Обмен билирубина в норме: обмен билирубина

Содержание

обмен билирубина

Обмен билирубина

В основе образования билирубина лежит разрушение железосодержащей части гемоглобина и других гемсодержащих белков и ферментов. Гем распадается до биливердина, который восстанавливается в билирубин.

Свободный билирубин токсичен, не растворяются в воде и циркулирует в крови в комплексе с альбуминами. Этот билирубин дает непрямую реакцию Ван ден Берга (после осаждения альбуминов спиртом), поэтому называется непрямым.

Непрямой билирубин, будучи связанным с альбуминами, не проходит через неповрежденные мембраны почечных клубочков и не фильтруется в мочу.

Выведение билирубина осуществляется с желчью через кишечник. Билирубин, связанный с альбуминами, доставляется кровью в печень. Билирубин легко проникает через мембраны гепатоцитов, альбумины остаются в кровотоке.

В гепатоцитах билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, превращаясь в билирубинмоно- и диглюкуронид («выпрямляется», прямой,связанный)

.

Образованные билирубинглюкурониды нетоксичны, легко растворимы. Они направляются с желчью в кишечник для выведения из организма.

Из кишечника билирубин глюкурониды частично поступают в кровоток и, находясь в крови, представляют собой фракцию прямого билирубина, который дает прямую реакцию Ван ден Берга. Прямой билирубин в отличие от непрямого легко проникает через почечные фильтры и может выделяться с мочой.

В физиологических условиях сыворотка крови содержит при мерно 25 % прямого билирубина (связанного с глюкуроновой кислотой) и 75 % непрямого билирубина (альбумин-билирубина).

Таким образом, общий билирубин крови представляет собой суммарное количество непрямого и прямого билирубина.

У здоровых людей в сыворотке крови содержится билирубина 1,7—20,5 мкмоль/литр; прямого — 0,4—5,1 мкмоль/литр.

Обмен билирубина

Билирубин представляет собой конечный продукт распада гема. Основная часть (80—85%) билирубина образуется из гемоглобина и лишь небольшая часть — из других гемсодержащих белков, например цитохрома Р450. Образование билирубина происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Ежедневно образуется около 300 мг билирубина.

Преобразование гема в билирубин происходит с участием микросомального фермента гемоксигеназы, для работы которого требуются кислород и НАДФН. Расщепление порфиринового кольца происходит селективно в области метановой группы в положении а. Атом углерода, входящий в состав a-метанового мостика, окисляется до моноксида углерода, и вместо мостика образуются 2 двойные связи с молекулами кислорода, поступающими извне. Образующийся в результате этого линейный тетрапиррол по структуре является IX-aльфа-биливердином. Далее он преобразуется биливердинредуктазой, цитозольным ферментом, в IX-aльфа-билирубин. Линейный тетрапиррол такой структуры должен растворяться в воде, в то время как билирубин является жирорастворимым веществом. Растворимость в липидах определяется структурой IX-aльфа-билирубина — наличием 6 стабильных внутримолекулярных водородных связей [5]. Эти связи можно разрушить спиртом в диазореакции (Ван ден Берга), в которой неконъюгированный (непрямой) билирубин превращается в конъюгированный (прямой). In vivo стабильные водородные связи разрушаются этерификацией с помощью глюкуроновой кислоты.

Около 20% циркулирующего билирубина образуется не из гема зрелых эритроцитов, а из других источников. Небольшое количество поступает из незрелых клеток селезёнки и костного мозга. При гемолизе это количество увеличивается. Остальной билирубин образуется в печени из гемсодержащих белков, например миоглобина, цитохромов, и из других неустановленных источников. Эта фракция увеличивается при пернициозной анемии, эритропоэтической уропорфирин и при синдроме Криглера-Найяра.

Транспорт и конъюгация билирубина в печени

Неконъюгированный билирубин в плазме прочно связан с альбумином. Только очень небольшая часть билирубина способна подвергаться диализу, однако под влиянием веществ, конкурирующих с билирубином за связывание с альбумином (например, жирных кислот или органических анионов), она может увеличиваться. Это имеет важное значение у новорождённых, у которых ряд лекарств (например, сульфаниламиды и салицилаты) может облегчать диффузию билирубина в головной мозг и таким образом способствовать развитию ядерной желтухи.

Печенью выделяются многие органические анионы, в том числе жирные кислоты, жёлчные кислоты и другие компоненты жёлчи, не относящиеся к жёлчным кислотам, такие как билирубин (несмотря на его прочную связь с альбумином). Исследования показали, что билирубин отделяется от альбумина в синусоидах, диффундирует через слой воды на поверхности гепатоцита |55]. Высказанные ранее предположения о наличии рецепторов альбумина не подтвердились. Перенос билирубина через плазматическую мембрану внутрь гепатоцита осуществляется с помощью транспортных белков, например транспортного белка органических анионов [50], и/или по механизму «флип-флоп» [55]. Захват билирубина высокоэффективен благодаря его быстрому метаболизму в печени в реакции глюкуронидизации и выделению в жёлчь, а также вследствие наличия в цитозоле связывающих белков, таких как лигандины (глутатион-8-трансфераза).

Неконъюгированный билирубин представляет собой неполярное (жирорастворимое) вещество. В реакции конъюгации он превращается в полярное (водорастворимое вещество) и может благодаря этому выделяться в желчь. Эта реакция протекает с помощью микросомального фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ), превращающего неконъюгированный билирубин в конъюгированный моно- и диглюкуронид билирубина. УДФГТ является одной из нескольких изоформ фермента, обеспечивающих конъюгацию эндогенных метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров.

Ген УДФГТ билирубина находится на 2-й паре хромосом. Структура гена сложная (рис. 12-4) [2, 54]. У всех изоформ УДФГТ постоянными компонентами являются экзоны 2—5 на 3'-конце ДНК гена. Для экспрессии гена необходимо вовлечение одного из нескольких первых экзонов. Так, для образования изоферментов билирубин-УДФГТ1*1 и 1*2 необходимо вовлечение соответственно экзонов 1А и ID. Изофермент 1*1 участвует в конъюгации практически всего билирубина, а изофермент 1*2 почти или вовсе не участвует в этом [25]. Другие экзоны (IF и 1G) кодируют изоформы фенол-УДФГТ. Таким образом, выбор одной из последовательностей экзона 1 определяет субстратную специфичность и свойства ферментов.

Дальнейшая экспрессия УДФГТ 1*1 зависит также от промоторного участка на 5'-конце, связанного с каждым из первых экзонов |6|. Промоторный участок содержит последовательность ТАТАА.

Детали строения гена важны для понимания патогенеза неконъюгированной гипербилирубинемии (синдромы Жильбера и Криглера—Найяра; см. соответствующие разделы), когда в печени содержание ферментов, ответственных за конъюгацию, снижено или они отсутствуют.

Активность УДФГТ при печёночно-клеточной желтухе поддерживается на достаточном уровне, а при холестазе даже увеличивается. У новорождённых активность УДФГТ низкая.

У человека в жёлчи билирубин представлен в основном д и глюкуронидом. Превращение билирубина в моноглюкуронид, а также в диглюкуронид происходит в одной и той же микросомальной системе глюкуронилтрансферазы [37]. При перегрузке билирубином, например при гемолизе, образуется преимущественно моноглюкуронид, а при уменьшении поступления билирубина или при индукции фермента возрастает содержание диглюкуронида.

Наиболее важное значение имеет конъюгация с глюкуроновой кислотой, однако небольшое количество билирубина конъюгируется с сульфатами, ксилозой и глюкозой; при холестазе эти процессы усиливаются [II].

В поздних стадиях холестатической или печёночно-клеточной желтухи, несмотря на высокое содержание в плазме, билирубин в моче не выявляется. Очевидно, причиной этого является образование билирубина типа III, моноконъюгированного, который ковалентно связан с альбумином [54]. Он не фильтруется в клубочках и, следовательно, не появляется в моче. Это снижает практическую значимость проб, применяемых для определения содержания билирубина в моче.

Экскреция билирубина в канальцы происходит с помощью семейства АТФ-зависимых мультиспецифичных транспортных белков для органических анионов [27]. Скорость транспорта билирубина из плазмы в жёлчь определяется этапом экскреции глюкуронида билирубина.

Жёлчные кислоты переносятся в жёлчь с помощью другого транспортного белка. Наличие разных механизмов транспорта билирубина и жёлчных кислот можно проиллюстрировать на примере синдрома Дубина—Джонсона, при котором нарушается экскреция конъюгированного билирубина, но сохраняется нормальная экскреция жёлчных кислот. Большая часть конъюгированного билирубина в жёлчи находится в смешанных мицеллах, содержащих холестерин, фосфолипиды и жёлчные кислоты. Значение аппарата Гольджи и микрофиламентов цитоскелета гепатоцитов для внутриклеточного транспорта конъюгированного билирубина пока не установлено.

Диглюкуронид билирубина, находящийся в жёлчи, водорастворим (полярная молекула), поэтому в тонкой кишке не всасывается. В толстой кишке конъюгированный билирубин подвергается гидролизу b-глюкуронидазами бактерий с образованием уробилиногенов. При бактериальном холангите часть диглюкуронида билирубина гидролизуется уже в жёлчных путях с последующей преципитацией билирубина. Этот процесс может иметь важное значение для образования билирубиновых жёлчных камней.

Уробилиноген, имея неполярную молекулу, хорошо всасывается в тонкой кишке и в минимальном количестве — в толстой. Небольшое количество уробилиногена, которое в норме всасывается, вновь экскретируется печенью и почками {энтерогепатическая циркуляция). При нарушении функции гепатоцитов печёночная реэкскреция уробилиногена нарушается и увеличивается почечная экскреция. Данный механизм объясняет уробилиногенурию при алкогольной болезни печени, при лихорадке, сердечной недостаточности, а также на ранних стадиях вирусного гепатита.

Распределение билирубина в тканях при желтухе

Циркулирующий билирубин, связанный с белком, с трудом проникает в тканевые жидкости с низким содержанием белка. Если количество белка в них увеличивается, желтуха становится более выраженной. Поэтому экссудаты обычно более желтушны, чем транссудаты.

Ксантохромия цереброспинальной жидкости более вероятна при менингите; классическим примером этому может служить болезнь Вейля (желтушный лептоспироз) с сочетанием желтухи и менингита.

У новорождённых может наблюдаться желтушное прокрашивание базальных ганглиев головного мозга (ядерная желтуха), обусловленное высоким уровнем неконъюгированного билирубина в крови, имеющего сродство к нервной ткани.

При желтухе содержание билирубинам цереброспинальной жидкости небольшое: одна десятая или одна сотая от уровня билирубина в сыворотке.

При выраженной желтухе внутриглазная жидкость может окрашиваться в жёлтый цвет, чем объясняется чрезвычайно редкий симптом — ксантопсия (больные видят окружающие предметы в жёлтом цвете).

При выраженной желтухе жёлчный пигмент появляется в моче, поте, семенной жидкости, молоке. Билирубин является нормальным компонентом синовиальной жидкости, может содержаться и в норме.

Цвет кожи парализованных и отёчных участков тела обычно не изменяется.

Билирубин легко связывается с эластической тканью. Она в большом количестве содержится в коже, склерах, стенке кровеносных сосудов, поэтому эти образования легко становятся желтушными. Этим же объясняется несоответствие выраженности желтухи и уровня билирубина в сыворотке в периоде выздоровления при гепатите и холестазе.

Факторы, определяющие выраженность желтухи

Даже при полной обструкции жёлчных путей выраженность желтухи может варьировать. Вслед за быстрым повышением уровень билирубина в сыворотке приблизительно через 3 нед начинает снижаться, даже если обструкция сохраняется. Выраженность желтухи зависит как от выработки жёлчного пигмента, так и от экскреторной функции почек. Скорость образования билирубина из гема может меняться; при этом возможно образование, помимо билирубина, и других продуктов, которые не вступают в диазореакцию. Билирубин, в основном неконъюгированный, может также выделяться из сыворотки слизистой оболочки кишечника.

При длительном холестазе кожа приобретает зеленоватый оттенок, вероятно вследствие отложения биливердина, не участвующего в диазореакции (Ван ден Берга), а возможно, и других пигментов.

Конъюгированный билирубин, способный растворяться в воде и проникать в жидкости тела, вызывает более выраженную желтуху, чем неконъюгированный. Внесосудистое пространство тела больше, чем внутрисосудистое. Поэтому печёночно-клеточная и холестатическая желтуха обычно более интенсивная, чем гемолитическая.

Классификация желтухи

Существует 4 механизма развития желтухи.

Во-первых, возможно повышение нагрузки билирубином на гепатоциты. Во-вторых, могут нарушаться захват и перенос билирубина в гепатоцит. В-третьих, может нарушаться процесс конъюгации. И наконец, может нарушаться экскреция билирубина в жёлчь через канальцевую мембрану либо развиваться обструкция более крупных жёлчных путей.

Выделяют 3 типа желтухи:

  • надпечёночную,

  • печёночную (печёночно-клеточную)

  • подпечёночную, или холестатическую.

Эти типы желтухи, особенно печёночная и холестатическая, имеют во многом сходные проявления.

Надпечёночная желтуха. Уровень общего билирубина в сыворотке повышается, активность сывороточных трансаминаз и ЩФ сохраняется в пределах нормы. Билирубин представлен в основном неконъ­югированной фракцией. В моче билирубин не выявляется. Этот тип желтухи развивается при гемолизе и наследственных нарушениях обмена билирубина.

Печёночная (печёночно-клеточная) желтуха (см. главы 16 и 18) обычно развивается быстро и имеет оранжевый оттенок. Больных беспокоят выраженная слабость и утомляемость. Печёночная недоста­точность может быть выражена в разной степени. При лёгкой печёночной недостаточности можно выявить лишь незначительные нарушения психического статуса, более выраженная печёночная недостаточность сопровождается появлением «хлопающего» тремора, спутанности сознания и комы. Небольшая задержка жидкости может проявиться лишь увеличением массы тела, при значительной задержке жидкости появляются отёки и асцит. Вследствие нарушения синтеза печенью факторов свёртывания крови возможны кровоподтёки, как после венопункций, так и спонтанные. При биохимическом исследовании выявляют повышение активности сывороточных трансаминаз; при длительном течении заболевания возможно также снижение уровня альбумина в сыворотке.

Холестатическая желтуха (см. главу 13) развивается при нарушении поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Значительного нарушения состояния больного (помимо симптомов основного заболевания) не происходит, отмечается интенсивный зуд. Желтуха прогрессирует, в сыворотке повышаются уровень конъюгированного билирубина, активность печёночной фракции ЩФ, ГГТП, а также уровень общего холестерина и конъюгированных жёлчных кислот. Вследствие стеатореи уменьшается масса тела и нарушается всасывание витаминов А, Д, Е, К, а также кальция.

Диагностика желтухи

Большое значение в установлении диагноза при желтухе имеют тщательно собранный анамнез, клиническое и лабораторное обследование и биохимический и клинический анализ крови. Необходимо исследование кала, которое должно включать анализ на скрытую кровь. При исследовании мочи следует исключить повышение содержания билирубина и уробилиногена. Дополнительные методы исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ), биопсию печени и холангиографию (эндоскопическую или чрескожную) — применяют по показаниям в зависимости от типа желтухи.

6

Обмен билирубина в норме. Нарушения метаболизма при патологиях

В диагностике заболеваний печени большую роль играет определение обмена билирубина. В норме этот пигмент должен полностью перерабатываться и обезвреживаться гепатоцитами (печеночными клетками). Чтобы выявить нарушения метаболизма этого вещества, врачи назначают анализ крови на желчные пигменты. Это исследование может многое сказать о состоянии печени, а также позволяет определить причину желтухи. Далее мы рассмотрим особенности обмена билирубина в норме и патофизиологию печени.

Что такое билирубин

Билирубин относится к желчным пигментам. Он имеет желтый цвет. Это связано с тем, что его молекулы поглощают волны света желтого спектра. Цвет желчи связан с наличием в ней этого пигмента.

Чистый (непрямой) билирубин представляет собой твердое соединение. Он плохо растворяется в жидкостях и токсичен для организма. Обмен билирубина в норме происходит в печеночных клетках. Там он обезвреживается и становится растворимым. При нарушениях функции печени метаболизм этого пигмента нарушается, что приводит к пожелтению кожи.

Схема обмена билирубина

Рассмотрим особенности обмена билирубина в норме. Это вещество образуется из красных кровяных телец. Клетки ретикулярно-эпителиальной системы (макрофаги) поглощают старые эритроциты, а затем перерабатывают их. Гемоглобин распадается на гем и аминокислоты. На них воздействуют специальные соединения: гидролазы и оксидазы.

Аминокислоты быстро выводятся из организма. А гем преобразуется в чистый (непрямой) билирубин. Этот пигмент выходит из макрофагов и связывается с кровяными белками. Они доставляют его в печень, где и начинается процесс метаболизма. Обмен билирубина в норме состоит из нескольких этапов:

  1. Чистый билирубин попадает в гепатоциты и вступает в реакцию связывания с глюкуроновой кислотой. Пигмент становится водорастворимым и теряет свою токсичность.
  2. Затем одна часть билирубина поступает в желчь, а другая - в кровоток. Та часть желчного пигмента, которая циркулирует в крови, называется непрямым билирубином.
  3. Далее он оказывается в кишечнике. Здесь билирубин участвует в расщеплении жиров. Пигмент также вступает в реакцию с ферментами поджелудочной железы. Под их воздействием билирубин превращается в уробилиноген. Часть этого соединения поступает с кровотоком обратно в печень. Там оно снова подвергается метаболизму. Другая часть превращается в уробилин и стеркобилин. Уробилин выводится почками и придает желтый цвет моче. Стеркобилин выходит из организма через кишечник. Это пигмент, который окрашивает кал в коричневый цвет.

Нормальный уровень билирубина

Обмен билирубина в норме происходит довольно быстро. В печени он постоянно преобразуется из непрямой формы в прямую. Как мы уже упоминали, чистый (непрямой) билирубин образуется сразу же из эритроцитов и поступает в кровоток, чтобы достигнуть печени. Его уровень в крови не должен превышать 17 мкмоль/л.

Что касается растворимого (прямого) билирубина, то нормы анализа допускают его содержание в крови не более 2,5 мкмоль/л.

Также в исследовании крови на желчные пигменты определяют общий билирубин. Его содержание в норме должно быть около 20 мкмоль/л.

Обмен билирубина в норме и при патологии сильно отличается. Различные заболевания приводят к ухудшению метаболизма этого вещества и повышению его содержания в крови. Это называется гипербилирубинемией. Такое состояние всегда сопровождается окрашиванием кожи в желтый цвет.

Однако не всегда желтоватая окраска кожи связана с увеличением уровня желчных пигментов. Такой цвет эпидермиса может быть вызван гипервитаминозом А, болезнями щитовидной или поджелудочной железы. Однако при нарушениях пигментного обмена в желтый цвет окрашивается не только кожа, но и белки глаз, что является отличительным признаком таких патологий.

Возможные причины отклонений

На обмен билирубина могут негативно повлиять следующие виды патологий:

  1. Гемолитические заболевания. При таких нарушениях происходит очень быстрый распад эритроцитов (гемолиз). В результате образуется чрезмерное количество непрямого билирубина, которое печень не успевает перерабатывать. Повышенный гемолиз отмечается при анемии, инфекционных заболеваниях, отравлениях. К ускоренному распаду эритроцитов могут привести наследственные болезни: синдром Ротора, Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонса, а также прием гормональных и антибактериальных лекарств. Обмен билирубина в норме и при желтухах гемолитического происхождения резко отличается. Поэтому уровень печеночных пигментов в крови может во много раз превышать референсные значения.
  2. Повреждение клеток печени вследствие гепатита или цирроза. В этом случае гепатоциты не могут полноценно перерабатывать непрямой билирубин. У человека отмечается пожелтение кожи и склер, каловые массы приобретают светлый оттенок из-за дефицита стеркобилина. В крови возрастает уровень общего билирубина за счет его непрямой фракции.
  3. Застой желчи. Такое нарушение возникает при закупорке желчных протоков камнями или опухолями, а также из-за отека при воспалительных процессах. Прямой билирубин просачивается в кровь. Эту патологию называют механической желтухой.
  4. Авитаминоз В12. Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормальной работы системы кроветворения. При его дефиците возникает анемия, которая сопровождается распадом эритроцитов и повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Особенности обмена пигмента у детей

В норме обмен билирубина у детей несколько отличается от метаболизма у взрослого человека. У грудничков еще слабо сформирован печеночный фермент глюкуронилтрансфераза, поэтому у 80 % новорожденных отмечается повышение билирубина. Такую желтуху называют физиологической. Она чаще отмечается у недоношенных детей. Уровень билирубина может достигать 140-240 мкмоль/л. В первые дни жизни это не является патологией. В норме содержание печеночных пигментов нормализуется в течение первых 2 недель жизни.

Однако следует помнить, что желтуха у новорожденных может быть связана с наследственными гемолитическими заболеваниями. В этом случае уровень билирубина не снижается и продолжается оставаться высоким.

У более старших детей высокий уровень пигмента чаще всего связан с инфекционными болезнями, а также с приемом гормонов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Как снизить показатели

Если у человека повышен билирубин, то снизить его народными методами невозможно. Признаком увеличения содержания печеночных пигментов является окраска кожи и белков глаз в желтый цвет. В этом случае нужно немедленно обращаться к врачу, так как вылечить гипербилирубинемию в домашних условиях нельзя.

Выбор метода лечения зависит от причины повышения билирубина. Если отклонения в анализе связаны с нарушениями функции печени, то нередко требуется госпитализация пациента. При циррозе и гепатитах больному ставят детоксикационные капельницы, назначают гепатопротекторы и строгую диету. При механической желтухе показано хирургическое лечение, так как необходимо устранить причину закупорки желчных протоков.

При дефиците витамина В12 проводят курс инъекций препаратов с цианокобаламином. Лечение гемолитической желтухи является сложной задачей. Многие заболевания, сопровождающиеся повышенным гемолизом, носят наследственный характер и до конца не излечиваются. Пациентам делают переливание эритроцитарной массы, в тяжелых случаях показана операция по удалению селезенки.

- катаболизм гема - Биохимия

За сутки у человека распадается около 9 г гемопротеинов, в основном это гемоглобин эритроцитов.

Эритроциты в норме живут 90-120 дней, после чего лизируются в клетках ретикулоэндотелиальной системы – макрофагах селезенки (главным образом), купферовских клетках печени и макрофагах костного мозга. При разрушении эритроцитов в кровеносном русле высвобождаемый гемоглобин образует комплекс с белком-переносчиком гаптоглобином (фракция α2-глобулинов крови) и также переносится в клетки РЭС селезенки, печени и костного мозга.

Синтез билирубина

В клетках РЭС гем в составе гемоглобина окисляется молекулярным кислородом. В реакциях последовательно происходит разрыв метинового мостика между 1-м и 2-м пиррольными кольцами гема с их восстановлением, отщеплением железа и белковой части и образованием оранжевого пигмента билирубина. Высвобождаемое железо может либо запасаться в клетке в комплексе с ферритином, либо выделяться наружу и связываться с трансферрином.

Реакции распада гемоглобина и образования билирубина

Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное разобщать окислительное фосфорилирование в клетках. Особенно чувствительны к нему клетки нервной ткани.

Строение билирубина

Выведение билирубина

Из клеток ретикуло-эндотелиальной системы билирубин попадает в кровь. Здесь он находится в комплексе с альбумином плазмы, в гораздо меньшем количестве – в комплексах с металлами, аминокислотами, пептидами и другими малыми молекулами. Образование таких комплексов не позволяет выделяться билирубину с мочой. Билирубин в комплексе с альбумином называется свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин.

Этапы метаболизма билирубина в организме

Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белка-переносчика (транспортный белок органических анионов) или по механизму флип-флоп. Далее при участии цитозольного связывающего белка лигандина (Y-протеин) билирубин транспортируется в ЭПР, где протекает реакция связывания билирубина с УДФ-глюкуроновой кислотой, при этом образуются моно- и диглюкурониды. Кроме глюкуроновой кислоты, в реакцию конъюгации могут вступать сульфаты, фосфаты, глюкозиды.

Билирубин-глюкуронид получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.

Реакции синтеза билирубин-диглюкуронида
Строение билирубин-диглюкуронида

(прямой билирубин)

После образования билирубин-глюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секретируются в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальной β-глюкуронидазы превращаются в свободный билирубин. Одновременно, даже в норме (особенно у взрослых), некоторое количество билирубин-глюкуронидов может попадать из желчи в кровь по межклеточным щелям.

Таким образом, в плазме крови обычно присутствуют две формы билирубина: свободный (непрямой), попадающий сюда из клеток РЭС (80% и более всего количества), и связанный (прямой), попадающий из желчных протоков (в норме не более 20%).

Термины "связанный", "конъюгированный", "свободный", "несвязанный" отражают взаимодействие билирубина и глюкуроновой кислоты (но не билирубина и альбумина!).

Термины "прямой"  и "непрямой" введены, исходя из возможности химической реакции билирубина с диазореактивом  Эрлиха. Связанный билирубин реагирует с реактивом напрямую, без добавления дополнительных реагентов, т.к. является водорастворимым. Несвязанный (жирорастворимый) билирубин требует добавочных реактивов, реагирует не прямо.

Превращение в кишечнике

В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Часть уробилиногена всасывается и с кровью портальной вены попадает в печень, где либо распадается до моно-, ди- и трипирролов, либо  окисляется до билирубина и снова экскретируется. При этом при здоровой печени в общий круг кровообращения и в мочу мезобилирубин и уробилиноген не попадают, а полностью задерживаются гепатоцитами.

Оставшаяся в кишечнике часть пигментов ферментами бактериальной флоры толстого кишечника восстанавливается до стеркобилиногена. Далее

  • малая часть стеркобилиногена может всасываться и катаболизировать в печени, подобно уробилиногену,
  • незначительное количество стеркобилиногена через геморроидальные вены попадает в большой круг кровообращения, отсюда в почки и в мочу. После окисления на воздухе из стеркобилиногена образуется стеркобилин мочи,
  • однако основное количество стеркобилиногена достигает нижних отделов толстого кишечника и выделяется. В прямой кишке и на воздухе стеркобилиноген окисляется в стеркобилин, окрашивая кал,
  • аналогично уробилиноген, появляющийся в моче при патологии печени, окисляется в уробилин.

Очень часто стеркобилиноген, содержащийся в нормальной моче, называют уробилиногеном. И в клинической практике обычно не проводят различий между стеркобилиногеном и уробилиногеном мочи, их рассматривают как один пигмент – урохромы (уробилиноиды), что может создавать некоторую путаницу при оценке результатов анализа.

Тест с ответами по теме "Клиническое значение обмена билирубина" | 24forcare

Содержание общего билирубина крови (в мкмоль/л) и процент непрямого в норме составляет 1,7-20,5 и 75% соответственно.

Содержание общего билирубина крови (в мкмоль/л) и процент непрямого в норме составляет 1,7-20,5 и 75% соответственно.

1. Билирубин крови до попадания в печень называется

1) конъюгированный;
2) не связанный с альбуминами;
3) непрямой;+
4) нетоксичный;
5) прямой.

2. В крови здорового человека 75% билирубина является

1) конъюгированным;
2) непрямым;+
3) нетоксичным;
4) прямым;
5) растворимым.

3. В процессе распада гема биливердин восстанавливается в

1) билирубин;+
2) билирубинглюкуронид;
3) вердоглобин;
4) стеркобилин;
5) уробилин.

4. Для печеночно-клеточной желтухи характерно:

1) выход вердоглобина в большой круг кровообращения;
2) выход прямого билирубина в большой круг кровообращения;+
3) снижение в крови общего и конъюгированного билирубина;
4) снижение перехода прямого билирубина из печени в желчь;+
5) уменьшение количества неконъюгированного билирубина.

5. Для физиологической желтухи новорожденных характерны:

1) недостаточность функции белков и ферментов печени;+
2) низкая концентрация непрямого билирубина;
3) самостоятельное исчезновение;+
4) снижение активность УДФ-глюкуронилтрансферазы;+
5) ускоренный гемолиз эритроцитов.+

6. Для характеристики билирубина, прошедшего метаболизм в печени, применяют термины:

1) диглюкуронид билирубина;+
2) неконъюгированный;
3) нетоксичный;+
4) прямой;+
5) связанный.+

7. Из прямого билирубина в кишечнике образуется

1) билирубинглюкуронид;
2) порфобилиноген;
3) протопорфирин IX;
4) стеркобилиноген;+
5) уробилиноген.+

8. К изменениям при обтурационной желтухе надо отнести некоторые из перечисленных признаков:

1) билирубин экскретируется с мочой, придавая ей интенсивный цвет;+
2) в крови повышена концентрация прямого билирубина;+
3) конъюгированный билирубин не поступает в кишечник;+
4) общий билирубин крови снижен;
5) уробилиногенов в моче и кале нет или мало.+

9. Катаболизм эритроцитов в большей степени происходит в

1) гепатоцитах;
2) клетках нейроглии;
3) клетках ретикулоэндотелиальной системы;+
4) лимфоцитах;
5) мышечных клетках.

10. Концентрация общего билирубина в крови взрослых в норме соответствует

1) 1,7-20,5 мкмоль/л;+
2) 31,5-54,5 мкмоль/л;
3) 58,1-87,5 мкмоль/л;
4) до 200 мкмоль/л;
5) менее 2 мкмоль/л.

11. Механическая (обтурационная) желтуха характеризуется:

1) коричневым цветом мочи;+
2) обесцвеченным калом;+
3) повышением концентрации конъюгированного билирубина;+
4) снижением уробилиногенов в моче и кале;+
5) уменьшением общего билирубина крови.

12. Механическая желтуха может возникнуть в результате:

1) атеросклероза;
2) закупорки желчных протоков;+
3) опухоли желчного пузыря;+
4) опухоли или воспалении поджелудочной железы;+
5) острого инфаркта.

13. Неконъюгированный билирубин токсичен и

1) конъюгируется в клетках РЭС;
2) легко выводится почками;
3) разобщает дыхание и фосфорилирование;+
4) связан с гаптоглобином;
5) является водорастворимым.

14. Неконъюгированный билирубин, являющийся пусковым фактором гемолитической желтухи, характеризуется некоторыми из перечисленных признаков:

1) гидрофобный;+
2) липофильный;+
3) нетоксичный;
4) прямой;
5) связан с альбуминами.+

15. Неконьюгированный билирубин также называется

1) билирубин диглюкуронид;
2) мезобилирубин;
3) непрямой;+
4) прямой;
5) связанный.

16. Непрямой билирубин переносится в печень

1) альбумином;+
2) глобулином;
3) глюкуроновой кислотой;
4) трансферрином;
5) ферритином.

17. Облегченная диффузия билирубина в гепатоциты осуществляется двумя переносчиками:

1) гаптоглобин;
2) глюкуронилтрансфераза;
3) глюкуроновая кислота;
4) лигандин;+
5) протеин Z.+

18. Образование моно- и диглюкуронидов билирубина катализирует фермент

1) УДФ-глюкуронилтрансфераза;+
2) аминолевулинатсинтаза;
3) аминотрансфераза;
4) гемоксигеназа;
5) ферроксидаза.

19. Основная часть бесцветных уробилиногенов в толстой кишке окисляется до пигмента коричневого цвета

1) биливердина;
2) билирубина;
3) вердоглобина;
4) глюкуроновой кислоты;
5) стеркобилина.+

20. Основное количество гема человеческого организма содержится в составе:

1) α-фетопротеина;
2) гемоглобина;+
3) орозомукоида;
4) тиреопероксидазы;
5) трипсина.

21. Основными причинами желтухи являются:

1) атеросклероз;
2) гипераммониемия;
3) закупорка желчного протока;+
4) повреждение печени;+
5) увеличение образования билирубина.+

22. Первая реакция катаболизма гема катализируется ферментным комплексом

1) биливердинредуктаза;
2) гемоксигеназа;+
3) глюкуронилтрансфераза;
4) каталаза;
5) ферроксидаза.

23. Первый линейный тетрапиррол, происходящий из гемоглобина и не имеющий связи с железом и белком глобином, называется

1) биливердин;+
2) непрямой билирубин;
3) прямой билирубин;
4) стеркобилин;
5) уробилин.

24. Печеночная желтуха (паренхиматозная) характеризуется:

1) выходом прямого билирубина в кровь;+
2) повышением в крови прямого и непрямого билирубина;+
3) повышением количества желчных пигментов в моче;+
4) снижением перехода конъюгированного билирубина в желчь;+
5) уменьшением общего билирубина крови.

25. Под действием кишечной микрофлоры билирубин восстанавливается до тетрапирролов:

1) биливердины;
2) вердоглобины;
3) диглюкурониды билирубина;
4) стеркобилиногены;+
5) уробилиногены.+

26. При гемолитической (надпеченочной) желтухе

1) кал и моча интенсивно окрашены;+
2) количество распавшихся эритроцитов существенно превышает норму;+
3) неконъюгированный билирубин отрицательно влияет на ЦНС;+
4) непрямой билирубин ниже нормы;
5) фракция непрямого билирубина существенно повышена.+

27. При наследственных нарушениях метаболизма билирубина могут иметь место:

1) нарушение процесса конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой;+
2) повышение активности альдолазы;
3) повышение в крови концентрации непрямого билирубина;+
4) полное отсутствие УДФ-глюкуронилтрансфразы;+
5) снижение активности альдолазы.

28. При распаде гемоглобина судьба глобина следующая:

1) гидролизируется до аминокислот;+
2) окисляется до пирувата;
3) откладывается в печени;
4) поглощается мембранами;
5) превращается в биливердин.

29. Признак, характеризующий непрямой билирубин

1) билирубин диглюкуронид;
2) нетоксичный;
3) связан с альбуминами;+
4) связан с глюкуроновой кислотой;
5) хорошо водорастворимый.

30. Признаками гемолитической желтухи из перечисленных являются:

1) значительное повышение уровня инсулина;
2) интенсивная окраска кала и мочи;+
3) повышение концентрации общего билирубина;+
4) повышение непрямого билирубина крови до 100-170 мкмоль/л;+
5) снижение концентрации прямого билирубина.

31. Причинами внутрисосудистого гемолиза могут быть:

1) гемолитико-уремический синдром;+
2) глюконеогенез;
3) мобилизация гликогена;
4) острая посттрансфузионная реакция;+
5) укус змеи.+

32. Причинами печеночной желтухи могут быть:

1) вирусная инфекция;+
2) желчнокаменная болезнь;
3) повреждение гепатоцитов;+
4) резус-конфликт матери и ребенка;
5) хронические и токсические гепатиты.+

33. Причинами повышения концентрации непрямого билирубина при физиологической желтухе (новорожденных) могут быть:

1) активация анаэробного гликолиза;
2) недостаток УДФ-глюкуроната;+
3) недостаточность функции белков и ферментов печени;+
4) снижена активность УДФ-глюкуронил-трансферазы;+
5) ускоренный гемолиз.+

34. Причинами повышения концентрации непрямого билирубина при физиологической желтухе (новорожденных) могут быть:

1) активация анаэробного гликолиза;
2) недостаточность функции белков и ферментов печени;+
3) повышена активность УДФ-глюкуронил-трансферазы;
4) снижена активность УДФ-глюкуронил-трансферазы;+
5) ускоренная замена эритроцитов.+

35. Причиной гипербилирубинемии могут быть:

1) гемолиз;+
2) застой в желчных капиллярах;+
3) подагра;
4) поражение паренхиматозных клеток печени;+
5) сахарный диабет.

36. Прямой билирубин также называется:

1) диглюкуронид;+
2) коньюгированный;+
3) несвязанный;
4) растворимый;+
5) свободный.

37. Прямой билирубин характеризуется несколькими из перечисленных признаков:

1) дает прямую положительную реакцию с диазореактивом;+
2) конъюгирован с глюкуроновой кислотой;+
3) не реагирует с диазореактивом;
4) плохо растворимый;
5) хорошо растворим.+

38. Распад гема начинается с

1) агрегации эритроцитов;
2) конъюгации с глюкуроновой кислотой;
3) конъюгации с серной кислотой;
4) разрыва связи между пирролами;+
5) соединения с альбумином.

39. Свободный билирубин токсичен и

1) выводится с мочой;
2) вызывает неврологическую симптоматику;+
3) опосредует возникновение гипогликемии;
4) переносится эритроцитами;
5) формирует тофусы в коже.

40. Свободный билирубин токсичен и

1) ингибирует реакции аэробного гликолиза;
2) может накапливаться в ядрах головного мозга;+
3) обнаруживается в моче;
4) образует камни в мочевыводящих путях;
5) удаляется с потом.

41. Секреция конъюгированного билирубина из печени в желчь идет

1) по механизму активного транспорта;+
2) против градиента концентрации;+
3) путем простой диффузии;
4) с затратой энергии;+
5) способом облегченной диффузии.

42. Содержание общего билирубина крови (в мкмоль/л) и процент непрямого в норме составляет

1) 1,7-20,5 и 75%;+
2) 30-40 и 50%;
3) 40-60 и 25%;
4) 60-75 и 75%;
5) 90-120 и 50%.

43. Термин "непрямой билирубин" возник в связи с тем, что

1) имеет линейную структуру;
2) имеет нелинейную структуру;
3) имеет разветвленный углеродный скелет;
4) имеет форму глобулы;
5) не определяется прямо, а только после отделения от белка.+

44. Уробилиногены в толстой и подвздошной кишке

1) выводятся из организма с калом;+
2) превращаются в билирубин;
3) превращаются в вердоглобин;
4) превращаются в стеркобилиноген;+
5) частично всасываются в кровь и попадают в печень.+

45. Характерные признаки дипирролов:

1) обладают ферментативной активностью;
2) образуются в печени из резорбированного через кишечную стенку уробилиногена;+
3) образуются в поджелудочной железе;
4) при заболеваниях печени не образуются, а уробилиноген попадает в кровь и мочу;+
5) являются индикатором обмена нуклеопротеинов.


Уважаемые пользователи!

Если хотите поблагодарить автора за его кропотливый труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ.
Это позволит автору видеть вашу заботу и обратную связь.

Спасибо, что вы с нами!

Обмен билирубина, обмен билирубина при повреждении печени

1. «Обмен билирубина, обмен билирубина при повреждении печени»

Кафедра внутренних болезней и эндокринологии
«Обмен билирубина,
обмен билирубина при
повреждении печени»
Приготовил: Батиров Бехзод
Желтуха – желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное
с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии.
Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.
Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в
билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом
в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1%
эритроцитов и из гемоглобина образуется 100-300 мг билирубина.
Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых
эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ. Этот билирубин
называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина
распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов,
из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы
печени.
Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим
в воде при физиологическом рН крови, для транспортировки в крови он
связывается с носителем – главным образом, альбумином.
Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина:
захват билирубина из крови гепатоцитами, связывание билирубина с
глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного)
билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из
плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный
(непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в
цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита
захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит.
Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин
переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с
глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФглюкоронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой
делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь,
фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с
диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин).
Далее билирубин выделяется из печени в желчь с помощью
цитоплазматических мембран билиарного полюса гепатоцита, лизосом и
аппарата Гольджи. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под
контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи
входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из
холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества
белка.
Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных
дегидрогеназ превращается в уробилиногеновые тела. Основное количество
уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на
воздухе превращающегося в стеркобилин. Часть уробилиногена всасывается
через стенку тонкой кишки и попадает в воротную вену, затем в печень, где
расщепляется. Часть уробилиногена из крови поступает в почки и выделяется в
виде уробилина с мочой.
Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 0,5-20,5 мкмоль/л;
коньюгированный (прямой) – 0-4,3 мкмоль/л; неконьюгированный (непрямой)
– 0-16,2 мкмоль/л.
Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л. Раньше всего
желтуха появляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно
различить следующие оттенки желтухи:
- оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной
(паренхиматозной) желтухе;
- лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической)
желтухе;
- зеленый (verdinicterus) прі подпеченочной (механіческой) желтухе;
-темно-олівковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.
Следует помнить о ложной (экзогенной) желтухе вследствие нарушения
обмена каротина и отложении его в коже.
Выделяют следующие виды желтух.
1. Надпеченочная (гемолитическая).
2. Печеночная (паренхиматозная).
3. Подпеченочная (механическая).
Концентрация общего билирубина в крови здорового человека
составляет 1,7-17 мкмоль/л (0,1-1 мг/дл), при этом прямой билирубин не должен
превышать уровень 4,3 мкмоль/л, а непрямой — 17,1.
Повышение концентрации билирубина в крови - гипербилирубинемия может быть обусловлено увеличением образования билирубина, превышающим
способность гепатоцитов его конъюгировать и экскретировать в кишечник,
закупоркой желчевыводящих протоков, генетическими дефектами ферментов и
белков, участвующих в метаболизме билирубина в печени. Когда концентрация
билирубина в крови превышает норму более чем в 2,5 раза, он поступает в
ткани, окрашивая их в желтый цвет. Пожелтение склер глаз, кожи и слизистых
оболочек из-за отложения в них билирубина называют желтухой.

11. Дифференциальная диагностика желтух

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха является следствием ускоренного
гемолиза эритроцитов при генетических дефектах глюкозо-6-фосфат
дегидрогеназы, пируваткиназы или белков плазматической мембраны
эритроцитов,
отравлении
сильными
окислителями,
переливании
несовместимых групп крови. При этом увеличивается по сравнению с нормой
поступление билирубина в кровь и образование непрямого билирубина. Уровень
непрямого билирубина в крови возрастает в 2-3 раза по сравнению с нормой, так
как потенциальная способность гепатоцитов инактивировать билирубин
ограничена. В моче и кале повышено содержание уробилина и стеркобилина,
соответственно.
Печеночно-клеточная (печеночная) желтуха сопровождает
разные формы гепатита. В этом случае снижается способность
гепатоцитов захватывать билирубин из крови и экскретировать
его в кишечник, поэтому в крови повышается концентрация
прямого и непрямого билирубина, а в моче и кале снижается
содержание конечных продуктов распада гема. Поскольку
концентрация прямого билирубина в крови превышает почечный
порог, то он фильтруется в мочу, окрашивая ее в коричневый цвет.
Из-за снижения содержания стеркобилина кал больных светлый.
Механическая (подпеченочная) желтуха является результатом
нарушения секреции желчи, вызванным закупоркой желчных
протоков камнями или послеоперационными рубцами. В крови
повышается концентрация непрямого и прямого билирубина,
который поступает в мочу, придавая ей коричневый цвет. В моче и
кале отсутствуют уробилин и стеркобилин, поэтому кал больных
ахолический (бесцветный).
Желтуха новорожденных - это «физиологическая» желтуха. Она
обусловлена большим по сравнению со взрослым организмом количеством
эритроцитов в расчете на массу тела. После рождения ребенка эритроциты
разрушаются, так как HbF замещается HbA. Кроме того, у новорожденных
может наблюдаться запаздывание «включения» гена глюкуронилтрансферазы,
недостачная способность гепатоцитов улавливать билирубин из крови и
экскретировать прямой билирубин в желчь. Неконъюгированный билирубин
проходит через гематоэнцефалический барьер и, являясь разобщителем
окислительного фосфорилирования, снижает синтез АТФ в клетках головного
мозга и вызывает пирогенное действие. Дегенеративные изменения нервных
клеток приводят к билирубиновой энцефалопатии. Новорожденным
назначают барбитураты для индукции синтеза глюкуронилтрансферазы.
Кроме того, для снижения уровня неконъюгированного билирубина
используют фототерапию новорожденных сине-зеленым светом с длиной
волны 620 нм. В результате такого облучения билирубин окисляется и
превращается в гидрофильные фотоизомеры, которые поступают в почки и
выводятся из организма с мочой.
Наследственные желтухи обусловлены генетическими дефектами
белков, участвующих в метаболизме билирубина в печени.
Например, синдром Жильбера связан с генетическими дефектами
белков, захватывающих билирубин из крови, синдром Дубина-Джонса с дефектом белков, участвующих в экскреции прямого билирубина в
кишечник, а при синдроме Криглера-Найяра нарушена первичная
структура глюкуронилтрансферазы.
Лабораторные показатели
Надпеченочная желтуха
Печеночная желтуха
(печеночно-клеточная)
Подпеченочная желтуха
Билирубин плазмы
Повышен за счет
неконъюгированной фракции
Повышен преимущественно за счет Повышен за счет конъюгированной
конъюгированной фракции
фракции
Билирубин в моче
Отсутствует
Значительно повышен
Значительно повышен

Диагностика нарушений билирубинового обмена - сдать анализы в СЗЦДМ

Нарушение билирубинового обмена или гипербилирубинемия ― это врожденное состояние, вызванное нарушением баланса между образованием и выделением билирубина. 

При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л. 

Нарушения билирубинового обмена

В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.


Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.

Причины возникновения гипербилирубинемии

  • Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.

  • Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.

  • Снижение поглощения билирубина клетками печени.

  • Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.

  • Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.

Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.

В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения

Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин. 


Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.

Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.

Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.

Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови

Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.

У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 - 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.

Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы

Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.

  • Проблемы с печенью выражается в следующей симптоматике:

  • Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.

  • Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.

  • Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.

  • Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.

Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.

  • Нарушение оттока желчи:

  • Желтушность кожи и склер.

  • Зуд кожи.

  • Интенсивная боль в правом подреберье.

  • Метеоризм, запор или диарея.

  • Темная моча, светлый кал.

Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.

Надпеченочная желтуха ― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:

  • Анемия.

  • Темный стул при обычном цвете мочи.

  • Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.

  • Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.

  • Желтоватый цвет кожи.

Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика

Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:

  • на уровень щелочной фосфатазы;

  • активность аланинаминотрансферазы;

  • наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.

Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.


Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов. Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию). 

Повышенного прямого билирубина

Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина

Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной. 

Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы. 

Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев

Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина. 

Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.

Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение

Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание. 

Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.

Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.

Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей

Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.

Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик. 

Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.

Преимущества АО "СЗЦДМ"

Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО "СЗЦДМ". Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам. 

Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:

  • трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;

  • гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;

  • забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;

  • забрать результаты можно несколькими способами.

Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.

Получить подробную информацию можно по телефону: 8 (800) 234-42-00. 

Анализы

перейти к анализам

ОМР 83. Адилов С. НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДА - желтухи


Подборка по базе: Конспект нарушение речи.docx, зан 39-42.Средства, методы и методические приемы обучения, к, реакции ионного обменам.docx, Тема N 2. Основные мероприятия, проводимые при введении различны, нарушение роста, нарушение полового созревания.docx, лекция 37 НАРУШЕНИЕ РОСТА.pdf, Физиология пищеварения, обмена веществ.pdf, Подходы к управлению с точки зрения различных школ.docx, Работа 1. Определение должного основного обмена по таблицам .doc, Хирургические этапы дентальной имплантации. Виды имплантатов и о

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЖЕЛТУХ
Выполнил

Студент гр. ОМР 83

Адилов Сагиндык

г. Кокшетау 2020

Введение
  • Билирубин – это пигмент насыщенного желто-коричневого цвета, вырабатывающийся во многих органах и тканях и являющийся продуктом конечного распада гемоглобина и других гемосодержащих белков в клетках печени, костного мозга и селезенки.

Норма билирубина

5 этапов обмена билирубина
  • ТРАНСПОРТ В ПЛАЗМЕ
  • ПОГЛОЩЕНИЕ ПЕЧЕНЬЮ
  • ЭКСКРЕЦИЯ ЖЕЛЧИ

Обмен билирубина

Желтуха

Желтуха Желтуха чаще диагностируется при потемнении мочи или желтом окрашивании кожи или склер. Желтая окраска склер объясняется большим количеством в этой ткани эластина, обладающего особым сродством к билирубину, поэтому именно по иктеричности склер часто определяется желтуха.

При выраженной желтухе кожа может приобрести зеленоватый оттенок из-за превращения билирубина в биливердин, продукт окисления билирубина.
  • Среднетяжелая - концентрация билирубина в сыворотке крови до 86- 169 мкмоль/л
  • Легкая - концентрация билирубина в сыворотке крови до 85 мкмоль/л,
  • Тяжелая - концентрация билирубина в сыворотке крови выше 170 мкмоль/л.

Степени тяжести желтухи по уровню концентрации общего билирубина
  • NB!!! Токсическое действие непрямого билирубина обусловлено повреждением клеточных мембран тканей головного мозга, что приводит к нарушению утилизации кислорода.
Кожа при этом обычно лимонно-желтого оттенка (больные скорее бледны, чем желтушны). Помимо проявлений, обусловленных гемолизом эритроцитов (анемия, ретикулоцитоз, гемоглобинурия), отмечается повышение в крови содержания непрямого билирубина.
Надпеченочная желтуха
  • значительно ускоренный (патологический !!!) распад эритроцитов (гемолиз)

Причина возникновения надпеченочных желтух
  • быстрое нарастание концентрации несвязанного билирубина (НБ) в плазме крови

Механическая желтуха

1). Билиарная гипертензия приводит к нарушению МЦР печени и нарушению функции гепатоцитов - присоединяется паренхиматозная желтуха и наступает печёночная недостаточность.

2). Также происходит инфицирование - холангиты и множественные абсцессы печени (E.coli, Klebsiella, Proteus mirabilis).

3). Нарушение обмена жиров и жирорастворимых витаминов - недостаток витамина К - повышенная кровоточивость.

4). В кровь попадают ЖК - раздражение n.vagus - брадикардия.


Механическая желтуха

Паренхиматозная желтуха

Паренхиматозная желтуха

  • Лекция «Желтухи» к.н.м Варич Г.А. Сайт: https://rsmu.ru/fileadmin/templates/DOC/Faculties/LF/fsurg2/algoritm_dignost/Materialy_lekcionnogo_kursa/4._ZHeltukhi._Varich_G.A.pdf
  • Билирубин при механической желтухе. Сайт: https://euroonco-ru.turbopages.org/euroonco.ru/s/departments/interventsionnaya-onkologiya/zheltukha/bilirubin-pri-zheltuhe-mehanicheskoj

Список использованной литературы

Ведение гипербилирубинемии в период новорожденности

John A. Widness, MD
Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная проверка

  1. Гипербилирубинемия - чрезвычайно распространенная проблема, возникающая в период новорожденности. Этиология желтухи весьма разнообразна; хотя большинство причин являются доброкачественными, каждый случай необходимо исследовать, чтобы исключить этиологию со значительной заболеваемостью.
  2. Поскольку у 97% доношенных детей уровень билирубина в сыворотке <13 мг / дл, всем детям с уровнем билирубина в сыворотке> 13 мг / дл требуется минимальное обследование.Другими критериями нефизиологической желтухи являются видимая желтуха в первый день жизни, повышение общего уровня билирубина в сыворотке более чем на 5 мг / дл в день, уровень прямого билирубина в сыворотке крови, превышающий 1,5 мг / дл, и клиническая желтуха, сохраняющаяся дольше. у доношенных детей более 1 недели (может сохраняться дольше у детей, находящихся на грудном вскармливании).
  3. После выявления желтушного младенца анализируется материнский и предшествующий неонатальный анамнез. После полного физического обследования каждому младенцу необходимо пройти минимальное обследование: уровень билирубина в сыворотке (как прямой, так и непрямой). Общий анализ крови с мазком, группа крови младенца и тесты Кумбса; Если это не указано в материнской карте, необходимо отправить образец для анализа по типу и Кумбсу.Анализ мочи и анализ мочи на восстанавливающие вещества следует проводить только при подозрении на сепсис, инфекцию мочевыводящих путей или галактоземию. Особенно имейте в виду, что у младенцев с несовместимостью по системе ABO может быть чрезвычайно быстрое повышение уровня билирубина в сыворотке крови. В связи с этим может потребоваться более частый мониторинг уровня билирубина (см. Таблицу ниже).
  4. Предлагаемые рекомендации по частоте мониторинга билирубина в сыворотке у здоровых доношенных детей следующие:

    Рекомендации по частоте мониторинга билирубина в сыворотке у здоровых доношенных детей

    1 день 2 дня 3 дня †
    Явная желтуха общий и прямой билирубин Чрескожный билирубинометр Чрескожный билирубинометр
    Сыворотка
    непрямая
    5-10 повтор через 3-5 часов повтор x 1 через 8-12 часов Повтор чрескожный билирубинометр
    билирибуин *
    (мг / дл) на
    10-15 повторить через 3-4 часа; уведомить сотрудников / сотрудников ** повтор через 4-6 часов повторить через 6-8 часов
    день уточняется 15-20 повторить через 2–3 часа ** повтор через 2-4 часа; уведомить коллег / сотрудников ** повторить через 4-6 часов **
    > 20 Обсудить обменное переливание крови с персоналом ** повтор через 2-3 часа; ** повторить через 3-4 часа; уведомить коллег / сотрудников **
    * Если прямой билирубин <1.5 мг / дл, может использоваться общий билирубин
    † Ожидает пика уровня билирубина в сыворотке через 72 часа
    ** рассмотреть вопрос об учреждении фототерапии

    У младенцев, у которых выявлена ​​клиническая желтуха в течение первых 2-3 дней, полезно задокументировать скорость повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Повышение> 0,5 мг / дл в час может указывать на быстрый гемолиз.

  5. Необходимость фототерапии или обменного переливания крови - это индивидуальное решение, на которое влияют следующие факторы: срок беременности, вес, клиническое состояние и этиология гипербилирубинемии.Перед прекращением фототерапии проверьте уровень билирубина, а через 8–12 часов - уровень восстановления. У здоровых доношенных детей фототерапию следует использовать с осторожностью, поскольку у них низкий риск возникновения ядерной желтухи. Фототерапия более широко применяется у больных недоношенных детей, у которых менее четко определен риск возникновения ядерной желтухи.
  6. Желтуха у грудного ребенка обычно не является показанием для прекращения или прерывания грудного вскармливания. Особое внимание следует уделять лекарствам, назначаемым кормящей матери, поскольку известно, что лекарственные препараты могут выделяться с грудным молоком и могут всасываться в младенце и конкурировать за сайты связывания билирубина с альбумином у новорожденного.Это может изменить критерии обмена. Младенцы, получающие фототерапию, могут по-прежнему находиться на грудном вскармливании или искусственном вскармливании. Потребность в добавлении воды следует решать, отслеживая изменения веса и удельный вес мочи.
  7. Доношенные дети европеоидной расы в нормальных отделениях для новорожденных с клинической желтухой должны быть проверены на гипербилирубинемию с помощью чрескожной билирубинометрии. Когда показания чрескожного билирубинометра на грудины 19 или выше, будет получен уровень билирубина в сыворотке.Чрескожная билирубинометрия не может использоваться у недоношенных детей, младенцев, получающих фототерапию, или у младенцев неевропейского происхождения.
Ведение гипербилирубинемии у здоровых новорожденных TSB * Уровень, мг / дл (мкмоль / л)
Возраст, часов Фототерапия Обменное переливание крови при неудаче интенсивной фототерапии † Обменное переливание крови и интенсивная фототерапия
≤ 24 ‡
25-48 ≥ 15 (260) ≥ 20 (340) ≥ 25 (430)
49-72 ≥ 18 (310) ≥25 (430) ≥ 30 (510)
> 72 ≥ 20 (340) ≥ 25 (430) ≥ 30 (510)

* TSB указывает общий билирубин сыворотки.
† Интенсивная фототерапия должна приводить к снижению TSB на 1-2 мг / дл в течение 4-6 часов, а уровень TSB должен продолжать падать и оставаться ниже порога для обменного переливания крови. Если этого не происходит, это считается неудачей фототерапии.
‡ Доношенные дети с клинической желтухой в возрасте ≤ 24 часов не считаются здоровыми и требуют дальнейшего обследования.

Приложение Временного комитета по улучшению качества Американской академии педиатрии. Педиатрия 94: 558-565, 1994.

Когда показано обменное переливание крови при желтухе новорожденных?

  • Хуанг М.Дж., Куа К.Э., Дэн Х.С., Тан К.С., Вен Х.В., Хуанг К.С. Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных. Педиатр Рес . 2004 ноябрь 56 (5): 682-9. [Медлайн].

  • Christensen RD, Yaish HM. Гемолитические нарушения, вызывающие тяжелую неонатальную гипербилирубинемию. Клин Перинатол . 2015 Сентябрь 42 (3): 515-27. [Медлайн].

  • Woodgate P, Jardine LA.Желтуха новорожденных: фототерапия. BMJ Clin Evid . 2015 22 мая 2015: [Medline].

  • Масиас Р.И., Марин Дж. Дж., Серрано Массачусетс. Выведение желчных соединений во время внутриутробной жизни. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2009 21 февраля. 15 (7): 817-28. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Юсофф С., Ван Ростенберг Х., Юсофф Н.М. и др. Частоты мутаций A (TA) 7TAA, G71R и G493R гена UGT1A1 в популяции Малайзии. Биол Новорожденных .2006. 89 (3): 171-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Наследственные нарушения клиренса билирубина. Педиатр Рес . 2015 23 ноября [Medline].

  • Вачко Ю.Ф., Лин З. Генетика неонатальной желтухи. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 1-27.

  • Fujiwara R, Maruo Y, Chen S, Tukey RH. Роль внепеченочной UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1: успехи в понимании неонатальной гипербилирубинемии, индуцированной грудным молоком. Toxicol Appl Pharmacol . 2015 15 ноября. 289 (1): 124-32. [Медлайн].

  • Хуа Л., Ши Д., Епископ П.Р., Гош Дж., Мэй В.Л., Новицки М.Дж. Роль мутации UGT1A1 * 28 у детей с желтухой и гипертрофическим пилорическим стенозом. Педиатр Рес . 2005 ноябрь 58 (5): 881-4. [Медлайн].

  • Yamamoto A, Nishio H, Waku S, Yokoyama N, Yonetani M, Uetani Y. Мутация Gly71Arg гена билирубина UDP-глюкуронозилтрансферазы 1A1 связана с неонатальной гипербилирубинемией в популяции Японии. Кобе Дж. Мед. Науки . 2002 августа 48 (3-4): 73-7. [Медлайн].

  • Kumral A, Ozkan H, Duman N, Yesilirmak DC, Islekel H, Ozalp Y. Желтуха грудного молока коррелирует с высоким уровнем эпидермального фактора роста. Педиатр Рес . 2009 Август 66 (2): 218-21. [Медлайн].

  • Майзелс М.Дж., Ньюман ТБ. Эпидемиология неонатальной гипербилирубинемии. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012 г.97-113.

  • Майзелс М.Дж., Гиффорд К. Нормальный уровень билирубина в сыворотке крови новорожденного и влияние грудного вскармливания. Педиатрия . 1986 ноябрь 78 (5): 837-43. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Аткинсон Л.Р., Эскобар Г.Дж., Такяма Дж.И., Ньюман ТБ. Использование фототерапии у новорожденных с желтухой в крупной организации управляемой медицинской помощи: соблюдают ли врачи рекомендации? Педиатрия . 2003. 111: e555. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Слушер ТМ, Олусания БО.Желтуха новорожденных в странах с низким и средним уровнем доходов. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 263-73.

  • Мур LG, Ньюберри Массачусетс, Фриби GM, Crnic LS. Повышенная частота неонатальной гипербилирубинемии на высоте 3100 м в Колорадо. Ам Дж. Дис Детский . 1984 Февраль 138 (2): 157-61. [Медлайн].

  • Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Заболеваемость, течение и прогноз гипербилирубинемии у недоношенных и доношенных новорожденных. Педиатрия . 2004. 113: 775-80. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эббесен Ф, Андерссон С, Вердер Х, Гриттер С, Педерсен-Бьергаард Л, Петерсен Дж. Экстремальная гипербилирубинемия у доношенных и недоношенных детей в Дании. Acta Paediatr . 2005 Январь 94 (1): 59-64. [Медлайн].

  • Linn S, Schoenbaum SC, Monson RR, Rosner B, Stubblefield PG, Ryan KJ. Эпидемиология неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия . 1985 апр.75 (4): 770-4. [Медлайн].

  • Майзелс М.Дж., Ньюман ТБ. Профилактика, скрининг и послеродовое ведение неонатальной гипербилирубинемии. Стивенсон Д.К., Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф. Уход за новорожденным с желтухой . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2012. 175-94.

  • Slusher TM, Vreman HJ, McLaren DW, Lewison LJ, Brown AK, Стивенсон DK. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и концентрации карбоксигемоглобина, связанные с заболеваемостью и смертью, связанной с билирубином, у младенцев в Нигерии. Дж. Педиатр . 1995 Январь 126 (1): 102-8. [Медлайн].

  • Кнудсен А. Влияние резервной концентрации альбумина и pH на цефалокаудальное прогрессирование желтухи у новорожденных. Ранний Хум Дев . 1991 янв-фев. 25 (1): 37-41. [Медлайн].

  • Перселл Н., Биби П.Дж. Влияние температуры кожи и перфузии кожи на цефалокаудальное прогрессирование желтухи у новорожденных. J Детский педиатр . 2009 Октябрь.45 (10): 582-6. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Бутани В.К., Майзелс М.Дж., Старк А.Р., Буонокор Г. Лечение желтухи и профилактика тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у младенцев> или = 35 недель беременности. Неонатология . 2008. 94 (1): 63-7. [Медлайн].

  • Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Майзелс М.Дж. и др. Kernicterus: эпидемиологические стратегии профилактики с помощью системных подходов. Дж Перинатол . 2004. 24: 650-62.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Мишра С., Чавла Д., Агарвал Р., Деорари А.К., Пол В.К., Бутани В.К. Чрескожная билирубинометрия снижает потребность в заборе крови у новорожденных с видимой желтухой. Acta Paediatr . 2009 декабрь 98 (12): 1916-9. [Медлайн].

  • Бутани В.К., Горли Г.Р., Адлер С. и др. Неинвазивное измерение общего билирубина в сыворотке крови у новорожденных перед выпиской из нескольких рас для оценки риска тяжелой гипербилирубинемии. Педиатрия . 2000 августа 106 (2): E17. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Визуальная оценка желтухи у доношенных и поздних недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2009 сентябрь 94 (5): F317-22. [Медлайн].

  • Рискин А., Тамир А., Кугельман А., Хемо М., Бадер Д. Надежна ли визуальная оценка желтухи как инструмент скрининга для выявления значительной неонатальной гипербилирубинемии? Дж. Педиатр .2008 июн. 152 (6): 782-7, 787.e1-2. [Медлайн].

  • Schutzman DL, Sekhon R, Hundalani S. Часовая номограмма билирубина у младенцев с несовместимостью ABO и прямым положительным результатом по Кумбсу. Arch Pediatr Adolesc Med . 2010 декабрь 164 (12): 1158-64. [Медлайн].

  • Альфорс CE, Parker AE. Концентрация несвязанного билирубина связана с аномальной автоматической реакцией слухового ствола мозга у новорожденных с желтухой. Педиатрия .2008 май. 121 (5): 976-8. [Медлайн].

  • Mreihil K, Madsen P, Nakstad B, Benth JS, Ebbesen F, Hansen TW. Раннее образование изомеров билирубина во время фототерапии желтухи новорожденных: эффекты одиночных и двойных люминесцентных ламп по сравнению с фотодиодами. Педиатр Рес . 2015 июл.78 (1): 56-62. [Медлайн].

  • Вандборг П.К., Хансен Б.М., Грейзен Г., Эббесен Ф. Доза-реакция фототерапии при гипербилирубинемии. Педиатрия .2012 августа 130 (2): e352-7. [Медлайн].

  • Кумар П., Чавла Д., Деорари А. Световая диодная фототерапия неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev . 7 декабря 2011 г. 12: CD007969. [Медлайн].

  • Tridente A, De Luca D. Эффективность светодиода по сравнению с другими источниками света для лечения гипербилирубинемии новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Acta Paediatr . 2012 май.101 (5): 458-65. [Медлайн].

  • Gottstein R, Cooke RW. Систематический обзор внутривенного иммуноглобулина при гемолитической болезни новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2003 Январь 88 (1): F6-10. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Рубо Дж., Альбрехт К., Лаш П. и др. Высокодозная внутривенная иммуноглобулинотерапия при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. Дж. Педиатр . 1992 июл.121 (1): 93-7. [Медлайн].

  • Хейзинг К., Ройслиен Дж., Хансен Т.Внутривенный иммуноглобулин снижает потребность в обменных переливаниях крови при несовместимости резус и AB0. Acta Paediatr . 2008 Октябрь 97 (10): 1362-5. [Медлайн].

  • Hansen TW. Терапевтические подходы к неонатальной желтухе: международное исследование. Clin Pediatr (Phila) . 1996 июн. 35 (6): 309-16. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии. Лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия . 2004 июл. 114 (1): 297-316. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Майзелс М.Дж., Вачко Дж.Ф., Бутани В.К., Стивенсон Д.К. Подход к лечению гипербилирубинемии у недоношенных детей менее 35 недель гестации. Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 660-4. [Медлайн].

  • Morris BH, Oh W., Tyson JE и др. Агрессивная и консервативная фототерапия для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. N Engl J Med .30 октября 2008 г., 359 (18): 1885-96. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hintz SR, Stevenson DK, Yao Q, et al. Связано ли воздействие фототерапии с лучшими или худшими результатами у младенцев с массой тела при рождении от 501 до 1000 г ?. Acta Paediatr . 2011 июл.100 (7): 960-965. [Медлайн].

  • Тайсон Дж. Э., Педроза С., Лангер Дж. И др. Увеличивает ли агрессивная фототерапия смертность, уменьшая при этом серьезные нарушения у самых маленьких и самых больных новорожденных? Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 677-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Hansen TW. Пусть будет свет - а должно ли быть меньше ?. Дж Перинатол . 2012 Сентябрь 32 (9): 649-51. [Медлайн].

  • Madan JC, Kendrick D, Hagadorn JI, Frantz ID 3rd. Терапия открытого артериального протока: влияние на неонатальный и 18-месячный исход. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): 674-81. [Медлайн].

  • Johnson L, Bhutani VK, Karp K, Sivieri EM, Shapiro SM.Клинический отчет пилотного реестра Kernicterus в США (1992–2004 гг.). Дж Перинатол . 2009 29 февраля Приложение 1: S25-45. [Медлайн].

  • Хансен Т.В., Нитч Л., Норман Э. и др. Обратимость острой промежуточной билирубиновой энцефалопатии. Acta Paediatr . 2009 Октябрь 98 (10): 1689-94. [Медлайн].

  • Calado CS, Pereira AG, Santos VN, Castro MJ, Maio JF. Что приводит новорожденных в отделение неотложной помощи?: Годичное исследование. Скорая помощь педиатру . 2009 Апрель 25 (4): 244-8. [Медлайн].

  • Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Сочетание клинических факторов риска с уровнем билирубина в сыворотке для прогнозирования гипербилирубинемии у новорожденных. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005 Февраль 159 (2): 113-9. [Медлайн].

  • Бутани В.К., Джонсон Л.Х., Керен Р. Диагностика и лечение гипербилирубинемии у доношенных новорожденных: для более безопасной первой недели. Педиатр Клиника North Am .2004 г., август 51 (4): 843-61, vii. [Медлайн].

  • Eggert LD, Wiedmeier SE, Wilson J, Christensen RD. Эффект от введения программы скрининга на билирубин новорожденных после выписки из больницы в системе здравоохранения с 18 больницами. Педиатрия . 2006 май. 117 (5): e855-62. [Медлайн].

  • Пол И.М., Филлипс Т.А., Уидом, доктор медицины, Холленбик, CS. Экономическая эффективность послеродовых посещений медсестер на дому для профилактики стационарного лечения желтухи и обезвоживания. Педиатрия . 2004 Октябрь 114 (4): 1015-22. [Медлайн].

  • Суреш Г.К., Кларк РЭ. Экономическая эффективность стратегий, направленных на предотвращение ядерной желтухи у новорожденных. Педиатрия . 2004 Октябрь 114 (4): 917-24. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Майзелс М.Дж., Бутани В.К., Боген Д., Ньюман Т.Б., Старк А.Р., Вачко Дж.Ф. Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с уточнениями. Педиатрия .2009 Октябрь 124 (4): 1193-8. [Медлайн].

  • Buiter HD, Dijkstra SS, Oude Elferink RF, Bijster P, Woltil HA, Verkade HJ. Неонатальная желтуха и выделение стула у доношенных детей, вскармливаемых грудью или искусственными смесями. Eur J Pediatr . 2008 май. 167 (5): 501-7. [Медлайн].

  • Cremer RJ, Perryman PW. Влияние света на гипербилирубинемию младенцев. Ланцет . 1958. 1: 1094-7.

  • Gourley GR, Li Z, Kreamer BL, Kosorok MR.Контролируемое рандомизированное двойное слепое исследование профилактики желтухи среди новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Педиатрия . 2005 августа 116 (2): 385-91. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Grohmann K, Roser M, Rolinski B и др. Измерение билирубина у новорожденных: сравнение 9 часто используемых методов. Педиатрия . 2006 апр. 117 (4): 1174-83. [Медлайн].

  • Hansen TW. Неотложное лечение крайней желтухи новорожденных - потенциальные преимущества усиленной фототерапии и прерывания циркуляции энтерогепатического билирубина. Acta Paediatr . 1997 августа 86 (8): 843-6. [Медлайн].

  • Hansen TW. Последние достижения в фармакотерапии гипербилирубинемии у новорожденных. Эксперт Опин Фармакотер . 2003. 4 (11): 1939-48. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хансен Т.В., Аллен Дж. В.. Гемолитическая анемия не увеличивает проникновение билирубина в мозг крысы и не влияет на скорость его выведения. Биол Новорожденных . 1996. 69 (4): 268-74. [Медлайн].

  • Харт К., Кэмерон Р.Важность освещенности и площади в неонатальной фототерапии. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2005. 90: F437-F440. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эрвье, J. De l'ictere des nouveau-nes. Париж: Эти мед . 1847.

  • Ho HT, Ng TK, Tsui KC, Lo YC. Оценка нового чрескожного билирубинометра у китайских новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2006 ноябрь 91 (6): F434-8. [Медлайн].

  • Каплан М., Бромикер Р., Шиммель М.С., Альгур Н., Хаммерман К.Оценка управления выпиской в ​​прогнозировании гипербилирубинемии: опыт Иерусалима. Дж. Педиатр . 2007 апр. 150 (4): 412-7. [Медлайн].

  • Kaplan M, Renbaum P, Vreman HJ, Wong RJ, Levy-Lahad E, Hammerman C. (TA) n Полиморфизм промотора UGT 1A1: решающий фактор в патофизиологии желтухи у новорожденных с дефицитом G-6-PD. Педиатр Рес . 2007 5 апреля. [Medline].

  • Каплан М., Щорс И., Алгур Н., Бромикер Р., Шиммель М.С., Хаммерман К.Визуальный скрининг в сравнении с чрескожной билирубинометрией для оценки желтухи перед выпиской. Acta Paediatr . 2008 июн.97 (6): 759-63. [Медлайн].

  • Керен Р., Бутани В.К., Луан Х, Нихтианова С., Кнаан А., Шварц Дж. С.. Выявление новорожденных с риском значительной гипербилирубинемии: сравнение двух рекомендуемых подходов. Арка Дис Детский . 2005 апр. 90 (4): 415-21. [Медлайн].

  • Kuzniewicz MW, Escobar GJ, Wi S, Liljestrand P, McCulloch C, Newman TB.Факторы риска тяжелой гипербилирубинемии у младенцев с пограничным уровнем билирубина: вложенное исследование случай-контроль. Дж. Педиатр . 2008 Август 153 (2): 234-40. [Медлайн].

  • Lin Z, Fontaine J, Watchko JF. Коэкспрессия полиморфизмов генов, участвующих в продукции и метаболизме билирубина. Педиатрия . 2008 июл.122 (1): e156-62. [Медлайн].

  • Maisels MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Engl J Med .2008 28 февраля. 358 (9): 920-8. [Медлайн].

  • Майзелс MJ, Newman TB, Watchko JF. Влияние скрининга билирубина перед выпиской на последующую гипербилирубинемию. Педиатрия . 2006 октябрь 118 (4): 1796; ответ автора 1976-7. [Медлайн].

  • Muslu N, Dogruer ZN, Eskandari G, Atici A, Kul S, Atik U. Связаны ли полиморфизмы гена глутатион-S-трансферазы с желтухой новорожденных ?. Eur J Pediatr . 2008 Январь 167 (1): 57-61. [Медлайн].

  • Ньюман ТБ, Лильестранд П., Джереми Р.Дж., Ферриеро Д.М., Ву Ю.В., Худес Э.С. Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med . 2006 г. 4 мая. 354 (18): 1889-900. [Медлайн].

  • Ostrow JD, Jandl JH, Schmid R. Образование билирубина из гемоглобина in vivo. Дж. Клин Инвест . 1962 г., авг., 41: 1628–37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сейдман Д.С., Моисей Дж., Эргаз З.Новое устройство для фототерапии, излучающее синий свет: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Педиатр . 2000. 136: 771-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Smitherman H, Stark AR, Bhutan VK. Раннее распознавание неонатальной гипербилирубинемии и неотложное лечение. Semin Fetal Neonatal Med . 2006 июн.11 (3): 214-24. [Медлайн].

  • Sun G, Wu M, Cao J, Du L. Уровень билирубина пуповинной крови по отношению к миссенс-аллелю гена UDP-глюкуронозилтрансферазы билирубина у китайских новорожденных. Acta Paediatr . 2007 ноябрь 96 (11): 1622-5. [Медлайн].

  • Watchko JF. Снова о вигинтифобии. Педиатрия . 2005 июн. 115 (6): 1747-53. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Тейлор Дж. А., Стаут Дж. У., де Гриф Л. и др. Использование приложения для смартфона для оценки желтухи новорожденных. Педиатрия . 2017 Сентябрь 140 (3): [Medline].

  • Olusanya BO, Slusher TM, Imosemi DO, Emokpae AA. Выявление у матери желтухи новорожденных во время родовспоможения с помощью нового двухцветного желтухометра. PLoS One . 2017. 12 (8): e0183882. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Chen Z, Zhang L, Zeng L, et al. Дополнительная терапия пробиотиками при патологической желтухе новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Фронт Фармакол . 2017. 8: 432. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ян Л., Ву, Ван Б., Бу X, Тан Дж. Влияние сульфата цинка на желтуху новорожденных: систематический обзор и метаанализ. J Matern Fetal Neonatal Med .2017 24 апреля. 1-7. [Медлайн].

  • Barekatain B, Badiea Z, Hoseini N. Влияние покрытия головы на предотвращение гипокальциемии, вызванной фототерапией, у новорожденных с желтухой и гестационным возрастом менее 35 недель. Adv Biomed Res . 2016. 5: 176. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чаудхари Х., Гоял С., Патил С. Новорожденные с серповидно-клеточной анемией уязвимы для индуцированного синим светом окислительного стресса и повышения провоспалительных цитокинов. Гипотезы медицины . 2016 Ноябрь 96: 78-82. [Медлайн].

  • Christensen RD, Agarwal AM, Yaish HM, Reading NS, O'Brien EA, Prchal JT. Три новых варианта спектрина у новорожденных с желтухой. Clin Pediatr (Phila) . 2018 Январь 57 (1): 19-26. [Медлайн].

  • Keahey PA, Simeral ML, Schroder KJ, et al. Устройство для оказания медицинской помощи для диагностики и мониторинга желтухи новорожденных в условиях ограниченных ресурсов. Proc Natl Acad Sci U S A .2017 г. 19 декабря. 114 (51): E10965-E10971. [Медлайн].

  • Митра С., Ренни Дж. Желтуха новорожденных: этиология, диагностика и лечение. Br J Hosp Med (Лондон) . 2017. 2 декабря. 78 (12): 699-704. [Медлайн].

  • Желтуха новорожденных - Американский колледж гастроэнтерологии

    Обзор

    Неонатальная желтуха описывает состояние, при котором кожа младенца становится желтой в течение первых нескольких дней жизни.Желтоватый оттенок является признаком повышенного содержания пигмента в крови под названием Билирубин , который затем оседает на коже. Во многих случаях это нормальный процесс, который встречается примерно у 2/3 всех здоровых новорожденных. Однако иногда это может быть признаком проблемы с кормлением ребенка, уровнем гидратации или продолжительностью жизни эритроцитов. Другие редкие причины, такие как нарушение обмена веществ, нарушение работы желез или заболевание печени, также могут проявляться желтухой. Только врач может определить, является ли желтуха у ребенка нормальной, и может назначить анализ крови, чтобы помочь с диагностикой.В некоторых случаях может быть вызван специалист по заболеваниям печени или крови, чтобы помочь позаботиться о новорожденном. Лечение может быть очень простым - от увеличения потребления воды ребенком и изменения режима кормления до очень сложного лечения. Выбор лечения зависит от степени желтухи, причины повышения билирубина или типа билирубина.

    Симптомы

    Первый симптом - пожелтение кожи и глаз.Кожа младенца может стать желтой уже на 1–2 день жизни. Желтуха начинается вокруг головы, а затем на лице распространяется на плечи, руки и остальную часть тела, включая ноги и ступни. Внешний вид может стать более желтым, когда ребенку будет 3-4 дня, а затем постепенно станет лучше. Это называется «физиологической» или нормальной желтухой новорожденных. У большинства младенцев наблюдается такая закономерность, поэтому тестирование не требуется.

    Иногда желтый цвет может появиться раньше (вскоре после рождения), длиться дольше 5-6 дней или может быть гораздо более выраженным.Затем необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом, чтобы определить, показано ли тестирование.

    Наряду с тем, что кожа становится более желтой, цвет мочи ребенка может измениться с очень светло-желтого до очень темно-коричневого. Таким же образом цвет стула ребенка может варьироваться от желто-горчичного (нормального) до светло-бежевого. Эти 2 изменения цвета мочи или стула могут указывать на то, что желтуха вызвана разными пигментами. Хотя это очень редко в первые дни жизни, врач должен немедленно оценить наличие очень темной мочи или светло-бежевого стула.

    Причины

    Желтый цвет возникает из-за накопления в коже желтого пигмента, называемого билирубином. Сразу после рождения тело младенца должно расщепить красные кровяные тельца, которые использовались в утробе матери, и произвести новые теперь, когда ребенок дышит окружающим воздухом. Красный цвет крови обусловлен белком гемоглобина, который переносит кислород. По мере разрушения клеток гемоглобин в печени модифицируется и становится билирубином.Поскольку печень младенца настолько молодая и незрелая, она не может успевать за всем производимым билирубином, который затем попадает в кровоток и оседает на коже.

    Факторы риска

    Увеличение количества вырабатываемого пигмента (билирубина) может сопровождаться различными состояниями или заболеваниями. Плохое кормление из-за недостаточного грудного вскармливания или количества грудного молока может способствовать увеличению билирубина. То же самое может произойти и со смесью, если младенец не может пить в достаточном количестве.Сахарный диабет у матери, прием некоторых лекарств, таких как сульфамидные препараты, или недостаточный вес также могут вызвать повышение уровня билирубина.

    Другие условия могут быть более серьезными:

    1. Повышенное производство билирубина: При некоторых заболеваниях красные кровяные тельца ребенка разрушаются быстрее, чем обычно (это называется гемолизом). Примером такого заболевания является разная и несовместимая группа крови ребенка и матери.Когда это происходит, иммунная система матери реагирует и вырабатывает антитела, которые атакуют эритроциты ребенка. Младенцы также страдают анемией (низким количеством красных кровяных телец) из-за быстрого разрушения (гемолиза).
    2. Родовая травма: При использовании вакуумных экстракторов или щипцов для родов может образоваться очень большой синяк на коже черепа или на голове. Этот очень большой синяк рассосется. Старая кровь из синяка разлагается, чтобы вырабатывать больше билирубина, который необходимо вывести печенью.Некоторые также могут попадать в кровоток.
    3. Инфекция: Инфекционные младенцы могут быть не в состоянии перерабатывать билирубин, что обычно приводит к повышению его уровня в крови. Это может произойти при инфицировании мочи, крови, печени или других органов.
    4. Проблемы с метаболизмом билирубина : В очень редких случаях печень ребенка не может преобразовать билирубин в форму, которая легко выводится из организма.Это происходит при состоянии, называемом синдромом Криглера-Наджара. Это очень редкое заболевание; уровень билирубина очень быстро повышается в течение нескольких часов. В этом случае требуется немедленное внимание специалиста по новорожденным.
    5. Проблемы с перевариванием галактозы : В редких случаях дети не могут нормально расщеплять сахар в грудном молоке (лактозе) или в обычных смесях, приготовленных с использованием белка из коровьего молока. Сахар молока (лактоза) расщепляется на 2 более мелких сахара, называемых глюкозой и галактозой.В редких случаях печень ребенка не может перерабатывать галактозу. Это называется галактоземией. Это заболевание может проявляться желтухой в период новорожденности и связано с другими серьезными симптомами (такими как вялость, рвота, раздражительность и, возможно, судороги). Галактоземию часто выявляют с помощью анализа крови (укол в пятку) перед выпиской из детской в ​​рамках обязательного государственного обследования новорожденных. Галактоземия лечится строгим диетическим отказом от галактозы.Это , а не - непереносимость лактозы, и эти два условия не следует путать.

    Скрининг / Диагностика

    Если врача беспокоит тяжесть желтухи, анализ крови, называемый уровнем общего билирубина в сыворотке крови, выполняется с использованием очень небольшого количества крови. Другие тесты, такие как чрескожный (через кожу) тест, могут использоваться для определения уровня билирубина в некоторых больницах. Этот тест менее точен и требует подтверждения с помощью анализа крови.

    Если результат высокий, ваш врач назначит анализ крови, который определит различные типы пигментов билирубина, которые составляют общий билирубин:

    1. Неконъюгированный или непрямой билирубин : Этот пигмент повышен в основном у младенцев с желтухой новорожденных. Это билирубин, связанный с нормальным разрушением старых эритроцитов. Это называется физиологической желтухой. Моча ребенка обычно светло-желтая, а цвет стула горчично-желтый или более темный.

      В некоторых случаях уровень непрямого билирубина может быть очень высоким. Затем можно вызвать неонатолога или специалиста по крови для оказания помощи новорожденному. Врачи обеспокоены, если уровень билирубина превышает 20-25 мг / дл (децилитр), и начнут лечение, чтобы предотвратить повышение билирубина до этого уровня. Уровень непрямого билирубина 20-25 мг / дл или выше может вызвать раздражение в некоторых областях мозга. Это называется острой энцефалопатией (воспалением головного мозга).Если билирубин остается очень высоким, выше 25 мг / дл, младенцы могут подвергаться значительному повреждению головного мозга. Это очень редкое состояние называется ядерной желтухой. Из-за этого риска врач рано начнет тестирование на уровень билирубина и часто будет повторять тест, чтобы определить тенденцию и быстро начать лечение.

    2. Конъюгированный или прямой билирубин : Предыдущий пигмент (непрямой или неконъюгированный билирубин) упакован в печени в форму, готовую для удаления с желчью и желчным пузырем.Этот пигмент называется конъюгированным (упакованным) или прямым билирубином. По разным причинам печень не может от него избавиться, прямой билирубин просачивается обратно в кровь, а также оседает на коже. Иногда моча ребенка может иметь темный цвет «кока-колы», а стул - светло-бежевый.

      Симптомы могут сильно отличаться от симптомов нормальной желтухи новорожденных. Младенцы могут быть очень раздражительными, суетливыми, могут иметь лихорадку или не иметь никаких симптомов. Помимо анализа крови на наличие инфекций, могут проводиться другие анализы.Специалист по заболеваниям печени у детей, называемый детским гастроэнтерологом, может быть вызван на консультацию, чтобы помочь разобраться с диагнозом. Заболевание печени диагностируется с помощью дополнительных анализов крови; специалист может заказать УЗИ или другое специализированное обследование. Это может привести к процедуре, называемой биопсией печени, когда небольшой образец ткани печени берется для исследования под микроскопом.

    Лечение

    Лечение зависит от причины желтухи и уровня билирубина.В целях этой информации мы обсудим только лечение повышения уровня неконъюгированного или непрямого билирубина пигмента. Мы не будем обсуждать желтуху, связанную с заболеванием печени, или редкие заболевания, вызывающие повышение пигмента, называемого конъюгированным или прямым билирубином .

    Обычно при нормальной физиологической желтухе новорожденных этот процесс проходит самостоятельно, и ребенок не нуждается в лечении. Неконъюгированный билирубин расщепляется под воздействием непрямого солнечного света.Это подавляющее большинство. Ребенок может быть без проблем выписан домой из детской в ​​течение 48 часов после рождения. Педиатр должен будет наблюдать за ребенком, чтобы убедиться, что уровень билирубина снижается, а вес ребенка соответствует норме. Это особенно актуально для детей, находящихся на грудном вскармливании.

    Если уровень неконъюгированного или непрямого билирубина остается высоким или повышается, ребенку может потребоваться дополнительное лечение для снижения уровня билирубина.Процедуры могут включать:

    1. У некоторых младенцев высокий уровень непрямого билирубина связан с грудным вскармливанием. Кормление грудью и добавление детской смеси в течение 48 часов может в некоторых случаях снизить уровень билирубина у детей с «желтухой грудного вскармливания». У небольшого количества детей, вскармливаемых грудью, может сохраняться повышенный уровень непрямого билирубина через 10-14 дней. Повторного кормления грудью в течение 2 или 3 дней может быть достаточно, и грудное вскармливание можно возобновить, когда уровень непрямого билирубина будет ниже.Кормление грудью, безусловно, является лучшим вариантом для новорожденных, и его не следует полностью прекращать из-за небольшого повышения уровня неконъюгированного или непрямого билирубина . Семьям следует поговорить со своим врачом или поставщиком медицинских услуг, чтобы определить, уместно ли прекращение грудного вскармливания, и получить инструкции о том, что делать дальше.
    2. Фототерапия - это процедура, которая позволяет расщеплять билирубин под кожей с помощью специального света, который освещает тело ребенка.Эти огни обычно сине-зеленого цвета. Они размещаются примерно на 4 дюйма выше ребенка. Чем больше кожа подвергается воздействию света, тем лучше они расщепляют большее количество неконъюгированного или непрямого билирубина . Свет не мешает ребенку пить смесь или кормить грудью. Ребенка можно безопасно отстранить от фототерапии во время кормления без снижения эффективности лечения. Как правило, при фототерапии нет значительных рисков.Глаза ребенка будут иметь щитки, чтобы свет не повредил глаза и сетчатку ребенка. Никаких рисков для половых органов малыша нет. Пока уровень билирубина не очень высок, лечение фототерапией можно проводить дома со специальным одеялом, называемым «били». Затем врачи организуют регулярное проведение анализов крови, чтобы убедиться, что лечение работает. Большая часть страховки оплачивает это лечение дома.
    3. Для некоторых младенцев уровень неконъюгированного или непрямого билирубина настолько высок (более 20-25 мг / дл), что врачи опасаются повреждения головного мозга.Уровень необходимо очень быстро снизить с помощью техники, называемой обменным переливанием крови. В отделении интенсивной терапии новорожденных проводится обменное переливание крови. Кровь ребенка заменяется очень медленно и осторожно донорской кровью. Это позволяет быстрее удалить непрямой билирубин, что снизит риск дальнейших осложнений. Это лечение предназначено для наиболее серьезных случаев с риском развития ядерной желтухи (состояние, при котором непрямой билирубин накапливается в областях мозга и вызывает аномальные движения и судороги.)

    Автор (ы) и дата (ы) публикации

    Daniel L. Preud’Homme, MD, Университет Южной Алабамы, мобильный телефон, AL - опубликовано в августе 2006 г. Обновлено в декабре 2012 г.

    Вернуться к началу

    Пересмотр критериев обменного переливания крови при тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в условиях ограниченных ресурсов - FullText - Neonatology 2016, Vol. 109, № 2

    Абстрактные

    Справочная информация: Обменное переливание крови (ЭТ) при тяжелой неонатальной гипербилирубинемии (СНГ) часто проводится в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД), что резко контрастирует с преобладающей практикой в ​​странах с высоким уровнем доходов.Однако критерии для начала этой процедуры в условиях ограниченных ресурсов для лечения младенцев с СНГ систематически не исследовались. Цель: Определить ключевые факторы для начала ЭТ в странах с ограниченными ресурсами, чтобы сократить его ненужное использование для профилактики ядерной желтухи. Методы: Обзор существующих руководств и литературы по ведению неонатальной гипербилирубинемии во всем мире был проведен для определения критериев и факторов, лежащих в основе инициирования ЭТ. Результаты: В рандомизированных клинических испытаниях не хватает доказательств, подтверждающих четкие критерии показанной ЭТ во всем мире. Поскольку оценка риска ядерной желтухи, основанная исключительно на уровнях общего билирубина в сыворотке (TSB), часто оказывается неадекватной, для прогнозирования риска возникновения ядерной желтухи рекомендуется сочетание оценки билирубина в плазме / сыворотке и клинической оценки острой билирубиновой энцефалопатии (ABE). Однако нет согласованности в отношении уровней TSB, для которых следует начинать ЭТ, с учетом клинических признаков / симптомов ABE и гемолитических расстройств. Выводы: Для оценки риска ядерной желтухи и определения приоритетов для ЭТ у младенцев в СНСД необходима структура принятия решений, которая сочетает в себе пороговые значения TSB и доказательства нейротоксичности, чтобы сократить ненужные вмешательства.

    © 2015 S. Karger AG, Базель


    Введение

    С момента своего появления в конце 1940-х годов [1] обменное переливание крови (ЭТ) было общепризнано как эффективное и надежное средство лечения тяжелой неонатальной гипербилирубинемии (СНГ) и профилактики неонатальной смертности, вызванной билирубином, и длительной неонатальной смертности. термин заболеваемость [2,3,4].Эта клиническая процедура, которая не является полностью безопасной, снижает концентрацию общего билирубина в плазме / сыворотке (TSB) за счет удаления циркулирующего билирубина, эритроцитов, покрытых антителами, при гемолитической болезни (например, при сенсибилизации резус и ABO) или уязвимых эритроцитах. из-за дефицита глюкозо-6-фосфодегидрогеназы (G-6-PD) и других ферментов эритроцитов [5]. Неблагоприятные события, связанные с ЭТ, даже в условиях расширенной клинической помощи, включают сепсис, электролитный дисбаланс, воздушную эмболию, тромбоз воротной вены, сердечную перегрузку, тромбофлебит, тромбоцитопению и некротический энтероколит, а также передачу заболеваний, передающихся через кровь [4 , 5,6].Поэтому ЭТ обычно считается последней линией защиты после того, как фототерапия не смогла снизить уровень TSB до безопасного уровня у младенцев с SNH или оказалась неэффективной в предотвращении быстрого повышения уровня билирубина у младенцев с гемолитическим SNH [2,7]. 8,9 ].Напротив, в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) сохраняются чрезмерные уровни ЭТ и связанные с ним риски [4,10,11]. Больничное исследование на Ближнем Востоке показало, что 99 (61,1%) из 162 младенцев, госпитализированных по поводу SNH в течение 4-месячного периода, получили ЭТ [11]. Другое исследование, проведенное в Латинской Америке, показало, что 78 (21,5%) из 362 младенцев, получавших фототерапию в течение 5-летнего периода, по-прежнему нуждались в ЭТ [4].

    Достижение баланса между недостаточным и избыточным лечением в СНСД осложняется несколькими факторами, включая распространенность гемолитических триггеров, уникальных для многих СНСД, позднее выявление тяжелых случаев и отсутствие адекватного клинического и лабораторного оборудования [11,12,13] .В данной статье рассматриваются существующие критерии для начала ЭТ у недоношенных и доношенных новорожденных с ГНЗ, а также способы их оптимизации для своевременного (при избежании ненужного) ЭТ в странах с ограниченными ресурсами. Это исключает обсуждение техники, ресурсов и опыта провайдера для процедуры, поскольку они хорошо описаны в литературе [5,14].

    Методы

    Ключевые термины, использованные в этом обзоре, соответствуют рекомендациям Американской академии педиатрии (AAP) по лечению неонатальной гипербилирубинемии [7].Например, SNH относится к неонатальной желтухе с уровнем билирубина в сыворотке на уровне или около уровней ET в зависимости от постнатального возраста и этиологии и / или любых повышенных уровней билирубина, связанных с признаками острой билирубиновой энцефалопатии (ABE). Термин ABE относится к острым проявлениям токсичности билирубина, наблюдаемым в первые недели после рождения. Признаки и симптомы ABE обычно классифицируются как легкие (плохое питание, летаргия и нарушения тонуса), средние / средние (высокий крик, раздражительность и нарастающий гипертонус) или тяжелые / продвинутые (глубокий ступор, лихорадка, апноэ, неспособность). на корм, ретроколлис, опистотонус и затупление).Термин ядерная желтуха относится к хроническим и постоянным клиническим последствиям токсичности билирубина, часто характеризующимся хореоатетоидным церебральным параличом, параличом взгляда вверх и расстройствами спектра слуховой нейропатии с потерей слуха или без нее.

    Мы провели электронный поиск в National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov и www.gin.net/), PubMed, Scopus, Ovid EMBASE, а также в Сводном индексе литературы по медсестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL), а также ссылки в соответствующих руководствах и обзорных статьях по ЭТ при гипербилирубинемии в период с января 1990 г. по июнь 2015 г.Ключевые слова поиска: «неонатальная гипербилирубинемия», «неонатальная желтуха», «обменное переливание крови», «билирубиновая энцефалопатия» и / или «ядерная желтуха». Рекомендации без каких-либо конкретных критериев для ET или английской версии были исключены из окончательного обзора. Поскольку эта статья была задумана как повествовательный обзор, систематической оценки найденных статей и отчетов не проводилось.

    Результаты

    Текущие критерии ЭТ в развитых странах

    Обзор рекомендуемых критериев ЭТ в опубликованных руководствах представлен в таблице 1 [2,7,15,16,17,18,19,20,21,22 , 23,24,25,26,27,28,29,30].Рекомендации AAP, впервые опубликованные в 1994 г. и обновленные в 2004 г. [7], были приняты с изменениями или без них во многих странах. Номограммы рекомендуют уровни вмешательства для фототерапии и ЭТ на основе уровня TSB и постнатального возраста, чтобы отразить предполагаемый повышенный риск с использованием гестационного возраста и определенных клинических факторов. ЭТ оправдан всякий раз, когда интенсивная фототерапия не приводит к значительному снижению уровней TSB на пороге обмена для этого возраста или когда у ребенка появляются признаки средней и продвинутой стадий ABE, даже если TSB падает.Рекомендации AAP рассматривают TSB ≥25 мг / дл (428 мкмоль / л) в любое время как неотложную медицинскую помощь, требующую немедленной интенсивной фототерапии для подготовки к ET. Такие страны, как Канада [15], Нидерланды [18], Австралия [21], Южная Африка [24] и Индия [25, 26, 27], приняли эти критерии с небольшими изменениями или без них (таблица 1). Некоторые страны, такие как Швейцария [19] и Норвегия [16], включили вес ребенка в дополнение к гестационному возрасту или вместо него в свои рекомендации. В Израиле устанавливаются отдельные пороговые значения ЭТ для младенцев с гемолитическими и негемолитическими состояниями [23].

    Таблица 1

    Обзор критериев ЭТ в опубликованных руководствах по ведению неонатальной гипербилирубинемии

    Критерии ЭТ в странах с ограниченными ресурсами

    Клинических рекомендаций по желтухе новорожденных не существует в подавляющем большинстве СНСД. В немногих странах (например, в Индии и Кении), где были установлены согласованные руководящие принципы, критерии для ЭТ были адаптированы из руководств AAP и Национального института клинического мастерства (NICE; Великобритания) (таблица 1).Клинические справочные материалы, широко распространяемые Всемирной организацией здравоохранения для ухода за больными младенцами в СНСД, рекомендуют ЭТ при TSB ≥15 мг / дл (260 мкмоль / л) в первый день жизни и TSB ≥25 мг / дл ( 425 мкмоль / л) на второй день жизни [30]. Пороговое значение снижается по крайней мере на 5 мг / дл для младенцев из группы высокого риска с признаками гемолиза или сепсиса. Основным ограничением этого протокола является ежедневное, а не 6-12-часовое наблюдение за младенцами с желтухой, особенно когда ЭТ может потребоваться для быстрого повышения TSB в первые 48 часов жизни.

    Практика, о которой сообщается, также различается между странами и внутри стран [5,11,31,32]. Например, в одной больнице в Ираке показания для ЭТ включали всех детей, поступивших с TSB> 20 мг / дл (342 мкмоль / л) и / или клиническими признаками неврологической дисфункции, вызванной билирубином (BIND), за исключением случаев, когда ребенок четко ответил к интенсивной фототерапии до доступности крови для ЭТ [11]. В другой больнице в Египте ЭТ была показана, когда фототерапия не смогла снизить уровень TSB до <25 мг / дл (428 мкмоль / л) у здоровых доношенных детей или снизить пороговые значения при наличии факторов риска нейротоксичности, включая недоношенность, тяжелый гемолиз. , значительная летаргия и температурная нестабильность [31].В Нигерии ЭТ обычно назначается при TSB ≥20 мг / дл (340 мкмоль / л) для практически здоровых доношенных детей и иногда при TSB <20 мг / дл (340 мкмоль / л) для очень больных доношенных детей с признаками или без них. kernicterus и при уровнях TSB от 10 до 12 мг / дл / кг (170-204 мкмоль / л) у недоношенных детей [32]. В Индии некоторые больницы просто используют пороги среднего и высокого риска для вмешательства в номограммы AAP для всех младенцев [5].

    Обсуждение

    Общий вывод из этого обзора заключается в том, что решение о начале ЭТ для предотвращения или минимизации риска ядерной желтухи в значительной степени зависит от 3 основных соображений: (1) точное измерение TSB, (2) точная оценка клинических факторов риска, и (3) точная клиническая оценка неврологического состояния.Доступные доказательства эффективности самой ЭТ в значительной степени основаны на консенсусе среди экспертов, а не на классических данных рандомизированных контролируемых исследований [2, 3]. Возможно, это связано с тем, что с этической точки зрения недопустимо проспективно назначать младенцев с СНГ случайным образом либо на фототерапию, либо на более рискованное ЭТ, независимо от их статуса риска. Единственное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сообщалось об эффективности ЭТ в предотвращении смертности от билирубина (хотя и по сравнению с простым переливанием крови для облегчения анемии), было проведено в 1952 году, до появления фототерапии [33,34].

    TSB в режиме реального времени и / или по месту оказания медицинской помощи остается золотым стандартом для оценки и мониторинга степени желтухи. Однако неонатальные отделения во многих СНСД не имеют дополнительных лабораторий для поддержки измерения TSB в реальном времени. Скорее, образцы крови должны быть доставлены в центральную лабораторию, где результаты могут занять 2-4 часа, прежде чем они станут доступны для принятия решения. Поэтому неинвазивное чрескожное измерение билирубина более широко используется. Хотя он ценен как инструмент скрининга, он неточен для измерения высоких уровней TSB, которые могут привести к ABE, и может быть недоступен во многих странах с ограниченными ресурсами [35,36].Значения чрескожного билирубина выше 12 мг / дл (205 мкмоль / л) также необходимо подтверждать с помощью измерения TSB перед началом ЭТ [36]. Недорогой, минимально инвазивный прибор для измерения общей концентрации билирубина в плазме в настоящее время проходит апробацию и перспективен для СНСД [37].

    Хотя точные механизмы цитотоксичности, вызванной билирубином, до конца не изучены, клиническая оценка риска нейротоксичности чаще всего определяется заранее заданными пороговыми значениями TSB, основанными на гестационном и постнатальном возрасте.Ограничение использования только TSB как предиктора нейротоксичности или как первичного показателя вмешательства / результата было подчеркнуто в нескольких отчетах [3,38]. В частности, было показано, что TSB обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью для выявления младенцев с риском ABE. Поскольку только несвязанный свободный билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер, уровень свободного билирубина в плазме считается более надежным показателем риска нейротоксичности и острого нарушения слуха, чем TSB [39].Однако в настоящее время его невозможно измерить рутинно в большинстве клинических условий. Было предложено использовать соотношение билирубин / альбумин в качестве заменителя билирубина в плазме, поскольку оно содержит 2 из 3 компонентов для получения свободного билирубина (т. Е. TSB, альбумин и константа связывания K) [38,39,40]. Несмотря на это, клинические исследования, особенно у недоношенных детей, показали, что билирубин / альбумин не улучшает прогноз АБЭ или остаточной энцефалопатии по сравнению с одним только TSB [40]. Такие же результаты были продемонстрированы у недоношенных и недоношенных младенцев в СНСД [41].

    Клинические факторы риска, способствующие нейротоксичности при более низких уровнях TSB, включают недоношенность, гемолитическую болезнь, дефицит G6PD, асфиксию, сепсис, ацидоз и гипоальбуминемию (<3 г / дл) [7,42]. Обычно в СНСД трудно точно определить большинство из этих факторов. Гестационный возраст, который чаще всего используется для определения факторов риска, может быть трудно определить, если женщины не посещают регулярную дородовую помощь и рожают дома. Вес при рождении или масса тела при поступлении (≥2,0 кг) является обычно используемым пороговым значением для недоношенных и доношенных детей.Сепсис часто основывается на клинической оценке, а не на лабораторном подтверждении, и его чаще диагностируют чрезмерно. В то время как рутинное тестирование на несовместимость групп крови широко распространено, пассивная иммунизация от резус-болезни либо недоступна, либо слишком дорога в большинстве СНСД. Хотя в настоящее время доступны экономически эффективные инструменты для рутинного скрининга на G6PD, универсальный скрининг отсутствует даже в LMIC со значительным дефицитом G6PD [43]. Сообщалось также о простых и недорогих технологиях обнаружения морфологических аномалий эритроцитов, приводящих к гемолитической желтухе, которые могут быть использованы в условиях ограниченных ресурсов [44].Эти вопросы необходимо решать систематически, чтобы улучшить процесс принятия решений для ET.

    В СНСД большая часть детей с СНЗ рождается вне больниц, тогда как начало желтухи чаще возникает дома. Обычно матери и лица, осуществляющие уход, сначала пытаются лечиться на дому, в противном случае они обращаются за медицинской помощью, обычно когда ребенок раздражительный, не может есть или становится вялым [45]. Поэтому многие младенцы обращаются поздно с ранними признаками ABE или симптомами средней / продвинутой ABE.Система оценки BIND - полезный клинический инструмент для выявления младенцев с ABE [46,47]. Модифицированная версия протокола (BIND-M) была одобрена для использования в странах с ограниченными ресурсами [47]. Он включает дополнительный компонент для аномальных движений глаз, чтобы улучшить его клиническую эффективность при идентификации различных степеней ABE, особенно врачами первичной помощи. Для врожденных младенцев необходимо регулярно проводить скрининг TSB перед выпиской вместе с оценкой клинических факторов риска для выявления младенцев с риском SNH [7,42].

    Эти 3 критерия могут присутствовать в различных комбинациях и оказывать значительное влияние на суждение при оценке риска ядерной желтухи. Принятие решения будет осложняться тем фактом, что в настоящее время нет согласованности в пороговых значениях TSB для ET среди младенцев с или без доказательств нейротоксичности, стратифицированных по неврологическому статусу, для оценки риска ядерной желтухи. Например, некоторые отчеты предполагают, что уровни TSB от 25 мг / дл (428 мкмоль / л) до 30 мг / дл (513 мкмоль / л) у младенцев без факторов риска нейротоксичности редко связаны с промежуточным / продвинутым ABE [3,31, 41,48].Другие авторы утверждали, что ЭТ следует рассматривать только тогда, когда уровень TSB на 15 мг / дл (257 мкмоль / л) или более превышает пороговое значение AAP, что означает TSB> 35 мг / дл (600 мкмоль / л) [49, 50]. Напротив, пороговое значение TSB> 20 мг / дл (342 мкмоль / л) рекомендуется для ЭТ у младенцев с факторами риска нейротоксичности, особенно в странах с высокой распространенностью дефицита G6PD [32,51]. Поэтому практический подход, который отражает эти критерии и возможности таким образом, чтобы облегчить принятие решений врачами, имеет важное значение и заслуживает изучения.Там, где возможности для внеземных детей ограничены, может возникнуть необходимость, в частности, установить приоритетность младенцев на основе таких индивидуальных оценок риска. Решение о начале ЭТ должно также принимать во внимание время ЭТ по сравнению со сложным взаимодействием между величиной и продолжительностью воздействия на нейрональные клетки несвязанного билирубина [52].

    Процедурные шаги и задержки, часто встречающиеся между моментом принятия решения о начале и проведением ET, выходят за рамки данного обзора.Тем не менее, примерно 6-24-часовая задержка в проведении ЭТ часто дает возможность установить, можно ли снизить уровень TSB с помощью фототерапии. Интенсивная фототерапия (с поддержанием уровня освещенности ≥30 мкВт / см 2 / нм) имеет решающее значение для снижения потребности в ЭТ у всех младенцев с СНГ, с или без факторов риска АБЭ и нейротоксичности, а также для остановки потенциального ущерба, который может происходят при ожидании обмена [7,53]. Однако во многих СНСД доступность эффективной фототерапии часто ограничивается нестабильным энергоснабжением, недостаточным воздействием на кожу из-за переполненности (когда несколько младенцев помещаются под одно устройство), неоптимальными уровнями освещенности и плохим обслуживанием устройства.Практические шаги для решения этих и связанных с ними проблем более подробно обсуждались в другом месте [35]. Использование фототерапии с использованием фильтрованного солнечного света в качестве возможной альтернативы в тропических регионах также в настоящее время апробируется в Нигерии [54].

    Выводы

    ET - эффективное лечение для предотвращения или ограничения BIND у младенцев с SNH; тем не менее, это не совсем без риска и должно быть начато после тщательной оценки риска ядерной желтухи. Инструмент, который включает пороговые значения TSB, наличие или отсутствие факторов риска нейротоксичности с клиническими признаками ABE у ребенка с желтухой, должен способствовать более точному принятию решений.В условиях, когда потребность в ЭТ высока, но доступные ресурсы ограничены, этот инструмент также можно использовать для определения приоритетов младенцев на основе оценки риска ядерной желтухи. Обеспечение эффективной фототерапии наряду с вмешательствами, направленными на устранение социокультурных, биологических, генетических и системных факторов, которые приводят к чрезмерным показателям ЭТ в СНСД.

    Благодарности

    Авторы получили ценные комментарии от Майкла Каплана, Томаса Ньюмана, Тинуаде Огунлеси и Ричарда Веннберга по более раннему варианту этой статьи.

    Список литературы

    1. Diamond LK: Заместительное переливание крови для лечения эритробластоза плода. Педиатрия 1948; 2: 520-524.
    2. Национальный институт здоровья и клинического совершенства: Желтуха новорожденных: клинические рекомендации 98.2010. http://www.nice.org.uk/CG98 (по состоянию на 14 июля 2015 г.).
    3. Ип С., Чанг М., Кулиг Дж., О'Брайен Р., Седж Р., Гликен С., Майзелс М. Дж., Лау Дж.; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии: научно обоснованный обзор важных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии.Педиатрия 2004; 114: e130-e153.
    4. Салас А.А., Мацци Э.: Обменное переливание крови младенцам с крайней гипербилирубинемией: опыт развивающейся страны. Acta Paediatr 2008; 97: 754-758.
    5. Мурки С., Кумар П.: Обменное переливание крови младенцам с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией.Семин Перинатол 2011; 35: 175-184.
    6. Джексон Дж. К.: Неблагоприятные события, связанные с обменным переливанием крови у здоровых и больных новорожденных. Педиатрия 1997; 99: E7.
    7. Американская академия педиатрии: лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель.Педиатрия 2004; 114: 297-316.
    8. Steiner LA, Bizzarro MJ, Ehrenkranz RA, Gallagher PG: Снижение частоты неонатальных обменных трансфузий и его влияние на обменную заболеваемость и смертность. Педиатрия 2007; 120: 27-32.
    9. Chitty HE, Ziegler N, Savoia H, Doyle LW, Fox LM: Обменные переливания крови новорожденных в 21 веке: одно больничное исследование.J Paediatr Child Health 2013; 49: 825-832.
    10. Ова Дж.А., Огунлеси Т.А.: Почему мы до сих пор делаем так много обменных переливаний крови при желтухе новорожденных в Нигерии. Мировой журнал J Pediatr 2009; 5: 51-55.
    11. Хамид Н. Н., На Ма А. М., Вилмс Р., Бутани В. К.: Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия и неблагоприятные краткосрочные последствия в Багдаде, Ирак.Неонатология 2011; 100: 57-63.
    12. Расул Ч., Хасан М. А., Ясмин Ф: Исход неонатальной гипербилирубинемии в больнице третичного уровня в Бангладеш. Malays J Med Sci 2010; 17: 40-44.
    13. Искандер И., Гамалелдин Р., Каббани М.: Основные причины позднего проявления тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в Египте.East Mediterr Health J 2012; 18: 882-887.
    14. Мюррей Н.А., Робертс И.А.: Практика переливания крови новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F101-F107.
    15. Канадское педиатрическое общество: Руководство по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).Педиатр по детскому здоровью 2007; 12: 1B-12B.
    16. Братлид Д., Накстад Б., Хансен Т.В.: Национальные рекомендации по лечению желтухи у новорожденных. Acta Paediatr 2011; 100: 499-505.
    17. Ebbesen F, Bjerre JV, Vandborg PK: Связь между уровнями билирубина в сыворотке ≥450 мкмоль / л и билирубиновой энцефалопатией; датское популяционное исследование.Acta Paediatr 2012; 101: 384-389.
    18. Дейк PH, де Фрис Т.В., де Бир Дж.Дж.; Голландская педиатрическая ассоциация: Руководство «Профилактика, диагностика и лечение гипербилирубинемии у новорожденных с гестационным возрастом 35 и более недель» (на голландском языке). Нед Тийдшр. Geneeskd 2009; 153: A93.
    19. Швейцарское общество неонатологии: Оценка и лечение новорожденных с желтухой 35 0/7 и более недель беременности. http://www.neonet.ch/assets/pdf/2006_Bili-Empfehlungen_e_final.pdf.
    20. Romagnoli C, Barone G, Pratesi S, Raimondi F, Capasso L, Zecca E, Dani C; Целевая группа по гипербилирубинемии Итальянского общества неонатологов: итальянские рекомендации по ведению и лечению гипербилирубинемии у новорожденных с гестационным возрастом ≥ 35 недель.Итал Ж Педиатр 2014; 40: 11.
    21. Программа клинических рекомендаций по беременности и родам в Квинсленде: Клинические рекомендации по беременности и родам в Квинсленде: желтуха новорожденных. 2012. http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_jaundice.pdf.
    22. Окружной совет здравоохранения Окленда: Клинические рекомендации службы новорожденных: ведение неонатальной желтухи.2012. http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/GI/Jaundice.htm.
    23. Каплан М., Мерлоб П., Регев Р.: Израильские рекомендации по лечению неонатальной гипербилирубинемии и профилактике ядерной желтухи. J. Perinatol 2008; 28: 389-397.
    24. Хорн А.Р., Кирстен Г.Ф., Крун С.М., Хеннинг П.А., Мёллер Г., Пипер С. и др.: Фототерапия и обменное переливание крови при неонатальной гипербилирубинемии: согласованные руководящие принципы неонатальных академических больниц для южноафриканских больниц и учреждений первичной медико-санитарной помощи.С Афр Мед Журнал 2006; 96: 819-24.
    25. Национальный неонатальный форум Индии: Управление неонатальной гипербилирубинемией. http://www.nnfpublication.org.
    26. Mishra S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Желтуха у новорожденных.Индийский J Pediatr 2008; 75: 157-163.
    27. Институт последипломного медицинского образования и исследований: желтуха; in Dutta S, Kumar P (eds): Справочник протоколов PGI NICU, изд. 4. Чандигарх, The New Heart Trust, 2010.
    28. Министерство здравоохранения Республики Кения: Основные педиатрические протоколы для детей в возрасте до 5 лет.Найроби, Министерство здравоохранения Республики Кения, 2013 г., стр. 40-42.
    29. Министерство здравоохранения Малайзии: Лечение желтухи у здоровых доношенных новорожденных: Руководство по клинической практике. 2003. http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67.
    30. Всемирная организация здравоохранения: Карманный справочник по стационарной помощи детям, изд 2: Руководство по ведению общих детских болезней.Женева, ВОЗ, 2013 г.
    31. Гамалелдин Р., Искандер И., Сеуд И., Аборая Х., Аравкин А., Сэмпсон П.Д., Веннберг Р.П.: Факторы риска нейротоксичности у новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. Педиатрия 2011; 128: e925-e931.
    32. Olusanya BO, Osibanjo FB, Mabogunje CA, Slusher TM, Olowe SA: Бремя и лечение неонатальной желтухи в Нигерии: обзор литературы.Niger J Clin Pract, в печати.
    33. Моллисон П.Л., Уокер В.: Контролируемые испытания лечения гемолитической болезни новорожденных. Ланцет 1952; 1: 429-433.
    34. Dijk PH, Hulzebos CV: Доказательная точка зрения на гипербилирубинемию.Acta Paediatr Suppl 2012; 101: 3-10.
    35. Olusanya BO, Ogunlesi TA, Kumar P, Boo NY, Iskander IF, de Almeida MF, Vaucher YE, Slusher TM: ведение недоношенных и доношенных детей с гипербилирубинемией в условиях ограниченных ресурсов. BMC Pediatr 2015; 15:39.
    36. De Luca D, Jackson GL, Tridente A, Carnielli VP, Engle WD: Чрескожные номограммы билирубина: систематический обзор популяционных различий и анализ кинетики билирубина.Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 1054-1059.
    37. Coda Zabetta CD, Iskander IF, Greco C, Bellarosa C, Demarini S, Tiribelli C, Wennberg RP: Bilistick: недорогая медицинская система для измерения общего билирубина в плазме. Неонатология 2013; 103: 177-181.
    38. Watchko JF: Последние достижения в лечении желтухи новорожденных.Res Rep Neonatol 2014; 4: 183-193.
    39. Альфорс CE: Прогнозирование нейротоксичности билирубина у новорожденных с желтухой. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 129-133.
    40. Hulzebos CV, Dijk PH: Связывание билирубина с альбумином, соотношение билирубин / альбумин и уровни свободного билирубина: где мы находимся? Семин Перинатол 2014; 38: 412-421.
    41. Искандер I, Гамалелдин Р., Эль-Хучи С., Эль-Шенави А., Сеуд I, Эль-Гарбави Н., Абу-Юссеф Х., Аравкин А., Веннберг Р.П.: билирубин в сыворотке и соотношение билирубин / альбумин как предикторы билирубиновой энцефалопатии. Педиатрия 2014; 134: e1330-e1339.
    42. Майзелс М.Дж., Бутани В.К., Боген Д., Ньюман ТБ, Старк А.Р., Вачко Дж.Ф .: Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с пояснениями.Педиатрия 2009; 124: 1193-1198.
    43. Олусанья Б.О., Эмокпаэ А.А., Замора Т.Г., Слушер Т.М.: Обращение к бремени неонатальной гипербилирубинемии в странах со значительным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Acta Paediatr 2014; 103: 1102-1109.
    44. Christensen RD, Yaish HM, Lemons RS: Гемолитическая желтуха новорожденных: морфологические особенности эритроцитов, которые помогут вам диагностировать основное заболевание.Неонатология 2014; 105: 243-249.
    45. Олусанья Б.О., Огунлеси Т.А., Слушер Т.М.: Почему ядерная желтуха по-прежнему является основной причиной смерти и инвалидности в странах с низким и средним доходом? Arch Dis Child 2014; 99: 1117-1121.
    46. Johnson L, Brown AK, Bhutani VK: BIND - клиническая оценка дисфункции, вызванной билирубином у новорожденных.Педиатрия 1999; 104: 746-747.
    47. Radmacher PG, Groves FD, Owa JA, Ofovwe GE, Amuabunos EA, Olusanya BO, Slusher TM: оценка степени тяжести неонатальной желтухи с использованием модифицированного балла привязки в условиях ограниченных ресурсов. BMC Pediatr 2015; 15:28.
    48. Ньюман ТБ, Лильестранд П., Джереми Р.Дж., Ферриеро Д.М., Ву Ю.В., Худес Э.С., Эскобар Г.Дж.; Группа по изучению желтухи и вскармливания младенцев: результаты среди новорожденных с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более.N Engl J Med 2006; 354: 1889-1900.
    49. Sgro M, Campbell D, Barozzino T, Shah V: Острые неврологические находки в национальной когорте новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. J. Perinatol 2011; 31: 392-396.
    50. Kuzniewicz MW, Wickremasinghe AC, Wu YW, McCulloch CE, Walsh EM, Wi S, Newman TB: частота, этиология и исходы опасной гипербилирубинемии у новорожденных.Педиатрия 2014; 134: 504-509.
    51. Каплан М., Бромикер Р., Хаммерман К. Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия и ядерная желтуха: это все еще проблемы в третьем тысячелетии? Неонатология 2011; 100: 354-362.
    52. Бутани В.К., Джонсон Л: новорожденный с желтухой в отделении неотложной помощи: профилактика ядерной желтухи.Clin Ped Emerg Med 2008; 9: 149-159.
    53. Эдрис А.А., Гани Е.А., Разек А.Р., Захран А.М.: Роль интенсивной фототерапии в снижении потребности в обменном переливании крови при желтухе новорожденных. J Pak Med Assoc 2014; 64: 5-8.
    54. Slusher TM, Olusanya BO, Vreman HJ, Brearly AM, Vaucher YE, Lund TC, Wong RJ, Emokpae AA, Stevenson DK: рандомизированное испытание фототерапии фильтрованным солнечным светом у африканских новорожденных.New Engl J Med 2015; 373: 1115-1124.

    Автор Контакты

    Болайоко О. Олусанья, FRCPCH, PhD

    Центр инициативы «Здоровый старт»

    286A Corporation Drive, Dolphin Estate, Ikoyi

    PO Box 75130 VI Lagos (Нигерия)

    E-Mail [email protected]


    Подробности статьи / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Получено: 7 августа 2015 г.
    Принято: 25 сентября 2015 г.
    Опубликовано онлайн: 24 ноября 2015 г.
    Дата выпуска: февраль 2016 г.

    Количество страниц для печати: 8
    Количество фигур: 0
    Количество столов: 1

    ISSN: 1661-7800 (печатный)
    eISSN: 1661-7819 (онлайн)

    Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEO


    Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

    Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
    Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    % PDF-1.4 % 103 0 объект > эндобдж 126 0 объект > поток application / pdf

  • 2004-06-16T13: 01: 28ZXPP2021-08-17T18: 09: 55-07: 002021-08-17T18: 09: 55-07: 00uuid: fc44b14c-1dd1-11b2-0a00-c309276d7200uuid: fc44b14f-1dd1-11b2- 0a00-b80000000000 конечный поток эндобдж 101 0 объект > эндобдж 97 0 объект > эндобдж 98 0 объект > эндобдж 99 0 объект > эндобдж 127 0 объект > эндобдж 50 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 53 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 59 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 77 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 80 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / TrimBox [9 9 594 792] / Type / Page >> эндобдж 128 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 129 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 151 0 объект [154 0 R 155 0 R] эндобдж 152 0 объект > поток q 354.9945831 0 0 77.5988159 124.0027008 630.4011841 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 230.004 551.99991 тм (DOI: 10.1542 / peds.114.1.297) Tj 5,3605 1 тд (2004; 114; 297) Tj / T1_1 1 Тс -4.361 0 Тд (Педиатрия \ 240) Tj / T1_2 1 Тс 2,778 1,00001 тд (Беременность) Tj -15.05448 1 тд (Лечение гипербилирубинемии у новорожденного в возрасте 35 и более недель \ из) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 433,164 469,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -21.944 0 Тд (http://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297)Tj 0 г 3.7375 1 тд (находится в Интернете по адресу:) Tj -9.01349 1.00001 Td (Онлайн-версия этой статьи вместе с обновленной информацией и s \ услуги, is) Tj ET 93 193 417 52 пере 0 0 мес. S BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 103 198,99991 тм (Американской академией педиатрии. Все права защищены. Печатать ISSN: \ 1073-0397. ) Tj 0 1 ТД (Американская академия педиатрии, 345 Парк-авеню, Итаска, Иллинойс, 6 \ 0143. Copyright \ 251 2004) Tj 0 1.00001 TD (издается непрерывно с 1948 года. Педиатрия принадлежит, издайте \ ed, и товарный знак) Tj 0 1 ТД (Педиатрия - официальный журнал Американской академии педиатрии \ .Ежемесячное издание, it) Tj ET q 389 0 0 57,5 ​​107 81,5 см -1 TL / Im1 Do Q BT / T1_0 1 Тс 8 0 0 8 335.15192 34 тм (гостем 17 августа 2021 г.) Tj 0 0 1 рг -12.60901 0 Тд (www.aappublications.org/news)Tj 0 г -7.55398 0 Тд (Скачано с) Tj ET конечный поток эндобдж 153 0 объект > / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream H ֻ JA @ xE, | 7m ץ $ ku3L

    Желтуха новорожденных - пороги выявления и лечения

    Неонатальная желтуха является предметом двух недавних исследований и сопутствующей редакционной статьи, все они опубликованы в октябрьском выпуске Archives of Disease in Childhood (Neonatal Edition).Целью первого исследования было определить, является ли визуальная оценка желтухи на 2-3 день жизни точной для определения билирубина в сыворотке и прогнозирования риска значительной гипербилирубинемии.

    Это одно из крупнейших исследований, посвященных этой проблеме, с участием 555 доношенных в основном здоровых новорожденных. Медсестрам было поручено оценить желтуху, которая оценивалась по шкале от 0 до 5, в зависимости от степени прогрессирования желтухи с головы на руки и ноги (цефалокаудальная прогрессия).

    Билирубин в сыворотке измеряли с помощью чрескожной билирубинометрии или лабораторных измерений в течение 8 часов после визуальной оценки. Все дети наблюдались, и у них была выявлена ​​значительная гипербилирубинемия.

    Два основных вывода исследования заключались в том, что степень желтухи плохо коррелировала с концентрацией билирубина в сыворотке, а полное отсутствие желтухи (степень 0) имело превосходную отрицательную прогностическую ценность (99%) для исключения значительной гипербилирубинемии.Авторы приходят к выводу, что визуальную оценку желтухи нельзя использовать для определения билирубина в сыворотке крови.

    Однако обнаружение полного отсутствия желтухи (степень 0) полезно; это указывает на «чрезвычайно низкий риск» развития значительной гипербилирубинемии.

    Лечение желтухи новорожденных было в центре внимания второго исследования. Это был опрос больниц Великобритании, предназначенный для оценки степени консенсуса в отношении выбора пороговых значений билирубина в сыворотке, используемых для запуска двух вариантов лечения: фототерапии и обменного переливания крови.

    Авторы исследования запросили копию местного руководства по ведению неонатальной желтухи у ведущих клиницистов, работающих в 263 неонатальных отделениях Великобритании. Из 263 единиц, с которыми связались, 143 ответили интерпретируемыми инструкциями. Короче говоря, опрос выявил явное отсутствие консенсуса.

    Для доношенных здоровых детей порог сывороточного билирубина для начала фототерапии составлял от 250 до 400 мкмоль / л (14,7-23,5 мг / дл), а для обменного переливания крови от 340 до 510 мкмоль / л (20-30 мг / дл) .Подобное отсутствие консенсуса было очевидно в отношении лечения недоношенных детей. Например, порог для начала фототерапии у детей с гестационным возрастом 28 недель находится в диапазоне от 80 до 330 мкмоль / л (4,7-19,4 мг / дл).

    В ходе обсуждения своих результатов авторы сообщают, что давно назревшие национальные руководства по лечению неонатальной желтухи должны быть подготовлены под эгидой Национального института клинического качества (NICE). Они предлагают свои собственные руководства по лечению, предназначенные для использования в неонатальных отделениях, пока готовится руководство NICE.

    Сюда входит рекомендация о том, что обменное переливание крови следует начинать, когда концентрация билирубина в сыворотке (измеренная после 75-часового возраста) превышает значение в мкмоль / л, которое соответствует 10-кратному сроку беременности в неделях. Фототерапию следует начинать при уровне на 100 мкмоль / л ниже этого.

    Так, например, согласно рекомендациям авторов, ребенку, рожденному на 30 неделе беременности, следует начинать фототерапию, если билирубин превышает 200 мкмоль / л, и проводить обменное переливание крови, если билирубин сыворотки превышает 300 мкмоль / л.

    Kaplan USMLE Подготовка к третьему этапу: новорожденный выглядит желтым. Что делать дальше?

    Если вы готовитесь к экзамену Step 3 United States Medical Licensing Examination® (USMLE®), возможно, вам захочется узнать, какие вопросы чаще всего пропускают экзаменаторы. Посмотрите этот пример от Kaplan Medical и прочтите экспертное объяснение ответа. Также ознакомьтесь со всеми публикациями в этой серии.

    Stumper этого месяца

    Stumper этого месяца

    30-часовой новорожденный, доношенный естественным путем от здоровой 28-летней матери, выглядит слегка желтоватым.При родах осложнений не было, ребенок хорошо кормился. Уровень билирубина возвращается к 18 мг / дл с прямым билирубином 0,6 мг / дл. Родители сейчас обеспокоены обесцвечиванием малыша.

    Что из следующего является следующим шагом в управлении?

    A. Убедите мать, что это совершенно нормально и никаких дополнительных исследований или лечения не показано.

    B. Повторите уровень билирубина немедленно, так как результатом должна быть лабораторная ошибка.

    C. Начните фототерапию и повторите уровень билирубина через шесть часов.

    D. Переведите пациента в ближайшее отделение интенсивной терапии новорожденных для обменного переливания крови.

    E. Подождите шесть часов и повторите определение уровня билирубина.

    Правильный ответ - C.

    Kaplan Medical объясняет, почему

    Kaplan Medical объясняет, почему

    Желтуха - частое явление в первую неделю жизни.«Физиологическая желтуха» обычно носит временный характер и возникает из-за повышенной нагрузки билирубина из-за увеличения объема красных кровяных телец, уменьшения времени выживания красных кровяных телец и увеличения энтерогепатической циркуляции. Другие факторы включают недостаточное поглощение печенью билирубина и неадекватную конъюгацию билирубина с глюкуронидом билирубина для экскреции.

    Нормальный уровень билирубина в пуповинной крови составляет около 1,5 мг / дл, а уровень билирубина в сыворотке новорожденных обычно увеличивается максимум на 5 мг / дл в течение 24 часов до максимум 15 мг / дл в течение трех дней жизни.Уровень 18 мг / дл через 30 часов жизни не является нормальным и требует фототерапии. Фототерапия должна снизить уровень на 1-2 мг / дл в течение четырех-шести часов. В это время следует проверить уровень, чтобы убедиться, что он падает.

    Помимо фототерапии, следует исследовать причину быстрого повышения билирубина. Наиболее важным фактором является группа крови матери и ребенка. Также следует провести прямой тест Кумбса. Также следует помнить о дефекте эритроцитов, таком как гемоглобинопатия, полицитемия, внесосудистая кровопотеря, бактериальный сепсис, усиление энтерогепатической циркуляции (из-за кишечной непроходимости), нарушение метаболизма билирубина или эндокринное расстройство, такое как гипотиреоз.

    Почему другие ответы неверны

    Почему другие ответы неверны

    Вариант A: Заверить, что это нормально, неверно. Этого ребенка нужно лечить от гипербилирубинемии, и нужно будет взять больше крови, чтобы следить за уровнем. Мать должна быть уверена, что это обычное явление, обычно преходящее и не имеющее последствий для развития ребенка в будущем, если лечить соответствующим образом.

    Выбор B: Повторение лабораторных анализов некорректно, потому что, хотя при интерпретации всех результатов анализов следует иметь в виду лабораторные ошибки, этот ребенок желтушен и, следовательно, вряд ли будет иметь нормальный уровень билирубина.Желтуха обычно проявляется у новорожденных на уровне 5 мг / дл. По мере повышения уровня желтуха обычно прогрессирует с лица на туловище, а затем вниз по всему телу.

    Выбор D: Обменное переливание крови у этого ребенка еще не гарантировано. Если бы уровень был выше 25 мг / дл или начался с более чем 20 мг / дл и не улучшился с помощью фототерапии, этому ребенку потребовалось бы обменное переливание крови. Во время этой процедуры у ребенка берется кровь (обычно из катетера пупочной артерии), и ребенку переливается перекрестно подобранная кровь через венозный катетер.Замена производится с шагом 15 мл. Процедура сопряжена с множеством рисков, включая тромбоэмболии, аритмию, гиперкалиемию, гипернатриемию, ДВС-синдром или реакцию на переливание крови.

    Выбор E: Подождите шесть часов, и повторение неверно, поскольку уровень билирубина слишком высок, чтобы вы могли ждать. Если позволить уровню билирубина бесконтрольно подняться, у ребенка может возникнуть ядерная желтуха. Когда уровень неконъюгированного билирубина достигает более 20 мг / дл у доношенного новорожденного, он может стать нейротоксичным из-за накопления в базальных ганглиях, мостах или ядерной желтухе, вызывающей мозжечок.Клинически это проявляется множеством неврологических симптомов, от летаргии и гипотонии до тяжелой энцефалопатии и смерти. При нынешней скорости повышения билирубин, вероятно, будет выше 20 мг / дл за шесть часов.

    Полезные советы

    Полезные советы

    • У новорожденных с желтухой должен быть определен уровень билирубина.
    • Пациентам с уровнем билирубина более 15 мг / дл следует пройти фототерапию.
    • После шестичасовой фототерапии необходимо снова проверить билирубин, чтобы убедиться, что его уровень снижается.

    Дополнительные вопросы по USMLE шагов 1, 2 и 3 см. В других публикациях этой серии.

    AMA выбрала Kaplan в качестве предпочтительного поставщика, чтобы поддержать вас в достижении вашей цели по сдаче USMLE® или COMLEX-USA®. Члены AMA могут сэкономить 30 процентов на доступе к дополнительным учебным ресурсам, таким как Qbank Kaplan и курсы High-yield. Выучить больше.

    .
  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *