Нейролептики список препаратов для пожилых людей: Антипсихотический препарат (нейролептик) список препаратов клинико-фармакологической группы в справочнике лекарственных средств Видаль

Содержание

Чем нас лечат: Нормотим — Индикатор

В одной таблетке Нормотима будет 6,36 мг аскорбата лития. Таблетки аналога — популярного препарата с карбонатом лития — содержат по 300 мг действующего вещества, что почти в 47 раз больше. Даже если начать пересчитывать содержание отдельно лития, без карбонатной или аскорбатной части, это соотношение не меняется в пользу Нормотима: одного лишь лития в дозе Седалита будет около 56 мг. Неудивительно, что на сайте в самом низу мы увидим предупреждение: «не является лекарственным средством». А раз не является, то какой с него спрос?

Несмотря на это, авторы исследования на сайте Нормотима утверждают, что добавка создает терапевтические концентрации лития в крови (это они объясняют повышенной биодоступностью аскорбата по сравнению с карбонатом и другими соединениями). Правда, в этом исследовании совершенно отсутствует контрольная группа, диагнозов много (и состояние при них, как мы выяснили выше, само может циклически меняться), а пациентов всего 54. Кроме того, авторы заявляют, что испытания токсичности прошли на грызунах, а в другой работе Нормотиму приписали еще и борьбу с ожирением и депрессией (определенной как «нестабильный эмоциональный фон»). Но ни в русскоязычных базах научных статей («КиберЛенинка»), ни в англоязычных (PubMed) научных статей о клинических испытаниях аскорбата лития просто нет. А значит, их либо не проводили, либо они не были успешны (мало кто хочет публиковать отрицательные результаты).

Indicator.Ru рекомендует: отдайте предпочтение лекарству, а не БАД

Не забывайте, что разовая доза для пациента может достигать пары граммов действующего вещества. Да, прописывают ее не сразу, а подбирают, ориентируясь на нужную концентрацию лития, о которой судят по анализам крови. Таблетки Нормотима для нужной дозировки пришлось бы глотать сотнями. Заявление производителей о терапевтических значениях в крови опубликовано лишь в исследовании на сайте препарата. С одной стороны, оно не доказано, но даже если и правдиво, лишь говорит о том, что Нормотим представляет опасность, ведь рассчитать безвредную дозу будет сложно. Чтобы препарат лития не навредил, нужно исследовать действие конкретной соли. Для аскорбата этого сделано не было.

«Это в лучшем случае безвредная витаминка, а безопасность у людей с особенностями электролитного обмена и эндокринными расстройствами никто не проверял. Литий все-таки не безобидное вещество. Но главное — что эта сколковская разработка не является лекарством от БАР», — пишет Мария Гантман, врач-психиатр и бывший научный сотрудник Научного центра психического здоровья РАМН.

В Нормотиме есть еще и витамины, но психические расстройства — не авитаминоз. Относиться к препарату стоит именно как к БАД. Поэтому если вы собираетесь действительно лечиться, то Нормотим в этом не поможет. Лучше обратиться к настоящим лекарствам, например на основе карбоната лития, и с адекватной дозировкой. Да, применять их придется под контролем врачей и с замерами их концентрации в крови. Зато они работают и даже внесены в международные рекомендации.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.

Понравился материал? Добавьте Indicator.Ru в «Мои источники» Яндекс.Новостей и читайте нас чаще.

Пресс-релизы о научных исследованиях, информацию о последних вышедших научных статьях и анонсы конференций, а также данные о выигранных грантах и премиях присылайте на адрес [email protected]

Нейролептик. Действие нейролептиков. Список нейролептиков

Нейролептик — это особый препарат, который применяют при различных психических расстройствах. Как правило, такие средства используются для лечения невротических синдромов, психозов, также медикамент может применяться при галлюцинациях. Кроме этого, антипсихотические препараты назначают с целью предотвращения основных проявлений психических заболеваний человека.

Основные эффекты рассматриваемых препаратов

Эффекты нейролептиков многогранны. Основная фармакологическая особенность — своеобразный успокаивающий эффект, для которого характерно уменьшение реакции на внешние стимулы, ослабление аффективной напряженности и психомоторного возбуждения, подавление чувства страха, снижение агрессивности. Антипсихотические препараты способны подавлять галлюцинации, бред и другие психопатологические симптомы, оказывать терапевтический эффект у пациентов, страдающих шизофренией и другими психосоматическими недугами.

Определенные препараты данной группы имеют противорвотную активность, достигается такое действие нейролептиков за счет избирательного угнетения хеморецепторных триггерных (пусковых) участков продолговатого мозга. Некоторые нейролептики могут оказывать седативный или активирующий (энергезирующий) эффект. Ряд данных средств характеризуется элементами нормотимического и антидепрессивного действия.

Фармакологическое свойство у различных нейролептических препаратов выражено в разной степени. Сочетание основного антипсихотического эффекта и других свойств определяет профиль их воздействия и показания к применению.

Как действуют нейролептики?

Нейролептики — препараты, которые угнетающим образом влияют на ретикулярную формацию мозга. Действие данных медикаментов также связано с влиянием на возникновение и проведение возбуждения в различных звеньях центральной и периферической нервной системы. Сегодня наиболее изучено такое действие нейролептиков, как влияние на медиаторные процессы в мозге. Ученые накопили достаточно данных о воздействии данных средств на адренергические, серотонинергические, дофаминергические, холинергические, ГАМКергические и другие нейромедиаторные процессы, к числу которых относится и влияние на нейропептидные системы мозга. Особенно много внимания в последнее время уделяется процессу взаимодействия дофаминовых структур мозга и нейролептиков. При угнетении медиаторной активности дофамина проявляется основное побочное действие данных препаратов, развивается так называемый нейролептический синдром, который характеризуется экстрапирамидными расстройствами, например, такими как непроизвольное сокращение мышц, акатизия (неусидчивость), паркинсонизм (тремор, мышечная скованность), двигательное беспокойство, повышение температуры тела. Такой эффект достигается за счет блокирующего влияния нейролептиков на подкорковые образования мозга, где локализуется большое количество рецепторов, которые чувствительны к дофамину.

Проявляющиеся побочные эффекты нейролептиков — это повод для коррекции лечения и назначения специальных корректоров (препараты «Акинетон», «Циклодол»).

Фармакодинамика

Нейролептик — это препарат, который, воздействуя на центральные дофаминовые рецепторы, провоцирует некоторые эндокринные нарушения, в том числе под их влиянием происходит стимуляция лактации. При блокировании нейролептиками дофаминовых рецепторов гипофиза усиливается секреция пролактина. Воздействуя на гипоталамус, данные препараты препятствуют секреции соматотропного гормона и кортикотропина.

Нейролептики — препараты, обладающие относительно небольшим периодом полураспада в организме и после разового введения они оказывают непродолжительный эффект. Учеными были созданы специальные препараты, обладающие более длительным действием («Модитен-депо», «Гелоперидола деканоат», «Пипортил L4», «Клопиксол-депо»). Часто нейролептики комбинируют друг с другом: в первой половине дня принимают препарат стимулирующего действия, во второй — седативного. С целью купирования аффективно-бредового синдрома рекомендуют принимать в комплексе антидепрессанты и нейролептики.

Показания к применению

Прием нейролептиков назначают, прежде всего, для лечения нозогенных параноических реакций (сенситивные реакции) и при хроническом соматоформном болевом расстройстве.

Правила назначения данных препаратов

Лечение нейролептиками начинают с назначения средней терапевтической дозы, затем оценивают эффект и принимают решение о необходимости изменения дозы. Дозировку нейролептиков быстро наращивают до определенной величины, которую впоследствии плавно уменьшают в 3-5 раз, и терапия приобретает противорецидивный, поддерживающий характер. Изменяют назначенное количество препарата строго в индивидуальном порядке. На поддерживающие дозы переходят после того, как достигнут желаемый терапевтический эффект. Проводить противорецидивную терапию целесообразнее препаратами, которые имеют продленное действие. Способ введения психотропных средств имеет большое значение. На начальной стадии лечения рекомендовано парентеральное введение, при котором купирование симптоматики происходит быстрее (внутривенное струйное, внутривенное капельное, внутримышечное). Далее предпочтительнее перорально принимать нейролептики. Список наиболее действенных препаратов будет приведен ниже.

Препарат «Пропазин»

Данное средство обладает седативным эффектов, уменьшает чувство тревоги и двигательную активность. Медикамент применяют при пограничных расстройствах у пациентов с соматической патологией, если имеются тревожные, фобические расстройства, навязчивость. Принимают лекарство вовнутрь 2-3 раза в сутки по 25 мг, если это необходимо — дозу можно увеличить до 100-150 мг в день. При использовании небольших доз развития проявлений паркинсонизма, как правило, не наблюдается.

Препарат «Этаперазин»

Медикамент обладает антипсихотическим активирующим эффектом и воздействует на синдромы, для которых характерна вялость, заторможенность, апатия. Кроме этого, препарат «Этаперазин» применяют для лечения неврозов, сопровождающихся напряжением, страхом, беспокойством. Суточная доза медикамента составляет 20 мг.

Средство «Трифтазин»

Препарат обладает заметным противобредовым эффектом, купирует галлюцинаторные расстройства. Медикамент оказывает умеренное стимулирующее (энергезирующее) действие. Его можно использовать при лечении атипичных депрессивных состояний с явлением навязчивости. Для терапии соматоформных расстройств лекарство «Трифтазин» комбинируют с антидепрессантами и транквилизаторами. Дозировка медикамента составляет 20-25 мг в сутки.

Препарат «Терален»

Медикамент обладает антигистаминной и нейролептической активностью. Препарат «Терален» является мягким седативным средством и оказывает положительное действие при синестопатически-ипохондрических признаках пограничного регистра, при психосоматических симптомах, которые развиваются на фоне инфекционных, соматогенных, сосудистых проявлений, при нейровегетативных патологиях. Широко применяется в геронтологической практике и педиатрии. Рекомендован к использованию при аллергических недугах и при кожном зуде. Принимают препарат внутрь по 10-40 мг в сутки, внутримышечно используют в виде 0,5%-го раствора.

Средство «Тиридазин»

Препарат обладает антипсихотическим действием с успокаивающем эффектом, не вызывая заторможенность и вялость. Также медикамент оказывает умеренный тимолептическое действие. Наибольшую эффективность лекарство показывает при эмоциональных растройствах, для которых характерно напряжение, страх, возбуждение. При терапии пограничных состояний применяют 40-100 мг средства в день. При таких явлениях, как неврастения, повышенная раздражительность, беспокойство, неврогенные функциональные желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые нарушения принимают лекарство 2-3 раза в сутки по 5-10-25 мг. При предменструальном нервном расстройстве — 1-2 раза в сутки по 25 мг.

Препарат «Хлорпротиксен»

Лекарство оказывает антипсихотический и седативный эффект, усиливает действие снотворных препаратов. Используется медикамент при психоневротических состояниях, характеризующихся страхами, беспокойствами. Применение препарата показано при неврозах, в том числе на фоне разнообразных соматических недугов, при нарушении сна, кожном зуде, субдепрессивных состояних. Доза средства составляет 5-10-15 мг, принимают лекарство после еды, 3-4 раза в сутки.

Препарат «Флюанксол»

Данное средство обладает антидепрессивным, активизирующим, анксиолитическим действием. При терапии депрессивных, апатических состояний принимают 0,5-3 мг лекарства в сутки. Для лечения психосоматических нарушений с субдепрессией, астенией, ипохондрическими проявлениями суточная доза составляет 3 мг. Медикамент «Флюанксол» не вызывает дневную сонливость и не влияет на внимание.

Средство «Эглонил»

Препарат регулирующим образом влияет на ЦНС, обладает умеренной нейролептической активностью, которая сочетается с некоторыми стимулирующими и антидепрессивными эффектами. Применяется при состояниях, для которых характерна вялость, заторможенность, анергия. Используется у пациентов с соматоформными, соматизированными расстройствами на фоне субдепрессивного настроения и при кожных недугах, сопровождающихся зудом. Данный медикамент особенно показан к применению у пациентов, у которых наблюдается скрытая форма депрессии, сенестопатические расстройства. Также рекомендовано использование лекарства «Эглонил» при депрессиях с ярко выраженным цефалгическим синдромом, при наличии таких ощущений, как головокружения и мигрени. Средство также оказывает цитопротекторное действие на слизистую желудка, поэтому его применяют для лечения таких состояний, как гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, синдром раздраженной толстой кишки, болезнь Крона. Рекомендованная доза препарата — 50-100 мг в сутки, суточная доза при необходимости может быть увеличена до 150-200 мг. Медикамент можно принимать в комплексе с седативными антидепрессантами.

Побочное действие нейролептиков

Как и любой другой медикамент, негативные стороны имеют и нейролептики, отзывы тех, кто применял такие средства, свидетельствуют о возможном развитии нежелательных эффектов. Долговременное или неправильное применение данных препаратов может спровоцировать следующие явления:

  • Ускоряются все движения, человек беспричинно передвигается в разных направления, обычно с высокой скоростью. Избавиться от навязчивых мыслей, успокоиться, найти удобное положение можно только после приема психотропных средств.

  • Наблюдается постоянное движение глазных яблок, мышц лица и различных частей тела, гримасничанье.

  • Из-за поражения мышц лица изменяются его черты. «Перекошенное» лицо может так и не вернуться в нормальное состояние, остаться у человека до конца жизни.

  • Вследствие интенсивной терапии нейролептиками и угнетения нервной системы развивается сильная депрессия, которая существенно влияет на эффективность лечения.

  • Нейролептик — это препарат, оказывающий непосредственное влияние на желудочно-кишечный тракт, поэтому при лечении данным медикаментом может ощущаться дискомфорт в желудке, сухость во рту.

  • Такие вещества, входящие в состав нейролептиков, как тиоксантен и фенотиазин, негативным образом влияют на зрение человека.

Атипичные нейролептики

Такие лекарства больше воздействуют на серотониновые рецепторы, чем на дофаминовые. Поэтому противотревожное и успокаивающее действие у них более выражено, чем антипсихотическое. В отличие от типичных нейролептиков они в меньшей степени влияют на работу мозга.

Рассмотрим основные атипичные нейролептики.

Медикамент «Сульпирид»

Данный препарат применяют для терапии таких состояний, как соматизированные психические расстройства, ипохондрические, сенестопатические синдромы. Медикамент имеет активирующий эффект действия.

Препарат «Солиан»

Действие данного средства схоже с предыдущим препаратом. Применяют его при состояниях с гипобулией, апатических проявлениях, с целью купирования галлюцинаторно-бредовых расстройств.

Средство «Клозапин»

Препарат оказывает выраженное седативное действие, но не вызывает депрессий. Используют медикамент при лечении кататонических и галлюцинаторно-бредовых синдромов.

Средство «Оланзалин»

Препарат применяют при психотических расстройствах и кататоническом синдроме. При длительном применении данного медикамента может развиться ожирение.

Препарат «Рисперидон»

Данное атипическое средство применяется наиболее широко. Препарат обладает элективным эффектом по отношению к галлюцинаторно-бредовой симптоматике, кататоническим симптомам, навязчивым состояниям.

Средство «Рисполепт-конста»

Это медикамент пролонгированного действия, обеспечивающий стабилизацию самочувствия пациентов. Также средство показывает высокую эффективность в отношении острых галлюцинаторно-параноидных синдромов эндрогенного генеза.

Медикамент «Кветиапин»

Данный препарат, как и другие атипичные нейролептики, воздействует как на дофаминовые, так и на сератониновые рецепторы. Применяется при параноидных, галлюцинаторных синдромах, маниакальном возбуждении. Медикамент оказывает антидепрессивное и умеренно выраженное стимулирующее действие.

Препарат «Зипразидон»

Средство оказывает влияние на дофаминовые Д-2-рецепторы, 5-НТ-2-рецепторы, а также блокирует обратный захват норадреналина и серотонина. Это обуславливает его эффективность при лечении острых галлюцинаторно-бредовых, а также аффективных расстройств. Использование препарата противопоказано при аритмии и наличии патологий сердечно-сосудистой системы.

Средство «Арипипразол»

Лекарство применяют при всех видах психотических расстройств. Препарат способствует восстановлению когнитивных функций при терапии шизофрении.

Средство «Сертиндол»

Применяют медикамент при вяло-апатических состояниях, препарат улучшает когнитивные функции, имеет антидепрессивную активность. С осторожность применяют лекарство «Сертиндол» при сердечно-сосудистых патологиях — может спровоцировать аритмию.

Препарат «Инвега»

Лекарство предупреждает обострение кататонической, галлюцинаторно-бредовой, психотической симптоматики у пациентов, страдающих шизофренией.

Побочное действие атипичных нейролептиков

Действие таких препаратов, как «Клозапин», «Оланзапин», «Рисперидон», «Арипразол», сопровождается явлением нейролепсии и значительными изменениями эндокринной системы, что может стать причиной увеличения массы тела, развития булимии, повышения уровня определенных гормонов (пролактина). При лечении медикаментом «Клозапин» могут возникать эпилептические припадки и агранулоцитоз. Прием средства «Кветиапин» нередко вызвает сонливость, головные боли, повышение уровня печеночных трансаминаз, увеличение массы тела.

Стоит отметить, что сегодня ученые накопили достаточно сведений, свидетельствующих о том, что превосходство атипичных нейролептиков над типичными не такое уж существенное. И прием их назначается тогда, когда при использовании типичных нейролептиков значительного улучшения состояния больного не наблюдается.

Синдром отмены нейролептиков

Как и любое другое медикаментозное средство, обладающее психоактивными свойствами, нейролептические препараты вызывают сильную психологическую и физическую зависимость. Резкая отмена препарата может спровоцировать развитие сильной агрессии, депрессии. Человек становится чересчур нетерпеливым, плаксивым. Также могут проявиться признаки заболевания, для лечения которого применялись нейролептики.

С физиологической точки зрения проявления при отмене нейролептиков схожи с симптомами при отмене наркотиков: человека мучают болезненные ощущения в костях, он страдает от головных болей, бессонницы. Может развиться тошнота, диарея и другие кишечные расстройства.

Психологическая зависимость не позволяет человеку отказаться от применения данных средств, потому как его мучает страх возвращения к мрачной, депрессивной жизни.

Как же отменить прием нейролептиков, не нарушая нормального самочувствия? Прежде всего, следует знать, что использовать нейролептики без рецептов врача противопоказано. Только опытный специалист способен адекватно оценить состояние пациента и назначить необходимое лечение. Также доктор даст рекомендации относительно снижения дозы потребляемого медикамента. Дозировка препарата должна снижаться постепенно, не вызывая сильного ощущения дискомфорта. Далее специалист назначает антидепрессанты, которые поддержат эмоциональное состояние пациента и будут препятствовать развитию депрессии.

Нейролептик — это медикаментозное средство, позволяющее нормализовать психическое состояние человека. Однако, во избежание развития побочных явлений, обязательно придерживайтесь рекомендаций врача и не занимайтесь самолечением. Будьте здоровы!

Связь сухости во рту с отпускаемыми по рецепту лекарственными препаратами | Сухость во рту

На состояние полости рта влияют множество факторов. От того, насколько сбалансированы процессы, протекающие во рту, зависит иммунная защита ротовой полости. Всё это влияет на пищеварительную функцию, работу эндокринной системы, защиту от инфекций, минеральное состояние зубов и, в конечном итоге, на функции организма в целом [1].

Причины и факторы риска сухости во рту

Один из факторов, затрагивающих физиологию процессов, которые протекают в полости рта, — приём лекарственных препаратов. Все они обладают побочными действиями, среди которых может встречаться и сухость в полости рта. Это состояние в медицине носит название «ксеростомия», и оно является значительным фактором риска нарушения бактериального равновесия во рту, развития стоматологических заболеваний и патологий слизистой оболочки полости рта, пародонта, а также ухудшения качества жизни пациентов.

 

Вторичным последствием сухости полости рта нередко становится галитоз — неприятный запах, ощущаемый пациентом и окружающими при дыхании и разговоре [2].

Интересен тот факт, что сухость в полости рта не всегда может быть именно ксеростомией. У многих пациентов это ощущение связано с неврозом, стрессом, а на самом деле слюнные железы у них работают нормально

Аракелян М. Г., к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [3]

С возрастом число пациентов с жалобами на сухость во рту растёт. По данным источников, в молодом возрасте на постоянную сухость во рту указывают не более 25 % пациентов стоматологов. После 50 лет число людей с подобной жалобой возрастает до 52 %. Связано это в первую очередь с физиологией старения: в слюнных железах постепенно железистая ткань замещается жировой (так называемая «жировая дистрофия»), слюны вырабатывается меньше.

Кроме того, у людей старшего возраста уменьшается число крупных и малых активных желёз, вырабатывающих слюну в большом количестве. Они замещаются малыми по объёму, с низкой секреторной активностью железами [3].

Стоматологические риски, связанные с сухостью во рту

Из-за ксеростомии может существенно измениться стоматологический и общий соматический статус пациентов. При недостатке слюны становится труднее жевать и глотать пищу. Сухость провоцирует нарушения микробного равновесия во рту, в результате чего ускоряется образование налёта на зубах, повышается риск кариеса, заболеваний пародонта. Неприятный запах изо рта, сухие потрескавшиеся губы, сниженная артикуляция затрагивают социальную жизнь человека, снижают его привлекательность в глазах других, что не может пройти бесследно для нервной системы. При ксеростомии затруднено ношение съёмных и несъёмных протезов, стоматологические коронки и другие ортопедические конструкции во рту вызывают ощущения лишнего, тяжёлого, мешают.

Типичными осложнениями ксеростомии могут быть:

  • нарушения вкуса;

  • трещины, поверхностные царапины на слизистой с последующим присоединением инфекции;

  • кариес зубов;

  • кандидоз и воспаление слюнных желёз [4].

Лекарства и сухость во рту: только факты

Течение лекарственной ксеростомии может усугубляться сухостью в полости рта, связанной с возрастом (у людей старше 60 лет), а также с некоторыми соматическими, аутоиммунными и неврологическими заболеваниями, генетическими особенностями организма. По разным данным, от 600 до 1 800 лекарств способны вызывать ксеростомию, а во время некоторых исследований было выявлено, что сухость в полости рта в той или иной степени имеется у более чем 80 % пациентов, принимающих лекарства

[4].

У людей, принимающих фармакологические средства, а также у пациентов старшего возраста ксеростомия встречалась гораздо чаще, чем в других популяциях. Проблема лекарственной ксеростомии актуальна в любом возрасте, но особенно ярко она проявляется у людей с хроническими заболеваниями и у пожилых. Связано это с назначением им большого количества лекарственных препаратов (полипрагмазия): 5–10 лекарств, принимаемых одновременно, — вполне обыденное явление. При этом продолжают накапливаться данные о том, что приём лекарств и сухость во рту тесно связаны, и это представляет серьёзную стоматологическую проблему [1].

Помимо приёма лекарств, сухость в полости рта могут вызывать некоторые лечебные процедуры: лучевая и химиотерапия, ингаляция лекарственных растворов, кортикостероидов. Пациентам из групп, принимающих эти препараты, даются рекомендации по предотвращению сухости во рту, и необходимо поддерживать понимание необходимости этих мероприятий

[4].

Некоторые фармакологические группы, вызывающие ксеростомию

Лекарственные препараты, вызывающие сухость во рту, называются ксерогенными.  

  • Диуретики, или мочегонные. 

  • Антигистаминные, или противоаллергические, препараты. 

  • Антидепрессанты, нейролептики.

  • Антигипертензивные средства. 

  • Деконгестанты (средства от насморка). 

  • Седативные, успокоительные средства. 

  • Антипаркинсонические препараты.

  • Таблетки для лечения мигрени.

  • Противоопухолевые препараты, цитостатики.

  • Противосудорожные средства.

  • Миорелаксанты.

  • Препараты для снижения аппетита.

  • НПВС.

  • Системные ретиноиды.

  • Антиретровирусные препараты.

  • Цитокины [4].

Они относятся к различным группам, и проявление данного эффекта во рту может быть связано как с непосредственным влиянием на работу слюнных желёз, слизистой, так и быть опосредованным, например через реакцию нервной системы [1].

Что делать при появлении лекарственной сухости во рту

Лекарственная ксеростомия — явление обратимое. Несмотря на то, что при приёме лекарств она обусловлена их влиянием, нельзя бросать лечение или изменять рекомендованную врачом дозировку или частоту. Нужно обратить внимание специалиста на сухость во рту и связанные с ней проблемы. В зависимости от течения заболевания, он сможет подобрать препараты от сухости во рту, связанной с исходными причинами (болезнь, побочные явления). Нужно посетить и

стоматолога: он расскажет, как и с помощью чего можно снизить риски осложнений и заболеваний, связанных с повышенной сухостью в полости рта. 

Лечение ксеростомии — процесс многосторонний. Он включает медикаментозные методы, местную терапию, физиолечение. В зависимости от исходных причин, могут быть подобраны препараты, стимулирующие образование слюны, искусственные её заменители, средства для нормализации состояния вегетативной нервной системы [3].

Людям с ксеростомией рекомендовано пить больше жидкости небольшими порциями, воду можно подкислять соком лимона, клюквы и т. п. Стимулируют выработку слюны жевательная резинка, не содержащая сахара, кислые леденцы, натуральные чипсы из кислотосодержащих фруктов, имбиря, растворы для орошения. Слизистые, уголки рта необходимо увлажнять соответствующими средствам — гигиенической помадой, кремом, лечебными маслами с добавлением витаминов, стимулирующих репаративные (заживляющие) процессы.

Список источников
  1. Позднякова А. А. Особенности диагностики, клинических проявлений и коррекция ксеростомического синдрома у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук // ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» МЗ РФ. URL: https://psma.ru/index.php?option=com_mtree&task=att_download&link_id=22&cf_id=24 (дата обращения 10. 09.2020 г.).

  2. Ксеростомия. Современный взгляд на проблему, Горобец С. М., Романенко И. Г., Бобкова С. А., Джерелей А. А., Крючков Д. Ю., Горобец О. В., Мельниченко Д. И. // ТМБВ. 2019. № 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kserostomiya-sovremennyy-vzglyad-na-problemu (дата обращения: 01.09.2020 г.).

  3. Аракелян М. Г. Сравнительная оценка средств, облегчающих проявления ксеростомии. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. // МЗ РФ ФГБОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова// URL: https://www.sechenov.ru/upload/medialibrary/845/dissertatsiya_arakelyan_m.g._02.2017.pdf (дата обращения: 01.09.2020 г.).

  4. Стоматологические аспекты проявления нежелательных лекарственных реакций, Горобец С. М., Романенко И. Г., Джерелей А. А., Бобкова С. А., Крючков Д. Ю., Горобец О. В. // ТМБВ. 2018. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/stomatologicheskie-aspekty-proyavleniya-nezhelatelnyh-lekarstvennyh-reaktsiy (дата обращения: 01. 09.2020 г.).

Применение атипичных нейролептиков у пожилых людей: клинический обзор , рисперидон, кветиапин) и АПП (сертиндол, зипразидон, галоперидол, перфеназин). Амисульприд представляет собой алкилсульфоновое производное нейролептиков ряда замещенных бензамидов и проявляет высокое сродство к пресинаптическим рецепторам D

2
/D 3 , тогда как он не имеет сродства к α 1 -адренергическим, гистаминовым или холинергическим рецепторам. 8 12 В частности, он проявляет свойства антагониста по отношению к D 3 , а также к пре- и постсинаптическим D 2 -подобным дофаминовым рецепторам полосатого тела крысы или прилежащего ядра in vitro. 11 Дозы от 400 до 1200 мг/день используются для лечения психоза путем ингибирования дофаминергической нейротрансмиссии, тогда как низкие дозы в диапазоне от 50 до 200 мг преимущественно блокируют тормозные пресинаптические ауторецепторы. Это приводит к усилению активности дофамина, и по этой причине низкие дозы амисульприда также используются для лечения дистимии.Кроме того, недавно было показано, что амисульприд также действует как мощный антагонист рецептора 5-гидрокситриптамина (HT)
7
. 12 Некоторые другие атипичные нейролептики, такие как рисперидон и зипразидон, также являются мощными антагонистами 5-HT 7 рецепторов, а селективные антагонисты этого рецептора сами проявляют антидепрессивные свойства. 12

Табл.1


Нейролептики второго поколения
Нейролептики первого поколения
Receptor AMI ARI ASE CLO OLA PALI RIS QUE SER ZIP HAL PER D 2 1. 3 B 0.66 9001 , B 9001 9001 B 210 20 20 2.8 3,77 770 2.7 2.6 2.6 1,4 B 5-HT 5-HT 1A C C 5. 5 A , B 2,5 B 160 610 480 190 300 2 200 1.9 A , B 1,800 421 421
5-HT 2 000 2 000 C 80012 80082 0,06 B 2. 59 1.5 1.2 0.15 0.15 0.14 0.14 0.12 61 5 B 5-HT 2C > 10 000 C 22 B 0.03 б 4,8 4,1 48 32 3500 6,0 0,9 4700 132 б α 1 7100 с 26 б 1. 2 б 6,8 44 10 2,7 8,1 3,9 2,6 17 10 α 2 1600 гр 74 а 1.2 B 158 280 80 8 80082 8 80 190 154 600 500
500 H 1 > 10 000 D 30 б 1,0 б 3,1 0,08 3,4 5,2 19 440 4,6 260 8 М 1 N / A 6780 б 8128 б 1. 4 B 2,5 > 10 000 B B 120 9001 120 B 5000 300 B > 10 000 B 1 500 M 2 N / A 3,510 40012 45 B 204 B 622 B > 10 000 B > 10 000 B 630 B N / A N / A > 3000 B > 10 000 B N / A M 3 N / A 4 680 B 4. 67 B 109 B 126 B 9001 B > 10 000 B 1,320 B 2 692 B > 1,300 B > 10 000 B 1 848 B M 4 N / A 1,520 B 5. 09 B 27 B 350 B > 10000 B > 10 000 B 660 B N / A > 1 600 B > 10 000 B N / A

Clozapine производное дибензодиазепина с антидофаминергической и антисеротонинергической активностью, но оно также связывается с 5-HT 2 , α 1 , мускариновыми и гистаминовыми (H) 1 рецепторами. 13 15 На самом деле, он входит в число так называемых мультидействующих рецепторно-направленных нейролептиков (MARTA) вместе с оланзапином и кветиапином. Более того, он больше связывается с рецепторами D 4 , чем с рецепторами D 2 или D 1 . 15 Кроме того, он обладает высоким сродством к подтипам серотонинергических рецепторов 5-HT 2A , 5-HT 2c и 5-HT 3c , что может способствовать его антипсихотическим свойствам и атипичности. 16

Оланзапин обладает большей активностью в качестве антагониста 5-НТ и обладает меньшей эффективностью в отношении рецепторов D 1 , D 2 и α 1 рецепторов. Он также блокирует рецепторы H 1 , что объясняет его седативные свойства. 15 Напротив, рисперидон является антагонистом серотонина и дофамина; прежде всего, он одинаково эффективен при блокировании рецепторов D 2 и 5-HT 2 . Кроме того, его способность блокировать рецепторы D 2 зависит от используемой дозы.Увеличение доз рисперидона способно пропорционально блокировать рецепторы D 2 . Это объясняет, почему рисперидон может способствовать возникновению ЭПС у пожилых людей, особенно в дозах, превышающих 2 мг/сут. 10 , 13 , 17 — 19 quetiapine представляет собой более низкую потенцию соединение с относительно аналогичным антагонизмом 5-HT 2 , D 2 , α 2 и α 1 рецепторов. Блокада рецепторов H 1 одинакова для клозапина, оланзапина и кветиапина и согласуется с их седативными свойствами. 10 , , 13 , 20 AripiPrazole является новым антипсихотическим агентом с частичным агоническим воздействием на D 2 и 5-HT 1A рецепторов и антагонистической активности при 5-HT 2A рецепторов. 13 , 21 , 22 Зипразидон имеет высокое соотношение блокады 5-HT 2 рецепторов к D 2 блокаде рецепторов; обычно он более эффективен в уменьшении психотических симптомов и лучше переносится, чем галоперидол, особенно при двигательных расстройствах. 13 , 22 24 Его слабые антихолинергические эффекты показывают, почему он также имеет более благоприятный когнитивный профиль, чем традиционные агенты у пожилых людей. Палиперидон — еще один новый антипсихотический препарат с профилем связывания, сходным с профилем рисперидона. 22 , 25 Недавние исследования ясно показали, что занятость полосатого рецептора D 2 , измеренная с помощью ( 123 I) связывания йодбензамида и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, может предсказать возникновение ЭПС у пациентов, получавших лечение. с атипичными нейролептиками. 26 Азенапин имеет более высокое сродство к рецепторам 5-HT 2A , чем к рецепторам D 2 . 27 Азенапин также имеет высокое сродство к некоторым другим рецепторам серотонина, включая 5-HT 2C , 5-HT 7 , 5-HT 2B и 5-HT 6 , в отношении которых он оказывает антагонистическое действие. эффекты. 27 Кроме того, азенапин продемонстрировал высокое сродство к дофаминовым рецепторам D 3 , D 4 и D 1 , α 1 — и α 2 900 -адренорецепторам рецепторы.Он имеет умеренное сродство к рецепторам H 2 . 27

Особый механизм действия атипичных нейролептиков можно объяснить серотонин-дофаминовыми взаимодействиями в нигростриарном, мезокортикальном и тубероинфундибулярном путях. Фактически, в нигростриарном пути атипичный антипсихотический препарат связывается с пресинаптическим рецептором 5-HT 2A , расположенным на дофаминовом нейроне. Антагонизм 5-HT 2A сопровождается высвобождением дофамина; следовательно, двигательные нарушения обычно отсутствуют или выражены в меньшей степени по сравнению с обычными нейролептиками. 14 Тот же механизм в мезокортикальном пути объясняет, почему атипичные нейролептики не вызывают когнитивных нарушений; кроме того, 5-HT 6 антагонизм оланзапина стимулирует высвобождение ацетилхолина. Это действие также улучшает когнитивные функции. 17 В тубероинфундибулярном пути дофамин ингибирует, а серотонин стимулирует высвобождение пролактина; таким образом, антагонизм серотонина 5-HT 2A противодействует эффектам блокады рецепторов D 2 . 5 , 10 , 13 14 Однако в более высоких дозах, обычно превышающих 6 мг/день, рисперидон может вызывать эндокринные побочные эффекты. 10 , 17 Это часто более заметно у молодых людей, особенно у женщин (т. е. у них может быть аменорея или галакторея). Таким образом, это означает, что атипичные нейролептики повышают уровень дофамина в лобно-кортикальных и нигростриарных путях и вызывают резкое уменьшение когнитивных и двигательных нарушений по сравнению с обычными нейролептиками.С другой стороны, атипичные препараты снижают высвобождение дофамина в мезокортикальном пути, что приводит к нейролептическим эффектам. 5 , , 10 , 13 , 22 , 22 , 22 , более того, атипичные препараты временно занимают D 2 рецепторов, а затем быстро диссоциируют, чтобы обеспечить нормальную невротрансмиссию дофамина (хит и запустить механизм). 10 Эти характеристики имеют большое значение по сравнению с обычными нейролептиками у пожилых людей.

Возможные взаимодействия, побочные эффекты и риски при применении атипичных нейролептиков у пожилых людей

Даже если было доказано, что атипичные нейролептики потенциально вызывают серьезные кардиальные и метаболические риски, они все еще широко используются. В 2008 году они стали самым продаваемым классом лекарств в США, вытеснив препараты, регулирующие липидный обмен, и ингибиторы протонной помпы. 28

сообщает о возможных изоформах цитохрома P450 (CYP), участвующих в метаболизме атипичных нейролептиков. 10 , 15 Также указаны субстраты лекарственных средств, ингибиторы и индукторы. Лекарственные взаимодействия могут иметь значение, поскольку ингибирование некоторых CYP, участвующих в атипичном метаболизме лекарств (CYP1A2, CYP3A4, CYP2D6 и CYP2C9), может привести к ряду побочных эффектов.

Таблица 2

Возможные изоформы CYP участвуют в атипичных антипсихотических препаратов метаболизма

Ферментные Субстраты Ингибиторы индукторы
CYP1A2 Нейролептики: клозапин, * оланзапин, азенапин , галоперидол
Антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, кломипрамин, флувоксамин, миртазапин
Метилксантины: теофиллин, кофеин
Различные препараты: парацетамол, R-варфарин, такрин
Ципрофлоксацин
флувоксамин
барбитураты
Карбамазепин
Фенитоин
Рифампицин
Табак
CYP3A4 AntiPSychotics: CloSapine, * RisperIdone, Ziprasidone, ^ Sertindole, Quetiapine, AripiPrazole, asenapine, Haloperidol
Антидепрессанты: Venlafaxine, CloMipramine, CitaloPram, Mirtazapine
Бензодиазепины: Диазепам, Бромазепам 907 95 Номера бензодиазепиновые анксиолитики: буспирон
противоэпилептических: карбамазепин, Felbamate, тиагабина
антагонисты кальция: нифедипин, дилтиазем, верапамил
Различные препараты: терфенадин, астемизол, циклоспорина, эритромицин, кларитромицин, тамоксифен, амиодарон, хинидин
Эритромицин
Флуконазол
Флувоксамин
сок грейпфрута
Итраконазол
Кетоконазол
Нефазодон
барбитураты
Карбамазепин
Felbamate #
Hypericum
Окскарбазепин #
Фенитоин
Рифампицин
Топирамат #
CYP2D6 Нейролептики: рисперидон, клозапин, оланзапин, арипипразол, азенапин, зуклопентиксол, галоперидол, тиоридазин, перфеназин, флуфеназин
Антидепрессанты: амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, дезипрамин, флувоксамин, нортриптилин, флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам, венлафаксин, миртазапин, миансери N
Опиоиды: CODEINE, DEXTROMETHERPHAN, TRAMADOL
β-блокаторы: метопролол, тимолол, пиндолол, пропранолол
Антиаритмики: экспонанолол, флекаинид, пропафенон
различные препараты: дебризой, спартиана, фенокфин
asenapine °
флуоксетин
пароксетин
перфеназин
Пропафенон
Хинидин
Тиоридазин
Агент неизвестен

Исследование, проведенное в 2005 году 63 , показало возможную связь между метаболическими эффектами и лечением атипичными нейролептиками. В нем рассматривались плюсы и минусы связи между нарушением регуляции глюкозы или липидов и восемью отдельными нейролептиками второго поколения, доступными в настоящее время в США и/или Европе: клозапином, оланзапином, рисперидоном, кветиапином, зотепином, амисульпридом, зипрасидоном и арипипразолом. Дальнейшие данные о различных популяциях людей, в том числе некоторые недавние подтверждающие данные о леченных психиатрических пациентах, показывают, что повышенное ожирение связано с различными неблагоприятными физиологическими эффектами, включая снижение чувствительности к инсулину и изменения уровня глюкозы и липидов в плазме.Лечение клозапином и оланзапином связано с наибольшим риском клинически значимого увеличения массы тела, в то время как другие препараты имеют относительно более низкий уровень риска. 17 Напротив, рисперидон, кветиапин, амисульприд и зотепин демонстрируют средний уровень увеличения массы тела от низкого до умеренного и умеренный риск клинически значимого увеличения массы тела. Эти исследования показывают, что лечение клозапином и оланзапином связано с повышенным риском развития вызванного лечением сахарного диабета и дислипидемии во время лечения рисперидоном. 17 , 63 В другой недавней статье 64 была сделана связь между использованием нейролептиков и риском острого инфаркта миокарда. В этом исследовании ретроспективной когорты пожилых пациентов, проживающих по месту жительства, которые начали лечение ингибиторами холинэстеразы, все новые пользователи нейролептиков в течение всего периода исследования были сопоставлены со случайной выборкой лиц, не принимавших нейролептики. Использование нейролептиков было связано с умеренным и ограниченным во времени увеличением риска инфаркта миокарда.

Амисульприд редко вызывает ЭПС из-за его преимущественного связывания с дофаминовыми рецепторами в экстрастриарных областях, а не в полосатом теле. 9 14

Испытания с рисперидоном и оланзапином у пожилых пациентов, страдающих психозами, связанными с деменцией, стали первыми предупреждениями о возможном увеличении цереброваскулярных нежелательных явлений. 6 , 17 В марте 2004 года Комитет по безопасности лекарственных средств отметил трехкратное увеличение риска цереброваскулярных событий у пожилых людей с деменцией, получавших лечение рисперидоном или оланзапином. 65 В апреле 2005 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США проинформировало медицинских работников о результатах 17 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сообщалось о 1,7-кратном повышении риска смертности от всех причин, связанного с применением нейролептиков у пожилых людей, страдающих деменцией. 66 В июне 2008 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов также распространило это предупреждение на обычные нейролептики. 67 С 2005 года по этому вопросу было опубликовано множество статей с противоположными выводами; споры в научном мире по-прежнему остаются напряженными.Тем не менее, органы регулирования лекарственных средств (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, Европейское медицинское агентство и Комиссия Unica del Farmaco) выпустили специальные рекомендации и подчеркивают, что лечение поведенческих и психотических расстройств при деменции атипичными нейролептиками не соответствует показаниям. 66 , 67 Кроме того, несколько исследований показали, что как обычные, так и атипичные нейролептики связаны с повышенным риском смертности от всех причин и внезапной смерти по сравнению с неиспользованием. 7 , 43 , 68 Риск пневмонии выше у пациентов, получающих нейролептики, вероятно, из-за их антихолинергического действия и блокирования H 1 рецепторов, что может вызывать проблемы с глотанием и аспирационную пневмонию. 69 Тромбоз глубоких вен также был описан у пациентов, принимающих как традиционные, так и атипичные нейролептики. 70 , 71

Удлинение интервала QTc, связанное с приемом антипсихотических препаратов, представляет собой потенциальный риск развития опасных для жизни аритмий.Риск выше, когда QTc превышает 0,45 секунды 72 и после применения тиоридазина и зипразидона. 73 Среднее удлинение интервала QT происходит после применения хлорпромазина и кветиапина, а низкое удлинение интервала QT происходит после применения галоперидола, клозапина, рисперидона, оланзапина и арипипразола. 73 , 74 Лекарственные взаимодействия с нейролептиками потенциально увеличивают риск побочных эффектов, включая удлинение интервала QTc. 75

Гипотензия является частым побочным эффектом, возникающим при приеме атипичных препаратов, особенно после применения клозапина (9%), кветиапина (7%), рисперидона и оланзапина (5%). 2 Ортостатическая гипотензия широко распространена среди пожилых людей, и часто причиной этого являются лекарственные препараты, даже психотропные средства, такие как нейролептики и антидепрессанты. Недавний обзор 2013 года предполагает, что полезно идентифицировать конкретные молекулы, которые в сочетании с сердечно-сосудистыми препаратами могут вызывать ортостатическую гипотензию, чтобы предотвратить ее и избежать связанных с ней осложнений. 81

У пожилых пациентов с биполярным расстройством после 14 дней лечения азенапином были обнаружены периферические отеки и сыпь.У всех пациентов, у которых возникали такие нежелательные явления, прекращение лечения приводило к быстрому разрешению явления. В некоторых случаях сообщалось об умеренном седативном эффекте. 78

Наконец, после приема нейролептиков могут произойти изменения в анализе крови. Известно, что клозапин вызывает нейтропению, а также агранулоцитоз. 10 , 15 Сообщалось также о некоторых случаях вызванных оланзапином, кветиапином и рисперидоном нейтропении и агранулоцитоза. 76 , 77

обобщает возможные побочные эффекты, связанные с атипичными нейролептиками. 8 , 10 , 13 , 15 , 17 , 19 , 20 , 24 , 25

Таблица 3

Побочные эффекты, связанные с атипичных антипсихотиков

2 90? + — / + 900 82 +
побочные эффекты амисульприда клозапин рисперидона оланзапина кветиапин зипразидона арипипразола палиперидона Азенапин
EPS — / + — / ++ — / + — / + — / + −/++ +
Поздняя дискинезия 90 011 + ? −/+ −/+ ? −/+ ? −/+
Изъятия +++ −/+ −/+ ? −/+ ? — / +
++ +++ + + + ? — / + + +
NMS + + ? ? ? ? + ?
+ — / ++ 9001 + + +++ — / + — / + — / ++ — / ++
QTC — / + — / + ++ + — / + — / + 9001 — / +
желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор) — / + — / + — / + + — / +
Антихолинергический +++ + — / +
Гематологические +++
Другие эффекты — / + 9001 — / + * — / + — / + — / + — / + — / + — / + — / +
Диабет + −/+ + ? — / + — / +
+ — / + + 9001 — / +
Hepatic — / + — / + — / + — / + — / + — / + — / + +
Пролактин увеличить + — / ++ ^ — / + — / ++ ^ — / +
Вес Приявок — / + +++ + ++ ++ — / + + +

Клиническое использование атипичных антипсихотиков в пожилые

Использование атипичных нейролептиков целесообразно при лечении острых симптомов (таких как внезапное начало или осложнения ранее существовавших клинических состояний) или при длительном лечении определенного вида заболевания. В первом случае выбор антипсихотического препарата связан с характеристиками больного, его/ее общим состоянием здоровья и тяжестью симптомов. Требуется тщательная оценка рисков и преимуществ.

Во втором случае терапевтический подход должен учитывать специфическую эффективность каждого нейролептика при различных заболеваниях, встречающихся у пожилых людей.

Шизофрения

Ряд исследований был посвящен конкретным препаратам, используемым для лечения психотических расстройств у пожилых людей.Например, амисульприд может облегчить негативные симптомы; дозы более 600 мг/сут обладают антидофаминергической активностью и используются при лечении острых бредовых приступов и/или позитивных психотических симптомов. 11 , 31

Рисперидон также широко используется для лечения психотических расстройств у пожилых людей; форма рисперидона пролонгированного действия также хорошо переносится и безопасна при психозах у пожилых людей и может представлять хороший шанс для пациентов с дисфагией. В любом случае этим пациентам следует начинать с перорального приема (от 0,5 до 3 мг/день), чтобы убедиться в переносимости перед введением пролонгированного действия. 32 , 33 Было показано, что он безопасен и эффективен у пожилых пациентов с шизофренией и шизоаффективными расстройствами. Кроме того, его положительное влияние на когнитивные функции, вероятно, связано с отсутствием антимускариновой активности. 17 , 34

Оланзапин безопасен при лечении взрослых пациентов любого возраста с шизофренией.Madhusoodanan et al продемонстрировали эффективность и безопасность оланзапина (5–20 мг/сут) у одиннадцати пожилых пациентов в возрасте от 60 до 85 лет с шизофренией или шизоаффективными расстройствами; обычно он хорошо переносится, даже если у некоторых пожилых пациентов по сравнению с молодыми людьми частота поздней дискинезии может быть в шесть раз выше при лечении оланзапином. 1 , 35 , 36

Кветиапин показан при лечении психотических и поведенческих расстройств; 2 , 22 , 29 Madhusoodanan et al продемонстрировали его эффективность у пожилых пациентов с психотическими симптомами, связанными с шизофренией, шизоаффективными расстройствами или биполярным расстройством. 37 Это эффективное средство для лечения пациентов с болезнью Паркинсона; на самом деле ЭПС, вызванные кветиапином, были не более частыми, чем те, которые наблюдались при применении плацебо. 21 , 31 , 37 Использование кветиапина, однако, по-прежнему вызывает споры, поскольку нельзя игнорировать исследования, демонстрирующие его ограниченную эффективность в отношении психотической симптоматики по сравнению с плацебо. 80

Зипразидон можно применять внутримышечно или перорально при лечении острого психоза, он эффективен при положительных и отрицательных симптомах. 2 , 23 , 24 Вероятные нейропротекторные эффекты зипрасидона были предложены после иммуногистохимических исследований при субхроническом лечении экспериментальных моделей. 38

Арипипразол может быть эффективен для лечения различных психических состояний у пожилых людей, таких как психоз, вызванный шизофренией, биполярные расстройства, депрессия, болезнь Паркинсона и деменция (использование не по назначению). 27 , 31 , 39 26-недельное исследование с участием 310 пациентов с хронической шизофренией в возрасте старше 77 лет показало, что арипипразол в дозе 15 мг/день по сравнению с плацебо значительно снижал синдром как положительный, так и отрицательный. время рецидива. 40 Madhusoodanan et al. 41 оценили применение арипипразола у пожилых пациентов с шизофренией или шизоаффективным расстройством посредством ретроспективного анализа пациентов (в возрасте 62–86 лет), ранее получавших типичные или атипичные нейролептики. У семи из десяти пациентов наблюдалось улучшение как положительных, так и отрицательных симптомов, а у четырех из десяти наблюдалась ремиссия ЭПС после применения арипипразола. Удлинения интервала QT при последующем наблюдении не наблюдалось.

Палиперидон (9-гидроксирисперидон, главный активный метаболит рисперидона) — новый антипсихотический препарат для лечения шизофрении; двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с 6-месячным открытым продлением показало безопасность и переносимость пероральных таблеток пролонгированного действия палиперидона у 114 пожилых пациентов (средний возраст 70 лет). 42

Клозапин используется при шизофрении, рефрактерной к другим лекарствам, и при биполярных расстройствах; было показано, что он очень эффективен в очень низких дозах для лечения психозов у ​​пожилых пациентов с болезнью Паркинсона, шизофренией и деменцией (использование не по прямому назначению при деменции). 10 , , , , , 43 43 , 44 ​​ 44 ​​ 44 ​​

44

Согласно руководящим принципам экспертов по эксплуатации Антипсихотики в пожилых пациентах, пострадавших от шизофрении. 2 , 45 Они предполагают, что рисперидон в дозе 1,25–3,25 мг/день является препаратом первого выбора при шизофрении с поздним началом. Кветиапин (100–300 мг/сут), оланзапин (7,5–15 мг/сут) и арипипразол (15–30 мг/сут) считаются препаратами второго выбора. Нет единого мнения по поводу применения клозапина и зипразидона. Терапию следует контролировать каждые 2 месяца при стабильном состоянии пациента и каждые 3 месяца в поддерживающей фазе. Следует избегать назначения клозапина и оланзапина, а также типичных нейролептиков при диабете, дислипидемии или ожирении.Если терапевтический выбор вынуждает использовать один из этих препаратов, следует тщательно контролировать некоторые антропометрические и метаболические параметры (например, гликемию, кровяное давление, абдоминальный жир, индекс массы тела). 46 В частности, при шизофрении, независимо от запланированного специфического лечения, необходимо учитывать как индивидуальную вариабельность реакции на антипсихотические препараты, так и влияние самого возраста на прогрессирование заболевания. Сопутствующие заболевания, плохая приверженность лечению (прекращение приема лекарств и внезапная остановка) и высокая частота нежелательных явлений могут существенно влиять на эффективность наиболее распространенных нейролептиков в этой популяции. Лечение антипсихотиками следует сочетать с психосоциальными вмешательствами для правильного лечения этих сопутствующих заболеваний. 47 В этом направлении ретроспективное лонгитюдное исследование, проведенное на большой выборке из 49 173 мужчин-ветеранов с шизофренией, проанализировало получение пациентами одиннадцати видов медицинской помощи, соответствующей рекомендациям, и связь такой помощи с выживаемостью. Шизофрения была связана как минимум с четырьмя заболеваниями; наиболее распространенными были артериальная гипертензия (43%) и дислипидемия (29%).Как и ожидалось, среднее время выживания было ниже у пациентов с шизофренией, страдающих большим количеством сопутствующих заболеваний. 4

Деменция и поведенческие расстройства

Пожилым пациентам, страдающим деменцией, любое антипсихотическое лечение следует назначать в минимальной эффективной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. Тяжесть и частота симптомов, а также общее функционирование и качество жизни, о которых сообщают лица, осуществляющие уход, должны всегда контролироваться во время лечения. 17 , 18 , 48

На основании результатов Клинических антипсихотических исследований эффективности лечения болезни Альцгеймера (CATIE-AD), роль атипичных антипсихотических препаратов. Болезнь Альцгеймера до сих пор обсуждается. Некоторые исследования показывают, что рисперидон статистически значимо снижает баллы по шкале краткого обследования психического состояния по сравнению с плацебо, чего нельзя сказать о оланзапине и кветиапине.Напротив, другие исследования показывают, что кветиапин и оланзапин ответственны за более выраженное снижение когнитивных функций. Образцов отдельных клинических испытаний недостаточно, чтобы определить, зависит ли снижение когнитивных функций от применения нейролептиков; однако это снижение было очевидным для всех молекул по сравнению с плацебо. 34

Было обнаружено, что рисперидон очень эффективен при лечении некоторых поведенческих расстройств, таких как возбуждение, агрессия и блуждание у пациентов с деменцией (использование не по назначению). 10 , , 17 , , , 49 51 51 поведенческие и психологические симптомы деменции могут быть как следствием когнитивного обесценения, так и с биполярной расстройством, сочувствительность которого существующий биполярный диатезы, изменяющие клиническую выраженность слабоумия. 52 Возбуждение часто усугубляет некоторые виды деменции, а атипичные нейролептики часто эффективны, даже если их применение не соответствует показаниям.Обзор, проведенный в 2012 году и сравнивающий эффективность применения атипичных нейролептиков не по прямому назначению при деменции, показал, что оланзапин, арипипразол и рисперидон обладают умеренной или высокой эффективностью при ажитации. 53 Кроме того, рисперидон показан при деменции и вторичных психозах.

Хотя применение нейролептиков при деменции не по прямому назначению, нейролептики, вероятно, являются лучшим вариантом для краткосрочного лечения (6–12 недель) тяжелой, стойкой и резистентной агрессии. 54 Серьезные нежелательные явления являются основным противопоказанием к длительной терапии, что предполагает снижение дозы и прерывание лечения всякий раз, когда достигается достаточный контроль над поведенческими симптомами.

Острое начало спутанности сознания и бреда часто возникает у пожилых госпитализированных пациентов и может эффективно лечиться нейролептиками второго поколения. Напротив, галоперидол долгое время считался препаратом выбора для лечения ажитации и агрессии.В настоящее время оланзапин, кветиапин и рисперидон демонстрируют одинаковый профиль эффективности на острых стадиях заболевания, не вызывая неврологических эффектов галоперидола. Зипрасидон и арипипразол требуют осторожного применения в острой стадии, поскольку они связаны с более высоким риском развития аритмий. 55

Новый атипичный препарат азенапин может быть многообещающей альтернативой для лечения поведенческих и психотических расстройств при деменции благодаря своему особому механизму действия; однако в настоящее время он показан при биполярном расстройстве, и не было доказано доказательств его эффективности у пожилых пациентов, страдающих деменцией. 53

В настоящее время имеется мало данных о лечении психоза при болезни Паркинсона. 44 ​​ Клозапин и кветиапин являются нейролептиками первого выбора при болезни Паркинсона; однако, как уже было сказано, применение клозапина ограничено возможным развитием тяжелых нежелательных явлений, таких как агранулоцитоз и миокардит. 10 , 15

Расстройства настроения

Антипсихотики второго поколения в монотерапии (использование не по назначению) в основном показаны пожилым пациентам с униполярной депрессией, у которых проявляются психотические симптомы, или в случае резистентности к традиционной терапии антидепрессантами .

В литературе имеется мало данных по этому вопросу. Оланзапин был связан с несколькими антидепрессантами при лечении большого депрессивного расстройства с психотическими симптомами. Оланзапин-сертралин показал более высокую частоту ремиссии по сравнению с оланзапином-плацебо через 12 недель (42% против 24%) в гетерогенной возрастной выборке. 56 Даже когда у всех пациентов были обнаружены высокие уровни триглицеридов и холестерина, увеличение веса и гипергликемия обычно наблюдались у более молодых пациентов.

Усиление антидепрессивной терапии арипипразолом также оказалось эффективным при резистентной депрессии. 57 , 58 Дополнительное лечение арипипразолом в дозе 5 мг вызвало значительное уменьшение как депрессивных, так и маниакальных симптомов в группе из 20 пожилых пациентов с биполярным расстройством I типа, которые частично ответили на прежнее лечение стабилизаторами настроения. 59

Монотерапия кветиапином (400–800 мг/день) показала поразительную эффективность в отношении прогрессирования симптомов у взрослых/пожилых пациентов с биполярным расстройством за счет значительного снижения баллов по шкале оценки мании Янга. 60

Даже если биполярное расстройство с поздним началом характеризуется менее тяжелым течением остроты маниакальных эпизодов и более высокой частотой неврологических и медицинских состояний, в настоящее время общая стратегия лечения соответствует рекомендациям по лечению биполярных расстройств, которые предназначен для более молодых пациентов. 61 На самом деле опубликовано несколько исследований по общему лечению биполярного расстройства у пожилых пациентов. 62 Азенапин показан для лечения умеренных и тяжелых маниакальных эпизодов, связанных с биполярным расстройством I типа, у взрослых. 53

сообщает о некоторых фармакокинетических параметрах атипичных нейролептиков. 10 , , 13 , 22 22

22

Таблица 4

Фармакокинетические параметры атипичных антипсихотиков

9008 2 №
препараты биодоступность (%) в плазме полуро (Часы) Active Metabolites дозированные формы
48 12-17 Да Да Капсулы, Таблетки
AripiPrazole 87 48-68; дегидроарипипразол: 46–75 Да Таблетки, таблетки для рассасывания, жидкий раствор
Азенапин 35 24
У пожилых пациентов примерно на 30% выше, чем у молодых взрослых.
Да Сублингвальные таблетки
12-81 11-81 11-105 Да Таблетки, перорально распадаются таблетки
Olanzapine 80 20-70 Да Таблетки, устные распаданные таблетки
Paliperidone Extended Release 28 23 NO Tablets
Quetiapine 5-13 7 Да Таблетки, пролонгированные Таблетки
RisperIDONE 68 3-24 3-24 Да Таблетки, перорально распадающиеся таблетки, жидкий раствор
RisperIdone Длинноактивные 72-144 (3-6 дней) Да Инъекционный препарат пролонгированного действия
Зипразидон 59 4–10 Таблетки, капсулы

приведены средние рекомендуемые дозы (мг/день) некоторых атипичных нейролептиков при различных заболеваниях у пожилых людей (шизофрения, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера).

Таблица 5

Среднее рекомендуемые дозы (мг / день) некоторых атипичных антипсихотиков в разных заболеваниях у пожилых людей (шизофрения, болезнь Паркинсона и болезни Альцгеймера)

0 мг 0
препараты Schizophrenia Болезнь Паркинсона Деменция (Off-Mabark)
200-400 мг Недостаточно доказательств Недостаточные доказательства 200-400 мг
AripiPrazole 15-30 мг Little доказательны 10-15 мг Маленькие доказательства 10-15 мг
CloSapine 50-150 мг 25-100 мг 25-100 мг 25-100 мг 25-100 мг 25-100 мг
Olanzapine 10-20 мг 5-7. 5 мг 5-7,5 мг
Paliperidone расширенный релиз 3-12 мг 3-12 мг 3-12 мг 3-12 мг
Quetiapine 200-300 мг 25-200 мг 25-200 мг
RisperIDONE 2-3 мг 2-3 мг 0,25-1 мг 0,25-2 мг 0,25-2 мг
3

3

Четыре распространенных антипсихотических препаратов, находящихся на отсутствии безопасности и эффективности у пожилых людей

в пожилым людям антипсихотические препараты обычно назначаются не по прямому назначению при ряде расстройств, не соответствующих показаниям, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) — шизофрения и биполярное расстройство. Наибольшее количество назначений антипсихотических препаратов пожилым людям связано с поведенческими нарушениями, связанными с деменцией, некоторые из которых содержат предупреждения FDA относительно информации о назначении этих препаратов.

В новом исследовании, проведенном учеными из Калифорнийского университета, Медицинской школы Сан-Диего, Стэнфордского университета и Университета Айовы и финансируемого Национальным институтом психического здоровья, четыре нейролептика чаще всего назначаются не по прямому назначению. у пациентов старше 40 лет было обнаружено отсутствие как безопасности, так и эффективности.Результаты будут опубликованы 27 ноября в The Journal of Clinical Psychiatry .

В исследовании рассматривали четыре атипичных нейролептика (ААП) — арипипразол (абилифай), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель) и рисперидон (риспердал) — у 332 пациентов старше 40 лет с диагнозом психоз, связанный с шизофренией, расстройствами настроения. , посттравматическое стрессовое расстройство или деменция.

«Наше исследование предполагает, что использование этих препаратов не по прямому назначению у пожилых людей должно быть кратковременным и проводиться с осторожностью», — сказал Дилип В.Джесте, доктор медицинских наук, Эстель и Эдгар Леви заведуют кафедрой старения, заслуженный профессор психиатрии и неврологии и директор Института исследований старения Штейна в Калифорнийском университете в Сан-Диего.

Результаты пятилетнего исследования под руководством Джесте, который также является действующим президентом Американской психиатрической ассоциации (которая не участвовала в этом исследовании), показали, что в течение одного года лечения треть пациентов, включенных в исследование, развившийся метаболический синдром (соматические расстройства, которые могут увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний или диабета).В течение двух лет почти у четверти пациентов развились серьезные побочные эффекты и чуть более чем у половины развились несерьезные побочные эффекты.

Поскольку у всех пациентов, включенных в исследование, были диагностированы состояния с психотическими симптомами, требующие лечения антипсихотическими препаратами, согласно их лечащим врачам, плацебо в исследовании не использовалось. Вместо этого исследователи использовали технику под названием «уравновешивающая стратифицированная рандомизация», которая представляет собой гибрид полной рандомизации и метода выбора врача.

«Наша цель состояла в том, чтобы обеспечить клиническую значимость», — сказал Джесте. Пациенты должны были согласиться на рандомизацию для приема 2, 3 или 4 исследуемых препаратов, поскольку им или их лечащим врачам разрешалось исключить один или два исследуемых ААР из-за прошлого опыта или ожидаемого риска применения конкретного препарата. Лечащие врачи могли определить оптимальную дозировку. «Мы попытались сделать исследование максимально «удобным для пользователя», чтобы дать лекарствам больше шансов на успех, стремясь свести к минимуму предвзятость», — пояснил он.

В то время как намерение исследователей состояло в том, чтобы продолжать пациентов принимать рандомизированные лекарства в течение двух лет, средняя продолжительность составила всего шесть месяцев, после чего лекарства были остановлены или заменены, потому что они не работали и / или имели побочные эффекты. .

Из-за особенно высокой частоты серьезных нежелательных явлений прием кветиапина пришлось прекратить в середине исследования. Исследователи обнаружили значительные различия среди пациентов, желающих быть рандомизированными для получения разных ААП, поэтому лечащие врачи, как правило, исключали оланзапин и предпочитали арипипразол как один из возможных вариантов выбора у пациентов с существующими метаболическими проблемами.Тем не менее, разные группы AAP существенно не различались по большинству показателей результатов.

Используя общую шкалу, называемую Краткой психиатрической рейтинговой шкалой (BPRS), для измерения таких симптомов, как бред, галлюцинации, необычное поведение, депрессия и тревога, оценки проводились через 6 недель, 12 недель, а затем каждые 12 недель. Результаты с использованием «слепых» оценщиков не показали значительного улучшения BPRS за шестимесячный период.

«Хотя между четырьмя препаратами было несколько существенных различий, общее соотношение риска и пользы для ААП у пациентов старше 40 лет было неблагоприятным, независимо от диагноза и препарата», — сказал Джесте.

Джесте указывает, что клиницисты, пациенты и лица, осуществляющие уход, часто сталкиваются с трудным и неясным выбором лечения пожилых людей с психозом, например, связанным с деменцией. Мало того, что психоз и ажитация распространены у лиц с деменцией, они также часто вызывают значительный стресс у лиц, осуществляющих уход, и ускоряют госпитализацию пациентов. В то же время альтернатив антипсихотикам, одобренных FDA, для этой популяции не существует, а высокая стоимость новых ААП также делает проблематичным их использование.

Хотя исследователи говорят, что их результаты не предполагают, что эти ААП должны быть запрещены у пожилых пациентов с психическими расстройствами, они указывают на то, что необходима значительная осторожность при длительном применении препаратов не по прямому назначению у пожилых людей.

«Когда эти лекарства используются не по прямому назначению, их следует давать в низких дозах и в течение короткого периода времени, а их побочные эффекты следует тщательно контролировать», — сказал Джесте. «Очевидно, что существует острая необходимость в разработке и тестировании новых безопасных и эффективных вмешательств у пожилых людей с психотическими расстройствами.”

Другими авторами этой статьи являются Хуа Цзинь, доктор медицины, Пей-ан Бетти Ши, доктор философии, Шахрох Голшан, доктор философии, Сандер Мудальяр, доктор медицины, Роберт Генри, доктор медицины, и Даниэль К. Глориозо, магистр медицины, из Калифорнийского университета в Сан-Диего. ; Хелена К. Кремер, доктор философии, почетный профессор биостатистики в психиатрии Стэнфордского университета, и Стефан Арндт, доктор философии, профессор психиатрии и биостатистики Университета Айовы.

Исследование было частично поддержано грантами Национального института здравоохранения MH071536, P30 MH080002-01, 1K01DK087813-01, NCRS UL1RR031980 и Департаментом по делам ветеранов.

# # #

Контактное лицо для СМИ: Дебра Кейн, 619-543-6163, [email protected]

«Управление» пожилыми пациентами без нейролептиков

Рэнди Дотинга

— Около 25 процентов пациентов с деменцией в домах престарелых в США все еще успокаиваются с помощью рискованных антипсихотических препаратов. Теперь небольшое исследование предполагает, что лечение этих трудных пациентов вместо лечения может дать лучшие результаты.

«Лекарства имеют место, но не должны быть препаратами первой линии. Они плохо работают и имеют побочные эффекты», — сказал автор исследования доктор Генри Бродати, профессор старения и психического здоровья в Университете Новый Южный Уэльс в Сиднее, Австралия.

Нейролептики, такие как Риспердал (рисперидон), Абилифай (арипипразол) и Сероквель (кветиапин), одобрены для лечения серьезных психических состояний, таких как биполярное расстройство и шизофрения. Но у пожилых людей они часто используются для успокоения агрессивного или агрессивного поведения, связанного с деменцией.

«По сути, это успокаивающее средство», — сказал Дин Хартли, директор по научным инициативам американской Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера. Хотя он согласился с тем, что лекарства оправданы в некоторых ситуациях, он сказал, что пациенты со слабоумием, которые принимают сильнодействующие лекарства, более восприимчивы к падениям и имеют более высокий риск смерти.

Новое исследование рекламирует программу, которая обучает персонал домов престарелых сосредоточиться на решении конкретных проблем, беспокоящих пациентов, а не на автоматическом введении им седативных препаратов.

Неясно, сколько будет стоить такая программа в Соединенных Штатах и ​​смогут ли дома престарелых приспособиться к новому способу ведения дел. Но ясно, что транквилизаторы, используемые для пациентов с деменцией, могут быть опасны, сказал Хартли.

Представители органов здравоохранения США пытаются сократить использование нейролептиков в домах престарелых. С 2008 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США требует, чтобы все антипсихотические препараты содержали предупреждение в рамке, отмечая повышенный риск смерти у пожилых пациентов с психозом, связанным с деменцией.

Сообщаемый процент пациентов, принимающих лекарства, упал с 24 процентов в конце 2011 года до 17 процентов в 2015 году, согласно справочным примечаниям к исследованию.

Тем не менее, пациенты с деменцией часто нуждаются в особом лечении. По словам Бродати, 90 процентов людей с деменцией также испытывают возбуждение, депрессию, агрессию, блуждание, бред и/или галлюцинации.

Его исследование включало 156 пациентов в 24 домах престарелых в Австралии. Все они регулярно принимали антипсихотические препараты и были старше 60 лет.

Медсестры были обучены тому, как справляться с поведением, с которым трудно справиться, не полагаясь на лекарства.

Исследователи заявили, что из 135 пациентов, прекративших прием антипсихотических препаратов, 76 процентов все еще не принимали их спустя 12 месяцев.

Хартли, ученый из Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера, сказал, что для того, чтобы сосредоточиться на потребностях пациентов, необходимо понять проблемы, которые их обременяют. Например, по его словам, они могут страдать от боли из-за инфекций мочевыводящих путей, но не могут сказать об этом своим опекунам.

Хартли упомянул случай пациента, который постоянно хотел покинуть учреждение, говоря, что на улице идет дождь. Когда ее спросили, она объяснила, что ее детей — теперь уже взрослых — нужно забрать на автобусной остановке. «Они сказали, что заберут их для нее», — сказал Хартли, и женщина успокоилась.

Как насчет стоимости? По словам Хартли, такая программа может фактически сократить расходы, потому что пациенты будут менее разрушительными и им потребуется меньше посещений отделения неотложной помощи из-за травм в результате падения.

Хартли предупредил, что исследование было небольшим и нуждается в подтверждении. «Это важное исследование, но это только начало», — сказал он. Тем не менее, такой подход «может помочь опекунам или семьям узнать, что с членами их семей обращаются гуманно».

Исследование было запланировано для презентации в понедельник на Международной конференции Ассоциации Альцгеймера в Торонто. Медицинские исследования, опубликованные на конференциях, следует считать предварительными до тех пор, пока они не будут опубликованы в рецензируемом журнале.

Употребление антипсихотических препаратов: HHS проводит инициативы по сокращению их использования среди пожилых людей в домах престарелых, но следует распространить усилия на другие учреждения

Что обнаружило GAO

Антипсихотические препараты часто назначают пожилым людям с деменцией. Анализ GAO показал, что примерно одной трети пожилых людей с деменцией, которые провели более 100 дней в доме престарелых в 2012 году, были назначены антипсихотики, согласно данным программы Medicare по рецепту лекарств, также известной как Medicare Part D.Среди участников Medicare Part D с деменцией, проживающих за пределами дома престарелых в том же году, около 14% прописали нейролептики. (См. рисунок.)

Доля пожилых людей, зачисленных в программу Medicare Part D за пределами дома престарелых, с диагнозом деменция, которым в 2012 г. были назначены антипсихотические препараты

Примечание. GAO исключила лиц с диагнозом шизофрения или биполярное расстройство, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило определенные антипсихотические препараты для лечения этих состояний.

Эксперты и исследования определили возбуждение или бред пациентов, а также определенные характеристики, характерные для условий, как факторы, способствующие назначению нейролептиков пожилым людям. Например, эксперты GAO, с которыми беседовала беседа, отметили, что антипсихотические препараты часто назначаются в больничных условиях и переносятся, когда пожилых людей помещают в дом престарелых. Кроме того, эксперты и исследования сообщили, что уровень персонала домов престарелых, особенно низкий уровень персонала, приводит к более высокому употреблению антипсихотических препаратов.

Агентства Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) предприняли ряд действий для решения проблемы использования антипсихотических препаратов пожилыми людьми в домах престарелых, как описано в Национальном плане HHS по борьбе с болезнью Альцгеймера; однако ни один из них не был направлен в учреждения за пределами домов престарелых, например, в дома престарелых или частные дома. В то время как Национальный план по борьбе с болезнью Альцгеймера направлен на улучшение ухода за больными деменцией для всех людей, независимо от места жительства, представители HHS заявили, что усилия по сокращению использования антипсихотических препаратов не были сосредоточены на учреждениях по уходу за пределами домов престарелых, хотя HHS проделала работу по поддержке семей, осуществляющих уход, в целом. Заинтересованные стороны, с которыми говорил GAO, указали, что образовательные усилия, аналогичные тем, которые предусмотрены для домов престарелых, должны быть распространены на другие условия. Распространение просветительских мероприятий на лиц, осуществляющих уход, и поставщиков за пределами дома престарелых может помочь снизить использование антипсихотических препаратов среди пожилых людей с деменцией, живущих как в домах престарелых, так и за их пределами.

Почему GAO провело это исследование

Деменция затрагивает миллионы пожилых людей, вызывая поведенческие симптомы, такие как изменения настроения, потеря общения и возбуждение.Были высказаны опасения по поводу использования антипсихотических препаратов для устранения поведенческих симптомов заболевания, в первую очередь из-за предупреждения FDA в рамке о том, что эти препараты могут вызывать повышенный риск смерти при использовании пожилыми людьми с деменцией, и эти препараты не одобрены для лечения. это использование.

GAO попросили изучить выписывание психотропных препаратов пожилым обитателям домов престарелых. В этом отчете GAO рассмотрело (1) в какой степени антипсихотические препараты назначают пожилым людям с деменцией, проживающим в домах престарелых и за их пределами, (2) что известно от отдельных экспертов и опубликованных исследований о факторах, способствующих такому назначению, и ( 3) в какой степени HHS предприняло действия по сокращению использования антипсихотических препаратов пожилыми людьми с деменцией.GAO проанализировало несколько источников данных, в том числе заявки на лекарственные препараты Medicare Part D 2012 года и данные оценки домов престарелых; рассмотрел исследования и соответствующие федеральные инструкции и правила; и взяли интервью у экспертов и должностных лиц HHS.

Применение нейролептиков у пожилых пациентов с деменцией: вопросы эффективности и безопасности

Наиболее часто изучаемыми препаратами АВП у пациентов с деменцией, особенно с БА и СД, являются рисперидон, оланзапин, кветиапин и арипипразол. Клинические испытания, оценивающие эффективность АВП по сравнению с плацебо при агрессии, возбуждении или психозе, связанных с деменцией, были ограничены и дали смешанные результаты. 17 , 20–26 В целом, эти исследования антипсихотических препаратов, как правило, были короткими (6–12 недель), гетерогенными в отношении клинических условий, популяции пациентов, типа и тяжести деменции, симптомов ППСР и оценок для тяжести и улучшения симптомов.

В метаанализе 15 РКИ (n=3353) оценивалась эффективность АВП, арипипразола, кветиапина, оланзапина и рисперидона при ажитации и/или/психозе, связанном с деменцией, в 11 исследованиях в домах престарелых и в 4 — в амбулаторных условиях.Подавляющее большинство участников исследований были пожилыми женщинами в специализированных учреждениях (средний возраст = 81 год) с атопическим дерматитом. Небольшое, но статистически значимое улучшение показателей психоза было выявлено при приеме рисперидона, в то время как общее нейропсихиатрическое расстройство улучшилось в группах арипипразола и рисперидона без таких ассоциаций для оланзапина и кветиапина у женщин с атопическим дерматитом в лечебных учреждениях. 27 Крупнейшее многоцентровое амбулаторное плацебо-контролируемое исследование «Клинические антипсихотические испытания эффективности вмешательства при болезни Альцгеймера» (CATIE-AD) 24 включало 421 пациента с атопическим дерматитом и возбуждением, агрессией или психозом.Пациенты были рандомизированы в несколько лечебных групп и получали лечение оланзапином в гибкой дозе (средняя доза = 5,5 мг/день), рисперидоном (средняя доза = 1,0 мг/день), кветиапином (средняя доза = 56,5 мг/день) или плацебо до 36 недель. Что касается времени до отмены по любой причине, лечение рисперидоном (медиана = 7,4 недели), оланзапином (медиана = 8,1 недели) и кветиапином (медиана = 5,3 недели) не отличалось (P = 0,52) от плацебо (медиана = 8,0). недели). Не было различий между группами, получавшими антипсихотики и плацебо, по количеству пациентов с хотя бы минимальным улучшением общего клинического впечатления об изменении (CGIC) через 12 недель.Время до отмены из-за эффективности было благоприятным для оланзапина (в среднем = 22,1 недели) и рисперидона (в среднем = 26,7 недели) по сравнению с кветиапином или плацебо (P = 0,002), но это, по-видимому, компенсировалось более коротким временем до отмены из-за побочных эффектов. в группах нейролептиков: оланзапин (24%), рисперидон (18%), кветиапин (16%) и плацебо (5%). С другой стороны, анализ отдельных симптомов из исследования CATIE-AD 28 показал, что группы лечения, получавшие оланзапин или рисперидон, продемонстрировали значительно большее улучшение общего балла нейропсихиатрического опросника (NPI) по сравнению с группами, рандомизированными в группы кветиапина или плацебо.Участники группы рисперидона продемонстрировали значительное улучшение показателей общего клинического впечатления об изменении (CGI-C). Кроме того, по Краткой психиатрической рейтинговой шкале (BPRS) по сравнению с плацебо фактор враждебности-подозрительности улучшался при приеме оланзапина и рисперидона, тогда как фактор психоза значительно улучшался только при приеме рисперидона. Не было различий между SGA и плацебо по показателям когнитивных функций, повседневной активности (ADL) или качества жизни. Следует отметить, что функциональное снижение наблюдалось в группе, получавшей оланзапин, по сравнению с группой, получавшей плацебо. Недавно Maglione el al. 29 провел метаанализ 37 РКИ (n = 5 364) для изучения использования АВП вне зарегистрированных показаний. Объединенные результаты 17 РКИ показали статистически значимые, но клинически умеренные эффекты оланзапина, рисперидона или арипипразола по сравнению с плацебо при ажитации или психозе у пожилых пациентов с деменцией. Стандартная средняя разница составила 0,22 (95% ДИ = 0,09-0,35). Рисперидон показал наилучшие доказательства эффективности при психозах, в то время как рисперидон и оланзапин показали наилучшие доказательства эффективности при ажитации. 29  

Не все испытания антипсихотических препаратов у пациентов с деменцией дали положительные результаты. Например, 26-недельное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование 23 с фиксированными дозами кветиапина (100 мг/день) и ривастигимина (9–12 мг/день) у госпитализированных пациентов с БА (n=93), большинство с тяжелая деменция (оценка стадии функциональной оценки > 5) не выявили существенных различий между видами лечения в изменении показателей шкалы ажитации между исходным уровнем и шестью или 26 неделями. Кроме того, через шесть недель, по сравнению с исходным уровнем, в группе, получавшей кветиапин, наблюдалась значительно более выраженная дисфункция в группе тяжелых нарушений по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, с расчетной средней разницей в изменении оценки батареи тяжелых нарушений в -14,6 балла по сравнению с группой, получавшей плацебо. группа, получавшая плацебо (95% ДИ = от -25,3 до -4,0; P = 0,009). 23  

Таким образом, нейролептики могут быть более эффективными и могут быть подходящими мишенями для лечения нейролептиками при определенных обстоятельствах при определенных симптомах (т.д., психоз, галлюцинации и/или бред) и некоторые формы ажитации, такие как физическая агрессия 15 , 30–33 , но не при бессоннице, скачках или другом стереотипном поведении, социальной изоляции, блуждании, вербальной агрессии, апатия или депрессия. Контролируемые исследования эффективности SGA у пациентов с деменцией, психозом и ажитированным или агрессивным поведением ограничены, показывая в лучшем случае умеренный эффект по сравнению с плацебо, хотя исследования не всегда обнаруживали значительное преимущество перед плацебо с точки зрения психотических симптомов. Основываясь на текущих (хотя и ограниченных) данных, кажется, что рисперидон, арипипразол, оланзапин и, в некоторой степени, кветиапин являются наиболее эффективными для уменьшения некоторых симптомов ППСР при БА и, возможно, СД. 29  

Фальшивые диагнозы скрывают высокий уровень наркомании в домах престарелых

Написанный от руки врачебный приказ состоял всего из восьми слов, но он решил проблему для поместья Данди, дома престарелых в сельской местности Южной Каролины, который изо всех сил пытался справиться с новым постояльцем с тяжелым слабоумием.

Дэвид Блейкни, 63 года, был беспокойным и взволнованным. Домашний врач хотел, чтобы он принимал антипсихотическое лекарство под названием халдол, сильное успокаивающее средство.

«Добавить Dx шизофрении для использования Халдола», прочтите предписание врача, используя медицинское сокращение для «диагноза».

Но не было никаких доказательств того, что у мистера Блейкни действительно была шизофрения.

Антипсихотические препараты, которые на протяжении десятилетий подвергались критике как «химические смирительные рубашки», опасны для пожилых людей с деменцией, почти вдвое увеличивая их шансы умереть от проблем с сердцем, инфекций, падений и других заболеваний.Но дома престарелых с недостаточным персоналом часто используют седативные средства, поэтому им не нужно нанимать дополнительный персонал для обслуживания постояльцев.

Риск для пациентов, получающих антипсихотические препараты, настолько высок, что дома престарелых должны сообщать правительству, сколько их жителей принимают эти сильнодействующие лекарства. Но есть важное предостережение: правительство не разглашает информацию об использовании антипсихотических препаратов для жителей с шизофренией или двумя другими состояниями.

С новым диагнозом доктора, г.Рецепт Блейкни на нейролептики исчез из общедоступных записей Dundee Manor.

Через восемь месяцев после госпитализации с длинным списком болезней — и после круглосуточного приема седативных средств, разрушительной потери веса, пневмонии и сильных пролежней, которые потребовали ампутации одной ноги, — мистер Блейкни был мертв.

Исследование, проведенное New York Times, выявило аналогичную картину сомнительных диагнозов по всей стране. Результат: правительство и индустрия скрывают истинный уровень употребления антипсихотических препаратов уязвимыми жителями.

Доля жителей с диагнозом шизофрения выросла на 70 процентов с 2012 года, согласно анализу данных Medicare. Это был год, когда федеральное правительство, обеспокоенное чрезмерным использованием антипсихотических препаратов, начало публично раскрывать такие рецепты отдельных домов престарелых.

Сегодня каждый девятый житель получил диагноз шизофрения. В общей популяции заболевание, имеющее сильные генетические корни, поражает примерно одного из 150 человек.

Шизофрения, которая часто вызывает бред, галлюцинации и притупление эмоций, почти всегда диагностируется в возрасте до 40 лет. и бывший руководитель дома престарелых, который стал критиком отрасли. «Он используется для обхода правил».

Отчасти рост числа диагнозов шизофрении отражает тот факт, что дома престарелых, как и тюрьмы, стали последним убежищем для людей с этим расстройством после закрытия крупных психиатрических больниц несколько десятилетий назад.

Но необоснованные диагнозы также способствуют росту. В отчете федерального надзорного агентства, опубликованном в мае, говорится, что почти треть проживающих в домах престарелых с диагнозом шизофрения в 2018 году не имели записей о лечении этого заболевания в Medicare.

В домах престарелых на кону деньги. Высокие показатели употребления антипсихотических препаратов могут повредить общественному имиджу дома и рейтингу, который он получает от правительства. Medicare разработала рейтинговую систему, чтобы помочь пациентам и их семьям оценить медицинские учреждения с использованием объективных данных; низкий рейтинг может иметь серьезные финансовые последствия.Многие учреждения нашли способы скрыть серьезные проблемы, такие как нехватка персонала и бессистемный уход, от государственных аудиторов и инспекторов.

Одним из результатов неточных диагнозов является то, что правительство занижает, сколько из 1,1 миллиона жителей домов престарелых в стране принимают антипсихотические препараты.

Согласно веб-странице Medicare, на которой отслеживаются усилия по сокращению использования нейролептиков, менее 15 процентов проживающих в домах престарелых принимают такие лекарства.Но эта цифра не включает пациентов с диагнозом шизофрения.

Чтобы определить полное количество жителей, получающих наркотики в стране и в конкретных домах, The Times получила нефильтрованные данные, которые были размещены на другой, малоизвестной веб-странице Medicare, а также данные по каждому учреждению, которые получила группа защиты интересов пациентов. от Medicare через запрос открытых записей и переданный The Times.

Цифры показали, что по крайней мере 21 процент обитателей домов престарелых — около 225 000 человек — принимают нейролептики.

Центры услуг Medicare и Medicaid, которые курируют дома престарелых, «обеспокоены этой практикой как способом обойти защиту, которую обеспечивают эти правила», — сказала Кэтрин Хауден, представитель агентства, известного как C.M.S.

«Недопустимо, чтобы учреждение неправильно классифицировало диагноз резидента, чтобы улучшить свои показатели эффективности», — сказала она. «Мы продолжим выявлять объекты, которые делают это, и привлекать их к ответственности».

Представители домов престарелых заявили, что виноваты врачи, которые диагностируют пациентов и выписывают рецепты для их лечения, хотя эти врачи часто работают в партнерстве с домами престарелых.

«Если врачи неправильно диагностируют людей с серьезными проблемами психического здоровья, чтобы продолжить лечение антипсихотиками, о них следует сообщить и провести расследование», — д-р Дэвид Гиффорд, главный врач Американской ассоциации здравоохранения, которая представляет интересы дома престарелых прибыли, говорится в заявлении.

Medicare и отраслевые группы также заявили, что они добились реального прогресса в сокращении использования нейролептиков в домах престарелых, указывая на значительное снижение с 2012 года доли резидентов, принимающих лекарства.

Но когда включены жители с такими диагнозами, как шизофрения, снижение составляет менее половины того, что заявляет правительство и промышленность. А когда в 2020 году разразилась пандемия, тенденция изменилась, и потребление антипсихотических препаратов увеличилось.

Двойной риск смерти

В течение десятилетий в домах престарелых использовались лекарства для лечения пациентов с деменцией. Почти столько же времени раздавались призывы к реформе.

В 1987 году президент Рональд Рейган подписал закон, запрещающий использование лекарств, которые служат интересам дома престарелых или его персонала, а не пациента.

Но практика сохранилась. В начале 2000-х годов исследования показали, что антипсихотические препараты, такие как сероквель, зипрекса и абилифай, вызывают у пожилых людей сонливость и повышают вероятность падения. Препараты также были связаны с проблемами с сердцем у людей с деменцией. Более дюжины клинических испытаний пришли к выводу, что лекарства почти удвоили риск смерти для пожилых пациентов с деменцией.

В 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов потребовало от производителей размещать на лекарствах этикетку с предупреждением о том, что они повышают риск смерти для пациентов с деменцией.

Семь лет спустя, когда нейролептики все еще широко использовались, дома престарелых были обязаны сообщать в Medicare, сколько жителей получают эти лекарства. Эти данные публикуются в Интернете и становятся частью оценки «качества обслуживания резидентов» учреждения, одной из трех основных категорий, влияющих на звездный рейтинг дома.

Единственная загвоздка: рецепты на нейролептики для пациентов с любым из трех необычных состояний — шизофренией, синдромом Туретта и болезнью Гентингтона — не будут включены в публичный учет учреждения.Теория заключалась в том, что, поскольку препараты были одобрены для лечения пациентов с такими заболеваниями, дома престарелых не должны подвергаться наказанию.

Лазейка открыта. По данным отчетов, с 2012 года доля жителей, страдающих шизофренией, выросла до 11 процентов с менее чем 7 процентов.

Диагнозы росли, даже когда дома престарелых сообщали об ухудшении поведения, связанного с расстройством. Например, число жителей, страдающих бредом, упало с 6 до 4 процентов.

Заменитель персонала

Уход за пациентами с деменцией требует больших затрат времени и труда. Рабочие должны быть обучены справляться с трудным поведением, таким как блуждание и агрессия. Но многие дома престарелых хронически недоукомплектованы кадрами и не платят достаточно, чтобы удерживать сотрудников, особенно помощников медсестер, которые обеспечивают большую часть ежедневного ухода за жителями.

Исследования показали, что чем хуже ситуация с кадрами в доме, тем чаще в нем используются нейролептики. Это говорит о том, что некоторые дома используют сильнодействующие лекарства, чтобы усмирить пациентов и избежать необходимости нанимать дополнительный персонал.(Согласно анализу данных Medicare, проведенному Times, в домах с нехваткой персонала также чаще всего занижают количество жителей, принимающих антипсихотические препараты. )

Пандемия сильно ударила по отрасли. Занятость в домах престарелых сократилась более чем на 200 000 с начала прошлого года и находится на самом низком уровне с 1994 года.

Даже некоторые из ведущих специалистов страны по уходу за пожилыми людьми были ошеломлены частотой ложных диагнозов и чрезмерным использованием нейролептиков.

Барбара Коултер Эдвардс, старший сотрудник Medicaid в администрации Обамы, сказала, что обнаружила, что ее отцу поставили неверный диагноз психоза в доме престарелых, где он жил, несмотря на то, что у него была деменция.

«Я просто была в шоке», — сказала мисс Эдвардс. «И первое, что промелькнуло у меня в голове, это то, что этот дом престарелых покрывает множество болезней, если они хотят дать ему лекарства».

Дома, нарушающие правила, не несут никаких последствий.

В 2019 и 2021 годах Medicare заявила, что планирует провести целевые проверки для изучения вопроса о ложных диагнозах шизофрении, но эти планы неоднократно откладывались из-за пандемии.

При анализе отчетов государственных инспекций The Times обнаружила около 5600 случаев, когда инспекторы ссылались на дома престарелых за неправомерное использование антипсихотических препаратов. Должностные лица домов престарелых сообщили инспекторам, что они выдавали сильнодействующие лекарства слабым пациентам по причинам, которые варьировались от «поддержания здоровья» до усилий по борьбе с постояльцами, которые «ныли» или «просили о помощи».

Более чем в 99 процентах случаев инспекторы пришли к выводу, что нарушения представляли собой только «потенциальный», а не «фактический» вред пациентам.Это означает, что результаты вряд ли повредят рейтингам домов.

«Он был таким маленьким»

Жена мистера Блейкни, прожившего четыре десятилетия, и одна из его взрослых дочерей сказали в интервью, что у него никогда не было проблем с психическим здоровьем. Затем у него развилась деменция, и его поведением стало трудно управлять. Его жена, Ивонн Блейкни, обнаружила, что больше не может заботиться о нем.

В течение следующих нескольких месяцев г-н Блейкни то и дело бывал в медицинских учреждениях, где его лечили от проблем, включая инфекцию мочевыводящих путей.Он все больше смущался и расстраивался.

В апреле 2016 года он отправился в Ланкастерский реабилитационный центр, дом престарелых в Ланкастере, Южная Каролина, где врач пометил его шизофренией в форме, разрешающей использование антипсихотических препаратов. Однако этот диагноз не фигурировал в его последующих больничных записях.

Администратор Lancaster отказался от комментариев.

Шесть месяцев спустя мистер Блейкни прибыл в Dundee Manor, дом на 110 мест в Беннеттсвилле, Южная Каролина. В то время он получил только одну из пяти звезд в рейтинговой системе Medicare.Низкий балл отражал плохие оценки государственных инспекторов, посетивших объект. Он также был оштрафован за нехватку персонала.

Когда мистера Блэкни госпитализировали, шизофрения не значилась в его длинном списке болезней, в который входили высокое кровяное давление, пневмония и прогрессирующее слабоумие, согласно медицинским записям, раскрытым в судебном иске, который позже подала его вдова против дома.

Через две недели после его прибытия медицинский директор поместья Данди, доктор Стивен Л. Смит, дал указание приюту добавить диагноз шизофрения, чтобы мистеруБлейкни мог продолжать получать халдол. Ему также прописали Zyprexa, а также снотворное Ambien и тразодон, которые часто дают пациентам, чтобы помочь им заснуть.

Адвокат г-жи Блейкни, Мэтью Кристиан, сказал, что не видел никаких доказательств того, что кто-либо проводил психиатрическую экспертизу г-на Блейкни.

Мистер Блейкни, десятилетиями работавший на ферме, когда-то был высоким и мускулистым. Но наркотики оставили его прикованным к кровати или инвалидному креслу, изнуренным. Когда к нему приезжали жена и сестра, они не могли его разбудить, даже когда приносили его любимое блюдо — жареную курицу.За восемь месяцев его вес снизился с 205 до 128 фунтов.

«Я плакала, потому что он был таким маленьким», — сказала мисс Блейкни. «Вы могли видеть его грудную клетку, просто торчащую».

Медицинские записи г-на Блейкни показывают, что несколько человек предупреждали, что он был слишком усыплен и принимал слишком много лекарств.

Через три недели после того, как он прибыл в поместье Данди, физиотерапевт отметила его крайнюю вялость, даже когда мыла ему руки и лицо. В середине ноября, после того как мистер Блейкни похудел на 12 фунтов за одну неделю, диетолог оставил доктору записку.«Подумайте о корректировке лекарств», — написала она, добавив, что он «спал весь день и во время еды».

В том же месяце сторонний фармацевт заполнил форму, рекомендуя снизить дозы халдола и зипрекса для мистера Блэкни в соответствии с федеральными директивами, требующими от домов престарелых постепенно снижать дозы нейролептиков.

В форме с именем и подписью доктора Смита был отмечен флажок «Не согласен». «Персонал чувствует потребность» в продолжении доз, отмечается в форме.

Именно такое решение — назначение сильнодействующих лекарств для помощи дому престарелых и его персоналу, а не пациенту — должен был запретить закон 1987 года.

Доктор Смит отказался от комментариев. Поместье Данди не ответило на запросы о комментариях.

Согласно общедоступной базе данных рейтингов домов престарелых Medicare, только 7 процентов постоянных жителей Dundee Manor получали нейролептики в третьем квартале 2018 года. Это выставляло дом престарелых в хорошем свете; средний показатель по стране был примерно вдвое.

Но относительно низкий показатель поместья Данди был миражом, созданным большим количеством жителей, у которых были диагностированы такие заболевания, как шизофрения. На самом деле, как обнаружила The Times, 29 процентов жителей поместья Данди в то время принимали антипсихотические препараты, согласно неопубликованным данным Medicare, полученным по запросам публичных записей Калифорнийских адвокатов по реформе домов престарелых.

Пятизвездочные проблемы

Ложные диагнозы шизофрении не ограничиваются домами с низким рейтингом.Например, в мае генеральный инспектор Министерства здравоохранения и социальных служб выявил 52 дома престарелых, в которых не менее 20 процентов всех жителей имели неподтвержденный диагноз. Medicare оценила более половины этих домов как минимум на четыре из пяти максимальных звезд. (В отчете генерального инспектора эти дома престарелых не указаны. The Times установила их личности, обратившись к публичным документам.) окрашенный в белый цвет забор.Это пятизвездочное учреждение, которое, согласно официальной статистике, в 2018 году прописало нейролептики примерно 10 процентам своих постоянных пациентов.

Это было сильное преуменьшение. На самом деле, 31% жителей Хайалиа-Шорс принимали нейролептики, как выяснила The Times.

В 2018 году государственный инспектор процитировал Хайалиа Шорса за то, что она поставила женщине ложный диагноз шизофрения. Ей ввели такую ​​сильную дозу нейролептиков, что инспектор не мог разбудить ее три дня подряд.

Инспектор не обнаружил никаких доказательств того, что женщина страдала бредом, характерным для больных шизофренией. Вместо этого сотрудники дома престарелых сказали, что она «сопротивлялась и отказывалась сотрудничать с уходом».

Доктор Джонатан Эванс, медицинский директор домов престарелых в Вирджинии, который ознакомился с выводами инспектора для The Times, описал страх и сопротивление женщины как «классическое поведение при слабоумии».

«Это не была пятизвездочная помощь», — сказал доктор Эванс, который ранее был президентом группы, представляющей медицинский персонал в домах престарелых.Он сказал, что был встревожен тем, что инспектор решил, что нарушение причинило пациентке лишь «минимальный вред или потенциальный вред», несмотря на сильное успокоительное. В результате, по его словам, «в этом нет ничего, что могло бы помешать этому объекту сделать это снова».

Представители Hialeah Shores отказались от комментариев.

Семь из 52 домов в списке генерального инспектора принадлежали крупной техасской компании Daybreak Venture. В четырех из этих домов официальный уровень употребления антипсихотических препаратов среди лиц, проживающих там длительное время, был равен нулю, в то время как фактический уровень был намного выше, согласно анализу Times, сравнивающему официальные C. РС. цифры с неопубликованными данными, полученными Калифорнийской группой защиты интересов.

Например, в 2018 году более 39 процентов жителей центра ухода и реабилитации в сельской местности Daybreak получали антипсихотические препараты, хотя официальная цифра была равна нулю.

Юрист Daybreak, Чарльз А. Маллард, сказал, что компания не может комментировать, потому что она продала свои дома и закрыла свой бизнес.

Капелька депакота

Поскольку правительство США пыталось ограничить использование антипсихотических препаратов, дома престарелых обратились к другим химическим средствам ограничения.

Депакот, лекарство для лечения эпилепсии и биполярного расстройства, становится все более популярным. Препарат может вызывать у людей сонливость и увеличивает риск падений. Рецензируемые исследования показали, что он не помогает при деменции, и правительство не одобрило его для такого использования.

Но количество назначений Депакота и аналогичных противосудорожных препаратов ускорилось с тех пор, как правительство начало публично сообщать об использовании нейролептиков в домах престарелых.

В период с 2015 по 2018 год, согласно последним имеющимся данным, использование противосудорожных препаратов среди жителей домов престарелых с деменцией выросло на 15 процентов, согласно анализу страховых требований Medicare, который исследователи из Мичиганского университета подготовили для The Times.

И хотя использование Depakote выросло, количество рецептов на нейролептики сократилось на 16 процентов.

«Назначения намного выше, чем можно было бы ожидать, исходя из фактического количества эпилепсии среди населения», — сказал доктор Донован Мауст, гериатрический психиатр из Мичиганского университета, проводивший исследование.

По словам Энтони Чикотеля, главного юриста группы, около половины жалоб, которые Калифорнийские защитники реформы домов престарелых получают о ненадлежащем употреблении наркотиков жителями, касаются Депакота.Он поставляется в форме «посыпки», что позволяет легко проскальзывать в пищу незамеченным.

«Это лекарство, специально разработанное для химического сдерживания жителей, о котором никто не знает», — сказал он.

В начале 2000-х годов производитель Depakote, Abbott Laboratories, начал ложно продавать препарат в дома престарелых, чтобы обойти закон 1987 года, запрещающий учреждениям использовать наркотики в качестве «химических средств сдерживания», согласно федеральному иску осведомителей, поданному бывшая продавщица Abbott.

Согласно судебному иску, представители Abbott сообщили фармацевтам и медсестрам, что Depakote «будет находиться вне поля зрения» федеральных правил.

Компания Abbott урегулировала судебный процесс в 2012 году, согласившись выплатить правительству 1,5 миллиарда долларов для устранения обвинений в ненадлежащем сбыте лекарств, в том числе в домах престарелых.

Дома престарелых обязаны сообщать федеральным регулирующим органам, сколько их пациентов принимают широкий спектр психотропных препаратов — не только нейролептики, но и успокоительные, антидепрессанты и снотворные.Но дома не обязаны сообщать о Depakote или подобных препаратах федеральному правительству.

«Это похоже на стрелку, указывающую на этот класс лекарств, например: «Используйте нас, используйте нас!», — сказал доктор Мауст. «Никто не следит за этим».

Лоббирование большего

В 2019 году основная группа лоббистов коммерческих домов престарелых, Американская ассоциация здравоохранения, опубликовала брошюру под названием «Дома престарелых: времена изменились».

«Дома престарелых заменили ограничения и антипсихотические препараты надежными программами деятельности, религиозными службами, социальными работниками и советами жителей, чтобы жители могли быть умственно, физически и социально вовлечены», — хвасталась красочная двухстраничная листовка.

Однако в прошлом году представители отрасли объединились с фармацевтическими компаниями и другими организациями, чтобы подтолкнуть Конгресс и федеральные регулирующие органы к расширению списка условий, при которых антипсихотические препараты не подлежат публичному раскрытию.

«Имеются конкретные и убедительные доказательства того, что психотропные средства недостаточно используются при лечении деменции, и настало время для C. M.S. пересмотреть свои правила», — написал Джим Скотт, председатель Альянса исследований старения, который координирует кампанию.

Лоббирование финансировалось фармацевтическими компаниями, включая Avanir Pharmaceuticals и Acadia Pharmaceuticals.Оба пытались — и пока безуспешно — получить одобрение своих препаратов для лечения пациентов с деменцией. (В 2019 году Avanir согласился заплатить 108 миллионов долларов для урегулирования обвинений в том, что он ненадлежащим образом продавал свой препарат для использования пациентами с деменцией в домах престарелых.) подать в суд на поместье Данди за смерть ее мужа, если бы она узнала, что он принимал халдол и другие сильнодействующие наркотики. (Усадьба Данди опровергла претензии мисс Блейкни в судебных документах.)

Однако во время своих визитов г-жа Блейкни заметила, что многие жители большую часть времени спят. В частности, ее внимание всегда привлекала пара женщин. «Их было двое, они лежали в одной комнате, как мертвые», — сказала она.

В первые несколько месяцев своего пребывания в поместье Данди мистер Блейкни постоянно попадал в больницу из-за пролежней, пневмонии и обезвоживания. Во время одного визита в больницу в декабре врач заметил, что мистер Блейкни не может общаться и больше не может ходить.

«Приостановить пациенту прием амбиена, тразодона и зипрекса в связи с изменением его психического состояния», — написал врач. «Подержи его халдол».

Мистеру Блейкни продолжали прописывать лекарства после того, как он вернулся в поместье Данди. К апрелю 2017 года из-за пролежня на правой пятке — отчасти из-за того, что он редко вставал с постели или из-за инвалидной коляски — ногу пришлось ампутировать.

В июне, после нескольких недель бесплодных поисков другого дома престарелых, мисс Блейкни нашла его и перевела его туда.Позже в том же месяце он умер.

«Я пыталась его вытащить — пыталась, пыталась, пыталась», — сказала его жена. — Но когда я вытащил его, было уже слишком поздно.

Делирий у госпитализированных пациентов: риски и преимущества нейролептиков подвергает опасности себя или других или препятствует важным аспектам его или ее медицинского обслуживания.

Здесь мы рассмотрим использование галоперидола, оланзапина, кветиапина, рисперидона и арипипразола для этой цели.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
  • Делирий часто встречается у госпитализированных пациентов и часто приводит к потере независимости и помещению в дом престарелых.

  • Терапия первой линии заключается в выявлении и устранении предрасполагающих факторов, обеспечении поддерживающей терапии и управлении симптомами с помощью поведенческих стратегий.

  • Большинство антипсихотических препаратов могут удлинять интервал QT и, таким образом, представлять риск пируэтной тахикардии.Наибольший эффект достигается при внутривенном введении галоперидола и наименьший при применении арипипразола.

  • Из-за отсутствия непосредственных испытаний нейролептиков мы предлагаем выбирать препарат на основе его фармакологических свойств и клинического контекста пациента.

Делирий часто встречается у госпитализированных пациентов и способствует увеличению расходов на здравоохранение и неблагоприятным исходам для пациентов, включая смерть. Его диагностика и лечение остаются клинически сложными. Несмотря на то, что в руководящих принципах консенсусной комиссии рекомендуются антипсихотические препараты для лечения делирия в случае неэффективности консервативных мер, было проведено несколько непосредственных испытаний, чтобы определить, какой антипсихотический препарат выбрать, а применение антипсихотических препаратов сопряжено с риском для пожилых людей.

Здесь мы рассматриваем риски и преимущества использования антипсихотических препаратов для лечения делирия и описываем подход к выбору и использованию 5 наиболее часто используемых нейролептиков.

ОБЪЕМ ПРОБЛЕМЫ

Делирий является распространенным и серьезным заболеванием, им страдают от 11% до 42% пациентов, госпитализированных в общие медицинские отделения. 1 Бремя для населения и отдельных пациентов чрезвычайно велико. Было обнаружено, что делирий приводит к дополнительному убытку от 16 303 до 64 421 долларов на одного пациента с делирием в год, с последующими общими годовыми затратами, относящимися к состоянию здоровья, от 38 до 152 миллиардов долларов в Соединенных Штатах. 2 Кроме того, многие пациенты, которые впадают в бред в больнице, теряют самостоятельность и помещаются в учреждения длительного ухода. 3

Хотя первоначально делирий считался ограниченным во времени нейрокогнитивным расстройством, недавние данные показывают, что он сохраняется гораздо дольше 4 и что некоторые пациенты никогда не возвращаются к своему прежнему уровню функций, предполагая, что единичный эпизод делирия может значительно изменить течение основной деменции с резким началом снижения когнитивных функций. 3 Наиболее тревожно то, что делирий связан с повышенным уровнем смертности. 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ DSM-5

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам , 5-е издание (DSM-5), 5 делирий — нейрокогнитивное расстройство, характеризующееся острым началом нарушения внимания, осознание и познание, степень тяжести которых колеблется в течение дня и является прямым физиологическим следствием другого заболевания. Когнитивные нарушения, наблюдаемые при делирии, обычно носят глобальный характер и могут влиять на память, ориентацию, язык, зрительно-пространственные способности и восприятие. Другие характерные особенности включают психомоторные расстройства, нарушение цикла сна и эмоциональную лабильность.

Патогенез делирия четко не установлен, но может быть связан с холинергической недостаточностью и дофаминергическим избытком.

ПЕРВЫЕ ШАГИ: НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Inouye 3 изложил общий подход к лечению делирия, состоящий из трех частей:

Выявление и устранение предрасполагающих факторов. Все пациенты, у которых обнаружено острое изменение психического статуса, должны быть обследованы на предмет основной причины, уделяя особое внимание наиболее частым причинам, т. е. инфекции, нарушению обмена веществ, интоксикации психоактивными веществами и синдрому отмены. Следует также провести тщательную сверку лекарств, чтобы выявить лекарства с психоактивными или антихолинергическими эффектами.

Оказание поддерживающей терапии , например, определение объема и нутритивного статуса, ранняя мобилизация пациента и профилактика тромбоза глубоких вен.

Лечение симптомов. Поведенческие стратегии должны быть установлены для каждого пациента с делирием и должны включать частую переориентацию, использование наблюдателей, поощрение участия семьи, отказ от физических ограничений и катетеров Фолея, использование зрительных и слуховых аппаратов и нормализацию цикла сна-бодрствования.

АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: БЕЗОПАСНЫ И ЭФФЕКТИВНЫ?

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобрило никаких лекарств от делирия. Тем не менее, многочисленные согласованные заявления, в том числе заявления Американской психиатрической ассоциации, 6 , Канадской коалиции за психическое здоровье пожилых людей, 7 и Национального института здравоохранения и повышения квалификации Великобритании, 8 , выступают за психофармакологическое лечение симптомов делирия. в следующих ситуациях:

  • Пациент находится в серьезном дистрессе из-за своих симптомов

  • Пациент представляет угрозу безопасности для себя или других

  • Пациент препятствует важным аспектам его или ее медицинской помощи.

Руководящие принципы этих организаций рекомендуют антипсихотические препараты в качестве препаратов первой линии для лечения симптомов делирия, не вызванных отменой психоактивных веществ. Тем не менее, использование нейролептиков для лечения делирия остается спорным. В то время как ряд исследований показывает, что эти препараты полезны, другие 9–11 этого не делают. 12 Эти консенсусные группы выступают за разумное использование нейролептиков, ограниченное конкретными ситуациями, описанными выше.

Использование нейролептиков у пожилых и пациентов со сложными заболеваниями связано с риском. Одной из наиболее серьезных проблем безопасности является повышенный риск смерти из-за неблагоприятных сердечных событий, вызванных удлинением интервала QT.

Нейролептики, удлинение интервала QT и желудочковая тахикардия типа «пируэт» Большинство нейролептиков способны в некоторой степени удлинять время деполяризации и реполяризации желудочков и интервал QT, что может привести к желудочковой тахикардии типа «пируэт». 13 Другие факторы риска удлинения интервала QT и пируэтной тахикардии включают:

  • синдром длительного интервала QT (генетическая аритмия)

  • Женский пол

  • Старость

  • Электролит аномалии (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия)

  • условия

    Существовавшие ранее сердца, такие как брадикардия, левого желудочка дисфункция, сердечная недостаточность, пролапс митрального клапана и перенесенный инфаркт миокарда

  • Заболевания, вызывающие электролитные нарушения метадон) и большинство нейролептиков.

Галоперидол. Постмаркетинговый анализ, проведенный в 2007 г. , выявил 73 случая пируэтной тахикардии, связанной с приемом галоперидола. Однако многие из них были смешаны с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, и заболеваниями. 14

Удлиняющий интервал QT эффект галоперидола, вводимого перорально или внутримышечно, на самом деле весьма незначителен. Эквивалентная пероральная доза 15 мг галоперидола (при условии 50% биодоступности) при пероральном или внутримышечном введении увеличивает скорректированный интервал QT (QTc) всего на 7–8 миллисекунд.Но внутривенный галоперидол может вызвать гораздо более значительное удлинение интервала QT: 8 из 11 зарегистрированных случаев фатальной torsades de pointes произошли при внутривенном введении галоперидола. 14 Таким образом, FDA рекомендует кардиомониторинг для всех пациентов, получающих галоперидол внутривенно.

Пероральные оланзапин, рисперидон и кветиапин удлиняют интервал QT примерно так же, как пероральный галоперидол.

Арипипразол не был связан со значительным удлинением интервала QT. 13

Атипичные нейролептики и инсульт

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило несколько предупреждений о назначении антипсихотических препаратов пожилым людям. В 2003 г. он предупредил лиц, назначающих препараты, об увеличении цереброваскулярных нежелательных явлений, включая инсульт, у пожилых пациентов с деменцией, получавших атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин или арипипразол) по сравнению с плацебо. 15

Атипичные нейролептики и риск смерти

В 2005 году FDA выпустило специальное предупреждение о повышенном риске смертности от всех причин у пациентов с деменцией, получающих атипичные нейролептики по поводу поведенческих нарушений (относительный риск 1.6–1.7). 16

Это предупреждение, вероятно, было основано на проведенном Schneider et al. 17 метаанализе исследований, в которых пациенты с деменцией были рандомизированы для получения либо атипичного нейролептика, либо плацебо. Уровень смертности составил 3,5% у пациентов, получавших атипичный антипсихотик, по сравнению с 2,3% у пациентов, получавших плацебо, что указывает на число, необходимое для причинения вреда, равное 100. Наиболее частыми причинами смерти были сердечно-сосудистые заболевания и пневмония. Однако испытания в этом мета-анализе включали только пациентов, которым были назначены атипичные нейролептики для постоянного лечения поведенческих нарушений, вызванных деменцией, либо в амбулаторных условиях, либо в условиях дома престарелых.Ни в одном из испытаний не рассматривались пациенты, которым назначались атипичные нейролептики в течение ограниченного времени в стационарных условиях под тщательным наблюдением.

Эффективность нейролептиков

Несмотря на то, что несколько исследований после предупреждения FDA показали, что нейролептики безопасны, эффективность этих препаратов при лечении делирия остается спорной.

В мета-анализе 2016 года Kishi et al. 18 обнаружили, что антипсихотики превосходят плацебо с точки зрения частоты ответа (определяемой как улучшение оценки степени тяжести делирия) с числом, необходимым для лечения, равным 2.

Напротив, метаанализ, проведенный Neufeld et al. 12 , показал, что применение нейролептиков не ассоциировалось с изменением продолжительности, тяжести делирия или продолжительности пребывания в больнице или отделении интенсивной терапии. Тем не менее, исследования в этом мета-анализе сильно различались по возрастному диапазону, дизайну исследования, сравнению препаратов и стратегии лечения (с препаратами, назначаемыми как для профилактики, так и для лечения). Таким образом, результаты трудно интерпретировать.

Kishi et al 18 не обнаружили различий в частоте летальных исходов, экстрапирамидных симптомов, акатизии или удлинения интервала QT между пациентами, получавшими антипсихотические препараты, и плацебо.

В проспективном обсервационном исследовании Hatta et al. 19 наблюдали за 2453 стационарными пациентами, у которых развился делирий. Только у 22 (0,9%) были побочные эффекты, связанные с применением нейролептиков, наиболее частыми из которых были аспирационная пневмония (0,7%), за которыми следовали сердечно-сосудистые события (0,2%). Примечательно, что ни один пациент не умер от событий, связанных с антипсихотиками. В этом исследовании прием антипсихотика прекращали, как только исчезали симптомы делирия, в большинстве случаев через 3–7 дней.

В совокупности эти исследования показывают, что, несмотря на риск удлинения интервала QT при применении нейролептиков и повышенный уровень заболеваемости при применении нейролептиков при деменции, ограниченное по времени лечение делирия нейролептиками является эффективным 9–11 и безопасным.

ВЫБОР И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕЛИРИЯ

Определить какой-то один предпочтительный препарат сложно, так как у нас недостаточно данных из рандомизированных контролируемых исследований, в которых непосредственно сравнивались различные нейролептики, используемые для лечения делирия.

Как типичные, так и атипичные нейролептики используются в клинической практике для лечения делирия. Типичным антипсихотическим средством, наиболее часто используемым, является галоперидол, в то время как наиболее часто используемые атипичные нейролептики при делирии включают оланзапин, кветиапин, рисперидон и (совсем недавно) арипипразол.

Руководство Американской психиатрической ассоциации 6 предлагает использовать галоперидол, потому что это антипсихотик, наиболее изученный при делирии, 20 , и у нас есть многолетний опыт его применения. Несмотря на это, недавние проспективные исследования показали, что атипичные нейролептики могут быть лучше, потому что они имеют более быстрое начало действия и более низкую частоту экстрапирамидных симптомов. 18,21

Поскольку у нас недостаточно прямых исследований, сравнивающих эффективность 5 наиболее часто используемых нейролептиков для лечения делирия, и поскольку существующие проспективные исследования показывают одинаковую эффективность изучаемых нейролептиков, 22 мы предлагаем учитывать уникальные фармакологические свойства каждого препарата в клиническом контексте пациента при выборе антипсихотического препарата.

В таблице 1 23–25 приведены некоторые ключевые характеристики 5 наиболее часто используемых нейролептиков.

ТАБЛИЦА 1

Нейролептики

Галоперидол

Галоперидол, типичный антипсихотик, является мощным антагонистом дофаминовых рецепторов D2.

Преимущество галоперидола в том, что он имеет самую сильную доказательную базу для использования при делирии. Кроме того, он доступен в лекарственных формах для перорального, внутривенного и внутримышечного введения и оказывает минимальное влияние на жизненные показатели, незначительную антихолинергическую активность и минимальное взаимодействие с другими лекарствами. 21

Внутривенный галоперидол представляет значительный риск удлинения интервала QT, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с ранее существовавшими сердечными заболеваниями или другими факторами риска удлинения интервала QT, как указано выше, и при тщательном кардиомониторинге. Парентеральный галоперидол примерно в два раза эффективнее перорального галоперидола.

Некоторые данные свидетельствуют о более высоком риске развития острой дистонии и других экстрапирамидных симптомов при применении галоперидола, чем при применении атипичных нейролептиков. 21,26 Напротив, проспективное исследование 2013 года показало, что низкие дозы галоперидола (< 3,5 мг/день) не приводили к большей частоте экстрапирамидных симптомов. 22 Тем не менее, если у пациента в анамнезе были экстрапирамидные симптомы, галоперидола следует избегать в пользу атипичных нейролептиков.

Атипичные нейролептики

Оланзапин, кветиапин и рисперидон являются атипичными нейролептиками, которые, как и галоперидол, противодействуют дофаминовым рецепторам D2, но также оказывают антагонистическое действие на рецепторы серотонина, гистамина и альфа-2.Этот мультирецепторный антагонизм снижает риск экстрапирамидных симптомов, но увеличивает риск ортостатической гипотензии.

Кветиапин, в частности, вызывает неприемлемо высокий риск ортостатической гипотензии, поэтому его не рекомендуется использовать при делирии в отделении неотложной помощи. 27 Кроме того, кветиапин является антихолинергическим средством, что вызывает опасения по поводу запоров и задержки мочи.

Хотя связь между риском падения и применением нейролептиков остается спорной, 28,29 исследование показало, что оланзапин снижает риск падения, чем кветиапин и рисперидон. 30

Из этих препаратов только оланзапин доступен в лекарственной форме для внутримышечного введения. И рисперидон, и оланзапин доступны в виде растворимых таблеток; однако они не усваиваются сублингвально.

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что оланзапин эффективен при лечении тошноты, связанной с раком, и, следовательно, может быть полезен при лечении делирия у онкологических больных. 31,32

Пациенты с болезнью Паркинсона чрезвычайно чувствительны к антидофаминергическим эффектам нейролептиков, но также подвержены делирию, поэтому их лечение представляет собой уникальную проблему.Препаратом выбора у пациентов с болезнью Паркинсона является кветиапин, так как многочисленные исследования показали, что он не влияет на моторные симптомы болезни Паркинсона (обзор Desmarais et al. в систематическом мета-анализе 33 ).

Арипипразол все чаще используется для лечения делирия. Его механизм действия отличается от других атипичных нейролептиков, поскольку он является частичным агонистом дофамина. Он доступен в пероральной, перорально растворимой и внутримышечной формах.По-видимому, он немного менее эффективен, чем другие атипичные нейролептики, 34 , но может быть полезен при гипоактивном делирии, поскольку обладает меньшим седативным действием, чем другие препараты. 35 Поскольку его влияние на интервал QT незначительно, его также можно рекомендовать пациентам с высоким исходным значением QTc или другими предрасполагающими факторами для пируэтной тахикардии.

БАЛАНСИРОВАНИЕ РИСКОВ

Доказано, что антипсихотические препараты эффективны и в целом безопасны. Нейролептики удлиняют интервал QT.Однако, кроме внутривенного введения галоперидола, абсолютный эффект минимален. Хотя крупные метаанализы показали более высокий уровень смертности от всех причин у пожилых амбулаторных пациентов с деменцией, которым назначают атипичные нейролептики, увеличение показателей смертности не было подтверждено проспективными исследованиями, посвященными госпитализированным пациентам, получавшим низкие дозы нейролептиков в течение ограниченное время.

Непосредственных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность всех 5 наиболее часто используемых нейролептиков, не проводилось.Поэтому мы предлагаем учитывать уникальные психофармакологические свойства каждого агента в клинических условиях пациента, особенно принимая во внимание риск сердечной аритмии, риск ортостаза и падений, экстрапирамидные симптомы в анамнезе, другие сопутствующие заболевания, такие как болезнь Паркинсона и рак, и желаемый путь введения.

При выписке пациента мы рекомендуем тщательное согласование медикаментозного лечения и отмену антипсихотического препарата после разрешения делирия.Исследования показывают, что не менее 26% антипсихотиков, начатых в больнице, продолжают принимать после выписки. 36,37

Текущие консенсусные заявления о делирии рекомендуют ограничивать использование антипсихотических препаратов для устранения дистресса пациента, затруднения при оказании помощи или безопасности из-за предполагаемых рисков применения антипсихотических препаратов у пожилых людей.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.