Очищение крови плазмаферез отзывы цена: Плазмаферез — «Плазмаферез при дерматозах»

Содержание

Плазмаферез — «Плазмаферез при дерматозах»

Всем здравствуйте!

Сегодня хочу рассказать о своём опыте плазмафереза.

В последние пару месяцев у меня на коже периодически появляются высыпания, иногда они чешутся, иногда нет. Сначала мне ставили аллергическую реакцию. После того, как я достаточно длительное время безуспешно лечилась от аллергии, панели аллергегов были сданы и ничего выявлено не было, моя «аллергическая реакция» превратилась в «дерматоз невыясненной этиологии».

Видимо, уже не зная что со мной делать, дерматолог предложила мне попробовать плазмаферез.

Плазмафере́з (синонимы: плазмофорез, плазмаферез, плазмофарез, плазмоцитофорез[1]) — πλάσμα (плазма (крови)) + ἀφαίρεσις (отнятие или удаление) — процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток.

 

Показаний — масса:

1) Хронические интоксикации различной природы.

2) Кожные патологии (фурункулез, крапивница дерматит, нейродермит, псориаз, экзема).

3) Снятие интоксикации при злоупотреблении алкогольной продукцией, наркотическими веществами.

4) Патологии дыхательной системы (астма, альвеолит, бронхит, хронический вариант плеврита).

5) Гломерулонефрит, тяжелая почечная недостаточность.

6) Рассеянный склероз, полиневриты.

7) Язвенные дефекты кишечника.

Диабет, тиреоидит.

9) Васкулит, ревматоидный артрит.

10) Гипертоническая патология, а также ишемическая недостаточность сердечного органа.

11) Гастроэнтерологические патологии (гепатит, панкреатит, высокий уровень холестерина в крови).

12) Аллергические заболевания.

 

НО. Плазмаферез нельзя расценивать как самостоятельный метод лечения. Только как вспомогательные процедуры в комплексе с основным лечением.

 

Плазмаферез есть ручной и аппаратный. Я делала ручной и далее речь пойдёт исключительно про

ручной метод плазмафереза.

 

Длительность процедуры может составлять от полутора до двух с половиной часов в зависимости от количества обрабатываемой крови. У меня уходило на все про все полтора часа.

 

Цена. Дорого. И цены очень разнятся. В среднем 2,5 тысячи за сеанс. Но если лежишь в стационаре, то плазмаферез можно получить бесплатно.

 

Как проходит процедура — расскажу как это было у меня.

Я приходила, переодевалась в удобную одежду (футболка и леггинсы) и располагалась в положении полулежа. В больнице, где я делала, были безумно удобные кресла.

 

Затем мне измеряли кровяное давление. Если давление не укладывается в нормы, до плазмафереза могут не допустить.

В вену устанавливается специальная игла. Она много толще обычных и дырки от неё остаются приличные. Это плохо для людей, имеющих кожу, склонную к рубцеванию. Можно мазать вены троксевазином.

 

Ставят капельницу с физраствором, иначе говоря, натрия хлоридом.

В вену вводят разжижающий кровь препарат. В моем случае это был гепарин.

Через какое-то время присоединяют гемакон (пластиковый пакет для крови) и забирают определённое количество крови. Если вес позволяет, делают два забора. У меня вес маленький и у меня забирали 450 мл. Чем больше крови заберут, тем процедура, соответственно, эффективнее.

 

После того, как кровь забрали проводится её очистка, обработка медикаментами (если врач назначил) в зависимости от проблемы пациента.

Кровь разводят физраствором и заливают обратно в вену. На противоположной стене висел телевизор, так что время проходило быстро =)

 

Снова измеряют давление, туго бинтуют руку с дыркой и отпускают. Повязку нельзя снимать 6 часов. Однажды я попробовала снять бинты через 4 часа. Из ранки сразу же начала сочиться кровь. Поэтому, лучше не рискуете.

 

Мне было проведено 5 сеансов плазмафереза. Вообще процедура комфортная. Мне только один раз стало плохо, я думаю, что это из-за того, что я плохо поела утром. Так что кушать надо хорошенько!

 

Теперь о результатах.

Как говорила выше, у меня дерматоз. Причин я не знаю. Возможно, это аллергия, возможно, нервы, а может и что-то еще. После плазмафереза высыпания на коже как были так и есть! Ничего никуда не делось. Улучшений в плане кожи я не заметила. Единственное, на мой взгляд, быстрее стали заживать мелкие повреждения, например, царапины. То есть конкретно на мою проблему плазмаферез не оказал такого влияния, которое бы принесло видимые результаты. К сожалению, увы и ах….

 

Но плюсы все же есть.

Мой остеохондроз отступил. Шея стала меньше болеть. Может это совпадение, конечно, не знаю. А может это из-за улучшения циркуляции.

Суставы (а именно, мои периодически воспаляющиеся коленные суставы) тоже стали чувствовать себя лучше уже после второго сеанса. Это радует.

Общее самочувствие улучшилось.

 

Рекомендую ли я?

С учётом стоимости и отсутствия выраженого результата рекомендовать не очень охота. Но, если у Вас есть показания и средства. Почему нет. Вдруг именно Вам плазмаферез подойдёт и принесёт облегчение.

Лечебный плазмаферез и озонотерапия

ПЛАЗМАФЕРЕЗ – это удаление из крови вредных веществ.

Наша кровь состоит из клеток: красных и белых кровяных телец, тромбоцитов, и плазмы – жидкой части крови, в которой растворены жиры, белки, углеводы, гормоны, витамины, продукты жизнедеятельности клеток, шлаки и токсины, микробы. Во время плазмафереза у пациента берут 450мл. крови, затем ее центрифугируют. При этом клетки крови оседают, и их вместе с физраствором возвращают пациенту. А полученная плазма будет удалена, и вместе с ней и все вредные вещества.

Эффективность Плазмафереза основывается на трех факторах: очищении, укреплении иммунитета и улучшении текучести крови.

Во-первых, из организма удаляются вредные вещества: сначала те, что есть на данный момент в крови, потом те, которые поступают в кровь из органов и тканей, и так до полной очистки.

Во-вторых, в ответ на удаление плазмы организм мобилизует все свои защитные механизмы, укрепляется иммунитет.

В-третьих, очищенная кровь становится менее вязкой, к тому же плазмаферез удаляет излишнее содержание холестерина.

У больных Плазмаферез улучшает самочувствие, останавливает развитие болезней, выводит из крови остатки лекарств и вещества, которые стали причиной заболевания.

Здоровый человек ощущает после процедуры, что его организм намного лучше противостоит стрессам, воздействиям неблагоприятной экологии, алкоголя, никотина и других вредных веществ. Останавливается возрастное увядание кожи, образование морщин и отеков: ведь плазмаферез – это оздоровление, идущее изнутри и в равной степени воздействующее на все системы и органы нашего тела.

А еще при помощи Плазмафереза излечиваются многие болезни, которые без него не лечатся никакими другими средствами, к примеру, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, сепсис и другие тяжелые поражения систем и органов.

С помощью Плазмафереза возможно эффективное лечение аллергий и аутоиммунных заболеваний, удаление последствий химиотерапии в онкологии, лечение хронических интоксикаций при наркомании, алкоголизме и т.д.

К помощи Плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов. В результате процедуры Плазмафереза кровь освобождается от солей и других вредных веществ, накапливающихся в организме. Происходит «омолаживание» организма в целом.

Плазмаферез помогает в следующих случаях:

  1. Дерматология (экзема, псориаз, аллергия, острая или хроническая крапивница, дерматит, фурункулез)
  2. Гастроэнтерология (все формы гепатитов, повышенный уровень холестерина, хронические холецистит и панкреатит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки)
  3. Неврология (рассеянный склероз, миастения)
  4. Эндокринология (сахарный диабет, ожирение, гипертиреоз)
  5. Заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма)
  6. Синдром хронической усталости
  7. Акушерство и гинекология ( инфекции, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание беременности, подготовка к ЭКО, гестозы беременных, климактерический синдром)
  8. Ревматоидный артрит , артрозы, артриты
  9. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца

    Четыре заблуждения о плазмаферезе

    Еще десять лет назад плазмаферез считался исключительно медицинской процедурой и назначался только при определенных заболеваниях. Сегодня его предлагают на каждом углу и называют «чисткой крови». С помощью плазмафереза нас обещают омолодить, избавить от «шлаков» и, вообще, «очистить на глубоком клеточном уровне».

    Для чего, на самом деле, нужен плазмаферез? Насколько эта процедура универсальна? Насколько безопасна? На эти другие вопросы отвечает Кузьмин Юрий Александрович, врач-анестезиолог высшей квалификационной категории, специалист по плазмаферезу Скандинавского медицинского центра.

    Заблуждение 1. Плазмаферез – это чистка крови от шлаков

    К нам часто звонят с вопросом: «Вы чистите кровь?». Я в таких случаях отвечаю: «Я не занимаюсь очисткой крови, я делаю медицинскую процедуру – плазмаферез». Это, во-первых. Во-вторых, понятия «шлаки» в медицине не существует. И чистить от них кровь, как минимум странно.

    — Что же такое плазмаферез?

    Эта методика основана на фильтрации плазмы (жидкой части крови пациента) через специальную мембрану. Мембрана имеет определенный калибр отверстий, и слишком большие белковые молекулы, которые содержат на себе токсические вещества или воспалительные элементы, остаются в фильтре.

    — Их можно увидеть?

    Да. При каждой процедуре я показываю пациенту фильтр «до» (девственно белый) и «после», чтобы реально увидеть то, что на нем осело.

    Заблуждение 2. Плазмаферез простейшая процедура, которую можно делать даже в обеденный перерыв

    — Юрий Александрович, расскажите, пожалуйста, как проводят плазмаферез.

    Для проведения плазмафереза используется специальный аппарат – я работаю на Гемос-ПФ. Он является базовым аппаратом МЧС для оказания помощи при чрезвычайных ситуациях.

    Пациент ложится на кушетку, в вену на его руке врач устанавливает пластиковый катетер, через который будет осуществляться забор крови.

    — Задействуется только одна вена?

    Существуют разные методики: в каких-то задействуется одна вена, в каких-то – две, допустим, периферическая и центральная. Методика мембранного плазмафереза, которую провожу я, задействует только одну вену. Как говорят медики – это минимальная инвазия.

    — Катетер поставлен – что дальше?

    Дальше кровь пациента «прогоняется» через аппарат.

    — Вся?

    Возвращается то количество крови, которое забирается. У каждого человека свой объем крови. Поэтому количество крови, которое «прогоняется» за один сеанс, для каждого пациента врач рассчитывает индивидуально с учетом клинического анализа крови, массы тела и роста. Существует компьютерная программа для такого расчета.

    — Сколько по времени длится процедура?

    Около часа. В течение этого времени идет мониторирование состояния пациента: измеряется артериальное давление, частота дыхания, пульс и насыщение крови кислородом. То есть пациент находится не только под контролем врача, но и под контролем аппаратуры.

    — Плазмаферез можно делать амбулаторно?

    Да.

    — Прямо в обеденный перерыв?

    Плазмаферез не настолько простая процедура, чтобы проводить ее в обеденный перерыв. Это не укол: укололи — и пошел. Люди по разному переносят плазмаферез, поэтому есть определенный период времени после процедуры (от получаса до часа), в течение которого я наблюдаю за состоянием пациента. Если все показатели стабильны – человек может идти домой.

    Заблуждение 3. Плазмаферез опасен

    — Давайте поговорим про безопасность плазмафереза, а то сейчас пошли страшилки-пугалки, что от этого люди умирают…

    Синдром Турчинского, так его назвали журналисты.

    — Да!

    Наверное, я вас разочарую – плазмаферез тут ни при чем. Владимир Турчинский умер совсем от другого. У него были гормональные проблемы, которые привели к тромбозу и инфаркту. Скажу больше, плазмаферез является профилактикой тромбоза и инфаркта, поскольку в ходе процедуры удаляется «густая» часть плазмы, в результате кровь разжижается, кровообращение становится гораздо лучше.

    — То есть синдром Турчинского…

    … — это миф.

    — И все-таки давайте остановимся на безопасности плазмафереза.

    Во-первых, при проведении этой процедуры используются одноразовые медицинские инструменты. Я при каждом пациенте раскрываю одноразовый комплект и показываю, что это все конкретно для него.

    Во-вторых, еще раз заострю ваше внимание на том, что плазмаферез – это не конвейер, когда врач подключил аппарат и ушел. Я постоянно общаюсь с пациентом во время процедуры и после, контролирую его самочувствие. Поскольку у меня стаж работы в реанимации больше тридцати лет, я серьезно подхожу к таким вещам.

    В-третьих , плазмаферез не вызывает никаких неприятных ощущений, потому что весь процесс идет в физиологическом режиме работы сердца. В систолу определенный объем крови изгоняется из сердца, в диастолу идет расслабление — кровь возвращается. При плазмаферезе сохраняются все характеристики нормального кровотока.

    В-четвертых , в ходе процедуры не применяются никакие медикаменты, только физиологический раствор для промывания магистралей, по которым протекает кровь, чтобы она не сворачивалась. Более того, если пациент «перекормлен» гормональными лекарствами, то они включаются в белковые комплексы плазмы и тоже оседают на фильтре. То есть мы убираем лишние гормоны, которые пациент применял в ходе лечения.

    — При плазмаферезе используется донорская плазма? Многие этого боятся.

    Нет. Мембранный плазмаферез, который делаем мы в Скандинавской центре здоровья, не подразумевает использования донорской плазмы. Видимо, вы имеете в виду каскадный плазмаферез, при котором забирается от 400 до 800 мл плазмы и замещается кровезаменителями. Эту методику я не использую.

    — У мембранного плазмафереза есть противопоказания?

    Абсолютное противопоказание — язвенная болезнь желудка с кровотечением. Нестабильность системы свертывания крови является относительным противопоказанием. Кроме того, я не буду настаивать на проведении плазмафереза пациенту, у которого слабо развита периферическая венозная сеть.

    • Вену сложно найти?

    Да, по этой причине.

    Заблуждение 4. Плазмаферез универсален, он помогает от всех болезней

    — Сейчас в сети много рекламных объявлений, в которых говорится, что плазмаферез необходим всем жителям мегаполиса, что он помогает бороться с отрицательным влиянием на организм стресса и плохой экологии. А еще с его помощью можно омолодиться. Это так?

    Вы шутите? Плазмаферез – медицинская процедура, которая дополняет основное лечение заболевания. Назначить ее может только врач, если для этого есть показания. Делать плазмаферез всем подряд бессмысленно.

    — В каких случаях врач может назначить плазмаферез?

    Его назначают в качестве дополнительного метода при некоторых заболеваниях в тех случаях, когда основное лечение было малоэффективным.

    • Юрий Александрович, а можно конкретнее? При каких, например, кожных заболеваниях рекомендуется плазмаферез?

    При неэффективности медикаментозной терапии плазмаферез применяется при аллергических дерматитах, фурункулезе, псориазе и т.п.

    Любые кожные заболевания – это проблема не одного дня. Эффект от лечения наступает не сразу. Чаще всего в терапии кожных заболеваний переходят от простых методов – имеются в виду мази, препараты – к более сложным. Одним из следующих этапов при неэффективности «таблеточной» терапии является плазмаферез – способ, когда непосредственно из крови удаляются факторы, вызывающие проявления болезни.

    — Сколько нужно сеансов, чтобы состояние кожи улучшилось? Одного достаточно?

    Количество процедур, которое потребуется пациенту, врач рассчитывает индивидуально в зависимости от болезни, ее длительности, общего самочувствия. По статистическим данным, которыми я располагаю, при кожных заболеваниях в среднем необходимо от 5 до 7 процедур. Хотя при аллергических дерматитах эффект бывает заметен уже после 1-2 сеансов.

    • Давайте представим такую ситуацию: человек прочитал статью про плазмаферез, решил, что он ему необходим, и пришел к вам.

    Сначала я пообщаюсь с пациентом – для этого и существует первичная консультация врача, проводящего плазмаферез, выясняю, что у него за заболевание, как он лечился, почему не было положительного эффекта. Затем мы вместе распланируем тактику дальнейших действий: либо стоит начать с обычного лечения у дерматолога, либо, если возможности медикаментозного лечения исчерпаны и дерматолог рекомендует, делать плазмаферез.

    — А если человек пришел к вам не лечиться, а «почиститься» и помолодеть?

    Плазмаферез – не волшебство, а «чистая» кровь – не показатель здоровья. Я считаю, что для того чтобы хорошо себя чувствовать нужен не плазмаферез, а здоровый образ жизни.

    На правах рекламы

    Источники

    • Clarke H., Harrison S., Perez MJ., Kirkman-Brown J. UK guidelines for the medical and laboratory procurement and use of sperm, oocyte and embryo donors (2019). // Hum Fertil (Camb) — 2021 — Vol24 — N1 — p.3-13; PMID:31169420

    Плазмаферез: противопоказания, методика проведения, польза

    26.07.19

    Плазмаферез: противопоказания, методика проведения, польза

    Плазмафере́з — πλάσμα (плазма (крови)) + ἀφαίρεσις (отнятие или удаление) — процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток. Это экстракорпоральная процедура (процедура, проводимая вне тела). Плазмаферез может быть как лечебным (удаление токсичных компонентов), так и донорским: вместо возврата всей крови только кровяные клетки возвращаются обратно, а плазма сохраняется для дальнейшего использования при изготовлении различных препаратов.

    В зависимости от метода получения плазмы, выделяют аппаратный, центрифужный, мембранный и седиментационный (отстаивание) плазмаферезы. В ходе плазмафереза из организма извлекается порция крови в систему, во флакон, в гемо-контейнер, которая затем, в зависимости от метода, разделяется на плазму и форменные элементы: клетки крови — эритроциты (красные кровяные тельца), лейкоциты (белые кровяные тельца), тромбоциты (клетки, участвующие в процессе свёртывания крови). Клетки крови возвращаются в организм, а удалённая плазма, в зависимости от того, лечебный это плазмаферез или донорский, утилизируется, используется для переливания, для получения компонентов или препаратов крови. Если плазма подвергается замораживанию и возвращается, то такая процедура называется криоферез. Донорский плазмаферез — строго регламентированная процедура, объём удалённой плазмы и кратность процедур регламентированы в Российской Федерации «Законом о донорстве» и инструкциями.

    Так как плазмаферез подразумевает забор определенного количества крови из кровотока, противопоказания к нему следующие:

    Противопоказания

    · Анемия (гемоглобин менее 80 г/л). При анемии в крови недостаточное количество транспортных элементов, соответственно, удаление порции крови приведет к усугублению кислородного голодания тканей.

    · Снижение концентрации общего белка в крови (менее 60 г/л). Концентрация белков в крови влияет на степень проницаемости сосудистой стенки и на количество жидкой части крови в сосудах (чем больше белка в крови – тем меньше в ней плазмы). Проведение плазмафереза при низких показателях общего белка приведет к множественным нарушениям водно-электролитного баланса, повышению артериального давления.

    · Любые заболевания, связанные с недостаточностью кровообращения. Чаще всего это заболевания сердечно — сосудистой системы, атеросклероз, язвенная болезнь, постинфарктный период.

    · Кровотечение.

    Методика проведения

    Плазмаферез осуществляется путем центрифугирования крови внутри специального аппарата – плазмофильтра.

    Процедура происходит следующим образом: пациент располагается в кресле, после чего в одну из вен на руке вводится пластиковый катетер (венфлон), который соединяется системой трубок с плазмофильтром.

    Внутри плазмофильтра (в зависимости от его устройства) могут находиться одноразовые фильтры, насосы, мембраны и центрифуги. После чего на аппарате запускается программа, согласно которой в автоматическом режиме происходит забор крови из сосудистого русла внутрь аппарата, где будет происходить разделение крови на фракции.

    В зависимости от того, какая цель преследуется процедурой, плазмаферез может длится от 30 минут до полутора часов.

    После окончания программы, обработанная кровь возвращается в сосудистое русло.

    Польза плазмафереза

    Важно понимать, что плазмаферез является вспомогательным методом терапии и малоэффективен при лечении заболеваний сам по себе. В случае же комбинации плазмафереза с другими методами терапии можно добиться ощутимых результатов, а именно:

    · Детоксикация. Программы современных плазмофильтров позволяют дифференцировать кровяные фракции так, чтобы токсины оставались только в одной из фракций – чаще всего в плазме. Такая функция называется «отмывание клеток крови». После процедуры «отмытые» клетки возвращаются в кровь, в то время как токсины остаются в извлеченной плазме.

    · Рефлекторная стимуляция сердечно — сосудистой и кроветворной систем организма. В результате извлечения части плазмы крови, организм искусственно погружается в контролируемый водно-электролитный дисбаланс. Если такое состояние является нежелательным, то вместо извлеченной плазмы в кровь вводят плазмозамещающие растворы.

    · Иммуномодуляция. При прохождении крови сквозь плазмофильтры происходит соприкосновение клеток крови с их структурой. Структура фильтра является инородной организму и раздражает иммунные клетки, что в последствии вызывает состояние «напряженного иммунитета». Следует понимать, что такой результат может оказаться крайне противоречивым, так как существуют иммунные комплексы, которые могут оказывать деструктивное воздействие на клетки собственного организма. Такие комплексы часто циркулируют в крови больных астмой и ревматоидным артритом, соответственно, дополнительная стимуляция иммунной системы может повлечь за собой обострение аутоиммунных процессов.

    Плазмаферез крови — Медицинский центр «Мирт» в Костроме

    Плазмаферез– один из эффективных методов очищения жидкой составляющей крови от токсинов с последующим ее возвращением в организм человека. Процедура плазмафереза помогает вывести из организма токсичные вещества, аутоантитела, «плохой» холестерин, улучшить гемодинамику и восстановить кровоснабжение органов и тканей.

    Лечение плазмаферезом применяется при интоксикациях, алкоголизме, токсикомании, аллергических и аутоиммунных заболеваниях, поражениях нервной системы и многих других болезнях.

    Положительные эффекты плазмафереза

    Общая детоксикация организма за счет выведения токсинов и продуктов распада: обломков клеточных структур, вирусов, вредных биологически активных веществ. В результате происходит разгрузка органов выделения (печени, почек, легких, желудочно-кишечного тракта, кожи) и перевод их в режим восстановления поврежденных тканей (регенерации).

    Снижение вязкости крови особенно при заболеваниях, приводящих к ее сгущению. Это способствует уменьшению нагрузки на сердечно-сосудистую систему и улучшению клеточного обмена: такой крови проще проникать в мелкие капилляры доставляя кислород и питательные вещества и выводя токсичные продукты метаболизма.

    Балансировка иммунной системы за счет активизации ее резервных клеток с одной стороны и фильтрации гиперактивных иммунных клеток, поддерживающих в организме хроническое воспаление (аутоиммунное, аллергическое) — с другой. Таким образом происходит одновременное ослабление аутоиммунных и аллергических процессов и повышается сопротивляемость организма к инфекционно-воспалительным заболеваниям.

    Показания к мембранному плазмаферезу

    Пройти процедуру плазмафереза рекомендуется при следующих патологиях:

    • заболевания органов дыхания – бронхиальная астма, затяжная пневмония;
    • болезни сердечно-сосудистой системы – миокардит, кардиомиопатии, постинфарктный кардиосклероз;
    • атеросклероз и другие нарушения липидного баланса;
    • болезни пищеварительной системы;
    • сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы и другие эндокринопатии;
    • болезни кожи – псориаз, экзема, дерматит, крапивница, синдром Лайелла;
    • перенесенный вирусный гепатит, другие заболевания печени, почек;
    • аллергия, аутоиммунные процессы, системные заболевания соединительной ткани;
    • рассеянный склероз и другие поражения нервной системы;
    • сепсис;
    • интоксикация при алкоголизме и наркомании.

    Полный список показаний включает более 200 заболеваний. Пройти плазмаферез нередко рекомендуется будущим мамам при подготовке к беременности, в том числе при наличии хронических заболеваний или при курении.

    Противопоказания

    Плазмаферез имеет ряд ограничений и противопоказаний. К ним относятся:

    • любые кровотечения, в том числе менструация;
    • язвенная болезнь желудка или кишечника;
    • анемия, нарушения свертываемости крови;
    • тяжелые необратимые поражения сердца и головного мозга;
    • выраженная артериальная гипотензия;
    • отечный синдром;
    • некоторые заболевания печени, в том числе острая стадия гепатита;
    • острые инфекции;
    • злокачественные опухоли.

    Перед назначением сеансов плазмафереза пациент должен получить консультацию терапевта и гематолога.

    Как проводится плазмаферез

    Продолжительность каждого сеанса составляет 40 – 60 минут. Пациент располагается на кушетке, за его состоянием наблюдает врач-трансфузиолог. В локтевую вену устанавливается катетер, через который отбираются порции венозной крови. Она поступает в специальный аппарат, где плазма отделяется от клеток и фильтруется. Затем фракции крови вновь соединяются и возвращаются в кровеносное русло.

    Процедура безболезненна и не вызывает неприятных ощущений. После ее завершения возможны кратковременное головокружение и слабость. За один сеанс очищается около 30% всей циркулирующей в организме крови. Временное удаление части плазмы из кровеносного русла сопровождается поступлением в сосуды тканевой жидкости, также содержащей токсины. Поэтому для полного очищения необходимо пройти 4 – 5 процедур.

    Для наглядности курс плазмафереза можно представить так:

    • 1 сеанс – очистка циркулирующей в сосудах плазмы;
    • 2 сеанс – удаление токсичных веществ из внеклеточной жидкости, поступившей из тканей в сосудистое русло;
    • 3 сеанс – очищение внутриклеточной жидкости;
    • последующие сеансы – полное выведение токсинов из организма и закрепление результата

    Как получить максимальную пользу от процедуры

    В поиске клиники, где можно сделать плазмаферез крови, следует проявлять осмотрительность. Нужно обращать внимание не только на стоимость курса лечения, но и на репутацию медицинского учреждения.

    После лечебных сеансов пациенты чувствуют себя значительно лучше, потому что их организм избавился от накопившихся токсинов. Однако не стоит воспринимать плазмаферез как волшебный способ, позволяющий быстро похудеть, устранить косметические недостатки кожи или полностью омолодить тело. Такие процедуры назначаются квалифицированным врачом только по медицинским показаниям.

    Получить консультацию врача по вопросам очищения крови от токсинов можно при обращении в центр плазмафереза клиники «Мирт». После обследования специалист определит показания к лечению и необходимое количество сеансов. Узнать, сколько стоит процедура плазмафереза, можно на нашем сайте.

    Плазмаферез при аутоиммунных заболеваниях — Клиника Мануфактура

    Известно, что иммунная система направлена ​​на защиту организма против посторонних клеток, которые попали в наш организм, наппример вирусов, и способных повредить здоровью. При аутоиммунных заболеваниях иммунная система организма ошибочно оборачивается против себя, нападая на собственные ткани. Некоторые из специализированных клеток, участвующие в этом процессе, могут атаковать непосредственно ткани, тогда как другие клетки начинают вырабатывать вещества, известные как антитела, циркулирующие в крови и осуществляющие нападение. Антитела являются белками, выработанные организмом и запрограммированы идентифицировать определенную клетку и уничтожать ее. Антитела, атакующие ткани собственного организма, называются аутоантитела.

    Самым распространенным подходом в лечении аутоиммунных заболеваний остается медикаментозный метод путем угнетения деятельности иммунной системы или для уменьшения воспаления тканей. Но все имуносупрессующие лекарства имеют серьезные побочные эффекты при приеме в высоких дозах или в течение длительного времени.

    В 1970-х годах при поддержке Ассоциации мышечной дистрофии (MDA), исследователи разработали новый подход к лечению аутоиммунных состояний. Вместо того, чтобы пытаться изменить иммунитет организма одними лекарствами, разработчики предположили, что механическое удаление аутоантител из кровотока будет иметь эффект подобно диализа (так называемая «искусственная почка»), который успешно применяется при почечной дисфункции. Процедуру такого «очишення» крови стали называть плазмаферез, имея в виду отделение плазмы от крови, также известный как плазмообмен.

    Каким же образом плазмаферез помогает при аутоиммунных заболеваниях?

    Сам процесс плазмафереза ​​заключается в отделении жидкостной части крови, то есть плазмы, от клеток крови прибором известным как «сепаратор клеток». Сепараторы работают по двум принципам — или перегоняют кровь на высокой скорости отделяя клетки крови от жидкости, или «процеживая» кровь сквозь сверхмелкие мембраны, через которые способна пройти только жидкостная доля крови.

    Клетки крови возвращаются обратно в кровоток пациента, тогда как выделенная плазма с растворенными в ней антителами (а в случае аутоиммунного больного — аутоатителами) выбрасывается и заменяется другими жидкостями — физиологическим раствором или альбумином, или дополнительно проводится процесс удаления тяжелых клеток из плазмы и она возвращается в кровоток пациента.

    Такое удаление циркулирующих аутоантител, иммунных комплексов, цитокинов (клеток, также участвующих в процессе регуляции специфического иммунного ответа организма) и других медиаторов воспаления считается главным механизмом действия в терапии.

    Кроме того, при включении плазмообмена в лечение аутоиммунных болезней доза медицинских препаратов для подавления имунных процессов или уменьшения воспаления, значительно уменьшена, чем дополнительно удается уменьшить и негативное влияние на организм побочных воздействий лекарств.

    Сегодня плазмаферез широко принятый для лечения тяжелой миастении (миастения gravis), синдрома Ламберта-Итона, синдрома Гийена-Барре и хронической демиелинизирующей полинейропатии. Эффективность его при других состояниях, например, рассеянном склерозе, полимиозите и дерматомиозит, еще изучается.

    Американское общество афереза (ASFA — www.apheresis.org) регулярно обновляет предписания к использованию терапевтического плазмообмена на основании доказанных медицинских исследований. Таким образом, на сегодняшний день ассоциацией были сформированы две линии доказанного практического применения плазмафереза:

    Показания I категории для терапевтического плазмообмена (терапия первой линии на основе существенных доказательств исследований):

    • Неврология:
      • Острый синдром Гийена-Барре
      • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
      • Миастения гравис
      • Полинейропатия, связанная с парапротеинемией
      • Пандас (в педиатрии аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией).
    • Гематология:
      • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
      • Атипичный гемолитический уремический синдром (аутоантитела к фактору Н)
      • Синдромы гипервискозности (парапротеинемия)
      • Тяжелая/симптоматическая криоглобулинемия
    • Нефрология:
      • Синдром Гудпастюра (антитела против клубочковой базальной мембраны)
      • Антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (ANCA), связанное с быстро прогрессирующим гломерулонефритом
      • Рецидивирующий очаговый сегментарный клубочковый склероз
      • Отказ от трансплантации почек опосредованный антителами
    • Метаболические болезни (болезни обмена веществ):
      • Семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная)
      • Фулиминантная болезнь Вильсона

    Показания II категории для терапевтического плазмафереза ​​(доказательная терапия второй линии, нуждается в поддержке другими методами лечения):

    • Неврология:
      • Миастенический синдром Ламберта-Итона
      • Острое обострение рассеянного склероза
      • Хронический очаговый энцефалит
      • Оптикомиелит
    • Гематология:
      • ABO-несовместимая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
      • Истинная эритроцитная аплазия
      • Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами
      • Атипичный гемолитический уремический синдром (мутации гена фактора комплемента)
      • Миелома с литой нефропатией
      • Аллоиммунизация эритроцитов при беременности
    • Иммунология:
      • Катастрофический антифосфолипидный синдром
      • Церебральный системная красная волчанка (СКВ)
    • Метаболические болезни:
      • Болезнь Рефсума
      • Отравление грибами

    Существует также ряд болезней, для которых плазмаферез не имеет четкого доказанного терапевтического действия. Решение о назначении процедуры решается в отдельном индивидуальном случае:

    • Постинфузионные пурпура
    • Аутоиммунная гемолитическая анемия (теплая аутоиммунная гемолитическая анемия)
    • Гипертриглицеридемичний панкреатит
    • Тиреотоксический криз

    Отдельно выделяются расстройства, для которых опубликованы доказательства, говорящие про неэффективность или вредность  отделения плазмы, и применение такого метода требует одобрения медичицнского обзорного совета:

    • Синдром мышечной скованности
    • Гемолитический уремический синдром (типовая ассоциированная диарея)
    • Системная красная волчанка (нефрит)
    • Иммунная тромбоцитопения

    Клиническая польза от обмена плазмы крови наблюдается прежде всего при заболеваниях с ограниченным течением, тогда как длительный эффект при хронических нарушениях достигается реже. Часто становится необходимым проведение повторных курсов. Следует также принимать во внимание, что при плазмаферезе может временно возникнуть чрезмерное угнетение иммунной системы, поскольку процедура не является избирательной относительно того, какие антитела она удаляет. Часто наблюдается увеличение выработки организмом антител в ответ на резкое их уменьшение в составе крови. Таким образом назначения терапветичного курса плазмафереза требует взвешенного сочетания кратковременного активного плазмообмена с длительным курсом ослабления иммунных процессов.

    Применение плазмафереза в терапии аутоиммунных заболеваниях всегда решается и оценивается профильными врачами, учитывается собственно специфика заболевания, его тяжесть и общее состояние пациента.

    При подготовке материала использовались источники:

    www.transfusionguidelines.org, www.mda.org, jamanetwork.com, askhematologist.com

    Аппаратное очищение крови (плазмаферез) в Уфе: цена, отзывы, адрес клиники

    Плазмаферез – современная процедура забора и очищение крови. Во время процедуры кровь очищается от токсичных компонентов и возвращается обратно в человека. Можно проводить и детям и взрослым. Плазмаферез используют при лечении аутоиммунных заболеваний, таких как миастения, синдром Гийена-Барреи и Ламберта-Итона, рассеянный склероз. Процедуру плазмафереза крови можно сделать в клинике Юхелф.

    Плазмаферез бывает: мембранный, центрифужный, дескретный

    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ПЛАЗМАФЕРЕЗА:
    • Резкое повышение вязкости крови (сгущение крови)
    • Возникла вероятность возникновения тромбозов
    • Долгая инсулинорезистентность (при сахарном диабете)
    • Поражение печени токсинами
    • Аллергические состояния (сезонный поллиноз, аллергия на весеннее цветение)
    • Интоксикации организма (алкогольное отравлении, запой)
    • Химиотерапия (лечение при онкологических заболеваниях)
    • Атопический дерматит, псариаз, васкулит
    • Плазмаферез при планировании беременности и во время беременности (лечение токсикозв)

    ГДЕ ЖЕ ЛУЧШЕ ДЕЛАТЬ ДАННУЮ УСЛУГУ?

    Процедуру плазмафореза лучше делать в условиях дневного стационара (в условиях клиники, больницы), крайне не рекомендуется делать ее на дому. Так как работа идет с кровью, следует выдерживать санитарные нормы, дома добиться таких норм невозможно.

    ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА:
    • Нарушения свертывания крови
    • Гипопротеинемия. (низкое содержание белка в крови)
    • Язвенные поражения желудка

    СКОЛЬКО СЕАНСОВ (ПРОЦЕДУР) НУЖНО ПРОЙТИ?

    В среднем для уверенного положительного эффекта рекомендуется проводить от 3 до 5 сеансов.

    СОЧЕТАНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА С ДРУГИЕМИ ВИДАМИ ЛЕЧЕНИЯ

    Часто плазмаферез сочетают с основными видами лечения (химиотерапия, лечение аллергии, хронические заболевания и прочее) для выраженного положительного эффекта. Хороший эффект оказывает плазмаферез с лазерным облучением крови.

    ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

    Перед предстоящей процедурой рекомендуется перейти на правильное питание и организовать отдых. В некоторых случаях лечащий врач может посоветовать отказатьcя от приема некоторых лекарственных средств и препаратов.

    ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

    Первым делом, производится забор крови у пациента с помощью двухканального катетера, который вводится в вену (на кисти или локте) или используется центральный венозный доступ. После происходит очищение крови и ее разделение на сгущенную клеточную массу (эритроцитарная часть) и жидкую часть (плазма). На заключительном этапе в тело пациента возвращают очищенную кровь с элементами кровезаменяющей жидкости. Продолжительность процедуры не более одного часа.

    После процедуры очистки крови на протяжении нескольких часов пациента может беспокоить головокружение, повышенная температура, тошнота и слабость.

    Эффект (польза) от процедуры наблюдается сразу – происходит улучшение кровоснабжения внутренних органов и кожных покровов, улучшение работы внутренних органов (печень, почки) и органов пищеварения (кишечник, поджелудочная железа), повышение общего тонуса организма.

    Плазмоферез: плазмообмен для MS

    Плазмообмен, также известный как плазмаферез, — это способ «очистить» вашу кровь. Это похоже на диализ почек. Во время лечения плазма — жидкая часть вашей крови — заменяется плазмой от донора или заменителем плазмы.

    Люди с некоторыми формами рассеянного склероза используют плазмаферез для лечения внезапных тяжелых приступов, иногда называемых рецидивами или обострениями. В их плазме могут быть определенные белки, атакующие их собственное тело.Когда вы убираете плазму, вы избавляетесь от этих белков, и симптомы могут улучшиться.

    Как это работает

    Плазмаферез можно получить в больнице или амбулаторном центре. Процесс не болезненный, и вам не понадобится анестезия.

    Вы будете лежать в постели или сидеть в кресле с откидной спинкой.

    Медсестра или специалист вводит иглу, прикрепленную к тонкой трубке, называемой катетером, в вену на каждой руке. Если вены на руке слишком малы, возможно, вам придется ввести иглу в плечо или в пах.

    Ваша кровь выходит через одну из трубок и попадает в аппарат, который отделяет вашу плазму от клеток крови. Затем ваши клетки крови смешиваются со свежей плазмой, и новая смесь крови возвращается в ваше тело через другую трубку.

    Большинство процедур длятся от 2 до 4 часов, в зависимости от размера вашего тела и количества замененной плазмы. Вам может потребоваться две или три процедуры каждую неделю в течение 2 или более недель.

    Побочные эффекты и риски

    Во время плазмафереза ​​ваше кровяное давление ниже обычного.Это может вызвать у вас слабость, головокружение или тошноту. За несколько дней до лечения пейте много воды, так как это поможет предотвратить эти симптомы.

    После плазмафереза ​​вы можете почувствовать усталость, но большинство людей могут сразу же вернуться к своей обычной деятельности.

    Плазмаферез может вызвать кровотечение и аллергические реакции, а также повысить вероятность заражения. В редких случаях в аппарате мог образоваться тромб.

    Кто помогает

    Ваши шансы увидеть улучшение симптомов РС выше, если у вас рецидивирующая форма РС и:

    • Вы мужчина.
    • У вас марбургский вариант MS.
    • Лечение начинается в течение 20 дней после появления симптомов.

    Но более простые и менее дорогостоящие методы лечения часто помогают при рассеянном склерозе, поэтому ваш врач, вероятно, попробует их в первую очередь. При тяжелом приступе рассеянного склероза ваш врач, вероятно, назначит высокие дозы противовоспалительных стероидов. Если это не облегчит ваши симптомы, плазмаферез является краткосрочным вариантом.

    Плазмаферез не помогает при первично-прогрессирующем или вторично-прогрессирующем РС.

    Может также помочь в лечении других заболеваний, которые повреждают оболочку спинного мозга и нервов, таких как синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и миастения. После плазмафереза ​​люди с синдромом Гийена-Барре или хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией с большей вероятностью восстановят мышечную силу и смогут ходить без посторонней помощи.

    Экстракорпоральное очищение крови при тяжелом сепсисе

    Crit Care. 2003; 7 (2): 139–145.

    , 1 , 2 и 3

    Рамеш Венкатараман

    1 Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Санджай Субраманиан

    2 Штатный терапевт, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

    Джон А. Келлум

    3 Доцент, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    1 Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    2 Штатный интенсив, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

    3 Доцент кафедры реанимации Питтсбургского университета S школа медицины, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Автор, ответственный за переписку.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Сепсис и септический шок являются основными причинами острой почечной недостаточности, дисфункции полиорганной системы и смерти в отделении интенсивной терапии. Патогенез сепсиса сложен и включает мозаику взаимосвязанных путей. Несколько попыток улучшить результаты лечения пациентов путем нацеливания на определенные компоненты этой сети не увенчались успехом. По этим причинам идеальной иммуномодулирующей стратегией была бы стратегия, которая восстанавливает иммунологическую стабильность, а не вслепую ингибирует или стимулирует тот или иной компонент этой сложной сети.Следовательно, в последнее время акцент иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместился в сторону неспецифических методов воздействия на воспалительную реакцию в целом, не подавляя ее. Здесь мы обсуждаем различные методы экстракорпорального очищения крови, существующие данные и перспективы на будущее.

    Ключевые слова: непрерывная заместительная почечная терапия, гемоадсорбция, гемофильтрация, высокопоточный диализ, гемофильтрация большого объема

    Введение

    Экстракорпоральные методы лечения, предназначенные для удаления веществ из кровотока, теперь включают гемодиализ, гемофильтрацию, гемоадсорбцию, фильтрацию плазмы. , клеточная терапия и комбинации любого из них.В последние годы были достигнуты значительные успехи в нашем понимании и технических возможностях, но консенсуса по поводу оптимального способа и при каких условиях использовать эти методы лечения не существует. В целом, эти методы лечения были адаптированы к сепсису на основе нефрологической терапии (гемодиализ при почечной недостаточности) или терапии на основе гематологии (плазмаферез при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

    Непрерывная заместительная почечная терапия

    Более десяти лет назад Gotloib и соавторы [1] наблюдали, что заместительная почечная терапия может удалить медиаторы воспаления из плазмы пациентов с сепсисом.Впоследствии Stein и соавторы [2] описали улучшение гемодинамики, связанное с гемофильтрацией у свиней после внутривенного введения эндотоксина. Вскоре эти результаты были подтверждены Grootendorst и соавторами [3], которые также обнаружили, что ультрафильтрат, удаленный от эндотоксемических животных, вызывает гемодинамическую нестабильность у здоровых животных при его внутривенном введении [4]. Примерно в это же время Ли и соавторы [5] сообщили о повышении выживаемости, связанном с гемофильтрацией у свиней с сепсисом, а Белломо и соавторы [6] показали, что некоторые ИЛ и фактор некроза опухоли (ФНО) могут быть удалены из обращения людей с сепсис.Благодаря этим достижениям родилось очищение крови как средство лечения септического шока у человека.

    С тех пор произошло много технологических достижений, наряду с существенными изменениями в нашем базовом понимании сепсиса и воспалительной реакции. Модификации существующих технологий и новые подходы создали огромное количество возможных методов лечения, которые можно использовать или исследовать.

    «Традиционная» непрерывная заместительная почечная терапия

    Различные методы непрерывной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) различаются по типу доступа (артериовенозный или вено-венозный), механизму переноса растворенных веществ (конвективный или диффузный) и местоположению Замещающая жидкость попадает в экстракорпоральный контур (предварительное разбавление по сравнению с последующим разбавлением).В артериовенозных цепях кровь проходит под действием артериального давления пациента через фильтр по экстракорпоральному контуру, исходящему из артерии и заканчивающемуся веной. Однако в венозно-венозном контуре кровь направляется модулем перистальтического насоса (с соответствующими датчиками воздушного пузыря и давления) через фильтр через экстракорпоральный контур, берущий начало и заканчивающийся в вене. Артериовенозные цепи несут все риски, связанные с артериальной пункцией (т. Е. Тромбоз, кровотечение и т. Д.).) и имеют недостаток в том, что ультрафильтрация и клиренс растворенных веществ зависят от артериального давления пациента, а их эффективность непредсказуема [7]. По этим причинам вено-венозные контуры с использованием двухпросветных катетеров считаются более безопасными, более эффективными и в настоящее время широко используются при лечении почечной недостаточности. Учитывая, что системные требования только выше при иммуномодуляции, от артериовенозных систем при лечении сепсиса отказались.

    Термин «диффузия» описывает тип транспорта растворенного вещества через полупроницаемую мембрану, создаваемый градиентом концентрации.Степень диффузионного зазора определяется молекулярной массой растворенного вещества (или, точнее, радиусом Эйнштейна – Стокса молекулы), градиентом концентрации через мембрану, температурой и площадью поверхности мембраны, толщиной и размером пор. Растворенные вещества меньшего размера, такие как мочевина, креатинин и электролиты, эффективно выводятся за счет диффузии, и по мере увеличения молекулярной массы растворенного вещества коэффициент диффузии уменьшается. Во время CRRT добавление противоточного потока диализата обеспечивает диффузионный клиренс за счет максимального увеличения градиента концентрации между кровью и диализатом по длине мембраны.Термин «конвекция» описывает процесс, в котором растворенные вещества транспортируются через полупроницаемую мембрану вместе с движением растворителя (ультрафильтрация), которое происходит в ответ на положительный градиент трансмембранного давления. Здесь клиренс зависит от скорости ультрафильтрации и просеивающих характеристик мембраны и растворенного вещества и в меньшей степени от размера молекулы растворенного вещества. Диализные мембраны далее классифицируются на основе их коэффициентов ультрафильтрации на высокопроницаемые и низкопоточные мембраны (т.е.е. для данного трансмембранного градиента давления мембраны с высоким потоком имеют более высокую скорость фильтрации, чем мембраны с низким потоком).

    Есть немного данных, чтобы убедительно утверждать, что конвективный зазор лучше диффузионного. Однако исследования, сравнивающие конвективный клиренс и диффузионный клиренс, показали, что вещества со средней молекулярной массой (пептиды) и большие молекулы, такие как ванкомицин, лучше удаляются конвекцией [8-10]. Некоторые из молекул, участвующих в сепсисе и полиорганной дисфункции, попадают в диапазон средних молекулярных масс, и, следовательно, конвективная терапия может служить полезной дополнительной терапией при септическом шоке [9].Кроме того, конвективные методы лечения допускают изотоническую ультрафильтрацию, тогда как в диффузионных режимах осмотические изменения в плазме могут вызывать нежелательные смещения жидкости в направлении внутриклеточного пространства.

    Номенклатура метода ПЗПТ зависит от типа доступа (артериовенозный или вено-венозный) и используемого механизма клиренса растворенных веществ. Если клиренс чисто диффузионный, используется термин «гемодиализ», а если клиренс чисто конвективный, то используется термин «гемофильтрация».Когда используются как конвективные, так и диффузионные зазоры, применяется термин «гемодиафильтрация». Непрерывная гемодиафильтрация — сочетание конвективного и диффузионного клиренса — является наиболее эффективным методом ПЗПТ. В модальностях, которые включают конвективную очистку, ультрафильтрат, образующийся во время прохождения через мембрану, полностью или частично заменяется замещающим раствором для достижения контроля объема и очистки крови. Ультрафильтрация сверх замены приводит к потере веса пациента [11].Заменяющая жидкость может вводиться либо перед фильтром (предварительное разбавление), либо после фильтра (последующее разбавление). Эффективность ПЗПТ после разбавления ограничена максимально допустимым значением фракции фильтрации и максимальным кровотоком, который может быть доставлен через доступ. Напротив, CRRT с предварительным разбавлением не ограничивается фракцией фильтрации и, следовательно, обеспечивает более высокие скорости ультрафильтрации. Это, наряду с увеличением скорости замещающей жидкости и более пористой мембраной, может улучшить клиренс растворенных веществ.Однако при данной скорости ультрафильтрации предварительное разбавление приводит к уменьшению клиренса растворенного вещества по сравнению с последующим разбавлением из-за разбавления растворенных веществ при попадании крови в фильтр. Следовательно, ультрафильтрация должна быть относительно увеличена, чтобы поддерживать ту же эффективность удаления растворенных веществ, которая наблюдается в режиме пострастворения [12-14]. Хотя окончательные доказательства отсутствуют, считается, что замена жидкости перед разведением улучшает проходимость фильтра во время ПЗПТ и снижает потребность в антикоагуляции [15].

    Наряду с всплеском провоспалительных медиаторов, при сепсисе наблюдается рост количества противовоспалительных веществ, что создает состояние «иммунопарализа», которое характеризуется дисфункцией иммунных эффекторных клеток (то есть моноцитов) [16]. И провоспалительный, и противовоспалительный каскады взаимодействуют друг с другом и образуют сложную сеть, которая постоянно пытается сбалансировать и восстановить иммунологический гомеостаз [17]. Многочисленные методы лечения, предназначенные только для вмешательства в провоспалительный каскад, в последние годы не смогли изменить исход сепсиса [18].Следовательно, в последнее время основное внимание в иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместилось в сторону неспецифического подавления всего воспалительного ответа без его подавления, возможно, с использованием методов экстракорпоральной очистки крови. Обоснование такой стратегии состоит в том, что она будет «саморегулироваться», так что по мере увеличения одного компонента ответа будет увеличиваться и влияние на этот компонент [19].

    Большинство иммунных медиаторов растворимы в воде и относятся к категории со средним молекулярным весом [20] и, следовательно, теоретически могут быть удалены с помощью плазменной системы очистки воды, такой как гемофильтрация.Основываясь на приведенном выше обосновании и наблюдениях, несколько исследователей изучили эффекты CRRT на животных моделях сепсиса и продемонстрировали некоторые положительные эффекты [21]. Впоследствии Келлум с соавторами [9] продемонстрировали, что, хотя конвективный клиренс (непрерывная вено-венозная гемофильтрация [CVVH]) был лучше, чем диффузия (непрерывный вено-венозный гемодиализ) в снижении уровня TNF в плазме, режим клиренса не влиял на плазменные концентрации ИЛ-6, ИЛ-10, растворимый L-селектин или эндотоксин.Однако в небольшом клиническом исследовании раннего изоволемического CVVH при 2 л / час Коул и его коллеги [22] не смогли продемонстрировать какое-либо снижение циркулирующих концентраций некоторых цитокинов и анафилатоксинов, связанное с септическим шоком, или они могли показать улучшение дисфункции органов. после тяжелого сепсиса. Таким образом, относительное влияние обычных ПЗПТ на воспалительные молекулы, вероятно, невелико, а влияние на клинические исходы неопределенно. Следовательно, традиционная ПЗПТ в настоящее время не рекомендуется в качестве терапии сепсиса у пациентов без почечной недостаточности [14].

    Гемофильтрация большого объема

    Во всем мире существует множество способов прописывания ЗПЗТ. Хотя в Европе и Австралии иногда предписываются более высокие скорости потока сточных вод, из-за ограничений конструкции насоса скорость потока сточных вод во время CRRT в США традиционно ограничивается до 2 л / час или меньше. Однако недавно Ронко с соавторами [23] показали, что более высокие дозы ПЗПТ (35 мл / кг в минуту) улучшают выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) по сравнению с обычными дозами (20 мл / кг в минуту), тогда как дальнейшее увеличение в дозе до 45 мл / кг в минуту не помогли.Поскольку сепсис является основной причиной или осложняющим фактором, связанным с развитием ОПН, а также смертностью в этой популяции, интересно предположить, что усиленное удаление медиатора воспаления с конвекцией могло сыграть роль в улучшении выживаемости. Подтверждение этой гипотезы ожидает дальнейших крупных исследований.

    Хотя большинство молекул медиатора воспаления относятся к категории молекул со средней молекулярной массой и теоретически могут быть удалены гемофильтрацией, они имеют очень высокую скорость образования по сравнению с уремическими токсинами.Таким образом, интенсивность очистки крови и положительные эффекты были относительно скромными при традиционно используемых расходах сточных вод 1-2 л / час (как используется для лечения ОПН) [9,22]. Впоследствии исследователи, стремящиеся достичь «адекватной очистки крови» при сепсисе, предположили, что потребуется более высокая скорость ультрафильтрации. Скорость потока ультрафильтрации превышает 35 мл / кг в час и часто достигает 75–120 мл / кг в час [15], поэтому для достижения «клинически значимого» конвективного удаления может потребоваться гемофильтрация большого объема (HVHF). медиаторов воспаления.Для достижения гемофильтрации большого объема (HVHF) необходимо использовать мембрану с высокой проницаемостью с большой площадью поверхности и коэффициентом просеивания, близким к 1, для широкого спектра молекулярных масс.

    Многочисленные исследования in vitro и животных показали, что синтетические фильтры, используемые при гемофильтрации, могут извлекать широкий спектр веществ, которые в определенной степени участвуют в сепсисе [24]. Ранние исследования, проведенные Grootendorst и соавторами [3,4] с использованием моделей эндотоксии свиней, показали значительное ослабление гипотонии, вызванной эндотоксинами, и улучшение сердечной деятельности при HVHF.Последующие исследования на животных также показали аналогичные положительные эффекты HVHF на эндотоксических моделях животных [25,26]. Эти данные на животных впоследствии вызвали некоторый интерес к потенциальным преимуществам HVHF при сепсисе человека. Было показано, что HVHF улучшает гемодинамику, снижает потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшает выживаемость у пациентов с сепсисом [27-30]. Однако все эти исследования проводились либо на небольшом количестве пациентов, либо были нерандомизированными и неконтролируемыми. Несмотря на эти ранние многообещающие исследования, необходимы более крупные испытания, в которых рассматривается HVHF в качестве дополнительной терапии при сепсисе человека, прежде чем такая терапия может стать рутинной пропагандой.

    Непрерывный высокопоточный диализ

    Расширяя предыдущую работу над номенклатурой для CRRT, Рабочая группа Definitions Workgroup для Acute Dialysis Quality Initiative определила непрерывный высокопоточный диализ (CHFD) как форму CRRT, в которой используется высокопроницаемый диализатор с кровью и диализатом протекающий противотоком, и в котором производство ультрафильтрата контролируется насосами крови, за счет чего существует баланс фильтрации и обратной фильтрации, причем ультрафильтрат образуется в проксимальной части волокон и повторно вводится путем обратной фильтрации в дистальной части волокон, так что замещающая жидкость не требуется [15].Этот метод в основном был разработан для оптимизации клиренса средних молекул без ущерба для клиренса азота мочевины. Еще одна особенность, наблюдаемая в некоторых системах, — это добавление гравиметрического насоса в отводной патрубок ультрафильтрации / диализата. Это регулирует как чистую скорость ультрафильтрации, так и скорость оттока диализирующего раствора. После достижения сухого веса пациента контур может работать при нулевой чистой фильтрации с использованием диализата при различных скоростях потока, чтобы обеспечить обратную фильтрацию в дистальной конечности контура, равную количеству ультрафильтрата, образующегося в проксимальной конечности.Таким образом, в этом режиме поддерживается конвективный перенос без необходимости замены жидкости [31]. Поскольку этот метод сочетает в себе конвективный и диффузионный клиренс, был продемонстрирован клиренс мочевины до 60 л / день и клиренс средних молекул (в частности, инулина) до 36 л / день.

    Имеются очень ограниченные данные об использовании CHFD как метода очистки крови при сепсисе человека. Lonneman и соавторы [32] сравнили эффекты стандартного CVVH с CHFD на ex vivo , индуцированную цельной кровью продукцию TNF и ингибирующий растворимый рецептор TNF типа I у 12 пациентов с сепсисом и ARF.Это исследование показало увеличение продукции TNF со временем во время CHFD по сравнению с CVVH и значительное увеличение концентрации растворимых рецепторов в диализате во время CHFD.

    Гемо-адсорбция

    Хотя неконтролируемые клинические исследования HVHF предполагают, что гемодинамические параметры и даже выживаемость могут быть улучшены [30], оптимальная скорость потока для достижения «адекватного» клиренса 3 медиаторов воспаления еще не определена. Кроме того, рутинное применение HVHF у людей вызывает существенные организационные, технические и финансовые проблемы.Скорость выведения и клиренс различных воспалительных цитокинов (например, TNF, IL-1 и т. Д.) Ограничивается плохим прохождением через мембрану и может дополнительно снижаться со временем, поскольку мембрана «загрязняется» белками плазмы. Однако есть свидетельства того, что клиренс медиаторов путем гемофильтрации может происходить в большей степени из-за адсорбции медиаторов на мембране, хотя конвективный клиренс все еще частично ответственен [33,34].

    Следовательно, в поисках более высокого зазора медиатора были опробованы новые мембраны / устройства с более высокой пористостью и адсорбционной способностью.«Гемоперфузия» — это метод, при котором сорбент вводится в прямой контакт с кровью в экстракорпоральном контуре. Неспецифические адсорбенты, обычно древесный уголь и смолы, притягивают растворенные вещества посредством различных сил, включая гидрофобные взаимодействия, ионное (или электростатическое) притяжение, водородные связи и ван-дер-ваальсовы взаимодействия. Манипулируя пористой структурой твердофазных сорбентов, можно повысить селективность неспецифических адсорбентов в отношении определенных растворенных веществ. В этом случае молекулы растворенных веществ разделяются в зависимости от их размера и способности проникать через пористую сетку сорбирующего материала [35].Адсорбционная способность для смол и древесного угля часто довольно высока и превышает 500 м 2 2 / г адсорбента. До недавнего времени основным клиническим ограничением этих материалов была плохая биосовместимость, о чем свидетельствуют тромбоцитопения и нейтропения [36]. Новые адсорбенты смол, по-видимому, решили эту проблему с добавлением биосовместимого покрытия [37]. Принимая во внимание высокомолекулярные адсорбционные характеристики сорбентов, можно воздействовать на более крупные молекулы, которые превышают предел молекулярной массы синтетических диализных мембран с высокой плотностью потока.Это делает сорбенты потенциально идеальными для вмешательства при сепсисе. Сорбенты применялись в различных формах лечения, включая гемоперфузию и гемоперфузию в сочетании с гемодиализом или фильтрацией плазмы. Выбор метода основан в основном на свойствах сорбента и используемой методике.

    При грамотрицательном сепсисе липополисахарид и его фрагменты играют важную роль в инициировании и сохранении воспалительной реакции. Таким образом, более ранние экстракорпоральные устройства были разработаны для удаления побуждающего стимула (т.е. эндотоксин). Были предприняты попытки удалить эндотоксин из кровотока с использованием иммобилизованного полимиксином-B волокна и гемоперфузии с использованием древесного угля. Гемоперфузия сефарозой, связанной с полимиксином B, иммобилизованной клетчаткой, показала положительный эффект на животной модели нормотензивного сепсиса [38]. Впоследствии исследования на людях показали, что лечение иммобилизованной полимиксином-B клетчаткой снижает плазменные уровни эндотоксина, тромбомодулина, высвобождение TNF и уровни эндотелина-1 при септическом шоке [39,40].В пилотном исследовании ( n = 16) Aoki с соавторами [41] показали, что гемоперфузия с волокном, иммобилизованным полимиксином-B, значительно снижает уровень эндотоксина после 2 часов прямой гемоперфузии. Эти исследователи также показали, что гипердинамическое состояние с высоким сердечным выбросом вернулось к нормальным уровням после лечения, а у пациентов с артериальным систолическим давлением ниже 100 мм рт.ст. давление значительно повысилось по сравнению с уровнем до лечения. Эта терапия также снизила лихорадку, и она не возвращалась до следующего дня после лечения.Тем не менее, пока не существует рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этой стратегии при лечении сепсиса. Были разработаны и используются различные другие сорбенты для очистки крови, но в настоящее время они проходят стадию клинических испытаний. Одной из таких систем является устройство системы регенерации молекулярного адсорбента, в котором используется полисульфоновый диализатор с высокой проницаемостью с альбумином на стороне диализата, чтобы способствовать переносу связанных с белками токсинов через мембраны [42]. Эта система в основном использовалась для лечения печеночной энцефалопатии и молниеносной печеночной недостаточности, и в настоящее время отсутствуют хорошие клинические исследования у пациентов с сепсисом.

    Одним из методов гемоадсорбции является отделение плазмы от крови с помощью плазменного фильтра и последующее пропускание отфильтрованной плазмы через картридж из синтетической смолы, в конечном итоге возвращая ее в кровь. Второй фильтр может быть добавлен для удаления лишней жидкости и низкомолекулярных токсинов. Использование более открытой мембраны (плазменный фильтр) в сочетании с адсорбцией может увеличить адсорбционную способность системы и достичь более высокого неспецифического клиренса медиаторов воспаления [43].Тетта с соавторами продемонстрировали как значительное удаление провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов [44], а также улучшение выживаемости [45] с использованием этого метода на животной модели сепсиса. Впоследствии в недавнем пилотном исследовании Ronco и соавторы [46] документально подтвердили важные физиологические преимущества (гемодинамическая стабильность и чувствительность моноцитов) при использовании этого метода у пациентов с сепсисом. Используя гемоперфузию с другим сорбентом (CytoSorb ™) на летальной животной модели шока, вызванного липополисахаридом, мы недавно продемонстрировали улучшение гемодинамики и времени выживания, а также значительное снижение уровней IL-6 и IL-10 в плазме с использованием гемоадсорбции [ 47].

    Вышеупомянутые исследования подтверждают роль широкого спектра гемо-адсорбции множества воспалительных веществ в улучшении лечения сепсиса. Эти методы лечения предлагают новые перспективы в области иммуномодуляции, поскольку они обладают широким спектром действия (удаляют как провоспалительные, так и противовоспалительные вещества) и саморегулируются (они удаляют вещества в зависимости от их концентрации в крови) [48]. Адсорбция широкого спектра дает значительные преимущества перед гемофильтрацией и ее проще применять, чем плазмаферез.В настоящее время проводится обширная доклиническая работа по определению продолжительности терапии сорбентами, сроков применения и конструкции устройства [35].

    Плазменная терапия у пациентов в критическом состоянии

    Хотя термины «плазмаферез» и «плазмаферез» обычно используются как синонимы, эти два метода существенно различаются. Плазмаферез — это двухэтапный процесс, в котором сначала выполняется разделение крови на ее компоненты (клетки и плазму) с помощью центробежного насоса или фильтра.Затем отделенной плазме дают возможность течь по колонке (колонкам), содержащей различные адсорбенты, что позволяет избирательно удалять компоненты, и обработанная плазма повторно вводится обратно пациенту. Следовательно, при плазмаферезе нет необходимости (или требуется минимальная) замена жидкости. Напротив, плазмаферез представляет собой одностадийный процесс, в котором кровь разделяется на плазму и клетки аналогично с использованием центрифугирующих насосов или фильтра, и клетки возвращаются обратно пациенту, в то время как плазма заменяется либо донорской плазмой, либо альбумином [49 ].Замена потерянного объема свежезамороженной плазмой также выполняется для восполнения любого фактора (ов) (иммуноглобулинов и т. Д.), Необходимого для восстановления гомеостаза и часто для коррекции основного заболевания, для которого в первую очередь проводилась плазмотерапия (например, тромботический тромбоцитопеническая пурпура). Плазменная фильтрация имеет преимущества перед центробежным плазмообменом в том, что она менее дорога и может выполняться на тех же машинах, которые используются для CRRT.

    Как и другие методы экстракорпоральной очистки крови, плазмотерапия была опробована при лечении сепсиса.Ранние исследования на животных, проведенные для оценки эффективности изменения воспалительной реакции, дали противоречивые результаты [50-52]. В ранних исследованиях на людях было показано, что плазмаферез эффективно снижает плазменные концентрации различных медиаторов сепсиса [53-55]. Однако существуют большие различия в способах удаления медиатора. Например, в исследовании, проведенном Gardlund и соавторами [54], плазмообменная терапия у пациентов с сепсисом снижала уровни TNF в плазме, но не других цитокинов.Напротив, Reeves с соавторами [56] показали, что большое количество белков острой фазы и фрагмент комплемента C 3 могут быть эффективно удалены с помощью плазмообменной терапии у пациентов с сепсисом. Однако в этом исследовании фильтрация плазмы не влияла на средние концентрации IL-6, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тромбоксана B 2 , общее количество лейкоцитов, количество нейтрофилов или количество тромбоцитов. В этом исследовании также не было улучшения выживаемости при плазменной фильтрации.

    Независимо от конкретных удаленных медиаторов, в некоторых клинических исследованиях было показано, что плазмообменная терапия связана с улучшением показателей гемодинамики [57-59]. Однако все эти исследования были ограничены тем, что изучали небольшое количество пациентов и были неконтролируемыми. У пациентов с сепсисом ( n = 12) Berlot и соавторы [59] показали, что сердечный индекс значительно улучшился после плазмообменной терапии (направленной на удаление полного объема плазмы).Интересно, что это улучшение сердечного индекса не было связано с какими-либо изменениями преднагрузки или постнагрузки. Однако улучшение показателей гемодинамики было временным и не повлияло на исход этих пациентов. Кроме того, пациенты в исследовании получали заместительную плазму, и, следовательно, трудно сделать вывод, были ли эти изменения в гемодинамических переменных следствием удаления медиаторов или замещающими веществами, присутствующими в донорской плазме. Ronco с соавторами [46] показали, что у пациентов с септическим шоком комбинированная плазмафильтрация-адсорбция в сочетании с гемодиализом была связана с улучшением гемодинамики и чувствительности лейкоцитов по сравнению с лечением непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией.Наконец, в недавнем ретроспективном наблюдательном исследовании ( n = 7) Атаман и его коллеги [60] не смогли продемонстрировать какого-либо значительного улучшения сердечно-сосудистых параметров (частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления) в течение первых 24 часов после плазмафереза.

    В ретроспективном исследовании, посвященном результатам у пациентов с сепсисом, получавших плазмообменную терапию, Барзилай и его коллеги [61] показали, что пациенты, получавшие гемодиафильтрацию, связанную с плазмообменом, имели лучшую выживаемость, чем пациенты, получавшие обычную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию без какой-либо терапии. плазмообменная терапия.Пациенты, не получавшие никакой терапии по очистке крови (контрольная группа), имели худший результат. Однако это ретроспективное исследование имеет многочисленные ограничения дизайна исследования (т.е. оно было нерандомизированным, недостаточно мощным и разные группы лечения не были сопоставимы друг с другом). Впоследствии в другом нерандомизированном исследовании 19 пациентов с сепсисом, перенесших CVVH в сочетании с плазмаферезом, сравнивали с 24 пациентами, которые лечились от сепсиса без какой-либо техники очистки крови [62].Хотя в этом исследовании общая смертность в группе лечения была ниже, чем в контрольной группе (42,1% против 45,8%), частота первичной органной недостаточности была выше в группе лечения.

    Некоторые авторы утверждают, что плазменная терапия, скорее всего, будет эффективна, если она применяется после ранней стабилизации шока и, возможно, при нацеливании на тромботическую микроангиопатию, а не на цитокины [63]. Совсем недавно Busund и его коллеги [64] использовали частичную плазмаферез и показали тенденцию к улучшению результатов у взрослых пациентов с септическим шоком.Наконец, в предварительном отчете Нгуен и его коллеги [65] сообщили, что у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <100 000 / мм 3 ), снижалась или отсутствовала активность протеаз, расщепляющих фактор фон Вилли, наряду с заметно повышенная активность ингибитора-1 активатора плазминогена, оба из которых были отменены плазмообменной терапией. Этим пациентам потребовалось в среднем 11 дней плазмафереза ​​для устранения полиорганной недостаточности. Эти данные свидетельствуют о том, что для обращения вспять тромботической микроангиопатии при сепсисе, ассоциированном с тромбоцитопенией, может потребоваться длительный плазмаферез.Следовательно, результаты плазмообменной терапии также могут быть связаны с продолжительностью лечения и наличием основной тромботической микроангиопатии. Таким образом, основываясь на ограниченных и противоречивых доступных данных, трудно сказать, будет ли плазмаферез полезен при лечении сепсиса, отдельно или в сочетании с другими формами очистки крови. Эти методы также более громоздки и дороги, чем другие формы экстракорпоральной очистки крови (например, HVHF и гемоадсорбция).Однако результаты недавних исследований, особенно у пациентов с тромботической микроангиопатией, ассоциированной с сепсисом, свидетельствуют в пользу более крупных клинических испытаний.

    Заключение

    Хотя этот более широкий подход к очистке крови при сепсисе кажется логичным, многообещающим и открывает новые перспективы, многие вопросы все еще остаются без ответа, включая время, продолжительность и частоту этих методов лечения в клинических условиях. Однако на данный момент можно с уверенностью заключить, что эти методы обычно хорошо переносятся и эффективны для удаления «медиаторов» сепсиса из плазмы, часто улучшая физиологические параметры.Для определения точной роли этих методов лечения в лечении сепсиса требуются крупные многоцентровые испытания, оценивающие их эффективность для улучшения клинических исходов (например, смертности или органной недостаточности), а не суррогатных маркеров, таких как клиренс медиатора из плазмы или временное улучшение физиологических переменных. Учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные, мы предполагаем, что иммуномодуляция с использованием либо HVHF, либо гемоадсорбции, либо того и другого, будет наиболее полезна на ранних стадиях тяжелого сепсиса и септического шока, когда в кровотоке появляются высокие уровни медиаторов воспаления, тогда как плазменная терапия будет наиболее полезен позже, в ходе болезни, когда начнут нарастать тромботическая микроангиопатия и эндотелиальное повреждение.Наиболее эффективной стратегией очистки крови может быть осторожное применение обоих методов лечения в нужное время.

    Конкурирующие интересы

    RV и JK получили исследовательские гранты от Renaltech International и Gambro.

    Сокращения

    ARF = острая почечная недостаточность; CHFD = непрерывный диализ с высокой интенсивностью потока; CRRT = непрерывная заместительная почечная терапия; CVVH = непрерывная вено-венозная гемофильтрация; HVHF = гемофильтрация большого объема; IL = интерлейкин; TNF = фактор некроза опухоли.

    Благодарности

    Помимо организаций, перечисленных в верхней части статьи, все авторы также из Лаборатории клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA Laboratory), Питтсбург, США.

    Список литературы

    • Готлоиб Л., Барзилай Э., Шустак А., Вайс З., Яиченко Дж., Лев А. Гемофильтрация при септическом ОРДС. Искусственная почка как искусственное эндокринное легкое. Реанимация. 1986; 13: 123–132. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stein B, Pfenninger E, Grunert A, Schmitz JE, Hudde M.Влияние постоянной гемофильтрации на гемодинамику и центральный объем крови при экспериментальном эндотоксическом шоке. Intensive Care Med. 1990; 16: 494–499. [PubMed] [Google Scholar]
    • Grootendorst AF, van Bommel EF, van der Hoven B, van Leengoed LA, van Osta AL. Гемофильтрация в больших объемах улучшает функцию правого желудочка у свиней при эндотоксин-индуцированном шоке. Intensive Care Med. 1992; 18: 235–240. [PubMed] [Google Scholar]
    • Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, van Zanten AR, Huipen HJ, Groeneveld AB.Инфузия ультрафильтрата свиней с эндотоксемией снижает работу миокарда у нормальных свиней. J Crit Care. 1993. 8: 161–169. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ли PA, Matson JR, Pryor RW, Hinshaw LB. Непрерывная терапия артериовенозной гемофильтрацией для вызванной Staphylococcus aureus септицемии у неполовозрелых свиней. Crit Care Med. 1993; 21: 914–924. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Типпинг П., Бойс Н. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация с диализом удаляет цитокины из кровообращения пациентов с сепсисом.Crit Care Med. 1993; 21: 522–526. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Паркин Дж., Лав Дж., Бойс Н. Проспективное сравнительное исследование непрерывной артериовенозной гемодиафильтрации и непрерывной веновенозной гемодиафильтрации у пациентов в критическом состоянии. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 400–404. [PubMed] [Google Scholar]
    • Джеффри Р.Ф., Хан А.А., Прабху П., Тодд Н., Гутчер Э., Уилл Э.Дж., Дэвисон А.М. Сравнение скорости молекулярного клиренса при непрерывной гемофильтрации и гемодиализе с новой объемной системой непрерывного замещения почек.Искусственные органы. 1994; 18: 425–428. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Джонсон Дж. П., Крамер Д., Палевски П., Брэди Дж. Дж., Пинский М. Р.. Диффузная и конвективная терапия: влияние на медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым синдромом системной воспалительной реакции. Crit Care Med. 1998; 26: 1995–2000. [PubMed] [Google Scholar]
    • Брюне С., Леблан М., Гиада Д., Родитель Д., Курто С., Кардинал Дж. Диффузный и конвективный клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии при различных скоростях потока диализата и ультрафильтрации.Am J Kidney Dis. 1999; 34: 486–492. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко Р., Белломо Р. Номенклатура непрерывной заместительной почечной терапии. В: Ронко Р., Белломо Р., редактор. В реанимации нефрологии. Бостон: Kluwer Academic Publishers; 1998. С. 1169–1176. [Google Scholar]
    • Lebedo I. Гемофильтрация с предварительным разбавлением: новая технология применительно к старой терапии! Int J Artif Organs. 1995; 18: 735–742. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ficheux A, Argiles A, Bosc JY, Mion C. Анализ влияния места инфузии на клиренс диализатора, измеренный в системе in vitro, имитирующей гемодиализ и гемодиафильтрацию.Blood Purif. 1999; 17: 10–18. DOI: 10,1159 / 000014360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C. Первая международная консенсусная конференция по непрерывной заместительной почечной терапии. Kidney Int. 2002; 62: 1855–1863. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2002.00613.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.adqi.net
    • Adib-Conquy M, Adrie C, Moine P, Asehnoune K, Fitting C, Pinsky MR, Dhainaut JF, Cavaillon JM.Экспрессия NF-kappaB в мононуклеарных клетках пациентов с сепсисом напоминает экспрессию, наблюдаемую при толерантности к липополисахаридам. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1877–1883. [PubMed] [Google Scholar]
    • Адри К., Пинский MR. Воспалительный баланс при сепсисе человека. Intensive Care Med. 2000; 26: 364–375. DOI: 10.1007 / s001340051169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, Vincent JL, Cohen J, Opal SM, Glauser M, Parsons P, Fisher CJ, Jr, Repine JE.Определения на конференции консенсуса для сепсиса, септического шока, острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома: время для переоценки. Crit Care Med. 2000. 28: 232–235. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Венкатараман Р. Очистка крови при сепсисе: идея, время которой пришло? Crit Care Med. 2002; 30: 1387–1388. [PubMed] [Google Scholar]
    • фон Андриан UH, Mackay CR. Функция и миграция Т-клеток. Две стороны одной медали. N Engl J Med. 2000; 343: 1020–1034. DOI: 10.1056 / NEJM200010053431407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Gomez A, Wang R, Unruh H, Light RB, Bose D, Chau T, Correa E, Mink S. Гемофильтрация обращает вспять дисфункцию левого желудочка у собак при сепсисе. Анестезиология. 1990; 73: 671–685. [PubMed] [Google Scholar]
    • Коул Л., Белломо Р., Харт Дж., Журнуа Д., Давенпорт П., Типпинг П., Ронко С. Рандомизированное контролируемое исследование фазы II непрерывной гемофильтрации при сепсисе. Crit Care Med. 2002. 30: 100–106. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G.Эффекты различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 2000; 356: 26–30. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 02430-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Silvester W. Удаление медиатора с помощью CRRT: комплемент и цитокины. Am J Kidney Dis. 1997; 30 (добавление 4): S38 – S43. [PubMed] [Google Scholar]
    • Rogiers P, Zhang H, Smail N, Pauwels D, Vincent JL. Непрерывная веновенозная гемофильтрация улучшает работу сердца за счет механизмов, отличных от ослабления фактора альфа некроза опухоли во время эндотоксического шока.Crit Care Med. 1999; 27: 1848–1855. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Келлум Дж. А., Ганди С. Р., Пинский М. Р., Ондулик Б. Влияние интенсивного водообмена плазмы путем гемофильтрации на гемодинамику и растворимые медиаторы при эндотоксемии собак. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1429–1436. [PubMed] [Google Scholar]
    • Heering P, Morgera S, Schmitz FJ, Schmitz G, Willers R, Schultheiss HP, Strauer BE, Grabensee B. Удаление цитокинов и сердечно-сосудистая гемодинамика у пациентов с сепсисом с непрерывной венозной гемофильтрацией.Intensive Care Med. 1997. 23: 288–296. DOI: 10.1007 / s001340050330. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Коул Л., Белломо Р., Журнуа Д., Давенпорт П., Болдуин И., Типпинг П. Гемофильтрация большого объема при септическом шоке человека. Intensive Care Med. 2001; 27: 978–986. DOI: 10.1007 / s001340100963. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI, Zandstra DF. Исход тяжелобольных пациентов, получавших периодическую гемофильтрацию в больших объемах: проспективный когортный анализ.Intensive Care Med. 1999; 25: 814–821. DOI: 10.1007 / s001340050957. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Оноре П.М., Джеймес Дж., Вотье М., Ли П.А., Дугернье Т., Пиренн Б., Ханик Дж., Матсон Дж. Р. Проспективная оценка краткосрочной изоволемической гемофильтрации большого объема на гемодинамическое течение и исходы у пациентов с трудноизлечимой недостаточностью кровообращения в результате септического шока. Crit Care Med. 2000. 28: 3581–3587. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ronco C, Bellomo R. Непрерывный диализ с интенсивным потоком: эффективное замещение почек.В: Винсент Дж. Л., редактор. В Ежегоднике интенсивной терапии и неотложной медицины. Гейдельберг: Springer Verlag; 1996. С. 690–696. [Google Scholar]
    • Lonnemann G, Bechstein M, Linnenweber S, Burg M, Koch KM. Фактор некроза опухоли альфа во время непрерывного высокопоточного гемодиализа при сепсисе с острой почечной недостаточностью. Kidney Int Suppl. 1999; 72: S84 – S87. [PubMed] [Google Scholar]
    • De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ, Vanholder RC, De Sutter JH, Lameire NH. Удаление цитокинов при постоянной гемофильтрации у больных сепсисом.J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 846–853. [PubMed] [Google Scholar]
    • Kellum JA, Dishart MK. Влияние адсорбции фильтра гемофильтрации на уровни циркулирующего IL-6 у крыс с сепсисом. Crit Care. 2002; 6: 429–433. DOI: 10,1186 / cc1528. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Винчестер Дж. Ф., Келлум Дж. А., Ронко С., Брэди Дж. А., Куартараро П. Дж., Сальсберг Дж. А., Левин Н. В.. Сорбенты при острой почечной недостаточности и синдроме системной воспалительной реакции. Blood Purif. 2003. 21: 79–84. DOI: 10.1159/000067860. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Pond SM. Экстракорпоральные методы лечения отравленных больных. Med J Aust. 1991. 154: 617–622. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко С., Брендолан А., Винчестер Дж. Ф., Голдс Э, Клеммер Дж., Полашегг HD, Мюллер Т. Э., Даванков В., Цюрупа М., Павлова Л., Павлов М., Ла Грека Г., Левин Н. В.. Первый клинический опыт использования дополнительного устройства для гемоперфузии, разработанного специально для удаления бета 2-микроглобулина при гемодиализе. Contrib Nephrol.2001; 133: 166–173. [PubMed] [Google Scholar]
    • Doig GS, Martin CM, Sibbald WJ. Предварительная обработка полимиксин-декстрановым антиэндотоксином на модели нормотензивного сепсиса у овец. Crit Care Med. 1997; 25: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar]
    • Nakamura T, Suzuki Y, Shimada N, Ebihara I, Shoji H, Koide H. Гемоперфузия с иммобилизованным полимиксином B волокном снижает повышенные уровни тромбомодулина и фактора фон Виллебранда в плазме у пациентов с септическим шоком . Blood Purif. 1998. 16: 179–186.DOI: 10,1159 / 000014333. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Nakamura T, Ushiyama C, Suzuki S, Shoji H, Shimada N, Ebihara I, Koide H. Волокно с иммобилизацией на полимиксине b снижает повышенную концентрацию эндотелина-1 в плазме у гемодиализных пациентов с сепсисом . Ren Fail. 2000. 22: 225–234. DOI: 10.1081 / JDI-100100867. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Аоки Х., Кодама М., Тани Т., Ханасава К. Лечение сепсиса экстракорпоральным удалением эндотоксина с использованием волокон с иммобилизованным полимиксином B.Am J Surg. 1994; 167: 412–417. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ясень SR. Экстракорпоральная детоксикация крови сорбентами в лечении печеночной энцефалопатии. Adv Ren Replace Ther. 2002; 9: 3–18. DOI: 10.1053 / jarr.2002.30474. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Opal SM. Гемофильтрационно-абсорбционные системы для лечения экспериментального сепсиса: можно ли избавиться от «нечистой силы», вызывающей септический шок? Crit Care Med. 2000; 28: 1681–1682. [PubMed] [Google Scholar]
    • Tetta C, Cavaillon JM, Schulze M, Ronco C, Ghezzi PM, Camussi G, Serra AM, Curti F, Lonnemann G.Удаление цитокинов и активированных компонентов комплемента в экспериментальной модели непрерывной фильтрации плазмы в сочетании с адсорбцией сорбента. Пересадка нефрола Dial. 1998. 13: 1458–1464. DOI: 10.1093 / ndt / 13.6.1458. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Tetta C, Gianotti L, Cavaillon JM, Wratten ML, Fini M, Braga M, Bisagni P, Giavaresi G, Bolzani R, Giardino R. Объединенная фильтрация-адсорбция плазмы на кролике модель эндотоксического шока. Crit Care Med. 2000; 28: 1526–1533. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко С., Брендолан А., Лоннеманн Дж., Белломо Р., Пиччинни П., Дигито А., Дэн М., Айрон М., Ла Грека Дж., Ингуаджато П., Маджоре Ю., Де Нитти С., Враттен М. Л., Риччи З., Тетта К.Пилотное исследование сочетанной фильтрации плазмы с адсорбцией при септическом шоке. Crit Care Med. 2002. 30: 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Сомг М. С., Венкатараман Р. и др. Повышение выживаемости при гемоадсорбции при шоке, вызванном эндотоксином, у крыс [аннотация]. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: A176. [Google Scholar]
    • Kellum JA. Иммуномодуляция при сепсисе: роль гемофильтрации. Минерва Анестезиол. 1999; 65: 410–418. [PubMed] [Google Scholar]
    • Berlot G, Lucangelo U, Galimberti G.Плазмаферез при сепсисе. Curr Opin Crit Care. 2000. 6: 437–441. DOI: 10.1097 / 00075198-200012000-00012. [CrossRef] [Google Scholar]
    • Busund R, Lindsetmo RO, Rasmussen LT, Rokke O, Rekvig OP, Revhaug A. Фактор некроза опухоли и появление интерлейкина 1 при экспериментальном грамотрицательном септическом шоке. Эффекты плазмообмена с альбумином и инфузией плазмы. Arch Surg. 1991; 126: 591–597. [PubMed] [Google Scholar]
    • Busund R, Lindsetmo RO, Balteskard L, Rekvig OP, Revhaug A. Повторная плазмотерапия вызывает фатальный шок при экспериментальной сепсисе.Circ Shock. 1993; 40: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]
    • Натансон К., Хоффман В.Д., Коев Л.А., Долан Д.П., Бэнкс С.М., Бахер Дж., Даннер Р.Л., Кляйн Х.Г., Паррилло Дж. Э. Плазмаферез не улучшает выживаемость на собачьей модели септического шока у человека. Переливание. 1993; 33: 243–248. [PubMed] [Google Scholar]
    • Лиз Т., Холлидей М., Хит Д., Холл А.В., Белл PR. Многоцентровое клиническое испытание терапии малым объемом свежезамороженной плазмы при остром панкреатите. Br J Surg. 1987; 74: 907–911. [PubMed] [Google Scholar]
    • Gardlund B, Sjolin J, Nilsson A, Roll M, Wickerts CJ, Wretlind B.Уровни цитокинов в плазме крови при первичном септическом шоке у человека: корреляция с тяжестью заболевания. J Infect Dis. 1995; 172: 296–301. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stegmayr B. Аферез соединений плазмы как терапевтический принцип при тяжелом сепсисе и синдроме полиорганной дисфункции. Clin Chem Lab Med. 1999; 37: 327–332. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ривз JH, Батт У. Непрерывная плазменная фильтрация при синдроме сепсиса. Плазмафильтрация в группе изучения сепсиса.Crit Care Med. 1999; 27: 2096–2104. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stegmayr BG. Плазмаферез при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Blood Purif. 1996; 14: 94–101. [PubMed] [Google Scholar]
    • Mok Q, Butt W. Исход детей, госпитализированных в реанимацию с менингококковой сепсисом. Intensive Care Med. 1996. 22: 259–263. [PubMed] [Google Scholar]
    • Берло Г., Гулло А., Фасиоло ​​С., Серра Л., Сильвестри Л., Ворц М. Гемодинамические эффекты плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом: предварительный отчет.Blood Purif. 1997; 15: 45–53. [PubMed] [Google Scholar]
    • Атаман К., Джемлих М., Кок С., Нойман С., Лейщик М., Филипович З., Хопф Х. Б. Краткосрочные сердечно-сосудистые эффекты плазмафереза ​​при резистентном к норэпинефрину септическом шоке. Intensive Care Med. 2002; 28: 1164–1167. DOI: 10.1007 / s00134-002-1375-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Barzilay E, Kessler D, Berlot G, Gullo A, Geber D, Ben Zeev I. Использование экстракорпоральных поддерживающих методов в качестве дополнительного лечения пациентов с полиорганной недостаточностью, вызванной сепсисом.Crit Care Med. 1989; 17: 634–637. [PubMed] [Google Scholar]
    • Шмидт Дж., Манн С., Мор В.Д., Ламперт Р., Фирла Ю., Цирнгибл Х. Плазмаферез в сочетании с непрерывной венозной гемофильтрацией у хирургических пациентов с сепсисом. Intensive Care Med. 2000; 26: 532–537. DOI: 10.1007 / s001340051200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Carcillo JA, Kellum JA. Есть ли роль плазмафереза ​​/ плазмообменной терапии при септическом шоке, СПОН и полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией? Мы до сих пор не знаем, но, возможно, мы ближе.Intensive Care Med. 2002; 28: 1373–1375. DOI: 10.1007 / s00134-002-1428-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Busund R, Koukline V, Utrobin U, Nedashkovsky E. Плазмаферез при тяжелом сепсисе и септическом шоке: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Intensive Care Med. 2002; 28: 1434–1439. DOI: 10.1007 / s00134-002-1410-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Nguyen TC HM, Han YY, Seidberg N, Carcillo JA. Рандомизированное контролируемое исследование плазмообменной терапии полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией, у детей [аннотация].Pediatr Res. 2001; 49: 42А. [Google Scholar]

    Экстракорпоральное очищение крови при тяжелом сепсисе

    Crit Care. 2003; 7 (2): 139–145.

    , 1 , 2 и 3

    Рамеш Венкатараман

    1 Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Санджай Субраманиан

    2 Штатный терапевт, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

    Джон А. Келлум

    3 Доцент, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    1 Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    2 Штатный интенсив, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

    3 Доцент кафедры реанимации Питтсбургского университета S школа медицины, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Автор, ответственный за переписку.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Сепсис и септический шок являются основными причинами острой почечной недостаточности, дисфункции полиорганной системы и смерти в отделении интенсивной терапии. Патогенез сепсиса сложен и включает мозаику взаимосвязанных путей. Несколько попыток улучшить результаты лечения пациентов путем нацеливания на определенные компоненты этой сети не увенчались успехом. По этим причинам идеальной иммуномодулирующей стратегией была бы стратегия, которая восстанавливает иммунологическую стабильность, а не вслепую ингибирует или стимулирует тот или иной компонент этой сложной сети.Следовательно, в последнее время акцент иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместился в сторону неспецифических методов воздействия на воспалительную реакцию в целом, не подавляя ее. Здесь мы обсуждаем различные методы экстракорпорального очищения крови, существующие данные и перспективы на будущее.

    Ключевые слова: непрерывная заместительная почечная терапия, гемоадсорбция, гемофильтрация, высокопоточный диализ, гемофильтрация большого объема

    Введение

    Экстракорпоральные методы лечения, предназначенные для удаления веществ из кровотока, теперь включают гемодиализ, гемофильтрацию, гемоадсорбцию, фильтрацию плазмы. , клеточная терапия и комбинации любого из них.В последние годы были достигнуты значительные успехи в нашем понимании и технических возможностях, но консенсуса по поводу оптимального способа и при каких условиях использовать эти методы лечения не существует. В целом, эти методы лечения были адаптированы к сепсису на основе нефрологической терапии (гемодиализ при почечной недостаточности) или терапии на основе гематологии (плазмаферез при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

    Непрерывная заместительная почечная терапия

    Более десяти лет назад Gotloib и соавторы [1] наблюдали, что заместительная почечная терапия может удалить медиаторы воспаления из плазмы пациентов с сепсисом.Впоследствии Stein и соавторы [2] описали улучшение гемодинамики, связанное с гемофильтрацией у свиней после внутривенного введения эндотоксина. Вскоре эти результаты были подтверждены Grootendorst и соавторами [3], которые также обнаружили, что ультрафильтрат, удаленный от эндотоксемических животных, вызывает гемодинамическую нестабильность у здоровых животных при его внутривенном введении [4]. Примерно в это же время Ли и соавторы [5] сообщили о повышении выживаемости, связанном с гемофильтрацией у свиней с сепсисом, а Белломо и соавторы [6] показали, что некоторые ИЛ и фактор некроза опухоли (ФНО) могут быть удалены из обращения людей с сепсис.Благодаря этим достижениям родилось очищение крови как средство лечения септического шока у человека.

    С тех пор произошло много технологических достижений, наряду с существенными изменениями в нашем базовом понимании сепсиса и воспалительной реакции. Модификации существующих технологий и новые подходы создали огромное количество возможных методов лечения, которые можно использовать или исследовать.

    «Традиционная» непрерывная заместительная почечная терапия

    Различные методы непрерывной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) различаются по типу доступа (артериовенозный или вено-венозный), механизму переноса растворенных веществ (конвективный или диффузный) и местоположению Замещающая жидкость попадает в экстракорпоральный контур (предварительное разбавление по сравнению с последующим разбавлением).В артериовенозных цепях кровь проходит под действием артериального давления пациента через фильтр по экстракорпоральному контуру, исходящему из артерии и заканчивающемуся веной. Однако в венозно-венозном контуре кровь направляется модулем перистальтического насоса (с соответствующими датчиками воздушного пузыря и давления) через фильтр через экстракорпоральный контур, берущий начало и заканчивающийся в вене. Артериовенозные цепи несут все риски, связанные с артериальной пункцией (т. Е. Тромбоз, кровотечение и т. Д.).) и имеют недостаток в том, что ультрафильтрация и клиренс растворенных веществ зависят от артериального давления пациента, а их эффективность непредсказуема [7]. По этим причинам вено-венозные контуры с использованием двухпросветных катетеров считаются более безопасными, более эффективными и в настоящее время широко используются при лечении почечной недостаточности. Учитывая, что системные требования только выше при иммуномодуляции, от артериовенозных систем при лечении сепсиса отказались.

    Термин «диффузия» описывает тип транспорта растворенного вещества через полупроницаемую мембрану, создаваемый градиентом концентрации.Степень диффузионного зазора определяется молекулярной массой растворенного вещества (или, точнее, радиусом Эйнштейна – Стокса молекулы), градиентом концентрации через мембрану, температурой и площадью поверхности мембраны, толщиной и размером пор. Растворенные вещества меньшего размера, такие как мочевина, креатинин и электролиты, эффективно выводятся за счет диффузии, и по мере увеличения молекулярной массы растворенного вещества коэффициент диффузии уменьшается. Во время CRRT добавление противоточного потока диализата обеспечивает диффузионный клиренс за счет максимального увеличения градиента концентрации между кровью и диализатом по длине мембраны.Термин «конвекция» описывает процесс, в котором растворенные вещества транспортируются через полупроницаемую мембрану вместе с движением растворителя (ультрафильтрация), которое происходит в ответ на положительный градиент трансмембранного давления. Здесь клиренс зависит от скорости ультрафильтрации и просеивающих характеристик мембраны и растворенного вещества и в меньшей степени от размера молекулы растворенного вещества. Диализные мембраны далее классифицируются на основе их коэффициентов ультрафильтрации на высокопроницаемые и низкопоточные мембраны (т.е.е. для данного трансмембранного градиента давления мембраны с высоким потоком имеют более высокую скорость фильтрации, чем мембраны с низким потоком).

    Есть немного данных, чтобы убедительно утверждать, что конвективный зазор лучше диффузионного. Однако исследования, сравнивающие конвективный клиренс и диффузионный клиренс, показали, что вещества со средней молекулярной массой (пептиды) и большие молекулы, такие как ванкомицин, лучше удаляются конвекцией [8-10]. Некоторые из молекул, участвующих в сепсисе и полиорганной дисфункции, попадают в диапазон средних молекулярных масс, и, следовательно, конвективная терапия может служить полезной дополнительной терапией при септическом шоке [9].Кроме того, конвективные методы лечения допускают изотоническую ультрафильтрацию, тогда как в диффузионных режимах осмотические изменения в плазме могут вызывать нежелательные смещения жидкости в направлении внутриклеточного пространства.

    Номенклатура метода ПЗПТ зависит от типа доступа (артериовенозный или вено-венозный) и используемого механизма клиренса растворенных веществ. Если клиренс чисто диффузионный, используется термин «гемодиализ», а если клиренс чисто конвективный, то используется термин «гемофильтрация».Когда используются как конвективные, так и диффузионные зазоры, применяется термин «гемодиафильтрация». Непрерывная гемодиафильтрация — сочетание конвективного и диффузионного клиренса — является наиболее эффективным методом ПЗПТ. В модальностях, которые включают конвективную очистку, ультрафильтрат, образующийся во время прохождения через мембрану, полностью или частично заменяется замещающим раствором для достижения контроля объема и очистки крови. Ультрафильтрация сверх замены приводит к потере веса пациента [11].Заменяющая жидкость может вводиться либо перед фильтром (предварительное разбавление), либо после фильтра (последующее разбавление). Эффективность ПЗПТ после разбавления ограничена максимально допустимым значением фракции фильтрации и максимальным кровотоком, который может быть доставлен через доступ. Напротив, CRRT с предварительным разбавлением не ограничивается фракцией фильтрации и, следовательно, обеспечивает более высокие скорости ультрафильтрации. Это, наряду с увеличением скорости замещающей жидкости и более пористой мембраной, может улучшить клиренс растворенных веществ.Однако при данной скорости ультрафильтрации предварительное разбавление приводит к уменьшению клиренса растворенного вещества по сравнению с последующим разбавлением из-за разбавления растворенных веществ при попадании крови в фильтр. Следовательно, ультрафильтрация должна быть относительно увеличена, чтобы поддерживать ту же эффективность удаления растворенных веществ, которая наблюдается в режиме пострастворения [12-14]. Хотя окончательные доказательства отсутствуют, считается, что замена жидкости перед разведением улучшает проходимость фильтра во время ПЗПТ и снижает потребность в антикоагуляции [15].

    Наряду с всплеском провоспалительных медиаторов, при сепсисе наблюдается рост количества противовоспалительных веществ, что создает состояние «иммунопарализа», которое характеризуется дисфункцией иммунных эффекторных клеток (то есть моноцитов) [16]. И провоспалительный, и противовоспалительный каскады взаимодействуют друг с другом и образуют сложную сеть, которая постоянно пытается сбалансировать и восстановить иммунологический гомеостаз [17]. Многочисленные методы лечения, предназначенные только для вмешательства в провоспалительный каскад, в последние годы не смогли изменить исход сепсиса [18].Следовательно, в последнее время основное внимание в иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместилось в сторону неспецифического подавления всего воспалительного ответа без его подавления, возможно, с использованием методов экстракорпоральной очистки крови. Обоснование такой стратегии состоит в том, что она будет «саморегулироваться», так что по мере увеличения одного компонента ответа будет увеличиваться и влияние на этот компонент [19].

    Большинство иммунных медиаторов растворимы в воде и относятся к категории со средним молекулярным весом [20] и, следовательно, теоретически могут быть удалены с помощью плазменной системы очистки воды, такой как гемофильтрация.Основываясь на приведенном выше обосновании и наблюдениях, несколько исследователей изучили эффекты CRRT на животных моделях сепсиса и продемонстрировали некоторые положительные эффекты [21]. Впоследствии Келлум с соавторами [9] продемонстрировали, что, хотя конвективный клиренс (непрерывная вено-венозная гемофильтрация [CVVH]) был лучше, чем диффузия (непрерывный вено-венозный гемодиализ) в снижении уровня TNF в плазме, режим клиренса не влиял на плазменные концентрации ИЛ-6, ИЛ-10, растворимый L-селектин или эндотоксин.Однако в небольшом клиническом исследовании раннего изоволемического CVVH при 2 л / час Коул и его коллеги [22] не смогли продемонстрировать какое-либо снижение циркулирующих концентраций некоторых цитокинов и анафилатоксинов, связанное с септическим шоком, или они могли показать улучшение дисфункции органов. после тяжелого сепсиса. Таким образом, относительное влияние обычных ПЗПТ на воспалительные молекулы, вероятно, невелико, а влияние на клинические исходы неопределенно. Следовательно, традиционная ПЗПТ в настоящее время не рекомендуется в качестве терапии сепсиса у пациентов без почечной недостаточности [14].

    Гемофильтрация большого объема

    Во всем мире существует множество способов прописывания ЗПЗТ. Хотя в Европе и Австралии иногда предписываются более высокие скорости потока сточных вод, из-за ограничений конструкции насоса скорость потока сточных вод во время CRRT в США традиционно ограничивается до 2 л / час или меньше. Однако недавно Ронко с соавторами [23] показали, что более высокие дозы ПЗПТ (35 мл / кг в минуту) улучшают выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) по сравнению с обычными дозами (20 мл / кг в минуту), тогда как дальнейшее увеличение в дозе до 45 мл / кг в минуту не помогли.Поскольку сепсис является основной причиной или осложняющим фактором, связанным с развитием ОПН, а также смертностью в этой популяции, интересно предположить, что усиленное удаление медиатора воспаления с конвекцией могло сыграть роль в улучшении выживаемости. Подтверждение этой гипотезы ожидает дальнейших крупных исследований.

    Хотя большинство молекул медиатора воспаления относятся к категории молекул со средней молекулярной массой и теоретически могут быть удалены гемофильтрацией, они имеют очень высокую скорость образования по сравнению с уремическими токсинами.Таким образом, интенсивность очистки крови и положительные эффекты были относительно скромными при традиционно используемых расходах сточных вод 1-2 л / час (как используется для лечения ОПН) [9,22]. Впоследствии исследователи, стремящиеся достичь «адекватной очистки крови» при сепсисе, предположили, что потребуется более высокая скорость ультрафильтрации. Скорость потока ультрафильтрации превышает 35 мл / кг в час и часто достигает 75–120 мл / кг в час [15], поэтому для достижения «клинически значимого» конвективного удаления может потребоваться гемофильтрация большого объема (HVHF). медиаторов воспаления.Для достижения гемофильтрации большого объема (HVHF) необходимо использовать мембрану с высокой проницаемостью с большой площадью поверхности и коэффициентом просеивания, близким к 1, для широкого спектра молекулярных масс.

    Многочисленные исследования in vitro и животных показали, что синтетические фильтры, используемые при гемофильтрации, могут извлекать широкий спектр веществ, которые в определенной степени участвуют в сепсисе [24]. Ранние исследования, проведенные Grootendorst и соавторами [3,4] с использованием моделей эндотоксии свиней, показали значительное ослабление гипотонии, вызванной эндотоксинами, и улучшение сердечной деятельности при HVHF.Последующие исследования на животных также показали аналогичные положительные эффекты HVHF на эндотоксических моделях животных [25,26]. Эти данные на животных впоследствии вызвали некоторый интерес к потенциальным преимуществам HVHF при сепсисе человека. Было показано, что HVHF улучшает гемодинамику, снижает потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшает выживаемость у пациентов с сепсисом [27-30]. Однако все эти исследования проводились либо на небольшом количестве пациентов, либо были нерандомизированными и неконтролируемыми. Несмотря на эти ранние многообещающие исследования, необходимы более крупные испытания, в которых рассматривается HVHF в качестве дополнительной терапии при сепсисе человека, прежде чем такая терапия может стать рутинной пропагандой.

    Непрерывный высокопоточный диализ

    Расширяя предыдущую работу над номенклатурой для CRRT, Рабочая группа Definitions Workgroup для Acute Dialysis Quality Initiative определила непрерывный высокопоточный диализ (CHFD) как форму CRRT, в которой используется высокопроницаемый диализатор с кровью и диализатом протекающий противотоком, и в котором производство ультрафильтрата контролируется насосами крови, за счет чего существует баланс фильтрации и обратной фильтрации, причем ультрафильтрат образуется в проксимальной части волокон и повторно вводится путем обратной фильтрации в дистальной части волокон, так что замещающая жидкость не требуется [15].Этот метод в основном был разработан для оптимизации клиренса средних молекул без ущерба для клиренса азота мочевины. Еще одна особенность, наблюдаемая в некоторых системах, — это добавление гравиметрического насоса в отводной патрубок ультрафильтрации / диализата. Это регулирует как чистую скорость ультрафильтрации, так и скорость оттока диализирующего раствора. После достижения сухого веса пациента контур может работать при нулевой чистой фильтрации с использованием диализата при различных скоростях потока, чтобы обеспечить обратную фильтрацию в дистальной конечности контура, равную количеству ультрафильтрата, образующегося в проксимальной конечности.Таким образом, в этом режиме поддерживается конвективный перенос без необходимости замены жидкости [31]. Поскольку этот метод сочетает в себе конвективный и диффузионный клиренс, был продемонстрирован клиренс мочевины до 60 л / день и клиренс средних молекул (в частности, инулина) до 36 л / день.

    Имеются очень ограниченные данные об использовании CHFD как метода очистки крови при сепсисе человека. Lonneman и соавторы [32] сравнили эффекты стандартного CVVH с CHFD на ex vivo , индуцированную цельной кровью продукцию TNF и ингибирующий растворимый рецептор TNF типа I у 12 пациентов с сепсисом и ARF.Это исследование показало увеличение продукции TNF со временем во время CHFD по сравнению с CVVH и значительное увеличение концентрации растворимых рецепторов в диализате во время CHFD.

    Гемо-адсорбция

    Хотя неконтролируемые клинические исследования HVHF предполагают, что гемодинамические параметры и даже выживаемость могут быть улучшены [30], оптимальная скорость потока для достижения «адекватного» клиренса 3 медиаторов воспаления еще не определена. Кроме того, рутинное применение HVHF у людей вызывает существенные организационные, технические и финансовые проблемы.Скорость выведения и клиренс различных воспалительных цитокинов (например, TNF, IL-1 и т. Д.) Ограничивается плохим прохождением через мембрану и может дополнительно снижаться со временем, поскольку мембрана «загрязняется» белками плазмы. Однако есть свидетельства того, что клиренс медиаторов путем гемофильтрации может происходить в большей степени из-за адсорбции медиаторов на мембране, хотя конвективный клиренс все еще частично ответственен [33,34].

    Следовательно, в поисках более высокого зазора медиатора были опробованы новые мембраны / устройства с более высокой пористостью и адсорбционной способностью.«Гемоперфузия» — это метод, при котором сорбент вводится в прямой контакт с кровью в экстракорпоральном контуре. Неспецифические адсорбенты, обычно древесный уголь и смолы, притягивают растворенные вещества посредством различных сил, включая гидрофобные взаимодействия, ионное (или электростатическое) притяжение, водородные связи и ван-дер-ваальсовы взаимодействия. Манипулируя пористой структурой твердофазных сорбентов, можно повысить селективность неспецифических адсорбентов в отношении определенных растворенных веществ. В этом случае молекулы растворенных веществ разделяются в зависимости от их размера и способности проникать через пористую сетку сорбирующего материала [35].Адсорбционная способность для смол и древесного угля часто довольно высока и превышает 500 м 2 2 / г адсорбента. До недавнего времени основным клиническим ограничением этих материалов была плохая биосовместимость, о чем свидетельствуют тромбоцитопения и нейтропения [36]. Новые адсорбенты смол, по-видимому, решили эту проблему с добавлением биосовместимого покрытия [37]. Принимая во внимание высокомолекулярные адсорбционные характеристики сорбентов, можно воздействовать на более крупные молекулы, которые превышают предел молекулярной массы синтетических диализных мембран с высокой плотностью потока.Это делает сорбенты потенциально идеальными для вмешательства при сепсисе. Сорбенты применялись в различных формах лечения, включая гемоперфузию и гемоперфузию в сочетании с гемодиализом или фильтрацией плазмы. Выбор метода основан в основном на свойствах сорбента и используемой методике.

    При грамотрицательном сепсисе липополисахарид и его фрагменты играют важную роль в инициировании и сохранении воспалительной реакции. Таким образом, более ранние экстракорпоральные устройства были разработаны для удаления побуждающего стимула (т.е. эндотоксин). Были предприняты попытки удалить эндотоксин из кровотока с использованием иммобилизованного полимиксином-B волокна и гемоперфузии с использованием древесного угля. Гемоперфузия сефарозой, связанной с полимиксином B, иммобилизованной клетчаткой, показала положительный эффект на животной модели нормотензивного сепсиса [38]. Впоследствии исследования на людях показали, что лечение иммобилизованной полимиксином-B клетчаткой снижает плазменные уровни эндотоксина, тромбомодулина, высвобождение TNF и уровни эндотелина-1 при септическом шоке [39,40].В пилотном исследовании ( n = 16) Aoki с соавторами [41] показали, что гемоперфузия с волокном, иммобилизованным полимиксином-B, значительно снижает уровень эндотоксина после 2 часов прямой гемоперфузии. Эти исследователи также показали, что гипердинамическое состояние с высоким сердечным выбросом вернулось к нормальным уровням после лечения, а у пациентов с артериальным систолическим давлением ниже 100 мм рт.ст. давление значительно повысилось по сравнению с уровнем до лечения. Эта терапия также снизила лихорадку, и она не возвращалась до следующего дня после лечения.Тем не менее, пока не существует рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этой стратегии при лечении сепсиса. Были разработаны и используются различные другие сорбенты для очистки крови, но в настоящее время они проходят стадию клинических испытаний. Одной из таких систем является устройство системы регенерации молекулярного адсорбента, в котором используется полисульфоновый диализатор с высокой проницаемостью с альбумином на стороне диализата, чтобы способствовать переносу связанных с белками токсинов через мембраны [42]. Эта система в основном использовалась для лечения печеночной энцефалопатии и молниеносной печеночной недостаточности, и в настоящее время отсутствуют хорошие клинические исследования у пациентов с сепсисом.

    Одним из методов гемоадсорбции является отделение плазмы от крови с помощью плазменного фильтра и последующее пропускание отфильтрованной плазмы через картридж из синтетической смолы, в конечном итоге возвращая ее в кровь. Второй фильтр может быть добавлен для удаления лишней жидкости и низкомолекулярных токсинов. Использование более открытой мембраны (плазменный фильтр) в сочетании с адсорбцией может увеличить адсорбционную способность системы и достичь более высокого неспецифического клиренса медиаторов воспаления [43].Тетта с соавторами продемонстрировали как значительное удаление провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов [44], а также улучшение выживаемости [45] с использованием этого метода на животной модели сепсиса. Впоследствии в недавнем пилотном исследовании Ronco и соавторы [46] документально подтвердили важные физиологические преимущества (гемодинамическая стабильность и чувствительность моноцитов) при использовании этого метода у пациентов с сепсисом. Используя гемоперфузию с другим сорбентом (CytoSorb ™) на летальной животной модели шока, вызванного липополисахаридом, мы недавно продемонстрировали улучшение гемодинамики и времени выживания, а также значительное снижение уровней IL-6 и IL-10 в плазме с использованием гемоадсорбции [ 47].

    Вышеупомянутые исследования подтверждают роль широкого спектра гемо-адсорбции множества воспалительных веществ в улучшении лечения сепсиса. Эти методы лечения предлагают новые перспективы в области иммуномодуляции, поскольку они обладают широким спектром действия (удаляют как провоспалительные, так и противовоспалительные вещества) и саморегулируются (они удаляют вещества в зависимости от их концентрации в крови) [48]. Адсорбция широкого спектра дает значительные преимущества перед гемофильтрацией и ее проще применять, чем плазмаферез.В настоящее время проводится обширная доклиническая работа по определению продолжительности терапии сорбентами, сроков применения и конструкции устройства [35].

    Плазменная терапия у пациентов в критическом состоянии

    Хотя термины «плазмаферез» и «плазмаферез» обычно используются как синонимы, эти два метода существенно различаются. Плазмаферез — это двухэтапный процесс, в котором сначала выполняется разделение крови на ее компоненты (клетки и плазму) с помощью центробежного насоса или фильтра.Затем отделенной плазме дают возможность течь по колонке (колонкам), содержащей различные адсорбенты, что позволяет избирательно удалять компоненты, и обработанная плазма повторно вводится обратно пациенту. Следовательно, при плазмаферезе нет необходимости (или требуется минимальная) замена жидкости. Напротив, плазмаферез представляет собой одностадийный процесс, в котором кровь разделяется на плазму и клетки аналогично с использованием центрифугирующих насосов или фильтра, и клетки возвращаются обратно пациенту, в то время как плазма заменяется либо донорской плазмой, либо альбумином [49 ].Замена потерянного объема свежезамороженной плазмой также выполняется для восполнения любого фактора (ов) (иммуноглобулинов и т. Д.), Необходимого для восстановления гомеостаза и часто для коррекции основного заболевания, для которого в первую очередь проводилась плазмотерапия (например, тромботический тромбоцитопеническая пурпура). Плазменная фильтрация имеет преимущества перед центробежным плазмообменом в том, что она менее дорога и может выполняться на тех же машинах, которые используются для CRRT.

    Как и другие методы экстракорпоральной очистки крови, плазмотерапия была опробована при лечении сепсиса.Ранние исследования на животных, проведенные для оценки эффективности изменения воспалительной реакции, дали противоречивые результаты [50-52]. В ранних исследованиях на людях было показано, что плазмаферез эффективно снижает плазменные концентрации различных медиаторов сепсиса [53-55]. Однако существуют большие различия в способах удаления медиатора. Например, в исследовании, проведенном Gardlund и соавторами [54], плазмообменная терапия у пациентов с сепсисом снижала уровни TNF в плазме, но не других цитокинов.Напротив, Reeves с соавторами [56] показали, что большое количество белков острой фазы и фрагмент комплемента C 3 могут быть эффективно удалены с помощью плазмообменной терапии у пациентов с сепсисом. Однако в этом исследовании фильтрация плазмы не влияла на средние концентрации IL-6, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тромбоксана B 2 , общее количество лейкоцитов, количество нейтрофилов или количество тромбоцитов. В этом исследовании также не было улучшения выживаемости при плазменной фильтрации.

    Независимо от конкретных удаленных медиаторов, в некоторых клинических исследованиях было показано, что плазмообменная терапия связана с улучшением показателей гемодинамики [57-59]. Однако все эти исследования были ограничены тем, что изучали небольшое количество пациентов и были неконтролируемыми. У пациентов с сепсисом ( n = 12) Berlot и соавторы [59] показали, что сердечный индекс значительно улучшился после плазмообменной терапии (направленной на удаление полного объема плазмы).Интересно, что это улучшение сердечного индекса не было связано с какими-либо изменениями преднагрузки или постнагрузки. Однако улучшение показателей гемодинамики было временным и не повлияло на исход этих пациентов. Кроме того, пациенты в исследовании получали заместительную плазму, и, следовательно, трудно сделать вывод, были ли эти изменения в гемодинамических переменных следствием удаления медиаторов или замещающими веществами, присутствующими в донорской плазме. Ronco с соавторами [46] показали, что у пациентов с септическим шоком комбинированная плазмафильтрация-адсорбция в сочетании с гемодиализом была связана с улучшением гемодинамики и чувствительности лейкоцитов по сравнению с лечением непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией.Наконец, в недавнем ретроспективном наблюдательном исследовании ( n = 7) Атаман и его коллеги [60] не смогли продемонстрировать какого-либо значительного улучшения сердечно-сосудистых параметров (частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления) в течение первых 24 часов после плазмафереза.

    В ретроспективном исследовании, посвященном результатам у пациентов с сепсисом, получавших плазмообменную терапию, Барзилай и его коллеги [61] показали, что пациенты, получавшие гемодиафильтрацию, связанную с плазмообменом, имели лучшую выживаемость, чем пациенты, получавшие обычную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию без какой-либо терапии. плазмообменная терапия.Пациенты, не получавшие никакой терапии по очистке крови (контрольная группа), имели худший результат. Однако это ретроспективное исследование имеет многочисленные ограничения дизайна исследования (т.е. оно было нерандомизированным, недостаточно мощным и разные группы лечения не были сопоставимы друг с другом). Впоследствии в другом нерандомизированном исследовании 19 пациентов с сепсисом, перенесших CVVH в сочетании с плазмаферезом, сравнивали с 24 пациентами, которые лечились от сепсиса без какой-либо техники очистки крови [62].Хотя в этом исследовании общая смертность в группе лечения была ниже, чем в контрольной группе (42,1% против 45,8%), частота первичной органной недостаточности была выше в группе лечения.

    Некоторые авторы утверждают, что плазменная терапия, скорее всего, будет эффективна, если она применяется после ранней стабилизации шока и, возможно, при нацеливании на тромботическую микроангиопатию, а не на цитокины [63]. Совсем недавно Busund и его коллеги [64] использовали частичную плазмаферез и показали тенденцию к улучшению результатов у взрослых пациентов с септическим шоком.Наконец, в предварительном отчете Нгуен и его коллеги [65] сообщили, что у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <100 000 / мм 3 ), снижалась или отсутствовала активность протеаз, расщепляющих фактор фон Вилли, наряду с заметно повышенная активность ингибитора-1 активатора плазминогена, оба из которых были отменены плазмообменной терапией. Этим пациентам потребовалось в среднем 11 дней плазмафереза ​​для устранения полиорганной недостаточности. Эти данные свидетельствуют о том, что для обращения вспять тромботической микроангиопатии при сепсисе, ассоциированном с тромбоцитопенией, может потребоваться длительный плазмаферез.Следовательно, результаты плазмообменной терапии также могут быть связаны с продолжительностью лечения и наличием основной тромботической микроангиопатии. Таким образом, основываясь на ограниченных и противоречивых доступных данных, трудно сказать, будет ли плазмаферез полезен при лечении сепсиса, отдельно или в сочетании с другими формами очистки крови. Эти методы также более громоздки и дороги, чем другие формы экстракорпоральной очистки крови (например, HVHF и гемоадсорбция).Однако результаты недавних исследований, особенно у пациентов с тромботической микроангиопатией, ассоциированной с сепсисом, свидетельствуют в пользу более крупных клинических испытаний.

    Заключение

    Хотя этот более широкий подход к очистке крови при сепсисе кажется логичным, многообещающим и открывает новые перспективы, многие вопросы все еще остаются без ответа, включая время, продолжительность и частоту этих методов лечения в клинических условиях. Однако на данный момент можно с уверенностью заключить, что эти методы обычно хорошо переносятся и эффективны для удаления «медиаторов» сепсиса из плазмы, часто улучшая физиологические параметры.Для определения точной роли этих методов лечения в лечении сепсиса требуются крупные многоцентровые испытания, оценивающие их эффективность для улучшения клинических исходов (например, смертности или органной недостаточности), а не суррогатных маркеров, таких как клиренс медиатора из плазмы или временное улучшение физиологических переменных. Учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные, мы предполагаем, что иммуномодуляция с использованием либо HVHF, либо гемоадсорбции, либо того и другого, будет наиболее полезна на ранних стадиях тяжелого сепсиса и септического шока, когда в кровотоке появляются высокие уровни медиаторов воспаления, тогда как плазменная терапия будет наиболее полезен позже, в ходе болезни, когда начнут нарастать тромботическая микроангиопатия и эндотелиальное повреждение.Наиболее эффективной стратегией очистки крови может быть осторожное применение обоих методов лечения в нужное время.

    Конкурирующие интересы

    RV и JK получили исследовательские гранты от Renaltech International и Gambro.

    Сокращения

    ARF = острая почечная недостаточность; CHFD = непрерывный диализ с высокой интенсивностью потока; CRRT = непрерывная заместительная почечная терапия; CVVH = непрерывная вено-венозная гемофильтрация; HVHF = гемофильтрация большого объема; IL = интерлейкин; TNF = фактор некроза опухоли.

    Благодарности

    Помимо организаций, перечисленных в верхней части статьи, все авторы также из Лаборатории клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA Laboratory), Питтсбург, США.

    Список литературы

    • Готлоиб Л., Барзилай Э., Шустак А., Вайс З., Яиченко Дж., Лев А. Гемофильтрация при септическом ОРДС. Искусственная почка как искусственное эндокринное легкое. Реанимация. 1986; 13: 123–132. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stein B, Pfenninger E, Grunert A, Schmitz JE, Hudde M.Влияние постоянной гемофильтрации на гемодинамику и центральный объем крови при экспериментальном эндотоксическом шоке. Intensive Care Med. 1990; 16: 494–499. [PubMed] [Google Scholar]
    • Grootendorst AF, van Bommel EF, van der Hoven B, van Leengoed LA, van Osta AL. Гемофильтрация в больших объемах улучшает функцию правого желудочка у свиней при эндотоксин-индуцированном шоке. Intensive Care Med. 1992; 18: 235–240. [PubMed] [Google Scholar]
    • Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, van Zanten AR, Huipen HJ, Groeneveld AB.Инфузия ультрафильтрата свиней с эндотоксемией снижает работу миокарда у нормальных свиней. J Crit Care. 1993. 8: 161–169. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ли PA, Matson JR, Pryor RW, Hinshaw LB. Непрерывная терапия артериовенозной гемофильтрацией для вызванной Staphylococcus aureus септицемии у неполовозрелых свиней. Crit Care Med. 1993; 21: 914–924. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Типпинг П., Бойс Н. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация с диализом удаляет цитокины из кровообращения пациентов с сепсисом.Crit Care Med. 1993; 21: 522–526. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Паркин Дж., Лав Дж., Бойс Н. Проспективное сравнительное исследование непрерывной артериовенозной гемодиафильтрации и непрерывной веновенозной гемодиафильтрации у пациентов в критическом состоянии. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 400–404. [PubMed] [Google Scholar]
    • Джеффри Р.Ф., Хан А.А., Прабху П., Тодд Н., Гутчер Э., Уилл Э.Дж., Дэвисон А.М. Сравнение скорости молекулярного клиренса при непрерывной гемофильтрации и гемодиализе с новой объемной системой непрерывного замещения почек.Искусственные органы. 1994; 18: 425–428. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Джонсон Дж. П., Крамер Д., Палевски П., Брэди Дж. Дж., Пинский М. Р.. Диффузная и конвективная терапия: влияние на медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым синдромом системной воспалительной реакции. Crit Care Med. 1998; 26: 1995–2000. [PubMed] [Google Scholar]
    • Брюне С., Леблан М., Гиада Д., Родитель Д., Курто С., Кардинал Дж. Диффузный и конвективный клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии при различных скоростях потока диализата и ультрафильтрации.Am J Kidney Dis. 1999; 34: 486–492. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко Р., Белломо Р. Номенклатура непрерывной заместительной почечной терапии. В: Ронко Р., Белломо Р., редактор. В реанимации нефрологии. Бостон: Kluwer Academic Publishers; 1998. С. 1169–1176. [Google Scholar]
    • Lebedo I. Гемофильтрация с предварительным разбавлением: новая технология применительно к старой терапии! Int J Artif Organs. 1995; 18: 735–742. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ficheux A, Argiles A, Bosc JY, Mion C. Анализ влияния места инфузии на клиренс диализатора, измеренный в системе in vitro, имитирующей гемодиализ и гемодиафильтрацию.Blood Purif. 1999; 17: 10–18. DOI: 10,1159 / 000014360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C. Первая международная консенсусная конференция по непрерывной заместительной почечной терапии. Kidney Int. 2002; 62: 1855–1863. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2002.00613.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.adqi.net
    • Adib-Conquy M, Adrie C, Moine P, Asehnoune K, Fitting C, Pinsky MR, Dhainaut JF, Cavaillon JM.Экспрессия NF-kappaB в мононуклеарных клетках пациентов с сепсисом напоминает экспрессию, наблюдаемую при толерантности к липополисахаридам. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1877–1883. [PubMed] [Google Scholar]
    • Адри К., Пинский MR. Воспалительный баланс при сепсисе человека. Intensive Care Med. 2000; 26: 364–375. DOI: 10.1007 / s001340051169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, Vincent JL, Cohen J, Opal SM, Glauser M, Parsons P, Fisher CJ, Jr, Repine JE.Определения на конференции консенсуса для сепсиса, септического шока, острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома: время для переоценки. Crit Care Med. 2000. 28: 232–235. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Венкатараман Р. Очистка крови при сепсисе: идея, время которой пришло? Crit Care Med. 2002; 30: 1387–1388. [PubMed] [Google Scholar]
    • фон Андриан UH, Mackay CR. Функция и миграция Т-клеток. Две стороны одной медали. N Engl J Med. 2000; 343: 1020–1034. DOI: 10.1056 / NEJM200010053431407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Gomez A, Wang R, Unruh H, Light RB, Bose D, Chau T, Correa E, Mink S. Гемофильтрация обращает вспять дисфункцию левого желудочка у собак при сепсисе. Анестезиология. 1990; 73: 671–685. [PubMed] [Google Scholar]
    • Коул Л., Белломо Р., Харт Дж., Журнуа Д., Давенпорт П., Типпинг П., Ронко С. Рандомизированное контролируемое исследование фазы II непрерывной гемофильтрации при сепсисе. Crit Care Med. 2002. 30: 100–106. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G.Эффекты различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 2000; 356: 26–30. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 02430-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Silvester W. Удаление медиатора с помощью CRRT: комплемент и цитокины. Am J Kidney Dis. 1997; 30 (добавление 4): S38 – S43. [PubMed] [Google Scholar]
    • Rogiers P, Zhang H, Smail N, Pauwels D, Vincent JL. Непрерывная веновенозная гемофильтрация улучшает работу сердца за счет механизмов, отличных от ослабления фактора альфа некроза опухоли во время эндотоксического шока.Crit Care Med. 1999; 27: 1848–1855. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Келлум Дж. А., Ганди С. Р., Пинский М. Р., Ондулик Б. Влияние интенсивного водообмена плазмы путем гемофильтрации на гемодинамику и растворимые медиаторы при эндотоксемии собак. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1429–1436. [PubMed] [Google Scholar]
    • Heering P, Morgera S, Schmitz FJ, Schmitz G, Willers R, Schultheiss HP, Strauer BE, Grabensee B. Удаление цитокинов и сердечно-сосудистая гемодинамика у пациентов с сепсисом с непрерывной венозной гемофильтрацией.Intensive Care Med. 1997. 23: 288–296. DOI: 10.1007 / s001340050330. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Коул Л., Белломо Р., Журнуа Д., Давенпорт П., Болдуин И., Типпинг П. Гемофильтрация большого объема при септическом шоке человека. Intensive Care Med. 2001; 27: 978–986. DOI: 10.1007 / s001340100963. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI, Zandstra DF. Исход тяжелобольных пациентов, получавших периодическую гемофильтрацию в больших объемах: проспективный когортный анализ.Intensive Care Med. 1999; 25: 814–821. DOI: 10.1007 / s001340050957. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Оноре П.М., Джеймес Дж., Вотье М., Ли П.А., Дугернье Т., Пиренн Б., Ханик Дж., Матсон Дж. Р. Проспективная оценка краткосрочной изоволемической гемофильтрации большого объема на гемодинамическое течение и исходы у пациентов с трудноизлечимой недостаточностью кровообращения в результате септического шока. Crit Care Med. 2000. 28: 3581–3587. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ronco C, Bellomo R. Непрерывный диализ с интенсивным потоком: эффективное замещение почек.В: Винсент Дж. Л., редактор. В Ежегоднике интенсивной терапии и неотложной медицины. Гейдельберг: Springer Verlag; 1996. С. 690–696. [Google Scholar]
    • Lonnemann G, Bechstein M, Linnenweber S, Burg M, Koch KM. Фактор некроза опухоли альфа во время непрерывного высокопоточного гемодиализа при сепсисе с острой почечной недостаточностью. Kidney Int Suppl. 1999; 72: S84 – S87. [PubMed] [Google Scholar]
    • De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ, Vanholder RC, De Sutter JH, Lameire NH. Удаление цитокинов при постоянной гемофильтрации у больных сепсисом.J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 846–853. [PubMed] [Google Scholar]
    • Kellum JA, Dishart MK. Влияние адсорбции фильтра гемофильтрации на уровни циркулирующего IL-6 у крыс с сепсисом. Crit Care. 2002; 6: 429–433. DOI: 10,1186 / cc1528. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Винчестер Дж. Ф., Келлум Дж. А., Ронко С., Брэди Дж. А., Куартараро П. Дж., Сальсберг Дж. А., Левин Н. В.. Сорбенты при острой почечной недостаточности и синдроме системной воспалительной реакции. Blood Purif. 2003. 21: 79–84. DOI: 10.1159/000067860. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Pond SM. Экстракорпоральные методы лечения отравленных больных. Med J Aust. 1991. 154: 617–622. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко С., Брендолан А., Винчестер Дж. Ф., Голдс Э, Клеммер Дж., Полашегг HD, Мюллер Т. Э., Даванков В., Цюрупа М., Павлова Л., Павлов М., Ла Грека Г., Левин Н. В.. Первый клинический опыт использования дополнительного устройства для гемоперфузии, разработанного специально для удаления бета 2-микроглобулина при гемодиализе. Contrib Nephrol.2001; 133: 166–173. [PubMed] [Google Scholar]
    • Doig GS, Martin CM, Sibbald WJ. Предварительная обработка полимиксин-декстрановым антиэндотоксином на модели нормотензивного сепсиса у овец. Crit Care Med. 1997; 25: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar]
    • Nakamura T, Suzuki Y, Shimada N, Ebihara I, Shoji H, Koide H. Гемоперфузия с иммобилизованным полимиксином B волокном снижает повышенные уровни тромбомодулина и фактора фон Виллебранда в плазме у пациентов с септическим шоком . Blood Purif. 1998. 16: 179–186.DOI: 10,1159 / 000014333. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Nakamura T, Ushiyama C, Suzuki S, Shoji H, Shimada N, Ebihara I, Koide H. Волокно с иммобилизацией на полимиксине b снижает повышенную концентрацию эндотелина-1 в плазме у гемодиализных пациентов с сепсисом . Ren Fail. 2000. 22: 225–234. DOI: 10.1081 / JDI-100100867. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Аоки Х., Кодама М., Тани Т., Ханасава К. Лечение сепсиса экстракорпоральным удалением эндотоксина с использованием волокон с иммобилизованным полимиксином B.Am J Surg. 1994; 167: 412–417. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ясень SR. Экстракорпоральная детоксикация крови сорбентами в лечении печеночной энцефалопатии. Adv Ren Replace Ther. 2002; 9: 3–18. DOI: 10.1053 / jarr.2002.30474. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Opal SM. Гемофильтрационно-абсорбционные системы для лечения экспериментального сепсиса: можно ли избавиться от «нечистой силы», вызывающей септический шок? Crit Care Med. 2000; 28: 1681–1682. [PubMed] [Google Scholar]
    • Tetta C, Cavaillon JM, Schulze M, Ronco C, Ghezzi PM, Camussi G, Serra AM, Curti F, Lonnemann G.Удаление цитокинов и активированных компонентов комплемента в экспериментальной модели непрерывной фильтрации плазмы в сочетании с адсорбцией сорбента. Пересадка нефрола Dial. 1998. 13: 1458–1464. DOI: 10.1093 / ndt / 13.6.1458. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Tetta C, Gianotti L, Cavaillon JM, Wratten ML, Fini M, Braga M, Bisagni P, Giavaresi G, Bolzani R, Giardino R. Объединенная фильтрация-адсорбция плазмы на кролике модель эндотоксического шока. Crit Care Med. 2000; 28: 1526–1533. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко С., Брендолан А., Лоннеманн Дж., Белломо Р., Пиччинни П., Дигито А., Дэн М., Айрон М., Ла Грека Дж., Ингуаджато П., Маджоре Ю., Де Нитти С., Враттен М. Л., Риччи З., Тетта К.Пилотное исследование сочетанной фильтрации плазмы с адсорбцией при септическом шоке. Crit Care Med. 2002. 30: 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Сомг М. С., Венкатараман Р. и др. Повышение выживаемости при гемоадсорбции при шоке, вызванном эндотоксином, у крыс [аннотация]. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: A176. [Google Scholar]
    • Kellum JA. Иммуномодуляция при сепсисе: роль гемофильтрации. Минерва Анестезиол. 1999; 65: 410–418. [PubMed] [Google Scholar]
    • Berlot G, Lucangelo U, Galimberti G.Плазмаферез при сепсисе. Curr Opin Crit Care. 2000. 6: 437–441. DOI: 10.1097 / 00075198-200012000-00012. [CrossRef] [Google Scholar]
    • Busund R, Lindsetmo RO, Rasmussen LT, Rokke O, Rekvig OP, Revhaug A. Фактор некроза опухоли и появление интерлейкина 1 при экспериментальном грамотрицательном септическом шоке. Эффекты плазмообмена с альбумином и инфузией плазмы. Arch Surg. 1991; 126: 591–597. [PubMed] [Google Scholar]
    • Busund R, Lindsetmo RO, Balteskard L, Rekvig OP, Revhaug A. Повторная плазмотерапия вызывает фатальный шок при экспериментальной сепсисе.Circ Shock. 1993; 40: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]
    • Натансон К., Хоффман В.Д., Коев Л.А., Долан Д.П., Бэнкс С.М., Бахер Дж., Даннер Р.Л., Кляйн Х.Г., Паррилло Дж. Э. Плазмаферез не улучшает выживаемость на собачьей модели септического шока у человека. Переливание. 1993; 33: 243–248. [PubMed] [Google Scholar]
    • Лиз Т., Холлидей М., Хит Д., Холл А.В., Белл PR. Многоцентровое клиническое испытание терапии малым объемом свежезамороженной плазмы при остром панкреатите. Br J Surg. 1987; 74: 907–911. [PubMed] [Google Scholar]
    • Gardlund B, Sjolin J, Nilsson A, Roll M, Wickerts CJ, Wretlind B.Уровни цитокинов в плазме крови при первичном септическом шоке у человека: корреляция с тяжестью заболевания. J Infect Dis. 1995; 172: 296–301. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stegmayr B. Аферез соединений плазмы как терапевтический принцип при тяжелом сепсисе и синдроме полиорганной дисфункции. Clin Chem Lab Med. 1999; 37: 327–332. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ривз JH, Батт У. Непрерывная плазменная фильтрация при синдроме сепсиса. Плазмафильтрация в группе изучения сепсиса.Crit Care Med. 1999; 27: 2096–2104. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stegmayr BG. Плазмаферез при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Blood Purif. 1996; 14: 94–101. [PubMed] [Google Scholar]
    • Mok Q, Butt W. Исход детей, госпитализированных в реанимацию с менингококковой сепсисом. Intensive Care Med. 1996. 22: 259–263. [PubMed] [Google Scholar]
    • Берло Г., Гулло А., Фасиоло ​​С., Серра Л., Сильвестри Л., Ворц М. Гемодинамические эффекты плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом: предварительный отчет.Blood Purif. 1997; 15: 45–53. [PubMed] [Google Scholar]
    • Атаман К., Джемлих М., Кок С., Нойман С., Лейщик М., Филипович З., Хопф Х. Б. Краткосрочные сердечно-сосудистые эффекты плазмафереза ​​при резистентном к норэпинефрину септическом шоке. Intensive Care Med. 2002; 28: 1164–1167. DOI: 10.1007 / s00134-002-1375-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Barzilay E, Kessler D, Berlot G, Gullo A, Geber D, Ben Zeev I. Использование экстракорпоральных поддерживающих методов в качестве дополнительного лечения пациентов с полиорганной недостаточностью, вызванной сепсисом.Crit Care Med. 1989; 17: 634–637. [PubMed] [Google Scholar]
    • Шмидт Дж., Манн С., Мор В.Д., Ламперт Р., Фирла Ю., Цирнгибл Х. Плазмаферез в сочетании с непрерывной венозной гемофильтрацией у хирургических пациентов с сепсисом. Intensive Care Med. 2000; 26: 532–537. DOI: 10.1007 / s001340051200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Carcillo JA, Kellum JA. Есть ли роль плазмафереза ​​/ плазмообменной терапии при септическом шоке, СПОН и полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией? Мы до сих пор не знаем, но, возможно, мы ближе.Intensive Care Med. 2002; 28: 1373–1375. DOI: 10.1007 / s00134-002-1428-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Busund R, Koukline V, Utrobin U, Nedashkovsky E. Плазмаферез при тяжелом сепсисе и септическом шоке: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Intensive Care Med. 2002; 28: 1434–1439. DOI: 10.1007 / s00134-002-1410-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Nguyen TC HM, Han YY, Seidberg N, Carcillo JA. Рандомизированное контролируемое исследование плазмообменной терапии полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией, у детей [аннотация].Pediatr Res. 2001; 49: 42А. [Google Scholar]

    Экстракорпоральное очищение крови при тяжелом сепсисе

    Crit Care. 2003; 7 (2): 139–145.

    , 1 , 2 и 3

    Рамеш Венкатараман

    1 Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Санджай Субраманиан

    2 Штатный терапевт, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

    Джон А. Келлум

    3 Доцент, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    1 Приглашенный инструктор, Отделение интенсивной терапии, Медицинская школа Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания, США

    2 Штатный интенсив, Отделение медицины, Медицинский центр Мидий, Раундап, Монтана, США

    3 Доцент кафедры реанимации Питтсбургского университета S школа медицины, Питтсбург, Пенсильвания, США

    Автор, ответственный за переписку.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

    Abstract

    Сепсис и септический шок являются основными причинами острой почечной недостаточности, дисфункции полиорганной системы и смерти в отделении интенсивной терапии. Патогенез сепсиса сложен и включает мозаику взаимосвязанных путей. Несколько попыток улучшить результаты лечения пациентов путем нацеливания на определенные компоненты этой сети не увенчались успехом. По этим причинам идеальной иммуномодулирующей стратегией была бы стратегия, которая восстанавливает иммунологическую стабильность, а не вслепую ингибирует или стимулирует тот или иной компонент этой сложной сети.Следовательно, в последнее время акцент иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместился в сторону неспецифических методов воздействия на воспалительную реакцию в целом, не подавляя ее. Здесь мы обсуждаем различные методы экстракорпорального очищения крови, существующие данные и перспективы на будущее.

    Ключевые слова: непрерывная заместительная почечная терапия, гемоадсорбция, гемофильтрация, высокопоточный диализ, гемофильтрация большого объема

    Введение

    Экстракорпоральные методы лечения, предназначенные для удаления веществ из кровотока, теперь включают гемодиализ, гемофильтрацию, гемоадсорбцию, фильтрацию плазмы. , клеточная терапия и комбинации любого из них.В последние годы были достигнуты значительные успехи в нашем понимании и технических возможностях, но консенсуса по поводу оптимального способа и при каких условиях использовать эти методы лечения не существует. В целом, эти методы лечения были адаптированы к сепсису на основе нефрологической терапии (гемодиализ при почечной недостаточности) или терапии на основе гематологии (плазмаферез при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).

    Непрерывная заместительная почечная терапия

    Более десяти лет назад Gotloib и соавторы [1] наблюдали, что заместительная почечная терапия может удалить медиаторы воспаления из плазмы пациентов с сепсисом.Впоследствии Stein и соавторы [2] описали улучшение гемодинамики, связанное с гемофильтрацией у свиней после внутривенного введения эндотоксина. Вскоре эти результаты были подтверждены Grootendorst и соавторами [3], которые также обнаружили, что ультрафильтрат, удаленный от эндотоксемических животных, вызывает гемодинамическую нестабильность у здоровых животных при его внутривенном введении [4]. Примерно в это же время Ли и соавторы [5] сообщили о повышении выживаемости, связанном с гемофильтрацией у свиней с сепсисом, а Белломо и соавторы [6] показали, что некоторые ИЛ и фактор некроза опухоли (ФНО) могут быть удалены из обращения людей с сепсис.Благодаря этим достижениям родилось очищение крови как средство лечения септического шока у человека.

    С тех пор произошло много технологических достижений, наряду с существенными изменениями в нашем базовом понимании сепсиса и воспалительной реакции. Модификации существующих технологий и новые подходы создали огромное количество возможных методов лечения, которые можно использовать или исследовать.

    «Традиционная» непрерывная заместительная почечная терапия

    Различные методы непрерывной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) различаются по типу доступа (артериовенозный или вено-венозный), механизму переноса растворенных веществ (конвективный или диффузный) и местоположению Замещающая жидкость попадает в экстракорпоральный контур (предварительное разбавление по сравнению с последующим разбавлением).В артериовенозных цепях кровь проходит под действием артериального давления пациента через фильтр по экстракорпоральному контуру, исходящему из артерии и заканчивающемуся веной. Однако в венозно-венозном контуре кровь направляется модулем перистальтического насоса (с соответствующими датчиками воздушного пузыря и давления) через фильтр через экстракорпоральный контур, берущий начало и заканчивающийся в вене. Артериовенозные цепи несут все риски, связанные с артериальной пункцией (т. Е. Тромбоз, кровотечение и т. Д.).) и имеют недостаток в том, что ультрафильтрация и клиренс растворенных веществ зависят от артериального давления пациента, а их эффективность непредсказуема [7]. По этим причинам вено-венозные контуры с использованием двухпросветных катетеров считаются более безопасными, более эффективными и в настоящее время широко используются при лечении почечной недостаточности. Учитывая, что системные требования только выше при иммуномодуляции, от артериовенозных систем при лечении сепсиса отказались.

    Термин «диффузия» описывает тип транспорта растворенного вещества через полупроницаемую мембрану, создаваемый градиентом концентрации.Степень диффузионного зазора определяется молекулярной массой растворенного вещества (или, точнее, радиусом Эйнштейна – Стокса молекулы), градиентом концентрации через мембрану, температурой и площадью поверхности мембраны, толщиной и размером пор. Растворенные вещества меньшего размера, такие как мочевина, креатинин и электролиты, эффективно выводятся за счет диффузии, и по мере увеличения молекулярной массы растворенного вещества коэффициент диффузии уменьшается. Во время CRRT добавление противоточного потока диализата обеспечивает диффузионный клиренс за счет максимального увеличения градиента концентрации между кровью и диализатом по длине мембраны.Термин «конвекция» описывает процесс, в котором растворенные вещества транспортируются через полупроницаемую мембрану вместе с движением растворителя (ультрафильтрация), которое происходит в ответ на положительный градиент трансмембранного давления. Здесь клиренс зависит от скорости ультрафильтрации и просеивающих характеристик мембраны и растворенного вещества и в меньшей степени от размера молекулы растворенного вещества. Диализные мембраны далее классифицируются на основе их коэффициентов ультрафильтрации на высокопроницаемые и низкопоточные мембраны (т.е.е. для данного трансмембранного градиента давления мембраны с высоким потоком имеют более высокую скорость фильтрации, чем мембраны с низким потоком).

    Есть немного данных, чтобы убедительно утверждать, что конвективный зазор лучше диффузионного. Однако исследования, сравнивающие конвективный клиренс и диффузионный клиренс, показали, что вещества со средней молекулярной массой (пептиды) и большие молекулы, такие как ванкомицин, лучше удаляются конвекцией [8-10]. Некоторые из молекул, участвующих в сепсисе и полиорганной дисфункции, попадают в диапазон средних молекулярных масс, и, следовательно, конвективная терапия может служить полезной дополнительной терапией при септическом шоке [9].Кроме того, конвективные методы лечения допускают изотоническую ультрафильтрацию, тогда как в диффузионных режимах осмотические изменения в плазме могут вызывать нежелательные смещения жидкости в направлении внутриклеточного пространства.

    Номенклатура метода ПЗПТ зависит от типа доступа (артериовенозный или вено-венозный) и используемого механизма клиренса растворенных веществ. Если клиренс чисто диффузионный, используется термин «гемодиализ», а если клиренс чисто конвективный, то используется термин «гемофильтрация».Когда используются как конвективные, так и диффузионные зазоры, применяется термин «гемодиафильтрация». Непрерывная гемодиафильтрация — сочетание конвективного и диффузионного клиренса — является наиболее эффективным методом ПЗПТ. В модальностях, которые включают конвективную очистку, ультрафильтрат, образующийся во время прохождения через мембрану, полностью или частично заменяется замещающим раствором для достижения контроля объема и очистки крови. Ультрафильтрация сверх замены приводит к потере веса пациента [11].Заменяющая жидкость может вводиться либо перед фильтром (предварительное разбавление), либо после фильтра (последующее разбавление). Эффективность ПЗПТ после разбавления ограничена максимально допустимым значением фракции фильтрации и максимальным кровотоком, который может быть доставлен через доступ. Напротив, CRRT с предварительным разбавлением не ограничивается фракцией фильтрации и, следовательно, обеспечивает более высокие скорости ультрафильтрации. Это, наряду с увеличением скорости замещающей жидкости и более пористой мембраной, может улучшить клиренс растворенных веществ.Однако при данной скорости ультрафильтрации предварительное разбавление приводит к уменьшению клиренса растворенного вещества по сравнению с последующим разбавлением из-за разбавления растворенных веществ при попадании крови в фильтр. Следовательно, ультрафильтрация должна быть относительно увеличена, чтобы поддерживать ту же эффективность удаления растворенных веществ, которая наблюдается в режиме пострастворения [12-14]. Хотя окончательные доказательства отсутствуют, считается, что замена жидкости перед разведением улучшает проходимость фильтра во время ПЗПТ и снижает потребность в антикоагуляции [15].

    Наряду с всплеском провоспалительных медиаторов, при сепсисе наблюдается рост количества противовоспалительных веществ, что создает состояние «иммунопарализа», которое характеризуется дисфункцией иммунных эффекторных клеток (то есть моноцитов) [16]. И провоспалительный, и противовоспалительный каскады взаимодействуют друг с другом и образуют сложную сеть, которая постоянно пытается сбалансировать и восстановить иммунологический гомеостаз [17]. Многочисленные методы лечения, предназначенные только для вмешательства в провоспалительный каскад, в последние годы не смогли изменить исход сепсиса [18].Следовательно, в последнее время основное внимание в иммуномодулирующей терапии при сепсисе сместилось в сторону неспецифического подавления всего воспалительного ответа без его подавления, возможно, с использованием методов экстракорпоральной очистки крови. Обоснование такой стратегии состоит в том, что она будет «саморегулироваться», так что по мере увеличения одного компонента ответа будет увеличиваться и влияние на этот компонент [19].

    Большинство иммунных медиаторов растворимы в воде и относятся к категории со средним молекулярным весом [20] и, следовательно, теоретически могут быть удалены с помощью плазменной системы очистки воды, такой как гемофильтрация.Основываясь на приведенном выше обосновании и наблюдениях, несколько исследователей изучили эффекты CRRT на животных моделях сепсиса и продемонстрировали некоторые положительные эффекты [21]. Впоследствии Келлум с соавторами [9] продемонстрировали, что, хотя конвективный клиренс (непрерывная вено-венозная гемофильтрация [CVVH]) был лучше, чем диффузия (непрерывный вено-венозный гемодиализ) в снижении уровня TNF в плазме, режим клиренса не влиял на плазменные концентрации ИЛ-6, ИЛ-10, растворимый L-селектин или эндотоксин.Однако в небольшом клиническом исследовании раннего изоволемического CVVH при 2 л / час Коул и его коллеги [22] не смогли продемонстрировать какое-либо снижение циркулирующих концентраций некоторых цитокинов и анафилатоксинов, связанное с септическим шоком, или они могли показать улучшение дисфункции органов. после тяжелого сепсиса. Таким образом, относительное влияние обычных ПЗПТ на воспалительные молекулы, вероятно, невелико, а влияние на клинические исходы неопределенно. Следовательно, традиционная ПЗПТ в настоящее время не рекомендуется в качестве терапии сепсиса у пациентов без почечной недостаточности [14].

    Гемофильтрация большого объема

    Во всем мире существует множество способов прописывания ЗПЗТ. Хотя в Европе и Австралии иногда предписываются более высокие скорости потока сточных вод, из-за ограничений конструкции насоса скорость потока сточных вод во время CRRT в США традиционно ограничивается до 2 л / час или меньше. Однако недавно Ронко с соавторами [23] показали, что более высокие дозы ПЗПТ (35 мл / кг в минуту) улучшают выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) по сравнению с обычными дозами (20 мл / кг в минуту), тогда как дальнейшее увеличение в дозе до 45 мл / кг в минуту не помогли.Поскольку сепсис является основной причиной или осложняющим фактором, связанным с развитием ОПН, а также смертностью в этой популяции, интересно предположить, что усиленное удаление медиатора воспаления с конвекцией могло сыграть роль в улучшении выживаемости. Подтверждение этой гипотезы ожидает дальнейших крупных исследований.

    Хотя большинство молекул медиатора воспаления относятся к категории молекул со средней молекулярной массой и теоретически могут быть удалены гемофильтрацией, они имеют очень высокую скорость образования по сравнению с уремическими токсинами.Таким образом, интенсивность очистки крови и положительные эффекты были относительно скромными при традиционно используемых расходах сточных вод 1-2 л / час (как используется для лечения ОПН) [9,22]. Впоследствии исследователи, стремящиеся достичь «адекватной очистки крови» при сепсисе, предположили, что потребуется более высокая скорость ультрафильтрации. Скорость потока ультрафильтрации превышает 35 мл / кг в час и часто достигает 75–120 мл / кг в час [15], поэтому для достижения «клинически значимого» конвективного удаления может потребоваться гемофильтрация большого объема (HVHF). медиаторов воспаления.Для достижения гемофильтрации большого объема (HVHF) необходимо использовать мембрану с высокой проницаемостью с большой площадью поверхности и коэффициентом просеивания, близким к 1, для широкого спектра молекулярных масс.

    Многочисленные исследования in vitro и животных показали, что синтетические фильтры, используемые при гемофильтрации, могут извлекать широкий спектр веществ, которые в определенной степени участвуют в сепсисе [24]. Ранние исследования, проведенные Grootendorst и соавторами [3,4] с использованием моделей эндотоксии свиней, показали значительное ослабление гипотонии, вызванной эндотоксинами, и улучшение сердечной деятельности при HVHF.Последующие исследования на животных также показали аналогичные положительные эффекты HVHF на эндотоксических моделях животных [25,26]. Эти данные на животных впоследствии вызвали некоторый интерес к потенциальным преимуществам HVHF при сепсисе человека. Было показано, что HVHF улучшает гемодинамику, снижает потребность в вазопрессорах и, возможно, улучшает выживаемость у пациентов с сепсисом [27-30]. Однако все эти исследования проводились либо на небольшом количестве пациентов, либо были нерандомизированными и неконтролируемыми. Несмотря на эти ранние многообещающие исследования, необходимы более крупные испытания, в которых рассматривается HVHF в качестве дополнительной терапии при сепсисе человека, прежде чем такая терапия может стать рутинной пропагандой.

    Непрерывный высокопоточный диализ

    Расширяя предыдущую работу над номенклатурой для CRRT, Рабочая группа Definitions Workgroup для Acute Dialysis Quality Initiative определила непрерывный высокопоточный диализ (CHFD) как форму CRRT, в которой используется высокопроницаемый диализатор с кровью и диализатом протекающий противотоком, и в котором производство ультрафильтрата контролируется насосами крови, за счет чего существует баланс фильтрации и обратной фильтрации, причем ультрафильтрат образуется в проксимальной части волокон и повторно вводится путем обратной фильтрации в дистальной части волокон, так что замещающая жидкость не требуется [15].Этот метод в основном был разработан для оптимизации клиренса средних молекул без ущерба для клиренса азота мочевины. Еще одна особенность, наблюдаемая в некоторых системах, — это добавление гравиметрического насоса в отводной патрубок ультрафильтрации / диализата. Это регулирует как чистую скорость ультрафильтрации, так и скорость оттока диализирующего раствора. После достижения сухого веса пациента контур может работать при нулевой чистой фильтрации с использованием диализата при различных скоростях потока, чтобы обеспечить обратную фильтрацию в дистальной конечности контура, равную количеству ультрафильтрата, образующегося в проксимальной конечности.Таким образом, в этом режиме поддерживается конвективный перенос без необходимости замены жидкости [31]. Поскольку этот метод сочетает в себе конвективный и диффузионный клиренс, был продемонстрирован клиренс мочевины до 60 л / день и клиренс средних молекул (в частности, инулина) до 36 л / день.

    Имеются очень ограниченные данные об использовании CHFD как метода очистки крови при сепсисе человека. Lonneman и соавторы [32] сравнили эффекты стандартного CVVH с CHFD на ex vivo , индуцированную цельной кровью продукцию TNF и ингибирующий растворимый рецептор TNF типа I у 12 пациентов с сепсисом и ARF.Это исследование показало увеличение продукции TNF со временем во время CHFD по сравнению с CVVH и значительное увеличение концентрации растворимых рецепторов в диализате во время CHFD.

    Гемо-адсорбция

    Хотя неконтролируемые клинические исследования HVHF предполагают, что гемодинамические параметры и даже выживаемость могут быть улучшены [30], оптимальная скорость потока для достижения «адекватного» клиренса 3 медиаторов воспаления еще не определена. Кроме того, рутинное применение HVHF у людей вызывает существенные организационные, технические и финансовые проблемы.Скорость выведения и клиренс различных воспалительных цитокинов (например, TNF, IL-1 и т. Д.) Ограничивается плохим прохождением через мембрану и может дополнительно снижаться со временем, поскольку мембрана «загрязняется» белками плазмы. Однако есть свидетельства того, что клиренс медиаторов путем гемофильтрации может происходить в большей степени из-за адсорбции медиаторов на мембране, хотя конвективный клиренс все еще частично ответственен [33,34].

    Следовательно, в поисках более высокого зазора медиатора были опробованы новые мембраны / устройства с более высокой пористостью и адсорбционной способностью.«Гемоперфузия» — это метод, при котором сорбент вводится в прямой контакт с кровью в экстракорпоральном контуре. Неспецифические адсорбенты, обычно древесный уголь и смолы, притягивают растворенные вещества посредством различных сил, включая гидрофобные взаимодействия, ионное (или электростатическое) притяжение, водородные связи и ван-дер-ваальсовы взаимодействия. Манипулируя пористой структурой твердофазных сорбентов, можно повысить селективность неспецифических адсорбентов в отношении определенных растворенных веществ. В этом случае молекулы растворенных веществ разделяются в зависимости от их размера и способности проникать через пористую сетку сорбирующего материала [35].Адсорбционная способность для смол и древесного угля часто довольно высока и превышает 500 м 2 2 / г адсорбента. До недавнего времени основным клиническим ограничением этих материалов была плохая биосовместимость, о чем свидетельствуют тромбоцитопения и нейтропения [36]. Новые адсорбенты смол, по-видимому, решили эту проблему с добавлением биосовместимого покрытия [37]. Принимая во внимание высокомолекулярные адсорбционные характеристики сорбентов, можно воздействовать на более крупные молекулы, которые превышают предел молекулярной массы синтетических диализных мембран с высокой плотностью потока.Это делает сорбенты потенциально идеальными для вмешательства при сепсисе. Сорбенты применялись в различных формах лечения, включая гемоперфузию и гемоперфузию в сочетании с гемодиализом или фильтрацией плазмы. Выбор метода основан в основном на свойствах сорбента и используемой методике.

    При грамотрицательном сепсисе липополисахарид и его фрагменты играют важную роль в инициировании и сохранении воспалительной реакции. Таким образом, более ранние экстракорпоральные устройства были разработаны для удаления побуждающего стимула (т.е. эндотоксин). Были предприняты попытки удалить эндотоксин из кровотока с использованием иммобилизованного полимиксином-B волокна и гемоперфузии с использованием древесного угля. Гемоперфузия сефарозой, связанной с полимиксином B, иммобилизованной клетчаткой, показала положительный эффект на животной модели нормотензивного сепсиса [38]. Впоследствии исследования на людях показали, что лечение иммобилизованной полимиксином-B клетчаткой снижает плазменные уровни эндотоксина, тромбомодулина, высвобождение TNF и уровни эндотелина-1 при септическом шоке [39,40].В пилотном исследовании ( n = 16) Aoki с соавторами [41] показали, что гемоперфузия с волокном, иммобилизованным полимиксином-B, значительно снижает уровень эндотоксина после 2 часов прямой гемоперфузии. Эти исследователи также показали, что гипердинамическое состояние с высоким сердечным выбросом вернулось к нормальным уровням после лечения, а у пациентов с артериальным систолическим давлением ниже 100 мм рт.ст. давление значительно повысилось по сравнению с уровнем до лечения. Эта терапия также снизила лихорадку, и она не возвращалась до следующего дня после лечения.Тем не менее, пока не существует рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этой стратегии при лечении сепсиса. Были разработаны и используются различные другие сорбенты для очистки крови, но в настоящее время они проходят стадию клинических испытаний. Одной из таких систем является устройство системы регенерации молекулярного адсорбента, в котором используется полисульфоновый диализатор с высокой проницаемостью с альбумином на стороне диализата, чтобы способствовать переносу связанных с белками токсинов через мембраны [42]. Эта система в основном использовалась для лечения печеночной энцефалопатии и молниеносной печеночной недостаточности, и в настоящее время отсутствуют хорошие клинические исследования у пациентов с сепсисом.

    Одним из методов гемоадсорбции является отделение плазмы от крови с помощью плазменного фильтра и последующее пропускание отфильтрованной плазмы через картридж из синтетической смолы, в конечном итоге возвращая ее в кровь. Второй фильтр может быть добавлен для удаления лишней жидкости и низкомолекулярных токсинов. Использование более открытой мембраны (плазменный фильтр) в сочетании с адсорбцией может увеличить адсорбционную способность системы и достичь более высокого неспецифического клиренса медиаторов воспаления [43].Тетта с соавторами продемонстрировали как значительное удаление провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов [44], а также улучшение выживаемости [45] с использованием этого метода на животной модели сепсиса. Впоследствии в недавнем пилотном исследовании Ronco и соавторы [46] документально подтвердили важные физиологические преимущества (гемодинамическая стабильность и чувствительность моноцитов) при использовании этого метода у пациентов с сепсисом. Используя гемоперфузию с другим сорбентом (CytoSorb ™) на летальной животной модели шока, вызванного липополисахаридом, мы недавно продемонстрировали улучшение гемодинамики и времени выживания, а также значительное снижение уровней IL-6 и IL-10 в плазме с использованием гемоадсорбции [ 47].

    Вышеупомянутые исследования подтверждают роль широкого спектра гемо-адсорбции множества воспалительных веществ в улучшении лечения сепсиса. Эти методы лечения предлагают новые перспективы в области иммуномодуляции, поскольку они обладают широким спектром действия (удаляют как провоспалительные, так и противовоспалительные вещества) и саморегулируются (они удаляют вещества в зависимости от их концентрации в крови) [48]. Адсорбция широкого спектра дает значительные преимущества перед гемофильтрацией и ее проще применять, чем плазмаферез.В настоящее время проводится обширная доклиническая работа по определению продолжительности терапии сорбентами, сроков применения и конструкции устройства [35].

    Плазменная терапия у пациентов в критическом состоянии

    Хотя термины «плазмаферез» и «плазмаферез» обычно используются как синонимы, эти два метода существенно различаются. Плазмаферез — это двухэтапный процесс, в котором сначала выполняется разделение крови на ее компоненты (клетки и плазму) с помощью центробежного насоса или фильтра.Затем отделенной плазме дают возможность течь по колонке (колонкам), содержащей различные адсорбенты, что позволяет избирательно удалять компоненты, и обработанная плазма повторно вводится обратно пациенту. Следовательно, при плазмаферезе нет необходимости (или требуется минимальная) замена жидкости. Напротив, плазмаферез представляет собой одностадийный процесс, в котором кровь разделяется на плазму и клетки аналогично с использованием центрифугирующих насосов или фильтра, и клетки возвращаются обратно пациенту, в то время как плазма заменяется либо донорской плазмой, либо альбумином [49 ].Замена потерянного объема свежезамороженной плазмой также выполняется для восполнения любого фактора (ов) (иммуноглобулинов и т. Д.), Необходимого для восстановления гомеостаза и часто для коррекции основного заболевания, для которого в первую очередь проводилась плазмотерапия (например, тромботический тромбоцитопеническая пурпура). Плазменная фильтрация имеет преимущества перед центробежным плазмообменом в том, что она менее дорога и может выполняться на тех же машинах, которые используются для CRRT.

    Как и другие методы экстракорпоральной очистки крови, плазмотерапия была опробована при лечении сепсиса.Ранние исследования на животных, проведенные для оценки эффективности изменения воспалительной реакции, дали противоречивые результаты [50-52]. В ранних исследованиях на людях было показано, что плазмаферез эффективно снижает плазменные концентрации различных медиаторов сепсиса [53-55]. Однако существуют большие различия в способах удаления медиатора. Например, в исследовании, проведенном Gardlund и соавторами [54], плазмообменная терапия у пациентов с сепсисом снижала уровни TNF в плазме, но не других цитокинов.Напротив, Reeves с соавторами [56] показали, что большое количество белков острой фазы и фрагмент комплемента C 3 могут быть эффективно удалены с помощью плазмообменной терапии у пациентов с сепсисом. Однако в этом исследовании фильтрация плазмы не влияла на средние концентрации IL-6, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, тромбоксана B 2 , общее количество лейкоцитов, количество нейтрофилов или количество тромбоцитов. В этом исследовании также не было улучшения выживаемости при плазменной фильтрации.

    Независимо от конкретных удаленных медиаторов, в некоторых клинических исследованиях было показано, что плазмообменная терапия связана с улучшением показателей гемодинамики [57-59]. Однако все эти исследования были ограничены тем, что изучали небольшое количество пациентов и были неконтролируемыми. У пациентов с сепсисом ( n = 12) Berlot и соавторы [59] показали, что сердечный индекс значительно улучшился после плазмообменной терапии (направленной на удаление полного объема плазмы).Интересно, что это улучшение сердечного индекса не было связано с какими-либо изменениями преднагрузки или постнагрузки. Однако улучшение показателей гемодинамики было временным и не повлияло на исход этих пациентов. Кроме того, пациенты в исследовании получали заместительную плазму, и, следовательно, трудно сделать вывод, были ли эти изменения в гемодинамических переменных следствием удаления медиаторов или замещающими веществами, присутствующими в донорской плазме. Ronco с соавторами [46] показали, что у пациентов с септическим шоком комбинированная плазмафильтрация-адсорбция в сочетании с гемодиализом была связана с улучшением гемодинамики и чувствительности лейкоцитов по сравнению с лечением непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией.Наконец, в недавнем ретроспективном наблюдательном исследовании ( n = 7) Атаман и его коллеги [60] не смогли продемонстрировать какого-либо значительного улучшения сердечно-сосудистых параметров (частоты сердечных сокращений и среднего артериального давления) в течение первых 24 часов после плазмафереза.

    В ретроспективном исследовании, посвященном результатам у пациентов с сепсисом, получавших плазмообменную терапию, Барзилай и его коллеги [61] показали, что пациенты, получавшие гемодиафильтрацию, связанную с плазмообменом, имели лучшую выживаемость, чем пациенты, получавшие обычную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию без какой-либо терапии. плазмообменная терапия.Пациенты, не получавшие никакой терапии по очистке крови (контрольная группа), имели худший результат. Однако это ретроспективное исследование имеет многочисленные ограничения дизайна исследования (т.е. оно было нерандомизированным, недостаточно мощным и разные группы лечения не были сопоставимы друг с другом). Впоследствии в другом нерандомизированном исследовании 19 пациентов с сепсисом, перенесших CVVH в сочетании с плазмаферезом, сравнивали с 24 пациентами, которые лечились от сепсиса без какой-либо техники очистки крови [62].Хотя в этом исследовании общая смертность в группе лечения была ниже, чем в контрольной группе (42,1% против 45,8%), частота первичной органной недостаточности была выше в группе лечения.

    Некоторые авторы утверждают, что плазменная терапия, скорее всего, будет эффективна, если она применяется после ранней стабилизации шока и, возможно, при нацеливании на тромботическую микроангиопатию, а не на цитокины [63]. Совсем недавно Busund и его коллеги [64] использовали частичную плазмаферез и показали тенденцию к улучшению результатов у взрослых пациентов с септическим шоком.Наконец, в предварительном отчете Нгуен и его коллеги [65] сообщили, что у детей с полиорганной недостаточностью, связанной с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов <100 000 / мм 3 ), снижалась или отсутствовала активность протеаз, расщепляющих фактор фон Вилли, наряду с заметно повышенная активность ингибитора-1 активатора плазминогена, оба из которых были отменены плазмообменной терапией. Этим пациентам потребовалось в среднем 11 дней плазмафереза ​​для устранения полиорганной недостаточности. Эти данные свидетельствуют о том, что для обращения вспять тромботической микроангиопатии при сепсисе, ассоциированном с тромбоцитопенией, может потребоваться длительный плазмаферез.Следовательно, результаты плазмообменной терапии также могут быть связаны с продолжительностью лечения и наличием основной тромботической микроангиопатии. Таким образом, основываясь на ограниченных и противоречивых доступных данных, трудно сказать, будет ли плазмаферез полезен при лечении сепсиса, отдельно или в сочетании с другими формами очистки крови. Эти методы также более громоздки и дороги, чем другие формы экстракорпоральной очистки крови (например, HVHF и гемоадсорбция).Однако результаты недавних исследований, особенно у пациентов с тромботической микроангиопатией, ассоциированной с сепсисом, свидетельствуют в пользу более крупных клинических испытаний.

    Заключение

    Хотя этот более широкий подход к очистке крови при сепсисе кажется логичным, многообещающим и открывает новые перспективы, многие вопросы все еще остаются без ответа, включая время, продолжительность и частоту этих методов лечения в клинических условиях. Однако на данный момент можно с уверенностью заключить, что эти методы обычно хорошо переносятся и эффективны для удаления «медиаторов» сепсиса из плазмы, часто улучшая физиологические параметры.Для определения точной роли этих методов лечения в лечении сепсиса требуются крупные многоцентровые испытания, оценивающие их эффективность для улучшения клинических исходов (например, смертности или органной недостаточности), а не суррогатных маркеров, таких как клиренс медиатора из плазмы или временное улучшение физиологических переменных. Учитывая имеющиеся на сегодняшний день данные, мы предполагаем, что иммуномодуляция с использованием либо HVHF, либо гемоадсорбции, либо того и другого, будет наиболее полезна на ранних стадиях тяжелого сепсиса и септического шока, когда в кровотоке появляются высокие уровни медиаторов воспаления, тогда как плазменная терапия будет наиболее полезен позже, в ходе болезни, когда начнут нарастать тромботическая микроангиопатия и эндотелиальное повреждение.Наиболее эффективной стратегией очистки крови может быть осторожное применение обоих методов лечения в нужное время.

    Конкурирующие интересы

    RV и JK получили исследовательские гранты от Renaltech International и Gambro.

    Сокращения

    ARF = острая почечная недостаточность; CHFD = непрерывный диализ с высокой интенсивностью потока; CRRT = непрерывная заместительная почечная терапия; CVVH = непрерывная вено-венозная гемофильтрация; HVHF = гемофильтрация большого объема; IL = интерлейкин; TNF = фактор некроза опухоли.

    Благодарности

    Помимо организаций, перечисленных в верхней части статьи, все авторы также из Лаборатории клинических исследований, исследований и системного моделирования острых заболеваний (CRISMA Laboratory), Питтсбург, США.

    Список литературы

    • Готлоиб Л., Барзилай Э., Шустак А., Вайс З., Яиченко Дж., Лев А. Гемофильтрация при септическом ОРДС. Искусственная почка как искусственное эндокринное легкое. Реанимация. 1986; 13: 123–132. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stein B, Pfenninger E, Grunert A, Schmitz JE, Hudde M.Влияние постоянной гемофильтрации на гемодинамику и центральный объем крови при экспериментальном эндотоксическом шоке. Intensive Care Med. 1990; 16: 494–499. [PubMed] [Google Scholar]
    • Grootendorst AF, van Bommel EF, van der Hoven B, van Leengoed LA, van Osta AL. Гемофильтрация в больших объемах улучшает функцию правого желудочка у свиней при эндотоксин-индуцированном шоке. Intensive Care Med. 1992; 18: 235–240. [PubMed] [Google Scholar]
    • Grootendorst AF, van Bommel EF, van Leengoed LA, van Zanten AR, Huipen HJ, Groeneveld AB.Инфузия ультрафильтрата свиней с эндотоксемией снижает работу миокарда у нормальных свиней. J Crit Care. 1993. 8: 161–169. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ли PA, Matson JR, Pryor RW, Hinshaw LB. Непрерывная терапия артериовенозной гемофильтрацией для вызванной Staphylococcus aureus септицемии у неполовозрелых свиней. Crit Care Med. 1993; 21: 914–924. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Типпинг П., Бойс Н. Непрерывная вено-венозная гемофильтрация с диализом удаляет цитокины из кровообращения пациентов с сепсисом.Crit Care Med. 1993; 21: 522–526. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Паркин Дж., Лав Дж., Бойс Н. Проспективное сравнительное исследование непрерывной артериовенозной гемодиафильтрации и непрерывной веновенозной гемодиафильтрации у пациентов в критическом состоянии. Am J Kidney Dis. 1993; 21: 400–404. [PubMed] [Google Scholar]
    • Джеффри Р.Ф., Хан А.А., Прабху П., Тодд Н., Гутчер Э., Уилл Э.Дж., Дэвисон А.М. Сравнение скорости молекулярного клиренса при непрерывной гемофильтрации и гемодиализе с новой объемной системой непрерывного замещения почек.Искусственные органы. 1994; 18: 425–428. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Джонсон Дж. П., Крамер Д., Палевски П., Брэди Дж. Дж., Пинский М. Р.. Диффузная и конвективная терапия: влияние на медиаторов воспаления у пациентов с тяжелым синдромом системной воспалительной реакции. Crit Care Med. 1998; 26: 1995–2000. [PubMed] [Google Scholar]
    • Брюне С., Леблан М., Гиада Д., Родитель Д., Курто С., Кардинал Дж. Диффузный и конвективный клиренс растворенных веществ во время непрерывной заместительной почечной терапии при различных скоростях потока диализата и ультрафильтрации.Am J Kidney Dis. 1999; 34: 486–492. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко Р., Белломо Р. Номенклатура непрерывной заместительной почечной терапии. В: Ронко Р., Белломо Р., редактор. В реанимации нефрологии. Бостон: Kluwer Academic Publishers; 1998. С. 1169–1176. [Google Scholar]
    • Lebedo I. Гемофильтрация с предварительным разбавлением: новая технология применительно к старой терапии! Int J Artif Organs. 1995; 18: 735–742. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ficheux A, Argiles A, Bosc JY, Mion C. Анализ влияния места инфузии на клиренс диализатора, измеренный в системе in vitro, имитирующей гемодиализ и гемодиафильтрацию.Blood Purif. 1999; 17: 10–18. DOI: 10,1159 / 000014360. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Kellum JA, Mehta RL, Angus DC, Palevsky P, Ronco C. Первая международная консенсусная конференция по непрерывной заместительной почечной терапии. Kidney Int. 2002; 62: 1855–1863. DOI: 10.1046 / j.1523-1755.2002.00613.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Acute Dialysis Quality Initiative. http://www.adqi.net
    • Adib-Conquy M, Adrie C, Moine P, Asehnoune K, Fitting C, Pinsky MR, Dhainaut JF, Cavaillon JM.Экспрессия NF-kappaB в мононуклеарных клетках пациентов с сепсисом напоминает экспрессию, наблюдаемую при толерантности к липополисахаридам. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162: 1877–1883. [PubMed] [Google Scholar]
    • Адри К., Пинский MR. Воспалительный баланс при сепсисе человека. Intensive Care Med. 2000; 26: 364–375. DOI: 10.1007 / s001340051169. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Abraham E, Matthay MA, Dinarello CA, Vincent JL, Cohen J, Opal SM, Glauser M, Parsons P, Fisher CJ, Jr, Repine JE.Определения на конференции консенсуса для сепсиса, септического шока, острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома: время для переоценки. Crit Care Med. 2000. 28: 232–235. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Венкатараман Р. Очистка крови при сепсисе: идея, время которой пришло? Crit Care Med. 2002; 30: 1387–1388. [PubMed] [Google Scholar]
    • фон Андриан UH, Mackay CR. Функция и миграция Т-клеток. Две стороны одной медали. N Engl J Med. 2000; 343: 1020–1034. DOI: 10.1056 / NEJM200010053431407. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Gomez A, Wang R, Unruh H, Light RB, Bose D, Chau T, Correa E, Mink S. Гемофильтрация обращает вспять дисфункцию левого желудочка у собак при сепсисе. Анестезиология. 1990; 73: 671–685. [PubMed] [Google Scholar]
    • Коул Л., Белломо Р., Харт Дж., Журнуа Д., Давенпорт П., Типпинг П., Ронко С. Рандомизированное контролируемое исследование фазы II непрерывной гемофильтрации при сепсисе. Crit Care Med. 2002. 30: 100–106. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G.Эффекты различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 2000; 356: 26–30. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (00) 02430-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Silvester W. Удаление медиатора с помощью CRRT: комплемент и цитокины. Am J Kidney Dis. 1997; 30 (добавление 4): S38 – S43. [PubMed] [Google Scholar]
    • Rogiers P, Zhang H, Smail N, Pauwels D, Vincent JL. Непрерывная веновенозная гемофильтрация улучшает работу сердца за счет механизмов, отличных от ослабления фактора альфа некроза опухоли во время эндотоксического шока.Crit Care Med. 1999; 27: 1848–1855. [PubMed] [Google Scholar]
    • Белломо Р., Келлум Дж. А., Ганди С. Р., Пинский М. Р., Ондулик Б. Влияние интенсивного водообмена плазмы путем гемофильтрации на гемодинамику и растворимые медиаторы при эндотоксемии собак. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1429–1436. [PubMed] [Google Scholar]
    • Heering P, Morgera S, Schmitz FJ, Schmitz G, Willers R, Schultheiss HP, Strauer BE, Grabensee B. Удаление цитокинов и сердечно-сосудистая гемодинамика у пациентов с сепсисом с непрерывной венозной гемофильтрацией.Intensive Care Med. 1997. 23: 288–296. DOI: 10.1007 / s001340050330. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Коул Л., Белломо Р., Журнуа Д., Давенпорт П., Болдуин И., Типпинг П. Гемофильтрация большого объема при септическом шоке человека. Intensive Care Med. 2001; 27: 978–986. DOI: 10.1007 / s001340100963. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI, Zandstra DF. Исход тяжелобольных пациентов, получавших периодическую гемофильтрацию в больших объемах: проспективный когортный анализ.Intensive Care Med. 1999; 25: 814–821. DOI: 10.1007 / s001340050957. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Оноре П.М., Джеймес Дж., Вотье М., Ли П.А., Дугернье Т., Пиренн Б., Ханик Дж., Матсон Дж. Р. Проспективная оценка краткосрочной изоволемической гемофильтрации большого объема на гемодинамическое течение и исходы у пациентов с трудноизлечимой недостаточностью кровообращения в результате септического шока. Crit Care Med. 2000. 28: 3581–3587. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ronco C, Bellomo R. Непрерывный диализ с интенсивным потоком: эффективное замещение почек.В: Винсент Дж. Л., редактор. В Ежегоднике интенсивной терапии и неотложной медицины. Гейдельберг: Springer Verlag; 1996. С. 690–696. [Google Scholar]
    • Lonnemann G, Bechstein M, Linnenweber S, Burg M, Koch KM. Фактор некроза опухоли альфа во время непрерывного высокопоточного гемодиализа при сепсисе с острой почечной недостаточностью. Kidney Int Suppl. 1999; 72: S84 – S87. [PubMed] [Google Scholar]
    • De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ, Vanholder RC, De Sutter JH, Lameire NH. Удаление цитокинов при постоянной гемофильтрации у больных сепсисом.J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 846–853. [PubMed] [Google Scholar]
    • Kellum JA, Dishart MK. Влияние адсорбции фильтра гемофильтрации на уровни циркулирующего IL-6 у крыс с сепсисом. Crit Care. 2002; 6: 429–433. DOI: 10,1186 / cc1528. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Винчестер Дж. Ф., Келлум Дж. А., Ронко С., Брэди Дж. А., Куартараро П. Дж., Сальсберг Дж. А., Левин Н. В.. Сорбенты при острой почечной недостаточности и синдроме системной воспалительной реакции. Blood Purif. 2003. 21: 79–84. DOI: 10.1159/000067860. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Pond SM. Экстракорпоральные методы лечения отравленных больных. Med J Aust. 1991. 154: 617–622. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко С., Брендолан А., Винчестер Дж. Ф., Голдс Э, Клеммер Дж., Полашегг HD, Мюллер Т. Э., Даванков В., Цюрупа М., Павлова Л., Павлов М., Ла Грека Г., Левин Н. В.. Первый клинический опыт использования дополнительного устройства для гемоперфузии, разработанного специально для удаления бета 2-микроглобулина при гемодиализе. Contrib Nephrol.2001; 133: 166–173. [PubMed] [Google Scholar]
    • Doig GS, Martin CM, Sibbald WJ. Предварительная обработка полимиксин-декстрановым антиэндотоксином на модели нормотензивного сепсиса у овец. Crit Care Med. 1997; 25: 1956–1961. [PubMed] [Google Scholar]
    • Nakamura T, Suzuki Y, Shimada N, Ebihara I, Shoji H, Koide H. Гемоперфузия с иммобилизованным полимиксином B волокном снижает повышенные уровни тромбомодулина и фактора фон Виллебранда в плазме у пациентов с септическим шоком . Blood Purif. 1998. 16: 179–186.DOI: 10,1159 / 000014333. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Nakamura T, Ushiyama C, Suzuki S, Shoji H, Shimada N, Ebihara I, Koide H. Волокно с иммобилизацией на полимиксине b снижает повышенную концентрацию эндотелина-1 в плазме у гемодиализных пациентов с сепсисом . Ren Fail. 2000. 22: 225–234. DOI: 10.1081 / JDI-100100867. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Аоки Х., Кодама М., Тани Т., Ханасава К. Лечение сепсиса экстракорпоральным удалением эндотоксина с использованием волокон с иммобилизованным полимиксином B.Am J Surg. 1994; 167: 412–417. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ясень SR. Экстракорпоральная детоксикация крови сорбентами в лечении печеночной энцефалопатии. Adv Ren Replace Ther. 2002; 9: 3–18. DOI: 10.1053 / jarr.2002.30474. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Opal SM. Гемофильтрационно-абсорбционные системы для лечения экспериментального сепсиса: можно ли избавиться от «нечистой силы», вызывающей септический шок? Crit Care Med. 2000; 28: 1681–1682. [PubMed] [Google Scholar]
    • Tetta C, Cavaillon JM, Schulze M, Ronco C, Ghezzi PM, Camussi G, Serra AM, Curti F, Lonnemann G.Удаление цитокинов и активированных компонентов комплемента в экспериментальной модели непрерывной фильтрации плазмы в сочетании с адсорбцией сорбента. Пересадка нефрола Dial. 1998. 13: 1458–1464. DOI: 10.1093 / ndt / 13.6.1458. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Tetta C, Gianotti L, Cavaillon JM, Wratten ML, Fini M, Braga M, Bisagni P, Giavaresi G, Bolzani R, Giardino R. Объединенная фильтрация-адсорбция плазмы на кролике модель эндотоксического шока. Crit Care Med. 2000; 28: 1526–1533. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ронко С., Брендолан А., Лоннеманн Дж., Белломо Р., Пиччинни П., Дигито А., Дэн М., Айрон М., Ла Грека Дж., Ингуаджато П., Маджоре Ю., Де Нитти С., Враттен М. Л., Риччи З., Тетта К.Пилотное исследование сочетанной фильтрации плазмы с адсорбцией при септическом шоке. Crit Care Med. 2002. 30: 1250–1255. [PubMed] [Google Scholar]
    • Келлум Дж. А., Сомг М. С., Венкатараман Р. и др. Повышение выживаемости при гемоадсорбции при шоке, вызванном эндотоксином, у крыс [аннотация]. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: A176. [Google Scholar]
    • Kellum JA. Иммуномодуляция при сепсисе: роль гемофильтрации. Минерва Анестезиол. 1999; 65: 410–418. [PubMed] [Google Scholar]
    • Berlot G, Lucangelo U, Galimberti G.Плазмаферез при сепсисе. Curr Opin Crit Care. 2000. 6: 437–441. DOI: 10.1097 / 00075198-200012000-00012. [CrossRef] [Google Scholar]
    • Busund R, Lindsetmo RO, Rasmussen LT, Rokke O, Rekvig OP, Revhaug A. Фактор некроза опухоли и появление интерлейкина 1 при экспериментальном грамотрицательном септическом шоке. Эффекты плазмообмена с альбумином и инфузией плазмы. Arch Surg. 1991; 126: 591–597. [PubMed] [Google Scholar]
    • Busund R, Lindsetmo RO, Balteskard L, Rekvig OP, Revhaug A. Повторная плазмотерапия вызывает фатальный шок при экспериментальной сепсисе.Circ Shock. 1993; 40: 268–275. [PubMed] [Google Scholar]
    • Натансон К., Хоффман В.Д., Коев Л.А., Долан Д.П., Бэнкс С.М., Бахер Дж., Даннер Р.Л., Кляйн Х.Г., Паррилло Дж. Э. Плазмаферез не улучшает выживаемость на собачьей модели септического шока у человека. Переливание. 1993; 33: 243–248. [PubMed] [Google Scholar]
    • Лиз Т., Холлидей М., Хит Д., Холл А.В., Белл PR. Многоцентровое клиническое испытание терапии малым объемом свежезамороженной плазмы при остром панкреатите. Br J Surg. 1987; 74: 907–911. [PubMed] [Google Scholar]
    • Gardlund B, Sjolin J, Nilsson A, Roll M, Wickerts CJ, Wretlind B.Уровни цитокинов в плазме крови при первичном септическом шоке у человека: корреляция с тяжестью заболевания. J Infect Dis. 1995; 172: 296–301. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stegmayr B. Аферез соединений плазмы как терапевтический принцип при тяжелом сепсисе и синдроме полиорганной дисфункции. Clin Chem Lab Med. 1999; 37: 327–332. [PubMed] [Google Scholar]
    • Ривз JH, Батт У. Непрерывная плазменная фильтрация при синдроме сепсиса. Плазмафильтрация в группе изучения сепсиса.Crit Care Med. 1999; 27: 2096–2104. [PubMed] [Google Scholar]
    • Stegmayr BG. Плазмаферез при тяжелом сепсисе или септическом шоке. Blood Purif. 1996; 14: 94–101. [PubMed] [Google Scholar]
    • Mok Q, Butt W. Исход детей, госпитализированных в реанимацию с менингококковой сепсисом. Intensive Care Med. 1996. 22: 259–263. [PubMed] [Google Scholar]
    • Берло Г., Гулло А., Фасиоло ​​С., Серра Л., Сильвестри Л., Ворц М. Гемодинамические эффекты плазмафереза ​​у пациентов с сепсисом: предварительный отчет.Blood Purif. 1997; 15: 45–53. [PubMed] [Google Scholar]
    • Атаман К., Джемлих М., Кок С., Нойман С., Лейщик М., Филипович З., Хопф Х. Б. Краткосрочные сердечно-сосудистые эффекты плазмафереза ​​при резистентном к норэпинефрину септическом шоке. Intensive Care Med. 2002; 28: 1164–1167. DOI: 10.1007 / s00134-002-1375-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Barzilay E, Kessler D, Berlot G, Gullo A, Geber D, Ben Zeev I. Использование экстракорпоральных поддерживающих методов в качестве дополнительного лечения пациентов с полиорганной недостаточностью, вызванной сепсисом.Crit Care Med. 1989; 17: 634–637. [PubMed] [Google Scholar]
    • Шмидт Дж., Манн С., Мор В.Д., Ламперт Р., Фирла Ю., Цирнгибл Х. Плазмаферез в сочетании с непрерывной венозной гемофильтрацией у хирургических пациентов с сепсисом. Intensive Care Med. 2000; 26: 532–537. DOI: 10.1007 / s001340051200. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Carcillo JA, Kellum JA. Есть ли роль плазмафереза ​​/ плазмообменной терапии при септическом шоке, СПОН и полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией? Мы до сих пор не знаем, но, возможно, мы ближе.Intensive Care Med. 2002; 28: 1373–1375. DOI: 10.1007 / s00134-002-1428-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Busund R, Koukline V, Utrobin U, Nedashkovsky E. Плазмаферез при тяжелом сепсисе и септическом шоке: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Intensive Care Med. 2002; 28: 1434–1439. DOI: 10.1007 / s00134-002-1410-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
    • Nguyen TC HM, Han YY, Seidberg N, Carcillo JA. Рандомизированное контролируемое исследование плазмообменной терапии полиорганной недостаточности, связанной с тромбоцитопенией, у детей [аннотация].Pediatr Res. 2001; 49: 42А. [Google Scholar]

    Плазмаферез при отторжении трансплантата почки — FullText — Blood Purification 2019, Vol. 47, № 3

    Аннотация

    Трансплантация почки (КТ) считается оптимальной стратегией лечения терминальной стадии почечной недостаточности. Но человеческое лейкоцитарное антиген-сенсибилизированное, несовместимое с ABO и опосредованное антителами отторжение может быть тревожным препятствием при KT. Терапевтический плазмаферез является основой терапии снижения уровня антител для более эффективного снижения аутоантител.Даже в лечении высокочувствительных пациентов он играет незаменимую роль. Однако клиницисты должны адаптировать терапию к индивидуальным потребностям пациента, и мультимодальное лечение принесет лучшие результаты. Ранняя диагностика и точное лечение снизят заболеваемость, смертность и экономические затраты.

    © 2018 S. Karger AG, Базель


    Трансплантация почки (КТ) считается оптимальным вариантом — вариантом, который дает преимущество для выживания хроническим диализным пациентам, которые все еще находятся на поддерживающем диализе или ждут умершего донора.В настоящее время количество пациентов, которым требуется трансплантация твердых органов, превышает доступный запас совместимых органов. Проблема клеточного отторжения аллотрансплантатов была преодолена в течение последнего десятилетия [1], но опосредованное антителами отторжение (AMR) все еще встречается примерно у 5% совместимых KT, и частота, по-видимому, значительно выше у несовместимых реципиентов KT, поскольку высокая как 40% по некоторым данным [2-4]. Растет интерес к профилактике AMR, который, если он будет реализован, как ожидается, распространится на применение KT с предварительно сформированным антителом против донорского лейкоцитарного антигена человека (HLA) и антителом, несовместимым с ABO (ABO-I), для улучшения длительного срочные исходы аллотрансплантата почки.Когда гуморальное отторжение происходит при KT, терапевтический плазмообмен (TPE) и усиление иммуносупрессии могут использоваться для снижения уровня антител и разрешения эпизода отторжения [5, 6]. Более поздним применением TPE для удаления антител стали протоколы десенсибилизации для трансплантации перекрестных совпадений или органов ABO-I [7]. TPE — это процедура, при которой кровь удаляется и пропускается через устройство, которое отделяет плазму от клеточных компонентов. Удаленная плазма удаляется, ее заменяют либо коллоидным раствором, либо комбинацией кристаллоидных и коллоидных растворов [7].Ручной плазмаферез был впервые описан в 1914 г. в экспериментах на животных и впервые был использован в терапевтических целях в 1952 г. для контроля гипервязкости при множественной миеломе [8, 9]. В 1982 году Бенсингер и др. [10] задокументировали 81 пациента, у которых был TPE или иммуноадсорбция (IA) для удаления антител ABO, а затем был успешно приживлен костный мозг ABO-I. Большой опыт в области удаления изоагглютининов ABO или анти-HLA-антител посредством комбинации TPE и иммуносупрессии позволил успешно трансплантировать несовместимых реципиентов KT [11].Даже у высокочувствительных пациентов все еще настоятельно рекомендуется десенсибилизация.

    HLA-сенсибилизированная трансплантация

    Донор-специфические антитела (DSA) к антигенам HLA могут вызывать острую AMR после KT. На самом деле примерно у 35% пациентов, ожидающих проведения КТ, обнаружены высокие анти-HLA-антитела [12]. Использование перитрансплантационных процедур для снижения уровня преформированных аллоантител было признано клинически жизнеспособным вариантом для улучшения доступа высокочувствительных пациентов при трансплантации от живого донора [13-15] (Таблица 1).Протоколы десенсибилизации обычно включают TPE или внутривенный иммуноглобулин (IVIG; высокая доза: 2 г / кг или низкая доза: 100 мг / кг) или оба и ритуксимаб для подавления опосредованных антителами иммунных ответов [7, 16]. Также может использоваться дополнительная иммуносупрессия кортикостероидами, антителами к CD20 или бортезомибом [7, 17]. Fernández et al. [18] сообщили о своем опыте с 32 пациентами с HLA-несовместимой почкой от живого донора после того, как десенсибилизация была возможна. Пятилетняя выживаемость аллотрансплантата (86%) была приемлемой с низкой частотой острого отторжения (17.4%). О самой крупной на данный момент серии сообщили Couzi et al. [11] из больниц Гая и Святого Томаса (Лондон) [17]. В это исследование вошли 69 пациентов с ABO-I, 27 пациентов с HLA-I и 10 пациентов с ABO-I / HLA-I. Авторы обнаружили, что 1-летняя выживаемость трансплантата с цензурой смерти была одинаковой во всех 3 группах, тогда как 5-летняя выживаемость трансплантата с цензурой смерти была значительно снижена до 64% ​​в ABO-I / HLA-I по сравнению с 99% в ABO-I. пациентов ( p = 0,0002). Кроме того, они обнаружили, что 1-летняя частота лечения УПП составила 60% (vs.19% для пациентов ABOi; p = 0,004), причем все случаи встречались в течение первых 100 дней после трансплантации. Клинически количество процедур TPE или ВВИГ или их обоих зависит как от уровня антител, так и от степени несоответствия. Руководства рекомендуют выполнять TPE ежедневно или через день, пока перекрестное совпадение не станет отрицательным [7, 19, 20]. Более того, титры анти-HLA-антител восстановятся в течение нескольких недель после прекращения лечения, поэтому рекомендуется трансплантация в течение 1 недели после последнего сеанса десенсибилизации [19].После трансплантации раннее наблюдение и лечение УПП имеют основополагающее значение для сохранения функции почек и трансплантата. Совсем недавно HLA-I KT (после лечения десенсибилизацией) предоставил убедительные доказательства улучшения выживаемости, которые теперь представлены в двух недавних когортных исследованиях [19, 21]. В самом последнем из этих исследований [21] значительное улучшение выживаемости было замечено у 1025 HLA-сенсибилизированных пациентов, прошедших десенсибилизацию перед получением KT от живого донора. В период с 1997 по 2011 год трансплантации проводились в 22 центрах, и каждый центр следовал собственному протоколу десенсибилизации.Показатели 8-летней выживаемости HLA-сенсибилизированных реципиентов были на 13,6 и 32,6 процентных пункта соответственно выше, чем показатели в следующих 2 группах сопоставимых контрольных субъектов: (i) пациенты, находившиеся в списке ожидания или получившие трансплантат от умерший донор и (ii) те, кто находился в листе ожидания и не получил трансплантат ( p <0,001 для обоих сравнений). Риск смерти снизился, соответственно, в 1,83 раза (95% ДИ 1,58–2,12) и в 3,37 раза (95% ДИ 2.92–3,90). Значительное улучшение выживаемости также наблюдалось через 1, 3 и 5 лет после трансплантации и на всех уровнях DSA. Несмотря на риски сенсибилизации (которая может увеличить риск анафилаксии, гипотонии и инфекции) [19, 21], эти исследования демонстрируют, что трансплантация от несовместимого живого донора (после лечения десенсибилизацией) может быть еще одним новым вариантом.

    Таблица 1.

    Трансплантация ABO-I

    Хорошо известно, что антитела к изоагглютинину в сыворотке реципиента вызывают сверхострое отторжение при ABO-I KT.Чтобы гарантировать успешную КТ ABO-I, временное истощение антител против ABO из сыворотки реципиента является обязательным. TPE, плазмаферез с двойной фильтрацией (DFPP), IA, аферез или каскадный плазмаферез (CP) для трансплантации почек ABO-I успешно выполняются в большинстве учреждений (Таблица 2). Стандартный протокол предварительной подготовки ABO-I KT включает 3 компонента: экстракорпоральную иммуномодуляцию для удаления сывороточных анти-A и анти-B антител до / после трансплантации, иммуносупрессия и спленэктомия.В прошлом предпочтительным подходом было использование иммунодепрессантов или спленэктомия до / после КТ. Когда пациентам назначают только иммуносупрессивную терапию без спленэктомии, снижения титров антител может быть недостаточно, и спленэктомия не всегда возможна у пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, длительным диализом и интенсивной десенсибилизацией [22]. При проведении 26 трансплантаций почки ABO-I в клинике Mayo [23] не было эпизодов сверхострого отторжения. УПП встречалась у 46 процентов пациентов, но была купирована у 83 процентов с помощью TPE и иммуносупрессии.У них выживаемость трансплантата составила 85 процентов, а выживаемость пациентов — 92 процента. Всем пациентам выполнена спленэктомия. Однако Warren et al. [24] описали достижение успешного ABO-I KTby как сочетание TPE с протоколом IVIG без спленэктомии. Одноцентровое ретроспективное исследование [25] с участием 53 пациентов показало, что комбинация TPE и цитомегаловирусного иммуноглобулина внутривенно может одновременно подавлять титры ABO и HLA, позволяя KT преодолевать 2 иммунологических барьера. У тех, кто не умер, выживаемость трансплантата в течение 1 года составила 100% (выживаемость трансплантата с цензурой смерти) 93.4% 3-летняя выживаемость трансплантата и 97,6% выживаемость пациентов. Осложнения от TPE были минимальными и включали тошноту, токсичность цитратов, симптомы гипотензии и аллергические реакции. Другое одноцентровое ретроспективное исследование, включающее 26 трансплантатов печени ABO-I с ноября 2011 года по декабрь 2014 года, показало, что после использования ХП в качестве предварительного кондиционирования выживаемость трансплантата и пациента была приемлемой (87 и 93% соответственно), а процедура переносилась хорошо [26 ]. DFPP был разработан для избирательного удаления фракции иммуноглобулина из сыворотки и, как следствие, для минимизации объема необходимой замещающей жидкости [27].Вагнер [27] использовал 3 или 4 сеанса DFPP для удаления антител против ABO перед операцией, пока титры антител против ABO не снизились до ≤1: 32, а уровень десенсибилизации не достиг 97%. Более того, он использовал только 0,5–1,0 л 8% раствора альбумина в качестве замещающей жидкости. Thalgahagoda et al. [28] также продемонстрировали, что ритуксимаб и DFPP использовались для прекондиционирования трансплантатов почки ABO-I. Tobian et al. [25] продемонстрировали, что ABO-I KT может быть успешно проведена после схемы предварительного кондиционирования внутривенного введения иммуноглобулина TPE / цитомегаловируса.Пациенты имели отличный трансплантат и общую выживаемость с минимальными осложнениями из-за TPE. После этого в Индии Pandey et al. [29] рекомендовали использовать TPE как часть режима прекондиционирования даже при чрезвычайно высоком титре без спленэктомии и ее осложнений. Самые последние данные показывают, что долгосрочные результаты КТ ABO-I с точки зрения выживаемости пациентов и аллотрансплантата такие же хорошие, как и наблюдаемые после ABO-совместимой КТ [30–32].

    Таблица 2.

    Отторжение, опосредованное антителами

    Во время УПП продукция DSA может быть высокой в ​​результате клональной экспансии В-клеток.Бремя антител может превышать способность TPE контролировать его, позволяя антителам связываться с эндотелием почечных микрососудов и активировать комплемент [33]. Губенсек и др. [34], Губенсек и др. [35] и Brown et al. [36] сообщили о длительном опыте интенсивного лечения в качестве терапии спасения при УПП при КТ. Более того, самые последние данные показывают, что интенсивное лечение TPE, IVIG и корректировка базальной иммуносупрессии были безопасными и эффективными для отмены AMR у большинства пациентов (таблица 3).Еще предстоит подтвердить, привело ли истощение B- и T-клеток к временному снижению количества EPC, которое сочеталось с повышенной миграционной и адгезивной способностью этих клеток [37], даже у педиатрических реципиентов KT [37]. Доказана эффективность комбинированной терапии, состоящей из стероидных импульсов, ВВИГ, ТПЭ и ритуксимаба. Совсем недавно Pretagostini et al. [38] ретроспективно сравнили 23 пациента с трансплантацией (группа A), получавших протеин-A IA, с 7 пациентами (группа B), получавшими DFPP.Они заметили, что 2 экстракорпоральные процедуры имели аналогичные эффекты с точки зрения выживаемости трансплантата, удаления DSA и перекрестного соответствия (группа A 74 против 86%; 95 против 100%). Они подтвердили, что IA быстрее удалял DSA, чем DFPP (отрицательные значения; 18 дней против 25). Более высокие затраты, связанные с использованием ИА, указывали на его использование в группах высокого риска (например, у пациентов с гипериммунностью или ABO-I, положительный перекрестный тест перед трансплантацией, AAMR (острый AMR). В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании исследование Montgomery et al.[33], 18 пациентов имеют постоянное потребление C1 INH, цель заключалась в том, чтобы достичь двукратного физиологического уровня C1 INH путем введения пациентам внутривенной инфузии 5000 U C1 INH (максимум 100 U / кг) или плацебо на 1 день после диагноз УПП с последующим введением 2500 ЕД C1 INH (максимум 50 Ед / кг) или плацебо на 3, 5, 7, 9, 11 и 13 дни. Однако не было случаев прекращения приема, потери трансплантата, смертей или исследуемого препарата. -связанные с серьезными нежелательными явлениями. Хотя исследование не показало разницы между группами лечения и плацебо по основным исходам, средний уровень клиренса креатинина в группе C1 INH продолжал улучшаться после 7-го дня, но снизился для группы плацебо между 7 и 13 днями по направлению к надиру. связанный с острым эпизодом УПП.Результаты этого рандомизированного плацебо-контролируемого пилотного исследования С1-INH, полученного из плазмы, в качестве дополнительной терапии к SOC-лечению AAMR, интригуют. Для лечения тяжелой формы УПП Orandi et al. [22] предположили, что облучение селезенки вместо спленэктомии является потенциальной терапией для спасения тяжелой олигурической УПП после HLA-несовместимого живого донора KT.

    Таблица 3.

    Выводы

    Успешная трансплантация приводит к увеличению выживаемости, улучшению качества жизни и более низкой стоимости по сравнению с хроническим диализом.Однако прогрессирующая потеря функции почек и дисфункция трансплантата обычно возникают у пациентов с HLA-сенсибилизированной трансплантацией, трансплантацией ABO-I и AMR.

    Хорошо известно, что DSA к антигенам HLA могут вызывать AAMR после KT. Использование перитрансплантата для снижения уровня предварительно сформированных аллоантител было признано клинически жизнеспособным вариантом для улучшения доступа высокочувствительных пациентов при трансплантации от живого донора [24-26]. Протоколы десенсибилизации обычно включают TPE или IVIG (высокая доза: 2 г / кг или низкая доза: 100 мг / кг) или и то, и другое, а также ритуксимаб для подавления иммунных ответов, опосредованных антителами [27, 28].Клинически количество процедур TPE или IVIG или их обоих зависит как от уровней антител, так и от степени несоответствия. Руководства рекомендуют выполнять TPE ежедневно или через день, пока перекрестное совпадение не станет отрицательным [27, 31, 32]. Более того, титры анти-HLA-антител восстановятся в течение нескольких недель после прекращения лечения, рекомендуется трансплантация в течение 1 недели после последнего сеанса десенсибилизации [31]. После трансплантации раннее наблюдение и лечение УПП имеют основополагающее значение для сохранения функции почек и трансплантата.Значительное улучшение выживаемости было отмечено у 1025 HLA-сенсибилизированных пациентов, прошедших десенсибилизацию перед получением KT от живого донора [33].

    TPE для трансплантации почки ABO-I успешно выполняется в большинстве учреждений. Стандартный протокол предварительной подготовки ABO-I KT включает 3 компонента: экстракорпоральную иммуномодуляцию для удаления сывороточных анти-A и анти-B антител до / после трансплантации, иммуносупрессия и спленэктомия. В последнее время все больше и больше исследований указывают на то, что использование нескольких сеансов DFPP для удаления анти-ABO антител перед операцией, выживаемость трансплантата и пациента приемлемы, а процедура переносится хорошо.Даже при чрезвычайно высоком титре TPE можно также использовать как часть режима предварительного кондиционирования.

    У пациентов с УПП истощение антител может быть достигнуто путем интенсивного лечения TPE или IA или / и дополнительной иммуносупрессии. PLEX быстро удаляет преформированные антитела и считается стандартной частью терапии в большинстве протоколов, разработанных для лечения AMR [39]. Губенсек и др. [34], Губенсек и др. [35] и Brown et al. [36] сообщили о долгосрочном опыте интенсивного лечения в качестве терапии «спасения» от AMR при KT, и самые последние данные показывают, что интенсивное лечение TPE, IVIG и корректировка базальной иммуносупрессии были безопасными и эффективными для обращения вспять AMR с улучшенным трансплантатом. функционируют без серьезных краткосрочных побочных эффектов у большинства пациентов, даже у педиатрических реципиентов КТ [40].Экстракорпоральное удаление антител может быть выполнено с помощью обычного плазмафереза ​​[30], каскадного (иногда также известного как двойная фильтрация) плазмафереза ​​(CP) [26] или IA [41]. Однако обычный плазмообмен неселективно удаляет белки плазмы, включая альбумин и иммуноглобулины, и требует большого количества замещающей жидкости в виде плазмы, альбумина и физиологического раствора. Хотя СЗП часто используется в качестве дополнительной жидкости в терапии плазмафереза, это влечет за собой более высокий риск инфицирования из-за неизвестных патогенов.Кроме того, его нелегко найти в Китае. Таким образом, DFPP доказал свою эффективность для профилактики и лечения AMR для DFPP был разработан для выборочного удаления иммуноглобулиновой фракции из сыворотки и, как следствие, для минимизации объема замещающей жидкости 8 % раствора альбумина [42, 43]. IA — это особый метод удаления изоагглютининов, который в настоящее время является частью протокола десенсибилизации ABO-I в большинстве европейских центров [44]. IA может быстрее удалять DSA, чем DFPP [45], и по сравнению с плазмаферезом IA позволяет не только более специфично, но и более эффективно очищать циркулирующие иммуноглобулины без побочных эффектов, связанных с заменой FFP или альбумина [46, 47] .Однако более высокая стоимость, связанная с использованием IA, указывает на его использование в группах высокого риска (например, у пациентов с гипериммунностью или ABO-I, положительной перекрестно-сопоставимой до трансплантации, AAMR) [38]. Поэтому мы предполагаем, что DFPP, ​​нацеленный на УПП, является значительно эффективным, дешевым и с низким риском заражения. Однако неясно, улучшат ли эти вмешательства долгосрочную выживаемость аллотрансплантата почки [48]. Следует иметь в виду, что TPE может удалять только антитела, но лекарства могут подавлять отскок эндогенных антител после истощения TPE и служат для восстановления антимикробных иммуноглобулинов, удаленных во время плазмафереза.Таким образом, TPE имеет различные модели, и необходима комбинированная терапия. Лечение должно быть индивидуальным, а точный диагноз и мультимодальное лечение принесут лучшие результаты.

    В этом обзоре обобщены имеющиеся данные для изучения роли TPE в отторжении KT. Мы надеемся, что растущее международное сотрудничество улучшит качество будущих исследований, изучающих эффективность TPE при отторжении KT.

    Благодарности

    Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук (NNSF) Китая (81370836, 81873606) и Фондом естественных наук города Чунцин (CSTC-2011JJA10078, 2010AA5041).

    Заявление об этике

    Авторы этой статьи не проводили исследований на людях или животных.

    Заявление о раскрытии информации

    Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.

    Список литературы

    1. Терасаки П.И.: Гуморальная теория трансплантации.Am J Transplant 2003; 3: 665–673.
    2. Racusen LC, Colvin RB, Solez K, Mihatsch MJ, Halloran PF, Campbell PM, Cecka MJ, Cosyns JP, Demetris AJ, Fishbein MC, Fogo A, Furness P, Gibson IW, Glotz D, Hayry P, Hunsickern L, Kashgarian M , Kerman R, Magil AJ, Montgomery R, ​​Morozumi K, Nickeleit V, Randhawa P, Regele H, Seron D, Seshan S, Sund S, Trpkov K: Критерии опосредованного антителами отторжения — дополнение к классификации почечного аллотрансплантата Banff 97 отказ.Am J Transplant 2003; 3: 708–714.
    3. Puttarajappa C, Shapiro R, Tan HP: Антитело-опосредованная трансплантация чернильных каналов отторжения: обзор. J Transplant 2012; 2012: 193724.
    4. Бернс Дж. М., Корнелл Л. Д., Перри Д. К., Поллингер Х. С., Глор Дж. М., Кремерс В. К., Ганди М. Дж., Дин П. Г., Стегалл М. Д.: Уровни аллоантител и острое гуморальное отторжение на ранних этапах после положительной перекрестной трансплантации почки.Am J Transplant 2008; 8: 2684–2694.
    5. Montgomery RA, Zachary AA, Racusen LC, Leffell MS, King KE, Burdick J, Maley WR, Ratner LE: плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин обеспечивают эффективную спасательную терапию при рефрактерном гуморальном отторжении и позволяют успешно трансплантировать почки в перекрестно-положительные получатели.Трансплантация 2000; 70: 887–895.
    6. Gloor JM, DeGoey SR, Pineda AA, Moore SB, Prieto M, Nyberg SL, Larson TS, Griffin MD, Textor SC, Velosa JA, Schwab TR, Fix LA, Stegall MD: Преодоление положительного перекрестного совпадения при трансплантации почки от живого донора. Am J Transplant 2003; 3: 1017–1023.
    7. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, Balogun RA, Delaney M, Linenberger ML, Szczepiorkowski ZM, Williams ME, Wu Y, Shaz BH: Руководство по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике — основанный на доказательствах подход от Писательского комитета Американское общество афереза: шестой специальный выпуск.J Clin Apher 2013; 28: 145–284.
    8. Адамс WS, Blahd WH, Bassett SH: Метод человеческого плазмафереза. Proc Soc Exp Biol Med 1952; 80: 377–379.
    9. Абель Дж. Дж., Раунтри Л. Г., Тернер ББ: Удаление плазмы с возвратом тельцов (плазмаферез).Журнал фармакологии и экспериментальной терапии Vol. V. № 6, июль 1914 года. Transfus Sci 1990; 11: 166–177.
    10. Bensinger WI, Buckner CD, Thomas ED, Clift RA: ABO-несовместимые трансплантаты костного мозга. Трансплантация 1982; 33: 427–429.
    11. Couzi L, Manook M, Perera R, Shaw O, Ahmed Z, Kessaris N, Dorling A, Mamode N: Разница в результатах после опосредованного антителами отторжения между несовместимой и положительной трансплантацией перекрестного соответствия.Transpl Int 2015; 28: 1205–1215.
    12. Марфо К., Лу А., Линг М., Акалин Э .: Протоколы десенсибилизации и их результат. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 922–936.
    13. Jordan SC, Choi J, Vo A: Достижение несовместимой трансплантации посредством десенсибилизации: текущие перспективы и будущие направления.Иммунотерапия 2015; 7: 377–398.
    14. Vo AA, Jordan SC: Преимущества, эффективность, рентабельность и инфекционные осложнения у пациентов с трансплантатами, десенсибилизированных внутривенным иммуноглобулином и терапией анти-CD20. Clin Exp Immunol 2014; 178: 48–51.
    15. Во А.А., Петроццино Дж., Йунг К., Синха А., Кахваджи Дж., Пенг А., Вилликана Р., Макковяк Дж., Джордан С.К .: Эффективность, результаты и экономическая эффективность десенсибилизации с использованием ВВИГ и ритуксимаба.Трансплантация 2013; 95: 852–858.
    16. Акалин Э., Динавахи Р., Фридлендер Р., Эймс С., де Боккардо Г., Сегал В., Шрёпель Б., Бхаскаран М., Лернер С., Фотино М., Мерфи Б., Бромберг Дж. С. Добавление плазмафереза ​​снижает частоту острого опосредованного антителами отторжения у сенсибилизированные пациенты с сильными донор-специфическими антителами.Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1160–1167.
    17. Во А.А., Луковский М., Тойода М., Ван Дж., Рейнсмоен Н.Л., Лай С.Х., Пэн А., Вилликана Р., Джордан С.К .: Ритуксимаб и внутривенный иммунный глобулин для десенсибилизации во время трансплантации почки. N Engl J Med 2008; 359: 242–251.
    18. Фернандес К., Кальво М., Лейте Н., Лопес А., Феррейро Т., Рибера Р., Сейхо Р., Алонсо А. Трансплантация почки от HLA-несовместимых живых доноров: эффективность и исход 32 пациентов после десенсибилизации.Нефрология 2017; 37: 638–645.
    19. Montgomery RA, Lonze BE, King KE, Kraus ES, Kucirka LM, Locke JE, Warren DS, Simpkins CE, Dagher NN, Singer AL, Zachary AA, Segev DL: Десенсибилизация у HLA-несовместимых реципиентов почек и выживаемость. N Engl J Med 2011; 365: 318–326.
    20. Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по трансплантации: Руководство KDIGO по клинической практике по уходу за реципиентами трансплантата почки.Am J Transplant 2009; 9: S1 – S155.
    21. Rostaing LP, Malvezzi P: Трансплантация HLA-несовместимой почки — стоит риск? N Engl J Med 2016; 374: 982–984.
    22. Оранди Б.Дж., Лонзе Б.Е., Джексон А., Терезакис С., Краус Е.С., Алачкар Н., Баньяско С.М., Сегев Д.Л., Оренс Дж.Б., Монтгомери Р.А.: Облучение селезенки для лечения тяжелого опосредованного антителами отторжения.Am J Transplant 2016; 16: 3041–3045.
    23. Winters JL, Gloor JM, Pineda AA, Stegall MD, Moore SB: Кондиционирование плазмообмена для ABO-несовместимой трансплантации почки. J Clin Apher 2004; 19: 79–85.
    24. Warren DS, Zachary AA, Sonnenday CJ, King KE, Cooper M, Ratner LE, Shirey RS, Haas M, Leffell MS, Montgomery RA: Успешная трансплантация почки через одновременные несовместимые по АВО и положительные барьеры перекрестного сопоставления.Am J Transplant 2004; 4: 561–568.
    25. Tobian AA, Shirey RS, Montgomery RA, Ness PM, King KE: Критическая роль плазмафереза ​​в ABO-несовместимой трансплантации почек. Transfusion 2008; 48: 2453–2460.
    26. Jha PK, Tiwari AK, Bansal SB, Sethi SK, Ahlawat R, Kher V: Каскадный плазмаферез как предварительная схема для ABO-несовместимой трансплантации почки: опыт одного центра.Переливание крови 2016; 56: 956–961.
    27. Вагнер Ю.Э .: Трансплантация пуповины. Leukemia 1998; 12 (добавление 1): S30 – S32.
    28. Талгахагода С., Уэбб Н.Дж., Робертс Д., Берч А., Милфорд Д.В., Таваколи А., Шеной М.: Успешная трансплантация почек, несовместимая с АВО, после ритуксимаба и DFPP после неудачной иммуноадсорбции.Педиатр-трансплант 2014; 18: E74 – E76.
    29. Pandey P, Tiwari AK, Sharma J, Dixit S, Raina V: Плазмаферез как предварительный протокол в случае несовместимого почечного трансплантата с чрезвычайно высоким титром ABO (ABOiRTx): новая перспектива для пациентов с хронической болезнью почек в Индии. Transfus Apher Sci 2013; 49: 84–86.
    30. Монтгомери Дж. Р., Бергер Дж. С., Уоррен Д. С., Джеймс Н. Т., Монтгомери Р. А., Сегев Д. Л.: Результаты трансплантации почек, несовместимой с системой ABO, в Соединенных Штатах. Трансплантация 2012; 93: 603–609.
    31. Genberg H, Kumlien G, Wennberg L, Berg U, Tydén G: ABO-несовместимая трансплантация почки с использованием антиген-специфической иммуноадсорбции и ритуксимаба: последующее наблюдение в течение 3 лет.Трансплантация 2008 г .; 85: 1745–1754.
    32. Aikawa A1, Saito K, Takahashi K: Тенденции в ABO-несовместимой трансплантации почки. Exp Clin Transplant 2015; 13: 18–22.
    33. Montgomery RA, Orandi BJ, Racusen L, Jackson AM, Garonzik-Wang JM, Shah T, Woodle ES, Sommerer C, Fitts D, Rockich K, Zhang P, Uknis ME: плазменный ингибитор C1-эстеразы для острого опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого пилотного исследования.Am J Transplant 2016; 16: 3468–3478.
    34. Gubensek J, Buturovic-Ponikvar J, Kandus A, Arnol M, Kovac J, Marn-Pernat A, Lindic J, Kovac D, Ponikvar R: Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина в лечении опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки: один -центровое историческое когортное исследование.Transplant Proc 2013; 45: 1524–1527.
    35. Губенсек Дж., Бутурович-Пониквар Дж., Кандус А., Арнол М., Линдич Дж., Ковач Д., Риглер А.А., Ромози К., Пониквар Р.: Лечение опосредованного антителами отторжения после трансплантации почки — 10-летний опыт афереза ​​в одном центре.Ther Apher Dial 2016; 20: 240–245.
    36. Brown CM, Abraham KA, O’Kelly P, Conlon PJ, Walshe JJ: Долгосрочный опыт плазмафереза ​​при опосредованном антителами отторжении при трансплантации почек. Transplant Proc 2009; 41: 3690–3692.
    37. Opgenoorth M, Wagner A, Passauer J, Hohenstein B, Hugo C: Лечение опосредованного антителами отторжения, включая иммуноадсорбцию в течение первого года после трансплантации почки — Клинические результаты и регулирование эндотелиальных клеток-предшественников.Atheroscler Suppl 2015; 18: 67–73.
    38. Pretagostini R, Poli L, Gozzer M, Pettorini L, Garofalo M, Novelli S, Cinti P, Berloco PB: плазмаферез, фотоферез и эндовенозный иммуноглобулин при остром опосредованном антителами отторжении при трансплантации почки. Transplant Proc 2015; 47: 2142–2144.
    39. Ким М., Мартин С.Т., Таунсенд К.Р., Габарди С.: Опосредованное антителами отторжение при трансплантации почки: обзор патофизиологии, диагностики и вариантов лечения. Фармакотерапия 2014; 34: 733–744.
    40. Kranz B1, Kelsch R, Kuwertz-Bröking E, Bröcker V, Wolters HH, Konrad M: Острое опосредованное антителами отторжение у педиатрических реципиентов почечного трансплантата.Педиатр Нефрол 2011; 26: 1149–1156.
    41. Тайден Г, Кумлиен Г, Эфвергрен М: современные методы удаления антител. Трансплантация 2007; 84 (12 доп.): S27 – S29.
    42. Танабе К., Такахаши К., Агиши Т., Тома Х, Ота К. Удаление анти-A / B-антител для успешной трансплантации почки между парами, несовместимыми по группе крови ABO.Transfus Sci 1996; 17: 455–562.
    43. Агиши Т., Канеко И., Хасуо Ю., Хаясака Ю., Санака Т., Ота К., Амемия Х., Сугино Н., Абэ М., Оно Т., Кавай С., Ямане Т.: Плазмаферез с двойной фильтрацией. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1980; 26: 406–411.
    44. Schiffer M, Kielstein JT: Kielstein: ABO-несовместимая трансплантация почек: от промывок солевым раствором до антиген-специфических иммуноадсорбционных инструментов для преодоления барьера.Korean J Hematol 2011; 46: 164–168.
    45. Нодзима М., Йошимото Т., Накао А., Маруяма Т., Такиучи Х., Изуми М., Хашимото М., Кио М., Шима Х .: Комбинированная терапия дезоксиспергуалином и плазмаферезом: эффективное лечение опосредованного антителами острого отторжения после трансплантации почки.Transplant Proc 2005; 37: 930–933.
    46. Belàk M, Borberg H, Jimenez C, Oette K: Технический и клинический опыт работы с колонками для иммуноадсорбции протеина A. Transfus Sci 1994; 15: 419–422.
    47. Швенгер В., Морат С. Иммуноадсорбция в нефрологии и трансплантации почек.Дифференциальная трансплантация нефрола 2010 г .; 25: 2407–2413.
    48. Кацума А., Ямамото И., Комацудзаки Ю., Ниикура Т., Кавабе М., Окабаяси Ю., Ямакава Т., Кацумата Н., Накада Ю., Кобаяси А., Танно Ю., Мики Дж., Ямада Н., Окидо И., Цубои Н., Ямамото Н., Йоку Т. : Субклиническое опосредованное антителами отторжение из-за антител к человеческому лейкоцитарному антигену-DR53, сопровождающееся острым отторжением, богатым плазматическими клетками, у пациента с трансплантацией трупной почки.Нефрология (Карлтон) 2016; 21: 31–34.

    Автор Контакты

    Клаудио Ронко, MD

    Отделение нефрологии, диализа и трансплантации

    Международный исследовательский институт почек Виченцы (IRRIV), больница Сан-Бортоло

    VialeRodolfi 37, IT – 36100 Виченца (Италия)

    E-Mail cronco @ goldnet.it

    Kanfu Peng, MD

    Отделение нефрологии, Юго-Западный госпиталь

    Третий военно-медицинский университет

    No. 30, Gaotanyan Street, Shapingba District, Chongqing 400038 (PR China)

    E-Mail 392

    [email protected]


    Подробности статьи / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Получено: 30 ноября 2017 г.
    Принято: 6 сентября 2018 г.
    Опубликовано онлайн: 25 сентября 2018 г.
    Дата выпуска: февраль 2019 г.

    Количество страниц для печати: 12
    Количество рисунков: 0
    Количество столов: 3

    ISSN: 0253-5068 (печатный)
    eISSN: 1421-9735 (онлайн)

    Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BPU


    Авторские права / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

    Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
    Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    Плазмаферез при аутоиммунных заболеваниях — Manufactura Clinic

    Как мы знаем, иммунная система защищает наш организм от попадания внутрь чужеродных клеток, таких как вирусы, которые могут нанести вред здоровью.При аутоиммунных заболеваниях иммунная система организма по ошибке поворачивается против самой себя, нападая на собственные ткани. Некоторые из специализированных клеток, участвующих в этом процессе, могут напрямую атаковать ткани, в то время как другие вырабатывают вещества, известные как антитела, которые циркулируют в крови и осуществляют атаку. Антитела — это белки, вырабатываемые нашим организмом и запрограммированные на идентификацию конкретной клетки и ее уничтожение. Антитела, которые атакуют ткани вашего собственного тела, называются аутоантителами.

    Наиболее распространенным подходом к лечению аутоиммунных заболеваний является медикаментозный метод, при котором используются лекарства, подавляющие иммунную систему или уменьшающие воспаление тканей.Но все иммунодепрессанты имеют серьезные побочные эффекты при приеме в высоких дозах или в течение длительного времени.

    В 1970-х годах при поддержке Ассоциации мышечной дистрофии (MDA) исследователи разработали новый подход к лечению аутоиммунных состояний. Вместо того, чтобы пытаться изменить иммунитет организма с помощью одних лекарств, разработчики предположили, что механическое удаление аутоантител из кровотока будет иметь эффект диализа (так называемая «искусственная почка»), которая успешно используется при почечной дисфункции.Процедура такого «очищения» крови получила название плазмаферез, то есть отделение плазмы от крови и называемая также «плазмообменом».

    Как плазмаферез помогает при аутоиммунных заболеваниях?

    Сам плазмаферез — это процесс, в котором жидкая часть крови (т.е. плазма) отделяется от клеток крови с помощью устройства, известного как «клеточный сепаратор». Сепараторы работают либо путем пропускания крови с высокой скоростью для отделения клеток от жидкости, либо путем пропускания крови через мельчайшие мембраны, по которым может проходить только жидкая часть крови.

    Клетки крови возвращаются в кровоток пациента, в то время как изолированная плазма с растворенными в ней антителами (а в случае аутоиммунного пациента — аутоантитела) выбрасывается и заменяется другими жидкостями, такими как физиологический раствор или альбумин, или подвергается процессу удаление тяжелых клеток из крови, а затем возврат в кровоток пациента.

    Такое удаление циркулирующих аутоантител, иммунных комплексов, цитокинов (клеток, также участвующих в специфическом иммунном ответе организма) и других медиаторов воспаления считается основным механизмом терапевтического действия.

    Также включение плазмафереза ​​в лечение аутоиммунных заболеваний позволило значительно снизить дозы лекарств, подавляющих иммунные процессы или воспаления, что, в свою очередь, снижает негативное воздействие на организм побочных эффектов лекарств.

    Сегодня плазмаферез широко применяется для лечения тяжелой миастении, синдрома Ламберта-Итона, синдрома Гийена-Барре и хронической демиелинизирующей полинейропатии. Однако его эффективность при других состояниях, таких как рассеянный склероз, полимиозит и дерматомиозит, все еще изучается.

    Американское общество афереза ​​(ASFA — www.apheresis.org) выпускает регулярно обновляемые показания для плазмафереза ​​в терапии, основываясь на проверенной медицинской практике. Таким образом, на сегодняшний день ассоциация опубликовала две линии практически доказанных доказательств эффективности плазмафереза ​​при заболеваниях.

    Категория I Показания для терапевтического плазмафереза ​​(терапия первой линии на основании убедительных научных данных):

    • Неврология:
      • Острый синдром Гийена – Барре
      • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
      • Миастения гравис
      • Полинейропатия, связанная с с парапротеинемиями
      • PANDASa (Детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией)
    • Гематология:
      • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
      • Атипичный гемолитический уремический синдром
      • Гиперпротеический синдром
      • синдром гипервизии
      • / симптоматическая криоглобулинемия
    • Почечный:
      • Синдром Гудпастура (антитела к базальной мембране клубочков)
      • Быстро прогрессирующие гломеру, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) лонефрит
      • Рецидивирующий очаговый сегментарный гломерулярный склероз
      • Опосредованное антителами отторжение почечного трансплантата
    • Метаболический:
      • Семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная)
      • Фульминантная болезнь Вильсона Категория 9 932
      II
    Терапевтические показания для лечения -линейная терапия, требуется поддержка других методов лечения):

    • Неврология:
      • Миастенический синдром Ламберта – Итона
      • Острое обострение рассеянного склероза
      • Хронический фокальный энцефалит
      • Оптический нейромиелит
      • Трансплантация ABO-несовместимых гемопоэтических стволовых клеток
      • Чистая аплазия эритроцитов
      • Опасная для жизни болезнь холодовых агглютининов
      • Атипичный гемолитико-уремический синдром (мутации гена фактора комплемента)
      • Миелома с гипсовым нефропатом y
      • Аллоиммунизация эритроцитов при беременности
    • Иммунологический:
      • Катастрофический антифосфолипидный синдром
      • Церебральная системная красная волчанка (СКВ)
    • Метаболические:
    Метаболические:
    • Отравление грибами
    Отравление грибами Также существует ряд заболеваний, при которых плазмаферез не имеет четко доказанного терапевтического эффекта.Решение о лечении с помощью процедуры должно быть индивидуальным. К ним относятся:

    • Пурпура после переливания крови
    • Аутоиммунная гемолитическая анемия (теплая аутоиммунная гемолитическая анемия)
    • Гипертриглицеридемический панкреатит
    • Тиреоидный шторм

    Выделенные расстройства, при которых опубликованные данные демонстрируют или предполагают, что плазменный аферез неэффективен или вреден и требует одобрения медицинской комиссии:

    • Синдром скованного человека
    • Гемолитико-уремический синдром (типичный диарея)
    • Системная красная волчанка (нефрит)
    • Иммунная тромбоцитопения

    Клиническая польза от плазмы обмен в первую очередь наблюдается при заболеваниях с самоограниченным течением, тогда как длительный эффект при хронических заболеваниях достигается реже.Часто бывает необходимо повторять курсы. Также следует иметь в виду, что чрезмерное подавление иммунной системы может временно произойти при плазмаферезе, поскольку процедура не избирательна в отношении того, какие антитела она удаляет. Часто внезапное снижение уровня аутоантител может также привести к увеличению продукции антител после лечения. Таким образом, терапевтический курс плазмафереза ​​требует сочетания краткосрочного активного плазмообмена с длительной иммуносупрессией.

    При аутоиммунных заболеваниях терапия плазмаферезом всегда взвешивается и оценивается специализированными врачами с учетом специфики заболевания, его тяжести и общего состояния пациента.

    При подготовке материала использовались следующие источники:

    www.transfusionguidelines.org, www.mda.org, jamanetwork.com, ask Mathematologist.com

    Терапевтический обмен плазмой и COVID-19: Быстрый обзор

    Система здравоохранения Ларкина и Университет Ларкина, 700 SW 62nd Avenue, Южный Майами, Флорида, 33143, США

    Дата получения : 14 сентября 2020 г.

    Дата принятия : 17 сентября 2020 г.

    Дата публикации : 24 сентября 2020 г.

    Аннотация

    С тех пор, как об этом впервые сообщил Китайский центр по контролю и профилактике заболеваний (China CDC) в декабре 2019 года, в заболеваемости и смертности, связанных с COVID, подразумеваются множественные механизмы патогенеза, тяжелый острый респираторный коронавирус-2 (SARS-CoV- 2).Терапевтический плазмообмен (ТПЭ) раньше использовался в качестве альтернативы лечению COVID19. После публикации некоторых первоначальных исследований Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предоставило разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA), а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила его как потенциально эффективную терапию для тяжелых пациентов в критическом состоянии. Мы описываем наш опыт работы с TPE и изучаем текущие испытания. Мы основываем рекомендации на имеющихся в настоящее время данных, чтобы предоставить руководство и рекомендации по лечению и потенциальным эффектам TPE для пациентов с COVID-19.

    Ключевые слова

    Коронавирус; Лечебный плазмаферез; Эффективность; Переносимость; Предварительные доказательства

    ВВЕДЕНИЕ

    Терапевтический плазмообмен (TPE), разработанный доктором Питером Дау в 1970-х годах, требует одобрения Всемирной организацией здравоохранения в качестве потенциально эффективного средства лечения тяжелых и критических пациентов с COVID-19. Пандемия коронавируса 2019 года (COVID-19) продолжает распространяться по всему миру: по оценкам Всемирной организации здравоохранения к 8 сентября 2020 года было зарегистрировано 27 489 198 подтвержденных случаев заболевания и 896 867 смертей.Основной этиологический агент, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), является одним из штаммов многих коронавирусов, ответственных за эпидемии за последние два десятилетия. По прошествии восьми месяцев с момента первого зарегистрированного случая SARS-CoV-2 31 декабря 2019 года никакого лечения с доказанной эффективностью продемонстрировано не было. Основная причина повреждений, вызванных COVID-19, связана с нарушением регуляции иммунитета, которое называется синдромом цитокинового шторма. Однако подразумеваются другие механизмы, вызывающие различные повреждения органов, такие как гипервоспаление, коагулопатия и эндотелиальная дисфункция [1].Воспалительный каскад демонстрируется повышенными иммунно-воспалительными биомаркерами, такими как цистатин C, пресепсин, сердечный тропонин I, IP 10, ферритин, c-реактивный белок (CRP), d-димер, лактатдегидрогеназа и интерлейкин-6 (IL-6 ). Некоторые из этих маркеров используются как индикаторы тяжести и даже как прогностические факторы. Использование терапевтического плазмообмена (TPE многие рекомендуют в качестве адъювантной терапии) [2]. Ценность TPE была быстро признана пациентами с COVID-19. Аферез (от греческого слова «аферезис», что означает «убирать»), участвующий в процессе TPE, теоретически обладает способностью устранять некоторые провоспалительные вещества, а также токсины и клеточные компоненты больного человека.По состоянию на 8 сентября 2020 года восемь рандомизированных клинических испытаний, посвященных использованию TPE при COVID-19, ведутся на сайте Clinicaltrials.gov.

    ПОСОБИЕ ПО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМЕННОМУ ОБМЕНУ

    Терапевтический плазмообмен (ТПЭ) — это метод очистки крови, позволяющий удалять токсины с большей молекулярной массой. TPE был впервые использован в 1952 году для контроля повышенной вязкости у пациентов с множественной миеломой. После этого он был включен в качестве метода лечения тяжелобольных пациентов.Показания для TPE основаны на рекомендациях Американского общества афереза, а также других профессиональных организаций, в то время как практические аспекты родоразрешения не содержат каких-либо конкретных рекомендаций [3]. Существуют различные методы, с помощью которых можно проводить TPE, включая центрифугирование или фильтрацию. Он часто используется при критических заболеваниях в качестве основного метода лечения или в качестве вспомогательной терапии. Процедура, представленная на рисунке 1, состоит в отделении клеточных компонентов от плазмы в собранной крови с использованием полупроницаемой мембраны, метод, известный как фильтрация, или центрифугирование цельной крови центрифугированием [4].Фильтрация, удаляет белки, иммуноглобулины и иммунные комплексы. Из-за их размера токсины часто невозможно удалить обычными методами. После сбора плазма выбрасывается и, следовательно, заменяется коллоидом (например, альбумином и / или донорской плазмой) или комбинацией кристаллоидных и коллоидных растворов. Затем клеточные компоненты возвращаются получателю. Удаление этих токсинов необходимо для снижения продолжающейся заболеваемости критическими заболеваниями, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение органов путем выборочного удаления веществ с большой молекулярной массой из внутрисосудистого пространства или восполнения дефицитного фактора, такого как системная тромботическая микроангиопатия [5].При центрифугировании кровь разделяется по плотности без ограничения размера молекул. Фармакологическая терапия требует недель или месяцев для уменьшения и устранения патологических биомаркеров в крови, в то время как TPE способен эффективно удалять эти большие молекулы, обеспечивая немедленное облегчение и предотвращение дальнейшего ухудшения клинического статуса пациента.

    Рисунок 1: Процедура терапевтического плазмообмена.

    ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМЕННОГО ОБМЕНА ПРИ COVID-19

    TPE используется при различных состояниях, таких как синдром Гийена-Барре, хроническая поли нейропатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопеническая пурпура и аутоиммунные состояния, такие как миастения гравис.Он действует путем удаления патогенных антител, факторов комплемента и свертывания крови, иммунных комплексов, цитокинов и других макромолекул в плазме или связанных с альбумином небольших молекул (лекарств или токсинов), которые остаются преимущественно во внутрисосудистом компартменте [6]. Сложность воспалительной реакции при COVID 19 включает в себя множество этих компонентов. Синдром начального цитокинового шторма (CSS) вызывает широко распространенное воспаление и повреждение эндотелия, что приводит к активации системы свертывания и повышенной проницаемости сосудов [7].Тяжесть цитокиновых бурь использовалась в качестве маркера для прогноза смертности [8]. Реанимация с использованием свежезамороженной плазмы (СЗП) продемонстрировала эффективность в восстановлении целостности эндотелия под микроскопом и посредством оценки клинических биомаркеров [9]. Смертность также улучшилась в случаях массивных кровотечений при одновременном применении СЗП с ТПЭ [6]. В частности, провоспалительные проявления COVID-19 связаны с CSS с повышенным содержанием интерлейкина-1 (IL-1), интерлейкина-6 (IL-6), фактора стимуляции колоний гранулоцитов (GCSF), фактора некроза опухоли (TNF). , ферритин и другие медиаторы иммунного воспаления.В результате иммунное повреждение приводит к повреждению эндотелия, остром респираторному дистресс-синдрому (ARDS) и синдрому полиорганной дисфункции (MODS) [7].

    «Рекомендации Американского общества афереза ​​(ASFA) по TPE в 2019 году не касались Covid19». [10]. Часто остается проблема определить момент времени, в который можно будет наблюдать эффективность TPE при COVID-19, тем более что не существует конкретных биомаркеров или даже руководящих принципов.

    COVID-19 иногда проявляется как бессимптомная гипоксемия, в некоторых случаях тяжелой степени, что также рассматривается как прогностический показатель [11].Есть два предложенных механизма, объясняющих развитие повреждения легких. Первый механизм — это «теория двух активаций эндотелия», характеризующаяся двумя важными молекулярными механизмами: 1) высвобождение воспалительных цитокинов и 2) активация тромбоцитов с повышенным присутствием необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда (ULVWF) [12]. Второй механизм — это «объединяющая два пути теория» гемостаза, характеризующаяся микротромбогенезом и сосудистым микротромботическим заболеванием (VTD).Оба механизма присутствуют при COVID-19-ассоциированной коагулопатии (CAC) и связанных с ней последствиях. Подобно тому, как это наблюдалось в предыдущих эпидемиях коронавируса и пандемии h2N1, среди инфицированных пациентов часто отмечаются такие исходы, как ОРДС и СПОН. Иммунные ответы при ОРДС, ассоциированном с COVID-19, аналогичны таковым при синдроме активации макрофагов (MAS) и вторичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе (sHLH) [13,14]. Учитывая высокий риск смертности от ОРДС и синдрома цитокинового шторма среди пациентов с COVID-19, раннее распознавание и контроль иммунной дисрегуляции имеют решающее значение.Хотя многие исследуемые методы лечения нацелены на иммунные механизмы, роль TPE теоретически эффективна в удалении цитокинов и токсинов и прерывании активации цитокинового каскада.

    ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПЛАЗМЕННОГО ОБМЕНА ПРИ COVID-19

    Впервые предложенный Кейт и др., TPE был предложен в качестве терапии для тяжелобольных пациентов с COVID-19 [15]. В серии случаев из 31 пациента с COVID-19 TPE был полезен у пациентов в отделении интенсивной терапии (ICU) с подтвержденным или неизбежным ОРДС или пневмонией.Введение TPE у пациентов с COVID-19 улучшило клинические исходы, снизив 28-дневную смертность (0 против 35%, p = 0,033) и повысив частоту экстубации (73% против 20%, p = 0,018) [16]. В другой небольшой серии случаев три пациента с COVID-19 с тяжелым заболеванием получили TPE после того, как им поставили диагноз ОРДС. Цитокиновые бури, характеризующиеся гиперактивным врожденным иммунным ответом, представляют собой выброс хемокинов, интерлейкинов, интерферонов, а также других цитокинов, которые представляют опасность для клеток-хозяев. Сообщается о контроле последствий цитокиновых бурь., продемонстрировано как улучшенная функция свертывания крови и снижение уровня циркулирующих воспалительных маркеров [17]. В отчете о клиническом случае критического пациента с COVID-19 с дыхательной недостаточностью и шоком выявлено преимущество введения TPE в сочетании с последовательным введением внутривенного иммуноглобулина (IVIG) [18].

    В нескольких исследованиях сообщалось о роли TPE среди пациентов с вторичной тромботической микроангиопатией (TMA), но не из них, специально нацеленных на пациентов с COVID-19.Ретроспективная когорта из 76 пациентов определила пациентов с ДВС-синдромом и СПОН, которые получали TPE. Общая выживаемость была значительно выше, чем в контрольной группе (82% против 20%), обещавшей использовать TPE в качестве спасательной терапии [19]. Точно так же TPE был независимым фактором выживаемости среди пациентов с TMA (отношение рисков = 0,845, 95 % ДИ: 0,759-0,940, р = 0,002) [20]. Учитывая, что пациенты с COVID-19 имеют более высокие показатели коагулопатии, использование TPE при COVID-19 имеет большой потенциал в качестве многообещающего лечения.

    ПРОФИЛЬ ВЫГОДЫ-РИСКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПЛАЗМЕННОГО ОБМЕНА ПРИ COVID-19

    У пациентов с COVID-19 с ранними стадиями ОРДС TPE может быть полезным для повышения уровня насыщения крови кислородом [21,22]. Частота осложнений, связанных с TPE, существенно не различалась между 981 пожилым и 3728 пациентами не пожилого возраста, получавшими TPE [23]. Исследование Tian et al. 37 пациентов с COVID-19, получавших TPE недалеко от Хубэя, Китай, выздоровели без признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), шока или ДВС-синдрома [24].Истощение запасов прокоагулянта в TPE с использованием реанимации 5% альбумина может увеличить риск кровотечения [25]. Наиболее частая проблема при плазмаферезе — гипотензия; однако это обычно исправляется изменением положения в положение Тренделенбурга с поднятыми ногами и введением внутривенного введения жидкости [26]. Антикоагулянты, используемые в составе TPE, также могут способствовать кровотечению. Общие осложнения, наблюдаемые после этой процедуры, включают гипотензию, гипокальциемию, особенно когда свежезамороженная плазма используется в качестве замещающей жидкости, спазмы в мышцах, металлический привкус во рту и тяжелое подавление иммунитета [26].Может развиться аллергия на очищающие агенты, используемые для трубок TPE, а также на растворы для замещения плазмы, такие как компоненты 5% раствора альбумина [26].

    ТЕКУЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И БУДУЩИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

    Как показано в таблице 1, было начато несколько текущих испытаний для определения результатов TPE при COVID-19. Из этих испытаний в два рандомизированных контрольных испытания набирали пациентов для сравнения вязкости плазмы до 4 дней и смертности на 28 день после введения TPE.Многие клинические испытания являются нерандомизированными и открытыми с целью определения общей выживаемости, снижения цитокинов и потребности в кислороде в разные моменты времени.

    Таблица 1: Восемь текущих клинических испытаний TPE для COVID-19.

    10 апреля 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало разрешение на экстренное использование (EUA) системы афереза ​​Spectra Optia Spectra Optia с адсорбционным картриджем Marker Therapeutics Depuro D2000 компании Terumo (OTC: Trumy, ранее Sekisen Ken-onki Corporation).Разрешенные показания включали лечение пациентов в возрасте 18 лет и старше с подтвержденным COVID-19, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии с дыхательной недостаточностью.

    РЕКОМЕНДАЦИИ

    Khamis et al. сообщили о положительных результатах использования TPE при тяжелых исходах COVID-19 в когорте из 31 пациента [16]. Учитывая лежащие в основе воспалительные медиаторы, влияющие на заболеваемость и смертность от COVID-19, TPE может быть полезным, особенно у тяжелых пациентов.Важно отметить, что TPE удаляет токсины и вредные воспалительные цитокины, ответственные за синдромы цитокинового шторма и ARDS, вещества, повышенные уровни которых неоднократно наблюдались у тяжелых пациентов с COVID-19. Рандомизированные испытания необходимы, чтобы лучше установить преимущества клинических исходов у пациентов с COVID-19 и лучше определить конкретные рекомендации по TPE при пандемии COVID-19. Хотя четких рекомендаций нет, мы предлагаем комбинацию ABO-подобного TPE с трансфузиями от двух разных доноров, которые содержат эффективно различные титры нейтрализующих антител (nAB), специфичных для SARS-CoV-2.Мы также предлагаем рассматривать TPE у пациентов с коагулопатией, поскольку TPE может способствовать гемостазу, необходимому у этих пациентов, и рекомендуем контролировать международное нормализованное отношение (INR), активность анти-Xa и активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT). у этих пациентов (27).

    Мы рекомендуем подготовку и строгое соблюдение институциональных протоколов по администрированию TPE. Мы призываем к проведению дополнительных исследований, чтобы лучше определить адекватное время введения, количество процедур и объем плазмы, вводимой для TPE.Предстоит еще описать и провести дальнейшие исследования применения TPE у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких на животе.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Поиск методов лечения COVID-19 продолжается, и твердое решение еще не принято из-за образования новых штаммов и их многофакторного патогенеза. Среди этих методов лечения предварительные данные демонстрируют потенциальные преимущества TPE, хорошо известного метода с минимальными рисками, с возможностью использования у пациентов с COVID-19, ОРДС и СПОН.Однако, учитывая ограниченный опыт, отсутствие надежных данных и отсутствие стандартизации в отношении сроков, объема и количества необходимых курсов лечения, необходимы дополнительные рандомизированные испытания TPE.

    ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

    Финансирование этого исследования не запрашивалось. Мы благодарны Larkin Health System за то, что это сотрудничество произошло.

    ССЫЛКИ

    1. Цао В., Ли Т. (2020) COVID-19: к пониманию патогенеза.Cell Res 30: 367-369.
    2. Wan S, Xiang Y, Fang W, Zheng Y, Li B и др. (2020) Клинические особенности и лечение пациентов с COVID-19 на северо-востоке Чунцина. J Med Virol 92: 797-806.
    3. Puppe B, Kingdon EJ (2014) Мембранный и центробежный терапевтический плазмаферез: практические трудности в антикоагуляции экстракорпорального контура. Clin Kidney J 7: 201-205.
    4. Nguyen TC, Kiss JE, Goldman JR, Carcillo JA (2012) Роль плазмафереза ​​при критических заболеваниях.Клиники интенсивной терапии 28: 453-468.
    5. Ахмед С., Каплан А. (2020) Терапевтический обмен плазмой с использованием мембранного разделения плазмы. Clin J Am Soc Nephrol 15: 1364-1370.
    6. Barelli S, Alberio L (2018) Роль переливания плазмы при массивном кровотечении: защита эндотелиального гликокаликса? Границы медицины 5: 91.
    7. Юки К., Фуджиоги М., Куцогианнаки С. (2020) Патофизиология COVID-19: обзор. Клиническая иммунология 215: 108427.
    8. Рагаб Д., Салах Эльдин Х., Тейма М., Хаттаб Р., Салем Р. (2020) Цитокиновая буря COVID-19; Что мы знаем до сих пор.Границы в иммунологии 11: 1446.
    9. Knaup H, Stahl K, Schmidt BMW, Idowu TO, Busch M и др. (2018) Ранний терапевтический плазмаферез при септическом шоке: проспективное открытое нерандомизированное пилотное исследование, посвященное безопасности, гемодинамике, сосудистой барьерной функции и биологическим маркерам. Crit Care 22: 285.
    10. Падманабхан А., Коннелли-Смит Л., Акви Н., Балогун Р.А., Клингель Р. и др. (2019) Рекомендации по использованию терапевтического афереза ​​в клинической практике — подход, основанный на фактах, подготовленный Комитетом писателей Американского общества афереза: восьмой специальный выпуск.Дж. Клин Афер 34: 171-354.
    11. Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN (2020) Патофизиология «счастливой» гипоксемии при COVID-19. Респираторные исследования 21: 198.
    12. Chang JC (2017) Тромбоцитопения у тяжелобольных пациентов из-за сосудистого микротромботического заболевания: патогенез, основанный на «теории двух активаций эндотелия». Vasc Dis Ther 2: 132.
    13. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS и др. (2020) COVID-19: подумайте о синдромах цитокинового шторма и иммуносупрессии.Ланцет 395: 1033-1034.
    14. МакГонагл Д., Шариф К., О’Реган А., Бриджвуд С. (2020) Роль цитокинов, включая интерлейкин-6, в пневмонии, вызванной COVID-19, и заболевании, подобном синдрому активации макрофагов. Обзоры аутоиммунитета 19: 102537.
    15. Кейт П., Дэй М., Перкинс Л., Мойер Л., Хьюитт К. и др. (2020) Новый подход к лечению нового коронавируса: аргумент в пользу использования терапевтического плазмафереза ​​для фульминантного COVID-19. Crit Care 24: 128.
    16. Khamis F, Al-Zakwani I, Al Hashmi S, Al Dowaiki S, Al Bahrani M и др.(2020) Терапевтический плазмаферез у взрослых с тяжелой инфекцией COVID-19. Int J Infect Dis 99: 214-218.
    17. Zhang L, Zhai H, Ma S, Chen J, Gao Y (2020) Эффективность терапевтического плазмафереза ​​у пациентов с тяжелой формой COVID-19. Британский гематологический журнал 26: 181-183.
    18. Ши Х, Чжоу Ц., Хэ П, Хуанг С., Дуань И и др. (2020) Успешное лечение плазмообменом с последующим внутривенным введением иммуноглобулина у тяжелобольного пациента с COVID-19. Int J Antimicrob Agents 56: 105974.
    19. Стегмайр Б.Г., Банга Р., Берггрен Л., Норда Р., Ридвалл А. и др. (2003) Плазмообмен как терапия спасения при полиорганной недостаточности, включая острую почечную недостаточность. Crit Care Med 31: 1730-1736.
    20. Pene F, Vigneau C, Auburtin M, Moreau D, Zahar JR и др. (2005) Исход тяжелых тромботических микроангиопатий у взрослых в отделении интенсивной терапии. Intensive Care Med 31: 71-78.
    21. Chang JC (2019) Острый респираторный дистресс-синдром как фенотип органа при сосудистых микротромботических заболеваниях: на основе теории гемостаза и эндотелиального молекулярного патогенеза.Clin Appl Thromb 25: 1076029619887437.
    22. Tian S, Chang Z, Wang Y, Wu M, Zhang W и др. (2020) Клинические характеристики и причины различной продолжительности от начала до выхода из карантина для пациентов с COVID-19 за пределами провинции Хубэй, Китай. Фронт Мед 7: 210.
    23. Ataca P, Marasuna OA, Ayyildiz E, Bay M, Ilhan O (2014) Терапевтический плазмаферез у гериатрических пациентов: благоприятные результаты. Transfus Apher Sci 51: 64-67.
    24. Deng Y, Liu W, Liu K, Fang YY, Shang J и др.(2020) Клинические характеристики летальных и выздоровевших случаев коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в Ухане, Китай. Чин Мед Ж. (англ.) 133: 1261-1267.
    25. https://www.mda.org/sites/default/files/publications/Facts_Plasmapheresis_P-206.pdf
    26. Hodulik KL, Root AG, Ledbetter LS, Onwuemene OA (2019) Влияние терапевтического плазмафереза ​​на антикоагулянты у пациентов, получающих терапевтические антикоагулянты: систематический обзор. Переливание 59: 1870-1879.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *