Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде: О классификации послеродовых кровотечений: приглашение к дискуссии | Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Селиверстова О.М.

Содержание

О классификации послеродовых кровотечений: приглашение к дискуссии | Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Селиверстова О.М.

Акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности в мире. В статье представлена информация о классификациях послеродовых кровотечений, принятых международными профессиональными сообществами и в Российской Федерации. Большинство профессиональных организаций, в т. ч. Международная федерация акушеров-гинекологов, рекомендуют классифицировать послеродовые кровотечения на ранние (первичные), реализованные в течение первых 24 часов после родов, и поздние (вторичные), возникшие между 24 часами и 6 нед. после родов. В США период поздних послеродовых кровотечений увеличен до 12 нед. Предложена дискуссия о целесообразности уточнения классификации послеродовых кровотечений, принятой в РФ, с точки зрения этиологии и регламентированных алгоритмов акушерской тактики ведения послеродовых кровотечений. Рассмотрена необходимость увеличения периода ранних послеродовых кровотечений до 24 часов и периода поздних послеродовых кровотечений с 24 часов до 6 нед., что позволит привести в соответствие отечественную классификацию с этиологией послеродовых кровотечений, акушерской тактикой ведения и принятыми международными стандартами.

Ключевые слова: послеродовые кровотечения, осложнения родов, ранние послеродовые кровотечения, поздние послеродовые кровотечения, классификация.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Селиверстова О.М. О классификации послеродовых кровотечений: приглашение к дискуссии. РМЖ. Мать и дитя. 2018;5(I):61-63.

On the classification of postpartum haemorrhages: an invitation to a discussion
Dobrokhotova Yu.E., Kozlov P.V., Seliverstova O.M.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Postpartum haemorrhages remain the leading cause of maternal morbidity and mortality in the world. The article provides information on the classification of postpartum haemorrhages (PPH), adopted by international professional communities and 

in the Russian Federation. Most professional societies, including the International Federation of Obstetricians and Gynecologists, recommend the classification of postpartum haemorrhages for early (primary) bleeding, which develop within the first 24 hours after delivery, and late (secondary) bleeding, which develop from 24 hours to 6 weeks after delivery. In the US, the time interval for late postpartum hemorrhage is increased up to 12 weeks. A discussion is proposed on the advisability of clarifying the classification of postpartum haemorrhages, from the point of view of etiology and approved algorithms of obstetric management of PPH. The need to increase the time interval in the classification of early postpartum hemorrhage to 24 hours and for late postpartum hemorrhages from 24 hours to 6 weeks is considered. Expansion of the interval and diagnosis of early postpartum haemorrhages will help to bring into compliance the domestic classification and the etiology of haemorrhages, obstetric tactics of management and accepted international standards.

Key words: postpartum haemorrhage, birth complications, early postpartum haemorrhage, late postpartum haemorrhage, classification.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Kozlov P.V., Seliverstova O.M. On the classification of postpartum haemorrhages: 
an invitation to a discussion // RMJ. 2018. № 5(I). P. 61–63.

В статье представлена информация о классификациях послеродовых кровотечений. Предложена дискуссия о целесообразности уточнения классификации послеродовых кровотечений, принятой в РФ, с точки зрения этиологии и регламентированных алгоритмов акушерской тактики ведения послеродовых кровотечений.

    Последовый период, завершая собой великий акт рождения человека, является самым серьезным для матери  периодом родов. Г.Г. Гентер     Акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской заболеваемости и смертности в мире.
Более половины случаев материнской смертности происходят в течение 24 часов после родов. По данным ВОЗ (2012 г.), в мире от послеродового кровотечения умирают около 140 тыс. женщин в год, т. е. одна женщина — каждые 4 минуты [1]. Более 80% в структуре акушерских кровотечений занимают послеродовые кровотечения. Мероприятия по профилактике кровотечений и акушерская тактика в мире определены [1–7] и не имеют принципиальных отличий. Однако вопрос классификации послеродовых акушерских кровотечений, на наш взгляд, требует уточнения.
   Многие профессиональные сообщества, в т. ч. Международная федерация акушеров-гинекологов (The International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), рекомендуют классифицировать послеродовые кровотечения на ранние (первичные), реализованные в течение первых 24 часов после родов, и поздние (вторичные), возникшие между 24 часами и 6 нед. после родов [6–8]. 
    В определении American College of Obstetricians and Gynecologists (Американская коллегия акушеров и гинекологов) [5] период поздних послеродовых кровотечений увеличен до 12 нед.

   Причины развития послеродовых кровотечений принципиально отличаются. Ранние послеродовые кровотечения (РПК) в подавляющем большинстве случаев непосредственно связаны с родовым актом и реализуются в ближайшие минуты (при наружном кровотечении) или часы (в случаях образования ретроперитонеальных гематом, при дефектах наблюдения и др.), как правило, в течение 24 часов. В 70–80% случаев причинами РПК являются атония матки, связанная, в частности, с перерастяжением миометрия, задержкой ткани плаценты, травмой матки, повреждением тканей родовых путей и выворотом матки (встречается крайне редко), а также коагулопатией, вызванной врожденными (первичными) дефектами гемостаза или нерациональным применением антикоагулянтов.
    Поздние (вторичные) послеродовые кровотечения (ППК) реализуются, как правило, не ранее 2-х суток послеродового периода и связаны с субинволюцией плацентарного ложа на фоне инфекционного процесса, задержкой воспалительного детрита или тканей плаценты с формированием плацентарных полипов.
Таким образом, данная классификация является в большей мере этиологической, т. к. подразумевает причины возникновения послеродовых кровотечений.
    В РФ широкое распространение получила классификация послеродовых кровотечений, основанная на времени их возникновения и относящая РПК к раннему послеродовому периоду, который составляет 2 часа и при влагалищных родах, как правило, совпадает с пребыванием пациентки в родильном отделении. При развитии кровотечения после 2-х часов, т. е. после перевода родильницы в послеродовое отделение, оно классифицируется как позднее [3]. Согласно приказу Минздрава России № 572н от 01.11.2012 (в ред. от 12.01.2016) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) послеродовые кровотечения (рубрика О.72) классифицируются как по времени возникновения (O72.0 кровотечение в третьем периоде родов, O72.
1 другие кровотечения в раннем послеродовом периоде), так и по этиологии (O72.2 позднее или вторичное послеродовое кровотечение, O72.3 послеродовый коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз).
    Действительно, классифицируя послеродовые кровотечения по времени их возникновения, мы имеем в виду момент диагностики кровопотери. Однако причины ранних и так называемых «поздних» послеродовых кровотечений, реализованных, а точнее диагностированных, в течение нескольких часов после родоразрешения, идентичны.
    Очевидный критерий ранней диагностики патологической кровопотери — это объем наружного кровотечения. Однако патологическая кровопотеря не всегда является синонимом наружной кровопотери. Так, при травматическом повреждении матки с образованием ретроперитонеальной гематомы наружное кровотечение незначительно и ранняя диагностика патологической кровопотери затруднена. В этих случаях симптомы кровопотери и шока могут появиться через несколько часов.
   

В случаях недиагностированной задержки части последа или травмы матки, в т.
ч. разрыва шейки матки при хорошей сократительной активности матки, объем наружного кровотечения может быть невыраженным и патологическая кровопотеря диагностируется позднее, как правило, при наружном массаже матки перед переводом родильницы в послеродовое отделение.
    Причинами «запоздалой» диагностики кровотечения после кесарева сечения могут быть нарушение эвакуации лохий и перерастяжение матки, сопровождающиеся снижением ее сократительной активности и увеличением объема. Эти случаи «позднего» кровотечения, а точнее несвоевременной диагностики, являются, как правило, дефектом наблюдения, т. е. ятрогенными. В редких случаях родоразрешение путем кесарева сечения может осложниться образованием ретроперитонеальной гематомы и развитием шока и отсроченного кровотечения, связанного с коагулопатией потребления.
    Таким образом, при выявлении или реализации патологической кровопотери более чем через 2 часа после родоразрешения кровотечение классифицируется как позднее. Однако с этиологической точки зрения такое кровотечение является ранним, т. к. причины его возникновения непосредственно связаны с процессом родов. По нашим данным, около 5% кровотечений, непосредственно связанных с процессом родов, диагностируются более чем через 2 часа после родоразрешения и в первую очередь это касается кровотечений после кесарева сечения.
    К сожалению, причиной запоздалой диагностики кровотечений часто является неадекватное наблюдение в раннем послеродовом периоде. И до настоящего времени, несмотря на развитие современных технологий и фарминдустрии, актуально изречение известного отечественного акушера Г. Г. Гентера: «Нет числа случаям, где последовый период принял патологическое течение благодаря действиям рук человеческих, и неисчислимы страдания женщин, происходящие вследствие неправильного ведения послеродового периода» [9].
    Таким образом, распространенная в отечественном акушерстве классификация РПК как возникших в течение 2-х часов после родов не в полной мере согласуется с этиологией.    На наш взгляд, номинальное увеличение периода реализации, или, точнее, диагностики, РПК до 24 часов позволит считать отечественную классификацию этиологической.
    Не менее весомым аргументом в пользу увеличения периода для ранних гипотонических кровотечений служит унификация акушерской тактики ведения. Классификация любой патологии подразумевает или должна подразумевать четкий алгоритм действий. Так, мероприятия при послеродовых кровотечениях соответствуют единым стандартам как в мире, так и в РФ [1, 3, 6]. Регламентированные алгоритмы ведения ранних гипотонических кровотечений связаны с объемом кровопотери, эффективностью последовательных этапов оказания помощи, но не с временем начала кровотечения. Во избежание несоответствия диагноза и акушерской тактики, на наш взгляд, целесообразно относить к РПК кровотечения, непосредственно связанные с осложнениями родового акта и диагностированные в течение 24 часов послеродового периода.
    Поздние (вторичные) кровотечения реализуются в период от 24 часов до 6–12 нед. послеродового периода [1, 5–7, 10]. Частота ППК составляет 0,01–2%. Риск кровотечения, как правило, связан с воспалительным процессом в матке, вторичным снижением сократительной активности, субинволюцией и нарушением отторжения децидуальной ткани, обычно происходящего в течение 7–9 сут. Частой причиной ППК является задержка плацентарных фрагментов, которые обычно подвергаются некрозу, покрываются фибрином и принимают форму плацентарных полипов. Отторжение плацентарного полипа может служить причиной ППК в течение всего послеродового периода [10–12].
    К крайне редким причинам ППК относят врожденные дефекты гемостаза, хориокарциному, псевдоаневризмы маточных артерий и артериовенозные фистулы [12]. ППК, как правило, возникают в течение 1–2 нед. после родов и не ранее 2–3-х суток.
    Следует сказать, что многие отечественные акушеры не давали четкого временного определения поздних кровотечений, а указывали на этиологические факторы их возникновения [9, 11]. Например, Н. С. Бакшеев придерживался этиологической классификации послеродовых кровотечений. По его мнению, РПК как следствие нарушения моторной функции матки (гипотония, остатки плаценты), травмы родовых путей, опухолей матки и дефектов гемостаза реализуются в течение 24 часов после родов [10]. Аналогичного определения РПК придерживается В. Е. Радзинский [13].
    Таким образом, мы считаем целесообразным обсудить необходимость увеличить в классификации кровотечений период РПК до 24 часов и период ППК с 24 часов 
до 6 нед., т. е. до 42 дней послеродового периода, включенного в статистику материнской смертности. Увеличение периода реализации и диагностики РПК позволит привести в соответствие отечественную классификацию с этиологией послеродовых кровотечений, акушерской тактикой ведения и принятыми международными стандартами.

Литература

1. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee.
2. Курцер М. А., Бреслав И. Ю., Кутакова Ю. Ю. и др. Гипотонические послеродовые кровотечения. Использование перевязки внутренних подвздошных артерий и эмболизации маточных артерий в раннем послеродовом периоде // Акушерство и гинекология. 2012. № 7. С.36–41 [Kurcer M.A., Breslav I. Yu., Kutakova Yu.Yu. i dr. Gipotonicheskie poslerodovy`e krovotecheniya. Ispol`zovanie perevyazki vnutrennix podvzdoshny`x arterij i e`mbolizacii matochny`x arterij v rannem poslerodovom periode // Akusherstvo i ginekologiya. 2012. № 7. S.36–41 (in Russian)].
3. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях // Клинические рекомендации МЗ РФ. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 29 мая 2014 г. № 15–4/10/2–3881 [Profilaktika, lechenie i algoritm vedeniya pri akusherskix krovotecheniyax // Klinicheskie rekomendacii MZ RF. Pis`mo Ministerstva zdravooxraneniya RF ot 29 maya 2014 g. № 15–4/10/2–3881 (in Russian)].
4. Савельева Г. М., Курцер М. А., Бреслав И. Ю. и др. Опыт использования аппарата Haemonetics Cell Saver 5+ в акушерской практике // Акушерство и гинекология. 2013. № 9. С.64–71 [Savel`eva G.M., Kurcer M. A., Breslav I. Yu. i dr. Opy`t ispol`zovaniya apparata Haemonetics Cell Saver 5+ v akusherskoj praktike // Akusherstvo i ginekologiya. 2013. № 9. S.64–71 (in Russian)].
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage // Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2017. Vol. 130 (4). P.168–186. doi: 10.1097/AOG.0000000000002351
6. FIGO guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee // Int J Gynaecol Obstet. 2012. Vol. 117. P.108–111.
7. Corton M. M. Williams Obstetrics 24th ed. 2014. P.1376.
8. Sentilhes L., Vayssière C., Deneux-Tharaux C. et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016. Vol. 198. P.12–21. doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.12.012
9. Гентер Г. Г. Акушерский семинарий: в 3 т. Л.–М.: Госиздат, 1931–1933. 298+318+240 с. [Genter G. G. Akusherskij seminarij: v 3 t. L.–M.: Gosizdat, 1931–1933. 298+318+240 s. (in Russian)].
10. Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве. 2-е изд. Киев: Здоров’я, 1970. 452 с. [Baksheev N. S. Matochny`e krovotecheniya v akusherstve. 2-e izd. Kiev: Zdorov’ya, 1970. 452 s. (in Russian)].
11. Груздев В. С. Курс акушерства и женских болезней. Берлин: Госиздат Р. С.Ф.С.Р.,1922. 626 с. [Gruzdev V. S. Kurs akusherstva i zhenskix boleznej. Berlin: Gosizdat R. S.F.S.R.,1922. 626 s. (in Russian)].
12. Akladios C. Y., Sananes N., Gaudineau A. et al. Secondary postpartum hemorrhage // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014. Vol. 43 (10). P.1161–1169. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.008
13. Радзинский В. Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству: учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 656 с. [Radzinskij V. E. Rukovodstvo k prakticheskim zanyatiyam po akusherstvu: uchebnoe posobie / рod red. V. E. Radzinskogo. M.: GE`OTAR-Media, 2007. 656 s. (in Russian)].



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика?

ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва

Изучены современные данные литературы, посвященной тактике ведения родов для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При выжидательной тактике предусмотрено естественное течение родов и раннего послеродового периода. Активная тактика отличается применением утеротонических препаратов, пережатием и пересечением пуповины в течение 1 мин после рождения ребенка, применением мероприятий для быстрого рождения последа с последующим массажем матки. Результаты систематических обзоров рандомизированных клинических исследований убедительно показали, что активная тактика ведения, в первую очередь применение утеротоников, способствует снижению величины кровопотери, частоты послеродовых кровотечений и продолжительности 3-го периода родов. В настоящее время в литературе нет единого мнения о преимуществах введения утеротоника до или после рождения последа, а также оптимального времени для пережатия пуповины с позиций профилактики кровотечений. Активная тактика ведения может сопровождаться рядом побочных эффектов и осложнений. Однако частота осложнений низкая, а степень выраженности побочных эффектов обычно не имеет выраженного клинического значения. Активная тактика ведения является эффективным методом снижения кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

3-й период родов

ранний послеродовой период

послеродовое кровотечение

профилактика

1. Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева М.А. и др. Кровотечения в акушерстве. Перспективы современных технологий // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». 3–6 октября. М., 2006. – С. 214–215.
2. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности //Рус. мед. журн. – 2008. – Т. 16, № 1. – С. 3–5.
3. Althabe F., Alemán A., Tomasso G. et al. A pilot randomized controlled trial of controlled cord traction to reduce postpartum blood loss // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2009. –Vol. 107. – P. 4–7.
4. Baskett T.F. Equipment tray for postpartum hemorrhage // A Textbook of postpartum hemorrhage. Comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention / Eds Ch. B. Lynch et al. – Sapiens Publishing, 2006. – P. 179–181.
5. Begley C.M., Gyte G.M.L., Murphy D.J. et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. ‒ Issue 7. ‒ Art. N: CD007412.
6. Bjørnerem A., Acharya G., Øian P., Maltau J.M. Postpartum hemorrhage – prophylaxis and treatment in Norway // T. Norske Laegeforen. – 2002. – Vol. 122, № 26. – P. 2536–2537.
7. Callaghan W.M., Kuklina E.V., Berg C.J. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994–2006
// Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 202, № 4. – P. 353.
8. Cameron C.A., Roberts C.L., Olive E.C. et al. Trends in postpartum haemorrhage // Aust. N. Z. J. Publ. Hlth. –2006. – Vol. 30, № 2. – P. 151–156.
9. Chong Yap-Seng, Su Lin-Lin, Arulkumara Sabaratnam. Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour. Curr. Opin.Obstet. Gynecol. – 2004. – Vol. 16. – P. 143–150.
10. Cotter A.M., Ness A., Tolosa J.E. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour // Cochrane Database Syst. Rev. –2001. ‒ Issue 4. DOI: 10.1002/14651858.CD001808.
11. Farrar D., Tuffnell D., Airey R., Duley L. Care during the third stage of labour: A postal survey of UK midwives and obstetricians // BMC Pregnancy and Childbirth. – 2010. – Vol. 10. – P. 23.
12. Festin M.R., Lumbiganon Pisake, Tolosa J.E. et al. International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour // Bull. Wld Hlth Org. ‒ 2003. – Vol. 81, № 4. – P. 286–291.
13. Fujimoto M., Takeuchi K., Sugimoto M., Maruo T. Prevention of postpartum hemorrhage by uterotonic agents: comparison of oxytocin and methylergometrine in the management of the third stage of labor // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 2006. – Vol. 85, ‒ № 11. – P. 1310–1314.
14. Huh W.K., Chelmow D., Malone F.D. A double-blinded, randomized controlled trial of oxytocin at the beginning versus the end of the third stage of labor for prevention of postpartum hemorrhage // Gynecol. Obstet. Invest. – 2004. – Vol. 58, № 2. – P. 72–76.
15. Jackson K.W., Allbert J.R., Schemmer G.K. et al. A randomized controlled trial comparing oxytocin
administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage // Am. J. Obstet. Gynecol. ‒ 2001. – Vol. 185. – P. 873–877.
16. Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B. et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2009. – Vol. 31, № 10. – P. 980–993.
17. Oyelese Y., Scorza W.E., Mastrolia R., Smulian J.C. Postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. – 2007. – Vol. 34, № 3. – P. 421–441.
18. Postpartum haemorrage (PPH) – Framework for prevention, early recognition & management. Policy directive. Primary health and community partnerships. – Sydney, 2005.
19. Prendiville W., O’Connell M. Active management of the third stage of labor // A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention / Eds Ch.B. Lynch et al. ‒ Sapiens Publishing, 2006. – P. 98–113.
20. Prendiville W., Elbourne D., McDonald S.J. Active versus expectant management in the third stage of labour //Cochrane Database Syst. Rev. – 2009. – Issue 3. DOI: 10.1002/14651858.CD000007.
21. Soltani H., Hutchon D.R., Poulose T.A. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – Issue 8. – CD006173.
22. WHO Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Mathai M., Gulmezoglu M., Hill S. WHO Document production service. ‒ Geneva, 2007. http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_MPS_07.06_eng.pdf

Баев Олег Радомирович, д-р мед. наук, проф., руководитель родильного отд-ния ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. академика Опарина, 4
Телефон: 8 (495) 438-11-88
E-mail: [email protected]

Сравнительная оценка эффективности методов профилактики кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Е.М.ГУСЕВА

Медицинский институт, Тульский государственный университет, ул. Болдина, д. 128, Тула, Россия, 300028

This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

            Аннотация. По данным ВОЗ, ежегодно около 140000 женщин погибают от послеродовых кровотечений, которые встречаются в 5-15% родов. Наиболее частой причиной послеродовых кровотечений по-прежнему остаётся гипотония матки. Разработано множество методов профилактики акушерских кровотечений, однако не все они обладают высокой эффективностью, поэтому нередко развиваются массивные кровотечения, угрожающие жизни женщины. В настоящее время дискуссионным остаётся вопрос об активной или выжидательной тактике ведения третьего  периода родов. Активная тактика ведения третьего периода родов признаётся главным методом профилактики послеродовых кровотечений, и включает в себя применение окситоцина  – препарата первой линии, а также препаратов второй линии  – эргометрина и простагландинов. Также проводится тракция пуповины с дополнительным давлением на матку для отделения плаценты (контролируемая тракция пуповины). В  противоположность активному  ведению, выжидательная тактика подразумевает самостоятельное рождение последа. Активное ведение третьего периода родов по сравнению с выжидательной тактикой приводит к снижению кровопотери, однако при его применении возрастает риск побочных эффектов. Чёткая организация по профилактике послеродовых кровотечений является реальной основой снижения материнской смертности и отдалённых тяжёлых последствий для матери.

           Ключевые слова: послеродовые кровотечения, материнская смертность, окситоцин, эргометрин, простагландины, контролируемая тракция за пуповину, выжидательная тактика.

COMPARATIVE EVALUATION OF METHODS OF PREVENTION OF BLEEDING IN THE SEQUENCE AND THE EARLY POSTPARTUM PERIOD

LITERATURE REVIEW

Medical Institute, Tula State University, str. Boldin, 128, Tula, Russia, 300028

E.M.GUSEVA

            Abstract. According to WHO, each year about 140,000 women die of postpartum hemorrhage, which occur in 5-15% of births. The most common cause of postpartum hemorrhage remains hypotension uterus. A variety of methods for the prevention of obstetric hemorrhage, but not all of them have high efficiency, so often develop massive bleeding, life-threatening women. Currently still debatable active or expectant management of the third stage of labor. Active management of the third stage labor is recognized mainly by the prevention of postpartum hemorrhage, and includes the use of oxytocin – the first-line and second-line drugs – ergometrine and prostaglandins. Also conducted cord traction with additional pressure on the uterus to the placenta (controlled cord traction). In contrast, active management, expectant management involves independent birth placenta. Active management of a third stage of labor compared with watchful waiting reduces blood loss, but when applying it increases the risk of side effects. Clear organization for the prevention of postpartum hemorrhage is the real basis for the reduction of maternal mortality and severe long-term consequences for the mother.

            Key words: postpartum hemorrhage, maternal mortality, oxytocin, ergometrine, prostaglandins, controlled cord traction, expectant management.

  Хотя материнская смертность снижается во всём мире, акушерские кровотечения не покидают «большую пятёрку» причин материнской смертности [6], и в последние годы отмечен рост их частоты [10]. В причинах материнской смертности кровотечения соседствуют с сепсисом, эклампсией, клинически узким тазом и криминальным абортом. В России в последние годы  доля материнских смертей от кровотечений в среднем составила 16,2% [6]. Это меньше, чем в развивающихся странах (25%), но значительно чаще, чем в Скандинавии (1,7%). От причин, связанных с беременностью и родами, в России умирает одна женщина в сутки, причём каждая шестая гибнет от кровотечения. Частота послеродовых кровотечений  составляет примерно 6%, а тяжёлых послеродовых кровотечений – 1, 86%, причем в разных странах этот показатель сильно колеблется [5]. По структуре, в России лидируют гипотонические кровотечения (50%), а в развивающихся странах преобладают травматические [6].

  Считается, что при своевременном применении адекватных мер профилактики в большинстве наблюдений материнская смертность при послеродовом кровотечении предотвратима [18].

  Третий период родов – самый динамичный, непредсказуемый и ответственный, требующий максимальной концентрации от медицинского персонала. На первый взгляд, данный вопрос является хорошо изученным, поскольку связан с угрозой кровотечения и материнской смертностью. Однако практика показывает, что ведение третьего периода родов остаётся актуальным вопросом, что определяется трудностями практической реализации основных положений классического акушерства [4].

  Нерешённые вопросы третьего периода родов стали причиной внедрения в акушерскую практику концепции активного его ведения [4].

  Стратегией ВОЗ единственно эффективным методом профилактики послеродовых кровотечений в мире является активное ведение III периода родов [6]. При использовании этой тактики частота возникновения последовых и ранних послеродовых кровотечений в 2,5-3 раза ниже [15]. По современным рекомендациям российских учёных [2], в настоящее время активная тактика ведения третьего периода родов признаётся главным методом профилактики послеродовых кровотечений, и основным её звеном является применение утеротоников, среди которых препаратом первой линии признан окситоцин.   Активным ведением III периода родов обозначается введение окситоцина 10 ЕД в/м в область бедра в течение первой минуты после рождения ребёнка, так и контролируемая тракция пуповины. Описано внутривенное и реже внутримышечное введение окситоцина с профилактической целью, что ведёт к уменьшению кровопотери, причём у первородящих рекомендуется проводить при прорезывании головки, а у повторнородящих – при врезывании [8]. Как показали исследования Sheldon W.R. [20], способ введения утеротоников при их изолированном применении без использования других мер профилактики имеет значение: внутривенное введение уменьшает риск кровотечения на 76% в сравнении с внутримышечным введением [20]. В литературе дискуссионным остаётся вопрос о рациональных дозах применения окситоцина. Одни авторы считают,  что частота послеродовых кровотечений не зависит от дозы вводимого окситоцина [21], другие эффективными считают значительно меньшие традиционно применяемых [9]. По данным Радзинского В.Е. [2011], рутинное назначение окситоцина в последовом периоде стало «золотым стандартом» профилактики послеродовых кровотечений, но побочных эффектов препарата полностью не отменяет, и тактика повторных инъекций окситоцина может привести к задержке частей плаценты и акушерскому кровотечению в послеродовом периоде [6]. Среди осложнений при введении окситоцина отмечают тошноту, рвоту, головную боль, но  он является  более бережным препаратом, чем производные эрготала [8].

  Этапом активного ведения третьего периода родов  является контролируемая тракция за пуповину, при которой уменьшается величина кровопотери и укорочение третьего периода родов [8]. Комбинированное действие окситотических средств и контролируемая тракция за пуповину является активным ведением третьего периода в противоположность выжидательному или физиологическому ведению [8]. При таком методе  послеродовое кровотечение встречается реже и уровень гемоглобина после родов выше (Begel C.M., 1990). Исследования, проведённые Чернухой Е.А. (2005) при применении активной тактики ведения родов показывают, что частота кровотечений в данном случае составляет 1,6% [8]. По мнению Радзинского В.Е. (2011), сторонников и противников контролируемой тракции за пуповину строго поровну [6]. Применение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск кровотечения на 50% по сравнению с выжидательной тактикой, а при сочетании контролируемых тракций с введением окситоцина, риск кровотечений уменьшается на 66% [20].

  При использовании контролируемых тракций может наблюдаться выворот матки [8]. Имеются работы, доказывающие, что рутинно не рекомендуют контролируемые тракции за пуповину для предотвращения кровотечения в последовом периоде [12].

 По данным общества акушеров – гинекологов Канады, активное ведение третьего периода родов снижает риск послеродовых кровотечений и должно быть предложено и рекомендовано для всех женщин [16].

  В настоящее время проводится анализ применения агониста окситоцина длительного действия – карбетоцина. По мнению отечественной научной школы, карбетоцин эффективен в профилактике послеродовых кровотечений в группе как высокого, так и низкого риска, не уступая или превосходя в  своём действии окситоцин. При этом в сравнении с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта  должен применяться путём длительных капельных инфузий, вводится однократно [13]. Профиль безопасности карбетоцина соответствует таковому окситоцина [1]. О  преимуществе применения карбетоцина с точки зрения безопасности применения говорит сингапурская школа [11].  Но его применение ограничивается более высокой стоимостью, чем стоимость окситоцина [1].

  Как альтернатива введению окситоцина, рассматривается применение оральных окситотических таблеток, которые легче использовать, хотя их эффект не очень выраженный (De Groot A., 1996).

  Препараты, содержащие эргометрин, стоят на втором месте в списке препаратов профилактики послеродовых кровотечений [1, 2].

  Введение эргометрина может  вызвать повышение артериального давления у матери, так и  такие тяжёлые осложнения, как остановка сердца, внутричерепное кровоизлияние, инфаркт миокарда, послеродовую эклампсию и отёк лёгкого [8].

  Много внимания в  последнее время уделялось применению простагландинов для профилактики кровотечения после родов.  Если применение окситоцина и алкалоидов спорыньи по каким-либо причинам невозможно, применяют простагландины – мизопростол – недорогой синтетический аналог простагландина Е1 [5]. Однако ряд объединённых международных исследований показал, что они не имеют преимуществ перед традиционными утеротониками [14], а также сочетаются с более высокой частотой побочных эффектов [19], основные из которых – озноб и лихорадка, являются дозозависимыми [5]. Проведённые исследования применения простагландинов по данным Кокрановского специализированного регистра контролируемых испытаний, позволяют сделать вывод, что ни простагландины для парентерального применения, ни мизопростол не имеют преимуществ перед традиционными утеротоническими средствами в рамках активного ведения третьего периода родов, особенно при низком риске послеродового кровотечения [5]. Целью будущих исследований применения простагландинов после родов должно стать изучение их эффективности в рамках лечения, а не профилактики послеродовых кровотечений, когда они, более эффективны [5].

Чтобы активно вести третий период родов, оказывающий помощь роженице должен иметь соответствующие знания и навыки, способность к критическому мышлению, а также доступ к необходимым препаратам и оборудованию [5].

  Существуют сторонники и выжидательной тактики ведения последового периода [7]. При физиологической кровопотере (300-500 мл; 0,5% от массы тела) и в отсутствие признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы последовый период ведут выжидательно в течение 30 мин.  Традиционно считается правильным  дождаться признаков отделения плаценты и самостоятельного рождения последа, либо облегчить рождение последа под  действием силы тяжести или при стимуляции сосков [11]. Однако в ряде работ показано, что выжидательная тактика уступает активному ведению III периода родов с точки зрения кровопотери, риска кровотечений и других серьёзных осложнений [11].

  По данным зарубежных исследований, продолжительность третьего периода родов влияет на частоту возникновения послеродовых кровотечений. По данным Баскетта Т.Ф., Калдер Э.А. (2010г), при выжидательной тактике ведения третьего периода родов отделение плаценты и рождение последа происходит в течение 10-20 мин, при активном вмешательстве – в течение 5-10 мин [3].  По данным Magann [17], третий период, продолжающийся более 10 мин, сопряжён со значительным риском послеродового кровотечения, а в случае увеличения продолжительности последового периода более 30 мин, этот риск возрастает в 6 раз. Таким образом, чем больше длится последовый период, тем выше риск развития кровотечения и ниже вероятность самостоятельного отделения плаценты и выделения последа [3].

  Однако поиск новых эффективных способов профилактики патологической кровопотери у рожениц является актуальным в акушерстве [1].  Современная литература малочисленна и противоречива о совершенствовании традиционно применяемых препаратов [1]. Таким образом, несмотря  на значимость активной тактики ведения III периода родов, в мире продолжается поиск  новых методов профилактики послеродовых кровотечений.

 

Список литературы:

  1. Баев О.Р. Применение карбетоцина для профилактики послеродовых кровотечений // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 7. – C.101-105.
  2. Баев О.Р. Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Какие использовать препараты? // Акушерство и гинекология . – 2011. – № 7. – C.16-20.
  3. Баскетт Томас Ф., Калдер Эндрю А. Оперативное акушерство Манро Керра. – М.: Рид Элсивер, 2010.- 392 с.
  4. Лазаренко А. Ведение третьего периода родов с позиции     доказательной медицины // Здоровье Украины. – 2012. – № 1. – С. 19.
  5. Профилактика послеродовых кровотечений // Информационно-образовательный вестник «Здоровье семьи». – 2007. – №1. – С. 2-8.
  6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия.  – М.: Издательство Status Praesens, 2011. – 688 с.
  7. Савельева Г.М. Акушерство. Под ред. Савельевой Г.М. – М.: Медицина. 2000. – 816 с.
  8. Чернуха Е.А. Родовой блок.-  М.: Триада-Х, 2005. – 712 с.
  9. Butwick A.J., Coleman L., Cohen S.E., Riley E.T., Carvalho B. Minimum Effective bolus dose of oxytocin during elective cesarean delivery // Br. J. Anaesth. – 2010. – Vol. 104, № 3. –  P. 338-343.
  10. Callaghan W.M., Kuklina E.V., Berg G. Trends in postpartum haemorrhage: Unated States, 1994-2006 // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – Vol. 202, № 4. –  P.353.e1 – 353.e6.
  11. Chong Y.S., Su L.L., Arulkumaran S. Current strategies for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labour //Curr Opin Obstet. Gynecol. -2004. –Vol. 16, № 2. – P. 143-150.
  12. Deneux-Tharaux C., Sentilhes L., Maillard F., Closset E., Vardon D. et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial // BMJ. – 2013. – P. 34.
  13. Gizzo S., Patrelli T.S., Gangi S.D., Carrozzini M., Saccardi C. et al. Which uterotonic is better to prevent the postpartum hemorrhage? Latest news in terms of clinical efficacy, side effects, and contraindications: a systematic review // Reprod Sci. – 2013. – Vol.20, №9. – P.1009-1011.
  14. Gulmezoglu A.M., Forna F., Villar J., Hofmeyr  G. J. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage // Cochrane Database  Syst. Rev. – 2007  CD000494.
    1. Karen L. Preventing Postpartum Hemorrhage:  Managing the Third Stage of labor // Am Fam Physician. – 2006. – Vol.73, № 6. – P. 1025-1028.
  15. Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B., Ballerman C., Biringer A. et al.  Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2009. – Vol. 31, №10. – P. 980-993.
  16. Maggan E.F. The length  of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. -2005. – Vol. 105, № 2. – P. 290-293.
  17. Oyelese Y. Postpartum haemorrage / Oyelese Y., Scorza W.E., Mastrolia R., Smulian J.C. // Obstet Gynecol Clin North Am. – 2007. – Vol. 34, № 3. – P. 421-441.
  18. Patted S.S., Goudar S.S., Naik V.A., Bellad M.B., Edlavitch S.A., Kodkany B.S. et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomized controlled trial in rural India //  J. Matern. Fetal Neonatal  Med. – 2009. – Vol. 22, № 1. – P. 24-28.
  19. Sheldon W.R., Durocher J., Winikoff B., Blum J., Trussell J. How effective are the components of active management of the third stage of labor? // BMC Pregnancy Childbirth. – 2013. – P. 46.
  20. Tita A.T., Szychowski J.M., Rouse D.J., Bean C.M., Chapman V., Nothern A. et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. – 2012. – Vol. 119, №2. – P. 293-300.

Возможности 3D-моделирования полости матки в диагностике раннего гипотонического кровотечения

1) Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ИДПО, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия;
2) Кафедра акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов, ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита, Россия;
3) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель. Оценка возможностей 3D-моделирования полости матки в диагностике раннего гипотонического кровотечения.
Материалы и методы. Проведено 3D-моделирование результатов динамического ультразвукового исследования полости послеродовой матки у 60 женщин, у 20 из которых послеродовый период осложнился развитием раннего послеродового кровотечения. Оценка объема послеродовой кровопотери проводилась с помощью калиброванного пакета-приемника Brass-V и взвешивания салфеток, пропитанных кровью.
Результаты. Превышение объема полости матки в раннем послеродовом периоде более 80 см3 сопровождалось развитием раннего гипотонического кровотечения в течение последующих 3,0 (2,6;3,4) минут. Взаимосвязь между объемом послеродовой матки и объемом послеродовой кровопотери характеризуется высокой силой.
Заключение. Определение объема полости послеродовой матки с помощью 3D-моделирования имеет высокую диагностическую значимость в доклинической оценке факта развития раннего гипотонического кровотечения, что позволяет рекомендовать данную методику для применения в клинической практике.

Материнская смертность является интегральным показателем, отражающим не только состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте, но и эффективность системы охраны материнства и детства. Несмотря на колоссальные успехи человечества во всех сферах жизнедеятельности в XXI в., здравоохранение не смогло искоренить материнскую смертность, ежегодно приводящую к гибели 303 000 женщин [1]. В настоящее время не вызывает сомнения, что основной причиной материнской смертности во все времена являлось акушерское кровотечение (АК), доля которого, несмотря на оптимизацию тактики ведения пациенток, неуклонно растет: в 1990 г. оно составляло 68%, а в 2015 г. – уже 80% общего числа материнских смертей [2, 3]. По данным экспертов ВОЗ, раннее послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как потеря крови, равная 500 мл и более при родах через естественные родовые пути или 1000 мл и более при абдоминальном родоразрешении, возникшая в течение 24 ч после рождения плода. Кровотечение, дебют которого произошел позднее 24 ч, но ранее 42 дней послеродового периода, относится к позднему (вторичному) ПРК. Кроме того, любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности, также следует рассматривать в качестве основного критерия развития факта послеродового кровотечения [4–6]. В отечественной практике АК, произошедшее в течение 2 ч после родов, долгое время классифицировалось как кровотечение в раннем послеродовом периоде, позже 2 ч после отделения последа – кровотечение в позднем послеродовом периоде. Подавляющее большинство летальных исходов, развившихся вследствие массивной кровопотери, относится к ранним ПРК. По мнению экспертов, неукоснительное соблюдение клинических рекомендаций позволило бы избежать большинства случаев материнской смертности [2]. Между тем, несмотря на проводимые мероприятия по профилактике кровотечения, от 50 до 76,6% кровотечений обусловлены гипо- или атонией матки [7]. По данным В.Е. Радзинского (2015), нарушение тонуса матки определяет около 70% всех АК [8]. При этом во многих европейских странах, в частности во Франции, АК вследствие атонии матки находятся на первом месте по частоте причин материнской смертности (16%), при этом в 80% случаев кровотечения признаются предотвратимыми [9–11].

Сегодня усилия ведущих мировых организаций направлены в первую очередь на профилактику и лечение ПРК; вопросы диагностики, несмотря на множество существующих методик, остаются окончательно нерешенными. Для практикующего врача любого стационара на сегодня основными методами оценки ПРК остаются визуальная оценка объема кровопотери и определение тонуса матки методом пальпации для выявления гипо- и атонии матки, причем данные методы рекомендованы в послеродовом периоде для всех женщин [12–14]. Визуальная оценка кровопотери субъективна и всегда занижена на 30–50%, ошибки при подсчете кровопотери способны достигать 89% случаев. Разница в оценке объема кровопотери визуальным способом и при использовании специальных методов исследования колоссальна, составляя порой при развитии кровотечения 1000 мл и более [15].

Таким образом, основной проблемой акушерских гипо- и атонических кровотечений на современном этапе является отсутствие качественной диагностики начала кровотечения при депо...

Зиганшин А.М., Мудров В.А., Пекарев О.Г., Кулавский Е.В.

Послеродовое кровотечение - справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Если возникает сильное кровотечение, женщине массируют живот, чтобы помочь матке сократиться, и вводят окситоцин непрерывно через внутривенный катетер. Если кровотечение продолжается, возможно переливание крови. Матку обследуют в поисках разрывов и остатков плаценты и других тканей; при их обнаружении такие ткани удаляют хирургически; обе процедуры требуют использования анестезирующего (обезболивающего) средства. Также осматривают шейку матки и влагалище. Вводят простагландины, чтобы стимулировать сокращения матки. Если матку не удается стимулировать, она недостаточно эффективно сокращается и кровотечение не уменьшилось, то артерии, снабжающие кровью матку, приходится перевязать. Из-за избыточного кровоснабжения таза эта операция не имеет отдаленного отрицательного эффекта после остановки кровотечения. Удаление (экстирпация) матки необходимо в редких случаях.

Еще до начала родов врач предпринимает меры для предотвращения послеродового кровотечения. Одна из этих мер – лечение таких заболеваний, как анемия. Другая мера – это сбор необходимой информации относительно здоровья женщи­ны. Например, знание того, что у женщины или увеличено количество амниотической жидкости, или имеется многоплодная беременность, например двойня, или редкая группа крови, или, что она ранее имела послеродовые кровотечения, дает возможность врачу подготовиться к лечению таких осложнений.

Врач обычно стремится не вмешиваться в процесс родов, насколько это возможно. После того как плацента отделяется от матки, женщине вводится окситоцин, чтобы усилить сокращения матки и уменьшить потерю крови. Если плацента не отделяется самостоятельно в течение 30 минут после того как родился ребенок, или отделяется не полностью, врач удаляет плаценту или ее фрагменты путем оперативного вмешательства, называемого ручным отделением плаценты. В редких случаях пораженные инфекцией части плаценты или других тканей должны быть удалены хирургически (кюретажем). После отхождения плаценты за женщиной наблюдают, по крайней мере, час, чтобы убедиться, что матка сократилась, и определить величину кровотечения из влагалища.

Что нормально, что нет, причины, лечение

Если у вас родоразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение, у вас будет влагалищное кровотечение и выделения после родов. Это известно как лохии. Это то, как ваше тело избавляется от лишней крови и тканей в матке, которые помогли вашему ребенку расти.

Сильнейшее кровотечение проявляется в первые несколько дней после рождения ребенка. Но если после этого продолжится сильное кровотечение, возможно, вам придется позвонить врачу.

Что нормально

Ваша кровь будет ярко-красной, и вы можете увидеть некоторые сгустки в первые несколько дней после родов.Они не должны быть больше четверти. Сначала тебе придется надеть больничную прокладку. Но вы сможете вернуться к обычному блокноту позже.

У вас может начаться кровотечение, когда вы принесете ребенка домой. Это может быть потому, что вы много двигаетесь. В этом случае постарайтесь не стоять на ногах и немного отдохнуть.

Также нормально иногда чувствовать прилив крови, когда вы стоите. Это из-за формы вашего влагалища. Когда вы сидите или лежите, кровь собирается в чашеобразной области.Когда вы стоите, он выходит наружу.

Примерно через 10 дней вы должны видеть меньше крови. У вас могут быть легкие кровотечения или кровянистые выделения в течение 6 недель после родов. В это время можно использовать только гигиенические прокладки. Тампоны могут вызвать инфекцию.

Когда обращаться к врачу

Сильное кровотечение после родов называется послеродовым кровотечением. Им страдают до 5% рожениц. Скорее всего, это произойдет в первые 24 часа после доставки. Но это может произойти в любое время в течение первых 12 недель после рождения ребенка.

Послеродовое кровотечение - серьезное заболевание. Это может вызвать сильное падение артериального давления. Если давление станет слишком низким, ваши органы не будут получать достаточно крови. Это шок, и он может привести к смерти. Вот почему так важно сразу же обратиться за медицинской помощью.

Сообщите своему врачу или позвоните 911, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или признаков:

  • Ярко-красное кровотечение после третьего дня после рождения
  • Сгустки крови больше сливы
  • Кровотечение, которое пропитывает более одной гигиенической прокладки в час и не замедляет и не останавливает
  • Затуманенное зрение
  • Озноб
  • Липкая кожа
  • Учащенное сердцебиение
  • Головокружение
  • Слабость
  • Тошнота
  • Обморок

Что это вызывает?

Некоторые вещи могут повысить вероятность послеродового кровотечения.Вы подвергаетесь более высокому риску, если уже были у вас раньше. По неизвестным причинам он чаще встречается у азиатских и испаноязычных женщин.

Продолжение

Наиболее частой причиной послеродового кровотечения является атония матки. Обычно после родов матка сжимается, чтобы остановить кровотечение там, где была плацента. Плацента - это орган, который растет в матке во время беременности и питает ребенка. При атонии матки матка сокращается не так хорошо, как следовало бы. Это может вызвать сильное кровотечение после родов.

У вас может быть больше шансов получить это, если вы:

  • Рожаете более одного ребенка (например, близнецов)
  • Родите ребенка весом более 8 фунтов 13 унций
  • Вы рожаете в течение долгое время
  • Рожали несколько раз до

Другие состояния могут повысить риск послеродового кровотечения. К ним относятся:

  • Разрыв матки - когда матка разрывается во время родов
  • Кесарево сечение - ваш риск послеродового кровотечения выше по сравнению с вагинальными родами
  • Разрывы во влагалище или шейке матки во время родов
  • Общая анестезия - это может быть использовано, если у вас есть кесарево сечение
  • Окситоцин (Питоцин) - лекарство, которое заставляет вас рожать
  • Преэклампсия - высокое кровяное давление и белок в моче, которые развиваются во время беременности
  • Ожирение
  • Проблемы, которые влияют на плаценту

Как это лечить

Существует множество различных методов лечения послеродового кровотечения.Причина кровотечения поможет вашему врачу решить, что может быть лучше для вас.

Они могли:

  • Дать вам лекарство, чтобы помочь матке сократиться
  • Помассировать матку
  • Удалить кусочки плаценты, все еще находящиеся в матке
  • Выполнить лапаротомию - операцию по открытию брюшной полости, чтобы выяснить причину кровотечение и остановите его
  • Сделайте переливание крови - кровь вводится вам через трубку, идущую в вену, чтобы помочь восполнить потерянную кровь
  • Выполнить гистерэктомию - хирургическое удаление матки
  • Дайте вам укол специального лекарства для остановки кровотечения
  • Попросите радиолога провести так называемую эмболизацию маточной артерии, которая ограничивает приток крови к вашей матке
  • Используйте нечто, называемое баллоном Бакри, который надувается внутри вашей матки и увеличивает давление, чтобы помочь замедлить кровотечение кровотечение

Послеродовое кровотечение | Детская больница Филадельфии

Послеродовое кровотечение - это сильное кровотечение после рождения ребенка.Примерно от 1 до 5 процентов женщин имеют послеродовое кровотечение, и это более вероятно при кесаревом сечении. Кровоизлияние чаще всего возникает после выхода плаценты. Средний объем кровопотери после рождения единственного ребенка при естественных родах составляет около 500 мл (или около половины кварты). Средний объем кровопотери при кесаревом сечении составляет приблизительно 1000 мл (или одну кварту). В большинстве случаев послеродовые кровотечения возникают сразу после родов, но могут возникать и позже.

После рождения ребенка матка обычно продолжает сокращаться (напряжение мышц матки) и изгоняет плаценту.После выхода плаценты эти сокращения помогают сжать кровоточащие сосуды в области прикрепления плаценты. Если матка сокращается недостаточно сильно, что называется атонией матки, эти кровеносные сосуды кровоточат свободно, и происходит кровотечение. Это наиболее частая причина послеродового кровотечения. Если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными, вероятно кровотечение.

Некоторые женщины подвергаются большему риску послеродового кровотечения, чем другие. Состояния, которые могут увеличить риск послеродового кровотечения, включают следующее:

  • Отслойка плаценты.Ранняя отслойка плаценты от матки.

  • Предлежание плаценты. Плацента закрывает шейное отверстие или находится рядом с ним.

  • Чрезмерно расширенная матка. Чрезмерное увеличение матки из-за слишком большого количества околоплодных вод или большого ребенка, особенно с массой тела при рождении более 4000 граммов (8,8 фунтов).

  • Многоплодная беременность. Более одной плаценты и чрезмерное расширение матки.

  • Гестационная гипертензия или преэклампсия.Повышенное артериальное давление при беременности.

  • Многократные роды

  • Длительные роды

  • Инфекция

  • Ожирение

  • Лекарства, вызывающие роды

  • Лекарства для остановки схваток (для преждевременных родов)

  • щипцов или вакуумных родов

  • Общая анестезия

Послеродовое кровотечение также может быть вызвано другими факторами, включая следующие:

  • Разрыв шейки матки или тканей влагалища

  • Разрыв маточной крови сосуд

  • Кровотечение в скрытый участок ткани или пространство в тазу, которое развивается в гематому, обычно в области вульвы или влагалища

  • Нарушения свертывания крови, такие как диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

  • Срастание плаценты.Плацента ненормально прикреплена к внутренней части матки (заболевание, которое возникает у одного из 2500 родов и чаще встречается, если плацента прикрепляется к предыдущему рубцу после кесарева сечения).

  • Прирост плаценты. Ткани плаценты проникают в мышцу матки.

  • Плацента percreta. Ткани плаценты полностью проникают в мышцу матки и могут прорваться (разрыв).

Разрыв матки, хотя и встречается редко, может быть опасным для жизни матери.Состояния, которые могут увеличить риск разрыва матки, включают операцию по удалению фиброидной (доброкачественной) опухоли и предшествующего кесарева сечения рубца. Предыдущий рубец на матке в верхней части дна имеет более высокий риск разрыва матки по сравнению с горизонтальным рубцом в нижнем сегменте матки, который называется нижним поперечным разрезом. Это также может произойти до родов и подвергнуть риску плод.

Чрезмерная и быстрая кровопотеря может вызвать резкое падение кровяного давления у матери и, если не лечить, может привести к шоку и смерти.

Ниже приведены наиболее частые симптомы послеродового кровотечения. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Неконтролируемое кровотечение

  • Снижение артериального давления

  • Повышение частоты сердечных сокращений

  • Снижение количества эритроцитов (гематокрит)

  • Отек и боль в тканях влагалища и область промежности, если кровотечение вызвано гематомой

Симптомы послеродового кровотечения могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, диагноз обычно основывается на симптомах, а лабораторные анализы часто помогают в диагностике. Тесты, используемые для диагностики послеродового кровотечения, могут включать:

  • Оценка кровопотери (это может быть сделано путем подсчета количества пропитанных там подушек или путем взвешивания пакетов и губок, используемых для впитывания крови; 1 миллилитр крови весит приблизительно один грамм )

  • Измерение частоты пульса и артериального давления

  • Гематокрит (количество эритроцитов)

  • Факторы свертывания крови

Специфическое лечение послеродового кровотечения определит ваш врач на основании:

  • Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

  • Степень заболевания

  • Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

  • Ожидания в отношении течения состояния

  • Ваша мнение или предпочтение

Цель лечения послеродового кровотечения rhage - как можно быстрее найти и остановить причину кровотечения.Лечение послеродового кровотечения может включать:

  • Медикаменты (для стимуляции сокращений матки)

  • Ручной массаж матки (для стимуляции сокращений)

  • Удаление кусочков плаценты, оставшихся в матке

  • Обследование матки и других тканей малого таза

  • Баллон Бакри или катетер Фолея для сжатия кровотечения внутри матки. Если нет баллона Бакри или катетера Фолея, можно использовать тампонирование матки губками и стерильными материалами.

  • Перевязка кровоточащих кровеносных сосудов маточными компрессионными швами

  • Лапаротомия. Операция по открытию брюшной полости для выяснения причины кровотечения.

  • Гистерэктомия. Хирургическое удаление матки; в большинстве случаев это крайняя мера.

Восполнение потери крови и жидкости важно при лечении послеродового кровотечения. Для предотвращения шока можно быстро вводить внутривенные (IV) жидкости, кровь и продукты крови.Мать также может получать кислород через маску.

Послеродовое кровотечение может быть довольно серьезным. Однако быстрое обнаружение и устранение причины кровотечения часто может привести к полному выздоровлению.

Послеродовое кровотечение в неотложной медицинской помощи: основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Больница Университета Купера, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Даниэла Карузи, MD, MSc Инструктор по акушерству, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Бригам и женская больница

Даниэла Карузи, доктор медицинских наук, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Специалисты, Медицинское общество Массачусетса

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP Врач скорой медицинской помощи

Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Брюс М Ло, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE Начальник отделения неотложной медицины, больница общего профиля Сентара Норфолк; Врач-врач центра трансфера Sentara; Профессор и помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии; Член правления Американской академии экстренной медицины

Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины, Американской ассоциации руководителей врачей, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Норфолкская медицинская академия, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Ассад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP Президент и главный исполнительный директор, Кембриджский альянс здравоохранения

Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинское общество Массачусетса

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Особая благодарность доктору Донни Беллу за его помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases с благодарностью признают вклад предыдущего автора, Майкла П. Уэйнскотта, доктора медицины, в разработку и написание этой статьи.

«Я думала, что умру»: история послеродового кровотечения Эшли | Ваша беременность имеет значение

«Нет, я не в порядке»

Кровь хлынула из моего тела, когда меня перевели в отделение неотложной помощи. Первым слово «послеродовое кровотечение» произнес врач-травматолог.Затем он сказал: «Это случилось с моей женой. Она была в порядке, и ты тоже будешь ».

Я помню, как подумал: «Нет, я не в порядке». У него были добрые намерения, но он казался слишком небрежным, пока я истекала кровью на его глазах.

Меня бросили в травматологический кабинет, где меня окружили медсестры, сделав переливание крови и подключив к мониторам. Лечащий акушер / гинеколог выглядел измученным. Она сделала УЗИ влагалища, подтвердила, что у меня кровотечение, и повторила, что со мной все будет в порядке.

Когда я немного поправился, меня перевели в отделение интенсивной терапии.Я провел ночь, проливая кровь. Похоже, никто не осознавал серьезность ситуации.

«Просто сделай это - дай мне бумаги»

На следующее утро мне выдали 19 пакетов крови, четыре пакета плазмы и четыре пакета тромбоцитов. Моя группа крови отрицательна, и больницы были на исходе. Итак, они давали мне разные комбинации крови, что нарушило химию моего тела. Я потерпел крушение.

Когда вернулся акушер / гинеколог, она была шокирована моим состоянием.Она стояла в холле и разговаривала с Брайаном и моей мамой, которые оба плакали. Еще до того, как они вошли, у меня было внутреннее чувство, что гистерэктомия - единственный способ спасти мою жизнь.

Акушер-гинеколог подошел ко мне, нервный и слезливый. Когда она начала говорить, я перебил ее. «Просто сделай это - дай мне бумаги. Я даже не собираюсь говорить об этом с мужем ». Затем я сказал ей, чтобы она была спокойной. «Ты не можешь меня оперировать, если нервничаешь».

Вскоре после этого мне сделали гистерэктомию. Проснувшись, я узнал, что из-за сильной кровопотери мои почки были повреждены, и мне нужно было пройти диализ.Мое сердце тоже не работало.

Я пробыл в реанимации две недели. Мои почки восстановились после более чем двух недель диализа, и я провел более двух месяцев физиотерапии, чтобы восстановить свои силы. Мне также поставили диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство в результате тяжелого испытания.

Однако была и лучшая сторона. Травма, которая чуть не убила меня, могла спасти мне жизнь. Помните об обмороке на ранних сроках беременности, о котором я упоминала? Оказалось, что у меня было сердечное заболевание, не связанное с кровотечением, и мне пришлось купить кардиостимулятор.Мой кардиолог сказал, что, если бы я снова забеременела, мое сердце, скорее всего, не выдержало бы во время второй беременности.

Послеродовое кровотечение - обзор

Симптомы кровотечения только для женщин

Женщины с нарушениями свертываемости крови испытывают более частые кровотечения, чем мужчины, из-за проблем с гемостазом, связанных с менструациями и родами. 16,29 У таких женщин также повышен риск развития эндометриоза и кровотечения из кист яичников. 16,29 Они также могут сообщать о неприятных синяках или кровотечении во время полового акта.

Меноррагия - довольно частое проявление нарушений свертываемости крови, и гемостатической причиной может быть болезнь фон Виллебранда, нарушение тромбоцитов или дефект коагуляции или фибринолиза. 7,15,16,29 Однако меноррагия может быть вызвана другими причинами, например миомой. 3,17,29 Меноррагия, вызванная наследственными нарушениями свертываемости крови, часто бывает длительной, но на нее можно повлиять с помощью лечения. Соответственно, важно спрашивать о менструациях во время лечения, а не во время него.Меноррагия может развиваться как проявление приобретенного кровотечения (например, в результате приобретенной болезни фон Виллебранда или антикоагулянтной терапии при тромбозе глубоких вен).

В целом, женщинам полезнее задавать количественные или категориальные вопросы о менструациях, а не качественные (например, были ли у вас тяжелые менструальные периоды?). Вопросы, которые следует рассмотреть, включают следующее: Сколько дней у вас кровотечение при типичных менструальных циклах? Сколько дней этого кровотечения было сильным течением? В тяжелые дни потока вы пропитывались предметами гигиены за час или меньше? Какие процедуры вы принимали при обильных менструациях? Когда вы не проходили лечение, сколько дней кровотечения (и сколько дней обильного кровотечения) у вас было при типичной менструации? Были ли у вас такие месячные, когда они впервые начались, или проблемы с обильным течением начались позже в вашей жизни?

Менструации общей продолжительностью до 7 дней с 2-3 днями обильных выделений можно считать нормальными. 4,5,7,16,29 Несмотря на влияние впитываемости используемых продуктов, пропитывание предметов гигиены менее чем за час вызывает подозрение на меноррагию, как и удвоение количества продуктов из-за сильного потока, аварийных фонтанов и затоплений . Дисменорея часто встречается у женщин с нарушениями свертываемости крови, а отхождение больших сгустков крови (которые отражают усиление кровотока), которое обычно является болезненным, предполагает возможность нарушения свертываемости крови. 5 Графические инструменты оценки кровотечения (которые не применимы при первичном консультационном визите) могут быть полезны для документирования меноррагии и реакции на лечение. 11,29

Послеродовое кровотечение редко вызывается основной проблемой кровотечения и может осложняться глубокой приобретенной коагулопатией, обычно с тяжелым истощением фибриногена. 11–13 С другой стороны, чрезмерное или продолжительное кровотечение после родов или прерывания беременности может быть проблемой для некоторых женщин с проблемами кровотечения. 9,11 Кроме того, тяжелые нарушения фибриногена и дефицит фактора XIII ставят под угрозу вынашивание доношенной беременности и должны быть исключены, если у пациентки есть необъяснимые потери беременности, связанные с геморрагической отслойкой плаценты 3 (см. Рамку случая 4: Оценка изолированного симптома - повторной потери беременности с кровотечением).

Случай 4: Оценка изолированного симптома - повторная потеря беременности с кровотечением

32-летняя женщина была направлена ​​для оценки низкого уровня фибриногена в условиях острой отслойки плаценты, что привело к третьей потере беременности (это время в третьем триместре). У нее не было кровотечений в анамнезе, за исключением того, что она перенесла три отслойки плаценты, связанные с сильным кровотечением, потребовавшим переливания. Семейный анамнез был отрицательным в отношении проблем с кровотечением. Ранее ее обследовали на тромбофилию, но не проверяли на нарушение свертываемости крови.Низкий уровень фибриногена сохранялся в течение многих месяцев (примерно 90 мг / дл), что позволяет предположить, что дефект передался по наследству. Она получала концентрат фибриногена для двух последующих беременностей, которые она вынашивала до срока и родила без проблем с кровотечением. Этот случай иллюстрирует необходимость рассмотрения наследственных заболеваний, когда симптомы кровотечения необычны и серьезны, даже если имеется только один симптом кровотечения. Это также показывает, что прогноз зависит от диагноза и лечения.

В течение первой недели после родов кровотечение (лохии) обычно характеризуется более яркими красными выделениями, чем при нормальных менструациях.После этого кровотечение обычно уменьшается и продолжается до 6 недель после родов. У женщин с нарушениями свертываемости кровотечение может быть более сильным или сохраняться дольше. 9,11

Профилактика послеродового кровотечения | МЧИП

Послеродовое кровотечение (ПРК) - это чрезмерное вагинальное кровотечение объемом более 500 мл после родов. Однако даже небольшая потеря крови может быть опасной для жизни женщин с анемией, а подавляющее большинство женщин в развивающихся странах страдают анемией. Факторами, которые могут способствовать возникновению послеродовых кровотечений из-за атонии матки, являются высокое паритетность, послеродовые кровотечения в предыдущих родах, крупный плод, несколько плодов или чрезмерное количество околоплодных вод.Другие причины включают задержку плаценты, перевернутую или разорванную матку, а также разрывы шейки матки, влагалища или промежности. Примечательно, что большинство случаев ПРК происходит у женщин без этих факторов и у которых в остальном протекает нормальная беременность и роды. «Вторичное» ПРК, определяемое как кровотечение через первые 24 часа, но менее чем через 6 недель после родов, может быть вызвано задержкой фрагментов плаценты и инфекцией.

Доказательные вмешательства для предотвращения ПРК
Существуют научно обоснованные вмешательства, подходящие для условий с ограниченными ресурсами, которые снижают частоту послеродовых кровотечений и могут быть реализованы квалифицированными поставщиками или обученными работниками здравоохранения в общинах.К ним относятся использование активного ведения третьего периода родов (AMTSL) квалифицированным врачом или использование мизопростола женщинами, рожающими без квалифицированного врача. Утеротоники (такие как окситоцин и мизопростол) вызывают сокращения матки и уже давно используются для лечения атонии матки и уменьшения количества крови, теряемой после родов. Использование утеротоников сразу после родов - одно из наиболее важных вмешательств для предотвращения послеродовых кровотечений.

AMTSL включает три основных этапа: введение утеротоника (предпочтительно окситоцина) в течение одной минуты после родов; доставка плаценты с контролируемым тракцией за пуповину и противотракцией к матке; и массаж матки после родов плаценты с пальпацией матки для оценки необходимости продолжения массажа в течение двухчасового периода после родов плаценты.

Недавние рекомендации ВОЗ одобряют прием мизопростола медицинским работником, обученным его применению для профилактики ПРК, в отсутствие квалифицированного поставщика, который может выполнить AMTSL. Таблетки мизопростола идеально подходят для лечения ПРК при домашних родах и в условиях ограниченных ресурсов из-за простоты использования, эффективности и безопасности.

Несколько вмешательств показали осуществимость подхода, который разъясняет женщинам необходимость в квалифицированном медицинском работнике при родах, предоставляет консультации по использованию и распределению мизопростола, который будет использоваться в случае, если роды происходят без квалифицированного поставщика, и следует женщинам после родов.Выводы заключаются в том, что использование квалифицированных поставщиков услуг (и, следовательно, AMTSL) увеличивается, и женщины, не имеющие доступа к квалифицированным поставщикам, по-прежнему имеют защиту от послеродовых кровотечений, обеспечиваемую мизопростолом.

Использование мизопростола при домашних родах для предотвращения ПРК
Программа MCHIP работала в 11 странах Африки и Азии, используя мизопростол при домашних родах для предотвращения ПРК.

Из-за высокого коэффициента материнской смертности (самый высокий в мире) и количества домашних родов, а также ограниченного доступа к медицинскому обслуживанию, Южный Судан был первой страной, в которой MCHIP развернул распространение мизопростола в общинах для профилактики. PPH, чтобы помочь снизить материнскую смертность.Эта программа состояла из двух частей: фаза обучения, 4 , в ходе которой были даны ответы на вопросы Министерства здравоохранения (МЗ) о целесообразности и структуре программы; и фаза расширения, во время которой уроки, извлеченные на этапе обучения, были расширены через Минздрав, USAID и других партнеров по развитию. Программа укрепила AMTSL и ведение ПРК в медицинских учреждениях, в сочетании с консультированием и распределением мизопростола поставщиками медицинских услуг и промоутерами по охране здоровья на дому (общинные медицинские работники в Южном Судане) для использования при домашних родах.Вмешательство было осуществлено в двух округах Южного Судана: Восточный Мундри и Мволо.

В сотрудничестве с Министерством здравоохранения и социального обеспечения, MCHIP в Либерии, работал в двух округах и 189 деревнях, чтобы повысить квалификацию медицинских работников, включая их способность консультировать по следующим вопросам: подготовка к родам и осложнения; направление беременных для дородовой помощи; а также консультирование и раздача мизопростола для самостоятельного приема женщинами во время родов.MCHIP также укрепил потенциал квалифицированных акушерок в обеспечении AMTSL как части чистых и безопасных родов на уровне медицинских учреждений.

В Руанда Проект профилактики послеродовых кровотечений был реализован в четырех округах - Ньянза, Мусанзе, Гакенке и Рубаву - MCHIP и Отделом охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения в сотрудничестве с Venture Strategies Innovations. Проект включал поэтапный подход к распределению и использованию мизопростола и обучение медицинских работников на уровне медицинских учреждений.В программе использовалась комбинированная стратегия, которая включает: информирование женщин о рисках ПРК; усиление обеспечения AMTSL на объектах; и предоставление мизопростола при родах для защиты женщин от послеродовых кровотечений.

Вводная программа по снижению заболеваемости ПРК была проведена в Восточном округе Фенерив на территории Мадагаскар , где только 13,25% беременных женщин рожают в медицинских учреждениях. Цель этой программы заключалась в том, чтобы продемонстрировать, что женщины могут правильно самостоятельно вводить мизопростол для профилактики ПРК при домашних родах после ознакомления с его использованием и приема препарата на дому, а также показать, что обученные общественные медицинские работники (МСР) могут распространять мизопростол женщинам для домашних родов.В рамках этого проекта MCHIP обучил около 92 CHV раздаче мизопростола и консультированию по вопросам готовности к родам и готовности к осложнениям. Проект получил поставку мизопростола от компании Marie Stopes / Мадагаскар.

Основные мероприятия по ПРК
MCHIP является ключевым участником рекомендаций ВОЗ по ПРК, которые, вероятно, будут пересмотрены в ближайшие месяцы, чтобы включить рекомендацию в поддержку расширенного распределения мизопростола для самостоятельного приема для предотвращения послеродового кровотечения при домашних родах. .Это стало возможным благодаря нашей обширной информационно-пропагандистской и программной работе на местах. Программа USAID MCHIP реализует и / или предоставляет техническую помощь нескольким программам профилактики послеродовых кровотечений, которые в настоящее время осуществляются примерно в 13 странах, которые либо внедряют для обучения в конкретных странах, либо расширяют расширенное распространение мизопростола для самостоятельного приема с целью предотвращения ПРК.

MCHIP разработал базу данных программ, в которой отслеживается основной набор показателей, направленных на обеспечение качества программ, а также на сбор доказательств, чтобы мы могли и дальше учиться на этих важных программах.Чтобы помочь обеспечить соответствующие стандартизированные подходы к реализации и сбор данных через эту глобальную базу данных, MCHIP планирует предоставить техническую помощь для мониторинга и поддержки других подобных программ. В рамках более широкого набора инструментов PPH, который MCHIP продолжает продвигать на собраниях и в Интернете, является разработка инструментария программы PPH Prevention / Misoprostol, которая предоставит инструменты, материалы и рекомендации, необходимые для реализации этого типа программы, включающей распространение мизопростола на уровне местных сообществ. .Этот инструментарий послужит основой для тренингов в Вашингтоне и в регионах, целевой аудиторией которых являются, соответственно, организации развития и гуманитарные организации, стремящиеся реализовать аналогичные программы профилактики ПРК.

Результаты
MCHIP опубликовал три кратких обзора - по активному ведению третьего периода родов (AMTSL), PPH и отсроченному пережатию пуповины (DCC) - которые выделяют ключевые рекомендации руководств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Эти записки, предназначенные для руководителей программ и сотрудников, работающих на всех уровнях системы здравоохранения, в простой и удобной форме объясняют новейшие передовые методы ВОЗ в области охраны здоровья матери.Они были переведены на испанский, французский и португальский языки и широко распространялись на страновом уровне, а также на ключевых конференциях по вопросам здравоохранения, включая Глобальные конференции по здоровью матерей и новорожденных, конференцию ICM в Эквадоре и Конференцию по проблемам женщин.

Статья MCHIP в статье BMC по беременности и родам представляет результаты обзора стратегий реализации программы по использованию мизопростола для профилактики послеродовых кровотечений при домашних родах.«Мизопростол для профилактики послеродового кровотечения при домашних родах: комплексный обзор мирового опыта внедрения на сегодняшний день» был соавтором MCHIP и рассматривает результаты различных стратегий внедрения и делает вывод о расширенном распределении мизопростола медперсоналом во время посещений на дому в поздние сроки. беременность достигла наибольшего распространения и охвата. Результаты этого документа были представлены на Всемирной конференции по охране материнского здоровья в Аруше в 2013 г., а также было подготовлено и распространено более краткое изложение исследования.

Чтобы попытаться преодолеть нехватку данных национального охвата для ключевого вмешательства использования утеротоников в третьем периоде родов (UUTSL), MCHIP созвал встречу экспертов по измерениям в декабре 2012 года, чтобы прийти к консенсусу относительно лучших подходов. для оценки UUTSL. При участии этих экспертов MCHIP разработал стратегический документ для оценки утеротонического охвата и представил его USAID, ВОЗ и некоторым странам. Упражнение по оценке утеротоники проводилось в Танзании, Мозамбике и Индии, где избранные члены Вашингтонской технической рабочей группы по измерениям MCHIP PPH оказывали поддержку дистанционно и оказывали техническую помощь внутри страны в двух из трех пилотных стран (Индия, Мозамбик).MCHIP вновь собрал группу экспертов по измерениям PPH в MCHIP / Вашингтон во вторую неделю июля 2013 года, чтобы поделиться результатами и пересмотреть окончательные оценки национального UUTSL. Посредством распространения результатов и стратегического документа UUTSL заинтересованные стороны на страновом уровне были заинтересованы в получении более точных данных об охвате утеротониками и выступали за их включение в реестры медицинских учреждений и в национальную информационную систему управления здравоохранением. MCHIP также использовал результаты, чтобы выступить за усиление утеротонического действия при родах в медицинских учреждениях и на дому.


1 Раджбхандари С. и др., Расширение утеротонической защиты после родов за счет распространения мизопротола на уровне общины: исследование операций в Непале. Int J Gynecol Obstet (2009). DOI: 10.1016 / j.igo 2009.11.006

2 Сангви Х. и др., Профилактика послеродового кровотечения при домашних родах в Афганистане. Int J Gynecol Obst (2009). Doi: 10.1016 / j.igo.2009.12.003

4 Фаза обучения была реализована MCHIP, Jhpiego, VSI, SIAPS, Save the Children и Mundri Relief and Development Association в сотрудничестве с Министерством здравоохранения.

Общие сведения о вторичном послеродовом кровотечении

[ЧТЕНИЕ 6 МИН]

Прочитав случай с перспективой того, как распознать вторичное послеродовое кровотечение, очень важно понять, почему оно возникает и как его лечить.

Почему возникает вторичное послеродовое кровотечение? Нормальные физиологические изменения, связанные с беременностью, являются идеальной предрасположенностью к нераспознанному кровотечению. Обычно беременные женщины молоды и здоровы с увеличением объема циркулирующей крови и гормональными и сосудистыми изменениями, характерными для беременности.Все это создает идеальные условия для кровотечения.

После родов должны произойти очень специфические физиологические изменения, чтобы матка стала инволютивной, а сосуды вернулись в нормальное состояние.

Мышечные пучки миометрия матки сужаются, препятствуя кровотоку, и тромбируют крупные сосуды, чтобы предотвратить кровотечение в отделенном участке плаценты. Несостоятельность любого из этих процессов приведет к атонии матки. Обычно базальная часть децидуальной оболочки остается после отделения плаценты и затем разделяется на два слоя: 1) поверхностный слой, который отслаивается; и 2) глубокий слой, регенерирующий новый эндометрий.Если какие-либо из этих физиологических изменений после родов не происходят, у пациента повышается риск кровотечения, первичного или вторичного. Если у пациента ранее была кровопотеря в результате первичного послеродового кровотечения, анемия уже будет присутствовать и еще больше усложнит проблему.

Симптомы вторичного послеродового кровотечения включают следующее:

  • Повышенная температура и болезненность матки при наличии инфекции (обычно болезненность нижней части матки)
  • Гипотония
  • Тахикардия
  • Тахипноэ> 22 в минуту
  • Снижение диуреза
  • Легкомысленность
  • Бледность
  • Холодные и липкие руки и ноги
  • Обморок
  • Анемия (тяжелая анемия часто предшествует вторичному кровотечению)
  • Боль может присутствовать или отсутствовать
  • Скрытое кровотечение
  • Внезапное кровотечение после сужения лохий (возможно, гнилостные лохии)

Частота вторичного кровотечения составляет до 2% от всех послеродовых женщин; ведущими причинами являются задержка плаценты, субинволюция плацентарного ложа и эндометрит.Задержка плаценты и приращение / приращение / перкрета плаценты представляют значительный риск для жизни кровотечения. Если требуется ручное удаление плаценты при естественных родах, у пациентки будет риск кровотечения из-за возможной задержки плаценты. Эндометрит следует подозревать, если у женщины септический шок после кесарева сечения, длительный разрыв плодных оболочек, многократные вагинальные исследования, внутренний мониторинг, ручное удаление плаценты или продолжительные роды. К числу других, менее распространенных причин относятся: миома, сосудистые мальформации матки, хориокарцинома, недиагностированная карцинома шейки матки, расхождение рубца после кесарева сечения, наследственные тенденции к кровотечению, инфицированный полип и подслизистая инфекция.Наихудшие сценарии включают сценарии с множественной этиологией, такой как HELLP-синдром и разрыв влагалища, атония матки с инфекцией и т. Д. Септический шок может наблюдаться при наличии эндометрита.

При лечении вторичного ПРК должны использоваться те же рекомендации, что и при лечении первичного ПРК:

  • Достичь гемодинамической стабильности.
  • Узнайте причину кровотечения.

Знание причины поможет выбрать лечение; однако, если источник кровотечения неизвестен, следует немедленно провести обследование, чтобы определить причину кровотечения.Осмотр органов малого таза с оценкой визуализированного или скрытого кровотечения должен быть быстрым. Ищите боли в животе, изменение мышления и быстро меняющиеся жизненно важные функции. Всегда не забывайте оценивать атонию матки, которая является основной причиной первичного послеродового кровотечения.

Важно понимать, что даже если кровотечение не визуализируется, если клиническая картина все еще соответствует картине кровопотери, следует предположить, что кровотечение скрыто. Ищите признаки, которые помогут подтвердить скрытое кровотечение, такие как жесткий живот, болезненный живот или голубоватое изменение цвета вокруг пупка ( это обычно поздний признак).В то время как ригидность живота является типичным признаком скрытого кровотечения, сама высота дна матки не обязательно может указывать на восходящую матку в зависимости от источника кровотечения; кровотечение могло быть полностью забрюшинным. Еще одно неправильное название - когда глазное дно пальпируется плотно, но нижний сегмент матки на самом деле заболочен. Лабораторные показатели и показатели жизнедеятельности также могут быть погранично стабильными и заставлять клиницист не сразу распознавать скрытое кровоизлияние. Клиническая картина может не соответствовать типичному сценарию кровотечения, и может потребоваться проницательное распознавание.

Если кровотечение активно, сначала стабилизируйте состояние пациента и следуйте основным рекомендациям по ПРК; стабилизация всегда имеет приоритет. Перед операцией может потребоваться баллонная тампонада, которая поможет выиграть время для принятия решения о медикаментозном или хирургическом лечении; Одно исследование послеродового кровотечения показало, что 86% пациентов, перенесших баллонную тампонаду, не нуждались ни в каких дополнительных операциях или процедурах для остановки кровотечения.

Вызовите команду OB stat. Вставьте две капельницы с большим отверстием и быстро введите болюсы кристаллоидов, определяя, необходимо ли лечение или хирургическое вмешательство.При наличии показаний следуйте протоколам массивных переливаний. Рассмотрите возможность приема утеротонических препаратов, особенно при подозрении на субинволюцию участка плаценты (метилэргоновин (Methergine), карбопрост (Hemabate) и мизопростол (Cytotec)). Утеротоники обычно не помогают при твердой матке, но субинволюция может быть очаговой; следовательно, утеротоники могут быть полезны, даже если матка твердая (не атоническая). Не рекомендуется чрезмерное использование утеротоников при твердом дне.

Возможно хирургическое вмешательство.Варианты хирургического вмешательства включают D&C, гистерэктомию и / или эмболизацию; Согласие на хирургическое вмешательство всегда должно включать возможность гистерэктомии. Если матка атонична или инфицирована, существует риск перфорации матки при применении D&C.

Консервативное лечение стабильного пациента включает прием антибиотиков и утеротоников. Клиндамицин и гентамицин - типичные антибиотики, назначаемые при инфекции.

Если посмотреть ретроспективно в поисках объяснений, то подведение итогов вашей команды выявляет многочисленные особенности высокого риска, характерные для этого случая.

Рисками кровотечения в случае этой пациентки были: нерожание, латиноамериканская этническая принадлежность, усиленные роды, длительные роды на втором и третьем сроках с усилением послеродового кровотечения (хотя ПРК не было зарегистрировано в ее карте), сложное удаление плаценты и отсутствие плаценты. грудное вскармливание (известно, что уменьшает размер матки и контролирует кровотечение). Сообщалось о предполагаемой кровопотере, а о количественной кровопотере - нет. Команда обсудила, что предполагаемая кровопотеря обычно сильно занижается, что, скорее всего, было правдой в данном случае.У пациентки, вероятно, действительно было первичное ПРК при родах, что подвергало ее риску вторичного послеродового кровотечения. Напомним, что у молодой здоровой женщины один литр крови может быть потерян до того, как станет очевидным какое-либо изменение жизненно важных функций, что и произошло в данном случае. Показатели жизненно важных функций и лабораторные показатели этой пациентки были на грани нормальных (у нее в начале была субфебрильная температура, низкое АД и анемия) и не обращали внимания на подозрительную патофизиологию до явного ухудшения. Оглядываясь назад, можно сказать, что пограничные значения как для лабораторных исследований, так и для показателей жизнедеятельности помогли предсказать клиническую картину.Надо было ввести усиленное наблюдение. Хирург сразу же распознал скрытое кровотечение, и команда акушеров быстро двинулась, чтобы доставить пациента в операционную; это оказалось спасительным.

Командный разбор включал в себя обучающие моменты для понимания вторичного ПРК и того, что следует искать в будущих случаях. Вторичное ПРК (особенно скрытое) может быть сложно диагностировать с нечеткими признаками и симптомами, которые требуют острых навыков врача и помощи команды.

Важные рекомендации для всех вторичных случаев ПРК:

  • Продолжительность разрыва плодных оболочек
  • Продолжительность работы
  • Увеличение родов
  • Диагностика хориоамнионита
  • Проблемы с плацентой (задержка, патологически прикрепленная плацента)
  • Факторы риска кровотечения

Подумайте и поищите признаки и симптомы инфекции.

  • Просмотрите последние лабораторные значения. Есть ли повышенное количество белого? Анемия? АДРЕСНЫЙ синдром?
  • Осмотрите плаценту. Целая ли она? Есть запах или обесцвечивание?
  • Какие были подробности доставки? Было ли удаление плаценты вручную?
  • Есть ли в анамнезе пациентки что-нибудь, что могло бы предрасполагать ее к склонности к кровотечениям? Принимала ли она ингибиторы тромбоцитов или антикоагулянты? Может быть, у нее болезнь фон Виллебранда?

В этом очень сложном случае пациент выжил благодаря квалифицированной помощи и умению акушерской бригады.Как нас учил AIM (Альянс за инновации в области материнского здоровья), «Готовность, признание и ответные меры» спасают жизни. Используйте стандартный групповой подход для ведения всех случаев послеродового кровотечения; знать протоколы поэтапного послеродового кровотечения в вашем учреждении; иметь возможность быстро расширять медицинскую помощь и быстро реагировать на запросы команды; и при необходимости используйте протоколы массового переливания крови.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *