Перитонит что это такое простыми словами: симптомы, лечение, признаки и клинические рекомендации

Содержание

ПЕРИТОНИТ — это… Что такое ПЕРИТОНИТ?

  • Перитонит — МКБ 10 K65.65. МКБ 9 567567 DiseasesDB …   Википедия

  • ПЕРИТОНИТ — (ново лат., от греч. peritonaion брюшная перепонка). Воспаление брюшины. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ПЕРИТОНИТ воспаление брюшины вследствие проникновения в брюшную полость к. н. микроба из… …   Словарь иностранных слов русского языка

  • ПЕРИТОНИТ — (от греческого peritonaion брюшина), воспаление брюшины. Развивается преимущественно как осложнение аппендицита и некоторых других острых заболеваний, а также при повреждениях органов брюшной полости. Различают общий (разлитой) и ограниченный… …   Современная энциклопедия

  • ПЕРИТОНИТ — (от греч. peritonaion брюшина) воспаление брюшины. Развивается преимущественно как осложнение аппендицита и некоторых других острых заболеваний, а также при повреждениях органов брюшной полости. Различают общий (разлитой) и огранический (местный) …   Большой Энциклопедический словарь

  • перитонит — а, м. péritonite f., нем. Peritonitis <гр. peritonaion брюшина. мед. Воспаление брюшины. Крысин 1998. Лекс. Брокг.: перитонит; СИС 1937: перитони/т …   Исторический словарь галлицизмов русского языка

  • ПЕРИТОНИТ — (peritonitis), воспаление брюшины; П. наблюдается б. ч. как осложнение при заболевании какого либо органа брюшной или смежной с ней полости, но иногда развивается вследствие заноса инфекции кровяным током и из более отдаленных органов. Первичное… …   Большая медицинская энциклопедия

  • Перитонит — (от греческого peritonaion брюшина), воспаление брюшины. Развивается преимущественно как осложнение аппендицита и некоторых других острых заболеваний, а также при повреждениях органов брюшной полости. Различают общий (разлитой) и ограниченный… …   Иллюстрированный энциклопедический словарь

  • ПЕРИТОНИТ — ПЕРИТОНИТ, перитонита, мн. нет, муж. (от греч. peritonion брюшина) (мед.). Воспаление брюшины. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 …   Толковый словарь Ушакова

  • ПЕРИТОНИТ — ПЕРИТОНИТ, а, муж. (спец.). Воспаление брюшины. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 …   Толковый словарь Ожегова

  • Перитонит — диффузное воспаление брюшины. Отграниченные воспалительные процессы брюшины называют абсцессами (напр., парааппендикулярный, поддиафрагмальный, тазовый). В норме в брюшной полости микроорганизмов нет. П. развивается при гематогенном и лимфогенном …   Словарь микробиологии

  • перитонит — сущ., кол во синонимов: 3 • болезнь (995) • воспаление (320) • пельвиоперитонит (1) …   Словарь синонимов

  • Боли в животе

    Ольга Беклемищева: Мы говорим о болях в животе. Я должна оговориться сразу, сегодня мы будем говорить о неинфекционных заболеваниях. Почему-то те, кто написал к нам на сайт, поняли меня так, что мы будем отвечать на вопросы о кишечных инфекциях и отравлениях. Это не так. В аннотации я писала о симптомокомплексе «острый живот» — тяжелом состоянии человека, когда ему может понадобиться срочная операция. И поэтому сегодняшний гость в студии — Александр Алексеевич Линденберг, экстренный хирург, доцент кафедры госпитальной хирургии Российского государственного медицинского университета, бывшего 2-го Меда, когда-то мой учитель по экспериментальной хирургии, и один из лучших абдоминальных хирургов Москвы сейчас. Из студии в Нью-Йорке в нашем разговоре, как всегда, примет участие медицинский эксперт Радио Свобода — профессор Даниил Борисович Голубев. И мы начинаем. Александр Алексеевич, погода исправилась, начинается, по видимому, настоящее лето, люди разъезжаются на дачи. С одной стороны, это хорошо, потому что свежий воздух и физические нагрузки. С другой стороны, не очень — на длительное время люди оказываются без контакта со своей поликлиникой, со своим лечащим врачом. А ситуации могут быть разные, в том числе и те, которые требуют срочного оперативного вмешательства. Какие это ситуации?
    Александр Линденберг:
    Ну, ситуаций, к сожалению, бывает очень много. И лето превращается в кошмар для хирургов Московской области и ближайших Рязанской, Калужской областей, куда выезжает масса московского населения. В первую очередь это ситуация, которая связана с неотложной хирургией. И неотложная хирургия — это аппендицит, холецистит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и другие состояния, которые требуют хирургического вмешательства где-то в пределах, ну, до 72 часов с момента возникновения заболевания. На дачи выезжает, к сожалению, не лучший контингент — пожилые люди, дети. Как правило, работающие в Москве, более-менее активные люди приезжают на дачу наездами. И возникающие боли имеют возможность развиваться, приводить к тяжелейшим осложнениям. И попадают-то они в первую очередь к районным хирургам, которые вынуждены иметь дело с запущенными случаями, с тяжелейшими осложнениями, которые, они, собственно, ни коим образом не заслужили по своему, так сказать, факту и статусу районных больниц и поликлиник.
    Ольга Беклемищева:
    Какие первые признаки того, что случилась вот такая острая ситуация? Александр Линденберг: Признак один — боли в животе. И здесь не должно быть никаких разночтений в дальнейшем поведении пациента. Будь это дача, пруд, выезд на природу, ну, как угодно, понимаете, но если боли возникли — нужно тут же заканчивать любые ваши увеселительные мероприятия, пребывание в самую хорошую погоду и немедленно обращаться в ближайшее лечебное учреждение. Это может быть, не знаю, здравпункт, травмпункт, поликлиника, стационар. Но показаться врачу человек, у которого возникли боли, должен в обязательном порядке. Ольга Беклемищева: А у нас, в основном, люди долго терпят, потому что думают, что, может быть, не то съел или вдруг отравился.
    Александр Линденберг:
    Ну, здесь еще важен фактор психологический. Человек выехал провести свои выходные или даже целый отпуск, и он будет, что называется, терпеть до последнего, пока свои причитающиеся ему 48 часов не отгуляет. Плюс любимое мероприятие и любимое времяпрепровождение москвичей с шашлыками и спиртными напитками — это тоже, конечно, откладывает свои отпечатки. Плюс то, что эти боли могут возникать атипично. Но это все не важно. Появление боли в животе — немедленное обращение к специалисту, лучше к хирургу. Потому что мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда обращаются к первому попавшемуся врачу, например, к соседу по даче. Но врач, блестящий отоларинголог, предположим, ухо-горло-нос, по-простому, не может правильно поставить диагноз при возникновении абдоминальных болей. Будет дан какой-то совет, а расхлебывать приходится все равно хирургам или в Москве, или в области, там уж, куда попадет пациент уже с тяжелым осложнением.
    Ольга Беклемищева:
    И хорошо, если расхлебают. Какова частота вот таких случаев? Насколько я знаю, аппендицит — это где-то 7 процентов, 10 процентов от всего населения. Александр Линденберг: Нет, тут ситуация следующая. Частота впрямую зависит от сроков поступления больного в стационар. Если аппендицит поступает в пределах суток, то летальность — это сотые доли процента. Ольга Беклемищева: Нет, я не про летальность, я про встречаемость. Александр Линденберг: А, про встречаемость… О, к сожалению, больше 50 процентов больных обращается больше того срока, которого бы хотелось хирургу для того, чтобы произвести операцию наиболее эффективно для пациента и, естественно, достаточно комфортно для самого хирурга. Но пострадает в первую очередь пациент. 50 процентов на субботу-воскресенье, на праздничные дни — это тот кошмар, который обычно испытывают хирургические стационары, работающие на «неотложку». Бывает и больше. А летом и больше, конечно.
    Ольга Беклемищева:
    А вообще, общая частота встречаемости аппендицитов — это где-то от миллиона до 1,5 миллионов случаев в год в России, например. Александр Линденберг: Вот 1 на 100 тысяч. Вот возьмите население — и получится соответствующий объем. Ольга Беклемищева: Когда я училась, причины воспаления аппендицита не были известны. Правда, с тех пор прошло довольно много времени. Что-то изменилось, Александр Алексеевич? Александр Линденберг: Нет. Ни тактика за 25 лет, прошу прощения, ни, так сказать, этиология… то есть причины острого аппендицита остались такими же, как они были в те годы, когда вы учились. Ничего нового в этом не появилось. Ольга Беклемищева: Но, может быть, Даниил Борисович, профессор Голубев, нам скажет, может быть, что-то знают в Америке? Какова, на взгляд американских врачей, этиология аппендицита?
    Даниил Голубев:
    Я прежде всего хотел бы сказать о встречаемости. Считается, что в США 7 процентов населения так или иначе поражены аппендицитом — это больше 2,5 миллионов человек. Что касается происхождения аппендицита, то господствующей является, как и в России, я думаю, это полиэтиологическая теория. Любые формы закупорки механической отростка, приводящие к воспалительным реакциям, могут быть причиной этого острого состояния. Но американские специалисты выделяют во всех руководствах — особое место занимают острицы, или по-английски «pinworm», — это глистные паразиты, которые очень часто являются причиной фактического воспалительного состояния червеобразного отростка, дающего соответствующую клинику. Ольга Беклемищева: Даниил Борисович, и второй вопрос к вам же. Я слышала, что в Америке одно время была принята программа профилактической аппендэктомии, когда червеобразный отросток удаляли детям, можно сказать, заранее, не дожидаясь случая его воспаления. Как сейчас обстоят дела?
    Даниил Голубев:
    Волна вот этих профилактических аппендэктомий прошла в Америке. Эта была середина 50-ых-начало 60-х годов. Сейчас эта практика полностью оставлена, и даже понятия такого нет. Кстати сказать, в Америке, как и везде, где есть коммерческая медицина, чрезвычайно активно используются и применяются различные процедуры, за которые платят страховки. Но на профилактическую аппендэктомию это никак не распространяется. И, в общем, ни такого понятия, ни такой практики в американской медицине нет. Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. А как срочно нужно обращаться к врачу при подозрении на аппендицит? То есть вы уже сказали, что нужно как можно быстрее, но все-таки, какие есть временные рамки? Александр Линденберг: Ну, временных рамок, конечно, нет жестких. Но считается, что наиболее комфортное обращение для пациента, когда можно обойтись небольшой операцией и, как правило, стопроцентным выздоровлением, — это 24, ну, максимум 36 часов с момента возникновения приступа. Более трех суток — это уже, как правило, тяжелые воспалительные осложнения, развитие перитонита, гнойников брюшной полости — и совсем другие цифры летальности, хотя мы еще о них не говорили. Но я повторяю, мы все измеряем, к сожалению, в этих показателях.
    Ольга Беклемищева:
    И какая летальность при аппендиците? Александр Линденберг: Ну, вот если мы будем говорить о летальности при не осложненных формах, о первой, так сказать, группе больных, — это сотая доля процента. И, как правило, причиной не является непосредственно операция. Это может быть инсульт, инфаркт у тяжелейшего больного, которого мы вынуждены были оперировать по поводу аппендицита. Если мы будем говорить об аппендиците, осложненном перитонитом, то разлитой перитонит при аппендиците — это уже 10-15 процентов, как минимум, а то и 20. Все зависит оттого, на каком этапе перитонита попал пациент в клинику. Ольга Беклемищева: А после суток с момента возникновения болей вероятность того, что этот аппендицит уже превратился в перитонит, достаточно высока? Александр Линденберг: Ну, аппендицит не превращается в перитонит, он осложняется перитонитом. Нет, в течение суток, как правило, перитонит, если и имеется, он, так сказать, очень небольшой, он ограничен определенными анатомическими образованиями брюшной полости, и не расценивается как непосредственная угроза для жизни больного. Ольга Беклемищева: Ну что ж, а можно ли лечить аппендицит консервативно? И если можно, то как это делается? Александр Линденберг: Ну, вопрос вообще очень коварный. Ответ хирурга: нет, категорически нет. Ольга Беклемищева: А если не хирург, а врач? Александр Линденберг: Возможно ли лечить больного консервативно с острым аппендицитом? Ну, такие попытки производились в истории хирургии. Они приносили, в общем, иногда, в очень редких случаях, положительный эффект, и именно поэтому были оставлены. То есть если на 100 больных мы будем лечить консервативно, то, может быть, мы одного вылечим, но осложним мы 99. И поэтому для аппендицита есть одна позиция, она выработана столетиями, и никаких других вариантов под собой не подразумевает — исключительно хирургическое лечение, и более никаких других вариантов событий. Есть одно маленькое «но». Предположим, вы больного эвакуируете, вам надо вывезти его из какого-нибудь жуткого похода, и у вас двое-трое суток — вы, ну, никак не доберетесь до врача, и есть подозрение на аппендицит. Значит, холод на правоподвздошную область, голод, и если есть — массивная антибиотиковая терапия. Но это исключительный случай, он не должен применяться ни в какой другой ситуации, кроме вынужденных ситуаций, когда мы больного эвакуируем из какой-нибудь, я не знаю, таежной глуши до стационара и так далее. Нет консервативного лечения аппендицита, и быть в настоящее время не может. Ольга Беклемищева: Конечно, хирургия — это основное лечение. Но все-таки оно же, ну, не просто так — разрезали живот, потом зашили, — все равно это достаточно грубое вмешательство в деятельность человеческого организма. И говорят, что у женщин, например, аппендэктомия — одна из основных причин вторичного бесплодия. То есть все-таки есть какие-то моменты, которые, по крайней мере лично меня, призывают к тому, чтобы исследовать всякие консервативные методы. Александр Линденберг: Экстренная хирургия — это, во-первых, вообще не метод лечения, это метод спасения человеческой жизни. И на весах в данной ситуации висит только одно понятие — жизнь человека. Поэтому когда мы оперируем больного даже по поводу острого аппендицита, как бы это ни звучало банально, мы все равно спасаем ему жизнь. Что касается последствий операций, ну, увы, они присутствуют, но человек остается живым. Он, может быть, не совсем здоров на первом этапе, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Но в дальнейшем существует целый ряд абсолютно, так сказать, известных вещей, которые позволяют его достаточно хорошо реабилитировать. И большинство больных ведь больше не обращаются к хирургу по поводу той операции, которая была им произведена. Что касается спаечного процесса, который, в общем, с легкой руки определенной категории врачей, особенно врачей-гинекологов, очень широко это понятие используется для объяснения различных болей в животе. Во-первых, человек не может поправиться после хирургической операции без образования спаек. Ольга Беклемищева: То есть они всегда возникают после операции? Александр Линденберг: Всегда. Это биологический процесс, который находится в одном ряду с заживлением раны передней брюшной стенки, с заживлением, предположим, раны кишки, с заживлением, предположим, места нашего оперативного вмешательства и так далее. Если бы этого процесса не было, ничего бы это не заживало, и самой хирургии, по сути, не было бы. Второе. Объем спайкообразования — какое количество спаек образуется у того или иного человека после операции, предсказать очень сложно. С какой-то степенью достоверности можно говорить, что чем более тяжелый процесс был в животе, — вот берем аппендицит и аппендицит с перитонитом, — что у больного с аппендицитом спаек будет меньше, потому что операция менее травматичная, чем у больного с тяжелым перитонитом, где мы весь живот вынуждены, так сказать, обрабатывать, исследовать и так далее. Но, к сожалению, это достаточно часто на практике не подтверждается. Иногда оперируя больного повторно после тяжелейшей операции, мы находим единичные спайки. А иногда мы идем с твердой уверенностью, что спаек нет, и видим удивительный спаечный процесс по своей выраженности. Поэтому деваться от спаек некуда, с этим надо считаться, как с данностью. Можно ли как-то профилактировать те неприятности, которые приносят спайки? Интероперационно — это, как правило, скрупулезное соблюдение всей хирургической техники, которой хирург владеет и использует. Ольга Беклемищева: Но это от пациента не зависит? Александр Линденберг: Это от пациента не зависит. Дальше, как можно более ранняя активизация пациента, то есть возможность восстановления его жизнедеятельности. То есть он должен рано вставать с постели, не залеживаться, как говорят в медицинских учреждениях, у него должны нормализоваться моторные и эвакуационные функции кишки. В дальнейшем он должен вести достаточно активный образ жизни. Есть всякие методы гимнастики для… Ведь не столько мы говорим сейчас о спайкообразовании, сколько о том, чтобы эта спайка не огрубела. Потому что когда она становится грубой и превращается из спайки в тяж, вот там и появляется вся клиника, которая потом приводит пациента на повторную операцию, предположим, со спаечной непроходимостью, или женщин с вторичным бесплодием — к гинекологу. Вот борьба с огрубевшей спайкой — это, как правило, чисто консервативные методы — гимнастика, работа животом и так далее. Но сказать, что они достаточно эффективны, ну, большого эффекта мы не наблюдаем, но это есть, это используется, и иногда это помогает. Ольга Беклемищева: А вот, например, авторы из Московского НИИ педиатрии и детской хирургии в качестве консервативного противоспаечного лечения предлагают сеансы гирудотерапии, то есть ставить пиявок, ультразвуковой фонофорез бактериальной коллогеназы и, соответственно, антибиотики. Александр Линденберг: Один из возможных вариантов. Потому что при попытке, так сказать, размягчить, извините за вульгаризм, вот это образование этого жесткого тяжа, могут быть использованы любые препараты. Мы знаем, да, пиявка выделяет соответствующие… ну, ядом не назовешь, биологически активное вещество, которое не дает крови сворачиваться. Естественно, это из той же серии, что и влияние на спайку. Я не очень уверен, что эти попытки, в общем, эффективны. Потому что были и попытки промывать брюшную полость масляными растворами, и даже сейчас предложен на Западе ряд специальных препаратов для введения в брюшную полость. Но вы поймите, мы боремся с биологическим процессом, который… Ольга Беклемищева: И нельзя тут переборщить, нельзя слишком сильно бороться. Александр Линденберг: … иначе не заживет. Поэтому все-таки вот мое личное мнение, что борьба со спайкообразованием лежит в области улучшения хирургической техники, в улучшении шовных материалов, в улучшении инструментария, в улучшении ведения послеоперационного периода больных, но никак не в попытках влияния на собственно биологию организма. Здесь надежд, в общем, на мой взгляд, маловато. Ольга Беклемищева: А для того, чтобы как-то уменьшить тяжесть осложнений, насколько мне известно, и это известно уже многим нашим слушателям, сейчас разработаны лапароскопические операции по аппендэктомии. Как вы к ним относитесь, доктор Линденберг? Александр Линденберг: Ну, как ни странно, наша клиника является одним из пионеров в использовании лапароскопии в лечении неотложных заболеваний органов брюшной полости. Располагаясь на базе 31-ой больницы, мы являемся еще, ко всему прочему, таким тренировочным центром японской фирмы «Олимпус», которая поставляет нам лучшее, вероятно, в мире лапароскопическое оборудование. Вы знаете, эффект очень хороший. Но далеко не каждому больному можно произвести лапароскопическую аппендэктомию. Наш опыт свидетельствует о том, что мы лапароскопическую аппендэктомию можем выполнить приблизительно в 30 процентах случаев. Причина этому — это, так сказать, определенные анатомические и воспалительные изменения, которые сопровождают само заболевание. То есть, как правило, начиная с лапароскопии, мы определяемся, можно ли сделать больному лапароскопическую операцию — удались отросток через лапароскоп — или нельзя. Слово это за врачом. Почему? Потому что, предположим, накладывая швы на измененные ткани через лапароскоп, не имея возможности, скажем, открыть через открытый доступ, ушить, предположим, культю червеобразного отростка, мы в первую очередь рискуем получить тяжелейшее осложнение, опасность которого намного перекрывает все то хорошее, что несет больному лапароскопия. Поэтому, в принципе, можно делать, но делать очень выборочному кругу. Где-то 30 процентов больных мы можем лечить лапароскопически, оперировать, я имею в виду. Ольга Беклемищева: А есть какие-то серьезные показания, например, каким больным именно лучше лапароскопически делать операцию, может быть, диабет или ожирение? Александр Линденберг: Нет. Как раз пока вот эти серьезные показания, серьезная сопутствующая патология склоняет нас в сторону традиционных, проверенных методов. Ну, кого в первую очередь? Я, так сказать, как бы «взрослый» хирург, но я знаю, что в детской хирургии этот метод превалирует сейчас, они большую часть аппендэктомий делают лапароскопически, особенно в московских клиниках. У нас мы отдаем предпочтение лапароскопии, людям такого активного, молодого возраста, которые достаточно активный ведут образ жизни, которых можно очень быстро активизировать. И в редких исключениях тем людям, где сам доступ может оказаться достаточно коварным, ну, предположим, очень пожилым, где хотя и небольшой доступ, после аппендэктомии можно заставить человека длительное время провести в постели в лежачем состоянии — это и пневмония, и другие всякие осложнения. Поэтому вот эти две группы полярные. Но я повторяю, здесь выбор не очень жесткий. Все будет определяться той ситуацией, которая будет найдена в животе у больного. К сожалению, во-первых, это как раз вот те больные, о которых я говорил, поступающие где-то в 36 часов с момента возникновения, ни коим образом не те, кто будет поступать с разлитым перитонитом и так далее, там все это становится значительно сложнее. Во-вторых, это, как правило, люди, которые могут перенести интубационный наркоз. Ведь любая лапароскопическая операция, она идет только под интубационным наркозом. Ольга Беклемищева: А почему? Александр Линденберг: Нужна релаксация передней брюшной стенки, иначе лапароскопические инструменты не будут работать в брюшной полости. Если обычно аппендицит мы можем удалить даже под местной анестезией… Ольга Беклемищева: Как правило, раньше так и делали. Александр Линденберг: Да, это было раньше. Сейчас таких операций становится все меньше и меньше, и основная часть больных оперируется под внутривенным наркозом. Хорошие препараты, есть постоянный и дежурный анестезиолог — все это привело к тому, что количество больных, оперируемых под местной анестезией… по крайней мере я говорю о Москве, да и по области тоже, становится с каждым годом все меньше и меньше. Для больного, которого надо оперировать лапароскопически, интубационный наркоз необходим, иначе инструменты лапароскопические работать не будут. Вторая ситуация, которую надо иметь в виду. Мы должны создать определенное давление в брюшной полости, создав, так сказать, поле для действия лапароскопа. Следовательно, мы туда закачиваем, предположим, СО2 или воздух, в зависимости от аппаратуры. Тоже не каждый перенесет. Поэтому тут все должен решать только врач. Ольга Беклемищева: Ну, я надеюсь, мы достаточно убедили наших слушателей в том, что отправляясь на дачу, не нужно терять контакта со своим медиком, и нужно позаботиться о том, чтобы у вас всегда был доступ к действующему хирургу, где бы вы ни находились. И большая просьба, Александр Алексеевич Линденберг просил меня ее озвучить, если вы выезжаете на дачу, возьмите с собой вашу медицинскую карту, результаты последних анализов, ЭКГ, если вы его снимали, для того, чтобы тот районный хирург, который видит вас впервые в жизни, чтобы ему было легче поставить вам диагноз. А сейчас с медицинскими новостями от Евгения Муслина вас познакомит Алексей Кузнецов. Алексей Кузнецов: Руководители международного здравоохранения официально одобрили план глобальной стратегии борьбы с нездоровыми тенденциями в питании и с привычками к физически пассивному образу жизни. Конечной целью этой стратегии является борьба с такими массовыми болезнями, как ожирение, диабет и рак. По соглашению между странами-участницами Всемирной организации здравоохранения пищевой промышленности в каждой стране будут даваться конкретные рекомендации по снижению содержания сахара, жиров и соли в перерабатываемых продуктах. Правительственные органы усилят контроль над продажей пищевых изделий детям, а также ужесточат проверку сведений, печатаемых на пищевых этикетках. В школьных столовых и учрежденческих буфетах будет продаваться больше фруктов и овощей, субсидируемых государством. «Проблемы излишнего веса и ожирения, охватывающие сейчас больше людей на земном шаре, чем страдающих от недоедания, стали сейчас более актуальными, чем когда-либо», — заявил доктор Дерик Йах, возглавивший разработку глобальной стратегии ВОЗ. Следует, однако, отметить, что программа оздоровления питания и повышения физической активности, принятая ВОЗ, не является юридически обязующим договором. «Для проведения программы в жизнь во всех странах нужны энтузиасты, — сказал член ирландской делегации доктор Джем Кили. — Одного только участия в заседаниях ВОЗ министров здравоохранения далеко недостаточно для успеха». Исследование, проведенное доктором Эстер Сирис и ее сотрудниками из Колумбийского медицинского Центра в Нью-Йорке, и охватившее около 150 тысяч женщин постклимактерического, в среднем 65-летнего возраста, показало, что принимать лекарства, укрепляющие кости, такие, как фоссамакс, необходимо начинать раньше, чем когда у пациенток уже развился остеопороз, как это рекомендовалось до сих пор. Национальная Ассоциация борьбы с остеопорозом рекомендует проверять костную ткань всем женщинам старше 65 лет, а также более молодым, имеющим хотя бы один фактор повышенного риска — курящим, имеющим пониженный вес или семейную историю перелома бедра. Сейчас же, когда врачи проверяют плотность костей, они, как правило, не прописывают лекарств, если не обнаруживают явного остеопороза. В докладе ВОЗ, приуроченном к 31 мая — Всемирному дню борьбы с курением, говорится, что основные жертвы табачной промышленности, и с медицинской, и с экономической точки зрения, — это бедные слои населения, курящие больше всего. Из 1 миллиарда 300 миллионов курильщиков на земном шаре 84 процента проживают в развивающихся странах. Но и в развитых странах курят в основном бедняки, говорится в докладе под названием «Заколдованный круг». Тем временем Норвегия готовится к полному запрещению курения во всех общественных местах, включая бары и рестораны, которое вступит в силу 1 июня. В результате Норвегия станет второй в мире страной после Ирландии, в которой действует подобный запрет. Ольга Беклемищева: Сейчас мы естественным путем переходим к перитониту, как одному из вариантов развития событий. Но сейчас у нас есть звонок в студию. Давайте ответим нашему слушателю. Здравствуйте. Слушатель: Алексей. У меня около 20 лет назад было состояние аппендицита, то, что медсестра определила на работе. На «скорой» меня отправили в Больницу Мечникова. Неделю пролежал. «Нет, у тебя нет аппендицита. Все нормально». Через неделю снова приступ, и уже состояние почти перитонита, и мне сделали в Больнице Куйбышева операцию. В чем заблуждение? Почему такая вещь получается в России, что не могут точно определить? Или я в чем-то виноват, не смог дать точную картину, или это ошибка врачей? Ольга Беклемищева: Спасибо, Алексей. Вам отвечает Александр Алексеевич Линденберг. Александр Линденберг: Ну, здесь вашей ошибки нет точно. Ошибки врачей я тоже, честно говоря, не вижу. Объясню почему. Потому что, во-первых, аппендицит — это крайне коварное для диагностики заболевание. Во-вторых, то, что у вас было, это уже можно сказать абсолютно ответственно, учитывая дальнейшее развитие событий, это атипичное расположение червеобразного отростка, которое дает очень смешанную такую, хитрую клиническую картину, которую не смогли на тот момент оценить те, кто вас лечил. Дальнейшее развитие событий привело, естественно, к образованию гнойника — и операция уже в неблагоприятных условиях. Но, к сожалению, в данной ситуации бывает, ну, встречается, не часто, но встречается до настоящего времени, и связана она с этим в первую очередь именно с коварством этого заболевания… Отросток может располагаться и под печенью, и за слепой кишкой, в малом тазу и где угодно. Результат — ну, то, что произошло с вами. Надо сказать честно, что врачи все-таки вышли с честью из данной ситуации, ведь вы все-таки после аппендэктомии и в течение многих лет чувствуете себя здоровым человеком. Ольга Беклемищева: Следующий звонок в студию. Здравствуйте. Слушатель: Это Володя вас беспокоит из Санкт-Петербурга. Вот у меня такой вопрос к доктору. Аппендикс мне еще в 7 лет вырезали. После этого я докторов боюсь, извините за выражение. Она перчатку как одела резиновую, как мне в задний проход — ой! я как взвыл. Но это в прошлом. А вот у меня такой вопрос. Почему живот растет? То ли там воздух, то ли жир. Как же жить-то? Мешает этот живот. Как избавиться от этого живота? Ольга Беклемищева: Володя, я думаю, что мы все-таки будем придерживаться определенных правил выступления в эфире. А по поводу растущего живота… Александр Линденберг: По поводу растущего живота сказать что-нибудь достаточно сложно. Если живот растет изолированно, и вы остаетесь при этом худым человеком, а наблюдается только рост живота, вам надо обращаться к врачу. Почему? Потому что это явно какая-то патология, которая требует диагноза и возможного лечения. Если вы весь потихоньку наливаетесь, как яблочко, ну, значит, вам надо обратиться к диетологу, и тогда, может быть, живот перестанет расти вместе с вашим организмом. Ольга Беклемищева: И мы переходим к вопросу лечения перитонитов. Вот что же такое перитонит и чем его лечат? Александр Линденберг: Что же такое перитонит? Ну, это крайне грозное осложнение практически всей острой хирургии брюшной полости плюс всех травм и ранений органов брюшной полости. Это инфекционное поражение брюшины. А лечить, ну, если кратко, не в пределах 6-8 часов лекции, то лечится перитонит, как правило, только хирургически. Нозология крайне тяжелая, то есть осложнение крайне тяжелое, сопровождающееся при отдельных заболеваниях, предположим, при поражениях толстой кишки, летальностью до 40-50, а иногда и 70 процентов. Ольга Беклемищева: Но это не все перитониты, а только в терминальной стадии, да? Александр Линденберг: Нет, это те перитониты, которые, скажем, вызваны заболеванием толстой кишки. Потому что перитонит, он впрямую зависит оттого, какие бактерии вызвали это инфекционное воспаление брюшины. Если это бактерии, скажем, которые живут у нас в желудке, — это одна тяжесть перитонита. Если это бактерии, которые живут у нас в толстой кишке, где уже каловые массы, — это перитонит совсем другой тяжести. Но коварство этого заболевания в том, что при развитии перитонита где-то к третьим-четвертым суткам все бактерии, которые у нас есть в организме, уже присутствуют в этом спектре, который вызывает воспаление. И тогда уже… Ольга Беклемищева: Объединились и перемешались. Александр Линденберг: Объединились и перемешались — получился некий «mixed», который лечить крайне сложно, даже в плане подбора антибактериальных препаратов, то есть три-четыре антибиотика. Иногда смены бывают настолько частыми, что мы вынуждены использовать даже современный резерв, который имеется на сегодняшний день в мире. Ольга Беклемищева: Пятого поколения антибиотики. Александр Линденберг: Да хоть какого. И то не всегда получается с этим справиться. Потому что иногда инфекция настолько злая, что антибактериальная терапия составляет лишь один из компонентов лечения патологии. Больные погибают от недостаточности печени, от тяжелого токсического поражения сердца и так далее. Ольга Беклемищева: И у нас следующий звонок в студию. Здравствуйте. Слушатель: Я Ольга Максимовна, москвичка. Мне 73 года. В прошлом году во время болезни — грипп у меня был — был сильный кашель. И во время кашля возникла первоначально боль в правой нижней части живота. И пробыла я в таком состоянии 12 часов. Обратилась в «скорую». Меня оперировали, вырезали аппендикс. И при этом, когда разрезали меня, то обнаружили гематому. Я во время приступа кашля каким-то образом порвала связку брюшную. Так вот может ли быть аппендицит из-за порванной связки, грубо так выражаясь? Ольга Беклемищева: Спасибо. Александр Линденберг: Ну, в данной ситуации, нет, аппендицита из-за травмы передней брюшной стенки быть не может. Первично, конечно, те боли, которые вы испытывали, были вызваны разрывом мышцы, вряд ли связки. Чаще всего при подобных ситуациях рвутся мышцы, которые составляют понятие передней брюшной стенки. Образуется гематома. Она действительно болезненна. В данной ситуации, может быть, имело место роковое совпадение, а возможно, просто, так сказать, боли, которые были вызваны разрывом этой мышцы, и симулировали острый аппендицит. Одно с другим здесь не имеет никакой связи. Ольга Беклемищева: К сожалению, все очень часто сочетается, различные патологии, что еще больше затрудняет диагностику. И у нас следующий звонок в студию. Здравствуйте. Слушатель: Андрей, Москва. Александр Алексеевич, скажите, пожалуйста, известный случай много лет назад мне приходилось слышать — автоаппендэктомия, когда врачи в экстремальных условиях, хирурги, делали сами себе эту достаточно сложную, насколько я понимаю, операцию. Действительно ли это имело место быть? На судах, вот мне приходилось слышать, что судовой врач как-то делал… Александр Линденберг: Да, этот факт известен. У нас таких фактов, так сказать, несколько, три — это абсолютно достоверных. Все они связаны, как правило, с судовыми врачами, когда вынуждены сами себе производить… Там ставили зеркала, делались из ложек специальные крючочки, которые раздвигали переднюю брюшную стенку. И все три операции закончились успешно. Сами же хирурги сами же и поправились. Ольга Беклемищева: То есть врачу «исцели себя сам», как необыкновенно все это сыграло в жизни. Александр Линденберг: Но лучше не после аппендэктомии, лучшее все-таки как-нибудь другим методом. Ольга Беклемищева: Да. Следующий звонок в студию. Здравствуйте. Слушатель: Меня зовут Лидия Александровна. Я звоню вам из Ленинграда. Во-первых, я хотела бы очень поблагодарить врачей, которые, в принципе, я так считаю, спасли мне жизнь. Несколько лет назад получилось так, что мы с мужем прилетели из отпуска в аэропорт «Пулково», и у меня был приступ острый. И меня прямо из аэропорта на «скорой» доставили в больницу, где прооперировали по поводу флегмонозного аппендицита. У меня такой вопрос, флегмонозный аппендицит — это он как бы с перитонитом тоже или нет? Операция длилась около часа. Александр Линденберг: Нет, флегмонозный аппендицит — это одна из форм состояния червеобразного отростка. Это значит, все слои отростка пропитаны гноем. Флегмонозный аппендицит, как правило, не сопровождается перитонитом. Вас оперировали в те идеальные сроки, в которые и надо… Вот если бы вы еще недельку в отпуске посидели, возможно, было бы все совсем по-другому. Но здесь сроки были идеальны, перитонита не было — и результат, соответственно, хороший. Ольга Беклемищева: Следующий звонок. Здравствуйте. Слушатель: У меня вот какой случай. Я уже пожилой человек. Может быть, это кому-то поможет. Однажды у меня случился в Москве острый приступ аппендицита. Ну, я понимаю, что это такое. Я быстро добрался, сумел добраться, несмотря на боль, к «Склифосовскому». Попал в приемную. И врачи посмотрели бегло и говорят: «Ой, у вас острый приступ, сейчас будем оперировать. Вот только двоих тут обработаем, и на стол сразу же». Пока это дело происходило, у меня боль прошла, и я оттуда ушел. Пошел на Главпочтамт и позвонил отцу, а он у меня был хирургом высшей категории в Днепропетровске. Он спрашивает: «Как ты сейчас себя чувствуешь?». Я говорю: «Боль прошла». «Ни в коем случае под нож не ложись». И вот до сих пор я хожу с целым аппендиксом. Ольга Беклемищева: Спасибо за вашу историю. Действительно, я читала, что из-за гипердиагностики практически 30 процентов аппендэктомий делаются напрасно. Так ли это, Александр Алексеевич? Александр Линденберг: Ну, это делалось раньше. Сейчас, конечно, цифра достаточно сократилась. Я думаю, что процентов 10-15, конечно, напрасных аппендэктомий существует. Но тут, понимаете, ситуация ведь в чем. Риск пропустить воспаление значительно выше риска удалить малоизмененный червеобразный отросток. Здесь во многом зависит от квалификации врача, от степени торопливости его, как только что в прямом эфире рассказывал пациент, пока было время — понаблюдали бы его… Я думаю, что если бы хирурги пришли бы и посмотрели его после двух операций предварительных, они тоже бы отказались от оперативного вмешательства. Потому что картина, конечно, очень запутанная. Поставить диагноз очень сложно. Как правило, сейчас, ну, где-то 10-15 процентов напрасных аппендэктомий производится. Эта цифра будет снижаться. Снижается она в первую очередь за счет хорошей диагностической базы, которая начинает появляться в московских, ну, я в первую очередь о московских больницах говорю. И в тех ситуациях, где мы можем, скажем, произвести лапароскопическое исследование пациента, ультразвуковое исследование, конечно, количество напрасных аппендэктомий становится все меньше и меньше. Хотя избежать их полностью, я думаю, никогда в жизни не удастся. Аппендицит — заболевание коварное, клиника очень пестрая, и достаточно большое количество хирургов удаляли, и будут удалять малоизмененные червеобразные отростки. Но их удаление не приносит такого риска, как если, скажем, мы больному оставим этот аппендицит с изменениями — вот тогда все значительно хуже. Ольга Беклемищева: А правильно ли поступил наш слушатель, который убежал из больницы? Александр Линденберг: Ну, конечно, неправильно поступил. Просто, что называется, победителя не судят. Ведь эта история могла продолжиться совсем по-другому: а через день мне в другой больнице удалили гнойный, как говорят в народе, гнойный аппендицит. Ему повезло. Но поступать так я не рекомендую. Лучше дождаться все-таки повторного осмотра врача и прислушиваться к тому, что скажут люди, которые в этом деле разбираются. Ольга Беклемищева: И у нас снова слушатель на линии. Здравствуйте. Слушатель: Меня зовут Владимир Иванович. Я бы хотел спросить, какие неожиданности и каверзы могут ожидать при оперировании предстательной железы через брюшину? Ольга Беклемищева: Ну, это не совсем по теме нашей передачи. Александр Линденберг: Да. Это вопросы к урологам, а не к хирургам. Вы немножко, так сказать, ошиблись адресом. Я думаю, что когда-нибудь и уролог в студии появится, вы сможете задать ему этот вопрос. Там куча достаточно специфических осложнений, которые хорошо представляют те, кто этот орган оперирует. Поэтому обращайтесь к урологу. Ольга Беклемищева: Сегодняшняя хирургия очень серьезно разделена на специальности. Александр Линденберг: Абсолютно. Ольга Беклемищева: И, наверно, абдоминальный хирург отнюдь не всегда, скажем, понимает торокального, и наоборот. Александр Линденберг: Нет, понимать они понимают, но в чужие области стараются не соваться. Ольга Беклемищева: Дабы не было беды. Александр Линденберг: Да, для пациента. Ольга Беклемищева: Да, это прежде всего. Но, возвращаясь к аппендициту, к аппендэктомии, ведь это срочная операция, фактически по жизненным показаниям, как вы сказали, экстренная. Александр Линденберг: Даже экстренная. Срочная — ну, до трех суток мы можем наблюдать пациента. Есть жесткое понятие «экстренная операция». У нас есть два часа на то, чтобы решить, что с ним делать: или отказаться от диагноза «острый аппендицит», то есть снять его, или же, если остается малейшее подозрение, мы должны действовать — или оперировать больного, или делать лапароскопическое исследование, определять, есть ли аппендицит или нет, но что-то предпринимать мы обязаны. Просто так наблюдать мы даже не имеем права. А экстренная операция — два часа на весь разворот, что называется. Ольга Беклемищева: И вот эта ситуация, она же, в принципе, относится к жизнесберегающим. И насколько я знаю программу государственных гарантий в России, она, в принципе, бесплатна для пациента. И, тем не менее, бывают случаи, и о них нам рассказывают и слушатели, и сами мы читаем о том, что, к сожалению, хирурги иногда требуют денег. Я знаю, что в вашей клинике это совершенно исключено. Но вот, может быть, есть какое-то врачебное сообщество, какое-то общее мнение по поводу того, что… когда можно назначать плату за операцию, а когда нельзя? Александр Линденберг: Что касается экстренной хирургии, то там вообще вопросы об оплате частного порядка вообще стоять не должны. По одной простой причине, что это всегда достаточно специфическая ситуация, это темная ситуация. Как можно требовать деньги за то, что ты не можешь выполнить? Аппендицит — пусть даже самая банальная операция, но ты должен спасти человеку жизнь, и об оплате тут вообще говорить нечего. Любая экстренная операция не должна вообще сопровождаться разговорами о материальной какой-то заинтересованности того, кто ее будет выполнять. Я не беру плановую хирургию, особенно хирургию, связанную вообще с институтами, — это отдельная графа. И вообще об этом говорить как-то не приходится в больнице, которая оказывает неотложную помощь. К нам везут людей не то что с деньгами, а бомжей, с пляжа — откуда хотите. О каких деньгах может вообще идти речь? Работать надо, а дальше, так сказать, все остальные вопросы как бы отходят на второй план, и говорить о них не приходится. Где есть экстренная хирургия, вопросы денег просто отсутствуют. Должны отсутствовать — вот так скажем. Ольга Беклемищева: Профессор Голубев, скажите, пожалуйста, а в Америке аппендэктомия, лечение хирургическое перитонитов входит в оплату со стороны медицинской страховки или нет? Даниил Голубев: Положение такое же, как это охарактеризовал Александр Алексеевич. Экстренная хирургия и вообще экстренная помощь, когда больного привозят в так называемой «emergency» ситуации, никакой оплаты не требуют. Хотя огромная часть населения Америки не имеет никаких страховок, к экстренной хирургии, к экстренной помощи это отношения не имеет. И даже если он потом задерживается в клинике для более серьезного, длительного лечения, которое уже стоит очевидные деньги, и счет такой выставляется, то в связи с экстренной ситуацией, как правило, ни о какой оплате речь не идет. Ольга Беклемищева: Спасибо, Даниил Борисович. То есть счет выставляется, но не оплачивается. Ну, тоже по-своему гуманный выбор. И у нас следующий звонок. Здравствуйте. Слушатель: Геннадий. Скажите, пожалуйста, насколько опасно иметь малюсенькую пупочную грыжу и не обращаться к врачам, и жить вот так до конца жизни? Ольга Беклемищева: Спасибо. Это очень актуальный вопрос. Я рада, что вы его затронули. Александр Линденберг: Вот здесь классическая ситуация. А насколько опасно ходить с гранатой в кармане? Это крайне опасно. И как раз говоря о том, что мы сейчас имеем некий исход людей из города в деревню, где они будут копаться в огородах и так далее, мне просто хотелось бы подчеркнуть: любая, даже малюсенькая грыжа должна быть оперирована. По одной простой причине — вы никогда в жизни не сможете избежать той ситуации, когда она ущемится. Притом, как правило, это возникает в самый неудобный, неудачный и роковой для вас момент. А то, что она малюсенькая, это совсем не значит, что она для вас не опасна. Ущемляются, как правило, именно небольшие грыжи. Грыжи, длительно существующие, колоссальные, они несут массу других опасностей, но ущемление у них бывает менее часто, чем у этих, на первый взгляд маленьких и внешне безопасных пупочных грыж. Поэтому либо вы должны, я не знаю, какой образ жизни вести, я даже не берусь вам его рекомендовать, а мой совет — это убрать ее и жить спокойно, ездить, чувствовать себя полноценным человеком. Ольга Беклемищева: В плановом порядке, конечно, оперировать грыжи гораздо лучше и эффективнее. Александр Линденберг: В плановом, конечно, в плановом. Ольга Беклемищева: И следующий звонок. Здравствуйте. Слушатель: Я хотела сказать спасибо доктору за правильное отношение к тому, что по жизненным показаниям хирургические операции не должны оплачиваться. Но, к сожалению, у нас часто, очень часто не так. У нас сотрудница умерла только из-за того, что камни в печени ей… ставили ее либо на долгую очередь, либо платите сейчас деньги. Денег не было — и она не дождалась, умерла. Мы просим вас организовать передачу не только медицинскую, но и по здравоохранению, и вот эти вопросы поднять. Практически очень многие операции делают сейчас только за большие деньги — и люди умирают. Ольга Беклемищева: Спасибо вам за совет. Я обязательно постараюсь им воспользоваться. И действительно, сейчас и президент выступил с программой реформ здравоохранения, наверняка это следует обсудить уже и с точки зрения того, как все это устроено в нашей жизни. А возвращаясь к теме нашей сегодняшней передачи, я хотела бы немножко поподробнее обсудить те тактики ведения больного после перитонита, с тем, чтобы для наших слушателей, если они, не дай бог, окажутся в такой ситуации, не было бы неожиданностью то, что с ними происходит. Ну, понятно, что перитонит — тяжелое заболевание, воспалительное — открытый доступ, долго промывают все наши внутренности, пытаются убрать все источники, гнойники, которые и вызвали данное заболевание. И, насколько я знаю, раньше, по крайней мере, достаточно часто оставляли открытый доступ, так называемую лапаростому, и человек, условно говоря, лежал с дыркой в животе. А как сейчас обстоит дело? Александр Линденберг: Сейчас, слава богу, мы в этом отношении шагнули вперед. Понимаете, на определенном этапе развития хирургии перитонита лапаростома была достаточно прогрессивным методом его лечения. В настоящее время практически мы лапаростому не используем. Хотя как термин она существует в медицинской литературе. Сейчас основным методом лечения перитонита, вот тяжелых форм перитонита, подчеркиваю, является так называемый метод санационных… ну, в отдельной литературе называется лапаростом, в другой литературе называется релопартомия. Вот мы прибегаем к методу санационных релопартомий. Их можно делать лапароскопически, их можно делать хирургически. Но задача в многократном, так сказать, очищении брюшной полости от инфекционных различных начал — и бактерии, и гнойные выпады, и некротически измененные ткани, и так далее, и тому подобное, эффективность этого метода доказана. Он широко применяется практически во всей России. В Москве очень широко применяется. Практически мы почти отошли от других методов терапии перитонита. И вот здесь как раз лапароскопия (можно сказать еще несколько слов в ее защиту) для определенной опять же категории больных, для больных, которых определили врачи в первую очередь, этот метод санации, то есть очищения брюшной полости является ведущим. Мы делаем такие операции. У нас этот метод идет на потоке, и результаты, в общем, очень неплохие. Ольга Беклемищева: Спасибо. Итак, уважаемые слушатели, я надеюсь, что мы убедили вас и на отдыхе проявлять здоровую настороженность по отношению к любой острой боли в животе, а также здоровую предусмотрительность, и заранее зашить все грыжи, которые у вас имеются. Будьте бдительны, хотя от души желаю вам, чтобы ваш отдых прошел не в больнице.

    Что такое дивертикулез и надо ли его лечить

    У половины пожилых людей врачи выявляют дивертикулез — множественные выпячивания стенок кишечника. Что это за заболевание, чем оно опасно и можно ли его предотвратить, разбиралась «Газета.Ru».

    Дивертикулез – это множественное образование дивертикулов, мешковидных выпячиваний стенки полого или внутреннего органа. Наиболее часто дивертикулы образуются в пищеварительном тракте. Заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным. В первом случае дивертикул состоит из всех оболочек органа – серозной, мышечной, слизистой и подслизистой. К таковым относится, в частности, дивертикул Меккеля – выпячивание  стенки подвздошной кишки, вызванное неполным заращением желточного протока, который участвует в питании зародыша в утробе матери.

    Он встречается у 2% населения и является наиболее распространенной врожденной патологией желудочно-кишечного тракта.

    Приобретенные дивертикулы – это выпячивания подслизистой и слизистой оболочек между отдельными пучками мышечной оболочки.

    Самое распространенное место образования дивертикулов – это кишечник.

    Дивертикулы толстой кишки выявляются лишь у 5% пациентов до 50 лет, у 30% пациентов старше 50 лет и 50% – старше 70 лет.

    При дивертикулезе кишечника в 70% случаев дивертикулы расположены в сигмовидном отделе толстой кишки. Это связано с ее анатомическими и функциональными особенностями: меньшим диаметром, большим количеством изгибов, более плотной консистенцией содержимого. Кроме того, она имеет резервуарную функцию, что способствует повышению давления на ее стенки.

    В более редких случаях развиваются дивертикулы тонкого кишечника. Наиболее распространенное место их появления – двенадцатиперстная кишка.

    Врачи затрудняются в выявлении конкретных причин образования дивертикулов. Наиболее распространенной является грыжевая теория, согласно которой дивертикулы возникают из-за слабости соединительнотканного каркаса кишечной стенки. А нарушение моторики кишечника, свойственное стареющему организму, ведет к повышению внутрикишечного давления, что и вызывает выпячивания слизистой в местах наименьшего сопротивления. Наиболее распространенный фактор риска – пожилой возраст.

    Кроме того, исследования последних лет показывают, что развитие дивертикулеза может быть связано с нехваткой витамина D.

    А вот с пониженным потреблением клетчатки, как считалось ранее, дивертикулез, вероятно, не связан. Так, при изучении образа жизни 539 пациентов с дивертикулезом и контрольной группы из 1659 здоровых испытуемых, исследователи не выявили связи между нехваткой клетчатки и появлением дивертикулов.

    В 70% случаев дивертикулез протекает бессимптомно.

    Однако дивертикулы могут стать причиной болей в животе, диареи, запора, метеоризма. Для установления диагноза и исключения иных причин жалоб проводится колоноскопия (эндоскопическое исследование кишечника) или ирригоскопия (рентенологическое исследование кишечника с введением в него рентгеноконтрастного препарата), а также компьютерная томография.

    Часть пациентов с дивертикулезом сталкиваются с дивертикулитом – воспалением дивертикулов. Ранее количество таких случаев оценивалось в 25% от общего числа пациентов. Однако, согласно исследованию 2013 года, риск развития дивертикулита при дивертикулезе может быть гораздо ниже. Наблюдение за 2222 пациентами в течение 15 лет показало, что в течение семи лет после выявления дивертикулеза дивертикулит развивается лишь у 1% пациентов. Чаще он возникает у пациентов, у которых дивертикулез был диагностирован в более раннем возрасте.

    «Эти выпячивания можно часто обнаружить во время колоноскопии и пациенты интересуются, насколько они опасны и что с ними делать, — поясняют исследователи.

    Если коротко, дивертикулез — не причина для беспокойства. Шансы возникновения осложнений низки».

    Характерные симптомы дивертикулита – боль и напряжение мышц передней брюшной стенки слева внизу, повышение температуры тела, озноб, тошнота и рвота, запор либо диарея.

    При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиническая картина разлитого перитонита. При перфорации в забрюшинную клетчатку или между листками брыжейки возникают абсцессы и инфильтраты. Последние, в частности, могут стать причиной кишечной непроходимости.

    Серьезным осложнением при дивертикулезе является образование кишечных свищей, как внешних, открывающихся на кожу живота, так и внутренних, через которые каловые массы способны попасть в мочевой пузырь. У женщин возможно возникновение свищей, открывающихся во влагалище.

    Бессимптомный и диагностированный случайно дивертикулез, по мнению врачей, не требует лечения. Для профилактики как самого заболевания, так и развития его осложнений рекомендовано правильное питание, минимальное использование слабительных средств и очистительных клизм, умеренная физическая активность.

    При перфорации дивертикула, кровотечении и других осложнениях необходима госпитализация и оперативное лечение. Кроме того, первое появление осложнений повышает риск развития осложнений в дальнейшем, поэтому необходимы регулярные осмотры.

    Ферментативный перитонит у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом

    Summary

    Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 81 пациента с ферментативным перитонитом, обусловленным острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом, которые находились на стационарном лечении в клинике с 2006 по 2012 год. В течение 24 часов от появления первых признаков заболевания поступило 38 (46,9 %) больных, от 25 до 72 ч — 18 (22,2 %), позднее 72 ч — 25 (30,9 %). Одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи) стало причиной острого панкреатита у 51 (63 %) больного, а прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов — у 30 (37 %). По данным сонографии, менее 30 % некроза поджелудочной железы обнаружено у 18 (22,2 %) больных, от 30 до 50 % — у 59 (72,8 %), более 50 % — у 4 (4,9 %).
    Результаты и обсуждение. Дренирование брюшной полости с помощью лапароскопии или лапароцентеза выполнено 81 пациенту с ферментативным перитонитом в течение 1–2 суток с момента госпитализации. У 66 (81,5 %) больных лапароскопия или лапароцентез в сочетании с дренированием брюшной полости явились окончательным способом хирургического лечения острого небилиарного асептического некротического панкреатита. После операции умерли 3 больных, летальность составила 4,5 %. У остальных больных комплексная консервативная терапия позволила добиться регресса воспалительных изменений как в самой поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке.
    Вторую группу составили 15 (18,2 %) пациентов, у которых наряду с ферментативным перитонитом наблюдались другие осложнения острого панкреатита: асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке обнаружены у 11 (73,3 %) пациентов, а в забрюшинной клетчатке — у 4 (26,7 %). Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука выполнены 13 пациентам: 11 — по поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и 2 — по поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. Гнойные осложнения развились у 2 (15,4 %) больных: у 1 (9,1 %) — абсцесс сальниковой сумки и у 1 (25 %) — флегмона забрюшинной клетчатки. По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки 2 больным выполнены люмботомия и дренирование забрюшинной клетчатки. В целом в данной группе больных летальных исходов не было. Частота развития гнойных осложнений составила 13,3 %.
    Анализ полученных данных свидетельствует о том, что ферментативный перитонит наблюдается у 41,1 % пациентов с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом. При этом только у 18,2 % больных он сочетается с образованием острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке. Причем в большинстве из них (у 73,3 %) острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления локализовались в сальниковой сумке и только у 26,7 % — в забрюшинной клетчатке.
    Летальность у пациентов с ферментативным перитонитом составила 3,7 %. При этом если у пациентов с ферментативным перитонитом основной причиной смерти были эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность, то в более поздние сроки лечения наиболее частой причиной смерти являлся сепсис.
    У 63 (77,8 %) пациентов развитие ферментативного перитонита стало единственным проявлением острого некротического панкреатита, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости с помощью лапароскопии или лапароцентеза наряду с проведением комплексной консервативной терапии. Другие осложнения острого некротического панкреатита у этих пациентов не наблюдались, что свидетельствует о более благоприятном течении болезни у больных с ферментативным перитонитом.
    Инфицирование острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке наблюдалось у 13,3 % пациентов с ферментативным перитонитом, в то время как у пациентов без ферментативного перитонита этот показатель составил 9,5 %.
    Выводы. При ферментативном перитоните, обусловленном острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом, предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу. Длительность стояния дренажей в брюшной полости определяется наличием выделений (как правило, не более 2–4 суток). При его отсутствии дренажи должны быть удалены из брюшной полости. При наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке объемом более 50 мл и в забрюшинной клетчатке более 100 мл показано выполнение пункционно-дренирующих операций под контролем ультразвука. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки предпочтение следует отдавать вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом.

    Матеріал і методи. Проаналізовано результати лікування 81 пацієнта з ферментативним перитонітом, обумовленим гострим небіліарним асептичним некротичним панкреатитом, які знаходились на стаціонарному лікуванні в клініці з 2006 по 2012 рік. Протягом 24 годин від появи перших ознак захворювання надійшло 38 (46,9 %) хворих, від 25 до 72 год — 18 (22,2 %), пізніше 72 год — 25 (30,9 %). Одностороннє харчування (надлишковий прийом переважно жирної їжі) стало причиною гострого панкреатиту у 51 (63 %) хворого, а прийом алкоголю (алкогольний ексцес) або його сурогатів — у 30 (37 %). За даними сонографії, менше 30 % некрозу підшлункової залози виявлено у 18 (22,2 %) хворих, від 30 до 50 % — у 59 (72,8 %), понад 50 % — у 4 (4,9 %).
    Результати та обговорення. Дренування черевної порожнини за допомогою лапароскопії або лапароцентезу виконано 81 пацієнту з ферментативним перитонітом протягом 1–2 діб від моменту госпіталізації. У 66 (81,5 %) хворих лапароскопія або лапароцентез у поєднанні з дренуванням черевної порожнини були остаточним способом хірургічного лікування гострого небіліарного асептичного некротичного панкреатиту. Після операції померли 3 хворих, летальність становила 4,5 %. У решти хворих комплексна консервативна терапія дозволила добитися регресу запальних змін як у самій підшлунковій залозі, так і в парапанкреальній клітковині.
    Другу групу склали 15 (18,2 %) пацієнтів, у яких разом із ферментативним перитонітом спостерігалися інші ускладнення гострого панкреатиту: асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення в сальниковій сумці виявлені в 11 (73,3 %) пацієнтів, а в заочеревинній клітковині — у 4 (26,7 %). Пункційно-дренуючі втручання під контролем ультразвуку виконані 13 пацієнтам: 11 — з приводу гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у сальниковій сумці і 2 — з приводу гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у заочеревинній клітковині. Гнійні ускладнення розвинулися у 2 (15,4 %) хворих: у 1 (9,1 %) — абсцес сальникової сумки і в 1 (25 %) — флегмона заочеревинної клітковини. З приводу гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у заочеревинній клітковині у вигляді поширеної інфільтрації парапанкреальної і паракольної клітковини 2 хворим виконані люмботомія та дренування заочеревинної клітковини. У цілому в даній групі хворих летальних випадків не було. Частота розвитку гнійних ускладнень становила 13,3 %.
    Аналіз отриманих даних свідчить про те, що ферментативний перитоніт спостерігається у 41,1 % пацієнтів із гострим небіліарним асептичним некротичним панкреатитом. При цьому лише в 18,2% хворих він поєднується з утворенням гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у сальниковій сумці і/або заочеревинній клітковині. Причому у більшості з них (у 73,3 %) гострі асептичні парапанкреатичні рідинні скупчення локалізувалися в сальниковій сумці і лише в 26,7 % — у заочеревинній клітковині.
    Летальність у пацієнтів із ферментативним перитонітом становила 3,7 %. При цьому якщо в пацієнтів із ферментативним перитонітом основною причиною смерті були ендотоксиновий шок і поліорганна недостатність, то в більш пізні терміни лікування найбільш частою причиною смерті є сепсис.
    У 63 (77,8 %) пацієнтів розвиток ферментативного перитоніту став єдиним проявом гострого некротичного панкреатиту, що дозволило обмежитися дренуванням черевної порожнини за допомогою лапароскопії або лапароцентезу разом із проведенням комплексної консервативної терапії. Інші ускладнення гострого некротичного панкреатиту в цих пацієнтів не спостерігалися, що свідчить про більш сприятливий перебіг хвороби в хворих із ферментативним перитонітом.
    Інфікування гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у сальникової сумці і/або заочеревинній клітковині спостерігалося у 13,3 % пацієнтів із ферментативним перитонітом, у той час як у пацієнтів без ферментативного перитоніту цей показник становив 9,5 %.
    Висновки. При ферментативному перитоніті, обумовленому гострим небіліарним асептичним некротичним панкреатитом, перевагу слід віддавати лапароскопічному дренуванню черевної порожнини або лапароцентезу. Тривалість стояння дренажів у черевній порожнині визначається наявністю виділень (як правило, не більше 2–4 діб). За його відсутності дренажі повинні бути вилучені з черевної порожнини. За наявності гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупчень у сальниковій сумці об’ємом понад 50 мл і в заочеревинній клітковині понад 100 мл показано виконання пункційно-дренуючих операцій під контролем ультразвуку. При гострих асептичних парапанкреатичних рідинних скупченнях у заочеревинній клітковині у вигляді поширеної інфільтрації парапанкреальної й паракольної клітковини перевагу слід віддавати розтину і дренування інфільтрату поперековим (позаочеревинним) доступом.

    Material and methods. The results of treatment in 81 patients with enzymatic peritonitis caused by acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis. They were hospitalized at the clinic from 2006 to 2012. Within 24 hours after the first signs of the disease, 38 (46.9 %) patients were admitted to hospital, 25 to 72 hours — 18 (22.2 %), later that 72 hours — 25 (30.9 %). Unilateral feeding (excess absorption of predominantly fatty foods) was the cause of acute pancreatitis in 51 (63 %) patients, and alcohol intake (excess alcohol) or its surrogates — in 30 (37 %). According to sonography data, less than 30 % of necrosis of the pancreas was detected in 18 (22.2 %) patients, from 30 to 50 % — in 59 (72.8 %), over 50 % — in 4 (4.9 %).
    Results and discussion. Drainage of the abdominal cavity using laparoscopy or paracentesis has been carried out in 81 patients with enzymatic peritonitis within 1–2 days of hospitalization. In 66 (81.5 %) patients laparoscopy or paracentesis in combination with the drainage of the abdominal cavity were the ultimate way of surgical treatment of acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis. After surgery, 3 patients died, mortality was 4.5 %. In the remaining patients a comprehensive conservative therapy enabled to achieve regression of inflammatory changes both in the pancreas and in parapancreatic tissue.
    The second group consisted of 15 (18.2 %) patients, who along with enzymatic peritonitis had other complications of acute pancreatitis: aseptic parapancreatic fluid accumulation in omental bursa was detected in 11 (73.3 %) patients, and in retroperitoneal fat — in 4 (26.7 %).
    Puncture drainage intervention under ultrasound performed in 13 patients: 11 — for acute aseptic parapancreatic liquid accumulations in omental bursa and 2 — for acute aseptic parapancreatic liquid accumulations in the retroperitoneal fat. Suppurative complications occurred in 2 (15.4 %) patients: 1 (9.1 %) — omental abscess and 1 (25 %) — retroperitoneal fat abscess. For acute aseptic parapancreatic liquid accumulations in the retroperitoneal fat in the form of widespread infiltration of parapancreatic and retroperitoneal fat, 2 patients underwent lumbotomy and drainage of retroperitoneal fat. In general, in this group of patients, deaths weren’t detected. The incidence of suppurative complications was 13.3 %.
    Analysis of the findings suggests that enzymatic peritonitis has been observed in 41.1 % of patients with acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis. While only in 18.2 % of patients it is combined with the formation of acute aseptic parapancreatic liquid accumulations in omental bursa and/or retroperitoneal fat. And in most of them (in 73.3 %) acute aseptic parapancreatic liquid accumulations were located in omental bursa and only in 26.7 % — in the retroperitoneal fat.
    Mortality in patients with enzymatic peritonitis was 3.7 %. Moreover, if in patients with enzymatic peritonitis the leading causes of death were endotoxin shock and multiple organ failure, then at later stages of treatment the most frequent cause of death was sepsis.
    In 63 (77.8 %) patients development of enzymatic peritonitis was the only manifestation of acute necrotizing pancreatitis, which enabled to carry out only drainage of the abdomen using laparoscopy or laparocentesis along with carrying out complex conservative therapy. Other complications of acute necrotizing pancreatitis in these patients have not been observed, indicating a more favorable course of disease in patients with enzymatic peritonitis.
    Contamination of acute aseptic parapancreatic liquid accumulations in omental bursa and/or retroperitoneal fat was observed in 13.3 % of patients with enzymatic peritonitis, while in patients without enzymatic peritonitis, the figure was 9.5 %.
    Conclusions. In enzymatic peritonitis caused by acute non-biliary aseptic necrotizing pancreatitis, preference should be given to laparoscopic drainage of abdominal cavity or to laparocentesis. Duration of drainage standing in the abdominal cavity was defined by the presence of secretion (usually no more than 2–4 days). In its absence, the drains must be removed from the abdominal cavity. In the presence of acute aseptic parapancreatic liquid accumulations more than 50 ml in omental bursa and more then in 100 ml in retroperitoneal fat, puncture drainage surgery under ultrasound shoul be carried out. In acute aseptic parapancreatic liquid clusters in the retroperitoneal fat in the form of widespread infiltration of parapancreatic and retroperitoneal fat, the preference should be given to lancing and drainage of infiltration by cross (extraperitoneal) access.

    На сегодняшний день лечение больных с острым панкреатитом представляет собой актуальную проблему на фоне высокого роста числа этих пациентов. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит прочно занял второе место, уступая лишь острому аппендициту [1–3].

    Основным патогенетическим фактором в развитии острого панкреатита (ОП) является активация панкреатических ферментов внутри поджелудочной железы с последующим аутолизом. При этом возникает асептическое воспаление поджелудочной железы с вовлечением в процесс перипанкреатических тканей, органов спланхнической зоны и развитием серьезных системных нарушений. Существование некоторой закономерности при анализе летальности больных при ОП дает возможности выделить два ее вида: раннюю и позднюю смерть. На ранней стадии заболевания (в течение первой недели) смерть чаще наступает от панкреатического шока и острой полиорганной недостаточности. Поздняя смерть (через 3–4 недели от начала болезни) наступает, как правило, от тяжелого местного или системного инфицирования и полиорганной недостаточности [8].

    Ферментативный перитонит наблюдается у 1–5 % больных с острым панкреатитом и у 30–70 % пациентов с деструктивными его формами. При развитии гнойно­септических осложнений сопровождается летальностью до 80–95 % [4, 7]. В 50–75 % допускаются ошибки в диагностике ферментативного перитонита и выборе хирургической тактики лечения, что негативно сказывается на результатах лечения больных [5, 6].

    В связи с вышеизложенным целью данной работы является определение оптимальной хирургической тактики лечения и оценка ее эффективности у больных с острым асептическим небилиарным некротическим панкреатитом и ферментативным перитонитом.

    Материал и методы

    Проанализированы результаты лечения пациентов с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом и ферментативным перитонитом (81 чел.), находившихся на стационарном лечении в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе центральной городской клинической больницы № 16 г. Донецка с 2006 по 2012 год. Возраст пациентов колебался от 23 до 81 года. Мужчин было 45 (55,6 %), женщин — 36 (44,4 %). В течение 24 ч от появления первых признаков заболевания поступило 38 (46,9 %) больных, 25 до 72 ч — 18 (22,2 %), позднее 72 ч — 25 (30,9 %). Причинами острого некротического панкреатита были: одностороннее питание (избыточный прием преимущественно жирной пищи) — у 51 (63 %) больного и прием алкоголя (алкогольный эксцесс) или его суррогатов — у 30 (37 %).

    Для диагностики острого небилиарного асептического некротического панкреатита использовали данные клинического, лабораторного и инструментального исследований. Основным методом диагностики и верификации степени поражения паренхимы поджелудочной железы было ультразвуковое исследование с ультразвуковым мониторингом. По данным ультразвукового исследования, менее 30 % некроза поджелудочной железы выявлено у 18 (22,2 %) больных, от 30 до 50 % — у 59 (72,8 %), более 50 % — у 4 (4,9 %).

    Результаты и обсуждение

    Достаточно простым и доступным методом диагностики свободной жидкости в брюшной полости у пациентов с острым панкреатитом является ультразвуковое исследование. Мы является сторонниками удаления воспалительной жидкости из брюшной полости при остром асептическом некротическом панкреатите, содержащей высокую концентрацию активных ферментов поджелудочной железы, нередко превышающую их содержание в сыворотке крови. С одной стороны, это смягчает проявления синдрома эндогенной интоксикации, а с другой — является способом профилактики развития гнойного перитонита и абсцессов брюшной полости при присоединении инфекции. Для этого может быть использована лапароскопия (что, несомненно, лучше) или лапароцентез.

    Данные вмешательства выполнены 81 пациенту в течение 1–2 суток от момента госпитализации. Из них у 66 (81,5 %) больных лапароскопия или лапароцентез в сочетании с дренированием брюшной полости явились окончательным способом хирургического лечения острого небилиарного асептического некротического панкреатита. При анализе распространенности поражения поджелудочной железы установлено, что в данной группе пациентов менее 30 % некроза железы было выявлено у 18 (27,3 %) больных, от 30 до 50 % — у 45 (68,2 %), более 50 % — у 3 (4,5 %).

    После операции умерли 3 больных, летальность составила 4,5 %. Причиной смерти у всех больных явился эндотоксиновый шок, а длительность их пребывания в стационаре составила от 20 мин до 2 суток. У всех умерших отмечено поражение более 50 % паренхимы поджелудочной железы. У остальных больных комплексная консервативная терапия позволила добиться регресса воспалительных изменений как в самой поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке.

    Вторую группу составили 15 (18,2 %) пациентов, у которых наряду с дренированием брюшной полости на начальном этапе лечения по поводу ферментативного перитонита в дальнейшем потребовалось выполнение ряда иных хирургических вмешательств в связи с развившимися другими осложнениями острого панкреатита. Так, асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке выявлены у 11 (73,3 %) пациентов, а в забрюшинной клетчатке — у 4 (26,7 %). Из общего числа пациентов данной группы некроз от 30 до 50 % поджелудочной железы отмечен у 14 (93,3 %), а более 50 % — у 1 (6,7 %).

    Пункционно­дренирующие вмешательства под контролем ультразвука выполнены 13 пациентам: 11 — по поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и 2 — по поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке. Гнойные осложнения развились у 2 (15,4 %) больных: у 1 (9,1 %) — абсцесс сальниковой сумки и у 1 (25 %) — флегмона забрюшинной клетчатки. У пациента с абсцессом сальниковой сумки потребовалось дополнительное дренирование полости абсцесса под контролем ультразвука с последующей санацией полости гнойника, а у 1 пациента с флегмоной забрюшинной клетчатки выполнены люмботомия и дренирование забрюшинной клетчатки.

    По поводу острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки 2 больным выполнены люмботомия и дренирование забрюшинной клетчатки.

    В данной группе больных летальных исходов не было. Частота развития гнойных осложнений составила 13,3 %.

    Анализ полученных данных свидетельствует о том, что ферментативный перитонит наблюдается у 41,1 % пациентов с острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом. При этом лишь у 18,2 % больных он сочетается с образованием острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке. Причем у большинства из них (у 73,3 %) острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления локализовались в сальниковой сумке и лишь у 26,7 % — в забрюшинной клетчатке.

    Летальность у пациентов с ферментативным перитонитом составила 3,7 %. При этом если у пациентов с ферментативным перитонитом основной причиной смерти были эндотоксиновый шок и полиорганная недостаточность, то в более поздние сроки лечения наиболее частой причиной смерти является сепсис.

    У 63 (77,8 %) пациентов развитие ферментативного перитонита явилось единственным проявлением острого некротического панкреатита, что позволило ограничиться дренированием брюшной полости с помощью лапароскопии или лапароцентеза наряду с проведением комплексной консервативной терапии. Другие осложнения острого некротического панкреатита у этих пациентов не наблюдались, что свидетельствует о более благоприятном течении болезни у больных с ферментативным перитонитом.

    Инфицирование острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и/или забрюшинной клетчатке наблюдалось у 13,3 % пациентов с ферментативным перитонитом, в то время как у пациентов без ферментативного перитонита этот показатель составил 9,5 %.

    Выводы

    1. При ферментативном перитоните, обусловленном острым небилиарным асептическим некротическим панкреатитом, предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности α­амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Обезболивание: лапароскопия — эпидуральная анастезия или внутривенный наркоз, лапароцентез — местная анестезия.

    2. При лапароцентезе в обязательном порядке должна быть выполнена диагностическая проба И.И. Неймарка. К 2–3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4–5 капель 10% р­ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно­синий цвет. Данный прием позволяет провести дифференциальную диагностику между острым панкреатитом и перфоративной язвой.

    3. Длительность стояния дренажей в брюшной полости определяется наличием отделяемого. При его отсутствии дренажи должны быть извлечены из брюшной полости, поскольку их более длительное стояние увеличивает вероятность инфицирования брюшной полости с последующим развитием уже гнойного перитонита или образованием межпетельных абсцессов. В большинстве случаев дренажи из брюшной полости удаляем через 2–4 суток.

    4. При наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке объемом более 50 мл и в забрюшинной клетчатке более 100 мл показано выполнение пункционно­дренирующих операций под контролем ультразвука. При острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплениях в забрюшинной клетчатке в виде распространенной инфильтрации парапанкреальной и паракольной клетчатки предпочтение следует отдавать вскрытию и дренированию инфильтрата поясничным (внебрюшинным) доступом.

    Bibliography

    1.   Васильченко С.Л. Опыт лечения тяжелой формы острого панкреатита / Васильченко С.Л., Плетень В.А., Коник Ю.М. и др. // Медицина неотложных состояний. — 2010. — № 5. — С. 22­24.

    2.   Дронов О.І. Тактика лікування хворих з гострим некротичним панкреатитом / О.І. Дронов, І.О. Ковальська // Хірургія України. — 2008. — № 4 (додаток 1). — С. 89­90.

    3.   Запорожченко Б.С. Миниинвазивный метод лечения кист поджелудочной железы / Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, А.А. Горбунов, И.Е. Бородаев // Клінічна хірургія. — 2008. — № 4–5. — С. 47.

    4.   Кондратенко П.Г. Острый панкреатит / Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. — Донецк, 2008. — 352 с.

    5.   Кондратенко П.Г. Хирургическое лечение острого небилиарного асептического некротического панкреатита / Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Джансыз И.Н. // Український журнал хірургії. — 2010. — № 1. — С. 58­64.

    6.   Keim V. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis / V. Keim // Z. Gastroenterol. — 2005. — № 5. — P. 461­466.

    7.   Nakamura M., Takahashi M., Ohno K. et al. C­reactive protein concentration in dogs with various diseases // J. Vet. Med. Sci. — 2008. — 11.

    8.   Schütte K., Malfertheiner P. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2008. — № 22. — Р. 75­90.

    Перитонит — лечение, симптомы, причины

    Перитонитом называют воспаление брюшины. Это состояние является крайне опасным для организма, так как нарушает функционирование всех жизненно важных органов. Острый перитонит требует оказания неотложной врачебной помощи, в противном случае в течение короткого времени он может привести к летальному исходу.

    Причины перитонита

    Перитонит вызывается инфекцией или посторонним веществом (панкреатические ферменты, желчь и т.д.), проникшими в брюшную полость. Основной причиной, по которой инфекция проникает к брюшине, является гнойное расплавление органа брюшной полости, травма полых органов брюшной полости, травма, в том числе и операционная, в области органов брюшной полости.

    Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими перитонит, являются стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, микобактерии туберкулеза, а также анаэробные микроорганизмы.

    Основной причиной инфекционного перитонита является острый гнойный аппендицит, несколько реже перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый гнойный холецистит, острый панкреатит, острые гнойные воспаления органов малого таза, разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря в результате ранений или далеко зашедшего опухолевого процесса.

    Виды перитонита

    Перитонит бывает первичным и вторичным.

    Первичный, он же идиопатический или вирусный перитонит, возникает крайне редко, в результате первичного инфекционного поражения органов брюшной полости и брюшины. В случае вирусного перитонита инфекция проникает в брюшину гематогенным путем, либо по лимфатическим сосудам, изредка через маточные трубы. На долю вирусного перитонита приходится не более 1% всех случаев заболевания.

    В зависимости от причины, выделяют:

    • Инфекционный перитонит;
    • Перфоративный перитонит;
    • Травматический перитонит:
    • Послеоперационный перитонит.

    По характеру воспалительного экссудата:

    • Серозный перитонит;
    • Гнойный перитонит;
    • Геморрагический перитонит;
    • Фибринозный перитонит;
    • Гангренозный перитонит.

    По степени распространения:

    • Местный перитонит;
    • Распространенный перитонит;
    • Общий (тотальный) перитонит.

    По локализации:

    • Отграниченный (осумкованный) перитонит;
    • Разлитой перитонит.

    По травмирующему фактору:

    • Бактериальный, он же микробный или инфекционный перитонит. Делится в свою очередь на неспецифический, вызванный возбудителями, попавшими из желудочно-кишечного тракта, и специфический, причиной которого являются иные возбудители;
    • Асептический перитонит, повреждающим фактором является не инфекция, а токсическое воздействие какого-либо вещества. Это может быть попадание желудочного сока, панкреатических ферментов, крови, желчи, и пр.
    • Особый перитонит (кацероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный).

    Симптомы перитонита

    Острый перитонит имеет несколько фаз развития:

    • Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
    • Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
    • Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

    Таким образом, острый перитонит может привести к летальному исходу в течение 24 часов от начала заболевания.

    Симптомы перитонита в начальной, реактивной фазе вначале совпадают с симптомами основного заболевания, которые становятся острее и ярче. Обычно о наступлении острого перитонита свидетельствует усилившаяся боль, распространяющаяся на весь живот, пик болезненности отмечается в зоне первичного очага. Живот становится напряженным, доскообразным. Резко положительны симптомы раздражения брюшины, наиболее известным из которых является симптом Щеткина-Блюмберга: при пальпации живота при быстром отдергивании рук возникает резкая болезненность. Пациент старается лежать на боку с приведенными к животу ногами («поза зародыша»), любая попытка перемены позы усиливает боль. Речь тихая, стоны слабые. Температура тела повышена.

    Симптомы перитонита в токсической стадии могут ввести в заблуждение тем, что наступает кажущееся улучшение. Боль стихает, живот перестает быть напряженным, пациент входит в состояние заторможенности или эйфории. Черты лица его заостряются, появляется бледность, возможна тошнота и рвота. Иногда рвота принимает мучительный изнуряющий характер. Снижается мочевыделение и перистальтика кишечника, и даже при прослушивании не слышно обычных кишечных шумов (симптом «гробовой тишины»). Слизистые оболочки полости рта сухие, однако прием жидкости затруднен из-за заторможенности или рвоты. Около 20% пациентов погибают в этой стадии.

    Симптомы перитонита в терминальной стадии свидетельствуют о глубоком расстройстве функции всех систем организма и наступлении фазы декомпенсации, когда защитные силы организма истощаются. Пациент находится в прострации, безучастен к происходящему, иногда в этой стадии наступает интоксикационное расстройство психики. Лицо приобретает землистый оттенок, глаза и щеки западают (так называемая «маска Гиппократа»), выступает холодный пот. Возможна обильная рвота гнилостным содержимым тонкого кишечника. Развиваются одышка и тахикардия, температура тела, до этого повышенная, падает. Живот вздут, болезненнен, но защитное напряжение мышц отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга становится слабо выраженным. В этой стадии погибает около 90% пациентов.

    Диагностика перитонита

    Диагноз ставится на основании характерных симптомов перитонита и данных исследования крови. В анализе крови наблюдается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Применяется рентген-диагностика и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а в сомнительных случаях – лапароскопия.

    Надо сказать, что диагностика перитонита должна быть как можно более экстренной, так как состояние требует неотложного лечения.

    Лечение перитонита

    Лечение перитонита осуществляется в отделении экстренной хирургии. При подозрении на острый перитонит нельзя принимать пищу, воду и обезболивающие препараты, использовать грелки и ставить клизмы, пациент должен сохранять лежачее положение. В основе лечения перитонита, за исключением редких случаев (отграниченный перитонит, состояние агонии и др.) лежит хирургическая операция.

    Перед операцией проводят подготовку, направленную на хотя бы частичную стабилизацию состояния пациента. Подготовка состоит из восполнения баланса жидкости, снятия болевого шока и нормализации артериального давления.

    Хирургическое вмешательство при лечении перитонита проводится под общим наркозом. Во время операции устраняют первичный инфекционный очаг, удаляют воспалительный выпот, промывают брюшную полость антисептиками и устанавливают дренажи. Затем восстанавливают кишечную непроходимость, развившуюся в результате сепсиса, устраняют сдавление кишечника. После операции наступает черед медикаментозного лечения перитонита, для чего применяется активная антибактериальная терапия, а также терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

    Видео с YouTube по теме статьи:

    Спонтанный бактериальный перитонит

    Клинические признаки, показатели асцитической жидкости и методы измерения

    Наиболее частыми симптомами и признаками у пациентов с САД являются гипертермия, спутанность сознания, диффузная боль в животе, рвота и снижение диуреза или кишечная непроходимость (таблица 1).

    Таблица 1 Симптомы и признаки спонтанного бактериального перитонита и его вариантов

    Симптомы и признаки САД (%) Bacterascites (%) CNNA (%) Вторичный перитонит (%) )
    Лихорадка 68 57 50 33
    Боль в животе 49 32 72 67
    Болезненность в животе 39 32 44 59
    Отскок 10 5 0 17
    Энцефалопатия 54 50 61 33

    Однако признаки сепсиса у пациентов с САД может быть замаскировано, потому что пациенты с циррозом имеют характеристики, позволяющие распознать сепсис трудный 8 — а именно, снижение количества полиморфноядерных лейкоцитов (PMNL) из-за гиперспленизма, повышение базовой частоты сердечных сокращений из-за гипердинамического кровообращения, исходная гипервентиляция из-за печеночной энцефалопатии и незначительное повышение температуры тела. 28

    Следовательно, необходим высокий индекс подозрительности, чтобы избежать диагностических ошибок, тем более что уровень смертности нелеченных пациентов приближается к 50%. 30

    Страх перед осложнениями абдоминального парацентеза, такими как гематомы брюшной стенки и внутрибрюшное кровотечение, раньше сводил диагностические «постукивания» к минимуму. Недавно опубликованные статьи уменьшили эти необоснованные опасения и установили профиль безопасности абдоминального парацентеза. 31 , 32 , 33 В настоящее время принято считать, что единственный способ диагностировать эпизод САД — исследовать образец асцитической жидкости. 16 Различные диагностические критерии (pH асцитической жидкости, концентрация лактата, количество PMNL) были предложены и оценены в начале 1980-х годов. 34 , 35 , 36 , 37 , 38 Использование порогового значения pH ≤7,34 или градиента крови и асцитической жидкости ≥0,10 в сочетании с количеством PMNL жидкости> 500 / мм 3 (мкл) обеспечивает высочайшую точность диагностики САД. 38

    За тот же период другие исследователи использовали диагностическое значение для количества PMNL> 75 / мм. 3 , 37 Десять лет спустя исследователи обратили внимание на TNFα, IL-6 и IL-1 в инфицированной асцитической жидкости. 39 , 40 , 41 В конце концов, настало время прокальцитонину (ПКТ), белку из 116 аминокислот с длительным периодом полураспада, подвергнуться тщательному изучению с аналогичными намерениями. 42 Телеологически повышенное количество PMNL асцитической жидкости представляет собой неспособность защитных механизмов первой линии (а именно, перитонеальных макрофагов) уничтожить вторгшиеся бактерии. 4 Таким образом, только подсчет PMNL смог успешно пройти испытание временем, и теперь принято считать, что количество PMNL> 250 / мм 3 при отсутствии очевидного внутрибрюшного источника инфекции является весьма показательным для SBP. 16 Для пациентов с окровавленным асцитом и количеством эритроцитов> 10 000 / мм 3 , необходима коррекция для получения истинного количества PMNL; это делается путем вычитания 1 PMNL на каждые 250 эритроцитов из измеренного количества PMNL.

    Некоторые специалисты по-прежнему используют общее количество лейкоцитов (WCC) в перитонеальной жидкости, независимо от разницы, в качестве диагностического критерия САД. Они предполагают, что WCC> 500 / мм 3 согласуется с SBP. 5

    Измерение количества PMNL в асцитической жидкости до недавнего времени было «прерогативой» дежурных микробиологов. 8 Однако за последние несколько лет исследования подтвердили пригодность автоматических счетчиков клеток крови для этой задачи. 43

    Диагностическая асцитическая «выборка» обычно выполняется занятым младшим клиницистом; следовательно, результаты ручного или автоматического подсчета клеток асцитической жидкости могут быть доступны пациенту только через много часов после парацентеза. 44 Это не идеальный вариант для диагностики опасного для жизни состояния и привел к поиску альтернативных средств диагностики.

    Полоски с реагентом лейкоцитарной эстеразы (обычно используемые в качестве индикаторных полосок для определения мочи) обладают высокой чувствительностью и специфичностью при обнаружении повышенного PMNL в асцитической жидкости. 45 Несколько рецензируемых исследований уже опубликованы и поддерживают их рутинное использование в клинической практике. 14 , 15 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52

    В то время как диагностические параметры асцитической жидкости — и их методы измерения — были тщательно изучены, место введения иглы до недавнего времени было «мимолетной» меткой X. 53 Инфра-пупочные срединные участки, безусловно, вышли из моды; левый нижний квадрант выступает как научно подтвержденная «безопасная» область (более тонкая брюшная стенка с большим объемом асцита) в месте, расположенном на два пальца медиально и на два пальца кефалинее передней верхней подвздошной ости. 5

    Посев асцитической жидкости играет важную роль в диагностике и лечении САД. САД, как и его аналог в кровотоке, представляет собой инфекцию с низкой микробной концентрацией (только одна бактерия на мл жидкости). 16 , 54 , 55 , 56 , 57 Посев асцитической жидкости (не менее 10 мл) как в аэробные, так и в анаэробные флаконы для посева крови у постели больного сразу после парацентеза увеличивает выход техника культивирования от 40–50% до более 80%. 11

    определение в Cambridge English Dictionary

    Ее увлечение шахматами началось в 6 лет, когда она выздоравливала от перитонита , и медсестра научила ее игре. Однако при прогрессирующем вздутии живота, признаках перитонита или клинического ухудшения показано хирургическое обследование.Многие свиньи бактерии могут быть обнаружены в дыхательных путях, но также могут быть обнаружены системно и вызывают менингит, артрит, плеврит, перикардит и перитонит , например Пятнистая кальцификация, наблюдаемая на плоских снимках брюшной полости, с большой вероятностью указывает на перфорацию внутриутробного кишечника и перитонит , вызванный меконием.Чтобы проиллюстрировать это, мы сообщаем о случае мужчины в возрасте 50 лет с карциноматозным перитонитом , вызванным раком желудка, с множественными церебральными инфарктами, которые развились во время прогрессирования заболевания. Осложнения, требующие хирургического вмешательства, включают стойкое или ухудшающееся вздутие живота, стойкую непроходимость кишечника, увеличение массы живота, атрезию кишечника, заворот, перфорацию, образование мекониевой кисты с перитонитом и некрозом кишечника.Было бы хорошо распространить ту же осторожность на случаи простого перитонита . Это были тяжелые роды, за которыми последовала явная послеродовая лихорадка, или перитонит .Опиумный тимпанит заставляет многих врачей ошибочно принимать его (действие лекарства или симптом, вызванный действием лекарства) за тимпанит, вызванный перитонитом . Перфорация, вызывающая диффузный перитонит так рано, имела бы более высокий пульс и температуру, и смерть наступила бы в течение нескольких часов.Обычными причинами смерти после целиотомии являются перитонит и кровотечение. Невозможность отхождения газов не обязательно является признаком перитонита или паралича кишечника.Большинство неизлеченных случаев заканчиваются смертельным исходом в результате анемии, сепсиса или перитонита . В это время присутствуют все симптомы местного перитонита : повышенная температура, учащенный пульс, местное или общее вздутие и болезненность.Я видел, что перитонит со смертельным исходом возник в результате разрыва пиосальпинкса во время замены выпавшей матки.

    Эти примеры взяты из корпусов и из источников в Интернете.Любые мнения в примерах не отражают мнение редакторов Cambridge Dictionary, Cambridge University Press или его лицензиаров.

    Что такое перитонит? — Определение, симптомы и лечение

    Причины перитонита

    Итак, теперь мы знаем, что такое брюшина, и что перитонит — это инфекция брюшины. Но как это происходит? Перитонит может быть вызван несколькими причинами. Открытые раны брюшной полости и разрывы брюшины в основном приводят к перитониту.Эти отверстия и разрывы могут пропускать бактерии или грибки внутрь тела. Разрывы инфицированных органов брюшной полости также могут привести к инфицированию брюшины. Когда эти органы открываются, они позволяют бактериям имплантироваться в брюшину. Другие причины включают язву желудка, заболевание печени, заболевание почек и инфекцию поджелудочной железы.

    Симптомы перитонита

    Симптомы перитонита зависят от того, как долго инфекция находится в организме. Это очень серьезное состояние.Если не лечить, инфекция может попасть в кровоток и привести к отключению органа и даже смерти пациента.

    Симптомы перитонита включают:

    • Боль в животе (от слабой до сильной)
    • Вздутие живота
    • Лихорадка
    • Усталость
    • Тошнота и рвота
    • Диарея
    • Потеря аппетита
    • Невозможность отхождения стула

    Лечение перитонита

    Первый курс лечения обычно требует от пациента приема дозы антибиотиков.Если инфекция не реагирует на первую дозу антибиотиков, можно назначить более высокую дозу. Эти антибиотики помогут организму бороться с инфекцией изнутри. Если это не помогает, обычно проводится операция по удалению инфицированных частей брюшины.

    Краткое содержание урока

    Перитонит — это инфекция брюшины. В нашем организме есть два типа брюшины: париетальная и висцеральная . Они оба работают, чтобы уменьшить трение между органами брюшной полости и брюшной стенкой.Попадание бактерий или грибков в брюшину может привести к инфицированию. Бактерии или грибки могут попасть в брюшину через открытые раны, разрывы или разрыв других инфицированных органов. Это может быстро превратиться в опасное для жизни состояние пациента, но с помощью антибиотиков и даже хирургического вмешательства пациент может вылечиться от перитонита.

    Заявление об отказе от ответственности: информация на этом сайте предназначена только для вашего сведения и не заменяет профессиональные медицинские консультации.

    Практика:

    Что такое перитонит? — Тест по определению, симптомам и лечению

    Инструкции: Выберите ответ и нажмите «Далее». В конце вы получите свой счет и ответы.

    Симптомы перитонита включают:

    Создайте учетную запись, чтобы пройти этот тест

    Как участник, вы также получите неограниченный доступ к более чем 84 000 уроков математики, Английский язык, наука, история и многое другое.Кроме того, получайте практические тесты, викторины и индивидуальные тренировки, которые помогут вам добиться успеха.

    Попробуй это сейчас

    Настройка займет всего несколько минут, и вы можете отменить ее в любой момент.

    Уже зарегистрированы? Авторизуйтесь здесь для доступа

    Инфекционный перитонит кошек (FIP) | Международный уход за кошками

    Инфекционный перитонит кошек (FIP) — это вирусное заболевание кошек, которое встречается во всем мире и почти всегда является смертельным заболеванием.

    Причины

    Инфекционный перитонит кошек вызывается вирусом, известным как коронавирус кошек. Коронавирусы — это распространенная группа вирусов, которые часто поражают верхние дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт у разных животных. Различные виды коронавируса приспособлены вызывать заболевание у разных животных. У людей коронавирусы — одна из частых причин простуды.

    Важно отметить, что коронавирусы, поражающие кошек, отличаются от коронавируса, вызывающего COVID-19 у людей.С технической точки зрения, коронавирусы, поражающие кошек (называемые кошачьими коронавирусами или FCoV), являются альфа-коронавирусами, а нынешний коронавирус SARS-Cov-2, вызывающий COVID-19 у людей, является бета-коронавирусом. Это разные заболевания, которые возникают у разных видов и вызваны разными типами коронавируса. Коронавирус кошек, вызывающий FIP, не может поражать людей, и, насколько нам известно, коронавирус, вызывающий COVID-19, не вызывает инфекции у кошек.

    В этой статье мы имеем в виду коронавирусы кошек (FoCV), которые поражают только кошек.

    Инфекция коронавирусом на самом деле очень распространена у кошек, но в большинстве случаев она не вызывает никаких проблем, кроме, возможно, легкой самопроизвольной диареи. В редких случаях вирус мутирует (превращается) в штамм коронавируса, который может вызвать заболевание. Этот мутировавший штамм является причиной FIP.

    У пораженной кошки вирус распространяется по всему телу и может вызывать широкий спектр различных признаков (включая перитонит с накоплением жидкости в брюшной полости, но у других кошек жидкость может скапливаться в грудной полости; у других — вирус может вызывать воспаление, поражающее мозг, глаза, печень, почки или другие места).

    Как кошки заражаются коронавирусом?

    Коронавирусная инфекция чрезвычайно широко распространена среди кошек, особенно там, где содержится большое количество кошек вместе. По оценкам, 25–40% домашних кошек были инфицированы FCoV, но уровень инфицирования возрастает до 80–100% для кошек, содержащихся в семьях или колониях, содержащих несколько кошек.

    Вирус в основном поражает кишечник, где он размножается. FCoV выделяется с фекалиями и может сохраняться в окружающей среде в течение короткого времени (несколько дней или несколько недель), но легко уничтожается обычными дезинфицирующими средствами.Заражение возникает, когда кошка проглатывает вирус (например, при лизании). Взаимоотношения между вирусом и кошкой сложны — некоторые кошки могут оставаться постоянно инфицированными FCoV и все время выделять вирус с фекалиями; другие могут быть инфицированы, у них выработается сильный иммунитет и они будут защищены от инфекций в будущем; и другие могут быть инфицированы и им удастся устранить вирус, но затем снова будут инфицированы.

    В большинстве случаев инфицирование FCoV вызывает легкие признаки энтерита (легкая, самоограничивающаяся диарея), а иногда и отсутствие признаков.Диарея чаще встречается у молодых кошек, но, поскольку она легкая и проходит самостоятельно, конкретный диагноз инфекции FCoV почти никогда не ставится.

    Как FCoV вызывает FIP?

    Инфекции FCoV обычно ограничиваются кишечным трактом с очень ограниченной вирусной репликацией в других местах. Штаммы FCoV, вызывающие эти инфекции, называются кишечным коронавирусом кошек (или FECV). Во время инфекции и пока вирус реплицируется в кишечнике, он претерпевает спонтанные мутации.Это приводит к развитию различных штаммов вируса, и иногда может развиваться штамм, который резко изменил потенциал причинения болезней — этот штамм вируса называют вирусом инфекционного перитонита кошек (FIPV). Штаммы FIPV FCoV отличаются от FECV тем, что они больше не реплицируются хорошо в кишечнике, а скорее заражают макрофаги — одну из важных клеток иммунной системы. Вирус распространяется по всему телу, и если репликация не сдерживается хорошим иммунным ответом, у кошки разовьются клинические признаки FIP.

    В большинстве случаев оказывается, что штамм FCoV, продуцирующий FIP, вероятно, возникает у кошек, уже инфицированных FCoV. Во многих (или даже в большинстве) случаев FIP штаммы вируса, продуцирующие FIP, не выделяются с фекалиями кошек с FIP.

    Когда появляется штамм FCoV, продуцирующий FIP, то, разовьется ли у кошки FIP или останется здоровой, зависит от качества ее иммунного ответа. Сильный иммунный ответ (особенно тип иммунитета, называемый «клеточно-опосредованный иммунитет») может позволить кошке контролировать инфекцию и предотвращать развитие симптомов.

    Каковы клинические признаки FIP?

    FIP может вызывать очень широкий спектр клинических признаков, и, к сожалению, ни один из них не является уникальным для FIP — поэтому диагноз не может быть основан только на клинических признаках.

    Ранние признаки FIP обычно очень расплывчаты, часто наблюдаются колеблющаяся лихорадка, летаргия и отсутствие аппетита. По прошествии нескольких дней или недель (а иногда и многих месяцев) обычно появляются другие признаки. Известны две основные формы болезни, известные как «влажная» или «эффузивная» болезнь, и «сухая» или «невыполняющая» болезнь.На самом деле многие кошки могут иметь смесь этих двух типов:

    «Мокрый» или эффузивный FIP

    Кошка с инфекционным перитонитом кошек, демонстрирующая вздутие живота из-за скопления жидкости. Чистокровные кошки (такие как этот сфинкс) чаще страдают от этого заболевания. Предоставлено Ханной Деверчин, Гентский университет

    При этой форме заболевания наблюдается скопление жидкости в брюшной полости (что приводит к вздутию живота) и / или грудной полости (что приводит к затруднению дыхания).Жидкость накапливается, потому что инфекция FIPV вызывает повреждение и воспаление кровеносных сосудов (так называемый «васкулит»), что приводит к утечке жидкости из крови в брюшную полость или грудную клетку. Случаи накопления жидкости в брюшной полости являются причиной первоначального названия этого заболевания — «перитонит», относящегося к воспалению, которое возникает в слизистой оболочке брюшной полости.

    При эффузивном FIP жидкость, которая накапливается, обычно имеет очень высокое содержание белка и часто имеет ярко-желтоватый цвет.Однако другие заболевания (включая некоторые заболевания печени и новообразования) также могут вызывать подобное накопление жидкости.

    «Сухой» или не выделяющий FIP

    При неэфузивном заболевании инфекция FIPV преимущественно вызывает хронические (давние) воспалительные поражения, развивающиеся вокруг кровеносных сосудов во многих различных органах и участках тела. Тип имеющихся изменений обычно известен как «пиогранулематозное» воспаление.

    Это воспаление поражает глаза примерно в 30% случаев и мозг примерно в 30% случаев, но также может поражать практически любые ткани организма, включая печень, почки, легкие и кожу.Таким образом, может наблюдаться широкий спектр признаков, включая неврологическое заболевание (например, шаткую и неустойчивую походку), кровотечение в глазах и другие неопределенные признаки заболевания, которые могут возникать при поражении печени или других внутренних органов.

    В большинстве случаев FIP, как только появляются клинические признаки, они имеют тенденцию прогрессировать со временем, и в большинстве случаев (хотя и не во всех) болезнь проходит быстро, состояние кошек ухудшается до такой степени, что обычно требуется эвтаназия. в течение нескольких дней или недель.Считается, что при невыполнении FIP у кошки развился частично эффективный иммунный ответ, который помогает ограничить репликацию вируса — это может предотвратить развитие излияния, но этого недостаточно, чтобы остановить развитие болезни.

    У некоторых кошек могут развиться симптомы, которые представляют собой сочетание как эффузивной, так и невыпухающей болезни.

    Какие кошки чаще всего страдают от FIP?

    Хотя FIP может возникать у кошек любого возраста, чаще всего он встречается у молодых кошек.Около 80% диагностированных случаев приходится на кошек младше 2 лет, и многие случаи наблюдаются у котят в возрасте от 4 до 12 месяцев. FIP также чаще встречается у кошек, содержащихся в группах или колониях (особенно в племенных домах), поскольку это среда, в которой инфекции FCoV легко распространяются. Многолюдная среда также может способствовать стрессу, который может быть фактором развития болезни, поскольку подрывает иммунный ответ кошки. Есть свидетельства того, что генетика также может играть роль в восприимчивости к болезням, хотя это сложно.

    Как можно диагностировать FIP?

    FIP — это очень сложное заболевание, потому что нет клинических признаков, специфичных для диагноза FIP, и нет простого анализа крови для подтверждения диагноза. FIP может считаться более вероятным, когда:

    • У кошек появляются клинические признаки, совместимые с FIP
    • Кошки относятся к более высокой категории риска (например, молодые кошки, колониальные кошки и т. Д.)
    • Типичные изменения видны в обычных анализах крови — они могут включать
      • Лимфопения (низкое количество лимфоцитов, тип лейкоцитов)
      • Нейтрофилия (повышенное количество нейтрофилов, тип лейкоцитов)
      • Анемия
      • Повышенная концентрация глобулина (одна из основных групп белков в крови)
      • Повышенные ферменты печени (например, АЛТ, ЩФ)
      • Повышенный билирубин (и желтуха или пожелтение десен и глаз)

    Ни одно из этих изменений в крови не является специфическим для FIP, но встречается и с другими заболеваниями, но если наблюдаются множественные изменения в сочетании с соответствующими признаками, диагноз FIP становится более вероятным.Многие из этих аномалий могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания, но могут проявляться по мере прогрессирования заболевания. Таким образом, некоторые тесты, дающие нормальные результаты, возможно, придется повторить позже.

    Если в брюшной или грудной полости присутствует выпот, получение образца жидкости и анализ содержания клеток и белка могут быть чрезвычайно полезными. При FIP жидкость неизменно имеет высокое содержание белка (более 35 г / л), и по крайней мере 50% белков являются глобулинами.Поскольку этот тест очень полезен, и потому что немногие другие заболевания вызывают накопление жидкости такого типа, при подозрении на FIP ветеринар часто делает рентгеновские снимки или проводит ультразвуковое обследование, чтобы проверить наличие жидкости, чтобы можно было взять образец для анализ.

    Другие тесты, которые также иногда могут быть полезны, включают:

    • Дальнейший анализ белков в крови (например, изучение подтипов глобулинов или измерение гликопротеина кислота-1-альфа [AGP])
    • Оценка образца спинномозговой жидкости (жидкости, окружающей головной и спинной мозг) при наличии неврологических признаков

    Поиск антител против вируса в образце крови (серология коронавируса) имеет очень ограниченную ценность — антитела против FCoV развиваются независимо от типа вируса, поражающего кошку, и тест на антитела не может различить разные штаммы вируса .Таким образом, очень большое количество совершенно здоровых кошек дает положительный результат этого теста.

    Подтверждение диагноза FIP

    Лучшим тестом для подтверждения диагноза FIP является взятие биопсии (обычно проводимой во время хирургической операции) пораженных тканей. Обычно наблюдается типичное воспаление типа FIP, что наводит на размышления, но диагноз может быть подтвержден с помощью метода, называемого «иммуногистохимия», который продемонстрирует присутствие самого вируса в поврежденных тканях.

    К сожалению, с FIP кошка может быть слишком больна для хирургического вмешательства, поэтому во многих случаях окончательный диагноз может быть поставлен только при патологоанатомическом исследовании (с использованием иммуногистохимии, как указано выше).

    Сам вирус также может быть обнаружен с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция, молекулярный метод, позволяющий выявить присутствие вируса). Это может быть полезно — например, если в груди или брюшной полости присутствует жидкость, которая имеет типичные характеристики FIP (см. Выше), и если жидкость также дает ПЦР-положительный результат на коронавирус, это наводит на мысль, что FIP является основной причиной.Однако, поскольку ПЦР не может отличить разные типы коронавируса (штаммы, продуцирующие FIP, от штаммов, вызывающих энтерит), этот тест не является окончательным.

    Лечение FIP

    FIP остается сложной болезнью для лечения. Однако в последнее время произошли значительные изменения в лечении этого некогда смертельного состояния. Недавнее исследование профессора Нильса Педерсена из Калифорнийского университета в Дэвисе показало, что некоторые новые противовирусные препараты, такие как GS-5734 и GS-441524, применяемые у людей против некоторых новых вирусов, могут быть эффективными.Кроме того, ремдесивир, пролекарство GS-441524, стал легально доступен в Великобритании и Австралии. Препарат использовался для лечения вирусных инфекций человека, включая SARS-CoV-2 (COVID-19). Первоначальный опыт был положительным, процент ответов составлял 80-95%, поэтому у нас есть основания для оптимизма. Лечение остается дорогостоящим и требует длительного курса лечения, поэтому ветеринары должны помнить о приверженности и стоимости, а также о возможности рецидива. Мы с нетерпением ждем возможности узнать больше о лечении FIP в ближайшие несколько лет.Продукты с черного рынка остаются доступными, но неизвестного состава и безопасности, поэтому для лечения FIP у кошек следует выбирать легальные препараты.

    Профилактика FIP

    В некоторых странах доступна коммерческая вакцина для защиты от FIP. Однако эту вакцину (хотя и демонстрирующую некоторую эффективность) можно вводить только котятам старше 16 недель. Основным показанием для использования такой вакцины было бы в племенных хозяйствах, особенно с историей FIP, но к тому времени, когда котенок может быть вакцинирован (в возрасте 16 недель), он почти всегда уже был подвержен заражению FCoV, и поэтому вакцина вероятно, не имеет ценности или не имеет никакой ценности.

    Снижение риска в племенных хозяйствах

    FIP реже встречается у домашних животных. Риск можно свести к минимуму, если получить кошек из источника с относительно небольшим количеством кошек и держать кошек небольшими стабильными группами (менее пяти кошек в семье).

    В племенных питомниках искоренить коронавирусную инфекцию чрезвычайно сложно, поскольку вирус настолько распространен, и в большинстве случаев это не подходит для попыток. Более практичный подход заключается в использовании мер по снижению риска возникновения FIP, но учитывая, что в некоторых случаях это может происходить даже в самых популярных питомниках.Хорошая практика по минимизации риска FIP включает:

    • Избегайте содержания больших групп кошек и одновременного появления нескольких пометов котят
    • Держите кошек небольшими изолированными группами (в идеале не более четырех кошек в каждой группе — это снижает риск эндемической инфекции FCoV)
    • Иметь хотя бы один туалетный лоток на каждых двух кошек, расположенный в удобных для чистки и дезинфекции местах
    • Держите туалетные лотки вдали от мисок с едой и водой и регулярно чистите / дезинфицируйте их (по крайней мере, ежедневно)
    • Избегайте стресса и поддерживайте хорошую гигиену и профилактику всех кошек

    Где бы ни возник FIP, это проблема группы племенных кошек:

    • Рассмотрите возможность разведения преимущественно от старых кошек, так как они с меньшей вероятностью будут выделять FCoV
    • Подумайте о том, чтобы изолировать кошек непосредственно перед рождением и держать королеву и котят изолированными от всех остальных кошек до тех пор, пока котята не будут посажены в дом, как средство снижения риска распространения FCoV среди котят
    • Прекратить разведение кошек или кошек, которые постоянно производят пометы котят, у которых развивается FIP, поскольку они могут передавать инфекцию FCoV или могут передавать генетическую предрасположенность к заболеванию
    • Тщательно изучите политику управления и гигиены
    • Если вы столкнулись со вспышкой FIP, прекратите размножение на несколько месяцев
    Снижение риска в аварийно-спасательных учреждениях

    Соблюдение правил гигиены и недопущение перенаселенности являются важными стратегиями минимизации риска инфекционного перитонита половых органов.В идеале кошек следует содержать индивидуально, или, если это невозможно, их следует содержать небольшими стойлами. Ящики для мусора и очистка / дезинфекция должны осуществляться так же, как и в племенных хозяйствах.

    Спасибо, что посетили наш сайт, мы надеемся, что наша информация оказалась для вас полезной.

    Все наши советы доступны каждому, где бы вы ни находились.Однако как благотворительная организация нам нужна ваша поддержка, чтобы мы могли продолжать предоставлять высококачественную и актуальную информацию для всех. Пожалуйста, рассмотрите возможность внесения большого или небольшого вклада, чтобы наш контент оставался бесплатным, точным и актуальным.

    Support International Cat Care от всего 3

    фунтов стерлингов

    Спасибо.

    Пожертвовать сейчас

    Повторяющийся и рецидивирующий перитонит Микробиологические тенденции и результаты: 21-летний опыт работы в одном центре

    Перитонит — серьезное осложнение перитонеального диализа.Несмотря на высокий уровень излечения, рецидивирующие и повторные перитониты связаны с биопленкой катетера Тенкгофа и множественными эпизодами повреждения брюшины. При рецидивирующем перитоните незамедлительное удаление катетера обязательно; в противном случае при повторном перитоните нет четких показаний для удаления катетера. Сомнительно, должен ли подход к удалению быть другим. Последние данные о микробиологии и клинических исходах повторного и рецидивирующего перитонита немногочисленны, поскольку большинство исследований относятся к прошлому десятилетию.Это исследование оценивает микробиологию, клинические исходы и влияние рецидивов и повторных перитонитов на выживаемость техники, а также влияние удаления катетера на развитие последующих эпизодов перитонита одним и тем же микроорганизмом. Мы разработали одноцентровое ретроспективное исследование с 1998 по 2019 год, в котором сравнивали повторный и рецидивирующий перитонит с контрольной группой с точки зрения возбудителей болезни, частоты излечения, удаления катетера, а также постоянного и временного перевода на гемодиализ. Мы также сравнили клинические исходы повторного и рецидивирующего перитонита, когда катетер Тенкхоффа не удаляли.По сравнению с контрольной группой, в группе с повторным / рецидивом была более высокая частота излечения (80,4% против 74,5%) и более низкая частота госпитализаций (10,9% против 27,7%). Выживаемость техники была выше в группе повторных / рецидивирующих (логарифмический рейтинг = 4,5). Грамположительный перитонит чаще встречался в группе повторных / рецидивов, особенно Streptococci viridans (43,5% против 21,3%) и грамотрицательных в контрольной группе (26,6% против 9,0%). Когда катетер Тенкхоффа не был удален после повторного эпизода, 58.У 6% развился новый повторяющийся / рецидивирующий эпизод по сравнению с 60,0% в группе рецидива. Хотя повторный и рецидивирующий перитонит имеет более высокий процент излечения, он приводит к дальнейшим эпизодам перитонита и, как следствие, к заболеваемости. Если катетер Тенкхоффа не был удален, вероятность повторного эпизода перитонита, вызванного тем же микроорганизмом, одинакова при повторном и рецидивирующем перитоните.

    1. Введение

    Перитонит, связанный с перитонеальным диализом (ПД), является серьезным осложнением ПД и важной причиной неэффективности ультрафильтрации и переноса гемодиализа [1, 2].Хотя повторяющиеся и рецидивирующие эпизоды, по-видимому, имеют высокий уровень излечения, они заслуживают особого внимания, поскольку существует значительный риск развития новых эпизодов, которые могут увековечить повреждение перитонеальной мембраны [3, 4]. Существует мало доказательств, поддерживающих другой подход к рецидивирующему и повторному перитониту, поскольку оба они связаны с колонизацией перитонеального катетера микроорганизмами и связаны с множественными эпизодами перитонита [4–7]. В последнее время имеется мало данных о микробиологии и клинических исходах повторного и рецидивирующего перитонита, поскольку большинство исследований относятся к последнему десятилетию [4, 8].За последние годы произошли изменения в методике и микробиологической политике, а именно в антибиотикопрофилактике в месте выхода, поэтому важно оценить, остаются ли микроорганизмы и клинические исходы повторных и рецидивирующих эпизодов такими же.

    Это исследование оценивает микробиологию, клинические исходы и влияние рецидивов и повторных перитонитов на выживаемость техники, а также влияние удаления катетера на развитие последующих эпизодов перитонита одним и тем же микроорганизмом.

    2. Материалы и методы
    2.1. Отбор пациентов

    Были проанализированы все эпизоды перитонита БП в нашем отделении с 1998 по 2019 год. Данные включали демографическую информацию, основную причину заболевания почек, сопутствующие заболевания, модальность БП, микробиологию эпизодов перитонита и причину отмены БП. Диагноз перитонита был основан на рекомендациях Международного общества перитонеального диализа (ISPD) и, по крайней мере, на двух из следующих показателей: боль в животе и / или мутный диализный поток; количество лейкоцитов в эффлюенте диализа> 100/90 285 мкл 90 286 л (после времени выдержки не менее 2 часов) с> 50% полиморфно-ядерных клеток; и положительная диализная эффлюентная культура.Инфекция места выхода диагностировалась при наличии гнойного дренажа из места выхода с эритемой или без нее.

    В соответствии с руководящими принципами ISPD, повторный перитонит определяется как эпизод, который возникает более чем через четыре недели после завершения терапии предыдущего эпизода тем же организмом, а рецидивирующий перитонит — как эпизод, который возникает в течение четырех недель после завершения терапии предшествующего периода. эпизод с одним и тем же организмом или один бесплодный эпизод. На рисунке 1 показан дизайн исследования. За 21 год периода исследования было зарегистрировано 279 эпизодов перитонита, из них 46 эпизодов (35 повторных перитонитов и 11 рецидивирующих эпизодов) имели место у 36 пациентов.В контрольную группу вошли 77 пациентов, у которых никогда не было повторного или рецидивирующего перитонита, и у этих пациентов произошло 94 эпизода перитонита. Эпизоды полимикробного и культурального отрицательных результатов были исключены. Для сравнения выживаемости, полученной с помощью техники, были исключены все пациенты, которые покинули программу из-за трансплантации или личного выбора.


    2.2. Клиническое ведение

    В нашей программе антибиотики обычно не включаются в ежедневный уход за пациентом. С 2013 г. носителей Staphylococcus aureus, (положительный мазок из носа, места выхода или паха) проходят протокол обеззараживания мупироцином.Статус носительства оценивается до начала БП, затем каждые три месяца у пациентов с положительным мазком Staphylococcus aureus в анамнезе и ежегодно у пациентов, которые никогда не были носителями. Эпизоды перитонита лечились по стандартному протоколу антибиотиков нашего центра в то время: цефазолин и цефтазидим с января 1998 года по декабрь 2012 года и ванкомицин и цефтазидим с 2013 года по настоящее время.

    Излечение определялось как устранение боли в животе, удаление диализата и количество нейтрофилов в вытекающих ПД менее 100 / мл.Катетеры Тенкхоффа удаляли в рефрактерных, рецидивирующих, грибковых, рефрактерных местах выхода и перитоните с туннельной инфекцией; при необходимости проводился временный гемодиализ. Одновременное удаление и повторное введение катетера выполнялось после повторного эпизода перитонита с 2004 года. Пациентов переводили на длительный гемодиализ только тогда, когда попытки повторного введения катетера Тенкхоффа не удались из-за усталости / выгорания пациента или при неэффективности ультрафильтрации.

    2.3. Статистический анализ

    Категориальные переменные были представлены в виде частот и процентов и сравнивались с использованием точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат, в зависимости от ситуации.Непрерывные переменные представлены в виде средних значений и стандартных отклонений или медиан и 25 -го и 75 -го процентилей для переменных с асимметричным распределением. Нормальное распределение проверяли с помощью теста Шапиро – Уилка, а также анализа асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные с нормально распределенными данными сравнивались с тестом Стьюдента t . Непрерывные ненормально распределенные данные сравнивались с тестом Манна – Уитни. Оценки Каплана-Мейера использовались для построения кривых выживаемости при методе.Все сообщаемые значения двусторонние, со значением менее 0,05, указывающим на статистическую значимость. Статистический анализ был выполнен с помощью программного обеспечения SPSS для Windows версии 23.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс).

    3. Результаты
    3.1. Характеристика населения

    С 1998 по 2019 год у 113 пациентов было 279 эпизодов перитонита, связанного с БП. Общая частота перитонита составила 0,49 эпизода на пациенто-год.

    Мы проанализировали 36 пациентов (32,4%) с повторным и / или рецидивирующим перитонитом: 20 пациентов (55.6%) имели повторный перитонит и 16 (44,4%) рецидив. Повторные эпизоды перитонита произошли через 3,8 (1–12) месяцев после предыдущего эпизода. Из повторных эпизодов 24 (68,6%) развились в течение 6 месяцев после завершения приема антибиотиков для предыдущего эпизода. Контрольную группу составили 77 (69,3%) пациентов, у которых никогда не развивался повторный и / или рецидивирующий перитонит. Клинические характеристики пациентов на момент перитонита приведены в таблице 1.


    Повторяющаяся / рецидивирующая группа ( N = 36) Контрольная группа ( N = 77) значение

    Возраст, среда [IQR] 58, [47, 63.8] 55 [42, 64,5] 0,64
    Мужской пол, n ,% 21, 58,3% 46, 59,7% 0,89
    CAPD, n , % 26, 72,2% 54, 70,1% 0,82

    Причина ХБП 0,49
    % Гломерулонефрит, n 9028% 32, 41.6%
    Диабет, n % 3, 8,3% 18, 23,3%
    Поликистоз почек, n % 3, 8,3% 8, 10,4%
    Препятствие, n % 2, 5,6% 6, 7,8%
    Другое / неизвестно, n % 14, 38,8% 13, 16,8%

    Основные сопутствующие заболевания
    Ишемическая болезнь сердца, n % 4, 11.1% 13, 16,9% 0,42
    Заболевание периферических артерий, n % 1, 2,8% 8, 10,4% 0,16
    Цереброваскулярное заболевание, n % 5, 13,9% 5, 6,5% 0,20
    Сахарный диабет, n % 3, 8,3% 18, 23,3% 0,06

    CAPD — непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ; ХБП — хроническая болезнь почек; IQR — межквартильный размах.

    Нет существенной разницы в исходных клинических характеристиках между группами. Пациенты с диабетом несколько чаще встречались в контрольной группе (23,3% против 8,3%), но не достигли статистической значимости.

    3.2. Возбудители микроорганизмов

    Наблюдались значительные различия в распределении возбудителей болезней между группами (таблица 2). Грамположительный перитонит чаще встречается в группе повторных / рецидивов, особенно Streptococci viridans (43.5% против 21,3%,). Более высокий процент эпизодов перитонита наблюдался в контрольной группе из-за грамотрицательных бактерий (26,6% против 9,0%).

    1724% 1724 8, 1824%

    Повторяющийся / рецидивный перитонит N = 46 Контрольный перитонит N = 94 значение
    24
    значение
    24
    20, 43,5%
    20, 21.3% 0,01
    Коагулазонегативный Стафилококк 14, 30,4% 21, 22,3% 0,38
    Staphylococcus aureus 0,78
    Enterococcus spp. 0, 0% 3, 3,2% 0,55
    Corynebacterium spp. 0, 0% 3, 3.2% 0,55
    Грамотрицательный 4, 9,0% 25, 26,6% 0,02
    Pseudomonas spp. 0 7, 7,4% 0,96
    Грибки 0, 0% 5, 5,3% 0,32

    3.3. Инфекция в месте выхода

    Сопутствующая инфекция в месте выхода присутствовала в 13,2% контрольных эпизодах и в 5.9% в группе с повторением / рецидивом, но эти результаты не были статистически значимыми ().

    3.4. Клинический ответ

    Основные клинические исходы суммированы в Таблице 3. По сравнению с контрольной группой, в группе с повторным / рецидивным рецидивом была значительно более высокая частота излечения (80,4% против 74,5%), более низкая частота госпитализаций (10,9% по сравнению с 27,7%, p = 0,01), и незначительно более низкий постоянный перевод на гемодиализ (10,9% против 17,0%,). Скорость удаления катетера (26.1% против 28,7%,) было одинаковым между группами. В нашей программе в контрольной группе была только одна смерть.


    Повторяющийся / рецидивирующий перитонит N = 46 Контрольный перитонит N = 94 значение


    %
    37, 80,4% 70, 74,5% 0,01
    Удаление катетера, n % 12, 26.1% 27, 28,7% 0,74
    Госпитализация, n % 5, 10,9% 26, 27,7% 0,01
    Временный перевод в HD, n % 4, 8,7% 10, 10,6% 0,68
    Постоянный переход в HD, n % 5, 10,9% 16, 17,0% 0,18
    Смерть, n % 0, 0% 1, 1.1% 0,72

    Был проведен субанализ клинического ответа на повторный и рецидивирующий перитонит (рис. 2). При повторном перитоните, когда катетер PD не был удален, у 58,6% развился новый повторный / рецидивирующий эпизод. Этот результат аналогичен для рецидивирующих эпизодов, поскольку у 60,0% также развился новый повторяющийся / рецидивирующий эпизод, когда катетер PD не был удален.


    3.5. Выживание метода

    На рисунке 3 показана выживаемость метода для обеих групп.Выживаемость техники в течение 1, 2 и 4 лет составила 100%; они составляли 84,1% и 59,6% для группы с повторением / рецидивом и 82,0%, 61,6% и 28,2% для контрольных групп (логарифмический рейтинг = 4,5).


    4. Обсуждение

    В этом ретроспективном исследовании исходные демографические и сопутствующие заболевания были одинаковыми между группами, и кажется, что развитие повторяющихся / рецидивирующих эпизодов не зависит от характеристик хозяина. Мы обнаружили, что Streptococcus viridans был преобладающим возбудителем в группе повторных / рецидивирующих заболеваний; В контрольной группе наблюдались грамотрицательные препараты.Эти результаты отличаются от предыдущих отчетов, в которых описывался Staphylococcus aureus и коагулазонегативный Staphylococcus как наиболее распространенные микроорганизмы при повторном / рецидивирующем перитоните [4, 8]. Наблюдение за статусом носительства S taphylococcus aureus в нашей программе и лечение носителей мупироцином может объяснить это различие и подтверждается ретроспективным анализом перитонита 104 Streptococcus , который показал преобладание стрептококка при повторном / рецидивирующем перитоните после использования мупироцин при ежедневном уходе в месте выхода [9, 10].Хотя в группе с повторением / рецидивом инфекции было незначительное преобладание инфекции в месте выхода, она не достигла статистической значимости разницы, что согласуется с данными других исследований [4].

    Клинический ответ также отличается: группа с повторным / рецидивирующим заболеванием также показывает более высокий уровень излечения и меньшее количество госпитализаций. Одно из возможных объяснений состоит в том, что грамотрицательный и грибковый перитонит — все с менее благоприятным терапевтическим ответом и более высокой вероятностью быстрого удаления катетера — не возникали в группе повторного / рецидивирующего заболевания [11, 12].

    Частота удаления катетера была аналогичной в группе с повторным / рецидивом и в контрольной группе, но постоянный перенос (10,9% против 17,0%) и временный перевод на гемодиализ после эпизода перитонита (10,6% против 8,7%) чаще встречались в контрольной группе. хотя он не достиг статистической значимости. Одно из возможных объяснений состоит в том, что в контрольной группе были более тяжелые эпизоды перитонита, вызванные грамотрицательными грибками и грибками, что привело к быстрому удалению катетера и переводу на гемодиализ. Показатель излечения был выше в группе с повторным / рецидивирующим заболеванием, и было возможно удалить и повторно установить катетер PD в качестве одной процедуры при покрытии антибиотиками и избежать переноса гемодиализа.

    Когда катетер Тенкхоффа не удаляли, результаты были одинаковыми для повторного и рецидивирующего перитонита: в группе повторного перитонита у 68,6% развился последующий рецидив или повторный эпизод, вызванный тем же микроорганизмом по сравнению с 60,0% в группе рецидива. Этот результат ставит под сомнение, должен ли повторный эпизод перитонита быть формальным показанием к удалению катетера, как при рецидиве.

    Техника выживания была лучше в группе с рецидивирующими / повторяющимися эпизодами, чем в контрольной группе.Мы подчеркиваем, что не было значительных различий между группами по возрасту, модальности БП или сопутствующим заболеваниям; таким образом, тип перитонита, по-видимому, влияет на выживаемость техники. Наша практика с 2004 г. заключалась в удалении катетера для ПД после первого повторного эпизода перитонита. Это могло бы объяснить, почему группы с повторным и рецидивирующим перитонитом обеспечивают более высокую выживаемость по технике.

    Это исследование имеет некоторые ограничения: это одноцентровое ретроспективное исследование с небольшой выборкой.Мы также предположили, что повторный и рецидивирующий перитонит могут принадлежать к одной и той же группе, потому что механизм, вызывающий последующие эпизоды в обоих случаях, считается одним и тем же. Со временем произошли изменения в протоколе приема антибиотиков, уходе за местом выхода и сроках удаления катетера, что могло внести некоторую неоднородность в результаты.

    5. Заключение

    Хотя повторные и рецидивирующие перитониты имеют более высокий показатель излечения, они приводят к новым эпизодам перитонита и, как следствие, к заболеваемости.Если катетер Тенкхоффа не был удален, вероятность повторного эпизода перитонита, вызванного тем же микроорганизмом, одинакова при повторном и рецидивирующем перитоните.

    Доступность данных

    Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

    Этическое одобрение

    Исследование было одобрено этическим комитетом Госпитального центра Вила-Нова-де-Гайя / Эспиньо в соответствии с институциональными руководящими принципами.

    Согласие

    Информированное согласие было отклонено Этическим комитетом из-за ретроспективного и наблюдательного характера исследования.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

    Вклад авторов

    MR провел первоначальное исследование, собрал данные, провел статистический анализ и написал первый черновик рукописи. AMG и DL внесли существенный вклад в дизайн исследования, интерпретацию данных и участвовали в критическом пересмотре исходной рукописи на предмет важного интеллектуального содержания.CR участвовал в сборе данных. CS и JCF участвовали в критическом пересмотре рукописи и утверждении окончательной версии, которая должна быть представлена.

    Перитонит — восточный опыт | World Journal of Emergency Surgery

  • 1.

    Simmen HP, Heinzelmann M, Largiader F: Перитонит: классификация и причины. Dig Surg. 1996, 13: 381-3.

    Артикул Google ученый

  • 2.

    Дорайраджан Л.Н., Гупта С., Сурьянараяна Део С.В., Чамбер С., Шарма Л.К .: Перитонит в Индии — десятилетний опыт.Троп Гастроэнтерол. 1995, 16: 33-8.

    CAS PubMed Google ученый

  • 3.

    Tripathi MD, Nagar AM, Srivastava RD, Partap VK: Перитонит — исследование факторов, способствующих смертности. Индийский J Surg. 1993, 55: 342-9.

    Google ученый

  • 4.

    Dandapat MC, Mukherjee LM, Mishra SB, Howlader PC: Желудочно-кишечные перфорации. Индийский J Surg. 1991, 53: 189-93.

    Google ученый

  • 5.

    Шарма Л., Гупта С., Соин А.С., Сикора С., Капур В.: Общий перитонит в Индии — тропический спектр. Jpn J Surg. 1991, 21: 272-7.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 6.

    Шах Х. К., Триведи В. Д.: Перитонит — исследование 110 случаев. Индийский практикующий. 1988, 41: 855-60.

    Google ученый

  • 7.

    Кахроо Р., Ахмед М.Н., Заргар Х.У .: Перитонит — анализ 90 случаев. Индийский J Surg. 1984, 46: 204-9.

    Google ученый

  • 8.

    Рао DCM, Mathur JC, Ramu D, Anand D: Перфорация желудочно-кишечного тракта. Индийский J Surg. 1984, 46: 94-6.

    Google ученый

  • 9.

    Будхраджа С.Н., Чидамбарам М., Перианьягам В.Дж.: Анализ 117 случаев. Индийский J Surg. 1973, 35: 456-64.

    Google ученый

  • 10.

    Бхансали С.К .: Желудочно-кишечные перфорации — клиническое исследование 96 случаев. J Postgrad Med. 1967, 13: 1-12.

    CAS PubMed Google ученый

  • 11.

    Хан С., Хан И.Ю., Аслам С., Хак А: ретероспективный анализ операций на брюшной полости в Медицинском колледже Непалгундж, Непалгундж, Непал: 2-летний опыт работы. Медицинский журнал Университета Катманду.2004, 2: 336-43.

    CAS Google ученый

  • 12.

    Shrestha ML, Maskey CP, Khanal M, Bhattarai BK: ретроспективное исследование генерализованного перфорационного перитонита в клинической больнице ТУ. Журнал Непальской медицинской ассоциации. 1993, 31: 62-8.

    Google ученый

  • 13.

    Ratnatunga C: Перитонит — личный опыт 131 случая. В трудах Ежегодных сессий Медицинского общества Канди.последний доступ 16.03.06, [http://www.hellis.org/]

  • 14.

    Chen SC, Lin FY, Hsieh YS, Chen WJ: Точность ультразвукового исследования в диагностике перитонита по сравнению с клиническим впечатлением от хирург. Arch Surg. 2000, 135: 170-74. 10.1001 / archsurg.135.2.170.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 15.

    Нисида Т., Фудзита Н., Мегава Т., Накахара М., Накао К. Послеоперационная гипербилирубинемия после операции по поводу перфорации желудочно-кишечного тракта.Хирургия сегодня. 2002, 32: 679-84. 10.1007 / s005950200126.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 16.

    Кереши А.М., Зафар А., Саид К., Куддус А. Прогностическая сила индекса перитонита Мангейма. JCPSP. 2005, 15: 693-6.

    Google ученый

  • 17.

    Чан У.Х., Вонг В.К., Кхин Л.В., Су К.К .: Неблагоприятные операционные факторы риска перфорированной язвенной болезни. Ann Acad Med Singapore.2000, 29: 164-7.

    CAS PubMed Google ученый

  • 18.

    Wakayama T, Ishizaki Y, Mitsusada M, Takahashi S, Wada T, Fukushima Y, Hattori H, Okuyama T., Funatsu H: Факторы риска, влияющие на краткосрочные результаты гастродуоденальной перфорации. Хирург сегодня. 1994, 24: 681-7. 10.1007 / BF01636772.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 19.

    Раджеш В., Чандра С.С., Смайл С.Р .: Факторы риска, прогнозирующие операционную смертность при перфорированной язвенной болезни.Троп Гастроэнтерол. 2003, 24: 148-50.

    CAS PubMed Google ученый

  • 20.

    Чулакамонтри Т., Хутачок Т. Нетравматические перфорации тонкой кишки. J Med Assoc Thai. 1996, 79: 762-6.

    CAS PubMed Google ученый

  • 21.

    Ку Дж, Нган Ю.К., Лам С.К .: Тенденции госпитализации, перфорации и смертности от язвенной болезни в Гонконге с 1970 по 1980 год.Гастроэнтерология. 1983, 84: 1558-62.

    CAS PubMed Google ученый

  • 22.

    Алам М.М.: Заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки и ее хирургическое лечение в клинической больнице в Бангладеш. Троп Докт. 1995, 25: 67-8.

    CAS PubMed Google ученый

  • 23.

    Гупта С., Каушик Р., Шарма Р., Аттри А. Лечение больших перфораций язв двенадцатиперстной кишки. BMC Surg.2005, 5: 15-10.1186 / 1471-2482-5-15.

    PubMed Central Статья PubMed Google ученый

  • 24.

    Шарма Д., Саксена А., Рахман Х., Райна В. К., Капур Дж. П. «Свободная пробка сальника»: ностальгический взгляд на старую и надежную технику для гигантских перфораций пептических мышц. Dig Surg. 2000, 17: 216-8. 10.1159 / 000018837.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 25.

    Siu WT, Leong Ht, Law BK, Chau CH, Li AC, Fung KH, Tai YP, Li MK: Лапароскопическое лечение перфорированной язвенной болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Surg. 2002, 235: 313-9. 10.1097 / 00000658-200203000-00001.

    PubMed Central Статья PubMed Google ученый

  • 26.

    Hodnett RM, Gonzalez F, Lee WC, Nance FC, Deboisblanc R: Необходимость окончательной терапии при лечении прободных язв желудка. Рассмотрены 202 дела.Ann Surg. 1989, 209: 36-9.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

  • 27.

    Адачи Ю., Мори М., Маэхара Ю., Мацумата Т., Окудаира Ю., Сугимачи К.: Хирургические результаты перфорированной карциномы желудка: анализ 155 японских пациентов. Am J Gastroenterol. 1997, 92: 516-8.

    CAS PubMed Google ученый

  • 28.

    Чатерджи Х., Джагдиш С., Пай Д., Сатиш Н., Джядев Д., Редди П.С.: Изменяющиеся тенденции исходов брюшного тифа перфорации подвздошной кишки за три десятилетия в Пондичерри.Троп Гастроэнтерол. 2001, 22: 155-8.

    Google ученый

  • 29.

    Kim JP, Oh SK, Jarrett F: Лечение перфорации подвздошной кишки из-за брюшного тифа. Ann Surg. 1975, 181: 88-91.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

  • 30.

    Шах А.А., Вани К.А., Вазир Б.С.: Идеальное лечение брюшного тифа кишечной перфорации — резекционный анастомоз.Int Surg. 1999, 84: 35-8.

    CAS PubMed Google ученый

  • 31.

    Noorani MA, Sial I, Mal V: Брюшной тиф перфорация тонкой кишки: исследование 72 случаев. J R Coll Surg Edinb. 1997, 42: 274-6.

    CAS PubMed Google ученый

  • 32.

    Чоухан М.К., Панде С.К .: Брюшной тиф, перфорация кишечника. Br J Surg. 1982, 69: 173-5.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 33.

    Thomas SS, Mammen KJ, Eggleston FC: Перфорация брюшного тифа: дальнейший опыт поперечной илеотрансверсальной колостомии. Троп Докт. 1990, 20: 126-8.

    CAS PubMed Google ученый

  • 34.

    Чатерджи Х., Джагдиш С., Пай Д., Сатиш Н., Джядев Д., Редди П.С.: Картина нетифозной перфорации подвздошной кишки за три десятилетия в Пондичерри. Троп Гастроэнтерол. 2003, 24: 144-7.

    Google ученый

  • 35.

    Надкарни К.М., Шетти С.Д., Кагзи Р.С., Пинто А.С., Бхалерао Р.А.: Перфорация тонкой кишки. Исследование 32 случаев. Arch Surg. 1981, 116: 53-7.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 36.

    Эверт Дж. А., Блэк Б. М.: Первичные неспецифические язвы тонкой кишки. Операция. 1948, 23: 185-200.

    CAS PubMed Google ученый

  • 37.

    Финкбинер РБ: Изъязвление и перфорация кишечника из-за некротического артериолита.N Engl J Med. 1963, 268: 14-7.

    Артикул Google ученый

  • 38.

    Baker DR, Schrader WH, Hitchcock CR: Язвы тонкой кишки, очевидно, связанные с терапией тиазидами и калием. ДЖАМА. 1964, 190: 586-90.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 39.

    Каккар А., Аранья Р.К., Наир С.К .: Острая перфорация тонкой кишки из-за туберкулеза.ANZ J Surg. 1983, 53: 381-3.

    Артикул Google ученый

  • 40.

    Wig JD, Malik AK, Chaudhary A, Gupta NM: Свободные перфорации туберкулезных язв тонкой кишки. Индийский J Gastroenterol. 1985, 4: 259-61.

    CAS PubMed Google ученый

  • 41.

    Бхансали С.К .: Абдоминальный туберкулез. Am J Gastroenterol. 1977, 67: 324-37.

    CAS PubMed Google ученый

  • 42.

    Гупта Р.Л .: Абдоминальный туберкулез. GI Surgery Annual. Отредактировал: Chattopadhya TK. 1995, Нью-Дели: Типография Саку, 2: 51-60.

    Google ученый

  • 43.

    Шах С., Томас В., Матан М., Чако А., Чанди Г., Рамакришна Б.С., Ролстон Д.Д.: Колоноскопическое исследование 50 пациентов с туберкулезом толстой кишки. Кишечник. 1992, 33: 347-51.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

  • 44.

    Хосино Ю., Масуда Г., Негиси М., Аджисава А., Имамура А., Хатимори К., Такаяма Н., Ямагути Т., Кимура М.: Клинические и бактериологические профили пациентов с брюшным тифом, лечившихся в 1975–1998 гг. В столичной больнице Токио Комагоме. Microbiol Immunol. 2000, 44: 577-83.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 45.

    Икеучи Х., Ямамура Т: Свободная перфорация при болезни Крона: обзор японской литературы.J Gastroenterol. 2002, 37: 1020-7. 10.1007 / s005350200172.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 46.

    Kasahara Y, Tanaka S, Nishino M, Umemura H, Shiraha S, Kuyama T: Поражение кишечника при болезни Бехчета: обзор 136 хирургических случаев в японской литературе. Dis Colon Rectum. 1981, 24: 103-6.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 47.

    Чен Ю.М., Ли П.Й., Пернг Р.П .: Абдоминальный туберкулез на Тайване: отчет из больницы общего профиля для ветеранов, Тайбэй. Tuber Lung Dis. 1995, 76: 35-8. 10.1016 / 0962-8479 (95) -4.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 48.

    Шинкава Х, Ясухара Х, Нака С., Янаги Х, Нодзири Т., Фуруя Й, Арики К., Нива Х: Факторы, влияющие на раннюю смертность пациентов с нетравматической колоректальной перфорацией. Хирург сегодня. 2003, 33: 13-7.10.1007 / s005950300002.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 49.

    Чен Х.С., Шин-Чен С.М.: Обструкция и перфорация при колоректальной аденокарциноме: анализ прогноза и текущих тенденций. Операция. 2000, 127: 370-6. 10.1067 / мсы.2000.104674.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 50.

    Касахара Й., Мацумото Х., Умемура Х., Ширафа С., Куяма Т.: Идиопатическая перфорация сигмовидной кишки в Японии.Мир J Surg. 1981, 5: 125-30. 10.1007 / BF01657857.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 51.

    Lee YS: Дивертикулярная болезнь толстой кишки в Сингапуре. Обследование вскрытия. Dis Colon Rectum. 1986, 29: 330-5.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 52.

    Ибраруллах М., Сикора С.С., Саксена Р., Капур В.К., Кэксер Л., Авасти С.: Дивертикулярная болезнь толстой кишки; Индийский вариант.Троп Гастроэнтерол. 1991, 12: 87-90.

    CAS PubMed Google ученый

  • 53.

    Eggleston FC, Verghese M, Handa AK: амебная перфорация кишечника: опыт с 26 случаями. Br J Surg. 1978, 65: 748-51.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 54.

    Сарда А.К., Бал С., Шарма А.К., Капур М.М.: Внутрибрюшинный разрыв амебного абсцесса печени.Br J Surg. 1989, 76: 202-03.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 55.

    Натраджан А., Д. Соуза Р. Э., Лахоти Н. Г., Чандракала С. Р.: Разрыв абсцесса печени с молниеносным амебным колитом: отчет о болезни с обзором. Троп Гастроэнтерол. 2000, 21: 210-13.

    Google ученый

  • 56.

    Ли К.Т., Вонг С.Р., Шин П.К .: Пиогенный абсцесс печени: аудит 10-летнего опыта и анализ факторов риска.Dig Surg. 2001, 18: 459-65. 10.1159 / 000050194.

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • 57.

    Синагава Н., Мидзуно А., Машита К., Юра Дж., Исикава С., Хирата К., Денно Р., Мукайя М., Ишибики К., Айкава Н.: Бактерии, выделенные при внутрибрюшной инфекции, и их чувствительность к противомикробным препаратам [аннотация] . Jpn J Antibiot. 1994, 47: 1329-43.

    CAS PubMed Google ученый

  • 58.

    Saini S, Gupta N, Aparna, Lokveer, Griwan MS: Хирургические инфекции: микробиологическое исследование. Braz J Infect Dis. 2004, 8: 118-25.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 59.

    Shan YS, Hsu HP, Hsieh YH, Sy ED, Lee JC, Lin PW: Значение интраоперационной перитонеальной культуры грибка при перфорированной язвенной болезни. Br J Surg. 2003, 90: 1215-9. 10.1002 / bjs.4267.

    Артикул PubMed Google ученый

  • 60.

    Сугимото К., Хирата М., Такишима Т., Охвада Т., Симадзу С., Какита А.: Интраоперационный перитонеальный лаваж с механической поддержкой при генерализованном перитоните в результате перфорации верхней части желудочно-кишечного тракта. J Am Coll Surg. 1994, 179: 443-8.

    CAS PubMed Google ученый

  • 61.

    Рэй Д., Сен Т., Мукерджи А.Л., Гупта А. Перфорация тонкой кишки. Trop Doct. 2001, 31: 119-20.

    Google ученый

  • 62.

    Bose SM, Kumar A, Chaudhary A, Dhara I, Gupta NM, Khanna SK: Факторы, влияющие на смертность при перфорации тонкого кишечника. Индийский J Gastroenterol. 1986, 5: 261-3.

    CAS PubMed Google ученый

  • 63.

    Ханна А.К., Мишра МК: Брюшной тиф перфорация кишечника. Postgrad Med J. 1984, 60: 523-5.

    PubMed Central CAS Статья PubMed Google ученый

  • 64.

    Mehendale VG, Samsi AB: Перфорация Jejuno-подвздошной кишки. J Postgrad Med. 1979, 25: 41-7.

    CAS PubMed Google ученый

  • 65.

    Читкара Н., Гупта Р., Сингла С.Л., Бансал V: Перфорация тонкой кишки. Троп Докт. 2002, 32: 186-

    PubMed Google ученый

  • Анализ перитонеальной жидкости — онлайн-лабораторные тесты

    Источники, использованные в текущем обзоре

    Вольф, Д.(Обновлено 10 декабря 2014 г.). Хилезный асцит. Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/185777-overview#showall. Дата обращения 09.09.2016.

    Christensen, B. (Обновлено 15 декабря 2014 г.). Интерпретация градиента асцитного альбумина сыворотки (SAAG). Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peritonitis/basics/definition/con-20032165. Дата обращения 09.09.2016.

    Лал, С. К. (обновлено 11 февраля 2015 г.). Анализ перитонеальной жидкости.Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003626.htm. Дата обращения 09.09.2016.

    Персонал клиники Мэйо. (Обновлено 23 марта 2015 г.). Перитонит. Клиника Майо. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peritonitis/basics/definition/con-20032165. Дата обращения 09.09.2016.

    Лал, С. К. (14 августа 2015 г.). Асцит. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000286.htm. Дата обращения 09.09.2016.

    Шламовиц Г. Л. (обновлено 28 июля 2016 г.). Парацентез. Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/80944-overview. Дата обращения 09.09.2016.

    Бхутта Р.А., Сайед Н.А., Ахмад А. Анализ перитонеальной жидкости (анализ асцитической жидкости, перитонеальная пункция или абдоминальный парацентез, или абдоминальная пункция), часть 3. Доступно на сайте http://www.labpedia.net/test/227. По состоянию на сентябрь 2016 г.

    Шах, Рахиль. Асцит. Medscape. Доступно на сайте http: // emedicine.medscape.com/article/170907-overview#a5. По состоянию на сентябрь 2016 г.

    Источники, использованные в предыдущих обзорах

    Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (© 2007). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 694-699.

    Ву, А. (2006). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям Тиц, четвертое издание. Сондерс Эльзевир, Сент-Луис, Миссури. PP 1535-1536.

    Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера.Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание]. С. 1448-1449.

    Forbes, B. et. al. (© 2007). Диагностическая микробиология Бейли и Скотта, двенадцатое издание: Mosby Elsevier Press, Сент-Луис, Миссури. Пп 904 — 913.

    Ван Вурхиз, Б. (22 января 2007 г., обновлено). Анализ перитонеальной жидкости. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003626.htm. Доступно 21.06.08.

    Лерер Дж. (Обновлено 14 ноября 2006 г.).Перитонит — самопроизвольный. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000648.htm. Доступно 21.06.08.

    (13 мая 2002 г.). Национальный институт рака. Мезотелиома: вопросы и ответы [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/sites-types/mesothelioma. Доступно 3 июля 2008 г.

    (22 марта 2008 г., обновлено). ACS. Подробное руководство по злокачественной мезотелиоме [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_7x_CRC_Malignant_Mesothelioma_PDF.asp. Доступно 3 июля 2008 г.

    Карл Кьельдсберг и Джозеф Найт. Телесные жидкости. Третье издание. ASCP Press. Стр. 223-253.

    Шламовиц Г. и Шах Н. (Обновлено 9 мая 2012 г.). Парацентез. Ссылка на Medscape. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/80944-overview. По состоянию на июнь 2012 г.

    Дагдейл, Д. (Обновлено 4 февраля 2011 г.). Анализ перитонеальной жидкости.Медицинская энциклопедия MedlinePlus. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003626.htm. По состоянию на июнь 2012 г.

    Daley, B. et. al. (Обновлено 29 марта 2011 г.). Перитонит и абдоминальный сепсис. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview. По состоянию на июнь 2012 г.

    Зиеве, Д. (16 октября 2011 г.). Асцит. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000286.htm. По состоянию на июнь 2012 г.

    Вольф Д. и Рагураман У. (Обновлено 21 марта 2011 г.). Хилезный асцит. Ссылка на Medscape. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/185777-overview#showall через http://emedicine.medscape.com. По состоянию на июнь 2012 г.

    Herrine, S. (отредактировано в июле 2009 г.). Асцит. Пособие Merck для специалистов в области здравоохранения. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: //www.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *