Миома матки аденомиоз: Аденомиоз матки — цены на лечение, симптомы и диагностика аденомиоза матки в «СМ-Клиника»

Содержание

Лечение эндометриоза, аденомиоза, миомы матки, яичников, матки в клинике «Доктор Соран»

Боли, бели и кровотечения – вот три основных симптома гинекологических заболеваний. Именно так проявляются нарушения специфических функций женского организма: менструальной, секреторной, половой и репродуктивной. Бывает, что симптомов нет вообще, женщину ничего не беспокоит, но она никак не может забеременеть… Причины этих «неполадок» в организме могут быть самыми разными – от воспалительных заболеваний до опухолевых процессов.

Эндометриоз

Одна из самых распространенных проблем – эндометриоз. Это дисгормональное заболевание. Часто возникает из–за нарушений, которые появляются вследствие абортов, особенно если он был не один или проводился с выскабливанием полости матки. При попадании внутреннего слоя матки (эндометрия) в брюшную полость или полость яичников там вырастают эндометриодные очаги, обладающие свойством разрастаться и со временем вызывающие септические воспалительные процессы.

В области яичников могут появиться так называемые «шоколадные» кисты, в которых скапливается менструальная кровь. Эндометриодные кисты могут возникнуть и в брюшине малого таза, и позади шейки матки… Они не злокачественные, но обладают качествами прогрессивного роста. Это заболевание постепенно прогрессирует и вызывает осложнения: бесплодие, спаечный процесс малого таза, болевой синдром.

Аденомиоз

Аденомиоз – это эндометриоз матки. Он сопровождается увеличением размера матки, которая приобретает шаровидную форму, и коричневыми кровянистыми выделениями в течение нескольких дней после месячных. И также характеризуется прогрессивным ростом: начавшись, постепенно захватывает все больше и больше здоровых тканей, приводя к их изменению и нарушению репродуктивной функции. Впоследствии болезнь может зайти так далеко, что потребуется операция. Есть стадии распространенности процесса: на первой одиночные очаги не выходят за пределы матки, на второй захватывают брюшину малого таза, на третьей довольно распространенные очаги появляются там и там, а для четвертой характерен явно выраженный спаечный процесс.

Эту болезнь необходимо выявлять на ранних стадиях, так как в спайках даже оперативным путем эндометриоидные очаги очень сложно удаляются.

Миома матки

Миома матки – это доброкачественное новообразование, которое вырастает из мышечного слоя матки. Причем от возраста ее появление никак не зависит, даже в двадцать с небольшим лет такой диагноз на сегодняшний день не редкость. Опасность этой опухоли в том, что она изменяет структуру мышц матки и вызывает различные симптомы – от болевого синдрома до кровотечений, нарушений менструального цикла. Миома также препятствует возникновению беременности, а если женщине все–таки удастся зачать ребенка – велика вероятность, что возникнут проблемы с вынашиванием, проще говоря, в любой момент может случиться выкидыш. И самый крайний вариант – некроз опухоли, когда она омертвевает. В таком случае требуется срочное оперативное лечение, иначе миома вызовет воспаление брюшной полости, что опасно для жизни. При быстром росте узла, кровотечениях (симптомной миоме) также требуется операция.

Если опухоль расположена благоприятно – удаляют только ее, если неблагоприятно (в толще матки, захватывает шейку матки) – приходится удалять всю матку.

Рак яичников

Яичники содержат большое количество зачаточных тканей, поэтому опухоли из них могут быть самые разнообразные: начиная от функциональных фолликулярных кист и заканчивая раком яичника. Различные виды кист (опухолевидные образования) и кистом (это уже опухоль, разрастание клеток) обладают способностью к росту. И самое страшное то, что в кистомах может вырастать злокачественная ткань, так называемый «рак в кистоме». Пока это новообразование не удалено и не проведено его гистологическое исследование – невозможно на 100 % утверждать, доброкачественный или злокачественный процесс имеет место быть.

Злокачественные опухали

Злокачественные новообразования чаще встречаются в старшем возрасте, хотя и молодых женщин эта беда тоже не обходит стороной. Для репродуктивного возраста наиболее характерны кисты истинные (образование, заполненное жидкостью).

Если такая киста достигает больших размеров, то она может «перекрутиться» вокруг яичника и возникнет «острый живот» – образное понятие в медицине, которое требует срочного оперативного вмешательства. Также эта киста может лопнуть и при наличии сосуда в области разрыва может начаться кровотечение в брюшную полость. В этом случае тоже требуется оказание экстренной помощи в стационаре. Опухоли бывают воспалительного характера, когда в области маточных труб и яичников образуются гнойники. В большинстве случаев удается ограничиться консервативным лечением, но при осложнениях, например, при разрыве – требуется операция.

Заболевания шейки матки

Большое количество обращений пациенток выпадает и на долю патологии шейки матки. Заболевания шейки матки бывают воспалительные, фоновые и предраковые. К фоновым относятся эрозия шейки матки, лейкоплакия, эритоплакия, а также кондиломы наружных половых органов, влагалища и шейки матки, вызванные вирусом папилломы человека, но только типом 30 и 31, в отличие от типов 16 и 18, которые провоцируют рак шейки матки.

Поэтому все заболевания шейки матки требуют тщательного обследования и своевременного лечения.

Для лечения эрозии шейки матки в клинике «Доктор Соран» используется аппарат для радиоволновой хирургии «Сургитрон». Это безболезненная и безрубцовая технология, которая с помощью радиоволн позволяет уничтожить патологическую ткань так, что ее место со временем заместится здоровой тканью.

Аборт может нанести вред здоровью женщины.


Аденомиоз матки - цена операции, хирургическое лечение аденомиоза матки в Москве

Выделяют три формы аденомиоза:

  1. Очаговый - характеризуется прорастанием эндометриоидных клеток в подслизистый и мышечный слои матки, при этом клетки скапливаются, образуя очаги.
  2. Узловой - характеризуется проникновением железистого эпителия в миометрий с образованием множественных узелков, состоящих из соединительной ткани и железистого компонента, по внешнему виду они напоминают миоматозные узлы.
  3. Диффузный - характеризуется равномерным врастанием эндометриоидных клеток по всей поверхности слизистой оболочки матки, иногда с формированием «карманов» - участков скопления эндометриоидных клеток проникающих в толщу миометрия на разную глубину.

Причины аденомиоза

Медицине до сих пор неизвестны точные причины аденомиоза матки. Однако установлены предрасполагающие факторы - дисбаланс половых гормонов, а также нарушение последовательности слоев стенки матки. Эндометрий отделен от миометрия базальной мембраной, в случае повреждения этой структуры, рост эндометрия становится бесконтрольным и в неправильном направлении.

Факторы, способствующие возникновению данной патологии:

  • Аборт.
  • Выскабливание.
  • Кесарево сечение и другие хирургические манипуляции на матке.
  • Осложнения во время родов (травма, разрыв, воспаление).
  • Генетическая предрасположенность.
  • Нарушения гормонального фона и обмена веществ (прием оральных контрацептивов без назначения врача, нерегулярная половая жизнь).
  • Установка внутриматочной спирали.
  • Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы.
  • Сниженный иммунитет.
  • Нервное перенапряжение.
  • Тяжелый физический труд.
  • Вредные привычки.

Стадии аденомиоза матки

Стадии аденомиоза матки зависят от распространенности поражения и глубины прорастания эндометрия в стенку матки.

Выделяют 4 стадии:

  1. Эндометрий прорастает в  подслизистый слой на 2-4 мм
  2. Эндометрий прорастает в миометрий до 50% его толщины
  3. Эндометрий прорастает толщу миометрия более чем на 50%
  4. Эндометрий прорастает за пределы мышечного слоя с вовлечением  париетальной брюшины малого таза и других органов.

Клинические симптомы аденомиоза

Симптомы аденомиоза матки зависят от стадии заболевания, возраста пациентки, а также общего состояния организма. Основным и главным признаком аденомиоза - являются обильные и болезненные менструации более 8 дней со сгустками крови.

Также к симптомам аденомиоза относятся:

  • Болезненность во время полового акта.
  • Нарушения менструального цикла.
  • Кровянистые выделения в промежутке между менструациями.
  • Боли внизу живота.
  • Вздутие живота (характерно для четвертой стадии).

Диагностика аденомиоза должна быть своевременной и комплексной, так как в начальной стадии заболевание может протекать бессимптомно. Заподозрить болезнь поможет гинекологический осмотр с помощью зеркал, сбор анамнеза и кольпоскопия. При аденомиозе матка увеличивается примерно до 5-6 недели беременности и приобретает шарообразную форму.

Для постановки точного диагноза и его стадии, что необходимо для подбора максимально эффективной терапии, могут понадобиться:

Лабораторные исследования:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • гинекологический мазок на флору и цитологию;
  • анализ крови на гормоны.

Инструментальные исследования:

  • УЗИ органов малого таза;
  • гистероскопия с биопсией или полным выскабливанием эндометрия с последующим гистологическим исследованием;
  • МРТ матки - в случаях, когда не удается установить стадию заболевания с помощью УЗИ.

В клиниках «Мать и дитя» вы можете пройти полный комплекс обследований, необходимый для диагностики данной патологии. Современное оборудование позволяет выявить заболевание даже на ранних стадиях, когда клинические симптомы отсутствуют. Опытные специалисты помогут установить причину заболевания и подобрать наиболее подходящую терапию.

Лечение аденомиоза матки

В ГК «Мать и дитя» схема лечения аденомиоза матки назначается специалистом в индивидуальном порядке. Сначала устанавливается стадия заболевания, учитываются фоновые заболевания, общее состояние организма, возраст, наследственный анамнез. В зависимости от этих факторов, лечение аденомиоза матки может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение показано только на ранних стадиях заболевания, также оно может сопровождать хирургическую терапию. Лечение медикаментами направлено на стабилизацию гормонального фона, улучшение иммунной системы пациентки, а также на купирование неприятных симптомов.

Лекарства подбираются индивидуально, учитывая уровни гормонов в крови и другие факторы.  Лечение может занять от нескольких месяце до нескольнких лет и требует  регулярного наблюдения врачом. Нормализация менструального цикла наступает, в среднем, через 4-6 недель от начала курса. 

Хирургическое лечение показано на более поздних стадиях заболевания и считается приемлемым при узловых или очаговых формах аденомиоза. Такой вид лечения направлен на удаление участков патологических тканей и узлов, восстановление нормального анатомического строения стенки матки, ее формы, а также удаление чрезмерно разросшегося слизистого слоя матки, который может вызывать кровотечения.

В клиниках «Мать и дитя» хирургическое лечение проводится несколькими способами.

  • Гистероскопия - один из методов диагностики и лечения аденомиоза матки, относится к малоинвазивным хирургическим манипуляциям и показывает хорошие результаты как ранней диагностики патологии, так и её лечения.
    Процедура проводится под внутривенной анестезией и через 2-3 часа по окончании, пациентка может быть выписана домой.
  • Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - данный метод широко используется как при миоме матки, так и при аденомиозе. Кровоток, снабжающий патологические узлы приостанавливается и очаги склерозируются. Процедура проводится под местным наркозом и занимает от 10 минут до 2-х часов в зависимости от количества узлов.
  • Гистерэктомия - радикальный метод, применяемый в крайних случаях, когда заболевание прогрессирует, несмотря на проводимую терапию и есть вероятность распространения патологии на соседние органы и ткани. Данный метод направлен на удаление матки под общим наркозом, период восстановления после такой операции достаточно длительный.

Аденомиоз матки - не приговор и не повод отказаться от желанной беременности. Это заболевание успешно поддается лечению. В клиниках «Мать и дитя» специалисты помогут индивидуально подобрать схему лечения, максимально направленную на сохранение репродуктивной функции.   

Снизить риск заболеваемости и предупредить патологию очень просто. Необходимо ежегодно проходить профилактический гинекологический осмотр. У большинства женщин аденомиоз матки протекает бессимптомно на ранних этапах, когда достаточно скорректировать гормональный фон, не прибегая к помощи хирурга.

Лучшее лечение - это профилактика, поэтому поспешите записаться на прием к гинекологу.

молекулярная характеристика по экспрессии генов стероидных рецепторов » Акушерство и Гинекология

1 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России; 2 Институт молекулярной биологии и биофизики СО РАМН, Новосибирск

Цель исследования. Изучить особенности реагирования эндометрия и миометрия на стероидную стимуляцию путем определения уровня экспрессии генов стероидных рецепторов в узлах миомы, аденомиоза и окружающем миометрии при миоме матки, аденомиозе в сочетанных и изолированных вариантах.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ экспрессии генов стероидных рецепторов у 48 пациенток: с клеточной миомой – 11; простой миомой – 15; аденомиозом–12; сочетанием миомы и аденомиоза –10. Мы использовали образцы тканей матки, удаленных в ходе хирургического вмешательства: узлов миомы, аденомиоза и окружающего их миометрия. Уровень экспрессии исследуемых генов определяли с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Использовали специфические праймеры к последовательностям генов эстрогеновых и прогестероновых рецепторов.
Результаты. Уровень экспрессии генов стероидных рецепторов в узлах в 2–9 раз превышал их показатели в миометрии. Максимально высокий уровень экспрессии генов эстрогеновых рецепторов в узлах установлен у больных аденомиозом, наименьший – у больных простой миомой. Уровень экспрессии генов прогестероновых рецепторов в узлах и миометрии определялся наибольшим у больных клеточной миомой, а наименьший – у больных аденомиозом.
Заключение. Очаги аденомиоза характеризовались высоким уровнем экспрессии генов эстрогеновых рецепторов при недостаточной экспрессии генов прогестероновых рецепторов. Значимо высокий уровень экспрессии генов эстрогеновых рецепторов в миометрии больных клеточной миомой может иметь важное патогенетическое значение, определяя темп роста и склонность к рецидивированию заболевания. Сочетанная патология характеризовалась равнозначной и не высокой экспрессией генов стероидных рецепторов, что может объяснять отсутствие лечебных эффектов. Полученные данные помогут персонифицировать лечебные подходы в выборе тактики лечения больных с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки, как в сочетанных, так и в изолированных вариантах.

аденомиоз

миома матки

клеточная миома матки

сочетанная патология

гены эстрогеновых рецепторов

гены прогестероновых рецепторов

экспрессия генов стероидных рецепторов

1. Kim J.J., Sefton E.C. The role of progesterone signaling in the pathogenesis of uterine leiomyoma. Mol. Cell. Endocrinol. 2012; 358(2): 223-31. doi: 10.1016/j.mce.2011.05.044.

2. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Мгелиашвили М.В. Современные аспекты роста миомы матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 12(4): 42-8.

3. Duhan N., Sirohiwal D. Uterine myomas revisited. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 152(2): 119-25. doi: 10.1016/j.ejogrb.2010.05.010.

4. Manta L., Suciu N., Toader O., Purcărea R.M., Constantin A., Popa F. The etiopathogenesis of uterine fibromatosis. J. Med. Life. 2016; 9(1): 39-45.

5. Дамиров М.М. Современная тактика ведения больных с аденомиозом. М.: Издательство БИНОМ; 2015. 111с.

6. Печеникова В.А., Акопян Р.А., Кветной И.М. К вопросу о патогенетических механизмах развития и прогрессии внутреннего генитального эндометриоза – аденомиоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2015; 64(6): 51-7.

7. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А. Активный и неактивный аденомиоз: клинико-морфологические варианты развития, дифференцированный подход к терапии. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; 6(2): 25-30.

8. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова Н.М. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; 6(4): 22-8.

9. Печеникова В.А. К вопросу о нозологической значимости и правомочности использования термина «Эндометриоидная болезнь». Журнал акушерства и женских болезней. 2012; 61(5): 122-31.

10. Leyendecker  G., Kunz G., Noe  M., Herberts M., Mall G. Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra. Hum. Reprod. Update. 1998; 4(5):752-62.

11. Noe M., Kunz G., Herberts M., Mall G., Leyndecker G. The cyclic pattern of the imminocytochemical expression of estrogen and progesterone receptors inhuman myometrial and endometrial layers: characterisation of the endometrial-subendometrial  unit. Hum. Reprod. 1999; 14(1): 190-7.

12. Leyendecker G., Bilgicyildirim A. , Inacker M., Stalf T., Huppert P., Mall G. et al. Adenomyosis and endometriosis. Re-visiting their association and further insights into the mechanisms of auto-traumatisation. An MRI study. Arch. Gynecol. Obstet. 2015; 291(4): 917-32. doi: 10.1007/s00404-014-3437-8.

13. Тихомиров А.Л., Манухин И.Б., Сарсания С.И. Миома матки в сочетании с эндометриозом и гиперплазией эндометрия. Как лечить? Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(3): 76-8.

14. Kaba M., Tokmak A., Timur H., Özdal B., Şirvan L., Güngör T. A rare case of leiomyosarcoma originating from the left round ligament of the uterus. J. Exp. Ther. Oncol. 2016; 11(3): 237-40.

15. Ishikawa H., Ishi K., Serna V.A., Kakazu R., Bulun S.E., Kurita T. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma. Endocrinology. 2010; 151(6): 2433-42. doi: 10.1210/en.2009-1225.

16. Савицкий Г.А. Роль локальной гиперэсрадиолемии в патогенезе возникновения и роста миомы. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; 58(4): 79-92.

17. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Сочетание миомы матки и аденомиоза. М.: МИА; 2012. 251с.

18. Steven H., Eisinger S.H., Meldrum S., Fiscella K., le Roux H.D., Guzick D.S. Low-dose mifepristone for uterine leiomyomata. Obstet. Gynecol. 2003; 101(2): 243-50.

19. Takeuchi A., Koga K., Miyashita M., Makabe T., Sue F., Harada M. et al. Dienogest reduces proliferation, NGF expression and nerve fiber density in human adenomyosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016; 207: 157-61. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.10.053.

20. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). СПб.: ЭЛБИ; 2000. 235с.

21. Стрижаков А.Н., Давыдов А.В., Пашков В.М, Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. 304с.

Поступила 17.07.2017

Принята в печать 22.09.2017

Шрамко Светлана Владимировна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Адрес: 654005, Россия, Новокузнецк, ул. Строителей, д. 5. Телефон: 8 (3843) 32-47-50. E-mail:[email protected]
Гуляева Людмила Федоровна, д.б.н., профессор, Институт молекулярной биологии и биофизики СО РАМН.
Адрес: 630117, Россия, Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2/12. Телефон: 8 (383) 306-44-44. E-mail: [email protected]
Баженова Людмила Григорьевна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Адрес: 654005, Россия, Новокузнецк, ул. Строителей, д. 5. Телефон: 8 (3843) 32-47-68. E-mail: [email protected]
Левченко Владимир Григорьевич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии НГИУВ – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Адрес: 654005, Россия, Новокузнецк, ул. Строителей, д. 5. Телефон: 8 (3843) 32-47-50. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Шрамко С.В., Гуляева Л.Ф., Баженова Л.Г., Левченко В.Г. Миома матки и аденомиоз: молекулярная характеристика по экспрессии генов стероидных рецепторов. Акушерство и гинекология. 2018; 4: 58-63.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.4.58-63

Аденомиоз | Симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Аденомиоз возникает, когда ткань эндометрия, которая обычно вытягивает матку, врастает в мышечную стенку матки. Вытесненная ткань эндометрия продолжает действовать, как обычно, вызывая утолщение, разрушение и кровотечение во время каждого менструального цикла. Результатом может стать увеличенная матка и болезненные, тяжелые периоды.

Причина аденомиоза остается неизвестной, но болезнь обычно исчезает после менопаузы. Для женщин, которые испытывают серьезный дискомфорт от аденомиоза, некоторые методы лечения могут помочь, но единственным наиболее надежным и эффективным лекарством на сегодняшний день является гистерэктомия.

Симптомы

Иногда аденомиоз происходит спокойно, не вызывая никаких признаков или симптомов, или только легкие неудобства. В других случаях аденомиоз может вызывать:

  • Тяжелое или длительное менструальное кровотечение
  • Тяжелые судороги или острые, ножевидные боли в области таза во время менструации (дисменорея)
  • Менструальные судороги, которые сохраняются в течение всего вашего периода и ухудшаются по мере взросления
  • Боль во время полового акта
  • Сгустки крови, которые проходят в течение вашего периода

Ваша матка может стать больше. Хотя вы, возможно, не знаете, увеличена ли ваша матка, вы можете заметить, что нижняя часть вашего живота кажется большой или слишком чувствительна. 

Причина аденомиоза неизвестна. Экспертные теории о возможной причине включают:

  • Инвазивный рост ткани. Некоторые эксперты считают, что аденомиоз является результатом прямого вторжения клеток эндометрия из подкладки матки в мышцу, которая образует стенки матки. Разрезы матки, сделанные во время операции, такие как кесарево сечение (С-разрез), могут способствовать прямому вторжению клеток эндометрия в стенку матки.
  • Происхождение развития. Другие эксперты полагают, что аденомиоз возникает внутри мышцы матки из ткани эндометрия, осажденной там, когда матка сначала образуется у плода.
  • Воспаление матки связано с родами. Другая теория предполагает связь между аденомиозом и родами. Воспаление слизистой оболочки матки в послеродовом периоде может привести к нарушению нормальной границы клеток, которые выстилают матку. Хирургические процедуры на матке могут иметь аналогичный эффект.
  • Происхождение стволовых клеток. Недавняя теория предполагает, что стволовые клетки костного мозга могут вторгаться в мышцу матки, вызывая аденомиоз.

Независимо от того, как развивается аденомиоз, его рост зависит от циркулирующего эстрогена в организме женщины. Когда производство эстрогенов уменьшается при менопаузе, аденомиоз в конечном итоге уходит.

Факторы риска аденомиоза включают:

  • Перед маточной операцией, такой как удаление С-секции или удаление фибромы
  • Роды
  • Переходный возраст

Большинство случаев аденомиоза, которые зависят от эстрогена, встречаются у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Аденомиоз у женщин среднего возраста может относиться к более длительному воздействию эстрогена по сравнению с более молодыми женщинами. До недавнего времени аденомиоз чаще всего диагностировался только тогда, когда у женщины была гистерэктомия. Современные исследования показывают, что это состояние может быть общим, но часто необнаруженным, у молодых женщин.

Осложнения

Если у вас часто бывает продолжительное, сильное кровотечение во время менструального цикла, может произойти хроническая анемия. Анемия вызывает усталость и другие проблемы со здоровьем. Если вы подозреваете, что у вас может быть анемия, обратитесь к врачу.

Хотя подобное состояние и не является вредным, боль и чрезмерное кровотечение, связанное с аденомиозом, могут нарушить ваш образ жизни. Возможно, вы избегаете действий, которые вам нравились в прошлом, потому что не знаете, когда и где можете начаться кровотечение.

Болезненные менструальные циклы могут заставить вас пропустить работу или школу и могут создать конфликт в отношениях. Периодическая боль может привести к депрессии, раздражительности, беспокойству, гневу и чувству беспомощности. Вот почему важно обратиться к врачу, если вы подозреваете, что у вас может быть аденомиоз.

Диагностика

Врач может подозревать аденомиоз на основе:

  • Признаки и симптомы
  • Тазовый осмотр, который показывает увеличенную чувствительную матку
  • Ультразвуковая визуализация матки
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) матки

В некоторых случаях врач может взять образец ткани матки для тестирования (биопсия эндометрия), чтобы убедиться, что аномальное маточное кровотечение не связано с каким-либо другим серьезным заболеванием. Но биопсия эндометрия не поможет врачу подтвердить диагноз аденомиоза. Единственный способ быть уверенным в аденомиозе - это осмотреть матку после операции, чтобы удалить ее (гистерэктомия).

Другие заболевания матки могут вызывать признаки и симптомы, сходные с аденомиозом, что затрудняет диагностику аденомиоза. Такие состояния включают в себя фиброзные опухоли (лейомиомы), маточные клетки, растущие за пределами матки (эндометриоз), и рост в маточной оболочке (полипы эндометрия). Ваш врач может заключить, что у вас есть аденомиоз только после определения нет ли других возможных причин для ваших признаков и симптомов.

Лечение

Аденомиоз обычно уходит после менопаузы, поэтому лечение может зависеть от того, насколько вы близки к этому этапу жизни.

Варианты лечения аденомиоза включают:

  • Противовоспалительные препараты. Если вы приближаетесь к менопаузе, врач может выписать противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие), чтобы контролировать боль. Начав прием противовоспалительное лекарства за два-три дня до начала вашего цикла и продолжая принимать его во время цикла, вы можете уменьшить менструальный кровоток и помочь облегчить боль.
  • Гормональные препараты. Комбинированные противозачаточные таблетки для эстроген-прогестина или вагинальные кольца могут уменьшить сильное кровотечение и боль, связанные с аденомиозом. 
  • Гистерэктомии. Если боль тяжелая, а до менопаузы ещедовольно далеко, врач может предложить операцию по удалению матки (гистерэктомия). Удаление яичников не требуется для контроля аденомиоза.

Эффективность лечения заболеваний шейки матки при сочетанной патологии матки (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия)

Доброкачественные пролиферативные заболевания женской репродуктивной системы – миома матки, генитальный эндометриоз, гиперплазия эндометрия, в основе развития которых лежат патологические гиперпластические процессы эндо- и миометрия, – занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости. Многие авторы отмечают высокую частоту (до 85%) сочетания этих болезней.

Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки представляет огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения.

У данного контингента больных имеет место более выраженная наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями, высокая частота перенесенных оперативных вмешательств, хронические длительно текущие воспалительные процессы органов малого таза, гормонально зависимая патология молочных желез. Это свидетельствует о выраженном системном характере патологии, которая одновременно охватывает миометрий, эндометрий, ткань молочной железы и шейку матки.

Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия.

Несмотря на значительное количество работ, свидетельствующих о высокой частоте сочетанных заболеваний матки и попытках выяснить патогенез общих патофизиологических процессов в гормонально зависимых тканях, до настоящего времени не изучено состояние шейки матки. Являются ли изменения, характерные для миометрия и эндометрия, сходными для ткани шейки матки, которая отличается большим содержанием соединительнотканного компонента?

Один из важных аспектов тщательного изучения состояния шейки матки при сочетанной патологии матки заключается в том, что авторы, как гинекологи, так и онкологи, при комбинированной патологии рекомендуют расширять объем до экстирпации матки. Эта необходимость обусловлена тем, что у 0,02–1,5% пациенток, по данным Я.Б. Бохмана, через 2–17 лет после оперативного лечения в оставленной шейке возникают онкологические процессы. С другой стороны, В.Н. Прилепская и др. считают, что удаление шейки матки, особенно у женщин молодого возраста, значительно ухудшает их качество жизни, изменяет анатомию тазового дна.

Задачей нашего исследования явилось выявление клинико-морфологических особенностей изменений шейки матки у больных с сочетанными заболеваниями матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) и оценка эффективности лечения у женщин данной группы.

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование были включены 42 пациентки, находившиеся на лечении во 2-м гинекологическом отделении ГКБ № 53  г. Москвы.

Критерием включения в исследование было наличие сочетанной патологии матки – двух и более заболеваний (гиперплазия эндометрия, миома матки и аденомиоз) – в возрасте от 30 до 45 лет и продолжительностью заболевания от 1 года до нескольких лет.

После проведенного комплексного обследования все больные были разделены на четыре группы: I группу составили 10 (23%) больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза; II группу – 11 (26%) больных с сочетанием миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; III группу – 9 (21%) больных с сочетанием аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия; IV группу – 12 (28%) больных с сочетанием всех трех заболеваний (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия). У всех пациенток оценили состояние шейки матки. Для контроля произведена оценка состояния шейки матки у 28 пациенток с изолированной патологией (11– миома матки, 8 – аденомиоз, 9 – гиперплазия эндометрия).

При обследовании использовали следующие методы диагностики. Проведены общеклиническое и гинекологическое исследования с анализом менструальной и репродуктивной функций, соматического и наследственного анализа. Для оценки состояния матки и органов малого таза всем пациенткам выполнена трансабдоминальная и трансвагинальная эхография органов малого таза на аппарате Honda Electronics в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков частотой 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике.

С целью уточнения состояния эндометрия всем пациенткам производилось раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала. Гистероскопию выполняли с помощью эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz по стандартной методике. Путем кюретажа получали раздельный соскоб из цервикального канала и полости матки.

Всем больным для диагностики патологии шейки матки, кроме осмотра в зеркалах, осуществляли кольпоскопическое, цитологическое, бактериологическое и бактериоскопическое исследование. Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопическое исследование при помощи цифрового видеокольпоскопа SENSITEC SLC-2000. Расширенную кольпоскопию проводили по общепринятой методике.

При этом 4 больным с атипической кольпоскопической картиной произведена прицельная биопсия шейки матки.

Для лечения больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки использовали следующие методы: лазерокоагуляция и лазероконизация, радиохирургическое лечение (коагуляция и конизация) по традиционной методике.

Результаты исследования и их обсуждение

При первичном осмотре обследованные предъявляли различные жалобы: нарушение менструального цикла по типу менометрорагии отмечали 43% больных, боли различной локализации – 26%. Эктопия шейки матки выявлена ранее у 15%, полип цервикального канала – у 18%, деформация шейки матки – у 3% пациенток. Длительность заболевания шейки матки от момента его выявления у большинства (67%) составляла менее 5 лет. Беременности отсутствовали у 12%. У 29% больных роды протекали с различными осложнениями, чаще – с разрывами шейки матки и стенок влагалища. Анализ перенесенной гинекологической патологии показал наличие кольпитов различной этиологии у 36% больных, хронического воспаления придатков матки – у 39%. Миома матки в прошлом выявлена у 18 больных. Длительность заболевания составила от 3 до 7 лет. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание по поводу нарушения менструального цикла произведены в прошлом (1–3 года назад) 16 больным, из них у 5 был диагностирован аденомиоз, у 3 – полип эндометрия, у 8 – гиперплазия, по поводу чего всем проводилась гормональная терапия в течение 3–6 мес. с временным положительным эффектом. Оценивая информативность всех используемых методов диагностики, можно отметить, что данные осмотра при помощи зеркал позволили диагностировать гипертрофию и деформацию шейки матки в сочетании с ретенционными кистами у 3 пациенток; эктопию – у 5; гиперкератоз – у 2, полипы цервикального канала – у 10 пациенток. Истинные размеры гиперкератоза имели возможность оценить только при расширенной кольпоскопии. Кольпоскопия дала возможность во всех наблюдениях подтвердить диагноз эктопии, гиперкератоза, ретенционных кист шейки матки и полипов цервикального канала и атипической васкуляризации эпителия у 3 пациенток, которая, по данным гистологического исследования, была обусловлена наличием CIN I–III.

При гинекологическом исследовании миома матки (размерами 5–16 нед. беременности) диагностирована у 22 женщин. У трех пациенток сканирование позволило оценить характер слизистой оболочки цервикального канала, у 10 обследуемых – также уточнить данные осмотра и кольпоскопии в отношении локализации полипов шейки матки. У 6 пациенток основание полипа лоцировалось в области наружного зева, у 4 – в верхней трети цервикального канала. Проведенное исследование подтвердило значимость УЗ-метода в оценке структуры матки и эндометрия. В дополнение к данным двуручного исследования УЗИ позволило у 1 обследуемой выявить субмукозный узел; у 14 – диффузную и узловую форму аденомиоза; у 3 пациенток – полип эндометрия (образование средней эхогенности диаметром 0,7–1,5 см), у 19 пациенток была заподозрена гиперплазия эндометрия. При цитологическом исследовании признаки пролиферации цилиндрического эпителия выявлены у всех 5 пациенток с эктопией шейки матки; цитограммы воспаления (большое количество лейкоцитов) – у 8; цитограммы вирусного поражения (койлоцитоз) – у 4 пациенток с положительной реакцией на вирусную инфекцию по методу ПЦР; цитограммы типа паракератоз и гиперкератоз клеток многослойного плоского эпителия – у 2 наблюдаемых с соответствующими признаками. Цитологические признаки CIN были выявлены у 3 обследуемых (у 1 пацентки – CIN I–II, у 2 больных – CIN II–III), у всех диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании.

Прицельная ножевая биопсия шейки матки в качестве диагностической манипуляции произведена у 7 пациенток с гиперкератозом и с CIN I–III с длительно существующей эктопией с атипической васкуляризацией эпителия.

При гистероскопии у 8 пациенток обнаружены полипы эндометрия (удалены кюреткой), из них при гистологическом исследовании у 6 диагностированы железистые полипы, у 2 – железисто-фиброзные. Полипы цервикального канала при гистероскопии выявлены у 10 (железистые – у 2, железисто-фиброзные – у 6, фиброзные – у 2) больных и удалены путем откручивания. У 14 пациенток по данным гистологического заключения обнаружена простая и сложная гиперплазия без атипии. При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и цервикального канала у 46% пациенток определялись III и IV степень чистоты влагалищных мазков.

Бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки показало, что чаще других возбудителей у обследуемых с доброкачественными заболеваниями шейки матки высевали Staphylococcus epidermidis (42%), Streptococcus epidermidis (29%), Staphylococcus aureus (31%). При обследовании методом ПЦР вирус папилломы человека (ВПЧ) выявлен у 34% наблюдаемых, хламидии – у 22%, ВПЧ высокого онкологического риска (типы 16, 18) встречался у 13%. После полного клинического обследования пациенток и установления окончательного диагноза определялась тактика ведения больных по отношению к основному заболеванию и патологии шейки матки.

Анализируя диагностируемые изменения шейки матки по группам, мы пришли к выводу, что чаще патология обнаружена во второй группе (миома + гиперплазия эндометрия) и в четвертой (сочетание трех заболеваний), причем в этих же группах чаще встречались предраковые изменения шейки матки – CIN I–III.

В ранее проведенном нами исследовании было установлено, что у женщин с сочетанной патологией матки заболевания шейки встречаются у каждой второй, тогда как при изолированных патологиях (в контрольной группе) заболевания шейки матки встречались в 2–3 раза реже: у женщин с миомой матки – 2 эктопии, 1 полип цервикального канала; с аденомиозом – 2 эктопии, 2 полипа цервикального канала; при гиперплазии эндометрия – 1 гиперкератоз, 3 полипа цервикального канала, 1 CIN I–III.

После проведенного лечения женщины осмотрены через три и шесть месяцев. У пациенток с изолированной патологией обнаружен выраженный положительный эффект. Рецидивы отмечены у 2 женщин с гипертрофированными шейками. При сочетанных заболеваниях рецидивы заболевания диагностированы у 7 пациенток, преимущественно в четвертой группе.

Заключение

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперплазия эндометрия) диагностируется высокий процент (48%) патологии шейки матки в сравнении с контрольной группой. При лечении выраженный положительный эффект отмечен в контрольной группе, рецидивы при сочетанной патологии отмечены в 3 раза чаще.

По-видимому, сочетанные заболевания оказывают более сильное влияние на шейку матки. Вероятно, это обусловлено общими патогенетическими механизмами, затрудняющими эпителизацию, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения причинных факторов, клинических проявлений, морфологических и иммуногистохимических особенностей патологии шейки матки в сочетании с заболеваниями матки с целью формирования унифицированного подхода к диагностике и лечению. 

Клинико-морфологическая характеристика аденомиоза при активном и неактивном течении

Цель исследования. Определить клинико-морфологические особенности аденомиоза при активном и неактивном течении заболевания.

Материал и методы. Исследовали операционные биоптаты, взятые от 33 больных женщин в возрасте 38—56 лет с морфологическим диагнозом «аденомиоз» в сочетании с миомой матки. В качестве группы сравнения исследованы операционные биоптаты, полученные у II пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки без патологии тела матки и придатков; средний возраст обследованных составил 31,0±0,6 года.

Экспрессию а-рецепторов эстрогена (ЭР-a) и рецепторов прогестерона определяли иммуногистохимически с применением непрямого иммунопероксидазного метода. Статистическую обработку результатов проводили при помощи пакета статистических программ STATISTICA 10.0. Для статистического анализа полученных данных использовали тест Манна—Уитни.

Результаты. Морфологически клинически активный аденомиоз представлен активными растущими очагами и активными очагами с признаками стабилизации. При клинически неактивном аденомиозе морфологически выделяются неактивные очаги и неактивные регрессирующие очаги. Уровень экспрессии ЭР-а в эутопическом эндометрии у лиц с активным аденомиозом не имеет статистически значимых различий по сравнению с таковым в эндометрии у обследованных из группы сравнения. У пациентов с неактивным аденомиозом в эутопическом эндометрии рецепторов меньше, чем в эндометрии у лиц из группы сравнения и в эутопическим эндометрии у обследованных с активным аденомиозом. В очагах активного аденомиоза уровень экспрессии ЭР-а статистически значимо выше, чем в очагах неактивного аденомиоза. Уровень экспрессии рецепторов прогестерона в очагах активного аденомиоза статистически значимо ниже по сравнению с таковым в неактивных очагах. В эутопическом эндометрии при активном аденомиозе уровень экспрессии рецепторов прогестерона статистически значимо меньше, чем в эндометрии при плоскоклеточном раке шейки матки. У пациентов с неактивным аденомиозом уровень экспрессии рецепторов прогестерона в эутопическом эндометрии статистически не отличался от уровня экспрессии в эндометрии у лиц из группы сравнения.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют, что при клинически активном и неактивном течении аденомиоза морфологически в миометрии определяются разные типы очагов с различным рецепторным статусом. Кроме этого, выявлены различия в рецепторном статусе эутопического эндометрия, что необходимо учитывать при проведении гормональной терапии у пациенток с данным заболеванием.

Эндометриоз и миома матки являются одними из наиболее распространенных заболеваний женской половой системы в репродуктивном возрасте. Удельный вес данной патологии в структуре гинекологических заболеваний варьирует от 12 до 50% [1]. Частота сочетания аденомиоза с лейомиомой матки достигает 80% [2]. Среди всех случаев генитального эндометриоза 70—90% представлено аденомиозом, характеризующимся наличием очагов эктопического эндометрия в миометрии. Клинически эндометриоз проявляется нарушениями репродуктивной и менструальной функций, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, что влечет за собой ухудшение общего состояния и снижение работоспособности больных [3]. Степень выраженности клинических проявлений заболевания различна, что позволяет выделить активное и неактивное течение патологического процесса [4]. Причины различной клинической активности недостаточно изучены, уточнение типа аденомиоза и темпов его прогрессирования вызывает значительные трудности.

Аденомиоз является гормонозависимым заболеванием, при котором возникновение и рост его очагов обусловлены как уровнем половых стероидных гормонов, так и рецепторным статусом клеток [2]. Первостепенную роль в патогенезе гормонозависимой патологии матки играют эстрогены и прогестерон. Они реализуют свои функции через ядерные рецепторы. Каждый рецептор имеет область связывания лиганда и участок, взаимодействующий со специфическими последовательностями ДНК. Другими словами, ядерные рецепторы, активируемые лигандом, являются факторами транскрипции. В то время как пептидные гормоны влияют на постсинтетические события, стероидные гормоны оказывают воздействие на геном клетки. Ядерные рецепторы эстрогенов (ЭР), как и рецепторы прогестерона, представлены двумя основными типами: ЭР-а и ЭР-р. Данные литературы, указывающие на связь уровня экспрессии ЭР-р, ЭР-а, а также рецепторов прогестерона с клинической активностью аденомиоза, крайне малочисленны и противоречивы.

Современной тенденцией является сознательное осуществление женщиной репродуктивных планов семьи в более позднем возрасте. В связи с этим вопросы диагностики, терапии и прогнозирования течения гормонозависимой патологии матки приобретают чрезвычайную актуальность: необходимы эффективные лечебные подходы при условии сохранения (восстановления) репродуктивной функции. Целью исследования являлось определение клиникоморфологических особенностей аденомиоза при активном и неактивном течении заболевания.

Ключевые слова: аденомиоз, р-рецептор эстрогенов, рецептор прогестерона, рецептор эстрогенов
Автор(ы): Анфиногенова Е. А., Черствый Е. Д.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет

Аденомиоз и миома матки

Содержание статьи

Миома матки в сочетании с аденомиозом это наиболее часто встречающаяся «пара» патологий у женщин детородного возраста. Обусловлено это тем, что обе патологии гормонозависимы и если происходит сбой в женском организме, одним заболеванием он, как правило, не заканчивается.

Что провоцирует такое сочетание, и насколько оно опасно мы постараемся разобраться в этой статье. Для начала рассмотрим по отдельности механизм образования каждого из этих заболеваний.


Миома матки

Миома матки, несмотря на свое широкое распространение среди современных женщин, еще достаточно не изучена. Достоверно можно сказать только одно, она является гормонозависимой патологией. Подтверждением тому служит полный ее регресс при наступлении менопаузы и частичный регресс при беременности. Миома является доброкачественной опухолью, при этом при любой форме она остается моноколональной – то есть она растет из одной мутировавшей клетки. Так при множественной миоме каждый из миоматозных узлов является отдельным образованием, выросшим из отдельной клетки.

По месту расположения узлов миома классифицируется:

  • Субсерозная – локализуется на внешних стенках матки и растет в брюшную полость.
  • Интрамуральная — наиболее часто встречающаяся форма миомы. Миоматозные узлы располагаться внутри мышечного слоя матки.
  • Субмукозная – узлы образуются в подслизистом слое матки.
  • Интерстициальная – узлы расположены глубоко в мышечном слое стенок матки.
  • Миома шейки матки – место расположения узла мышцы шейки матки.

Согласно размерам, миомы делятся:

  • Маленькие – клинически незначимые образования размером 15-20 мм.
  • Множественные малые – множественные миоматозные узлы, размер не более 20 мм.
  • Средние — единичные образования  размером не более 40мм.
  • Множественная миома с наличием доминантного узла. В теле матки обнаруживаются множественные узлы, самый большой – доминантный не более 60мм.

Аденомиоз

Еще одна распространенная патология среди женщин детородного возраста. В основном диагноз аденомиоз ставится женщинам в возрасте 25-45 лет. Так же как и миома, аденомиоз является гормонозависимой патологией, которая регрессирует при наступлении менопаузы и в период вынашивания ребенка. Аденомиоз является внутренней формой эндометриоза, при этой патологии эндометрий – слизистый внутренний слой матки прорастает в мышцы матки – миометрий.

По форме аденомиоз делится:

  • Очаговая форма – ткань эндометрии внедряется в мышцу матки, образуя очаги.
  • Диффузную – эндометрий, внедряясь, не образуя очагов в мышцах матки. Часто встречается сочетание очаговой и диффузной форм аденомиоза;
  • Узловую – эндометрий в полости матки образует узлы похожие на миоматозные. Отличают аденомиозные узлы от миоматозных по наличию капсулы, при аденомиозе она отсутствует.

По глубине поражения тела матки аденомиоз принято делить:

  • Аденомиоз первой степени – поражена не более 1/3миометрия.
  • Аденомиоз второй степени – эндометрий прорастает до середины мышечного слоя матки.
  • Аденомиоз третьей степени – полное поражение всего слоя матки до серозной оболочки.
  • Аденомиоз матки четвертой степени – эндометрий начинает внедряться за пределами матки – в органы малого таза.

Миома матки с аденомиозом симптомы

Признаки миомы матки в сочетании с аденомиозом мало чем отличаются от симптоматики этих патологий по отдельности. Так как миома с аденомиозом поражают один и тот же орган – матку, симптоматика в основном выражается в болевых ощущениях и нарушении менструального цикла. Миома на фоне аденомиоза может давать такую клиническую картину:

  • Боли внизу живота различной интенсивности, боли в крестце и пояснице.
  • Нарушение менструального цикла.
  • Обильные и более продолжительные менструации.
  • Межменструальные кровотечения.
  • Кровянисто-коричневые выделения до и после менструации.
  • Боли во время полового акта и при осмотре у гинеколога.
  • Бесплодие.
  • Самопроизвольный аборт.

Стоит отметить, что такой анамнез может наблюдаться только в том случае если оба, или одно из заболеваний в данной паре зашло достаточно далеко. Миома с аденомиозом в начальной стадии может ни как не проявляться и не влиять на качество жизни женщины и на ее способность к зачатию.

Миома матки с аденомиозом, причины возникновения

Механизм возникновения этих двух патологий изучен не достаточно хорошо. Несмотря на то, что эти заболевания очень распространены, у ученых нет единой стройной теории объясняющей механизм и причины данных нарушений. Однако их гормонозависимость позволяет предположить, что оба этих заболевания связаны с гормональным фоном женщины. Из внешних факторов, которые зачастую помогают запустить механизм если не развитие миомы матки с аденомиозом, то их активный прогресс относят:

  • Хирургические вмешательства – аборты, выскабливания, кесаревы сечения, удаление полипов и пр.
  • Гормональные нарушения.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза.
  • Опосредованно на развитие патологии могут влиять стрессы, психо-эмоциональное состояние женщины, чрезмерное увлечение спортом и поднятие тяжестей и пр.
  • Наследственность.

Еще одной причиной, по которой миома матки с аденомиозом являются наиболее частым диагнозом в гинекологии, может являться то, что женский организм, и матка в частности, не рассчитаны на такое количество менструаций. Вынашивание и рождение ребенка для женского организма являются самым естественным состоянием, а вот частые менструации скорее исключением. Поэтому вполне допускается, что  миома матки с аденомиозом являются следствием сбоя в «программе» из-за частых месячных т.к. на такое их количество женский организм не рассчитан.

Лейомиома и аденомиозом особенности диагностики

Определение правильной формы и стадии аденомиоза и миомы матки имеют решающее значение. Из-за того что симптомы этих двух патологий очень похожи, и не всегда при двуручном осмотре удается поставить точный диагноз, при подозрении на сочетание этих двух заболеваний необходимо применять все современные методы диагностики.

  • УЗИ признаки аденомиоза в сочетании с миомой не всегда могут дать четкую картину. Узловая миома матки в сочетании аденомиозом диффузной формы может дать не четкую картину, особенно если аденомиоз находится на начальной стадии. В зависимости от стадии и места локализации эхопризнаки аденомиоза матки могут быть недостаточно выраженными, точность поставленного диагноза при УЗИ осмотре может составлять 55-95% в зависимости от формы и стадии обеих патологий. Однако бывают ситуации, когда опытный врач не может при помощью УЗИ отличить миому от узлового аденомиоза. Кроме того, встречаются случаи, когда эндометрий прорастает в уже имеющиеся опухоли.
  • МРТ. Является наиболее информативным методом для определения аденомиоза матки и миомы, благодаря определению внутренней структуры образования множественная миома матки в сочетании с аденомиозом может быть определена, но только в случае узловой формы последнего.
  • Лапароскопическое исследование может быть применено для уточнения диагноза или в тех случаях, когда его постановка затруднена.
  • Биопсия. Применяется в основном тогда, когда есть подозрение на то, что присутствует миома тела матки в сочетании с аденомиозом, однако подтвердить аденомиоз иными методами невозможно.

Миома в сочетании с аденомиозом – лечение

Как вылечить миому в сочетании с аденомиозом, на этот вопрос есть только один честный ответ – никак. Дело в том, что избавиться от этих заболеваний можно только одним кардинальным способом —  удалением матки. Однако следует понимать, что сами по себе оба этих состояния не могут повлиять на качество жизни женщины и на ее детородные функции, если их своевременно диагностировать и держать под контролем. Кроме того, так как оба эти состояния зависят от уровня гормонов в организме женщины, с наступлением менопаузы аденомиоз и миома активно регрессируют. Возможен частичный регресс и стабилизация и во время беременности. Кроме того, немедленного вмешательства требуют только активно прогрессирующие состояния. Если миома и аденомиоз находятся на начальной стадии, то они никак себя не проявляют и женщина многие годы может не подозревать об их наличие. Итак, говоря о лечении леймиомы матки и аденомиоза, мы подразумеваем ситуацию, когда или одна из патологий вышла из-под контроля и начала активно развиваться, или когда женщина обратилась к врачу на поздней стадии.

Миома и аденомиоз лечение гормонами

Как было сказано выше оба этих заболевания являются гормонозависимыми, и что примечательно, оба этих состояния лечатся и стабилизируются одними препаратами.  Широко применяется агонисты гонадолиберина для лечения различных форм миомы и аденомиоза. Прием этого препарата вводит женщину в искусственную менопаузу, во время которой аденомиоз и миома начинают регрессировать. Прием препарат продолжается до полугода, затем результат стабилизируется оральными контрацептивами. Оральные контрацептивы также широко применяются для лечения миомы с аденомиозом, но только на первых стадиях.


Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано:

  • Если была диагностирована миома диаметром более 10 мм на фоне аденомиоза.
  • При значительном размере множественных миом или узловом аденомиозе.
  • При частых прорывных кровотечениях угрожающих здоровью женщины.
  • Если были обнаружены очаги некроза ткани.
  • Если была диагностирована субмукозная миома на фоне аденомиоза.
  • И в других случаях, когда консервативное лечение неэффективно или не решает поставленных задач.

Множественная миома матки в сочетании с аденомиозом и ЭМА

Согласно практике отечественных медиков и в частности докторов Европейской клиники при проведении эмболизации маточных артерий у женщин с множественными миомами на фоне диффузной формы аденомиоза дала положительный результат. Этот метод, не смотря на то, что данных о его эффективности по отношению к аденомиозу пока недостаточно, является альтернативой удалению матки. И в некоторых случаях он не просто оправдан, но и приводит к значительному улучшению.

Миома с аденомиозом лечение народными средствами

Так как эти две патологии являются гормонозависимыми, лечение народными средствами не могут избавить от заболевания. Единственным эффектом приема трав может уменьшение некоторых симптомов. Повлиять на рост или регресс опухолей народные методы лечения не могу. Поверив в рекламу таких чудодейственных средств, больные могут потерять драгоценное время – когда с опухолями можно было справиться медикаментозными методами.


Бесплатная онлайн консультация

Список литературы:

  1. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Унанян А.Л. "Сочетание миомы матки и аденомиоза"
  2. Генитальный эндометриоз. Взгляд практикующего врача | Дамиров Михаил Михайлович, Олейникова О. Н.М. М. Дамиров, О. Н. Олейникова, О. М. Майорова
  3. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клинико-морфологические исследования) | Савицкий Геннадий Александрович, Горбушин С. М.
  4. Эндометриозы | Адамян Лейла Владимировна, Кулаков Владимир Иванович

Оцените статью

Миомы и аденомиоз: влияние на репродуктивный результат

Среди структурных аномалий матки миомы и аденомиоз представляют собой два разных, хотя часто сосуществующих образования, которые широко распространены у женщин репродуктивного возраста. Были предложены различные механизмы для объяснения влияния каждого из них на репродуктивный результат. Что касается миом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что подслизистые миомы отрицательно влияют на зачатие и раннюю беременность. Подобный эффект еще не совсем ясен и был предложен для интрамуральных миом.Тем не менее, кажется разумным, что интрамуральные миомы более 4 см в диаметре могут отрицательно сказаться на репродуктивном исходе. Напротив, субсерозные миомы, по всей видимости, не оказывают значительного влияния на репродуктивную функцию. Наличие подслизистых и / или больших интрамуральных миом также связано с неблагоприятными исходами беременности. В частности, сообщалось о повышенном риске выкидыша, неправильного предлежания плода, предлежания плаценты, преждевременных родов, отслойки плаценты, послеродового кровотечения и кесарева сечения.Что касается аденомиоза, помимо предположительного сосуществования аденомиоза и бесплодия, на сегодняшний день причинно-следственная связь между этими состояниями полностью не подтверждена. Сообщалось о случаях преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек, разрыва матки, послеродового кровотечения из-за атонии матки и внематочной беременности, связанных с аденомиозом. Приветствуются дальнейшие исследования влияния аденомиоза на репродуктивную функцию.

1. Введение

Долгое время считалось, что имплантация эмбриона в полость эндометрия в основном обусловлена ​​восприимчивостью эндометрия и, в меньшей степени, самим эмбрионом.В этом контексте нарушение восприимчивости эндометрия составляет две трети, тогда как качество эмбриона с точки зрения как морфологии под микроскопом, так и генетического состава составляет одну треть неудач имплантации [1, 2]. Поэтому нельзя игнорировать роль эндометрия в неблагоприятном репродуктивном исходе. В этом отношении эндокринные нарушения, наследственные и приобретенные тромбофилии, иммунологические аномалии и хроническое воспаление могут быть ответственными за снижение восприимчивости эндометрия.Структурные аномалии, как врожденные, такие как аномалии Мюллера, так и приобретенные, такие как полипы эндометрия, внутриматочные спайки, миомы и аденомиоз, могут поставить под угрозу имплантацию эмбриона как при естественном зачатии, так и при использовании технологий вспомогательной репродукции.

Помимо неблагоприятного воздействия на имплантацию, миома и аденомиоз могут вмешиваться различными способами на протяжении всей беременности и влиять на акушерский исход [3–11].

2. Миома матки

Миома матки, также называемая лейомиомой, миома, фибромиома, лейомиофиброма и фибролейомиома, являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями матки.Ультразвуковая диагностика показывает, что частота миомы достигает 60% к возрасту 35 лет у афроамериканок и 40% у женщин европеоидной расы. Заболеваемость возрастает до 80% и 70% к 50 годам соответственно [12]. Таким образом, расовая принадлежность и возраст представляют собой факторы риска развития миомы. Интересно, что расовая принадлежность связана со скоростью роста миомы, учитывая, что женщины африканского происхождения имеют относительно постоянную скорость на протяжении всей репродуктивной жизни, тогда как у женщин с европеоидной расой миомы продолжают расти быстрее до 35 лет и медленнее после 45 лет [13]. .Было обнаружено, что ранняя менархе, нерожание, употребление кофеина и алкоголя, ожирение и высокое кровяное давление увеличивают риск, в то время как курение, возможно, связанное с относительным изменением метаболизма эстрогенов, снижает риск развития миомы [14 –21].

Патогенез миом считается многофакторным. Соматическая мутация в одной гладкомышечной клетке матки является запускающим событием, которое объясняет моноклональное происхождение этих опухолей [14].Однако генетические и эпигенетические факторы, включая стероидные гормоны, факторы роста, цитокины и хемокины, также участвуют в развитии и росте миом [20, 22]. Хотя изначально значительное внимание уделялось эстрогенам, в настоящее время считается, что прогестерон и его рецепторы (PR-A и PR-B) играют ключевую роль в росте миомы, модулируя экспрессию сигнальных белков факторов роста и, среди прочего, регулируя гены, связанные с пролиферацией, апоптозом и дифференцировкой [14, 20].

Анатомически миомы представляют собой моноклональные опухоли, которые по мере роста расширяются между нормальными клетками миометрия, образуя псевдокапсулу, которая представляет собой фибро-нейроваскулярный пучок, который окружает миому и отделяет ее от здорового миометрия [23]. В основном утолщенные коллагеновые волокна и кровеносные сосуды образуют сосудистое кольцо, которое с помощью цветного допплера было описано как «огненное кольцо», тогда как с помощью обычного УЗИ с серой шкалой образуется гиперэхогенное кольцо вокруг миомы [23, 24].Накапливающиеся данные подтверждают важность этой псевдокапсулы в секреции нейротрансмиттеров и нейропептидов, таких как вещество P (SP) и вазоактивный кишечный пептид (VIP), а также других молекул, которые участвуют в заживлении ран [25–27].

До сих пор предлагались различные системы для описания миом. Тем не менее, ни один из них не учитывает все параметры, которые определяют неоднородность этих опухолей. Традиционно, в зависимости от их расположения относительно полости эндометрия, миомы классифицируются как подслизистые, интрамуральные или субсерозные [28–30].Классификация FIGO, введенная Манро и его коллегами в 2011 году, основана на взаимосвязи миомы со стенкой матки [31]. В соответствии с этой классификацией было описано девять типов миом, от типа 0 до типа 8, последний из которых представляет собой миомы, которые иначе классифицировать нельзя. Для подгруппы миомы могут быть применимы два числа: первое относится к взаимосвязи с эндометрием, а второе - к периметрию. Эта возможность может косвенно указывать на размер миомы, которая, например, распространяется по всей стенке матки, выступая в полость матки и одновременно искажая очертания матки (типы 2–5) (рис. 1).Тем не менее, размер, количество и точное расположение миомы относительно устья маточных труб или шейки матки не учитываются при классификации.


Миомы часто протекают бессимптомно и диагностируются при обычном ультразвуковом сканировании, выполняемом по другим показаниям. Симптоматические миомы связаны с аномальным маточным кровотечением (меноррагия и / или метроррагия) тазовой болью из-за дегенерации миомы или перекрута миомы на ножке и давления на соседние органы, такие как мочевой пузырь (срочность, частота или недержание мочи), мочеточники (гидронефроз) , тазовые вены (дискомфорт и тазовая боль) и прямая кишка (запор и тенезмы) [32–34].

Миомы также могут оказывать неблагоприятное воздействие на репродуктивную функцию, ухудшая фертильность или осложняя течение и завершение беременности.

2.1. Миомы и бесплодие

Хотя миомы присутствуют у 5-10% бесплодных женщин, они являются единственной причиной бесплодия только у 2-3% [35], что означает, что едва ли до 60% миом могут вызывать бесплодие [ 34].

Нарушение фертильности из-за наличия миомы объясняется различными механизмами (Таблица 2).

Искажение полости матки, искажающее контур эндометрия, может поставить под угрозу имплантационный потенциал. Кроме того, транспорту сперматозоидов может препятствовать увеличенная и деформированная миома матки, тогда как смещение шейки матки может препятствовать прохождению сперматозоидов в цервикальный канал. Наличие миомы также может повлиять на сократимость миометрия, что, в свою очередь, может поставить под угрозу продвижение сперматозоидов в женскую репродуктивную систему. Нарушение кровоснабжения эндометрия и миометрия из-за лежащих в основе миом также может мешать сокращению матки и имплантации, тогда как задержка менструального оттока из-за деформации полости матки может мешать как транспорту сперматозоидов, так и имплантации.Отклонение или обструкция устья маточных труб может поставить под угрозу проходимость маточных труб, а изменение анатомического соотношения труб и яичников может затруднить сбор яйцеклеток с фимбриального конца после овуляции. Наконец, предполагается, что хроническая воспалительная реакция на прилегающий эндометрий из-за наличия миомы изменяет среду эндометрия [30, 34–41].

Фактически, чем ближе миома к полости эндометрия, тем хуже воздействие на покрывающий эндометрий, поскольку было показано, что миомы, лежащие близко или контактирующие с поверхностью эндометрия, связаны с гистологическими изменениями, которые, как известно, ухудшают имплантацию.Фактически, атрофия эндометрия, изъязвление, удлинение и деформация эндометриальных желез, кистозная железистая гиперплазия, полипоз и эктазия эндометриальных венул были зарегистрированы в эндометрии, прилегающем к миоме. Интересно, что атрофия и изъязвление эндометрия часто проявляются даже на дистальном отделе эндометрия, лежащем на противоположной стенке матки, вероятно, из-за механического воздействия [30, 42–44].

В исследовании, оценивающем влияние лейомиомы матки на эндометрий с использованием молекулярных маркеров рецептивности эндометрия, было обнаружено снижение экспрессии гена HOX по всему эндометрию, а не только в подслизистой миоме.Это наблюдение подразумевает, что нарушение фертильности может быть связано с глобальным эффектом, а не просто с локальным изменением эндометрия над миомой [45].

Механизмы, связанные с нарушением фертильности при наличии миом, часто сосуществуют, в зависимости от их размера, количества и расположения. Однако в технологиях вспомогательной репродукции (экстракорпоральное оплодотворение) доступ эякулированной спермы к цервикальному каналу и транспорт сперматозоидов, а также проходимость маточных труб не имеют значения; поэтому механизмы, которые мешают процессу имплантации, могут играть важную роль [30, 40].

Субсерозные миомы, сидячие или на ножке, искажающие внешний контур матки, по-видимому, не оказывают значительного влияния на потенциал фертильности [36, 40, 46, 47]. Несмотря на то, что недавний систематический обзор и метаанализ контролируемых исследований показали, что наличие миомы независимо от их местоположения значительно снижает частоту имплантации, клинической беременности и продолжающихся беременностей / живорождений, когда анализ ограничивался субсерозными миомами, нет разница наблюдалась для любой из этих конечных точек.Таким образом, субсерозные миомы, по-видимому, не влияют на исход фертильности, и их удаление не приносит никакой пользы [47].

Влияние интрамуральной миомы на фертильность до сих пор остается спорным, вероятно, из-за методологических ограничений, но оно вызывает повышенный интерес, особенно в эпоху вспомогательной репродукции. Первоначально считалось, что миомы, не выступающие во внутриматочную полость, не связаны с бесплодием; однако ни количество, ни размер миом не принимались во внимание.

Этот вопрос рассматривался в нескольких систематических обзорах и метаанализах [36, 40, 46–48].

В 2001 году Приттс не смог продемонстрировать отрицательное влияние интрамуральной миомы на фертильность у женщин, подвергающихся вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), тем самым выступив против хирургического вмешательства [46]. Однако четыре года спустя, в 2005 году, Бенеке и его коллеги сообщили о негативном влиянии интрамуральной миомы на частоту наступления беременности в циклах АРТ [40]. Как и Benecke и коллеги, Somigliana и его коллеги в обновленном метаанализе в 2007 году обнаружили неблагоприятное влияние интрамуральной миомы на исход АРТ с точки зрения клинической беременности и частоты живорождений [36, 49].В этом контексте систематический обзор и метаанализ, выполненные Pritts и коллегами в 2009 году, продемонстрировали, что интрамуральная миома связана со снижением имплантации, клинической беременностью, продолжающейся беременностью / живорождением и более высокой частотой выкидышей [47]. Когда в этом метаанализе оценивались только проспективные исследования, все вышеупомянутые конечные точки, кроме частоты клинических беременностей, были статистически значимыми. Наконец, когда были оценены только исследования с использованием гистероскопии для оценки внутриматочной полости, единственное значительное влияние миомы на частоту имплантации было зарегистрировано.Примечательно, что в этот метаанализ были включены как женщины, подвергшиеся искусственному оплодотворению любыми способами (экстракорпоральное оплодотворение [ЭКО], интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов [ИКСИ], программа донорства яйцеклеток и / или эмбриона, а также внутриматочная инсеминация), так и женщины, пытающиеся спонтанно зачать ребенка. . Впоследствии в систематическом обзоре и метаанализе Сункара и его коллеги сосредоточили внимание на влиянии интрамуральной миомы на фертильность. Они исследовали только интрамуральные миомы в отношении исхода ЭКО [48].Они заметили, что интрамуральная миома, которая по определению не деформирует полость эндометрия, связана с более низкой клинической беременностью и частотой живорождений. Однако, когда они сосредоточили свой анализ только на проспективных исследованиях, они задокументировали неблагоприятное воздействие исключительно на уровень живорождения.

Очевидно, что точное расположение интрамуральной миомы также может определять ее влияние на потенциал фертильности; другими словами, миома, расположенная на роговом конце или около шейки матки, может препятствовать миграции сперматозоидов и, следовательно, оплодотворению.

Было предпринято несколько попыток связать размер интрамуральной миомы с репродуктивным результатом. Граница максимального диаметра миомы от 2,85 до 7 см была оценена в литературе до сих пор, что дало противоположные результаты [50–54]. Хотя недавнее ретроспективное когортное исследование показало, что интрамуральные миомы диаметром более 2,85 см могут отрицательно влиять на частоту родов у женщин, подвергшихся лечению ЭКО / ИКСИ, накопленные данные свидетельствуют о том, что диаметр более 4 см, вероятно, следует считать клинически значимым с репродуктивного аспекта [ 52, 55].

Что касается подслизистых миом, то в литературе довольно много ясности. Текущие данные подчеркивают их пагубное влияние на фертильность. Классификации FIGO и ESGE описывают три типа подслизистых миом. Типы 0, 1 и 2 по FIGO соответствуют типам 0, I и II ESGE и представляют собой миомы, имеющие ножку и, таким образом, полностью выступающие во внутриматочную полость, сидячие с расширением миометрия менее 50% и сидячие с более чем 50%. расширение миометрия соответственно [56].

Текущие данные, основанные на доступных систематических обзорах и метаанализах, в которых изучалось влияние подслизистых миом на фертильность [36, 37, 40, 46, 47], все согласны с тем, что подслизистые миомы оказывают пагубное влияние на репродуктивный исход. В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном Приттсом, у женщин, перенесших ЭКО, наличие подслизистых миомы было связано с более низким уровнем имплантации (ОР 0,28; ДИ 0,10–0,72) и частотой наступления беременности (ОР 0,30; 95% ДИ 0,13–0,70). по сравнению с бесплодной контрольной группой, лишенной миомы.Хирургическое удаление этих миомы привело к увеличению частоты беременностей (ОР 1,72; 95% ДИ 1,13–2,58) и восстановлению показателей живорождений (ОР 0,98; 95% ДИ 0,45–2,41) [46]. Год спустя Donnez и Jadoul проанализировали литературу и пришли к выводу, что, хотя четких доказательств нет, кажется разумным, что миомы, искажающие внутриматочную полость, ухудшают имплантацию и частоту наступления беременности в циклах ВРТ [37]. В 2005 году Бенеке и его коллеги снова подтвердили аспект пагубного влияния подслизистой миомы на частоту наступления беременности у женщин, получавших АРТ [40], а в 2007 году Сомильяна и его коллеги сообщили о неблагоприятном влиянии подслизистой миомы на исход АРТ с точки зрения клинической беременности. (RR 0.3; 95% ДИ 0,1–0,7) и коэффициентов живорождения (ОР 0,3; 95% ДИ 0,1–0,8) [36]. То же самое относится и к систематическому обзору и метаанализу, выполненному Приттсом и его коллегами в 2009 году, в неизбираемой популяции, подвергавшейся вспомогательным репродуктивным методам или даже попыткам естественного зачатия. Они обнаружили, что подслизистая миома была связана со значительным снижением количества имплантаций (ОР 0,283; 95% ДИ 0,123–0,649), клинической беременности (0,363 ОР; 95% ДИ 0,179–0,737), продолжающейся беременности / живорождений (ОР 0.318; 95% ДИ 0,119–0,850) и более высокая частота выкидышей (1,678 ОР; 95% ДИ 1,373–2,051) [47].

2.2. Миомы и исход беременности

Сообщается, что распространенность миомы во время беременности достигает 12% (диапазон 3–12%) [57–59]. Вопреки традиционному мнению о том, что миомы имеют тенденцию к росту во время беременности в результате высокого уровня эстрогенов, в настоящее время имеется множество доказательств того, что их размер существенно не увеличивается и часто становится еще меньше во время беременности [10, 60–65].

Боль - наиболее частый симптом, связанный с наличием миомы у беременных [66]. Хотя первоначально боль была связана с предварительным увеличением миомы, последующие исследования не смогли подтвердить такую ​​прочную взаимосвязь [66]. Боль, вероятно, следует связывать с высвобождением простагландинов в результате дегенерации миомы, учитывая эффективный обезболивающий эффект, обеспечиваемый нестероидными противовоспалительными препаратами [60].

Миома во время беременности связана с неблагоприятными исходами беременности.Фактически, повышенный риск акушерских осложнений, таких как выкидыш, неправильное предлежание плода (в первую очередь тазовое предлежание), предлежание плаценты, преждевременные роды, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение и кесарево сечение у женщин с подслизистыми и / или большими интрамуральными миомами, были сообщается [57, 60].

Хирургическое лечение миомы матки, независимо от пути доступа, приводит к «рубцеванию матки», что увеличивает вероятность разрыва матки во время последующей беременности.Кажется, что чем больше узелок миомы проникает в миометрий, тем выше риск разрыва матки. Риск также увеличивается в случае перфорации матки во время гистероскопии. Недавние данные также предполагают, что неспособность идентифицировать и сохранить фибро-нейроваскулярную псевдокапсулу во время миомэктомии может нарушить правильное заживление ран, предрасполагая к разрыву матки [25–27]. В соответствии с рекомендациями, данными после кесарева сечения, планы на будущее зачатие следует отложить на шесть месяцев после миомэктомии.Тем не менее, некоторые врачи рекомендуют защищенный половой акт в течение года после миомэктомии [67]. Хотя в отношении способа родоразрешения в случае «рубцовой матки» нет четких доказательств, глубина занимаемой миомы стенки матки не должна игнорироваться при принятии решения о нормальных вагинальных родах и плановом кесаревом сечении [67, 68 ].

2.3. Лечение миом с точки зрения фертильности

В целом, существует множество хирургических и медицинских вариантов лечения миом.За последние несколько лет стали популярны минимально инвазивные подходы, такие как гистероскопия и лапароскопия, в то время как новые альтернативные минимально инвазивные методы, такие как эмболизация маточной артерии и неинвазивные методы, такие как сфокусированная ультразвуковая хирургия с высокочастотным магнитным резонансом (MRgFUS), также получили широкое распространение. был использован.

Хирургическое вмешательство в основном определяется типом и количеством миомы. Подслизистые миомы оптимально лечат гистероскопически с использованием либо механических инструментов (ножницы и механические «холодные» петли), электрокоагуляции (тепловые петли и испаряющиеся электроды), лазерных волокон («прикосновение» и «без прикосновения») [69, 70] или внутриматочной морцелляции. [68].Хотя «резектоскопическое разрезание» миомы с использованием электрической энергии является более популярным и широко применяемым методом, его обвиняли в том, что он может неизбежно повредить окружающий здоровый миометрий, в основном при типе 1 или 2 в соответствии с резекцией миомы по классификации FIGO из-за плохо очерченной плоскости дробления интермиомы-миометрия. Таким образом, с точки зрения фертильности, было предложено преимущество миомэктомии с «холодной петлей», которая сочетает в себе как монополярную электрокоагуляцию для иссечения внутриполостного компонента, так и механическое тупое рассечение с использованием механической петли для энуклеации интрамурального компонента подслизистой миомы [71].Перемещая петлю по эталонной плоскости под прямым визуальным контролем и сводя к минимуму непреднамеренное электрохирургическое повреждение, либо прямо через монополярную петлю, либо косвенно через тепловое воздействие, обеспечивается уважение к окружающему здоровому миометрию. Таким образом, шансы на зачатие в будущем увеличиваются, а возможные осложнения «рубцовой матки» во время беременности сводятся к минимуму [68].

Большие подслизистые миомы сидячей кости, распространяющиеся> на 50% в миометрий, могут потребовать двухэтапного подхода.На первом этапе резекция выступающей части миомы позволяет окружающему миометрию сокращаться и проталкивать оставшуюся часть в полость. Позднее возможна полная резекция остаточной интрамуральной части, которая теперь переместилась во внутриматочную полость, во время второго этапа гистероскопии [31].

Учитывая, что обе классификации FIGO и ESGE не принимают во внимание размер, топографию и протяженность основания подслизистой миомы по отношению к стенке матки, Ласмар и его коллеги в 2005 году предложили систему дооперационной классификации, включающую эти параметры вместе с со степенью проникновения узелка в миометрий для оценки жизнеспособности гистероскопического лечения.Применяется оценка от 0 до 9, при которой подслизистые миомы распределяются по трем группам. Группа I (оценка 0–4) подразумевает гистероскопическую миомэктомию низкой сложности, а группа II (оценка 5-6) предполагает сложную гистероскопическую миомэктомию и рекомендует либо подготовку с использованием аналога ГнРГ, либо двухэтапную операцию, тогда как группа III (оценка 7 –9) указывает на подслизистые миомы, которые не подходят для гистероскопического доступа (Таблица 1) [72, 73].


Точки Размер (см) Топография Расширение основания Проникновение Боковая стенка

0 ≤2 Низкий ≤1 / 3 0% +1 точка
1 > 2–5 Средний > 1 / 3–2 / 3 ≤50%
2 > 5 Верхний > 2/3 > 50%

Согласно системе классификации миом STEP-w, предложенной Ласмаром и его коллегами в 2005 г. [72, 73], размер, топография, протяженность основания подслизистой миомы по отношению к стенке матки и степень проникновения узелка в миометрий учитываются при предоперационной оценке возможность гистероскопического лечения.Применяется оценка от 0 до 9, при которой подслизистые миомы распределяются по трем группам: Группа I (оценка 0–4): гистероскопическая миомэктомия низкой сложности; Группа II (5-6 баллов): сложная гистероскопическая миомэктомия с возможностью подготовки с использованием аналога ГнРГ и / или двухэтапного хирургического вмешательства; Группа III (7–9 баллов): рекомендуют альтернативное негистероскопическое лечение.

Механизм

Миомы (i) Искажение полости матки, приводящее к аномальному контуру эндометрия, может снизить потенциал имплантации
(ii) ) Увеличенная и деформированная фиброидная матка может препятствовать транспорту сперматозоидов
(iii) Смещение шейки матки может препятствовать прохождению сперматозоидов в цервикальный канал
(iv) Измененная сократимость миометрия может препятствовать продвижению сперматозоидов в женскую репродуктивную систему
(v) Изменение эндометрия и кровоснабжение миометрия может влиять как на сократимость матки, так и на имплантацию
(vi) Задержка менструального оттока из-за деформации полости матки может мешать как транспорту сперматозоидов, так и имплантации
(vii) Отклонение или обструкция устья маточных труб может нарушить проходимость маточных труб
(viii) Изменение тубо-яичников анатомическое родство может препятствовать забору яйцеклетки с конца фимбрия после овуляции
(ix) Хроническое воспаление эндометрия из-за миом, прилегающих к эндометрию, может изменять среду эндометрия
(x) Гистологические изменения, приписываемые миомам, лежащим близко или в контакте с поверхностью эндометрия, могут нарушение имплантации
(xi) Среди молекулярных маркеров рецептивности эндометрия снижение экспрессии гена HOX по всему эндометрию, а не только в подслизистой миоме, может указывать на то, что нарушение фертильности может быть связано с глобальным эффектом, а не просто с локальным изменением миома

Аденомиоз (i) Аберрантная сократимость матки, происходящая из соединительной зоны, которая расширяется в случае аденомиоза, может нарушать быстрый и устойчивый направленный транспорт спермы
(ii) Аномальная активность миометрия во время периимплантационный период может препятствовать аппозиции, адгезии и ре нетрация эмбрионального полюса бластоцисты в децидуализированный эндометрий
(iii) Повышенная васкуляризация стромы эндометрия в секреторной фазе может нарушить среду эндометрия, таким образом отрицательно влияя на имплантацию
(iv) Изменение профиля экспрессии цитокинов и факторов роста в эндометрий, например, повышенная экспрессия индуцируемого гипоксией фактора 1 α (HIF-1 α ) и интерлейкинов (IL-6, IL-8, IL-10), а также рецепторов IL-8 CXCR1 и CXCR2, матрица металлопротеиназы (MMP2 и MMP9) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), а также снижение экспрессии фактора ингибирования лейкемии (LIF), рецептора LIF , α и IL-11 могут быть связаны с бесплодием, связанным с аденомиозом. Ген HOXA-10 во время средней ягодичной фазы, который считается необходимым компонентом восприимчивости эндометрия и достигает пика во время окна имплантации, может отрицательно повлиять на имплантацию.
(vi) Hyperest Генетическая среда эндометрия из-за повышенной экспрессии цитохрома P450 наряду с повышенной активностью ароматазы в эндометрии поддерживает повышенную экспрессию рецептора эстрогена α во время секреторной фазы.Это, в свою очередь, отрицательно влияет на экспрессию молекул клеточной адгезии, таких как β 3 интегринов, которые считаются ключевыми элементами для развития рецептивного эндометрия

Использование агонистов GnRH перед операцией может быть полезным при гистероскопической резекции больших подслизистых миом. Фактически, этот препарат эффективен для уменьшения размера миомы, толщины эндометрия и васкуляризации, а также для минимизации интравазации растягивающейся среды и, следовательно, перегрузки жидкостью [21].Более того, даже если происходит интравазация, агонисты ГнРГ могут упредить влияние половых стероидов на насос Na + / K + -АТФазы, тем самым устраняя эффект гипонатремической энцефалопатии, которая была признана потенциально смертельным осложнением минимально инвазивной хирургии матки [ 74]. Восстановление железодефицитной анемии с помощью медикаментозной аменореи и планирование оперативной гистероскопии в любое время вместо ожидания фолликулярной фазы также являются преимуществами дооперационного лечения агонистами ГнРГ [21, 68].Однако до сих пор нет единого мнения относительно показаний и продолжительности лечения агонистами ГнРГ перед гистероскопической резекцией. Другие, однако, утверждают, что повышенная стоимость, побочные эффекты лекарств, высокая частота рецидивов и феномен «опускания», означающий сложность операции на миоме из-за увеличенного расширения полости эндометрия в результате фармацевтической менопаузы, не оправдывают рутинного использования. агонистов гонадолиберина [68]. Рациональным подходом было бы резервирование агониста ГнРГ для предварительной обработки только для больших (> 3 см) типов 1 и 2 согласно классификации подслизистых миом FIGO, особенно когда анемия из-за аномального маточного кровотечения усложняет их наличие.В этом контексте для предоперационного лечения были предложены селективные модуляторы рецепторов прогестерона (SPRM), такие как улипристала ацетат. SPRM в четырех трехмесячном курсе лечения также были предложены для женщин, страдающих симптоматической миомой, которые хотят сохранить свою фертильность в будущем, но не желают забеременеть в этот момент. Перед ЭКО женщинам с интрамуральными миомами или подслизистыми миомами, которые существенно не искажают внутриматочную полость, рекомендуется курс лечения SPRMS от одного до трех месяцев, чтобы улучшить частоту имплантации [21].

Лапароскопия, открытая абдоминальная хирургия и комбинированная лапароскопия и лапаротомия (лапароскопическая миомэктомия) показаны при интрамуральной и субсерозной миоме [75]. Кроме того, меньшая часть подслизистых миом, оцененных по дооперационной системе классификации Lasmar et al., Не являющаяся кандидатом на гистероскопическую резекцию, а также большие (> 3 см) подслизистые миомы 2 типа, занимающие весь миометрий, лучше лечить с помощью лапароскопии [72, 76] .

Лапароскопия, по-видимому, предпочтительнее, если она доступна, учитывая минимально инвазивный характер этой техники по сравнению с альтернативными операционными вариантами.Фактически, более короткий период госпитализации и восстановления, а также меньшая послеоперационная боль, лихорадка и анемия наблюдались при лапароскопической операции по сравнению с абдоминальной миомэктомией [77]. Чтобы сохранить анатомическую и функциональную целостность матки, миомэктомия должна соответствовать основным хирургическим принципам, которые помогают предотвратить непреднамеренное повреждение здоровых тканей. Поскольку псевдокапсула миомы имеет сходство с капсулой предстательной железы, миомэктомия, соответствующая простатэктомии, должна быть направлена ​​на тщательное рассечение сосудисто-нервного пучка и предотвращение обширной электрокоагуляции с высокой электрической мощностью (> 30 Вт).Такой хирургический подход, который не требует применения псевдокапсулы, описывается как интракапсулярная миомэктомия и кажется более выгодным по сравнению с экстракапсулярным с точки зрения кровопотери, времени операции и надлежащего заживления ран после гистеротомии. Соблюдая этот принцип, можно минимизировать послеоперационный дефицит мышечной сократимости матки, влияющий на репродуктивную и половую функцию [23].

Было обнаружено, что агонисты

GnRH вызывают сокращение миомы за счет сливающейся узловатой гиалиновой дегенерации и гидропической дегенерации некроза [78].Хотя эти действия могут принести пользу гистероскопической миомэктомии, они нежелательны при лапароскопической и / или абдоминальной миомэктомии, так как плоскость расщепления между здоровым миометрием и псевдокапсулой может быть скрыта, что приводит к обильному расслоению миомы и увеличению времени операции с возможным непреднамеренным искажением миомы. псевдокапсула [79].

При лапароскопии существует возможность столкнуться с саркомой матки (лейомиосаркомой с последующей стромальной саркомой эндометрия и карциносаркомой), ошибочно диагностированной как миома, с распространенностью в диапазоне от 0.От 00% до 0,49% [80], хотя риск, вероятно, был переоценен [21]. Чтобы исключить риск случайного распространения ткани во время операции, было предложено иссечение и морцелляция миомы «в мешке», чтобы избежать этических и судебно-медицинских проблем в случае неожиданного злокачественного новообразования [81–83].

Спайки после миомэктомии, как внутрибрюшные, так и внутриутробные, могут развиваться независимо от хирургического подхода (гистероскопия, лапароскопия, открытая абдоминальная хирургия или лапароскопическая миомэктомия).Внутриматочные синехии в основном связаны с гистероскопическим доступом, особенно когда применяется чрезмерная электрохирургия [71], происходит непреднамеренное повреждение здорового эндометрия и миометрия проксимальнее миомы, а множественные подслизистые миомы удаляются на противоположных стенках матки [68, 84 ]. Были оценены различные методы уменьшения образования внутриматочных спаек после гистероскопической миомэктомии. Хотя гормональная терапия с использованием эстрогенов, применение внутриматочных негормональных устройств, катетеров для мочевого пузыря (фолея), маточного баллона, трансплантата амниона, геля автоперешитой гиалуроновой кислоты или комбинированной гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы дала многообещающие результаты, ни один из них не дал результатов. валидировано в предотвращении развития внутриматочных синехий после гистероскопии [68, 85].Тем не менее, ранняя вторичная гистероскопия, выполняемая через одну-три недели после операции, была рекомендована для профилактики, а также для раннего выявления и лечения спаек на стадии, которая, скорее всего, будет легкой или умеренной [86].

Внутрибрюшные спайки чаще всего возникают в результате открытых операций на брюшной полости, гораздо чаще, чем при лапароскопии. Известно, что плохое хирургическое вмешательство при отсутствии бережного обращения с тканями предрасполагает к образованию спаек брюшины.В связи с этим электрокоагуляция для гемостаза должна быть сведена к минимуму. Среди изученных факторов было показано, что 4% раствор икодекстрина, автоперешитая гиалуроновая кислота, расширенный политетрафторэтилен, окисленная регенерированная целлюлоза и комбинированная гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза снижают развитие послеоперационной адгезии. Однако убедительных доказательств относительной эффективности этих вмешательств нет [87–91].

Помимо хирургических и медицинских стратегий, альтернативный минимально инвазивный подход к эмболизации маточной артерии и неинвазивная высокочастотная фокусированная ультразвуковая хирургия под контролем магнитного резонанса (MRgFUS), которые недавно применялись при лечении миомы, не были должным образом изучены в случаях , где желательно сохранение плодородия.Сообщалось о беременностях после применения обоих методов, но мало доказательств, чтобы сделать твердые выводы для женщин, заинтересованных в деторождении [21, 37, 92, 93]. В настоящее время эмболизация фиброидной артерии является относительным противопоказанием для женщин, желающих сохранить свой репродуктивный потенциал [94, 95].

3. Аденомиоз и аденомиома

Аденомиоз - доброкачественное неопухолевое заболевание матки, характеризующееся инвазией эндометрия в миометрий.Фактически, гетеротопические железы и строма эндометрия находятся внутри мускулатуры матки, окруженной гипертропным и гиперпластическим миометрием [96]. Аденомиоз обычно занимает большую часть матки диффузным образом, что делает ее объемной, и описывается как диффузный (аденомиоз). В основном поражается задняя стенка матки [97]. Когда аденомиоз ограничен, он может проявляться в виде узелка (аденомиомы), иногда ошибочно диагностируемого как миома.

Первоначально считалось, что аденомиоз тесно связан с эндометриозом, причем оба имеют эндометриальное происхождение.Фактически считалось, что эти сущности представляют разные фенотипы одного и того же заболевания. Позднее и на протяжении большей части двадцатого века аденомиоз и эндометриоз отличались друг от друга до недавнего времени, когда они были пересмотрены как альтернативные выражения одной общей сущности [98]. С этой целью технический прогресс в визуализации тканей и значительный прогресс в молекулярной биологии послужили наилучшим образом [99].

Принимая во внимание гистологические характеристики, степень и локализацию заболевания, Grimbizis и его коллеги собрали различные описания, опубликованные в литературе, и предложили новую классификацию на диффузный и фокальный аденомиоз, последний подразделяется на аденомиому с преимущественно солидными характеристиками и кистозный аденомиоз. , в основном описывается наличием одиночной аденомиотической кисты [100].Термин «ювенильный кистозный аденомиоз» (JCA) зарезервирован для варианта очагового кистозного аденомиоза, который присутствует у женщин моложе 30 лет с кистозным поражением размером более 1 см и тяжелой дисменореей [101]. Полиповидные аденомиомы, которые представляют собой ограниченные массы, выпячивающиеся в полость эндометрия и подразделяются на типичные и атипичные, а другие формы, такие как аденомиомы эндоцервикального типа и забрюшинные аденомиомы, считаются довольно разными классами заболевания [100, 102–105 ].

В течение многих лет диагноз аденомиоза основывался на гистопатологическом исследовании образцов гистерэктомии. Радиологические методы (гистеросальпингография) и гинекологические процедуры эндоскопии (гистероскопия) для прямого осмотра внутриматочной полости не оправдали первоначальных ожиданий. В настоящее время трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) и магнитно-резонансная томография (MRI) могут помочь в диагностике диффузного или фокального аденомиоза с чувствительностью 72% и 77% и специфичностью 81% и 89% соответственно [106].Тем не менее, в значительной части случаев диагноз может подтвердить только гистопатология. Учитывая, что гистерэктомия не является приемлемым вариантом для женщин, желающих сохранить свою фертильность, введение направленной биопсии миометрия под сонографическим, гистероскопическим или лапароскопическим контролем дало многообещающие результаты [107–110].

Хотя у одной трети женщин с аденомиозом симптомы отсутствуют, основные клинические проявления этого заболевания включают меноррагию и дисменорею. При клиническом обследовании часто выявляется увеличенная болезненная матка, и женщины могут жаловаться на хроническую тазовую боль [111, 112].

Истинная частота аденомиоза неизвестна, поскольку точный диагноз основан на гистопатологическом исследовании, тогда как методы визуализации непоследовательно используются для диагностики в литературе [99]. Однако считается, что около 20% женщин страдают этим заболеванием [113].

Сосуществование аденомиоза с другими гинекологическими заболеваниями, такими как миома и эндометриоз, было хорошо установлено [97, 114–117]. Исследование, оценивающее распространенность аденомиоза с использованием МРТ у женщин с диагнозом эндометриоз по сравнению с двумя контрольными группами, одна без эндометриоза, определенная как контрольная группа, а другая без эндометриоза, но с партнером, считающимся гипофертильным, определенным как здоровая контрольная группа, подтвердило наличие аденомиотических поражений у 79% пациентов в группе с эндометриозом, 28% в контрольной группе и 9% в здоровой контрольной группе [97].Интересно, что распространенность аденомиоза достигла 90% в подгруппе женщин с эндометриозом в возрасте до 36 лет. Это исследование противоречит результатам предыдущего исследования, в котором аденомиоз, диагностированный с помощью МРТ, присутствовал только у 27% женщин с эндометриозом [117].

3.1. Аденомиоз и бесплодие

Эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что повышенную распространенность аденомиоза у повторнородящих женщин [118, 119] во второй половине репродуктивного периода жизни следует интерпретировать с осторожностью.Фактически, эти результаты получены из более ранних исследований по поиску аденомиоза на образцах гистерэктомии, тогда как в настоящее время диагностика аденомиоза возможна с использованием неинвазивных подходов, таких как МРТ и УЗИ, благодаря которым распространенность кажется значительной даже у молодых бездетных женщин. Поэтому гипотеза о том, что недоношенность может иметь защитный эффект для развития аденомиоза как такового или что аденомиоз может не оказывать отрицательного влияния на течение беременности, не представляется полностью обоснованной.

На сегодняшний день нет определенных доказательств возможной связи между аденомиозом и бесплодием. На первый взгляд, увеличение заболеваемости в образцах гистерэктомии у повторнородящих женщин на 4-м и 5-м десятилетиях жизни, по-видимому, устраняет такую ​​связь [120].

Тем не менее, пионерское исследование на бабуинах подтвердило наличие аденомиоза и сообщило о сильной причинно-следственной связи между аденомиозом и пожизненным первичным бесплодием, даже когда были исключены случаи сопутствующего эндометриоза (отношение шансов 20.6, 95% ДИ 2,7–897) [121].

Последующие сообщения о людях, возможно, также указали на такую ​​связь; однако большинство из них представляют собой серии случаев с недостаточным уровнем доказательности, чтобы сделать твердые выводы [122, 123]. Кроме того, недостатки конструкции, то есть возможное сосуществование эндометриоза, методология, используемая для диагностики, то есть визуализация вместо традиционной гистопатологии золотого стандарта на образце гистерэктомии или даже менее инвазивная прицельная биопсия, могли поставить под угрозу доказательства, полученные в результате этих исследований. .Тем не менее, внедрение МРТ в течение последних двух десятилетий облегчило исследования влияния аденомиоза на репродуктивный исход. Фактически, идентификация соединительной зоны, проходящей между эндометрием и внутренним миометрием, и проверка диагностических критериев с помощью этого метода визуализации позволили относительно точную неинвазивную диагностику этого состояния [124, 125].

Хорошо известно, что сперматозоиды после эякуляции как активно, через прогрессивную подвижность, так и пассивно, через перистальтическую активность матки, транспортируются в цервикофундальном направлении к ипсилатеральной фаллопиевой трубе, которая соответствует яичнику, где происходит овуляция [126] .Было показано, что активность миометрия в небеременной матке происходит из зоны соединения, причем последняя изменяется в случае аденомиоза. Таким образом, аберрантная сократимость матки, нарушающая быстрый и устойчивый направленный транспорт сперматозоидов, была предложена в качестве вероятного механизма бесплодия, связанного с аденомиозом [127].

Однако во время периимплантационного периода активность миометрия должна быть сведена к минимуму, чтобы ускорить аппозицию, адгезию и проникновение эмбрионального полюса бластоцисты в децидуализированный эндометрий.Исследования, посвященные паттернам сокращения миометрия во время переноса эмбриона, показали более низкую частоту имплантации и наступления беременности при более высокой частоте активности маточной зоны соединения и , наоборот, [128–130]. Хотя повышенная сократимость была обнаружена при эндометриозе, тем не менее, при аденомиозе данных недостаточно, чтобы однозначно рассматривать аномальную активность миометрия во время периимплантационного периода как дополнительный механизм репродуктивной недостаточности [99].

Восприимчивость эндометрия, по-видимому, также нарушена при аденомиозе.Было обнаружено, что васкуляризация стромы эндометрия неожиданно увеличивается в секреторной фазе, вероятно, нарушая среду эндометрия, таким образом отрицательно влияя на имплантацию [131].

Изменения в профиле экспрессии цитокинов и факторов роста в эндометрии были связаны с бесплодием, связанным с аденомиозом. Факторы, которые увеличиваются у пациентов с аденомиозом по сравнению с нормальными фертильными женщинами, включают индуцируемый гипоксией фактор 1 α (HIF-1 α ) и интерлейкины (IL-6, IL-8, IL-10), а также IL- 8 рецепторов CXCR1 и CXCR2, матриксных металлопротеиназ (MMP2 и MMP9) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), в то время как факторы снижения включают фактор ингибирования лейкемии (LIF), рецептор LIF α и IL-11 [95].Значительное снижение экспрессии гена HOXA-10 во время средней ягодичной фазы было зарегистрировано у женщин с аденомиозом [132]. Экспрессия гена HOXA-10 считается необходимым компонентом восприимчивости эндометрия и достигает пика во время окна имплантации; поэтому пониженная экспрессия, обнаруживаемая при аденомиозе, а также при аналогичном ему эндометриозе, может, по крайней мере частично, объяснить пагубное влияние этого заболевания на фертильность [133].

Повышенная экспрессия цитохрома P450 в эндометрии наряду с повышенной активностью ароматазы была предложена в качестве возможных механизмов, отрицательно влияющих на имплантацию у женщин с аденомиозом [134, 135].

Фактически, локальное превращение андрогенов в эстрогены приводит к гиперэстрогенной среде эндометрия, которая поддерживает повышенную экспрессию рецептора эстрогена α во время секреторной фазы, которая обычно должна снижаться под действием прогестерона. Гиперэстрогенная среда эндометрия вместе с избыточной экспрессией рецепторов эстрогена отрицательно влияет на экспрессию молекул клеточной адгезии, таких как β 3 интегринов, которые считаются ключевыми элементами для развития рецептивного эндометрия [95].

В таблице 2 обобщены механизмы, предложенные для нарушения фертильности из-за наличия аденомиоза.

Помимо обоснования существования связи между аденомиозом и бесплодием, на сегодняшний день причинно-следственная связь между этими состояниями полностью не подтверждена [100]. С другой стороны, сообщения о заболеваемости аденомиозом у бесплодных женщин, участвующих в программе ЭКО / ИКСИ, противоречивы и варьируются от 6,9% до 34,3% [11]. Недавний систематический обзор и метаанализ влияния аденомиоза на исход ЭКО усилили аспект негативного влияния этого состояния на репродуктивный исход [11].Частота наступления клинической беременности у женщин с аденомиозом была на 28% ниже по сравнению с контрольной группой (ОР 0,72; 95% ДИ 0,55–0,95). Примечательно, что никаких существенных различий не наблюдалось, когда анализ был ограничен женщинами, перенесшими один цикл ЭКО / ИКСИ (ОР 0,80; 95% ДИ 0,53–1,20). Интересно, что сосуществование эндометриоза не повлияло на эти результаты. Аналогичным образом, частота имплантации была на 23% ниже в группе аденомиоза (ОР 0,77; 95% ДИ, 0,63–0,93), а частота живорождений была на 30% ниже (ОР 0,70; 95% ДИ, 0.56–0,87). Частота выкидышей на одну клиническую беременность также была значительно выше у женщин с аденомиозом (ОР 2,12; 95% ДИ, 1,20–3,75). Авторы пришли к выводу, что скрининг на аденомиоз у бесплодных женщин, участвующих в программе ЭКО, заслуживает внимания и поэтому его следует поощрять.

3.2. Аденомиоз и исход беременности

Данные о связи между аденомиозом и акушерским исходом скудны. В одном из ранних исследований сообщалось о распространенности аденомиоза у 17,2% женщин, перенесших кесарево сечение гистерэктомии.Авторы долго размышляли, предполагая, что наличие аденомиоза могло нарушить функциональность беременной матки, тем самым увеличивая осложнения беременности, такие как послеродовое кровотечение, атония матки и разрыв матки [136].

Последующее и более недавнее исследование обнаружило повышенный риск преждевременных родов и преждевременного разрыва плодных оболочек в сочетании с аденомиозом [137]. Среди патогенных процессов, которые были предложены до сих пор, авторы указали на децидуальный хориоамниотический или системное воспаление как на возможный механизм, лежащий в основе преждевременных родов, связанных с аденомиозом.

Обзор литературы по акушерским осложнениям, связанным с аденомиозом, выявил только 29 случаев. В частности, сообщалось о разрыве матки, послеродовом кровотечении из-за атонии матки и внематочной беременности в связи с аденомиозом беременной матки [138].

На сегодняшний день недостаточно убедительных доказательств того, что аденомиоз влияет на риск акушерских исходов.

3.3. Лечение аденомиоза с точки зрения фертильности

Для женщин, страдающих аденомиозом и пополнивших свою семью, тотальная гистерэктомия может считаться золотым стандартом для облегчения симптомов.Однако для пациентки, желающей сохранить репродуктивную функцию, были предложены различные маточные хирургические методы. Для пациентов с очаговым заболеванием и для отдельных случаев более диффузного аденомиоза было предложено удаление аденомиомы или цистэктомия при кистозно-очаговом аденомиозе [100]. Частичное удаление патологической ткани или циторедуктивная хирургия применяется в случаях диффузного аденомиоза с особым вниманием к сохранению функциональной матки [100]. Неэкцизионные инвазивные методы лечения включают лапароскопические (электрокоагуляция, перевязка маточной артерии), гистероскопические (абляция, трансцервикальная резекция) и другие методы лечения, последние включают эмболизацию маточной артерии [139] и абляцию с помощью фокусированной ультразвуковой хирургии под контролем МРТ (MRIgFUS), термобаллона, радиофармпрепарата. , или микроволновая печь [100].

Консервативные медицинские подходы также применялись для облегчения симптомов и у женщин, желающих забеременеть. Аналоги GnRH, ингибиторы ароматазы, внутриматочные контрацептивы, высвобождающие левоноргестрел, внутриматочные контрацептивы даназол и постоянное использование эстроген-прогестиновых оральных контрацептивов - все это включено в доступные варианты лечения [113, 140–146].

4. Выводы

Миомы и аденомиоз представляют собой распространенные доброкачественные патологии матки, которые широко распространены у женщин репродуктивного возраста.Хотя эти образования часто сосуществуют, их патофизиология и клинические характеристики различны. Однако оба расстройства неоднократно связывались с бесплодием.

В эпоху доказательной медицины подслизистые миомы, которые по определению искажают внутриутробную полость, постоянно связаны с неблагоприятным воздействием на репродуктивную функцию и должны быть удалены. Доказательств также много для субсерозных миом, которые, по-видимому, не связаны с бесплодием и неблагоприятным исходом беременности.Однако влияние интрамуральной миомы на репродуктивный потенциал недостаточно ясно. Современные данные свидетельствуют о причинно-следственной связи между интрамуральными миомами более 4 см в диаметре и бесплодием.

Наличие подслизистой и / или больших интрамуральных миом также было связано с неблагоприятными исходами беременности, такими как повышенный риск выкидыша, неправильное предлежание плода, предлежание плаценты, преждевременные роды, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение и кесарево сечение.

Что касается аденомиоза, использование магнитно-резонансной томографии и современного ультразвукового исследования обеспечило адекватную точность в диагностике заболевания, устраняя необходимость в гистопатологическом подтверждении.Несмотря на подтвержденную клиническую связь между аденомиозом и бесплодием, на сегодняшний день причинно-следственная связь между этими состояниями полностью не подтверждена, хотя это неоднократно предполагалось. Сообщалось также о связи между акушерскими осложнениями, такими как преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, разрыв матки, послеродовое кровотечение и аденомиоз внематочной беременности. Тем не менее, точная роль аденомиоза в репродуктивном исходе до конца не выяснена.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Аденомиоз: симптомы, причины и лечение

Аденомиоз - это состояние, при котором внутренняя оболочка матки (эндометрий) прорывается через мышечную стенку матки (миометрий). Аденомиоз может вызывать менструальные спазмы, снижение давления в животе и вздутие живота перед менструацией, а также обильные месячные.Заболевание может располагаться по всей матке или локализоваться в одном месте.

Хотя аденомиоз считается доброкачественным (не опасным для жизни) состоянием, частая боль и сильные кровотечения, связанные с ним, могут отрицательно сказаться на качестве жизни женщины.

Каковы симптомы аденомиоза?

Хотя у некоторых женщин с диагнозом аденомиоз симптомы отсутствуют, болезнь может вызывать:

  • Обильное продолжительное менструальное кровотечение
  • Сильные менструальные спазмы
  • Абдоминальное давление и вздутие живота

У кого аденомиоз?

Аденомиоз - распространенное заболевание.Чаще всего диагностируется у женщин среднего возраста и женщин, родивших детей. Некоторые исследования также предполагают, что женщины, перенесшие ранее операцию на матке, могут иметь риск аденомиоза.

Хотя причина аденомиоза неизвестна, исследования показали, что различные гормоны, включая эстроген, прогестерон, пролактин и фолликулостимулирующий гормон, могут вызывать это состояние.

Диагностика аденомиоза

До недавнего времени единственным окончательным способом диагностики аденомиоза было выполнение гистерэктомии и исследование ткани матки под микроскопом.Однако технология визуализации позволила врачам распознать аденомиоз без хирургического вмешательства. С помощью МРТ или трансвагинального УЗИ врачи могут увидеть особенности заболевания в матке.

Если врач подозревает аденомиоз, первым делом необходимо пройти медицинский осмотр. Осмотр органов малого таза может выявить увеличенную и болезненную матку. Ультразвук может позволить врачу увидеть матку, ее слизистую оболочку и мышечную стенку. Хотя УЗИ не может точно диагностировать аденомиоз, оно может помочь исключить другие состояния с аналогичными симптомами.

Другой метод, который иногда используется для оценки симптомов, связанных с аденомиозом, - соногистерография. В соногистерографии физиологический раствор вводится через крошечную трубку в матку во время ультразвукового исследования.

МРТ - магнитно-резонансная томография - может использоваться для подтверждения диагноза аденомиоза у женщин с аномальным маточным кровотечением.

Поскольку симптомы очень похожи, аденомиоз часто ошибочно принимают за миому матки. Однако эти два условия не совпадают.В то время как миома представляет собой доброкачественную опухоль, растущую в стенке матки или на ней, аденомиоз представляет собой меньшую определенную массу клеток в стенке матки. Точный диагноз - ключ к выбору правильного лечения.

Как лечится аденомиоз?

Лечение аденомиоза частично зависит от ваших симптомов, их тяжести и от того, завершили ли вы деторождение. Легкие симптомы можно лечить с помощью безрецептурных обезболивающих и использования грелки для облегчения судорог.

Противовоспалительные препараты . Ваш врач может назначить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для облегчения легкой боли, связанной с аденомиозом. НПВП обычно начинают за один-два дня до начала менструации и продолжают принимать в течение первых нескольких дней менструации.

Гормональная терапия . Симптомы, такие как обильные или болезненные месячные, можно контролировать с помощью гормональной терапии, такой как левоноргестрел-высвобождающая ВМС (которая вводится в матку), ингибиторы ароматазы и аналоги гонадолиберина.

Эмболизация маточной артерии. В этой минимально инвазивной процедуре, которая обычно используется для уменьшения размеров миомы, крошечные частицы используются для блокировки кровеносных сосудов, обеспечивающих приток крови к аденомиозу. Частицы направляются через крошечную трубку, вставленную радиологом в бедренную артерию пациента. При прекращении кровоснабжения аденомиоз сокращается.

Абляция эндометрия. Эта малоинвазивная процедура разрушает слизистую оболочку матки.Было обнаружено, что абляция эндометрия эффективна для облегчения симптомов у некоторых пациентов, когда аденомиоз не проник глубоко в мышечную стенку матки.

Вызывает ли аденомиоз бесплодие?

Поскольку многие женщины с аденомиозом также страдают эндометриозом, трудно точно сказать, какую роль аденомиоз может играть в проблемах с фертильностью. Однако некоторые исследования показали, что аденомиоз может способствовать бесплодию.

Можно ли вылечить аденомиоз?

Единственным окончательным лекарством от аденомиоза является гистерэктомия или удаление матки.Часто это лечение выбирают женщины со значительными симптомами.

Признаки, указывающие на сосуществование аденомиоза и лейомиомы: исследование случай – контроль

Hum Reprod. 2010 May; 25 (5): 1177–1182.

F. Андрей Таран

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, отделение акушерства и гинекологии, клиника Мэйо, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA

Amy L. Weaver

2 Division биостатистики, Департамент исследований медицинских наук, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55095, США

Charles C.Коддингтон

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, отделение акушерства и гинекологии, клиника Мэйо, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA

Элизабет А. Стюарт

1 Отдел репродуктивной эндокринологии акушерства и гинекологии, Mayo Clinic, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Mayo Clinic, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

2 Отдел биостатистики, Департамент исследований в области здравоохранения, клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55095, США

Поступило 12 сентября 2009 г .; Пересмотрено 16 января 2010 г .; Принято 25 января 2010 г.

Copyright © Автор, 2010. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Аденомиоз редко диагностируется до гистерэктомии и обычно сосуществует с лейомиомой матки. Целью этого исследования было выявить отличительные особенности одновременного диагноза аденомиоза у женщин с лейомиомой матки.

МЕТОДЫ

Мы провели исследование случай – контроль женщин, перенесших гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза и лейомиомы, а также женщин с лейомиомой матки, но без аденомиоза.Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт из больничных и амбулаторных карт для определения социально-демографических и антропометрических переменных, а также для подтверждения интраоперационных и патологических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин только с лейомиомами. При многомерном логистическом регрессионном анализе у женщин с аденомиозом и лейомиомой чаще наблюдалась боль в области таза [отношение шансов (ОШ) 3.4, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,8–6,4], имели меньшую нагрузку на миомы (ОШ на удвоение размера миомы 0,6, 95% ДИ 0,5–0,8), чаще рожали (ОШ 3,8, 95% ДИ 1,4– 10,5) и имеют более низкий индекс массы тела (ОШ на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0) по сравнению с женщинами с одной только лейомиомой.

ВЫВОДЫ

Женщины, перенесшие гистерэктомию с аденомиозом и лейомиомой, имеют ряд клинических особенностей по сравнению с женщинами, у которых на момент гистерэктомии были только лейомиомы.Женщины с сильной болью, несмотря на меньшую нагрузку на миомы, могут иметь более высокий риск сопутствующего аденомиоза.

Ключевые слова: аденомиоз, лейомиома матки, гистерэктомия, эпидемиология, тазовая боль

Введение

Лейомиомы матки (миомы или миомы) являются доброкачественными новообразованиями миометрия и являются основным показанием для гистерэктомии и стюартомии в США (2005 г.) . Аденомиоз - это поражение миометрия, характеризующееся наличием эктопического эндометрия с гиперплазией окружающего миометрия или без нее.Более того, как аденомиоз, так и лейомиомы обычно сосуществуют; сопутствующий аденомиоз в образцах гистерэктомии у женщин с лейомиомами колеблется от 15 до 57% (Shaikh and Khan, 1990; Vercellini et al ., 1995; Parazzini et al ., 1997; Vavilis et al ., 1997; Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Факторами риска аденомиоза являются возраст, множественность, хирургические нарушения границы эндометрия и миометрия, повышенные уровни как ФСГ, так и пролактина (ПРЛ), курение и депрессия в анамнезе (Parazzini et al ., 1997, 2009; Таран и др. ., 2009).

Сообщается, что лейомиомы вызывают множество симптомов, включая обильные менструации, болезненные менструации, давление в области малого таза и жалобы со стороны кишечника и мочевыводящих путей (Stewart, 2001). Точно так же симптомы аденомиоза обычно регистрируются в виде аномального маточного кровотечения, хронической тазовой боли и болезненных менструаций (Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Однако, поскольку оба состояния часто сосуществуют в одной матке, приписывание симптомов любому состоянию может быть проблематичным.Более того, аденомиоз обычно диагностируется только во время гистерэктомии, поэтому вклад этого заболевания в симптомы можно понять только ретроспективно (Weiss et al ., 2009).

Альтернативы гистерэктомии, включая эмболизацию маточной артерии (ЭМА) и сфокусированное ультразвуковое исследование под магнитным резонансом (MRgFUS), описаны как безопасные и эффективные малоинвазивные процедуры для симптоматической лейомиомы матки (Spies et al. ., 2005; Gupta et al. al ., 2006; Стюарт и др. ., 2006; Эдвардс и др. ., 2007; Rabinovici et al ., 2007; Goodwin et al ., 2008). При наличии сопутствующего аденомиоза риск неэффективности лечения увеличивается для обоих методов (Goodwin et al ., 1999; Doyle et al ., 2007).

Дизайн настоящего исследования направлен на сравнение женщин, перенесших гистерэктомию с патологическим обнаружением как лейомиомы, так и аденомиоза, с женщинами только с лейомиомами с использованием многомерной модели.Выявление аденомиоза у женщин с лейомиомами позволит улучшить принятие клинических решений относительно альтернатив гистерэктомии и, вероятно, снизит риск неудачи лечения.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование методом случай-контроль было проведено в клинике Майо, Рочестер, Миннесота, США, и одобрено соответствующим институциональным наблюдательным советом (IRB). Все процедуры исследования соответствуют этическим стандартам, изложенным в новой редакции Хельсинкской декларации.

В исследуемую группу вошли женщины, у которых после гистерэктомии были установлены как аденомиоз, так и лейомиома матки; контрольную группу составили женщины с гистологическим диагнозом лейомиомы, но без аденомиоза. В клинике Майо все хирургические образцы исследуются во время операции, так что исследующий патолог имеет возможность исследовать всю матку, а не только репрезентативные слайды.

Используя Систему записи хирургической информации (SIRS), институциональную базу данных клиники Мэйо, мы идентифицировали всех женщин, перенесших гистерэктомию с помощью одной процедуры или с помощью процедур реконструкции тазового дна в период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2007 года в Рочестерской методистской больнице. , Рочестер, Миннесота, США (рис.). Критериями включения в исследование были проживание в округе Олмстед, Миннесота, США, разрешение на использование медицинских записей для исследования, пременопаузальный статус и возраст <55 лет на момент операции. Пременопаузальный статус определялся как наличие по крайней мере одной менструации в течение 12 месяцев до операции. Критерием исключения было наличие гинекологических онкологических заболеваний при патологоанатомическом обследовании. Затем был проведен поиск 1169 записей, в которых ни одно заболевание не было отмечено в SIRS, с использованием ключевого слова «аденомиоз» из Medical Index, другой институциональной базы данных клиники Мэйо, для выявления ошибочно классифицированных записей (рис.). Было выявлено 200 женщин с установленным диагнозом аденомиоза или аденомиоза и лейомиомы, в том числе 36 случаев подтвержденного патологией аденомиоза и лейомиомы из Медицинского индекса. Диагнозы, указанные в SIRS и Medical Index, были вручную сопоставлены с отметкой о патологии, и были проанализированы только патологически подтвержденные случаи, так что в исследуемую группу вошли 85 пациентов (рис.).

Установление случаев и средств контроля.

582 пациента с диагнозом только лейомиомы служили пулом потенциальных контрольных субъектов.Контрольные группы были сопоставлены в соотношении 2: 1 с случаями из исследуемой группы на основе хирурга и даты операции (± 1 год) с использованием оптимального алгоритма сопоставления, примененного к значениям факторов сопоставления. Сопоставление на основе хирурга было выполнено, чтобы исключить искажающие факторы схемы направления к специалистам и предвзятость сопутствующих процедур на основе стиля практики. Записи были просмотрены для подтверждения правильности кодирования, и были выбраны новые элементы управления для замены неподходящих элементов управления. Таким образом, контрольная группа состояла из 170 женщин (рис.).

Мы смогли использовать интегрированную систему электронных медицинских карт для выполнения обзора медицинских карт как больницы (Методистская больница Рочестера, Рочестер, Миннесота, США), так и полных амбулаторных записей (Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США), чтобы установить социально-демографические данные. и антропометрические параметры, а также интраоперационные и патологические данные. На основании патологического диагноза был зарегистрирован эндометриоз в анамнезе. Мы рассматривали обильные менструации, метроррагию, болезненные менструации, диспареунию, тазовую боль (ациклическую рецидивирующую боль, не связанную с половым актом) и давление в области таза как специфические для болезни симптомы как для аденомиоза, так и для лейомиомы; если все симптомы отсутствовали, считалось, что у пациента нет специфических для болезни симптомов.

Для женщин со специфическими симптомами заболевания (78 из 85, 91,8% женщин в группе аденомиоза и лейомиомы и 157 из 169, 92,9% женщин в группе лейомиомы) показанием к гистерэктомии служил либо предоперационный диагноз аденомиоза. или лейомиомы, или наличие одного или нескольких симптомов заболевания. Остальные гистерэктомии были выполнены по показаниям на выпадение матки, интраэпителиальную неоплазию шейки матки, эндометриоз или профилактику рака яичников.

Данные были закодированы и введены в базу данных Excel (Microsoft, Редмонд, Вашингтон, округ Колумбия, США).Статистический анализ проводился с использованием JMP для Windows, 7.0.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Мы сообщаем средние значения и стандартные отклонения или медианы для непрерывных переменных, а также количество и процентные значения для номинальных или категориальных переменных. Для оценки различий между группами женщин для номинальных или категориальных переменных применяли критерий Пирсона χ 2 или точный критерий Фишера. Двухвыборочный тест t и тесты суммы рангов Уилкоксона были выполнены для нормально и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно.

Был проведен многомерный пошаговый логистический регрессионный анализ. Переменные, идентифицированные со значением P <0,05 на основе одномерного анализа, были рассмотрены для ввода в модель, а переменные со значением P <0,05 были сохранены в окончательной модели. С-индекс, равный площади под кривой рабочих характеристик приемника, использовался для обобщения общей прогностической способности окончательной модели (Hanley and McNeil, 1982). Не скорректированные и скорректированные отношения шансов (OR) были рассчитаны с 95% доверительным интервалом (CI).Все тесты были двусторонними, и P <0,05 считалось статистически значимым во всех статистических анализах.

Результаты

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин с лейомиомами. Операции в обеих группах выполняли девять хирургов, выполняя от 3 до 81 гистерэктомии на каждого хирурга за период исследования (данные не показаны). Исследуемая популяция состояла в основном из женщин европеоидной расы, что составляет 94 человека.1% когорты.

Характеристики исследуемой когорты представлены в таблице. Наша исследуемая популяция была довольно типичной для женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественного заболевания, при этом большинство женщин были на пятом десятилетии жизни повторнородящими и имели повышенный индекс массы тела (ИМТ). Тем не менее, женщины с аденомиозом и лейомиомами имели значительно более низкий средний ИМТ (28,0 ± 6,0 против 30,0 ± 6,8, P = 0,023) по сравнению с женщинами с лейомиомами (таблица).

Таблица I

Характеристики когорты ( n = 255).

Среднее значение 905 ± SD
Аденомиоз и лейомиомы ( n = 85)
Только лейомиомы ( n = 170)
P
P
Медиана
Возраст (лет) 45,1 ± 4,4 45,0 44,5 ± 4,8 45,0 NS a
ИМТ (кг / м 2 ) 28.0 ± 6,0 26,6 30,0 ± 6,8 28,9 0,023 a
Менструальное кровотечение (дни) 7,6 ± 3,4 7,0 7,7 ± 3,8 7,0 3 NS
Длина менструального цикла 26,2 ± 4,8 28,0 27,6 ± 5,4 28,0 0,005 b
Толщина эндометрия (мм) 9.2 ± 7,1 7,5 7,5 ± 3,8 7,0 NS b
Предоперационный гематокрит 36,4 ± 5,4 37,4 37,0 ± 3,8 37,5 NS NS NS
Время операции (мин) 93,4 ± 38,0 92,0 99,0 ± 40,7 91,0 NS b
Количество лейомиом 4,4 ± 5,4 2.0 6,6 ± 8,0 4,0 0,003 b
Диаметр самой большой лейомиомы (см) 2,4 ± 2,5 1,5 4,1 ± 3,8 3,0 <0,001 b
Масса матки (г) 228,5 ± 294,1 165,0 308,6 ± 28,6 192,5 0,006 b

Обе группы имели увеличенную матку; однако у женщин с сопутствующим аденомиозом средний вес матки был ниже (165.0 против 192,5 г, P = 0,006), меньшее количество лейомиом (медиана, 2 против 4, P = 0,003) и меньшие лейомиомы (медиана, 1,5 против 3,0 см, P <0,001) по сравнению с женщинами, у которых только лейомиомы . Продолжительность менструального кровотечения, толщина эндометрия, оцененная с помощью УЗИ влагалища, предоперационный гематокрит и время операции не различались между группами (таблица).

Женщины с сопутствующим аденомиозом значительно чаще сообщали о различных типах боли по сравнению с женщинами с лейомиомами.Более половины женщин с сопутствующим аденомиозом сообщили о боли во время менструации по сравнению с примерно одной третью женщин с одной только лейомиомой ( P = 0,017, OR 1,9, 95% CI 1,1–3,2; таблица). Женщины с аденомиозом и лейомиомой также имели повышенный риск боли при половом акте ( P = 0,019, OR 3,0, 95% ДИ 1,2–7,7) и нециклической тазовой боли ( P <0,001, OR 2,8, 95% ДИ 1.6–4.9). Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомой был снижен риск тазового давления ( P = 0.017, ОШ 0,2, 95% ДИ 0,1–0,8) по сравнению с женщинами только с лейомиомами. Не наблюдалось различий между группами пациентов в возникновении каких-либо аспектов аномального маточного кровотечения (таблица). Мы не наблюдали различий между двумя группами в истории приема лекарств и в истории предыдущих хирургических вмешательств. Кроме того, не было различий относительно истории эндометриоза или эндометриоза, обнаруженного во время гистерэктомии между двумя группами (данные не показаны).

Таблица II

Клинические симптомы и репродуктивные характеристики когорты.

% % ДИ) 90 1.1–3.2)
Переменная Аденомиоз и лейомиома (ы) ( n = 85) Только лейомиома (ы) ( n = 170) a P значение OR
n (%) n (%)
Болезненные менструации 45 (53,0) 63 (37,3) 0,017 b
Диспареуния 11 (12.4) 8 (4,7) 0,019 b 3,0 (1,2–7,7)
Боль в области таза 38 (44,7) 38 (22,5) <0,001 b 2,8 (1,6–4,9)
Обильные менструации 43 (50,6) 86 (50,9) NS b 1,0 (0,6–1,7)
Менометроррагия 27 (31,8) 54 (32,0) NS b 1.0 (0,6–1,7)
Тазовое давление 3 (3,5) 22 (13,0) 0,017 b 0,2 (0,1–0,8)
Симптомы заболевания 78 ( 91,8) 157 (92,9) NS b 0,9 (0,3–2,2)
Четность> 0 78 (91,8) 133 (78,2) 0,007 b 3,1 (1,3–7,3)
Четность> 1 65 (76.5) 109 (64,1) 0,046 b 1,8 (1,01–3,3)
Срок поставки> 0 76 (89,4) 133 (78,2) 0,029 b 2,3 (1,1–5,1)
Срок родов> 1 64 (75,3) 109 (64,1) NS b 1,7 (1,0–3,1)
История преждевременных родов 3 (3,5) 0 (0,0) 0.036 c 14,5 (0,7–283,3)
Самопроизвольный выкидыш в анамнезе 24 (28,2) 31 (18,2) NS b 1,8 (1,0–3,3)
История терапевтический аборт 1 (1,2) 4 (2,4) NS c 0,5 (0,1–4,5)
Анамнез Кесарево сечение 13 (15,3) 30 (17,6) NS б 0.8 (0,4–1,7)

Репродуктивные характеристики когорты также представлены в таблице. Интересно, что женщины с обоими заболеваниями чаще имели хотя бы одно родоразрешение ( P = 0,007, OR 3,1, 95% ДИ 1,3–7,3) или более одного родоразрешения ( P = 0,046, OR 1,8, 95% ДИ. 1.01–3.3) по сравнению с женщинами с лейомиомами. Кроме того, женщины с одновременным диагнозом аденомиоза значительно чаще имели хотя бы один срок родов по сравнению с женщинами, у которых были только лейомиомы (89.4 против 78,2%, P = 0,029). В анамнезе преждевременные роды были отмечены только среди женщин с аденомиозом и лейомиомами [3,5 (3 из 85) против 0,0% (ни одного из 170), P = 0,036; Таблица ).

Чтобы исключить возможность того, что аденомиоз является случайной патологической находкой у женщин с лейомиомами, мы провели безусловный многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы определить набор независимых переменных, которые лучше всего различают две группы пациентов.Окончательная многопараметрическая модель включала такие переменные, как паритет, тазовая боль, размер лейомиомы и ИМТ (таблица). Рожавшие женщины с лейомиомами почти в четыре раза чаще имели сопутствующий диагноз аденомиоза по сравнению с женщинами, перенесшими гистерэктомию, с выявленными только лейомиомами (OR 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5). Женщины, у которых были и аденомиоз, и лейомиома, чаще страдали тазовой болью, чем женщины с одной только лейомиомой (OR 3,4, CI 95% 1,8–6,4). Повышение показателей миомы и ИМТ было защитным (ОШ на удвоение размера миомы 0.6, 95% ДИ 0,5–0,8; OR на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0). Общая прогностическая способность переменных, включенных в эту модель, составила 0,75, как определено с-индексом.

Таблица III

Сводка факторов, выявленных на основе пошагового многомерного логистического регрессионного анализа, которые связаны с наличием аденомиоза и лейомиомы.

Переменная Значение P OR a (95% ДИ)
Диаметр самой большой лейомиомы (> 2 см, log 2 ) <0.001 0,61 (0,48–0,77) b
Боль в области таза <0,001 3,37 (1,79–6,35)
Четность> 0 0,012 3,76 (1,35–1084,53)
ИМТ 0,039 0,78 (0,61–0,99) b

Обсуждение

Настоящее исследование предлагает ряд особенностей, которые отличают женщин с аденомиозом и лейомиомами от женщин с только лейомиомами во время гистерэктомии .Обнаружение того, что у женщин с аденомиозом и лейомиомой, перенесших гистерэктомию, меньше и меньше лейомиом, предполагает, что аденомиоз вносит свой вклад в симптоматику, которая приводит к гистерэктомии. Следовательно, у женщин с симптомами, которые кажутся непропорциональными уровню лейомиомы, клиницисты могут учитывать наличие аденомиоза при дифференциальной диагностике.

В соответствии с предыдущими клиническими данными мы обнаружили, что высокий процент женщин с сопутствующим аденомиозом были повторнородящими (Parazzini et al ., 1997; Левгур и др. , 2000; Bergholt et al ., 2001; Templeman et al ., 2008). Поскольку контрольная группа также подвергалась гистерэктомии, это предполагает связь с болезненным процессом, а не просто повышенное принятие гистерэктомии у рожавших женщин. Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомами при патологическом обследовании наблюдался пониженный ИМТ, меньшие лейомиомы и уменьшенная масса матки по сравнению с женщинами с лейомиомами. Эти результаты можно объяснить, если проанализировать наши данные вместе с предыдущими исследованиями аденомиоза или лейомиомы.

Во-первых, беременность может способствовать формированию аденомиоза, позволяя включать аденомиотические очаги в миометрий из-за инвазивной природы трофобласта на продолжении волокон миометрия. Во-вторых, возможность кесарева сечения может привести к ятрогенному аденомиозу (Levgur et al ., 2000; Panganamamula et al ., 2004). Однако в этом исследовании мы не наблюдали разницы в частоте кесарева сечения или любой другой хирургической процедуры между женщинами с аденомиозом и лейомиомами и женщинами только с лейомиомами.В-третьих, гормональная среда беременности может способствовать развитию островков эктопического эндометрия (Vercellini et al ., 2006).

Наконец, эпидемиологические данные указывают на снижение риска лейомиомы у рожавших женщин по сравнению с первородящими женщинами из-за гормональных и негормональных механизмов (Marshall et al ., 1998; Walker et al ., 2001; Parazzini, 2006) . Однако одно исследование показало, что избыточная масса тела, по-видимому, ослабляет этот защитный эффект (Wise et al ., 2004). Предполагается, что эти эффекты возникают в результате уменьшения менструального цикла, изменений уровней гормонов яичников и факторов роста, снижения уровней рецепторов эстрогена в ткани миометрия и ремоделирования матки, очищающего формирующиеся миомы после беременностей (Walker et al ., 2001; Baird and Dunson, 2003; Wise et al ., 2004).

Было высказано предположение, что тазовая боль, не связанная с менструацией, является редким симптомом у женщин с лейомиомами и должна побуждать к поиску других заболеваний (Stewart and Strauss, 2004).Тем не менее, исследования ОАЭ сообщили о тазовой боли почти у 20% участников (Pron et al ., 2003; Edwards et al ., 2007). Кроме того, предыдущее популяционное исследование показало, что боль в области таза и диспареуния усиливаются у женщин с лейомиомами по сравнению с женщинами без лейомиом; однако, поскольку лейомиомы были диагностированы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, нельзя было полностью исключить наличие сопутствующего аденомиоза или других состояний (Lippman et al ., 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) кажется очень точным инструментом в предоперационной диагностике аденомиоза; однако комбинация трансвагинального УЗИ и МРТ обеспечивает наивысшую чувствительность для предоперационной диагностики аденомиоза (Kunz et al ., 2005; Dueholm and Lundorf, 2007).

В соответствии с этими сообщениями мы обнаружили, что в группе женщин с только лейомиомами примерно пятая часть женщин сообщала о нециклической боли. Однако это соотношение удвоено в группе с аденомиозом и лейомиомой, и разница значительна в многомерной модели.Эти данные свидетельствуют о том, что хроническая боль присутствует у некоторых женщин с лейомиомами, но усиливается у женщин с обоими заболеваниями.

Диагноз аденомиоза связан с осведомленностью патологоанатома о состоянии, количестве и местонахождении анализируемых образцов миометрия, а также используемых гистологических критериях (Parazzini et al ., 2009). Таким образом, в некоторых случаях диагноз фокальных аденомиотических узлов может быть пропущен. Кроме того, ранее было продемонстрировано, что частота и тяжесть симптомов, связанных с аденомиозом, напрямую связаны со степенью проникновения миометрия.Поэтому основным ограничением этого исследования является отсутствие стандартного протокола для выявления аденомиоза.

Еще одним ограничением этого исследования был его ретроспективный дизайн, который не позволял объективно оценить тяжесть симптомов, хотя тот факт, что были пересмотрены полные амбулаторные записи, увеличивает оценку симптомов. Кроме того, в нашем исследовании расовое разнообразие недостаточно представлено. В целом данных об эпидемиологии аденомиоза и лейомиом у разных этнических групп мало (Thomas and Clark, 1989).Однако было показано, что у чернокожих женщин выше частота и распространенность лейомиом, а также у них наблюдается более тяжелое заболевание во время гистерэктомии (Marshall et al ., 1997; Wise et al ., 2004; Peddada et al. ., 2008). Хотя характеристики исследуемой популяции аналогичны характеристикам женщин европеоидной расы на Среднем Западе США, валидация модели в проспективных исследованиях с более крупными когортами с использованием стандартизованных протоколов для выявления аденомиоза и оценки групп высокого риска будет иметь важное значение.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантом № 1 UL1 RR024150 от Национального центра исследовательских ресурсов (NCRR), составляющей Национальных институтов здравоохранения (NIH) и Дорожной карты NIH для медицинских исследований. Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NCRR или NIH.

Ссылки

  • Бэрд Д.Д., Дансон ДБ. Почему паритет защищает миому матки? Эпидемиология. 2003. 14: 247–250.[PubMed] [Google Scholar]
  • Бергхольт Т., Эриксен Л., Берендт Н., Якобсен М., Герц Дж. Б. Распространенность и факторы риска аденомиоза при гистерэктомии. Hum Reprod. 2001; 16: 2418–2421. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дойл Дж., Бетджес Х, Missmer SA, Fennessy FM, Tempany CMC, Стюарт EA. Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ (MRgFUS) миомы матки: клинические предикторы успешного исхода через три года. Абстрактный. Fertil Steril. 2007; 88: S82. [Google Scholar]
  • Dueholm M, Lundorf E.Трансвагинальное УЗИ или МРТ для диагностики аденомиоза. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007. 19: 505–512. [PubMed] [Google Scholar]
  • Эдвардс Р.Д., Мосс Дж. Г., Ламсден Массачусетс, Ву О, Мюррей Л.С., Тваддл С., Мюррей Г.Д. Эмболизация маточной артерии в сравнении с хирургическим вмешательством по поводу симптоматической миомы матки. N Engl J Med. 2007; 356: 360–370. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, McLucas B, Lee M, Chen G, Perrella R, Vedantham S, Muir S, Lai A, Sayre JW, DeLeon M. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы матки в среднесрочные результаты .J Vasc Interv Radiol. 1999; 10: 1159–1165. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, Spies JB, Worthington-Kirsch R, Peterson E, Pron G, Li S, Myers ER. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы: отдаленные результаты из реестра FIBROID. Obstet Gynecol. 2008; 111: 22–33. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гупта Дж., Синха А., Ламсден М., Хики М. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 1: CD005073. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж..Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология. 1982; 143: 29–36. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кунц Г., Бейл Д., Хупперт П., Ноэ М., Кисслер С., Лейендекер Г. Аденомиоз в эндометриозе - распространенность и влияние на фертильность. Данные магнитно-резонансной томографии. Hum Reprod. 2005. 20: 2309–2316. [PubMed] [Google Scholar]
  • Левгур М., Абади М.А., Такер А. Аденомиоз: симптомы, гистология и прерывание беременности. Obstet Gynecol. 2000; 95: 688–691.[PubMed] [Google Scholar]
  • Липпман С.А., Уорнер М., Сэмюэлс С., Олив Д., Верчеллини П., Эскенази Б. Миома матки и симптомы гинекологической боли в популяционном исследовании. Fertil Steril. 2003. 80: 1488–1494. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Барбьери Р.Л., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Виллет В. К., Хантер Д. Д.. Различия в частоте лейомиомы матки среди женщин в пременопаузе в зависимости от возраста и расы. Obstet Gynecol. 1997; 90: 967–973. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Барбьери Р. Л., Стампфер М. Дж., Хантер Д. Д..Проспективное исследование репродуктивных факторов и использования оральных контрацептивов в отношении риска лейомиомы матки. Fertil Steril. 1998. 70: 432–439. [PubMed] [Google Scholar]
  • Panganamamula UR, Harmanli OH, Isik-Akbay EF, Grotegut CA, Dandolu V, Gaughan JP. Является ли предшествующая операция на матке фактором риска аденомиоза? Obstet Gynecol. 2004. 104: 1034–1038. [PubMed] [Google Scholar]
  • Параццини Ф. Факторы риска клинически диагностированной миомы матки у женщин в период менопаузы. Maturitas.2006; 55: 174–179. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Факторы риска аденомиоза. Hum Reprod. 1997; 12: 1275–1279. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Mais V, Cipriani S, Busacca M, Venturini P. GISE. Детерминанты аденомиоза у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний: результаты проспективного многоцентрового исследования в Италии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 103–106. [PubMed] [Google Scholar]
  • Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL, Semelka RC, Kowalik A, Armao D, Davis B., et al.Рост лейомиомы матки среди чернокожих женщин в пременопаузе. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105: 19887–19892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Прон Дж., Коэн М., Суси Дж., Гарвин Дж., Вандербург Л., Белл С. Испытание эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь. Fertil Steril. 2003. 79: 112–119. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rabinovici J, Inbar Y, Revel A, Zalel Y, Gomori JM, Itzchak Y, Schiff E, Yagel S.Клиническое улучшение и уменьшение миомы матки после термической абляции с помощью фокусированной ультразвуковой хирургии под магнитным резонансом. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007. 30: 771–777. [PubMed] [Google Scholar]
  • Shaikh H, Khan KS. Аденомиоз у пакистанских женщин: четырехлетний опыт работы в Медицинском центре Университета Ага Хана, Карачи. J Clin Pathol. 1990; 43: 817–819. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Spies JB, Bruno J, Cheyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC.Отдаленный исход эмболизации маточной артерии лейомиомой. Obstet Gynecol. 2005; 106: 933–939. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт EA. Миома матки. Ланцет. 2001; 357: 293–298. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт Э.А., Штраус Дж. Ф. Заболевания матки: лейомиомы, аденомиоз, полипы эндометрия, аномальные маточные кровотечения, внутриматочные спайки и болезненные менструации. В: Барбьери Р.Л., Штраус Дж. Ф., редакторы. Репродуктивная эндокринология Йен и Джаффе. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2004 г.С. 713–734. [Google Scholar]
  • Стюарт Е.А., Рабинович Дж., Темпани К.М., Инбар Й., Риган Л., Гастоут Б., Хесли Дж., Ким Х.С., Хенгст С., Гедройк В.М. Клинические результаты фокусированной ультразвуковой хирургии при лечении миомы матки. Fertil Steril. 2006; 85: 22–29. [PubMed] [Google Scholar]
  • Таран Ф.А., Уивер А.Л., Коддингтон С.К., Стюарт Э.А. Понимание аденомиоза: исследование случай – контроль. Fertil Steril. 29 июля 2009 г. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Templeman C, Marshall SF, Ursin G, Horn-Ross PL, Clarke CA, Allen M, Deapen D, Ziogas A, Reynolds П., Кресс Р. и др.Аденомиоз и эндометриоз в исследовании учителей Калифорнии. Fertil Steril. 2008; 90: 415–424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Thomas JS, Jr, Clark JF. Аденомиоз: ретроспективный взгляд. J Natl Med Assoc. 1989; 81: 969–972. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Вавилис Д., Агорастос Т., Цафетас Дж., Луфопулос А., Вакиани М., Константинидис Т., Пациаура К., Бонтис Дж. Аденомиоз при гистерэктомии: распространенность и связь с результатами оперативного вмешательства и репродуктивной функцией и менструальные факторы.Clin Exp Obstet Gynecol. 1997. 24: 36–38. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T., Crosignani PG. Аденомиоз при гистерэктомии: исследование частотного распределения и характеристик пациентов. Hum Reprod. 1995; 10: 1160–1162. [PubMed] [Google Scholar]
  • Верчеллини П., Вигано П., Сомильяна Е., Дагуати Р., Аббиати А., Феделе Л. Аденомиоз: эпидемиологические факторы. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. 20: 465–477. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Stewart EA.Миома матки: слон в комнате. Наука. 2005; 308: 1589–1592. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Cesen-Cummings K, Houle C, Baird D, Barrett JC, Davis B. Защитный эффект беременности для развития лейомиомы матки. Канцерогенез. 2001; 22: 2049–2052. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Репродуктивные факторы, гормональная контрацепция и риск лейомиомы матки у афроамериканских женщин: a перспективное исследование.Am J Epidemiol. 2004. 159: 113–123. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Weiss G, Maseelall P, Schott LL, Brockwell SE, Schocken M, Johnston JM. Аденомиоз - вариант, а не болезнь? Данные, полученные от женщин в период менопаузы, подвергшихся гистерэктомии, в исследовании «Здоровье женщин в разных странах» (SWAN) Fertil Steril. 2009. 91: 201–206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Характеристики, указывающие на сосуществование аденомиоза и лейомиомы: исследование случай – контроль

Hum Reprod.2010 May; 25 (5): 1177–1182.

F. Андрей Таран

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, отделение акушерства и гинекологии, клиника Майо, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA

Amy L. Weaver

2 Division биостатистики, Департамент исследований в области здравоохранения, клиника Майо, Рочестер, Миннесота 55095, США

Чарльз С. Коддингтон

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

Элизабет А. Стюарт

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Мэйо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

2 Отдел биостатистики, Отдел исследований в области здравоохранения, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55095, USA

Получено 12 сентября 2009 г .; Пересмотрено 16 января 2010 г .; Принята в печать 25 января 2010 г.

Авторские права © Автор, 2010. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Аденомиоз редко диагностируется до гистерэктомии и обычно сосуществует с лейомиомой матки. Целью этого исследования было выявить отличительные особенности одновременного диагноза аденомиоза у женщин с лейомиомой матки.

МЕТОДЫ

Мы провели исследование случай – контроль женщин, перенесших гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза и лейомиомы, а также женщин с лейомиомой матки, но без аденомиоза. Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт из больничных и амбулаторных карт для определения социально-демографических и антропометрических переменных, а также для подтверждения интраоперационных и патологических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин только с лейомиомами.В многофакторном логистическом регрессионном анализе у женщин с аденомиозом и лейомиомой чаще наблюдалась более сильная тазовая боль [отношение шансов (OR) 3,4, 95% доверительный интервал (CI) 1,8–6,4]], меньшая нагрузка на миомы (OR на удвоение размера миомы 0,6, 95% ДИ 0,5–0,8), чаще рожали (ОШ 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5) и имели более низкий индекс массы тела (ОШ на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0) по сравнению с женщинами только с лейомиомами.

ВЫВОДЫ

Женщины, перенесшие гистерэктомию с аденомиозом и лейомиомой, имеют ряд клинических особенностей по сравнению с женщинами, у которых на момент гистерэктомии были только лейомиомы.Женщины с сильной болью, несмотря на меньшую нагрузку на миомы, могут иметь более высокий риск сопутствующего аденомиоза.

Ключевые слова: аденомиоз, лейомиома матки, гистерэктомия, эпидемиология, тазовая боль

Введение

Лейомиомы матки (миомы или миомы) являются доброкачественными новообразованиями миометрия и являются основным показанием для гистерэктомии и стюартомии в США (2005 г.) . Аденомиоз - это поражение миометрия, характеризующееся наличием эктопического эндометрия с гиперплазией окружающего миометрия или без нее.Более того, как аденомиоз, так и лейомиомы обычно сосуществуют; сопутствующий аденомиоз в образцах гистерэктомии у женщин с лейомиомами колеблется от 15 до 57% (Shaikh and Khan, 1990; Vercellini et al ., 1995; Parazzini et al ., 1997; Vavilis et al ., 1997; Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Факторами риска аденомиоза являются возраст, множественность, хирургические нарушения границы эндометрия и миометрия, повышенные уровни как ФСГ, так и пролактина (ПРЛ), курение и депрессия в анамнезе (Parazzini et al ., 1997, 2009; Таран и др. ., 2009).

Сообщается, что лейомиомы вызывают множество симптомов, включая обильные менструации, болезненные менструации, давление в области малого таза и жалобы со стороны кишечника и мочевыводящих путей (Stewart, 2001). Точно так же симптомы аденомиоза обычно регистрируются в виде аномального маточного кровотечения, хронической тазовой боли и болезненных менструаций (Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Однако, поскольку оба состояния часто сосуществуют в одной матке, приписывание симптомов любому состоянию может быть проблематичным.Более того, аденомиоз обычно диагностируется только во время гистерэктомии, поэтому вклад этого заболевания в симптомы можно понять только ретроспективно (Weiss et al ., 2009).

Альтернативы гистерэктомии, включая эмболизацию маточной артерии (ЭМА) и сфокусированное ультразвуковое исследование под магнитным резонансом (MRgFUS), описаны как безопасные и эффективные малоинвазивные процедуры для симптоматической лейомиомы матки (Spies et al. ., 2005; Gupta et al. al ., 2006; Стюарт и др. ., 2006; Эдвардс и др. ., 2007; Rabinovici et al ., 2007; Goodwin et al ., 2008). При наличии сопутствующего аденомиоза риск неэффективности лечения увеличивается для обоих методов (Goodwin et al ., 1999; Doyle et al ., 2007).

Дизайн настоящего исследования направлен на сравнение женщин, перенесших гистерэктомию с патологическим обнаружением как лейомиомы, так и аденомиоза, с женщинами только с лейомиомами с использованием многомерной модели.Выявление аденомиоза у женщин с лейомиомами позволит улучшить принятие клинических решений относительно альтернатив гистерэктомии и, вероятно, снизит риск неудачи лечения.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование методом случай-контроль было проведено в клинике Майо, Рочестер, Миннесота, США, и одобрено соответствующим институциональным наблюдательным советом (IRB). Все процедуры исследования соответствуют этическим стандартам, изложенным в новой редакции Хельсинкской декларации.

В исследуемую группу вошли женщины, у которых после гистерэктомии были установлены как аденомиоз, так и лейомиома матки; контрольную группу составили женщины с гистологическим диагнозом лейомиомы, но без аденомиоза. В клинике Майо все хирургические образцы исследуются во время операции, так что исследующий патолог имеет возможность исследовать всю матку, а не только репрезентативные слайды.

Используя Систему записи хирургической информации (SIRS), институциональную базу данных клиники Мэйо, мы идентифицировали всех женщин, перенесших гистерэктомию с помощью одной процедуры или с помощью процедур реконструкции тазового дна в период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2007 года в Рочестерской методистской больнице. , Рочестер, Миннесота, США (рис.). Критериями включения в исследование были проживание в округе Олмстед, Миннесота, США, разрешение на использование медицинских записей для исследования, пременопаузальный статус и возраст <55 лет на момент операции. Пременопаузальный статус определялся как наличие по крайней мере одной менструации в течение 12 месяцев до операции. Критерием исключения было наличие гинекологических онкологических заболеваний при патологоанатомическом обследовании. Затем был проведен поиск 1169 записей, в которых ни одно заболевание не было отмечено в SIRS, с использованием ключевого слова «аденомиоз» из Medical Index, другой институциональной базы данных клиники Мэйо, для выявления ошибочно классифицированных записей (рис.). Было выявлено 200 женщин с установленным диагнозом аденомиоза или аденомиоза и лейомиомы, в том числе 36 случаев подтвержденного патологией аденомиоза и лейомиомы из Медицинского индекса. Диагнозы, указанные в SIRS и Medical Index, были вручную сопоставлены с отметкой о патологии, и были проанализированы только патологически подтвержденные случаи, так что в исследуемую группу вошли 85 пациентов (рис.).

Установление случаев и средств контроля.

582 пациента с диагнозом только лейомиомы служили пулом потенциальных контрольных субъектов.Контрольные группы были сопоставлены в соотношении 2: 1 с случаями из исследуемой группы на основе хирурга и даты операции (± 1 год) с использованием оптимального алгоритма сопоставления, примененного к значениям факторов сопоставления. Сопоставление на основе хирурга было выполнено, чтобы исключить искажающие факторы схемы направления к специалистам и предвзятость сопутствующих процедур на основе стиля практики. Записи были просмотрены для подтверждения правильности кодирования, и были выбраны новые элементы управления для замены неподходящих элементов управления. Таким образом, контрольная группа состояла из 170 женщин (рис.).

Мы смогли использовать интегрированную систему электронных медицинских карт для выполнения обзора медицинских карт как больницы (Методистская больница Рочестера, Рочестер, Миннесота, США), так и полных амбулаторных записей (Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США), чтобы установить социально-демографические данные. и антропометрические параметры, а также интраоперационные и патологические данные. На основании патологического диагноза был зарегистрирован эндометриоз в анамнезе. Мы рассматривали обильные менструации, метроррагию, болезненные менструации, диспареунию, тазовую боль (ациклическую рецидивирующую боль, не связанную с половым актом) и давление в области таза как специфические для болезни симптомы как для аденомиоза, так и для лейомиомы; если все симптомы отсутствовали, считалось, что у пациента нет специфических для болезни симптомов.

Для женщин со специфическими симптомами заболевания (78 из 85, 91,8% женщин в группе аденомиоза и лейомиомы и 157 из 169, 92,9% женщин в группе лейомиомы) показанием к гистерэктомии служил либо предоперационный диагноз аденомиоза. или лейомиомы, или наличие одного или нескольких симптомов заболевания. Остальные гистерэктомии были выполнены по показаниям на выпадение матки, интраэпителиальную неоплазию шейки матки, эндометриоз или профилактику рака яичников.

Данные были закодированы и введены в базу данных Excel (Microsoft, Редмонд, Вашингтон, округ Колумбия, США).Статистический анализ проводился с использованием JMP для Windows, 7.0.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Мы сообщаем средние значения и стандартные отклонения или медианы для непрерывных переменных, а также количество и процентные значения для номинальных или категориальных переменных. Для оценки различий между группами женщин для номинальных или категориальных переменных применяли критерий Пирсона χ 2 или точный критерий Фишера. Двухвыборочный тест t и тесты суммы рангов Уилкоксона были выполнены для нормально и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно.

Был проведен многомерный пошаговый логистический регрессионный анализ. Переменные, идентифицированные со значением P <0,05 на основе одномерного анализа, были рассмотрены для ввода в модель, а переменные со значением P <0,05 были сохранены в окончательной модели. С-индекс, равный площади под кривой рабочих характеристик приемника, использовался для обобщения общей прогностической способности окончательной модели (Hanley and McNeil, 1982). Не скорректированные и скорректированные отношения шансов (OR) были рассчитаны с 95% доверительным интервалом (CI).Все тесты были двусторонними, и P <0,05 считалось статистически значимым во всех статистических анализах.

Результаты

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин с лейомиомами. Операции в обеих группах выполняли девять хирургов, выполняя от 3 до 81 гистерэктомии на каждого хирурга за период исследования (данные не показаны). Исследуемая популяция состояла в основном из женщин европеоидной расы, что составляет 94 человека.1% когорты.

Характеристики исследуемой когорты представлены в таблице. Наша исследуемая популяция была довольно типичной для женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественного заболевания, при этом большинство женщин были на пятом десятилетии жизни повторнородящими и имели повышенный индекс массы тела (ИМТ). Тем не менее, женщины с аденомиозом и лейомиомами имели значительно более низкий средний ИМТ (28,0 ± 6,0 против 30,0 ± 6,8, P = 0,023) по сравнению с женщинами с лейомиомами (таблица).

Таблица I

Характеристики когорты ( n = 255).

Среднее значение 905 ± SD
Аденомиоз и лейомиомы ( n = 85)
Только лейомиомы ( n = 170)
P
P
Медиана
Возраст (лет) 45,1 ± 4,4 45,0 44,5 ± 4,8 45,0 NS a
ИМТ (кг / м 2 ) 28.0 ± 6,0 26,6 30,0 ± 6,8 28,9 0,023 a
Менструальное кровотечение (дни) 7,6 ± 3,4 7,0 7,7 ± 3,8 7,0 3 NS
Длина менструального цикла 26,2 ± 4,8 28,0 27,6 ± 5,4 28,0 0,005 b
Толщина эндометрия (мм) 9.2 ± 7,1 7,5 7,5 ± 3,8 7,0 NS b
Предоперационный гематокрит 36,4 ± 5,4 37,4 37,0 ± 3,8 37,5 NS NS NS
Время операции (мин) 93,4 ± 38,0 92,0 99,0 ± 40,7 91,0 NS b
Количество лейомиом 4,4 ± 5,4 2.0 6,6 ± 8,0 4,0 0,003 b
Диаметр самой большой лейомиомы (см) 2,4 ± 2,5 1,5 4,1 ± 3,8 3,0 <0,001 b
Масса матки (г) 228,5 ± 294,1 165,0 308,6 ± 28,6 192,5 0,006 b

Обе группы имели увеличенную матку; однако у женщин с сопутствующим аденомиозом средний вес матки был ниже (165.0 против 192,5 г, P = 0,006), меньшее количество лейомиом (медиана, 2 против 4, P = 0,003) и меньшие лейомиомы (медиана, 1,5 против 3,0 см, P <0,001) по сравнению с женщинами, у которых только лейомиомы . Продолжительность менструального кровотечения, толщина эндометрия, оцененная с помощью УЗИ влагалища, предоперационный гематокрит и время операции не различались между группами (таблица).

Женщины с сопутствующим аденомиозом значительно чаще сообщали о различных типах боли по сравнению с женщинами с лейомиомами.Более половины женщин с сопутствующим аденомиозом сообщили о боли во время менструации по сравнению с примерно одной третью женщин с одной только лейомиомой ( P = 0,017, OR 1,9, 95% CI 1,1–3,2; таблица). Женщины с аденомиозом и лейомиомой также имели повышенный риск боли при половом акте ( P = 0,019, OR 3,0, 95% ДИ 1,2–7,7) и нециклической тазовой боли ( P <0,001, OR 2,8, 95% ДИ 1.6–4.9). Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомой был снижен риск тазового давления ( P = 0.017, ОШ 0,2, 95% ДИ 0,1–0,8) по сравнению с женщинами только с лейомиомами. Не наблюдалось различий между группами пациентов в возникновении каких-либо аспектов аномального маточного кровотечения (таблица). Мы не наблюдали различий между двумя группами в истории приема лекарств и в истории предыдущих хирургических вмешательств. Кроме того, не было различий относительно истории эндометриоза или эндометриоза, обнаруженного во время гистерэктомии между двумя группами (данные не показаны).

Таблица II

Клинические симптомы и репродуктивные характеристики когорты.

% % ДИ) 90 1.1–3.2)
Переменная Аденомиоз и лейомиома (ы) ( n = 85) Только лейомиома (ы) ( n = 170) a P значение OR
n (%) n (%)
Болезненные менструации 45 (53,0) 63 (37,3) 0,017 b
Диспареуния 11 (12.4) 8 (4,7) 0,019 b 3,0 (1,2–7,7)
Боль в области таза 38 (44,7) 38 (22,5) <0,001 b 2,8 (1,6–4,9)
Обильные менструации 43 (50,6) 86 (50,9) NS b 1,0 (0,6–1,7)
Менометроррагия 27 (31,8) 54 (32,0) NS b 1.0 (0,6–1,7)
Тазовое давление 3 (3,5) 22 (13,0) 0,017 b 0,2 (0,1–0,8)
Симптомы заболевания 78 ( 91,8) 157 (92,9) NS b 0,9 (0,3–2,2)
Четность> 0 78 (91,8) 133 (78,2) 0,007 b 3,1 (1,3–7,3)
Четность> 1 65 (76.5) 109 (64,1) 0,046 b 1,8 (1,01–3,3)
Срок поставки> 0 76 (89,4) 133 (78,2) 0,029 b 2,3 (1,1–5,1)
Срок родов> 1 64 (75,3) 109 (64,1) NS b 1,7 (1,0–3,1)
История преждевременных родов 3 (3,5) 0 (0,0) 0.036 c 14,5 (0,7–283,3)
Самопроизвольный выкидыш в анамнезе 24 (28,2) 31 (18,2) NS b 1,8 (1,0–3,3)
История терапевтический аборт 1 (1,2) 4 (2,4) NS c 0,5 (0,1–4,5)
Анамнез Кесарево сечение 13 (15,3) 30 (17,6) NS б 0.8 (0,4–1,7)

Репродуктивные характеристики когорты также представлены в таблице. Интересно, что женщины с обоими заболеваниями чаще имели хотя бы одно родоразрешение ( P = 0,007, OR 3,1, 95% ДИ 1,3–7,3) или более одного родоразрешения ( P = 0,046, OR 1,8, 95% ДИ. 1.01–3.3) по сравнению с женщинами с лейомиомами. Кроме того, женщины с одновременным диагнозом аденомиоза значительно чаще имели хотя бы один срок родов по сравнению с женщинами, у которых были только лейомиомы (89.4 против 78,2%, P = 0,029). В анамнезе преждевременные роды были отмечены только среди женщин с аденомиозом и лейомиомами [3,5 (3 из 85) против 0,0% (ни одного из 170), P = 0,036; Таблица ).

Чтобы исключить возможность того, что аденомиоз является случайной патологической находкой у женщин с лейомиомами, мы провели безусловный многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы определить набор независимых переменных, которые лучше всего различают две группы пациентов.Окончательная многопараметрическая модель включала такие переменные, как паритет, тазовая боль, размер лейомиомы и ИМТ (таблица). Рожавшие женщины с лейомиомами почти в четыре раза чаще имели сопутствующий диагноз аденомиоза по сравнению с женщинами, перенесшими гистерэктомию, с выявленными только лейомиомами (OR 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5). Женщины, у которых были и аденомиоз, и лейомиома, чаще страдали тазовой болью, чем женщины с одной только лейомиомой (OR 3,4, CI 95% 1,8–6,4). Повышение показателей миомы и ИМТ было защитным (ОШ на удвоение размера миомы 0.6, 95% ДИ 0,5–0,8; OR на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0). Общая прогностическая способность переменных, включенных в эту модель, составила 0,75, как определено с-индексом.

Таблица III

Сводка факторов, выявленных на основе пошагового многомерного логистического регрессионного анализа, которые связаны с наличием аденомиоза и лейомиомы.

Переменная Значение P OR a (95% ДИ)
Диаметр самой большой лейомиомы (> 2 см, log 2 ) <0.001 0,61 (0,48–0,77) b
Боль в области таза <0,001 3,37 (1,79–6,35)
Четность> 0 0,012 3,76 (1,35–1084,53)
ИМТ 0,039 0,78 (0,61–0,99) b

Обсуждение

Настоящее исследование предлагает ряд особенностей, которые отличают женщин с аденомиозом и лейомиомами от женщин с только лейомиомами во время гистерэктомии .Обнаружение того, что у женщин с аденомиозом и лейомиомой, перенесших гистерэктомию, меньше и меньше лейомиом, предполагает, что аденомиоз вносит свой вклад в симптоматику, которая приводит к гистерэктомии. Следовательно, у женщин с симптомами, которые кажутся непропорциональными уровню лейомиомы, клиницисты могут учитывать наличие аденомиоза при дифференциальной диагностике.

В соответствии с предыдущими клиническими данными мы обнаружили, что высокий процент женщин с сопутствующим аденомиозом были повторнородящими (Parazzini et al ., 1997; Левгур и др. , 2000; Bergholt et al ., 2001; Templeman et al ., 2008). Поскольку контрольная группа также подвергалась гистерэктомии, это предполагает связь с болезненным процессом, а не просто повышенное принятие гистерэктомии у рожавших женщин. Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомами при патологическом обследовании наблюдался пониженный ИМТ, меньшие лейомиомы и уменьшенная масса матки по сравнению с женщинами с лейомиомами. Эти результаты можно объяснить, если проанализировать наши данные вместе с предыдущими исследованиями аденомиоза или лейомиомы.

Во-первых, беременность может способствовать формированию аденомиоза, позволяя включать аденомиотические очаги в миометрий из-за инвазивной природы трофобласта на продолжении волокон миометрия. Во-вторых, возможность кесарева сечения может привести к ятрогенному аденомиозу (Levgur et al ., 2000; Panganamamula et al ., 2004). Однако в этом исследовании мы не наблюдали разницы в частоте кесарева сечения или любой другой хирургической процедуры между женщинами с аденомиозом и лейомиомами и женщинами только с лейомиомами.В-третьих, гормональная среда беременности может способствовать развитию островков эктопического эндометрия (Vercellini et al ., 2006).

Наконец, эпидемиологические данные указывают на снижение риска лейомиомы у рожавших женщин по сравнению с первородящими женщинами из-за гормональных и негормональных механизмов (Marshall et al ., 1998; Walker et al ., 2001; Parazzini, 2006) . Однако одно исследование показало, что избыточная масса тела, по-видимому, ослабляет этот защитный эффект (Wise et al ., 2004). Предполагается, что эти эффекты возникают в результате уменьшения менструального цикла, изменений уровней гормонов яичников и факторов роста, снижения уровней рецепторов эстрогена в ткани миометрия и ремоделирования матки, очищающего формирующиеся миомы после беременностей (Walker et al ., 2001; Baird and Dunson, 2003; Wise et al ., 2004).

Было высказано предположение, что тазовая боль, не связанная с менструацией, является редким симптомом у женщин с лейомиомами и должна побуждать к поиску других заболеваний (Stewart and Strauss, 2004).Тем не менее, исследования ОАЭ сообщили о тазовой боли почти у 20% участников (Pron et al ., 2003; Edwards et al ., 2007). Кроме того, предыдущее популяционное исследование показало, что боль в области таза и диспареуния усиливаются у женщин с лейомиомами по сравнению с женщинами без лейомиом; однако, поскольку лейомиомы были диагностированы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, нельзя было полностью исключить наличие сопутствующего аденомиоза или других состояний (Lippman et al ., 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) кажется очень точным инструментом в предоперационной диагностике аденомиоза; однако комбинация трансвагинального УЗИ и МРТ обеспечивает наивысшую чувствительность для предоперационной диагностики аденомиоза (Kunz et al ., 2005; Dueholm and Lundorf, 2007).

В соответствии с этими сообщениями мы обнаружили, что в группе женщин с только лейомиомами примерно пятая часть женщин сообщала о нециклической боли. Однако это соотношение удвоено в группе с аденомиозом и лейомиомой, и разница значительна в многомерной модели.Эти данные свидетельствуют о том, что хроническая боль присутствует у некоторых женщин с лейомиомами, но усиливается у женщин с обоими заболеваниями.

Диагноз аденомиоза связан с осведомленностью патологоанатома о состоянии, количестве и местонахождении анализируемых образцов миометрия, а также используемых гистологических критериях (Parazzini et al ., 2009). Таким образом, в некоторых случаях диагноз фокальных аденомиотических узлов может быть пропущен. Кроме того, ранее было продемонстрировано, что частота и тяжесть симптомов, связанных с аденомиозом, напрямую связаны со степенью проникновения миометрия.Поэтому основным ограничением этого исследования является отсутствие стандартного протокола для выявления аденомиоза.

Еще одним ограничением этого исследования был его ретроспективный дизайн, который не позволял объективно оценить тяжесть симптомов, хотя тот факт, что были пересмотрены полные амбулаторные записи, увеличивает оценку симптомов. Кроме того, в нашем исследовании расовое разнообразие недостаточно представлено. В целом данных об эпидемиологии аденомиоза и лейомиом у разных этнических групп мало (Thomas and Clark, 1989).Однако было показано, что у чернокожих женщин выше частота и распространенность лейомиом, а также у них наблюдается более тяжелое заболевание во время гистерэктомии (Marshall et al ., 1997; Wise et al ., 2004; Peddada et al. ., 2008). Хотя характеристики исследуемой популяции аналогичны характеристикам женщин европеоидной расы на Среднем Западе США, валидация модели в проспективных исследованиях с более крупными когортами с использованием стандартизованных протоколов для выявления аденомиоза и оценки групп высокого риска будет иметь важное значение.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантом № 1 UL1 RR024150 от Национального центра исследовательских ресурсов (NCRR), составляющей Национальных институтов здравоохранения (NIH) и Дорожной карты NIH для медицинских исследований. Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NCRR или NIH.

Ссылки

  • Бэрд Д.Д., Дансон ДБ. Почему паритет защищает миому матки? Эпидемиология. 2003. 14: 247–250.[PubMed] [Google Scholar]
  • Бергхольт Т., Эриксен Л., Берендт Н., Якобсен М., Герц Дж. Б. Распространенность и факторы риска аденомиоза при гистерэктомии. Hum Reprod. 2001; 16: 2418–2421. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дойл Дж., Бетджес Х, Missmer SA, Fennessy FM, Tempany CMC, Стюарт EA. Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ (MRgFUS) миомы матки: клинические предикторы успешного исхода через три года. Абстрактный. Fertil Steril. 2007; 88: S82. [Google Scholar]
  • Dueholm M, Lundorf E.Трансвагинальное УЗИ или МРТ для диагностики аденомиоза. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007. 19: 505–512. [PubMed] [Google Scholar]
  • Эдвардс Р.Д., Мосс Дж. Г., Ламсден Массачусетс, Ву О, Мюррей Л.С., Тваддл С., Мюррей Г.Д. Эмболизация маточной артерии в сравнении с хирургическим вмешательством по поводу симптоматической миомы матки. N Engl J Med. 2007; 356: 360–370. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, McLucas B, Lee M, Chen G, Perrella R, Vedantham S, Muir S, Lai A, Sayre JW, DeLeon M. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы матки в среднесрочные результаты .J Vasc Interv Radiol. 1999; 10: 1159–1165. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, Spies JB, Worthington-Kirsch R, Peterson E, Pron G, Li S, Myers ER. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы: отдаленные результаты из реестра FIBROID. Obstet Gynecol. 2008; 111: 22–33. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гупта Дж., Синха А., Ламсден М., Хики М. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 1: CD005073. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж..Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология. 1982; 143: 29–36. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кунц Г., Бейл Д., Хупперт П., Ноэ М., Кисслер С., Лейендекер Г. Аденомиоз в эндометриозе - распространенность и влияние на фертильность. Данные магнитно-резонансной томографии. Hum Reprod. 2005. 20: 2309–2316. [PubMed] [Google Scholar]
  • Левгур М., Абади М.А., Такер А. Аденомиоз: симптомы, гистология и прерывание беременности. Obstet Gynecol. 2000; 95: 688–691.[PubMed] [Google Scholar]
  • Липпман С.А., Уорнер М., Сэмюэлс С., Олив Д., Верчеллини П., Эскенази Б. Миома матки и симптомы гинекологической боли в популяционном исследовании. Fertil Steril. 2003. 80: 1488–1494. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Барбьери Р.Л., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Виллет В. К., Хантер Д. Д.. Различия в частоте лейомиомы матки среди женщин в пременопаузе в зависимости от возраста и расы. Obstet Gynecol. 1997; 90: 967–973. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Барбьери Р. Л., Стампфер М. Дж., Хантер Д. Д..Проспективное исследование репродуктивных факторов и использования оральных контрацептивов в отношении риска лейомиомы матки. Fertil Steril. 1998. 70: 432–439. [PubMed] [Google Scholar]
  • Panganamamula UR, Harmanli OH, Isik-Akbay EF, Grotegut CA, Dandolu V, Gaughan JP. Является ли предшествующая операция на матке фактором риска аденомиоза? Obstet Gynecol. 2004. 104: 1034–1038. [PubMed] [Google Scholar]
  • Параццини Ф. Факторы риска клинически диагностированной миомы матки у женщин в период менопаузы. Maturitas.2006; 55: 174–179. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Факторы риска аденомиоза. Hum Reprod. 1997; 12: 1275–1279. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Mais V, Cipriani S, Busacca M, Venturini P. GISE. Детерминанты аденомиоза у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний: результаты проспективного многоцентрового исследования в Италии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 103–106. [PubMed] [Google Scholar]
  • Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL, Semelka RC, Kowalik A, Armao D, Davis B., et al.Рост лейомиомы матки среди чернокожих женщин в пременопаузе. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105: 19887–19892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Прон Дж., Коэн М., Суси Дж., Гарвин Дж., Вандербург Л., Белл С. Испытание эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь. Fertil Steril. 2003. 79: 112–119. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rabinovici J, Inbar Y, Revel A, Zalel Y, Gomori JM, Itzchak Y, Schiff E, Yagel S.Клиническое улучшение и уменьшение миомы матки после термической абляции с помощью фокусированной ультразвуковой хирургии под магнитным резонансом. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007. 30: 771–777. [PubMed] [Google Scholar]
  • Shaikh H, Khan KS. Аденомиоз у пакистанских женщин: четырехлетний опыт работы в Медицинском центре Университета Ага Хана, Карачи. J Clin Pathol. 1990; 43: 817–819. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Spies JB, Bruno J, Cheyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC.Отдаленный исход эмболизации маточной артерии лейомиомой. Obstet Gynecol. 2005; 106: 933–939. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт EA. Миома матки. Ланцет. 2001; 357: 293–298. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт Э.А., Штраус Дж. Ф. Заболевания матки: лейомиомы, аденомиоз, полипы эндометрия, аномальные маточные кровотечения, внутриматочные спайки и болезненные менструации. В: Барбьери Р.Л., Штраус Дж. Ф., редакторы. Репродуктивная эндокринология Йен и Джаффе. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2004 г.С. 713–734. [Google Scholar]
  • Стюарт Е.А., Рабинович Дж., Темпани К.М., Инбар Й., Риган Л., Гастоут Б., Хесли Дж., Ким Х.С., Хенгст С., Гедройк В.М. Клинические результаты фокусированной ультразвуковой хирургии при лечении миомы матки. Fertil Steril. 2006; 85: 22–29. [PubMed] [Google Scholar]
  • Таран Ф.А., Уивер А.Л., Коддингтон С.К., Стюарт Э.А. Понимание аденомиоза: исследование случай – контроль. Fertil Steril. 29 июля 2009 г. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Templeman C, Marshall SF, Ursin G, Horn-Ross PL, Clarke CA, Allen M, Deapen D, Ziogas A, Reynolds П., Кресс Р. и др.Аденомиоз и эндометриоз в исследовании учителей Калифорнии. Fertil Steril. 2008; 90: 415–424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Thomas JS, Jr, Clark JF. Аденомиоз: ретроспективный взгляд. J Natl Med Assoc. 1989; 81: 969–972. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Вавилис Д., Агорастос Т., Цафетас Дж., Луфопулос А., Вакиани М., Константинидис Т., Пациаура К., Бонтис Дж. Аденомиоз при гистерэктомии: распространенность и связь с результатами оперативного вмешательства и репродуктивной функцией и менструальные факторы.Clin Exp Obstet Gynecol. 1997. 24: 36–38. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T., Crosignani PG. Аденомиоз при гистерэктомии: исследование частотного распределения и характеристик пациентов. Hum Reprod. 1995; 10: 1160–1162. [PubMed] [Google Scholar]
  • Верчеллини П., Вигано П., Сомильяна Е., Дагуати Р., Аббиати А., Феделе Л. Аденомиоз: эпидемиологические факторы. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. 20: 465–477. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Stewart EA.Миома матки: слон в комнате. Наука. 2005; 308: 1589–1592. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Cesen-Cummings K, Houle C, Baird D, Barrett JC, Davis B. Защитный эффект беременности для развития лейомиомы матки. Канцерогенез. 2001; 22: 2049–2052. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Репродуктивные факторы, гормональная контрацепция и риск лейомиомы матки у афроамериканских женщин: a перспективное исследование.Am J Epidemiol. 2004. 159: 113–123. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Weiss G, Maseelall P, Schott LL, Brockwell SE, Schocken M, Johnston JM. Аденомиоз - вариант, а не болезнь? Данные, полученные от женщин в период менопаузы, подвергшихся гистерэктомии, в исследовании «Здоровье женщин в разных странах» (SWAN) Fertil Steril. 2009. 91: 201–206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Характеристики, указывающие на сосуществование аденомиоза и лейомиомы: исследование случай – контроль

Hum Reprod.2010 May; 25 (5): 1177–1182.

F. Андрей Таран

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, отделение акушерства и гинекологии, клиника Майо, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA

Amy L. Weaver

2 Division биостатистики, Департамент исследований в области здравоохранения, клиника Майо, Рочестер, Миннесота 55095, США

Чарльз С. Коддингтон

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

Элизабет А. Стюарт

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Мэйо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

2 Отдел биостатистики, Отдел исследований в области здравоохранения, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55095, USA

Получено 12 сентября 2009 г .; Пересмотрено 16 января 2010 г .; Принята в печать 25 января 2010 г.

Авторские права © Автор, 2010. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Аденомиоз редко диагностируется до гистерэктомии и обычно сосуществует с лейомиомой матки. Целью этого исследования было выявить отличительные особенности одновременного диагноза аденомиоза у женщин с лейомиомой матки.

МЕТОДЫ

Мы провели исследование случай – контроль женщин, перенесших гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза и лейомиомы, а также женщин с лейомиомой матки, но без аденомиоза. Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт из больничных и амбулаторных карт для определения социально-демографических и антропометрических переменных, а также для подтверждения интраоперационных и патологических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин только с лейомиомами.В многофакторном логистическом регрессионном анализе у женщин с аденомиозом и лейомиомой чаще наблюдалась более сильная тазовая боль [отношение шансов (OR) 3,4, 95% доверительный интервал (CI) 1,8–6,4]], меньшая нагрузка на миомы (OR на удвоение размера миомы 0,6, 95% ДИ 0,5–0,8), чаще рожали (ОШ 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5) и имели более низкий индекс массы тела (ОШ на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0) по сравнению с женщинами только с лейомиомами.

ВЫВОДЫ

Женщины, перенесшие гистерэктомию с аденомиозом и лейомиомой, имеют ряд клинических особенностей по сравнению с женщинами, у которых на момент гистерэктомии были только лейомиомы.Женщины с сильной болью, несмотря на меньшую нагрузку на миомы, могут иметь более высокий риск сопутствующего аденомиоза.

Ключевые слова: аденомиоз, лейомиома матки, гистерэктомия, эпидемиология, тазовая боль

Введение

Лейомиомы матки (миомы или миомы) являются доброкачественными новообразованиями миометрия и являются основным показанием для гистерэктомии и стюартомии в США (2005 г.) . Аденомиоз - это поражение миометрия, характеризующееся наличием эктопического эндометрия с гиперплазией окружающего миометрия или без нее.Более того, как аденомиоз, так и лейомиомы обычно сосуществуют; сопутствующий аденомиоз в образцах гистерэктомии у женщин с лейомиомами колеблется от 15 до 57% (Shaikh and Khan, 1990; Vercellini et al ., 1995; Parazzini et al ., 1997; Vavilis et al ., 1997; Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Факторами риска аденомиоза являются возраст, множественность, хирургические нарушения границы эндометрия и миометрия, повышенные уровни как ФСГ, так и пролактина (ПРЛ), курение и депрессия в анамнезе (Parazzini et al ., 1997, 2009; Таран и др. ., 2009).

Сообщается, что лейомиомы вызывают множество симптомов, включая обильные менструации, болезненные менструации, давление в области малого таза и жалобы со стороны кишечника и мочевыводящих путей (Stewart, 2001). Точно так же симптомы аденомиоза обычно регистрируются в виде аномального маточного кровотечения, хронической тазовой боли и болезненных менструаций (Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Однако, поскольку оба состояния часто сосуществуют в одной матке, приписывание симптомов любому состоянию может быть проблематичным.Более того, аденомиоз обычно диагностируется только во время гистерэктомии, поэтому вклад этого заболевания в симптомы можно понять только ретроспективно (Weiss et al ., 2009).

Альтернативы гистерэктомии, включая эмболизацию маточной артерии (ЭМА) и сфокусированное ультразвуковое исследование под магнитным резонансом (MRgFUS), описаны как безопасные и эффективные малоинвазивные процедуры для симптоматической лейомиомы матки (Spies et al. ., 2005; Gupta et al. al ., 2006; Стюарт и др. ., 2006; Эдвардс и др. ., 2007; Rabinovici et al ., 2007; Goodwin et al ., 2008). При наличии сопутствующего аденомиоза риск неэффективности лечения увеличивается для обоих методов (Goodwin et al ., 1999; Doyle et al ., 2007).

Дизайн настоящего исследования направлен на сравнение женщин, перенесших гистерэктомию с патологическим обнаружением как лейомиомы, так и аденомиоза, с женщинами только с лейомиомами с использованием многомерной модели.Выявление аденомиоза у женщин с лейомиомами позволит улучшить принятие клинических решений относительно альтернатив гистерэктомии и, вероятно, снизит риск неудачи лечения.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование методом случай-контроль было проведено в клинике Майо, Рочестер, Миннесота, США, и одобрено соответствующим институциональным наблюдательным советом (IRB). Все процедуры исследования соответствуют этическим стандартам, изложенным в новой редакции Хельсинкской декларации.

В исследуемую группу вошли женщины, у которых после гистерэктомии были установлены как аденомиоз, так и лейомиома матки; контрольную группу составили женщины с гистологическим диагнозом лейомиомы, но без аденомиоза. В клинике Майо все хирургические образцы исследуются во время операции, так что исследующий патолог имеет возможность исследовать всю матку, а не только репрезентативные слайды.

Используя Систему записи хирургической информации (SIRS), институциональную базу данных клиники Мэйо, мы идентифицировали всех женщин, перенесших гистерэктомию с помощью одной процедуры или с помощью процедур реконструкции тазового дна в период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2007 года в Рочестерской методистской больнице. , Рочестер, Миннесота, США (рис.). Критериями включения в исследование были проживание в округе Олмстед, Миннесота, США, разрешение на использование медицинских записей для исследования, пременопаузальный статус и возраст <55 лет на момент операции. Пременопаузальный статус определялся как наличие по крайней мере одной менструации в течение 12 месяцев до операции. Критерием исключения было наличие гинекологических онкологических заболеваний при патологоанатомическом обследовании. Затем был проведен поиск 1169 записей, в которых ни одно заболевание не было отмечено в SIRS, с использованием ключевого слова «аденомиоз» из Medical Index, другой институциональной базы данных клиники Мэйо, для выявления ошибочно классифицированных записей (рис.). Было выявлено 200 женщин с установленным диагнозом аденомиоза или аденомиоза и лейомиомы, в том числе 36 случаев подтвержденного патологией аденомиоза и лейомиомы из Медицинского индекса. Диагнозы, указанные в SIRS и Medical Index, были вручную сопоставлены с отметкой о патологии, и были проанализированы только патологически подтвержденные случаи, так что в исследуемую группу вошли 85 пациентов (рис.).

Установление случаев и средств контроля.

582 пациента с диагнозом только лейомиомы служили пулом потенциальных контрольных субъектов.Контрольные группы были сопоставлены в соотношении 2: 1 с случаями из исследуемой группы на основе хирурга и даты операции (± 1 год) с использованием оптимального алгоритма сопоставления, примененного к значениям факторов сопоставления. Сопоставление на основе хирурга было выполнено, чтобы исключить искажающие факторы схемы направления к специалистам и предвзятость сопутствующих процедур на основе стиля практики. Записи были просмотрены для подтверждения правильности кодирования, и были выбраны новые элементы управления для замены неподходящих элементов управления. Таким образом, контрольная группа состояла из 170 женщин (рис.).

Мы смогли использовать интегрированную систему электронных медицинских карт для выполнения обзора медицинских карт как больницы (Методистская больница Рочестера, Рочестер, Миннесота, США), так и полных амбулаторных записей (Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США), чтобы установить социально-демографические данные. и антропометрические параметры, а также интраоперационные и патологические данные. На основании патологического диагноза был зарегистрирован эндометриоз в анамнезе. Мы рассматривали обильные менструации, метроррагию, болезненные менструации, диспареунию, тазовую боль (ациклическую рецидивирующую боль, не связанную с половым актом) и давление в области таза как специфические для болезни симптомы как для аденомиоза, так и для лейомиомы; если все симптомы отсутствовали, считалось, что у пациента нет специфических для болезни симптомов.

Для женщин со специфическими симптомами заболевания (78 из 85, 91,8% женщин в группе аденомиоза и лейомиомы и 157 из 169, 92,9% женщин в группе лейомиомы) показанием к гистерэктомии служил либо предоперационный диагноз аденомиоза. или лейомиомы, или наличие одного или нескольких симптомов заболевания. Остальные гистерэктомии были выполнены по показаниям на выпадение матки, интраэпителиальную неоплазию шейки матки, эндометриоз или профилактику рака яичников.

Данные были закодированы и введены в базу данных Excel (Microsoft, Редмонд, Вашингтон, округ Колумбия, США).Статистический анализ проводился с использованием JMP для Windows, 7.0.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Мы сообщаем средние значения и стандартные отклонения или медианы для непрерывных переменных, а также количество и процентные значения для номинальных или категориальных переменных. Для оценки различий между группами женщин для номинальных или категориальных переменных применяли критерий Пирсона χ 2 или точный критерий Фишера. Двухвыборочный тест t и тесты суммы рангов Уилкоксона были выполнены для нормально и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно.

Был проведен многомерный пошаговый логистический регрессионный анализ. Переменные, идентифицированные со значением P <0,05 на основе одномерного анализа, были рассмотрены для ввода в модель, а переменные со значением P <0,05 были сохранены в окончательной модели. С-индекс, равный площади под кривой рабочих характеристик приемника, использовался для обобщения общей прогностической способности окончательной модели (Hanley and McNeil, 1982). Не скорректированные и скорректированные отношения шансов (OR) были рассчитаны с 95% доверительным интервалом (CI).Все тесты были двусторонними, и P <0,05 считалось статистически значимым во всех статистических анализах.

Результаты

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин с лейомиомами. Операции в обеих группах выполняли девять хирургов, выполняя от 3 до 81 гистерэктомии на каждого хирурга за период исследования (данные не показаны). Исследуемая популяция состояла в основном из женщин европеоидной расы, что составляет 94 человека.1% когорты.

Характеристики исследуемой когорты представлены в таблице. Наша исследуемая популяция была довольно типичной для женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественного заболевания, при этом большинство женщин были на пятом десятилетии жизни повторнородящими и имели повышенный индекс массы тела (ИМТ). Тем не менее, женщины с аденомиозом и лейомиомами имели значительно более низкий средний ИМТ (28,0 ± 6,0 против 30,0 ± 6,8, P = 0,023) по сравнению с женщинами с лейомиомами (таблица).

Таблица I

Характеристики когорты ( n = 255).

Среднее значение 905 ± SD
Аденомиоз и лейомиомы ( n = 85)
Только лейомиомы ( n = 170)
P
P
Медиана
Возраст (лет) 45,1 ± 4,4 45,0 44,5 ± 4,8 45,0 NS a
ИМТ (кг / м 2 ) 28.0 ± 6,0 26,6 30,0 ± 6,8 28,9 0,023 a
Менструальное кровотечение (дни) 7,6 ± 3,4 7,0 7,7 ± 3,8 7,0 3 NS
Длина менструального цикла 26,2 ± 4,8 28,0 27,6 ± 5,4 28,0 0,005 b
Толщина эндометрия (мм) 9.2 ± 7,1 7,5 7,5 ± 3,8 7,0 NS b
Предоперационный гематокрит 36,4 ± 5,4 37,4 37,0 ± 3,8 37,5 NS NS NS
Время операции (мин) 93,4 ± 38,0 92,0 99,0 ± 40,7 91,0 NS b
Количество лейомиом 4,4 ± 5,4 2.0 6,6 ± 8,0 4,0 0,003 b
Диаметр самой большой лейомиомы (см) 2,4 ± 2,5 1,5 4,1 ± 3,8 3,0 <0,001 b
Масса матки (г) 228,5 ± 294,1 165,0 308,6 ± 28,6 192,5 0,006 b

Обе группы имели увеличенную матку; однако у женщин с сопутствующим аденомиозом средний вес матки был ниже (165.0 против 192,5 г, P = 0,006), меньшее количество лейомиом (медиана, 2 против 4, P = 0,003) и меньшие лейомиомы (медиана, 1,5 против 3,0 см, P <0,001) по сравнению с женщинами, у которых только лейомиомы . Продолжительность менструального кровотечения, толщина эндометрия, оцененная с помощью УЗИ влагалища, предоперационный гематокрит и время операции не различались между группами (таблица).

Женщины с сопутствующим аденомиозом значительно чаще сообщали о различных типах боли по сравнению с женщинами с лейомиомами.Более половины женщин с сопутствующим аденомиозом сообщили о боли во время менструации по сравнению с примерно одной третью женщин с одной только лейомиомой ( P = 0,017, OR 1,9, 95% CI 1,1–3,2; таблица). Женщины с аденомиозом и лейомиомой также имели повышенный риск боли при половом акте ( P = 0,019, OR 3,0, 95% ДИ 1,2–7,7) и нециклической тазовой боли ( P <0,001, OR 2,8, 95% ДИ 1.6–4.9). Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомой был снижен риск тазового давления ( P = 0.017, ОШ 0,2, 95% ДИ 0,1–0,8) по сравнению с женщинами только с лейомиомами. Не наблюдалось различий между группами пациентов в возникновении каких-либо аспектов аномального маточного кровотечения (таблица). Мы не наблюдали различий между двумя группами в истории приема лекарств и в истории предыдущих хирургических вмешательств. Кроме того, не было различий относительно истории эндометриоза или эндометриоза, обнаруженного во время гистерэктомии между двумя группами (данные не показаны).

Таблица II

Клинические симптомы и репродуктивные характеристики когорты.

% % ДИ) 90 1.1–3.2)
Переменная Аденомиоз и лейомиома (ы) ( n = 85) Только лейомиома (ы) ( n = 170) a P значение OR
n (%) n (%)
Болезненные менструации 45 (53,0) 63 (37,3) 0,017 b
Диспареуния 11 (12.4) 8 (4,7) 0,019 b 3,0 (1,2–7,7)
Боль в области таза 38 (44,7) 38 (22,5) <0,001 b 2,8 (1,6–4,9)
Обильные менструации 43 (50,6) 86 (50,9) NS b 1,0 (0,6–1,7)
Менометроррагия 27 (31,8) 54 (32,0) NS b 1.0 (0,6–1,7)
Тазовое давление 3 (3,5) 22 (13,0) 0,017 b 0,2 (0,1–0,8)
Симптомы заболевания 78 ( 91,8) 157 (92,9) NS b 0,9 (0,3–2,2)
Четность> 0 78 (91,8) 133 (78,2) 0,007 b 3,1 (1,3–7,3)
Четность> 1 65 (76.5) 109 (64,1) 0,046 b 1,8 (1,01–3,3)
Срок поставки> 0 76 (89,4) 133 (78,2) 0,029 b 2,3 (1,1–5,1)
Срок родов> 1 64 (75,3) 109 (64,1) NS b 1,7 (1,0–3,1)
История преждевременных родов 3 (3,5) 0 (0,0) 0.036 c 14,5 (0,7–283,3)
Самопроизвольный выкидыш в анамнезе 24 (28,2) 31 (18,2) NS b 1,8 (1,0–3,3)
История терапевтический аборт 1 (1,2) 4 (2,4) NS c 0,5 (0,1–4,5)
Анамнез Кесарево сечение 13 (15,3) 30 (17,6) NS б 0.8 (0,4–1,7)

Репродуктивные характеристики когорты также представлены в таблице. Интересно, что женщины с обоими заболеваниями чаще имели хотя бы одно родоразрешение ( P = 0,007, OR 3,1, 95% ДИ 1,3–7,3) или более одного родоразрешения ( P = 0,046, OR 1,8, 95% ДИ. 1.01–3.3) по сравнению с женщинами с лейомиомами. Кроме того, женщины с одновременным диагнозом аденомиоза значительно чаще имели хотя бы один срок родов по сравнению с женщинами, у которых были только лейомиомы (89.4 против 78,2%, P = 0,029). В анамнезе преждевременные роды были отмечены только среди женщин с аденомиозом и лейомиомами [3,5 (3 из 85) против 0,0% (ни одного из 170), P = 0,036; Таблица ).

Чтобы исключить возможность того, что аденомиоз является случайной патологической находкой у женщин с лейомиомами, мы провели безусловный многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы определить набор независимых переменных, которые лучше всего различают две группы пациентов.Окончательная многопараметрическая модель включала такие переменные, как паритет, тазовая боль, размер лейомиомы и ИМТ (таблица). Рожавшие женщины с лейомиомами почти в четыре раза чаще имели сопутствующий диагноз аденомиоза по сравнению с женщинами, перенесшими гистерэктомию, с выявленными только лейомиомами (OR 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5). Женщины, у которых были и аденомиоз, и лейомиома, чаще страдали тазовой болью, чем женщины с одной только лейомиомой (OR 3,4, CI 95% 1,8–6,4). Повышение показателей миомы и ИМТ было защитным (ОШ на удвоение размера миомы 0.6, 95% ДИ 0,5–0,8; OR на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0). Общая прогностическая способность переменных, включенных в эту модель, составила 0,75, как определено с-индексом.

Таблица III

Сводка факторов, выявленных на основе пошагового многомерного логистического регрессионного анализа, которые связаны с наличием аденомиоза и лейомиомы.

Переменная Значение P OR a (95% ДИ)
Диаметр самой большой лейомиомы (> 2 см, log 2 ) <0.001 0,61 (0,48–0,77) b
Боль в области таза <0,001 3,37 (1,79–6,35)
Четность> 0 0,012 3,76 (1,35–1084,53)
ИМТ 0,039 0,78 (0,61–0,99) b

Обсуждение

Настоящее исследование предлагает ряд особенностей, которые отличают женщин с аденомиозом и лейомиомами от женщин с только лейомиомами во время гистерэктомии .Обнаружение того, что у женщин с аденомиозом и лейомиомой, перенесших гистерэктомию, меньше и меньше лейомиом, предполагает, что аденомиоз вносит свой вклад в симптоматику, которая приводит к гистерэктомии. Следовательно, у женщин с симптомами, которые кажутся непропорциональными уровню лейомиомы, клиницисты могут учитывать наличие аденомиоза при дифференциальной диагностике.

В соответствии с предыдущими клиническими данными мы обнаружили, что высокий процент женщин с сопутствующим аденомиозом были повторнородящими (Parazzini et al ., 1997; Левгур и др. , 2000; Bergholt et al ., 2001; Templeman et al ., 2008). Поскольку контрольная группа также подвергалась гистерэктомии, это предполагает связь с болезненным процессом, а не просто повышенное принятие гистерэктомии у рожавших женщин. Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомами при патологическом обследовании наблюдался пониженный ИМТ, меньшие лейомиомы и уменьшенная масса матки по сравнению с женщинами с лейомиомами. Эти результаты можно объяснить, если проанализировать наши данные вместе с предыдущими исследованиями аденомиоза или лейомиомы.

Во-первых, беременность может способствовать формированию аденомиоза, позволяя включать аденомиотические очаги в миометрий из-за инвазивной природы трофобласта на продолжении волокон миометрия. Во-вторых, возможность кесарева сечения может привести к ятрогенному аденомиозу (Levgur et al ., 2000; Panganamamula et al ., 2004). Однако в этом исследовании мы не наблюдали разницы в частоте кесарева сечения или любой другой хирургической процедуры между женщинами с аденомиозом и лейомиомами и женщинами только с лейомиомами.В-третьих, гормональная среда беременности может способствовать развитию островков эктопического эндометрия (Vercellini et al ., 2006).

Наконец, эпидемиологические данные указывают на снижение риска лейомиомы у рожавших женщин по сравнению с первородящими женщинами из-за гормональных и негормональных механизмов (Marshall et al ., 1998; Walker et al ., 2001; Parazzini, 2006) . Однако одно исследование показало, что избыточная масса тела, по-видимому, ослабляет этот защитный эффект (Wise et al ., 2004). Предполагается, что эти эффекты возникают в результате уменьшения менструального цикла, изменений уровней гормонов яичников и факторов роста, снижения уровней рецепторов эстрогена в ткани миометрия и ремоделирования матки, очищающего формирующиеся миомы после беременностей (Walker et al ., 2001; Baird and Dunson, 2003; Wise et al ., 2004).

Было высказано предположение, что тазовая боль, не связанная с менструацией, является редким симптомом у женщин с лейомиомами и должна побуждать к поиску других заболеваний (Stewart and Strauss, 2004).Тем не менее, исследования ОАЭ сообщили о тазовой боли почти у 20% участников (Pron et al ., 2003; Edwards et al ., 2007). Кроме того, предыдущее популяционное исследование показало, что боль в области таза и диспареуния усиливаются у женщин с лейомиомами по сравнению с женщинами без лейомиом; однако, поскольку лейомиомы были диагностированы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, нельзя было полностью исключить наличие сопутствующего аденомиоза или других состояний (Lippman et al ., 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) кажется очень точным инструментом в предоперационной диагностике аденомиоза; однако комбинация трансвагинального УЗИ и МРТ обеспечивает наивысшую чувствительность для предоперационной диагностики аденомиоза (Kunz et al ., 2005; Dueholm and Lundorf, 2007).

В соответствии с этими сообщениями мы обнаружили, что в группе женщин с только лейомиомами примерно пятая часть женщин сообщала о нециклической боли. Однако это соотношение удвоено в группе с аденомиозом и лейомиомой, и разница значительна в многомерной модели.Эти данные свидетельствуют о том, что хроническая боль присутствует у некоторых женщин с лейомиомами, но усиливается у женщин с обоими заболеваниями.

Диагноз аденомиоза связан с осведомленностью патологоанатома о состоянии, количестве и местонахождении анализируемых образцов миометрия, а также используемых гистологических критериях (Parazzini et al ., 2009). Таким образом, в некоторых случаях диагноз фокальных аденомиотических узлов может быть пропущен. Кроме того, ранее было продемонстрировано, что частота и тяжесть симптомов, связанных с аденомиозом, напрямую связаны со степенью проникновения миометрия.Поэтому основным ограничением этого исследования является отсутствие стандартного протокола для выявления аденомиоза.

Еще одним ограничением этого исследования был его ретроспективный дизайн, который не позволял объективно оценить тяжесть симптомов, хотя тот факт, что были пересмотрены полные амбулаторные записи, увеличивает оценку симптомов. Кроме того, в нашем исследовании расовое разнообразие недостаточно представлено. В целом данных об эпидемиологии аденомиоза и лейомиом у разных этнических групп мало (Thomas and Clark, 1989).Однако было показано, что у чернокожих женщин выше частота и распространенность лейомиом, а также у них наблюдается более тяжелое заболевание во время гистерэктомии (Marshall et al ., 1997; Wise et al ., 2004; Peddada et al. ., 2008). Хотя характеристики исследуемой популяции аналогичны характеристикам женщин европеоидной расы на Среднем Западе США, валидация модели в проспективных исследованиях с более крупными когортами с использованием стандартизованных протоколов для выявления аденомиоза и оценки групп высокого риска будет иметь важное значение.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантом № 1 UL1 RR024150 от Национального центра исследовательских ресурсов (NCRR), составляющей Национальных институтов здравоохранения (NIH) и Дорожной карты NIH для медицинских исследований. Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NCRR или NIH.

Ссылки

  • Бэрд Д.Д., Дансон ДБ. Почему паритет защищает миому матки? Эпидемиология. 2003. 14: 247–250.[PubMed] [Google Scholar]
  • Бергхольт Т., Эриксен Л., Берендт Н., Якобсен М., Герц Дж. Б. Распространенность и факторы риска аденомиоза при гистерэктомии. Hum Reprod. 2001; 16: 2418–2421. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дойл Дж., Бетджес Х, Missmer SA, Fennessy FM, Tempany CMC, Стюарт EA. Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ (MRgFUS) миомы матки: клинические предикторы успешного исхода через три года. Абстрактный. Fertil Steril. 2007; 88: S82. [Google Scholar]
  • Dueholm M, Lundorf E.Трансвагинальное УЗИ или МРТ для диагностики аденомиоза. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007. 19: 505–512. [PubMed] [Google Scholar]
  • Эдвардс Р.Д., Мосс Дж. Г., Ламсден Массачусетс, Ву О, Мюррей Л.С., Тваддл С., Мюррей Г.Д. Эмболизация маточной артерии в сравнении с хирургическим вмешательством по поводу симптоматической миомы матки. N Engl J Med. 2007; 356: 360–370. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, McLucas B, Lee M, Chen G, Perrella R, Vedantham S, Muir S, Lai A, Sayre JW, DeLeon M. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы матки в среднесрочные результаты .J Vasc Interv Radiol. 1999; 10: 1159–1165. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, Spies JB, Worthington-Kirsch R, Peterson E, Pron G, Li S, Myers ER. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы: отдаленные результаты из реестра FIBROID. Obstet Gynecol. 2008; 111: 22–33. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гупта Дж., Синха А., Ламсден М., Хики М. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 1: CD005073. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж..Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология. 1982; 143: 29–36. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кунц Г., Бейл Д., Хупперт П., Ноэ М., Кисслер С., Лейендекер Г. Аденомиоз в эндометриозе - распространенность и влияние на фертильность. Данные магнитно-резонансной томографии. Hum Reprod. 2005. 20: 2309–2316. [PubMed] [Google Scholar]
  • Левгур М., Абади М.А., Такер А. Аденомиоз: симптомы, гистология и прерывание беременности. Obstet Gynecol. 2000; 95: 688–691.[PubMed] [Google Scholar]
  • Липпман С.А., Уорнер М., Сэмюэлс С., Олив Д., Верчеллини П., Эскенази Б. Миома матки и симптомы гинекологической боли в популяционном исследовании. Fertil Steril. 2003. 80: 1488–1494. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Барбьери Р.Л., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Виллет В. К., Хантер Д. Д.. Различия в частоте лейомиомы матки среди женщин в пременопаузе в зависимости от возраста и расы. Obstet Gynecol. 1997; 90: 967–973. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Барбьери Р. Л., Стампфер М. Дж., Хантер Д. Д..Проспективное исследование репродуктивных факторов и использования оральных контрацептивов в отношении риска лейомиомы матки. Fertil Steril. 1998. 70: 432–439. [PubMed] [Google Scholar]
  • Panganamamula UR, Harmanli OH, Isik-Akbay EF, Grotegut CA, Dandolu V, Gaughan JP. Является ли предшествующая операция на матке фактором риска аденомиоза? Obstet Gynecol. 2004. 104: 1034–1038. [PubMed] [Google Scholar]
  • Параццини Ф. Факторы риска клинически диагностированной миомы матки у женщин в период менопаузы. Maturitas.2006; 55: 174–179. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Факторы риска аденомиоза. Hum Reprod. 1997; 12: 1275–1279. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Mais V, Cipriani S, Busacca M, Venturini P. GISE. Детерминанты аденомиоза у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний: результаты проспективного многоцентрового исследования в Италии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 103–106. [PubMed] [Google Scholar]
  • Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL, Semelka RC, Kowalik A, Armao D, Davis B., et al.Рост лейомиомы матки среди чернокожих женщин в пременопаузе. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105: 19887–19892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Прон Дж., Коэн М., Суси Дж., Гарвин Дж., Вандербург Л., Белл С. Испытание эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь. Fertil Steril. 2003. 79: 112–119. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rabinovici J, Inbar Y, Revel A, Zalel Y, Gomori JM, Itzchak Y, Schiff E, Yagel S.Клиническое улучшение и уменьшение миомы матки после термической абляции с помощью фокусированной ультразвуковой хирургии под магнитным резонансом. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007. 30: 771–777. [PubMed] [Google Scholar]
  • Shaikh H, Khan KS. Аденомиоз у пакистанских женщин: четырехлетний опыт работы в Медицинском центре Университета Ага Хана, Карачи. J Clin Pathol. 1990; 43: 817–819. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Spies JB, Bruno J, Cheyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC.Отдаленный исход эмболизации маточной артерии лейомиомой. Obstet Gynecol. 2005; 106: 933–939. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт EA. Миома матки. Ланцет. 2001; 357: 293–298. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт Э.А., Штраус Дж. Ф. Заболевания матки: лейомиомы, аденомиоз, полипы эндометрия, аномальные маточные кровотечения, внутриматочные спайки и болезненные менструации. В: Барбьери Р.Л., Штраус Дж. Ф., редакторы. Репродуктивная эндокринология Йен и Джаффе. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2004 г.С. 713–734. [Google Scholar]
  • Стюарт Е.А., Рабинович Дж., Темпани К.М., Инбар Й., Риган Л., Гастоут Б., Хесли Дж., Ким Х.С., Хенгст С., Гедройк В.М. Клинические результаты фокусированной ультразвуковой хирургии при лечении миомы матки. Fertil Steril. 2006; 85: 22–29. [PubMed] [Google Scholar]
  • Таран Ф.А., Уивер А.Л., Коддингтон С.К., Стюарт Э.А. Понимание аденомиоза: исследование случай – контроль. Fertil Steril. 29 июля 2009 г. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Templeman C, Marshall SF, Ursin G, Horn-Ross PL, Clarke CA, Allen M, Deapen D, Ziogas A, Reynolds П., Кресс Р. и др.Аденомиоз и эндометриоз в исследовании учителей Калифорнии. Fertil Steril. 2008; 90: 415–424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Thomas JS, Jr, Clark JF. Аденомиоз: ретроспективный взгляд. J Natl Med Assoc. 1989; 81: 969–972. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Вавилис Д., Агорастос Т., Цафетас Дж., Луфопулос А., Вакиани М., Константинидис Т., Пациаура К., Бонтис Дж. Аденомиоз при гистерэктомии: распространенность и связь с результатами оперативного вмешательства и репродуктивной функцией и менструальные факторы.Clin Exp Obstet Gynecol. 1997. 24: 36–38. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T., Crosignani PG. Аденомиоз при гистерэктомии: исследование частотного распределения и характеристик пациентов. Hum Reprod. 1995; 10: 1160–1162. [PubMed] [Google Scholar]
  • Верчеллини П., Вигано П., Сомильяна Е., Дагуати Р., Аббиати А., Феделе Л. Аденомиоз: эпидемиологические факторы. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. 20: 465–477. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Stewart EA.Миома матки: слон в комнате. Наука. 2005; 308: 1589–1592. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Cesen-Cummings K, Houle C, Baird D, Barrett JC, Davis B. Защитный эффект беременности для развития лейомиомы матки. Канцерогенез. 2001; 22: 2049–2052. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Репродуктивные факторы, гормональная контрацепция и риск лейомиомы матки у афроамериканских женщин: a перспективное исследование.Am J Epidemiol. 2004. 159: 113–123. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Weiss G, Maseelall P, Schott LL, Brockwell SE, Schocken M, Johnston JM. Аденомиоз - вариант, а не болезнь? Данные, полученные от женщин в период менопаузы, подвергшихся гистерэктомии, в исследовании «Здоровье женщин в разных странах» (SWAN) Fertil Steril. 2009. 91: 201–206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Характеристики, указывающие на сосуществование аденомиоза и лейомиомы: исследование случай – контроль

Hum Reprod.2010 May; 25 (5): 1177–1182.

F. Андрей Таран

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, отделение акушерства и гинекологии, клиника Майо, 200 First St., SW, Rochester, MN 55905, USA

Amy L. Weaver

2 Division биостатистики, Департамент исследований в области здравоохранения, клиника Майо, Рочестер, Миннесота 55095, США

Чарльз С. Коддингтон

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

Элизабет А. Стюарт

1 Отдел репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

1 Отделение репродуктивной эндокринологии, Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Мэйо, 200 First St., SW, Рочестер, Миннесота 55905, США

2 Отдел биостатистики, Отдел исследований в области здравоохранения, Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота 55095, USA

Получено 12 сентября 2009 г .; Пересмотрено 16 января 2010 г .; Принята в печать 25 января 2010 г.

Авторские права © Автор, 2010. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected] Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Аденомиоз редко диагностируется до гистерэктомии и обычно сосуществует с лейомиомой матки. Целью этого исследования было выявить отличительные особенности одновременного диагноза аденомиоза у женщин с лейомиомой матки.

МЕТОДЫ

Мы провели исследование случай – контроль женщин, перенесших гистерэктомию с гистологическим диагнозом аденомиоза и лейомиомы, а также женщин с лейомиомой матки, но без аденомиоза. Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт из больничных и амбулаторных карт для определения социально-демографических и антропометрических переменных, а также для подтверждения интраоперационных и патологических данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин только с лейомиомами.В многофакторном логистическом регрессионном анализе у женщин с аденомиозом и лейомиомой чаще наблюдалась более сильная тазовая боль [отношение шансов (OR) 3,4, 95% доверительный интервал (CI) 1,8–6,4]], меньшая нагрузка на миомы (OR на удвоение размера миомы 0,6, 95% ДИ 0,5–0,8), чаще рожали (ОШ 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5) и имели более низкий индекс массы тела (ОШ на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0) по сравнению с женщинами только с лейомиомами.

ВЫВОДЫ

Женщины, перенесшие гистерэктомию с аденомиозом и лейомиомой, имеют ряд клинических особенностей по сравнению с женщинами, у которых на момент гистерэктомии были только лейомиомы.Женщины с сильной болью, несмотря на меньшую нагрузку на миомы, могут иметь более высокий риск сопутствующего аденомиоза.

Ключевые слова: аденомиоз, лейомиома матки, гистерэктомия, эпидемиология, тазовая боль

Введение

Лейомиомы матки (миомы или миомы) являются доброкачественными новообразованиями миометрия и являются основным показанием для гистерэктомии и стюартомии в США (2005 г.) . Аденомиоз - это поражение миометрия, характеризующееся наличием эктопического эндометрия с гиперплазией окружающего миометрия или без нее.Более того, как аденомиоз, так и лейомиомы обычно сосуществуют; сопутствующий аденомиоз в образцах гистерэктомии у женщин с лейомиомами колеблется от 15 до 57% (Shaikh and Khan, 1990; Vercellini et al ., 1995; Parazzini et al ., 1997; Vavilis et al ., 1997; Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Факторами риска аденомиоза являются возраст, множественность, хирургические нарушения границы эндометрия и миометрия, повышенные уровни как ФСГ, так и пролактина (ПРЛ), курение и депрессия в анамнезе (Parazzini et al ., 1997, 2009; Таран и др. ., 2009).

Сообщается, что лейомиомы вызывают множество симптомов, включая обильные менструации, болезненные менструации, давление в области малого таза и жалобы со стороны кишечника и мочевыводящих путей (Stewart, 2001). Точно так же симптомы аденомиоза обычно регистрируются в виде аномального маточного кровотечения, хронической тазовой боли и болезненных менструаций (Bergholt et al ., 2001; Weiss et al ., 2009). Однако, поскольку оба состояния часто сосуществуют в одной матке, приписывание симптомов любому состоянию может быть проблематичным.Более того, аденомиоз обычно диагностируется только во время гистерэктомии, поэтому вклад этого заболевания в симптомы можно понять только ретроспективно (Weiss et al ., 2009).

Альтернативы гистерэктомии, включая эмболизацию маточной артерии (ЭМА) и сфокусированное ультразвуковое исследование под магнитным резонансом (MRgFUS), описаны как безопасные и эффективные малоинвазивные процедуры для симптоматической лейомиомы матки (Spies et al. ., 2005; Gupta et al. al ., 2006; Стюарт и др. ., 2006; Эдвардс и др. ., 2007; Rabinovici et al ., 2007; Goodwin et al ., 2008). При наличии сопутствующего аденомиоза риск неэффективности лечения увеличивается для обоих методов (Goodwin et al ., 1999; Doyle et al ., 2007).

Дизайн настоящего исследования направлен на сравнение женщин, перенесших гистерэктомию с патологическим обнаружением как лейомиомы, так и аденомиоза, с женщинами только с лейомиомами с использованием многомерной модели.Выявление аденомиоза у женщин с лейомиомами позволит улучшить принятие клинических решений относительно альтернатив гистерэктомии и, вероятно, снизит риск неудачи лечения.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование методом случай-контроль было проведено в клинике Майо, Рочестер, Миннесота, США, и одобрено соответствующим институциональным наблюдательным советом (IRB). Все процедуры исследования соответствуют этическим стандартам, изложенным в новой редакции Хельсинкской декларации.

В исследуемую группу вошли женщины, у которых после гистерэктомии были установлены как аденомиоз, так и лейомиома матки; контрольную группу составили женщины с гистологическим диагнозом лейомиомы, но без аденомиоза. В клинике Майо все хирургические образцы исследуются во время операции, так что исследующий патолог имеет возможность исследовать всю матку, а не только репрезентативные слайды.

Используя Систему записи хирургической информации (SIRS), институциональную базу данных клиники Мэйо, мы идентифицировали всех женщин, перенесших гистерэктомию с помощью одной процедуры или с помощью процедур реконструкции тазового дна в период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2007 года в Рочестерской методистской больнице. , Рочестер, Миннесота, США (рис.). Критериями включения в исследование были проживание в округе Олмстед, Миннесота, США, разрешение на использование медицинских записей для исследования, пременопаузальный статус и возраст <55 лет на момент операции. Пременопаузальный статус определялся как наличие по крайней мере одной менструации в течение 12 месяцев до операции. Критерием исключения было наличие гинекологических онкологических заболеваний при патологоанатомическом обследовании. Затем был проведен поиск 1169 записей, в которых ни одно заболевание не было отмечено в SIRS, с использованием ключевого слова «аденомиоз» из Medical Index, другой институциональной базы данных клиники Мэйо, для выявления ошибочно классифицированных записей (рис.). Было выявлено 200 женщин с установленным диагнозом аденомиоза или аденомиоза и лейомиомы, в том числе 36 случаев подтвержденного патологией аденомиоза и лейомиомы из Медицинского индекса. Диагнозы, указанные в SIRS и Medical Index, были вручную сопоставлены с отметкой о патологии, и были проанализированы только патологически подтвержденные случаи, так что в исследуемую группу вошли 85 пациентов (рис.).

Установление случаев и средств контроля.

582 пациента с диагнозом только лейомиомы служили пулом потенциальных контрольных субъектов.Контрольные группы были сопоставлены в соотношении 2: 1 с случаями из исследуемой группы на основе хирурга и даты операции (± 1 год) с использованием оптимального алгоритма сопоставления, примененного к значениям факторов сопоставления. Сопоставление на основе хирурга было выполнено, чтобы исключить искажающие факторы схемы направления к специалистам и предвзятость сопутствующих процедур на основе стиля практики. Записи были просмотрены для подтверждения правильности кодирования, и были выбраны новые элементы управления для замены неподходящих элементов управления. Таким образом, контрольная группа состояла из 170 женщин (рис.).

Мы смогли использовать интегрированную систему электронных медицинских карт для выполнения обзора медицинских карт как больницы (Методистская больница Рочестера, Рочестер, Миннесота, США), так и полных амбулаторных записей (Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, США), чтобы установить социально-демографические данные. и антропометрические параметры, а также интраоперационные и патологические данные. На основании патологического диагноза был зарегистрирован эндометриоз в анамнезе. Мы рассматривали обильные менструации, метроррагию, болезненные менструации, диспареунию, тазовую боль (ациклическую рецидивирующую боль, не связанную с половым актом) и давление в области таза как специфические для болезни симптомы как для аденомиоза, так и для лейомиомы; если все симптомы отсутствовали, считалось, что у пациента нет специфических для болезни симптомов.

Для женщин со специфическими симптомами заболевания (78 из 85, 91,8% женщин в группе аденомиоза и лейомиомы и 157 из 169, 92,9% женщин в группе лейомиомы) показанием к гистерэктомии служил либо предоперационный диагноз аденомиоза. или лейомиомы, или наличие одного или нескольких симптомов заболевания. Остальные гистерэктомии были выполнены по показаниям на выпадение матки, интраэпителиальную неоплазию шейки матки, эндометриоз или профилактику рака яичников.

Данные были закодированы и введены в базу данных Excel (Microsoft, Редмонд, Вашингтон, округ Колумбия, США).Статистический анализ проводился с использованием JMP для Windows, 7.0.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Мы сообщаем средние значения и стандартные отклонения или медианы для непрерывных переменных, а также количество и процентные значения для номинальных или категориальных переменных. Для оценки различий между группами женщин для номинальных или категориальных переменных применяли критерий Пирсона χ 2 или точный критерий Фишера. Двухвыборочный тест t и тесты суммы рангов Уилкоксона были выполнены для нормально и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно.

Был проведен многомерный пошаговый логистический регрессионный анализ. Переменные, идентифицированные со значением P <0,05 на основе одномерного анализа, были рассмотрены для ввода в модель, а переменные со значением P <0,05 были сохранены в окончательной модели. С-индекс, равный площади под кривой рабочих характеристик приемника, использовался для обобщения общей прогностической способности окончательной модели (Hanley and McNeil, 1982). Не скорректированные и скорректированные отношения шансов (OR) были рассчитаны с 95% доверительным интервалом (CI).Все тесты были двусторонними, и P <0,05 считалось статистически значимым во всех статистических анализах.

Результаты

В нашу выборку вошли 255 пациентов, 85 женщин с аденомиозом и лейомиомами и 170 женщин с лейомиомами. Операции в обеих группах выполняли девять хирургов, выполняя от 3 до 81 гистерэктомии на каждого хирурга за период исследования (данные не показаны). Исследуемая популяция состояла в основном из женщин европеоидной расы, что составляет 94 человека.1% когорты.

Характеристики исследуемой когорты представлены в таблице. Наша исследуемая популяция была довольно типичной для женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественного заболевания, при этом большинство женщин были на пятом десятилетии жизни повторнородящими и имели повышенный индекс массы тела (ИМТ). Тем не менее, женщины с аденомиозом и лейомиомами имели значительно более низкий средний ИМТ (28,0 ± 6,0 против 30,0 ± 6,8, P = 0,023) по сравнению с женщинами с лейомиомами (таблица).

Таблица I

Характеристики когорты ( n = 255).

Среднее значение 905 ± SD
Аденомиоз и лейомиомы ( n = 85)
Только лейомиомы ( n = 170)
P
P
Медиана
Возраст (лет) 45,1 ± 4,4 45,0 44,5 ± 4,8 45,0 NS a
ИМТ (кг / м 2 ) 28.0 ± 6,0 26,6 30,0 ± 6,8 28,9 0,023 a
Менструальное кровотечение (дни) 7,6 ± 3,4 7,0 7,7 ± 3,8 7,0 3 NS
Длина менструального цикла 26,2 ± 4,8 28,0 27,6 ± 5,4 28,0 0,005 b
Толщина эндометрия (мм) 9.2 ± 7,1 7,5 7,5 ± 3,8 7,0 NS b
Предоперационный гематокрит 36,4 ± 5,4 37,4 37,0 ± 3,8 37,5 NS NS NS
Время операции (мин) 93,4 ± 38,0 92,0 99,0 ± 40,7 91,0 NS b
Количество лейомиом 4,4 ± 5,4 2.0 6,6 ± 8,0 4,0 0,003 b
Диаметр самой большой лейомиомы (см) 2,4 ± 2,5 1,5 4,1 ± 3,8 3,0 <0,001 b
Масса матки (г) 228,5 ± 294,1 165,0 308,6 ± 28,6 192,5 0,006 b

Обе группы имели увеличенную матку; однако у женщин с сопутствующим аденомиозом средний вес матки был ниже (165.0 против 192,5 г, P = 0,006), меньшее количество лейомиом (медиана, 2 против 4, P = 0,003) и меньшие лейомиомы (медиана, 1,5 против 3,0 см, P <0,001) по сравнению с женщинами, у которых только лейомиомы . Продолжительность менструального кровотечения, толщина эндометрия, оцененная с помощью УЗИ влагалища, предоперационный гематокрит и время операции не различались между группами (таблица).

Женщины с сопутствующим аденомиозом значительно чаще сообщали о различных типах боли по сравнению с женщинами с лейомиомами.Более половины женщин с сопутствующим аденомиозом сообщили о боли во время менструации по сравнению с примерно одной третью женщин с одной только лейомиомой ( P = 0,017, OR 1,9, 95% CI 1,1–3,2; таблица). Женщины с аденомиозом и лейомиомой также имели повышенный риск боли при половом акте ( P = 0,019, OR 3,0, 95% ДИ 1,2–7,7) и нециклической тазовой боли ( P <0,001, OR 2,8, 95% ДИ 1.6–4.9). Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомой был снижен риск тазового давления ( P = 0.017, ОШ 0,2, 95% ДИ 0,1–0,8) по сравнению с женщинами только с лейомиомами. Не наблюдалось различий между группами пациентов в возникновении каких-либо аспектов аномального маточного кровотечения (таблица). Мы не наблюдали различий между двумя группами в истории приема лекарств и в истории предыдущих хирургических вмешательств. Кроме того, не было различий относительно истории эндометриоза или эндометриоза, обнаруженного во время гистерэктомии между двумя группами (данные не показаны).

Таблица II

Клинические симптомы и репродуктивные характеристики когорты.

% % ДИ) 90 1.1–3.2)
Переменная Аденомиоз и лейомиома (ы) ( n = 85) Только лейомиома (ы) ( n = 170) a P значение OR
n (%) n (%)
Болезненные менструации 45 (53,0) 63 (37,3) 0,017 b
Диспареуния 11 (12.4) 8 (4,7) 0,019 b 3,0 (1,2–7,7)
Боль в области таза 38 (44,7) 38 (22,5) <0,001 b 2,8 (1,6–4,9)
Обильные менструации 43 (50,6) 86 (50,9) NS b 1,0 (0,6–1,7)
Менометроррагия 27 (31,8) 54 (32,0) NS b 1.0 (0,6–1,7)
Тазовое давление 3 (3,5) 22 (13,0) 0,017 b 0,2 (0,1–0,8)
Симптомы заболевания 78 ( 91,8) 157 (92,9) NS b 0,9 (0,3–2,2)
Четность> 0 78 (91,8) 133 (78,2) 0,007 b 3,1 (1,3–7,3)
Четность> 1 65 (76.5) 109 (64,1) 0,046 b 1,8 (1,01–3,3)
Срок поставки> 0 76 (89,4) 133 (78,2) 0,029 b 2,3 (1,1–5,1)
Срок родов> 1 64 (75,3) 109 (64,1) NS b 1,7 (1,0–3,1)
История преждевременных родов 3 (3,5) 0 (0,0) 0.036 c 14,5 (0,7–283,3)
Самопроизвольный выкидыш в анамнезе 24 (28,2) 31 (18,2) NS b 1,8 (1,0–3,3)
История терапевтический аборт 1 (1,2) 4 (2,4) NS c 0,5 (0,1–4,5)
Анамнез Кесарево сечение 13 (15,3) 30 (17,6) NS б 0.8 (0,4–1,7)

Репродуктивные характеристики когорты также представлены в таблице. Интересно, что женщины с обоими заболеваниями чаще имели хотя бы одно родоразрешение ( P = 0,007, OR 3,1, 95% ДИ 1,3–7,3) или более одного родоразрешения ( P = 0,046, OR 1,8, 95% ДИ. 1.01–3.3) по сравнению с женщинами с лейомиомами. Кроме того, женщины с одновременным диагнозом аденомиоза значительно чаще имели хотя бы один срок родов по сравнению с женщинами, у которых были только лейомиомы (89.4 против 78,2%, P = 0,029). В анамнезе преждевременные роды были отмечены только среди женщин с аденомиозом и лейомиомами [3,5 (3 из 85) против 0,0% (ни одного из 170), P = 0,036; Таблица ).

Чтобы исключить возможность того, что аденомиоз является случайной патологической находкой у женщин с лейомиомами, мы провели безусловный многомерный логистический регрессионный анализ, чтобы определить набор независимых переменных, которые лучше всего различают две группы пациентов.Окончательная многопараметрическая модель включала такие переменные, как паритет, тазовая боль, размер лейомиомы и ИМТ (таблица). Рожавшие женщины с лейомиомами почти в четыре раза чаще имели сопутствующий диагноз аденомиоза по сравнению с женщинами, перенесшими гистерэктомию, с выявленными только лейомиомами (OR 3,8, 95% ДИ 1,4–10,5). Женщины, у которых были и аденомиоз, и лейомиома, чаще страдали тазовой болью, чем женщины с одной только лейомиомой (OR 3,4, CI 95% 1,8–6,4). Повышение показателей миомы и ИМТ было защитным (ОШ на удвоение размера миомы 0.6, 95% ДИ 0,5–0,8; OR на 5 единиц увеличения ИМТ 0,8, 95% ДИ 0,6–1,0). Общая прогностическая способность переменных, включенных в эту модель, составила 0,75, как определено с-индексом.

Таблица III

Сводка факторов, выявленных на основе пошагового многомерного логистического регрессионного анализа, которые связаны с наличием аденомиоза и лейомиомы.

Переменная Значение P OR a (95% ДИ)
Диаметр самой большой лейомиомы (> 2 см, log 2 ) <0.001 0,61 (0,48–0,77) b
Боль в области таза <0,001 3,37 (1,79–6,35)
Четность> 0 0,012 3,76 (1,35–1084,53)
ИМТ 0,039 0,78 (0,61–0,99) b

Обсуждение

Настоящее исследование предлагает ряд особенностей, которые отличают женщин с аденомиозом и лейомиомами от женщин с только лейомиомами во время гистерэктомии .Обнаружение того, что у женщин с аденомиозом и лейомиомой, перенесших гистерэктомию, меньше и меньше лейомиом, предполагает, что аденомиоз вносит свой вклад в симптоматику, которая приводит к гистерэктомии. Следовательно, у женщин с симптомами, которые кажутся непропорциональными уровню лейомиомы, клиницисты могут учитывать наличие аденомиоза при дифференциальной диагностике.

В соответствии с предыдущими клиническими данными мы обнаружили, что высокий процент женщин с сопутствующим аденомиозом были повторнородящими (Parazzini et al ., 1997; Левгур и др. , 2000; Bergholt et al ., 2001; Templeman et al ., 2008). Поскольку контрольная группа также подвергалась гистерэктомии, это предполагает связь с болезненным процессом, а не просто повышенное принятие гистерэктомии у рожавших женщин. Кроме того, у женщин с аденомиозом и лейомиомами при патологическом обследовании наблюдался пониженный ИМТ, меньшие лейомиомы и уменьшенная масса матки по сравнению с женщинами с лейомиомами. Эти результаты можно объяснить, если проанализировать наши данные вместе с предыдущими исследованиями аденомиоза или лейомиомы.

Во-первых, беременность может способствовать формированию аденомиоза, позволяя включать аденомиотические очаги в миометрий из-за инвазивной природы трофобласта на продолжении волокон миометрия. Во-вторых, возможность кесарева сечения может привести к ятрогенному аденомиозу (Levgur et al ., 2000; Panganamamula et al ., 2004). Однако в этом исследовании мы не наблюдали разницы в частоте кесарева сечения или любой другой хирургической процедуры между женщинами с аденомиозом и лейомиомами и женщинами только с лейомиомами.В-третьих, гормональная среда беременности может способствовать развитию островков эктопического эндометрия (Vercellini et al ., 2006).

Наконец, эпидемиологические данные указывают на снижение риска лейомиомы у рожавших женщин по сравнению с первородящими женщинами из-за гормональных и негормональных механизмов (Marshall et al ., 1998; Walker et al ., 2001; Parazzini, 2006) . Однако одно исследование показало, что избыточная масса тела, по-видимому, ослабляет этот защитный эффект (Wise et al ., 2004). Предполагается, что эти эффекты возникают в результате уменьшения менструального цикла, изменений уровней гормонов яичников и факторов роста, снижения уровней рецепторов эстрогена в ткани миометрия и ремоделирования матки, очищающего формирующиеся миомы после беременностей (Walker et al ., 2001; Baird and Dunson, 2003; Wise et al ., 2004).

Было высказано предположение, что тазовая боль, не связанная с менструацией, является редким симптомом у женщин с лейомиомами и должна побуждать к поиску других заболеваний (Stewart and Strauss, 2004).Тем не менее, исследования ОАЭ сообщили о тазовой боли почти у 20% участников (Pron et al ., 2003; Edwards et al ., 2007). Кроме того, предыдущее популяционное исследование показало, что боль в области таза и диспареуния усиливаются у женщин с лейомиомами по сравнению с женщинами без лейомиом; однако, поскольку лейомиомы были диагностированы с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, нельзя было полностью исключить наличие сопутствующего аденомиоза или других состояний (Lippman et al ., 2003). Магнитно-резонансная томография (МРТ) кажется очень точным инструментом в предоперационной диагностике аденомиоза; однако комбинация трансвагинального УЗИ и МРТ обеспечивает наивысшую чувствительность для предоперационной диагностики аденомиоза (Kunz et al ., 2005; Dueholm and Lundorf, 2007).

В соответствии с этими сообщениями мы обнаружили, что в группе женщин с только лейомиомами примерно пятая часть женщин сообщала о нециклической боли. Однако это соотношение удвоено в группе с аденомиозом и лейомиомой, и разница значительна в многомерной модели.Эти данные свидетельствуют о том, что хроническая боль присутствует у некоторых женщин с лейомиомами, но усиливается у женщин с обоими заболеваниями.

Диагноз аденомиоза связан с осведомленностью патологоанатома о состоянии, количестве и местонахождении анализируемых образцов миометрия, а также используемых гистологических критериях (Parazzini et al ., 2009). Таким образом, в некоторых случаях диагноз фокальных аденомиотических узлов может быть пропущен. Кроме того, ранее было продемонстрировано, что частота и тяжесть симптомов, связанных с аденомиозом, напрямую связаны со степенью проникновения миометрия.Поэтому основным ограничением этого исследования является отсутствие стандартного протокола для выявления аденомиоза.

Еще одним ограничением этого исследования был его ретроспективный дизайн, который не позволял объективно оценить тяжесть симптомов, хотя тот факт, что были пересмотрены полные амбулаторные записи, увеличивает оценку симптомов. Кроме того, в нашем исследовании расовое разнообразие недостаточно представлено. В целом данных об эпидемиологии аденомиоза и лейомиом у разных этнических групп мало (Thomas and Clark, 1989).Однако было показано, что у чернокожих женщин выше частота и распространенность лейомиом, а также у них наблюдается более тяжелое заболевание во время гистерэктомии (Marshall et al ., 1997; Wise et al ., 2004; Peddada et al. ., 2008). Хотя характеристики исследуемой популяции аналогичны характеристикам женщин европеоидной расы на Среднем Западе США, валидация модели в проспективных исследованиях с более крупными когортами с использованием стандартизованных протоколов для выявления аденомиоза и оценки групп высокого риска будет иметь важное значение.

Финансирование

Эта работа была поддержана грантом № 1 UL1 RR024150 от Национального центра исследовательских ресурсов (NCRR), составляющей Национальных институтов здравоохранения (NIH) и Дорожной карты NIH для медицинских исследований. Его содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения NCRR или NIH.

Ссылки

  • Бэрд Д.Д., Дансон ДБ. Почему паритет защищает миому матки? Эпидемиология. 2003. 14: 247–250.[PubMed] [Google Scholar]
  • Бергхольт Т., Эриксен Л., Берендт Н., Якобсен М., Герц Дж. Б. Распространенность и факторы риска аденомиоза при гистерэктомии. Hum Reprod. 2001; 16: 2418–2421. [PubMed] [Google Scholar]
  • Дойл Дж., Бетджес Х, Missmer SA, Fennessy FM, Tempany CMC, Стюарт EA. Фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ (MRgFUS) миомы матки: клинические предикторы успешного исхода через три года. Абстрактный. Fertil Steril. 2007; 88: S82. [Google Scholar]
  • Dueholm M, Lundorf E.Трансвагинальное УЗИ или МРТ для диагностики аденомиоза. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007. 19: 505–512. [PubMed] [Google Scholar]
  • Эдвардс Р.Д., Мосс Дж. Г., Ламсден Массачусетс, Ву О, Мюррей Л.С., Тваддл С., Мюррей Г.Д. Эмболизация маточной артерии в сравнении с хирургическим вмешательством по поводу симптоматической миомы матки. N Engl J Med. 2007; 356: 360–370. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, McLucas B, Lee M, Chen G, Perrella R, Vedantham S, Muir S, Lai A, Sayre JW, DeLeon M. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы матки в среднесрочные результаты .J Vasc Interv Radiol. 1999; 10: 1159–1165. [PubMed] [Google Scholar]
  • Goodwin SC, Spies JB, Worthington-Kirsch R, Peterson E, Pron G, Li S, Myers ER. Эмболизация маточной артерии для лечения лейомиомы: отдаленные результаты из реестра FIBROID. Obstet Gynecol. 2008; 111: 22–33. [PubMed] [Google Scholar]
  • Гупта Дж., Синха А., Ламсден М., Хики М. Эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 1: CD005073. [PubMed] [Google Scholar]
  • Хэнли Дж. А., Макнил Б. Дж..Значение и использование площади под кривой рабочей характеристики приемника (ROC). Радиология. 1982; 143: 29–36. [PubMed] [Google Scholar]
  • Кунц Г., Бейл Д., Хупперт П., Ноэ М., Кисслер С., Лейендекер Г. Аденомиоз в эндометриозе - распространенность и влияние на фертильность. Данные магнитно-резонансной томографии. Hum Reprod. 2005. 20: 2309–2316. [PubMed] [Google Scholar]
  • Левгур М., Абади М.А., Такер А. Аденомиоз: симптомы, гистология и прерывание беременности. Obstet Gynecol. 2000; 95: 688–691.[PubMed] [Google Scholar]
  • Липпман С.А., Уорнер М., Сэмюэлс С., Олив Д., Верчеллини П., Эскенази Б. Миома матки и симптомы гинекологической боли в популяционном исследовании. Fertil Steril. 2003. 80: 1488–1494. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Барбьери Р.Л., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Виллет В. К., Хантер Д. Д.. Различия в частоте лейомиомы матки среди женщин в пременопаузе в зависимости от возраста и расы. Obstet Gynecol. 1997; 90: 967–973. [PubMed] [Google Scholar]
  • Маршалл Л.М., Шпигельман Д., Голдман М.Б., Мэнсон Дж. Э., Колдиц Г. А., Барбьери Р. Л., Стампфер М. Дж., Хантер Д. Д..Проспективное исследование репродуктивных факторов и использования оральных контрацептивов в отношении риска лейомиомы матки. Fertil Steril. 1998. 70: 432–439. [PubMed] [Google Scholar]
  • Panganamamula UR, Harmanli OH, Isik-Akbay EF, Grotegut CA, Dandolu V, Gaughan JP. Является ли предшествующая операция на матке фактором риска аденомиоза? Obstet Gynecol. 2004. 104: 1034–1038. [PubMed] [Google Scholar]
  • Параццини Ф. Факторы риска клинически диагностированной миомы матки у женщин в период менопаузы. Maturitas.2006; 55: 174–179. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Panazza S, Chatenoud L, Oldani S, Crosignani PG. Факторы риска аденомиоза. Hum Reprod. 1997; 12: 1275–1279. [PubMed] [Google Scholar]
  • Parazzini F, Mais V, Cipriani S, Busacca M, Venturini P. GISE. Детерминанты аденомиоза у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных гинекологических заболеваний: результаты проспективного многоцентрового исследования в Италии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 103–106. [PubMed] [Google Scholar]
  • Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL, Semelka RC, Kowalik A, Armao D, Davis B., et al.Рост лейомиомы матки среди чернокожих женщин в пременопаузе. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105: 19887–19892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Прон Дж., Коэн М., Суси Дж., Гарвин Дж., Вандербург Л., Белл С. Испытание эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 1. Исходные характеристики пациента, тяжесть миомы и влияние на жизнь. Fertil Steril. 2003. 79: 112–119. [PubMed] [Google Scholar]
  • Rabinovici J, Inbar Y, Revel A, Zalel Y, Gomori JM, Itzchak Y, Schiff E, Yagel S.Клиническое улучшение и уменьшение миомы матки после термической абляции с помощью фокусированной ультразвуковой хирургии под магнитным резонансом. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2007. 30: 771–777. [PubMed] [Google Scholar]
  • Shaikh H, Khan KS. Аденомиоз у пакистанских женщин: четырехлетний опыт работы в Медицинском центре Университета Ага Хана, Карачи. J Clin Pathol. 1990; 43: 817–819. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Spies JB, Bruno J, Cheyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC.Отдаленный исход эмболизации маточной артерии лейомиомой. Obstet Gynecol. 2005; 106: 933–939. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт EA. Миома матки. Ланцет. 2001; 357: 293–298. [PubMed] [Google Scholar]
  • Стюарт Э.А., Штраус Дж. Ф. Заболевания матки: лейомиомы, аденомиоз, полипы эндометрия, аномальные маточные кровотечения, внутриматочные спайки и болезненные менструации. В: Барбьери Р.Л., Штраус Дж. Ф., редакторы. Репродуктивная эндокринология Йен и Джаффе. 5-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2004 г.С. 713–734. [Google Scholar]
  • Стюарт Е.А., Рабинович Дж., Темпани К.М., Инбар Й., Риган Л., Гастоут Б., Хесли Дж., Ким Х.С., Хенгст С., Гедройк В.М. Клинические результаты фокусированной ультразвуковой хирургии при лечении миомы матки. Fertil Steril. 2006; 85: 22–29. [PubMed] [Google Scholar]
  • Таран Ф.А., Уивер А.Л., Коддингтон С.К., Стюарт Э.А. Понимание аденомиоза: исследование случай – контроль. Fertil Steril. 29 июля 2009 г. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Templeman C, Marshall SF, Ursin G, Horn-Ross PL, Clarke CA, Allen M, Deapen D, Ziogas A, Reynolds П., Кресс Р. и др.Аденомиоз и эндометриоз в исследовании учителей Калифорнии. Fertil Steril. 2008; 90: 415–424. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Thomas JS, Jr, Clark JF. Аденомиоз: ретроспективный взгляд. J Natl Med Assoc. 1989; 81: 969–972. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Вавилис Д., Агорастос Т., Цафетас Дж., Луфопулос А., Вакиани М., Константинидис Т., Пациаура К., Бонтис Дж. Аденомиоз при гистерэктомии: распространенность и связь с результатами оперативного вмешательства и репродуктивной функцией и менструальные факторы.Clin Exp Obstet Gynecol. 1997. 24: 36–38. [PubMed] [Google Scholar]
  • Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, Panazza S, Bramante T., Crosignani PG. Аденомиоз при гистерэктомии: исследование частотного распределения и характеристик пациентов. Hum Reprod. 1995; 10: 1160–1162. [PubMed] [Google Scholar]
  • Верчеллини П., Вигано П., Сомильяна Е., Дагуати Р., Аббиати А., Феделе Л. Аденомиоз: эпидемиологические факторы. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2006. 20: 465–477. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Stewart EA.Миома матки: слон в комнате. Наука. 2005; 308: 1589–1592. [PubMed] [Google Scholar]
  • Walker CL, Cesen-Cummings K, Houle C, Baird D, Barrett JC, Davis B. Защитный эффект беременности для развития лейомиомы матки. Канцерогенез. 2001; 22: 2049–2052. [PubMed] [Google Scholar]
  • Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Репродуктивные факторы, гормональная контрацепция и риск лейомиомы матки у афроамериканских женщин: a перспективное исследование.Am J Epidemiol. 2004. 159: 113–123. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Weiss G, Maseelall P, Schott LL, Brockwell SE, Schocken M, Johnston JM. Аденомиоз - вариант, а не болезнь? Данные, полученные от женщин в период менопаузы, подвергшихся гистерэктомии, в исследовании «Здоровье женщин в разных странах» (SWAN) Fertil Steril. 2009. 91: 201–206. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Аденомиоз - совместное лечение миомы

Аденомиоз - это состояние, при котором ткань, выстилающая матку (эндометрий), также разрастается внутри мышечных стенок матки.Скорее всего, это произойдет в конце вашего детородного возраста и после того, как у вас появятся дети.

Аденомиоз - это не то же самое, что эндометриоз - состояние, при котором слизистая оболочка матки имплантируется за пределы матки, хотя женщины с аденомиозом часто также имеют эндометриоз. Причина аденомиоза остается неизвестной, но болезнь обычно исчезает после менопаузы. Для женщин, которые испытывают сильный дискомфорт от аденомиоза, есть методы лечения, которые могут помочь, но гистерэктомия - единственное лекарство.

Хотя аденомиоз может быть довольно болезненным, в целом это состояние безвредно. Узнайте больше об аденомиозе, включая его признаки и симптомы, когда вам следует обратиться к врачу и какое лечение лучше всего подходит для вас.

В феврале 2011 года я проходил ежегодный медосмотр у семейного врача. Во время нашего разговора мой врач направил дискуссию на мои тяжелые болезненные периоды, миому и анемию, как она это делала в течение последних четырех лет.Понимая мое беспокойство по поводу любой операции после трех кесарева сечения, мой врач сказал мне, что у доктора Шашуа отличная репутация, и попросил меня просто узнать мнение относительно гистерэктомии. Я встретился с доктором Шашоуа и его сотрудниками в марте 2011 года. После обследования я был удивлен, узнав, что у меня аденомизис (состояние, при котором эндоментриальная ткань, которая обычно выстилает матку, присутствует внутри и врастает в мышечные стенки). матки) и очень большое образование в моей матке, которое было источником моих болезненных обильных менструаций в течение последних нескольких лет.Доктор Шашоуа был прямолинеен, подробно объяснил все мои варианты, и заставил меня чувствовать себя очень комфортно в процессе. Кроме того, персонал был очень заботливым, услужливым и внимательным. Я назначила лапароскопическую гистерэктомию на 15 апреля 2011 года. После операции у меня было всего четыре небольших разреза. Боль была немного сильнее той, которую я испытывал во время месячных. Персонал больницы был потрясающим, и я никогда не сталкивался с таким уровнем ухода и обучения. Кто-то был со мной на каждом этапе пути, отслеживая уровень моей боли.Доктор Шашоуа был там, чтобы ответить на вопросы до операции и до того, как я ушел домой. Я был дома на следующий день после операции и примерно через четыре дня, а к 3 неделе я почувствовал себя лучше, чем когда-либо. Я не могу передать вам ту свободу, которую я чувствую сейчас через 6 недель. Больше никаких страданий каждый месяц, молитв, чтобы не попасть в неприятный несчастный случай, планирования мероприятий, связанных с моими менструациями, или вообще не ходить, боясь отсутствия контроля над ситуацией. Доктор Шашоуа был превосходен. Не могу поверить, что потратил четыре года впустую в страхе.Я определенно рекомендую доктора Шашоуа и лапароскопическую гистерэктомию всем, кто в этом нуждается.

SG

Чикаго

Сотрудничество по лечению миомы посвящено комплексному междисциплинарному подходу к лечению тазовой боли, аномального кровотечения и аденомиоза.Мы расположены в Чикаго, штат Иллинойс, и Остине, штат Техас. Мы - минимально инвазивные гинекологические хирурги, радиологи, специалисты по боли, репродуктологи-эндокринологи и физиотерапевты, которые работают вместе, чтобы спланировать ваше лечение. Мы предлагаем индивидуальный план лечения, учитывающий личные предпочтения пациента.

Симптомы аденомиоза

У некоторых женщин аденомиоз протекает «тихо» - не вызывает никаких признаков или симптомов - или вызывает лишь легкий дискомфорт. Но другие женщины с аденомиозом могут испытывать:

  • Обильное или продолжительное менструальное кровотечение
  • Сильные спазмы или острая, похожая на нож боль в области таза во время менструации (дисменорея)
  • Менструальные спазмы, которые продолжаются в течение всего периода и усиливаются с возрастом
  • Боль во время полового акта
  • Кровотечение между менструациями
  • Прохождение сгустков крови во время менструации

Ваша матка может увеличиться в два или три раза по сравнению с нормальным размером.Хотя вы можете не знать, увеличена ли ваша матка, вы можете заметить, что нижняя часть живота кажется больше или чувствует себя болезненной.

Анализы на аденомиоз

Ваш врач может заподозрить аденомиоз на основании:

  • Признаки и симптомы
  • Осмотр органов малого таза, при котором выявляется увеличенная матка, которая болезненна на ощупь
  • Ультразвуковое изображение матки
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) матки

В редких случаях ваш врач может назначить биопсия ткани эндометрия - образец клеток из слизистой оболочки матки для тестирования - чтобы убедиться, что ваше аномальное маточное кровотечение не связано с каким-либо другим серьезным заболеванием.Однако такая биопсия не поможет вашему врачу подтвердить диагноз аденомиоза. Единственный способ установить диагноз аденомиоза - исследовать ткань матки под микроскопом после удаления матки (гистерэктомия).

Многие женщины страдают другими заболеваниями матки, которые вызывают признаки и симптомы, похожие на аденомиоз, что затрудняет диагностику аденомиоза. Такие состояния включают фиброидные опухоли (лейомиомы), клетки матки, растущие вне матки (эндометриоз), и разрастания слизистой оболочки матки (полипы эндометрия).Ваш врач может диагностировать аденомиоз только после того, как он или она определит, что у ваших признаков и симптомов нет других причин.

Хотя анализ крови не покажет, есть ли у вас аденомиоз, ваш врач может порекомендовать пройти обследование, чтобы оценить вашу менструальную кровопотерю.

Аденомиоз обычно проходит после менопаузы, поэтому лечение может зависеть от того, насколько вы близки к этому этапу жизни.

Лечение аденомиоза

Варианты лечения аденомиоза включают:

  • Противовоспалительные препараты .Если вы приближаетесь к менопаузе, врач может посоветовать вам попробовать противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин и другие), чтобы контролировать боль. Если начать принимать противовоспалительное лекарство за два-три дня до начала менструации и продолжать принимать его во время менструации, вы можете уменьшить менструальный кровоток в дополнение к облегчению боли.
  • Гормональная терапия . Контроль менструального цикла с помощью комбинированных эстроген-прогестиновых оральных контрацептивов, гормоносодержащих пластырей или вагинальных колец может уменьшить сильное кровотечение и боль, связанные с аденомиозом.Противозачаточные средства, содержащие только прогестин, такие как внутриматочная спираль, содержащая прогестин, или противозачаточные таблетки, которые постоянно используются, часто приводят к аменорее - отсутствию менструального цикла, что может принести облегчение.
  • Пресакральная неврэктомия . Хирургическая процедура для прерывания подачи болевого нерва или пресакрального нервного сплетения к матке.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *