Операция гпод: Операция ГПОД (грыжа пищевода): как проводится, реабилитационный период

Операция ГПОД (грыжа пищевода): как проводится, реабилитационный период

Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии. При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения. Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

Существуют строгие показания к проведению операции:

Последствия операции по удалению грыжи пищевода

Содержание

Оглавление

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

При каких размерах показано оперативное лечение

Как делают операцию при грыже пищевода

Операция по Toupet

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по Черноусову А.Ф.

Метод Nissen (Ниссена)

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Какие последствия после операции на грыже пищевода

Ранний послеоперационный период

Что можно кушать сразу после операции

Реабилитация после операции ГПОД

Упражнения в реабилитационный период

Питание после операции по поводу ГПОД

Операция при ГПОД: за и против

При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии. Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно. Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

  • 1 степень – до 100 см³;
  • 2 степень – до 300 см³;
  • 3 степень – до 400 см³;
  • 4 степень – свыше 400 см³.

При каких размерах показано оперативное лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

Как делают операцию при грыже пищевода

При операции добиваются:

  • восстановления анатомически правильного расположения органов;
  • устраняют грыжевые ворота;
  • выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

Формирование угла Гиса при операции грыжи пищевода ГПОД

Операцию проводят двумя способами:

  • полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
  • лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

Ход операции следующий:

  1. Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
  2. Возвращение органов в анатомически правильное положение.
  3. Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
  4. Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

Как делают операцию грыжа пищевода по методу Ниссена

Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

Операция по Toupet

Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

Операция ГПОД по Тоупе

Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции. Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа. Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

Операция по Черноусову А.Ф.

Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа. У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами. Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

Метод Nissen (Ниссена)

Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария. Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу. При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при  назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

  • кровотечения;
  • перфорация внутренних органов;
  • повреждение блуждающих нервов;
  • вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

Операция ГПОД

Какие последствия после операции на грыже пищевода

В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

Все осложнения делят на:

  1. Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
    1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
    2. Перфорации пищевода, желудка.
    3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
  2. Осложнения, возникшие после операции:
    1. Кровотечение.
    2. Перитонит.
    3. Непроходимость кишечника.
    4. Транзиторная дисфагия.
    5. Диарея.
  3. Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

Ранний послеоперационный период

После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию. Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником. Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

Что можно кушать сразу после операции

Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.

 

В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).

Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

Реабилитация после операции ГПОД

Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.

Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.

Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

Упражнения в реабилитационный период

После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа. Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота. По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

  • бронхолегочных осложнений;
  • тромбозов;
  • пареза кишечника;
  • контрактур плечевого сустава.

Питание после операции по поводу ГПОД

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Операция при ГПОД: за и против

Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента. В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

  • регулярно и правильно питаться,
  • избегать физических и психических перенапряжений;
  • полноценно отдыхать ночью,
  • исключить алкоголь и курение.

Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

Рекомендуемые материалы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение без операции

Аксиальная хиатальная грыжа 1, 2 и 3 степени: симптомы, лечение и диета

Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых и как лечить

Как делают рентген пищевода и желудка с барием

МРТ пищевода

Чем снять спазм пищевода

Язва пищевода: симптомы и лечение

Спазм пищевода на нервной почве

Эрозивный эзофагит

Пищевод Барретта: симптомы и лечение

Операция при грыже пищевода: показания и суть процедуры

Из всех диагностируемых заболеваний ЖКТ на грыжу пищевода приходится до 30% случаев. Эту патологию наиболее эффективно лечат только с помощью хирургического вмешательства. В основном операцию по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы теперь проводят лапараскопическую как наиболее щадящую, по сравнению с классической полостной. Еще более передовой, но пока не слишком распространенный – эндоскопический метод лечения ГПОД, без разрезов вообще, с использованием специального прибора Esophyx.

Операции при грыже пищеводаОперации при грыже пищевода

Причины появления грыжи

Диафрагма – плоская мышца, которая служит разграничителем между грудной и брюшной полостью у человека. Она имеет специальное отверстие, через которое проходит и особой связкой крепится пищевод. При нормальных условиях область кардии пищевода – желудочно-пищеводный переход – располагается в брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хиатальная грыжа возникает из-за увеличения этого отверстия или ослабления связки. В результате пищевод, часть желудка, а в самых тяжелых случаях и часть кишечника, устремляются в грудную полость.

По причине радикального нарушения положения органов пищеварения больной начинает испытывать неприятные симптомы:

  • очень сильную, изнуряющую изжогу после еды, иногда лишающую человека работоспособности;
  • боль за грудиной, растущую при наклонах, в положении лежа, из-за физических нагрузок;
  • трудность с проглатыванием пищи, боль во время глотания, ощущение кома в горле;
  • частую отрыжку;
  • голос садится или становится сиплым.

Наличие небольшой нефиксированной грыжи пищевода обычно обнаруживается случайно, в ходе другого обследования, рентгенографии, например. Если грыжа незначительная, то ее лечат терапевтическими методами – лекарствами, диетой, изменением образа жизни, избавляясь от неприятных симптомов, тем самым облегчая состояние пациента.

Изжога и отрыжкаИзжога и отрыжка

При больших размерах грыжи, в случаях ее фиксации, угрозы защемления, кровотечения из сдавленного органа без срочного хирургического вмешательства не обойтись. Отказ от любого из видов лечения ведет не только к ухудшению качества жизни больного, но и к развитию серьезных осложнений. Это может быть рефлюкс-эзофагит, рак пищевода или желудка, вплоть до летального исхода.

Виды патологии

ГПОД делится на несколько видов:

  • скользящая – часть желудка находится над диафрагмой, формируя грыжевой мешок. Положение грыжи изменяется при смене положения тела;
  • аксиальная – наиболее распространенная патология, в отверстие диафрагмы проникает желудок и брюшная область пищевода с кардией;
  • параэзофагеальная – в отверстие диафрагмы проникает дно желудка, пищевод остается на месте, исчезает физиологичный угол Гиса.

Далее идет более сложная классификация каждого вида грыж. Например, у аксиальной есть 5 подвидов, знать которые обязаны узкие специалисты. Кроме этого, у аксиальной и параэзофагеальной ГПОД есть фиксированная и не фиксированная форма. Бывают грыжи врожденные и приобретенные.

В зависимости от клиники заболевания грыжи разделяют на:

  • бессимптомные;
  • с недостаточностью сфинктера пищевода;
  • без недостаточности кардии;
  • сформировавшиеся по другим причинам.

Врачи делят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы еще и по степеням:

  • 1 степень – желудок немного приподнят и приближен к диафрагме, кардия располагается на уровне нее, над диафрагмой выступает нижний отдел пищевода;
  • 2 степень – в отверстие диафрагмы прошла часть желудка;
  • 3 степень – выход сквозь диафрагмальное отверстие дна и тела желудка.

Грыжа пищеводаГрыжа пищевода

Такая широкая классификация видов, степеней грыж ПОД может усложнить постановку верного диагноза. Но любой из перечисленных видов должен быть своевременно пролеченным во избежание осложнений и непоправимого ущерба здоровью.

Показания и противопоказания к операции

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходима в следующих случаях:

  • консервативная терапия длится долгое время, но не дает результата;
  • грыжа очень большого размера, вызывает сдавливание органов грудной клетки;
  • большое отверстие в диафрагме;
  • у больного из-за проблем с пищеварением началась анемия;
  • из-за ГПОД произошло сужение пищевода, появились проблемы с проходимостью;
  • началось перерождение слизистой пищевода.

Плановая операция по удалению грыжи на пищеводе проводится после полного инструментального обследования и сдачи анализов больным. Срочная или экстренная операция необходима в случае открывшегося кровотечения из-за сдавливания, прободения или ущемления грыжи.

Основными противопоказаниями для проведения операции являются:

  • беременность;
  • обострившаяся хроническая болезнь;
  • инфекционные заболевания;
  • онкология;
  • другая, недавно перенесенная, полостная операция;
  • осложненная форма сахарного диабета;
  • нарушения свертываемости крови;
  • болезни легких с нарушением дыхательной функции;
  • тяжелые заболевания сердца, сосудов;
  • болезни печени и почек в тяжелой форме.

БеременностьБеременность

Некоторые из перечисленных противопоказаний устранимы. Например, операцию делают после излечения от инфекционного заболевания или преодоления обострения хронической болезни, после родов, когда показания к операции остаются и угрожают серьезными последствиями, если ее не сделать.

Суть операции

Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами). Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.

В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод. Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы. Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.

Одновременно по ходу операции при грыже пищевода органы возвращают в привычное анатомическое положение в брюшину из грудной клетки (если это возможно), формируется необходимый для нормального функционирования органов и процесса пищеварения острый угол между пищеводом и левой верхней частью желудка – угол Гиса, ушивается отверстие в диафрагме до нормальных размеров. Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние. В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.

 

Операции при грыже пищеводаОперации при грыже пищевода

Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов. Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов. После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.

Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.

Послеоперационная реабилитация

Риск рецидива после вовремя проведенной операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет всего 3%. Если была выполнена лапароскопия грыжи пищевода, то больного выписывают из стационара уже через 2-3 суток, а работоспособность полностью можно восстановить через 2-3 недели.

Основной частью реабилитации после хирургического лечения ГПОД является соблюдение диеты. В первые 7 дней разрешено принимать только теплую, жидкую, пресную, не насыщенную пищу (легкие супы и бульоны), которая легко проходит по пищеводу после операции, чтобы не вызвать дополнительную отечность или воспаление. Затем еще несколько месяцев нужно соблюдать предписанную гастроэнтерологом диету, с осторожностью включая новые продукты в меню, избегая твердой, тяжелой пищи. Недопустимо переедание, порции должны быть небольшие, питание – дробное.

Эти меры нужны, чтобы не спровоцировать:

  • вздутие кишечника;
  • запор;
  • нагрузку на ЖКТ из-за переедания.

В реабилитационный период запрещены физические нагрузки большой тяжести, ношение сильно затянутых поясов, стягивающей одежды, утягивающих корсетных изделий. Необходимо избегать инфекций верхних дыхательных путей и вирусных заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем. Несоблюдение этих требований и рекомендаций врачей в первые несколько дней после операции может вызвать осложнения – расхождение швов, инфицирование раны, кровотечение, пневмоторакс, воспалительный процесс, сужение пищевода, рецидив.

Врач и пациентВрач и пациент

Состояние пациента в послеоперационный период облегчают с помощью следующих препаратов: анальгетиков, антибиотиков, прокинетиков (для восстановления моторики ЖКТ).

Заключение

Небольшие, не осложненные грыжи пищевода лечатся с помощью консервативной терапии, облегчая симптомы или предупреждая их, но не устраняя проблему. Сюда же можно отнести диету и изменение образа жизни. Принимать лекарства для поддержания нормального самочувствия придется на протяжении всей жизни.

Большие же выпячивания или ГПОД можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Бояться этого не следует. Удачных операций, по статистике, большинство, а рецидивов – лишь 3%, летальных исходов еще меньше. Но если отказаться совсем от лечения, то тяжелые последствия неминуемы. И в этом случае исход бывает плачевным.

Осложнениями грыжи ПОД могут быть:

  • пептическая язва;
  • метаплазия эпителия;
  • рефлюкс-эзофагит с эрозиями;
  • слизистая желудка проникает в пищевод;
  • ущемление грыжи с болевым синдромом;
  • стриктура пищевода с образованием рубцов;
  • перфорация стенок.

Положительный настрой пациента перед операцией очень важен. Вера в выздоровление помогает не только больному, но и врачу успешно выполнить все необходимое для этого.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

РумянцевРумянцев

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ

ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) являются наиболее распространенным вариантом нарушения анатомических взаимоотношений органов брюшной полости. Истинная частота данного состояния неизвестна, поскольку в большинстве случаев хиатальные грыжи не имеют клинических проявлений. Считается, что у лиц моложе 30 лет подобные анатомические изменения отмечаются в 10-15% случаев, в то время как у индивидуумов старше 50 лет – в 60%. Указанная диссоциация объясняется инволютивными изменениями диафрагмы и связочного аппарата желудка улиц старших возрастных групп.

По типу изменений анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой выделяют грыжи I (аксиальные, скользящие), II (параэзофагеальные), III (смешанные) и IV (содержащие другие органы брюшной полости) типов.

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются в 90-95% случаев и характеризуются осевым смещением гастроэзофагеального перехода, дна или тела желудка в средостение. Скользящие грыжи не имеют анатомических предпосылок для ущемления, и обычно проявляются симптомами желудочно-пищеводного заброса. При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводный переход располагается в брюшной полости, в то время как часть желудка через пищеводное отверстие диафрагмы смещается в средостение, проявляясь болевым синдромом. Смешанные грыжи сочетают в себе анатомические изменения, клинические проявления и осложнения аксиальных и параэзофаге-альных. Хиатальные грыжи IV типа несут наибольший риск ущемления, а их клинические проявления зависят от того, какой орган брюшной полости (сальник, тонкая, толстая кишка) смещается в средостение.

Эндоскопическая картина при аксиальных хиатальных грыжах характеризуется смещением желудочно-пищеводного перехода выше ножек диафрагмы и расширением пищеводного отверстия (рис. 1, 2, 3, 4).

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располага-ется на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

При параэзофагеальных грыжах желудочно-пищеводное соустье располагается на уровне диафрагмы. Однако лежащие ниже отделы желудка, смещаясь в средостение, препятствуют свободному продвижению аппарата, придавая органу форму “песочных часов” с эксцентрично расположенной зоной сужения.

В случаях смешанных диафрагмальных грыж выявляемые при осмотре изменения включают феномены, характерные для анатомических нарушений I и II типов (рис. 5, 6, 7, 8).

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом является обязательным методом инструментального подтверждения хиатальной грыжи. Полипозиционное лучевое сканирование позволяет выявить все детали изменения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой (рис. 9, 10, 11, 12).

Показанием к хирургическому лечению аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы является неподдающиеся медикаментозному контролю гастрэзофагеальный рефлюкс и его осложнения (пищеводные или внепищеводные). При параэзофагеальных и смешанных хиатальных грыжах необходимость оперативного вмешательства определяется риском их ущемления с развитием перитонита и медиастинита.

Ключевой проблемой хирургии хиатальных грыж является коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Для предотвращения повторной дислокации гастроэзофагеального перехода в средостение при структурной неполноценности ножек диафрагмы или размерах пищеводного отверстия более 5 см применяются протезирующие материалы. При меньших размерах хиатального окна и полноценных ножках использование протезов не требуется (рис. 13, 14, 15, 16).

Выбор методики антирефлюксной реконструкции определяется тяжестью проявлений гастроэзофагеального заброса и характером сократительной активности пищевода. При минимальных проявлениях рефлюкса или нарушениях моторики пищевода выполняются частичные или “мягкие” циркулярные фундопликации (R. Belsey, A. Toupet, A. Watson, D. Dor. P. Donahue и др.). При нормокинезии пищевода и выраженных симптомах рефлюкса выполняются реконструкции R. Nissen, M. Rossetti, L. Hill (рис. 17, 18, 19, 20).

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, при условии применения протезирующих материалов для коррекции размеров хиатального отверстия, отмечаются у 75-85% пациентов (рис. 21, 22, 23, 24).

В случаях выполнения пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями, рецидив отмечается в 30-45% случаев.

Ниже на видео Вы можете просмотреть:

1. Хирургическое вмешательство — устранение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия комбинированным протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

 

2. Хирургическое вмешательство — устранение параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укреплением хиатального отверстия полипропиленовым протезом, фундопликацией A. Toupet (д.м.н. Василевский Д.И):

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Из-за современного состояния экологии и образа жизни людей, констатируется очень много гастроэнтерологических заболеваний. Чаще всего к врачам обращаются пациенты с гастритом, панкреатитом, язвенной болезнью, холециститом. У некоторых обратившихся диагностируют ГПОД (грыжу пищеводного отверстия диафрагмы). Хуже всего то, что у большинства больных этот недуг протекает бессимптомно.

Что такое ГПОД

Это заболевание считается хроническим и часто рецидивирующим. При определении врачи диагностируют смещение нижнего отдела пищевода и части желудка в грудную клетку. При нормальном состоянии ЖКТ такие перемещения совершенно исключены, но, когда увеличивается пищеводное отверстие диафрагмы и растягиваются связки, происходят патологические изменения.

Характерной особенностью болезни является периодический заброс содержимого желудка в пищеводное отверстие.

Симптомы ГПОД

Доктора могут заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы при таких явлениях:

  • появление жгучей боли в загрудинной области, иногда смещающейся в левое подреберье и усиливающейся во время активности человека;
  • изжога после еды и утром, усиливающаяся в лежачем положении больного;
  • появление горько-кислой отрыжки, сопровождающейся иногда болью;
  • проблемы с глотанием: затруднённость процесса, ощущение кома в горле, нарастающая боль, дискомфорт за грудиной;
  • недостаточность вдоха, ощущение жжения во время дыхания;
  • повышение артериального давления без основательных причин;
  • удушающий ночной кашель, сопровождающийся повышенным слюноотделением;
  • осипший голос.

Типы грыжи пищевода

Общепринятой считается такая классификация:

  1. Аксимальная (скользящая) грыжа. Этот вид встречается чаще всего, он выявляется у 90% всех болеющих. Определяется он по расположению нижнего пищевого сфинктер-кардия. Как правило, он приподнимается над пищеводным отверстием диафрагмы.
  2. Параэзофагеальная грыжа. Такой вид грыжи пищевода встречается очень редко. Кардий в этом случае не меняет своего положения, но через отверстие проходит дно, а также искривляется желудок.
  3. Третий вид гастроэнтерологи называют коротким пищеводом. Многие считают это явление не самостоятельной болезнью, а аномалией развития. Короткий пищевод диагностируется вследствие воспалений, рубцов или спазмов в стенках пищевода. Эти изменения часто сопровождают аксимальную грыжу.

Причины возникновения

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего возникает после того, как его ткани размягчаются и наращивают свою эластичность. Это отклонение от нормы вызывает также повышение эластичности одной из ножек диафрагмы или же связок, размещающихся между диафрагмой и пищеводом.

Первопричиной зачастую бывает врождённая патология. В медицинских кругах её называют «коротким пищеводом с грудным желудком». Также частой причиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы считается повышение внутрибрюшного давления. Провоцируют его такие изменения:

  • ожирение;
  • повышенные физические нагрузки;
  • асцит;
  • сложная беременность;
  • возрастное истончение и ослабевание тканей;
  • эндокринные патологии.

В первых фазах заболевания смещение внутренних органов происходит незаметно и лишь периодически ( во время сильных приступов кашля, переедания, повышенной физической активности, болезней). При дальнейшем течении болезни выпадение происходит с нарастающей частотой, а затем переходит в стабильно патологическое состояние.

Лечение грыжи пищевода

Очень важную роль в лечении и профилактике такого заболевания играет диета. Пациентам рекомендуют питаться дробно, небольшими порциями и 5-6 раз в день. Доктор во время лечения может назначить препараты для борьбы с запорами, так как затруднённая дефекация может провоцировать ухудшение состояния больного. Также существует специальный комплекс упражнений при терапии ГПОД, помогающий избежать смещения желудка.

Чтобы решить многие проблемы с дискинезией ЖКТ, снизить кислотность и желудочную секрецию, применяется ряд действенных фармакологических препаратов.

Если гастроэнтеролог не видит возможности вылечить пациента щадящими методами, то он настаивает на необходимости оперативного вмешательства.

Операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возвращает органы ЖКТ в нормальное анатомическое состояние.

Радикальное хирургическое лечение проводится в таких случаях:

  • если эффект от консервативного лечения недостаточен или отсутствует;
  • при возникновении осложнений во время консервативной терапии;
  • если грыжа очень крупная или располагается непосредственно в грыжевых воротах;
  • если существует риск ущемления грыжи.

Во время операции ушивается пищеводное отверстие диафрагмы, чтобы оно приобрело нормальные размеры, которые равны примерно 4 см. Также часто применяется фундопликация по Ниссену. Эта процедура предусматривает хирургический оборот дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов. Формируется так называемая манжетка. Таким образом создаются условия, препятствующие забросу содержимого желудка в пищевод и развитию эзофагита.

Различают два типа фундопликации по Ниссену: открытую (классическая и парциальная) и лапароскопическую.

Классическая фундопластика практикуется уже достаточно давно. Её может провести практически любой квалифицированный хирург. При этом у пациента формируется абсолютный клапан, располагающийся в области кардии. Это влечёт за собой утрату пациентом важных защитных механизмов организма: возможность рвоты и срыгивания. Например, при употреблении газированных напитков, не будет возможности вывести лишние газы из желудка. Возникнет вздутие живота, сопровождающееся чувством тяжести и болями. Во время такой операции врач формирует манжетку, но не фиксирует её. В дальнейшем она может соскальзывать во время повышенной активности и болезнь возобновит своё течение.

Альтернативой классической фундопластики является парциальная фундопликация по Тоупе. Такой вид операции очень широко применяется в европейских клиниках. Во время процедуры оборот дна желудка производится лишь на 270 градусов. Это гарантирует адекватное физиологическое функционирование сфинктера после хирургического вмешательства и сохраняет все естественные защитные реакции.

В последнее время хирурги всё чаще используют такой вид вмешательства, как лапароскопия. Это вид операции, при котором не нужно делать большой разрез. Все манипуляции производятся через небольшие проколы в теле пациента. Правда, ситуация пока осложнена тем, что не все врачи имеют достаточную подготовку в этой сфере и допуск к проведению лапароскопических операций.

Лапароскопическая операция грыжи пищевода даёт возможность вернуть естественные анатомические параметры в области нижней трети пищевода, нижней части сфинктера пищевода, отдела кардии и дна желудка. Также подобное вмешательство обладает великолепным антирефлюксным эффектом, нейтрализуя сопутствующий такому заболеванию рефлюкс-эзофагит.

Народные средства

Возможность лечения грыжи пищевода домашними средствами особенно заинтересует тех, кто предпочитает альтернативную народную медицину. Старые травники, бабушки-знахарки и всевозможные газеты и журналы по нетрадиционным методам лечения рекомендуют массу настоек, мазей и препаратов. Употребление таких сомнительных лекарств чаще всего не приводит к излечению. Иногда наблюдается кратковременное улучшение состояния (в большей степени из-за применения в рецептах болеутоляющих и антирефлюксных компонентов), но первопричину заболевания такая терапия устранить не способна.

Народные рецепты для излечения от такого недуга, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рекомендует:

  • отвар на основе коры веток, плодов и листьев дуба;
  • отвар из красного башмачка;
  • настойку из листков костяники каменной;
  • отвар из гусиной лапчатки.

Тот эффект, который получает пациент после лечения такими «препаратами», будет абсолютно идентичен результатам соблюдения врачебных рекомендаций по коррекции образа жизни, при которых снижается кислотность желудочного сока.

Это такие требования:

  • отказ от сигарет;
  • работа по уменьшению избыточного веса;
  • правильное питание;
  • отказ от спиртного.

Делая выбор в пользу народных средств, помните, что их результативность не подтверждена наукой, а эффект будет значительно более слабый, чем при традиционных способах лечения.

Настои и отвары не приведут к улучшению состояния связочного аппарата диафрагмы, пищевода и желудка.

Статьи: Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и возможности новых эндоскопических процедур

Полный текст статьи:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) ― это состояние, вызванное смещением органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы.

Предполагается, что ГПОД занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения, хотя их истинную распространенность оценить невозможно в связи с часто бессимптомным течением и субъективностью диагностических критериев. Это приводит к очень большим различиям в оценках распространенности ГПОД. Например, в США в разных исследованиях они варьируют от 10 до 80% [1], но, как правило, коррелируя с ожирением и возрастом.

Хотя в большинстве случаев ГПОД остаются бессимптомными и диагностируются случайно, они часто связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), поскольку некомпетентность нижнего сфинктера пищевода может быть следствием ГПОД. Параэзофагеальные грыжи с клиническими проявлениями могут прогрессировать и вызывать такие серьезные осложнения, как рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, перфорация и стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, ущемленная грыжа. Выявление и лечение бессимптомных ГПОД не показаны, но при развитии клинических проявлений заболевания они требуют обследования и возможного хирургического вмешательства.

Изданные в 2013 г. рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологических и эндоскопических хирургов (SAGES) по лечению ГПОД [2] предусматривают классификацию, включающую 4 типа ГПОД.

Грыжи I типа ― скользящие ГПОД, при которых пищеводно-желудочное соединение смещается выше диафрагмы [3], но желудок сохраняет обычное продольное положение [4], а его дно остается ниже пищеводно-желудочного соединения. Для ГПОД I типа характерны слабость и удлинение пищеводно-диафрагмальной связки, играющей важную роль в поддержании нормального внутрибрюшного положения пищеводно-желудочного перехода. Эта слабость связочного аппарата приводит к различной степени миграции пищеводно-желудочного перехода через расширенное диафрагмальное отверстие.

Грыжи II типа ― истинные параэзофагеальные грыжи (ПЭГ), при которых пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном анатомическом положении, но часть дна желудка смещается через диафрагмальное отверстие вверх вдоль пищевода.

Грыжи III типа представляют собой комбинацию I и II типов, когда как пищеводно-желудочное соединение, так и дно желудка, смещаются вверх через диафрагмальное отверстие. При этом дно желудка располагается выше пищеводно-желудочного перехода.

Грыжи IV типа характеризуются наличием в грыжевом мешке не желудка, а других органов брюшной полости, таких как сальник, толстая кишка, тонкая кишка или селезенка.

Более 95% ГПОД относятся к типу I. Как группа, II―IV типы представляют собой ПЭГ и отличаются от грыж I типа относительной сохранностью заднелатеральных пищеводно-диафрагмальных связок вокруг пищеводно-желудочного перехода [5]. Среди ПЭГ более 90% относятся к III типу, а наименее распространенным является II тип [6].

В литературе часто встречается термин «гигантская параэзофагеальная грыжа», хотя его общепринятого определения не существует. Некоторые авторы предлагают считать гигантской ПЭГ все грыжи III и IV типов [9], но большинство исследователей относят к ней ПЭГ, при которой в средостении находится от 1/3 до ½ желудка [7―10].

Причиной развития ГПОД считаются слабость пищеводно-диафрагмальной связки Лаймера и расширение ножек диафрагмы [11]. Ослабление пищеводно-диафрагмальной связки происходит в результате ее растяжения из-за уменьшения содержания эластиновых волокон [12]. В большинстве случаев ГПОД являются приобретенными, хотя в очень небольшом числе случаев определенную роль может играть многофакторное семейное наследование [13].

Хирургическое лечение ГПОД
Показания к хирургическому лечению
ГПОД I типа. Основное клиническое значение ГПОД I типа заключается в их взаимосвязи с ГЭРБ, при которой антирефлюксные операции являются одним из методов лечения независимо от наличия или отсутствия ГПОД. Поэтому хирургические вмешательства по поводу ГПОД I типа в сочетании с ГЭРБ должны обязательно включать фундопликацию [14] как антирефлюксную процедуру.

В отсутствие ГЭРБ скользящие грыжи не вызывают каких-либо последствий, хотя есть отдельные сообщения о связанных с ними осложнениях [15―17]. В редких случаях при ГПОД I типа могут возникать дисфагия или язвы желудка, но, как правило, в отсутствие ГЭРБ они не требуют хирургического лечения [18].

Параэзофагеальные грыжи. Полностью бессимптомные ПЭГ встречаются очень редко и, как правило, не сопровождаются клиническими проявлениями. [8]. Обычно симптоматика выражена незначительно, поэтому чаще всего ПЭГ обнаруживаются случайно на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине [20, 21].

При тщательном расспросе пациентов с ПЭГ можно выявить такие симптомы, как чувство тяжести в грудной клетке или затрудненное дыхание, возникающие после приема пищи. Симптомы рефлюкса при ПЭГ встречаются редко. Вполне вероятно, что некоторые ПЭГ развиваются из небольших ГПОД. Другие могут возникать в результате анатомических изменений в позвоночнике, например, при кифозе и дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков [22].

По мере того как все большая часть желудка перемещается в грудную полость, он вызывает компрессию легких и сокращение их жизненной емкости, в результате чего в клинической картине начинают преобладать расстройства дыхания [8, 23]. Кроме того, ПЭГ могут сопровождаться рецидивирующими аспирационными пневмониями [21]. Позже, в результате ущемления, развивается ишемия слизистой оболочки желудка, вызывая ее изъязвления, кровотечение и анемию. У 50% пациентов с ПЭГ наблюдается железодефицитная анемия [23].

Обструктивные симптомы варьируют от легкой тошноты, вздутия живота или чувства переполнения после еды до дисфагии и рвоты. Боли часто описываются как чувство тяжести в эпигастрии или боли в животе после еды, которые часто облегчаются рвотой.

Недостаточно изученным остается естественное течение ГПОД. Из немногих доступных данных следует, что риск развития острых состояний, особенно обструкции, ассоциируется только с грыжами, при которых дно желудка мигрировало выше диафрагмы, т. е. с ПЭГ. Предполагается, что риск прогрессирования от бессимптомной до клинически проявляющейся ПЭГ составляет примерно 14% в год [24, 25].

Поэтому, а также с учетом высокой смертности, связанной с данными осложнениями, в частности с некрозом желудка, было принято считать, что все ПЭГ требуют планового хирургического лечения [46, 47]. Это особенно важно при клинически проявляющихся грыжах, которые сопровождаются более высоким риском развития осложнений [26]. При этом возраст не должен рассматриваться как противопоказание к операции [27].

Однако более поздние исследования показали, что смертность после неотложных операций по поводу осложнений ПЭГ значительно ниже, чем предполагалось ранее (5,4% против 17%) [25, 28]. Кроме того, риск развития неотложных состояний, требующих экстренного хирургического вмешательства, не превышает 2% в год [29―32].

Анализ современных исследований позволяет сделать вывод о том, что хирургическое лечение полностью бессимптомных ПЭГ не обязательно. В этих случаях выжидательная тактика является безопасной альтернативой хирургическим вмешательствам, которые должны применяться в основном у пациентов с симптомами обструкции, тяжелой и осложненной ГЭРБ, анемией и признаками ущемления желудка [29―33].

Кроме того, анализ этих исследований показал, что плановые лапароскопические вмешательства по поводу бессимптомных ПЭГ могут фактически снизить ожидаемую продолжительность жизни с поправкой на качество жизни (QALE) у пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Ущемление, перегиб или заворот желудка в грыжевом мешке при ПЭГ могут приводить к ишемическим повреждениям, некрозу и перфорациям. При развитии этих осложнений требуется хирургическое вмешательство с низведением желудка и частичной резекцией в случае некроза.

Таким образом, с учетом изложенного показания к хирургическому лечению ГПОД должны основываться на следующих рекомендациях.

― Хирургическое лечение ГПОД I типа в отсутствие ГЭРБ не показано.

― Показанием к операции при ГПОД I типа является тяжелая или осложненная ГЭРБ, не поддающаяся консервативной терапии. Фундопликация при хирургическом лечении ГЭРБ является обязательной.

― Все симптоматические ПЭГ требуют хирургического лечения, особенно при развитии острой непроходимости или ущемления.

― Хирургическое лечение полностью бессимптомных ПЭГ не всегда показано. При рассмотрении показаний к вмешательствам по поводу ПЭГ с бессимптомным течением следует учитывать возраст пациентов и сопутствующие заболевания.

― Острый заворот и ущемление желудка в грыжевом мешке при ПЭГ требуют расправления желудка и при необходимости — частичной резекции.

Лапароскопические и открытые операции
Хирургические вмешательства по устранению ГПОД обычно включают 4 этапа: иссечение и резекцию грыжевого мешка, мобилизацию пищевода, пластику ножек диафрагмы и фундопликацию [34―36]. Эти операции могут выполняться с использованием как открытого (абдоминального или торакального), так и лапароскопического доступа.

Хотя лапароскопические операции становятся все более популярными, хирургическое лечение ГПОД с использованием открытого доступа пока остается преобладающим. Результаты анализа почти 38 тыс. хирургических вмешательств по поводу ГПОД, проведенных в США с 1999 по 2008 г., свидетельствуют о том, что 91% операций были открытыми (74,4% с абдоминальным и 17% торакальным доступом). На долю лапароскопических операций пришлось только 9% [37].

Послеоперационная летальность составила 1,1% и не зависела от типа операционного доступа, но при лапароскопических операциях длительность пребывания в стационаре была наименьшей (4,5 дня против 7,8 дня при трансторакальных операциях). Обзор литературы [38] также показал, что, хотя рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и открытые операции при ГПОД, не проводилось, лапароскопические вмешательства сопровождаются меньшим количеством осложнений, таких как пневмония, тромбоз, кровоизлияние, инфекции мочевых путей и раневые инфекции. Кроме того, небольшие разрезы при малоинвазивных вмешательствах снижают риск возникновения послеоперационных грыж [39].

Несколько сообщений о лапароскопических операциях по поводу гигантских ПЭГ также показали отличные результаты [40].

В то же время определенную озабоченность вызывала более высокая частота рецидивов после лапароскопической коррекции ГПОД. В исследовании результатов 60 операций по поводу ПЭГ [41] частота рецидивов после лапароскопических вмешательств составила 44% по сравнению с 23% после операций, выполненных открытым доступом, хотя это различие не было статистически значимым.

В другом исследовании сообщалось о том, что на начальных этапах внедрения лапароскопической коррекции ГПОД частота рецидивов достигала 44% по сравнению с 15% после открытых операций, однако по мере накопления опыта она снизилась до уровня, наблюдавшегося после открытых вмешательств [42].

Кроме того, имеются данные о том, что рецидивы после лапароскопических операций чаще всего клинически малозначимы или бессимптомны и обычно связаны с наличием короткого пищевода или натяжением ножек диафрагмы при их пластике [43].

Конверсия лапароскопической операции в открытую иногда бывает необходимой по таким причинам, как кровотечение, травма селезенки или наличие плотных спаек. Поэтому важно, чтобы хирурги, выполняющие лапароскопическую коррекцию ГПОД, имели достаточные навыки и опыт проведения открытых операций.

Согласно рекомендациям SAGES по лечению ГПОД [2], в большинстве случаев ГПОД, требующих хирургического лечения, лапароскопический метод их коррекции является предпочтительным, так как он сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и более короткими сроками пребывания в стационаре по сравнению с открытыми операциями.

Трансторакальные и трансабдоминальные операции
В настоящее время отсутствуют данные о проведении контролируемых рандомизированных исследований, непосредственно сравнивающих результаты хирургического лечения ГПОД с применением трансторакального и трансабдоминального доступов. Кроме того, нет данных по оценке малоинвазивных трансторакальных вмешательств. Хотя трансторакальный доступ обеспечивает отличную визуализацию пищеводного отверстия диафрагмы и позволяет максимально мобилизовать пищевод, этот метод применяется все реже из-за более тяжелого течения послеоперационного периода, большего числа осложнений и длительного пребывания в стационаре. Тем не менее одним из преимуществ трансторакального доступа является возможность более широкой мобилизации пищевода [44].

Открытые трансабдоминальные операции являются методом выбора при экстренных хирургических вмешательствах в связи с осложнениями ГПОД, когда имеется перитонеальное загрязнение или некроз желудка [45].

A. Geha и соавт. [46] сообщили о результатах хирургического лечения 100 пациентов с гигантскими ГПОД. У 2 из 18 больных, оперированных с применением трансторакального доступа, потребовалось повторное открытое трансабдоминальное вмешательство в связи с развитием у них перекручивания желудка вокруг его оси. Остальные 82 пациента были прооперированы открытым трансабдоминальным доступом. У всех этих больных проведена пластика пищеводного отверстия диафрагмы, фундопликация выполнена у 32 больных, 2 пациентам потребовалась гастропластика Коллиса (Collis gastroplasty) для увеличения длины пищевода. Рецидивов не было во всей когорте.

Другие современные авторы, сравнивавшие трансабдоминальный и трансторакальный доступы при хирургическом лечении ПЭГ, пришли к выводу, что их результаты эквивалентны [47].

Антирефлюксные процедуры
Фундопликация является стандартным компонентом хирургических методов коррекции ГПОД. Суть фундопликации по Ниссену заключается в формировании из верхней части дна желудка циркулярной манжетки вокруг нижней части пищевода с целью повышения давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюкса.

В 1973 г. были опубликованы результаты 20-летнего ретроспективного исследования хирургического лечения 95 пациентов с ПЭГ без фундопликации, в котором частота рентгенологически подтвержденных рецидивов составила 33% [48]. Это послужило основанием считать фундопликацию необходимым компонентом хирургического лечения ПЭГ.

В 2011 г. опубликовано исследование, в котором сравнивались результаты лечения ПЭГ с фундопликацией (n=35) и без нее (n=25) [49]. Фундопликация применялась у пациентов при наличии ГЭРБ. Среди 25 пациентов, у которых фундопликация не применялась, у 28% после операции развился эзофагит, и у 39% отмечался аномальный заброс содержимого желудка в пищевод. Авторы пришли к выводу, что фундопликация должна быть рутинной частью операций по коррекции ПЭГ. Изучение результатов хирургических вмешательств с использованием фундопликации у 4 пациентов с ГПОД II типа и 11 пациентов с ГПОД III типа показало, что через 1 год после операции у всех пациентов не было симптомов, дисфагии или рефлюкса. Авторы предположили, что фундопликация восстанавливает функцию нижнего сфинктера пищевода и предупреждает рефлюкс в послеоперационном периоде. Кроме того, фундопликация закрепляет желудок под диафрагмой, предотвращая рецидивы грыж [50].

Рекомендации SAGES по лечению ГПОД [2] предусматривают необходимость выполнения фундопликации при хирургическом лечении как скользящих грыж, так и ПЭГ.

Гастропексия
Согласно рекомендациям SAGES по лечению ГПОД [2], гастропексию можно использовать в дополнение к пластике ГПОД как дополнительную меру по удержанию кардии ниже диафрагмы для профилактики рецидивов. Установка гастростомической трубки в этих случаях может облегчить течение послеоперационного периода у отдельных пациентов.

Хирургическое лечение грыжи с помощью только гастропексии без укрепления пищеводного отверстия диафрагмы является безопасной альтернативой у пациентов с высоким хирургическим риском, но может сопровождаться более частыми рецидивами. Стандартная пластика является предпочтительной.

В одном из первых исследований применения гасторопексии с целью уменьшения частоты рецидивов после лапароскопических операций по поводу ГПОД изучались результаты лечения 28 пациентов, которым в дополнение к удалению грыжи и грыжевого мешка, круропластике и фундопликации производилась гастропексия [51]. В исследование не включались больные с грыжами I типа. При оценке результатов установлено, что в течение 2 лет после операции не произошло ни одного рецидива.

Аналогичные результаты были получены в другом исследовании, включавшем 89 пациентов, которым проводилась лапароскопическая коррекция больших ГПОД. Здесь также было показано, что добавление гастропексии к коррекции грыжевого дефекта значительно уменьшает частоту рецидивов [52].

В то же время в похожем исследовании применения гастропексии в дополнение к лапароскопическим вмешательствам при ПЭГ у 116 пациентов существенной разницы в частоте рецидивов выявлено не было [53].

Установка гастростомической трубки для декомпрессии и энтерального питания/введения лекарственных препаратов изучалась в ретроспективном исследовании результатов лечения ГПОД с интраторакальным расположением желудка у 73 пациентов. В 60% случаев этой серии во время операции была установлена гастростомическая трубка, которая требовалась после операции для декомпрессии и/или введения лекарственных препаратов [54].

Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии и удаления грыжевого мешка, в частности у пациентов с выраженной симптоматикой [55, 56]. Летальность и частота развития осложнений были низкими, но через 3 мес рентгенологический рецидив был выявлен у 22% больных. Результаты такого подхода уступают стандартным оперативным методикам по коррекции ГПОД, и поэтому изолированную гастропексию следует рассматривать как упрощенный запасной вариант у пациентов с высоким хирургическим риском.

Удаление грыжевого мешка
Рекомендации SAGES по лечению ГПОД [2] предполагают, что во время хирургических вмешательств по поводу ПЭГ грыжевой мешок должен быть отделен от средостенных структур, а затем удален. Если грыжевой мешок не удается удалить полностью, он должен быть удален хотя бы частично для того, чтобы при фундопликации не оставалось его избыточной массы.

Предполагается, что удаление грыжевого мешка в процессе хирургической коррекции ПЭГ позволяет мобилизовать пищевод, облегчает низведение грыжевого содержимого в брюшную полость и снижает риск раннего рецидива, а также защищает пищевод от ятрогенного повреждения [57, 58].

Наблюдения, свидетельствующие в пользу удаления грыжевого мешка [59], ограничиваются небольшим числом пациентов с различными типами ГПОД и разной хирургической техникой. В этом исследовании в течение 38 мес наблюдения рецидив развился в 5 из 25 случаев вмешательств без удаления грыжевого мешка, все от 1 до 8 нед после операции. В то же время у 30 пациентов, у которых операция включала удаление грыжевого мешка, в течение 15 мес после операции не возникло ни одного рецидива.

Иногда удаление грыжевого мешка может быть довольно сложным, особенно при больших грыжах. В частности, при наличии таких трудностей иссечение грыжевого мешка повышает риск травмы блуждающего нерва. По мнению экспертов, в такой ситуации можно ограничиться выделением грыжевого мешка и отделением его от ножек диафрагмы, но полное его удаление не обязательно [58, 60].

В ретроспективном исследовании с небольшим числом случаев по сравнению такого подхода с полным удалением грыжевого мешка выявлена тенденция к более частым рецидивам при неполном удалении грыжевого мешка, но статистически значимых различий между группами не было [61].

Некоторые исследователи считают, что имеющихся в настоящее время доказательств недостаточно для выводов о влиянии удаления грыжевого мешка на исходы хирургического лечения ГПОД, и что давать рекомендации по его удалению преждевременно [62].

Применение имплантатов
В течение многих лет основным способом укрепления грыжевых ворот при закрытии грыжевого дефекта была пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ножек диафрагмы (передняя и задняя крурорафия). После этих операций частота рецидивов достигала 42% при открытом доступе и была еще выше при лапароскопических вмешательствах [63, 64].

Основной причиной развития рецидивов ГПОД после крурорафии при большом размере пищеводного отверстия являются расхождение ножек диафрагмы в результате прорезывания швов из-за избыточного натяжения при их сшивании, а также гипотрофия или фиброзное перерождение мышечных ножек диафрагмы [65, 66].

Это побудило многих авторов к поиску новых способов укрепления пищеводного отверстия диафрагмы. Хотя были разработаны некоторые методы пластики пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями пациента, такими как круглая связка печени [67] или левая доля печени [68], большее распространение получило использование для этой цели пластики различными имплантатами (протезами, заплатами).

В качестве материалов для изготовления имплантатов применяются как синтетические ткани (полиэстер, полипропилен, политетрафлюороэтилен ― PTFE), так и биоматериалы ― подслизистый слой тонкой кишки (SIS), бесклеточный аллотрансплантат из дермы человека (AHD) и др. [69, 70].

В настоящее время наиболее распространенным видом заплат, применяемых в хирургии ГПОД, являются абсорбируемые сетчатые имплантаты (Vicryl) [71].

Оптимальная техника протезирующей пластики и идеальная разновидность сетчатого имплантата на данный момент остаются неизвестными. Чаще всего сетка применяется в качестве накладки после первичного сшивания ножек диафрагмы. Кроме того, нашла применение крурорафия с использованием подкладок из тефлона под швы при сшивании ножек диафрагмы для предупреждения их прорезывания [72]. При невозможности сближения и сшивания ножек диафрагмы имплантаты применяются в качестве вставки или моста [73].

В последние годы были опубликованы несколько относительно крупных исследований по оценке результатов применения сетчатых имплантатов, но они не внесли полной ясности в проблемы, связанные с их использованием.

В недавно опубликованном метаанализе J. Huddy и соавт. [74], объединявшем 9 исследований, сравнивались результаты 3 методов лапароскопической коррекции ГПОД: крурорафии (n=310), пластики имплантатами из синтетических материалов (n=214) и биоматериалов (n=152).

По результатам метаанализа установлено отсутствие различий в частоте развития осложнений после крурорафии и пластики имплантатами обеих разновидностей.

Общая частота рецидивов после пластики имплантатами обоих видов была статистически значимо ниже, чем при крурорафии: 14,5% против 24,5%; отношение шансов (ОШ) 0,36 (95% доверительный интервал ― ДИ 0,17―0,77; p=0,009). Кроме того, после применения синтетических сеток рецидивы возникали реже, чем после имплантатов из биоматериалов: 12,6% против 17,1%; ОШ 0,30 (95% ДИ 0,12―0,73; p=0,008). Проведенный в рамках этого метаанализа опрос 503 хирургов показал, что их предпочтения в выборе метода пластики для коррекции ГПОД и хирургическая техника значительно варьировали.

Авторы метаанализа заключили, что по сравнению с крурорафией применение как синтетических материалов, так и биопротезов снижает частоту рецидивов, но синтетические имплантаты эффективнее биопротезов. Данных для определения оптимальной хирургической техники недостаточно.

В другом метаанализе, включавшем 13 исследований, сравнивались результаты лапароскопических операций при больших ГПОД (1194 пациента, 521 операция с крурорафией и 673 с сетчатыми имплантатами). В большинстве включенных в метаанализ исследований сообщалось о значительном симптоматическом улучшении. Применение сетчатых имплантатов сопровождалось меньшим числом рецидивов (ОШ 0,51; 95% ДИ 0,30―0,87; p=0,014), но различия в необходимости повторных вмешательств были статистически незначимыми (ОШ 0,42; 95% ДИ 0,13―1,37; p=0,15). Авторы пришли к выводу о недостаточности доказательств в пользу сетчатых имплантатов.

И, наконец, рандомизированное контролируемое испытание (РКИ), проведенное D. Watson и соавт. [75], показало, что крурорафия и пластика сетчатыми имплантатами при больших ГПОД дают одинаковые результаты.

В этом многоцентровом проспективном двойном слепом РКИ сравнивались 3 метода пластики пищеводного отверстия диафрагмы: крурорафия (n=43), пластика абсорбируемой сеткой (n=41) и неабсорбируемой сеткой (n=42). Первичным изучаемым клиническим исходом был рецидив грыжи в первые 6 мес после операции. Вторичным изучаемым исходом были клинические показатели (отрыжка, изжога, одинофагия и др.) через 1, 3, 6 и 12 мес после операции.

Рецидивы грыж после крурорафии, пластики абсорбируемой сеткой и неабсорбируемой сеткой были идентифицированы у 23,1, 30,8 и 12,8% пациентов соответственно (р=0,161). Различия в клинических показателях были незначительными.

Таким образом, в данном РКИ не было выявлено существенных различий в результатах применения этих методов закрытия грыжевого дефекта при ГПОД как в частоте рецидивов ГПОД, так и в клинических показателях.

Важной проблемой остается ограниченность данных о долгосрочной безопасности различных типов сетчатых протезов и техники их применения, так как большинство исследований на эту тему представляют собой небольшие серии случаев с медианой периода наблюдения менее 3 лет. В литературе описаны осложнения имплантатов всех разновидностей, как синтетических, так и биологических, а также различных конфигураций.

Хотя наиболее опасным осложнением применения синтетических имплантатов являются пролежни пищевода, могут возникать и другие осложнения, такие как формирование грубой рубцовой ткани вокруг пищевода с развитием его стеноза, миграция имплантата или образование выпота [76―80] и перикардиальная тампонада [81].

Согласно заключению авторов рекомендаций SAGES по лечению ГПОД [2], использование сетчатых имплантатов для укрепления грыжевых ворот при хирургическом лечении больших ГПОД приводит к снижению частоты рецидивов в раннем послеоперационном периоде. Однако отдаленные последствия их применения еще недостаточно хорошо изучены, в связи с чем невозможно прийти к определенной рекомендации за или против их использования.

Новые эндоскопические антирефлюксные процедуры
Эндоскопическая антирефлюксная терапия (EART) является относительно новой концепцией в лечении ГЭРБ, в том числе при наличии ГПОД. Применение EART направлено на решение 3 ключевых вопросов:

― лечение рефрактерной ГЭРБ, т. е. устранение симптомов, которые не удается полностью контро

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — Хирургическое отделение — Клинические отделения — Отделения и специалисты — Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина»

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — результат смещения через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще желудка. Встречается почти у 50% пожилых лиц, сопутствует язвенной болезни, хроническому холециститу. Для образования грыжи пищеводного отверстия достаточно развиться с возрастом слабости мышечной и соединительной ткани диафрагмы, что приведет к расширению отверстия, через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную, или при частом повышении давления в брюшной полости, обусловленном тяжелой физической нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.

Симптомы и течение

Нередко грыжа никак себя не проявляет и определяется как «находка» при исследовании желудка по поводу других заболеваний. Классический вариант представлен синдромом рефлюкс-эзофагита: спонтанные или при наклоне вперёд боли у нижней трети грудины или за ней, отдают вверх или в спину, различной интенсивности изжога в положении больного лёжа, которая проходит, если он сядет или встанет, икота, отрыжка воздухом. Самыми серьёзными осложнениями являются ущемление грыжи и кровотечения из образовавшихся язв пищевода или желудка.

Виды грыж

Скользящие грыжи:

  • кардиальная;
  • кардиофундальная;
  • субтотальная желудочная;
  • тотальная желудочная.

Параэзофагеальные грыжи:

  • фундальная;
  • антральная;
  • кишечная;
  • сальниковая.

Лечение

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжёлая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5–6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3–4 ч. до сна. Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях:

  1. при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания;
  2. при тяжёлом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом;
  3. при пептической стриктуре пищевода;
  4. при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже;
  5. при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).

По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10–20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены, прежде всего, на восстановление замыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы. Эта операция в последнее время выполняется лапароскопическим способом.

Преимущества лапароскопической операции

Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны

Поделиться страницей:

Дважды рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Современные технологии

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов ЖКТ, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В настоящее время проведен достаточно объемный анализ эффективности первичных антирефлюксных вмешательств, определены методики выбора фундопликаций.

Николай Сивец,

заведующий хирургическим отделением 

6-й ГКБ Минска, 

профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ, 

доктор мед. наук

Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию. 

Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см2) составляет 25–40 %. 

Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы. 

Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.

Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.

При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17–20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.

Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. 

Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка. 

В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.

ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ: верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс. 

При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.

Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.

Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка. 

В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС. 

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода. 

В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Выводы

1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.

2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.

3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы. 

4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы. 

Вот думаю: CS GO — Операция Авангард

Недавнее исследование интернет-проекта PEW выявило ослепительно очевидное лицемерие в отношении большинства людей к онлайн-услугам. Мы не хотим, чтобы наша конфиденциальность нарушалась, мы не думаем, что крупным компаниям можно доверять с нашими данными, а мощь таких корпораций, как Google, делает нас некомфортными. Но, несмотря на все эти глубоко укоренившиеся и очень серьезные опасения, миллиарды людей все еще используют эти продукты. Так же и с DLC во всех формах.Мы стонем и стонем, высмеиваем цену в твиттере, говорим о том, как далеко упали игры, а затем копим тесто, когда никто не смотрит. Counter-Strike: новая Операция Global Offensive «Авангард» — это то, к чему мы привыкли.

Counter-Strike: Global Offensive — это текущая итерация лучшего в своем классе конкурентного шутера от Valve, и первая, которая поддерживается в самом современном стиле. Основываясь на своем опыте с Team Fortress 2, Valve имеет миниатюрную экономику в CS: GO, которая полностью вращается вокруг отличительных знаков оружия.Игроки получают несколько «дропов» через неделю после матчей, которые могут быть наклейкой с оружием или ящиком с оружием — последний из которых стоит £ 1,49, чтобы разблокировать его с помощью одноразового ключа из магазина. Очевидно, что эта экономика сделана на заказ, и поэтому существуют необычайно редкие и загадочно выглядящие скины для оружия и ножей (с ценами в сотни фунтов), а затем большой выбор других скинов, сужающихся к обычному виду. что торгует за копейки.

Я не обращаю особого внимания на экономику CS: GO в целом, хотя это достаточно интересно, но для неигровых игроков важно понять, что большая часть аудитории игры воспринимает это очень серьезно.Через несколько дней после запуска новой операции появилось бесчисленное количество веток на форумах о ценности новых товаров, о том, должен ли кто-то продавать эту новую редкую каплю, которую он получил, или удерживать ее некоторое время, потоки Twitch с раздачей подарков и открытием 50 ящиков и т. Д. , Вы получаете картину.

Я даю такой контекст об экономике CS: GO, потому что — хотя она является вспомогательной частью игры для многих, включая меня, — это расплавленное ядро ​​Operation Vanguard. CS: GO — игра с регулярными исправлениями, но основные обновления представлены в форме операций, которые представляют новые карты и новые скины, по цене около 3 фунтов стерлингов за пропуск — с приятной чертой, что карты доступны для всех игроков независимо от того, или сделано так вскоре после этого.

Чтобы дать исчерпывающую историю операций, было бы не более полезным, чем общий обзор. Если вы играете в Counter-Strike, то, скорее всего, вы много играете в Counter-Strike. Операции немного освежают вещи — естественно, они не нарушают регулярный цикл конкурентной игры Dust-Mirage-Inferno, но вы получаете незнакомую среду, в которой можно играть, шанс выиграть какое-то необычное новое оружие и в контексте игры, в которую вы играете почти ежедневно, 3 фунта стерлингов несколько раз в год — это куриный корм.

Операция

Авангард отличается, и изменения не в лучшую сторону. Первая проблема, с которой я столкнулся, — это серьезная проблема: то, как она продается, кажется, обходит границу обмана. Для участия в операции Breakout вы купили «All-Access Pass» за £ 2,39. Для участия в операции «Авангард» я купил «пропуск» за £ 2,39. Разница очевидна бок о бок, но, конечно, когда OV появился в главном меню Counter-Strike, я купил его более или менее мгновенно, думая, что это то же самое.

Торговая точка

OV — это две «кампании», серия миссий с тремя ветвящимися путями. Миссии — это такие вещи, как «Выиграть 16 раундов на карте X» и «Убить 20 цыплят в режиме Deathmatch», а также собрать по одному пакету заранее определенную награду — ящик для оружия или случайное оружие из указанной коллекции. Пока все хорошо. Но на самом деле у OV есть еще две кампании, каждая из которых стоит 1,79 фунтов стерлингов за доступ — которые следуют более или менее по той же схеме.

Чтобы быть кристально ясным об этом, деньги не проблема.Я рад заплатить за Операции, и общая сумма OV около 6 фунтов стерлингов в контексте времени, которое я вложил в Counter-Strike, на самом деле не является проблемой. Но тот переход с «All-Access Pass» на «Access Pass (с правом купить больше доступа)», просто разозлил меня сразу.

Прежде всего я чувствовал себя обманутым. Я купил пропуск OV таким же образом, как я купил все предыдущие проходы Операции, ожидал, что это будет та же самая сделка, и понял, что меня одурачили удалением «Все». Во-вторых, что эти два «дополнительных» Предложение о покупке в основном представляет собой обновленную версию книги миссий OV.Но в-третьих, и это настоящий убийца, вам предлагается купить их, чтобы заняться самолечением самого вопиющего, огромного, неправильного с точки зрения климата и откровенно оскорбительного дизайнерского решения в Авангарде.

Есть многодневное время восстановления в миссиях. Правильно, Рэмбо, ты, возможно, думал, что покупаешь другой набор миссий и дропов, чтобы оживить повседневный бизнес в CS: GO, но на самом деле Vanguard — это кампания, рассчитанная на то, чтобы разыгрываться в течение определенного периода времени, с единственный ограничивающий фактор лысый внешний: таймеры перезарядки.

Позвольте мне подготовить сцену для вас. Я люблю Counter-Strike. Я видел, что Авангард отсутствовал в четверг, и очистил в пятницу вечером. Получил несколько сортов пива. Загрузил его и купил пропуск. Я сыграл первую миссию, очистил ее примерно за 15 минут. Выбрал секунду, один из которых убивал цыплят, и это было еще 15 минут. Таким образом, примерно через полчаса моего вечера радости мне дали четырехдневное время восстановления для следующей миссии.

Вы можете нарезать это как угодно, но это чушь собачья.Грустно то, что за этим стоит мыслительный процесс. Подумайте: вы — Valve, отвечающий за игру, в которой игроки (а) хотят нового контента, но (б) тратят столько часов, что почти мгновенно разбираются с чем угодно. Например, цепочки миссий. Операция «Прорыв» вводила миссии в виде случайных выпадений, которые со временем распределялись, но не имели большей дуги. Это было хорошо, но миссии никогда не чувствовали себя … важными. Таким образом, миссии «Операции Авангард» имеют структурированные схемы с определенными наградами и получают желаемую долговечность благодаря простой грубой силе времени.Вы не заполните этот контент, пока мы не скажем это, потому что вы не можете.

О, за исключением того, что если вы покупаете дополнительные пакеты миссий, время восстановления сокращается по всем направлениям, потому что теперь вам разрешено выполнять больше миссий за определенный период. Это правильно. Вы в основном платите, чтобы уменьшить время восстановления. В игре Valve.

Дело в том, что операция «Авангард» — это всего лишь «кампания», точно так же, как куча печенья — это «обед». Миссии — это базовые цели, такие как «Выиграть 16 соревновательных раундов в сезоне» или «Получить 100 убийств ФАМАС в режиме Deathmatch». ,И что вы получаете за их завершение? Либо капля из существующей коллекции орудий с небольшим шансом редкого орудия, либо ящик с оружием. Первое достаточно справедливо, но второе… я имею в виду, в этот момент я уже чувствовал себя довольно ополаскиванным операцией «Авангард», и теперь он «вознаграждает» меня ящиками, за которые мне нужно заплатить больше денег, чтобы открыть.

Существует школа мысли, которая говорит, что Valve сделала это для того, чтобы поток новых ящиков и наград за миссии не затопил внутриигровую экономику, вместо этого они заработали их в ближайшие месяцы.На этот аргумент единственный подходящий ответ — кого это волнует? Я играю в Counter-Strike: GO, потому что это отличная игра, я не играю в нее из-за экономии, и хотя я согласен с тем, что именно Valve зарабатывает деньги, в тот момент, когда он начинает вторгаться в игру — если действительно это объяснение справедливо вода — тогда экономика не действует так, как должна. То есть он должен улучшать опыт, а не душить его.

Печально то, что Operation Vanguard поставляется с моим любимым выбором карт сообщества, включая две в Season и Back Alley, которые напоминают потенциальную классику.Да, они повсюду с точки зрения предпочтения одной или другой стороне, но это то же самое, что и курс CS: GO, и будет изменен в ближайшие месяцы. Каждая операция CS: GO дополняет игру новыми средами, если не более того, и смысл структуры Operation Vanguard состоит в том, чтобы продлить ее на несколько дней — чтобы действительно продемонстрировать эти превосходные карты, вынуждая людей играть на них полу регулярно. миссий. По крайней мере, это обходится.

Хочу подчеркнуть, что я большой фанат и преданный игрок в CS: GO, с более чем 500 часами работы в прошлом году.Я смотрю большие профессиональные игры, играю с друзьями, регулярно покупаю ключи от ящиков, и я даже балуюсь несколькими незаконными действиями на стороне. Дело в том, что я привык тратить деньги и время на эту игру в, возможно, неразумных количествах. CS: GO потрясающе, и Шеф делает отличную работу, чтобы вытащить вас обратно после небольших перерывов. Я думаю, что Valve — один из лучших разработчиков и управляющих игр на планете.

Но «Операция Авангард» продается так, как я не могу простить — нет ничего лучше, чем чувствовать, что доверенная игра предала вас.Я не возмущаюсь деньгами. Я не возражаю против миссий, они достаточно хороши, хотя попытка одеть их как «кампанию» чересчур оптимистична. Меня даже не волнует, что лучшая часть Operation Vanguard бесплатна для игроков, которые не платят.

Что я ненавижу, так это то, что Operation Vanguard показывает четкий путь для будущего CS: GO, и это, наряду с недавно представленными «музыкальными пакетами», наемное отношение к его растущей и преданной базе игроков. Как и все остальные, я, конечно, лицемер, поэтому я буду продолжать играть и, вероятно, буду тратить больше денег в будущем.Но кто знает, как долго это будет продолжаться? Потому что «Операция Авангард» взяла одну из моих любимых игр и ради нескольких копеек заставила меня полюбить ее чуть меньше.

,

Огромное обновление CS: GO — Breakout

Итак, сегодня Valve анонсировала огромное обновление для CS: GO. Наряду с новой операцией они переделали способ, которым стучит стена. В целом, стрельба через лес наносит гораздо больше урона, в то время как другие материалы наносят меньше урона. Это руководство по изображениям объяснит более подробно.

Операция Breakout

  • Было добавлено шесть карт сообщества, доступных для официальных матчей всем игрокам CS: GO на время операции.
  • Операция Breakout All Access Pass теперь доступна для покупки. Особенности:
    • Монета «Вызов операции»
    • Добыча миссии
    • 45 новых видов оружия заканчивается в качестве потенциальной награды за миссию
    • Действие операции «Раскрытие» падает
    • Журнал, в котором содержится:
      • Карта показателей активной обязанности
      • Операционная таблица прорыва
      • Списки лидеров друзей

Обновления игрового процесса

  • Меню «Купить» было обновлено и теперь имеет следующие характеристики оружия:
    • урон (урон перед падением против небронированного противника.)
    • Firerate (Как часто это оружие стреляет или может быть выстрелено)
    • Контроль отдачи (Как легко компенсировать отдачу)
    • Точная дальность (Расстояние, на которое 100% выстрелов попадет в пределах 30 см круг. См. cl_weapon_debug_print_accuracy)
    • Частота передвижения (насколько быстро игрок может двигаться с оружием в руках)
    • Пробивание брони (процент урона от выстрела, который игнорирует доспехи)
    • Мощность пробивания — см. ниже
  • Изменения оружия :
    • Desert Eagle:
      • Увеличение стояния и приседания Точный диапазон
    • CZ75-A:
      • Уменьшение стояния и приседания Точный диапазон
    • Тек-9:
      • Увеличение стояния, приседания и перемещение Точность 900
    • Элиты:
    • SSG08:
      • Цена снижена до 1700 долл. США
      • Увеличен точный диапазон незначительно
    • Mag7:
      • Увеличена сила проникновения
      • Пеллеты уменьшены до 8
      • Увеличен урон отдельных пеллет до 30
      • Слегка уменьшена максимальная дальность
    • Отключено:
      • Увеличена сила проникновения
      • Пеллеты уменьшены до 8
      • Индивидуальные пеллеты урон увеличен до 32
      • немного уменьшена максимальная дальность
      • немного увеличена спред
    • XM1014:
      • снижена цена до $ 2000
      • увеличена сила проникновения
      • немного уменьшен спред
  • Для всех дробовиков, кроме Nova, гранул теперь будет проникать сквозь стены.
  • Обновлена ​​система пробивания пули (стенка), теперь она более прямолинейна, исправлены некоторые предыдущие ошибки, связанные с
.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о