Патология узи эндометрии: Патология эндометрия – МОСИТАЛМЕД

Содержание

Патология эндометрия – МОСИТАЛМЕД

Эндометрий — это внутренняя оболочка, покрывающая полость матки. Чаще всего заболевания эндометрия наблюдаются у женщин, в возрасте 20-40 лет, но могут быть и в климактерический период.

Симптомы патологии эндометрия не всегда специфичны, поэтому для диагностики необходимо пройти осмотр у гинеколога и инструментальное обследование. В клиниках сети «МОСТАЛМЕД» проводят все виды диагностики, лечения и профилактики заболеваний женской половой системы, в том числе, нарушающих репродуктивную функцию.

Виды патологии эндометрия

Заболевания эндометрия матки могут быть доброкачественными и злокачественными. К доброкачественным процессам относят:

  • Эндометрит — воспаление внутреннего слоя матки;
  • Эндометриоз (очаговый, диффузный), проявляющийся разрастанием эндометрия в полости матки или в других органах;
  • Полипы эндометрия — представляют собой доброкачественные выросты и обычно протекают бессимптомно

К злокачественным образованиям внутренней оболочки относятся аденокарцинома и плоскоклеточный рак.

Причины патологии эндометрия

К патологическим изменениям в полости матки приводит влияние следующих факторов:

  • эндокринные нарушения;
  • ожирение;
  • наследственная предрасположенность;
  • частые аборты;
  • сужение цервикального канала;
  • выскабливания полости матки;
  • операции на органах малого таза

Признаки патологии эндометрия

Так как именно отторжение эндометрия проявляется появлением менструации, первым симптомом его патологии является нарушение цикла. При этом развиваются обильные, болезненные кровотечения. Кроме этого, заподозрить патологию эндометрия матки можно по следующим признакам:

  • выкидыши, спонтанные аборты, обычно на сроке 5-7 недель;
  • головные боли;
  • боли внизу живота;
  • дискомфорт и усиление болезненности при половом акте

Диагностика патологии эндометрия

Диагностика заболеваний внутренней оболочки матки включает:

  1. Осмотр и бимануальное исследование у гинеколога;
  2. УЗИ органов малого таза, на котором патология эндометрия проявляется утолщением слоя, изменением эхогенности стенок и наличием дополнительных образований;
  3. Гистероскопия;
  4. МРТ;
  5. Биопсия;
  6. Диагностическое выскабливание;
  7. Анализ крови на половые гормоны

В нашей клинике осуществляются все виды инструментальных, лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических исследований для диагностики патологии эндометрия у женщин.

Лечение патологии эндометрия

Так как последствия заболевания приводят к бесплодию, лечение патологии эндометрия должен выполнять врач акушер-гинеколог. Не стоит затягивать с посещением гинеколога, так как своевременная диагностика позволит уже на ранних этапах предотвратить развитие осложнений.

Лечение заболеваний эндометрия проводится в нескольких направлениях:

  • Избавление от вредных привычек;
  • Нормализация рациона питания;
  • Гормональная терапия;
  • Седативные, обезболивающие и противовоспалительные назначают по показаниям;
  • Хирургическое лечение проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Наши специалисты всегда отдают преимущества безопасным методикам с доказанной эффективностью

Специалисты наших клиник пользуются безоговорочным доверием у пациенток, поскольку имеют не только высокую квалификацию и огромный опыт, но и безупречную репутацию. У нас осуществляется комплексная терапия заболеваний эндометрия по международным стандартам.

Получить консультацию и записаться на прием можно по телефону: +7 (495) 212-90-98

Патологии эндометрии: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Эндометрий — внутренний слой матки, толщина которого периодически меняется. Его показатели зависят непосредственно от дня менструального цикла женщины. В некоторых случаях этот слой начинает разрастаться не по установленному графику, что четко прослеживается на УЗИ.

Функции эндометрия включают в себя определенные аспекты:

1. Детородность. Чтобы женщина смогла забеременеть, прикрепление эмбриона в полость матки должно быть при отсутствии патологий мочеполовой системы.

2. Вынашивание ребенка. Для развития плода важно, чтобы слизистая матки не имела деструктивных изменений. В ином случае питательные вещества он будет получать не в полной мере.

3. Профилактика спаечных процессов. При здоровом состоянии внутреннего слоя матки слипание ее стенок сводится к максимуму.

Причины такой патологии могут быть различными:

1. Венерические заболевания. У мужчин гонорея ярко проявляется, чего не скажешь о женщинах. Хламидии иногда могут быть диагностированы благодаря дополнительным анализам. По причине несвоевременного лечения венерических заболеваний развивается эндометрит.

2. Сбой функционирования эндокринной системы. Проблемы с щитовидной железой в виде диабета приводят к нарушению гормонального баланса и гиперплазии эндометрия.

3. Разрастание полипов. Эта проблема обычно имеет доброкачественный характер формирования новообразований. Однако в некоторых случаях у женщины диагностируют предраковое состояние.

4. Аборт. При медикаментозном выскабливании внутренний слой матки травмируется. Риск истончения эндометрия возрастает с каждым последующим прерыванием беременности.

5. Роды. При появлении на свет ребенка эндометрий не повреждается. Это проверено на практике только в том случае, если роды прошли без осложнений.

6. Наследственность. Если по женской линии у пациентки наблюдаются случаи гиперплазии, то риск возникновения у нее той же патологии увеличивается.

7. Начало климакса. Для менопаузы подобное явление не является отклонением от нормы. Во многих случаях через определенный промежуток времени толщина эндометрия приходит в норму.

8. Внутриматочная спираль. Неправильное ее установление или отторжение организмом инородного тела может привести к возникновению спаек.

9. Недостаточное кровоснабжение матки. Эндометрий нуждается в регулярной подпитке нужными ему веществами. При тромбофилии (повышенной свертываемости крови) проблем с состоянием эндометрия не избежать.

10. Пониженная сопротивляемость организма. При недостаточном иммунитете забеременеть реально, но выносить ребенка будет сложно.

Беспокоиться нужно, если толщина эндометрия превышает следующие параметры:

  • семь дней от начала менструации — 5мм;

  • следующие десять дней после начала кровотечения — 8 мм;

  • последующие две недели — 11 мм.

Некоторые колебания от озвученных цифр допустимы, но выводы должен сделать специалист после детального обследования пациентки.

Патология эндометрия опасна своими последствиями для женского организма. Неважно, рожала пациентка или нет, для выявления у нее в дальнейшем серьезных осложнений.

Разновидности патологий эндометрия:

1. Гиперплазия. При ее выявлении пациентке доставляет существенный дискомфорт обильное кровотечение. Из-за утолщения стенок матки происходить оно может как в дни менструаций, так и в спонтанном порядке.

2. Гипоплазия. Обратной стороной медали при гиперплазии является это заболевание. Слой эндометрия истончается, что приводит к бесплодию и болезненным месячным.

3. Эндометрит. Главные факторы-провокаторы этой патологии — вирусы и грибки. Без лечения антибиотиками в подобном случае не обойтись. При эндометрите часто наблюдается существенное повышение температуры тела.

4. Эндометриоз. Мышечный слой при этом заболевании воспаляется из-за проникновения в него инфекции в виде гонококков, хламидий и прочих нежелательных гостей в микрофлору женщины.

5. Внутриматочные синехии. Речь идет о серьезной деформации эндометрия, когда возникает спаечный процесс. При его наличии женщина забеременеть не может.

6. Рак эндометрия. Озвученный вариант подразумевает удаление матки и дальнейшее прохождение химиотерапии. Если у пациентки не зафиксированы метастазы в другие жизненно важные органы, то подобная процедура имеет обнадеживающий прогноз.

Существует еще одна классификация проблем с эндометрием:

1. Железистая форма. Разрастание внутреннего слоя эндометрия в этом случае не связана с образованием полипов.

2. Железисто-кистозная разновидность. Патология такого типа подразумевает наличие в полости матки большого количества узелков.

3. Очаговая гиперплазия. Образование при ней полипов — однозначное проявление патологии.

4. Аденоматозное образование. Эта патология подразумевает наличие в полости матки раковых (атипичных) клеток.

Диагностика заболевания проводится следующим образом:

1. УЗИ. Без обследования полости матки при помощи специального датчика не обойтись при желании исследовать толщину эндометрия и новообразования.

2. Сдача крови. При гиперплазии показатели РОЭ и лейкоцитов значительно возрастают. Особенно они превысят норму, если патология эндометрия связана с инфекционными заболеваниями.

3. Гистология. Результаты этого метода исследования придется подождать. Необходима процедура для выявления атипичной гиперплазии, что означает развитие онкологического заболевания.

4. Гистероскопия. В отличие от гистологии при этом способе диагностики исследуют непосредственно саму полость матки, а не взятый из нее соскоб.

Патологии эндометрия в менопаузе имеют несколько иной характер протекания заболевания. Оно не имеет четкой клинической картины, но способно вызвать у женщины обильные кровяные выделения. Изменения в толщине слоя эндометрия женщина может почувствовать в виде продолжительных мигреней и неприятных ощущений внизу живота.

Вероятность забеременеть при проблемах с эндометрием можно сравнить с русской рулеткой. Благоприятными факторами будут являться такие аспекты:

1. Положительный ответ организма на гормонотерапию. 7-9 мм толщины эндометрия после проведенной терапии — обнадеживающий фактор при желании забеременеть.

2. Отличные показатели спермограммы у партнера. Активность сперматозоидов у мужчин могут существенно отличаться. Если у партнера с этим проблем не обнаружено, то у женщины увеличивается шанс стать матерью.

3. Здоровый образ жизни. При разрастании внутренней части слизистой матки сложно давать прогнозы курящим женщинам и особам, злоупотребляющим спиртными напитками.

Выбор правильного питания

При диагностировании заболеваний, связанных с эндометрием, рацион женщины должен выглядеть следующим образом:

1. Овощи. Предпочтение стоит отдать кабачкам, свекле и моркови. При гиперплазии полезно включать в свой рацион брокколи и помидоры.

2. Фрукты. В приоритете должны быть не заморские плоды, а зеленые яблоки. Полезно включить в меню также клубнику, сливы и абрикосы. В высушенном виде лучше использовать курагу и чернослив. Озвученные сухофрукты позволяют держать под контролем уровень эстрогенов в организме.

3. Ягоды. Самым полезным продуктом в этом случает будет являться облепиха и ежевика. Не помешает включить в свой рацион черную или красную смородину.

4. Семена. Для женского организма полезен кунжут и лен, потому что в них содержится большое количество клетчатки.

5. Рыба и мясо. Свой выбор следует остановить на сардине, макрели и лососе. Красное мясо также полезно для женщины, которая планирует стать матерью. Большое содержание цинка в мясе курицы и кролика поможет отрегулировать работу половой системы женщины.

6. Грибы. Лучше всего в овощное рагу добавить шампиньоны, потому что в них содержится большое количество Рибофлавина (витамина В2).

Под запретом должны быть такие продукты:

1. Заправки с высокой калорийностью. Овощной салат при проблемах с эндометрием лучше употреблять не с майонезом и сметаной, а с растительным маслом.

2. Сладости. При заболеваниях такого рода женщины часто набирают лишние килограммы. В итоге разрастание эндометрия происходит в более активном режиме.

3. Специи. Их употребление раздражают не только слизистую желудка, но и самой матки.

4. Определенные напитки. Газированная вода пользы для воспаленного и разрастающегося эндометрия не принесет. Необходимо также свести до минимума употребление сладкого чая и кофеина.

Витаминная профилактика

Любому организму нужны эти полезные вещества, а при патологии эндометрия рекомендуется употреблять следующие средства:

1. Ретинол. Слизистая матки нуждается в витамине А, потому что он помогает устранить воспалительный процесс и повышает иммунитет женщины.

2. Витамины группы В. Тиамин необходим для поддержки гормонального баланса, а Рибофлавин насыщает клетки внутренней части слизистой матки кислородом.

3. Аскорбиновая кислота. Самопроизвольное прерывание беременности часто связывают со значительной нехваткой витамина С. Его дефицит также приводит при генетической предрасположенности к перерождению доброкачественных клеток в злокачественные.

4. Витамин Е. Используют его при вероятности выкидыша у женщины. Полноценная работа эндокринной системы также зависит от этого витамина.

Диагностика патологии эндометрия (полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, спайки, хронический эндометрит)

Патология эндометрия

— ряд состояний, при которых внутренний слой матки (эндометрий) не может полноценно функционировать и сопровождаются рядом жалоб (межменструальное кровотечение, обильные, болезненные менструации или наоборот скудные, боли внизу живота, проблема забеременеть).

Что это:

- полипы полости матки;

- утолщение или гиперплазия эндометрия;

- эндометриоз;

- хронический эндометрит;

- синехии;

- злокачественное заболевание (рак) эндометрия.

Ультразвуковое исследование органов малого таза - позволяет оценить толщину, структуру, кровоток эндометрия в соответствии с днём менструального цикла, исключить патологические образования в нём.

Лечебно-диагностическая гистероскопия

- женщине через наружные половые органы в матку через цервикальный канал вводится гистероскоп, с подсветкой и видеокамерой, которые передают на монитор увеличенное изображение цервикального канала, внутренней полости матки, что дает возможность врачу тщательно изучить строение и (в случае наличия) патологии внутренней стенки матки, рассматривая их на большом экране.

Гистероскопия проводится в условиях внутривенного наркоза, что для пациенток безболезненно и комфортно.

Лечебно-диагностическое выскабливание полости матки (или кюретаж).

Это удаление слизистой оболочки матки с помощью кюретки (специальный инструмент, предназначенный для выскабливания). При этом проводится удаление не всей слизистой оболочки, а только ее функционального (поверхностного) слоя.

Выскабливание может быть проведено как в диагностических, так и в лечебных целях. Применение выскабливания в диагностических целях предусматривает отбор проб, которые далее подвергаются гистологическому исследованию. Кроме этого, с помощью выскабливания проводится удаление патологически измененного эпителия, патологических образований полости матки.

Пайпель-биопсия

- с её помощью исследуется внутренняя оболочка матки без расширения цервикального канала.

Чаще всего женщина при заборе материала не чувствует боли, что позволяет проводить диагностику без обезболивающих и наркотических средств в условиях гинекологического кабинета.

Техника выполнения Пайпель-биопсии делается тонкой полой трубочкой, диаметр которой составляет 2,3 мм, 4 мм. Инструмент внутри полый, это необходимо для забора материала на исследование.

Записаться на приём к врачу-гинекологу можно по телефону 8(8352) 23-77-23 или самостоятельно через мобильное приложение «МЕДИК»

 

Ультразвуковая диагностика (УЗИ органов малого таза)

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основано УЗИ на принципе эхолокации - приеме сигналов посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами.
УЗИ органов малого таза проводят для того, чтобы по эхографическим признакам визуально определить наличие той или иной патологии у женщины (или плода при акушерском УЗИ).
УЗИ органов малого таза может проводиться абдоминальным датчиком (через живот) или вагинальным (влагалищным). В малом тазу женщины при УЗИ обследуются матка, маточные трубы, влагалище, яичники и мочевой пузырь.

  • Матка: Определяется положение, форма, основные размеры матки и строение ее стенок.
    Кроме того, отдельно исследуются срединные маточные структуры: полость матки и эндометрий (М-эхо). У небеременной женщины полость матки щелевидная. Эндометрий - функциональный внутренний слой - изменяется в течение менструального цикла.
  • Яичники: Оценивается положение относительно матки, размеры, размеры фолликулов и желтого тела (образования, которое остается на месте фолликулов после выхода яйцеклетки из яичника). Проводится сопоставление с фазой менструального цикла.
    При обнаружении образований в яичниках, их также описывают (форма, строение, размеры).
  • Также определяется наличие свободной жидкости (в норме после выхода яйцеклетки из яичника, она есть в небольшом количестве) и наличие опухолевых образований в полости малого таза.
  • Кроме строения матки и яичников, вовремя УЗИ оценивается состояние мочевого пузыря (при его достаточном наполнении).

Преимущества УЗИ диагностики

Ультразвуковое исследование проводится быстро, метод УЗИ нагляден, экономичен и необременителен, может использоваться неоднократно и при минимальных усилиях по подготовке к исследованию. Достоверно подтверждено то, что УЗИ абсолютно безопасно даже для беременной женщины.

Показания к УЗИ органов малого таза

Метод ультразвукового исследования широко применяется при подозрении на гинекологические заболевания, беременность, для контроля за лечением и излеченностью пациентки.

  • С помощью УЗИ матки возможна диагностика беременности на ранних сроках.
  • УЗИ малого таза у женщин необходимо проводить при нарушениях менструального цикла (задержка менструации, начало менструации раньше срока, кровотечения в середине цикла), при обильных или скудных менструациях, при отсутствии менструации, при различных выделениях из влагалища, при болях внизу живота, при появлении выделений в период менопаузы.
  • При помощи гинекологического УЗИ выявляются различные заболевания: от воспалительных гинекологических заболеваний до доброкачественных и злокачественных образований матки и яичников (в том числе эндометриоз, сальпингоофорит, кисты яичников, эндометрит и др.).
  • УЗИ матки дает возможность ранней диагностики миомы матки.
  • УЗИ малого таза широко применяется для мониторирования фолликулярного аппарата яичников при лечении бесплодия и планировании беременности.
  • Ультразвуковое исследование малого таза назначается при приеме противозачаточных и гормональных препаратов, при наличии внутриматочного контрацептива («спираль») для контроля и предотвращения осложнений.  
  • УЗИ при беременности (акушерское УЗИ) позволяет наблюдать за нормальным развитием плода и своевременно выявлять патологию.
  • В урологии УЗИ малого таза необходимо для выявления причин расстройств мочеиспускания, недержания мочи и патологии уретры (мочеиспускательного канала).

Противопоказания к УЗИ органов малого таза

Противопоказаний к ультразвуковому исследованию не существует.

Подготовка к УЗИ органов малого таза

При посещении кабинета ультразвуковой диагностики для снятия остатков геля с кожных покровов после проведения обследования необходимо иметь при себе полотенце или салфетку, а также пеленку, на которую вы ляжете для проведения исследования.

У небеременных женщин обычное гинекологическое УЗИ проводят на полный мочевой пузырь, если врачем не оговорено иное. Для обеспечения максимальной точности и достоверности результатов необходимо строго придерживаться установленных правил подготовки к УЗИ органов малого таза:

  • для трансабдоминального (через живот) гинекологического УЗИ необходима подготовка мочевого пузыря: выпить 1—1,5 литра негазированной жидкости за 1 час до процедуры и не мочиться до исследования;
  • для трансвагинального (через влагалище) гинекологического УЗИ специальная подготовка не требуется, исследование проводится при опорожненном мочевом пузыре;
  • акушерское УЗИ (УЗИ при беременности) проводится при умеренно заполненном мочевом пузыре (выпить 2 стакана жидкости за 1 час до процедуры).

При исследовании органов мочеполовой системы (мочевого пузыря, простаты, матки, яичников) необходимо за 1-1,5 часа до обследования выпить 0,5 литра жидкости или 2 часа не мочиться. Это необходимо для того, чтобы наполнился мочевой пузырь, который оттесняет обследуемые органы.

Обязательное условие для успешного УЗИ - пустой кишечник и отсутствие в нем газов. Поэтому подготовку к УЗИ нужно начать заранее: важно еще за 2-3 дня до предстоящего ультразвукового исследования соблюдать диету с ограничением продуктов, вызывающих запоры или газообразование. Рекомендуется исключить из рациона питания продукты, вызывающие усиленное газообразование (черный хлеб, фрукты, сырые овощи, кондитерские изделия, молоко). Рекомендуется прием ферментных препаратов: фестал, панзинорм, энзистал, креон и др. Очистительные клизмы не рекомендуются, так как они нередко усиливают газообразование. Кроме того, можно принимать активированный уголь, эспумизан, укропную воду. Если у Вас запоры, рекомендуется принять слабительное, особенно при необходимости провести исследование с использованием ректального датчика.

УЗИ проводится натощак (последний прием пищи за 8 - 12 часов до обследования) и сразу после опорожнения кишечника.

Обследование молочных желез, матки и придатков рекомендуется производить в первую половину или средину менструального цикла.

Обследование на фолликулогенез производится на 5; 9; 11-14 и 15 дни менструального цикла.

Точность полученных результатов во многом зависит от того, как Вы подготовитесь к проведению УЗИ

В экстренных случаях УЗИ проводится без подготовки, но результативность его ниже.

Как проводят УЗИ органов малого таза

Вы ложитесь на кушетку (предварительно подстелив пеленку) головой к врачу (к аппарату УЗИ) и оголяете живот и низ живота. Врач УЗИ смажет ультразвуковой датчик гелем (при трансвагинальном УЗИ оденет на датчик презерватив и смажет его гелем) и будет водить по вам датчиком, изредка надавливая, чтобы просмотреть органы малого таза под другим углом. Процедура абсолютно безболезненна за исключением диагностики при острых воспалительных процессах органов малого таза. Ультразвуковое исследование занимает от 10 до 20 минут в зависимости от цели исследования.

Осложнения УЗИ органов малого таза

После ультразвукового исследования осложнения не наблюдаются, но трансвагинальное УЗИ при беременности, особенно на ранних сроках беременности проводится только после оценки риска для плода.

Расшифровка результатов УЗИ органов малого таза

Грамотно расшифровать результаты УЗИ может только опытный врач

Что может обнаружить УЗИ органов малого таза

Врожденные аномалии развития: Использование УЗИ, особенно трехмерного, дает возможность диагностировать аномалии развития матки (двурогая, седловидная, однорогая, удвоение матки).
Наличие врожденных аномалий развития может быть причиной бесплодия, повышать риск преждевременных родов, самопроизвольного прерывания беременности, внутриутробной гибели плода, неправильного положения плода и нарушения родовой деятельности.

Эндометриоз: Эндометриоз - патологический процесс, который характеризуется распространением эндометрия за пределы полости матки (стенки матки, яичники, брюшина и т.д.). При УЗИ органов малого таза выявляется внутренний эндометриоз или аденомиоз (разрастание эндометрия в стенку матки) и эндометриоидные кисты яичника.

Диагностика эндометриоза имеет значение для прогноза возможности беременности (эндометриоз может быть причиной бесплодия), ее вынашивания.

Миома матки: Миома матки - доброкачественная опухоль женской половой системы. При УЗИ определяется наличие, количество, расположение и размеры миоматозных узлов. Кроме того, УЗИ позволяет осуществить контроль в динамике за темпами их роста. Потому УЗИ делается несколько раз в год. Диагностика миомы крайне важна при подготовке к зачатию, так как наличие миомы может сказываться на течении беременности.

Диагностика беременности: УЗИ позволяет диагностировать беременность начиная с 3 - 4 недель. Небольшие сроки беременности определяются только с помощью трансвагинального датчика, аппаратом с хорошим разрешением. Диагностируются различные виды внематочной беременности (трубная - плодное яйцо прикрепляется в области маточной трубы, шеечная - плодное яйцо прикрепляется к шейке матки, яичниковая - плодное яйцо прикрепляется к яичнику), что позволяет сохранить здоровье женщине.

Внутриматочная контрацепция: с помощью УЗИ контролируется процесс постановки и удаления внутриматочного контрацептива. своевременно выявлять неправильное расположение, частичное или полное выпадение ВМК из полости матки, врастание частей контрацептива в стенку матки. Если вы планируете беременность, то после удаления внутриматочного контрацептива доктор порекомендует вам сделать УЗИ.

Также выявляются гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазии, полипы, злокачественные опухоли эндометрия), объемные образования яичников.

Профилактическое УЗИ органов малого таза

Здоровым женщинам, в профилактических целях необходимо делать УЗИ органов малого таза один раз в 1 - 2 года, а в возрасте после 40 лет - один раз в год с целью выявления скрытой патологии. Профилактическое УЗИ органов малого таза обычно проводится в I фазе цикла (5 - 7-й день от начала менструации).

Патология полости матки. Причины.

Главная » Лечение бесплодия » Патология полости матки. Причины.

Матка – это мышечный орган грушевидной формы, располагающийся в малом тазу. Матка представлена тремя слоями – внутренний (эндометрий, слизистая полости матки), средний (миометрий, мышечный слой матки), наружный (серозный, висцеральная брюшина, покрывающая матку со стороны брюшной полости).

Матка состоит из тела матки и шейки матки. Тело матки сообщается с влагалищем через цервикальный канал шейки матки и с брюшной полостью через маточные трубы. Из всех трех слоев матки циклические изменения претерпевает только внутренняя оболочка тела матки – слизистая полости матки – эндометрий.

Эндометрий делится на 2 слоя функциональный (верхний) и базальный (нижний). В первый день менструации происходит резкое снижение уровня прогестерона и происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что проявляется менструальным кровотечением. В первой фазе менструального цикла (с 1 по 14-16 день цикла) под действием эстрадиола происходит пролиферация (утолщение) эндометрия до 11-13 мм. При достижении меньшего размера эндометрия наступление беременности маловероятно или в последующем приводит к угрозе прерывания беременности. После овуляции и в силу меняющегося гормонального фона на прогестероновый происходит созревание эндометрия и подготовка к принятию оплодотворенной яйцеклетки. При наступлении беременности под действием хорионического гонадотропина (ХГЧ) происходит дальнейшее функционирование эндометрия с целью обеспечения эмбриона питательными веществами. В случае отсутствия беременности происходит отторжение эндометрия. Существуют определенные пределы толщины эндометрия для каждого дня менструального цикла. В случае толщины эндометрия меньше нормы можно говорить о тонком эндометрии (гипотрофии эндометрия), при увеличении размера толщины эндометрия можно говорить о патологическом утолщении эндометрия (гиперплазии эндометрия). В норме толщина эндометрия в первые 2 дня после окончания менструации должно быть не более 3 мм, а в периовуляторные дни не менее 10 мм.

Как врожденные аномалии развития матки, так и приобретенные заболевания полости матки являются причиной бесплодия.

К таким аномалиям развития и заболеваниям относятся следующие заболевания:

  • Однорогая и двурогая матка.
  • Гипоплазия (недоразвитие) матки, рудиментарная матка.
  • Полная и неполная перегородка полости матки.
  • Патология полости матки (гиперплазия эндометрия, полипоз эндометрия, полип эндометрия).
  • Эндометриоз матки.
  • Интрамуральная миома матки с центрипетальным ростом.
  • Подслизистая миома матки.

Вышеперечисленная патология встречается в 10 % случаев бесплодия и невынашивания беременности.

Маточное бесплодие связано с наличием патологии не только в эндометрии, но и в миометрии (мышечном слое матки).

Наиболее частые причины маточного бесплодия

  1. Полип эндометрия – патологическое очаговое разрастание слизистой полости матки вследствие перенесенных воспалительных заболеваний полости матки (эндометрит), гормональные нарушения (гиперандрогения, гиперэстрогениемия, гиперпролактинемия), опухоли яичников (кисты яичников), опухоли матки (миома матки). Полип эндометрия является патологической структурой в полости матки, препятствующий имплантации эмбриона. Иногда образование полипа эндометрия происходит без на то явных причин. В этом случае образование полипа эндометрия обусловлено наличием патологического рецепторного аппарата, извращенно воспринимающего нормальный уровень женских половых гормонов. При выявленном полипе эндометрия у женщин, планирующих беременность, оперативное лечение должно выполняться строго с помощью гистерорезектоскопии. Гистерорезектоскопия – метод оперативного лечения внутриматочной патологии с использованием электрической петли. Только выполнение гистерезектоскопии у пациенток репродуктивного возраста позволяет избежать рецидива полипа эндометрия и вернуться к вопросам планирования беременности через 2 месяца. При гистерорезектоскопии выполняется обработка ножки полипа высокочастотной энергией, что позволяет предотвратить рецидив полипа эндометрия ввиду выполнения под визуальным контролем с большим увеличением. Выполнение удаления полипа путем выскабливания полости матки у женщин, планирующих беременность, недопустимо, так как это приводит к лишней травматизации здорового эндометрия вокруг полипа с развитием бесплодия и невынашивания беременности.
  2. Гиперплазия эндометрия – это диффузное утолщение эндометрия с изменением структуры, не соответствующей дню менструального цикла. Причиной развития гиперплазии эндометрия является гиперэстрогения, дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, заболевания щитовидной железы и надпочечников. Как сама гиперплазия эндометрия, так и причины, приводящие к ней, вызывают бесплодие. Лечение гиперплазии эндометрия складывается из двух этапов – хирургического и противорецидивного гормонального. При хирургическом лечении гиперплазии эндометрия обязательно сначала выполняется диагностическая гистероскопия, подтверждается или опровергается диагноз гиперплазии эндометрия и только потом решается вопрос с целесообразностью выполнения лечебно-диагностического выскабливания полости матки. Противорецидивное гормональное лечение назначается при получении результатов гистологического заключения и в зависимости от желания планировать беременность в ближайшее время. При отсутствии адекватного лечения возникает атипическая гиперплазия эндометрия с последующим развитием рака эндометрия.
  3. Внутриматочные синехии (спайки в полости матки) — сращения передней и задней стенки матки с ограничением объема полости матки. В таком случае имплантация и последующее вынашивание беременности становится невозможным. Чаще всего причиной развития внутриматочных синехий является воспаление в полости матки, травматизация полости матки при аборте или выскабливании полости матки, эндометриоз матки. Разрушение внутриматочных синехий производят путем гистерорезектоскопии – в водной среде под визуальным контролем с применением электрической петли производится рассечение сращений в полости матки. При выраженных синехиях в полости матки рассечение может производиться в два этапа под контролем лапароскопии. После рассечения внутриматочных синехий обязательно назначается гормональная терапия на 6 месяцев, после чего осуществляется планирование беременности.
  4. Хронический эндометрит – это воспаление слизистой полости матки после перенесенной инфекции или травматичных вмешательств в полость матки (осложненные роды, сопровождающиеся внутриматочным вмешательством, – ручное обследование полости матки, выскабливание полости матки при остатках плацентарной ткани). Острый эндометрит всегда сопровождается повышением температуры тела, гноевидными выделениями из полости матки, резкими острыми болями внизу живота. При хроническом эндометрите подобной клинической картины не отмечено — беспокоят незначительные тянущие или ноющие боли внизу живота и скудные мажущие кровянистые выделения до и после менструации. Основным симптомом эндометрита является бесплодие и невынашивание беременности. Очень часто при наличии хронического эндометрита по данным УЗИ малого таза отмечается тонкий эндометрий. Эндометрий при хроническом эндометрите не только не достигает нормальной толщины, но и не претерпевает циклических изменений. С целью коррекции эндометрита до зачатия рекомендуется наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией провести гормональное и физиотерапевтическое лечение.
  5. Эндометриоз матки – это проникновение и разрастание эндометрия в мышечный слой матки. Различают диффузную и диффузно-узловую форму аденомиоза. Основными клиническими симптомами при наличии эндометриоза матки являются маточные кровотечения и изнуряющие боли внизу живота. При наличии эндометриоза, приводящее к деформации полости матки проводится хирургическое лечение с последующим гормональным лечением.
  6. Миома матки – доброкачественная опухоль из мышечного слоя матки. Как и подслизистая миома матки, миома больших размеров препятствует наступлению беременности и вынашиванию. Точного механизма влияния миомы матки на эмбрион не уточнено. При наличии миомы матки больших размеров и подслизистом расположение перед планированием беременности требуется ее удаление. Планирование беременности после удалении миом матки должно проводиться только через 12 месяцев со дня оперативного лечения. Очень сильное влияние оказывают расположение и размер. При наличии миомы матки малых размеров и ее субсерозном расположении возможно планирование беременности и роды через естественные родовые пути. Большая часть препаратов, используемых при ЭКО, противопоказаны при наличии миомы матки, так как вызывают рост опухолей. Поведение миомы матки при наступлении беременности непредсказуемо, но чаще всего отмечается рост миоматозных узлов. При хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста всегда есть возможность выполнить удаление только опухолей, то есть выполнить консервативную миомэктомию.
  7. Полная и неполная перегородка полости матки — врожденное анатомическое изменение чаще всего мешающее осуществлять полноценное вынашивание беременности. При прикреплении беременности на перегородке матки на ранних сроках происходит гибель эмбриона в силу неполноценного кровоснабжения. При планировании беременности осуществляется рассечение внутриматочной перегородки с помощью гистерорезектоскопии с последующим назначением гормонотерапии. Планирование беременности после рассечения полной или неполной внутриматочной перегородки должно осуществляться строго через 6 месяцев.
  8. Тонкий эндометрий может отмечаться как индивидуальная особенность пациентки на протяжении всего менструального цикла или развиваться вследствие перенесенного эндометрита, эндометриоза матки. Также тонкий эндометрий может быть причиной нарушения кровоснабжения матки или неполноценности рецепторного аппарата матки. При наличии тонкого эндометрия снижается вероятность наступления беременности. При планировании беременности тонкий эндометрий корректируется применением гормональных и сосудистых препаратов.
  9. Патология полости матки выявляется и лечится методом гистероскопии. Этот метод делится на два вида: диагностический (для подтверждения или опровержения заболевания) и хирургический (лечебный). К диагностической гистероскопии относится офисная гистероскопия, не требующая общей анестезии. Проводится амбулаторно. Стоимость операции по удалению полипа и миомы матки зависит от выбранной методики лечения, количества и размеров образований, их локализации, сопутствующей патологии и многих других факторов.

УЗИ матки

Ультразвуковое исследование матки – это диагностическая процедура, которая позволяет выявить возможные патологические процессы матки и ее придатков. Чаще всего эта процедура проводится на разных сроках беременности или же при планировании зачатия ребенка. В зависимости от некоторых особенностей, эта процедура может осуществляться различными методиками.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПОКАЗАНО УЗИ МАТКИ

Специалисты рекомендуют женщинам проходить ультразвуковое исследование матки один раз в год на профилактическом осмотре. Такая периодичность обследований позволяет обнаружить большинство патологических процессов на ранних стадиях.

Также УЗИ матки показано в следующих случаях:

  • Подозрение на беременность. На ранних сроках подтверждение беременности осуществляется с помощью ультразвуковой диагностики и анализа крови на ХГЧ.
  • Диагностика внематочной беременности. УЗИ помогает врачу исключить патологическое расположение плодного яйца.
  • Выявление причины бесплодия. Если женщина в течение полугода и более не может самостоятельно забеременеть – врачи может назначить ультразвуковое исследование матки и придатков, чтобы оценить их состояние и исключить возможные патологии.
  • Нерегулярный цикл, болевые ощущения. Если девушка жалуется на нерегулярный менструальный цикл, боль внизу животу или дискомфорт при половом контакте – в обязательном порядке производится осмотр матки посредством ультразвукового исследования.
  • Также данная процедура может быть назначена после родов чтобы проследить, как матка сокращается после беременности. Кроме того, профилактические обследования показаны при наличии в анамнезе миомы.

Благоприятное время для УЗИ

Для того, чтобы добиться максимально достоверных показателей, требуется посетить обследование матки в благоприятные дни менструального цикла. Специалисты настоятельно рекомендуют осуществлять данную процедуру с 5 по 8 день цикла. Это обусловлено тем, что в иные дни эндометрий органа утолщенный, поэтому обнаружить патологии сложнее.

Основные виды УЗИ матки

В медицинской практике имеется несколько видов ультразвукового исследования матки:

Трансабдоминальная диагностика. Сканирование детородного органа проводится через брюшную стенку. Эта техника помогает обнаружить образования размером от 1 см. Такое обследование также проводится во 2-3 триместрах беременности.

Трансвагинальное диагностирование. Эта методика позволяет более подробно изучить структуру матки и яичников и выявить возможные недуги. Не проводится, если пациентка не имела опыта полового контакта.

Трансректальный способ. Данная методика проводится крайне редко: только в тех случаях, когда девушка не живет половой жизнью, и обследование не может быть проведено абдоминальным способом.

Какой вид исследования подойдет именно вам – подскажет врач-гинеколог.

Как правильно подготовиться к УЗИ матки

Правила подготовки к ультразвуковому исследованию зависят от того, какой именно вид УЗИ выбран для диагностики.

УЗИ через влагалище. Данная методика практически не требует подготовки. Достаточно непосредственно перед исследованием провести гигиенические процедуры и опорожнить мочевой пузырь.

УЗИ через прямую кишку. Трансректальное УЗИ требует опустошения желудка, мочевого пузыря и прямой кишки. За пару часов до УЗИ осуществите клизму или воспользуйтесь слабительными средствами, предварительно обсудив это с врачом.

УЗИ через брюшную стенку. При осуществлении данной технологии нужно хорошо подготовиться. За три дня начните соблюдать диетический рацион, чтобы избежать повышенного газообразования и вздутия живота, которые могут помешать диагностике и повлиять на правдивость результатов. Явиться на исследование нужно натощак, то есть после пробуждения нельзя употреблять пищу. При склонности к газообразованию примите ветрогонные препараты. Спросите доктора о том, нужно ли вам опустошить мочевой пузырь перед диагностикой – в зависимости от клинической ситуации, исследование проводится либо с наполненным, либо с пустым мочевым пузырем.

Как проводят процедуру

Из перечисленных способов проведения процедуры для пациентов наиболее удобным и комфортным является метод исследования через брюшную стенку. В этом случае женщина ложится на кушетку, оголяет живот и приспускает брюки. Врач наносит на кожный покров специальный гель и начинает исследование.

Трансвагинальное исследование не приносит боли, но иногда доставляет дискомфорт пациентке. Для осуществления диагностики женщина ложится на кушетку и сгибает ноги в коленях. На датчик надевают гипоаллергенный презерватив и смазывают его специальным гелем, затем осторожно вводят во влагалище.

Если девушке предстоит пройти ультразвуковое исследование через прямую кишку, нужно лечь набок. Далее предстоит такая же процедура, как и при вагинальном осмотре, только датчик вводят в анус.

В общей сложности диагностика осуществляется за 15-20 минут. Результаты исследований пациент сразу же получает на руки.

Расшифровка результатов

Если детородный орган не имеет патологий, результаты должны быть такими:

  • Матка имеет грушевидную или более округлую форму;
  • Размеры органа в репродуктивном возрасте при отсутствии беременностей должны составлять 45-34-46 мм, в случае же, если ранее наблюдалась беременность - 51-37-50 мм;
  • Шейка матки должна быть ровной, иметь однородную структуру, четкие границы. Ее размеры в среднем составляют по длине 25-45 мм, а в толщину не превышают 30 мм.
  • Размер яичников должен составлять 25-40 мм в длину, в толщину – от 10 до 20 мм, при этом ширина должна быть не больше 15-30 мм.
  • Эхогенность однородная.
  • Нормальный слой эндометрия до 8 мм.
  • В цервикальном канале можеть обнаруживаться небольшое количество слизи.

Обратите внимание, что при беременности вышеперечисленные нормы могут быть другими, они имеют индивидуальный характер, в зависимости от срока беременности.

Благодаря данному исследованию можно выявить эндометриоз, аномалии развития органа, полипы, миому, новообразования различной этиологии. Часто при помощи УЗИ специалист выясняет, что именно препятствует удачному зачатию ребенка.

Гиперплазия эндометрия - симптомы и лечение, причины, диагностика, профилактика

Внутренняя оболочка матки у женщины репродуктивного возраста подвержена изменениям под действием половых гормонов – эстрогенов. При их чрезмерной стимуляции возникает гиперплазия эндометрия – его избыточное разрастание, увеличение толщины и изменение клеток. Это состояние является доброкачественным, но в некоторых случаях может привести к раку матки. Заболевание чаще встречается у женщин с нарушениями менструального цикла, а также в постменопаузальном периоде.

Гиперплазия эндометрия: причины и классификация

Основной причиной заболевания является нарушение баланса между двумя половыми гормонами – эстрогеном и прогестероном. Активная эстрогенная стимуляция при недостатке гестагенов приводит к разрастанию клеток эндометрия, как это происходит в первую фазу менструального цикла, но к более выраженному.

Факторы, способные вызвать гормональный дисбаланс:

  • синдром поликистозных яичников;
  • состояние постменопаузы;
  • избыточный вес.

Другие причины гиперплазии эндометрия:

  • эндокринные заболевания – диабет, ожирение;
  • заболевания яичников;
  • прием тамоксифена по поводу рака молочной железы.

В России часто используется такая классификация заболевания:

  • эндометриальные полипы;
  • простая железистая гиперплазия эндометрия;
  • железистокистозная очаговая гиперплазия эндометрия;
  • диффузная железистокистозная гиперплазия эндометрия;
  • атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз), очаговая или диффузная, в том числе аденоматозные полипы.

Согласно ВОЗ, различают 2 основных вида этой патологии – без атипии и атипическую. Каждый из них может быть простым и сложным. Клетки, образующие железы эндометрия, претерпевают изменения разной степени выраженности – от незначительных до предраковых. Эта классификация полезна тем, что показывает связь заболевания с развитием злокачественных новообразований.

Эндометрий при железистой гиперплазии разрастается, но его клетки не подвергаются изменениям. Кистозная перестройка – формирование из некоторых желез округлых образований (кист). Это наименее опасная из всех форм заболевания, она хорошо поддается гормональной терапии.

Простая атипичная гиперплазия эндометрия сопровождается изменением свойств клеток на отдельном участке. Она поддается гормональной терапии и имеет низкий риск озлокачествления. Сложная форма этой разновидности патологии – наиболее опасная и часто трансформируется в рак эндометрия. Лечение нередко состоит в удалении матки.

Гиперплазия эндометрия – симптомы

Наиболее частые признаки гиперплазии эндометрия связаны с изменениями менструального цикла. Они могут наблюдаться ежедневно или в определенные фазы цикла, их выраженность тоже может быть разной.

Основные симптомы гиперплазии эндометрия:

  • нерегулярные менструации;
  • угревая сыпь на коже;
  • сухость во влагалище;
  • кровянистые выделения между менструациями;
  • боль во время полового акта;
  • приливы жара;
  • отсутствие менструации;
  • учащенное сердцебиение, утомляемость;
  • нестабильность настроения;
  • усиление роста волос на теле;
  • слишком обильные или длительные менструации;
  • боль в нижней части живота.

При появлении таких симптомов необходимо обратиться к гинекологу. Специалисты клиники на Барклая, расположенной в Москве, окажут таким пациенткам квалифицированную помощь в диагностике и лечении этого серьезного заболевания.

Диагностика и лечение гиперплазии эндометрия

Главная задача диагностики заболевания – подтвердить утолщение эндометрия и наличие в нем измененных клеток. Это может быть сделано на УЗИ и путем взятия биопсии.

Материал для микроскопического исследования может быть получен в ходе диагностического выскабливания полости матки. Также выполняется аспирационная биопсия – забор материала с помощью зонда, введенного в матку, из которого удаляется воздух и таким образом создается вакуум. Многим пациенткам с этим заболеванием требуется гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки с помощью оптического инструмента; во время процедуры можно взять биопсию или удалить полип.

Для выяснения толщины эндометрия применяется УЗИ. Большей информативностью обладает трансвагинальный метод, когда датчик вводится во влагалище. Врач оценивает эхопризнаки заболевания, в том числе и с точки зрения возможного развития рака.

Лечение железистой гиперплазии эндометрия и простой формы атипической гиперплазии проводится с помощью гормональных препаратов. Обычно это средства на основе гестагенов, которые принимают внутрь, или регулярно в форме инъекций, либо путем введения внутриматочной гормональной спирали. Во время такого курса беременность невозможна.

Применяются и другие группы лекарств – антигонадотропные препараты и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

Также врачи используют кюретаж стенок матки для удаления разросшихся тканей. Лечение гиперплазии эндометрия без выскабливания возможно при легких формах заболевания и включает абляцию (удаление) эндометрия путем диатермокоагуляции или лазерного воздействия.

В тяжелых случаях, не поддающихся медикаментозному лечению, при постоянных кровотечениях, рецидивирующей гиперплазии или при комплексной атипичной форме патологии может быть рекомендовано хирургическое лечение гиперплазии эндометрия – удаление матки.

Удаление полиповидных образований производится с помощью гистероскопии.

Профилактика гиперплазии эндометрия

Для снижения риска этой патологии необходимо:

  • в перименопаузальном периоде назначать женщинам эстрогены только в комбинации с гестагенными препаратами;
  • при нерегулярных менструациях по назначению врача использовать оральные контрацептивы, нормализующие цикл;
  • поддерживать нормальный вес.

Лечение в клинике на Барклая

Терапия гиперплазии эндометрия довольно сложна и зависит от возраста пациентки, тяжести заболевания, выраженности его признаков, возможности принимать препараты, их переносимости и многих других факторов. Такая женщина нуждается в регулярном наблюдении и лечении у гинеколога.

Клиника на Барклая предлагает:

  • консультации и лечение у квалифицированных врачей;
  • тщательное диагностическое обследование;
  • динамическое наблюдение и оценку эффективности лечения;
  • подбор наиболее современного и эффективного гормонального препарата;
  • психологический комфорт для пациенток, внимательное отношение всего персонала;
  • доступные цены на услуги.

Запишитесь на прием к гинекологу по телефону клиники. Помните, что при правильном лечении все пациентки с гиперплазией эндометрия избегают злокачественной трансформации этого заболевания.

Патология эндометрия

Причина
Эндометрий - это слой клеток, который ежемесячно растет до уровня матки. Обычно женщины естественным образом изгоняют эти клетки эндометрия во время менструации. Однако у некоторых женщин рост клеток становится чрезмерным, что приводит к появлению плоских или выступающих наростов, называемых полипами эндометрия, или утолщения эндометрия, называемого гиперплазией эндометрия. Если не лечить гиперплазию, она может привести к раку.Эти состояния могут возникать, когда уровень гормонов женщины выходит из равновесия, поскольку ее эндокринные железы вырабатывают слишком много эстрогена и недостаточно прогестероноподобных гормонов, которые обычно действуют, чтобы противодействовать свойствам эстрогена, продуцирующим ткани.

Симптомы
Гиперплазия эндометрия и полипы могут вызывать чрезмерное кровотечение во время менструации и / или вагинальное кровотечение между менструациями. Они также могут вызывать боль в области таза и повышенную чувствительность во время и после полового акта, а также в другое время в течение месяца.

Диагноз
В Academia мы проводим трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения причины кровотечения. Если слизистая оболочка матки не очень тонкая, мы берем образец эндометрия и выполняем биопсию.

Лечение
Мы лечим гиперплазию медикаментозно или с помощью малоинвазивной хирургии, в зависимости от репродуктивных целей и общего состояния здоровья пациента. Если гиперплазия эндометрия не обнаружена и есть подозрение на полип, мы проводим диагностическую гистероскопию в офисе, которая при необходимости может быть расширена до гистероскопической полипэктомии (удаления полипа).Если показана более обширная терапия, может потребоваться госпитальная операция с использованием малоинвазивных методов.

Если вы страдаете хронической тазовой болью или аномальным вагинальным кровотечением, позвоните в Academia или запишитесь на прием через этот веб-сайт (см. Портал для пациентов). Эти симптомы следует диагностировать и лечить как можно скорее - не просто для того, чтобы избежать серьезных проблем, но, что не менее важно, чтобы ваша повседневная жизнь была такой же прекрасной и беззаботной, какой она должна быть.

Роль трансвагинального ультразвукового исследования в оценке эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе

Номер 734 • (Заменяет заключение Комитета № 440, август 2009 г. Подтверждено в 2020 г.)

Комитет по гинекологической практике

Это заключение комитета было разработано Американским колледжем акушеров и Комитетом гинекологов по гинекологической практике в сотрудничестве с членом комитета Кэтрин Кансино, MD, MPH.


РЕЗЮМЕ: Рак эндометрия является наиболее распространенным типом гинекологического рака в США. Вагинальное кровотечение является признаком более чем 90% женщин в постменопаузе с карциномой эндометрия. Клинические факторы риска рака эндометрия, включая, но не ограничиваясь, возраст, ожирение, использование эстрогена, не имеющего аналогов, специфические сопутствующие заболевания (например, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 2 типа, атипичные железистые клетки при скрининговом цитологическом исследовании шейки матки) и семейный анамнез гинекологических заболеваний. При оценке кровотечения в постменопаузе также следует учитывать злокачественность.Клинический подход к постменопаузальному кровотечению требует быстрой и эффективной оценки для исключения или диагностики рака эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия. Трансвагинального ультразвукового исследования обычно достаточно для первоначальной оценки кровотечения в постменопаузе, если ультразвуковые изображения выявляют тонкое эхо-эхо эндометрия (меньше или равно 4 мм), учитывая, что толщина эндометрия 4 мм или меньше имеет более чем 99% отрицательную прогностическую ценность при раке эндометрия. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является разумной альтернативой забору эндометрия в качестве первого подхода к оценке состояния женщины в постменопаузе с начальным эпизодом кровотечения.Если слепой отбор образцов не выявляет гиперплазию эндометрия или злокачественные новообразования, необходимы дальнейшие исследования, такие как гистероскопия с расширением и кюретажем, при обследовании женщин с постоянным или рецидивирующим кровотечением. Измерение эндометрия более 4 мм, которое случайно обнаруживается у пациентки в постменопаузе без кровотечения, не требует рутинной оценки, хотя индивидуальная оценка, основанная на характеристиках пациента и факторах риска, является подходящей. Трансвагинальное ультразвуковое исследование не является подходящим инструментом для выявления рака эндометрия у женщин в постменопаузе без кровотечения.


Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы:

  • Клинический подход к постменопаузальному кровотечению требует быстрой и эффективной оценки для исключения или диагностики карциномы эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия.

  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование подходит для первоначальной оценки кровотечения в постменопаузе, если ультразвуковые изображения выявляют тонкое эхо эндометрия (меньше или равно 4 мм), учитывая, что толщина эндометрия 4 мм или меньше имеет более 99% отрицательная прогностическая ценность рака эндометрия.

  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование является разумной альтернативой забору эндометрия в качестве первого подхода к оценке состояния женщины в постменопаузе с начальным эпизодом кровотечения.

  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть полезно при сортировке женщин, у которых был проведен забор эндометрия в офисе, но ткани для постановки диагноза было недостаточно.

  • Отсутствие адекватной идентификации тонкого отчетливого эхо-сигнала эндометрия у женщины в постменопаузе с кровотечением должно вызвать соногистерографию, офисную гистероскопию или забор образцов эндометрия.

  • Если слепой отбор проб не выявляет гиперплазию эндометрия или злокачественные новообразования, необходимы дальнейшие исследования, такие как гистероскопия с расширением и кюретажем, при обследовании женщин с постоянным или рецидивирующим кровотечением.

  • Осевая матка, ожирение, сосуществующие миомы, аденомиоз или перенесенные ранее операции на матке могут затруднить получение надежной трансвагинальной ультразвуковой оценки толщины и текстуры эндометрия.

  • Поскольку в редких случаях карцинома эндометрия (особенно тип II) может проявляться толщиной эндометрия менее 3 мм, стойкое или рецидивирующее маточное кровотечение требует гистологической оценки эндометрия независимо от толщины эндометрия.

  • Измерение эндометрия более 4 мм, которое случайно обнаруживается у пациентки в постменопаузе без кровотечения, не требует регулярной оценки, хотя индивидуальная оценка, основанная на характеристиках пациента и факторах риска, уместна.

Рак эндометрия - наиболее распространенный вид гинекологического рака в США. По оценкам, в 2017 году было диагностировано 61380 новых случаев рака матки, и, по оценкам, произошло 10920 случаев смерти 1.Большинство случаев рака матки (92%) возникают в эндометрии и называются раком эндометрия. Вагинальное кровотечение является признаком более чем 90% женщин в постменопаузе с карциномой эндометрия 2. Постменопаузальное вагинальное кровотечение обычно вызвано атрофическими изменениями влагалища или эндометрия. В зависимости от возраста и факторов риска у 1–14% женщин с кровотечением в постменопаузе будет рак эндометрия 3 4 5 6. Клинический подход к кровотечению в постменопаузе требует быстрой и эффективной оценки для исключения или диагностики рака эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия.В этом заключении комитета описывается использование трансвагинального ультразвукового исследования для оценки женщин с кровотечением в постменопаузе, а также подход к случайному обнаружению утолщенного эхо-сигнала эндометрия у бессимптомных женщин в постменопаузе.


Трансвагинальное УЗИ

Толщина эндометрия измеряется как максимальная передне-задняя толщина эхо-сигнала эндометрия на продольной трансвагинальной проекции матки. Самые ранние отчеты, сравнивающие трансвагинальное ультразвуковое исследование с забором образцов эндометрия, неизменно показывают, что толщина эндометрия 4–5 мм или меньше у женщин с кровотечением в постменопаузе надежно исключает рак эндометрия 7 8 9.С тех пор был завершен ряд подтверждающих многоцентровых исследований. Таблица 1. Трансвагинальное ультразвуковое исследование подходит для первоначальной оценки кровотечения в постменопаузе, если ультразвуковые изображения выявляют тонкое эхо-эхо эндометрия (меньше или равно 4 мм), учитывая, что эндометрий толщина 4 мм или менее имеет более 99% отрицательной прогностической ценности для рака эндометрия.

Ультразвуковое исследование для измерения эхо-сигнала эндометрия следует предлагать в качестве первоначального обследования только женщинам с кровотечением в постменопаузе, которым не потребуется дальнейшее обследование при обнаружении тонкого эхо-сигнала.Постоянное или повторяющееся кровотечение требует дополнительного обследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является разумной альтернативой забору эндометрия в качестве первого подхода к оценке состояния женщины в постменопаузе с начальным эпизодом кровотечения. Ультразвуковое исследование следует использовать только для пациентов, у которых предварительная вероятность рака и гиперплазии достаточно низка, чтобы не потребовалось никаких дополнительных исследований после обычного ультразвукового исследования. Забор эндометрия также является разумным первым подходом для женщин с кровотечением в постменопаузе 10.Эта первоначальная оценка не требует выполнения обоих тестов.

Клинические факторы риска рака эндометрия, включая, помимо прочего, возраст, ожирение, использование эстрогена без сопротивления, специфические сопутствующие заболевания (например, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 2 типа, атипичные железистые клетки при скрининговом цитологическом исследовании шейки матки) и семейный анамнез гинекологических злокачественных новообразований также следует учитывать при оценке кровотечения в постменопаузе. Ретроспективное когортное исследование 4383 женщин, проведенное в Гонконге, оценило уровни выявления рака эндометрия на основе различных пороговых значений и пришло к выводу, что заранее определенный порог для дальнейшей оценки должен основываться на имеющихся ресурсах, сопутствующих заболеваниях и приемлемых показателях выявления 11.Забор эндометрия должен быть тестом первой линии для женщин с постменопаузальным кровотечением из группы повышенного риска (на основании клинических факторов риска или клинических проявлений) рака эндометрия и интраэпителиальной неоплазии эндометрия. В таблице 2 показано количество случаев рака эндометрия, пропущенных трансвагинальным ультразвуковым исследованием на основе различных пороговых значений.

При использовании эхо-сигнала эндометрия 4 мм в качестве порогового значения трансвагинальное УЗИ имеет чрезвычайно высокую прогностическую ценность отрицательного результата (более 99%).Однако утолщение эхосигнала эндометрия не является диагностическим признаком какой-либо конкретной патологии. Даже с чрезвычайно высокой вероятностью того, что женщина с отрицательным результатом скринингового теста действительно не страдает этим заболеванием, тонкое эхо-изображение эндометрия не исключает всех возможностей заболевания. Кроме того, тонкое эхо-исследование эндометрия не позволяет надежно исключить рак эндометрия II типа (серозный, муцинозный, светлоклеточный маточный сосочек) 12. Повторные эпизоды постменопаузального кровотечения и продолжающееся постменопаузальное кровотечение требуют гистологической оценки даже у женщин с очевидным тонким эхосигналом эндометрия 10.Ввиду простоты выполнения амбулаторный забор образцов эндометрия с помощью одноразовых устройств является основным методом выбора для гистологической оценки. Если слепой отбор образцов не выявляет гиперплазию эндометрия или злокачественные новообразования, необходимы дальнейшие исследования, такие как гистероскопия с дилатацией и выскабливанием, при обследовании женщин с постоянным или рецидивирующим кровотечением 10.


Ограничения трансвагинального ультразвукового исследования

Невозможно провести завершить полноценное трансвагинальное ультразвуковое исследование с надежным измерением толщины эндометрия у всех женщин 13 14.Самую толстую часть эндометрия следует измерять перпендикулярно к его продольной плоскости в переднезаднем диаметре, представляющем расстояние между эхогенными границами. получение достоверной трансвагинальной ультразвуковой оценки толщины и текстуры эндометрия. Неспособность адекватно идентифицировать тонкое отчетливое эхо эндометрия у женщины в постменопаузе с кровотечением должно вызвать соногистерографию, офисную гистероскопию или забор образцов эндометрия 10.Кроме того, жидкость эндометрия, если она присутствует, не должна учитываться при измерении толщины эндометрия. Если обнаружен патологический эндометрий, требуется забор эндометрия.


Результаты биопсии ткани недостаточны для диагностики

Отбор образцов ткани эндометрия, приводящий к результатам, недостаточным для постановки диагноза, является обычным явлением. В исследовании 97 женщин с кровотечением в постменопаузе, которое оценивалось с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и биопсии эндометрия, пипель-биопсия была проведена только у 82% женщин (n = 45) с толщиной эндометрия менее 5 мм 16.Из этих женщин выборка, адекватная диагнозу, была получена только у 27%. Не было никакой корреляции между адекватностью образца и четностью или длиной полости. В метаанализе исследований женщин с кровотечением в постменопаузе диапазон неудач при взятии проб (например, неадекватный образец или невозможность выполнить биопсию) при биопсии составлял 0–54%. биопсия составила 10,4% 17.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть полезно при сортировке женщин, у которых был проведен офисный забор эндометрия, но ткани было недостаточно для постановки диагноза 18.В одном исследовании 29,8% женщин, обследованных на предмет аномального маточного кровотечения, имели «недостаточный образец эндометрия» (ни у одной из них не было гиперплазии эндометрия или рака после 2-летнего наблюдения). После недостаточной биопсии эндометрия дальнейшая оценка не требуется, если последующее трансвагинальное ультразвуковое исследование демонстрирует слабое эхо у женщины с кровотечением в постменопаузе, у которой кровотечение прекратилось. Таблица 1. Поскольку в редких случаях карцинома эндометрия (особенно тип II) может проявляться толщиной эндометрия до менее 3 мм, стойкое или рецидивирующее маточное кровотечение требует гистологического исследования эндометрия независимо от его толщины 10.


Женщины в постменопаузе без кровотечения

Использование трансвагинального ультразвукового исследования для исключения патологии у женщин в постменопаузе с кровотечением не следует экстраполировать на бессимптомных женщин в постменопаузе без кровотечения. У 1750 женщин в постменопаузе без кровотечения, которые прошли скрининг на исследование селективного модулятора рецепторов эстрогена, толщина эндометрия 6 мм или менее имела отрицательную прогностическую ценность 99,94% для исключения злокачественных новообразований (только один случай рака у 1750 женщин) и 99.77% отрицательная прогностическая ценность сложной гиперплазии (только четыре случая из 1750 женщин) 19. Среди 42 женщин с толщиной эндометрия более 6 мм был один случай аденокарциномы и ни одного случая гиперплазии (положительная прогностическая ценность 2,4%). В другом исследовании 82 бессимптомных женщин в постменопаузе случайно обнаружили на УЗИ толстое эхо эндометрия, предположительно полип 20. Всем женщинам была проведена оперативная гистероскопия. Из этих женщин доброкачественный полип был обнаружен у 68, подслизистая миома у 7, атрофический эндометрий у 6 и пролиферативный эндометрий у 1.Один полип содержал простую гиперплазию. Случаев рака эндометрия или сложной гиперплазии не было. Общая частота осложнений составила 3,6% (две перфорации, одна трудная интубация). Бессимптомная популяция датских женщин в постменопаузе, выбранных случайным образом из гражданского реестра, показала, что 13% имели полипы без кровотечения, обнаруженные с помощью соногистерографии 21.

Ретроспективное многоцентровое исследование, в котором у бессимптомных женщин в постменопаузе, диагностированных с помощью соногистерографии, было удалено 1152 полипа. карциномы 1 степени 22.Частота любого рака в этом исследовании у бессимптомных женщин составляла 1 из 288. Ретроспективное исследование 190 женщин в постменопаузе с симптоматической карциномой эндометрия и 123 бессимптомных женщин с подозрительным эндометрием, обнаруженным с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, не выявило прогностических преимуществ с точки зрения 5-летней выживаемости между женщины с раком, обнаруженным случайно, и те, кто лечился в течение 8 недель с момента их клинической картины кровотечения в постменопаузе 23.

Измерение эндометрия более 4 мм, случайно обнаруженное у пациентки в постменопаузе без кровотечения, не требует рутинной оценки, хотя индивидуальная оценка основана на на характеристики пациента и факторы риска.Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование не является подходящим инструментом для выявления рака эндометрия у женщин в постменопаузе без кровотечения.

Авторские права принадлежат Американскому колледжу акушеров и гинекологов, май 2018 г. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Роль трансвагинального ультразвукового исследования в оценке эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением. Заключение комитета ACOG № 734. Американский колледж акушеров и гинекологов.Obstet Gynecol 2018; 131: e124–9.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача. Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или прогрессом в знаниях или технологиях.Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте www.acog.org или позвонив в ресурсный центр ACOG.

Несмотря на то, что ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, данная публикация предоставляется «как есть» без каких-либо явных или подразумеваемых гарантий точности, надежности или иным образом. ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица.Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта. Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG.С политиками ACOG можно ознакомиться на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями. Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Визуализация эндометрия: иллюстрированное эссе

Abstract

Женские гинекологические заболевания, возникающие из-за эндометрия, распространены и зависят от возраста женщины, ее менструального анамнеза и использования медикаментов, таких как гормональная заместительная терапия и тамоксифен.И доброкачественные, и злокачественные состояния влияют на эндометрий. Доброкачественные состояния следует отличать от злокачественных и предраковых состояний. Наиболее часто используемым методом визуализации для оценки эндометрия является УЗИ органов малого таза с трансабдоминальными и трансвагинальными методами. Дополнительные методы визуализации включают гистеросонографию и магнитно-резонансную томографию. Это иллюстрированное эссе будет рассматривать нормальный и ненормальный вид эндометрия и диагностические алгоритмы для оценки аномального вагинального кровотечения и аномальной толщины эндометрия.

Резюме

Гинекологические заболевания оригинального эндометрия sont courantes. Leur nature varie selon l’âge et les antécédent menstruels de la femme, et selon qu'elle a pris ou non des médicaments, используя cadre d'une гормонотерапевтическую заместительную терапию тамоксифеном. Les привязанности qui touchent l'endomètre peuvent être bénignes ou malignes. Il удобный донк де бьен различитель нежных привязанностей злокачественных и преклонных.L’échographie du bassin (avec recours à des Designs transabdominales et transvaginales) - это мода для образов, плюс сувенир, использованный для оценки эндометра. D'autres méthodes d'imagerie peuvent également être Employées, notamment l'hystéro-échographie et l'imagerie par résonance magnétique. Dans cet essai illustré, nous excinerons les caractéristiques visuelles normales et anormales de l'endomètre и les алгоритмы диагностического обслуживания, оценивающего анормальные вагины и anormal de l'endomètre.

Ключевые слова

Эндометрий

Гистеросонограмма, рак эндометрия

Гиперплазия эндометрия

Полип эндометрия

Остаточные продукты зачатия

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

© 2016 Канадская ассоциация радиологов.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Патология матки | Ключ радиологии

Матка лежит в истинном тазу между мочевым пузырем спереди и ректосигмовидной кишкой сзади (см. Рисунок 43-1).Положение матки непостоянно и меняется в зависимости от степени вздутия мочевого пузыря и прямой кишки. Тело матки может лежать наклонно по обе стороны от средней линии, что может имитировать образование при физикальном осмотре. Сгибание относится к оси тела матки относительно шейки матки. Версия относится к оси шейки матки относительно влагалища. Матка обычно антевертирована и антефлексирована. Он также может быть ретрофлексированным (когда тело наклоняется кзади) или ретровертированным (когда дно матки отклоняется назад) (рис. 43-8).Трансвагинальная сонография оказалась превосходной для оценки ретровертированной или ретрофлексированной матки, поскольку датчик расположен близко к заднему дну. Размер и форма нормальной матки зависят от возраста, гормонального статуса и паритета.

ВСТАВКА 43-3

Дифференциальные аспекты матки



Увеличенная матка




  • Беременность


  • Послеродовой период


  • Послеродовой период












  • Лейомия Двустворчатая или дидельфическая матка



Опухоль матки





Утолщенный эндометрий




  • Ранняя внутриутробная беременность


  • 9506 Гиперплазия эндометрия


  • 9506 Гиперплазия эндометрия 9506

  • Трофобластическая болезнь


  • Эндометрит


  • Спайки


  • Полипы


  • Воспалительные заболевания


    9005 0
  • Карцинома эндометрия



Эндометриальная жидкость




  • Эндометрит


  • Сохраненные продукты зачатия


  • 0





    Затенение эндометрия




    • Газ (абсцесс)


    • Внутриматочная спираль


    • Кальцинированные миомы или сосуды


    • Сохраненные продукты зачатия
      950000 Leomas , , обычно называемые миомами, являются наиболее распространенными гинекологическими опухолями, встречающимися примерно у 20–30% (или более в зависимости от источника) женщин старше 30 лет.Они чаще встречаются у афроамериканок.

      Опухоли миомы состоят из веретенообразных гладкомышечных клеток, расположенных в виде завитка с различным количеством волокнистой соединительной ткани, которая может дегенерировать в различные гистологические подтипы (рис. 43-10). Опухоли состоят из узелков ткани миометрия и обычно множественные. Миома инкапсулирована (рис. 43-11) псевдокапсулой и легко отделяется от окружающего миометрия. При атрофии и нарушении кровоснабжения сосудов в результате перерастания их кровоснабжения могут возникнуть фиброзные изменения и дегенерация миом.Может иметь место разжижение, некроз, кровотечение и окончательная кальцификация. Чаще всего происходит гиалинизация (образование альбуминоидной массы в клетке или ткани), в результате чего миомы выглядят более прозрачными или гипоэхогенными, чем миометрий. Десять процентов миом содержат кальциноз, и примерно столько же имеют участки кровоизлияния. Другие миомы содержат ткань, которая подверглась некрозу и разжижению и стала миксоидной текстурой.




      РИСУНОК 43-10

      Общие патологические данные полости матки с множественными опухолями субсерозной миомы, возникающими из ее стенок.




      РИСУНОК 43-11

      Макропатологические находки матки с инкапсулированной лейомиомой в подслизистой области.


      Миомы зависят от эстрогена и могут увеличиваться в размере во время беременности, хотя примерно половина всех миом мало изменяются во время беременности. Миомы, выявленные в первом триместре, связаны с повышенным риском потери беременности, и этот риск выше у пациентов с множественными миомами. Они редко развиваются у женщин в постменопаузе и чаще всего стабилизируются или уменьшаются в размерах после менопаузы из-за отсутствия стимуляции эстрогенами.Они могут увеличиваться в размерах у пациенток в постменопаузе, которые проходят заместительную гормональную терапию. Сообщалось также, что тамоксифен вызывает рост лейомиом. Быстрое увеличение размеров миомы, особенно у пациенток в постменопаузе, должно вызывать опасения по поводу новообразования.

      Клинически миомы вызывают нерегулярность и увеличение матки с ощущением давления в тазу, а иногда и с болью. Паттерны нерегулярных кровотечений, менометроррагии или обильных менструальных кровотечений (меноррагии) являются основными клиническими проблемами.Миомы могут способствовать бесплодию из-за деформации маточной трубы или полости эндометрия; если опухоль расположена в нижнем сегменте матки или шейке матки, она может мешать нормальным вагинальным родам. Из-за повышенного уровня эстрогена во время беременности опухоль может расти и кровоточить внутри, вызывая боль. Во вставке 43-4 приведены характеристики лейомиом.


      ВСТАВКА 43-4

      Характеристики лейомиом





      • Наиболее частая опухоль таза


      • Состав гладкомышечных клеток



      • Дегенеративные изменения
        после
        .
      • Дегенерация возникает, когда миомы перерастают кровоснабжение; кальциноз


      • Может быть на ножке


      • Клинические данные: Увеличенная матка, обильное и продолжительное кровотечение, боль



      Лейомиомы могут поражать любую часть стенки матки; однако опухоль также может редко обнаруживаться в нижнем сегменте матки, шейке матки и широкой связке.Лейомиомы - это подслизистая лейомиома (смещение или деформация полости эндометрия с последующим нерегулярным или обильным менструальным кровотечением), интрамуральная лейомиома (ограниченная миометрием, наиболее распространенный тип) или субсерозная лейомиома (выступающая с поверхности брюшины). матки). Иногда субсерозные лейомиомы становятся на ножке и появляются как внематочные образования (вставка 43-5 и рисунок 43-12).


      КОРОБКА 43-5

      Расположение лейомиом в матке



      Подслизистый

      Разрыв в полости эндометрия - сильное кровотечение; бесплодие


      Внутримурально

      Внутри миометрия - может увеличиваться, оказывая давление на соседние органы; бесплодие или повторная потеря беременности


      Субсерозальный

      Возникает из миометрия, экзофитически проецируется - может увеличиваться, вызывая давление на соседние органы




      РИСУНОК 43-12

      Грубые патологические находки субсерозной миомы матки на ножке.


      Признаки и симптомы лейомиом зависят от их размера и расположения (рис. 43-13). Подслизистые миомы могут эрозировать в полость эндометрия и вызывать нерегулярные или сильные кровотечения, что может привести к анемии. На фертильность могут влиять подслизистые или интрамуральные миомы, которые могут препятствовать оттоку сперматозоидов, препятствовать адекватной имплантации или вызывать повторные выкидыши. Особенно важно диагностировать лейомиомы подслизистой оболочки, поскольку они являются хорошо известной причиной дисфункционального маточного кровотечения, бесплодия и самопроизвольного аборта.Небольшие лейомиомы подслизистой оболочки можно удалить гистероскопически.




      РИСУНОК 43-13

      Различные локализации фиброидных опухолей в полости матки.


      В редких случаях поражение суберозной зоны на ножке развивает длинный стебель и является мигрирующим; он может имплантироваться в кровоснабжение широкой связки, сальника или брыжейки кишечника. Трансвагинальная сонография часто помогает выявить маточное происхождение новообразования и определить ножку. Иногда миома на ножке прикрепляется к окружающим структурам и развивает вспомогательное кровоснабжение.


      Сонографические данные.

      Лейомиомы имеют различный сонографический вид. Самая ранняя сонографическая находка миомы - это демонстрация увеличения матки или неправильного контура стенки матки с неоднородным рисунком текстуры миометрия. Сонографист должен также искать искажения контура на границе раздела между маткой и мочевым пузырем (рис. 43-14). Миома изменяет нормальный однородный миометрий. Дискретные миомы обычно гипоэхогенны, но могут быть гиперэхогенными, если содержат плотную фиброзную ткань.Яркие скопления эхо-сигналов возникают с известковыми отложениями и создают типичное дистальное акустическое затенение (рис. 43-15). Некоторые миомы демонстрируют область акустического затухания без дискретной массы, что делает невозможным определение размера. Считается, что ослабление вызвано плотным фиброзом в веществе опухоли. Часто приходится манипулировать техникой ультразвукового исследования и регуляторами усиления, чтобы обеспечить повышенное проникновение, или может потребоваться более низкая частота для полной оценки матки.Если присутствует обширный кальциноз, изображение матки и придатков может быть затруднено из-за затенения. В таких случаях трансвагинальная визуализация помогает визуализировать яичники. Миомы размером до 0,5 см могут быть обнаружены с помощью трансвагинальной сонографии и точно определены их отношения к полости эндометрия. Более крупные миомы вызывают неоднородное увеличение матки и могут быть лучше определены при трансабдоминальной сонографии.




      Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

      Роль трансвагинального и допплеровского УЗИ в дифференциации доброкачественных и злокачественных патологий эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе

      Вступление

      Кровоизлияние в постменопаузе - обычный клинический признак рака эндометрия 1 . Около 10-15% женщин, которым диагностировано кровотечение после менопаузы, в конечном итоге имеют эндометрий около 2, 3 .Кровоизлияние в эндометрий после менопаузы имеет несколько причин: гиперплазия, полип, рак эндометрия, ок. шейки матки, лейомиосаркома матки 4 . Было обнаружено, что многочисленные измененные исследовательские аппараты полезны при обнаружении и описании ссадин эндометрия у женщин с нерегулярными маточными кровотечениями. Эти методы обследования включают (D&C) дилатацию, затем выскабливание, U / S трансвагинальное исследование, гистероскопию с рассчитанной толщиной эндометрия. Измерение толщины эндометрия является основным этапом ультразвуковой оценки патологических состояний матки.Предыдущие исследования показали его эффективность в прогнозировании рака эндометрия 5 . Оценка морфологии эндометрия с инфузией физиологического раствора или без него (контрастная соногистерография с физиологическим раствором (SCSH) 6- 8 также оказалась полезной при диагностике поражений эндометрия. Цветная допплерография слизистой оболочки эндометрия и спектральная допплерография матки и субэндометриальные артерии были постулированы для помощи в прогнозировании злокачественных поражений эндометрия 9,10 .С другой стороны, несколько исследователей задокументировали существенное совпадение между доброкачественными и злокачественными патологиями эндометрия, что ограничивает полезность допплеровского исследования 11, 12 . Целью исследования является изучение роли измерения индекса резистивности (RI) маточных артерий в сочетании с трансвагинальным ультразвуковым исследованием для дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований у женщин с поражением эндометрия после менопаузы, связанной с кровоизлиянием.

      Пациенты и методы

      Дизайн исследования: перекрестное аналитическое исследование.Это исследование проводилось в период с июня 2018 года по август 2019 года в отделении ультразвуковой диагностики \ радиологическом отделении в медицинском городе Аль-Иммамайн Аль-Кадхимайн. Критерии включения: в это исследование были включены женщины в возрасте ≥ 50 лет с жалобами на кровотечение в постменопаузе, направленные на ультразвуковое исследование.

      Критерий исключения:

      1-Толщина эндометрия менее 5 мм

      2-Женщины на заместительной гормональной терапии.

      3-Женщины с патологией шейки матки.

      4-Наличие придаточной массы.

      5-Пациенты, у которых не было получено гистопатологическое подтверждение.

      6-Незамужние женщины, у которых нельзя проводить TVS.

      Методика обследования:

      Соответствующий клинический анамнез был получен у подходящих пациентов относительно их возраста, паритета, продолжительности и количества кровотечений, а также того, принимали ли они какой-либо тип заместительной гормональной терапии. Включенные пациенты были обследованы трансабдоминально в положении лежа на спине с полным мочевым пузырем с использованием выпуклого ультразвукового датчика (3.5 МГц) с помощью ультразвукового аппарата высокого класса (Voluson E6, GE healthcare). После этого пациенту было предложено опорожнить мочевой пузырь, и было выполнено трансвагинальное сканирование в положении литотомии с использованием стерильной техники с использованием высокочастотного трансвагинального зонда (7,5 МГц). Сначала было проведено УЗИ матки с прямым серым датчиком и выполнены записи относительно ее положения, ориентации и отклонения от средней сагиттальной плоскости, а также влияет ли это на маточные артерии. Изучены поперечный и продольный срезы эндометрия (однородность эндометрия, гиперэхогенная внутренняя структура эндометрия и регулярность границы эндомиометрия).Полная ширина эндометрия (двойное покрытие) была занята в сагиттальном сегменте. В то время было подготовлено исследование доступной маточной артерии. Когда артерия была распознана, срабатывала доплеровская емкость сердечного ритма, чтобы получить форму волны скорости потока (FVW). Был измерен индекс сопротивления (RI). Были собраны клинические и ультразвуковые данные, а затем они сравнивались с окончательным гистопатологическим диагнозом эндометрия, который был получен при дилатации и выскабливании или после хирургической гистерэктомии.

      Статистический анализ: статистический анализ, выполненный с помощью SPSS v.23, в котором рассчитывались частота и процент включенных пациентов, категориальные данные и значимая связь между ними оценивались с помощью хи-квадрат, непрерывные данные и значимая связь между ними проверены (Mann-Whitney ) Z-тест и тест Краскела-Уоллиса. Корреляция данных, рассчитанных методом корреляции Пирсона. P-значение считалось значимым, если <0,05.

      Результаты:

      Описательное исследование: в наше исследование были включены 43 женщины со средним возрастом 57 ± 6 лет.Средняя толщина эндометрия составила (12,8 ± 7,2) мм. В этом исследовании гистопатологический диагноз был следующим: у 58,1% была простая гиперплазия, у 18,6% - рак эндометрия, у 13,95% - полип и у 9,3% - неспецифическая находка (рисунок 1)


      Рисунок 1:
      женщин в соответствии с гистопатологическим диагнозом.

      Как показано в таблице 1, средняя толщина эндометрия в случае карциномы эндометрия составляет 16,625 мм, в случае гиперплазии эндометрия средняя толщина составляет 11.96 мм, 15,1 мм для полипов эндометрия. Нет разницы между карциномой эндометрия и другими доброкачественными гистопатологическими диагнозами (значение P> 0,05) в средней ширине эндометрия.

      Таблица 1

      средняя толщина эндометрия согласно гистопатологическому диагнозу

      Гистопатологический диагноз Количество пациентов Средняя толщина эндометрия Chi Значение P
      Простая гиперплазия 25 11.96
      Карцинома эндометрия 8 16,625
      Полип 6 15,1 7,65 0,054
      Неспецифические выводы 4 7,25
      Итого 43
      Тест Краскала Уоллиса, P-значение> 0,05 (не значимо).

      RI среднее значение маточной артерии у женщин с ок.эндометрия (0,53). При простой гиперплазии 0,77, при полипах 0,78, как показано в таблице 2.

      Таблица 2

      Средний RI маточных артерий согласно гистопатологическому диагнозу

      Гистопатологический диагноз Количество пациентов Среднее значение RI Chi Значение P
      Простая гиперплазия 25 0,77
      Рак эндометрия 8 0.53
      Полип 6 0,78 21,83 0,0001
      Неспецифические выводы 4 0,81
      Итого 43
      Тест Краскала Уоллиса, P-значение <0,05 не достоверно.

      Существует отрицательная корреляция между толщиной эндометрия и индексом сопротивления, то есть, когда толщина эндометрия увеличивается, индекс сопротивления уменьшается.Со значительной корреляцией Спирмена 0,003 ** . (рисунок 2)


      Рисунок 2:
      корреляция между толщиной эндометрия и резистивным индексом.
      Коэффициент корреляции = - 0,438 **, значение P = 0,003 ** (значимо)

      Таблицы 3, 4 и 5 показывают значительную разницу <0,05 в индексе резистентности между карциномой эндометрия и другими гистопатологическими диагнозами.

      Гистопатологический диагноз N Среднее значение SD Z Значение P
      Индекс резистентности Неспецифическая находка 4 0.81 0,03 2,74 0,006
      Карцинома эндометрия 8 0,53 0,02
      Итого 12
      Гистопатологический диагноз N Среднее значение SD Z Значение P
      Индекс сопротивления Полип 6 0.78 0,03
      Карцинома эндометрия 8 0,53 0,02 3,12 0,002
      Итого 14
      Гистопатологический диагноз N Среднее значение SD Z Значение P
      Индекс резистентности Простая гиперплазия 25 0.77 0,06
      Карцинома эндометрия 8 0,53 0,02 4,23 0,0001
      Итого 33
      (Манна-Уитни) Z-критерий, значение P <0,05 (значимое).

      Обсуждение:

      Наиболее частой патологией эндометрия, обнаруженной в этом исследовании, была простая гиперплазия, наблюдаемая у 58,1% женщин.В общей сложности у 35 из 43 пациентов (81,39%) были доброкачественные патологии эндометрия (гиперплазия, полип и неспецифические изменения), что аналогично результатам исследования, проведенного AbdelMaboud et al. 13 , в которых доброкачественные поражения эндометрия составили большинство случаев (38 из 50). Карцинома эндометрия составила 18,6% случаев. Эти данные несколько выше, чем 10-15% случаев, описанных в литературе2,3. С другой стороны, в исследовании AbdelMaboud et al. 13 карцинома составила 26% от общего числа изученных случаев.Была обнаружена значительная связь между толщиной эндометрия и гистопатологическим диагнозом с более высокой средней толщиной эндометрия при карциноме эндометрия (16,6 мм), чем при других доброкачественных патологиях. Karlsson et al. Установили более высокую среднюю ширину эндометрия у женщин с ок. эндометрия составляла (21,1 мм) 14 , тогда как в исследовании Botsis et al. средняя ширина эндометрия у женщин с ок. эндометрия был аналогичен текущему исследованию (16,6 мм) 15 .Несколько предыдущих исследований включали допплеровское исследование, будь то цветное или пульсирующее, в оценку патологий эндометрия у женщин в постменопаузе. В нашем исследовании средний RI маточной артерии у женщин с карциномой эндометрия был (0,53). Это согласуется с несколькими предыдущими исследованиями, в которых было указано приблизительное значение среднего RI в случаях рака эндометрия. Драгоевич и др. 16 показали, что RI маточных артерий у пациенток с аденокарциномой эндометрия была (0.51). AbdelMaboud et al. заявил, что средний RI в случаях рака эндометрия составлял 0,5. Kucur et al., , 17, , сообщили, что среднее значение RI скручивающейся артерии было (0,44) у женщин с аденокарциномой эндометрия. Значительная связь между RI и патологиями эндометрия была показана с отрицательной корреляцией (значение P = 0,003) со значительно более низким средним RI при раке эндометрия, чем при других доброкачественных поражениях эндометрия. В доступной литературе есть несколько противоречивые данные о значении использования допплеровских спектральных параметров при оценке патологий эндометрия.Результат нашего исследования в отношении допплеровских индексов аналогичен нескольким предыдущим исследованиям, в которых говорилось, что низкий RI в значительной степени связан с раком эндометрия таким образом, что, когда RI уменьшается, увеличивается вероятность злокачественного новообразования. В исследовании AbdelMaboud et al.13 авторы пришли к выводу, что существует статистически значимая связь между спиральными артериями допплеровских каталогов (PI & RI) и патологиями матки, маточного эндометрия, и он заявил, что средний RI маточных артерий в случаях карциномы эндометрия составляет значительно ниже, чем при других патологиях.Аналогичным образом Kucur et al. 17 обнаружили значительную корреляцию между показателями Доплера спиральной артерии и риском злокачественности при патологиях эндометрия. Englert-Golon et al. Установили значительно меньший RI в артериях эндометрия, чем в маточных артериях у женщин с ок. эндометрия, после этого у женщин возникла гиперплазия эндометрия. Bano et al. 19 обнаружили, что при использовании RI = 0,81 в качестве порогового значения для различения доброкачественного и злокачественного эндометрия чувствительность составила 62.5%, специфичность 53,33%, PPV - 26,3% и NPV - 84,2%. Develioglu et al. 20 показали, что RI маточной артерии является самоопределяющейся переменной, которая используется с ET, поэтому чувствительность к ET повышается до 97%, а для болезни эндоматерата или около. достигают 93%, снижение удельной мощности до 58% и 53% соответственно. Они пришли к выводу, что оценка допплеровских индексов маточных артерий не имела более высокого эффекта, чем расчет ET при оценке PMB. Драгоевич и др. показали, что уменьшение доплеровских стриктур приводит к высокой прогностической ценности на уровне маточных сосудов при оценке любых изменений патологии эндометрия.Таким образом, вывод о том, что допплеровская оценка полезна при диагностике патологий эндометрия и повышает точность обычного полутонового ультразвука при различении доброкачественных и злокачественных поражений эндометрия, однако он недостаточно специфичен, чтобы исключить необходимость в патологической диагностике. Их вывод согласуется с результатами другого исследования Arslan et al. 21 , которые заявили, что ультразвуковая допплерография может быть полезна пациентам, которые не жалуются на инвазивные методы, в группах, которые они подвергаются небольшой опасности заболеть прибл.эндометрия (это не то, о чем говорится в цитируемой работе). Они говорят: «Это может быть полезно в случаях, когда инвазивные методы трудно выполнить, а также для дифференциации определенной группы пациентов с низким риском рака эндометрия».

      Вывод:

      Трансвагинальная допплерография - это неинвазивный метод, который потенциально может занять важное место в диагностической диагностике при обследовании женщин с постменопаузальным кровотечением. Трансвагинальная допплерография маточных артерий может помочь в прогнозировании аденокарциномы эндометрия.Индекс резистентности маточных артерий при карциноме эндометрия значительно ниже, чем при других патологиях, вызывающих утолщение эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением.

      Использованная литература:

      1- Aboul-Fotouh, M.E.M., Mosbeh, M.H., El-Gebaly, A.F. & Mohammed, A.N. Трансвагинальная ультразвуковая допплерография может различать доброкачественные и злокачественные состояния эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением. Журнал Ближневосточного общества фертильности 17, 22–29 (2012).

      2- Брейджер, М.С., Тиммерманс, А., ван Дорн, Х.С., Мол, Б.В. Дж. И Опмер, Б.С. Диагностические стратегии при постменопаузальном кровотечении. Международная ассоциация акушерства и гинекологии, 2010, 1–5 (2010).

      3- Альказар, Дж. Л. и Гальван, Р. Трехмерное ультразвуковое допплеровское сканирование для прогнозирования рака эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе и утолщением эндометрия. Американский журнал акушерства и гинекологии 200, 44.e1-44.e6 (2009).

      4- Аплтон, К.И Плавшич, С. К. Роль ультразвука в оценке кровотечения в постменопаузе. Журнал школы Дональда по ультразвуку в акушерстве и гинекологии6, 197–206 (2012).

      5- Смит-Биндман Р., Керликовске К., Фельдштейн В.А., Субак Л., Шейдлер Дж., Сегал М., Бранд Р., Грэди Д. Эндовагинальное ультразвуковое исследование для исключения рака эндометрия и других аномалий эндометрия. JAMA1998; 280: 1510–7.

      6- Эпштейн Э., Рамирес А., Скуг Л., Валентин Л. Трансвагинальная сонография, соногистерография с солевым контрастом и гистероскопия для обследования женщин с постменопаузальным кровотечением и эндометрием> 5 мм.Ультразвуковой акушерский гинеколь 2001; 18: 157–62

      7- Sheth S, Hamper UM, Kurman RJ. Утолщение эндометрия у женщин в постменопаузе: сонографо-патологическая корреляция. Радиология, 1993; 187: 135–9

      8- Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone JF. Полипы эндометрия, гиперплазия и карцинома у женщин в постменопаузе: дифференциация с эндовагинальной сонографией. Радиология 1994; 191: 755–8.

      9- Куржак А., Шалан Х., Сосич А., Бенич С., Зудениго Д., Купешич С., Преданич М. Карцинома эндометрия у женщин в постменопаузе: оценка с помощью трансвагинальной цветной допплерографии.Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1597–603

      10- Борн Т.Х., Кэмпбелл С., Стир К.В., Ройстон П., Уайтхед М.И., Коллинз В.П. Выявление рака эндометрия с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с цветным изображением потока и анализа кровотока: предварительный отчет. Gynecol Oncol 1991; 40: 253–9.

      11- Сладкявичюс П., Валентин Л., Марсал К. Толщина эндометрия и допплеровская велосиметрия маточных артерий как отличительные признаки состояния эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением: сравнительное исследование.Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 722–8

      12- Sheth S, Hamper UM, McCollum ME, Caskey CI, Rosenshein NB, Kurman RJ. Анализ кровотока эндометрия у женщин в постменопаузе: может ли он помочь отличить доброкачественные от злокачественных причин утолщения эндометрия? Радиология 1995; 195: 661–5

      13- Абдельмабуд, Н. М. и Эльзаид, Х. Х. Роль трансвагинального ультразвукового исследования и цветного допплера в оценке кровотечения в постменопаузе. Египетский журнал радиологии и ядерной медицины 46, 235–243 (2015).

      14- Карлссон, Б., Гранберг, С., Викланд, М., Рид, В. и Норстрём, А. Эндовагинальное сканирование эндометрия в сравнении с цитологическим и гистологическим исследованием у женщин с постменопаузальным кровотечением. Гинекологическая онкология 50, 173–178 (1993).

      15- Боцис, Д., Кассанос, Д., Пиргиотис, Э. и Зурлас, П. А. Вагинальная сонография эндометрия у женщин в постменопаузе. Клиническое и экспериментальное акушерство и гинекология19, 189–192 (1992).

      16- Драгоевич, С., Митрович, А., Дикич, С. и Канович, Ф. Роль трансвагинальной цветной допплерографии в оценке аномального маточного кровотечения. Архивы гинекологии и акушерства 271, 332–335 (2005).

      17- Куцур, С. К. Вклад изменений кровотока в спиральной артерии, оцениваемый с помощью трансвагинальной цветной допплерографии для прогнозирования патологий эндометрия. Медицинский журнал Дикле / Дикле Тип Дергиси 40, 345–349 (2013).

      18- Энглерт-Голон, М., Шпурек, Д., Мошиньски, Р., Павляк, М. и Сайдак, С.Клиническое значение измерения кровотока в маточных артериях и сосудах эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе с использованием «силовой» ангиодопплерографии. Ginekologia polska77, 759–763 (2006).

      19- Бано I. Исследование патологии эндометрия с помощью трансвагинальной цветной допплерографии и его корреляция с гистопатологией у женщин в постменопаузе. 002 (апрель): 134–9; 2013

      20- Девелиоглу, О. Х., Билгин, Т., Ялцин, О. Т. и Озалп, С. Трансвагинальное ультразвуковое исследование и допплерография маточной артерии в диагностике патологий эндометрия и рака при постменопаузальном кровотечении.Архивы гинекологии и акушерства 268, 175–180 (2003).

      21- Арслан М. и др. Трансвагинальная цветная допплерография для прогнозирования предраковых поражений эндометрия. Международный журнал гинекологии и акушерства 80, 299–306 (2003).

      Заметки автора

      [email protected]

      Роль трансвагинального ультразвука в лечении аномальных маточных кровотечений | Гинекологическая хирургия

    • 1.

      Эмануэль М.Х., Анкум В.М., Вердел М.Дж., Харт А.А. (1996) Воспроизводимость результатов трансвагинальной сонографии матки у пациентов с аномальным маточным кровотечением.Ultrasound Obstet Gynecol 8: 346–349

    • 2.

      Dueholm M, Laursen H, Knudsen UB (1999) Простая комплексная клиника по устранению менструальных проблем с использованием гистеросонографии для диагностики аномального маточного кровотечения. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 150–154

    • 3.

      Jones K, Bourne T (2001) Возможность создания «универсальной» клиники ультразвукового исследования для диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений. Ultrasound Obstet Gynecol 17: 517–521

    • 4.

      Bourne T, Lawton F, Leather A, Granberg S, Campbell S, Collins WP (1994) Использование внутриполостной инстилляции физиологического раствора и трансвагинального ультразвукового исследования для выявления полипа эндометрия, связанного с тамоксифеном.Ultrasound Obstet Gynecol 2: 73–75

    • 5.

      Syrop CH, Sahakian V (1992) Трансвагинальное ультразвуковое обнаружение полипов эндометрия с увеличением жидкостного контраста. Obstet Gynecol 79: 1041–1043

    • 6.

      Parsons AK, Lense JJ. Соногистерография при аномалиях эндометрия: предварительные результаты. J Clin Ultrasound 1993; 21 (2): 87–95

    • 7.

      Schwarzler P, Concin H, Bosch H, Berlinger A, Wohlgenannt K, Collins WP et al. (1998) Оценка соногистерографии и диагностической гистероскопии для оценки внутриутробной патологии.Ультразвук Obstet Gynecol 11: 337–342

    • 8.

      Видрич Т., Брэдли Л.Д., Митчинсон А.Р., Коллинз Р.Л. (1996) Сравнение сонографии с инфузией физиологического раствора с офисной гистероскопией для оценки эндометрия. Am J Obstet Gynecol 174: 1327–1334

    • 9.

      Timmerman D, Deprest J, Bourne T., Van den Berghe I, Collins WP, Vergote I (1998) Рандомизированное исследование использования ультразвукового исследования или офисной гистероскопии для эндометрия. оценка у пациентов с раком груди в постменопаузе, получавших тамоксифен.Am J Obstet Gynecol 179: 62–70

    • 10.

      Granberg S, Wikland M, Karlsson B, Norstrom A, Friberg LG (1991) Толщина эндометрия, измеренная эндовагинальной ультрасонографией для выявления аномалий эндометрия. Am J Obstet Gynecol 164: 47–52

    • 11.

      Granberg S, Bourne T (1995) Трансвагинальное ультразвуковое исследование нарушений эндометрия у женщин в постменопаузе. Ультразвук Ежеквартально 13: 61–74

    • 12.

      Карлссон Б., Гранберг С., Викланд М., Илостало П., Торвид К., Марсал К. и др.(1995) Трансвагинальное ультразвуковое исследование эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе: многоцентровое исследование Nordic. Am J Obstet Gynecol 172: 1488–1494

    • 13.

      Ferrazzi E, Torri V, Trio D, Zannoni E, Filiberto S, Dordoni D (1996) Сонографическая толщина эндометрия: полезный тест для прогнозирования атрофии у пациентов с постменопаузальным кровотечением . Итальянское многоцентровое исследование. Ультразвук Obstet Gynecol 7: 315–321

    • 14.

      Bourne T, Hamberger L, Hahlin M, Granberg S (1997) Ультразвук в гинекологии: эндометрий.Int J Gynaecol Obstet 56: 115–127

    • 15.

      Santolaya-Forgas J (1992) Физиология менструального цикла с помощью УЗИ. J Ultrasound Med 11: 139–142

    • 16.

      Fleischer AC, Herbert CM, Sacks GA, Wentz AC, Entman SS, James AE Jr (1986) Сонография эндометрия во время зачатия и циклов отсутствия зачатия при экстракорпоральном оплодотворении и эмбрионе передача. Fertil Steril 46: 442–447

    • 17.

      Роман Дж. Д., Триведи А. Н. (1999) Внедрение амбулаторной гистероскопической клиники в женской больнице Вайкато. Отчет о первых 60 случаях.N Z Med J 112: 253–255

    • 18.

      Баскетт Т.Ф., О’Коннор Х., Магос А.Л. (1996) Комплексная универсальная клиника по проблемам менструального цикла для диагностики и лечения аномальных маточных кровотечений. Br J Obstet Gynaecol 103: 76–77

    • 19.

      Gimpelson RJ, Rappold HO (1988) Сравнительное исследование между панорамной гистероскопией с направленной биопсией и дилатацией и кюретажем. Обзор 276 дел. Am J Obstet Gynecol 158: 489–492

    • 20.

      Mencaglia L, Perino A, Hamou J (1987) Гистероскопия у женщин в перименопаузе и постменопаузе с аномальным маточным кровотечением.J Reprod Med 32: 577–582

    • 21.

      Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Brioschi D, Zanotti F, Vercellini P (1991) Трансвагинальное ультразвуковое исследование в сравнении с гистероскопией в диагностике подслизистой миомы матки. Obstet Gynecol 77: 745–748

    • 22.

      Krampl E, Bourne T, Hurlen-Solbakken H, Istre O (2001) Трансвагинальное ультразвуковое исследование, соногистерография и оперативная гистероскопия для оценки аномального маточного кровотечения. Acta Obstet Gynecol Scand 80: 616–622

    • 23.

      Goldstein SR, Nachtigall M, Snyder JR, Nachtigall L (1990) Оценка эндометрия с помощью вагинального УЗИ перед взятием образцов эндометрия у пациентов с постменопаузальным кровотечением. Am J Obstet Gynecol 163: 119–123

    • 24.

      Varner RE, Sparks JM, Cameron CD, Roberts LL, Soong SJ (1991) Трансвагинальная сонография эндометрия у женщин в постменопаузе. Obstet Gynecol 78: 195–199

    • 25.

      Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M et al.(1998) Эндовагинальное УЗИ для исключения рака эндометрия и других аномалий эндометрия. J Am Med Assoc 280: 1510–1517

    • 26.

      Gull B, Carlsson S, Karlsson B, Ylostalo P, Milsom I, Granberg S (2000) Трансвагинальное ультразвуковое исследование эндометрия у женщин с постменопаузальным кровотечением: всегда ли необходимо сделать биопсию эндометрия? Am J Obstet Gynecol 182: 509–515

    • 27.

      Epstein E, Valentin L (2001) Повторное кровотечение и рост эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе и толщиной эндометрия <5 мм, управляемое дилатацией и кюретажем или последующим ультразвуковым наблюдением: a рамдомизированное контролируемое исследование.Ultrasound Obstet Gynecol 18: 499–504

    • 28.

      Gull B, Karlsson B, Wikland M, Milsom I, Granberg S (1998) Факторы, влияющие на присутствие жидкости в полости матки в случайной выборке бессимптомных женщин в постменопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 751–757

    • 29.

      Goldstein SR (1994) Повторное посещение сбора эндометриальной жидкости в постменопаузе: смотрите на пончик, а не на отверстие. Obstet Gynecol 83: 738–740

    • 30.

      Levine D, Gosink BB, Johnson LA (1995) Изменение толщины эндометрия у женщин в постменопаузе, проходящих заместительную гормональную терапию.Радиология 197: 603–608

    • 31.

      Doren M, Suselbeck B, Schneider HP, Holzgreve W (1997) Перфузия матки и толщина эндометрия у женщин в постменопаузе при длительном непрерывном комбинированном замещении эстрогена и прогестагена. Ультразвуковой акушерский гинекол 9: 113–119

    • 32.

      Омодеи У., Феррацциа Э., Руджери С., Палаи Н., Фалло Л., Дордони Д. и др. (2000) Толщина эндометрия и гистологические аномалии у женщин, получающих заместительную гормональную терапию: трансвагинальное ультразвуковое / гистероскопическое исследование.Ультразвуковой акушерский гинекол 15: 317–320

    • 33.

      Фишер Б., Костантино Дж. П., Викерхэм Д. Л., Редмонд К. К., Кавана М., Кронин В. М. и др. (1998) Тамоксифен для профилактики рака груди: отчет о Национальном исследовании P-1 проекта хирургического адъюванта груди и кишечника. J Natl Cancer Inst 90: 1371–1388

    • 34.

      Kedar RP, Bourne TH, Powles TJ, Collins WP, Ashley SE, Cosgrove DO et al. (1994) Влияние тамоксифена на матку и яичники у женщин в постменопаузе в рандомизированном исследовании профилактики рака груди.Lancet 343: 1318–1321

    • 35.

      Бертелли Г., Вентурини М., Дель Мастро Л., Гарроне О., Коссо М., Густавино С. и др. (1998) Тамоксифен и эндометрий: результаты ультразвукового исследования органов малого таза и биопсии эндометрия у бессимптомных пациентов с раком молочной железы. Рак молочной железы Res Treat 47: 41–46

    • 36.

      Cecchini S, Ciatto S, Bonardi R, Mazzotta A, Grazzini G, Pacini P et al. (1996) Ультрасонографический скрининг рака эндометрия у пациентов с раком молочной железы в постменопаузе под адъювантным тамоксифеном.Gynecol Oncol 60: 409–411

    • 37.

      Mourits MJ, Van der Zee AG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, De Vries EG (1999) Расхождение между ультрасонографией и гистероскопией и гистологией эндометрия при постменопаузальном раке молочной железы пациенты, принимающие тамоксифен. Gynecol Oncol 73: 21–26

    • 38.

      Berliere M, Galant C, Gillerot S, Charles A, Donnez J (1998) Оценка эндометрия до тамоксифена: предварительные результаты проспективного исследования. Bull Cancer 85: 721–724 [на французском]

    • 39.

      Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ (1999) Соногистерография у женщин в пременопаузе с аномальным кровотечением и без него. Obstet Gynecol 94: 516–520

    • 40.

      de Vries LD, Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Moret E, Heintz AP (2000) Сравнение трансвагинальной сонографии, сонографии с инфузией физиологического раствора и гистероскопии у женщин в пременопаузе с аномалиями маточное кровотечение. J Clin Ultrasound 28: 217–223

    • 41.

      Goldstein SR (1994) Использование ультрасоногистерографии для сортировки пациентов в перименопаузе с необъяснимым маточным кровотечением.Am J Obstet Gynecol 170: 565–570

    • 42.

      Dallenbach C, Hellweg N (1985) Endometrium. В кн .: Гистопатология эндометрия. Springer, Berlin Heidelberg New York

    • 43.

      Caspi B, Appelman Z, Goldchmit R, Ashkenazi M, Haruvy Y, Hagay Z (2000) Яркий край полипа эндометрия. Ultrasound Obstet Gynecol 15: 327–330

    • 44.

      Bernard JP, Rizk E, Camatte S, Robin F, Taurelle R, Lecuru F (2001) Соногистерография с солевым контрастом в предоперационной оценке доброкачественных внутриматочных нарушений.Ультразвук Obstet Gynecol 17: 145–149

    • 45.

      Wolfe SA, Mackles A (1962) Злокачественные образования, возникающие из доброкачественных полипов эндометрия. Obstet Gynecol 20: 542–551

    • 46.

      Петерсон В.Ф., Новак Э.Р. (1956) Полипы эндометрия. Obstet Gynecol 8: 40–49

    • 47.

      Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML, Moerman P, Van Schoubroeck D, Deprest J et al. (2003) Признак на ножке артерии, основанный на сонографии с цветным допплером, может заменить тесты второго этапа у женщин с аномальным вагинальным кровотечением.Ультразвук Obstet Gynecol 22: 166–171

    • 48.

      Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, Mayberry P, Timor-Tritsch I (2002) Оценка полипов эндометрия. Am J Obstet Gynecol 186: 669–674

    • 49.

      DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ (2002) Естественная история полипов матки и лейомиомы. Obstet Gynecol 100: 3–7

    • 50.

      Dueholm M, Forman A, Jensen ML, Laursen H, Kracht P (2001) Трансвагинальная сонография в сочетании с соногистерографией с солевым контрастом при оценке полости матки у пациенток в пременопаузе с аномальным маточным кровотечением.Ультразвуковой акушерский гинекол 18: 54–61

    • 51.

      Рейнхольд К., Маккарти С., Брет П.М., Мехио А., Атри М., Закарян Р. и др. (1996) Диффузный аденомиоз: сравнение эндовагинальной УЗИ и МРТ с гистопатологической корреляцией. Радиология 199: 151–158

    • 52.

      Рейнхольд С., Атри М., Мехио А., Закарян Р., Алдис А.Е., Брет П.М. (1995) Диффузный аденомиоз матки: морфологические критерии и диагностическая точность эндовагинальной сонографии. Радиология 197: 609–614

    • 53.

      Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Arcaini L, Zanotti F, Carinelli S (1992) Трансвагинальное ультразвуковое исследование в диагностике диффузного аденомиоза. Fertil Steril 58: 94–97

    • 54.

      Atzori E, Tronci C, Sionis L (1996) Трансвагинальное ультразвуковое исследование в диагностике диффузного аденомиоза. Gynecol Obstet Invest 42: 39–41

    • 55.

      Brosens JJ, de Souza NM, Barker FG, Paraschos T., Winston RM (1995) Эндовагинальное ультразвуковое исследование в диагностике аденомиоза матки: определение прогностических характеристик.Br J Obstet Gynaecol 102: 471–474

    • Рак эндометрия: скрытая патология у пациентки с аномальным маточным кровотечением и известной лейомиомой - FullText - Гинекологическое и акушерское исследование 2015, Vol. 80, №4

      Абстрактные

      Лейомиома матки и патология эндометрия связаны с аномальным маточным кровотечением. Мы сообщаем о случае, когда нерожавшая женщина с тяжелым маточным кровотечением и лейомиомами перенесла две предшествующие гистероскопические миомэктомии по поводу доброкачественных лейомиом.Она прошла обследование, но не имела права на участие в клинических испытаниях нового устройства для высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука с контролем магнитного резонанса (MRg HIFU). Выпадение подслизистой лейомиомы 8 см затрудняло забор эндометрия и было недоступно для лечения HIFU. До операции ни забор образцов эндометрия, ни соногистерография с физиологическим раствором были технически невозможны. Ей была сделана гистерэктомия, и при гистологическом исследовании препарата на эндометриальной стороне пролапсирующей миомы была обнаружена карцинома эндометрия 1А степени 1.Патология эндометрия является важным фактором при оценке аномального маточного кровотечения даже у женщин с пролапсирующей лейомиомой большого размера.

      © 2015 S. Karger AG, Базель


      Введение

      Приблизительно 200000 гистерэктомий ежегодно выполняются в США женщинам с лейомиомой матки по поводу симптомов аномального маточного кровотечения, тазовой боли и симптомов давления на другие структуры, такие как частое мочеиспускание, запор или другие изменения функции кишечника [1].Важным приоритетом является разработка эффективного нехирургического лечения, которое щадит матку и сводит к минимуму заболеваемость и смертность, связанные с миомэктомией или гистерэктомией. В частности, связанное с лейомиомой бесплодие и выкидыш можно в конечном итоге лечить без изменения гормональной функции или функции матки с помощью минимально инвазивного лечения, такого как высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое исследование под контролем магнитного резонанса (MRgHIFU). Как и в случае с медицинским лечением, MRgHIFU позволяет женщине сохранить матку и, кроме того, может помочь ей попытаться забеременеть.При работе над нехирургическим лечением аномальное маточное кровотечение, наблюдаемое при лейомиоме, может потребовать дополнительных исследований, особенно у лиц старше 35 лет или с факторами риска, которые указывают на потенциальное злокачественное новообразование.

      История болезни

      41-летняя женщина была оценена для участия в исследовании с использованием MRgHIFU для удаления лейомиомы матки (идентификатор ClinicalTrials.gov: NCT00837161) [2]. У нее диагностировали лейомиому матки 7 лет назад. Она страдала меноррагией, длительным кровотечением от 10 до 17 дней и дисменореей.Ей была сделана гистероскопическая миомэктомия, и в течение полутора лет она оставалась бессимптомной. Однако затем у нее появились те же симптомы, а также частое мочеиспускание и давление в области таза. Была проведена вторая гистероскопическая миомэктомия, после которой в течение полутора лет у нее снова не было симптомов. Отчеты о патологии для обеих операций указали на доброкачественную лейомиому.

      Во время презентации для участия в исследовании она сообщила о недавних циклах продолжительностью от 19 до 90 дней с продолжительностью от 14 до 27 дней.Она сообщила о выделениях из влагалища в течение 1 недели, без боли, зуда или дискомфорта. Пациент отрицал симптомы со стороны мочевыводящих путей и не вел половую жизнь. У нее ранее не было аномальных мазков Папаниколау, заболеваний, передающихся половым путем, признаков вирилизации, и она никогда не принимала оральные противозачаточные таблетки. Она никогда не пыталась забеременеть. В семейном анамнезе гинекологических заболеваний не было.

      При осмотре зеркала были обнаружены большая лейомиома, пролабирующая через шейку матки, и белые выделения из влагалища без запаха.Бимануальное исследование подтвердило, что лейомиома заполнила таз и выпала в верхнюю часть влагалища. Ультразвуковое исследование органов малого таза показало лейомиому матки в задней стенке и нижнем сегменте матки размером около 8 см с неоднородной текстурой и кальцификатами (рис. 1а). В этом регионе была отмечена лейомиома размером 3 см меньшего размера. Толщина эндометрия 1,5 см. Яичники нормальных размеров и морфологии. Магнитно-резонансная томография (МРТ) таза обнаружила большую двулопастную частично минерализованную подслизистую лейомиому на ножке размером 8.9 × 10 × 10,1 см, выпавшего в цервикальный канал и верхнюю часть влагалища (рис. 1б, в).

      Рис. 1

      a Трансвагинальное ультразвуковое изображение матки в сагиттальной плоскости, стрелка показывает большую лейомиому на ножке. b T-2 Насыщенное жиром МРТ-изображение таза в коронарной плоскости, стрелка показывает большую подслизистую лейомиому на ножке, пролабирующую в цервикальный канал и верхнюю часть влагалища. c T-2 Насыщенное жиром МРТ-изображение таза в сагиттальной плоскости, стрелка показывает выпадение подслизистой лейомиомы.

      Пациент не соответствовал критериям участия в исследовании, поскольку подслизистая лейомиома была более 5 см в диаметре с участками кальцификации и не могла быть достигнута путем прохождения луча HIFU. Кроме того, мы не смогли взять образец эндометрия, чтобы исключить патологию эндометрия, поскольку миома полностью закрыла цервикальный канал. Несмотря на то, что были доступны менее инвазивные варианты, такие как вагинальная миомэктомия с последующим хирургическим вмешательством, пациентке потребовалось окончательное лечение и она перенесла абдоминальную гистерэктомию у гинеколога-онколога (AS).Поскольку шейка матки была расширена и стерта, операция потребовала широкой мобилизации мочеточников аналогично радикальной гистерэктомии. При гистологическом исследовании матки после гистерэктомии на эндометриальной стороне выпавшей миомы была выявлена ​​хорошо дифференцированная аденокарцинома эндометрия. Глубина инвазии миометрия составила 5 мм при общей толщине стенки 22 мм. Хотя формального определения стадии не проводилось, метастазов не было отмечено во время операции или при повторной оценке предоперационной МРТ тазовых органов и функциональных тестов печени.Исходя из размеров и степени гистологии, у пациента был рак эндометрия 1А стадии 1. В свете отсутствия метастазов, низкой степени злокачественности, небольшого очага рака эндометрия и низкого риска метастатического поражения придатков (<5 %), пациентка не хотела ранней менопаузы и отказалась от овариэктомии.

      Обсуждение

      Наш отчет иллюстрирует случай скрытого рака эндометрия у женщины с большой пролапсирующей лейомиомой подслизистой оболочки. Рак эндометрия является наиболее распространенным гинекологическим злокачественным новообразованием в западном мире [3], и заболеваемость увеличивается в возрасте старше 35 лет и у женщин, которым не противостоять эстрогенная стимуляция.Этот случай подчеркивает важность рассмотрения дифференциальной диагностики маточного кровотечения и необходимость оценки эндометрия, особенно у женщин с аномальным маточным кровотечением старше этого возраста. У нашей пациентки были некоторые факторы риска развития рака эндометрия, включая раннюю менархе, нерожание, возможный синдром поликистозных яичников и олигоменорею. От двадцати до двадцати пяти процентов случаев возникают у женщин в пременопаузе, у которых может быть меноррагия. Недавнее исследование показало, что женщины в пременопаузе с известной лейомиомой имеют еще более высокий риск рака эндометрия [4], что подчеркивает важность оценки именно этой подгруппы.В то время как первым шагом может быть трансвагинальное ультразвуковое исследование, биопсия или дилатация эндометрия, а также выскабливание, позволяющее провести гистологический диагноз.

      Взаимосвязь между аномалиями эндометрия и аномальным маточным кровотечением можно рассматривать в широких категориях. В некоторых случаях аномалии эндометрия могут отсутствовать. Например, поскольку подслизистые миомы или множественные интрамуральные миомы теоретически могут создавать увеличенную площадь поверхности эндометрия, это может привести к сильному кровотечению [5]. Точно так же сильные кровотечения в условиях ановуляторных циклов не всегда возникают из-за аномалий эндометрия.В этих обстоятельствах слепая биопсия глобального толстого эндометрия может предоставить репрезентативный образец для диагностики. Тем не менее, очаговые аномалии эндометрия наиболее целесообразно брать с помощью прямой визуализации с помощью гистероскопии [5]. Рассмотрение того, когда биопсия эндометрия оправдана при аномальном кровотечении, помогает подойти к диагностике и лечению. Важно отметить, что биопсия эндометрия может не всегда предсказывать рак эндометрия. Риск развития рака во время операции был выше, когда доброкачественная гистология была отмечена при биопсии эндометрия (45%) по сравнению с предоперационной дилатацией и выскабливанием (30%) [6], возможно, из-за часто очаговой природы карциномы эндометрия [5].

      В нашем исследовании участвовали женщины с меноррагией, связанной с лейомиомой. Нашей пациентке был 41 год, она не рожала, страдала меноррагией и находилась в состоянии после двух предшествующих гистероскопических миомэктомий, которые не показали аномальных гистологических данных. Невозможность взятия пробы эндометрия в сочетании с характеристиками фибромы большой, кальцинированной, выпадающей подслизистой фиброиды сделали пациента непригодным для HIFU.

      Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) - эффективный инструмент для определения толщины эндометрия у женщин с тяжелым маточным кровотечением.Тонкое эхо-изображение эндометрия на TVS (4 мм или меньше) имеет риск злокачественного новообразования 1 из 912, поэтому биопсия не требуется [5]. Однако сонография может быть трудной для выполнения или интерпретации в условиях ожирения, перенесенной ранее операции и сосуществующих миом. Затем соногистерография в физиологическом растворе может улучшить визуализацию полости эндометрия, позволить дифференцировать различные результаты эндометрия (отсутствие анатомической патологии, глобальное утолщение эндометрия и очаговые аномалии) и определить подход к оценке.Сонографическая оценка не заменяет тканевую диагностику, но может быть полезна женщинам с сопутствующими заболеваниями, затрудняющими взятие образца ткани [7]. Из-за выпадения миомы соногистерография с физиологическим раствором у этого пациента была невозможна.

      В заключение, в этом отчете подчеркивается важность рассмотрения патологии эндометрия у пациентов с подслизистой лейомиомой, даже если ранее была удалена доброкачественная симптоматическая подслизистая лейомиома. Рак эндометрия и миома встречаются часто.Таким образом, они могут совпадать или могут быть связаны друг с другом, хотя о причинной связи не сообщалось. HIFU - это новый неинвазивный метод лечения миомы матки. Учитывая тенденцию к консервативному лечению миомы и неинвазивным методам, этот случай подчеркивает потенциальную важность отбора проб эндометрия у женщин с миомой, независимо от планируемого лечения.

      Выражение признательности и финансирование

      Программа репродуктивной и взрослой эндокринологии, Юнис Кеннеди Шрайвер, NICHD, Клинический центр, Национальные институты здравоохранения, и клиническое испытание NCT00837161 и протокол NICHD 13-CH-N054.Это исследование было частично поддержано Программой очных исследований Национального института здоровья. NIH и Philips Healthcare заключили соглашение о сотрудничестве в области исследований и разработок.

      Вклад в авторство

      Д-р Страттон: Гинеколог, ответственный за уход за пациентом, описанным в отчете, руководил и контролировал написание рукописи.

      Д-р Шри: Собрал клинические данные и составил рукопись.

      Д-р Штерен: Гинеколог, ответственный за часть ухода за пациентом, предоставил критический обзор и исправление рукописи.

      Заявление о раскрытии информации

      Не объявлено.

      Подробная информация об одобрении по этике

      Утверждение NICHD IRB было получено для первоначального клинического исследования NCT00837161 и для публикации отчета о клиническом случае 13-CH-N054. Также было получено письменное согласие пациента.

      Список литературы

      1. Лафлин С.К., Стюарт Е.А.: Лейомиомы матки: индивидуальный подход к гетерогенному состоянию.Акушерский гинекол 2011; 117 (2, часть 1): 396-403.
      2. Venkatesan AM, Partanen A, Pulanic TK, Dreher MR, Fischer J, et al: Объемная абляция симптоматических лейомиом под контролем магнитно-резонансной томографии: корреляция изображений с гистологией. J Vasc Interv Radiol 2012; 23: 786-794.e4.
      3. Арора В., Куинн М.А.: Рак эндометрия. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol 2012; 26: 311-324.
      4. Роулендс И.Дж., Нэгл С.М., Спердл А.Б., Уэбб П.М.: Гинекологические условия и риск рака эндометрия.Гинеколь Онкол 2011; 123: 537-541.
      5. Гольдштейн С.Р .: Современная оценка эндометрия. Акушерский гинекол 2010; 116: 168-176.
      6. Suh-Burgmann E, Hung YY, Armstrong MA: Сложная атипичная гиперплазия эндометрия: риск нераспознанной аденокарциномы и значение предоперационной дилатации и выскабливания.Obstet Gynecol 2009; 114: 523-529.
      7. Соросский Ю.И.: Рак эндометрия. Obstet Gynecol 2008; 111 (2 Pt 1): 436-447.

      Автор Контакты

      Памела Страттон, доктор медицины

      Руководитель консультационной службы гинекологов, Программа репродуктивной и взрослой эндокринологии

      Национальный институт здоровья детей и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер (NICHD), корп 10, CRC, комната 1-3140, 10 Center Dr.MSC 1109

      Bethesda, MD 20892-1109 (США)

      Электронная почта [email protected]


      Подробности статьи / публикации

      Предварительный просмотр первой страницы

      Получено: 2 сентября 2014 г.
      Принято: 18 ноября 2014 г.
      Опубликовано онлайн: 27 января 2015 г.
      Дата выпуска: декабрь 2015 г.

      Количество страниц для печати: 4
      Количество рисунков: 1
      Количество столов: 0

      ISSN: 0378-7346 (печатный)
      eISSN: 1423-002X (онлайн)

      Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/GOI


      Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

      Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
      Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
      Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *