Кровотечение в послеродовом периоде: Послеродовое кровотечение — причины, симптомы, диагностика и лечение

Факторы риска послеродового кровотечения

Существуют состояния, при которых риск послеродового кровотечения выше, чем при их отсутствии. Анализ статистической информации показал, что такое кровотечение чаще возникает в следующих ситуациях.

• Послеродовые кровотечения, аборты, произвольные выкидыши, которые были в прошлом. Это значит, что женщина склонна к кровотечениям, а значит риск будет выше.
• Поздний токсикоз. В случае преэклампсии присутствует высокое артериальное давление и нарушение работы почек, вследствие этого сосуды становятся более хрупкими и легко разрушаются.
• Большой плод. Из-за давления такого плода во время родов стенки матки могут травмироваться, что проявляется кровотечением после рождения ребенка. К тому же, матка перерастягивается и поэтому хуже сокращается.
• Многоводие (большое количество околоплодных вод). Механизм примерно такой же, как и при большом плоде.
• Многоплодная беременность. Здесь аналогично.
• Лейомиома матки. Это доброкачественная опухоль, которая дает клинику кровотечения. А роды могут ее спровоцировать.
• Рубец на матке. После операций (чаще кесарева сечения) остается рубец, который является слабым звеном в стенке матки. Поэтому после рождения ребенка может случиться разрыв в этом месте.
• ДВС-синдром. Вследствие данного явления нарушается свертывающая функция крови. После родов всегда наблюдается травмирование и выделение крови, но при ДВС-синдроме кровотечение не останавливается.
• Тромбоцитопатии. Это приобретенные или врожденные заболевания, где тромбоциты, участвующие в свертывании крови, не могут исполнять свои обязанности вследствие присутствия в них дефектов.

Механизм развития послеродового кровотечения

После рождения ребенка внутриматочное давление резко падает и пустая матка также резко сокращается (послеродовые схватки). Размеры плаценты не соответствуют такой сокращенной матке и она начинает отделяться от стенок.

Далее начинается эвакуация отделенных частей плаценты, сжатие и скручивание сосудов для остановки крови и образование тромбов для заклеивания повреждений в стенках сосудов.

Длительность отделения плаценты и ее выделения прямо зависит от сокращения матки. В норме эвакуация происходит примерно через 30 минут после рождения. Задержка эвакуации плаценты говорит об высоком шансе послеродового кровотечения.

При отделении от стенок матки плаценты повреждаются сосуды. Задержка выхода плаценты свидетельствует о слабом сокращении. А это значит, что сосуды не могут сузиться и кровотечение не останавливается. Также причиной кровотечения может быть неполное отделение плаценты от стенок из-за ее прирастания или защемления частей в матке.

Послеродовое кровотечение в случае травмирования мягких тканей возникает только при их разрыве. При заболеваниях крови сосуды не в состоянии противостоять даже незначительному повреждению. А так как при родах всегда происходит повреждение сосудов, то и кровотечение после рождения будет еще долго продолжаться, что требует незамедлительных действий для остановки крови.

Типы послеродовых кровотечений

В акушерской практике принято выделять два основных вида кровотечений:

• Кровотечения в ранний послеродовой период — это значит, что кровь выделяется в первые 2 часа после рождения. Самые опасные, так как здесь тяжело устранить причину возникновения.
• В поздний послеродовой период — после 2 часов и до 1.5-2 месяцев.

Ну и так как это кровотечение, то разделение происходит по причине появления. То есть, кровотечение в связи с:

• слабым сокращением матки,
• задержкой отделения и выделения частей плаценты,
• заболеваниями крови,
• травмированием матки.

Еще определяют резкое кровотечение, которое начинается сразу после рождения ребенка в большом количестве (за минуту кровопотеря достигает больше 1 л.) и быстро падает давление. Другой вид характеризуется выделением крови небольшим порциями с постепенным нарастанием кровопотери. Она то останавливается, то начинается.

Причины кровотечения после родов

Вообще кровотечение — это выход крови из сосудов. Такое явление наблюдается при повреждении сосудов, нарушении их целостности изнутри или неспособности систем остановить кровь. Поэтому, основными причинами послеродового кровотечения являются 4 основных группы.

Слабое сокращение матки

Так как основное количество сосудов находится в матке, то при ее сокращении сосуды сужаются и кровь останавливается. При недостаточном сокращении матки сосуды не сужаются и кровь продолжает выделяться. Такое возникает при перерастяжении матки большим плодом, при многоводии, переутомлении женщины, переполненном мочевом пузыре или быстром рождении ребенка.

При использовании спазмолитиков, длительных и изнеможенных родах мышцы матки перевозбуждаются и выдыхаются, что приводит к падению ее тонуса.

Разного рода воспаления матки, онкологические и эндокринные заболевания приводят к ухудшению способности мышц матки эффективно сокращаться.

Психические расстройства (сильная возбудимость, страх за состояние ребенка) или сильная боль может также привести к недостаточному сокращению матки.

Родовая травма

Происходит повреждение матки большим плодом на фоне стремительных родов, использования акушерских щипцов, узкого таза у беременной или при многоводии. К таким травмам относится разрыв матки, шеечного канала, промежности и области клитора.

Нарушение отхождение плаценты

Невозможность полного отделения плаценты от стенок и ее выделения или задержка частей (пуповины, плодных оболочек) данного органа в матке.

Заболевания крови

Сюда относятся гемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Повреждаются вещества, которые участвуют в остановке кровотечения, или вообще отсутствуют. В обычных условиях эти нарушения могут не проявляться, но роды становятся толчком для начала кровотечения.

Еще может быть вариант, когда кровотечение возникло из-за расхождения швов. Заподозрить такое позволяет проведенная операция, например, кесарево сечение, где всегда накладывают швы. Также развитие инфекционных осложнений в месте зашивания может ослабить нить и при нагрузке приведет к ее разрыву.

Симптомы послеродового кровотечения

Как же выглядит клиническая картина послеродового кровотечения? Как их можно отличать? Здесь есть свои особенности, в зависимости от причины появления кровотечения и от периода возникновения.

Признаки послеродового кровотечения в раннем периоде (первые 2 часа)

Практика показывает, что потеря крови в объеме около 250-300 мл не несет какой-либо опасности или вреда для жизни. Так как защитные силы организма компенсируют эту потерю. Если кровопотеря более 300 мл — это считается кровотечением.

Задержка отделения или выделения частей плаценты

Основной признак — возникновение кровотечения сразу после начала эвакуации частей плаценты. Кровь течет или непрерывным током, или, что возникает чаще, выделяется отдельными порциями.

Кровь обычно темного цвета с примесями небольших сгустков. Иногда бывает, что отверстие шеечного канала матки закрывается и как-бы кровотечение останавливается. Но на самом деле ситуация противоположная или даже хуже. Дело в том, что в данном случае кровь накапливается внутри матки. Матка увеличивается в размерах, плохо сокращается, а если помассировать, то выходит большой сгусток крови и кровотечение возобновляется.

Общее состояние матери постепенно ухудшается. Это проявляется следующими признаками:

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
• постепенное снижение артериального давления,
• учащенный пульс и дыхание.

Также возможно защемление частей плаценты в области маточной трубы. Это можно определить при пальцевом исследовании, во время которого будет ощущаться выпячивание.

Слабое сокращение матки

После рождения ребенка в норме матка должна сократиться, что приведет к сужению сосудов и будет препятствовать развитию кровотечения. В случае отсутствия такого процесса по вышеуказанным причинам остановить кровь весьма проблематично.

Различают гипотонию и атонию матки. Гипотония проявляется слабым сокращением матки, что недостаточно для сужения сосудов. Атония — это полное отсутствие работы матки. Соответственно, такие кровотечения называют гипотонические и атонические. Кровопотеря может колебаться от 60 мл до 1.5 л. и больше.

Матка теряет свой нормальный тонус и сократительную способность, но еще в состоянии отвечать сокращением на введение препаратов или физические раздражители. Кровь выделяется не постоянно, а волнообразно, то есть, небольшими порциями. Матка слабая, ее сокращения редкие и короткие. А после массирования тонус относительно быстро возобновляется.

Иногда могут образовываться большие сгустки, которые закупоривают вход в матку и как-бы кровотечение останавливается. Это приводит к увеличению ее размеров и ухудшению состояния женщины.

Длительная гипотония, редко, но может перейти в атонию. Здесь уже матка не реагирует на любые раздражители, а кровотечение характеризуется беспрерывным сильным течением. Женщина чувствует себя еще хуже и может наступить резкое снижение давления и даже летальный исход.

Кровотечения из-за заболеваний крови

Характерным признаком таких кровотечений является нормальный тонус матки. При этом вытекает редкая без сгустков кровь, отсутствуют признаки какой-либо травмы или повреждения. Еще один симптом, указывающий на заболевания крови — это образование гематом или кровоизлияний в месте укола. Кровь, которая вытекла, долго не сворачивается или не сворачивается вовсе, так как отсутствуют для этого в нужном количестве необходимые вещества.

Кровоизлияния могут быть не только в местах инъекций, но и во внутренние органы, желудок, кишки, то есть куда-угодно. При увеличении объема кровопотери возрастает риск летального исхода.

В случае ДВС-синдрома (истощение запасов свертывающих веществ) это приводит к образованию тромбов и закупорке большинства мелких сосудов в почках, надпочечниках, печени и других органах. Если не будет предоставлена должная медицинская помощь, то ткани и органы попросту начнут разрушаться и отмирать.

Все это проявляется такими симптомами:

• кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки,
• обильное кровотечение в местах инъекций, операционных ран, матки,
• появление отмерших участков кожи,
• кровоизлияния во внутренние органы, что проявляется нарушением их функций,
• признаки поражения центральной нервной системы (потерянность, угнетение сознания и др.).

Кровотечение по причине травмы

Частым проявлением в такой ситуации будет разрыв мягких тканей половых путей. При этом наблюдаются характерные признаки:

• начало кровотечения сразу после рождения ребенка,
• кровь ярко-красного цвета,
• матка плотная на ощупь,
• при осмотре визуализируется место разрыва.

При разрыве тканей промежности наблюдается небольшая кровопотеря и она не несет какой-либо угрозы. Однако при разрыве шейки матки или клитора кровотечение может быть серьезным и угрожать жизни женщины.

Признаки кровотечения в позднем периоде (от 2 ч до 2 месяцев)

Обычно такое кровотечение дает о себе знать примерно на 7-12 сутки после родов.

Кровь может выделяться однократно и сильно или в незначительном количестве, но несколько раз и кровотечение может длиться пару дней. Матка может быть мягкой, а может быть плотной, болезненной и не болезненной. Здесь все зависит от причины.

Задержка частей плаценты создает благоприятный фон для размножения бактерий и развития инфекции, что после будет проявляться характерными симптомами воспалительного процесса.

Диагностика послеродового кровотечения

Как выглядит диагностика послеродового кровотечения? Как врачи определяют вид кровотечения? В реальности диагностика и лечение проходят одновременно потому, что данное состояние несет угрозу для жизни пациентки. Особенно, когда наблюдается обильное кровотечение, диагностика вообще уходит на второй план, так как важнее всего остановить кровь. Но сейчас мы поговорим именно о диагностике.

Здесь основная задача состоит в поиске причины кровотечения. В основе диагностики лежит клиническая картина, то есть, когда началось кровотечение, какой цвет крови, наличие сгустков, количество, характер и так далее.

Первое, на что обращается внимание — это время появления кровотечения. То есть, когда оно возникло: сразу после родов, через несколько часов или вообще, например, на 10 сутки. Это важный момент. К примеру, если кровотечение сразу после родов, то возможно проблема в заболевании крови, разрыве тканей или недостаточном тонусе мышц матки. А другие варианты автоматически отпадают.

Характер и количество кровотечения — это вторые по важности признаки. При анализе этих симптомов можно рассуждать о возможной причине, масштабе повреждения, насколько тяжелое кровотечение и делать прогнозы.

Клиническая картина позволяет только заподозрить возможную причину. Но в большинстве случаев по опыту врачи могут поставить диагноз. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гинекологический осмотр. При этом можно:

• оценить тонус и способность к сокращению матки,
• определить болезненность, форму и плотность матки,
• обнаружить источник кровотечения, место разрыва тканей при травме, застрявшие или прикрепленные части плаценты.

Задержка последа

Обычно послед осматривают всегда после любых родов. Потом применяют специальные пробы, которые необходимы для обнаружения дефектов в плаценте.

Если было выявлено, что остались части последа в полости матки — проводят ручной осмотр. Его проводят при подозрении на нарушение целостности плаценты независимо от того, есть кровотечение или нет. Так как может и не быть видно выделения крови внешнее. Еще данный метод используют для поисков возможных дефектов после хирургических манипуляций.

Выглядит процедура таким образом:

• Одна рука вводится в полость матки, а другая кладется на живот снаружи для контроля.
• Той рукой, что внутри, проводится осмотр и оценка состояния стенок матки, слизистой оболочки на наличие остатков плаценты.
• Далее мягкие части, плоские очаги слизистой удаляются.
• Если обнаруживаются обрывки тканей, что тянутся к стенке матки, то внешней рукой делается массаж той области. Если это остатки последа, то они легко отделяются.
• После проводится массаж матки двумя руками сжатыми в кулак, вводится окситоцин для увеличения сокращения органа и плюс антибиотики для профилактики инфицирования.

Слабое сокращение матки

Поставить диагноз в этом случае позволяет гинекологическое исследование. При этом матка будет слабая, почти отсутствуют сокращения. Но если простимулировать препаратами (окситоцином) или провести массаж матки, то тонус относительно увеличивается.

Также для подтверждения диагноза послеродового кровотечения учитывают факторы, которые способны привести к такому состоянию (перерастяжение матки большим плодом, несоответствие размера плода ширине таза женщине, многоводие и т.д.).

Родовая травма

Диагностика кровотечения при разрыве тканей не является сложной. Такое случается при длительных родах, многоводии и несоответствии размеров плода параметрам таза женщины. И если возникло кровотечение на фоне этих факторов, то врачи данный вид кровотечения подозревают в первую очередь. Для подтверждения факта травмы и обнаружения области кровотечения проводят гинекологический осмотр с помощью зеркал.

Заболевания крови

Здесь диагностика в одном случае проста, а в другом — очень затрудненная. При поступлении беременной в больницу проводятся стандартные анализы крови, где можно обнаружить низкий уровень свертывающих веществ (тромбоцитов, фибриногена). То есть, тех, которые легко выявить.

Но может быть так, что причина кроется во врожденном дефекте свертывающей системы. Тогда постановка диагноза сложная. Чтобы подтвердить такое заболевание необходимо сдать специальные дорогостоящие анализы и провести генетический тест.

Были случаи, где у пациентки возникло послеродовое кровотечение, которое очень тяжело было остановить. И врачи не могли найти причину. И только после остановки женщина призналась, что у нее врожденное заболевание крови. Поэтому нужно рассказывать всю информацию вашему лечащему врачу.

Еще одним важным аспектом диагностики является срочное лабораторное исследование:

• На гемоглобин. Он необходим для выявления анемии после кровотечения. Так как при этом организм всегда тратит гемоглобин, а в случае его нехватки органы и ткани получают недостаточное количество кислорода. Если был обнаружен недостаток гемоглобина, то проводится соответствующая терапия.
• Коагулограмма. Это определение количества веществ, которые участвуют в свертывании крови.
• Группа крови и резус-фактор. Они необходимы для переливания нужного типа крови в случае сильного кровотечения.

Лечение послеродового кровотечения

Какие действия предпринимаются врачами во время кровотечения? Как выглядит предоставление медицинской помощи? Обильное кровотечение является опасным для жизни. Поэтому все делается быстро и четко по инструкции, а выбор тактики зависит от причины кровотечения. Основное задание состоит сначала в остановке кровотечения, а потом ликвидации его причины.

Неотложная помощь

Алгоритм действий выглядит таким образом:

• Ставится катетер на одну из вен, чтобы быстро вводить фармакологические препараты. Еще данное действие связано с тем, что при большой кровопотере падает артериальное давление и вены спадаются. Как следствие, в них будет тяжело попасть.
• Освобождается мочевой пузырь от мочи с помощью мочевого катетера. Это уберет давление на матку и улучшит ее сокращение.
• Оценивается объем потерянной крови, артериальное давление, степень тяжести ситуации. При потере более 1 л. крови для компенсации кровопотери используется внутривенное капельное вливание физрастворов. В последнем случае прибегают к переливанию донорской крови, а при низком давлении — вводятся соответствующие препараты.
• Вводятся средства для усиления сокращения матки. Это позволит сжать сосуды и немного остановить выделение крови. Но на время действия препарата.
• Проводится инструментальное обследование полости матки.
• Далее уже медицинская помощь зависит от причины и тактика подбирается индивидуально по ситуации.

Лечение слабого сокращения матки

Лечение послеродового кровотечения в таком случае основывается на борьбе с гипотонией и предупреждении развития атонии. То есть, необходимо стимулировать и возобновить нормальную работу мышц матки. Для этого используется 4 способа:

Медикаментозный. Мы уже упоминали о нем. Это самый первый и часто используемый метод. Внутривенно или в область шейки матки вводятся специальные препараты, что усиливают сокращение. Побочными эффектами при передозе являются ухудшение сокращения органа, повышение или понижение артериального давления.

Механические. Здесь применяют массаж. Сначала проводят легкое массирование со стороны живота около 60 с до момента сокращения. Потом сверху надавливают рукой на область матки для выделения сгустка крови. Это способствует лучшему сокращению. Если это выявилось не эффективным, то одну руку вводят в матку, другая лежит на животе, и делают внешневнутренний массаж. После накладывают на шеечный канал швы для сокращения матки и остановки крови.

Физические. Сюда относятся методы, которые повышают тонус матки с помощью электрического тока или холода. В первом случае на живот помещают электроды в области таза и пускают легкий ток. Данная процедура безболезненная. Во втором случае на низ живота кладут мешочек со льдом на 30-40 мин. или используют тампон, который смочен эфиром для наркоза. При испарении эфира осуществляется резкое охлаждение окружающих тканей, а холод вызывает сокращение и сужает сосуды.

Тампонада матки. Этот способ применяют редко, в случае неэффективности предыдущих и при подготовке к операции. Здесь используют марлевые салфетки и вводят их в полость матки, чтобы образовались тромбы. Но существует большой риск инфекционного осложнения.

Еще как временный способ остановки кровотечения могут использовать прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком, так как от аорты отходят маточные сосуды.

Хирургические методы лечения

Когда гипотония матки перешла в атонию и невозможно остановить кровотечение вышеуказанными методами, то обращаются к оперативному вмешательству. Атония — это когда матка уже не реагирует на какие-либо раздражители, и остановить кровотечение можно только инвазивным путем.

Сначала пациентка вводится в общий наркоз. Суть операции основывается на разрезании живота и получении доступа к матке и сосудам, которые участвуют в ее кровоснабжении с последующим удалением данного органа. Операция проводится в 3 этапа:

• Защемление сосудов. Здесь используют зажимы на маточные и яичниковые артерии. Если состояние женщины нормализуется, то переходят к следующему этапу.
• Перевязывание сосудов. Матку достают из операционной раны, находят нужные артерии по характерной пульсации, перевязывают нитками и обрезают. После этого возникает резкая недостаточность крови в матке, что приводит к ее сокращению. Данную процедуру применяют как временное мероприятие, когда врач не умеет проводить экстирпацию (удаление) матки. Но удалить ее необходимо. На помощь приходит врач, умеющий делать эту операцию.
• Экстирпация матки. Самый радикальный метод борьбы с таким кровотечением. То есть, орган полностью удаляют. Это единственный способ спасти жизнь женщине.

Лечение при заболевании крови

Так как в данном случае чаще отсутствуют нужные для свертывания вещества, то лучшим способом будет переливание донорской крови. Это связанно с тем, что в донорской крови необходимые вещества будут.

Применяется прямое внутривенное введение фибриногена, который участвует в образовании тромбов. Также используется специальное вещество, которое снижает работу противосвертывающей системы. Все эти мероприятия максимально способствуют обеспечению организма всем необходимым для остановки кровотечения.

Лечение при травме

В данном случае основной причиной кровотечения будет разрыв мягких тканей, значит терапия будет основываться на ушивании поврежденных тканей. Процедура обязательно проводится после удаления последа.

Лечение при задержке частей плаценты

Остатки последа удаляют или руками, или с помощью инструментов. Какой метод выберет врач — зависит от периода возникновения кровотечения.

Если кровопотеря происходит сразу после рождения или в первые сутки, то прибегают к ручному отделению. Второй способ используют в случае кровотечения на 5-6 день, так как матка уже значительно уменьшилась в размере.

Обязательно используется общий наркоз. При ручном способе рука входит в полость матки и проводится отделение от ее стенок частей плаценты. Остатки вытягиваются другой рукой за пуповину и выводятся. Внутренней рукой еще раз проверяют стенку матки на наличие оставшихся частей последа.

При инструментальном отделении по сути все тоже самое, только здесь проводится выскабливание полости матки. Сначала шейка матки расширяется специальными зеркалами, а потом вводится хирургическая ложка, стенки выскабливают и удаляют остатки.

После лечения и устранения причины проводится коррекция патологических состояний, возникших в связи с потерей крови. При небольшой кровопотере (около 500-700 мл) капают физиологические растворы. Если объем составляет более 1 л, переливают донорскую кровь. В случае анемии (низкого уровня гемоглобина) назначают препараты железа, так как именно из него и образовывается гемоглобин.

Возможные осложнения послеродового кровотечения

При сильном послеродовом кровотечении и несвоевременном предоставлении должной помощи может возникнуть геморрагический шок. Это опасное для жизни осложнение, когда резко падает артериальное давление. Следствие защитной реакции организма на нехватку крови.

Вся оставшаяся кровь отходит к главным органам (мозг, сердце, легкие). Из-за этого все другие органы и ткани страдают от отсутствия кровоснабжения. Возникает недостаточность печени, почек и далее их отказ. Защитный механизм изнашивается, кровь возвращается назад, что приводит к нехватке крови в мозге и, как следствие, к смерти.

При геморрагическом шоке отсчет идет на секунды, поэтому терапию нужно проводить немедленно. Сразу останавливают кровотечение любыми способами, используют искусственную вентиляцию легких. Вводят средства, которые повышают артериальное давление, нормализуют метаболизм и переливают донорскую кровь, так как нехватка крови является причиной этого состояния.

Как предупредить развитие послеродового кровотечения

Непосредственно профилактикой занимаются врачи. Еще при первом поступлении в женскую консультацию проводят полное обследование беременной на наличие факторов, увеличивающих шанс послеродового кровотечения и определяют риск его возникновения.

Например, одним из рисков является предлежание плаценты (неправильное ее прикрепление). Поэтому для профилактики рекомендуется рождение ребенка через кесарево сечение.

После родов тщательно проводится осмотр половых путей. За женщиной на протяжении 2 часов активно наблюдают. Если присутствуют факторы риска, то после рождения капают окситоцин, чтобы поддерживать матку в тонусе.

После выписки роженицы из больницы, а это не раньше чем через 15-20 дней, будет проводиться систематический осмотр врачами женской консультации. Поскольку иногда у таких женщин возникают серьезные осложнения: сбои в гормональном балансе (аменорея, послеродовое отмирание гипофиза, атрофия половых органов). Обнаружение ранних симптомов даст возможность провести эффективное лечение.

Бережно относитесь к своему здоровью и чаще приходите на консультации к специалистам, чтобы заранее выявить проблему и решить ее, обговорив подходящую тактику с вашим лечащим врачом.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Послеродовое кровотечение — виды, симптомы, причины, лечение

Содержание статьи

Ранним послеродовым периодом называются первые сутки после родов и кровотечение, которое возникает в это время называется ранним послеродовым кровотечением. Чаще всего это кровотечение возникает в течение первых двух-четырех часов после родов, хотя может возникнуть и позже.
Кровотечение, которое возникает начиная с суток вплоть до шести недель после родов вызывается поздним послеродовым кровотечением соответственно названию этого периода родов. Оно возникает на 3-7 сутки после родов.

Причины раннего кровотечения

Причины кровотечения в раннем последовом периоде:

• задержка частей плаценты в полости матки
• гипотония матки
• травма мягких тканей родовых путей
• нарушения свертывающей системы крови

Первая и одна из наиболее частых причин это задержка полости матки частей плаценты. Что может задержаться может задержаться в матке? Может задержаться часть дольки или вся долька плаценты, могут задержаться оболочки (это происходит как правило тогда если плацента прикрепляется очень плотно к слизистой матки) и часть плаценты (основная часть выделяется, а часть плаценты задерживается в полости матки). В этом случае послед, который рождается, бывает с дефектом. Акушерка, принимающая роды, это должна увидеть при приеме родов. Такой послед называется травмированным и естественно это часто вызывает кровотечение, причем кровотечение начинается сразу же после рождения последа и продолжается до тех пор пока не оказаны соответствующими мероприятия.
Также может задержаться часть плаценты при не правильном ведении последового периода. Если акушерка например пытается родить этот послед до появления признаков его отделения, очень грубо или быстро потягивает его.

Диагноз может быть поставлен при осмотре родившегося последа и, независимо от силы кровотечения, женщине показана операция ручного контроля полости матки, потому что матка сократится только тогда, когда из нее будут удалены все части плаценты и задержавшиеся сгустки крови.

Вторая причина это гипотония матки. Гипотония матки это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность мышцы матки. При воздействии сокращающих препаратов такая матка приходит в тонус, но потом она может опять расслабиться, то есть воздействия сокращающих средств оказывается недостаточным. Бывает еще такое состояние как атония, когда матка не реагирует на введение сокращающих средств — она огромная, мягкая и не реагирует ни на какие внешние воздействия (не сокращается). Как правило это бывает связано с тем, что имеется паралич нервно-мышечного аппарата матки. Кровотечение при гипотонии матки называется гипотоническим, а при атонии соответственно атоническим. Гипотония в матке в последовом периоде возникает по тем же самым причинам, что и в последовом периоде.
Первая это истощение нервно-мышечного аппарата матки, то есть нервно-мышечный аппарат матки не реагирует на окситотические вещества, которые есть в организме женщины или которые вводится извне (возникает такой паралич нервно-мышечного аппарата или его недостаточность при многократных выскабливаниях при воспалительных процессах, при многократных родах).
Другими причинами гипотонии могут послужить перерастяжение матки крупным плодом или многоплодной беременностью, многоводие, пороки развития матки, опухоли матки, рубцы на матке, переполненный мочевым пузырем или неправильное ведение родов.
Также к гипотонии может привести акушерская патология, например такая так слабость родовой деятельности или же быстрые и стремительные роды, а также болезненные роли, то есть тогда, когда они адекватно не обезболены и мышца матки утомляется и не сокращается достаточно хорошо в послеродовом периоде.
Передозировка окситотических веществ расслабляет матку (в то время когда в достаточный дозе они сокращает матку).

Симптомы раннего кровотечения

Основным симптомом гипотонического кровотечения является кровотечение яркой алой кровью, которое постепенно нарастает. Оно может быть сначала незначительным, но затем приобретать массивный характер. Нарастает такое кровотечение постепенно и приводит к расстройству гемодинамики, то есть к появлению симптомов геморрагического шока.
Состояние роженицы зависит от интенсивности и скорости кровопотери и от сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, которая имеется у женщины. Очень тяжело состояние кровопотери переносят женщины, у которых есть гестоз, анемия и болезни сердца. В этом случае состояние конечно сразу ухудшается: падает артериальное давление, учащается пульс, появляется бледность кожных покровов и одышка, снижается диурез — все эти симптомы говорят о наличии геморрагического шока.
Гипотоничная матки после введения сокращающих средств несколько сокращается и уплотняется, а затем может опять расслабиться. Часто врачам приходится дифференцировать гипотонию матки от травмы родовых путей, потому что и в том, и в другом случае кровотечение начинается сразу же яркой и алой кровью, но при травме родовых путей матка всегда бывает плотной и хорошо реагирует на сокращающие средства, а при гипотоническом состоянии она либо не реагирует на них, либо реагирует незначительно и потом расслабляется. Это может быть важным дифференциальным признаком.

Лечение раннего кровотечения

Лечение при гипертоническом кровотечении является комплексным и оно должно иметь два принципа. Первый это без промедления нужно начинать борьбу с кровотечением всеми имеющимися средствами, причем эти средства применяются последовательно одно за другим.
Вторая группа манипуляций это все действия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови.
Если вдруг моча не была выведена в третьем периоде родов, что должно быть сделано, то обязательно надо вывести сразу же мочу катетером. Далее акушеркой проводится наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку. Охватывается дно матки и производится круговые массирующие движения — при этом ни в коем случае нельзя применять силу. Движения должны быть очень размеренными потому что применение силы может только выдавить тромбопластические вещества, которые организовали в сосудах тромбы и кровотечение может усилиться. Поэтому очень осторожными, надавливающими движениями проводится массаж матки до тех пор пока матка не сократится и кровотечение прекратится.
После этого обязательно нужно положить холод на живот женщины и но это мероприятие помогает несколько уменьшить кровопотери за счет спазма кровеносных сосудов на плацентарной площадке (холод кладется на 20-30 минут через пеленку).
И конечно же одновременно проводится введение сокращающих средств: это либо Окситоцин (1 мл внутривенно, а затем можно повторить его или поставить второй мл капельницей) или Оргаметрил. При отсутствии должного эффекта следующим препаратом будет Динопростон (Препидил) — 0,25 миллиграмм этого вещества вводятся внутримышечно или в шейку матки.
Если после проведения массажа и введения сокращающих средств матка не сокращается или, сократившись, вновь расслабилась, то следующим действием будет ручное вхождение в полость матки: здесь производится ручное обследование полости матки с той целью чтобы удалить сгустки крови, который прикрепляются к стенке и мешают матке сократится и обследовать нет ли травмы в матке.
Если выполняется массаж матки будь нужно помнить о том, что эта операция делается очень нежно — внутренняя рука сжимается в кулак и ставится чаще всего в области дна матки (ни в коем случае нельзя его поставить на плацентарную площадку — отличить их легко, плацентарная площадка бархатистая, а очень на мышцы матки более плотная и немножко шероховатая), а наружной рукой производится массаж матки на кулаке. Эта операция делается очень деликатно для того, чтобы не повредить мышцу матки. Одновременно с массажем матки повторно вводят сокращающие средства.
Если ручное вхождение в полость матки не помогает следующим методом становится так называемый клеммы по Бакшееву — это такие зажимы в количестве 6 штук, которые накладываются на шейку матки с каждой стороны по три зажима (клеммы оставляют на 3-4 часа, но не более, так как если клеммы будут находиться более длительно на мягкой ткани шейки матки, то может наступить ее некроз). Установка данных зажимов помогает пережать маточную артерию и остановить кровотечение практически мгновенно.
Если все эти консервативные методы не помогают и кровопотеря достигает 700 миллилитров и продолжается, то женщине оказывается срочная оперативную помощь, то есть необходимо проведение операции лапаротомии. Врач проводит перевязку маточных и яичниковые сосуды и это часто помогает останавливает кровотечение, но надо сказать что не всегда это бывает эффективным. В этом случае проводят следующую операцию — это перевязка подвздошной артерии с обеих сторон. Данную перевязку выполняет опытный хирург и в этом случае операция является достаточно эффективной.

Если же перевязка сосудов вдруг не помогает, то следующим методом будет надвлагалищная ампутация матки или даже экстирпация матки, если имеется явление коагулопатии.

Вторая группа мероприятий эта борьба непосредственно с острым малокровием: это восполнение объем циркулирующей крови, восстановление гиповолемии и восстановление непосредственно перфузию и микроциркуляцию в тканях. Это достигается введением коллоидных и кристаллоидных растворов, препаратов плазмы, консервированной крови и фибриногена.
Показателем эффективности лечения является это состояние женщины. Во-первых должно нормализоваться и стабилизироваться давление (оно должно быть не ниже 100 мм ртутного столба), а пульс должен быть не выше 90 ударов в минуту. Кожные покровы женщины должны порозоветь и не быть холодными, как это бывает при первой стадии геморрагического шока, когда руки и ноги очень холодные. Затем проводится анализ крови — гематокрит должен быть в пределах 0,35 — 0,4.
Также причиной кровотечений в послеродовом периоде могут стать травмы родовых путей. О таких травмах свидетельствует наличие хорошо сократившейся матки и не останавливающегося кровотечениям. В этом случае нужно осматривать родовые пути и соответственно проводить лечение.
Врожденное нарушение свертывания крови (врожденная коагулопатия) встречается крайне редко — примерно в одном-двух случаях на 10 тысяч родов, а такие заболевания как болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура тоже могут стать причиной такого коагулопатического кровотечения, но они встречается несколько чаще. Но и конечно приобретенная коагулопатия это та, которая возникла во время беременности. Приобретенная коагулопатия связанна с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, наличием гестоза или эмболией околоплодными водами.
Принципами лечения являются также остановка кровотечения и заместительная терапия препаратами крови.
Теперь речь пойдет о позднем послеродовом кровотечении. Поздним послеродовым кровотечением называется кровотечение, которое возникает через сутки после родов, но не позднее чем через 6 недель после родов.

Причины позднего кровотечения

Причины позднего послеродового кровотечения:

• задержка частей плаценты в полости матки, если это не было обнаружено сразу же в раннем послеродовом периоде
• инфекция, в частности эндометрит, который возник после родов
• субинволюция матки, то есть медленное сокращение матки, которое бывает у женщин с крупным плодом или с многоплодной беременностью, после оперативных родов, если женщина не кормит ребенка грудью, если она длительно находится на постельном режиме
• коагулопатия
• переполнение кишечника и мочевого пузыря

За своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря, общим состоянием женщины, наличием послеродовых выделений, соответствующих суткам после родов, медленной инволюция матки должна обязательно наблюдать акушерка послеродового отделения.

Симптомы позднего кровотечения

Клинические проявления возникают чаще всего на 3 — 7 сутки после родов: начинается кровотечение ярко алой кровью, которое иногда сопровождается выделением сгустка. Если присутствует инфекция, то обязательно бывает высокая температура, причем она предшествует появлению кровотечений.
Например, если на второй день после родов у женщины повышается температура, то необходимо тщательно следить за выделениями, потому что это свидетельствует о том, что начавшийся эндометрит вызовет затем послеродовое позднее кровотечение.
Почти всегда у женщин, у которых возможно возникновение послеродового кровотечения присутствует субинволюция матки.

Лечение позднего кровотечения

При возникновении послеродового кровотечения акушерка должна срочно поставить в известность врача о том, что имеется такая патология в отделении. Далее женщину транспортируют в малую операционную, сразу входят в вену для того чтобы восполнить объем циркулирующей крови и обязательно подготовить и ввести все сокращающие средства внутримышечно. Врач, который осматривает такую женщину, часто принимает решение о проведении обследования полости матки, но в этом случае речь не идет о ручном обследовании, потому что внутренний зев уже сократился и рука в полость матки не может быть введена.
В этом случае проводится выскабливание полости матки с помощью тупой кюретки для того чтобы по возможности причинить наименьший вред мышце матки не травмировать саму матку.

Иногда делают УЗИ перед тем как делать выскабливание, но уже может быть выполнено только в том случае, если позволяет состояние женщины.

Если же кровотечение обильное, то терять время на проведение УЗИ не приходится, а вот уже после выскабливания и остановки кровотечения проверить чистоту матки можно с помощью ультразвукового исследования.
После операции выскабливания полости матки назначается сокращающие средства и назначается антисептическая терапия.

Видео по теме

Это может быть полезным для Вас:

Кровотечения в послеродовом периоде | Компетентно о здоровье на iLive

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

К ним относят потерю более 500 мл крови в первые 24 ч после родов. Такое осложнение наблюдается в 5 % всех родов.

Чаще всего причиной служит атония матки, а также травма тканей или геморрагический диатез.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Факторы, предрасполагающие к плохому сокращению матки

• Атония матки с кровотечением в послеродовом периоде в анамнезе.
• Задержка отхождения плаценты или ее дольки.
• Та или иная анестезия, включая применение фторотана.
• Широкая плацентарная площадка (двойня, тяжелый резус-конфликт, крупный плод), низкое расположение плацентарной площадки, перерастянутая матка (многоводие, многоплодие).
• Экстравазация крови в миометрии (с последующим разрывом).
• Новообразования матки или фибромиомы.
• Затяжные роды.
• Плохое сокращение матки во втором периоде родов (например, у многорожавших женщин зрелого возраста).
• Травма матки, шейки матки, влагалища или промежности.

Заметьте: нарушения коагуляции могут развиться во время беременности или же явиться осложнением преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, эмболии околоплодными водами или давно произошедшей внутриутробной гибели плода.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Тактика ведения при кровотечении в послеродовом периоде

Вводят 0,5 мг эргометрина внутривенно. В случаях, когда кровотечение произошло вне стационара, следует вызвать «летучую» бригаду акушерской помощи. Необходимо наладить систему для внутривенных инфузий. При развитии геморрагического шока вводят Haemaccel или свежую кровь 1(0) группы, Rh-отрицательную (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору). Инфузию следует проводить быстро до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Минимальное количество переливаемой крови должно составлять 2 флакона (пакета). Катетеризируют мочевой пузырь с целью его опорожнения. Устанавливают, родилась ли плацента. Если она отслоилась, то проверяют, полностью ли она отделилась, если этого не произошло, исследуют матку. Если плацента отделилась полностью, помещают родильницу в литотомическое положение и обследуют ее в условиях адекватной аналгезии и хорошего освещения, чтобы обеспечить полноценное контрольное исследование и хорошее заживление травмированных участков родового тракта. Если же плацента отделилась не полностью, а сепарировалась, то предпринимают попытку ручного отделения плаценты, поглаживая при этом матку снаружи осторожными движениями пальцев для стимуляции ее сокращений. Если эти манипуляции оказываются безуспешными, то прибегают к помощи опытного врача-акушера для отделения плаценты под общей анестезией (или в условиях уже действующей эпидуральной анестезии). Следует опасаться возможного нарушения функции почек (острой почечной недостаточности — преренальной ее формы, вызванной гемодинамическими последствиями шока).

Если кровотечение в послеродовом периоде продолжается, несмотря на все упомянутые выше манипуляции, то вводят 10 ЕД окситоцина в 500 мл солевого раствора декстрозы со скоростью 15 капель/мин. Бимануальное давление на матку может уменьшить ближайшую кровопотерю. Проверяют, свертывается ли кровь (кровь — 5 мл — должна свернуться в стандартной стеклянной пробирке объемом 10 мл с закругленным дном за 6 мин; формальные общепринятые тесты: число тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время, каолин-кефалиновое время свертывания, определение продуктов деградации фибрина). Исследуют матку на предмет возможного разрыва. Если причиной кровотечений является атония матки, а все упомянутые выше мероприятия оказываются безуспешными, вводят 250 мкг карбопроста (Carboprost) (15-метилпростагландин F2а), например, в форме препарата Hemabate — 1 мл, глубоко в мышцу. Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, повышение температуры тела (реже — астма, повышение артериального давления, отек легких). Инъекции препарата можно повторять через 15 мин — вплоть до суммарного введения 48 доз. Такое лечение позволяет взять под контроль кровотечение примерно в 88 % случаев. Изредка для остановки кровотечения требуется перевязка внутренней подвздошной артерии или гистерэктомия.

Кровотечение в позднем послеродовом периоде

Это избыточная кровопотеря из половых путей, происходящая не ранее чем через 24 ч после родоразрешения. Обычно такие кровотечения происходят между 5-м и 12-м днем послеродового периода. Обусловлены они задержкой отхождения участков плаценты или сгустка крови. Нередко развивается вторичная инфекция. Послеродовая инволюция матки может быть неполной. Если кровянистые выделения незначительные и отсутствуют признаки инфекции, тактика ведения может быть консервативной. Если же кровопотеря более значительная, при ультразвуковом исследовании появляются подозрения на задержку выделения из матки фрагментов последа или матка болезненная с зиянием устья, необходимы дополнительные исследования и манипуляции. При наличии признаков инфекции назначают антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч внутривенно, метронидазол 1 г каждые 12 ч ректалыю). Осторожно производят выскабливание полости матки (ее легко перфорировать в послеродовом периоде).

[14], [15], [16], [17], [18]

Кровотечения в послеродовом периоде, Письмо Минздравсоцразвития России от 13 марта 2008 года №1812-ВС

Кровотечения в послеродовом периоде

Аннотация

В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности.

В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины «акушерской агрессии», приводящей к патологической кровопотере.

В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери — трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора «Ново-Севен».

Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи.

Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии.

Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения.

Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы.

Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (2007) известными специалистами нашей страны:

академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.

Список сокращений:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

ВОЗ — всемирная организация здравоохранения

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПРК — послеродовое кровотечение

СЗП — свежезамороженная плазма

ШИ — шоковый индекс

Введение

Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах.

Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%.

Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации.

Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них — от кровотечения.

Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия «по Кристеллеру», способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются:

— несвоевременный гемостаз;

— неправильная оценка кровопотери;

— неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;

— несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.

Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.

Причины послеродовых кровотечений

В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом:

— гипотонические кровотечения;

— кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;

— коагулопатия.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл.1.

Таблица 1. Причины послеродовых кровотечений

Таблица 1

Нарушение сократительной функции матки	Перерастяжение матки	— многоводие — многоплодие — крупный плод
	«Истощение» сократительной способности миометрия	— быстрые роды — затяжные роды — высокий паритет (> 5 родов)
	Инфекция	— хориоамнионит — лихорадка в родах — хроническая вирусно-бактериальная инфекция
	Анатомические / ункциональные особенности матки	— пороки развития матки — миома матки — предлежание плаценты — оперированная матка
	Задержка частей последа	— дефект последа — гипотония матки — частичное плотное прикрепление плаценты — частичное вращение плаценты
	Задержка сгустков крови в полости матки	— гипотония матки — гематометра
Травмы родовых путей	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	— быстрые роды — оперативные вагинальные роды — крупный плод
	Травматический разрыв матки во время кесарева сечения	— неправильное положение плода — низкое расположение предлежащей части
	Разрыв матки	— оперированная матка — несоответствие размеров плода и таза матери
	Выворот матки	— высокий паритет — расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)
Нарушения коагуляции	Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебрандта)	— наследственные коагулопатии — заболевания печени
	Приобретенные заболевания крови при беременности: идиопатическая тромбоцитопения, тромбоцитопения при ДВС-синдроме	— гестоз — НЕLLР-синдром — антенатальная гибель плода — тяжелая инфекция — эмболия околоплодными водами
	Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты	— ятрогенная гипокоагуляция

Выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Для борьбы с акушерскими кровотечениями предлагаются следующие рекомендации:

1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза.

2. Мероприятия по остановке кровотечения.

3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

1. Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза

— Визуальный метод (ошибка 30%).

— Гравиметрический метод (ошибка 20%).

— Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе — 20%

Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П.Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания Антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.

Кровопотеря в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной.

Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к ОЦК. Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в табл.2.

Таблица 2. Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)

Таблица 2

Показатели	Класс кровотечения
	1	2	3	4
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100
(% ОЦК)*	<= 15	15-25	25-35	>= 35
(% массы тела)	<= 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	>= 3,5
ЧСС/мин.	N	<= 100	100-120	120-160
Систолическое АД, мм рт.ст.	N	>= 100	80-100	<= 60-68
Пульсовое давление, мм рт.ст.**		<= 30	<= 30	Значительно снижено
ШИ***		0,85-1,0	1,0-1,5	Снижено >= 1,5
Заполнение капилляров		>= 2	>= 2	Не определяется
Частота дыхания в минуту	N	>= 20	30-50
Диурез	N	Снижен	Олигурия	Анурия
Сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, сопор
Тяжесть/стадия шока	Нет	Легкий/I	Умеренный/II	Тяжелый/III

ОЦК = масса тела х 75 мл

Примечание: * % массы тела х 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.

** При исходном АД более 100 мм рт.ст.

*** Шоковый индекс (ШИ) — ЧСС/систолическое АД.

2. Мероприятия по остановке кровотечения

Остановка кровотечения проводится одновременно с инфузионной терапией.

Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (см. приложение 1). Использование аналогичного алгоритма в отдельных клиниках развитых стран мира позволило снизить материнскую смертность от кровотечений в 4 раза (1,7% до 0,45%).

Остановка кровотечения проводится в 2 этапа. Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений.

На первом этапе проводятся мероприятия направленные на:

I. Сокращение матки при ее гипотонии.

— Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.

— Введение утеротоников (схема N 1).

— Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.

Внутриматочный баллон — это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.

II. Ушивание разрывов при травме.

III. Коррекция гемостаза.

На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.

При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта — гемостатические компрессионные швы на матку.

При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча/В-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).

При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.

В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.

3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее в зависимости от величины кровопотери представлен в табл.3.

Таблица 3. Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела — 60 кг, ОЦК — 4500 мл)

Таблица 3

Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря% массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	х3 к кровопотере	2000	2000	2000
Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл)		500-1000	1000-1500	2000
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		12-Л5	20-30	20-30
Эритроцитарная масса (мл)			250-500 и более Нb <60-70 г/л
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины.*

_________________
* При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.

Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.2001).


В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг.

Однако, требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний по использованию рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.

Эффективность терапии кровотечения во многом зависит от слаженности работы персонала, быстро действующего в следующих направлениях:

— Мобилизация свободного персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой вызвать на помощь сосудистого хирурга, акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.

— Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

— В зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.

— Катетеризируют одну или две периферические вены (NN 14-16G) для инфузионно-трансфузионной терапии и инфузии утеротоников.

— Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

— Группа крови и резус-принадлежность должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение; производят забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lее-White, Е.П.Иванову; для определения показателей гемостаза.

— Доставляют препараты крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Схема N 1

Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении

Время введения	Препарат	Дозировка
Одномоментно	Окситоцин в\в	бед.
Первые 30 минут	Окситоцин + Энзапрост в\в	10ед. + 2,5 мг
Поддерживающая доза	Окситоцин + Энзапрост в\в	10 ед. + 5 мг
Одномоментно	Энзапрост в шейку матки	5 мг

Приложение N 1. Очередность мероприятий по остановке маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде

Приложение N 1

1 этап	Гипотония матки	Утеротоники (окситоцин, простагландины). Ручное обследование матки с удалением содержимого	однократно!
	Травма родовых путей	Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве матки — лапаротомия)
	Нарушение коагуляции	Терапия, направленная на нормлизацию гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы)

При подготовке к лапаротомии	Клеммирование маточных артерий (по Бакшееву)	Внутриматочный гемостатический баллон

кровопотеря 1500 мл

2 этап

Лапаротомия

Эмболизация маточных артерий

Наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии) вызов сосудистого хирурга (отсутствие специалиста)

Перевязка внутренних подвздошных артерий (наличие специалиста)

При отсутствии эффекта

При отсутствии эффекта

Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмент»)

Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие

При отсутствии эффекта

При отсутствии эффекта

нижний сегмент»)

(При появлении возможности)

Перевязка внутренних

гистерэктомия

подвздошных артерий

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Нормативные документы
для главного врача,
N 5, 2008 год

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — выделение крови из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300—400 мл). Кровотечение связано с отделением плаценты от стенки матки. Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки, что может быть смертельно.

Эпидемиология

Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2—5 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения. Ранним, или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока оно классифицируется как позднее или вторичное.

Кровотечение в течение 2 часов после родов возникает по следующим причинам:

• задержка частей последа в полости матки;
• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
• гипотония и атония матки;
• травмы мягких родовых путей;
• выворот матки.

Гипотонические и атонические кровотечения

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров. Происходит в 3—4 % от общего числа родов и является причиной 36 % смерти матерей^[1].

При гипотоническом кровотечении выполняется наружный массаж матки через брюшную стенку и введение сокращающих препаратов, что, как правило, приводит к восстановлению тонуса и остановке кровотечения. При атоническом кровотечении такие меры бесполезны, при кровопотере выше 1000 мл проводится экстирпация матки. Состояние осложняется развитием гиповолемического (геморрагического) шока в результате обширной кровопотери.

См. также

Литература

Примечания

Послеродовые кровотечения.

По времени возникновения делятся на ранние — возникающие в первые 2 часа после родов и поздние — по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.

Ранние послеродовые кровотечения.

Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:

а. гипо- и атония матки

б. травмы родовых путей

в. коагулопатии.

Гипотония матки — это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки — это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины развития гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Мышечное волокно теряет способность к нормальному сокращению в трех случаях:

1. Чрезмерное перерастяжение: этому способствуют многоводие, многоплодие и наличие крупного плода.

2. Чрезмерное утомление мышечного волокна. Эта ситуация наблюдается при длительном течении родового акта, при нерациональном использовании больших доз тономоторных препаратов, при быстрых и стремительных родах, вследствие чего наступает истощение. Напоминаю, что быстрыми следует считать у первородящей роды продолжительностью менее 6 часов, у повторнородящей — менее 4 часов. Стремительными считаются роды, продолжающиеся соответственно менее 4 часов у перво- и менее 2 часов у повторнородящей.

3. Мышца теряет способность к нормальному сокращению в случае структурных изменений рубцового, воспалительного или дегенеративного характера. Перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, у многорожавших женщин и с небольшими промежутками между родами, у рожениц с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов.

Ведущим синдромом является кровотечение, при отсутствии каких-либо жалоб. При объективном осмотре выявляется определяемое пальпаторно через переднюю брюшную стенку снижение тонуса матки, некоторое увеличение ее за счет скопления в ее полости сгустков и жидкой крови. Наружное кровотечение, как правило, не соответствует объему кровопотери. При массаже матки через переднюю брюшную стенку изливается жидкая темная кровь со сгустками. Общая симптоматика зависит от дефицита ОЦК. При снижении его более 15% начинаются проявления геморрагического шока.

Выделяют два клинических варианта раннего послеродового гипотонического кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала обильное, иногда струйное. Матка дряблая, атоничная, эффект от проводимых лечебных мероприятий кратковременный.

2. Начальная кровопотеря небольшая. Матка периодически расслабляется, кровопотеря увеличивается постепенно. Кровь теряется небольшими — по 150-200 мл, порциями, что позволяет организму родильницы в течение определенного промежутка времени адаптироваться. Этот вариант опасен тем, что относительно удовлетворительное самочувствие пациентки дезориентирует врача, что может привести к неадекватной терапии. На определенном этапе кровотечение начинает стремительно нарастать, состояние резко ухудшается и начинает интенсивно развиваться ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Выделяют 4 основные группы методов борьбы с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

1. Методы, направленные на восстановление и поддержание сократительной деятельности матки, включают:

• Применение препаратов окситотического ряда (окситоцин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и т.д.). Эта группа препаратов дает быстрое, мощное, но достаточно кратковременное сокращение маточной мускулатуры.

• Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Данная манипуляция должна проводиться дозировано, аккуратно, без чрезмерно грубого и длительного воздействия, которое может привести к забросу тромбопластических веществ в кровоток матери и привести к развитию ДВС-синдрома.

• Холод на низ живота. Длительное холодовое раздражение рефлекторно поддерживает тонус маточной мускулатуры.

Механическое раздражение рефлекторных зон влагалищных сводов и шейки матки:

• тампонада заднего влагалищного свода с эфиром.

• электротонизация матки, выполняется при наличии аппаратуры.

Перечисленные рефлекторные воздействия на матку выполняются как дополнительные, вспомогательные методы, дополняющие основные, и проводятся только после операции ручного обследования стенок полости матки.

Операция ручного обследования стенок полости матки относится к методам рефлекторного воздействия на мышцу матки. Это — основной метод, который должен быть выполнен сразу после проведения комплекса консервативных мероприятий.

Задачи, которые решаются в ходе проведения операции ручного обследования полости матки:

• исключение травмы матки (полного и неполного разрыва). В этом случае срочно переходят к хирургическим методам остановки кровотечения

• удаление остатков плодного яйца, задержавшихся в полости матки (дольки плаценты, оболочки).

• удаление сгустков крови, скопившихся в полости матки.

• заключительный этап операции — массаж матки на кулаке, сочетающий механический и рефлекторный методы воздействия на матку.

3. Механические методы.

В настоящее время применяется как временная мера, позволяющая выиграть время в ходе подготовки к хирургическим методам остановки кровотечения.

4. Хирургические оперативные методы. К ним можно отнести:

• клеммирование и перевязка магистральных сосудов. К ним прибегают в случаях технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения.

• гистерэктомия — ампутация и экстирпация матки. Серьезные, калечащие операции, но, к сожалению, единственно правильные мероприятия с массивными кровотечениями, позволяющие осуществить надёжный гемостаз. При этом выбор объёма операции индивидуален и зависит от акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и состояния больной.

Надвлагалищная ампутация матки возможна при гипотонических кровотечениях, а также при истинных вращениях плаценты с высоко расположенной плацентарной площадкой. В этих случаях данный объём позволяет удалить источник кровотечения и обеспечить надёжный гемостаз. Однако, когда в результате массивной кровопотери развилась клиника ДВС-синдрома, объём операции должен быть расширен до простой экстирпации матки без придатков с дополнительным двойным дренированием брюшной полости.

Экстирпация матки без придатков показана в случаях, шеечно-перешеечного расположения плаценты с массивным кровотечением, при ПОНРП, матке Кувелера с признаками ДВС-синдрома, а также при любой массивной кровопотере , сопровождающейся ДВС-синдромом.

Перевязка Art Iliaca interna. Этот метод рекомендуется как самостоятельный, предшествующий или даже заменяющий гистерэктомию. Этот метод рекомендуется как завершающий этап борьбы с кровотечением при развернутом ДВС-синдроме после экстирпации матки и отсутствии достаточного гемостаза.

При любом кровотечении успех проводимых мероприятий по остановке кровотечения зависит от своевременной и рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — выделение крови из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300—400 мл). Кровотечение связано с отделением плаценты от стенки матки. Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки, что может быть смертельно.

Эпидемиология

Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2—5 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения. Ранним, или первичным, считается послеродовое кровотечение, возникшее в течение 24 часов после родов, позже этого срока оно классифицируется как позднее или вторичное.

Кровотечение в течение 2 часов после родов возникает по следующим причинам:

• задержка частей последа в полости матки;
• наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
• гипотония и атония матки;
• травмы мягких родовых путей;
• выворот матки.

Гипотонические и атонические кровотечения

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров. Происходит в 3—4 % от общего числа родов и является причиной 36 % смерти матерей^[1].

При гипотоническом кровотечении выполняется наружный массаж матки через брюшную стенку и введение сокращающих препаратов, что, как правило, приводит к восстановлению тонуса и остановке кровотечения. При атоническом кровотечении такие меры бесполезны, при кровопотере выше 1000 мл проводится экстирпация матки. Состояние осложняется развитием гиповолемического (геморрагического) шока в результате обширной кровопотери.

См. также

Литература

Примечания

Послеродовой: Нормальное кровотечение и выделения (lochia)

Нормально ли кровоточить после родов?

Да. Все женщины теряют кровь во время и после родов. В течение нескольких дней после родов у вас, кажется, очень тяжелый период. Поскольку количество крови в вашем организме увеличивается примерно на 50 процентов во время беременности, ваше тело хорошо подготовлено к этой нормальной кровопотере.

Вот что происходит: когда плацента отделяется от матки, в области, где она была прикреплена, появляются открытые кровеносные сосуды, и они начинают кровоточить в матку.После доставки плаценты матка продолжает сокращаться, что закрывает эти кровеносные сосуды, резко сокращая кровотечение. Если у вас была эпизиотомия или слеза во время родов, вы можете кровоточить и с этого места, пока он не зашит.

Ваш лечащий врач может сделать массаж вашей матки и дать вам синтетический окситоцин (питоцин), чтобы помочь ей сжаться. Грудное вскармливание, которое побуждает ваш организм выделять естественный окситоцин, также помогает вашему матке сокращаться. (Вот почему вы можете чувствовать спазмы или после боли, когда вы кормите грудью.)

Иногда после родов матка плохо сжимается, что приводит к чрезмерной кровопотере, называемой послеродовым кровотечением.

Что такое лохия?

Лохия — выделения из влагалища в послеродовом периоде. (Термин происходит от греческого слова, означающего «относящийся к родам».) Он состоит из крови, тканей, выделяющихся из слизистой оболочки матки, и бактерий.

В первые несколько дней после рождения лохия содержит достаточное количество крови, поэтому она будет ярко-красной и будет выглядеть как тяжелый период.Он может выходить периодически в небольших потоках или течь более равномерно. Если вы лежали некоторое время и кровь собралась во влагалище, вы можете увидеть небольшие сгустки, когда встаете.

У вас должно быть чуть меньше разряда каждый день, когда цвет становится светлее. Через два-четыре дня после родов лохия станет более водянистой и розоватой. Примерно через десять дней после рождения у вас должно быть небольшое количество белых или желто-белых выделений. В этот момент лохия состоит в основном из белых кровяных клеток и клеток слизистой оболочки матки.

Лохия сузится до того, как она прекратится через две-четыре недели, хотя у небольшого числа женщин по-прежнему наблюдается скудная лохия или прерывистые пятна в течение еще нескольких недель.

Если вы начали принимать противозачаточные таблетки, содержащие только прогестин («минипил») или сделали контрольный укол (Депо-Провера), у вас, скорее всего, будет обнаружение в течение месяца или более, и это совершенно нормально. ,

Как мне управлять лохией?

В начале используйте сверхпрочные гигиенические прокладки.Больница отправит вас домой с некоторыми, и вы можете запастись еще, если вам нужно. Когда ваша лохия сужается, вы можете переключиться на мини-планшеты.

Не используйте тампоны в течение как минимум шести недель, потому что они повышают вероятность того, что вы заразитесь инфекцией во влагалище и матке.

Пи часто, даже если ты не чувствуешь желания идти. В первые несколько дней после родов мочевой пузырь может быть менее чувствительным, чем обычно, поэтому вы можете не чувствовать необходимости мочиться даже тогда, когда мочевой пузырь достаточно полон.В дополнение к возникновению проблем с мочеиспусканием, полный мочевой пузырь затрудняет сжатие матки, что приводит к увеличению послеоперационных болей и кровотечений.

Получите как можно больше отдыха. Если вы делаете слишком много, вы можете кровоточить дольше или начать кровоточить снова после того, как ваша лохия уже рассеялась или ушла.

Как я могу определить, что у меня слишком много крови?

Если ярко-красное пятно появляется после того, как ваша лохия уже осветилась, это может быть просто признаком того, что вам нужно замедлиться.Но если вы продолжаете обнаруживать после нескольких дней, обратитесь к акушерке или к врачу.

Позвоните своей акушерке или врачу, если кровотечение усиливается или:

• Ваша лохия по-прежнему ярко-красная через четыре дня после рождения вашего ребенка.
• У вашей лохии неприятный запах или вы заболели лихорадкой или ознобом, что может быть признаком послеродовой инфекции.
• У вас необычно сильное кровотечение (насыщение гигиенической прокладки через час или сгустки крови больше, чем мяч для гольфа).Это признак позднего послеродового кровотечения и требует немедленного внимания.

Примечание. Если у вас сильное кровотечение или вы чувствуете слабость, позвоните по номеру 911.

Подробнее

Узнайте, когда у вас снова начнется менструация после рождения ребенка

Следите за этими предупреждающими знаками во время послеродового выздоровления

Узнайте, как послеродовая дула может помочь

Получите советы о том, как получить необходимую помощь, адаптируясь к жизни новорожденного

.

Первый послеродовой период: что ожидать

Обычно период женщины меняется после рождения ребенка. Некоторые женщины испытывают более тяжелые или более болезненные месячные, в то время как другие считают, что их периоды становятся легче.

В месяцы после родов периоды могут быть нерегулярными, но со временем могут вернуться в норму. Невозможно предсказать, как роды повлияют на период беременности, но женщины, которые кормят грудью, как правило, идут дольше без периода.

В этой статье вы узнаете больше о том, чего ожидать от первого послеродового периода.

Поделиться на PinterestПериоды могут меняться после родов, так как матке требуется время, чтобы вернуться к своему нормальному размеру.

Рождение ребенка — серьезная травма для тела женщины, и для ее восстановления требуется время. Не существует такого понятия, как «стандартный» послеродовой период, но обычно первые несколько периодов отличаются от того, что было до беременности.

Существует много причин, по которым периоды могут меняться после родов, в том числе:

• матка, требующая времени для возвращения к своему нормальному размеру
• смещение уровней гормонов
• грудное вскармливание, влияющее на уровни гормонов

Некоторые женщины отмечают, что их периоды тяжелее после родов.Другие считают, что кровь другого цвета, что сгустков больше, чем обычно, или что судороги более интенсивны.

По словам доктора Кливлендской клиники Дайан Янг, большинство женщин с течением времени заметят, что их период возвращается к своему «нормальному» состоянию, то есть до беременности.

Когда он прибудет?

Среди женщин, которые не кормят грудью или которые кормят грудью по нерегулярному графику, менструация имеет тенденцию возвращаться быстрее.

Анализ шести предыдущих исследований, проведенный в 2011 году, показал, что у большинства женщин первые месячные начинаются от 45 до 94 дней после родов.Одно исследование в обзоре показало, что средний первый период наступил через 74 дня после родов.

Основным фактором, влияющим на сроки первого послеродового периода, является овуляция. Женщины, которые хотят проверить, не овулируют ли они, могут попробовать использовать набор предикторов овуляции (OPK), которые доступны в аптеках и онлайн.

Измерение базальной температуры тела каждый день также может помочь обнаружить овуляцию.

Нерегулярные послеродовые периоды

Особенно в месяцы, сразу же после родов, часто бывают нерегулярные месячные.Женщины, которые кормят грудью, чаще отмечают нерегулярные месячные, поскольку гормоны, поддерживающие грудное вскармливание, могут вызывать задержку овуляции или нехватку овуляции.

Даже у женщин, которые не кормят грудью, периоды могут быть нерегулярными, так как организму требуется время для восстановления после беременности и родов.

Со временем менструация вернется к своему обычному образцу. Тем не менее, некоторые женщины могли иметь нерегулярные месячные до беременности, например, с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) или эндометриозом.

Если женщина беспокоится о нерегулярных послеродовых периодах, лучше всего поговорить с врачом, чтобы выяснить причину.

Лохия — это выделения из влагалища после родов. Это начинается как сильное кровотечение и может быть темно-красным и полным сгустков.

В течение нескольких дней или недель кровотечение становится легче, в конечном итоге становится розовым, коричневым и прозрачным.

Обычно женщины испытывают некоторые судороги при прохождении лохии, потому что матка сжимается, когда она возвращается к своему обычному размеру.

Лохия не период. Это признак того, что организм все еще восстанавливается после родов, поскольку матка сбрасывает слизистую оболочку, которая поддерживала беременность.

Обзор 2012 года показал, что кровотечение из лохи продолжалось от 24 до 36 дней. Тем не менее, только одно исследование следовало за участниками до тех пор, пока кровотечение не прекратилось, а это означает, что послеродовое кровотечение продолжается не менее 3-5 недель, но возможно и дольше

Можно принять за лохию за период или считать период лохией.В то время как и лохия, и менструация начинаются с ярко-красной крови, лохия имеет тенденцию становиться светлее с течением времени, в то время как кровь за период темнеет со временем.

У кормящих женщин может не быть послеродового периода в течение многих месяцев, потому что грудное вскармливание часто предотвращает овуляцию и последующие менструации.

Некоторые женщины рассматривают грудное вскармливание как метод контроля рождаемости. Но Кокрановский обзор 2015 года предыдущих исследований показал, что от 11,1 до 39,4 процента женщин, которые кормили грудью, имели по крайней мере один период в течение 6 месяцев после родов.

Безопасно начинать использовать некоторые формы контроля рождаемости сразу после родов. Однако врачи обычно рекомендуют подождать несколько недель или дольше, прежде чем начинать прием комбинированных таблеток.

Женщины, которые хотят избежать гормональной контрацепции, могут использовать презервативы, диафрагмы, негормональные внутриматочные устройства (ВМС) или методы мониторинга фертильности.

Гормональные противозачаточные средства могут помочь регулировать послеродовые периоды. Эти методы включают таблетки, содержащие эстроген и прогестины или только прогестин, а также гормональные ВМС, инъекции или имплантаты.

Некоторые варианты контроля рождаемости могут остановить период женщины или вызвать менее частые периоды. Врач может порекомендовать эти варианты женщинам, которые испытывают очень тяжелые или болезненные месячные.

Женщины, которые кормят грудью, могут беспокоиться о влиянии контроля рождаемости на ребенка или его способности вырабатывать грудное молоко.

В исследовании, проведенном в 2012 году, сравнивались два разных типа контроля над рождаемостью — комбинированные таблетки и таблетки, содержащие только прогестин, — и не было обнаружено существенных различий в структуре грудного вскармливания или производстве молока.

Несмотря на то, что гормональный контроль рождаемости безопасен при грудном вскармливании, женщине все равно необходимо поговорить с врачом о любом новом лекарстве, которое она собирается начать.

После рождения женщины врач или акушерка должны дать совет относительно предупреждающих признаков проблемы. Нормальный характер кровотечения варьируется в зависимости от метода родов, истории болезни женщины и других индивидуальных факторов.

Человек должен немедленно обратиться к врачу за:

• очень сильным кровотечением, которое впитывается через подушку в течение более 2 часов
• кровотечением, которое происходит с лихорадкой
• интенсивным спазмом
• сгустков размером больше, чем гольф ball

Человек также должен договориться с врачом о необычном кровотечении, очень болезненных периодах или о нерегулярных периодах.

Первый послеродовой период может быть тяжелее и более болезненным, чем до беременности, или он может быть легче и легче.

У некоторых женщин первый послеродовой период наступает вскоре после лохии, в то время как другие могут ждать много месяцев, особенно если они кормят грудью.

Когда изменения в периоде женщины болезненны или иным образом беспокоят, лучше поговорить с врачом, который может помочь облегчить симптомы.

Что покупать и почему

Мы включаем продукты, которые мы считаем полезными для наших читателей. Если вы покупаете через ссылки на этой странице, мы можем заработать небольшую комиссию. Вот наш процесс.

Многим беременным женщинам предвидеть и держать своего новорожденного ребенка трудно тратить слишком много времени на такие детали, как послеродовые поставки.

Но после рождения вашего ребенка вам придется иметь дело не только с маленькими подгузниками. Фактически, благодаря послеродовому кровотечению, вы будете использовать что-то подобное самостоятельно.

Во время беременности объем крови в организме женщины увеличится на 30-50 процентов. Дополнительная кровь, циркулирующая в вашем теле, питает вашего растущего ребенка и подготавливает ваше тело к послеродовому кровотечению. Эти выделения из влагалища имеют некоторые сходства с месячным периодом.

После отсутствия периода в течение последних 10 месяцев это может показаться самым тяжелым периодом вашей жизни. Однако, в отличие от периода, послеродовое кровотечение будет длиться неделями. Вот что вы должны знать о послеродовом кровотечении и как им управлять.

Кровотечение, которое вы испытываете после родов, называется лохия. Как и период, это кровотечение является результатом того, что ваше тело теряет слизистую оболочку матки, которая была домом для вашего ребенка в течение последних 10 месяцев.

По мере того, как ваша матка движется в процессе инволюции, то есть когда она сокращается до своего размера до беременности, у вас будет послеродовое кровотечение. Неважно, если вы родите вагинально или через кесарево сечение, послеродовое кровотечение будет происходить в любом случае.

Лохия — это смесь слизи, крови и тканей от места, где плацента была прикреплена к стенке матки.Вы также можете заметить сгустки в лохии, которые по размеру могут быть похожи на вишню или даже небольшие сливы. Послеродовое кровотечение может длиться от двух до шести недель. Со временем вы заметите изменение цвета, последовательности и количества.

Сразу после родов послеродовое кровотечение тяжелое и ярко-красное или коричневато-красное. Это может продолжаться в течение трех-десяти дней после родов. После этого кровотечение должно начать осветляться. Он также начнет меняться с красного на розовый или коричневый, и, наконец, на светло-желтый или кремовый цвет.

Хотя прогрессирование вашего послеродового кровотечения должно начинаться медленно, а затем уменьшаться, вы можете заметить, что определенные действия и даже позиции могут временно увеличить кровоток. Сюда могут входить:

• вставания с постели или стояния в вертикальном положении с лежачим положением
• грудного вскармливания любого вида умеренной физической нагрузки
• , которое высвобождает гормон окситоцин и стимулирует сокращения матки
• , напрягающиеся во время движения кишечника или во время мочеиспускания

В течение первых шести недель после родов во влагалище ничего нельзя вводить до тех пор, пока вы не обратитесь к врачу и не получите все необходимое.Это означает, что во время послеродового кровотечения вам придется использовать макси-прокладки вместо тампонов.

Если вы родили в больнице или родильном центре, вам, вероятно, предоставили гигантские сверхпрочные гигиенические прокладки и сетчатые трусы. Когда вы идете домой, запаситесь макси-подушками.

Вы можете найти много вариантов в Интернете.

Natracare New Материнские прокладки Natural Mother , 4,5 звезды, $ 8,27

Мягкие и негабаритные, эти дышащие прокладки имеют макси-подушку для комфорта и удобства.

Covidien Curity Maternity Pad Heavy , 4 звезды, $ 5.82

Разработанные специально для послеродового ухода, эти прокладки для беременных исключительно мягкие и впитывающие.

Always Maxi Ночной сверхтяжелый поток с крыльями , 4,5 звезды, $ 18,24

Разработанный для защиты на ночь, этот длинный макси-прокладка длинная и впитывающая, с очень широкой спинкой.

Поскольку послеродовое кровотечение замедляется, вы можете переключиться на более тонкие прокладки, а затем на прокладки.Помните, нет тампонов!

Послеродовое кровотечение может быть неудобным, но это нормальная часть послеродового опыта. Однако некоторые симптомы могут быть признаком проблемы. Эти симптомы могут включать в себя:

• лихорадка свыше 100,4 ° F или озноб
• сильный, неприятный запах от послеродового кровотечения
• лохия начинает светлеть, прежде чем внезапно снова стать темно-красной,
• большие сгустки или очень тяжелые кровотечение, которое впитывает макси-подушку в течение часа
• кровотечение все еще ярко-красное и тяжелое более четырех дней после родов, даже когда вы отдыхаете
• сильные судороги или сильная боль в животе
• чувство головокружения или слабый
• нерегулярное сердцебиение

Симптомы, подобные этим, могут указывать на инфекцию или послеродовое кровотечение (PPH).PPH определяется как чрезмерное кровотечение после рождения ребенка. Хотя большинство случаев PPH происходит сразу после родов, это может случиться и позже.

Большинство случаев PPH происходит, когда матка не сжимается достаточно сильно, чтобы адекватно сжимать кровоточащие сосуды в месте прикрепления плаценты. Другая причина этого чрезмерного кровотечения может быть, когда маленькие кусочки плаценты остаются прикрепленными к стенке матки.

Когда вы восстановитесь после родов, регулярно меняйте прокладки.Держите руки в чистоте и обращайте внимание на прогрессирование послеродового кровотечения. Если вы заметили что-либо, что касается вас, поговорите с врачом.

Подход к послеродовому визиту.

Кэрол Э. БЛЕННИНГ, доктор медицины, и HEATHER PALADINE, доктор медицины, Орегонский медицинский университет, Медицинский университет, Портленд, Орегон

утра Fam Famician. 2005 дек. 15; 72 (12): 2491-2496.

Информация о пациенте: см. Соответствующие материалы о послеродовом уходе, написанные авторами данной статьи.

Связанные редакции

Послеродовой период (обычно первые шесть недель после родов) может подчеркивать проблемы физического и эмоционального здоровья у молодых матерей.Структурированный подход к посещению послеродового отделения гарантирует, что соответствующие условия и проблемы обсуждаются и должным образом решаются. Общие медицинские осложнения в этот период включают постоянное послеродовое кровотечение, эндометрит, недержание мочи и заболевания щитовидной железы. Обучение грудному вскармливанию и поведенческое консультирование могут увеличить продолжительность грудного вскармливания. Послеродовая депрессия может вызвать значительную заболеваемость для матери и ребенка; инструмент диагностики послеродовой депрессии может помочь в диагностике связанных с депрессией состояний.Снижение либидо может повлиять на сексуальное функционирование после рождения женщины. Врачи также должны обсудить контрацепцию с послеродовыми пациентами, даже с теми, кто кормит грудью. Только прогестиновые контрацептивы рекомендуются для кормящих женщин. Метод лактационной аменореи может быть вариантом контроля рождаемости, но требует строгих критериев эффективности.

Послеродовой период — это волнующее, динамичное время в жизни женщины, и семейный врач играет важную роль в обеспечении плавного перехода через этот период.Врачи могут обеспечить качественную послеродовую помощь благодаря тщательному и последовательному подходу к медицинским и психологическим условиям. Послеродовой период начинается через час после родов плаценты и обычно длится шесть недель. После этого периода новая мать находится в непривлекательном физиологическом состоянии, и лактация — если происходит — обычно хорошо установлена. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) отмечает, что, хотя официального определения нет, традиционная шестинедельная продолжительность соответствует 40-дневному периоду, который обычно наблюдается во многих странах.1 ВОЗ также рекомендует график послеродового ухода за матерью и ребенком (таблица 1) .2 Надзор за четырьмя общими категориями (т.е. медицинские осложнения, кормление грудью, послеродовая депрессия, сексуальность и контрацепция) имеет жизненно важное значение для выздоровления матери и здоровья. здоровое начало ее ребенка.

Просмотреть / распечатать таблицу

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Оценка доказательств	Рекомендации
Женщины с тяжелым, постоянным послеродовым кровотечением должны быть оценены на наличие осложнений (e ,ж., задержка плаценты, гематома, разрыв, атония матки, инволюция матки, нарушение свертываемости крови) и лечение соответствующим образом.	C	4
Профилактический внутрипородный ампициллин или цефалоспорины первого поколения снижают риск послеродового эндометрита у женщин, перенесших кесарево сечение и плановое сечение.	A	7, 8
Метод контрацепции с помощью лактационной аменореи следует использовать только в том случае, если мать исключительно кормит грудью, присутствует аменорея, а ребенок младше шести месяцев.	B	18, 48
В первые недели грудного вскармливания матерей следует кормить грудью от восьми до 12 раз в день по требованию.	C	19, 25
Пациенты должны получать структурированное обучение грудному вскармливанию и поведенческое консультирование в целях содействия грудному вскармливанию. Письменные материалы недостаточны.	C	20, 21, 24
Применение противозачаточных средств только для прогестина должно начинаться не ранее чем через шесть недель после родов у женщин, находящихся на грудном вскармливании, если, по мнению врача, не существует риск нежелательной беременности перевесить риск для ребенка.	C	42–45
Противозачаточные средства только для прогестина рекомендуются для кормящих женщин, которые хотят использовать гормональную контрацепцию.	C	47
Комбинированное применение гормональных контрацептивов не должно начинаться до трех недель после родов из-за повышенного риска тромбоэмболии.	C	47

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Оценка доказательств	Рекомендации
Женщины с тяжелым постоянным родом после родов оценивается на предмет осложнений (например,ж., задержка плаценты, гематома, разрыв, атония матки, инволюция матки, нарушение свертываемости крови) и лечение соответствующим образом.	C	4
Профилактический внутрипородный ампициллин или цефалоспорины первого поколения снижают риск послеродового эндометрита у женщин, перенесших кесарево сечение и плановое сечение.	A	7, 8
Метод контрацепции с помощью лактационной аменореи следует использовать только в том случае, если мать исключительно кормит грудью, присутствует аменорея, а ребенок младше шести месяцев.	B	18, 48
В первые недели грудного вскармливания матерей следует кормить грудью от восьми до 12 раз в день по требованию.	C	19, 25
Пациенты должны получать структурированное обучение грудному вскармливанию и поведенческое консультирование в целях содействия грудному вскармливанию. Письменные материалы недостаточны.	C	20, 21, 24
Применение противозачаточных средств только для прогестина должно начинаться не ранее чем через шесть недель после родов у женщин, находящихся на грудном вскармливании, если, по мнению врача, не существует риск нежелательной беременности перевесить риск для ребенка.	C	42–45
Противозачаточные средства только для прогестина рекомендуются для кормящих женщин, которые хотят использовать гормональную контрацепцию.	C	47
Комбинированное применение гормональных контрацептивов не должно начинаться до трех недель после родов из-за повышенного риска тромбоэмболии.	C	47

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Ключевые элементы послеродового ухода

Лихорадка

Заражение

Lochia

Настроение

От шести до 12 часов после родов	От трех до шести дней после родов	Шесть недель после родов	Шесть месяцев после родов
Малышка
Дыхание Теплота Кормление уход пуповинной Иммунизация	Питание Инфекции сдаточные испытания	Вес и кормление Иммунизация	Развитие Отлучение 90 039
Мать
Кровопотеря Боль Артериальное давление Советы 0 90 000 9303 9302 9303 9302 9803 9302 9303 9302 9803 9302 9302 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9303 9383 9383 9 (0) 9009 039
Восстановление малокровие контрацепция Либидо	Общее состояние Контрацепция Продолжающаяся заболеваемость

ТАБЛИЦА 1

Ключевые элементы послеродового ухода

От шести до 12 часов после родов	От трех до шести дней после родов		s послеродовой	шесть месяцев после родов

.