Неотложная хирургия органов брюшной полости – Неотложная хирургия органов брюшной полости

Содержание

Неотложная хирургия органов брюшной полости

Скачать бесплатно книгу: Неотложная хирургия органов брюшной полости, Кондратенко П.Г.

Год выпуска: 2013

Автор: Кондратенко П.Г.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Неотложная хирургия органов брюшной полости является одним из наиболее сложных разделов хирургии.
С одной стороны, это обусловлено распространенностью патологии — оказание помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости составляет большую часть работы общехирургических стационаров.
С другой — большим количеством заболеваний, как относящихся, так и не относящихся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, но имеющих очень схожую клиническую картину.
С третьей — весьма ограниченным отрезком времени (зачастую не более 1-2 часов), в течение которого врач обязан, используя минимально необходимые вспомогательные методы диагностики, поставить правильный диагноз и принять оптимальное тактическое решение. Однако все это возможно лишь при твердом знании врачами клинических проявлений данных заболеваний и умении проводить дифференциальную диагностику.

Недооценка жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного, инструментального и лабораторного обследования пациента может стать причиной диагностической ошибки и в связи с этим — несвоевременно начатого лечения, пролонгации применения хирургического вмешательства и т.д. Все это, к сожалению, может привести к развитию тяжелых осложнений и даже к летальному исходу.
Последние десятилетия ознаменовались достаточно бурным развитием хирургии в целом, в т.ч. и экстренной абдоминальной хирургии. В клиническую практику внедрены новые методы диагностики, хирургических вмешательств, в т.ч. малотравматичные лечебные технологии, современные фармакологические средства, а также принципы ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Вопросам неотложной хирургии органов брюшной полости посвящен целый ряд обстоятельных работ, однако многие из них либо стали библиографической редкостью, либо устарели, либо в связи с ограниченным тиражом недоступны широкой читательской аудитории.
Все перечисленные обстоятельства создали предпосылки для издания книги, в которой изложены современные тактические установки относительно диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости.
Авторы предлагаемого руководства имеют многолетний опыт оказания специализированной неотложной помощи и ее организации при острых хирургических заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Накопленный за это время большой клинический материал позволяет нам высказать свое мнение по многим актуальным вопросам освещаемой проблемы.
Основная цель данного издания состоит в том, чтобы помочь хирургу правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях, своевременно поставить диагноз, выбрать оптимальный способ лечения и предпринять все необходимое для спасения жизни пациента.
Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена важному вопросу, который чрезвычайно редко освещается в специальной медицинской литературе, — организационным и правовым основам медицинской деятельности. Опыт показывает, что определенная часть врачей недостаточно знает юридические нормы, регулирующие профессиональную медицинскую деятельность. Вместе с тем надлежащая юридическая подготовка врачей является прочной базой формирования правовой культуры, чувства высокой ответственности перед обществом и государством.
Во второй части руководства представлены алгоритмы действий врача при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости: остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, перитоните и т.д. В содержание руководства включены также заболевания, симулирующие острую хирургическую патологию, и редкие заболевания, знание которых не только имеет познавательное значение, но и играет ведущую роль в дифференциальной диагностике, а также в клиническом образовании врача.
Необходимость стандартизации качества оказания хирургической помощи населению в условиях наших клиник стала актуальной более 15 лет назад, когда мы впервые получили возможность ознакомиться с положениями доказательной медицины. Уже тогда мы стремились взять все лучшее из наработок зарубежных коллег и имплементировать это в нашу работу с учетом собственного опыта.
Третья часть руководства посвящена описанию техники выполнения наиболее частых хирургических вмешательств, что, как нам кажется, будет полезно в первую очередь молодым хирургам.
По нашему мнению, настоящая книга будет полезна и необходима в первую очередь начинающему врачу, когда его личный опыт еще не столь велик. При этом нам очень хочется верить в то, что данное руководство позволит врачу избежать хотя бы части диагностических и тактических ошибок. Вместе с тем выражаем надежду на то, что книга представит интерес и для значительно более опытных коллег, позволив им, с одной стороны, пополнить багаж знаний, а с другой — переосмыслить, а может быть, и пересмотреть сложившиеся стереотипы.
Авторы выражают надежду на то, что данная книга окажется полезной для практических врачей и послужит дальнейшему улучшению неотложной хирургической помощи населению, а также внедрению в широкую клиническую практику новых, современных методов диагностики и лечения больных.
Выражаем глубокую благодарность всем хирургам наших клиник, которых без оговорок можно назвать коллективным соавтором этой работы, коллективу отделения неотложной эндоскопии, анестезиологии и интенсивной терапии за всестороннюю поддержку и помощь.
Мы в полной мере отдаем себе отчет в том, что настоящее руководство в своем первом издании не лишено недостатков, и с благодарностью примем замечания благосклонных читателей.


Содержание книги

«Неотложная хирургия органов брюшной полости»

Организационные и правовые основы хирургической деятельности

  1. Организация оказания хирургической помощи населению
  2. Права и обязанности врача и пациента
  3. Клятва врача
  4. Выдержки из справочника квалификационных характеристик профессий работников
  5. Должностные инструкции врачей-хирургов по оказанию экстренной хирургической помощи населению
  6. Статьи Уголовного кодекса Украины, в которых представлены возможные преступления в медицинской сфере

Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости (клинические протоколы)

  1. Обследование хирургического больного
  2. Абдоминальная хирургическая инфекция, антибактериальная терапия и профилактика
  3. Тромбоэмболические осложнения в хирургии
  4. Общие принципы интенсивной терапии
  5. Синдром интраабдоминальной гипертензии
  6. Перитонит
  7. Острый аппендицит
  8. Острый панкреатит
  9. Острый холецистит
  10. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала
  11. Травма живота
  12. Ущемленная грыжа
  13. Острая непроходимость кишечника
  14. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  15. Обтурационная желтуха
  16. Послеоперационные осложнения: диагностика, лечение, профилактика

Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости

  1. Операции на органах грудной полости и диафрагме
  2. Кишечный шов
  3. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
  4. Операции на кишечнике
  5. Операции на печени и желчных путях
  6. Операции на поджелудочной железе
  7. Операции на селезенке
  8. Операции на мочеполовой системе
  9. Операции при брюшных грыжах

скачать руководство «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

www.booksmed.com

Кондратенко П.Г. — Неотложная хирургия органов брюшной полости

УДК 616.13/.14-002 ББК 57.3

Н52

Рецензенты:

В.И. Десятерик — лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, травматологии и ортопедии Днепро­ петровской государственной медицинской академии

О.Е. Каниковский — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медицинского факультета № 2 Винницкого национального медицинского уни­ верситета им. Н.И. Пирогова

Б.О. Матвийчук — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФПДО Львовского национального медицинского университета им. Даниила Галицкого

Рекомендовано к изданию ученым советом Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

(протокол № 5 от 25 мая 2012 г.)

Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) / Н52 Р.Л. Ахметшин, А.А. Болдижар, П.А. Болдижар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко,

В.И. Русина. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. — 720 с. ISBN 978-617-632-022-7

В настоящем руководстве обобщен опыт организации, диагностики и оказания неот­ ложной помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. Основной задачей руководства является повышение качества оказания прежде всего экстренной хирургической помощи населению.

Книга состоит из трех частей. Первая ее часть посвящена организационным и правовым основам хирургической деятельности. Во второй части представлены алгоритмы действий врача при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях и повреждени­ ях органов брюшной полости, таких как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала, острая ки­ шечная непроходимость, ущемленная грыжа, перфоративная язва, травма живота, обтура­ ционная желтуха, перитонит. Третья часть руководства посвящена описанию техники вы­ полнения наиболее часто проводимых хирургических вмешательств.

Представленные в руководстве рекомендации относительно диагностики, консерватив­ ного и оперативного лечения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости базируются на лучших достижениях современной медицинской науки и практики, неоднократно апробированы в условиях клиник, в которых работают авторы.

Книга предназначена для врачей-хирургов, врачей-интернов хирургов и студентов стар­ ших курсов высших медицинских учебных заведений.

УДК 616.13/. 14-002 ББК 57.3

ISBN 978-617-632-022-7

О Видавець Заславський О.Ю., 2013

Авторы руководства:

Ахметшин P.JI. — врач-анестезиолог, юрист;

Болдижар А.А. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней Ужгородского национального университета;

Болдижар П.А. — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических бо­ лезней Ужгородского национального университета;

Васильев А.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндо­ скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;

Кондратенко П.Г. — заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Го­ сударственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского универ­ ситета им. М. Горького;

Конькова М.В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры онколо­ гии и радиологии ФИ ПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;

Румянцев К.Е. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических бо­ лезней Ужгородского национального университета;

Русин В.И. — заслуженный врач Украины, лауреат Государственной премии Укра­ ины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Ужгородского национального университета;

Соболев В.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндо­ скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;

Смирнов H.JI. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндо­ скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;

Смирнова Н.Н . — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний и лабораторной диагности­ ки ФИ ПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького;

Филип С.С. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических бо­ лезней Ужгородского национального университета;

Чобей С.М. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических бо­ лезней Ужгородского национального университета;

Юдин А.А. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии и эндо­ скопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.

6

Неотложная хирургия органов брюшной полости

Список сокращений

АД — артериальное давление АДдиаст. — диастолическое артериаль­ ное давление

АДсист. — систолическое артериальное давление АДср. — среднее артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон АКТГ — адренокортикотропный гормон АІІД — абдоминально-перфузионное давление АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БГ — билиарная гипертензия

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра БСДПК — большой сосочек двенадца­

типерстной кишки ВБД — внутрибрюшное давление

ВИЧ — вирус иммунодефицита чело­ века ВОЗ — Всемирная организация здраво­

охранения ГиК — глюкозо-инсулин-калиевый

ГПС — гепатопульмональный синдром ГРС — гепаторенальный синдром ГЭБ — гематоэнцефалический барьер ГЭК — гидроксиэтилкрахмал

ДВС —диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДОЦК — дефицит объема циркулирую­ щей крови ДП — дыхательные пути

ДТП — дорожно-транспортное проис­ шествие ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИАГ — интраабдоминальная гипертен­ зия ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМТ — индекс массы тела ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

КОД —коллоидно-осмотическое давле­ ние КОС — кислотно-основное состояние крови

КТ — компьютерная томография ЛИИ — лейкоцитарный индекс инто­ ксикации ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛХС — лапароскопическая холецисто­ стомия ЛХЭ — лапароскопическая холецистэк­ томия

МВП — мочевыводящие пути М3 — Министерство здравоохранения

МИП — Мангеймский индекс перито­ нита МКБ — мочекаменная болезнь

М КБ-10 — Международная классифи­ кация болезней 10-го пересмотра мно — международное нормализован­ ное отношение МРТ — магнитно-резонансная томо­ графия

МСМ — молекулы средней массы МЧС — Министерство чрезвычайных ситуаций НБД — назобилиарное дренирование

ОДН —остраядыхательная недостаточность ОЖ — обтурационная желтуха ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОИТ — отделение интенсивной терапии ОКППК — острое кровотечение в про­ свет органов пищеварительного канала ОНК — острая непроходимость кишеч­ ника ОПН — острая почечная недостаточ­ ность

Нашим родителям посвящается

Предисловие

Неотложная хирургия органов брюшной полости является одним из наиболее сложных разделов хирургии.

Содной стороны, это обусловлено распространенностью патологии — оказание помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями ор­ ганов брюшной полости составляет большую часть работы общехирургических ста­ ционаров.

Сдругой — большим количеством заболеваний, как относящихся, так и не отно­ сящихся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, но име­ ющих очень схожую клиническую картину.

Стретьей — весьма ограниченным отрезком времени (зачастую не более 1—2 ча­ сов), в течение которого врач обязан, используя минимально необходимые вспомога­ тельные методы диагностики, поставить правильный диагноз и принять оптимальное тактическое решение. Однако все это возможно лишь при твердом знании врачами клинических проявлений данных заболеваний и умении проводить дифференциаль­ ную диагностику.

Недооценка жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного, инструмен­ тального и лабораторного обследования пациента может стать причиной диагности­ ческой ошибки и в связи с этим — несвоевременно начатого лечения, пролонгации применения хирургического вмешательства и т.д. Все это, к сожалению, может при­ вести к развитию тяжелых осложнений и даже к летальному исходу.

Последние десятилетия ознаменовались достаточно бурным развитием хирургии

вцелом, в т.ч. и экстренной абдоминальной хирургии. В клиническую практику вне­ дрены новые методы диагностики, хирургических вмешательств, в т.ч. малотравма­ тичные лечебные технологии, современные фармакологические средства, а также принципы ведения пациентов в послеоперационном периоде.

Вопросам неотложной хирургии органов брюшной полости посвящен целый ряд обстоятельных работ, однако многие из них либо стали библиографической редко­ стью, либо устарели, либо в связи с ограниченным тиражом недоступны широкой чи­ тательской аудитории.

Все перечисленные обстоятельства создали предпосылки для издания книги, в которой изложены современные тактические установки относительно диагностики и лечения острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной по­ лости.

Авторы предлагаемого руководства имеют многолетний опыт оказания специ­ ализированной неотложной помощи и ее организации при острых хирургических за­ болеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Накопленный за это время большой клинический материал позволяет нам высказать свое мнение по многим ак­ туальным вопросам освещаемой проблемы.

Предисловие g

Основная цель данного издания состоит в том, чтобы помочь хирургу правильно ориентироваться в сложных клинических ситуациях, своевременно поставить диа­ гноз, выбрать оптимальный способ лечения и предпринять все необходимое для спа­ сения жизни пациента.

Книга состоит из трех частей. Первая часть посвящена важному вопросу, который чрезвычайно редко освещается в специальной медицинской литературе, — органи­ зационным и правовым основам медицинской деятельности. Опыт показывает, что определенная часть врачей недостаточно знает юридические нормы, регулирующие профессиональную медицинскую деятельность. Вместе с тем надлежащая юридиче­ ская подготовка врачей является прочной базой формирования правовой культуры, чувства высокой ответственности перед обществом и государством.

Во второй части руководства представлены алгоритмы действий врача при наибо­ лее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной поло­ сти: остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите, перитоните и т.д. В содержание руководства включены также заболевания, симулирующие острую хи­ рургическую патологию, и редкие заболевания, знание которых не только имеет по­ знавательное значение, но и играет ведущую роль в дифференциальной диагностике, а также в клиническом образовании врача.

Необходимость стандартизации качества оказания хирургической помощи насе­ лению в условиях наших клиник стала актуальной более 15 лет назад, когда мы впер­ вые получили возможность ознакомиться с положениями доказательной медицины. Уже тогда мы стремились взять все лучшее из наработок зарубежных коллег и импле­ ментировать это в нашу работу с учетом собственного опыта.

Третья часть руководства посвящена описанию техники выполнения наиболее частых хирургических вмешательств, что, как нам кажется, будет полезно в первую очередь молодым хирургам.

По нашему мнению, настоящая книга будет полезна и необходима в первую оче­ редь начинающему врачу, когда его личный опыт еще не столь велик. При этом нам очень хочется верить в то, что данное руководство позволит врачу избежать хотя бы части диагностических и тактических ошибок. Вместе с тем выражаем надежду на то, что книга представит интерес и для значительно более опытных коллег, позволив им, с одной стороны, пополнить багаж знаний, а с другой — переосмыслить, а может быть, и пересмотреть сложившиеся стереотипы.

Авторы выражают надежду на то, что данная книга окажется полезной для прак­ тических врачей и послужит дальнейшему улучшению неотложной хирургической помощи населению, а также внедрению в широкую клиническую практику новых, современных методов диагностики и лечения больных.

Выражаем глубокую благодарность всем хирургам наших клиник, которых без оговорок можно назвать коллективным соавтором этой работы, коллективу отделе­ ния неотложной эндоскопии, анестезиологии и интенсивной терапии за всесторон­ нюю поддержку и помощь.

Мы в полной мере отдаем себе отчет в том, что настоящее руководство в своем первом издании не лишено недостатков, и с благодарностью примем замечания бла­ госклонных читателей.

Профессор П.Г. КОНДРАТЕНКО

Профессор В.И. РУСИН

ЧАСТЬ I

Организационные и правовые основы хирургической деятельности

Глава 1 Организация оказания хирургической помощи населению

1.Общие положения

Всовременном обществе сложилось устойчивое и вполне обоснованное мнение

отом, что существующая система оказания медицинской помощи не адекватна все возрастающим потребностям населения и требованию времени. Гарантированное качество медицинской помощи не может зависеть от опыта врача, места жительства пациента, его социального положения и доходов, наличия или отсутствия того или иного лечебного учреждения, специалиста и т.д.

Более того, последние десятилетия XX столетия были ознаменованы значитель­ ными достижениями в медицине, что в определенной степени было обусловлено внедрением в практику здравоохранения новейших научно-технических разрабо­ ток. Однако развитие высоких технологий и их внедрение в лечебно-диагностиче- ский процесс привело к повышению стоимости медицинской помощи, что суще­ ственно ограничивало всесторонний доступ ко всем видам медицинских ресурсов.

Общепризнанным является то, что медицинская помощь прежде всего должна быть качественной, доступной и своевременной, а жизнь человека является наи­ высшей ценностью. И все это при условии максимально эффективного использова­ ния финансовых средств, выделенных на систему здравоохранения.

Что же мешает нам иметь медицину европейского уровня? Каковы основные проблемы современной украинской системы здравоохранения?

1.Неэффективное использование ресурсов отрасли: кадрового потенциала (низ­ кая хирургическая нагрузка на врача, избыток врачей одних специальностей и дефицит других и др.), коечного фонда (избыточное количество стационарных коек), лечеб­ но-диагностического оборудования, зданий и сооружений, автотранспорта и т.д., а также финансовых средств, выделяемых на здравоохранение.

2.Отсутствие эффективной диспансеризации населения (большое число паци­ ентов с острыми хирургическими заболеваниями, которые должны были быть про­ лечены в плановом порядке).

studfile.net

neotlozhnaya_khirurgia

УДК617-089:616.381 (075.8) ББК54.57я73

Н52

Р е ц е н з е н т ы :

Заведующий кафедрой неотложной хирургии МАЛО доктор мед. наук проф. Шугаев А. И.

Профессор кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова доктор мед.наук Нечай И.А.

А в т о р ы :

Доктор мед. наук, профессор Коханенко Н.Ю., канд. мед. наук, доцент Ананьев Н.В., канд. мед. наук, доцент Латария Э.Л., канд. мед. наук

Белый Г.А., канд. мед. наук Гера И.Н., канд. мед. наук Григорьева М.В.,

канд. мед. наук Иванов А.Л., канд. мед. наук Проценко А.В.,канд. мед.наук

Ширяев Ю. Н.

Коханенко Н.Ю., Ананьев Н.В., Латария Э.Л., Белый Г.А. и др.

Н52 Неотложная хирургия органов брюшной полости : учебное пособие / под ред. В.В.Левановича- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 288 с. : ил.

ISBN 978-5-9704-0415-7

Неотложная хирургия органов брюшной полости — одно из наиболее актуальных, сложных и ответственных направлений хирургии. Пациенты с «острым животом» составляют основной контингент поступающих по экстренным показаниям в хирургические стационары. Пособие написано с учетом значительного опыта сотрудников кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и современных представлений об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и основных принципах лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Книга предназначена студентам старших курсов медицинских вузов и начинающим практикующим хирургам.

УДК617-089:616.381 (075.8) ББК 54.57я73

Права на данное издание принс Улежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение .исаком бы то ни было виде части или целого издан не могут быть осуществлены без пш ьменного разрешения правообладателей.

© Коллектив авторов, 2007

ISBN 978-5-9704-0415-7 © Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ

— желудочно-кишечный тракт

КТ

— компьютерная томография

МРХПГ

— магнитно-резонансная холангиопанкреатография

НПВП

— нестероидные противовоспалительные препараты

ОКН

— острая кишечная непроходимость

ОРИТ

— отделение реанимации и интенсивной терапии

СОЭ

— скорость оседания эритроцитов

УЗИ

— ультразвуковое исследование

ФГДС

— фиброгастродуоденоскопия

ЦНС

— центральная нервная система

ЧЧХГ

— чрескожная чреспеченочная холангиография

ЭИ

— эндогенная интоксикация

ЭКГ

— электрокардиограмма

ЭРХПГ

— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ургентные заболевания органов брюшной полости — наиболее час­ то встречающиеся хирургические болезни человека. Поэтому изучение их особенностей является ключом к восприятию хирургии как дисцип­ лины в целом. Овладев теорией, студент-медик — будущий хирург — приступает к непосредственному общению с пациентами. И тут перво­ очередными для врача становятся изучение этиологии и патогенеза за­ болевания, различные аспекты его диагностики, трактовки полученных результатов, принятие оптимального решения в вопросе лечебной так­ тики и т.д. Имеется достаточно большое количество литературы на дан­ ные темы, но медицина не стоит на месте и в арсенале современных лечебно-диагностических методов появляются все новые и новые. Опи­ сания их либо отсутствуют, либо достаточно поверхностны, а иногда и излишне подробны, что затрудняет освоение студентами материала.

Богатые традиции отечественной хирургической школы отражены во множестве ценнейших учебников и пособий по хирургии. Приступая к работе над учебным пособием по неотложной хирургии, авторы стави­ ли перед собой задачу не только создать его, но и адаптировать для пре­ подавания факультетской хирургии на IV курсе медицинского вуза. Желание донести до студентов объединенный опыт отечественных и за­ рубежных хирургов, в частности 80-летний опыт кафедры факультет­ ской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМА, реализовано в этом пособии. В сжатой, доступной форме, на современном уровне описаны этиоиатогенез, клиника, диагностика и лечение наиболее распростра­ ненных ургентных хирургических заболеваний. Студенты должны изу­ чить основные виды неотложной абдоминальной патологии, такие как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая ки­ шечная непроходимость, осложненные грыжи живота, перитонит и др. Особое внимание в пособии уделено осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Авторскому коллективу очень хотелось бы надеяться на то, что дан­ ный труд будет востребован как студентами, так и преподавателями, а возможно, и молодыми хирургами как базис для дальнейшего продви­ жения по пути овладения хирург ической специальностью.

Ректор СПбГПМА,

профессор В.В. Леванович

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Это заболевание встречается главным образом в возрастной группе от 20 до 40 лет. Частота его составляет 4-5 случаев на 1000 человек. Острый аппендицит на протяжении многих лет остается наиболее расп­ ространенным из острых хирургических заболеваний. Клиническая картина острого аппендицита изучена достаточно хорошо. В большин­ стве случаев (при типичном течении заболевания) его диагностика не сложна. Однако нередки ситуации, когда установление правильного ди­ агноза сопряжено со значительными трудностями. Дело в том, что су­ ществует широкий круг заболеваний, «симулирующих» клиническую картину аппендицита, а он в свою очередь может протекать с признака­ ми других болезней, часто не требующих экстренной операции. Ошиб­ ка в диагнозе может стать причиной серьезных осложнений и даже ле­ тального исхода.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

Червеобразный отросток {Appendix vermiformis) представляет собой полый орган, связанный с просветом слепой кишки (рис. 1, А). К его ос­ нованию сходятся все три мышечные ленты (taeniae coli), что является анатомическим ориентиром для нахождения отростка. Знание этой осо­ бенности помогает хирургу в затруднительных ситуациях. Подслизистый слой отростка богат лимфоидной тканью, представленной в виде солитарных лимфатических фолликулов. Остальные слои стенки отро­ стка не отличаются по строению от других отделов кишки. Весь орган окружен серозной оболочкой (висцеральной брюшиной), переходящей в брюшину слепой кишки. Складки ее образуют брыжейку (мезоапиендикс), содержащую нервные окончания из верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также кровеносные и лимфатические сосуды.

Червеобразный отросток имеет форму цилиндра, диаметром 6-8 мм. Его длина варирует от 1 до 30-40 см (в среднем 5-10 см).

Анатомическое расположение червеобразного отростка не всегда одинаково. Чаще всего он локализуется в правой подвздошной области, однако направление его и отношение к прилежащим органам может быть самым разнообразным (рис. 2-4). Эти анатомические варианты

6 •¥ Неотложная хирургия органов брюшной полости

Рис. 1А. Схема строения илеоцскальиого отдела кишечника:

1 — appendix vermiformis; 2 — соесит;

3 — valva ileocoecalis; 4 — haustrae coli;

5 — appendices epiploicae; 6 — taenia lib­ era; 7 — v. ileocolica; 8 — a. ileocolica; 9 — intestinum ileum; 10 — a. appendicu­ laris; 11 — mesoappendix. Б. — схема ве­ нозного оттока от илеоцекального от­ дела кишечника и червеобразного от­ ростка.1 — v. appendicularis; 2 — v. ileo­ colica; 3 — v. mesenterica superior, A — v. lienalis; 5— v. porta. В. — схема артери­ ального снабжения илеоцекального отдела кишечника и червеобразного отростка.1 — aorta abdominalis; 2 — а. mesenterica superior, 3 — a. ileocolica; A — a. appendicularis.

определяют особенности и много­ образие клинических проявлений острого аппендицита.

Типичным считается отхождение червеобразного отростка меди­ ально и книзу от слепой кишки (нисходящее расположение). Одна­ ко нередко наблюдаются латераль­ ное (в правом боковом канале) и пе­ реднее (спереди слепой кишки) рас­ положение отростка. Эти варианты его локализации тоже следует отно­ сить к типичным.

Несколько реже червеобразный отросток находится позади слепой кишки, или ретроцекально

(50-60% атипичных форм). Вари­ антом такого расположения являет­ ся забрюшинное, или ретроиеритонеальное. При этом аппендикс це­ ликом или частично локализуется в забрюшинной клетчатке. Возможно также тазовое (15-20% атипичных форм) расположение — при низко опустившейся слепой кишке или значительной длине отростка; ме­ диальное (в сторону срединной ли-

Острый аппендицит +

7

Рис. 2. Схема вариантов анатомического расположения червеобразного отростка:

1 — типичное расположение; 2 — медиаль­ ное; 3 — латеральное; 4 — ретроцекалыюе; 5 — тазовое; 6 — иодпеченочное; А — точка McBurncy (проекция червеобразного отро­ стка на переднюю брюшную стенку при его типичном расположении).

нии живота) расположение отростка встречается у 8-10% больных атипичны­ ми формами аппендицита; подпечёночное (2-5% атипичных форм) — при на­ хождении слепой кишки выше обычного или при длинном отростке, направлен­ ном вверх; левостороннее (наблюдают крайне редко)— при обратном располо­

жении внутренних органов

(situs viscerum inversus), нару­ шениях поворота кишечника в эмбриональном периоде, длинной и подвижной сле­ пой кишке (соесит mobile).

Эти пять вариантов локали­ зации червеобразного отро­ стка обозначаются как ати­ пичные (20-30% больных).

Артериальная кровь нап­ равляется к червеобразному отростку по следующей маги­ страли: aorta abdominalis —*• а. mesenterica superior —- a. ileocolica -— a. appendicularis

(см. рис. 1, В). Венозный от­ ток осуществляется по одноименным венам (в обрат­ ной последовательности): v. appendicularis -* v. ileocolica —* v. mesenterica superior —* v. porta (рис. 1, Б).

Рис. 3. Различные положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке:

а — нисходящее; б — латеральное; в — медиальное; г — рстроцекальное; д — переднее.

8 -f Неотложная хирургия органов брюшной полости

Сведения о функции червеобразного отрост­ ка и особенно о его роли в человеческом орга­ низме весьма скудны. Несмотря на то что ап­ пендикс является (в анатомическом отноше­ нии) частью желудоч­ но-кишечного тракта (ЖКТ), в пищеварении он не принимает учас­ тия. Возможно его вли­ яние на процессы им­ мунной регуляции (благодаря довольно развитому лимфатичес-

* кому аппарату).

Рис. 4. Отношение черве­ образного отростка к па­ риетальной брюшине (по Д.Н. Лубоцкому):

а — полностью внутрибрюшинное расположение кишки и отростка; б, в — частично забрюшииное рас­ положение; г — полностью забрюшииное расположение отростка: 1 — мышцы; 2 — забрюшинная клетчатка; 3 — париетальная брюшина; 4 — почка; 5 — слепая кишка; 6 — червеобразный отросток.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Острый аппендицит является полиэтиологическим заболеванием. В его основе лежит неспецифическое воспаление, вызванное гноерод­ ными микробами (стафилококк, стрептококк) с участием кишечной па­ лочки, энтерококка, условно-патогенной флоры. Однако, хотя эти мик­ роорганизмы всегда находятся в просвете червеобразного отростка, ап­ пендицит возникает у небольшой части людей. Для развития острого воспаления необходимы «пусковые» факторы. Их разнообразие отра­ жают многочисленные этиологические теории (механическая, ангионевротическая, нейрогенная, гематогенная, аллергическая и др.). Но, как правило, невозможно выяснить, по какому механизму развилось за-

Острый аппендицит -f 9

болевание у конкретного больного. И все же в основе большинства слу­ чаев острого аппендицита лежит обструкция просвета червеобразного отростка. Она может вызываться скоплениями каловых масс (приобре­ тающими порою вид «каловых камней»), выраженной гиперплазией лимфоидной ткани, резкими перегибами отростка, спаечным процес­ сом. Нарушение дренирования приводит к повышению давления в просвете органа, капиллярному и венозному застою, тканевой ишемии. В этих условиях происходит ослабление барьерной функции эпителия, активация микробной флоры и внедрение микроорганизмов в ткани червеобразного отростка; в итоге воспалительный процесс захватывает все слои последнего, а затем распространяется на париетальную брю­ шину и другие органы.

Вторым «пусковым» фактором развития воспаления являются вазо­ моторные нарушения, приводящие в итоге к сосудистому стазу на уров­ не микроциркуляторного русла и значительной ишемии (вплоть до оча­ говых некрозов) червеобразного отростка, на фоне которых и прогрес­ сирует инфекционный процесс.

Более редкая причина аппендицита — расстройство магистрального кровообращения (тромбоз или тромбоэмболия a. appendicularis), возни­ кающее обычно на фоне выраженного атеросклероза висцеральных ар­ терий и/или нарушения реологических свойств крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В основе классификации острого аппендицита лежат степень выра­ женности воспалительных изменений стенки червеобразного отростка и наличие осложнений. Наиболее распространена классификация, предложенная B.C. Савельевым и Б.Д. Савчуком (1986). В ней выделя­ ют следующие формы аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративныи. Первые три из них отражают степень воспалительной реакции. Четвертый вариант — перфоративныи аппен­ дицит — выделен особо ввиду своеобразия клинического течения и на­ ибольшей частоты осложнений. Тот факт, что перфорация отростка мо­ жет наступить как при флегмонозном, так и при гангренозном воспале­ нии, не имеет существенного практического значения. Флегмонозный, гангренозный и перфоративныи аппендицит объединяются термином

«деструктивный».

При катаральном воспалении червеобразный отросток несколько утолщен (но не ригиден), сосуды серозы инъецированы. Слизистая обо­ лочка обычно отечна, в ней имеются кровоизлияния. В просвете неред­ ко содержатся слизь, жидкий кал или копролиты.

10 -f Неотложная хирургия органов брюшной полости

Флегмонозный аппендицит характеризуется выраженным утолще­ нием отростка и его брыжейки, гиперемией и отеком серозы. Часто наб­ людаются наложения фибрина на висцеральной брюшине аппендикса и париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Червеобразный от­ росток напряжен, ригиден. В просвете его — гной, на полнокровной (по­ рой багрового цвета) слизистой — эрозии и язвы. Особой разновид­ ностью флегмонозного аппендицита является эмпиема отростка. Пос­ ледний резко утолщен и представляет собой колбообразный мешок, растянутый гноем. Сероза отростка тусклая, налеты фибрина обычно отсутствуют. При вскрытии препарата выделяется значительный объем сливкообразного гноя. Этот вид аппендицита развивается вследствие облитерации устья отростка или блокады его каловым камнем.

При гангренозном аппендиците в стенке червеобразного отростка происходят некротические изменения — вплоть до полного омертвения органа. Аппендикс всегда утолщен, местами грязно-зеленого или черно­ го цвета, рыхлый, с налетом фибрина. Брыжейка резко отечна, гиперемирована. Слизистая оболочка некротизирована, в просвете — бурое гнойно-геморрагическое содержимое с гнилостным запахом.

Для перфоративного аппендицита свойственно наличие сквозного отверстия в стенке червеобразного отростка на фоне макроскопических проявлений гангренозного (иногда и флегмонозного) воспаления. При этом в брюшную полость попадают гной, кишечное содержимое, копролиты; развивается перитонит.

Острый аппендицит опасен своими осложнениями. К ним относят аппендикулярный инфильтрат, местный и распространенный перито­ нит, абсцессы брюшной полости различной локализации, флегмоны забрюшинной клетчатки и пилефлебит. Кроме того, осложнения могут возникать и в послеоперационном периоде: внутрибрюшное кровотече­ ние, острая кишечная непроходимость, несостоятельность культи чер­ веобразного отростка с развитием перитонита, инфильтрат или нагное­ ние раны и т.д. Существуют классификации острого аппендицита, учитывающие наличие и характер его осложнений (Напалков П.Н. и Шафер И.И., 1956; Колесов В.И., 1972). Специальные классификации осложнений послеоперационного периода предложены, в частности, Г.Я. Иоссетом (1959), И.М. Матяшиным и соавт. (1974).

Помимо клинических, существуют патологоанатомические класси­ фикации острого аппендицита. Одной из таковых является классифи­ кация А.И. Абрикосова (1946), которую мы приведем полностью:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект).

II.Флегмонозный аппендицит:

1)простой флегмонозный;

studfile.net

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости — Савельев В.С._2004

правильными». Сейчас даже заурядный врач не может позволить себе 70 % ошибочных диагнозов.

За последние два десятилетия в клиническую практику внедрены новые высокоинформативные методы исследования, значительно облегчившие диагностический процесс. В настоящее время врач располагает многими объективными методами исследования, позволяющими быстро поставить точный диагноз и определить тем самым оптимальную тактику лечения. Тем не менее, и сегодня врачи допускают много ошибок. В экстренной хирургии их частота достигает 25 %. Вот почему современный хирург должен хорошо представлять диагностические возможности лабораторных, эндоскопических и лучевых методов диагностики и целенаправленно их использовать.

Лабораторное обследование

Вне зависимости от предполагаемого диагноза, в первую очередь, при подозрении на острый живот делают общий анализ крови и мочи.

Общий анализ крови. Принято считать, что повышение количества лейкоцитов в периферической крови точно указывает на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Лейкоцитоз, конечно, характерен для воспаления, хотя существует много исключений из этого правила. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение относительного количества незрелых гранулоцитов) — более важный диагностический признак, нежели лейкоцитоз. Кроме того, зачастую значительный лейкоцитоз отмечается и при заболеваниях невоспалительной природы, (например в случае острого лейкоза). Наиболее высокий уровень лейкоцитов встречается при разрыве селезенки и нарушениях мезентериального кровообращения. При этих состояниях он превышает 20×109/л. В то же время, необходимо помнить, что нормальное число лейкоцитов бывает в начальных стадиях кишечной непроходимости, при ущемленной грыже, прободной язве и панкреатите. Таким образом, подсчет числа лейкоцитов может оказаться весьма полезным для распознавания острого процесса, но далеко не всегда помогает уточнить диагноз.

Известно, что при кровотечениях происходит снижение уровня гемоглобина и гематокрита, но следует подчеркнуть, что на ранних стадиях этого патологического состояния данные показатели, как правило, находятся в пределах нормы даже при значительной кровопотере (иногда может отмечаться их увеличение!), поскольку для наступления равновесия между объемами внутри — и внесосудистой жидкости и развития компенсаторной гемодилюции требуется несколько часов.

Неспецифические тесты, такие как определение СОЭ, как правило, совершенно бесполезны в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости, но могут служить маркерами продолжающегося патологического процесса.

Общий анализ мочи. Для анализа берут среднюю порцию, причем у женщин это необходимо делать после подмывания. Так как при этом в мочу могут попасть вагинальные выделения или кровь, в случае неблагоприятного анализа его следует повторить, используя мочу, взятую катетером. Гематурия подтверждает диагноз почечной колики, хотя не является ее обязательным признаком. Лейкоцитурия и бактериурия указывают на инфекцию мочевых путей. При пиурии обязателен посев мочи и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Протеинурия — неспецифический признак. Удельный вес мочи позволяет оценить водный баланс. Повышение удельного веса мочи может отражать обезвоживание или глюкозурию.

Всем женщинам с острыми болями в области таза и задержкой месячных следует проводить тесты на наличие беременности. Такие пробы обычно высокочувствительны при маточной беременности, но менее чувствительны при эктопическом ее характере. Внематочная беременность в 50 % случаев дает ложноотрицательные результаты подобных тестов, а при наличии в моче белка они могут быть ложноположительными. Радиоиммунологическое определение бета-субъединицы человеческого хориогонадотропина (ЧХГ) в плазме высокочувствительно при внематочной беременности и может обеспечить положительный результат уже в первый месяц беременности.

Активность амилазы крови определяют при подозрении на панкреатит. Значительное повышение уровня амилазы подтверждает диагноз. При остром панкреатите активность амилазы обычно достигает максимума через сутки и нормализуется к концу 2-3 суток. Вместе с тем даже при выраженном панкреатите концентрация амилазы может не повышаться; обычно это бывает при обширном панкреонекрозе. Многие другие острые заболевания органов брюшной полости, например холецистит, ишемия кишечника, перфорация и кишечная непроходимость, также вызывают умеренное повышение уровня сывороточной амилазы. Поскольку этот фермент выводится почками, при почечной недостаточности его активность в сыворотке крови тоже повышается. Таким образом, амилаземия, наблюдаемая при большом количестве заболеваний, несколько снижает диагностическую ценность этого показателя, но высокий уровень амилазы все же характерен только для острого панкреатита.

Биохимический анализ крови используют, в основном, для оценки степени сопутствующего нарушения функции печени и почек. Повышенные уровни креатинина, мочевины и калия характерны для почечной недостаточности. Высокий уровень ACT и АЛТ указывает на поражение гепатоци-тов при гепатите, а их умеренное повышение встречается при остром холецистите и механической желтухе. Гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина и повышение уровня щелочной фосфатазы патогномоничны для механической желтухи.

Водно-электролитные нарушения наиболее выражены при кишечной непроходимости и панкреатите. Наряду с признаками гиповолемии при этих состояниях довольно быстро развивается дефицит жизненно важных ионов калия, требующий своевременной и адекватной коррекции. Гипокалиемия также патогномонична и для механической желтухи.

Лабораторное обследование пациентов с острой патологией органов брюшной полости помимо диагностики основного заболевания и выявления сопутствующих нарушений обязательно должно включать определение группы крови и резус-фактора, исследование системы гемостаза. Многие заболевания и повреждения органов брюшной полости осложняются кровотечением и требуют трансфузии компонентов крови. Значительной части ургентных хирургических больных проводится хирургическое вмешательство. Его риск существенно возрастает при нарушении свертывания крови.

Причины, приводящие к гипокоагуляции и увеличивающие риск кровотечений — тромбоцитопения, заболевания печени, механическая желтуха, длительное лечение антибиотиками и противоопухолевыми препаратами, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, гемофилия. Всем пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство, как минимум необходимо проведение общих коагуляционных тестов, таких, как время кровотечения и протромбиновое время. Более точными и информативными показателями служат международное нормализованное отношение ( MHO) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Их определение должно быть обязательным при использовании антикоагулянтов. При наличии клинических данных о повышенной кровоточивости, особенно при нормальных коагуляционных тестах, в первую очередь необходимо исследование числа тромбоцитов крови и их функциональной активности. В связи с высокой распространенностью таких заболеваний, как гепатит В и С, сифилис, увеличением инфицированности вирусом иммунодефицита человека обязательными считаются лабораторные исследования маркеров этих заболеваний.

Лучевые методы диагностики

Ультразвуковое исследование (УЗИ) следует признать одним из самых значительных достижений в медицине за последние два десятилетия. Техника этого исследования усовершенствована до такой степени, что эта процедура стала самой распространенной при остром животе, помогая точно диагностировать многие заболевания органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и малого таза. К несомненным достоинствам УЗИ относятся быстрота проведения, относительная экономичность, атравматичность и отсутствие опасности облучения. Возможности УЗИ в диагностике различных заболеваний приведены на (рис. 2.2-2.6).

Рис. 2.2. Ультразвуковая сканограмма при остром аппендиците (продольное и поперечное сканирование правой подвздошной области).

Рис. 2.3. Ультразвуковая сканограмма правого латерального канала. Видна свободная жидкость в брюшной полости.

Рис. 2.4. Ультразвуковая сканограмма при механической тонкокишечной непроходимости . Видны расширенные петли тонкой кишки и свободная жидкость между ними.

Рис. 2.5. Ультразвуковая сканограмма при деструктивном панкреатите . Определяется увеличенная уплотненная поджелудочная железа.

Рис. 2.6. Ультразвуковая сканограмма больного с тупой травмой живота.

При сканировании в косой проекции через межреберье визуализируется подкапсульный разрыв селезенки.

Для проведения УЗИ используют линейные, секторные и конвексные датчики с частотой 3,5-7,5 МГц. Как правило, ультразвуковое исследование проводят в В-режиме. В случаях необходимости возможно применение режима цифрового увеличения изображения (ZOOM). При оценке состояния регионарного и органного кровотока широкое применение находят режимы цветового (ЦДК) и энергетического (ЦЭК) картирования, импульсная допплерография (ИД). В последнее десятилетие появились тонкие датчики, которые можно вводить через катетер в кровеносные сосуды и желчные пути, чтобы получить изображение стенки сосуда или протока, зонды, объединенные с волоконно-оптическими эндоскопами для визуализации стенки кишки, эндолюминарные датчики для чрезвлагалищного и трансректального исследования.

Несмотря на технологический прогресс, при проведении исследования в экстренном порядке качество получаемой диагностической информации все еще зависит от возможных акустических помех, вызываемых в основном газами в кишечнике, которые полностью отражают ультразвук. В связи с этим необходимым является применение всего спектра методик и доступов сканирования, которые позволяют повысить эффективность осмотра у

неподготовленных к исследованию больных (а таких в экстренной хирургии большинство!). Информативность исследования повышается, если осмотр проводится через 6-10 часов после последнего приема пищи. При отсутствии противопоказаний целесообразным является проведение очистительных клизм и медикаментозной коррекции метеоризма. УЗИ необходимо также проводить до выполнения контрастных рентгенографических исследований с бариевой взвесью, которая значительно затрудняет адекватную визуализацию.

Как правило, ультразвуковое исследование начинают с осмотра печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. В последующем проводят оценку состояния желудочнокишечного тракта. Особое внимание обращают на наличие свободной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости малого таза. Исследование необходимо проводить в различных положениях больного: на спине, латеропозициях, а в отдельных случаях стоя или сидя.

Заболевания печени. Для получения удовлетворительного изображения печени проводится сканирование

вэпигастрии и правом подреберье в косой, продольной и поперечной плоскостях. У тучных пациентов и при выраженном метеоризме целесообразно применение доступов из межреберий. Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине или на левом боку, в различных фазах дыхания. При осмотре печени определяют размеры ее долей, состояние краев, регистрируют наличие очаговых и диффузных поражений паренхимы (крупно- и мелконодулярный цирроз). Обязательным условием исследования следует считать измерение диаметров печеночных сосудов и протоков: воротной, печеночной и нижней полой вен, печеночной артерии, левого и правого долевых протоков. Непременно нужно выявлять симптом «двустволок», который обусловлен дилатацией внутрипеченочных сегментарных протоков. При проведении исследования необходимо учитывать и особенности эхографической картины, которые могут возникать при наложении окружающих органов и структур на изображение печени.

УЗИ позволяет определить размеры печени, выявить наличие абсцесса, кисты, гемангиомы, метастазов и осуществить дифференциальную диагностику желтух. Основной особенностью, отличающей паренхиматозные желтухи от механической, является отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Острый холецистит. В последние годы острый холецистит стал самым распространенным острым заболеванием органов брюшной полости. Использование УЗИ поставило диагностику острого холецистита на качественно новый уровень, позволяя не только определять характер патологических изменений в желчном пузыре, но и оценивать состояние желчных протоков, выявлять другие изменения

впанкреатобилиарной зоне. Эффективность УЗИ-диагностики острого холецистита достигает 99 %, что значительно превышает возможности лапароскопии. Используя этот метод, можно успешно решать все тактические вопросы ургентной желчной хирургии.

Для определения прогноза патологического процесса при остром холецистите и выбора метода его лечения целесообразно выделять четыре варианта ультразвуковой картины.

I вариант — острый холецистит без признаков деструкции стенки желчного пузыря. Данный вариант характеризуется увеличением размеров желчного пузыря, особенно его поперечного размера (более 35 мм). В просвете желчного пузыря определяется неоднородное содержимое, конкременты, «взвесь». Стенка желчного пузыря однородная, с ровным контуром, утолщена до 4 мм.

II вариант — острый холецистит с признаками деструкции стенки желчного пузыря. При этом варианте толщина стенки желчного пузыря превышает 4 мм, становится неоднородной и «слоистой». Внутри нее отмечаются анэхогенные зоны, размытый или неровный внутренний контур.

III вариант — острый деструктивный холецистит с признаками местных перивези-кальных изменений. Последние визуализируются в виде гиперэхогенных зон с нечеткими неровными контурами вокруг желчного пузыря при развитии воспалительного инфильтрата и анэхогенных участков различной формы

вслучаях появления скоплений жидкости или формирования перивезикального абсцесса.

IV вариант — острый деструктивный холецистит с местным или распространенным перитонитом. У этих больных при ультразвуковом исследовании свободная жидкость визуализируется в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости.

Желчная колика. При желчной колике желчный пузырь нормальных размеров, толщина его стенки не превышает 2-3 мм и имеет ровные контуры, однородная. В просвете пузыря, особенно в его шейке, обычно определяются конкременты.

Обтурация желчных протоков. Для оптимальной визуализации желчевыводящей системы сканирование осуществляют в нескольких плоскостях: продольной, поперечной и косых. Наиболее распространенными доступами являются: косой доступ из-под края правой реберной дуги, доступы через межреберные промежутки по передней подмышечной и срединно-ключичной линиям справа. В большинстве случаев необходимой является задержка дыхания на фоне глубокого вдоха для минимизации дыхательных артефактов.

При проведении оценки состояния внепеченочных желчных протоков оценивают состояние гепатикохоледоха, протяженность его визуализации. В норме его диаметр не превышает 7-8 мм. При увеличении диаметра выявляют причину его дилатации: наличие конкрементов в просвете, поражение головки поджелудочной железы и перихоледохеальных лимфатических узлов, наличие опухолевого процесса в подпеченочном пространстве.

У 10-15 % пациентов острый холецистит сопровождается патологией внепеченочных желчных протоков и механической желтухой. В этой ситуации УЗИ выявляет расширение как внепеченочных, так внутрипеченочных протоков. Точность определения внепеченочного холестаза по наличию расширенных внутри- и внепеченочных протоков при УЗИ высока и составляет 96 %. К редким причинам расширения протоков при отсутствии препятствия относятся болезнь Кароли (врожденная эктазия внутрипеченочных протоков) и врожденная киста общего желчного протока. Определить уровень обтурации при механической желтухе, используя эхографию, возможно в 90 % случаев, а установить ее причину — только в 50-75 %.

Острый панкреатит. В связи с особенностями анатомического строения и расположения исследование поджелудочной железы сопряжено с большими трудностями. Нередко ультразвуковой визуализации поджелудочной железы мешают газы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для ее улучшения используют следующие приемы: задержка глубокого вдоха и продолжительная компрессия датчиком, при которой происходит постепенное смещение воздуха из предлежащих отделов желудочно-кишечного тракта. При патологических процессах, сопровождающихся гастростазом, желудок, наоборот, является акустическим окном, поскольку переполнен жидким содержимым и позволяет более четко визуализировать поджелудочную железу. В отдельных случаях, для повышения диагностических возможностей УЗИ, возможно заполнение желудка жидкостью.

Исследование поджелудочной железы проводится в продольной, поперечной и косой плоскостях. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Кроме этого сканирование поджелудочной железы возможно через межреберные промежутки и паренхиму селезенки. Обычно этот доступ используется для выявления объемных образований хвоста поджелудочной железы и характера их анатомотопографического расположения.

При интерпретации ультразвуковой картины поджелудочной железы проводят ее измерение в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.

При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым признакам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27-29 мм, смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты, расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются: паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидкости в брюшной полости.

Патология селезенки. Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей части селезенки). Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает левое легкое.

Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациента на спине, при котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информативно сканирование из межреберий в положении пациента на правом боку с заведенной за голову левой рукой. При этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.

В результате правильно выполненного исследования получают изображения селезенки по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.

Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является деструкция ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникающие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.

Острая кишечная непроходимость. В норме петли кишечника не визуализируются. При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просвете. Только наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает возможность при ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр, толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтических движений.

При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контурами стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой определяются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на расстоянии 3-4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишечника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.

У больных с кишечной непроходимостью, визуализация петель кишечника со стороны передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного в горизонтальном положении на спине, воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим, осмотр петель кишечника у больных с кишечной непроходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.

Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в отдельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию петель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мочевом пузыре. При обследовании петель кишечника целесообразно увеличение масштаба изображения в 1,5-2 раза. Этот прием позволяет довольно четко определить наружный и внутренний контуры стенки, оценить ее структуру, характер жидкого содержимого в просвете кишки и визуализировать складки слизистой.

Ультразвуковыми признаками острой механической кишечной непроходимости служат: увеличение диаметра тонкой кишки свыше 30 мм, депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, появление и расширение складок слизистой, свободная жидкость в брюшной полости.

При непроходимости тощей кишки расширенные ее петли с четко выраженными складками слизистой визуализирутся преимущественно в левой половине живота, занимая 3-4 анатомические области. При непроходимости подвздошной кишки эти петли определяются во всех отделах брюшной полости. Визуализация опухоли ободочной кишки или кишечного инвагината также позволяет определить уровень кишечной непроходимости, а выявление метастазов в печени указывает на генерализацию ракового процесса и возможность только паллиативного хирургического лечения.

Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое исследование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Желательным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполняют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обращают внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный отросток обычно не виден.

К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет характерный вид с концентрическими линиями — симптом «мишени».

Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контрастности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии.

Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой подвздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жидкость в брюшной полости.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отростка имеются деструктивные формы острого аппендицита.

Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оценивают его однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнутри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование.

Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее образование при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся острыми болями в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полости или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется при компьютерной томографии.

Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определяется как различных размеров овальной формы эхонегативное образование, содержащее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случаях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки.

Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, особенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одновременном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятности указывает на наличие гематомы.

Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку.

Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характеристик, как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении исследования почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса, паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диагностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования.

Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не представляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление конкрементов в мочеточниках. Если камень

располагается в нижнем его отделе на расстоянии 4-5 см от устья, то при наполненном мочевом пузыре он может быть обнаружен практически во всех наблюдениях. При более высоком расположении конкремент определяется, если имеется существенное расширение мочеточника (до 1 см и более). К косвенным признакам наличия камня в мочеточнике следует отнести расширение лоханки и чашечек, особенно если оно отмечается при динамическом наблюдении.

Пиелонефрит. При выраженном остром пиелонефрите отмечается значительное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при преимущественном одностороннем ее поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы почки при нормальной величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено значительным отеком околопочечной клетчатки. Применение эхографии позволяет судить также о выраженности фиксации почки в отечной клетчатке. Резкое ограничение или полное отсутствие ее подвижности даже при форсированном дыхании является одним из дополнительных признаков острого воспалительного процесса.

Гинекологические заболевания. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с наполненным мочевым пузырем позволяет визуализировать практически все внутренние женские половые органы и выявлять их острую патологию, наличие которой является веским аргументом для исключения у большинства больных хирургической патологии. При сомнениях диагноз уточняют с помощью лапароскопии.

Особенностью ультразвукового исследования у хирургических больных является обязательный осмотр всех отделов брюшной полости с целью выявления патологического экссудата. Для этого проводят прицельный осмотр поддиафрагмальных и подпеченочных пространств, эпигастральной области и сальниковой сумки, латеральных каналов, нижних отделов брюшной полости и полости малого таза. В настоящее время имеющаяся современная диагностическая ультразвуковая аппаратура позволяет определять даже незначительное количество (10-15 мл) жидкости. Вместе с тем следует помнить, что достоверность полученных результатов всецело зависит от диагностического класса используемой аппаратуры, квалификации врача ультразвуковой диагностики и качества подготовки пациента к исследованию.

Рентгенологические исследования

Обзорная рентгенография брюшной полости показана не всем пациентам с болями в животе и выполняется при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно проводят в вертикальном положении больного, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью. Горизонтальные уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимости, но могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости для которой характерна диффузная пневматизация кишечника и значительное преобладание газового содержимого над жидкостным.

Наличие газа в желчных путях — признак пузырно-кишечного свища, указывает на возможность желчнокаменной непроходимости кишечника. У значительной части пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях, поскольку они содержат достаточное количество кальция.

studfile.net

Неотложная хирургия органов брюшной полости

Скачать бесплатно учебное пособие: Неотложная хирургия органов брюшной полости, Коханенко Н.Ю.

Год выпуска: 2007

Автор: Коханенко Н.Ю., Ананьев Н.В., Латария Э.Л., Белый Г.А.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: Ургентные заболевания органов брюшной полости — наиболее часто встречающиеся хирургические болезни человека. Поэтому изучение их особенностей является ключом к восприятию хирургии как дисциплины в целом. Овладев теорией, студент-медик — будущий хирург — приступает к непосредственному общению с пациентами. И тут первоочередными для врача становятся изучение этиологии и патогенеза заболевания, различные аспекты его диагностики, трактовки полученных результатов, принятие оптимального решения в вопросе лечебной тактики и т.д. Имеется достаточно большое количество литературы на данные темы, но медицина не стоит на месте и в арсенале современных лечебно-диагностических методов появляются все новые и новые. Описания их либо отсутствуют, либо достаточно поверхностны, а иногда и излишне подробны, что затрудняет освоение студентами материала.
Богатые традиции отечественной хирургической школы отражены во множестве ценнейших учебников и пособий по хирургии. Приступая к работе над учебным пособием по неотложной хирургии, авторы ставили перед собой задачу не только создать его, но и адаптировать для преподавания факультетской хирургии на IV курсе медицинского вуза. Желание донести до студентов объединенный опыт отечественных и зарубежных хирургов, в частности 80-летний опыт кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМА, реализовано в этом пособии. В сжатой, доступной форме, на современном уровне описаны этиоиатогенез, клиника, диагностика и лечение наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний. Студенты должны изучить основные виды неотложной абдоминальной патологии, такие как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, осложненные грыжи живота, перитонит и др. Особое внимание в пособии уделено осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Авторскому коллективу очень хотелось бы надеяться на то, что данный труд будет востребован как студентами, так и преподавателями, а возможно, и молодыми хирургами как базис для дальнейшего продвижения по пути овладения хирург ической специальностью.


Содержание учебного пособия

«Неотложная хирургия органов брюшной полости»

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

  1. Анатомия и физиология червеобразного отростка
  2. Этиопатогенез
  3. Классификация
  4. Клиника и диагностика
  5. Лабораторная и инструментальняа диагностика
  6. Дифференциальная диагностика
  7. Осложнения
  8. Лечение

ОСЛОЖНЕННЫЕ НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

  1. Этиопатогенез
  2. Классификация
  3. Клиника и диагностика
  4. Ущемленные грыжи
  5. Дифференциальная диагностика
  6. Наиболее распространенные грыжи живота
    1. Паховые грыжи
    2. Бедренные грыжи
    3. Пупочные грыжи
    4. Грыжи белой линии живота
    5. Послеоперационные вентральные грыжи

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

  1. Анатомия
  2. Этиопатогенез
  3. Классификация
  4. Клиника и диагностика
  5. Лабораторная и инструментальная диагностика
  6. Дифференциальная диагностика
  7. Осложнения
  8. Лечение

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

  1. Патогенез язвенной болезни
  2. Патологическая анатомия язвы
  3. Общие принципы хирургического лечения осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
  4. Перфоративные гастродуоденальные язвы
    1. Этиопатогенез
    2. Классификация
    3. Клиника и диагностика
    4. Лабораторная и инструментальная диагностика
    5. Дифференциальная диагностика
    6. Лечение
  5. Острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии
    1. Клиника и диагностика
    2. Эндоскопическая диагностика
    3. Хирургическая тактика
    4. Консервативное лечение
    5. Выбор метода оперативного вмешательства
  6. Пилородуоденальный стеноз
    1. Этиопатогенез
    2. Классификация
    3. Клиника и диагностика
    4. Лечение
  7. Пенетрация язвы
  8. Малигнизация язвы

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

  1. Анатомия и физиология поджелудочной железы
  2. Этиопатогенез
  3. Патологическая анатомия
  4. Классификация
  5. Клиника и диагностика
  6. Лабораторная и инструментальная диагностика
  7. Дифференциальная диагностика
  8. Лечение
  9. Консервативное лечение
  10. Оперативное лечение

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

  1. Этиопатогенез
  2. Классификация
  3. Клиника и дигностика
  4. Лабораторная и инструментальная диагностика
  5. Лечение

ПЕРИТОНИТ

  1. Анатомические и функциональные особенности брюшины
  2. Этиопатогенез
  3. Классификация
  4. Клиника и диагностика
  5. Дифференциальная дигностика
  6. Лечение

Тесты для самоконтроля
Ответы на тесты

купить бумажное учебное пособие: «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

скачать учебное пособие: «Неотложная хирургия органов брюшной полости»

www.booksmed.com

Неотложная абдоминальная хирургия — Затевахин И.И.

Неотложная абдоминальная хирургия - Затевахин И.И.Год выпуска: 2018

Автор: Затевахин И.И., Кириенко А.И. Сажин А.В.

Жанр: Хирургия

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В руководстве отражены вопросы организации неотложной хирургической помощи при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, изложены принципы их диагностики, методы оперативного и консервативного лечения. Сформулированы основные задачи, которые должен решить хирург при той или иной патологии органов брюшной полости, даны современные лечебно-диагностические алгоритмы, выделены ключевые моменты, которые обязан принимать во внимание врач, оказывающий помощь этому тяжелейшему контингенту больных и пострадавших.
Для врачей, проходящих переподготовку по абдоминальной хирургии, ординаторов-хирургов и студентов 4-6 курсов медицинских вузов по специальности «хирургия».


Настоящее и будущее неотложной абдоминальной хирургии

Неотложная абдоминальная хирургия объединяет широкий спектр заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства с высоким риском летальности. Несмотря на различную этиологию, в основе острых хирургических заболеваний и висцеральной травмы лежат кровотечение, хирургическая инфекция, ишемия органов, внутрибрюшная гипертензия и органная дисфункция.

Прогноз при этих патологических состояниях значительно ухудшается при отступлении от разработанных алгоритмов их диагностики и лечения, а также при ненадлежащей организации медицинской и, в частности, хирургической помощи. Хорошие результаты лечения экстренных хирургических заболеваний свидетельствуют о высоком уровне развития здравоохранения государства и его регионов, поскольку заболеваемость и смертность от данной патологии в настоящее время остаются крайне высокими. Так, например, из 51 млн людей, умерших во всем мире в 2012 г., 17 млн страдали от болезней, подлежащих оперативному лечению.

Основная тенденция современной хирургии — уменьшение инвазивности оперативных вмешательств. Применение пошагового подхода, заключающегося в дифференцированной тактике использования консервативных лечебных мероприятий, малоинвазивных вмешательств и, наконец, лапаротомии, позволяет обеспечить индивидуализированный подход к хирургическим пациентам, избегать неоправданных, крайне травматичных и иногда калечащих операций. Важная роль отводится малоинвазивным методам вмешательств: лапароскопическому, внутри-просветному эндоскопическому, рентгенэндоваскулярному, перкутанному (под рентгенологической, ультразвуковой или КТ-навигацией).

Безусловно, наиболее тяжелой категорией экстренных больных являются пациенты с перитонитом, септическим шоком, синдромом внутрибрюшной абдоминальной гипертензии, тяжелой кровопотерей. Лечение этих опасных состояний требует безукоризненного владения общехирургическими манипуляциями, технологиями кровесбережения, методами этапного ведения открытого живота, декомпрессии брюшной полости и способами ее закрытия. Вместе с тем доля таких тяжелых пациентов в структуре неотложной хирургической патологии относительно невелика. В связи с этим крайне важным представляется использование технологий, направленных на уменьшение агрессии хирургического вмешательства. Модернизация хирургического оборудования и последовательное обучение хирургов навыкам эн-довидеохирургии за последнее десятилетие привели к значительному росту числа лапароскопических вмешательств.

Лапароскопические операции стали методом выбора в лечении острого аппендицита, острого холецистита и прободной язвы. Можно сказать, что они вошли в рутинную хирургическую практику.

За это время стандартизированы методики типичных операций, использующих эндовидеоскопическую технологию, приняты точные критерии конверсии, разработаны методики таких вмешательств при осложненных формах заболеваний. Хирурги вышли на «плато обучения». Одним из важных достижений внедрения лапароскопии в хирургию острого аппендицита стало уменьшение количества напрасных аппендэктомий с 25-30% до 1-2%, так как обнаружение неизмененного червеобразного отростка при отрытом доступе в большинстве случаев побуждало хирурга выполнять аппендэктомию, чтобы оправдать свои действия.

В настоящее время происходит накопление опыта и изучение возможностей лапароскопических операций в лечении острой кишечной непроходимости, ущемленной грыжи, распространенного перитонита, травмы брюшной полости. Период обучения при данной патологии значительно продолжительнее, что связано с более сложными техническими приемами. Помимо этого, из-за отсутствия доказанных преимуществ лапароскопического доступа многие хирурги относятся к ним неоднозначно.

Внутрипросветные диагностические и лечебные методики в наши дни играют большую роль в диагностике и лечении неотложных заболеваний. Эндоскопический гемостаз стал ведущим методом остановки кровотечений в желудочно-кишечный тракт. Сейчас доступно выполнение хирургических вмешательств под контролем эндосонографии: санация полостей и удаление секвестров при панкреонекрозе через заднюю стенку желудка, широкий спектр транспапиллярных вмешательств при обструкции желчного дерева, создание соустий между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой при остром холецистите в случае невозможности выполнения радикальной операции. Относительно новым методом является применение саморасширяющихся стентов для устранения обструкций различных отделов желудочно-кишечного тракта, а при использовании покрытых стентов (стентграфтов) — и для герметизации просвета полых органов.

Перкутанные вмешательства под лучевым контролем в лечении многих ургентных заболеваний играют не менее важную роль, чем лапароскопия. Так, применение чрескожной пункции и дренирования стало ведущим методом лечения жидкостных скоплений при панкреонекрозе, аппендикулярных абсцессах, послеоперационных осложнениях, травме. Пункция и дренирование желчного пузыря являются ведущими методами лечения острого холецистита у больных с тяжелой сопутствующей патологией и подготовки их к радикальной операции.

Эндоваскулярные вмешательства позволяют осуществлять гемостаз за счет селективной эмболизации участков экстравазации из сосудов, кровоснабжающих патологический очаг при язвах, опухолях и травме, изменив привычные алгоритмы лечения, позволяя отказаться от лапаротомии. Наряду с ультразвуком, рентгенологические методы стали навигацией для доступа к желчному дереву для его разгрузки при гипертензии.

Совершенствование малоинвазивных доступов и методов консервативного лечения формирует алгоритмы, в которых все большее значение имеет концепция «неоперативного» подхода к лечению многих неотложных хирургических заболеваний: язвенных кровотечений, травмы паренхиматозных органов, панкреонекроза, кишечной непроходимости, ряда послеоперационных осложнений.

В настоящее время рассматриваются вопросы замены операций консервативной терапией, например при остром аппендиците. Однако убедительных данных, свидетельствующих о безоговорочной эффективности консервативной терапии, пока не получено. Консервативное лечение аппендицита может быть рассмотрено при крайне высоком риске операции, беременности, категорическом отказе пациента. Необходимо понимать, что увеличение количества случаев неоперативного лечения хирургических заболеваний требует пристального наблюдения хирурга и стало возможным благодаря круглосуточной доступности высокоэффективных диагностических методов — УЗИ, эндоскопии, компьютерной и магниторезонансной томографии. Очевидно, что пациент с неоперативным лечением хирургического заболевания должен находиться именно в хирургическом стационаре, так как в любой момент может понадобиться хирургическое лечение, граница показаний между оперативным и неоперативным лечением зачастую бывает размыта, что нередко ведет к задержкам операций и таит в себе потенциальный рост диагностических ошибок.

Применение протоколов ускоренной реабилитации в неотложной хирургии на сегодняшний день мало изучено, однако интерес хирургов к этой проблеме растет. Известно, что многие опции мультимодального подхода к ускоренной реабилитации вполне применимы и для ургентной хирургии. Тем более что внедрение лапароскопических операций в экстренную хирургию позволяет отнести ряд пациентов в категорию тех, которые могут лечиться в стационарах кратковременного пребывания.

Перспективы развития неотложной абдоминальной хирургии заключаются в формировании знаний и умений хирурга, ориентированного на оказание помощи наиболее тяжелой категории пациентов. Соблюдение алгоритмов на основе доказательных рекомендаций является важным, но не единственным фактором улучшения результатов лечения ургентных хирургических заболеваний. Основа качественной работы «экстренного хирурга» должна быть заложена на этапах правильного обучения и современной организации неотложной хирургической помощи.

Подготовка общего хирурга предполагает его четкую ориентацию в эндоскопии и интервенционной радиологии, владение традиционными и лапароскопическими навыками гемостаза, наложения кишечного шва. Он должен быть обучен основным хирургическим приемам, использованию сшивающих аппаратов, методам этапного ведения открытого живота.

Для этого необходимо создание учебных программ, сочетающих в себе получение теоретических знаний с возможностью отработки практических навыков в условиях, приближенных к реальным. Такое возможно благодаря внедрению кадавер-курсов и работе в операционных с лабораторными животными на живых тканях.

Организация хирургической помощи больным и пострадавшим должна заключаться в уменьшении времени доставки пациентов в стационар, минимальном их нахождении в приемных отделениях, быстрой сортировке и последующем правильном принятии решений по диагностике и лечению. Создание специализированных центров, оказывающих помощь больным с травмой и неотложными заболеваниями, показывает их высокую эффективность. Между тем на сегодняшний день в России из-за сложных географических и климатических условий не всегда возможна доставка пациента в специализированный стационар. Вот почему крайне важно соблюдение этапности хирургической помощи, основанной на устранении жизнеугрожающих состояний и последующей передачей пациента на специализированный этап (тактика damage contlrol).

Надеемся, что предлагаемое читателям Руководство послужит некой азбукой для начинающих хирургов, а опытным хирургам позволит отказаться от ряда привычных, но отживающих догм, в определенной мере изменив их воззрения на экстренную хирургию.

Мы безмерно благодарны авторам, которые, несмотря на свою занятость практической работой, научной деятельностью и преподаванием, нашли время для написания глав современного руководства по неотложной абдоминальной хирургии!


Содержание книги

«Неотложная абдоминальная хирургия»

ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ

  • Организация неотложной хирургической помощи
  • Особенности организации оказания помощи при повреждениях живота во время террористических атак и военных действий
  • Ускоренная реабилитация в неотложной брюшной хирургии

КРОВОТЕЧЕНИЯ

  • Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  • Кровотечение из тонкой и толстой кишки
  • Внутрибрюшное кровотечение
  • Разрыв аневризмы брюшной аорты и ее висцеральных ветвей
  • Современные принципы восполнения кровопотери

АБДОМИНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС

  • Острый аппендицит
  • Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Ущемленная грыжа
  • Разлитой гнойный перитонит
  • Принципы лечения абдоминального хирургического сепсиса

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

  • Неопухолевая механическая непроходимость кишечника
  • Опухолевая непроходимость толстой кишки
  • Острые нарушения мезентериального кровообращения
  • Осложненная дивертикулярная болезнь ободочной кишки
  • Неопухолевые заболевания кишечника в практике хирурга

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

  • Острый холецистит
  • Механическая желтуха
  • Холангит и абсцессы печени
  • Острый панкреатит

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

  • Повреждение полых органов
  • Повреждения прямой кишки
  • Повреждение паренхиматозных органов
  • Гематомы таза: причины, последствия, хирургическая тактика
  • Особенности огнестрельной и минно-взрывной травмы живота

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  • Общие вопросы профилактики послеоперационных осложнений
  • Лечение инфекций области хирургического вмешательства
  • Современная тактика лечения послеоперационных гнойных внутрибрюшных осложнений
  • Принципы лечения неинфекционных внутрибрюшных осложнений

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

  • Острые гинекологические заболевания в практике хирурга
  • Острый живот у беременных и родильниц
  • Острый живот в детском возрасте
  • Острая урологическая патология в неотложной хирургической практике

купить руководство: «Неотложная абдоминальная хирургия»
скачать книгу: «Неотложная абдоминальная хирургия»

www.booksmed.com

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости — Савельев В.С._2004

со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хирург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководствовался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпидемиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране изначально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирургической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности вопросов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструктивновоспалительных заболеваний органов брюшной полости стала локальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдельных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться некоторые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьезных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они возникают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах подвздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болезни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой недели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда — в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следует заметить, что специфическая

инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её периоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизентерии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрывами увеличенной селезенки у

больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и

лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живота, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной работы с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поставить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показания и

выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформлено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Полученный опыт частично получил отражение в монографии К.М. Лисицына и А.К. Ревского «Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях», вышедшей в 1988 году. Обобщенные данные представлены во втором томе трехтомного издания «Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане в 1979-1989 г.г.», вышедшем в 2003 г. (ред.тома И.А. Ерюхин и В.И. Хрупкий).

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекционными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результатами лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционнохирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убедительно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирургической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов данного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспоримые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

* * *

Завершая главу о догоспитальной диагностике острого живота, не хотелось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасающего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каждом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабаритных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полученные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок полых органов, сегментарном или диффузном

переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцессов, а также — об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссудат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.

Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосуществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увеличения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрастать. Тогда УЗИдиагностика станет, возможно, столь же естественным компонентом первичного врачебного осмотра, как ныне — стетоскоп.

Рекомендуемая литература

1.Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот: Перевод с франц. по изд. 1940 г. Том 1. — СПб.: Медбук,

1996. — 380 с.

2.Мондор Г. Неотложная диагностика. Живот. Том 2. — СПб.: Медбук, 1997. -282 с. — Приложение: 156 илл.

3.Диагностика «острого живота»: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н. Самарина. Второе изд. — Л.: Медгиз, 1952. — 446 с.

4.Лисицын К.М., Ревской А.К. Неотложная абдоминальная хирургия при инфекционных и паразитарных заболеваниях. — М.: Медицина, 1988. — 335 с.

Глава II

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экстренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной патологией служит необходимость постановки диагноза и определение тактики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инструментальных методов.

При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:

1.Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.

2.Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вмешательства. Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до завершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург должен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки пациента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, назначение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страданий, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.

Жалобы

Боль в животе — наиболее яркий симптом, указывающий на возникновение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий пациента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.

Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:

•поражением органов брюшной полости;

•заболеваниями органов, расположенных вне нее;

•системными болезнями.

Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей. Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных нервов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висцеральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разрушение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале проявляется чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может служить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендицита или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспалительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.

Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются центральные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие

Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот

Локализация патологического

Заболевания

очага

 

 

 

 

Инфаркт миокарда

 

Пневмония

Грудная клетка

Плеврит

Перикардит

 

 

Переломы нижних ребер

 

Тромбоэмболия легочной артерии

 

 

 

Почечная колика

 

Пиелонефрит

Забрюшинное пространство

Инфаркт почки

 

Разрыв аневризмы брюшной

 

аорты Псоас-абсцесс

 

 

 

Апоплексия яичника

 

Внематочная беременность

Малый таз

Эндометриоз

Сальпингит , пиосальпинкс ,

 

 

пиовар Перекрут ножки кисты

 

яичника

 

 

Брюшная стенка

Межмышечная гематома

Ушиб и растяжение мышц

 

первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся острыми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аорты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе

Инфекционные

Туберкулез

Столбняк

 

 

 

 

Уремия

Метаболические

Диабетический кетоацидоз

Аддисонический криз

 

 

Острая порфирия

 

 

 

Отравление солями тяжелых

Токсические

металлов Лекарственная болезнь

 

Реакция на укус насекомых

 

 

Гематологические

Лейкоз

Серповидноклеточная анемия

 

 

 

Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и далеко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для госпитализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Анамнез

Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и других жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.

Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать

Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.

Характер рвоты. Характер стула.

Терял ли пациент массу тела. Отмечался ли обморок или коллапс. Перенесенные заболевания. Гинекологический анамнез. Лекарственный анамнез.

Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопровождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.

Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются разлитой болью без четкой локализации.

В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.

Иррадиация боли — важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв или

абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охватывает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний — аппендицита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Продолжительность периодов ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации

Локализация болей в

Возможная причина

животе

Легкие и грудная клетка

Правосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер справа

ТЭЛА и инфаркт правого легкого

Печень

Абсцесс печени Травма печени Опухоль печени Острый гепатит Гепатомегалия

Секвестрация крови в печени

Желчные пути

Острый холецистит Желчная колика Холедохолитиаз

Стеноз терминального отдела холедоха Правый верхний Дискинезия желчных путей

квадрант Желудок и двенадцатиперстная кишка

Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит, дуоденит Острое расширение желудка

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Рак головки железы

Кишечник

Ретроцекальный аппендицит Рак печеночного угла ободочной кишки

Почки

Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки

Другие причины

Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай

Сердце

Инфаркт миокарда Перикардит

Пищевод и желудок

Прободная язва желудка Перфорация пищевода Острое расширение желудка Эзофагит Ахалазия кардии

Эпигастральная область Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения Гастрит

Обострение язвенной болезни

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Опухоль железы

Другие причины

Перелом грудины Синдром Титце ( реберный хондрид )

Продолжение табл . 2.3.

Локализация болей в

Возможная причина

животе

Легкие и грудная клетка

Левосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер слева

Селезенка

Травма селезенки Абсцесс селезенки Инфаркт селезенки Спленомегалия

Аневризма селезеночной артерии

Левый верхний квадрант Желудок

Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит Опухоль желудка

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Опухоль железы Киста железы

Почки

Почечная колика

Пиелонефрит Инфаркт почки

Кишечник

Рак селезеночного угла ободочной кишки

Другие причины

Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай

Поджелудочная железа

Острый панкреатит Опухоли железы

Кишечник

Механическая непроходимость Острый аппендицит ( ранняя стадия )

Острые нарушения мезентериального кровообращения Дивертикулит

Околопупочная область Гастроэнтерит Функциональные нарушения пищеварения

Другие причины

Ущемление пупочной грыжи Заворот большого сальника Разрыв аневризмы брюшной аорты Уремия

Отравление солями тяжелых металлов Лейкоз

Болевой криз при серповидноклеточной анемии

studfile.net

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о