Неотложная хирургия органов брюшной полости: Страница не найдена — Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова

Содержание

Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Kharkiv National Medical University Repository

Learn More

Please use this identifier to cite or link to this item: http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/18875

Title: Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Authors: Лупальцов, Владимир Иванович
Лесовой, Владимир Николаевич
Issue Date: 2017
Citation: Лупальцов В. И. Неотложная хирургия органов брюшной полости и забрюшинного пространства : [учебное пособие] / В. И. Лупальцов, В. Н. Лесовой. – Харьков : Контраст, 2017. – 440 с.
Abstract: В данном учебном пособии обобщен многолетний опыт авторов по проблеме оказания неотложной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Большое внимание уделено не только современным методам диагностики и хирургической тактики, но и оптимизации методов хирургического пособия. Особенностью данного пособия является изложение современных взглядов на патогенез и вытекающие из него способы оказания хирургической помощи при неотложных хирургических состояниях. В нем поэтапно проиллюстрированы методы и техника наиболее распространенных хирургических вмешательств, что поможет начинающим хирургам определить наиболее приемлемые оперативные пособия в трудной ситуации. Весьма оригинальным является и то, что авторы излагают материал на русском и английском языках, что поможет англоязычным студентам, магистрам и аспирантам в освоении этой сложной хирургической патологии. Издание рассчитано на студентов старших курсов медицинских вузов, врачей-интернов хирургов, клинических ординаторов и практических врачей-хирургов. As many years experience of the authors with a broad perspective on the problem in the emergency surgical care of patients with acute surgical diseases of the abdominal cavity and retroperitoneal space organs are summarized in this manual. Much attention is focused not only to the modem diagnostic methods and surgical tactics, but also to techniques of surgical optimization. There is presented the contemporary views on the pathogenesis and methods of emergency surgical care. Methods and techniques of the most coimnon surgical procedures are illustrated step by step, that will help to choose the most surgery appropriate in a difficult situation. Authors presented the contents of a textbook in Russian and English languages which will help to students of medical institution, in particular foreign students, graduate and postgraduate students in the studying of this complex surgical pathology. The manual is assigned to students of medical institution of higher education, high school teachers, interns, clinical interns and practicing surgeons.
URI: http://repo.knmu.edu.ua/handle/123456789/18875
ISBN: 978-617-7405-05-3
Appears in Collections:Навчально-методичні видання. Кафедра хірургії № 3

Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.

Неотложная хирургия органов брюшной полости

Год выпуска: 2007

Автор: Коханенко Н.Ю., Ананьев Н.В., Латария Э.Л., Белый Г.А.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Ургентные заболевания органов брюшной полости — наиболее часто встречающиеся хирургические болезни человека. Поэтому изучение их особенностей является ключом к восприятию хирургии как дисциплины в целом. Овладев теорией, студент-медик — будущий хирург — приступает к непосредственному общению с пациентами. И тут первоочередными для врача становятся изучение этиологии и патогенеза заболевания, различные аспекты его диагностики, трактовки полученных результатов, принятие оптимального решения в вопросе лечебной тактики и т.д. Имеется достаточно большое количество литературы на данные темы, но медицина не стоит на месте и в арсенале современных лечебно-диагностических методов появляются все новые и новые. Описания их либо отсутствуют, либо достаточно поверхностны, а иногда и излишне подробны, что затрудняет освоение студентами материала.

Богатые традиции отечественной хирургической школы отражены во множестве ценнейших учебников и пособий по хирургии. Приступая к работе над учебным пособием по неотложной хирургии, авторы ставили перед собой задачу не только создать его, но и адаптировать для преподавания факультетской хирургии на IV курсе медицинского вуза. Желание донести до студентов объединенный опыт отечественных и зарубежных хирургов, в частности 80-летний опыт кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМА, реализовано в этом пособии. В сжатой, доступной форме, на современном уровне описаны этиоиатогенез, клиника, диагностика и лечение наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний. Студенты должны изучить основные виды неотложной абдоминальной патологии, такие как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, осложненные грыжи живота, перитонит и др. Особое внимание в пособии уделено осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Авторскому коллективу очень хотелось бы надеяться на то, что данный труд будет востребован как студентами, так и преподавателями, а возможно, и молодыми хирургами как базис для дальнейшего продвижения по пути овладения хирург ической специальностью.


Содержание учебного пособия

«Неотложная хирургия органов брюшной полости»

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

  1. Анатомия и физиология червеобразного отростка
  2. Этиопатогенез
  3. Классификация
  4. Клиника и диагностика
  5. Лабораторная и инструментальняа диагностика
  6. Дифференциальная диагностика
  7. Осложнения
  8. Лечение

ОСЛОЖНЕННЫЕ НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

  1. Этиопатогенез
  2. Классификация
  3. Клиника и диагностика
  4. Ущемленные грыжи
  5. Дифференциальная диагностика
  6. Наиболее распространенные грыжи живота
    1. Паховые грыжи
    2. Бедренные грыжи
    3. Пупочные грыжи
    4. Грыжи белой линии живота
    5. Послеоперационные вентральные грыжи

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

  1. Анатомия
  2. Этиопатогенез
  3. Классификация
  4. Клиника и диагностика
  5. Лабораторная и инструментальная диагностика
  6. Дифференциальная диагностика
  7. Осложнения
  8. Лечение

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

  1. Патогенез язвенной болезни
  2. Патологическая анатомия язвы
  3. Общие принципы хирургического лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
  4. Перфоративные гастродуоденальные язвы
    1. Этиопатогенез
    2. Классификация
    3. Клиника и диагностика
    4. Лабораторная и инструментальная диагностика
    5. Дифференциальная диагностика
    6. Лечение
  5. Острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии
    1. Клиника и диагностика
    2. Эндоскопическая диагностика
    3. Хирургическая тактика
    4. Консервативное лечение
    5. Выбор метода оперативного вмешательства
  6. Пилородуоденальный стеноз
    1. Этиопатогенез
    2. Классификация
    3. Клиника и диагностика
    4. Лечение
  7. Пенетрация язвы
  8. Малигнизация язвы

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

  1. Анатомия и физиология поджелудочной железы
  2. Этиопатогенез
  3. Патологическая анатомия
  4. Классификация
  5. Клиника и диагностика
  6. Лабораторная и инструментальная диагностика
  7. Дифференциальная диагностика
  8. Лечение
  9. Консервативное лечение
  10. Оперативное лечение

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

  1. Этиопатогенез
  2. Классификация
  3. Клиника и дигностика
  4. Лабораторная и инструментальная диагностика
  5. Лечение

ПЕРИТОНИТ

  1. Анатомические и функциональные особенности брюшины
  2. Этиопатогенез
  3. Классификация
  4. Клиника и диагностика
  5. Дифференциальная дигностика
  6. Лечение

Тесты для самоконтроля
Ответы на тесты

купить бумажное учебное пособие: «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

скачать учебное пособие: «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Руководство для врачей

В руководстве изложены принципы диагностики и лечения наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Включены разделы, касающиеся травмы пищевода, разрыва аневризм брюшной аорты, а также часто встречающейся в практике хирурга гинекологической и урологической патологии. Описаны основные подходы к предоперационной подготовке, обезболиванию хирургических вмешательств и послеоперационному ведению больных. Представлены современные взгляды на хирургическую инфекцию, способы и средства антибактериальной терапии.

Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, специалистов по хирургической инфекции, других специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь, и студентов медицинских вузов.

Предисловие В. С. Савельев
Список сокращений
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика И.А. Ерюхин
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия Б.Р. Гельфанд, Т.Ф. Гриненко, П.А. Кириенко
Глава IV. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд
Глава V. Острый аппендицит B.C. Савельев, В.А. Петухов, Б.Д. Савчук
Глава VI. Ущемленная грыжа B.C. Савельев, А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

Глава VII. Острая кишечная непроходимость A.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, М.Р. Кузнецов
Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника B.C. Савельев, И.В. Спиридонов, Б.В. Болдин
Глава IX. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Б.Д. Комаров, А.А. Матюшенко, А.И. Кириенко
Глава X. Острый холецистит B.C. Савельев, М.И. Филимонов
Глава XI. Острый панкреатит B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич
Глава XII. Абдоминальная травма A. С. Ермолов, М.М. Абакумов
Гпава XIII. Перитонит И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников
Глава. XIV. Релапаротомия М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, П.В. Подачин
Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта Ю.М. Панцырев, Е.Д. Федоров, А.И. Михалев
Глава XVI. Повреждения пищевода М.М. Абакумов
Глава XVII. Разрыв аневризмы брюшной аорты Е.Г. Яблоков, Р.А. Григорян
Глава XVIII. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга B. Г. Бреусенко
Глава XIX. Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях Н.А. Лопаткин, С.П. Даренков

20 лет неотложной хирургии органов брюшной полости в Москве

По состоянию на 31 декабря 2012 г. для оказания стационарной хирургической помощи взрослому населению Москвы имелось 4296 коек, развернутых в 57 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города. В 42 стационарах оказывали круглосуточную экстренную помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Практически все ЛПУ города по настоящее время являются клиническими базами 27 хирургических кафедр медицинских вузов и научно-исследовательских институтов.

Вопросам улучшения качества оказания помощи больным уделяют постоянное внимание Правительство Российской Федерации и Департамент здравоохранения Москвы, что находит отражение в улучшении материально-технического обеспечения медицинских организаций и совершенствовании нормативно-правовой базы, регламентирующей единую тактику лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Москвы.

История вопроса формирования единой тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости восходит к 1987 г., когда Главным управлением здравоохранения Исполнительного комитета Московского городского Совета народных депутатов был издан приказ №541, вводящий в действие «Указания по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». В соответствии с этим приказом единая диагностическая и лечебная тактика была введена для лечения больных с острым аппендицитом, ущемленной грыжей, перфоративной гастродуоденальной язвой, кровоточащей гастродуоденальной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, перитонитом. Прогресс новых медицинских технологий, методов диагностики и лечения обусловил необходимость развития положений названного выше документа и издание приказов №181 от 2005 г. и №320 от 2011 г. Инструкцией, введенной в действие последним приказом, ЛПУ города руководствуются в настоящее время. Необходимость переиздания приказов определялась изменением диагностической базы города, тактики и техники хирургических вмешательств в соответствии с развитием медицинской науки. За прошедшие 20 лет в городе увеличилось число больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, изменилась структура заболеваемости, улучшилось оказание медицинской помощи, что привело к снижению летальности. Анализу этих данных посвящена статья.

Общие данные. По данным бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения Москвы и отчетов медицинских учреждений, за анализируемый период существенно увеличилось число экстренно госпитализированных больных. Так, в 1993-1997 гг. (1-й период) были госпитализированы 194 592 человека, в 1998-2002 гг. (2-й период) — 221 812, в 2003-2007 гг. (3-й период) — 243 471, в 2008-2012 гг. (4-й период) — 252 281 человек. Увеличение числа экстренно госпитализированных в ЛПУ города на 29,6% согласуется с увеличением населения Москвы за то же время на 30,8% (с 9 066 025 до 11 856 578 человек, по данным Единой межведомственной информационно-статистической системы). Таким образом, за 20 лет на лечении находились 912 156 больных с неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, из них оперированы 532 676 (оперативная активность 58,4%), умерли 24 560 (общая летальность 2,7%).

Структура заболеваний, требующих экстренной госпитализации, за это время изменилась, о чем свидетельствует рис. 1.Рисунок 1. Динамика структуры острых хирургических заболеваний (в %). Наряду с уменьшением доли больных перфоративной гастродуоденальной язвой (ПГДЯ) и острым холециститом (ОХ) отмечено увеличение доли больных с острым панкреатитом (ОП) и острой кишечной непроходимостью (ОКН). Существенных изменений доли больных c острым аппендицитом (ОА), ущемленной грыжей (УГ), а также с гастродуоденальными кровотечениями (ГДК) не произошло.

Уменьшение количества больных ПГДЯ объясняется появлением высокоэффективных противоязвенных препаратов (блокаторы протонной помпы), ОХ — увеличением количества плановых холецистэктомий за счет внедрения малоинвазивных методик. Соотношение между больными, госпитализированными до и после 24 ч от начала заболевания, в 1-м периоде составило 1,18/1, во 2-м — 1,29/1, в 3-м — 1,54/1, в 4-м — 1,54/1. Процент оперированных больных в 1-м периоде составил 60,1, во 2-м — 58,1, в 3-м — 58,9, в 4-м — 56,9.

Таким образом, с 1993 по 2012 г. на 30% увеличилось число экстренно госпитализированных больных, при этом увеличилась доля больных, госпитализируемых до 24 ч от начала заболевания. Оперативная активность составляет примерно 60%, а ее колебания находятся в пределах статистической погрешности.

Острый аппендицит. Динамика общей и послеоперационной летальности при ОА представлена на рис. 2 и 3, из которых видно, что эти показатели неуклонно снижались.Рисунок 2. Общая летальность при остром аппендиците (в %). Здесь и на рис. 4, 6, 8-15: черная линия — тренд.Рисунок 3. Послеоперационная летальность при остром аппендиците (в %). Причины этого заключаются в увеличении числа больных ОА, госпитализированных в ЛПУ в ранние сроки от начала заболевания. Больных ОА, осложненным перитонитом, а также больных неосложненным ОА, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для пред­операционной подготовки госпитализируют в реанимационное отделение. Большую роль в снижении летальности играет начатая до операции интенсивная инфузионная, антибактериальная терапия, коррекция сопутствующих заболеваний. Адекватная санация брюшной полости, ее дренирование и назоинтестинальная интубация, выполненные во время операции, уменьшают интоксикацию, снижают внутрибрюшное давление, помогают купировать парез желудочно-кишечного тракта. Продолжение интенсивной терапии в послеоперационном периоде, дополненное при необходимости методами экстракорпоральной детоксикации, вносит свой вклад в благоприятный исход заболевания.

Число больных ОА, которых лечили консервативно, составляет в среднем 213 в год и не имеет очевидной динамики. К этой группе отнесены больные с аппендикулярным инфильтратом, которые получали консервативную терапию, и единичные больные осложненным ОА, доставленные в ЛПУ в крайне тяжелом состоянии. Число больных, умирающих без операции, прогрессивно уменьшается (20, 7, 7, 2 в 1, 2, 3 и 4-й период соответственно).

Ущемленная грыжа. Динамика летальности при ущемленной грыже представлена на рис. 4, а в зависимости от времени от момента поступления до операции — на рис. 5.Рисунок 4. Общая летальность при ущемленной грыже (в %).Рисунок 5. Послеоперационная летальность при ущемленной грыже (в %). Последний демонстрирует, что летальность при госпитализации через 24 ч после ущемления в 2-5 раз превышает этот показатель при госпитализации в ранние сроки. Снижению летальности при УГ, кроме ранней госпитализации, способствовали плановая санация больных, применение «ненатяжных» способов герниопластики, особенно при больших послеоперационных вентральных и пупочных грыжах, и ведение раннего послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

Перфоративная гастродуоденальная язва. Число госпитализированных больных ПГДЯ, как абсолютное, так и относительное, имеет тенденцию к уменьшению: 8523, 9700, 8257, 7247 человек по периодам (1-4-му) соответственно. Хотя ежегодная летальность имеет довольно значительные колебания, линия тренда демонстрирует ее уменьшение (рис. 6), причем это произошло в основном за счет улучшения результатов лечения больных, госпитализированных в ЛПУ в поздние сроки (рис. 7).Рисунок 6. Общая летальность при перфоративной гастродуоденальной язве (в %).Рисунок 7. Послеоперационная летальность при перфоративной гастродуоденальной язве (в %).

Причиной этого стало изменение объема операции. Раньше неподготовленным больным с ПГДЯ и перитонитом нередко выполняли операцию большого объема (субтотальная резекция желудка), что приводило к тяжелым послеоперационным осложнениям. В настоящее время операция направлена только на спасение жизни и заключается в ушивании перфоративного отверстия с использованием лапаротомного или лапароскопического доступа. В послеоперационном периоде лечение проводят в реанимационном отделении с применением современных антибиотиков и методов экстракорпоральной детоксикации, а парентеральное использование блокаторов протонной помпы уменьшает риск местных осложнений со стороны ушитой язвы.

Как и при других неотложных хирургических заболеваниях, результаты лечения больных, госпитализированных в 1-е сутки от начала заболевания, в разы лучше, чем больных, госпитализированных позже (см. рис. 7).

Гастродуоденальное кровотечение. Появление пероральных блокаторов протонной помпы не привело к уменьшению доли ГДК в общей структуре заболеваний, но летальность за анализируемый период заметно снизилась (рис. 8).Рисунок 8. Общая летальность при гастродуоденальном кровотечении (в %).

Улучшение показателей общей и послеоперационной летальности связано с эффективным проведением консервативных мероприятий и выжидательной тактикой при ГДК. Оснащение ЛПУ эндоскопическим оборудованием и аппаратурой для применения основного метода лечения — комбинированного эндоскопического гемостаза (инфильтрационный, коагуляционный с использованием защитной клеевой пленки), перевод эндоскопических отделений ЛПУ на круглосуточный режим работы, включение в алгоритм консервативной терапии парентеральных форм блокаторов протонной помпы позволили излечивать большинство больных без операции. Вследствие этого показания к операции при ГДК стали более строгими. Как правило, меньшая летальность при ГДК отмечается в стационарах, где хирургическая активность в такой ситуации невысока (рис. 9).Рисунок 9. Общая послеоперационная летальность при гастродуоденальном кровотечении (в %). Необходимо отметить тенденцию к снижению послеоперационной летальности, что обусловлено уменьшением объема хирургического вмешательства (местный гемостаз + ваготомия).

Острый холецистит. Абсолютное число госпитализированных больных ОХ за анализируемый период увеличилось, относительное — уменьшилось. Причиной этого является увеличение количества плановых холецистэктомий. Общая (рис. 10) и послеоперационная (рис. 11) летальность уменьшается за счет уменьшения количества экстренных операций, особенно у больных старческого возраста и с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.Рисунок 10. Общая летальность при остром холецистите (в %).Рисунок 11. Общая послеоперационная летальность при остром холецистите (в %). При отсутствии перитонита первым этапом им выполняют малоинвазивное вмешательство — чрес­кожную чреспеченочную холецистостомию под ультразвуковым контролем или «открытую» холецистостомию под местной анестезией. Это минимальное вмешательство позволяет купировать приступ ОХ и выполнить радикальную операцию в «холодном» периоде.

При особо тяжелом заболевании «открытую» холецистостомию дополняют холецистолитоэкстракцией в качестве окончательного хирургического вмешательства. Анализ отдаленных результатов подтверждает радикальность этого вмешательства у больных старческого возраста.

Острый панкреатит. В динамике абсолютное и относительное число больных ОП увеличивается. Показатель заболеваемости увеличивается преимущественно за счет группы неоперированных больных, причем постоянно растет число пациентов молодого возраста. Общая летальность при ОП представлена на рис. 12.Рисунок 12. Общая летальность при остром панкреатите (в %). В группе неоперированных больных (90,2% общего числа поступивших) летальность составила 1,9%. Основной вклад вносит послеоперационная летальность, которая по годам снижается с колебанием от 31,9 до 12,6% (рис. 13).Рисунок 13. Общая послеоперационная летальность при остром панкреатите (в %).

Снижение летальности при ОП объясняется внедрением в практику хирургических отделений стационаров Москвы единого подхода к лечению при этом заболевании (стратификация по тяжести и стадии, подтверждаемые данными клинико-инструментальных исследований), гос­питализацией больных в реанимационное отделение, ранним началом интенсивной терапии, в том числе антисекреторной терапии (сандостатин или октреотид) и методов экстракорпоральной детоксикации. Послеоперационная летальность уменьшилась за счет более точной и ранней диагностики гнойных осложнения (УЗИ, МСКТ) и внедрения в лечебную практику малоинвазивных вмешательств, таких как видеолапароскопия, пункция и дренирование под ультразвуковым или рентгеновским контролем.

Острая кишечная непроходимость. Абсолютное и относительное число больных ОКН увеличивается, общая летальность при этом снижается (рис. 14).Рисунок 14. Общая летальность при острой кишечной непроходимости (в %). По поводу ОКН за 20 лет были оперированы 26 285 больных, что составило 57,6% общего числа госпитализированных. Динамика послеоперационной летальности представлена на рис. 15. Рисунок 15. Общая послеоперационная летальность при острой кишечной непроходимости (в %).

Уменьшение общей летальности произошло вследствие усовершенствования методов диагностики (рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный). Это позволило точнее ставить показания к оперативному лечению. Определенную роль в уменьшении общей летальности сыграло внедрение комплекса лечебных мероприятий, таких как зондовая декомпрессия желудка и тонкой кишки, инфузионная и антибактериальная терапия, очистка нижних отделов толстой кишки. В случае купирования ОКН консервативно или малоинвазивными мероприятиями (эндоскопическая реканализация опухоли) летальность была существенно меньше и также неуклонно снижалась (3,6, 2,5, 1,9, 0,5% по периодам соответственно). Даже при неудаче консервативной терапии она является предоперационной подготовкой, что способствует уменьшению послеоперационной летальности.

Таким образом, за 20 прошедших лет увеличилось число больных, госпитализированных в ЛПУ Москвы по поводу неотложных заболеваний органов брюшной полости. Структура заболеваемости претерпела определенные изменения: увеличилась доля больных острым панкреатитом и острой тонкокишечной непроходимостью, уменьшилась доля больных острым холециститом и перфоративной гастродуоденальной язвой. В несколько раз снизилась общая и послеоперационная летальность по всем анализируемым нозологическим единицам. Причинами этого стали:

— развитие материально-технической базы ЛПУ, переход на круглосуточный режим работы диагностических подразделений;

— увеличение числа больных, госпитализируемых в реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии для подготовки к операции и после нее;

— внедрение в практику современных методов диагностики и лечения;

— изменение регламентирующих деятельность ЛПУ документов в соответствии с развитием медицинской науки;

— постоянный контроль за исполнением приказов

«О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в ЛПУ Департамента здравоохранения Москвы».

Необходимо подчеркнуть эффективность мер по оказанию экстренной хирургической помощи, регламентированных нормативными документами Департамента здравоохранения Москвы. Современные лечебные технологии, этапные вмешательства способствовали тому, что результаты лечения неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости в Москве соответствуют международным и имеют очевидную тенденцию к снижению. Следует отметить, что лучшие результаты лечения достигнуты теми стационарами, в которых пристальное внимание уделяют реанимационному обеспечению больных хирургическими заболеваниями.

Дальнейшее развитие материально-технической базы ЛПУ, повышение качества диагностики и лечения больных, широкое внедрение современных технологий, точное исполнение нормативных документов Департамента здравоохранения Москвы в совокупности позволят улучшить результаты лечения больных.

Неотложная хирургия органов брюшной полости

Оперирует профессор Константин Пучков

1. А.с. 1679530 СССР, МКИ G 09 В 23/28. Способ моделирования странгуляционной кишечной непроходимости / К.В. Пучков, Б.Я. Гаусман, П.А. Чумаченко; Рязан. мед. ин-т им. акад. И.П. Павлова. — №4718596/14; заявл. 06.06.89; опубл. 23.09.91, Бюл. №35. — 2 с.

2. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Морозова В.И. Эффективность применения местной лазеротерапии при острой кишечной непроходимости в эксперименте // Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике: тез. докл. — Хабаровск, 1990. — С.136.

3. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г. Зависимость результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью от выраженности нарушения регионарной гемодинамики тонкой кишки // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: тез. докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хирургии. — Ростов-на-Дону, 1991. — С.108 — 109.

4. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Чумаченко П.А. Эффективность применения комбинированной лазеротерапии при острой кишечной непроходимости // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости: тез. докл. Пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хирургии. — Ростов-на-Дону, 1991. — С.110 — 111.

5. Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Улучшение заживления межкишечных анастомозов у больных острой кишечной непроходимостью при резекции кишки воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения // Низкоинтенсивные лазеры в медицине: материалы Всесоюз. симпоз. — М., 1991. — Ч.2. — С.106 — 108.

6. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В., Дячук В.К. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта внутрибрюшинным воздействием лазерного излучения у больных с острой кишечной непроходимостью // Актуальные проблемы лазерной терапии: тез. докл. Респ. науч.-практ. конф. — Воронеж, 1992. — С.5 — 6.

7. Пучков К.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на процессы заживления межкишечных анастомозов // Актуальные вопросы лазерной медицины: тез. докл. 1-й Всерос. Конф. — Л.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1991. — С.83.

8. Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Петров Д.В. Динамический лапароскопический контроль жизнеспособности кишки в послеоперационном периоде // Современные технологии в медицине: материалы конф.- Ярославль: ЯМИ, 1992. — С.22 — 23.

9. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Чумаченко П.А. Способ моделирования странгуляционной кишечной непроходимости // Клиническая хирургия. — 1992. — №4. — С.22 — 24.

10. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В. Динамический лапароскопический контроль жизнеспособности кишки в послеоперационном периоде с использованием лазерного излучения // Эфферентные методы в медицине: тез. докл. Всерос. науч. конф. — Анапа, 1992. — С.36 — 37.

11. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В. Динамический лапароскопический контроль жизнеспособности кишки в послеоперационном периоде с использованием лазерного излучения // Эфферентные методы в медицине: тез. докл. Всерос. науч. конф. — М., 1992. — С.36 — 38.

12. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В. Использование лазерного излучения для динамического лапароскопического контроля жизнеспособности кишки в послеоперационном периоде // Перспективные направления лазерной медицины: материалы междунар. конф. — М., 1992. — С.120 — 121.

13. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г., Мартынов М.М. Профилактика несостоятельности межкишечных анастомозов в экстренной хирургии // Актуальные проблемы лазерной медицины: сб. науч. тр. / под ред. Б.Я. Гаусмана, Д.В. Селиверстова, К.В. Пучкова, Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова. — Рязань: РГМУ, 1993. — С.33 — 37.

14. Мартынов М.М., Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Внутрибрюшинное экстравазальное облучение портальной крови низкоинтенсивным лазерным излучением у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // Пробл. лазерной медицины: материалы 4-го Междунар. конгр., посвящ. 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии. — М., 1997. — С.68 — 69.

15. Пучков К.В., Хубезов Д.А. Использование лапароскопического доступа в лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр., Москва, 22 — 25 февр. 2003 г. — М., 2003. — С.115.

16. Пучков К.В., Иванов В.В., Мартынова Г.В., Барсуков В.А. Применение новых электрохирургических технологий на ключевых этапах операций в ургентной абдоминальной хирургии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 — 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. — М., 2005. — С.294 — 295.

17. Клочков И.Н., Мартынов В.А., Пучков К.В., Сорокина Л.Ю., Казанцева Г.П. Ранняя эндоскопическая диагностика острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом и туляремией // Московский хирургический журнал. – 2008. — №3. – С.12 — 18.

18. Пучков К.В., Аккиев М.И. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым перитонитом с использованием внутрисосудистого лазерного облучения // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова .– 2012.- т.7.- №2. – С.85- 88.


Отделение плановой и неотложной хирургии (№1)

Отделение плановой и неотложной хирургии (№1)

 

Хирургический корпус, 2 этаж

Заведующий отделением: Салемянов Азат Закариевич. Тел.+7 (343)266-97-65. Старшая медсестра Черенцева Юлия Владимировна. Тел. +7(343) 266-97-01. Ординаторская: +7 (343) 240-06-64. 

Отделение плановой и неотложной абдоминальной хирургии ГКБ № 40 оказывает специализированную помощь больным с различными заболеваниями органов брюшной полости:

  • острый аппендицит
  • острый и хронический холецистит (в том числе осложненные формы ЖКБ – холедохолитиаз, стенозирующий папиллит)
  • острый панкреатит и хронический калькулезный панкреатит
  • язвы желудка и дпк (в том числе осложнения язвенной болезни –перфорация, кровотечение, стеноз)  
  • паховая и пупочная грыжа
  • послеоперационная грыжа
  • рецидивная грыжа
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  • кишечная непроходимость

Даже при выполнении операций в неотложном порядке используются малоинвазивные технологии, что способствует ранней активизации больного в послеоперационном периоде вследствие незначительного болевого синдрома и малотравматичности операции, тем самым достигается профилактика спайкообразования, синдрома энтеральной недостаточности, восстановление моторики кишечника в кратчайшие сроки, минимизация проявлений осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Нельзя не учитывать косметический эффект, изначальное уменьшение вероятности образования абдоминальных спаек при малоинвазивности доступа.

Проведение современной и качественной диагностики заболеваниях органов брюшной полости:

  • УЗИ;
  • ФГС;
  • Эндоскопическая ретроградная холангиография
  • Фистулография;
  • Фиброколоноскопия;
  • Компьютерная томография;
  • Магнитно-резонансная томография.

 

В лечении пациентов используются современные малоинвазивные лапароскопические технологии.

Лапароскопические операции — это операции с помощью специальных инструментов, которые вводятся в брюшную полость через маленькие (0,5-1 см) разрезы в брюшной стенке. Для того, чтобы произвести лапароскопическую операцию, хирург делает проколы брюшной стенки, для каждого из которых требуется миниатюрный кожный надрез. В отличие от разреза длиной до 6-10 см, который производится при открытых операциях, проколы брюшной стенки не травмируют мышечную ткань, поэтому пациенты испытывают гораздо меньшую боль после операции и обычно могут вернуться к нормальной жизнедеятельности в течение суток. После операции следов на коже практически не остается.

 

ГКБ № 40 -ведущее лечебное учреждение по внедрению S.I.L.S операций.

S.I.L.S. — хирургия одного прокола- оперативное лечение, при котором все инструменты вводятся через один разрез в области пупка. Максимально преимущества метода S.I.L.S. раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости.

Под редакцией B.C. Савельева.

М., Издательство «Триада-Х», 2004, — 640 с. ISBN 5-8249-0103-1

В Руководстве изложены принципы диагностики и лечения наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Включены разделы, касающиеся травмы пищевода, разрыва аневризм брюшной аорты, а также часто встречающейся в практике хирурга гинекологической и урологической патологии. Описаны основные подходы к предоперационной подготовке, обезболиванию хирургических вмешательств и послеоперационному ведению больных. Представлены современные взгляды на хирургическую инфекцию, способы и средства антибактериальной терапии.

Книга предназначена для хирургов, анестезиологов, специалистов по хирургической инфекции, других специалистов, оказывающих неотложную медицинскую помощь и студентов медицинских вузов.

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера, либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения авторов.

ISBN 5-8249-0103-1

©Коллектив авторов, 2004

©Ассоциация «Яр», 2004

©Литературное агентство «Лествица», 2004

©Оформление — «Триада-Х»,

«Издательский дом «Паллар», 2004 © Рисунки — Воскресенский П.К., 2004. Подписано в печать

20.02.2004.

Формат 70×100 1/16. Печать офсетная. Печ.л. 40. Тираж 2000 экз. Заказ № 9691

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов в ППП «Типография «Наука» 121099, Москва, Шубинский пер., 6

Авторы руководства

1.Абакумов Михаил Михайлович — д.м.н., профессор, руководитель отделения неотложной торако-абдоминальной хирургии Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

2.Андрияшкин Вячеслав Валентинович — к.м.н., доцент кафедры фа-

культетской хирургии РГМУ

3.Бреусенко Валентина Григорьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ

4.Болдин Борис Валентинович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

5.Бурневич Славомир Збигневич — к.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ

6.Воскресенский Петр Кириллович — к.м.н., доцент кафедры хирургии ФПКМР РУДН

7.Гельфанд Борис Романович — д.м.н., профессор, зав. курсом анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

8.Гельфанд Елизавета Борисовна — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

9.Григорян Рафаэль Азатович — д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова

10.Гриненко Татьяна Филипповна — к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории анестезиологии и реаниматологии РГМУ

11.Даренков Сергей Петрович — д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивной урологии НИИ урологии

12.Ермолов Александр Сергеевич — член-корр. РАМН, директор Института скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

13.Ерюхин Игорь Александрович — член-корр. РАМН, профессор кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии Министерства обороны РФ

14.Кириенко Александр Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

15.Кириенко Петр Александрович — к.м.н., ассистент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

16.Комаров Борис Дмитриевич — член-корр. РАМН, главный научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии

17.Кузнецов Максим Робертович — д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии РГМУ

18.Кузнецов Николай Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета РГМУ

19.Лопаткин Николай Алексеевич — академик РАМН, директор НИИ урологии

20.Мамонтова Ольга Алексеевна — к.м.н., доцент курса анестезиологии, реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ РГМУ

21.Матюшенко Алексей Адамович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

22.Михалев Александр Иванович — к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета РГМУ

23.Панцырев Юрий Михайлович — д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры госпитальной хирургии №2, заведующий лабораторией клинической гастроэнтерологии РГМУ

24.Петухов Виталий Анатольевич — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

25.Савельев Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ

26.Савчук Борис Дмитриевич — д.м.н., профессор, хирург-консультант Медицинского Центра Президента РФ

27.Спиридонов Игорь Владимирович — д.м.н., профессор

28.Федоров Евгений Дмитриевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической гастроэнтерологии РГМУ

29.Филимонов Михаил Иванович — д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

30.Шляпников Сергей Алексеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской медицинской академии._________________

31.|Яблоков Евгений Георгиевич)- д.м.н., член-корр. РАМН, профессор кафедры факультетской хирургии РГМУ

Предисловие

Уважаемые коллеги! С момента последнего издания «Руководства по неотложной хирургии органов брюшной полости» прошло 18 лет. За это время к активной практической деятельности приступили тысячи молодых хирургов. Не удивительно, что книга, изначально предназначенная для врачей, делающих первые шаги на хирургическом поприще, давно уже стала библиографической редкостью. Но не только это побудило нас вновь обратиться к проблеме острого живота. Прошедшие десятилетия характеризовались бурным развитием нашей специальности, что не могло не сказаться на экстренной абдоминальной хирургии. Новые диагностические методы, малоинвазивные лечебные технологии, современные фармакологические средства стали неотъемлемой частью повседневной клинической практики. Никогда не устаревают только традиции отечественной медицины, которые требуют от врача внимательного отношения к личности больного, тщательного сбора анамнестических и физикальных данных, бережного оперирования и выхаживания пациента после хирургического вмешательства. Именно от этого зависит исход жизнеугрожающих заболеваний органов брюшной полости.

Руководство, которое лежит перед Вами, по сути дела, новая книга, поскольку оно подверглось коренной переработке. Изменился и авторский коллектив. Ушли из жизни прекрасные клиницисты и замечательные люди — члены Российской академии медицинских наук В. А. Гологорский и Е. Г. Яблоков, профессора Л. П. Бакулева, В. М. Буянов, В. С. Рябинский. Для написания Руководства привлечены специалисты, имеющие большой опыт оказания экстренной помощи больным с абдоминальной хирургической патологией. Изменения коснулись и структуры книги. Нам представилось целесообразным ввести главы, касающиеся дифференциальной диагностики причин острого живота и травмы пищевода. От

того, насколько врач-клиницист ориентируется в этих сложных вопросах, во многом зависит адекватный выбор тактики лечения и, в конечном счете, жизнь больного. В разделах, посвященных особенностям диагностики и лечения гинекологических и урологических заболеваний (с ними часто сталкиваются врачи во время дежурств по экстренной хирургии), описаны те меры, которые должен предпринять хирург во время операции, если нет возможности привлечь специалиста нужного профиля. В книге увеличено количество иллюстраций, что на наш взгляд, улучшает восприятие ряда ее положений. Рисунки выполнены нашим коллегой хирургом П.К.Воскресенским.

Неизменным осталась лишь цель издания Руководства — помочь хирургу правильно ориентироваться в неотложных клинических ситуациях, в кратчайшие сроки провести необходимые диагностические манипуляции, выбрать оптимальный способ лечения, предпринять все необходимое для выздоровления больного.

Книга, в первую очередь, предназначена для молодых начинающих хирургов и студентов медицинских вузов, решивших связать свою судьбу с нашей специальностью. Надеемся, что она окажется полезной и для наших опытных коллег, пополнив багаж их знаний, иногда заставив пересмотреть сложившиеся стереотипы.

Содержание

Авторы руководства Предисловие — В.С.Савельев

Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика — И.А.Ерюхин Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии — В.С.Савельев,

Н.А.Кузнецов

Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия -Б.Р.Гелъфанд, Т.Ф.Триненко, П.А.Кириенко

Глава IV. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная профилактика и терапия — Б.Р.Гельфанд, О.А.Мамонтова, Е.Б.Гельфанд Глава V. Острый аппендицит — В.С.Савельев, В.А.Петухов, Б.Д.Савчук

Глава VI. Ущемленная грыжа — В.С.Савельев, А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко

Глава VII. Острая кишечная непроходимость — А.И.Кириенко,

В.В.Андрияшкин, М.Р.Кузнецов

Глава VIII. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника — В.С.Савельев, И.В.Спиридонов, Б.В.Болдин

Глава IX. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки —

Б.Д.Комаров, А.А.Матюшенко, А.И.Кириенко

Глава X. Острый холецистит — В.С.Савельев, М.И.Филимонов

Глава XI. Острый панкреатит — В.С.Савельев, М.И.Филимонов, С.З.Бурневич

Глава XII. Абдоминальная травма — А.С.Ермолов, М.М.Абакумов

Глава XIII. Перитонит — И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников

Глава. XIV. Релапаротомия — М.И.Филимонов, Б. Р. Гельфанд, П.В. Подачин

Глава XV. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта —

Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, А.И.Михалев

Глава XVI. Повреждения пищевода — М.М.Абакумов

Глава XVII. Разрыв аневризмы брюшной аорты — Е.Г.Яблоков, Р.А.Григорян Глава XVIII. Острые гинекологические заболевания в практике хирурга —

В.Г.Бреусенко

Глава XIX. Что должен знать хирург об острых урологических заболеваниях

— Н.А.Лопаткин, С.П. Даренков

Глава I

ОСТРЫЙ ЖИВОТ. ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неотложной хирургии нуждается в обосновании.

Определение понятия и его практическая значимость

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано — утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. — Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.

По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.

Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?

Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что не-

удовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное —

она поддерживается теми же причинами, что и прежде.

Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков

госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства,

подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное — она встречается и служит основанием для разборов на лечебноконтрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.

Острый живот — не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Цели и задачи дифференциальной диагностики острого живота на догоспитальном этапе

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

•больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительнодеструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной полости;

•больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или

аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической

несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительнодеструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

•больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

•больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прошлые годы «лидера» — острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объективные причины. Прежде всего — использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, — острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «острый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному

на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах.

Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма — болезнь Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соответственно — синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют

внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов — матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных»

(нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях — при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины

излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуации усложняется. Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также — стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущественно — в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо — с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа

7 самых смертоносных неотложных общих операций

Деннис Томпсон

HealthDay Reporter

СРЕДА, 27 апреля 2016 г. (Новости HealthDay) — Семь типов операций, включая аппендэктомию и удаление желчного пузыря, составляют четыре из пяти Согласно новому исследованию, смертность в результате экстренной общей хирургии в США.

Процедуры: частичное удаление толстой или тонкой кишки; операция по устранению кровоточащей или разорванной язвы; отделение сросшихся друг с другом органов брюшной полости; удаление аппендикса; удаление желчного пузыря; и открытая абдоминальная хирургия.

Исследователи обнаружили, что на эти операции также приходится 80 процентов осложнений в результате неотложной общей хирургии — специальности, которая сосредоточена в первую очередь на проблемах со здоровьем брюшной полости.

«Наш желудочно-кишечный тракт настолько специализирован и так важен для нашего существования. Мы думаем, что на нем легко оперировать, но на практике это очень сложно для пациентов», — сказал старший автор доктор Хоаким Хавенс, инструктор по травмам и неотложной помощи. хирургия в Бригаме и женской больнице в Бостоне.«Мы обнаружили, что даже пациенты, перенесшие операцию на открытом сердце, могут иметь лучшие результаты, чем пациенты, перенесшие операцию на открытом кишечнике».

В этом исследовании, опубликованном 27 апреля в журнале JAMA Surgery , Хэвенс и его коллеги рассмотрели процедуры, соответствующие определению экстренной общей хирургии, разработанному Американской ассоциацией хирургии травм, сказал он. В основном это операции по поводу желудочно-кишечных заболеваний, инфекций мягких тканей и грыж.

Исследователи сосредоточились на неотложной общей хирургии, выполняемой в течение двух дней после поступления в больницу в связи с серьезным заболеванием.Сердечные процедуры и операции, вызванные травматическими событиями, такими как автомобильные аварии, были исключены из анализа.

Более 3 миллионов американцев ежегодно подвергаются экстренной общей хирургии, говорится в справочной информации авторов.

Неотложная общая хирургия по своей природе более рискованна, потому что она проводится практически без предварительного планирования или подготовки пациентам, которые находятся в тяжелом положении, сказал Хэвенс. Обычно они страдают желудочно-кишечным кровотечением, непроходимостью кишечника или тяжелыми инфекциями пищеварительного тракта.

В результате у людей, вынужденных перенести экстренную операцию, вероятность умереть после операции в восемь раз выше, чем у пациентов, перенесших ту же процедуру на выборной основе, отмечают авторы.

Исследователи проанализировали правительственную базу данных с данными о претензиях, касающихся более чем 421 000 пациентов из США, перенесших экстренную общую операцию в период с 2008 по 2011 год. Они обнаружили, что общий уровень смертности составляет 1,2 процента, а уровень осложнений — 15 процентов. По словам исследователей, средняя стоимость госпитализации составила 13 241 доллар.

Некоторые из семи основных операций просто очень рискованны, особенно когда они выполняются в экстренных случаях, сказал д-р Мартин Пол, региональный директор малоинвазивной хирургии Джона Хопкинса в Вашингтоне, округ Колумбия.

«Резекция кишечника [операция по удалению частей кишечника], вероятно, даже в качестве выборной процедуры считается рискованной операцией », — сказал Пол, автор сопроводительной передовой статьи журнала. «Чтобы сделать это в чрезвычайных обстоятельствах, когда у вас нет возможности заранее очистить кишечник, это создает почву для серьезных и дорогостоящих осложнений.»

Хэвенс согласился, отметив, что, вероятно, поэтому хирургия язвы заняла такое высокое место в списке.

С другой стороны, такие процедуры, как аппендэктомия или удаление желчного пузыря, являются очень безопасными операциями, которые попали в список, потому что они так часто проводятся в Соединенных Штатах.

«Каждая из этих операций происходит 600000 раз в год, поэтому даже очень небольшая частота осложнений, умноженная на это большое число, становится дорогостоящим», — сказал он.

Пациенты могут снизить риск необходимости одной из этих операций, если Хорошая забота об их здоровье — например, лечение язв с помощью лекарств — и быстрое обращение за медицинской помощью, когда они плохо себя чувствуют, — сказали Хэвенс и Пол.

«Если боль в животе длится более нескольких часов, ее следует обследовать в отделении неотложной помощи», — сказал Пол.

Доктор Джозеф Марц, руководитель отделения колоректальной хирургии на горе Синай Бет Исраэль в Нью-Йорке, сказал, что список содержит «самые распространенные операции, которые проводятся каждый день» по выбору или в экстренных случаях.

«Я бы не хотел, чтобы читатель был напуган тем фактом, что это опасные операции», — сказал Марц.«Дело в том, что это делается в аварийной обстановке».

По словам Хэвенса и Пола, хирурги могут повысить безопасность этих неотложных процедур, заранее составив более совершенные протоколы.

Кроме того, общих хирургов неотложной помощи следует научить «собираться в бригаде» во время операций, чтобы обсуждать важные решения с остальной хирургической бригадой, добавил Хэвенс.

Неотложная абдоминальная хирургия у пожилых людей

Предпосылки / цели: Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению спроса на хирургическую помощь пожилым людям.Неотложные абдоминальные хирургические вмешательства являются потенциально серьезными и опасными для жизни состояниями для этой группы пациентов. Целью данного исследования было оценить истории болезни пожилых пациентов, перенесших экстренное хирургическое лечение.

Методы: Был проведен ретроспективный анализ 181 пациента в возрасте 60 лет и старше, перенесших экстренные хирургические вмешательства, с учетом демографических особенностей, показаний к экстренной операции, послеоперационного клинического течения и исхода.

Результаты: Шестьдесят один процент пациентов составляли мужчины, средний возраст которых составлял 70,3 (диапазон 60-95) лет. Октогенарии составили 19% нашей серии. Причинами неотложной хирургической помощи явились острый холецистит (31,5%), ущемленная грыжа (18,2%), перфорация полых внутренних органов (17,1%), непроходимость кишечника (10,5%), острая брыжеечная ишемия (9,4%), острый аппендицит (8,3%) и верхних конечностей. желудочно-кишечное кровотечение (5%).Камни в желчном пузыре ранее обнаруживались при УЗИ у 25 (45,5%) из 55 пациентов с острым калькулезным холециститом. Тридцать (93,8%) из 32 пациентов знали о своих наружных грыжах до заключения в тюрьму. Двадцать семь пациентов (14,4%) умерли в раннем послеоперационном периоде, при этом острая окклюзия брыжеечных сосудов была ведущей причиной смерти: более высокий уровень смертности был отмечен при брыжеечной ишемии (76,5%), желудочно-кишечном кровотечении (22,2%) и перфорации ( 19,4%) случаев, что составляет 36,8% (21/57) у пациентов с этими тремя тяжелыми состояниями и 4.8% (6/124) у остальных пациентов.

Выводы: Острый калькулезный холецистит и внешние ущемленные грыжи, которые, как правило, можно предотвратить, были наиболее частыми неотложными хирургическими ситуациями. Хирургическое лечение острой мезентериальной ишемии, желудочно-кишечного кровотечения и перитонита, вызванного свободной перфорацией, имело худший прогноз у пожилых пациентов.

Смертность, связанная с экстренными операциями на брюшной полости у пожилых людей

Вступление: Пожилые пациенты с опасными для жизни заболеваниями брюшной полости все чаще подвергаются экстренным хирургическим вмешательствам, но неотложные процедуры обычно связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью.Мы провели ретроспективное и проспективное исследование в специализированном центре в Испании, чтобы проанализировать факторы, способствующие смерти после экстренной абдоминальной хирургии у пожилых пациентов, и определить, существуют ли различия в уровне смертности между людьми в возрасте 70-79 лет и в возрасте 80 лет. лет и старше.

Методы: В исследуемую популяцию вошли 710 пациентов в возрасте 70 лет и старше, перенесших экстренные операции по поводу внутрибрюшных заболеваний.В период с 1986 по 1990 год мы изучили карты 302 пациентов, а в период с 1991 по 1995 год мы собрали проспективные данные по 408 пациентам. Пациенты были разделены по возрасту на 2 группы: 1-я группа — 364 пациента в возрасте 70-79 лет; 2-я группа — 346 пациентов в возрасте 80 лет и старше. При анализе мы учитывали возраст пациента, пол, периоперационный риск, время между появлением симптомов и поступлением в больницу, а также между поступлением в больницу и операцией, диагноз, тип операции, результаты оперативного вмешательства, заболеваемость, смертность и продолжительность пребывания в больнице.

Результаты: Общая летальность составила 22% (19% в 1-й группе и 24% во 2-й). Множественный регрессионный анализ показал, что классификация Американского общества анестезиологов (ASA) (p = 0,0001), интервал от появления симптомов до госпитализации (p = 0,007), инфаркт брыжейки (p = 0,005), нарушение функционирования стомы и паллиативное шунтирование (p = 0,003). ) и нетерапевтическая лапаротомия (p = 0.0003) предсказывали смерть.

Выводы: Смертность у пожилых пациентов, прооперированных по поводу острого живота, можно предсказать по степени ASA (периоперационный риск), отсрочке хирургического лечения и состояниям, при которых допускается только паллиативная операция. Увеличение возраста (70-79 лет или> или = 80 лет) не влияет на смертность, заболеваемость или продолжительность пребывания в больнице.

Вступление: Прибытие с большим количеством пациентов, которые представляют пациентов, живущих с абдоминальной болезнью, которые могут быть перенесены на лечение, больше, чем другие больные, и другие со смертельным исходом, плюс важные.Nous avons effectué une étude rétrospective et prospective dans un center tertiaire d’Espagne pour analyzer les facteurs, Contribuant au décès après abdominale d’urgence, когда пациенты были и вылечены si le taux de mortalité diffère среди 79 пациентов из 70 et ceux de 80 и et plus.

Методы: В исследовании участвуют 710 пациентов в возрасте 70 лет и старше, а также требуется дополнительное вмешательство для устранения внутрибрюшных проблем.Entre 1986 и 1990, nous avons passé en revue les досье на 302 пациента, et entre 1991 и 1995, nous avons recueilli des données prospectives au sujet de 408 пациентов. Les Patients ont été répartis en deux groupes selon l’âge: группа 1 объединяет 364 пациентов от 70 до 79 человек и группу 2, 346 пациентов от 80 лет и старше. Notre Analyse tenait compte de l’âge du Patient, du sexe, du risque périopératoire, de la période écoulée entre l’apparition des симптомы и l’admission à l’hôpital et de la période écoulée Entre l’admission à l’hôpital хирургия, диагностика, тип вмешательства, хирургия, морбидите, смертность и госпитализация.

Результаты: В ансамбле, смертность составляет 22% (19% в группе 1 и 24% в группе 2). L’analyse de régression multiple a montré que la классификация Американского общества анестезиологов (ASA) ( p = 0,0001), la période écoulée entre l’apparition des simômes et l’admission ( p = 0,007 ), l’infarctus mésentérique ( p = 0,005), la stoy permanente et le pontage palliatif ( p = 0,003), de même que la лапаротомия без лечения ( p = 0,0003) смерталите.

Выводы: Классификация ASA (рискованный период хирургического вмешательства), хирургическое вмешательство и лечащие хирургические паллиативы имеют практическую ценность, позволяющую обеспечить смертность пациентов, которые подчиняются своему вмешательству в животе. L’âge круассан (70 на 79 и 80 и т. Д.) N’a pas d’incidence sur la mortalité, la morbidité ou la durée de l’hospitalisation.

7 неотложных операций, которые вам не нужны

istockphoto

Согласно новому исследованию, опубликованному в JAMA Surgery, всего на семь типов процедур приходится около 80 процентов всех госпитализаций, смертей, осложнений и затрат, связанных с экстренными хирургическими операциями по всей стране.

Ежегодно более 3 миллионов пациентов в U.S. поступают в больницы для экстренной общей хирургии — группа, в которую входят пациенты самого высокого риска и наиболее острые больные.

Перед исследованием ведущий исследователь д-р Хоаким М. Хавенс, директор службы неотложной хирургии в Бригаме и женской больнице в Бостоне, сказал, что он заметил, что пациенты, которые обращались с серьезными медицинскими проблемами, требующими незапланированной экстренной хирургии, не чувствовали себя хорошо. хорошо, как он думал, что они должны.

«Когда вы смотрите на хирургические операции, выполненные в срочном порядке, и операции, проводимые по выбору, результаты очень разные», — сказал он CBS News.«Это действительно побудило меня глубже вникнуть в происходящее».

Хэвенс и группа исследователей проанализировали правительственную базу данных о более чем 420 000 пациентов, перенесших экстренную общую хирургическую операцию в период с 2008 по 2011 год. Сердечные процедуры и хирургические вмешательства, возникшие в результате таких травматических событий, как автомобильные аварии, не были включены в анализ.

Исследователи ранжировали процедуры по общей нагрузке, принимая во внимание частоту, осложнения, уровень смертности и финансовые затраты.В итоге они обнаружили семь операций, на которые в совокупности приходилось 80 процентов процедур, 80 процентов смертей, 79 процентов осложнений и 80 процентов затрат на стационарное лечение по всей стране.

Щелкните, чтобы увидеть, какие семь операций возглавляли список.

Частичная колэктомия

Шерри Йейтс

Наиболее сложной процедурой в исследовании была частичная колэктомия или удаление части толстой кишки.Хэвенс сказал, что, хотя это не самая часто выполняемая процедура в списке, она имеет высокий уровень смертности и осложнений при выполнении в экстренной ситуации.

«Я подозреваю, что это происходит по нескольким причинам», — сказал он. «Заболевания, поражающие толстую кишку, которые потребуют неотложной хирургической помощи, могут быть очень серьезными, включая дивертикулит или прободный рак, от которых пациенты могут сильно заболеть».

Когда это делается выборочно, у врачей часто есть время подготовить кишечник перед операцией, очистив толстую кишку, — пояснил он.Но когда это делается в срочном порядке, на это остается значительно меньше времени, что делает операцию более рискованной и может привести к большему количеству осложнений.

Резекция тонкой кишки

Себастьян Шредер

Резекция тонкой кишки — это процедура, при которой удаляется часть тонкой кишки.

Хэвенс отметил, что эта операция заняла первое место в списке, потому что пациенты, которые нуждаются в этой процедуре, также часто тяжело болеют, что может привести к дальнейшим осложнениям.

«Болезни, которые приводят к этому, очень разнообразны», — сказал он. «Непроходимость кишечника, опухоли тонкой кишки и другие вещи, которые вызывают у пациента сильное недомогание».

Удаление желчного пузыря

istockphoto

Удаление желчного пузыря — с медицинской точки зрения называемое холецистэктомией — также занимает одно из первых мест в списке, но не из-за частоты его осложнений.

«Как правило, эта процедура относительно безопасна, а частота осложнений достаточно низка», — сказал Хейвен.

Тем не менее, он указал, что существуют серьезные различия в причинах, когда это делается выборочно и когда это необходимо выполнить в чрезвычайной ситуации. «Часто это делается выборочно при легких симптомах дискомфорта», — сказал он. «И когда это делается срочно, это связано с серьезной инфекцией или закупоркой желчного пузыря, из-за чего вы можете сильно заболеть».

Хэвенс также отметил, что, поскольку операции проводятся так часто, даже небольшое количество смертей или осложнений увеличивается.

Операция при язвенной болезни

istockphoto

Язвенная болезнь — это болезненные язвы или язвы на слизистой оболочке желудка. Эти язвы иногда кровоточат, и их необходимо контролировать.

Хирургия не очень распространена, поскольку для предотвращения болезни были разработаны такие лекарства, как ингибиторы протонной помпы.

«Раньше это было намного более распространено 30, 40, 50 лет назад», — сказал Хэвенс.«Так что теперь, из-за этого, единственные пациенты, которые в конечном итоге нуждаются в операции, — это те, кто ранее не прошел другие методы лечения, поэтому операции намного сложнее, чем они были раньше».

В результате эта операция имеет одну из самых низких частот в списке, но имеет один из самых высоких показателей осложнений и смертности.

Удаление спаек брюшной полости

Спотматик

У пациентов, перенесших кишечные процедуры, через месяцы или годы иногда могут развиваться болезненные спайки, которые необходимо удалить хирургическим путем.

«Это интересно, потому что это болезнь первого мира», — сказал Хэвенс. «Обычно это случается у пациентов, у которых есть рубцовая ткань в результате предшествующей операции. Мы находим, что в развивающихся странах, где пациенты не часто делают операции, это не проблема».

Если не лечить спайки брюшной полости, они могут привести к серьезным осложнениям, из-за чего их лечение с помощью экстренной хирургии может быть рискованным. «Пациенты, доставленные в операционную в течение дня с непроходимостью кишечника, могут иметь мертвый или перфорированный кишечник, что делает их действительно больными», — сказал Хэвенс.

Аппендэктомия

istockphoto

Удаление аппендикса — очень безопасная процедура, даже если она проводится в срочном порядке, как показало исследование. Тем не менее, он был высоко оценен с точки зрения затрат и частоты.

«Это очень безопасно», — сказал Хэвенс. «Уровень смертности очень низкий, и уровень осложнений также довольно низок. Но поскольку мы делаем так много из них, стоимость, умноженная на частоту, означает, что это дорого обходится обществу, но не потерянной жизнью или потерянным временем.Вот как он попал в список ».

Лапаротомия

istockphoto

Лапаротомия — это операция по открытию брюшной полости, когда не проводится никакого другого лечения. Исследователи обнаружили, что эта процедура не очень распространена, но имеет очень высокий уровень смертности и осложнений.

«Часто причина того, что вы открываете брюшную полость, но не делаете ничего терапевтического изнутри, заключается в том, что вы обнаруживаете ужасный рак или какую-то другую проблему, которую невозможно исправить, поэтому вы ожидаете, что эти пациенты будут ужасно себя чувствовать. «Хэвенс объяснил.

Другой причиной для выполнения лапаротомии является установка зонда для кормления пациентам, перенесшим инсульт и которые не могут есть. «Опять же, эти пациенты в целом плохо себя чувствуют», — сказал Хэвенс. «Так что не сама операция так опасна, но если она вам сделана, значит, происходит что-то еще».

Что можно сделать, чтобы уменьшить бремя

istockphoto

Все операции, занявшие первое место в этом списке, касались брюшной полости.По словам Хэвенса, для этого есть несколько причин.

Во-первых, очень распространены операции на брюшной полости. «Когда мы смотрим на цифры, то может быть только 4000 ампутаций по сравнению с 600000 операций на желчном пузыре, — сказал он.

Во-вторых, уровень осложнений довольно высок». полон бактерий, что подвергает вас высокому риску заражения, — сказал Хэвенс. — И если вам сделают операцию на кишечнике, вы, скорее всего, не будете есть.Возможно, вы не ели до операции. Некоторое время после операции вы не будете есть. Так что зачастую проблемы с питанием ».

Наконец, многие из этих процедур чаще выполняются у пожилых пациентов, что может увеличить риск осложнений и смерти.

Хэвенс сказал, что результаты проливают свет на процедуры, требующие большего внимания и Он сказал, что в будущих исследованиях необходимо определить, почему именно эти операции настолько обременительны, и что можно сделать для улучшения результатов.

«Я думаю, что экстренную общую хирургию следует определять как отдельную и уникальную специальность, такую ​​как кардиохирургия или сосудистая хирургия», — сказал он. «Это могло бы стимулировать обсуждение и, возможно, привести к изменениям в обучении, чтобы улучшить качество и сделать экстренные общие операции более безопасными, чтобы пациенты могли пройти через это с меньшими нагрузками».

6 операций, в результате которых люди попадают в отделение неотложной помощи

Ежегодно более трех миллионов пациентов поступают в больницы для оказания неотложной помощи.Хотя это число может быть неудивительным, вы можете удивиться, узнав, что всего семь типов неотложных процедур составляют около 80% всех этих госпитализаций, согласно недавнему отчету Журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA). Следует отметить, что госпитализации по поводу сердечных заболеваний и хирургические вмешательства, выполненные из-за травмы, не были включены в исследование, поскольку широко признано, что травматические повреждения являются основной причиной смерти в первой половине жизни (возраст от 1 до 44 лет).

Итак, что это за шесть операций, в которых люди нуждаются в неотложной хирургической помощи, и что они включают в себя?

6 операций, в результате которых люди попадают в отделение неотложной помощи

1.Колэктомия

Это удаление всего или части толстой кишки, то есть толстой или толстой кишки. Люди проходят процедуру по ряду причин, но, как правило, из-за полной непроходимости кишечника или неконтролируемого кровотечения. Часто колэктомии вызываются такими факторами, как рак толстой или прямой кишки, язвенный колит или воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона. В большинстве случаев возле живота создается отверстие, называемое стомой, через которое дренаж проходит в мешок для колостомы.

2. Резекция тонкой кишки

Наибольшая способность пищеварения, включая расщепление и усвоение питательных веществ, обеспечивается тонким или нижним отделом кишечника. Когда он блокируется или заболевает, может потребоваться полное или частичное удаление. Часто остается достаточно здорового кишечника, и хорошие концы по обе стороны от удаленной части будут сшиты вместе. Если это невозможно, будет создана стома, аналогичная той, что была сделана при колэктомии.

3.Удаление желчного пузыря

Желчный пузырь помогает переваривать и расщеплять жиры и питательные вещества, содержащиеся в желчи. Однако, когда что-то пойдет не так, могут образоваться желчные камни. Камень в желчном пузыре, который часто называют самым болезненным опытом на планете, может вырасти до размера мяча для гольфа. Поскольку никто никогда не должен проходить это, может быть рекомендовано удаление желчного пузыря. К счастью, процедура, известная как холецистэктомия, является минимально инвазивной, и организм может функционировать без нее, перенаправляя желчь в тонкий кишечник без остановки в удаленном желчном пузыре.

4. Хирургия язвы желудка

По оценкам, каждый десятый человек в западных странах в какой-то момент жизни будет иметь язву желудка или тонкой кишки. Это происходит с течением времени, поскольку бактерии, выбор продуктов питания и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) разрушают защитную систему желудка, состоящую из естественной слизи, позволяя кислотам напрямую влиять на желудок. К счастью, разработка новых лекарств сделала хирургическое вмешательство менее необходимым, но язвы по-прежнему остаются главной неотложной процедурой.

5. Аппендэктомия

Некоторые говорят, что приложение бесполезно; другие считают, что это резервуар для бактерий, которые помогают поддерживать здоровье. В любом случае, это остается наиболее вероятным сценарием приема в неотложную помощь. Один из 20 человек заболеет аппендицитом, и хотя он может появиться в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Близко к толстому кишечнику и уязвим для инфекций из-за скопления стула, бактерий и других инфекционных материалов. инфицированный аппендикс может лопнуть, в результате чего инфекционный материал попадет в брюшную полость, что приведет к смертельному исходу.

6. Удаление спаек брюшной полости

Когда кто-то переносит какую-либо операцию, сзади ощущаются внутренние шрамы. Эти внутренние рубцы, иногда называемые «плотной тканью», соединяются вместе, чтобы создать сцепление между тканями брюшной полости и органами. Но предполагается, что органы должны быть «скользкими», и если они будут слишком слипаться из-за абдоминальной адгезии, могут возникнуть проблемы, такие как непроходимость из-за скручивания и растягивания в тонком или толстом кишечнике. В этом случае хирургическое вмешательство имеет решающее значение, но не опасно для жизни при правильном лечении.

BandGrip для неотложной хирургии

Во время экстренной операции на счету каждая секунда. К сожалению, специалисты скорой медицинской помощи сталкиваются с множеством проблем, когда речь идет о своевременном и действенном оказании эффективной помощи, особенно в загруженном отделении неотложной помощи. BandGrip — это неинвазивная повязка размером 3,5 x 1,5 дюйма для закрытия кожи Micro-Anchor, которая разработана для быстрого и легкого использования (ее также можно укладывать плиткой для больших разрезов или разрывов). В экстренных ситуациях его можно быстро применить, чтобы остановить кровопотерю, одну из основных причин смертности в отделении неотложной помощи.Узнайте больше о BandGrip и эволюции ухода за ранами здесь.

Показания к экстренным операциям на брюшной полости пожилым пациентам: 7-летний опыт работы в одном центре

Пожилое население растет как в Польше, так и во всей Европе. Сегодня люди в возрасте ≥ 65 лет составляют 15% населения Европы [12]. Это отражается в медленно растущем среднем возрасте, который в настоящее время составляет 41,9 года в Европе и 29,2 года в мире [13]. Частично из-за увеличения продолжительности жизни увеличивается и количество пациентов пожилого возраста, поступающих в больницы.

Литература подтверждает наше наблюдение о том, что в больницу поступает больше женщин, чем мужчин [3, 6, 7, 14]. Fenyö et al. показали, что женщины составляют почти две трети пациентов с острым животом [9]. В нашем исследовании процент составил 57%, и разница была статистически значимой. Только Хуанг и др. Сообщили о более высоком проценте мужчин среди пожилых пациентов [15]. Предыдущие исследования показали, что соотношение мужчин и женщин уменьшается с возрастом, вероятно, отражая более продолжительную продолжительность жизни женщин [14].

Авторы, анализируя показания к хирургическому вмешательству у пожилых людей, поступающих в отделение неотложной помощи, определили, что наиболее частыми причинами острой боли в животе являются заболевания желчного пузыря и заболевания желчевыводящих путей [3,4,5,6, 8, 16]. Мы обнаружили, что тремя наиболее частыми показаниями к операции у пациентов ≥ 65 являются острый холецистит, осложнения колоректального рака и доброкачественная непроходимость кишечника, что составляет 59,5% от всех пациентов. Незначительные различия в результатах между исследованиями могут быть получены из-за применения различных критериев включения и различных характеристик исследуемых популяций [3,4,5].

Laurell et al. и Rosenthal et al. показали, что острый холецистит был наиболее частой причиной острого живота у пожилых пациентов (≥ 65 лет), что согласуется с нашими результатами [7, 17]. Как правило, заболеваемость холелитиазом увеличивается с возрастом, достигая 33% среди людей в возрасте 70 лет [18]. Факторы, предрасполагающие к образованию камней в желчном пузыре, включают измененное производство желчных кислот, высокое насыщение желчи холестерином и снижение чувствительности желчного пузыря к холецистокинину. Более того, не было замечено гендерных различий в заболеваемости (женщины 22.4% против 26,9% мужчин), но не у более молодых пациентов [18]. Однако важно то, что острый холецистит в этой популяции можно предотвратить с помощью планового хирургического вмешательства. Многие хирурги не решаются оперировать пожилых пациентов с симптоматической желчнокаменной болезнью. Однако в нашем предыдущем исследовании мы показали, что плановая лапароскопическая холецистэктомия в опытных руках безопасна даже для ослабленных пожилых пациентов и может выполняться с незначительными осложнениями и без летальности [19].

Вторым и третьим наиболее частыми показаниями к острой хирургии были осложнения колоректального рака (состоящие в основном из индуцированной опухолью непроходимости кишечника) и доброкачественная непроходимость кишечника из-за ущемления грыжи, заворота и спаек.Причины непроходимости тонкого кишечника у молодых и пожилых пациентов различаются. Как правило, более молодые пациенты имеют больше шансов иметь симптоматические спайки, тогда как обе группы страдают ущемленной грыжей и заворотом. Между тем, колоректальный рак, дивертикулит и заворот кишечника в первую очередь ответственны за непроходимость толстой кишки и диагностируются в основном у пожилых людей [20]. Следует отметить, что эти причины можно предотвратить с помощью регулярного колоноскопического обследования и плановой хирургии грыжи.

В общей популяции острый аппендицит является наиболее частым показанием к экстренной абдоминальной хирургии и третьим по частоте у пожилых людей [21]. В нашей популяции острый аппендицит был четвертой по частоте причиной хирургического вмешательства. С увеличением возраста мы наблюдали уменьшение процента пациентов, перенесших операцию по поводу аппендицита. Однако следует обратить внимание на общий рост заболеваемости аппендицитом у пожилых людей [21].

Возраст положительно коррелирует с заболеваемостью дивертикулитом.Восемьдесят процентов людей старше 85 лет страдают дивертикулезом. Подсчитано, что в какой-то момент своей жизни около 20% из них заболеют дивертикулитом, а еще 20% страдают осложнениями [22]. Наше исследование показало, что у пожилых людей (≥ 85) осложнения дивертикулеза чаще приводили к экстренной абдоминальной хирургии, чем у более молодых гериатрических пациентов.

Язвенная болезнь — это заболевание, которому пожилые люди часто не диагностируют. Примерно у половины пациентов старше 60 лет первым признаком язвенной болезни является опасное для жизни осложнение, чаще всего перфорация желудочно-кишечного тракта [23].В нашем исследовании это было шестым по частоте показанием к экстренной абдоминальной хирургии. Мы также заметили, что его частота была значительно выше у пожилых пациентов. При сравнении исторических данных с более поздними сообщениями очевидно снижение частоты осложнений язвенной болезни, вероятно, из-за прогресса в фармакотерапии и повышения осведомленности врачей. Тем не менее, это все еще важная причина острого живота, особенно у пожилых пациентов.

Что касается пола, Gardner et al.обнаружили, что у пациентов старше 70 лет не было значительных гендерных различий в частоте некоторых хирургических заболеваний, хотя послеоперационная смертность была выше у мужчин ( p <0,001) [16]. Наше исследование показало, что у женщин наиболее заметные различия между возрастными группами были обнаружены в частоте осложнений колоректального рака и язвенной болезни. Частота осложнений колоректального рака увеличилась на 2% для возрастной группы 70–84 против ≥ 65 лет и на 9% для возрастной группы ≥ 85 vs.70–84 возрастные группы. Осложнения язвенной болезни также увеличились на 3,5% и 6% соответственно. У мужчин самыми большими различиями между возрастными группами были осложнения дивертикулеза, которые увеличились на 11% и 10% соответственно.

Одним из важнейших факторов предотвращения послеоперационных летальных исходов является ранняя и правильная диагностика. Как уже упоминалось ранее, у пожилых людей несколько факторов затрудняют диагностический процесс и задерживают проведение соответствующего лечения, в том числе трудности со сбором соответствующей истории болезни в прошлом, нетипичное проявление клинических симптомов и наличие сопутствующих заболеваний [5,6,7,8 ].Следовательно, получение снимков компьютерной томографии на ранней стадии может ускорить процесс диагностики и, как следствие, привести к улучшению хирургических результатов [24].

Кроме того, у пожилых онкологических больных часто встречаются коморбидные заболевания, которые заслуживают особого внимания. Нет единого мнения о том, как следует измерять бремя коморбидности [25]. Несмотря на то, что к настоящему времени разработано множество индексов коморбидности, единого широко используемого инструмента не существует. Пациенты с сопутствующими заболеваниями имеют худшие результаты по сравнению с пациентами без таких состояний.Хотя данных об их значимости недостаточно и во многих случаях они противоречат друг другу [26, 27], не каждый тип сопутствующей патологии может иметь клиническое значение, что является темой нашего продолжающегося исследования. Более того, сопутствующие заболевания нельзя оптимизировать в условиях экстренной помощи. Следовательно, острые операции представляют собой фактор риска для пожилых пациентов, включая значительно более высокие показатели заболеваемости и смертности по сравнению с плановыми операциями [28]. Внедрение скрининга хрупкости и других концепций гериатрической хирургии может быть вариантом для дальнейшего улучшения результатов.Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы сделать достоверный вывод.

Объем и внутрибольничная смертность после экстренной абдоминальной хирургии: национальное популяционное исследование

Сильные стороны и ограничения этого исследования

  • В этом исследовании анализируется полная национальная база данных экстренной абдоминальной хирургии (EAS) за последние 5 лет период.

  • Услуга EAS, финансируемая государством, доступна всем жителям независимо от финансовых средств.

  • Это уменьшает различия в доступе, наблюдаемые в других условиях, и увеличивает обобщаемость результатов.

  • Ограничения этого исследования присущи интерпретации всех административных баз данных, включая точность кодирования, выполняемого на уровне больниц.

  • База данных, использованная для этого исследования (Национальная система повышения качества), состоит из административных данных, собранных во время выписки; он не связан с регистрами смертей, таким образом, он фиксирует только внутрибольничные смерти и, следовательно, вероятно, занижает общую смертность.

Введение

Экстренная абдоминальная хирургия (EAS) относится к разнообразным внутрибрюшным хирургическим процедурам, проводимым при острых желудочно-кишечных заболеваниях. Это операция высокого риска, связанная со значительной смертностью и заболеваемостью. Наихудшие исходы у пожилых, ослабленных пациентов1. Хуже исходы наблюдаются также у пациентов из этнических меньшинств, низших социально-экономических групп и тех, кто не имеет страховки2 3.

В плановой хирургии высокого риска выявление связи между объемом больницы и хирурга и результатами лечения привело к множеству улучшений, включая реконфигурацию плановых хирургических услуг.4 Напротив, несмотря на больший риск, связанный с ШАЛ, 5 6 взаимосвязь между объемом и исходами в неотложной хирургии плохо изучена. Пациенты, поступающие по поводу EAS, являются уязвимой группой, поскольку острый характер симптомов требует неотложной помощи, что приводит к меньшему выбору больницы и хирурга. Таким образом, предоставление качественных и безопасных EAS является важной проблемой общественного здравоохранения.

Исходы EAS зависят от пациента и факторов хирургической системы. Многоцентровые, национальные и международные исследования результатов EAS были опубликованы в Великобритании 7 8 Дании, 9–11 Австралии, 12 13 США, 7 14 Канаде1 и Южной Африке.15 Эти исследования способствовали более безопасному лечению EAS за счет внедрения клинических методов и устойчивых национальных аудитов. Однако существует неоднородность исследований в отношении выбора случаев, ограничивающая прямое сравнение. Кроме того, в этих исследованиях изучались отдельные больницы или географические регионы, которые ограничивают обобщение до всего населения. В Ирландии службы здравоохранения организованы таким образом, что почти все EAS выполняются в системе общественного здравоохранения и фиксируются в единой национальной базе данных, что позволяет получить представление о результатах EAS на уровне населения.Наша цель состояла в том, чтобы определить смертность по EAS на национальном уровне и исследовать взаимосвязь между объемом и смертностью. В частности, в этом исследовании изучается взаимосвязь между объемом больниц и объемом хирургов, а также внутрибольничной смертностью. Лучшее понимание этой взаимосвязи может помочь в принятии политических решений относительно структуры EAS на региональном и национальном уровнях.

Методы

Контекст здравоохранения

Государственное здравоохранение в Ирландии (население 4.8 млн) доступно всем жителям. Его организует и проводит руководитель службы здравоохранения. Государственные больницы разделены на семь больничных групп с географически определенными зонами обслуживания. Каждая группа имеет по крайней мере один назначенный онкологический центр и ряд других больниц, разделенных на четыре уровня («модели») с возрастающей сложностью помощи, доступной на каждом уровне. Что касается неотложных хирургических услуг, больницы модели 3 предоставляют помощь недифференцированным хирургическим пациентам; Больницы модели 4 предоставляют неотложную недифференцированную помощь и принимают направления к специалистам третичного уровня.16 Двадцать четыре больницы предоставляют неотложные хирургические услуги, каждая из которых дежурит по вызову и оказывает неотложную помощь круглосуточно. В каждой больнице данные из медицинских карт пациентов кодируются обученными кодировщиками и передаются в национальную систему опроса стационарных пациентов (HIPE). Национальная система повышения качества (NQAIS) — это система извлечения данных, с помощью которой данные HIPE могут быть извлечены и проанализированы. Об этом национальном популяционном исследовании с использованием данных NQAIS сообщается в соответствии с Отчетом об исследованиях, проведенных с использованием Руководства по данным о здоровье, регулярно собираемым наблюдениями (дополнительное онлайн-приложение 1) 17, расширением к Правилам укрепления здоровья. Отчетность наблюдательных исследований в руководящих принципах эпидемиологии.18

Извлечение данных

Каждая запись о выписке HIPE содержит демографические, клинические и административные данные для завершенных эпизодов стационарного лечения. Процедуры и диагнозы кодируются в соответствии с Австралийской классификацией медицинских вмешательств (8-е издание) и Международной классификацией болезней, 10-е издание, австралийские модификации (2013 г.) 19.

Были определены коды процедур, определенные авторами как представляющие EAS. Эти процедуры перечислены в дополнительном онлайн-приложении 2.Аппендэктомия, холецистэктомия, неотложные хирургические вмешательства при травмах аорты и аорты были исключены. Данные, относящиеся ко всем аварийным сбросам за исследуемый период с 1 января 2014 г. по 31 декабря 2018 г., когда EAS была основной процедурой, были извлечены из NQAIS. Одна больница была исключена из анализа, так как EAS проводился только в течение первых 2 лет периода исследования; Затем EAS был переведен в другую включенную больницу. В анализ были включены только эпизоды, относящиеся к пациентам в возрасте> 16 лет, закодированные как неотложная госпитализация.

Для каждой выписки были доступны следующие переменные: возраст, пол, индекс коморбидности Чарлсона (CCI), код первичной процедуры, первичный и вторичный диагнозы, даты госпитализации, выписки и первичной процедуры, название больницы, тип и источник госпитализации, место выписки , возможные данные о переводе и коды команды для основной и хирургической бригады.

Первичным критерием оценки была общая госпитальная летальность. Дальнейший анализ был проведен в отношении госпитальной летальности в течение 7 и 30 дней после госпитализации и операции.База данных HIPE не связана с национальными регистрами смерти, поэтому данных о смертности после выписки из больницы не было.

Категоризация

Чтобы изучить взаимосвязь между объемом больниц и внутрибольничной смертностью, объем больниц был разделен на низкие, средние и высокие объемы на основе рассмотрения данных и контекста здравоохранения: больницы были ранжированы по общему количеству эпизодов оказания помощи в период исследования. Объемы 25-го и 75-го процентилей были определены как точки отсечения.Один из восьми назначенных национальных онкологических центров был переведен из группы со средним объемом в группу с большим объемом, чтобы гарантировать, что все специализированные региональные центры были представлены в этой группе. Больницы с небольшим объемом операций определялись как больницы, в которых было выполнено <250 процедур, в больницах со средним объемом выполнялось 250–449 процедур, а в больницах с большим объемом операций выполнялось 450 или более процедур.

Специалисты HIPE и отдельные больничные HIPE-кодеры были проконсультированы для уточнения принципов кодирования хирургической бригады.Термин «хирургическая бригада» относится к отдельному хирургу-консультанту и связанной с ним клинической бригаде. Для анализа объема хирурга были включены только те эпизоды, в которых код основной хирургической бригады и код хирургической бригады были идентичны, а код относился к хирургу-консультанту. Это гарантирует достоверность данного объемного анализа. Объем хирургической бригады определялся в соответствии с количеством процедур, выполненных в течение периода исследования: бригады с низким, средним и большим объемом выполняли <30, 30–59 или 60 или более процедур соответственно.

Анализ

Были оценены вариации внутрибольничной смертности, связанные с объемом. Не было существенных различий в совокупности случаев, приблизительных или скорректированных показателях госпитальной смертности за отдельные годы (дополнительная таблица S1 онлайн). Таким образом, для повышения статистической мощности данные за 5 лет были проанализированы вместе. Мы оценили скорректированный общий уровень госпитальной летальности и смертности через 7 и 30 дней после даты госпитализации и после даты первичного оперативного вмешательства (анализ чувствительности в дополнительной таблице 2 онлайн-материалов).

Регрессия Пуассона использовалась для оценки стандартизированных показателей смертности. Результаты представлены в форме предельных оценок регрессий Пуассона и представлены в виде скорректированных ставок с 95% доверительными интервалами. Для стандартизации мы включили категориальные переменные для пола, возрастной группы 10 лет, источника госпитализации, категории CCI, сложности процедуры, системы органов и первичного диагноза. Предварительный анализ проверил ряд других переменных, включая пол, возраст, источник госпитализации (дом, другая больница, дом престарелых), сложность процедуры, статус страховки и статус медицинской карты (право на бесплатное государственное медицинское обслуживание на основе показателей здоровья или социально-экономических показателей).Эти факторы не улучшили соответствие модели. Чтобы учесть потенциальные эффекты кластеризации (по больницам и командам), мы использовали устойчивые к кластерам оценки вариаций Хубера-Уайта.

Для анализа различий в уровнях смертности в зависимости от объема больниц и хирургической бригады мы включили дихотомические (0/1; нет / да) переменные для малых и больших объемов (используя категорию среднего объема в качестве ссылки). Представлены скорректированные коэффициенты внутрибольничной смертности для каждой объемной группы и соответствующие 95% доверительные интервалы. Объемные анализы больниц и хирургической бригады представлены отдельно.Кроме того, в комбинированном анализе мы представляем коэффициенты смертности для хирургических бригад с низким, средним и большим объемом, которые базируются в больницах с низким, средним и большим объемом (полученные как условия взаимодействия хирургической бригады и объема больницы).

Утверждение

Исследование было одобрено в рамках клинического управления NQAIS. Данные об отдельных больницах и хирургических бригадах представлены в анонимной форме для обеспечения конфиденциальности.

Участие пациентов и общественности

Без участия пациентов.

Результаты

Описательный анализ

За период исследования (2014–2018 гг.) В 24 государственных больницах Ирландии было выполнено 10 344 лапаротомии. Незначительное большинство (52,2%) пациентов составляли женщины, 15,5% были старше 80 лет и 21,7% имели CCI> 10. Демографические и клинические характеристики включенных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Описательный анализ эпизодов с 7-дневной, 30-дневной и постоянной смертностью (количество госпитальных эпизодов,%)

Смертность составила 77 на 1000 эпизодов (n = 798).7-дневная и 30-дневная госпитальная летальность составила 273 (26/1000 эпизодов) и 595 (58/1000 эпизодов) соответственно. Скорректированные коэффициенты госпитальной смертности по различным категориям пациентов представлены в таблице 2. Внутрибольничная смертность увеличивалась с увеличением возраста: у пациентов в возрасте> 80 лет внутрибольничная смертность составляла 149/1000 эпизодов по сравнению с 12/1000 эпизодами. у пациентов в возрасте 17–29 лет. Обнаружилась четкая связь между уровнем внутрибольничной смертности и количеством задокументированных сопутствующих заболеваний: 96 из 1000 эпизодов для пациентов с ХИМ 4–6; 134 из 1000 эпизодов для пациентов с ХИМ> 10.

Таблица 2

Скорректированные показатели смертности на 1000 госпитальных эпизодов (95% ДИ)

Анализ объема

В таблице 3 приведены скорректированные показатели внутрибольничной смертности на 1000 эпизодов, классифицированные по объему госпиталей, объему хирургических бригад и объему хирургических бригад в сочетании с объемом госпиталей. Нескорректированная смертность по объемным группам больниц и хирургов представлена ​​в дополнительной онлайн-таблице S3. Из госпитальных эпизодов (n = 10 344) 1450 были выполнены в больницах с небольшим объемом (под основным контролем 100 клинических бригад), 3069 были выполнены в больницах со средним объемом (под наблюдением 187 бригад) и 5825 были выполнены в высокопроизводительных больницах. объемные больницы (до 433 бригад).Эти эпизоды выполнялись хирургами как пациентам, находившимся под их собственным наблюдением, так и пациентам, изначально зарегистрированным у других клиницистов. Этим объясняется общее количество клинических бригад (720).

Таблица 3

Скорректированные коэффициенты смертности на 1000 госпитальных эпизодов по объему госпиталя и хирургической бригады (95% ДИ)

Анализ госпитальной смертности по объему госпиталей не выявил статистически значимых различий, таких как 95% ДИ для скорректированного внутри- показатели госпитальной смертности для трех объемных групп совпадали.

Для анализа хирургического объема было исключено 870 эпизодов, поскольку основная хирургическая бригада и процедурная бригада были несогласованными; 516 эпизодов были исключены, поскольку код команды процедуры не был общим хирургом. Это уменьшило количество команд с 720 до 207. Всего было включено 8958 эпизодов, из которых 1042, 2775 и 5141 относились к командам с низким, средним и большим объемом, соответственно. HR для 7-дневной, 30-дневной и общей внутрибольничной смертности для бригад с небольшим объемом хирургических операций по сравнению с командами с большим объемом хирургических вмешательств были равны 1.48 (95% ДИ от 1,09 до 2,01), 1,54 (95% ДИ от 1,27 до 1,87) и 1,82 (95% ДИ от 1,56 до 2,14) соответственно. Схожая разница в смертности между командами среднего и большого объема.

Что касается комбинированного анализа хирургической бригады и объема больниц, то в больницах с небольшим объемом операций в общей сложности было 33 хирургических бригады (9 бригад с низким объемом, 16 групп со средним объемом и 8 бригад с большим объемом операций), которые выполнили в общей сложности 1270 выписок. Хирургические бригады с небольшим количеством пациентов как в больницах с низким, так и с большим количеством пациентов имели стабильно более высокую смертность, чем хирургические бригады с большим объемом, но эта разница была статистически значимой только для больниц с большим объемом.

Обсуждение

Этот национальный анализ EAS в государственных больницах Ирландии устанавливает общий уровень внутрибольничной смертности 76 на 1000 выписок, что сопоставимо с другими данными в литературе. Аналогичное исследование, проведенное в Австралии, показало, что уровень внутрибольничной смертности составляет 88 на 1000 человек.13 В английском исследовании, основанном на аналогичной базе данных (Статистика по больничным эпизодам), сообщается о нескорректированном 30-дневном уровне смертности 136 на 10007. Национальный аудит экстренной лапаротомии в Англии. а в Уэльсе общий 30-дневный уровень смертности составил 106 на 1000.20 Анализ датской административной базы данных, включающей 2904 случая, показал 30-дневный уровень смертности 185 на 1000. 10 Более высокие показатели смертности, зарегистрированные в Великобритании и Европе, могут быть связаны с другим показателем смертности (внутрибольничная смертность, а не общая 30-дневная смертность) , а также разные демографические данные или набор случаев.

Общий уровень внутрибольничной смертности скрывает важные различия между центрами и отдельными хирургическими бригадами, которые наблюдаются в нашем анализе объема и результатов.Мы демонстрируем значительное преимущество в выживаемости, когда пациентов обслуживают большие хирургические бригады. Связь между исходом и объемом больниц менее ясна, возможно, это связано с распределением групп с большим, средним и низким объемом по всем типам больниц. Насколько нам известно, это первое исследование, демонстрирующее связь между объемом хирургов и исходами смертности при хирургии EAS.

Не было продемонстрировано статистически значимой связи между объемом больниц и общей внутрибольничной летальностью.Точно так же сравнение результатов EAS между пациентами в Англии и США с использованием административных наборов данных7 не показало различий в 30-дневной смертности в зависимости от объема. Однако база данных Dr Foster Global Comparators Network, в которой собраны данные из 23 крупных больниц в США, Великобритании и Австралии, демонстрирует противоречивые результаты21. В операционной подгруппе зафиксирована летальность 6 на 1000. Больницы были разделены на отделения с низким объемом (<3000 госпитализаций), средним объемом (3000–4000) и большим объемом (> 4000) в зависимости от количества госпитализаций EGS.Для пациентов, перенесших операцию, 7-дневная смертность была на 18% выше в центрах среднего объема по сравнению с центрами с низким объемом (OR 0,82 за 30 дней, 95% доверительный интервал от 0,68 до 0,99 (p = 0,03)).

В отличие от объема больниц, наше исследование демонстрирует, что объем хирургов влияет на внутрибольничную смертность: EAS, выполняемый хирургическими бригадами с небольшими объемами, ассоциируется с более высокой внутрибольничной летальностью, чем EAS, выполняемый командами с большим объемом. Это наблюдение не зависит от объема больницы.

Особого внимания требуют две отдельные группы: хирурги с большим объемом в больницах с небольшим объемом операций и хирурги с небольшим объемом в больницах с большим объемом операций. Хотя хирурги большого объема с большей вероятностью будут работать в учреждениях с большим объемом операций (29 бригад с большим объемом в центрах с большим объемом, 8 бригад с большим объемом в больницах с небольшим объемом; таблица 3), некоторые хирурги в больницах с небольшим объемом операций выполняют такое же или большее количество EAS. в год, чем коллеги в центрах с большим объемом работы, из-за более частых дежурств по вызову.Эти хирурги могут достичь сопоставимых показателей смертности, несмотря на то, что они работают в больницах с меньшим объемом операций. Напротив, пациенты хирургов с небольшим объемом в центрах с большим объемом операций имели относительно худшие результаты, несмотря на доступность усиленной периоперационной поддержки и услуг по спасению, которые, как было продемонстрировано, улучшают результаты22.

Механизмы, лежащие в основе этих соотношений объема и результатов, сложны и выходят за рамки данного анализа на национальном уровне. Специализация хирургов EAS может иметь значение: преимущество в выживаемости и улучшенные результаты сообщаются, когда экстренная колоректальная хирургия выполняется колоректальными специалистами.23 24 Также возможно, что существуют различия в выборе случая между хирургами, хотя наши данные не демонстрируют различий между пациентами на основе имеющихся показателей коморбидности.

Неоднородные результаты, наблюдаемые в крупных больницах, требуют внимания и подчеркивают важность эффективного клинического управления экстренной абдоминальной хирургией. На уровне больниц на результат влияют общепризнанные факторы, включая способы периоперационной помощи, своевременное наличие старших руководителей, доступ в отделение неотложной помощи, ресурсы интенсивной терапии и доступ к интервенционной радиологии.8 25–27 Когда Birkmeyer и соавт. определили связь объема и результата в плановой хирургии 4, было рекомендовано «повысить прозрачность и улучшить качество… включая рутинный мониторинг хирургической эффективности» 28. Аналогичным образом, это исследование подчеркивает необходимость эффективного управление для EAS. Национальные аудиты, проведенные в Великобритании8 и Австралии29, снизили уровень смертности в неотложной общей хирургии, и был предложен ряд критериев качества или ключевых показателей эффективности.30 31 Внедрение перспективного процесса аудита, подобного NELA, может позволить проанализировать конкретные факторы, способствующие улучшенные результаты в больницах с большим объемом операций.Однако в ирландском контексте это было бы сложно как с финансовой, так и с материально-технической точек зрения.

Централизация услуг EAS произошла в различной степени в ирландской службе здравоохранения: пациенты с повышенным риском были переведены в более крупные больницы в некоторых, но не во всех группах больниц. В нашей системе здравоохранения отсутствуют уникальные идентификаторы пациентов, поэтому одним из ограничений нашего набора данных является неполная информация о переведенных пациентах. Более высокая смертность, о которой ранее сообщалось32 среди переведенных пациентов, может улучшить наблюдаемые исходы в больницах с меньшим объемом, но отрицательно сказаться на больницах с большим объемом.Однако наши наблюдения показывают, что снижение вариативности результатов ШАЛ в национальном масштабе требует вмешательства как на национальном уровне, так и на уровне больниц. Упрощенный подход централизации EAS в больницах с большим объемом операций вряд ли приведет к улучшению результатов, если он не будет связан с другими вмешательствами, включая усиление клинического руководства или изменение моделей работы хирургов в учреждениях с большим объемом операций.

Сильной стороной данного исследования является анализ полной национальной базы данных EAS за современный 5-летний период.Другие исследования ограничены выбранными больницами7 21 или географическими регионами23 и не могут быть распространены на национальное население. Наша финансируемая государством услуга EAS доступна для всех жителей независимо от финансовых средств, что снижает различия в доступе, наблюдаемые в других условиях26. 33 Подробное описание структуры службы здравоохранения и базы данных предоставлено для контекстуализации и интерпретации для международного сравнения. Ограничения этого исследования присущи интерпретации административных баз данных.Точность данных в решающей степени зависит от кодирования, выполняемого на уровне больницы из историй болезни. HIPE состоит из административных данных, собранных во время выписки, а не клинических данных. Он фиксирует только внутрибольничные смерти и, следовательно, вероятно, занижает общую смертность. HIPE не содержит флагов присутствия при поступлении (POA) для вторичных диагнозов. Таким образом, как и в других исследованиях, 7 смертность была скорректирована в соответствии с CCI на основе сопутствующих заболеваний, указанных в медицинской карте. Острые тяжелые состояния, включая осложнения, могут способствовать высокому CCI и теоретически скрывать различия между пациентами.

Заключение

Пациенты с ЭАС, находящиеся под наблюдением хирургов большого объема, с большей вероятностью выживут. Хотя хирурги большого объема чаще практикуют в больницах с большим объемом операций, наблюдаемая более высокая выживаемость не связана с объемом больниц. Реконфигурация служб EAS и более эффективное клиническое управление могут уменьшить наблюдаемые различия в смертности.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить Управление цен на здравоохранение как источник данных HIPE, которые используются в NQAIS Clinical.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.