Образование активных форм витамина д: Активные формы витамина D3 и хронические болезни почек — Зооинформ

Содержание

Активные формы витамина D3 и хронические болезни почек — Зооинформ

Роман Леонард, президент Российской научно-практической ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (www.vetnefro.ru), руководитель Уральского центра ветеринарной нефрологии и урологии, г. Челябинск. E-mail: [email protected]

 

 


Основные положения

  1. Дефицит витамина D3 (кальцитриола) является широко распространённой проблемой среди собак и кошек, страдающих хронической болезнью почек (ХБП), поскольку основным местом его синтеза является почечная паренхима.
  2. Длительное время недостаток витамина D связывали лишь с нарушением кальцификации костной ткани при рахите и, позднее, с почечной остеодистрофией, возникающей на заключительных этапах ХБП. Однако в последнее время было доказано, что кальцитриол принимает активное участие в большом числе самых различных процессов в организме.
  3. Кальцитонин обладает также целым рядом выраженных нефропротективных свойств. Поэтому его дефицит в крови является не только маркером патогенеза ХБП, но и значимым фактором прогрессирования этой широко распространённой, особенно среди кошек, нефропатии.
  4. Широкому использованию лекарственных препаратов, содержащих кальцитонин или альфакальцидол, в терапии ХБП у собак и кошек мешает отсутствие научно подтверждённых данных о дозах, необходимых пациентам на том или ином этапе течения ХБП. Такая информация исключительно важна прежде всего потому, что гипервитаминоз D может привести к крайне тяжёлым и порой необратимым последствиям в организме и значительно усугубить течение ХБП.

 

 

Введение

 

Снижение активности патологических процессов при хронической болезни почек (ХБП), особенно на клиническом этапе почечного континуума, до сих пор остаётся очень серьёзной проблемой для медицины. Определённые успехи на сегодняшний день достигнуты, пожалуй, только в контроле гиперактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и напрямую связанной с ней тяжести интрагломерулярной гипертензии.

Поскольку патогенез прогрессирования ХБП имеет многофакторную природу, то поиск новых терапевтических тактик в её лечении остается очень актуальной темой.

В последнее десятилетие были проведены исследования, которые подтвердили теорию о том, что активные формы витамина D3 способны замедлять процессы гломеруло- и тубулоинтерстициального фиброза. И это далеко не единственные свойства, которые позволяют предположить, что этот жирорастворимый витамин должен стать одним из агентов в комплексном лечении самой ХБП на всём протяжении её течения, а не только средством заместительной терапии, проводимой на азотемическом этапе почечного континуума.

С другой стороны, неконтролируемое и/или избыточное использование препаратов, содержащих различные по биологической активности формы витамина D, может привести к крайне тяжёлым последствиям для организма как в краткосрочной (например, гиперкальциемия), так и долгосрочной перспективе (например, гиперплазия паращитовидных желёз).

Поэтому сегодня очень актуален вопрос о том, какие формы витамина D и в каком количестве необходимы собакам и кошкам на том или ином этапе течения ХБП.

 


По современным представлениям ХБП — это патологическое состояние, связанное с поражением почечной паренхимы и характеризующееся наличием у пациента любых маркёров и/или факторов патогенеза ренальной недостаточности, персистирующих, или тем более прогрессирующих, в течение трёх и более месяцев вне зависимости от первичной нозологической формы нефропатии.
Присутствие у пациента каких-либо клинических признаков хронической почечной недостаточности или повышение уровня азотемии не является сколько-нибудь обязательным условием для диагностики у него ХБП.
В течении ХБП выделяют доклинический (обычно неазотемический) и клинический (как правило, азотемический) этапы.


 

 

Биологическая роль витaмина D в норме и при патологии

 

Под названием «витамин D» объединена группа различных по биологической активности веществ: малоактивные — холекальциферол и эргокальциферол и высокоактивные — кальцитриол и его синтетический аналог альфакальцидол. Холекальциферол и эргокальциферол поступают в организм животных с пищей. Холекальциферол также может синтезироваться под действием ультрафиолетовых лучей в коже. Для активации биологически малоактивных форм витамина D в высокоактивные необходим процесс биотрансформации (гидроксилирования) в почках (таблица 1).

 

Таблица 1. Витамин D терминология [18]

 

D2 и дериваты

D3 и дериваты

Собирательный термин

Исходный гормон

D2

Витамин D2

Эргокальциферол

D3

Витамин D3

Холекальциферол

D

Витамин D

Продукт первого гидроксилирования

25(ОН) D2

25 гидроксивитамин D2

Эркальцидол

25(ОН) D3

25 гидроксивитамин D3

Кальцидол

25(ОН) D

25 гидроксивитамин D

Продукт второго гидроксилирования

1,25(ОН)2 D2

1,25 дигидроксивитамин D2

Эркальцитриол

1,25(ОН)2 D3

1,25 дигидроксивитамин D3

Кальцитриол

1,25(ОН)2 D

1,25 дигидроксивитамин D

Синтетические аналоги активных форм витамина D3

C27H44O2, Альфакальцидол

 

 

Дефицит активной формы витамина D3 (1,25(OH)2D3, D-гормон, кальцитриол) является широко распространённой проблемой среди животных на заключительных (клинических или так называемых азотемических) этапах ХБП. Несмотря на то, что у собак и кошек даже во время этой фазы почечного континуума в организме обычно синтезируется или поступает с пищей достаточное количество эргокальциферола и холикальциферола (неактивные формы витамина D), для их превращения в биологически активную форму витамина D

3 (1,25-дигидроксивитамин D3, 1,25(OH)2D3) необходим процесс гидроксилирования в эпителиоцитах проксимальных извитых канальцев почек1. Однако к этому моменту большая их часть находится в состоянии частичной или полной деструкции, или, по крайней мере, энергетические запасы митохондрий (органеллы, в которых происходит процесс образования активной формы витамина D3) значительно истощены. Поэтому, даже несмотря на то, что некоторое количество кальцитриола также может синтезироваться в печени, его уровень в крови у животных с ХБП, как правило, неуклонно снижается параллельно ухудшению функции почек, и авитаминоз D
3
оказывается состоянием, глубоко вовлечённым в патогенез этой широко распространённой патологии. Причём следует отметить, что сами почки чуть ли не раньше других органов и тканей начинают страдать от гиповитаминоза D3, что является дополнительной причиной, усугубляющей поражение их структурных элементов и стромы, а также снижения эффективности ренальных эфферентных (защитных) механизмов2.

Витамин D был открыт и описан в начале XX века. Длительное время его недостаток связывали лишь с нарушением кальцификации костной ткани при рахите и, позднее, с почечной остеодистрофией, возникающей на заключительных этапах ХБП.

Но изучение роли биологической оси витамина D (см. ниже), в т.ч. и на генетическом уровне, позволило открыть множество функциональных аспектов воздействия этого гормона в организме, включая трансдукционное

3 и транскрипционное регулирование, воздействие на клеточную адгезию, метаболические процессы и иммунные реакции. Эти открытия позволяют утверждать, что кальцитомин — это эндокринный гормон с большим числом разнообразных функций.

На сегодняшний день доказана роль дефицита витамина D3 в развитии иммунодефицитных состояний4 (из-за снижения синтеза некоторых бактерицидных белков, а также факторов активации макрофагов и других интерлейкинов5) и аутоиммунных реакций, гломеруло- и нефросклероза, в усугублении течения сахарного диабета и, как следствие, диабетической нефропатии, а также в извращении дифференцировки и усилении клеточной пролиферации и гипертрофии (в т.ч. и резидентных клеток клубочков почки).

Эпидемиологические исследования показали, что у людей с ХБП гиповитаминоз D

3 приводит к усилению застойной сердечной недостаточности (в частности, из-за увеличения продукции ренина и следовательно, ещё большей гиперактивации РААС, и без того являющейся неотъемлемой частью патогенеза ХБП) и к увеличению смертности от кардиоваскулярных причин. Также активные метаболиты витамина D ингибируют пролиферацию кардиомиобластов путём оптимизации их клеточного цикла, что препятствует развитию гипертрофических процессов в миокарде.

В экспериментах на животных было продемонстрировано, что нормализация уровня витамина D3 способствует снижению дисфункции левого желудочка при ассоциированной с ХБП застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Кроме того, этот гормон принимает важное участие в поддержании нормального функционального состояния эндотелия сосудов в частности и артериального дерева в целом (в т.ч. в процессе эластогенеза мышечной стенки сосудов), а его дефицит у человека прямым или косвенным образом является частью патогенеза гипертонической болезни.

Но с точки зрения патогенеза ХБП, важнейшим следствием дефицита кальцитриола может быть названо нарушение кальций-фосфорного гомеостаза и неразрывно связанные с ним гиперплазия паращитовидной железы и неуклонное, и в большинстве случаев необратимое, увеличение в организме важнейшего «уремического» токсина — паратиреоидного гормона (ПТГ).

 


Рецепторы первого типа к ПТГ имеются на остеобластах и остеокластах, и второго типа — на большинстве клеток других тканей и органов (в т. ч. и ЦНС). И именно избыточное воздействие ПТГ на свои рецепторы второго типа является причиной развития большинства клинических проявлений ХБП, по крайней мере, на I—III стадиях течения ХБП, по классификации IRIS (www.iris-kidney.com). Но так как оценка уровня ПТГ у собак и кошек до сих пор остаётся сложной и дорогостоящей задачей, то для определения степеней почечной недостаточности используется классификация, основанная на уровне креатинина. Его определение не представляет никаких сложностей, а накопление в крови обычно развивается параллельно увеличению уровня ПТГГ.


 

Таким образом, нарушение метаболизма кальцитриола в работе почек не только вызывает патологические изменения в организме в целом, но и приводит к усугублению течения самих нефропатий и в частности, такого значимого маркера и фактора их патогенеза, как протеинурия.

С другой стороны, избыточное использование витамин-D-терапии, приводящее к его гипервитаминозу, может явиться следствием не менее тяжёлых и подчас непредсказуемых и плохо контролируемых изменений в организме (например, кальцификации тканей), резкому (избыточному) снижению уровня ПТГ и развитию иммунодефицитных состояний. Также в ряде исследований было доказано, что высокие дозы кальцитонина обладают выраженным нефротоксическим действием вне зависимости от этапа почечного континуума и способны снизить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) даже у здоровых людей.

Поэтому контролируемое использование лекарственных препаратов витамина D, прежде всего содержащих кальцитриол или его синтетический аналог альфакальцидол, может (и теоретически должно) занимать важное место в комплексной терапии ХБП. Причём нужно учитывать, что эффективность этой терапии, скорее всего, особенно велика на доклиническом этапе её течения.

По данным сайта iris-kidney.com, рационально использование препаратов кальцитриола у собак на III–IV стадиях ХБП в дозе 1,5–3,0 нг/кг один раз в сутки для контроля фосфорно-кальциевого равновесия и уровня ПТГ. Но до конца не решённым остается вопрос о том, какие конкретно дозы и каких лекарственных форм витамина D необходимы тому или иному пациенту (особенно в случае с кошками) на той или иной стадии почечного континуума.

Дополнительной сложностью в определении необходимых для того или иного пациента доз витамина D является и то, что как в гуманной, так и ветеринарной медицине до сих пор отсутствует общепринятая методика определения его дефицита в организме. Связано это прежде всего с тем, что не проведена стандартизация самих методов определения тех или иных форм витамина D в крови, и тест-наборы различных производителей дают зачастую весьма противоречивые результаты.

 

Роль активных форм витамина D в патогенезе ХБП

 

В ряде экспериментов на крысах, у которых была искусственно смоделирована ХБП, было доказано, что применение кальцитриола в контрольных группах животных значительно снижало интрагломерулярную гипертензию, альбуминурию и скорость прогрессирования гломерулосклероза. Авторы связывают эти эффекты с участием кальцитриола в контроле активности РААС, в частности, в снижении при его использовании уровня ренина. Причём эффект подавления синтеза ренина не зависел ни от исходного уровня ПТГ и экспрессии гена ренина, ни от уровня кальциемии. Поэтому витамин D3 можно назвать независимым эндокринным регулятором активности РААС.

Эффекты снижения протеинурии на доклиническом этапе течения ХБП связаны также со способностью активных форм витамина D подавлять процессы гипертрофии и гиперклеточности резидентных клеток клубочка, в частности мезангиоцитов (увеличение их размера или числа, вне зависимости от первопричины процесса, всегда приводит к сдавливанию капиллярных петель клубочка, деформации всех слоев фильтрационного барьера гломерулы и развитию, по крайней мере, компенсаторной гипертензии в первичной микрокапиллярной сети почек).

Ещё одной важной протективной целью кальцитриола являются клетки внешнего, обращённого в мочевое пространство, слоя фильтрационного барьера, образованного подоцитами. Их деформация, изменение структуры (например, слияние ножек) или гипертрофия также неизбежно приводят к развитию или усугублению протеинурии и интрагломерулярной гипертензии. Использование кальцитриола в экспериментальных условиях позволило снизить гиперклеточность и повреждение подоцитов у лабораторных животных при ХБП.

Инфильтрация почечной паренхимы клетками воспаления (в основном агранулоцитами) является неотъемлемой частью и одним из ведущих механизмов патогенеза ХБП у собак и кошек. Клетки воспаления способствуют повреждению тканей почек несколькими способами. Например, путём синтеза про-воспалительных и про-фиброзных цитокинов — таких как TGF-бета (трансформирующий фактор роста-бета,) TNF-альфа (фактор некроза опухолей-альфа) и производством свободных кислородных радикалов. Про-воспалительные и про-фиброзные цитокины в свою очередь инициируют целый каскад патологических реакций, итогом которых является гломеруло- и нефросклероз.

Витамин D3, как уже давно известно, обладает иммуномодулирующими свойствами, а его рецепторы (витамин D-рецепторы, VDR) присутствуют на большинстве клеток иммунной системы, в частности, на дендритных и антигенпрезентирующих6 клетках, а также на CD4+ и CD8+. Так, в нескольких исследованиях было показано, что количество макрофагов в крови при ХБП обратно пропорционально уровню кальцитриола в сыворотке.

Подобно стероидным гормонам, кальцитриол способен подавлять активность транскрипционного ядерного фактора (factor-кB, NF-кB), играющего важную роль как в остром, так и в хроническом воспалении. Сочетанное использование стероидов и кальцитриола позволило в эксперименте добиться более выраженного противовоспалительного эффекта, чем при монотерапии только стероидами.

Таким образом, с высокой долей вероятности можно утверждать, что кальцитриол и его синтетический аналог альфакальцидол обладают выраженными противовоспалительными свойствами при ХБП и способны блокировать развитие многих факторов патогенеза этой распространенной, особенно среди кошек, патологии.

 

Биологическая ось витамина D и препараты, на неё воздействующие

 

Биологическая ось витамина D включает помимо его различных форм также витамин-D-связывающий белок (vitamin-D-binding protein) и витамин-D-рецепторы (VDR), через которые этот гормон и реализует свои эффекты. Рецепторы к 1,25(OH)2D3 обнаружены не только в тонкой кишке и костях, но и в почках, поджелудочной железе, скелетных мышцах, гладких мышцах сосудов, клетках костного мозга и лимфоцитах7. Также следует учитывать, что витамин D используется тем или иным образом большинством клеток организма, участвует в процессах апоптоза, различных обменных процессах и стимулирует синтез ряда гормонов.

Все компоненты биологической оси витамина D вовлечены в патогенез ХБП, и знания о их роли могут быть с успехом использованы для разработки целевых терапевтических стратегий в будущем.

Уже сегодня в медицине человека с успехом используется селективный активатор витамин-D-рецепторов парикальцитол (ЗемпларТМ). Парикальцитол — это синтетический аналог биологически активного витамина D (кальцитриола). Он селективно активирует рецепторы витамина D в паращитовидной железе без повышения их активности в кишечнике (что очень важно для контроля всасывания фосфатов, которое стимулируется витамином D параллельно всасыванию кальция и может приводить к усугублению гиперфосфатемии у пациентов с ХБП) и менее значимо, чем кальцитонин, влияет на резорбцию костной ткани. Парикальцитол также активирует рецепторы, чувствительные к кальцию в паращитовидных железах, вследствие чего снижает уровни ПТГ путём ингибирования пролиферации клеток паращитовидной железы и уменьшения синтеза и секреции самого ПТГ. Оказывает минимальное воздействие на уровни кальция и фосфора в крови, может прямо воздействовать на клетки костной ткани, стимулируя их кальцификацию.

Корректируя патологические уровни ПТГ и нормализуя гомеостаз кальция и фосфора, парикальцитол может предотвращать патологические изменения в костной ткани, связанные с нарушением её метаболизма вследствие ХБП, а также целый ряд других патологических изменений в организме, связанных с гиперфункцией паращитовидной железы и избыточным накоплением в крови ПТГ. Так, в трёх объединённых ослеплённых, рандомизированных, плацебоконтролируемых исследованиях было доказано, что парикальцитол способен снизить уровень протеинурии у людей с III—IV степенями ХБП. Причём выраженность антипротеинурического эффекта не зависела от сочетанного использования с другими препаратами, контролирующими активность РААС (иАПФ, БРА8).

Теоретически использование селективных активаторов витамин-D-рецепторов может помочь снижению смертности животных с ХБП и от сердечно-сосудистых осложнений. Исследования в этой области могли бы быть весьма актуальными, поскольку очень часто ветеринарными врачами общей практики причины смерти животных от осложнений, вызванных ХБП, по различным причинам расцениваются, например, как связанные с сугубо кардиологическими проблемами, дыхательной недостаточностью или поражением нервной системы, а почечная дисфункция при этом оказывается либо недооценена, либо не обследована вообще.

Ещё одним преимуществом парикальцитола перед кальцитонином и альфакальцидолом является его значительно более широкий терапевтический индекс, что особенно важно для ветеринарной медицины, поскольку интенсивность обмена веществ или количество VDR, например, далеко не всегда имеет линейную зависимость от массы собаки или кошки.

Существенным ограничением к использованию препаратов парикальцитола является пока его очень высокая стоимость.

 

Заключение

 

Кальцитриол в норме образуется в эпителиоцитах почечных канальцев, и снижение его уровня в сыворотке крови является не только одним из ранних маркеров патогенеза ХБП, но и значимым фактором её патогенеза, приводящим в т.ч. к снижению СКФ. У активной формы витамина D3 имеется множество функций, включая иммуномодулирующую, антипролиферативную и антигипертрофическую. Он также эффективно способен даже в монотерапии контролировать гиперактивность РААС и снижать уровень протеинурии.

Уже имеется определённое число экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что кальцитриол имеет нефропротективные (и потенциально кардиопротективные) свойства. Связаны ли они только с контролем гиперактивности РААС и антипролиферативным и антигипертрофическим действием на резидентные клетки клубочка или нет, в настоящее время уточняется как в экспериментах на животных, так и в медицине человека.

И хорошо спланированные исследования в этой области в ветеринарной медицине могли бы в будущем значительно облегчить контроль ХБП у собак и кошек как на доклиническом, так и азотемическом этапах её течения.

 

Примечания

1 У некоторых тканей есть 25-гидроксивитамин DI-гидроксилаза, которая способна преобразовать неактивные формы витамина D в активные, в, так сказать, местном масштабе. Однако это не способно повлиять на уровень кальцитриола в крови и явиться хоть сколько-нибудь значимой альтернативой его почечному синтезу.

2 Эфферентные или защитные механизмы, развивающиеся в почечной паренхиме в ответ на любое её повреждение, иначе можно назвать почечным иммунитетом.

3 Термин «трансдукция» относится к любому процессу, при помощи которого клетка превращает один тип сигнала или стимула в другой.

4 Именно поэтому инсоляция всегда считалась общеукрепляющим мероприятием.

5 Гиповитаминоз D3 приводит к снижению активности как врождённого, так и приобретённого иммунитета. Это может являться, помимо прочего, одной из причин низкого ответа животных с ХБП на вакцинацию и более высокой восприимчивости к инфекционным агентам (в том числе к переходу в клинические формы различных вирусных инфекций у кошек, до того протекающих латентно).

6 Например, макрофагах.

7 Именно обнаружение рецепторов к различным формам витамина D и позволило первоначально предположить, что его биологическая роль сводится не только к регулированию уровня кальция во внеклеточной жидкости и костной ткани.

8 Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина.

 

 

 

Литература

1. www.iris-kidney.com

2. Christiansen C. Rodbro P, Christensen MS, Hartnack B, Transbol I. Deterioration of renal function during 3. treatment of chronic renal failure with 1,25-dihydroxycholecalciferol. Lancet 1978; 2: 700–703

4. Coburn JW, Maung HM, Elangovan L, Germain MJ, Lindberg JS, et al. (2004). Doxercalciferol Safely Suppresses PTH Levels in PatientsWith Secondary Hyperparathyroidism Associated With Chronic Kidney Disease Stages 3 and 4. Am J Kidney Dis 43: 877–890.

4. De Boer IH, Ioannou GN, Kestenbaum B, Brunzell JD, Weiss NS (2007) 25-Hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 50: 69–77.

5. De Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M, Audhya P, Coyne D, et al. (2010). Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomized controlled trial. Lancet 376: 1543–1551.

6. Dittmer K. E., Thompson K. G. Vitamin D Metabolism and Rickets in Domestic Animals — A Review. Veterinary Pathology March 2011 vol. 48 no. 2 389–407.

7. Duranton F, Rodriguez-Ortiz ME, Duny Y, Rodriguez M, Daurе`s JP, Argilés A. Vitamin D Treatment and Mortality in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Nephrol. 2013 Mar 5; 37 (3): 239–248.

8. Lijuan Xu, Xuesi Wan, Zhimin Huang et. al. Impact of Vitamin D on Chronic Kidney Diseases in Non-10. Dialysis Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. (http://www.vitamindwiki.com/tiki-download_wiki_attachment.php?attId=2423).

9. Marco Ruggiero, Stefania Pacini. The Vitamin D Axis in Chronic Kidney Disease — State of the Art and Future Perspectives. European Nephrology, 2011; 5(1): 15–19.

10. Mehrotra R, Kermah D, Budoff M, Salusky IB, Mao SS, et al. (2008). Hypovitaminosis D in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1144–1151.

11. Palmer SC, McGregor DO, Macaskill P, Craig JC, Elder GJ, et al. (2007) Meta-analysis: vitamin D compounds in chronic kidney disease. Ann Intern Med 147: 840–853.

12. Remuzzi G, Chiurchiu C, Ruggenenti P (2004) Proteinuria predicting outcome in renal disease: nondiabetic nephropathies (REIN). Kidney Int Suppl 92: S90–96.

13. Takano Y, Yamauchi K, Hiramatsu N, Kasai A, Hayakawa K, et al. (2007) Recovery and maintenance of nephrin expression in cultured podocytes and identification of HGF as a repressor of nephrin. Am J Physiol Renal Physiol 292.

14. Thadhani R, Appelbaum E, Pritchett Y, Chang Y, Wenger J (2012) Vitamin D Therapy and Cardiac Structure and Function in Patients With Chronic Kidney Disease: The PRIMO Randomized Controlled Trial. JAMA 307: 674–684.

15. Tian J, Liu Y, Williams LA, de Zeeuw D (2007) Potential role of active vitamin D in retarding the progression of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 22: 321–328.

16. Tougaard L, Sorensen E. Brochner-Mortensen J, Christensen MS, Rodbro P, Sorensen AW. Controlled trial of lapha-hydroxycholecalciferol in chronic renal failure. Lancet 1976; I: 1044–1047.

17. Zhang Z, Sun L, Wang Y, Ning G, Minto AW, et al. (2008) Renoprotective role of the vitamin D receptor in diabetic nephropathy. Kidney Int 73: 163–71.

18. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010 г.). Нефрология и диализ Т. 13, № 1-2011.

 

 

СВМ № 4/2014

Оценить материал

Нравится

Нравится Поздравляю Сочувствую Возмутительно Смешно Задумался Нет слов

2.4.2. Витамин d3, холекальциферол, антирахитический фактор

Строение. Холекальциферол — один из немногих витаминов, способных синтезироваться в клетках организма человека. Непосредственным предшественником (провитамином D3) служит 7-дегидрохолстерол.

7-дегидрохолестерол холекальциферол (D3)

Образующийся холекальциферол не обладает биологической активностью.

Витамин, всосавшийся в кишечнике или синтезированный в коже, далее транспортируется при участии специфического транспортного белка крови в печень, где подвергается активации.

Образование активных форм витамина D3 происходит в два этапа:

– сначала в печени происходит гидроксилирование по 25-му атому углерода с образованием 25-гидроксихолекальциферола или 25(ОН)D3;

– затем в почках 25(ОН)D3 подвергается ещё одной реакции гидроксилирования под действием специфической 1 -гидроксилазы с образованием 1, 25-дигидроксихолекальциферола или 1,25(ОН)2D3. Реакции протекают при участии молекулярного кислорода, цитохрома Р450 и НАДФН2.

В общем, превращение витамина D3 в организме человека можно представить в виде схемы:

7-дегидрохолестерол Пищевые источники

УФ

кожа

холекальциферол

печень НАДФН, О2

25-оксихолекальциферол

почки НАДФН, О2

1,25-диоксихолекальциферол

1,25(ОН)2D3 является самым активным метаболитом витамина D3 и по своему регулирующему влиянию на организм относится к гормонам.

1,25-диоксихолекальциферол участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и называется кальцитриол. По механизму является гормоном прямого действия, способен проникать в ядра клеток и индуцировать транскрипцию генов. Рецепторы для кальцитриола обнаружены в остеобластах, клетках кишечных ворсинок, дистальных почечных канальцев и некоторых других тканей.

Биологическая роль. Активные формы витамина D3 принимают участие в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

Влияние витамина D3 на слизистую кишечника.

Витамин D стимулирует всасывание ионов кальция и фосфата стенкой кишечника. Установлено, что кальцитриол накапливается в ядрах клеток кишечных ворсинок и индуцирует синтез м-РНК, кодирующей кальций-связывающий белок (КСБ).

Механизм стимулирующего действия витамина D3 на всасывание фосфата не установлен.

Влияние витамина D3 на костную ткань.

Механизм действия витамина D3 на перенос ионов кальция между плазмой и костной тканью неизвестен. Однако установлено, что в ядрах клеток кости есть рецепторы для кальцитриола и вызванное им повышение Са2+ в кости связано с синтезом РНК и белков (возможно одного из КСБ). Одновременно витамин стимулирует мобилизацию кальция из предобразованного костного материала, способствуя перераспределению кальция между участками старой и молодой, растущей ткани.

Влияние витамина D3 на почки.

Стимулирует реабсорбцию кальция и фосфата в почечных канальцах. По-видимому, этот эффект опосредован через действие паратгормона.

Проявления недостаточности — рахит — заболевание детского возраста, которое характеризуется низким уровнем кальция и фосфатов в крови и нарушением минерализации костей. Основными симптомами D-гиповитаминоза являются:

– дисфункция вегетативной нервной системы (беспокойство, раздражительность, нарушение сна, потливость, расстройство функций кишечника)

–снижение мышечного тонуса;

– функциональные изменения со стороны сердца;

– деформация скелета — черепа, груди, позвоночника, нижних конечностей;

У детей раннего возраста возможны судороги, являющиеся проявлением повышенной нервно-мышечной возбудимости при снижении уровня кальция в крови

У взрослых недостаточность витамина D вызывает остеопороз вследствие нарушения минерализации костей.

Причины рахита.

1. Алиментарный гиповитаминоз – следствие недостатка витамина D3 в пище и (или) дефицита солнечного света в северных регионах.

2. Наследственный D-резистентный рахит обусловлен генетическими дефектами белков. I тип связан с нарушением превращения 25(ОН) D3 в 1,25(ОН)2 D3 (дефицит 1- -гидроксилазы почек). II тип связан с отсутствием рецепторов для кальцитриола в клетках-мишенях.

3. Рахитоподобные состояния (вторичные гиповитаминозы): а) вторичные явления при заболеваниях печени и почек; б) следствие приема лекарств (барбитуратов), стимулирующих микросомальное окисление и, как следствие, ускоренный метаболизм витамина D.

Суточная потребность 10-25 мкг.

Основные пищевые источники: печень животных и рыб, яйца, молоко, сливочное масло.

Активные метаболиты витамина D в лечении различных форм остеопороза

Резюме. Согласно определению ВОЗ, остеопороз — системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерны уменьшение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани, что, в свою очередь, приводит к повышению хрупкости кости и склонности к переломам. Таким образом, остеопороз — это структурное заболевание, при котором на фоне недостатка формирования костной ткани происходит ее повышенное разрушение.

Костная ткань является метаболически активной, постоянно обновляемой системой. В течение жизни человека в ней постоянно происходят циклы ремоделирования, обеспечивающиеся двумя основными процессами: разрушением старой кости (костная резорбция), сопровождающееся разрушением и удалением как минерального вещества, так и органического матрикса, и последующее формирование новой кости, которое заключается в синтезе нового костного матрикса и его минерализации.

Нарушение баланса между процессами костного ремоделирования (доминирование костной резорбции над костеобразованием) является центральным звеном патогенеза остеопороза. Как полагают, этот дисбаланс отражает нарушение основных механизмов системной гормональной и местной (цитокиновой) регуляции активности костных клеток у генетически предрасположенных лиц. В условиях прогрессирующего дефицита эстрогенов в пре- и особенно в постменопаузальный период у женщин, сомато- и андропаузы у мужчин, нарушение кальциевого обмена в ответ на дефицит витамина D и вторичного гиперпаратиреоидизма у пациентов старческого и пожилого возраста, уменьшение продукции остео­протегерина процесс костной резорбции активизируется, а формирование новой кости существенно тормозится и задерживается.

Согласно данным ВOЗ, остеопороз занимает 4-е место по распространенности среди неинфекционных патологий после заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. Следствием остеопороза являются переломы. Так, остеопоротический перелом возникает у каждой 3-й женщины и каждого 8-го мужчины в возрасте старше 50 лет [1]. Остеопороз в постменопаузальный период отмечают у ≈30% женщин, а остеопению — почти у половины. Для женщины в возрасте 50 лет риск перелома тела позвонка составляет 15,5%, шейки бедра — 17,5%, костей запястья — 16,0% [2]. У лиц пожилого возраста остеопороз становится причиной практически всех переломов шейки бедра, а именно эта локализация переломов имеет наиболее драматические последствия, поскольку каждый 5-й больной погибает в течение последующих 6 мес, а каждый 3-й нуждается в длительном уходе [3].

С учетом этой не воодушевляющей статистики очень важным является организация соответствующих профилактических мер. В этом контексте весомой детерминантой в профилактике остеопороза является пик косной массы, который достигается в возрасте 20–30 лет. Так, повышение пика костной массы на 10% отодвигает наступление остеопороза в среднем на 13 лет. При этом для последующего здорового старения костной ткани, которое начинается в возрасте около 40 лет, необходимо вести активный образ жизни, обеспечить сбалансированное питание и позаботиться о здоровье гормональной системы.

Диагностика остеопороза базируется на опреде­лении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию в единицах измерения SD. Поскольку как вариант нормы расценивают колебания этого показателя в пределах от +1,0 до –1,0, остеопения и доклинический остеопороз определяются, если значения МПКТ находятся в пределах –1,0… –2,5, а собственно остеопороз при значении Т-критерия <–2,5. Также выделяют осложненный переломами остеопороз.

Следует отметить, что существует определенная связь между МПКТ и риском переломов костей у пациентов, не применявших необходимого лечения. Так, при снижении МПКТ на 1SD риск перелома повышается в 2 раза.

Удобным скрининговым инструментом для профилактики и выявления остеопороза является методика оценки 10-летнего риска возникновения остеопоротических переломов FRAX, разработанная ВОЗ. Принцип методики FRAX базируется на создании индивидуальной для каждого человека модели, на основе имеющихся факторов риска и данных о МПКТ шейки бедренной кости. Методика предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа уже имеющихся факторов риска возникновения остеопороза. Внедрение методики FRAX позволяет без костной денситометрии выявлять большее число пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Для подтверждения этого предположения и спланировано настоящее исследование у работающих лиц.

Следует отметить, что в группу риска возникновения переломов входят пациенты, уровень МПКТ которых <–1,5 SD и им показана медикаментозная терапия остеопороза. Для лиц с показателем МПКТ >–1,5 SD риск переломов остается низким, однако им необходима соответствующая профилактика остеопороза.

На практике же у ⅓ женщин развивается остеопороз в период постменопаузы, и только у ⅓ из них он диагностируется. Только ⅓ пациентов с диагностированным остеопорозом назначают адекватную терапию, которой следует только ⅓ из них [4–7].

Главной целью при лечении остеопороза является предупреждение образования переломов, что обеспечивается посредством улучшения качества костной ткани, повышения МПКТ и профилактики падений. В этом контексте важной целью ранней диагностики и лечения остеопороза является предупреждение первого остеопоротического перелома и, таким образом, профилактика остео­поротического каскада. Остеопоротический каскад предполагает на первом этапе перелом предплечья, повышающий вероятность перелома позвонка в 2 раза, который, в свою очередь, повышает вероятность перелома бедра в 5 раз. Последний повышает вероятность летального исхода в 2 раза.

При лечении пациентов с постменопаузальным остеопорозом важным является проведение базисной терапии — назначение препаратов витамина D и кальция. Такая необходимость продиктована тем, что согласно данным исследований примерно 2 из 3 женщин с остеопорозом не получают достаточного количества витамина D [8].

Функциональным индикатором уровня витамина D является концентрация 25(ОН)D — основ­ного циркулирующего метаболита витамина D, в сыворотке крови. Недостаточность витамина D при этом определяется при концентрации 25(ОН)D >30 нг/мл, а дефицит — <9 нг/мл.

Витамин D и его метаболиты задействованы во многих процессах, протекающих в организме, именно по этой причине его дефицит способен вызывать заболевания, которые затрагивают разные системы организма. По различным данным, минимальный необходимый уровень 25(ОН)D в сыворотке крови должен быть на уровне 28–40 нг/мл. Для поддержания такого уровня 25(ОН)D необходимо ежедневно принимать 1000 МЕ витамина D3 [9].

На Международном экспертном совете по применению солей кальция и препаратов витамина D в Вероне (2009) сделаны следующие заключения:

  • Недостаточность витамина D (концентрация в плазме крови <20 нг/мл) до сих пор широко распространена даже среди больных с остеопорозом, получающих лечение, и особенно у пациентов старшего возраста с нарушением функции почек.
  • Для больных с остеопорозом минимальная целевая концентрация витамина D составляет 20 нг/мл.
  • Ответ на антирезорбтивную терапию хуже при недостаточности витамина D.

При этом согласно рекомендациям Международного фонда остеопороза целевым уровнем 25(ОН)D в крови является не менее 30 нг/мл, что достигается благодаря ежедневному приему витамина D в дозировке 800–1000 МЕ (50 нг), а при избыточной массе тела, риске переломов, недостаточном пребывании на солнце его количество необходимо увеличить до 2000 МЕ.

Синтез кальцитриола — активного метаболита D3 — происходит в почках путем синтеза из 25(ОН)D3 в 1,25(ОН)2D3 при участии фермента 1α-гидроксилазы. Таким образом, недостаточная активность 1α-гидроксилазы способна снизить уровень кальцитриола даже при достаточном поступлении витамина D в организм с пищей. Среди факторов, которые связывают со снижением активности данного фермента, выделяют: возраст старше 65 лет, дефицит половых гормонов (эстрогены, тестостерон), глюкокортикоиды, снижение уровня соматотропного гормона, дефицит инсулина, высокий уровень провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α и др.) [10]. Так, уже с 50 лет начинается снижение активности данного фермента, достигая 40% нормы в возрасте 65 лет — это является основой инволюционного остеопороза. Дефицит половых гормонов как эстрогенов, так и андрогенов ведет к снижению активности данного фермента — и этот фактор является одним из ведущих звеньев патогенеза постменопаузального остеопороза. Глюкокортикоиды обладают прямым ингибирующим влиянием на данный фермент. Дефицит инсулина ведет к снижению синтеза 1α-гидроксилазы. Таким образом, дефицит этого фермента и нарушение образования кальцитриола — одно из центральных звеньев в патогенезе любых типов остеопороза.

Дефицит кальцитриола у людей пожилого возраста отмечается достаточно часто, что обусловлено уменьшением в 3–4 раза количества синтезируемого кожей витамина D; снижением уровня инсоляции, уменьшением всасывания витамина D, нарушениями процесса окисления витамина D в печени и снижением уровня образования 25(ОН)Dз, снижением активности 1α-гидроксилазы с возрастом до 50%, нарушением рецепции 1,25(ОН)D3. Наряду с дефицитом активного метаболита — кальцитриола, у пожилых людей широко распространен дефицит самого витамина D. Так, недостаточность витамина D (<50 нмоль/л) отмечается у 57% женщин пожилого возраста, а дефицит (<25 нмоль/л) — у 36–47% женщин пожилого возраста и 36% мужчин пожилого возраста [11–13]. К клиническим проявлениям дефицита витамина D относят нарушения минерализации костной ткани и архитектоники, которые приводят к развитию остеопороза, а также уменьшение мышечной массы, скорости реакции, нарушение нервно-мышечной передачи, снижение когнитивных функций, что приводит к повышению риска падений.

Целесообразно назначать витамин D пациентам с остеопорозом со сниженным уровнем этого витамина. Сегодня существует широкий спектр препаратов витамина D, позволяющих восполнить недостачу этого биологически активного вещества. Так, среди препаратов витамина D выделяют нативные витамины эргокальциферол (витамин D2) и колекальциферол (витамин D3), структурные аналоги витамина D2 (дегидротахистерол), активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол).

Таким образом, восстановление уровня кальцитриола — одно из ключевых патогенетических звеньев терапии при остеопорозе, что обусловливает обязательное применение витамина D или его активных форм (кальцитриол и альфакальцидол) сочетанно с другими антиостеопоротическими препаратами.

Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) выпускается в капсулах по 1 мкг, 0,5 мкг, 0,25 мкг № 30, при этом целевая терапевтическая доза составляет 1 мкг 1 раз в сутки. Альфа Д3-Тева показан для лечения при всех типах остеопороза, в том числе при хронической болезни почек, а также для предупреждения спонтанных падений у лиц пожилого возраста. Поскольку в показаниях к применению указаны все типы остеопороза, это дает возможность применять данный препарат во всех случаях, даже при отсутствии достаточной базы для четкой дифференцировки различных типов остеопороза.

Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) обеспечивает повышение МПКТ, улучшение архитектоники, нормализацию процессов ремоделирования костной ткани, увеличение силы мышц, улучшение нервно-мышечной проводимости и времени проводимости, улучшение координации движений, снижение риска падений. Все это в конечном итоге призвано снизить риск возникновения переломов.

Следует также подчеркнуть, что дефицит витамина D ассоциирован с повышенным риском падений. При этом риск падений повышается с возрастом. В возрасте старше 65 лет ≈30% лиц падали хотя бы один раз на протяжении года, а каждое 10-е падение приводит к переломам костей скелета.

Альфакальцидол оказывает множественный биологический эффект, влияя на рецепторы витамина D, присутствующие во многих клетках: костной ткани, мышц, почек, печени, паратиреоидной железы, крови (Т-лимфоциты, моноциты) и др. [14]. Прием альфакальцидола, например при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе, позволяет повысить уровень МПКТ на 6,3% в течение 1 года [15]. Механизм действия альфакальцидола заключается во влиянии не только на обмен кальция, но также на мышечную ткань.

Интересным представляется вопрос, каковы же различия между витамином D и альфакальцидолом. Витамин D активен только у пациентов с дефицитом витамина D и нормальной функцией почек, является общепринятым профилактическим мероприятием у людей пожилого возраста, но не может быть рекомендован в качестве монотерапии для снижения риска падений и остеопоротических переломов. Альфакальцидол «работает» независимо от статуса витамина D в организме и функции почек. Он влияет на костную ткань, мышцы и нервную ткань. Фармакологическое действие альфакальцидола обеспечивает снижение частоты падений и как периферических, так и вертебральных переломов.

Таким образом, витамин D показан для нормализации при дефиците витамина D и кальция у людей пожилого возраста, а также в качестве адъюванта к специфической антиостеопоротической терапии у пациентов с риском развития дефицита витамина D и кальция. При этом Альфа Д3-Тева (альфакальцидол) показан в составе моно-и комбинированной терапии у пациенток с постменопаузальным, глюкокортикоид-индуцированным, сенильным остеопорозом, с целью снижения частоты падений среди лиц пожилого возраста, а также при некоторых заболеваниях, которые характеризуются нарушениями метаболизма витамина D и кальция, связанными с нарушением образования 1α-гидроксилазы в почках (в частности остеомаляция, гипопаратиреоз, рахит, остеодистрофия).

Согласно результатам исследований, альфакальцидол повышает всасывание кальция в кишечнике на 75%, а витамин D — только на 33% [16]. Сравнительный метаанализ (2005) активных метаболитов витамина D и препаратов нативного витамина D, включивший 33 рандомизированных клинических исследования, продемонстрировал более выраженную эффективность первых в снижении риска переломов позвонков и периферических костей при первичном остеопорозе [17]. Эффективность альфакальцидола относительно повышения МПКТ поясничных позвонков после 12 и 18 мес применения была в >2 раза выше таковой при применении витамина D в сочетании с кальцием при подобных характеристиках профиля безопасности [18]. Кроме того, альфакальцидол в дозе 1 мкг/сут в 2 раза эффективней предупреждает переломы по сравнению с витамином D [19].

Кроме того, применение альфакальцидола у лиц пожилого возраста с низким клиренсом креатинина позволяет статистически достоверно снизить риск падений на 71% по сравнению с плацебо [20].

Воздействие альфакальцидола на регенерацию костной ткани

Различные формы D-дефицита всегда сопровождаются формированием непрочного регенерата, что значительно повышает риск несращивания. Назначение альфакальцидола в дозе 1,0 мкг/сут способствует формированию полноценного регенерата [21]. При этом применение альфакальцидола в послеоперационный период у больных с переломами шейки бедра в дозе 0,5–1,0 мкг/сут сокращает сроки госпитализации и улучшает результаты лечения [22, 23]. Прием альфакальцидола в дозе 1 мкг/сут в при остеосинтезе переломов ускоряет формирование костного регенерата, сокращает сроки лечения. Толщина и МПКТ новообразованного кортикального слоя достоверно увеличиваются [21, 24].

Перспективной сферой применения альфакальцидола является его назначение после операции эндопротезирования тазобедренного сустава с целью предотвращения развития нестабильности ножки эндопротеза и ускорения реабилитации. В этом случае альфакальцидол оказывает действие как на костную ткань — уменьшая проявления остео­пороза и остеопении, так и на мышечную — увеличивая мышечную силу и предотвращая падения. Асептическое воспаление в зоне контакта ножки эндопротеза с костью — одна из важных причин нестабильности эндопротеза. Постоянное применение Альфа Д3-Тева (альфакальцидол) в дозе 0,5–1,0 и 0,75–1,25 мкг/сут после операции в течение 8–12 мес у пациентов с умеренным и высоким риском развития нестабильности эндопротеза со­ответственно позволяет в 83% случаев избежать развития нестабильности и ускоряет реабилитацию пациентов [25].

Применение альфакальцидола при ренальной остеодистрофии

Ренальная остеодистрофия — различные изменения скелета, развивающиеся на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Данное заболевание наблюдается у 75–100% пациентов со сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Системное нарушение костно-минерального метаболизма, обусловленное хронической болезнью почек, проявляется нарушениями метаболизма кальция, фосфора, витамина D или паратиреоидного гормона, обмена костной ткани, минерализации, объема, линейного роста или ее прочности, сосудистой или тканевой кальцификацией [29].

Началом развития костноминеральных нарушений является снижение способности почек к экскреции фосфатов на фоне практического неизмененного их всасывания в кишечнике. Снижение скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин) и секреторной функции канальцев приводит к совокупному уменьшению выведения фосфатов. Гиперфосфатемия является мощным фактором увеличения продукции паратиреоидного гормона, который компенсаторно усиливает экскрецию фосфатов, одновременно стимулируя выход кальция из костей и повышение синтеза витамина D. Однако гиперкальциемии не наступает, чему способствует контроль со стороны тиреокальцитонина, который также усиливает и секрецию фосфора. Таким образом, при хронической болезни почек II–III стадии уровень фосфора и кальция остается нормальным, а паратиреоидного гормона — постепенно повышается.

Терапевтические эффекты Альфа Д3-Тева на фоне почечной остеопатии заключаются в усилении активной абсорбции кальция в кишечнике, снижении паратиреоидного гормона в крови, уменьшении выраженности костной и мышечной боли, нормализации костного ремоделирования путем усиления минерализации костей.

При приеме активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) происходит эквивалентное повышение уровня кальция в плазме крови, при этом применение альфакальцидола сопровождается более интенсивным снижением уровня паратиреоидного гормона и эффективным костеобразованием [30, 31].

Альфакальцидол и бисфосфонаты в лечении при остеопорозе

Сегодня доступны результаты эксперименталь­ных и клинических исследований, свидетельствующие о положительном эффекте от сочетания альфакальцидола с бисфосфонатами. Основная мишень действия бисфосфонатов — ингибирование резорбции кости за счет снижения активности остео­кластов. По данным различных авторов, резистентность к бисфосфонатам отмечают у 11–53% пациентов. Резистентность к бисфосфонатам может быть преодолена с помощью комбинированной терапии с применением альфакальцидола. Так, в результате лечения пациентов с постменопаузальным остеопорозом выявлено, что алендронат (в дозе 70 мг/нед) в комбинации с альфакальцидолом (1 мкг/сут) оказывает выраженный эффект по сравнению с монотерапией по таким показателям, как повышение минеральной плотности тел позвонков и шейки бедренной кости, уменьшение выраженности боли в позвоночнике и риск переломов [32].

Таким образом, Альфа Д3-Тева (альфакальцидол) — препарат многокомпонентного действия, направленного на снижение риска переломов и предупреждения падений при различных типах остеопороза.

Список использованной литературы

1. Lips P. (1997) Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am. J. Med., 103(2A): 3–11.
2. Nguyen T.V., Center J.R., Eisman J.A. (2004) Osteoporosis: underdiagnosed and undertreated. Med. J., 180(5): 18–22.
3. Heaney R.P. (2003) Advances in therapy for osteoporosis. Clin. Med. Res., 1(2): 93–99.
4. Lombas C., Hakim C., Zanchetta J.R. (2001) Compliance with alendronate treatment in an osteoporosis clinic. J. Bone Miner. Res.,15: S529.
5. IOF report: The osteoporosis paradox: the neglected disease.
6. AACE Osteoporosis guidelines (2004).
7. Siris Ethel S. et al. (2001) Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. JAMA, 286(22): 2815–2822.
8. Lips P., Hosking D., Lippuner K. et al. (2006) The prevalence of vitamin D inadequacy amongst women with osteoporosis: an international epidemiological investigation. J. Intern. Med., 260: 245–254.
9. Dawson-Hughes B., Heaney R.P., Holick M.F. et al. (2005) Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int., 16: 713–716.
10. Ringe J.D. (2008) Die renale Osteopathic. Internistisch Welt, 8: 223–228.
11. Chapuy M.C., Preziosi P., Maamer M. et al. (1997) Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population. Osteoporos Int., 7: 439–443.
12. Chapuy M.C. et al. (1996) Healthy elderly French women living at home have secondary hyperparathyroidism and high bone turnover in winter. EPIDOS Study Group. J. Clin. Endocrinol. Metabolism, 81(3): 1129–1133.
13. Thomas M.K., Lloyd-Jones D.M., Thadhani R.I. et al. (1998) Hypovitaminosis D in medical inpatients. N. Engl. J. Med., 338: 777–783.
14. Strugnell S.A. (1997) The vitamin D receptor structure and transcriptional activation of. In: S.A. Strugnell, H.F. Deluca. Proceedings the society for experimental biology and medicine. New York, 215: 223–228.
15. Reginster J.Y., Kuntz D., Verdickt e W. t al. (1999) Prophylactic use of alfacalcidol in corticosteroidinduced osteoporosis. Osteoporos. Int., 9: 75–81.
16. Francis R.M. (1996) A comparison of the effects of alfacalcidol treatment and vitamin D2 supplementation on calcium absorption in elderly women with vertebral fractures. Osteoporosis Int., 6: 284–290.
17. Richy F., Schacht E., Bruyere O. et al. (2005) Vitamin D analogs versus native vitamin D in preventing bone loss and osteoporosis-related fractures: a comparative meta-analysis. Calcif. Tissue Int., 76(3): 176–186.
18. Nuti R., Bianchi G., Brandi M.L.et al. (2006) Superiority of alfacalcidol compared to vitamin D plus calcium in lumbar bone mineral density in postmenopausal osteoporosis. Rheumatol Int., 26(5): 445–453.
19. Ringe J.D., Dorst A., Faber H. et al. (2004) Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheumatol. Int., 24(2): 63–70.
20. Dukas L., Schacht E., Mazor Z.et al. (2005) Treatment with alfacalcidol in elderly people significantly decreases the high risk of falls associated with a low creatinine clearance of <65 ml/min. Osteoporos Int.,16(2):198–203.
21. Cao Y., Mori S., Mashiba T. et al. (2007) 1Alpha,25-dihydroxy-2beta(3-hydroxypropoxy)vitamin D3 (ED-71) suppressed callus remodeling but did not interfere with fracture healing in rat femora. Bone, 40(1): 132–139.
22. Di Monaco M., Vallero F., Di Monaco R. et al. (2006) 25-hydroxyvitamin D, parathyroid hormone, and functional recovery after hip fracture in elderly patients. J. Bone Miner. Metab., 24(1): 42–47.
23. Солод Э.И., Родионова С.С., Лазарев А.Ф. и др. (1999)Использование миокальцика и альфакальцидола в комплексном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста. Остеопороз и остеопения, 1: 37–39.
24. Yamane K., Okano T., Kishimoto H., Hagino H. (1999) Effect of ED-71 on modeling of bone in distraction osteogenesis. Bone, 24(3): 187–193.
25. Родионова С.С. (2003) Принципы лечения переломов и эндопротезирования суставов на фоне остеопороза. В кн. под ред. Л.И. Беневоленской. Руководство по остеопорозу. БИНОМ, Москва, с. 304–319.
26. Elder G. (2002) Pathophysiology and recent advances in the management of renal osteodystrophy. J. Bone Mineral Research, 17(12): 2094–2105.
27. Yuko K., Morimoto T., Nakajima Y. (2004) Renal Osteodystrophy. Japan. J.f Diagnost. Imag., 24(10): 1223–1230.
28. Borchhardt K., Sulzbacher I., Benesch T. et al. (2007) Low‐Turnover Bone Disease in Hypercalcemic Hyperparathyroidism After Kidney Transplantation. Am. J. Transplant., 7(11): 2515–2521.
29. Moe S. et al. (2006) KDIGO is the registered mark of the Kidney Diseases: Improving Global Outcomes. Kidney Int., 69:1945–1953.
30. Lips P. (2001) Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr. Rev., 22: 477–501.
31. Baylink D.J., Libanati C.R. (1994) The action and therapeutic application of 1α-Hydroxylated derivatives of vitamin D. Akt. Rheumatol., 19: 10–18.
32. Ringe J.D., Farahmand P., Schacht E.et al. (2007) Superiority of a combined treatment of Alendronate and Alfacalcidol compared to the combination of Alendronate and plain vitamin D or Alfacalcidol alone in established postmenopausal women or male osteoporosis (AAC-Trial). Rheumatol. Int., 27(5): 425–434.

Тест на выявление дефицита витамина D / «Справочник педиатра»

Ноябрь 2008 г.

В Независимой лаборатории ИНВИТРО введен тест на выявление дефицита витамина D. О том, какую роль в организме играет витамин D и каким образом проводится его мониторинг в современной лаборатории, рассказывает Елена Чащихина, заведующая лаборатории «ИНВИТРО-Москва», ООО Независимая лаборатория ИНВИТРО.

Новые области применения

Давно известно, что основная роль витамина D в организме связана с регуляцией кальциевого обмена — недостаток витамина D проявляется рахитом у детей и остеомаляцией (снижением минерализации костей) у взрослых. В настоящее время показано, что витамин D обладает не только классическими эффектами, связанными с регуляцией кальциевого метаболизма. Помимо поддержания минерального баланса и нормального состояния костной ткани, он участвует в регуляции многих других физиологических процессов. Активный метаболит витамина D, 1,25(OH)2D3, образующийся в почках из менее активной промежуточной формы 25(OH)D3, по своим характеристикам отнесен к гормонам. Рецепторы к нему найдены, помимо прочего, в клетках иммунной системы, мозга, предстательной железы, молочных желез, толстого кишечника. Часть из этих клеток содержит фермент, участвующий в образовании активных форм витамина D, что подтверждает возможность его локального образования и местных (паракринных) эффектов на уровне различных тканей. Открытие наличия рецепторов к 1,25(OH)2D3 в клетках иммунной системы стимулировало исследования роли витамина D в регуляции иммунитета, которые показали перспективность дальнейших работ по изучению применения аналогов витамина D в терапии аутоиммунных заболеваний и профилактике терапии раковых заболеваний. Продемонстрировано, что прямо или опосредованно витамин D контролирует множество генов, вызывает снижение клеточной пролиферации как нормальных, так и раковых клеток, индуцирует их конечную дифференциацию, проявляет определенные иммуносупрессорные эффекты, ограничивая некоторые типы воспалительного ответа (в частности, аутоиммунные нарушения), снижает восприимчивость к некоторым инфекциям (например, туберкулезу).

Дефицит витамина D, помимо патологии костной ткани, ассоциирован с повышенной частотой некоторых видов рака, сердечно-сосудистых заболеваний, рассеянного склероза, депрессий, уровень его обратно связан с активностью ревматоидного артрита. Предполагается, что поддержание достаточного уровня витамина D в организме снижает вероятность развития таких заболеваний.

Выявление дефицита витамина D

По мнению специалистов, у большой части населения наблюдается скрытая недостаточность витамина D в организме. Она достаточно легко устраняется с помощью витаминов и пищевых добавок, содержащих витамин D, продуктов, обогащенных этим витамином, которые легко доступны, производятся в больших количествах и активно рекламируются. Наиболее широко это распространено в США, европейцы более сдержанны в применении усиленных витамином D продуктов, отечественная медицина также традиционно придерживается менее агрессивной стратегии относительно применения фармакологических препаратов и биологически активных добавок к пище. Рекомендации по оптимальному уровню витамина D в крови продолжают активно обсуждаться. Дефицит витамина D может быть подтвержден с помощью лабораторных исследований.

Лабораторная медицина в настоящее время обладает доступными стандартизованными методами определения его статуса в организме. Так, определение 25(OH)D современными методами позволяет в одном исследовании эквимолярно определять обе основные формы витамина (D2, поступающий с пищей, и D3, образующийся в коже под действием ультрафиолета), и является хорошим индикатором общего статуса витамина D в организме. Но следует отметить, что, несмотря на точные и информативные методы определения, интерпретацию результатов исследований и принятие решений о необходимости приема препаратов, содержащих витамин D, надо предоставлять специалистам, которые могут разобраться в общем состоянии организма, истинном характере и причинах изменений обмена веществ. Так, причиной явного или скрытого дефицита витамина D может быть не только его недостаточное содержание в пище, но и такие факторы, как: нарушение всасывания вследствие заболеваний кишечника, применение препаратов, снижающих абсорбцию холестерина, нарушение образования активной формы гормона в почках при хронической почечной недостаточности, потеря с мочой связанного с белком витамина D при нефротическом синдроме, изменение уровня паратгормона, который стимулирует образование активной формы витамина D в почках; патология печени со снижением образования 25(OH)D из предшественников, поступающих с пищей и образующихся в коже под действием солнечных лучей; снижение образования витамина D в коже; наследственные формы резистентности к действию витамина D и т. д.

Исследования первого уровня, направленные на выявление дефицита витамина D, должны включать, помимо исследования уровня 25(OH)D, также определение кальция, фосфора, паратгормона. Дефицит витамина D часто вызывает вторичное повышение секреции паратгормона, и его проявления сходны с проявлениями гиперпаратиреоза. Результаты исследований следует оценивать в комплексе и сопоставлении с индивидуальными данными и результатами клинического осмотра. При необходимости, для исключения почечных причин дефицита витамина D, обследование следует дополнить определением мочевины и креатинина; исследовать уровень магния, оказывающего существенное влияние на систему регуляции кальциевого метаболизма. Для исключения нарушений процессов всасывания в кишечнике следует оценить содержание общего белка и альбумина и, при необходимости, исследовать маркеры целиакии и других хронических воспалительных заболеваний кишечника (антитела к глиадину, эндомизию, ретикулину) и т. д.

Наиболее часто витамин D, в комплексе с кальцием, назначают для профилактики остеопороза, особенно женщинам после 40 лет, и в детском возрасте — для профилактики рахита, при недостаточном поступлении кальция, необходимого для роста костей. Такой прием подразумевает определенные дозировки препаратов. Передозировка, в целом, чаще встречающаяся в педиатрической практике, может приводить к негативным последствиям. В некоторых случаях может потребоваться контрольное исследование уровня 25(OH)D в крови.

Витамин D в комплексе тестов диагностики остеопороза

Основой диагностики остеопороза является оценка состояния костной ткани, которая проводится обычно с помощью измерения ее минеральной плотности (денситометрии). Исследование биохимических маркеров состояния костной ткани могут дать только дополнительную информацию, указывая на направленность и скорость процессов метаболизма кости и давая основу для последующего контроля терапии остеопороза. При установленном диагнозе остеопороза, для выработки правильной тактики лечения, следует исключить возможные причины вторичного остеопороза — эндокринные нарушения и активацию ката-болических процессов разного происхождения, дефицит витамина Д, патологию желудочно-кишечного тракта, некоторые онкологические заболевания. Минимальный лабораторный скрининг таких пациентов должен включать общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, базовый биохимический анализ крови и мочи, включая кальций и фосфор крови и мочи, щелочную фосфатазу крови, концентрацию 25(OH)D, маркеры целиакии, маркеры резорбции кости (дезоксипиридинолин мочи — ДПИД, beta-CrossLaps), тиреотропный гормон, эстрадиол, тестостерон, глобулин связывающий половые гормоны (ГСПГ). Расширенное обследование, при необходимости, может включать также электрофорез белков, дигидроэпиандростерон сульфат, фолликуло-стимулирующий гормон, паратгормон, инсулиноподобный фактор роста 1 (соматомедин С), гомоцистеин, витамин В12, кортизол, тесты на пищевую аллергию, бактериологическое исследование микрофлоры кишечника и физико-химический анализ кала. В контроле эффективности терапии остеопороза, помимо исследования маркеров резорбции кости, применяют также определение концентрации маркеров активности костеобразования (например, N-концевой пропептид проколлагена 1) и маркеров общей активности костного метаболизма (остеокальцин).

Возможности клинического применения витамина D и его активных метаболитов uMEDp

Дефицит витамина D является одним из факторов риска ряда хронических заболеваний человека. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболитов, наряду с традиционными методами терапии открывает новые возможности для практической медицины. В статье проанализированы возможности коррекции дефицита/недостаточности витамина D с использованием кальцитриола и альфакальцидола (Альфа Д3-Тева). На примере проведенных исследований показано, что альфакальцидол оказывает выраженный эффект на костную ткань. Препарат можно использовать у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией.

Таблица 1. Натуральные источники витамина D (адаптировано по [11])

Рисунок. Образование и метаболизм витамина D (адаптировано по [8, 12])

Таблица 2. Уровень 25(OH)D и его влияние на состояние костной ткани

Таблица 3. Недостаточность витамина D: причины и показания для скрининга [11]

Таблица 4. Характеристика эффектов активных метаболитов витамина D при профилактике и лечении остеопороза

Введение

Количество научных публикаций, посвященных витамину D, постоянно увеличивается. Это связано с расшифровкой химической структуры витамина D и его основных метаболитов, а также с объяснением функционирования D-эндокринной системы и роли рецептора витамина D (vitamin D3 receptor, VDR) в его геномных эффектах. В настоящее время известно, что дефицит витамина D ассоциируется не только с нарушением кальциевого гомеостаза и заболеваниями скелета (рахит, остеомаляция, остеопороз). Низкое содержание витамина D в крови рассматривается как фактор патогенеза многих хронических неинфекционных заболеваний, таких как некоторые виды злокачественных опухолей, аутоиммунные нарушения, сахарный диабет (СД) 2 типа, метаболический синдром, артериальная гипертония и другие болезни сердечно-сосудистой системы, когнитивных нарушений, а также некоторых инфекций (например, туберкулез). Обсуждается вопрос о повышении смертности от всех причин при изменении содержания витамина D в организме человека [1–8].

Накопление фактов, свидетельствующих о роли витамина D в регуляции многих функций организма, повлекло за собой увеличение количества соответствующих лабораторных исследований при диагностике этих заболеваний. Одновременно наблюдается тенденция к применению витамина D в составе различных витаминно-минеральных комплексов или в виде монотерапии. Так, в США продажи препаратов, содержащих витамин D, за последние 8 лет увеличились в 10 раз [9].

Если влияние витамина D на кальциевый обмен и костную систему достаточно хорошо известно, то внескелетные (плейотропные) эффекты не в полной мере ясны, а данные литературы противоречивы и не позволяют давать определенные рекомендации по его клиническому применению. Вместе с тем продолжаются дебаты о преимуществах активных метаболитов витамина D (альфакальцидола и кальцитриола) по сравнению с его нативными формами в профилактике падений и переломов, обусловленных остеопорозом.

Источники витамина D и его метаболизм

Витамин D широко распространен в природе, его фотосинтез под влиянием солнечных лучей происходит как у животных, так и у растений [10]. У человека основным источником (до 80–90%) витамина D является холекальциферол (витамин D3), образующийся в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей с длиной волны 290–315 нм из 7-дегидрохолестерина. Витамин D2, или эргокальциферол, и частично холекальциферол поступают в организм человека с пищей, обеспечивая примерно 10–20% от общего количества витамина D (табл. 1).

Витамины D2 и D3 (далее – витамин D) поступают в циркуляцию в связанном с белком виде в составе хиломикронов и доставляются в печень, где подвергаются гидроксилированию и превращаются в 25-дигидроксивитамин D (25(OH)D). Это основной циркулирующий в крови метаболит, который используется в клинической практике для определения в целом статуса витамина D. 25(OH)D является биологически неактивной формой и подвергается гидроксилированию в почках ферментом 1-альфа-гидроксилазой (CYP27B1), превращаясь в активную форму – 1,25-дигидроксивитамин D (1,25(OH)2D). Увеличивать или снижать продукцию 1,25(OH)2D в почках способны сывороточный фосфор, кальций, фактор роста фибробластов 23 и многие другие факторы. Так, повышение концентрации 1,25(OH)2D приводит к подавлению его синтеза по механизму обратной связи, а также к снижению синтеза и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) в клетках паращитовидных желез. Вместе с тем 1,25(OH)2D, повышая экспрессию 24-гидроксилазы, катаболизируется, превращаясь в неактивную водорастворимую форму, и экскретируется с желчью (рисунок).

1,25(OH)2D, как основной метаболит витамина D, увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке вследствие взаимодействия рецептора витамина D и Х-рецептора ретиноевой кислоты. Сам витамин D является стероидным гормоном, а его активный метаболит 1,25(ОН)2D – лигандом для факторов транскрипции. Действительно, внутриклеточный VDR обнаруживается практически во всех тканях организма человека. Все эффекты витамина D реализуются через свой рецептор, прежде всего регулируя экспрессию генов.

1,25(OH)2D распознается своим рецептором на остеобластах, вызывая экспрессию лиганда рецептора активатора ядерного фактора каппа-В (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand, RANKL). RANK, являясь рецептором для RANKL на преостеокластах, связываясь с лигандом, способствует образованию зрелых остеокластов из предшественников. Соответственно, остеокласты мобилизуют кальций и фосфор из костной ткани в процессе резорбции, поддерживая тем самым нормальный уровень этих макроэлементов в крови.

Определение недостаточности витамина D и ее распространенность

Большинство профессиональных медицинских организаций в качестве основы для определения статуса витамина D в организме выбрали уровень 25(ОН)D в крови. В настоящее время существуют два основных мнения относительно минимально допустимого уровня витамина D в крови. Согласно рекомендациям IOM (Institute of Medicine of National Academies, Институт медицины Национальных академий США), нормальный уровень 25(ОН)D должен соответствовать 50 нмоль/л, или 20 нг/мл, и выше; недостаточность витамина D определяется при содержании 25(ОН)D в крови в пределах ≥ 25 и International Osteoporosis Foundation, Международная ассоциация по остеопорозу) [14], CPME (Standing Committee of European Doctors, Постоянный комитет европейских врачей), FCN (Swiss Federal Commission for Nutrition, Федеральная комиссия по питанию) и др. В рекомендациях Американского эндокринологического общества от июля 2011 г. относительно недостаточности витамина D имеется несколько основных отличий от положений IOM: целевой рекомендованный уровень витамина D должен составлять ≥ 75 нмоль/л, а содержание витамина D ниже 50 нмоль/л считается дефицитом витамина D. Следует отметить, что предлагаемые значения 25(ОН)D выбирались исходя из способности витамина D подавлять секрецию ПТГ.

Количество людей с уровнем 25(ОН)D

Дефицит витамина D в организме может быть обусловлен многими причинами – как снижением его эндогенного синтеза и биодоступности, так и наличием сопутствующих заболеваний. Факторы риска недостаточности витамина D связаны с расовой принадлежностью, географической широтой, уровнем солнечного излучения и возможностью загорать, национальными особенностями и общим здоровьем человека. Проводить скрининг содержания витамина D целесообразно у лиц с заболеваниями костной системы и болезнями почек, у пожилых людей, имеющих переломы, в том числе из-за частых падений, при синдроме мальабсорбции, приеме некоторых лекарственных средств и при наличии ряда других факторов (табл. 3).

Влияние витамина D на костную ткань и переломы, ассоциированные с остеопорозом

За последние 20 лет было проведено не менее 45 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по изучению влияния витамина D в сочетании с приемом кальция или без него на переломы, выполнены эпидемиологические, проспективные наблюдательные исследования и метаанализы [5, 18, 19]. Однако выводы по этим исследованиям были весьма ограничены из-за применения недостаточной дозы витамина D, низкой приверженности пациентов лечению, множества сопутствующих заболеваний и приема других препаратов. Вместе с тем установлена определенная взаимосвязь между эффективной дозой витамина D (800 МЕ/день и выше) и невертебральными переломами и переломами проксимального отдела бедра. Совокупный анализ 11 РКИ с участием 31 000 человек показал, что меньший риск невертебральных переломов наблюдался у лиц с уровнем витамина D более 60 нмоль/л по сравнению с пациентами, у которых 25(ОН)D был ниже 30 нмоль/л (риск переломов ниже на 31%), а снижение риска переломов шейки бедра составило 37% [11].

В когортном наблюдательном исследовании, выполненном в 2005 г. с участием 222 пациентов с переломом шейки бедра, было установлено, что у 60% больных отмечался сывороточный уровень 25(ОН)D ниже 30 нмоль/л и у 80% – ниже 50 нмоль/л. Только 10% пациентов, поступивших в стационар после перелома шейки бедра, получали дополнительно препараты витамина D [20].

Метаанализ, проведенный F. Richy и соавт., показал, что применение альфакальцидола способствовало снижению риска невертебральных переломов у пациентов с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом [21].

Влияние витамина D на мышечную ткань, падения и синдром старческой немощи

Влияние витамина D на синдром старческой немощи (англ. frailty syndrome) и падения обусловлено воздействием на мышечную ткань, что способствует увеличению мышечной силы и улучшению способности тела сохранять равновесие [22, 23]. Уровень 25(ОН)D в интервале между 40 и 94 нмоль/л соотносился с лучшими показателями мышечной функции в нижних конечностях, что было показано во время выполнения пациентами тестов вставания со стула и подъема по лестнице (8-ступенчатый тест) [24].

Взаимосвязь между уровнем 25(ОН)D и синдромом старческой немощи, оцененным по наличию клинических проявлений (слабость, утомляемость, медлительность) и уровню физической активности, была исследована у женщин и у мужчин. Для женщин U-образная кривая показала оптимальный уровень 25(ОН)D в сыворотке крови от 50 до 75 нмоль/л [24]. У женщин с уровнем 25(ОН)D ниже 37,5 нмоль/л синдром старческой немощи встречался в 47% случаев, а у женщин с 25(ОН)D в пределах 50–75 нмоль/л – лишь в 32% случаев (ОШ (отношение шансов) составило 1,32, 95% ДИ (доверительный интервал) 1,06–1,63) [25]. Похожее исследование у мужчин показало, что синдром старческой немощи у них встречался реже, когда значения 25(ОН)D находились в пределах от 50 до 75 нмоль/л, при этом по сравнению с женщинами наблюдался существенно реже при высоком уровне 25(ОН)D, но с большим доверительным интервалом [26, 27]. Однако ни одно из этих исследований не продемонстрировало достоверной взаимосвязи между высоким уровнем 25(ОН)D и низким риском развития синдрома старческой немощи или смерти.

Имеются клинические данные о более выраженном увеличении мышечной силы у пациентов с ревматоидным артритом, которые получали альфакальцидол в дозе 1 мгк в день, по сравнению с теми, кто получал нативную форму витамина D в дозе 1000 МЕ [28].

Влияние витамина D на риск падений изучен в двух больших недавно проведенных метаанализах. Так, M.H. Murad и соавт. показали статистически значимое снижение риска падений в 26 РКИ при применении витамина D (OШ 0,85; 95% ДИ 0,77–0,95). Этот эффект был более значим у пациентов с дефицитом витамина D [29]. H.A. Bischoff-Ferrari и соавт. провели метаанализ на основании 8 РКИ с включением 2426 пациентов. В результате было показано, что у пациентов с содержанием 25(ОН)D 60 нмоль/л и более относительный риск падений снижался на 23% [30].

Вместе с тем заслуживают внимания исследования, в которых применялись высокие дозы витамина D для снижения риска падений и переломов. K.M. Sanders и соавт. применяли 500 000 МЕ витамина D один раз в год у женщин в постменопаузальном периоде с высоким риском падений (каждая третья имела перелом, связанный с падением) [31]. Наблюдение длилось 3 года. Увеличение содержания 25(OH)D не ассоциировалось со снижением частоты переломов и падений. Аналогичные результаты были получены P. Glendenning и соавт. при проведении девятимесячного РКИ на фоне применения 150 000 МЕ холекальциферола каждые 3 месяца [32].

Применение активного метаболита витамина D – альфакальцидола – в дозе 1 мкг/день у пожилых женщин (средний возраст 75 лет) в течение 9 месяцев способствовало снижению количества падений (ОШ 0,46; 95% ДИ 0,26–0,99, р = 0,04) по сравнению с группой плацебо [33].

Влияние витамина D на болевой синдром

Влияние витамина D на болевой синдром изучалось в нескольких исследованиях, но их данные не могли лечь в основу метаанализа из-за гетерогенности групп. D.S. Arvold и соавт. провели РКИ, в котором изучали динамику генерализованной боли при лечении фибромиалгии витамином D в дозе 50 000 МЕ в неделю на протяжении 8 недель. Результаты лечения оказались оптимистическими: витамин D способствовал снижению общей слабости. У пациентов с дефицитом витамина D клинический эффект был более выраженным [34]. J. Brohult и B. Jonson сообщили о хорошем анальгетическом эффекте витамина D в высокой дозе у пациентов с ревматоидным артритом [35]. Однако витамин D не снижал болевые ощущения у женщин с остеопорозом, осложненным вертебральными переломами, а также диффузную мышечно-скелетную боль при остеоартрите, что подтверждено несколькими исследованиями [36].

Влияние витамина D на заболевания кожи

Потенциальный терапевтический эффект кальцитриола (1,25(ОН)2D) при заболеваниях кожи связывают с его антипролиферативным и регуляторным действием на процесс дифференцировки кератиноцитов. Большинство исследований посвящено лечению псориаза как болезни, обусловленной гиперпролиферацией кератиноцитов. Двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, в которых в качестве основных компонентов использовались средства для местного применения, содержащие глюкокортикостероиды и активные метаболиты витамина D, показали, что клинический эффект был существенно лучше при применении комбинации этих препаратов, чем какого-либо из них в виде монотерапии.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что мыши, у которых отсутствовал ген VDR, оказались более чувствительны к раку кожи, вызванному ультрафиолетовым облучением [37]. Однако больших исследований, доказывающих факт снижения риска рака кожи при использовании витамина D, нет.

Витамин D, ожирение и сахарный диабет

Несколько наблюдательных исследований продемонстрировали взаимосвязь между низким уровнем 25(OH)D, СД, метаболическим синдромом и ожирением [38, 39] как у взрослых, так и у детей вне зависимости от пола и этнической принадлежности.

Рандомизированных исследований, дизайн которых позволил бы непосредственно оценить влияние витамина D на риск развития СД, не проводилось. Однако исследование Инициатива по здоровью женщин (Women’s Health Initiative, WHI), выполненное I.N. de Boer и соавт. [39], не выявило каких-либо преимуществ применения кальция и витамина D в профилактике СД 2 типа. Вместе с тем P.R. von Hurst и соавт. обнаружили у женщин с исходно низким уровнем 25(OH)D после применения 4000 МЕ витамина D3 в день на протяжении 6 месяцев повышение чувствительности к инсулину по сравнению с группой плацебо [40].

Влияние витамина D на сердечно-сосудистые заболевания

Влияние витамина D на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) оценить достаточно сложно, учитывая большие различия в содержании витамина D в зависимости от времени года, уровня экспозиции на солнце, его потребления с пищей, а также гетерогенность ССЗ. Так, первые исследования в этой области показали, что частота ССЗ в целом и артериальной гипертонии в частности повышается по мере удаления от экватора. В метаанализе, выполненном A.G. Pittas и соавт. по результатам 7 когортных исследований с включением более 43 тыс. человек, была обнаружена связь между низким уровнем 25(ОН)D (от 37 до 51 нмоль/л) и количеством случаев артериальной гипертонии в течение 7–8 лет наблюдения [41]. В результате Фрамингемского исследования (Framingham Offspring Study, FOS), в которое было включено 1739 участников без сердечно-сосудистых заболеваний, было показано, что риск ССЗ увеличивался в 1,62 раза (95% ДИ 1,11–2,36; p = 0,01) в течение 5 лет наблюдения у женщин с низким уровнем 25(OH)D (Health Professional Follow-up Study) с участием 18 тыс. мужчин показало повышение риска инфаркта миокарда в 2,42 раза у пациентов с содержанием 25(OH)D в крови менее 15 нг/мл по сравнению с лицами, у которых 25(OH)D был более 30 нг/мл [43]. В систематическом обзоре, выполненном J. Marniemi и соавт., не было обнаружено какого-либо влияния витамина D на показатели артериального давления и уровень липидов крови [44]. Влияние витамина D на снижение риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти не продемонстрировано и в метаанализе, представленном М.В. Elamin и соавт. [45]. В наиболее широкомасштабном исследовании WHI, в котором было рандомизировано более 36 тыс. женщин (одна группа получала 400 МЕ витамина D3 в сочетании с 1000 мг кальция в день, а другая – плацебо на протяжении 7 лет наблюдения), не выявлено существенных различий между группами в частоте основных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт и смерть) [46].

Влияние витамина D на показатели смертности

Первое свидетельство того, что дополнительный прием витамина D может оказывать воздействие на выживаемость, относится к 2007 г. Метаанализ 18 РКИ показал, что общая летальность у лиц, получавших витамин D, снизилась на 7% по сравнению с группой плацебо [47]. В когортном исследовании с включением 3258 человек было показано, что низкий уровень витамина D ( 28 нг/мл, или 69 нмоль/л) [48]. Аналогичные результаты были получены в недавно выполненном исследовании, проведенном с участием 2878 мужчин пожилого возраста. В нем было уточнено, что наименьший риск смерти наблюдался при уровне 25(ОН)D в пределах 50–75 нмоль/л. При увеличении содержания витамина D более 60 нмоль/л летальность не снижалась [49].

Метаанализ, выполненный L. Rejnmark и соавт., в котором объединены данные 8 наиболее крупных исследований по 70 528 пациентам, показал, что витамин D в комбинации с кальцием эффективнее снижал риск смерти, чем прием только витамина D [50].

Проведенные исследования позволяют предположить, что витамин D оказывает влияние на показатели смертности. Однако существует мнение о том, что более высокий уровень 25(ОН)D отмечается у людей с хорошим состоянием здоровья в целом, которые правильно питаются и поддерживают достаточный уровень физической активности.

Фармакологическая коррекция D-дефицита

Различают два основных типа дефицита D-гормона [8, 51], или синдрома D-недостаточности. Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина D3 – природной прогормональной формы, из которой образуется активный метаболит 1-альфа,25(ОН)2D3. Этот тип дефицита витамина D связывают с недостаточным пребыванием на солнце, а также с неадекватным поступлением этого витамина с пищей, постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование витамина в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови.

Другой тип дефицита витамина D не всегда определяется снижением продукции D-гормона в почках (при этом типе дефицита может наблюдаться либо нормальный, либо слегка повышенный его уровень в сыворотке крови), но характеризуется снижением его рецепции в тканях (резистентность к гормону), что рассматривается как функция возраста.

Дефицит витамина D – один из существенных факторов риска ряда хронических заболеваний человека. Важным элементом профилактики этих заболеваний является восполнение дефицита витамина D за счет адекватного пребывания на солнце либо при искусственном УФ-облучении. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболитов, – перспективное направление в лечении распространенных видов патологии: наряду с традиционными методами терапии оно открывает новые возможности для практической медицины [8, 51].

По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую из них объединены обладающие умеренной активностью нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 000 МЕ витамина D. Обычно витамин Dвыпускают в капсулах или таблетках по 50 000 МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 000 МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безрецептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к пищевым добавкам. Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и другие [7, 8, 12, 51].

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен таковому природного витамина D и заключается в связывании с VDR в органах-мишенях. Активация этих рецепторов обусловливает соответствующие фармакологические эффекты (усиление всасывания кальция в кишечнике, угнетение повышенной костной резорбции и др.). Различия в действии отдельных препаратов носят в основном количественный характер и определяются особенностями их фармакокинетики и метаболизма. Так, препараты нативных витаминов D2 и Dподвергаются в печени 25-гидроксилированию с последующим превращением в почках в активные метаболиты, оказывающие соответствующие фармакологические эффекты. В этой связи и в соответствии с указанными выше причинами процессы метаболизации этих препаратов, как правило, снижаются у лиц пожилого возраста, при разных типах и формах первичного и вторичного остеопороза, у пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и почек (хроническая почечная недостаточность), а также на фоне приема, например, противосудорожных и других лекарственных средств, усиливающих метаболизм 25(ОН)D до неактивных производных. Кроме того, дозы витаминов D2 и D3 и их аналогов в лекарственных формах (как правило, близкие к физиологическим потребностям в витамине D – 200–800 МЕ/сут) способны в физиологических условиях усиливать абсорбцию кальция в кишечнике, но не позволяют преодолеть его мальабсорбцию при разных формах остеопороза, вызывающих подавление секреции ПТГ, и не оказывают отчетливого положительного влияния на костную ткань [7, 8, 12, 51].

Этих недостатков лишены препараты, содержащие активные метаболиты витамина D3 (в последние годы их применяют с лечебными целями значительно шире, чем препараты нативного витамина): 1-aльфа,25(ОН)2D3 (кальцитриол, химически идентичен собственно D-гормону) и его синтетическое производное – 1-альфa(ОН)D3 (альфакальцидол). Оба препарата сходны по спектру фармакологических свойств и механизму действия, но различаются по фармакокинетическим параметрам, переносимости и некоторым другим характеристикам [7, 8, 12, 51].

При значительном сходстве в свойствах и механизмах действия между препаратами активных метаболитов витамина D существуют и заметные различия. Особенностью альфакальцидола как пролекарства является то, что он, как уже отмечалось, превращается в активную форму, метаболизируясь в печени до 1-альфа,25(ОН)2D3, и, в отличие от препаратов нативного витамина D, не нуждается в почечном гидроксилировании, что позволяет использовать его у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной почечной функцией. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным гиперкальциемическим эффектом, чем у альфакальцидола, тогда как последний оказывает лучший эффект в отношении костной ткани. В России наиболее широко применяется препарат альфакальцидола Альфа Д3-Тева.

Препараты нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов относятся к числу наиболее хорошо переносимых и безопасных лекарственных средств для профилактики и лечения остеопороза. Эти факторы имеют большое практическое значение в связи с тем, что применение витамина D обычно достаточно продолжительно (в течение многих месяцев и даже лет). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что частота побочных эффектов при применении нативных витаминов D2 и D3, а также их активных метаболитов сопоставима [52–54]. Частота встречаемости гиперкальциемии при применении альфакальцидола составляет всего 0,22% [55].

Международный и отечественный опыт применения препаратов активного метаболита витамина D – кальцитриола и альфакальцидола – для профилактики и лечения разных типов и форм остеопороза, а также профилактики падений и переломов суммирован в табл. 4 [7, 56].Таким образом, препараты витамина D представляют собой группу эффективных и безопасных лекарственных средств, применяемых главным образом при заболеваниях, в патогенезе которых ведущую роль играет дефицит/недостаточность витамина D и связанные с ними нарушения минерального обмена. Препараты нативного витамина D, особенно в физиологических дозах, за счет коррекции эндогенного D-дефицита/недостаточности оказывают профилактическое действие при рахите, а также при остеопоротическом процессе – могут снижать его интенсивность и предупреждать развитие переломов. Применение препаратов нативного витамина D целесообразно главным образом при первом типе D-дефицита, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей. Препараты активных метаболитов витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) показаны как при первом, так и при втором типе D-дефицита. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности они способны преодолевать резистентность тканевых VDR к агонисту, для превращения в активную форму не нуждаются в метаболизации в почках. Препараты активных метаболитов витамина D оказывают профилактический и лечебный эффекты при разных типах и формах остеопороза, снижают риск падений; они могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами заместительной гормонотерапии) и солями кальция. Индивидуальный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет свести к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего лиц пожилого и старческого возраста.

Высокий уровень D-дефицита в популяции и установление его ассоциации с рядом распространенных внескелетных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, неврологических и других) обусловливают целесообразность дальнейших исследований по установлению возможностей лечения с помощью лекарственных средств из группы активных метаболитов витамина D.

«Витамины группы B помогают лучше переносить умственную нагрузку»

Гусейн Фараджов:
– Здравствуйте, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Я Гусейн Фараджов. Сегодня мы будем говорить о витаминах и микроэлементах. У нас в студии очень интересная гостья, ученый, у которой безупречная репутация в научном мире в вопросах витаминов и фармакологии. Мы всегда ждем выступлений Евгении Валерьевны Ших, она для нас является эталоном научно доказанных и правильных современных подходов в любом вопросе, в витаминах особенно.
Итак, Евгения Валерьевна Ших – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней университета имени Сеченова, директор института профессионального образования университета имени Сеченова.
Мы все сейчас принимаем витамины, но меня волнует другой вопрос, что слишком много тех, кто об этих витаминах и микроэлементах говорит, и не всегда это научно обосновано, и в обществе очень легкое отношение к ним. Не чрезмерно ли мы увлечены добавками, витаминами, микроэлементами, и что такое витамины?

Евгения Ших:
– Витамины – это такие вещества, которые в организме не синтезируются или синтезируются в исключительно малом количестве, но отвечают за большое количество жизненно важных реакций. Из самих витаминов в организме ничего не строится, но они сами участники многих важных реакций. Витамины группы B отвечают за энергообеспечение организма, другие микронутриенты за другие функции. Многие увлечены витаминами, и был какой-то период в нашей жизни, когда люди не очень следили за своим здоровьем, и медицинская общественность в том числе ставила перед собой целью обратить внимание людей на здоровый образ жизни, и тогда мы говорили много о том, что нужно принимать витамины, витаминные добавки. Мы тогда их не дифференцировали, что одни микронутриенты могут профилактировать одни болезни, другие микронутриенты другие болезни. А сейчас у нас уже наступил другой этап, мы понимаем, что все витамины и микронутриенты организму нужны, но бывают такие состояния, в которых определенная группа витаминов организму нужна.
Можно разделить по регистрационному статусу. Есть биологически активные добавки, никто не сказал, что это плохо, это специальный регистрационный статус и он содержит витамины, макро- и микронутриенты на уровне пищевой или физиологической суточной потребности, то есть это то, чего человеку не хватает с питанием. Есть другой регистрационный статус – лекарственный препарат, и здесь уже содержатся более высокие дозы, и в них могут содержаться терапевтические дозы витаминов. И не нужно путать эти два направления. Есть направление профилактическое, где достаточно БАДов, где невысокие дозы, и есть витаминно-минеральные комплексы, которые содержат витамины в более высоких дозировках, и они имеют лечебное применение.
Витамины – это не так просто. Когда я начинала свою научную деятельность, передо мной встал вопрос на какую тему писать докторскую диссертацию, мой учитель академик Кукис сказал: «Ты будешь писать про клиническую фармакологию витаминов». Выражение моего лица, видимо, ему не очень понравилось, потому что я была расстроена, мне казалось, что я такой серьезный специалист, мне хотелось писать про острые коронарные синдромы, что-то такое необыкновенное, и он мне сказал: «Помяни мое слово, что пройдет время, и таких специалистов будут единицы, потому что именно клиническая фармакология витаминов, чтобы понимать какие дозы, какие режимы, какие показания, противопоказания, требует глубокого изучения».

Гусейн Фараджов:
– Мы сталкиваемся с тем, что очень часто пациентам назначают огромное количество анализов и в том числе на многие витамины. Нужно ли пациенту без каких-либо специфических симптомов определять в крови все витамины подряд?

Евгения Ших:
– Смотря какая преследуется цель. Мы определяем уровень витаминов в плазме крови в исключительных случаях, если мы подозреваем какой-то выраженный гиповитаминоз, если это нужно для того, чтобы назначить высокие дозы.
Давайте разберем ситуацию, которая сейчас происходит с витамином D. В мире пандемия недостаточной обеспеченности витамином D, но с другой стороны, определять уровень витамина D налево и направо, тратить на это финансы наших пациентов в такое сложное время нет никакого смысла, потому что если мы будем принимать витамин в дозе на уровне пищевой суточной потребности, то есть профилактические дозы, это большинство препаратов на территории Российской Федерации. Для этого не нужно определять уровень витамина D.
С другой стороны, есть специальные рекомендации эндокринологического центра и там четко сказано, что скрининг на уровень витамина D показан только определенным категориям пациентов. Это пациенты, которые страдают тяжелыми резорбтивными заболеваниями костей, это все пациенты с симптомами мальабсорбции, у которых нарушено всасывание или которые прооперированы после заболеваний желудочно-кишечного тракта, то есть это четко ограниченная категория пациентов. Женщины в прегравидарную подготовку. Если у женщины все в порядке, ей достаточно принимать витамин D на уровне пищевой суточной потребности. Если у нее проблемы с фертильностью, то есть у нее бесплодие и она идет на это обследование, тогда можно определить и уровень витамина D в плазме крови, потому что есть такие интересные работы, которые говорят, что фертильность повышается, когда хороший уровень витамина D, существенно больший процент успешных исходов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий, то есть это ЭКО, ИКСИ.

Гусейн Фараджов:
– 2000 международных единиц является суточной потребностью витамина D. Когда к вам пациент приходит без анализа, сколько вы назначаете?

Евгения Ших:
– Я предпочитаю дозу 1000, если это пациент без анализа, без явных проблем, связанных с витамином D. На территории Российской Федерации пока действуют нормы, которые установил Институт питания, и это 200 международных единиц. Согласно нашим нормативным подходам, мы можем назначать витамины в суточной дозе 200%, то есть это уже 400 международных единиц, и доза 1000 у нас разрешена, и 2000 – это максимально допустимая доза на уровне пищевой суточной потребности. Все говорят, что нужно 3000, 4000, 10 000 – на самом деле, у нас недостаточно исследований, которые говорили бы о том, какую можно назначить дозу, какой промежуток времени нужно принимать, для того чтобы ликвидировать дефицит, мы этого не знаем.
Сейчас в связи с ситуацией с COVID’ом появились очень интересные зарубежные публикации, где изучается ассоциация уровня витамина D с тяжестью течения заболевания. Есть работы, опубликованные в Таиланде, там показано, что те, у кого достаточная обеспеченность витамином D, болеют в более легкой форме, то есть у них легкая и среднетяжелая тяжесть течения, и наоборот, недостаточное обеспечение ассоциируется с тяжелым течением COVID.
В одной из зарубежных статей предлагается, что сейчас нужно обязательно обратить внимание на обеспеченность витамином D, они предлагают поднять уровень, если мы считали обеспеченным больше 30 нанограмм на миллилитр, то они предлагают сейчас поднять до 40, и они рекомендуют дозировку 10000 международных единиц 5 дней, а потом переходим на поддерживающие дозы. Но опять же, рекомендация умозрительная. Должны быть исследования фармакокинетических параметров, мы должны смотреть концентрацию, для того чтобы выработать такую дозировку. Согласно действующим клиническим рекомендациям на территории Российской Федерации мы не можем назначать больше 10000 международных единиц без регулярного лабораторного контроля в плазме крови. Есть еще один нормативный подход, мы можем назначать лечебные дозы, то есть больше 2000 только тем, у кого низкий уровень витамина D лабораторно подтвержден.

Гусейн Фараджов:
–Приходит пациент, мы назначаем 1000 или 2000, он принимает, сдает анализ, и сохраняется низкий уровень витамина D. Стоит ли посмотреть витамин D на первом приеме и немного больше, например, 10000 5 дней или 10 дней и потом уже уменьшить дозу, вдруг мы назначаем маленькую дозу и не достигаем результата?

Евгения Ших:
– Витамин D все-таки экстремальных состояний не разрешает и нет смысла стремиться к минимальному сроку достижения этой высокой концентрации. Я против высоких доз, потому что это вещество жирорастворимое и имеет нежелательные эффекты в том числе, и возможна передозировка за счет того, что достаточно медленно выводится из плазмы крови, и побочные эффекты могут проявляться повышением давления, головными болями. Я бы рисковать не стала, это не препарат для решения экстренных ситуаций. Доза 1000, 2000, 3000 мы должны назначать пациенту 6-8 недель и только после этого на более раннее восстановление уровня витамина D рассчитывать не приходится.
И еще прошу обратить внимание на два аспекта. Во-первых, у нас активные метаболиты витамина D – это 25 OH, дигидрокси и так далее, а определяем мы в плазме крови совсем другую форму витамина D, потому что эта форма является транспортной, и по этой транспортной форме мы судим об обеспеченности организма витаминами. В организме есть более активные формы витамина D, мы их не определяем, поэтому этот показатель достаточно косвенный.
У нас есть целый ряд лекарственных препаратов, которые вызывают ятрогенный дефицит витамина D, и здесь нам нужно обязательно проводить дотацию. Это препараты противоэпилептические, не все, но подавляющее большинство, h3 гистаминоблокаторы, противотуберкулезные препараты, все это нуждается в дополнительной дотации витамина D.
Некоторые пациенты задают вопрос: врач рекомендовал принять 10000-15000 раз в неделю, но надо понимать, что на территории Российской Федерации таких специальных лекарственных форм замедленного высвобождения витамина D не зарегистрировано, а если принимать обычную лекарственную форму в такой дозе, мы будем иметь сначала большой пик, подъем концентрации, потом падение и остаточную концентрацию. А наша задача, чтобы обеспеченность в плазме крови была примерно одинаковой на уровне пищевой суточной потребности на протяжении всех суток. Поэтому нам нужно регулярное поступление в пищевой дозе в организм, и таким образом мы будем восполнять дефект.

Гусейн Фараджов:
Такой вопрос вызывает всегда дискуссию – к витамину D обязательно витамин К добавлять или необязательно?

Евгения Ших:
– Смотря какую цель мы преследуем. Если мы принимаем витамин D и нормализуем моменты фертильности, то необязательно. Если мы профилактируем различные остеопоротические моменты, то желательно назначать витамин К. Я считаю, что витамин К абсолютно незаслуженно забыт и не такой разрекламированный, как витамин D. Что делает витамин К, если сказать простыми словами? Он способствует тому, что остеокласты – это специальные клетки, они располагаются в кости в соответствии с архитектоникой кости, то есть это существенно укрепляет прочность кости. И если мы в этом плане назначаем (профилактика сенильного остеопороза, менопаузального остеопороза, повреждения костной ткани), то желательно комбинировать с витамином К.

Гусейн Фараджов:
– Мы начали говорить про ковид, и американцы в своих исследованиях еще рекомендуют прием цинка, и сейчас во многих аптеках цинк даже пропадает. Расскажите про этот элемент.

Евгения Ших:
Цинк – это один из микронутриентов, который наиболее сильно стимулирует иммунную систему, он влияет на тимус и изменяет концентрацию тимулина. Неоднократно даже на территории нашей страны предпринимались попытки для регистрации лекарственных препаратов, которые содержат цинк с другими компонентами, а синергистом является витамин А, для профилактики острых респираторных вирусных заболеваний. Но доказать профилактику достаточно сложно. А вот в европейских странах такие добавки существуют и считается, что цинк может профилактировать частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций.
Вообще микронутриенты, которые наиболее влияют на иммунитет, это аскорбиновая кислота, витамин D, А, цинк, обязательно селен. У нас существуют специальные методические рекомендации, которые были утверждены главным врачом 14 апреля, как раз когда у нас начиналась самоизоляция, это питание в условиях ковидной инфекции, и впервые в методических рекомендациях появилось, что абсолютно всем категориям населения рекомендуется прием биологически активных добавок. И как раз компонентами, которые должны входить в состав биологически активных добавок, перечислялись именно эти микронутриенты, которые влияют на неспецифический иммунитет.
В отношении цинка есть экспериментальные данные, которые показывают, что он снижает способность вируса к репликации, он влияет на тимулин, выработку интерферона. Но нет достаточной доказательной базы, чтобы это был лекарственный препарат и чтобы на него рассчитывали 100%. И витамины – это не панацея, это наш минимальный шанс миниинвазивными методами постараться поддержать свое здоровье, чтобы устоять в экстремальной ситуации, но говорить, что я принимаю витамины, у меня хороший иммунитет и я не заболею, так нельзя однозначно. Сейчас есть очень интересная публикация, которая показывает, что практически у всех людей с ожирением гиповитаминоз.

Гусейн Фараджов:
– Есть люди, которые живут далеко от Москвы, они не сдают анализы на витамин D, но могут покупать, где-то услышали, и никто не говорит дозировку. Сейчас все решили, что надо принимать цинк. Какая дозировка безопасна для обычного человека?

Евгения Ших:
– Обычному человеку я скажу так – вы хотите купить что-то, берете упаковку в руки, внимательно читаете, и там обязательно будет указано содержание компонентов, предположим, цинка в процентах от суточной нормы. И вам не нужно знать сколько это, 7 мг, 5 мг, перед тем как купить, нужно посмотреть на упаковку и там будет сказано, сколько процентов от суточной нормы цинка будет в одной капсуле, которую вы сегодня примете. Обычно это 60, 80, 100, 120%, но не больше, больше и не нужно обычному человеку, который живет далеко от Москвы. Маркировка на БАДах, лекарственных препаратах, этикетки, упаковки, настолько все отработано, что если человек умеет читать, он прочитает и будет в безопасности. Вообще перед тем, как что-то положить себе в рот, надо выработать такую привычку прочитать состав того, что вы хотите съесть.

Гусейн Фараджов:
– Но мы сейчас живем в такое время, что на упаковке может быть написано одно, а состав там будет совершенно другой. Поэтому мы перестали доверять надписям.

Евгения Ших:
БАДы – это очень хорошая задумка, но в связи с тем, что присутствует агрессивная реклама, попытки подменить БАДами лекарственные препараты, что БАДы помогают при болезнях – БАДы не помогают. Даже самые активные фармакологические вещества в БАДах содержатся в тех дозах, в которых они не могут оказать фармакологического эффекта, это нужно запомнить. БАДы можно приравнять к лечебному питанию, но никак не к лекарственным препаратам. БАДы могут использоваться в терапии заболевания, но по назначению врача и в комплексной терапии с лекарственными препаратами, то есть БАДы – это профилактическая вещь, это добавка к питанию, которая помогает восполнить необходимые микронутриенты, сделать состав питания оптимальным. И недобросовестные производители рекламируют одни свойства, а закладывают другие, но давайте будем думать о хорошем, все-таки у нас действуют органы, которые регламентируют оборот БАДов, они осуществляют хороший контроль, и мне кажется, что если покупать в аптеках, не с рук, я против покупок в интернете, я за покупку в аптеках в проверенных местах, где можно посмотреть документы, подтверждающие качество, это тоже возможность обезопасить себя.
Вопросов возникает много, но это не только вопросы человека, это вопросы государства. Государство старается создавать таким образом регламентирующие документы, чтобы эту функцию исполнять, за этим следят контрольные органы, и они работают активно. Но везде есть недобросовестные люди.

Гусейн Фараджов:
– Вы сказали про витамин C, и сейчас тоже есть некое увлечение большими дозами витамина C.

Евгения Ших:
– Аскорбиновая кислота давно привлекает внимание людей и специалистов, когда-то за использование аскорбиновой кислоты в лечении гриппа была присуждена Нобелевская премия. После этого было проведено достаточно большое количество доказательных исследований, которые не подтвердили, что аскорбиновая кислота может значимым образом влиять на частоту заболеваний гриппом, на продолжительность болезни, но она имеет определенные положительные свойства, она увеличивает переносимость физических нагрузок, снижает репликацию вирусов, и в комплексе она очень полезна. Аскорбиновая кислота больше, чем 300-400 мг не всасывается, применение высоких доз аскорбиновой кислоты, 500 и 1000, если это именно аскорбиновая кислота, то это может быть опасно с точки зрения раздражающего воздействия на желудочно-кишечный тракт, камнеобразования в почках.
Но под витамином C мы можем понимать не только аскорбиновую кислоту, есть такое соединение, которое является аскорбатом, это тоже относится к аскорбиновой кислоте, и у этого соединения есть большие плюсы, оно имеет нейтральный pH, поэтому не вызывает болей в желудочно-кишечном тракте, камнеобразования, дольше удерживается в организме, это важно для аскорбиновой кислоты, потому что дефицит аскорбиновой кислоты можно очень быстро ликвидировать – съел несколько апельсинов, и у тебя хорошая концентрация, но удерживается она в организме недолго, у нее очень маленький период полувыведение, а аскорбат более долго задерживается в организме, и это тоже форма витамина C. Его уже можно применять более высокие дозы, можно и 500, и 1000 в том случае, если это нужно. Редкая ситуация, когда нужно применять очень высокие дозы аскорбиновой кислоты.
Сейчас опять можем вернуться к ковиду. Применяются эти схемы дезинтоксикации с использованием парентерального введения аскорбиновой кислоты, эти схемы применяются в Америке, сейчас в Китае запущено очень большое исследования по применению парентерально аскорбиновой кислоты для дезинтоксикации, оно пока не закончилось, там идет речь о больших дозах, от 15 до 30 г в сутки. У нас в Сеченовском университете тоже коронавирусный госпиталь действует, и в темах дезинтоксикации тоже используется аскорбиновая кислота.

Гусейн Фараджов:
– В виде таблеток насколько длительно безопасно человек может принимать, потому что я знаю людей, которые принимают из месяца в месяц витамин С?

Евгения Ших:
– Такой классической рекомендации для приема витаминов считается следующее: это 2-3 месяца, потом 2-3 недели перерыв и еще 2-3 месяца, но рекомендуется витаминно-минеральные комплексы менять, не один и тот же всю жизнь принимаешь, их можно менять по составу, можно менять производителя.

Гусейн Фараджов:
– Как вы относитесь к поливитаминам? Насколько они имеют место быть и насколько эффективны и безопасны?

Евгения Ших:
– Если мы говорим о профилактике, то абсолютно комплексные препараты имеют место быть. Если мы говорим о лечении выявленного дефицита, клинически значимого какого-то витамина, то нужно отдать предпочтение монопрепарату, и этот подход традиционный, его надо придерживаться. Сейчас технологии производства витаминно-минеральных комплексов шагнули далеко вперед. И технологии микрогранулирования, микрокапсулирования предотвращают эти взаимодействия, которых мы раньше боялись, эти взаимодействия в основном происходят на стадии хранения. И если мы применяем с целью профилактики, то выраженного нарушения всасывания не будет, можно абсолютно спокойно принимать комплексные препараты, но мне не совсем будет по душе, если там будет 100 компонентов, 50 компонентов. У нас всего на сегодняшний день 13 витаминов, остальное – это витаминоподобные вещества, полезные микронутриенты, но витаминов у нас всего 13.

Гусейн Фараджов:
Сейчас популярен прием витаминов группы B. Насколько они важны и нужны?

Евгения Ших:
– Это базовые витамины, они обеспечивают все процессы энергообеспечения организма, без витаминов группы B абсолютно никуда. Это и тиамин, и рибофлавин, и пиридоксин. Такой витамин группы В, как В12 цианокобаламин, это вещество, которое имеет исключительно низкую биодоступность, поэтому наладить его концентрацию в плазме крови наиболее сложно. Витамины группы В очень важны для проводимости по нервным волокнам, поэтому если у человека есть какое-то заболевание, например, сахарный диабет второго типа или заболевания, связанные с нарушением зрения, нужно обязательно принимать витамины группы В для профилактики возникновения, развития и прогрессирования полинейропатии, потому что обычно наши пациенты подхватываются очень поздно, когда полинейропатия прогрессирует, когда уже боли, в этой ситуации очень сложно что-то сделать. Главная задача – это профилактика, она легче. Здесь витамины группы B абсолютно незаменимы.
Витамины группы В очень важны для когнитивной функции. Если у человека интенсивная умственная нагрузка, стрессовый режим, много работы, то витамины группы В – это те витамины, которые способствуют концентрации внимания, помогают человеку больше перенести умственную нагрузку. Пациенты, у которых поведенческие отклонения, импульсивные, не очень адекватные, и в психиатрической практике в составе комплексной терапии витамины группы B применяются очень часто. И каждый человек в возрасте постарше, у которого болела спина, нога, был выраженный болевой синдром, одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами назначают витамины группы B, потому что они усиливают действие нестероидных противовоспалительных препаратов за счет влияния на их метаболизм, и витамины группы B обладают и собственным антиноцицептивным действием, это противоболевой эффект на уровне коры головного мозга. Такую комбинацию начали применять много лет назад, а потом уже нашли научное подтверждение почему нестероидные противовоспалительные препараты лучше обезболивают с витаминами группы B, потому что витамины группы B замедляют их метаболизм и в плазме крови более высокая концентрация. В неврологии очень часто применяются витамины группы B.
Витамины группы В еще применяются при гиперцистеинемии, но это уже большие дозы, лечебные, также при подготовке к трансплантации, но это чисто медицинское применение.

Гусейн Фараджов:
– Не могу не спросить про кальций. Насколько обоснован прием кальция в пожилом возрасте?

Евгения Ших:
– Кальций на уровне пищевой суточной потребности, в комплексе с витамином D, К для профилактики повреждения костей, потому что с возрастом кости становятся ломкими, хрупкими, мы боимся у пожилых пациентов падений и переломов, но это профилактика. И не только у пожилых пациентов. Было очень интересное исследование: несмотря на то, что дети принимают большое количество молочных продуктов – творог, кефир, молоко, – все равно обеспеченность кальцием низковата, а кальций формирует остов, скелет человека, поэтому прием кальция на уровне суточной потребности рекомендован. Но кальций – вещество интересное, он взаимодействует с железом, цинком, поэтому чтобы принимать на пользу, а не бесполезно, если человек принимает препараты железа, то по времени нужно разводить.

– Гусейн Фараджов:
– Давайте завершим программу Вашими пожеланиями.

Евгения Ших:
– Я всем пожелаю здоровья и не заболеть. И помимо таких ограничительных мер, как самоизоляция, социальное дистанцирование, ношение масок, есть еще мир общественного здравоохранения, когда каждый человек должен следить за своим здоровьем, нужно заниматься спортом, принимать микронутриенты в том числе, которые помогут повысить защитные силы организма. И я всем желаю здоровья, здоровья и еще раз здоровья, и, конечно, с наступающим праздником, но чтобы праздник не испортил ваше здоровье.

Гусейн Фараджов:
– Будьте здоровы, до встречи.


Ссылка на публикацию: doctor.ru

Vitamins in diet of patients with metabolic syndrome | Kodentsova

Aim — analysis of data on the role of vitamin and carotenoid deficiency in the development of metabolic syndrome (MS), the consumption of individual vitamins and vitamin supplements, as well as estimation of the effectiveness of the use of vitamins in patients with MS. A review of the existing literature has been carried out in the databases of RINC, CyberLeninka, Google Scholar, Pubmed. The lack of vitamins is a risk factor for MS and its components. The diet of people with MS is characterized by excessive caloric content and at the same time contains an inadequate amount of most vitamins. The most frequent in patients with MS is the deficiency (blood level) of vitamin D, E, B vitamins, carotenoids. Among patients with MS, individuals with a reduced concentration of vitamins in the blood plasma are often found. In turn, among those with a deficiency of vitamins, MS is more often found. Low concentrations of 25(OH)D in the serum are associated with an increased risk of MS. An inverse association between the concentration of the hormonal form of vitamin 1.25(OH)2D3 in the serum and the development of MC has been found. In patients with MS, the α-tocopherol concentration associated with lipids is lower than in healthy individuals, and γ-tocopherol, on the contrary, is higher. Taking high doses of one of the vitamin E homologues shifts the balance between tocopherols in the blood plasma. Sufficient supply of the body with all vitamins involved in the formation of metabolically active forms of vitamins (D, B6, PP) is a necessary condition for the exercise of these biological functions by these vitamins. The lack of vitamins is a risk factor for MS and its components. Enrichment of the diet of patients with MS should be considered as a necessary favorable background for its treatment. Since the body has functional connections between vitamins, it is advisable to use not individual vitamins, but their complexes.


1,25(OH)2D3 — 1,25-дигидроксихолекальциферол 25(OH)D — 25-гидроксихолекальциферол ДИ — доверительный интервал МС — метаболический синдром РНП — рекомендуемая норма физиологической потребности ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ТГ — триглицериды ФНО-α — фактор некроза опухоли-α ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности OR — отношение шансов Метаболический синдром (MС) включает в себя комплекс метаболических нарушений (артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия, резистентность к инсулину), являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2-го типа, и характеризуется наличием абдоминального ожирения, что сопровождается нарушением углеводного, липидного, пуринового обмена. Согласно рекомендациям по диагностике и лечению МС (второй пересмотр) Всероссийского научного общества кардиологов диагноз МС устанавливается при наличии абдоминального ожирения (окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин) и двух или более из следующих признаков: артериальная гипертензия (АД ≥130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (ТГ; ≥1,7 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП; <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП; >3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). В настоящее время это многофакторное состояние затрагивает 20-30% населения мира [1], и распространенность его увеличивается во всех странах. Частота выявления абдоминального ожирения среди лиц 25-45 лет в г. Новосибирске в 2013-2015 гг. составила 42,6% (41% у мужчин, 44% у женщин; p=0,433), артериальной гипертензии — 33,5% (53% у мужчин, 21% у женщин; р<0,0001), гипертриглицеридемии — 17,5% (26,3% у мужчин, 9,6% у женщин; р<0,0001), снижения уровня ХС ЛПВП — 24,3% (27,7% у женщин, 20,5% у мужчин; р=0,023), повышения ХС ЛПНП — 64,8% (66,8% у мужчин и 63,7% у женщин р=0,383), гипергликемии — 29% (39,3% у мужчин, 20,1% у женщин; р<0,0001) [2]. Среди факторов, влияющих на развитие МС, выделяют алиментарные, метаболические, генетические и экологические. Признанной составляющей в комплексной патофизиологии MС является окислительный стресс [1]. В последние годы накопились данные, свидетельствующие о том, что гиповитаминозы также являются фактором развития компонентов МС. Изучение связи между гиповитаминозом и развитием МС оправдано, поскольку даже умеренное снижение риска ССЗ принесет существенную пользу для здоровья населения. Цель обзора — анализ доступных данных, опубликованных за последние несколько лет, касающихся роли дефицита витаминов и каротиноидов в развитии МС, потребления отдельных витаминов и обеспеченности витаминами пациентов с МС, а также эффективности использования в питании пациентов с МС витаминов. Потребление витаминов Анализ с помощью анкетно-опросного метода среднесуточных рационов питания 117 пациентов обоего поля в возрасте 18-60 лет с МС и дисбиозом кишечника, проживающих в Санкт-Петербурге, показал, что энергетическая ценность их рациона в среднем на 930 ккал превышает физиологические нормы за счет избыточного потребления жира, насыщенных жирных кислот, холестерина и белка при одновременном недостатке витаминов А, В2 и магния [3]. Изучение анкетно-опросным методом питания лиц с ССЗ и ожирением в домашних условиях показало, что потребление витаминов группы В (РР, В2, В1) не достигает рекомендуемых норм у 64-77% опрошенных [4, 5]. Недостаток в рационе витамина С имел место у 17% обследованных, витамина А — у 36,2% [4]. Аналогичные дефициты витаминов выявлены при обследовании питания пациентов с МС в других странах. Оценка потребления витаминов-антиоксидантов 184 женщинами с МС (средний возраст 57 лет) в постменопаузе, проживающими в Польше, методом 24-часового воспроизведения потребления пищи показала, что оптимальный уровень потребления витамина А имел место только у 3,62% женщин, витамина С — у 8,88%, витамина Е — у 11,41%, что оказалось значительно реже, чем в группе здоровых женщин (р<0,001) [6]. Аналогичным образом выявлен сниженный уровень потребления витаминов А, С, Е и К, кальция, цинка и магния в питании 185 взрослых жителей Саудовской Аравии в возрасте от 19 до 60 лет с МС [7]. При изучении рациона питания анкетным способом 5800 жителей США в возрасте 20-45 лет выяснено, что у лиц с МС потребление витамина К1 ниже по сравнению со здоровыми лицами [8]. Анализ рациона питания 2069 взрослых показал, что лица с низким потреблением витамина С предрасположены к развитию МС [9]. Анкетирование 123 пациентов с МС и 135 здоровых лиц, проведенное в Китае, выявило, что потребление витаминов группы В отрицательно коррелировало с развитием МС [10]. Обеспеченность витаминами Сравнительные обследования, проведенные в Польше, показали, что сниженный уровень витаминов А, С и Е в плазме крови у пациентов с МС наблюдался значительно чаще, чем в группе здоровых лиц (15,38% против 2,19%; 79,12% против 8,79% и 60,45% против 5,49%; р<0,0001 соответственно) [6]. Аналогичная связь между обеспеченностью витамином С и наличием МС обнаружена при обследовании подростков в США: уровень аскорбиновой кислоты в крови обратно пропорционален статусу MС и концентрации мочевой кислоты [11]. Витаминный статус большинства девушек с МС, проживающих в Саратове, характеризовался дефицитом витаминов Е, С и В1, выявленным по их концентрации в крови или моче [12]. Ликопин относится к группе каротиноидов, основным его пищевым источником являются томаты и продукты их переработки, папайя и другие окрашенные овощи и фрукты. Распространенность МС значительно выше среди лиц, у которых концентрация ликопина в сыворотке крови находилась в нижнем тертиле, по сравнению с частотой среди лиц, имеющих концентрацию ликопина во втором и третьем тертилях [13]. Концентрации каротиноидов в сыворотке крови подростков 12-19 лет США обратно связаны с наличием MС [11]. Исследование, в котором участвовало 13 196 взрослых в возрасте 20 лет и старше, показало, что более высокие концентрации ликопина в сыворотке крови ассоциированы с меньшей распространенностью MС, но только у участников с нормальной или избыточной массой тела, а не у пациентов с ожирением [13]. Более высокая концентрация ликопина в сыворотке крови ассоциируется с уменьшением риска смертности среди людей с МС. Наблюдение за 2499 участниками с MС в течение 10 лет показало, что более высокая концентрация ликопина в сыворотке крови связана с более длительной продолжительностью жизни (120,6 мес против 107,4 мес) [14]. Более низкие концентрации в сыворотке крови каротиноидов могут быть следствием окислительного стресса, вызванного MС, или непосредственно результатом недостаточного потребления фруктов и овощей и, таким образом, отражать эффект их недостаточного потребления на патогенез MС. Витамин D Среди лиц с дефицитом витамина D наблюдается более высокая частота встречаемости и выраженности компонентов МС, а также повышение уровня маркеров воспаления [15]. У лиц с МС уровень витамина D в плазме крови обычно ниже, чем у здоровых, проживающих в том же регионе [15]. На фоне нормальных концентраций в сыворотке крови витаминов С, В1 и В12 примерно у половины пациентов с артериальной гипертензией, избыточной массой тела или ожирением обнаружен сниженный уровень транспортной формы витамина D [4]. В ряде проспективных исследований получены данные, подтверждающие, что низкие концентрации 25-гидроксихолекальциферола (25(OH)D) в сыворотке крови связаны с повышенным риском развития МС [16]. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови обратно пропорционально коррелировала с окружностью талии (p<0,001), уровнем ТГ (p<0,01), глюкозы натощак (p<0,01) и HOMA-теста (p<0,001) [17]. При обследовании взрослого населения Катара также показано, что наличие МС ассоциируется с дефицитом витамина D [18]. При обследовании 4164 взрослых (средний возраст 50 лет, 58% женщин, 92% европеоидов) в течение последующих 5 лет выявлено 528 случаев (12,7%) МС, при этом у лиц с концентрацией 25(OH)D в сыворотке крови в первом (<18 нг/мл) и втором (18-23 нг/мл) квантилях риск развития МС значительно выше, чем у лиц с концентрацией 25(OH)D (≥34 нг/мл) в самом высоком квантиле [17]. Гиповитаминоз D ассоциирован с нарушением гомеостаза глюкозы. Метаанализ 28 исследований показал, что более высокие уровни циркулирующей формы витамина D — 25(OH)D — в сыворотке ассоциировались со снижением риска диабета на 55%, МС — на 51% и ССЗ — на 33% [19]. По данным обследования жителей Китая в возрасте 50-70 лет (1443 мужчины и 1819 женщин), сниженный уровень 25(OH)D в сыворотке крови ассоциируется с увеличенным риском развития МС и резистентности к инсулину [20]. Уровень 25(OH)D в сыворотке крови обнаруживает обратно пропорциональную связь с избыточной массой тела, уровнем ТГ, отношением ТГ / ХС ЛПВП, наличием МС [21]. Обнаружена обратная ассоциативная связь между концентрацией гормональной формы витамина 1,25-дигидроксихолекальциферола (1,25(OH)2D3) в сыворотке крови и развитием МС [22]. При этом у пациентов с МС на фоне недостаточности или дефицита витамина D нарушения психоэмоциональной сферы встречались чаще и были более выраженными [23]. Многие авторы обращают внимание на то, что низкий уровень витамина D в крови и ожирение практически одновременно достигли уровня эпидемии во всем мире. С одной стороны, ожирение является причинным фактором развития недостаточности витамина D и патогенеза заболеваний, ассоциированных с дефицитом этого витамина. Причинами этого являются недостаточное пребывание на солнце людей с ожирением из-за их малоподвижного образа жизни и меньшей физической активности на открытом воздухе, секвестрация витамина D в жировой ткани и его разведение в жировой ткани у страдающих ожирением лиц [24]. С другой стороны, экспрессия рецепторов витамина D3 и ферментов, участвующих в метаболизме витамина D3 в адипоцитах, зависит от недостаточной обеспеченности витамином D вследствие модуляции дифференцировки адипоцитов и липидного обмена [24]. Некоторые авторы усматривают «порочный круг», в соответствии с которым, с одной стороны, загрязнители воздуха, поглощающие ультрафиолетовое солнечное излучение, снижают эффективность эндогенного синтеза витамина D в коже, а с другой — загрязнение воздуха в сочетании с нездоровым питанием и образом жизни могут способствовать ожирению, являясь обесогенными факторами окружающей среды [24, 25]. Витамин Е Понятие «витамин Е» объединяет группу из 8 липофильных природных соединений — токоферолов и токотриенолов, которые существуют в виде четырех гомологов (α-, β-, γ- и δ-), отличающихся друг от друга химической структурой (количество и расположение метильных групп) и свойствами. Потребность в витамине Е для человека установлена именно для α-токоферола, поскольку именно эта форма устраняет симптомы недостаточности этого витамина. α-Токоферол является преобладающей формой витамина Е в плазме крови человека. Содержание в плазме крови витамина Е может заметно изменяться в зависимости от его содержания в пище и от уровня циркулирующих липидов. Основным пищевым источником α-токоферола являются подсолнечное масло, миндальные орехи, а γ-токоферола — кукурузное и соевое масла, грецкие орехи [26]. Многие пищевые продукты одновременно содержат обе формы витамина Е (кедровые орехи, яйца куриные). Отношение α-токоферола к γ-токоферолу в сыворотке крови здоровых лиц обычно составляет 4-5, однако у пациентов с ССЗ оно выше. У пациентов с МС соотнесенная с липидами концентрация α-токоферола ниже, чем у здоровых лиц (см. таблицу), а γ-токоферола, наоборот, выше. Как показано с помощью дейтерирированного α-токоферола, его биодоступность у лиц с МС ниже по сравнению со здоровыми взрослыми лицами вследствие сниженной абсорбции и ухудшенного трафика в печени предположительно вследствие воспалительных процессов и окислительного стресса [27]. Эти данные подтверждают более высокую потребность в α-токофероле лиц с MС [27]. У пациентов с МС отмечен также значительно более высокий (примерно в два раза) по сравнению со здоровыми людьми уровень минорной составляющей витамина Е — δ-токоферола (p<0,05) [28]. Показано, что отношение α-токоферол/ХС и γ-токоферол/ХС (мкмоль/ммоль) положительно коррелирует с массой висцерального жира у пациентов с наличием МС [29]. Соотношение γ- и α-токоферола в сыворотке крови может выявить пищевые предпочтения и в определенной мере предсказать склонность к ожирению. α-Токоферол позитивно связан с потреблением полиненасыщенных жиров, свежих фруктов и фруктовых соков и обратно пропорционально — с насыщенными жирами и добавленным сахаром [30]. На моделях МС у крыс показано, что соотношение токоферол/ТГ в плазме крови может служить маркером метаболических нарушений при MС [31]. Однако мнения о том, какой именно из этих показателей наиболее информативен, и о конкретных критериях, относительно которых следует оценивать обеспеченность организма витамином Е, расходятся. Концентрация α-токоферола в сыворотке крови взрослых американцев (659 участников обследования) обратно пропорциональна концентрации глюкозы, C-пептида, тогда как концентрация γ-токоферола положительно связана с концентрацией глюкозы и гликированного гемоглобина [32]. У пожилых женщин γ-токоферол и отношение γ-токоферол/α-токоферол ассоциировались с ожирением, на основании чего сделан вывод о том, что этот показатель отражает склонность к ожирению в более позднем периоде жизни, особенно у женщин [9]. В настоящее время идет накопление фактического материала по влиянию на организм и роли разных форм витамина Е и их метаболитов в норме и при различных патологиях. Дополнительный прием витаминов Прием в течение 3 мес по 2000 МЕ витамина D3 пациентами с МС не оказал влияния на уровень ТГ, общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, глюкозы, диастолическое артериальное давление [33]. При обследовании 6308 взрослых корейцев в возрасте 19-64 лет (среди которых 1847 человек дополнительно принимали витамины) оказалось, что распространенность MС ниже у когорты, применявшей витаминные добавки: отношение шансов (OR) 0,82, — по сравнению с группой лиц, не применявших их. Самая низкая распространенность MС наблюдалась в верхнем тертиле потребления витамина А [OR 0,72; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,53-0,99] и витамина Е (OR 0,74; 95% ДИ 0,55-0,99), по сравнению с частотой обнаружения МС в самом низком тертиле и среди лиц, не применявших добавки [34]. При этом важно отметить, что базовый рацион содержал оптимальное количество витамина С, достаточное — витамина А и каротиноидов, а вклад диетических добавок в общее потребление составил 15% для витамина А, 67% — для витамина С и 38% — для витамина Е. Показано, что при приеме γ-токоферола (по 186,5 мг/сут) в течение 28 дней метаболизм α-токоферола ускоряется, при этом концентрация α-токоферола в плазме крови снижается [35]. И наоборот, прием высоких доз α-токоферола приводит к снижению уровня γ-токоферола в крови. Таким образом, прием высоких доз одного из гомологов витамина Е смещает равновесие между токоферолами в плазме крови. Сочетанное применение у больных с МС α- и γ-токоферола (по 800 мг/сут каждого) в течение 6 нед оказалось эффективным для снижения перекисного окисления липидов, фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), малонового диальдегида, 4-гидроксинонененала и C-реактивного белка, измеренного высокочувствительным методом [36]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при участии 57 взрослых лиц с MС в возрасте 20-60 лет показано, что прием в течение 16 нед по 400 мг/сут смешанных токотриенолов оказал благоприятный эффект на параметры хронического воспаления (снижение уровня интерлейкина-6 и ФНО-α) и приводил к улучшению липидного профиля сыворотки крови по сравнению с исходным уровнем [37]. В настоящее время натуральный витамин Е, содержащий токоферолы и токотриенолы, применяемый в качестве диетической добавки, способствует профилактике или лечению МС и большинства клинических состояний, связанных с МС, причем эффект приема токотриенола превосходит эффект токоферола [38]. Взаимодействие витаминов и других микронутриентов в организме Многие витамины, поступающие с пищей или в составе витаминных добавок, в организме должны превратиться в свою биологически активную форму. Так, холекальциферол последовательно превращается сначала в 25(ОН)D, а затем в гормональную форму — 1,25(ОН)2D3 — под действием флавинадениндинуклеотид-зависимых оксидоредуктаз, активность которых зависит от обеспеченности организма витамином В2 [39]. Недостаток витаминов С, В6, В2, Е, фолата, нарушая превращения этого витамина в его метаболически активные гормональные формы, вызывает функциональную недостаточность витамина D [40]. Другими словами, достаточная обеспеченность организма витаминами, участвующими в образовании гормонально активной формы витамина D, является необходимым условием осуществления витамином D своих многочисленных как скелетных — по поддержанию кальцемических функций (гомеостаз кальция и ремоделирование скелета), так и внескелетных функций. Витамин А, цинк и магний также играют важную роль в активации и функции витамина D и влияют на экспрессию генов; одновременно эти микронутриенты ассоциированы сразу с несколькими компонентами MС, включая нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию и ожирение [41]. Установлена обратная зависимость между уровнем потребления магния и МС [42]. Появились доказательства того, что совместный прием витаминов D и K более эффективен для поддержания костной ткани и сердечно-сосудистой системы по сравнению с приемом одного из них [43]. Витамины группы В функционально, метаболически связаны между собой. Недостаточность витамина В2 приводит к снижению активности витамин В2-зависимых ферментов, участвующих в превращении в организме витамина В6 в его активные коферментные формы; в свою очередь недостаток витамина В6 приводит к нарушению синтеза никотинамидных коферментов — биологически активных форм ниацина (витамина РР). Это означает, что при недостатке витамина В2 может возникнуть «вторичный эндогенный», или сопутствующий дефицит других витаминов группы В. Заключение Активные формы кислорода участвуют в нормальных физиологических процессах, таких как экспрессия генов и трансдукция сигнала. В здоровом организме продукция активных форм кислорода (АФК) поддерживается на оптимальном уровне антиоксидантными ферментами (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза) и низкомолекулярными антиоксидантами (витамин С, Е, бета-каротин и др.). При МС вследствие нарушения баланса между этими процессами развивается окислительный стресс, что приводит к прогрессированию ССЗ, микро- и макрососудистым осложнениям. Поскольку витамин Е обладает антиоксидантными, противовоспалительными, антигипергликемическими, антигипертензивными и антигиперхолестеринемическими свойствами, недостаточная обеспеченность организма токоферолами может иметь решающее значение для развития компонентов MС. Но, по всей видимости, центральную роль в развитии многих патологических процессов при МС играет дефицит витамина D. На рисунке схематически на основании анализа более 100 источников литературы отображено влияние дефицита витаминов на возникновение некоторых патологических процессов. В эпидемиологических исследованиях убедительно установлена ассоциация между недостаточной обеспеченностью организма витамином D (внутренний светлый овал) и возникновением трех взаимовлияющих друг на друга окислительного стресса, воспаления, эндотелиальной дисфункции (обозначены прямоугольниками). В свою очередь воспаление является патологическим звеном ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности, причем дефицит витамина D сам по себе обнаруживает выраженную коррелятивную связь с каждым из этих процессов. Недостаток других витаминов (С, В6, В2, ФК, Е) вызывает функциональную недостаточность витамина D, нарушая превращения этого витамина в метаболически активные гормональные формы [40]. Одновременно недостаточная обеспеченность отдельными витаминами (В1, Е, С, В6) оказывает негативное влияние на антиоксидантный статус организма. Из представленной схемы ясно, насколько опасен полигиповитаминоз. Недавно показано, что двукратное уменьшение в рационе крыс содержания всех витаминов (модель полигиповитаминоза) приводило к развитию ожирения [46], повышению уровня глюкозы в плазме крови [47]. Анализ данных литературы показал, что питание лиц с МС характеризуется избыточной калорийностью и при этом содержит недостаточное количество большинства витаминов. Недостаток витаминов является фактором риска МС и его компонентов. Наиболее часто у пациентов (по уровню в крови) обнаруживается недостаточность витаминов D, Е, группы В, каротиноидов. Применение редуцированных по калорийности диет на фоне лекарственной терапии приводит к дальнейшему прогрессированию полигиповитаминозов. Многие лекарственные средства по своей сути являются антивитаминами, ухудшая адсорбцию витаминов и/или влияя на их метаболизм [5]. Вследствие этого пациенты с МС, получая одновременно несколько лекарственных средств, относятся к группе риска по развитию полигиповитаминоза. Совершенно очевидно, что редуцированная по калорийности низкожировая диета должна быть дополнена всеми витаминами. Включение в диеты поливитаминных комплексов способствует коррекции недостаточной обеспеченности, улучшает клиническую картину заболевания, биомаркеры пищевого, антиоксидантного и иммунного статуса пациентов. Применение поливитаминов предотвращало возникновение метформин-индуцированного дефицита витамина В12 [48]. Таким образом, в настоящее время использование витаминных комплексов в диетотерапии пациентов с МС недооценено. Обогащение витаминами рациона пациентов с МС должно рассматриваться как необходимый благоприятный фон его лечения [49]. Поскольку в организме существуют функциональные связи между витаминами, целесообразно использование не отдельных витаминов, а их комплексов [5]. Согласно приказу Минздрава России № 395н от 21 июня 2013 г. «Об утверждении норм лечебного питания» для улучшения витаминного статуса пациентов в условиях стационара необходимо использовать витаминно-минеральные комплексы в дозе 50-100% от рекомендуемой нормы физиологической потребности (РНП) [50]. Вместе с тем вследствие непродолжительного пребывания в лечебном учреждении прием ВМК в дозе 50-100% от РНП не позволяет восстановить витаминную обеспеченность до оптимального уровня, достичь оптимальной обеспеченности организма витаминами в течение 1-2 мес можно только путем приема комплексов с дозой витаминов около 300% от РНП [51]. Кроме того, следует заметить, что по мере накопления новых данных величины РНП постоянно уточняются. В настоящее время уже не вызывает сомнения, что назрела необходимость повышения размера РНП для витамина D до 15 мкг/сут. Действующая сейчас величина (10 мкг/сут), обеспечивая поддержание скелетных функций, не позволяет достигнуть оптимального уровня циркулирующей формы этого витамина в крови, необходимого для проявления и внескелетных функций этого витамина, в частности для предотвращения развития артериальной гипертензии, ССЗ, нарушения функций иммунной системы и других заболеваний [52]. Согласно клиническим рекомендациям «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика», разработанных ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России и Российской ассоциацией эндокринологов, пациенты с ожирением (индекс массы тела >30 кг/м2) имеют повышенный риск развития дефицита витамина D, ввиду того что жировая ткань является депо для данного жирорастворимого витамина [53], поэтому для них рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы (уровень доказательности BI). Конкретизация композиционного состава ВМК (набора, доз и форм витаминов и минеральных веществ), оптимальных для использования при МС, является актуальной задачей и требует продолжения исследований. Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа по подготовке рукописи проведена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания в рамках Программы фундаментальных научных исследований государственных академий наук на 2013-2020 гг. (тема №0529-2014-0046). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

V M Kodentsova

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety

Email: [email protected]
Moscow, Russia

D V Risnik

M.V. Lomonosov Moscow State University

Moscow, Russia

Kh Kh Sharafetdinov

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety; Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

D B Nikityuk

Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety; M.V. Lomonosov Moscow State University

Moscow, Russia

  1. Spahis S, Borys J.M, Levy E. Metabolic syndrome as a multifaceted risk factor for oxidative stress. Antioxid Redox Signal. 2017;26(9):445-61. doi: 10.1089/ars.2016.6756
  2. Воевода М.И., Ковалькова Н.А., Рагино Ю.И., Травникова Н.Ю., Денисова Д.В. Распространенность компонентов метаболического синдрома у молодых лиц. Атеросклероз. 2015;11(4):56-61.
  3. Закревский В.В., Копчак Д.В. Фактическое питание и пищевой статус пациентов с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника. Гигиена и санитария. 2017;96(4):328-32. doi: 10.18821/0016-9900-2017-96-4-328-332
  4. Кошелева О.В., Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Переверзева О.Г., Сокольников А.А., Ворожко И.В., Вржесинская О.А., Дербенева С.А., Нестерова В.Е., Гаппарова К.М., Богданов А.Р. Оценка витаминного статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением. Вопросы диетологии. 2016;6(2):22-9. doi: 10.20953/2224-5448-2016-2-22-29
  5. Коденцова В.М., Рисник Д.В., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминно — минеральные комплексы в лечебном питании. Consilium Medicum. 2017;19(12):76-83.
  6. Godala M, Materek-Kuśmierkiewicz I, Moczulski D, Szatko F, Gaszyńska E, Tokarski S, Kowalski J. Should antioxidant vitamin supplementation be applied in patients with metabolic syndrome? A case — control study. Prz Menopauzalny. 2016;15(1):32-8. doi: 10.5114/pm.2016.58771
  7. Al-Daghri N.M, Khan N, Alkharfy K.M, Al-Attas O, Alokail M.S, Alfawaz H.A, Alothman A, Vanhoutte P.M. Selected dietary nutrients and the prevalence of metabolic syndrome in adult males and females in Saudi Arabia: A Pilot Study. Nutrients. 2013;5(11):4587-604. doi: 10.3390/nu5114587
  8. Pan Y, Jackson R.T. Dietary phylloquinone intakes and metabolic syndrome in US young adults. J Am Coll Nutr. 2009;28(4):369-79.
  9. Wei J, Zeng C, Gong Q-Yi, Li X-X, Lei G-H, Yang T-B. Associations between dietary antioxidant intake and metabolic syndrome. PLoS One. 2015;10(6):e0130876. doi: 10.1371/journal.pone.0130876
  10. Bian S, Gao Y, Zhang M, Wang X, Liu W, Zhang D, еt al. Dietary nutrient intake and metabolic syndrome risk in Chinese adults: a case — control study. Nutr J. 2013;12:106. doi: 10.1186/1475-2891-12-106
  11. Beydoun M.A, Canas J.A, Beydoun H.A, Chen X, Shroff M.R, Zonderman A.B. Serum antioxidant concentrations and metabolic syndrome are associated among U.S. adolescents in recent national surveys. J Nutr. 2012;142(9):1693-704. doi: 10.3945/jn.112.160416
  12. Клещина Ю.В., Елисеев Ю.Ю. Особенности питания и витаминной обеспеченности организма у девушек с метаболическим синдромом. Гигиена и санитария. 2011;(1):68-70.
  13. Han G.M, Soliman G.A, Meza.JL, Islam K.M, Watanabe-Galloway S. The influence of BMI on the association between serum lycopene and the metabolic syndrome. Br J Nutr. 2016;115(7):1292-300. doi: 10.1017/S0007114516000179
  14. Han G.M, Meza J.L, Soliman G.A, Islam K.M, Watanabe-Galloway S. Higher levels of serum lycopene are associated with reduced mortality in individuals with metabolic syndrome. Nutr Res. 2016;36(5):402-7. doi: 10.1016/j.nutres.2016.01.003
  15. Алексеева Н.С. Влияние дефицита и недостаточности витамина D на развитие метаболического синдрома. Здоровье и образование в ХХI веке. 2016;18(9):43-7.
  16. Strange R, Shipma K.E, Ramachandran S. Metabolic syndrome: a review of the role of vitamin D in mediating susceptibility and outcome. World J Diabetes. 2015;6(7):896-911. doi: 10.4239/wjd.v6.i7.896
  17. Gagnon C, Lu Z.X, Magliano D.J, Dunstan D.W, Shaw J.E, Zimmet P.Z, Sikaris K, Ebeling P.R, Daly R.M. Low serum 25-hydroxyvitamin D is associated with increased risk of the development of the metabolic syndrome at five years: results from a national, population — based prospective study (The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study: AusDiab). J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1953-61.
  18. Al-Dabhani K, Tsilidis KK, Murphy N, Ward H.A, Elliott P, Riboli E, Gunter M, Tzoulaki I. Prevalence of vitamin D deficiency and association with metabolic syndrome in a Qatari population. Nutr Diabetes. 2017;7(4):e263. doi: 10.1038/nutd.2017.14
  19. Parker J, Hashmi O, Dutton D, Mavrodaris A, Stranges S, Kandala N.B, Clarke A, Franco O.H. Levels of vitamin D and cardiometabolic disorders: systematic review and meta — analysis. Maturitas. 2010;65:225-36.
  20. Lu L, Yu Z, Pan A, Hu F.B, Franco O.H, Li H, Li X, Yang X, Chen Y, Lin X. Plasma 25-hydroxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle — aged and elderly Chinese individuals. Diabetes Care. 2009;32(7):1278-83. doi: 10.2337/dc09-0209
  21. Chacko S.A, Song Y, Manson J.E, Van Horn L, Eaton C, Martin L.W, McTiernan A, Curb J.D, Wylie-Rosett J, Phillips LS, Plodkowski R.A, Liu S. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in relation to cardiometabolic risk factors and metabolic syndrome in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2011;94(1):209-17. doi: 10.3945/ajcn.110.010272
  22. Bea J.W, Jurutka P.W, Hibler E.A, Lance P, Martínez M.E, Roe D.J, Sardo Molmenti C.L, Thompson P.A, Jacobs E.T. Concentrations of the vitamin D metabolite 1,25(OH)2D and odds of metabolic syndrome and its components. Metabolism. 2015;64(3):447-59. doi: 10.1016/j.metabol.2014.11.010
  23. Алексеева Н., Салмина-Хвостова О., Белобородова Е. Дефицит витамина D и нарушения психоэмоциональной сферы при метаболическом синдроме. Врач. 2016;(12):56-8.
  24. Barrea L, Savastano S, Di Somma C.M, Savanelli C, Nappi F, Albanese L, Orio F, Colao A. Low serum vitamin D-status, air pollution and obesity: a dangerous liaison. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18(2):207-14. doi: 10.1007/s11154-016-9388-6
  25. Hoseinzadeh E, Taha P, Wei C, Godini H, Ashraf G.M, Taghavi M, Miri M. The impact of air pollutants, UV exposure and geographic location on vitamin D deficiency. Food Chem Toxicol. 2018;113:241-54. doi: 10.1016/j.fct.2018.01.052
  26. Jiang Q. Vitamin E: metabolism, antioxidant and anti — inflammatory activities and the role in disease prevention and therapy. Free Radic Biol Med. 2014;72:76-90. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2014.03.035
  27. Mah E, Sapper T.N, Chitchumroonchokchai C, Failla M.L, Schill K.E, Clinton S.K, Bobe G, Traber M.G, Bruno R.S. Alpha — tocopherol bioavailability is lower in adults with metabolic syndrome regardless of dairy fat co — ingestion: A randomized, double — blind, crossover trial. Am J Clin Nutr. 2015;102:1070-80. doi: 10.3945/ajcn.115.118570
  28. Day R.M, Yuichiro A.M, Suzuki J, Yeum K-J, Qin J, Park A-M, Jain V, Kuru T, Tang G. Plasma levels of retinoids, carotenoids and tocopherols in patients with mild obstructive sleep apnoea. Respirology. 2009;14(8):1134-42. doi: 10.1111/j.1440-1843.2009.01623.x
  29. Waniek S, di Giuseppe R, Plachta-Danielzik S, Ratjen I, Jacobs G, Koch M, Borggrefe J, Both M, Müller H-P, Kassubek J, Nöthlings U, Esatbeyoglu T, Schlesinger S, Rimbach G, Lieb W. Association of vitamin Е levels with metabolic syndrome, and MRI-derived body fat volumes and liver fat content. Nutrients. 2017;9(10):1143. doi: 10.3390/nu9101143
  30. Bates C.J, Mishra G.D, Prentice A. γ-Tocopherol as a possible marker for nutrition — related risk: results from four national diet and nutrition surveys in Britain. Br J Nutr. 2004;92:137-50.
  31. Апрятин С.А., Мжельская К.В., Трусов Н.В., Балакина А.С., Сото Х.С., Вржесинская О.А., Гусева Г.В., Аксенов И.В., Бекетова Н.А., Кошелева О.В., Коденцова В.М., Гмошинский И.В. Сравнительная оценка витаминного статуса и биохимических маркеров развития метаболического синдрома на моделях грызунов, получающих рационы с высокими квотами различных легкоусвояемых углеводов. Вопросы питания. 2017;86(6):42-55.
  32. Ford E.S, Mokdad A.H, Ajani U.A, Liu S. Associations between concentrations of α — and γ — tocopherol and concentrations of glucose, glycosylated haemoglobin, insulin and C-peptide among US adults. Br J Nutr. 2005;93:249-55.
  33. Makariou S.E, Elisaf M, Challa A, Tentolouris N, Liberopoulos E.N. No effect of vitamin D supplementation on cardiovascular risk factors in subjects with metabolic syndrome: a pilot randomised study. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2017;2:e52-e60. doi: 10.5114/amsad.2017.70504
  34. Kim S, Song Y, Lee J.E, Jun S, Shin S, Wie G.A, Cho Y.H, Joung H. Total antioxidant capacity from dietary supplement decreases the likelihood of having metabolic syndrome in korean adults. Nutrients. 2017;9(10). pii: E1055. doi: 10.3390/nu9101055
  35. Yoshikawa S, Morinobu T, Hamamura K, Hirahara F, Iwamoto T, Tamai H. The effect of gamma — tocopherol administration on alpha — tocopherol levels and metabolism in humans. Eur J Clin Nutr. 2005;59(8):900-5. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602154
  36. Devaraj S, Leonard S, Traber M.G, Jialal I. Gamma — tocopherol supplementation alone and in combination with alpha — tocopherol alters biomarkers of oxidative stress and inflammation in subjects with metabolic syndrome. Free Radic Biol Med. 2008;44(6):1203-8. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2007.12.018
  37. Heng K, Hejar A, Stanslas J, Ooi C, Loh S. Potential of mixed tocotrienol supplementation to reduce cholesterol and cytokines level in adults with metabolic syndrome. Malays J Nutr. 2015;21:231-43.
  38. Wong S.K, Chin K., Suhaimi F.H, Ahmad F, Ima-Nirwana S. Vitamin E as a potential interventional treatment for metabolic syndrome: evidence from animal and human studies. Front Pharmacol. 2017;8:444. doi: 10.3389/fphar.2017.00444
  39. Pinto J.T, Cooper A.J.L. From cholesterogenesis to steroidogenesis: role of riboflavin and flavoenzymes in the biosynthesis of vitamin D. Adv Nutr. 2014;5(2):144-63. doi: 10.3945/an.113.005181
  40. Спиричев В.Б., Громова О.А. Витамин D и его синергисты. Земский врач. 2012;2:33-8.
  41. Khosravi-Boroujeni H, Ahmed F, Sarrafzadegan N. Is the association between vitamin D and metabolic syndrome independent of other micronutrients. Int J Vitam Nutr Res. 2016;20:1-16. doi: 10.1024/0300-9831/a000277
  42. Ju S-Y, Choi W-S, Ock S-M, Kim C-M, Kim D-H. Dietary magnesium intake and metabolic syndrome in the adult population: dose — response meta — analysis and meta — regression. Nutrients. 2014;6(12):6005-19. doi: 10.3390/nu6126005
  43. Van Ballegooijen A.J, Pilz S, Tomaschitz A, Grübler M.R, Verheyen N. The synergistic interplay between vitamins D and K for bone and cardiovascular health: a narrative review. Int J Endocrinol. 2017;7454376. doi: 10.1155/2017/7454376
  44. Page G.L, Laight D, Cummings M.H. Thiamine deficiency in diabetes mellitus and the impact of thiamine replacement on glucose metabolism and vascular disease. J Clin Pract. 2011;65(6):684-90.
  45. Коденцова В.М. Витамины. М.: Медицинское информационное агентство; 2015. 408 с.
  46. Amara N.B, Marcotorchino J, Tourniaire F, Astier J, Amiot M-J, Darmon P, Landrier J.F. Multivitamin restriction increases adiposity and disrupts glucose homeostasis in mice. Genes Nutr. 2014;9(4):410. doi: 10.1007/s12263-014-0410-x
  47. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Бекетова Н.А., Сото С.Х., Карагодина З.В., Шаранова Н.Э., Батурина В.А. Биохимические показатели плазмы крови и некоторые параметры антиоксидантного статуса крыс при полигиповитаминозах разной степени. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012;(10):439-42.
  48. Kancherla V, Garn J.V, Zakai N.A, Williamson R.S, Cashion W.T, Odewole O, Judd S.E, Oakley G. Multivitamin use and serum vitamin B12 concentrations in older — adult metformin users in REGARDS, 2003-2007. PloS One. 2016;11(8):e01608.
  49. Коденцова В.М. Резолюция Научно — практической конференции с международным участием «Витаминно — минеральные комплексы в лечебном питании» (Москва, 26 апреля 2017 г.). Вопросы питания. 2017;86(3):128-30.
  50. МР 2.3.1.2432-08 Методические рекомендации «Рациональное питание. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», утв. Роспотребнадзором 18 декабря 2008 г.
  51. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно — минеральные комплексы: соотношение доза — эффект. Вопросы питания. 2006;(1):30-9.
  52. Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А., Батурин А.К., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы. Вопросы питания. 2017;86(2):47-62. doi: 10.4172/2155-615
  53. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение, профилактика». 2015. 75 с. Доступно по ссылке: http://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf
Views

Abstract — 291

PDF (Russian) — 43

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Витамин D (кальцитриол)

Витамин D (кальцитриол)

Биоактивный витамин D или кальцитриол — это стероидный гормон, который давно известен своей важной ролью в регулировании уровня кальция и фосфора в организме, а также в минерализации костей. Совсем недавно стало ясно, что рецепторы витамина D присутствуют в самых разных клетках, и что этот гормон имеет биологические эффекты, которые выходят далеко за рамки контроля минерального метаболизма.

Структура и синтез

Термин витамин D, к сожалению, неточный термин, относящийся к одному или нескольким членам группы стероидных молекул.Витамин D 3 , также известный как холекальциферол , образуется в коже животных, когда световая энергия поглощается молекулой-предшественником 7-дегидрохолестерином. Таким образом, витамин D не является настоящим витамином, потому что люди с достаточным воздействием солнечного света не нуждаются в пищевых добавках. Есть также диетические источники витамина D, включая яичный желток, рыбий жир и ряд растений. Растительная форма витамина D называется витамином D 2 или эргостеролом. Однако естественные диеты обычно не содержат достаточного количества витамина D, и для предотвращения дефицита необходимо воздействие солнечного света или потребление продуктов питания, целенаправленно дополненных витамином D.

Витамин D, как D 3 или D 2 , не обладает значительной биологической активностью. Скорее, он должен метаболизироваться в организме до гормонально-активной формы, известной как 1,25-дигидроксихолекальциферол. Это преобразование происходит в два этапа, как показано на диаграмме справа:

  1. В печени холекальциферал гидроксилируется до 25-гидроксихолекальциферола с помощью фермента 25-гидроксилазы.
  2. В почках 25-гидроксихолекальциферол служит субстратом для 1-альфа-гидроксилазы, давая 1,25-дигидроксихолекальциферол , биологически активную форму.

Каждая из форм витамина D является гидрофобной и транспортируется в крови в связке с белками-носителями. Основной носитель называется, соответственно, белком, связывающим витамин D. Период полувыведения 25-гидроксихолекальциферола составляет несколько недель, а 1,25-дигидроксихолекальциферола — всего несколько часов.

Контроль синтеза витамина D

Печеночный синтез 25-гидроксихолекальциферола регулируется слабо, и уровни этой молекулы в крови в значительной степени отражают количество витамина D, произведенного в коже или проглоченного.Напротив, активность 1-альфа-гидроксилазы в почках строго регулируется и служит основной контрольной точкой в ​​производстве активного гормона. Основным индуктором 1-альфа-гидроксилазы является гормон паращитовидной железы; это также вызвано низким уровнем фосфата в крови.

Интересные видовые различия существуют в способности синтезировать витамин D через описанный выше путь, опосредованный солнечным светом. Кожа людей, лошадей, свиней, крыс, крупного рогатого скота и овец содержит достаточное количество 7-дегидрохолестерина, который может эффективно превращаться в холекальциферол.Напротив, кожа собак и кошек содержит значительно меньшее количество 7-дегидрохолестерина, чем у других видов, и его фотохимическое превращение в холекальциферол весьма неэффективно; Таким образом, собаки и кошки полагаются на потребление витамина D с пищей больше, чем другие животные.

Рецептор витамина D и механизм действия

Активная форма витамина D связывается с внутриклеточными рецепторами, которые затем действуют как факторы транскрипции для модуляции экспрессии генов.Подобно рецепторам других стероидных гормонов и гормонов щитовидной железы, рецептор витамина D имеет гормон-связывающий и ДНК-связывающий домены. Рецептор витамина D образует комплекс с другим внутриклеточным рецептором, рецептором ретиноида-X, и именно этот гетеродимер связывается с ДНК. В большинстве изученных случаев эффект заключается в активации транскрипции, но известны также ситуации, в которых витамин D подавляет транскрипцию.

Рецептор витамина D связывает несколько форм холекальциферола.Его сродство к 1,25-дигидроксихолекальциферолу примерно в 1000 раз больше, чем к 25-гидроксихолекальциферолу, что объясняет их относительную биологическую активность.

Физиологические эффекты витамина D

Витамин D хорошо известен как гормон, участвующий в минеральном обмене и росте костей. Его наиболее значительный эффект заключается в облегчении всасывания кальция в кишечнике, хотя он также стимулирует всасывание ионов фосфата и магния. В отсутствие витамина D диетический кальций не усваивается эффективно.Витамин D стимулирует экспрессию ряда белков, участвующих в транспортировке кальция из просвета кишечника через эпителиальные клетки в кровь. Наиболее изученным из этих переносчиков кальция является кальбиндин , внутриклеточный белок, который переносит кальций через эпителиальную клетку кишечника.

Были продемонстрированы многочисленные эффекты витамина D на кости. В качестве регулятора транскрипции белков костного матрикса он индуцирует экспрессию остеокальцина и подавляет синтез коллагена I типа.В клеточных культурах витамин D стимулирует дифференцировку остеокластов. Однако исследования людей и животных с дефицитом витамина D или мутациями рецептора витамина D показывают, что эти эффекты, возможно, не имеют большого физиологического значения, и что решающее влияние витамина D на кости заключается в обеспечении надлежащего баланса кальция и фосфора. для поддержки минерализации.

Оказывается, рецепторы витамина D присутствуют в большинстве, если не во всех клетках организма. Кроме того, эксперименты с использованием культивированных клеток показали, что витамин D оказывает сильное влияние на рост и дифференцировку многих типов клеток.Эти данные свидетельствуют о том, что витамин D имеет гораздо более широкие физиологические эффекты, чем роль в минеральном гомеостазе и функции костей. В качестве одного примера, многие иммунные клетки не только экспрессируют рецепторы витамина D, но и способны синтезировать активный витамин D, а дефицит витамина D был связан с повышенной частотой аутоиммунных заболеваний и восприимчивостью к болезням.

Болезни

Дефицит витамина D: Классическим проявлением дефицита витамина D является рахит, который наблюдается у детей и приводит к деформации костей, включая искривленные длинные кости.Дефицит у взрослых приводит к болезни остеомаляции. И рахит, и остеомаляция отражают нарушение минерализации вновь синтезированного костного матрикса и обычно возникают в результате сочетания недостаточного воздействия солнечного света и снижения потребления витамина D с пищей.

Дефицит или недостаточность витамина D возникает в нескольких других ситуациях, которые вы можете предсказать на основе синтетического пути, описанного выше:

Генетические дефекты рецептора витамина D : у людей был идентифицирован ряд различных мутаций, которые приводят к наследственной устойчивости к витамину D.

Тяжелое заболевание печени или почек : это может препятствовать выработке биологически активной формы витамина D.

Недостаточное пребывание на солнце : Пожилые люди, которые остаются дома и плохо питаются, часто имеют, по крайней мере, субклиническую недостаточность. По иронии судьбы, похоже, что гиповитаминоз D очень распространен в некоторых из самых солнечных стран мира — причиной этой проблемы является культурный диктат, согласно которому женщины должны быть сильно закрыты чадрой, когда находятся на улице.

Солнцезащитные кремы, особенно с рейтингом SPF выше 8, эффективно блокируют синтез витамина D в коже. Однако люди, которые используют такие солнцезащитные кремы, неукоснительно живут в промышленно развитых странах, где многие продукты питания содержат витамин D, и дефицит витамина D, таким образом, предотвращается за счет диетического питания.

Токсичность витамина D: Чрезмерное воздействие солнечного света не приводит к перепроизводству витамина D. Токсичность витамина D неизбежно является результатом передозировки добавок витамина D.Безусловно, добавки витамина D являются ценным лечением для людей с дефицитом. Однако прием чрезмерного (миллиграммового) количества витамина D в течение недель или месяцев может быть очень токсичным для людей и животных, главным образом из-за гиперкальциемии. Фактически, приманки, содержащие большое количество витамина D, очень эффективно используются в качестве родентицидов.

Добавки витамина D для предотвращения рака и сердечно-сосудистых заболеваний: Значительный интерес вызывает способность добавок витамина D подавлять развитие рака или предотвращать сердечно-сосудистые заболевания.Большая часть этого энтузиазма основана на исследованиях на лабораторных животных, но испытания на людях не подтвердили положительное влияние добавок витамина D в предотвращении таких заболеваний.

Список литературы
  • Аранов С. Витамин D и иммунная система. J Investig Med. 2011; 59: 881–886.
  • How JA, Hazewinkle HAW, Mol JA. Диетическая зависимость кошек и собак от витамина D из-за недостаточного кожного синтеза витамина D. Gen Comp Endocrinol 1994; 96: 12-18.
  • Мэнсон Дж. Э., Кук Н. Р., Ли И. М. и др.Добавки витамина D и профилактика рака и сердечно-сосудистых заболеваний. New Eng J Med 2019; 380: 33-44.
  • Marcinowska-Suchowierska E, Kupisz-Urbańska M, Lukaszkiewicz J, и др. Токсичность витамина D — клиническая перспектива. Frontiers Endocrinol 2018; 9: 550.
Продвинутые и дополнительные темы

Обновлено в январе 2019 г. Отправляйте комментарии по адресу [email protected]

Сербский перевод этой страницы, сделанный Бранкой Фиагич, доступен в сербском переводе

.

Биохимия витамина D

Витамин D существует в двух формах, витамин D2 и витамин D3, которые различаются структурой их боковых цепей.Они называются эргокальциферолом и холекальциферолом соответственно. Обе формы эквивалентны по своей биологической активности и эквивалентны по дозировке. Оба метаболизируются путем превращения в 25-гидрокси форму, а затем в 1,25-дигидроксиметаболит в почках, который является биоактивной формой. Он имеет структуру, аналогичную другим стероидным гормонам, вырабатываемым в организме.

Витамин D2 содержится в нескольких растительных источниках, но в основном производится в промышленных масштабах путем облучения дрожжей.Это форма, используемая для обогащения продуктов питания и производства добавок. Витамин D3 имеет несколько источников: он вырабатывается ультрафиолетовым излучением, воздействующим на исходное соединение, или попадает в организм в виде глубоководной жирной рыбы, яичных желтков или печени или добавок.

Витамин D является производным 7-дегидрохолестерина, также называемого эргостерином. Это преобразование опосредуется действием ультрафиолетового излучения на исходное соединение, которое образуется в мальпигиевом слое кожи во время относительно незначительного пути синтеза холестерина.Ультрафиолетовое излучение с длинами волн между 290-315 нм вызывает разрыв связи между 9-м и 10-м положением стероидного кольца, образуя соединение, называемое секостерином. Далее он подвергается цис-транс-изомеризации за счет образования транс-связи между 5-м и 6-м атомами углерода, что приводит к образованию витамина D3 или холекальциферола. Участие ультрафиолетового излучения в этом процессе привело к тому, что витамин D получил прозвище «витамин солнечного света».

Затем холекальциферол переносится в печень, где митохондриальный фермент гидроксилаза вводит гидроксильную группу в положение 25.Эта реакция требует как энергии в форме НАДФН, так и кислорода. Продукт, называемый 25-гидроксихолекальциферол, является неактивной формой хранения холекальциферола и хранится в печени.

В случае необходимости 25-гидроксихолекальциферол транспортируется в почки, где происходит второе гидроксилирование в положении 1, превращая его в 1,25-дигидроксихолекальциферол, биоактивную форму витамина D. Производство этой активной формы регулируется фермент, вырабатываемый почками, который сам контролируется несколькими факторами.К ним относятся обратная связь от уровня активной формы витамина, уже находящейся в обращении, секреции паратироидного гормона, а также уровней кальция и фосфата, которые являются основной мишенью действия витамина.

1,25-дигидроксихолекальциферол, также называемый кальцитриолом, переносится с кровотоком к слизистой оболочке кишечника. Там он стимулирует усвоение кальция и фосфата, минеральных ионов, которые имеют первостепенное значение для наращивания костей и других поддерживающих тканей.Он также способствует росту и ремоделированию костей остеобластами и остеокластами.

Список литературы

Дополнительная литература

Витамин D — обзор

Происхождение витамина D: питание и фотосинтез

Витамин D можно получить из пищевых источников растительного (витамин D 2 или эргокальциферол) или животного происхождения (витамин D 3 или холекальциферол). Около 50% пищевого витамина D абсорбируется энтероцитами и транспортируется в кровоток через хиломикроны.Часть этого витамина D поглощается различными тканями (жиром и мышцами), прежде чем остатки хиломикрона и его витамин D наконец достигнут гепатоцитов. Лучшим источником пищи является жирная рыба, но в небольших количествах она также содержится в сливочном масле, сливках и яичном желтке. Как человеческое, так и коровье молоко являются плохими источниками витамина D, обеспечивая лишь от 15 до 40 МЕ / л, и они включают одинаково минимальные концентрации 25OHD или 1,25 (OH) 2 D. 15 Только прием фармакологических количеств. витамина D (6000 МЕ / день) может повысить концентрацию витамина D в молоке до уровня, эквивалентного суточной потребности младенца. 16 Потребление витамина D является плохим предсказателем концентрации 25OHD в сыворотке у субъектов с потреблением от 2 до 20 мкг / день. 17 Трудно получить достаточное количество витамина D из естественной диеты. Однако в Северной Америке 98% жидкого и сухого молока (> 400 МЕ / л), а также некоторый маргарин, масло и некоторые злаки обогащены витамином D 2 (облученный эргостерин) или D 3 , но реальное содержание витамина D часто отличается от стандарта на этикетке.Витамин D чрезвычайно стабилен и не портится при нагревании или хранении пищи в течение длительного времени. Второе национальное исследование здоровья и питания (NHANES II) сообщило о среднем потреблении около 3 мкг / день у взрослых, 18 , но гораздо более высокие значения были обнаружены в NHANES с 2002 по 2006 год (от 6 до 9 мкг / день). 19 Среднее потребление витамина D в Германии, однако, все еще составляет около 3 мкг / день, что, вероятно, связано с различной политикой добавления витамина D в пищу. 20 Ввиду низкого содержания витамина D в вегетарианской диете (естественное потребление витамина D действительно связано с потреблением животного жира), дефицит витамина D и рахит являются факторами риска для строго вегетарианских детей с недостаточным пребыванием на солнце или недостаточным количеством витаминов. Добавка D. 21

Природа, вероятно, предполагала, что большая часть витамина D будет вырабатываться в результате фотосинтеза в коже с незначительным вкладом из пищевых источников. Однако воздействие солнечного света также увеличивает риск фотоповреждения кожи и некоторых видов рака кожи, включая меланому. Это не было реальной проблемой во время эволюции человека, но с увеличением продолжительности жизни преимущества ультрафиолетового света для фотосинтеза витамина D следует сравнивать с пожизненным риском повреждения кожи, особенно потому, что добавки витамина D могут безопасно заменить синтез в коже.Рекомендуемые диетические нормы, рекомендованные Советом США по пищевым продуктам и питанию Национального исследовательского совета, и обновленные рекомендации 2010 г. представлены в таблице 59-1, а более старые рекомендации постепенно обновляются в Европе. 22-24 Однако единого мнения относительно этой рекомендации нет (см. Ниже).

Гипервитаминоз может возникнуть при чрезмерном приеме фармацевтического витамина D, который включает широкий спектр симптомов и признаков, связанных с гиперкальциурией, гиперкальциемией и метастатическими кальцификациями (таблица 59-2).Токсическая доза не установлена, но всегда следует контролировать токсичность, если суточные дозы значительно превышают текущий верхний предел, превышающий 100 мкг, вводятся в течение более длительного периода. Избыточная продукция 1,25 (OH) 2 D в почках из-за аномальных гормональных стимулов (наблюдаемых у мышей с фактором роста фибробластов-23 [FGF-23] или Klotho-null мышей) или отсутствия CYP24A1 (см. Следующий текст) катаболизирующий фермент вызывает те же кальцемические побочные эффекты с тяжелой кальцификацией многих органов (особенно почек, сосудистой стенки и сердечных клапанов), что приводит к преждевременной смерти. 25

Большинство позвоночных также удовлетворяют свои потребности в витамине D за счет фотохимического синтеза в коже; следовательно, витамин D не является настоящим витамином. Он образован из 7-дегидрохолестерина (7DHC или провитамин D 3 ), который в больших количествах присутствует в клеточных мембранах кератиноцитов. Под действием ультрафиолетового света B (UVB) (от 290 до 315 мм) кольцо B 7DHC может быть разорвано с образованием превитамина D 3 , который затем изомеризуется в витамин D 3 под действием тепловой энергии с последующим переносом к белку, связывающему витамин D, и попадает в печень для дальнейшего метаболизма.Производство превитамина D 3 является неферментативной фотохимической реакцией, которая не подлежит регулированию, кроме доступности субстрата (7DHC) и интенсивности УФ-излучения. 7DHC является последним предшественником в биосинтезе de novo холестерина. Фермент 7HDC-Δ7-редуктаза катализирует производство холестерина из 7DHC. Инактивирующие мутации гена 7DHC-Δ7-редуктазы 26 являются отличительной чертой аутосомно-рецессивного синдрома Смита-Лемли-Опица, характеризующегося высокими уровнями 7DHC в тканях и сыворотке крови и множественными аномалиями, включая черепно-лицевой дисморфизм и умственную отсталость, вызванную отсутствием синтез холестерина. 27 У этих пациентов иногда могут наблюдаться повышенные концентрации витамина D и 25OHD в сыворотке. 28 С увеличением возраста человека запасы провитамина D в коже уменьшаются вместе со снижением фотопродукции витамина D. 17 У кошек и кошачьих в целом высокая кожная активность стерол-Δ7-редуктазы препятствует фотопроизводству витамина D, что делает его настоящим витамином. 29 Помимо доступности субстрата (7DHC), фотохимический синтез витамина D 3 в коже в значительной степени зависит от количества фотонов UVB, которые поражают базальные эпидермальные слои.Стекло, солнцезащитный крем, одежда и пигменты кожи поглощают УФ-В и замедляют синтез витамина D 3 . Широта, время суток и время года — это факторы, которые влияют на интенсивность солнечной радиации и кожную выработку витамина D 3 . Следовательно, существует риск нехватки витамина D зимой и весной. Как в северном, так и в южном полушариях выше 40 градусов широты синтез витамина D 3 в коже уменьшается или исчезает в зимние месяцы из-за низкого наклона солнца и атмосферной фильтрации самого короткого (но необходимого для витамина D ). 3 синтез) УФ-волны солнечного света.Важность кожного синтеза витамина D 3 для поддержания нормального статуса витамина D лучше всего отражается на дефиците витамина D, наблюдаемом у персонала подводных лодок или у жителей Антарктиды 30 во время длительного отсутствия солнечного света, а также чрезвычайно высокая распространенность дефицита витамина D в странах, где воздействие солнечного света крайне низко по культурным и религиозным причинам, как, например, в некоторых арабских странах, где строго соблюдаются исламские правила по покрытию тела. 31-34 2-часового воздействия солнечного света на лицо и руки в неделю, вероятно, достаточно для поддержания нормальной концентрации 25OHD у детей 35 и взрослых, но это воздействие необходимо дополнительно регулировать в соответствии с климатом и географической широтой. 36

Природа встроила несколько механизмов обратной связи, чтобы минимизировать риск того, что длительное пребывание на солнце может вызвать интоксикацию витамином D. Кожный витамин D и особенно превитамин D являются светочувствительными и будут разлагаться до неактивных стеролов (люмистерол, тахистерин), прежде чем они попадут в кровоток (рис.59-1). Только от 10% до 15% провитамина D будет преобразовано в витамин D. Вызванный солнечным светом синтез меланина, действующий как естественный солнцезащитный крем, обеспечивает дополнительную отрицательную обратную связь. Это лучше всего демонстрируется средними уровнями 25OHD в сыворотке около 45 нг / мл, обнаруженными у масаи и других африканских племен, подвергавшихся обширному воздействию солнечного света. 37 Эти значения выше средних значений, найденных в большинстве других групп населения, но ниже, чем ожидалось, исходя из интенсивного воздействия ультрафиолета B и способности кожи вырабатывать витамин D. 38

Витамин D — обзор

Происхождение витамина D: питание и фотосинтез

Витамин D можно получить из пищевых источников растительного (витамин D 2 или эргокальциферол) или животного происхождения (витамин D 3 или холекальциферол). Около 50% пищевого витамина D абсорбируется энтероцитами и транспортируется в кровоток через хиломикроны. Часть этого витамина D поглощается различными тканями (жиром и мышцами), прежде чем остатки хиломикрона и его витамин D наконец достигнут гепатоцитов.Лучшим источником пищи является жирная рыба, но в небольших количествах она также содержится в сливочном масле, сливках и яичном желтке. Как человеческое, так и коровье молоко являются плохими источниками витамина D, обеспечивая лишь от 15 до 40 МЕ / л, и они включают одинаково минимальные концентрации 25OHD или 1,25 (OH) 2 D. 15 Только прием фармакологических количеств. витамина D (6000 МЕ / день) может повысить концентрацию витамина D в молоке до уровня, эквивалентного суточной потребности младенца. 16 Потребление витамина D является плохим предсказателем концентрации 25OHD в сыворотке у субъектов с потреблением от 2 до 20 мкг / день. 17 Трудно получить достаточное количество витамина D из естественной диеты. Однако в Северной Америке 98% жидкого и сухого молока (> 400 МЕ / л), а также некоторый маргарин, масло и некоторые злаки обогащены витамином D 2 (облученный эргостерин) или D 3 , но реальное содержание витамина D часто отличается от стандарта на этикетке. Витамин D чрезвычайно стабилен и не портится при нагревании или хранении пищи в течение длительного времени. Второе национальное исследование здоровья и питания (NHANES II) сообщило о среднем потреблении около 3 мкг / день у взрослых, 18 , но гораздо более высокие значения были обнаружены в NHANES с 2002 по 2006 год (от 6 до 9 мкг / день). 19 Среднее потребление витамина D в Германии, однако, все еще составляет около 3 мкг / день, что, вероятно, связано с различной политикой добавления витамина D в пищу. 20 Ввиду низкого содержания витамина D в вегетарианской диете (естественное потребление витамина D действительно связано с потреблением животного жира), дефицит витамина D и рахит являются факторами риска для строго вегетарианских детей с недостаточным пребыванием на солнце или недостаточным количеством витаминов. Добавка D. 21

Природа, вероятно, предполагала, что большая часть витамина D будет вырабатываться в результате фотосинтеза в коже с незначительным вкладом из пищевых источников.Однако воздействие солнечного света также увеличивает риск фотоповреждения кожи и некоторых видов рака кожи, включая меланому. Это не было реальной проблемой во время эволюции человека, но с увеличением продолжительности жизни преимущества ультрафиолетового света для фотосинтеза витамина D следует сравнивать с пожизненным риском повреждения кожи, особенно потому, что добавки витамина D могут безопасно заменить синтез в коже. Рекомендуемые диетические нормы, рекомендованные Советом США по пищевым продуктам и питанию Национального исследовательского совета, и обновленные рекомендации 2010 г. представлены в таблице 59-1, а более старые рекомендации постепенно обновляются в Европе. 22-24 Однако единого мнения относительно этой рекомендации нет (см. Ниже).

Гипервитаминоз может возникнуть при чрезмерном приеме фармацевтического витамина D, который включает широкий спектр симптомов и признаков, связанных с гиперкальциурией, гиперкальциемией и метастатическими кальцификациями (таблица 59-2). Токсическая доза не установлена, но всегда следует контролировать токсичность, если суточные дозы значительно превышают текущий верхний предел, превышающий 100 мкг, вводятся в течение более длительного периода.Избыточная продукция 1,25 (OH) 2 D в почках из-за аномальных гормональных стимулов (наблюдаемых у мышей с фактором роста фибробластов-23 [FGF-23] или Klotho-null мышей) или отсутствия CYP24A1 (см. Следующий текст) катаболизирующий фермент вызывает те же кальцемические побочные эффекты с тяжелой кальцификацией многих органов (особенно почек, сосудистой стенки и сердечных клапанов), что приводит к преждевременной смерти. 25

Большинство позвоночных также удовлетворяют свои потребности в витамине D за счет фотохимического синтеза в коже; следовательно, витамин D не является настоящим витамином.Он образован из 7-дегидрохолестерина (7DHC или провитамин D 3 ), который в больших количествах присутствует в клеточных мембранах кератиноцитов. Под действием ультрафиолетового света B (UVB) (от 290 до 315 мм) кольцо B 7DHC может быть разорвано с образованием превитамина D 3 , который затем изомеризуется в витамин D 3 под действием тепловой энергии с последующим переносом к белку, связывающему витамин D, и попадает в печень для дальнейшего метаболизма. Производство превитамина D 3 является неферментативной фотохимической реакцией, которая не подлежит регулированию, кроме доступности субстрата (7DHC) и интенсивности УФ-излучения.7DHC является последним предшественником в биосинтезе de novo холестерина. Фермент 7HDC-Δ7-редуктаза катализирует производство холестерина из 7DHC. Инактивирующие мутации гена 7DHC-Δ7-редуктазы 26 являются отличительной чертой аутосомно-рецессивного синдрома Смита-Лемли-Опица, характеризующегося высокими уровнями 7DHC в тканях и сыворотке крови и множественными аномалиями, включая черепно-лицевой дисморфизм и умственную отсталость, вызванную отсутствием синтез холестерина. 27 У этих пациентов иногда могут наблюдаться повышенные концентрации витамина D и 25OHD в сыворотке. 28 С увеличением возраста человека запасы провитамина D в коже уменьшаются вместе со снижением фотопродукции витамина D. 17 У кошек и кошачьих в целом высокая кожная активность стерол-Δ7-редуктазы препятствует фотопроизводству витамина D, что делает его настоящим витамином. 29 Помимо доступности субстрата (7DHC), фотохимический синтез витамина D 3 в коже в значительной степени зависит от количества фотонов UVB, которые поражают базальные эпидермальные слои.Стекло, солнцезащитный крем, одежда и пигменты кожи поглощают УФ-В и замедляют синтез витамина D 3 . Широта, время суток и время года — это факторы, которые влияют на интенсивность солнечной радиации и кожную выработку витамина D 3 . Следовательно, существует риск нехватки витамина D зимой и весной. Как в северном, так и в южном полушариях выше 40 градусов широты синтез витамина D 3 в коже уменьшается или исчезает в зимние месяцы из-за низкого наклона солнца и атмосферной фильтрации самого короткого (но необходимого для витамина D ). 3 синтез) УФ-волны солнечного света.Важность кожного синтеза витамина D 3 для поддержания нормального статуса витамина D лучше всего отражается на дефиците витамина D, наблюдаемом у персонала подводных лодок или у жителей Антарктиды 30 во время длительного отсутствия солнечного света, а также чрезвычайно высокая распространенность дефицита витамина D в странах, где воздействие солнечного света крайне низко по культурным и религиозным причинам, как, например, в некоторых арабских странах, где строго соблюдаются исламские правила по покрытию тела. 31-34 2-часового воздействия солнечного света на лицо и руки в неделю, вероятно, достаточно для поддержания нормальной концентрации 25OHD у детей 35 и взрослых, но это воздействие необходимо дополнительно регулировать в соответствии с климатом и географической широтой. 36

Природа встроила несколько механизмов обратной связи, чтобы минимизировать риск того, что длительное пребывание на солнце может вызвать интоксикацию витамином D. Кожный витамин D и особенно превитамин D являются светочувствительными и будут разлагаться до неактивных стеролов (люмистерол, тахистерин), прежде чем они попадут в кровоток (рис.59-1). Только от 10% до 15% провитамина D будет преобразовано в витамин D. Вызванный солнечным светом синтез меланина, действующий как естественный солнцезащитный крем, обеспечивает дополнительную отрицательную обратную связь. Это лучше всего демонстрируется средними уровнями 25OHD в сыворотке около 45 нг / мл, обнаруженными у масаи и других африканских племен, подвергавшихся обширному воздействию солнечного света. 37 Эти значения выше средних значений, найденных в большинстве других групп населения, но ниже, чем ожидалось, исходя из интенсивного воздействия ультрафиолета B и способности кожи вырабатывать витамин D. 38

Важная роль витамина D

Витамин D — это жирорастворимый витамин, который естественным образом присутствует в некоторых продуктах питания, добавляется в другие продукты и доступен во многих пищевых добавках. Витамин D обладает свойствами как гормона, так и витамина и необходим для минерального гомеостаза и правильного формирования костей. 1,2 Витамин D доступен в 2 формах, включая эргокальциферол (витамин D 2 ) и холекальциферол (витамин D 3 ).Холекальциферол — это встречающаяся в природе форма витамина D, которая синтезируется в коже из эндогенного или пищевого холестерина под воздействием солнечного света. 1 Форма эргокаклиферола часто используется в качестве пищевой добавки. 1

Основная биологическая функция витамина D — поддерживать нормальный уровень кальция и фосфора в крови. 1-3 Витамин D способствует усвоению кальция, помогая формировать и поддерживать крепкие кости. Недавние исследования также показывают, что достаточное потребление этого жирорастворимого витамина может обеспечить защиту и снизить индивидуальный риск развития остеопороза, гипертонии, рака и некоторых аутоиммунных заболеваний. 1-3 Исследования показывают, что он заставляет иммунные клетки организма вырабатывать антитела; следовательно, витамин D способствует общему увеличению силы иммунной системы. 4 На сегодняшний день более 500 исследований подтверждают роль витамина D в иммунном здоровье. 4 Результаты некоторых исследований показывают, что витамин D способствует поддержанию комфорта суставов и мышц, а также поддерживает здоровое настроение и поддерживает здоровье груди, толстой кишки и простаты. 4 Многие поливитамины, разработанные для женщин, содержат повышенное количество витамина D как минимум до 800 МЕ.

Хотя многие люди обычно получают достаточное количество витамина D в результате воздействия солнечного света и пищевых источников, некоторые люди могут подвергаться большему риску дефицита, особенно в зимние месяцы. По данным Национального центра статистики здравоохранения США, в некоторых исследованиях сообщается, что около 70% людей в Соединенных Штатах могут считаться дефицитными по витамину D. 4

Популяции пациентов, которые могут подвергаться высокому риску дефицита витамина D, включают пожилых людей, лиц с ожирением, детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, и тех, кто имеет ограниченное пребывание на солнце. 1,2,4,5 Кроме того, люди с синдромами мальабсорбции жира, такими как муковисцидоз или воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона, подвержены риску дефицита витамина D. 1,2,5 Использование некоторых лекарств, таких как фенитоин и карбамазепин, может увеличить метаболизм витамина D. 1,5 Эти агенты увеличивают метаболизм витамина D в печени до неактивных соединений и снижают всасывание кальция. 6 С другой стороны, использование кортикостероидов может нарушить метаболизм витамина D; поэтому таких пациентов следует контролировать на предмет адекватного уровня витамина D. 1,5

Факторы, которые также могут снизить количество витамина D, которое человек будет синтезировать под воздействием солнечного света, включают следующие 7 :

• Проживание ближе к полярным регионам, особенно в зимние месяцы

• Использование солнцезащитного крема

• Более темная пигментация кожи

• Высокий уровень загрязнения воздуха

• Плотное облако, покрывающее

В 2008 году Американская академия дерматологии опубликовала обновленное заявление о позиции витамина D после рассмотрения последних данных о его роли в поддержание оптимального здоровья. 8,9 В настоящее время Американская академия педиатрии рекомендует детям принимать 400 МЕ витамина D 3 в день во время еды. 4,6 Здоровым взрослым рекомендуется не менее 1000 МЕ витамина D в день 3 . В некоторых случаях пациентам с дефицитом витамина D или определенными заболеваниями могут потребоваться более высокие дозы витамина D. Этих пациентов следует направлять для дальнейшего медицинского обследования, и им не следует заниматься самолечением, так как эти дозировки должны определяться врачом. 4

Чтобы избежать токсичности витамина D, Совет по пищевым продуктам и питанию США установил верхний предел суточного потребления в 2000 МЕ для лиц старше 1 года и 1000 МЕ для младенцев. 1,7 Ожидается, что в 2010 г. будут выпущены новые рекомендуемые нормы потребления витамина D, которые, вероятно, будут отражать увеличение суточной потребности в витамине D. 4 Согласно исследованию, опубликованному в ноябрьском выпуске журнала Pediatrics за 2009 г. , более 6,3 миллиона детей в Соединенных Штатах не получают достаточного количества витамина D. 10 Другое исследование показало, что 7 из 10 детей в США имеют очень низкий уровень витамина D, что подвергает их риску сердечно-сосудистых заболеваний, рахита и слабости костей. 11

С появлением различных исследований, дающих положительные результаты относительно роли витамина D в уменьшении и / или предотвращении различных хронических заболеваний, возрос интерес к изучению преимуществ адекватного витамина D для здоровья человека. 12 Кроме того, различные эпидемиологические исследования выявили сильную связь между уровнем витамина D и заболеваемостью несколькими инфекционными заболеваниями, такими как септический шок, респираторные инфекции и грипп.Однако результаты исследований показывают, что необходимы более подробные исследования, чтобы полностью понять взаимосвязь между статусом витамина D человека и его реакцией на борьбу с инфекционными заболеваниями. 13 Кроме того, результаты мета-анализа, опубликованные в онлайн-выпуске British Medical Journal от 2 октября 2009 г., показали, что прием высоких доз витамина D может снизить риск падения среди пожилых людей. 14

Результаты другого исследования, посвященного изучению низкого уровня витамина D у пожилых мужчин, показали, что высокие дозы дополнительного витамина D могут снизить риск непозвоночных переломов на целых 20% и переломов бедра не менее чем на 18%. 15 Согласно результатам исследования, представленным на 63-й конференции по исследованию высокого кровяного давления Американской кардиологической ассоциации в 2009 году, женщины в пременопаузе с дефицитом витамина D имеют повышенный риск систолической гипертензии. 16

Для получения дополнительной информации о клинических испытаниях витамина D посетите веб-сайт клинических испытаний Национального института здравоохранения www.clinicaltrials. gov / ct2 / results? term = витамин + d.

Безрецептурные добавки с витамином D

В настоящее время несколько добавок витамина D доступны в виде индивидуальных продуктов или в виде поливитаминных добавок; некоторые продукты содержат комбинацию витамина D и кальция.Эти продукты доступны в различных формах, включая капсулы, таблетки, жидкости и сублингвальные таблетки, для удовлетворения конкретных потребностей различных групп пациентов. В качестве добавок витамина D предпочтительнее витамин D 3 , естественная форма витамина D, чем витамин D 2 , потому что витамин D 3 является наиболее эффективным для поддержания адекватного уровня витамина D в организме человека. 4,9

Пациенты с подозрением на недостаточность питания должны быть направлены на дальнейшее медицинское обследование при необходимости.Фармацевты также могут идентифицировать пациентов, подверженных риску возможного взаимодействия лекарств и питательных веществ, и давать соответствующие клинические рекомендации. Рекомендуя различные доступные добавки витамина D, фармацевты должны напоминать пациентам о соблюдении рекомендованных дозировок, если иное не указано их лечащим врачом. Пациентам также следует напомнить о необходимости проверять содержание витамина D в любых других добавках, которые они могут принимать, чтобы избежать возможного терапевтического дублирования или токсичности.Хотя токсичность встречается редко, пациенты, у которых проявляются какие-либо признаки токсичности витамина D, такие как слабость, головная боль, сонливость, тошнота, рвота, сухость во рту, металлический привкус, запор, боль в мышцах или костях, должны немедленно обратиться за медицинской помощью. провайдер. 17

Чтобы узнать о добавках, рекомендованных фармацевтами, посетите http://www.otcguide.net/v_vitamin_d

Ссылки

1. Berardi RR, Newton G, McDermott JH, et al, eds. Справочник по безрецептурным лекарствам. 16-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация фармацевтов; 2009.

2. Веб-сайт Vitamin D. Medline Plus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/natural/patient-vitamind.html. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

3. Барклай Л. Обзор управления дефицитом витамина d. Веб-сайт Medscape. www.medscape.com/viewarticle/712007. Проверено 4 декабря 2009 г.

4. Важность витамина D. Веб-сайт Nature Made. www.naturemade.com/ImmuneHealth/product_vitamin_d.html. По состоянию на 5 декабря 2009 г.

5. Борделон П., Гету М.В., Ланган Р.С. Распознавание и лечение дефицита витамина D. Ам Фам Врач . 2009; 80 (8): 841-846.

6. Информационный бюллетень о диетических добавках: витамин d. Веб-сайт Управления диетических добавок Национального института здравоохранения. http://dietary-supplements.info.nih.gov/factsheets/vitamind.asp#h9. Проверено 5 декабря 2009 г.

7. Добавки витамина D. Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний.www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/vitamin_d.htm. По состоянию на 5 декабря 2009 г.

8. Барклай Л. Американская академия дерматологии публикует обновленное заявление о позиции на веб-сайте Medscape, посвященном витамину D. www.medscape.com/viewarticle/706024_print. По состоянию на 5 декабря 2009 г.

9. Заявление о позиции по витамину D. Веб-сайт Американской академии дерматологии. www.aad.org/forms/policies/uploads/ps/ps-vitamin%20d.pdf. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

10. 6 миллионам детей в США не хватает витамина D.Веб-сайт Medline Plus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_91055.html. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

11. 7 из 10 детей в США имеют низкий уровень витамина D. Веб-сайт Medscape. www.medscape.com/viewarticle/706938. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

12. Moyad MA. Витамин D: быстрый обзор. Веб-сайт Medscape. www.medscape.com/viewarticle/589256. Доступ 5 декабря 2009 г.

13. Ямщиков А.В., Десаи Н.С., Блумберг Х.М., Циглер Т.Р., Тангприча В. Витамин D для лечения и профилактики инфекционных заболеваний: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Endocr Pract. 2009; 15 (5): 438-449.

14. Barclay L. Высокие дозы витамина D могут снизить риск падения среди пожилых людей. Веб-сайт Medscape. www.medscape.com/viewarticle/709829. По состоянию на 5 декабря 2009 г.

15. Орволл Э., Нильсон С.М., Маршалл Л.М. и др. Дефицит витамина D у пожилых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94 (4): 1214-1222. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

16. Brown AJ. Дефицит витамина D у молодых женщин может повысить риск гипертонии.Веб-сайт Medscape. www.medscape.com/viewarticle/709474. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

17. Buck ML. Профилактика и лечение дефицита витамина D у детей. Часть II. Добавки витамина D. Веб-сайт Medscape. www.medscape.com/viewarticle/707757. По состоянию на 4 декабря 2009 г.

Витамин D Биохимия Мнемоника для USMLE

Резюме

Витамин D (кальциферол) — это жирорастворимый витамин, который существует в различных формах. Эргокальциферол (D2) — менее эффективная форма витамина D, содержащаяся в растениях, тогда как холекальциферол (D3) — более мощная форма, синтезируемая в коже под воздействием солнечного света.Кроме того, молочные продукты могут быть обогащены витамином D3.

После приема внутрь или синтеза витамин D (кальциферол) подвергается гидроксилированию в печени с образованием 25-гидрокси-витамина D (кальцидиол), неактивной формы хранения витамина D. Позже кальцидиол подвергается дальнейшему гидроксилированию в почках, образуя биологически- активная форма: 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол). ** Исправление: видео упоминает «перитубулярные капилляры» в почке. 1,25-альфа-гидроксилаза действует в проксимальных канальцах почек.Для целей обследования достаточно знать почку как место активации.

Активный витамин D (кальцитриол) воздействует на почки, желудочно-кишечный тракт и кости, контролируя уровни кальция и фосфата. При низком уровне он приводит к повышенной минерализации костей. На высоких уровнях он приводит к усилению резорбции костей, тем самым повышая уровень кальция и фосфата.

Ключевые точки

  • Витамин D (кальциферол)
    • Группа жирорастворимых соединений
      • D2 (эргокальциферол)
      • D3 (холекальциферол) 9023 в молочных продуктах
      • сформировано в открытой коже (на базальном слое )
      • 25-OH D3 ( кальцидиол )
        • накопленная (неактивная) форма, образованная первым гидроксилированием на печени
      • 1,25-OH D3 ( кальцитриол )
        • активная форма , образованная вторичным гидроксилированием в почке
          • может быть недостаточным при почечной недостаточности
    Функции
    • Увеличивает абсорбцию GI кальция и фосфата
    • 900 23 Влияет на минерализацию костей
      • минерализация на низких уровнях
      • резорбция на высоких уровнях


Найдите биохимию витамина D и другие витамины среди визуальной мнемоники Pixorize для полочных экзаменов USMLE Step 1 и NBME.

Витамин D и ваше здоровье: нарушение старых правил, возрождение новых надежд

Витамин D был открыт в 1920 году, что стало кульминацией долгих поисков способа вылечить рахит, болезненное детское заболевание костей. В течение десятилетия продолжалось обогащение продуктов витамином D, и рахит в Соединенных Штатах стал редкостью. Но решение проблемы рахита было только началом исследований витамина D. Результаты исследований показывают, что витамин D может играть роль и в других аспектах здоровья человека.

Нарушение старых правил

Витамин D — один из 13 витаминов, обнаруженных в начале 20 века врачами, изучающими болезни, связанные с недостаточностью питания. С тех пор ученые определили витамины как органические (углеродсодержащие) химические вещества, которые необходимо получать из пищевых источников, поскольку они не производятся тканями организма. Витамины играют решающую роль в метаболизме нашего тела, но для их выполнения необходимы лишь крошечные количества.

Хотя витамин D прочно закреплен как один из четырех жирорастворимых витаминов, технически он не является витамином.Правда, это необходимо для здоровья, и требуются лишь незначительные количества. Но он нарушает другие правила для витаминов, потому что он вырабатывается в организме человека, отсутствует во всех натуральных продуктах, кроме рыбы и яичных желтков, и даже когда он получен из продуктов, он должен быть преобразован организмом, прежде чем сможет принести пользу.

По мере того, как наши привычки меняются, большинство из нас не может полагаться на то, что наш организм производит витамин D по старинке. Вместо этого мы все больше зависим от искусственно обогащенных продуктов и таблеток, которые обеспечивают это жизненно важное питательное вещество.Совершив полный круг в современном мире, это вещество может действительно соответствовать техническому определению витамина.

Что такое витамин D?

Витамин D — это не одно химическое вещество, а множество. Натуральный тип вырабатывается в коже из повсеместно присутствующей формы холестерина, 7-дегидрохолестерин . Солнечный свет — ключ к успеху: его ультрафиолетовая энергия B (UVB) преобразует предшественник витамина D 3 . Напротив, большинство пищевых добавок производятся путем воздействия на растительный стерол ультрафиолетового излучения, в результате чего образуется витамин D 2 .Поскольку их функции почти идентичны, D 2 и D 3 объединены под названием витамин D, но ни один из них не будет функционировать, пока организм не творит свою магию (см. Рисунок).

Как ваше тело вырабатывает витамин D

Энергия солнца превращает химическое вещество в вашей коже в витамин D 3 , который переносится в печень, а затем в почки и превращает его в активный витамин D.

Первая остановка — печень, где витамин D собирает лишний кислород и молекулы водорода, превращаясь в 25-гидроксивитамин D, или 25 (OH) D.Это химическое вещество, которое врачи обычно измеряют для диагностики дефицита витамина D. Но хотя 25 (OH) D используется для диагностики, он не может функционировать, пока не попадет в почки. Там он приобретает последнюю пару молекул кислорода и водорода, чтобы стать 1,25 дигидроксивитамином D; ученых знают эту активную форму витамина как 1,25 (OH) 2 D, или кальцитриол, , но для обычных людей название витамина D достаточно точно.

Как это работает

Самая известная роль витамина D — поддерживать здоровье костей за счет увеличения кишечного всасывания кальция. Без достаточного количества витамина D организм может усваивать только от 10% до 15% диетического кальция, но усвоение от 30% до 40% является правилом, когда запасы витаминов в норме. Недостаток витамина D у детей вызывает рахит; у взрослых вызывает остеомаляцию . Обе болезни костей сейчас редки в Соединенных Штатах, но растет еще одна — остеопороз, болезнь «тонких костей», которая приводит к переломам и деформациям позвоночника.

Низкий уровень витамина D приводит к низким запасам кальция в костях, что увеличивает риск переломов. Если бы витамин D не делал ничего, кроме защиты костей, он все равно был бы необходим. Но исследователи начали накапливать доказательства того, что он может сделать гораздо больше. Фактически, многие ткани организма содержат рецепторы витамина D, белки, которые связываются с витамином D. В кишечнике рецепторы захватывают витамин D, обеспечивая эффективное усвоение кальция. Но подобные рецепторы также присутствуют во многих других органах, от простаты до сердца, кровеносных сосудов, мышц и эндокринных желез.И текущая работа предполагает, что хорошие вещи происходят, когда витамин D связывается с этими рецепторами. Главное требование — иметь достаточное количество витамина D, но многие американцы этого не делают.

Недостаток витамина D

Дефицит витамина D был редкостью, когда большинство мужчин, засучив рукава, работали на солнечных полях. Но когда работа переместилась с ферм в офисы, ситуация изменилась. Поскольку пигментация может снизить выработку витамина D в коже более чем на 90%, небелое население подвергается особому риску. Дефицит витамина также часто встречается у пациентов с кишечными расстройствами, ограничивающими всасывание жира, и у пациентов с заболеваниями почек или печени, которые снижают превращение витамина D в его активную форму, кальцитриол (1,25 (OH) 2D).Кроме того, некоторые лекарства снижают доступность или активность витамина D. И даже у здоровых людей пожилой возраст связан с повышенным риском дефицита витамина D.

Хотя стандарты различаются, большинство экспертов сходятся во мнении, что уровни 25 (OH) D ниже 20 нг / мл (нанограмм на миллилитр) отражают явный недостаток витамина D, тогда как уровни между 20 и 30 нг / мл являются пограничными.

Ряд факторов может иметь значение. Ограниченное воздействие солнечного света возглавляет список. За исключением коротких летних месяцев, люди, живущие на широтах выше 37 градусов северной широты или ниже 37 градусов южной широты от экватора, не получают от солнца достаточно энергии UVB для производства всего необходимого им витамина D.То же самое верно и для людей, которые проводят большую часть своего времени в помещении, и для тех из нас, кто избегает солнечных лучей и использует солнцезащитные кремы, чтобы защитить нашу кожу от вредного воздействия ультрафиолетового излучения (см. Вставку ниже). Это пример непредвиденных последствий мудрого поведения, но вы также можете наслаждаться защитой от солнца и крепкими костями, принимая витаминные добавки.

Солнцезащитные кремы

Подобно политикам, врачам часто приходится идти на компромисс; Когда дело доходит до солнечного света, большинство политиков обещают голубое небо, в то время как большинство врачей оказываются теневыми парнями или, по крайней мере, защитниками солнцезащитного крема.

Солнечный свет содержит две формы лучистой энергии: ультрафиолет A (UVA) и ультрафиолет B (UVB). UVB обеспечивает энергию, необходимую вашей коже для выработки витамина D, но эта энергия может сжечь кожу и увеличить повреждение клеток, которое приводит к раку. UVA также способствует повреждению кожи и преждевременному старению.

Чтобы обезопасить себя, избегайте солнечного света летом, особенно с 10 до 14 часов. По возможности, выходя на солнце, надевайте шляпу с широкими полями, плотно плетеную рубашку темного цвета с длинными рукавами и длинные брюки.

Но летняя одежда обычно легкая и обнажает много кожи. Вот где пригодится солнцезащитный крем. Ищите продукт с SPF не ниже 15; для светлокожих людей разумнее всего было бы стрелять за 30 и выше. Но поскольку SPF применяются только к UVB, ищите солнцезащитный крем «широкого спектра», который также защищает от UVA; большинство из них содержат диоксид титана, оксид цинка или авобензон (также известный как Parsol 1789). Прежде всего, наносите солнцезащитный крем рано, часто и обильно.

Эти многочисленные факторы объясняют, почему дефицит витамина D шокирующе распространен в Соединенных Штатах.Хотя стандарты различаются, большинство экспертов сходятся во мнении, что уровни 25 (OH) D ниже 20 нг / мл (нанограмм на миллилитр) отражают явный недостаток витамина D, в то время как уровни между 20 и 30 нг / мл являются пограничными. Используя аналогичные критерии, американские исследователи сообщили о недостатках у 42% афроамериканок в возрасте от 15 до 49 лет, у 41% не госпитализированных пациентов в возрасте от 49 до 83 лет и до 57% госпитализированных пациентов. А низкий уровень витамина D обычен даже у внешне здоровых молодых людей; в одном исследовании более трети людей в возрасте от 18 до 29 лет страдали дефицитом.

Числа никогда не могут рассказать всю историю, но в этом случае «D-знания» складываются в широкий спектр проблем со здоровьем.

Остеопороз и переломы

Это парадокс: здоровье скелета — самый известный вклад витамина D, но он также стал самым спорным. Хотя врачи согласны с тем, что дефицит витамина D увеличивает риск остеопороза и переломов, они не согласны с пользой и оптимальной дозировкой добавок.

Без достаточного количества витамина D кишечник не может эффективно усваивать кальций.Но поскольку кальций в крови имеет решающее значение для нервно-мышечной и сердечной функции, организм не позволяет его уровням падать. Вместо этого он выделяет гормон паращитовидной железы, который мобилизует кальций из костей. Уровень кальция в крови остается нормальным, поэтому ваше сердце и нервы продолжают работать нормально. Но ваши кости несут основную тяжесть: когда плотность кальция в костях падает, кости становятся слабыми и склонными к переломам.

Большинство исследований показывают, что недостаток витамина D увеличивает риск остеопороза и вероятность переломов бедра и других переломов вне позвоночника.Но есть значительные разногласия по поводу того, насколько добавки снижают риск переломов. Некоторые исследования включают только женщин, другие — мужчин и женщин; некоторые включают только слабых, пожилых или помещенных в лечебные учреждения субъектов, другие — физически активных людей; некоторые используют только витамин D, другие — комбинацию D и различных доз кальция; и некоторые принимают 400 международных единиц (МЕ) витамина D в день, другие — до 800 МЕ в день.

Рак простаты

Некоторые мужчины ошибочно считают остеопороз женской проблемой, но никто не упускает из виду важность рака простаты.

Витамин D играет важную роль в регулировании роста клеток. Лабораторные эксперименты показывают, что он помогает предотвратить безудержное размножение клеток, которое характеризует рак, за счет уменьшения деления клеток, ограничения кровоснабжения опухоли ( ангиогенез ), увеличения гибели раковых клеток ( апоптоз, ) и ограничения распространения раковых клеток (). метастаз ). Как и многие ткани человека, простата богата рецепторами витамина D. И, как и некоторые другие ткани, он также содержит ферменты, которые превращают биологически неактивный 25 (OH) D в активную форму витамина 1,25 (OH) 2D.Эти ферменты гораздо более активны в нормальных клетках простаты, чем в клетках рака простаты.

Приводят ли результаты этих экспериментов к клинически значимым эффектам? Возможно.

В 1998 г., проведенное Гарвардским специалистом в области последующего наблюдения исследование 47 781 мужчины показало, что высокое потребление добавок кальция было связано с повышенным риском развития рака простаты на поздних стадиях. Риск был наибольшим у мужчин, получающих более 2000 мг кальция в день из комбинации пищевых добавок и пищевых добавок.С тех пор другие исследования подтвердили связь между очень высоким уровнем потребления кальция и повышенным риском, но они реабилитировали потребление кальция с пищей. Ученые из Гарварда предполагают, что проблема не в самом кальции, а в относительной нехватке активного витамина D.

Другие злокачественные новообразования

Риск рака толстой кишки, рака груди и других злокачественных новообразований, по-видимому, возрастает среди населения на широтах, далеких от экватора. Частью объяснения может быть воздействие солнца и уровни витамина D.Недавнее клиническое испытание, посвященное ежедневному употреблению 1000 МЕ витамина D, не показало снижения риска рака, но оно было связано со снижением риска смерти от рака.

Это еще одна причина для надежды на витамин D и еще одна причина для проведения дополнительных исследований.

«D» правая сумма

До 1997 года рекомендованная суточная норма потребления витамина D составляла 200 МЕ для всех взрослых. Столкнувшись с растущими доказательствами дефицита витамина D у американцев, рекомендуемая суточная норма для людей в возрасте от 51 до 70 лет была увеличена до 400 МЕ и до 600 МЕ для людей старше 70 лет.

Неужели лучше? Новое исследование показывает, что это так, и многие авторитеты рекомендуют 800 или даже 1000 МЕ в день. Однако помните, что хорошего можно получить слишком много. Как и другие жирорастворимые витамины, витамин D хранится в жировой (жировой) ткани организма. Это означает, что ваше тело может мобилизовать свои собственные резервы, если ваше ежедневное потребление временно снизится, но это также означает, что чрезмерные дозы витамина D могут накапливаться до токсичных уровней. В этих крайних случаях витамин D может повысить уровень кальция в крови до уровня, который может вызвать сонливость, запор и даже смерть.Но чтобы вызвать токсичность, требуется массивная передозировка, и безопасными считаются дозы до 2000 МЕ в день.

Доставка D

Вы можете получать витамин D по старинке, подвергая кожу воздействию ультрафиолетового излучения В на солнце. Это не займет много времени, но люди, живущие к северу от линии 37 градусов широты — примерно воображаемой линии между Филадельфией и Сан-Франциско — не могут получить достаточно UVB зимой, чтобы добиться цели. И многие другие сочтут, что передозировка УФ-В слишком легко, что увеличивает риск злокачественных меланом и других видов рака кожи, а также морщин и преждевременного старения кожи.В общем, большинство врачей рекомендуют избегать солнечного света (см. Рамку) и принимать витамин D внутрь.

Диета может помочь, но очень сложно достичь новых целей только с едой. В рыбе и моллюсках содержится натуральный витамин D (лучше всего подходит жирная рыба), но вам придется съесть около 5 унций лосося, 7 унций палтуса, 30 унций трески или почти две банки тунца по 8 унций, чтобы получить всего 400 граммов. IU. Яичный желток содержит около 20 МЕ, но, поскольку он также содержит почти дневную норму холестерина, вы не можете использовать яйца, чтобы заполнить резервуар D.В других продуктах витамина D даже меньше, поэтому производители обогащают молоко, йогурт, апельсиновый сок и многие крупы витамином D. В общем, порция обеспечивает около 100 МЕ; это означает, что нужно выпить литр обогащенного молока, чтобы получить 400 МЕ.

Большинство людей нуждаются в добавках, чтобы получить необходимый им витамин D. Это главное преимущество ежедневного приема поливитаминов; большинство обеспечивают 400 МЕ. Не забывайте внимательно читать этикетки, чтобы не получить слишком мало или слишком много. И хотя жир печени трески богат витамином D, в нем слишком много витамина А для регулярного употребления.

Новый свет на солнце витамин

Раньше все было просто: достаточно получить «здоровый» загар, и ваше тело вырабатывает весь необходимый ему витамин D. Работа за столом и солнцезащитный крем изменили все это, так же как исследования подчеркивают важность витамина D и предполагают его возможную роль в предотвращении многих проблем со здоровьем. Это делает витамин D дилеммой современной жизни, у которой есть современное решение: есть рыбу и пить обезжиренное обогащенное молоко вместе с разумными дозами добавок витамина D.

Поделиться страницей:

Заявление об отказе от ответственности:
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного содержимого.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *