Остеомиелит что: Лечение остеомиелита — цены на диагностику остеомиелита в «СМ-Клиника»

Содержание

Остеомиелит

Остеомиелит – заболевание, характеризующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в кости, вызванного патогенными микроорганизмами.

Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

  • гематогенный (с током крови). Патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, из кариозных зубов, воспаленных миндалин), с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. При гематогенном остеомиелите воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Это объясняется усиленным кровоснабжением растущих костей у детей.
  • прямое инфицирование костной ткани. Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных ортопедических вмешательствах.
  • инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь). Патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Примером может служить развитие остеомиелита при панариции (гнойном воспалении тканей на пальце).

Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса  приводит к разрушению костной ткани. Нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Переход воспалительного процесса на близлежащие ткани может приводить к формированию абсцессов (отграниченных скоплений гноя), дренированию гнойного содержимого наружу, развитию артрита (воспаления суставов), и другим осложнениям.

Лечениеостеомиелита требует применения массивных доз антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на удаление участков отмершей костной ткани, гнойного содержимого, дренирование воспалительного очага.

Синонимы английские

Osteomyelitis.

Симптомы

К основным симптомам остеомиелита относятся:

  • повышение температуры тела
  • выраженная боль в области пораженной кости
  • покраснение, отек, увеличение температуры кожных покровов в области гнойно-воспалительного процесса в кости
  • уменьшение амплитуды движений в суставах, прилежащих к области воспаления
  • формирование свищей (каналов, соединяющих гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым

Общая информация о заболевании

Остеомиелит – гнойно-воспалительный процесс в костной ткани, вызванный гноеродными микроорганизмами.

У детей наиболее частой причиной остеомиелита является распространение инфекции гематогенным путем (с током крови) из какого-либо источника воспаления (например, при наличии фурункулов, гнойной ангины).

Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные кости конечностей. Патогенные микроорганизмы с током крови заносятся в данные отделы кости, что приводит к развитию остеомиелита.

При гематогенном остеомиелите гнойно-воспалительный процесс начинается с внутренних отделов кости. При этом поражается костный мозг, затем губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу.

В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса, у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей, за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.

У взрослых гематогенный остеомиелит наблюдается в 20 % случаев. При этом у мужчин данное заболевание встречается чаще.

С увеличением возраста увеличивается частота случаев остеомиелита позвонков у взрослых. Инфекция может проникать в позвоночник гематогенным путем из воспалительных очагов в мягких тканях, легких, мочеполовом тракте, кариозных зубах. Поражению подвергаются два смежных позвонка с межпозвонковым диском.

При данной форме остеомиелита возникают боли в области гнойно-воспалительного процесса. Длительность развития заболевания может составлять до 3 месяцев. Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к возникновению двигательных и чувствительных нарушений у данных пациентов.

Остеомиелит, развивающийся в результате прямого инфицирования или распространения инфекции из близлежащих очагов в костную ткань, встречается чаще у взрослых. Предрасполагают к развитию данного заболевания процессы, при которых снижается иммунный статус организма, нарушается кровоснабжение костной ткани. К ним относятся:

  • сахарный диабет – болезнь, при которой происходит увеличение  уровня сахара в крови. При этом нарушаются различные виды обмена веществ. У людей, больных сахарным диабетом, часто развиваются различные гнойно-воспалительные процессы. Усугубляется это тем, что в результате нарушений  нервных волокнах (полинейропатия), происходит нарушение чувствительности. Это приводит к тому, что различные раны часто остаются незамеченными больным, и в них быстро развивается воспаление.
  • серповидно - клеточная анемия – наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах. Это вызывает снижение продолжительности жизни таких эритроцитов, их усиленное разрушение. При этом развивается гипоксия (снижение количества кислорода, приносимого к тканям) и тромбозы различных сосудов.

В результате образования тромбов в сосудах костей, происходит нарушение кровоснабжения данного участка костной ткани и его отмирание. Присоединение инфекции может приводить к развитию остеомиелита.

  • вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – при данном заболевании происходит разрушение клеток иммунной системы, что делает организм уязвимым перед различными инфекциями.
  • длительное использование глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников. Продолжительное использование данной группы препаратов при различных заболеваниях снижает иммунный статус организма.

Острый остеомиелит может переходить в хроническую форму. Осложняет лечение данной формы заболевания нарушение кровоснабжения кости, которое наблюдается при течении гнойно-некротического процесса. Это затрудняет проникновение антибактериальных препаратов, снижает эффективность местного иммунного ответа в костной ткани. В таких случаях радикальным методом лечения является широкая резекция (удаление пораженной костной ткани), в некоторых случаях может потребоваться ампутация.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

  •          лица, получившие тяжелые травмы костной ткани, глубокие раны
  •          лица, перенесшие ортопедические операции
  •          лица, страдающие сахарным диабетом
  •          лица, имеющие очаги инфекции в различных органах и тканях (например, длительно незаживающие язвы на коже)
  •          пациенты, для жизнедеятельности которых необходимы специальные медицинские приспособления (например, различные катетеры) – данные медицинские приспособления облегчают проникновение патогенных микроорганизмов из внешней среды в организм человека
  •          инъекционные наркоманы.

Диагностика

Диагностика остеомиелита основана на выявлении симптоматики заболевания, проведении рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов, характерных изменений в костной ткани.

Для дальнейшего лечения большое значение имеет проведение лабораторных исследований гнойного отделяемого, материалов биопсии костной ткани из очага воспаления для выявления вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Это дает возможность подобрать наиболее эффективные антибиотики в отношении данного патогенного микроорганизма.

Лабораторные исследования:

  •          Общий анализ крови. Данный анализ позволяет определить количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови. При остеомиелите в результате выраженного воспалительного процесса в костной ткани будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов.
  •          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель протекания различных патологических процессов в организме, в основном воспалительного характера. СОЭ является одним из показателей, который позволяет оценить активность воспалительного процесса, его динамику. При остеомиелите СОЭ будет повышено.
  •          Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение различных видов лейкоцитов, которое может изменяться в результате протекания патологических процессов в организме. При остеомиелите может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии выраженного гнойно-некротического процесса в костной ткани.
  •          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (гнойное отделяемое, материал аспирационной (проводится с помощью специальной иглы и шприца) и открытой биопсии костной ткани).

Полученные образцы помещают на специальные питательные среды, которые способствуют росту патогенных микроорганизмов. Это позволяет установить точный вид возбудителя инфекции. Затем производят подбор антибиотиков, которые наиболее эффективно подавляют данные болезнетворные микроорганизмы.

  •          Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам. Принцип метода аналогичен предыдущему исследованию. В норме кровь человека стерильна. При остеомиелите возбудитель инфекции в крови обнаруживается реже, чем в материале, полученном из области поражения костной ткани.

Исследования:

  •          Рентгенография. Рентгенография кости позволяет выявить участки разрушения кости в области гнойно-некротического процесса. Недостатком метода является его малая информативность на ранних стадиях заболевания, так как для формирования патологических изменений, видимых на рентгенографии при остеомиелите необходимо несколько недель.
  •          Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография основана на свойствах рентгеновского излучения проникать через ткани с различной плотностью. Принцип магнитно - резонансной томографии заключатся в действии сильного магнитного поля на исследуемые ткани и органы.

В обоих исследованиях используется компьютерная обработка полученной информации, в результате чего формируются послойные высокоинформативные изображения внутренних структур организма. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить изменения в кости и окружающих тканях при остеомиелите.

Лечение

Лечение остеомиелита требует применения консервативных и хирургических методов. Консервативная терапия заключается в применении антибиотиков, которые максимально эффективны в отношении патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительный процесс в костной ткани.

Хирургическое лечение состоит в эвакуации гнойного содержимого, удалении участков некротизированной (отмершей) костной ткани, дренировании гнойно-воспалительного очага.

Профилактика

Специфической профилактики остеомиелита не существует. Лицам, имеющим повышенный риск развития гнойно-воспалительных заболеваний (например, пациентам, страдающим сахарным диабетом), следует обращать особое внимание даже на незначительные повреждения кожных покровов – проводить их тщательную обработку антисептиками, использовать стерильные повязки.

Рекомендуемые анализы

  •          Общий анализ крови
  •          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
  •          Лейкоцитарная формула
  •          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам

Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам

Остеомиелит - Клиника 29

«Остеомиелит» — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей. Остеомиелит определяют также как инфекцию в кости.

Остеомиелит — местный воспалительный процесс,  развивающийся в ответ на инвазию и пролиферацию микробных тел. Главным пусковым моментом гематогенного остеомиелита служит  эндогенная инвазия микробных тел в костномозговой канал; при экзогенном остеомиелите микробная инвазия происходит в результате травмы кости или окружающих тканей. Нагноение вокруг спиц и стержней, а также «спицевой» остеомиелит остаются наиболее  распространёнными осложнениями при проведении остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. В мире ежегодно производят около 1 млн операций протезирования коленного и тазобедренного сустава – отдельной большой проблемой является остеомиелит, возникающий после эндопротезирования.

Острый остеомиелит характеризуется как гнойная инфекция, сопровождаемая отёком, сосудистым стазом и тромбозом мелких сосудов. В остром периоде  болезни вследствие локального воспаления внутрикостное и периостальное  кровоснабжение нарушаются, формируются большие фрагменты мёртвой кости (секвестры). Существование инфицированных, нежизнеспособных тканей и неэффективной реакции макроорганизма, а также неадекватное лечение приводят к хронизации болезни. Наличие мёртвой кости часто служит причиной образования свищей, через которые гной поступает в окружающие мягкие ткани и в конечном счёте выходит на поверхность кожи,  формируя хронический свищ.

В настоящее время для диагностики хронического остеомиелита, уточнения локализации и объёма поражения, а также для определения эффективности  лечения используют лабораторные, бактериологические, морфологические и лучевые методы исследования. В условиях отделения гнойной хирургии ГКБ29 Вы можете получить весь спектр необходимого обследования – анализ крои на маркеры воспаления (уровень лейкоцитоза, С-реактивный белок, СОЭ и др.), бактериологический анализ раневого отделяемого с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам – с целью назначения адекватной антимикробной терапии; рентген, а при необходимости КТ исследования пораженного сегмента конечности в динамике.

В условиях стационара ведущим является комплексный подход в лечении остеомиелита с участием специалистов по химиотерапии, травматологии, и, при необходимости, других врачей-консультантов. В отделении гнойной хирургии ГКБ29 оказывается широкий спектр оперативных пособий в рамах лечения остеомиелита (см.услуги отделения), в каждом конкретном случае тактика хирургического лечения определяется индивидуально.

Остеомиелит:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Причины

Причины остеомиелита подразумевают под собой различные инфекционные процессы, возникшие в организме и распространившиеся на костную ткань. Обычно возникновение остеомиелита происходит в период укрепления и формирования костей – до 21 года. В частности, выявляется остеомиелит у детей в возрасте от 13 до 17 лет. Тяжесть и скорость развития такой болезни как остеомиелит обуславливаются многими факторами: характером инфекции, степенью сопротивляемости организма и иммунитетом.

Гнойный остеомиелит могут спровоцировать любые гноеродный микроорганизмы. Обычно это стафилококк, стрептококк, смешанные кокковые инфекции, тифозная палочка, диплококк и многие другие микроорганизмы.
Источниками инфекции при указанной болезни могут быть местные инфекционные процессы, такие как гнойники, флегмоны, гнойные воспаления суставов, кариес, воспаления придаточных полостей носа или среднего уха, зараженные раны, ангины и прочее.

Также началом для остеомиелита могут выступать различные болезни — корь, оспа, тиф, дифтерия, скарлатина и другие.

Одновременно, инфекция может проникнуть прямо в костный мозг при травме. Это может быть перелом, операция или огнестрельное ранение. Воспаление может также распространится на кость или костный мозг с гнойного очага. В таких случаях гнойные тромбы и воспаления вен вокруг очага способствуют передаче инфекции.

Первичный хронический остеомиелит кости можно повстречать в форме костного абсцесса Броди, возбуждаемого, обычно, золотистым стафилококком. Гнойник находится в метафизе длинных костей близко к эпифизу, во многих случаях прилегает к суставу. Вокруг гнойника кость припухшая, надкостница чуть утолщена. Полость в кости устлана плотной толстой оболочкой. В полости присутствует редкий или сгустившийся гной, часто он находится под давлением.

Симптомы

Симптомы остеомиелита могут отличаться в зависимости от характера воспалительного процесса. Типичный острый гнойный остеомиелит начинается с периода предвестников (длится от 1 до 3 дней) для которого свойственны: недомогание, ломота в конечностях, головные боли и боли в мышцах.

Далее наступает внезапный озноб с температурой до 39 градусов или выше. Язык обложен, сухой, выражена общая слабость, присутствует головная боль и рвота, иногда наблюдается потеря сознания, ощущаются сильные боли в области пораженной кости, происходит нарушение двигательных функций, визуально просматривается отечность мягких тканей. После нескольких дней происходит размягчение покровов: кожа приобретает багрово-красный цвет, она отечна, вены расширены, а регионарные лимфатические железы увеличены.

При септическом остеомиелите воспаление начинается без предвестников, через некоторое время после травмы, ранения или охлаждения. Температура поднимается до 40–41 градуса и выше, человека трясет сильный озноб, он теряет сознание, печень и селезенка увеличиваются в размерах. В 30% случаев такой формы заболевания, в начальные дни после заболевания человек умирает. Смерть наступает от проблем со стороны легких, плевры, перикарда, почек, печени и мозга.

Эпифизарный остеомиелит у детей раннего возраста выявляется нервным поведением ребенка по причине болей при перевертывании, купании или осмотре. Температура повышается до 38–39 градусов. Можно увидеть припухлость в области больного эпифиза и прилегающего сустава – ребенок плохо двигает конечностью, мало ее тревожит.

Подострый гематогенный остеомиелит может наблюдаться при общем удовлетворительном самочувствии, средней болезненности пораженной части, характеризуясь обычной температурой, отсутствием озноба. Осложнения редки так же, как и смертные исходы.

Хронический последовательный остеомиелит зачастую проходит без увеличения температуры, иногда без болей или с болями по ночам, может обостряться в связи со сменой погоды. Мягкие ткани на больном участке плотны и немного отечны. При обострении заболевания температура повышается, появляются сильные боли, припухлость.

Первичные хронические остеомиелиты протекают почти как подострые. Все процессы происходят медленно. Примечательны боли в костях, их утолщение, некоторое уплотнение близлежащих мягких тканей.

Остеомиелит челюсти – это гнойный процесс, происходящий в кости и тканях, окружающих челюстной аппарат. Воспалительный процесс начинает разрастаться после попадания инфекции в костную ткань. При выявлении болезни следует обратить внимание, что человека беспокоит слабость, головная боль, плохой сон. Температура тела растет до 38 градусов, в некоторых случаях поднимается и выше. Существует несколько вариантов возникновения остеомиелита челюсти, но 2/3 случаев вызваны проникновением инфекции в кость сквозь испорченный (кариозный) зуб.

Диагностика

Диагностика остеомиелита предполагает обязательную консультацию у врача травматолога, ортопеда или хирурга и проведение таких исследований пораженной области как:

Лечение

Пациенты, болеющие острым остеомиелитом, нуждаются в обязательной госпитализации. Лечение остеомиелита предполагает инъекционное введение антибиотиков и, в случае необходимости, хирургические операции по выскабливанию и очищению костной полости. При радикальных операциях проводится удаление кости. При паллиативных операциях используют секвестрэктомию – свищ удаляют и вскрывают остеомиелитический флегмон.

Остеомиелит челюсти у детей: симптомы, причины, последствия

Главным признаком острого остеомиелита является боль, которая может проявляться по-разному. Она может концентрироваться в определенной точке или ощущаться распространенной по всей области челюсти. Иногда бывает так: ребенок испытывает спазмы при жевании, ему трудно глотать, а отек мешает открывать рот полностью. Обнаружение подобных симптомов требует срочного осмотра у специалиста.

Гораздо сложнее с маленькими детьми, которые не могут выразить словами, что их беспокоит. В этом случае тревогу следует бить уже при самых общих признаках: слабости, вялости, отказа от пищи, бледности, нарушении сна. Сразу нужно измерить температуру, проверить полость рта на наличие отеков или покраснений, присмотреться к контуру лица, чтобы обнаружить или, наоборот, исключить асимметрию. При наличии любого из перечисленных симптомов нужно показать малыша врачу.

Хронический остеомиелит у детей

Детям для развития хронической стадии достаточно нескольких дней, а то и меньше, поэтому так важно показать их врачу и начать лечение как можно скорее.

После диагностирования остеомиелита у ребенка нужно быть начеку, нельзя прекращать назначенный курс терапии только потому, что симптомы уменьшились или даже, на первый взгляд, исчезли. Хроническую стадию можно сравнить с бомбой замедленного действия: при отсутствии прежней боли и лихорадки может происходить разрушение костной ткани. Скорее всего, ребенок будет продолжать испытывать слабость и переутомление, кроме того, в области челюсти может прощупываться уплотнение, нажатие на которое все-таки будет сопровождаться болью. Также при пальпации области шеи и под челюстью можно обнаружить увеличение лимфоузлов.

Явный сигнал со стороны организма — появление свищей во рту. Свищ представляет собой либо закрытый "мешочек" с гнойным содержимым, похожий на прыщ, либо отверстие, через которое вытекает гной. В запущенных случаях отверстия каналов для выведения гноя могут находиться не только на слизистой, но и на коже.

Это наиболее распространенный вариант развития событий. Однако у ребенка может случиться первичный тип хронического остеомиелита, которому не предшествует острая стадия. Тогда на начальном этапе можно заметить лишь недомогание, слабость и увеличение лимфоузлов. Болезненные ощущения могут присутствовать, но не такие явные, как при остром или вторичном хроническом заболевании.

Если не обращать внимания на перечисленные симптомы и вовремя не обратиться к врачу, то есть риск обнаружить болезнь, когда уже начнется деформация кости и изменение формы челюсти.

Последствия заболевания и реабилитация

Запущенный гнойный процесс затрагивает не только челюсть, но и переходит в челюстные пазухи и орбиты. У маленьких детей воспаление нередко затрагивает даже черепную ямку. Это приводит к дополнительным серьезным заболеваниям, таким как гнойные синуситы и менингиты. При отсутствии лечения воспаление будет распространяться все дальше и дальше, захватывая области на шее и грудной клетке, образуя флегмоны. Одним из тяжелых исходов является заражение крови.

Характерным для детей осложнением хронического остеомиелита является гибель зачатков постоянных зубов. Наличие в челюсти фрагментов омертвевшей твердой ткани способно привести к некрозу.

Деформация челюсти или задержка ее роста и, как следствие, изменение формы лица — это не единственные заметные со стороны осложнения. Остеомиелит челюсти может не только препятствовать функционированию жевательного аппарата, но и довольно заметно влиять на внешность. Из-за дефектов костной ткани могут не формироваться постоянные зубы, а из-за ослабления структуры челюсть может подвергаться частым переломам. Последнее грозит еще и формированием ложных суставов. В дальнейшем могут быть такие «отголоски», как болезни височно-нижнечелюстного сустава (артриты и артрозы).

Реабилитация у детей после изменения формы кости и гибели зачатков зубов происходит постепенно. В период, когда еще формируются кости черепа, оперативное вмешательство сводят к минимуму — зубные протезы ставят временные, также избегают операций из серии пластической хирургии. Зато применяют физиотерапевтические процедуры, способствующие нормализации работы височно-нижнечелюстного сустава. После окончания формирования черепа при необходимости можно делать пластические операции и постоянное протезирование зубов.

Кроме того, дети, у которых был диагностирован остеомиелит челюсти, должны состоять на учете у стоматолога и два раза в год обязательно его посещать.

Диагностика

Диагностика проводится поэтапно. Сначала собираются данные при осмотре пациента. Врач отмечает покраснение, отеки, наличие уплотнений, проверяет устойчивость зубов в лунке. По синюшности слизистой выясняет, где находится очаг воспаления, а путем пальпации определяет наличие гнойных масс.

Выводы врача требуют рентгенографического подтверждения. На снимке будет видно местоположение очага остеомиелита, участков деструкции и уплотнения кости, некротических фрагментов и омертвевших зачатков зубов. Однако в сложных случаях остеомиелита кости обычного рентгена может быть недостаточно и пациента направят на томографию. Кроме того, при наличии свищей может потребоваться фистулография, в процессе которой в каналы с гнойным отделяемым вводят специальное вещество, а затем проводят их рентгеноскопию.

Пациента могут дополнительно направить на анализы крови и мочи, чтобы удостовериться в повышении уровня содержания белков и лейкоцитов, что подтвердит диагноз. С помощью анализа крови также следят за течением болезни, определяя начало ремиссии.

Лечение

После диагностирования остеомиелита лечение включает в себя устранение омертвевших участков и гноя, а также антибиотикотерапию для уничтожения гнилостной микрофлоры.

Если у пациента определен одонтогенный остеомиелит, то удаляют зуб, который стал очагом инфекции. В этом случае гной обычно выходит естественным образом из лунки, но врач может сделать дополнительное отверстие для оттока, если того требует ситуация.

После удаления вскрывают надкостницу для устранения образовавшихся абсцессов. Полости очищают от некротизированных масс, обрабатывают антибиотиками и антисептиками. Терапия предусматривает также применение иммуностимулирующих средств, способствующих восстановлению организма.

При остеомиелите детей госпитализируют, так как им необходим врачебный присмотр и лечение, которое может быть обеспечено именно в отделении хирургии. Чем раньше будет произведена операция, тем вероятнее скорое выздоровление, и наоборот, промедление в этих случаях может грозить серьезными осложнениями.

При хроническом остеомиелите тоже предусмотрено операционное вмешательство для удаления омертвевших частей, например зачатков постоянных зубов. Некротизированные фрагменты должны быть извлечены, иначе они будут поддерживать воспалительные процессы. Однако на первом месте будет медикаментозная терапия: устранение инфекции с помощью антибиотиков, нейтрализация аллергической реакции антигистаминными препаратами и стимуляция иммунитета укрепляющими средствами. Кроме того, применяются такие методики, как лазерная физиотерапия.

Лечение различных видов и типов остеомиелита у специалиста в Омске

Остеомиелитом  называется гнойно-некротическое поражение, которое развивается в костном мозге или кости под действием микобактерий и бактерий, влекущих образование гноя.

С момента поражения кости, к месту его очага мигрируют лейкоциты, выделяя литические ферменты, из-за чего  начинается разложение кости.

Остеомиелит относится к инфекционным процессам и способен вызывать серьезные костные деформации.

Основными возбудителями заболевания являются стафилококки и стрептококки.

Виды остеомиелита

  • Острый гематогенный остеомиелит. Причиной развития могут стать  такие заболевания, как: ангина (острый тонзиллит), воспаление уха, нагноение зуба, корь, скарлатина, пневмония, фурункул, панариций.
  • Посттравматический остеомиелит. Причиной могут стать: загрязненные травмы мягких тканей, хирургическое лечение закрытых переломов, огнестрельные ранения, хирургические вмешательства, открытые переломы.
  • Контактный остеомиелит. Причины: переход инфицирования от окружающих мягких тканей к кости.
  • Детский остеомиелит. Дети младенческого возраста подвержены этому заболеванию больше взрослых. Перенесенная стафилококковая или стрептококковая инфекция может стать причиной заболевания ребенка остеомиелитом.
  • Хронический остеомиелит. Причины: частые инфекции (три-четыре раза в году), слабость иммунной системы, наличие других заболеваний, например, онкологических.

Симптомы остеомиелита

Заболевание имеет общие и местные симптомы. К общим относится наличие  бактерий в анализе крови.  Начинается болезнь с общего недомогания, влекущего сильное повышение температуры тела, учащение пульса. На этой стадии болезнь легко перепутать с гриппом или респираторной инфекцией.

На второй-третий день в месте очага заболевания появляется отечность, покраснение кожи, при сгибании (если очаг на конечности) отмечаются болевые ощущения. Такая картина заболевания типична для острого гематогенного остеомиелита.

Посттравматический остеомиелит диагностируется легче.  Заболевание выдает себя наличием гноящейся раны, отеком, покраснением, болезненными ощущениями при сгибании/разгибании, касании очага заболевания, повышением температуры.

Хроническая форма наступает после перенесенного  острого остеомиелита. Она характеризуется наличием округлых гнойных ран на коже (свищевых ходов) из которых выступает гнойное отделяемое.

Диагностика заболевания

Диагностировать остеомиелит помогает анализ крови и мочи больного,  а также анализ крови на уровень глюкозы. При наличии гнойной раны на анализ сдается посев отделяемого, который позволяет точно выявить возбудителя и подобрать антибиотик.

Визуальным подтверждением остеомиелита является рентгенография. На начальной стадии заболевания рентген может не показать начинающихся патологических изменений в кости.

Скопление гноя в мягких тканях позволяет выявить ультразвуковое исследование.

Самым точным и эффективным видом диагностики является радионуклидная. С помощью специальных препаратов, накапливающихся в зоне очага болезни можно точно выявить начало поражения кости и провести своевременное лечение.

Лечение остеомиелита

Лечение этого заболевания предполагает обязательную госпитализацию больного в травматологическое или хирургическое отделение больницы. Консервативными методами лечения является терапия антибиотиками, дезинтоксикация, иммунотерапия, прием пробиотиков и местное лечение раны.

Хирургическими методами является санация гнойного очага, удаление нежизнеспособной костной ткани, выполнение восстановительных операций (пломбировка костей, остеосинтез аппаратом Илизарова).

Своевременное обращение к врачу – залог успешного лечения заболевания  и предотвращения серьезных осложнений, к которым оно может привести.

Остеомиелит - что это такое?

Остеомиелит челюсти – воспаление костной ткани челюсти. Эта разновидность остеомиелита является одной из самых распространенных и диагностируется примерно в трети случаев заболевания остеомиелитом. Заболевание чаще поражает нижнюю челюсть.

Причины заболевания

Чаще всего развивается как осложнение заболеваний зубов и других органов. В зависимости от источника инфекции различают одонтогенный, гематогенный и травматический остеомиелит.

Самая распространенная разновидность остеомиелита челюсти – одонтогенная. Развивается как осложнение нелеченного кариеса, периодонтита, кисты или гранулемы. Инфекция проникает в костную ткань и вызывает воспалительный процесс.

Гематогенный остеомиелит может развиться на фоне хронического или острого инфекционного заболевания. Возбудитель проникает в костную ткань с током крови. Риск развития остеомиелита существует при тонзиллите, гриппе, скарлатине

Травматический остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны, полученной при травмировании челюсти. Гематогенная и травматическая разновидности встречаются сравнительно редко.

Симптомы остеомиелита

По течению заболевания различают острый, подострый и хронический остеомиелит.

Острый остеомиелит характеризуется ярко выраженной реакцией организма на заражение. в пораженной области пациент ощущает сильную пульсирующую боль.

Прогрессирующий остеомиелит сопровождается расшатыванием зубов, головной болью, общей слабостью. В области шеи увеличиваются лимфатические узлы, повышается температура тела, возможны изменения артериального давления. В пораженной области скапливается гной, со временем в мягких тканях образуются свищи. При отсутствии лечения развивается некроз, заболевание переходит в подострую форму.

О подострой форме говорят после прорыва гноя через свищ. Общее состояние пациента обычно улучшается, но патологический процесс в костной ткани продожается. Чаще всего гной выходит в полость рта.

Хронический остеомиелит характеризуется образованием участков отторгнутой некротизированной ткани, в периоды ремиссии они замещаются новой тканью. Вслед за ремиссией начинается обострение с образованием новых свищей.

При затяжном течении остеомиелита возможно заражение крови, потерю зубов и деформация пораженной челюсти.

Длительно текущий остеомиелит челюсти может вызвать потерю всех зубов и сепсис (заражение крови). Среди возможных осложнений остеомиелита – абсцесс, флегмона, уменьшение подвижности и патологические переломы челюсти.

Лечение остеомиелита

При лечении одонтогенного острого остеомиелита пораженный зуб и секвестры немедленно удаляют. Рану промывают антисептиками и дренируют. Пациенту назначают курс антибиотиков, детоксикацию организма, а также местную терапию.

Подвижные зубы фиксируют с помощью шин. Замещение выпавших зубов проводят путем протезирования или имплантации после выздоровления пациента.


Остеомиелит челюсти - причины, симптомы, диагностика

В хирургической стоматологии одной из наиболее распространенных патологий считается остеомиелит челюсти — гнойно-некротический патологический процесс, поражающий костную ткань верхней или нижней челюсти. Это серьезная болезнь, которая без своевременного лечения способна привести к тяжелым последствиям. В группе риска находятся молодые мужчины до 40 лет. 

Почему развивается это заболевание, как вовремя его распознать и в чем заключается лечение – рассмотрим подробнее в нашей статье.

Из-за чего возникает заболевание

Главный виновник недуга – патогенные микроорганизмы. Преимущественно это стрептококки и анаэробные бактерии, которые присутствуют в ротовой полости человека. Именно они запускают инфекционный процесс, который поражает челюсть. Но как болезнетворные бактерии попадают именно в костную ткань? Существует несколько способов:

  1. Запущенный кариозный процесс, который разрушил твердые ткани зуба и добрался до пульпы. 
  2. Травма зуба – трещина, дефект пломбы, надлом. Но не каждое механическое повреждение станет очагом инфекции. Повреждение должно быть серьезным и глубоким. Сюда также относится перелом челюсти. Но в этом случае обычно причиной воспаления становится стафилококковая инфекция.
  3. Хронический инфекционный очаг в другом органе. Вредоносные бактерии способны пробраться к челюсти по лимфатическим узлам или кровеносным сосудам из близлежащего органа (ухо, горло, нос). 

Чаще всего заболевание диагностируется на нижней челюсти, так как зубы нижнего ряда больше подвержены кариесу и различным травматическим воздействиям. 

Риск развития остеомиелита возрастает при наличии иммунодефицитного состояния, а также заболеваний кровеносной системы. Это связано с тем, что у человека с такими патологиями плохо заживают раны, а организм не в состоянии противостоять инфекциям.

К другим провоцирующим болезнь факторам относят:

  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • диабет;
  • голодание или плохое питание;
  • сифилис;
  • курсы химиотерапии.

Если острое развитие болезни не вылечить до конца, то развивается хронический остеомиелит челюсти. Он тяжелее поддается консервативной терапии, а также чаще приводит к осложнениям.

Классификация патологии

В зависимости от способа инфекционного заражения, выделяют следующие виды:

  • Гематогенный – бактерии распространяются по кровеносной системе из других инфекционных очагов. Такой путь характерен для вторичного остеомиелита верхней челюсти, который развивается на фоне другого заболевания. Это может быть скарлатина, гнойный отит, тонзиллит, заболевания гортани. Сначала инфекция поражает костную ткань челюсти, а потом только зубы и десны.
  1. Одонтогенный – внешний путь заражения. Причиной является инфицированная пульпа или корень зуба. К предрасполагающим факторам относят запущенные стоматологические заболевания. Это пульпит, периодонтит, наличие кистозных образований, альвеолит.
  2. Травматический – переломы и травмы челюстного сустава с повреждением мягких тканей и наличием отломков зубного ряда. Часто возникает из-за позднего обращения за врачебной помощью.

По течению и характеру проявления симптомов патология может быть острой, подострой и хронической. По площади распространения выделяют локальную (ограниченную) и расплывчатую (диффузную) формы.

Остеомиелит верхней челюсти: симптомы и диагностика

Заболевание развивается медленно. Первым симптомом вялотекущего хронического воспалительного процесса становится болевой синдром в области поврежденного зуба. 

Далее присоединяются следующие проявления:

  • по мере распространения инфекции боль усиливается, и охватывает область нескольких зубов или всю челюсть;
  • отек и покраснение десны;
  • подвижность зуба;
  • локальная боль в области виска, в ухе;
  • онемение подбородка;
  • затрудненность процессов глотания и жевания;
  • нарушения речи из-за онемения или жжения челюсти;
  • гнилостный запах изо рта;
  • увеличение лимфатических узлов как реакция на сильное воспаление;
  • изменение формы лица (отек со стороны патологического процесса).

Симптоматика возникает постепенно при хроническом течении. 

Острый остеомиелит нижней челюсти развивается резко. Сопровождается высокой температурой тела, ознобом. Если нарушается отток гнойного содержимого, то формируются гнойные абсцессы, возможно образование околочелюстных флегмон. Такие образования опасны, и требуют оперативного вмешательства. Нередко эту стоматологическую патологию путают с другим острым инфекционным заболеванием — эпидемическим паротитом (свинкой). 

Важно! При резком ухудшении здоровья необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

В среднем острый период длится 7–14 дней. Затем симптоматика стихает, и начинается подострый период. Он возникает после образования свищевого хода для выделения гноя из очага инфекции. В эту фазу общее состояние улучшается, боль становится терпимой. Но подвижность зубов не только сохраняется, но и усугубляется. Это приводит к проблемам с пережевыванием пищи и становится фактором риска для развития желудочно-кишечных заболеваний.

Подострая форма нередко переходит в хроническую с вялым течением, которое может продолжаться несколько месяцев. Исходом становится отторжение всех некротизированных участков костной ткани с образованием секвестров (фрагментов омертвевшей ткани). Они удаляются через образовавшийся свищ. Это благоприятный исход, при котором все же необходим осмотр и лечение у специалиста. Однако зачастую отток гнойного содержимого затруднен, что приводит к поражению мягких тканей, деформации челюсти и распространению гнойного процесса.

К какому врачу обращаться: диагностика заболевания

При появлении зубной боли неясного характера, а также при патологических изменениях тканей пародонта нужно обратиться к стоматологу–терапевту.

При необходимости он направит вас к узкому специалисту – ортодонту, хирургу или ортопеду. 

Начальная стадия патологии может еще не визуализироваться при помощи рентгенологических методов диагностики. Поэтому используется сбор и изучение анамнеза, внешний осмотр.

Врач обращает внимание на следующие моменты:

  1. Степень подвижности зубов.
  2. Состояние слизистой оболочки ротовой полости и десен. 
  3. Наличие болезненного синдрома при простукивании.

Так как остеомиелит – это гнойный инфекционный процесс, затрагивающий многие процессы в организме, то целесообразно назначение лабораторных общих анализов крови и мочи. Также для точного определения типа патогенного возбудителя проводится бакпосев гнойного содержимого. 

При запущенной форме заболевания (хроническая или подострая стадия) изменения костной ткани уже значительны и заметны, поэтому рекомендуется рентген или компьютерная томография челюсти. Такие методы помогают увидеть образовавшиеся участки омертвевшей ткани (секвестры), а также понять насколько глубоко распространился воспалительный процесс.

При наличии свищевого хода с гнойным содержимым, берется биоматериал для лабораторного исследования. Это необходимо для исключения актиномикоза челюстно-лицевой области. 

Важно! Острую форму остеомиелита необходимо дифференцировать от похожих патологий: гнойный периостит, нагноившаяся киста, острый периодонтит. Поэтому здесь важен опыт и профессионализм врача.

Прогноз и возможные осложнения

При своевременном обращении к врачу, точной диагностике и правильно подобранной терапии прогноз благоприятный. 

В противном случае, патологический процесс способен распространиться по нисходящему и восходящему пути. Это грозит развитием следующих осложнений:

  1. Менингит
  2. Абсцесс головного мозга.
  3. Флегмона глазницы.
  4. Гайморит.
  5. Тромбофлебит лицевой вены.
  6. Сепсис.
  7. Абсцесс легкого.
  8. Медиастинит.

Эти состояния имеют острое начало и требуют немедленной медицинской помощи. Промедление нередко заканчивается летальным исходом для пациента.

Хроническая форма с вялотекущим воспалением негативно влияет на состояние мягких тканей и костей челюсти, и сопровождается:

  • переломами, 
  • деформацией височно-челюстного сустава;
  • образованием внутрисуставных спаек;
  • формированием рубцовых контрактур жевательных мышц.

Эти патологии значительно ограничивают подвижность челюсти или приводят к ее полной неподвижности.

Методы лечения

Эффективность лечения зависит от причины возникновения болезни. Поэтому важно провести не только стоматологическое обследование пациента, а также выявить другие возможные инфекционные очаги. Для этого рекомендуется консультация узких специалистов.

Консервативная терапия:

  1. Санация ротовой полости антисептическими препаратами. Это помогает предотвратить распространение инфекционного процесса на соседние ткани и зубы. Также осуществляется удаление всех отмерших участков мягких тканей.
  2. Прием противовоспалительных препаратов. Цель – уменьшить общую интоксикацию. организма.
  3. Если имеется перелом с отломками челюсти, то необходима их срочная иммобилизация. При наличии зуба в щели перелома, проводится его удаление.

Обязательным пунктом является прием антибактериальных препаратов, независимо от причины возникновения. В редких случаях врач может рекомендовать процедуру внутрикостного промывания. Этот метод эффективен при угрозе развития осложнений, так как позволяет быстро купировать патологический процесс и предотвратить его распространение.

При наличии свища требуется оперативное вмешательство. Если на рентгене видны множественные участки отмершей костной ткани (секвестры), то проводится секвестрэктомия. Суть которой удалить все патологические ткани кости. Проводится эта процедура под местным или общим обезболиванием, это зависит от площади поражения.

При незначительной подвижности зубов требуется время для их укрепления. Зачастую после полного излечения, десны укрепляются и зубы встают на место. Но это редкий случай. Обычно зубы требуют ортодонтического лечения, которое заключается в шинировании.

После устранения основных симптомов рекомендуется физиотерапия. Также эффективен прием витаминных комплексов и иммуномодуляторов.

Основная профилактика остеомиелита заключается в своевременном обращении к стоматологу и лечении заболеваний ротовой полости. Также важно заботиться об общем здоровье – укреплять иммунитет, не запускать хронические заболевания, стараться избегать травмоопасных ситуаций.

Остеомиелит - Симптомы и причины

Обзор

Остеомиелит - это инфекция кости. Инфекции могут достигать кости, путешествуя с кровотоком или передаваясь из близлежащих тканей. Инфекция также может начаться в самой кости, если травма подвергает кость воздействию микробов.

Курильщики и люди с хроническими заболеваниями, такими как диабет или почечная недостаточность, больше подвержены риску развития остеомиелита. У людей с диабетом может развиться остеомиелит стоп, если у них есть язвы стопы.

Хотя раньше остеомиелит считался неизлечимым, теперь его можно успешно лечить. Большинству людей требуется операция по удалению отмерших участков кости. После операции обычно требуются сильные внутривенные антибиотики.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Признаки и симптомы остеомиелита включают:

  • Лихорадка
  • Отек, тепло и покраснение в области инфекции
  • Боль в области инфекции
  • Усталость

Иногда остеомиелит не имеет признаков и симптомов или признаки и симптомы трудно отличить от других проблем.Это может быть особенно актуально для младенцев, пожилых людей и людей с ослабленной иммунной системой.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если вы чувствуете усиление боли в костях вместе с лихорадкой. Если вы подвержены риску заражения из-за состояния здоровья, недавней операции или травмы, немедленно обратитесь к врачу, если вы заметили признаки и симптомы инфекции.

Причины

Большинство случаев остеомиелита вызываются бактериями стафилококка, типами микробов, которые обычно встречаются на коже или в носу даже у здоровых людей.

Микробы могут проникать в кость разными путями, в том числе:

  • Кровоток. Микробы в других частях вашего тела - например, в легких от пневмонии или в мочевом пузыре от инфекции мочевыводящих путей - могут перемещаться через кровоток в ослабленное место в кости.
  • Травмы. Тяжелые колотые раны могут переносить микробы глубоко внутри вашего тела. Если такая травма заразится, микробы могут распространиться на близлежащую кость. Микробы также могут попасть в организм, если вы сломали кость настолько сильно, что часть ее торчит через кожу.
  • Хирургия. Прямое заражение микробами может произойти во время операций по замене суставов или заживлению переломов.

Факторы риска

Обычно ваши кости устойчивы к инфекциям, но с возрастом эта защита ослабевает. Другие факторы, которые могут сделать ваши кости более уязвимыми для остеомиелита, могут включать:

Недавняя травма или ортопедическая операция

Тяжелый перелом кости или глубокая колотая рана дает бактериям возможность проникнуть в вашу кость или близлежащие ткани.Глубокая колотая рана, такая как укус животного или пробитый ногтем в обуви, также может стать источником инфекции.

Операция по восстановлению сломанных костей или замене изношенных суставов также может случайно открыть путь микробам, чтобы проникнуть в кость. Имплантированные ортопедические приспособления - фактор риска инфицирования.

Нарушения кровообращения

Когда кровеносные сосуды повреждены или заблокированы, ваше тело не может распределять клетки, борющиеся с инфекцией, необходимые для предотвращения роста небольшой инфекции.То, что начинается с небольшого пореза, может прогрессировать до глубокой язвы, которая может привести к инфицированию глубоких тканей и костей.

К болезням, нарушающим кровообращение, относятся:

  • Плохо контролируемый диабет
  • Заболевание периферических артерий, часто связанное с курением
  • Серповидно-клеточная анемия

Проблемы, требующие внутривенных инъекций или катетеров

Существует ряд условий, при которых необходимо использовать медицинские трубки для соединения внешнего мира с вашими внутренними органами.Однако эта трубка также может служить способом проникновения микробов в ваше тело, повышая риск заражения в целом, что может привести к остеомиелиту.

Примеры использования этого типа трубок:

  • Трубки для аппарата диализа
  • Катетеры мочевые
  • Шланг для длительного внутривенного введения, иногда называемый центральными линиями

Состояния, нарушающие иммунную систему

Если на вашу иммунную систему влияет какое-либо заболевание или лекарства, у вас повышается риск остеомиелита.Факторы, которые могут подавить вашу иммунную систему, включают:

  • Лечение рака
  • Плохо контролируемый диабет
  • Необходим прием кортикостероидов или препаратов, называемых ингибиторами фактора некроза опухолей

Незаконные наркотики

У людей, употребляющих запрещенные наркотики путем инъекций, больше шансов заболеть остеомиелитом, поскольку они могут пользоваться нестерильными иглами и с меньшей вероятностью стерилизуют кожу перед инъекциями.

Осложнения

Осложнения остеомиелита могут включать:

  • Отмирание костей (остеонекроз). Инфекция в кости может затруднить кровообращение в кости, что приведет к ее гибели. Области, где отмерла кость, необходимо удалить хирургическим путем, чтобы антибиотики подействовали.
  • Септический артрит. Иногда инфекция внутри костей может распространяться на соседний сустав.
  • Нарушение роста. Нормальный рост костей или суставов у детей может быть нарушен, если остеомиелит возникает в более мягких областях, называемых пластинами роста, на обоих концах длинных костей рук и ног.
  • Рак кожи. Если в результате остеомиелита образовалась открытая рана, из которой вытекает гной, окружающая кожа подвержена более высокому риску развития плоскоклеточного рака.

Профилактика

Если вам сказали, что у вас повышенный риск заражения, поговорите со своим врачом о способах предотвращения заражения. Снижение риска заражения также увеличивает риск развития остеомиелита.

В общем, соблюдайте меры предосторожности, чтобы избежать порезов, царапин и царапин или укусов животных, которые обеспечивают легкий доступ микробов к вашему телу.Если вы или ваш ребенок получили легкую травму, немедленно очистите пораженную область и наложите чистую повязку. Часто проверяйте раны на наличие признаков инфекции.

14 ноября 2020 г.

Остеомиелит: симптомы, причины и лечение

Остеомиелит - это инфекция костей, редкое, но серьезное заболевание. Кости могут инфицироваться разными способами: инфекция в одной части тела может распространиться через кровоток в кость, либо открытый перелом или операция могут привести к заражению кости.

Что вызывает остеомиелит?

В большинстве случаев остеомиелит вызывают бактерии под названием Staphylococcus aureus , тип стафилококка.

Определенные хронические состояния, например диабет, могут повысить риск остеомиелита.

Кто заболевает остеомиелитом?

Только 2 человека из 10 000 заболевают остеомиелитом. Заболевание поражает детей и взрослых, хотя и по-разному. Определенные состояния и поведение, которые ослабляют иммунную систему, увеличивают риск остеомиелита, в том числе:

  • Диабет (большинство случаев остеомиелита вызвано диабетом)
  • Серповидно-клеточная анемия
  • ВИЧ или СПИД
  • Ревматоидный артрит
  • Внутривенное употребление наркотиков
  • Алкоголизм
  • Долгосрочное употребление стероидов
  • Гемодиализ
  • Плохое кровоснабжение
  • Недавняя травма

Операции на костях, включая замену тазобедренных и коленных суставов, также увеличивают вероятность инфицирования костей.

Остеомиелит у детей и взрослых

У детей остеомиелит обычно протекает остро. Острый остеомиелит возникает быстро, легче поддается лечению и в целом протекает лучше, чем хронический остеомиелит. У детей остеомиелит обычно проявляется в костях рук или ног.

У взрослых остеомиелит может быть острым или хроническим. Люди с диабетом, ВИЧ или заболеванием периферических сосудов более склонны к хроническому остеомиелиту, который сохраняется или рецидивирует, несмотря на лечение.Хронический или острый остеомиелит часто поражает таз взрослого человека или позвонки позвоночника. Это также может произойти в ногах, особенно у человека с диабетом.

Симптомы остеомиелита

Острый остеомиелит быстро развивается в течение 7-10 дней. Симптомы острого и хронического остеомиелита очень похожи и включают:

  • Лихорадка, раздражительность, утомляемость
  • Тошнота
  • Болезненность, покраснение и тепло в области инфекции
  • Отек вокруг пораженной кости
  • Утраченный диапазон движение

Остеомиелит позвонков проявляется сильной болью в спине, особенно ночью.

Лечение остеомиелита

Выяснение того, есть ли у человека остеомиелит, является первым шагом в лечении. Это также на удивление сложно. Врачи полагаются на рентген, анализы крови, МРТ и сканирование костей, чтобы получить представление о том, что происходит. Биопсия кости помогает определить тип организма, обычно бактерии, вызывающие инфекцию, поэтому можно назначить правильное лекарство.

Лечение направлено на то, чтобы остановить инфекцию и сохранить как можно больше функций.Большинство людей с остеомиелитом лечат антибиотиками, хирургическим вмешательством или обоими способами.

Антибиотики помогают контролировать инфекцию и часто позволяют избежать хирургического вмешательства. Люди с остеомиелитом обычно получают антибиотики в течение нескольких недель через капельницу, а затем переходят на таблетки.

Более серьезный или хронический остеомиелит требует хирургического вмешательства для удаления инфицированной ткани и кости. Операция по поводу остеомиелита предотвращает дальнейшее распространение инфекции или настолько серьезное заболевание, что ампутация остается единственным вариантом.

Профилактика остеомиелита

Лучший способ предотвратить остеомиелит - это содержать вещи в чистоте. Если у вас или вашего ребенка есть порез, особенно глубокий, промойте его полностью. Промойте любую открытую рану под проточной водой в течение пяти минут, а затем наложите стерильную повязку.

Если у вас хронический остеомиелит, убедитесь, что врач знает вашу историю болезни, чтобы вы могли работать вместе, чтобы держать это заболевание под контролем. Если у вас диабет, внимательно следите за своими ногами и обратитесь к врачу при первых признаках инфекции.

Чем раньше вы вылечите остеомиелит, тем лучше. В случае острого остеомиелита раннее лечение предотвращает превращение состояния в хроническую проблему, требующую постоянного лечения. Помимо боли и неудобств, связанных с повторными инфекциями, ранний контроль остеомиелита дает наилучшие шансы на выздоровление.

Остеомиелит | Johns Hopkins Medicine

Что такое остеомиелит?

Остеомиелит - это воспаление или отек костной ткани, которое обычно является результатом инфекции.Костная инфекция может возникать по разным причинам и поражать детей или взрослых.

  • Остеомиелит может возникнуть в результате бактериальной инфекции кровотока, иногда называемой бактериемией или сепсисом, которая распространяется на кости. Этот тип чаще всего встречается у младенцев и детей и обычно поражает их длинные кости, такие как бедренная кость (бедренная кость) или плечевая кость (верхняя кость руки). Когда остеомиелит поражает взрослых, он часто поражает позвоночные кости вдоль позвоночника. Источником инфекции крови обычно является Staphylococcus aureus , хотя это может быть вызвано другим типом бактерий или грибковых организмов

  • Остеомиелит может также возникнуть в результате ближайшей инфекции, вызванной травматическим повреждением, частыми инъекциями лекарств, хирургической процедурой или использованием протеза.Кроме того, люди с диабетом, у которых развиваются язвы стопы, более восприимчивы. В любой из этих ситуаций у организма есть прямой вход в пораженную кость.

  • У людей с ослабленной иммунной системой больше шансов заболеть остеомиелитом. Сюда входят люди с серповидно-клеточной анемией или ВИЧ, а также те, кто принимает иммунодепрессанты, такие как химиотерапия или стероиды.

Остеомиелит может иметь внезапное начало, медленное и легкое начало или может быть хронической проблемой, в зависимости от источника инфекции.

Каковы симптомы остеомиелита?

Симптомы остеомиелита различаются в зависимости от причины и от того, быстрое или медленное начало инфекции. Ниже приведены наиболее частые симптомы остеомиелита; тем не менее, каждый человек может испытывать симптомы по-разному:

  • Лихорадка (может быть высокой, если остеомиелит возник в результате инфекции крови)

  • Боль и болезненность в области поражения

  • Раздражительность у младенцев, которые не могут выразить боль

  • Чувствую себя плохо

  • Отек пораженной области

  • Покраснение в зоне поражения

  • Тепло в зоне поражения

  • Затрудненное движение суставов в зоне поражения

  • Проблемы с переносом веса или ходьбой

  • Новая хромота

  • Ригидность спины (с вовлечением позвоночника)

Симптомы остеомиелита могут напоминать другие заболевания или проблемы.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется остеомиелит?

Поставщик, лечащий вашего ребенка, сначала тщательно изучит анамнез и проведет физический осмотр, который может указать на признаки остеомиелита, подобные перечисленным выше. Дополнительное обследование обычно включает анализы крови, которые исследуют лейкоциты, а также маркеры воспаления, которые обычно повышаются во время инфекции. Также может быть сделан посев крови для поиска организмов в крови, которые могут вызывать инфекцию.

Сделано

рентгеновских снимков пораженного участка. Однако на ранних стадиях инфекции они могут быть нормальными. Магнитно-резонансная томография (МРТ) или сканирование костей могут быть рекомендованы для определения причины боли в костях или воспаления. Компьютерная томография (КТ) может быть полезна на более поздних стадиях остеомиелита.

Наконец, аспирация или биопсия костей полезны для диагностики остеомиелита и определения наиболее подходящего лечения. У детей эти процедуры чаще всего проводятся в операционной под общим наркозом.

Лечение остеомиелита

Специфическое лечение остеомиелита определит врач на основании:

  • Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни

  • Размер условия

  • Ваша переносимость определенных лекарств, процедур и методов лечения

  • Ожидание по ходу состояния

  • Ваше мнение или предпочтение

Цель лечения остеомиелита - вылечить инфекцию и свести к минимуму любые долгосрочные осложнения.Лечение может включать:

  • Лекарства. Внутривенное (IV) введение антибиотиков, которое может потребовать госпитализации или может быть назначено в амбулаторных условиях. Внутривенное или пероральное лечение остеомиелита антибиотиками может быть очень обширным и продолжаться в течение многих недель. Важно, чтобы пациент продолжал принимать антибиотики столько, сколько рекомендовано лечащей бригадой, даже после исчезновения симптомов инфекции.

  • Мониторинг последовательных рентгеновских снимков и анализов крови

  • Обезболивание

  • Постельный режим (или ограничение движения пораженной области)

  • Хирургия. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для слива инфекционной жидкости или для удаления поврежденных тканей и костей.

Долгосрочные рекомендации по остеомиелиту

Остеомиелит требует длительного лечения для предотвращения дальнейших осложнений, включая лечение для предотвращения следующих заболеваний:

  • Переломы пораженной кости

  • Задержка роста у детей (если инфекция затронула пластинку роста)

  • Гангреновая инфекция в зоне поражения

что необходимо знать хирургу

EFORT Open Rev.2016 May; 1 (5): 128–135.

Академический отдел травматологии и ортопедии, больница общего профиля Лидса; Медицинский факультет Университета Лидса, Великобритания

Питер В. Джаннудис, Больница общего профиля Лидса, Академический отдел травматологии и ортопедии, крыло Кларендон, уровень D, улица Грейт-Джордж, Лидс LS1 3EX, Великобритания. Электронная почта: [email protected] Эта статья распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Non-Commercial 4.0 (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 /), который разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания ссылки на оригинальную работу. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Реферат

  • Хронический остеомиелит представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к деструкции кости и образованию секвестра.

  • Он может проявляться периодами затишья различной продолжительности, тогда как его возникновение, тип, тяжесть и прогноз являются многофакторными.

  • «Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных посевов костной ткани и гистопатологическое исследование кости.

  • Его управление остается сложной задачей для лечащего врача, с многопрофильным подходом с участием радиологов, микробиологов с опытом работы в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и пластических хирургов.

  • Лечение следует подбирать для каждого пациента в соответствии с серьезностью и продолжительностью симптомов, а также с клинической и радиологической реакцией на лечение.

  • Комбинированное противомикробное и хирургическое лечение следует рассматривать во всех случаях, включая соответствующее управление мертвым пространством и последующую реконструкцию. Рецидив может произойти даже после явно успешного лечения, которое оказывает большое влияние на качество жизни пациентов и является значительным финансовым бременем для любой системы здравоохранения.

Цитируйте эту статью EFORT Open Rev 2016; 1: 128–135. DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.000017.

Ключевые слова: остеомиелит, хронический, патогенез, диагностика, визуализация, антибиотики, хирургическое лечение, осложнения

Введение

Остеомиелит - это древнее заболевание, которое существует последние 250 миллионов лет и впервые было описано у людей. Гиппократ. 1 Это прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к разрушению костей и образованию секвестра. 2,3 Инфекция может ограничиваться костью или распространяться на костный мозг, надкостницу и окружающие мягкие ткани. 2,4 Он представляет собой серьезное финансовое бремя для каждой системы здравоохранения и существенно влияет на качество жизни пострадавших пациентов и их семей.

Хронический остеомиелит может проявляться как рецидивирующее или перемежающееся заболевание. Симптомы и их продолжительность могут значительно различаться, в то время как периоды покоя также могут быть различной продолжительности. Частота рецидивов после явно «успешного» лечения остается высокой, что затрудняет лечение лечащего врача. 5 Предполагаемая «ремиссия» должна быть заявлена ​​только после, по крайней мере, 12 месяцев наблюдения, в то время как «излечение» болезни не может быть безопасно объявлено.

Своевременная диагностика и активное лечение хронического остеомиелита имеют решающее значение для прогноза и окончательного результата. Лечение направлено на разрешение инфекции и восстановление функций. 6 Исторически для лечения этого заболевания использовались длительные режимы антибиотиков в сочетании с обширной хирургической обработкой раны. 6 Несмотря на то, что выбор антибиотика, тип доставки и продолжительность остаются спорными, 7 общепринято считать, что адекватность хирургической обработки раны с широким иссечением остается наиболее важным клиническим предиктором успешного результата. 8

Хорошее понимание этиопатогенеза и патофизиологических особенностей хронического остеомиелита, а также понимание принципов и вариантов лечения необходимы для того, чтобы направить лечащего врача к успешному результату.

Классификация

Несмотря на то, что было предложено несколько систем классификации, нет единого мнения о том, какая из них является наиболее подходящей для использования. В общих чертах, остеомиелит можно охарактеризовать как острый или хронический, исходя из его гистопатологических данных, а не продолжительности инфекции. 9 Острый остеомиелит обычно проявляется через две недели после инфицирования кости и характеризуется воспалительными изменениями кости. 9 Напротив, хронический остеомиелит обычно проявляется через шесть или более недель после инфицирования кости и характеризуется наличием деструкции кости и образования секвестров. 9,10

Наиболее широко используемой системой классификации хронического остеомиелита у взрослых является классификация Cierny – Mader (). 6 Он включает прогностические факторы и определяет лечение для каждой клинической стадии в соответствии с анатомическим типом и физиологическим классом хозяина. 11

Таблица 1.

Система классификации Cierny – Mader 6

9048 9048 9047 9048 Тип 4 Хорошая иммунная система
Радиационная мелкая фиброзная патология
Остеомиелит также можно классифицировать по механизму заражения (патогенезу) на экзогенный или гематогенный. 3 Чаще всего хронический остеомиелит является вторичным по отношению к прямой инокуляции патогенных микроорганизмов в кость во время травмы, в результате хирургической травмы (т. Е. После открытой репозиции и внутренней фиксации переломов), из хронических вышележащих открытых ран или смежных мягких тканевые инфекции. 3,9 При гематогенном остеомиелите патогены проникают в кость через системный кровоток, хотя этот тип чаще встречается в педиатрической популяции. 3,9 У взрослых он обычно возникает вторично из дистального очага инфекции, часто затрагивая тела позвонков нижнего отдела позвоночника, а также может быть связан с воспалением соседних межпозвонковых дисков. 2,12

Некоторые авторы предложили различие другого механизма остеомиелита, который является вторичным по отношению к сосудистой недостаточности, поскольку он имеет несколько отличительных клинических и патофизиологических особенностей. 2 Это преимущественно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и обычно является результатом инфекции мягких тканей стопы, которая распространяется на кости. 2

Эпидемиология

Заболеваемость гематогенным остеомиелитом и связанная с ним смертность резко снизились после введения антибиотиков в 1940-х годах. 1 Тем не менее, заболеваемость хроническим остеомиелитом после непрерывного очага инфекции, по-видимому, увеличилась, особенно в развитых странах. 3,13 Возможные этиологические факторы включают старение населения, увеличение распространенности травм, рост распространенности инфекций диабетической стопы и улучшение диагностики заболевания. 3,14 Остеомиелит, вызванный травмой, остается наиболее частой причиной, 15,16 с частотой инфицирования при открытых переломах длинных костей от 4% до 64%, в то время как частота рецидивов после костной инфекции, как сообщается, достигает От 20% до 30%. 16,17 С другой стороны, инфекции протезов суставов представляют собой относительно новое явление хронического остеомиелита. Сообщается, что их частота составляет от 1,5% до 2,5%, хотя после повторной операции сообщалось о частоте до 20%. 4

Этиопатогенез

По сравнению с другими типами тканей кость относительно устойчива к развитию инфекции. 4,12 Тем не менее, после крупного заражения патогенными микроорганизмами или даже небольшого числа особо вирулентных бактерий может произойти заражение. 4,12 Тип выделенного патогена сильно зависит от факторов, связанных с пациентом, таких как возраст, иммунный статус, история травм и географическое положение. 18 Как правило, гематогенный остеомиелит является мономикробным по своей природе, 12 в отличие от остеомиелита с прилегающими очагами, который является полимикробным. 3,10,12

При хроническом остеомиелите у взрослых наиболее часто встречающимся патогеном является золотистый стафилококк ( S. aureus ). 3,9 Устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA) также все чаще выделяется из очагов хронического остеомиелита. 9 Другие патогенные микроорганизмы включают Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli . 3,9 Микобактериальные и грибковые инфекции обычно редки и часто связаны с иммунодефицитом. 3,9

После введения патогенов, таких как S. aureus , в полость костного мозга, независимо от пути доступа, они прикрепляются к мембранным белкам, таким как фибронектин или рецепторы коллагена, вызывая инфекцию. 3 Другие микробные факторы препятствуют доступу защитных сил хозяина или проникновению в окружающие ткани. 2 Это достигается путем атаки нескольких типов клеток-хозяев и разрушения внеклеточного матрикса. 2 С.Сообщалось также, что aureus выживает в клетках-хозяевах, этот механизм также используется другими патогенами. 2

Следовательно, различные патогены продуцируют относительно непроницаемую полисахаридно-белковую матрицу (биопленку) 8 , которая может быть многослойной и встроенной в гликокаликс или в слой слизи. 12 Окруженные биопленкой, эти патогены имеют измененный фенотип в отношении роста, экспрессии генов и продукции белка 2 , который защищает их от защитных механизмов хозяина и системного действия антибиотиков. 3,19 Это контрастирует с начальной инфекционной фазой, когда бактерии все еще находятся в планктонной фазе, имея высокую скорость метаболизма и генерации, что увеличивает их чувствительность к обычным антибиотикам. 19 Патогены могут оставаться в этом состоянии в течение длительных периодов времени и могут вызывать вспышки болезни через много лет после первоначальной инокуляции.

Воспалительные факторы, продуцируемые патогенами, а также лейкоцитами хозяина, наряду со сжатием и облитерацией сосудистой сети вокруг пораженной области, представляют собой основные механизмы некроза тканей и разрушения костей. 2 Образовавшаяся бессосудистая область становится идеальным пристанищем для бактерий, так как ни воспалительные клетки, ни антибиотики не могут добраться до нее. Вокруг этой бессосудистой области наблюдается реактивная гиперемия и повышенная остеокластическая активность, что, в свою очередь, приводит к локальной потере костной массы и остеопорозу. 2 В то же время остеобласты откладывают новую кость в надкостнице. 2

Предрасполагающие факторы

Сообщалось о нескольких предрасполагающих факторах к развитию хронического остеомиелита.Чаще всего встречаются травмы в анамнезе, открытые переломы и хирургическое вмешательство. 20 Другие факторы включают диабет, заболевание периферических сосудов, недоедание, гипотонию, хроническое употребление стероидов, злокачественные новообразования, алкоголизм, курение, системный или местный иммунодефицит, внутривенное введение наркотиков и развитие пролежней. 6,9,12,20

В настоящее время наличие имплантатов является одним из важнейших предрасполагающих факторов. Вскоре после имплантации они покрываются белками хозяина - отличным источником для прикрепления патогенов. 12 Биопленка, которую они производят, защищает их от защитных механизмов хозяина, так что они могут повторно активироваться через несколько месяцев или лет. 12

Клинические признаки

Клинические признаки хронического остеомиелита обычно неспецифичны и поэтому трудно распознать. Также бывает трудно отличить признаки остеомиелита от инфекции мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом. Сообщалось о разнообразных симптомах, от отсутствия повреждений кожи до открытых ран над переломами костей.Хроническая боль, область эритемы вокруг пораженной кости, отек и болезненность костей, нарушение заживления ран, часто связанное с некрозом тканей, усиленный дренаж или стойкие синусовые ходы, озноб, субфебрильная температура и общее недомогание - вот некоторые из наиболее часто сообщаемых клинических симптомов. (). 2,3,9,10,20 В запущенных случаях пациенты обычно сообщают о циклической боли, которая усиливается, связана с лихорадкой и стихает, когда гной выходит через свищ. 18

Пациент обратился с жалобой на выделяющуюся пазуху и окружающий целлюлит над дистальным отделом большеберцовой кости через 13 месяцев после хирургического лечения закрытого перелома дистального отдела большеберцовой кости.

Функции визуализации

Визуализация может помочь как в характеристике, так и в дифференциальной диагностике остеомиелита. Обычная рентгенография, метод визуализации первой линии, имеет очень низкую чувствительность и специфичность. Однако полезно дифференцировать остеомиелит от других патологий, таких как переломы и злокачественные новообразования (первичные или метастатические). 9 Он может выявить отек мягких тканей, периостальную реакцию, потерю четкости, потерю плотности кости и остеолиз уже через 10–21 день после инфицирования кости, но может не обнаруживаться до тех пор, пока не произойдет потеря 30% 50% минерального содержания костной ткани. 2,9,12,20 Поздние признаки включают усиление резорбции кости, образование секвестров и образование новой кости в надкостнице или эндосте. 20

КТ обеспечивает наиболее подробную визуализацию кортикального слоя кости, что особенно полезно для выявления секвестров и внутрикостных свищей. 2 Он также демонстрирует периостальную реакцию и поражение костного мозга, а также демонстрирует состояние мягких тканей на ранней стадии. 10,20 Несмотря на то, что при наличии имплантата его качество ухудшается, его обычно используют для предоперационного планирования и для проведения биопсии. 6,20

МРТ имеет преимущество при оценке костного мозга и окружающих мягких тканей, определяя связанный с ним отек и гиперемию, которые присутствуют на самых ранних стадиях заболевания. 2,21 Он может отличать кости от инфекций мягких тканей, а также может использоваться в качестве вспомогательного средства при оценке границ, необходимых для хирургической обработки раны, или для оценки ответа на терапию. 2,20 Тем не менее, он имеет ограниченную ценность при наличии имплантатов, рубцовой ткани и недавних операций. 21

Рутинная сцинтиграфия костей также использовалась для диагностики хронического остеомиелита. Тем не менее, это связано с ограниченной специфичностью и ложноположительными результатами, особенно у пациентов, перенесших диабетическую артропатию, подагру, травму и недавнюю операцию. Поэтому его использование не рекомендуется в качестве единственного метода визуализации. 2,21 Сцинтиграфия лейкоцитов, с другой стороны, считается точным методом диагностики хронического остеомиелита в периферическом скелете, но ее диагностическая точность в осевом скелете значительно снижена. 21 Сообщается также о ложноположительных результатах при наличии механически нестабильных несращений или периартикулярных несращений с ассоциированной посттравматической артропатией. 20

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет наивысшую чувствительность и специфичность, выявляя поражения с их сопутствующей воспалительной активностью на самых ранних стадиях. 2,18 Его доступность и связанные с этим расходы, однако, ограничивают его повседневное использование. 6 Однако метаанализ, изучающий точность диагностической визуализации хронического остеомиелита, показал, что ПЭТ с фтордезоксиглюкозой имеет наивысшую диагностическую точность как для подтверждения, так и для исключения диагноза хронического остеомиелита, особенно в осевом скелете. 21,22

Ультрасонография (США) в основном используется на ранних стадиях для обнаружения гнойных скоплений в мягких тканях. 2 Некоторые авторы предполагают, что в некоторых случаях он может быть диагностическим, но надежные оценки его специфичности и чувствительности отсутствуют. 18

Лабораторная оценка

Ряд лабораторных исследований могут помочь в постановке диагноза, даже несмотря на то, что они, как правило, недостаточно специфичны для хронического остеомиелита.Присутствие воспалительных маркеров, таких как повышенный уровень С-реактивного белка (CRP) и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), может использоваться в качестве дополнения к диагностике и для мониторинга клинического ответа на лечение. 2,3,9,20 Напротив, в большинстве случаев наличие постоянно нормальных уровней СРБ и СОЭ обычно исключает остеомиелит, даже если при наличии отделяемого синуса или фоне диабета это может не быть кейс. 9 Также могут присутствовать лейкоцитоз и повышенный уровень кислотного гликопротеина альфа-1, но это ненадежные индикаторы. 3,9 Напротив, количество лейкоцитов (WCC) может быть в пределах нормы. 10,20

Что наиболее важно, для постановки окончательного диагноза хронического остеомиелита необходимо наличие положительных микробных культур из биоптатов костей вокруг участков некроза костей. 9 Их нельзя получать из поверхностных ран или свищей, поскольку они были связаны с низкой точностью из-за включения непатогенных микроорганизмов, колонизирующих рану. 2,3 Также сообщается о ложноотрицательных результатах, в основном из-за неоднородного распределения очагов остеомиелита в кости. 2 Часто задействовано несколько организмов, включая анаэробные, микобактериальные и грибковые организмы, поэтому могут потребоваться определенные культуры и микробиологические исследования. 9 В частности, в случаях остеомиелита, связанного с имплантатом, для повышения диагностической эффективности следует брать образцы до пяти участков вокруг имплантата, и часто требуется длительное обогащение культурального бульона. 2,20 Очень важно, чтобы посевы были получены до начала любого противомикробного лечения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Обычные посевы крови обычно полезны только в случаях гематогенного остеомиелита.

Гистопатология образцов тканей, полученных во время биопсии или санации раны, также может предоставить дополнительную важную информацию. Значительное присутствие нейтрофилов указывает на инфекцию, тогда как положительное специальное окрашивание предполагает присутствие патогенов раньше, чем результаты посева. 2

Диагностический подход

Диагностика хронического остеомиелита часто может быть сложной задачей, но важно понимать, что ранняя диагностика приведет к более благоприятному исходу. Сочетание высокого индекса клинической подозрительности и распознавания клинических симптомов, наряду с визуализацией и лабораторными исследованиями, может помочь в постановке диагноза. Диагностика хронического остеомиелита может быть еще более трудной, особенно у пациентов с нарушением периферической сосудистой сети, поскольку симптомы обычно незаметны, а системные признаки отсутствуют. 12 Клиническое обследование должно быть сосредоточено на выявлении возможного очага инфекции. 9 Как уже упоминалось, наиболее чувствительным критерием является наличие положительных бактериальных культур из биоптатов костей, полученных из участков с некрозом костей. 9

Ведение

Ведение хронического остеомиелита зависит от продолжительности и тяжести симптомов, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев оболочка из окружающих мягких тканей нарушена, а васкуляризация области плохая, и этот фактор следует принимать во внимание.Основная цель лечения - устранить воспалительный процесс путем удаления всех патогенов и омертвевших тканей, а если заживление не произошло, способствовать заживлению за счет оптимизации механической и биологической среды. Этого можно достичь с помощью комбинации лечения антибиотиками, хирургической обработки и лечения мертвого пространства.

Особую осторожность следует проявлять также пациентам с диабетом. В этих случаях симптомы могут быть неясными, тогда как сопутствующие сосудистые нарушения и периферическая невропатия могут затруднить выбор лечения.Небольшому, но важному проценту этих пациентов потребуется ампутация конечности. 2

Лечение антибиотиками

Первоначальное эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато сразу после получения образцов культуры. Затем режим антибиотиков должен быть адаптирован к результатам посева и чувствительности. 6

Большинство авторов рекомендуют продолжительность антибактериальной терапии от четырех до шести недель. 3,5,23 Это основано на том, что для реваскуляризации кости требуется от трех до четырех недель, что дает период возможности антимикробным агентам проникнуть в воспаленный участок и атаковать патогенные микроорганизмы, находящиеся в этом месте. точка восприимчива к антибиотикам. 3,5 Тем не менее, нет убедительных доказательств в поддержку этой рекомендации или того, что длительная антибактериальная терапия снижает частоту рецидивов. 5,23 Фактически, длительное лечение антибиотиками связано с повышенным риском нежелательных явлений, затратами и устойчивостью к антибиотикам. 23

Тип антибиотиков и способ введения остаются предметом споров, и нет четких доказательств, которыми можно было бы руководствоваться на практике. В недавнем Кокрановском обзоре, проведенном Conterno et al., Не удалось показать каких-либо различий между пероральными антибиотиками по сравнению с парентеральными антибиотиками в скорости ремиссии в конце терапии и через 12 месяцев или более периода последующего наблюдения, 3 - открытие, подтвержденное другими авторами. . 5 Пероральный путь введения кажется привлекательным, так как если пероральные агенты имеют такой же успех, что и парентеральные антибиотики, они имеют аналогичный риск побочных эффектов, но их легче вводить, и они связаны с более низкими медицинскими расходами и сокращением продолжительности пребывания в больнице. 3,5

Что наиболее важно для используемого антибиотика, так это проницаемость костей, которую он может достичь, а также в том случае, если оно превышает минимальные ингибирующие концентрации для изолированного патогена. 5 Применяемый режим антибиотиков также должен основываться на результатах культур и чувствительности, полученных при биопсии костей. В случаях полимикробного воздействия или при наличии инфекций протеза рекомендуется комбинация антибиотиков, поскольку, как сообщается, это снижает частоту рецидивов. 5 Наконец, патогены, такие как S. aureus , приобрели устойчивость к ряду антибиотиков, что еще больше затрудняет выбор лечения. 12

Кроме того, местные антибиотики в форме гранул из полиметилметакрилата (ПММА) могут использоваться для доставки высоких доз антибиотиков в окружающие ткани. 20,24 Несколько исследований подтвердили их эффективность с дополнительным преимуществом управления мертвым пространством, возникающим в результате хирургической обработки раны. 24,25 Антибиотик, выбранный для смеси, должен быть активен против целевого бактериального патогена. В отличие от гранул ПММА, гранулы сульфата кальция обеспечивают более быстрое высвобождение антибиотиков в высоких концентрациях, имея то преимущество, что они биоразлагаемы и, следовательно, исключают необходимость удаления. 26 Аналогичным образом, гидроксиапатит-керамические шарики и имплантаты из сополимера полилактид-полигликолид также являются биоразлагаемыми и успешно используются при лечении хронического остеомиелита. 26

Что касается выбора антибиотиков, мы рекомендуем подбирать лечение для каждого человека в зависимости от типа и степени остеомиелита, сопутствующих соматических заболеваний, изолированного организма (ов), а также от того, является ли это первым проявлением или рецидивом. Для обычных микроорганизмов, таких как S.aureus , мы рекомендуем лечение нафциллином или цефазолином внутривенно в случае метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA) и лечение ванкомицином внутривенно для лечения MRSA. Чаще всего требуется не менее шести недель противомикробной терапии, после чего рекомендуется повторная оценка состояния пациента и дальнейшее обсуждение с микробиологами.

Хирургическое лечение

Краеугольным камнем лечения хронического остеомиелита является хирургическое вмешательство (). Это должно включать в себя адекватную хирургическую обработку раны для удаления всех патогенов вместе с их биопленками и секвестрами (мертвой костью), которые действуют как инородный материал, достигая здоровых и жизнеспособных тканей ().По показаниям следует также удалить и реконструировать местную оболочку мягких тканей. В случаях значительного распространения остеомиелита в костномозговой канал предлагается хирургическая обработка раны с использованием метода расширителя-ирригатора-аспиратора (РИА) с последующим введением импрегнированного антибиотиком интрамедуллярного цементного стержня. 20 Более агрессивный подход с расширением канала и, если затрагивает сустав, двух соседних каналов, рекомендуется для снижения риска рецидива, поскольку макроскопическое определение степени инфильтрации костного мозга ненадежно.

Таблица 2.

Различные хирургические методы лечения хронического остеомиелита

Анатомический тип
Тип Характеристики
Idullary Медулларный Поверхностный остеомиелит
III Локализованный остеомиелит
IV Диффузный остеомиелит
Физиологический класс
B Взломано на месте (B L ) или системно (B S )
C Требуется подавляющая обработка или ее отсутствие;
Минимальная инвалидность;
Лечение хуже болезни;
Не хирургический кандидат
Факторы, влияющие на физиологический класс
Системные факторы ( S ) Местные факторы ( L )
Недоедание
Почечная или печеночная недостаточность
Хроническая недостаточность 39539 Иммунное заболевание
Крайний возраст
Иммуносупрессия
Иммунодефицит
Злоупотребление табаком
Злоупотребление алкоголем
Злокачественные новообразования
Хроническая лимфедема
Венозный застой
Нарушение крупных сосудов
Артериит
Обширное рубцевание
- внутримедуллярный зазор
Хирургическая техника Преимущества Недостатки
Обычное расширение канала IM - перелома
- Риск кровотечения
- Необходимость фенестрации дистального диафиза для дренажа ирригационных жидкостей
Метод RIA - Удаление интрамедуллярного сепсиса
- Менее травматично, чем конвекционное рассверливание
- Риск перелома - Риск кровотечения
Первичная костная пластика / заменители костного трансплантата - Одноэтапная процедура
- Превосходная остеокондуктивность и остеоиндуктивность костного трансплантата
- Небольшие дефекты / ограниченная доступность костного трансплантата
- Риск раннего рассасывание / сильно зависит от ложе мягких тканей
- Риск рецидива инфекции
- Встраивание трансплантата происходит медленно и ненадежно
- Заболеваемость донорского участка
Цементные спейсеры, пропитанные антибиотиком /
цементные гвозди /
гранулы антибиотика
- Медленное высвобождение высоких концентраций антибиотики, избегая их системных эффектов
- Легко смешивать - формовать в различные формы и размеры
- Цементные гвозди могут обеспечить некоторую стабильность ассоциированным переломам
- Отсутствие биоразлагаемости у некоторых носителей / необходимость в двухэтапных процедурах
- Обеспокоенность, что они может действовать как инородное тело, являясь источником инфекции
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
Биоактивное стекло - Антимикробные, остеокондуктивные и ангиогенные свойства - Зависит от хорошего покрытия мягкими тканями
Индуцированная мембрана (Masquelet) техника - Сочетает в себе преимущества импрегнированной антибиотиками цМ спейсеры с отсроченной костной пластикой
- индуцированная мембрана сильно васкуляризована, богата факторами роста и остеоиндукции
- Обеспечивает ограниченное пространство для наложения костного трансплантата
- Двухэтапная процедура
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
- Ограниченная доступность костного трансплантата
- Может быть связана с увеличенным временем заживления и восстановления
Круглые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - Повышенный кровоток в области кортикотомии
- Минимально инвазивный характер
- Дистракция часто ограничен из-за контрактуры сосудисто-нервного пучка
- Может быть связан с болью при отвлечении> 2 см
- Осложнения в месте расположения булавки
- Потребность в специализированном оборудовании
- Необходимость повторного вмешательства
Местные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризованной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Ограничено ножкой ленточки gth
- Заболеваемость донорской области
Васкуляризованные свободные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризированной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Заболеваемость донорской области
- Необходимость в микрохирургических анастомозах
- Ограничена заболеванием периферических артерий
- Длительное время операции
- Высокий риск ранних осложнений / риск несостоятельности трансплантата
Мегапротез - Быстро восстанавливает функцию конечности
- Нет необходимости в заборе кости
- Одноразовая операция
- Риск остаточной инфекции и раннее расшатывание
- Риск вывиха
- Риск повторной операции
Ампутация - Ранняя мобилизация
- Одноразовая операция
- Процедуры восстановления мягких тканей
- Нарушение функции
- Регулярные ревизии протеза конечности

После иссечения пазухи и радикальной хирургической обработки раны t поврежденной кости образовался костный дефект 5 см.Это удалось с помощью двухэтапной процедуры (техника Masquelet). На первом этапе была вставлена ​​цементная прокладка с антибиотиком и кость стабилизирована с помощью внешнего фиксатора. Через два месяца второй этап включал разрез индуцированной мембраны и удаление цементного спейсера. Затем костный дефект заполнили трансплантатом, полученным из ипсилатеральной бедренной кости с использованием техники РИА, смешанным с BMP-7. Наконец, мембрана закрылась, и длинная кость была зафиксирована изнутри.а) радикальная обработка омертвевшей ткани и возникший в результате костный дефект; б) Наведенная мембрана вокруг цементного спейсера, через два месяца после процедуры первого этапа; в) Удержание трансплантата внутри мембраны.

Адекватная обработка раны не должна ограничиваться какими-либо опасениями, связанными с возникающими в результате дефектами костей и / или мягких тканей, 20 , поскольку неадекватная обработка раны связана с высокой частотой рецидивов. 3 После обработки раны образцы пораженной кости, пазухи и окружающих тканей должны быть отправлены на патологическое исследование, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных изменений. 20

Несмотря на то, что необходимость хирургической обработки раны при хроническом остеомиелите не вызывает сомнений, многие считают, что она сама по себе не может поддерживать ремиссию и что комбинация с антибиотиками дает лучший результат. 20 Однако следует иметь в виду, что не все случаи хронического остеомиелита требуют хирургического вмешательства, поскольку состояние здоровья пациента и сопутствующие сопутствующие заболевания, которые могут присутствовать, могут быть противопоказанием к оперативному вмешательству, особенно в позвоночнике.В этих случаях может быть рассмотрено применение супрессивного лечения соответствующими антибиотиками.

Обработка мертвого пространства

После агрессивной обработки раны, которая может потребоваться для удаления всей омертвевшей ткани, может образоваться большой костный дефект (мертвое пространство). 3 Это пространство требует соответствующего ухода для искоренения инфекции и последующей имплантации трансплантата для регенерации кости.

В целом выбор метода реконструкции зависит от характеристик поражения после хирургической обработки и физиологической классификации хозяина.Процедуры первичной костной пластики часто не связаны с хорошими показателями успеха из-за резорбции костного трансплантата из-за продолжающегося воспаления и / или инфекции. 2 Цементные прокладки, пропитанные антибиотиком, и гранулы антибиотика могут использоваться в случае двухэтапных процедур, временно заполняя мертвое пространство до проведения реконструкции. Техника индуцированной мембраны (Masquelet) также использовалась с обнадеживающими результатами (, и), 27 и круговые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - еще один вариант управления дефектами кости критического размера. 27 Местные лоскуты, включая мышечные лоскуты, мышечные лоскуты на ножке, кожно-мышечные лоскуты и костные лоскуты, были использованы для оптимизации оболочки поврежденных мягких тканей с хорошими результатами. 6,19,20,28 . Свободные лоскуты с васкуляризацией также используются для закрытия крупных дефектов, при которых повреждены местные ткани. 6,19,20

Рентгенограммы, сделанные через девять месяцев после ревизии, показали хорошее приращение трансплантата и целостность большеберцовой кости. а) Переднезадняя (AP) рентгенограмма; б) боковая (LAT) рентгенограмма.

Недавно сообщалось о том, что использование таких материалов, как биоактивное стекло, в сочетании с терапией антибиотиками, является безопасным и эффективным в качестве заменителя кости при наличии инфекции. 29 Биоактивное стекло - это синтетический биосовместимый материал, который сочетает в себе остеокондуктивные, ангиогенные и антимикробные свойства, что приводит к его интеграции в кости и мягкие ткани, что делает его потенциально полезным дополнением к управлению мертвым пространством. 29

Осложнения

Многочисленные осложнения могут возникнуть из-за хронического воспаления и инфекционного процесса.Формирование абсцесса, ходы носовых пазух и распространение на соседние структуры являются одними из наиболее часто встречающихся осложнений. Тем не менее, наиболее важным, легко упускаемым из виду осложнением является злокачественная трансформация хронического остеомиелита, также известного как язва Марджолина. 19 Заболеваемость язвой Марджолина выше в развивающихся странах с ограниченными медицинскими ресурсами, тогда как она встречается у 1,6–23% всех пациентов с хроническим остеомиелитом. 30-32 Язвы Марджолина в основном связаны с агрессивными плоскоклеточными карциномами (SCC) с латентным периодом от 27 до 30 лет от начала остеомиелита до злокачественной трансформации.Длительная продолжительность хронического остеомиелита - единственный наиболее важный прогностический фактор. 30,31,33

Резюме и выводы

Хронический остеомиелит продолжает оставаться серьезной проблемой для здоровья во всем мире, но при этом представляет собой экономическое бремя для любой системы здравоохранения. Его возникновение, тип, тяжесть и прогноз зависят от различных факторов, включая характеристики и вирулентность возбудителя инфекции, физиологический класс хозяина и механизм (источник) инфекции.Перед началом лечения очень важно устранить сопутствующие заболевания, вызывающие заболевание, такие как диабет и заболевание периферических сосудов. С другой стороны, профилактика остеомиелита в виде целенаправленной антибиотикопрофилактики при хирургических и травматических ранах, а также в протезной хирургии имеет первостепенное значение.

«Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных культур кости и гистопатологическое исследование кости.ПЭТ с фтордезоксиглюкозой - это метод визуализации с высочайшей диагностической точностью, но из-за его ограниченной доступности сцинтиграфия лейкоцитов может использоваться в качестве альтернативы для периферического скелета.

Ведение хронического остеомиелита является сложной задачей для лечащего врача, осложняется наличием инфекции, секвестра и нарушения местной васкулярности с нарушенной тканевой оболочкой. Рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием радиологов, микробиологов, специализирующихся в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и хирургов пластической реконструкции.Лечащий врач должен индивидуализировать лечение в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов пациента, а также клинической и радиологической реакции на лечение. Во всех случаях следует рассматривать комбинированное противомикробное и хирургическое лечение, а также соответствующее лечение мертвого пространства и более позднюю реконструкцию скелета. Даже после длительных периодов лечения антибиотиками и периодической хирургической обработки раны обострения могут возникать в течение многих лет. Последующее наблюдение все еще является предметом дискуссий, но большинство экспертов сходятся во мнении, что оно должно длиться до пяти лет, поскольку частота рецидивов остается высокой.

Хорошее понимание этиологии, механизмов инфицирования и патофизиологии хронического остеомиелита может помочь лечащему врачу индивидуализировать лечение для каждого пациента. Дальнейшие исследования биокинетики различных патогенов, включая свойства биопленок, могут помочь в разработке новых методов лечения хронического остеомиелита.

Сноски

Конфликт интересов: PG получила финансовую поддержку помимо текущей работы в виде гонораров за консультационные услуги и грантов от Deput Synthes, Stryker и Zimmer Biomet, а также гонораров от Zimmer Biomet.

Финансирование

Никаких выгод в какой-либо форме не было получено и не будет получено от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом данной статьи.

Ссылки

1. Кленерман Л. История остеомиелита из журнала хирургии костей и суставов: 1948–2006 гг. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89: 667-70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Conterno LO, Turchi MD. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 9: CD004439.[PubMed] [Google Scholar] 4. Хорхе Л.С., Chueire AG, Россит АР. Остеомиелит: актуальная проблема. Braz J Infect Dis 2010; 14: 310-315. [PubMed] [Google Scholar] 6. Парсонс Б., Штраус Э. Хирургическое лечение хронического остеомиелита. Am J Surg 2004; 188 (Прил.): 57-66. [PubMed] [Google Scholar] 7. Контерно ЛО, да Силва Филью ЧР. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 3: CD004439. [PubMed] [Google Scholar] 8. Форсберг Дж. А., Поттер Б. К., Сьерни Дж., 3-е место, Уэбб Л.Диагностика и лечение хронической инфекции. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: S8-S19. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Диагностика и лечение остеомиелита. Am Fam Врач 2011; 84: 1027-33. [PubMed] [Google Scholar] 10. Sia IG, Berbari EF. Инфекция и заболевания опорно-двигательного аппарата: остеомиелит. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2006; 20: 1065-81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Cierny G, 3-й, Mader JT, Penninck JJ. Система клинической стадии остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res 2003; (414): 7-24.[PubMed] [Google Scholar] 12. Брэди Р.А., Лейд Дж. Дж., Костертон Дж. У., Рубчиклифф МЭ. Остеомиелит: клинический обзор и механизмы персистирования инфекции. Clin Microbiol Newsl 2006; 28: 65-72. [Google Scholar] 13. Сандерс Дж., Мофри К. Остеомиелит длинных костей у взрослых: основные концепции и современные методы. Ортопедия 2013; 36: 368-75. [PubMed] [Google Scholar] 14. Брэдшоу Л., Васиак Дж., Клеланд Х. Безопасно ли оперативное лечение переломов при сочетанном ожоге и переломе? Травма, повреждение 2015; 46: 1145-9.[PubMed] [Google Scholar] 15. МакГрори Дж. Э., Притчард Д. Д., Унни К. К., Илструп Д., Роуленд К. М.. Злокачественные образования, возникающие при хроническом остеомиелите. Clin Orthop Relat Res 1999; (362): 181-9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэтьюз Дж. А., Уорд Дж., Чепмен Т. В., Хан У. М., Келли МБ. Одномоментная ортопластическая реконструкция открытых переломов большеберцовой кости III степени по Gustilo-Anderson значительно снижает частоту инфицирования. Травма, повреждение 2015; 46: 2263-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лаццарини Л., Мадер Дж. Т., Калхун Дж. Х. Остеомиелит длинных костей.J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86-А: 2305-18. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пантели М., Путтасвамайя Р., Ловенберг Д.В., Джаннудис П.В. Злокачественная трансформация при хроническом остеомиелите: распознавание и принципы лечения. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 586-94. [PubMed] [Google Scholar] 20. Музопулос Г., Канакарис Н.К., Контакис Г. и др. Лечение костных инфекций у взрослых: перспективы хирурга и микробиолога. Травма, повреждение 2011; 42: S18-S23. [PubMed] [Google Scholar] 21. Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ и др.Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg [Am] 2005; 87: 2464-71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Шемеш С., Косашвили Ю., Грошар Д. и др. Значение 18-ФДГ ПЭТ / КТ в диагностике и лечении инфекций большеберцовой кости, связанных с имплантатами: серия случаев. Травма, повреждение 2015; 46: 1377-82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бернард Л., Динь А., Гут И. и др. ; Группа исследования продолжительности лечения спондилодисцита (DTS).Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое, не меньшей эффективности, рандомизированное, контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 875-82. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hake ME, Young H, Hak DJ и др. Стратегии местной антибактериальной терапии при ортопедической травме: практические советы и рекомендации и обзор литературы. Травма, повреждение 2015; 46: 1447-56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Барт Р.Э., Фогели ХК, Хупельман А.И., Питерс Э.Дж. «Бусить или не бусить?» Лечение остеомиелита и инфекций, связанных с протезированием суставов, с помощью цепочек из бусинок гентамицина.Противомикробные агенты Int J 2011; 38: 371-5. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рао Н, Зиран Б.Х., Липский Б.А. Лечение остеомиелита: антибиотики и хирургическое вмешательство. Пласт Реконстр Сург 2011; 127: 177С-187С. [PubMed] [Google Scholar] 27. Марэ LC, Феррейра Н. Транспортировка кости через индуцированную мембрану при лечении дефектов большеберцовой кости, возникших в результате хронического остеомиелита. Стратегии восстановления травмы конечностей 2015; 10: 27-33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Катерсон Э.Дж., Сингх М., Турко А., Уивер М.Дж., Талбот С.Кожно-костный лоскут медиального мыщелка бедренной кости при остеомиелите при переломах пилона. Травма, повреждение 2015; 46: 414-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ореган Дж.С., Беге Т. Биоактивное стекло при инфекции длинных костей: систематический обзор. Травма, повреждение 2015; 46: С3-S7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Алтай М., Арикан М., Йылдыз Ю., Саглик Ю. Плоскоклеточный рак, возникающий при хроническом остеомиелите стопы и голеностопного сустава. Нога Лодыжки Int 2004; 25: 805-9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, Agarwal JP, Rockwell WB.Язва Марджолина: современный анализ древней проблемы. Пласт Реконстр Сург 2009; 123: 184-91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Онах II, Олайтан ПБ, Огбонная И.С., Онуигбо В.И. Язва Марджолин (коррекция язвы) в нигерийской больнице (1993-2003). J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59: 565-6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Огава Б., Чен М., Марголис Дж., Шиллер Ф.Дж., Шналл С.Б. Язва Марджолина, возникающая в локтевом суставе: описание случая и обзор литературы. Рука (N Y) 2006; 1: 89-93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

, что нужно знать хирургу

EFORT Open Rev.2016 May; 1 (5): 128–135.

Академический отдел травматологии и ортопедии, больница общего профиля Лидса; Медицинский факультет Университета Лидса, Великобритания

Питер В. Джаннудис, Больница общего профиля Лидса, Академический отдел травматологии и ортопедии, крыло Кларендон, уровень D, улица Грейт-Джордж, Лидс LS1 3EX, Великобритания. Электронная почта: [email protected] Эта статья распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Non-Commercial 4.0 (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 /), который разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания ссылки на оригинальную работу. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Реферат

  • Хронический остеомиелит представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к деструкции кости и образованию секвестра.

  • Он может проявляться периодами затишья различной продолжительности, тогда как его возникновение, тип, тяжесть и прогноз являются многофакторными.

  • «Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных посевов костной ткани и гистопатологическое исследование кости.

  • Его управление остается сложной задачей для лечащего врача, с многопрофильным подходом с участием радиологов, микробиологов с опытом работы в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и пластических хирургов.

  • Лечение следует подбирать для каждого пациента в соответствии с серьезностью и продолжительностью симптомов, а также с клинической и радиологической реакцией на лечение.

  • Комбинированное противомикробное и хирургическое лечение следует рассматривать во всех случаях, включая соответствующее управление мертвым пространством и последующую реконструкцию. Рецидив может произойти даже после явно успешного лечения, которое оказывает большое влияние на качество жизни пациентов и является значительным финансовым бременем для любой системы здравоохранения.

Цитируйте эту статью EFORT Open Rev 2016; 1: 128–135. DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.000017.

Ключевые слова: остеомиелит, хронический, патогенез, диагностика, визуализация, антибиотики, хирургическое лечение, осложнения

Введение

Остеомиелит - это древнее заболевание, которое существует последние 250 миллионов лет и впервые было описано у людей. Гиппократ. 1 Это прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к разрушению костей и образованию секвестра. 2,3 Инфекция может ограничиваться костью или распространяться на костный мозг, надкостницу и окружающие мягкие ткани. 2,4 Он представляет собой серьезное финансовое бремя для каждой системы здравоохранения и существенно влияет на качество жизни пострадавших пациентов и их семей.

Хронический остеомиелит может проявляться как рецидивирующее или перемежающееся заболевание. Симптомы и их продолжительность могут значительно различаться, в то время как периоды покоя также могут быть различной продолжительности. Частота рецидивов после явно «успешного» лечения остается высокой, что затрудняет лечение лечащего врача. 5 Предполагаемая «ремиссия» должна быть заявлена ​​только после, по крайней мере, 12 месяцев наблюдения, в то время как «излечение» болезни не может быть безопасно объявлено.

Своевременная диагностика и активное лечение хронического остеомиелита имеют решающее значение для прогноза и окончательного результата. Лечение направлено на разрешение инфекции и восстановление функций. 6 Исторически для лечения этого заболевания использовались длительные режимы антибиотиков в сочетании с обширной хирургической обработкой раны. 6 Несмотря на то, что выбор антибиотика, тип доставки и продолжительность остаются спорными, 7 общепринято считать, что адекватность хирургической обработки раны с широким иссечением остается наиболее важным клиническим предиктором успешного результата. 8

Хорошее понимание этиопатогенеза и патофизиологических особенностей хронического остеомиелита, а также понимание принципов и вариантов лечения необходимы для того, чтобы направить лечащего врача к успешному результату.

Классификация

Несмотря на то, что было предложено несколько систем классификации, нет единого мнения о том, какая из них является наиболее подходящей для использования. В общих чертах, остеомиелит можно охарактеризовать как острый или хронический, исходя из его гистопатологических данных, а не продолжительности инфекции. 9 Острый остеомиелит обычно проявляется через две недели после инфицирования кости и характеризуется воспалительными изменениями кости. 9 Напротив, хронический остеомиелит обычно проявляется через шесть или более недель после инфицирования кости и характеризуется наличием деструкции кости и образования секвестров. 9,10

Наиболее широко используемой системой классификации хронического остеомиелита у взрослых является классификация Cierny – Mader (). 6 Он включает прогностические факторы и определяет лечение для каждой клинической стадии в соответствии с анатомическим типом и физиологическим классом хозяина. 11

Таблица 1.

Система классификации Cierny – Mader 6

9048 9048 9047 9048 Тип 4 Хорошая иммунная система
Радиационная мелкая фиброзная патология
Остеомиелит также можно классифицировать по механизму заражения (патогенезу) на экзогенный или гематогенный. 3 Чаще всего хронический остеомиелит является вторичным по отношению к прямой инокуляции патогенных микроорганизмов в кость во время травмы, в результате хирургической травмы (т. Е. После открытой репозиции и внутренней фиксации переломов), из хронических вышележащих открытых ран или смежных мягких тканевые инфекции. 3,9 При гематогенном остеомиелите патогены проникают в кость через системный кровоток, хотя этот тип чаще встречается в педиатрической популяции. 3,9 У взрослых он обычно возникает вторично из дистального очага инфекции, часто затрагивая тела позвонков нижнего отдела позвоночника, а также может быть связан с воспалением соседних межпозвонковых дисков. 2,12

Некоторые авторы предложили различие другого механизма остеомиелита, который является вторичным по отношению к сосудистой недостаточности, поскольку он имеет несколько отличительных клинических и патофизиологических особенностей. 2 Это преимущественно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и обычно является результатом инфекции мягких тканей стопы, которая распространяется на кости. 2

Эпидемиология

Заболеваемость гематогенным остеомиелитом и связанная с ним смертность резко снизились после введения антибиотиков в 1940-х годах. 1 Тем не менее, заболеваемость хроническим остеомиелитом после непрерывного очага инфекции, по-видимому, увеличилась, особенно в развитых странах. 3,13 Возможные этиологические факторы включают старение населения, увеличение распространенности травм, рост распространенности инфекций диабетической стопы и улучшение диагностики заболевания. 3,14 Остеомиелит, вызванный травмой, остается наиболее частой причиной, 15,16 с частотой инфицирования при открытых переломах длинных костей от 4% до 64%, в то время как частота рецидивов после костной инфекции, как сообщается, достигает От 20% до 30%. 16,17 С другой стороны, инфекции протезов суставов представляют собой относительно новое явление хронического остеомиелита. Сообщается, что их частота составляет от 1,5% до 2,5%, хотя после повторной операции сообщалось о частоте до 20%. 4

Этиопатогенез

По сравнению с другими типами тканей кость относительно устойчива к развитию инфекции. 4,12 Тем не менее, после крупного заражения патогенными микроорганизмами или даже небольшого числа особо вирулентных бактерий может произойти заражение. 4,12 Тип выделенного патогена сильно зависит от факторов, связанных с пациентом, таких как возраст, иммунный статус, история травм и географическое положение. 18 Как правило, гематогенный остеомиелит является мономикробным по своей природе, 12 в отличие от остеомиелита с прилегающими очагами, который является полимикробным. 3,10,12

При хроническом остеомиелите у взрослых наиболее часто встречающимся патогеном является золотистый стафилококк ( S. aureus ). 3,9 Устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA) также все чаще выделяется из очагов хронического остеомиелита. 9 Другие патогенные микроорганизмы включают Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli . 3,9 Микобактериальные и грибковые инфекции обычно редки и часто связаны с иммунодефицитом. 3,9

После введения патогенов, таких как S. aureus , в полость костного мозга, независимо от пути доступа, они прикрепляются к мембранным белкам, таким как фибронектин или рецепторы коллагена, вызывая инфекцию. 3 Другие микробные факторы препятствуют доступу защитных сил хозяина или проникновению в окружающие ткани. 2 Это достигается путем атаки нескольких типов клеток-хозяев и разрушения внеклеточного матрикса. 2 С.Сообщалось также, что aureus выживает в клетках-хозяевах, этот механизм также используется другими патогенами. 2

Следовательно, различные патогены продуцируют относительно непроницаемую полисахаридно-белковую матрицу (биопленку) 8 , которая может быть многослойной и встроенной в гликокаликс или в слой слизи. 12 Окруженные биопленкой, эти патогены имеют измененный фенотип в отношении роста, экспрессии генов и продукции белка 2 , который защищает их от защитных механизмов хозяина и системного действия антибиотиков. 3,19 Это контрастирует с начальной инфекционной фазой, когда бактерии все еще находятся в планктонной фазе, имея высокую скорость метаболизма и генерации, что увеличивает их чувствительность к обычным антибиотикам. 19 Патогены могут оставаться в этом состоянии в течение длительных периодов времени и могут вызывать вспышки болезни через много лет после первоначальной инокуляции.

Воспалительные факторы, продуцируемые патогенами, а также лейкоцитами хозяина, наряду со сжатием и облитерацией сосудистой сети вокруг пораженной области, представляют собой основные механизмы некроза тканей и разрушения костей. 2 Образовавшаяся бессосудистая область становится идеальным пристанищем для бактерий, так как ни воспалительные клетки, ни антибиотики не могут добраться до нее. Вокруг этой бессосудистой области наблюдается реактивная гиперемия и повышенная остеокластическая активность, что, в свою очередь, приводит к локальной потере костной массы и остеопорозу. 2 В то же время остеобласты откладывают новую кость в надкостнице. 2

Предрасполагающие факторы

Сообщалось о нескольких предрасполагающих факторах к развитию хронического остеомиелита.Чаще всего встречаются травмы в анамнезе, открытые переломы и хирургическое вмешательство. 20 Другие факторы включают диабет, заболевание периферических сосудов, недоедание, гипотонию, хроническое употребление стероидов, злокачественные новообразования, алкоголизм, курение, системный или местный иммунодефицит, внутривенное введение наркотиков и развитие пролежней. 6,9,12,20

В настоящее время наличие имплантатов является одним из важнейших предрасполагающих факторов. Вскоре после имплантации они покрываются белками хозяина - отличным источником для прикрепления патогенов. 12 Биопленка, которую они производят, защищает их от защитных механизмов хозяина, так что они могут повторно активироваться через несколько месяцев или лет. 12

Клинические признаки

Клинические признаки хронического остеомиелита обычно неспецифичны и поэтому трудно распознать. Также бывает трудно отличить признаки остеомиелита от инфекции мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом. Сообщалось о разнообразных симптомах, от отсутствия повреждений кожи до открытых ран над переломами костей.Хроническая боль, область эритемы вокруг пораженной кости, отек и болезненность костей, нарушение заживления ран, часто связанное с некрозом тканей, усиленный дренаж или стойкие синусовые ходы, озноб, субфебрильная температура и общее недомогание - вот некоторые из наиболее часто сообщаемых клинических симптомов. (). 2,3,9,10,20 В запущенных случаях пациенты обычно сообщают о циклической боли, которая усиливается, связана с лихорадкой и стихает, когда гной выходит через свищ. 18

Пациент обратился с жалобой на выделяющуюся пазуху и окружающий целлюлит над дистальным отделом большеберцовой кости через 13 месяцев после хирургического лечения закрытого перелома дистального отдела большеберцовой кости.

Функции визуализации

Визуализация может помочь как в характеристике, так и в дифференциальной диагностике остеомиелита. Обычная рентгенография, метод визуализации первой линии, имеет очень низкую чувствительность и специфичность. Однако полезно дифференцировать остеомиелит от других патологий, таких как переломы и злокачественные новообразования (первичные или метастатические). 9 Он может выявить отек мягких тканей, периостальную реакцию, потерю четкости, потерю плотности кости и остеолиз уже через 10–21 день после инфицирования кости, но может не обнаруживаться до тех пор, пока не произойдет потеря 30% 50% минерального содержания костной ткани. 2,9,12,20 Поздние признаки включают усиление резорбции кости, образование секвестров и образование новой кости в надкостнице или эндосте. 20

КТ обеспечивает наиболее подробную визуализацию кортикального слоя кости, что особенно полезно для выявления секвестров и внутрикостных свищей. 2 Он также демонстрирует периостальную реакцию и поражение костного мозга, а также демонстрирует состояние мягких тканей на ранней стадии. 10,20 Несмотря на то, что при наличии имплантата его качество ухудшается, его обычно используют для предоперационного планирования и для проведения биопсии. 6,20

МРТ имеет преимущество при оценке костного мозга и окружающих мягких тканей, определяя связанный с ним отек и гиперемию, которые присутствуют на самых ранних стадиях заболевания. 2,21 Он может отличать кости от инфекций мягких тканей, а также может использоваться в качестве вспомогательного средства при оценке границ, необходимых для хирургической обработки раны, или для оценки ответа на терапию. 2,20 Тем не менее, он имеет ограниченную ценность при наличии имплантатов, рубцовой ткани и недавних операций. 21

Рутинная сцинтиграфия костей также использовалась для диагностики хронического остеомиелита. Тем не менее, это связано с ограниченной специфичностью и ложноположительными результатами, особенно у пациентов, перенесших диабетическую артропатию, подагру, травму и недавнюю операцию. Поэтому его использование не рекомендуется в качестве единственного метода визуализации. 2,21 Сцинтиграфия лейкоцитов, с другой стороны, считается точным методом диагностики хронического остеомиелита в периферическом скелете, но ее диагностическая точность в осевом скелете значительно снижена. 21 Сообщается также о ложноположительных результатах при наличии механически нестабильных несращений или периартикулярных несращений с ассоциированной посттравматической артропатией. 20

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет наивысшую чувствительность и специфичность, выявляя поражения с их сопутствующей воспалительной активностью на самых ранних стадиях. 2,18 Его доступность и связанные с этим расходы, однако, ограничивают его повседневное использование. 6 Однако метаанализ, изучающий точность диагностической визуализации хронического остеомиелита, показал, что ПЭТ с фтордезоксиглюкозой имеет наивысшую диагностическую точность как для подтверждения, так и для исключения диагноза хронического остеомиелита, особенно в осевом скелете. 21,22

Ультрасонография (США) в основном используется на ранних стадиях для обнаружения гнойных скоплений в мягких тканях. 2 Некоторые авторы предполагают, что в некоторых случаях он может быть диагностическим, но надежные оценки его специфичности и чувствительности отсутствуют. 18

Лабораторная оценка

Ряд лабораторных исследований могут помочь в постановке диагноза, даже несмотря на то, что они, как правило, недостаточно специфичны для хронического остеомиелита.Присутствие воспалительных маркеров, таких как повышенный уровень С-реактивного белка (CRP) и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), может использоваться в качестве дополнения к диагностике и для мониторинга клинического ответа на лечение. 2,3,9,20 Напротив, в большинстве случаев наличие постоянно нормальных уровней СРБ и СОЭ обычно исключает остеомиелит, даже если при наличии отделяемого синуса или фоне диабета это может не быть кейс. 9 Также могут присутствовать лейкоцитоз и повышенный уровень кислотного гликопротеина альфа-1, но это ненадежные индикаторы. 3,9 Напротив, количество лейкоцитов (WCC) может быть в пределах нормы. 10,20

Что наиболее важно, для постановки окончательного диагноза хронического остеомиелита необходимо наличие положительных микробных культур из биоптатов костей вокруг участков некроза костей. 9 Их нельзя получать из поверхностных ран или свищей, поскольку они были связаны с низкой точностью из-за включения непатогенных микроорганизмов, колонизирующих рану. 2,3 Также сообщается о ложноотрицательных результатах, в основном из-за неоднородного распределения очагов остеомиелита в кости. 2 Часто задействовано несколько организмов, включая анаэробные, микобактериальные и грибковые организмы, поэтому могут потребоваться определенные культуры и микробиологические исследования. 9 В частности, в случаях остеомиелита, связанного с имплантатом, для повышения диагностической эффективности следует брать образцы до пяти участков вокруг имплантата, и часто требуется длительное обогащение культурального бульона. 2,20 Очень важно, чтобы посевы были получены до начала любого противомикробного лечения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Обычные посевы крови обычно полезны только в случаях гематогенного остеомиелита.

Гистопатология образцов тканей, полученных во время биопсии или санации раны, также может предоставить дополнительную важную информацию. Значительное присутствие нейтрофилов указывает на инфекцию, тогда как положительное специальное окрашивание предполагает присутствие патогенов раньше, чем результаты посева. 2

Диагностический подход

Диагностика хронического остеомиелита часто может быть сложной задачей, но важно понимать, что ранняя диагностика приведет к более благоприятному исходу. Сочетание высокого индекса клинической подозрительности и распознавания клинических симптомов, наряду с визуализацией и лабораторными исследованиями, может помочь в постановке диагноза. Диагностика хронического остеомиелита может быть еще более трудной, особенно у пациентов с нарушением периферической сосудистой сети, поскольку симптомы обычно незаметны, а системные признаки отсутствуют. 12 Клиническое обследование должно быть сосредоточено на выявлении возможного очага инфекции. 9 Как уже упоминалось, наиболее чувствительным критерием является наличие положительных бактериальных культур из биоптатов костей, полученных из участков с некрозом костей. 9

Ведение

Ведение хронического остеомиелита зависит от продолжительности и тяжести симптомов, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев оболочка из окружающих мягких тканей нарушена, а васкуляризация области плохая, и этот фактор следует принимать во внимание.Основная цель лечения - устранить воспалительный процесс путем удаления всех патогенов и омертвевших тканей, а если заживление не произошло, способствовать заживлению за счет оптимизации механической и биологической среды. Этого можно достичь с помощью комбинации лечения антибиотиками, хирургической обработки и лечения мертвого пространства.

Особую осторожность следует проявлять также пациентам с диабетом. В этих случаях симптомы могут быть неясными, тогда как сопутствующие сосудистые нарушения и периферическая невропатия могут затруднить выбор лечения.Небольшому, но важному проценту этих пациентов потребуется ампутация конечности. 2

Лечение антибиотиками

Первоначальное эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато сразу после получения образцов культуры. Затем режим антибиотиков должен быть адаптирован к результатам посева и чувствительности. 6

Большинство авторов рекомендуют продолжительность антибактериальной терапии от четырех до шести недель. 3,5,23 Это основано на том, что для реваскуляризации кости требуется от трех до четырех недель, что дает период возможности антимикробным агентам проникнуть в воспаленный участок и атаковать патогенные микроорганизмы, находящиеся в этом месте. точка восприимчива к антибиотикам. 3,5 Тем не менее, нет убедительных доказательств в поддержку этой рекомендации или того, что длительная антибактериальная терапия снижает частоту рецидивов. 5,23 Фактически, длительное лечение антибиотиками связано с повышенным риском нежелательных явлений, затратами и устойчивостью к антибиотикам. 23

Тип антибиотиков и способ введения остаются предметом споров, и нет четких доказательств, которыми можно было бы руководствоваться на практике. В недавнем Кокрановском обзоре, проведенном Conterno et al., Не удалось показать каких-либо различий между пероральными антибиотиками по сравнению с парентеральными антибиотиками в скорости ремиссии в конце терапии и через 12 месяцев или более периода последующего наблюдения, 3 - открытие, подтвержденное другими авторами. . 5 Пероральный путь введения кажется привлекательным, так как если пероральные агенты имеют такой же успех, что и парентеральные антибиотики, они имеют аналогичный риск побочных эффектов, но их легче вводить, и они связаны с более низкими медицинскими расходами и сокращением продолжительности пребывания в больнице. 3,5

Что наиболее важно для используемого антибиотика, так это проницаемость костей, которую он может достичь, а также в том случае, если оно превышает минимальные ингибирующие концентрации для изолированного патогена. 5 Применяемый режим антибиотиков также должен основываться на результатах культур и чувствительности, полученных при биопсии костей. В случаях полимикробного воздействия или при наличии инфекций протеза рекомендуется комбинация антибиотиков, поскольку, как сообщается, это снижает частоту рецидивов. 5 Наконец, патогены, такие как S. aureus , приобрели устойчивость к ряду антибиотиков, что еще больше затрудняет выбор лечения. 12

Кроме того, местные антибиотики в форме гранул из полиметилметакрилата (ПММА) могут использоваться для доставки высоких доз антибиотиков в окружающие ткани. 20,24 Несколько исследований подтвердили их эффективность с дополнительным преимуществом управления мертвым пространством, возникающим в результате хирургической обработки раны. 24,25 Антибиотик, выбранный для смеси, должен быть активен против целевого бактериального патогена. В отличие от гранул ПММА, гранулы сульфата кальция обеспечивают более быстрое высвобождение антибиотиков в высоких концентрациях, имея то преимущество, что они биоразлагаемы и, следовательно, исключают необходимость удаления. 26 Аналогичным образом, гидроксиапатит-керамические шарики и имплантаты из сополимера полилактид-полигликолид также являются биоразлагаемыми и успешно используются при лечении хронического остеомиелита. 26

Что касается выбора антибиотиков, мы рекомендуем подбирать лечение для каждого человека в зависимости от типа и степени остеомиелита, сопутствующих соматических заболеваний, изолированного организма (ов), а также от того, является ли это первым проявлением или рецидивом. Для обычных микроорганизмов, таких как S.aureus , мы рекомендуем лечение нафциллином или цефазолином внутривенно в случае метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA) и лечение ванкомицином внутривенно для лечения MRSA. Чаще всего требуется не менее шести недель противомикробной терапии, после чего рекомендуется повторная оценка состояния пациента и дальнейшее обсуждение с микробиологами.

Хирургическое лечение

Краеугольным камнем лечения хронического остеомиелита является хирургическое вмешательство (). Это должно включать в себя адекватную хирургическую обработку раны для удаления всех патогенов вместе с их биопленками и секвестрами (мертвой костью), которые действуют как инородный материал, достигая здоровых и жизнеспособных тканей ().По показаниям следует также удалить и реконструировать местную оболочку мягких тканей. В случаях значительного распространения остеомиелита в костномозговой канал предлагается хирургическая обработка раны с использованием метода расширителя-ирригатора-аспиратора (РИА) с последующим введением импрегнированного антибиотиком интрамедуллярного цементного стержня. 20 Более агрессивный подход с расширением канала и, если затрагивает сустав, двух соседних каналов, рекомендуется для снижения риска рецидива, поскольку макроскопическое определение степени инфильтрации костного мозга ненадежно.

Таблица 2.

Различные хирургические методы лечения хронического остеомиелита

Анатомический тип
Тип Характеристики
Idullary Медулларный Поверхностный остеомиелит
III Локализованный остеомиелит
IV Диффузный остеомиелит
Физиологический класс
B Взломано на месте (B L ) или системно (B S )
C Требуется подавляющая обработка или ее отсутствие;
Минимальная инвалидность;
Лечение хуже болезни;
Не хирургический кандидат
Факторы, влияющие на физиологический класс
Системные факторы ( S ) Местные факторы ( L )
Недоедание
Почечная или печеночная недостаточность
Хроническая недостаточность 39539 Иммунное заболевание
Крайний возраст
Иммуносупрессия
Иммунодефицит
Злоупотребление табаком
Злоупотребление алкоголем
Злокачественные новообразования
Хроническая лимфедема
Венозный застой
Нарушение крупных сосудов
Артериит
Обширное рубцевание
- внутримедуллярный зазор
Хирургическая техника Преимущества Недостатки
Обычное расширение канала IM - перелома
- Риск кровотечения
- Необходимость фенестрации дистального диафиза для дренажа ирригационных жидкостей
Метод RIA - Удаление интрамедуллярного сепсиса
- Менее травматично, чем конвекционное рассверливание
- Риск перелома - Риск кровотечения
Первичная костная пластика / заменители костного трансплантата - Одноэтапная процедура
- Превосходная остеокондуктивность и остеоиндуктивность костного трансплантата
- Небольшие дефекты / ограниченная доступность костного трансплантата
- Риск раннего рассасывание / сильно зависит от ложе мягких тканей
- Риск рецидива инфекции
- Встраивание трансплантата происходит медленно и ненадежно
- Заболеваемость донорского участка
Цементные спейсеры, пропитанные антибиотиком /
цементные гвозди /
гранулы антибиотика
- Медленное высвобождение высоких концентраций антибиотики, избегая их системных эффектов
- Легко смешивать - формовать в различные формы и размеры
- Цементные гвозди могут обеспечить некоторую стабильность ассоциированным переломам
- Отсутствие биоразлагаемости у некоторых носителей / необходимость в двухэтапных процедурах
- Обеспокоенность, что они может действовать как инородное тело, являясь источником инфекции
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
Биоактивное стекло - Антимикробные, остеокондуктивные и ангиогенные свойства - Зависит от хорошего покрытия мягкими тканями
Индуцированная мембрана (Masquelet) техника - Сочетает в себе преимущества импрегнированной антибиотиками цМ спейсеры с отсроченной костной пластикой
- индуцированная мембрана сильно васкуляризована, богата факторами роста и остеоиндукции
- Обеспечивает ограниченное пространство для наложения костного трансплантата
- Двухэтапная процедура
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
- Ограниченная доступность костного трансплантата
- Может быть связана с увеличенным временем заживления и восстановления
Круглые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - Повышенный кровоток в области кортикотомии
- Минимально инвазивный характер
- Дистракция часто ограничен из-за контрактуры сосудисто-нервного пучка
- Может быть связан с болью при отвлечении> 2 см
- Осложнения в месте расположения булавки
- Потребность в специализированном оборудовании
- Необходимость повторного вмешательства
Местные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризованной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Ограничено ножкой ленточки gth
- Заболеваемость донорской области
Васкуляризованные свободные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризированной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Заболеваемость донорской области
- Необходимость в микрохирургических анастомозах
- Ограничена заболеванием периферических артерий
- Длительное время операции
- Высокий риск ранних осложнений / риск несостоятельности трансплантата
Мегапротез - Быстро восстанавливает функцию конечности
- Нет необходимости в заборе кости
- Одноразовая операция
- Риск остаточной инфекции и раннее расшатывание
- Риск вывиха
- Риск повторной операции
Ампутация - Ранняя мобилизация
- Одноразовая операция
- Процедуры восстановления мягких тканей
- Нарушение функции
- Регулярные ревизии протеза конечности

После иссечения пазухи и радикальной хирургической обработки раны t поврежденной кости образовался костный дефект 5 см.Это удалось с помощью двухэтапной процедуры (техника Masquelet). На первом этапе была вставлена ​​цементная прокладка с антибиотиком и кость стабилизирована с помощью внешнего фиксатора. Через два месяца второй этап включал разрез индуцированной мембраны и удаление цементного спейсера. Затем костный дефект заполнили трансплантатом, полученным из ипсилатеральной бедренной кости с использованием техники РИА, смешанным с BMP-7. Наконец, мембрана закрылась, и длинная кость была зафиксирована изнутри.а) радикальная обработка омертвевшей ткани и возникший в результате костный дефект; б) Наведенная мембрана вокруг цементного спейсера, через два месяца после процедуры первого этапа; в) Удержание трансплантата внутри мембраны.

Адекватная обработка раны не должна ограничиваться какими-либо опасениями, связанными с возникающими в результате дефектами костей и / или мягких тканей, 20 , поскольку неадекватная обработка раны связана с высокой частотой рецидивов. 3 После обработки раны образцы пораженной кости, пазухи и окружающих тканей должны быть отправлены на патологическое исследование, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных изменений. 20

Несмотря на то, что необходимость хирургической обработки раны при хроническом остеомиелите не вызывает сомнений, многие считают, что она сама по себе не может поддерживать ремиссию и что комбинация с антибиотиками дает лучший результат. 20 Однако следует иметь в виду, что не все случаи хронического остеомиелита требуют хирургического вмешательства, поскольку состояние здоровья пациента и сопутствующие сопутствующие заболевания, которые могут присутствовать, могут быть противопоказанием к оперативному вмешательству, особенно в позвоночнике.В этих случаях может быть рассмотрено применение супрессивного лечения соответствующими антибиотиками.

Обработка мертвого пространства

После агрессивной обработки раны, которая может потребоваться для удаления всей омертвевшей ткани, может образоваться большой костный дефект (мертвое пространство). 3 Это пространство требует соответствующего ухода для искоренения инфекции и последующей имплантации трансплантата для регенерации кости.

В целом выбор метода реконструкции зависит от характеристик поражения после хирургической обработки и физиологической классификации хозяина.Процедуры первичной костной пластики часто не связаны с хорошими показателями успеха из-за резорбции костного трансплантата из-за продолжающегося воспаления и / или инфекции. 2 Цементные прокладки, пропитанные антибиотиком, и гранулы антибиотика могут использоваться в случае двухэтапных процедур, временно заполняя мертвое пространство до проведения реконструкции. Техника индуцированной мембраны (Masquelet) также использовалась с обнадеживающими результатами (, и), 27 и круговые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - еще один вариант управления дефектами кости критического размера. 27 Местные лоскуты, включая мышечные лоскуты, мышечные лоскуты на ножке, кожно-мышечные лоскуты и костные лоскуты, были использованы для оптимизации оболочки поврежденных мягких тканей с хорошими результатами. 6,19,20,28 . Свободные лоскуты с васкуляризацией также используются для закрытия крупных дефектов, при которых повреждены местные ткани. 6,19,20

Рентгенограммы, сделанные через девять месяцев после ревизии, показали хорошее приращение трансплантата и целостность большеберцовой кости. а) Переднезадняя (AP) рентгенограмма; б) боковая (LAT) рентгенограмма.

Недавно сообщалось о том, что использование таких материалов, как биоактивное стекло, в сочетании с терапией антибиотиками, является безопасным и эффективным в качестве заменителя кости при наличии инфекции. 29 Биоактивное стекло - это синтетический биосовместимый материал, который сочетает в себе остеокондуктивные, ангиогенные и антимикробные свойства, что приводит к его интеграции в кости и мягкие ткани, что делает его потенциально полезным дополнением к управлению мертвым пространством. 29

Осложнения

Многочисленные осложнения могут возникнуть из-за хронического воспаления и инфекционного процесса.Формирование абсцесса, ходы носовых пазух и распространение на соседние структуры являются одними из наиболее часто встречающихся осложнений. Тем не менее, наиболее важным, легко упускаемым из виду осложнением является злокачественная трансформация хронического остеомиелита, также известного как язва Марджолина. 19 Заболеваемость язвой Марджолина выше в развивающихся странах с ограниченными медицинскими ресурсами, тогда как она встречается у 1,6–23% всех пациентов с хроническим остеомиелитом. 30-32 Язвы Марджолина в основном связаны с агрессивными плоскоклеточными карциномами (SCC) с латентным периодом от 27 до 30 лет от начала остеомиелита до злокачественной трансформации.Длительная продолжительность хронического остеомиелита - единственный наиболее важный прогностический фактор. 30,31,33

Резюме и выводы

Хронический остеомиелит продолжает оставаться серьезной проблемой для здоровья во всем мире, но при этом представляет собой экономическое бремя для любой системы здравоохранения. Его возникновение, тип, тяжесть и прогноз зависят от различных факторов, включая характеристики и вирулентность возбудителя инфекции, физиологический класс хозяина и механизм (источник) инфекции.Перед началом лечения очень важно устранить сопутствующие заболевания, вызывающие заболевание, такие как диабет и заболевание периферических сосудов. С другой стороны, профилактика остеомиелита в виде целенаправленной антибиотикопрофилактики при хирургических и травматических ранах, а также в протезной хирургии имеет первостепенное значение.

«Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных культур кости и гистопатологическое исследование кости.ПЭТ с фтордезоксиглюкозой - это метод визуализации с высочайшей диагностической точностью, но из-за его ограниченной доступности сцинтиграфия лейкоцитов может использоваться в качестве альтернативы для периферического скелета.

Ведение хронического остеомиелита является сложной задачей для лечащего врача, осложняется наличием инфекции, секвестра и нарушения местной васкулярности с нарушенной тканевой оболочкой. Рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием радиологов, микробиологов, специализирующихся в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и хирургов пластической реконструкции.Лечащий врач должен индивидуализировать лечение в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов пациента, а также клинической и радиологической реакции на лечение. Во всех случаях следует рассматривать комбинированное противомикробное и хирургическое лечение, а также соответствующее лечение мертвого пространства и более позднюю реконструкцию скелета. Даже после длительных периодов лечения антибиотиками и периодической хирургической обработки раны обострения могут возникать в течение многих лет. Последующее наблюдение все еще является предметом дискуссий, но большинство экспертов сходятся во мнении, что оно должно длиться до пяти лет, поскольку частота рецидивов остается высокой.

Хорошее понимание этиологии, механизмов инфицирования и патофизиологии хронического остеомиелита может помочь лечащему врачу индивидуализировать лечение для каждого пациента. Дальнейшие исследования биокинетики различных патогенов, включая свойства биопленок, могут помочь в разработке новых методов лечения хронического остеомиелита.

Сноски

Конфликт интересов: PG получила финансовую поддержку помимо текущей работы в виде гонораров за консультационные услуги и грантов от Deput Synthes, Stryker и Zimmer Biomet, а также гонораров от Zimmer Biomet.

Финансирование

Никаких выгод в какой-либо форме не было получено и не будет получено от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом данной статьи.

Ссылки

1. Кленерман Л. История остеомиелита из журнала хирургии костей и суставов: 1948–2006 гг. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89: 667-70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Conterno LO, Turchi MD. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 9: CD004439.[PubMed] [Google Scholar] 4. Хорхе Л.С., Chueire AG, Россит АР. Остеомиелит: актуальная проблема. Braz J Infect Dis 2010; 14: 310-315. [PubMed] [Google Scholar] 6. Парсонс Б., Штраус Э. Хирургическое лечение хронического остеомиелита. Am J Surg 2004; 188 (Прил.): 57-66. [PubMed] [Google Scholar] 7. Контерно ЛО, да Силва Филью ЧР. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 3: CD004439. [PubMed] [Google Scholar] 8. Форсберг Дж. А., Поттер Б. К., Сьерни Дж., 3-е место, Уэбб Л.Диагностика и лечение хронической инфекции. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: S8-S19. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Диагностика и лечение остеомиелита. Am Fam Врач 2011; 84: 1027-33. [PubMed] [Google Scholar] 10. Sia IG, Berbari EF. Инфекция и заболевания опорно-двигательного аппарата: остеомиелит. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2006; 20: 1065-81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Cierny G, 3-й, Mader JT, Penninck JJ. Система клинической стадии остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res 2003; (414): 7-24.[PubMed] [Google Scholar] 12. Брэди Р.А., Лейд Дж. Дж., Костертон Дж. У., Рубчиклифф МЭ. Остеомиелит: клинический обзор и механизмы персистирования инфекции. Clin Microbiol Newsl 2006; 28: 65-72. [Google Scholar] 13. Сандерс Дж., Мофри К. Остеомиелит длинных костей у взрослых: основные концепции и современные методы. Ортопедия 2013; 36: 368-75. [PubMed] [Google Scholar] 14. Брэдшоу Л., Васиак Дж., Клеланд Х. Безопасно ли оперативное лечение переломов при сочетанном ожоге и переломе? Травма, повреждение 2015; 46: 1145-9.[PubMed] [Google Scholar] 15. МакГрори Дж. Э., Притчард Д. Д., Унни К. К., Илструп Д., Роуленд К. М.. Злокачественные образования, возникающие при хроническом остеомиелите. Clin Orthop Relat Res 1999; (362): 181-9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэтьюз Дж. А., Уорд Дж., Чепмен Т. В., Хан У. М., Келли МБ. Одномоментная ортопластическая реконструкция открытых переломов большеберцовой кости III степени по Gustilo-Anderson значительно снижает частоту инфицирования. Травма, повреждение 2015; 46: 2263-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лаццарини Л., Мадер Дж. Т., Калхун Дж. Х. Остеомиелит длинных костей.J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86-А: 2305-18. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пантели М., Путтасвамайя Р., Ловенберг Д.В., Джаннудис П.В. Злокачественная трансформация при хроническом остеомиелите: распознавание и принципы лечения. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 586-94. [PubMed] [Google Scholar] 20. Музопулос Г., Канакарис Н.К., Контакис Г. и др. Лечение костных инфекций у взрослых: перспективы хирурга и микробиолога. Травма, повреждение 2011; 42: S18-S23. [PubMed] [Google Scholar] 21. Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ и др.Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg [Am] 2005; 87: 2464-71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Шемеш С., Косашвили Ю., Грошар Д. и др. Значение 18-ФДГ ПЭТ / КТ в диагностике и лечении инфекций большеберцовой кости, связанных с имплантатами: серия случаев. Травма, повреждение 2015; 46: 1377-82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бернард Л., Динь А., Гут И. и др. ; Группа исследования продолжительности лечения спондилодисцита (DTS).Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое, не меньшей эффективности, рандомизированное, контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 875-82. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hake ME, Young H, Hak DJ и др. Стратегии местной антибактериальной терапии при ортопедической травме: практические советы и рекомендации и обзор литературы. Травма, повреждение 2015; 46: 1447-56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Барт Р.Э., Фогели ХК, Хупельман А.И., Питерс Э.Дж. «Бусить или не бусить?» Лечение остеомиелита и инфекций, связанных с протезированием суставов, с помощью цепочек из бусинок гентамицина.Противомикробные агенты Int J 2011; 38: 371-5. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рао Н, Зиран Б.Х., Липский Б.А. Лечение остеомиелита: антибиотики и хирургическое вмешательство. Пласт Реконстр Сург 2011; 127: 177С-187С. [PubMed] [Google Scholar] 27. Марэ LC, Феррейра Н. Транспортировка кости через индуцированную мембрану при лечении дефектов большеберцовой кости, возникших в результате хронического остеомиелита. Стратегии восстановления травмы конечностей 2015; 10: 27-33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Катерсон Э.Дж., Сингх М., Турко А., Уивер М.Дж., Талбот С.Кожно-костный лоскут медиального мыщелка бедренной кости при остеомиелите при переломах пилона. Травма, повреждение 2015; 46: 414-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ореган Дж.С., Беге Т. Биоактивное стекло при инфекции длинных костей: систематический обзор. Травма, повреждение 2015; 46: С3-S7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Алтай М., Арикан М., Йылдыз Ю., Саглик Ю. Плоскоклеточный рак, возникающий при хроническом остеомиелите стопы и голеностопного сустава. Нога Лодыжки Int 2004; 25: 805-9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, Agarwal JP, Rockwell WB.Язва Марджолина: современный анализ древней проблемы. Пласт Реконстр Сург 2009; 123: 184-91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Онах II, Олайтан ПБ, Огбонная И.С., Онуигбо В.И. Язва Марджолин (коррекция язвы) в нигерийской больнице (1993-2003). J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59: 565-6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Огава Б., Чен М., Марголис Дж., Шиллер Ф.Дж., Шналл С.Б. Язва Марджолина, возникающая в локтевом суставе: описание случая и обзор литературы. Рука (N Y) 2006; 1: 89-93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

, что нужно знать хирургу

EFORT Open Rev.2016 May; 1 (5): 128–135.

Академический отдел травматологии и ортопедии, больница общего профиля Лидса; Медицинский факультет Университета Лидса, Великобритания

Питер В. Джаннудис, Больница общего профиля Лидса, Академический отдел травматологии и ортопедии, крыло Кларендон, уровень D, улица Грейт-Джордж, Лидс LS1 3EX, Великобритания. Электронная почта: [email protected] Эта статья распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Non-Commercial 4.0 (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 /), который разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания ссылки на оригинальную работу. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Реферат

  • Хронический остеомиелит представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к деструкции кости и образованию секвестра.

  • Он может проявляться периодами затишья различной продолжительности, тогда как его возникновение, тип, тяжесть и прогноз являются многофакторными.

  • «Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных посевов костной ткани и гистопатологическое исследование кости.

  • Его управление остается сложной задачей для лечащего врача, с многопрофильным подходом с участием радиологов, микробиологов с опытом работы в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и пластических хирургов.

  • Лечение следует подбирать для каждого пациента в соответствии с серьезностью и продолжительностью симптомов, а также с клинической и радиологической реакцией на лечение.

  • Комбинированное противомикробное и хирургическое лечение следует рассматривать во всех случаях, включая соответствующее управление мертвым пространством и последующую реконструкцию. Рецидив может произойти даже после явно успешного лечения, которое оказывает большое влияние на качество жизни пациентов и является значительным финансовым бременем для любой системы здравоохранения.

Цитируйте эту статью EFORT Open Rev 2016; 1: 128–135. DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.000017.

Ключевые слова: остеомиелит, хронический, патогенез, диагностика, визуализация, антибиотики, хирургическое лечение, осложнения

Введение

Остеомиелит - это древнее заболевание, которое существует последние 250 миллионов лет и впервые было описано у людей. Гиппократ. 1 Это прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к разрушению костей и образованию секвестра. 2,3 Инфекция может ограничиваться костью или распространяться на костный мозг, надкостницу и окружающие мягкие ткани. 2,4 Он представляет собой серьезное финансовое бремя для каждой системы здравоохранения и существенно влияет на качество жизни пострадавших пациентов и их семей.

Хронический остеомиелит может проявляться как рецидивирующее или перемежающееся заболевание. Симптомы и их продолжительность могут значительно различаться, в то время как периоды покоя также могут быть различной продолжительности. Частота рецидивов после явно «успешного» лечения остается высокой, что затрудняет лечение лечащего врача. 5 Предполагаемая «ремиссия» должна быть заявлена ​​только после, по крайней мере, 12 месяцев наблюдения, в то время как «излечение» болезни не может быть безопасно объявлено.

Своевременная диагностика и активное лечение хронического остеомиелита имеют решающее значение для прогноза и окончательного результата. Лечение направлено на разрешение инфекции и восстановление функций. 6 Исторически для лечения этого заболевания использовались длительные режимы антибиотиков в сочетании с обширной хирургической обработкой раны. 6 Несмотря на то, что выбор антибиотика, тип доставки и продолжительность остаются спорными, 7 общепринято считать, что адекватность хирургической обработки раны с широким иссечением остается наиболее важным клиническим предиктором успешного результата. 8

Хорошее понимание этиопатогенеза и патофизиологических особенностей хронического остеомиелита, а также понимание принципов и вариантов лечения необходимы для того, чтобы направить лечащего врача к успешному результату.

Классификация

Несмотря на то, что было предложено несколько систем классификации, нет единого мнения о том, какая из них является наиболее подходящей для использования. В общих чертах, остеомиелит можно охарактеризовать как острый или хронический, исходя из его гистопатологических данных, а не продолжительности инфекции. 9 Острый остеомиелит обычно проявляется через две недели после инфицирования кости и характеризуется воспалительными изменениями кости. 9 Напротив, хронический остеомиелит обычно проявляется через шесть или более недель после инфицирования кости и характеризуется наличием деструкции кости и образования секвестров. 9,10

Наиболее широко используемой системой классификации хронического остеомиелита у взрослых является классификация Cierny – Mader (). 6 Он включает прогностические факторы и определяет лечение для каждой клинической стадии в соответствии с анатомическим типом и физиологическим классом хозяина. 11

Таблица 1.

Система классификации Cierny – Mader 6

9048 9048 9047 9048 Тип 4 Хорошая иммунная система
Радиационная мелкая фиброзная патология
Остеомиелит также можно классифицировать по механизму заражения (патогенезу) на экзогенный или гематогенный. 3 Чаще всего хронический остеомиелит является вторичным по отношению к прямой инокуляции патогенных микроорганизмов в кость во время травмы, в результате хирургической травмы (т. Е. После открытой репозиции и внутренней фиксации переломов), из хронических вышележащих открытых ран или смежных мягких тканевые инфекции. 3,9 При гематогенном остеомиелите патогены проникают в кость через системный кровоток, хотя этот тип чаще встречается в педиатрической популяции. 3,9 У взрослых он обычно возникает вторично из дистального очага инфекции, часто затрагивая тела позвонков нижнего отдела позвоночника, а также может быть связан с воспалением соседних межпозвонковых дисков. 2,12

Некоторые авторы предложили различие другого механизма остеомиелита, который является вторичным по отношению к сосудистой недостаточности, поскольку он имеет несколько отличительных клинических и патофизиологических особенностей. 2 Это преимущественно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и обычно является результатом инфекции мягких тканей стопы, которая распространяется на кости. 2

Эпидемиология

Заболеваемость гематогенным остеомиелитом и связанная с ним смертность резко снизились после введения антибиотиков в 1940-х годах. 1 Тем не менее, заболеваемость хроническим остеомиелитом после непрерывного очага инфекции, по-видимому, увеличилась, особенно в развитых странах. 3,13 Возможные этиологические факторы включают старение населения, увеличение распространенности травм, рост распространенности инфекций диабетической стопы и улучшение диагностики заболевания. 3,14 Остеомиелит, вызванный травмой, остается наиболее частой причиной, 15,16 с частотой инфицирования при открытых переломах длинных костей от 4% до 64%, в то время как частота рецидивов после костной инфекции, как сообщается, достигает От 20% до 30%. 16,17 С другой стороны, инфекции протезов суставов представляют собой относительно новое явление хронического остеомиелита. Сообщается, что их частота составляет от 1,5% до 2,5%, хотя после повторной операции сообщалось о частоте до 20%. 4

Этиопатогенез

По сравнению с другими типами тканей кость относительно устойчива к развитию инфекции. 4,12 Тем не менее, после крупного заражения патогенными микроорганизмами или даже небольшого числа особо вирулентных бактерий может произойти заражение. 4,12 Тип выделенного патогена сильно зависит от факторов, связанных с пациентом, таких как возраст, иммунный статус, история травм и географическое положение. 18 Как правило, гематогенный остеомиелит является мономикробным по своей природе, 12 в отличие от остеомиелита с прилегающими очагами, который является полимикробным. 3,10,12

При хроническом остеомиелите у взрослых наиболее часто встречающимся патогеном является золотистый стафилококк ( S. aureus ). 3,9 Устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA) также все чаще выделяется из очагов хронического остеомиелита. 9 Другие патогенные микроорганизмы включают Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli . 3,9 Микобактериальные и грибковые инфекции обычно редки и часто связаны с иммунодефицитом. 3,9

После введения патогенов, таких как S. aureus , в полость костного мозга, независимо от пути доступа, они прикрепляются к мембранным белкам, таким как фибронектин или рецепторы коллагена, вызывая инфекцию. 3 Другие микробные факторы препятствуют доступу защитных сил хозяина или проникновению в окружающие ткани. 2 Это достигается путем атаки нескольких типов клеток-хозяев и разрушения внеклеточного матрикса. 2 С.Сообщалось также, что aureus выживает в клетках-хозяевах, этот механизм также используется другими патогенами. 2

Следовательно, различные патогены продуцируют относительно непроницаемую полисахаридно-белковую матрицу (биопленку) 8 , которая может быть многослойной и встроенной в гликокаликс или в слой слизи. 12 Окруженные биопленкой, эти патогены имеют измененный фенотип в отношении роста, экспрессии генов и продукции белка 2 , который защищает их от защитных механизмов хозяина и системного действия антибиотиков. 3,19 Это контрастирует с начальной инфекционной фазой, когда бактерии все еще находятся в планктонной фазе, имея высокую скорость метаболизма и генерации, что увеличивает их чувствительность к обычным антибиотикам. 19 Патогены могут оставаться в этом состоянии в течение длительных периодов времени и могут вызывать вспышки болезни через много лет после первоначальной инокуляции.

Воспалительные факторы, продуцируемые патогенами, а также лейкоцитами хозяина, наряду со сжатием и облитерацией сосудистой сети вокруг пораженной области, представляют собой основные механизмы некроза тканей и разрушения костей. 2 Образовавшаяся бессосудистая область становится идеальным пристанищем для бактерий, так как ни воспалительные клетки, ни антибиотики не могут добраться до нее. Вокруг этой бессосудистой области наблюдается реактивная гиперемия и повышенная остеокластическая активность, что, в свою очередь, приводит к локальной потере костной массы и остеопорозу. 2 В то же время остеобласты откладывают новую кость в надкостнице. 2

Предрасполагающие факторы

Сообщалось о нескольких предрасполагающих факторах к развитию хронического остеомиелита.Чаще всего встречаются травмы в анамнезе, открытые переломы и хирургическое вмешательство. 20 Другие факторы включают диабет, заболевание периферических сосудов, недоедание, гипотонию, хроническое употребление стероидов, злокачественные новообразования, алкоголизм, курение, системный или местный иммунодефицит, внутривенное введение наркотиков и развитие пролежней. 6,9,12,20

В настоящее время наличие имплантатов является одним из важнейших предрасполагающих факторов. Вскоре после имплантации они покрываются белками хозяина - отличным источником для прикрепления патогенов. 12 Биопленка, которую они производят, защищает их от защитных механизмов хозяина, так что они могут повторно активироваться через несколько месяцев или лет. 12

Клинические признаки

Клинические признаки хронического остеомиелита обычно неспецифичны и поэтому трудно распознать. Также бывает трудно отличить признаки остеомиелита от инфекции мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом. Сообщалось о разнообразных симптомах, от отсутствия повреждений кожи до открытых ран над переломами костей.Хроническая боль, область эритемы вокруг пораженной кости, отек и болезненность костей, нарушение заживления ран, часто связанное с некрозом тканей, усиленный дренаж или стойкие синусовые ходы, озноб, субфебрильная температура и общее недомогание - вот некоторые из наиболее часто сообщаемых клинических симптомов. (). 2,3,9,10,20 В запущенных случаях пациенты обычно сообщают о циклической боли, которая усиливается, связана с лихорадкой и стихает, когда гной выходит через свищ. 18

Пациент обратился с жалобой на выделяющуюся пазуху и окружающий целлюлит над дистальным отделом большеберцовой кости через 13 месяцев после хирургического лечения закрытого перелома дистального отдела большеберцовой кости.

Функции визуализации

Визуализация может помочь как в характеристике, так и в дифференциальной диагностике остеомиелита. Обычная рентгенография, метод визуализации первой линии, имеет очень низкую чувствительность и специфичность. Однако полезно дифференцировать остеомиелит от других патологий, таких как переломы и злокачественные новообразования (первичные или метастатические). 9 Он может выявить отек мягких тканей, периостальную реакцию, потерю четкости, потерю плотности кости и остеолиз уже через 10–21 день после инфицирования кости, но может не обнаруживаться до тех пор, пока не произойдет потеря 30% 50% минерального содержания костной ткани. 2,9,12,20 Поздние признаки включают усиление резорбции кости, образование секвестров и образование новой кости в надкостнице или эндосте. 20

КТ обеспечивает наиболее подробную визуализацию кортикального слоя кости, что особенно полезно для выявления секвестров и внутрикостных свищей. 2 Он также демонстрирует периостальную реакцию и поражение костного мозга, а также демонстрирует состояние мягких тканей на ранней стадии. 10,20 Несмотря на то, что при наличии имплантата его качество ухудшается, его обычно используют для предоперационного планирования и для проведения биопсии. 6,20

МРТ имеет преимущество при оценке костного мозга и окружающих мягких тканей, определяя связанный с ним отек и гиперемию, которые присутствуют на самых ранних стадиях заболевания. 2,21 Он может отличать кости от инфекций мягких тканей, а также может использоваться в качестве вспомогательного средства при оценке границ, необходимых для хирургической обработки раны, или для оценки ответа на терапию. 2,20 Тем не менее, он имеет ограниченную ценность при наличии имплантатов, рубцовой ткани и недавних операций. 21

Рутинная сцинтиграфия костей также использовалась для диагностики хронического остеомиелита. Тем не менее, это связано с ограниченной специфичностью и ложноположительными результатами, особенно у пациентов, перенесших диабетическую артропатию, подагру, травму и недавнюю операцию. Поэтому его использование не рекомендуется в качестве единственного метода визуализации. 2,21 Сцинтиграфия лейкоцитов, с другой стороны, считается точным методом диагностики хронического остеомиелита в периферическом скелете, но ее диагностическая точность в осевом скелете значительно снижена. 21 Сообщается также о ложноположительных результатах при наличии механически нестабильных несращений или периартикулярных несращений с ассоциированной посттравматической артропатией. 20

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет наивысшую чувствительность и специфичность, выявляя поражения с их сопутствующей воспалительной активностью на самых ранних стадиях. 2,18 Его доступность и связанные с этим расходы, однако, ограничивают его повседневное использование. 6 Однако метаанализ, изучающий точность диагностической визуализации хронического остеомиелита, показал, что ПЭТ с фтордезоксиглюкозой имеет наивысшую диагностическую точность как для подтверждения, так и для исключения диагноза хронического остеомиелита, особенно в осевом скелете. 21,22

Ультрасонография (США) в основном используется на ранних стадиях для обнаружения гнойных скоплений в мягких тканях. 2 Некоторые авторы предполагают, что в некоторых случаях он может быть диагностическим, но надежные оценки его специфичности и чувствительности отсутствуют. 18

Лабораторная оценка

Ряд лабораторных исследований могут помочь в постановке диагноза, даже несмотря на то, что они, как правило, недостаточно специфичны для хронического остеомиелита.Присутствие воспалительных маркеров, таких как повышенный уровень С-реактивного белка (CRP) и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), может использоваться в качестве дополнения к диагностике и для мониторинга клинического ответа на лечение. 2,3,9,20 Напротив, в большинстве случаев наличие постоянно нормальных уровней СРБ и СОЭ обычно исключает остеомиелит, даже если при наличии отделяемого синуса или фоне диабета это может не быть кейс. 9 Также могут присутствовать лейкоцитоз и повышенный уровень кислотного гликопротеина альфа-1, но это ненадежные индикаторы. 3,9 Напротив, количество лейкоцитов (WCC) может быть в пределах нормы. 10,20

Что наиболее важно, для постановки окончательного диагноза хронического остеомиелита необходимо наличие положительных микробных культур из биоптатов костей вокруг участков некроза костей. 9 Их нельзя получать из поверхностных ран или свищей, поскольку они были связаны с низкой точностью из-за включения непатогенных микроорганизмов, колонизирующих рану. 2,3 Также сообщается о ложноотрицательных результатах, в основном из-за неоднородного распределения очагов остеомиелита в кости. 2 Часто задействовано несколько организмов, включая анаэробные, микобактериальные и грибковые организмы, поэтому могут потребоваться определенные культуры и микробиологические исследования. 9 В частности, в случаях остеомиелита, связанного с имплантатом, для повышения диагностической эффективности следует брать образцы до пяти участков вокруг имплантата, и часто требуется длительное обогащение культурального бульона. 2,20 Очень важно, чтобы посевы были получены до начала любого противомикробного лечения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Обычные посевы крови обычно полезны только в случаях гематогенного остеомиелита.

Гистопатология образцов тканей, полученных во время биопсии или санации раны, также может предоставить дополнительную важную информацию. Значительное присутствие нейтрофилов указывает на инфекцию, тогда как положительное специальное окрашивание предполагает присутствие патогенов раньше, чем результаты посева. 2

Диагностический подход

Диагностика хронического остеомиелита часто может быть сложной задачей, но важно понимать, что ранняя диагностика приведет к более благоприятному исходу. Сочетание высокого индекса клинической подозрительности и распознавания клинических симптомов, наряду с визуализацией и лабораторными исследованиями, может помочь в постановке диагноза. Диагностика хронического остеомиелита может быть еще более трудной, особенно у пациентов с нарушением периферической сосудистой сети, поскольку симптомы обычно незаметны, а системные признаки отсутствуют. 12 Клиническое обследование должно быть сосредоточено на выявлении возможного очага инфекции. 9 Как уже упоминалось, наиболее чувствительным критерием является наличие положительных бактериальных культур из биоптатов костей, полученных из участков с некрозом костей. 9

Ведение

Ведение хронического остеомиелита зависит от продолжительности и тяжести симптомов, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев оболочка из окружающих мягких тканей нарушена, а васкуляризация области плохая, и этот фактор следует принимать во внимание.Основная цель лечения - устранить воспалительный процесс путем удаления всех патогенов и омертвевших тканей, а если заживление не произошло, способствовать заживлению за счет оптимизации механической и биологической среды. Этого можно достичь с помощью комбинации лечения антибиотиками, хирургической обработки и лечения мертвого пространства.

Особую осторожность следует проявлять также пациентам с диабетом. В этих случаях симптомы могут быть неясными, тогда как сопутствующие сосудистые нарушения и периферическая невропатия могут затруднить выбор лечения.Небольшому, но важному проценту этих пациентов потребуется ампутация конечности. 2

Лечение антибиотиками

Первоначальное эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато сразу после получения образцов культуры. Затем режим антибиотиков должен быть адаптирован к результатам посева и чувствительности. 6

Большинство авторов рекомендуют продолжительность антибактериальной терапии от четырех до шести недель. 3,5,23 Это основано на том, что для реваскуляризации кости требуется от трех до четырех недель, что дает период возможности антимикробным агентам проникнуть в воспаленный участок и атаковать патогенные микроорганизмы, находящиеся в этом месте. точка восприимчива к антибиотикам. 3,5 Тем не менее, нет убедительных доказательств в поддержку этой рекомендации или того, что длительная антибактериальная терапия снижает частоту рецидивов. 5,23 Фактически, длительное лечение антибиотиками связано с повышенным риском нежелательных явлений, затратами и устойчивостью к антибиотикам. 23

Тип антибиотиков и способ введения остаются предметом споров, и нет четких доказательств, которыми можно было бы руководствоваться на практике. В недавнем Кокрановском обзоре, проведенном Conterno et al., Не удалось показать каких-либо различий между пероральными антибиотиками по сравнению с парентеральными антибиотиками в скорости ремиссии в конце терапии и через 12 месяцев или более периода последующего наблюдения, 3 - открытие, подтвержденное другими авторами. . 5 Пероральный путь введения кажется привлекательным, так как если пероральные агенты имеют такой же успех, что и парентеральные антибиотики, они имеют аналогичный риск побочных эффектов, но их легче вводить, и они связаны с более низкими медицинскими расходами и сокращением продолжительности пребывания в больнице. 3,5

Что наиболее важно для используемого антибиотика, так это проницаемость костей, которую он может достичь, а также в том случае, если оно превышает минимальные ингибирующие концентрации для изолированного патогена. 5 Применяемый режим антибиотиков также должен основываться на результатах культур и чувствительности, полученных при биопсии костей. В случаях полимикробного воздействия или при наличии инфекций протеза рекомендуется комбинация антибиотиков, поскольку, как сообщается, это снижает частоту рецидивов. 5 Наконец, патогены, такие как S. aureus , приобрели устойчивость к ряду антибиотиков, что еще больше затрудняет выбор лечения. 12

Кроме того, местные антибиотики в форме гранул из полиметилметакрилата (ПММА) могут использоваться для доставки высоких доз антибиотиков в окружающие ткани. 20,24 Несколько исследований подтвердили их эффективность с дополнительным преимуществом управления мертвым пространством, возникающим в результате хирургической обработки раны. 24,25 Антибиотик, выбранный для смеси, должен быть активен против целевого бактериального патогена. В отличие от гранул ПММА, гранулы сульфата кальция обеспечивают более быстрое высвобождение антибиотиков в высоких концентрациях, имея то преимущество, что они биоразлагаемы и, следовательно, исключают необходимость удаления. 26 Аналогичным образом, гидроксиапатит-керамические шарики и имплантаты из сополимера полилактид-полигликолид также являются биоразлагаемыми и успешно используются при лечении хронического остеомиелита. 26

Что касается выбора антибиотиков, мы рекомендуем подбирать лечение для каждого человека в зависимости от типа и степени остеомиелита, сопутствующих соматических заболеваний, изолированного организма (ов), а также от того, является ли это первым проявлением или рецидивом. Для обычных микроорганизмов, таких как S.aureus , мы рекомендуем лечение нафциллином или цефазолином внутривенно в случае метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA) и лечение ванкомицином внутривенно для лечения MRSA. Чаще всего требуется не менее шести недель противомикробной терапии, после чего рекомендуется повторная оценка состояния пациента и дальнейшее обсуждение с микробиологами.

Хирургическое лечение

Краеугольным камнем лечения хронического остеомиелита является хирургическое вмешательство (). Это должно включать в себя адекватную хирургическую обработку раны для удаления всех патогенов вместе с их биопленками и секвестрами (мертвой костью), которые действуют как инородный материал, достигая здоровых и жизнеспособных тканей ().По показаниям следует также удалить и реконструировать местную оболочку мягких тканей. В случаях значительного распространения остеомиелита в костномозговой канал предлагается хирургическая обработка раны с использованием метода расширителя-ирригатора-аспиратора (РИА) с последующим введением импрегнированного антибиотиком интрамедуллярного цементного стержня. 20 Более агрессивный подход с расширением канала и, если затрагивает сустав, двух соседних каналов, рекомендуется для снижения риска рецидива, поскольку макроскопическое определение степени инфильтрации костного мозга ненадежно.

Таблица 2.

Различные хирургические методы лечения хронического остеомиелита

Анатомический тип
Тип Характеристики
Idullary Медулларный Поверхностный остеомиелит
III Локализованный остеомиелит
IV Диффузный остеомиелит
Физиологический класс
B Взломано на месте (B L ) или системно (B S )
C Требуется подавляющая обработка или ее отсутствие;
Минимальная инвалидность;
Лечение хуже болезни;
Не хирургический кандидат
Факторы, влияющие на физиологический класс
Системные факторы ( S ) Местные факторы ( L )
Недоедание
Почечная или печеночная недостаточность
Хроническая недостаточность 39539 Иммунное заболевание
Крайний возраст
Иммуносупрессия
Иммунодефицит
Злоупотребление табаком
Злоупотребление алкоголем
Злокачественные новообразования
Хроническая лимфедема
Венозный застой
Нарушение крупных сосудов
Артериит
Обширное рубцевание
- внутримедуллярный зазор
Хирургическая техника Преимущества Недостатки
Обычное расширение канала IM - перелома
- Риск кровотечения
- Необходимость фенестрации дистального диафиза для дренажа ирригационных жидкостей
Метод RIA - Удаление интрамедуллярного сепсиса
- Менее травматично, чем конвекционное рассверливание
- Риск перелома - Риск кровотечения
Первичная костная пластика / заменители костного трансплантата - Одноэтапная процедура
- Превосходная остеокондуктивность и остеоиндуктивность костного трансплантата
- Небольшие дефекты / ограниченная доступность костного трансплантата
- Риск раннего рассасывание / сильно зависит от ложе мягких тканей
- Риск рецидива инфекции
- Встраивание трансплантата происходит медленно и ненадежно
- Заболеваемость донорского участка
Цементные спейсеры, пропитанные антибиотиком /
цементные гвозди /
гранулы антибиотика
- Медленное высвобождение высоких концентраций антибиотики, избегая их системных эффектов
- Легко смешивать - формовать в различные формы и размеры
- Цементные гвозди могут обеспечить некоторую стабильность ассоциированным переломам
- Отсутствие биоразлагаемости у некоторых носителей / необходимость в двухэтапных процедурах
- Обеспокоенность, что они может действовать как инородное тело, являясь источником инфекции
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
Биоактивное стекло - Антимикробные, остеокондуктивные и ангиогенные свойства - Зависит от хорошего покрытия мягкими тканями
Индуцированная мембрана (Masquelet) техника - Сочетает в себе преимущества импрегнированной антибиотиками цМ спейсеры с отсроченной костной пластикой
- индуцированная мембрана сильно васкуляризована, богата факторами роста и остеоиндукции
- Обеспечивает ограниченное пространство для наложения костного трансплантата
- Двухэтапная процедура
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
- Ограниченная доступность костного трансплантата
- Может быть связана с увеличенным временем заживления и восстановления
Круглые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - Повышенный кровоток в области кортикотомии
- Минимально инвазивный характер
- Дистракция часто ограничен из-за контрактуры сосудисто-нервного пучка
- Может быть связан с болью при отвлечении> 2 см
- Осложнения в месте расположения булавки
- Потребность в специализированном оборудовании
- Необходимость повторного вмешательства
Местные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризованной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Ограничено ножкой ленточки gth
- Заболеваемость донорской области
Васкуляризованные свободные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризированной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Заболеваемость донорской области
- Необходимость в микрохирургических анастомозах
- Ограничена заболеванием периферических артерий
- Длительное время операции
- Высокий риск ранних осложнений / риск несостоятельности трансплантата
Мегапротез - Быстро восстанавливает функцию конечности
- Нет необходимости в заборе кости
- Одноразовая операция
- Риск остаточной инфекции и раннее расшатывание
- Риск вывиха
- Риск повторной операции
Ампутация - Ранняя мобилизация
- Одноразовая операция
- Процедуры восстановления мягких тканей
- Нарушение функции
- Регулярные ревизии протеза конечности

После иссечения пазухи и радикальной хирургической обработки раны t поврежденной кости образовался костный дефект 5 см.Это удалось с помощью двухэтапной процедуры (техника Masquelet). На первом этапе была вставлена ​​цементная прокладка с антибиотиком и кость стабилизирована с помощью внешнего фиксатора. Через два месяца второй этап включал разрез индуцированной мембраны и удаление цементного спейсера. Затем костный дефект заполнили трансплантатом, полученным из ипсилатеральной бедренной кости с использованием техники РИА, смешанным с BMP-7. Наконец, мембрана закрылась, и длинная кость была зафиксирована изнутри.а) радикальная обработка омертвевшей ткани и возникший в результате костный дефект; б) Наведенная мембрана вокруг цементного спейсера, через два месяца после процедуры первого этапа; в) Удержание трансплантата внутри мембраны.

Адекватная обработка раны не должна ограничиваться какими-либо опасениями, связанными с возникающими в результате дефектами костей и / или мягких тканей, 20 , поскольку неадекватная обработка раны связана с высокой частотой рецидивов. 3 После обработки раны образцы пораженной кости, пазухи и окружающих тканей должны быть отправлены на патологическое исследование, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных изменений. 20

Несмотря на то, что необходимость хирургической обработки раны при хроническом остеомиелите не вызывает сомнений, многие считают, что она сама по себе не может поддерживать ремиссию и что комбинация с антибиотиками дает лучший результат. 20 Однако следует иметь в виду, что не все случаи хронического остеомиелита требуют хирургического вмешательства, поскольку состояние здоровья пациента и сопутствующие сопутствующие заболевания, которые могут присутствовать, могут быть противопоказанием к оперативному вмешательству, особенно в позвоночнике.В этих случаях может быть рассмотрено применение супрессивного лечения соответствующими антибиотиками.

Обработка мертвого пространства

После агрессивной обработки раны, которая может потребоваться для удаления всей омертвевшей ткани, может образоваться большой костный дефект (мертвое пространство). 3 Это пространство требует соответствующего ухода для искоренения инфекции и последующей имплантации трансплантата для регенерации кости.

В целом выбор метода реконструкции зависит от характеристик поражения после хирургической обработки и физиологической классификации хозяина.Процедуры первичной костной пластики часто не связаны с хорошими показателями успеха из-за резорбции костного трансплантата из-за продолжающегося воспаления и / или инфекции. 2 Цементные прокладки, пропитанные антибиотиком, и гранулы антибиотика могут использоваться в случае двухэтапных процедур, временно заполняя мертвое пространство до проведения реконструкции. Техника индуцированной мембраны (Masquelet) также использовалась с обнадеживающими результатами (, и), 27 и круговые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - еще один вариант управления дефектами кости критического размера. 27 Местные лоскуты, включая мышечные лоскуты, мышечные лоскуты на ножке, кожно-мышечные лоскуты и костные лоскуты, были использованы для оптимизации оболочки поврежденных мягких тканей с хорошими результатами. 6,19,20,28 . Свободные лоскуты с васкуляризацией также используются для закрытия крупных дефектов, при которых повреждены местные ткани. 6,19,20

Рентгенограммы, сделанные через девять месяцев после ревизии, показали хорошее приращение трансплантата и целостность большеберцовой кости. а) Переднезадняя (AP) рентгенограмма; б) боковая (LAT) рентгенограмма.

Недавно сообщалось о том, что использование таких материалов, как биоактивное стекло, в сочетании с терапией антибиотиками, является безопасным и эффективным в качестве заменителя кости при наличии инфекции. 29 Биоактивное стекло - это синтетический биосовместимый материал, который сочетает в себе остеокондуктивные, ангиогенные и антимикробные свойства, что приводит к его интеграции в кости и мягкие ткани, что делает его потенциально полезным дополнением к управлению мертвым пространством. 29

Осложнения

Многочисленные осложнения могут возникнуть из-за хронического воспаления и инфекционного процесса.Формирование абсцесса, ходы носовых пазух и распространение на соседние структуры являются одними из наиболее часто встречающихся осложнений. Тем не менее, наиболее важным, легко упускаемым из виду осложнением является злокачественная трансформация хронического остеомиелита, также известного как язва Марджолина. 19 Заболеваемость язвой Марджолина выше в развивающихся странах с ограниченными медицинскими ресурсами, тогда как она встречается у 1,6–23% всех пациентов с хроническим остеомиелитом. 30-32 Язвы Марджолина в основном связаны с агрессивными плоскоклеточными карциномами (SCC) с латентным периодом от 27 до 30 лет от начала остеомиелита до злокачественной трансформации.Длительная продолжительность хронического остеомиелита - единственный наиболее важный прогностический фактор. 30,31,33

Резюме и выводы

Хронический остеомиелит продолжает оставаться серьезной проблемой для здоровья во всем мире, но при этом представляет собой экономическое бремя для любой системы здравоохранения. Его возникновение, тип, тяжесть и прогноз зависят от различных факторов, включая характеристики и вирулентность возбудителя инфекции, физиологический класс хозяина и механизм (источник) инфекции.Перед началом лечения очень важно устранить сопутствующие заболевания, вызывающие заболевание, такие как диабет и заболевание периферических сосудов. С другой стороны, профилактика остеомиелита в виде целенаправленной антибиотикопрофилактики при хирургических и травматических ранах, а также в протезной хирургии имеет первостепенное значение.

«Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных культур кости и гистопатологическое исследование кости.ПЭТ с фтордезоксиглюкозой - это метод визуализации с высочайшей диагностической точностью, но из-за его ограниченной доступности сцинтиграфия лейкоцитов может использоваться в качестве альтернативы для периферического скелета.

Ведение хронического остеомиелита является сложной задачей для лечащего врача, осложняется наличием инфекции, секвестра и нарушения местной васкулярности с нарушенной тканевой оболочкой. Рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием радиологов, микробиологов, специализирующихся в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и хирургов пластической реконструкции.Лечащий врач должен индивидуализировать лечение в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов пациента, а также клинической и радиологической реакции на лечение. Во всех случаях следует рассматривать комбинированное противомикробное и хирургическое лечение, а также соответствующее лечение мертвого пространства и более позднюю реконструкцию скелета. Даже после длительных периодов лечения антибиотиками и периодической хирургической обработки раны обострения могут возникать в течение многих лет. Последующее наблюдение все еще является предметом дискуссий, но большинство экспертов сходятся во мнении, что оно должно длиться до пяти лет, поскольку частота рецидивов остается высокой.

Хорошее понимание этиологии, механизмов инфицирования и патофизиологии хронического остеомиелита может помочь лечащему врачу индивидуализировать лечение для каждого пациента. Дальнейшие исследования биокинетики различных патогенов, включая свойства биопленок, могут помочь в разработке новых методов лечения хронического остеомиелита.

Сноски

Конфликт интересов: PG получила финансовую поддержку помимо текущей работы в виде гонораров за консультационные услуги и грантов от Deput Synthes, Stryker и Zimmer Biomet, а также гонораров от Zimmer Biomet.

Финансирование

Никаких выгод в какой-либо форме не было получено и не будет получено от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом данной статьи.

Ссылки

1. Кленерман Л. История остеомиелита из журнала хирургии костей и суставов: 1948–2006 гг. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89: 667-70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Conterno LO, Turchi MD. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 9: CD004439.[PubMed] [Google Scholar] 4. Хорхе Л.С., Chueire AG, Россит АР. Остеомиелит: актуальная проблема. Braz J Infect Dis 2010; 14: 310-315. [PubMed] [Google Scholar] 6. Парсонс Б., Штраус Э. Хирургическое лечение хронического остеомиелита. Am J Surg 2004; 188 (Прил.): 57-66. [PubMed] [Google Scholar] 7. Контерно ЛО, да Силва Филью ЧР. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 3: CD004439. [PubMed] [Google Scholar] 8. Форсберг Дж. А., Поттер Б. К., Сьерни Дж., 3-е место, Уэбб Л.Диагностика и лечение хронической инфекции. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: S8-S19. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Диагностика и лечение остеомиелита. Am Fam Врач 2011; 84: 1027-33. [PubMed] [Google Scholar] 10. Sia IG, Berbari EF. Инфекция и заболевания опорно-двигательного аппарата: остеомиелит. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2006; 20: 1065-81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Cierny G, 3-й, Mader JT, Penninck JJ. Система клинической стадии остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res 2003; (414): 7-24.[PubMed] [Google Scholar] 12. Брэди Р.А., Лейд Дж. Дж., Костертон Дж. У., Рубчиклифф МЭ. Остеомиелит: клинический обзор и механизмы персистирования инфекции. Clin Microbiol Newsl 2006; 28: 65-72. [Google Scholar] 13. Сандерс Дж., Мофри К. Остеомиелит длинных костей у взрослых: основные концепции и современные методы. Ортопедия 2013; 36: 368-75. [PubMed] [Google Scholar] 14. Брэдшоу Л., Васиак Дж., Клеланд Х. Безопасно ли оперативное лечение переломов при сочетанном ожоге и переломе? Травма, повреждение 2015; 46: 1145-9.[PubMed] [Google Scholar] 15. МакГрори Дж. Э., Притчард Д. Д., Унни К. К., Илструп Д., Роуленд К. М.. Злокачественные образования, возникающие при хроническом остеомиелите. Clin Orthop Relat Res 1999; (362): 181-9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэтьюз Дж. А., Уорд Дж., Чепмен Т. В., Хан У. М., Келли МБ. Одномоментная ортопластическая реконструкция открытых переломов большеберцовой кости III степени по Gustilo-Anderson значительно снижает частоту инфицирования. Травма, повреждение 2015; 46: 2263-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лаццарини Л., Мадер Дж. Т., Калхун Дж. Х. Остеомиелит длинных костей.J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86-А: 2305-18. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пантели М., Путтасвамайя Р., Ловенберг Д.В., Джаннудис П.В. Злокачественная трансформация при хроническом остеомиелите: распознавание и принципы лечения. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 586-94. [PubMed] [Google Scholar] 20. Музопулос Г., Канакарис Н.К., Контакис Г. и др. Лечение костных инфекций у взрослых: перспективы хирурга и микробиолога. Травма, повреждение 2011; 42: S18-S23. [PubMed] [Google Scholar] 21. Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ и др.Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg [Am] 2005; 87: 2464-71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Шемеш С., Косашвили Ю., Грошар Д. и др. Значение 18-ФДГ ПЭТ / КТ в диагностике и лечении инфекций большеберцовой кости, связанных с имплантатами: серия случаев. Травма, повреждение 2015; 46: 1377-82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бернард Л., Динь А., Гут И. и др. ; Группа исследования продолжительности лечения спондилодисцита (DTS).Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое, не меньшей эффективности, рандомизированное, контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 875-82. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hake ME, Young H, Hak DJ и др. Стратегии местной антибактериальной терапии при ортопедической травме: практические советы и рекомендации и обзор литературы. Травма, повреждение 2015; 46: 1447-56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Барт Р.Э., Фогели ХК, Хупельман А.И., Питерс Э.Дж. «Бусить или не бусить?» Лечение остеомиелита и инфекций, связанных с протезированием суставов, с помощью цепочек из бусинок гентамицина.Противомикробные агенты Int J 2011; 38: 371-5. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рао Н, Зиран Б.Х., Липский Б.А. Лечение остеомиелита: антибиотики и хирургическое вмешательство. Пласт Реконстр Сург 2011; 127: 177С-187С. [PubMed] [Google Scholar] 27. Марэ LC, Феррейра Н. Транспортировка кости через индуцированную мембрану при лечении дефектов большеберцовой кости, возникших в результате хронического остеомиелита. Стратегии восстановления травмы конечностей 2015; 10: 27-33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Катерсон Э.Дж., Сингх М., Турко А., Уивер М.Дж., Талбот С.Кожно-костный лоскут медиального мыщелка бедренной кости при остеомиелите при переломах пилона. Травма, повреждение 2015; 46: 414-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ореган Дж.С., Беге Т. Биоактивное стекло при инфекции длинных костей: систематический обзор. Травма, повреждение 2015; 46: С3-S7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Алтай М., Арикан М., Йылдыз Ю., Саглик Ю. Плоскоклеточный рак, возникающий при хроническом остеомиелите стопы и голеностопного сустава. Нога Лодыжки Int 2004; 25: 805-9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, Agarwal JP, Rockwell WB.Язва Марджолина: современный анализ древней проблемы. Пласт Реконстр Сург 2009; 123: 184-91. [PubMed] [Google Scholar] 32. Онах II, Олайтан ПБ, Огбонная И.С., Онуигбо В.И. Язва Марджолин (коррекция язвы) в нигерийской больнице (1993-2003). J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59: 565-6. [PubMed] [Google Scholar] 33. Огава Б., Чен М., Марголис Дж., Шиллер Ф.Дж., Шналл С.Б. Язва Марджолина, возникающая в локтевом суставе: описание случая и обзор литературы. Рука (N Y) 2006; 1: 89-93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

, что нужно знать хирургу

EFORT Open Rev.2016 May; 1 (5): 128–135.

Академический отдел травматологии и ортопедии, больница общего профиля Лидса; Медицинский факультет Университета Лидса, Великобритания

Питер В. Джаннудис, Больница общего профиля Лидса, Академический отдел травматологии и ортопедии, крыло Кларендон, уровень D, улица Грейт-Джордж, Лидс LS1 3EX, Великобритания. Электронная почта: [email protected] Эта статья распространяется в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-Non-Commercial 4.0 (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 /), который разрешает некоммерческое использование, воспроизведение и распространение работы без дополнительного разрешения при условии указания ссылки на оригинальную работу. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Реферат

  • Хронический остеомиелит представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к деструкции кости и образованию секвестра.

  • Он может проявляться периодами затишья различной продолжительности, тогда как его возникновение, тип, тяжесть и прогноз являются многофакторными.

  • «Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных посевов костной ткани и гистопатологическое исследование кости.

  • Его управление остается сложной задачей для лечащего врача, с многопрофильным подходом с участием радиологов, микробиологов с опытом работы в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и пластических хирургов.

  • Лечение следует подбирать для каждого пациента в соответствии с серьезностью и продолжительностью симптомов, а также с клинической и радиологической реакцией на лечение.

  • Комбинированное противомикробное и хирургическое лечение следует рассматривать во всех случаях, включая соответствующее управление мертвым пространством и последующую реконструкцию. Рецидив может произойти даже после явно успешного лечения, которое оказывает большое влияние на качество жизни пациентов и является значительным финансовым бременем для любой системы здравоохранения.

Цитируйте эту статью EFORT Open Rev 2016; 1: 128–135. DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.000017.

Ключевые слова: остеомиелит, хронический, патогенез, диагностика, визуализация, антибиотики, хирургическое лечение, осложнения

Введение

Остеомиелит - это древнее заболевание, которое существует последние 250 миллионов лет и впервые было описано у людей. Гиппократ. 1 Это прогрессирующий воспалительный процесс, вызываемый патогенами, приводящий к разрушению костей и образованию секвестра. 2,3 Инфекция может ограничиваться костью или распространяться на костный мозг, надкостницу и окружающие мягкие ткани. 2,4 Он представляет собой серьезное финансовое бремя для каждой системы здравоохранения и существенно влияет на качество жизни пострадавших пациентов и их семей.

Хронический остеомиелит может проявляться как рецидивирующее или перемежающееся заболевание. Симптомы и их продолжительность могут значительно различаться, в то время как периоды покоя также могут быть различной продолжительности. Частота рецидивов после явно «успешного» лечения остается высокой, что затрудняет лечение лечащего врача. 5 Предполагаемая «ремиссия» должна быть заявлена ​​только после, по крайней мере, 12 месяцев наблюдения, в то время как «излечение» болезни не может быть безопасно объявлено.

Своевременная диагностика и активное лечение хронического остеомиелита имеют решающее значение для прогноза и окончательного результата. Лечение направлено на разрешение инфекции и восстановление функций. 6 Исторически для лечения этого заболевания использовались длительные режимы антибиотиков в сочетании с обширной хирургической обработкой раны. 6 Несмотря на то, что выбор антибиотика, тип доставки и продолжительность остаются спорными, 7 общепринято считать, что адекватность хирургической обработки раны с широким иссечением остается наиболее важным клиническим предиктором успешного результата. 8

Хорошее понимание этиопатогенеза и патофизиологических особенностей хронического остеомиелита, а также понимание принципов и вариантов лечения необходимы для того, чтобы направить лечащего врача к успешному результату.

Классификация

Несмотря на то, что было предложено несколько систем классификации, нет единого мнения о том, какая из них является наиболее подходящей для использования. В общих чертах, остеомиелит можно охарактеризовать как острый или хронический, исходя из его гистопатологических данных, а не продолжительности инфекции. 9 Острый остеомиелит обычно проявляется через две недели после инфицирования кости и характеризуется воспалительными изменениями кости. 9 Напротив, хронический остеомиелит обычно проявляется через шесть или более недель после инфицирования кости и характеризуется наличием деструкции кости и образования секвестров. 9,10

Наиболее широко используемой системой классификации хронического остеомиелита у взрослых является классификация Cierny – Mader (). 6 Он включает прогностические факторы и определяет лечение для каждой клинической стадии в соответствии с анатомическим типом и физиологическим классом хозяина. 11

Таблица 1.

Система классификации Cierny – Mader 6

9048 9048 9047 9048 Тип 4 Хорошая иммунная система
Радиационная мелкая фиброзная патология
Остеомиелит также можно классифицировать по механизму заражения (патогенезу) на экзогенный или гематогенный. 3 Чаще всего хронический остеомиелит является вторичным по отношению к прямой инокуляции патогенных микроорганизмов в кость во время травмы, в результате хирургической травмы (т. Е. После открытой репозиции и внутренней фиксации переломов), из хронических вышележащих открытых ран или смежных мягких тканевые инфекции. 3,9 При гематогенном остеомиелите патогены проникают в кость через системный кровоток, хотя этот тип чаще встречается в педиатрической популяции. 3,9 У взрослых он обычно возникает вторично из дистального очага инфекции, часто затрагивая тела позвонков нижнего отдела позвоночника, а также может быть связан с воспалением соседних межпозвонковых дисков. 2,12

Некоторые авторы предложили различие другого механизма остеомиелита, который является вторичным по отношению к сосудистой недостаточности, поскольку он имеет несколько отличительных клинических и патофизиологических особенностей. 2 Это преимущественно возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, и обычно является результатом инфекции мягких тканей стопы, которая распространяется на кости. 2

Эпидемиология

Заболеваемость гематогенным остеомиелитом и связанная с ним смертность резко снизились после введения антибиотиков в 1940-х годах. 1 Тем не менее, заболеваемость хроническим остеомиелитом после непрерывного очага инфекции, по-видимому, увеличилась, особенно в развитых странах. 3,13 Возможные этиологические факторы включают старение населения, увеличение распространенности травм, рост распространенности инфекций диабетической стопы и улучшение диагностики заболевания. 3,14 Остеомиелит, вызванный травмой, остается наиболее частой причиной, 15,16 с частотой инфицирования при открытых переломах длинных костей от 4% до 64%, в то время как частота рецидивов после костной инфекции, как сообщается, достигает От 20% до 30%. 16,17 С другой стороны, инфекции протезов суставов представляют собой относительно новое явление хронического остеомиелита. Сообщается, что их частота составляет от 1,5% до 2,5%, хотя после повторной операции сообщалось о частоте до 20%. 4

Этиопатогенез

По сравнению с другими типами тканей кость относительно устойчива к развитию инфекции. 4,12 Тем не менее, после крупного заражения патогенными микроорганизмами или даже небольшого числа особо вирулентных бактерий может произойти заражение. 4,12 Тип выделенного патогена сильно зависит от факторов, связанных с пациентом, таких как возраст, иммунный статус, история травм и географическое положение. 18 Как правило, гематогенный остеомиелит является мономикробным по своей природе, 12 в отличие от остеомиелита с прилегающими очагами, который является полимикробным. 3,10,12

При хроническом остеомиелите у взрослых наиболее часто встречающимся патогеном является золотистый стафилококк ( S. aureus ). 3,9 Устойчивый к метициллину S. aureus (MRSA) также все чаще выделяется из очагов хронического остеомиелита. 9 Другие патогенные микроорганизмы включают Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Escherichia coli . 3,9 Микобактериальные и грибковые инфекции обычно редки и часто связаны с иммунодефицитом. 3,9

После введения патогенов, таких как S. aureus , в полость костного мозга, независимо от пути доступа, они прикрепляются к мембранным белкам, таким как фибронектин или рецепторы коллагена, вызывая инфекцию. 3 Другие микробные факторы препятствуют доступу защитных сил хозяина или проникновению в окружающие ткани. 2 Это достигается путем атаки нескольких типов клеток-хозяев и разрушения внеклеточного матрикса. 2 С.Сообщалось также, что aureus выживает в клетках-хозяевах, этот механизм также используется другими патогенами. 2

Следовательно, различные патогены продуцируют относительно непроницаемую полисахаридно-белковую матрицу (биопленку) 8 , которая может быть многослойной и встроенной в гликокаликс или в слой слизи. 12 Окруженные биопленкой, эти патогены имеют измененный фенотип в отношении роста, экспрессии генов и продукции белка 2 , который защищает их от защитных механизмов хозяина и системного действия антибиотиков. 3,19 Это контрастирует с начальной инфекционной фазой, когда бактерии все еще находятся в планктонной фазе, имея высокую скорость метаболизма и генерации, что увеличивает их чувствительность к обычным антибиотикам. 19 Патогены могут оставаться в этом состоянии в течение длительных периодов времени и могут вызывать вспышки болезни через много лет после первоначальной инокуляции.

Воспалительные факторы, продуцируемые патогенами, а также лейкоцитами хозяина, наряду со сжатием и облитерацией сосудистой сети вокруг пораженной области, представляют собой основные механизмы некроза тканей и разрушения костей. 2 Образовавшаяся бессосудистая область становится идеальным пристанищем для бактерий, так как ни воспалительные клетки, ни антибиотики не могут добраться до нее. Вокруг этой бессосудистой области наблюдается реактивная гиперемия и повышенная остеокластическая активность, что, в свою очередь, приводит к локальной потере костной массы и остеопорозу. 2 В то же время остеобласты откладывают новую кость в надкостнице. 2

Предрасполагающие факторы

Сообщалось о нескольких предрасполагающих факторах к развитию хронического остеомиелита.Чаще всего встречаются травмы в анамнезе, открытые переломы и хирургическое вмешательство. 20 Другие факторы включают диабет, заболевание периферических сосудов, недоедание, гипотонию, хроническое употребление стероидов, злокачественные новообразования, алкоголизм, курение, системный или местный иммунодефицит, внутривенное введение наркотиков и развитие пролежней. 6,9,12,20

В настоящее время наличие имплантатов является одним из важнейших предрасполагающих факторов. Вскоре после имплантации они покрываются белками хозяина - отличным источником для прикрепления патогенов. 12 Биопленка, которую они производят, защищает их от защитных механизмов хозяина, так что они могут повторно активироваться через несколько месяцев или лет. 12

Клинические признаки

Клинические признаки хронического остеомиелита обычно неспецифичны и поэтому трудно распознать. Также бывает трудно отличить признаки остеомиелита от инфекции мягких тканей, особенно у пациентов с диабетом. Сообщалось о разнообразных симптомах, от отсутствия повреждений кожи до открытых ран над переломами костей.Хроническая боль, область эритемы вокруг пораженной кости, отек и болезненность костей, нарушение заживления ран, часто связанное с некрозом тканей, усиленный дренаж или стойкие синусовые ходы, озноб, субфебрильная температура и общее недомогание - вот некоторые из наиболее часто сообщаемых клинических симптомов. (). 2,3,9,10,20 В запущенных случаях пациенты обычно сообщают о циклической боли, которая усиливается, связана с лихорадкой и стихает, когда гной выходит через свищ. 18

Пациент обратился с жалобой на выделяющуюся пазуху и окружающий целлюлит над дистальным отделом большеберцовой кости через 13 месяцев после хирургического лечения закрытого перелома дистального отдела большеберцовой кости.

Функции визуализации

Визуализация может помочь как в характеристике, так и в дифференциальной диагностике остеомиелита. Обычная рентгенография, метод визуализации первой линии, имеет очень низкую чувствительность и специфичность. Однако полезно дифференцировать остеомиелит от других патологий, таких как переломы и злокачественные новообразования (первичные или метастатические). 9 Он может выявить отек мягких тканей, периостальную реакцию, потерю четкости, потерю плотности кости и остеолиз уже через 10–21 день после инфицирования кости, но может не обнаруживаться до тех пор, пока не произойдет потеря 30% 50% минерального содержания костной ткани. 2,9,12,20 Поздние признаки включают усиление резорбции кости, образование секвестров и образование новой кости в надкостнице или эндосте. 20

КТ обеспечивает наиболее подробную визуализацию кортикального слоя кости, что особенно полезно для выявления секвестров и внутрикостных свищей. 2 Он также демонстрирует периостальную реакцию и поражение костного мозга, а также демонстрирует состояние мягких тканей на ранней стадии. 10,20 Несмотря на то, что при наличии имплантата его качество ухудшается, его обычно используют для предоперационного планирования и для проведения биопсии. 6,20

МРТ имеет преимущество при оценке костного мозга и окружающих мягких тканей, определяя связанный с ним отек и гиперемию, которые присутствуют на самых ранних стадиях заболевания. 2,21 Он может отличать кости от инфекций мягких тканей, а также может использоваться в качестве вспомогательного средства при оценке границ, необходимых для хирургической обработки раны, или для оценки ответа на терапию. 2,20 Тем не менее, он имеет ограниченную ценность при наличии имплантатов, рубцовой ткани и недавних операций. 21

Рутинная сцинтиграфия костей также использовалась для диагностики хронического остеомиелита. Тем не менее, это связано с ограниченной специфичностью и ложноположительными результатами, особенно у пациентов, перенесших диабетическую артропатию, подагру, травму и недавнюю операцию. Поэтому его использование не рекомендуется в качестве единственного метода визуализации. 2,21 Сцинтиграфия лейкоцитов, с другой стороны, считается точным методом диагностики хронического остеомиелита в периферическом скелете, но ее диагностическая точность в осевом скелете значительно снижена. 21 Сообщается также о ложноположительных результатах при наличии механически нестабильных несращений или периартикулярных несращений с ассоциированной посттравматической артропатией. 20

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет наивысшую чувствительность и специфичность, выявляя поражения с их сопутствующей воспалительной активностью на самых ранних стадиях. 2,18 Его доступность и связанные с этим расходы, однако, ограничивают его повседневное использование. 6 Однако метаанализ, изучающий точность диагностической визуализации хронического остеомиелита, показал, что ПЭТ с фтордезоксиглюкозой имеет наивысшую диагностическую точность как для подтверждения, так и для исключения диагноза хронического остеомиелита, особенно в осевом скелете. 21,22

Ультрасонография (США) в основном используется на ранних стадиях для обнаружения гнойных скоплений в мягких тканях. 2 Некоторые авторы предполагают, что в некоторых случаях он может быть диагностическим, но надежные оценки его специфичности и чувствительности отсутствуют. 18

Лабораторная оценка

Ряд лабораторных исследований могут помочь в постановке диагноза, даже несмотря на то, что они, как правило, недостаточно специфичны для хронического остеомиелита.Присутствие воспалительных маркеров, таких как повышенный уровень С-реактивного белка (CRP) и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), может использоваться в качестве дополнения к диагностике и для мониторинга клинического ответа на лечение. 2,3,9,20 Напротив, в большинстве случаев наличие постоянно нормальных уровней СРБ и СОЭ обычно исключает остеомиелит, даже если при наличии отделяемого синуса или фоне диабета это может не быть кейс. 9 Также могут присутствовать лейкоцитоз и повышенный уровень кислотного гликопротеина альфа-1, но это ненадежные индикаторы. 3,9 Напротив, количество лейкоцитов (WCC) может быть в пределах нормы. 10,20

Что наиболее важно, для постановки окончательного диагноза хронического остеомиелита необходимо наличие положительных микробных культур из биоптатов костей вокруг участков некроза костей. 9 Их нельзя получать из поверхностных ран или свищей, поскольку они были связаны с низкой точностью из-за включения непатогенных микроорганизмов, колонизирующих рану. 2,3 Также сообщается о ложноотрицательных результатах, в основном из-за неоднородного распределения очагов остеомиелита в кости. 2 Часто задействовано несколько организмов, включая анаэробные, микобактериальные и грибковые организмы, поэтому могут потребоваться определенные культуры и микробиологические исследования. 9 В частности, в случаях остеомиелита, связанного с имплантатом, для повышения диагностической эффективности следует брать образцы до пяти участков вокруг имплантата, и часто требуется длительное обогащение культурального бульона. 2,20 Очень важно, чтобы посевы были получены до начала любого противомикробного лечения, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. Обычные посевы крови обычно полезны только в случаях гематогенного остеомиелита.

Гистопатология образцов тканей, полученных во время биопсии или санации раны, также может предоставить дополнительную важную информацию. Значительное присутствие нейтрофилов указывает на инфекцию, тогда как положительное специальное окрашивание предполагает присутствие патогенов раньше, чем результаты посева. 2

Диагностический подход

Диагностика хронического остеомиелита часто может быть сложной задачей, но важно понимать, что ранняя диагностика приведет к более благоприятному исходу. Сочетание высокого индекса клинической подозрительности и распознавания клинических симптомов, наряду с визуализацией и лабораторными исследованиями, может помочь в постановке диагноза. Диагностика хронического остеомиелита может быть еще более трудной, особенно у пациентов с нарушением периферической сосудистой сети, поскольку симптомы обычно незаметны, а системные признаки отсутствуют. 12 Клиническое обследование должно быть сосредоточено на выявлении возможного очага инфекции. 9 Как уже упоминалось, наиболее чувствительным критерием является наличие положительных бактериальных культур из биоптатов костей, полученных из участков с некрозом костей. 9

Ведение

Ведение хронического остеомиелита зависит от продолжительности и тяжести симптомов, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев оболочка из окружающих мягких тканей нарушена, а васкуляризация области плохая, и этот фактор следует принимать во внимание.Основная цель лечения - устранить воспалительный процесс путем удаления всех патогенов и омертвевших тканей, а если заживление не произошло, способствовать заживлению за счет оптимизации механической и биологической среды. Этого можно достичь с помощью комбинации лечения антибиотиками, хирургической обработки и лечения мертвого пространства.

Особую осторожность следует проявлять также пациентам с диабетом. В этих случаях симптомы могут быть неясными, тогда как сопутствующие сосудистые нарушения и периферическая невропатия могут затруднить выбор лечения.Небольшому, но важному проценту этих пациентов потребуется ампутация конечности. 2

Лечение антибиотиками

Первоначальное эмпирическое лечение антибиотиками должно быть начато сразу после получения образцов культуры. Затем режим антибиотиков должен быть адаптирован к результатам посева и чувствительности. 6

Большинство авторов рекомендуют продолжительность антибактериальной терапии от четырех до шести недель. 3,5,23 Это основано на том, что для реваскуляризации кости требуется от трех до четырех недель, что дает период возможности антимикробным агентам проникнуть в воспаленный участок и атаковать патогенные микроорганизмы, находящиеся в этом месте. точка восприимчива к антибиотикам. 3,5 Тем не менее, нет убедительных доказательств в поддержку этой рекомендации или того, что длительная антибактериальная терапия снижает частоту рецидивов. 5,23 Фактически, длительное лечение антибиотиками связано с повышенным риском нежелательных явлений, затратами и устойчивостью к антибиотикам. 23

Тип антибиотиков и способ введения остаются предметом споров, и нет четких доказательств, которыми можно было бы руководствоваться на практике. В недавнем Кокрановском обзоре, проведенном Conterno et al., Не удалось показать каких-либо различий между пероральными антибиотиками по сравнению с парентеральными антибиотиками в скорости ремиссии в конце терапии и через 12 месяцев или более периода последующего наблюдения, 3 - открытие, подтвержденное другими авторами. . 5 Пероральный путь введения кажется привлекательным, так как если пероральные агенты имеют такой же успех, что и парентеральные антибиотики, они имеют аналогичный риск побочных эффектов, но их легче вводить, и они связаны с более низкими медицинскими расходами и сокращением продолжительности пребывания в больнице. 3,5

Что наиболее важно для используемого антибиотика, так это проницаемость костей, которую он может достичь, а также в том случае, если оно превышает минимальные ингибирующие концентрации для изолированного патогена. 5 Применяемый режим антибиотиков также должен основываться на результатах культур и чувствительности, полученных при биопсии костей. В случаях полимикробного воздействия или при наличии инфекций протеза рекомендуется комбинация антибиотиков, поскольку, как сообщается, это снижает частоту рецидивов. 5 Наконец, патогены, такие как S. aureus , приобрели устойчивость к ряду антибиотиков, что еще больше затрудняет выбор лечения. 12

Кроме того, местные антибиотики в форме гранул из полиметилметакрилата (ПММА) могут использоваться для доставки высоких доз антибиотиков в окружающие ткани. 20,24 Несколько исследований подтвердили их эффективность с дополнительным преимуществом управления мертвым пространством, возникающим в результате хирургической обработки раны. 24,25 Антибиотик, выбранный для смеси, должен быть активен против целевого бактериального патогена. В отличие от гранул ПММА, гранулы сульфата кальция обеспечивают более быстрое высвобождение антибиотиков в высоких концентрациях, имея то преимущество, что они биоразлагаемы и, следовательно, исключают необходимость удаления. 26 Аналогичным образом, гидроксиапатит-керамические шарики и имплантаты из сополимера полилактид-полигликолид также являются биоразлагаемыми и успешно используются при лечении хронического остеомиелита. 26

Что касается выбора антибиотиков, мы рекомендуем подбирать лечение для каждого человека в зависимости от типа и степени остеомиелита, сопутствующих соматических заболеваний, изолированного организма (ов), а также от того, является ли это первым проявлением или рецидивом. Для обычных микроорганизмов, таких как S.aureus , мы рекомендуем лечение нафциллином или цефазолином внутривенно в случае метициллин-чувствительного S. aureus (MSSA) и лечение ванкомицином внутривенно для лечения MRSA. Чаще всего требуется не менее шести недель противомикробной терапии, после чего рекомендуется повторная оценка состояния пациента и дальнейшее обсуждение с микробиологами.

Хирургическое лечение

Краеугольным камнем лечения хронического остеомиелита является хирургическое вмешательство (). Это должно включать в себя адекватную хирургическую обработку раны для удаления всех патогенов вместе с их биопленками и секвестрами (мертвой костью), которые действуют как инородный материал, достигая здоровых и жизнеспособных тканей ().По показаниям следует также удалить и реконструировать местную оболочку мягких тканей. В случаях значительного распространения остеомиелита в костномозговой канал предлагается хирургическая обработка раны с использованием метода расширителя-ирригатора-аспиратора (РИА) с последующим введением импрегнированного антибиотиком интрамедуллярного цементного стержня. 20 Более агрессивный подход с расширением канала и, если затрагивает сустав, двух соседних каналов, рекомендуется для снижения риска рецидива, поскольку макроскопическое определение степени инфильтрации костного мозга ненадежно.

Таблица 2.

Различные хирургические методы лечения хронического остеомиелита

Анатомический тип
Тип Характеристики
Idullary Медулларный Поверхностный остеомиелит
III Локализованный остеомиелит
IV Диффузный остеомиелит
Физиологический класс
B Взломано на месте (B L ) или системно (B S )
C Требуется подавляющая обработка или ее отсутствие;
Минимальная инвалидность;
Лечение хуже болезни;
Не хирургический кандидат
Факторы, влияющие на физиологический класс
Системные факторы ( S ) Местные факторы ( L )
Недоедание
Почечная или печеночная недостаточность
Хроническая недостаточность 39539 Иммунное заболевание
Крайний возраст
Иммуносупрессия
Иммунодефицит
Злоупотребление табаком
Злоупотребление алкоголем
Злокачественные новообразования
Хроническая лимфедема
Венозный застой
Нарушение крупных сосудов
Артериит
Обширное рубцевание
- внутримедуллярный зазор
Хирургическая техника Преимущества Недостатки
Обычное расширение канала IM - перелома
- Риск кровотечения
- Необходимость фенестрации дистального диафиза для дренажа ирригационных жидкостей
Метод RIA - Удаление интрамедуллярного сепсиса
- Менее травматично, чем конвекционное рассверливание
- Риск перелома - Риск кровотечения
Первичная костная пластика / заменители костного трансплантата - Одноэтапная процедура
- Превосходная остеокондуктивность и остеоиндуктивность костного трансплантата
- Небольшие дефекты / ограниченная доступность костного трансплантата
- Риск раннего рассасывание / сильно зависит от ложе мягких тканей
- Риск рецидива инфекции
- Встраивание трансплантата происходит медленно и ненадежно
- Заболеваемость донорского участка
Цементные спейсеры, пропитанные антибиотиком /
цементные гвозди /
гранулы антибиотика
- Медленное высвобождение высоких концентраций антибиотики, избегая их системных эффектов
- Легко смешивать - формовать в различные формы и размеры
- Цементные гвозди могут обеспечить некоторую стабильность ассоциированным переломам
- Отсутствие биоразлагаемости у некоторых носителей / необходимость в двухэтапных процедурах
- Обеспокоенность, что они может действовать как инородное тело, являясь источником инфекции
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
Биоактивное стекло - Антимикробные, остеокондуктивные и ангиогенные свойства - Зависит от хорошего покрытия мягкими тканями
Индуцированная мембрана (Masquelet) техника - Сочетает в себе преимущества импрегнированной антибиотиками цМ спейсеры с отсроченной костной пластикой
- индуцированная мембрана сильно васкуляризована, богата факторами роста и остеоиндукции
- Обеспечивает ограниченное пространство для наложения костного трансплантата
- Двухэтапная процедура
- Повышенный риск устойчивости к антибиотикам
- Ограниченная доступность костного трансплантата
- Может быть связана с увеличенным временем заживления и восстановления
Круглые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - Повышенный кровоток в области кортикотомии
- Минимально инвазивный характер
- Дистракция часто ограничен из-за контрактуры сосудисто-нервного пучка
- Может быть связан с болью при отвлечении> 2 см
- Осложнения в месте расположения булавки
- Потребность в специализированном оборудовании
- Необходимость повторного вмешательства
Местные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризованной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Ограничено ножкой ленточки gth
- Заболеваемость донорской области
Васкуляризованные свободные лоскуты - Перенос хорошо васкуляризированной ткани, которая способствует заживлению ран и костей - Заболеваемость донорской области
- Необходимость в микрохирургических анастомозах
- Ограничена заболеванием периферических артерий
- Длительное время операции
- Высокий риск ранних осложнений / риск несостоятельности трансплантата
Мегапротез - Быстро восстанавливает функцию конечности
- Нет необходимости в заборе кости
- Одноразовая операция
- Риск остаточной инфекции и раннее расшатывание
- Риск вывиха
- Риск повторной операции
Ампутация - Ранняя мобилизация
- Одноразовая операция
- Процедуры восстановления мягких тканей
- Нарушение функции
- Регулярные ревизии протеза конечности

После иссечения пазухи и радикальной хирургической обработки раны t поврежденной кости образовался костный дефект 5 см.Это удалось с помощью двухэтапной процедуры (техника Masquelet). На первом этапе была вставлена ​​цементная прокладка с антибиотиком и кость стабилизирована с помощью внешнего фиксатора. Через два месяца второй этап включал разрез индуцированной мембраны и удаление цементного спейсера. Затем костный дефект заполнили трансплантатом, полученным из ипсилатеральной бедренной кости с использованием техники РИА, смешанным с BMP-7. Наконец, мембрана закрылась, и длинная кость была зафиксирована изнутри.а) радикальная обработка омертвевшей ткани и возникший в результате костный дефект; б) Наведенная мембрана вокруг цементного спейсера, через два месяца после процедуры первого этапа; в) Удержание трансплантата внутри мембраны.

Адекватная обработка раны не должна ограничиваться какими-либо опасениями, связанными с возникающими в результате дефектами костей и / или мягких тканей, 20 , поскольку неадекватная обработка раны связана с высокой частотой рецидивов. 3 После обработки раны образцы пораженной кости, пазухи и окружающих тканей должны быть отправлены на патологическое исследование, чтобы убедиться в отсутствии злокачественных изменений. 20

Несмотря на то, что необходимость хирургической обработки раны при хроническом остеомиелите не вызывает сомнений, многие считают, что она сама по себе не может поддерживать ремиссию и что комбинация с антибиотиками дает лучший результат. 20 Однако следует иметь в виду, что не все случаи хронического остеомиелита требуют хирургического вмешательства, поскольку состояние здоровья пациента и сопутствующие сопутствующие заболевания, которые могут присутствовать, могут быть противопоказанием к оперативному вмешательству, особенно в позвоночнике.В этих случаях может быть рассмотрено применение супрессивного лечения соответствующими антибиотиками.

Обработка мертвого пространства

После агрессивной обработки раны, которая может потребоваться для удаления всей омертвевшей ткани, может образоваться большой костный дефект (мертвое пространство). 3 Это пространство требует соответствующего ухода для искоренения инфекции и последующей имплантации трансплантата для регенерации кости.

В целом выбор метода реконструкции зависит от характеристик поражения после хирургической обработки и физиологической классификации хозяина.Процедуры первичной костной пластики часто не связаны с хорошими показателями успеха из-за резорбции костного трансплантата из-за продолжающегося воспаления и / или инфекции. 2 Цементные прокладки, пропитанные антибиотиком, и гранулы антибиотика могут использоваться в случае двухэтапных процедур, временно заполняя мертвое пространство до проведения реконструкции. Техника индуцированной мембраны (Masquelet) также использовалась с обнадеживающими результатами (, и), 27 и круговые устройства внешней фиксации и транспортировка кости - еще один вариант управления дефектами кости критического размера. 27 Местные лоскуты, включая мышечные лоскуты, мышечные лоскуты на ножке, кожно-мышечные лоскуты и костные лоскуты, были использованы для оптимизации оболочки поврежденных мягких тканей с хорошими результатами. 6,19,20,28 . Свободные лоскуты с васкуляризацией также используются для закрытия крупных дефектов, при которых повреждены местные ткани. 6,19,20

Рентгенограммы, сделанные через девять месяцев после ревизии, показали хорошее приращение трансплантата и целостность большеберцовой кости. а) Переднезадняя (AP) рентгенограмма; б) боковая (LAT) рентгенограмма.

Недавно сообщалось о том, что использование таких материалов, как биоактивное стекло, в сочетании с терапией антибиотиками, является безопасным и эффективным в качестве заменителя кости при наличии инфекции. 29 Биоактивное стекло - это синтетический биосовместимый материал, который сочетает в себе остеокондуктивные, ангиогенные и антимикробные свойства, что приводит к его интеграции в кости и мягкие ткани, что делает его потенциально полезным дополнением к управлению мертвым пространством. 29

Осложнения

Многочисленные осложнения могут возникнуть из-за хронического воспаления и инфекционного процесса.Формирование абсцесса, ходы носовых пазух и распространение на соседние структуры являются одними из наиболее часто встречающихся осложнений. Тем не менее, наиболее важным, легко упускаемым из виду осложнением является злокачественная трансформация хронического остеомиелита, также известного как язва Марджолина. 19 Заболеваемость язвой Марджолина выше в развивающихся странах с ограниченными медицинскими ресурсами, тогда как она встречается у 1,6–23% всех пациентов с хроническим остеомиелитом. 30-32 Язвы Марджолина в основном связаны с агрессивными плоскоклеточными карциномами (SCC) с латентным периодом от 27 до 30 лет от начала остеомиелита до злокачественной трансформации.Длительная продолжительность хронического остеомиелита - единственный наиболее важный прогностический фактор. 30,31,33

Резюме и выводы

Хронический остеомиелит продолжает оставаться серьезной проблемой для здоровья во всем мире, но при этом представляет собой экономическое бремя для любой системы здравоохранения. Его возникновение, тип, тяжесть и прогноз зависят от различных факторов, включая характеристики и вирулентность возбудителя инфекции, физиологический класс хозяина и механизм (источник) инфекции.Перед началом лечения очень важно устранить сопутствующие заболевания, вызывающие заболевание, такие как диабет и заболевание периферических сосудов. С другой стороны, профилактика остеомиелита в виде целенаправленной антибиотикопрофилактики при хирургических и травматических ранах, а также в протезной хирургии имеет первостепенное значение.

«Золотым стандартом» диагностики хронического остеомиелита является наличие положительных культур кости и гистопатологическое исследование кости.ПЭТ с фтордезоксиглюкозой - это метод визуализации с высочайшей диагностической точностью, но из-за его ограниченной доступности сцинтиграфия лейкоцитов может использоваться в качестве альтернативы для периферического скелета.

Ведение хронического остеомиелита является сложной задачей для лечащего врача, осложняется наличием инфекции, секвестра и нарушения местной васкулярности с нарушенной тканевой оболочкой. Рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием радиологов, микробиологов, специализирующихся в области инфекционных заболеваний, хирургов-ортопедов и хирургов пластической реконструкции.Лечащий врач должен индивидуализировать лечение в зависимости от тяжести и продолжительности симптомов пациента, а также клинической и радиологической реакции на лечение. Во всех случаях следует рассматривать комбинированное противомикробное и хирургическое лечение, а также соответствующее лечение мертвого пространства и более позднюю реконструкцию скелета. Даже после длительных периодов лечения антибиотиками и периодической хирургической обработки раны обострения могут возникать в течение многих лет. Последующее наблюдение все еще является предметом дискуссий, но большинство экспертов сходятся во мнении, что оно должно длиться до пяти лет, поскольку частота рецидивов остается высокой.

Хорошее понимание этиологии, механизмов инфицирования и патофизиологии хронического остеомиелита может помочь лечащему врачу индивидуализировать лечение для каждого пациента. Дальнейшие исследования биокинетики различных патогенов, включая свойства биопленок, могут помочь в разработке новых методов лечения хронического остеомиелита.

Сноски

Конфликт интересов: PG получила финансовую поддержку помимо текущей работы в виде гонораров за консультационные услуги и грантов от Deput Synthes, Stryker и Zimmer Biomet, а также гонораров от Zimmer Biomet.

Финансирование

Никаких выгод в какой-либо форме не было получено и не будет получено от коммерческой стороны, прямо или косвенно связанной с предметом данной статьи.

Ссылки

1. Кленерман Л. История остеомиелита из журнала хирургии костей и суставов: 1948–2006 гг. J Bone Joint Surg [Br] 2007; 89: 667-70. [PubMed] [Google Scholar] 3. Conterno LO, Turchi MD. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2013; 9: CD004439.[PubMed] [Google Scholar] 4. Хорхе Л.С., Chueire AG, Россит АР. Остеомиелит: актуальная проблема. Braz J Infect Dis 2010; 14: 310-315. [PubMed] [Google Scholar] 6. Парсонс Б., Штраус Э. Хирургическое лечение хронического остеомиелита. Am J Surg 2004; 188 (Прил.): 57-66. [PubMed] [Google Scholar] 7. Контерно ЛО, да Силва Филью ЧР. Антибиотики для лечения хронического остеомиелита у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 3: CD004439. [PubMed] [Google Scholar] 8. Форсберг Дж. А., Поттер Б. К., Сьерни Дж., 3-е место, Уэбб Л.Диагностика и лечение хронической инфекции. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19: S8-S19. [PubMed] [Google Scholar] 9. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Диагностика и лечение остеомиелита. Am Fam Врач 2011; 84: 1027-33. [PubMed] [Google Scholar] 10. Sia IG, Berbari EF. Инфекция и заболевания опорно-двигательного аппарата: остеомиелит. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2006; 20: 1065-81. [PubMed] [Google Scholar] 11. Cierny G, 3-й, Mader JT, Penninck JJ. Система клинической стадии остеомиелита у взрослых. Clin Orthop Relat Res 2003; (414): 7-24.[PubMed] [Google Scholar] 12. Брэди Р.А., Лейд Дж. Дж., Костертон Дж. У., Рубчиклифф МЭ. Остеомиелит: клинический обзор и механизмы персистирования инфекции. Clin Microbiol Newsl 2006; 28: 65-72. [Google Scholar] 13. Сандерс Дж., Мофри К. Остеомиелит длинных костей у взрослых: основные концепции и современные методы. Ортопедия 2013; 36: 368-75. [PubMed] [Google Scholar] 14. Брэдшоу Л., Васиак Дж., Клеланд Х. Безопасно ли оперативное лечение переломов при сочетанном ожоге и переломе? Травма, повреждение 2015; 46: 1145-9.[PubMed] [Google Scholar] 15. МакГрори Дж. Э., Притчард Д. Д., Унни К. К., Илструп Д., Роуленд К. М.. Злокачественные образования, возникающие при хроническом остеомиелите. Clin Orthop Relat Res 1999; (362): 181-9. [PubMed] [Google Scholar] 16. Мэтьюз Дж. А., Уорд Дж., Чепмен Т. В., Хан У. М., Келли МБ. Одномоментная ортопластическая реконструкция открытых переломов большеберцовой кости III степени по Gustilo-Anderson значительно снижает частоту инфицирования. Травма, повреждение 2015; 46: 2263-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Лаццарини Л., Мадер Дж. Т., Калхун Дж. Х. Остеомиелит длинных костей.J Bone Joint Surg [Am] 2004; 86-А: 2305-18. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пантели М., Путтасвамайя Р., Ловенберг Д.В., Джаннудис П.В. Злокачественная трансформация при хроническом остеомиелите: распознавание и принципы лечения. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 586-94. [PubMed] [Google Scholar] 20. Музопулос Г., Канакарис Н.К., Контакис Г. и др. Лечение костных инфекций у взрослых: перспективы хирурга и микробиолога. Травма, повреждение 2011; 42: S18-S23. [PubMed] [Google Scholar] 21. Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ и др.Точность диагностической визуализации для оценки хронического остеомиелита: систематический обзор и метаанализ. J Bone Joint Surg [Am] 2005; 87: 2464-71. [PubMed] [Google Scholar] 22. Шемеш С., Косашвили Ю., Грошар Д. и др. Значение 18-ФДГ ПЭТ / КТ в диагностике и лечении инфекций большеберцовой кости, связанных с имплантатами: серия случаев. Травма, повреждение 2015; 46: 1377-82. [PubMed] [Google Scholar] 23. Бернард Л., Динь А., Гут И. и др. ; Группа исследования продолжительности лечения спондилодисцита (DTS).Лечение антибиотиками в течение 6 недель по сравнению с 12 неделями у пациентов с гнойным остеомиелитом позвоночника: открытое, не меньшей эффективности, рандомизированное, контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 875-82. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hake ME, Young H, Hak DJ и др. Стратегии местной антибактериальной терапии при ортопедической травме: практические советы и рекомендации и обзор литературы. Травма, повреждение 2015; 46: 1447-56. [PubMed] [Google Scholar] 25. Барт Р.Э., Фогели ХК, Хупельман А.И., Питерс Э.Дж. «Бусить или не бусить?» Лечение остеомиелита и инфекций, связанных с протезированием суставов, с помощью цепочек из бусинок гентамицина.Противомикробные агенты Int J 2011; 38: 371-5. [PubMed] [Google Scholar] 26. Рао Н, Зиран Б.Х., Липский Б.А. Лечение остеомиелита: антибиотики и хирургическое вмешательство. Пласт Реконстр Сург 2011; 127: 177С-187С. [PubMed] [Google Scholar] 27. Марэ LC, Феррейра Н. Транспортировка кости через индуцированную мембрану при лечении дефектов большеберцовой кости, возникших в результате хронического остеомиелита. Стратегии восстановления травмы конечностей 2015; 10: 27-33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Катерсон Э.Дж., Сингх М., Турко А., Уивер М.Дж., Талбот С.Кожно-костный лоскут медиального мыщелка бедренной кости при остеомиелите при переломах пилона. Травма, повреждение 2015; 46: 414-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Ореган Дж.С., Беге Т. Биоактивное стекло при инфекции длинных костей: систематический обзор. Травма, повреждение 2015; 46: С3-S7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Алтай М., Арикан М., Йылдыз Ю., Саглик Ю. Плоскоклеточный рак, возникающий при хроническом остеомиелите стопы и голеностопного сустава. Нога Лодыжки Int 2004; 25: 805-9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, Agarwal JP, Rockwell WB.Язва Марджолина: современный анализ древней проблемы. Пласт Реконстр Сург 2009; 123: 184-91.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *