Кпс что это такое в медицине: МРТ подвздошно-крестцовых суставов | Московский центр МРТ

Содержание

МРТ крестцово-подвздошных сочленений: стандарты диагностики

Авторы: Е.А. Гармиш, И.Н. Тютюнник

Е.А. Гармиш, к.м.н., отдел некоронарогенных болезней сердца и клинической ревматологии, ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, И.Н. Тютюнник, диагностический центр «Медэкс», г. Киев

Несмотря на то что симптомокомплекс анкилозирующего спондилита (АС) описан более 100 лет назад, до настоящего времени наблюдается поздняя диагностика этого заболевания – с опозданием на 7-10 лет. Постановка диагноза вызывает затруднения не только у врачей общей практики, но и у ревматологов. На ранней стадии заболевания пациентов зачастую ошибочно наблюдают с диагнозом остеохондроз позвоночника, корешковый синдром, подагрический артрит, острый (или обострение хронического) пиелонефрит, пяточная шпора, коксартроз, гонартроз, реактивный артрит.


В последнее десятилетие, по результатам фундаментальных исследований в области эпидемиологии, генетики и патогенеза, концепция спондилоартрита (СпА) претерпела значительные изменения. Различные заболевания, такие как псориатический артрит, артриты, ассоциированные с поражением кишечника и АС, на дорентгенологической стадии были объединены в одну группу под названием «спондилоартриты». Основанием для классификации того или иного заболевания в группу СпА служит определенный симптомокомплекс с преимущественным поражением позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений (КПС). В 2009 г. Международным обществом по оценке спондилоартритов (ASAS) были внедрены новые классификационные критерии СпА, которые включают определения «аксиальный спондилоартрит» (акСпА) и «периферический спондилоартрит» согласно преимущественному поражению в клинической картине аксиального или периферического скелета. С учетом новых критериев группа акСпА включает в себя как пациентов, которые удовлетворяют модифицированным Нью-Йоркским критериям АС 1984 г.

, так и лиц, которые не удовлетворяют этим критериям. Для таких больных был введен термин «дорентгенологический акСпА». Диагноз дорентгенологический акСпА устанавливают на основании совокупности клинических симптомов и наличия активного сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) или позитивности по антигену HLA-B27. Распространенность акСпА в США составляет 0,9-1,4% населения. Актуальной является достоверная диагностика сакроилиита у пациентов с дорентгенологическим акСпА. Единственным на сегодняшний день высокоспецифичным методом исследования КПС является МРТ.
В 2009 г. были опубликованы рекомендации ASAS/ OMERACT по магнитно-резонансной (МР-) диагностике сакроилиита для постановки диагноза акСпА (M. Rudwaleit, A.R. Dis, 2009).
Согласно этим рекомендациям патологические МР-изменения в КПС разделяют на воспалительные и структурные. К первым относятся отек костного мозга (ОКМ, или остеит), синовит, энтезит и капсулит. Наличие ОКМ, по данным МРТ, достаточно для постановки диагноза сакроилиита. К структурным изменениям относятся склероз, эрозии, жировая инфильтрация и анкилоз.

Воспалительные изменения. Технические аспекты
Для выявления активного воспалительного процесса используются следующие МР-режимы: Т1 взвешенное изображение (ВИ) без или с подавлением сигнала от жировой ткани (FS), усиленное введением контрастного агента; STIR-режим – разновидность режима Т2 градиент эхо с подавлением сигнала от жировой ткани.
В режиме Т1 ВИ жировая ткань дает светлый (гиперинтенсивный) сигнал, а вода – темный (гипоинтенсивный) сигнал. Таким образом, в режиме Т1 активные воспалительные изменения имеют гипоинтенсивный (темный) МР-сигнал, так же как ликвор и межпозвоночный диск, а жировая ткань (как подкожная, так и патологическая жировая инфильтрация костного мозга) – гиперинтенсивный (светлый) МР-сигнал (рис. 1).

Рис. 1. Стандартное Т1 ВИ (А) и усиленное КА (В) изображение позвоночника. Гипоинтенсивный (темный) сигнал от ликвора и межпозвоночного диска, а также активных воспалительных изменений (белые стрелки). Гиперинтенсивный (светлый) сигнал от подкожного жира. Гиперинтенсивный сигнал от активных воспалительных изменений после введения КА (черные стрелки)

Введение контрастного агента (КА) в режиме Т1 изменяет МР-сигнал в области воспалительных изменений с темного на светлый (рис. 1), что позволяет достоверно диагностировать сакроилиит. Введение КА имеет безупречные диагностические преимущества, но имеет и ряд ограничений у пациентов с нарушением функции почек, а также, по данным некоторых авторов, вызывает развитие гадолинийиндуцированного почечного фиброза.

Альтернативой является использование режима STIR (рис. 10). В этом режиме вода имеет светлый (гиперинтенсивный) МР-сигнал, а жировая ткань – темный (нормо- или гипоинтенсивный сигнал в сравнении с таковым показателем в случае нормальной кости в качестве референтного значения).
Исследование необходимо проводить с использованием магнитной катушки мощностью 1-1,5 Тесла в семикорональной проекции (параллель к линии соединения верхних дорзальных углов тел позвонков S1-S3). Технические параметры для режима Т1: TR/TE: 500/10 ms; T1 FS: TR/TE: 660/16 ms; STIR TR/TE/TI: 4000/60/150 ms. Толщина среза 3 или 4 мм.

Костный отек или остеит
ОКМ выглядит как гиперинтенсивный сигнал в режиме STIR или гипоинтенсивный сигнал в режиме Т1. Для диагностики сакроилиита в режиме STIR достаточно наличия нескольких областей гиперинтенсивного сигнала на одном срезе или одной области гиперинтенсивного сигнала на двух и более последовательных срезах. Чем выше интенсивность сигнала, тем больше соответствие выявленных изменений активному сакроилииту. Наибольшая интенсивность сигнала при ОКМ сопоставима с интенсивностью сигнала от кровеносных сосудов и ликвора. Гиперинтенсивный сигнал на Т1 FS изображении с введением КА соответствует избыточной васкуляризации и расценивается как активный сакроилиит (рис. 2) ОКМ, как правило, локализуется периартикулярно – субхондральный отек костного мозга.

Рис. 2. Остеит (красные стрелки) КПС на МРТ в режиме STIR, Т1 постконтраст с подавлением сигнала от жировой ткани. Введение гадолиния позволяет обнаружить внутрисуставные измения – синовит (желтая стрелка)

Сигнал от костной ткани в области крестца между фораминальными отверстиями рассматривается в качестве эталона как вариант нормы.

ОКМ как индикатор активного сакроилиита может выявляться при сакроилиите любого происхождения, в том числе инфекционного. ОКМ может ассоциироваться со структурными изменениями, такими как эрозии.

Синовит
В режиме STIR невозможно дифференцировать синовит и физиологическое наличие суставной жидкости. Для диагностики синовита используется режим Т1 FS-постконтраст, при котором синовит определяется как гиперинтенсивный сигнал в синовиальной части КПС (интенсивность подобна сигналу от кровеносных сосудов, рис. 3).

Рис. 3. Синовит. Гиперинтенсивный сигнал (белые стрелки) в режиме Т1 FS постконтраст в синовиальной части КПС (аналогичный сигналу от кровеносных сосудов и ликвора)

Выявления только синовита без ОКМ недостаточно для постановки диагноза сакроилиита по данным рекомендациям.

Энтезит
Энтезит выглядит как гиперинтенсивный сигнал в режиме STIR и/или постконтрастном Т1 FS изображении в области прикрепления связок и сухожилий к кости, включая ретроартикулярное пространство (рис. 4). Область сигнала может распространяться до костного мозга и мягких тканей.

Рис. 4. Энтезит межостистых связок (белые стрелки) в режиме Т1 FS постконтраст + остеит подвздошной кости слева (черные стрелки). А1 – корональный срез, А2 – аксиальный срез

За пределами КПС локализация энтезитов может быть различной: в связочном аппарате межпозвоночных дисков, сочленении рукоятки с телом грудины, области прикрепления связок к остистым отросткам позвонков, вертеле бедренной кости, надколенниках, ключице; пяточных костях.

Капсулит
Характеристики МР-сигнала при капсулите аналогичны показателям при синовите. Отличия в локализации. Изменения сосредоточены в области передней и задней части капсулы сустава. В передней части суставная капсула постепенно переходит в надкостницу подвздошной кости и крестца и соответствует энтезису.

МР-сигнал при капсулите может распространяться медиально и латерально в область периоста (рис. 5).

Рис. 5. Капсулит (стрелки) в режиме T1-FS постконтраст

Дифференциальная диагностика воспалительных
изменений
В основном дифференциальную диагностику воспалительных изменений необходимо осуществлять с инфекционными процессами и реактивными изменениями.
При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что активные воспалительные изменения при СпА обычно ограничены анатомическими структурами КПС и не выходят за анатомические границы. При инфекционном сакроилиите основными отличиями являются преимущественная односторонность поражения и распространение гиперинтенсивного МР-сигнала вне анатомических границ сустава на область мягких тканей (рис. 6).

Рис. 6. Туберкулезный сакроилиит в режиме STIR (диагноз подтвержден интраоперационно). Поражение костей (1) и мягких тканей (2)

В случае переломов костей таза или при опухолевых процессах (например, при остеосаркоме) может возникать реактивный сакроилиит (рис. 7).

Рис. 7. Остеопоротический перелом крестца. Реактивный сакроилиит в режиме Т1 (1 – темный сигнал) и STIR (2 – светлый сигнал)

При остеоартрозе КПС у пожилых пациентов иногда могут определяться небольшие очаги ОКМ слабой интенсивности вдоль суставной щели.
Ошибки при анализе МР-изображений
Связки, окруженные сосудами, могут быть ошибочно интерпретированы как воспаленные. В некоторых случаях могут возникать артефакты, так называемый «эффект катушки», когда сигнал от нормальных структур может быть гиперинтенсивным. При использовании семикорональной проекции «эффект катушки» чаще наблюдается в нижней части крестца и иногда подвздошной кости. Также он распространяется на мягкие ткани.

Структурные изменения
В целом все структурные изменения не являются специфическими при СпА, они указывают на очаги предшествующего воспаления.

Субхондральный склероз
Область склероза визуализируется как область низкоинтенсивного или изоинтенсивного сигнала при использовании всех режимов (Т1, STIR, Т1-постконтраст). Интенсивность сигнала не изменяется после введения КА. Субхондральный склероз, являющийся атрибутом СпА, должен распространяться, как минимум, на 5 мм вглубь от суставной щели (рис. 8). Небольшие области периартикулярного склероза могут наблюдаться и у здоровых пациентов (физиологический склероз).

Рис. 8. В режиме Т1 жировая инфильтрация (1 – светлый сигнал), эрозия (красная стрелка – темный сигнал) и субхондральный склероз (белая стрелка) у пациента с АС продолжительностью 10 лет

Жировая инфильтрация
Отложения жировой ткани характеризуются повышением интенсивности МР-сигнала (светлый сигнал) в режиме Т1 (рис. 8). Жировые отложения образуются в результате этерификации жирных кислот в очаге воспаления. Это неспецифичный симптом, указывающий на очаги предшествующего воспаления.

Эрозии
Эрозией называется любой краевой дефект кости. Эрозии могут наблюдаться и в хрящевой части. Первично возникают как единичные изменения. При слиянии эрозий может отмечаться «псевдорасширение» суставной щели. МР-признак эрозий: низкоинтенсивный (темный) сигнал в режиме Т1 ВИ и высокоинтенсивный – в режиме STIR, если есть активный воспалительный процесс (рис. 8). Режимы Т2 GE и Т1 FS могут быть более информативными для идентификации эрозий.

Костный анкилоз
Костные мостики или анкилоз выглядят как зона низкоинтенсивного сигнала во всех МР-режимах, иногда окруженная областью высокоинтенсивного сигнала в режиме Т1 (вследствие жировой инфильтрации костного мозга) (рис. 9).

Рис. 9. Анкилоз в режиме Т1ВИ

Костные выросты, расположенные друг напротив друга в просвете суставной щели, могут консолидироваться, образуя костные мостики. При наличии нескольких близко расположенных костных мостиков нарушается четкость контура суставной щели.

Заключение
При МРТ КПС наиболее информативным в диагностике сакроилиита является использование режима Т1 ВИ c или без контрастирования и режима STIR. Наличие ОКМ в типичных анатомических областях (субхондрально или периартикулярно) при использовании режима STIR или остеита в режиме Т1 постконтраст достаточно для постановки диагноза сакроилиита. Для диагностики сакроилиита в режиме STIR достаточно нескольких областей гиперинтенсивного сигнала на одном срезе или одной области гиперинтенсивного сигнала на двух и более последовательных срезах (рис. 10).

Рис. 10. Множественные области ОКМ (светлый сигнал – 1) в режиме STIR на одном срезе (часть А) и односторонняя локализация изменений на последовательных срезах (часть Б)

Присутствия других воспалительных изменений (энтезита, синовита, капсулита) без наличия ОКМ не достаточно для постановки диагноза сакроилиит. Для диагностики энтезита, синовита, капсулита более информативно использовать режим Т1 с подавлением жира и обязательным введением контрастного агента. Структурные изменения являются следствием предшествующего воспаления.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

20. 01.2022 Ревматологія Роль колагену в лікуванні остеоартриту: на стику рекомендацій

Остеоартрит (ОА) посідає провідне місце серед ревматичних патологій. Інтерес до проблеми лікування ОА продиктований насамперед широкою поширеністю та прогресуючим характером перебігу цього захворювання, що викликає зниження або втрату працездатності, ранню інвалідизацію та, як наслідок, суттєве погіршення якості життя пацієнтів. Сучасні парадигми у веденні хворих на ОА в межах науково-практичного симпозіуму обговорювали провідні фахівці галузі під час VIII Національного конгресу ревматологів України, що відбувся 26‑29 жовтня 2021 р. у Києві. …

18. 01.2022 Кардіологія Ревматологія Терапія та сімейна медицина Ведення пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями під час пандемії COVID‑19: епідеміологія, патофізіологія та діагностика

Новий бета-коронавірус SARS-CoV‑2, що 2019 р. спричинив появу коронавірусної хвороби, в березні 2020 р. досяг рівня пандемії, викликаючи неодноразові спалахи інфікування по всьому світу. Наразі вже підтверджено, що COVID‑19 має серйозні негативні наслідки для серцево-судинної (СС) системи. Європейське товариство кардіологів (ESC) восени 2021 р. розробило рекомендації на допомогу клініцистам у діагностиці та лікуванні серцево-судинних захворювань (ССЗ), пов’язаних із COVID‑19, що складаються із двох частин. Пропонуємо до вашої уваги основні положення першої частини, в якій увагу сфокусовано на епідеміології, патофізіології та діагностиці СС-ускладнень на тлі COVID‑19….

18.01.2022 Ревматологія Подагра та гіперурикемія:  що потрібно і не потрібно робити

На перший погляд, подагра – ​широковідоме та якісно досліджене захворювання. Але чи все так просто насправді? На жаль, клініцисти нерідко припускаються помилок щодо тактики лікування та курації даної когорти пацієнтів. Зокрема, на початковому етапі важливо диференціювати подагру та гіперурикемію. Яким же чином? За рівнем сечової кислоти (СК)? Чи може за даними рентгенографічного або ультразвукового дослід­жен­ня? А якщо діагноз поставлений правильно, як діяти далі? На ці та інші запитання головна позаштатна ревматологиня КНП ХОР «Обласна клінічна лікарня» (м. Харків), к. мед. н., доцентка Світлана Анатоліївна Трипілка відповіла у межах конференції «Коморбідний пацієнт у міждисциплінарному аспекті» (29‑30 вересня 2021 року). …

13.01.2022 Ревматологія Загострення, ремісія та траєкторії прогресування остеоартриту: роль коморбідності

Остеоартрит (ОА) – ​прогресувальне захворювання, клінічні симптоми якого із плином часу зазвичай стають більш серйозними, частими та виснажливими, що може призвести до інвалідизації пацієнта. Про особливості перебігу ОА та роль коморбідної патології розповідає керівниця центру ревматології, остеопорозу та імунобіологічної терапії клінічної лікарні «Феофанія» (м. Київ), д. мед. н., професорка Ірина Юріївна Головач. …

Клинические исследование Sacroiliac Joint Somatic Dysfunction: Sacroiliac joint fusion, Радиочастотная абляция крестцово-подвздошного сустава — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Введение Этот документ представляет собой протокол исследования на людях. проведено в соответствии с американскими и международными стандартами надлежащей клинической практики (FDA Title 21 часть 312 и руководящие принципы Международной конференции по гармонизации), соответствующее правительство правила и институциональные исследовательские политики и процедуры. Фон Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (КПС) является частым болевым синдромом в ягодицах и может облучать поясницу, пах и / или нижние конечности. Примерно каждый пятый пациент с низким Боль в спине, по оценкам, связана с болью в КПС. США, и существует потребность в более эффективных с точки зрения затрат вариантах лечения. соответствующих высококачественных исследований, в которых сравнивали нехирургическое и хирургическое лечение СИ суставная дисфункция. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (КПС) считается причиной боли в пояснице у У 13-30% пациентов боль при SIJ обычно связана с ягодицами, поясницей, пахом и / или нижняя конечность. остеоартроз КПС, травма, дегенерация КПС после поясничного сращения и Послеродовая дисфункция КПС является частой причиной боли в КПС, обнаруживаемой в клинических условиях. Менее распространенные причины боли в КПС включают воспалительный сакроилеит, инфекционный сакроилеит, недостаточность стрессовых переломов и новообразований. Диагностические признаки дисфункции КПС Симптомы дисфункции КПС могут быть аналогичны симптомам других заболеваний позвоночника. такие как грыжа диска или дегенеративный стеноз позвоночного канала. В отличие от радикулопатии, отсутствие специфических рентгенологических данных с дисфункцией КПС. золотой стандарт для SI Диагностика боли в суставах не существует, но двойная сравнительная местная анестезия блокады суставов с По крайней мере, 70% -ное обезболивание считается подтвержденным диагностическим тестом для боли в подвздошном суставе. Воспроизводимость боли в КПС с помощью не менее 3-х селективных стресс-тестов, включая бедра, компрессия, тест Патрика, отвлечение и тест Гаенслена, также рассматриваются имеющий хорошую диагностическую достоверность. Исследовательские агенты и доклинические данные Эффективность консервативного лечения дисфункции КПС Считается, что дисфункция крестцово-подвздошного сустава является вторичной по отношению к потере стабильности КПС, вызванной либо недостаточное закрытие формы (анатомия сустава) или закрытие силы (сжимающие силы, оказываемые нервно-мышечные и связочные структуры вокруг сустава. Физическая терапия может улучшить SI боли в суставах за счет увеличения силы закрытия. тазовая стабилизация, укрепление и самоконтроль Было показано, что упражнения улучшают закрытие с силой и могут облегчить боль в КПС. Когда боль в КПС не уменьшается с помощью физиотерапии, необходимо несколько вмешательств по устранению боли. могут быть предложены пациентам. До настоящего времени уровень доказательности КПС внутрисуставных или околосуставные инъекции стероидов в основном ограничиваются краткосрочным результатом (3 месяца) и результаты эффективности противоречат между различными исследованиями. По сравнению с обычной радиочастотной абляцией, эффективность охлажденной радиочастоты аблация подтверждена превосходным уровнем доказательности Два рандомизированных контролируемых испытания сравнение охлажденной радиочастотной абляции и плацебо показало, что частота успеха варьируется от 38 до 57% через 6 месяцев для охлаждаемой радиочастотной абляции. продемонстрировали, что процент успеха варьируется от 40% до 71% через 6 месяцев как для обычных, так и для радиочастотная абляция с охлаждением. аблация через 9 и 12 месяцев носит более ограниченный характер, и в некоторых исследованиях сообщалось о потере эффективность через 12 месяцев.На основании имеющихся данных нет доказательств, подтверждающих клиническое превосходство традиционной и холодной радиочастотной абляции. ретроспектива исследование 88 пациентов показало сопоставимую эффективность между обычным и холодным радио частотная аблация со снижением боли> 50% у большинства пациентов через 3 и 6 лет месяцы. Доказательства хирургического лечения дисфункции КПС Минимально инвазивное слияние КПС — это хирургическое лечение, направленное на стабилизацию КПС для уменьшения боли, инвалидности и улучшения качества жизни. В недавнем рандомизированном контролируемом исследовании, названном Исследование лечения крестцово-подвздошного слияния (INSITE), минимально инвазивного слияния КПС с использованием были показаны треугольные титановые имплантаты (iFuse Implant System, SI-BONE®, Сан-Хосе, Калифорния) превосходит нехирургические методы лечения дисфункции КПС через 6 месяцев (81,4% против 26,1%). уровень успеха), а результаты в хирургической группе сохранялись в течение одного года и двух лет. последующих действий. В этом исследовании степень успеха определялась как уменьшение боли в КПС. Аналоговая оценка не менее 20 мм по сравнению с исходным уровнем, отсутствие серьезных проблем, связанных с устройством. побочные эффекты, отсутствие неврологического ухудшения и повторного хирургического вмешательства. были 101 субъект в группе слияния КПС, которые завершили 6-месячное наблюдение. Клинические данные на сегодняшний день Исследование INSITE — первое и единственное опубликованное рандомизированное исследование уровня 1. В контролируемом исследовании сравнивали слияние КПС с нехирургическим лечением. продемонстрировали длительное уменьшение боли, инвалидности и качества жизни с помощью слияния КПС, превосходство слияния КПС по сравнению с нехирургическим лечением через 6 месяцев не может быть Это исследование превосходства могло не иметь клинического значения, потому что не было конкретного протокола лечения, используемого в нехирургической группе для каждого субъекта. Нехирургическое лечение в 98% состояло из физиотерапии, по крайней мере, одной инъекции стероидов. в 74%, 2 инъекции стероидов в 4% и радиочастотная абляция корешка крестцового нерва боковые ветви у 46% из 46 пациентов, которым назначено консервативное лечение. пропорции лечения, предлагаемые в нехирургической группе, на самом деле могут отличаться от других видов боли клиническая практика управления и обобщение результатов сомнительны. По сравнению со всеми доступными нехирургическими методами лечения боли в КПС эффективность Радиочастотная абляция подтверждена литературой с более высоким уровнем доказательности. терапевтический эффект до 6 месяцев после процедуры продемонстрирован радиочастотная абляция. В исследовании INSITE только 21 человек получил радиочастотную абляцию. абляция, размер группы, который соответствует только 21% от числа субъектов, изученных для КПС Это может объяснить, почему в этом испытании нехирургическая группа имела только 26,1% успеха. Качество доказательств для исследования INSITE также может быть оспорено в качестве спонсора исследования. SI-BONE® участвовал в редактировании рукописи и выполнил статистический анализ. Стоимость нехирургического лечения боли в КПС в системе здравоохранения США значительна. населения, и существует потребность в оценке наиболее экономически эффективных методов лечения боли в SI в суставах. Слияние КПС и RFN — это два метода лечения боли КПС, которые были изучены с более высокой уровень доказательности по сравнению с другими методами, демонстрирующий значительную длительную эффективность более 6 месяцев после каждой процедуры. Однако эффективность и затраты, связанные с эти два разных лечения никогда не сравнивались в клинически значимых рандомизированных испытание. Обоснование дозы и риск / преимущества РИСКИ Общие / непредвиденные Риски получения слияния КПС включают, но не ограничиваются: — послеоперационная послеоперационная боль или усиление боли из-за мышечного спама — гематома и / или инфекция в области хирургического вмешательства (менее вероятно) — повреждение нерва, которое может вызвать паралич, потерю чувствительности или боль (маловероятно — возможное повторное вмешательство для ревизии или удаления имплантатов (маловероятно) Риски радиочастотной абляции КПС включают, но не ограничиваются: — Боль или дискомфорт вокруг обрабатываемой области — онемение кожи, покрывающей обрабатываемый участок, усиление боли из-за мышечного спазма, — постоянная нервная боль (менее вероятно) — аллергия или реакции на лекарства, инфекции и / или гематома (менее вероятно) 3-й ожог степени (редко) — Повреждение нервов из-за травм (редко) Другие риски, не связанные непосредственно со слиянием КПС или радиочастотной аблацией КПС но может произойти во время любой процедуры, включая: — сердечно-сосудистые и / или цереброваскулярные события — аритмия сердца — тромбоз глубоких вен — легочная эмболия — пневмония — инфекция мочевыводящих путей — ссадины на коже — кома или смерть Радиационные риски Рентгеноскопия — это метод визуализации, который использует рентгеновские лучи во время слияния КПС или КПС. радиочастотная абляция.Эта форма или ионизирующее излучение представляет потенциал для увеличения риск радиационно-индуцированного рака у пациента. дозы и экспозиция во время исследования. те же самые, которые использовались бы, если бы субъекты получали лечение вне этого учиться. Следовательно, это исследование не связано с дополнительным радиационным риском для субъектов. Цели исследования Основная цель: определить клиническое превосходство между минимально инвазивным слиянием КПС и радиочастотная абляция у пациентов с хронической дисфункцией КПС Вторичные цели: сравнить рентабельность между группами лечения. Дизайн исследования Общий дизайн — Рандомизированное контролируемое испытание, в котором рандомизация выполняется с помощью генератора случайных чисел. Четные числа будут направлены в группу объединенных процедур SI, а нечетные числа будут направлен на процедуру радиочастотной абляции. — При зачислении используется соотношение 1: 1 слияния КПС и радиочастотной абляции. — Субъекты и исследователи не закрывают глаза на назначение лечения. Субъекты будут иметь подробную историю болезни и заполнить эти анкеты. — Оценка боли в КПС по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — Индекс инвалидности Освестри (ODI) — Краткая форма-36 (SF-36) Все субъекты будут оцениваться при рандомизации и при последующих посещениях, запланированных на 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев ..

Сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сочленения

Сакроилеитом называется воспаление соединения крестца с подвздошной костью, то есть — крестцово-подвздошного сочленения (сустава). Именно это может быть причиной ваших болей в пояснице. Сам по себе сакроилеит встречается редко. Обычно он развивается, когда уже есть системные, ревматологические заболевания соединительной ткани — разрушается целостность поверхностей сустава и появляется выраженный болевой синдром из-за постепенного нарушения функций.

Именно поэтому не так опасен сам сакроилеит, как сопровождаемые им заболевания. Если не обратиться к врачу своевременно, они могут дать осложнения на другие органы.

Причинами развития сакроилеита могут быть:

  • первичный сакроилеит — изначально развивается в суставе;
  • травма, инфекция, опухоль костей, развившаяся из тканей позвоночника;
  • вторичный сакроилеит на фоне другого системного заболевания: когда возникает ревматологическое заболевание, в иммунитете случается сбой, он запускает защитную реакцию (так называемый иммунный ответ) против собственных соединительных волокон.

Таким ревматологическим заболеванием может быть спондилоартрит, ревматоидный и псориатический артрит, инфекция или опухоль в суставе, а также травма костей и связочного аппарата.

Также, обратите внимание на такие симптомы: утомляемость, температура и боль в пояснице, скованность в бедре и тазу.

Болеет сакроилеитом каждый второй на тысячу, причем чаще мужчины, чем женщины. Около 15% заболевших уже через 10-15 лет теряют свою трудоспособность, а следовательно – качество жизни снижается.

К методам определения сакроилеита относятся лабораторные анализы, рентгенография, КТ и МРТ. Каждый из этих методов вкладывает свою лепту в общую картину заболевания:

Лабораторная диагностика расскажет об общем состоянии организма, насколько воспалительный процесс активен и до какой степени внутренние органы в него вовлечены.

Рентген информирует о нарушениях в костной ткани, то есть в костях. Однако на начальных стадиях сакроилеит на них не влияет, а дожидаться костных изменений (а это года!) на запущенной стадии неразумно и опасно. Таким образом, этот метод не будет адекватным решением для постановки диагноза при первичной стадии сакроилеита.

КТ и МРТ – более точные методы. Однако они по-разному «видят» проблему и по-разному взаимодействуют с обследуемой зоной, поэтому результаты диагностики тоже будут отличаться.

При остром воспалении наиболее информативен метод МРТ – он показывает жировые изменения костного мозга у области воспаления, жидкость в суставе и суставные хрящи, очаг воспаления в сухожилиях и мышцах.

Для диагностики более поздних стадий сакроилеита хорошо себя зарекомендовал метод КТ. Он лучше показывает кости и хрящи в области воспаления, эрозивные изменения и субарахноидальный склероз. Кроме того, важно то, что КТ-диагностика позволяет исключить раковую опухоль крестца или позвонков у пациента с сакроилеитом.

Наши врачи-рентгенологи главной задачей считают выявления первопричины развития сакроиелита. Поэтому ими разработана специальная программа и методика исследования этого заболевания на острой стадии с помощью МРТ на аппарате Magnetom C!. В редких случаях для постановки окончательного диагноза может понадобится КТ крестцово-подвздошных сочленений. Для этого в Центре установлен 64-срезовый томограф Somatom Definition AS. Обследование проводится с контрастным усилением и без, однако СТРОГО по согласованию с врачом-рентгенологом ЕРЦ.

Для профилактики сакроилеита есть простые советы – укрепляйте свой иммунитет, не запускайте и лечите хронические заболевания, в том числе инфекционные, занимайтесь спортом, а при сидячей работе вам поможет регулярная разминка.

МРТ крестцово-подвздошных сочленений позвоночника 🚩 в Ростове-на-Дону

Как один из лучших методов аппаратной диагностики, имеющих большую информативность и точность, магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений решает множество медицинских проблем. Она помогает врачам обнаружить даже самые мелкие изменения, детально изучить патологические очаги в трёхмерном изображении, абсолютно точно определить локализацию процесса и чётко увидеть границы между ним и здоровой тканью.

Особенно важно применение МРТ крестцово-подвздошного сочленения в ревматологии, неврологии и гематологии, когда специалисты могут детально описать все патологии уже в самом начале заболеваний, и тем самым предотвратить развитие серьезных осложнений и надолго сохранить своим пациентам здоровье, подвижность, а иногда и жизнь.

Что показывает МРТ крестцово-подвздошного сочленения

Если говорить на медицинском языке, то второе название этих суставов – илеосакральные сочленения. Это соединения крестцовой и тазовой костей. Крестец – посередине, тазовые кости – справа и слева замыкаются им в кольцо. Если смотреть на человеческое тело сзади, то можно определить соответствующую область – это нижняя часть спины в средней зоне, ниже поясницы.


Анатомический вид таза и его суставов (стрелками обозначены крестцово-подвздошные сочленения)

Показания к МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Этот диагностический метод применяется для правильной постановки диагноза, а также выявления проблемы, вызвавшей жалобы у больного или послужившей причиной возникновения специфических симптомов при врачебном осмотре.

Направление на исследование выписывают в следующих случаях:

  • Интенсивные, постоянные боли в нижней части спины.
  • Внезапно возникшая хромота.
  • Травмы спины (нижних отделов).
  • Последствия прошлых травм, имеющихся в истории болезни.
  • Инфекции костей, суставов или мягких тканей.
  • Воспаление костей таза, мягких тканей, входящих в состав самого сочленения, а также окружающих его.
  • Подозрение на новообразования костей, мягких тканей, входящих в зону сочленения или плотно прилегающих к нему.
  • Врожденные аномалии этой части тела.
  • Дисфункция крестцово-подвздошного сустава.
  • Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева).
  • Дегенеративный артрит.
  • Асептический некроз.
  • Ревматоидный артрит.
  • Остеоартрит.
  • Остеоартроз.

Эта часть человеческого тела сложна для диагностики рутинными, исторически проверенными, прекрасно помогающими в других зонах и областях, методами непосредственного врачебного обследования – пальпацией, перкуссией, аускультацией.

Снимки, полученные в ходе рентгенографии и даже компьютерные томограммы, не так информативны для этой области, как МРТ метод. У детей иногда проводится УЗИ диагностика, но она тоже значительно уступает магнитному резонансу.


МРТ, на которой определяется разрушение крестцово-копчиковых позвонков большой опухолью (11*11*7 см). Границы между новообразованием и прямой кишкой определяются не очень ясно, т.к. исследование сделано без контраста.

Ни один из методов, существующих на сегодняшний день в медицине, не может дать настолько подробного изображения, именно такой степени информативности, что показывает МРТ крестцово-подвздошных сочленений.

Магнитный резонанс – это множество возможностей трёхмерного изучения с визуализацией мягких тканей в месте обследования, как в реальном времени, так и с записью на диск всех интересующих проекций, с возможностью сделать огромного количество снимков – по мере необходимости.

МРТ крестцово-подвздошных сочленений — крайне важный этап в обследовании больного сакроилеитом, ревматологическими и гематологическими заболеваниями, дающий возможность достоверной диагностики, выбора правильного пути лечения, с повышением шансов на высокую эффективность и восстановление здоровья.

МРТ крестцово-подвздошных сочленений как проходит

Перед тем, как пройти обследование в нашем центре, пациент даёт письменное согласие на него. Это стандартная процедура, регламентированная законом РФ, по соблюдению прав граждан на выбор медицинского обслуживания. Одна копия остаётся в клинике. Вторую выдают на руки больному.

После оформления всех документов пациента просят избавиться от всех металлических и электронных предметов:

  • ключи;
  • монеты;
  • ювелирные украшения;
  • бумажник;
  • часы;
  • сотовый телефон;
  • заколки;
  • слуховые аппараты;
  • любые магнитные карты.

Все предметы гардероба, содержащие металлические детали, можно оставить в кабинке раздевалки.

По показаниям, если у пациента клаустрофобия, то с ним может пройти кто-то «за компанию», чтобы избежать панической атаки (сопровождающее лицо или сотрудник клиники).

Чтобы не мешал шум, издаваемый аппаратурой при проведении обследования, мы выдадим специальные наушники — так процедура будет более комфортной.

По желанию клиента сотрудники объяснят, в чём будет заключаться суть процедуры. Затем его укладывают в положение лёжа на спину. Голова направлена в сторону магнита. Тело располагается комфортно, в максимально выгодном для информативности съёмки положении. Под голову подкладывают специальный валик.

При МРТ крестцово-подвздошного сочленения очень редко требуется использование контрастного вещества. Если же это важно для информативности в конкретном медицинском случае, то пациенту внутривенно вводится контрастное вещество.


Специалист – рентгенолог за монитором МРТ

Процедура длится обычно не более 15 минут. Если ранее больной обследовался и у него есть любые снимки по данному заболеванию, то важно принести их для того, чтобы врачи имели возможность сравнения и не упустили чего-то важного при сканировании.

Противопоказания к МРТ крестцово-подвздошного сочленения

Этот вид обследования абсолютно безопасен для здоровья. В основе сканирования лежит использование особенностей магнитного поля. Посредством радиоимпульсного воздействия на протоны атомов водорода, содержащиеся в теле человека, сигнал фиксируется специальными датчиками аппарата. Он зависит от количества выделившейся частицами энергии, в момент покоя.

Программное обеспечение магнитно-резонансного томографа визуализирует весь комплекс зафиксированных сигналов и передаёт результат сканирования на монитор врача специалиста.

Рентгенолог в ходе проведения исследования контролирует весь процесс и регулирует его течение, в зависимости от обнаруженной патологии, доводя информативность до максимума.

Воздействие магнитного поля абсолютно безвредно для человеческого организма. Но оно имеет сильное действие на металлические предметы. Поэтому при наличии в теле металлических имплантов проводить МРТ крестцово-подвздошного сочленения не представляется возможным.

  • Наличие любого электрически или магнитно активированного импланта – кардиостимулятор, инсулиновая помпа, кохлеарный имплант, любой другой слуховой аппарат с вживлением, нейростимулятор.
  • Любые, кроме титановых, клипсы на сосудах.
  • Беременность в начальных сроках.
  • Психические заболевания, эпилепсия, сильно выраженная клаустрофобия, судорожный синдром (на усмотрение врача, ответственного за проведение обследования).
  • При использовании контрастного вещества обследование противопоказано лицам с почечной или печёночной недостаточностью, аллергией на это вещество.

Расшифровка результатов МРТ крестцово-подвздошного сочленения

Расшифровку результатов проводит врач МРТ диагностики. На это требуется время, обычно процесс подготовки описания в центре “ДиМагнит” занимает не более 15-30 минут. Такая оперативность обеспечивается тем, что врач присутствует в центре, а не работает удаленно, поэтому может начать оценку еще в процессе сканирования. О сроках, необходимых для подробного описания результата сканирования, пациенту сообщают после его окончания.


МРТ илеосакральных сочленений в разных проекциях

После описания врач проведет консультацию о результатах МРТ крестцово-подвздошного сочленения и ответит на возникшие вопросы.


Дегенерация КПС — Серола

Все нормальные поверхности синовиальных суставов гладкие, что способствует скольжению, но могут стать шероховатыми после травмы, при которой связки растянуты и растянуты. В результате меняется нормальная картина движения. Поверхности суставов трутся под неправильными углами, что приводит к износу поверхностей суставов, что приводит к дегенеративным изменениям, таким как шероховатость, эрозии, фиброзные изменения, рыхлые связки соединительной ткани и другие аморфные клеточные остатки. Взятые вместе, эти изменения известны как остеоартрит.

К сожалению, в области мануальной медицины распространено заблуждение, называемое ключевой концепцией формы и силового замыкания, которая утверждает, что эти изменения нормальны для одного и только одного конкретного сустава, крестцово-подвздошного сустава. Фундаментальный принцип концепции краеугольного камня заключается в том, что огрубление и переплетение гребней и бороздок, которые возникают на суставных поверхностях крестцово-подвздошного сустава [1, 2], считаются нормальным явлением у взрослых как средство увеличения трения для противодействия увеличению нагрузки во время процесс старения [3, 4]. Для получения дополнительной информации см. Keystone против подвески.

Однако согласно концепции, согласно которой крестец подвешен к подвздошной кости, как объясняется в Тенсегрити, крестцово-подвздошные поверхности не соприкасаются во время нормального движения. Вместо этого крестец растягивается связками и мышцами. Но нет ничего необычного в том, что связки выходят из строя во время травматических событий, таких как прыжки, падения или подъем тяжестей, или в результате хронических повторяющихся движений. В таких ситуациях стыковые поверхности могут удариться друг о друга и натереться. Чтобы свести к минимуму повреждения, в крестцово-подвздошном суставе разработан механизм, который максимально эффективно защищает себя от пагубного воздействия трения.  

Поражение нутации
В металлургии известно, что для минимизации трения одна поверхность должна быть более плотной и твердой, чем другая. Более твердая поверхность будет легче скользить по податливой более мягкой поверхности. Если бы обе поверхности имели одинаковую твердость, они создавали бы значительно большее трение. Возможно, аналогия существует в крестцово-подвздошном суставе, где поверхность крестцового гиалинового хряща более твердая, а более мягкая поверхность подвздошного фиброзного хряща демонстрирует более выраженные дегенеративные изменения.

Фактически, Боуэн и Кэссиди [2] обнаружили, что «поверхность подвздошного хряща является фиброзно-хрящевой, а крестцовая поверхность — гиалиновым хрящом. Дегенеративный артроз сустава начинается в раннем возрасте, поражая подвздошный хрящ в большей степени, чем его крестцовый аналог … каким бы нагрузкам ни подвергался сустав, кажется, что крестцовый гиалиновый хрящ лучше сопротивляется дегенеративным изменениям, чем крестцовый хрящ. подвздошно-фиброзный хрящ ». Они обнаружили, что с возрастом поверхности обеих сторон крестцово-подвздошного сустава дегенерируют и становятся неровными, что приводит к межсуставным фиброзным спайкам, что еще больше ограничивает движения. Однако они также заявили, что «подвздошный хрящ демонстрирует более выраженные изменения дегенерации хряща, при этом поверхность становится неровной, фибриллированной и эродированной. Хрящ начал уменьшаться в толщине … полость сустава стала заполняться большим количеством аморфных клеточных остатков ».

Если мы добавим к этому изображению представление о том, что крестец подвешен связками, мы сможем получить более полную картину. Используя голографический анализ, Vukicevic et al. [5], обнаружили, что в правильно функционирующем крестцово-подвздошном суставе суставные поверхности крестца и подвздошной кости не контактируют плотно даже при самых разнообразных нагрузках. Это косвенно подтверждает аналогию колеса Левина, относящуюся к тенсегрити [6], которая указывает на то, что подвздошная кость генерирует поворотное вращательное движение в крестце, протягивая его через диапазон движений. Видеть Сакральное движение, вызванное именами.

Vukicevic et al. [5] также обнаружили, что хотя удаление крестцово-бугристых и / или крестцово-остистых связок существенно не влияло на движение крестцово-подвздошного сустава, удаление межкостных связок оказало сильное влияние. При удалении межкостных связок крестец упал вниз, зафиксировался между подвздошными костями и почти прекратил движение. Точно так же Simonian [7] обнаружил, что повреждение крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок существенно не повлияло на движение КПС, но повреждение межкостной связки вызвало значительное смещение, что указывает на то, что межкостная связка является «единственной стабилизирующей структурой крестцово-подвздошного сустава». Кроме того, Dujardin [8] обнаружил, что, хотя рассечение крестцово-бугристых и крестцово-остистых связок мало влияет на движение КПС, рассечение передней и межкостной связок вызывает смещения, которые увеличивают разрыв между крестцом и подвздошной костью и вызывают опускание крестца дальше кпереди. и неполноценно (в избыточную нутацию).

Поражение нутации может вызвать опускание крестца и вклинивание в подвздошную кость, но в меньшей степени, чем полный разрыв, что приводит к аберрантному движению и трению, а не к почти полной остановке движения. Это может объяснить механизм поражения подвздошной кости, которое описывается как движение подвздошной кости выше крестца [9]. Я предполагаю, что поражение, вызванное подъемом, похоже на поражение нутации, но последний термин более описывает лежащую в основе биомеханику и системные эффекты. Движение изменится с неограниченного во всех направлениях, как в молодости, на отклоняющееся от нормы. Обычно гладкое, без трения, крестцово-подвздошное движение, вызываемое натяжением связок, станет нерегулярным, создавая сжимающие и сдвигающие силы.

Прогресс со старением
Ввиду вышеизложенного, идеальная форма поверхности нормальной суставной области взрослого человека плоская, как в молодости [2], чтобы не переносить вес во время сжатия, но поэтому крестцовая и подвздошная поверхности могут двигаться очень близко друг к другу, но не тереть. Однако, как только связки разорваны, непосредственная близость крестца и подвздошной кости, движущихся так близко друг к другу, заставит их тереться под неправильными углами, передавая поперечные силы по центральным частям суставных поверхностей, но особенно по периферии суставов. сустав, где были обнаружены наибольшие дегенеративные изменения [2].

К началу двадцатых годов на поверхности подвздошной кости образуется гребень, идущий по середине двух крыльев. При этом на крестцовой поверхности образуется соответствующая бороздка, в которую переходит подвздошный гребень. После развития этого гребня и бороздки в упрощенном двухмерном представлении кажется, что крестцово-подвздошный сустав движется во вращательном движении по этой дорожке. Однако я предполагаю, что гребни и бороздки, как макро, так и микро, могут не иметь нормального функционального значения и, следовательно, могут быть результатом дисфункции после травмы. Соответственно, я предполагаю, что гладкие плоские поверхности КПС в молодости являются нормальными и без травм останутся таковыми на протяжении всей жизни. См. Раздел «Разработка гребней и канавок».

Дегенеративные изменения: остеоартроз.
По мере того, как поражение крестцово-подвздошной кости переходит в патологическое состояние, аберрантное движение может вызывать повышенное трение центральных частей поверхностей в виде неравномерного рисунка. Это поверхностное трение при плохой смазке из-за утечки синовиальной жидкости через разрывы капсулы [10] может вызвать эрозии и развитие более мелких гребней и бороздок на суставных поверхностях.

Поскольку фиброхрящ получает питание из окружающей жидкости, он нуждается в насосном механизме движения суставов для развития и поддержания [11].
Однако в нестабильном крестцово-подвздошном суставе рост гребней и бороздок и другие дегенеративные изменения могут вызвать изменения в положении сустава и модели движения, которые могут уменьшить движение и, таким образом, приток пищи и удаление отходов, уменьшая способность фиброзного хряща к регенерации. . Это нерегулярное трение может с годами вызвать значительные дегенеративные изменения и перерасти в остеоартрит.

Одно только дыхание, примерно 14 вдохов в минуту, происходит примерно 20,000 9 раз в день. Сообщается, что другой механизм, кранио-крестцовый насосный механизм, перемещает крестцово-подвздошный сустав примерно 13,000 раз в минуту, возможно, дополнительно на 2,000 20,000 движений в день. Ходьба обеспечивает дополнительно XNUMX движений, которые создают значительно большую нагрузку на крестцово-подвздошный сустав, чем любой из этих других механизмов, из-за увеличенной нагрузки и диапазона движений. Но, чтобы быть консервативным, разумно использовать цифру в XNUMX XNUMX движений в день для учета чередующихся движений крестцово-подвздошных суставов между нутацией и контрнутацией. Каждое движение нагружает поврежденные связки и суставные поверхности и приводит к дальнейшей дегенерации.

Если контакт между поверхностями сустава происходит только после разрыва межкостной связки, давление, которое образует гребни и бороздки, должно быть патологическим. Гребни и бороздки рассматриваются как свидетельство дегенерации, так же как наличие разрывов, эрозий, фиброзных изменений, рыхлых связок соединительной ткани и других аморфных клеточных остатков [1, 2].

С осевым крестцово-подвздошным суставом, служащим точкой поворота, аберрантное движение будет обеспечивать попеременное сжимающее, сдвигающее и вращательное усилие на структуры с каждой стороны, особенно на суставную и синдесмозную области. Развитие подобных и обширных гребней и канавок на обеих этих участках подтверждает эту концепцию.

Аналогично суставной области, область синдесмоза подвздошной кости имеет выпуклую поверхность, а крестец имеет соответствующую вогнутость с аналогичными дегенеративными изменениями, такими как гребни и впадины, но меньшего размера и с меньшей шероховатостью, хотя и обширной [12]. Как и в суставной области, тяжесть гребней и впадин была связана с возрастом, была хуже у более старых особей и присутствовала у 100% людей старше 55 лет. В отличие от суставной области, область синдесмоза демонстрировала внутреннее окостенение, наиболее заметно в центральной области, эффективно сращивая крестец и подвздошную кость в этой точке. Оссификация произошла у 60% особей старше 60 лет.

Учитывая, что область синдесмоза является точкой прикрепления межкостной и короткой задней связок, от которой свисает крестец, а суставная область определяет дугу крестцово-подвздошного движения, можно ожидать меньшего движения и меньшего развития гребня и бороздки в синдесмоз, чем в суставной области. При большем движении в суставной области можно было бы ожидать большего гребня и бороздки, что и наблюдалось [12]. При меньшем движении и основной опорной функции слияние должно происходить легче и быть более необходимым в синдесмозе, чем в суставной области, что и наблюдалось [12].

Отсюда следует, что если контакт между поверхностями сустава происходит только после разрыва межкостной связки, то давление, образующее все гребни и бороздки, большой центральный и все мелкие поверхностные, должно быть патологическим. Сами гребни и бороздки рассматриваются как свидетельство дегенерации, как части расстройства, которое включает в себя наличие разрывов, эрозий, фиброзных изменений, рыхлых тяжей соединительной ткани и других аморфных клеточных остатков [1, 2].

Сашин [1] провел исследование 257 трупов, разделенных на три группы по возрасту: группа I — от 1 до 39 лет; II группа — от 30 до 50 лет; Группа III, 60 лет и старше. В группе I было обнаружено, что крестцово-подвздошные суставы были гладкими и правильными, за исключением двух, которые показали микроскопические дегенеративные изменения. Суставная щель была узкой, а поверхности влажными, без свободной синовиальной жидкости, за исключением двух беременных женщин. Патологических изменений не было. Группа II развивала нерегулярную, неровную и грубую зернистую ткань на суставных поверхностях, в основном на подвздошной кости. Крестцовая суставная поверхность изменила цвет с прозрачного кремово-белого на желтый. Хрящ подвздошной суставной поверхности стал неровным и крупнозернистым, с эрозиями и остеофитами по краям. Между крестцовой и подвздошной поверхностями появились разрывы, эрозии и фиброзные изменения, а также рыхлые соединительнотканные тяжи. Кровеносные сосуды в суставах набухли и принесли плазматические клетки и лимфоциты, иногда заменяя дегенерированные участки поверхности суставов сосудистой соединительной тканью. Эти изменения проявлялись в большей степени по мере того, как испытуемые переходили от 40 до 50, пока подвижность не становилась очень ограниченной и, в некоторых случаях, отсутствовала из-за фиброзного и костного анкилоза. Патологические дегенеративные изменения выявлены у 91% мужчин и 77% женщин во II группе. В группе III дегенеративные изменения всех КП с костным анкилозом присутствовали у 82% мужчин и 30% женщин. Изменения суставов от I до III группы считались дегенеративными. Сашин пришел к выводу, что «патологические изменения в крестцово-подвздошных суставах очень распространены. Эти изменения прогрессируют и увеличиваются как по степени, так и по интенсивности с возрастом человека ».

Боуэн и Кэссиди [2] согласны с Сашиным, но делают два дополнительных утверждения, которые следует отметить. В детстве суставной отдел крестцово-подвздошного сустава гладкий и плоский, со свободным движением во всех направлениях [2]. К началу двадцатых годов суставные поверхности начинают меняться; по длине суставных поверхностей развиваются выпуклый гребень и соответствующая крестцовая борозда. Кроме того, они обнаружили, что у пациентов старше 30 «образование зубного налета и периферические эрозии становились все более частыми. В суставной щели обнаружены шелушащиеся аморфные частицы желтого цвета. К 50-м годам «суставные поверхности стали совершенно неправильными с глубокими эрозиями, иногда обнажая субхондральную кость. Обе стороны сустава покрыты большим количеством чешуйчатых, аморфных, желтых обломков… »К 60-м годам клеточный мусор стал обычным явлением, и наблюдались признаки внутрисуставных фиброзных соединений или спаек. В более поздние годы анкилоз внутри сустава почти всегда возникает из-за фиброзных спаек, тогда как костный анкилоз, более конкретно, считается, что он находится вне сустава, по краям капсулы. Только в одном суставе, кроме суставов с анкилозирующим спондилитом, был истинный костный анкилоз внутри сустава. По согласию с Сашиным, изменение поверхности сустава с гладкой на шероховатую при старении считалось дегенеративным, но они добавили, что дегенерация произошла в основном на краях суставов.

Напротив, сторонники концепции краеугольного камня [3, 13-15] [4] p55 полагают, что возрастающая шероховатость поверхностей крестцово-подвздошных суставов является нормальной реакцией на прибавку в весе после полового созревания, что служит для увеличения трения как функциональной адаптации к стоя прямо. Они заявили, что это трение, гипотетически, улучшит закрытие формы и будет полезно для переноса веса во время подъема, походки и поглощения ударов. Они считали это огрубление «непатологической адаптацией к силам, действующим на суставы SI, ведущей к повышению стабильности»; это центральное понятие в гипотезе формы и функции краеугольного камня. Они отвергают патологию как фактор изменений поверхности суставов и считают выводы Сашина [1] и Боуэна и Кэссиди [2] просто мнениями. Однако внимательное чтение их собственного исследования [3] покажет, что они выбрали те части исследований Сашина, Боуэна и Кэссиди, которые поддерживают их идеи, и игнорируют важные части, которые им противоречат.

В собственных исследованиях Влиминга и Снайдерса упоминаются только начальные стадии дегенерации, такие как шероховатость суставных поверхностей с пересекающимися гребнями и бороздками, но не упоминаются признаки продолжающейся дегенерации в суставе, что не согласуется с концепцией закрытия формы. такие как разрывы, эрозии, фиброзные изменения, рыхлые связки соединительной ткани и мусор, как отмечают другие исследователи. Они называют эти признаки серьезной дегенерации просто «изменениями хряща» или огрублением. Чего они не учитывают, так это того, что в любой другой модели сустава или биомеханике эти признаки означают умеренный или тяжелый остеоартрит и не могут считаться нормальными.

Чтобы якобы проверить свою концепцию, Vleeming et al. [13] изучали коэффициенты трения поверхностей крестцово-подвздошного сустава и обнаружили, что шероховатость поверхностей и наличие гребней и канавок увеличивают трение в суставе. Хотя нет никаких сомнений в том, что трение было увеличено, было ошибочным утверждать, что трение в крестцово-подвздошном суставе было нормальной реакцией в нормальном суставе, потому что любой гипермобильный сустав будет подвергаться сдвиговым силам, которые ухудшают поверхность и ограничивают движение.

Хотя очевидно, что шероховатость и образование небольших гребней и бороздок увеличивают трение и способствуют стабильности, эти изменения могут происходить только после того, как связки, особенно межкостная связка, разрыв и движение становятся беспорядочными, вызывая трение поверхностей суставов. Именно трение создает силы сдвига, которые приводят к дегенеративным изменениям поверхности. Как и во всех синовиальных суставах, огрубление суставного хряща, указывающее на износ, является патогномоничным для дегенеративного заболевания.

Очень подвижные, покрытые хрящом, не поддерживающие суставы, несущие нагрузку, включая колено и голеностопный сустав [16-18], не демонстрируют серьезной дегенерации, такой как переплетенные гребни и бороздки, которые очевидны в крестцово-подвздошном суставе; Другими словами, эти другие соединения в нормальном состоянии имеют механизмы, позволяющие выдерживать нагрузку без образования поверхностей трения. Только после травмы связок эти суставы претерпевают дегенеративные изменения, которые можно условно интерпретировать как поверхности трения.

Кроме того, дегенеративные изменения на краях других суставов, несущих нагрузку, таких как поясничный отдел позвоночника, в том числе сгибание губ и шпор, способствуют стабильности гипермобильных межпозвонковых суставов, но нет никаких сомнений в том, что они являются патологическими. Тем не менее, сторонники краеугольного камня настаивают на том, что подобные изменения в крестцово-подвздошных суставах являются нормальным явлением; в противном случае их модель закрытия формы развалится.

С другой стороны, хотя они не сомневались в их вкладе в стабильность дисфункционального сустава, Сашин [1] и Боуэн и Кэссиди [2] считали эти изменения дегенеративными. Соответственно, Сашин [1] заявил, что «… дегенеративные изменения суставного хряща предшествуют остеоартритическим изменениям вокруг сустава. Кажется очевидным, что остеофитные образования повторяют паттерны дегенерации хряща. Это преобладающее мнение среди патологов и обсуждалось в статье о деформирующем спондилите ».

Предлагаемая разработка гребней и канавок
Сбоку, в двухмерной перспективе, крестцово-подвздошное сочленение имеет форму буквы «L» с вертикальной и горизонтальной частями. Каждая часть имеет переплетенный гребень на подвздошной кости и соответствующую бороздку на крестце. Считалось, что переплетенный гребень и бороздка определяют характер движения крестцово-подвздошного сустава [2] [19] p20-64 [66] [14] p21-49, но я предполагаю, что гребень и бороздка в большей степени являются результатом паттерн аномальных движений, накладываемых на крестец и подвздошные кости во время ходьбы и других действий. Возможно, что развитие большого центрального подвздошного гребня и крестцовой борозды, в дополнение к более мелким поверхностным гребням и бороздкам, может быть результатом дегенеративных изменений после травмы крестцово-подвздошных связок.

Хотя пропеллерная форма соединяемых поверхностей затрудняет визуализацию схем движения, можно провести простое сравнение с вращающейся пластиной, которая останавливается на столе. В этом случае, вызванное походкой и другими движениями, я предполагаю, что крестец колеблется относительно подвздошной кости во время нутационных и контрнутационных движений, что позволяет компрессии происходить в основном по периметру сустава. Сдвигающие силы, возникающие при внезапном подъеме или ударе, могут вызвать трение центральных частей сустава.

Исследования показывают, что сочетание сжимающих и вращательных сил, создающих большие силы сдвига, может значительно вызвать метаплазию фиброзной ткани в фиброзный хрящ, образуя фиброзно-хрящевые образования значительного размера [11, 22, 23]. Боуэн и Кэссиди [2] заявили, что возрастающее количество коллагена откладывается как на крестцовой, так и на подвздошной стороне в один возраст, но в большей степени на подвздошной стороне. Я предполагаю, что фиброзно-хрящевой матрикс на подвздошной стороне, пропитанный коллагеновыми волокнами и стимулируемый нерегулярными сжимающими, вращательными и сдвигающими силами, набухает и разрастается достаточно, чтобы заполнить центральное пространство, образуя подвздошный гребень.

По мере того как травма крестцово-подвздошного отдела переходит в патологическое состояние, аберрантное движение может вызывать неровное трение центральных частей поверхностей. Это поверхностное трение при плохой смазке из-за утечки синовиальной жидкости через разрывы капсулы [10] может вызвать эрозии и развитие более мелких гребней и бороздок на суставных поверхностях.

Поскольку фиброхрящ получает питание из окружающей жидкости, а не через сосуды, он нуждается в насосном механизме движения суставов для развития и поддержания [11]. Однако в нестабильном суставе из-за слабости связок рост гребня и бороздки вызывает изменения в положении сустава и характера движения, которые могут уменьшить движение и, таким образом, питание и удаление отходов, снижая его способность к регенерации. Это нерегулярное трение может вызвать значительные дегенеративные изменения с течением времени, включая шероховатость поверхности, эрозии и аморфный мусор. Поскольку походка каждого человека разная, нет двух одинаковых поверхностей крестцово-подвздошных суставов.

Крестцовая борозда
Объясняя развитие крестцовой борозды, я меньше всего уверен в своих идеях, чем где-либо еще в моей теории, но я предлагаю два возможных сценария, один или оба вместе, могут быть верными. Однако я почти не сомневаюсь, что подвздошный гребень и крестцовая борозда по некоему механизму являются результатом дегенеративных сил.

1) Развитие крестцовой борозды может быть связано с возникновением отрицательных изменений давления поверхности на крестец. Возможно, сочетание фиброзно-хрящевого разрастания подвздошной кости и крестцовой податливости создает подвздошный гребень и крестцовую бороздку, подобно ремоделированию кости при движении зубов. По мере роста хряща на подвздошной стороне может возникать эффект ремоделирования матрикса крестцовой кости, поскольку он уступает механическому давлению и другим физико-химическим эффектам, вызванным повышенным давлением растущего хряща против пониженного давления внутри крестцового матрикса.

2) На периферии суставной области более мягкая подвздошная сторона может уступать более жесткой крестцовой стороне, поскольку сжимающие силы преодолевают способность фиброзного хряща к регенерации. Со временем периферия на крестцовой стороне может увеличиваться, поскольку подвздошная сторона отступает; в этом случае центральная крестцовая поверхность не обязательно отступает, потому что разрастание по краям может создавать вид бороздки в центре. Возможно, комбинация центрального фиброзно-хрящевого разрастания и периферического фиброзного хряща создает подвздошный гребень и крестцовую бороздку.

С движением, ограниченным поверхностными бороздками и гребнями и фиброзными спайками, способность вызывать движение в крестце также снижается, что приводит к меньшему количеству крестцово-подвздошных движений во время ходьбы. Поглощение удара также будет уменьшено. Я предлагаю, чтобы походка пострадавшего человека сместилась с переднезаднего, чтобы включить больше движений из стороны в сторону, в сочетании со значительно измененными крестцово-подвздошными движениями, как это очевидно у нашего пожилого населения.

  1. Сашин Д. Критический анализ анатомии и патологических изменений крестцово-подвздошных суставов. Журнал костной и суставной хирургии, 1930. 12: с. 891.
  2. Боуэн В. и Дж. Д. Кэссиди, Макроскопическая и микроскопическая анатомия крестцово-подвздошного сустава от эмбриональной жизни до восьмого десятилетия. Spine, 1981. 6 (6): с. 620-8.
  3. Влиминг, А. и др., Взаимосвязь между формой и функцией крестцово-подвздошного сустава. Часть I: Клинические анатомические аспекты. Spine, 1990. 15 (2): с. 130-2.
  4. Влиминг, А. и др., Роль крестцово-подвздошных суставов в соединении между позвоночником, тазом, ногами и руками. Движение, стабильность и боль в пояснице, А. Влиминг и др., Редакторы. 1997, Черчилль Ливингстон. п. 53-71.
  5. Вукичевич, С. и др., Голографический анализ таза человека. Spine, 1991. 16 (2): с. 209-14.
  6. Левин С.М. Крестец в трехмерном пространстве. Spine: State of the Art Reviews, 1995. 9 (2): p. 381-88.
  7. Симонян П.Т. и др. Биомеханическое моделирование переднезаднего компрессионного повреждения таза. Понимание нестабильности и фиксации. Clin Orthop Relat Res, 1994 (309): с. 245-56.
  8. Dujardin, FH, et al., Экспериментальное исследование микродвижения крестцово-подвздошного сустава при разрыве таза. J. Orthop Trauma, 2002. 16 (2): с. 99-103.
  9. Голдтуэйт, Дж. И Р. Осгуд, Рассмотрение тазовых суставов с анатомической, патологической и клинической точек зрения. Бостонский медицинский и хирургический журнал, 1905 г. CLII (21): стр. 593-601.
  10. Schwarzer, AC, CN Aprill и N. Bogduk, Крестцово-подвздошный сустав при хронической боли в пояснице. Spine, 1995. 20 (1): с. 31-7.
  11. Бенджамин М. и Э. Дж. Эванс, Fibrocartilage. Журнал анатомии, 1990. 171: с. 1-15.
  12. Розателли А.Л., Агур AM и Чхая С. Анатомия межкостной области крестцово-подвздошного сустава. Журнал ортопедии и спортивной физиотерапии, 2006. 36 (4): с. 200-8.
  13. Влиминг, А. и др., Взаимосвязь между формой и функцией крестцово-подвздошного сустава. Часть II: Биомеханические аспекты. Spine, 1990. 15 (2): с. 133-6.
  14. Снейдерс, С.Дж., Передача пояснично-крестцовой нагрузки на подвздошные кости и ноги: Часть 1 — Биомеханика самоконтроля крестцово-подвздошных суставов и ее значение для лечения и упражнений. Клиническая биомеханика, 1993а. 8: с. 285-294.
  15. Снейдерс, CJ, Передача пояснично-крестцовой нагрузки на подвздошные кости и ноги: Часть 2 — Нагрузка на крестцово-подвздошные суставы при подъеме в наклонном положении. Клиническая биомеханика, 1993b. 8: с. 295-301.
  16. Андерсон, Д.Д. и др., Распределение внутрисуставного контактного напряжения в голеностопном суставе на протяжении фазы опоры, анализ методом конечных элементов для конкретного пациента как показатель склонности к дегенерации. Биомеханика и моделирование в механобиологии, 2006. 5 (2-3): с. 82-9.
  17. Андерсон, Д.Д. и др., Физическая проверка контактной модели конечных элементов голеностопного сустава для конкретного пациента. Журнал биомеханики, 2007. 40 (8): с. 1662-9.
  18. Ли В. и др. Анализ методом конечных элементов для конкретного пациента хронического контактного стресса после внутрисуставного перелома большеберцового плафона. Журнал ортопедических исследований, 2008. 26 (8): с. 1039-45.
  19. Weisl, H., Движения крестцово-подвздошного сустава. Acta Anatomica (Базель), 1955. 23 (1): p. 80-91.
  20. Капанджи И.А., Физиология суставов. Vol. 3. 1977: Черчилль Ливингстон.
  21. Ли Д., Тазовый пояс. 2-е изд. 1999: Черчилль Ливингстон.
  22. Kampen, WU и B. Tillmann, Возрастные изменения суставного хряща крестцово-подвздошного сустава человека. Анатомия и эмбриология (Берлин), 1998. 198 (6): с. 505-13.
  23. О’Конор, CJ, Н. Кейс и Ф. Гилак, Механическая регуляция хондрогенеза. Stem Cell Res Ther, 2013. 4 (4): с. 61.

Калия хлорид инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Potassium chloride конц. д/пригот. р-ра д/инф. 150 мг/1 мл: бут. 100 мл или 200 мл 1 шт. (30259)

Концентрат для приготовления раствора для инфузий1 мл
калия хлорид150 мг

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота 0.1М до рН 3-4, вода д/и до 1 мл.

100 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
100 мл — бутыли (1) — пачки картонные (35) — коробки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные (28) — коробки картонные.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий1 мл
калия хлорид30 мг

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота 0. 1М до рН 3-4, вода д/и до 1 мл.

100 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
100 мл — бутыли (1) — пачки картонные (35) — коробки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные (28) — коробки картонные.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий1 мл
калия хлорид40 мг

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота 0.1М до рН 3-4, вода д/и до 1 мл.

100 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
100 мл — бутыли (1) — пачки картонные (35) — коробки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные (28) — коробки картонные.

Концентрат для приготовления раствора для инфузий1 мл
калия хлорид75 мг

Вспомогательные вещества: хлористоводородная кислота 0.1М до рН 3-4, вода д/и до 1 мл.

100 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
100 мл — бутыли (1) — пачки картонные (35) — коробки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные.
200 мл — бутыли (1) — пачки картонные (28) — коробки картонные.

Лечение опорно-двигательного аппарата методом ударно-волновой терапии | ЛДЦ «Биомедицина» (Югра, г. Сургут) Ударно-волновая терапия (УВТ) — новейшая методика в лечении опорно-двигательного аппарата. В основе метода лежит генерация ударной волны заданной частоты и давления, оказывающей разрушающее воздействие на патологические кальцинаты. УВТ так же стимулирует остеобласты

Ударно-волновая терапия (УВТ) – новейшая методика в лечении опорно-двигательного аппарата. В основе метода лежит генерация ударной волны заданной частоты и давления, оказывающей разрушающее воздействие на патологические кальцинаты. УВТ так же стимулирует остеобласты – клетки, регулирующие заживление костной ткани, и фибропласты, способные регенерировать клетки соединительной ткани: сухожилий и связок.

 

Аппарат УВТ в ЛДЦ Биомедицина

Кабинет физиотерапии ЛДЦ Биомедицина оснащён новейшим аппаратом ударно-волновой терапии BTL-6000 SWT TOPLINE (Великобритания), позволяющим проводить эффективно лечить следующие заболевания:

  • Плантарный фасциит (пяточная «шпора», подошвенный фасцит)
  • Ахиллодиния, ахиллобурсит (боль в области ахиллова сухожилия)
  • Пателлярная тендинопатия (колено «прыгуна»)
  • Тендинит бицепса бедра
  • Трохантерит, вертельный бурсит, «лампасный синдром» (боль в области тазобедренного сустава)
  • Синдром приводящих мышц бедра (ARS-синдром, боль в паховой области)
  • Плече-лопаточный периартроз, импиджмент синдром
  • Эпикондилит наружный (латеральный) и внутренний (медиальный) («теннисный» локоть, локоть «гольфиста»)
  • Хронические энтезопатии, внесуставные кальцификации
  • Стимулирование восстановления мышц, мышечные растяжения
  • Миофасциальный болевой синдром (болезненные мышечные уплотнения, триггерные точки, миогелозы)
  • Остеоартроз суставов кистей и стоп I степени, hallux valgus
  • Карпальный синдром (туннельная невропатия серединного нерва, боль и онемение на ладонной стороне запястья)

 

Интеллектуальный подбор программы для вашего диагноза

Особое внимание уделяется применению метода УВТ в спортивной медицине и в лечении травм, приобретённых при занятиях спортом и фитнесом, при хронических и острых болях мягких тканей.

Результаты доказывают эффективность лечения мышечных растяжений и значительное сокращение интервала лечения, позволяющее быстрее вернуться к занятиям.

Оценка рабочего статуса Карновского и предложение простой алгоритмической системы для его оценки сравнение функциональных состояний отдельных пациентов. В последние десятилетия условия для пациентов изменились, и KPS также претерпела несколько корректировок с момента своего первоначального развития.

Обсуждение

Наиболее важные работы, касающиеся KPS, как правило, сосредоточены на различных вопросах, включая, помимо прочего, надежность, достоверность и качество жизни, связанное со здоровьем. Также обсуждается вопрос о том, какую величину фактически измеряет КПС. KPS все чаще используется в качестве прогностического фактора при оценке состояния пациентов. Таким образом, вопросы относительно того, влияет ли это на выживаемость и как, являются актуальными.

В этой статье мы предлагаем алгоритм, который использует минимум два и максимум три вопроса для облегчения адекватной и эффективной оценки KPS.

Резюме

Этот обзор отражает первоначальный замысел первооткрывателя и дает обзор адаптаций, сделанных в последние годы. Предлагаемый алгоритм предлагает конкретные обновления с целью обеспечения постоянной адекватности и целесообразности определения KPS.

Ключевые слова: Функциональный статус Карновского, Качество жизни, Оценка инвалидности, Алгоритмы, Новообразования, Обзор

История вопроса

Функциональный статус Карновского (KPS) — широко используемый метод оценки функционального состояния пациента.Он был представлен Дэвидом А. Карнофски и Джозефом Х. Берченалом в 1949 году в статье, первоначально опубликованной как глава книги «Оценка химиотерапевтических агентов» под редакцией Колина М. Маклауда [1]. В этой книге обобщены результаты симпозиума в Нью-Йорке в 1948 году, и именно по этой причине исходная статья не указана в PubMed. Термин Karnofsky Performance Status, первоначально называвшийся Performance Status, был придуман позже и переименован в честь автора его создания.

KPS описывает функциональное состояние пациента в виде всеобъемлющей 11-балльной шкалы, соотносящейся с процентными значениями в диапазоне от 100 % (нет признаков заболевания, нет симптомов) до 0 % (смерть). ECOG Performance Status (ECOG PS), альтернативная оценка статуса, была разработана Восточной кооперативной онкологической группой на основе KPS [2]. В течение многих лет KPS и ECOG PS были важными инструментами в клинической практике. В клинических испытаниях две методологии оценки используются в качестве критериев отбора (аналогично процессам отбора по возрасту или полу) и для стратификации подгрупп в когортах испытуемых пациентов.Наряду со стадированием заболевания по размеру опухоли, т.е. TNM, KPS зарекомендовали себя как помощь в принятии решений, независимо от того, должен ли пациент получать опухолеспецифическое или просто симптоматическое лечение.

Кроме того, независимо от роли, которую он играет в выборе метода лечения, KPS также зарекомендовал себя как важный прогностический фактор при различных опухолевых образованиях.

Несмотря на преобладающую роль шкалы KPS в общей онкологии, объем литературы, относящейся к шкале KPS, относительно краток; наиболее значительная работа по этому поводу была разработана в 1980-х годах.

Центральная тема этой статьи определяется следующим вопросом: «Как возможно, что субъективное значение, установленное клиницистами в течение нескольких секунд, имеет такое же или даже большее прогностическое значение, чем многие объективные значения?» Объективными ценностями, на которые ссылаются в данном случае, являются, например, прогностические оценки, основанные на генетическом тестировании, сложных исследованиях стадий и т. д. Поставленный здесь вопрос не ставит под сомнение важность различных объективных методологий или их дальнейшее развитие, а скорее направлен на просто для того, чтобы продемонстрировать, что финансовая свободная и быстро обнаруживаемая ценность, KPS, имеет неоспоримый вес, и что в связи с этим ее критическая оценка остается актуальной проблемой.

Обсуждение

Сомнение в адекватности и объективности ЗСК

Субъективность против объективности ЗСК

При оценке ЗСК возникают вопросы относительно ее объективности и достоверности. Действительно, вопросы объективности и влияния химиотерапии на показатели KPS уже занимали Дэвида А. Карнофски в первые дни исследований цитотоксических препаратов в 1940-х годах. В то время он сделал острое наблюдение, что всякий раз, когда химиотерапевтическому агенту удается облегчить симптомы, это приводит к субъективному суждению пациента об его эффективности; однако лечащий врач должен полагаться на объективные критерии для оценки эффективности препарата.В ответ на это Дэвид А. Карнофски разработал критерии, которые даже сегодня остаются в силе для оценки химиотерапии: размер опухоли, лабораторные параметры (например, анемия), продолжительность ремиссии и общая выживаемость. Все эти критерии имеют общие черты в том, что они дискретно измеримы и, следовательно, объективны. По мнению Карнофски, такие симптомы, как общая слабость, рвота, кожная сыпь и боль, следует считать субъективными переменными — субъективными, поскольку они не поддаются точному количественному определению и на них может ошибочно влиять субъективный опыт, а также личные факторы и интересы.

Однако нельзя игнорировать перечисленные выше объективные критерии оценки, которые нельзя использовать в качестве единственной основы для оценки состояния пациента. Они не предоставляют никакой информации об общем состоянии пациента, степени его или ее независимости или потребности в поддерживающей терапии.

В этом контексте Карнофски ввел статус работоспособности, «[…] описывающий способность пациента вести обычную деятельность и работу, или его потребность в определенном уходе под стражей, или его зависимость от постоянного медицинского ухода для того, чтобы продолжать жить.По нашему опыту, эти простые критерии служат полезной цели, поскольку они измеряют полезность пациента или бремя, которое он представляет для своей семьи или общества. […]» [1].

Проценты КПС описывают три состояния (состояния): А (100–80%), В (70–50%) и С (40–0%). Эти состояния описывают разные уровни производительности. «Функциональность» и «производительность» составляют основные требования KPS (таблица ).

Таблица 1

Карнофский Статус производительности

A: Возможность продолжить нормальную деятельность и работать.Особого ухода не требуется.
Комментарии Комментарии
100
В норме, жалоб нет, признаков заболевания нет.
90
Способность вести нормальную деятельность, незначительные признаки или симптомы заболевания.
80
Нормальная активность с усилием, некоторые признаки или симптомы заболевания.
B: Не работает. Способен жить дома, заботиться о большинстве личных потребностей. Нужна разная помощь.
70
Заботится о себе, не может вести нормальную деятельность или заниматься активной работой.
60
Время от времени нуждается в помощи, но способен удовлетворить большинство своих потребностей.
50
Требуется существенная помощь и частый медицинский уход.
К: Не способен позаботиться о себе. Требуется эквивалент стационарного или больничного ухода. Болезнь может быстро прогрессировать. 40
Инвалид, требует особого ухода и помощи.
[В постели более 50% времени].
30
Серьезная инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть не является неизбежной.
[Почти полностью прикована к постели].
20
Необходима госпитализация, очень болен, необходимо активное поддерживающее лечение.
[Полностью прикована к постели и требует интенсивного ухода со стороны специалистов и/или членов семьи].
10
Умирающие, фатальные процессы, быстро прогрессирующие.
[Коматозный или едва возбуждаемый].
0 Мертв.

Надежность между наблюдателями

Вопросы, касающиеся субъективности оценки KPS, включают критическую оценку надежности между наблюдателями для методов, задействованных в оценке KPS. Наиболее важные исследования KPS относятся к началу 1980-х годов. В одном исследовании Йейтс и соавт.привлекли клинических медсестер и социальных работников для независимого измерения показателей KPS у 52 госпитализированных пациентов (моментная корреляция произведения Пирсона   =   0,69). Корреляция момента продукта Пирсона является мерой линейной корреляции между двумя переменными. Кроме того, социальные работники проводили домашнюю оценку KPS для тех же пациентов. Это дало соответствующий коэффициент корреляции момента произведения Пирсона, равный 0,66 [3].

Ин Мор и др. Было набрано и обучено 47 тестировщиков для точной оценки KPS.Через 4 месяца эти тестировщики должны были неоднократно генерировать оценки KPS в виде письменных описаний пациентов. Коэффициент альфа Кронбаха использовался для определения надежности между наблюдателями, которая превышала 0,97 с максимальным значением 1,00. Обоснованность подхода дополнительно оценивалась путем сопровождения оценки KPS двумя дополнительными тестами физических функций. Это были индекс Каца ADL [4] и «общая оценка качества жизни», которая проводилась при первоначальном интервью и при каждом последующем контакте с оценкой интервью [5].Таким образом, была эффективно продемонстрирована прогностическая ценность связи KPS с ожидаемой продолжительностью жизни в популяции терминальных больных раком [6].

В 1984 г. Schag et al. 293 больных раком заполнили анкету о физическом и психосоциальном стрессе [7]. Затем две разные группы тестировщиков (онкологи и специалисты в области психического здоровья) оценили KPS этих пациентов. Надежность KPS между разными наблюдателями измерялась в т.ч. с использованием корреляции момента произведения Пирсона, которая равнялась 0.89. Интересно, однако, что врачи обычно присваивали более высокие баллы, чем специалисты в области психического здоровья. В той же статье с использованием множественного регрессионного анализа эмпирически были выявлены семь поведенческих проблем, которые могут помочь в улучшении оценки индивидуальных показателей KPS. Семью переменными были потеря или прибавка в весе; снижение энергии; трудности с ходьбой, вождением автомобиля или личной гигиеной; и неспособность заниматься обычными рабочими привычками. Авторы предположили, что дополнительный опрос пациента в отношении этих семи переменных может способствовать более точному определению КПС пациента [7].

Авторы Schag et al. предположил, что более низкая надежность, наблюдаемая Yates et al. может быть связано с большей долей (63%) пациентов с низкими показателями KPS (KPS ≤ 70%), чем в их собственном исследовании (47%) [7]. Более новые исследования также указывают на трудности в точном определении показателей KPS для пациентов со сниженным «статусом работоспособности» [8,9], поскольку значения KPS от 40% до 10% указывают на необходимость госпитализации в качестве критерия (таблица). Сегодня существует множество альтернатив, позволяющих избежать госпитализации, особенно в паллиативных условиях, что контрастирует с более ограниченными возможностями медицинской помощи, доступными в 1940-х годах.Модифицированный в Австралии статус Karnofsky Performance Status (AKPS) является примером попытки устранить несоответствие, представленное из-за неадекватного отражения исходной KPS текущей медицинской практики, путем переформулировки критериев KPS для значений от 40% до 10% [8]: « 40%, в постели более 50% времени; 30% почти полностью прикованы к постели; 20% полностью прикованы к постели и нуждаются в интенсивном уходе со стороны профессионалов и/или членов семьи; 10% в коматозном состоянии или едва пробуждаются». Абернети и др. утвердил модифицированный KPS в 2005 году в рамках рандомизированного контролируемого исследования с паллиативными пациентами.Цель исследования состояла в том, чтобы показать, что AKPS имеет такое же прогностическое значение для общей выживаемости, как и исходный KPS в специализированных паллиативных условиях. 26 медицинских сестер прошли обучение по оценке эффективности. Затем KPS и AKPS были определены одновременно для 306 участников в 1600 моментов времени. Хотя результаты оценки AKPS сильно коррелировали с результатами, полученными с помощью KPS, на самом деле они оказались более точными для прогнозирования выживаемости паллиативных пациентов, классифицированных как состояние C KPS.

Влияние KPS на выживаемость

За последние тридцать лет различные исследования продемонстрировали прогностическую ценность KPS, в первую очередь для различных видов рака [10-13], но также и для других нозологий [14]. Изучение некоторых из них создает впечатление, что КПС сам по себе влияет на выживание, что, конечно, невозможно, за исключением, может быть, косвенного. KPS — это искусственная конструкция, которая измеряет способность функционировать. Для выживания важен не процентный показатель KPS, а состояние болезни и сопутствующие заболевания, а также влияние этих двух пунктов на жизненный тонус пациента.Заболевание может вызывать, например, в силу чахоточного характера и поражения отдельных органов или систем органов специфические расстройства, ограничивающие самостоятельность и самостоятельность больного.

Симптомы, вызванные заболеванием, оцениваются и взвешиваются упрощенно по классификации KPS в соответствии с их провокацией функционального нарушения. Таким образом, оценка общей физической функциональности как предиктора общей выживаемости вполне понятна с патофизиологической точки зрения, поскольку более неблагоприятные прогнозы обычно связаны с более тяжелыми симптомами и более тяжелым бременем болезни.

Обратный вывод о том, что КПС измеряет жизненный тонус отдельного пациента, также ошибочен. Например, единичный стабильный метастаз в двигательную кору головного мозга способен значительно ограничить независимость пациента, даже если организм в целом остается в значительной степени незатронутым опухолью, что приводит к длительной выживаемости пациента, несмотря на сильно сниженный KPS. Напротив, другой пациент с тем же основным заболеванием может быстро погибнуть из-за метастазов в печень с последующей печеночной недостаточностью, несмотря на то, что незадолго до смерти он обладал относительно высокой степенью автономии.Относительная общая выживаемость второго пациента была намного короче, независимо от его показателя KPS, просто из-за относительного патофизиологического преимущества первого пациента. Этот пример показывает, что жизнеспособность пациента зависит от многих факторов, а не только от KPS, включая, помимо прочего, стадию TNM, возраст, пол, молекулярно-генетические маркеры и т. д.

С другой стороны, два пациента, описанные выше, которые хорошо охарактеризованы сходной стадией TNM, возрастом, полом и профилями генетических маркеров, что помогает продемонстрировать, что KPS предлагает важный дополнительный инструмент оценки.По словам Дэвида А. Карнофски, «Хотя важно знать, что было достигнуто субъективное и объективное улучшение, картина становится полной, если мы также знаем, остался ли пациент лежать на спине или смог вернуться к работе. ” [1]. Преимущество KPS заключается в возможности воспроизводимого количественного определения ухудшения.

КПС для оценки качества жизни?

Значение KPS как инструмента оценки качества жизни регулярно обсуждается в соответствующей литературе [15,16].Одним из важных определений качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL), является то, которое было разработано Всемирной организацией здравоохранения [17]: «Качество жизни определяется как восприятие человеком своего положения в жизни в контексте культуры и ценностей. системы, в которой они живут, и по отношению к их целям, ожиданиям, стандартам и заботам. Это широкое понятие, на которое комплексным образом влияет физическое здоровье человека, психологическое состояние, уровень независимости, социальные отношения и их отношение к характерным чертам их окружения.«Использование KPS в качестве измерения качества жизни исторически было и по праву остается спорной темой, поскольку совершенно очевидно, что он может охватывать только некоторые ограниченные аспекты более широкой концепции. Он просто не был разработан с явным намерением обратиться к изначально обширному набору вопросов, связанных с соображениями качества жизни. Как Мор и др. признано, что KPS, когда это применимо, в первую очередь полезен для оценки общего физического качества жизни [6]. Ложный вывод о том, что КПС является адекватной мерой качества жизни, вероятно, вытекает из того факта, что любая потеря функции или утрата независимости может законно восприниматься как имеющая далеко идущие, индивидуально изменчивые последствия на физическом, физиологическом и психоэмоциональном уровне. социальных уровнях, тем самым влияя на процессы болезни.Таким образом, случаи, когда потеря физической функции не влияет на качество жизни, представляются исключением.

К сожалению, в этом контексте стало очевидным, что адекватные и точные измерения качества жизни исторически играли лишь незначительную роль в контролируемых исследованиях [16]. Сегодня качество жизни обычно оценивают с помощью комплексных оценочных опросников [18].

Различия между ECOG PS и KPS

В отношении функционального состояния пациента часто используемой альтернативой KPS является Восточная кооперативная онкологическая группа (ECOG PS) [2], также называемая статусом или шкалой эффективности ВОЗ. .Шкала ECOG PS варьируется от 0 (здоров, боли нет) до 5 (смерть) (таблица). Согласно литературным данным, больших преимуществ одного метода над другим, по-видимому, не существует. KPS, благодаря своей одиннадцатиступенчатой ​​классификации, по сравнению с шестиступенчатой ​​классификацией ECOG PS несколько точнее. В частности, использование ECOG PS при плохом функциональном состоянии приводит к неадекватному упрощению [19]. Однако исследование показало, что ECOG PS работает несколько лучше, чем KPS, при оценке прогнозов рака легких [10].Другие исследования продемонстрировали незначительные преимущества в отношении надежности в пользу KPS [20] или, несмотря на статистически одинаковую надежность внутри наблюдателя, лучшую надежность между наблюдателями в пользу ECOG PS [21]. Различия в частоте использования двух методов в рамках различных онкологических специальностей лучше всего объясняются исторически. KPS играет, например, важную роль в нейроонкологии; напротив, ECOG PS играет более важную роль во многих других онкологических областях.В PubMed за последние 5 лет количество ежегодных публикаций, найденных с помощью общего поиска по термину «Статус эффективности группы по онкологическим заболеваниям Восточной кооперации» или ECOG PS, увеличилось со 104 до 238 наименований; для термина Karnofsky Performance Status наблюдается увеличение с 208 до 270 пунктов. Таким образом, хотя распространенность падает в пользу KPS, ежегодный прирост публикаций, относящихся к PS ECOG, больше.

Таблица 2

ECOG 0
0
Полностью активный, способен осуществлять проведение предварительных заболеваний без ограничений
1
Ограничены в физической нагрузке, но способны передвигаться и выполнять легкую или сидячую работу, e. g., легкая домашняя работа, работа в офисе
2
Передвижной и способный к самообслуживанию, но неспособный выполнять какую-либо работу. Бодрствует более 50% часов бодрствования
3
Способен лишь к ограниченному самообслуживанию, прикован к кровати или стулу более 50% часов бодрствования
4 2 Полный инвалид Не может заниматься самолечением. Полностью прикован к кровати или стулу
5 Мертвые

Предложение по простой, эффективной и целенаправленной оценке ПСК

Отсутствие схемы классификации ПСК подверглось критике со стороны различных групп прошлое. Сохранение важных работ Mor et al. и Шаг и др. [6,7], а также недавно разработанная австралийская модифицированная шкала Карновского [8], в этой статье будет предложен метод, облегчающий простую, эффективную и целенаправленную оценку KPS в клинической практике. Три принципиальных вопроса ориентируются в соответствии с трехчастной условной классификацией (A, B и C), предложенной в оригинальной статье Дэвида А. Карнофски (таблица).

Первый вопрос (1), «Способен ли пациент продолжать свою обычную работу или деятельность?», обеспечивает стратификацию между состоянием A (способность вести обычную деятельность и работать) и состояниями B и C (не может работать) (рисунок ).Если на вопрос (1) дан отрицательный ответ, вопрос (2) «Прикован ли больной к постели более половины дня?», обеспечивает дальнейшую дифференциацию между состояниями В (не может работать) и С (не способен к самообслуживанию). -уход). После этого в каждом случае требуется только один дополнительный вопрос для определения точного процентного балла KPS. Конкретно; в состоянии А «Есть ли у пациента симптомы?»; в состоянии Б «Нуждается ли больной в помощи?»; и в состоянии C «Какова степень инвалидности пациента с точки зрения постельного режима?».

Предлагаемая система алгоритмов для оценки функционального состояния Карновского. На первоначальные вопросы даются ответы «да» или «нет», чтобы различать три статуса: A, B и C (см. Таблицу ). Следующие вопросы дополнительно различают 11 производных значений KPS (100–0%). Элементы, заключенные в круглые скобки () в дополнительных вопросах, дают дополнительные наводящие на размышления разъяснения (Schag et al., 1984). Характеристика симптомов основана на работах Karnofsky и Burchenal, 1949, и Abernethy et al., 2005 (таблица).

Вопросы сосредоточены на функциональных возможностях. Вопрос (2) основан на выводах Абернети и предназначен для того, чтобы избежать неадекватности первоначально предложенных критериев для значений KPS от 40% до 10%. В большинстве случаев предложенные вопросы имеют четкие ответы и приводят к последовательной, относительно дискретной категоризации в пределах 11-балльной шкалы. В повседневной клинической практике предложенная система алгоритмов, вероятно, окажется полезной, особенно для тех людей, у которых еще нет опыта в проведении оценки KPS.

Хотя предложенный алгоритм основан на общепринятой классификации, измерения, проводимые с использованием алгоритма, могут не обязательно полностью согласовываться с предыдущими неалгоритмическими измерениями. Было бы желательно провести проспективное исследование для проверки и оценки алгоритма. Хорошим методом для достижения этого было бы тестирование эквивалентности между KPS, AKPS и предлагаемым алгоритмом. Разумным средством для достижения этой цели могло бы стать исследование, состоящее из трех групп участников-исследователей и общего пула пациентов.Исследователи должны быть проинструктированы об измерении обычных KPS, AKPS и KPS, проводимых в соответствии с предложенным алгоритмом, а измерения трех групп исследователей относительно общей группы пациентов должны проводиться независимо, но все же как временные. насколько это возможно последовательно, чтобы избежать ошибочных ошибок из-за колебаний состояния отдельных пациентов с течением времени.

Нерешенные вопросы по KPS

Что означает 100%-й балл KPS для онкологического больного? Дэвид А.Karnofsky описывает показатель KPS, равный 100%, как «нормальный, без жалоб, без признаков заболевания» (таблица). Первые два пункта относительно легко принимаются и оцениваются. А как насчет третьего пункта, «никаких признаков болезни»? Предполагается ли, что решение, которое должно быть здесь вынесено, основано исключительно на внешних клинических данных, независимо от, например, доступных изображений или лабораторной диагностики? В повседневной практике опыт показал, что у многих пациентов KPS оценивается как 100%, если они независимо функциональны и не имеют симптомов; это делается, несмотря на то, что у них есть какая-то форма рака и, следовательно, очевидные «признаки болезни».В буквальном смысле КПС 100% следует считать настоящей редкостью среди онкологических больных.

Отражаются ли нежелательные эффекты лечения (лучевая терапия, химиотерапия) в оценках KPS? В повседневной клинической практике обычным явлением является явное снижение показателя KPS у пациента в связи с началом лечения или вмешательства, по крайней мере на начальном этапе. Означает ли это, что достоверно оценить показатели KPS можно только в относительно стабильных условиях, существующих до и после лечения?

Какой показатель KPS мог бы адекватно описать, например, молодого пациента с глиомой, страдающего гемиплегией и инвалидной коляской, который в остальном не имеет симптомов и работает полный рабочий день? В этом случае оправдано ли более низкое значение KPS?

Кто должен проводить оценку KPS? Как правило, KPS оценивается наблюдающим онкологом.Однако результаты исследований показывают, что такую ​​оценку может проводить медицинский персонал или даже сам пациент.

А что за несколько расплывчатые формулировки комментариев КПС типа «40% или меньше»? Являются ли изменения, предложенные Abernethy et al. решение этого?

Консенсус по этим вопросам, а также адекватные инструкции по проведению оценки KPS являются важными факторами для обеспечения максимальной сопоставимости оценок KPS у отдельных пациентов во времени и для обеспечения согласованности измерений KPS между клиническими испытаниями.Предлагаемый алгоритм является попыткой стандартизировать процесс и, следовательно, результаты оценки KPS.

Резюме

Таким образом, KPS представляет собой искусственную конструкцию, которая измеряет уровень активности пациента по 11-балльной шкале. Можно постулировать, что объективная оценка функционального состояния больного доступна с помощью КПС. Объективность этой оценки, однако, ограничена тем фактом, что именно люди с личными ценностями проводят оценку KPS, и что многие пациенты могут демонстрировать быстрые колебания своей самодостаточности.

Система алгоритмов, предложенная в данной работе, может быть использована в клинической практике. Это позволяет стандартизировать и эффективно оценивать балл KPS, задавая минимум два и максимум три вопроса. Необходимо проспективное исследование с целью изучения применимости и достоверности предложенного алгоритма.

KPS позволяет классифицировать и стратифицировать пациентов, чьи клинические состояния часто очень сложны. Наряду с ECOG PS это единственный метод стратификации пациентов на обширной и смешанной арене гетерогенных заболеваний и инвалидности.То, что KPS адекватно оценивается у различных пациентов, является основой его применимости. Однако его не следует ошибочно истолковывать как меру качества жизни.

Значение KPS как важной прогностической ценности общей выживаемости нельзя недооценивать. Оцениваемый фактор, функциональность, как определяющий фактор общей выживаемости, может зависеть от других элементов, которые не учитываются при обычной оценке KPS.

В целом, функции тела существуют в постоянной и сложной взаимозависимости с активностью, участием, личными факторами и факторами окружающей среды.Клинически KPS пациента необходимо оценивать в рамках этой структуры, тем самым оценивая некоторые аспекты всех этих факторов.

Общий статус Карновского – обзор

Прогностические маркеры

Следующие факторы постоянно ассоциировались с улучшением прогноза глиомы: более молодой возраст, более высокий балл по шкале Карновского (хотя это промежуточная конечная точка), больший объем резекции и возможность полной резекция, меньшая степень некроза, меньшее усиление при предоперационных магнитно-резонансных исследованиях, уменьшенный объем остаточной опухоли, меньший предоперационный и послеоперационный размер опухоли и локализация опухоли (инфильтрация селезенки, базальных ганглиев, таламуса или среднего мозга связана с худшей выживаемостью). ) (Лакруа и др., 2001; Джеремик и др., 2003 г.; Луттербах и др., 2003 г.; Чанг и Баркер, 2005 г.; Ян и др., 2009; Кристенсен и др., 2011). В дополнение к этим характеристикам пациента и опухоли был идентифицирован ряд прогностических биомаркеров, некоторые из которых были включены в молекулярные подгруппы, обсуждавшиеся ранее (Eckel-Passow et al., 2015).

Недавнее исследование выявило наследуемый генетический вариант в SSBP2 , который был связан с улучшением выживаемости среди пациентов с глиобластомой, получавших аналогичное лечение (Xiao et al., 2012). Кроме того, вариант rs55705857 на 8q24 связан с более длительной выживаемостью без прогрессирования у пациентов с олигодендроглиомой, получающих лучевую и химиотерапию (Cairncross et al., 2014). Дальнейшие исследования изучают наследственную изменчивость в отношении выживаемости после постановки диагноза глиомы.

Самые последние попытки идентифицировать прогностические факторы были сосредоточены на молекулярных маркерах опухоли и серологических факторах. Глиобластома была первым видом рака, систематически проанализированным Атласом генома рака (Сеть исследования генома рака, 2008).Последующие исследования показали, что глиобластомы можно разделить на четыре подтипа в соответствии с профилями экспрессии генов (Verhaak et al., 2010). Большинство глиобластом относятся к классическому подтипу, обладающему характерной амплификации EGFR . Мезенхимальный подтип демонстрирует некоторое сходство с классическими глиобластомами, но с частой гемизиготной делецией NF1 . Нервный подтип является наиболее плохо определенным и может быть частично связан с контаминацией образца незлокачественной тканью (Brennan et al., 2013). Пронейральный подтип показал отчетливую амплификацию и мутацию PDGFRA и точечные мутации в IDh2/IDh3 (Brennan et al., 2013). Пациенты с опухолями пронейрального подтипа обычно имеют мутации IDH и гиперметилирование по всему геному, и у них наблюдается улучшенная выживаемость по сравнению с пациентами в других группах экспрессии (Brennan et al., 2013).

Наиболее достоверным маркером благоприятного прогноза у пациентов с глиомой является мутация IDh2 или IDh3 , присутствующая в 70–80% глиом более низкой степени злокачественности и глиобластом, которым предшествует глиома более низкой степени злокачественности (называемая вторичной глиомой). глиобластома) (Ян и соавт. , 2009; Ohgaki and Kleihues, 2013). Последующие исследования обнаружили тесную связь между мутацией IDH и фенотипом метилатора цитозин-фосфат-гуаниновых островков глиомы по всему геному (G-CIMP) (Noushmehr et al., 2010; Mur et al., 2013). G-CIMP более распространен среди глиом более низкой степени злокачественности, тесно связан с паттерном пронейральной экспрессии и имеет лучшие результаты для пациентов (Wick et al., 2009; Noushmehr et al., 2010; Christensen et al., 2011; Brennan et al. др., 2013). Метилирование промотора гена MGMT является положительным прогностическим фактором для глиобластом, особенно в условиях химиотерапии алкилирующими агентами, такими как темозоломид (Esteller et al., 2000; Хеги и др., 2005 г.; Чен и др., 2013). Влияние метилирования MGMT на выживаемость пациентов с глиомами II–III степени остается нерешенным (Sadones et al., 2009; van den Bent et al., 2011).

Сопутствующая потеря хромосом 1p и 19q тесно связана с олигодендроглиальной морфологией опухоли и улучшением выживаемости пациентов (Smith et al. , 2000). Подавляющее большинство опухолей с коделецией 1p/19q имеют мутации IDH и часто несут генные мутации FUBP1 (на хромосоме 1p) и CIC (на хромосоме 19q) (Labussiere et al., 2010). Эти опухоли редко обладают амплификациями EGFR , характерными для первичных глиобластом, или мутациями TP53 и ATRX , характерными для вторичных глиобластом и астроцитом более низкой степени злокачественности (Jiao et al., 2012; Kannan et al., 2012; Liu et al. ., 2012). Значительное перекрытие между коделецией 1p/19q, мутацией IDH , фенотипом G-CIMP и метилированием MGMT затрудняет оценку независимой прогностической роли этих изменений. Недавние исследования также указывают на то, что механизм удлинения теломер глиом (на основе теломеразы по сравнению с механизмом удлинения теломер).АЛТ) может коррелировать с прогнозом пациента, но необходимы дальнейшие исследования для характеристики этих взаимосвязей (Jiao et al., 2012; Liu et al. , 2012; Killela et al., 2013).

Амплификация IL-6, цитокина, который может способствовать развитию глиобластомы, связана со снижением выживаемости при глиобластоме (Tchirkov et al., 2007). Более высокие уровни циркулирующего CCL22, хемокина Т-клеток, происходящего из макрофагов, связаны с более длительным временем выживания у пациентов с глиобластомой (Zhou et al., 2015). Анализы атопии, IgE и дополнительных цитокинов в связи с прогнозом глиомы могут помочь нам лучше понять сложную природу иммунологического ответа на глиомогенез, включая секретируемые опухолеспецифические факторы и иммунные ответы хозяина. Такие исследования могут также иметь важное значение для иммунотерапии глиом. Дополнительным связующим звеном между опухолями головного мозга и иммунной системой является необходимость того, чтобы злокачественные клетки уклонялись от иммунного надзора, предположительно используя механизмы, аналогичные механизмам роста чужеродных тканей.Будущие исследования должны также включать изучение активности Т-клеток, таких как активность регуляторных Т-клеток, которые были связаны с приживлением тканевого трансплантата, а также прогнозирование опухоли головного мозга (Fecci et al. , 2006; Yong et al., 2007). .

KPS Slimsage Treatment – ​​Мичиганский центр холистической медицины

«Поздней осенью прошлого года я прошел свой первый тренинг по Slimsage в качестве косметолога KPS. Моя подруга была так любезна, что предложила мне свои ноги для работы. После того, как серия шагов была сделана, она потеряла более 2,5 см на обоих бедрах, и тон кожи стал лучше.Я подумала про себя: «Вау, интересно, подействует ли это на мой живот!» Хотя на самом деле мне не нужно было худеть, после менопаузы я потеряла свою талию, и независимо от того, сколько я работала и насколько хорошо я ела, моя талия остался прежним.

Перенесемся через три месяца после похода по магазинам свадебного платья с моей дочерью и услышав, какой размер ее талии, я понял, что пришло время поэкспериментировать со Slimsage. Я решил сделать это на себе, так как другие наши косметологи еще не прошли обучение.Есть пять шагов, и четвертый шаг включает в себя использование небольшого количества тепла, чтобы помочь продукту проникнуть. Поскольку я многозадачный, я решил избежать жары и заняться делами по дому, завернувшись в Saran Wrap, чтобы сэкономить время. Через 20 минут я повторно измерила себя (измеряла пупок до лечения и после).

Ура! Я потерял дюйм! Я покорно использовала Renu Body Sculpt каждый день, и после процедуры номер два я потеряла еще один дюйм и должна сказать, что мой живот в целом выглядит лучше, чем за долгое время.Моя цель — избавиться хотя бы еще от двух дюймов. Мой муж был так впечатлен, что мы начали лечение и на нем. Он потерял полдюйма после первого, и мы скоро продолжим лечение для него.

Многие могут задаться вопросом: «А надолго ли это?» Я рад сообщить, что да! Ни у кого из нас нет своих дюймов назад. Из тренировок я знаю, что если ваша диета становится плохой, вы, конечно, можете набрать жир, но я придерживаюсь своей обычной диеты и тренировок, и моя талия все еще меньше.Не могу дождаться, чтобы увидеть, что произойдет с дополнительными процедурами!» ~ Маделон Хассбергер, специалист по холистической эстетике

Как это работает

Все эти продукты содержат высокие антиоксидантные свойства, хорошо проникают в кожу, открывают поры, удаляют грязь и жир и отлично смягчают кожу. Процедуры и продукты помогают организму сжигать жировые клетки. Он берет жир и превращает его в АТФ, то есть в энергию. Вот что происходит, когда мы тренируемся. Наши тела метаболизируют жировые клетки, помогая нам сбросить вес и сантиметры.Ключевым ингредиентом этого продукта, способствующим обезжириванию, является экстракт маки. Мака — это растение, которое растет в Перу, а его корень используется для изготовления лекарств. Мака может быть суперзвездой в этих продуктах, но многие антиоксиданты и высококачественные масла вместе с ней помогают укреплять, тонизировать и разглаживать кожу. Самое приятное в этом продукте то, что в нем НЕТ НИЧЕГО токсичного ни в лечении, ни в самом продукте, который сжигает жир.

Процедура KPS Essentials Slimsage предназначена для воздействия на неподатливые участки тела, пораженные целлюлитом и ямочками, способствует увлажнению и придает коже гладкость.Лечение может проводиться на участке по выбору клиента; Живот, ноги и руки.

Лечение включает:

  • Перед измерениями для сравнения.
  • Две формы пилинга; сухая чистка и скраб для лечения целлюлита KPS.
  • Массаж с антицеллюлитным массажным маслом.
  • Питательная маска для лечения целлюлита KPS.
  • Нанесение KPS Renu Body Sculpt при нагревании для оптимального проникновения в кожу.
  • Окончательные измерения после лечения.

Следуйте этим советам от холистического косметолога Линды Берлес, чтобы ускорить процесс!

  • Пейте много воды, чтобы вывести токсины и избежать обезвоживания.
  • Ешьте чисто, что означает: выбирайте много свежих овощей и фруктов, рыбу и другие нежирные здоровые белки, по возможности органические продукты, ограничивая молочные продукты, а также упакованные и обработанные продукты (которые вызывают заложенность носа и воспаление), хорошие жиры, такие как авокадо, кокос, оливки. масло и орехи в умеренных количествах.
  • Потренируйтесь, даже если это короткая прогулка вокруг квартала! Начните свой день с прыжков с трамплина, чтобы разогнать кровь и привести в движение лимфодренаж.
  • Ежедневное использование Renu Body Sculptor (втирание в целевые зоны круговыми движениями снизу вверх) будет продолжать сжигать жир и разглаживать кожу. Делайте это утром, вечером и после купания.
  • Расслабьтесь в ванне с английской солью для детоксикации и избавления от боли и стресса.
  • Наконец, продолжайте лечение в серии из 3-6 процедур для достижения оптимальных результатов.

«Вы будете ошеломлены!!!» ~ Линда Берлес, целостный косметолог

Врач обвиняет KPS и медицинские группы в мошенничестве с Medicare

Кристофер Дунаган — 27 марта 1996 г.

У.Прокуратура С. отказала в судебном преследовании по делу, в котором доктор Альфред Афлатуни пытается взыскать платежи Medicare.

Кристофер Дунаган

Sun Staff

В так называемом судебном процессе «осведомитель» врач из Бремертона, доктор Альфред Афлатуни, обвиняет Kitsap Physicians Service и две местные медицинские группы в обмане сотен федеральных властей. тысяч долларов.

Афлатуни, неоднозначная фигура последних нескольких лет, подал иск от имени федерального правительства после того, как США.Прокуратура С. отказала в судебном преследовании после длительного федерального расследования.

В своем иске Афлатуни утверждает, что Medicare потеряла деньги из-за неправильной практики выставления счетов KPS, Northwest Diagnostic Imaging and Pathology Associates округа Китсап. Он также называет восемь человек, которые были связаны с этими фирмами.

«Существенным фактом в этом деле, — говорится в документе, поданном Афлатуни в Окружной суд США, — является то, что ответчики вступили в сговор, чтобы получить незаконное возмещение от Medicare за заявленные процедуры, выполненные избранной группой врачей с уникальным положением, которые были акционерами. или партнеры компаний, предоставляющих эти услуги.

«Таким образом, завышенные цены представляли собой не только обман правительства, но и незаконные откаты», — говорится в документе.

В соответствии с Федеральным законом о ложных претензиях, Афлатуни может иметь право на по крайней мере 15 процентов всех денег, которые он может вернуть правительству в результате его личного знакомства с делом.

Афлатуни говорит, что его мотивацией является не реклама или деньги, «и это не имеет ничего общего с личностями».

«Пациенты имеют право на качественное медицинское обслуживание, — сказал он, — и их учреждения должны нести ответственность.»

Роберт Шнайдлер, президент KPS, отрицает какое-либо неправильное выставление счетов.

«Мы никогда не делали ничего плохого, — сказал он. — Мы следовали рекомендациям Medicare». с офисом генерального инспектора, сказал он, но он ничего не слышал о расследовании больше года

Помощник прокурора США Гарольд Малкин сказал, что люди не должны делать никаких выводов из того факта, что его офис не взялся за дело.

«Говоря в целом, — сказал он, — тот факт, что правительство Соединенных Штатов не вмешивается, не обязательно означает, что дело безосновательно».

У правительства, по его словам, «ограниченные ресурсы», и оно не может справиться со всеми возможными случаями.

Адвокат Афлатуни, Ларри Джонсон из Сиэтла, говорит, что его клиент помогал в федеральном расследовании. Кроме того, Афлатуни оказался в уникальном положении, чтобы подать в суд на KPS из-за предшествующей судебной тяжбы с медицинским бюро.

В 1986 и 1987 годах КПС обвинила Афлатуни в завышении счетов за свои услуги и впоследствии уменьшила платежи Афлатуни.

Афлатуни отрицал завышение счетов и подал иск против KPS, в конечном итоге выиграв судебное решение на сумму 250 000 долларов.

Пытаясь доказать, что его гонорары не превышали средние, Афлатуни получил доступ к платежной информации и персоналу KPS, согласно «заявлению о раскрытии информации», поданному Джонсоном.

«При просмотре документов, доступных доктору.Афлатуни до и во время судебного разбирательства, а также из разговоров со своими пациентами, которым были проведены процедуры в Northwest Diagnostic Imaging (NDI), д-р Афлатуни пришел к выводу, что ряд процедур в NDI выполнялся без необходимости, и тем не менее KPS возместила расходы Medicare. никогда не подвергая сомнению эти счета», — говорится в заявлении о раскрытии информации.

Гэри Дердей, бывший президент NDI, со смехом отверг обвинения Афлатуни.

«Они полностью и полностью не соответствуют действительности», — сказал он.«Нас проверила Генеральная инспекция много лет назад.

В любом случае, сказал Дурдей, Северо-западной диагностической визуализации больше не существует. Она была распущена как корпорация, когда National Imaging Affiliates выкупила бывших владельцев фирмы. Название «Northwest Diagnostic Imaging» теперь используется только для идентификации бизнеса, сказал Дурдей, вице-президент новой организации.

Aflatooni утверждает, что злоупотребления со стороны ответчиков были оправданы из-за «значительного конфликта интересов» в результате того, что бывшие владельцы NDI и Pathology Associates of Kitsap County (PAKC) также служили в совете KPS.

«Д-р Афлатуни считает, что NDI, KPS и другие ответчики должны были отменить обычные процедуры выставления счетов и возмещения расходов Medicare в компьютерах, обрабатывающих претензии, чтобы более высокие ставки за услуги могли быть введены и оплачены Medicare», — говорится в сообщении. заявление о раскрытии.

«Это могло быть сделано либо на клавиатуре компьютера, либо в рамках самих запрограммированных графиков платежей, и все это по указанию и с ведома руководства и надзорного персонала КПС», — говорится в документе.

Джонсон сказал, что у него есть доказательства того, что врачи, которые также были владельцами NDI, заказывали ненужные процедуры, но KPS никогда не подвергала сомнению счета из-за уютных отношений между KPS и NDI.

«Очень редко организация получает возможность подать иск правительству, а затем подбежать к правительству и сказать: «Я вам заплачу», — сказал Джонсон.

Medicare расторгла контракт с KPS несколько лет назад, объединяя свои офисы, сказал Шнайдлер.

Дурдей из Northwest Diagnostic Imaging говорит, что судебный процесс Афлатуни является «отчаянной» попыткой спасти его карьеру, поскольку Мемориальный госпиталь Харрисона пытается лишить его больничных привилегий.

Афлатуни выиграл судебный запрет, который сохраняет его право лечить пациентов в больнице, в то время как члены правления пытаются заблокировать его практику в больнице за якобы фальсификацию истории болезни пациента.

Аналогичные обвинения, выдвинутые Дисциплинарной медицинской комиссией штата, были отклонены на согласованных условиях.

Афлатуни утверждает, что его продолжающиеся сражения являются результатом его борьбы за лечение пациентов и его неспособности подчиняться мощному медицинскому учреждению в округе Китсап.

Сказал его адвокат: «Хорошие врачи округа Китсап просто не знают, чем занимается их организация. Я обвиняю в нечестной игре лишь небольшое количество мошенников».

В качестве примера злоупотребления Джонсон представил в суд письмо 1987 года от доктора Джона Матана из PAKC Роберту Уилсону, тогдашнему президенту KPS.

«4 апреля 1987 года мне стало известно, что многие из моих счетов за анатомическую патологию… были изменены без моего ведома и согласия», — говорится в письме от Матана. «Это было выполнено моим партнером, доктором (Кейтом) Холлманом, и, по-видимому, продолжалось с момента основания Pathology Associates округа Китсап. уведомление предназначено для того, чтобы отказаться от любой информации или согласия на любую возможную незаконную или неэтичную деятельность. … и заявить, что счета за этот период на мое имя не отражают мой личный профиль оплаты или фактически выполненную работу во многих случаях».

Когда Уилсон представил письмо председателю правления KPS доктору Томасу Кейсу, ответ был направить адвоката КПС Джона Гуаднолу для расследования этого дела, согласно документу, поданному Джонсоном.

Гуаднола, который представлял как КПС, так и ПАКК, провел расследование. Но офис-менеджер Роберта Кассик отказалась предоставить Матану необходимые документы, заявив, что у фирмы были договорные обязательства не предоставлять их третьим лицам.

«Учитывая отказ его собственного офиса предоставить ему его собственные платежные документы, Матан ничего не мог предъявить Гуадноле, который, тем не менее, вернулся после фиктивного расследования, чтобы сообщить КПС, что «все в порядке», согласно документу, поданному Джонсоном.

«Письменный отчет не представлен; никаких дальнейших действий предпринято не было; и КПС закрыли этот вопрос», — говорится в документе. Прокуратура С. могла решить, хочет ли она возбудить дело самостоятельно.

Прокурор США отказался, но оставил за собой право присоединиться к иску позже.

Почему стоит работать с медицинским рекрутером

Врачи обращаются к медицинскому рекрутеру за опытом в подборе нужных должностей, чтобы они могли сосредоточиться на медицинской практике, а не на поиске новой работы. Точно так же, как есть специальности в медицине, рекрутеры врачей специализируются на этой конкретной области укомплектования персоналом.В KPS Physician Staffing у нас есть 100-летний опыт, и мы используем этот опыт, чтобы помочь врачам вести поиск работы к наиболее желаемым результатам.

Обладая глубоким знанием медицинской отрасли, рекрутеры KPS Physician Staffing потратили годы на изучение рынка и отраслевых инструментов, чтобы помочь вам найти идеальную работу. Это включает в себя современные системы баз данных, отчеты об исследованиях отраслевых тенденций и постоянное сетевое взаимодействие с общенациональными группами медицинской практики и больницами по всей стране.

KPS тратит много времени на установление отношений с ключевым персоналом по найму. Часто мы знаем о медицинских вакансиях до того, как они становятся общедоступными из-за этой обширной сети. В результате врачи имеют доступ к гораздо большей базе данных вакансий, чем если бы они проводили поиск самостоятельно.

На этом преимущества нашей общенациональной сети не заканчиваются. Например, когда мы отправляем ваше резюме менеджеру по найму, это не просто еще один лист бумаги, проходящий через его стол.Ваш рекрутер KPS Physician лично позвонит этим менеджерам по найму, чтобы дать контекст вашему резюме, рассказать им свою историю и обосновать, почему вы идеально подходите для этой должности. В результате ваша заявка часто рассматривается более подробно, чем если бы она была подана через сайт вакансий или доску объявлений.

KPS Рекрутеры врачей экономят ваше время

KPS экономит ваше время, оптимизируя процесс поиска работы врачом. Это включает в себя рекомендации по резюме, интенсивную подготовку к собеседованию и руководство по поиску. Мы также поможем вам определить возможности трудоустройства в медицине, которые вы, возможно, упустили бы из виду, если бы нашли их самостоятельно, но которые все же могли бы быть идеальными позициями. Конечная цель состоит в том, чтобы сделать весь процесс максимально эффективным и сфокусированным, чтобы вам были представлены правильные позиции. Каждый шаг процесса будет полезен, помогая вам на пути к идеальной медицинской работе.

Подготовка к собеседованию

После начала собеседования рекрутеры KPS помогают врачам сделать все возможное.От подготовки к собеседованию до подробных отчетов о потенциальных работодателях — исследования, собранные нашими рекрутерами, помогают врачам пройти собеседование в поисках нужной информации о вакансии. Если предложение о работе продлевается, наши рекрутеры помогают в переговорном процессе, выступая за то, что нужно врачу в компенсационном пакете.

Работая с рекрутерами врачей в KPS Physician Staffing, врачи могут уверенно приступить к процессу поиска работы, который определит подходящую должность, не отвлекая их от текущих обязанностей. Использование наших услуг в этом процессе поможет вам сэкономить время и принять взвешенное решение о выборе подходящей вам должности.

Профиль компании KPS Medical: приобретение и инвесторы

Медицинский обзор KPS

Обновите этот профиль

  • Статус
  • Приобретено/​Объединено

Общая медицинская информация KPS

Описание

Производитель товаров для здоровья и красоты.Компания продает косметические продукты, такие как антивозрастные кремы, сыворотки и наполнители, для эстетических потребностей врачей, дерматологов и пластических хирургов.

Контактная информация

Хотите покопаться в этом профиле?

Мы поможем вам найти то, что вам нужно

Узнать больше

KPS Медицинская оценка и финансирование

Тип сделки Дата Сумма Оценка/
EBITDA
Пост-Вал Статус Долг

Эта информация доступна на платформе PitchBook. Чтобы изучить полный профиль KPS Medical, запросите доступ.

Запросить бесплатную пробную версию

Медицинские сигналы KPS

Скорость роста

0,80% Еженедельный рост

Еженедельный рост 0,80%, 93-й процент

-35,5%. 530%

Несколько размеров

219x медиана

Размер Несколько 219x, 100% ile

0,00x 0,95х. 413Kx

Ключевые точки данных

подписчиков в Твиттере

5.5к

Уникальных посетителей Similarweb

15.0К

Ссылочные домены Majestic

314

Нефинансовые показатели PitchBook помогут вам оценить успех и рост компании с помощью присутствия в Интернете и социального охвата.

Запросить бесплатную пробную версию

KPS Medical Бывшие инвесторы

Имя инвестора Тип инвестора Холдинг Инвестор с Раунды с участием Контактная информация

Эта информация доступна на платформе PitchBook. Чтобы изучить полный профиль KPS Medical, запросите доступ.

Запросить бесплатную пробную версию

KPS Clinical Services

Научное письмо


Медицинское написание в KPSCS включает в себя услуги по написанию нормативных, маркетинговых и образовательных документов, и мы можем взять на себя все услуги по написанию медицинских текстов для исследований фазы I–IV.

у нас достаточно возможностей для написания СОП и разработки научных плакатов и рукописей, поскольку у нас есть опыт в разработке учебных материалов в виде печатной формы или веб-систем обучения, а также рекламных материалов для продаж и маркетинга наших клиентов.

Наша команда медицинских писателей состоит из врачей, имеющих опыт разработки документов в различных терапевтических областях, таких как онкология, кардиология, инфекционные заболевания, офтальмология, диабет, нейропсихиатрия и респираторные заболевания. Документы, подготовленные нами, соответствуют стандартным операционным процедурам и шаблонам и адаптированы в соответствии со спецификациями спонсора.

Документы готовятся строго в соответствии с директивами и правилами ICH/ЕС/США.

Дизайн протокола: Основные документы клинических испытаний:
  • Протокол Дизайнерский персонал KPSCS разрабатывает программы разработки продуктов в консультации с экспертами в области медицины, биостатистики и регулирования.Это может помочь в планировании доклинических испытаний и клинических исследований, а также помочь в интерпретации данных исследования. Клинические испытания разрабатываются с целью обеспечить подходящее соответствие вашей общей стратегии разработки вашего продукта.
  • Консультации с лидерами мнений в конкретной терапевтической области во время разработки протоколов помогают сохранить практический подход к оценке исследований и обеспечить учет новых разработок в конкретной области.
  • Мы также предлагаем консультации по разработке продуктов и маркетинговой стратегии.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.