Неотложная помощь при инфаркте миокарда: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА.,

Содержание

Первая помощь при инфаркте миокарда

Первые признаки ИНФАРКТА МИОКАРДА:

Вас должно насторожить внезапное появление следующих симптомов или их сочетание:

  • боль  в  груди: жгучая, давящая, сжимающая, кинжальная , « кол в грудной клетке». Иногда это чувство настолько невыносимое, что заставляет кричать. Также, как и при стенокардии, может возникнуть не боль, а дискомфорт в грудной клетке: чувство сильного сжатия, сдавления, ощущение тяжести «стянуло обручем, сжало в тиски, придавило тяжелой плитой». Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаясь, но не прекращаются полностью. С каждой новой волной болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают.    Для образования ИНФАРКТА МИОКАРДА достаточно продолжительной боли за грудиной более 15 минут.
  • затруднение дыхания: одышка, удушье
  • сердцебиение, испарина, холодный пот
  • тревога или беспричинный страх

ЧТО ДЕЛАТЬ ?

1. если боль возникла во время нагрузки – немедленно прекратите ее, сядьте удобней и опустите ноги ; если боль возникла в покое, в положении лежа – сразу же удобно сядьте с опущенными ногами.

2. обеспечьте доступ свежего воздуха (откройте окно, расстегните затрудняющую дыхание одежду).

3. примите 1 таблетку нитроглицерина под язык или впрысните аэрозоль под язык (не вдыхая) 1 дозу нитроглицерина. При отсутствии эффекта в течение 3-5 минут,  немедленно вызвать бригаду СМП ( 103), принять Нитроглицерин повторно и  разжевать  половину таблетки аспирина.

При  возникновении вышеуказанных симптомов вне дома- срочно  обратится в ближайшее медицинское учреждение!

Важно помнить!!!  что наиболее благоприятен прогноз при    ИНФАРКТЕ  МИОКАРДА   при   ранней госпитализации 

(в течение первых 3 —  6 часов от начала заболевания).

Заведующий районным кардиологическим центом Подосетникова Светлана Антоновна .

Неотложная помощь при ОИМ | simcentr

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

 «НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА»

Цель программы «Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда» — совершенствование знаний, профессиональных умений и навыков врачей в области диагностики и неотложной терапии острого инфаркта миокарда.

Задачи программы:

  1. Овладение знаниями оказания неотложной помощи при остром инфаркте миокарда.

  2. Овладение знаниями оказания неотложной помощи при истинном кардиогенном шоке.

  3. Освоение методик диагностики и неотложной терапии острого коронарного синдрома.

  4. Обучение различным методам диагностики и лечения истинного кардиогенного шока.

Программа направлена на совершенствование имеющихся и получение новых компетенций, необходимых для профессиональной деятельности, и повышение профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации.

Структура дополнительной профессиональной программы повышения квалификации врачей по теме «Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда» состоит из планируемых результатов обучения, требований к итоговой аттестации обучающихся, учебного  плана,  учебно-тематического плана,  условий обеспечения реализации программы, контрольно-измерительных материалов,  перечня основной и дополнительной литературы, законодательных и нормативно-правовых документов.

В содержании программы дополнительной профессиональной программы повышения квалификации врачей по теме «Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда» предусмотрены необходимые знания и практические умения для врачей.

Программа реализуется на базе Аккредитационно-симуляционного центра ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России.

Специальность: акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, гастроэнтерология, гериатрия, инфекционные болезни, кардиология, неврология, неотложная наркология, нефрология, онкология, скорая медицинская помощь, пульмонология, токсикология, фтизиатрия, хирургия, эндокринология, терапия, общая врачебная практика, лечебное дело

Трудоемкость: 18 часов (3 дня)

Форма обучения: очно — заочное

Режим занятий: 6 часов

ОСК: 14 часов

ДОТ и ЭО: 4 часа

Помощь при остром инфаркте миокарда

Эксперты отмечают, что снижение неблагоприятных исходов при остром инфаркте миокарда в последние годы связано с увеличением числа сосудистых центров и профилактической работой среди населения. Наша больница – один из центров, где оказывается высокотехнологичная экстренная помощь пациентам с острым инфарктом миокарда. При своевременном обращении пациента в службу скорой помощи малоинвазивные рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволяют оказывать помощь максимально быстро.

Пациент К, 66 лет, поступил в отделение кардиореанимации с диагнозом: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Мужчина длительное время страдал артериальной гипертензией с максимальными цифрами АД 200/100 мм рт. ст., гипотензивные препараты не принимал, не обследовался. В течение нескольких лет беспокоило жжение за грудиной при физической нагрузке. В день госпитализации возникла резкая слабость, холодный пот, давящие боли в груди — вызвал «скорую помощь».

По экстренным показаниям проведена коронароангиография, выявлено стенозирующее многососудистое поражение: стеноз (сужение) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии 80% в проксимальной трети, стеноз огибающей ветви 75% в дистальной трети (при том, что существенным рассматривают сужение артерии > 50%), тромботическая окклюзия правой коронарной артерии (в проксимальной трети). Рентгенхирурги выполнили тромбэкстракцию из правой коронарной артерии, баллонную ангиопластику со стентированием правой коронарной артерии (2 стента с лекарственным покрытием). Операция продолжалась около часа, после чего пациент продолжил лечение под наблюдением врачей отделения кардиореанимации; через двое суток был переведен в отделение кардиологии для дальнейшего лечения.

Занятия в Школе для пациентов с ишемической болезнью сердца «ПОМОЩЬ СЕРДЦУ», которые проводят кардиологи ГКБ №52 — наш вклад в информирование населения о проблеме заболеваний сердца и сосудов. Приглашаем на очередное занятие школы 31 января 2017 в 15:00 в 5 корпусе, минус первый этаж, лекционная аудитория. 

Лечение кардиогенного шока – доврачебная помощь, медикаментозная терапия

Первая помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок – тяжелое состояние, вызванное сердечной недостаточностью, сопровождающейся снижением сократительной способности миокарда и выраженным снижением артериального давления. Результат – резкая гипоксия, потеря сознания и серьезные нарушения в кровообращении жизненно важных систем. Основные симптомы кардиогенного шока будут расписаны дальше.

Причины:

  • острый миокардит;
  • инфаркт миокарда;
  • острая недостаточность клапанов;
  • тяжелая форма гипертрофической кардиомиопатии;
  • тампонада сердца;
  • разрыв межжелудочковой перегородки;
  • геморрагический шок, ТЭЛА.

К причинам кардиогенного шока можно отнести травмы сердца, септический шок и напряженный пневмоторакс. Провоцирующие факторы: пожилой возраст, наличие желудочковой аритмии или сахарного диабета.

Кардиогенный шок патогенез

Возрастает тонус периферических сосудов, развивается острая недостаточность кровообращения с явным снижением АД. Часть крови выходит за пределы сосудистого русла в расширенные сосуды и развивается секвестрация крови с гиповолемией и снижением центрального венозного давления. Уменьшение объема циркулирующей крови и гипотензия приводят к снижению кровотока в почках, головном мозге, печени и сердце. В результате возникает тканевая гипоксия и повышенная сосудистая проницаемость. Больше о патогенезе кардиогенного шока можно прочесть на нашем сайте https://www.dobrobut.com/. Заполните специальную форму и запишитесь на личный прием к нужному специалисту.

Виды кардиогенного шока

Согласно классификации, предложенной академиком Чазовым, существует четыре формы кардиогенного шока.

Первая – рефлекторная, сопровождающаяся резким падением сосудистого тонуса и выраженным снижением АД.

Вторая – истинная. Характеризуется уменьшением насосной функции сердца.

Третья – ареактивная, возникающая на фоне обширного инфаркта миокарда. Для нее характерно резкое повышение тонуса периферических сосудов с максимальной выраженностью микроциркуляторных нарушений.

Четвертая – аритмическая. Проявления – нарушения ритма и проводимости, снижение давления и появление признаков шока.

Результат лечения кардиогенного шока во многом зависит от формы патологии и своевременности начатой терапии.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда – симптомы

Основные проявления нарастают быстро. Больной бледнеет, кожа становится холодной и липкой, артериальное давление резко снижается, пульс нитевидный, дыхание учащенное. Возможна потеря (спутанность) сознания.

Алгоритм неотложной помощи при кардиогенном шоке:

  • вызвать «Скорую помощь»;
  • уложить больного на твердую поверхность, слегка приподняв ноги;
  • освободить грудную клетку от сдавливающей одежды;
  • обеспечить доступ свежего воздуха;
  • выполнить реанимационные мероприятия при остановке сердца.

Более подробные рекомендации оказания доврачебной помощи при кардиогенном шоке расписаны на страницах нашего сайта.

Помощь при кардиогенном шоке, профилактика

Медицинская помощь заключается в повышении артериального давления до нормальных показателей. С этой целью применяют допамин или добутамин. При фибрилляции желудочков проводят дефибрилляцию, а при остановке сердца – непрямой массаж сердца.

Помощь при кардиогенном шоке в условиях стационара: оксигенотерапия, назначение вазопрессоров, сердечных гликозидов, анальгетиков, преднизолона, гепарина, диуретиков. Дозировка и схема лечения расписывается врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Профилактика:

  • здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек;
  • рациональное питание;
  • полноценный сон, борьба со стрессами;
  • умеренные физические нагрузки;
  • своевременное лечение любой сердечной патологии.

Раз в год проходите профосмотр у кардиолога. При наличии сердечных заболеваний профилактическое обследование рекомендовано раз в шесть месяцев. В нашем центре вы сможете пройти полное обследование организма и получить расшифровку результатов. Во время консультации врач ответит на ваши вопросы и расскажет о симптомах кардиогенного шока при инфаркте миокарда. Запись в режиме онлайн и по телефону.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST | Куценко М.А., Антонов В.Н.


Для цитирования: Куценко М.А., Антонов В.Н. Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(10):549.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является, по данным ВОЗ, одной из ключевых патологий седечно-сосудистой системы, неслучайно ее называют эпидемией ХХ в. Основаниями для этого послужили возрастающая частота заболеваемости ИБС людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

Особую актуальность имеет ведение больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) как самым грозным проявлением течения ИБС. При остром ИМ умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины из них — до того, как попадают в стационар. Еще 15–20% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без ИМ в анамнезе.

Несколько лет назад результаты исследований и международные тенденции были обобщены Всероссийским научным обществом кардиологов в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (STИМ) (2007 г.), без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией (2006 г.). В 2010 г. опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по выбору методов реваскуляризации миокарда, национальные рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в Австралии и Великобритании, результаты международного консенсуса по ведению больных с ОКС. В 2013 г. Американское кардиологическое общество (ACCF/AHA) обновило рекомендации по ведению больных ОКС с подъемом сегмента ST.

За прошедшие годы появились новые данные, новые лекарственные препараты и диагностические подходы, которые позволяют успешнее лечить больных ИМ. Еще более очевидной стала важность раннего контакта больного с медицинским работником, раннего начала терапии вообще и реперфузионной терапии в частности. Отсюда — важнейшее значение организации лечения, тесного взаимодействия медработников на догоспитальном и последующих этапах медицинской помощи.

Практический врач нередко встречается с ситуациями, в которых не получается буквально следовать рекомендациям. В таких случаях особенно важны опыт, знания врача, умение реализовать современную идеологию лечебного процесса в конкретных условиях. Положения клинических рекомендаций зачастую трудно реализовать практически в силу их относительной громоздкости и иногда сложного изложения материала. Поэтому актуальным является алгоритмизация основных этапов оказания медицинской помощи, что позволяет упростить донесение информации до практического врача.

Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи больным со STИМ (табл. 1–5, прил. 1–6) обобщает основные российские и европейские подходы к ведению больных с ОКС и в достаточно сжатой и логичной форме позволяет использовать их в практической деятельности большинства лечебных учреждений страны.



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья

Следующая статья

Первая помощь при инфаркте миокарда

Фото: UGC

Первая помощь при инфаркте — этап, от которого зависит не только положительный результат лечения, но и спасение жизни больного. В такой ситуации важно не паниковать и не давать нервничать пострадавшему. Пока не прибудет бригада скорой, человек должен находиться в хорошо проветриваемом помещении. Расскажу подробнее о том, какие действия при инфаркте следует предпринять.

Инфаркт миокарда: признаки, симптомы

Перед тем как поговорить о том, какая первая помощь при инфаркте миокарда должна быть оказана пациенту, нужно понять, что представляет собой это патологическое состояние. Итак, инфаркт — клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС), которая развивается из-за проблем с кровоснабжением сердечной мышцы.

Если произошел инфаркт миокарда, неотложная помощь крайне важна: состояние часто приводит к смерти. Обязательна не только доврачебная помощь при инфаркте миокарда в остром периоде, но и последующая терапия в медицинском учреждении. Только тогда можно избежать серьезных последствий для организма.

Опираясь на личный опыт, отмечу, что в большинстве ситуаций инфаркт случается у пожилых пациентов, которые страдают ИБС на фоне атеросклероза. Говоря простым языком, такое состояние наблюдается при уменьшении просвета сосудов, которые доставляют кровь к сердцу.

Когда сосудистый просвет перекрыт, кровь не поступает, случается инфаркт миокарда, рассказывает WebMD. Область сердца, которая питается заблокированным сосудом, погибает спустя 30–40 минут. Именно в этот момент должна быть оказана неотложная помощь при инфаркте миокарда.

Первая помощь при инфаркте миокарда. Фото: nur.kz: Original

Несмотря на то что, согласно статистике, зачастую патология наблюдается у людей преклонного возраста, не исключено возникновение ее и у молодых пациентов. Поэтому стоит знать признаки инфаркта, чтобы помочь пострадавшему.

Как проявляется инфаркт миокарда? Симптомы патологического состояния, как рассказывают мои коллеги в статье, следующие:

  • Сильная боль в сердце, которая имеет внезапный или приступообразный характер. Болевой синдром обычно длится от 20 минут до 1–2 часов. Важно не перепутать инфаркт с приступом стенокардии. Запомните, что в случае с инфарктом боль не утихает после использования нитроглицерина.
  • Сильная слабость и обморочность.
  • Страх смерти.
  • Изменение оттенка кожи. Человек сильно бледнеет или, наоборот, кожные покровы окрасятся в ярко-красный цвет.
  • Тошнота, холодный пот.

Читайте также: Первая помощь при кровотечениях: правила и запреты

Оказание первой медицинской помощи при инфаркте миокарда иногда затруднено, поскольку у некоторых людей могут проявиться признаки атипичных форм этого состояния. Чтобы вовремя распознать патологию и помочь человеку, запомните такие симптомы:

  • Боль в левой руке, шейном отделе позвоночника, плече или лопатке.
  • Тошнота, диарея, боль в области ЖКТ.
  • Удушье, напоминающее приступ астмы. При этом лекарства, направленные на борьбу с этой болезнью, оказываются неэффективными.
  • Головная боль, нарушение речи и проблемы с координацией.
Инфаркт. Фото: pixabay.com: UGC

Первая помощь при инфаркте: что делать

Произошел острый инфаркт миокарда? Неотложная помощь в первую очередь требует вызова скорой помощи. Опираясь на практический опыт, рекомендую обратиться к специализированной бригаде реаниматологов или кардиологов.

Пока ожидаете приезда медицинского персонала, не впадайте в панику и не забывайте, что делать при инфаркте. Помощь пострадавшему заключается в следующем, как отмечает WebMD:

  1. Уложите человека на твердую поверхность таким образом, чтобы туловище находилось немного выше, чем нижние конечности. Под голову положите подушку или валик.
  2. Обеспечьте поступление в комнату свежего воздуха. Если в летнее время случился инфаркт миокарда, первая помощь предполагает открытие окна или использование кондиционера.
  3. Общайтесь с больным спокойным тоном. Если он излишне паникует, старайтесь его успокоить, укажите, что скорая помощь в пути.
  4. По возможности проконсультируйтесь с лечащим врачом или по телефону с неотложкой о том, какие лекарства можно дать больному.

Как действуют медики, когда случился инфаркт? Первая помощь после приезда бригады скорой предполагает такие действия, как:

  1. Проведение ЭКГ.
  2. Транспортировка пациента в медицинское учреждение.
  3. Назначение лекарств, которые помогают стабилизировать состояние. Мои коллеги в статье приводят перечень медикаментов, которые допустимо использовать при развитии этой патологии.
Сердце. Фото: pixabay.com: UGC

Согласно статистике, многие пациенты умирают из-за неграмотности или страха окружающих оказать первую помощь. Запомните наши советы и при возникновении чрезвычайной ситуации возьмите себя в руки и постарайтесь сделать все возможное для спасения пострадавшего.

Читайте также: Первая помощь при отравлении: что можно и чего нельзя делать

Внимание! Материал носит лишь ознакомительный характер. Не следует прибегать к описанным в нем методам лечения без предварительной консультации с врачом.

Источники:

  1. Руда М. Я. Медикаментозное лечение острого инфаркта миокарда // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — №10. — 2006. — С. 66–70. — Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/medikamentoznoe-lechenie-ostrogo-infarkta-miokarda/viewer
  2. James Beckerman. A Visual Guide to a Heart Attack // WebMD. — 2018. — 9 November. — Режим доступа: https://www.webmd.com/heart-disease/ss/slideshow-heart-attack
  3. James Beckerman. Heart Attack Treatment // WebMD. — 2019. — 6 November. — Режим доступа: https://www.webmd.com/first-aid/heart-attack-treatment
  4. Lei Lu. Myocardial Infarction: Symptoms and Treatments // National Library of Medicine. — 2015. — Jul.— Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25638347/

Автор: кандидат медицинских наук Анна Ивановна Тихомирова

Рецензент: кандидат медицинских наук, профессор Иван Георгиевич Максаков

Оригинал статьи: https://www.nur.kz/health/medical-conditions/1867928-pervaa-pomos-pri-infarkte-miokarda/

Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда с использованием чрескатетерных методов реваскуляризации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.127-005.8-036.11-083.98

Д.П. Столяров, А.В. Протопопов, Е.П. Константинов, Я.О. Федченко, Т.А. Кочкина, П.Г. Гавриков,

А.В. Герасимов, С.А. Чупахин

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКАТЕТЕРНЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Красноярская краевая клиническая больница

Ключевые слова: инфаркт миокарда, инвазивное и консервативное лечение, эффективность.

Лечение больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) направлено на быстрое и полное восстановление кровоснабжения ишемизированного участка сердца, которое может быть достигнуто путем реканализации инфарктзависимой коронарной артерии. Для этой цели применяются два основных метода — тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескатетер-ные коронарные вмешательства (ЧКВ), включающие баллонную дилатацию и стентирование пораженного сосудистого сегмента. ТЛТ легка в выполнении и возможна в первые минуты контакта с больным, включая этап скорой помощи, тогда как для катетеризации сердца необходимо наличие специализированного учреждения, что неизбежно увеличивает потерю времени на транспортировку. ТЛТ высокоэффективна в первые 2 часа от начала симптомов. Однако затем происходит резкое снижение частоты реканализации инфарктзависимой коронарной артерии под действием тромболитического агента. Увеличение времени до начала тромболизиса на 1 час ведет к увеличению смертности при ОИМ на 17% [10]. В 90-х годах ХХ века был проведен ряд рандомизированных исследований по прямому сравнению эффективности тром-болизиса и ЧКВ при ОИМ, в которых продемонстрировано преимущество чрескатетерной тактики в уменьшении комбинированной точки смертности и повторного нефатального инфаркта. Достоверное снижение смертности и частоты повторных инфарктов при использовании ЧКВ показано в метаанализе Keeley et al., объединившем данные 23 рандомизированных исследований [9]. Кроме этого, показана меньшая зависимость эффективности ЧКВ от начала ОИМ до чрескатетерного вмешательства. Так, исследования PRAGUE и PRAGUE 2 не выявили разницы смертности в ранние сроки инфаркта до 3 часов при инвазивном или консервативном методах лечения. В сроки инфаркта до начала лечения более 3 часов достоверно лучшие результаты достигались при ЧКВ [13, 14]. Влияние времени, прошедшего от начала симптомов до оказания помощи, на исход инфаркта при ТЛТ и чрескатетерных методиках, а также их комбинациях остаются предметом обсуждения до сегодняшнего дня [1, 12].

Остаются актуальными вопросы помощи при кар-диогенном шоке, который является наиболее частой причиной госпитальной смерти у пациентов с ОИМ. Консервативная терапия здесь малоэффективна, и смертность при этом состоянии достигает 70—80% [7]. Также не решены вопросы тактики лечения больных ОИМ с многососудистым поражением и поражением ствола левой коронарной артерии.

Цель настоящей работы — оценка эффективности лечения больных с острым первичным и рецидивирующим инфарктом миокарда и ранней постинфарктной стенокардией при неотложном круглосуточном использовании методов чрескатетерной реваскуляризации.

Красноярская краевая клиническая больница работает в круглосуточном режиме оказания неотложной рентгенохирургической помощи больным с ишемической болезнью сердца, включая ОИМ и нестабильную стенокардию. В пределах города осуществляется как первичная госпитализация скорой помощью в первые часы ОИМ, так и перевод пациентов из других клиник при тяжелом, осложненном или рецидивирующем течении заболевания на фоне проводимого лечения, включающего системную ТЛТ, или в связи с тяжелой ранней постинфарктной стенокардией. Осуществляется также перетранспортировка больных из других населенных пунктов Красноярского края и республики Хакасия по системе санитарной авиации. Клиника принимает больных с кардиоген-ным шоком, тяжелой сопутствующей патологией, а также при необходимости дифференциальной диагностики. У всех пациентов с клинической картиной ОИМ и отсутствием подъема сегмента ST на электрокардиограмме диагноз верифицируется лабораторным путем. Пациенты по экстренным показаниям госпитализируются в отделение кардиореанимации. При поступлении в стационар в ближайшее время выполняется коронарография с одновременным решением вопроса о методе реваскуляризации миокарда. Доступными в краевой больнице являются ангиопластика и стентирование коронарных артерий, а также системная и селективная тромболитическая терапия. Обеспечено медикаментозное сопровождение вмешательств в полном необходимом объеме. Используется ингибитор GP ПВ/ША-рецепторов тромбоцитов эптифибатид. Всем больным, подлежащим чрескате-терной реваскуляризации, назначается клопидогрель в стартовой дозе 375 мг с последующим приемом 75 мг ежедневно. Продолжительность приема препарата подбирается индивидуально, в зависимости от типа вмешательства — ангиопластика или стентирование, класса эндопротеза и состояния системы гемостаза. При выраженной сердечной слабости осуществляется внутриаортальная баллонная контрпульсация. Проводится медикаментозная и хирургическая коррекция сложных нарушений ритма. В более поздние сроки ОИМ дополнительно выполняются шунтирующие операции на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

Таблица

Клиническая характеристика пациентов с ОИМ

Показатель 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

Женский пол 64 21,4 39 37,5

Перетранспортировка из других клиник 119 39,8 24 23,1

Передний инфаркт 153 51,2 49 47,1

Трансмуральный инфаркт 174 58,2 38 36,5

Первичный инфаркт 182 60,9 80 76,9

Рецидивирующий инфаркт 43 14,4 6 5,8

Ранняя постинфарктная стенокардия 74 24,7 18 17,3

Анамнез менее 3 мес 54 18,1 33 31,7

Наличие инфарктов в анамнезе 95 31,8 36 34,6

Чрескатетерные вмешательства в анамнезе 5 1,7 4 3,8

Коронарное шунтирование в анамнезе 2 0,7 3 2,9

Тромболитическая терапия 28 9,4 10 9,6

Кардиогенный шок 20 6,7 7 6,7

Коронарография выполнена 299 100,0 73 70,2

Поражение ствола ЛКА* более 50%** 16 5,4 8 11,0

Всего: 299 100,0 104 100,0

* ЛКА — левая коронарная артерия. ** По результатам коронарографии.

Основной конечной точкой настоящего исследования явилось выживание больных в госпитальный период. Для оценки эффективности методов рентгеноэндовас-кулярной хирургии у больных с ОИМ все больные были разделены на две группы.

В 1-ю вошли пациенты, которым успешно выполнена реканализация инфарктза-висимой артерии. 2-ю группу составили больные, у которых реканализация ин-фарктзависимой артерии не была достигнута (в том числе те, кому не выполнялась коронарография, не делались попытки реканализации, либо они были безуспешными). Исследование носило регистрационный характер и не имело критериев исключения. Статистическая обработка данных велась при помощи пакета программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel для Windows.

Основные методы статистического анализа включали использование критерия Стью-дента и анализ таблиц сопряженности.

Проанализировано 403 случая ОИМ у 396 человек, поступивших в Красноярскую краевую клиническую больницу в 2005 г. 7 больных (1,8%) поступили с повторным инфарктом в течение года. Возраст пациентов — от 21 до 87 лет (средний возраст — 57,9±11,2 лет, в том числе мужчин — 55,8±10,7 лет, женщин — 63,9±10,5 лет). В 131 наблюдении (33,1%) зарегистрирован длительный анамнез ишемической болезни сердца, включавший ранее перенесенные инфаркты. Чрескатетерные вмешательства в анамнезе отмечены у 9 человек (2,3%). Еще 5 больных (1,3%) ранее перенесли операцию коронарного шунтирования. Клиника принимала пациентов с тяжелыми распространенными ОИМ. Большая часть больных — 262 (65%) — поступала в острый период заболевания. Кроме этого, 49 человек (12,2%) были транспортированы из других стационаров по поводу рецидива инфаркта на фоне проводимого лечения. В 92 случаях (22,8%) причиной перевода была ранняя постинфарктная стенокардия, которую не удавалось купировать консервативным путем. Лечение в других стационарах включало системную ТЛТ у 38 больных (9,4%). Развитие кардио-генного шока осложнило ОИМ в 27 случаях (6,7%). Трансмуральный ОИМ при поступлении наблюдался у 212 больных (52,6%). В 191 наблюдении (47,4%) глубина некроза была ограничена уровнем нетрансмураль-ного ОИМ. В большинстве случаев регистрировалась передняя локализация инфаркта, на втором месте по частоте был инфаркт нижней стенки левого желудочка. Передний инфаркт отмечался у 202 (50,2%), нижний — у 173 (42,9%), циркулярный — у 17 (4,2%), изолированный боковой стенки левого желудочка — у 11 (2,7%) больных.

Для анализа эффективности рентгеноэндоваску-лярных вмешательств при ОИМ выполняли сравнение уровня госпитальной летальности у 299 больных

с технически успешным ЧКВ, сформировавших 1-ю группу, и 104 пациентов, составивших 2-ю группу, у которых ЧКВ по какой-либо причине выполнено не было. Технически успешным вмешательство считали при реканализации и баллонной дилатации инфар-ктзависимой артерии. При возникновении разрыва, перфорации, окклюзирующей диссекции интимы, феномена no-reflow и других осложнений больные также включались в 1-ю группу. Вмешательство считали безуспешным при отсутствии реканализации сосуда проводником либо невыполнении баллонной ди-латации — неудачу в проведении баллонного катетера или его нераздувание в стенозированном сегменте при максимально допустимом давлении. Такие наблюдения вошли во 2-ю группу. Сюда же были отнесены случаи с крайними степенями состояния коронарного русла — с умеренными изменениями артериальной системы сердца либо, наоборот, с крайне выраженными изменениями, делающими применение эндовас-кулярных технологий невозможным (табл.).

При характеристике исходного состояния обращал на себя внимание более тяжелый клинический статус больных 1-й группы: достоверно большее количество трансмуральных ОИМ, большее число поступлений из других клиник по поводу рецидива заболевания. По возрасту, полу, анамнезу ишемической болезни сердца и ее предшествующей терапии, в том числе хирургическому лечению и количеству ТЛТ при настоящем ОИМ, группы достоверно не отличались. Данная работа представляет собой регистрационное исследование с отсутствием критериев исключения, и мы сочли возможным выполнение дальнейшего анализа, исходя из практической деятельности.

При обращении в первые часы инфаркта средний срок от начала симптомов до вмешательства составил 5,28±3,41 часа и в основном укладывался в 6-часовой

интервал. Среднее время нахождения больного в клинике до вмешательства — 39,7±28,4 мин. На проведение операции у одного пациента требовалось от 25 до 250 мин, однако в большинстве случаев ее продолжительность не превышала 1,5 часа. Больной обычно находился в реанимации в течение 3 дней и выписывался из стационара через 15 дней.

Экстренная коронарография выполнена 372 пациентам (92,3%). В 31 случаяе (7,7%) рентгеноэндоваску-лярные вмешательства не применяли. По результатам коронарографии у 36 больных (9,7%) с электрокардиографическими и ферментативными признаками инфаркта миокарда коронарные артерии были проходимы на всем протяжении, определялись умеренные изменения с потерей диаметра сосуда менее 50%, не требовавшие инструментальных вмешательств. Гемодинамически значимое поражение коронарного русла со стенозом инфаркт-зависимой артерии высокой степени или ее острой окклюзией зарегистрированы в 336 случаях (90,3%). Данные пациенты нуждались в неотложной реваскуляризации. При этом выраженные многососудистые изменения с множественными стенозами и хроническими окклюзиями в бассейнах различных артерий у 28 больных (7,5%) делали рент-геноэндоваскулярные вмешательства невозможными. Попытки восстановления кровотока по инфаркт-за-висимой артерии были предприняты у 308 человек (82,8%). Вмешательства крайней степени риска при кардиогенном шоке и поражении ствола левой коронарной артерии проводили при поддержке внутриаор-тальной баллонной контрпульсации. Непосредственный технический успех вмешательства был достигнут в 299 случаях (97,1%) — 1-я группа наблюдения. При этом в 104 случаях была выполнена чрескатетерная реканализация и баллонная дилатация пораженного сегмента инфарктзависимой коронарной артерии. Для оптимизации результатов ангиопластики 195 пациентам (65,2%) 1-й группы выполняли стентирование различными типами эндопротезов, включая металлические стенты и стенты с лекарственным ан-типролиферативным покрытием. В случаях развития феномена no-reflow, а также при снижении уровня перфузии в дистальном русле реканализированной инфарктзависимой артерии ниже TIMI-III применяли ингибиторы GP ПВ/ША-рецепторов тромбоцитов. У 9 больных (2,9%) реканализацию инфарктзависимой артерии выполнить не удалось.

В результате применения современных технологий годовая госпитальная летальность в краевой клинической больнице при ОИМ составила 6,2% (25 наблюдений): в 1-й группе — 4,7% (14 больных), во 2-й группе — 10,6% (11 больных). Отмечается достоверное снижение госпитальной летальности в группе больных, которым было успешно выполнено ЧКВ (X2 = 4,61, р<0,05).

Чтобы объединить достоинства быстроты и доступности тромболитической терапии с надежностью ЧКВ, применяется комбинация двух методов.

Изучаются различные сочетания медикаментозной и хирургической тактик, действие других групп препаратов — ингибиторов рецепторов тромбоцитов, новых дезагрегантов и антикоагулянтов, устройств тромбэктомии, защиты дистального русла и систем поддержки гемодинамики. Хотя данные метаанализов рандомизрованных исследований свидетельствуют в пользу первичной коронарной ангиопластики как метода выбора при лечении острого инфаркта миокарда [9], стремление обеспечить 100% выживаемость обосновывает продолжающийся поиск путей лечения таких больных. DANAMI-2 было большим мультицентровым рандомизированным исследованием, в котором перетранспортировка больных ОИМ для ЧКВ сравнивалась с on-site ТЛТ 100 мг тПА [1]. Среди критериев включения время, необходимое для перетранспортировки, составляло менее 3 часов. 96% больных были переведены в течение 2 часов. Среднее расстояние перевода было 50 км (3—150 км). Комбинированная конечная точка (инфаркт миокарда, смерть, инсульт) составила 8% для больных, подвергшихся ЧКВ и 13,7% среди пациентов, получивших ТЛТ. Кроме этого, B.R. Brodie et al. опубликовали данные о том, что чрескатетерные реваскуляризиру-ющие процедуры также наиболее эффективны в первые 2 часа инфаркта, в последующие 10 часов их эффективность остается высокой и держится примерно на одном уровне [3]. При первичном инвазивном лечении инфаркта большое значение имеет продолжительность предоперационной задержки больного в клинике. Исследование Cannon et al. показало, что увеличение периода ожидания в стационаре более чем на 2 часа ассоциируется с ростом госпитальной смертности на 41—62%. Авторы изучили данные 661 центра и вывели среднее время задержки, составившее 1 час 56 мин [4]. В связи с этим необходимо отметить наличие в Красноярской краевой клинической больнице круглосуточно доступной рентгеноперационной с временем «дверь — операционная» 39,7±28,4 мин. Более того, при поступлении больного с признаками продолжающейся ишемии это время сокращается до 10—20 мин. Время, необходимое на подготовку кате-теризационной лаборатории, используют для стабилизации состояния и первичной медикаментозной подготовки к вмешательству.

Эптифибатид, низкомолекулярный ингибитор Gp IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, изучался у больных с ОИМ в исследовании Cutlip et al. В нерандомизированном исследовании препарат был назначен больным в реанимации перед первичной ангиопластикой. Его использование сопровождалось более высокой частотой частичной или полной реперфузии по сравнению с больными, которым эптифибатид назначался в операционной во время вмешательства [5]. В нашей клинике эптифибатид вводился больным ОИМ при слабом восстановлении перфузии в пораженном сегменте артерии после ЧКВ. Отмечен эффект препарата, проявляющийся в положительной динамике

электрокардиогграммы и восстановлении проходимости коронарного русла.

Актуален вопрос дальнейшего лечения больных с ОИМ, если исходно выполненная ТЛТ оказалась неэффективной. Решению данного вопроса было посвящено исследование REACT, результаты которого опубликованы в 2005 г. Авторами изучались три тактики при безуспешной ТЛТ — повторная ТЛТ, консервативная терапия и ЧКВ. Было получено достоверное двукратное преимущество инвазивной тактики перед обоими направлениями медикаментозного лечения в комбинированной конечной точке смертности, повторного инфаркта, цереброваскулярных событий и тяжелой сердечной недостаточности за 6 месяцев (31% — при повторной ТЛТ, 30% — при консервативной терапии, 15% — при ЧКВ). Причем основной вклад в данный показатель был внесен высокой выживаемостью больных после ЧКВ за указанный период [6]. Противоречивые результаты получены в другом рандомизированном исследовании MERLIN, обобщившем лечение 307 пациентов с неэффективной ТЛТ стрептокиназой в сроки до 10 часов ОИМ. Авторы сообщили об отсутствии разницы в летальности за 30 дней между группами, однако обращает на себя внимание трехкратная разница в повторных вмешательствах между группами с инвазивной и консервативной тактиками. Иначе говоря, слово «консервативная» в данной работе достаточно условно, так как при ухудшении состояния в первые 30 дней больным выполнялось ЧКВ [11]. Спорными остаются вопросы о вмешательствах после ТЛТ, если признаков продолжающейся ишемии нет. Исследование ОАТ, включившее 381 пациента, продемонстрировало достоверно более высокую проходимость инфарктзависимой артерии у 83% больных через год после вмешательства, по сравнению с 25% проходимостью в случаях, когда ЧКВ не выполнялось [8]. С другой стороны, в крупнейшем исследовании, сравнивавшем комбинированное лечение при помощи догоспитальной ТЛТ и ЧКВ при поступлении с первичной ЧКВ под прикрытием ингибитора Gp nb/IIIa-рецепторов тромбоцитов абцикси-маба ASSENT-4, показаны худшие результаты первичной конечной точки при использовании комбинации ТЛТ и ЧКВ за счет большего количества значимых побочных эффектов [2].

Нами выполняются неотложные чрескатетерные вмешательства больным с персистирующей ишемией и рецидивами ОИМ после ранее проведенной системной ТЛТ в других клиниках. Выявление на коронаро-граммах восстановленной хотя бы частично проходимости инфарктзависимой артерии в 53,7% случаев свидетельствует в пользу целесообразности немедленной ТЛТ при поступлении больного в первые 2—3 часа инфаркта в отдаленный стационар без катетерной лаборатории. В то же время клинические проявления заболевания, подтвержденные выраженными стено-тическими поражениями в 48,6% случаев, и полное отсутствие проходимости инфарктзависимой коронарной артерии после системной ТЛТ у 45,2% боль-

ных являются веским основанием для выполнения коронарографии и чрескатетерной реваскуляризации.

Наше исследование показало необходимость использования современных чрескатетерных технологий у больных с ОИМ, однако необходимо дальнейшее изучение данного вопроса с большим количеством наблюдений и оценкой отдаленных результатов лечения.

Литература

1. Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K. et al. // NEJM. — 2003. — Vol. 146. — P. 733-742.

2. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators // Lancet. — 2006. -Vol. 367. — P. 569-578.

3. Brodie B.R., Stuckey T.D., Wall T.C. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Vol. 32. — P. 1312-1319.

4. Cannon C. // NEJM. — 2001. — Vol. 344. — P. 18791887.

5. Cutlip D.E., Cove C.J., Irons D. et al. // Am. J. Cardiol. — 2001. — Vol. 88. — P. 62-64.

6. Gershlick A.H., Stephens-Lloyd A., Hughes S. et al. // NEJM.- 2005.- Vol. 353.-P. 2758-2768.

7. Goldberg R.J., Gore J.M., Thompson C.A. et al. // Am. Heat J. — 2001. — Vol. 141. — P. 65-72.

8. Hochman J.S., Lamas G.A., Buller C.E. et al. // NEJM. — 2006. — Vol. 355. — P. 2395- 2407.

9. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. // Lancet. -2003. — Vol. 361. — P. 13-20.

10. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. // JAMA. — 2000. — Vol. 283. — P. 2686-2692.

11. Sutton A.G., Campbell P.G., Graham R. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 44. — P. 287-296.

12. Thiele H, Engelmann L, Elsner K. et al. // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, No. 19. — P. 1956-1963.

13. Widimsky P., Groch L, Zelizko M. et al. // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 21. — P. 823-831.

14. Widimsky P., Budesinsky T, Vorac D. et al.//Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 94-104.

Поступила в редакцию 06.02.2008.

THE URGENT HELP AT ACUTE MYOCARDIAL ATTACK WITH USE OF THE INTRA-CATHETER METHODS OF THE REVASCULARIZATION D.P. Stolyarov, A.V. Protopopov, E.P. Konstantinov,

Ya.O. Fedchenko, T.A. Kochkina, P.G. Gavricov, A.V. Gerasimov,

S.A. Chupakhin

Krasnoyarsk Regional Hospital

Summary — The results of treatment of 396 patients of Krasnoyarsk regional hospital in 2005 with acute MI are analyzed. 7 patients have been hospitalized within one year with repeated MI. 262 patients (65%) arrived to the Regional hospital during the acute period of disease. We compared the levels of hospital mortality at 299 patients with technically successful trans-catheter coronary intervention and 104 patients without such procedure. Annual hospital mortality at acute MI was 6.2%. Thus the mortality in the 1st group was 4.7%, in 2nd — 10.6%. Authentic reduction of the hospital mortality in group of patients with technically successful trans-catheter coronary intervention is marked.

Pacific Medical Journal, 2008, No. 1, p. 39-42.

Лечение острого инфаркта миокарда, сердечный приступ. Пациент

Ведение пациента с острым инфарктом миокарда (ОИМ) требует неотложной медицинской помощи. Следует соблюдать местные инструкции по ведению инфаркта миокарда там, где они существуют. Пациентам с болью в груди не следует сообщать, что у них был сердечный приступ, до тех пор, пока они не будут соответствовать универсальным критериям инфаркта миокарда. До этого момента рекомендуется использовать терминологию «острый коронарный синдром». Более подробную информацию о диагнозе можно найти в отдельной статье «Острый коронарный синдром».Руководство по стандарту оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом было опубликовано Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации (NICE) [1] .

В этой статье рассматривается, в основном, лечение ОИМ после подтверждения того, что пациент соответствует требуемым критериям.

Добольничное наблюдение

  • При подозрении на ОИМ вызовите скорую помощь. Сделайте ЭКГ как можно скорее, но не откладывайте перевод в больницу, поскольку ЭКГ имеет значение только для догоспитального лечения, если рассматривается вопрос о догоспитальном тромболизисе.
  • Посоветуйте любому пациенту с известным диагнозом ишемической болезнью сердца вызвать скорую помощь, если боль в груди не реагирует на тринитрат глицерина (GTN) и присутствует более 15 минут или на основании общего клинического состояния — например, тяжелая. одышка или боль.
  • Сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция в случае остановки сердца.
  • Кислород: не вводить кислород в обычном порядке, а контролировать сатурацию кислородом с помощью пульсоксиметрии как можно скорее, в идеале до госпитализации.Предлагайте дополнительный кислород только [2] :
    • Людям с сатурацией кислорода менее 94%, которые не подвержены риску гиперкапнической дыхательной недостаточности, стремясь к сатурации 94-98%.
    • Людям с хронической обструктивной болезнью легких, которые подвержены риску гиперкапнической дыхательной недостаточности, необходимо достичь целевого насыщения 88-92% до тех пор, пока не будет доступен анализ газов крови.
  • Обезболивание с помощью GTN сублингвально / спреем и / или внутривенным опиоидом 2,5–5 мг диаморфина или 5–10 мг морфина внутривенно [2] .Избегайте внутримышечных инъекций, так как всасывание ненадежно и место инъекции может кровоточить, если пациент позже получит тромболитическую терапию.
  • Аспирин 300 мг перорально (диспергируемые или жевательные).
  • Вставьте канюлю для внутривенного доступа и возьмите анализ крови на FBC, функцию почек и электролиты, глюкозу, липиды, скрининг на свертываемость, C-реактивный белок (CRP) и сердечные ферменты (тропонин I или T).
  • Добольничный тромболизис показан, если время от первого звонка до прибытия в больницу составляет более 30 минут.Если первичное чрескожное коронарное вмешательство невозможно провести в течение 120 минут после постановки диагноза ЭКГ, пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST должны получить немедленную (до госпитальной или госпитальной) тромболитическую терапию [3] . При лечении людей с фибринолизом одновременно дайте антитромбин [4] .
  • NICE рекомендует использовать внутривенный болюс (ретеплаза или тенектеплаза) вместо инфузии для догоспитального тромболизиса [5] .

Лечение начато в больнице

  • Если это еще не сделано, введите внутривенную канюлю и возьмите анализ крови на сердечные ферменты (тропонин I или T), FBC, функцию почек и электролиты, глюкозу, липиды, CRP и скрининг свертывания. См. Отдельную статью об остром инфаркте миокарда для более подробного обсуждения исследований.
  • Продолжайте тщательный клинический мониторинг (включая симптомы, пульс, артериальное давление, сердечный ритм и сатурацию кислорода по данным пульсоксиметрии), кислородную терапию и обезболивание.
  • Мониторинг ЭКГ: функции, которые увеличивают вероятность инфаркта: новая элевация сегмента ST; новые зубцы Q; любой подъем сегмента ST; новый дефект проводимости. Другими признаками ишемии являются депрессия сегмента ST и инверсия зубца T.
  • Проведите оценку риска будущих сердечно-сосудистых событий, используя стандартную систему оценки, которая прогнозирует шестимесячную смертность — например, оценка риска [6] Глобального реестра острых сердечных событий (GRACE). Используя эту оценку в качестве руководства, наряду с учетом сопутствующих заболеваний и риска кровотечений, определите, следует ли использовать консервативную или инвазивную стратегию.Более подробную информацию см. В отдельной статье «Острый коронарный синдром».
  • Рассмотрите возможность консервативного лечения без ранней коронарной ангиографии для людей с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), которые имеют низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (прогнозируемая шестимесячная смертность 3,0% или менее). В таких случаях предложите прасугрел или тикагрелор с аспирином, если только риск кровотечения высок, и в этом случае используйте клопидогрель и аспирин.
  • Пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбпST, которым проводится коронарная ангиография, предложите прасугрел или тикагрелор с аспирином после определения анатомии коронарных артерий и проведения ЧКВ.Учитывайте риск кровотечения у пациентов старше 75 лет, которым назначали прасугрел. Если есть отдельное показание для продолжающейся пероральной антикоагуляции, используйте клопидогрель с аспирином.

Реперфузия

[3, 4, 7]

Проходимость закупоренной артерии может быть восстановлена ​​чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или назначением тромболитического препарата. ЧКВ является предпочтительным методом. По сравнению с консервативной стратегией, инвазивная стратегия (ЧКВ или операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ)) связана со снижением частоты рефрактерной стенокардии и повторной госпитализации в краткосрочной перспективе и инфаркта миокарда в долгосрочной перспективе.Однако существует удвоенный риск сердечного приступа, связанного с процедурой, и повышенный риск кровотечения и утечки процедурных биомаркеров [8] .

Первичная ЧКВ

  • Первичная ангиопластика обеспечивает раннюю оценку степени основного заболевания. См. Отдельную статью о чрескожном коронарном вмешательстве.
  • Любая задержка первичного ЧКВ после поступления пациента в больницу связана с более высокой смертностью в больнице. Поэтому время до лечения должно быть как можно короче.
  • Существует общее мнение о том, что ЧКВ следует рассматривать, если есть ОКС с подъемом сегмента ST, если симптомы появились не позднее, чем за 12 часов до этого. Соответствующий стандарт качества NICE для взрослых рекомендует пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), которые поступают в течение 12 часов с момента появления симптомов, первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в качестве предпочтительной стратегии реперфузии коронарных артерий, как только возможно, но в течение 120 минут после того, как можно было провести фибринолиз [1] .Нет единого мнения о том, полезно ли ЧКВ у пациентов, у которых появились симптомы более чем через 12 часов при отсутствии клинических и / или ЭКГ-свидетельств продолжающейся ишемии.
  • Пациенты должны получать ингибитор гликопротеина IIb / IIIa в качестве дополнения к ЧКВ у пациентов со средним и высоким риском для снижения риска немедленной окклюзии сосудов, а также должны получать нефракционированный гепарин или гепарин с низкой молекулярной массой (например, эноксапарин). ) или бивалирудин.
  • Прасугрел в комбинации с аспирином рекомендуется в качестве альтернативы для предотвращения атеротромботических событий у взрослых с нестабильной стенокардией, ИМбпST или ИМпST, имеющим первичное или отсроченное ЧКВ.У пациентов с повышенным риском кровотечения в качестве альтернативы можно рассмотреть тикагрелор или клопидогрель.
  • Баллонная ангиопластика после инфаркта миокарда снижает риск смерти, нефатального инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с тромболитической реперфузией. Однако до 50% пациентов испытывают рестеноз и 3-5% повторных инфарктов миокарда [9] .
  • Нет никаких доказательств того, что первичное стентирование снижает смертность по сравнению с баллонной ангиопластикой, но стентирование, по-видимому, связано со снижением риска повторного инфаркта и реваскуляризации целевого сосуда [9] .
  • NICE поэтому рекомендует использовать интракоронарную имплантацию стента с лекарственным покрытием у пациентов с ИМпST, ИМбпST и нестабильной стенокардией, которым проводится первичное ЧКВ.

Облегченное ЧКВ

  • Облегченное ЧКВ — это использование фармакологической реперфузионной терапии, проводимой до планового ЧКВ.
  • Нет доказательств значительного клинического преимущества, поэтому облегченное ЧКВ в настоящее время не рекомендуется.

Rescue PCI

  • Rescue PCI определяется как PCI, выполняемая на коронарной артерии, которая остается окклюзированной, несмотря на фибринолитическую терапию.
  • Rescue PCI ассоциируется со значительным сокращением сердечной недостаточности и повторного инфаркта, а также со снижением смертности от всех причин, поэтому его следует учитывать при наличии доказательств неудачного фибринолиза на основании клинических признаков и недостаточного разрешения сегмента ST, если имеется клиническое или ЭКГ-свидетельство обширного инфаркта и возможность проведения процедуры менее чем через 12 часов после появления симптомов.

Фибринолитические препараты

Пациентам, которым нельзя предложить ЧКВ в течение 120 минут после того, как должно было быть назначено фибринолиз, следует вводить тромболитический препарат вместе с нефракционированным гепарином (максимум два дня) или низкомолекулярным гепарином. (например, эноксапарин) или фондапаринукс.Тромболитические препараты разрушают тромб, чтобы можно было восстановить приток крови к сердечной мышце, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и способствовать заживлению.

Реперфузия путем тромболизиса часто бывает постепенной, неполной и может быть недостаточной. Существует риск ранней или поздней повторной окклюзии и 1-2% риска внутричерепного кровотечения.

  • Фибринолитические препараты действуют как тромболитики, активируя плазминоген с образованием плазмина, который разрушает фибрин и таким образом разрушает тромбы.
  • Доказано, что стрептокиназа и альтеплаза снижают смертность.Ретеплаза и тенектеплаза также лицензированы для лечения ОИМ.
  • Стрептокиназа и альтеплаза вводятся внутривенно. Ретеплазу и тенектеплазу можно вводить путем быстрой болюсной инъекции.
  • Преимущество наиболее велико у пациентов с изменениями ЭКГ, включающими подъем сегмента ST (особенно у пациентов с передним инфарктом), и у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.
  • Чем раньше будет проведено лечение, тем больше будет абсолютная польза. Альтеплазу, ретеплазу и стрептокиназу необходимо вводить в течение 12 часов с момента появления симптомов, в идеале — в течение одного часа.Тенектеплазу следует вводить как можно раньше и обычно в течение шести часов после появления симптомов.
  • Осложнения, связанные с кровотечением, являются основным риском, связанным с тромболизисом. Противопоказания к тромболизису включают пациентов с нарушениями свертываемости крови или недавнее кровотечение, травму, операцию или острое цереброваскулярное событие в анамнезе.
  • Сохранение антител к стрептокиназе может снизить эффективность последующего лечения, поэтому стрептокиназу не следует использовать повторно после первого введения.

Пациенты, которым не проводилась реперфузионная терапия

[4]
  • Пациентам с ИМпST, поступившим в течение 12 часов после появления симптомов, но реперфузионная терапия не проводилась, или пациентам, поступившим через 12 часов, предложите тикагрелор как часть двойная антитромбоцитарная терапия с аспирином, если только они не имеют высокого риска кровотечения.
  • Рассмотрите возможность применения клопидогреля в составе двойной антитромбоцитарной терапии с аспирином или только аспирином для людей с острым ИМпST, не получавших ЧКВ, если у них есть высокий риск кровотечения.
  • Пациентам, не получающим реперфузионную терапию, рекомендуется ангиография перед выпиской из стационара (как и пациентам после успешного фибринолиза) при отсутствии противопоказаний.

Операция коронарного шунтирования

  • Лишь немногим пациентам в острой фазе требуется АКШ, но может быть показана АКШ:
    • После неудачного ЧКВ, коронарной окклюзии, не поддающейся ЧКВ, или наличия рефрактерных симптомов после ЧКВ.
    • Кардиогенный шок или механические осложнения, например разрыв желудочка, острая митральная регургитация или дефект межжелудочковой перегородки.
    • Многососудистая болезнь.
  • Пациентам с неэкстренными показаниями для АКШ (например, при мультисистемном заболевании) рекомендуется лечить инфаркт-зависимое поражение с помощью ЧКВ и, если возможно, выполнить АКШ позже, в более стабильных условиях.

Другое начальное лечение

  • Антитромбоцитарный агент:
    • Долгосрочные низкие дозы аспирина снижают общую смертность, нефатальный повторный инфаркт, нефатальный инсульт и сосудистую смерть.
    • Клопидогрель в комбинации с низкими дозами аспирина рекомендуется при ОИМ с подъемом сегмента ST; комбинация лицензирована на срок не менее четырех недель, но оптимальная продолжительность лечения не установлена.Также было показано, что лечение клопидогрелом и аспирином в течение одного года после ЧКВ является рентабельным [10] .
    • Монотерапия клопидогрелом является альтернативой, когда аспирин противопоказан.
    • Тикагрелор в сочетании с низкими дозами аспирина рекомендован NICE на срок до 12 месяцев в качестве варианта лечения взрослых с ИМпST, которые кардиологи намереваются лечить с помощью первичного PCI [11] . Эта комбинация также предлагается там, где не предполагается ЧКВ, за исключением случаев высокого риска кровотечения.В таких случаях следует рассмотреть возможность применения клопидогреля с аспирином или только аспирина.
  • Бета-адреноблокаторы:
    • При применении в течение нескольких часов после инфаркта бета-адреноблокаторы снижают смертность, нефатальную остановку сердца и нефатальный повторный инфаркт.
    • Если нет противопоказаний, обычно вводят внутривенно при поступлении, а затем продолжают перорально — увеличивая дозу до максимально переносимой.
    • Блокаторы кальциевых каналов дилтиазем или верапамил можно использовать, если нельзя использовать бета-адреноблокаторы, но дилтиазем и верапамил противопоказаны пациентам с дисфункцией левого желудочка.
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ):
    • Они снижают смертность независимо от того, есть ли у пациентов клиническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка. Они также снижают риск сердечной недостаточности без летального исхода.
    • Увеличьте дозу до максимально переносимой или целевой дозы. Измерьте функцию почек, электролиты и артериальное давление перед началом приема ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов ангиотензина-II) и еще раз в течение 1-2 недель.
  • Средства, снижающие холестерин:
    • В идеале, если нет противопоказаний, начинать терапию статинами как можно скорее для всех пациентов с признаками сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
  • Пациенты с фракцией выброса левого желудочка 0,4 или меньше и диабетом или клиническими признаками сердечной недостаточности должны получать эплеренон, антагонист альдостерона (начинать в течение 3-14 дней после инфаркта миокарда и в идеале после терапии ингибиторами АПФ), если только противопоказан почечной недостаточностью или гиперкалиемией (функция левого желудочка должна быть оценена у всех пациентов с ОИМ при первичной госпитализации) [3] .
  • Другое лечение:
    • Инфузия гепарина используется в качестве дополнительного средства у пациентов, получающих альтеплазу, но не стрептокиназу.Гепарин также показан пациентам, перенесшим первичную ангиопластику.
    • Профилактика тромбоэмболии: если гепарин еще не введен в виде инфузии, пациентам следует регулярно вводить гепарин подкожно до полной подвижности.
    • Инфузия инсулина и глюкозы с последующим интенсивным контролем уровня глюкозы подкожным инсулином для всех людей с диабетом 1 и 2 типа.
    • Рутинное использование нитратов, антагонистов кальция, магния и инфузии высоких доз глюкозы, инсулина и калия в настоящее время не рекомендуется во время острой фазы лечения ОИМ.

Оценка сердца и реваскуляризация

Ранняя оценка риска поможет выявить пациентов с высоким риском, которым может потребоваться дальнейшее раннее лечение с помощью ангиографии и коронарной реваскуляризации. Методы кардиологического обследования различаются в зависимости от наличия и опыта в данной местности.

  • Регулярное тестирование ЭКГ с физической нагрузкой: субмаксимальное тестирование все чаще проводится перед выпиской из больницы через 4-7 дней. Симптомно-ограниченный тест может быть проведен через 3-6 недель после перенесенного инфаркта, чтобы оценить прогноз и выявить пациентов с обратимой ишемией (у которых затем должна быть ангиограмма для оценки необходимости АКШ).
  • Визуализирующая сцинтиграфия перфузии миокарда с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) может быть выполнена перед выпиской из больницы для оценки степени остаточной ишемии, если пациент еще не прошел катетеризацию сердца и ангиографию. NICE рекомендует, чтобы перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием ОФЭКТ была первым тестом, используемым для [12] :
    • Людям, у которых стресс-ЭКГ может не давать точных или четких результатов — например, женщины, люди с определенными необычными паттернами электрической активности их сердце, люди с диабетом или люди, для которых упражнения трудно или невозможно.
    • Диагноз для людей с меньшей вероятностью ишемической болезни сердца и с более низким риском возникновения проблем с сердцем в будущем. Вероятность того, что человек страдает ишемической болезнью сердца, можно оценить, рассматривая ряд факторов — например, возраст, пол, этническое происхождение и семейный анамнез, а также результаты медицинского осмотра и обследований.
    • В качестве исследования с участием людей, у которых все еще есть симптомы инфаркта миокарда или несмотря на то, что они прошли курс лечения для улучшения кровотока в коронарной артерии.
  • Эхокардиография полезна, если диагноз ставится под сомнение, может определить степень инфаркта и выявить осложнения, такие как острая митральная регургитация, разрыв левого желудочка или выпот в перикард
  • В идеале коронарная ангиография должна быть выполнена всем пациентам до выписаться из больницы.

Дальнейшее ведение пациентов после инфаркта миокарда

[4]

См. Отдельную статью об оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Вождение после острого коронарного синдрома (включая острый инфаркт миокарда)

[13]
  • Право группы 1: обычные водительские права на автомобиль или мотоцикл:
    • В случае успешного лечения коронарной ангиопластикой вождение можно возобновить через неделю, при условии :
      • Никакой другой СРОЧНОЙ реваскуляризации не планируется (в течение четырех недель после острого события).
      • Фракция выброса левого желудочка (доля крови, откачиваемой из левого желудочка при каждом сокращении сердца) до выписки из больницы составляет не менее 40%.
      • Других дисквалифицирующих условий нет.
    • В случае неудачного лечения коронарной ангиопластикой вождение автомобиля может возобновиться через четыре недели при отсутствии других дисквалифицирующих условий.
    • Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) не нужно уведомлять.
  • Право группы 2: профессиональные водители крупногабаритных грузовых автомобилей или пассажирских транспортных средств:
    • Все острые коронарные синдромы лишают владельца водительских прав права на вождение на срок не менее шести недель.
    • После этого может быть разрешено повторное лицензирование при условии:
      • Требования к упражнениям / другим функциональным тестам могут быть выполнены.
      • Других дисквалифицирующих условий нет.
    • Фракция выброса левого желудочка ниже 40% считается ограничением для группы 2.
    • Необходимо уведомить DVLA.

Работа

  • Рекомендации будут зависеть от типа работы, общего состояния здоровья пациента, тяжести инфаркта и осложнений.
  • В большинстве случаев возвращение на работу не должно откладываться более чем на три месяца, поскольку с течением времени вероятность успешного возвращения снижается.
  • Пациентам, перенесшим остановку сердца или перенесшим АКШ, обычно требуется больше времени для восстановления физического и умственного развития и может потребоваться перерыв на работу до шести месяцев.

Осложнения после инфаркта миокарда

См. Отдельную статью «Осложнения острого инфаркта миокарда».

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — сердечно-сосудистые заболевания

Всем пациентам следует назначать антитромбоцитарные препараты Антиагрегантные препараты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для облегчения страданий, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, снижения сердечной нагрузки, и предотвратить и лечить осложнения… читать дальше, антикоагулянты Антикоагулянтные препараты Лечение острых коронарных синдромов (ACS) предназначено для облегчения дистресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения сердечной нагрузки, а также предотвращения и лечения осложнений … читать дальше, и если грудь боль присутствует, антиангинальные препараты. Конкретные используемые препараты зависят от стратегии реперфузии и других факторов; их выбор и использование обсуждается в разделе «Препараты для лечения острого коронарного синдрома. Препараты для лечения острых коронарных синдромов». Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для облегчения стресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения нагрузки на сердце, а также предотвращения и лечения осложнений. … Подробнее . Другие препараты, такие как бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и статины, следует принимать во время госпитализации (см. Таблицу Лекарства от ишемической болезни сердца Лекарства от ишемической болезни сердца * Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) разработано для снятия стресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения нагрузки на сердце, а также предотвращения и лечения осложнений … подробнее).

Пациентам с острым инфарктом миокарда следует назначать следующие препараты (если нет противопоказаний):

  • Ингибитор гликопротеина IIb / IIIa при проведении ЧКВ

  • Антиангинальная терапия обычно нитроглицерин

Всем пациентам дают аспирин от 160 до 325 мг (без энтеросолюбильного покрытия), если нет противопоказаний, при обращении и по 81 мг один раз в день на неопределенный срок в дальнейшем.Жевание первой дозы перед глотанием ускоряет всасывание. Аспирин снижает краткосрочный и долгосрочный риск смерти. У пациентов, перенесших ЧКВ, ударная доза клопидогреля (от 300 до 600 мг перорально однократно), прасугрела (60 мг перорально однократно) или тикагрелора (180 мг перорально однократно) улучшает результаты, особенно при введении за 24 часа. При неотложном ЧКВ прасугрел и тикагрелор проявляются быстрее и могут быть предпочтительнее.

  • Продолжительность ЧКВ у пациентов, перенесших эту процедуру

  • Продолжительность пребывания в больнице (для пациентов на НМГ) или 48 часов (для пациентов на нефракционированном гепарине) во всех остальных случаях

Рассмотрим гликопротеин IIb / IIIa ингибитор во время ЧКВ при поражениях высокого риска (высокая тромбозная нагрузка, отсутствие повторного кровотока).Абциксимаб, тирофибан и эптифибатид, по-видимому, обладают эквивалентной эффективностью, и выбор препарата должен зависеть от других факторов (например, стоимости, доступности, знакомства). Этот агент действует от 6 до 24 часов.

Боль в груди можно лечить нитроглицерином или иногда морфином. Нитроглицерин предпочтительнее морфина, который следует использовать разумно (например, если у пациента есть противопоказания к применению нитроглицерина или он испытывает боль, несмотря на терапию нитроглицерином). Нитроглицерин-нитраты. Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для снятия стресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения нагрузки на сердце, а также предотвращения и лечения осложнений… читать дальше сначала вводится сублингвально, с последующим постоянным капельным введением, если необходимо. Морфин от 2 до 4 мг внутривенно, повторять каждые 15 минут по мере необходимости, очень эффективен, но может угнетать дыхание, может снижать сократимость миокарда и является сильнодействующим венозным вазодилататором. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что использование морфина нарушает действие некоторых ингибиторов рецептора P2Y12. Большое ретроспективное исследование показало, что морфин может увеличить смертность у пациентов с острым инфарктом миокарда (1, 2 Ссылки на лечение Острый инфаркт миокарда — это некроз миокарда, возникающий в результате острой обструкции коронарной артерии.Симптомы включают дискомфорт в груди с одышкой или без нее, тошноту и потоотделение … подробнее). Гипотензию и брадикардию, вторичные по отношению к морфину, обычно можно преодолеть быстрым подъемом нижних конечностей.

Стандартная терапия для всех пациентов с нестабильной стенокардией включает бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины. Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для снятия стресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения нагрузки на сердце, а также предотвращения и лечения осложнений… читать дальше рекомендуется, если нет противопоказаний (например, брадикардия, блокада сердца, гипотензия или астма), особенно для пациентов из группы высокого риска. Бета-адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократительную способность, тем самым снижая нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Ингибиторы АПФ Другие лекарственные препараты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для снятия стресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения нагрузки на сердце, а также предотвращения и лечения осложнений… читать дальше может обеспечить долгосрочную кардиопротекцию за счет улучшения функции эндотелия. Если ингибитор АПФ не переносится из-за кашля или сыпи (но не ангионевротического отека или почечной дисфункции), блокатор рецепторов ангиотензина II Другие препараты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для облегчения дистресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения инфаркта размер, уменьшить нагрузку на сердце, а также предотвратить и лечить осложнения … читать дальше можно заменить. Статины Другие лекарственные препараты Лечение острых коронарных синдромов (ОКС) предназначено для снятия стресса, прерывания тромбоза, обратной ишемии, ограничения размера инфаркта, уменьшения нагрузки на сердце, а также предотвращения и лечения осложнений… читать дальше также являются стандартной терапией, независимо от уровня липидов, и ее следует продолжать бесконечно.

Советы из других журналов — Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. 1 февраля 1998 г .; 57 (3): 552-556.

Доказано, что совместная оплата пациентом снижает количество обращений в отделение неотложной помощи на 20-40 процентов. Однако неизвестно, задерживает ли доплата лечение действительно неотложных состояний, таких как острый инфаркт миокарда.Магид и его коллеги оценили интервал между появлением симптомов инфаркта миокарда и прибытием в больницу, чтобы определить, связана ли доплата за услуги неотложной помощи с задержкой обращения за помощью.

Групповой медицинский кооператив Пьюджет-Саунд — это план медицинского страхования с предоплатой, в котором участвуют более 500 000 участников. С 1989 по 1994 год в общей сложности 1523 пациента с инфарктом миокарда были госпитализированы в одну из 19 больниц, участвующих в проекте «Сортировка и профилактика инфаркта миокарда».Статус совместной оплаты был известен 1450 из этих пациентов. Время от появления симптомов до прибытия в больницу было известно 1331 (91,8 процента) из 1450 пациентов. Эти пациенты были включены в исследование.

В общей сложности 602 пациента (45,2 процента) были зарегистрированы в планах медицинского обслуживания, которые требовали сооплаты за услуги неотложной помощи, и 729 пациентов (54,8 процента) находились в планах, которые не требовали сооплаты. Из пациентов, включенных в планы, требующие доплаты, 308 (51,2 процента) заплатили 25 долларов за посещение отделения неотложной помощи, 289 (48.0 процентов) заплатили 50 долларов и пять (0,8 процента) заплатили 100 долларов за посещение отделения неотложной помощи.

Большинство пациентов моложе 65 лет были зачислены в планы, требующие сооплаты. Меньшее количество планов, в которые включались пожилые пациенты, требовало доплаты за услуги неотложной помощи.

Среднее время до прибытия в больницу с поправкой на возраст составляло 136 минут для пациентов, не требующих доплаты, по сравнению со 135 минутами для пациентов с доплатой в размере 25 долларов и 138 минутами для пациентов с доплатой в размере 50 долларов и более.В подгруппе из 449 пациентов, у которых была остановка сердца, не было продемонстрировано никакой связи между статусом сооплаты и возникновением остановки сердца. Доля пациентов с планами, требующими сооплаты, была одинаковой в группе с остановкой сердца и в группе без остановки сердца (48,3% и 49,5% соответственно). Не было отмечено статистически значимых различий в показателях летальности в стационаре или долгосрочной выживаемости в течение периода наблюдения (среднее значение: 2,1 года).

Авторы приходят к выводу, что доплата за услуги неотложной помощи не была связана с задержкой обращения за неотложной помощью по поводу инфаркта миокарда в популяции, которую они изучали. Хотя не было отмечено значительной связи между доходом и эффектом сооплаты, авторы отмечают, что к этому отсутствию связи следует относиться с осторожностью по двум причинам: они использовали данные переписи населения в качестве косвенного показателя дохода семьи, а малоимущие люди записался в Групповой медицинский кооператив Пьюджет-Саунд.

Неотложные сердечно-сосудистые заболевания: оценка, стенокардия и MI

«Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снижается, но факторы риска по-прежнему приводят к тяжелым последствиям». (21 декабря 2007 г.). ScienceDaily. (Посетите источник). По состоянию на 14 апреля 2008 г.

«Сердечно-сосудистые заболевания у женщин, модуль 1: эпидемиология». (30 августа 2007 г.). Национальный институт здоровья. (Посетите источник). По состоянию на 14 апреля 2008 г.

«Статистика сердечных заболеваний и инсультов — обновление 2008 г.». (2008). Американская Ассоциация Сердца. Даллас, Техас.

«Тесты на болезнь сердца у женщин». (31 января 2006 г.). MSNBC.com. (Посетите источник). По состоянию на 6 марта 2008 г.

Алаэддини, Джамшид. (19 декабря 2007 г.). «Стенокардия». eMedicine. (Посетите источник). По состоянию на 6 марта 2008 г.

Brogden, Nicole., Dunn, Steven., Macaulay, Tracy. (1 февраля 2008 г.). «Достижения в лечении хронической стабильной стенокардии». США Pharmacist.com. По состоянию на 10 марта 2008 г.

Breall, Jeffrey. Арости, Джулиан, Саймонс, Майкл. (15 февраля 2008 г.).«Обзор лечения нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (без зубца Q)». Обновление 16.1. Проверено 18 апреля 2008 г.

Fenton, Drew. (10 сентября 2007 г.). «Инфаркт миокарда.» eMedicine. (Посетите источник). По состоянию на 18 июня 2008 г.

Jaffe, Allan. (15 февраля 2008 г.). «Тропонины, креатинкиназа и изоформы СК как биомаркеры сердечной травмы». Обновление 16.1. (Посетите источник). По состоянию на 18 апреля 2008 г.

Kennedy, Harald. Ридер, Гай., Розенсон, Роберт. (15 февраля 2008 г.). «Обзор ведения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST». Обновление 16.1. Доступ 29 апреля 2008 г.

Левин, Томас. Гибсон, С. Майкл. (12 февраля 2008 г.). «Фибринолитические (тромболитические) средства при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (зубец Q)». Обновление 16.1. (Посетите источник). По состоянию на 20 апреля 2008 г.

Meisel, James. (2008). «Дифференциальная диагностика боли в груди у взрослых». UpToDate15.3. (Посетите источник). Доступ 27 февраля 2008 г.

Ридер, Гай., Кеннеди, Гарольд. (23 января 2008 г.). «Диагностика острого инфаркта миокарда». Обновление 16.1. (Посетите источник). По состоянию на 18 апреля 2008 г.

Rosenson, Robert, Reeder, Guy., Kennedy, Harold. (15 февраля 2008 г.). «Обзор ведения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (зубец Q)». Обновление 16.1. (Посетите источник). По состоянию на 18 июня 2008 г.

Thygesen, Kristian., Alpert, Joseph., White, Harvey. (19 октября 2007 г.). «Универсальное определение инфаркта миокарда.«Циркуляция. Американская кардиологическая ассоциация. (Источник посещений). По состоянию на 18 апреля 2008 г. отделение неотложной помощи при симптомах сердечных заболеваний. Четыре года назад в стандарте использовалась стратегия «исключить инфаркт миокарда» (ИМ), основанная на нечувствительных анализах по сегодняшним стандартам. Пациентам, обращавшимся в отделения неотложной помощи и жаловавшимся на боль в груди, часто ставили диагноз: желудочно-кишечное расстройство или приступы паники и отправлены домой без должного рассмотрения возможных сердечных заболеваний (см. нашу статью в TRIAL NEWS, январь 1998 г., «Фатальный стандарт лечения для жертв сердечного приступа»).Некоторые из этих пациентов скончались от сердечного приступа со смертельным исходом в течение нескольких дней после посещения отделения неотложной помощи.

Сегодня пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с различными симптомами сердечных заболеваний, оцениваются с использованием более чувствительных индикаторов повреждения сердечной мышцы, и они стратифицируются на группы с высоким и низким риском смертности от сердечных заболеваний. Во многих больницах есть отделения боли в груди (CPU) для оценки пациентов с низким риском сердечных заболеваний. Целью ЦП является уменьшение непреднамеренного освобождения пациентов с острым коронарным синдромом и уменьшение числа здоровых пациентов, поступающих в отделение коронарной терапии (CCU) больницы.ЦП может быть физическим местом в больнице с комнатой или койкой, предназначенными для пациентов, жалующихся на боль в груди, или это может быть виртуальный блок в отделении неотложной помощи со специальным протоколом для оценки пациентов с болью в груди и с привлечением заранее назначенных поставщиков медицинских услуг.

Возможность медицинских работников выявлять более широкую группу пациентов с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда с риском внезапной смерти привела к появлению нового термина для обозначения этой группы — острого коронарного синдрома (ОКС).Врач может включить ОКС в дифференциальный диагноз, если пациент жалуется на боль в груди, потоотделение, одышку, боль в эпигастрии, боль в челюсти, плече или руке, головокружение или тошноту. Боль, которая является позиционной или воспроизводимой при пальпации, с меньшей вероятностью связана с ОКС. Отсутствие одной только боли в груди при наличии других симптомов ОКС не является веским основанием для исключения ОКС из дифференциального диагноза.

Поверенный, клиент которого перенес изнурительный сердечный приступ или клиент которого потерял любимого человека после посещения отделения неотложной помощи из-за боли в груди, должен изучить медицинские записи и опросить своего клиента или семью, чтобы определить, выполняли ли врачи отделения неотложной помощи принятые в настоящее время процедуры и тесты для диагностики ишемической болезни сердца.Эти процедуры и тесты включают в себя (1) краткий анамнез и физический осмотр, включая оценку факторов риска сердечных заболеваний, (2) интерпретацию электрокардиограммы (ЭКГ или ЭКГ), (3) установление внутривенного доступа, (4) введение кислорода, ( 5) дать аспирин и (6) изучить лабораторные показатели, включая оценку сывороточных уровней биохимических маркеров смерти сердечной мышцы. На основании оценки риска врач должен назначить нитроглицерин, бета-адреноблокаторы, фибринолитики, тромболитики или гепарин.Если медицинские работники не провели тщательную оценку вашего клиента на предмет ишемической болезни сердца, они, возможно, лишили его / ее шанса восстановить нормальное здоровье с помощью ангиопластики или аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Риск того, что у пациента с диагнозом ОКС, высок. Сердечно-сосудистые заболевания стали причиной 949 619 смертей в Соединенных Штатах в 1998 году. Почти половина этих смертей (459 841) была вызвана ишемической (ишемической) болезнью сердца (ИБС). ИБС является крупнейшим убийцей американцев любого пола, но при раннем выявлении пациентов с ИБС можно вернуть в нормальное состояние с помощью операции аортокоронарного шунтирования или ангиопластики.Пожизненный риск развития ИБС после 40 лет составляет 49 процентов для мужчин и 32 процента для женщин. Американская Ассоциация Сердца. Обновление статистики сердца и инсульта 2001 г. Даллас, Техас: Американская кардиологическая ассоциация, 2000.

Самым серьезным риском ишемической болезни сердца является внезапная смерть от сердечной недостаточности. У девяноста процентов жертв внезапной смерти две или более крупных коронарных артерии сужены холестериновыми бляшками (атеросклероз). Человек умирает, потому что сгусток закупоривает артерию, уже суженную холестериновыми бляшками.Область сердца, снабжаемая этой артерией, испытывает нехватку крови (ишемия), а сердечная мышца (миокард) перестает сокращаться и в конечном итоге умирает (инфаркт миокарда). Сердце бьется быстрее (тахикардия), чтобы компенсировать потерю мышечной функции, и впоследствии ритмичные паттерны ударов сердца уступают место нескоординированным сокращениям (фибрилляция желудочков) и остановке сердца (асистолия).

Вероятность того, что человек с остановкой сердца выживет, уменьшается на 7–10 процентов с каждой минутой.Учитывая риск внезапной смерти, стандарт медицинской помощи требует, чтобы врачи и медсестры в отделениях неотложной помощи были хорошо подготовлены к своевременной диагностике и лечению пациентов с симптомами ишемической болезни сердца.

#### Последние достижения в диагностике

Ишемическая болезнь сердца Персонал отделения неотложной помощи получил новые инструменты, которые помогают им выявлять пациентов с риском внезапной смерти. За последние несколько лет произошла революция в использовании изоформ белков, обнаруженных в сердечной мышце, в качестве чувствительных маркеров повреждений.Когда клетки сердечной мышцы умирают в результате ишемии, их содержимое попадает в кровоток. Мышечные белки обычно не обнаруживаются в кровотоке, и их присутствие является хорошим маркером гибели мышечных клеток. Некоторые мышечные белки существуют в формах, уникальных для сердечных мышц. Присутствие в крови этих сердечных специфических форм мышечных белков является маркером инфаркта миокарда. Белковые маркеры включают специфические для сердца формы тропонина (cTnT, cTnI), креатинкиназы (CK-MB) и миоглобина.

Тропонин — это белок, состоящий из трех субъединиц, две из которых существуют в специфичных для сердца формах. Сообщалось, что незначительное повышение концентрации одной из этих субъединиц сердечного тропонина предсказывает повышенный риск смерти или повторных ишемических событий.

Тест на сывороточный уровень тропонина имеет много преимуществ по сравнению с другими диагностическими инструментами для острого сердечного синдрома. Во-первых, можно обнаружить наличие даже микроскопических участков гибели клеток. Врач может обнаружить самые ранние проявления ишемической болезни сердца и вылечить пациента до того, как его сердечная мышца будет серьезно повреждена.

Во-вторых, тропонин высвобождается медленно в течение гораздо более длительного периода времени, чем другие маркеры гибели клеток. В одном исследовании почти половина пациентов с положительной реакцией на сердечный тропонин дали положительный результат при поступлении, при этом 78% и 100% положительные результаты были получены через четыре и восемь часов соответственно. Это широкое окно для определения тропонина увеличивает вероятность того, что врач обнаружит болезнь сердца.

В-третьих, доступны наборы для тестирования сердечного тропонина, которые можно использовать в медицинских учреждениях, не имеющих крупных центральных лабораторий.Эти наборы называются тестами на месте. Сообщается, что точность результатов, полученных с помощью наборов для тестирования в пунктах оказания медицинской помощи, выгодно отличается от результатов, полученных с помощью центральных лабораторных тестов. Маленьким или изолированным клиникам и больницам нет оправдания неиспользованию теста на тропонин.

Учреждения с центральными лабораториями также могут воспользоваться тестами на месте, чтобы ускорить получение результатов. Тест на месте оказания медицинской помощи может дать результаты всего за 15 минут по сравнению с двумя-тремя часами, которые требуются для получения результатов в большой центральной лаборатории.Скорость имеет большое значение, когда пациенту может потребоваться экстренная катетеризация, чтобы избежать сердечного приступа со смертельным исходом.

Вторым маркером гибели клеток сердечной мышцы является креатинкиназа, фермент, обнаруженный во всех мышцах. Сердечная мышца содержит определенную изоформу креатинкиназы, которая обозначается как CK-MB. Нормальная сыворотка имеет более высокую фоновую концентрацию CK-MB, чем тропонин, и CK-MB высвобождается в течение более узкого периода времени после гибели клеток сердечной мышцы, чем тропонин. CK-MB больше не является золотым стандартом для оценки пациентов, которые могут страдать от повреждения миокарда, а исключение острого инфаркта миокарда (ОИМ) не является удовлетворительной начальной стратификацией риска пациента с острым коронарным синдромом.

Новые маркеры повреждения миокарда не вытеснили первые шаги в стратификации риска, которые мы описали ранее (TRIAL NEWS, январь 1998 г.). Тем не менее, особое внимание уделяется детальной интерпретации исходной ЭКГ как важному шагу в оценке пациента, возможно, страдающего острым коронарным синдромом. Новое исследование показывает, что определенные характеристики ЭКГ являются надежными предикторами плохих результатов в будущем. Эти особенности включают подъем или депрессию сегмента ST и инверсию зубца T.ЭКГ должна быть сделана на ранней стадии, когда ОКС находится в дифференциальной диагностике, но, что более важно, ее необходимо интерпретировать немедленно. Большинство ЭКГ будет иметь компьютерную интерпретацию, автоматически распечатанную на распечатке. Хотя компьютер может переоценить ЭКГ и редко используется сам по себе в качестве основы для диагноза, компьютерная интерпретация может быть красным флагом, который обязывает врача искать оперативную интерпретацию. Новый стандарт лечения сердечных заболеваний, продолженный кардиологом. . В наш век факсов, цифровых сканеров изображений и вложений электронной почты даже в небольших медицинских учреждениях должен быть доступен кардиолог для оценки ЭКГ.

Поверенный, оценивающий медицинские записи в новом деле, связанном с внезапной смертью, должен искать следующую информацию:

> (1) Каковы были физические симптомы и история болезни пациента?

В нашей статье 1998 TRIAL NEWS мы определили начальную симптоматику стенокардии и возраст пациента как ценные прогностические инструменты для оценки риска неблагоприятных исходов сердечных заболеваний. То же самое и сегодня. Пациент с типичной стенокардией (боль в груди, которая воспроизводимо вызывается упражнениями и облегчается отдыхом) и которому больше 40 лет, имеет очень высокую вероятность того, что одна или несколько его коронарных артерий серьезно сужены.Пациента с типичной стенокардией следует немедленно обследовать на наличие ишемической болезни сердца.

Если у пациента в отделении неотложной помощи наблюдаются симптомы типичной стенокардии, он является серьезным кандидатом на катетеризацию независимо от факторов риска. Тем не менее, факторы риска являются важным инструментом для адвокатов в определении того, был ли поставщик медицинских услуг разумно осмотрительным, отправив жертву домой. Жертвы внезапной смерти часто имеют несколько факторов риска ОКС. Например, спросив у ответчика, медработника, знала ли она, когда отправляла жертву домой, что жертве 50 лет, она страдает гипертонией, курит, в семейном анамнезе ишемическая болезнь сердца, ранее жаловалась на усталость, имела избыточный вес и вести малоподвижный образ жизни в дополнение к его непосредственным жалобам на боль в груди, вызванную физическими упражнениями, создаст реальный вопрос о разумности и осторожности медработника.

Факторы риска также важны, потому что поставщики медицинских услуг часто необоснованно сосредотачиваются на отсутствии единственного фактора риска. Например, пострадавший мог быть курильщиком с семейным анамнезом внезапной смерти, который жаловался на усталость и имел избыточный вес, но поставщик медицинских услуг может сосредоточиться на том факте, что ему всего 30 лет. Хотя верно то, что риск ишемической болезни сердца увеличивается после 40 лет, отсутствие одного фактора риска или, если на то пошло, отсутствие всех факторов риска само по себе не является оправданием для отправки домой пациента с ОКС.

> (2) Была ли сделана ЭКГ и немедленно интерпретирована?

Снятие и интерпретация ЭКГ — стандартная процедура. Цель снятия ЭКГ состоит в том, чтобы кардиолог мог интерпретировать ее и решить, страдает ли пациент ишемической болезнью сердца или перенес инфаркт миокарда.

Нормальный результат ЭКГ сам по себе не должен заставлять медицинских работников отправлять домой пациента с ОКС. Ишемические явления часто носят эпизодический характер. Если ЭКГ проводится между эпизодами ишемии, это может быть нормально.Простое правило состоит в том, что положительная ЭКГ при сердечных заболеваниях чрезвычайно важна, и на отрицательную ЭКГ не следует полагаться как на единственную причину для выписки пациента с ОКС. То же правило применяется к ЭКГ, сделанной в контексте теста на беговой дорожке с нагрузкой (ЭТТ). Однако врач может включить нормальную ЭКГ в сочетании с другими диагностическими инструментами, чтобы сделать вывод о том, что у пациента низкий риск смерти от сердечных заболеваний.

> (3) Были ли измерены уровни тропонина в сыворотке крови?

Новый более чувствительный тест на сердечный тропонин произвел революцию в оценке риска ишемической болезни сердца у пациентов.В нашей статье «TRIAL NEWS» за 1998 год мы процитировали исследование Национального института здравоохранения, в котором был сделан вывод о том, что тесты на мышечные ферменты в крови не имеют большого значения для оценки пациентов в отделении неотложной помощи, страдающих острой болью в груди.

Напротив, сегодня стандартом лечения инфаркта миокарда является исследование сердечного тропонина. Пациента с повышенным уровнем сердечного тропонина следует считать страдающим ишемической болезнью сердца, пока не будет доказано обратное, независимо от того, являются ли его симптомы боли в груди атипичными и его ЭКГ в норме.

> (4) Обследовали ли пациента систематически в течение нескольких часов с целью стратификации его риска плохого исхода в будущем, или его просто оценивали на предмет «исключения ИМ» и отправляли домой?

Стратификация риска — стандарт лечения. Больше нецелесообразно «исключать инфаркт миокарда», а затем отправлять пациента домой. Уровни тропонина и ЭКГ следует проводить при первом поступлении пациента в отделение неотложной помощи и через 4 и 8 часов после прибытия.

> (5) Были ли проведены соответствующие контрольные тесты или лечение на основании стратификации риска?

Пациенты с ОКС часто страдают от приступов боли в груди, которые учащаются и усиливаются по мере приближения сердечного приступа. Врач может прервать прогрессирование эпизодов боли, назначив пациенту нитроглицерин для уменьшения боли и артериального давления или морфин для уменьшения боли. Гепарин может быть назначен для подавления образования тромбов, которые могут вызвать инфаркт миокарда.Тромболитики могут быть назначены для разрушения сгустков крови и, возможно, восстановления кровотока в ишемизированных областях сердечной мышцы.

Врачи должны использовать несколько расширенных тестов для разделения пациентов с ОКС на группы высокого и низкого риска. Серийные ЭКГ и серийные уровни тропонина являются стандартом лечения пациентов с ОКС. Адвокат должен ожидать, что он увидит тесты на беговой дорожке с физической нагрузкой, с визуализацией или без нее, и, если пациент попадает в группу высокого риска, его следует обследовать на предмет заболевания артерий с помощью ангиографии.

Тест на беговой дорожке с нагрузкой все еще используется, поскольку он недорогой, а положительный результат, указывающий на ишемическую болезнь сердца, очень надежен. Значение тестирования на беговой дорожке с нагрузкой все еще обсуждается, потому что оно может не очень сильно повлиять на прогностическую ценность простой ЭКГ и потому, что оно пропускает значительное количество пациентов с ишемической болезнью сердца. Однако из-за ценности положительного результата тестирование на беговой дорожке с физической нагрузкой остается стандартом лечения.

Кровоток по поверхности сердца можно наблюдать, визуализируя радиоактивный индикатор, технеций 99m, когда пациент либо отдыхает, либо выполняет тест на беговой дорожке с нагрузкой.Визуализация с технецием не является отдельным тестом, потому что он пропускает слишком много пациентов с ишемической болезнью сердца, а также потому, что его успех во многом зависит от навыков врача в выполнении и интерпретации тестов. Но визуализация технеция повышает чувствительность теста на беговой дорожке с нагрузкой и, как было показано, является рентабельной при дальнейшей стратификации пациентов с ОКС низкого риска.

Ангиография остается золотым стандартом диагностики ишемической болезни сердца. Пациентов с ЭКГ, тропонином или тестами на беговой дорожке, которые указывают на ишемическую болезнь сердца, а также пациентов с типичной стенокардией следует обследовать с помощью ангиографии.

### Заключение

Стандарт медицинской помощи при оценке пациентов с возможным заболеванием коронарной артерии развивается и меняется. Почти каждый месяц в медицинском журнале появляется новая исследовательская статья, описывающая изменения в оценке и лечении таких пациентов. К сожалению, часто существует «временной промежуток» между появлением новых методов или процедур и их внедрением в повседневную практику врачами неотложной помощи или первичной медико-санитарной помощи.

При рассмотрении потенциального дела, связанного со смертью или травмой в результате задержки в диагностике ишемической болезни сердца, поверенный должен помнить, что стандарт медицинской помощи — это не то, что часто или даже обычно делается в медицинском сообществе.Закон о медицинской халатности RCW 70.70.040 (1) требует доказательства того, что врач «не проявил столько навыков, заботы и обучения, которые ожидаются от разумно осмотрительного [врача] в штате Вашингтон, действующего в том же или похожие обстоятельства. Верховный суд Вашингтона постановил в деле * Harris v. Groth *, 99 Wn.2d 438 (1983), что «ожидания» принадлежат обществу, а не медицинскому сообществу. То, что делают другие врачи, может свидетельствовать о стандарте лечения, но не является диспозитивным (см. WPI 105.1).

Если поставщик медицинских услуг берет на себя роль оценки пациентов с возможным заболеванием коронарной артерии, это разумное ожидание со стороны общества, чтобы поставщик был осведомлен о текущих и принятых для этого процедурах. В противном случае пациент, который доверит ему свою помощь, может пострадать от последствий.

* Юджин М. Моэн, J.D. является партнером сиэтлской фирмы Chemnick, Moen & Greenstreet, которая ограничивает свою деятельность претензиями в отношении медицинской халатности и ответственности за наркотики. Роджер Дж.Лесли, доктор философии, JD, является советником фирмы и занимается делами, связанными с медицинскими и другими сложными научными проблемами. *

Модифицированная стратегия сортировки сердца сокращает время ЭКГ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Текущее исследование показало, что внедрение модифицированного протокола кардиологической сортировки для раннего выявления и лечения пациентов с ИМпST в условиях оказания неотложной помощи может значительно сократить среднее время DTE и повысить скорость достижения времени DTE менее 10 мин.Кроме того, значительно сократилось среднее время DTB. Дальнейшее исследование также показало значительное снижение частоты DTE в течение 10 минут среди пациентов, принадлежащих к категории с низкой сортировкой (то есть III, IV или V) после вмешательства.

DTB — это цепочка выживания, включающая раннюю ЭКГ с быстрой интерпретацией, раннюю активацию лаборатории катетеризации, ускоренный ответ на активацию и быструю реперфузию 17 . Хотя на время DTB влияет множество факторов, предыдущее исследование показало более сильную связь времени DTB со временем от двери до активации по сравнению со временем от активации до лаборатории и от лаборатории до баллона 5 .Своевременная ЭКГ имеет решающее значение для выявления пациентов с ИМпST для своевременного первичного ЧКВ. В руководстве Американской кардиологической ассоциации (ACC / AHA) для пациентов с симптомами сердечной ишемии указано, что время DTB менее 10 минут является стандартом для приемлемой практики неотложной медицинской помощи 1 . Следовательно, были предприняты различные усилия для сокращения времени DTE, включая назначение специалиста по ЭКГ и оборудование для сортировки ЭКГ, организацию обучения по сортировке, улучшение организации сортировки и обратную связь с данными 13 .Хотя назначение техника и оборудование для ЭКГ для проведения сортировки ЭКГ было показано эффективным для сокращения времени DTE 8,17,23,24,25 , неизбирательный скрининг ЭКГ без опроса пациента опытным врачом неотложной помощи вызывает озабоченность увеличение загруженности медперсонала, а также возможность низкой рентабельности 16 . Действительно, в предыдущем исследовании сообщалось об увеличении нагрузки ЭКГ на 30% после внедрения программы сортировки ЭКГ 10 .Комбинируя стратегии сортировки сердца и ЭКГ, Coyne et al. показали сокращение времени DTE на 39% (т.е. с 23 до 14 минут) и DTB на 12% (с 85 до 75 минут). Принимая во внимание недостатки сортировки ЭКГ, настоящее исследование направлено на изучение влияния кардиологической сортировки как таковой на сокращение времени DTE.

Наш протокол кардиологической сортировки включал раннее выявление медсестрой пациентов с возможной ишемической болезнью сердца путем маркировки пациентов красной предупреждающей биркой, которая предупреждала персонал скорой медицинской помощи (т.д., врачей скорой помощи, ординаторами или практикующими медсестрами) о необходимости быстрого сбора анамнеза и помещения их медицинских записей в специальный ящик для ускоренного лечения. Пациентам, у которых в анамнезе имеется подозрение на ишемическую болезнь сердца, была сделана оперативная ЭКГ. Таким образом удалось избежать неизбирательного скрининга ЭКГ. Этот подход также устранил необходимость назначения медперсонала, помещения и оборудования для ЭКГ, необходимого для сортировки ЭКГ. Это имеет особое клиническое значение, поскольку переполненность отделений неотложной помощи является критической проблемой во всем мире 26,27 , а эффективное использование медицинских кадров остается одной из серьезных проблем для организаций здравоохранения.Более того, хотя доля пациентов (8,84%), получающих ЭКГ в нашем отделении неотложной помощи в группе после вмешательства, не была увеличена по сравнению с таковой в группе до вмешательства (8,83%), наше исследование продемонстрировало, что уровень достижения DTE <10 min и DTB <90 минут были улучшены с 78,9 до 95% (20,4%) и с 68,4 до 83,3% (21,8%), соответственно (оба p <0,05). Таким образом, полученные данные указывают на значительное сокращение как DTE, так и DTB без увеличения нагрузки на ЭКГ.

Кроме того, приняв концепцию массовой сортировки раненых 28 , медсестра по сортировке пометила пациентов с подозрением на острый коронарный синдром красной биркой и поместила их медицинские записи в специальный ящик, чтобы врачи скорой помощи могли быстрее оказать медицинскую помощь в больнице. загруженная и шумная среда, а также получение ЭКГ для ранней диагностики, что позволяет быстро провести первичное ЧКВ для подтвержденных случаев ИМпST.

Поскольку время DTE более 10 минут является показателем неприемлемой практики оказания неотложной медицинской помощи 1 , мы исследовали эффективность наших вмешательств по сокращению времени DTE, выбрав предикторы, ранее сообщавшиеся, что они связаны с DTE> 10 минут, включая женский пол 9 , ИМпST без боли в груди 10,15 , относительно нетяжелые начальные проявления (то есть, категория III, IV, V) 22 , и пациенты, приходящие на прием 8 , для анализа.Среди них время DTE у пациентов с ИМпST, отнесенных к низкой (т.е. менее тяжелой) категории сортировки, и пациентов, не прошедших лечение, значительно сократилось после вмешательства. Определение уровней сортировки для пациентов с симптомами сердечной ишемии медсестрами может зависеть от множества факторов, включая характеристики пациента, объем острого инфаркта миокарда или субъективный опыт медицинских сестер 22,29 . Clare et al. сообщил, что до одной трети пациентов с ИМпST могут иметь начальные нетяжелые проявления (т.е., низкая оценка сортировки), что приводит к увеличению продолжительности DTE и DTB в 29 . В нашем исследовании 17% пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, хотя и не так высоко, как сообщалось ранее, были отнесены к категории низкой сортировки. Хотя в текущем исследовании, а также в предыдущем отчете ЭКГ 22 по сортировке пациентов с ИМпST, процент пациентов с ИМпST, которым был назначен оценка низкой сортировки значительно снизилась с 90% (9 из 10) до 10% (1 из 10) ( p <0.01) после выполнения кардиологической сортировки. Кроме того, режим прибытия может также способствовать увеличению времени DTE 30 . Обзор литературы показал, что пациенты, прибывшие без очереди, с большей вероятностью будут отнесены к категории с низкой сортировкой по сравнению с пациентами, прибывшими на машине скорой помощи 31 , что способствует возможной задержке в получении медицинской помощи в условиях переполненности отделений неотложной помощи. Это подтверждается нашим исследованием, в котором все пациенты с ИМпST с DTE> 10 минут прибыли в отделение неотложной помощи пешком как до, так и после вмешательства.Использование сортировки сердца с красной предупреждающей меткой может ускорить исследование ЭКГ для пациентов с ишемическими сердечными симптомами, даже если они относятся к категории низкой сортировки.

Несмотря на отсутствие статистической значимости, DTE> 10 минут у женского пола после нашего вмешательства уменьшилось. В нескольких литературных обзорах 12,22,32 сообщается, что женский пол является сильным независимым предиктором отсроченного получения ЭКГ. Возможные причины задержки ЭКГ у женщин включают атипичное проявление симптомов и озабоченность по поводу нарушения личной жизни, связанного с получением ЭКГ, для которой, как сообщается, достаточное количество медсестер-медсестер является возможным решением 9 .В течение периода после вмешательства всем пациентам-женщинам, подвергавшимся кардиологической сортировке, была сделана ЭКГ, выполненная практикующими медсестрами, чтобы можно было свести к минимуму влияние личной жизни на время DTE.

14% и 6% пациентов с ИМпST не имели боли в груди в группах до и после изобретения, соответственно. Этот показатель находился в диапазоне 6–9%, о котором сообщалось ранее 15,33 . Наши результаты не показали существенной разницы в скорости времени DTE <10 мин до и после выполнения программы кардиологической сортировки (37.5% против 50%, соответственно), что указывает на отсутствие заметных преимуществ у данной популяции пациентов. Одной из возможных причин могут быть нетипичные начальные проявления ИМпST, такие как общий дискомфорт, головокружение или слабость у некоторых пациентов, которые не были включены в рекомендации по скринингу AHA 20 . Для расширения критериев включения могут потребоваться дальнейшие поправки к протоколу кардиологической сортировки. Тем не менее, количество пациентов с атипичными проявлениями ИМпST было слишком мало, чтобы сделать надежный вывод.

Настоящее исследование имело свои ограничения. Во-первых, статистическая мощность и надежность наших результатов были ограничены относительно небольшим количеством пациентов, что было связано с одноцентровым характером текущего исследования вместо общенационального исследования. Кроме того, пациенты с ИМпST обычно составляют лишь небольшую часть пациентов, посещавших отделение неотложной помощи в течение периода исследования. Во-вторых, поскольку модифицированный протокол кардиологической сортировки направлен на ускорение ведения пациентов с ИМпST в условиях крупномасштабной неотложной помощи в качестве стратегии повышения качества, его осуществимость и эффективность в других условиях неотложной помощи еще предстоит проверить.В-третьих, точности сбора данных могут препятствовать неоднозначные описания симптомов в медицинских записях, для которых эксперты из группы контроля качества были наняты в качестве рецензентов, чтобы классифицировать природу этих симптомов, чтобы минимизировать влияние этого потенциального искажающего фактора.

В заключение, используя модифицированную стратегию сортировки сердца на основе основных жалоб, текущее исследование показало, что время DTE и DTB может быть значительно сокращено для пациентов с ИМпST. Более того, опасность неудач в раннем распознавании пациентов с ИМпST, связанная с традиционной системой сортировки, также может быть улучшена, что отражено сокращением времени ЭКГ у пациентов с ИМпST с изначально недооцененной тяжестью заболевания.

Корреляты отсроченного первоначального обращения в службу экстренной помощи среди пациентов с подозрением на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Предыстория . Ранняя диагностика и лечение пациента с симптомами ишемии миокарда имеют первостепенное значение для предотвращения пагубного повреждения тканей, аритмий и смерти. Задержка госпитализации, связанная с пациентом, является самой значительной причиной полной задержки лечения острого инфаркта миокарда. Цель . Выявление характеристик пациентов, способствующих задержке на догоспитальном этапе, и, в конечном итоге, разработка медицинских вмешательств для предотвращения задержек в будущем и улучшения результатов в отношении здоровья. Методы . Ретроспективный обзор 287 пациентов с диагнозом инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) был оценен для изучения коррелятов задержек обращения за медицинской помощью, связанных с пациентами. Результатов . Пошаговое моделирование логистической регрессии с прямым отбором (отношение правдоподобия) было выполнено для определения предикторов первого медицинского контакта (FMC) в течение 120 минут с момента появления симптома и времени от двери до баллона (DTB) в течение 90 минут. Расстояние от больницы, отсутствие брака, самолечение, инвалидность и гемодинамическая стабильность оказались переменными, которые, как было установлено, предсказывали ЦСМ в течение первых 120 минут после появления симптомов.Точно так же характеристики пациента в отношении пола и инвалидности, а также наличие исходной недиагностической электрокардиограммы стали важными предикторами DTB в течение 90 минут. Выводы . Для распространения информации для улучшения профилактических стратегий, вероятно, потребуется индивидуальное внимание к пациентам из группы высокого риска и общественные просветительские кампании с использованием печатных материалов, публичных лекций и развлекательных средств. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на выявлении сильных сторон догоспитальных предикторов и поиске других переменных, которые могут быть использованы для прогнозирования задержки.Вмешательства для увеличения выживаемости при остром ИМпST следует продолжать, чтобы обеспечить существенный прогресс в общих результатах для здоровья.

1. Введение

Болезни сердца в настоящее время являются наиболее частой причиной смерти в Соединенных Штатах и ​​в большинстве развитых стран мира [1, 2]. Ранняя диагностика и лечение пациента с симптомами ишемии миокарда имеют первостепенное значение для предотвращения пагубного повреждения тканей, аритмий и смерти [3]. Развитие ухода за пациентом с острой болью в груди от времени появления устойчивых симптомов до периода догоспитального, а затем и госпитального лечения называется общим временем ишемии и заканчивается чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) для установления коронарной реперфузии с помощью баллона. ангиопластика (рис. 1) [4, 5].Как указано в рекомендациях Европейского общества кардиологов по ИМпST, ЧКВ следует начинать в течение 60–90 минут после того, как пациент впервые обратился за медицинской помощью (FMC), предпочтительно со службами неотложной медицинской помощи (EMS) или до дверей больницы, способной выполнять ЧКВ. метрика, обозначаемая как время от двери до воздушного шара (DTB) [6, 7] (Таблица 1) [8]. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации установлено, что для больниц, не предназначенных для проведения ЧКВ, срок составляет 120 минут, а для учреждений, поддерживающих ЧКВ, — 90 минут [9].



Интервалы Цели времени

Максимальное время от FMC минут до ЭКГ и диагностики ≤ 9059 Диагностика первичного ЧКВ для выбора ЧКВ вместо фибринолиза (если это целевое время не может быть выполнено, рассмотрите возможность фибринолиза) ≤120 минут
Максимальное время от диагностики ИМпST до пересечения проводов у пациентов, поступающих в больницы первичного ЧКВ ≤60 минут
Максимальное время от диагностики ИМпST до пересечения проводов у переведенных пациентов ≤90 минут
Максимальное время от диагностики ИМпST до болюсного или инфузионного начала фибринолиза у пациентов, не достигших целевого времени первичного ЧКВ ≤10 минут
Время задержки от начала фибринолиза до e оценка его эффективности (успех или неудача) 60–90 минут
Время задержки от начала фибринолиза до ангиографии (если фибринолиз успешен) 2–24 часа

9059 ЭКГ = электрокардиограмма; FMC = первый медицинский контакт; ЧКВ = чрескожное коронарное вмешательство; ИМпST = инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST [8].

Значительное количество времени теряется во время начальной фазы общего времени ишемии, когда пациенты являются основным фактором, определяющим формирование ЦСМ [10]. Задержка, связанная с пациентом, определяется как период, в течение которого пациент принимает решение обратиться в службу скорой помощи после появления устойчивых острых симптомов, что зависит от когнитивных способностей пациента и общего клинического понимания предупреждающих признаков инфаркта миокарда (ИМ) [11] . Выявление факторов, влияющих на догоспитальную задержку, поможет медицинским работникам разработать профилактические мероприятия, нацеленные на популяцию высокого риска задержки, связанной с пациентом, и потенциально снизить распространенность неблагоприятных исходов после начала сердечного приступа.Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить возможные факторы, которые могут вызвать связанную с пациентом задержку в начале предварительного медицинского контакта при лечении острого ИМпST.

2. Методы
2.1. Дизайн и условия исследования

Первоначально были обследованы все пациенты, поступившие в одну территориальную больницу, расположенную в северо-восточном регионе Хьюстона, штат Техас, с симптомами, которые привели к острому инфаркту миокарда в период с 1 мая 2018 года по 1 мая 2020 года. Из этих пациентов в исследование были включены те, кто обратился в отделение неотложной помощи любым видом транспорта с окончательным диагнозом острого ИМпST и, как следствие, активацией лаборатории катетеризации для оказания неотложной помощи.После обращения в службу скорой помощи на место происшествия были отправлены услуги, и пациент был оценен. При подозрении на острый ИМ выполнялась электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях. Если ЭКГ интерпретировалась как ИМпST или если было сильное подозрение, служба неотложной помощи затем сортировала пациентов и связывалась с ближайшим центром неотложной помощи при ЧКВ, чтобы поговорить с врачом отделения неотложной помощи, который также должен согласиться с вероятным высоким подозрением на острый ИМпST. Затем врач свяжется с дежурным интервенционным кардиологом, чтобы уведомить его о приближающемся пациенте.Если кардиолог соглашается, то активируется бригада лаборатории катетеризации. По прибытии пациенты были немедленно доставлены в лабораторию катетеризации для лечения. Следует отметить, что еще один центр острого ЧКВ был расположен в пределах пяти миль от учреждения в этом исследовании, что могло или не могло повлиять на количество потенциальных пациентов, размещенных в этой больнице.

2.2. Участники

В общей сложности 311 пациентов соответствовали первоначальным критериям для скрининга. Критерии включения включали всех пациентов, у которых был диагностирован ИМпST и которые в некоторой степени находились в пути в указанный лечебный центр ЧКВ, независимо от возраста.В это исследование также были включены пациенты, переведенные из отдельно стоящего отделения неотложной помощи, внешней клиники или посещавшие из другого города, а также пациенты, перенесшие остановку сердца или кардиогенный шок, которые смогли реанимировать и пройти ЧКВ. Исключенные лица состояли из пациентов, у которых после дальнейшего исследования было обнаружено, что они испытали нестабильную стенокардию, ИМпST и ИМпST, если это произошло во время госпитализации пациента во время появления симптомов. Пациенты, которые также испытали остановку сердца или гемодинамическую нестабильность, препятствовавшие немедленному лечению с помощью экстренного ЧКВ, также были исключены.Из первоначальных 311 субъектов в конечном итоге были отобраны 287 пациентов, которые были оценены для исследования.

2.3. Сбор данных

Данные были собраны и ретроспективно просмотрены из электронных медицинских карт, которые имели доступную информацию на момент поступления в отделение неотложной помощи, а также из первичной консультации кардиолога или записи о приеме в реанимацию. Эти данные были предоставлены пациентом, членами семьи, неотложной медицинской помощью или предыдущими записями. Оценка анамнеза и физического состояния использовалась для скрининга признаков или симптомов сердечно-легочной недостаточности и отмеченного пациентом времени устойчивых симптомов до обращения за ЦСМ.FMC рассматривался как время, когда пациент обратился в службу неотложной помощи или лично прибыл в больницу или клинику, хотя в предыдущих исследованиях использовалось время первой ЭКГ, которое принималось как приблизительное время FMC [12]. Также были проанализированы демографические данные пациента, время прибытия в больницу и время DTB, а также результаты лабораторных исследований и ЭКГ. Эта информация была либо собрана, либо дополнена врачом, фельдшером, практикующей медсестрой, медперсоналом или представителем по регистрации пациентов.

Всего была выбрана 21 потенциальная независимая переменная задержки из шести основных категорий: демографические характеристики, социально-экономический статус, клинические данные, сопутствующие заболевания, догоспитальные и госпитальные факторы (таблицы 2 и 3). Категории и их переменные были разработаны после обширного литературного обзора явного клинического опыта и наблюдений в медицине за тем, что, как предполагалось, могло вызвать задержку, связанную с пациентом.

5 5 3 город или деревня

Демографические характеристики Среднее (SD) Частота (действительный%)

Возраст 61.20 (11,94)

Пол
Мужской 206 (71,8)
Женщина
Раса / этническая принадлежность
Белый (неиспаноязычный) 209 (72,8)
Черный 25 (8.7)
Латиноамериканцы 33 (11,5)
Прочие 20 (7,0)

78 (27,2)
Пригород 55 (19,2)
Город, город или мегаполис 154 (53,759)
5 905 из больницы )
<10 миль 141 (49.1)
> 10 миль 146 (50,9)

Доход
<$ 45 тыс. к 119 (41,5)

Семейное положение
Не женат 166 (59,3)

Страхование
Незастрахованные 32 (11,1)
59 Правительство 155 (34,8)

k = 1000 долларов США. SD = стандартное отклонение.

905 ≤18.5 кг / м 2 )

Демографические характеристики Среднее (стандартное отклонение) Частота (действительный%)

5 (1,7)
Нормальный (18,6–24,9 кг / м 2 ) 49 (17,1)
Избыточный вес (25–29,9 кг / м 2 ) 121 (42,2)
Ожирение (30–39,9 кг / м 2 ) 97 (33,8)
Болезненное ожирение (≥40 кг) 2 ) 15 (5.2)
Режим прибытия
Частный автомобиль 71 (24.7)
EMS 162 (56,4)
Перевод 54 (18,8)
Самолечение до прибытия (отпускаемые без рецепта / прописанные анальгетики или запрещенные препараты ) 13 (4,5)
Амбулаторный кардиолог 112 (39,0)
Диабет 99 (34,5) История инсульта (7.0)
Инвалидность 27 (9,4)
Предыдущая установка сердечного стента 43 (15,0)
Боль в груди> 24 часа до прибытия 56 )
Известное заболевание сердечной артерии 113 (39,4)
Гемодинамическая стабильность по прибытии
Стабильная 226 (78.7)
Нестабильный 61 (21,3)
Уровень ЛПНП
≤70 мг / дл 58 (21,7)
209 (78,3)
Максимальный тропонин
≤0,40 нг / мл 52 (18,6)
> 0,43

ИМТ = индекс массы тела; EMS = скорая медицинская помощь; ЛПНП = липопротеины низкой плотности.

Демографические характеристики включали возраст, расу, пол, семейное положение, место жительства и расстояние до больницы. Социально-экономический статус оценивался по уровню доходов и страховому статусу. Информацию об образовании получить не удалось, поскольку эта переменная не была определена во время госпитализации или когда-либо во время госпитализации пациента. Клинические данные включали запись боли в груди, которая началась более чем за 24 часа до обращения в службу неотложной помощи, стабильность гемодинамики до или по прибытии в отделение неотложной помощи, а также диагностическую ценность исходной ЭКГ.Использование безрецептурных или рецептурных анальгетиков, таких как ацетаминофен, аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен или напроксен), а также незаконное употребление наркотиков было определено как «самолечение» до прибытия, поскольку первоначальное использование этих лекарств препятствовать ощущению острых симптомов инфаркта миокарда и связанного с ним чувства неотложности. Это исключало любое использование нитроглицерина после возникновения боли в груди. Уровни липопротеинов низкой плотности и тропонинов были также собраны для общего наблюдательного обзора для текущей исследуемой популяции.Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг / м 2 ), сахарный диабет, предшествующий анамнез ишемической болезни сердца, а также предшествующий анамнез инсульта и инвалидности (любые физические или умственные ограничения, мешающие повседневной активности) были переменными, собранными в рамках группы для коморбидность. Категория догоспитальных включает способ прибытия и подкатегорию как частный автомобиль, EMS (через машину скорой помощи или авиасообщения) или трансфер, что указывает на перемещение из другого учреждения для получения более высокого уровня помощи.Наконец, в стационарной категории оценивалось время DTB, если это применимо, и было дополнительно подразделено на ≤120 минут и> 120 минут.

Зависимая переменная была обозначена как продолжительность устойчивых симптомов до ЦСМ. Первичным результатом была оценка связанной с пациентом задержки> 2 часов с момента появления симптомов до первоначального обращения пациента в отделение неотложной помощи. Это оценивалось на основании предварительного анамнеза и физической документации либо лечащей бригады неотложной медицинской помощи, либо кардиолога или реаниматолога, с которым проводилась консультация.Оцененные интервалы времени FMC составляли <30 минут, от 30 до 120 минут и> 120 минут. Время> 2 часов было обозначено как предел, поскольку этот временной интервал был обнаружен в других исследованиях как наиболее значительная причина заболеваемости и смертности, поскольку максимальная польза от коронарной реперфузии была бы в течение первых двух часов после появления симптомов [13 ]. Наблюдательный совет этого учреждения утвердил протокол исследования.

2.4. Статистический анализ

Данные изначально вводились в Excel (Excel 2016) и анализировались с помощью IBM SPSS Statistics для Mac, версия 26.0 (IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк, США). Для документирования демографических и медицинских характеристик пациентов использовались одномерные анализы. Многомерный анализ состоял из пошагового моделирования бинарной логистической регрессии с прямым отбором (отношение правдоподобия) для изучения того, какие характеристики пациента предсказывали время FMC и DTB. Значение 0,05 было установлено для уровня статистической значимости для всех выводных анализов.

3. Результаты

Данные были извлечены у 287 пациентов.Из этих людей 162 человека активировали скорую медицинскую помощь в качестве своего ЦСМ, 71 человек сам поехал в отделение неотложной помощи, а 54 человека были переведены из другой клиники или больницы для острого ЧКВ. Демографические характеристики выборки приведены в таблице 2. Следует отметить, что в выборке преобладали мужчины и белые, при этом большинство пациентов проживали в городских условиях. Только приблизительно 1 из 10 пациентов с ИМ не был застрахован на момент исследования.

Медицинские характеристики образцов приведены в таблице 3.В выборке были распространены несколько факторов риска ИМ, включая частый статус избыточного веса / ожирения, диабет и высокий уровень липопротеинов низкой плотности. Очень немногие пациенты сообщили, что принимали лекарства от своих симптомов до прибытия.

Чтобы определить, какие переменные предсказывают FMC ≥ 120 минут с момента появления симптомов, было использовано пошаговое моделирование логистической регрессии с переадресацией (отношение правдоподобия) ( n = 273). Общая модель была статистически значимой ( х 2 (5) = 40.02,) и составляет от 13 до 20% изменчивости, наблюдаемой во времени до первого контакта с EMS (Cox and Snell R 2 = 0,13; Nagelkerke R 2 = 0,20). Пять предикторов оказались статистически значимыми: проживание на расстоянии более 10 миль от больницы, отсутствие брака, самолечение, инвалидность пациента и стабильность гемодинамики — все это увеличивает вероятность того, что потребуется более 120 минут для проведения ЦСМ (см. Таблицу 4).

3 (0,17–0,93)

Независимые переменные B SE Wald’s χ 2 3 d f 905 905 905
Расстояние (справочная <10 миль) 0.87 0,31 7,71 1 0,005 2,39 (1,30–4,38)
Семейное положение: не женат (справка: женат) 0,80 0,31 0,80 0,31 0,80 0,31 0,009 2,22 (1,21–4,09)
При самолечении 2,20 0,64 11,87 1 0,001 9,02 4 1.48 0,45 10,95 1 0,001 4,38 (1,82–10,61)
Гемодинамическая нестабильность -0,92 0,43 -0,92 0,43 -0,92 0,43

Окончательная статистика модели: χ 2 (5) = 40,02,, Кокса и Снелла R 2 = 0.13, и Nagelkerke R 2 = 0,20; EMS = скорая медицинская помощь.

Чтобы определить, какие переменные предсказывали, было ли время DTB пациента в пределах 90 минут, было использовано пошаговое моделирование логистической регрессии с прямым отбором (отношение правдоподобия) ( n = 268). Общая модель была статистически значимой ( χ 2 (1) = 20,08,) и составляла 7–13% изменчивости, наблюдаемой во временах DTB (Cox and Snell R 2 = 0.07; Нагелькерке R 2 = 0,13). Три предиктора оказались статистически значимыми: мужской пол, инвалидность пациента и недиагностическая ЭКГ — все они увеличивают вероятность того, что время DTB превышает 90 минут (см. Таблицу 5).

–9,12)

Независимая переменная B SE Wald’s χ 2 3 d f 905 905
Пол (ссылка: мужской) -1.01 0,52 3,78 1 0,05 0,36 (0,13–1,01)
Инвалидность 1,23 0,50 5,93 5,93
Недиагностическая ЭКГ 2,53 0,44 11,88 1 0,001 6,62 (5,30–29,74) χ 2 (5) = 20.08« Кокса и Снелла R 2 = 0,07 и Нагелькерке R 2 = 0,13; DTB = от двери до воздушного шара; ЭКГ = электрокардиограмма.
4. Обсуждение

Настоящее исследование было направлено на оценку факторов, которые могут вызвать связанную с пациентом задержку в начале предварительного медицинского контакта с целью выявления пациентов с высоким риском ИМпST и предотвращения неблагоприятных исходов. Хотя результаты недавнего исследования Stehli et al. отметили, что самостоятельная транспортировка и женский пол были явно связаны с задержкой ЦСМ, результаты нашего текущего исследования показали, что расстояние от больницы, семейное положение, самолечение, инвалидность и гемодинамический статус были предикторами задержки, связанной с пациентом. > 2 часа, независимо от пола [11].

4.1. Distance

Наше исследование показало, что пациенты, которые жили на расстоянии более 10 миль от больницы, в 2,39 раза чаще откладывали прием FMC. Этот вывод согласуется с предыдущей литературой. Одно исследование, проведенное в Индии, отметило, что более дальние расстояния, проживание в сельской местности и проблемы с транспортом оказались предикторами позднего обращения за медицинской помощью [14]. В этом же исследовании также отмечалось, что эту переменную нельзя распространить на другие группы населения, поскольку все районы и регионы различаются по поведению, связанному с обращением за медицинской помощью, и социально-демографическим факторам [14].Другое исследование показало, что, хотя некоторые люди жили дальше от больницы, они пользовались услугами скорой помощи только около 5% времени, что могло указывать на отсутствие понимания важности раннего обращения в службу неотложной помощи и ощущения срочности, которое требуется при острой болезни. лечение [15]. В качестве альтернативы, проблема могла быть связана с затратами на использование EMS. В таких странах, как Сингапур, услуги скорой помощи бесплатны за счет государственного финансирования [9]. Было обнаружено, что пациенты, которые использовали EMS, независимо друг от друга ассоциировались с более коротким временем обращения от симптома до двери [16].Повышение уровня общественного здравоохранения, а также индивидуальное обучение, подчеркивающее важность экстренного обращения за неотложной помощью после появления симптомов острого ИМ, вероятно, необходимы, чтобы помочь в сокращении случаев задержки в связи с расстоянием или транспортировкой как препятствием для получения неотложной медицинской помощи [9 ].

4.2. Семейное положение

Мы обнаружили, что задержка, связанная с пациентом, может зависеть от семейного положения. Было обнаружено, что индивидуумы в нашем исследовании продлевают получение FMC, если они были одинокими.Мы отметили, что не состоящие в браке пациенты в 2,22 раза чаще откладывали обращение за медицинской помощью. Исследование, проведенное в Швеции, показало, что как неженатые мужчины, так и женщины имеют повышенный уровень летальности в первый день возникновения боли в груди, связанной с острым коронарным синдромом [17]. Результаты других исследований различаются в зависимости от этих выводов; однако брак можно отнести к лучшему качеству жизни и в целом к ​​образу жизни [1]. Khafaji et al. установили, что отсутствие социальной поддержки с сопутствующим психологическим стрессом связано с отсрочкой ЦСМ, особенно если кто-то овдовел [17].Разница в задержке может быть из-за культурных норм, которые включают в себя сплоченные семьи, в которых три поколения членов семьи или родственников проживали в одном доме, так как уровень поддержки повышается [17]. Кроме того, некоторые люди старшего возраста могут предпочесть, чтобы член семьи обратился в службу неотложной помощи при острой боли в груди, поскольку это обеспечивает определенный комфорт [18]. Поскольку эта переменная, вероятно, осталась незамеченной по причине задержки, она указывает на необходимость исследования текущей семейной жизни для оценки конкретных потребностей пациентов с острым коронарным синдромом.Лицам, живущим в одиночестве старше 50 лет, особенно со значительными факторами риска сердечного приступа, следует предоставить повышенное образование и социальную поддержку при планировании лечения заболевания, чтобы уменьшить потенциальную задержку в ЦСМ.

4.3. Самолечение

Лечение дискомфорта после появления симптомов, связанных с острым инфарктом миокарда, было значительной причиной задержки, связанной с пациентом. Мы обнаружили, что пациенты, которые занимались самолечением, в 9,02 раза чаще откладывали прием ЦСМ.Обычные лекарства включают безрецептурные анальгетики или другие вещества, которые могут уменьшить ощущение боли, такие как наркотики, алкоголь, запрещенные препараты или лечебные травы. Также можно использовать самоотвлечение. Gartner et al. отметили, что для людей, которые занимались самолечением, наблюдалось трехкратное увеличение относительного риска продления отсрочки при попытке подавить эти предупреждающие знаки [18]. Другое исследование показало, что после многофакторного анализа несколько переменных, включая злоупотребление опиумом, были связаны с увеличением времени обращения от симптома до двери [15].Кроме того, употребление опиатов может способствовать систематической ошибке воспоминаний при определении времени и продолжительности появления симптомов [12]. Маскировка симптомов препятствует дальнейшему распознаванию симптомов и уменьшает указание на необходимость срочного лечения.

4.4. Инвалидность

Догоспитальная инвалидность описывает нарушение здоровья человека с сопутствующими заболеваниями или без них, которому требуется поддержка в повседневной деятельности, включая одевание, переезд, купание или ходьбу на короткие расстояния [19].Мы обнаружили, что пациенты с одной или несколькими инвалидностями в 4,38 раза чаще откладывали прием ЦСМ. Напротив, в предыдущем исследовании говорилось, что недееспособность на догоспитальном этапе не внесла существенного вклада в их многомерную модель. Это исследование, однако, могло быть недостаточно мощным для выявления влияния на догоспитальную задержку, поскольку большинство участников исследования были полностью функциональны [19]. Сопутствующие заболевания могут быть связаны с инвалидностью и вызывать множество соматических симптомов, которые человек, испытывающий признаки острого инфаркта миокарда, может относить на счет предшествующей медицинской проблемы и может дискредитировать как атипичный симптом серьезного сердечного приступа.В одном исследовании было отмечено, что люди с ИМпST без сопутствующих заболеваний с большей вероятностью обратятся за помощью раньше [20]. Задержка, связанная с этой группой пациентов, вероятно, связана с ограниченным доступом к медицинской помощи из-за физической инвалидности и, возможно, из-за неспособности оценить симптомы острого ИМ [21].

4.5. Гемодинамический статус

Было обнаружено, что гемодинамическая нестабильность является защитным фактором общего времени ишемии. Пациенты с нестабильным состоянием реже откладывали прием ЦСМ.Это открытие, вероятно, связано с нестабильностью, ведущей к симптомам, которые, как выясняется, чрезвычайно беспокоят пациента, члена семьи или постороннего человека, который является свидетелем снижения статуса. Крайними примерами гемодинамической нестабильности являются кардиогенный шок или остановка сердца, оба из которых требуют немедленного обращения в службу неотложной помощи. В предыдущем исследовании было отмечено, что пациенты, страдающие кардиогенным шоком, имели более короткое время от симптома до двери по сравнению с пациентами, не страдающими кардиогенным шоком [12]. Лица с окклюзией левой огибающей артерии демонстрировали более длительную задержку от симптома до двери (в среднем 190 минут), тогда как пациенты с окклюзией левой передней нисходящей артерии имели более короткую задержку от симптома до ЧКВ (в среднем 170 минут) [12].Пациенты, испытывающие кардиогенный шок после ИМ, поступают раньше, чем население в целом, что, вероятно, связано с чувством надвигающейся гибели, которое эти люди испытывают изначально во время острого ИМ [18]. Scholz et al. прокомментировал важность быстрой реперфузии коронарных артерий, при этом ЧКВ является основным показателем выживаемости у пациента, перенесшего острый ИМ с сопутствующим кардиогенным шоком [3].

Другие важные результаты настоящего исследования заключаются в том, что пол и инвалидность выступают в качестве предикторов отсроченного времени DTB.Предыдущий многофакторный анализ показал, что пациенты с более длительным временем от симптома до двери влияли на задержку времени DTB и приводили к более высокой вероятности осложнений и общей смертности [16].

4.6. Пациенты женского пола

Мы обнаружили, что пациенты женского пола реже имели время DTB> 90 минут. Несмотря на то, что у женщин длительное время прохождения симптомов до двери, их время DTB было меньше по сравнению с мужчинами. В предыдущем австралийском исследовании у женщин была отмечена более высокая частота отсрочки первоначального обращения после появления симптомов и увеличение задержки времени АКДС, а также более высокая 30-дневная смертность [21].Также было отмечено, что в исследованиях, проведенных в Швеции, Англии и Уэльсе, женщины, перенесшие острый ИМ, менее своевременно подвергались ЧКВ и реваскуляризации по сравнению с мужчинами [21]. Многие факторы могли привести к этим предыдущим выводам. У женщин с острым ИМ обычно наблюдаются связанные с ним атипичные симптомы, такие как сердцебиение, кашель, усталость, головная боль, боль в шее, челюсти и между лопатками, одышка и тошнота. Считается, что медработникам сложно идентифицировать эти симптомы как продромальные индикаторы ИМ по сравнению с типичными симптомами у мужчин [20].Медицинские работники также могут недооценивать общий сердечно-сосудистый риск ишемии миокарда у пациентов женского пола [22].

Данные, представленные в этом исследовании, могут отличаться от предыдущей по нескольким причинам. Женщины в Соединенных Штатах и ​​особенно в регионе, в котором проводилось это исследование, могут иметь другой взгляд на здоровье сердечно-сосудистой системы и лечение по сравнению с другими странами. При вероятном строгом регулировании со стороны органов здравоохранения и увеличении компенсации врачам за соблюдение текущих научно обоснованных рекомендаций по лечению острого инфаркта миокарда женщины могут уделять больше внимания своему сердечно-сосудистому риску, проходить более инвазивные диагностические медицинские тесты и ЧКВ, и им могут быть предоставлены более ориентированные на рекомендации. фармакологическая медикаментозная терапия [22].Обеспечение равенства в лечении и уходе за сердечно-сосудистыми заболеваниями и соблюдение стандартизированного протокола ИМпST и начальных контрольных списков могут и, как было показано, значительно снизить смертность среди населения США. США также активизировали свои усилия по распространению информации о здоровье сердечно-сосудистой системы среди населения, а также среди женщин, в частности, в рамках национальных кампаний, таких как «Миллион сердец 2022» и национальные инициативы «МУДРОСТЬ» через Центры по контролю и профилактике заболеваний и кампанию «Правда сердца», возглавляемую Национальный институт сердца, легких и крови.

В США также может быть шире использование анализа тропонинов с учетом пола по сравнению с другими странами, где было выявлено, диагностировано и лечилось больше женщин, поскольку было определено, что они имеют более высокий риск сердечного приступа [23] . В предыдущем исследовании было отмечено, что использование пороговых значений, зависящих от пола, увеличивало выявление женщин с острым ИМ в пять раз [22]. Кроме того, уменьшение времени DTB может быть связано с увеличением эффективности сортировки пациентов в исследовательском центре или, кстати, с более очевидными начальными изменениями ЭКГ.Stehli et al. отметили, что вполне возможно, что реализация целенаправленного управляемого протокола, который включает адекватную раннюю сортировку, своевременную активацию бригады катетеризации, медицинскую терапию, ориентированную на рекомендации, и использование лучевой артерии, а не бедренной артерии, принесло больше пользы женщинам, чем мужчинам при лечении ИМпST [20]. В целом, во всем мире необходимы согласованные и постоянные усилия по повышению осведомленности женщин, а также врачей о факторах риска и различных признаках и симптомах острого ИМ, при соответствующем лечении и ведении.

4.7. Инвалидность

Мы также обнаружили, что пациенты с одной или несколькими инвалидностями в 3,41 раза чаще имели время DTB> 90 минут. Результаты также выдвинули на первый план пациентов с одной или несколькими инвалидностями как приоритетную группу для сокращения общего времени ишемии. Эта задержка может быть связана с трудностями в ведении пациента во время стабилизации состояния и ожидания ЧКВ в отделении неотложной помощи или лаборатории катетеризации. Для больниц важно изучить и внедрить индивидуальные стратегии для сокращения времени DTB и улучшения результатов для этой конкретной группы пациентов, которые сталкиваются с проблемами при обращении за помощью на нескольких уровнях.

4.8. Ограничения исследования

Хотя наше исследование имело достаточную мощность, данные были собраны у пациентов с ИМпST, которые в основном были белыми мужчинами из более сельского, единственного центра в Техасе. Результаты не могут быть обобщены на другие регионы или более разнообразные группы населения. Инвалидность была значительной причиной задержки; однако в этом исследовании было ограниченное количество участников с этой характеристикой; таким образом, результаты могли быть искажены. Полученные данные были наблюдательными с точки зрения предыдущих записей, и, следовательно, данные были подвержены определенным смещениям, ошибкам ввода, ошибкам исследователя и искажениям.Не хватало переменных времени на догоспитальном этапе, которые могли быть собраны из службы неотложной помощи, таких как точное время ЦСМ, прибытие службы неотложной помощи к месту нахождения пациента и время отъезда из этого места. Время должно было быть оценено на основе общего описания медицинского события в службе неотложной помощи, информации, предоставленной пациентами, и отчетов отделения неотложной помощи. Время от появления симптомов до обращения в службу неотложной помощи, указанное в документации больницы, могло иметь некоторую степень скептицизма, поскольку пациенты могли иметь некоторые неточности с указанными временными рамками.Возможные психологические и когнитивные факторы, связанные с продолжительным временем обращения от симптома до двери, не могли быть полностью проанализированы, поскольку с этими пациентами не проводилось углубленное интервью. Другие исследования по этой теме могли включать анкеты и личные интервью для сбора данных. Наконец, это исследование в первую очередь проводилось в условиях частной коммерческой системы здравоохранения, таким образом в основном исключая пациентов, которые зависят от государственного здравоохранения. Дальнейшие исследования должны быть выполнены в государственном секторе, чтобы распространить результаты по этому предмету на все население в целом.

4.9. Значение для клинической практики

Наш ретроспективный обзор и логистический регрессионный анализ были использованы для определения характеристик пациента, которые могут способствовать отсрочке после появления стойких симптомов острого ИМ, ведущего к ИМпST. Что касается мер по предотвращению связанной с пациентом задержки до первого обращения в службу неотложной помощи, медицинские вмешательства должны быть нацелены на следующие подгруппы пациентов: пациенты, живущие на расстоянии более 10 миль от больницы, не состоящие в браке пациенты, которые живут одни, пациенты, которые могут заниматься самолечением вместо того, чтобы делать ЦСМ. и пациенты с инвалидностью или сопутствующими заболеваниями ≥1.Медико-санитарное просвещение должно быть сосредоточено на более раннем распознавании симптомов острого ИМпST, риске маскировки симптомов путем самолечения, потенциальных долгосрочных последствиях для здоровья от задержки оказания помощи, а также доступных службах поддержки и ресурсах, которые могут помочь пациентам преодолеть препятствия на пути обращения за помощью.

4.10. Направление в будущее

Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на выявлении сильных сторон прогнозистов догоспитальной задержки и поиске других переменных, которые могут быть определены как положительные предикторы задержки.Затем эту информацию можно использовать для разработки системы баллов, которая служит инструментом клинической оценки для выявления пациентов с высоким риском, которым будет полезно раннее вмешательство. Разработка алгоритмов прогнозирования для групп с четко определенными характеристиками была бы удобна для создания индивидуальных и действенных стратегий профилактики, особенно с использованием оценок риска [24]. Также необходимы дальнейшие исследования, изучающие причины отсрочки ЦСМ у пациентов с одним или несколькими нарушениями. Важно исследовать конкретные типы нарушений, поскольку пациенты с явной физической инвалидностью будут нуждаться в совершенно иных услугах поддержки по сравнению с пациентами с другими видами инвалидности, такими как потеря зрения или слуха.Это поможет проинформировать соответствующие социальные службы и службы поддержки, которые необходимы для сокращения ЦСМ для данной популяции пациентов.

5. Заключение

Промежуток времени между началом появления симптомов и обращением в службу неотложной помощи не изменился с 1980-х годов [25]. Чтобы сократить время задержки, связанной с пациентом, пациенты с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний должны уметь распознавать различные симптомы острого коронарного синдрома, кроме боли в груди, которые связаны с ИМпST, и критическую необходимость поиска медицинского лечения. .Следует продолжать разработку стратегий, помогающих сократить задержку, связанную с пациентом, чтобы обеспечить существенное улучшение выживаемости пациентов, испытывающих симптомы острого ИМ (рис. 2).


Сокращения:
DTB: От двери до баллона
ЭКГ: Электрокардиограмма
Скорая помощь: Служба скорой медицинской помощи4
MI: Инфаркт миокарда
ЧКВ: Чрескожное коронарное вмешательство
ИМпST: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Доступность данных

Данные доступны по запросу соответствующему автору.

Раскрытие информации

Взгляды, выраженные в этой публикации, отражают точку зрения авторов и не обязательно отражают официальную точку зрения HCA Healthcare или любой из ее аффилированных организаций.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов

Осайи Лавани внес свой вклад в управление проектом, концептуализацию, обработку данных, исследование, предоставление ресурсов, визуализацию, создание первоначального проекта, а также рецензирование и редактирование исходного проекта.Николас Горман занимался использованием программного обеспечения, формальным анализом и интерпретацией данных. Фиона Горман внесла свой вклад в концептуализацию, формальный анализ, интерпретацию данных и пересмотр первоначального проекта. Джириес Ганим выполнил обработку данных, исследование, интерпретацию, рецензирование и редактирование первоначального черновика.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.