Курация и планирование обследования пациентов электрокардиографическое исследование: Курация и планирование обследования пациентов электрокардиографическое исследование — Про сосуды

Содержание

Глава 4 электрокардиографический метод исследования

Электрокардиография — это метод графического изображения изменения электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности тела с помощью двух электродов, один из которых присоединен к (+) полюсу электрокардиографа, другой к (-).

Для записи ЭКГ используют 12 основных, или рутинных, отведений:

  • стандартные отведения: I, II, III

  • усиленные однополюсные от конечностей: aVR, ,aVL, aVF

  • грудные, или прекардиальные: Vl – V6

При необходимости используют дополнительные отведения: по Нэбу, Слопаку, Клетону, на 1-2 межреберья выше, справа и т.д.

4.1 Характеристика нормальной экг

В нормальной ЭКГ выделяют (+) зубцы P,R, зубцы T,U, которые могут быть (+) или (-) и (-) зубцы Q,S; интервалы PQ, QRS, QRSТ, RR; сегменты РQ, ST (рис.1).

Зубец Р отражает процесс начало деполяризации предсердий: восходящая его часть — деполяризацию правого предсердия, нисходящая – левого. Длительность Р не > 0,10 «, амплитуда — не > 2,5 мм, форма, при скорости 50 мм/с, туповершинная (не должен быть заостренным). Зубец Р всегда (+) во II отведении, (-) в aVR.

Интервал PQ отражает распространение возбуждения по предсердиям и А-В соединению до желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q; если Q отсутствует, до начала зубца R. Длительность PQ = 0,12-0,20″.

Сегмент PQ — интервал от конца Р до начала Q; на ЭКГ он считается изоэлектрической линией.

Комплекс QRS — отражает процесс начало деполяризации желудочков. Его продолжительность = 0,06 — 0,10″.

Зубец Q — первый отрицательный зубец комплекса QRS, находящийся перед R, соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки.

Требования к зубцу Q:

— глубина не > 1/4 R

— продолжительность — до 0,03 «

— форма — заостренная, без зазубрин

— обязательное отсутствие Q в Vl; в aVR Q может быть глубоким и широким вплоть до QS

При несоблюдении этих условий зубец Q называется патологическим.

Зубец R — отражает почти полное возбуждение желудочков. Он регистрируется во всех отведениях, в aVR может быть малой амплитуды и отсутствовать. В отведениях от конечностей R определяет электрическую ось сердца. В грудных отведениях R нарастает от Vl к V4, где достигает максимума, и уменьшается к V

6. Амплитуда зубца R = 5-15 мм, форма — остроконечная (без зазубрин).

Зубец Sотражает возбуждение базальных отделов сердца, т.е. окончание возбуждения желудочков. Это (-) зубец после зубца R. В отведениях от конечностей зубец S может нести информацию о расположении эл. оси. В грудных отведениях зубец S уменьшается от Vl к У4, в V5, 6 должен отсутствовать. Наличие зубца S в V5, 6 говорит о повороте сердца против часовой стрелки, либо об увеличении правых отделов сердца, либо о ПБПНПГ .

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной, которая располагается в Vз.

QRS может быть представлен одним отрицательным комплексом QS — в отведении aVR.

Сегмент

STсоответствует полному охвату возбуждением желудочков, когда разность потенциалов равна нулю, т.е. ST расположен на изолинии. В V1-3 допускается смещение ST вверх (элевация) не > 2 мм, в V5, 6, вниз (депрессия) не > 0,5 мм.

Зубец Т — отражает процесс быстрой реполяризации. По направлению Т совпадает с R, т.е. (+), кроме отведения aVR. В aVL может быть (-) — при вертикальном положении эл.оси, в III — при горизонтальном. TV6 > TV1

Высота зубца Т в отведениях от конечностей — 5 мм, в грудных — до 15 мм. Важна форма Т — туповершинная, асимметричная.

Интервал QRSTназывается электрической систолой желудочков, продолжительность до 0,40″ (меняется от ЧСС).

Интервал

RR — характеризует длительность одного сердечного цикла. Зависит от ЧСС. При нормальной ЧСС (примерно 70 в мин) составляет 0,80″.

24. Подготовка пациента и техника снятия экг.

Оснащение: ЭКГ аппарат, кушетка, стерильные салфетки, марлевые прокладки, стерильный раствор натрия хлорида 10%, 70 градусный этиловый спирт, мыльный раствор, бланки для ЭКГ.

Подготовка к манипуляции:

  1. Приветствовать пациента, представиться.

  2. Сообщить пациенту цель и ход предстоящего исследования, получить его согласие на процедуру.

  3. Предупредить пациента, что перед исследованием не следует принимать пищу.

  4. Проводить (транспортировать) пациента в ЭКГ кабинет. Если состояние пациента тяжелое, и он не подлежит транспортировке, ЭКГ исследование проводится в палате у пациента.

  5. Перед исследованием пациент должен в течение 10-15 минут посидеть (полежать), успокоиться.

  6. Предложить (помочь) пациенту раздеться до пояса и обнажить область голеней.

  7. Вымыть руки обычным способом.

Выполнение манипуляции:

  1. Уложить пациента на кушетку.

  2. При значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором.

  3. Под электроды подложить марлевые прокладки, смоченные раствором натрия хлорида.

  4. Закрепить пластинчатые электроды поверх марлевых прокладок с помощью резиновых лент в следующем порядке:

  • красный — правое предплечье,

  • желтый — левое предплечье,

  • зеленый — левая голень,

  • черный — правая голень,

5. На грудь установить два или шесть (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску (или электроды фиксировать резиновой лентой) в следующем порядке:

V1 — четвертое межреберье справа от грудины,

V2- четвертое межреберье слева от грудины,

V3 — междуV2 иV4,

V4 — пятое межреберье на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии,

V5 — пятое межреберье по левой передней подмышечной линии,

V6 — пятое межреберье по левой средней подмышечной линии,

6. Попросить пациента расслабиться, спокойно дышать и не двигаться.

7. Включить аппарат.

Запомните!Если исследование проводится в палате аппарат сначала заземлить!

  1. Записать вольтаж.

  1. Установить скорость движения ленты – 50 мм/сек (при длительной записи 25 мм/сек).

  2. Провести последовательно запись ЭКГ во всех стандартных и грудных отведениях (записать третье отведение на вдохе).

  3. Выключить аппарат.

  4. Отсоединить от пациента электроды, снять марлевые прокладки.

  5. Спросить пациента о самочувствии.

  6. Вымыть руки обычным способом.

Завершение манипуляции:

  1. Записать в историю болезни дату проведенного исследования, подписать пленку (поставить дату, время, ФИО, № палаты, возраст, номер истории болезни, диагноз), наклеить пленку на специальный бланк в последовательности снятия ЭКГ (если исследование проводилось на одноканальном аппарате).

  2. Вложить пленку в историю болезни.

  3. Помочь пациенту одеться, проводить (транспортировать) в палату.

  4. Провести дезинфекцию электродов согласно ОСТу.

  5. Провести дезинфекцию и утилизацию медицинских отходов в соответствии с Сан. ПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-gпрофилактических учреждений»

  6. Снять перчатки, поместить в ёмкость-контейнер с дезинфицирующим средством.

  7. Вымыть руки обычным способом.

«Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы». — КиберПедия

Тема: «Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы».

Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медсестра собирает информацию о пациенте. Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет десять основных жизненно – важных потребностей, так как основная цель ухода – создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие группы:

· Субъективная информация включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинским окружением.

· Объективная информация о пациенте, полученная в результате:

— осмотра пациента;

— от медицинского окружения;

— изучения медицинской документации;

— изучения специальной медицинской литературы.

Субъективное обследование включает:

· Паспортные данные

· Жалобы пациента на настоящее время

· Историю болезни пациента

· Историю жизни

· Аллергологический анамнез

Основные жалобы больных с заболеваниями ССС:

· Кашель

· Выделение мокроты

· Боли в области сердца и или за грудиной

· Одышка, удушье

· Кровохарканье

· Сердцебиение

· Перебои в работе сердца

· Отёки

· Головная боль

 

1. Одышка- нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка является ранним признаком заболеваний сердечно – сосудистой системы. Возникает одышка в результате снижения сократительной функции миокарда, развития застоя в малом круге кровообращения, замедления газообмена в лёгких. Избыток углекислоты в крови раздражает дыхательный центр и компенсаторно учащает дыхание.

Внезапно возникшая одышка, при остром развитии слабости миокарда, принимает характер приступа удушья. Приступ удушья сопровождается клокочущим дыхание, чувством нехватки воздуха, хрипами, кашлем с отделением пенистой мокроты. Такие приступы удушья называются приступами сердечной астмы

2. Сердцебиение. Здоровый человек не ощущает работу своего сердца, кроме случаев большой физической нагрузки, повышения температуры. При заболеваниях сердца сердцебиение свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Учащение сердцебиения называется

тахикардией, а урежение — брадикардией.

3. Перебои в работе сердца – пациенты жалуются на чувство замирания или удары в сердце. Причинами перебоев является экстрасисталия мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

4. Боли в области сердца или за грудиной — возникают при различных заболеваниях сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца, неврозы, миокардиты). Характер, интенсивность и иррадиация болей при заболеваниях сердечно – сосудистой системы — различны. При стенокардии боль в области сердца носит давящий, сжимающий, жгучий характер с иррадиацией в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть, связаны они с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные артерии. При неврозах боли колющие, постоянные, интенсивные. При сердечной недостаточности — сжимающие, приступообразные.



5. Отёки – возникают при выраженной недостаточности кровообращения. Давление в сосудах увеличивается, нарушается проницаемость стенки сосудов. Жидкая часть крови при этом пропотевает в ткани. Локализуются отёки сердечного происхождения вначале в области голеностопных сустав, затем голеней. В поздних стадиях недостаточности кровообращения появляются полостные отёки: асцит, гидроторакс, гидроперикард. В конечном счёте жидкость накапливается в нижерасположенных участках подкожно — жировой клетчатки (на пояснице, ягодицах, передней стенке живота). Такое состояние называется анасаркой.

6. Кровохарканье — возникает при застое крови в малом круге кровообращения, вследствие левожелудочковой недостаточности. Причинами могут быть митральные пороки сердца, инфаркт миокарда.

7. Головная боль — учитывается характер, локализация, длительность боли, которая может быть связанна с повышением артериального давления, интоксикацией.

8. Цианоз — синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек.Он может появиться раньше отёков. Синюшное окрашивание появляется вследствие просвечивания через кожу крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина из-за замедленного тока крови в капиллярах.

Объективное обследование

Объективное обследование пациента позволяет получить сумму доставерных симптомов, необходимую для постановки диагноза.



Объективное обследование пациента состоит из:

· осмотра

· ощупывания (пальпация)

· выстукивания (перкуссия)

· выслушивания (аускультация)

· ДМИ

Объективное обследование пациента начинается с осмотра.

Сердечно – сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям, а с ней кислорода и питательных веществ. Критериями обеспечения внутреннего дыхания являются цвет кожных покровов и слизистых оболочек, показатели пульса и артериального давления.

При осмотре больных с заболеваниями ССС можно выявить:

· Цианоз

· Одышку

· Набухание шейных вен

· Пульсацию периферических сосудов.

При пальпации:

· верхушечный толчок сердца разлитой, ограниченный, «кошачье мурлыканье»,

· пульс – определяют синхронность, частоту, ритм, наполнение, напряжение.

При аускультации: тоны сердца могут быть

· приглушенными

· глухими

· не определяться

· чистыми

· расщепленными

· раздвоенными

· добавочными.

Дополнительные методы исследования:

Лабораторные методы исследования:

· Общий клинический анализ крови

· Биохимическое исследование крови:

ü общий белок

ü фибриноген

ü С-реактивный белок

ü протромбиновый индекс

ü антистрептолизин-О

ü ЛДГ

ü АсАТ, АлАТ,

ü Креатининфосфокиназа

ü Калий, натрий, кальций,

ü Креатинин

ü Глюкоза

ü Холестерин

ü ЛПНП, ЛПВП

ü активность ренина плазмы

ü альдостерон

ü ТТГ

ü Т3

Инструментальные методы исследования:

• Измерение и суточное мониторирование АД

• ЭКГ, ФКГ, Эхо – КГ

• Рентгенологическое исследование

• Велоэргометрия

• ультрасонография артерий

• УЗИ почек

• Ангиография

• Компьютерная томография

• Шаговая проба.

 

План ухода за больными

Большая потребность населения в первичной профилактике сердечно — сосудистых заболеваний (около половины трудоспособного населения имеют факторы риска без признаков заболеваний) требует рационального поэтапного перехода к профилактической направленности медицины.

Наиболее полное выявление больных сердечно — сосудистыми заболеваниями и лиц с факторами риска возможно только при профилактических обследованиях.

Каждый визит в амбулаторно-поликлиническое учреждение при первом обращении в текущем году рекомендуется использовать в кабинетах доврачебного контроля для сбора простой информации о факторах риска.

При опросе выявляют лиц с тремя основными факторами риска (курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела).

Проведение дополнительных исследований крови на содержание холестерина, глюкозы, липопротеинов высокой плотности помогает выявить лиц с основными факторами риска сердечно — сосудистых заболеваний.

Основные мероприятия по первичной профилактике сердечно -сосудистых заболеваний:

• Нормализация режима дня, рациональное распределение свободного времени, занятия физкультурой в часы досуга.

• Диетическая коррекция избыточной массы тела, водно-солевого баланса, нарушений липидного обмена.

• Отказ от вредных привычек.

• Самосовершенствование, аутотренинг, развитие устойчивости к стрессовым ситуациям.

Принципы рационального питания:

Сбалансированность энергопоступления и энергозатрат; организма в соответствии с полом, возрастом, характером труда.

Обеспеченность физиологических потребностей организма в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных веществах (белок — 90-95 г, жиры — 80-90 углеводы — 300-350 г).

Режим питания: полезно принимать пищу не рея 4 — 5 раз в день, распределяя ее по калорийности С. точного рациона приблизительно: завтрак до работы 30%, второй завтрак — 20%, обед — 40%, ужин — 10С Ужин не позже чем за 2-3 часа до сна. Интервал между ужином и завтраком должен составлять не более 10 часов.

Для снижения массы тела назначают низкокалорийные сбалансированные диеты. Редукция калорийности пищевого рациона должна сводиться к снижению потребления углеводов и животных жиров. Суточную калорийность снижают до 2000-1800 ккал. Чувство голо да, ощущение недоедания избегают с помощью: дробного питания (до 6 раз в сутки), увеличения потребления малокалорийных продуктов (овощи, фрукты), лучше в сыром виде, назначением 1-2 разгрузочных дней; неделю (яблочные — 1,5 кг яблок, кефирные — 1,5 л кефира, творожные — 500г обезжиренного творога и 2 — 3 стакана жидкости без сахара и др.).

У лиц с гиперхолестеринемией и риском ее появления рекомендуется: употреблять не более 3 яичных желтков в неделю, меньше употреблять блюд из печени, почек, креветки, красную и черную икру, ограничить употребление колбас, окороков, сливочного и топленого масла, жирных сортов молока и молочных продуктов, при приготовлении пищи прожаривание на животных жирах заменить тушением, приготовлением на пару, в духовке, предпочитать рыбные блюда, продукты моря, готовить на растительных маслах, использовать обезжиренные сорта молочных продуктов, есть больше овощей и фруктов.

 

Отказ от вредных привычек.

Чтобы отказаться от вредной привычки к курению необхолимо заручиться поддержкой врача, который подробно расскажет о краткосрочных (улучшение вкуса и обоняния, повышение энергичности) и долгосрочных преимуществах (снижение риска заболеваний, экономия денежных средств, улучшение состояния здоровья) отказа от курения. Далее нужно выработать вместе с врачом подробный план отказа от курения.

В план должно быть включено:

· Точная дата прекращения курения в течение ближайших 2 недель.

· Консультации специалистов для коррекции плана, изменения поведенческих привычек.

· Обучение в специальных группах.

· Необходимость приема лекарственных препаратов (бупропион, никотинсодержащие жвачки, ингалятор, назальный спрей и пластыри), облегчающих отказ от курения.

При решении отказаться от курения необходимо заручится поддержкой ближайших родственников и/или коллег по работе.

Тема: «Сестринское обследование пациентов с заболеваниями сердечно – сосудистой системы».

Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медсестра собирает информацию о пациенте. Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет десять основных жизненно – важных потребностей, так как основная цель ухода – создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие группы:

· Субъективная информация включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинским окружением.

· Объективная информация о пациенте, полученная в результате:

— осмотра пациента;

— от медицинского окружения;

— изучения медицинской документации;

— изучения специальной медицинской литературы.

Субъективное обследование включает:

· Паспортные данные

· Жалобы пациента на настоящее время

· Историю болезни пациента

· Историю жизни

· Аллергологический анамнез

Основные жалобы больных с заболеваниями ССС:

· Кашель

· Выделение мокроты

· Боли в области сердца и или за грудиной

· Одышка, удушье

· Кровохарканье

· Сердцебиение

· Перебои в работе сердца

· Отёки

· Головная боль

 

1. Одышка- нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. Одышка является ранним признаком заболеваний сердечно – сосудистой системы. Возникает одышка в результате снижения сократительной функции миокарда, развития застоя в малом круге кровообращения, замедления газообмена в лёгких. Избыток углекислоты в крови раздражает дыхательный центр и компенсаторно учащает дыхание.

Внезапно возникшая одышка, при остром развитии слабости миокарда, принимает характер приступа удушья. Приступ удушья сопровождается клокочущим дыхание, чувством нехватки воздуха, хрипами, кашлем с отделением пенистой мокроты. Такие приступы удушья называются приступами сердечной астмы

2. Сердцебиение. Здоровый человек не ощущает работу своего сердца, кроме случаев большой физической нагрузки, повышения температуры. При заболеваниях сердца сердцебиение свидетельствует о снижении сократительной способности миокарда.

Учащение сердцебиения называется тахикардией, а урежение — брадикардией.

3. Перебои в работе сердца – пациенты жалуются на чувство замирания или удары в сердце. Причинами перебоев является экстрасисталия мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.

4. Боли в области сердца или за грудиной — возникают при различных заболеваниях сердца (стенокардия, инфаркт миокарда, пороки сердца, неврозы, миокардиты). Характер, интенсивность и иррадиация болей при заболеваниях сердечно – сосудистой системы — различны. При стенокардии боль в области сердца носит давящий, сжимающий, жгучий характер с иррадиацией в плечо, левую лопатку, нижнюю челюсть, связаны они с недостаточностью кровоснабжения сердца через венечные артерии. При неврозах боли колющие, постоянные, интенсивные. При сердечной недостаточности — сжимающие, приступообразные.

5. Отёки – возникают при выраженной недостаточности кровообращения. Давление в сосудах увеличивается, нарушается проницаемость стенки сосудов. Жидкая часть крови при этом пропотевает в ткани. Локализуются отёки сердечного происхождения вначале в области голеностопных сустав, затем голеней. В поздних стадиях недостаточности кровообращения появляются полостные отёки: асцит, гидроторакс, гидроперикард. В конечном счёте жидкость накапливается в нижерасположенных участках подкожно — жировой клетчатки (на пояснице, ягодицах, передней стенке живота). Такое состояние называется анасаркой.

6. Кровохарканье — возникает при застое крови в малом круге кровообращения, вследствие левожелудочковой недостаточности. Причинами могут быть митральные пороки сердца, инфаркт миокарда.

7. Головная боль — учитывается характер, локализация, длительность боли, которая может быть связанна с повышением артериального давления, интоксикацией.

8. Цианоз — синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек.Он может появиться раньше отёков. Синюшное окрашивание появляется вследствие просвечивания через кожу крови, содержащей увеличенное количество восстановленного гемоглобина из-за замедленного тока крови в капиллярах.

3. Структура и примерное содержание учебной практики

п/п

Разделы (этапы) учебной практики

Виды работ учебной практики

Кол-во часов

Организация практики, инструктаж по охране труда

  • знакомство со структурой медицинской организации, правилами внутреннего распорядка

  • получение общего и вводного инструктажа по охране труда, противопожарной и инфекционной безопасности

2

Курация и планирование обследования пациентов. Лабораторные методы исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Электрокардиографическое исследование

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Рентгенологические исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Эндоскопические исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов.Ультразвуковое исследование

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

12

Курация и планирование обследования пациентов. Функциональные методы исследования

  • курация пациентов с различными заболеваниями;

  • отработка методик субъективного и объективного исследования пациентов с различной патологией, оценка результатов;

  • выделение основных синдромов, их обоснование;

  • постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний;

  • подготовка пациентов к дополнительным методам исследования;

  • освоение методики проведения дополнительных методов исследования;

  • интерпретация результатов дополнительных методов исследования;

  • заполнение фрагмента истории болезни пациента (планирование дополнительных методов исследования, результаты проведенных исследований)

8

Дифференцированный зачет

  • предоставление требуемого объема документов учебной практики

  • защита сестринской истории болезни

2

Всего

72 ч.

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19 [«Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 4 (27.03.2020)» (утв. Минздравом России)] — последняя редакция

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам проводится вне зависимости от вида оказания медицинской помощи комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

— аускультацию и перкуссию легких,

— пальпацию лимфатических узлов,

— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

— термометрию,

— оценку уровня сознания,

— измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений.

3. Лабораторная диагностика общая:

— общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;

— биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;

— исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;

— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность;

пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SpO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;

— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

4. Лабораторная диагностика специфическая:

— выявление РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР (информация представлена в разделе 3.3).

5. Инструментальная диагностика:

— компьютерная томография (КТ) легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию; классификация специфических изменений картины КТ (приложение 1) может учитываться при маршрутизации пациентов с COVID-19; при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии — обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. При рентгенографии грудной клетки основными проявлениями пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидация инфильтратов, двусторонние сливные инфильтративные затемнения, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;

— электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

Принятие решения о необходимости госпитализации осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 N 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19».

Оценка обморока — американский семейный врач

ТОМАС Х. МИЛЛЕР, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса, Куинси, Иллинойс

ДЖЕРРИ Э. КРУС, доктор медицинских наук, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса, Спрингфилд, Иллинойс

Am Fam Physician. , 15 октября 2005 г .; 72 (8): 1492-1500.

Хотя обморок относительно распространен, это сложный симптом, характеризующийся временной потерей сознания, обычно сопровождающейся падением и спонтанным выздоровлением.Обморок необходимо тщательно дифференцировать от других состояний, которые могут вызвать потерю сознания или падение. Обмороки можно разделить на четыре категории: рефлекторно-опосредованные, сердечные, ортостатические и цереброваскулярные. Сердечная причина обморока связана со значительно более высокими показателями заболеваемости и смертности, чем другие причины. Оценка обморока начинается с тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и электрокардиографии. Дополнительное тестирование должно основываться на первоначальной клинической оценке.Пациентам пожилого возраста и пациентам с основным органическим заболеванием сердца или аномальными электрокардиограммами обычно требуется дополнительное кардиологическое обследование, которое может включать продолжительный электрокардиографический мониторинг, эхокардиографию и тесты с физической нагрузкой. Когда структурное заболевание сердца исключено, следует проводить тесты на нейрогенные рефлекторно-опосредованные синкопе, такие как тест с наклоном головы вверх и массаж каротидного синуса. Использование таких тестов, как компьютерная томография головы, магнитно-резонансная томография, сонная и транскраниальная ультразвуковая эхография и электроэнцефалография для выявления цереброваскулярных причин обморока, следует использовать для тех немногих пациентов с обмороком, история которых предполагает неврологическое событие или которые имеют очаговые неврологические признаки или симптомы. ,

Примерно от 1 до 3 процентов обращений в отделения неотложной помощи и 6 процентов госпитализаций связаны с обмороками, а от 20 до 50 процентов взрослых испытывают один или несколько эпизодов в течение своей жизни.1 Более 75 процентов людей старше 70 лет будут испытывать обмороки. по крайней мере один раз, у 20 процентов будет два эпизода, а у небольшой подгруппы будет три или более эпизода. 2–5

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Список литературы

Пациенты с обмороком, история которых и физикальное обследование указывают на сердечную причину, должны пройти эхокардиографию, длительный электрокардиографический мониторинг, стресс-тестирование и / или электрофизиологическое исследование и имплантируемый петлевой регистратор.

B

4,11,23

Пациенты с синкопальными состояниями, у которых в анамнезе или физическом состоянии указывается на неврологическую причину, должны пройти тестирование HUTT, массаж каротидного синуса и / или имплантируемый петлевой регистратор.

B

4

Всем пациентам с обмороками следует проводить тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение артериального давления в вертикальном положении и лежа на спине, а также электрокардиографию.

C

4,6

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Источники

Пациенты с синкопальными состояниями и физическим состоянием обследование предполагает, что в отношении сердечной причины необходимо провести эхокардиографию, длительный электрокардиографический мониторинг, стресс-тестирование и / или электрофизиологическое исследование и имплантируемый петлевой регистратор.

B

4,11,23

Пациенты с синкопальными состояниями, у которых в анамнезе или физическом состоянии указывается на неврологическую причину, должны пройти тестирование HUTT, массаж каротидного синуса и / или имплантируемый петлевой регистратор.

B

4

Всем пациентам с обмороками следует проводить тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение артериального давления в вертикальном положении и лежа на спине, а также электрокардиографию.

C

4,6

Определяющие характеристики обморока включают быстрое начало с временной потерей сознания, обычно сопровождающейся падением, с последующим спонтанным, полным и обычно быстрым выздоровлением без вмешательства. 5–7 Поскольку некоторые пациенты используют термин «головокружение» для описания синкопальных явлений, важно спросить пациентов, что они имеют в виду под головокружением и произошла ли потеря сознания.

Обморок следует дифференцировать от головокружения, комы, приступов падения, головокружения, внезапной сердечной смерти и судорог.Головокружение (то есть ощущение движения) не включает потерю сознания. Кома предполагает потерю сознания без самопроизвольного выздоровления. Атаки с падением включают внезапные падения без потери сознания или предупреждения и с немедленным выздоровлением. Приступы падения могут быть идиопатическими, но также имеют несколько специфических причин (например, лежащее в основе сердечно-сосудистое заболевание, спондилотические остеофиты или коллоидные кисты, которые временно блокируют позвоночные артерии или церебральный водопровод, вертебробазилярный инсульт). Типичные признаки эпилептических припадков включают дежаву, разрывы языка, подергивания конечностей и постиктальную спутанность сознания, но не общие признаки обморока, такие как продромальное потоотделение, сердцебиение или провокация из-за длительного сидения или стояния.8 Хотя подергивание конечностей отмечается у 15% пациентов с обмороком, другие типичные признаки приступов отсутствуют. 8

Снижение церебральной перфузии является общим для всех причин обморока. Позиционное изменение от положения лежа на спине к вертикальному вызывает сдвиг объема крови из грудной полости в нижние конечности на 300-800 мл. Цереброваскулярная ауторегуляция гарантирует, что церебральный кровоток остается в узком диапазоне независимо от системного артериального давления. Здоровые взрослые люди без происшествий переносят падение систолического артериального давления до 70 мм рт. однако пожилые пациенты и пациенты с хронической гипертензией подвержены обморокам, когда происходит относительно небольшое снижение системного артериального давления.

Дифференциальный диагноз

Основная причина обморока остается неустановленной у 13–31% пациентов даже после тщательного обследования.2,6,9–11 Хотя основные причины сообщаются по-разному, в этом обзоре используются четыре причинные категории: рефлекс опосредованные (от 36 до 62 процентов), сердечные (от 10 до 30 процентов), ортостатические (от 2 до 24 процентов) и цереброваскулярные (около 1 процента) .3,5 Основные основные причины обмороков перечислены в таблице 1.6,12

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Основные причины обморока
Общая причина Причинная подкатегория Выявленные болезненные единицы

Рефлекс опосредованный

Вазовагальный обморок

62
5 Обычный обморок

Повышенная чувствительность каротидного синуса

Ситуационный обморок

Каротидный синус

Ситуационный (например,(g., кашель, чихание, дефекация, мочеиспускание, постмиктуризация)

Невралгия язычниковоглотки и тройничного нерва

Сердечная

Механическая или структурная

Механическая или структурная

стеноз; острые сердечные синдромы или ишемия; легочная эмболия или гипертония; острое расслоение аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; заболевание перикарда или тампонада; предсердная миксома

Аритмия

Дисфункция синусового узла; блокада сердца второй или третьей степени; вентрикулярная тахикардия; неисправность имплантированного устройства (например,g., кардиостимулятор, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)

Ортостатический

Первичный

Атрофия множественной системы; чистый вегетативный отказ; Болезнь Паркинсона

Вторичная

Уменьшение объема; лекарства; запрещенные наркотики или алкоголь; сахарный диабет или амилоидная нейропатия

Цереброваскулярный

Вертебробазилярный

Преходящие ишемические атаки

03 03

0 03 03

03 03

0 03

Припадок

Мигрень

ТАБЛИЦА 1
Основные причины обморока

03 03

0 03 03

03 03

0 03

Приступ

Общая причина Причинная подкатегория Выявленные болезненные образования

Сосудисто-опосредованный

35 синкопе

35

Обморок

Гиперчувствительность каротидного синуса

Ситуационный обморок

Каротидный синус

9 0002 Ситуационный (e.(g., кашель, чихание, дефекация, мочеиспускание, постмиктуризация)

Невралгия язычниковоглотки и тройничного нерва

Сердечная

Механическая или структурная

Механическая или структурная

стеноз; острые сердечные синдромы или ишемия; легочная эмболия или гипертония; острое расслоение аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; заболевание перикарда или тампонада; предсердная миксома

Аритмия

Дисфункция синусового узла; блокада сердца второй или третьей степени; вентрикулярная тахикардия; неисправность имплантированного устройства (например,g., кардиостимулятор, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор)

Ортостатический

Первичный

Атрофия множественной системы; чистый вегетативный отказ; Болезнь Паркинсона

Вторичная

Уменьшение объема; лекарства; запрещенные наркотики или алкоголь; сахарный диабет или амилоидная нейропатия

Цереброваскулярный

Вертебробазилярный

Преходящие ишемические атаки

Мигрень

РЕФЛЕКС-ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

Рефлекторно-опосредованные синкопе имеют три общих варианта: вазовагальный (т.э., обморок обыкновенный), сонный синус и ситуационный. Повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний или смертности, связанных с рефлекторно-опосредованными обмороками, нет.2

При изменении положения ряд сложных нейрогормональных событий поддерживает церебральную перфузию у здоровых людей. Обычно снижение венозного возврата и последующее уменьшение наполнения левого желудочка приводит к повышению симпатического тонуса и гиперсокращению левого желудочка. Однако чрезмерно чувствительные рецепторы левого желудочка могут неверно интерпретировать гиперсокращение как перегрузку объемом и ложно подавлять симпатическую стимуляцию, одновременно способствуя парасимпатическому влечению, 6 что приводит к гипотензии, брахикардии и обморокам.

Вазовагальный обморок имеет три различных фазы: продромальный период, потерю сознания и постсинкопальную фазу. Спровоцирующее событие или ситуация (например, эмоциональный стресс, травма, боль, вид крови, длительное стояние) обычно можно идентифицировать. Продромальный период, характеризующийся потоотделением, дискомфортом в эпигастрии, крайней усталостью, слабостью, зеванием, тошнотой, головокружением и головокружением, возникает в результате повышенного парасимпатического тонуса и может длиться от нескольких секунд до нескольких минут. Лежание или удаление стимула может прервать приступ синкопального синдрома.Постсинкопальная фаза может длиться часами или, реже, днями и может включать длительную спутанность сознания, дезориентацию, тошноту, головокружение и общее плохое самочувствие.9,13 Длительная постсинкопальная фаза может быть связана с причинами более серьезными, чем вазовагальная стимуляция, и должна подскажу более обширную оценку.

Обморок каротидного синуса предполагает наличие в анамнезе обмороков после поворота головы, бритья или ношения тугого ошейника, особенно у пожилых пациентов. Массаж каротидного синуса следует рассматривать у пожилых пациентов с необъяснимым пресинкопальным состоянием, обмороком или падениями, когда сердечно-сосудистые или неврологические обследования не являются диагностическими.Процедура и диагностические критерии для массажа каротидного синуса приведены в таблице 2.9,14

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Массаж каротидного синуса

Медсестра или специалист

контролировать артериальное давление и пульс, врач для выполнения процедуры

Показания

История обморока после поворота головы, бритье или при плотном воротнике; пожилые пациенты с необъяснимым предобморочным состоянием или падениями; отрицательные сердечно-сосудистые и неврологические исследования

Противопоказания

Недавний (в течение последних трех месяцев) инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака или инсульт; наличие фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии или ушибов сонной артерии

Оборудование для мониторинга

Внутривенный доступ, пульсоксиметр, электрокардиограф

Требуемый персонал

23

Процедура

Пациент в вертикальном положении; условно начинать с правой сонной артерии; массаж верхней границы щитовидного хряща под углом нижней челюсти; используйте твердый продольный массаж с нарастающим давлением; массаж продолжается пять секунд; ни в коем случае нельзя массировать обе артерии одновременно.

Положительные результаты

Пароксизмальная атриовентрикулярная блокада или асистолия продолжительностью не менее трех секунд, или снижение артериального давления по сравнению с исходным уровнем систолического 50 мм рт. Ст. Или диастолического 30 мм рт. Ст., И возникновение обморока или пресинкопа симптомы

ТАБЛИЦА 2
Массаж каротидного синуса

Медсестра или специалист

контролировать артериальное давление и пульс, врач для выполнения процедуры

Показания

Обморок в анамнезе после поворота головы, бритья или при ношении тугого ошейника; пожилые пациенты с необъяснимым предобморочным состоянием или падениями; отрицательные сердечно-сосудистые и неврологические исследования

Противопоказания

Недавний (в течение последних трех месяцев) инфаркт миокарда, транзиторная ишемическая атака или инсульт; наличие фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии или ушибов сонной артерии

Оборудование для мониторинга

Внутривенный доступ, пульсоксиметр, электрокардиограф

Требуемый персонал

23

Процедура

Пациент в вертикальном положении; условно начинать с правой сонной артерии; массаж верхней границы щитовидного хряща под углом нижней челюсти; используйте твердый продольный массаж с нарастающим давлением; массаж продолжается пять секунд; ни в коем случае нельзя массировать обе артерии одновременно.

Положительные результаты

Пароксизмальная атриовентрикулярная блокада или асистолия продолжительностью не менее трех секунд, или снижение артериального давления по сравнению с исходным уровнем систолического 50 мм рт. Ст. Или диастолического 30 мм рт. Ст., И возникновение обморока или пресинкопа Симптомы

Ситуационные обмороки связаны с мочеиспусканием, дефекацией, кашлем или стимуляцией желудочно-кишечного тракта. Анамнез диагностический. Механизм включает аналогичную стимуляцию блуждающего нерва в дополнение к уменьшенному венозному оттоку, связанному с маневром Вальсальвы.7

Невралгия глотки — необычный болевой синдром, который может вызвать обморок. Глотание, разговор, чихание и касание триггерных точек в миндалинах, ухе, глотке и гортани вызывают болезненные стимулы, интерпретируемые как повышенное давление в каротидном синусе. Это приводит к парасимпатической стимуляции и может вызвать обмороки.15 Невралгия тройничного нерва редко сопровождается обмороком, и патофизиологический механизм обморока при этом состоянии неясен.16

СЕРДЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ

Ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия и миокардит может быть предвестником аритмии и обморока.Пациенты с основным сердечным заболеванием подвержены большему риску повторных обмороков, чем другие пациенты с обмороком.2,9,11 Пациенты с обмороком чаще страдают коронарной артерией или цереброваскулярным заболеванием и принимают сердечные или гипотензивные препараты, чем пациенты без обморока. 1 Лекарства, влияющие на сердечную проводимость, являются потенциальной причиной обмороков, а аритмии могут быть вызваны, несмотря на нетоксичные уровни в крови. По сравнению со всеми другими пациентами с обмороками, пациенты с сердечными обмороками имеют почти вдвое больший риск смертности от всех причин и повышенный риск смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.2,11 Пациенты с основным сердечным заболеванием, особенно пожилые, также с большей вероятностью будут нуждаться в госпитализации.17 Показания для госпитализации пациентов с обмороками показаны в таблице 3.4. Сердечная причина обнаруживается только у 3% пациентов с обмороком, у которых ранее не было диагностировано сердечное заболевание.9

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Показания для госпитализации пациента с обмороком
Допустить для диагностики Допустить для лечения

Подозрение или известное серьезное заболевание сердца

Отклонения от нормы электрокардиографа, указывающие на аритмический обморок (см. Таблицу 5)

Обморок, возникающий во время физической нагрузки

Обморок, вызывающий тяжелую травму

Внезапная смерть в семейном анамнезе

7 9017

Сердечные аритмии как причина обморока

Обморок, вызванный сердечной ишемией

Обморок, вторичный по отношению к структурному сердечному или сердечно-легочному заболеванию

Инсульт или очаговое неврологическое расстройство

Тяжелая имплантация ортоакерстатической кардиостимуляции

сердечно-сосудистая гипотензия 9000 планируется

ТАБЛИЦА 3
Показания для госпитализации пациента с обмороком
Допуск к диагностике Допуск к лечению

Подозрение или известное серьезное заболевание сердца

Электрокардиограф аномалии, указывающие на аритмический обморок (см. Таблицу 5)

Обморок, возникающий во время физической нагрузки

Обморок, вызывающий тяжелую травму

Внезапная смерть в семейном анамнезе

9003 5

Сердечная аритмия как причина обморока

Обморок, вызванный ишемией сердца

Обморок, вторичный по отношению к структурному сердечному или легочно-сердечному заболеванию

Инсульт или очаговая ортопедическая артериальная гипертензия 163

Кардиоингибиторный нервно-опосредованный обморок, когда планируется имплантация кардиостимулятора

ОРТОСТАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ

Ортостатическая гипотензия определяется как падение артериального давления на 20 мм рт.ст. систолического или 10 мм рт.столического в течение трех минут после стояния.18 Тахикардия и частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту во время тестирования указывают на истощение объема. Минимальное ускорение сердечной деятельности предполагает нарушение барорефлекса, которое обычно наблюдается у пожилых пациентов. Лекарства, связанные с орт

.

Методы клинического обследования больного

Ситуация хорошо известна: врач может изредка лечить, чаще облегчать страдания и продлевать жизнь, но он всегда должен утешать пациента, особенно если болезнь неизлечима.

Понимание характера патологического процесса (например, инфекционно-воспалительный, аутоиммунный, опухолевый и др.), Причин заболевания (по возможности), морфологических изменений органов, степени снижения их функции — все это входит в понятие «распознавание болезни» и тесно связано с тщательным обследованием пациента.

Существующие подходы к обследованию пациента направлены на выработку у врача навыков определенной последовательности и особенно полноты в изучении пациентов. Они основаны на принципах от общего к частному, от более поверхностного к более глубокому, от более простого к более сложному.

Общий осмотр больного

Итак, обычно обследуют пациента, который включает определение роста, веса тела, сознания, выражения лица, телосложения, температуры тела, положения пациента; частный — изучение отдельных систем и органов.Последовательность включает изучение пациента, начиная с кожи и слизистых оболочек, затем подкожной жировой, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата (суставов, костей, мышц), и лишь затем изучить систему дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарной, мочевыделительной, эндокринной , нервные, органы чувств. В этом случае каждый орган или система изучается в определенной последовательности: например, исследуются лимфатические узлы, начиная с затылочных, затем поднижнечелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых и, наконец, паховых; система дыхания — от носовых ходов, придаточных пазух носа, гортани до бронхов и легких; пищеварительная система — от ротовой полости (включая язык, зубы), миндалин до пищевода, желудка, тонкого, толстого, включая прямую кишку.

При изучении каждой системы врач сначала использует более простые физические методы — допрос, осмотр, затем более сложные — пальпацию, перкуссию, выслушивание (аускультацию). Конечно, простота и сложность методов исследования весьма относительны. Однако, запомнив этот список, врач не забудет, исследуя дыхание, спросить, например, о кровотечениях из носа, а при осмотре пищеварительной системы узнать о трудностях при глотании или прохождении пищи по пищеводу (жидкой и твердой) и т. Д.

Значение этих методов и признаки заболевания, обнаруживаемые с их помощью, могут быть разными. Чаще всего у пациентов с хроническими заболеваниями болезнь можно распознать уже при опросе и изучении выписок из предыдущих историй болезни. Однако зачастую решающее значение имеет обследование пациента с помощью физических, а также лабораторных и (или) инструментальных методов, используемых в данный момент.

В практической деятельности врача предположение о том или ином клиническом симптоме, синдроме или даже болезни в целом иногда возникает с самого начала знакомства с пациентом при изучении анамнеза с момента выяснения анамнеза. жалобы, а в некоторых случаях и при первом взгляде на пациента: например, при отеке легких или тяжелой деформации позвоночника в результате нкилозирующего спондилита с характерным для таких пациентов «петиционером» (болезнь Бехтерева).Но часто только при специальном повторном обследовании в связи с возникающим предположением о болезни можно обнаружить определенные симптомы и приблизиться к постановке правильного диагноза. В связи с этим становятся доступными для обнаружения симптомы, поскольку они постепенно усиливаются только на определенном этапе динамического наблюдения за пациентом, например, отсроченная желтуха (при остром гепатите), увеличение селезенки и диастолический шум на аорте. (при инфекционном эндокардите). Понятно, что при длительном наблюдении за пациентом может образоваться такой симптом, как пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа), и на каком этапе врач заметит этот симптом, зависит не столько от его способности зрительно оцените вид пальцев, насколько он обращает внимание на тип пальцев, т. е. ищет ли он именно этот симптом.

Как писал выдающийся терапевт-кардиолог современности П. Уайт, «нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если они не будут специально идентифицированы и исследованы».

Объективное исследование модифицировано в связи с полученными данными и возникшими предположениями. Итак, если у молодого человека стойкая артериальная гипертензия, то измерять артериальное давление необходимо не только на обеих руках, но и на ногах (что обычно невозможно сделать при нормальном артериальном давлении).Если имеется кровохарканье и инфильтрат в легком, возникает предположение о тромбоэмболии легочных сосудов, то необходимо измерить окружности обеих голеней, чтобы исключить глубокий тромбофлебит как причину тромбоэмболии.

Естественно, что для проведения рационального диагностического поиска врач должен обладать достаточно обширными знаниями, полученными из литературы и опыта. По сути, независимо от того, что это за симптом, возможны несколько возможных предположений о причине и механизме его возникновения.Систематические исследования органов и систем, получение новых важных фактов (иногда неожиданно для врача) позволяют конкретизировать диагностическую идею, но очень важно сохранить объективность, беспристрастность суждений, готовность воспринимать и оценивать новые факты и симптомы по сравнению с уже выявленными.

Дополнительные методы обследования больного

В процессе диагностики обычно планируется обследование пациента лабораторными и инструментальными методами с учетом данных предыдущего обследования, однако не следует (особенно в сомнительных случаях) полагаться на ранее установленные диагнозы. ,

В то же время уважительное отношение к мнению коллег, наблюдавших за пациентом в прошлом или участвующих в его обследовании в данный момент, является обязательным этическим правилом. Во всех неудобных или неясных случаях не следует пренебрегать получением дополнительных советов, советов, в том числе в виде совместного обсуждения на консультации.

В настоящее время все чаще серьезные патологические изменения обнаруживаются у людей, которые чувствуют себя здоровыми или обращаются за медицинской помощью по поводу других медицинских проблем.Это можно определить с помощью дополнительных методов.

Итак, при плановом рентгенологическом исследовании можно выявить периферический инфильтрат (опухоль?) В легком, при лабораторном исследовании — протеинурию, микрогематурию (латентный гломерулонефрит?), В общем анализе крови — гиперлейкоцитоз при лимфоцитозе (лимфатический лейкемия?). Эти изменения могут возникнуть у людей, считающих себя здоровыми, часто в таких случаях требуется срочное лечение (в том числе хирургическое), которое иногда позволяет спасти жизнь пациента.Поэтому в стационаре или при клиническом обследовании (то есть профилактическом осмотре пациента), помимо использования физических методов, предлагается комплекс так называемых рутинных, дополнительных исследований (общие анализы крови и мочи, грудная клетка X- рентген, электрокардиография) обязательно. Теперь к этому комплексу для определенных категорий лиц добавлен ряд других исследований, в том числе, например, регулярное рентгенологическое обследование желудка или гастроскопия и т. Д., Что имеет особое значение для раннего выявления тех или иных заболеваний.

При дополнительном обследовании пациента необходимо учитывать специфику, точность и информативность используемых методов. Возможны ошибки или объективные трудности при получении материала, например, мокроты для бактериологического исследования. Иногда значимость полученных данных можно уточнить только при наблюдении (и достаточно длительном), в том числе на фоне пробного лечения (диагностика ex juvantibus).

Очень редко встречаются симптомы, строго патогномоничные для конкретного заболевания.Более специфичным для конкретной патологии может быть какое-то сочетание симптомов. Таким образом, систолический шум на верхушке сердца, долгое время считавшийся специфическим для митральной недостаточности, был возможен при чистом митральном стенозе, при котором раньше он всегда рассматривался как проявление сопутствующей клапанной недостаточности.

Чаще всего врачу удается выявить практически все важные проявления заболевания, позволяющие приблизиться к диагностике, но иногда нужен последний признак («штрих»), который придает всей картине полноту, ясность.Это может быть признак, например пол или возраст, или национальность пациента. Например, периодические приступы брюшной полости, сопровождающиеся лихорадкой, у армянина или араба можно с уверенностью распознать так называемую периодическую болезнь, или средиземноморскую лихорадку. У молодой женщины симптомы легочной гипертензии можно было объяснить только после ее отчета о длительном применении противозачаточных препаратов.

В отдельных случаях характерные признаки заболевания можно выявить с помощью дополнительных, в том числе инвазивных, методов исследования.Последнее может быть связано с некоторым риском для пациента и поэтому должно выполняться только с достаточным весом. Это касается ангиографии, биопсии печени, почек, миокарда, информативность морфологического исследования которых сейчас стала выше.

Анализ совокупности всех полученных данных позволяет сформулировать диагноз. В первую очередь это называется основной нозологической формой заболевания — патологией, имеющей характерную клиническую картину и морфологические изменения, связанные с определенными этиологическими факторами.Поскольку большинство заболеваний протекает с обострениями и ремиссиями, указывается соответствующая фаза болезни. Сформулирован функциональный диагноз. Выделяют при этой нозологической форме синдромы и осложнения. При наличии медицинских осложнений, особенно при наличии так называемых крупных синдромов (язвенное желудочное кровотечение, гипертония и др.), Они должны быть отражены в диагнозе.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Алгортем и правила медосмотра

Результат многоэтапного диагностического поиска, а главное, попытки понять механизмы появления обнаруженных клинических признаков и их связь с факторами внутренней и окружающей болезненной среды, представить всю сложную систему изменений. реакция на действие этих факторов по сути соответствует той концепции заболевания, которую дают ведущие клиницисты.Одно из наиболее полных определений болезни принадлежит Е.М. Тарееву: «Болезнь — это реакция организма на изменившиеся условия окружающей среды, нарушение определенных форм приспособляемости организма. Это взаимодействие среды и организма с изменяющейся реактивностью. и всегда должны приниматься во внимание при оценке причины, происхождения любого заболевания ».

Студентам и начинающим врачам рекомендуется последовательно использовать данные анкетирования, объективных исследований, результаты дополнительных методов исследования для обоснования диагноза.Эта последовательность может быть нарушена, если данные дополнительного исследования наиболее информативны. Следует учитывать возможность случайного сочетания симптомов.

Вот почему необходимо проводить как психодинамическое обоснование, так и дифференциальную диагностику, в каждом случае необходимо приводить факты, как подтверждающие, так и опровергающие гипотезу, в процессе понимания клинических данных, чтобы решить, какие симптомы являются ключевыми, а какие — нет. сомнительный.

Выбор основных проявлений может быть выражен в графическом оформлении анамнеза — истории болезни.На диаграмме вы должны представить данные, которые уже были поняты врачу (а не только отдельные симптомы и синдромы) и которые необходимы для оценки характера и течения болезни. При этом следует стремиться отражать динамику проявлений, то есть их эволюцию, в том числе под влиянием лечения. Также важно учитывать временной масштаб, учитывая течение заболевания не только по годам, но, если необходимо, по месяцам и даже дням с учетом последней госпитализации.На диаграмме также показаны важнейшие результаты однократного обследования пациента: например, ангиография, УЗИ, эндоскопия, поскольку результаты часто имеют большое значение для подтверждения диагноза. По сути, такое изображение клинической картины чем-то аналогично картине художника, в которой должны присутствовать тема, сюжет, основная идея и различные художественные средства, в том числе различные цвета, их оттенки, сочетания и т. Д.

При наблюдении за пациентом ведется дневник .Обычно в нем обобщаются жалобы и данные исследования органов в той же последовательности, что и в самом анамнезе. В первую очередь следует отразить динамику жалоб и изменений в органах такими словами, как «улучшилось», «уменьшилось», «усилилось», «появилось», «исчезло», «нарастает» и т. Д., Выражения » предыдущее состояние »,« те же жалобы »и др. В дневнике дополнения к анамнезу, впечатления врача о внутренней картине заболевания, возможных факторах, влияющих на течение заболевания и его изменения, переносимости лечения , заключение об эффективности и побочном действии препаратов.

Одновременно с дневником желательно вести температурный лист . На нем, помимо температурной кривой, на которой обычно фиксируются утренняя и вечерняя температуры тела, красным отмечена частота пульса, при необходимости дыхание, пишут артериальное давление, суточный диурез в сравнении с количеством количества жидкости, взятой в течение дня, частоты стула и массы тела. Кроме того, представлены наиболее характерные и динамичные симптомы заболевания и основные цели.Важно показать влияние основного лечения на проявления болезни.

В результате пребывания пациента в больнице, письменный эпикриз — это письменный , в котором должны быть представлены диагноз, краткий анамнез, осмотр и обследование пациента (в основном патологические проявления или данные, важные для дифференциальной диагностики), лечение, динамика состояния пациента, рекомендации по лечебно-профилактическим мероприятиям и трудоспособности.Особое значение придается краткому объяснению диагноза и указанию на трудности диагностики и особенности клинического наблюдения.

«Диагноз представлял определенные трудности. Боль в области сердца была не совсем типичной для стенокардии и больше напоминала кардиалгию. Однако наличие факторов риска развития атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, избыточный вес), положительный велосипедный эргометрическая проба, хороший эффект от лечения нитратами позволяют думать об ишемической болезни сердца (ИБС).Признаков недостаточности кровообращения нет. Пациенту необходимо динамическое наблюдение с мониторингом ЭКГ с повторными тестами при физических нагрузках, а также артериальное давление, уровень липидов в крови. Рекомендуется амбулаторный длительный прием антигипертензивных средств, назначенных в стационаре. Пациент может работать по специальности дизайнером. «

trusted-source [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

,

Диагностика | медицина | Британника

Исторические аспекты

Традиционно диагноз определялся как искусство определения болезни по ее признакам и симптомам. Раньше было доступно несколько диагностических тестов, чтобы помочь врачу, который зависел от истории болезни, наблюдения и обследования. В 20-м веке в медицине произошли многочисленные технологические достижения, которые привели к разработке широкого спектра диагностических тестов и новых методов изображения тканей.Эти разработки значительно повысили способность врачей ставить точные диагнозы.

В V веке до нашей эры, во времена греческого врача Гиппократа, возник значительный интерес к медицине и личной гигиене. Греки признали целебное действие купания, свежего воздуха, хорошей диеты и физических упражнений. Древние римляне также признали влияние этих факторов на здоровье и даже добились значительных успехов в снабжении и очистке воды и улучшении санитарии.Сегодня сбалансированное питание, чистый воздух и вода, а также физические упражнения по-прежнему считаются важными факторами для поддержания здоровья. Древние греки также ввели понятие, что болезнь возникает в результате дисбаланса между четырьмя жидкостями тела: кровью, мокротой, желтой желчью и черной желчью. Они подчеркнули ценность наблюдения, включая телесные признаки и выделения. Однако основное внимание уделялось прогнозированию исхода заболевания (то есть прогнозу), а не его диагностике. Репутация врача зависела от точных прогнозов, предсказывающих, кто выздоровеет, а кто умрет или как долго продлится болезнь.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего 1768 First Edition с подпиской. Подпишитесь сегодня

Гиппократу приписывают установление этической основы поведения врача, а дипломированные врачи до сих пор произносят клятву Гиппократа. Его труды подтверждают важность объективной оценки всех аспектов симптомов, диеты, режима сна и привычек пациента. Ни одно открытие не считалось незначительным, и врачей поощряли задействовать все свои чувства — зрение, слух, обоняние, вкус и осязание — для постановки диагноза.Эти принципы верны и сегодня.

Гален Пергамский (129 г. н. Э. — г. ок. 216) считается самым влиятельным врачом после Гиппократа из-за его обширных исследований в области анатомии и физиологии. Его объемные труды обеспечивали ему высший авторитет в этих областях вплоть до 16 века. Как первый невролог-экспериментатор, он описал черепные нервы и симпатическую нервную систему. Он наблюдал структурные различия между артериями и венами.Одна из его самых важных демонстраций заключалась в том, что по артериям течет кровь, а не воздух, как учили на протяжении 400 лет. Однако многие из его взглядов содержали заблуждения, которые оставались неизменными на протяжении веков. Его описание сердца, его камер и клапанов, в котором он утверждал, что кровь проходит из правого желудочка в левый посредством невидимых пор в межжелудочковой перегородке, отложило открытие кровообращения на 14 веков. Истинная природа кровообращения не была признана до начала 17 века, когда английский врач Уильям Харви опубликовал свои открытия в книге Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (1628; Anatomical Exercise on the Motion of the Heart and Sanguinis). Кровь в животных или просто De Motu Cordis ).

Одним из величайших достижений в диагностике стало изобретение сложного микроскопа в конце 16 века голландским оптиком Хансом Янсеном и его сыном Захариасом. В начале 17 века итальянский философ, астроном и математик Галилей сконструировал микроскоп и телескоп. Полезность микроскопов в биологических науках и в диагностических целях была впервые реализована в конце 17 века, когда голландский микроскопист Антони ван Левенгук стал первым человеком, который увидел простейшие и бактерии, и первым, кто описал красные кровяные тельца (эритроциты).Он также продемонстрировал капиллярный анастомоз (сеть) между артериями и венами, что подтвердило правильность исследований Харви по кровообращению.

Еще один прорыв в диагностической медицине произошел, когда ртутный термометр, изобретенный в 1714 году немецким физиком Даниэлем Фаренгейтом, стал широко использоваться в качестве клинического инструмента в середине 19 века. Первоначально он был 25,4 см (10 дюймов) в длину, и для регистрации температуры потребовалось пять минут. Современный клинический термометр был представлен английским врачом сэром Томасом Клиффордом Оллбуттом в 1866 году.Термометр был популяризирован немецким врачом Карлом Августом Вундерлихом, который ошибочно полагал, что у каждой болезни есть свой характерный характер лихорадки.

Еще одним значительным достижением в медицине, значительно улучшившим возможности диагностики заболеваний грудной клетки и сердца, стало изобретение в 1816 году французским врачом Рене-Теофилем-Гиацинтом Лаэннеком стетоскопа. Перед этим исследовали легкие и сердце, приложив ухо к грудной стенке. Первоначальная конструкция стетоскопа Лаэннека состояла из деревянного цилиндра и была монофонической, передавая звук только в одно ухо.Это устройство позволило Лаэннеку диагностировать такие заболевания, как туберкулез, на более ранней стадии, чем это было возможно раньше. Его деревянный стетоскоп был заменен в конце 19 века моделями с резиновыми трубками; позже вошли в употребление бинауральные стетоскопы, передающие звук в оба уха. Резиновые бинауральные устройства сегодня широко используются.

Современные стетоскопы изготовлены из резиновых трубок и являются бинауральными, передавая звуки из груди пациента в оба уха врача. Худжи

Еще одним важным диагностическим средством, разработанным в 19 веке, был офтальмоскоп, инструмент для исследования внутренних частей глаза.Офтальмоскоп был разработан в 1850 году немецким ученым и философом Германом фон Гельмгольцем, который был известен своими познаниями в области физики и математики. Офтальмоскоп состоит из сильного света, который можно направить в глаз с помощью небольшого зеркала или призмы. Свет отражается от сетчатки и обратно через небольшое отверстие, через которое исследователь видит нестереоскопическое увеличенное изображение структур в задней части глаза. С помощью этого устройства можно легко исследовать сетчатку и ее кровеносные сосуды.Внутренний глаз может предоставить информацию не только о заболеваниях глаза, но и о сердечно-сосудистых нарушениях и осложнениях сахарного диабета.

Возможно, величайший современный инструмент анатомической диагностики — это рентгеновский снимок, открытый в 1895 году немецким физиком Вильгельмом Конрадом Рентгеном. Рентген обнаружил, что непрозрачные объекты, подвергшиеся воздействию ионизирующего излучения, можно визуализировать на экране, покрытом флуоресцентным материалом, что он продемонстрировал, создав фотографическое изображение костей человеческой руки.С тех пор знания о рентгеновских лучах, иногда называемых рентгеновскими лучами, и о различных формах излучения были применены для разработки компьютерной аксиальной томографии (CAT), магнитно-резонансной томографии (MRI) и других методов визуализации, которые чрезвычайно полезны в современном мире. диагностические инструменты.

Подготовка врачей также претерпела значительные изменения со времен древнегреческих врачей. На протяжении многих веков, особенно между поздним средневековьем и концом 19 века, врачей обучали с помощью лекций, и их редко обучали непосредственно у постели пациента.Эту практику изменил канадский врач сэр Уильям Ослер, когда он был профессором медицины в Медицинской школе Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд, США. Один из самых известных врачей начала 20 века, он ввел практику инструктирования студентов у постели больного. Он подчеркнул важность сбора точного анамнеза, тщательного обследования и пристального наблюдения за поведением пациента, чтобы собрать ключи для постановки диагноза, прежде чем прибегать к лабораторным исследованиям.

Уильям Ослер, у постели больного, профессор медицины в Университете Джона Хопкинса, 1888–1904 гг. Предоставлено библиотекой Ослера, Университет Макгилла, Монреаль .

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о