Лимфоузлы подмышками расположение фото: Увеличенные подмышечные лимфоузлы – диагностика причин, лечение в клинике в Москве

Содержание

Можно ли делать лазерную эпиляцию при воспалении лимфоузла

Последнее обновление:

Вопрос из онлайн-консультанта: «Здравствуйте, можно ли делать лазерную эпиляцию в подмышечных впадинах, если воспален лимфоузел?» дата обращения 21 апреля 2019 г.

Доброго времени суток! Вы даже не представляете, до какой степени важный Вы задали вопрос.

Было бы просто здорово, если бы как можно больше людей интересовались подобными вещами, прежде чем записываться на полноценный курс лазера.

Чтобы ответить на запрос, мне потребуется пробежаться по лимфатической системе и ее значению, причинам воспаленного узла, краткому экскурсу по световому лечению, чтобы в конце собрать все это воедино и попытаться насколько это возможно грамотно ответить по теме.

Фото с сайта www.shutterstock.com

О влиянии лазера на лимфоузлы в подмышечных впадинах

Прежде всего, следует познакомиться с невероятно важным объектом нашего организма.

Лимфатическая система – это гениальная «канализационная» система, которая стоит на страже нашего здоровья.

Относится она частично к кровеносной системе и жидкость, которая бежит по ее каналам, практически идентична плазме крови.

У нее есть две задачи: избавить нас от излишков влаги, то есть устранить отеки, а также бдительно отслеживать внешних и внутренних «врагов», поглощать их и создавать специфических охранников, которые обучены бороться с конкретным типом возбудителя. Это и есть наш иммунитет.

В список неприятелей вносятся любые возбудители инфекций: вирусы, грибы, бактерии, раковые клетки и прочие заболевания.

Устроена эта чудо-система по военному принципу со своей иерархией и системой коммуникации.

Лимфатические узлы – это наши солдаты, которые расположены на передовой в боевой позиции, а потому готовы в любой момент принять и отразить удар.

Эти же «бравые ребята» с «биноклем» отслеживают день и ночь вражеские расположения – не затесался ли кто лишний?

Поэтому они первыми реагируют на непорядок в организме своим увеличением. Вот мы и подошли к причинам воспаленных узлов. Просто так эти бойцы не будут реагировать.

Причины могут быть самые разнообразные. Для этого нам придется практически процитировать всю медицинскую энциклопедию, что будет не совсем целесообразно.

Кратко о причинах воспаления лимфоузла в подмышке

Самое непосредственное значение здесь имеет локализация того самого увеличенного органа. В нашем случае это подмышечные узлы. Что здесь может послужить причиной?

Любая травма данной области, руки, пальцев или ногтей на этой стороне. Это может быть обычный порез тупой бритвой, неудачно проведенный маникюр и многие другие повреждения.

Так называемая болезнь кошачьих царапин в состоянии стать виновницей подобной неприятности.

Воспаление может сопровождаться подъемом температуры, потерей аппетита и головной болью.

Силиконовые импланты (как целые, так и протекающие) также способны простимулировать реакцию лимфоузлов.

Обычная или необычная аллергическая реакция на местные косметические продукты (дезодоранты, кремы, антиперспиранты и другие).

Любые вирусные инфекции: корь, ветрянка, герпетическая инфекция, мононуклеоз и пр.

И самое неприятное, конечно, рак. Лимфатическая структура пытается остановить распространение атипичных клеток, активно поедая их и, как следствие, увеличиваясь в размерах.

Диагностическое значение будут иметь сопутствующие симптомы, такие как болезненность, лихорадка, общие симптомы, внешние изменения рядом расположенных органов и тканей, текстура и края самого узла.

Другими словами, воспаленный узел сигнализирует о каком-то неблагополучии в организме и и «открыто говорит» о том, что ему нужна помощь.

Механизм воздействия лазера на организм

Для оценки вероятного воздействия на «ослабленное» место, разберемся в механизме работы оптических способов.

Работает вся эта группа методов (все виды лазеров, IPL, ЭЛОС) по простому принципу селективного или избирательного фототермолиза.

Было замечено, что характеристики луча имеют особую склонность к тому или иному красителю.

В деле удаления волос прицел идет на темный пигмент волос – меланин.

Световое воздействие поглощается вышеуказанным пигментом с последующим интенсивным нагревом (энергия света преобразовывается в энергию тепла). В итоге, стержень волоса становится источником повреждения, который разрушает как себя, так и все, что его окружает.

В результате полученной травмы волосяной фолликул надолго утрачивает способность создавать и взращивать новое поколение, да и то, появляется в ослабленном и истонченном состоянии.

На этом и основан эффект снижения роста растительности. Заметьте, что эффект значительный, но не пожизненный.

Если обобщить все вышесказанное, то происходит выжигание стержней изнутри. Наносится ли травма? А как же? Конечно! Другое дело, что она контролируемая и поверхностная.

Подводим итоги

Теперь настало время собрать все обсужденное в единую систему. Что мы имеем?

Воспаленный лимфатический элемент, который пытается нам что-то сказать. Ему очень трудно и он сдерживает натиск врага из последних сил.

Что мы делаем лазером? Доставляем ему порцию дополнительной работы в виде поверхностной травмы.

Воздействует ли свет непосредственно на само образование? Нет, он для этого не слишком глубоко проникает. Но он воздействует на него опосредованно через нанесение повреждения.

Хорошо ли это? Не думаю. Лимфатическому узлу и своих проблем хватает, чтобы решать дополнительные.

Следовательно, до тех пор, пока не выяснена точная причина воспаления узла, давать дополнительную нагрузку в виде травмирующих процедур нельзя.

Критически важно проанализировать Ваше состояние здоровья и уяснить, отчего появилось воспаление, и помочь организму справиться с проблемой.

А после разрешения этого вопроса и возвращения лимфоузла в норму, можно записаться в клинику эпиляции на процедуры. Поверьте, лишние волосы всегда могут подождать. Удачи!

Authors:

Medically written and reviewed by: Julia Nicholson, dermatologist, physiotherapist Опубликовано: Олеся Смагина, помощник директора центров эпиляции «Вселенная красоты»

Запишитесь на бесплатную консультацию в нашем центре и получите скидку 5% на первую процедуру.

«Мне страшно, болит все»: 33-летняя уфимка во второй раз борется с серьезной болезнью и просит о помощи — #МОГУПОМОЧЬ — Спецпроекты

Текст: Александра Ковалева, фото из семейного архива Регины

Регине Башкирцевой из Уфы всего 33 года, у нее прекрасная семья, две замечательные дочери – 3 и 10 лет. Вместе с близкими людьми они всегда разделяли радостные моменты и преодолевали беды. Сейчас им предстоит еще одно испытание – заболела мама.

Начало моей войны

Регина столкнулась с онкологическим заболеванием во второй раз. В первый все произошло около трех лет назад – летом 2017 года, когда девушке поставили рак молочной железы. На тот момент ее младшей дочке было чуть больше годика.
Все началось с небольшой шишки в подмышечной впадине, пункция показала, что это доброкачественная опухоль, и Регину отправили домой со словами, что ей нужно забыть, жить и радоваться.

«Я забыла, жила и радовалась месяца три-четыре, а потом опухоль у меня выросла в два раза. Пришла к хирургу, подумала, что надо удалить, вдруг гной куда-нибудь пойдет. Хирург посмотрел и сказал, что это далеко не гной, а похоже на онкологию и отправил к онкологу. Там взяли пункцию с лимфоузла, пришел результат, что у меня низкодифференциальная адемокарциома, причем подмышкой был уже метастаз, основная опухоль находилась в груди», – рассказала девушка.

В рамках лечения она прошла 8 курсов химиотерапии, таргетную терапию, Регине удалили грудь вместе со всеми лимфоузлами. Врачи сказали, что рак отступил, счастью не было предела, тогда казалось, что беда не вернется никогда.

Страшно

После хорошей новости Регина полтора года была в ремиссии, планово проходила обследования каждые три месяца, а потом у нее снова увеличились лимфоузлы, врачи обнаружили, что это метастазы. Рак вернулся опять.

«Я чувствовала себя на тот момент абсолютно здоровым человеком, и даже не подозревала, что у меня может что-то опять вернуться. Мне страшно. От стресса болит все. Тахикардия от красной химии осталась с тех времен еще. Во второй раз, честно признаться, услышать и перенести все это тяжелее, чем в первый. Моим дочкам страшно тоже за меня, переживает муж, семья, друзья, коллеги, одноклассники, сокурсники. Спасибо им большое», – рассказала о своих чувствах Регина.

Сейчас ей в Уфе предлагают то же самое лечение, что она проходила и раньше, но на руках у девушки есть заключение, которое показало, что то лечение было неэффективным.

«Оно не разрушило опухоль, она в отличном состоянии, то есть, даже не пошатнулась. Поэтому мы с семьей приняли решение, что шансов на жизнь много не бывает, и надо бороться: проходить обследование и начать лечение. Мы разослали документы во все клиники, в то числе и в России. Шансы на жизнь есть, но мне срочно нужна ваша помощь», – обратилась она.

 

Сейчас Регине пришел ответ из Израильской клиники Horev Medical center. На обследование требуется 8 000 $, на лечение от 20.000$. Все документы имеются в распоряжении редакции и проверены.

Если вы хотите помочь, то вы можете отправить любую посильную сумму, важен каждый рубль.

Карта Сбербанка 4276 8060 5425 1060 на имя Башкирцевой Регины Рашитовны.
Карта Сбербанка 4276 0600 6702 0787 на имя мужа Башкирцева Н.Н.
Карта ВТБ 4893 4702 4558 2769 на имя мужа Башкирцева Н.Н.

Проект «Могу помочь» направлен на помощь нуждающимся жителям Башкирии. Если вы знаете, что кому-то требуется поддержка, или же сами оказались в трудной ситуации, расскажите об этом нам, и информация обязательно дойдет до того, кто скажет: Я #МОГУПОМОЧЬ

Мы ждем ваших откликов на [email protected]

Эффекты использования дренажных трубок после хирургического удаления лимфатических желез паховой области

Что такое лимфатические железы?

Лимфатические железы — часть иммунной системы тела, [которые] увеличиваются или набухают, когда организм борется с инфекцией. Они расположены во многих местах в теле, включая шею, подмышки и пах.

Почему удаляют лимфатические железы?

Хирургическое удаление лимфатических желез в паховой области (паховые лимфатические узлы), является важной частью лечения некоторых типов рака, включая меланому и другие типы рака кожи, а также плоскоклеточный рак полового члена, вульвы и близлежащей кожи. Иногда могут происходить осложнения после удаления этих лимфатических узлов, такие как раневая инфекция, кровоподтек (гематома) или скопление лимфатической жидкости в области [раны] (серома).

Почему вставляют дренажные трубки после хирургического вмешательства?

Хирурги могут вставлять пластмассовые дренажные трубки в области, из которых были удалены лимфатические узлы. Эти трубки вставляются в конце операции, после удаления лимфатических узлов. Цель установки дренажных трубок состоит в том, чтобы выводить любую жидкость или кровь, которая может накапливаться в ранах и вызывать осложнения. Дренаж обычно остается на месте, пока количество дренажной жидкости из него за 24-часовой период не уменьшится до определенного объема (как правило, менее 30-100 мл), хотя некоторые хирурги удаляют дренаж в определенное время после хирургической операции (это может варьировать от 1 дня до более, чем одной недели). Пациенты могут оставаться в больнице, пока дренаж остается на месте, хотя многие хирурги позволяют пациентам уходить из больницы и контролировать дренаж в амбулаторных условиях.

Однако неясно, уменьшает ли установка дренажной трубки, или увеличивает, или не оказывает никакого влияния на осложнения после такого типа операций. Кроме того, неизвестно лучшее время для извлечения дренажных трубок.

Цель этого обзора

Цель этого обзора — рассмотреть все рандомизированные клинические испытания (РКИ), которые сравнили бы то, что происходит с пациентами, у которых был дренаж после удаления паховых лимфатических узлов, с пациентами, у которых не было дренажа. Мы также провели поиск РКИ, которые исследовали эффект удаления дренажа в разное время. Мы провели поиск медицинской литературы по сентябрь 2014, чтобы собрать все имеющиеся доказательства.

Что установил этот обзор?

Мы не нашли РКИ, которые сравнивали бы то, что происходит, когда используется или не используется дренаж после хирургического удаления пахового лимфатического узла, и поэтому мы все еще не знаем, полезен ли дренаж в этом контексте.

Доктор Мясников предупредил об опасности увеличенных лимфоузлов // Смотрим

О чем сигнализирует изменение лимфоузлов? Как правильно их пальпировать? Когда увеличение лимфоузла может стать симптом онкологического заболевания? И что, собственно, считать увеличенным лимфоузлом? На эти и другие важные вопросы в эфире канала «Россия 1» ответил доктор Александр Мясников.

Лимфоузлы – настоящие стражники нашего здоровья. Именно в них образуются лимфоциты, которые борются с опасными вирусами, бактериями и раковыми клетками. Иногда лимфоузлы воспаляются, что вызывает у многих тревогу и массу вопросов, и главный из них: что считать увеличенным лимфоузлом? Когда это безопасно, а когда – свидетельствует об опасном заболевании? В новом выпуске программы «О самом главном» в эфире канала «Россия 1» доктор Мясников объяснил, на что прежде всего стоит обратить внимание.

Каждый человек может сам нащупать лимфоузлы на шее, подмышкой, над ключицей и в области паха. При этом в норме лимфоузел должен быть мягким, подвижным, безболезненным и не превышать одного сантиметра в диаметре.

Одним из опасных сигналов является увеличение лимфоузла над ключицей. Если он твердый и спаянный с мышечной тканью, это свидетельствует о запущенной стадии серьезного заболевания. Справа – об опухоли в груди, слева – в брюшной полости.

Чаще всего лимфоузлы воспаляются из-за инфекций. Область шеи – это следствие болезней зубов, ушей или кошачьих царапин. Подмышкой – инфекций, попавших в лимфатическую систему через руки (например, от заусенцев) или заболевания груди. Паховые лимфоузлы могут быть увеличены вследствие половых инфекций или болезней ног. Также причиной может стать туберкулез, вирус Эпштейн-Барра или иммунодефицита.

Нередко лимфоузлы воспаляются на фоне депрессии, фибромиалгии или даже синдрома хронической усталости – то есть соматоформных расстройств. Это неудивительно, ведь они, как губка, отражают любые изменения в организме. А иногда спровоцировать генерализованную лимфоаденопатию может и прием некоторых лекарств.

Самым тревожным поводом для увеличения лимфоузлов являются онкологические заболевания. При этом доктор Мясников утверждает: «По лимфоузлу ставить диагноз рак поздно». Чаще всего воспаленный узел свидетельствует о запущенной стадии болезни.

По словам специалиста, лимфоузлы нельзя ни прогревать, ни массировать, ведь этим можно только навредить. Назначать антибиотики вслепую также малоэффективно – нужно искать причину воспаления, чтобы понять: бить или не бить тревогу?

«Если у вас есть цепочка увеличенных лимфоузлов, при этом они не спаяны с кожей, не каменные, можете просто наблюдать. Обычно это вирусы: проходит вирус – проходят лимфоузлы», – утверждает Александр Леонидович.

Наиболее достоверным методом диагностики, по его мнению, является пункция лимфоузла. «Если все хорошо, можно выдохнуть и жить дальше», – убежден доктор Мясников.

Подмышечные узлы — анатомические изображения и информация

Подмышечные узлы представляют собой группу лимфатических узлов, расположенных в подмышечной (или подмышечной) области тела. Они выполняют жизненно важную функцию фильтрации и проведения лимфы от верхних конечностей, грудной области и верхней части спины.

Подмышечные лимфатические узлы представляют собой группу из двадцати-тридцати крупных лимфатических узлов, расположенных в глубоких тканях в подмышечной впадине и вокруг нее. Эти узлы объединены в пять отдельных групп: грудные (передние), латеральные, подлопаточные (задние), центральные (промежуточные) и подключичные (медиальные).Продолжите прокрутку, чтобы прочитать больше ниже…

Нажмите, чтобы просмотреть большое изображение

Продолжение сверху. .. Каждая группа лимфатических узлов получает лимфу из определенной области тела или из другой группы лимфатических узлов.
  • Грудная группа состоит из четырех или пяти крупных лимфатических узлов, расположенных у верхнего края большой грудной мышцы.Эти лимфатические узлы получают лимфу из афферентных лимфатических сосудов в грудной и грудной областях грудной клетки. Выносящие лимфатические сосуды этой группы несут лимфу к центральным лимфатическим узлам.
  • К латеральному краю грудной группы примыкает латеральная группа . Латеральная группа состоит из четырех-шести лимфатических узлов, сгруппированных вокруг подмышечной вены. Лимфа из лимфатических сосудов верхней конечности (руки) впадает в латеральную группу и по эфферентным лимфатическим сосудам передается в центральные лимфатические узлы.
  • Подлопаточная группа находится в задней части подмышечной впадины ниже лопатки или лопатки. Эту группу составляют от шести до семи лимфатических узлов, которые фильтруют лимфу из лимфатических сосудов задней части шеи и верхней части спины. Выносящие лимфатические сосуды этой группы несут лимфу к центральным лимфатическим узлам.
  • центральных узлов представляют собой группу из трех-четырех лимфатических узлов, встроенных в массу жировой ткани в основании подмышечной впадины.Они дополнительно фильтруют лимфу, которая уже была отфильтрована в грудных, латеральных и подлопаточных лимфатических узлах. Лимфа от центральных узлов проводится по лимфатическим сосудам к подключичным узлам чуть ниже ключицы или ключицы.
  • подключичных узлов — это от шести до двенадцати лимфатических узлов, которые выполняют последний цикл фильтрации лимфы перед тем, как лимфа попадает в подключичный ствол.

Лимфа представляет собой класс внеклеточной жидкости, находящейся в лимфатических сосудах и образованной из интерстициальной жидкости организма.Интерстициальная жидкость — это еще один тип внеклеточной жидкости, которая окружает клетки всех тканей организма. Плазма крови, проходя по капиллярам в тканях, просачивается через небольшие щели в стенках капилляров и течет между клетками, образуя интерстициальную жидкость. Интерстициальная жидкость играет жизненно важную роль в доставке воды и питательных веществ к тканям, собирая отходы из клеток. Интерстициальная жидкость также собирает остатки мертвых клеток, вирусов, бактерий и, возможно, опухолевых клеток.Имеющиеся в тканях лимфатические капилляры втягивают интерстициальную жидкость в свои просветы, где она превращается в лимфу. Затем лимфа фильтруется лимфатическими узлами и возвращается в кровоток, где снова становится плазмой крови.

Лимфатические узлы — это небольшие органы лимфатической системы. Их форма имеет сходство с фасолью. Снаружи каждый лимфатический узел состоит из прочной капсулы из плотной волокнистой соединительной ткани. Ретикулярная ткань, содержащая большое количество лимфоцитов и макрофагов, заполняет внутреннюю часть лимфатического узла.Лимфатические узлы служат фильтрами лимфы, поступающей из нескольких афферентных лимфатических сосудов. Ретикулярные волокна в ретикулярной ткани работают как сеть, собирая любой патоген или опухолевые клетки в лимфе. Затем макрофаги и Т-лимфоциты атакуют и убивают эти патогены и опухолевые клетки. После фильтрации лимфа проходит через эфферентные лимфатические сосуды, которые транспортируют отфильтрованную лимфу из лимфатического узла по пути к лимфатическим протокам.

Лимфа проходит через несколько групп лимфатических узлов, чтобы завершить процесс фильтрации, прежде чем попасть в более крупные лимфатические стволы.Подключичные стволы несут лимфу от подмышечных узлов через туловище в левый и правый лимфатические протоки. Оба лимфатических протока возвращают отфильтрованную лимфу в подключичные вены, где она становится частью плазмы крови и возвращается в сердце для дальнейшей циркуляции.

О лампэктомии и подмышечной хирургии

Это руководство поможет вам подготовиться к лампэктомии и подмышечной хирургии в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Это также поможет вам понять, чего ожидать во время выздоровления.

Используйте это руководство в качестве источника информации за несколько дней до операции. Возьмите его с собой в день операции.

Back to top

О вашей операции

В этом руководстве содержится информация о нескольких типах операций на груди. У вас может быть:

  • Лампэктомия и биопсия сигнального лимфатического узла
  • Лампэктомия и биопсия сторожевых лимфатических узлов с возможной диссекцией подмышечных лимфатических узлов
  • Лампэктомия и диссекция подмышечных лимфоузлов
  • Другая аналогичная операция

Лампэктомия

Лампэктомия — это операция по удалению злокачественной (раковой) опухоли из груди.Удаляется только опухоль и небольшой участок нормальной ткани вокруг нее. Лампэктомия — это органосохраняющая операция, позволяющая сохранить форму груди и, как правило, соска.

Во время операции хирург может также удалить 1 или несколько лимфатических узлов из подмышечной впадины. Патолог исследует лимфатический узел (узлы), чтобы увидеть, не распространился ли на них рак. В большинстве случаев лимфатические узлы исследуются путем биопсии сторожевого лимфатического узла.

Биопсия сигнального лимфатического узла

Биопсия сигнального лимфатического узла — это удаление и проверка на наличие раковых клеток первых лимфатических узлов в подмышечной впадине, в которые поступает дренаж из опухоли молочной железы.Эти лимфатические узлы называются сигнальными лимфатическими узлами. Если раковые клетки распространяются, в первую очередь они попадают в сигнальные лимфатические узлы. Ваш хирург идентифицирует сигнальные узлы, введя специальный краситель в вашу грудь.

Если вам предстоит биопсия сигнального лимфатического узла, вам может быть назначено лимфатическое картирование как часть операции. Более подробная информация об этой процедуре приведена далее в этом руководстве.

Ваш хирург может отправить сторожевой лимфатический узел (узлы) патологоанатому во время операции.Если патологоанатом обнаружит какие-либо раковые клетки, хирург может провести диссекцию подмышечных лимфатических узлов.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов

При диссекции подмышечных лимфатических узлов удаляют большую часть или все лимфатические узлы в подмышечной впадине. Количество удаляемых лимфатических узлов варьируется от человека к человеку.

Локализация грудного семени

Некоторым людям также может потребоваться локализация грудного семени. Это процедура помещения крошечного металлического семени в аномальную ткань молочной железы.Металлическое семя поможет вашему хирургу найти ткань во время операции. Если у вас есть локализация семени в груди, ваша медсестра/медбрат предоставит вам дополнительную информацию об этом.

О вашей лимфатической системе

Понимание того, как работает ваша лимфатическая система, может быть полезным, особенно при биопсии сигнального лимфатического узла или диссекции подмышечного узла. Ваша лимфатическая система имеет 2 работы:

  • Помогает бороться с инфекцией.
  • Помогает выводить жидкость из участков тела.

Ваша лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, лимфатических сосудов и лимфатической жидкости (см. рис. 1).

  • Лимфатические узлы — это небольшие бобовидные железы, расположенные вдоль лимфатических сосудов. Ваши лимфатические узлы фильтруют лимфатическую жидкость, удаляя бактерии, вирусы, раковые клетки и другие отходы.
  • Лимфатические сосуды — это крошечные трубки, похожие на ваши кровеносные сосуды, которые переносят жидкость к лимфатическим узлам и от них.
  • Лимфатическая жидкость — это прозрачная жидкость, которая циркулирует по вашей лимфатической системе.Он несет клетки, которые помогают бороться с инфекциями и другими заболеваниями.

Рисунок 1. Лимфатическая система груди и подмышечной впадины

Back to top

Перед операцией

Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции. Прочтите этот раздел, когда запланирована операция, и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. В нем содержится важная информация о том, что вам необходимо сделать перед операцией.

Читая этот раздел, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему лечащему врачу.

Подготовка к операции

Вы и ваша команда по уходу будете работать вместе, чтобы подготовиться к операции.

Помогите нам обеспечить вашу безопасность во время операции, сообщив нам, относятся ли к вам какие-либо из следующих утверждений, даже если вы не уверены.

  • Я принимаю разбавитель крови, такой как:
    • Аспирин
    • Гепарин
    • Варфарин (Джантовен ® или Кумадин ® )
    • Клопидогрел (Плавикс ® )
    • Эноксапарин (Lovenox ® )
    • Дабигатран (Прадакса ® )
    • Апиксабан (Эликвис ® )
    • Ривароксабан (Ксарелто ® )
    Есть и другие, поэтому убедитесь, что ваш лечащий врач знает обо всех лекарствах, которые вы принимаете.
  • Я принимаю лекарства, отпускаемые по рецепту (лекарства, которые прописывает мой лечащий врач), включая пластыри и кремы.
  • Я принимаю лекарства, отпускаемые без рецепта (лекарства, которые я покупаю без рецепта), включая пластыри и кремы.
  • Я принимаю пищевые добавки, такие как травы, витамины, минералы, натуральные или домашние средства.
  • У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другое сердечное устройство.
  • У меня апноэ во сне.
  • В прошлом у меня были проблемы с анестезией (лекарством, которое заставляет меня спать во время операции).
  • У меня аллергия на определенные лекарства или материалы, включая латекс.
  • Я не хочу делать переливание крови.
  • Я пью алкоголь.
  • Я курю или использую электронные устройства для курения (такие как вейп-ручка, электронная сигарета или Juul ® ).
  • Я употребляю рекреационные наркотики.
Предотвращение беременности

Если есть вероятность, что вы можете забеременеть до операции, обязательно используйте форму контроля над рождаемостью (контрацепцию), которая не содержит гормонов.Например, вы можете использовать презерватив, диафрагму или медную (Paragard ® ) внутриматочную спираль (ВМС).

Если у вас есть вопросы о противозачаточных средствах или вам нужна помощь в выборе подходящего вам типа противозачаточных средств, поговорите со своим гинекологом (врачом-гинекологом).

Сохранение фертильности

Многие люди должны избегать беременности во время лечения. Если ваш врач сказал вам воздержаться от беременности в течение некоторого времени и вы хотите иметь детей в будущем, вы можете подумать о замораживании яйцеклеток.Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Сохранение фертильности: варианты для женщин, начинающих лечение рака

.
Об употреблении алкоголя

Количество выпитого алкоголя может повлиять на вас во время и после операции. Важно поговорить со своим лечащим врачом о том, сколько алкоголя вы пьете. Это поможет нам спланировать ваше лечение.

  • Внезапное прекращение употребления алкоголя может вызвать судороги, делирий и смерть. Если мы знаем, что вы подвержены риску этих осложнений, мы можем прописать лекарства, чтобы предотвратить их возникновение.
  • Если вы регулярно употребляете алкоголь, у вас может возникнуть риск других осложнений во время и после операции. К ним относятся кровотечения, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное пребывание в больнице.

Вот что вы можете сделать перед операцией, чтобы избежать проблем:

  • Будьте честны со своим лечащим врачом в отношении того, сколько алкоголя вы пьете.
  • Постарайтесь бросить пить алкоголь перед операцией. Если у вас появились головная боль, тошнота (ощущение, что вас вот-вот вырвет), повышенная тревожность или вы не можете заснуть после того, как бросили пить, немедленно сообщите об этом своему лечащему врачу.Это ранние признаки отмены алкоголя, и их можно лечить.
  • Сообщите своему лечащему врачу, если вы не можете бросить пить.
  • Задайте своему лечащему врачу вопросы об употреблении алкоголя и хирургическом вмешательстве. Как всегда, вся ваша медицинская информация будет храниться в тайне.
О курении

Если вы курите, у вас могут возникнуть проблемы с дыханием во время операции. Остановка даже за несколько дней до операции может помочь. Если вы курите, ваш лечащий врач направит вас в нашу программу лечения табакокурения.Вы также можете связаться с программой, позвонив по телефону 212-610-0507.

Об апноэ во сне

Апноэ во сне — это распространенное расстройство дыхания, при котором человек останавливает дыхание на короткие промежутки времени во время сна. Наиболее распространенным типом является обструктивное апноэ сна (СОАС). При СОАС ваши дыхательные пути полностью блокируются во время сна. ОАС может вызвать серьезные проблемы во время и после операции.

Пожалуйста, сообщите нам, страдаете ли вы апноэ во сне или думаете, что оно у вас может быть. Если вы используете дыхательное устройство (например, устройство CPAP) для лечения апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

Использование MyMSK

MyMSK (my.mskcc.org) — это ваша учетная запись на портале MSK для пациентов. Вы можете использовать MyMSK, чтобы отправлять и получать сообщения от группы медицинского обслуживания, просматривать результаты анализов, даты и время приема и многое другое. Вы также можете предложить своему опекуну создать собственную учетную запись, чтобы он мог видеть информацию о вашем уходе.

Если у вас нет учетной записи MyMSK, вы можете посетить my.mskcc.org, позвонить по телефону 646-227-2593 или позвонить в кабинет своего врача, чтобы получить идентификатор регистрации для регистрации.Вы также можете посмотреть наше видео «Как зарегистрироваться в MyMSK: портал для пациентов Memorial Sloan Kettering». Чтобы получить помощь, обратитесь в службу поддержки MyMSK по электронной почте [email protected] или по телефону 800-248-0593.

В течение 30 дней после операции

Предоперационное тестирование (PST)

Перед операцией вам назначат предоперационное обследование (PST). Дата, время и место будут напечатаны в напоминании о приеме в кабинете вашего хирурга. Полезно взять с собой на прием по стандартному тихоокеанскому времени следующие вещи:

.
  • Список всех лекарств, которые вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы.
  • Результаты любых анализов, проведенных за пределами центра MSK, таких как нагрузочный тест сердца, эхокардиограмма или допплерометрия сонных артерий.
  • Имя(а) и номер(а) телефона вашего(их) поставщика(ов) медицинских услуг.

Вы можете есть и принимать свои обычные лекарства в день приема.

Во время приема PST вы встретитесь с практикующей медсестрой (NP). Они тесно сотрудничают с анестезиологами (специализированными медицинскими работниками, которые сделают вам анестезию во время операции).Ваш лечащий врач вместе с вами рассмотрит вашу медицинскую и хирургическую историю. Вам могут назначить такие тесты, как электрокардиограмма (ЭКГ) для проверки сердечного ритма, рентген грудной клетки, анализы крови и любые другие тесты, необходимые для планирования лечения. Ваш NP также может порекомендовать вам обратиться к другим поставщикам медицинских услуг.

Ваш лечащий врач обсудит с вами, какие лекарства вам следует принимать утром в день операции.

Определите своего опекуна

Ваш опекун играет важную роль в уходе за вами.Перед операцией вы и лицо, осуществляющее уход, узнаете о вашей операции от медицинских работников. После операции ваш опекун отвезет вас домой после выписки из больницы. Они также помогут вам позаботиться о себе дома.

Для лиц, осуществляющих уход

‌  Ресурсы и поддержка доступны, чтобы помочь справиться с обязанностями, связанными с уходом за человеком, проходящим лечение от рака. Для получения ресурсов и информации о поддержке посетите веб-сайт www.mskcc.org/caregivers или прочитайте A Guide for Caregivers.

Заполните форму медицинской доверенности

Если вы еще не заполнили форму Health Care Proxy, мы рекомендуем вам заполнить ее сейчас. Если вы уже выполнили одно задание или у вас есть какие-либо другие предварительные указания, принесите их на следующую встречу.

Медицинская доверенность — это юридический документ, в котором указывается лицо, которое будет говорить от вашего имени, если вы не можете общаться от своего имени. Человек, которого вы идентифицируете, называется вашим представителем по вопросам медицинского обслуживания.

Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг, если вы заинтересованы в заполнении медицинской доверенности.Вы также можете ознакомиться с материалами «Предварительное планирование медицинского обслуживания» и «Как стать представителем по вопросам медицинского обслуживания» для получения информации о доверенности на получение медицинских услуг, других предварительных распоряжений и о том, как стать представителем по вопросам медицинского обслуживания.

Попросите кого-нибудь отвезти вас домой

После операции вас должен отвезти домой ответственный партнер по уходу. Ответственный партнер по уходу — это человек, который может помочь вам безопасно вернуться домой и сообщить о проблемах вашим поставщикам медицинских услуг, если это необходимо. Обязательно спланируйте это до дня операции.

Если у вас нет ответственного партнера по уходу, который отвезет вас домой, позвоните в одно из указанных ниже агентств. Они пришлют кого-нибудь домой с тобой. Обычно за эту услугу взимается плата, и вам нужно будет предоставить транспорт. Вы можете воспользоваться услугами такси или автосервиса, но вам все равно необходимо иметь с собой ответственного партнера по уходу.

Купите антисептическое очищающее средство для кожи с 4% раствором хлоргексидина глюконата (CHG) (например, Hibiclens®)

4% раствор CHG — очищающее средство для кожи, которое убивает микробы в течение 24 часов после его использования.Принятие душа с ним перед операцией поможет снизить риск инфицирования после операции. Вы можете купить антисептическое очищающее средство для кожи с 4% раствором CHG перед тем, как покинуть Центр груди Эвелин Х. Лаудер или в местной аптеке без рецепта.

Купить таблетки ацетаминофена по 325 мг (например, Tylenol® Regular Strength)

Ацетаминофен — безрецептурное обезболивающее. Вы будете использовать его после операции, чтобы справиться с болью дома. Полезно купить его заранее. Вы можете получить его в местной аптеке без рецепта. При приеме любых лекарств всегда следуйте инструкциям на упаковке или данным вашим лечащим врачом.

За 7 дней до операции

Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг по приему аспирина

Если вы принимаете аспирин или лекарство, содержащее аспирин, вам может потребоваться изменить дозу или прекратить прием за 7 дней до операции. Аспирин может вызвать кровотечение.

Следуйте инструкциям вашего лечащего врача. Не прекращайте принимать аспирин, если вам об этом не скажут. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

Прекратите принимать витамин Е, поливитамины, лечебные травы и другие пищевые добавки

Прекратите прием витамина Е, поливитаминов, лечебных трав и других пищевых добавок за 7 дней до операции. Эти вещи могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Травяные лекарственные средства и лечение рака.

За 2 дня до операции

Прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

Прекратите прием НПВП, таких как ибупрофен (Адвил ® и Мотрин ® ) и напроксен (Алив ® ), за 2 дня до операции. Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Общие лекарства, содержащие аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.

За 1 день до операции

Обратите внимание на время операции

Сотрудник приемного отделения позвонит вам после 14:00 за день до операции.Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в предыдущую пятницу. Если вам не позвонят до 19:00, позвоните по номеру 212-639-5014.

Сотрудник сообщит вам, во сколько вам следует прибыть в больницу на операцию. Они также напомнят вам, куда идти.

Лимфатическое картирование

Если вам предстоит биопсия сигнального лимфатического узла, вам может быть назначена процедура лимфатического картирования за день до операции или утром в день операции. Это поможет хирургу найти сторожевые лимфатические узлы во время операции.Если у вас также есть локализация семени молочной железы, она может быть запланирована до вашего лимфатического картирования.

Во время картирования лимфатической системы вы будете лежать на смотровом столе, пока вам будут вводить небольшое количество радиоактивной жидкости рядом с очагом рака. Во время инъекции вы можете почувствовать покалывание или жжение. Радиоактивная жидкость попадет в контрольный узел (узлы), чтобы их можно было увидеть позже во время сканирования ядерной медицины. Пока вы ждете своего сканирования, вы можете либо остаться в больнице, либо уехать на некоторое время.Вы должны вернуться вовремя для сканирования, поэтому обязательно запишите время, когда вам скажут вернуться.

Когда придет время сканирования, ваш технолог отведет вас в комнату сканирования. Вы будете лежать на узком столе, пока они делают серию снимков. Каждый снимок занимает 5 минут, и в это время вы должны лежать неподвижно. Если вам неудобно оставаться в любом положении в течение 5 минут, попросите технолога отсчитать для вас время. Сканирование займет от 10 до 15 минут.

Снимки, сделанные во время сканирования, покажут течение радиоактивной жидкости и то, какие лимфатические узлы поглощают радиоактивный краситель.Ваш хирург будет использовать эту информацию в качестве ориентира (или карты) для определения местоположения сигнального узла (узлов).

Если вам предстоит операция в тот же день, что и картирование, сотрудник доставит вас из кабинета сканирования в операционную. В большинстве других случаев вы пойдете домой после картирования.

Принятие душа с 4% раствором CHG антисептического очищающего средства для кожи (например, Hibiclens)

Накануне операции примите душ, используя антисептическое очищающее средство для кожи с 4% раствором CHG.

  1. Используйте свой обычный шампунь для мытья головы. Хорошо промойте голову.
  2. Используйте обычное мыло, чтобы вымыть лицо и область половых органов. Хорошо промойте тело теплой водой.
  3. Откройте флакон с 4% раствором CHG. Налейте немного на руку или чистую тряпку.
  4. Отойдите от струи душа. Аккуратно втирайте 4% раствор ХГГ в тело от шеи до ступней. Не наносите его на лицо или область половых органов.
  5. Вернитесь в струю душа, чтобы смыть 4% раствор CHG.Используйте теплую воду.
  6. После душа вытрите себя чистым полотенцем.
  7. Не наносите лосьон, крем, дезодорант, косметику, пудру, духи или одеколон после душа.
Инструкции по приему пищи перед операцией

‌  
Ничего не ешьте после полуночи накануне операции. Сюда входят леденцы и жевательная резинка.
 

Утро вашей операции

Инструкции по питью перед операцией

‌  Вы можете выпить в общей сложности 12 унций воды между полуночью и за 2 часа до запланированного времени прибытия. Не пейте больше ничего.

Не пейте ничего за 2 часа до запланированного времени прибытия. Сюда входит вода.

Принимайте лекарства согласно инструкции

Если ваш лечащий врач сказал вам принимать определенные лекарства утром в день операции, принимайте только эти лекарства, запивая глотком воды. В зависимости от того, какие лекарства вы принимаете, это могут быть все, некоторые или ни одно из ваших обычных утренних лекарств.

Принятие душа с 4% раствором CHG антисептического очищающего средства для кожи (например, Hibiclens)

Перед отъездом в больницу примите душ с антисептическим очищающим средством для кожи с 4% раствором ХГГ.Используйте его так же, как и накануне вечером.

Не наносите лосьон, крем, дезодорант, косметику, пудру, духи или одеколон после душа.

Что нужно помнить
  • Если вы носите контактные линзы, наденьте вместо них очки. Ношение контактных линз во время операции может повредить глаза.
  • Не носите никаких металлических предметов. Снимите все украшения, включая пирсинг. Инструменты, используемые во время операции, могут вызвать ожоги, если они соприкоснутся с металлом.
  • Оставьте ценные вещи дома.
  • Если у вас менструация (месячные), используйте гигиеническую прокладку, а не тампон. Вы получите одноразовое нижнее белье, а также прокладку, если это необходимо.
Что взять с собой
  • Топ на пуговицах или свободный.
  • Поддерживающий бюстгальтер, например спортивный, который можно носить после операции.
  • Ваше дыхательное устройство для лечения апноэ во сне (например, устройство CPAP), если оно у вас есть.
  • Форма доверенности на медицинское обслуживание и другие предварительные распоряжения, если вы их заполнили.
  • Ваш мобильный телефон и зарядное устройство.
  • Только деньги, которые могут понадобиться для мелких покупок (например, газеты).
  • Чемодан для ваших личных вещей (например, очков, слуховых аппаратов, зубных протезов, протезов, париков и предметов религиозного назначения), если они у вас есть.
  • Это руководство. Ваша медицинская бригада будет использовать его, чтобы научить вас ухаживать за собой после операции.
После прибытия на операцию

Многие сотрудники попросят вас назвать свое имя и дату рождения по буквам.Это для вашей безопасности. Людям с одинаковыми или похожими именами может быть назначена операция в один и тот же день.

Когда придет время переодеваться для операции, вы получите больничный халат, халат и нескользящие носки.

Встретиться с медсестрой

Вы встретитесь с медсестрой перед операцией. Сообщите им дозу любых лекарств, которые вы принимали после полуночи (включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и кремы), и время, когда вы их принимали.

Ваша медсестра/медбрат может установить внутривенный катетер (IV) в одну из ваших вен, обычно в вашу руку или кисть.Если ваша медсестра не поставит капельницу, анестезиолог сделает это в операционной.

Встреча с анестезиологом

Вы также встретитесь с анестезиологом перед операцией. Их будет:

  • Ознакомьтесь с историей болезни вместе с вами.
  • Спросите, были ли у вас в прошлом проблемы с анестезией, включая тошноту или боль.
  • Поговорите с вами о вашем комфорте и безопасности во время операции.
  • Поговорите с вами о виде анестезии, которую вы получите.
  • Ответьте на вопросы об анестезии.
Маркировка операционного поля

Наряду с вашим именем и датой рождения, сотрудники могут также спросить имя вашего хирурга, какую операцию вам предстоит сделать и на какой стороне оперируется. Ваш хирург или другой член хирургической бригады будет использовать маркер, чтобы отметить место на вашем теле, которое будет оперировано. Это необходимо для вашей безопасности и для того, чтобы убедиться, что все члены вашей хирургической бригады понимают план вашей операции.

Подготовьтесь к операции

Когда придет время операции, вам нужно будет снять слуховые аппараты, зубные протезы, протезы, парик и религиозные предметы, если они у вас есть.

Либо вы пойдете в операционную, либо сотрудник принесет вам носилки. Сотрудник операционной поможет вам лечь на операционную кровать и наденет компрессионные сапоги на голени. Они мягко надуваются и сдуваются, чтобы улучшить кровоток в ногах.

Когда вы почувствуете себя комфортно, анестезиолог введет вам анестезию через внутривенный катетер, и вы уснете. Вы также будете получать жидкости через капельницу во время и после операции.

Во время операции

Если вам предстоит биопсия сигнального лимфатического узла, хирург введет небольшое количество синего красителя под сосок или рядом с опухолью. Этот краситель будет перемещаться в вашей лимфатической жидкости к сигнальным узлам, окрашивая их в синий цвет. Если у вас было лимфатическое картирование, ваш хирург также будет использовать небольшое устройство, которое измеряет радиоактивность жидкости, введенной во время этой процедуры.

После обнаружения сторожевых лимфатических узлов хирург сделает небольшой разрез и удалит их. Они могут отправить их в отделение патологии для проверки на наличие раковых клеток во время операции. Если патологоанатом увидит раковые клетки, хирург может удалить больше лимфатических узлов. Это называется диссекцией подмышечных лимфатических узлов. Ваш хирург обсудит это с вами более подробно, если это необходимо.

Поскольку во время биопсии сигнального лимфатического узла использовался синий краситель, ваша кожа, моча (моча) и стул (кал) могут быть голубовато-зелеными в течение 1–2 дней после операции.

После завершения операции разрез(ы) будут закрыты швами под кожей. Вы также можете наложить Steri-Strips (тонкие кусочки хирургической ленты) или Dermabond ® (хирургический клей) на разрезы. Ваш разрез может быть закрыт повязкой.

Back to top

После операции

Информация в этом разделе расскажет вам, чего ожидать после операции, как во время пребывания в больнице, так и после выписки из больницы.Вы узнаете, как безопасно восстановиться после операции.

Читая этот раздел, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему лечащему врачу.

В отделении посленаркозного ухода (PACU) или послеоперационной палате

Когда вы проснетесь после операции, вы окажетесь в отделении интенсивной терапии или послеоперационной палате. Медсестра будет следить за температурой вашего тела, пульсом, артериальным давлением и уровнем кислорода. Вы будете получать кислород через тонкую трубку, расположенную под вашим носом.

Трубки и дренажи

Если у вас была диссекция подмышечного лимфатического узла, вам введут мягкий катетер (гибкая трубка), называемый дренажем Джексона-Пратта (JP), который будет вставлен рядом с разрезом в подмышечной впадине. Он будет отводить лишнюю жидкость из этой области и останется на месте, когда вас выпишут из больницы. Медсестра/медбрат предоставит вам информацию, которая поможет вам ухаживать за ним дома.

Как справиться с болью

Ваш лечащий врач будет часто спрашивать вас о вашей боли и при необходимости будет давать вам обезболивающее. Вы также получите обезболивающее, чтобы принимать его дома. Поговорите со своим лечащим врачом о возможных побочных эффектах и ​​о том, когда начинать переходить на безрецептурные обезболивающие.

Покидая PACU или послеоперационную палату

После того, как вы проснетесь и ваша боль будет под контролем, вы можете пойти домой со своим ответственным партнером по уходу. Прежде чем уйти, осмотрите свои разрезы у одного из медицинских работников. Знание того, как это выглядит, поможет вам заметить любые изменения позже.

Дома

Заполнение трекера восстановления

Мы хотим знать, как вы себя чувствуете после выписки из больницы.Чтобы помочь нам продолжать заботиться о вас, мы будем отправлять вопросы в вашу учетную запись MyMSK каждый день в течение 10 дней после выписки из больницы. Эти вопросы известны как ваш трекер восстановления.

Заполняйте свой трекер восстановления каждый день до полуночи (00:00). На выполнение уходит всего 2-3 минуты. Ваши ответы на эти вопросы помогут нам понять, как вы себя чувствуете и что вам нужно.

На основании ваших ответов мы можем связаться с вами для получения дополнительной информации или попросить вас позвонить в офис вашего хирурга.Вы всегда можете обратиться в офис своего хирурга, если у вас есть какие-либо вопросы. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом About Your Recovery Tracker .

Уход за разрезами

Ежедневно смотрите на свои разрезы. Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если вы видите покраснение или выделения.

Ваш(-и) разрез(-ы) будут закрыты швами под кожей. Эти швы рассасываются сами по себе и их не нужно снимать.

Если вы идете домой с полосками Steri-Strips или Dermabond на разрезах, они обычно ослабевают и падают или отслаиваются сами по себе.В противном случае ваш лечащий врач может удалить их, когда увидит вас на последующем приеме. Если они не отпали через 14 дней, их можно снять.

Через неделю или две после операции под кожей в подмышечной впадине или на груди в месте удаления ткани может образоваться скопление жидкости. Это называется серома, и это безвредно. Область может ощущаться мягкой и опухшей. Он также может быть нежным.

Серомы часто проходят сами по себе. Если у вас образовалась серома большого размера или вы чувствуете себя некомфортно, позвоните в офис вашего поставщика медицинских услуг, чтобы обсудить это с врачом или медсестрой.

Новые ощущения (ощущения) в груди

Во время выздоровления вы можете ощущать различные ощущения в груди или руке. Обычными примерами являются нежность, онемение и приступы боли.

Эти ощущения обычно приходят и уходят и со временем уменьшаются, обычно в течение первых нескольких месяцев после операции. Однако некоторые могут длиться месяцы, даже 5 лет или дольше. Это потому, что ваши нервы являются самой медленной частью вашего тела для заживления. Большинство людей говорят нам, что ощущения не являются серьезными или неприятными.

По мере заживления вы можете ощущать рубцовую ткань вдоль места разреза. Это будет тяжело. Это обычное явление, и оно смягчится в течение следующих нескольких месяцев.

Душ

Вы можете принимать душ через 24 часа после операции. Теплый душ расслабляет и помогает уменьшить дискомфорт.

Когда вы будете готовы принять душ, снимите бюстгальтер и все марлевые прокладки, закрывающие разрезы. Если на разрезе (разрезах) есть Steri-Strips или Dermabond, не удаляйте их.Аккуратно промойте разрез(ы) водой с мылом, позволяя воде стекать по ним. Промокните участки насухо чистым полотенцем.

Вы можете оставить разрез(ы) открытыми, если у вас нет дренажа. Если у вас есть дренаж, позвоните своему поставщику медицинских услуг. Если вам так удобнее, вы можете наложить чистую марлевую подушечку на разрезы.

Не принимайте ванны, не плавайте и не пользуйтесь гидромассажными ваннами или саунами, пока не поговорите со своим лечащим врачом на первом приеме после операции.Кроме того, поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем использовать дезодорант, лосьон, пудру или духи вблизи места операции.

Как справиться с болью

Люди испытывают боль или дискомфорт в течение разного периода времени.

Следуйте приведенным ниже рекомендациям, чтобы справиться с болью в домашних условиях.

  • Принимайте лекарства в соответствии с указаниями и по мере необходимости.
  • Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если назначенное вам лекарство не облегчает вашу боль.
  • Не садитесь за руль и не пейте алкоголь, пока принимаете обезболивающие.Некоторые отпускаемые по рецепту обезболивающие могут вызывать сонливость. Алкоголь может усилить сонливость.
  • По мере того, как ваш разрез заживет, вы будете меньше болеть и нуждаться в меньшем количестве обезболивающих. Болеутоляющие средства, отпускаемые без рецепта, такие как ацетаминофен (Тайленол ® ) или ибупрофен (Адвил ® или Мотрин ® ), облегчат боль и дискомфорт.
    • Следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг по прекращению приема рецептурных обезболивающих препаратов.
    • Не принимайте больше лекарств, чем указано на этикетке или в соответствии с указаниями вашего лечащего врача.
    • Читайте этикетки на всех лекарствах, которые вы принимаете, особенно если вы принимаете ацетаминофен. Ацетаминофен входит в состав многих безрецептурных и отпускаемых по рецепту лекарств. Прием слишком большого количества может нанести вред вашей печени. Не принимайте более одного лекарства, содержащего ацетаминофен, не посоветовавшись с членом вашей медицинской бригады.
  • Обезболивающие должны помочь вам вернуться к нормальной деятельности. Принимайте достаточное количество лекарств, чтобы с комфортом заниматься своими делами и упражнениями.Это нормально, когда ваша боль немного усиливается, когда вы начинаете быть более активным.
  • Следите за тем, когда вы принимаете обезболивающее. Лучше всего он работает через 30-45 минут после приема. Принимать его, когда вы впервые почувствовали боль, лучше, чем ждать, пока боль усилится.

Некоторые отпускаемые по рецепту обезболивающие (например, опиоиды) могут вызывать запоры (уменьшение количества стула, чем обычно).

Предотвращение запоров

Поговорите со своим лечащим врачом о том, как предотвратить запор и справиться с ним.Вы также можете следовать приведенным ниже рекомендациям.

  • Ходите в туалет в одно и то же время каждый день. Ваше тело привыкнет к этому времени. Однако, если вы чувствуете желание пойти, не откладывайте это.
  • Попробуйте сходить в туалет через 5-15 минут после еды. После завтрака самое время идти. Именно тогда рефлексы в толстой кишке наиболее сильны.
  • Упражняйтесь, если можете. Ходьба — отличная форма упражнений.
  • Выпивайте 8 стаканов (8 унций) (2 литра) жидкости в день, если можете.Выбирайте жидкости, такие как вода, соки (например, сок из чернослива), супы и коктейли из мороженого. Избегайте жидкостей с кофеином (таких как кофе и содовая). Кофеин может вытягивать жидкость из вашего тела.
  • Медленно увеличивайте количество клетчатки в своем рационе до 25–35 граммов в день. Фрукты, овощи, цельнозерновые и крупы содержат клетчатку.
  • Для лечения запоров доступны как безрецептурные, так и отпускаемые по рецепту лекарства. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства от запоров.Следуйте инструкциям на этикетке или от вашего поставщика медицинских услуг. Примеры безрецептурных препаратов от запоров включают:
    • Докузат натрия (Colace ® ). Это средство для размягчения стула (лекарство, которое делает вашу дефекацию более мягкой), вызывающее мало побочных эффектов. Вы можете использовать его для предотвращения запоров. Не принимайте его с минеральным маслом.
    • Полиэтиленгликоль (MiraLAX ® ). Это слабительное (лекарство, вызывающее дефекацию), которое вызывает мало побочных эффектов.Возьмите его с 8 унциями (1 стаканом) жидкости. Принимайте его только в том случае, если у вас уже запор.
    • Сенна (Senokot ® ). Это стимулирующее слабительное, которое может вызвать спазмы. Лучше всего принимать его перед сном. Принимайте его только в том случае, если у вас уже запор.
    Если какое-либо из этих лекарств вызывает диарею (жидкий, водянистый стул), прекратите их прием. Вы можете начать снова, если это необходимо.

Если у вас не было опорожнения кишечника в течение 2 дней, позвоните своему лечащему врачу.

Физическая активность и упражнения

Вы можете начать выполнять большинство действий сразу же, но лучше контролировать свой темп, когда вы вернетесь к своей повседневной жизни. Поговорите со своим лечащим врачом, прежде чем приступать к тяжелым физическим упражнениям (таким как бег, бег трусцой или поднятие тяжестей).

Упражнения после операции

Рубцовая ткань, образующаяся вокруг места операции, может ограничивать диапазон движений руки и плеча. Прочтите материал Упражнения после биопсии сигнального лимфатического узла или лампэктомии. В нем есть упражнения, которые помогут восстановить подвижность руки и плеча.

Если у вас была диссекция подмышечных лимфатических узлов, медсестра/медбрат даст вам материал «Упражнения после диссекции подмышечных лимфатических узлов». На этом ресурсе есть дополнительная информация о том, какие упражнения делать.

Вождение

Вы можете снова сесть за руль, если не принимаете обезболивающие, отпускаемые по рецепту, которые могут вызывать сонливость. У вас также должен быть полный диапазон движения руки и возможность удобно поворачивать руль.

О лимфедеме

Иногда удаление лимфатических узлов может затруднить нормальный дренаж вашей лимфатической системы. Если это произойдет, лимфатическая жидкость может скапливаться в области, где были удалены лимфатические узлы. Эта дополнительная жидкость вызывает опухоль, называемую лимфедемой.

Лимфедема может развиться в руке, кисти, груди или туловище на пораженной стороне (на стороне, где были удалены лимфатические узлы).

У большинства людей лимфедема не развивается, но у некоторых она возникает. Трудно узнать риск развития лимфедемы у человека, потому что:

  • Стандартного теста для диагностики лимфедемы не существует.
  • Удаление или повреждение лимфатических узлов влияет на людей по-разному.
  • Лимфедема может развиться вскоре после операции или спустя годы.
  • Текущие случаи лимфедемы могут быть вызваны старыми методами лечения.

Риск развития лимфедемы зависит от того, как были удалены лимфатические узлы (см. рис. 2).

Рисунок 2. Приблизительный риск развития лимфедемы

Во время биопсии сигнального лимфатического узла из подмышечной впадины удаляют от 1 до нескольких лимфатических узлов и проверяют на наличие раковых клеток.Риск развития лимфедемы после биопсии сторожевого лимфатического узла низкий. Приблизительно у 0–7 из каждых 100 человек, у которых была проведена биопсия сторожевого лимфатического узла, развивается лимфедема.

Во время диссекции подмышечных лимфатических узлов из подмышечной впадины удаляется несколько лимфатических узлов. Это делается для удаления дополнительных лимфатических узлов, в которых могут быть раковые клетки. Риск развития лимфедемы после диссекции подмышечных лимфатических узлов выше, чем после биопсии сигнальных лимфатических узлов. Примерно у 15–25 из каждых 100 человек, перенесших диссекцию подмышечных лимфатических узлов, может развиться лимфедема.

Невозможно точно узнать, у кого разовьется лимфедема.

Снижение риска развития лимфедемы

Выполнение следующих действий может помочь снизить риск развития лимфедемы.

  • Оставайтесь на здоровом весе или работайте над ним безопасно.
  • Регулярно делайте упражнения и растягивайте мышцы. Поговорите со своим хирургом или медсестрой о том, какие упражнения вам подходят.
    • Когда вы возобновите тренировки и активность, наращивайте нагрузку медленно и постепенно.Если вы чувствуете дискомфорт, остановитесь и сделайте перерыв. Упражнения не должны вызывать боли.
  • Постарайтесь свести к минимуму риск заражения кисти и предплечья. Спросите своего поставщика медицинских услуг, как лучше всего ухаживать за порезами, царапинами и ожогами.

Если у вас была биопсия сторожевого лимфатического узла:

  • Можно использовать больную руку для забора крови, инъекций (уколов), внутривенных катетеров и измерения артериального давления. Попросите своих медицинских работников попытаться использовать вашу здоровую руку, если она доступна.
  • Если вы начнете замечать какие-либо признаки лимфедемы, всегда используйте здоровую руку. Если это невозможно, поговорите со своим лечащим врачом о том, какую руку безопаснее использовать.

Если у вас была диссекция подмышечных лимфатических узлов:

Признаки лимфедемы

Небольшой отек после операции является нормальным явлением. Отек может сохраняться до 6 недель. Часто это временное явление, которое постепенно проходит. Вы также можете чувствовать боль или другие ощущения, такие как приступы боли и покалывания, после операции.Эти ощущения распространены и не обязательно являются признаками лимфедемы.

Если вы подвержены риску развития лимфедемы, следите за следующими признаками в пораженной руке, кисти, груди и туловище:

  • Ощущение тяжести, боли или боли
  • Ощущение стянутости кожи
  • Меньшая гибкость
  • Изменения кожи, такие как стянутость или изъязвление (кожа остается вмятиной после надавливания на нее)

Если у вас есть какие-либо признаки лимфедемы или вы не уверены, обратитесь к своему лечащему врачу.

Сексуальная активность

Вы можете начать половую жизнь, когда будете готовы. Это не повредит вашей хирургической области. Избегайте давления на операционное поле в первые недели после операции. Попробуйте положить небольшую подушку или полотенце на место операции. Если у вас есть какие-либо вопросы, поговорите со своей медсестрой.

Возможно, вашему партнеру будет полезно показать ваши разрезы вскоре после операции. Это может уменьшить любое беспокойство, которое вы оба можете испытывать. Ваш партнер может беспокоиться о том, что прикосновение к вашим разрезам причинит вам боль.Пусть знают, что удобно, а что нет.

У вас могут быть опасения по поводу влияния рака и вашего лечения на внешний вид или вашу сексуальность. Наша программа «Женская сексуальная медицина и женское здоровье» готова помочь вам. Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием, позвоните по телефону 646-888-5076.

Последующие встречи

Последующий прием состоится через 1–2 недели после операции. Ваш поставщик медицинских услуг обсудит с вами результаты вашей патологии во время этой встречи.

Удовлетворение ваших эмоциональных потребностей

После операции по поводу серьезного заболевания у вас могут возникнуть новые и неприятные чувства. Многие люди говорят, что в тот или иной момент они чувствовали себя плачущими, грустными, обеспокоенными, нервными, раздражительными и злыми. Вы можете обнаружить, что не можете контролировать некоторые из этих чувств. Если это произойдет, рекомендуется обратиться за эмоциональной поддержкой. Ваш лечащий врач может направить вас в Консультационный центр MSK. Вы также можете связаться с ними, позвонив по телефону 646-888-0200.

Первый шаг к преодолению трудностей — рассказать о том, что вы чувствуете.Семья и друзья могут помочь. Ваши поставщики медицинских услуг могут успокоить, поддержать и направить вас. Всегда полезно сообщить нам, как вы, ваша семья и ваши друзья чувствуете себя эмоционально. Многие ресурсы доступны, чтобы помочь вам и вашей семье. Находитесь ли вы в больнице или дома, мы здесь, чтобы помочь вам, вашей семье и друзьям справиться с эмоциональными аспектами вашей болезни.

Когда звонить своему поставщику медицинских услуг

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если:

  • У вас температура выше 101 °F (38.3 °С)
  • У вас одышка
  • Кожа вокруг разреза теплее, чем обычно
  • У вас больше дискомфорта в области
  • Область вокруг разреза становится краснее
  • Область вокруг разреза начинает опухать
  • Отек вокруг разреза усиливается
  • Из вашего разреза идут выделения
Контактная информация

С понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 звоните в офис своего поставщика медицинских услуг.

После 17:00, в выходные и праздничные дни звоните по телефону 212-639-2000 и попросите соединить с дежурным по телефону вашего поставщика медицинских услуг.

Back to top

Служба поддержки

В этом разделе приведен список служб поддержки, которые могут помочь вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться.

Читая этот раздел, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему лечащему врачу.

Служба поддержки MSK

Для получения дополнительной информации в Интернете посетите раздел «Типы рака» на веб-сайте www.mskcc.org.

Приемное отделение
212-639-7606
Звоните, если у вас есть вопросы о госпитализации, в том числе запрос на отдельную палату.

Анестезия
212-639-6840
Звоните, если у вас есть вопросы об анестезии.

Кабинет доноров крови
212-639-7643
Позвоните для получения информации, если вы заинтересованы в сдаче крови или тромбоцитов.

Международный центр Bobst
888-675-7722
MSK принимает пациентов со всего мира.Если вы являетесь иностранным пациентом, позвоните, чтобы вам помогли организовать лечение.

Консультационный центр
646-888-0200
Многие люди считают, что консультации помогают им. Мы предоставляем консультации для отдельных лиц, пар, семей и групп, а также лекарства, которые помогут, если вы чувствуете тревогу или депрессию. Чтобы записаться на прием, попросите направление у своего поставщика медицинских услуг или позвоните по номеру, указанному выше.

Программа женской сексуальной медицины и женского здоровья
646-888-5076
Рак и лечение рака могут повлиять на ваше сексуальное здоровье.Наша программа «Женская сексуальная медицина и женское здоровье» может помочь, если вы имеете дело с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, такими как преждевременная менопауза или проблемы с фертильностью. Позвоните, чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием. Мы можем помочь вам принять меры и решить проблемы с сексуальным здоровьем до, во время или после вашего лечения.

Программа Food Pantry
646-888-8055
Программа Food Pantry предоставляет еду нуждающимся людям во время лечения рака. Для получения дополнительной информации поговорите со своим поставщиком медицинских услуг или позвоните по указанному выше номеру.

Служба интегративной медицины
646-888-0800
Служба интегративной медицины предлагает множество услуг, дополняющих (совместно с) традиционное медицинское обслуживание, включая музыкальную терапию, терапию разума и тела, танцевальную и двигательную терапию, йогу и терапию прикосновениями.

Программа мужской сексуальной и репродуктивной медицины
646-888-6024
Рак и лечение рака могут повлиять на ваше сексуальное здоровье. Наша программа мужской сексуальной и репродуктивной медицины может помочь, если вы имеете дело с проблемами сексуального здоровья, связанными с раком, такими как эректильная дисфункция (ЭД). Позвоните, чтобы получить информацию или записаться на прием. Мы можем помочь вам принять меры и решить проблемы с сексуальным здоровьем до, во время или после вашего лечения.

Библиотека MSK
library.mskcc.org
212-639-7439
Вы можете посетить веб-сайт нашей библиотеки или поговорить со справочным персоналом библиотеки, чтобы получить дополнительную информацию о вашем конкретном типе рака. Вы также можете посетить LibGuides на веб-сайте библиотеки MSK по адресу libguides.mskcc.org

.

Обучение пациентов и лиц, осуществляющих уход
www.mskcc.org/pe
Посетите веб-сайт обучения пациентов и лиц, осуществляющих уход, для поиска в нашей виртуальной библиотеке. Там вы можете найти письменные образовательные ресурсы, видео и онлайн-программы.

Программа поддержки пациентов и опекунов
212-639-5007
Вам может быть приятно поговорить с кем-то, кто прошел лечение, подобное вашему. Вы можете поговорить с бывшим пациентом центра MSK или лицом, осуществляющим уход, в рамках нашей Программы поддержки пациентов и лиц, осуществляющих уход. Эти разговоры конфиденциальны.Они могут проходить лично или по телефону.

Выставление счетов пациентам
646-227-3378
Позвоните, если у вас есть вопросы о предварительной авторизации в вашей страховой компании. Это также называется предварительным одобрением.

Представительство пациентов
212-639-7202
Позвоните, если у вас есть вопросы о форме Health Care Proxy или если у вас есть опасения по поводу вашего лечения.

Медсестра, ответственная за периоперационный период
212-639-5935
Звоните, если у вас есть вопросы о раскрытии MSK какой-либо информации во время операции.

Частная медсестра
212-639-6892
Вы можете запросить частных сиделок или сопровождающих. Позвоните для получения дополнительной информации.

Программа Resources for Life After Cancer (RLAC)
646-888-8106
В центре MSK уход не заканчивается после активного лечения. Программа RLAC предназначена для пациентов и их семей, завершивших лечение. Эта программа предлагает множество услуг, включая семинары, мастер-классы, группы поддержки, консультации по вопросам жизни после лечения, а также помощь в вопросах страхования и трудоустройства.

Social Work
212-639-7020
Социальные работники помогают пациентам, членам их семей и друзьям решать проблемы, характерные для больных раком. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки на протяжении всего курса лечения и могут помочь вам общаться с детьми и другими членами семьи. Наши социальные работники также могут помочь вам направить вас в общественные организации и программы, а также предоставить финансовые ресурсы, если вы имеете на это право.

Духовная помощь
212-639-5982
Наши капелланы (духовные наставники) готовы выслушать, помочь поддержать членов семьи, помолиться, связаться с местным духовенством или религиозными группами или просто быть утешительным товарищем и духовным присутствием. Запросить духовную поддержку может любой желающий, независимо от формальной религиозной принадлежности. Межконфессиональная часовня центра MSK расположена недалеко от главного вестибюля Мемориальной больницы. Он открыт 24 часа в сутки. Если у вас экстренная ситуация, звоните по номеру 212-639-2000. Попросите капеллана по вызову.

Tobacco Treatment Program
212-610-0507
Если вы хотите бросить курить, в центре MSK есть специалисты, которые могут вам помочь. Звоните для информации.

Виртуальные программы
www.mskcc.org/vp
Виртуальные программы MSK предлагают онлайн-обучение и поддержку пациентов и лиц, ухаживающих за ними, даже если вы не можете прийти в центр MSK лично.Благодаря интерактивным сеансам в режиме реального времени вы можете узнать о своем диагнозе, о том, чего ожидать во время лечения, и о том, как подготовиться к различным этапам лечения рака. Сеансы конфиденциальны, бесплатны и проводятся опытным клиническим персоналом. Если вы хотите присоединиться к виртуальной программе, посетите наш веб-сайт по адресу www.mskcc.org/vp для получения дополнительной информации.

Услуги внешней поддержки

Access-A-Ride
web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
877-337-2017
В Нью-Йорке MTA предлагает совместные поездки от двери до двери для людей с инвалиды, которые не могут пользоваться общественным автобусом или метро.

Air Charity Network
www.aircharitynetwork.org
877-621-7177
Предоставляет проезд в лечебные центры.

Американское онкологическое общество (ACS)
www.cancer.org
800-ACS-2345 (800-227-2345)
Предлагает разнообразную информацию и услуги, включая Hope Lodge, бесплатное место для проживания пациентов и лиц, осуществляющих уход во время лечения рака.

Cancer and Careers
www.cancerandcareers.org
Ресурс для обучения, инструментов и мероприятий для сотрудников, больных раком.

Рак Уход
www.cancercare.org
800-813-4673 900-813-4673
275 седьмой авеню (между западом 25 Th и 26 улиц )
New York, NY 10001
обеспечивает консультирование, группы поддержки, образовательные семинары, публикации и финансовая помощь.

Сообщество поддержки больных раком
www.cancersupportcommunity.org
Предоставляет поддержку и обучение людям, страдающим раком.

Caregiver Action Network
www.caregiveraction.org
800-896-3650
Предоставляет образование и поддержку людям, ухаживающим за близкими людьми с хроническими заболеваниями или инвалидностью.

Corporate Angel Network
www.corpangelnetwork.org
866-328-1313
Предлагает бесплатные поездки на лечение по стране с использованием свободных мест на корпоративных самолетах.

Gilda’s Club
www. gildasclubnyc.org
212-647-9700
Место, где больные раком мужчины, женщины и дети находят социальную и эмоциональную поддержку посредством общения, семинаров, лекций и общественных мероприятий.

Good Days
www.mygooddays.org
877-968-7233
Предлагает финансовую помощь для оплаты доплат во время лечения. Пациенты должны иметь медицинскую страховку, соответствовать критериям дохода и получать прописанные лекарства, входящие в фармакологический справочник Good Days.

Healthwell Foundation
www.healthwellfoundation.org
800-675-8416
Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, медицинских страховых взносов и франшиз на определенные лекарства и методы лечения.

Joe’s House
www.joeshouse.org
877-563-7468
Список мест, где можно остановиться рядом с лечебными центрами для больных раком и их семей.

LGBT Cancer Project
http://lgbtcancer. com/
Обеспечивает поддержку и защиту ЛГБТ-сообщества, включая онлайн-группы поддержки и базу данных клинических испытаний, ориентированных на ЛГБТ.

LIVESTRONG Fertility
www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
855-744-7777
Предоставляет репродуктивную информацию и поддержку онкологическим больным и выжившим, лечение которых связано с риском бесплодия.

Look Good Feel Better Program
www.lookgoodfeelbetter.org
800-395-LOOK (800-395-5665)
Эта программа предлагает семинары, на которых вы узнаете, что вы можете сделать, чтобы улучшить свое самочувствие. Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на семинар, позвоните по номеру, указанному выше, или посетите веб-сайт программы.

Национальный институт рака
www.cancer.gov
800-4-CANCER (800-422-6237)

Национальная сеть юридических услуг по борьбе с раком
www. nclsn.org
Бесплатная юридическая программа защиты от рака.

Национальная онкологическая сеть ЛГБТ
www.cancer-network.org
Предоставляет образование, обучение и защиту для ЛГБТ, переживших рак, и тех, кто находится в группе риска.

Needy Meds
www.needymeds.org
Список программ помощи пациентам для брендовых и непатентованных лекарств.

NYRx
www.nyrxplan.com
Предоставляет отпускаемые по рецепту пособия правомочным работникам и пенсионерам работодателей государственного сектора в штате Нью-Йорк.

Партнерство по оказанию помощи по рецептам
www.pparx.org
888-477-2669
Помогает соответствующим требованиям пациентам без покрытия рецептурных препаратов получать бесплатные или недорогие лекарства.

Patient Access Network Foundation
www.panfoundation.org
866-316-7263
Предоставляет помощь с доплатами для пациентов со страховкой.

Patient Advocate Foundation
www.patientadvocate.org
800-532-5274
Предоставляет доступ к медицинскому обслуживанию, финансовой помощи, страховой помощи, помощи в сохранении работы и доступ к национальному справочнику ресурсов для лиц с недостаточной страховкой.

RxHope
www.rxhope.com
877-267-0517
Предоставляет помощь людям в получении лекарств, которые они не могут себе позволить.

Back to top

Образовательные ресурсы

В этом разделе находятся образовательные ресурсы, упомянутые в этом руководстве. Эти ресурсы помогут вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться после операции.

Читая эти ресурсы, записывайте любые вопросы, которые вы хотите задать своему поставщику медицинских услуг.

Для получения дополнительной информации о лимфедеме вы также можете прочитать ресурс Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк Understanding Lymphedema .

Back to top

УЗИ и биопсия лимфатических узлов | Тесты на рак молочной железы

УЗИ и биопсия лимфатических узлов — это способ проверки лимфатических узлов под мышкой (подмышками). Иногда раковые клетки могут распространяться в близлежащие лимфатические узлы.

Лимфатический узел является частью лимфатической системы.Это сеть тонких трубочек (сосудов) и узлов, несущих по телу прозрачную жидкость, называемую лимфой. Это важная часть иммунной системы. Он играет роль в борьбе с инфекцией и уничтожении старых или аномальных клеток.

При ультразвуковом сканировании используются высокочастотные звуковые волны для создания изображения части тела. Ультразвуковой сканер имеет микрофон, который испускает звуковые волны. Звуковые волны отражаются от органов внутри вашего тела и улавливаются микрофоном.Микрофон подключается к компьютеру. Это превращает звуковые волны в изображение.

Если есть какие-либо области, которые выглядят ненормально, врачи могут использовать ультразвук, чтобы направить иглу и взять образец клеток.

Подготовка к УЗИ и биопсии лимфатических узлов

Проверьте свое письмо о назначении, чтобы точно узнать, как подготовиться к тесту.

Ваш врач или медсестра объяснит, что произойдет, и вы подпишете форму согласия. Это хорошее время, чтобы убедиться, что вы задаете любые вопросы, которые у вас есть.

Вы можете нормально есть и пить заранее.

Принимайте лекарства как обычно. Но если вы принимаете какие-либо лекарства, разжижающие кровь, вам может потребоваться прекратить их прием перед тестом. Ваш врач или медсестра/медбрат скажут вам, когда остановиться.

Что происходит?

Медсестра попросит вас переодеться в халат. Они помогают лечь на кушетку для сканера и поднять руку над головой.

Тест занимает от 10 до 15 минут.

Врач-специалист, рентгенолог, проводит сканирование.Они наносят гель-смазку на область подмышек и держат ультразвуковой датчик на коже. Они перемещают зонд по коже.

Вы можете почувствовать небольшое давление при перемещении зонда. Это не должно быть больно. Скажите им, если это неудобно для вас.

Ваш врач возьмет образец клеток (биопсию), если обнаружит какие-либо изменения в лимфатических узлах на УЗИ. Они очищают вашу кожу и вводят местный анестетик с помощью тонкой иглы. Это может жалить на короткое время. Когда область онемела, они вводят через кожу тонкую полую иглу, прикрепленную к шприцу, и втягивают в шприц некоторое количество клеток и жидкости.Они могут взять образцы из более чем одной области.

Ваш врач не возьмет биопсию, если лимфатические узлы кажутся нормальными.

Они отправляют образцы в лабораторию для испытаний.

После УЗИ лимфатических узлов и биопсии

Вскоре после этого вы сможете вернуться домой.

Вам наложат небольшую повязку на область биопсии. Ваш врач или медсестра расскажут вам, как ухаживать за этим в течение следующих нескольких дней.

Получение результатов

Вы должны получить результаты в течение 1 или 2 недель на последующем приеме.

Ожидание результатов теста может быть очень тревожным. У вас могут быть контактные данные медсестры-специалиста, с которой вы можете связаться для получения информации, если вам нужно. Поговорите с близким другом или родственником о том, что вы чувствуете.

Вы также можете связаться с медсестрами Cancer Research UK по бесплатному телефону 0808 800 4040 для получения информации и поддержки. Линии работают с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу.

Если через пару недель вы ничего не слышите, обратитесь к врачу, организовавшему обследование.

Что произойдет после моих результатов?

Если ваш результат показывает , что рак молочной железы находится в лимфатических узлах, это может означать, что вам потребуется операция по удалению всех или большей части лимфатических узлов в подмышечной впадине. Вы делаете это одновременно с операцией на груди или в качестве второй операции. Это называется диссекцией или клиренсом подмышечных лимфатических узлов.

Если лимфатические узлы выглядят нормально, у вас может быть биопсия сторожевого лимфатического узла во время операции на груди. Это делается для того, чтобы убедиться, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы.Сигнальный узел — это первый узел, через который жидкость стекает из груди в подмышечную впадину.

Ваш врач объяснит вам результаты и скажет, какой тип лечения вам нужен.

Возможные риски

Биопсия лимфатического узла — очень безопасная процедура, но медсестра/медбрат скажет вам, к кому обращаться, если у вас возникнут какие-либо проблемы после теста. Ваши врачи позаботятся о том, чтобы преимущества биопсии лимфатических узлов перевешивали эти возможные риски.

Кровотечение

Вы можете увидеть небольшое количество крови на повязке после биопсии.Немедленно сообщите своему врачу или медсестре, если из места биопсии возникнет сильное кровотечение.

Инфекция

Обратитесь к своему врачу общей практики или в больницу, если у вас высокая температура, плохое самочувствие или припухлость в месте биопсии.

Селективная хирургическая локализация подмышечных лимфатических узлов, содержащих метастазы, у пациентов с раком молочной железы: проспективное технико-экономическое исследование | Рак молочной железы | Хирургия JAMA

Важность Узловое ультразвуковое исследование с пункционной биопсией аномальных лимфатических узлов помогает определить степень рака молочной железы перед неоадъювантной химиотерапией.Клипса может быть помещена для обозначения лимфатических узлов с подтвержденными метастазами. Целенаправленная подмышечная диссекция или селективное удаление лимфатических узлов, о которых известно, что они содержат метастазы (узлы, содержащие клип), а также сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) могут обеспечить более точную оценку патологического ответа после неоадъювантной химиотерапии.

Цель Определить возможность локализации и резекции лимфатических узлов с известными метастазами под визуальным контролем.

Дизайн, сеттинг и участники Это проспективное технико-экономическое обоснование, проведенное в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона, Хьюстон, Техас, включало 12 пациентов с метастазами в подмышечные узлы, подтвержденными результатами тонкоигольной аспирационной биопсии, которым с 1 декабря 2012 г. 30 ноября 2013 г.

Вмешательства Предоперационное нацеливание на лимфатический узел, содержащий клипсу, под ультразвуковым контролем, состоящее из локализации проволоки у 2 пациентов и размещения семян, меченных радиоактивным йодом I 125 ( 125 I), меченных радиоактивным йодом, у 10 пациентов. Хирурги удалили локализованный лимфатический узел перед завершением диссекции подмышечного лимфатического узла и использовали рентгенографию образца, чтобы подтвердить удаление лимфатического узла и семени, содержащего клипсу.

Основные результаты и меры Подтверждение удаления лимфатического узла с клипсой.

Результаты Локализация под визуальным контролем и селективное удаление были успешными у всех 12 пациентов. Пяти пациентам была выполнена диссекция СЛУ в дополнение к удалению лимфатического узла, содержащего клипсу. Размещение семян 125 I не мешало лимфосцинтиграфии или интраоперационной идентификации СЛУ. У 4 из 5 пациентов (80%) клип-содержащий лимфатический узел был одним из СЛУ. Десять пациентов завершили неоадъювантную химиотерапию перед операцией. Из 9 пациентов, перенесших диссекцию лимфатических узлов, у 4 (44%) после химиотерапии было остаточное поражение лимфатических узлов; у всех было выявлено заболевание в лимфатическом узле, содержащем клип.

Выводы и актуальность Подмышечные лимфатические узлы, помеченные клипсой, могут быть локализованы и выборочно удалены для выполнения целенаправленной подмышечной диссекции, что технически возможно после химиотерапии и легко выполняется с помощью других подмышечных операций, таких как диссекция СЛУ. Возможность добавить селективное удаление лимфатических узлов, содержащих клипсу, к диссекции СЛУ может идентифицировать пациентов для ограниченной операции на лимфатических узлах после химиотерапии с повышенной точностью для определения остаточной болезни по сравнению с идентификацией только СЛУ.

Наличие метастазов в лимфатических узлах у пациентов с раком молочной железы является важным прогностическим признаком, используемым для определения системной и местно-регионарной терапии. Неоадъювантная химиотерапия часто используется у этих пациентов для уменьшения размера первичной опухоли, что увеличивает возможности хирурга в проведении органосохраняющей терапии, а также позволяет резецировать меньший объем ткани молочной железы. Точно так же существует значительный интерес к тому, чтобы избежать обширной подмышечной хирургии, когда химиотерапия устраняет метастатическое заболевание в лимфатических узлах.В настоящее время не существует четкого консенсуса по надежному способу повторного определения состояния подмышечной впадины после химиотерапии для подтверждения конверсии в отрицательный статус лимфатических узлов. 1 ,2 Хотя диссекция сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) достоверно выявляет метастазы в лимфатических узлах у женщин с клинически отрицательным поражением лимфатических узлов, 3 -5 сама по себе эта методика дала смешанные результаты при выполнении у женщин с клинически лимфатическими узлами. положительное заболевание, которые получают неоадъювантную химиотерапию. 6 -8 Недавно опубликованное исследование Z1071 Американской коллегии онкологических хирургов (ACOSOG) 1 было разработано, чтобы определить, была ли диссекция СЛУ точной для определения стадии подмышечной впадины после химиотерапии у пациентов с поражением лимфоузлов.Испытание имело заранее заданный уровень ложноотрицательных результатов (FNR) 10% в качестве эталона успеха. Общий FNR составил 12,6 %, что вызвало серьезные дискуссии о том, как добиться более приемлемого FNR. Конечной целью является обеспечение оптимального онкологического локорегионарного контроля с ограниченной заболеваемостью. 1

При анализе подгруппы ACOSOG Z1071 у пациентов, которым после игольной биопсии в лимфатические узлы была помещена клипса, и у которых было задокументировано удаление СЛУ, содержащего клипсу, был более низкий FNR. 9 Таким образом, возможно, диссекция СЛУ с удалением лимфатического узла, который, как известно, содержит метастазы (лимфатический узел, содержащий клипсу), может улучшить результаты аксиллярного стадирования после химиотерапии. Фактически, Национальная комплексная онкологическая сеть 10 недавно пересмотрела свои рекомендации, чтобы рекомендовать размещение клипс в лимфатических узлах с метастазами, подтвержденными биопсией. Руководящие принципы также требуют, чтобы отмеченный лимфатический узел был удален во время операции. Возможность выборочного удаления этих лимфатических узлов, содержащих клипсы, имеет огромный клинический потенциал для улучшения нашей способности оценивать остаточное заболевание и избавить пациентов от значительной заболеваемости, связанной с диссекцией подмышечных лимфатических узлов (ALND).

Мы предположили, что целевая подмышечная диссекция (TAD), которая включает удаление СЛУ и лимфатических узлов, содержащих клипсы, положительные на заболевание при поступлении, может представлять собой более надежный подход к повторному определению подмышечной узловой области после химиотерапии. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить возможность локализации лимфатических узлов, содержащих клипсы, у пациентов с известными подмышечными метастазами. Вторичной конечной точкой было определение возможности выполнения этой процедуры в сочетании с диссекцией СЛУ с двумя индикаторами.

Это проспективное технико-экономическое обоснование для одного учреждения было одобрено экспертным советом Онкологического центра им. М. Д. Андерсона, Хьюстон, Техас. Все пациенты дали письменное информированное согласие. Мы разработали исследование для определения методов локализации и выборочного удаления подмышечных лимфатических узлов, содержащих зажимы, у пациентов с раком молочной железы (идентификатор clinicaltrial. gov: NCT01880645). Все пациенты оперированы с 1 декабря 2012 г. по 30 ноября 2013 г.Пациентам с подтвержденными подмышечными метастазами и наличием клипсы в взятом лимфатическом узле было предложено участие в исследовании. Пациенты имели право на участие, если они перенесли операцию после неоадъювантной химиотерапии или если они перенесли операцию раньше. Мы получили клинико-патологические данные проспективно из исходной документации в электронной медицинской карте (клинические выписки и отчеты из отделений радиологии и патологии).

Узловое ультразвуковое исследование и размещение клипсы

Согласно нашей клинической практике, пациентам с диагнозом рак молочной железы проводилось УЗИ в режиме реального времени ипсилатеральных регионарных лимфатических узлов, включая подмышечные, подключичные и внутренние грудные лимфатические узлы. Были идентифицированы аномальные подмышечные лимфатические узлы (например, с эксцентрическим утолщением коры, компрессией ворот, смещением, сглаживанием и неровными краями узлов), и пациентам была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ с использованием иглы 21-го калибра. 11 Была проведена немедленная цитологическая оценка. Когда оценка выявила метастазы, в кортикальный слой взятого лимфатического узла под ультразвуковым контролем помещали клип-маркер (HydroMark T3; Devicor Medical Products) (рис. 1).

Перед операцией лимфатический узел, содержащий клипсу, был повторно идентифицирован с помощью ультрасонографии в оттенках серого. Стандартный меченный радиоактивным йодом I 125 ( 125 I) титановый затравочный материал с активностью от 0,100 до 0,300 мКи (для преобразования в миллибеккерели умножьте на 3,7 × 10 10 ) или проволочный крючок использовали для нацеливания на клипсу. содержащий лимфатический узел, что подтверждается постпроцедурной маммографией. Семя 125 I имеет период полураспада 60 дней и было помещено в течение 5 дней после запланированной операции (обычно накануне).

У 2 пациентов, которым проводилась локализация дуги, подмышечный разрез был выполнен в соответствии с запланированным ALND. Затем локализованный лимфатический узел был удален отдельно и подвергнут рентгенографическому исследованию, чтобы подтвердить, что лимфатический узел содержит клипсу. У 10 пациентов с 125 I семенной локализацией лимфатического узла, содержащего клипсу, был сделан запланированный подмышечный разрез, и подмышечная впадина была исследована с помощью ручного гамма-зонда, оптимизированного для 125 I, который отличается от используемой настройки активности. для идентификации СЛУ.Лимфатический узел, содержащий зажим, идентифицировали с помощью зонда и удалили. Интраоперационная рентгенография подтвердила наличие клипсы и семени в иссеченном лимфатическом узле. После удаления локализованного лимфатического узла оставшееся содержимое подмышечной впадины было удалено по стандартной хирургической методике.

Часть пациентов подверглась диссекции СЛУ во время одной и той же операции. Эта процедура была добавлена ​​после того, как мы определили, что выборочное удаление лимфатического узла, содержащего клипсу, было безопасным и выполнимым.

По прибытии в патологоанатомическую лабораторию для интраоперационной оценки образец был отобран и подвергнут макропатологическому исследованию в отдельном отделении лаборатории, предназначенном для работы с образцами, содержащими радиоактивные материалы. Перед срезом использовали гамма-зонд для определения местоположения радиоактивного зерна в образце. Затем образец подвергся рентгенографии, чтобы подтвердить и задокументировать наличие семени и зажима в образце.Радиоактивные семена были удалены и помещены в специальный защищенный свинцом контейнер для хранения и последующей утилизации. Удаление и хранение эксплантированных семян фиксировалось в инвентарном журнале. Лимфатический узел с клипсой-маркером был серийно разделен и помещен в отдельную кассету для рутинной обработки, аналогичной обработке лимфатических узлов без клипсы. Фиксированные в формалине и залитые парафином блоки ткани лимфатических узлов были сделаны срезы толщиной 5 мкм и окрашены гематоксилин-эозином для гистопатологического исследования профильным патологом молочной железы (включая S.К.). Гистопатологические изменения в лимфатическом узле, содержащем клипсу, включая наличие или отсутствие остаточной метастатической карциномы, были представлены в заключительном отчете о патологии.

Двенадцать пациентов с поражением лимфатических узлов на момент постановки диагноза были включены в это исследование, что соответствовало запланированному количеству участников исследования. Клинико-патологические характеристики участников исследования приведены в таблице. Двум пациентам была проведена локализация спицами, а 10 пациентам была проведена локализация с использованием радиоактивных семян 125 I, помещенных в лимфатический узел, содержащий клипсу, под ультразвуковым контролем.У всех пациентов была успешная радиологическая локализация лимфатического узла, содержащего клипсу, и хирургическое удаление лимфатического узла, содержащего клипсу, с рентгенологическим подтверждением (рис. 2).

Пять пациентов подверглись диссекции СЛУ во время одной и той же операции. Присутствие семян 125 I в лимфатическом узле не мешало предоперационной лимфосцинтиграфии (показано на рисунке 3). Йод I 125 имеет гамма-излучение при 35 кэВ по сравнению с 140 кэВ у технеция.Лимфосцинтиграфические камеры улавливают от 120 до 150 кэВ, таким образом, не регистрируя эмиссию 125 I. 12 ,13 Сигнальные лимфатические узлы были идентифицированы у всех пациентов, у которых была предпринята попытка диссекции СЛУ. Среднее количество извлеченных СЛУ составило 2,4 (диапазон от 1 до 6). Содержащий зажим лимфатический узел также был СЛУ у 4 из 5 пациентов (80%).

Мы использовали различные методы для резекции лимфатических узлов и СЛУ, содержащих семена. Один из подходов начинался с гамма-зонда на фоне технеция для выявления СЛУ с повышенным содержанием радиоизотопов.Когда узлы с повышенным содержанием технеция (т.е. «горячие» узлы) были удалены, гамма-зонд был изменен на настройку 125 I, чтобы определить, содержит ли лимфатический узел радиоактивное зерно. Некоторые хирурги начинали с настройки 125 I и сначала идентифицировали лимфатический узел, содержащий зажим, а затем меняли настройку датчика для оценки количества технеция. Обе методики оказались одинаково успешными. Избирательное удаление лимфатического узла, содержащего клипсу, не помешало запланированному завершению ALND.

Десять пациентов прошли химиотерапию до операции на подмышечной впадине, а 2 пациента перенесли операцию в первую очередь. Один пациент отказался от ALND и подвергся удалению лимфатического узла, содержащего клипсу (который также был СЛУ) и 1 дополнительного СЛУ; в лимфатических узлах резидуальной болезни не выявлено. Из оставшихся 9 пациентов, которые прошли неоадъювантную химиотерапию и завершили ALND, у 4 было остаточное заболевание, идентифицированное в клип-содержащем лимфатическом узле, и у 5 не было остаточного заболевания. У всех больных с резидуальными метастазами в подмышечные впадины заболевание было выявлено в клип-содержащем лимфатическом узле.

Во время операции не сообщалось о нежелательных явлениях. У двух пациентов возникли послеоперационные осложнения, не связанные со специфическим удалением клипсосодержащего лимфатического узла. Одной пациентке была проведена кожосохраняющая мастэктомия с установкой тканевого расширителя во время той же операции, что и подмышечная операция. На 5-й день после операции у нее образовалась гематома, а хирургическое исследование выявило источник кровотечения в грудной мышце. Один пациент подвергся тотальной мастэктомии во время подмышечной операции, и у него был замечен послеоперационный целлюлит, который лечили пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях.

Мы представляем здесь новую хирургическую технику для локализации лимфатических узлов, содержащих клипсы, у пациентов с раком молочной железы и подтвержденными подмышечными метастазами при первоначальном обращении. Этот метод был успешным у самых разных пациентов, его легко выполняли несколько хирургов, и его можно было выполнять в сочетании с любой хирургической операцией на груди или подмышечной впадине. Мы предполагаем, что селективное удаление лимфатических узлов с подтвержденными метастазами в дополнение к диссекции СЛУ, то есть TAD, может улучшить возможность точного определения стадии подмышечной впадины после химиотерапии.Это исследование было разработано для изучения возможности локализации лимфатических узлов, содержащих клипсы, и не предназначалось для оценки FNR TAD, хотя проспективное исследование для оценки этого вопроса в настоящее время продолжается (протокол исследования MD Anderson № PA11-1087).

У первых 2 пациентов мы использовали локализацию проволоки для идентификации лимфатического узла, содержащего клипсу. Мы перешли к локализации семян 125 I, потому что этот метод стал более распространенным для локализации поражений молочной железы.Несколько преимуществ использования семени 125 I включают комфорт пациента, простоту планирования хирургического вмешательства, снижение риска смещения и потенциальное снижение риска повреждения окружающих сосудистых структур в период от локализации до операции. Семена сделаны из титана и содержат 125 I, который излучает гамма-излучение 35 кэВ и имеет период полураспада 60 дней. 12 ,13 Наше учреждение ограничило количество семян, вводимых пациенту, до 4, чтобы ограничить избыточное облучение; это количество позволяет поместить семена в подмышечные лимфатические узлы, даже если для локализации поражений молочной железы необходимо несколько семян.Стандартные портативные гамма-зонды, используемые для обнаружения СЛУ, можно использовать для локализации СЛУ, содержащих затравки 125 I и радиоизотопы, путем изменения энергетического режима. Несколько учреждений 14 -17 сообщили о своем первоначальном опыте использования семян 125 I в локализации груди, и результаты показали, что процедура является безопасным и онкологически успешным подходом.

Хирургическая техника удаления лимфатических узлов, содержащих семена, проста для хирургов, имеющих опыт диссекции СЛУ. На самом деле участвовавшие хирурги полагали, что идентифицировать лимфатический узел, содержащий семена, было проще, потому что ожидаемое количество было больше 10 000 без фоновых подсчетов. В испытании в Нидерландах, описывающем использование радиоактивных семян 125 I для маркировки лимфатических узлов для выборочного удаления, 18 авторы сообщили об аналогичном техническом успехе. Пятнадцати пациентам было помещено 125 семян I в отобранные лимфатические узлы после первоначальной диагностической биопсии. Затем пациенты завершили химиотерапию с установленным семенем и подверглись выборочному удалению после завершения химиотерапии.Подобно нашим предварительным результатам, Straver et al. 18 обнаружили, что лимфатический узел с клипсой правильно идентифицировал пациентов с остаточным поражением лимфатических узлов во всех случаях. Наше исследование имеет дополнительное преимущество, показывая, что локализация и удаление лимфатического узла, содержащего клипсу, могут быть выполнены с диссекцией СЛУ. Мы также показываем, что семя может быть помещено в периоперационный период, а не перед химиотерапией, что ограничивает лучевую нагрузку на пациента.

Два недавних исследования 1 ,2 оценивали точность диссекции СЛУ для определения стадии подмышечной впадины после химиотерапии у пациентов с клинически положительным поражением лимфоузлов.В исследовании ACOSOG Z1071 1 требовалось патологическое подтверждение подмышечного метастазирования по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии или толстоигольной биопсии перед химиотерапией. Хотя это исследование не достигло заранее определенной конечной точки FNR, в нем были выявлены технические аспекты, которые могли бы повысить точность диссекции СЛУ. Например, использование двойных индикаторов (радиоизотоп и синий краситель) улучшило FNR до 10,8% по сравнению с 20,3% при использовании одного индикатора ( P  = ,05). Удаление большего количества СЛУ также улучшило точность по сравнению с FNR 31. 5% при исследовании 1 СЛУ до 21,1% при исследовании 2 СЛУ и 9,1% при исследовании 3 и более СЛУ ( P  = .007). Это улучшение неудивительно, поскольку можно было бы ожидать, что чувствительность будет повышаться при увеличении количества отобранных лимфатических узлов. Один предварительный анализ подгрупп, представленный в 2012 году на симпозиуме груди 9 Американской ассоциации исследований рака в Сан-Антонио, показал, что 96 пациентам после первоначальной пункционной биопсии в лимфатический узел был помещен зажим.Когда клип-содержащий лимфатический узел был идентифицирован в одном из СЛУ, FNR был снижен до 7,4% (95% ДИ, 2,0%-17,9%). Это открытие привело к пересмотру рекомендаций Национальной всеобъемлющей онкологической сети, 10 , которые теперь рекомендуют маркировать лимфатические узлы, подвергшиеся биопсии, клипсами, когда метастазы подтверждены, и удалять все лимфатические узлы, содержащие клипсы, во время операции.

В исследовании European Sentinel Neoadjuvant (SENTINA) 2 также изучалось использование диссекции СЛУ у пациентов с клинически положительным лимфоузлом после неоадъювантной химиотерапии. В исследовании не требовалось патологического подтверждения подмышечных метастазов при поступлении: только 149 из 592 пациентов подверглись пункционной биопсии подозреваемых аномальных лимфатических узлов. Как и в исследовании ACOSOG Z1071, эти исследователи 2 сообщили об общем FNR 14,2% (95% ДИ, 9,9%-19,4%), который улучшился с 24,3% при удалении одного СЛУ до менее 10% при 3 и более удалениях. СЛН удалены. Они также сообщили о тенденции к улучшению FNR при использовании двойных трассеров по сравнению с одним картографическим агентом (8.6% против 16%). Исследователи из обоих исследований 1 ,2 предполагают, что диссекция СЛУ может точно определить стадию подмышечной впадины после химиотерапии у отдельных пациентов, если технические аспекты будут оптимизированы.

Целенаправленная подмышечная диссекция требует многопрофильной команды, которая работает вместе от первого диагностического ультразвукового исследования узлов до завершения патологического исследования после хирургического удаления. Во-первых, рентгенологи должны поместить клипсу в подмышечные лимфатические узлы, когда метастазы подтверждаются результатами пункционной биопсии.Кроме того, рентгенологи должны быть доступны и иметь возможность точно поместить проводник или посевной материал 125 I в лимфатический узел, содержащий клипсу, перед операцией. Хирурги, которым удобно использовать гамма-зонды для идентификации СЛУ, содержащих радиоизотопы, должны быть в состоянии точно идентифицировать узел, содержащий семена, во время операции, хотя при использовании радиоактивного материала должны соблюдаться меры предосторожности, аналогичные тем, которые используются при сегментарной мастэктомии. 12 ,13 Удаление лимфатического узла, содержащего клипсу, подтверждается интраоперационной рентгенографией, для которой требуется участие патологоанатома и рентгенолога.Подобно интраоперационной оценке локализации молочной железы, обращение с семенами 125 I и их утилизация также должны выполняться в соответствии с рекомендациями по радиационной безопасности. 12 ,13

Существуют ограничения для этого пилотного технико-экономического обоснования. Несмотря на то, что небольшое количество зарегистрированных пациентов подтвердило осуществимость метода, мы не можем оценить его эффективность в выявлении пациентов с резидуальной узловой болезнью. В настоящее время в нашем учреждении накапливаются данные о испытаниях для оценки этой эффективности.Этот метод может быть полезен пациентам, которые не получают неоадъювантную химиотерапию и в остальном соответствуют критериям приемлемости ACOSOG Z0011 19 ,20 , но у которых есть один подозреваемый аномальный лимфатический узел, видимый на УЗИ, если удаление лимфатического узла, содержащего клипсу, и оценка СЛУ выявляют только 1 или 2 положительных лимфатических узла; однако применение критериев ACOSOG Z0011 в этом случае неясно и требует дальнейшего изучения. 21 И наконец, введение семени 125 I перед операцией включает в себя процедуру для пациентов, связанную с дополнительным риском и дополнительным радиационным облучением, и ее следует применять на практике только в том случае, если существует потенциальная польза.

Документированные подмышечные лимфатические узлы, содержащие метастазы, отмеченные клипсой, могут быть безопасно локализованы и удалены во время операции на груди. Эта процедура может быть выполнена с помощью проволочной локализации или с введением радиоактивного 125 I семени; это может быть выполнено с другими подмышечными хирургическими процедурами, включая диссекцию SLN и ALND. Хотя текущие исследования должны быть завершены, чтобы определить, улучшает ли добавление этой целенаправленной хирургической техники к диссекции СЛУ нашу способность идентифицировать пациентов, у которых узловое заболевание ликвидировано химиотерапией, его потенциал для использования при раке молочной железы и, возможно, других локализациях заболевания остается захватывающим.

Принято к публикации: 6 мая 2014 г.

Автор, ответственный за переписку: Эбигейл С. Кодл, доктор медицины, магистр медицины, онкологический центр Андерсона, Техасский университет, 1515 Holcombe Blvd, Unit 1484, Houston, TX 77030 ( [email protected] org).

Опубликовано в Интернете: 17 декабря 2014 г. doi:10.1001/jamasurg.2014.1086.

Вклад авторов: Д-р Кодл имел полный доступ ко всем данным исследования и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования: Кодл, Ян, Хоббс, Хант, Кришнамурти, Кюрер.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Миттендорф, Блэк, Хванг, Хоббс, Хант, Кюрер.

Составление рукописи: Кодл, Ян, Хван, Кришнамурти, Куерер.

Критическая проверка рукописи на наличие важного интеллектуального содержания: Ян, Миттендорф, Блэк, Хван, Хоббс, Хант, Кришнамурти, Кюрер.

Статистический анализ: Хоббс.

Получено финансирование: Кюрер.

Административная, техническая или материальная поддержка: Caudle, Mittendorf, Black, Hwang, Kuerer.

Руководитель исследования: Ян, Миттендорф, Кришнамурти, Кюрер.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Финансирование/поддержка: Это исследование было поддержано наградой P30CA016672 от Национального института рака, Национальных институтов здравоохранения, и использовало ресурсы поддержки клинических испытаний и группы ресурсов биостатистики.

Роль спонсора/спонсора: Источник финансирования не участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Заявление об отказе от ответственности: Ответственность за содержание данного отчета является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национального института рака.

1.Буги Джей Си, Суман Виктор Джей, Миттендорф ЭА, и другие; Альянс клинических исследований в онкологии. Хирургия сигнальных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии у пациентов с раком молочной железы с положительным поражением лимфатических узлов: клиническое исследование ACOSOG Z1071 (Alliance).  ДЖАМА . 2013;310(14):1455-1461.PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Kuehn Т, Бауэрфайнд Я, Фем Т, и другие. Биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с раком молочной железы до и после неоадъювантной химиотерапии (SENTINA): проспективное многоцентровое когортное исследование.  Ланцет Онкол . 2013;14(7):609-618.PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Giuliano АЭ, Дейл P.S., Тернер РР, Мортон ДЛ, Эванс ЮЗ, Красное ДЛ. Улучшение подмышечной стадии рака молочной железы с помощью сторожевой лимфаденэктомии. Энн Сург . 1995;222(3):394-401.PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Veronesi У, Паганелли Г, Виале Г, и другие. Рандомизированное сравнение биопсии сторожевого узла с обычной подмышечной диссекцией при раке молочной железы. N Engl J Med . 2003;349(6):546-553.PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Hunt КК, Йи М, Миттендорф ЭА, и другие. Хирургия сигнальных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии является точной и снижает потребность в подмышечной диссекции у больных раком молочной железы. Энн Сург . 2009;250(4):558-566.PubMedGoogle Scholar6.Shen Дж., Гилкриз МЗ, Бабьера ГВ, и другие. Осуществимость и точность биопсии сигнального лимфатического узла после предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы с подтвержденными подмышечными метастазами.  Рак . 2007;109(7):1255-1263.PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Xing Ю, Фой М, Кокс ДД, Кюрер ХМ, Хант К.К., Кормье Дж. Н. Метаанализ биопсии сторожевого лимфатического узла после предоперационной химиотерапии у больных раком молочной железы. Br J Surg . 2006;93(5):539-546.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Alvarado Р, Йи М, Ле-Петрос ЧАС, и другие. Роль диссекции сигнальных лимфатических узлов после неоадъювантной химиотерапии у пациентов с раком молочной железы с положительным поражением лимфатических узлов. Энн Сург Онкол . 2012;19(10):3177-3184.PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Boughey Дж, Суман В, Миттендорф Э, и другие. Роль операции на сторожевых лимфатических узлах у пациентов с раком молочной железы с поражением лимфатических узлов (T0-T4, N1-N2), получающих неоадъювантную химиотерапию: результаты исследования ACOSOG Z1071.  Рак Res . 2012;72(24):94с. http://www.sabcs.org/. По состоянию на 2 ноября 2014 г. Google Scholar10. National Comprehensive Cancer Network. Клинические рекомендации NCCN по онкологии: рак молочной железы, версия 2.2014. http://www.nccn.org/. По состоянию на 2 ноября 2014 г. С, Снеж Н, Беди ДГ, и другие. Роль тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ неопределенных и подозрительных подмышечных лимфатических узлов в начальной стадии рака молочной железы.  Рак . 2002;95(5):982-988.PubMedGoogle ScholarCrossref 12.Jakub ЮВ, Грей RJ, Дегним AC, Буги Джей Си, Гарднер М, Кокс СЕ. Текущий статус радиоактивных семян для локализации непальпируемых поражений молочной железы.  Am J Surg . 2010;199(4):522-528.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Dauer LT, Торнтон С, Миоданик Д, и другие. Локализация радиоактивных семян с помощью 125 I для непальпируемых поражений перед лампэктомией молочной железы и/или эксцизионной биопсией: методология, безопасность и опыт первого года.  Физика здоровья . 2013;105(4):356-365.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Мерфи Джо, Му Т.А., король ТА, и другие. Локализация радиоактивных зерен по сравнению с локализацией проволокой в ​​органосохраняющей хирургии: начальный 6-месячный опыт. Энн Сург Онкол . 2013;20(13):4121-4127.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.McGhan ЭлДжей, МакКивер Южная Каролина, Покай БА, и другие. Локализация радиоактивных зерен при непальпируемых поражениях молочной железы: обзор 1000 последовательных процедур в одном учреждении. Энн Сург Онкол . 2011;18(11):3096-3101.PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Gray Р.Дж., Салуд С, Нгуен К, и другие. Рандомизированная проспективная оценка нового метода биопсии или лампэктомии непальпируемых поражений молочной железы: локализация радиоактивных семян в сравнении с проволочной. Энн Сург Онкол . 2001;8(9):711-715.PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Hughes Дж. Х., Мейсон МС, Грей РЖ, и другие. Проверочное испытание локализации радиоактивных семян в качестве альтернативы локализации с помощью проволоки на нескольких площадках.  Грудь J . 2008;14(2):153-157.PubMedGoogle ScholarCrossref 18.Стравер Я, Лоо CE, Альдерлистен Т., Рутгерс Э.Дж., Вранкен Петерс МТ. Маркировка подмышечной впадины семенами радиоактивного йода (процедура MARI) может снизить потребность в подмышечной диссекции после неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы. Br J Surg . 2010;97(8):1226-1231.PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Giuliano АЭ, Хант К.К., Боллман КВ, и другие. Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком молочной железы и метастазами в сигнальных лимфатических узлах: рандомизированное клиническое исследование.  ДЖАМА . 2011;305(6):569-575.PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Джулиано А.Е., МакКолл Л, Бейч П, и другие. Локорегиональный рецидив после диссекции сторожевых лимфатических узлов с или без подмышечной диссекции у пациентов с метастазами в сторожевых лимфатических узлах: рандомизированное исследование Z0011 группы Американского колледжа хирургов по онкологии. Энн Сург . 2010;252(3):426-433.PubMedGoogle Scholar21.Caudle А.С., Кюрер HM, Ле-Петрос ХТ, и другие. Прогнозирование степени поражения узлов при раннем раке молочной железы. J Clin Oncol . 2014;21(11):3440-3447. PubMedGoogle Scholar

Новые классификации подмышечных лимфатических узлов и их анатомо-клинические соотношения в хирургии молочной железы | World Journal of Surgical Oncology

  • 1.

    Clough KB, Nasr R, Nos C, et al. Новая анатомическая классификация подмышечной впадины с применением биопсии сторожевого лимфатического узла. Бр Дж Сур. 2010;97:1659–65. https://doi.org/10.1002/bjs.7217.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 2.

    Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. Рандомизированное сравнение биопсии сторожевого узла с обычной подмышечной диссекцией при раке молочной железы. New Engl J Med. 2003; 349: 546–53. https://doi.org/10.1056/NEJMoa012782.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 3.

    Ma X, Wen S, Liu B, et al. Взаимосвязь между лимфодренажем верхних конечностей и сторожевыми лимфатическими узлами у больных раком молочной железы. J Онкол. 2019;2019:8637895. https://doi.org/10.1155/2019/8637895.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 4.

    Рёнка Р., фон Смиттен К., Тасмут Т., Лейдениус М. Заболеваемость в течение года после биопсии сторожевого узла и операции на груди. Грудь. 2005; 14:28–36. https://дои.org/10.1016/j.breast.2004.09.010.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 5.

    Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Рандомизированное многоцентровое исследование биопсии сторожевого лимфатического узла по сравнению со стандартным подмышечным лечением при операбельном раке молочной железы: исследование ALMANAC. J Национальный институт рака. 2006; 98: 599–609. https://doi.org/10.1093/jnci/djj158.

    Артикул Google Scholar

  • 6.

    DeSantis CE, Ma J, Gaudet MM, Newman LA, Miller KD, Goding Sauer A, et al. Статистика рака молочной железы, 2019 г. CA Cancer J Clin. 2019; 69: 438–51. https://doi.org/10.3322/caac.21583.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 7.

    Barbieri E, Frusone F, Bottini A, Sagona A, Gatzemeier W, Canavese G, et al. Эволюция и временные тенденции мастэктомии с сохранением сосков: одноцентровый опыт. Обновления Surg. 2020; 72: 893–9. https://дои.орг/10.1007/s13304-020-00796-5.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 8.

    Song XY, Yuan XM, Chen WJ, Pan T, Xie SD, Qin C и др. Различные критерии радиоактивности сторожевых лимфатических узлов по-разному влияют на биопсию сторожевых лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Дж. Хирург Онкол. 2007; 95: 635–9. https://doi.org/10.1002/jso.20757.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 9.

    Tausch C, Baege A, Dietrich D, Vergin I, Heuer H, Heusler RH, et al. Может ли подмышечное обратное картирование избежать лимфедемы у пациентов с раком молочной железы с положительными лимфоузлами? Eur J Surg Oncol. 2013;39:880–6. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2013.05.009.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 10.

    Ногучи М., Мориока Э., Оно Ю., Ногучи М. , Накано Ю., Косака Т. Изменение роли диссекции подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы.Рак молочной железы. 2013;20:41–6. https://doi.org/10.1007/s12282-012-0416-4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 11.

    Томпсон М., Коруриан С., Генри-Тиллман Р. и др. Подмышечное обратное картирование (ARM): новая концепция для выявления и улучшения сохранения лимфатической системы. Энн Сург Онкол. 2007; 14:1890–5. https://doi.org/10.1245/s10434-007-9412-x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 12.

    Берг Дж.В. Значение уровней подмышечных узлов в изучении рака молочной железы. Рак. 1955; 8: 776–78. https://doi.org/10.1002/1097-0142(1955)8:4<776::aid-cncr2820080421>3.0.co;2-b.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 13.

    Li J, Zhang Y, Zhang W, et al. Межреберно-плечевые нервы как новый анатомический ориентир для разделения подмышечного пространства при диссекции лимфатических узлов. ISRN Онкол.2013;2013:279013. https://doi.org/10.1155/2013/279013.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 14.

    Zhou YT, Du ZG, Zhang D, Lv Q. Ретроспективное обсервационное исследование о снижении частоты ложноотрицательных результатов биопсии сигнального лимфатического узла: никогда не недооценивайте влияние субъективных факторов. Лекарство. 2017;96:e7787. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000007787.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 15.

    Ян Дж., Сюй Л., Лю П., Ду З., Чен Дж., Лян Ф. и др. Точность биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы: подводные камни при применении одиночных индикаторов. Рак Манаг Рез. 2020;12:3045–51. https://doi.org/10.2147/CMAR.S244806.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 16.

    Li J, Jia S, Zhang W, Qiu F, Zhang Y, Gu X и ​​др. Частичная диссекция подмышечных лимфатических узлов ниже межреберно-плечевых нервов дополняет биопсию сторожевых лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы с клинически отрицательным поражением лимфатических узлов.BMC Surg. 2015;15:79. https://doi.org/10.1186/s12893-015-0067-4.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 17.

    Икеда К., Огава Ю., Кадзино К., Дегучи С., Курихара С., Ташима Т. и др. Влияние факторов, связанных с подмышечным обратным картированием, на лимфедему у больных раком молочной железы. Eur J Surg Oncol. 2014;40:818–23. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2014.03.023.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 18.

    Noguchi M. Подмышечное обратное картирование при раке молочной железы. Лечение рака молочной железы. 2010; 119: 529–35. https://doi.org/10.1007/s10549-009-0578-8.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 19.

    Casabona F, Bogliolo S, Menada MV, Sala P, Villa G, Ferrero S. Возможность подмышечного обратного картирования во время биопсии сигнального лимфатического узла при раке молочной железы. Энн Сург Онкол. 2009;16:2459–63. https://doi.org/10.1245/s10434-009-0554-x.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 20.

    Rubio IT, Cebrecos I, Peg V, Esgueva A, Mendoza C, Cortadellas T, et al. Обширное вовлечение узлов увеличивает позитивность синих узлов в процедуре подмышечного обратного картирования у пациентов с раком молочной железы. Дж. Хирург Онкол. 2012;106:89–93. https://doi.org/10.1002/jso.23048.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 21.

    Schunemann E Jr, Dória MT, Silvestre JB, Gasperin P Jr, Cavalcanti TC, Budel VM. Проспективное исследование по оценке онкологической безопасности подмышечного реверсивного картирования. Энн Сург Онкол. 2014;21:2197–202. https://doi.org/10.1245/s10434-014-3626-5.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 22.

    Дэн Х., Чен Л., Цзя В., Чен К., Цзэн И., Рао Н. и др. Исследование безопасности аксиллярного реверсивного картирования при хирургическом лечении больных раком молочной железы. J Cancer Res Clin Oncol. 2011; 137:1869–74. https://doi.org/10.1007/s00432-011-1064-3.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 23.

    Хан Дж.В., Сео Й.Дж., Чхве Дж.Е., Кан С.Х., Пэ Ю.К., Ли С.Дж. Эффективность операции по сохранению лимфатических узлов руки с использованием обратного подмышечного картирования для предотвращения лимфедемы у пациентов с раком молочной железы. J Рак молочной железы. 2012;15:91–97. https://doi.org/10.4048/jbc.2012.15.1.91.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 24.

    Connor C, McGinness M, Mammen J, Ranallo L, Lafaver S, Klemp J, et al. Подмышечное обратное картирование: проспективное исследование у женщин с клинически отрицательным и положительным раком молочной железы.Энн Сург Онкол. 2013;20:3303–7. https://doi.org/10.1245/s10434-013-3113-4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 25.

    Де Лука А., Триподи Д., Фрусоне Ф., Леонарди Б., Чербелли Б., Боттичелли А. и др. Ретроспективная оценка эффективности синтетического клея и герметика на основе фибрина для профилактики серомы после подмышечной диссекции у больных раком молочной железы. Фронт Онкол. 2020;10:1061. https://doi.org/10.3389/фонц.2020.01061.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 26.

    Togawa K, Ma H, Sullivan-Halley J, et al. Факторы риска лимфедемы рук, о которых сообщают сами женщины, у женщин, переживших рак молочной железы: проспективное когортное исследование. Рак молочной железы Res. 2014; 4:414. https://doi.org/10.1186/s13058-014-0414-x.

    Артикул Google Scholar

  • 27.

    Юань Ц., Ву Г., Сяо С.И., Хоу Дж., Рен Ю., Ван Х. и др.Выявление и сохранение лимфатической системы рук при подмышечной диссекции при раке молочной железы для уменьшения случаев лимфедемы рук: рандомизированное клиническое исследование. Энн Сург Онкол. 2019;26:3446–54. https://doi.org/10.1245/s10434-019-07569-4.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 28.

    Сенер С.Ф. Достижения в подмышечной хирургии рака молочной железы 2019. J Surg Oncol. 2020;121:20–4. https://doi.org/10.1002/jso.25591.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 29.

    Nos C, Lesieur B, Clough KB, Lecuru F. Инъекция синего красителя в руку для сохранения лимфатического дренажа руки у пациентов с раком молочной железы, которым требуется подмышечная диссекция. Энн Сург Онкол. 2007; 9: 2490–6. https://doi.org/10.1245/s10434-007-9450-4.

    Артикул Google Scholar

  • 30.

    Карампелиас В., Кукурас Д., Цораколефтеракис Э., Мариолис-Сапсакос Т., Хрисикос Д. Анализ срезов рака молочной железы коррелирует с биопсией сигнальных лимфатических узлов: точность и топографическая анатомия.Грудь Дис. 2019;38:1–5. https://doi.org/10.3233/BD-180355.

    КАС Статья пабмед Google Scholar

  • 31.

    Джулиано А.Э., Хант К.К., Боллман К.В. и др. Подмышечная диссекция по сравнению с отсутствием подмышечной диссекции у женщин с инвазивным раком молочной железы и метастазами в сигнальных лимфатических узлах: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА. 2011; 305: 569–75. https://doi.org/10.1001/jama.2011.90.

    КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 32.

    Лайман Г.Х., Сомерфилд М.Р., Джулиано А.Е. Биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с раком молочной железы на ранней стадии: сводка обновленных рекомендаций по клинической практике Американского общества клинической онкологии 2016 г. Дж Онкол Практ. 2017;13:196–198. https://doi.org/10.1200/JOP.2016.019992.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 33.

    Gross JP, Whelan TJ, Parulekar WR, Chen BE, Rademaker AW, Helenowski IB, et al. Разработка и валидация номограммы для прогнозирования лимфедемы после подмышечной хирургии и лучевой терапии у женщин с раком молочной железы от NCIC CTG MA.20 рандомизированных испытаний. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019;105:165–73. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2019.05.002.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 34.

    Паста В., Митри Ф., Амабиле М.И., Пикарди Н. Воспалительный рак молочной железы. Анн Итал Чир. 2006; 77: 275–9.

    ПабМед Google Scholar

  • 35.

    Кан Б., Джун Х., Ли К. и др. Клиническое применение биопсии сторожевого лимфатического узла на основе подмышечной анатомии при раке молочной железы: опыт одного учреждения.Грудь. 2014; 23:812–5. https://doi.org/10.1016/j.breast.2014.08.012.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • 36.

    Kataria K, Srivastava A, Qaiser D. Что такое ложноотрицательная биопсия сторожевого узла: определение, причины и способы ее минимизации? Индийский Дж. Сург. 2016; 78: 396–401. https://doi.org/10.1007/s12262-016-1531-9.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 37.

    Meattini I, De Santis MC, De Rose F, Desideri I, Franco P, Kaidar-Person O, et al. Местное лечение подмышечной впадины при раннем раке молочной железы: так много вопросов, но пока мало ответов. Клин Онкол. 2020;32:e37–8. https://doi.org/10.1016/j.clon.2019.08.001.

    КАС Статья Google Scholar

  • 38.

    Франко П., Де Роуз Ф., Де Сантис М.С., Пазинетти Н., Ланселлотта В., Медури Б. Меаттини И.; Исследователи группы клинической онкологии молочной железы (COBCG).Отказ от послеоперационного облучения после операции по сохранению груди: прогрессивный сдвиг парадигмы в сторону точной медицины. Clin Transl Radiat Oncol. 2020;21:112–9. https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.02.003.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

  • 39.

    Ciardo D, Argenone A, Boboc GI, et al. Вариабельность определения подмышечных лимфатических узлов для лучевой терапии рака молочной железы при наличии рекомендаций на многоучрежденческой платформе.Акта Онкол. 2017;56:1081–8. https://doi.org/10.1080/0284186X.2017.1325004.

    Артикул пабмед Google Scholar

  • Протокол визуализации подмышечных лимфатических узлов у пациентов, которым проводится γ-томография молочной железы

    Резюме

    Разработка оптимизированной для молочной железы гамма-камеры с малым полем зрения, предназначенной для сцинтиграфии молочной железы, привела к улучшению обнаружения поражений молочной железы, особенно поражений размером менее 1 см.Однако, в отличие от стандартной γ-камеры, эти изображения не включают подмышечную впадину в поле зрения. Методы: Из-за эффективности сцинтиграфии молочной железы с использованием 99m Tc-sestamibi при обнаружении метастазов в подмышечных лимфатических узлах в этой статье описывается разработка протокола визуализации подмышечных впадин для этих систем с малым полем зрения. Результаты: Кроме того, в нем описывается, как улучшенное разрешение этих систем влияет на визуализацию подмышечной впадины, и сообщается о наблюдаемых нормальных вариантах. Заключение: Наконец, обсуждается несколько примеров пациентов, описывающих как влияние, так и ограничения этого протокола визуализации.

    Сцинтиграфия молочных желез с помощью камер общей ядерной медицины проводится уже более десяти лет; из-за большого поля зрения стандартные боковые изображения включают визуализацию груди, туловища и подмышечной впадины. В нескольких исследованиях сообщалось об обнаружении метастазов в подмышечных лимфатических узлах на этих изображениях, и во многих случаях эти данные оказались полезными (рис.1). В 5 проспективных исследованиях в масках ( n = 814 пациентов) специфичность 99m Tc-sestamibi для выявления метастатического рака молочной железы в подмышечных лимфатических узлах составила 83–100% ( 1–6 ). Кроме того, высокая специфичность 99m Tc-sestamibi при обнаружении подмышечных метастазов может быть полезна при дооперационном выявлении инвазии первичных лимфоузлов у пациентов с высоким риском.

    РИСУНОК 1.

    Фотографии, показывающие пациентку в положении лежа на животе с подвешенной грудью (слева) и пример стандартного γ-изображения рака молочной железы с поражением узлов (справа).

    Вовлечение подмышечных лимфатических узлов является основным фактором в прогнозе и планировании лечения ( 7 ), и хотя интраоперационная процедура сторожевого лимфатического узла (текущий стандарт лечения) является отличным методом оценки лимфатических узлов, она часто может привести к множественным хирургические процедуры ( 8 ). Поскольку это обычно выполняется во время операции на груди, интраоперационная патологическая оценка узла связана с ложноотрицательными показателями до 60%; детальная патология проводится после операции, и пациенты с положительными результатами для сторожевого узла часто возвращаются к операции по подмышечной диссекции ( 8 ).Хотя отрицательное исследование узла 99m Tc-sestamibi не отменяет процедуры сторожевого узла, положительные результаты 99m Tc-sestamibi, учитывая их высокую специфичность, указывают на необходимость дополнительного предоперационного обследования, включая ультразвуковое исследование и, возможно, исследование тканей. выборка. Если наличие рака может быть определено до операции, пациент может пройти диссекцию лимфатических узлов во время операции и избежать необходимости процедуры сторожевого лимфатического узла или вернуться в операционную для отсроченной диссекции завершения.

    Специфическая гамма-визуализация молочной железы, также известная как BSGI, представляет собой исследование функциональной визуализации молочной железы с использованием гамма-камеры с малым полем зрения для имитации маммографических снимков и становится все более доступной в клинических условиях. BSGI часто используется после диагностики рака для оценки степени заболевания молочной железы с известным раком и оценки контралатеральной молочной железы. В нашем учреждении Zhou et al. сообщили, что у 10,9% пациентов с известным раком было выявлено дополнительное заболевание с помощью BSGI ( 9 ).Наше учреждение включило подмышечные проекции во время BSGI, чтобы получить информацию о состоянии подмышечных лимфатических узлов, чтобы помочь в хирургическом планировании для этих пациентов.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    В декабре 2006 г. больница Legacy Good Samaritan приобрела гамма-камеру Dilon 6800 для проведения сцинтиграфии молочных желез в центре визуализации молочных желез. Это исследование также упоминается в клинической литературе как BSGI и как молекулярная визуализация молочной железы. Благодаря маневренности системы с малым полем зрения и опыту нашего учреждения в области маммографии методы визуализации молочной железы были хорошо изучены.Размер γ-камеры и конструкция гентри обеспечивают гибкость, необходимую для имитации изображений, получаемых при маммографии. Наши технологи ядерной медицины потратили несколько недель, изучая нюансы правильного позиционирования груди и визуализации у специалистов по маммографии, чтобы оптимизировать позиционирование груди и облегчить прямое сравнение между методами. Примеры этих положений показаны на рисунке 2. Каждое из этих положений описано с использованием той же номенклатуры, что и для рентгеновской маммографии.Хотя изображения груди выиграли от этого междисциплинарного перекрестного обучения, ни в одной из специальностей не было стандартного протокола для проведения визуализации подмышечных лимфоузлов; таким образом, оптимальный метод проведения визуализации требует исследования. Цель этой работы состояла в том, чтобы разработать методические рекомендации для получения изображений подмышечной впадины с использованием этих специализированных детекторов.

    РИСУНОК 2.

    Фотографии, показывающие краниокаудальное (слева) и медиолатеральное косое (справа) положения, обычно обозначаемые как CC и MLO, соответственно, в этом исследовании BSGI.

    Инъекционная техника

    Для визуализации молочной железы 99m Tc-sestamibi обычно вводят в венозную систему верхней конечности, противоположной молочной железе. Чаще всего пунктируют либо локтевую вену, либо вену на тыльной стороне кисти. Есть 2 осложнения этой техники, которые могут вызвать артефакты на изображениях подмышечной впадины — сосудистые ловушки и подкожные экстравазаты. Сосудистый трэппинг происходит, когда концентрация 99m Tc-sestamibi остается вдоль стенок вен более 5 мин после инъекции.В зависимости от места инъекции этот захват может быть виден на изображении подмышечной области в виде линейной области повышенной концентрации вдоль основной или головной вены (рис. 3). Подкожная экстравазация возникает, когда жидкость из шприца просачивается в подкожное интерстициальное пространство между кожей и веной. Эта жидкость очищается лимфатической системой. В случае инъекций 99m Tc-sestamibi в верхнюю конечность эта экстравазация и последующий лимфатический дренаж могут привести к концентрации 99m Tc-sestamibi в подмышечных лимфатических узлах, что приводит к очаговым областям поглощения на изображении подмышечной впадины. .Если отмечается очаговое усиление в подмышечной впадине руки инъекции, следует получить изображение места инъекции. В случаях экстравазации будет наблюдаться диффузное интенсивное распределение 99m Tc-sestamibi в месте инъекции.

    РИСУНОК 3.

    Двустороннее исследование подмышечной впадины с венозным захватом, визуализируемым на изображении слева (правая подмышечная впадина).

    Чтобы уменьшить вероятность возникновения этих сложностей, обычно используемый метод прямой инъекции был заменен методом, использующим технику пробы, проталкивания и смыва.Для этого метода требуется постоянный внутривенный катетер, шприц с 99m Tc-sestamibi, второй шприц с 10–20 мл физиологического раствора и компрессионный шарик. Делают венозную пункцию, а затем проверяют введением 3–5 мл физиологического раствора через катетер. Как только пункция подтверждена как незаживающая, вводится доза 99m Tc-sestamibi, а затем оставшийся физиологический раствор в качестве промывания. После завершения процедуры инъекции пациенты должны затем поднять руку до уровня, на котором локоть находится над ухом, и сжать шарик в руке в течение 1 мин.Хотя этот метод не исключает возможность появления этих артефактов, он значительно снижает их частоту.

    Визуализация

    Первоначальный протокол BSGI включал двустороннюю визуализацию молочных желез с двумя проекциями каждой груди — краниокаудальной и медиолатеральной косой — с добавлением дополнительных проекций по запросу врача-интерпретатора. В соответствии с этим первоначальным протоколом подмышечная визуализация была ограничена односторонними изображениями на стороне поражения у пациентов с известным диагнозом рака молочной железы.Часто было трудно интерпретировать эти изображения без контралатерального изображения для справки, и это часто приводило к трудностям в представлении результатов.

    Кроме того, у этих первоначальных пациентов визуализация подмышечной впадины проводилась с помощью нагрудной пластины, прикрепленной к детектору. Эта пластинка содержит свинец, который действует как экран, помогая уменьшить артефакты изображения, вызванные накоплением 99m Tc-sestamibi в близлежащих органах. Например, без экрана краниокаудальная визуализация молочной железы может содержать артефакты распределения 99m Tc-sestamibi в железах головы и шеи.На рис. 2 показано типичное расположение краниокаудальной и медиолатеральной косых проекций. Из-за близости этих органов предполагалось, что эти органы также вызовут проблемы при визуализации подмышечной впадины. Первоначально визуализация проводилась с прикрепленной к камере пластиной, но такое положение оказалось слишком сложным для большинства пациентов. Попытки получить изображение без весла приводили к артефактам изображения, которые усложняли интерпретацию изображения (рис. 4). В качестве решения лопатку удалили, а на плечо пациента накинули свинцовый фартук, чтобы защитить детектор от проникновения в органы головы (рис.5). Кроме того, важно расположить детектор под соответствующим углом, чтобы избежать или свести к минимуму рассеяние сердца при визуализации левой стороны. Этого можно добиться, наклонив детектор к головке плечевой кости.

    РИСУНОК 4.

    Фотография положения для визуализации подмышечной области без утюжка или щитка (слева). Полученное в результате исследование BSGI показывает поглощение в органах головы (справа). ПОСТ = задний; ANT = передний.

    РИСУНОК 5.

    Фотография того же положения, что и на Рисунке 4, со свинцовым фартуком, накинутым в качестве защиты (слева).Исследование BSGI демонстрирует отсутствие органов головы на изображении (справа). ПОСТ = задний; ANT = передний.

    Настройки получения

    Определив оптимальную проекцию и метод визуализации, мы обратили внимание на время визуализации. Из-за низкой концентрации 99m Tc-sestamibi в жировой ткани изображения молочной железы, полученные в исследовании BSGI, получают в течение не менее 5–10 минут, чтобы получить изображения более 150 000 отсчетов ( 10 ).Для сравнения, ткани на изображении подмышечной впадины содержат более высокую концентрацию 99m Tc-sestamibi, поэтому для изображения с числом отсчетов 150 000 требуется более короткое время визуализации. Как правило, 3 мин на изображение достаточно.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    В течение 12 месяцев методом проб и ошибок были реализованы методы, описанные в этой статье. Каждая итерация улучшала качество изображений подмышечных впадин, и благодаря этим улучшениям наши врачи обнаружили большую пользу в визуализации подмышечных впадин для определения стадии рака молочной железы.Наличие очаговой аномалии в подмышечной впадине очень свидетельствует об узловых метастазах, но иногда является результатом доброкачественного процесса. Причинами доброкачественных усилений были экстравазация дозы, приводящая к захвату 99m Tc-sestamibi в лимфатические сосуды, лимфатическая или другая системная инфекция и воспалительные реактивные узлы, вторичные по отношению к биопсии молочной железы или хирургическому вмешательству.

    Хотя очевидно, что эти итерации уменьшили количество артефактов изображения и сложность интерпретации этих изображений, их влияние еще не было количественно оценено с точки зрения чувствительности и специфичности.Диссекция сторожевых лимфатических узлов все же должна проводиться у пациентов с отрицательными результатами подмышечных изображений, поскольку микрометастазы в лимфатических узлах не обнаруживаются с помощью этого визуализирующего агента.

    Случай, демонстрирующий полезность этого метода, представлен на рис. 6. Эти изображения получены от пациентки, которая была направлена ​​на BSGI из-за недавно диагностированного злокачественного новообразования в правой молочной железе. Изображения BSGI правой молочной железы показывают большую очаговую аномалию, соответствующую известному раку, но в правой молочной железе или подмышечной впадине не обнаружено никаких дополнительных заболеваний.Однако изображение левой подмышечной впадины показывает большую двудольную область интенсивного поглощения, соответствующую лимфаденопатии (рис. 7). Последующая предоперационная биопсия под контролем УЗИ подтвердила наличие аденокарциномы молочной железы.

    РИСУНОК 6.

    Двустороннее исследование BSGI молочной железы. Очаговая аномалия отмечена как в правой краниокаудальной (RCC), так и в правой медиолатеральной косой (RMLO) проекциях. Левая грудь в норме. LCC = левый краниокаудальный; LMLO = левая медиолатеральная косая.

    РИСУНОК 7.

    Двустороннее исследование подмышечной области. Левая подмышечная впадина демонстрирует грубо аномальное мультифокальное поглощение. Правая подмышечная в норме. ПОСТ = задний; ANT = передний.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    В этом учреждении стало стандартной процедурой двустороннее сканирование подмышечной впадины у всех пациентов, перенесших BSGI. Пациенты хорошо переносят эту процедуру визуализации, и она стала важной частью диагностики рака молочной железы и планирования лечения. По нашему опыту, мы обнаружили несколько злокачественных образований, которые не были обнаружены маммографией, ультразвуком и иногда МРТ.Эта процедура также оказалась полезной для пациентов с почечной недостаточностью, острой клаустрофобией, ферромагнитными имплантатами, ожирением или другими факторами, ограничивающими их способность выполнять предписания МРТ. Следующие процедурные рекомендации являются результатом нашего опыта и документируют наблюдения, модификации и методы, которые мы определили как полезные для максимизации эффективности визуализации подмышечных впадин у пациентов с раком молочной железы.

    Процедурные инструкции

    • Установите внутривенный катетер, если это возможно, на противоположной стороне (приемлема техника прямого введения, если внутривенное введение слишком сложно).Промойте линию физиологическим раствором, чтобы обеспечить внутривенную проходимость.

    • После введения дозы промойте внутривенный катетер 20 мл физиологического раствора.

    • Удалите внутривенный катетер и попросите пациентов поднять руку над головой и сжимать/накачивать небольшой шарик в течение 1 полной минуты. Это особенно важно при выполнении техники прямой палки.

    • Попросите пациента обнажить грудь для визуализации через халат, расстегнутый спереди.

    • Начните с визуализации груди. Порядок визуализации может варьироваться; тем не менее, подмышечную визуализацию следует начинать как минимум через 10 минут после инъекции, чтобы уменьшить вероятность визуализации сосудистых ловушек.

    • Снимите свинцовый щит, прикрепленный к камере Dilon, и отложите его в сторону.

    • Расположите пациента так, чтобы подмышечная впадина находилась как можно ближе к лицу камеры для наилучшего разрешения.

    • Попросите пациента повесить руку над камерой Dilon под углом 90° (рис. 4, слева).

    • Наденьте свинцовый фартук на плечо и предплечье в области подмышечной впадины, на которую делается снимок (рис. 5, слева).

    • Сфотографируйте подмышечную область в течение 180 с (3 мин) для достижения наилучших результатов. Если пациент не может переносить это время, достаточно 120 с (2 мин).

    • Сфотографируйте место инъекции в течение 60 с, если есть какие-либо вопросы о экстравазации дозы.

    • Используйте двустороннюю подмышечную визуализацию в качестве стандарта для всех пациентов с BSGI. Это просто требует дополнительных 6 минут визуализации на одного пациента без увеличения радиационного облучения и небольшого дискомфорта для пациента.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    BSGI стал важным диагностическим методом в лечении пациентов с раком молочной железы. Несмотря на то, что стандартные и модифицированные проекции молочной железы понятны и основаны на опыте маммографии, не было рекомендаций по оптимизации визуализации узлов в подмышечной впадине.В этой работе использовался итеративный процесс для разработки рекомендаций по улучшению качества визуализации подмышечных лимфоузлов. Хотя было опубликовано несколько работ об эффективности визуализации лимфатических узлов с использованием стандартных γ-камер, необходимы дальнейшие исследования для определения влияния этих специализированных детекторов и реализации этих рекомендаций. Будущие исследования определят, какое влияние окажут эти специализированные детекторы на чувствительность и специфичность подмышечных метастазов у ​​пациентов с первичным раком молочной железы.

    Каталожные номера

    1. 1.↵

      Gommans GMM, van der Zant FM, van Dongen A, et al. 99m Сцинтимаммография с технецием-сестамиби при непальпируемых поражениях молочной железы, обнаруженных при скрининговой рентгеновской маммографии. Eur J Surg Oncol. 2007; 33:23–27.

    2. 2.

      Лумачи Ф., Треньяги А., Ферретти Г. и др. Точность УЗИ и сцинтимаммографии 99m Tc-sestamibi для оценки состояния лимфатических узлов у больных раком молочной железы: проспективное исследование.Eur J Surg Oncol. 2006; 32: 933–936.

    3. 3.

      Массардо Т., Алонсо О., Ламас-Олье А. и др. Сцинтимаммографию Planar Tc99m-sestamibi следует рассматривать с осторожностью при подмышечной оценке протоколов рака молочной железы: результаты международного многоцентрового исследования. BMC Нукл Мед. 2005; 5:4.

    4. 4.

      Taillefer R, Robidoux A, Turpin S, et al. Визуализация метастатического технеция-99m-MIBI в подмышечных лимфатических узлах при первичном раке молочной железы.Дж Нукл Мед. 1998; 39: 459–464.

    5. 5.

      Лумачи Ф., Ферретти Г., Поволато М. и др. Полезность сцинтимаммографии с 99m-Tc-sestamibi при подозрении на рак молочной железы и обнаружении метастазов в подмышечных лимфатических узлах. Eur J Surg Oncol. 2001; 27: 256–259.

    6. 6.↵

      Clifford EJ, Lugo-Zamudio C. Сцинтимаммография в диагностике рака молочной железы. Am J Surg. 1996; 172: 483–486.

    7. 7.↵

      Эскобар П.Ф., Патрик Р.Дж., Рыбицки Л.А., Хикс Д., Венг Д.Е., Кроу Д.П. Прогностическое значение остаточной болезни молочной железы и вовлечения подмышечных лимфоузлов у пациентов, перенесших первичную индукционную химиотерапию по поводу распространенного рака молочной железы. Энн Сург Онкол. 2006; 13: 783–787.

    8. 8.↵

      Менес Т.С., Тарттер П.И., Мизрахи Х., Смит С.Р., Эстабрук А. Сенсорный препарат или замороженный срез для интраоперационного обнаружения метастазов в сигнальных лимфатических узлах рака молочной железы.Энн Сург Онкол. 2003; 10:1166–1170.

    9. 9.↵

      Чжоу М., Джонсон Н., Грунер С. и др. Клиническая полезность гамма-изображения молочной железы для оценки степени заболевания у недавно диагностированного пациента с раком молочной железы. Am J Surg. 2009; 197: 159–163.

    10. 10.↵

      Caldwell J, Mertens H, Linssen MC, van der Vusse GJ, Buell U, Kammermeier H. Кинетика поглощения технеция-99m-метоксиизобутилизонитрила и таллия-201 в эндотелиальных и фибробластоподобных клетках сердца взрослых крыс по сравнению с миоцитами.Дж Нукл Мед. 1992; 33: 102–107.

    • Принято к публикации 6 февраля 2009 г.
    • Принято к публикации 26 октября 2009 г.

      Автор

      Эми Э. Сомерсет, доктор медицины  Врач-ординатор отделения хирургии, Система здравоохранения Бомонта

      Эми Э. Сомерсет, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американское общество метаболической и бариатрической хирургии

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Соавтор (ы)

      Марк Дж. Джеймсон, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACS  Доцент и директор отделения хирургической онкологии головы и шеи и микрососудистой хирургии, отделение отоларингологии – хирургии головы и шеи, система здравоохранения Университета Вирджинии

      Марк Дж. Джеймсон, доктор медицины, PhD, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американская академия пластической и реконструктивной хирургии лица, Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи, Американская ассоциация исследований рака, Американский колледж хирургов, Американское общество головы и шеи, Медицинское общество. Вирджинии, Общество университетских отоларингологов-хирургов головы и шеи

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Редакционная коллегия специалистов

      Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор Фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

      Раскрытие информации: Получал зарплату от Medscape за трудоустройство. для: Медскейп.

      Надер Садеги, доктор медицинских наук, FRCSC  Профессор и заведующий кафедрой отоларингологии-хирургии головы и шеи Медицинского факультета Университета Макгилла; главный отоларинголог, MUHC; Директор программы МакГилла по борьбе с раком головы и шеи, Королевский госпиталь Виктория, Канада

      Надер Садеги, доктор медицинских наук, FRCSC является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи, Американское общество головы и шеи, Американская ассоциация щитовидной железы , Королевский колледж врачей и хирургов Канады

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Главный редактор

      Арлен Д. Мейерс, доктор медицины, магистр делового администрирования  профессор отоларингологии, стоматологии и инженерии Медицинской школы Университета Колорадо

      Арлен Д. Мейерс, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, является членом следующих медицинских обществ: Хирургия, Американская академия отоларингологии – Хирургия головы и шеи, Американское общество головы и шеи

      Раскрытие информации: Служить директором, сотрудником, партнером, сотрудником, советником, консультантом или доверенным лицом для: Cerescan, Ryte, Neosoma, MI10< br/>Получил доход в размере, равном или превышающем 250 долларов США от: , Cliexa;;Neosoma
      Получил долю владения от Cerescan за консультации; для: Neosoma, eMedevents, MI10.

      Дополнительные участники

      Мими С. Кокоска, доктор медицины  Врач, отделение отоларингологии-хирургии головы и шеи, Aurora Health Care

      Мими С. Кокоска, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Отоларингология-Хирургия головы и шеи, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж хирургов, Американское общество головы и шеи

      Раскрытие информации: Не раскрывать.

      Ричард Д. Кейдан, доктор медицины  Лечащий хирург, директор клиники меланомы, больница Уильяма Бомонта

      Ричард Д. Кейдан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Ассоциация академической хирургии, Общество хирургической онкологии

      Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

      Филип Фонг, доктор медицины  Врач-резидент хирургического отделения больницы Уильяма Бомонта

      Филип Фонг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов

      Раскрытие информации: ничего не подлежит раскрытию.

      Уильям Л. Кестенберг, доктор медицины  Хирург, хирургическая группа Кестенберга

      Уильям Л. Кестенберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов

      Раскрытие информации: ничего не раскрывается.

      Благодарности

      Thabet Abbarah, MD, FACS Консультирующий персонал, отделение отоларингологии, Медицинские центры Северного Окленда

      Thabet Abbarah, MD, FACS является членом следующих медицинских обществ: American College of Surgeons

      Раскрытие: Нечего раскрывать.

      Дхананджай А Читале, MBBS Старший штатный патолог, заведующий отделением молекулярной патологии и геномной медицины, директор тканевого биорепозитория, больница Генри Форда

      Dhananjay A Chitale, MBBS, является членом следующих медицинских обществ: Американского общества клинической патологии и Колледжа американских патологоанатомов

      .

      Раскрытие: Нечего раскрывать.

      Амит Двиведи, MD Ассистент профессора хирургии, Медицинский факультет Университета Луисвилля

      Амит Двиведи, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов и Американской медицинской ассоциации

      .

      Раскрытие: Нечего раскрывать.

      Venkata Subramanian Kanthimathinathan, MD Штатный врач, отделение общей хирургии, Медицинский центр Университета Лома Линда

      Раскрытие: Нечего раскрывать.

      jQuery(document).ready(function($) { $.post('https://osteohondroz24.ru/wp-admin/admin-ajax.php', {action: 'wpt_view_count', id: '23765'}); });

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.