Курация и планирование обследования пациентов электрокардиографическое исследование: 3. Структура и примерное содержание учебной практики

Содержание

3. Структура и примерное содержание учебной практики

п/п

Разделы (этапы) учебной практики

Виды работ учебной практики

Кол-во часов

Организация практики, инструктаж по охране труда

  • знакомство со структурой медицинской организации, правилами внутреннего распорядка

  • получение общего и вводного инструктажа по охране труда, противопожарной и инфекционной безопасности

2

Курация и планирование обследования пациентов. Лабораторные методы исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Электрокардиографическое исследование

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Рентгенологические исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Эндоскопические исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов.Ультразвуковое исследование

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Функциональные методы исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

8

Дифференцированный зачет

  • предоставление требуемого объема документов учебной практики

  • защита сестринской истории болезни

2

Всего

72 ч.

Страница не найдена — Саянский медицинский колледж

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ОГБПОУ «Саянский медицинский колледж» (далее — Оператор), расположенному по адресу Иркутская обл., г.Саянск, м/он Южный, 120, согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме веб-чата, обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

  1. Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: Имя, адрес электронной почты.
  2. Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога или обмена текстовыми сообщениями через электронную почту.
  3. Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).
  4. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.
  5. В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.
  6. Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.
  7. Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.
  8. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • ХХVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов
    • Видеоархив XXV Съезда CCX (ноябрь, 2019)
    • Архив всех мероприятий
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2021
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

электрокардиограмм у пациентов из группы низкого риска, проходящих ежегодный медицинский осмотр | Кардиология | JAMA Internal Medicine

Ключевые моменты

Вопрос Как часто электрокардиограммы (ЭКГ) заказываются в рамках ежегодного медицинского обследования (AHE) и каково влияние ЭКГ на последующее кардиологическое обследование?

Выводы В этом популяционном когортном исследовании 3629859 взрослых пациентов с AHE 21,5% имели ЭКГ в течение 30 дней после AHE.Те, кому делали ЭКГ, в 5 раз чаще подвергались повторному исследованию сердца или консультации, чем те, кто этого не делал.

Значение Электрокардиограммы, проводимые пациентам в рамках AHE, являются обычным явлением и связаны с большим количеством кардиологических тестов и консультаций.

Важность Клинические руководства не рекомендуют проводить рутинную электрокардиограмму (ЭКГ) у бессимптомных пациентов с низким риском, но частота и влияние таких ЭКГ неизвестны.

Цель Оценить частоту ЭКГ после ежегодного медицинского осмотра (AHE) у лечащего врача среди пациентов с неизвестными сердечными заболеваниями или факторами риска, изучить факторы, позволяющие прогнозировать получение ЭКГ в этом клиническом сценарии, и сравнить последующие кардиологические тесты и клинические исходы у пациентов из группы низкого риска, которые получали и не получали ЭКГ после их AHE.

Дизайн, обстановка и участники Популяционное ретроспективное когортное исследование с использованием административных баз данных по здравоохранению из Онтарио, Канада, в период с 2010/2011 по 2014/2015 годы для выявления пациентов первичной медико-санитарной помощи с низким уровнем риска и оценки последующих результатов, представляющих интерес, в этот период времени.Все пациенты 18 лет и старше, не имевшие ранее кардиологического анамнеза или факторов риска, которые получали AHE.

Открытия Получение ЭКГ в течение 30 дней после АГЭ.

Основные результаты и мероприятия Первичным результатом было исследование сердца или консультация кардиолога. Вторичными исходами были смерть, госпитализация и реваскуляризация через 12 месяцев.

Результаты В период с 2010/2011 по 2014/2015 финансовые годы у 3629859 взрослых пациентов было по крайней мере 1 AHE.Из этих пациентов у 21,5% была ЭКГ в течение 30 дней после AHE. Доля пациентов, получивших ЭКГ после AHE, варьировала от 1,8% до 76,1% среди 679 практикующих врачей первичного звена (коэффициент квартильной дисперсии [CQD], 0,50) и от 1,1% до 94,9% среди 8036 врачей первичного звена (CQD, 0,54). . Пациенты, которым была сделана ЭКГ, значительно чаще получали дополнительные кардиологические тесты, посещения или процедуры, чем те, кто этого не делал (отношение шансов [OR], 5,14; 95% ДИ, 5,07-5,21; P <.001). Показатели смертности (0,19% против 0,16%), госпитализаций по поводу сердечных заболеваний (0,46% против 0,12%) и коронарной реваскуляризации (0,20% против 0,04%) были низкими как в когортах, получавших ЭКГ, так и без ЭКГ.

Выводы и значимость Несмотря на рекомендации об обратном, тестирование ЭКГ после AHE является относительно распространенным, со значительными различиями среди врачей первичного звена. Регулярное тестирование ЭКГ, по-видимому, увеличивает риск последующего каскада кардиологических тестов и консультаций, даже несмотря на то, что общая частота сердечных событий в обеих группах была очень низкой.

Недорогое лечение, определяемое как уход, при котором польза отсутствует или выгода перевешивается потенциальными рисками, может привести к более высоким затратам на медицинское обслуживание, неудобствам для пациентов, а в некоторых случаях и к вреду для пациентов. 1 -3 Электрокардиография в покое (ЭКГ) у пациентов из группы низкого риска, проходящих ежегодный медицинский осмотр (AHE) врачом первичной медико-санитарной помощи, является примером малоэффективной помощи. В 2012 году Целевая группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендовала отказаться от рутинного скрининга ЭКГ у пациентов с низким риском, поскольку нет достаточных доказательств дополнительной пользы ЭКГ в диагностике ишемической болезни сердца. 4 Кампания «Выбирая разумно», начатая в 2012 году, также показала, что несколько специализированных обществ включили рекомендации против неинвазивного кардиологического тестирования у пациентов с низким риском или бессимптомных пациентов в свои 5 лучших списков малоценных тестов, методов лечения и процедур, которые врачи и пациенты следует вопрос. 5

По мере роста интереса к ограничению использования малоценной медицинской помощи, точные оценки использования малоценной медицинской помощи, ее стоимости и влияния на результаты лечения становятся жизненно важными. 6 В то время как предыдущие исследования оценивали частоту ЭКГ в отдельных группах пациентов с низким риском, использование ЭКГ в масштабах всего населения у пациентов с низким риском и, в частности, его влияние на затраты и сердечно-сосудистые исходы неизвестны. 7 -9 Понимание связи между малоценными кардиологическими исследованиями и последующим обращением за медицинской помощью и результатами имеет важное значение перед лицом опасений, связанных с растущим использованием сердечно-сосудистых тестов. 10 , 11

Целью данного исследования является количественная оценка частоты ЭКГ, назначенных после AHE у пациентов первичного звена низкого риска без предшествующего кардиологического анамнеза.Кроме того, мы изучили, связаны ли такие ЭКГ с последующими кардиологическими обследованиями или консультациями и / или результатами лечения пациентов.

Дизайн исследования и источники данных

Мы провели ретроспективное когортное исследование в Онтарио, Канада, с использованием связанных баз данных административного здравоохранения на уровне населения.Наборы данных были связаны с использованием уникальных кодированных идентификаторов и проанализированы в Институте клинических оценочных наук (ICES). Пациенты были включены, если они были жителями Онтарио с действующим номером карты здоровья и имели хотя бы 1 заявку на ежегодное медицинское обследование (AHE) у лечащего врача (т. Е. Семейного врача) в период с 1 апреля 2010 г. по март. 31, 2015. Заявления Index AHE были идентифицированы с помощью кодов выставления счетов Планом медицинского страхования Онтарио (OHIP) для периодических посещений врача (PHV) или AHE, проводимых на здоровом взрослом пациенте (в возрасте 18 лет и старше). 12 Общий код AHE был заменен на PHV в 2013 году. 13 Подобно AHE со здоровым пациентом, новый PHV определяется как услуга, оказываемая «здоровым пациентам, у которых нет очевидных медицинских проблем. Врач и пациент могут использовать встречу, чтобы обсудить меры профилактики, такие как скрининг на рак, и другие проблемы со здоровьем, имеющие отношение к истории болезни и образу жизни отдельного пациента ». 13 Помимо PHV, имеющей дифференциальные коды выставления счетов для пациентов разного возраста, нет практических различий между AHE и PHV, 13 , и поэтому оба считались взаимозаменяемыми для данного анализа.Мы исключили пациентов, находящихся на длительном лечении или с неполными демографическими данными. Пациенты, посещавшие врача, отделения неотложной помощи или госпитализации, предполагающие наличие серьезных сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистого риска в течение 3 лет до их AHE, считались пациентами высокого риска (например, перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, диабет) и исключались из-за применения диагностических кодов из OHIP и Международная статистическая классификация болезней, десятая редакция, клиническая модификация (МКБ-10-CM) коды из базы данных выписок по выписке (DAD). 7 , 14 , 15 Пациенты с предшествующими кардиологическими процедурами (например, замена аортального клапана, реваскуляризация коронарной артерии), госпитализации или консультации также были исключены с использованием МКБ-10 и Канадской классификации медицинских вмешательств ( CCI) коды. 14 Мы исключили пациентов с сахарным диабетом и гипертонией в анамнезе, используя базу данных по диабету Онтарио и базу данных по гипертонии Онтарио. В Приложении 1 к Приложению подробно описаны все критерии включения и исключения, включая источники данных и соответствующие коды.

Несколько источников данных использовались для определения характеристик на уровне пациента и врача для описания когорты пациентов и создания многомерных статистических моделей. Демографические данные о пациентах (т.е. возраст, пол, местность) были получены из базы данных зарегистрированных лиц (RDPB). Квинтили среднего дохода по соседству использовались для оценки социально-экономического статуса пациентов. 16 Любые госпитализации (за исключением случаев, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями) в течение 3 лет до индексного обследования определялись с помощью кодов DAD ICD-10 .OHIP и DAD использовались для определения истории болезни пациентов с онкологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), астмой, деменцией, психическими заболеваниями и ревматоидным артритом в течение 3 лет до включения в исследование. Был ли пациент включен в реестр обычного врача первичной медико-санитарной помощи, определялся путем перекрестных ссылок на таблицы регистрации в программе клиентского агентства (CAPE) и коды оплаты OHIP. Онтарио ввел формальный реестр в свои модели набора пациентов первичной медико-санитарной помощи в 2001 году, и в течение периода исследования большинство (70%) пациентов Онтарио были включены в реестр. 17 Переменные на уровне врача были в первую очередь определены путем связывания врачей из заявлений пациентов о OHIP с базой данных врачей ICES (IPDB) для определения пола врача, количества лет, прошедших с момента окончания учебы, и международного статуса дипломированного специалиста по медицине. Таблицы CAPE и заявления OHIP использовались для классификации групп первичной медико-санитарной помощи (далее именуемые практиками). 18 , 19 Эти практики состояли из трех или более врачей, подавших совместные претензии в Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода за возмещением (т. Е. Группам по выставлению счетов). 19 Были отмечены модели оплаты, и любые практики, в которых участвует менее 3 врачей, были исключены из соображений конфиденциальности.

Подтверждение этики исследований было получено от Центра медицинских наук Саннибрук, Торонто, Онтарио, Канада. Согласие пациента было отклонено, поскольку все данные были деидентифицированы.

Первичным результатом была незначительная кардиологическая помощь, определяемая как получение пациентом по крайней мере 1 ЭКГ в течение 30 дней после индекса AHE пациента. 8 Заявления по плану медицинского страхования Онтарио были использованы для идентификации любой электрокардиографии, выполненной пациенту в этот период времени.

Последующая кардиологическая помощь была определена с использованием заявлений OHIP. Консультация кардиолога или кардиохирурга, трансторакальная эхокардиограмма (TTE), стресс-тест, ядерный стресс-тест и / или процедура катетеризации сердца были измерены в тех случаях, когда претензии возникли в течение 90 дней после соответствующего критериям AHE.

Сердечные исходы, включая смерть, сердечные госпитализации и процедуры коронарной реваскуляризации, были зафиксированы в течение 12 месяцев после индекса AHE.Смерть была идентифицирована с помощью RPBD, тогда как последние события были идентифицированы с использованием кодов DAD ICD-10 и кодов CCI, соответственно. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и шунтирование коронарной артерии (АКШ) также были идентифицированы с использованием данных заявлений OHIP.

Не скорректированные 30-дневные показатели ЭКГ рассчитывались отдельно на уровне отдельных регионов, практик и врачей в период с 2010/2011 по 2014/2015 финансовые годы. Регионы были определены 14 местными сетями интеграции здравоохранения (LHIN) Онтарио — географически организованными административными регионами, которые планируют, интегрируют и финансируют местное здравоохранение.На каждом уровне оценивалась вариабельность ставок упорядочивания путем расчета коэффициента квартирного отклонения, потенциально более надежной альтернативы коэффициенту вариации. 20 Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения SAS (версия 9.4, SAS Institute).

Иерархические модели многомерной логистической регрессии со случайным перехватом использовались для оценки связи характеристик на уровне пациента и врача с возникновением ЭКГ в течение 30 дней после AHE.Из-за характеристик уровня врача, включенных в эти модели, были включены только пациенты, которых можно было связать с семейным врачом, принадлежащим к идентифицируемой практике. Чтобы проверить чувствительность нашего определения основного результата, мы провели аналогичный анализ, включая только пациентов, которым была сделана ЭКГ в тот же день, что и AHE.

Путем включения случайных перехватов для каждой практики стало возможным вычислить среднее отношение шансов (MOR), меру неоднородности в заказе ЭКГ после AHE среди практик. 21 -23 Если бы кто-то повторно произвел выборку двух участников с одинаковыми ковариатами из разных практик, то MOR — это относительная разница шансов между участником с более высоким риском получения ЭКГ и участником с более низким риском получения ЭКГ. получение ЭКГ в среднем случае. 21 -23 MOR всегда имеет значение больше или равное 1, потому что он помещает пациента, принадлежащего к практике, с более высокими шансами заказать ЭКГ в числителе. 21 -23 Значение напрямую сопоставимо с фиксированным эффектом ИЛИ и основано на оценке дисперсии между практиками, скорректированной с учетом всех других факторов, присутствующих в многоуровневой модели. 21 Например, MOR 2,00 предполагает в среднем случае на 100% более высокие шансы получить ЭКГ в одной практике по сравнению с другой. 23 Коэффициент внутрикластерной корреляции (ICC) также был рассчитан с использованием метода линейных порогов для оценки доли общей дисперсии в упорядочении ЭКГ, которая может быть отнесена к различиям между практиками. 21 -23

Кроме того, иерархические модели многомерной логистической регрессии со случайным перехватом использовались для оценки влияния наличия ЭКГ после визита на последующую кардиологическую помощь и неблагоприятные исходы для пациентов. Для каждой из этих дополнительных моделей получение ЭКГ в течение 30 дней после AHE было основным представляющим интерес воздействием и включенным в качестве ковариаты. Чтобы учесть возможность того, что склонность врача заказывать ЭКГ низкой ценности может быть связана со склонностью заказывать последующее лечение, мы определили частоту заказа ЭКГ каждого врача (т. Е. Долю AHE пациентов с ЭКГ, заказанными в течение 30 дней), а затем создали переменную, которая разделяла врачей на квинтили на основе их индивидуальных показателей.Этот фактор, представляющий квинтиль упорядочивания ЭКГ врача, был затем включен в регрессионные модели как для последующего лечения, так и для исходов.

Статус ЭКГ и соответствующие характеристики

Когорта исследования состояла из 3629859 взрослых пациентов с по крайней мере 1 AHE в период с 2010/2011 по 2014/2015 финансовые годы в Онтарио (Рисунок 1).Демографические и клинические данные для всех подходящих пациентов представлены в таблице 1 вместе с характеристиками соответствующих врачей первичного звена и групп практик. В целом, 21,5% взрослых пациентов имели потенциально низкую ЭКГ в течение 30 дней после их индекса AHE, 51,7% заявлений на ЭКГ возникли в тот же день, что и AHE, и 78,5% заявлений на ЭКГ были в течение 7 дней после AHE. Пациенты, у которых была по крайней мере 1 ЭКГ в течение определенного периода наблюдения, с большей вероятностью были мужчинами и, как правило, были старше, чем пациенты, у которых не было ЭКГ.Бремя сопутствующих заболеваний было низким для всей когорты, хотя между группами были некоторые статистически значимые различия.

Различия в зависимости от региона, практики и врача

Региональные вариации порядка ЭКГ варьировались от 0,7% в северо-западном LHIN до 24,4% в центральном LHIN (коэффициент квартильного отклонения [CQD], 0.71) (Приложение 2.0 в Приложении). Среди 679 практик доля пациентов, которым была сделана ЭКГ после AHE, варьировалась от 1,8% до 76,1% (CQD, 0,50), как показано на Рисунке 2. Существенные различия наблюдались также у отдельных врачей первичного звена (диапазон 1,1% -94,9). %; CQD, 0,54), как показано в электронном приложении 2.1 в Приложении. Из 8036 включенных врачей первичной медико-санитарной помощи 7,2% заказывали ЭКГ более чем 50% своих пациентов после AHE.

Факторы, связанные с заказом ЭКГ после AHE

Из исходной когорты исследования, представленной на Рисунке 1, в общей сложности 2873357 взрослых пациентов, которые сообщили о принадлежности к установленной практике и могли быть связаны с ней, имели право на моделирование статуса получения ЭКГ после AHE.

Как описано в таблице 2, пожилой возраст был связан с повышенными шансами получить ЭКГ в течение 30 дней после AHE. Пациенты, проживающие в сельской местности, имели меньше шансов получить ЭКГ, чем пациенты, проживающие в городской местности. Пациенты с ревматологическим заболеванием и раком имели повышенные шансы получить ЭКГ. Факторами врача, связанными с заказом ЭКГ, были мужской пол, международный диплом выпускника медицинского учреждения и наличие практики более 30 лет. Различия между практиками в упорядочивании ЭКГ были значительными.MOR составлял 2,50, что указывает на то, что шансы пациента, имеющего ЭКГ после AHE в 1 случайно выбранной клинике высокого порядка, были на 150% выше, чем у пациента с такими же характеристиками в другой случайно выбранной клинике низкого порядка. Помимо возраста пациента, влияние членства пациента в практике на получение ЭКГ было сильнее, чем наблюдаемая связь между результатом и любыми другими факторами на уровне пациента или врача. Оценка ICC показывает, что 21,9% общей вариации в использовании ЭКГ после AHE можно отнести к вариациям на уровне практики.Основываясь на анализе чувствительности, все характеристики, в значительной степени связанные с повышением шансов иметь ЭКГ через 30 дней после AHE, были аналогичным образом связаны с получением ЭКГ в тот же день (eAppendix 2.2 в Приложении).

Связь ЭКГ после АГЭ с последующим кардиологическим лечением

Всего, 5.3% пациентов с AHE имели кардиологическую консультацию, тест или процедуру в течение 90 дней после AHE их лечащего врача. Кардиологическая помощь включала консультации кардиолога или кардиохирурга (n = 36085), трансторакальную эхокардиограмму (TTE, n = 83463), стресс-тесты (n = 42923), ядерные стресс-тесты (n = 15651) и катетеризацию сердца. (n = 1830).

В таблице 3 представлены окончательные многовариантные модели последующей кардиологической помощи. После поправки на квинтиль упорядочивания ЭКГ, пациенты с ЭКГ в течение 30 дней после AHE имели значительно более высокие шансы на дальнейшие кардиологические тесты или консультации по сравнению с теми, кто этого не сделал.Наблюдались значительные различия между врачами при заказе последующего лечения (кардиологические консультации: MOR, 1,47; ICC, 4,7%; TTE: MOR, 1,60; ICC, 6,85%), и любой из форм стресс-теста (стресс-тест: MOR, 1,71; ICC, 8,85%; ядерный стресс-тест: MOR, 1,56; ICC, 6,23%). Частота катетеризации сердца была низкой (0,29% по сравнению с 0,03% без ЭКГ), и попытки моделирования привели к несовпадению данных в статистическом программном обеспечении (eAppendix 2.3 в Приложении). Анализы чувствительности ЭКГ, проведенные в тот же день, показали аналогичную связь с более высокими шансами заказа дополнительных кардиологических тестов в течение 90 дней (eAppendix 2.4 в Приложении).

Общая частота неблагоприятных клинических исходов через 1 год после AHE была чрезвычайно низкой в ​​обеих группах. Нескорректированная частота каждого исхода была выше в группе ЭКГ по сравнению с группой без ЭКГ, включая смерть (0,19% против 0,16%), госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (0,46% против 0,12%) и коронарную реваскуляризацию (0,20% против 0,04%). (Приложение 2.5 в Приложении). Для этих результатов представлена ​​только описательная статистика, поскольку каждая из соответствующих регрессионных моделей не смогла сойтись в статистическом программном обеспечении.

В этом большом ретроспективном когортном исследовании мы обнаружили, что, несмотря на рекомендации в отношении ЭКГ у пациентов из группы низкого риска, подвергающихся рутинной АНЕ с врачом первичной медико-санитарной помощи, эта практика, по-видимому, была распространена. Важно отметить, что мы продемонстрировали, что пациенты, которым была сделана ЭКГ через 30 дней после AHE, более чем в 5 раз чаще подвергались еще одному сердечному тесту, процедуре или консультации со специалистом. Эти последующие кардиологические тесты и процедуры также продемонстрировали значительную вариативность практики даже после корректировки с учетом факторов пациента и врача.Наконец, обе группы пациентов продемонстрировали низкие комбинированные показатели смертности, сердечных госпитализаций и коронарных реваскуляризаций в последующий год.

Эти данные подтверждают более ранние результаты, которые показывают высокую частоту потенциально малозначимых ЭКГ у пациентов первичной медико-санитарной помощи. Предыдущие исследования показали, что частота ЭКГ у пациентов с низким риском составляет от 9% до 12% в различных популяциях, включая как Medicare, так и коммерческих плательщиков, с аналогичными степенями региональных вариаций, чем в этом исследовании. 7 -9 Отличие данного исследования заключается в том, что оно включает в себя все население из системы с одним плательщиком, финансируемой государством, что позволяет провести более надежный анализ практики размещения заказов. Мы также обнаружили значительные различия в расположении пациентов между регионами, практиками и даже врачами, которые не могут быть объяснены факторами пациента, такими как сопутствующие заболевания. Это поразительное изменение порядка, которое было отмечено как в первичной медико-санитарной помощи, так и в практике размещения заказов в больницах в предыдущей работе, предоставляет потенциальные возможности для улучшения практики размещения заказов, особенно среди высокопрофессиональных врачей, поскольку небольшое количество врачей заказывали ЭКГ. на большинстве своих пациентов. 24 , 25 Что наиболее важно, мы демонстрируем, что ЭКГ в этой группе низкого риска приводит к дальнейшим исследованиям сердца и консультациям, которые увеличивают расходы на здравоохранение.

Одним из наиболее важных результатов этого исследования был более высокий процент дальнейшего кардиологического тестирования или кардиологических консультаций у пациентов, которым была сделана ЭКГ. Диагностический каскад — это описанный феномен, при котором более высокие показатели неинвазивного диагностического тестирования приводят к более высокому уровню более инвазивных диагностических тестов и терапевтических вмешательств. 26 -29 Например, Шах и его коллеги 26 обнаружили, что более высокая частота рутинных стресс-тестов после коронарной реваскуляризации приводит к более высокой частоте повторной реваскуляризации без влияния на смерть или повторный инфаркт миокарда. Однако на сегодняшний день этот результат не был продемонстрирован при тестировании ЭКГ в состоянии покоя, которое чаще всего проводится в отделениях первичной медико-санитарной помощи у пациентов, у которых часто не было в анамнезе сердечных заболеваний. Более высокие показатели дальнейшего тестирования или консультаций, таких как заказ ЭКГ, не зависели от сопутствующих заболеваний пациента; вполне вероятно, что случайно обнаруженные аномалии, обнаруженные на ЭКГ, ускорили дальнейшее обследование и консультации кардиолога.

Низкая частота событий у пациентов, которые получали и не получали ЭКГ как часть AHE, добавляют дополнительные доказательства к рекомендации против использования ЭКГ в качестве инструмента стратификации риска. Систематические обзоры не выявили рандомизированных клинических испытаний или крупных проспективных когортных исследований влияния ЭКГ, назначенных пациентам с низким риском, по сравнению с отсутствием ЭКГ на клинические исходы или затраты. 4 , 30 Несмотря на отсутствие доказательств, все еще остаются споры о полезности ЭКГ в качестве инструмента стратификации риска. 29 Наши результаты большого популяционного когортного исследования показывают очень низкую частоту событий, составляющую менее 1% в обеих группах, несмотря на более высокую частоту сердечно-сосудистых исследований в группе ЭКГ. Эти данные служат дополнительным подтверждением текущих рекомендаций, рекомендующих не проводить рутинную ЭКГ у пациентов с низким риском, что, по-видимому, приводит к более широкому обращению за медицинской помощью с сомнительной клинической пользой.

Результаты этого исследования имеют большое значение для политики здравоохранения.Во-первых, при выборе показателей чрезмерного использования для инициатив по повышению качества следует учитывать влияние на последующее тестирование и результаты. 31 , 32 Некоторые из прошлых критических замечаний по поводу рекомендаций «Выбирать мудро» заключались в том, что они часто кажутся незначительными, поскольку специализированные общества избегают дорогостоящих вещей, таких как хирургические процедуры или более сложные диагностические тесты. 33 Наши результаты показывают, что даже недорогие процедуры, такие как ЭКГ у пациентов с низким риском, проводятся со значительной частотой и, что важно, могут привести к более продвинутому тестированию, которое увеличивает затраты с небольшой потенциальной пользой для пациентов.Во-вторых, при оценке малоценной помощи также следует попытаться количественно оценить влияние на состояние здоровья пациентов. 6 Наконец, вмешательства по повышению качества для сокращения малоценных медицинских услуг могут быть разработаны для более эффективного нацеливания на практикующих врачей и врачей с высоким процентом заказов, чтобы уменьшить распространенность малоценных кардиологических тестов и необъяснимых вариаций в порядках. 34 В частности, предыдущее исследование показало, что использование аудита и обратной связи, инструментов поддержки принятия решений и обучения может уменьшить малоценное кардиологическое тестирование, и аналогичные типы вмешательств могут использоваться в некоторой комбинации для уменьшения малоценного ухода. 24 , 35 -37

Результаты следует интерпретировать в контексте нескольких ограничений. Административные базы данных не предоставляют важной клинической информации, такой как наличие симптомов или аномальных результатов физикального обследования, которые необходимы для определения целесообразности дальнейших распоряжений о тестировании. В этом случае мы не можем определить, была ли у пациента ЭКГ для скрининга или были ли у пациента симптомы или признаки, которые требовали диагностического теста.Однако обычно визит не кодируется как AHE, если есть конкретный кардиальный симптом, который является предметом оценки. Также возможно, что некоторые врачи заказывали ЭКГ до AHE, которая не была записана. У нас также нет результатов ЭКГ, которые почти наверняка повлияли бы на дальнейшие кардиологические исследования. Наконец, возможно, что практика или региональные факторы, не идентифицированные доступными данными, могут играть роль в степени наблюдаемого разброса порядка, что может быть возможностью для будущих исследований.Несмотря на эти ограничения, это исследование предоставляет важную новую информацию об использовании и влиянии малоценных кардиологических тестов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

В этом большом ретроспективном исследовании на популяционной основе мы обнаружили, что 21,5% пациентов из группы низкого риска получили ЭКГ в течение 30 дней после AHE со значительными вариациями на уровне регионов, практики и врача. Более того, пациенты с низким риском, которые получили ЭКГ, также имели более высокую вероятность дальнейших кардиологических тестов, процедур и консультаций кардиолога.

Автор для корреспонденции: Р. Саша Бхатия, доктор медицины, магистр делового администрирования, Институт решений систем здравоохранения и виртуального ухода, Госпиталь женского колледжа, 76 Grenville St, 6th Floor, Toronto, ON M5S 1B1, Canada ([email protected] ).

Принято к публикации: 1 мая 2017 г.

Опубликовано в Интернете: 10 июля 2017 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2017.2649

Вклад авторов: Д-р Бхатия имел полный доступ ко всем данным в исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Bhatia, Bouck, Pendrith, Ivers, Tu, Wintemute, Dorian, Tepper, Glazier, Levinson.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Бхатиа, Бук, Айверс, Сингх, Пендрит, Мекреди, Ко, Мартин, Уилсон, Дориан, Теппер, Остин, Глейзер.

Составление рукописи: Бхатиа, Бук, Айверс, Сингх, Пендрит, Уилсон.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Бхатиа, Бук, Иверс, Пендрит, Мекреди, Ко, Мартин, Виджейсундера, Ту, Винтемуте, Дориан, Теппер, Остин, Глезье, Левинсон.

Статистический анализ: Bhatia, Bouck, Ivers, Singh, Mecredy, Wijeysundera.

Получено финансирование: Бхатия, Левинсон.

Административная, техническая или материальная поддержка: Бхатиа, Иверс, Пендрит, Ту, Уилсон, Дориан.

Руководитель исследования: Бхатия, Дориан, Левинсон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Айверс получил награду New Investigator Awards Канадского института медицинских исследований и Департамента семейной и общественной медицины Университета Торонто.Д-р Виджейсундера поддерживается премией выдающегося ученого-клинициста Канадского фонда сердца и инсульта. Доктора Глейзера поддерживают в качестве ученого-клинициста в отделении семейной и общественной медицины больницы Святого Михаила и Университета Торонто. Доктор Ко получил премию для исследователей среднего звена от Фонда сердца и инсульта, провинциальное управление Онтарио. Джасджит Сингх получил поддержку летнего студенческого гранта CANHEART, спонсируемого CIHR. Д-р Остин получил награду за карьеру исследователя от Фонда сердца и инсульта, провинциальное управление Онтарио.О других раскрытиях информации не сообщается.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Институтом клинических оценочных наук (ICES), которое частично финансируется за счет ежегодного гранта Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио (MOHLTC).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; или решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Мнения, результаты и выводы, представленные в этой статье, принадлежат авторам и не зависят от источников финансирования. Никакое одобрение со стороны ICES или MOHLTC Онтарио не предполагается и не должно подразумеваться. Части этого материала основаны на данных и информации, собранных и предоставленных CIHI. Тем не менее, анализ, выводы, мнения и утверждения, выраженные в данном документе, принадлежат авторам, а не обязательно CIHI.

1.

Институт медицины. Преодолевая пропасть качества: новая система здравоохранения для 21 века . Вашингтон, округ Колумбия: Национальная академия прессы; 2001.

2. Веннберг JE, Фишер ES, Скиннер JS. География и дебаты по реформе Medicare. Центр Здоровья (Миллвуд) . 2002; (добавлены эксклюзивные веб-сайты): W96-114.PubMedGoogle Scholar3.Levinson W, Kallewaard М., Бхатия RS, Вольфсон D, Шорт С, Керр EA; Выбор Wisely International Working Group.«Выбор мудро»: растущая международная кампания. BMJ Qual Saf . 2015; 24 (2): 167-174.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Chou Р, Арора B, Дана Т, Фу R, Уокер М., Хамфри L. Скрининг бессимптомных взрослых с помощью электрокардиографии в состоянии покоя или с физической нагрузкой: обзор доказательств для Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. . 2011; 155 (6): 375-385.PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Вольфсон D, Санта J, Slass Л.Вовлечение врачей и потребителей в разговоры о чрезмерном использовании лечения и расточительстве: краткая история кампании «мудрый выбор». Акад. Мед. . 2014; 89 (7): 990-995.PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Bhatia RS, Левинсон W, шорт S, и другие. Измерение эффекта «Выбирать разумно»: интегрированная система оценки воздействия кампании на малоценную медицинскую помощь. BMJ Qual Saf . 2015; 24 (8): 523-531.PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Колла. CH, Sequist TD, Розенталь МБ, Шперо WL, Готтлиб DJ, Морден NE.Использование неназначенных сердечных тестов у пациентов из группы низкого риска: выбор с умом. BMJ Qual Saf . 2015; 24 (2): 149-153.PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Розенберг А, Агиро А, Готлиб М, и другие. Ранние тенденции среди семи рекомендаций кампании «Выбирая мудро». JAMA Intern Med . 2015; 175 (12): 1913-1920.PubMedGoogle ScholarCrossref 9. Кале MS, епископ TF, Федерман AD, Кейхани S. Тенденции чрезмерного использования амбулаторных медицинских услуг в США. JAMA Intern Med . 2013; 173 (2): 142-148.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Blecker S, Бхатия RS, вы JJ, и другие. Временные тенденции в использовании эхокардиографии в Онтарио, 2001–2009 гг. JACC Cardiovasc Imaging . 2013; 6 (4): 515-522.PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Лукас Флорида, ДеЛоренцо MA, Сьюерс А.Е., Веннберг DE. Временные тенденции в использовании диагностического тестирования и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в США, 1993-2001 гг. Тираж . 2006; 113 (3): 374-379.PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Колледж семейных врачей Канады (CFPC). Ежегодный медицинский осмотр по провинциям / территориям Канады. CFPC; 2013 ноябрь. Http://www.cfpc.ca/CFPC-PT-Annual-Exam. По состоянию на 2 января 2017 г. 14. Cola CH, Морден NE, Sequist ТД, Шперо WL, Розенталь МБ. Выбор с умом: распространенность и корреляты недорогостоящих медицинских услуг в США. J Gen Intern Med .2015; 30 (2): 221-228.PubMedGoogle ScholarCrossref 15. Шварц. А.Л., Лэндон BE, Эльшауг АГ, Чернев Я, Маквильямс JM. Измерение малоценной медицинской помощи в Medicare. JAMA Intern Med . 2014; 174 (7): 1067-1076.PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Киран Т, Копп А, Мойеддин R, стекольщик RH. Лонгитюдная оценка реформы оплаты труда врачей и коллективной помощи для ведения и профилактики хронических заболеваний. CMAJ .2015; 187 (17): E494-E502.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Bonett DG. Доверительный интервал для коэффициента вариации квартиля. Анализ статистических данных . 2006; 50 (11): 2953-2957.Google ScholarCrossref 21.Larsen К, Мерло J. Соответствующая оценка влияния соседства на здоровье человека: интеграция случайных и фиксированных эффектов в многоуровневую логистическую регрессию. Am J Epidemiol . 2005; 161 (1): 81-88.PubMedGoogle ScholarCrossref 22.

Snijders Т А Б, Боскер RJ. Многоуровневый анализ: введение в базовое и расширенное многоуровневое моделирование . Таузенд-Оукс, Калифорния: Сейдж; 1999.

23. Мерло. J, Chaix Б., Ольссон ЧАС, и другие. Краткое концептуальное руководство по многоуровневому анализу в социальной эпидемиологии: использование показателей кластеризации в многоуровневой логистической регрессии для исследования контекстных явлений. J Epidemiol Community Health . 2006; 60 (4): 290-297.PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Pendrith C, Бхатия М, Иверс НМ, и другие.Частота и вариативность малоценной помощи в первичной медико-санитарной помощи: ретроспективное когортное исследование. CMAJ Открыть . 2017; 5 (1): E45-E51.PubMedGoogle ScholarCrossref 26.Shah BR, Маккой Лос-Анджелес, Федершпиль JJ, и другие. Использование стресс-тестирования и диагностической катетеризации после коронарного стентирования: ассоциация паттернов на уровне участка с характеристиками пациентов и исходами у 247 052 ​​получателей Medicare. Джам Колл Кардиол . 2013; 62 (5): 439-446. PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Веннберг DE, Kellett Массачусетс, Диккенс Ю.Д., Маленка DJ, Кейлсон Л. М., Келлер РБ. Связь между интенсивностью местного диагностического тестирования и инвазивными кардиологическими процедурами. ЯМА . 1996; 275 (15): 1161-1164.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Lucas Флорида, Сьюерс А.Е., Маленка Диджей, Веннберг DE. Новый взгляд на лечебно-диагностический каскад: коронарография, коронарное шунтирование и чрескожное коронарное вмешательство в современную эпоху. Тираж . 2008; 118 (25): 2797-2802. PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Shah BR, Каупер PA, O’Brien СМ, и другие. Модели кардиологического стресс-тестирования после реваскуляризации в общественной практике. Джам Колл Кардиол . 2010; 56 (16): 1328-1334.PubMedGoogle ScholarCrossref 30. Эшли. EA, Raxwal V, Froelicher V. Основанный на фактических данных обзор электрокардиограммы в состоянии покоя как метода скрининга сердечных заболеваний. Prog Cardiovasc Dis .2001; 44 (1): 55-67.PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Colla CH. Плыть против течения — что может сработать, чтобы уменьшить малоценную медицинскую помощь? N Engl J Med . 2014; 371 (14): 1280-1283.PubMedGoogle ScholarCrossref 33. Гренландия П, Альперт JS, Beller GA, и другие; Фонд Американского колледжа кардиологов / Тасл-сила Американской ассоциации кардиологов по практическим рекомендациям. Руководство ACCF / AHA 2010 г. по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний у бессимптомных взрослых: краткое содержание: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2010; 122 (25): 2748-2764.PubMedGoogle ScholarCrossref 34. Чаудхури Д, Монтгомери А, Гуленчин К., Митчелл М, Джозеф P. Эффективность вмешательств по повышению качества при уменьшении количества ненадлежащих изображений сердца: систематический обзор и метаанализ. Результаты Circ Cardiovasc Qual . 2016; 9 (1): 7-13.PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Dudzinski DM, Бхатия RS, Mi MY, Isselbacher EM, Пикард MH, Вайнер РБ.Влияние образовательного вмешательства на частоту редко подходящих амбулаторных эхокардиограмм, заказанных лечащими академическими кардиологами: рандомизированное клиническое исследование. Джама Кардиол . 2016; 1 (7): 805-812.PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Jaglal SB, McIsaac WJ, Hawker G, Яаккимайнен L, Cadarette СМ, Чан BT. Примеры использования теста минеральной плотности костной ткани в Онтарио, 1992–1998 годы. CMAJ . 2000; 163 (9): 1139-1143. PubMedGoogle Scholar

электрокардиограмм у пациентов из группы низкого риска, проходящих ежегодный медицинский осмотр

1 Институт решений систем здравоохранения и виртуального ухода, Больница женского колледжа, Торонто, Онтарио, Канада

2 Институт клинических оценочных наук (ICES), Торонто , Онтарио, Канада

3 Институт политики, управления и оценки здравоохранения (IHPME), Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

4 Департамент семейной и общественной медицины, Университет Торонто, Торонто, Онтарио , Канада

5 Медицинская школа Университета Оттавы, Оттава, Онтарио, Канада

6 Медицинская школа Камминга, Университет Калгари, Калгари, Альберта, Канада

7 Центр сердца Шулиха, Центр медицинских наук Саннибрук , Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

8 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, О. Нтарио, Канада

9 Исследовательский институт Саннибрук (SRI), Центр медицинских наук Саннибрук, Торонто, Онтарио, Канада

10 Департамент семейной и общественной медицины, Больница женского колледжа, Торонто, Онтарио, Канада

11 Отделение кардиологии, Университет Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

12 Исследовательский центр биомедицинских наук Кинан, Больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио, Канада

13 Институт знаний Ли Ка Шинга, Больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио, Канада

14 Центр решений для городского здравоохранения, Институт знаний Ли Ка Шинг, Больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио, Канада

15 Департамент семейной и общественной медицины, Больница Святого Михаила, Торонто, Онтарио , Канада

16 Медицинский факультет Университета Торонто, Торонто, Онтарио, Канада

Корреспондент г автор.

Информация о статье

Автор, ответственный за переписку: Р. Саша Бхатия, доктор медицины, магистр делового администрирования, Институт решений систем здравоохранения и виртуального ухода, Больница женского колледжа, 76 Grenville St, 6th Floor, Toronto, ON M5S 1B1, Canada (ac.latipsohcw @ aitahb.ahcas).

Принято к публикации: 1 мая 2017 г.

Опубликовано в Интернете: 10 июля 2017 г. doi: 10.1001 / jamainternmed.2017.2649

Вклад авторов: Д-р Бхатия имел полный доступ ко всем данным в изучает и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: Bhatia, Bouck, Pendrith, Ivers, Tu, Wintemute, Dorian, Tepper, Glazier, Levinson.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Бхатиа, Бук, Айверс, Сингх, Пендрит, Мекреди, Ко, Мартин, Уилсон, Дориан, Теппер, Остин, Глейзер.

Составление рукописи: Бхатиа, Бук, Айверс, Сингх, Пендрит, Уилсон.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Бхатиа, Бук, Иверс, Пендрит, Мекреди, Ко, Мартин, Виджейсундера, Ту, Винтемуте, Дориан, Теппер, Остин, Глезье, Левинсон.

Статистический анализ: Bhatia, Bouck, Ivers, Singh, Mecredy, Wijeysundera.

Получено финансирование: Бхатиа, Левинсон.

Административная, техническая или материальная поддержка: Бхатиа, Иверс, Пендрит, Ту, Уилсон, Дориан.

Руководитель исследования: Бхатия, Дориан, Левинсон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Айверс получил награду New Investigator Awards Канадского института медицинских исследований и Департамента семейной и общественной медицины Университета Торонто.Д-р Виджейсундера поддерживается премией выдающегося ученого-клинициста Канадского фонда сердца и инсульта. Доктора Глейзера поддерживают в качестве ученого-клинициста в отделении семейной и общественной медицины больницы Святого Михаила и Университета Торонто. Доктор Ко получил премию для исследователей среднего звена от Фонда сердца и инсульта, провинциальное управление Онтарио. Джасджит Сингх получил поддержку летнего студенческого гранта CANHEART, спонсируемого CIHR. Д-р Остин получил награду за карьеру исследователя от Фонда сердца и инсульта, провинциальное управление Онтарио.О других раскрытиях информации не сообщается.

Финансирование / поддержка: Это исследование было поддержано Институтом клинических оценочных наук (ICES), которое частично финансируется за счет ежегодного гранта Министерства здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио (MOHLTC).

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; или решение представить рукопись для публикации.

Заявление об ограничении ответственности: Мнения, результаты и выводы, представленные в этой статье, принадлежат авторам и не зависят от источников финансирования. Никакое одобрение со стороны ICES или MOHLTC Онтарио не предполагается и не должно подразумеваться. Части этого материала основаны на данных и информации, собранных и предоставленных CIHI. Тем не менее, анализ, выводы, мнения и утверждения, выраженные в данном документе, принадлежат авторам, а не обязательно CIHI.

Сертификация техника по ЭКГ — Национальный центр проверки компетентности

Маршрут 1A — Текущий студент

Вы НАСТОЯЩИЙ СТУДЕНТ в программе для техников ЭКГ в (авторизованной) школе NCCT?

  • Вы должны быть учеником средней школы США, выпускником или иметь эквивалентные документы (например,г., GED).
  • Вы должны предоставить копию своего диплома специалиста по ЭКГ, свидетельство об окончании или официальный (подписанный) транскрипт с датой окончания, чтобы получить полную аккредитацию.
  • Все необходимые документы должны быть представлены в течение двух лет после успешного завершения программы, чтобы ваш сертификат был выпущен.

Маршрут 1B — Выпускник

Вы — ВЫПУСКНИК программы для техников ЭКГ в (авторизованной) школе NCCT за последние ПЯТЬ лет.

  • Вы должны быть учеником средней школы США, выпускником или иметь эквивалентные документы (например, GED).
  • Вы должны предоставить копию вашего диплома специалиста по ЭКГ, свидетельство об окончании, или стенограмма с датой окончания. Сюда входят программы стажировки, зарегистрированные Министерством труда США.
Стоимость экзамена
: 90 долларов США

Тестирование в течение шести (6) месяцев после окончания обучения (дата в дипломе / транскрипте)


Стоимость экзамена
: 135 долларов США

Тестирование после шести (6) месяцев после окончания учебы (дата в дипломе / транскрипте)

Маршрут 2 — Опыт

У вас есть один год поддающегося проверке постоянного опыта работы в качестве практикующего специалиста по ЭКГ за последние ПЯТЬ лет?

  • Вы должны быть учеником средней школы США, выпускником или иметь эквивалентные документы (например,г., GED).
  • У вас должен быть один (1) год полной занятости или эквивалент (2080 часов) в качестве специалиста по ЭКГ под непосредственным наблюдением сертифицированного / лицензированного врача или поставщика первичной медицинской помощи в течение последних ПЯТИ лет.
  • Вы должны предоставить копию своего аттестата об окончании средней школы (или его эквивалента) и заполненную вашим работодателем форму сертификации технического специалиста по ЭКГ.
  • ПРИМЕЧАНИЕ: Работа инструктором не эквивалентна работе практикующего врача.

Маршрут 3 — Военные

Проходили ли вы обучение техника ЭКГ или его эквивалент во время службы в армии США за последние ПЯТЬ лет?

  • Вы должны быть учеником средней школы США, выпускником или иметь эквивалентные документы (например, GED).
  • Вы должны предоставить копию протокола SMART или DD214, подтверждающего, что вы успешно прошли официальную программу обучения медицинских услуг Вооруженных сил США, относящуюся к дисциплине, по которой вы тестируете.Расшифровка DD214 или SMART должна быть актуальной не ранее, чем за последние ПЯТЬ лет.

ИЛИ

Вы являетесь военнослужащим [на действительной службе, в отставке, ветераном] Вооруженных сил Соединенных Штатов или их супругом, и у вас есть один год подтвержденного постоянного опыта работы в качестве практикующего специалиста по ЭКГ за последние ПЯТЬ лет.

  • Вы должны быть учеником средней школы США, выпускником или иметь эквивалентные документы (например,г., GED).
  • У вас должен быть один (1) год полной занятости или эквивалент (2080 часов) в качестве специалиста по ЭКГ под непосредственным наблюдением сертифицированного / лицензированного врача или поставщика первичной медицинской помощи в течение последних ПЯТИ лет.
  • Вы должны предоставить копию своего аттестата об окончании средней школы (или его эквивалента) и заполненную вашим работодателем форму сертификации технического специалиста по ЭКГ.
  • ПРИМЕЧАНИЕ: Работа инструктором не эквивалентна работе практикующего врача.

Практикующая семейная медсестра (FNP) — AANPCB

Сертификационный экзамен FNP — это экзамен начального уровня, основанный на компетенциях, который проверяет клинические знания в семье / отдельном человеке на протяжении всей жизни (дородовой, педиатрический, подростковый, взрослый, пожилой и первичный уход).

Сколько вопросов на экзамене?

  • На каждом экзамене 150 вопросов.Оценка кандидата основывается исключительно на 135 вопросах. Из 150 вопросов 15 являются вопросами предварительного тестирования.
  • вопросов для предварительного тестирования используются на экзаменах для получения статистической информации для определения их успеваемости. перед проверкой их для использования в оцениваемой части экзамена. Предварительные вопросы не могут быть отличается от набранных. Оценка тестируемого за предварительные вопросы не влияет на окончательный балл кандидата.

BLUEPRINT ИССЛЕДОВАНИЯ FNP


ДОМЕН I

# позиции

% позиции

ДОМЕН II Возраст пациентов

# позиции

% позиции

01 — Оценка

48

36%

дородовой

4

3%

02 — Диагностика

33

24%

Детская (включая новорожденных и младенцев)

19

14%

03 — План

31

23%

Подростки (ранние / поздние)

24

18%

04 — Оценка

23

17%

Взрослый

50

37%

ИТОГО

135

100.0%

Гериатрический

29

21%

Пожилые

9

7%

ИТОГО

135

100%

Возраст Параметры не определены ни для одной группы населения.AANPCB использует рост и развитие для построение сертификационных экзаменов.


ДОМЕН 01 FNP — ОЦЕНКА
Задача 0101: получить субъективную информацию о пациенте, включая, но не ограничиваясь, соответствующую историю болезни (включая биопсихосоциальные, экономические, экологические, семейные, военные, туристические, профессиональные, профилактические компоненты), основная жалоба, история настоящего заболевания и обзор систем для определения потребностей в области здравоохранения и по:

  • Опрос пациента / семьи / других подходящих людей
  • Просмотр записей
  • Получение информации о дополнительных поставщиках медицинских услуг, участвующих в уходе за пациентами
  • Выявление медицинских, психосоциальных и медицинских факторов риска как для пациента, так и для населения

Задача 0102: получить объективную информацию, основанную на возрасте / уровне развития пациента, состоянии здоровья анамнез и сопутствующие заболевания для дальнейшего определения и оценки потребностей и проблем со здоровьем:

  • Проведение медицинских осмотров
  • Заказ / выполнение / контроль диагностических тестов и процедур
  • Заказ / проведение / контроль скрининговых тестов

ДОМЕН FNP ​​02 — ДИАГНОСТИКА
Задача 0201: Формулировать дифференциальные диагнозы по:

  • Синтез и анализ субъективной / объективной информации
  • Приоритезация потенциальных диагнозов

Задача 0202: Установить точный диагноз по:

  • Заказ, выполнение, контроль и интерпретация дополнительных диагностических тестов
  • Проведение и перевод дополнительных медицинских осмотров
  • Обобщение и анализ дополнительной информации

FNP ДОМЕН 03 — ПЛАН
Задача 0301: Разработать безопасный план ориентированного на пациента лечения и ухода, который является индивидуализированным и требует затрат эффективные, соответствующие лучшим доказательствам, соответствующие возрасту и культурные особенности для решения проблемы диагностирует по:

  • С учетом сопутствующих заболеваний
  • Заказ, выполнение, контроль и интерпретация результатов дальнейших испытаний
  • Назначение, заказ и проведение фармакологической терапии
  • Назначение, заказ и проведение немедикаментозных методов лечения и / или процедур
  • Обеспечение соответствующего образования и / или консультирования
  • Предоставление упреждающих рекомендаций, укрепления здоровья и профилактики травм
  • Направление и консультации с другими специалистами здравоохранения и общественными ресурсами
  • Включая пациента / семью / других подходящих лиц в качестве активных участников
  • Обеспечение надлежащего последующего наблюдения
  • Помощь пациентам в экстренных и неотложных ситуациях

ДОМЕН 04 FNP — ОЦЕНКА
Задача 0401: Определить эффективность плана лечения и ухода на основе результатов по:

  • Оценка ответа (ов) пациента
  • Сбор дополнительной субъективной и / или объективной информации по мере необходимости

Задача 0402: Изменить план лечения и ухода в зависимости от результатов по:

  • Заказ, проведение, контроль и интерпретация дополнительных тестов
  • Корректирующая терапия
  • Обеспечение дополнительного образования
  • Направление к специалистам и консультации
  • Координация последующего наблюдения и плана наблюдения за медицинской помощью
  • Включение пациента, семьи и / или других подходящих лиц в качестве активных участников

ОБЛАСТИ ЗНАНИЙ ФНП

  • Укрепление здоровья, снижение вреда и профилактика заболеваний
  • Анатомия, физиология и патофизиология
  • Терапевтическая коммуникация, управление изменениями и кризисное управление
  • История болезни
  • Признаки и симптомы
  • Медицинский осмотр
  • Диагностические и терапевтические тесты и / или процедуры
  • Принятие клинических решений
  • Дифференциальный диагноз
  • Фармакологическая терапия
  • Немедикаментозная / дополнительная / альтернативная терапия
  • Биопсихосоциальные принципы / теории
  • Обучение и консультирование пациентов и их семей
  • Ресурсы сообщества
  • Экономика здравоохранения
  • Практика, основанная на фактах
  • Правовые и этические вопросы
  • Культурная компетентность
  • Принципы эпидемиологии, здоровья населения и социальных детерминант здоровья
  • Практика управления

ПРОЦЕДУРЫ FNP


Удаление незначительного поражения

Разрез и дренаж

Микроскопия

Диагностическая интерпретация ЭКГ

Пап-тесты

Диагностическая интерпретация рентгеновского снимка

Суставные аспирации и инъекции

Удаление серы

Биопсия кожи

Тестирование функции легких и офисная спирометрия

Лечебные инъекции

Флуоресцеиновый краситель

Закрытие раны

Долгосрочное управление контрацепцией

Шинирование

Долгосрочная гормональная имплантация

Отливка

Удаление инородного тела

Обработка ран

Удаление гвоздя

DIFS — Общенациональное соглашение о надзоре штата / федерального правительства

Общенациональное соглашение о надзоре штата / федерального правительства

Настоящее Соглашение заключено между Сторонами.Он не предназначен для предотвращения заключения Сторонами других соглашений или договоренностей, касающихся предмета Соглашения.

  1. Заявление о целях

    1. Цели

      Стороны признают, что зарегистрированные государством банки будут открывать межгосударственные отделения, что вызывает настоятельную необходимость в расширении сотрудничества между федеральными и государственными регулирующими органами. Цели Сторон настоящего Соглашения: (1) обеспечить беспрепятственный процесс надзора; (2) гарантировать, что надзор является гибким и соизмеримым с рисками организации; и (3) минимизировать регулятивную нагрузку и затраты.

    2. Обязанности
      1. Государственные надзорные органы, являющиеся сторонами настоящего Соглашения (совместно именуемые «Государственные надзорные органы»), одобрили Общенациональное соглашение о сотрудничестве от 13 ноября 1996 года, которое регулирует надзорные обязанности государственных надзорных органов для многогосударственных банков в такие состояния.
      2. Совет управляющих Федеральной резервной системы («Совет управляющих») и Федеральная корпорация по страхованию вкладов («FDIC») признают ответственность органа надзора штата происхождения за координацию участия органов надзора государства пребывания в надзоре и проверка межгосударственных банков в соответствии с Протоколом CSBS о межгосударственном банковском надзоре и надзоре за филиалами от 20 апреля 1995 г.
      3. Органы государственного надзора, Совет управляющих и FDIC одобрили Протокол государственного / федерального надзора («Протокол штата / Федеральный протокол»), который прилагается в Приложении 1 и в котором излагаются обязанности Ответственного федерального агентства и Орган государственного надзора за мультигосударственным банком. Настоящее Соглашение между Сторонами реализует Государственный / Федеральный протокол и устанавливает процедуры для выполнения его целей и условий.
  2. Процесс надзора и экспертизы

    Стороны соглашаются принять и внедрить процедуры надзора и проверки многогосударственных банков, изложенные в Протоколе штата / Федерального протокола, и, как минимум, предпринять следующие шаги:

    1. В течение 30 дней с даты настоящего Соглашения ответственные федеральные агентства и органы надзора штата происхождения определят межгосударственные банки, на которые распространяется программа надзора, изложенная в Протоколе штата / федерации и в настоящем Соглашении.Ежеквартально этот список будет пересматриваться и, при необходимости, обновляться.
    2. В течение 60 дней с даты подписания настоящего Соглашения, Ответственное федеральное агентство и надзорный орган государства происхождения назначат Основное контактное лицо для каждого из соответствующих межгосударственных банков. Среди прочего, эти лица будут совместно координировать надзорные и проверочные функции своих соответствующих агентств в соответствии с принципами Протокола штата / Федерального протокола и настоящего Соглашения.Ответственное федеральное агентство, государственный надзорный орган страны происхождения и основные контактные лица, в частности, предпримут необходимые шаги для обеспечения достижения целей государственного / федерального протокола и настоящего Соглашения, включая ориентированный на риски, беспрепятственный процесс надзора. .
    3. Основные контактные лица разработают и, при необходимости, обновят письменный всеобъемлющий план надзора, который охватывает согласованный период и обеспечивает эффективный и действенный процесс надзора, адаптированный к организационной структуре и профилю рисков Многогосударственного банка.При разработке и обновлении комплексного плана надзора Ответственное федеральное агентство и надзорный орган государства происхождения будут учитывать мнения местных федеральных резервных банков, местных региональных офисов FDIC и органов надзора принимающего государства, в зависимости от обстоятельств. Комплексный план надзора будет включать:
      1. Оценка рисков организации;
      2. План обследования, описанный в Разделе II.D. настоящего Соглашения;
      3. Расписания совещаний по планированию экзаменов;
      4. Расчетные потребности в ресурсах для проведения обследований на месте;
      5. Обзор и оценка нерешенных проблем, таких как статус заявок и соблюдение принудительных мер;
      6. Планы внешнего мониторинга; и
      7. Прочие вопросы, необходимые для обеспечения безопасности и устойчивости организации.
    4. Основное контактное лицо гарантирует, что в рамках всеобъемлющего плана надзора будет разработан письменный план экзамена, в котором подробно описаны тип, время и место проведения на месте проведения безопасных и надежных экзаменов, а также экзаменов по специальности 1 . План экзамена будет учитывать профиль риска организации, ее структуру и управленческие предпочтения в отношении определенных аспектов экзаменационного процесса (, т. Е. , предпочтение серии целевых экзаменов по сравнению с предпочтением для всех экзаменов на месте перед экзаменами). проводиться одновременно), а также цикл проверки на месте каждого агентства.При адаптации программы надзора план проверки будет учитывать функции внутреннего контроля / соответствия организации, а также, при необходимости, внешний аудит.
    5. Проверки безопасности и прочности обычно проводятся на совместной основе. 2 Совместная экспертиза будет проводиться группой проверки, состоящей из представителей обоих агентств, которая выдаст единый отчет об экспертизе.
    6. Несмотря на вышеуказанные положения, ответственное федеральное агентство или надзорный орган штата происхождения может проводить независимые или специальные проверки в исключительных обстоятельствах. 3 Регулирующий орган, инициирующий независимую или специальную проверку, приложит все усилия, чтобы предоставить соответствующее уведомление другим регулирующим органам до начала проверки.
    7. Ответственное федеральное агентство и государственный надзорный орган страны происхождения могут договориться о назначении одного ответственного экзаменатора («EIC») или могут назначить со-EIC для управления совместной проверкой на месте. Будут предприняты все необходимые шаги для обеспечения полной координации всех аспектов экзаменационного процесса и исключения дублирования. 4

      Основные контактные лица и / или EIC, в зависимости от обстоятельств, встретятся, чтобы:

      1. Разработать фокус и объем экзамена;
      2. Разработать процедуры для сбора информации, относящейся к выездным и выездным исследованиям;
      3. Разработать совместное вступительное письмо, которое должно быть отправлено своевременно до начала проверки, в котором запрашивается важная информация и материалы, предпочтительно внутренние банковские отчеты, для внешней проверки, тем самым сводя к минимуму усилия на месте и связанные с ними нагрузки;
      4. Определить соответствующий уровень укомплектования персоналом и распределить обязанности экзаменационного персонала;
      5. Разработать процедуры согласования информационных запросов при проведении экспертизы;
      6. Запланировать встречи с руководством; и
      7. Определите формат отчета об экзамене и распределите обязанности по написанию и обработке отчета об экзамене, включая сроки его завершения, в соответствии с требованиями Разделов II.H. и II.I настоящего Соглашения.
    8. Все эксперты, участвующие в экспертизе, будут выполнять возложенные на них обязанности и незамедлительно сообщать о результатах, выводах и рекомендациях в запрошенной форме вместе с подтверждающими документами в EIC или в другой EIC своего агентства.
    9. Отчет об экзамене будет подготовлен с использованием согласованного формата и направлен в учреждение в течение 45 календарных дней с момента закрытия экзамена, который является датой выходного собеседования с руководством.Выходные собеседования будут проводиться в течение 15 календарных дней после завершения всех мероприятий на месте.
  3. Контрольные действия

    1. Стороны во всех случаях будут консультироваться друг с другом в отношении расследований и надзорных действий с участием Мультигосударственного банка.
    2. Когда ответственное федеральное агентство и орган государственного надзора страны происхождения вместе считают, что последующие меры надзора в отношении многогосударственного банка являются оправданными, оба агентства будут консультироваться друг с другом и координировать разработку и реализацию.
  4. Информация для надзора

    1. В соответствии с целью беспрепятственного надзора любая информация, предоставленная Стороной другой Стороне, будет рассматриваться как конфиденциальная надзорная информация, если иное не указано предоставляющей Стороной, и останется собственностью предоставляющей Стороны. Сторона будет использовать конфиденциальную надзорную информацию только в целях, непосредственно связанных с ее надзорными обязанностями.
    2. Ответственное федеральное агентство может раскрывать местным федеральным резервным банкам или местным региональным отделениям FDIC конфиденциальную надзорную информацию, полученную от органов надзора штата происхождения, если такое раскрытие напрямую связано с обязанностями местных федеральных резервных банков или местных региональных отделений FDIC. Аналогичным образом, надзорные органы государства происхождения могут раскрывать надзорным органам государства пребывания конфиденциальную надзорную информацию, полученную от ответственных федеральных агентств, если такое раскрытие напрямую связано с надзорными обязанностями надзорных органов государства пребывания.
    3. Каждый раз, когда Сторона получает запрос на доступ от другого федерального или государственного административного органа, или повестку в суд, запрос на обнаружение или другой юридический процесс, который потребует раскрытия конфиденциальной информации, полученной от другой Стороны, Сторона незамедлительно уведомляет предоставляющую Сторону. За исключением случаев, предусмотренных в Разделе IV.B. настоящего Соглашения, и если предоставляющая Сторона не дает согласия на раскрытие или раскрытие информации не требуется в соответствии с законом, постановлением, постановлением суда или другим юридическим процессом, ни одна из Сторон не будет раскрывать другому лицу, агентству или юридическому лицу (кроме субъекта-организации) конфиденциальные надзорные информация, полученная от другой Стороны без предварительного уведомления предоставляющей Стороны.В соответствующих случаях Стороны будут сотрудничать в подготовке любых меморандумов или мольб, которые Стороны сочтут желательными для защиты конфиденциальности информации.
  5. Приложения

    1. Ответственное федеральное агентство и государственный надзорный орган страны происхождения несут основную ответственность за обработку любого заявления, поданного банком, в соответствии с требованиями федерального законодательства и законодательства штата, соответственно.
      1. По возможности, похожие (если не идентичные) формы заявок будут использоваться для заявок, требуемых как федеральным законодательством, так и законодательством штата.
      2. Для заявлений, требуемых как федеральным законодательством, так и законодательством штата, ответственное федеральное агентство или надзорный орган штата происхождения незамедлительно обмениваются копиями любых полученных заявлений. Если межгосударственный банк подает заявку только в ответственное федеральное агентство или орган надзора штата происхождения, сторона, получающая заявление, незамедлительно предоставит копию заявления другой стороне. В соответствующих случаях ответственное федеральное агентство и государственный надзорный орган страны происхождения совместно координируют любые запросы о предоставлении дополнительной информации от заявителя и сообщают обо всех изменениях в заявке, поданной заявителем.
      3. Ответственное федеральное агентство и государственный надзорный орган примет решение по своей заявке и своевременно сообщат об этом решении заявителю и друг другу.
    2. Ответственное федеральное агентство имеет полномочия для всех заявлений, требуемых федеральным законом, и незамедлительно предоставит инспектору штата происхождения копию решения.
    3. Надзорный орган государства происхождения несет ответственность за согласование всех заявлений, требуемых законодательством штата, и незамедлительно предоставляет ответственному федеральному агентству копию любого решения государства происхождения или государства пребывания.
  6. Разрешение значительных различий

    1. Стороны приложат все усилия для разрешения любых существенных разногласий, касающихся надзора за межгосударственными банками.
    2. В тех вопросах, по которым, несмотря на все свои усилия, основное контактное лицо не может разрешить существенные разногласия, касающиеся надзора за межгосударственными банками, вопросы будут немедленно переданы соответствующим старшим должностным лицам ответственных федеральных агентств и инспектору штата происхождения. .
  7. Разное

    1. Каждый раз, когда настоящим Соглашением предусмотрено направление уведомления Стороне, уведомление должно быть направлено в письменной форме.
    2. Сторона может расторгнуть настоящее Соглашение, уведомив об этом другую Сторону. Прекращение действия вступает в силу через 90 дней после даты уведомления.
    3. В настоящее Соглашение могут быть внесены поправки только посредством письменного документа, подписанного каждой из Сторон.
    4. Настоящее Соглашение может быть составлено в виде дубликатов и вступает в силу, когда все стороны заполнят оригинал или копию страницы для подписи.
    5. Настоящее Соглашение не предназначено только для первоначальных подписантов, и другие Стороны могут подписать его после первоначального оформления этого документа.
  8. Определения

    • «Домашний штат» означает штат, в котором зарегистрирован государственный мультигосударственный банк.
    • «Государственный надзорный орган страны происхождения» означает орган банковского надзора Государства происхождения многогосударственного банка.
    • «Принимающее государство» означает государство, отличное от штата происхождения Многогосударственного банка, в котором у банка есть филиал.
    • «Орган надзора государства пребывания» означает орган банковского надзора государства пребывания многогосударственного банка.
    • «Местный региональный офис FDIC» означает региональный офис FDIC, отличный от региона Ответственного регионального офиса FDIC, в котором не являющийся членом Межгосударственный банк имеет филиал.
    • «Местный федеральный резервный банк» означает округ Федеральной резервной системы, кроме округа Ответственного резервного банка, в котором мультигосударственный банк-член имеет филиал.
    • «Межгосударственный банк» означает зарегистрированный государством банк, который управляет филиалом или филиалами в штате, отличном от его штата происхождения.
    • «Сторона» и «Стороны» означают стороны, подписавшие настоящее Соглашение. В отношении Разделов IV и VI настоящего Соглашения термины «Сторона» и «Стороны» включают Федеральные резервные банки.
    • «Ответственный региональный офис FDIC» означает региональный офис FDIC, отвечающий за координацию процесса надзора FDIC для государственного банка, не являющегося членом банка.
    • «Ответственный Федеральный резервный банк» означает Федеральный резервный банк, отвечающий за координацию процесса надзора Федеральной резервной системы за банком государства-члена.
    • «Ответственное федеральное агентство» означает Ответственный Федеральный резервный банк или Ответственное региональное отделение FDIC для межгосударственных банков-членов или нечленов соответственно.

1 Доверие, информационные системы и вопросы потребителей / CRA экзамены.

2 Это не заменяет существующие программы альтернативных экзаменов («AEP»). Обследование AEP будет проводиться либо ответственным федеральным агентством, либо надзорным органом государства происхождения, который также выдаст отчет о проверке.

3 Например, там, где существует значительный риск для безопасности и надежности.

4 Также будут приняты меры, чтобы избежать дублирования экзаменов по специальности. При необходимости будут применяться описанные здесь процедуры.

Тест ЭКГ — канал Better Health

О тесте ЭКГ

Электрокардиограмма (ЭКГ) — это медицинский тест, который выявляет сердечные аномалии путем измерения электрической активности, генерируемой сердцем при сокращении. Аппарат, регистрирующий ЭКГ пациента, называется электрокардиографом.

Электрокардиограф регистрирует электрическую активность сердечной мышцы и отображает эти данные в виде графика на экране или на бумаге. Затем эти данные интерпретирует практикующий врач.

ЭКГ здорового сердца имеют характерную форму. Любое нарушение сердечного ритма или повреждение сердечной мышцы может изменить электрическую активность сердца и изменить форму ЭКГ.

Врач может порекомендовать ЭКГ людям, которые могут быть подвержены риску сердечных заболеваний из-за наличия в семейном анамнезе сердечных заболеваний, курения, избыточного веса или диабета, высокого уровня холестерина или высокого кровяного давления.

Они также могут порекомендовать ЭКГ, если человек испытывает такие симптомы, как:

  • боль в груди
  • одышка
  • головокружение
  • обморок или
  • быстрое или нерегулярное сердцебиение (сердцебиение).

ЭКГ часто выполняются для наблюдения за здоровьем людей, у которых были диагностированы проблемы с сердцем, для оценки искусственных кардиостимуляторов или для отслеживания воздействия определенных лекарств на сердце.

Процедура ЭКГ

Нет необходимости ограничивать еду или питье перед тестом ЭКГ. Всегда сообщайте своему врачу, какие лекарства вы принимаете, до ЭКГ, и если у вас есть аллергия на липкие ленты, которые можно использовать для прикрепления электродов.

Когда вы пойдете на ЭКГ-тест, вам нужно будет снять верхнюю одежду, чтобы электроды можно было прикрепить к груди и конечностям. Ношение отдельного топа с брюками или юбкой может обеспечить легкий доступ к груди. Косточки в бюстгальтере могут мешать считыванию ЭКГ — вас могут попросить снять их перед тестом.

ЭКГ лучше всего работает, когда кожа чистая и сухая, без масел и лосьонов. Выбранные участки при необходимости бреют, так как волосы мешают электродам плотно прилегать к коже.

Электроды (датчики) прикрепляются к груди, рукам и ногам или прикрепляются к липкому гелю. Эти электроды обнаруживают электрические токи, генерируемые сердцем — они измеряются и регистрируются электрокардиографом.

Три основных типа ЭКГ:

  • ЭКГ покоя — для этого типа ЭКГ вы ложитесь. Во время теста запрещено движение, поскольку электрические импульсы, генерируемые другими мышцами, могут мешать импульсам, генерируемым вашим сердцем. Этот тип ЭКГ обычно занимает от 5 до 10 минут.
  • Амбулаторная ЭКГ — если у вас амбулаторная ЭКГ или ЭКГ по Холтеру, вы носите портативное записывающее устройство не менее 24 часов.Вы можете свободно передвигаться, пока прикреплен монитор. Этот тип ЭКГ используется для людей, симптомы которых носят прерывистый характер (стоп-старт) и могут не проявляться на ЭКГ в состоянии покоя, а также для людей, выздоравливающих после сердечного приступа, чтобы убедиться, что их сердце функционирует должным образом. Вы записываете свои симптомы в дневник и отмечаете, когда они возникают, чтобы ваш собственный опыт можно было сравнить с ЭКГ
  • нагрузочным тестом (EST) — этот тест используется для записи вашей ЭКГ во время езды на велотренажере. или пройтись по беговой дорожке.Для выполнения этого типа ЭКГ требуется от 15 до 30 минут.

По завершении процедуры электроды удаляются. ЭКГ совершенно безболезненна и неинвазивна, так как кожа не проникает.

Врач может сразу интерпретировать результаты вашей ЭКГ на основе вашей истории болезни, симптомов и клинического обследования.

Возможные осложнения ЭКГ

ЭКГ — безопасная процедура без известных рисков. Он не посылает электрический ток на тело.У некоторых людей может быть аллергия или чувствительность к электродам, что может вызвать местное покраснение кожи.

Забота о себе дома после ЭКГ

После ЭКГ вы можете немедленно вернуться к нормальной деятельности. ЭКГ неинвазивна и не требует приема лекарств (например, седативных препаратов) и времени на восстановление.

Долгосрочная перспектива — проблемы с сердцем, диагностируемые с помощью ЭКГ

Результаты вашей ЭКГ определят, какое лечение вам необходимо, если оно требуется.

Некоторые из различных проблем с сердцем, которые можно диагностировать с помощью ЭКГ, включают:

  • увеличение сердца
  • врожденные пороки сердца с участием проводящей (электрической) системы
  • аномальный ритм (аритмия) — быстрое, медленное или нерегулярное сердцебиение
  • повреждение сердца, например, при закупорке одной из сердечных артерий (коронарная окклюзия)
  • плохое кровоснабжение сердца
  • аномальное положение сердца
  • воспаление сердца — перикардит или миокардит
  • остановка сердца во время отделения неотложной помощи или мониторинг интенсивной терапии
  • нарушения проводящей системы сердца
  • дисбаланс химических веществ (электролитов) крови, которые контролируют сердечную деятельность
  • предыдущих сердечных приступов.

У человека с заболеванием сердца результаты ЭКГ могут быть нормальными, если это состояние не вызывает нарушения электрической активности сердца. При подозрении на заболевание сердца могут быть рекомендованы другие методы диагностики.

Поговорите со своим врачом о правильном лечении вашего сердечного заболевания и о том, как управлять собой в обществе.

Другие тесты на проблемы с сердцем

Другие тесты, которые помогают диагностировать проблемы с сердцем, включают:

  • физический осмотр (прослушивание тонов сердца)
  • рентген грудной клетки
  • эхокардиограмма (ультразвук сердца)
  • магнитно-резонансная томография ( МРТ) или компьютерная томография (КТ) грудной клетки
  • анализов крови
  • катетеризация сердца (введение катетера через кровеносные сосуды паха или запястья в сердце).

Куда обратиться за помощью

Цели и задачи »Центр врожденных пороков сердца» Медицинский колледж »Университет Флориды

Общие

Опыт лечения пациентов будет охватывать возрастные группы от плода и новорожденного до взрослых с врожденными пороками сердца. Основным основанием учебной программы является инструктаж по составлению подробного анамнеза и проведению полного физического обследования сердечно-сосудистой системы. Дополнительные области обучения описаны ниже.Все аспекты обучения будут ориентированы на охват определенных общих компетенций ACGME, перечисленных ниже курсивом (ACGME Outcome Project, 9.28.99)


Неинвазивные методы

Конкретные цели и задачи программы обучения в этой области включают владение следующими предметами:

  • Подготовка подробного анамнеза и физикального обследования, относящегося к сердечно-сосудистой системе
  • Проведение полного сердечно-сосудистого физикального обследования
  • Установление дифференциального диагноза на основе анамнеза и физического осмотра
  • Надлежащее использование и выполнение / интерпретация неинвазивных тестов (x -рентген, ЭКГ, эхокардиография, ультразвуковая допплерография, амбулаторная ЭКГ, тесты с физической нагрузкой, МРТ сердца)
  • Развитие навыков трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии
  • Разработка планов лечения, мониторинга и последующего наблюдения
  • Понимание естественной истории врожденных приобретенные пороки сердца и соответствующие планы консультирования и последующего наблюдения
  • Способность предоставить соответствующую информацию направляющим врачам или агентству по уходу на дому
  • Включение профилактической кардиологии в общий план ухода за ребенком и семьей

Инвазивный Методы: Лаборатория катетеризации сердца

Цели и задачи обучения в лаборатории катетеризации сердца следующие:

  • Понимать показания, риски и ограничения диагностической и терапевтической катетеризации сердца
  • Уметь эффективно информировать пациента и семью о причинах, методах и рисках / преимуществах катетеризации
  • Получить навыки, необходимые для введения и манипуляции внутрисосудистых и внутрисердечных катетеров и понять способы использования различных типов катетеров
  • Понимать принципы и методы, необходимые для расчета потоков, сопротивления, сердечной функции и тяжести стенозов методами катетеризации
  • Понимать использование соответствующих методов ангиографии и селективная ангиография
  • Изучите основные принципы и методы стандартных интервенционных терапевтических техник (баллонная септостомия; баллонная вальвулопластика)
  • Разберитесь в функциях записывающего и ангиографического оборудования, используемого в лаборатории катетеризации
    904 87

Методы электрофизиологии

Целью обучения по электрофизиологии для стипендиатов отделения детской кардиологии Университета Флориды является предоставление исчерпывающих сведений об электрофизиологических механизмах аритмий, чтобы понять подходы к лечению аритмий у педиатрических пациентов.

Цели и задачи
  • Понимать роль детского электрофизиолога в ведении стационарных пациентов с проблемами аритмии
  • Разграничивать патологические и непатологические аритмии с помощью телеметрии и амбулаторного мониторинга
  • Понимать использование антиаритмических препаратов, руководствуясь анализом аритмии и ее механизма
  • Изучите подход к электрокардиографической интерпретации
  • Изучите соответствующее наблюдение за аномальной электрокардиограммой
  • Изучите нормальные вариации, которые происходят на электрокардиограмме в детском возрасте
  • Изучите механизм и лечение нейрокардиогенного обморока
  • Изучите подход ребенку с учащенным сердцебиением, болью в груди и обмороком
  • Понимать основы наблюдения и программирования кардиостимулятора и ИКД

Интервенционная электрофизиология
  • Понять базовую интерпретацию внутрисердечных электрограмм
  • Определить различные типы аритмий на основе внутрисердечных электрограмм
  • Понять роль запрограммированной стимуляции в индукции наджелудочковых и желудочковых аритмий
  • Рассмотреть роль внутрисердечных электрограмм в локализации места возникновения электрограмм аритмии
  • Понимание роли радиочастотной абляции в лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий

Пред- и послеоперационный уход

Цели этого компонента обучения включают:

  • Изучение показаний, методов, рисков и ограничений методов неотложной терапии, включая сердечно-легочную реанимацию, перикардиоцентез, торакоцентез, кардиоверсию и временную кардиостимуляцию
  • Понимание современных принципов и методов детской кардиохирургии, включая защиту миокарда, сердечно-легочное шунтирование, и остановка кровообращения
  • Изучение ожидаемого послеоперационного течения, возможных осложнений и ведения послеоперационного пациента (как немедленного, так и отсроченного)
  • Понимание принципов и методов инвазивного наблюдения за тяжелобольными пациентами
  • Развитие практических знаний о часто используемых лекарствах в экстренных случаях и для тяжелобольных

Амбулаторно-поликлинический опыт

В ходе обучения стажер-кардиолог будет развивать опыт и знания в следующих областях:

  • Соответствующая оценка и диагностика общих педиатрических проблем, направленных в кардиологическую клинику, таких как оценка шума в сердце, боли в груди, сердцебиения или обморока.
  • Соответствующая оценка и последующее наблюдение пациентов с известным врожденным пороком сердца; приобретение навыков корректировки приема лекарств, заказа диагностических тестов и соответствующего времени госпитализации, направления к хирургическому лечению или повторных посещений.
  • Демонстрация внимательного, сострадательного и знающего подхода к пациентам и их семьям.
  • Коллегиальное взаимодействие с другими лечащими врачами, ординаторами, студентами и другим медицинским персоналом.
  • Изучите основные требования общественной практики детской кардиологии и административные вопросы в амбулаторных условиях офиса.

Опыт стационарной консультации

В ходе обучения стажер-кардиолог будет развивать опыт и знания в следующих областях:

  • Надлежащая оценка, диагностика и лечение сердечных состояний, требующих стационарного лечения от рождения до взрослого возраста
  • Получение навыков работы в роли консультанта с соответствующим взаимодействием и обучением студентов и резидентов
  • Демонстрация внимательного, сострадательного и компетентный подход к пациентам и их семьям
  • Надлежащее и коллегиальное взаимодействие с лечащими врачами, ординаторами, студентами и другим медицинским персоналом

Научно-исследовательский опыт

  • Понять основы дизайна исследования, основные статистические методы и критический анализ данных
  • Изучить базовый подход к пониманию и интерпретации литературы
  • Разработать подход к пониманию и интерпретации литературы
  • Участвовать в разработка и реализация исследовательского проекта, клинического или базового, включая интерпретацию результатов и подготовку рефератов и рукописей
  • Создание как минимум одного реферата, представленного на региональном или национальном совещании, и как минимум одной оригинальной рукописи, опубликованной или в печати
  • Знать научные основы физиологии сердечно-сосудистой системы, фармакологии, патологии, эмбриологии и биологии сердца

Резюме

В соответствии с целями инициативы ACGME Outcome Project, все вышеперечисленные области обучения будут включать соответствующие основные компетенции, как описано ниже:

Уход за пациентами

Стипендиаты должны быть в состоянии предоставить пациентам заботу, которая будет сострадательной, подходящей и эффективной для лечения проблем со здоровьем и укрепления здоровья.Ожидается:

стипендиатов.
  • Эффективно общаться и демонстрировать заботливое и уважительное поведение при взаимодействии с пациентами и их семьями
  • Собирать важную и точную информацию о своих пациентах
  • Принимать обоснованные решения о диагностических и терапевтических вмешательствах на основе информации и предпочтений пациентов, актуальных научных данных доказательства и клиническое заключение
  • Разработка и выполнение планов ведения пациентов
  • Консультирование и обучение пациентов и их семей
  • Использование информационных технологий для поддержки решений по уходу за пациентами и их обучения
  • Компетентное выполнение всех медицинских и инвазивных процедур, которые считаются необходимыми для данной области практики
  • Предоставлять медицинские услуги, направленные на предотвращение проблем со здоровьем или поддержание здоровья
  • Работа со специалистами в области здравоохранения, в том числе других дисциплин, для оказания помощи, ориентированной на пациента

Медицинские знания

Стипендиаты должны продемонстрировать знания об установившихся и развивающихся биомедицинских, клинических и родственных (например,г. эпидемиологические и социально-поведенческие) науки и применение этих знаний в уходе за пациентами. Ожидается:

стипендиатов.
  • Демонстрация исследовательского и аналитического мышления в клинических ситуациях
  • Знать и применять базовые и клинически поддерживающие науки, соответствующие их дисциплине

Практическое обучение и совершенствование Стипендиаты

должны иметь возможность исследовать и оценивать свою практику ухода за пациентами, оценивать и усваивать научные данные и улучшать свои методы ухода за пациентами.Ожидается:

стипендиатов.
  • Анализировать практический опыт и выполнять основанные на практике действия по улучшению с использованием систематической методологии
  • Найдите, оцените и усвоите данные научных исследований, связанных с проблемами здравоохранения их пациентов
  • Получите и используйте информацию о группе пациентов и более Население, из которого состоят их пациенты
  • Применять знания о дизайне исследований и статистических методах для оценки клинических исследований и другую информацию о диагностической и терапевтической эффективности
  • Использовать информационные технологии для управления информацией, доступа к медицинской информации в режиме онлайн и поддержки их собственное образование
  • Содействовать обучению студентов и других медицинских работников

Навыки межличностного общения и общения

Стипендиаты должны уметь демонстрировать навыки межличностного общения и общения, которые приводят к эффективному обмену информацией и совместной работе с пациентами, семьями их пациентов и профессиональными партнерами.Ожидается:

стипендиатов.
  • Создавайте и поддерживайте терапевтические и этически обоснованные отношения с пациентами
  • Используйте эффективные навыки слушания, а также извлекайте и предоставляйте информацию, используя эффективные невербальные, объяснительные, вопросы и письменные навыки
  • Эффективно работайте с другими в качестве члена или руководителя службы здравоохранения команда или другая профессиональная группа

Профессионализм

Стипендиаты должны продемонстрировать приверженность выполнению профессиональных обязанностей, соблюдение этических принципов и чуткость к разнообразной группе пациентов.Ожидается:

стипендиатов.
  • Проявлять уважение, сострадание и порядочность; отзывчивость на потребности пациентов и общества, превосходящая личный интерес; подотчетность пациентам, обществу и профессии; и стремление к совершенству и постоянному профессиональному развитию
  • Демонстрировать приверженность этическим принципам, относящимся к предоставлению или отказу от клинической помощи, конфиденциальности информации о пациентах, информированному согласию и деловой практике
  • Демонстрировать чуткость и отзывчивость к культуре пациентов , возраст, пол и инвалидность

Стипендиаты должны продемонстрировать осведомленность и способность реагировать на более широкий контекст и систему здравоохранения, а также способность эффективно использовать системные ресурсы для оказания помощи, которая имеет оптимальную ценность.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.