Муковисцидоз клиническая картина: Клинические рекомендации

Содержание

Муковисцидоз » Лахта Клиника

Муковисцидоз

Муковисцидоз (в западной литературе обычно «кистозный фиброз») – одна из наследственных болезней, сложная в диагностике и курации, тяжелая в клинических проявлениях и неблагоприятная в прогнозе. Суть заболевания заключается в неправильном кодировании белка, отвечающего за мембранную проницаемость клеток и регулирующего водно-электролитный баланс. Как следствие, изменяются реологические характеристики секрета экзокринных желез, – биологические жидкости становятся менее текучими, повышается плотность и вязкость, – и неуклонно прогрессируют дегенеративные процессы в паренхиме жизненно важных органов: в первую очередь страдает бронхолегочная система, а также кишечник, желудок, поджелудочная железа, печень, почки.

Муковисцидоз известен как самостоятельное заболевание сравнительно недавно. Отдельные аспекты, а именно связь с кистозным фиброзом поджелудочной железы, бронхоэктатической болезнью, целиакией, – были затронуты в публикациях ХIХ — начала ХХ веков, однако первым исследователем, кто дал подробное и развернутое клиническое описание, считается американская педиатр Дороти Хансен Андерсен (1938). Ген CFTR, мутации которого приводят к миковисцидозу, был идентифицирован лишь в конце 1980 годов (на сегодняшний день известно уже около двух тысяч вариантов такой наследуемой мутации; как предполагают генетики, CFTR стал мутировать около 52 000 лет назад). 

По сравнению с большинством прочих наследственных заболеваний муковисцидоз встречается значительно чаще. Среди лиц европейского происхождения это наиболее распространенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Частота встречаемости широко варьирует в различных этнических группах – от 1:2000 до 1:20000 новорожденных. Пассивное носительство сбойного гена обнаруживается с частотой 3-5%. Есть основания полагать, что в общем объеме муковисцидоза правильный прижизненный диагноз устанавливается лишь в каждом сотом случае, и свыше 70% таких случаев приходятся на первые два года жизни.

Причины

Аутосомно-рецессивный тип наследования означает, что больной ребенок может родиться только при наличии сбойного гена у обоих родителей, и при этом риск манифестации муковисцидоза составляет 25%.

Симптоматика

Наиболее распространенной из известных форм муковисцидоза является легочная форма. Система внешнего дыхания и газообмена буквально забивается густой слизью, что приводит к мучительному приступообразному кашлю с большими объемами отхаркиваемой гнойно-слизистой мокроты. Дыхательная недостаточность быстро приводит к осложнениям со стороны сердца, деформациям грудной клетки и конечных фаланг на пальцах (синдром барабанных палочек и часовых стекол). Нарушения естественной вентиляции и дренирования облегчает проникновение инфекций и утяжеляет течение последних. Заболевание характеризуется высокой летальностью, средняя продолжительность жизни пациентов даже в странах с развитой медициной не превышает 40 лет (в государствах третьего мира этот показатель гораздо ниже), и до 80% летальных исходов обусловлено именно бронхолегочной прогрессирующей функциональной недостаточностью.

Достаточно широко распространены также мекониевая непроходимость кишечника в перинатальном периоде, поражения желудка, почек, печени, образование соединительнотканных кист в поджелудочной железе, а также смешанные и атипичные формы. В подобных «органоспецифических» случаях развиваются соответствующие синдромы (абсцедирующие воспаления легких и миокарда, дистрофия печени, сахарный диабет и мн.др.) с тяжелейшими осложнениями и, в конечной счете, наступает несовместимая с жизнью полиорганная недостаточность. Вообще, следует подчеркнуть системный характер муковисцидоза: это заболевание всего организма, при котором лишь в начальной стадии может доминировать тот или иной локальный симптомокомплекс.

Диагностика

При подозрении на муковисцидоз собирается подробный семейный анамнез, назначаются общеклинические анализы, лабораторные исследования мокроты и кала. В зависимости от ситуации, назначается бронхография и/или бронхоскопия, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, спирометрические пробы, КТ и т.д. К диагностическому процессу обязательно привлекается медицинский генетик. Если есть возможность, осуществляют молекулярно-генетический анализ для точной идентификации мутировавшего CFTR.

Лечение

Этиопатогенетической терапии как золотого стандарта лечения муковисцидоза на данный момент не существует. С другой стороны, активно разрабатываются эффективные и «прицельные» препараты, некоторые уже одобрены к клиническому применению.

Однако в большинстве случаев терапия носит эмпирический паллиативный характер. Первоочередной задачей является эвакуация скапливающейся слизи; с этой целью назначают интенсивную физиотерапию (аппаратные методы, дыхательная гимнастика, массаж, ингаляции и др.), бронхоальвеолярные лаважи (смывы, промывания). По показаниям применяют муколитики, антибиотики, гепатопротекторы, ферменты, витаминные комплексы, стимуляторы трофики миокарда и т.д.

news

         Ежегодно 8 сентября, начиная с 2013 года, отмечается Всемирный день муковисцидоза. Основная цель проведения данного мероприятия — информирование населения об этом редком заболевании. На сегодняшний день в России зарегистрировано чуть более трёх тысяч пациентов с муковисцидозом, картина течения болезни индивидуальна для каждого и зависит от мутации гена и степени ее тяжести. В регистре по Свердловской области зарегистрировано 92 ребенка и 33 взрослых пациента (перешедших из детской службы) с диагнозом муковисцидоз.
        Как объясняют специалисты, муковисцидоз (кистозный фиброз) — наследственное заболевание системного характера, вызванное мутацией гена, влияющего на клеточный солевой обмен. В результате вырабатывается повышенное количество густой вязкой слизи, закупоривающей протоки. При муковисцидозе поражаются все слизеобразующие органы — легкие, бронхи, печень, железы кишечника, поджелудочная железа, потовые, половые и слюнные железы.

        «В настоящее время в РФ внедрена Федеральная программа по тестированию всех новорожденных на муковисцидоз (тестирование проводится в родильном доме), благодаря этому, ну и, конечно же, правильному лечению в последние годы продолжительность жизни больных муковисцидозом заметно увеличилась», — отметила врач пульмонолог ОДКБ Ольга Беглянина.
        Стоит отметить, что с февраля 2014 года в Свердловской области пациенты с муковисцидозом, с учетом высеваемой микрофлоры верхних дыхательных путей, госпитализируются в Областную детскую клиническую больницу. А с декабря 2017 года в медицинском учреждении открыт специализированный областной центр муковисцидоза, на базе которого детям проводится комплексная терапия: медикаментозная и физиотерапевтическая (массаж, кинезитерапия). Ведут приемы врач-пульмонолог, инструктор ЛФК, диетолог, эндокринолог, гастроэнтеролог и кардиолог.
        Также, специалисты отмечают, что большинство пациентов, при правильно организованной системе амбулаторного наблюдения не нуждаются в госпитализации, что помогает избежать перекрестного заражения.
        «Обеспечение мультидисциплинарного подхода к каждому пациенту, благодаря работе центра на базе многопрофильного медицинского учреждения позволяет не только оказывать специализированную медицинскую помощь, но и обучать пациентов умению жить полноценной жизнью, развиваться и достигать поставленных целей, несмотря на заболевание», — рассказала главный внештатный детский пульмонолог министерства здравоохранения Свердловской области Ирина Шуляк.
        Областной специализированный центр для детей, больных муковисцидозом на базе ОДКБ позволяет совершенствовать медицинскую помощь данному контингенту пациентов, что является одной из приоритетных задач министерства здравоохранения Свердловской области, которая активно реализуется в рамках регионального проекта «Развитие детского здравоохранения» и национального проекта «Здравоохранение».
        Еще одним важным моментов в поддержке детей с муковисцидозом является активное взаимодействии специалистов ОДКБ со Свердловской областной общественной организацией «Общество родителей детей и взрослых больных муковисцидозом «Право на жизнь». Как отмечает президент организации Елена Федорова, именно в тесном контакте создаются условия, в которых пациенты с муковисцидозом могут получать качественную, высокотехнологичную и своевременную медицинскую помощь.
        «Мы уверены, что наше сотрудничество позволит добиться самых высоких результатов в сфере оказания медицинской помощи больным муковисцидозом», — поделилась президент общества Елена Федорова.
        Отдельно она выразила благодарность руководству больницы за ремонт и оснащение мельцеровских боксов, за организацию функционального Центра муковисцидоза на базе клиники и готовность к развитию новых проектов, в частности сейчас идёт обсуждение нового проекта «Дистанционная реабилитационная поддержка для детей с муковисцидозом».

Муковисцидоз > Клинические протоколы МЗ РК

Признаки Муковисцидоз Астма Целиакия Врожденые пороки легких
Начало заболевания Вскоре после рождения Позже
Чаще после 6 мес., до 2-3 лет
Чаще в период новорожденности и в первые месяцы жизни
Масса тела при рождении Часто низкая Нормальная Нормальная Средняя/ Ниже средней
Семейная предрасположенность Часто подобное заболевание у двоюродных братьев и сестер Наследственная отягощенность по аллергии, атопии. Иногда
наблюдается у родителей
Нет
Акушерский анамнез Отягощенный акушерский анамнез: мертворождение, выкидыши, наличие больного с МВ в семье Без особенностей Без особенностей Интеркуррентные заболевания матери в первом триместре беременности
Заболевания органов дыхания Тяжелые поражения бронхолегочной системы, трудно поддающиеся лечению с момента рождения Внезапно, связано с экспозицией аллергена.
Быстрое облегчение симптомов самостоятельно или под воздействием терапии
Может быть вялотекущая пневмония, поддающаяся комплексному лечению Характерно, поддается лечению
Аппетит Хороший, повышен Не изменен Снижен Не изменен
Поражение печени Часто Не характерно Не характерно Не характерно
Гипотрофия С первых месяцев жизни, постепенно нарастая до II- III степени Не характерно Обычно со второго полугодия, быстро прогрессирует Редко
Соленый привкус кожи Характерно Не характерно Не характерно Не характерно
Симптом «барабанных палочек» Чаще в раннем возрасте
Не характерно
Не характерно Развивается позже
Неврологический статус Без отклонений Без отклонений Раздражительность, мышечная гипотония, судороги Без отклонений
Лабораторно-диагностический тест Повышение уровня хлоридов в поте,
стеаторея с преобладанием нейтрального жира
Повышение
Ig Е
Нарушение всасывания углеводов, жиров, белков, повышение IgA в крови Не характерно
Белковый обмен Гипопротеинемия В норме Тяжелая
гипопротеинемия
В норме
IgA, Ig G, Ig M В норме В норме Повышение IgA В норме
Исследование кала Жидкий, светло-желтый, глинистый, жирный, «зловонный» Без особенностей Обильный, разжиженный, светло-желтый, гнилостный Без особенностей
Нейтральный жир В большом количестве Отсутствует В небольшом
количестве
Не характерен
Трипсин Резко снижен до полного отсутствия В норме Умеренно снижен Нормальный
Мутации гена  CFTR Да Нет Нет Нет
Хлориды в потовой жидкости Повышены В норме В норме В норме
Рентгенологическое исследование
грудной клетки и
 
 
 
 
 
желудочно-кишечного тракта
Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы в ранние сроки болезни Признаки эмфиземы в поздних стадиях Без особенностей Подвижность и пролабирование задней стенки трахеи, признаки гипоплазии
Дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» псевдодивертикул, большое количество слизи в кишечнике Без особенностей Расширение петель кишечника, гипотония, дискинезия кишечника, горизонтальные уровни жидкости Без особенностей
Спирография Смешанный тип нарушения вентиляции Обструктивный тип нарушения вентиляции Без особенностей При малых пороках без особенностей, при больших - рестриктивный тип нарушения
Бактериологическое исследование
мокроты
Стафилококковая, гемофильная, синегнойная инфекции с раннего возраста Без особенностей Без особенностей Чаще пневмококк, м.б. микробные ассоциации, госпитальные штаммы
Прогноз Тяжелый, часто погибают в детском возрасте от дыхательной недостаточности, поражения печени, инфекционных осложнений. Благоприятный Благоприятный Благоприятный

Муковисцидоз, CFTR ч.м. - узнать цены на анализ и сдать в Омске

Метод определения ПЦР, секвенирование Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Исследование частых мутаций в гене CFTR.

Тип наследования.

Аутосомно-рецессивный.

Гены, ответственные за развитие заболевания. 

CFTR -трансмембранный регулятор муковисцидоза (CYSTIC FIBROSIS TRANSMEMBRANE CONDUCTANCE REGULATOR). Ген локализован на длинном плече хромосомы 7 в регионе 7q31.2.

Определение заболевания.

Наследственное заболевание, при котором поражаются экзокринные железы организма. К экзокринным железам относятся железы бронхолегочной системы, поджелудочная железа, печень, потовые, слюнные железы, железы кишечника, половые железы.

Патогенез и клиническая картина.

Секрет желез становится вязким, густым, из-за чего его выделение затрудняется. В легких из-за вязкого, часто гнойного секрета (мокроты), трудноотделяемого и скапливающегося в бронхах, довольно быстро (иногда уже в первые месяцы жизни), развиваются воспалительные процессы – повторные бронхиты и/или пневмонии с постепенным формированием хронического бронхолегочного процесса. У детей отмечается постоянный раздражающий (коклюшеподобный) кашель, одышка. Из-за недостатка ферментов поджелудочной железы у детей, больных муковисцидозом плохо переваривается пища, поэтому они отстают в весе, у них обильный, жирный, зловонный стул, плохо смывающийся с пеленок или с горшка. Из-за плохо отделяемой желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре. Мамы замечают соленый привкус кожи малыша, что связано с повышенной потерей ионов натрия и хлора с потом. Встречаются дети с преимущественным поражением либо легких (легочная форма), либо желудочно-кишечного тракта (кишечная форма), но чаще всего наблюдается смешанная форма муковисцидоза.

Частота встречаемости: 1:5000 в среднем, в разных популяциях - разная частота.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Литература

  1. Stepanova, A. Abrukova, E. Savaskina, A. Polyakov, the molecular genetic study of gene CFTR for cF patients from chuvash Republic // European Journal of Human Genetics V.19, supplement 2, May 2011(P12.063). P.402 
  2. T. M. Sorokina, L. F. Kurilo, S. A. Kazakova, A. A. Stepanova, V. B. Chernykh; "CFTR gene mutations and TT-polymorphism in infertile men of Russia" //Europ. J. Hum. Genet. V.16, suppl 2: p.171. ESHG, May 2008, Barcelona, Spain.  
  3. Stepanova A. A., N. V. Petrova, A. V. Polyakov "The molecular genetic study CFTR gene in the group of Russia CF-patients" //Europ. J. Hum. Genet. V.16, suppl 2: p.44. ESHG, May 2008, Barcelona, Spain.  
  4. A. Chuhrova, I. Shagina, N. Petrova, A. Polyakov. A simple and rapid assay of the 11 more frequent mutations in CFTR gene. 10th Int Congress of Human Genetics, Vienna, Austria, May 2001./ Europ. J. Hum. Genet. May 2001 v.9 suppl. 1: p.405.
  5. Beaudet, A. L., Feldman, G. L., Fernbach, S. D., Buffone, G. J., O'Brien, W. E. Linkage disequilibrium, cystic fibrosis, and genetic counseling. Am. J. Hum. Genet. 44: 319-326, 1989.

2.Муковисцидоз. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение. Лекции

наследственное системное заболевание, в основе которого лежит поражение экзокринных желез, проявляющееся нарушением функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем. Распространенность муковисцидоза среди новорожденных колеблется от 1:4400 до 1:1000, а удельный вес этого заболевания в структуре младенческой смертности составляет 0,9-5 %.

Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Ген муковисцидоза локализован на хромосоме 7 (q22.3-q23.1). Генеалогический анамнез позволяет более чем в трети случаев заподозрить это заболевание. Выкидыши, мертворождение, смерть детей от пороков развития чаще всего свидетельствуют о тяжелой генетической патологии.

Генетический дефект обусловливает нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез и изменение состава гликопротеидов в слизеобразующих железах. В результате секрет экзокринных желез становится вязким, густым. Затруднение оттока вязкого секрета приводит к застою с последующим расширением выводных протоков желез (кисты), атрофии железистого аппарата, прогрессирующему склерозу. Развитию склероза способствует накопление в формирующейся соединительной ткани кислых мукополисахаридов, связывающих метахроматическое вещество с мембранами клеток. Повреждение клеток нарушает транспорт электролитов и воды через мембрану, в результате чего повышается концентрация ионов натрия и хлора в различных секретах, в том числе в поте.

Сочетание с поражением экзокринных желез при муковисцидозе значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция). В наибольшей степени страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной функции поджелудочной железы, уменьшением количества бикарбонатов в ее секрете и низким рН, снижающим активность панкреатической липазы. У больных муковисцидозом выявляется выраженная стеаторея. Вследствие нарушения абсорбции жиров развивается эндогенный дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Изменяется качественный и количественный состав желчи. Повышаются литогенные свойства желчи, она становится вязкой, замазкообразной. нарушается белковый обмен. Это обусловлено не только ухудшением переваривания белка, но и потерей аминокислот с калом в результате снижения их всасывания в тонкой кишке. Дисбаланс аминокислот, микроэлементов, электролитов при данной патологии связан также с тяжелым поражением печени и поджелудочной железы, где осуществляются основные про­цессы метаболизма аминокислот. Следствием обменных нарушений являются дистрофия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия. Нарушения углеводного обмена при муковисцидозе менее выражены благодаря участию в гидролизе углеводов ферментов щеточной каемки энтероцитов. Однако нередко обнаруживается непереносимость дисахаридов, чаще лактозы.

Различают несколько вариантов муковисцидоза: легочную (респираторную) форму (15 % всех случаев болезни), кишечную (5 % случаев) и смешанную, или легочно-кишечную (80 % случаев). Кроме того, некоторые авторы выделяют атипичные и латентные (электролитные) формы муковисцидоза.

У новорожденных кишечная форма муковисцидоза проявляется меконеальным илеусом (кишечная непроходимость).

Муковисцидоз обычно проявляется на первом-втором году жизни. У детей, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо нарастает масса тела (плоская весовая кривая). Наиболее отчетливые симптомы муковисцидоза возникают при переходе от грудного к смешанному или искусственному вскармливанию. Характерен внешний вид ребенка, больного муковисцидозом: кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, у многих детей грудного возраста – пупочная грыжа; худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», сухая, серовато-землистая кожа.

Стул обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий. У некоторых детей, наоборот, отмечаются запоры, стул замазкообразный, светло-серый, зловонный; вслед за каловой пробкой появляется характерный разжиженный кал. Порой жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирные пятна. Жир может плавать на поверхности мочи в виде маслянистых пятен, если дефекация и мочеиспускание произошли одновременно. Довольно часто на фоне запоров наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, однако, как правило, хирургической коррекции при этом не требуется.

Боли в животе – необязательный признак; они могут быть обусловлены метеоризмом (схваткообразные), приступами кашля (мышечные боли). Довольно рано возникают гепатомегалия, признаки выраженного холестаза, который со временем приводит к развитию билиарного цирроза печени.

Наряду с кишечным синдромом у больных муковисцидозом наблюдаются симптомы поражения бронхолегочной системы (при смешанном варианте). Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальному заселению бронхиального дерева с последующим закономерным воспалительным отеком и инфильтрацией стенки бронхов, что вызывает резкое нарушение мукоцилиарного клиренса. Возникающий при этом кашель становится мучительным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным, постоянным. Постепенно нарастает одышка при отсутствии физикальных и рентгенологических признаков пневмонии. В результате поражения экзокринных бронхиальных желез развиваются обструктивный бронхит, рецидивирующие пневмонии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом и фиброзом.

Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, полигиповитаминоз, обменные расстройства, аналогичные тем, которые наблюдаются при глютеновой болезни. Несмотря на повышенный у большинства больных аппетит, дети отстают в физическом развитии. У половины больных отмечается дефицит массы тела наряду с отставанием в росте. Отставание в росте при нормальной массе тела встречается редко.

Среди редких проявлений муковисцидоза, сопровождающих поражение экзокринных желез пищеварительного тракта, следует отметить сахарный диабет, патологию глаз (экссудативная ретинопатия и/или неврит глазного нерва). Вторичные половые признаки у больных муковисцидозом слабо выражены, менструации наступают позже, иногда отсутствуют. По мнению большинства авторов, только 3-5% больных муковисцидозом мужчин сохраняют генеративную функцию. У женщин, страдающих муковисцидозом, снижение генеративной способности объясняется повышенной вязкостью слизи цервикального канала.

1. Копрологические тесты: установление стеатореи в стандартной копрограмме, тест с липоидолом, рентгенопленочный тест, определение суточных потерь жира с калом (метод Ван де Камера). У новорожденных детей - определение альбумина в меконии.

2. Определение содержания натрия и хлора в поте (тест с пилокарпином), ногтях, волосах.

3. Генетическое обследование для выявления изменений хромосомы 7 на участке q22.3-q23.1.

Лечение. Лечение больных с кишечной формой муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и среднетяжелом состоянии ребенка, когда синдром мальабсорбции сочетается с выраженным токсикозом и эксикозом, терапию начинают с водно-чайной разгрузки. Жидкость дают внутрь из расчета 100-150 мл/кг в сутки в виде 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, зеленого чая и др. Осуществляют дезинтоксикационную терапию и парентеральное питание в течение 6-18 ч: внутривенно из расчета 5-10 мл/кг вводят глюкозо-солевые растворы, гемодез, вамин, альвезин, плазму. У тяжелых больных целесообразно применение парентеральной и энтеральной (круглосуточной или ночной) гипералиментации через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса.

В качестве экстренной помощи применяют гормональную терапию (гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом из расчета 1-1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки. Назначают в терапевтических дозах витамины – жирорастворимые (A, D, Е), группы В, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты.

После выведения детей из состояния токсикоза и эксикоза рекомендуется диета с частотой кормления 8-10 раз в сутки. Основная цель лечебного питания при муковисцидозе – поддержка полноценного нутритивного статуса и роста ребенка. Для больных первых месяцев жизни оптимальной пищей является грудное молоко с добавлением малых порций панкреатических заменителей при каждом кормлении. Важное значение имеет активность термолабильной липазы в нативном (непастеризованном) женском молоке. При искусственном вскармливании следует выбирать смеси, в состав которых в качестве жирового компонента входят среднецепочечные триглицериды (СЦТ) и растительные жиры в эмульгированной форме (как источники полиненасыщенных жирных кислот), что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу фермента. Белковый компонент смеси может быть представлен молочным белком или гидролизатом молочного белка. Показаны смеси «Портаген», «Хумана ЛП + СЦТ», «Прегестимил», «Алфаре», «Алиментум», «Пепти-Юниор».

В первые месяцы жизни суточный объем пищи составляет около 200 мл на 1 кг массы тела, с момента введения прикорма – приблизительно 150 мл. Прикорм обычно вводится в 4-5-месячном возрасте, в ряде случаев (при недостаточной прибавке массы тела) раньше. Первые блюда прикорма – каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре (картофельное к др.), желток.

Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка вследствие его значительных потерь из-за мальабсорбции, дополнительное поступление протеинов необходимо при легочных обострениях. Детям старше года рекомендуется включать в рацион питания высокобелковые продукты: мясо (в том числе птицы), рыбу, яйцо, творог (не менее 3 раз в день), молоко и жидкие кисломолочные продукты – от 500 до 800 мл. Энергетическая ценность рационов больных муковисцидозом должна быть повышена на 50-90% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Калорийность питания рассчитывается не на фактический, а на долженствующий вес.

Кроме диеты назначают ферментные препараты в индивидуальной дозировке с учетом степени стеатореи и общего состояния больного. При использовании традиционных ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, фестал, мезим форте, трифермент и др.) рекомендуется удаление видимого жира при приготовлении пищи, исключение тугоплавких животных жиров, колбас, ограничение сливочного и растительного масел, введение обезжиренных молочных продуктов.

Нарушение бронхиальной проходимости является неотъемлемой частью бронхолегочных изменений. Нарушение процесса самоочищения приводит к закупорке бронхиол и мелких бронхов. Растяжение воздушных пространств вызывает развитие эмфиземы, а при наличии полной закупорки бронхов развиваются ателектазы. Последние часто бывают мелкими и чередуются с участками эмфиземы. В тяжелых случаях на фоне указанных изменений возникают микроабсцессы, связанные с поражением бронхиальных подслизистых желез. У детей раннего возраста в процесс быстро вовлекается паренхима легкого — возникает острая пневмония, отличающаяся у больных муковисцидозом тяжелым, затяжным течением и склонностью к абсцедированию. У отдельных детей первые легочные проявления муковисцидоза могут возникнуть на 2—3-м году жизни и в более поздние сроки. Эти проявления носят часто характер тяжелой затяжной пневмонии. У более старших детей относительно чаще, чем у детей грудного возраста, наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным обструктивным синдромом. Воспалительные изменения, проявляющиеся диффузным бронхитом, рецидивирующими, нередко затяжными пневмониями, довольно быстро приобретают хронический характер; постепенно формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, а при поражении интерстициальной ткани — распространенный пневмофиброз. Аускультатив-но над всей поверхностью обоих легких выявляются влажные, чаще мелко- и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук носит коробочный оттенок.

В целях уменьшения вязкости бронхиального секрета и эффективной его эвакуации применяют комбинацию физических, химических и инструментальных (бронхоскопия с промыванием бронхов) методов. Муколитическая терапия является обязательной для всех больных. Ее эффективность значительно повышается при одновременном проведении посту-рального дренажа, вибрационного массажа и лечебной физкультуры. Это лечение должно проводиться ежедневно в течение всей жизни (при стойком улучшении допустимы перерывы на 4—6 нед). Режим лечения с применением аэрозольных ингаляций подбирается индивидуально, число ингаляций при этом колеблется от 1 до 6 в сутки в зависимости от состояния больного; их длительность 5—15 мин. ацетилцистеин. На одну ингаляцию расходуется 2—3 мл 7—10 % раствора. Дозы для перорального приема в зависимости от возраста составляют от 100 до 400—600 мг 3 раза в день.

Постуральный дренаж и вибромассаж являются обязательными компонентами лечения и должны проводиться в зависимости от состояния больного не менее 3 раз в сутки. Дренаж проводится утром при подъеме, после дневного сна, а также после каждой ингаляции.

Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана детям как экстренная процедура при неэффективности аэрозольных ингаляций и постураль-ного дренажа.

3.Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, критерии тяжести течения, базисная терапия. Бронхиальная астма, клиника и неотложная терапия в приступный период, диспансерное наблюдение. ДВА ВОПРОСА В ОДНОМ. ГЛАВА В УЧЕБНИКЕ 14

Причины и клинические проявления | Муковисцидоз

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое связано с мутацией в седьмой хромосоме. Мутация, вызывающая муковисцидоз, относится к рецессивным – ребенок заболеет муковисцидозом лишь в том случае, если оба его родителя являются носителями дефектного гена, и риск рождения больного муковисцидозом ребенка составляет 25 %. Носители только одного дефектного гена (аллели) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 2 — 5 %.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МУКОВИСЦИДОЗА

Муковисцидоз характеризуется многообразием проявлений, которые зависят от выраженности изменений в железах внешней секреции, наличия осложнений, возраста пациента.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине МВ, определяя ее прогноз у 95% больных.

В течение первого года жизни появляются симптомы поражения респираторной системы: стойкий сухой кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью или при пробуждении. Как правило, воспалительному процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи (респираторно-синцитиальные вирусы, адено- и риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа), неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия (отдельный вид тканей в организме человека, представляющий собой клеточные слои, которые выстилают поверхности внутренних органов, полости и поверхности тела) и присоединению бактериальной флоры.

Мукостаз (задержка выведения воспалительного секрета) и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов (воспаление мелких бронхов), бронхитов, пневмоний.

В дальнейшем основными жалобами, связанными с поражением легких у больных МВ, являются кашель с большим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, одышка, снижение физической работоспособности. Выраженность этих проявлений зависит от тяжести существующей легочной патологии или наличия обострения, связанного с вирусной суперинфекцией.

У пациентов пониженный вес, бочкообразная форма грудной клетки, деформация позвоночника и изменение дистальных (удаленных) фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Может иметь место одышка, акроцианоз (синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров). При простукивании грудной клетки определяется коробочный звук. Над легкими выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы.

Эти изменения находят отражение в рентгенологической картине легких – у большинства пациентов определяются признаки гипервоздушности легких: повышение прозрачности легочной ткани, уплощение диафрагмы, выбухание грудины вперед, кифоз грудного отдела позвоночника. Обращают на себя внимание выраженная деформация и усиление легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация (отек и воспаление вокруг бронхов), проявляющаяся при рентгенографии в виде параллельных линейных или кольцевидных теней.

В настоящее время самым достоверным методом выявления соответствующих морфологических изменений является компьютерная томография органов грудной клетки.

Микробиология
В раннем детском возрасте при МВ доминирует золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), затем присоединяется синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa).

Дыхательные пути взрослых больных МВ значительно чаще, чем в детской клинике, инфицированы синегнойной палочкой и другими мультирезистентными бактериями (уже утратившие восприимчивость к применению определенных антибиотиков). Присоединение синегнойной инфекции может иметь различные последствия для больного – от бессимптомного носительства до значительного ухудшения течения заболевания с выраженной активизацией воспалительного процесса и ухудшением функциональных показателей.

Хроническое инфицирование мукоидным штаммом синегнойной палочки является характерной чертой течения МВ подростков и взрослых.

В течение последних лет во всем мире растет число больных, инфицированных неферментирующими грамотрицательнами бактериями – Burkholderia cepacia, Stentrophomonas maltofilia и Alcaligenes xylosoxidans, характеризующимися множественной невосприимчивостью к антибактериальным препаратам. Инфицирование Burkholderia cepacia, особенно подвида Burkholderia  cenocepacia (IIIгеномовар) часто приводит к развитию тяжелых обострений хронического бронхита, пневмонии и септицимии (заражение крови), значительно ухудшая прогноз. В связи с этим изменились правила организации амбулаторного приема и госпитализации больных МВ – необходима строгая изоляция пациентов друг от друга.

Верхние дыхательные пути
Затемнения при рентгенографии придаточных пазух носа определяются почти у всех больных МВ. При этом клинические проявления синуситов отмечены у 10% детей и 24% взрослых пациентов. Полипоз носа (воспалительное хроническое заболевание) развивается у 15–20% больных преимущественно в подростковом возрасте.

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Клиническим проявлением кистозного фиброза поджелудочной железы является экзокринная недостаточность, которая имеет место у 95% больных МВ и проявляется в нарушении ассимиляции жира, стеаторее (нарушение всасывания жира в кишечнике) и отставании в физическом развитии.

Нарушение стула встречается уже с первых дней жизни у 47%, а к году – у 76% больных МВ. Для пациентов, не получающих соответствующего лечения, характерен вторичный дефицит жирорастворимых витаминов – А, Е, D и К. В старшем возрасте примерно у пятой части больных развивается инсулинозависимый сахарный диабет.

КИШЕЧНИК
Нарушение транспорта натрия, хлора и воды в тонком кишечнике сопровождается закупоркой дистальных отделов тонкой кишки густым и вязким меконием и развитием мекониального илеуса (форма врожденной непроходимости тонкой кишки) у 15% больных новорожденных. За редким исключением, картина мекониального илеуса свидетельствует о МВ.

В более позднем возрасте у 20% больных МВ возможна обструкция просвета кишечника на уровне стыка тонкой и толстой кишки клейким секретом слизистой и каловыми массами, формированием «эквивалента мекониального илеуса» или синдромом дистальной интестинальной обструкции. Другой причиной интестинальной обструкции у больных МВ может служить инвагинация (внедрение одного участка кишечника в другой) тонкой кишки.

Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки) отмечено у 25% больных, как правило, в возрасте 1-2 лет. У детей старше 5 лет ректальный пролапс встречается значительно реже.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
Поражение гепатобилиарной системы является прямым следствием основного дефекта при МВ. Признаки фиброза печени той или иной степени встречаются практически у всех больных МВ, а у 5% больных развивается билиарный цирроз печени с синдромом портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены).

В 2% случаев печеночная недостаточность становится причиной смерти больного. Желчнокаменная болезнь отмечается у 10–30% больных, причем частота желчнокаменной болезни не зависит от пола, но нарастает с увеличением возраста пациентов.

ПОТОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Экскрет потовых желез при МВ характеризуется повышенной концентрацией натрия и хлора: содержание соли превышает нормальный показатель примерно в 5 раз. Это связано с нарушением обратного всасывания ионов хлора и натрия в потовыводящих протоках. Такая аномалия функции потовых желез выявляется уже при рождении и сохраняется на протяжении всей жизни пациента.

Повышение концентрации натрия и хлора лежит в основе потовой пробы – основного лабораторного теста для диагностики МВ. В условиях жаркого климата, при гипертермии и при избыточной физической нагрузке потеря соли через кожные покровы приводит к электролитным расстройствам, гипохлоремическому алкалозу (значительное снижение хлоридов в организме) и подверженности тепловому удару.

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА
Почти у всех мужчин (97%), больных МВ, развивается обструктивная азооспермия (непроходимость семявыносящих протоков), вызванная обструкцией, атрофией или атрезией (отсутствие или заращение) семявыносящих протоков. При этом сперматогенез не нарушен, что позволяет решить проблему бесплодия при помощи экстракорпорального оплодотворения.

Репродуктивная система женщин, больных МВ, не изменена. Возможно снижение детородной функции в связи с вторичной аменореей (отсутствие менструаций в течение нескольких менструальных циклов), вызванной истощением больных.

Сообщения о случаях беременности и родов у женщин, больных МВ, неизменно растут. В проспективном исследовании, проведенном в Северной Америке, представлены данные о 258 (79%) случаях благополучного родоразрешения из 325 случаев беременности у женщин, больных МВ. Доказано, что перенесенная беременность и роды не оказывают негативного воздействия на дальнейшее течение болезни и выживаемость больных с легкой и средней степенью поражения респираторной системы (ОФВ1 больше 50% от должного) и удовлетворительным нутритивным статусом (комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента).

ГБУЗ "Абинская Центральная районная больница" МЗ К

Муковисцидоз (другое название: кистозный фиброз) — это прогрессирующее генетическая болезнь, которую вызывают постоянные инфекции в ЖКТ и легких, ограничивая функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. У людей с муковисцидозом дефектный ген, характеризуется густым липким нарастанием слизи в органе воздушного дыхания, поджелудочной железе и других органах. В легких слизь закупоривает дыхательные пути и удерживает бактерии, приводящие к инфекциям, обширному повреждению легких и, в конечном счете, дыхательной недостаточности. В поджелудочной железе слизь предотвращает выделение пищеварительных ферментов позволяющих организму разрушать пищу и поглощать жизненно важные питательные вещества.

Примерно 5% взрослого населения земного шара хранят информацию об этой болезни в своих генах. Если ребенок рождается у пары, где оба родителя обладают поврежденной хромосомной информацией, то он болеет муковисцидозом в одной четверти случаев. Нет никакой связи с полом, поскольку материал содержится не в половых хромосомах. Рождается одинаковое количество больных этой болезнью мальчиков и девочек. Никакие дополнительные факторы здесь не играют роли. Не оказывают влияние ни течение беременности, состояние здоровья матери или отца, условия жизни или труда. Это заболевание обусловлено генетически.

Общие признаки муковисцидоза у взрослых и детей: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Проявления муковисцидоза связаны с дефектом синтеза белка. В итоге сгущается секрет большинства желез внешней секреции, затрудняется его выделение, в органах возникают изменения, наиболее серьезные – в бронхолегочной системе.

В стенках бронхиального дерева развивается хроническое воспаление различной выраженности, разрушается соединительнотканный каркас, формируются бронхиоло- и бронхоэктазы. В условиях постоянной закупорки вязкой мокротой бронхоэктазы становятся распространенными, нарастает гипоксия, развивается легочная гипертензия и так называемое "легочное сердце". Бронхолегочные изменения преобладают в картине заболевания и определяют прогноз у 95 % пациентов. У 1/3 больных наблюдается выпадение прямой кишки, но при назначении адекватной дозы современных пищеварительных ферментов это осложнение самостоятельно проходит через 1,5–2 месяца. Так как поражаются все органы, содержащие слизеобразующие железы, типичны колитический синдром, хронический холецистит, синуситы.

У больных школьного возраста первыми проявлениями муковисцидоза могут быть "кишечные колики", которые вызывают вздутие живота, повторные рвоты, запоры. После назначения ферментов кишечные проявления отодвигаются на второй план, уступая место легочным. Обычно постепенно развивается хронический бронхит. Уже в периоде новорожденности и грудном возрасте возникает кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Периодически возникает мучительный сильный кашель, особенно по ночам. Мокрота вязкая, иногда гнойная.

Для выявления заболевания врач проводит комплексный анализ имеющейся клинической картины. Главным диагностическим исследованием, позволяющим определить муковисцидоз, является потовая проба (аномально высокое содержание электролитов в потовой жидкости).  Ее можно проводить детям старше 7 дней. Это исследование предполагает введение в кожу особого препарата, способствующего активизации работы потовых желез.

Нередко для определения характера заболевания проводятся: общие анализы крови и мочи; посев мокроты; рентгенография; бронхоскопия; капрограмма; спирометрия. В настоящее время для подтверждения диагноза активно используются неонатальные, перинатальные и генетические тесты. Кроме того, показательным являются исследования функции поджелудочной железы. Правильная и своевременная оценка состояния может быть начата необходимая терапия.

Муковисцидоз нельзя вылечить раз и навсегда. Тем не менее, симптоматическое лечение значительно продвинулось за последние годы. В ходе лечения необходимо преследовать следующие цели: предотвращение и контроль инфекционных заболеваний легких, своевременная санация бронхиального дерева от густой слизи, предотвращение развития патологии пищеварительного тракта, обеспечение достаточного и сбалансированного питания, и сведение к минимуму риска дегидратации организма. Для достижения наилучшего эффекта от терапии необходимо наблюдение несколькими специалистами: пульмонологом, гастроэнтерологом, физиотерапевтом и диетологом.

Прогноз при данной патологии очень не благоприятный. Функция легких часто начинает снижаться еще в раннем детстве. С течением времени повреждения легких могут вызвать серьезные проблемы с дыханием. Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти у людей с муковисцидозом. Своевременно начатое лечение улучшает прогноз. При правильном образе жизни и соблюдении всех врачебных рекомендаций люди с кистозным фиброзом доживают в среднем до 50 лет.

Поскольку муковисцидоз является наследственным заболеванием, вызванным мутацией гена, избежать возникновения болезни невозможно. Единственной профилактической мерой для рождения больного ребенка является прохождение генетического анализа при планировании зачатия или пренатальный тест, позволяющий определить мутацию гена еще в период внутриутробного развития плода. Семейные пары, в которых кто-то один из партнеров или сразу оба человека являются носителями дефектного гена или больны муковисцидозом, должны осознавать риск рождения ребенка с таким же диагнозом. Поэтому прежде чем планировать зачатие, необходимо посетить врача и пройти назначенное им обследование.

Профилактика осложнений при диагнозе "муковисцидоз" предполагает четкое выполнение всех назначений лечащего врача. Медикаментозная терапия, физиопроцедуры и здоровый образ жизни позволят замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь пациента. Также немаловажным является соблюдение личной гигиены. Это уменьшит риск проникновения в ослабленный основной болезнью организм вирусных инфекций, бактерий и других патогенных микроорганизмов.

Для профилактики инфекционных заболеваний детям, больным муковисцидозом, так же, как и здоровым, показана вакцинация. С помощью своевременной вакцинации можно предотвратить осложнения многих "детских" болезней, например, кори или коклюша. Детям с диагнозом "муковисцидоз" необходимо соблюдать график вакцинации, учитывая при этом текущее состояние организма. Также им рекомендовано регулярное введение вакцин против гриппа.

Важной профилактической мерой, позволяющей предотвратить осложнения со стороны бронхолегочной системы, является ограждение ребенка от явных контактов с возможными источниками инфицирования. Дети, больные муковисцидозом, могут посещать дошкольные и общеобразовательные учреждения, но в периоды сезонных эпидемий ОРВИ следует воздержаться от пребывания в больших коллективах.

Для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта огромную роль играет строгое соблюдение диеты, прием ферментосодержащих препаратов строго по графику и ведение здорового образа жизни. Взрослые пациенты должны полностью отказаться от употребления алкоголя и курения. По любым вопросам, возникающим в быту, необходимо советоваться с лечащим врачом и прислушиваться ко всем его рекомендациям.

диагностирован муковисцидоз | CF Foundation

Более 30 000 детей и взрослых в США страдают МВ (70 000 во всем мире).

Люди с CF унаследовать две копии дефектного гена - по одной копии от каждого родителя - который производит дефектный белок, вызывая накопление густой слизи в легких, поджелудочная железа и другие органы.

Когда слизь забивает легкие, человеку становится очень трудно дышать.Густая слизь также позволяет микробы процветают и размножаются, что может привести к инфекциям и воспалениям и часто приводит к серьезным повреждениям легких и дыхательной недостаточности.

Муковисцидоз вызывает изменения во многих частях тела, включая легкие, поджелудочную железу, печень, кишечник, носовые пазухи, репродуктивную систему и потовые железы.

В поджелудочной железе скопление слизи препятствует высвобождению пищеварительного тракта. ферменты, которые помогают организму расщеплять пищу и усваивать важные питательные вещества.Люди с МВ часто страдают от недоедания и плохого роста.

Густая слизь также может блокировать желчные протоки в печени и, у некоторых людей с МВ, может вызывать заболевание печени. У мужчин CF может повлиять на их способность иметь детей. Однако CF не влияет на половое развитие у мужчин или женщин.

Младенцы с МВ растут, развиваются и делают то же, что и другие младенцы. Дети с МВ идут в учебу, займитесь спортом и получите водительские права. Люди с МВ могут пойти в колледж, сделать успешную карьеру и иметь собственные семьи.

Сегодня, благодаря улучшенному лечению и уходу, более половины людей с МВ в возрасте 18 лет и старше. Многие люди с МВ могут рассчитывать на то, что будут жить здоровой и полноценной жизнью до 30-40 лет и старше.

Прочтите отчеты реестра пациентов фонда.

Посмотрите, как врачи CF обсуждают:

  • Что такое CF
  • Как диагностируется CF
  • Скрининг новорожденных

Полная диагностическая оценка CF должна включать тест хлорида пота, генетический тест или тест на носительство, а также клиническую оценку в центре обслуживания, аккредитованном CF Foundation.

Большинство детей в настоящее время проходят скрининг на CF при рождении посредством скрининга новорожденных, и большинству детей ставится диагноз до 2 лет. Однако некоторым людям с CF ставится диагноз «взрослые». Врач, который видит симптомы CF, назначит тест на пот и генетический тест для подтверждения диагноза.

У большинства людей с МВ диагноз ставится быстро, хотя в некоторых случаях диагноз не ясен, и могут быть рекомендованы последующие анализы.

«Я рос, удивляясь, почему я каждый день чувствую себя плохо. Поскольку врачи предполагали маловероятные заболевания, такие как гормональные нарушения, заболевания почек, волчанка и депрессия, я чувствовал, что я был дальше от ответа.Затем мой ЛОР предложил МВ - болезнь, о которой я никогда не слышал. Когда он описал то, что знал о CF, он соответствовал всем моим симптомам и обещал ответ, который я искал всю свою жизнь ». - Кэти К., взрослый с CF, из блога сообщества CF
.

Посмотрите видео от Nemours, чтобы узнать больше о том, что должен знать ваш педиатр при тестировании на МВ.

Прочтите руководство Фонда по диагностике CF.

Людям с МВ лучше всего, когда лечение является комплексным, скоординированным и осуществляется в партнерстве с их бригадами по лечению МВ.Фонд CF Foundation финансирует и аккредитует более 130 медицинских центров по всей стране, чтобы люди с CF могли получить высококачественную специализированную помощь.

Благодаря такому подходу здоровье людей с МВ продолжает улучшаться. Данные из реестра пациентов показывают устойчивый прогресс в ключевых показателях выживаемости, таких как улучшение функции легких и состояния питания, а также уменьшение присутствия вредных легочных бактерий.

Ключом к прогрессу в здоровье и благополучии людей с CF являются узкоспециализированные, многопрофильные группы медицинских специалистов в каждом центре, которые тесно сотрудничают с людьми с CF и их семьями, чтобы индивидуализировать лечение с учетом уникальных потребностей каждого человека. .

«После того, как мой сын оказался положительным на инфекцию, все, о чем я мог думать, это о возможной госпитализации, если это было началом его спада, и все, что я знал, мой сын боялся упустить. Когда результаты принесли хорошие новости, мой сын выразил свое облегчение, на что наш врач ответил: «Я тоже». Эти слова передавали ощущение, что мы были партнерами, которые в конечном итоге хотят одного и того же: хороших новостей и крепкого здоровья ». - Мать подростка с CF

Клиническая картина муковисцидоза на момент постановки диагноза: многоцентровое исследование в регионе без скрининга новорожденных

Предпосылки / цели: Муковисцидоз является наиболее распространенным наследственным смертельным заболеванием, которое часто может быть обнаружено поздно в регионах, где не проводится скрининг новорожденных.Значительно лучшие результаты при ранней диагностике пациентов с муковисцидозом. Это исследование было направлено на оценку спектра проявлений муковисцидоза при первом обращении, ведущем к постановке диагноза.

Материалы и методы: Это исследование проводилось в многопрофильном педиатрическом центре в Иране. Данные пациентов с муковисцидозом на момент постановки диагноза регистрировались на основе контрольного списка с указанием демографических характеристик, клинических и лабораторных особенностей.Все пациенты прошли два задокументированных теста на содержание хлорида пота.

Полученные результаты: В этом исследовании приняли участие сто девяносто семь пациентов с муковисцидозом. Среди них 119 пациентов (74%) были младше шести месяцев и 34 пациента (21%) были в возрасте от 6 до 12 месяцев. Наиболее частыми клиническими проявлениями были задержка развития, рецидивирующие легочные инфекции и стеаторея у 178 (90%), 139 (71%) и 135 (69%) пациентов соответственно.Наиболее частой рентгенологической аномалией была гипераэрация. У пациентов с соленой кожей, стеатореей, метаболическим алкалозом, рентгенологическими данными и аномалиями функции печени средний возраст на момент постановки диагноза был значительно ниже, чем у субъектов, не имевших этих результатов.

Заключение: Это исследование предполагает, что некоторые состояния, такие как задержка развития, рецидивирующие респираторные инфекции, стеаторея, метаболический алкалоз и солоноватая кожа, следует рассматривать в качестве инструментов клинического скрининга на муковисцидоз, особенно в регионах с высоким уровнем муковисцидоза.В этих регионах осведомленность и клиническая подозрительность медицинских работников имеют решающее значение для ранней диагностики пациентов с муковисцидозом в преддиагностический период.

Муковисцидоз (для родителей) - Nemours Kidshealth

Что такое муковисцидоз?

Муковисцидоз (МВ) - это наследственное заболевание, при котором в организме выделяется очень густая липкая слизь. Слизь вызывает проблемы в легких, поджелудочной железе и других органах.

Люди с муковисцидозом (SIS-tik fye-BROH-sis) часто болеют легочными инфекциями. Со временем у них возникают проблемы с дыханием. У них также есть проблемы с пищеварением, из-за которых сложно набрать вес.

Каковы признаки и симптомы муковисцидоза?

CF может вызывать симптомы вскоре после рождения ребенка. Первым признаком того, что у ребенка может быть муковисцидоз, является кишечная непроходимость, называемая непроходимостью мекония. У других детей симптомы появляются позже. Муковисцидоз может быть легким или тяжелым, в зависимости от человека.

Симптомы муковисцидоза включают:

  • Легочные инфекции или пневмония
  • хрипит
  • кашель с густой слизью
  • объемный, жирный стул
  • Запор или диарея
  • Проблемы с набором веса или плохой рост
  • очень соленый пот

У некоторых детей также могут быть полипы в носу (небольшие разрастания ткани внутри носа), частые инфекции носовых пазух и усталость.

Как диагностируется муковисцидоз?

Скрининговые тесты новорожденных выявляют большинство случаев CF.Если скрининговый тест положительный или у ребенка есть симптомы муковисцидоза, врачи проводят безболезненный тест на пот. Они собирают пот с участка кожи (обычно на предплечье), чтобы узнать, сколько в нем хлорида (химического вещества в соли). Люди с МВ имеют более высокий уровень хлоридов.

У большинства детей МВ диагностируют к 2 годам. Но человеку с легкой формой не может быть поставлен диагноз, пока он не станет подростком.

Как лечится муковисцидоз?

Дети с МВ будут иметь это всю жизнь.Врачи применяют разные лекарства в зависимости от потребностей ребенка. Но всем людям с МВ необходимо:

  • Разрыхлить и очистить слизь. Есть разные способы сделать это. Врач может порекомендовать ребенку:
    • выполнять регулярные упражнения
    • использовать ингалятор или небулайзер
    • специально делать дыхательные упражнения и кашлять
    • Носите терапевтический жилет, качающий грудь
    • пройти физиотерапию грудной клетки (когда родитель или обученный человек нежно ударяет по груди или спине)
  • Предотвращение или борьба с легочными инфекциями. Хорошее и частое мытье рук, избегание больных и нахождение на расстоянии не менее 6 футов от других больных МВ может помочь предотвратить инфекции. Также может помочь профилактический прием антибиотиков.
  • Взять ферменты. Большинству детей с МВ необходимы ферменты, которые помогают им переваривать пищу и получать из нее питательные вещества.
  • Придерживайтесь высококалорийной диеты и при необходимости принимайте витаминные добавки.

Что вызывает муковисцидоз?

Муковисцидоз вызывается изменением (мутацией) гена, который вырабатывает белок трансмембранный регулятор муковисцидоза (CFTR).Чтобы иметь CF, ребенок должен получить две копии гена CF, по одной от каждого родителя.

Что происходит при муковисцидозе?

При МВ организм вырабатывает аномальный белок CFTR или вообще не производит его. Без нормального белка CFTR клетки, выстилающие проводящие пути (трубки) внутри некоторых органов, производят густую липкую слизь, а не обычную жидкую водянистую слизь.

Густая слизь может задерживать бактерии в легких, вызывая инфекцию, воспаление и проблемы с дыханием. Слизь также может блокировать путь, по которому пищеварительные ферменты проходят между поджелудочной железой и кишечником.Это мешает ребенку переваривать пищу и получать из нее необходимые витамины и питательные вещества.

Густая слизь также может поражать печень, потовые железы и репродуктивные органы.

Чем могут помочь родители?

В помощь своему ребенку:

  • Следуйте плану лечения. Помогите своему ребенку оставаться максимально здоровым. Давайте лекарства в соответствии с указаниями, подавайте высококалорийные блюда и закуски и следуйте инструкциям по удалению слизи из грудной клетки.
  • Предложите поощрение. Помогите вашему ребенку найти занятие по душе, например, рисование, музыку, чтение или обучение готовке. Детям с МВ важно заниматься физическими упражнениями, поэтому также ищите способы, которыми ваш ребенок может оставаться физически активным. Может быть, вы сможете сыграть некоторые из них вместе.
  • Обратитесь к бригаде по уходу. Команда по уходу за вашим ребенком может предложить практические советы о том, как жить с МВ, а также информацию о клинических испытаниях, группах поддержки и новых методах лечения.
  • Узнайте все, что можно о CF. Эксперты постоянно работают над новыми методами лечения, чтобы помочь людям с МВ улучшить качество жизни и прожить дольше.В Интернете обратитесь к таким ресурсам, как веб-сайт фонда Cystic Fibrosis Foundation.
  • Учите ребенка заботиться о себе по мере взросления. Начните рано, чтобы помочь вашему ребенку понять и справиться с МВ. Поощряйте ребенка старшего возраста или подростка заниматься некоторыми частями своего медицинского обслуживания, например, дезинфицировать оборудование или задавать вопросы при посещении врача. Спросите у группы по уходу, как вы можете помочь своему ребенку подготовиться к поступлению в колледж или поиску работы. Информация о муковисцидозе и лечении помогает детям и подросткам стать взрослыми, уверенно справляющимися с хроническим заболеванием.

Что такое муковисцидоз? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Хроническая респираторная инфекция является наиболее частым осложнением муковисцидоза, но это состояние может привести к ряду проблем со здоровьем, влияющих на другие части тела.

Ниже приведены некоторые типичные осложнения при МВ.

Хронические инфекции

Пневмония и бронхит - частые инфекции у людей с муковисцидозом. Люди с этим заболеванием подвергаются большему риску заражения легочными инфекциями, потому что слизь, которая накапливается в легких, позволяет микробам процветать.Минимизация воздействия микробов имеет решающее значение для пациентов с МВ.

Инфекции могут быть вызваны обычными, внебольничными бактериями, такими как Streptococcus или Haemophilus ; более серьезные бактерии, такие как Staphylococcus aureus ; или грамотрицательные бактерии, такие как Pseudomonas или Klebsiella .

Грибковые организмы или атипичные микобактерии также могут вызывать инфекции у людей с муковисцидозом.

«Существуют строгие правила в отношении шагов, которым должны следовать люди с МВ, чтобы свести к минимуму риск заражения некоторыми из наиболее тревожных инфекций», - говорит Ноа Лехтцин, доктор медицины, директор программы по муковисцидозу у взрослых и доцент медицины в Johns. Медицина Хопкинса в Балтиморе.

Как правило, CFF рекомендует людям с CF держаться на расстоянии не менее шести футов от других пациентов с CF и больных. (7) Капли, содержащие микробы, которые выбрасываются в воздух при чихании или кашле, могут пролететь несколько футов и попасть в рот, нос или глаза другого человека.

Бронхоэктазия

Это хроническое заболевание поражает дыхательные пути в легких (бронхи). Стенки бронхов утолщаются из-за воспаления и инфекции, что затрудняет дыхание людям с муковисцидозом.

Некоторые признаки бронхоэктатической болезни напоминают острый бронхит. Общие симптомы включают одышку, хрипы, усталость и откашливание зеленой или желтой слизи. (8)

Носовые полипы

Носовые полипы - это доброкачественные опухоли, состоящие из воспаленных тканей. Эти маленькие мешочки могут развиваться в носу, что приводит к хронической заложенности носа и затрудненному дыханию через нос.

Они чаще встречаются у людей с муковисцидозом и другими состояниями, такими как аллергический ринит, астма и хронический синусит.(2)

Дыхательная недостаточность

По данным CFF, на заболевания легких приходится более 90 процентов смертей среди людей с муковисцидозом. (9)

Ткань легких иногда настолько сильно повреждена, что легкие перестают работать. В этом случае пациенты могут пройти обследование и запланировать пересадку легкого.

Пневмоторакс

Это состояние, также известное как коллапс легкого, возникает, когда воздух выходит из легких и собирается в пространстве, отделяющем легкие от грудной стенки.Это вызывает боль в груди и одышку. Это чаще встречается у пожилых пациентов с МВ.

Диабет

По данным клиники Мэйо, почти у 20 процентов людей с муковисцидозом к 30 годам разовьется диабет. (2)

Диабет, связанный с муковисцидозом (CFRD), имеет некоторые общие признаки с сахарным диабетом 1 и 2 типа. Густая слизь, связанная с CF, вызывает рубцевание поджелудочной железы, органа, вырабатывающего инсулин. В результате у пациентов с МВ может развиться дефицит инсулина (например, у людей с диабетом 1 типа).Как и люди с диабетом 2 типа, пациенты с МВ могут стать инсулинорезистентными.

Люди с CFRD могут не проявлять никаких признаков или симптомов и могут не знать, что у них есть это заболевание, если они не прошли специальное тестирование на диабет.

Дефицит питания или недоедание

Когда болезнь вызывает закупорку слизью трубок, по которым пищеварительные ферменты от поджелудочной железы до кишечника, ваше тело не может усваивать важные витамины и питательные вещества. Это часто называют внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (EPI).Приблизительно у 85 процентов пациентов с МВ наблюдается недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы. (10)

Исследования показали, что профилактика недостаточности питания связана с лучшим течением легочных заболеваний и более длительной выживаемостью пациентов.

Кишечная непроходимость

Этот тип закупорки препятствует прохождению пищи или жидкости через кишечник.

Синдром дистальной кишечной непроходимости (DIOS) является распространенным осложнением МВ, с оценкой от 5 до 12 случаев на 1000 пациентов ежегодно среди детей, и более высокие показатели зарегистрированы у взрослых.DIOS в основном наблюдается у пациентов с недостаточностью поджелудочной железы. (11)

Заблокирован желчный проток

Желчный проток может заблокироваться и воспалиться, что может привести к проблемам с печенью или образованию желчных камней.

Исследования показывают, что заболевание печени, связанное с муковисцидозом (CFLD), поражает примерно 30 процентов пациентов с CF. Считается, что CFLD является третьей по частоте причиной смерти людей с CF после заболеваний легких и осложнений, связанных с трансплантацией органов. (12)

Кислотный рефлюкс

Это происходит, когда желудочная кислота возвращается обратно в пищевод; это может вызвать кашель.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается у пациентов с МВ, по оценкам исследований его распространенность колеблется от 35 до 81 процента. Исследования показывают, что пациенты с МВ с ГЭР имеют более тяжелое заболевание легких с более низкой легочной функцией и учащением респираторных обострений. (13)

Бесплодие

Почти все мужчины с муковисцидозом бесплодны, потому что трубка, соединяющая яички и предстательную железу, забита слизью или отсутствует вовсе.(14)

Хотя большинство женщин с МВ могут выносить ребенка, нарушение функции легких и нарушения питания могут повысить риск осложнений для здоровья во время беременности.

Остеопороз и остеопения

Люди с муковисцидозом более склонны к развитию остеопороза и остеопении, двух распространенных заболеваний костей. Заболевания легких и недоедание, связанные с МВ, могут поставить под угрозу здоровье костей.

Низкая минеральная плотность костной ткани (МПК) часто встречается у взрослых пациентов с МВ.

Некоторые лекарства, принимаемые пациентами с МВ, например стероиды для улучшения дыхательной функции, также могут отрицательно влиять на прочность костей.

Артрит

Пациенты с МВ имеют высокий риск воспаления суставов и боли, особенно с возрастом.

Артрит, наиболее распространенный тип боли в суставах у людей с МВ, может появляться и исчезать со временем.

Обезвоживание или дисбаланс электролитов

У людей с муковисцидозом более соленый пот, что может повлиять на баланс минералов в крови и быть связано с обезвоживанием.

Муковисцидоз: терминология и алгоритмы диагностики

С момента открытия гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза ( CFTR ) стало очевидным, что клинические проявления муковисцидоза (МВ) сильно разнородны. 1, 2 Пациенты могут иметь все классические проявления МВ с младенчества и иметь относительно плохой прогноз. С другой стороны, у некоторых пациентов проявляются гораздо более легкие или даже атипичные проявления болезни, и они все еще несут мутации в каждом из генов CFTR . У многих из этих пациентов диагноз ставится только во взрослой жизни, и прогноз выживания может быть отличным. 3 Очень важно различать эти категории пациентов и иметь консенсус в отношении терминологии этих различных паттернов заболеваний, чтобы избежать ненужного и обременительного лечения и неверных предположений о прогнозе для отдельного пациента, а также в целях страхования.Это также важно для понимания исхода заболевания в эпидемиологических и клинических исследованиях. 3, 4 Врачи должны знать о многих и разнообразных аспектах CF, а также должны учитывать диагноз CF при таких более редких проявлениях. Алгоритм для постановки правильного диагноза наиболее эффективным способом позволит избежать ненужных анализов и сэкономит ресурсы здравоохранения. Если диагноз поставлен вовремя, может быть назначено соответствующее лечение, способствующее лучшему результату.Структурированный диагностический процесс, представленный в алгоритмах на рисунках 1 и 2, является результатом дискуссий между экспертами в области диагностики CF.

Рисунок 1

Алгоритм диагностики МВ, начиная с потовой пробы. При входе в алгоритм рекомендуется продолжить диагностику, если симптомы у пациента сохраняются, а также когда симптомы исчезли, но являются очень подозрительными для МВ, например панкреатит или болезнь легких, вызванная Pseudomonas aeruginosa .Если алгоритм заканчивается на «МВ маловероятно», рекомендуется исследовать альтернативные диагнозы, такие как первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит, синдром Швахмана. Для пациентов с дисфункцией CFTR врач должен выбрать наиболее подходящую диагностическую метку (неклассический CF или пункт из диагностического списка ВОЗ, показанного в таблице 1 для пациентов с очень ограниченными симптомами). Пациенты с пограничной пробой потоотделения (30–60 ммоль / л), выявленной только одной мутацией CFTR и неубедительной разницей назального потенциала (PD) в настоящее время не могут быть правильно классифицированы.Они как минимум носители CF. При наличии стойких симптомов им необходимо структурированное наблюдение в соответствующем учреждении (для некоторых пациентов это может быть центр МВ) и симптоматическое лечение. Генетическое консультирование важно для этих пациентов и их семей. CFTR ДНК-тест: скрининговый тест для поиска наиболее частых мутаций в популяции, из которой происходит пациент. Сканирование мутаций гена CFTR : этот тест необходим только у некоторых пациентов, у которых диагноз не может быть подтвержден другими средствами.Тесты в серой зоне не являются обязательными, потому что двух явно положительных тестов пота достаточно для подтверждения диагноза CF в совместимой клинической обстановке. Тем не менее, в большинстве центров МВ будет выполняться ДНК-тест CFTR для подтверждения диагноза, для возможности дальнейшего каскадного скрининга при необходимости, а иногда и для исследовательских целей. Проконсультируйтесь с генетической лабораторией: у пациентов с повышенным уровнем хлорида пота было бы необычно, но возможно не обнаружить мутации. В случае сомнений по поводу диагноза может быть проведено мутационное сканирование всего гена.Также необходимо учитывать ложноположительный потовый тест и возможность неоднородности МВ.

Рисунок 2

Алгоритм диагностики CF, начиная с ДНК-теста CFTR . При входе в алгоритм рекомендуется продолжить диагностику, если симптомы у пациента сохраняются, а также когда симптомы исчезли, но являются очень подозрительными для МВ, например панкреатит или болезнь легких, вызванная Pseudomonas aeruginosa .Если алгоритм заканчивается на «МВ маловероятно», рекомендуется исследовать альтернативные диагнозы, такие как первичная цилиарная дискинезия, гуморальный иммунодефицит, синдром Швахмана. Для пациентов с дисфункцией CFTR врач должен выбрать наиболее подходящую диагностическую метку (неклассический CF или пункт из диагностического списка ВОЗ, показанного в таблице 1 для пациентов с очень ограниченными симптомами). Пациенты с пограничным потовым тестом, идентифицированной только одной мутацией CFTR и неубедительной разницей назального потенциала (PD), в настоящее время не могут быть правильно классифицированы.Они как минимум носители CF. При наличии стойких симптомов им необходимо структурированное наблюдение в соответствующем учреждении (для некоторых пациентов это может быть центр МВ) и симптоматическое лечение. Генетическое консультирование важно для этих пациентов и их семей. CFTR ДНК-тест: скрининговый тест для поиска наиболее частых мутаций в популяции, из которой происходит пациент. Сканирование мутаций гена CFTR : этот тест необходим только у некоторых пациентов, у которых диагноз не может быть подтвержден другими средствами.Тесты в серой зоне не являются обязательными, поскольку обнаружения двух мутаций, вызывающих заболевание, достаточно для подтверждения диагноза CF в совместимой клинической обстановке. Однако во многих центрах МВ также будет проводиться потовая проба для дальнейшего подтверждения этого пожизненного диагноза. Проконсультируйтесь с генетической лабораторией: у пациентов с двумя обнаруженными мутациями было бы необычно иметь значение хлорида пота ниже 60 ммоль / л, если одна или обе мутации не классифицируются как легкие. Однако не следует забывать о возможности неправильной маркировки образца или ошибок в тесте пота или тесте ДНК; У пациентов с повышенным уровнем хлорида пота было бы необычно, но не невозможно не обнаружить мутаций.В случае сомнений по поводу диагноза может быть проведено мутационное сканирование всего гена. Также необходимо учитывать ложноположительный потовый тест и возможность неоднородности МВ.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

Classic или типичный CF

Пациентам ставится диагноз классического или типичного МВ, если они имеют одну или несколько фенотипических характеристик и концентрацию хлорида пота> 60 ммоль / л. Фенотипические характеристики МВ включают хроническое синопульмональное заболевание, специфические или характерные желудочно-кишечные или пищевые аномалии, синдромы потери соли и аномалии мужских половых органов, приводящие к обструктивной азооспермии.Большинство пациентов с МВ страдают классическим МВ. Обычно одна установленная мутация, вызывающая МВ, может быть идентифицирована в каждом гене CFTR . Пациенты с классическим МВ могут иметь внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы или недостаточность поджелудочной железы. Заболевание может иметь тяжелое течение с быстрым прогрессированием симптомов или более легкое течение с очень незначительным ухудшением со временем.

Неклассический или нетипичный CF

Неклассический или атипичный МВ описывает людей с фенотипом МВ по крайней мере в одной системе органов и нормальным (<30 ммоль / л) или пограничным (30–60 ммоль / л) уровнем хлорида пота, у которых подтвержден диагноз МВ. требует обнаружения одной мутации, вызывающей заболевание, в каждом гене CFTR , или , для прямого количественного определения дисфункции CFTR путем измерения разности назальных потенциалов. 4, 5 Сюда входят пациенты с поражением нескольких органов, а также пациенты с поражением системы одного органа. У большинства этих пациентов наблюдается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы и более легкое заболевание легких. Когда обнаруживаются две мутации, по крайней мере, одна из них согласно предыдущему опыту классифицируется как «легкая». Некоторым пациентам с поражением одного органа в результате дисфункции МВТР более целесообразно дать альтернативный «диагностический ярлык», как рекомендовано в диагностическом списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (таблица 1). 2 В этих случаях важность идентификации мутации CFTR может быть больше для семьи (по причинам генетического консультирования), чем для основного пациента.

Стол 1

Диагностический список ВОЗ для фенотипов заболеваний одного органа, связанных с мутациями CFTR 2

«Классический» и «типичный» CF считаются синонимами; то же самое относится к «неклассическим» и «нетипичным» CF.В текущем документе будут использоваться термины «классический» и «неклассический». Эти определения полезны, но не следует быть жесткими, потому что фенотип МВ представляет собой континуум симптомов и не может быть герметично определен в отдельных категориях болезней. Помимо мутаций CFTR , гены-модификаторы, образ жизни, лечение, окружающая среда и возраст играют роль в определении фенотипа. Наши знания о взаимодействии этих факторов в настоящее время очень неполны. 3, 6 Исследователи и специалисты в этой области знают об этих фактах, но эти факторы не поддаются количественной оценке в повседневной практике.Клинически полезно различать классические (типичные) CF и неклассические (атипичные) CF. Лучшим критерием для проведения этого грубого различия является потовый тест, который используется на протяжении десятилетий и остается золотым стандартом клинической диагностики. 1, 5 Ни один врач не будет сомневаться в диагнозе МВ у пациента с совместимыми симптомами, если правильно проведенный потовый тест показывает содержание хлоридов выше 60 ммоль / л. 7– 9 Такое же прагматическое различие между классическим и неклассическим CF на основе результатов теста пота ранее проводилось Boyle 4 , и до тех пор, пока не станут доступны другие данные, результат теста пота будет наиболее практичным и наиболее эффективным. надежное различие.С момента открытия гена CFTR стали доступны анализ мутаций CFTR и диагностические тесты, которые измеряют активность хлоридных каналов. 10 Были идентифицированы субъекты с некоторыми характеристиками заболевания CF и значениями хлорида пота ниже порогового значения 60 ммоль / л, но несущие две мутации CFTR . 11, 12 Для нескольких редких мутаций неясно, действительно ли они являются мутациями и какое влияние они оказывают на фенотип. 13 На сегодняшний день ни один тест не оказался настолько практичным или надежным, как тест пота для клинических диагностических целей. 7, 9

Как видно из определений классического и неклассического МВ, термины «легкое или тяжелое» и «одноорганное заболевание против полиорганного заболевания» являются довольно субъективными и должны использоваться только в качестве описательных терминов; они по сути не связаны с классической и неклассической МВ. Поскольку лечение со временем улучшилось, у 18-летнего гомозиготного пациента F508del с уровнем хлорида пота 105 ммоль / л может быть только очень легкое заболевание, то есть нормальный рост и вес, нормальная функция легких и минимальные изменения на КТ грудной клетки. сканировать.И наоборот, пациент с D1152H плюс F508del с уровнем хлорида пота 45 ммоль / л, возможно, избежал ранней диагностики и мог иметь несколько эпизодов заболевания нижних дыхательных путей, приводящих к широко распространенному бронхоэктазу к возрасту 18 лет. Однако обычно у пациентов с неклассическим заболеванием мутации с большей вероятностью считаются менее серьезными. 12 Заболевание одного органа означает, что заболевание или дисфункция выявляется только в одном органе, но это может измениться с возрастом, и при использовании более чувствительных тестов проявления болезни могут быть обнаружены в нескольких органах.Клинически заболевание одного органа чаще встречается у пациентов с неклассическим МВ, но может возникать у пациентов с классическим заболеванием, например, у 10-летнего пациента с недостаточностью поджелудочной железы, у которого рецидивирующие инфекции дыхательных путей.

Диагностическое подтверждение CF может быть выполнено с помощью анализа ДНК мутаций CFTR или с помощью теста на пот. Тест ДНК «первой линии» CFTR должен выявить CF, вызывающий мутации CFTR , которые наиболее распространены в популяции, из которой происходит пациент, то есть мутации CFTR с частотой выше 0.5%. Таким образом, в большинстве популяций уровень обнаружения мутаций составляет 80–95%. 13 Использование потового теста позволяет получить еще более высокий уровень обнаружения - например, 98% американских пациентов с МВ имеют повышенный уровень хлорида пота. 1 Следовательно, в условиях, где доступен надежный тест на потливость Гибсона и Кука, предпочтительным методом является подход, начинающийся с теста пота (рис. 1). У пациентов с атипичными проявлениями заболевания надежность потовой пробы намного ниже, и для подтверждения диагноза потребуются дополнительные диагностические тесты; алгоритм, начинающийся с анализа ДНК (рис. 2), может быть более подходящим.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВХОДА В АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ МВ

Три основных ситуации запускают диагностический каскад МВ: (1) клинические проявления; (2) неонатальный скрининг; и (3) семейный анамнез.

Клинические проявления

Многие клинические проблемы совместимы с диагнозом CF, потому что это полиорганное заболевание очень разнородно и иногда имеет атипичные клинические проявления. 1, 4 У пациентов с классической клинической картиной диагностические тесты необходимы в основном для подтверждения диагноза.У пациентов с легкими или атипичными симптомами или у пациентов с заболеванием одного органа диагностические тесты необходимы для подтверждения или исключения диагноза CF или для указания альтернативного диагноза.

Некоторые фенотипические особенности действительно указывают на МВ (таблица 2, левый столбец) и всегда требуют дальнейшего исследования. Если первоначальные исследования, такие как потовая проба и стандартный скрининг на мутацию CFTR , не подтверждают диагноз CF, а определенный альтернативный диагноз не найден, продвижение исследования оправдано.Когда симптомы могут быть вызваны МВ, очень важно своевременно поставить диагноз.

Таблица 2

Клинические проявления, указывающие на CF

Другие признаки могут быть менее специфичными для МВ, поскольку они также часто связаны с другими заболеваниями, такими как гуморальный иммунодефицит или первичная цилиарная дискинезия (таблица 2, правый столбец). Для более точного определения клинической картины следует использовать другие специфические тесты, включая рентгенографию грудной клетки, исследование функции легких, посев мокроты, определение фекального химотрипсина или эластазы и спермограмму у взрослых мужчин.

Лишь изредка пациенты имеют фенотипические особенности МВ при содержании хлорида пота ниже 30 ммоль / л; одним из таких примеров является мутация 3849 + 10kbC> T. 11 Сложная проблема гетерогенности CF, то есть CF-подобного заболевания, не вызванного мутациями CFTR , все еще требует решения. В когорте, о которой сообщалось на сегодняшний день, у большинства этих пациентов уровень хлорида пота был выше 40 ммоль / л. 14

CF - почти всегда клинический диагноз.Однако в программе скрининга новорожденных или у братьев и сестер известного пациента диагноз CF может быть поставлен до того, как у ребенка проявятся какие-либо симптомы. Маловероятно, что подобная ситуация может возникнуть у подростков или взрослых, за исключением случаев, выявленных с помощью каскадного скрининга.

Неонатальный скрининг

Скрининг новорожденных

CF основан на иммунореактивном анализе трипсиногена (IRT), который является относительно недорогим и может быть адаптирован для большого числа пациентов. 15 Повышенные концентрации IRT при рождении характерны для новорожденных, страдающих МВ, но также могут быть обнаружены у здоровых младенцев.Значения IRT, как правило, остаются повышенными в течение нескольких месяцев у новорожденных с МВ, тогда как в случае ложноположительных результатов они обычно возвращаются к норме в течение первых недель жизни. Для повышения специфичности неонатального скрининга второй образец крови берется у новорожденных с повышенным уровнем IRT при рождении, и только младенцы с постоянно повышенными значениями IRT переходят на потовый тест. В настоящее время в большинстве протоколов неонатального скрининга повторное тестирование IRT у младенцев с изначально повышенным значением заменено анализом панели CF, вызывающих мутации в образце крови новорожденных. 16 Гомозиготы и сложные гетерозиготы считаются пораженными (в любом случае желателен подтверждающий потовый тест), в то время как младенцы, несущие одну мутацию, проходят потовый тест, чтобы отличить пораженных людей от носителей. У детей, прошедших скрининг, могут быть некоторые ранние проявления болезни или полное бессимптомное течение.

Семейная история

Настоятельно рекомендуется обследовать братьев и сестер пострадавших детей с помощью теста на пот.Из-за значительной клинической неоднородности, даже внутри семьи, отсутствие симптомов недостаточно, чтобы исключить диагноз CF. Если у пострадавшего брата или сестры явно положительный результат потовой пробы, алгоритм на рис. 1 представляет собой оптимальный диагностический подход. Начать диагностическую процедуру с тестирования ДНК менее желательно, потому что определение статуса носительства у несовершеннолетних не приносит пользы человеку и, возможно, ведет к стигматизации. 17 Знание статуса носителя действительно важно только для репродуктивных вопросов в будущем.Если у больного брата или сестры уровень хлорида пота пограничный или отрицательный, следует использовать алгоритм, показанный на рис. Когда полный генотип CFTR пораженного ребенка недоступен, анализ сегрегации маркеров внутри или связанных с геном CFTR может быть вариантом в этой семье.

Другим родственникам пациентов с МВ следует предложить соответствующее генетическое консультирование. Аналогичным образом, если оба партнера несут мутацию CFTR , их следует направить на пренатальное консультирование.

ИСПЫТАНИЕ НА ПОЛТУ

Разработка количественного ионофореза пилокарпина Гибсоном и Куком началась в 1959 году и до сих пор остается предпочтительным тестом. 18 Нормальный пот содержит менее 60 ммоль / л хлорида и натрия. Уровень хлорида пота выше 60 ммоль / л при отсутствии МВ встречается редко, хотя сообщалось о ряде необычных клинических состояний, которые обычно легко отличить от МВ. 9 У младенцев верхний предел нормы может быть ниже (40 ммоль / л, что соответствует среднему значению + 3SD в группе гетерозиготных носителей). 19 Тестирование можно проводить после первых 2 недель жизни у младенцев с массой тела более 3 кг, которые обычно гидратированы и не имеют серьезных заболеваний. Тестирование следует отложить у младенцев, которые страдают острым заболеванием или обезвоживанием, у которых есть экзема или отек, или которые получают дополнительный кислород. Повышенная концентрация электролитов в поту может быть обнаружена у младенцев с недостаточным весом или обезвоживанием. Системные стероиды и отеки могут снизить концентрацию электролитов в поту. На электролиты пота не влияет прием флуклоксациллина, диуретиков или внутривенное введение жидкости.Для получения всех этих и других подробностей о тесте на пот мы обращаемся к недавним обзорам. 7– 9

Измерение концентрации хлоридов является предпочтительным анализом, потому что концентрация хлорид-иона показывает наибольшее различие между CF и нормальными объектами. Более того, стало ясно, что хлорид - ион, наиболее непосредственно связанный с дисфункцией CFTR. Параллельное измерение натрия действует как контроль качества. У людей с МВ хлорид пота обычно выше, чем натрия пота, но у нормальных людей верно и обратное. 7

Пилокарпин ионтофорез является предпочтительным методом стимуляции потоотделения. 7– 9, 18, 20 Пот следует собирать в течение 30 минут на предварительно взвешенную марлю или фильтровальную бумагу с низким содержанием хлорида натрия. Требуется минимальная скорость потоотделения 1 г / м 2 площадь поверхности тела / мин; таким образом, достаточно 50–100 мл пота.

С момента открытия гена CFTR стало ясно, что часть субъектов, несущих две мутации гена CFTR , имеет уровень хлорида пота ниже 60 ммоль / л. 11, 12 Большинство исследований, в которых изучались эти пациенты с неоднозначными тестами на потливость, фокусировались на диапазоне хлоридов 40–60 ммоль / л. 21 В руководящих принципах Великобритании по тестированию пота 7 40 ммоль / л считается нижним пределом для сомнительных тестов на пот, поскольку это значение представляет собой среднее значение + 2SD у носителей. Уровень доказательств для данных, подтверждающих это утверждение, не был оценен как высокий (только доказательства B уровня 2b и 3). Действительно, большинство исследований, упомянутых в британском документе, датируются временем, предшествовавшим анализу генотипа, и, как указано в документе, «нормальные люди могут включать некоторых людей с CF или связанными с CF расстройствами».

Доказательства того, что у части пациентов с МВ с концентрацией хлорида 30–60 ммоль / л будут обнаружены две мутации CFTR , появились недавно и появились после тестирования мутации CFTR . 22 Концентрация хлоридов в поте 30–60 ммоль / л наблюдается примерно в 4% тестов на пот; Впоследствии у 23% этих пациентов будут обнаружены две мутации CFTR . Пациенты с CF встречаются с такой же частотой в диапазоне 30-40 ммоль / л, как и в диапазоне 40-60 ммоль / л 22 , поэтому в алгоритмах, представленных на рисунках 1 и 2, пороговый уровень хлорида составляет 30 ммоль / л l выбрано.

CFTR МУТАЦИИ ГЕНОВ

Ген CFTR , расположенный на длинном плече хромосомы 7, кодирует белок CFTR, который функционирует как цАМФ-опосредованный хлоридный канал и регулирует ионный и водный баланс в эпителии. 23

Было идентифицировано более 1400 мутаций CFTR , 24 из которых известно, что более 1000 вызывают МВ, а остальные участвуют в более легких заболеваниях, связанных с МВТР, или не вызывают заболевания вообще.В консенсусе Розенштейна 5 мутации, вызывающие CF, определяются как изменение в гене CFTR , которое удовлетворяет одному из следующих критериев: (1) вызывает изменение аминокислотной последовательности, которое серьезно влияет на синтез или функцию CFTR; (2) вводит сигнал преждевременного завершения; (3) изменяет «инвариантные» нуклеотиды сайтов сплайсинга интронов; (4) вызывает новую аминокислотную последовательность, которая не встречается в нормальных генах CFTR , по крайней мере, от 100 носителей мутаций CF из этнической группы пациента.Для некоторых мутаций, то есть большинства мутаций класса I (бессмысленные мутации, мутации сайтов сплайсинга, делеции / вставки вне рамки считывания), природа, вызывающая МВ, очевидна. Что касается остальных мутаций, только функциональные исследования однозначно определяют, являются ли они мутациями, вызывающими муковисцидоз. Пока это было сделано только для наиболее распространенных мутаций CFTR . Редкая миссенс-мутация, обнаруженная после полного скрининга гена CFTR , может быть либо полиморфизмом, либо мутацией, вызывающей муковисцидоз.

Большинство мутаций являются точечными, то есть мутирует только один нуклеотид.Пациент с МВ может быть либо гомозиготным (несущий идентичную мутацию CFTR на обоих аллелях CFTR ), либо сложным гетерозиготным (иметь две разные мутации CFTR ). Распределение мутаций CFTR отличается в разных этнических популяциях. 13 Наиболее распространенная мутация, F508del, встречается с частотой 70% и более в популяциях северной Европы, с меньшей частотой в популяциях южной Европы. Другие распространенные мутации существуют в большинстве популяций, каждая из которых достигает популяционной частоты около 1-2%.Примеры включают мутации G542X, G551D, R553X, W1282X и N1303K. Наконец, для данной популяции могут существовать этнически специфические мутации, частота которых достигает от 1% до 7%. Для большинства популяций все эти общие мутации охватывают около 80–95% всех мутантных генов CFTR .

Доступно несколько коммерческих анализов для скрининга мутации CFTR , таких как анализ кистозного фиброза OLA (Abbott Laboratories), анализ INNO-LiPA CFTR (Innogenetics) и анализ Elucigene CF (Tepnel Diagnostics).Большинство тестов выявляют только около 30 мутаций, большинство из которых связаны с классическим МВ. 25

Уровень обнаружения мутации 90% в конкретной популяции означает, что мутация будет идентифицирована в обоих генах CFTR у 81% типичных пациентов с МВ; мутация будет обнаружена только в одном гене CFTR в 18%; и в 1% гена CFTR не будет обнаружена мутация. В случае пограничного теста с потом может потребоваться обширный скрининг мутаций обоих генов CFTR с помощью таких анализов, как DGGE (денатурирующий градиентный гель-электрофорез), dHPLC (денатурирующая жидкостная хроматография высокого давления), SSCP (анализ однонитевого конформационного полиморфизма). , и секвенирование. 26, 27 Только секвенирование позволяет достичь 100% чувствительности. Другие методы - это тесты с косвенным сканированием мутаций с чувствительностью, варьирующейся от почти 100% до 90%. Даже если мутация обнаружена, ее участие в заболевании может быть неясным. Функциональные последствия многих мутаций CFTR неизвестны; они могут даже быть полиморфизмами. 24 Эти анализы проводят только скрининг мутаций в кодирующей области и экзон / интронные соединения гена CFTR .Мутации, расположенные глубоко в промоторе или интронах, а также делеции и вставки одного или нескольких экзонов могут оставаться необнаруженными. В Северной Европе большие делеции в гене CFTR обнаруживаются у 15% пациентов с МВ, у которых не было обнаружено мутаций после обширного сканирования полной кодирующей области CFTR , то есть примерно у 0,3% всех пациентов с МВ. 28 Такие большие делеции CFTR могут быть обнаружены с помощью теста MLPA (Multiplex Ligation -pendent Probe Amplification) (MRC, Голландия) и с большей вероятностью обнаруживаются у пациентов с классическим МВ.Пропущенные глубокие интронные мутации и мутации промотора с большей вероятностью будут мягкими мутациями и актуальными для пациентов с неклассическим МВ.

В конце интрона 8 гена CFTR , участок из 5, 7 или 9 остатков тимидина обнаружен в локусе Tn, обозначенном аллелями T5, T7 и T9. Меньшее количество тимидинов приводит к менее эффективному сплайсингу транскриптов CFTR и, следовательно, к меньшему количеству функционального белка CFTR. Аллель Т5 был классифицирован как мутация легкого заболевания с частичной пенетрантностью.В общей белой этнической популяции полиморфизм Т5 обнаруживается примерно в 5% из генов CFTR , но примерно в 21% из генов CFTR , полученных от пациентов с врожденным двусторонним отсутствием семявыносящего протока (CBAVD), 29 и может даже дать неклассический CF. 30, 31 В большинстве случаев частичная пенетрантность объясняется полиморфным локусом TGm (11, 12 или 13 повторов TG) перед аллелем T5; большее количество повторов TG также приводит к менее эффективному сплайсингу транскриптов CFTR. 30 В общей белой этнической популяции из всех генов T5 CFTR менее вредный ген TG11-T5 CFTR обнаруживается с частотой около 80%. У здоровых людей, которые являются сложной гетерозиготной по тяжелой мутации и аллелю T5 (например, отцы пациентов с МВ), T5 связан с более мягким аллелем TG11. 30 У пациентов с CBAVD и неклассическим МВ более мягкий аллель TG11-T5 встречается нечасто, тогда как аллель TG12-T5 встречается наиболее часто. 30, 32 TG13-T5 встречается реже, но также чаще встречается у пациентов с CBAVD и неклассическим CF. 30, 32 Большинство коммерческих тестов проверяют аллель Т5. Поскольку большинство аллелей T5 несут неопасный аллель TG11, выводы о возможном участии T5 в заболевании могут быть получены только после анализа локуса TGm, который в настоящее время можно точно определить только путем секвенирования.

У пациентов с классическим МВ и только одним МВ, вызывающим мутацию МВТР, дальнейшее тестирование ДНК не является обязательным. Пренатальная диагностика и скрининг родственников на носительство могут быть выполнены с помощью сегрегационного анализа полиморфизмов внутри гена CFTR или связанных с ним.

У пациентов с типичными симптомами МВ, но без выявленных мутаций, вызывающих заболевание, следует учитывать генетическую гетерогенность. Действительно, хотя и редко, фенотип МВ может быть вызван другим генетическим фактором, кроме CFTR . 14, 33 Если в заболевание вовлечен другой ген, пренатальная диагностика и скрининг носителей путем сегрегационного анализа полиморфизмов внутри или связанных с геном CFTR приведет к ложным выводам. Чтобы предотвратить этот тип ошибки, в некоторых семьях рекомендуется обширное сканирование мутаций полных генов CFTR , чтобы доказать или опровергнуть причастность CFTR к конкретному субъекту.

БИОАССЕИ CFTR

«Болезнь» МВ возникает в результате дефектной секреции хлорида, индуцированной цАМФ, через мутировавший белок CFTR, в сочетании с компенсирующим избыточным притоком натрия в эпителиальные клетки. 23, 34 Биотесты CFTR измеряют потоки эпителиальных ионов или их результирующий потенциал напряжения на поверхности слизистой оболочки. 10 Таким образом, эти анализы дают прямое представление о физиологии на клеточном уровне и на уровне ионных каналов. Они помогают разрешить диагностические дилеммы у атипичных пациентов, исключив или исключив дисфункцию, связанную с CFTR.Анализы могут проводиться на респираторном или кишечном эпителии. Их можно проводить in vivo (измерение назального или бронхиального потенциала) или ex vivo на образцах слизистой оболочки кишечника или культурах клеток дыхательных путей. Во многих центрах измерения назальной разности потенциалов (PD) и / или измерения тока в кишечнике недоступны. В этих настройках алгоритм диагностики может пропустить этот шаг.

Трансэпителиальная назальная разность потенциалов (назальный ПД)

Использование назального PD в качестве диагностического теста на CF уже принято в диагностическом консенсусе Rosenstein et al . 5 Тест был введен в клиническую практику во многих крупных центрах МВ, которые составили свои собственные контрольные значения. В нескольких статьях сообщается о полезности назальных измерений ЧР для диагностики МВ. 35– 38

Назальный PD определяется по стандартным критериям, описанным Knowles et al . 10 PD измеряется между исследующей перемычкой, заполненной жидкостью, на слизистой оболочке носа и контрольной перемычкой на коже предплечья.Эталонный мостик может быть применен к коже с помощью тонкой иглы, вводимой подкожно или помещенной непосредственно на кожу после выполнения небольшого шлифования. Практические детали этого теста были опубликованы в другом месте. 10, 39 При наличии квалифицированных операторов и внимании к техническим деталям, назальное измерение PD можно использовать в качестве критерия результатов в терапевтических испытаниях. 40

Базальный PD указывает на транспорт натрия через чувствительный к амилориду эпителиальный натриевый канал.После получения последовательных исходных измерений частичного разряда оценивается эффект суперфузии амилорида через вторую трубку, перекрывающую исследуемый катетер. Для изучения проницаемости носовых хлоридов и активации цАМФ проницаемости для хлоридов через апикальную мембрану создается большой химический градиент хлоридов путем перетекания слизистой оболочки носа в течение 3 минут с раствором без хлорида, содержащим 10 -4 М амилорид в растворе Рингера с глюконатом. заменен на хлорид со скоростью 5 мл / мин.Тот же раствор, к которому был добавлен изопротеренол 10 -5 M, перфузируют еще в течение 3 минут. Изменение в ответе напряжения в течение последних 6 минут служит показателем активации цАМФ проницаемости эпителиальных хлоридов.

Назальный БП пациента с классическим МВ заметно отличается от контрольной группы (рис. 3). Базальный PD намного выше (более отрицательный), реакция на амилорид преувеличена, и реакция на растворы без хлоридов и изопротеренола очень слабая или отсутствует.При неклассическом МВ назальный БП может быть пограничным, и пока нет единого мнения относительно того, что именно является аномальным результатом, но была предложена формула, которая учитывает транспорт натрия и хлора. 41

Рисунок 3

Измерение разности назальных потенциалов у (A) здорового человека и (B) человека с классическим МВ. У здорового человека базальный PD отрицательный (от -20 до -30 мВ), умеренно повышается (до нуля) после применения амилорида и уменьшается после применения раствора, не содержащего хлоридов, и изопротеренола.У пациента с типичным CF исходная PD более отрицательна, а повышение после применения амилорида больше. После применения раствора, не содержащего хлоридов, и изопротеренола изменения ПД не наблюдается.

Измерение кишечного тока (мкМ)

Аномалии эпителиального ионного транспорта, характерные для МВ, также выражены по всему кишечному тракту. Кишечный эпителий не подвергается дегенеративным изменениям, вызванным инфекциями, и поэтому подходит для использования в качестве функционального теста на заболевание. 42 Поскольку многие процессы переноса ионов в кишечнике являются электрогенными, измерение генерируемого ими электрического тока (измерение тока в кишечнике, ICM) можно использовать для отслеживания их активности. При МВ секреция хлоридов в кишечнике нарушается, в то время как абсорбционные процессы остаются неизменными и даже могут усиливаться. Измерения можно проводить на слизистой оболочке прямой кишки 43– 45 или тощей кишки 46 . Существует явная разница между измерением ICM при классическом МВ и у нормальных людей (рис. 4).Только сейчас появляются данные об использовании ICM в качестве инструмента клинической диагностики. 44, 47 В настоящее время метод остается в основном в исследовательских целях, поэтому он еще не включен в диагностические алгоритмы.

Рисунок 4

Измерение кишечного тока у (A) здорового человека и (B) у пациента с классическим МВ. Реакция на карбахол и гистамин состоит из двух компонентов: положительного тока просвета, который, скорее всего, вызван апикальным оттоком калия, и отрицательного тока просвета, вызванного апикальной секрецией хлорида.В измерениях ICM у лиц, не страдающих МВ, компонент апикального оттока калия в реакции на карбахол и гистамин маскируется гораздо более сильным оттоком хлорида. При CF реакция обратная из-за апикального оттока калия в отсутствие оттока хлоридов.

КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ АЛГОРИТМЫ

Рабочая группа ВОЗ 2001 г. 2 подчеркнула, что диагноз МВ в конечном итоге является клиническим, но лабораторные исследования являются важными инструментами, которые поддерживают клиническую оценку или помогают в сложных случаях.Представленные здесь алгоритмы предлагаются в том же духе. Они представляют собой путь к диагностике, не утверждая, что они предоставляют абсолютно надежные инструменты: клиницисту, возможно, еще придется принять окончательное решение, основываясь на опыте и массе доказательств.

Фенотипическая экспрессия CF варьирует. Многие симптомы могут быть первым признаком этого мультисистемного заболевания. Симптомы, совместимые с клиническим фенотипом CF, перечислены в таблице 2, и каждый из них может быть причиной запуска диагностического алгоритма.Положительный результат неонатального скринингового теста и семейный анамнез МВ являются альтернативными отправными точками. Алгоритмы диагностики приводят к трем возможным результатам: (1) МВ маловероятно; (2) дисфункция CFTR; и (3) классический CF. В рамках дисфункции МВТР врач должен решить, следует ли описывать пациента как неклассический МВ или с помощью пункта из диагностического списка ВОЗ для пациентов с очень ограниченными симптомами. Чем больше человек переходит в правую часть алгоритма, тем вероятнее становится более классический CF; чем больше человек переходит в левую часть алгоритма, тем менее вероятным становится CF.

Алгоритм запуска теста пота (рис.1)

Как указано выше, когда доступен надежный тест на потливость по Гибсону и Куку, предпочтительным является алгоритм, представленный на рис. Потовый тест стоит недорого и почти во всех популяциях дает более высокий диагностический результат, чем стандартный скрининговый тест ДНК CFTR .

Всем пациентам с уровнем хлорида пота выше 60 ммоль / л и клиническим фенотипом, совместимым с МВ, ставится диагноз классического МВ.Серая область в алгоритме указывает тесты, которые предлагаются, но не являются обязательными. В качестве дополнительной меры предосторожности, поскольку CF - это пожизненный диагноз и из-за того, что могут возникать ошибки, предлагается, чтобы помимо анализа пота, был проведен анализ мутаций для дальнейшего подтверждения диагноза CF. Только в том случае, если мутации не обнаружены, следует рассматривать возможность гетерогенности МВ. 14 Уровень хлорида пота выше 60 ммоль / л также был зарегистрирован в нескольких очень редких случаях, которые обычно легко отличить от CF. 7, 9

У пациентов с уровнем хлорида пота ниже 30 ммоль / л диагноз МВ становится очень маловероятным.

Пациенты с неопределенным уровнем хлорида пота (30–60 ммоль / л) требуют дальнейшего обследования. Когда в этой группе не обнаружено мутаций, разумнее искать альтернативные диагнозы и лечить пациента соответствующим образом. В случае респираторных симптомов поиск альтернативного диагноза будет включать, среди прочего, тесты на аллергию, оценку гуморального иммунодефицита, гастроэзофагеального рефлюкса и функции ресничек.У пациентов, у которых может быть обнаружена только одна мутация CFTR , у пациентов с продолжающимися симптомами или у тех, у которых нет альтернативного диагноза, можно продолжить секвенирование CFTR . Стоимость секвенирования генов высока, поэтому центры, имеющие доступ к измерениям назальной PD, могут еще больше сузить группу, в которой необходимо геномное секвенирование, ограничивая секвенирование пациентами с неубедительным назальным отслеживанием PD.

Пациенты с неопределенным уровнем хлорида пота, идентифицированной только одной мутацией и безрезультатным назальным измерением PD представляют собой настоящую диагностическую проблему; в настоящее время они не могут быть классифицированы, потому что дисфункция CFTR не была четко продемонстрирована.Они как минимум носители CF. При наличии стойких симптомов им необходимо структурированное наблюдение в соответствующем учреждении (для некоторых пациентов это может быть центр МВ) и симптоматическое лечение. Генетическое консультирование важно для этих пациентов и их семей. Необходимо собирать долгосрочную информацию об этом типе пациентов, и, вероятно, последует более глубокое понимание; комбинация одной мутации и нескольких неблагоприятных генов-модификаторов - одна из возможностей.

Алгоритм, начинающийся с ДНК-теста

CFTR (рис. 2)

Диагностический алгоритм на рис. 2 используется в основном в программах неонатального скрининга и в каскадном скрининге.Выявление мутации, вызывающей заболевание, в обоих генах CFTR необходимо для заключения диагноза CF. Необходимость подтверждения диагноза, основанного на идентификации двух мутаций CFTR с помощью теста пота, может быть предметом обсуждения (необязательная «серая» область в алгоритме). Поскольку CF - это диагноз на всю жизнь, следует проявлять особую осторожность, чтобы диагноз, основанный только на одном диагностическом тесте, был полностью надежным. Возможны ошибки при анализе мутаций ДНК. 25 Если не обнаружена ни одна мутация или обнаружена одна мутация, отображается потовая проба.Подобно алгоритму на рис. 1, именно в группе с уровнем хлорида пота 30–60 ммоль / л необходимы дальнейшие тесты (назальный PD, если он доступен, и сканирование мутаций, если назальный PD недоступен или неубедителен).

Признаки дисфункции CFTR, полученные при измерении PD через нос или даже при потовой пробе, сами по себе не означают, что правильным диагнозом является CF. Диагноз сначала ставится на основании клинической картины. Тесты только подтверждают клинический диагноз. Если дисфункция CFTR задокументирована, но клиническая картина ограничена - например, мужское бесплодие, как в некоторых случаях CBAVD, - лучше использовать альтернативный диагноз, предложенный в рекомендациях ВОЗ (таблица 1). 2 Лучшим диагнозом в этом примере будет CBAVD при отсутствии клинических признаков заболевания другой системы органов. Все, что добавили генетические и физиологические тесты, - это выявить этиологическую причину CBAVD, то есть дисфункцию CFTR в этом органе; они не изменили клинический диагноз на CF. Последующее наблюдение за этими пациентами необходимо по двум причинам: (1) клинические особенности отдельного пациента могут изменяться со временем - например, у кого-то с изолированным CBAVD могут развиться легочные инфекции, и соответствующий диагноз может измениться на неклассический CF; и (2) клиницистам необходимо расширить и поделиться своим пониманием того, что означает дисфункция CFTR на протяжении всей жизни пациента.

ВЫВОДЫ

В большинстве случаев диагноз МВ однозначен; клиническая картина очевидна, а клинический диагноз подтверждается результатами потовой пробы, а также анализом мутаций. Неклассическая форма МВ у детей и молодых людей представляет собой более сложную задачу. К счастью, во многих случаях дальнейший анализ мутации CFTR и биотесты секреции хлоридов подтвердят или исключат диагноз. Необходимость структурированного диагностического процесса очевидна при таком сложном заболевании.Определения и алгоритмы, представленные в этой статье, являются результатом длительных дискуссий между экспертами в области диагностики CF.

Необходимо больше данных о неоднородности CF. Создание диагностической сети при международном сотрудничестве поможет собрать надежные клинические и лабораторные данные у пациентов с симптомами МВ без четкого диагноза МВ и, мы надеемся, выявит новые клинические модели и этиологию заболеваний.

Даже если у некоторых пациентов нельзя поставить точный диагноз, необходимо начать интенсивное поддерживающее лечение и последующее наблюдение, когда симптомы не исчезнут.Ситуация более сложная у новорожденных, у которых еще нет симптомов и у которых назальная БП может быть трудно измерить. Повышенный IRT, одна мутация CFTR и пограничный результат пробы пота у новорожденного вполне могут указывать на неклассический МВ. За таким ребенком следует внимательно наблюдать и, возможно, поставить на профилактическое лечение. У этих субъектов, вероятно, гораздо лучший прогноз. Для подтверждения правильного диагноза и индивидуализированного лечения аналогичных пациентов в будущем необходимо долгосрочное наблюдение за такой когортой.

ССЫЛКИ

  1. Оренштейн BM , Винни ГБ, Альтман Х. Муковисцидоз: обновление 2002 года. Журнал Педиатр, 2002; 140: 156–64.

  2. Всемирная организация здравоохранения . Классификация муковисцидоза и родственных заболеваний. Отчет совместной рабочей группы ВОЗ / ICF (M) A / ECFS / ECFTN, 2001 (перепечатано в J Cyst Fibros2002; 1: 5-8.

  3. Goss CH , Розенфельд М.Обновленная информация по эпидемиологии муковисцидоза. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 510–4.

  4. Бойл М.П. . Неклассический муковисцидоз и заболевания, связанные с МВТР. Курр Опин Пулм Мед 2003; 9: 498–503.

  5. Rosenstein BJ , Cutting GR, для консенсусной панели Фонда кистозного фиброза. Диагноз муковисцидоза: согласованное заявление. J Pediatr1998; 132: 589–95.

  6. Davies J , Alton E, Greisenbach U.Гены-модификаторы муковисцидоза. JR Soc Med2005; 98 (Приложение 45): 47–54.

  7. Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS) . Потовое тестирование: сбор образцов и количественный анализ. Утвержденная директива C34-A2. Уэйн, Пенсильвания: NCCLS, 2000.

  8. Розенштейн Б.Дж. . Методы диагностики. В: Hodson M, Geddes D, eds.Муковисцидоз. 2-е изд. Арнольд Паблишерс 2000: 177–88.

  9. Ноулз MR , Paradiso AM, Boucher RC. Методы и протоколы назального потенциала in vivo для оценки эффективности переноса генов при муковисцидозе. Hum Gene Ther1995; 6: 445–55.

  10. Highsmith WE , Burch LH, Zhou Z, et al. Новая мутация в гене муковисцидоза у пациентов с легочными заболеваниями, но с нормальной концентрацией хлорида пота.N Engl J Med1994; 331: 974–80.

  11. Консорциум генотип-фенотип муковисцидоза . Корреляция между генотипом и фенотипом у пациентов с муковисцидозом. N Engl J Med1993; 329: 1308–13.

  12. Groman JD , Meyer ME, Wilmott RW, et al. Вариант фенотипа муковисцидоза при отсутствии мутаций CFTR.N Engl J Med2002; 347: 401–7.

  13. Crossley JR , Smith PA, Edgar BW, et al. Скрининг новорожденных на муковисцидоз с использованием иммунореактивного трипсинового анализа сухих пятен крови. Clin Chim Acta 1981; 113: 111–21.

  14. Ranieri E , Lewis BD, Gerace RL, et al. Скрининг новорожденных на муковисцидоз: с использованием иммунореактивного трипсиногена и прямого анализа генов: четырехлетний опыт.BMJ1994; 308: 1469–72.

  15. Рабочая группа Общества клинической генетики (Великобритания) . Генетическое тестирование детей. J Med Genet1994; 31: 785–97.

  16. Гибсон LE , Кук RE. Тест на концентрацию электролитов в поте при муковисцидозе поджелудочной железы с использованием пилокарпина путем ионофореза. Педиатрия, 1959; 23: 545–9.

  17. Фаррелл PM , Koscik RE.Концентрация хлоридов в поте у младенцев, гомозиготных или гетерозиготных по муковисцидозу F508del. Педиатрия 1996; 97: 524–8.

  18. Di Sant’Agnese PA , Darling RC, Perera GA, et al. Аномальный электролитный состав пота при муковисцидозе поджелудочной железы: клиническое значение и связь с заболеванием. Педиатрия, 1953; 12: 549–63.

  19. Desmarquest P , Feldman D, Tamalat A, et al. Генотипический анализ и фенотипические проявления у детей с промежуточными результатами теста на хлорид пота. Chest2000; 118: 1591–7.

  20. Lebecque P , Leal T, De Boeck K, et al. Мутации гена муковисцидоза и промежуточные уровни хлорида пота у детей. Am J Respir Crit Care Med, 2002; 165: 757–63.

  21. Бушер RC . Регулирование объема жидкости на поверхности дыхательных путей с помощью эпителия дыхательных путей человека.Пфлюгерс Arch3003; 445: 495–8.

  22. Dequeker E , Cuppens H, Dodge J, и др. Рекомендации по повышению качества генетического тестирования муковисцидоза. Европейские согласованные действия по муковисцидозу. Eur J Hum Genet2000; 8: S1–24.

  23. Cuppens H , Marynen P, De Boeck K, et al. Обнаружение 98.5% мутаций в 200 бельгийских аллелях кистозного фиброза с помощью обратного дот-блоттинга и секвенирования полного кодирующего регина и соединений экзон / интрон гена CFTR. Геномика, 1993; 18: 693–7.

  24. Le Maréchal C , Audrezet MP, Quere I, et al. Полное и быстрое сканирование гена регулятора проводимости муковисцидоза (CFTR) с помощью денатурирующей высокоэффективной жидкостной хроматографии (D-HPLC): основные последствия для генетического консультирования.Hum Genet2001; 108: 290–8.

  25. Audrezet MP , Chen JM, Raguenes O, et al. Геномные перестройки в гене CFTR: обширная аллельная гетерогенность и разнообразные мутационные механизмы. Hum Mutat 2004; 23: 343–57.

  26. Chillón M , Casals T, Mercier B, et al. Мутации в гене муковисцидоза у пациентов с врожденным отсутствием семявыносящего протока.N Engl J Med1995; 332: 1475–80.

  27. Cuppens H , Lin W, Jaspers M, et al. Поливариантные мутантные гены трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза: полиморфный (TG) m локус объясняет частичную пенетрантность полиморфизма T5 как мутацию заболевания. Дж. Клин Инвест, 1998; 101: 487–96.

  28. Noone PG , Pue CA, Zhou Z, et al. Заболевание легких, связанное с аллелем 5T IVS8 гена CFTR.Am J Respir Crit Care Med2000; 162: 1919–24.

  29. Groman JD , Hefferon TW, Casals T, et al. Вариация в повторяющейся последовательности определяет, является ли общий вариант гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза патогенным или доброкачественным. Am J Hum Genet 2004; 74: 176–9.

  30. Mekus F , Ballmann M, Bronsveld I, et al. Муковисцидозоподобное заболевание, не связанное с регулятором трансмембранной проводимости муковисцидоза.Hum Genet1998; 102: 582–6.

  31. Donaldson SH , Boucher RC. Обновленная информация о патогенезе муковисцидоза легких. Курр Опин Пулм Мед 2003; 9: 486–91.

  32. Delmarco A , Pradal U, Cabrini G, et al. Разница носовых потенциалов у пациентов с муковисцидозом, проходящих тест пограничного потоотделения. Eur Respir J1997; 10: 1145–9.

  33. Hubert D , Jajac I, Bienvenu T, et al. Диагностика муковисцидоза у взрослых с диффузными бронхоэктазами. J Cyst Fibros 2004; 3: 15–22.

  34. Hofmann T , Bohmer O, Huls G, et al. Обычное и модифицированное измерение назальной разности потенциалов при муковисцидозе. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1908–13.

  35. Gelrud A , Sheth S, Banerjee S, et al. Анализ функции CFTR у пациентов с делительной поджелудочной железой и рецидивирующим острым панкреатитом.Am J Gastroenterol 2004; 99: 1557–62.

  36. Schuler D , Sermet-Gaudelus I, Wilschanski M, et al. Базовый протокол измерения трансэпителиальной разности потенциалов. J Cyst Fibros 2004; 3: 151–6.

  37. Standaert TA , Boitano L, Emerson J, et al. Стандартизованная процедура измерения разницы носовых потенциалов: мера результата в многоцентровых исследованиях муковисцидоза.Pediatr Pulmonol, 2004; 37: 385–92.

  38. Wilschanski M , Famini H, Strauss-Liviatan N, et al. Измерение разности назальных потенциалов у пациентов с атипичным муковисцидозом. Eur Respir J2001; 17: 1208–15.

  39. Hallberg K , Reims A, Strandvik B. Электрогенный перенос ионов в двенадцатиперстной кишке, помощь в диагностике муковисцидоза. Scand J Gastroenterol2000; 35: 1106–9.

  40. Veeze HJ , Sinaasappel M, Bijman J, et al. Нарушения транспорта ионов при ректальной аспирационной биопсии у детей с муковисцидозом. Гастроэнтерология, 1991; 101: 398–403.

  41. De Jonge HR , Ballmann M, Veeze H, et al. Ex vivo CF диагностика посредством измерения тока в кишечнике (ICM) в малой апертуре, циркулирующих камерах Уссинга.J Cyst Fibros 2004; 3: 159–63.

  42. Mall M , Hirtz S, Gonska T, et al. Оценка функции CFTR при ректальной биопсии для диагностики муковисцидоза. J Cyst Fibros 2004; 3: 165–9.

  43. Taylor CJ , Baxter PS, Hardcastle J, et al. Неспособность вызвать секрецию в образцах биопсии тощей кишки у детей с муковисцидозом. Gut1988; 29: 957–62.

  44. Hug MJ , Tummler B. Ex vivo диагностика МВ путем измерения тока в кишечнике (ICM) в малой апертуре, циркулирующих камерах Уссинга. J Cyst Fibros 2004; 3 (Приложение 2): 157–8.

Муковисцидоз (МВ): симптомы, причины, диагностика, лечение

Что такое муковисцидоз?

Муковисцидоз (МВ) - это генетическое заболевание, которое означает, что вы заразились от родителей при рождении. Это влияет на то, как ваше тело производит слизь, вещество, которое помогает вашим органам и системам работать.Слизь должна быть жидкой и скользкой, но при МВ она становится густой и похожей на клей. Это блокирует трубы и каналы по всему телу.

Со временем эта густая слизь накапливается в дыхательных путях. Это затрудняет дыхание. Слизь задерживает микробы и приводит к инфекциям. Он также может вызвать серьезные повреждения легких, такие как кисты (мешочки, заполненные жидкостью) и фиброз (рубцовая ткань). Так CF получила свое название.

Более 30 000 человек в США живут с муковисцидозом. Врачи ежегодно диагностируют около 1000 новых случаев.

Симптомы муковисцидоза

У людей с МВ могут быть следующие симптомы:

  • Проблемы с дефекацией или частый жирный стул
  • Свистящее дыхание или затрудненное дыхание
  • Частые инфекции легких
  • Бесплодие, особенно у мужчин
  • Проблемы с ростом или набирает вес
  • Кожа с очень соленым вкусом

Причины муковисцидоза

Муковисцидоз вызывается изменением или мутацией гена CFTR (регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе).Этот ген контролирует поток соли и жидкости в клетки и из них. Если ген CFTR не работает должным образом, в вашем теле накапливается липкая слизь.

Чтобы получить CF, вы должны унаследовать мутировавшую копию гена от обоих родителей. Девяносто процентов заболевших имеют по крайней мере одну копию мутации F508del.

Если вы унаследуете только одну копию, у вас не будет никаких симптомов, но вы станете носителем болезни. Это означает, что вы можете передать его своим детям.

Около 10 миллионов американцев являются носителями CF. Каждый раз, когда у двух носителей МВ появляется ребенок, существует 25% (1 из 4) шанс, что их ребенок родится с МВ.

Диагностика кистозного фиброза

Ранняя диагностика означает раннее лечение и улучшение здоровья в более позднем возрасте. Каждый штат в США проверяет новорожденных на муковисцидоз с помощью одного или нескольких из этих трех тестов:

  • Анализ крови. Этот тест проверяет уровни иммунореактивного трипсиногена (IRT). У людей с МВ его уровень выше в крови.
  • ДНК-тест. Это ищет мутации в гене CFTR.
  • Тест пота. Он измеряет содержание соли в поте. Результаты выше нормы предполагают МВ.

У некоторых людей, не прошедших тестирование при рождении, диагноз МВ не ставится, пока они не станут взрослыми. Ваш врач может назначить вам ДНК-тесты или анализы пота, если у вас есть симптомы заболевания.

Лечение муковисцидоза

Лекарства от муковисцидоза не существует, но лекарства и другие методы лечения могут облегчить симптомы.

Лекарства. Ваш врач может прописать вам лекарства, которые открывают дыхательные пути, разжижают слизь, предотвращают инфекции и помогают вашему организму получать питательные вещества из пищи. К ним относятся:

  • Антибиотики. Они могут предотвратить или вылечить легочные инфекции и улучшить работу легких. Вы можете получить их в виде таблеток, в ингаляторе или в виде укола.
  • Противовоспалительные препараты. К ним относятся ибупрофен и кортикостероиды.
  • Бронходилататоры. Вы получите их из ингалятора. Они расслабят и откроют дыхательные пути.
  • Разжижители слизи. Они помогут избавиться от грязи в дыхательных путях. Вы получите их из ингалятора.
  • Модуляторы CFTR. Они помогают CFTR работать должным образом. Они могут улучшить работу легких и помочь вам набрать вес.
  • Комбинированная терапия. Новый препарат элексакафтор / ивакафтор / тезакафтор (Трикафта) сочетает в себе три модулятора CFTR для нацеливания на белок CFTR и обеспечения его эффективной работы.

Методы очистки дыхательных путей. Они могут помочь избавиться от слизи. Вы можете попробовать:

  • Грудная терапия или перкуссия. Это включает в себя постукивание или похлопывание по груди или спине, чтобы очистить легкие от слизи. Кто-то другой сделает это за вас.
  • Качающиеся устройства. Вы вдыхаете специальное устройство, которое колеблется или вибрирует в ваших дыхательных путях. Это разжижает слизь и облегчает откашливание. Вместо этого вы можете носить колеблющийся нагрудный жилет.

Физиотерапия для CF . Сюда входят дыхательные упражнения, предназначенные для проталкивания воздуха между слоями слизи и грудной стенкой. Они облегчают откашливание мусора и облегчают закупорку дыхательных путей. Некоторые распространенные упражнения включают:

  • Аутогенный дренаж. Для этого вы тяжело выдыхаете или фыркаете. Это перемещает слизь из небольших дыхательных путей в центральные дыхательные пути и облегчает их выход.
  • Активный цикл дыхания. Это контролирует ваше дыхание и расслабляет верхнюю часть грудной клетки и плечи, что может помочь очистить слизь и предотвратить закупорку дыхательных путей.Вы глубоко вдыхаете, задерживаете дыхание, а затем фыркаете в течение разного времени.

Осложнения при муковисцидозе

Легкие - не единственная часть вашего тела, пораженная МВ. Муковисцидоз также поражает следующие органы:

  • Поджелудочная железа. Густая слизь, вызванная CF, блокирует протоки в поджелудочной железе. Это предотвращает попадание белков, расщепляющих пищу, называемых пищеварительными ферментами, в кишечник. В результате ваше тело с трудом получает необходимые питательные вещества.Со временем это также может привести к диабету.
  • Печень. Если каналы, выводящие желчь, засоряются, ваша печень воспаляется. Это может привести к серьезному рубцеванию, называемому циррозом.
  • Тонкий кишечник. Поскольку расщепление высококислотной пищи, поступающей из желудка, может быть затруднительным, слизистая оболочка тонкой кишки может изнашиваться.
  • Толстая кишка. Из-за густой жидкости в желудке фекалии становятся большими и их труднее выводить. Это может привести к засорам.В некоторых случаях ваш кишечник может также начать складываться, как гармошка, - состояние, называемое инвагинацией.
  • Мочевой пузырь. Хронический или продолжительный кашель ослабляет мышцы мочевого пузыря. Почти 65% женщин с МВ страдают недержанием мочи при напряжении. Это означает, что вы истекаете небольшим количеством мочи, когда кашляете, чихаете, смеетесь или что-то поднимаете. Хотя это чаще встречается у женщин, мужчины тоже могут иметь это.
  • Почки. У некоторых людей с МВ появляются камни в почках. Эти маленькие твердые шарики минералов могут вызывать тошноту, рвоту и боль.Если не лечить их, можно получить инфекцию почек.
  • Репродуктивные органы. Избыток слизи влияет на фертильность у мужчин и женщин. У большинства мужчин с МВ есть проблемы с трубками, по которым движется сперма, которые называются семявыносящим протоком. У женщин с МВ слизь из шейки матки очень густая, что затрудняет оплодотворение яйцеклетки спермой.
  • Другие части тела. CF также может привести к мышечной слабости и истончению костей или остеопорозу. Поскольку он нарушает баланс минералов в крови, он также может вызывать низкое кровяное давление, усталость, учащенное сердцебиение и общее чувство слабости.

Хотя МВ является тяжелым заболеванием, требующим ежедневного ухода, существует множество способов его лечения, и с годами эти методы лечения значительно улучшились. Люди, у которых есть CF сейчас, могут рассчитывать прожить гораздо более долгую жизнь, чем те, кто болел им в прошлом.

Муковисцидоз: признаки, симптомы и осложнения

Симптомы муковисцидоза (МВ) могут развиться вскоре после рождения и могут включать соленую на вкус кожу, жирный и объемный стул, хронические проблемы с дыханием и плохой рост.Поскольку генетическое заболевание препятствует потоку воды и соли внутрь и из клеток, оно вызывает сгущение слизи, которая не только закупоривает легкие, но и препятствует нормальному функционированию поджелудочной железы, кишечника, печени и сердца.

Со временем непрекращающаяся закупорка дыхательных путей и скопление слизи могут привести к рецидивирующим инфекциям, необратимому повреждению легких и другим серьезным осложнениям, таким как недоедание, диабет и т. Д.

Как прогрессирующее заболевание, муковисцидоз необходимо лечить на ранней стадии, чтобы сохранить функцию легких и уменьшить воспалительную нагрузку на организм.Таким образом вы сможете избежать многих тяжелых осложнений болезни и сохранить высокое качество жизни на данный момент и на долгие годы.

Иллюстрация Verywell

Частые симптомы

Сегодня у многих детей диагностируется муковисцидоз еще до появления симптомов. В Соединенных Штатах обязательные программы скрининга новорожденных позволяют выявить МВ с помощью одного или двух простых тестов.

До этого около 90 процентов детей с МВ диагностировались только при появлении симптомов, обычно в возрасте двух лет.К тому времени многие уже получат травмы легких и других жизненно важных органов.

Несмотря на появление скрининга новорожденных, только около 65 процентов детей получают положительный диагноз муковисцидоза при рождении.

Среди наиболее распространенных ранних симптомов МВ:

  • Мекония илеус - это закупорка первого стула ребенка (мекония) в той части тонкой кишки, которая называется подвздошной кишкой. Поскольку муковисцидоз может нарушать работу пищеварительных соков, меконий может стать более густым и липким, чем обычно, что приводит к непроходимости кишечника.Меконий подвздошной кишки поражает каждого пятого новорожденного с МВ и редко встречается у детей без него.
  • Кожа с соленым привкусом - один из первых признаков, которые родители могут узнать дома. Это вызвано тем, что поток воды и соли в клетки и из них затрудняется, что приводит к чрезмерному накоплению соли в поту.
  • Хронические респираторные проблемы , включая хрипы, кашель и окрашенную мокроту, часто встречаются у детей с МВ, но могут различаться по степени тяжести.
  • Инфекции легких также могут развиваться, поскольку скопление слизи в легких является идеальной средой для размножения бактерий и других микроорганизмов.
  • Жирный и объемный стул (стеаторея) вызван кишечной мальабсорбцией. Из-за высокого содержания жира стул будет плавать и иметь исключительно неприятный запах. Запор тоже обычное явление.
  • Плохой рост и потеря веса напрямую связаны с недостатком пищеварительных ферментов (их выработка может блокироваться накоплением слизи).Без средств для расщепления и поглощения питательных веществ недоедание может развиться даже при соблюдении здоровой диеты (и несмотря на ненасытный аппетит, свойственный людям с МВ, страдающим от дефицита питательных веществ).

Дети, которые испытывают эти симптомы, часто будут меньше и весить меньше, чем другие дети того же возраста. Ваш врач может описать это как нарушение роста (FTT).

FTT - это больше, чем просто общая оценка развития вашего ребенка. Это замедленный или задержанный рост, при котором вес и рост ребенка опускаются ниже определенных принятых параметров (известных как процентили).

В контексте муковисцидоза FTT ассоциируется с худшими результатами. Фактически, согласно исследованию 2014 года, опубликованному в Annals of the American Thoracic Society , FTT является единственным ведущим фактором тяжелого заболевания легких при МВ.

Плохой рост может повлиять на обмен веществ и гормоны, вызывая задержку полового созревания у детей с МВ на целых четыре года.

Поздние симптомы / осложнения

Симптомы более поздней стадии муковисцидоза меньше связаны с заболеванием, а в большей степени с повреждением, которое оно нанесло органам тела.В то время как в первую очередь поражаются легкие, часто поражаются поджелудочная железа, кишечник, печень и эндокринная (гормональная) система.

Симптомы более поздних стадий из-за осложнений МВ часто бывают многофакторными, когда один симптом влияет на другой, обычно в худшем случае.

Респираторный

Когда легкие забиты слизью, они могут быть повреждены из-за инфекции, непроходимости или воспаления.

Что касается инфекции, микроорганизмы, которые обычно без проблем обитают в слизи, могут бесконтрольно расти и вызывать пневмонию и другие инфекции (включая Staphylococcus aureus, Aspergillus fumigatus, Haemophilus influenzae, и Pseudomonas aeruginosa ).

Люди с МВ часто болеют рецидивирующими инфекциями, которые могут вызвать необратимые рубцы в легких.

Между тем, скопление слизи в дыхательных путях может повысить кровяное давление в легких, что называется легочной гипертензией. Это, в свою очередь, может повлиять на сердце, что приведет к развитию легочного сердца (правосторонняя сердечная недостаточность). Отек, аномальное скопление жидкости в ногах и лодыжках, является частым симптомом.

Накопленное повреждение может привести к состоянию, известному как бронхоэктазия, при котором поврежденная ткань легких затрудняет удаление слизи.Симптомы включают:

  • Боль в груди
  • Хронический кашель
  • Свистящее дыхание
  • Одышка
  • Гайморит
  • Кашляет кровью
  • Хроническая усталость
  • Отсутствие физических упражнений
  • Похудание

Стойкое воспаление носовых пазух может вызывать утолщение тканей и образование носовых полипов у 86% людей с МВ. Симптомы включают дыхание через рот, носовые выделения и, в некоторых случаях, полную закупорку носовых ходов.

Смертность

Дыхательная недостаточность является причиной примерно 80% смертей людей с МВ.

Кардиореспираторные осложнения (сердце и легкие) являются второй ведущей причиной.

Желудочно-кишечный

Накопление слизи также может повлиять на поджелудочную железу - орган, ответственный за выработку пищеварительных ферментов. Нарушение этой функции, известное как недостаточность поджелудочной железы, лежит в основе проблем с недоеданием, наблюдаемых у людей с МВ.

Помимо воздействия на пищеварение, препятствие секреции ферментов может вызвать болезненное воспаление поджелудочной железы, известное как панкреатит. Симптомы включают:

  • Внезапная и сильная боль в животе
  • Вздутие живота
  • Расстройство желудка
  • Тошнота и рвота
  • Учащенное сердцебиение
  • Похудание

Со временем протоки поджелудочной железы могут полностью заблокироваться, что приведет к обширному рубцеванию тканей органа.

Острый панкреатит может вызвать летальные осложнения, включая сердечную, легочную или почечную недостаточность.

Помимо осложнений со стороны поджелудочной железы, непроходимость кишечника может иногда возникать либо в результате более густого и липкого стула (у взрослых это называется синдромом дистальной кишечной непроходимости), либо в результате инвагинации (при которой часть кишечника складывается в участок рядом с ним. ).

Сгущенные выделения слизи также могут блокировать желчные протоки печени, что приводит к развитию камней в желчном пузыре и циррозу.Фактически, заболевание печени является третьей по частоте причиной смерти людей с МВ.

Эндокринная

Когда слизь накапливается на поджелудочной железе, она может блокировать островки Лангерганса, которые отвечают за выработку инсулина. Когда это происходит, это может привести к развитию диабета, связанного с муковисцидозом (CFRD), формы заболевания с характеристиками диабета как 1, так и 2 типа.

Хотя CFRD имеет все классические симптомы диабета (включая повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, утомляемость и потерю веса), он также характеризуется снижением функции легких.

Среди других нарушений, связанных с гормонами:

  • Удары пальцев рук и ног - характерный симптом МВ, частично вызванный высвобождением белков из легких, называемых фактором роста тромбоцитов (PDGP).
  • Витамин D, гормон, важный для регуляции кальция и фосфата, обычно испытывает дефицит у людей с МВ. Со временем это может привести к остеопорозу, что приведет к ломкости костей, потере роста и повышенному риску переломов костей.

Бесплодие

Мужское бесплодие при МВ в первую очередь вызвано врожденным отсутствием семявыносящего протока (трубок, по которым сперма от яичек до уретры). Врожденный дефект связан с геном, вызывающим МВ, который называется геном трансмембранного рецептора муковисцидоза (CFTR).

До 97% мужчин с МВ страдают бесплодием.

Бесплодие также может возникать у женщин с МВ из-за густой цервикальной слизи, препятствующей зачатию, или хронического недоедания, которое может вызвать ановуляцию (нарушение овуляции) и аменорею (нарушение менструального цикла).

Недержание мочи

Женщины с муковисцидозом старше 20 лет, вероятно, в некоторой степени испытают подтекание мочи; мужчины обычно не испытывают этого в результате CF. Хотя причина этого не совсем ясна, считается, что продолжительный частый кашель из-за болезней ослабляет мышцы тазового дна.

Нарушение свертывания крови

В редких случаях муковисцидоз может привести к состоянию, известному как нарушение свертывания крови.Это вызвано хронической мальабсорбцией витамина К, который необходим для свертывания крови. Считается, что это расстройство поражает детей с МВ, которые не могут усваивать витамин К в утробе матери, в результате чего у них остаются низкие запасы при рождении и ограниченные способность усваивать витамин К после рождения.

Симптомы нарушения коагуляции включают легкие синяки, чрезмерное кровотечение, кровоточивость десен, носовые кровотечения и кровавый стул или мочу.

Когда обращаться к врачу

К счастью, с внедрением методов скрининга новорожденных у детей с муковисцидозом больше, чем когда-либо, вероятность того, что им поставят диагноз при рождении и сразу же начнут лечение.С учетом сказанного, многие дети до сих пор терпят неудачу.

Фактически, по данным Фонда кистозного фиброза, не менее 6,8 процента людей с МВ диагностируют после лет в возрасте 16 лет. Для этого может быть несколько причин:

  • Протоколы скрининга новорожденных зависят от штата. Некоторые используют комбинацию генетических анализов и анализов крови, взятых при рождении. Другие используют только анализ крови, который требует повторного контрольного посещения. В некоторых случаях родитель может не привести ребенка на второй тест.
  • Отборочные тесты различаются по точности. В то время как комбинированный генетический анализ и анализ крови имеют чувствительность 96 процентов, анализ только крови (известный как иммунореактивный анализ трипсиногена) имеет чувствительность только 76 процентов. Также возможна лабораторная ошибка.
  • Некоторые формы МВ более мягкие, чем другие, и их нелегко обнаружить во время скрининга. У людей с более легкой формой МВ симптомы могут проявиться только в более позднем детстве.

Таким образом, вам как родителю важно сохранять бдительность в отношении симптомов CF.Кожа с соленым привкусом - не только наиболее красноречивый из этих симптомов, но и основа, на которой был разработан тест на пот, считающийся золотым стандартом для тестирования CF.

Кроме того, вы можете проверить, не плавится ли стул у вашего ребенка, не жирный и не пахнет ли он. Этого, наряду с проблемами роста и стойкими респираторными симптомами, будет достаточно, чтобы педиатр вашего ребенка провел обследование.

Обсуждение для врача по кистозному фиброзу

Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

Отправить руководство по электронной почте

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Часто задаваемые вопросы

Как рано у детей появляются признаки муковисцидоза?

В течение нескольких часов после рождения у младенцев могут появиться признаки мекониевой непроходимости - непроходимости кишечника, которая влияет на первый стул ребенка. Это происходит примерно в 20% диагностированных случаев муковисцидоза (МВ).Другие симптомы обычно появляются к 2 годам. Все новорожденные проходят скрининг на МВ в США.

Есть ли легкая форма муковисцидоза?

да. Атипичный МВ - более легкая форма генетического заболевания. Симптомы сильно различаются. Однако в целом может быть поражен только один орган. Диагностические тесты, особенно тест пота, могут быть отрицательными, поэтому состояние может оставаться незамеченным в течение многих лет.

Есть ли признаки того, что вы носитель муковисцидоза?

У вас не будет никаких симптомов, если вы только носитель, что означает, что один из двух ваших генов CFTR имеет мутацию CF.Вы можете передать CF ребенку, если ваш партнер также является носителем. Единственным доказательством того, что вы носитель, будет генетический скрининг, который может выявить до 90% носителей МВ.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *