Обструктивная пневмония у взрослых: Пневмония – симптомы, лечение, причины

Содержание

Россия напала на Украину!

Россия напала на Украину!

Мы, украинцы, надеемся, что вы уже знаете об этом. Ради ваших детей и какой-либо надежды на свет в конце этого ада –  пожалуйста, дочитайте наше письмо .

Всем нам, украинцам, россиянам и всему миру правительство России врало последние два месяца. Нам говорили, что войска на границе “проходят учения”, что “Россия никого не собирается захватывать”, “их уже отводят”, а мирное население Украины “просто смотрит пропаганду”. Мы очень хотели верить вам.

Но в ночь на 24-ое февраля Россия напала на Украину, и все самые худшие предсказания  стали нашей реальностью .

Киев, ул. Кошица 7а. 25.02.2022

 Это не 1941, это сегодня. Это сейчас. 
Больше 5 000 русских солдат убито в не своей и никому не нужной войне
Более 300 мирных украинских жителей погибли
Более 2 000 мирных людей ранено

Под Киевом горит нефтебаза – утро 27 февраля, 2022.

Нам искренне больно от ваших постов в соцсетях о том, что это “все сняли заранее” и “нарисовали”, но мы, к сожалению, вас понимаем.

Неделю назад никто из нас не поверил бы, что такое может произойти в 2022.

Метро Киева, Украина — с 25 февраля по сей день

Мы вряд ли найдем хоть одного человека на Земле, которому станет от нее лучше. Три тысячи ваших солдат, чьих-то детей, уже погибли за эти три дня. Мы не хотим этих смертей, но не можем не оборонять свою страну.

И мы все еще хотим верить, что вам так же жутко от этого безумия, которое остановило всю нашу жизнь.

Нам очень нужен ваш голос и смелость, потому что сейчас эту войну можете остановить только вы. Это страшно, но единственное, что будет иметь значение после – кто остался человеком.

ул.

Лобановского 6а, Киев, Украина. 26.02.2022

Это дом в центре Киева, а не фото 11-го сентября. Еще неделю назад здесь была кофейня, отделение почты и курсы английского, и люди в этом доме жили свою обычную жизнь, как живете ее вы.

P.S. К сожалению, это не “фотошоп от Пентагона”, как вам говорят. И да, в этих квартирах находились люди.

«Это не война, а только спец. операция.»

Это война.

Война – это вооруженный конфликт, цель которого – навязать свою волю: свергнуть правительство, заставить никогда не вступить в НАТО, отобрать часть территории, и другие. Обо всем этом открыто заявляет Владимир Путин в каждом своем обращении.

«Россия хочет только защитить ЛНР и ДНР.»

Это не так.

Все это время идет обстрел городов во всех областях Украины, вторые сутки украинские военные борются за Киев.

На карте Украины вы легко увидите, что Львов, Ивано-Франковск или Луцк – это больше 1,000 км от ЛНР и ДНР.
Это другой конец страны. 25 февраля, 2022 – места попадания ракет

25 февраля, 2022 – места попадания ракет «Мирных жителей это не коснется.»

Уже коснулось.

Касается каждого из нас, каждую секунду. С ночи четверга никто из украинцев не может спать, потому что вокруг сирены и взрывы. Тысячи семей должны были бросить свои родные города.
Снаряды попадают в наши жилые дома.

Больше 1,200 мирных людей ранены или погибли. Среди них много детей.
Под обстрелы уже попадали в детские садики и больницы.
Мы вынуждены ночевать на станциях метро, боясь обвалов наших домов.
Наши жены рожают здесь детей. Наши питомцы пугаются взрывов.

«У российских войск нет потерь.»

Ваши соотечественники гибнут тысячами.

Нет более мотивированной армии чем та, что сражается за свою землю.
Мы на своей земле, и мы даем жесткий отпор каждому, кто приходит к нам с оружием.

«В Украине – геноцид русскоязычного народа, а Россия его спасает.»

Большинство из тех, кто сейчас пишет вам это письмо, всю жизнь говорят на русском, живя в Украине.

Говорят в семье, с друзьями и на работе. Нас никогда и никак не притесняли.

Единственное, из-за чего мы хотим перестать говорить на русском сейчас – это то, что на русском лжецы в вашем правительстве приказали разрушить и захватить нашу любимую страну.

«Украина во власти нацистов и их нужно уничтожить.»

Сейчас у власти президент, за которого проголосовало три четверти населения Украины на свободных выборах в 2019 году.

Как у любой власти, у нас есть оппозиция. Но мы не избавляемся от неугодных, убивая их или пришивая им уголовные дела.

У нас нет места диктатуре, и мы показали это всему миру в 2013 году. Мы не боимся говорить вслух, и нам точно не нужна ваша помощь в этом вопросе.

Украинские семьи потеряли больше 1,377,000 родных, борясь с нацизмом во время Второй мировой. Мы никогда не выберем нацизм, фашизм или национализм, как наш путь. И нам не верится, что вы сами можете всерьез так думать.

«Украинцы это заслужили.»

Мы у себя дома, на своей земле.

Украина никогда за всю историю не нападала на Россию и не хотела вам зла. Ваши войска напали на наши мирные города. Если вы действительно считаете, что для этого есть оправдание – нам жаль.

Мы не хотим ни минуты этой войны и ни одной бессмысленной смерти. Но мы не отдадим вам наш дом и не простим молчания, с которым вы смотрите на этот ночной кошмар.

Искренне ваш, Народ Украины

симптомы, признаки, виды и лечение пневмонии легких у взрослых в Москве в «СМ-Клиника»

Симптоматика пневмонии варьируется от типа заболевания, степени его тяжести и ряда иных факторов. При первичной бактериальной инфекции заболевание развивается стремительно. У, на первый взгляд, здорового человека резко повышается температура тела, появляются влажный кашель и одышка, как результат прямого повреждения легочной ткани бактериями.

Вирусная пневмония у взрослых развивается постепенно, в несколько этапов. Патоген постепенно спускается из верхних дыхательных путей к альвеолоцитам, повреждая их. Иммунная система человека в это время активно борется с вирусом. Если организм побеждает, патология не развивается, но если инфекционный фактор оказался сильнее, у больного возникает пневмония.

Симптомы воспаления легких неспецифичны и могут отличаться по интенсивности. Это:

  • боль в боку при глубоком вдохе;
  • одышка и потливость при минимальной физической нагрузке;
  • кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера;
  • слабость и повышенная утомляемость;
  • головная боль;
  • повышенная температура тела;
  • боль в суставах и мышцах;
  • пониженное артериальное давление;
  • тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Если вовремя не диагностировать пневмонию, заболевание постепенно прогрессирует, поражает больший объем легких, приводит к развитию осложнений.

Бактерии, попадающие в кровь из пораженных легких, могут переноситься по всему организму, нарушая функционирование других органов. Если в дыхательных путях собирается гной, развивается абсцесс или гнойный плеврит. В некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство или дренаж для вывода гноя из дыхательных органов.

Осложнениями воспаления легких становятся:

  • рубцовые изменения легочной ткани;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • гнойный плеврит;
  • абсцесс или гангрена легкого;
  • септический шок;
  • менингит;
  • воспаление почек;
  • нарушения сердечного ритма;
  • сердечно-сосудистые патологии;
  • полиорганная недостаточность.

Пневмония у взрослых: симптомы и признаки, диагностика и лечение

«Не дайте себя обмануть». С приходом холодного времени года увеличивается частота простудных заболеваний. Под их «маской» может скрываться более серьезная проблема, о которой больной человек может даже не подозревать.

О такой патологии, как пневмония, мы беседуем с кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Курского государственного медицинского университета, врачом-пульмонологом ООО «Клиника Эксперт Курск» Поляковым Дмитрием Викторовичем.

- Дмитрий Викторович, что представляет собой пневмония и чем она опасна?

Это острое инфекционное заболевание, в основе которого — воспаление легочной ткани.

Через легкие осуществляется поступление в организм кислорода и выделение из него углекислого газа. Нарушение этих функций, а также прогрессирование инфекционного процесса могут вызывать расстройство деятельности жизненно важных органов, приводя в далеко зашедших случаях к летальному исходу.

- Если пневмония расценивается как инфекционное заболевание, то это означает, что болезнь заразна?

Да, передача ее от человека к человеку в принципе возможна, однако здесь имеет значение, в частности, разновидность пневмонии, а также сопротивляемость организма лиц, контактирующих с больным человеком.

- А какие бывают пневмонии? Их как-то классифицируют?

Да, классификаций достаточно много. Их могут подразделять на группы по причине возникновения — этиологическому фактору (например, бактериальная, вирусная, грибковая, смешанная), степеням тяжести (средней степени, тяжелая), по локализации (право- и левосторонняя, сегментарная, долевая, очаговая), по месту встречаемости (внутри- и внебольничная) и т.д.

- Насколько распространена пневмония в России?

В нашей стране регистрируется ежегодно более пяти миллионов случаев этой патологии. Смертность же от нее составляет порядка 1,2 на 10 тысяч человек.

– Существует ли зависимость частоты возникновения пневмонии и времени года?

Безусловно. В холодное время года она регистрируется гораздо чаще.

- Каковы причины и механизм возникновения пневмонии?

Этиологических факторов много. Статистически более часто встречаются бактериальные поражения легочной ткани. Для запуска развития воспалительного процесса необходим контакт причинного фактора с тканью легкого, с альвеолами. Он может попасть сюда с кровью, лимфой, при травме, а также непосредственно через дыхательные пути. При этом патоген оказывает на них непосредственное повреждающее действие. В ответ на атаку, организм реагирует запуском процессов воспаления. Возникают как местные реакции в виде прилива крови к области внедрения микроорганизмов, отека, накопления в альвеолах воспалительной жидкости (экссудата), так и общие. Развивающиеся патологические изменения и обусловливают появление признаков этого заболевания.

— Какие группы населения входят в группы риска по возникновению пневмонии?

Таких людей немало. Назову некоторые категории повышенного риска:

— болеющие любой ОРВИ;

Что такое ОРВИ? Рассказывает врач-педиатр «Клиника Эксперт Смоленск» Чемова Ульяна Владимировна

— ВИЧ-инфицированные или имеющие другие проблемы с иммунной системой — например, аутоиммунные патологии, состояния после химиотерапии по поводу онкологических заболеваний или иммуносупрессивной терапии;

— больные с тяжелыми хроническими заболеваниями, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

— курильщики;

— перенесшие сильное переохлаждение.

Как жить с хронической обструктивной болезнью лёгких, не теряя качества жизни? Узнать здесь

- Расскажите, пожалуйста, о симптомах пневмонии у взрослого человека. Как понять, что обратиться к врачу необходимо?

Типичными проявлениями болезни являются выраженные в разной степени лихорадка, кашель, затруднение дыхания, одышка, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость. Если воспаление захватывает и плевру (тонкую пленку, покрывающую легкое снаружи), то могут отмечаться боли в грудной клетке.

На число этих симптомов и их выраженность в каждом конкретном случае влияют, в частности, возраст пациента, наличие у него перенесенных и имеющихся в данный момент заболеваний, факт самолечения до обращения к врачу.

Как нетрудно заметить, некоторые симптомы, встречающиеся при пневмонии, отмечаются и при других заболеваниях дыхательной системы — например при ОРВИ. В связи с этим, при любой простуде нужно всегда допускать возможность того, что это может быть воспаление легкого. Поэтому не следует заниматься самолечением, а сразу обращаться к врачу.

- Всегда ли пневмония сопровождается температурой и кашлем?

Нет, не всегда — эта болезнь в ряде случаев протекает и без этих симптомов. На наличие и выраженность кашля и лихорадки оказывает влияние множество факторов — в частности: возраст больного; сопутствующие заболевания; объем пораженной легочной ткани; стадия воспалительного процесса; самолечение какими-то препаратами, которые могли «смазать» проявления заболевания.

Таким образом, отсутствие кашля и лихорадки не исключает возможного наличия пневмонии.

- Дмитрий Викторович, какие диагностические методы имеют решающее значение в диагностике пневмонии?

Это комплекс исследований, включающий:

— сбор анамнеза и осмотр пациента с обязательным проведением выслушивания грудной клетки;

— рентгенологические методы исследования органов грудной клетки: флюорография, обзорная рентгенография, компьютерная томография. С их помощью можно с уверенностью говорить о наличии воспалительных изменений в легких;

— лабораторные методы. Основные их задачи — определение причинного фактора, вызвавшего пневмонию, и его чувствительности к лекарственным препаратам;

— спирометрия для оценки функциональной способности легких.

- Какая тактика лечения применяется при пневмонии? Обязательно ли нахождение больного в стационаре или же возможно лечение дома?

Если пациент страдает тяжелой пневмонией, то здесь ответ однозначный: такие больные должны обязательно лечиться в условиях стационара.

Если диагностирована пневмония средней тяжести, по решению врача можно проходить лечение амбулаторно, под строгим контролем и с выполнением всех его назначений.

- Каковы принципы лечения пневмонии в условиях больницы?

Основа терапии — воздействие на причинный фактор. Назначаются антибактериальные препараты двух, а иногда и более разновидностей. При необходимости используются отхаркивающие и жаропонижающие средства.

Как правильно применять антибиотики? Инструкция по применению

- Сколько по времени занимает лечение воспаления лёгких?

Очень условно этот срок составляет 10-14 дней. Однако в зависимости от тяжести патологии, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний продолжительность лечения может существенно увеличиваться.

- Как вы считаете, нужна ли взрослому прививка от пневмонии?

Правильнее говорить о вакцинация против этиологического фактора, вызывающего пневмонию — чаще всего это пневмококк. При отсутствии противопоказаний она целесообразна: научные исследования показали, что ее проведение снижает как частоту возникновения заболевания, так и риск развития осложнений, включая летальные.

- По отзывам пациентов и вашим наблюдениям, после прививки от пневмонии часто возникают побочные эффекты?

Они возникают не чаще, чем от других вакцин.

- Врач какой специальности лечит пневмонию? К кому обратиться за помощью?

В идеале нужно сразу обратиться к пульмонологу. Если такой возможности нет — к терапевту или врачу общей практики.

Записаться на прием к врачу-пульмонологу можно здесь

внимание: услуга доступна не во всех городах

Для справки

Поляков Дмитрий Викторович

Окончил лечебный факультет Курского государственного медицинского университета в 2004 году.

С 2004 по 2006 год проходил обучение в клинической ординатуре на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней. Имеет специализацию врача-терапевта и врача-пульмонолога. Получена дополнительная квалификация – преподаватель высшей школы.

С 2006 года является ассистентом кафедры пропедевтики внутренних болезней вышеназванного ВУЗа.

В 2009 году защитил кандидатскую диссертацию, автор более 60 научных и учебно-методических публикаций.

С 2010 года является заместителем декана международного факультета.

С 2012 года – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней.

В настоящее время работает в качестве врача-пульмонолога в ООО «Клиника Эксперт Курск»

 

 

 

Постобструктивная пневмония у больных раком: обзор

Infect Dis Ther. 2018 март; 7(1): 29–38.

1 и 2

Kenneth VI Rolston

1 Департамент инфекционных заболеваний, инфекционного контроля и здоровья сотрудников, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США 3 9000her

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных болезней, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

1 Департамент инфекционных болезней, инфекционного контроля и здоровья сотрудников Онкологический центр Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных заболеваний, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

Автор, ответственный за переписку. Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии, что вы укажете первоначальных авторов и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Опубликованную литературу по постобструктивной пневмонии трудно найти, и она состоит в основном из сообщений о клинических случаях или небольших серий случаев.Это состояние чаще всего встречается у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких, но также иногда наблюдается у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Существуют существенные различия в проявлениях, лечении и исходах постобструктивной пневмонии в этих двух условиях. Когда обструкция присутствует у пациентов с ВП, она почти всегда является вторичной по отношению к основному злокачественному новообразованию легких. Фактически наблюдение обструктивного компонента у больных ВП приводит к выявлению первичного или метастатического рака легкого более чем у 50% таких лиц.Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких встречается гораздо чаще (~ 50% пациентов) и связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Ведение этих пациентов очень сложно и включает в себя несколько дисциплин, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания, интервенционную радиологию, хирургию и бригады интенсивной терапии. Обычно требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. Рефрактерные или рецидивирующие инфекции, несмотря на назначение соответствующей антимикробной терапии, являются нормой.Частый и длительный прием антибиотиков приводит к развитию резистентной микрофлоры. Часто развиваются такие осложнения, как абсцесс легкого, эмпиема и локальное образование свищей. Устранение обструкции обычно вызывает лишь временное симптоматическое улучшение.

Ключевые слова: Распространенный рак легкого, Антимикробная терапия широкого спектра действия, Осложнения, Многопрофильное лечение, Постобструктивная пневмония, Купирование бронхиальной обструкции

Введение

Пневмония является одной из ведущих причин смерти во всем мире.В США от 5 до 10 миллионов человек ежегодно заболевают пневмонией, около 1 миллиона человек госпитализируются с пневмонией, и около 70 000 человек ежегодно умирают от этого заболевания. Связь между пневмонией и злокачественными новообразованиями легких давно признана [1]. В нескольких исследованиях задокументирована повышенная заболеваемость раком легких у пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, по сравнению с населением в целом [2, 3]. Исследования также показали, что у пациентов в возрасте 65 лет и старше и у пациентов с рецидивирующими приступами пневмонии с большей вероятностью будет диагностировано злокачественное новообразование легких после госпитализации по поводу пневмонии, и многие клиницисты рекомендуют тщательно наблюдать за такими пациентами для устранения легочных симптомов/инфильтратов. и получить последующую визуализацию грудной клетки, такую ​​как компьютерная томография (КТ), чтобы убедиться, что злокачественное новообразование легкого не пропущено [3-5].Опухоли легких и бронхов относятся к наиболее частым новообразованиям у человека. По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 году в США будет диагностировано около 222 500 новых случаев этих опухолей, и что эти опухоли будут смертельными в 155 870 случаях за тот же период времени [6]. Другие причины внутренней или внешней обструкции дыхательных путей включают злокачественные лимфомы, опухоли щитовидной железы или гортани, опухоли пищевода и метастазы внегрудных опухолей. В этой группе пациентов часто возникают инфекции, при этом пневмония (включая постобструктивную пневмонию) является ведущим очагом инфекции.Постобструктивная пневмония может возникать на ранних стадиях новообразования легких и иногда может быть начальным проявлением, которое приводит к его диагностике [7]. Однако большинство случаев постобструктивной пневмонии возникает у пациентов с распространенными и прогрессирующими новообразованиями и связано со значительной заболеваемостью и смертностью [8]. В этом обзоре основное внимание будет уделено подгруппе пациентов с внебольничной пневмонией с признаками постобструктивной пневмонии (ПО-ВП) и сравнению/контрастированию их с пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями легких, у которых развивается постобструктивная пневмония, поскольку эти две отдельные и обособленные сущности.

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает какие-либо новые исследования людей или животных, проведенные кем-либо из авторов.

Определение

Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого дистальнее бронхиальной обструкции [9]. Существует три типа злокачественной обструкции дыхательных путей, включая (1) внешнюю компрессию, вызванную внепросветной опухолью, (2) эндобронхиальную обструкцию, вызванную внутрипросветным ростом опухоли, и (3) смешанный тип внешней и эндобронхиальной обструкции.Впервые об этом сообщили McDonald и коллеги, которые описали последовательность событий и изменений, происходящих в легких после стойкой бронхиальной обструкции [10]. У взрослых такая обструкция обычно возникает из-за злокачественного новообразования (чаще всего первичного, но иногда и метастатического). Хотя это заболевание известно уже несколько лет, опубликовано очень мало литературы о его естественном течении, диагностике, оптимальном лечении и разрешении/прогнозе заболевания. Он встречается примерно у 2% людей, госпитализированных по поводу ВП, и обычно подозревается у пациентов с медленным разрешением клинических и рентгенологических проявлений ВП.Однако это происходит гораздо чаще (40–55%) у лиц с установленными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, особенно с распространенными и прогрессирующими опухолями [8].

Постобструктивная внебольничная пневмония

Как упоминалось ранее, PO-CAP является необычным состоянием и встречается примерно у 2% лиц с диагнозом CAP, хотя частота выше у пожилых людей. Хотя обычно считается, что инфекция присутствует у пациентов с PO-CAP, мнения по этому вопросу расходятся, и некоторые авторы утверждают, что инфекция в этой ситуации встречается редко [10, 11]. Чтобы определить частоту бактериальной инфекции у пациентов с ПО-ВП и охарактеризовать общие клинические проявления, лабораторные данные, лечение и исходы ПО-ВП, Аберс и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором сравнивали пациентов с ПО-ВП с пациентами с доказанная или предполагаемая бактериальная пневмония (В-ВП) без обструктивного компонента в течение 2-летнего периода исследования [7]. Большинство пациентов с PO-CAP (93%) были курильщиками, 43% страдали хронической обструктивной болезнью легких.Наиболее частыми симптомами были лихорадка и озноб, потеря веса, кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье и плевритная боль в груди. Ни у одного из этих пациентов не было симптомов инфекции верхних дыхательных путей. Лейкоцитоз был задокументирован у 40%, а кавитация при визуализации грудной клетки присутствовала у 17% этих пациентов. Микробиологические методы документировали бактериальную инфекцию только у 10% этих пациентов. Следует отметить, что обструкция была вторичной по отношению к злокачественному новообразованию легкого во всех случаях PO-CAP, а у 47% этих пациентов злокачественное новообразование было впервые обнаружено во время поступления с пневмонией.

Это исследование выявило несколько различий между двумя когортами пациентов. Пациенты с PO-CAP сообщали о большей продолжительности симптомов (средняя продолжительность 14 дней) до госпитализации, чем пациенты с B-CAP (средняя продолжительность 5 дней). Потеря веса более чем на 5% также значительно чаще наблюдалась у пациентов с ПО-ВП (68%), чем у пациентов с В-ВП (33%). Кроме того, пациенты с ПО-ВП чаще сообщали о кровохарканье, но реже об образовании мокроты и лейкоцитозе. Пациенты с B-CAP имели более низкое количество тромбоцитов и более высокий уровень прокальцитонина в сыворотке.Примечательно, что снижение температуры к 5-му дню чаще встречалось в группе B-CAP (94%), чем в группе PO-CAP (60%), а 30-дневная смертность была выше в группе PO-CAP (40%), чем в группе PO-CAP (40%). группа B-CAP (12%). Эти результаты убедительно доказывают, что PO-CAP во многих отношениях отличается от B-CAP. Рекомендации, частично основанные на результатах этого исследования, заключаются в том, что пациенты с пневмонией в пожилом возрасте, с большей хронизацией заболевания, большей потерей веса, кровохарканьем, полостными поражениями грудной клетки, отсроченным ответом или рецидивирующими эпизодами пневмонии могут иметь злокачественное новообразование легких и нуждаться в лечении. другой диагностический подход, включая КТ и бронхоскопию, если это необходимо.

Постобструктивная пневмония у пациентов с прогрессирующим злокачественным новообразованием легких

Существуют существенные различия между PO-CAP и постобструктивной пневмонией, которые встречаются у пациентов с установленным/распространенным злокачественным новообразованием легких (PO-AM). Опыт стационарных консультативных услуг по инфекционным заболеваниям в нашем учреждении (комплексный онкологический центр, назначенный NCI) показывает, что примерно у 45–55% пациентов с установленными или запущенными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, наблюдается постобструктивный компонент, частота которого значительно выше, чем в CAP [8].Эта частота на самом деле может быть занижена, поскольку мы не консультируем каждого пациента с распространенным раком легких и пневмонией. Тем не менее, это предполагает, что PO-AM относительно распространен в этой ситуации. Начальным событием в развитии ПО-АМ является задержка слизи дистальнее обструкции с последующим заполнением альвеол слизью и сывороткой, экссудируемой из альвеолярных капилляров. По мере сохранения или прогрессирования обструкции развивается инфекция, сопровождающаяся острой воспалительной (нейтрофильной) реакцией.У подавляющего большинства пациентов с ПО-АМ на этой стадии (> 85%) лихорадка и продуктивный, как правило, гнойный кашель (за исключением случаев, когда пораженные дыхательные пути почти полностью перекрыты опухолью, и в этом случае кашель непродуктивен). Другие распространенные проявления включают одышку, плевритную боль в груди, кровохарканье, значительную потерю веса, потерю аппетита и кахексию (таблица). У большинства пациентов отмечается умеренный лейкоцитоз (если у них нет связанной с химиотерапией нейтропении). Микробиологические образцы часто трудно получить, так как инфекция локализуется дистальнее обструкции.Как упоминалось ранее, у значительной части пациентов может не выделяться мокрота. Кроме того, посевы мокроты часто отражают бактериальную колонизацию дистальных отделов дыхательных путей и не обязательно патогены, ответственные за инфекцию [12, 13]. Некоторые авторы задокументировали несоответствие между посевами мокроты и посевами, полученными при трансторакальной игольной аспирации тканей под ультразвуковым контролем дистальнее обструкции [14, 15]. При наличии надежных образцов (игольная аспирация или БАЛ) микробиология обычно выявляет полимикробную флору [8, 16].Наиболее часто выделяют видов Staphylococcus (включая MRSA), видов Streptococcus [включая стрептококки группы viridans (VGS) и бета-гемолитические стрептококки], Enterobacteriaceae , Pseudomonas aeruginosa и различные виды стрептококков Виды Candida также обнаруживаются часто, но их клиническое значение неясно, и обычно считается, что они чаще всего представляют собой орофарингеальную колонизацию.

Таблица 1

Общие клинические особенности у пациентов с усовершенствованными злокачественными новообразованиями легких и последующие Pneumonia

2 2 3

Таблица 2

Микробиологические выводы у больных раком с постструктивной пневмонией

Клинические функции % частоты
80085
Dyspnea > 90
Cough > 90
10-30
боль в груди 10-40
потерю веса > 70
потери аппетита > 70
Cachexia
Cachexia > 50
99 3

2

грамположительские организмы
Staphylococcus aureus (в том числе MRSA)
Стрептококки группы Viridans (~ 60% p Enicillin не восприимчивый)
бета-гемолитические стрептококки (группы a, b, c, f, и g)
грамотрицательные организмы
Escherichia Coli A
Klebsiella видов
других энтеробактерий
синегнойные б
Strenotrophomonas maltophilia б
Acinetobacter видов б
 Другие NFGNB c
Анаэробы
  Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium Nucleatum
Bacteroides Melaninogenicus
Грибы (виды Candida)

антимикробная терапия PO-AM состоит из введения широкоэкранных антимикробных схем, которые обеспечивают охват от ожидаемых патогенов, перечисленных выше, и должны основываться на местных/учрежденческих микробиологических данных и моделях чувствительности/резистентности.Из-за наличия обструкции ответ на противомикробную терапию часто бывает медленным и неполным, а часты рецидивирующие инфекции, что приводит к длительному и повторному использованию противомикробных препаратов. Это, в свою очередь, приводит к развитию или селекции микроорганизмов, устойчивых к обычно используемым противомикробным агентам. В нашем учреждении примерно 70% из изолятов S. aureus устойчивы к метициллину, а примерно 40–60% изолятов VGS нечувствительны к пенициллину [17, 18]. Грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), такие как E . coli также относительно распространены в этих условиях. Резистентные к карбапенемам Enterobacteriaceae (CRE) встречаются реже, но могут быть проблемой в определенных учреждениях [19]. Иногда микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, такие как P. aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia и Acinetobacter spp. изолированы [20, 21]. Из-за относительной частоты MRSA- и ESBL-продуцирующих организмов в нашем учреждении начальная комбинированная терапия с такими агентами, как ванкомицин или линезолид (для защиты от MRSA) и карбапенемами, такими как имипенем/циластатин или меропенем (для защиты от продуцентов ESBL и анаэробы) обычно используется.У пациентов с положительными микробиологическими данными/данными о чувствительности первоначальный режим может быть изменен при необходимости. Рекомендации по антимикробной терапии ПО-АМ приведены в табл. Некоторые клиницисты иногда используют аэрозольные антибиотики (чаще всего аминогликозиды или фторхинолоны) в дополнение к системным препаратам в этих условиях, хотя эффективность этого подхода не была полностью продемонстрирована. Оптимальная продолжительность лечения ПО-АМ также не установлена, и, как уже упоминалось ранее, нормой являются пролонгированные и/или повторные курсы антимикробной терапии.Таким образом, замкнутый круг длительной антибиотикотерапии широкого спектра действия, приводящий к развитию резистентности, закрепляется.

Таблица 3

Рекомендуемые антибиотики для лечения пост-обструктивной пневмонии

агенты широкого спектра (могут быть использованы в качестве монотерапии)
Piperacillin / Tazobactam
Carbapenem (Imipenem / meropenem / doripenem )
агенты узкого спектра (нужно использовать в комбинации)
респираторных хинолоны
цефепимы
цефтазидят
Ertapenem
ванкомицин
линезолид
Tigecycline
амоксициллина / клавуланат
ампициллина / сульбакты
Клиндамицина
Колистины
триметоприт / сульфаметоксазол б
Новые агенты
Се ftazidime / avibactam
цефтолозан / тазобактам
Меропенем / vaborbactam
имипенем-циластатин / relebactam с
Азтреонам / avibactam с
Cefiderocol с

У пациентов с неполным ответом или рецидивирующими инфекциями необходимо устранение обструкции. В настоящее время доступно несколько вариантов, чтобы попытаться достичь этого. К ним относятся различные варианты эндобронхиального лечения, такие как брахитерапия, лазерная терапия, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция и фотодинамическая терапия со стентами дыхательных путей или без них [22, 23]. Ни одна модальность не является идеальной, и часто выбранная модальность зависит от места обструкции и местного опыта или предпочтений.

Эндобронхиальная брахитерапия часто используется для облегчения симптомов, связанных с эндобронхиальной обструкцией.Облучение может проводиться с помощью брахитерапии с низкой мощностью дозы (т. е. одно лечение проводится в течение нескольких часов или дней) или как брахитерапия с высокой мощностью дозы (дробное лечение проводится в течение нескольких минут). Недавнее исследование, оценивающее высокодозную брахитерапию, показало, что бронхиальная обструкция уменьшилась у 73,4% пациентов, а 80% пациентов с ПО-АМ ответили облегчением симптомов [24]. Была отмечена хорошая переносимость пациентами, отличное соблюдение пациентом режима лечения, низкий уровень осложнений и значительное улучшение качества жизни.Это приемлемый вариант для большинства учреждений.

Лазерная резекция с использованием гибких или жестких бронхоскопов — еще один метод устранения бронхиальной обструкции. Существует несколько различных типов лазеров, но чаще всего используется оборудование на неодимовом иттрий-алюминиевом гранате (Nd-YAG) [22]. Другой тип лазера, гольмиевый: YAG-лазер, также использовался в этой установке. Squires и его коллеги недавно сообщили о симптоматическом улучшении у 77% пациентов со злокачественной обструкцией, получавших терапию гольмий:YAG-лазером [25].Осложнения возникли только в 2,3% процедур, а смертность наблюдалась менее чем в 1% процедур. Лазерную бронхоскопию чаще всего применяют при обструктивных поражениях трахеи, правого и левого главных бронхов, промежуточного бронха. Во многих случаях лазерная бронхоскопия используется в сочетании с другими методами, такими как брахитерапия, стентирование и внешнее лучевое облучение.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — разновидность бесконтактной электрокоагуляции [26]. APC подает высокочастотный ток через гибкий зонд, используя электропроводящую аргоновую плазму в качестве среды доставки.В настоящее время это стало одним из наиболее часто используемых методов лечения или паллиативного лечения обструкции дыхательных путей [27, 28]. Он обеспечивает немедленную проходимость дыхательных путей и облегчение симптомов у большинства пациентов (< 90%), как правило, его легко и безопасно проводить у постели больного или даже в амбулаторных условиях, и он хорошо переносится большинством пациентов даже после повторных применений. Частота осложнений, связанных с процедурой, низкая, в том числе частота постпроцедурной бактериемии [29].

Стенты используются главным образом для противодействия внешней компрессии дыхательных путей или поддержания проходимости дыхательных путей после эндоскопического удаления внутрипросветных опухолей.Стенты также используются у пациентов, у которых развиваются свищи (например, трахео-пищеводные свищи) [22]. Доступны многие полимерные стенты (например, силиконовые стенты) и стенты из различных металлов, таких как сталь. Также используются стенты с лекарственным покрытием, подобные тем, которые используются для лечения коронарных артерий [30]. По-видимому, нет явного преимущества какого-либо типа стента перед другим, хотя рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы стентов, не проводилось. Расположение, длина и форма стеноза являются важными факторами при определении типа используемого стента.

В одном недавнем крупном ретроспективном обсервационном исследовании описано использование различных терапевтических вмешательств при злокачественной обструкции дыхательных путей [31]. За 7 лет выполнено 802 жестких бронхоскопических вмешательства у 547 пациентов со злокачественной обструкцией дыхательных путей. Аргоноплазменная коагуляция применялась в 373 процедурах (257 больных), общая лазерная аппликация — в 250 процедурах (178 больных), стенты — в 171 процедуре (147 больных), криотерапия — в 93 процедурах (54 больных). Это исследование показало, что у всех пациентов наблюдалось значительное и быстрое облегчение симптомов после эндобронхиального лечения и стентирования. Улучшилось качество жизни и появилось дополнительное время для проведения адъювантной химиолучевой терапии. Осложнения, вторичные по отношению к установке стента, включали повторную обструкцию просвета опухолью, миграцию стента, закупорку слизью и случайную перфорацию дыхательных путей, особенно при использовании в сочетании с лазером. Аргоноплазменную коагуляцию чаще применяли при поражениях как трахеи, так и главного бронха.Этот метод представляет собой бесконтактный метод лечения и обеспечивает немедленное облегчение симптомов с небольшим количеством осложнений. Криотерапия применялась реже и имеет отсроченный механизм действия по сравнению с другими методами. Не было единого мнения о факторах, влияющих на выбор интервенционной процедуры или используемой модальности.

В другом крупном многоцентровом исследовании оценивалась эффективность терапевтической бронхоскопии при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей [32]. Это исследование проводилось в 15 центрах и включало 1115 процедур у 947 пациентов.Большинство процедур (93%) были технически успешными, при этом успех определялся как > 50% повторное открытие просвета дыхательных путей. Индивидуальный показатель успеха центра варьировался от 90 до 98%, что указывает на относительную однородность. При многомерном анализе эндобронхиальная обструкция и установка стента были связаны с более высокими показателями технического успеха, в то время как оценка Американского общества анестезиологов (ASA) > 3, почечная недостаточность, первичный рак легкого, заболевание левого главного ствола и трахео-пищеводные свищи были связаны с более низкими показателями успеха.Пациенты с наибольшей одышкой и самым низким функциональным статусом получили наибольшую пользу. Следовательно, один из выводов этого исследования заключался в том, что пациентам с тяжелыми функциональными нарушениями не следует отказывать в терапевтической бронхоскопии на основании предполагаемого риска. В этом исследовании также не удалось выявить какой-либо один абляционный метод и/или тип стента, который превосходил бы любой другой.

Серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема, кровоизлияние и образование свищей (бронхо-пищеводных или трахео-пищеводных), возникают примерно у 10–15% пациентов с ПО-АМ [8].Это может привести к значительной заболеваемости и задержкам в назначении противоопухолевой терапии, что может отрицательно сказаться на общем исходе. В нескольких недавних сообщениях задокументирована повышенная частота образования трахео-пищеводных свищей у пациентов, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб [33–35]. Большинство этих осложнений требуют хирургического вмешательства в дополнение к определенному медикаментозному лечению и поддерживающей терапии. Несмотря на эти меры, результат часто бывает неудовлетворительным [36–38].

Иллюстративный клинический случай

У 63-летней женщины внезапно развилась сильная одышка, и через 24 часа она была доставлена ​​в наше отделение неотложной помощи. У нее также был сухой кашель, но не было болей в груди или кровохарканья. В отделении неотложной помощи у нее была зафиксирована лихорадка с температурой 38,8 °C. При физикальном обследовании выявлено отсутствие дыхательных шумов в верхних и средних долях правого легкого. Лабораторные данные свидетельствовали о наличии лейкоцитоза (количество лейкоцитов 17400/мкл 3 ). Визуализация органов грудной клетки (КТ) выявила правостороннее внутригрудное образование с инвазией в средостение и полной обструкцией и коллапсом правой верхней доли и почти полной обструкцией правого главного стволового бронха.Постобструктивная пневмония считалась очень вероятной, и ей назначили эмпирические парентеральные антибиотики широкого спектра действия (ванкомицин и цефепим). Ей также была проведена ригидная бронхоскопия с удалением опухоли и стентированием правого главного стволового бронха, что привело к полной проходимости правой средней доли и правой нижней доли. Реэкспансии правой верхней доли добиться не удалось. Биопсия, взятая во время жесткой бронхоскопии, выявила наличие немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).Пациент оставался клинически стабильным в течение приблизительно 10 дней. Затем у нее развились прогрессирующая одышка и гипоксия, и ее необходимо было перевести в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения дыхательной недостаточности. Повторная томография грудной клетки показала новый большой правосторонний плевральный выпот. Ей был проведен торакоцентез с удалением 750 мл жидкости янтарного цвета. Это привело лишь к временному облегчению симптомов. Впоследствии ей установили внутриплевральный дренажный катетер, при этом было дренировано дополнительно 1900 мл жидкости.Оба образца жидкости были положительными на Pseudomonas aeruginosa , что указывает на наличие эмпиемы. Микроорганизм был чувствителен к цефепиму, амикацину, меропенему, ципрофлоксацину и пиперациллину/тазобактаму. Терапия была изменена на пиперациллин/тазобактам плюс ципрофлоксацин, на что пациент ответил. Этот случай продемонстрировал сложный характер ведения пациентов с ПО-АМ и его осложнениями. Это иллюстрирует необходимость привлечения нескольких служб, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания и команду интенсивной терапии.(Стол ).

Таблица 4

Основные рекомендации по ведению постобструктивной пневмонии у больных распространенным раком легкого бригады интенсивной терапии) Назначить эмпирическую противомикробную терапию широкого спектра против ожидаемых возбудителей (стафилококки, стрептококки, Enterobacteriaceae, NFGNB, a и анаэробы) Мониторинг и модификация лечения на предмет появления резистентных возбудителей 908 Попытка преодолеть непроходимость как можно скорее (часто пациенты с тяжелыми симптомами, которые относятся к группе высокого риска, получают наибольшую пользу от таких вмешательств) схемы

Резюме

Небольшая часть пациентов с внебольничной пневмонией (~ 2%) имеет обструктивный компонент. Чаще всего это связано с лежащей в основе, часто невыявленной опухолью. Хотя могут возникать отсроченные ответы на антимикробную терапию и рецидивирующие инфекции, у большинства пациентов инфекция проходит. Напротив, постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным раком легкого является серьезным, часто опасным для жизни развитием и встречается примерно у 50% таких пациентов. Большинству пациентов назначают антимикробные схемы широкого спектра действия, основанные на предполагаемых возбудителях в этих условиях. Тем не менее, эти инфекции редко излечиваются полностью, и часто возникают рецидивирующие или рефрактерные инфекции.В этих условиях возникают другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей. В первую очередь это связано с постоянной или прогрессирующей обструкцией. Доступны многие способы преодоления обструкции. Ни одна модальность не превосходит остальные, и часто у одного и того же пациента используется несколько модальностей. К сожалению, эти меры, как правило, носят паллиативный характер, и общий результат оставляет желать лучшего.

Благодарности

Финансирование

Для проведения или публикации этой обзорной статьи не было получено никакого финансирования или спонсорства.

Авторство

Все названные авторы соответствуют критериям Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) для авторства данной рукописи, несут ответственность за достоверность работы в целом и дали окончательное одобрение версии для публикации.

Раскрытие информации

Кеннет В.И. Ролстону и Лиору Нешеру нечего раскрывать.

Соблюдение этических норм

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает никаких новых исследований на людях или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Открытый доступ

Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения.

Ссылки

1. Marrie TJ. Пневмония и рак легкого.J заразить. 1994; 29:45–52. doi: 10.1016/S0163-4453(94)95060-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Сойсет В., Бент Дж. С., Ставем К. Связь между госпитализацией по поводу пневмонии и диагнозом рака легких. Рак легких. 2007; 57: 152–158. doi: 10.1016/j.lungcan.2007.02.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med. 2010; 123:66–71. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.08.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4.Cunha BA, Syed U, Mikail N. Бронхоальвеолярная карцинома (аденокарцинома), имитирующая рецидивирующую бактериальную внебольничную пневмонию (CAP) Heart Lung. 2012;41:83–86. doi: 10.1016/j.hrtlng.2010.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis. 1993; 25: 93–100. doi: 10.1080/003655493076. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А.Статистика рака, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67:7–30. doi: 10.3322/caac.21387. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 707–708. doi: 10.1093/cid/ciw368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Торрес А., Феррер М. Редакционный комментарий: отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис. 2016; 62: 962–963. doi: 10.1093/cid/civ1218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Mcdonald JR, Harrington SW, Clagett OT.Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты. Дж. Торак Хирург. 1949; 18: 97–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Берк М., Фрейзер Р. Обструктивный пневмонит: патологическая и патогенетическая переоценка. Радиология. 1988; 166: 699–704. doi: 10.1148/radiology.166.3.3340764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Кабельо Х., Торрес А., Селис Р. и др. Бактериальная колонизация дистальных отделов дыхательных путей у здоровых людей и хроническое заболевание легких: бронхоскопическое исследование.Eur Respir J. 1997; 10:1137–1144. doi: 10.1183/036.97.10051137. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иоанас М., Ангрилл Дж., Бальдо Х и др. Бактериальная колонизация бронхов у пациентов с операбельным раком легкого. Eur Respir J. 2002; 19: 326–332. doi: 10.1183/036.02.00236402. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med.1994; 149:1648–1653. doi: 10.1164/ajrccm.149.6.8004324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К., Чен К.И., Лух К.Т., Ян ПК. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1750–1753. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9

3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С., Лунд М. Э. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Interv Pulmonol. 2013;20:266–270. doi: 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ролстон К.В., Джамал М.А., Нешер Л., Шелберн С.А., Раад И., Принц Р.А. In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Противомикробные агенты Int J. 2017; 49: 416–421. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Хан XY, Камана М, Ролстон КВ. Стрептококки Viridans, выделенные культурально из крови онкологических больных: клинико-микробиологический анализ 50 случаев.Дж. Клин Микробиол. 2006; 44: 160–165. doi: 10.1128/JCM.44.1.160-165.2006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19.

Эйткен С.Л., Тарранд Дж.Дж., Дешпанде Л.М. и др. высокие показатели нечувствительности к цефтазидим-авибактаму и выявление продукции Нью-Дели металло-β-лактамазы при инфекциях кровотока Enterobacteriaceae в крупном онкологическом центре. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 954–958. doi: 10.1093/cid/ciw398. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Ролстон К.В., Бодей Г.П., Сафдар А. Полимикробная инфекция у больных раком: недооцененная и недооцененная сущность.Клин Инфекция Дис. 2007; 45: 228–233. дои: 10.1086/518873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ролстон КВ. Полимикробные инфекции легких у онкологических больных на фоне солидных опухолей. Инфекционное заболевание. 2017;45:245–246. doi: 10.1007/s15010-016-0950-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Терапевтическая бронхоскопия с немедленным эффектом: лазер, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и стенты. Eur Respir J. 2006; 27:1258–1271. дои: 10.1183/036.06.00013906. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. де Акино Горайеб М.М., Грегорио М.Г., де Оливейра Э.К., Айсен С. Карвалью Х.А. Высокодозовая брахитерапия при облегчении симптомов злокачественной эндобронхиальной обструкции: количественная оценка. Брахитерапия. 2013;12:471–478. doi: 10.1016/j.brachy.2012.10.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci. 2014;29:1437–1443. doi: 10.1007/s10103-014-1536-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Can Respir J. 2004; 11: 305–310. дои: 10.1155/2004/216243. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Crosta C, Spaggiari L, De Stefano A, Fiori G, Ravizza D, Pastorino U. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция для паллиативного лечения злокачественных обструкций дыхательных путей: первые результаты в 47 случаях. Рак легких. 2001; 33: 75–80. doi: 10.1016/S0169-5002(00)00245-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь. 2001; 119: 781–787. doi: 10.1378/сундук.119.3.781. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Матвейчук А., Губер А., Толкер О., Шитрит Д. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование. Легкое. 2014; 192: 615–618.doi: 10.1007/s00408-014-9583-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Хоэнфорст-Шмидт В., Зарогулидис П., Питсиу Г. и др. Стенты с лекарственным покрытием при злокачественной обструкции дыхательных путей: критический обзор литературы. Дж Рак. 2016;7:377–390. doi: 10.7150/jca.13611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Далар Л., Оздемир С., Абул Ю. и др. Лечебные бронхоскопические вмешательства при злокачественной обструкции дыхательных путей: ретроспективное исследование на основе опыта 547 пациентов. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e3886.doi: 10.1097/MD.0000000000003886. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Ост Д.Э., Эрнст А., Гросу Х.Б. и др. Терапевтическая бронхоскопия при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей: показатели успеха и влияние на одышку и качество жизни. Грудь. 2015; 147:1282–1298. doi: 10.1378/сундук.14-1526. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Spigel DR, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Формирование трахеопищеводных свищей у больных раком легкого, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб.Дж. Клин Онкол. 2010; 28:43–48. doi: 10.1200/JCO.2009.24.7353. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Гудгейм Б., Верамачанени Н., Паттерсон А., Говиндан Р. Трахеопищеводная фистула с бевацизумабом после облучения средостения. Дж. Торак Онкол. 2008;3:1080–1081. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181858eba. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Шрайбер Дж., Вальдбург Н. Бронхопищеводный свищ и фатальное кровохарканье после химиотерапии, содержащей бевацизумаб, без лучевой терапии при раке легкого. Дж. Клин Онкол. 2012;30:e324.doi: 10.1200/JCO.2012.42.8169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Су Дж.В., Мейсон Д.П., Мерти С.К., Райс Т.В. Закрытие большого трахеопищеводного свища с помощью AlloDerm. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2008; 135: 706–707. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.11.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Квале П.А., Селецкий П.А., Пракаш У.Б. Врачи АКоС. Паллиативная помощь при раке легкого: Доказательные клинические рекомендации ACCP (2-е издание) Chest. 2007; 132:368С–403С. doi: 10.1378/сундук.07-1391. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Постобструктивная пневмония у больных раком: обзор

Infect Dis Ther.2018 март; 7(1): 29–38.

1 и 2

Kenneth VI Rolston

1 Департамент инфекционных заболеваний, инфекционного контроля и здоровья сотрудников, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США 3 9000her

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных болезней, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

1 Департамент инфекционных болезней, инфекционного контроля и здоровья сотрудников Онкологический центр Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных заболеваний, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

Автор, ответственный за переписку. Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии, что вы укажете первоначальных авторов и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Опубликованную литературу по постобструктивной пневмонии трудно найти, и она состоит в основном из сообщений о клинических случаях или небольших серий случаев.Это состояние чаще всего встречается у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких, но также иногда наблюдается у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Существуют существенные различия в проявлениях, лечении и исходах постобструктивной пневмонии в этих двух условиях. Когда обструкция присутствует у пациентов с ВП, она почти всегда является вторичной по отношению к основному злокачественному новообразованию легких. Фактически наблюдение обструктивного компонента у больных ВП приводит к выявлению первичного или метастатического рака легкого более чем у 50% таких лиц.Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких встречается гораздо чаще (~ 50% пациентов) и связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Ведение этих пациентов очень сложно и включает в себя несколько дисциплин, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания, интервенционную радиологию, хирургию и бригады интенсивной терапии. Обычно требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. Рефрактерные или рецидивирующие инфекции, несмотря на назначение соответствующей антимикробной терапии, являются нормой.Частый и длительный прием антибиотиков приводит к развитию резистентной микрофлоры. Часто развиваются такие осложнения, как абсцесс легкого, эмпиема и локальное образование свищей. Устранение обструкции обычно вызывает лишь временное симптоматическое улучшение.

Ключевые слова: Распространенный рак легкого, Антимикробная терапия широкого спектра действия, Осложнения, Многопрофильное лечение, Постобструктивная пневмония, Купирование бронхиальной обструкции

Введение

Пневмония является одной из ведущих причин смерти во всем мире.В США от 5 до 10 миллионов человек ежегодно заболевают пневмонией, около 1 миллиона человек госпитализируются с пневмонией, и около 70 000 человек ежегодно умирают от этого заболевания. Связь между пневмонией и злокачественными новообразованиями легких давно признана [1]. В нескольких исследованиях задокументирована повышенная заболеваемость раком легких у пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, по сравнению с населением в целом [2, 3]. Исследования также показали, что у пациентов в возрасте 65 лет и старше и у пациентов с рецидивирующими приступами пневмонии с большей вероятностью будет диагностировано злокачественное новообразование легких после госпитализации по поводу пневмонии, и многие клиницисты рекомендуют тщательно наблюдать за такими пациентами для устранения легочных симптомов/инфильтратов. и получить последующую визуализацию грудной клетки, такую ​​как компьютерная томография (КТ), чтобы убедиться, что злокачественное новообразование легкого не пропущено [3-5].Опухоли легких и бронхов относятся к наиболее частым новообразованиям у человека. По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 году в США будет диагностировано около 222 500 новых случаев этих опухолей, и что эти опухоли будут смертельными в 155 870 случаях за тот же период времени [6]. Другие причины внутренней или внешней обструкции дыхательных путей включают злокачественные лимфомы, опухоли щитовидной железы или гортани, опухоли пищевода и метастазы внегрудных опухолей. В этой группе пациентов часто возникают инфекции, при этом пневмония (включая постобструктивную пневмонию) является ведущим очагом инфекции.Постобструктивная пневмония может возникать на ранних стадиях новообразования легких и иногда может быть начальным проявлением, которое приводит к его диагностике [7]. Однако большинство случаев постобструктивной пневмонии возникает у пациентов с распространенными и прогрессирующими новообразованиями и связано со значительной заболеваемостью и смертностью [8]. В этом обзоре основное внимание будет уделено подгруппе пациентов с внебольничной пневмонией с признаками постобструктивной пневмонии (ПО-ВП) и сравнению/контрастированию их с пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями легких, у которых развивается постобструктивная пневмония, поскольку эти две отдельные и обособленные сущности.

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает какие-либо новые исследования людей или животных, проведенные кем-либо из авторов.

Определение

Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого дистальнее бронхиальной обструкции [9]. Существует три типа злокачественной обструкции дыхательных путей, включая (1) внешнюю компрессию, вызванную внепросветной опухолью, (2) эндобронхиальную обструкцию, вызванную внутрипросветным ростом опухоли, и (3) смешанный тип внешней и эндобронхиальной обструкции.Впервые об этом сообщили McDonald и коллеги, которые описали последовательность событий и изменений, происходящих в легких после стойкой бронхиальной обструкции [10]. У взрослых такая обструкция обычно возникает из-за злокачественного новообразования (чаще всего первичного, но иногда и метастатического). Хотя это заболевание известно уже несколько лет, опубликовано очень мало литературы о его естественном течении, диагностике, оптимальном лечении и разрешении/прогнозе заболевания. Он встречается примерно у 2% людей, госпитализированных по поводу ВП, и обычно подозревается у пациентов с медленным разрешением клинических и рентгенологических проявлений ВП.Однако это происходит гораздо чаще (40–55%) у лиц с установленными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, особенно с распространенными и прогрессирующими опухолями [8].

Постобструктивная внебольничная пневмония

Как упоминалось ранее, PO-CAP является необычным состоянием и встречается примерно у 2% лиц с диагнозом CAP, хотя частота выше у пожилых людей. Хотя обычно считается, что инфекция присутствует у пациентов с PO-CAP, мнения по этому вопросу расходятся, и некоторые авторы утверждают, что инфекция в этой ситуации встречается редко [10, 11]. Чтобы определить частоту бактериальной инфекции у пациентов с ПО-ВП и охарактеризовать общие клинические проявления, лабораторные данные, лечение и исходы ПО-ВП, Аберс и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором сравнивали пациентов с ПО-ВП с пациентами с доказанная или предполагаемая бактериальная пневмония (В-ВП) без обструктивного компонента в течение 2-летнего периода исследования [7]. Большинство пациентов с PO-CAP (93%) были курильщиками, 43% страдали хронической обструктивной болезнью легких.Наиболее частыми симптомами были лихорадка и озноб, потеря веса, кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье и плевритная боль в груди. Ни у одного из этих пациентов не было симптомов инфекции верхних дыхательных путей. Лейкоцитоз был задокументирован у 40%, а кавитация при визуализации грудной клетки присутствовала у 17% этих пациентов. Микробиологические методы документировали бактериальную инфекцию только у 10% этих пациентов. Следует отметить, что обструкция была вторичной по отношению к злокачественному новообразованию легкого во всех случаях PO-CAP, а у 47% этих пациентов злокачественное новообразование было впервые обнаружено во время поступления с пневмонией.

Это исследование выявило несколько различий между двумя когортами пациентов. Пациенты с PO-CAP сообщали о большей продолжительности симптомов (средняя продолжительность 14 дней) до госпитализации, чем пациенты с B-CAP (средняя продолжительность 5 дней). Потеря веса более чем на 5% также значительно чаще наблюдалась у пациентов с ПО-ВП (68%), чем у пациентов с В-ВП (33%). Кроме того, пациенты с ПО-ВП чаще сообщали о кровохарканье, но реже об образовании мокроты и лейкоцитозе. Пациенты с B-CAP имели более низкое количество тромбоцитов и более высокий уровень прокальцитонина в сыворотке.Примечательно, что снижение температуры к 5-му дню чаще встречалось в группе B-CAP (94%), чем в группе PO-CAP (60%), а 30-дневная смертность была выше в группе PO-CAP (40%), чем в группе PO-CAP (40%). группа B-CAP (12%). Эти результаты убедительно доказывают, что PO-CAP во многих отношениях отличается от B-CAP. Рекомендации, частично основанные на результатах этого исследования, заключаются в том, что пациенты с пневмонией в пожилом возрасте, с большей хронизацией заболевания, большей потерей веса, кровохарканьем, полостными поражениями грудной клетки, отсроченным ответом или рецидивирующими эпизодами пневмонии могут иметь злокачественное новообразование легких и нуждаться в лечении. другой диагностический подход, включая КТ и бронхоскопию, если это необходимо.

Постобструктивная пневмония у пациентов с прогрессирующим злокачественным новообразованием легких

Существуют существенные различия между PO-CAP и постобструктивной пневмонией, которые встречаются у пациентов с установленным/распространенным злокачественным новообразованием легких (PO-AM). Опыт стационарных консультативных услуг по инфекционным заболеваниям в нашем учреждении (комплексный онкологический центр, назначенный NCI) показывает, что примерно у 45–55% пациентов с установленными или запущенными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, наблюдается постобструктивный компонент, частота которого значительно выше, чем в CAP [8].Эта частота на самом деле может быть занижена, поскольку мы не консультируем каждого пациента с распространенным раком легких и пневмонией. Тем не менее, это предполагает, что PO-AM относительно распространен в этой ситуации. Начальным событием в развитии ПО-АМ является задержка слизи дистальнее обструкции с последующим заполнением альвеол слизью и сывороткой, экссудируемой из альвеолярных капилляров. По мере сохранения или прогрессирования обструкции развивается инфекция, сопровождающаяся острой воспалительной (нейтрофильной) реакцией.У подавляющего большинства пациентов с ПО-АМ на этой стадии (> 85%) лихорадка и продуктивный, как правило, гнойный кашель (за исключением случаев, когда пораженные дыхательные пути почти полностью перекрыты опухолью, и в этом случае кашель непродуктивен). Другие распространенные проявления включают одышку, плевритную боль в груди, кровохарканье, значительную потерю веса, потерю аппетита и кахексию (таблица). У большинства пациентов отмечается умеренный лейкоцитоз (если у них нет связанной с химиотерапией нейтропении). Микробиологические образцы часто трудно получить, так как инфекция локализуется дистальнее обструкции.Как упоминалось ранее, у значительной части пациентов может не выделяться мокрота. Кроме того, посевы мокроты часто отражают бактериальную колонизацию дистальных отделов дыхательных путей и не обязательно патогены, ответственные за инфекцию [12, 13]. Некоторые авторы задокументировали несоответствие между посевами мокроты и посевами, полученными при трансторакальной игольной аспирации тканей под ультразвуковым контролем дистальнее обструкции [14, 15]. При наличии надежных образцов (игольная аспирация или БАЛ) микробиология обычно выявляет полимикробную флору [8, 16].Наиболее часто выделяют видов Staphylococcus (включая MRSA), видов Streptococcus [включая стрептококки группы viridans (VGS) и бета-гемолитические стрептококки], Enterobacteriaceae , Pseudomonas aeruginosa и различные виды стрептококков Виды Candida также обнаруживаются часто, но их клиническое значение неясно, и обычно считается, что они чаще всего представляют собой орофарингеальную колонизацию.

Таблица 1

Общие клинические особенности у пациентов с усовершенствованными злокачественными новообразованиями легких и последующие Pneumonia

2 2 3

Таблица 2

Микробиологические выводы у больных раком с постструктивной пневмонией

Клинические функции % частоты
80085
Dyspnea > 90
Cough > 90
10-30
боль в груди 10-40
потерю веса > 70
потери аппетита > 70
Cachexia
Cachexia > 50
99 3

2

грамположительские организмы
Staphylococcus aureus (в том числе MRSA)
Стрептококки группы Viridans (~ 60% p Enicillin не восприимчивый)
бета-гемолитические стрептококки (группы a, b, c, f, и g)
грамотрицательные организмы
Escherichia Coli A
Klebsiella видов
других энтеробактерий
синегнойные б
Strenotrophomonas maltophilia б
Acinetobacter видов б
 Другие NFGNB c
Анаэробы
  Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium Nucleatum
Bacteroides Melaninogenicus
Грибы (виды Candida)

антимикробная терапия PO-AM состоит из введения широкоэкранных антимикробных схем, которые обеспечивают охват от ожидаемых патогенов, перечисленных выше, и должны основываться на местных/учрежденческих микробиологических данных и моделях чувствительности/резистентности.Из-за наличия обструкции ответ на противомикробную терапию часто бывает медленным и неполным, а часты рецидивирующие инфекции, что приводит к длительному и повторному использованию противомикробных препаратов. Это, в свою очередь, приводит к развитию или селекции микроорганизмов, устойчивых к обычно используемым противомикробным агентам. В нашем учреждении примерно 70% из изолятов S. aureus устойчивы к метициллину, а примерно 40–60% изолятов VGS нечувствительны к пенициллину [17, 18]. Грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), такие как E . coli также относительно распространены в этих условиях. Резистентные к карбапенемам Enterobacteriaceae (CRE) встречаются реже, но могут быть проблемой в определенных учреждениях [19]. Иногда микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, такие как P. aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia и Acinetobacter spp. изолированы [20, 21]. Из-за относительной частоты MRSA- и ESBL-продуцирующих организмов в нашем учреждении начальная комбинированная терапия с такими агентами, как ванкомицин или линезолид (для защиты от MRSA) и карбапенемами, такими как имипенем/циластатин или меропенем (для защиты от продуцентов ESBL и анаэробы) обычно используется.У пациентов с положительными микробиологическими данными/данными о чувствительности первоначальный режим может быть изменен при необходимости. Рекомендации по антимикробной терапии ПО-АМ приведены в табл. Некоторые клиницисты иногда используют аэрозольные антибиотики (чаще всего аминогликозиды или фторхинолоны) в дополнение к системным препаратам в этих условиях, хотя эффективность этого подхода не была полностью продемонстрирована. Оптимальная продолжительность лечения ПО-АМ также не установлена, и, как уже упоминалось ранее, нормой являются пролонгированные и/или повторные курсы антимикробной терапии.Таким образом, замкнутый круг длительной антибиотикотерапии широкого спектра действия, приводящий к развитию резистентности, закрепляется.

Таблица 3

Рекомендуемые антибиотики для лечения пост-обструктивной пневмонии

агенты широкого спектра (могут быть использованы в качестве монотерапии)
Piperacillin / Tazobactam
Carbapenem (Imipenem / meropenem / doripenem )
агенты узкого спектра (нужно использовать в комбинации)
респираторных хинолоны
цефепимы
цефтазидят
Ertapenem
ванкомицин
линезолид
Tigecycline
амоксициллина / клавуланат
ампициллина / сульбакты
Клиндамицина
Колистины
триметоприт / сульфаметоксазол б
Новые агенты
Се ftazidime / avibactam
цефтолозан / тазобактам
Меропенем / vaborbactam
имипенем-циластатин / relebactam с
Азтреонам / avibactam с
Cefiderocol с

У пациентов с неполным ответом или рецидивирующими инфекциями необходимо устранение обструкции. В настоящее время доступно несколько вариантов, чтобы попытаться достичь этого. К ним относятся различные варианты эндобронхиального лечения, такие как брахитерапия, лазерная терапия, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция и фотодинамическая терапия со стентами дыхательных путей или без них [22, 23]. Ни одна модальность не является идеальной, и часто выбранная модальность зависит от места обструкции и местного опыта или предпочтений.

Эндобронхиальная брахитерапия часто используется для облегчения симптомов, связанных с эндобронхиальной обструкцией.Облучение может проводиться с помощью брахитерапии с низкой мощностью дозы (т. е. одно лечение проводится в течение нескольких часов или дней) или как брахитерапия с высокой мощностью дозы (дробное лечение проводится в течение нескольких минут). Недавнее исследование, оценивающее высокодозную брахитерапию, показало, что бронхиальная обструкция уменьшилась у 73,4% пациентов, а 80% пациентов с ПО-АМ ответили облегчением симптомов [24]. Была отмечена хорошая переносимость пациентами, отличное соблюдение пациентом режима лечения, низкий уровень осложнений и значительное улучшение качества жизни.Это приемлемый вариант для большинства учреждений.

Лазерная резекция с использованием гибких или жестких бронхоскопов — еще один метод устранения бронхиальной обструкции. Существует несколько различных типов лазеров, но чаще всего используется оборудование на неодимовом иттрий-алюминиевом гранате (Nd-YAG) [22]. Другой тип лазера, гольмиевый: YAG-лазер, также использовался в этой установке. Squires и его коллеги недавно сообщили о симптоматическом улучшении у 77% пациентов со злокачественной обструкцией, получавших терапию гольмий:YAG-лазером [25].Осложнения возникли только в 2,3% процедур, а смертность наблюдалась менее чем в 1% процедур. Лазерную бронхоскопию чаще всего применяют при обструктивных поражениях трахеи, правого и левого главных бронхов, промежуточного бронха. Во многих случаях лазерная бронхоскопия используется в сочетании с другими методами, такими как брахитерапия, стентирование и внешнее лучевое облучение.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — разновидность бесконтактной электрокоагуляции [26]. APC подает высокочастотный ток через гибкий зонд, используя электропроводящую аргоновую плазму в качестве среды доставки.В настоящее время это стало одним из наиболее часто используемых методов лечения или паллиативного лечения обструкции дыхательных путей [27, 28]. Он обеспечивает немедленную проходимость дыхательных путей и облегчение симптомов у большинства пациентов (< 90%), как правило, его легко и безопасно проводить у постели больного или даже в амбулаторных условиях, и он хорошо переносится большинством пациентов даже после повторных применений. Частота осложнений, связанных с процедурой, низкая, в том числе частота постпроцедурной бактериемии [29].

Стенты используются главным образом для противодействия внешней компрессии дыхательных путей или поддержания проходимости дыхательных путей после эндоскопического удаления внутрипросветных опухолей.Стенты также используются у пациентов, у которых развиваются свищи (например, трахео-пищеводные свищи) [22]. Доступны многие полимерные стенты (например, силиконовые стенты) и стенты из различных металлов, таких как сталь. Также используются стенты с лекарственным покрытием, подобные тем, которые используются для лечения коронарных артерий [30]. По-видимому, нет явного преимущества какого-либо типа стента перед другим, хотя рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы стентов, не проводилось. Расположение, длина и форма стеноза являются важными факторами при определении типа используемого стента.

В одном недавнем крупном ретроспективном обсервационном исследовании описано использование различных терапевтических вмешательств при злокачественной обструкции дыхательных путей [31]. За 7 лет выполнено 802 жестких бронхоскопических вмешательства у 547 пациентов со злокачественной обструкцией дыхательных путей. Аргоноплазменная коагуляция применялась в 373 процедурах (257 больных), общая лазерная аппликация — в 250 процедурах (178 больных), стенты — в 171 процедуре (147 больных), криотерапия — в 93 процедурах (54 больных). Это исследование показало, что у всех пациентов наблюдалось значительное и быстрое облегчение симптомов после эндобронхиального лечения и стентирования. Улучшилось качество жизни и появилось дополнительное время для проведения адъювантной химиолучевой терапии. Осложнения, вторичные по отношению к установке стента, включали повторную обструкцию просвета опухолью, миграцию стента, закупорку слизью и случайную перфорацию дыхательных путей, особенно при использовании в сочетании с лазером. Аргоноплазменную коагуляцию чаще применяли при поражениях как трахеи, так и главного бронха.Этот метод представляет собой бесконтактный метод лечения и обеспечивает немедленное облегчение симптомов с небольшим количеством осложнений. Криотерапия применялась реже и имеет отсроченный механизм действия по сравнению с другими методами. Не было единого мнения о факторах, влияющих на выбор интервенционной процедуры или используемой модальности.

В другом крупном многоцентровом исследовании оценивалась эффективность терапевтической бронхоскопии при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей [32]. Это исследование проводилось в 15 центрах и включало 1115 процедур у 947 пациентов.Большинство процедур (93%) были технически успешными, при этом успех определялся как > 50% повторное открытие просвета дыхательных путей. Индивидуальный показатель успеха центра варьировался от 90 до 98%, что указывает на относительную однородность. При многомерном анализе эндобронхиальная обструкция и установка стента были связаны с более высокими показателями технического успеха, в то время как оценка Американского общества анестезиологов (ASA) > 3, почечная недостаточность, первичный рак легкого, заболевание левого главного ствола и трахео-пищеводные свищи были связаны с более низкими показателями успеха.Пациенты с наибольшей одышкой и самым низким функциональным статусом получили наибольшую пользу. Следовательно, один из выводов этого исследования заключался в том, что пациентам с тяжелыми функциональными нарушениями не следует отказывать в терапевтической бронхоскопии на основании предполагаемого риска. В этом исследовании также не удалось выявить какой-либо один абляционный метод и/или тип стента, который превосходил бы любой другой.

Серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема, кровоизлияние и образование свищей (бронхо-пищеводных или трахео-пищеводных), возникают примерно у 10–15% пациентов с ПО-АМ [8].Это может привести к значительной заболеваемости и задержкам в назначении противоопухолевой терапии, что может отрицательно сказаться на общем исходе. В нескольких недавних сообщениях задокументирована повышенная частота образования трахео-пищеводных свищей у пациентов, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб [33–35]. Большинство этих осложнений требуют хирургического вмешательства в дополнение к определенному медикаментозному лечению и поддерживающей терапии. Несмотря на эти меры, результат часто бывает неудовлетворительным [36–38].

Иллюстративный клинический случай

У 63-летней женщины внезапно развилась сильная одышка, и через 24 часа она была доставлена ​​в наше отделение неотложной помощи. У нее также был сухой кашель, но не было болей в груди или кровохарканья. В отделении неотложной помощи у нее была зафиксирована лихорадка с температурой 38,8 °C. При физикальном обследовании выявлено отсутствие дыхательных шумов в верхних и средних долях правого легкого. Лабораторные данные свидетельствовали о наличии лейкоцитоза (количество лейкоцитов 17400/мкл 3 ). Визуализация органов грудной клетки (КТ) выявила правостороннее внутригрудное образование с инвазией в средостение и полной обструкцией и коллапсом правой верхней доли и почти полной обструкцией правого главного стволового бронха.Постобструктивная пневмония считалась очень вероятной, и ей назначили эмпирические парентеральные антибиотики широкого спектра действия (ванкомицин и цефепим). Ей также была проведена ригидная бронхоскопия с удалением опухоли и стентированием правого главного стволового бронха, что привело к полной проходимости правой средней доли и правой нижней доли. Реэкспансии правой верхней доли добиться не удалось. Биопсия, взятая во время жесткой бронхоскопии, выявила наличие немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).Пациент оставался клинически стабильным в течение приблизительно 10 дней. Затем у нее развились прогрессирующая одышка и гипоксия, и ее необходимо было перевести в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения дыхательной недостаточности. Повторная томография грудной клетки показала новый большой правосторонний плевральный выпот. Ей был проведен торакоцентез с удалением 750 мл жидкости янтарного цвета. Это привело лишь к временному облегчению симптомов. Впоследствии ей установили внутриплевральный дренажный катетер, при этом было дренировано дополнительно 1900 мл жидкости.Оба образца жидкости были положительными на Pseudomonas aeruginosa , что указывает на наличие эмпиемы. Микроорганизм был чувствителен к цефепиму, амикацину, меропенему, ципрофлоксацину и пиперациллину/тазобактаму. Терапия была изменена на пиперациллин/тазобактам плюс ципрофлоксацин, на что пациент ответил. Этот случай продемонстрировал сложный характер ведения пациентов с ПО-АМ и его осложнениями. Это иллюстрирует необходимость привлечения нескольких служб, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания и команду интенсивной терапии.(Стол ).

Таблица 4

Основные рекомендации по ведению постобструктивной пневмонии у больных распространенным раком легкого бригады интенсивной терапии) Назначить эмпирическую противомикробную терапию широкого спектра против ожидаемых возбудителей (стафилококки, стрептококки, Enterobacteriaceae, NFGNB, a и анаэробы) Мониторинг и модификация лечения на предмет появления резистентных возбудителей 908 Попытка преодолеть непроходимость как можно скорее (часто пациенты с тяжелыми симптомами, которые относятся к группе высокого риска, получают наибольшую пользу от таких вмешательств) схемы

Резюме

Небольшая часть пациентов с внебольничной пневмонией (~ 2%) имеет обструктивный компонент. Чаще всего это связано с лежащей в основе, часто невыявленной опухолью. Хотя могут возникать отсроченные ответы на антимикробную терапию и рецидивирующие инфекции, у большинства пациентов инфекция проходит. Напротив, постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным раком легкого является серьезным, часто опасным для жизни развитием и встречается примерно у 50% таких пациентов. Большинству пациентов назначают антимикробные схемы широкого спектра действия, основанные на предполагаемых возбудителях в этих условиях. Тем не менее, эти инфекции редко излечиваются полностью, и часто возникают рецидивирующие или рефрактерные инфекции.В этих условиях возникают другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей. В первую очередь это связано с постоянной или прогрессирующей обструкцией. Доступны многие способы преодоления обструкции. Ни одна модальность не превосходит остальные, и часто у одного и того же пациента используется несколько модальностей. К сожалению, эти меры, как правило, носят паллиативный характер, и общий результат оставляет желать лучшего.

Благодарности

Финансирование

Для проведения или публикации этой обзорной статьи не было получено никакого финансирования или спонсорства.

Авторство

Все названные авторы соответствуют критериям Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) для авторства данной рукописи, несут ответственность за достоверность работы в целом и дали окончательное одобрение версии для публикации.

Раскрытие информации

Кеннет В.И. Ролстону и Лиору Нешеру нечего раскрывать.

Соблюдение этических норм

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает никаких новых исследований на людях или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Открытый доступ

Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения.

Ссылки

1. Marrie TJ. Пневмония и рак легкого.J заразить. 1994; 29:45–52. doi: 10.1016/S0163-4453(94)95060-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Сойсет В., Бент Дж. С., Ставем К. Связь между госпитализацией по поводу пневмонии и диагнозом рака легких. Рак легких. 2007; 57: 152–158. doi: 10.1016/j.lungcan.2007.02.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med. 2010; 123:66–71. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.08.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4.Cunha BA, Syed U, Mikail N. Бронхоальвеолярная карцинома (аденокарцинома), имитирующая рецидивирующую бактериальную внебольничную пневмонию (CAP) Heart Lung. 2012;41:83–86. doi: 10.1016/j.hrtlng.2010.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis. 1993; 25: 93–100. doi: 10.1080/003655493076. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А.Статистика рака, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67:7–30. doi: 10.3322/caac.21387. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 707–708. doi: 10.1093/cid/ciw368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Торрес А., Феррер М. Редакционный комментарий: отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис. 2016; 62: 962–963. doi: 10.1093/cid/civ1218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Mcdonald JR, Harrington SW, Clagett OT.Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты. Дж. Торак Хирург. 1949; 18: 97–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Берк М., Фрейзер Р. Обструктивный пневмонит: патологическая и патогенетическая переоценка. Радиология. 1988; 166: 699–704. doi: 10.1148/radiology.166.3.3340764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Кабельо Х., Торрес А., Селис Р. и др. Бактериальная колонизация дистальных отделов дыхательных путей у здоровых людей и хроническое заболевание легких: бронхоскопическое исследование.Eur Respir J. 1997; 10:1137–1144. doi: 10.1183/036.97.10051137. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иоанас М., Ангрилл Дж., Бальдо Х и др. Бактериальная колонизация бронхов у пациентов с операбельным раком легкого. Eur Respir J. 2002; 19: 326–332. doi: 10.1183/036.02.00236402. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med.1994; 149:1648–1653. doi: 10.1164/ajrccm.149.6.8004324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К., Чен К.И., Лух К.Т., Ян ПК. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1750–1753. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9

3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С., Лунд М. Э. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Interv Pulmonol. 2013;20:266–270. doi: 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ролстон К.В., Джамал М.А., Нешер Л., Шелберн С.А., Раад И., Принц Р.А. In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Противомикробные агенты Int J. 2017; 49: 416–421. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Хан XY, Камана М, Ролстон КВ. Стрептококки Viridans, выделенные культурально из крови онкологических больных: клинико-микробиологический анализ 50 случаев.Дж. Клин Микробиол. 2006; 44: 160–165. doi: 10.1128/JCM.44.1.160-165.2006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19.

Эйткен С.Л., Тарранд Дж.Дж., Дешпанде Л.М. и др. высокие показатели нечувствительности к цефтазидим-авибактаму и выявление продукции Нью-Дели металло-β-лактамазы при инфекциях кровотока Enterobacteriaceae в крупном онкологическом центре. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 954–958. doi: 10.1093/cid/ciw398. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Ролстон К.В., Бодей Г.П., Сафдар А. Полимикробная инфекция у больных раком: недооцененная и недооцененная сущность.Клин Инфекция Дис. 2007; 45: 228–233. дои: 10.1086/518873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ролстон КВ. Полимикробные инфекции легких у онкологических больных на фоне солидных опухолей. Инфекционное заболевание. 2017;45:245–246. doi: 10.1007/s15010-016-0950-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Терапевтическая бронхоскопия с немедленным эффектом: лазер, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и стенты. Eur Respir J. 2006; 27:1258–1271. дои: 10.1183/036.06.00013906. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. де Акино Горайеб М.М., Грегорио М.Г., де Оливейра Э.К., Айсен С. Карвалью Х.А. Высокодозовая брахитерапия при облегчении симптомов злокачественной эндобронхиальной обструкции: количественная оценка. Брахитерапия. 2013;12:471–478. doi: 10.1016/j.brachy.2012.10.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci. 2014;29:1437–1443. doi: 10.1007/s10103-014-1536-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Can Respir J. 2004; 11: 305–310. дои: 10.1155/2004/216243. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Crosta C, Spaggiari L, De Stefano A, Fiori G, Ravizza D, Pastorino U. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция для паллиативного лечения злокачественных обструкций дыхательных путей: первые результаты в 47 случаях. Рак легких. 2001; 33: 75–80. doi: 10.1016/S0169-5002(00)00245-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь. 2001; 119: 781–787. doi: 10.1378/сундук.119.3.781. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Матвейчук А., Губер А., Толкер О., Шитрит Д. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование. Легкое. 2014; 192: 615–618.doi: 10.1007/s00408-014-9583-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Хоэнфорст-Шмидт В., Зарогулидис П., Питсиу Г. и др. Стенты с лекарственным покрытием при злокачественной обструкции дыхательных путей: критический обзор литературы. Дж Рак. 2016;7:377–390. doi: 10.7150/jca.13611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Далар Л., Оздемир С., Абул Ю. и др. Лечебные бронхоскопические вмешательства при злокачественной обструкции дыхательных путей: ретроспективное исследование на основе опыта 547 пациентов. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e3886.doi: 10.1097/MD.0000000000003886. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Ост Д.Э., Эрнст А., Гросу Х.Б. и др. Терапевтическая бронхоскопия при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей: показатели успеха и влияние на одышку и качество жизни. Грудь. 2015; 147:1282–1298. doi: 10.1378/сундук.14-1526. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Spigel DR, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Формирование трахеопищеводных свищей у больных раком легкого, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб.Дж. Клин Онкол. 2010; 28:43–48. doi: 10.1200/JCO.2009.24.7353. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Гудгейм Б., Верамачанени Н., Паттерсон А., Говиндан Р. Трахеопищеводная фистула с бевацизумабом после облучения средостения. Дж. Торак Онкол. 2008;3:1080–1081. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181858eba. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Шрайбер Дж., Вальдбург Н. Бронхопищеводный свищ и фатальное кровохарканье после химиотерапии, содержащей бевацизумаб, без лучевой терапии при раке легкого. Дж. Клин Онкол. 2012;30:e324.doi: 10.1200/JCO.2012.42.8169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Су Дж.В., Мейсон Д.П., Мерти С.К., Райс Т.В. Закрытие большого трахеопищеводного свища с помощью AlloDerm. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2008; 135: 706–707. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.11.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Квале П.А., Селецкий П.А., Пракаш У.Б. Врачи АКоС. Паллиативная помощь при раке легкого: Доказательные клинические рекомендации ACCP (2-е издание) Chest. 2007; 132:368С–403С. doi: 10.1378/сундук.07-1391. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Постобструктивная пневмония у больных раком: обзор

Infect Dis Ther.2018 март; 7(1): 29–38.

1 и 2

Kenneth VI Rolston

1 Департамент инфекционных заболеваний, инфекционного контроля и здоровья сотрудников, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США 3 9000her

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных болезней, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

1 Департамент инфекционных болезней, инфекционного контроля и здоровья сотрудников Онкологический центр Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных заболеваний, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

Автор, ответственный за переписку. Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии, что вы укажете первоначальных авторов и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Опубликованную литературу по постобструктивной пневмонии трудно найти, и она состоит в основном из сообщений о клинических случаях или небольших серий случаев.Это состояние чаще всего встречается у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких, но также иногда наблюдается у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Существуют существенные различия в проявлениях, лечении и исходах постобструктивной пневмонии в этих двух условиях. Когда обструкция присутствует у пациентов с ВП, она почти всегда является вторичной по отношению к основному злокачественному новообразованию легких. Фактически наблюдение обструктивного компонента у больных ВП приводит к выявлению первичного или метастатического рака легкого более чем у 50% таких лиц.Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких встречается гораздо чаще (~ 50% пациентов) и связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Ведение этих пациентов очень сложно и включает в себя несколько дисциплин, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания, интервенционную радиологию, хирургию и бригады интенсивной терапии. Обычно требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. Рефрактерные или рецидивирующие инфекции, несмотря на назначение соответствующей антимикробной терапии, являются нормой.Частый и длительный прием антибиотиков приводит к развитию резистентной микрофлоры. Часто развиваются такие осложнения, как абсцесс легкого, эмпиема и локальное образование свищей. Устранение обструкции обычно вызывает лишь временное симптоматическое улучшение.

Ключевые слова: Распространенный рак легкого, Антимикробная терапия широкого спектра действия, Осложнения, Многопрофильное лечение, Постобструктивная пневмония, Купирование бронхиальной обструкции

Введение

Пневмония является одной из ведущих причин смерти во всем мире.В США от 5 до 10 миллионов человек ежегодно заболевают пневмонией, около 1 миллиона человек госпитализируются с пневмонией, и около 70 000 человек ежегодно умирают от этого заболевания. Связь между пневмонией и злокачественными новообразованиями легких давно признана [1]. В нескольких исследованиях задокументирована повышенная заболеваемость раком легких у пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, по сравнению с населением в целом [2, 3]. Исследования также показали, что у пациентов в возрасте 65 лет и старше и у пациентов с рецидивирующими приступами пневмонии с большей вероятностью будет диагностировано злокачественное новообразование легких после госпитализации по поводу пневмонии, и многие клиницисты рекомендуют тщательно наблюдать за такими пациентами для устранения легочных симптомов/инфильтратов. и получить последующую визуализацию грудной клетки, такую ​​как компьютерная томография (КТ), чтобы убедиться, что злокачественное новообразование легкого не пропущено [3-5].Опухоли легких и бронхов относятся к наиболее частым новообразованиям у человека. По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 году в США будет диагностировано около 222 500 новых случаев этих опухолей, и что эти опухоли будут смертельными в 155 870 случаях за тот же период времени [6]. Другие причины внутренней или внешней обструкции дыхательных путей включают злокачественные лимфомы, опухоли щитовидной железы или гортани, опухоли пищевода и метастазы внегрудных опухолей. В этой группе пациентов часто возникают инфекции, при этом пневмония (включая постобструктивную пневмонию) является ведущим очагом инфекции.Постобструктивная пневмония может возникать на ранних стадиях новообразования легких и иногда может быть начальным проявлением, которое приводит к его диагностике [7]. Однако большинство случаев постобструктивной пневмонии возникает у пациентов с распространенными и прогрессирующими новообразованиями и связано со значительной заболеваемостью и смертностью [8]. В этом обзоре основное внимание будет уделено подгруппе пациентов с внебольничной пневмонией с признаками постобструктивной пневмонии (ПО-ВП) и сравнению/контрастированию их с пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями легких, у которых развивается постобструктивная пневмония, поскольку эти две отдельные и обособленные сущности.

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает какие-либо новые исследования людей или животных, проведенные кем-либо из авторов.

Определение

Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого дистальнее бронхиальной обструкции [9]. Существует три типа злокачественной обструкции дыхательных путей, включая (1) внешнюю компрессию, вызванную внепросветной опухолью, (2) эндобронхиальную обструкцию, вызванную внутрипросветным ростом опухоли, и (3) смешанный тип внешней и эндобронхиальной обструкции.Впервые об этом сообщили McDonald и коллеги, которые описали последовательность событий и изменений, происходящих в легких после стойкой бронхиальной обструкции [10]. У взрослых такая обструкция обычно возникает из-за злокачественного новообразования (чаще всего первичного, но иногда и метастатического). Хотя это заболевание известно уже несколько лет, опубликовано очень мало литературы о его естественном течении, диагностике, оптимальном лечении и разрешении/прогнозе заболевания. Он встречается примерно у 2% людей, госпитализированных по поводу ВП, и обычно подозревается у пациентов с медленным разрешением клинических и рентгенологических проявлений ВП.Однако это происходит гораздо чаще (40–55%) у лиц с установленными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, особенно с распространенными и прогрессирующими опухолями [8].

Постобструктивная внебольничная пневмония

Как упоминалось ранее, PO-CAP является необычным состоянием и встречается примерно у 2% лиц с диагнозом CAP, хотя частота выше у пожилых людей. Хотя обычно считается, что инфекция присутствует у пациентов с PO-CAP, мнения по этому вопросу расходятся, и некоторые авторы утверждают, что инфекция в этой ситуации встречается редко [10, 11]. Чтобы определить частоту бактериальной инфекции у пациентов с ПО-ВП и охарактеризовать общие клинические проявления, лабораторные данные, лечение и исходы ПО-ВП, Аберс и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором сравнивали пациентов с ПО-ВП с пациентами с доказанная или предполагаемая бактериальная пневмония (В-ВП) без обструктивного компонента в течение 2-летнего периода исследования [7]. Большинство пациентов с PO-CAP (93%) были курильщиками, 43% страдали хронической обструктивной болезнью легких.Наиболее частыми симптомами были лихорадка и озноб, потеря веса, кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье и плевритная боль в груди. Ни у одного из этих пациентов не было симптомов инфекции верхних дыхательных путей. Лейкоцитоз был задокументирован у 40%, а кавитация при визуализации грудной клетки присутствовала у 17% этих пациентов. Микробиологические методы документировали бактериальную инфекцию только у 10% этих пациентов. Следует отметить, что обструкция была вторичной по отношению к злокачественному новообразованию легкого во всех случаях PO-CAP, а у 47% этих пациентов злокачественное новообразование было впервые обнаружено во время поступления с пневмонией.

Это исследование выявило несколько различий между двумя когортами пациентов. Пациенты с PO-CAP сообщали о большей продолжительности симптомов (средняя продолжительность 14 дней) до госпитализации, чем пациенты с B-CAP (средняя продолжительность 5 дней). Потеря веса более чем на 5% также значительно чаще наблюдалась у пациентов с ПО-ВП (68%), чем у пациентов с В-ВП (33%). Кроме того, пациенты с ПО-ВП чаще сообщали о кровохарканье, но реже об образовании мокроты и лейкоцитозе. Пациенты с B-CAP имели более низкое количество тромбоцитов и более высокий уровень прокальцитонина в сыворотке.Примечательно, что снижение температуры к 5-му дню чаще встречалось в группе B-CAP (94%), чем в группе PO-CAP (60%), а 30-дневная смертность была выше в группе PO-CAP (40%), чем в группе PO-CAP (40%). группа B-CAP (12%). Эти результаты убедительно доказывают, что PO-CAP во многих отношениях отличается от B-CAP. Рекомендации, частично основанные на результатах этого исследования, заключаются в том, что пациенты с пневмонией в пожилом возрасте, с большей хронизацией заболевания, большей потерей веса, кровохарканьем, полостными поражениями грудной клетки, отсроченным ответом или рецидивирующими эпизодами пневмонии могут иметь злокачественное новообразование легких и нуждаться в лечении. другой диагностический подход, включая КТ и бронхоскопию, если это необходимо.

Постобструктивная пневмония у пациентов с прогрессирующим злокачественным новообразованием легких

Существуют существенные различия между PO-CAP и постобструктивной пневмонией, которые встречаются у пациентов с установленным/распространенным злокачественным новообразованием легких (PO-AM). Опыт стационарных консультативных услуг по инфекционным заболеваниям в нашем учреждении (комплексный онкологический центр, назначенный NCI) показывает, что примерно у 45–55% пациентов с установленными или запущенными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, наблюдается постобструктивный компонент, частота которого значительно выше, чем в CAP [8].Эта частота на самом деле может быть занижена, поскольку мы не консультируем каждого пациента с распространенным раком легких и пневмонией. Тем не менее, это предполагает, что PO-AM относительно распространен в этой ситуации. Начальным событием в развитии ПО-АМ является задержка слизи дистальнее обструкции с последующим заполнением альвеол слизью и сывороткой, экссудируемой из альвеолярных капилляров. По мере сохранения или прогрессирования обструкции развивается инфекция, сопровождающаяся острой воспалительной (нейтрофильной) реакцией.У подавляющего большинства пациентов с ПО-АМ на этой стадии (> 85%) лихорадка и продуктивный, как правило, гнойный кашель (за исключением случаев, когда пораженные дыхательные пути почти полностью перекрыты опухолью, и в этом случае кашель непродуктивен). Другие распространенные проявления включают одышку, плевритную боль в груди, кровохарканье, значительную потерю веса, потерю аппетита и кахексию (таблица). У большинства пациентов отмечается умеренный лейкоцитоз (если у них нет связанной с химиотерапией нейтропении). Микробиологические образцы часто трудно получить, так как инфекция локализуется дистальнее обструкции.Как упоминалось ранее, у значительной части пациентов может не выделяться мокрота. Кроме того, посевы мокроты часто отражают бактериальную колонизацию дистальных отделов дыхательных путей и не обязательно патогены, ответственные за инфекцию [12, 13]. Некоторые авторы задокументировали несоответствие между посевами мокроты и посевами, полученными при трансторакальной игольной аспирации тканей под ультразвуковым контролем дистальнее обструкции [14, 15]. При наличии надежных образцов (игольная аспирация или БАЛ) микробиология обычно выявляет полимикробную флору [8, 16].Наиболее часто выделяют видов Staphylococcus (включая MRSA), видов Streptococcus [включая стрептококки группы viridans (VGS) и бета-гемолитические стрептококки], Enterobacteriaceae , Pseudomonas aeruginosa и различные виды стрептококков Виды Candida также обнаруживаются часто, но их клиническое значение неясно, и обычно считается, что они чаще всего представляют собой орофарингеальную колонизацию.

Таблица 1

Общие клинические особенности у пациентов с усовершенствованными злокачественными новообразованиями легких и последующие Pneumonia

2 2 3

Таблица 2

Микробиологические выводы у больных раком с постструктивной пневмонией

Клинические функции % частоты
80085
Dyspnea > 90
Cough > 90
10-30
боль в груди 10-40
потерю веса > 70
потери аппетита > 70
Cachexia
Cachexia > 50
99 3

2

грамположительские организмы
Staphylococcus aureus (в том числе MRSA)
Стрептококки группы Viridans (~ 60% p Enicillin не восприимчивый)
бета-гемолитические стрептококки (группы a, b, c, f, и g)
грамотрицательные организмы
Escherichia Coli A
Klebsiella видов
других энтеробактерий
синегнойные б
Strenotrophomonas maltophilia б
Acinetobacter видов б
 Другие NFGNB c
Анаэробы
  Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium Nucleatum
Bacteroides Melaninogenicus
Грибы (виды Candida)

антимикробная терапия PO-AM состоит из введения широкоэкранных антимикробных схем, которые обеспечивают охват от ожидаемых патогенов, перечисленных выше, и должны основываться на местных/учрежденческих микробиологических данных и моделях чувствительности/резистентности.Из-за наличия обструкции ответ на противомикробную терапию часто бывает медленным и неполным, а часты рецидивирующие инфекции, что приводит к длительному и повторному использованию противомикробных препаратов. Это, в свою очередь, приводит к развитию или селекции микроорганизмов, устойчивых к обычно используемым противомикробным агентам. В нашем учреждении примерно 70% из изолятов S. aureus устойчивы к метициллину, а примерно 40–60% изолятов VGS нечувствительны к пенициллину [17, 18]. Грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), такие как E . coli также относительно распространены в этих условиях. Резистентные к карбапенемам Enterobacteriaceae (CRE) встречаются реже, но могут быть проблемой в определенных учреждениях [19]. Иногда микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, такие как P. aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia и Acinetobacter spp. изолированы [20, 21]. Из-за относительной частоты MRSA- и ESBL-продуцирующих организмов в нашем учреждении начальная комбинированная терапия с такими агентами, как ванкомицин или линезолид (для защиты от MRSA) и карбапенемами, такими как имипенем/циластатин или меропенем (для защиты от продуцентов ESBL и анаэробы) обычно используется.У пациентов с положительными микробиологическими данными/данными о чувствительности первоначальный режим может быть изменен при необходимости. Рекомендации по антимикробной терапии ПО-АМ приведены в табл. Некоторые клиницисты иногда используют аэрозольные антибиотики (чаще всего аминогликозиды или фторхинолоны) в дополнение к системным препаратам в этих условиях, хотя эффективность этого подхода не была полностью продемонстрирована. Оптимальная продолжительность лечения ПО-АМ также не установлена, и, как уже упоминалось ранее, нормой являются пролонгированные и/или повторные курсы антимикробной терапии.Таким образом, замкнутый круг длительной антибиотикотерапии широкого спектра действия, приводящий к развитию резистентности, закрепляется.

Таблица 3

Рекомендуемые антибиотики для лечения пост-обструктивной пневмонии

агенты широкого спектра (могут быть использованы в качестве монотерапии)
Piperacillin / Tazobactam
Carbapenem (Imipenem / meropenem / doripenem )
агенты узкого спектра (нужно использовать в комбинации)
респираторных хинолоны
цефепимы
цефтазидят
Ertapenem
ванкомицин
линезолид
Tigecycline
амоксициллина / клавуланат
ампициллина / сульбакты
Клиндамицина
Колистины
триметоприт / сульфаметоксазол б
Новые агенты
Се ftazidime / avibactam
цефтолозан / тазобактам
Меропенем / vaborbactam
имипенем-циластатин / relebactam с
Азтреонам / avibactam с
Cefiderocol с

У пациентов с неполным ответом или рецидивирующими инфекциями необходимо устранение обструкции. В настоящее время доступно несколько вариантов, чтобы попытаться достичь этого. К ним относятся различные варианты эндобронхиального лечения, такие как брахитерапия, лазерная терапия, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция и фотодинамическая терапия со стентами дыхательных путей или без них [22, 23]. Ни одна модальность не является идеальной, и часто выбранная модальность зависит от места обструкции и местного опыта или предпочтений.

Эндобронхиальная брахитерапия часто используется для облегчения симптомов, связанных с эндобронхиальной обструкцией.Облучение может проводиться с помощью брахитерапии с низкой мощностью дозы (т. е. одно лечение проводится в течение нескольких часов или дней) или как брахитерапия с высокой мощностью дозы (дробное лечение проводится в течение нескольких минут). Недавнее исследование, оценивающее высокодозную брахитерапию, показало, что бронхиальная обструкция уменьшилась у 73,4% пациентов, а 80% пациентов с ПО-АМ ответили облегчением симптомов [24]. Была отмечена хорошая переносимость пациентами, отличное соблюдение пациентом режима лечения, низкий уровень осложнений и значительное улучшение качества жизни.Это приемлемый вариант для большинства учреждений.

Лазерная резекция с использованием гибких или жестких бронхоскопов — еще один метод устранения бронхиальной обструкции. Существует несколько различных типов лазеров, но чаще всего используется оборудование на неодимовом иттрий-алюминиевом гранате (Nd-YAG) [22]. Другой тип лазера, гольмиевый: YAG-лазер, также использовался в этой установке. Squires и его коллеги недавно сообщили о симптоматическом улучшении у 77% пациентов со злокачественной обструкцией, получавших терапию гольмий:YAG-лазером [25].Осложнения возникли только в 2,3% процедур, а смертность наблюдалась менее чем в 1% процедур. Лазерную бронхоскопию чаще всего применяют при обструктивных поражениях трахеи, правого и левого главных бронхов, промежуточного бронха. Во многих случаях лазерная бронхоскопия используется в сочетании с другими методами, такими как брахитерапия, стентирование и внешнее лучевое облучение.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — разновидность бесконтактной электрокоагуляции [26]. APC подает высокочастотный ток через гибкий зонд, используя электропроводящую аргоновую плазму в качестве среды доставки.В настоящее время это стало одним из наиболее часто используемых методов лечения или паллиативного лечения обструкции дыхательных путей [27, 28]. Он обеспечивает немедленную проходимость дыхательных путей и облегчение симптомов у большинства пациентов (< 90%), как правило, его легко и безопасно проводить у постели больного или даже в амбулаторных условиях, и он хорошо переносится большинством пациентов даже после повторных применений. Частота осложнений, связанных с процедурой, низкая, в том числе частота постпроцедурной бактериемии [29].

Стенты используются главным образом для противодействия внешней компрессии дыхательных путей или поддержания проходимости дыхательных путей после эндоскопического удаления внутрипросветных опухолей.Стенты также используются у пациентов, у которых развиваются свищи (например, трахео-пищеводные свищи) [22]. Доступны многие полимерные стенты (например, силиконовые стенты) и стенты из различных металлов, таких как сталь. Также используются стенты с лекарственным покрытием, подобные тем, которые используются для лечения коронарных артерий [30]. По-видимому, нет явного преимущества какого-либо типа стента перед другим, хотя рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы стентов, не проводилось. Расположение, длина и форма стеноза являются важными факторами при определении типа используемого стента.

В одном недавнем крупном ретроспективном обсервационном исследовании описано использование различных терапевтических вмешательств при злокачественной обструкции дыхательных путей [31]. За 7 лет выполнено 802 жестких бронхоскопических вмешательства у 547 пациентов со злокачественной обструкцией дыхательных путей. Аргоноплазменная коагуляция применялась в 373 процедурах (257 больных), общая лазерная аппликация — в 250 процедурах (178 больных), стенты — в 171 процедуре (147 больных), криотерапия — в 93 процедурах (54 больных). Это исследование показало, что у всех пациентов наблюдалось значительное и быстрое облегчение симптомов после эндобронхиального лечения и стентирования. Улучшилось качество жизни и появилось дополнительное время для проведения адъювантной химиолучевой терапии. Осложнения, вторичные по отношению к установке стента, включали повторную обструкцию просвета опухолью, миграцию стента, закупорку слизью и случайную перфорацию дыхательных путей, особенно при использовании в сочетании с лазером. Аргоноплазменную коагуляцию чаще применяли при поражениях как трахеи, так и главного бронха.Этот метод представляет собой бесконтактный метод лечения и обеспечивает немедленное облегчение симптомов с небольшим количеством осложнений. Криотерапия применялась реже и имеет отсроченный механизм действия по сравнению с другими методами. Не было единого мнения о факторах, влияющих на выбор интервенционной процедуры или используемой модальности.

В другом крупном многоцентровом исследовании оценивалась эффективность терапевтической бронхоскопии при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей [32]. Это исследование проводилось в 15 центрах и включало 1115 процедур у 947 пациентов.Большинство процедур (93%) были технически успешными, при этом успех определялся как > 50% повторное открытие просвета дыхательных путей. Индивидуальный показатель успеха центра варьировался от 90 до 98%, что указывает на относительную однородность. При многомерном анализе эндобронхиальная обструкция и установка стента были связаны с более высокими показателями технического успеха, в то время как оценка Американского общества анестезиологов (ASA) > 3, почечная недостаточность, первичный рак легкого, заболевание левого главного ствола и трахео-пищеводные свищи были связаны с более низкими показателями успеха.Пациенты с наибольшей одышкой и самым низким функциональным статусом получили наибольшую пользу. Следовательно, один из выводов этого исследования заключался в том, что пациентам с тяжелыми функциональными нарушениями не следует отказывать в терапевтической бронхоскопии на основании предполагаемого риска. В этом исследовании также не удалось выявить какой-либо один абляционный метод и/или тип стента, который превосходил бы любой другой.

Серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема, кровоизлияние и образование свищей (бронхо-пищеводных или трахео-пищеводных), возникают примерно у 10–15% пациентов с ПО-АМ [8].Это может привести к значительной заболеваемости и задержкам в назначении противоопухолевой терапии, что может отрицательно сказаться на общем исходе. В нескольких недавних сообщениях задокументирована повышенная частота образования трахео-пищеводных свищей у пациентов, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб [33–35]. Большинство этих осложнений требуют хирургического вмешательства в дополнение к определенному медикаментозному лечению и поддерживающей терапии. Несмотря на эти меры, результат часто бывает неудовлетворительным [36–38].

Иллюстративный клинический случай

У 63-летней женщины внезапно развилась сильная одышка, и через 24 часа она была доставлена ​​в наше отделение неотложной помощи. У нее также был сухой кашель, но не было болей в груди или кровохарканья. В отделении неотложной помощи у нее была зафиксирована лихорадка с температурой 38,8 °C. При физикальном обследовании выявлено отсутствие дыхательных шумов в верхних и средних долях правого легкого. Лабораторные данные свидетельствовали о наличии лейкоцитоза (количество лейкоцитов 17400/мкл 3 ). Визуализация органов грудной клетки (КТ) выявила правостороннее внутригрудное образование с инвазией в средостение и полной обструкцией и коллапсом правой верхней доли и почти полной обструкцией правого главного стволового бронха.Постобструктивная пневмония считалась очень вероятной, и ей назначили эмпирические парентеральные антибиотики широкого спектра действия (ванкомицин и цефепим). Ей также была проведена ригидная бронхоскопия с удалением опухоли и стентированием правого главного стволового бронха, что привело к полной проходимости правой средней доли и правой нижней доли. Реэкспансии правой верхней доли добиться не удалось. Биопсия, взятая во время жесткой бронхоскопии, выявила наличие немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).Пациент оставался клинически стабильным в течение приблизительно 10 дней. Затем у нее развились прогрессирующая одышка и гипоксия, и ее необходимо было перевести в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения дыхательной недостаточности. Повторная томография грудной клетки показала новый большой правосторонний плевральный выпот. Ей был проведен торакоцентез с удалением 750 мл жидкости янтарного цвета. Это привело лишь к временному облегчению симптомов. Впоследствии ей установили внутриплевральный дренажный катетер, при этом было дренировано дополнительно 1900 мл жидкости.Оба образца жидкости были положительными на Pseudomonas aeruginosa , что указывает на наличие эмпиемы. Микроорганизм был чувствителен к цефепиму, амикацину, меропенему, ципрофлоксацину и пиперациллину/тазобактаму. Терапия была изменена на пиперациллин/тазобактам плюс ципрофлоксацин, на что пациент ответил. Этот случай продемонстрировал сложный характер ведения пациентов с ПО-АМ и его осложнениями. Это иллюстрирует необходимость привлечения нескольких служб, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания и команду интенсивной терапии.(Стол ).

Таблица 4

Основные рекомендации по ведению постобструктивной пневмонии у больных распространенным раком легкого бригады интенсивной терапии) Назначить эмпирическую противомикробную терапию широкого спектра против ожидаемых возбудителей (стафилококки, стрептококки, Enterobacteriaceae, NFGNB, a и анаэробы) Мониторинг и модификация лечения на предмет появления резистентных возбудителей 908 Попытка преодолеть непроходимость как можно скорее (часто пациенты с тяжелыми симптомами, которые относятся к группе высокого риска, получают наибольшую пользу от таких вмешательств) схемы

Резюме

Небольшая часть пациентов с внебольничной пневмонией (~ 2%) имеет обструктивный компонент. Чаще всего это связано с лежащей в основе, часто невыявленной опухолью. Хотя могут возникать отсроченные ответы на антимикробную терапию и рецидивирующие инфекции, у большинства пациентов инфекция проходит. Напротив, постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным раком легкого является серьезным, часто опасным для жизни развитием и встречается примерно у 50% таких пациентов. Большинству пациентов назначают антимикробные схемы широкого спектра действия, основанные на предполагаемых возбудителях в этих условиях. Тем не менее, эти инфекции редко излечиваются полностью, и часто возникают рецидивирующие или рефрактерные инфекции.В этих условиях возникают другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей. В первую очередь это связано с постоянной или прогрессирующей обструкцией. Доступны многие способы преодоления обструкции. Ни одна модальность не превосходит остальные, и часто у одного и того же пациента используется несколько модальностей. К сожалению, эти меры, как правило, носят паллиативный характер, и общий результат оставляет желать лучшего.

Благодарности

Финансирование

Для проведения или публикации этой обзорной статьи не было получено никакого финансирования или спонсорства.

Авторство

Все названные авторы соответствуют критериям Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) для авторства данной рукописи, несут ответственность за достоверность работы в целом и дали окончательное одобрение версии для публикации.

Раскрытие информации

Кеннет В.И. Ролстону и Лиору Нешеру нечего раскрывать.

Соблюдение этических норм

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает никаких новых исследований на людях или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Открытый доступ

Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения.

Ссылки

1. Marrie TJ. Пневмония и рак легкого.J заразить. 1994; 29:45–52. doi: 10.1016/S0163-4453(94)95060-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Сойсет В., Бент Дж. С., Ставем К. Связь между госпитализацией по поводу пневмонии и диагнозом рака легких. Рак легких. 2007; 57: 152–158. doi: 10.1016/j.lungcan.2007.02.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med. 2010; 123:66–71. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.08.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4.Cunha BA, Syed U, Mikail N. Бронхоальвеолярная карцинома (аденокарцинома), имитирующая рецидивирующую бактериальную внебольничную пневмонию (CAP) Heart Lung. 2012;41:83–86. doi: 10.1016/j.hrtlng.2010.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis. 1993; 25: 93–100. doi: 10.1080/003655493076. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А.Статистика рака, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67:7–30. doi: 10.3322/caac.21387. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 707–708. doi: 10.1093/cid/ciw368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Торрес А., Феррер М. Редакционный комментарий: отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис. 2016; 62: 962–963. doi: 10.1093/cid/civ1218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Mcdonald JR, Harrington SW, Clagett OT.Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты. Дж. Торак Хирург. 1949; 18: 97–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Берк М., Фрейзер Р. Обструктивный пневмонит: патологическая и патогенетическая переоценка. Радиология. 1988; 166: 699–704. doi: 10.1148/radiology.166.3.3340764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Кабельо Х., Торрес А., Селис Р. и др. Бактериальная колонизация дистальных отделов дыхательных путей у здоровых людей и хроническое заболевание легких: бронхоскопическое исследование.Eur Respir J. 1997; 10:1137–1144. doi: 10.1183/036.97.10051137. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иоанас М., Ангрилл Дж., Бальдо Х и др. Бактериальная колонизация бронхов у пациентов с операбельным раком легкого. Eur Respir J. 2002; 19: 326–332. doi: 10.1183/036.02.00236402. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med.1994; 149:1648–1653. doi: 10.1164/ajrccm.149.6.8004324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К., Чен К.И., Лух К.Т., Ян ПК. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1750–1753. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9

3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С., Лунд М. Э. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Interv Pulmonol. 2013;20:266–270. doi: 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ролстон К.В., Джамал М.А., Нешер Л., Шелберн С.А., Раад И., Принц Р.А. In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Противомикробные агенты Int J. 2017; 49: 416–421. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Хан XY, Камана М, Ролстон КВ. Стрептококки Viridans, выделенные культурально из крови онкологических больных: клинико-микробиологический анализ 50 случаев.Дж. Клин Микробиол. 2006; 44: 160–165. doi: 10.1128/JCM.44.1.160-165.2006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19.

Эйткен С.Л., Тарранд Дж.Дж., Дешпанде Л.М. и др. высокие показатели нечувствительности к цефтазидим-авибактаму и выявление продукции Нью-Дели металло-β-лактамазы при инфекциях кровотока Enterobacteriaceae в крупном онкологическом центре. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 954–958. doi: 10.1093/cid/ciw398. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Ролстон К.В., Бодей Г.П., Сафдар А. Полимикробная инфекция у больных раком: недооцененная и недооцененная сущность.Клин Инфекция Дис. 2007; 45: 228–233. дои: 10.1086/518873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ролстон КВ. Полимикробные инфекции легких у онкологических больных на фоне солидных опухолей. Инфекционное заболевание. 2017;45:245–246. doi: 10.1007/s15010-016-0950-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Терапевтическая бронхоскопия с немедленным эффектом: лазер, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и стенты. Eur Respir J. 2006; 27:1258–1271. дои: 10.1183/036.06.00013906. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. де Акино Горайеб М.М., Грегорио М.Г., де Оливейра Э.К., Айсен С. Карвалью Х.А. Высокодозовая брахитерапия при облегчении симптомов злокачественной эндобронхиальной обструкции: количественная оценка. Брахитерапия. 2013;12:471–478. doi: 10.1016/j.brachy.2012.10.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci. 2014;29:1437–1443. doi: 10.1007/s10103-014-1536-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Can Respir J. 2004; 11: 305–310. дои: 10.1155/2004/216243. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Crosta C, Spaggiari L, De Stefano A, Fiori G, Ravizza D, Pastorino U. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция для паллиативного лечения злокачественных обструкций дыхательных путей: первые результаты в 47 случаях. Рак легких. 2001; 33: 75–80. doi: 10.1016/S0169-5002(00)00245-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь. 2001; 119: 781–787. doi: 10.1378/сундук.119.3.781. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Матвейчук А., Губер А., Толкер О., Шитрит Д. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование. Легкое. 2014; 192: 615–618.doi: 10.1007/s00408-014-9583-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Хоэнфорст-Шмидт В., Зарогулидис П., Питсиу Г. и др. Стенты с лекарственным покрытием при злокачественной обструкции дыхательных путей: критический обзор литературы. Дж Рак. 2016;7:377–390. doi: 10.7150/jca.13611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Далар Л., Оздемир С., Абул Ю. и др. Лечебные бронхоскопические вмешательства при злокачественной обструкции дыхательных путей: ретроспективное исследование на основе опыта 547 пациентов. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e3886.doi: 10.1097/MD.0000000000003886. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Ост Д.Э., Эрнст А., Гросу Х.Б. и др. Терапевтическая бронхоскопия при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей: показатели успеха и влияние на одышку и качество жизни. Грудь. 2015; 147:1282–1298. doi: 10.1378/сундук.14-1526. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Spigel DR, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Формирование трахеопищеводных свищей у больных раком легкого, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб.Дж. Клин Онкол. 2010; 28:43–48. doi: 10.1200/JCO.2009.24.7353. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Гудгейм Б., Верамачанени Н., Паттерсон А., Говиндан Р. Трахеопищеводная фистула с бевацизумабом после облучения средостения. Дж. Торак Онкол. 2008;3:1080–1081. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181858eba. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Шрайбер Дж., Вальдбург Н. Бронхопищеводный свищ и фатальное кровохарканье после химиотерапии, содержащей бевацизумаб, без лучевой терапии при раке легкого. Дж. Клин Онкол. 2012;30:e324.doi: 10.1200/JCO.2012.42.8169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Су Дж.В., Мейсон Д.П., Мерти С.К., Райс Т.В. Закрытие большого трахеопищеводного свища с помощью AlloDerm. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2008; 135: 706–707. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.11.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Квале П.А., Селецкий П.А., Пракаш У.Б. Врачи АКоС. Паллиативная помощь при раке легкого: Доказательные клинические рекомендации ACCP (2-е издание) Chest. 2007; 132:368С–403С. doi: 10.1378/сундук.07-1391. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Постобструктивная пневмония у больных раком: обзор

Infect Dis Ther.2018 март; 7(1): 29–38.

1 и 2

Kenneth VI Rolston

1 Департамент инфекционных заболеваний, инфекционного контроля и здоровья сотрудников, Онкологический центр доктора медицины Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США 3 9000her

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных болезней, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

1 Департамент инфекционных болезней, инфекционного контроля и здоровья сотрудников Онкологический центр Андерсона, Техасский университет, Хьюстон, Техас, США

2 Факультет медицинских наук, Медицинский центр Университета Сорока, Институт инфекционных заболеваний, Университет Бен-Гуриона в Негеве, Беэр-Шева, Израиль

Автор, ответственный за переписку. Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. при условии, что вы укажете первоначальных авторов и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Опубликованную литературу по постобструктивной пневмонии трудно найти, и она состоит в основном из сообщений о клинических случаях или небольших серий случаев.Это состояние чаще всего встречается у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких, но также иногда наблюдается у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП). Существуют существенные различия в проявлениях, лечении и исходах постобструктивной пневмонии в этих двух условиях. Когда обструкция присутствует у пациентов с ВП, она почти всегда является вторичной по отношению к основному злокачественному новообразованию легких. Фактически наблюдение обструктивного компонента у больных ВП приводит к выявлению первичного или метастатического рака легкого более чем у 50% таких лиц.Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких встречается гораздо чаще (~ 50% пациентов) и связана со значительной заболеваемостью и смертностью. Ведение этих пациентов очень сложно и включает в себя несколько дисциплин, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания, интервенционную радиологию, хирургию и бригады интенсивной терапии. Обычно требуется назначение антибиотиков широкого спектра действия. Рефрактерные или рецидивирующие инфекции, несмотря на назначение соответствующей антимикробной терапии, являются нормой.Частый и длительный прием антибиотиков приводит к развитию резистентной микрофлоры. Часто развиваются такие осложнения, как абсцесс легкого, эмпиема и локальное образование свищей. Устранение обструкции обычно вызывает лишь временное симптоматическое улучшение.

Ключевые слова: Распространенный рак легкого, Антимикробная терапия широкого спектра действия, Осложнения, Многопрофильное лечение, Постобструктивная пневмония, Купирование бронхиальной обструкции

Введение

Пневмония является одной из ведущих причин смерти во всем мире.В США от 5 до 10 миллионов человек ежегодно заболевают пневмонией, около 1 миллиона человек госпитализируются с пневмонией, и около 70 000 человек ежегодно умирают от этого заболевания. Связь между пневмонией и злокачественными новообразованиями легких давно признана [1]. В нескольких исследованиях задокументирована повышенная заболеваемость раком легких у пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии, по сравнению с населением в целом [2, 3]. Исследования также показали, что у пациентов в возрасте 65 лет и старше и у пациентов с рецидивирующими приступами пневмонии с большей вероятностью будет диагностировано злокачественное новообразование легких после госпитализации по поводу пневмонии, и многие клиницисты рекомендуют тщательно наблюдать за такими пациентами для устранения легочных симптомов/инфильтратов. и получить последующую визуализацию грудной клетки, такую ​​как компьютерная томография (КТ), чтобы убедиться, что злокачественное новообразование легкого не пропущено [3-5].Опухоли легких и бронхов относятся к наиболее частым новообразованиям у человека. По оценкам Американского онкологического общества, в 2017 году в США будет диагностировано около 222 500 новых случаев этих опухолей, и что эти опухоли будут смертельными в 155 870 случаях за тот же период времени [6]. Другие причины внутренней или внешней обструкции дыхательных путей включают злокачественные лимфомы, опухоли щитовидной железы или гортани, опухоли пищевода и метастазы внегрудных опухолей. В этой группе пациентов часто возникают инфекции, при этом пневмония (включая постобструктивную пневмонию) является ведущим очагом инфекции.Постобструктивная пневмония может возникать на ранних стадиях новообразования легких и иногда может быть начальным проявлением, которое приводит к его диагностике [7]. Однако большинство случаев постобструктивной пневмонии возникает у пациентов с распространенными и прогрессирующими новообразованиями и связано со значительной заболеваемостью и смертностью [8]. В этом обзоре основное внимание будет уделено подгруппе пациентов с внебольничной пневмонией с признаками постобструктивной пневмонии (ПО-ВП) и сравнению/контрастированию их с пациентами с запущенными злокачественными новообразованиями легких, у которых развивается постобструктивная пневмония, поскольку эти две отдельные и обособленные сущности.

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает какие-либо новые исследования людей или животных, проведенные кем-либо из авторов.

Определение

Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого дистальнее бронхиальной обструкции [9]. Существует три типа злокачественной обструкции дыхательных путей, включая (1) внешнюю компрессию, вызванную внепросветной опухолью, (2) эндобронхиальную обструкцию, вызванную внутрипросветным ростом опухоли, и (3) смешанный тип внешней и эндобронхиальной обструкции.Впервые об этом сообщили McDonald и коллеги, которые описали последовательность событий и изменений, происходящих в легких после стойкой бронхиальной обструкции [10]. У взрослых такая обструкция обычно возникает из-за злокачественного новообразования (чаще всего первичного, но иногда и метастатического). Хотя это заболевание известно уже несколько лет, опубликовано очень мало литературы о его естественном течении, диагностике, оптимальном лечении и разрешении/прогнозе заболевания. Он встречается примерно у 2% людей, госпитализированных по поводу ВП, и обычно подозревается у пациентов с медленным разрешением клинических и рентгенологических проявлений ВП.Однако это происходит гораздо чаще (40–55%) у лиц с установленными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, особенно с распространенными и прогрессирующими опухолями [8].

Постобструктивная внебольничная пневмония

Как упоминалось ранее, PO-CAP является необычным состоянием и встречается примерно у 2% лиц с диагнозом CAP, хотя частота выше у пожилых людей. Хотя обычно считается, что инфекция присутствует у пациентов с PO-CAP, мнения по этому вопросу расходятся, и некоторые авторы утверждают, что инфекция в этой ситуации встречается редко [10, 11]. Чтобы определить частоту бактериальной инфекции у пациентов с ПО-ВП и охарактеризовать общие клинические проявления, лабораторные данные, лечение и исходы ПО-ВП, Аберс и его коллеги недавно провели проспективное исследование, в котором сравнивали пациентов с ПО-ВП с пациентами с доказанная или предполагаемая бактериальная пневмония (В-ВП) без обструктивного компонента в течение 2-летнего периода исследования [7]. Большинство пациентов с PO-CAP (93%) были курильщиками, 43% страдали хронической обструктивной болезнью легких.Наиболее частыми симптомами были лихорадка и озноб, потеря веса, кашель, выделение мокроты, одышка, кровохарканье и плевритная боль в груди. Ни у одного из этих пациентов не было симптомов инфекции верхних дыхательных путей. Лейкоцитоз был задокументирован у 40%, а кавитация при визуализации грудной клетки присутствовала у 17% этих пациентов. Микробиологические методы документировали бактериальную инфекцию только у 10% этих пациентов. Следует отметить, что обструкция была вторичной по отношению к злокачественному новообразованию легкого во всех случаях PO-CAP, а у 47% этих пациентов злокачественное новообразование было впервые обнаружено во время поступления с пневмонией.

Это исследование выявило несколько различий между двумя когортами пациентов. Пациенты с PO-CAP сообщали о большей продолжительности симптомов (средняя продолжительность 14 дней) до госпитализации, чем пациенты с B-CAP (средняя продолжительность 5 дней). Потеря веса более чем на 5% также значительно чаще наблюдалась у пациентов с ПО-ВП (68%), чем у пациентов с В-ВП (33%). Кроме того, пациенты с ПО-ВП чаще сообщали о кровохарканье, но реже об образовании мокроты и лейкоцитозе. Пациенты с B-CAP имели более низкое количество тромбоцитов и более высокий уровень прокальцитонина в сыворотке.Примечательно, что снижение температуры к 5-му дню чаще встречалось в группе B-CAP (94%), чем в группе PO-CAP (60%), а 30-дневная смертность была выше в группе PO-CAP (40%), чем в группе PO-CAP (40%). группа B-CAP (12%). Эти результаты убедительно доказывают, что PO-CAP во многих отношениях отличается от B-CAP. Рекомендации, частично основанные на результатах этого исследования, заключаются в том, что пациенты с пневмонией в пожилом возрасте, с большей хронизацией заболевания, большей потерей веса, кровохарканьем, полостными поражениями грудной клетки, отсроченным ответом или рецидивирующими эпизодами пневмонии могут иметь злокачественное новообразование легких и нуждаться в лечении. другой диагностический подход, включая КТ и бронхоскопию, если это необходимо.

Постобструктивная пневмония у пациентов с прогрессирующим злокачественным новообразованием легких

Существуют существенные различия между PO-CAP и постобструктивной пневмонией, которые встречаются у пациентов с установленным/распространенным злокачественным новообразованием легких (PO-AM). Опыт стационарных консультативных услуг по инфекционным заболеваниям в нашем учреждении (комплексный онкологический центр, назначенный NCI) показывает, что примерно у 45–55% пациентов с установленными или запущенными легочными новообразованиями, у которых развивается пневмония, наблюдается постобструктивный компонент, частота которого значительно выше, чем в CAP [8].Эта частота на самом деле может быть занижена, поскольку мы не консультируем каждого пациента с распространенным раком легких и пневмонией. Тем не менее, это предполагает, что PO-AM относительно распространен в этой ситуации. Начальным событием в развитии ПО-АМ является задержка слизи дистальнее обструкции с последующим заполнением альвеол слизью и сывороткой, экссудируемой из альвеолярных капилляров. По мере сохранения или прогрессирования обструкции развивается инфекция, сопровождающаяся острой воспалительной (нейтрофильной) реакцией.У подавляющего большинства пациентов с ПО-АМ на этой стадии (> 85%) лихорадка и продуктивный, как правило, гнойный кашель (за исключением случаев, когда пораженные дыхательные пути почти полностью перекрыты опухолью, и в этом случае кашель непродуктивен). Другие распространенные проявления включают одышку, плевритную боль в груди, кровохарканье, значительную потерю веса, потерю аппетита и кахексию (таблица). У большинства пациентов отмечается умеренный лейкоцитоз (если у них нет связанной с химиотерапией нейтропении). Микробиологические образцы часто трудно получить, так как инфекция локализуется дистальнее обструкции.Как упоминалось ранее, у значительной части пациентов может не выделяться мокрота. Кроме того, посевы мокроты часто отражают бактериальную колонизацию дистальных отделов дыхательных путей и не обязательно патогены, ответственные за инфекцию [12, 13]. Некоторые авторы задокументировали несоответствие между посевами мокроты и посевами, полученными при трансторакальной игольной аспирации тканей под ультразвуковым контролем дистальнее обструкции [14, 15]. При наличии надежных образцов (игольная аспирация или БАЛ) микробиология обычно выявляет полимикробную флору [8, 16].Наиболее часто выделяют видов Staphylococcus (включая MRSA), видов Streptococcus [включая стрептококки группы viridans (VGS) и бета-гемолитические стрептококки], Enterobacteriaceae , Pseudomonas aeruginosa и различные виды стрептококков Виды Candida также обнаруживаются часто, но их клиническое значение неясно, и обычно считается, что они чаще всего представляют собой орофарингеальную колонизацию.

Таблица 1

Общие клинические особенности у пациентов с усовершенствованными злокачественными новообразованиями легких и последующие Pneumonia

2 2 3

Таблица 2

Микробиологические выводы у больных раком с постструктивной пневмонией

Клинические функции % частоты
80085
Dyspnea > 90
Cough > 90
10-30
боль в груди 10-40
потерю веса > 70
потери аппетита > 70
Cachexia
Cachexia > 50
99 3

2

грамположительские организмы
Staphylococcus aureus (в том числе MRSA)
Стрептококки группы Viridans (~ 60% p Enicillin не восприимчивый)
бета-гемолитические стрептококки (группы a, b, c, f, и g)
грамотрицательные организмы
Escherichia Coli A
Klebsiella видов
других энтеробактерий
синегнойные б
Strenotrophomonas maltophilia б
Acinetobacter видов б
 Другие NFGNB c
Анаэробы
  Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium Nucleatum
Bacteroides Melaninogenicus
Грибы (виды Candida)

антимикробная терапия PO-AM состоит из введения широкоэкранных антимикробных схем, которые обеспечивают охват от ожидаемых патогенов, перечисленных выше, и должны основываться на местных/учрежденческих микробиологических данных и моделях чувствительности/резистентности.Из-за наличия обструкции ответ на противомикробную терапию часто бывает медленным и неполным, а часты рецидивирующие инфекции, что приводит к длительному и повторному использованию противомикробных препаратов. Это, в свою очередь, приводит к развитию или селекции микроорганизмов, устойчивых к обычно используемым противомикробным агентам. В нашем учреждении примерно 70% из изолятов S. aureus устойчивы к метициллину, а примерно 40–60% изолятов VGS нечувствительны к пенициллину [17, 18]. Грамотрицательные бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL), такие как E . coli также относительно распространены в этих условиях. Резистентные к карбапенемам Enterobacteriaceae (CRE) встречаются реже, но могут быть проблемой в определенных учреждениях [19]. Иногда микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, такие как P. aeruginosa и Stenotrophomonas maltophilia и Acinetobacter spp. изолированы [20, 21]. Из-за относительной частоты MRSA- и ESBL-продуцирующих организмов в нашем учреждении начальная комбинированная терапия с такими агентами, как ванкомицин или линезолид (для защиты от MRSA) и карбапенемами, такими как имипенем/циластатин или меропенем (для защиты от продуцентов ESBL и анаэробы) обычно используется.У пациентов с положительными микробиологическими данными/данными о чувствительности первоначальный режим может быть изменен при необходимости. Рекомендации по антимикробной терапии ПО-АМ приведены в табл. Некоторые клиницисты иногда используют аэрозольные антибиотики (чаще всего аминогликозиды или фторхинолоны) в дополнение к системным препаратам в этих условиях, хотя эффективность этого подхода не была полностью продемонстрирована. Оптимальная продолжительность лечения ПО-АМ также не установлена, и, как уже упоминалось ранее, нормой являются пролонгированные и/или повторные курсы антимикробной терапии.Таким образом, замкнутый круг длительной антибиотикотерапии широкого спектра действия, приводящий к развитию резистентности, закрепляется.

Таблица 3

Рекомендуемые антибиотики для лечения пост-обструктивной пневмонии

агенты широкого спектра (могут быть использованы в качестве монотерапии)
Piperacillin / Tazobactam
Carbapenem (Imipenem / meropenem / doripenem )
агенты узкого спектра (нужно использовать в комбинации)
респираторных хинолоны
цефепимы
цефтазидят
Ertapenem
ванкомицин
линезолид
Tigecycline
амоксициллина / клавуланат
ампициллина / сульбакты
Клиндамицина
Колистины
триметоприт / сульфаметоксазол б
Новые агенты
Се ftazidime / avibactam
цефтолозан / тазобактам
Меропенем / vaborbactam
имипенем-циластатин / relebactam с
Азтреонам / avibactam с
Cefiderocol с

У пациентов с неполным ответом или рецидивирующими инфекциями необходимо устранение обструкции. В настоящее время доступно несколько вариантов, чтобы попытаться достичь этого. К ним относятся различные варианты эндобронхиального лечения, такие как брахитерапия, лазерная терапия, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция и фотодинамическая терапия со стентами дыхательных путей или без них [22, 23]. Ни одна модальность не является идеальной, и часто выбранная модальность зависит от места обструкции и местного опыта или предпочтений.

Эндобронхиальная брахитерапия часто используется для облегчения симптомов, связанных с эндобронхиальной обструкцией.Облучение может проводиться с помощью брахитерапии с низкой мощностью дозы (т. е. одно лечение проводится в течение нескольких часов или дней) или как брахитерапия с высокой мощностью дозы (дробное лечение проводится в течение нескольких минут). Недавнее исследование, оценивающее высокодозную брахитерапию, показало, что бронхиальная обструкция уменьшилась у 73,4% пациентов, а 80% пациентов с ПО-АМ ответили облегчением симптомов [24]. Была отмечена хорошая переносимость пациентами, отличное соблюдение пациентом режима лечения, низкий уровень осложнений и значительное улучшение качества жизни.Это приемлемый вариант для большинства учреждений.

Лазерная резекция с использованием гибких или жестких бронхоскопов — еще один метод устранения бронхиальной обструкции. Существует несколько различных типов лазеров, но чаще всего используется оборудование на неодимовом иттрий-алюминиевом гранате (Nd-YAG) [22]. Другой тип лазера, гольмиевый: YAG-лазер, также использовался в этой установке. Squires и его коллеги недавно сообщили о симптоматическом улучшении у 77% пациентов со злокачественной обструкцией, получавших терапию гольмий:YAG-лазером [25].Осложнения возникли только в 2,3% процедур, а смертность наблюдалась менее чем в 1% процедур. Лазерную бронхоскопию чаще всего применяют при обструктивных поражениях трахеи, правого и левого главных бронхов, промежуточного бронха. Во многих случаях лазерная бронхоскопия используется в сочетании с другими методами, такими как брахитерапия, стентирование и внешнее лучевое облучение.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) — разновидность бесконтактной электрокоагуляции [26]. APC подает высокочастотный ток через гибкий зонд, используя электропроводящую аргоновую плазму в качестве среды доставки.В настоящее время это стало одним из наиболее часто используемых методов лечения или паллиативного лечения обструкции дыхательных путей [27, 28]. Он обеспечивает немедленную проходимость дыхательных путей и облегчение симптомов у большинства пациентов (< 90%), как правило, его легко и безопасно проводить у постели больного или даже в амбулаторных условиях, и он хорошо переносится большинством пациентов даже после повторных применений. Частота осложнений, связанных с процедурой, низкая, в том числе частота постпроцедурной бактериемии [29].

Стенты используются главным образом для противодействия внешней компрессии дыхательных путей или поддержания проходимости дыхательных путей после эндоскопического удаления внутрипросветных опухолей.Стенты также используются у пациентов, у которых развиваются свищи (например, трахео-пищеводные свищи) [22]. Доступны многие полимерные стенты (например, силиконовые стенты) и стенты из различных металлов, таких как сталь. Также используются стенты с лекарственным покрытием, подобные тем, которые используются для лечения коронарных артерий [30]. По-видимому, нет явного преимущества какого-либо типа стента перед другим, хотя рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы стентов, не проводилось. Расположение, длина и форма стеноза являются важными факторами при определении типа используемого стента.

В одном недавнем крупном ретроспективном обсервационном исследовании описано использование различных терапевтических вмешательств при злокачественной обструкции дыхательных путей [31]. За 7 лет выполнено 802 жестких бронхоскопических вмешательства у 547 пациентов со злокачественной обструкцией дыхательных путей. Аргоноплазменная коагуляция применялась в 373 процедурах (257 больных), общая лазерная аппликация — в 250 процедурах (178 больных), стенты — в 171 процедуре (147 больных), криотерапия — в 93 процедурах (54 больных). Это исследование показало, что у всех пациентов наблюдалось значительное и быстрое облегчение симптомов после эндобронхиального лечения и стентирования. Улучшилось качество жизни и появилось дополнительное время для проведения адъювантной химиолучевой терапии. Осложнения, вторичные по отношению к установке стента, включали повторную обструкцию просвета опухолью, миграцию стента, закупорку слизью и случайную перфорацию дыхательных путей, особенно при использовании в сочетании с лазером. Аргоноплазменную коагуляцию чаще применяли при поражениях как трахеи, так и главного бронха.Этот метод представляет собой бесконтактный метод лечения и обеспечивает немедленное облегчение симптомов с небольшим количеством осложнений. Криотерапия применялась реже и имеет отсроченный механизм действия по сравнению с другими методами. Не было единого мнения о факторах, влияющих на выбор интервенционной процедуры или используемой модальности.

В другом крупном многоцентровом исследовании оценивалась эффективность терапевтической бронхоскопии при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей [32]. Это исследование проводилось в 15 центрах и включало 1115 процедур у 947 пациентов.Большинство процедур (93%) были технически успешными, при этом успех определялся как > 50% повторное открытие просвета дыхательных путей. Индивидуальный показатель успеха центра варьировался от 90 до 98%, что указывает на относительную однородность. При многомерном анализе эндобронхиальная обструкция и установка стента были связаны с более высокими показателями технического успеха, в то время как оценка Американского общества анестезиологов (ASA) > 3, почечная недостаточность, первичный рак легкого, заболевание левого главного ствола и трахео-пищеводные свищи были связаны с более низкими показателями успеха.Пациенты с наибольшей одышкой и самым низким функциональным статусом получили наибольшую пользу. Следовательно, один из выводов этого исследования заключался в том, что пациентам с тяжелыми функциональными нарушениями не следует отказывать в терапевтической бронхоскопии на основании предполагаемого риска. В этом исследовании также не удалось выявить какой-либо один абляционный метод и/или тип стента, который превосходил бы любой другой.

Серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема, кровоизлияние и образование свищей (бронхо-пищеводных или трахео-пищеводных), возникают примерно у 10–15% пациентов с ПО-АМ [8].Это может привести к значительной заболеваемости и задержкам в назначении противоопухолевой терапии, что может отрицательно сказаться на общем исходе. В нескольких недавних сообщениях задокументирована повышенная частота образования трахео-пищеводных свищей у пациентов, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб [33–35]. Большинство этих осложнений требуют хирургического вмешательства в дополнение к определенному медикаментозному лечению и поддерживающей терапии. Несмотря на эти меры, результат часто бывает неудовлетворительным [36–38].

Иллюстративный клинический случай

У 63-летней женщины внезапно развилась сильная одышка, и через 24 часа она была доставлена ​​в наше отделение неотложной помощи. У нее также был сухой кашель, но не было болей в груди или кровохарканья. В отделении неотложной помощи у нее была зафиксирована лихорадка с температурой 38,8 °C. При физикальном обследовании выявлено отсутствие дыхательных шумов в верхних и средних долях правого легкого. Лабораторные данные свидетельствовали о наличии лейкоцитоза (количество лейкоцитов 17400/мкл 3 ). Визуализация органов грудной клетки (КТ) выявила правостороннее внутригрудное образование с инвазией в средостение и полной обструкцией и коллапсом правой верхней доли и почти полной обструкцией правого главного стволового бронха.Постобструктивная пневмония считалась очень вероятной, и ей назначили эмпирические парентеральные антибиотики широкого спектра действия (ванкомицин и цефепим). Ей также была проведена ригидная бронхоскопия с удалением опухоли и стентированием правого главного стволового бронха, что привело к полной проходимости правой средней доли и правой нижней доли. Реэкспансии правой верхней доли добиться не удалось. Биопсия, взятая во время жесткой бронхоскопии, выявила наличие немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ).Пациент оставался клинически стабильным в течение приблизительно 10 дней. Затем у нее развились прогрессирующая одышка и гипоксия, и ее необходимо было перевести в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения дыхательной недостаточности. Повторная томография грудной клетки показала новый большой правосторонний плевральный выпот. Ей был проведен торакоцентез с удалением 750 мл жидкости янтарного цвета. Это привело лишь к временному облегчению симптомов. Впоследствии ей установили внутриплевральный дренажный катетер, при этом было дренировано дополнительно 1900 мл жидкости.Оба образца жидкости были положительными на Pseudomonas aeruginosa , что указывает на наличие эмпиемы. Микроорганизм был чувствителен к цефепиму, амикацину, меропенему, ципрофлоксацину и пиперациллину/тазобактаму. Терапия была изменена на пиперациллин/тазобактам плюс ципрофлоксацин, на что пациент ответил. Этот случай продемонстрировал сложный характер ведения пациентов с ПО-АМ и его осложнениями. Это иллюстрирует необходимость привлечения нескольких служб, включая медицинскую онкологию, легочную медицину, инфекционные заболевания и команду интенсивной терапии.(Стол ).

Таблица 4

Основные рекомендации по ведению постобструктивной пневмонии у больных распространенным раком легкого бригады интенсивной терапии) Назначить эмпирическую противомикробную терапию широкого спектра против ожидаемых возбудителей (стафилококки, стрептококки, Enterobacteriaceae, NFGNB, a и анаэробы) Мониторинг и модификация лечения на предмет появления резистентных возбудителей 908 Попытка преодолеть непроходимость как можно скорее (часто пациенты с тяжелыми симптомами, которые относятся к группе высокого риска, получают наибольшую пользу от таких вмешательств) схемы

Резюме

Небольшая часть пациентов с внебольничной пневмонией (~ 2%) имеет обструктивный компонент. Чаще всего это связано с лежащей в основе, часто невыявленной опухолью. Хотя могут возникать отсроченные ответы на антимикробную терапию и рецидивирующие инфекции, у большинства пациентов инфекция проходит. Напротив, постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным раком легкого является серьезным, часто опасным для жизни развитием и встречается примерно у 50% таких пациентов. Большинству пациентов назначают антимикробные схемы широкого спектра действия, основанные на предполагаемых возбудителях в этих условиях. Тем не менее, эти инфекции редко излечиваются полностью, и часто возникают рецидивирующие или рефрактерные инфекции.В этих условиях возникают другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей. В первую очередь это связано с постоянной или прогрессирующей обструкцией. Доступны многие способы преодоления обструкции. Ни одна модальность не превосходит остальные, и часто у одного и того же пациента используется несколько модальностей. К сожалению, эти меры, как правило, носят паллиативный характер, и общий результат оставляет желать лучшего.

Благодарности

Финансирование

Для проведения или публикации этой обзорной статьи не было получено никакого финансирования или спонсорства.

Авторство

Все названные авторы соответствуют критериям Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) для авторства данной рукописи, несут ответственность за достоверность работы в целом и дали окончательное одобрение версии для публикации.

Раскрытие информации

Кеннет В.И. Ролстону и Лиору Нешеру нечего раскрывать.

Соблюдение этических норм

Эта обзорная статья основана на ранее проведенных исследованиях и не включает никаких новых исследований на людях или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Открытый доступ

Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе, при условии, что вы укажете автора(ов) оригинала и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения.

Ссылки

1. Marrie TJ. Пневмония и рак легкого.J заразить. 1994; 29:45–52. doi: 10.1016/S0163-4453(94)95060-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Сойсет В., Бент Дж. С., Ставем К. Связь между госпитализацией по поводу пневмонии и диагнозом рака легких. Рак легких. 2007; 57: 152–158. doi: 10.1016/j.lungcan.2007.02.022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Мортенсен Э.М., Коупленд Л.А., Пью М.Дж. и соавт. Диагностика злокачественных новообразований легких после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med. 2010; 123:66–71. doi: 10.1016/j.amjmed.2009.08.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4.Cunha BA, Syed U, Mikail N. Бронхоальвеолярная карцинома (аденокарцинома), имитирующая рецидивирующую бактериальную внебольничную пневмонию (CAP) Heart Lung. 2012;41:83–86. doi: 10.1016/j.hrtlng.2010.07.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии выздоравливающей грудной клетки и последующее наблюдение. Scand J Infect Dis. 1993; 25: 93–100. doi: 10.1080/003655493076. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А.Статистика рака, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67:7–30. doi: 10.3322/caac.21387. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 707–708. doi: 10.1093/cid/ciw368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Торрес А., Феррер М. Редакционный комментарий: отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис. 2016; 62: 962–963. doi: 10.1093/cid/civ1218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Mcdonald JR, Harrington SW, Clagett OT.Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты. Дж. Торак Хирург. 1949; 18: 97–112. [PubMed] [Google Scholar] 11. Берк М., Фрейзер Р. Обструктивный пневмонит: патологическая и патогенетическая переоценка. Радиология. 1988; 166: 699–704. doi: 10.1148/radiology.166.3.3340764. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Кабельо Х., Торрес А., Селис Р. и др. Бактериальная колонизация дистальных отделов дыхательных путей у здоровых людей и хроническое заболевание легких: бронхоскопическое исследование.Eur Respir J. 1997; 10:1137–1144. doi: 10.1183/036.97.10051137. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Иоанас М., Ангрилл Дж., Бальдо Х и др. Бактериальная колонизация бронхов у пациентов с операбельным раком легкого. Eur Respir J. 2002; 19: 326–332. doi: 10.1183/036.02.00236402. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med.1994; 149:1648–1653. doi: 10.1164/ajrccm.149.6.8004324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К., Чен К.И., Лух К.Т., Ян ПК. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:1750–1753. doi: 10.1164/ajrccm.161.5.9

3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С., Лунд М. Э. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Interv Pulmonol. 2013;20:266–270. doi: 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Ролстон К.В., Джамал М.А., Нешер Л., Шелберн С.А., Раад И., Принц Р.А. In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Противомикробные агенты Int J. 2017; 49: 416–421. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Хан XY, Камана М, Ролстон КВ. Стрептококки Viridans, выделенные культурально из крови онкологических больных: клинико-микробиологический анализ 50 случаев.Дж. Клин Микробиол. 2006; 44: 160–165. doi: 10.1128/JCM.44.1.160-165.2006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19.

Эйткен С.Л., Тарранд Дж.Дж., Дешпанде Л.М. и др. высокие показатели нечувствительности к цефтазидим-авибактаму и выявление продукции Нью-Дели металло-β-лактамазы при инфекциях кровотока Enterobacteriaceae в крупном онкологическом центре. Клин Инфекция Дис. 2016; 63: 954–958. doi: 10.1093/cid/ciw398. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Ролстон К.В., Бодей Г.П., Сафдар А. Полимикробная инфекция у больных раком: недооцененная и недооцененная сущность.Клин Инфекция Дис. 2007; 45: 228–233. дои: 10.1086/518873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Ролстон КВ. Полимикробные инфекции легких у онкологических больных на фоне солидных опухолей. Инфекционное заболевание. 2017;45:245–246. doi: 10.1007/s15010-016-0950-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Терапевтическая бронхоскопия с немедленным эффектом: лазер, электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция и стенты. Eur Respir J. 2006; 27:1258–1271. дои: 10.1183/036.06.00013906. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. де Акино Горайеб М.М., Грегорио М.Г., де Оливейра Э.К., Айсен С. Карвалью Х.А. Высокодозовая брахитерапия при облегчении симптомов злокачественной эндобронхиальной обструкции: количественная оценка. Брахитерапия. 2013;12:471–478. doi: 10.1016/j.brachy.2012.10.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci. 2014;29:1437–1443. doi: 10.1007/s10103-014-1536-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Can Respir J. 2004; 11: 305–310. дои: 10.1155/2004/216243. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Crosta C, Spaggiari L, De Stefano A, Fiori G, Ravizza D, Pastorino U. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция для паллиативного лечения злокачественных обструкций дыхательных путей: первые результаты в 47 случаях. Рак легких. 2001; 33: 75–80. doi: 10.1016/S0169-5002(00)00245-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь. 2001; 119: 781–787. doi: 10.1378/сундук.119.3.781. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Матвейчук А., Губер А., Толкер О., Шитрит Д. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование. Легкое. 2014; 192: 615–618.doi: 10.1007/s00408-014-9583-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Хоэнфорст-Шмидт В., Зарогулидис П., Питсиу Г. и др. Стенты с лекарственным покрытием при злокачественной обструкции дыхательных путей: критический обзор литературы. Дж Рак. 2016;7:377–390. doi: 10.7150/jca.13611. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Далар Л., Оздемир С., Абул Ю. и др. Лечебные бронхоскопические вмешательства при злокачественной обструкции дыхательных путей: ретроспективное исследование на основе опыта 547 пациентов. Медицина (Балтимор) 2016; 95: e3886.doi: 10.1097/MD.0000000000003886. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Ост Д.Э., Эрнст А., Гросу Х.Б. и др. Терапевтическая бронхоскопия при злокачественной обструкции центральных дыхательных путей: показатели успеха и влияние на одышку и качество жизни. Грудь. 2015; 147:1282–1298. doi: 10.1378/сундук.14-1526. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Spigel DR, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Формирование трахеопищеводных свищей у больных раком легкого, получавших химиолучевую терапию и бевацизумаб.Дж. Клин Онкол. 2010; 28:43–48. doi: 10.1200/JCO.2009.24.7353. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Гудгейм Б., Верамачанени Н., Паттерсон А., Говиндан Р. Трахеопищеводная фистула с бевацизумабом после облучения средостения. Дж. Торак Онкол. 2008;3:1080–1081. doi: 10.1097/JTO.0b013e3181858eba. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Шрайбер Дж., Вальдбург Н. Бронхопищеводный свищ и фатальное кровохарканье после химиотерапии, содержащей бевацизумаб, без лучевой терапии при раке легкого. Дж. Клин Онкол. 2012;30:e324.doi: 10.1200/JCO.2012.42.8169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Су Дж.В., Мейсон Д.П., Мерти С.К., Райс Т.В. Закрытие большого трахеопищеводного свища с помощью AlloDerm. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2008; 135: 706–707. doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.11.014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Квале П.А., Селецкий П.А., Пракаш У.Б. Врачи АКоС. Паллиативная помощь при раке легкого: Доказательные клинические рекомендации ACCP (2-е издание) Chest. 2007; 132:368С–403С. doi: 10.1378/сундук.07-1391. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Постобструктивная пневмония при раке легкого

Ann Transl Med.2019 авг; 7 (15): 357.

, 1 , 1 , , 1 , 2 и 1 1 0 Aashish Valvani

1 Отдел легочного, критического ухода и медицины сна, Департамент медицины, Вестчестер медицинское Центр, Валгалла, Нью-Йорк, США;

Alvaro Martin

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, отделение медицины, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США;

Ануша Девараджан

2 Отделение медицины, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США

Дипак Чанди

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Медицинское отделение Вестчестера, Вестчестер , Нью-Йорк, США;

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, медицинский факультет Вестчестерского медицинского центра, Валгалла, штат Нью-Йорк, США;

2 Отделение медицины Вестчестерского медицинского центра, Валгалла, штат Нью-Йорк, США

Автор, ответственный за переписку.

Пожертвования: (I) Концепция и дизайн: D Chandy; (II) административная поддержка: нет; (III) Предоставление материалов для исследования или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для связи: Дипак Чанди, Мэриленд. Директор программы, профессор медицины и неврологии, отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Вестчестерский медицинский центр, 100 Woods Road, Macy Pavilion, Valhalla, NY 10595, США.Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 5 марта 2019 г.; Принято 3 мая 2019 г.

Авторские права Анналы трансляционной медицины, 2019 г. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Постобструктивная пневмония может осложнить рак легкого, особенно на более поздних стадиях заболевания, приводя к значительному клиническому ухудшению и неблагоприятному прогнозу. Это может привести к таким осложнениям, как эмпиема легких, абсцесс легкого и образование свищей. Постобструктивная пневмония также может быть первым проявлением основного злокачественного новообразования.Существует множество проблем в лечении этих пациентов. Распознавание и лечение этого состояния могут быть сложными и включают в себя использование изображений, введение антибиотиков широкого спектра действия для охвата широкого спектра вовлеченных микроорганизмов и использование различных интервенционных методов для устранения обструкции. Существующая литература по постобструктивной пневмонии скудна. В этой статье мы рассмотрим патофизиологию, различные методы диагностики и терапевтические возможности для лечения этого состояния.Полезность и эффективность различных методов, которые в настоящее время доступны в клинической практике интервенционному пульмонологу, описаны довольно подробно.

Ключевые слова: постобструктивная пневмония, рак легкого, бронхоскопия, интервенционная пульмонология

Введение

). У пациентов с раком легкого возраст и поздняя стадия рака увеличивают риск инфекции.Было отмечено, что у пациентов с первоначальным диагнозом пневмонии диагноз рака легкого чаще выявляется у пациентов старше 65 лет и у пациентов с неразрешающейся пневмонией (2).

Сообщалось, что пневмония возникает у 50–70% пациентов с раком легкого (3). Нарушения на уровне иммунной системы и структуры легких делают пациентов с раком легких более восприимчивыми к инфекциям. Изменения в иммунитете включают ослабление иммунитета из-за самого злокачественного новообразования и побочных эффектов различных методов лечения, используемых для его лечения.Изменения в архитектуре легких включают структурные аномалии, такие как обструкция дыхательных путей. Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого, вторичная по отношению к бронхиальной обструкции (4). Это часто связано со злокачественными новообразованиями легких (см. ). Первые задокументированные случаи были описаны в 1949 г. McDonald et al. , который определил его как рентгенографическое затемнение, возникающее в результате полной или частичной обструкции дыхательных путей опухолью легкого (5). Бронхиальная обструкция чаще встречается при опухолях центрального происхождения, таких как мелкоклеточная карцинома легкого (SCLC) и плоскоклеточная карцинома (SCC) (6).Обструкция дыхательных путей также наблюдается при карциноидных опухолях, которые обычно имеют более индолентное течение (7). Новообразования, которые метастазируют в легкие, такие как карциномы молочной железы, яичников, толстой кишки и почек, также могут вызывать обструктивный ателектаз, что приводит к плохой очистке дыхательных путей, микробной колонизации дыхательных путей и, в конечном итоге, к пневмонии (8). К другим злокачественным новообразованиям, способным вызывать обструкцию дыхательных путей, относятся лимфомы и опухоли шеи, щитовидной железы, гортани и пищевода (9).

Опухоль, закупоривающая промежуточный бронх.Имеются данные о постобструктивной пневмонии, поражающей паренхиму правой нижней доли (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Постобструктивная пневмония может проявляться на разных стадиях рака легкого и иногда может быть начальным проявлением злокачественного новообразования (10). Однако большинство случаев связано с запущенными новообразованиями. До 50% пациентов с распространенным раком легкого и пневмонией имеют эндобронхиальные нарушения.Это сосуществование связано со значительным увеличением заболеваемости и смертности (11). Пневмония, вторичная по отношению к злокачественной обструкции, обычно является полимикробной и трудно поддается эрадикации только антибиотиками (12). Инфекция дистальнее таких обструкций может прогрессировать до осложнений, таких как абсцесс легкого, эмпиема или образование свищей у 10-15% пациентов (4).

Помимо традиционных методов лечения рака (хирургия, химиотерапия и лучевая терапия), для преодоления непроходимости часто требуются дополнительные терапевтические методы.Для устранения таких инфекций обычно необходимо улучшение эндобронхиальной проходимости (13).

В этом обзоре будут описаны ключевые аспекты постобструктивной пневмонии у больных раком легкого, включая диагностическую оценку и наиболее часто используемые методы лечения.

Эпидемиология

Литература о постобструктивной пневмонии у больных раком легкого несколько ограничена. В некоторых сообщениях предполагается, что 2–5% случаев внебольничной пневмонии вызваны обструкцией, проксимальной к очагу инфекции, в большинстве этих случаев со злокачественным новообразованием.Большинство этих пациентов также курят в анамнезе, что еще больше увеличивает риск злокачественных новообразований (14). Аберс и др. сообщалось, что причиной обструкции примерно у 50% пациентов с постобструктивной пневмонией было обнаружено злокачественное новообразование (15).

Однако постобструктивная пневмония чаще встречается у пациентов с установленным раком легкого. Примерно у 45–50% пациентов с распространенным или быстро прогрессирующим раком в какой-то момент возникает постобструктивная пневмония (4). Другие авторы сообщают, что до 80% случаев нерезектабельного рака легкого проявляются признаками обструкции дыхательных путей в течение болезни (16,17).

Патогенез

Легкие являются распространенным местом инфекции у больных раком. Как у иммунокомпетентных, так и у иммуносупрессивных хозяев начальная патофизиология пневмонии довольно сходна и обычно является результатом инвазии и чрезмерного роста микроорганизмов в паренхиме легких. Инфекционные организмы попадают в мелкие дыхательные пути через дыхательные пути, аспирацию, гематогенное распространение или местно-регионарное перемещение из более крупных дыхательных путей.Для того чтобы бактерии вызвали инфекцию, они должны разрушить сложный набор динамических защитных механизмов пациента, включающих архитектурные, клеточные и гуморальные механизмы (18). У иммунокомпетентных пациентов эти защитные системы обычно интактны и способны элиминировать патогены.

Несколько типов злокачественных новообразований связаны с постобструктивной пневмонией (см. ). Наряду с механическими последствиями обструкции дыхательных путей, связанной с раком, больные раком легкого часто имеют широкий спектр иммунных дефектов, которые повышают вероятность развития легочных инфекций.Эти изменения в иммунитете вызваны как злокачественным новообразованием, так и его лечением, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию (19). Ли и др. описали, как общая слабость от рака и его лечение сильно влияют на заболеваемость легочными инфекциями. Оценка Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) ≥2 была определена как фактор риска пневмонии. Дефицит питательных веществ, обычно наблюдаемый у пациентов со злокачественными новообразованиями, обычно оказывает вредное воздействие (20). Другие сопутствующие заболевания легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема и бронхоэктазы, обычно встречающиеся у пациентов с раком легких и курением в анамнезе, также увеличивают частоту инфекций, воздействуя на врожденные анатомические защитные механизмы, что приводит к плохому клиренсу секрета и бактерий. .

Таблица 1

Злокачественные этиология postobstructive пневмонии

Первичный рак легких
легких аденокарциномы
роговых клеток
Мелкоклеточный
Lung Карциноидный
метастатическим карцинома из других первичных опухолей: головы и шеи, пищевода, колоректальной, почечно-клеточной, меланомы, молочной железы и пищевода
Лимфома
карцинома щитовидной железы

Обструкция просвета дыхательных путей вследствие злокачественного новообразования может быть обусловлена ​​различными механизмами, включая внешнее сдавление опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, эндобронхиальную обструкцию внутрипросветным образованием (см. ) или их комбинацию (21).Дыхательные пути меньшего размера могут быть закупорены лимфангитным распространением злокачественных новообразований (22). Общим для этих механизмов является застой секрета в бронхах и альвеолах дистальнее обструкции, образование ателектаза и последующая микробная колонизация и инфекция (23). Установленные инфекции могут вызывать обширное локальное разрушение паренхимы легкого, иногда осложняющееся образованием абсцесса легкого или эмпиемы, часто требующее инвазивных методов лечения в дополнение к использованию противомикробных препаратов (3).

Эндобронхиальный плоскоклеточный рак легкого, обтурирующий верхний сегмент нижней доли левого легкого (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Лечение рака, такое как химиотерапия, лучевая терапия и хирургия, также может вызывать нарушения механизмов врожденной и адаптивной иммунной защиты, ответственных за защиту легких от инфекций. Химиотерапия часто приводит к нейтропении, которая, если она присутствует, особенно при количестве менее 500 клеток/мкл, связана с тяжелыми инфекциями и неблагоприятными исходами.Функциональная нейтропения, вторичная по отношению к облучению, стероидам и гипергликемии, также способствует повышенному риску пневмонии, нарушая фагоцитарные и хемотаксические свойства нейтрофилов (24). Радиация и хирургическое вмешательство могут вызвать искривление дыхательных путей и риск занесения микроорганизмов во время хирургических процедур. Наличие эндобронхиальных стентов, используемых для открытия дыхательных путей, пораженных внешней компрессией опухолями легких, также может спровоцировать легочные инфекции по различным механизмам, включая внедрение патогенов во время процедуры или колонизацию и рост микроорганизмов на стенте (25).

Микробиология

Существует немного исследований, описывающих микробиологию постобструктивной пневмонии у пациентов с раком легкого, но имеющиеся исследования показали инфицирование широким спектром микроорганизмов (см. ). Вариабельность особенно зависит от иммунологических дефектов, связанных с основным новообразованием, и различных методов лечения, которые получил пациент (26). У этих пациентов часто сосуществуют бактериальные, вирусные и грибковые инфекции (27).

Таблица 2

Микроорганизмы найдены в postobstructive пневмонии

900 76
Бактерии
грамположительных
золотистого стафилококка
MRSA
Enterococcus видов
стрептококки
Пневмония
Viridans
Peptostreptococcus видов
Nocardia
Bacillus видов
грамотрицательных
Haemophilus Phangeenzae
Klebsiella вид
Pseudomonas aeruginosa
кишечной палочки
Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacter видов
Citrobacter видов
Bacteroides видов
Грибы
Кандида видов
Aspergillus видов
зигомицеты
Fusarium видов
Histoplasma
Coccidioides
Вирусные
   Цитомегаловирус
   Другие виды герпеса скомпрометированных, преобладающие микроорганизмы очень похожи на те, которые поражают неонкологических пациентов с внебольничной пневмонией. К ним относятся Streptococcus pneumonia , Haemophilus influenza , Moraxella catarrhalis и некоторые вирусы. Исследования с участием пациентов с запущенным раком легкого, которые получали лечение, приводящее к многофакторной иммуносупрессии, описывают преобладание других микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Enterobacter cloacae и Acinetobacter видов (28). Оральные анаэробы, такие как Bacteroides , Prevotella , Fusobacterium и Actinomyces , также были выделены из постобструктивных пневмоний.

При нарушении клеточного иммунитета другие вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус и герпес, могут сосуществовать с бактериальными инфекциями. Грибковые организмы, такие как Candida , Aspergillus , Histoplasma и Coccidioides , также вызывают легочные инфекции у этих пациентов. Pneumocystis jirovecii пневмония также наблюдается в этой ситуации. Нарушение гуморального иммунитета повышает восприимчивость к инфекциям инкапсулированными микроорганизмами.У пациентов с нейтропенией и постобструктивной пневмонией спектр инфекции сместился от преобладания грамотрицательных бацилл к одному из грамположительных кокков, в частности Staphylococcus (включая метициллинрезистентный Staphylococcus aureus ), Streptococcus и Enterococcus . В настойчивой нейтропении, суперинфекция с многопроизводительными (MDR) грамотригасными организмами ( псевдомонас , acinetobacter и CITROBACTER и CITROBACTER ) и грибки ( Aspergillus , Zygomycetes и видов FUSARIUM ) .

Определенные микроорганизмы чаще вызывают осложнения. Например, наиболее часто встречающиеся при эмпиеме микроорганизмы включают Staphylococcus aureus и грамотрицательные бациллы.

Микробиологические образцы, к сожалению, трудно получить, поскольку инфекция обычно возникает дистальнее области обструкции (29). Хсу-Ким и др. описали, как диагностический результат значительно повышается при выполнении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и аспирации иглой (12).

Клиническая картина

Классические симптомы постобструктивной пневмонии сходны с симптомами любой пневмонии. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка, кашель и одышка. Кашель продуктивный и гнойный, если нет полной обструкции. Потеря аппетита и потеря веса могут быть следствием злокачественного новообразования и усугубляются развитием пневмонии. Кахексию можно увидеть более чем в 50% случаев. Кровохарканье и боль в груди встречаются не так часто. Иногда карциноидные опухоли, особенно центральные, проявляются кровохарканьем, хрипами и бронхиальной обструкцией.Проксимальная частичная окклюзия может проявляться локализованными монофоническими хрипами.

Созвездие признаков и симптомов также зависит от того, была ли постобструктивная пневмония диагностирована на фоне известного распространенного злокачественного новообразования легких или неразрешающаяся пневмония привела к обнаружению основного рака. ХОБЛ является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с постобструктивной пневмонией на фоне рака легкого, поэтому у такого пациента может наблюдаться острое обострение ХОБЛ с пневмонией.

В проспективном исследовании пациенты с постобструктивной пневмонией вследствие злокачественного новообразования по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией имели более длительную продолжительность симптомов (14 против 5 дней) и чаще имели потерю веса и полостные поражения, но менее вероятно наличие лейкоцитоза (15).

Оценка

Постобструктивная пневмония часто первоначально описывается как «неразрешающаяся пневмония», и ее оценка обычно требует детального обследования. Наличие основного злокачественного новообразования следует заподозрить исключительно на основании клинической картины.Подозрение должно побудить к использованию более совершенных инструментов для поиска внешней или внутренней окклюзии дыхательных путей, а также для получения микробиологических и патологических образцов. Визуализация и бронхоскопия играют ключевую роль в диагностике постобструктивной пневмонии.

Пневмония может быть первым проявлением злокачественного новообразования, поэтому быстрый диагноз может быть затруднительным, если только при обследовании таких пациентов не сохраняется высокая степень подозрения.

Визуализация

Первоначальная оценка обычно проводится с помощью рентгенографии грудной клетки, которая легкодоступна и неинвазивна (30).Его основным недостатком является низкая специфичность и плохая прогностическая ценность отрицательного результата. Кроме того, было показано, что рентгенологическая оценка имеет более низкие показатели выявления у пациентов с ослабленным иммунитетом с пневмонией (31). На обычных рентгенограммах часто трудно отличить опухоль от постобструктивной консолидации или ателектаза. Тем не менее, это полезно для определения наличия у пациента «неразрешающейся пневмонии». В 1991 г. Kirtland и Winterbauer радиологически определили «медленно разрешающуюся пневмонию» как исчезновение рентгенологически менее 50% инфильтрата за 2 недели или неполное просветление через 4 недели у пациента, который клинически ответил на антибиотики (32). Другие авторы определили его более широко как рентгенологический инфильтрат, который медленно рассасывается после оптимальной антибактериальной терапии, назначаемой в течение не менее 10 дней (33).

КТ грудной клетки не только более чувствительна, чем обычная рентгенография, для выявления и характеристики пневмонии (см. ), особенно при использовании внутривенного (в/в) контрастирования или при выполнении с форматированием высокого разрешения (34). Это помогает определить возможное место обструкции, отличить консолидацию от новообразования или лимфаденопатии и оценить проходимость дистальных бронхов, взаимосвязь между образованием и соседними структурами и степень вовлечения плевры (35,36).

КТ-сканеры нового поколения за счет более тонких срезов создают изображения более высокого качества и могут генерировать различные двухмерные многоплоскостные и трехмерные реконструкции. Это помогает прямым бронхоскопическим вмешательствам, направленным не только на получение диагностических проб, но и на устранение обструкции (37,38).

В конечном счете, фиброоптическая бронхоскопия играет центральную роль в диагностике обструкции дыхательных путей и злокачественных новообразований (39). Более качественные образцы мокроты можно получить с помощью защищенной очистки образцов щеткой (PSB) и BAL, которые являются предпочтительным диагностическим инструментом (40).

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование путем выявления образования в легком или увеличенного лимфатического узла с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией и/или трансбронхиальной биопсией часто имеет неоценимое значение в диагностике новообразования и определении степени поражения.

Лечение

Лечение постобструктивной пневмонии первоначально зависит от соответствующей антибактериальной терапии, но в конечном итоге потребуется устранение обструкции. Наличие проксимальной к инфекции обструкции предрасполагает к медленному или даже неполному ответу на антибиотики, что приводит к частым рецидивам инфекции.Повторное лечение может создать значительную устойчивость к противомикробным препаратам (41). Продолжительность курса антибиотикотерапии обычно более длительна, чем при пневмонии, не связанной со злокачественной обструкцией, и может длиться 6 недель и более.

Первоначально обычно выбирают эмпирические антибиотики широкого спектра действия, поскольку при первоначальном обследовании трудно получить информацию о конкретной инфекции, присутствующей дистальнее обструкции. Схемы противомикробных препаратов обычно определяются местными моделями распространенности и резистентности среди возбудителей МЛУ (41).

Ответ на антимикробную терапию может быть отсроченным, поэтому нередко наблюдается персистенция или рецидив пневмонии. Если инфекция прогрессирует, это может привести к осложнениям с серьезными последствиями, такими как абсцесс легкого, кровоизлияние, эмпиема и образование бронхоплеврального свища (41). Расчетная частота этих осложнений находится в диапазоне 10-15%. Из-за их смешанной бактериальной этиологии их лечение является более сложным. Кроме того, эти осложнения могут помешать своевременному началу химиотерапии, тем самым еще больше отсрочив разрешение обструкции.

Если поражение ограничено, хирургическое вмешательство обычно является методом выбора. Если лечебная резекция не является немедленным вариантом, следует попытаться провести лечение одним из нескольких доступных инвазивных методов, принимая решения в каждом случае индивидуально. Интервенционные методы позволяют устранить обструкцию, чтобы облегчить дренирование секрета. Благодаря достижениям в интервенционной пульмонологии эндобронхиальное лечение стало безопасным, эффективным и важным инструментом в лечении этих пациентов.

Плевральный выпот, связанный с ипсилатеральным злокачественным новообразованием и обструктивной пневмонией, может быть паразлокачественным и транссудативным из-за бронхиальной обструкции или парапневмоническим и экссудативным, вторичным по отношению к пневмонии. Прогрессирующая пневмония может привести к инфицированию плевральной полости и эмпиеме. Лечение выпота включает оценку плевральной жидкости и лечение обструкции. Манометрию, если она доступна, следует сочетать с торакоцентезом для оценки ущемления легкого.

Жидкость должна быть подвергнута тщательному химическому, микробиологическому и цитологическому анализу.С доброкачественными транссудативными выпотами можно справиться путем купирования бронхиальной обструкции и терапевтического торакоцентеза. При парапневмонических выпотах или эмпиеме могут потребоваться дренирование плевральной дренажной трубки, внутриплевральная фибринолитическая терапия и декортикация. Хирургическая резекция при наличии инфицированной плевральной полости сопряжена с более высоким риском образования бронхоплевральной фистулы в случае инфицирования культи бронха.

Туннельные плевральные катетеры в сочетании с плевродезом показаны при подтвержденных злокачественных плевральных выпотах.Следует отметить, что применение талька под прямой визуализацией дает лучшие результаты по сравнению с применением плеврального катетера.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) при обструкции дыхательных путей

Пациенты с распространенным раком легкого, обструкцией дыхательных путей и плохим функциональным состоянием могут не подходить для более инвазивных вмешательств. Когда требуется немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, в качестве альтернативы можно рассматривать ДЛТ (42, 43). Ли и др. оценили реакцию на ДЛТ у 95 пациентов с обструкцией дыхательных путей из-за различных типов рака легких.Они не только обнаружили, что ДЛТ была эффективна в устранении обструкции дыхательных путей (зарегистрированная частота ответа 78,9%), но они также описали значительное увеличение 1-летней выживаемости у этих пациентов. Тип опухоли не влиял на ответ на лечение, но ответ был значительно лучше при опухолях <6 см (43). Применение местной лучевой терапии в течение 10–12 дней в дозах 30–40 Гр привело к паллиативному облегчению симптомов легочных масс, в том числе купированию обструкции. По сравнению с эндобронхиальной брахитерапией ЭРБТ показала лучшие результаты (44).

Интервенционные методы устранения обструкции

Интервенционная пульмонология также предлагает различные альтернативы для лечения внешней обструкции и лечения эндобронхиальных поражений (45), что приводит к облегчению обструкции, облегчению симптомов и лечению инфекции. Поскольку это состояние чаще наблюдается при поздних стадиях злокачественных новообразований и у пациентов с более высоким операционным риском из-за их плохого легочного резерва, декондиции и повышенного использования стероидов, бронхоскопические процедуры часто становятся предпочтительным вариантом лечения (17).Существует множество доступных методов, включая эндобронхиальную лазерную терапию, брахитерапию, аргоноплазменную коагуляцию (АРС), криотерапию, электрокоагуляцию, фотодинамическую терапию (ФДТ), дилатацию дыхательных путей и установку стента (46). Для внутрипросветных опухолей обычно предпочтительны механические и термические методы, тогда как стенты являются предпочтительным методом лечения внешних обструкций. См. резюме методов в .

Таблица 3

Видов вмешательств для обструкции дыхательных путей

9192. Не подходит для громоздких экзофитных опухолей его не следует рассматривать в качестве препарата первой линии при паллиативном лечении злокачественных обструкций 2 et al. впервые описал использование лазера для лечения опухолей дыхательных путей в 1976 г. (47). Лазер можно применять как с гибкими, так и с жесткими бронхоскопами (17). Эта терапия нацелена на эндобронхиальную и эндотрахеальную обструкцию, позволяя разрушать опухоль и при необходимости осуществлять соответствующий гемостаз (48). Было показано, что лазер полезен для лечения обструкций проксимальных отделов дыхательных путей, в идеале при коротком поражении (<4 см) и минимальной подслизистой инфильтрации. Лечение обструкций в сегментарных бронхах более сложное (49).Было обнаружено, что лазер обеспечивает быстрое и значимое улучшение симптомов, проходимости дыхательных путей, гипоксемии, легочной функции и качества жизни при эндобронхиальной обструкции (50). Это также часто приводило к значительному улучшению оттока слизи и разрешению инфекционного процесса (51). Осложнения лазера редки (около 2–3%), когда процедура выполняется обученным оператором, с летальными исходами менее 1%. Осложнения включают гипоксемию, кровотечение (о тяжелом кровохарканье сообщается примерно в 1% случаев), перфорацию, образование свищей и пожар.Риск возгорания можно снизить, используя низкие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, не превышающие 40% (52).

APC представляет собой бесконтактную электрокоагуляцию, в которой в качестве проводящей среды используется нагретая аргоновая плазма, обеспечивающая более равномерное распределение терапевтического эффекта при меньшем количестве манипуляций и травм ткани-мишени. Этот метод омолаживает ткань с помощью высоких температур, коагулируя и высушивая ткань. Это хороший вариант лечения дистальных или обширно геморрагических опухолей (53).Это также хороший вариант для поражений длиной менее 3,5 см, которые выступают в просвет и не выходят за пределы хрящей дыхательных путей (54). Частота осложнений низкая, учитывая его поверхностный эффект. Серьезные осложнения возникают менее чем в 5% случаев (55).

Электрокоагуляция представляет собой применение электрического тока для подачи тепловой энергии, что приводит к разрушению тканей. При малой мощности это может привести к коагуляции, а при большой мощности — к испарению или коксованию.Он может коагулировать поражения, которые впоследствии можно удалить отсасыванием или щипцами. Он идеально подходит для поверхностной коагуляции и обеспечивает быстрые результаты при относительно низком риске перфорации дыхательных путей. Хотя ответы часто схожи, электрокоагуляция более экономична, чем такие методы, как лазер, брахитерапия и криотерапия. В случае эндобронхиальной компрометации внешней опухолью установка стента обычно считается дополнением к термокоагуляции (56). Частота осложнений при электрокоагуляции низкая, особенно при мягкой коагуляции, хотя был описан рубцовый стеноз, особенно после применения циркулярной термокоагуляции (53).

Эндобронхиальная брахитерапия включает применение радиоактивных изотопов (Iridium 192) высоко локализованным образом к опухоли. Обычно его вводят с помощью катетера под прямой визуализацией при бронхоскопии. Это позволяет сохранить окружающие здоровые ткани (57). Его можно использовать для лечения поражений с эндобронхиальной инфильтрацией. Его использование может улучшить симптомы и функциональные параметры. Однако существует значительная частота тяжелых осложнений (по сообщениям, до 10–20%) (58). Массивное кровохарканье является одним из наиболее опасных осложнений и может возникнуть примерно у 7% пациентов.Другими осложнениями являются лучевой бронхит, образование абсцесса, некроз бронхиальной стенки и образование пищеводно-бронхиального свища (59-61).

Криотерапия использует очень низкую температуру, вызывая обезвоживание и клеточную кристаллизацию тканей в краткосрочной перспективе и апоптоз и ишемию в долгосрочной перспективе. Это полезно при кровоточащих поражениях, особенно когда точное место кровоизлияния неизвестно (62, 63). Общая смертность низкая (1-2%) с частотой осложнений <10% (64). Криотерапия имеет благоприятное соотношение затрат и риска и редко вызывает стеноз, вторичный по отношению к рубцеванию.Отсроченные эффекты дают дополнительное преимущество. Еще одним преимуществом криотерапии является то, что ее можно проводить рядом со стентами, не повреждая их.

ФДТ вызывает разрушение опухоли путем активации фотосенсибилизирующего агента с помощью источника света с определенной длиной волны, в зависимости от агента, выбранного для каждого случая. Это вызывает фототоксическую реакцию и гибель клеток (65). Он может обеспечить заметное, но отсроченное улучшение симптомов и, следовательно, не подходит для критических проксимальных обструкций (66, 67).Сообщалось о кровохарканье как о побочном эффекте (67). Поскольку коллаген остается незатронутым, риск перфорации практически отсутствует (68).

Расширение дыхательных путей или бронхопластика могут быть выполнены различными методами, включая жесткую бронхоскопию, полужесткие расширители и баллонные расширители. Дилатация стеноза дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии становится все менее распространенной, ее заменяют гибкой бронхоскопией и баллонной дилатацией, которая имеет то преимущество, что вызывает меньшую травму слизистой оболочки и, как следствие, грануляционную ткань.Он также дает немедленный эффект устранения внешних и внутренних обструкций, иногда предшествующих установке стента или использованию других вмешательств, таких как лазер, электрокоагуляция или АПК, особенно при повышенном риске рестеноза дыхательных путей. Это может повлиять на лечение постобструктивной пневмонии за счет дальнейшего улучшения клиренса секрета. Хаутманн и др. провели проспективное исследование, в котором 78 пациентам со злокачественной обструкцией дыхательных путей была выполнена бронхоскопическая баллонная дилатация (ББД), и немедленное улучшение было отмечено у 79% пациентов (69).

Стенты (силиконовые или покрытые) используются для обеспечения проходимости дыхательных путей путем противодействия внешнему сдавлению опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Они также являются дополнительным методом после эндобронхиального уменьшения объема опухоли. Явных преимуществ одного типа стента над другим не описано. После установки стента у пациентов обычно наблюдается улучшение качества жизни и легочной функции. Некоторым пациентам, перенесшим дыхательную недостаточность из-за злокачественного трахеобронхиального поражения, отлучили от ИВЛ вскоре после имплантации саморасширяющегося стента при гибкой бронхоскопии.

Комбинация методов

В зависимости от механизма стеноза можно выбрать различные методы бронхоскопии и выполнять их по отдельности или в комбинации. Некоторые методы не дополняют друг друга, такие как лазер и термокоагуляция, в то время как другие методы могут дополнять друг друга. Примером последнего является удаление опухоли с последующей установкой стента. Лазер с его немедленным эффектом может быть синергетическим с брахитерапией, и данные подтверждают хорошее облегчение симптомов и увеличение выживаемости (60% с комбинацией по сравнению с 30% выживаемость через 7 месяцев только при использовании лазера). Брахитерапия омрачена высоким уровнем осложнений, и это является самым большим препятствием для широкого использования комбинации лазер-брахитерапия. Криотерапию можно использовать для высушивания основания внутрипросветной опухоли, после чего механическое уменьшение объема, лазер или электрокоагуляция могут дополнительно улучшить просвет дыхательных путей.

Целью всех этих методов является как можно более быстрое устранение обструкции дыхательных путей для облегчения симптомов и содействия лечению постобструктивной пневмонии, если она имеется (см. ).

Постобструктивная пневмония из-за опухоли в промежуточном бронхе: ригидная бронхоскопия, показывающая отсасывание гнойного секрета после удаления опухоли (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Исходы и прогноз

Постобструктивная пневмония значительно увеличивает заболеваемость и смертность, особенно при распространенном раке легкого. Его лечение часто требует многократных длительных курсов антибиотиков, что способствует развитию резистентных микроорганизмов.Литература по прогнозу постобструктивной пневмонии немногочисленна и, вероятно, во многом зависит от первичного злокачественного новообразования и его стадии. Реакция обструкции на интервенционные методы вариабельна и подвергает пациента риску анестезии, процедурных осложнений и внутрибольничных инфекций.

Выводы

Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких представляет собой серьезное, часто угрожающее жизни развитие, которое встречается примерно у 50% пациентов.Диагностика постобструктивной пневмонии может быть сложной. В некоторых случаях инфильтраты и уплотнения дистальнее опухоли легкого могут быть неинфекционными. Тем не менее, почти всех пациентов лечат антимикробными препаратами широкого спектра действия, и в случае заражения они редко полностью исчезают. Распространены рецидивирующие или рефрактерные инфекции, а также другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей, что приводит к быстрому клиническому ухудшению.

Вмешательства по устранению обструкции основываются на характере обструкции, доступных методах, проблемах качества жизни и опыте врача.Ни одна модальность не превосходит другие, и часто необходимо использовать несколько модальностей у одного и того же пациента. В дополнение к облегчению обструкции дыхательных путей, что ускорит разрешение и предотвратит рецидив инфекции, это также полезно для пациентов с декомпенсацией за счет улучшения оксигенации и вентиляции. Если стадия злокачественного новообразования запущена, основной целью является улучшение качества жизни и, во вторую очередь, потенциальное увеличение продолжительности жизни.

Благодарности

Все изображения в этом обзоре предоставлены Dr.Кассем Харрис, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, Нью-Йорк. Он разрешил его использование для этой статьи.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А. Статистика рака, 2018. CA Рак J Clin 2018;68:7-30. 10.3322/caac.21442 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Замуж ТДж. Пневмония и рак легкого. J заразить 1994;29:45-52.10.1016/S0163-4453(94)95060-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Акиносоглу К.С., Каркулиас К., Марангос М. Инфекционные осложнения у больных раком легкого. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:8-18. [PubMed] [Google Scholar]4. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин заразить Dis 2016;63:707-8. 10.1093/cid/ciw368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. McDonald JR, Harrington SW, ClagetT OT. Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты.J Thorac Surg 1949; 18:97-112; диск., 122. [PubMed] 6. Калкат М.С., Бонсер Р.С. Обструктивная пневмония: показание к операции при синдроме мегааорты. Энн Торак Сург 2003;75:1313-5. 10.1016/S0003-4975(02)04566-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Вахид З., Ирфан М., Фатими С. и др. Бронхиальный карциноид в виде множественных абсцессов легких. J Coll Physicians Surg Pak 2013;23:229-30. [PubMed] [Google Scholar]8. Кохно С., Кога Х., Ока М. и др. Характер респираторной инфекции у больных раком легкого.Тохоку Джей Опыт Мед 1994; 173:405-11. 10.1620/tjem.173.405 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Мохапатра П.Р., Бхуния С., Гарг С. и др. Эндобронхиальная неходжкинская лимфома в виде объемного поражения. Indian J Chest Dis Allied Sci 2009;51:107-9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян ПК, Лух К.Т., Ву Х.Д. и др. Опухоли легких, связанные с обструктивным пневмонитом: исследования в США. Радиология 1990;174:717-20. 10.1148/radiology.174.3.2406780 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Торрес А, Феррер М. Редакционный комментарий: Отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии.Клин заразить Dis 2016;62:962-3. 10.1093/cid/civ1218 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С. и др. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Интерв Пульмонол 2013;20:266-70. 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Мургу С.Д., Эгресси К., Лаксманан Б. и др. Обструкция центральных дыхательных путей: доброкачественные стриктуры, трахеобронхомаляция и обструкция, связанная со злокачественными новообразованиями. Грудь 2016;150:426-41. 10.1016/ж.грудь.2016.02.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Вудхед М.А., Макфарлейн Дж.Т., Маккракен Дж.С. и др. Проспективное изучение этиологии и исходов пневмонии в обществе. Ланцет 1987; 1:671-4. 10.1016/S0140-6736(87)

-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Эрнст А., Сильвестри Г.А., Джонстон Д. Интервенционные легочные процедуры: рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов. Грудь 2003; 123:1693-717. 10.1378/chest.123.5.1693 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Мехта Р.М., Кутайя М.Роль интервенционных легочных процедур в лечении постобструктивной пневмонии. Curr Infect Dis Rep 2006;8:207-14. 10.1007/s11908-006-0061-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Evans SE, Xu Y, Tuvim MJ, et al. Индуцируемая врожденная резистентность легочного эпителия к инфекции. Анну Рев Физиол 2010;72:413-35. 10.1146/annurev-physiol-021909-135909 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Madenspacher JH, Azzam KM, Gowdy KM, et al. p53 Объединяет защиту хозяина и судьбу клеток во время бактериальной пневмонии.J Эксперт Мед 2013;210:891-904. 10.1084/jem.20121674 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ли Джо, Ким Д.Ю., Лим Д.Х. и др. Факторы риска бактериальной пневмонии после цитотоксической химиотерапии у больных распространенным раком легкого. Рак легких 2008;62:381-4. 10.1016/j.lungcan.2008.03.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Винтербауэр Р.Х., Бедон Г.А., Ball WC., Jr. Рецидивирующая пневмония. Предрасполагающие заболевания и клиническая картина у 158 больных. Энн Интерн Мед 1969;70:689-700. 10.7326/0003-4819-70-4-689 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22.Ямада Ю., Секин Ю., Судзуки Х. и др. Тенденции бактериальной колонизации и риск послеоперационной пневмонии у больных раком легкого с хронической обструктивной болезнью легких. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:752-7. 10.1016/j.ejcts.2009.05.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Макдауэлл ДЭ. Бронхоскопическое выявление бронхогенной карциномы при пневмонии. Южный Мед J 1980;73:761-2. 10.1097/00007611-198006000-00024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Сафдар А., Армстронг Д. Инфекционная заболеваемость онкологических больных в критическом состоянии.Клиника критического ухода 2001;17:531-70, vii-viii. 10.1016/S0749-0704(05)70198-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Ноппен М., Пьерар Д., Мейсман М. и соавт. Бактериальная колонизация центральных дыхательных путей после стентирования. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:672-7. 10.1164/ajrccm.160.2.9812081 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1648-53.10.1164/ajrccm.149.6.8004324 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Агилар-Гисадо М., Хименес-Джамбрина М., Эспигадо И. и др. Пневмония у реципиентов аллогенной трансплантации стволовых клеток: многоцентровое проспективное исследование. Клин Трансплант 2011; 25:E629-38. 10.1111/j.1399-0012.2011.01495.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Нагата Н., Никайдо Ю., Кидо М. и др. Терминальные легочные инфекции у больных раком легкого. Грудь 1993; 103:1739-42. 10.1378/chest.103.6.1739 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29.Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К. и др. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1750-3. 10.1164/ajrccm.161.5.9

3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Навиганте А.Х., Черкьетти Л.С., Костантини П. и соавт. Обычная рентгенография грудной клетки при начальной оценке взрослых онкологических больных с лихорадкой и нейтропенией. Борьба с раком 2002;9:346-51. 10.1177/107327480200

1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии грудной клетки в период выздоровления и последующее наблюдение.Scand J Infect Dis 1993; 25:93-100. 10.1080/003655493076 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Киртланд С.Х., Винтербауэр Р.Х. Медленно разрешающаяся, хроническая и рецидивирующая пневмония. Клин Грудь Мед 1991; 12:303-18. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фейн А.М., Фейнсильвер С.Х. Подход к неразрешающейся пневмонии у пожилых. Семин Респир Инфекция 1993;8:59-72. [PubMed] [Google Scholar] 34. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, et al. Компьютерная томография высокого разрешения для диагностики внебольничной пневмонии.Клин заразить Dis 1998; 27:358-63. 10.1086/514675 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Ранняя компьютерная томография органов грудной клетки для помощи в диагностике и принятии решения о лечении предполагаемой внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:974-82. 10.1164/rccm.201501-0017OC [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Мулабекирович А., Гаулхофер П., Аунер Х.В. и др. Легочные инфильтраты у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями: трансбронхиальная биопсия легкого повышает диагностическую ценность в отношении неопластических инфильтратов и токсического пневмонита.Энн Хематол 2004;83:420-2. 10.1007/s00277-004-0876-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Буазель П.М., Эрнст А. Последние достижения в визуализации центральных дыхательных путей. Грудь 2002; 121:1651-60. 10.1378/chest.121.5.1651 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Финкельштейн С.Е., Шрамп Д.С., Нгуен Д.М. и др. Сравнительная оценка КТ сверхвысокого разрешения и виртуальной бронхоскопии для выявления злокачественных новообразований трахеобронхиальной области. Грудь 2003; 124:1834-40. 10.1378/chest.124.5.1834 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39.Джайн П., Сандур С., Мели Ю. и др. Роль гибкой бронхоскопии у иммунодефицитных больных с инфильтратами легких. Грудь 2004; 125:712-22. 10.1378/chest.125.2.712 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Сампсонас Ф., Контояннис Д.П., Дики Б.Ф. и др. Выполнение стандартизированного протокола бронхоальвеолярного лаважа в комплексном онкологическом центре: проспективное 2-летнее исследование. Рак 2011;117:3424-33. 10.1002/cncr.25905 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Ролстон К.В.И., Джамал М.А., Нешер Л. и др.In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Антимикробные агенты Int J 2017;49:416-21. 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Нихей К., Исикура С., Кавасима М. и др. Кратковременная паллиативная лучевая терапия стеноза дыхательных путей при немелкоклеточном раке легкого. Int J Clin Oncol 2002;7:284-8. [PubMed] [Google Scholar]43. Ли Дж.В., Ли Дж.Х., Ким Х.К. и др. Эффективность дистанционной лучевой терапии при обструкции дыхательных путей у больных раком легкого.Лечение рака 2015;47:189-96. 10.4143/crt.2013.261 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стаут Р., Барбер П., Берт П. и др. Клинические результаты и качество жизни в первом рандомизированном исследовании в Соединенном Королевстве эндобронхиальной брахитерапии (внутрипросветной лучевой терапии) по сравнению с дистанционной лучевой терапией при паллиативном лечении неоперабельного немелкоклеточного рака легкого. Радиотер Онкол 2000;56:323-7. 10.1016/S0167-8140(00)00252-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Guibert N, Mazieres J, Marquette CH, et al.Интеграция интервенционной бронхоскопии в лечение рака легкого. Евр Респир Рев 2015;24:378-91. 10.1183/16000617.00010014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Лафоре Э.Г., Бергер Р.Л., Воган К.В. Карцинома, закупоривающая трахею. Лечение лазерной резекцией. N Engl J Med 1976; 294:941. 10.1056/NEJM1976042220 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci 2014;29:1437-43. 10.1007/s10103-014-1536-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Маха Х.Н., Беккер К.О., Кеммер Х.П. Характер неудач и выживаемость при эндобронхиальной лазерной резекции. Исследование парных пар. Грудь 1994; 105:1668-72. 10.1378/chest.105.6.1668 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Кавальер С., Фокколи П., Фарина П.Л. Nd:YAG-лазерная бронхоскопия. Пятилетний опыт с 1396 применениями у 1000 пациентов. Грудь 1988;94:15-21. 10.1378/chest.94.1.15 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51.Хан К.С., Прасетьо Д., Райт Г.М. Эндобронхиальная паллиативная терапия с использованием лазера Nd:YAG связана с улучшением выживаемости в сочетании с мультимодальным адъювантным лечением. Дж. Торак Онкол 2007;2:59-64. 10.1097/JTO.0b013e31802bff2d [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Кавальере С., Венута Ф., Фокколи П. и др. Эндоскопическое лечение злокачественных обструкций дыхательных путей у 2008 пациентов. Грудь 1996; 110:1536-42. Опечатка в: Грудь. 1997; 111:1476. Ошибка дозировки в тексте статьи. 10.1378/chest.110.6.1536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53.Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Может дышать J 2004;11:305-10. 10.1155/2004/216243 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Морис Р.С., Эсе Т., Эсе Ф. и др. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь 2001;119:781-7. 10.1378/chest.119.3.781 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Матвейчук А., Губер А., Токер О. и др. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование.Легкое 2014;192:615-8. 10.1007/s00408-014-9583-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Петру М., Каплан Д., Голдстроу П. Бронхоскопическая диатермическая резекция и установка стента: экономически эффективное лечение трахеобронхиальной обструкции. грудная клетка 1993;48:1156-9. 10.1136/thx.48.11.1156 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. Заявление ERS/ATS по интервенционной пульмонологии. Европейское респираторное общество/Американское торакальное общество. Евр Респир J 2002;19:356-73.[PubMed] [Google Scholar]58. Мехта М., Шахаби С., Джарджор Н. и др. Влияние эндобронхиальной лучевой терапии на злокачественную бронхиальную обструкцию. Грудь 1990;97:662-5. 10.1378/chest.97.3.662 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Хубер Р.М., Фишер Р., Хаутманн Х. и соавт. Паллиативная эндобронхиальная брахитерапия при центральных опухолях легкого. Проспективное рандомизированное сравнение двух графиков фракционирования. Грудь 1995; 107:463-70. 10.1378/chest.107.2.463 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]60. Треданиэль Дж., Хеннекин С., Зальцман Г. и др.Продленная выживаемость после высокодозного эндобронхиального облучения по поводу злокачественной обструкции дыхательных путей. Грудь 1994; 105:767-72. 10.1378/chest.105.3.767 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]61. Хеннекин С., Блейхнер О., Треданиэль Дж. и др. Отдаленные результаты эндобронхиальной брахитерапии: радикальное лечение? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:425-30. 10.1016/j.ijrobp.2006.08.068 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Casal RF, Iribarren J, Eapen G, et al. Безопасность и эффективность микродебридерной бронхоскопии для лечения обструкции центральных дыхательных путей.Респирология 2013;18:1011-5. 10.1111/соотв. 12087 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Марассо А., Галло Э., Массалья Г.М. и др. Криохирургия в бронхоскопическом лечении трахеобронхиального стеноза. Показания, ограничения, личный опыт. Грудь 1993; 103:472-4. 10.1378/chest.103.2.472 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Хетцель М., Хетцель Дж., Шуманн С. и др. Криореканализация: новый подход к экстренному лечению острой обструкции дыхательных путей. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2004; 127:1427-31.10.1016/j.jtcvs.2003.12.032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]65. Эрнст А., Феллер-Копман Д., Беккер Х.Д. и др. Обструкция центральных дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278-97. 10.1164/rccm.200210-1181SO [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Диас-Хименес Дж. П., Мартинес-Балларин Дж. Э., Льюнелл А. и др. Эффективность и безопасность фотодинамической терапии по сравнению с лазерной резекцией Nd-YAG при НМРЛ с обструкцией дыхательных путей. Евр Респир J 1999;14:800-5. 10.1034/j.1399-3003.1999.14d13.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]67.Могисси К., Диксон К., Торп Дж. А. и др. Фотодинамическая терапия (ФДТ) при раннем центральном раке легкого: вариант лечения пациентов, которым противопоказана хирургическая резекция. грудная клетка 2007;62:391-5. 10.1136/thx.2006.061143 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]68. Миннич Д.Дж., Брайант А.С., Дули А. и др. Фотодинамическая лазерная терапия поражений дыхательных путей. Энн Торак Сург 2010;89:1744-8; обсуждение 1748-9. [В паблике] 69. Хаутманн Х., Гамарра Ф., Пфайфер К.Дж. и др. Фибробронхоскопическая баллонная дилатация при злокачественных трахеобронхиальных заболеваниях: показания и результаты.Грудь 2001;120:43-9. 10.1378/chest.120.1.43 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Постобструктивная пневмония при раке легкого

Ann Transl Med. 2019 авг; 7 (15): 357.

, 1 , 1 ,
, 1 , 2 и 1 1 0 Aashish Valvani

1 Отдел легочного, критического ухода и медицины сна, Департамент медицины, Вестчестер медицинское Центр, Валгалла, Нью-Йорк, США;

Alvaro Martin

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, отделение медицины, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США;

Ануша Девараджан

2 Отделение медицины, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США

Дипак Чанди

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Медицинское отделение Вестчестера, Вестчестер , Нью-Йорк, США;

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, медицинский факультет Вестчестерского медицинского центра, Валгалла, штат Нью-Йорк, США;

2 Отделение медицины Вестчестерского медицинского центра, Валгалла, штат Нью-Йорк, США

Автор, ответственный за переписку.

Пожертвования: (I) Концепция и дизайн: D Chandy; (II) административная поддержка: нет; (III) Предоставление материалов для исследования или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для связи: Дипак Чанди, Мэриленд. Директор программы, профессор медицины и неврологии, отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Вестчестерский медицинский центр, 100 Woods Road, Macy Pavilion, Valhalla, NY 10595, США.Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 5 марта 2019 г.; Принято 3 мая 2019 г.

Авторские права Анналы трансляционной медицины, 2019 г. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Постобструктивная пневмония может осложнить рак легкого, особенно на более поздних стадиях заболевания, приводя к значительному клиническому ухудшению и неблагоприятному прогнозу. Это может привести к таким осложнениям, как эмпиема легких, абсцесс легкого и образование свищей. Постобструктивная пневмония также может быть первым проявлением основного злокачественного новообразования.Существует множество проблем в лечении этих пациентов. Распознавание и лечение этого состояния могут быть сложными и включают в себя использование изображений, введение антибиотиков широкого спектра действия для охвата широкого спектра вовлеченных микроорганизмов и использование различных интервенционных методов для устранения обструкции. Существующая литература по постобструктивной пневмонии скудна. В этой статье мы рассмотрим патофизиологию, различные методы диагностики и терапевтические возможности для лечения этого состояния.Полезность и эффективность различных методов, которые в настоящее время доступны в клинической практике интервенционному пульмонологу, описаны довольно подробно.

Ключевые слова: постобструктивная пневмония, рак легкого, бронхоскопия, интервенционная пульмонология

Введение

). У пациентов с раком легкого возраст и поздняя стадия рака увеличивают риск инфекции.Было отмечено, что у пациентов с первоначальным диагнозом пневмонии диагноз рака легкого чаще выявляется у пациентов старше 65 лет и у пациентов с неразрешающейся пневмонией (2).

Сообщалось, что пневмония возникает у 50–70% пациентов с раком легкого (3). Нарушения на уровне иммунной системы и структуры легких делают пациентов с раком легких более восприимчивыми к инфекциям. Изменения в иммунитете включают ослабление иммунитета из-за самого злокачественного новообразования и побочных эффектов различных методов лечения, используемых для его лечения.Изменения в архитектуре легких включают структурные аномалии, такие как обструкция дыхательных путей. Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого, вторичная по отношению к бронхиальной обструкции (4). Это часто связано со злокачественными новообразованиями легких (см. ). Первые задокументированные случаи были описаны в 1949 г. McDonald et al. , который определил его как рентгенографическое затемнение, возникающее в результате полной или частичной обструкции дыхательных путей опухолью легкого (5). Бронхиальная обструкция чаще встречается при опухолях центрального происхождения, таких как мелкоклеточная карцинома легкого (SCLC) и плоскоклеточная карцинома (SCC) (6).Обструкция дыхательных путей также наблюдается при карциноидных опухолях, которые обычно имеют более индолентное течение (7). Новообразования, которые метастазируют в легкие, такие как карциномы молочной железы, яичников, толстой кишки и почек, также могут вызывать обструктивный ателектаз, что приводит к плохой очистке дыхательных путей, микробной колонизации дыхательных путей и, в конечном итоге, к пневмонии (8). К другим злокачественным новообразованиям, способным вызывать обструкцию дыхательных путей, относятся лимфомы и опухоли шеи, щитовидной железы, гортани и пищевода (9).

Опухоль, закупоривающая промежуточный бронх.Имеются данные о постобструктивной пневмонии, поражающей паренхиму правой нижней доли (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Постобструктивная пневмония может проявляться на разных стадиях рака легкого и иногда может быть начальным проявлением злокачественного новообразования (10). Однако большинство случаев связано с запущенными новообразованиями. До 50% пациентов с распространенным раком легкого и пневмонией имеют эндобронхиальные нарушения.Это сосуществование связано со значительным увеличением заболеваемости и смертности (11). Пневмония, вторичная по отношению к злокачественной обструкции, обычно является полимикробной и трудно поддается эрадикации только антибиотиками (12). Инфекция дистальнее таких обструкций может прогрессировать до осложнений, таких как абсцесс легкого, эмпиема или образование свищей у 10-15% пациентов (4).

Помимо традиционных методов лечения рака (хирургия, химиотерапия и лучевая терапия), для преодоления непроходимости часто требуются дополнительные терапевтические методы.Для устранения таких инфекций обычно необходимо улучшение эндобронхиальной проходимости (13).

В этом обзоре будут описаны ключевые аспекты постобструктивной пневмонии у больных раком легкого, включая диагностическую оценку и наиболее часто используемые методы лечения.

Эпидемиология

Литература о постобструктивной пневмонии у больных раком легкого несколько ограничена. В некоторых сообщениях предполагается, что 2–5% случаев внебольничной пневмонии вызваны обструкцией, проксимальной к очагу инфекции, в большинстве этих случаев со злокачественным новообразованием.Большинство этих пациентов также курят в анамнезе, что еще больше увеличивает риск злокачественных новообразований (14). Аберс и др. сообщалось, что причиной обструкции примерно у 50% пациентов с постобструктивной пневмонией было обнаружено злокачественное новообразование (15).

Однако постобструктивная пневмония чаще встречается у пациентов с установленным раком легкого. Примерно у 45–50% пациентов с распространенным или быстро прогрессирующим раком в какой-то момент возникает постобструктивная пневмония (4).Другие авторы сообщают, что до 80% случаев нерезектабельного рака легкого проявляются признаками обструкции дыхательных путей в течение болезни (16,17).

Патогенез

Легкие являются распространенным местом инфекции у больных раком. Как у иммунокомпетентных, так и у иммуносупрессивных хозяев начальная патофизиология пневмонии довольно сходна и обычно является результатом инвазии и чрезмерного роста микроорганизмов в паренхиме легких. Инфекционные организмы попадают в мелкие дыхательные пути через дыхательные пути, аспирацию, гематогенное распространение или местно-регионарное перемещение из более крупных дыхательных путей.Для того чтобы бактерии вызвали инфекцию, они должны разрушить сложный набор динамических защитных механизмов пациента, включающих архитектурные, клеточные и гуморальные механизмы (18). У иммунокомпетентных пациентов эти защитные системы обычно интактны и способны элиминировать патогены.

Несколько типов злокачественных новообразований связаны с постобструктивной пневмонией (см. ). Наряду с механическими последствиями обструкции дыхательных путей, связанной с раком, больные раком легкого часто имеют широкий спектр иммунных дефектов, которые повышают вероятность развития легочных инфекций.Эти изменения в иммунитете вызваны как злокачественным новообразованием, так и его лечением, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию (19). Ли и др. описали, как общая слабость от рака и его лечение сильно влияют на заболеваемость легочными инфекциями. Оценка Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) ≥2 была определена как фактор риска пневмонии. Дефицит питательных веществ, обычно наблюдаемый у пациентов со злокачественными новообразованиями, обычно оказывает вредное воздействие (20). Другие сопутствующие заболевания легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема и бронхоэктазы, обычно встречающиеся у пациентов с раком легких и курением в анамнезе, также увеличивают частоту инфекций, воздействуя на врожденные анатомические защитные механизмы, что приводит к плохому клиренсу секрета и бактерий. .

Таблица 1

Злокачественные этиология postobstructive пневмонии

Типа вмешательства Принципа Показания Преимущества Недостатков Усложнения скорость
Жесткой бронхоскопии и механическая циторедукция жесткий бронхоскоп обеспечивает большой вход для дебулицинга и всасывания опухоли Центральные дыхательные опухоли низкая стоимость низкая стоимость Airway Trauma, перфорация менее 1%
Proximal Endobronchial Liesions более безопасных дыхательных путей для вентиляции зубов можно увидеть травму и травму дыхательных путей жестким бронхоскопом и кровотечением. Риск смертности низкий
Лазер (с жесткой или гибкой бронхоскопией) Использует свет для получения энергии и тепла для абляции опухолей Опухоли центральных дыхательных путей Немедленное и длительное уменьшение объема Высокая стоимость Около 6
Короткие пульсации 20–40 Вт рекомендуются по оси бронхов Внутрипросветная или смешанная критическая проксимальная обструкция Подходит для опухолей небольшой длины Риск перфорации
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) АПК — бесконтактный метод, использующий аргон в качестве газа-носителя Внутрипросветный или смешанный проксимальный поражения Немедленная эффективность Риск рубцового стеноза при круговом лечении <2%
Эффект Стоимость Риск воздушной эмболии Сообщалось о кровотечениях, гипоксемии и инфекциях, включая связанную с процедурой бактериемию
Гемостаз Низкий риск перфорации Очень поверхностный
, полезных для геморрагических поражений
ElectoroCautery Разрушение термической ткани с использованием электрического тока Идеально подходит для поверхностных поражений. Внутрипросветные или смешанные проксимальные поражения Низкая стоимость, хорошая эффективность Риск рубцового стеноза при круговом лечении Редко
Возможность коагуляции в случае кровотечения особенно во время удаления массы. Однако в большинстве случаев ее можно контролировать с помощью самой электрокоагуляции
Криотерапия Холодовая цитотоксичность Некритические экзофитные злокачественные обструкции Низкая стоимость Отсроченный эффект (кроме криоэкстракции и спрея) 11%
Easy процедура Легкая процедура Нужна для последующей уборки гипоксия из тканевых мусоров, кровотечение, пневмоторакс, доброкачественная дыхательная обструкция
без отека / перфорация бронхоскопия для удаления мусора
минимальный рубцевание
Нет риска пожара
Длительная эффективность
синергетическое действие с
Химиотерапия
Фото Динамическая терапия Фототоксическая реакция с использованием фотосенсибилизирующего агента и удельная длина волны не критические экзофит злокачественные препятствия хорошего симптома контроль задержки эффект 15-20%
длительная эффективность Удержание опухоли Фотосенсибилизация, гипоксия могут быть результатом тканевых дебрисов и задержанных выделений. Сужение дыхательных путей от воспаления / отека
Очистки бронхоскопии
Фототоксичности
сдерживающего Технику
геморрагических осложнений
Эндобронхиальных брахитерапия Локальное введение радиоактивных изотопов (Iridium 192) Экзофитные злокачественные обструкции Подходит для рентгеноккультных поражений Плохой профиль безопасности 10–20% Может возникнуть массивное кровохарканье.Лучевой бронхит
Стенты Стенты помещаются в дыхательные пути внутри очага поражения. Возможна установка с помощью толкателя протеза, вставленного в жесткую трубку, или с помощью проводника под прямой визуализацией или рентгеноскопией Внешняя или смешанная компрессия Хорошая переносимость Изменение цилиарного зазора До 10% осложнений, но серьезные осложнения встречаются редко . Инфекция, миграция, закупорка мукоидом, перелом стента, разрыв дыхательных путей, неприятный запах изо рта, врастание опухоли и образование грануляций В случаях чисто внешнего сжатия)
40086 Риск разморожения Риск несоответствия
Металлические стенты имеют больше риска гранулемы, перфорации и разрыва
Первичный рак легких
легких аденокарциномы
роговых клеток
Мелкоклеточный
Lung Карциноидный
метастатическим карцинома из других первичных опухолей: головы и шеи, пищевода, колоректальной, почечно-клеточной, меланомы, молочной железы и пищевода
Лимфома
карцинома щитовидной железы

Обструкция просвета дыхательных путей вследствие злокачественного новообразования может быть обусловлена ​​различными механизмами, включая внешнее сдавление опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, эндобронхиальную обструкцию внутрипросветным образованием (см. ) или их комбинацию (21).Дыхательные пути меньшего размера могут быть закупорены лимфангитным распространением злокачественных новообразований (22). Общим для этих механизмов является застой секрета в бронхах и альвеолах дистальнее обструкции, образование ателектаза и последующая микробная колонизация и инфекция (23). Установленные инфекции могут вызывать обширное локальное разрушение паренхимы легкого, иногда осложняющееся образованием абсцесса легкого или эмпиемы, часто требующее инвазивных методов лечения в дополнение к использованию противомикробных препаратов (3).

Эндобронхиальный плоскоклеточный рак легкого, обтурирующий верхний сегмент нижней доли левого легкого (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Лечение рака, такое как химиотерапия, лучевая терапия и хирургия, также может вызывать нарушения механизмов врожденной и адаптивной иммунной защиты, ответственных за защиту легких от инфекций. Химиотерапия часто приводит к нейтропении, которая, если она присутствует, особенно при количестве менее 500 клеток/мкл, связана с тяжелыми инфекциями и неблагоприятными исходами.Функциональная нейтропения, вторичная по отношению к облучению, стероидам и гипергликемии, также способствует повышенному риску пневмонии, нарушая фагоцитарные и хемотаксические свойства нейтрофилов (24). Радиация и хирургическое вмешательство могут вызвать искривление дыхательных путей и риск занесения микроорганизмов во время хирургических процедур. Наличие эндобронхиальных стентов, используемых для открытия дыхательных путей, пораженных внешней компрессией опухолями легких, также может спровоцировать легочные инфекции по различным механизмам, включая внедрение патогенов во время процедуры или колонизацию и рост микроорганизмов на стенте (25).

Микробиология

Существует немного исследований, описывающих микробиологию постобструктивной пневмонии у пациентов с раком легкого, но имеющиеся исследования показали инфицирование широким спектром микроорганизмов (см. ). Вариабельность особенно зависит от иммунологических дефектов, связанных с основным новообразованием, и различных методов лечения, которые получил пациент (26). У этих пациентов часто сосуществуют бактериальные, вирусные и грибковые инфекции (27).

Таблица 2

Микроорганизмы найдены в postobstructive пневмонии

900 76
Бактерии
грамположительных
золотистого стафилококка
MRSA
Enterococcus видов
стрептококки
Пневмония
Viridans
Peptostreptococcus видов
Nocardia
Bacillus видов
грамотрицательных
Haemophilus Phangeenzae
Klebsiella вид
Pseudomonas aeruginosa
кишечной палочки
Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacter видов
Citrobacter видов
Bacteroides видов
Грибы
Кандида видов
Aspergillus видов
зигомицеты
Fusarium видов
Histoplasma
Coccidioides
Вирусные
   Цитомегаловирус
   Другие виды герпеса скомпрометированных, преобладающие микроорганизмы очень похожи на те, которые поражают неонкологических пациентов с внебольничной пневмонией.К ним относятся Streptococcus pneumonia , Haemophilus influenza , Moraxella catarrhalis и некоторые вирусы. Исследования с участием пациентов с запущенным раком легкого, которые получали лечение, приводящее к многофакторной иммуносупрессии, описывают преобладание других микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Enterobacter cloacae и Acinetobacter видов (28). Оральные анаэробы, такие как Bacteroides , Prevotella , Fusobacterium и Actinomyces , также были выделены из постобструктивных пневмоний.

При нарушении клеточного иммунитета другие вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус и герпес, могут сосуществовать с бактериальными инфекциями. Грибковые организмы, такие как Candida , Aspergillus , Histoplasma и Coccidioides , также вызывают легочные инфекции у этих пациентов. Pneumocystis jirovecii пневмония также наблюдается в этой ситуации. Нарушение гуморального иммунитета повышает восприимчивость к инфекциям инкапсулированными микроорганизмами.У пациентов с нейтропенией и постобструктивной пневмонией спектр инфекции сместился от преобладания грамотрицательных бацилл к одному из грамположительных кокков, в частности Staphylococcus (включая метициллинрезистентный Staphylococcus aureus ), Streptococcus и Enterococcus . В настойчивой нейтропении, суперинфекция с многопроизводительными (MDR) грамотригасными организмами ( псевдомонас , acinetobacter и CITROBACTER и CITROBACTER ) и грибки ( Aspergillus , Zygomycetes и видов FUSARIUM ) .

Определенные микроорганизмы чаще вызывают осложнения. Например, наиболее часто встречающиеся при эмпиеме микроорганизмы включают Staphylococcus aureus и грамотрицательные бациллы.

Микробиологические образцы, к сожалению, трудно получить, поскольку инфекция обычно возникает дистальнее области обструкции (29). Хсу-Ким и др. описали, как диагностический результат значительно повышается при выполнении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и аспирации иглой (12).

Клиническая картина

Классические симптомы постобструктивной пневмонии сходны с симптомами любой пневмонии. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка, кашель и одышка. Кашель продуктивный и гнойный, если нет полной обструкции. Потеря аппетита и потеря веса могут быть следствием злокачественного новообразования и усугубляются развитием пневмонии. Кахексию можно увидеть более чем в 50% случаев. Кровохарканье и боль в груди встречаются не так часто. Иногда карциноидные опухоли, особенно центральные, проявляются кровохарканьем, хрипами и бронхиальной обструкцией.Проксимальная частичная окклюзия может проявляться локализованными монофоническими хрипами.

Созвездие признаков и симптомов также зависит от того, была ли постобструктивная пневмония диагностирована на фоне известного распространенного злокачественного новообразования легких или неразрешающаяся пневмония привела к обнаружению основного рака. ХОБЛ является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с постобструктивной пневмонией на фоне рака легкого, поэтому у такого пациента может наблюдаться острое обострение ХОБЛ с пневмонией.

В проспективном исследовании пациенты с постобструктивной пневмонией вследствие злокачественного новообразования по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией имели более длительную продолжительность симптомов (14 против 5 дней) и чаще имели потерю веса и полостные поражения, но менее вероятно наличие лейкоцитоза (15).

Оценка

Постобструктивная пневмония часто первоначально описывается как «неразрешающаяся пневмония», и ее оценка обычно требует детального обследования. Наличие основного злокачественного новообразования следует заподозрить исключительно на основании клинической картины.Подозрение должно побудить к использованию более совершенных инструментов для поиска внешней или внутренней окклюзии дыхательных путей, а также для получения микробиологических и патологических образцов. Визуализация и бронхоскопия играют ключевую роль в диагностике постобструктивной пневмонии.

Пневмония может быть первым проявлением злокачественного новообразования, поэтому быстрый диагноз может быть затруднительным, если только при обследовании таких пациентов не сохраняется высокая степень подозрения.

Визуализация

Первоначальная оценка обычно проводится с помощью рентгенографии грудной клетки, которая легкодоступна и неинвазивна (30).Его основным недостатком является низкая специфичность и плохая прогностическая ценность отрицательного результата. Кроме того, было показано, что рентгенологическая оценка имеет более низкие показатели выявления у пациентов с ослабленным иммунитетом с пневмонией (31). На обычных рентгенограммах часто трудно отличить опухоль от постобструктивной консолидации или ателектаза. Тем не менее, это полезно для определения наличия у пациента «неразрешающейся пневмонии». В 1991 г. Kirtland и Winterbauer радиологически определили «медленно разрешающуюся пневмонию» как исчезновение рентгенологически менее 50% инфильтрата за 2 недели или неполное просветление через 4 недели у пациента, который клинически ответил на антибиотики (32).Другие авторы определили его более широко как рентгенологический инфильтрат, который медленно рассасывается после оптимальной антибактериальной терапии, назначаемой в течение не менее 10 дней (33).

КТ грудной клетки не только более чувствительна, чем обычная рентгенография, для выявления и характеристики пневмонии (см. ), особенно при использовании внутривенного (в/в) контрастирования или при выполнении с форматированием высокого разрешения (34). Это помогает определить возможное место обструкции, отличить консолидацию от новообразования или лимфаденопатии и оценить проходимость дистальных бронхов, взаимосвязь между образованием и соседними структурами и степень вовлечения плевры (35,36).

КТ-сканеры нового поколения за счет более тонких срезов создают изображения более высокого качества и могут генерировать различные двухмерные многоплоскостные и трехмерные реконструкции. Это помогает прямым бронхоскопическим вмешательствам, направленным не только на получение диагностических проб, но и на устранение обструкции (37,38).

В конечном счете, фиброоптическая бронхоскопия играет центральную роль в диагностике обструкции дыхательных путей и злокачественных новообразований (39). Более качественные образцы мокроты можно получить с помощью защищенной очистки образцов щеткой (PSB) и BAL, которые являются предпочтительным диагностическим инструментом (40).

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование путем выявления образования в легком или увеличенного лимфатического узла с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией и/или трансбронхиальной биопсией часто имеет неоценимое значение в диагностике новообразования и определении степени поражения.

Лечение

Лечение постобструктивной пневмонии первоначально зависит от соответствующей антибактериальной терапии, но в конечном итоге потребуется устранение обструкции. Наличие проксимальной к инфекции обструкции предрасполагает к медленному или даже неполному ответу на антибиотики, что приводит к частым рецидивам инфекции.Повторное лечение может создать значительную устойчивость к противомикробным препаратам (41). Продолжительность курса антибиотикотерапии обычно более длительна, чем при пневмонии, не связанной со злокачественной обструкцией, и может длиться 6 недель и более.

Первоначально обычно выбирают эмпирические антибиотики широкого спектра действия, поскольку при первоначальном обследовании трудно получить информацию о конкретной инфекции, присутствующей дистальнее обструкции. Схемы противомикробных препаратов обычно определяются местными моделями распространенности и резистентности среди возбудителей МЛУ (41).

Ответ на антимикробную терапию может быть отсроченным, поэтому нередко наблюдается персистенция или рецидив пневмонии. Если инфекция прогрессирует, это может привести к осложнениям с серьезными последствиями, такими как абсцесс легкого, кровоизлияние, эмпиема и образование бронхоплеврального свища (41). Расчетная частота этих осложнений находится в диапазоне 10-15%. Из-за их смешанной бактериальной этиологии их лечение является более сложным. Кроме того, эти осложнения могут помешать своевременному началу химиотерапии, тем самым еще больше отсрочив разрешение обструкции.

Если поражение ограничено, хирургическое вмешательство обычно является методом выбора. Если лечебная резекция не является немедленным вариантом, следует попытаться провести лечение одним из нескольких доступных инвазивных методов, принимая решения в каждом случае индивидуально. Интервенционные методы позволяют устранить обструкцию, чтобы облегчить дренирование секрета. Благодаря достижениям в интервенционной пульмонологии эндобронхиальное лечение стало безопасным, эффективным и важным инструментом в лечении этих пациентов.

Плевральный выпот, связанный с ипсилатеральным злокачественным новообразованием и обструктивной пневмонией, может быть паразлокачественным и транссудативным из-за бронхиальной обструкции или парапневмоническим и экссудативным, вторичным по отношению к пневмонии. Прогрессирующая пневмония может привести к инфицированию плевральной полости и эмпиеме. Лечение выпота включает оценку плевральной жидкости и лечение обструкции. Манометрию, если она доступна, следует сочетать с торакоцентезом для оценки ущемления легкого.

Жидкость должна быть подвергнута тщательному химическому, микробиологическому и цитологическому анализу.С доброкачественными транссудативными выпотами можно справиться путем купирования бронхиальной обструкции и терапевтического торакоцентеза. При парапневмонических выпотах или эмпиеме могут потребоваться дренирование плевральной дренажной трубки, внутриплевральная фибринолитическая терапия и декортикация. Хирургическая резекция при наличии инфицированной плевральной полости сопряжена с более высоким риском образования бронхоплевральной фистулы в случае инфицирования культи бронха.

Туннельные плевральные катетеры в сочетании с плевродезом показаны при подтвержденных злокачественных плевральных выпотах.Следует отметить, что применение талька под прямой визуализацией дает лучшие результаты по сравнению с применением плеврального катетера.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) при обструкции дыхательных путей

Пациенты с распространенным раком легкого, обструкцией дыхательных путей и плохим функциональным состоянием могут не подходить для более инвазивных вмешательств. Когда требуется немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, в качестве альтернативы можно рассматривать ДЛТ (42, 43). Ли и др. оценили реакцию на ДЛТ у 95 пациентов с обструкцией дыхательных путей из-за различных типов рака легких.Они не только обнаружили, что ДЛТ была эффективна в устранении обструкции дыхательных путей (зарегистрированная частота ответа 78,9%), но они также описали значительное увеличение 1-летней выживаемости у этих пациентов. Тип опухоли не влиял на ответ на лечение, но ответ был значительно лучше при опухолях <6 см (43). Применение местной лучевой терапии в течение 10–12 дней в дозах 30–40 Гр привело к паллиативному облегчению симптомов легочных масс, в том числе купированию обструкции. По сравнению с эндобронхиальной брахитерапией ЭРБТ показала лучшие результаты (44).

Интервенционные методы устранения обструкции

Интервенционная пульмонология также предлагает различные альтернативы для лечения внешней обструкции и лечения эндобронхиальных поражений (45), что приводит к облегчению обструкции, облегчению симптомов и лечению инфекции. Поскольку это состояние чаще наблюдается при поздних стадиях злокачественных новообразований и у пациентов с более высоким операционным риском из-за их плохого легочного резерва, декондиции и повышенного использования стероидов, бронхоскопические процедуры часто становятся предпочтительным вариантом лечения (17).Существует множество доступных методов, включая эндобронхиальную лазерную терапию, брахитерапию, аргоноплазменную коагуляцию (АРС), криотерапию, электрокоагуляцию, фотодинамическую терапию (ФДТ), дилатацию дыхательных путей и установку стента (46). Для внутрипросветных опухолей обычно предпочтительны механические и термические методы, тогда как стенты являются предпочтительным методом лечения внешних обструкций. См. резюме методов в .

Таблица 3

Видов вмешательств для обструкции дыхательных путей

9192.Не подходит для громоздких экзофитных опухолей его не следует рассматривать в качестве препарата первой линии при паллиативном лечении злокачественных обструкций 2 et al. впервые описал использование лазера для лечения опухолей дыхательных путей в 1976 г. (47). Лазер можно применять как с гибкими, так и с жесткими бронхоскопами (17). Эта терапия нацелена на эндобронхиальную и эндотрахеальную обструкцию, позволяя разрушать опухоль и при необходимости осуществлять соответствующий гемостаз (48). Было показано, что лазер полезен для лечения обструкций проксимальных отделов дыхательных путей, в идеале при коротком поражении (<4 см) и минимальной подслизистой инфильтрации. Лечение обструкций в сегментарных бронхах более сложное (49).Было обнаружено, что лазер обеспечивает быстрое и значимое улучшение симптомов, проходимости дыхательных путей, гипоксемии, легочной функции и качества жизни при эндобронхиальной обструкции (50). Это также часто приводило к значительному улучшению оттока слизи и разрешению инфекционного процесса (51). Осложнения лазера редки (около 2–3%), когда процедура выполняется обученным оператором, с летальными исходами менее 1%. Осложнения включают гипоксемию, кровотечение (о тяжелом кровохарканье сообщается примерно в 1% случаев), перфорацию, образование свищей и пожар.Риск возгорания можно снизить, используя низкие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, не превышающие 40% (52).

APC представляет собой бесконтактную электрокоагуляцию, в которой в качестве проводящей среды используется нагретая аргоновая плазма, обеспечивающая более равномерное распределение терапевтического эффекта при меньшем количестве манипуляций и травм ткани-мишени. Этот метод омолаживает ткань с помощью высоких температур, коагулируя и высушивая ткань. Это хороший вариант лечения дистальных или обширно геморрагических опухолей (53).Это также хороший вариант для поражений длиной менее 3,5 см, которые выступают в просвет и не выходят за пределы хрящей дыхательных путей (54). Частота осложнений низкая, учитывая его поверхностный эффект. Серьезные осложнения возникают менее чем в 5% случаев (55).

Электрокоагуляция представляет собой применение электрического тока для подачи тепловой энергии, что приводит к разрушению тканей. При малой мощности это может привести к коагуляции, а при большой мощности — к испарению или коксованию.Он может коагулировать поражения, которые впоследствии можно удалить отсасыванием или щипцами. Он идеально подходит для поверхностной коагуляции и обеспечивает быстрые результаты при относительно низком риске перфорации дыхательных путей. Хотя ответы часто схожи, электрокоагуляция более экономична, чем такие методы, как лазер, брахитерапия и криотерапия. В случае эндобронхиальной компрометации внешней опухолью установка стента обычно считается дополнением к термокоагуляции (56). Частота осложнений при электрокоагуляции низкая, особенно при мягкой коагуляции, хотя был описан рубцовый стеноз, особенно после применения циркулярной термокоагуляции (53).

Эндобронхиальная брахитерапия включает применение радиоактивных изотопов (Iridium 192) высоко локализованным образом к опухоли. Обычно его вводят с помощью катетера под прямой визуализацией при бронхоскопии. Это позволяет сохранить окружающие здоровые ткани (57). Его можно использовать для лечения поражений с эндобронхиальной инфильтрацией. Его использование может улучшить симптомы и функциональные параметры. Однако существует значительная частота тяжелых осложнений (по сообщениям, до 10–20%) (58). Массивное кровохарканье является одним из наиболее опасных осложнений и может возникнуть примерно у 7% пациентов.Другими осложнениями являются лучевой бронхит, образование абсцесса, некроз бронхиальной стенки и образование пищеводно-бронхиального свища (59-61).

Криотерапия использует очень низкую температуру, вызывая обезвоживание и клеточную кристаллизацию тканей в краткосрочной перспективе и апоптоз и ишемию в долгосрочной перспективе. Это полезно при кровоточащих поражениях, особенно когда точное место кровоизлияния неизвестно (62, 63). Общая смертность низкая (1-2%) с частотой осложнений <10% (64). Криотерапия имеет благоприятное соотношение затрат и риска и редко вызывает стеноз, вторичный по отношению к рубцеванию.Отсроченные эффекты дают дополнительное преимущество. Еще одним преимуществом криотерапии является то, что ее можно проводить рядом со стентами, не повреждая их.

ФДТ вызывает разрушение опухоли путем активации фотосенсибилизирующего агента с помощью источника света с определенной длиной волны, в зависимости от агента, выбранного для каждого случая. Это вызывает фототоксическую реакцию и гибель клеток (65). Он может обеспечить заметное, но отсроченное улучшение симптомов и, следовательно, не подходит для критических проксимальных обструкций (66, 67).Сообщалось о кровохарканье как о побочном эффекте (67). Поскольку коллаген остается незатронутым, риск перфорации практически отсутствует (68).

Расширение дыхательных путей или бронхопластика могут быть выполнены различными методами, включая жесткую бронхоскопию, полужесткие расширители и баллонные расширители. Дилатация стеноза дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии становится все менее распространенной, ее заменяют гибкой бронхоскопией и баллонной дилатацией, которая имеет то преимущество, что вызывает меньшую травму слизистой оболочки и, как следствие, грануляционную ткань.Он также дает немедленный эффект устранения внешних и внутренних обструкций, иногда предшествующих установке стента или использованию других вмешательств, таких как лазер, электрокоагуляция или АПК, особенно при повышенном риске рестеноза дыхательных путей. Это может повлиять на лечение постобструктивной пневмонии за счет дальнейшего улучшения клиренса секрета. Хаутманн и др. провели проспективное исследование, в котором 78 пациентам со злокачественной обструкцией дыхательных путей была выполнена бронхоскопическая баллонная дилатация (ББД), и немедленное улучшение было отмечено у 79% пациентов (69).

Стенты (силиконовые или покрытые) используются для обеспечения проходимости дыхательных путей путем противодействия внешнему сдавлению опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Они также являются дополнительным методом после эндобронхиального уменьшения объема опухоли. Явных преимуществ одного типа стента над другим не описано. После установки стента у пациентов обычно наблюдается улучшение качества жизни и легочной функции. Некоторым пациентам, перенесшим дыхательную недостаточность из-за злокачественного трахеобронхиального поражения, отлучили от ИВЛ вскоре после имплантации саморасширяющегося стента при гибкой бронхоскопии.

Комбинация методов

В зависимости от механизма стеноза можно выбрать различные методы бронхоскопии и выполнять их по отдельности или в комбинации. Некоторые методы не дополняют друг друга, такие как лазер и термокоагуляция, в то время как другие методы могут дополнять друг друга. Примером последнего является удаление опухоли с последующей установкой стента. Лазер с его немедленным эффектом может быть синергетическим с брахитерапией, и данные подтверждают хорошее облегчение симптомов и увеличение выживаемости (60% с комбинацией по сравнению с 30% выживаемость через 7 месяцев только при использовании лазера). Брахитерапия омрачена высоким уровнем осложнений, и это является самым большим препятствием для широкого использования комбинации лазер-брахитерапия. Криотерапию можно использовать для высушивания основания внутрипросветной опухоли, после чего механическое уменьшение объема, лазер или электрокоагуляция могут дополнительно улучшить просвет дыхательных путей.

Целью всех этих методов является как можно более быстрое устранение обструкции дыхательных путей для облегчения симптомов и содействия лечению постобструктивной пневмонии, если она имеется (см. ).

Постобструктивная пневмония из-за опухоли в промежуточном бронхе: ригидная бронхоскопия, показывающая отсасывание гнойного секрета после удаления опухоли (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Исходы и прогноз

Постобструктивная пневмония значительно увеличивает заболеваемость и смертность, особенно при распространенном раке легкого. Его лечение часто требует многократных длительных курсов антибиотиков, что способствует развитию резистентных микроорганизмов.Литература по прогнозу постобструктивной пневмонии немногочисленна и, вероятно, во многом зависит от первичного злокачественного новообразования и его стадии. Реакция обструкции на интервенционные методы вариабельна и подвергает пациента риску анестезии, процедурных осложнений и внутрибольничных инфекций.

Выводы

Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких представляет собой серьезное, часто угрожающее жизни развитие, которое встречается примерно у 50% пациентов.Диагностика постобструктивной пневмонии может быть сложной. В некоторых случаях инфильтраты и уплотнения дистальнее опухоли легкого могут быть неинфекционными. Тем не менее, почти всех пациентов лечат антимикробными препаратами широкого спектра действия, и в случае заражения они редко полностью исчезают. Распространены рецидивирующие или рефрактерные инфекции, а также другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей, что приводит к быстрому клиническому ухудшению.

Вмешательства по устранению обструкции основываются на характере обструкции, доступных методах, проблемах качества жизни и опыте врача.Ни одна модальность не превосходит другие, и часто необходимо использовать несколько модальностей у одного и того же пациента. В дополнение к облегчению обструкции дыхательных путей, что ускорит разрешение и предотвратит рецидив инфекции, это также полезно для пациентов с декомпенсацией за счет улучшения оксигенации и вентиляции. Если стадия злокачественного новообразования запущена, основной целью является улучшение качества жизни и, во вторую очередь, потенциальное увеличение продолжительности жизни.

Благодарности

Все изображения в этом обзоре предоставлены Dr.Кассем Харрис, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, Нью-Йорк. Он разрешил его использование для этой статьи.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А. Статистика рака, 2018. CA Рак J Clin 2018;68:7-30. 10.3322/caac.21442 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Замуж ТДж. Пневмония и рак легкого. J заразить 1994;29:45-52.10.1016/S0163-4453(94)95060-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Акиносоглу К.С., Каркулиас К., Марангос М. Инфекционные осложнения у больных раком легкого. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:8-18. [PubMed] [Google Scholar]4. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин заразить Dis 2016;63:707-8. 10.1093/cid/ciw368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. McDonald JR, Harrington SW, ClagetT OT. Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты.J Thorac Surg 1949; 18:97-112; диск., 122. [PubMed] 6. Калкат М.С., Бонсер Р.С. Обструктивная пневмония: показание к операции при синдроме мегааорты. Энн Торак Сург 2003;75:1313-5. 10.1016/S0003-4975(02)04566-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Вахид З., Ирфан М., Фатими С. и др. Бронхиальный карциноид в виде множественных абсцессов легких. J Coll Physicians Surg Pak 2013;23:229-30. [PubMed] [Google Scholar]8. Кохно С., Кога Х., Ока М. и др. Характер респираторной инфекции у больных раком легкого.Тохоку Джей Опыт Мед 1994; 173:405-11. 10.1620/tjem.173.405 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Мохапатра П.Р., Бхуния С., Гарг С. и др. Эндобронхиальная неходжкинская лимфома в виде объемного поражения. Indian J Chest Dis Allied Sci 2009;51:107-9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян ПК, Лух К.Т., Ву Х.Д. и др. Опухоли легких, связанные с обструктивным пневмонитом: исследования в США. Радиология 1990;174:717-20. 10.1148/radiology.174.3.2406780 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Торрес А, Феррер М. Редакционный комментарий: Отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии.Клин заразить Dis 2016;62:962-3. 10.1093/cid/civ1218 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С. и др. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Интерв Пульмонол 2013;20:266-70. 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Мургу С.Д., Эгресси К., Лаксманан Б. и др. Обструкция центральных дыхательных путей: доброкачественные стриктуры, трахеобронхомаляция и обструкция, связанная со злокачественными новообразованиями. Грудь 2016;150:426-41. 10.1016/ж.грудь.2016.02.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Вудхед М.А., Макфарлейн Дж.Т., Маккракен Дж.С. и др. Проспективное изучение этиологии и исходов пневмонии в обществе. Ланцет 1987; 1:671-4. 10.1016/S0140-6736(87)

-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Эрнст А., Сильвестри Г.А., Джонстон Д. Интервенционные легочные процедуры: рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов. Грудь 2003; 123:1693-717. 10.1378/chest.123.5.1693 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Мехта Р.М., Кутайя М.Роль интервенционных легочных процедур в лечении постобструктивной пневмонии. Curr Infect Dis Rep 2006;8:207-14. 10.1007/s11908-006-0061-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Evans SE, Xu Y, Tuvim MJ, et al. Индуцируемая врожденная резистентность легочного эпителия к инфекции. Анну Рев Физиол 2010;72:413-35. 10.1146/annurev-physiol-021909-135909 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Madenspacher JH, Azzam KM, Gowdy KM, et al. p53 Объединяет защиту хозяина и судьбу клеток во время бактериальной пневмонии.J Эксперт Мед 2013;210:891-904. 10.1084/jem.20121674 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ли Джо, Ким Д.Ю., Лим Д.Х. и др. Факторы риска бактериальной пневмонии после цитотоксической химиотерапии у больных распространенным раком легкого. Рак легких 2008;62:381-4. 10.1016/j.lungcan.2008.03.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Винтербауэр Р.Х., Бедон Г.А., Ball WC., Jr. Рецидивирующая пневмония. Предрасполагающие заболевания и клиническая картина у 158 больных. Энн Интерн Мед 1969;70:689-700. 10.7326/0003-4819-70-4-689 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22.Ямада Ю., Секин Ю., Судзуки Х. и др. Тенденции бактериальной колонизации и риск послеоперационной пневмонии у больных раком легкого с хронической обструктивной болезнью легких. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:752-7. 10.1016/j.ejcts.2009.05.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Макдауэлл ДЭ. Бронхоскопическое выявление бронхогенной карциномы при пневмонии. Южный Мед J 1980;73:761-2. 10.1097/00007611-198006000-00024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Сафдар А., Армстронг Д. Инфекционная заболеваемость онкологических больных в критическом состоянии.Клиника критического ухода 2001;17:531-70, vii-viii. 10.1016/S0749-0704(05)70198-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Ноппен М., Пьерар Д., Мейсман М. и соавт. Бактериальная колонизация центральных дыхательных путей после стентирования. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:672-7. 10.1164/ajrccm.160.2.9812081 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1648-53.10.1164/ajrccm.149.6.8004324 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Агилар-Гисадо М., Хименес-Джамбрина М., Эспигадо И. и др. Пневмония у реципиентов аллогенной трансплантации стволовых клеток: многоцентровое проспективное исследование. Клин Трансплант 2011; 25:E629-38. 10.1111/j.1399-0012.2011.01495.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Нагата Н., Никайдо Ю., Кидо М. и др. Терминальные легочные инфекции у больных раком легкого. Грудь 1993; 103:1739-42. 10.1378/chest.103.6.1739 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29.Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К. и др. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1750-3. 10.1164/ajrccm.161.5.9

3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Навиганте А.Х., Черкьетти Л.С., Костантини П. и соавт. Обычная рентгенография грудной клетки при начальной оценке взрослых онкологических больных с лихорадкой и нейтропенией. Борьба с раком 2002;9:346-51. 10.1177/107327480200

1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии грудной клетки в период выздоровления и последующее наблюдение.Scand J Infect Dis 1993; 25:93-100. 10.1080/003655493076 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Киртланд С.Х., Винтербауэр Р.Х. Медленно разрешающаяся, хроническая и рецидивирующая пневмония. Клин Грудь Мед 1991; 12:303-18. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фейн А.М., Фейнсильвер С.Х. Подход к неразрешающейся пневмонии у пожилых. Семин Респир Инфекция 1993;8:59-72. [PubMed] [Google Scholar] 34. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, et al. Компьютерная томография высокого разрешения для диагностики внебольничной пневмонии.Клин заразить Dis 1998; 27:358-63. 10.1086/514675 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Ранняя компьютерная томография органов грудной клетки для помощи в диагностике и принятии решения о лечении предполагаемой внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:974-82. 10.1164/rccm.201501-0017OC [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Мулабекирович А., Гаулхофер П., Аунер Х.В. и др. Легочные инфильтраты у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями: трансбронхиальная биопсия легкого повышает диагностическую ценность в отношении неопластических инфильтратов и токсического пневмонита.Энн Хематол 2004;83:420-2. 10.1007/s00277-004-0876-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Буазель П.М., Эрнст А. Последние достижения в визуализации центральных дыхательных путей. Грудь 2002; 121:1651-60. 10.1378/chest.121.5.1651 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Финкельштейн С.Е., Шрамп Д.С., Нгуен Д.М. и др. Сравнительная оценка КТ сверхвысокого разрешения и виртуальной бронхоскопии для выявления злокачественных новообразований трахеобронхиальной области. Грудь 2003; 124:1834-40. 10.1378/chest.124.5.1834 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39.Джайн П., Сандур С., Мели Ю. и др. Роль гибкой бронхоскопии у иммунодефицитных больных с инфильтратами легких. Грудь 2004; 125:712-22. 10.1378/chest.125.2.712 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Сампсонас Ф., Контояннис Д.П., Дики Б.Ф. и др. Выполнение стандартизированного протокола бронхоальвеолярного лаважа в комплексном онкологическом центре: проспективное 2-летнее исследование. Рак 2011;117:3424-33. 10.1002/cncr.25905 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Ролстон К.В.И., Джамал М.А., Нешер Л. и др.In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Антимикробные агенты Int J 2017;49:416-21. 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Нихей К., Исикура С., Кавасима М. и др. Кратковременная паллиативная лучевая терапия стеноза дыхательных путей при немелкоклеточном раке легкого. Int J Clin Oncol 2002;7:284-8. [PubMed] [Google Scholar]43. Ли Дж.В., Ли Дж.Х., Ким Х.К. и др. Эффективность дистанционной лучевой терапии при обструкции дыхательных путей у больных раком легкого.Лечение рака 2015;47:189-96. 10.4143/crt.2013.261 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стаут Р., Барбер П., Берт П. и др. Клинические результаты и качество жизни в первом рандомизированном исследовании в Соединенном Королевстве эндобронхиальной брахитерапии (внутрипросветной лучевой терапии) по сравнению с дистанционной лучевой терапией при паллиативном лечении неоперабельного немелкоклеточного рака легкого. Радиотер Онкол 2000;56:323-7. 10.1016/S0167-8140(00)00252-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Guibert N, Mazieres J, Marquette CH, et al.Интеграция интервенционной бронхоскопии в лечение рака легкого. Евр Респир Рев 2015;24:378-91. 10.1183/16000617.00010014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Лафоре Э.Г., Бергер Р.Л., Воган К.В. Карцинома, закупоривающая трахею. Лечение лазерной резекцией. N Engl J Med 1976; 294:941. 10.1056/NEJM1976042220 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci 2014;29:1437-43. 10.1007/s10103-014-1536-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Маха Х.Н., Беккер К.О., Кеммер Х.П. Характер неудач и выживаемость при эндобронхиальной лазерной резекции. Исследование парных пар. Грудь 1994; 105:1668-72. 10.1378/chest.105.6.1668 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Кавальер С., Фокколи П., Фарина П.Л. Nd:YAG-лазерная бронхоскопия. Пятилетний опыт с 1396 применениями у 1000 пациентов. Грудь 1988;94:15-21. 10.1378/chest.94.1.15 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51.Хан К.С., Прасетьо Д., Райт Г.М. Эндобронхиальная паллиативная терапия с использованием лазера Nd:YAG связана с улучшением выживаемости в сочетании с мультимодальным адъювантным лечением. Дж. Торак Онкол 2007;2:59-64. 10.1097/JTO.0b013e31802bff2d [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Кавальере С., Венута Ф., Фокколи П. и др. Эндоскопическое лечение злокачественных обструкций дыхательных путей у 2008 пациентов. Грудь 1996; 110:1536-42. Опечатка в: Грудь. 1997; 111:1476. Ошибка дозировки в тексте статьи. 10.1378/chest.110.6.1536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53.Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Может дышать J 2004;11:305-10. 10.1155/2004/216243 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Морис Р.С., Эсе Т., Эсе Ф. и др. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь 2001;119:781-7. 10.1378/chest.119.3.781 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Матвейчук А., Губер А., Токер О. и др. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование.Легкое 2014;192:615-8. 10.1007/s00408-014-9583-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Петру М., Каплан Д., Голдстроу П. Бронхоскопическая диатермическая резекция и установка стента: экономически эффективное лечение трахеобронхиальной обструкции. грудная клетка 1993;48:1156-9. 10.1136/thx.48.11.1156 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. Заявление ERS/ATS по интервенционной пульмонологии. Европейское респираторное общество/Американское торакальное общество. Евр Респир J 2002;19:356-73.[PubMed] [Google Scholar]58. Мехта М., Шахаби С., Джарджор Н. и др. Влияние эндобронхиальной лучевой терапии на злокачественную бронхиальную обструкцию. Грудь 1990;97:662-5. 10.1378/chest.97.3.662 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Хубер Р.М., Фишер Р., Хаутманн Х. и соавт. Паллиативная эндобронхиальная брахитерапия при центральных опухолях легкого. Проспективное рандомизированное сравнение двух графиков фракционирования. Грудь 1995; 107:463-70. 10.1378/chest.107.2.463 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]60. Треданиэль Дж., Хеннекин С., Зальцман Г. и др.Продленная выживаемость после высокодозного эндобронхиального облучения по поводу злокачественной обструкции дыхательных путей. Грудь 1994; 105:767-72. 10.1378/chest.105.3.767 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]61. Хеннекин С., Блейхнер О., Треданиэль Дж. и др. Отдаленные результаты эндобронхиальной брахитерапии: радикальное лечение? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:425-30. 10.1016/j.ijrobp.2006.08.068 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Casal RF, Iribarren J, Eapen G, et al. Безопасность и эффективность микродебридерной бронхоскопии для лечения обструкции центральных дыхательных путей.Респирология 2013;18:1011-5. 10.1111/соотв. 12087 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Марассо А., Галло Э., Массалья Г.М. и др. Криохирургия в бронхоскопическом лечении трахеобронхиального стеноза. Показания, ограничения, личный опыт. Грудь 1993; 103:472-4. 10.1378/chest.103.2.472 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Хетцель М., Хетцель Дж., Шуманн С. и др. Криореканализация: новый подход к экстренному лечению острой обструкции дыхательных путей. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2004; 127:1427-31.10.1016/j.jtcvs.2003.12.032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]65. Эрнст А., Феллер-Копман Д., Беккер Х.Д. и др. Обструкция центральных дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278-97. 10.1164/rccm.200210-1181SO [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Диас-Хименес Дж. П., Мартинес-Балларин Дж. Э., Льюнелл А. и др. Эффективность и безопасность фотодинамической терапии по сравнению с лазерной резекцией Nd-YAG при НМРЛ с обструкцией дыхательных путей. Евр Респир J 1999;14:800-5. 10.1034/j.1399-3003.1999.14d13.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]67.Могисси К., Диксон К., Торп Дж. А. и др. Фотодинамическая терапия (ФДТ) при раннем центральном раке легкого: вариант лечения пациентов, которым противопоказана хирургическая резекция. грудная клетка 2007;62:391-5. 10.1136/thx.2006.061143 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]68. Миннич Д.Дж., Брайант А.С., Дули А. и др. Фотодинамическая лазерная терапия поражений дыхательных путей. Энн Торак Сург 2010;89:1744-8; обсуждение 1748-9. [В паблике] 69. Хаутманн Х., Гамарра Ф., Пфайфер К.Дж. и др. Фибробронхоскопическая баллонная дилатация при злокачественных трахеобронхиальных заболеваниях: показания и результаты.Грудь 2001;120:43-9. 10.1378/chest.120.1.43 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Постобструктивная пневмония при раке легкого

Ann Transl Med. 2019 авг; 7 (15): 357.

, 1 , 1 ,
, 1 , 2 и 1 1 0 Aashish Valvani

1 Отдел легочного, критического ухода и медицины сна, Департамент медицины, Вестчестер медицинское Центр, Валгалла, Нью-Йорк, США;

Alvaro Martin

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, отделение медицины, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США;

Ануша Девараджан

2 Отделение медицины, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США

Дипак Чанди

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Медицинское отделение Вестчестера, Вестчестер , Нью-Йорк, США;

1 Отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, медицинский факультет Вестчестерского медицинского центра, Валгалла, штат Нью-Йорк, США;

2 Отделение медицины Вестчестерского медицинского центра, Валгалла, штат Нью-Йорк, США

Автор, ответственный за переписку.

Пожертвования: (I) Концепция и дизайн: D Chandy; (II) административная поддержка: нет; (III) Предоставление материалов для исследования или пациентов: нет; (IV) Сбор и сбор данных: все авторы; (V) Анализ и интерпретация данных: все авторы; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы.

Адрес для связи: Дипак Чанди, Мэриленд. Директор программы, профессор медицины и неврологии, отделение пульмонологии, интенсивной терапии и медицины сна, Вестчестерский медицинский центр, 100 Woods Road, Macy Pavilion, Valhalla, NY 10595, США.Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 5 марта 2019 г.; Принято 3 мая 2019 г.

Авторские права Анналы трансляционной медицины, 2019 г. Все права защищены. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Постобструктивная пневмония может осложнить рак легкого, особенно на более поздних стадиях заболевания, приводя к значительному клиническому ухудшению и неблагоприятному прогнозу. Это может привести к таким осложнениям, как эмпиема легких, абсцесс легкого и образование свищей. Постобструктивная пневмония также может быть первым проявлением основного злокачественного новообразования.Существует множество проблем в лечении этих пациентов. Распознавание и лечение этого состояния могут быть сложными и включают в себя использование изображений, введение антибиотиков широкого спектра действия для охвата широкого спектра вовлеченных микроорганизмов и использование различных интервенционных методов для устранения обструкции. Существующая литература по постобструктивной пневмонии скудна. В этой статье мы рассмотрим патофизиологию, различные методы диагностики и терапевтические возможности для лечения этого состояния.Полезность и эффективность различных методов, которые в настоящее время доступны в клинической практике интервенционному пульмонологу, описаны довольно подробно.

Ключевые слова: постобструктивная пневмония, рак легкого, бронхоскопия, интервенционная пульмонология

Введение

). У пациентов с раком легкого возраст и поздняя стадия рака увеличивают риск инфекции.Было отмечено, что у пациентов с первоначальным диагнозом пневмонии диагноз рака легкого чаще выявляется у пациентов старше 65 лет и у пациентов с неразрешающейся пневмонией (2).

Сообщалось, что пневмония возникает у 50–70% пациентов с раком легкого (3). Нарушения на уровне иммунной системы и структуры легких делают пациентов с раком легких более восприимчивыми к инфекциям. Изменения в иммунитете включают ослабление иммунитета из-за самого злокачественного новообразования и побочных эффектов различных методов лечения, используемых для его лечения.Изменения в архитектуре легких включают структурные аномалии, такие как обструкция дыхательных путей. Постобструктивная пневмония определяется как инфекция паренхимы легкого, вторичная по отношению к бронхиальной обструкции (4). Это часто связано со злокачественными новообразованиями легких (см. ). Первые задокументированные случаи были описаны в 1949 г. McDonald et al. , который определил его как рентгенографическое затемнение, возникающее в результате полной или частичной обструкции дыхательных путей опухолью легкого (5). Бронхиальная обструкция чаще встречается при опухолях центрального происхождения, таких как мелкоклеточная карцинома легкого (SCLC) и плоскоклеточная карцинома (SCC) (6).Обструкция дыхательных путей также наблюдается при карциноидных опухолях, которые обычно имеют более индолентное течение (7). Новообразования, которые метастазируют в легкие, такие как карциномы молочной железы, яичников, толстой кишки и почек, также могут вызывать обструктивный ателектаз, что приводит к плохой очистке дыхательных путей, микробной колонизации дыхательных путей и, в конечном итоге, к пневмонии (8). К другим злокачественным новообразованиям, способным вызывать обструкцию дыхательных путей, относятся лимфомы и опухоли шеи, щитовидной железы, гортани и пищевода (9).

Опухоль, закупоривающая промежуточный бронх.Имеются данные о постобструктивной пневмонии, поражающей паренхиму правой нижней доли (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Постобструктивная пневмония может проявляться на разных стадиях рака легкого и иногда может быть начальным проявлением злокачественного новообразования (10). Однако большинство случаев связано с запущенными новообразованиями. До 50% пациентов с распространенным раком легкого и пневмонией имеют эндобронхиальные нарушения.Это сосуществование связано со значительным увеличением заболеваемости и смертности (11). Пневмония, вторичная по отношению к злокачественной обструкции, обычно является полимикробной и трудно поддается эрадикации только антибиотиками (12). Инфекция дистальнее таких обструкций может прогрессировать до осложнений, таких как абсцесс легкого, эмпиема или образование свищей у 10-15% пациентов (4).

Помимо традиционных методов лечения рака (хирургия, химиотерапия и лучевая терапия), для преодоления непроходимости часто требуются дополнительные терапевтические методы.Для устранения таких инфекций обычно необходимо улучшение эндобронхиальной проходимости (13).

В этом обзоре будут описаны ключевые аспекты постобструктивной пневмонии у больных раком легкого, включая диагностическую оценку и наиболее часто используемые методы лечения.

Эпидемиология

Литература о постобструктивной пневмонии у больных раком легкого несколько ограничена. В некоторых сообщениях предполагается, что 2–5% случаев внебольничной пневмонии вызваны обструкцией, проксимальной к очагу инфекции, в большинстве этих случаев со злокачественным новообразованием.Большинство этих пациентов также курят в анамнезе, что еще больше увеличивает риск злокачественных новообразований (14). Аберс и др. сообщалось, что причиной обструкции примерно у 50% пациентов с постобструктивной пневмонией было обнаружено злокачественное новообразование (15).

Однако постобструктивная пневмония чаще встречается у пациентов с установленным раком легкого. Примерно у 45–50% пациентов с распространенным или быстро прогрессирующим раком в какой-то момент возникает постобструктивная пневмония (4).Другие авторы сообщают, что до 80% случаев нерезектабельного рака легкого проявляются признаками обструкции дыхательных путей в течение болезни (16,17).

Патогенез

Легкие являются распространенным местом инфекции у больных раком. Как у иммунокомпетентных, так и у иммуносупрессивных хозяев начальная патофизиология пневмонии довольно сходна и обычно является результатом инвазии и чрезмерного роста микроорганизмов в паренхиме легких. Инфекционные организмы попадают в мелкие дыхательные пути через дыхательные пути, аспирацию, гематогенное распространение или местно-регионарное перемещение из более крупных дыхательных путей.Для того чтобы бактерии вызвали инфекцию, они должны разрушить сложный набор динамических защитных механизмов пациента, включающих архитектурные, клеточные и гуморальные механизмы (18). У иммунокомпетентных пациентов эти защитные системы обычно интактны и способны элиминировать патогены.

Несколько типов злокачественных новообразований связаны с постобструктивной пневмонией (см. ). Наряду с механическими последствиями обструкции дыхательных путей, связанной с раком, больные раком легкого часто имеют широкий спектр иммунных дефектов, которые повышают вероятность развития легочных инфекций.Эти изменения в иммунитете вызваны как злокачественным новообразованием, так и его лечением, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию (19). Ли и др. описали, как общая слабость от рака и его лечение сильно влияют на заболеваемость легочными инфекциями. Оценка Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) ≥2 была определена как фактор риска пневмонии. Дефицит питательных веществ, обычно наблюдаемый у пациентов со злокачественными новообразованиями, обычно оказывает вредное воздействие (20). Другие сопутствующие заболевания легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема и бронхоэктазы, обычно встречающиеся у пациентов с раком легких и курением в анамнезе, также увеличивают частоту инфекций, воздействуя на врожденные анатомические защитные механизмы, что приводит к плохому клиренсу секрета и бактерий. .

Таблица 1

Злокачественные этиология postobstructive пневмонии

Типа вмешательства Принципа Показания Преимущества Недостатков Усложнения скорость
Жесткой бронхоскопии и механическая циторедукция жесткий бронхоскоп обеспечивает большой вход для дебулицинга и всасывания опухоли Центральные дыхательные опухоли низкая стоимость низкая стоимость Airway Trauma, перфорация менее 1%
Proximal Endobronchial Liesions более безопасных дыхательных путей для вентиляции зубов можно увидеть травму и травму дыхательных путей жестким бронхоскопом и кровотечением.Риск смертности низкий
Лазер (с жесткой или гибкой бронхоскопией) Использует свет для получения энергии и тепла для абляции опухолей Опухоли центральных дыхательных путей Немедленное и длительное уменьшение объема Высокая стоимость Около 6
Короткие пульсации 20–40 Вт рекомендуются по оси бронхов Внутрипросветная или смешанная критическая проксимальная обструкция Подходит для опухолей небольшой длины Риск перфорации
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) АПК — бесконтактный метод, использующий аргон в качестве газа-носителя Внутрипросветный или смешанный проксимальный поражения Немедленная эффективность Риск рубцового стеноза при круговом лечении <2%
Эффект Стоимость Риск воздушной эмболии Сообщалось о кровотечениях, гипоксемии и инфекциях, включая связанную с процедурой бактериемию
Гемостаз Низкий риск перфорации Очень поверхностный
, полезных для геморрагических поражений
ElectoroCautery Разрушение термической ткани с использованием электрического тока Идеально подходит для поверхностных поражений. Внутрипросветные или смешанные проксимальные поражения Низкая стоимость, хорошая эффективность Риск рубцового стеноза при круговом лечении Редко
Возможность коагуляции в случае кровотечения особенно во время удаления массы.Однако в большинстве случаев ее можно контролировать с помощью самой электрокоагуляции
Криотерапия Холодовая цитотоксичность Некритические экзофитные злокачественные обструкции Низкая стоимость Отсроченный эффект (кроме криоэкстракции и спрея) 11%
Easy процедура Легкая процедура Нужна для последующей уборки гипоксия из тканевых мусоров, кровотечение, пневмоторакс, доброкачественная дыхательная обструкция
без отека / перфорация бронхоскопия для удаления мусора
минимальный рубцевание
Нет риска пожара
Длительная эффективность
синергетическое действие с
Химиотерапия
Фото Динамическая терапия Фототоксическая реакция с использованием фотосенсибилизирующего агента и удельная длина волны не критические экзофит злокачественные препятствия хорошего симптома контроль задержки эффект 15-20%
длительная эффективность Удержание опухоли Фотосенсибилизация, гипоксия могут быть результатом тканевых дебрисов и задержанных выделений.Сужение дыхательных путей от воспаления / отека
Очистки бронхоскопии
Фототоксичности
сдерживающего Технику
геморрагических осложнений
Эндобронхиальных брахитерапия Локальное введение радиоактивных изотопов (Iridium 192) Экзофитные злокачественные обструкции Подходит для рентгеноккультных поражений Плохой профиль безопасности 10–20% Может возникнуть массивное кровохарканье.Лучевой бронхит
Стенты Стенты помещаются в дыхательные пути внутри очага поражения. Возможна установка с помощью толкателя протеза, вставленного в жесткую трубку, или с помощью проводника под прямой визуализацией или рентгеноскопией Внешняя или смешанная компрессия Хорошая переносимость Изменение цилиарного зазора До 10% осложнений, но серьезные осложнения встречаются редко . Инфекция, миграция, закупорка мукоидом, перелом стента, разрыв дыхательных путей, неприятный запах изо рта, врастание опухоли и образование грануляций В случаях чисто внешнего сжатия)
40086 Риск разморожения Риск несоответствия
Металлические стенты имеют больше риска гранулемы, перфорации и разрыва
Первичный рак легких
легких аденокарциномы
роговых клеток
Мелкоклеточный
Lung Карциноидный
метастатическим карцинома из других первичных опухолей: головы и шеи, пищевода, колоректальной, почечно-клеточной, меланомы, молочной железы и пищевода
Лимфома
карцинома щитовидной железы

Обструкция просвета дыхательных путей вследствие злокачественного новообразования может быть обусловлена ​​различными механизмами, включая внешнее сдавление опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, эндобронхиальную обструкцию внутрипросветным образованием (см. ) или их комбинацию (21).Дыхательные пути меньшего размера могут быть закупорены лимфангитным распространением злокачественных новообразований (22). Общим для этих механизмов является застой секрета в бронхах и альвеолах дистальнее обструкции, образование ателектаза и последующая микробная колонизация и инфекция (23). Установленные инфекции могут вызывать обширное локальное разрушение паренхимы легкого, иногда осложняющееся образованием абсцесса легкого или эмпиемы, часто требующее инвазивных методов лечения в дополнение к использованию противомикробных препаратов (3).

Эндобронхиальный плоскоклеточный рак легкого, обтурирующий верхний сегмент нижней доли левого легкого (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Лечение рака, такое как химиотерапия, лучевая терапия и хирургия, также может вызывать нарушения механизмов врожденной и адаптивной иммунной защиты, ответственных за защиту легких от инфекций. Химиотерапия часто приводит к нейтропении, которая, если она присутствует, особенно при количестве менее 500 клеток/мкл, связана с тяжелыми инфекциями и неблагоприятными исходами.Функциональная нейтропения, вторичная по отношению к облучению, стероидам и гипергликемии, также способствует повышенному риску пневмонии, нарушая фагоцитарные и хемотаксические свойства нейтрофилов (24). Радиация и хирургическое вмешательство могут вызвать искривление дыхательных путей и риск занесения микроорганизмов во время хирургических процедур. Наличие эндобронхиальных стентов, используемых для открытия дыхательных путей, пораженных внешней компрессией опухолями легких, также может спровоцировать легочные инфекции по различным механизмам, включая внедрение патогенов во время процедуры или колонизацию и рост микроорганизмов на стенте (25).

Микробиология

Существует немного исследований, описывающих микробиологию постобструктивной пневмонии у пациентов с раком легкого, но имеющиеся исследования показали инфицирование широким спектром микроорганизмов (см. ). Вариабельность особенно зависит от иммунологических дефектов, связанных с основным новообразованием, и различных методов лечения, которые получил пациент (26). У этих пациентов часто сосуществуют бактериальные, вирусные и грибковые инфекции (27).

Таблица 2

Микроорганизмы найдены в postobstructive пневмонии

900 76
Бактерии
грамположительных
золотистого стафилококка
MRSA
Enterococcus видов
стрептококки
Пневмония
Viridans
Peptostreptococcus видов
Nocardia
Bacillus видов
грамотрицательных
Haemophilus Phangeenzae
Klebsiella вид
Pseudomonas aeruginosa
кишечной палочки
Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
Enterobacter видов
Citrobacter видов
Bacteroides видов
Грибы
Кандида видов
Aspergillus видов
зигомицеты
Fusarium видов
Histoplasma
Coccidioides
Вирусные
   Цитомегаловирус
   Другие виды герпеса скомпрометированных, преобладающие микроорганизмы очень похожи на те, которые поражают неонкологических пациентов с внебольничной пневмонией.К ним относятся Streptococcus pneumonia , Haemophilus influenza , Moraxella catarrhalis и некоторые вирусы. Исследования с участием пациентов с запущенным раком легкого, которые получали лечение, приводящее к многофакторной иммуносупрессии, описывают преобладание других микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Enterobacter cloacae и Acinetobacter видов (28). Оральные анаэробы, такие как Bacteroides , Prevotella , Fusobacterium и Actinomyces , также были выделены из постобструктивных пневмоний.

При нарушении клеточного иммунитета другие вирусные инфекции, такие как цитомегаловирус и герпес, могут сосуществовать с бактериальными инфекциями. Грибковые организмы, такие как Candida , Aspergillus , Histoplasma и Coccidioides , также вызывают легочные инфекции у этих пациентов. Pneumocystis jirovecii пневмония также наблюдается в этой ситуации. Нарушение гуморального иммунитета повышает восприимчивость к инфекциям инкапсулированными микроорганизмами.У пациентов с нейтропенией и постобструктивной пневмонией спектр инфекции сместился от преобладания грамотрицательных бацилл к одному из грамположительных кокков, в частности Staphylococcus (включая метициллинрезистентный Staphylococcus aureus ), Streptococcus и Enterococcus . В настойчивой нейтропении, суперинфекция с многопроизводительными (MDR) грамотригасными организмами ( псевдомонас , acinetobacter и CITROBACTER и CITROBACTER ) и грибки ( Aspergillus , Zygomycetes и видов FUSARIUM ) .

Определенные микроорганизмы чаще вызывают осложнения. Например, наиболее часто встречающиеся при эмпиеме микроорганизмы включают Staphylococcus aureus и грамотрицательные бациллы.

Микробиологические образцы, к сожалению, трудно получить, поскольку инфекция обычно возникает дистальнее области обструкции (29). Хсу-Ким и др. описали, как диагностический результат значительно повышается при выполнении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и аспирации иглой (12).

Клиническая картина

Классические симптомы постобструктивной пневмонии сходны с симптомами любой пневмонии. В большинстве случаев наблюдаются лихорадка, кашель и одышка. Кашель продуктивный и гнойный, если нет полной обструкции. Потеря аппетита и потеря веса могут быть следствием злокачественного новообразования и усугубляются развитием пневмонии. Кахексию можно увидеть более чем в 50% случаев. Кровохарканье и боль в груди встречаются не так часто. Иногда карциноидные опухоли, особенно центральные, проявляются кровохарканьем, хрипами и бронхиальной обструкцией.Проксимальная частичная окклюзия может проявляться локализованными монофоническими хрипами.

Созвездие признаков и симптомов также зависит от того, была ли постобструктивная пневмония диагностирована на фоне известного распространенного злокачественного новообразования легких или неразрешающаяся пневмония привела к обнаружению основного рака. ХОБЛ является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с постобструктивной пневмонией на фоне рака легкого, поэтому у такого пациента может наблюдаться острое обострение ХОБЛ с пневмонией.

В проспективном исследовании пациенты с постобструктивной пневмонией вследствие злокачественного новообразования по сравнению с пациентами с бактериальной пневмонией имели более длительную продолжительность симптомов (14 против 5 дней) и чаще имели потерю веса и полостные поражения, но менее вероятно наличие лейкоцитоза (15).

Оценка

Постобструктивная пневмония часто первоначально описывается как «неразрешающаяся пневмония», и ее оценка обычно требует детального обследования. Наличие основного злокачественного новообразования следует заподозрить исключительно на основании клинической картины.Подозрение должно побудить к использованию более совершенных инструментов для поиска внешней или внутренней окклюзии дыхательных путей, а также для получения микробиологических и патологических образцов. Визуализация и бронхоскопия играют ключевую роль в диагностике постобструктивной пневмонии.

Пневмония может быть первым проявлением злокачественного новообразования, поэтому быстрый диагноз может быть затруднительным, если только при обследовании таких пациентов не сохраняется высокая степень подозрения.

Визуализация

Первоначальная оценка обычно проводится с помощью рентгенографии грудной клетки, которая легкодоступна и неинвазивна (30).Его основным недостатком является низкая специфичность и плохая прогностическая ценность отрицательного результата. Кроме того, было показано, что рентгенологическая оценка имеет более низкие показатели выявления у пациентов с ослабленным иммунитетом с пневмонией (31). На обычных рентгенограммах часто трудно отличить опухоль от постобструктивной консолидации или ателектаза. Тем не менее, это полезно для определения наличия у пациента «неразрешающейся пневмонии». В 1991 г. Kirtland и Winterbauer радиологически определили «медленно разрешающуюся пневмонию» как исчезновение рентгенологически менее 50% инфильтрата за 2 недели или неполное просветление через 4 недели у пациента, который клинически ответил на антибиотики (32).Другие авторы определили его более широко как рентгенологический инфильтрат, который медленно рассасывается после оптимальной антибактериальной терапии, назначаемой в течение не менее 10 дней (33).

КТ грудной клетки не только более чувствительна, чем обычная рентгенография, для выявления и характеристики пневмонии (см. ), особенно при использовании внутривенного (в/в) контрастирования или при выполнении с форматированием высокого разрешения (34). Это помогает определить возможное место обструкции, отличить консолидацию от новообразования или лимфаденопатии и оценить проходимость дистальных бронхов, взаимосвязь между образованием и соседними структурами и степень вовлечения плевры (35,36).

КТ-сканеры нового поколения за счет более тонких срезов создают изображения более высокого качества и могут генерировать различные двухмерные многоплоскостные и трехмерные реконструкции. Это помогает прямым бронхоскопическим вмешательствам, направленным не только на получение диагностических проб, но и на устранение обструкции (37,38).

В конечном счете, фиброоптическая бронхоскопия играет центральную роль в диагностике обструкции дыхательных путей и злокачественных новообразований (39). Более качественные образцы мокроты можно получить с помощью защищенной очистки образцов щеткой (PSB) и BAL, которые являются предпочтительным диагностическим инструментом (40).

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование путем выявления образования в легком или увеличенного лимфатического узла с последующей тонкоигольной аспирационной биопсией и/или трансбронхиальной биопсией часто имеет неоценимое значение в диагностике новообразования и определении степени поражения.

Лечение

Лечение постобструктивной пневмонии первоначально зависит от соответствующей антибактериальной терапии, но в конечном итоге потребуется устранение обструкции. Наличие проксимальной к инфекции обструкции предрасполагает к медленному или даже неполному ответу на антибиотики, что приводит к частым рецидивам инфекции.Повторное лечение может создать значительную устойчивость к противомикробным препаратам (41). Продолжительность курса антибиотикотерапии обычно более длительна, чем при пневмонии, не связанной со злокачественной обструкцией, и может длиться 6 недель и более.

Первоначально обычно выбирают эмпирические антибиотики широкого спектра действия, поскольку при первоначальном обследовании трудно получить информацию о конкретной инфекции, присутствующей дистальнее обструкции. Схемы противомикробных препаратов обычно определяются местными моделями распространенности и резистентности среди возбудителей МЛУ (41).

Ответ на антимикробную терапию может быть отсроченным, поэтому нередко наблюдается персистенция или рецидив пневмонии. Если инфекция прогрессирует, это может привести к осложнениям с серьезными последствиями, такими как абсцесс легкого, кровоизлияние, эмпиема и образование бронхоплеврального свища (41). Расчетная частота этих осложнений находится в диапазоне 10-15%. Из-за их смешанной бактериальной этиологии их лечение является более сложным. Кроме того, эти осложнения могут помешать своевременному началу химиотерапии, тем самым еще больше отсрочив разрешение обструкции.

Если поражение ограничено, хирургическое вмешательство обычно является методом выбора. Если лечебная резекция не является немедленным вариантом, следует попытаться провести лечение одним из нескольких доступных инвазивных методов, принимая решения в каждом случае индивидуально. Интервенционные методы позволяют устранить обструкцию, чтобы облегчить дренирование секрета. Благодаря достижениям в интервенционной пульмонологии эндобронхиальное лечение стало безопасным, эффективным и важным инструментом в лечении этих пациентов.

Плевральный выпот, связанный с ипсилатеральным злокачественным новообразованием и обструктивной пневмонией, может быть паразлокачественным и транссудативным из-за бронхиальной обструкции или парапневмоническим и экссудативным, вторичным по отношению к пневмонии. Прогрессирующая пневмония может привести к инфицированию плевральной полости и эмпиеме. Лечение выпота включает оценку плевральной жидкости и лечение обструкции. Манометрию, если она доступна, следует сочетать с торакоцентезом для оценки ущемления легкого.

Жидкость должна быть подвергнута тщательному химическому, микробиологическому и цитологическому анализу.С доброкачественными транссудативными выпотами можно справиться путем купирования бронхиальной обструкции и терапевтического торакоцентеза. При парапневмонических выпотах или эмпиеме могут потребоваться дренирование плевральной дренажной трубки, внутриплевральная фибринолитическая терапия и декортикация. Хирургическая резекция при наличии инфицированной плевральной полости сопряжена с более высоким риском образования бронхоплевральной фистулы в случае инфицирования культи бронха.

Туннельные плевральные катетеры в сочетании с плевродезом показаны при подтвержденных злокачественных плевральных выпотах.Следует отметить, что применение талька под прямой визуализацией дает лучшие результаты по сравнению с применением плеврального катетера.

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) при обструкции дыхательных путей

Пациенты с распространенным раком легкого, обструкцией дыхательных путей и плохим функциональным состоянием могут не подходить для более инвазивных вмешательств. Когда требуется немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, в качестве альтернативы можно рассматривать ДЛТ (42, 43). Ли и др. оценили реакцию на ДЛТ у 95 пациентов с обструкцией дыхательных путей из-за различных типов рака легких.Они не только обнаружили, что ДЛТ была эффективна в устранении обструкции дыхательных путей (зарегистрированная частота ответа 78,9%), но они также описали значительное увеличение 1-летней выживаемости у этих пациентов. Тип опухоли не влиял на ответ на лечение, но ответ был значительно лучше при опухолях <6 см (43). Применение местной лучевой терапии в течение 10–12 дней в дозах 30–40 Гр привело к паллиативному облегчению симптомов легочных масс, в том числе купированию обструкции. По сравнению с эндобронхиальной брахитерапией ЭРБТ показала лучшие результаты (44).

Интервенционные методы устранения обструкции

Интервенционная пульмонология также предлагает различные альтернативы для лечения внешней обструкции и лечения эндобронхиальных поражений (45), что приводит к облегчению обструкции, облегчению симптомов и лечению инфекции. Поскольку это состояние чаще наблюдается при поздних стадиях злокачественных новообразований и у пациентов с более высоким операционным риском из-за их плохого легочного резерва, декондиции и повышенного использования стероидов, бронхоскопические процедуры часто становятся предпочтительным вариантом лечения (17).Существует множество доступных методов, включая эндобронхиальную лазерную терапию, брахитерапию, аргоноплазменную коагуляцию (АРС), криотерапию, электрокоагуляцию, фотодинамическую терапию (ФДТ), дилатацию дыхательных путей и установку стента (46). Для внутрипросветных опухолей обычно предпочтительны механические и термические методы, тогда как стенты являются предпочтительным методом лечения внешних обструкций. См. резюме методов в .

Таблица 3

Видов вмешательств для обструкции дыхательных путей

9192.Не подходит для громоздких экзофитных опухолей его не следует рассматривать в качестве препарата первой линии при паллиативном лечении злокачественных обструкций 2 et al. впервые описал использование лазера для лечения опухолей дыхательных путей в 1976 г. (47). Лазер можно применять как с гибкими, так и с жесткими бронхоскопами (17). Эта терапия нацелена на эндобронхиальную и эндотрахеальную обструкцию, позволяя разрушать опухоль и при необходимости осуществлять соответствующий гемостаз (48). Было показано, что лазер полезен для лечения обструкций проксимальных отделов дыхательных путей, в идеале при коротком поражении (<4 см) и минимальной подслизистой инфильтрации. Лечение обструкций в сегментарных бронхах более сложное (49).Было обнаружено, что лазер обеспечивает быстрое и значимое улучшение симптомов, проходимости дыхательных путей, гипоксемии, легочной функции и качества жизни при эндобронхиальной обструкции (50). Это также часто приводило к значительному улучшению оттока слизи и разрешению инфекционного процесса (51). Осложнения лазера редки (около 2–3%), когда процедура выполняется обученным оператором, с летальными исходами менее 1%. Осложнения включают гипоксемию, кровотечение (о тяжелом кровохарканье сообщается примерно в 1% случаев), перфорацию, образование свищей и пожар.Риск возгорания можно снизить, используя низкие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, не превышающие 40% (52).

APC представляет собой бесконтактную электрокоагуляцию, в которой в качестве проводящей среды используется нагретая аргоновая плазма, обеспечивающая более равномерное распределение терапевтического эффекта при меньшем количестве манипуляций и травм ткани-мишени. Этот метод омолаживает ткань с помощью высоких температур, коагулируя и высушивая ткань. Это хороший вариант лечения дистальных или обширно геморрагических опухолей (53).Это также хороший вариант для поражений длиной менее 3,5 см, которые выступают в просвет и не выходят за пределы хрящей дыхательных путей (54). Частота осложнений низкая, учитывая его поверхностный эффект. Серьезные осложнения возникают менее чем в 5% случаев (55).

Электрокоагуляция представляет собой применение электрического тока для подачи тепловой энергии, что приводит к разрушению тканей. При малой мощности это может привести к коагуляции, а при большой мощности — к испарению или коксованию.Он может коагулировать поражения, которые впоследствии можно удалить отсасыванием или щипцами. Он идеально подходит для поверхностной коагуляции и обеспечивает быстрые результаты при относительно низком риске перфорации дыхательных путей. Хотя ответы часто схожи, электрокоагуляция более экономична, чем такие методы, как лазер, брахитерапия и криотерапия. В случае эндобронхиальной компрометации внешней опухолью установка стента обычно считается дополнением к термокоагуляции (56). Частота осложнений при электрокоагуляции низкая, особенно при мягкой коагуляции, хотя был описан рубцовый стеноз, особенно после применения циркулярной термокоагуляции (53).

Эндобронхиальная брахитерапия включает применение радиоактивных изотопов (Iridium 192) высоко локализованным образом к опухоли. Обычно его вводят с помощью катетера под прямой визуализацией при бронхоскопии. Это позволяет сохранить окружающие здоровые ткани (57). Его можно использовать для лечения поражений с эндобронхиальной инфильтрацией. Его использование может улучшить симптомы и функциональные параметры. Однако существует значительная частота тяжелых осложнений (по сообщениям, до 10–20%) (58). Массивное кровохарканье является одним из наиболее опасных осложнений и может возникнуть примерно у 7% пациентов.Другими осложнениями являются лучевой бронхит, образование абсцесса, некроз бронхиальной стенки и образование пищеводно-бронхиального свища (59-61).

Криотерапия использует очень низкую температуру, вызывая обезвоживание и клеточную кристаллизацию тканей в краткосрочной перспективе и апоптоз и ишемию в долгосрочной перспективе. Это полезно при кровоточащих поражениях, особенно когда точное место кровоизлияния неизвестно (62, 63). Общая смертность низкая (1-2%) с частотой осложнений <10% (64). Криотерапия имеет благоприятное соотношение затрат и риска и редко вызывает стеноз, вторичный по отношению к рубцеванию.Отсроченные эффекты дают дополнительное преимущество. Еще одним преимуществом криотерапии является то, что ее можно проводить рядом со стентами, не повреждая их.

ФДТ вызывает разрушение опухоли путем активации фотосенсибилизирующего агента с помощью источника света с определенной длиной волны, в зависимости от агента, выбранного для каждого случая. Это вызывает фототоксическую реакцию и гибель клеток (65). Он может обеспечить заметное, но отсроченное улучшение симптомов и, следовательно, не подходит для критических проксимальных обструкций (66, 67).Сообщалось о кровохарканье как о побочном эффекте (67). Поскольку коллаген остается незатронутым, риск перфорации практически отсутствует (68).

Расширение дыхательных путей или бронхопластика могут быть выполнены различными методами, включая жесткую бронхоскопию, полужесткие расширители и баллонные расширители. Дилатация стеноза дыхательных путей с помощью жесткой бронхоскопии становится все менее распространенной, ее заменяют гибкой бронхоскопией и баллонной дилатацией, которая имеет то преимущество, что вызывает меньшую травму слизистой оболочки и, как следствие, грануляционную ткань.Он также дает немедленный эффект устранения внешних и внутренних обструкций, иногда предшествующих установке стента или использованию других вмешательств, таких как лазер, электрокоагуляция или АПК, особенно при повышенном риске рестеноза дыхательных путей. Это может повлиять на лечение постобструктивной пневмонии за счет дальнейшего улучшения клиренса секрета. Хаутманн и др. провели проспективное исследование, в котором 78 пациентам со злокачественной обструкцией дыхательных путей была выполнена бронхоскопическая баллонная дилатация (ББД), и немедленное улучшение было отмечено у 79% пациентов (69).

Стенты (силиконовые или покрытые) используются для обеспечения проходимости дыхательных путей путем противодействия внешнему сдавлению опухолью или увеличенными лимфатическими узлами. Они также являются дополнительным методом после эндобронхиального уменьшения объема опухоли. Явных преимуществ одного типа стента над другим не описано. После установки стента у пациентов обычно наблюдается улучшение качества жизни и легочной функции. Некоторым пациентам, перенесшим дыхательную недостаточность из-за злокачественного трахеобронхиального поражения, отлучили от ИВЛ вскоре после имплантации саморасширяющегося стента при гибкой бронхоскопии.

Комбинация методов

В зависимости от механизма стеноза можно выбрать различные методы бронхоскопии и выполнять их по отдельности или в комбинации. Некоторые методы не дополняют друг друга, такие как лазер и термокоагуляция, в то время как другие методы могут дополнять друг друга. Примером последнего является удаление опухоли с последующей установкой стента. Лазер с его немедленным эффектом может быть синергетическим с брахитерапией, и данные подтверждают хорошее облегчение симптомов и увеличение выживаемости (60% с комбинацией по сравнению с 30% выживаемость через 7 месяцев только при использовании лазера). Брахитерапия омрачена высоким уровнем осложнений, и это является самым большим препятствием для широкого использования комбинации лазер-брахитерапия. Криотерапию можно использовать для высушивания основания внутрипросветной опухоли, после чего механическое уменьшение объема, лазер или электрокоагуляция могут дополнительно улучшить просвет дыхательных путей.

Целью всех этих методов является как можно более быстрое устранение обструкции дыхательных путей для облегчения симптомов и содействия лечению постобструктивной пневмонии, если она имеется (см. ).

Постобструктивная пневмония из-за опухоли в промежуточном бронхе: ригидная бронхоскопия, показывающая отсасывание гнойного секрета после удаления опухоли (любезно предоставлено доктором Кассемом Харрисом, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, штат Нью-Йорк, США).

Исходы и прогноз

Постобструктивная пневмония значительно увеличивает заболеваемость и смертность, особенно при распространенном раке легкого. Его лечение часто требует многократных длительных курсов антибиотиков, что способствует развитию резистентных микроорганизмов.Литература по прогнозу постобструктивной пневмонии немногочисленна и, вероятно, во многом зависит от первичного злокачественного новообразования и его стадии. Реакция обструкции на интервенционные методы вариабельна и подвергает пациента риску анестезии, процедурных осложнений и внутрибольничных инфекций.

Выводы

Постобструктивная пневмония у пациентов с распространенным злокачественным новообразованием легких представляет собой серьезное, часто угрожающее жизни развитие, которое встречается примерно у 50% пациентов.Диагностика постобструктивной пневмонии может быть сложной. В некоторых случаях инфильтраты и уплотнения дистальнее опухоли легкого могут быть неинфекционными. Тем не менее, почти всех пациентов лечат антимикробными препаратами широкого спектра действия, и в случае заражения они редко полностью исчезают. Распространены рецидивирующие или рефрактерные инфекции, а также другие серьезные осложнения, такие как абсцесс легкого, эмпиема и образование свищей, что приводит к быстрому клиническому ухудшению.

Вмешательства по устранению обструкции основываются на характере обструкции, доступных методах, проблемах качества жизни и опыте врача.Ни одна модальность не превосходит другие, и часто необходимо использовать несколько модальностей у одного и того же пациента. В дополнение к облегчению обструкции дыхательных путей, что ускорит разрешение и предотвратит рецидив инфекции, это также полезно для пациентов с декомпенсацией за счет улучшения оксигенации и вентиляции. Если стадия злокачественного новообразования запущена, основной целью является улучшение качества жизни и, во вторую очередь, потенциальное увеличение продолжительности жизни.

Благодарности

Все изображения в этом обзоре предоставлены Dr.Кассем Харрис, интервенционная пульмонология, Вестчестерский медицинский центр, Валгалла, Нью-Йорк. Он разрешил его использование для этой статьи.

Сноски

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Ссылки

1. Сигел Р.Л., Миллер К.Д., Джемал А. Статистика рака, 2018. CA Рак J Clin 2018;68:7-30. 10.3322/caac.21442 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Замуж ТДж. Пневмония и рак легкого. J заразить 1994;29:45-52.10.1016/S0163-4453(94)95060-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Акиносоглу К.С., Каркулиас К., Марангос М. Инфекционные осложнения у больных раком легкого. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17:8-18. [PubMed] [Google Scholar]4. Ролстон КВ. Постобструктивная пневмония у онкологических больных. Клин заразить Dis 2016;63:707-8. 10.1093/cid/ciw368 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. McDonald JR, Harrington SW, ClagetT OT. Обструктивный пневмонит неопластического генеза; интерпретация одной формы так называемого ателектаза и его соотношение по наличию или отсутствию мокроты.J Thorac Surg 1949; 18:97-112; диск., 122. [PubMed] 6. Калкат М.С., Бонсер Р.С. Обструктивная пневмония: показание к операции при синдроме мегааорты. Энн Торак Сург 2003;75:1313-5. 10.1016/S0003-4975(02)04566-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Вахид З., Ирфан М., Фатими С. и др. Бронхиальный карциноид в виде множественных абсцессов легких. J Coll Physicians Surg Pak 2013;23:229-30. [PubMed] [Google Scholar]8. Кохно С., Кога Х., Ока М. и др. Характер респираторной инфекции у больных раком легкого.Тохоку Джей Опыт Мед 1994; 173:405-11. 10.1620/tjem.173.405 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Мохапатра П.Р., Бхуния С., Гарг С. и др. Эндобронхиальная неходжкинская лимфома в виде объемного поражения. Indian J Chest Dis Allied Sci 2009;51:107-9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ян ПК, Лух К.Т., Ву Х.Д. и др. Опухоли легких, связанные с обструктивным пневмонитом: исследования в США. Радиология 1990;174:717-20. 10.1148/radiology.174.3.2406780 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Торрес А, Феррер М. Редакционный комментарий: Отличие постобструктивной инфекции легких от внебольничной пневмонии.Клин заразить Dis 2016;62:962-3. 10.1093/cid/civ1218 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]12. Хсу-Ким С., Хоаг Дж. Б., Ченг Г. С. и др. Микробиология постобструктивной пневмонии у больных раком легкого. J Бронхология Интерв Пульмонол 2013;20:266-70. 10.1097/LBR.0b013e31829ddf01 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]13. Мургу С.Д., Эгресси К., Лаксманан Б. и др. Обструкция центральных дыхательных путей: доброкачественные стриктуры, трахеобронхомаляция и обструкция, связанная со злокачественными новообразованиями. Грудь 2016;150:426-41. 10.1016/ж.грудь.2016.02.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]14. Вудхед М.А., Макфарлейн Дж.Т., Маккракен Дж.С. и др. Проспективное изучение этиологии и исходов пневмонии в обществе. Ланцет 1987; 1:671-4. 10.1016/S0140-6736(87)

-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Эрнст А., Сильвестри Г.А., Джонстон Д. Интервенционные легочные процедуры: рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов. Грудь 2003; 123:1693-717. 10.1378/chest.123.5.1693 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Мехта Р.М., Кутайя М.Роль интервенционных легочных процедур в лечении постобструктивной пневмонии. Curr Infect Dis Rep 2006;8:207-14. 10.1007/s11908-006-0061-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Evans SE, Xu Y, Tuvim MJ, et al. Индуцируемая врожденная резистентность легочного эпителия к инфекции. Анну Рев Физиол 2010;72:413-35. 10.1146/annurev-physiol-021909-135909 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]19. Madenspacher JH, Azzam KM, Gowdy KM, et al. p53 Объединяет защиту хозяина и судьбу клеток во время бактериальной пневмонии.J Эксперт Мед 2013;210:891-904. 10.1084/jem.20121674 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20. Ли Джо, Ким Д.Ю., Лим Д.Х. и др. Факторы риска бактериальной пневмонии после цитотоксической химиотерапии у больных распространенным раком легкого. Рак легких 2008;62:381-4. 10.1016/j.lungcan.2008.03.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Винтербауэр Р.Х., Бедон Г.А., Ball WC., Jr. Рецидивирующая пневмония. Предрасполагающие заболевания и клиническая картина у 158 больных. Энн Интерн Мед 1969;70:689-700. 10.7326/0003-4819-70-4-689 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22.Ямада Ю., Секин Ю., Судзуки Х. и др. Тенденции бактериальной колонизации и риск послеоперационной пневмонии у больных раком легкого с хронической обструктивной болезнью легких. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:752-7. 10.1016/j.ejcts.2009.05.039 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Макдауэлл ДЭ. Бронхоскопическое выявление бронхогенной карциномы при пневмонии. Южный Мед J 1980;73:761-2. 10.1097/00007611-198006000-00024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Сафдар А., Армстронг Д. Инфекционная заболеваемость онкологических больных в критическом состоянии.Клиника критического ухода 2001;17:531-70, vii-viii. 10.1016/S0749-0704(05)70198-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Ноппен М., Пьерар Д., Мейсман М. и соавт. Бактериальная колонизация центральных дыхательных путей после стентирования. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:672-7. 10.1164/ajrccm.160.2.9812081 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Liaw YS, Yang PC, Wu ZG и др. Бактериология обструктивного пневмонита. Проспективное исследование с использованием трансторакальной игольной аспирации под ультразвуковым контролем. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:1648-53.10.1164/ajrccm.149.6.8004324 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]27. Агилар-Гисадо М., Хименес-Джамбрина М., Эспигадо И. и др. Пневмония у реципиентов аллогенной трансплантации стволовых клеток: многоцентровое проспективное исследование. Клин Трансплант 2011; 25:E629-38. 10.1111/j.1399-0012.2011.01495.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]28. Нагата Н., Никайдо Ю., Кидо М. и др. Терминальные легочные инфекции у больных раком легкого. Грудь 1993; 103:1739-42. 10.1378/chest.103.6.1739 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]29.Ляо В.Ю., Ляу Ю.С., Ван Х.К. и др. Бактериология инфицированной кавитирующей опухоли легкого. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1750-3. 10.1164/ajrccm.161.5.9

3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Навиганте А.Х., Черкьетти Л.С., Костантини П. и соавт. Обычная рентгенография грудной клетки при начальной оценке взрослых онкологических больных с лихорадкой и нейтропенией. Борьба с раком 2002;9:346-51. 10.1177/107327480200

1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Холмберг Х., Крагсбьерг П. Ассоциация пневмонии и рака легких: значение рентгенографии грудной клетки в период выздоровления и последующее наблюдение.Scand J Infect Dis 1993; 25:93-100. 10.1080/003655493076 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Киртланд С.Х., Винтербауэр Р.Х. Медленно разрешающаяся, хроническая и рецидивирующая пневмония. Клин Грудь Мед 1991; 12:303-18. [PubMed] [Google Scholar] 33. Фейн А.М., Фейнсильвер С.Х. Подход к неразрешающейся пневмонии у пожилых. Семин Респир Инфекция 1993;8:59-72. [PubMed] [Google Scholar] 34. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, et al. Компьютерная томография высокого разрешения для диагностики внебольничной пневмонии.Клин заразить Dis 1998; 27:358-63. 10.1086/514675 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Ранняя компьютерная томография органов грудной клетки для помощи в диагностике и принятии решения о лечении предполагаемой внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:974-82. 10.1164/rccm.201501-0017OC [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Мулабекирович А., Гаулхофер П., Аунер Х.В. и др. Легочные инфильтраты у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями: трансбронхиальная биопсия легкого повышает диагностическую ценность в отношении неопластических инфильтратов и токсического пневмонита.Энн Хематол 2004;83:420-2. 10.1007/s00277-004-0876-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Буазель П.М., Эрнст А. Последние достижения в визуализации центральных дыхательных путей. Грудь 2002; 121:1651-60. 10.1378/chest.121.5.1651 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]38. Финкельштейн С.Е., Шрамп Д.С., Нгуен Д.М. и др. Сравнительная оценка КТ сверхвысокого разрешения и виртуальной бронхоскопии для выявления злокачественных новообразований трахеобронхиальной области. Грудь 2003; 124:1834-40. 10.1378/chest.124.5.1834 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]39.Джайн П., Сандур С., Мели Ю. и др. Роль гибкой бронхоскопии у иммунодефицитных больных с инфильтратами легких. Грудь 2004; 125:712-22. 10.1378/chest.125.2.712 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Сампсонас Ф., Контояннис Д.П., Дики Б.Ф. и др. Выполнение стандартизированного протокола бронхоальвеолярного лаважа в комплексном онкологическом центре: проспективное 2-летнее исследование. Рак 2011;117:3424-33. 10.1002/cncr.25905 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Ролстон К.В.И., Джамал М.А., Нешер Л. и др.In vitro активность цефтаролина и препаратов сравнения в отношении грамположительных и грамотрицательных клинических изолятов от онкологических больных. Антимикробные агенты Int J 2017;49:416-21. 10.1016/j.ijantimicag.2016.12.016 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Нихей К., Исикура С., Кавасима М. и др. Кратковременная паллиативная лучевая терапия стеноза дыхательных путей при немелкоклеточном раке легкого. Int J Clin Oncol 2002;7:284-8. [PubMed] [Google Scholar]43. Ли Дж.В., Ли Дж.Х., Ким Х.К. и др. Эффективность дистанционной лучевой терапии при обструкции дыхательных путей у больных раком легкого.Лечение рака 2015;47:189-96. 10.4143/crt.2013.261 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Стаут Р., Барбер П., Берт П. и др. Клинические результаты и качество жизни в первом рандомизированном исследовании в Соединенном Королевстве эндобронхиальной брахитерапии (внутрипросветной лучевой терапии) по сравнению с дистанционной лучевой терапией при паллиативном лечении неоперабельного немелкоклеточного рака легкого. Радиотер Онкол 2000;56:323-7. 10.1016/S0167-8140(00)00252-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Guibert N, Mazieres J, Marquette CH, et al.Интеграция интервенционной бронхоскопии в лечение рака легкого. Евр Респир Рев 2015;24:378-91. 10.1183/16000617.00010014 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Лафоре Э.Г., Бергер Р.Л., Воган К.В. Карцинома, закупоривающая трахею. Лечение лазерной резекцией. N Engl J Med 1976; 294:941. 10.1056/NEJM1976042220 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Сквайерс Дж. Дж., Титер В. А., Хупман Дж. Э. и др. Удаление доброкачественных и злокачественных обструкций дыхательных путей при бронхоскопии с применением гольмиевого: YAG-лазера: 8-летний опыт.Лазеры Med Sci 2014;29:1437-43. 10.1007/s10103-014-1536-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Маха Х.Н., Беккер К.О., Кеммер Х.П. Характер неудач и выживаемость при эндобронхиальной лазерной резекции. Исследование парных пар. Грудь 1994; 105:1668-72. 10.1378/chest.105.6.1668 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]50. Кавальер С., Фокколи П., Фарина П.Л. Nd:YAG-лазерная бронхоскопия. Пятилетний опыт с 1396 применениями у 1000 пациентов. Грудь 1988;94:15-21. 10.1378/chest.94.1.15 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]51.Хан К.С., Прасетьо Д., Райт Г.М. Эндобронхиальная паллиативная терапия с использованием лазера Nd:YAG связана с улучшением выживаемости в сочетании с мультимодальным адъювантным лечением. Дж. Торак Онкол 2007;2:59-64. 10.1097/JTO.0b013e31802bff2d [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]52. Кавальере С., Венута Ф., Фокколи П. и др. Эндоскопическое лечение злокачественных обструкций дыхательных путей у 2008 пациентов. Грудь 1996; 110:1536-42. Опечатка в: Грудь. 1997; 111:1476. Ошибка дозировки в тексте статьи. 10.1378/chest.110.6.1536 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]53.Тремблей А., Маркетт Ч. Эндобронхиальная электрокоагуляция и аргоноплазменная коагуляция: практический подход. Может дышать J 2004;11:305-10. 10.1155/2004/216243 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]54. Морис Р.С., Эсе Т., Эсе Ф. и др. Эндобронхиальная аргоноплазменная коагуляция для лечения кровохарканья и неопластической обструкции дыхательных путей. Грудь 2001;119:781-7. 10.1378/chest.119.3.781 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]55. Матвейчук А., Губер А., Токер О. и др. Частота бактериемии после бронхоскопии с аргоноплазменной коагуляцией: проспективное исследование.Легкое 2014;192:615-8. 10.1007/s00408-014-9583-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]56. Петру М., Каплан Д., Голдстроу П. Бронхоскопическая диатермическая резекция и установка стента: экономически эффективное лечение трахеобронхиальной обструкции. грудная клетка 1993;48:1156-9. 10.1136/thx.48.11.1156 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]57. Bolliger CT, Mathur PN, Beamis JF, et al. Заявление ERS/ATS по интервенционной пульмонологии. Европейское респираторное общество/Американское торакальное общество. Евр Респир J 2002;19:356-73.[PubMed] [Google Scholar]58. Мехта М., Шахаби С., Джарджор Н. и др. Влияние эндобронхиальной лучевой терапии на злокачественную бронхиальную обструкцию. Грудь 1990;97:662-5. 10.1378/chest.97.3.662 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]59. Хубер Р.М., Фишер Р., Хаутманн Х. и соавт. Паллиативная эндобронхиальная брахитерапия при центральных опухолях легкого. Проспективное рандомизированное сравнение двух графиков фракционирования. Грудь 1995; 107:463-70. 10.1378/chest.107.2.463 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]60. Треданиэль Дж., Хеннекин С., Зальцман Г. и др.Продленная выживаемость после высокодозного эндобронхиального облучения по поводу злокачественной обструкции дыхательных путей. Грудь 1994; 105:767-72. 10.1378/chest.105.3.767 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]61. Хеннекин С., Блейхнер О., Треданиэль Дж. и др. Отдаленные результаты эндобронхиальной брахитерапии: радикальное лечение? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:425-30. 10.1016/j.ijrobp.2006.08.068 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]62. Casal RF, Iribarren J, Eapen G, et al. Безопасность и эффективность микродебридерной бронхоскопии для лечения обструкции центральных дыхательных путей.Респирология 2013;18:1011-5. 10.1111/соотв. 12087 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]63. Марассо А., Галло Э., Массалья Г.М. и др. Криохирургия в бронхоскопическом лечении трахеобронхиального стеноза. Показания, ограничения, личный опыт. Грудь 1993; 103:472-4. 10.1378/chest.103.2.472 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]64. Хетцель М., Хетцель Дж., Шуманн С. и др. Криореканализация: новый подход к экстренному лечению острой обструкции дыхательных путей. J Грудной сердечно-сосудистый хирург 2004; 127:1427-31.10.1016/j.jtcvs.2003.12.032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]65. Эрнст А., Феллер-Копман Д., Беккер Х.Д. и др. Обструкция центральных дыхательных путей. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:1278-97. 10.1164/rccm.200210-1181SO [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]66. Диас-Хименес Дж. П., Мартинес-Балларин Дж. Э., Льюнелл А. и др. Эффективность и безопасность фотодинамической терапии по сравнению с лазерной резекцией Nd-YAG при НМРЛ с обструкцией дыхательных путей. Евр Респир J 1999;14:800-5.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.

Типа вмешательства Принципа Показания Преимущества Недостатков Усложнения скорость
Жесткой бронхоскопии и механическая циторедукция жесткий бронхоскоп обеспечивает большой вход для дебулицинга и всасывания опухоли Центральные дыхательные опухоли низкая стоимость низкая стоимость Airway Trauma, перфорация менее 1%
Proximal Endobronchial Liesions более безопасных дыхательных путей для вентиляции зубов можно увидеть травму и травму дыхательных путей жестким бронхоскопом и кровотечением.Риск смертности низкий
Лазер (с жесткой или гибкой бронхоскопией) Использует свет для получения энергии и тепла для абляции опухолей Опухоли центральных дыхательных путей Немедленное и длительное уменьшение объема Высокая стоимость Около 6
Короткие пульсации 20–40 Вт рекомендуются по оси бронхов Внутрипросветная или смешанная критическая проксимальная обструкция Подходит для опухолей небольшой длины Риск перфорации
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) АПК — бесконтактный метод, использующий аргон в качестве газа-носителя Внутрипросветный или смешанный проксимальный поражения Немедленная эффективность Риск рубцового стеноза при круговом лечении <2%
Эффект Стоимость Риск воздушной эмболии Сообщалось о кровотечениях, гипоксемии и инфекциях, включая связанную с процедурой бактериемию
Гемостаз Низкий риск перфорации Очень поверхностный
, полезных для геморрагических поражений
ElectoroCautery Разрушение термической ткани с использованием электрического тока Идеально подходит для поверхностных поражений. Внутрипросветные или смешанные проксимальные поражения Низкая стоимость, хорошая эффективность Риск рубцового стеноза при круговом лечении Редко
Возможность коагуляции в случае кровотечения особенно во время удаления массы.Однако в большинстве случаев ее можно контролировать с помощью самой электрокоагуляции
Криотерапия Холодовая цитотоксичность Некритические экзофитные злокачественные обструкции Низкая стоимость Отсроченный эффект (кроме криоэкстракции и спрея) 11%
Easy процедура Легкая процедура Нужна для последующей уборки гипоксия из тканевых мусоров, кровотечение, пневмоторакс, доброкачественная дыхательная обструкция
без отека / перфорация бронхоскопия для удаления мусора
минимальный рубцевание
Нет риска пожара
Длительная эффективность
синергетическое действие с
Химиотерапия
Фото Динамическая терапия Фототоксическая реакция с использованием фотосенсибилизирующего агента и удельная длина волны не критические экзофит злокачественные препятствия хорошего симптома контроль задержки эффект 15-20%
длительная эффективность Удержание опухоли Фотосенсибилизация, гипоксия могут быть результатом тканевых дебрисов и задержанных выделений.Сужение дыхательных путей от воспаления / отека
Очистки бронхоскопии
Фототоксичности
сдерживающего Технику
геморрагических осложнений
Эндобронхиальных брахитерапия Локальное введение радиоактивных изотопов (Iridium 192) Экзофитные злокачественные обструкции Подходит для рентгеноккультных поражений Плохой профиль безопасности 10–20% Может возникнуть массивное кровохарканье.Лучевой бронхит
Стенты Стенты помещаются в дыхательные пути внутри очага поражения. Возможна установка с помощью толкателя протеза, вставленного в жесткую трубку, или с помощью проводника под прямой визуализацией или рентгеноскопией Внешняя или смешанная компрессия Хорошая переносимость Изменение цилиарного зазора До 10% осложнений, но серьезные осложнения встречаются редко . Инфекция, миграция, закупорка мукоидом, перелом стента, разрыв дыхательных путей, неприятный запах изо рта, врастание опухоли и образование грануляций В случаях чисто внешнего сжатия)
40086 Риск разморожения Риск несоответствия
Металлические стенты имеют больше риска гранулемы, перфорации и разрыва