Нейролептики это: Доступ запрещен

Содержание

Нейролептики: что это за наркотик, как действует, признаки употребления, последствия, лечение зависимости

Нейролептики – что это такое?

Нейролептики – препараты, используемые врачами-психиатрами для терапии различных психических расстройств, к примеру, шизофрении. Эти лекарственные препараты оказывают тормозящее и успокаивающее воздействие на ЦНС. Они помогают устранять различные аффективные расстройства – патологические возбуждения, выражающиеся в виде галлюцинаторных приступов, бреда, психических автоматизмов и прочих проявлений психозов.

В современной психиатрии нейролептики используют для лечения следующих расстройств:

  • шизофрении;
  • депрессий;
  • шизоаффектических, обсессивно-компульсивных, биполярных расстройств.
Попадая в организм человека, нейролептики начинают оказывать воздействие на дофаминовые мозговые структуры. В тех системах, в которых главным нейромедиатором является дофамин, они тормозят процесс передачи нервных импульсов.

Нейролептики: эффект

Влияние нейролептиков на организм человека, страдающего сильным психическим расстройством, выражается в следующем:
  • психика стабилизируется, исчезает бредовое состояние и галлюцинации;
  • проходит депрессивное состояние;
  • мозговая деятельность улучшается, активность головного мозга возрастает;
  • исчезают проблемы с засыпанием.
Однако при продолжительном или неправильном приеме этих веществ может возникнуть состояние отравления и зависимость от них. Как распознать такую зависимость? Для этого следует обратить внимание на наличие у человека симптомов, характерных для зависимости от нейролептиков, и при их обнаружении незамедлительно обратиться за помощью к специалистам.

Лечение зависимости от нейролептиков

консультация нарколога на дому и в стационаре

снятие ломки

работаем круглосуточно

Или позвоните по телефону

 

Последствия приема нейролептиков

Чаще всего встречаются следующие побочные эффекты от нейролептиков:
  • дрожат руки, появляются судороги;
  • нарушения менструального цикла у женщин;
  • аритмия, сбои в работе сердца;
  • изменения в составе крови, снижение количества лейкоцитов;
  • синдром паркинсонизма или дрожательный паралич;
  • нарушения двигательных функций;
  • мышечная дистония;
  • появление аллергических высыпаний;
  • светобоязнь, расширение зрачков;
  • снижение половой функции;
  • гепатит;
  • сбои в функционирование ЖКТ – диарея, запоры, резкое увеличение веса;
  • понижение артериального давления.
Звоните по телефону 8 (495) 150-85-96

Нейролептики — это… Что такое Нейролептики?

Антипсихотические препараты, или антипсихотики, — психотропные препараты, предназначенные в основном для лечения психозов, в частности различных видов шизофрении, а также невротических, аффективных, диссомнических и других расстройств. Ранее они назывались «нейролептиками».

История

Термин «нейролептики» (др.-греч. νευρον — нерв, нервная система; др.-греч. ληψη — удержание) неудачен и признан устаревшим, поскольку нейролепсия — нежелательный побочный эффект антипсихотических препаратов и не все антипсихотики вызывают нейролепсию (то есть не все, строго говоря, являются нейролептиками). Термин «нейролептики» был предложен в 1967 году, во время разработки первой классификации психотропных медикаментов.

Ещё ранее эти препараты назывались «большими транквилизаторами» (major tranquilizers), или «атарактиками» (ataractics), за вызываемый многими антипсихотиками выраженный седативный, снотворный и транквилизирующе-противотревожный эффект, а также специфическое состояние безразличия к внешним стимулам («атараксии»). Это название было сочтено специалистами ещё более неудачным и исчезло из оборота раньше, чем название «нейролептики», поскольку седативным и снотворным эффектом обладают не все антипсихотики, а некоторые из них, напротив, даже обладают активирующим, растормаживающим и энергизирующим действием, особенно заметным в малых дозах.

Самый ранний представитель группы типичных антипсихотиков — хлорпромазин (аминазин; начал широко применяться в 1952 году). Первый из атипичных антипсихотиков — клозапин (азалептин) — был разработан в 1960 году; большинство других атипичных антипсихотиков разработано в 1990-х. В соответствии с последними данными, разделение антипсихотиков на типичные и атипичные, основывающееся на их фармакологическом действии, возможно, стоит пересмотреть, так как атипичные нейролептики в значительной степени различаются по принципу действия, эффективности и побочным эффектам[1].

Механизм действия

Все известные сегодня антипсихотики обладают общим механизмом антипсихотического действия, поскольку снижают передачу нервных импульсов в тех системах мозга, где передатчиком нервных импульсов является дофамин. При этом снижение передачи нервных импульсов в дофаминовых системах мезолимбической области мозга является необходимым условием антипсихотического действия, под которым подразумевается снятие позитивной симптоматики (бреда, галлюцинаций). А вот снижение передачи нервных импульсов в экстрапирамидной и в тубероинфундибулярной системе гипоталамус — гипофиз является вредным и нежелательным эффектом, ответственным за экстрапирамидные побочные явления, наблюдаемые у 50—60% больных, и повышение уровня пролактина в крови, с которым связан ряд других побочных эффектов.[2][3] Снижение передачи импульсов в дофаминовых нейронах триггерной зоны и рвотного центра обеспечивает противорвотное действие, свойственное многим антипсихотикам.

Блокада дофаминовых рецепторов в мезокортикальном пути антипсихотиками обуславливает развитие негативной симптоматики (к которой различные авторы относят либо притупленный аффект, эмоциональный аутизм, социальную отгороженность, либо апатию, ангедонию и т. п.) и нейрокогнитивного дефицита — нарушения мышления, внимания, оперативной памяти, снижения коммуникативных способностей.

[4]

Для всех современных антипсихотиков характерен феномен так называемого «антипсихотического порога», ниже которого антипсихотическое действие не реализуется и проявляются лишь неспецифические эффекты — снотворный, седативный и противотревожный, или, напротив, активирующий и растормаживающий, а также противорвотный. Для антипсихотического действия необходима не менее чем 60—65% блокада передачи нервных импульсов в дофаминовых системах мезолимбики и мезокортики (в первую очередь рецепторов D2-типа).

Седативный эффект антипсихотиков, увеличение массы тела при их приеме, гипотензивные и нейровегетативные (тахикардия, головокружение и т. д.) побочные эффекты связаны с воздействием на серотониновые, гистаминовые и адренорецепторы.

С блокадой ацетилхолиновых рецепторов связано антихолинергическое действие некоторых антипсихотиков (нарушение аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры).

Атипичные антипсихотики с большей вероятностью могут вызывать сахарный диабет и инсульт, чем типичные[5][6], и вызывают бо́льшую прибавку массы тела по сравнению с галоперидолом[1]. У пожилых людей антипсихотики вызывают возрастание риска пневмонии на 60%.[7] Влиянием антипсихотиков на липидный обмен при высокой лекарственной нагрузке обусловлен значительный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, риск инфаркта миокарда и инсульта.[8][9] Особенно высок этот риск у пациентов, получающих комбинированную терапию типичными и атипичными нейролептиками.[8]

Группа типичных антипсихотиков воздействует в основном на дофаминовые рецепторы и блокирует, как правило, 75—80% D2-рецепторов, что при лечении психозов является избыточным; группа атипичных влияет на метаболизм дофамина в меньшей степени, в большей — на метаболизм, к примеру, серотонина и других нейротрансмиттеров; соответственно, в меньшей степени вызывают экстрапирамидные нарушения, а также негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит.

Когнитивный эффект

В некоторых исследованиях у пациентов, принимающих антипсихотики, отмечалось снижение негативной симптоматики, уменьшение нейрокогнитивного дефицита. Предполагалось, что это может происходить либо за счет парциального агонизма по отношению к дофаминовым, либо за счет сродства к серотониновым рецепторам, либо за счет быстрого высвобождения D2-рецепторов, либо за счет блокады пресинаптических D2/3-рецепторов. В ряде источников такое мнение высказывалось относительно рисполепта (рисперидона), в некоторых — относительно абифилая (арипипразола), в некоторых — относительно амисульприда (солиана), клозапина (азалептина) или кветиапина (сероквеля). Мета-анализ 2005 года говорил о преимуществе атипичных препаратов над галоперидолом.

[10] Однако, согласно новейшим данным, проверки серотониновая гипотеза не выдерживает.[11]

К тому же, как указывают некоторые обозреватели,[12] положительный когнитивный эффект, приписываемый лишь новым лекарствам, отмечался в небольших исследованиях, спонсируемых корпорациями. В то же время крупное изучение когнитивного эффекта в рамках независимого исследования CATIE неожиданно показало, что и галоперидол, и новые средства дают одинаковый и небольшой положительный эффект.[13][14] А в исследовании 2007 года было показано, что улучшенные показатели могут возникать из-за приспособления пациентов к повторяющимся тестам, представляя собой эффект обучения (англ. practice effect).[15][12]

Вопрос о воздействии антипсихотиков 1 и 2 поколения на когнитивную сферу остаётся спорным; для создания адекватных методов измерения когнитивных показателей при шизофрении и согласованного поиска терапевтических методов Университетом Калифорнии совместно с NIMH создан проект MATRICS (англ.

Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia, «Исследования методов измерения и терапии для улучшения когнитивной сферы при шизофрении»).[16]

Классификация

К группе атипичных антипсихотиков относятся клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, амисульприд, зипразидон, сертиндол, арипипразол и др.

Среди типичных антипсихотиков выделяют:

  1. Седативные (непосредственно после приема оказывающие затормаживающий эффект): левомепромазин, хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, алимемазин, перициазин и др.
  2. Инцизивные, т. е. с мощным глобальным антипсихотическим действием: галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин.
  3. Дезингибирующие, т. е. обладающие растормаживающим, активирующим действием: сульпирид, карбидин и др.

Согласно другой классификации, можно выделить:

  1. Фенотиазины и другие трициклические производные:
    • с простой алифатической связью (хлорпромазин, левомепромазин, промазин, алимемазин), обладают свойством мощно блокировать адренорецепторы и ацетилхолиновые рецепторы;
    • с пиперидиновым ядром (перициазин, пипотиазин, тиоридазин), обладают средним антипсихотическим действием, умеренно или слабо выраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами;
    • с пиперазиновым ядром (трифлуоперазин, этаперазин, френолон, тиопроперазин, перфеназин, прохлорперазин, тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин), сильно блокируют дофаминовые рецепторы, слабо — адренорецепторы и ацетилхолиновые.
  2. Производные тиоксантена (зуклопентиксол, флупентиксол, хлорпротиксен), действие которых примерно аналогично фенотиазинам с пиперидиновым ядром.
  3. Производные бутирофенона (бенперидол, галоперидол, дроперидол, трифлуперидол), действие примерно аналогично фенотиазинам с пиперазиновым ядром.
  4. Замещённые бензамиды (амисульприд, сульпирид, сультоприд, тиаприд) действие аналогично фенотиазинам с пиперидиновым ядром.
  5. Производные дибензодиазепина (кветиапин, клозапин, оланзапин).
  6. Производные бензизоксазола (рисперидон).
  7. Производные бензизотиазолилпиперазина (зипразидон).
  8. Производные индола (дикарбин, сертиндол).
  9. Производные пиперазинилхинолинона (арипипразол).[17]

Поздняя дискинезия, психозы отдачи и делирий

При длительном применении антипсихотиков (прежде всего это касается наиболее мощных дофаминовых блокаторов) вследствие развития гиперчувствительности дофаминовых рецепторов либо их избыточной пролиферации, изменения метаболизма ацетилхолина, ГАМК и глутамата возможно развитие поздних дискинезий и хронических психозов, или так называемых психозов сверхчувствительности. Эти расстройства отмечались у пациентов, принимавших антипсихотики в период ремиссии между психозами или по поводу аффективных расстройств, — на фоне употребления препарата, его отмены, уменьшения дозы либо перехода на менее мощный дофаминовый блокатор. Учащение рецидивов психоза и возникновение резистентности в некоторых случаях можно связать именно с длительным приемом антипсихотиков.

Кроме того, наблюдалось возникновение делирия различных типов — к примеру, в рамках обусловленного приемом препаратов злокачественного нейролептического синдрома (см. нейролептический синдром), серотонинового синдрома, эпилептических припадков и расстройства, напоминающего кататонический синдром.[18]

Структурные изменения мозга

Плацебо-контролируемые исследования трёх групп макак, получавших в течение 17-27 месяцев галоперидол либо оланзапин в терапевтической дозировке, говорят о значительном снижении веса и объёма мозга вследствие приёма нейролептиков, достигающем 8—11%

[19] и связанном со снижением объемов как серого, так и белого вещества в ряде областей. Снижение объёма серого вещества оказалось вызвано преимущественно потерей глиальных клеток,[20] в первую очередь астроцитов (до 20% в париетальной области) и олигодендроцитов (до 11%),[21] при этом отмечено увеличение плотности расположения нейронов, общее число которых не изменилось. За публикациями последовали обвинения фармакологических компаний в том, что действие их медикаментов не было должным образом проверено на животных моделях перед выводом лекарств на рынок.[22]

Исследователь Нэнси Андреасен полагает, что ускоренная потеря серого вещества у пациентов, получающих повышенное количество антипсихотиков, говорит о негативном влиянии лекарств.[23] Такая позиция вызывает критику других исследователей, в том числе Фуллера Тори.[24]

Перспективные разработки

Ведутся разработки новых антипсихотических лекарств, в том числе не связанных с блокадой D2-рецепторов. Надежды возлагаются на агонисты метаботропных глутаматных рецепторов,[25] которые еще не одобрены [26][27]

Одной группой исследователей заявлено об антипсихотическом действии каннабидиола, естественного компонента каннабиса.[28][29]

Примечания

  1. 1 2 Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM (January 2009). «Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis». Lancet 373 (9657): 31–41. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61764-X. PMID 19058842.
  2. Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (June 2006). «Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study». Pharmacotherapy 26 (6): 748–58. DOI:10.1592/phco.26.6.748. PMID 16716128. Перевод: Атипичные антипсихотики и опухоли гипофиза: исследование фармакобдительности
  3. Maguire GA Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (Consilium Medicum, том 08/N 6/2006)
  4. Калинин В.В. К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических. Сопоставление клинического и нейрохимического подхода (Consilium Medicum, том 03/N 4/2001)
  5. Sernyak MJ, Leslie DL, Alarcon RD, Losonczy MF, Rosenheck R (April 2002). «Association of diabetes mellitus with use of atypical neuroleptics in the treatment of schizophrenia». Am J Psychiatry 159 (4): 561–6. PMID 11925293. Перевод: Связь сахарного диабета с употреблением атипичных нейролептиков при шизофрении
  6. Douglas IJ, Smeeth L (2008). «Exposure to antipsychotics and risk of stroke: self controlled case series study». BMJ 337: a1227. PMID 18755769.
  7. Knol W, van Marum RJ, Jansen PA, Souverein PC, Schobben AF, Egberts AC (April 2008). «Antipsychotic drug use and risk of pneumonia in elderly people». J Am Geriatr Soc 56 (4): 661–6. DOI:10.1111/j.1532-5415.2007.01625.x. PMID 18266664.
  8. 1 2 Рыбакова С.В «Влияние психотропных средств на липидный обмен и исходы сердечно-сосудистых заболеваний у психически больных (клинико-экспериментальное исследование)». Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. — Казань. — 2008.
  9. Рыбакова С.В. Инфаркт миокарда — ведущая причина смерти пациентов психиатрического стационара. / Рыбакова С.В., Зиганшина Л.Е., Галявич А.С., Гатин Ф.Ф. // Проблемы и перспективы клинической фармакологии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. — Барнаул. — 2004. — С. 283—286.
  10. Woodward ND, Purdon SE, Meltzer HY, Zald DH (January 2007). «A meta-analysis of cognitive change with haloperidol in clinical trials of atypical antipsychotics: dose effects and comparison to practice effects». Schizophr. Res. 89 (1-3): 211–24. DOI:10.1016/j.schres.2006.08.021. PMID 17059880.
  11. Львова Л.В. В ожидании эры милосердия (Провизор, N 9/2006)
  12. 1 2 Antipsychotics and Cognition: Practice Makes Perfect Confounder. — обзор на Schizophrenia Research Forum.
  13. Keefe RS, Bilder RM, Davis SM, Harvey PD, Palmer BW, Gold JM, Meltzer HY, Green MF, Capuano G, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, Davis CE, Hsiao JK, Lieberman JA (June 2007). «Neurocognitive effects of antipsychotic medications in patients with chronic schizophrenia in the CATIE Trial». Arch. Gen. Psychiatry 64 (6): 633–47. DOI:10.1001/archpsyc.64.6.633. PMID 17548746.
  14. CATIE Comes To Surprising Conclusions — «неожиданные выводы исследования CATIE», Schizophrenia Research Forum, 2005 г.
  15. Goldberg TE, Goldman RS, Burdick KE, Malhotra AK, Lencz T, Patel RC, Woerner MG, Schooler NR, Kane JM, Robinson DG (October 2007). «Cognitive improvement after treatment with second-generation antipsychotic medications in first-episode schizophrenia: is it a practice effect?». Arch. Gen. Psychiatry 64 (10): 1115–22. DOI:10.1001/archpsyc.64.10.1115. PMID 17909123.
  16. «Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia» (MATRICS)
  17. Клинические рекомендации по терапии шизофрении (Современная терапия Психических расстройств, N1/2007)
  18. Swartz KM (October 2004) Antipsychotic Psychosis Psychiatric Times. Перевод: Антипсихотический психоз
  19. Dorph-Petersen KA, Pierri JN, Perel JM, Sun Z, Sampson AR, Lewis DA (September 2005). «The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys». Neuropsychopharmacology 30 (9): 1649–61. DOI:10.1038/sj.npp.1300710. PMID 15756305.
  20. Konopaske, Glenn T.; Dorph-petersen, Karl-Anton; Pierri, Joseph N.; Wu, Qiang; Sampson, Allan R.; Lewis, David A. (2007), «Effect of Chronic Exposure to Antipsychotic Medication on Cell Numbers in the Parietal Cortex of Macaque Monkeys», Neuropsychopharmacology 32 (6): 1216, DOI 10.1038/sj.npp.1301233  | URL = http://psychrights.org/Research/Digest/NLPs/MonkeysonNeuroleptics.pdf
  21. Konopaske GT, Dorph-Petersen KA, Sweet RA, Pierri JN, Zhang W, Sampson AR, Lewis DA (April 2008). «Effect of chronic antipsychotic exposure on astrocyte and oligodendrocyte numbers in macaque monkeys». Biol. Psychiatry 63 (8): 759–65. DOI:10.1016/j.biopsych.2007.08.018. PMID 17945195.
  22. DeLisi LE (March 2008). «The concept of progressive brain change in schizophrenia: implications for understanding schizophrenia». Schizophr Bull 34 (2): 312–21. DOI:10.1093/schbul/sbm164. PMID 18263882.
  23. Интервью исследователя Нэнси Андреасен (NY Times) — перевод из New York Times: Using images to look at changes in the brain
  24. Schizophrenia’s Toll (1 Letter) — NY Times, letters to the editor.
  25. ICOSR 2007—Glutamate Regulator May Be Alternative to D2 Blockers — Schizophrenia Research Forum, 5 мая 2007 г. Перевод: Глутаматный регулятор как альтернатива D2-блокаторам
  26. Studies Explore Glutamate Receptors as Target for Schizophrenia Monotherapy — Schizophrenia Research Forum, 2 сентября 2007 г..
  27. Patil ST, Zhang L, Martenyi F, Lowe SL, Jackson KA, Andreev BV, Avedisova AS, Bardenstein LM, Gurovich IY, Morozova MA, Mosolov SN, Neznanov NG, Reznik AM, Smulevich AB, Tochilov VA, Johnson BG, Monn JA, Schoepp DD (September 2007). «Activation of mGlu2/3 receptors as a new approach to treat schizophrenia: a randomized Phase 2 clinical trial». Nat. Med. 13 (9): 1102–7. DOI:10.1038/nm1632. PMID 17767166.
  28. Zuardi, A.W; J.A.S. Crippa, J.E.C. Hallak, F.A. Moreira, F.S. Guimarães (2006). «Cannabidiol as an antipsychotic drug» (PDF). Brazilian Journal of Medical and Biological Research 39: 421–429. ISSN 0100-879X ISSN 0100-879X.
  29. Zuardi A, Crippa J, Hallak J, Pinto J, Chagas M, Rodrigues G, Dursun S, Tumas V (November 2008). «Cannabidiol for the treatment of psychosis in Parkinson’s disease». J. Psychopharmacol. (Oxford). DOI:10.1177/0269881108096519. PMID 18801821.

См. также

Ссылки

Антипсихотические препараты

 

Wikimedia Foundation. 2010.

Препараты группы нейролептиков в практике гастроэнтеролога: опасаться или назначать uMEDp

Механизм действия нейролептиков (антипсихотиков) сложен и многообразен, поэтому cфера их применения не ограничивается терапией психозов. Препараты данной группы  могут быть полезны в соматической медицине, в частности гастроэнтерологии, но в настоящее время недостаточно используются. В статье рассмотрены показания для применения нейролептиков у больных с гастроэнтерологическими заболеваниями, даны рекомендации по выбору препарата, определению его дозы и продолжительности курса лечения. Особое внимание уделено потенциальным побочным эффектам и предупреждению их развития. 

Основные антипсихотические препараты, рекомендуемые для применения в гастроэнтерологической практике

Не будет преувеличением утверждать, что каждый практикующий гастроэнтеролог задает себе вопрос, назначать ли пациентам препараты группы нейролептиков? Даже если эффективность (зачастую и необходимость) нейролептиков в гастроэнтерологической практике подтверждена клиническим опытом и они включены в лечебный ресурс специалиста, данный вопрос возникает во многих клинических ситуациях.

Опасения в отношении нейролептиков обусловлены широким спектром их «необычных» побочных действий. Преодолеть или минимизировать их можно только с помощью тщательной оценки показаний к назначению и оптимального выбора препарата.

Показания к применению нейролептиков в гастроэнтерологической практике

Нейролептики – группа лекарственных средств, основным свойством которых является антипсихотическое действие, направленное на снижение психомоторного возбуждения, эмоционального напряжения и агрессивности [1]. В связи с этим в последние годы в психиатрии закреплен термин «антипсихотики». Нейролептики особенно эффективны в купировании продуктивных психопатологических расстройств (бред, галлюцинации) и не случайно занимают центральное место в лечении шизофрении и других психозов. В соматической практике, в том числе гастроэнтерологической, целесообразно оставить термин «нейролептики». В отличие от термина «антипсихотики» термин «нейролептики» вызывает меньше страхов и отторжения самой идеи назначения психофармакологических препаратов.

Механизм действия нейролептиков сложен и многообразен, поскольку затрагивает большое количество нейромедиаторов (дофаминергических, холинергических, адренергических, серотонинергических, ГАМКергических), изменяющих нейрохимические процессы в различных структурах мозга [2]. Как следствие, cфера действия этих препаратов не ограничивается терапией психозов. В отличие от психиатрической практики в соматической медицине нейролептики применяются в более низких дозах. В частности, в гастроэнтерологической практике имеют место клинические ситуации, разрешить которые можно только с помощью нейролептиков. Речь прежде всего идет о заболеваниях, при которых разнообразие гастроэнтерологических симптомов (боль в животе, тошнота, рвота, диарея и т.д.) обусловлено соматическим проявлением психических нарушений. Считается, что у гастроэнтерологических больных частота психических расстройств составляет 50–60%. В таких случаях обоснованы диагнозы психического спектра: соматоформное расстройство, конверсионное расстройство, тревожно-депрессивное расстройство, соматогенно обусловленное ипохондрическое развитие личности. Однако, будучи убежденными в наличии заболеваний органов пищеварения, больные настаивают на наблюдении и лечении у гастроэнтерологов и отказываются от консультации психиатра. Чаще в таких ситуациях гастроэнтеролог устанавливает диагноз функционального расстройства в сфере пищеварительной системы. В схему терапии помимо гастроэнтерологических препаратов вводятся нейролептики, без которых достичь позитивного результата практически невозможно.

Следует отметить и еще одно обстоятельство – возможность коморбидности психической патологии и хронических заболеваний органов пищеварения. Как показывают клинические наблюдения, не редки случаи, когда пациенты обращаются за гастроэнтерологической помощью и одновременно принимают нейролептики при наличии соответствующих назначений психиатра. Препараты применяются длительно в монорежиме или комбинации с антидепрессантами. В подобных ситуациях гастроэнтерологу необходимо знать об особенностях принимаемого больным препарата, его взаимодействии с гастроэнтерологическими препаратами и, что особенно важно, ранних проявлениях возможных побочных действий.

Кроме того, в небольших дозах нейролептики могут быть ценным дополнением к лечению обострения любого соматического заболевания, когда особенности личности больного (чрезмерная эмоциональная насыщенность, фиксация на отрицательных моментах, склонность к агрессивным реакциям) отрицательно сказываются на клинической динамике [3].

Следует отметить свойства нейролептиков, представляющих интерес именно в гастроэнтерологической практике. Эти препараты характеризуются противорвотным (эффективны не только при рвоте, но и при изнуряющей тошноте или упорной икоте) и аналгезирующим эффектами (в комбинации с аналгетиками купируют абдоминальный болевой синдром).

Особого внимания заслуживает антихолинергический (холинолитический или холиноблокирующий) эффект нейролептиков. При их назначении в адекватных дозах этот эффект может быть чрезвычайно полезным при лечении функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (эзофагоспазм, функциональный перегиб желудка, пилороспазм, дискинезия двенадцатиперстной кишки, дисфункция сфинктера Одди по спастическому типу, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия кишечника).

Функциональные симптомы являются следствием гипертонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, медиатором которого служит ацетилхолин. Избыточное выделение ацетилхолина вызывает гипертонус гладкой мускулатуры ЖКТ (спазм разных отделов кишечной трубки), ускорение моторики кишечника (диарея) и повышение секреции пищеварительных соков (в частности, гиперсекреция желудочного сока со всеми вытекающими последствиями в виде эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки). Нейролептики более эффективны, чем периферические М-холинолитики (метацин, платифиллин, Бускопан), поскольку затрагивается не только уровень нервно-мышечной передачи на периферии, но и центральные механизмы регуляции функций ЖКТ.

С учетом сказанного обоснованность применения нейролептиков в гастроэнтерологической практике не вызывает сомнений.

Потенциальные побочные действия нейролептиков

Сравнительно небольшие дозы нейролептиков, используемые в гастроэнтерологической практике, позволяют применять их без угрозы серьезных осложнений. К сожалению, сказанное не относится к длительным курсам терапевтическими дозами нейролептиков в психиатрической практике. Кроме того, необходимо помнить, что пациенты иногда самостоятельно меняют режим дозирования. При этом особенно опасно с точки зрения побочных эффектов увеличение дозы препарата.

Экстрапирамидные нарушения

Наиболее опасными считаются экстрапирамидные нарушения [4, 5]. Принятые в гастроэнтерологической практике минимальные дозы препаратов приводят к этим осложнениям в развернутом клиническом варианте крайне редко. Однако не исключены минимальные неврологические проявления в виде напряжения отдельных мышц или трудно объяснимого общего телесного напряжения либо дискомфорта, особенно в начале приема препарата.

Экстрапирамидные нарушения принято делить на ранние (возникающие в течение первых дней или недель после приема нейролептика или на фоне увеличения его дозы) и поздние (развивающиеся вследствие приема препарата данной группы в течение нескольких месяцев или лет).

К основным экстрапирамидным симптомам, связанным с использованием нейролептиков в психиатрической практике, относятся кинетические нарушения: непроизвольные сокращения разных групп мышц по всему телу (острая дистония), непреодолимая потребность в движении и изменении позы для уменьшения ощущения внутреннего дискомфорта (акатизия), различные проявления брадикинезии (скованность и напряженность мышц, замедленный темп движений, нарушение тонких движений кисти – нейролептический паркинсонизм).

Ранние дискинезии полностью излечимы. При незначительной выраженности в большинстве случаев их проявления регрессируют после отмены препарата. Анализируя ответ на нейролептическую терапию, следует иметь в виду, что развитие ранних экстрапирамидных расстройств является фактором риска возникновения в дальнейшем поздних экстрапирамидных нарушений, значительно более тяжелых в плане лечения и прогноза.

Злокачественный нейролептический синдром

Особое место среди осложнений занимает злокачественный нейролептический синдром – редкое, но опасное для жизни расстройство в виде остро развившихся неврологических (мышечная ригидность), вегетативных (гипертермия с подъемом до фебрильных значений) и психических нарушений разной степени выраженности.

В общесоматической практике единственной причиной развития нейролептического синдрома могут быть препараты, которые были вынужденно применены для купирования симптоматики, развившейся по типу острого психоза. К счастью, такие эпизоды маловероятны.

Эндокринные и метаболические нарушения

Данный тип нарушений обусловлен наличием у многих нейролептиков пролактинстимулирующего эффекта, развивающегося за счет блокады дофаминовых рецепторов. Гиперпролактинемия чаще развивается у женщин и проявляется нарушением менструального цикла (вплоть до аменореи), лактореей различной степени выраженности. Внешние проявления гиперпролактинемии у мужчин – гинекомастия, снижение потенции, редко – лакторея. Подобные нарушения вызывают тревогу, снижают приверженность лечению и зачастую становятся причиной самостоятельной отмены препарата. Следует иметь в виду, что гиперпролактинемия, ассоциированная с приемом нейролептиков, может протекать бессимптомно.

Среди возможных побочных эффектов необходимо отметить нарушение углеводного обмена и метаболические нарушения в виде увеличения массы тела и дислипидемии. Однако они напрямую зависят от дозы и длительности приема нейролептиков и в соматической практике развиваются редко [6, 7].

Антихолинергический эффект

Позитивные проявления антихолинергического действия нейролептиков обсуждались выше. К сожалению, при возрастании его силы могут развиться побочные эффекты [8], не всегда контролируемые. В таких случаях замедление моторики может достигать степени стойких запоров. Максимально негативный вариант – развитие динамической непроходимости кишечника. Но это бывает редко. Дискомфорт может вызывать и значительное снижение секреции слюнных желез, что проявляется ощущением сухости во рту. По степени ее выраженности у конкретного больного можно косвенно судить о силе холинолитического эффекта препарата.

Антихолинергическое действие нейролептиков не ограничивается ЖКТ. В связи с потенциальным побочным действием в других органах и системах противопоказаниями к назначению данных препаратов являются закрытоугольная глаукома и аденома предстательной железы.

Седативный эффект

Седативный эффект относится к типичным нежелательным (иногда – желательным) проявлениям нейролепсии. Седация обычно отмечается в первые дни применения препаратов и иногда может неблагоприятно сказываться на комплаентности пациентов. К нейролептикам с отсутствием выраженного седативного эффекта относятся тиаприд и сульпирид.

Сравнительная характеристика основных групп нейролептиков

В настоящее время наибольшее распространение получило деление данной фармакологической группы препаратов на нейролептики первого (типичные нейролептики) и второго поколения (атипичные нейролептики) [5, 9]. Это деление не является абсолютным, поскольку единого экспертного мнения на этот счет нет.

Современные атипичные нейролептики отличаются от своих предшественников наличием мультирецепторного профиля, то есть связывания с разными типами рецепторов, и, главное, более низкой степенью сродства с дофаминовыми D2-рецепторами. Благодаря этим физиологическим свойствам снижается вероятность развития побочных эффектов (неврологических, эндокринных, психических), что улучшает переносимость препаратов. Однако это также не является абсолютным. В качестве примера можно привести тиаприд (из группы типичных нейролептиков), практически не вызывающий экстрапирамидных нарушений и гиперпролактинемии, и рисперидон (атипичный нейролептик), приводящий к развитию гиперпролактинемии даже в большей степени, чем типичные нейролептики.

Группа атипичных нейролептиков имеет и отрицательные свойства. В частности, на фоне применения данных препаратов чаще регистрируются метаболические нарушения, приводящие к ожирению, сахарному диабету и дислипидемии. Следует подчеркнуть, что указанные нежелательные эффекты развиваются только при длительном приеме больших доз препаратов, которые используются в психиатрической практике.

Различие терапевтических свойств обусловлено особенностями влияния отдельных препаратов на метаболизм нейромедиаторов и, как следствие, взаимодействие с рецепторами в разных структурах мозга. Глубокое понимание гастроэнтерологом всех аспектов нейролептической терапии вряд ли возможно, но понимание механизмов лечебного действия и побочных эффектов различных препаратов необходимо.

Рекомендации по назначению нейролептиков в гастроэнтерологической практике

С учетом представленных рекомендаций вероятность развития побочных действий нейролептиков (особенно тяжелых) в гастроэнтерологической практике невелика. Тем не менее к назначению нейролептиков гастроэнтеролог должен подходить ответственно.

Выбор препарата

В Сборнике инструктивно-методических материалов для врачей первичного звена здравоохранения по оказанию помощи пациентам с непсихотическими психическими расстройствами (2012 г.) содержатся рекомендации для врачей – не психиатров по использованию двух нейролептиков: тиоридазина (Сонапакса) и тиаприда (Тиапридала). При этом уточняется, что врачи-интернисты в отсутствие специальных знаний не должны использовать другие препараты [10]. Однако реальная клиническая практика свидетельствует о том, что кроме указанных препаратов гастроэнтерологи нередко назначают сульпирид (Эглонил) и алимемазин (Тералиджен). Применение cульпирида обосновано его гастропротективными свойствами и умеренным активирующим действием. Назначая его, особенно в суточных дозах, превышающих 100 мг, необходимо учитывать возможность экстрапирамидных нарушений (и частое развитие гиперпролактинемии даже при использовании небольших доз). В связи с этим в большинстве случаев сульпирид целесообразно заменять близким по спектру действия тиапридом, практически лишенным подобных побочных эффектов.

Показанием к назначению алимемазина (кроме обычных для нейролептиков) служат вегетативные нарушения. Добавление к рекомендуемым препаратам хлорпротиксена обусловлено его выраженным седативным эффектом. Данный препарат особенно эффективен при нарушениях сна в отсутствие результата от использования анксиолитических препаратов.

Определение дозы препарата и продолжительности курса лечения

Лечение желательно начинать с однократного приема. Через пять дней дозу следует увеличить. Средние суточные дозы представлены в таблице.

При лечении гастроэнтерологических больных обычно ориентируются на нижний уровень значений суточных доз, разделенных на два-три приема. При необходимости увеличения дозы лучше проконсультироваться со специалистом.

Назначая нейролептик с седативным эффектом (например, хлорпротиксен, тиоридазин), необходимо предупреждать больных о возможности развития седации (в таких случаях запрещается управление транспортными средствами и работа с механизмами, требующая повышенного внимания). Следует предупреждать и об отказе от приема алкоголя (из-за потенцирования его седативного действия).

Нейролептики не вызывают ни психологического привыкания, ни пристрастия или зависимости (как некоторые анксиолитики и психостимуляторы), ни синдрома отмены [10]. На этом основании они могут приниматься длительно. Тем не менее в гастроэнтерологической практике, памятуя о потенциальных побочных действиях, лучше ограничиваться короткими курсами 4–6 недель. Однако при необходимости курс лечения можно продлить или повторить.

Оценка лекарственного взаимодействия нейролептиков с гастроэнтерологическими препаратами

Нейролептики и лекарственные средства, стимулирующие моторику ЖКТ (прокинетики метоклопрамид, домперидон), схожи по механизму противорвотного действия и развитию побочных эффектов. В связи с этим их одновременное назначение нецелесообразно.

Противопоказано одновременное применение нейролептиков и периферических М-холинолитиков платифиллина, гиосцина бутилбромида (Бускопана), препаратов белладонны. Такая комбинация чревата серьезными осложнениями антихолинергического плана разной степени интенсивности (вплоть до динамической кишечной непроходимости и острой задержки мочи).

При необходимости антипсихотической терапии наряду с приемом антацидов, активированного угля или холестирамина (снижающих всасывание других препаратов) рекомендуется принимать эти препараты за час или через два часа после приема нейролептиков.

Ситуации, требующие коррекции лечения

Назначение антипсихотических препаратов требует динамического наблюдения за больным. При этом в фокусе внимания должны быть не только оценка лечебных эффектов, но и своевременное выявление ситуаций, требующих коррекции лечения, а именно:

  • возникновение даже минимальных проявлений экстрапирамидных нарушений или симптомов гиперпролактинемии. Данная ситуация требует обязательной отмены препарата, при значительной степени выраженности симптомов необходима консультация психиатра;
  • развитие антихолинергических побочных эффектов. При минимальной и умеренной степени выраженности можно ограничиться снижением дозы препарата, поскольку данные эффекты являются дозозависимыми. При угрожающей интенсивности симптомов препарат отменяют;
  • возникновение седативного эффекта, препятствующего нормальному функционированию организма вследствие значительной интенсивности. Минимизировать подобный эффект можно за счет смещения суточной дозы препарата на вечерний прием либо замены препарата антипсихотиком с менее выраженными седативными свойствами.

Заключение

Резюмируя сказанное, следует подчеркнуть, что в гастроэнтерологической практике существует ряд ситуаций, когда назначение нейролептиков способно существенно повысить эффективность лечения. На этом основании препараты данной группы можно считать оптимальным (часто в недостаточной мере используемым) ресурсом терапии гастроэнтерологических больных. Частота побочных эффектов нейролептиков, используемых в рекомендованных для соматической практики дозах, низка (исключение – частые проявления гиперпролактинемии при терапии сульпиридом). Риск развития побочных эффектов можно снизить. Для этого при выборе препарата следует учитывать его потенциальные нежелательные эффекты у конкретного больного, назначать минимально эффективные дозы, постепенно увеличивая их, контролировать первые проявления негативного влияния препарата. При возникновении вопросов гастроэнтеролог должен обращаться за помощью к психиатру или психотерапевту.

Атипичные нейролептики в психиатрии: правда и вымысел — Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №01 1999

В последнее десятилетие психиатры всех стран стали свидетелями появления в практике так называемых новых или атипичных нейролептиков, которые, по предварительным оценкам отдельных авторов, в будущем могут вытеснить классические антипсихотические препараты при лечении больных шизофренией. В связи с внедрением в деятельность психиатрических учреждений атипичных нейролептиков возникает ряд вопросов.

Прежде всего, насколько применение этих новых соединений позволяет улучшить показатели эффективности терапии у больных шизофренией, и привносит ли оно вообще что-то принципиально новое в судьбу больных шизофренией?

Во-вторых, в какой мере позволительно вообще рассматривать новые соединения, в частности, оланзапин, рисперидон и кветиапин, как атипичные, или, иначе говоря, какие характеристики в структуре их психотропного многокомпонентного действия должны расцениваться как принципиально новые, собственно атипичные?

В-третьих, имеются ли существенные различия между отдельными представителями атипичных нейролептиков, которые позволили бы уже до начала терапии ими выбрать наиболее эффективный препарат для конкретного больного?

Приводимая статья призвана хотя бы частично ответить на эти вопросы, поскольку работа с атипичными нейролептиками находится еще на этапе “начала пути” и далека от завершения.

Общеизвестно, что нейролептическая терапия больных шизофренией классическими препаратами /таким как галоперидол, трифлуоперазин, пипотиазин и многими другими/ на протяжении многих лет рассматривалась в качестве основной, поскольку была легка и относительно доступной и дешевой /1, 2, 5, 12/. Многолетнее применение классических нейролептиков, по мнению некоторых авторов, позволило сократить частоту распространенности форм шизофрении с грубой прогредиентностью за счет более высокой представленности форм с более доброкачественным течением, что нашло свое выражение и в улучшении показателей социально-трудовой адаптации данного контингента больных.

Не вызывает сомнения и тот факт, что многолетнее применение нейролептиков у больных шизофренией способствует сокращению числа очередных обострений и приступов, что, в свою очередь, позволяет избежать дополнительных госпитализаций, которые сопряжены с колоссальными экономическими тратами.

Вместе с тем уже с конца семидесятых годов клиницисты отметили ряд уязвимых сторон в действии классических нейролептиков, что было, в частности, подытожено в работе B. Woggon, которую автор озаглавила: “Трудности при проведении нейролептической терапии”.

К числу основных затруднений, возникающих при лечении больных шизофренией она относила непредсказуемый характер нейролептиков в наступлении терапевтического эффекта, что фактически заставляло клиницистов использовать метод “проб и ошибок” при их назначении, довольно высокую частоту случаев нейролептической резистентности у больных шизофренией (порядка 20-30% у впервые заболевших лиц) и тяжелый, нередко и необратимый характер некоторых побочных эффектов, в частности, поздней дискинезии. Последняя, по некоторым литературным данным, встречается у 5 — 45% больных шизофренией, проходящих через нейролептическую терапию.

Понятно, что отмеченные отрицательные особенности в действии классических нейролептиков не могли не вызвать сдержанного, а порой и отрицательного к ним отношения, что, в свою очередь, заставляло проводить изыскания в области нефармакогенных методов терапии психозов, как было в СССР и России и работы по синтезу нейролептиков, лишенных отмеченных выше недостатков, как было за рубежом.

Своеобразной вехой в истории психофармакотерапии стало внедрение на фармацевтический рынок клозапина (лепонекса), который стал первым атипичным нейролептиком, поскольку имел совершенно уникальный спектр фармакологической и клинической активности, что отличало его от старых препаратов. К числу несомненных достоинств препарата, отмеченных уже на первых этапах его применения, следовало отнести то, что он не вызывал развития традиционных побочных неврологических эффектов, что позволяло надеяться на снижение риска возникновения поздней дискинезии.

Спустя несколько лет стало ясно, что этим достоинства клозапина не ограничиваются, т.к. препарат позволял добиться терапевтического улучшения у больных, которые были резистентными к лечению традиционными классическими нейролептиками. Иначе говоря, применение клозапина позволило решить сразу два круга задач, связанных как с возникновением побочных неврологических эффектов, так и явлениями нейролептической резистентности к традиционным антипсихотическим препаратам.

Более того, со временем было отмечено, что часть случаев резистентности обусловлена высокой выраженностью негативной симптоматики у больных шизофренией. При этом устранение первой из них сопровождалось снижением выраженности второй и наоборот. Таким образом, клозапин позволял преодолеть резистентность как бы за счет воздействия на негативную психотическую симптоматику.

Дальнейшие изыскания в области синтеза атипичных нейролептиков касались изучения их механизма действия и получения на этой основе новых соединений, обладающих приниципиально новыми свойствами по сравнению с традиционными нейролептиками, механизм действия которых сводился к блокаде дофаминовых рецепторов типа D2.

При этом было установлено, что большинство атипичных нейролептиков по механизму действия подразделяются на две группы. Первая группа препаратов, включающая клозапин, оланзапин и кветиапин, характеризуется взаимодействием с несколькими различными нейромедиаторными системами, в частности с дофаминовыми, серотониновыми, норадренергическими, холинергическими и гистаминовыми рецепторами.

Вторая группа препаратов, состоящая из рисперидона, амперозида, сертиндола и зипразидона, оказывает свое действие преимущественно за счет влияния лишь на 2 типа рецепторов — дофаминовые и серотонинергические. При этом способность блокировать серотонинергические рецепторы у этих препаратов превосходит способность связываться с дофаминовыми рецепторами типа D2.

Полагают, что именно это и объясняет наступление так называемого “антинегативного” эффекта и отсутствие или слабую выраженность побочных экстрапирамидных эффектов, поскольку между дофаминергическими и серотонинергическими структурами в определенной мере существуют реципрокные отношения.

Все названные атипичные нейролептики к настоящему времени прошли исследования как в лабораторно-экспериментальных, так и клинических условиях, в которых в целом был подтвержден спектр антипсихотической активности этих соединений.

Не останавливаясь подробно на них, лишь отметим, что в клинических исследованиях было установлено, что большинство атипичных нейролептиков не уступает традиционным в плане устранения продуктивной психотической симптоматики и превосходят последние в плане коррекции дефицитарных (негативных) расстройств. Не вызывает сомнения и тот факт, что большинство атипичных нейролептиков значительно реже вызывают побочные экстрапирамидные эффекты, либо не вызывают их вообще.

Это позволяет сократить прием корректоров для их лечения и сокращает риск развития поздней дискинезии. Имеются также свидетельства того, что долгосрочное применение атипичных нейролептиков позволяет улучшить качество жизни больных шизофренией и сократить экономические расходы на содержание и реабилитационные мероприятия с больными, хотя стоимость затрат на приобретение атипичных нейролептиков намного превосходит стоимость терапии традиционными препаратами. В то же время необходимо отметить, что в большинстве исследований по изучению эффективности атипичных нейролептиков применялись, на наш взгляд, довольно скромные критерии эффективности терапии: о наступлении улучшения говорили, если редукции подвергалось не менее 20% симптоматики по шкале PANSS.

При этом доля респондеров для оланзапина и рисперидона в одном из исследований соответственно составила 61,5% и 63%, тогда как доля респондеров на кветиапин в другой работе составляла 44%, когда за критерий эффективности принималось не менее 30% редукции симптоматики по шкале PANSS.

Понятно, что при использовании более жестких критериев эффективности, например не менее 40% редукции симптоматики от долечебного уровня, доля больных с положительными результатами терапии должна снижаться, что и было продемонстрировано в упомянутом выше исследовании, где она составляла 37% для оланзапина и 27% для рисперидона. Наконец, при применении критерия в 50% редукции симптоматики представленность респондеров еще больше снижалась и составляла для оланзапина 22%, тогда как для рисперидона — 12%.

Из сказанного вытекает, что возможности атипичных нейролептиков при лечении больных не должны переоцениваться, поскольку снижение выраженности психотической симптоматики даже на 50% не может считаться достаточным в связи с сохранением психотических переживаний. Более того, в большинстве исследований такого рода об эффективности судят, основываясь на динамике именно глобальной обобщенной оценки, которая, как известно, включает не только негативную, но и продуктивную, и так называемую общую психопатологическую симптоматику. Система отношений между указанными разновидностями симптоматики не всегда представляется ясной. Априорно можно предположить, что атипичные нейролептики, как, впрочем, и классические, оказывают свое действие преимущественно за счет влияния на продуктивную симптоматику. Эта точка зрения разделяется большинством исследователей, хотя некоторые из них считают правомерным говорить о непосредственном влиянии атипичных нейролептиков на так называемую первичную негативную симптоматику, которая возникает вне связи с продуктивными симптомами, депрессией или экстрапирамидными побочными явлениями.

Далее, здесь следует подчеркнуть, что исследований по эффективности атипичных нейролептиков у больных с преобладающей негативной симптоматикой, к сожалению, выполнено не было. Это не позволяет безоговорочно принять положение о первичном антидефицитарном эффекте этих соединений. Данный вывод был в основном получен в результате сложной математической обработки психопатологических квантифицированных данных у больных шизофренией как с продуктивной, так и негативной симптоматикой при терапии рисперидоном и оланзапином.

Понятно, что он должен трактоваться с осторожностью.

В данном контексте можно сослаться на результаты собственных исследований по изучению эффективности оланзапина у больных шизофренией, полученные на материале 30 больных. При этом, когда был проведен корреляционный анализ исходных показателей шкалы PANSS до начала терапии с выраженностью эффективности курсовой терапии оланзапином, то оказалось, что между этими параметрами существует статистически значимая отрицательная корреляция (r=-0,43 p<0,05). Иными словами, изначально высокая выраженность негативной симптоматики у больных шизофренией предопределяет в последующем более низкие значения эффективности терапии оланзапином. Наоборот, более высокие результаты терапии могут быть получены в случае изначально низкой выраженности негативной симптоматики. Таким образом, оланзапин скорее разделяет основные свойственные всем нейролептикам особенности действия, чем противостоит им.

Наконец, следует особо остановиться и на проблеме плацебо-эффекта при проведении подобных исследований, поскольку часто выводы об антипсихотическом эффекте вообще и антинегативном, в частности, получались при сравнении с плацебо. Между тем величина выраженности плацебо-эффекта в некоторых из работ, в частности, при изучении кветиапина была сопоставимой с эффектом активного препарата. Так, в указанной работе доля респондеров к концу 6-й недели терапии при применении плацебо составила 25%, тогда как при применении кветиапина — 28%. Понятно, что никаких значимых различий между активным препаратом и плацебо в подобных случаях быть не может. Это может говорить либо о недостаточно высоком уровне доз препарата, либо о легкой выраженности психотической симптоматики, для которой оказалось достаточным эффекта плацебо. Из этого вытекает, что более корректным является сравнение с другими активными препаратами.

Однако при сравнении атипичных нейролептиков с классическими чаще всего приходят к выводам о сопоставимости их общей эффективности, о чем судят на основании доли больных, показавших заданную степень редукции суммарной оценки психотической симптоматики.

Это, на наш взгляд, также несколько снижает впечатление о новых соединениях, тем более что при первоначальном отборе больных в исследование стараются не включать лиц с явлениями резистентности к традиционным нейролептикам. Правда, справедливости ради следует отметить, что при прицельном анализе влияния препаратов на негативную симптоматику, как правило, удается обнаружить превосходство атипичных нейролептиков над классическими, но оно затрагивает слияние лишь на часть негативных признаков. Так, в одном из подобных исследований оланзапин превосходил галоперидол по степени редукции некоторых, но не всех негативных явлений, и различий между препаратами по влиянию на фактор “ангедония” установлено не было. Понятно, что это не позволяет говорить об универсальном антидефицитарном эффекте атипичных нейролептиков.

Рассматривая соотношение собственно антипсихотического и побочного экстрапирамидного эффекта при применении атипичных нейролептиков нельзя обойти вниманием вопрос о соотношении уровня доз, легкости возникновения побочных эффектов и собственно антидефицитарном эффекте препаратов. Здесь мы снова приходим к неизбежному выводу об оптимальном уровне используемых доз препаратов, достаточном для наступления лечебного эффекта, в том числе и антидефицитарного, но недостаточного для появления побочных экстрапирамидных эффектов. В этом контексте можно сослаться на результаты исследования Marder и соавт. по изучению эффективности рисперидона в сопоставлении с галоперидолом. При этом оказалось, что наибольшего влияния на негативную симптоматику можно было достичь при суточной дозе препарата в 6 мг, но не в 10 и 16 мг. С другой стороны, как следует из этих данных, нарастание экстрапирамидной симптоматики при применении рисперидона идет параллельно увеличению суточной дозы препарата. Существенно, что при применении рисперидона в суточной дозе 16 мг частота побочных экстрапирамидных эффектов была примерно такой же, как и при применении галоперидола в суточной дозе 10 мг. Из этого вытекает простой, но важный вывод, что по мере увеличения суточной дозы рисперидона он все больше приближается по своим характеристикам к классическим нейролептикам, что заставляет использовать его в жестком режиме доз от 4 до 6 мг в сутки.

Исходя из рассмотренных данных, напрашивается вывод о том, что в определенной мере антидефицитарные свойства атипичных нейролептиков обусловлены отсутствием их способности вызывать побочные экстрапирамидные эффекты, главным образом паркинсонизм, при применении в оптимальном режиме доз. Иными словами, мы снова приходим к выводу о частичной обусловленности негативной симптоматики побочными экстрапирамидными эффектами. Понятно, что данная симптоматика должна рассматриваться как вторичная.

Таковы самые общие вопросы, возникающие при знакомстве с атипичными нейролептиками безотносительно конкретного препарата. В то же время вопрос о сходстве или различиях между отдельными представителями этой группы соединений остается открытым. Имеющиеся литературные данные говорят скорее о сходстве, чем различиях между ними, хотя такая оценка характерна для большинства западных психиатров вообще в отношении всех нейролептиков.

Признавая ряд общих особенностей спектра действия новых атипичных нейролептиков, нельзя не отметить некоторые свойства, которые отличают их друг от друга.

Так, рисперидон, на наш взгляд, является препаратом, который в наибольшей степени показан для лечения больных шизофренией с преобладающей симптоматикой галлюцинаторно-параноидного круга на фоне уже имеющейся негативной симптоматики в виде аутизма, отрешенности, недоступности, социальной дезадаптации и эмоционального снижения. Как показывают собственные предварительные данные, на препарат в первую очередь хорошо реагируют симптомы I-го ранга по Курту Шнайдеру, которые включают такие признаки, как бредовое восприятие, “голоса”, в том числе императивного характера, бредовые идеи воздействия на сому и бред отнятия мыслей и влияния на чувства, влечения и желания. Влияние рисперидона на симптомы II-го ранга не является столь однородным и универсальным. При этом препарат показан больным, у которых имеются симптомы галлюцинаторного круга, а также признаки “закупорки” мыслей, т.е. так называемые шперрунги. В меньшей степени препарат влияет на переживания отчуждения, хотя и в этих случаях может наблюдаться положительная динамика. Наконец, на такие признаки II-го ранга, как навязчивости и нарушения настроения (депрессия), препарат практически не влияет. Иначе говоря, можно считать, что рисперидон противопоказан больным с преобладающей симптоматикой обсессий и депрессии, что вполне объяснимо с учетом антисеротонинергической активности соединения.

Собственно, антинегативное действие рисперидона проявляется в том, что больные уже практически с первой недели его применения становятся более живыми и активными, у них возобновляется интерес к окружающим их событиям и людям, исчезает недоступность и на первое место выступают нормы человеческого поведения, приветливость, откликаемость на события. Вопрос о том, в какой мере эта динамика поведения обусловлена непосредственным влиянием препарата на негативную симптоматику, а в какой — опосредованным влиянием через устранение бреда и галлюцинаций, остается открытым.

Побочные экстрапирамидные явления при лечении рисперидоном возникают лишь при высоком уровне доз — свыше 8-10 мг/сут. В этой связи рекомендуется применять препарат в диапазоне 4-6 мг/сут.

Имеющиеся литературные данные показывают, что рисперидон может с успехом применяться для лечения больных шизофренией с явлениями терапевтической резистентности к традиционным нейролептикам. Собственные наблюдения в целом подтверждают эту закономерность. При этом положительного терапевтического эффекта от применения рисперидона можно достичь у больных с резистентностью, когда их клиническая картина характеризуется мономорфной психопатологической симптоматикой, в частности, застывшими состояниями вербального галлюциноза у так называемых “носителей голосов”, либо поблекшими, но сохраняющимися параноидными симптомокомплексами. При лечении подобных состояний уже в течение первых двух недель происходит своеобразное “разрыхление” инертной структуры психотических состояний, что проявляется иногда в усилении бредовых и галлюцинаторных феноменов на фоне повышения активности больных, возбуждения при большей доступности и открытости. Подобное усиление психотических феноменов, однако, в последующем сменяется довольно быстрой их редукцией и исчезновением, что сопровождается продолжающейся нормализацией поведения больных.

Профиль психотропного эффекта оланзапина имеет некоторые отличия от рисперидона. Для оланзапина в первую очередь характерно наступление активирующего эффекта, что может проявляться в усилении психомоторного возбуждения, впрочем, не достигающего чрезмерного уровня.

При этом на первый план выступает доступность больных в плане своих психотических переживаний и лишь в последующем снижается выраженность бредовых и галлюцинаторных феноменов.

К особенностям действия оланзапина следует отнести своеобразную гамму трофотропных эффектов, что проявляется в усилении аппетита, улучшении общего физического тонуса, нормализации цвета кожных покровов и повышении массы тела. При этом, как следует из данных собственного исследования, имеется положительная корреляция между увеличением массы тела по крайней мере до 3 кг и наступлением терапевтического эффекта через 2, 4 и 6 недель терапии. Дальнейший прирост массы тела, однако, уже значения для наступления терапевтического эффекта не имеет, но может продолжаться. Подобные трофотропные эффекты оланзапина обычно рассматриваются в качестве выраженных побочных эффектов. Тем не менее, как показывает собственный опыт, наибольшего прироста массы тела следует ожидать у больных с изначально низким весом. Из этого следует, что препарат можно использовать для лечения больных с истощением при широкой группе синдромов “нервной анорексии”, хотя это требует проведения специального исследования.

Оланзапин может применяться в довольно узком диапазоне доз — от 5 до 20 мг/сут. Существенно, что этого уровня доз достаточно для лечения больных с терапевтической резистентностью. В случаях выраженной депрессивной и обсессивно-компульсивной симптоматики назначать оланзапин не следует, поскольку существует риск усиления названной симптоматики.

Побочных экстрапирамидных эффектов в режиме названных доз препарата установлено не было, хотя у части больных возникали явления легкой акатизии.

Кветиапин является самым молодым препаратом из атипичных нейролептиков. К достоинствам его следует отнести то, что он может применяться в довольно широком диапазоне доз — от 100 до 900 мг/сут., хотя эффективность кветиапина была установлена только для довольного высокого уровня, превышающего 300 мг/сут. К преимуществам препарата относится и то, что он не вызывает ни побочных экстрапирамидных эффектов, ни гиперпролактинемии. Последнее отличает его не только от традиционных, но и других атипичных нейролептиков. С учетом того, что гиперпролактинемия патогенетически связана не только с гинекомастией и галакторреей, но и остеопорозом и водной интоксикацией у больных шизофренией, значение кветиапина как нейролептика переоценить трудно.

Собственно, профиль психотропной активности кветиапина включает довольно равномерное воздействие на весь психоз в целом. Антипсихотический эффект становится очевидным на 3-4-й неделе и характеризуется как устранением продуктивной психотической симптоматики, так и уменьшением выраженности явлений негативного круга.

В приведенной работе были рассмотрены лишь некоторые самые общие вопросы терапии больных шизофренией с помощью атипичных нейролептиков. При этом становится ясно, что все рассмотренные препараты, несмотря на то, что относятся к категории атипичных, имеют больше сходства с классическими нейролептиками. Отличия, которые имеют на самом деле место, затрагивают способность вызывать побочные эффекты и влиять на негативную симптоматику, хотя по последнему параметру новые препараты лишь количественно, а не качественно отличаются от классических. Тем не менее к несомненным преимуществам новых препаратов следует отнести то, что они могут с успехом применяться для лечения форм с терапевтической резистентностью к классическим препаратам.

Наконец, нельзя не затронуть и фармакоэкономического аспекта проблемы, поскольку полагают, что широкое внедрение атипичных препаратов будет способствовать экономии средств, отпускаемых на социореабилитационные мероприятия больным шизофренией.

Понятно, что внедрение атипичных нейролептиков расширяет возможности терапевтического выбора при лечении больных шизофренией при снижении риска возникновения побочных эффектов, в том числе и необратимого характера.

Данная статья написана по просьбе редакции.

Мы надеемся, что некоторые полемические положения работы вызовут комментарии коллег, что несомненно сделает обсуждение проблемы атипичных нейролептиков еще более плодотворной.

Список использованной литературы можно получить в редакции.

О применении антипсихотиков у детей

Зарубежные коллеги о проблемах назначения антипсихотиков детям

Предлагаем Вашему вниманию два материала по теме употребления антипсихотиков у детей: от исследователей австралийского Университета Монаш и американского Университета шт. Вермонт. Оба материала опубликованы на сайте британских университетов The Conversation.

(1) Рост назначений антипсихотиков детям вызывает серьезное беспокойство

»В конце 2014 была опубликована новость о том, что в 2013 году австралийским детям было выписано 100.000 рецептов на антипсихотики, и это не может не вызывать беспокойство,» – пишет австралийская исследовательница Erica Neill. »Хотя эти лекарства в небольшом количестве случаев и могут быть адекватной терапией, возможные необратимые побочные эффекты делают их крайне нежелательным средством лечения детей.

Антипсихотики традиционно назначаются взрослым, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями, например, шизофренией или биполярным расстройством. И хотя эти препараты нередко являются наилучшими выбором для лечения этих расстройств, за ними также закрепилась репутация »грязных» – в силу широты их воздействия на организм и мозг. Ведь они не были изначально предназначены как специфическое средство против определенных симптомов, в связи с которыми их назначают. Эти препараты могут вызывать разнообразные побочные эффекты, в т.ч. значительный набор веса, повышенный риск развития диабета, двигательные расстройства, болезни сердца и сексуальную дисфункцию.

У детей признаки психотического заболевания бывают очень редко. И назначение в таких случаях антипсихотиков вполне оправданно. Но беда в том, что эти препараты используются далеко не только для редких случаев психоза с началом в детском возрасте. Их назначают и при ряде других состояний, в частности, при аутизме, обсессивно-компульсивном расстройстве, СДВГ и синдроме Туретта. А еще их дают детям с умственной недостаточностью, если у тех есть проблемы с поведением. Не удивительно, что негативные побочные эффекты, отмечаемые у взрослых, выявляются и у детей, получающих антипсихотики.

Рост использования антипсихотиков
Антипсихотики стали чаще назначать детям по ряду причин. Так, в последние несколько десятилетий произошел сдвиг в понимании психиатрической болезни в направлении его биологической основы, что повлекло за собой более широкое применение медицинской терапии.

Сейчас также признается, что симптомы психических расстройств, хотя и обнаруживаются в раннем взрослом возрасте, в меньшей степени присутствуют уже в детстве. В этой связи предпринимаются усилия начать лечить их раньше с целью возможного улучшения прогноза.

В целом, детям обычно назначают антипсихотики второго поколения. Они считаются атипичными, потому что предположительно обладают более высокой эффективностью и менее выраженными побочными эффектами. Это делает их более привлекательными для употребления в детско-подростковой популяции.

Но на самом деле, у них такие же побочные эффекты, как и у »старых» препаратов. Доказательные данные об их безопасности и эффективности касаются краткосрочного употребления, тогда как долгосрочный исход неизвестен, потому что исследования обычно ограничиваются периодом в один год.

Антипсихотики часто назначают не по прямому назначению, упомянутому в регистрационных документах, т.е. »off label». Это означает, что они не были разрешены для использования на детях. И не обязательно из-за опасности препарата, возможно, это лишь отражение их редкого назначения в этой группе. Но, учитывая, что число назначений антипсихотиков детям растет, совершенно очевидно, что настало время исследовать, насколько оправдана подобная терапия.

Причина для беспокойства
Наибольшее беспокойство в данной области вызывают исследования, указывающие на то, что долгосрочное применение антипсихотиков может вызывать сокращение объема мозговой ткани независимо от воздействия психиатрической болезни. Такой результат сообщается в исследованиях на макаках и на человеке.

Суть в том, что, если помимо уже известных потенциальных побочных эффектов, антипсихотики еще и вызывают такой эффект в мозге, это испугает любого человека, принимающего данные препараты. Дети же вызывают особую озабоченность, потому что их головной мозг находится в процессе развития.

Несмотря на обеспокоенность в связи с возможными побочными эффектами, от фактов не уйти: некоторые дети страдают очень тяжелыми психиатрическими болезнями, и они мало отвечают на одну только »разговорную» терапию. Так что они не должны резко прекращать прием лекарств.

Полный запрет на использование антипсихотиков у детей – тоже не решение проблемы. Скорее, учитывая потенциальные тяжелые побочные эффекты этих препаратов, следовало бы пересмотреть клинические рекомендации по их применению.

Возможно, было бы правильно, чтобы антипсихотики детям назначали только специалисты (а не врачи общей практики). Или, прежде чем назначить антипсихотик, было бы полезно рассмотреть все возможные альтернативы. Другим важным шагом является обучение родителей и лиц, осуществляющих уход за детьми, получающими эти лекарства.

(2) Следуют ли врачи при назначении детям антипсихотиков правилу »наилучшей практики»?

»В последнее время СМИ часто сообщают об увеличении количества детей, принимающих антипсихотики и иные психиатрические препараты. В большинстве описанных случаев подразумевается, что эти препараты назначаются избыточно, и их дают детям с малыми поведенческими проблемами, — пишет американский психиатр и педиатр David Rettew. »В недавно опубликованном в одной из европейских газет материале о росте использования препаратов для лечения СДВГ, например, использован заголовок »Поколение зомби». Вместе с тем, в реальности существует очень мало данных о том, насколько обоснованно используются эти препараты.

Лекарства-антипсихотики – такие как риспердал, сероквель и абилифай – были разработаны для лечения взрослых с основными психическими болезнями, включая шизофрению и биполярное расстройство. Но в последние годы их стали использовать шире, в частности, при таких состояниях как аутизм и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков.

Механизм действия этих препаратов не совсем ясен, хотя мы знаем, что они влияют на разные нейротрансмиттеры в головном мозге, в т.ч. на дофамин и серотонин.

Так как эти препараты дают побочные эффекты, в числе которых повышенный риск ожирения, диабета и двигательных расстройств, вопросу их назначения уделяется особое внимание: правильное лекарство должно быть назначено нуждающемуся в нем пациенту в правильный момент времени.

В Американской академии детской и подростковой психиатрии существует список из 19 рекомендаций »наилучшей практики». Среди них, например, использование не более одного препарата, избегание назначения фармакотерапии очень маленьким детям, мониторинг побочных эффектов и применение сначала иных видов терапии при СДВГ и агрессивном поведении.

Следуют ли врачи рекомендациям при назначении антипсихотиков?
В связи с ростом назначений антипсихотических препаратов мы решили исследовать, в какой мере врачи следуют упомянутым профессиональным рекомендациям. Мы знали, что в Вермонте уровень назначений антипсихотиков детям раньше был повышен, но в последние годы понизился, по сравнению с другими штатами. Без глубинного исследования было не обойтись: только оно могло объяснить смысл этого тренда.

Мы разослали опросник всем службам, назначающим в Вермонте антипсихотики детям в рамках страховки Medicaid. Мы сосредоточились на Medicaid, потому что у нас не было доступа к базам данных коммерческих страховых компаний. Наше обследование стало одним из условий повторного получения препарата без посещения врача, а потому возврат опросника оказался намного выше (80%), чем при действительно добровольном опросе.

Клиницисты не всегда следуют рекомендациям
Насколько нам известно, исследование, недавно опубликованное в Pediatrics (http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2015/02/24/peds.2014-2260.abstract), — это первая работа, сравнивающее паттерны назначений антипсихотиков с рекомендациями »наилучшей практики».

Мы получили свидетельства того, что эти препараты не используют для лечения малых поведенческих проблем, и это хорошо. Мы также обнаружили места, где врачи не следовали рекомендациям »наилучшей практики».

Возможно, самым важным результатом было то, что назначение антипсихотиков соответствовало рекомендациям »наилучшей практики» лишь примерно в половине случаев. Мы также выяснили, что только в четверти случаев эти препараты использовались согласно назначениям, утвержденным регулятором FDA.

Сама по себе это не очень хорошая новость. Это означает, что необходимо усилить работу по обеспечению соответствия назначений утвержденным показаниям. Здесь бы помогло облегчение доступа к детским специалистам, использующим доказательную психотерапию.

Как выяснилось, чаще всего антипсихотики назначают вовсе не психиатры. Примерно половина назначений приходится на педиатров и семейных врачей из системы первичной помощи. И в 42% случаев врач, продолжающий антипсихотическую терапию, — это не тот врач, который ее изначально назначил. Это может быть проблемой, потому что один врач может не испытывать желания отменять препарат, назначенный кем-то другим. Кроме того, у него может и не быть полной картины обстоятельств, связанных с назначением препарата ребенку.

Наиболее распространенной причиной несоответствия стандартам »наилучшей практики» было отсутствие лабораторного сопровождения терапии, напр., мониторинга уровня глюкозы с целью проверки на наличие раннего диабета. Это действительно проблема, но существуют и иные методы мониторинга возможных побочных эффектов при приеме этих препаратов. А новые электронные истории болезни еще и напоминают врачам о необходимости назначения этим детям соответствующих анализов.

Антипсихотики обычно не используются для лечения плохого поведения
Исследование также принесло и хорошую новость – антипсихотики сравнительно редко назначались для лечения малых поведенческих проблем, скажем, детских »истерик» (англ. temper tantrums).

Кроме того, более чем в 90% случаев антипсихотики назначались только после отсутствия эффекта от применения прочих интервенций, в т.ч. различных лекарственных препаратов или психотерапии. В то же время во многих случаях первым использовался не самый оптимальный тип психотерапии, уже показавший свою эффективность в лечении специфической проблемы ребенка.

В случаях же использования антипсихотиков не по официально одобренным показаниям, напр. в случаях физической агрессии, назначения опирались на научные доказательства использования антипсихотиков при данном поведении.

С нашей точки зрения, у антипсихотиков действительно есть свое место в терапии. Но, к сожалению, очень многие попадают в это »место» слишком быстро и без обеспечения соответствующего уровня мониторинга. Мы надеемся, что Вермонт и другие штаты будут продолжать исследовать этот вопрос и поддерживать врачей, пациентов и семьи, с целью правильного и безопасного использования антипсихотических препаратов.

По материалам:
Neill E. Rise in anti-psychotic scripts for kids is a serious worry. – Internet (theconversation.com), 21.11.14.
Rettew D. Are doctors following best practice when prescribing antipsychotic meds to kids? — Internet (theconversation.com), 19.03.15.

Для чего были созданы нейролептики?

У некоторых людей могут наблюдаться нарушения в психической деятельности. На это стоит обратить внимание как можно раньше и обратиться за помощью к специалисту. Не стоит стесняться и стараться самостоятельно разобраться со своими проблемами. Воспользовавшись услугами специалиста, появляется возможность решить свои проблемы в психологической сфере как можно раньше и наиболее качественно. В настоящее время существует большое количество лекарственных препаратов, которые помогают вылечить возникший недуг. Но назначаться они должны исключительно специалистом. Все препараты подобного рода в основном продаются только по рецепту врача. Если вы все же сможете где-либо достать подобные препараты и начнёте применять их самостоятельно, то это может нанести вред здоровью. Только специалист знает, какой именно препарат стоит подобрать в том или ином случае, и какую дозировку назначить.

В психиатрии очень часто применяются нейролептики. Ярким их представителем является препарат Арипипразол. Нейролептики являются антипсихотическими средствами. Они используются для того, чтобы устранить бредовые идеи, прервать психопродуктивные симптомы.

Другое название нейролептиков — антипсихотики.

В каких же случаях назначаются нейролептики?

Данные лекарственные средства применяются для того, чтобы:

  • Бороться с симптомами страха;
  • Бороться с тревогой;
  • Используются в случае возникновения эмоционального возбуждения;
  • Используются в случае напряжения в теле;
  • Способны улучшать качество сна.

Нейролептики очень эффективно применяются при:

  • Тревожных расстройствах;
  • Депрессивных расстройствах;
  • Фонических расстройствах;
  • При борьбе с шизофренией;
  • При борьбе с биполярным расстройством.

Кроме вышеперечисленных действий, данные лекарственные средства используются при следующих психических расстройствах:

  • При возникновении галлюцинаций;
  • В случае возникновения бреда;
  • В случае сильных перепадов настроения;
  • При агрессивном и опасном поведении;
  • При психомоторном возбуждении;
  • При возникновении апатии и вялости при депрессии.

Приобрести нейролептики можно только по рецепту врача. Арипипразол назначается только взрослым пациентам. В большинство случаев данное лекарственное средство переносится пациентами хорошо, но в некоторых случаях могут наблюдаться со стороны:

  • Системы органов пищеварения;
  • Нервной деятельности;
  • Сенсорных чувств;
  • Мочеполовой системы.

Где можно приобрести данный препарат?

Это можно сделать в любой аптеке. Наиболее простым способом является оформление предзаказа в сервисе резервирования лекарств Сат-Фарма. Это очень удобно. Благодаря данному сервису есть возможность найти наиболее выгодную стоимость препарата и зарезервировать его в соответствующей аптеке.


Читать далее:
Средства и оборудование для поддержания чистоты в общественных местах
Обучение диетологии дистанционно
Что делать, чтобы легко учиться
Накрутка лучших подписчиков и безопасных ботов Telegram
Важность правильного питания

Нейролептики. Влияние на риск насильственных преступлений

Прием антипсихотических препаратов (нейролептиков) приводит к значительному снижению риска насильственных преступлений, совершаемых психически больными людьми, согласно новому исследованию, опубликованному в журнале The Lancet (1). Подобная связь замечена также у пациентов с биполярными расстройствами, при приеме препаратов, стабилизирующих настроение. 

Пациенты, страдающие шизофренией или биполярным расстройством, чаще всего получают терапию антипсихотическими препаратами (такими как клозапин или рисперидон), а также препаратами, стабилизирующими настроение (такими как препараты лития или карбамазепин). Эти препараты являются самыми назначаемыми в психиатрических больницах, их регулярный прием достоверно снижает риск рецидива болезни и повторной госпитализации. 

Тем не менее, имеется весьма мало исследований, изучавших влияние этих препаратов на потенциальные неблагоприятные исходы у психиатрических пациентов, например на агрессивное поведение и преступность. 

Авторы нового исследования подчеркивают: агрессия и преступления на почве насилия – являются самым частым осложнением у пациентов с психическими расстройствами. Предыдущие исследования доказали, что относительный риск насилия со стороны больных шизофренией в отношении других людей — в четыре раза выше, чем в общей популяции. 

Изучать влияние этих препаратов на риск насилия трудно, поскольку агрессивные пациенты реже дают свое согласие на участие в исследовании, нежели пациенты, не имеющие склонности к насилию, что в корне изменяет итоговую картину и делает результаты исследования недостоверными. Именно поэтому способность антипсихотических препаратов предотвращать эпизоды насилия у психиатрических пациентов описывается в гайдлайнах как «слабая или не доказанная». Новое исследование – лишено этого недостатка.  

В своем исследовании, ученые из Великобритании и Швеции проанализировали психиатрические диагнозы и все последующие судимости у 80 000 пациентов, зарегистрированных в реестре здоровья Швеции. Эти пациенты получали антипсихотические препараты и/или стабилизаторы настроения некоторый промежуток времени между 2006 и 2009 годами. 

За период этого трехлетнего исследования 6,5% (2657 человек) мужчин и 1,4% (604 человек) женщин из участников исследования были осуждены за насильственные преступления. Исследователи сравнили периоды отдельных участников, в которые они принимали указанные препараты, с периодами, когда прием по какой-то причине был прекращен. 

Анализ результатов показал: в период, когда участники принимали назначенные препараты, частота насильственных преступлений падала на 45% в группе пациентов, принимающих нейролептики, и на 24% в группе пациентов, использующих стабилизаторы настроения. 

Нейролептики и стабилизаторы настроения часто назначаются вместе, однако это исследование не обнаружило усиления эффекта сдерживания насилия в группе пациентов, принимавших одновременно оба этих препарата. Кроме того, исследователи обнаружили, что стабилизаторы настроения снижают частоту насильственных преступлений только среди мужчин, страдающих биполярным расстройством. 

Недостатком исследования является то, что в нем не было возможности выяснить какие-либо причинно-следственные связи, а также сторонние факторы, которыми опосредуются полученные результаты. 

Например, пациенты с психическими расстройствами, которые исправно принимают лекарства, могут получать больше поддержки от семьи или лиц, осуществляющих уход, и это также может снижать их тягу к совершению насильственных преступлений, а не только прием лекарственного препарата.  

Однако авторы считают, что влияние сторонних факторов если и существует, то не является статистически значимым. Потому что в противном случае это бы привело к тому, что пациенты, принимавшие стабилизаторы настроения, имели бы равную степень снижения частоты насильственных преступлений с пациентами, принимавшими нейролептики, поскольку уровень поддержки со стороны семей в этих группах одинаков. Вместо этого исследование показало, что пациенты, принимавшие нейролептики были значительно менее склонны к совершению насильственных преступлений, нежели пациенты, принимавшие только стабилизаторы настроения. 

Ведущий автор исследования, Dr. Seena Fazel из Великобритании, подводит итог: 

«До сих пор нам было совершенно неизвестно какой эффект оказывают нейролептики и стабилизаторы настроения на частоту насильственных преступлений наших пациентов. Теперь мы имеем научные доказательства того, что эти препараты способны существенно снижать риск совершения насилия у пациентов с психическими расстройствами». 

Источники: medspecial.ru, medicalnewstoday

Антипсихотические препараты — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Нейролептики первого поколения являются антагонистами дофаминовых рецепторов (DRA) и известны как типичные нейролептики. Нейролептики второго поколения являются антагонистами серотонина и дофамина и также известны как атипичные нейролептики. В этом упражнении описаны показания, механизм действия, безопасное введение, побочные эффекты, противопоказания, мониторинг и токсичность антипсихотических препаратов.

Целей:

  • Укажите соответствующие показания для различных антипсихотических препаратов.

  • Обобщите механизм действия нейролептиков первого и второго поколения.

  • Опишите надлежащее наблюдение и мониторинг терапии антипсихотическими препаратами.

  • Ознакомьтесь с некоторыми стратегиями межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для достижения соответствующих клинических результатов с помощью антипсихотической терапии для лечения указанных состояний, ведущих к оптимальным результатам для пациентов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Нейролептики первого поколения являются антагонистами дофаминовых рецепторов (DRA) и известны как типичные нейролептики. К ним относятся фенотиазины (трифлуоперазин, перфеназин, прохлорперазин, ацетофеназин, трифлупромазин, мезоридазин), бутирофеноны (галоперидол), тиоксантены (тиотиксен, хлорпротиксен), дибензоксазепины (диозенипериндол) и дибензоксазепин (диозенипериндо), диозенипериндо (диозениперосапин),[1] [2] [3]

Нейролептики второго поколения являются антагонистами серотонин-дофамина и также известны как атипичные антипсихотики. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило 12 атипичных антипсихотических средств по состоянию на 2016 год. Это рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, арипипразол, палиперидон, азенапин, луразидон, илоперидон, карипразин, брекспипразол и 4 клоперидон.

Показания

  1. Шизофрения и шизоаффективные расстройства: нейролептики первого и второго поколения (кроме клозапина) показаны для лечения острого эпизода психозов и поддерживающей терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств.Нейролептики первого поколения лучше подходят для лечения положительных симптомов шизофрении, например, галлюцинаций, бреда и т. Д. Они также снижают риск повторного психоза. Нейролептики второго поколения лечат как положительные, так и отрицательные симптомы шизофрении, например, абстинентный синдром, амбивалентность и другие, и, как известно, снижают частоту рецидивов. [5]
  2. Острая мания: нейролептики первого поколения эффективны при лечении острой мании с психотическими симптомами.Все нейролептики второго поколения, кроме клозапина, также можно использовать для лечения симптомов острой мании. Сначала антипсихотики используются со стабилизаторами настроения, такими как литий, вальпроевая кислота или карбамазепин, а затем, после стабилизации симптомов, их можно постепенно уменьшить и отменить.

  3. Большое депрессивное расстройство с психотическими особенностями: нейролептики первого или второго поколения, наряду с антидепрессантами, являются предпочтительным методом лечения депрессии с психотическими особенностями.Оланзапин и флуоксетин в качестве комбинированной терапии одобрены FDA для лечения резистентной депрессии.

  4. Бредовое расстройство: нейролептики первого поколения показаны для лечения бредового расстройства и паранойи, связанной с расстройствами личности.

  5. Сильное возбуждение: Сильно возбужденных, раздражительных, враждебных и гиперактивных пациентов можно лечить краткосрочным курсом нейролептиков первого поколения независимо от этиологии поведенческих нарушений.Нейролептики второго поколения также можно использовать для лечения острого возбуждения. Антипсихотические препараты также можно применять у детей с тяжелым аутизмом, демонстрирующих поведенческие расстройства, хотя повторное назначение антипсихотических средств не рекомендуется. Рисперидон и оланзапин полезны для контроля агрессии у детей.

  6. Расстройство Туретта: Галоперидол и пимозид — нейролептики, наиболее часто используемые при этом синдроме. Расстройство Туретта не является показанием для назначения антипсихотических средств второго поколения.

  7. Пограничное расстройство личности: Этот тип расстройства личности может иметь симптомы психоза и паранойи. Для лечения этих симптомов используются нейролептики как первого, так и второго поколения.

  8. Деменция и делирий: для лечения ажитации при делирии и деменции рекомендуются низкие дозы высокоактивных нейролептиков первого поколения, таких как галоперидол. Очень важно соблюдать осторожность у пожилых пациентов, поскольку антимускариновые эффекты могут вызывать серьезные побочные эффекты в этой популяции.Нейролептики второго поколения также можно использовать для лечения поведенческих нарушений при деменции. Использование антипсихотиков второго поколения не по назначению — это деменция, связанная с синдромом приобретенного иммунодефицита.

  9. Психотическое расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ: В случаях тяжелого психоза, вызванного употреблением психоактивных веществ, для контроля симптомов возбуждения можно использовать нейролептики. Необходима осторожность при применении нейролептиков первого поколения при алкогольной абстиненции и интоксикации фенциклидином.

  10. Детская шизофрения. Недавние исследования показали пользу клозапина при лечении шизофрении с ранним началом.

Другие показания

Болезнь Хантингтона, болезнь Паркинсона, синдром Леша-Найхана, повсеместное нарушение развития — это некоторые другие состояния, при которых антипсихотические препараты являются вариантом, хотя они не являются основным препаратом выбора.

Клозапин

Этот препарат является препаратом выбора, когда пациенту не удалось пройти несколько испытаний стандартных антипсихотических препаратов.Клозапин также полезен при лечении поздней дискинезии. Показания к применению клозапина включают резистентную к лечению манию, тяжелые психотические особенности, обсессивно-компульсивное расстройство, всеобъемлющие нарушения развития, детский аутизм, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона и суицидальных пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством.

Механизм действия

Антипсихотики первого поколения действуют путем ингибирования дофаминергической нейротрансмиссии; их эффективность максимальна, когда они блокируют около 72% дофаминовых рецепторов D2 в головном мозге.Они также обладают норадренергическим, холинергическим и гистаминергическим блокирующим действием.

Нейролептики второго поколения действуют, блокируя дофаминовые рецепторы D2, а также действие антагонистов серотониновых рецепторов. Чаще всего участвует подтип серотонинового рецептора 5-HT2A.

Администрация

Нейролептики первого поколения

Доступны все антагонисты дофаминовых рецепторов, которые можно вводить перорально. За исключением тиоридазина, пимозида и молиндона, все другие нейролептики первого поколения также можно вводить парентерально.Галоперидол и флуфеназин могут быть доставлены в парентеральной форме пролонгированного действия.

Нейролептики второго поколения

Их можно вводить перорально или парентерально. Рисперидон, оланзапин, арипипразол и палиперидон доступны в виде инъекционных форм пролонгированного действия или пролонгированного действия. Клозапин, азенапин и оланзапин доступны в сублингвальной форме.

Побочные эффекты

Нейролептики первого поколения (FGA) связаны со значительными экстрапирамидными побочными эффектами.Антихолинергические побочные эффекты, такие как сухость во рту, запоры, задержка мочи, обычны для антагонистов дофаминовых рецепторов низкой активности, таких как хлорпромазин, тиоридазин. Действие блокирования гистамина h2 нейролептиками первого поколения вызывает седативный эффект. Хлорпромазин обладает наибольшим седативным действием, тогда как флуфеназин, галоперидол и пимозид обладают меньшим седативным действием. Нейролептики первого поколения также могут снизить судорожный порог, а хлорпромазин и тиоридазин являются более эпилептогенными, чем другие.Галоперидол может вызвать нарушение сердечного ритма, желудочковую аритмию, пуанты и даже внезапную смерть при внутривенном введении. Другие FGA могут вызывать удлинение интервала QTc, длительное сокращение предсердий и желудочков и другие нарушения сердечной проводимости. У тиоридазина есть предупреждение FDA о внезапной сердечной смерти. Низкоактивные FGA, такие как хлорпромазин или тиоридазин, обычно вызывают ортостатическую гипотензию. Этот побочный эффект, вызванный альфа-адренергической блокадой, обычно возникает в начале лечения, и у пациентов часто развивается толерантность.Важно избегать лечения гипотонии адреналином. Лейкопения, тромбоцитопения и дискразия крови являются редкими побочными эффектами лечения FGA. Повышенные концентрации пролактина в сыворотке крови наряду с галактореей, увеличением груди, аменореей, импотенцией у мужчин и аноргазмией у женщин являются известными побочными эффектами из-за действия блока рецепторов дофамина в тубероинфундибулярном тракте. Аллергический дерматит и светочувствительность могут возникать при приеме хлорпромазина. Хлорпромазин также вызывает обесцвечивание кожи и доброкачественную пигментацию хрусталика и роговицы.Тиоридазин может вызвать пигментацию сетчатки, которая может продолжаться даже после отмены препарата. [6] [7] [8]

Злокачественный нейролептический синдром — это редкое, но смертельное побочное действие, которое может произойти в любое время во время лечения FGA. Начало симптомов составляет от 24 до 72 часов с повышением температуры, тяжелой мышечной ригидностью, спутанностью сознания, возбуждением, увеличением количества лейкоцитов, повышенными концентрациями креатининфосфокиназы, повышенными ферментами печени, миоглобинурией и острой почечной недостаточностью.Прием антипсихотиков следует немедленно прекратить, и предпочтительным препаратом является дантролен от 0,8 до 2,5 мг / кг каждые 6 часов до 10 мг в день. Адекватная гидратация, охлаждение и тщательный мониторинг показателей жизненно важных функций и электролитов сыворотки. Хотя риск злокачественного нейролептического синдрома выше при приеме нейролептиков первого поколения, антипсихотики второго поколения также вызывают этот побочный эффект.

Нейролептики второго поколения (SGA) имеют пониженный риск экстрапирамидных побочных эффектов по сравнению с антипсихотиками первого поколения.SGA связаны со значительным увеличением веса и развитием метаболического синдрома. FDA рекомендует отслеживать личный и семейный анамнез сахарного диабета, дислипидемии, веса и роста, окружности талии, артериального давления, уровня глюкозы в плазме натощак и липидного профиля натощак для всех пациентов. Рисперидон вызывает головокружение, беспокойство, седативный эффект и экстрапирамидные побочные эффекты. Палиперидон может вызывать температурную чувствительность к горячим или холодным температурам и удлинение интервала QT.Оланзапин чаще всего ассоциируется с увеличением веса, повышенным аппетитом и сонливостью. Кветиапин с наименьшей вероятностью вызывает экстрапирамидные побочные эффекты. Наиболее частыми побочными эффектами кветиапина являются сонливость, ортостатическая гипотензия и головокружение. Зипразидон почти не прибавляет в весе, но может вызывать удлинение интервала QTc. Арипипразол является наиболее частым побочным эффектом при возбуждении, головной боли и беспокойстве, напоминающем акатизию.

Азенапин может вызывать повышение концентрации пролактина в сыворотке, увеличение веса и удлинение интервала QTc.Клозапин может вызывать гиперсаливацию, тахикардию, гипотензию и антихолинергические побочные эффекты. Клозапин необычен тем, что подавляет дискинезию. Клозапин может вызывать клинически значимый агранулоцитоз, лейкопению и, следовательно, требует мониторинга лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов. В рекомендациях FDA указывается, что абсолютное количество нейтрофилов следует контролировать еженедельно в течение первых шести месяцев, и, если оно нормальное, после этого можно проводить мониторинг каждые две недели. Лечение клозапином следует прекратить, если абсолютное число нейтрофилов падает ниже 1000 клеток на кубический миллиметр или ниже 500 клеток на кубический миллиметр у пациентов с доброкачественной этнической нейтропенией.Клозапин также может вызывать редкий побочный эффект кардиомиопатии и миокардита.

Предупреждение FDA в рамке: обсервационные исследования показывают, что, как и антипсихотики второго поколения, лечение антипсихотиками первого поколения может повышать риск смерти у пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией.

Большие дозы нейролептиков увеличивают риск побочных эффектов лекарств.

Противопоказания

Нейролептики первого поколения противопоказаны в следующих ситуациях:

  1. История тяжелой аллергии

  2. Использование депрессантов центральной нервной системы (ЦНС), таких как барбитураты, бензодиазепины, опиоиды

  3. С антихолинергическими препаратами как скополамин или использование фенциклидина

  4. Тяжелые сердечные аномалии

  5. Судорожное расстройство в анамнезе

  6. Узкоугольная глаукома или гипертрофия предстательной железы

  7. История или текущая поздняя дискинезия

    414-900 Антипсихотические препараты содержат предупреждение FDA о повышении частоты инсульта у пожилых пациентов с деменцией.Рекомендуется избегать использования нейролептиков второго поколения вместе с другими препаратами, удлиняющими интервал QTc.

    Нейролептики следует избегать во время беременности, особенно в первом триместре, и их следует использовать, только если польза от лечения превышает риски. Нейролептики выделяются с грудным молоком, поэтому рекомендуется избегать грудного вскармливания.

    Мониторинг

    Некоторые нейролептики можно контролировать на предмет терапевтического диапазона в плазме.Рекомендуется контролировать концентрацию в плазме на минимальном уровне, как минимум через 12 часов после предыдущей дозы и лучше всего через 20-24 часа после последней дозы. Большинство антипсихотических препаратов не имеют четко определенной кривой доза-ответ.

    Галоперидол имеет терапевтический диапазон от 2 до 15 нг / мл, хлорпромазин — от 30 до 100 нг / мл, а перфеназин — от 0,8 до 2,4 нг / мл.

    Клозапин показывает лучший ответ на лечение при концентрации в плазме 350 микрограмм на миллилитр или выше.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Нейролептики — широко используемые лекарства от различных психических расстройств. Несмотря на свою эффективность, эти препараты обладают множеством потенциальных побочных эффектов. Медицинские работники, работающие в межпрофессиональной команде, должны знать о побочных эффектах, поскольку они могут серьезно повлиять на качество жизни. Чтобы избежать метаболических эффектов этих препаратов, пациенту необходимо получать информацию об изменении образа жизни. Важны регулярные упражнения, отказ от курения и здоровое питание.Кроме того, при каждом посещении клиники следует записывать массу тела пациента, уровень холестерина в крови, уровень сахара в крови и артериальное давление. Если пациент принимает клозапин, то требуется регулярный контроль количества лейкоцитов. Только посредством строгого контроля можно ограничить высокую заболеваемость этими препаратами. [9] [10] [5]

    Когда врач начинает терапию, он должен объяснить пациенту лечение. Медсестры могут повторить это обучение, ответить на вопросы и оценить прогресс пациента и приверженность к последующим визитам.Несоблюдение режима приема лекарств может быть серьезной причиной неэффективности лечения. Фармацевт должен проверить все возможные лекарственные взаимодействия и проверить правильность дозирования. Сертифицированный психиатрический фармацевт также может проконсультироваться по этому случаю с клиницистом, предложив возможные альтернативы, если лечение не будет успешным, как ожидалось, например, порекомендовать лекарственную форму длительного действия. Благодаря такому межпрофессиональному взаимодействию антипсихотическая терапия может достичь оптимальных результатов для пациента. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    Drummond N, McCleary L, Freiheit E, Molnar F, Dalziel W, Cohen C, Turner D, Miyagishima R, Silvius J. Назначение антидепрессантов и антипсихотиков в первичной медико-санитарной помощи людям с деменцией. Может Фам Врач. 2018 ноя; 64 (11): e488-e497. [Бесплатная статья PMC: PMC6234938] [PubMed: 30429194]
    2.
    Дженнингс А.А., Герен Н., Фоли Т. Разработка инструмента для мониторинга назначения антипсихотических препаратов людям с деменцией в общей практике: модифицированный консенсус Эдельфи учиться.Clin Interv Aging. 2018; 13: 2107-2117. [Бесплатная статья PMC: PMC6203170] [PubMed: 30425465]
    3.
    Faden J, Citrome L. Устойчивость не бесполезна: резистентная к лечению шизофрения — обзор, оценка и лечение. Эксперт Opin Pharmacother. 2019 Янв; 20 (1): 11-24. [PubMed: 30407873]
    4.
    Haddad PM, Correll CU. Острая эффективность нейролептиков при шизофрении: обзор последних метаанализов. Ther Adv Psychopharmacol. 2018 ноя; 8 (11): 303-318. [Бесплатная статья PMC: PMC6180374] [PubMed: 30344997]
    5.
    Yazici E, S Cilli A, Yazici AB, Baysan H, Ince M, Bosgelmez S, Bilgic S, Aslan B, Erol A. Схема использования антипсихотиков у амбулаторных больных шизофренией: корреляты полипрагмазии. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2017; 13: 92-103. [Бесплатная статья PMC: PMC5633702] [PubMed: 29081826]
    6.
    Росс Э., Барнетт Р., Тудхоуп Р., Васудев К. Можем ли мы улучшить мониторинг физического здоровья пациентов, принимающих антипсихотические препараты в психиатрическом стационаре? J Clin Psychopharmacol. Октябрь 2018; 38 (5): 447-453.[PubMed: 30113352]
    7.
    Крауз Е.Л., Аластанос Дж. Н., Бозымски К.М., Тоскано, РА. Дисфагия с нейролептиками второго поколения: описание случая и обзор литературы. Ment Health Clin. 2017 Март; 7 (2): 56-64. [Бесплатная статья PMC: PMC6007670] [PubMed: 29955499]
    8.
    Lozupone M, La Montagna M, D’Urso F, Piccininni C, Sardone R, Dibello V, Giannelli G, Solfrizzi V, Greco A, Daniele A , Quaranta N, Seripa D, Bellomo A, Logroscino G, Panza F. Фармакотерапия для лечения депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера: устойчивое к лечению депрессивное расстройство.Эксперт Opin Pharmacother. 2018 июн; 19 (8): 823-842. [PubMed: 29726758]
    9.
    Brodaty H, Aerts L, Harrison F, Jessop T., Cations M, Chenoweth L., Shell A, Popovic GC, Heffernan M, Hilmer S, Sachdev PS, Draper B. Пожилые люди в условиях длительного ухода: исследование HALT. J Am Med Dir Assoc. 2018 июл; 19 (7): 592-600.e7. [PubMed: 29941156]
    10.
    Патак С., Дафф Э. Использование антипсихотических средств у пожилых людей: лучшие практики Канады. Медсестра Прак. 2018 11 июня; 43 (6): 50-55.[PubMed: 29757837]

    Безопасность и использование у педиатрических пациентов


    Фарм США
    . 2015; 40 (5): 52-55.

    Новый класс антипсихотических препаратов называется атипичными антипсихотиками , также известными как антипсихотики второго поколения (SGA). «Атипичные» означает, что они действуют способом, который значительно отличается от такового из предыдущего класса нейролептиков (например, галоперидола, торазина), известных как антипсихотики первого поколения (FGA).Первоначально считалось, что нейролептики помогают только людям с психозами. Однако с момента их первоначальной разработки дальнейшие исследования показали, что этот класс препаратов также может быть полезен для стабилизации настроения. Таким образом, у людей с биполярным расстройством перепады настроения обычно становятся менее частыми и менее интенсивными. 1

    Использование в педиатрии

    Атипичные нейролептики обладают превосходной безопасностью и аналогичной эффективностью по сравнению с обычными препаратами у взрослых с психотическими расстройствами.По этой причине у детей и подростков все чаще используются атипичные нейролептики. Эти препараты не являются взаимозаменяемыми — каждый из них имеет уникальный фармакологический профиль и может значительно различаться с точки зрения побочных эффектов. Пять агентов в настоящее время имеют одобренные FDA показания для применения у детей и подростков: рисперидон, арипипразол, оланзапин, палиперидон и кветиапин. Несмотря на их широкое использование, атипичные нейролептики не одобрены FDA для детей младше 5 лет. 1,2

    Понятие педиатрические пациенты включает детей и подростков.Детями далее считаются любые пациенты в возрасте от 6 до 12 лет, а подростками — от 13 до 17 лет. Использование антипсихотических препаратов для педиатрических пациентов с поведенческими проблемами удвоилось в период с 1999-2001 по 2007 год. 1

    Использование атипичных антипсихотических препаратов у педиатрических пациентов также было увеличено по показаниям, не одобренным FDA. Утвержденные FDA показания для педиатрических пациентов для атипичных нейролептиков включают шизофрению, биполярное расстройство I типа (маниакальное или смешанное) и раздражительность при аутических расстройствах. 1 Клиницисты могут сначала предложить другой тип лекарства, психотерапию или другой тип нефармакологического лечения, прежде чем предлагать антипсихотическое средство маленькому ребенку.

    Показания

    FGA, также известные как нейролептики , первоначально показали, что они обеспечивают эффективное лечение шизофрении, острого и хронического психоза, послеродового психоза, острой мании и гипомании, а также лечение нейропсихиатрических симптомов деменции и биполярных расстройств у детей. Взрослые.Однако эти препараты вызывают экстрапирамидные симптомы (ЭПС), включая ригидность, брадикинезию, тремор и беспокойство. Они также часто приводят к поздней дискинезии и гиперкинетическим непроизвольным движениям, наиболее часто наблюдаемым на лице и конечностях. 2

    Атипичные нейролептики или SGA используются для симптоматического лечения распространенных проблем развития, таких как аутизм, синдром Аспергера и другие расстройства аутистического спектра, синдром Туретта, синдром дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) и расстройства деструктивного поведения, такие как оппозиционное поведение. вызывающее расстройство и расстройства поведения.Что касается побочных эффектов, они, как правило, имеют более низкий риск ЭПС и поздней дискинезии по сравнению с АП. Однако эти лекарства вызывают более высокие показатели набора веса и метаболических нарушений (например, гипертонию, гипергликемию, высокий уровень холестерина). Побочные эффекты SGA варьируются для каждого отдельного препарата. 2,3

    Механизмы действия

    Общей активностью обеих этих групп является постсинаптическая блокада дофаминовых рецепторов D 2 головного мозга.Исключением является арипипразол, так как он является частичным агонистом D 2 . Несколько крупных исследований подтверждают роль этих рецепторов в активности нейролептиков, отмечая корреляцию между связыванием рецепторов и фармакологической эффективностью. Для всех этих лекарств, чтобы показать свое действие, постоянным требованием является занятость рецептора D 2 от 60% до 65%. Об этом сообщили исследования функциональной визуализации. 3

    SGA отличаются от более старого класса тем, что связывание рецептора серотонина 5-HT 2 может превышать их сродство к рецепторам дофамина D 2 .Активность 5-HT 2 была предложена для снижения риска EPS. Кроме того, препараты различаются по тому, насколько прочно они связываются с рецепторами D 2 . Два атипичных нейролептика, клозапин и кветиапин, непрочно связываются и меняются через несколько минут, в отличие от всех других нейролептиков, которые связываются прочно и меняются через несколько часов. Исключительно низкий риск ЭПС при приеме клозапина и кветиапина может быть связан с этой характеристикой связывания. 3

    Все атипичные нейролептики различаются по другим аспектам своей фармакологии, что делает каждое лекарство уникальным по профилю побочных эффектов, режиму дозирования, скорости абсорбции, скорости и способу выведения, а также лекарственным взаимодействиям.

    Побочные реакции и факторы риска

    Побочные эффекты, связанные с SGA, включают диабет, прибавку в весе, гиперлипидемию, гиперпролактинемию и внезапную смерть. Некоторые побочные эффекты возникают со скоростью и степенью серьезности, которые варьируются в зависимости от отдельных SGA. Они будут описаны для каждого отдельного препарата. 3,4

    Медицинская бригада, пациент и родители должны быть осведомлены о рисках приема атипичных нейролептиков до начала терапии.Поскольку эти препараты связаны со значительным набором веса и метаболическими изменениями, необходимо установить базовый уровень веса и регулярно контролировать вес пациента и метаболические изменения. Конкретные рекомендации по мониторингу приведены в информации о назначении каждого препарата. Общие побочные реакции включают седативный эффект, ортостатическую гипотензию, тахикардию, удлинение интервала QT, нарушения менструального цикла, нечеткость зрения, сухость кожи и чувствительность к солнцу. 4

    Безопасность и эффективность азенапина, клозапина, илоперидона, луразидона и зипразидона у педиатрических пациентов не установлены. Производители атипичных нейролептиков предостерегают от их использования у педиатрических пациентов с судорожными расстройствами в анамнезе, поскольку эти препараты могут снизить судорожный порог. 4

    Два атипичных нейролептика, арипипразол и кветиапин, одобрены FDA для лечения депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве I типа или в качестве дополнительного лечения основных депрессивных расстройств у взрослых, но не у детей. Следовательно, если он прописан для этой возрастной группы, риск суицидальности все же может присутствовать. 4

    Индивидуальные лекарства

    Фармакология, рекомендуемые дозировки ( ТАБЛИЦА 1), и профили побочных эффектов, уникальные для каждого атипичного антипсихотика, одобренного FDA для детей и подростков, описаны в следующих разделах. 5-10

    Рисперидон: Этот препарат доступен в виде таблеток, быстро растворяющихся таблеток, жидких и инъекционных форм. 5,6 Фармакокинетика пероральных препаратов аналогична, с быстрым всасыванием и периодом полувыведения 20 часов.Также доступна депо-форма рисперидона для инъекций (Risperdal Consta). Уровень этого препарата в сыворотке снижается карбамазепином и повышается флуоксетином и кетоконазолом. Этот препарат назначают один раз в день от 0,25 до 6 мг / день. Дозы выше 6 мг / сут вызывают ЭПС. Нарушение функции почек снижает выведение рисперидона на 60%. 5,6

    Увеличение веса — это документально подтвержденный побочный эффект рисперидона у подростков с диагнозом шизофрения. 5,6 В одном открытом исследовании 14% пациентов испытали среднюю прибавку в весе на 9 кг (около 20 фунтов) в течение 8 месяцев лечения рисперидоном, при этом большая часть увеличения веса произошла в течение первых 6 месяцев приема рисперидона. лечение.Когда пациент принимает рисперидон, рекомендуется контролировать прибавку в весе и связанные с ним факторы в отношении нормального развития. Другие побочные эффекты включают гипотензию, акатизию и повышение уровня пролактина. Рисперидон не следует применять пациентам старше 17 лет, у которых диагностирована раздражительность при аутических расстройствах. Этот препарат и арипипразол использовались чаще других средств для лечения раздражительности при аутистических расстройствах у детей в возрасте от 5 до 17 лет. 5,6

    Арипипразол: Этот препарат является уникальным среди SGA по своей фармакологии и фармакокинетике, хотя и аналогичен по клинической эффективности. 7 Арипипразол действует как частичный агонист дофаминовых D 2 рецепторов, частичный агонист серотониновых 5-HT 1a рецепторов, но антагонист 5-HT 2a и альфа 1 -адренергических рецепторов. Он доступен в виде таблеток, быстро растворяющихся таблеток и стерильного раствора для внутримышечных инъекций. Пероральные препараты действуют медленно, но инъекционная форма показывает быстрый клинический ответ в течение 45 минут. Длительный период полувыведения обеспечивает стабильный уровень в сыворотке в течение дня.Многие врачи корректируют дозировку в зависимости от клинической реакции пациента. Для большинства пациентов подходят дозы от 2 до 30 мг в день. 7

    Побочные эффекты арипипразола включают головную боль, бессонницу, тремор и запор. 7 Использование этого лекарства с другими нейролептиками не рекомендуется, поскольку комбинация частичного агониста и антагониста приводит к непредсказуемым уровням активности рецепторов. Частота событий, связанных с ЭПС, у взрослых с диагнозом шизофрения, получавших монотерапию арипипразолом, составила 13% по сравнению с 12% в группе плацебо.У педиатрических пациентов в возрасте 13-17 лет, получавших арипипразол, процент событий, связанных с ЭПС, составлял 25% по сравнению с 7% для плацебо. 7

    Арипипразол не показан в качестве монотерапии большого депрессивного расстройства ни в одной популяции. Это лекарство может увеличить риск суицидальных мыслей у детей и подростков. 7

    Оланзапин: Этот препарат доступен в виде таблеток, быстро растворяющихся таблеток, а также инъекционных форм короткого и длительного действия, таких как памоат оланзапина. 8 При остром возбуждении назначают от 2,5 до 20 мг один раз в день. Оланзапин быстро окисляется на воздухе, и таблетки, покрытые оболочкой, если они разрезаны, следует использовать немедленно. Он обладает значительной активностью в отношении гистаминовых и мускариновых рецепторов. Курение сигарет снижает уровень этого препарата, и врачи должны знать об этом при корректировке дозировки. Оланзапин вызывает меньшую сонливость, чем альтернативные препараты, обычно применяемые при возбуждении. Не рекомендуется сочетать инъекционные препараты оланзапина и диазепама из-за возможного сердечно-сосудистого риска. 8

    Подростки, принимающие оланзапин, имеют повышенный потенциал увеличения веса, гипергликемии и гиперлипидемии по сравнению со взрослыми пациентами, принимающими это средство. При почечной и печеночной недостаточности корректировка дозировки не требуется. В информации о назначении оланзапина говорится: «Клиницисты должны учитывать потенциальные долгосрочные риски при назначении подросткам, и во многих случаях это может побудить их рассмотреть вопрос о назначении других лекарств в первую очередь подросткам». 8

    Палиперидон: Этот препарат выпускается в капсулах для осмотической доставки, которые можно глотать целиком, а не измельчать или разжевывать, и для достижения стабильной кинетики требуется несколько дней. 9 Его биодоступность увеличивается на 50% при приеме с калорийной пищей. В основном выводится в неизмененном виде с мочой. Дозировка составляет от 3 до 12 мг один раз в сутки. 9

    Метаболические изменения, такие как увеличение веса, были связаны с палиперидоном, но эти эффекты считаются легкими или умеренными. 9 Рекомендуется снизить дозу палиперидона примерно на 50% в сочетании с флуоксетином. Необходимо получить исходный уровень гемоглобина A1C, уровень глюкозы в крови и липидную панель, а также рекомендуется периодический контроль веса пациента.Другие побочные эффекты включают головокружение, ортостатическую гипотензию, тахикардию и сухость во рту. Палиперидон вызывает относительно небольшое количество ЭПС и умеренное удлинение интервала QT, но не до такой степени, что рекомендуется мониторинг сердца. 9

    Кветиапин: Этот препарат доступен в виде таблеток с немедленным и пролонгированным высвобождением. 10 Быстро абсорбируется и выводится с периодом полувыведения от 6 до 7 часов. Таблетки с пролонгированным высвобождением дают пиковую концентрацию 6 часов.Для обеих форм активный метаболит норкетиапин составляет около половины активного лекарственного средства, находящегося в обращении, и имеет период полувыведения 12 часов. Поэтому для таблеток с пролонгированным высвобождением рекомендуется однократная доза 25 мг, а для таблеток с немедленным высвобождением — 25 мг 2 раза в день. В некоторых случаях доза увеличивалась до 800 мг. 10

    Кветиапин имеет сильное гистаминовое, холинергическое и альфа- 1 -адренергическое связывание, которые ответственны за относительно высокий уровень седативного эффекта, сухости во рту и ортостатической гипотензии. 10 Этот препарат также вызывает меньшее количество ЭПС. Лекарственные взаимодействия при приеме кветиапина не характерны, и коррекция функции почек не требуется. Как и в случае с другими SGA, прибавка в весе является побочным эффектом. Удлинение интервала QT является проблемой, и этот препарат не следует сочетать с другими лекарствами, которые удлиняют интервалы QT. В клинических испытаниях кветиапина у педиатрических пациентов существует повышенный риск гипертонии. У детей и подростков рекомендуются исходное артериальное давление и периодический мониторинг.Кветиапин может увеличить риск суицидальных мыслей у детей. 10

    Стоимость и рецептура

    SGA дороже, чем FGA, и цены варьируются в зависимости от производителя, стоимости отпуска и страхового покрытия. Учитывая все сильные стороны дозировки, рисперидон является наименее дорогим из всех атипичных нейролептиков. Если нет веских причин не использовать его, рисперидон считается терапией первой линии. Некоторые из SGA (рисперидон, оланзапин, кветиапин и зипразидон) доступны в Соединенных Штатах.Кроме того, некоторые из них доступны в виде таблеток, распадающихся при пероральном введении (ODT), жидкости для перорального применения и составов для внутримышечного введения для введения в экстренных ситуациях. Например, возбужденного пациента с острым психозом можно лечить внутримышечной инъекцией стерильного раствора. Формы быстрого действия также могут быть полезны пациентам, которые прячут таблетки во рту, а затем выбрасывают их. Эти таблетки быстро растворяются в минимальном количестве слюны, что затрудняет несоблюдение режима приема. 5-10

    Депо или инъекционные препараты длительного действия используются для лечения пациентов, которые не могут придерживаться ежедневных режимов.Эти препараты вводятся с интервалом в 2–4 недели. 5-10

    Заключение

    Уменьшенный профиль побочных эффектов ЭПС у SGA повысил уровень комфорта пациентов и общее качество жизни по сравнению с FGA. И пациенты, и общество выиграли от более частого назначения атипичных нейролептиков соответствующим педиатрическим пациентам. Социальное функционирование (например, учеба, работа, способность жить самостоятельно) также улучшилось для пациентов.По этим причинам многие психиатры в настоящее время рекомендуют атипичные нейролептики в качестве терапии первой линии при шизофрении и других показаниях у педиатрических пациентов.

    СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    1. Национальный институт психического здоровья. Шизофрения. Как лечится шизофрения? Публикация NIH 09-3517. Редакция 2009 г. www.nimh.nih.gov/health/publications/schizophrenia/index.shtml. Проверено 13 апреля 2015 г.
    2. Newcomer JW. Антипсихотические препараты второго поколения (атипичные) и метаболические эффекты: всесторонний обзор литературы. Препараты для ЦНС . 2005; 19: 1-93.
    3. Лейхт С., Корвес С., Арбтер Д. и др. Антипсихотические препараты второго поколения по сравнению с антипсихотическими препаратами первого поколения для лечения шизофрении: метаанализ. Ланцет . 2008; 373 (9657): 31-41.
    4. Патель NC, Crismon ML, Hoagwood K и др. Тенденции использования типичных и атипичных нейролептиков у детей и подростков. J Am Acad Детская подростковая психиатрия , 2005; 44: 548-556.
    5. Пандина Г.Дж., Аман М.Г., Финдлинг Р.Л. Рисперидон в лечении деструктивных поведенческих расстройств. J Child Adolesc Psychopharmacol. , 2006; 16: 379-392.
    6. Информация о назначении риспердала (рисперидона). Титусвилл, Нью-Джерси: Янссен; Декабрь 2010 г. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/020272s063,020588s051,021346s040,021444s039lbl.pdf. По состоянию на 12 февраля 2015 г.
    7. Информация о назначении препарата Абилифай (арипипразол). Роквилл, Мэриленд: Otsuka America Pharmaceutical, Inc; Февраль 2011 г. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021436s029,021713s021,021729s014,021866s016lbl.pdf. По состоянию на 12 февраля 2015 г.
    8. Информация о назначении зипрексы (оланзапина). Индианаполис, Индиана: «Эли Лилли и компания»; Май 2010 г. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/020592s057,021086s036,021253s045lbl.pdf. По состоянию на 20 февраля 2015 г.
    9. Инвега (палиперидон), информация о назначении. Титусвилл, Нью-Джерси: Янссен; Апрель 2011 г. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021999s020s024lbl.pdf. По состоянию на 14 февраля 2015 г.
    10. Информация о назначении сероквеля (кветиапина).Уилмингтон, Делавэр: AstraZeneca; Декабрь 2010 г. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2010/020639s052lbl.pdf. По состоянию на 12 февраля 2015 г.

    Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

    Нейролептики — обзор | Темы ScienceDirect

    Введение

    Нейролептики (Aps) считаются основным средством лечения шизофрении. Нейролептики первого поколения (FGA), также известные как «типичные» нейролептики, специфически ингибируют дофаминовые рецепторы D2.Нейролептики второго поколения (САГ) или «атипичные» нейролептики ингибируют как серотониновые 5-HT2A рецепторы, так и дофаминовые D2 рецепторы. Недавно разработанные атипичные АР, такие как арипипразол и брекспипразол, проявляют частичную агонистическую и антагонистическую активность рецептора D2. Антипсихотические препараты обычно используются в течение длительных периодов времени и связаны с различными побочными эффектами. Экстрапирамидные симптомы (EPS), такие как псевдопаркинсонизм, дистония, акатизия и поздняя дискинезия (TD), были одними из основных побочных эффектов (AE), о которых сообщалось при FGA.Нейролептический злокачественный синдром (ЗНС) и гиперпролактинемия также были связаны с FGA. Поперечное проспективное исследование с использованием данных 300 пациентов, направленное на изучение частоты нежелательных явлений FGA в психиатрической больнице Эфиопии. Наиболее часто применяемыми нейролептиками были хлорпромазин (38,0%) и галоперидол (17,7%). Это исследование пришло к выводу, что наиболее частыми побочными эффектами у пациентов, принимающих FGA, были сердечно-сосудистые заболевания, седативный эффект и EPS [1M]. Кроме того, недавний метаанализ, включавший 674 больных шизофренией, показал, что введение FGA увеличивает риск лекарственной болезни Паркинсона и поздней дискинезии [2M].

    Основными НЯ, связанными с SGA, являются метаболические нарушения, такие как увеличение веса. Недавняя обзорная статья продемонстрировала, что NMS, нежелательное явление, наиболее часто наблюдаемое при FGA, также может быть связано с SGA. Авторы выявили 38 отчетов, в которых коррелирует частота злокачественного нейролептического синдрома и SGA [3R]. В недавнем метаанализе, включавшем данные 53 463 участников, были проанализированы различия в эффективности и нежелательных явлениях между SGA и FGA, используемыми для лечения острой шизофрении.Из различных АР амисульприд, рисперидон, оланзапин, палиперидон и галоперидол были более эффективными в снижении положительных симптомов по сравнению с другими АР. Однако в отношении негативных симптомов было обнаружено, что клозапин, амисульприд и оланзапин более эффективны для уменьшения негативных симптомов. Это исследование показало, что степень тяжести побочных эффектов варьировалась между разными ПД. По сравнению с другими АР, при приеме зотепина и оланзапина наблюдалось значительное увеличение веса.Более высокие уровни пролактина наблюдались при приеме оланзапина, азенапина, луразидона, галоперидола, амисульприда, рисперидона и палиперидона. Удлинение QTc было значительно выше при приеме зипразидона, илоперидона, азенапина по сравнению с другими АР [4M].

    В другом недавнем исследовании оценивался риск липидных аномалий у пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, принимающих SGA, по сравнению с FGA. Этот метаанализ включал 18 исследований, и авторы обнаружили, что SGA, такие как клозапин, оланзапин и рисперидон, были связаны с повышенным риском дислипидемии у пациентов по сравнению с FGA.Однако не наблюдалось повышения холестерина и триглицеридов у пациентов, получавших оланзапин и рисперидон, по сравнению с галоперидолом. Это исследование продемонстрировало, что имеющиеся отчеты неубедительны для корреляции ассоциации липидных аномалий с SGA, чем с FGA. В этом исследовании сделан вывод о том, что при назначении антипсихотических препаратов важно рассматривать метаболические НЯ АП как класс наряду с метаболическим риском отдельного агента АП [5M]. Другой метаанализ включал 29 обсервационных исследований.Результат этого исследования выявил связь между SGA и повышенным риском инсульта. Однако по FGA было доступно меньше данных [6M].

    Учитывая неоднородность побочных эффектов между агентами, имеет смысл собирать информацию о побочных эффектах отдельных AP как в классе FGA, так и в классе SGA. Мы провели поиск литературы в PubMed, чтобы выявить тематические исследования по НЯ и лекарственным взаимодействиям всех нейролептиков, о которых сообщалось с января по декабрь 2019 г.

    Токсичность нейролептических агентов: основы практики, патофизиология, этиология

    Автор

    Джей Т. Мелтон, MD Врач-резидент, Отделение неотложной медицины, Больница округа Кингс, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йоркского университета штата Нью-Йорк

    Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

    Соавтор (ы)

    Сейдж Винер, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, Медицинский центр Нижнего штата Нью-Йорка; Директор медицинской токсикологии, отделение неотложной медицины, Госпитальный центр округа Кингс

    Сейдж Винер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Общества Academic Emergency Medicine

    Раскрытие информации: нечего раскрывать.

    Специальная редакционная коллегия

    John T. VanDeVoort, PharmD Региональный директор фармацевтики, больницы Sacred Heart и St Joseph’s

    John T. VanDeVoort, PharmD является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

    Раскрытие информации: раскрывать нечего.

    Фред Харчелроад, доктор медицины, FACMT, FAAEM, FACEP Лечащий врач по неотложной медицине и медицинской токсикологии, система здравоохранения Excela

    Фред Харчелроад, доктор медицины, FACMT, FAAEM, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский медицинский колледж Токсикология

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Главный редактор

    Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; CHRISTUS Spohn Программа резидентуры по неотложной медицине

    Майкл А. Миллер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии

    Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

    Дополнительные участники

    Peter MC DeBlieux, MD Профессор клинической медицины и педиатрии, отделение легочной медицины и реанимации, директор программы, Департамент неотложной медицины, Школа медицины Университета Луизианы в Новом Орлеане

    Peter MC DeBlieux, MD является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Радиологическое общество Северной Америки, Общество интенсивной терапии

    Раскрытие: нечего раскрывать.

    Благодарности

    Кэтрин Рут Чаллонер, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACEP Клинический профессор экстренной медицины, факультет неотложной медицины, Медицинская школа Кека Университета Южной Калифорнии

    Кэтрин Рут Чаллонер, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Эдвард Дж. Ньютон, доктор медицины, FACEP, FRCPC Профессор клинической неотложной медицины, председатель отделения неотложной медицины, Медицинская школа им. Кека

    Университета Южной Калифорнии

    Эдвард Дж. Ньютон, доктор медицины, FACEP, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американской медицинской ассоциации, Королевского колледжа врачей и хирургов Канады и Общества академической неотложной медицины.

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    На отказ от антипсихотических препаратов могут уйти годы: первая статья о том, как отказаться | Новости UCL

    Согласно новому анализу, проведенному учеными UCL и Лондонского Королевского колледжа, для отказа от нейролептиков могут потребоваться месяцы или даже годы, и пациентам необходимо постепенно снижать дозу до очень низких.

    Обзор, опубликованный в бюллетене Schizophrenia Bulletin , является первой научной статьей, в которой излагается, как именно следует сократить прием антипсихотических препаратов, чтобы минимизировать как эффект отмены, так и риск рецидива.

    Симптомы отмены могут быть тяжелыми и могут включать психотические симптомы, сходные с основным состоянием, что может привести к тому, что пациентам будет рекомендовано продолжать прием лекарства на неопределенный срок, даже если новых симптомов можно было бы избежать с помощью тщательно контролируемой отмены.

    Ведущий автор доктор Марк Горовиц (UCL Psychiatry) сказал: «Удивительно, но нет опубликованных руководств по отмене антипсихотических препаратов. По своему собственному опыту я знаю, как трудно отказаться от приема психиатрических препаратов, поэтому мы решили написать руководство о том, как безопасно отказаться от нейролептиков.Прекращение приема лекарств — важная часть работы психиатра, но ей уделяется относительно мало внимания ».

    Антипсихотические препараты — один из наиболее быстрорастущих классов лекарств, назначаемых в Англии *, число которых увеличилось с 660 000 человек (9,4 миллиона рецептов) в 2015/2016 году до 750 000 человек в 2019/2020 годах.

    Нейролептики часто рекомендуются пожизненно людям с диагнозом шизофрения или других серьезных психических заболеваний, поскольку они эффективны при краткосрочном контроле психотических симптомов и могут снизить риск рецидива.Эти препараты также все чаще назначают при таких состояниях, как бессонница и тревожность, «не по назначению» (без лицензии MHRA Великобритании на эти состояния).

    Однако некоторые люди считают, что лекарства им не помогают или что побочные эффекты (которые иногда могут способствовать долгосрочным осложнениям со здоровьем) перевешивают преимущества, в то время как многие люди, которые затем прекращают принимать нейролептики, испытывают эффекты отмены, которые могут быть серьезными * *. Некоторые пациенты говорят, что они полезны в краткосрочной перспективе, но вредны в долгосрочной перспективе.

    В настоящее время нет установленных руководств по прекращению приема нейролептиков, отчасти поэтому психиатры неохотно делают это. Авторы этого предложения рассмотрели существующие доказательства отмены антипсихотических препаратов и механизмы действия самих препаратов. Они описывают исследования, которые показывают, что люди с шизофренией, которые постепенно прекращают прием антипсихотиков, имеют в два раза больше шансов на хорошее функционирование, чем те, кто остается на той же дозировке, без ухудшения симптомов.

    Эти новые рекомендации по сокращению приема антипсихотиков согласуются с недавно опубликованными теми же исследователями рекомендациями по безопасному прекращению приема антидепрессантов ***. Принципы аналогичны: делать это осторожно небольшими дозами и обеспечивать стабильность пациентов (с рекомендуемыми интервалами от трех до шести месяцев между снижением доз) перед дальнейшим снижением. Чтобы помочь пациентам в этом, потребуются жидкие версии препарата или составы с малой дозой, чтобы избежать раздавливания самих таблеток.

    Параллельно с этим под руководством профессора Джоанны Монкрифф (Психиатрия Калифорнийского университета) в настоящее время проводится первое исследование в Англии по изучению эффекта медленного снижения уровня антипсихотических препаратов у людей с диагнозом шизофрения, называемое RADAR.

    Причина постепенного прекращения приема лекарств заключается в том, что наш мозг приспосабливается к длительному употреблению таких препаратов, как нейролептики (как это происходит с никотином, кофеином или опиоидами). Если прием препаратов прекращается слишком быстро, у людей могут развиться симптомы отмены (которые в случае антипсихотических препаратов могут включать бессонницу, тремор и иногда психотические симптомы) или их дестабилизация в процессе прекращения приема.

    Доктор Горовиц сказал: «В клинической практике я часто вижу, как пациенты оживляются, когда они сокращают прием антипсихотических препаратов, и говорят мне, что они« больше чувствуют себя ». Верно также и то, что некоторым людям становится хуже, когда они принимают меньше лекарств. Нам нужно больше исследований, чтобы понять, кому это выгодно, а кому нет. Мы также должны серьезно относиться к пациентам, когда они говорят нам, что лекарства приносят им больше вреда, чем пользы ».

    Соавтор, профессор сэр Робин Мюррей (Королевский колледж Лондона) сказал: «Некоторые психиатры неохотно обсуждают со своими пациентами сокращение приема антипсихотических препаратов.К сожалению, в результате пациенты внезапно прекращают прием лекарства, что приводит к рецидиву. Намного лучше, если психиатры станут экспертами в том, когда и как посоветовать своим пациентам постепенно снижать дозу антипсихотиков ».

    Старший автор, профессор Дэвид Тейлор (Королевский колледж Лондона) сказал: «Нейролептики настолько хорошо знакомы тем, кто их назначает, что соблазнительно предположить, что они эффективны и безвредны. Хотя они, возможно, являются наиболее эффективным средством лечения серьезных психических заболеваний, таких как шизофрения, их токсическая природа делает их непригодными для менее тяжелых состояний.Нейролептики вызывают длительные изменения нервных клеток в головном мозге, и их нужно выводить очень медленно (и определенным образом), чтобы дать мозгу время для восстановления «.

    Сандра Джаякоди, член консультативной группы по жизненному опыту в исследовании RADAR, сказала: «Побочные эффекты антипсихотических препаратов чрезвычайно неприятны, и они снижают качество моей жизни, и есть вероятность, что моя ожидаемая продолжительность жизни уменьшится. быть уменьшенным тоже. Иногда это похоже на пожизненное заключение.

    Стивен Бакли, руководитель отдела информации компании Mind, сказал: «Антипсихотические препараты могут помочь многим людям, страдающим психозом, управлять своим психическим здоровьем. процесс отмены, но мы знаем, что многие клиницисты считают, что у них нет руководства или опыта, чтобы делать это с уверенностью.

    «К людям следует относиться как к единому человеку, а также приветствовать дополнительные исследования и доказательства того, как люди могут отказаться от лечения». от антипсихотических препаратов, очень важно, когда кто-то действительно прекращает прием лекарств, у него есть некоторый контроль над своим лечением, и ему предлагаются варианты лечения с учетом травмы и культурные особенности — это могут быть такие вещи, как разговоры или творческие методы лечения, социальные предписания и поддержка со стороны сверстников.Ключом к этому является изучение более широкого жизненного опыта людей и обеспечение того, чтобы у людей была адекватная социальная поддержка, чтобы помочь им достичь своих целей и снова интегрироваться в общество, включая поддержку в условиях одиночества и изоляции, финансов, безработицы и жилья ».

    Ссылки

    Изображение

    • Таблетки. Источник: Фабио Хофник на Flickr (CC BY-ND 2.0)

    Контактная информация для СМИ

    Крис Лейн

    тел: +44 20 7679 9222

    E: chris.переулок [at] ucl.ac.uk


    Нейролептики второго поколения и экстрапирамидные побочные эффекты

    Экстрапирамидные побочные эффекты, вызванные антипсихотиками, хорошо известны в контексте антипсихотических препаратов первого поколения. Однако введение антипсихотиков второго поколения с атипичным механизмом действия, особенно с более низким сродством к дофаминовым рецепторам, вызвало большие ожидания среди клиницистов в отношении их потенциально более низкой склонности к экстрапирамидному синдрому.В этом обзоре дается краткое изложение недавней литературы, относящейся к антипсихотикам второго поколения и экстрапирамидному синдрому. В многочисленных исследованиях изучалась частота и тяжесть экстрапирамидного синдрома при применении нейролептиков первого и второго поколения. Большинство этих исследований ясно показывают, что экстрапирамидный синдром действительно возникает при приеме препаратов второго поколения, хотя и с меньшей частотой по сравнению с первым поколением. Факторами риска являются выбор конкретного агента второго поколения (при этом клозапин несет самый низкий риск, а рисперидон — самый высокий), высокие дозы, предшествующие экстрапирамидные симптомы в анамнезе и сопутствующие заболевания.Кроме того, в сравнительных исследованиях выбор компаратора первого поколения существенно влияет на результаты. Экстрапирамидный синдром остается клинически важным даже в эпоху нейролептиков второго поколения. Частота и тяжесть экстрапирамидного синдрома у этих нейролептиков различаются, но факт в том, что эти препараты не оправдали ожиданий относительно их переносимости.

    1. Предпосылки

    Антипсихотические препараты — краеугольный камень фармакологического лечения шизофрении.Появление первого нейролептика хлорпромазина в 1952 г. ознаменовало новую эру в психофармакологии [1]. Однако эти ранние нейролептики, которые теперь называются антипсихотиками первого поколения (FGA), такие как хлорпромазин, галоперидол или флуфеназин, хотя и эффективны для облегчения положительных симптомов заболевания, имеют некоторые серьезные ограничения. Отсутствие эффективности в отношении негативных симптомов и побочных эффектов, особенно экстрапирамидных симптомов (ЭПС), является серьезным недостатком этих препаратов.Разработка новых антипсихотических средств (рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.) С 1990-х годов оправдала большие ожидания. Эти новые нейролептики, теперь называемые антипсихотиками второго поколения (SGA), были смоделированы на основе прототипа лекарственного средства клозапина [2].

    Клозапин был первым нейролептиком, который оказался эффективным при резистентной к лечению шизофрении [3], но он также был первым нейролептиком, лишенным ЭПС. Однако способность клозапина вызывать агранулоцитоз в качестве серьезного побочного эффекта привела к добровольной отмене препарата производителем с последующим повторным введением в 1989 г. с последующим строгим регулированием в отношении показаний и последующего контроля количества лейкоцитов [4].Эффективность клозапина и его неспособность продуцировать ЭПС были мотивами для разработки подобных нейролептиков, но с более безопасным профилем. Нейролептики второго поколения, такие как оланзапин, рисперидон, кветиапин, а в последнее время зипразидон и арипипразол, вскоре стали основой лечения шизофрении, несмотря на их более высокую стоимость и несогласованность данных, показывающих их более высокую эффективность по сравнению с FGA [5, 6].

    Клозапин, как первый SGA, фактически опроверг теорию о том, что EPS являются неизбежным дополнением антипсихотической эффективности.Ранее ЭПС рассматривались как важнейший компонент антипсихотического «нейролептического» эффекта. Сочетание антидофаминергической (D2) активности, антипсихотического эффекта и ЭПС (из-за потери дофамина в экстрапирамидной части центральной нервной системы) легло в основу допаминовой гипотезы шизофрении [7, 8]. Способность вещества вызывать ЭПС экспериментально считалась доказательством его антипсихотического потенциала. Однако дофаминовая гипотеза шизофрении устарела с появлением клозапина и других SGA.

    Все нейролептики обладают некоторой степенью антагонистического сродства к дофаминергическим рецепторам D2. Было показано, что нейролептики первого поколения, хотя и известно, что они блокируют другие рецепторы, проявляют не только свои антипсихотические, но и экстрапирамидные эффекты, в первую очередь за счет связывания с рецепторами D2 в центральной нервной системе. Нейролептики первого поколения оказывают терапевтический (антипсихотический) эффект при 60–80% занятости D2, в то время как 75–80% занятости рецептора D2 приводит к острой ЭПС [9–11].Следовательно, совпадение между желаемой и неблагоприятной занятостью рецептора D2 в большинстве случаев неизбежно при использовании FGA. С другой стороны, терапевтические эффекты SGA в некоторой степени объясняются также антагонизмом D2, но в большей степени блокадой определенных рецепторов серотонина (в основном 5HT2A). Удивительно, но клозапин, как наиболее эффективный антипсихотический препарат, имеет самое низкое сродство к D2 (таблица 1). Также было высказано предположение и показано на животных моделях, что SGA фактически связываются с рецепторами D2 и диссоциируют от них нетипичным образом (Kapur, 2001).Слабое связывание и быстрая диссоциация SGA от рецепторов D2 может быть причиной их более низкой склонности к EPS [12]. Сродство антипсихотических препаратов к рецепторам D2 показано в таблице 1. Хотя антипсихотический эффект FGA коррелирует с аффинностью D2, это не относится к SGA.

    22

    Антагонистический эффект D2 Нейролептики первого поколения Нейролептики второго поколения



    Промежуточный трифтороперазин
    Перфеназин
    оланзапина

    высокий Галоперидол
    Флуфеназин
    Флупентиксол
    Рисперидон
    зипразидона
    арипипразола (возможно D2 агонизм)

    Эффективность фармакологического лечения не может быть интерпретирована независимо от профиля его побочных эффектов.Лучшая переносимость SGA считалась одним из их основных преимуществ как класса [7]. Идея лечения шизофрении без возникновения ЭПС была очень привлекательной для специалистов в области психиатрической помощи, а также для пациентов. Однако постклозапиновые SGA не полностью оправдали эти ожидания и непереносимость из-за того, что EPS остается значительной проблемой при лечении шизофрении [7, 13]. Теперь очевидно, что все SGA, кроме клозапина, имеют склонность вызывать определенную степень ЭПС.Результаты недавних клинических испытаний и метаанализов показали, что нет преимуществ SGA в отношении переносимости и эффективности по сравнению с FGA [13, 14]. Кроме того, постмаркетинговое наблюдение за SGA выявило другие побочные эффекты, такие как увеличение веса и метаболические побочные эффекты. Однако заметные метаболические побочные эффекты также вызываются FGA, и более высокий кардиометаболический риск SGA по сравнению с FGA не подтвержден [15]. Следовательно, чрезмерно упрощенное разделение классов нейролептиков, в которых FGA ответственны за EPS, а SGA за метаболические побочные эффекты, хотя и укоренилось в клинической практике, на самом деле не подтверждается недавними открытиями [1, 16].

    В этом обзоре обобщены недавно опубликованные результаты, касающиеся риска развития ЭПС у пациентов, получавших различные классы антипсихотических препаратов.

    EPS включают острую дистонию, акатизию, паркинсонизм и позднюю дискинезию (TD). ЭПС являются серьезными, иногда изнуряющими и стигматизирующими побочными эффектами и требуют дополнительной фармакотерапии. EPS развивается в два этапа. Ранние, острые ЭПС чаще всего развиваются в начале лечения нейролептиками или при увеличении дозы.Позднее возникновение ЭПС обычно возникает после длительного лечения и проявляется в виде поздней дискинезии (ПД). Моторные проявления включают акатизию (беспокойство и ритм), острую дистонию (стойкие аномальные позы и мышечные спазмы, особенно головы или шеи) и паркинсонизм (тремор, ригидность скелетных мышц и / или брадикинезию) [13, 17]. TD характеризуется непроизвольными повторяющимися движениями лица, такими как гримаса, высунутый язык, окулогирический криз и сморщивание губ, а также движения туловища и конечностей.Острые ЭПС являются одной из основных причин плохой приверженности к лечению антипсихотиками из-за обратимости симптомов, в то время как поздняя ПД оказывает наиболее серьезное влияние на качество жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход [18, 19]. TD может сохраняться после прекращения лечения или даже быть необратимым. Подсчитано, что примерно у 50% пациентов, получавших высокоактивные FGA (например, галоперидол), в течение первых нескольких дней лечения развивается острый EPS. Распространенность TD несколько менее известна из-за различий в дизайне и методологии исследований, посвященных этой проблеме [13, 20, 21].Сообщалось, что распространенность TD составляет от 0,5% до 70% пациентов, получающих FGA, при средней частоте от 24% до 30% [22, 23].

    Острый ЭПС обычно реагирует на снижение дозы антипсихотического средства или требует дополнительного фармакологического лечения.

    Острая дистония возникает в течение первых нескольких дней после начала лечения антипсихотиками и может быть эффективно предотвращена или купирована антихолинергическими препаратами, такими как бипериден [24–26]. Факторами риска острой дистонии являются молодой возраст и мужской пол, злоупотребление психоактивными веществами и семейный анамнез дистонии [27, 28].Острая дистония характерна для таких АГ, как галоперидол [29], и реже — для АП. Сообщается, что примерно у 7,2% пациентов, получавших парентеральный рисперидон длительного действия, развиваются острые дистонические реакции [30]. Также были опубликованы сообщения о случаях острой дистонии после начала антипсихотического лечения арипипразолом и зипразидоном [31, 32].

    Акатизия очень распространена (примерно половина всех случаев ЭПС), плохо изучена и трудно поддается лечению. Чаще всего это происходит в течение первых трех месяцев лечения.Акатизия не реагирует на антихолинергические препараты, но снижение дозы нейролептиков, жирорастворимые бета-адреноблокаторы и бензодиазепины доказали свою эффективность [24, 25]. По приблизительным оценкам, примерно у 25% пациентов, получавших FGA, развивается акатизия, но она также характерна для SGA. Некоторые исследователи предполагают, что частота акатизии не различается между FGA и SGA [24]. Ранее предполагалось, что SGA клозапин и кветиапин несут самый низкий риск развития акатизии, но это не было подтверждено в некоторых слепых обзорах [33].Кроме того, исследование клинических исследований антипсихотической эффективности вмешательства (CATIE) как рандомизированное, частично открытое исследование, в котором эффективность и побочные эффекты нескольких SGA с перфеназином FGA показали, что акатизия остается проблемой для SGA, хотя и с более низкой частотой по сравнению с FGAs [24, 34]. На основании исследования CATIE выяснилось, что, например, рисперидон и перфеназин вызывают акатизию у 7% пациентов. Дальнейший анализ данных исследования CATIE не выявил различий между какими-либо антипсихотиками, протестированными в этом исследовании, в отношении частоты акатизии и других ЭПС у пациентов с хронической шизофренией во время поддерживающего лечения антипсихотиками в течение до 18 месяцев [35].Однако при интерпретации этих результатов следует учитывать хорошо известные ограничения CATIE (выбор перфеназина FGA промежуточной активности, нерандомизированное распределение пациентов с поздней дискинезией для лечения SGA).

    Паркинсонизм, вызванный антипсихотическими средствами, возникает в период от нескольких дней до нескольких месяцев после начала лечения. Факторами риска для этого типа паркинсонизма являются возраст (пожилой), пол (женщины), когнитивный дефицит и раннее начало ЭПС [36].Паркинсонизм, вызванный антипсихотиками, считается обратимым заболеванием, хотя его продолжительность может варьироваться. Лечение выбора не установлено, но могут быть полезны снижение дозы и антихолинергические препараты. Однако пожилым пациентам следует избегать приема антихолинергических средств из-за их побочных эффектов, таких как ухудшение когнитивных функций, задержка мочи, сухость во рту и риск обострения глаукомы. Хотя переход на SGA часто рекомендуется в случаях паркинсонизма, частота паркинсонизма, вызванного SGA (например,g., 26% с оланзапином) ниже, чем с FGA (55% с галоперидолом), но не незначительны [37]. Другие данные показывают практически отсутствие преимуществ SGA по сравнению с FGA в отношении паркинсонизма в качестве побочного эффекта, особенно если принять во внимание эффективность и дозу. Было показано, что высокие дозы SGA (таких как оланзапин, рисперидон или кветиапин) вызывали паркинсонизм в высоких дозах с той же скоростью, что и низкоактивные FGA (хлорпромазин), но риск был на 50% выше в группе с высокой активностью FGA [ 38].В исследовании CATIE результаты относительно паркинсонизма также были противоречивыми. В исследование CATIE включены пациенты с предшествующей поздней дискинезией, которые на исходном уровне были исключены из группы перфеназина. Это могло привести к потенциальной предвзятости, а это означало, что пациенты с предыдущей уязвимостью к EPS были распределены исключительно в отделение SGA. Чтобы избежать этой потенциальной систематической ошибки, в сравнения на паркинсонизм были включены только пациенты без предшествующей TD. Доля пациентов, у которых не было признаков паркинсонизма на исходном уровне, которые соответствовали хотя бы одному из трех критериев паркинсонизма в течение последующего периода наблюдения, не выявила существенных различий между группами лечения.При 12-месячном наблюдении частота паркинсонизма с поправкой на ковариаты составила 37–44% для SGA и 37% для перфеназина [35]. Однако выбор FGA (перфеназина) средней активности в качестве средства сравнения в умеренных дозах при CATIE, вероятно, может быть причиной отсутствия значимой разницы между FGA и SGA в отношении заболеваемости паркинсонизмом. Экономическая полезность новейших антипсихотических препаратов в группе 1 исследования шизофрении (CUtLASS-1) в качестве рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), в котором проверялась гипотеза о том, что клиническая и экономическая эффективность SGA выше у лиц, чье лечение антипсихотиками было изменено из-за недостаточного эффективность или побочные эффекты предыдущего лечения.Это исследование также не показало статистически значимых различий между группами лечения с точки зрения паркинсонизма между пациентами с SGA и FGA [39] между пациентами с SGA и FGA. В отношении акатизии результаты были аналогичными. Как и в исследовании CATIE, основным ограничением этого исследования является выбор компаратора FGA. Галоперидол в качестве высокоактивного FGA был редким выбором на исходном уровне, в то время как сульпирид был наиболее распространенным. Сульпирид считается FGA с нетипичными свойствами, и его низкая склонность к EPS хорошо известна [40].

    Поздняя дискинезия возникает после нескольких месяцев или лет антипсихотической терапии. Риск развития TD является самым высоким в первые пять лет лечения FGA [24]. Ведущими факторами риска развития TD являются пожилой возраст, некавказская раса, женский пол, наличие диабета в анамнезе, органическое поражение головного мозга и наличие негативных симптомов шизофрении [41]. TD также может возникать спонтанно у пациентов с диагнозом шизофрения со скоростью 0,5% в год [42]. Лечение TD отличается от лечения острого EPS.Антихолинергические препараты не рекомендуются (на самом деле было показано, что эти препараты усугубляют ТД). Согласно руководящим принципам, первичным этапом является переключение с возбудителя на SGA с последующим, при необходимости, дополнительным фармакологическим лечением. Эмпирический алгоритм лечения от Margolese et al. предлагает снизить дозу холинолитиков, перейти на SGA и, при необходимости, добавить тетрабеназин. Наконец, следует рассмотреть возможность добавления экспериментальной терапии, включающей донепезил / мелатонин / витамин E / витамин B6 / аминокислоты с разветвленной цепью (BCAA), если предыдущие шаги не принесли облегчения [43].Клозапин считается самым безопасным и даже полезным SGA в отношении TD из-за его способности уменьшать непроизвольные симптомы [41]. Недавнее проспективное когортное исследование заболеваемости TD среди амбулаторных пациентов, получающих антипсихотическую поддерживающую терапию, показало некоторые неутешительные результаты в отношении SGA и заболеваемости TD. В то время как большинство ранее проведенных исследований показали, что риск TD с SGA составляет одну четверть от риска FGA, результаты этого исследования показывают, что риск с SGA более чем вдвое меньше, чем у FGA (за исключением пациентов с клозапином) или более чем в два раза. ~ трети риска (включая пациентов с клозапином) [44].Обнаружение удивительно высокой частоты TD среди пациентов с клозапином в этом исследовании было связано с определенными смешивающими факторами, такими как искажение по показаниям (назначение клозапина пациентам с TD или с риском TD), и должно интерпретироваться с осторожностью. В исследовании CATIE пациенты с TD были исключены из рандомизации для лечения перфеназином. Статистически значимых различий в частоте новых дебютов TD в группе антипсихотических препаратов не было. Частота варьировала от 13% (кветиапин) до 17% (перфеназин) [13].Поскольку пациенты в группе FGA (перфеназин) не были ранее перенесены TD, исследование CATIE не позволяет провести достоверное сравнение между FGA и SGA относительно TD, но оно предлагает некоторые ценные сведения о факторах предрасположенности к TD, зарегистрированных в качестве исходного уровня. Этими факторами являются пожилой возраст, предыдущее воздействие FGA и холинолитиков, предшествующее более длительное лечение антипсихотиками и острый EPS [13, 24]. Исследование CUtLASS-1 неожиданно показало увеличение заболеваемости TD в группе пациентов с SGA в течение 12-й недели лечения, но это, вероятно, было связано с переключением лечения (отмена препарата, блокирующего D2, и начало SGA с большим антихолинергическим действием. ).Эта разница в частоте ДП уменьшилась к 52-й неделе наблюдения [39].

    Недавние исследования склонности FGA и SGA вызывать ЭПС дали противоречивые результаты [35, 37, 39, 45]. При интерпретации этих исследований крайне важно учитывать методологические вопросы и ограничения, некоторые из которых включают дозы антипсихотических средств, выбор компаратора FGA, продолжительность исследования, критерии включения и исключения, исходные характеристики пациентов и чувствительность критерии для EPS.

    EPS остаются самой серьезной проблемой среди пациентов, страдающих шизофренией, даже в эпоху новых нейролептиков с меньшим сродством к рецепторам D2. После введения антипсихотических средств второго поколения эти агенты были определены как атипичные на основании их механизма действия. Атипичные нейролептики проявляли меньшее сродство к рецепторам полосатого тела D2, чем типичные, FGA, и различные уровни антагонизма 5-HT2A, антагонизма альфа-1 или холинергического антагонизма. Тем не менее, все SGA все еще в некоторой степени влияют на рецепторы D2, при этом клозапин имеет наименьшее сродство [7, 46] и, следовательно, имеет некоторые существенные проблемы с EPS.

    3. Заключение

    SGA не полностью оправдали ожидания того, что они будут антипсихотическими препаратами, не содержащими ЭПС. Несмотря на то, что они рекомендованы действующими руководящими принципами в качестве терапии первой линии при лечении шизофрении [47], превосходство этих препаратов с точки зрения лучшей эффективности и переносимости неочевидно. Недавние исследования показали, что SGA существенно не отличаются от FGA с точки зрения эффективности (за исключением клозапина для лечения резистентных пациентов) и в целом имеют меньшую склонность вызывать ЭПС, чем FGA, но с большими вариациями внутри класса [48].

    Вероятность возникновения EPS из-за SGA существует и зависит от многих факторов. Необходимо учитывать характеристики пациента (возраст, пол и сопутствующие состояния), историю болезни, предыдущее лечение, выбор конкретного антипсихотика, его дозы, а также продолжительность лечения и адъювантной терапии, чтобы минимизировать риск. EPS и обеспечить лучшее качество обслуживания. В настоящий момент рекомендуется метод проб и ошибок, поскольку терапевтический результат и побочные эффекты трудно предсказать.Будем надеяться, что недавние многообещающие достижения в фармакогеномике и нейробиологии могут предоставить прогностические маркеры антипсихотического ответа и побочных эффектов и привести к индивидуализированной терапии [48].

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Авторский
    Вклад

    Все авторы прочитали и одобрили заключительную статью.

    Благодарность

    Работа поддержана Министерством образования, науки и технологического развития Сербии (грант №175023).

    Чрезмерное использование новых нейролептиков, исследование США показывает

    ЧИКАГО (Рейтер) .Несмотря на то, что новые нейролептики впервые были одобрены для лечения шизофрении, новые антипсихотические препараты все чаще назначают для множества других целей, даже когда мало доказательств их эффективности, заявили американские исследователи. Пятница.

    Лекарства, известные как «атипичные нейролептики», быстро вытеснили антипсихотики старшего поколения или «типичные» нейролептики и все чаще используются для лечения таких состояний, как биполярное расстройство, депрессия и даже аутизм.

    «Мы видим широкое распространение использования этих лекарств, выходящее далеко за рамки доказательной базы, подтверждающей это», — сказал д-р Калеб Александр из Чикагского университета и консультант IMS Health, компании, которая собирает данные о лекарствах, отпускаемых по рецепту. .

    Он сказал, что более половины всех рецептов атипичных нейролептиков, выписанных в 2008 году, основывались на неубедительных доказательствах.

    «Мы говорим о миллионах рецептов в год на антипсихотические препараты в условиях, когда есть неуверенные доказательства в их поддержку», — сказал Александр, исследование которого опубликовано в журнале «Фармакоэпидемиология и безопасность лекарств».

    «Наркотики небезобидны», — сказал Александр в телефонном интервью. Они могут вызвать увеличение веса, диабет и сердечные заболевания и стоят гораздо дороже, чем старые нейролептики, которые вызывают такие расстройства, как непроизвольные движения.

    В 2008 году на аптечные розничные аптеки США пришлось более 10 миллиардов долларов США на атипичные нейролептики, что составляет почти 5 процентов всех расходов на рецептурные препараты.

    Они включают Johnson & Johnson’s Risperdal, известный под общим названием рисперидон; Зипрекса или оланзапин от Eli Lilly and Co; Abilify или арипипразол компании Bristol-Myers Squibb and Otsuka Pharmaceutical Co’s; и Сероквель или кветиапин компании AstraZeneca.

    Для исследования команда проанализировала результаты опроса врачей, проведенного IMS Health, чтобы определить, какие антипсихотические препараты использовались и при каком состоянии.

    Они обнаружили, что лечение антипсихотиками почти утроилось с 6,2 миллиона в 1995 году до 16,7 миллиона рецептов, выписанных в 2008 году. За этот период количество рецептов на антипсихотические препараты упало с 5,2 миллиона до 1 миллиона.

    Хотя антипсихотические препараты были впервые одобрены для лечения шизофрении, они также используются для лечения психозов, биполярного расстройства, делирия, депрессии, расстройств личности, слабоумия и даже аутизма.Хотя некоторые из атипичных лекарств получили одобрение регулирующих органов США для некоторых из этих применений, врачи также назначают лекарства для несанкционированного использования.

    Чтобы оценить доказательства этих так называемых показаний, не указанных по прямому назначению, команда использовала рейтинги эффективности из сборника лекарственных средств под названием Drugdex.

    Они обнаружили, что использование нейролептиков по показаниям, не утвержденным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, увеличилось более чем вдвое до 9 миллионов рецептов в 2008 году с 4,4 миллиона рецептов в 1995 году, что составляет около 6 миллиардов долларов расходов по всей стране.

    Доктор Грегори Саймон из Исследовательского института здоровья группы, который не участвовал в исследовании, сказал, что его особенно беспокоит увеличение использования антипсихотических препаратов при биполярном расстройстве и депрессии.

    «В отношении биполярного расстройства у нас нет доказательств того, что атипичные нейролептики более безопасны или эффективны, чем альтернативные методы лечения. Они конечно намного дороже. Но использование атипичных нейролептиков быстро растет, вытесняя менее дорогие и более надежные методы лечения », — сказал Саймон в электронном письме.

    При депрессии препараты используются для усиления терапии антидепрессантами, но Саймон сказал, что есть несколько других вариантов, включая переход на другой антидепрессант.

    «Опять же, у нас нет доказательств того, что добавление атипичного нейролептика более эффективно, чем другие варианты, и что это самый дорогой вариант», — сказал он.

    Доктор Рэндалл Стаффорд из медицинского факультета Стэнфордского университета, который работал над исследованием, винит маркетинг фармацевтических компаний и склонность врачей думать, что чем новее, тем лучше.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *