Первичная и вторичная слабость родовой деятельности: MEDISON.RU — Аномалии родовой деятельности — osteohondroz24.ru

Содержание

«Аномалии родовой деятельности» / Открытый урок

Актуальность темы «Аномалии родовой деятельности» состоит в том, что данное осложнение является чистой акушерской патологией (около 10 % всех родов). Нарушения сократительной деятельности матки в родах отрицательно сказывается на состояние роженицы и плода, ведут к увеличению оперативных вмешательств и повышению перинатальной заболеваемости и смертности. Своевременная диагностика, профилактика и терапия аномалии родовой деятельности – реальный путь борьбы за здоровье матери и плода в родах.

Цель занятия:ознакомить студентов с основными видами нарушения сократительной деятельности матки в родах, их диагностике, профилактике и терапии.

Научится, используя клинические методы обследования, диагностировать и выбирать рациональные методы, коррекции и тактику ведения родов.

Теоретические вопросы:

Основные клинические формы аномалии родовой деятельности.
Причины аномалии родовой деятельности.
Клинические проявления аномалии родовой деятельности.
Диагностика нарушения сократительной деятельности матки в 1 и 2 периоде родов.
Профилактика и терапия первичной и вторичной слабости родовой деятельности.
Профилактика и терапия дискоординирования родовой деятельности.
Методы родоразрешения при аномалии родовой деятельности.

Для проверки усвоения теоретических знаний, ответьте на следующие вопросы:

I. Назовите причины первичной слабости родовой деятельности?

1) Воспалительные заболевания женской половой системы.

2) Частые аборты.

3) Резус-конфликт

4) Инфантилизм

5) Переношенная беременность

6) Порок сердца

7) Перерастяжение матки

II. Какова тактика при вторичной слабости родовой деятельности в случае полного открытия матки и головка плода, расположенной в узкой части полости малого таза?

1) Акушерский наркоз.

2) Акушерские щипцы.

3) Стимуляция
III. Какова последовательность мероприятия при вторичной слабости родовой деятельности?

1) Спазмолитики

2) Акушерский некроз

3) Акушерские щипцы

4) Стимуляция

Эталон ответов:

1) 1, 2, 4, 5, 7;

2) 3;

3) 2, 4, 1;

Решение задач:

1. Роженица 25 лет поступила со слабой родовой деятельности, начавшейся 8 часов тому назад. Воды не изливались. Срок беременности 40 недель. Практически здорова. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3600,0 кг. PV: шейка матки сглажена, открыта 1,5 см, плодный пузырь цел. Головка прижата к входу в малый таз.

Диагноз?

Что делать?

2. Роженица 30 лет находится в родах 16 часов. Беременность 1-ая. Воды излились 4 часа назад. Головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение ясное, 140 уд в мин. Схватки стали реже, короткие. PV: шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата к входу в малый таз. Вставление правильное. Мыс не достигается.

Диагноз?

Что делать?

Эталон ответов:

3. Диагноз: беременность 40 недель, головное предлежание, I период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Вскрыть плодный пузырь. Начать стимуляцию окситоцином.
4. Беременность 40 недель., головное предлежание, I период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Предоставить отдых путем подачи медикаментозного сна, после чего провести стимуляцию окситоцинам.

Классификация аномалии родовой деятельности, причины.

1.
Слабость родовой деятельности (первичная, вторичная) ритм маточных сокращений сохранен.		Дискоординированная родовая деятельность. Ритм маточных сокращений нарушен.		Чрезмерно-сильная родовая деятельность. Ритм маточных сокращений усилен.
— нарушение центральных механизмов, регуляции родового акта — анатомо-функциональная недостаточность, нервно – мышечного аппарата матки. — дистрофические и рубцовые изменения в эндометрии — хроническая гипоксия плода и дистрофические изменения в плаценте — перерастяжение и пороки развития матки — недонашивание и перенашивание беременности — заболевание внутренних органов — физические и психические усталости — нерациональное ведение родов
2. Клиника и диагностика аномалий родовая деятельность
Слабость родовая деятельность. Схватки (потуги) слабые, короткие, редкие, — медленное раскрытие шейки матки. — медленное или отсутствие продвижения плода		Дискоординация. Схватки частые, сильные, болезненные, — отсутствие динамики в открытии шейки матки — дистония шейки матки, несимметричные и некоординированные сокращения матки.		Чрезмерно-сильная родовая деятельность. — схватки частые, сильные, регулярные, — быстрое раскрытие шейки матки, — стремительное продвижение плода.
3. осложнения
Слабость родовой деятельности			Чрезмерно-сильная родовая деятельность
— несвоевременное излитие околоплодных вод. — длительное течение родов — инфицирование в родах — гипоксия плода — усталость роженицы — кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах — развитие септических заболеваний			— бурное или стремительное течение родов — гипоксия плода — травма плода — родовых сил — преждевременная отслойка плаценты
4. Принципы лечения
Слабость родовой деятельности. — своевременное предоставление отдыха — амниотомия, стимуляция родовой деятельности, — введение спазмолитиков	Дискоординированная родовой деятельности. — акушерский некроз — введение спазмолитических и обезболивающих средств — парацервикальная анестезия -перидуральная анестезия				Чрезмерно-сильная родовой деятельности. — тормажение родовой деятельности наркотическими B-миметическими средствами
При наличии суммы относительных показателей или условий показано родоразрешение путем: — кесарево сечение — наложение акушерских щипцов — вакуум-экспирация плода — экстракция плода за тазовый конец — плодоразрушающей операции

Список литературы:

1. Н. А. Гуськова «Акушерство», СПб, 2005г

2. Э.К. Айламазян «Акушерство», СПб, 2010г

Тест по акушерству с ответами по теме ‘Аномалии родовой деятельности’

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

1. К аномалиям родовой деятельности относят

1. первичную слабость родовой деятельности

2. вторичную слабость родовой деятельности
3. чрезмерно сильную родовую деятельность
4. дискоординированную родовую деятельность
5. атипический подготовительный период

2. К группе высокого риска по развитию аномалий родовой деятельности относятся женщины, имеющие

1. различные нарушения менструального цикла в анамнезе
2. первую беременность
3. ожирение
4. половой инфантилизм
5. тазовое предлежание плода

3. По данным литературы, первичная слабость родовой деятельности наблюдается

1. у 2-1O% рожениц
2. у 15-2O% рожениц
3. у 25% рожениц
4. у 3O% рожениц
5. у 4O% рожениц

4. По данным литературы, вторичная слабость родовой деятельности наблюдается приблизительно

1. у 2.4% рожениц
2. у 1O.O% рожениц
3. у 2O.O% рожениц
4. у 25.O% рожениц
5. у 3O.O% рожениц

5. В группе первородящих быстрыми считаются роды с общей продолжительностью

1. от 1O до 12 часов
2. от 8 до 1O часов
3. от 4 до 6 часов
4. от 2 до 4 часов
5. менее двух часов

6. В группе повторнородящих быстрыми считаются роды с общей продолжительностью

1. от 12 до 1O часов
2. от 1O до 8 часов
3. от 6 до 4 часов
4. от 4 до 2 часов
5. менее двух часов

7. В группе первородящих стремительными считаются роды с общей продолжительностью

1. до 7 часов
2. до 6 часов
3. до 5 часов
4. до 4 часов
5. до 2 часов

8. В группе повторнородящих стремительными считаются роды с общей продолжительностью

1. до 7 часов и менее
2. до 6 часов и менее
3. до 5 часов и менее
4. до 4 часов и менее
5. до 2 часов и менее

9. Классификация аномалий родовых сил, предложенная профессором И. И.Яковлевым

1. основана на оценке состояния тонуса и возбудимости матки
2. построена на оценке структурных изменений шейки матки
3. рассматривает 3 разновидности тонического напряжения матки в родах
4. относит 2O% родов к течению на фоне гипертонуса матки
5. относит 6.6% родов к течению на фоне гипотонуса матки

10. Слабость родовой деятельности чаще встречается в группе

1. первородящих женщин
2. повторнородящих женщин
3. рожениц в возрасте от 2O до 24 лет
4. рожениц с многоводием
5. рожениц с переношенной беременностью

11. Первичная слабость родовой деятельности

1. возникает преимущественно у первородящих женщин
2. диагностируется в первом периоде родов
3. нередко сочетается с преждевременным излитием околоплодных вод
4. сопровождается запоздалым излитием околоплодных вод
5. может быть диагностирована уже в первые два часа от начала родовой деятельности

12. Современный подход к лечению слабости родовой деятельности включает мероприятия, направленные

1. на повышение энергетических ресурсов организма
2. на создание определенного гормонального фона
3. на сохранение физиологического биоритма
4. на активацию моторной деятельности матки
5. на полное и длительное прекращение сократительной деятельности матки

13. Лечение первичной слабости родовой деятельности

1. зависит от продолжительности родов
2. зависит от состояния шейки матки
3. во всех случаях сводиться к назначению родостимулирующих средств
4. включает применение спазмолитиков
5. может включать предоставление медикаментозного сна-отдыха

14. Для лечения первичной слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева менее 6 см целесообразно назначение

1. внутривенного капельного введения раствора O.5 мг простенона и 5 ЕД окситоцина в 3OO мл 5% раствора глюкозы
2. внутривенного струйного введения раствора окситоцина
3. родостимулирующей терапии с использованием маммофизина и прозерина
4. внутривенного введения 1 мл O.O2% раствора метилэргометрина
5. интравагинального введения геля с простагландином

15. Вторичная слабость родовой деятельности

1. часто встречается при преждевременных родах
2. чаще наблюдается в родах крупным плодом
3. сопровождается гипоксией плода
4. является типичным осложнением при переднем виде затылочного вставления головки плода
5. может осложняться развитием некроза в тканях мягких родовых путей

16. Вторичная слабость родовой деятельности

1. встречается чаще, чем первичная
2. встречается преимущественно у первородящих женщин
3. диагностируется в конце первого периода родов
4. нередко развивается в родах при тазовом предлежании плода
5. часто встречается в родах при заднем виде затылочного вставления

17. При вторичной слабости родовой деятельности целесообразно назначение

1. родостимулирующей терапии по схеме Штейна-Курдиновского
2. внутривенного капельного введения раствора окситоцина
3. внутривенного введения 1 мл O.O2% раствора метилэргометрина
4. внутривенного капельного введения раствора O.5 мг простенона в 3OO мл 5% раствора глюкозы

18. При вторичной слабости родовой деятельности роды могут быть закончены

1. путем операции кесарева сечения
2. путем операции наложения акушерских щипцов
3. путем операции перинеотомии
4. путем операции вакуум-экстракции плода
5. при внутривенном капельном введении бета-адреномиметических средств

19. Чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов

1. встречается чаще других видов аномалий родовой деятельности
2. встречается чаще при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
3. приводит к выраженным нарушениям маточно-плацентарного кровообращения
4. может быть причиной тяжелых внутричерепных травм у плода
5. может осложняться гипотоническим кровотечением в послеродовом периоде

20. Быстрые и стремительные роды

1. могут осложняться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты
2. встречаются чаще при позднем токсикозе беременных
3. сопровождаются развитием гипоксии плода
4. могут быть причиной тяжелых неврологических заболеваний новорожденного

21. С целью регуляции чрезмерно сильной родовой деятельности используют

1. препараты, обладающие бета-адреномиметической активностью
2. внутримышечное введение 24 мл 25% раствора магния сульфата
3. препараты группы токолитиков
4. внутримышечное или подкожное введение 1-2 мл 2% раствора промедола
5. ингаляционный наркоз фторотаном

22. Дискоординированная родовая деятельность

1. наблюдается относительно редко
2. может проявляться в виде доминанты нижнего сегмента матки
3. может проявляться в виде дистоции шейки матки
4. проявляется отсутствием нарастания степени раскрытия маточного зева
5. требует применения утеротонических средств

23. При дискоординированной родовой деятельности

1. основные мероприятия должны быть направлены на усиление сократительной деятельности матки
2. широко применяются спазмолитические препараты
3. оправдано применение бета-адреномиметических средств
4. можно применять ингаляционный фторотановый наркоз
5. широкое применение получили транквилизаторы

24. Тест Смита

1. заключается в внутривенном введении раствора окситоцина
2. заключается в внутривенном введении раствора простагландина Е
3. позволяет оценить возбудимость матки
4. позволяет оценить тонус матки
5. позволяет оценить готовность организма матери к родам

25. Комплексная медикаментозная подготовка беременных к родам

1. обычно проводится в течение одного дня
2. включает назначение внутримышечных инъекций фолликулина по 5OOO ЕД в сутки
3. включает назначение внутримышечных инъекций эстрадиола дипропионата по 2OOOO ЕД в сутки
4. включает назначение внутримышечных инъекций 1 мл 2% масляного раствора синестрола
5. включает введение в цервикальный канал геля с раствором 5 мг энзапроста-Ф

26. С целью предоставления медикаментозного сна-отдыха может быть назначено

1. внутримышечное введение 2 мл 2% раствора промедола
2. внутримышечное введение литической смеси, включающей 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола
3. внутримышечное введение 24 мл 25% раствора сульфата магния
4. внутримышечное введение 2 мл ношпы
5. вдыхание газовой смеси с фторотаном

27. Гормонально-глюкозо-кальциево-витаминный фон

1. назначается для лечения бурной родовой деятельности
2. включает внутримышечное введение 125 мг оксипрогестерона капроната
3. включает внутривенное введение 5 ЕД окситоцина
4. включает внутримышечное введение витаминов группы В
5. включает внутримышечное введение токоферола

28. Родовозбуждение

1. может быть проведено при наличии созревающей шейки матки
2. должно включать преждевременную амниотомию
3. обычно начинается с внутримышечного введения 1OOOO ЕД фолликулина
4. включает внутривенное струйное введение 5 ЕД окситоцина
5. может включать назначение 8 порошков хинина сульфата по O.O5 г и 4 внутримышечных инъекций 1.25 ЕД окситоцина

29. Родостимуляция может осуществляться

1. внутривенным струйным введением 5 ЕД окситоцина в 2O мл 4O% раствора глюкозы
2. внутривенным капельным введением 2O ЕД окситоцина в 5OO мл 5% раствора глюкозы
3. внутривенным капельным введением 5 ЕД окситоцина в 5OO мл 5% раствора глюкозы
4. внутривенным капельным введением раствора O.5 мг простенона в 3OO-5OO мл физиологического раствора, начиная с 8-1O капель в минуту
5. внутривенным введением 1 мл O.O2% раствора метилэргометрина

30. Родостимуляция внутривенным введением окситоцина

1. опасна возможностью развития бурной родовой деятельности
2. обычно проводится для лечения первичной слабости родовой деятельности при раскрытии маточного зева 2-4 см
3. должна проводится при постоянной токографии
4. требует мониторного контроля за состоянием плода
5. должна осуществлятся с помощью специальных дозаторов

31. Для лечения дистоции шейки матки может быть использовано

1. внутривенное введение 5 мл баралгина
2. внутримышечное введение 2 мл 1.5% раствора ганглерона
3. внутримышечное введение 24 мл 25% раствора магния сульфата
4. внутримышечное введение 2 мл O.5% раствора седуксена
5. парацервикальное введение раствора лидазы

32. Применение наркотических анальгетиков

1. оправдано при лечении некоторых форм слабости родовой деятельности
2. показано при лечении бурной родовой деятельности
3. показано для обезболивания второго периода родов
4. может влиять на состояние новорожденного
5. в виде внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола позволяет полностью снять родовую деятельность

1. Родовые пути. Плод как объект родов2. Биомеханизм родов3. Диспансеризация беременных и их обследование в ЖК4. Клиническое течение родов5. Токсикозы6. Нормальный послеродовый период7. Кровотечения во время беременности8. Кровотечения в III и раннем послеродовом периодах9. Акушерский травматизм10. Акушерские операции11. Беременность и роды при С/С заболеваниях12. Неправильные положения и предлежания плода13. Аномалии родовой деятельности14. Узкий таз15. Патология новорожденных16. Послеродовые гнойно-септические заболевания17. Искусственный аборт18. Переношенная беременность19. Заболевания почек и беременность20. Невынашивание беременности21. Эмболия околоплодными водами22. Сахарный диабет и беременность

Что такое слабая родовая деятельность? Воронеж

Каждая женщина мечтает благополучно выносить ребенка в течение положенных девяти месяцев и легко родить его к назначенному сроку. Но иногда случаются осложнения во время родов, и все идет не так, как вы запланировали.

Одной из наиболее распространенных причин осложненных родов является слабая или недостаточная родовая деятельность, которая ведет к затягиванию процесса родов и, как следствие, к гипоксии плода.

Слабость родовой деятельности проявляется в слабых, непродолжительных схватках, которые замедляют не только сглаживание и раскрытие шейки матки, но и продвижение плода по родовым путям матери. Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих женщин.

Слабая родовая деятельности может быть первичной и вторичной.

Первичная слабость родовой деятельности

заключается в отсутствии нормальной динамики открытия маточного зева, при том, что схватки уже идут.

Первичной причиной отсутствия динамики родов может быть:

— Стрессовое состояние — одна из важнейших причин слабой родовой деятельности. У неподготовленной женщины возникает страх перед предстоящими родами, страх нарушает гормональное равновесие. Происходит нарушение от того, что гормоны, останавливающие роды, вырабатываются организмом в большем количестве, чем гормоны, ускоряющие роды. Иногда фактором, «сбивающим» гормональное равновесие может стать одно неосторожное или грубое слово персонала роддома.

— Физиологические особенности: плоский пузырь, который препятствует опусканию ребенка; узкий таз у роженицы.

— Низкий гемоглобин.

— Эндокринные и обменные нарушения.

— Патологические изменения в матке (воспаление, дегенеративные нарушения, рубец на матке, пороки развития матки, миома матки).

— Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

— Возраст младше 17 лет и старше 30 лет.

— Слабая физическая активность во время беременности.

Вторичная слабость родовой деятельности

развивается после начала родов, когда нормально начавшиеся схватки в какой-то момент «затухают».

Вторичная слабость родовой деятельности развивается реже, чем первичная, и, как правило:

— является следствием длительных и болезненных схваток, которые приводят к утомлению роженицы;

— нерациональное применение препаратов, влияющих на тонус матки. К сожалению, для того, чтобы роды прошли быстрее, врачи довольно часто ускоряют их искусственно даже тогда, когда это не нужно.

— кроме того, роды, особенно первые, могут действительно идти долго, и если нет угрозы гипоксии для плода, стимулировать роды не надо. Иногда для восстановления родовой деятельности роженице достаточно успокоиться и немного отдохнуть.

Стимуляция родов — немедикаментозный метод.

Действия акушера зависят, прежде всего, от причины слабости родовой деятельности.

Однако, если затянувшиеся роды действительно становятся опасны для ребенка и матери, то при слабости родовой деятельности принято стимулировать роды.

Основным немедикаментозным методом, позволяющим усилить родовую деятельность, является амниотомия (вскрытие плодного пузыря), которую проводят при раскрытии шейки матки на 2 см и более. В результате амниотомии часто происходит усиление родовой деятельности, и роженица справляется сама, без введения лекарственных препаратов.

Стимуляция родов — медикаментозный метод.

Если же амниотомия не оказывает желаемого эффекта, то в роддомах используют медикаментозные средства:

1. Медикаментозный сон, в процессе которого роженица восстанавливает силы и энергетические ресурсы матки. После пробуждения, в среднем через 2 часа, у некоторых рожениц родовая деятельность усиливается. Медикаментозный сон наступает после введения препаратов из группы наркотических анальгетиков, что должно делаться только после консультации анестезиолога и только в тех случаях, когда побочные эффекты со стороны плода менее значимы, чем опасность затягивания родов для ребенка.

2. Стимуляция утеротониками. Наиболее распространенные из утеротоников — окситоцин и простагландины. Препараты вводят внутривенно через капельницу, при том с тщательной их дозировкой. Состояние плода обязательно контролируется с помощью кардиомонитора.

Недостатки стимулирующих препаратов

Как правило, их применение однозначно требует применения спазмолитиков, анальгетиков, либо эпидуральной анестезии. Это связано с тем, что резкое усиление родовой деятельности часто усиливает болевые ощущения у роженицы. Поэтому понятно, что родостимулирующая терапия должна применяться только по медицинским показаниям, когда вред от ее применения ниже, чем вред от затянутых родов.

Кесарево сечение

Если применение препаратов, ускоряющих роды и усиливающих родовую деятельность, не оказывает результата, а плод страдает от гипоксии, может быть сделан выбор в пользу применения экстренного кесарева сечения.

Профилактика слабой родовой деятельности.

К профилактическим мероприятиям по предотвращению слабости родовой деятельности относится, прежде всего:

1. Посещение женщиной специальных подготовительных курсов, на которых роженица узнает, что происходит с ней и с ребенком, и что ей нужно делать для того, чтобы роды прошли успешно. Будущая мама должна быть готова на активное участие в процессе родов, должна иметь право голоса при принятии решения и использование нефармакологических методов обезболивания и стимуляции процесса родов. Известно, что среди неподготовленных рожениц слабость родовой деятельности встречается у 65%, а роженицы, которые во время беременности посещали курсы подготовки к родам или школы будущих родителей, сталкиваются с этим осложнением только в 10% случаев, причем они, как правило, обусловлены действительно объективными причинами.

2. Найдите больницу и врача, которому вы доверяете, и который не склонен без особой необходимости делать кесарево сечение. Важно, чтобы он одобрял ваши усилия по подготовке к родам через естественные родовые пути. Подготовьте вместе с врачом план родов, чтобы убедиться, что вы руководствуетесь едиными приоритетами. Если у вас в прошлом было кесарево сечение, обсудите вопросы психологической и практической подготовки к родам.

3. Подумайте об участии еще одного помощника (кроме вашего партнера) — опытного человека, разделяющего ваши устремления.

4. Заботьтесь о своем здоровье (хорошо питайтесь, выполняйте физические упражнения, справляйтесь со стрессом, избегайте алкоголя и табака), и вы подойдете к родам в наилучшей форме.

5. В качестве профилактики слабости родовой деятельности с 36 недель беременности беременным рекомендуется принимать витамины, которые увеличивают энергетический потенциал матки (витамин В6, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота).

Легких вам родов!

Редакция Воронежского Семейного Портала

«МамаПапа-Врн»

Аномалии родовой деятельности у многорожавших женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

период начинается с 7 и заканчивается на 30 сут, необратимые дегенеративно-дистрофические изменения трансформируются в склероз мягкого остова пораженного сегмента, что вызывает грубое нарушение регуляции ВТД и способствует его стабилизации на высоком уровне. Ишемия, отмеченная в предыдущих периодах, проявляется атрофией мягких тканей и внутримышечным склерозом, сосредоточенным в основном на уровне сосудисто-нервных ворот мышц — формируются устойчивые миофасци-альные триггеры. Лимфатические коллекторы на уровне пораженного сегмента непроходимы. Грубо нарушается формирование костной мозоли, периостальная мозоль регенерирует медленно, в зоне перелома доминируют незрелые фибробласты.

Таким образом, выполненный эксперимент на животных позволил создать рабочую схему патогенеза ОВТГС. Данная схема носит не только научный интерес, но и будет востребована врачами-клиницистами для практической деятельности.

Литература

1. Иванов В.И., Татьянченко В.К., Елфимов А.Л., Прохорский Д.А., Андреев Е.В., Иванов Д.В. // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарат в условиях механических воздействий: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Курган, 2004. С. 118-120.

Ростовская областная клиническая больница 6 сентября 2006 г.

УДК 618.5-039.71-055.28

It is shown, that among anomalies activity of delivery at multiparity women initial and secondary weakness of patrimonial forces, weakness of labours prevail. In summary: low parameters of efficiency of conservative correction anomaies activity of delivery and high frequency surgical delivery convinces in necessity of applications in obstetrics practice of new methods of preventive maintenance and treatment of anomalies activity of delivery at multiparity women.

По заключению комитета экспертов ВОЗ 1978 г. многочисленные роды и частые беременности отнесены к группе универсального риска для матери и плода из-за высокой частоты осложнений беременности, родов, послеродового и неонатального периодов. Около 40 % родов в мире приходится на женщин, в анамнезе которых пять и более родов.

Республика Дагестан — регион с сохранившейся тенденцией многодетности [1, 2]. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений родов у

многорожавших женщин (МРЖ) являются аномалии родовой деятельности (АРД) [1-4].

Аномалии родовой деятельности вызывают затяжное течение родов, повышенную частоту акушерского травматизма матери и плода, нередко патологическую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периодах [3-8].

Цель нашего исследования — определение частоты и характера АРД у МРЖ, изучение исходов гестации для матери и плода.

Материалы и методы исследования

Проведен клинико-статистический анализ родов у 60 МРЖ с АРД. Все беременные подвергнуты обследованию в соответствии с отраслевыми стандартами в акушерстве и неонатологии, включая дополнительные методы исследования: ведение партограммы в родах, наружная гистерогра-фия, кардиотокография.

При анализе нарушений родовой деятельности придерживались классификации МКБ (1995).

1. Гипотонические формы слабости родовой деятельности.

1.1. Первичная слабость родовых сил.

1.2. Вторичная слабость родовых сил.

1.3. Слабость потуг.

2. Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки.

2.1. Патологический прелиминарный период.

2.2. Дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки).

2.3. Стремительные роды.

2.4. Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки).

2.5. Тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности, тотальная дистоция матки.).

Проводился сравнительный анализ выбора тактики ведения родов и коррекции при аномалиях родовой деятельности у многорожавших женщин.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст у обследованных женщин составил от 30 лет и старше (от 20 до 45 лет).

Средний возраст менархе у МРЖ составил 12,4±1,3 года. Нарушения менструальной функции в ювенильном и репродуктивном периодах наблюдались у 3 пациенток из группы.

Средний возраст вступления в брак составил 19,9±2,8 года.

В процессе исследования установлено, что 74 % МРЖ — сельские жительницы с низким уровнем жизни. При оценке качества жизни учитывался средний доход на одного человека в семье, условия быта, взаимоотношения в семье. Следует отметить, что женщины, проживающие в труднодоступных местах (высокогорных аулах), своевременно не получали квалифицирован-

ную медицинскую помощь, в частности из-за того, что не всегда соблюдался принцип этапности оказания акушерской помощи. Это объясняет позднее поступление беременных в стационар и тяжесть их состояния.

Максимальное число родов в группе составило — 10, беременностей — 15.

Интервал между родами составил в среднем 1,9±0,12 года — данный показатель указывает на короткий интергенетический интервал, что крайне неблагоприятно влияет на течение беременности и родов у многоро-жаших женщин.

По поводу гинекологической патологии (вульвовагиниты, воспалительные заболевания матки и придатков, патология шейки матки, функциональные кисты яичников) лечились 16 пациенток из 60 МРЖ, несмотря на то, что воспалительные заболевания матки и придатков отмечались у большинства женщин, что показывает неорганизованность гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Оперативное лечение произведено 4 (15 %) пациенткам. Показанием к оперативному вмешательству явились кисты яичников, старый разрыв промежности.

Количество беременностей составило 270, число родов 205 из них от 3 до 5 родов в анамнезе составило 32 (64,7 %), от 6 до 8 родов — 14 (28,3 %), более 9 родов — 4 (8,2 %).

Наиболее частым осложнением акушерского анамнеза у обследованных женщин явились: угроза прерывания беременности — 22,6, невынашивание беременности — 16,7 %. Количество искусственных абортов — 19, акушерские кровотечения — 6,9, аномалии родовой деятельности -10 %.

Особое внимание заслуживает состояние МРЖ при наступлении беременности, в частности, наличие патологических процессов, в основе которых лежат сосудисто-гипоксические, токсико-иммунологические и метаболические нарушения [9].

При анализе экстрагенитальной патологии следует отметить, что среди всех заболеваний беременных женщин наиболее частой нозологией является железодефицитная анемия (ЖДА), выявленная у 45 (70,8 %) беременных. ЖДА оказывает отрицательное влияние на течение родового акта [7-9]. Преждевременные роды имели место в 3 раза чаще, слабость родовых сил -в 4, патологическая кровопотеря — в 2,4 раза чаще, чем у здоровых женщин.

При изучении соматического статуса ожирение диагностировано у 22 (44,6 %) пациенток. Первая степень ожирения установлена у 12 (24,8 %) женщин, 2 степень — у 11 (22 %), 3 степень — у 1(2 %). Известно, что нарушение жирового обмена приводит к осложнениям беременности, родов и послеродового периода. При ожирении отмечается увеличение частоты возникновения гестоза, слабости родовых сил, кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах [1, 8, 9].

В наших наблюдениях частота заболеваний мочевыводящих путей составила 12 (24,3 %).

Довольно часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь у 8 (16 %) беременных, чаще всего у МРЖ

старше 35-40 лет. Беременные с гипертонической болезнью находятся в группе риска по возникновению кровотечения во время беременности, в последовом и раннем послеродовом периодах; варикозная болезнь отмечена у 19 (31,6 %) пациенток. Гестоз на фоне варикозной болезни в 13 % случаев, что повышает гиперкоагуляционные свойства крови, деструкцию сосудистой стенки. Гипотоническое кровотечение в три раза чаще встречается у беременных с варикозной болезнью.

Пороки сердца выявлены 1 (1,6 %) МРЖ. Заболевания органов дыхания — 2 % случаев.

Таблица 1

Частота осложнений настоящей беременности

Осложнение n (%)

Угроза прерывания беременности 19 (38,6)

Ранний токсикоз 29 (58,7)

Rh-сенсибилизированная беременность 1 (2,2)

ПТБ 1 (2,2)

Предлежание плаценты 1 (2,2)

Многоводие 4 (8)

Маловодие 1 (2,2)

Данные, приведенные в таблице, показывают, что среди осложнений беременности упорно лидирует гестоз — 58, нефропатия 1-2 легкой и средней тяжести — 32, нефропатия тяжелой степени — 24, преэклампсия —

2 %. Довольно высокая частота гестоза у многорожавших женщин обусловлена часто встречающейся у них соматической патологией, снижением адаптационных возможностей организма после неоднократных родов, способствует возникновению целого ряда осложнений [9].

Частота угрозы прерывания беременности — 19 (38 %).

При распределении МРЖ по сроку беременности при родоразрешении выявлено, что роды при сроке 38-40 нед. наступили у 32 (64 %), 4142 нед. — 7 (14 %) пациенток; преждевременные роды в сроке 25-32 нед. —

3 (6 %), 33-37 нед. — 8 (16 %) обследованных МРЖ. Роды через естественные родовые пути произошли у 38 (76 %), индуцированные роды отмечены у 34 (68 %) рожениц.

Показанием к индукции родов явились первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод при незрелой шейке матки. Родовозбуждение во всех случаях проводилось внутривенным капельным введением окситоцина и простагландинов.

В результате исследования оперативное родоразрешение отмечено у 12 (24 %) МРЖ. Показаниями к операции кесарева сечения были: неэффективность консервативной коррекции аномалий родовой деятельности у

9 (23,3 %) пациенток, острая внутриутробная гипоксия плода — 4 (6,6 %). ПОНРП — 3 (3,3 %).

Извлечение плода путем вакуум-экстракции произведено у 1 роженицы по показаниям — упорная слабость потуг, неподдающаяся консервативной коррекции.

Таблица 2

Частота аномалий родовой деятельности у МРЖ

Вид аномалий родовой деятельности n (%)

Патологический прелиминарный период 1 (2)

Первичная слабость родовых сил 40 (66,6)

Вторичная слабость родовых сил 15 (25)

Стремительные роды 2 (3,3)

Дискоординированная родовая деятельность 2 (3,3)

Сравнительное изучение частоты аномалий родовой деятельности у МРЖ указывает на преобладание дисфункции сократительной деятельности матки по гипотоническому типу — первичная, вторичная слабость родовых сил и слабость потуг. Чаще всего к причинам данной патологии относятся: частые роды, короткий интергенетический интервал, истощение энергетических ресурсов матки в родах, снижение эстрогенной насыщенности организма, ожирение и слабость брюшного пресса [1, 8, 9].

Аномалиям родовой деятельности обычно предшествуют преждевременное излитие околоплодных вод у 7 (14 %) пациенток, раннее излитие околоплодных вод — 9 (18 %), ПОНРП составила 2 % случаев, послеродовые кровотечения — у 13 (21,1 %), ручное обследование полости матки — 16 (26,6 %) случая. Наши исследования подтверждают, что акушерские кровотечения являются одним из наиболее частых осложнений последового и послеродового периода у МРЖ. Среди причин акушерских кровотечений одно из ведущих мест принадлежит аномалиям родовой деятельности матки.

Таблица3

Осложнения родов и послеродового периодов

Осложнение n (%)

Преждевременное излитие околоплодных вод 7 (14)

Раннее излитие околоплодных вод 9 (18)

ПОНРП 1(2)

Перинатальные потери 1 (2)

Послеродовые кровотечения 3 (6)

Хорионамнионит 2 (4)

Эпизиотомия, эпизиоррафия произведены у 5 (8,3 %) многорожавших женщин. Среди осложнений послеродового периода выявлено, что метрит развился в 2 % случаев, нагноение послеоперационной раны у 1 (2 %) родильницы.

Перинатальные исходы у многорожавших женщин с АРД. Высокая частота осложнений беременности и родов неблагоприятно сказывается на состоянии плода и способствует развитию ряда осложнений у ребенка в раннем неонатальном периоде.

Всего живых детей родилось — 57, средняя масса новорожденных варьировала от 1,3 до 4,7 кг; 39 детей родились доношенными, 10 — недоношенные.

При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар выявлено, что в 5-6 баллов оценены 14 новорожденных (28 %), 3-4 балла — один (2 %).

Структура выявленной заболеваемости у новорожденных: гипоксия -75 %; асфиксия — 66,6; респираторный дистресс-синдром — 10,9; поражение ЦНС — 6,5; внутричерепное кровоизлияние — 2,1; родовая травма — 2,1; гипотрофия — 26,5; аспирационный синдром — 14 (28 %).

Интранатальная гибель плода возникла в 3 (5 %) случаев. Причиной гибели оказалось внутрижелудочковое кровоизлияние.

Необходимо подчеркнуть, что АРД неизменно сопровождается нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. В свою очередь это вызывает снижение тонуса, изменение двигательной активности, гипоксию и асфиксию плода, что и характеризует высокий показатель данных осложнений в наших исследованиях.

Таким образом, сравнительное изучение частоты аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин указывает на преобладание дисфункции сократительной деятельности матки по гипотоническому типу -первичная слабость родовой деятельности, вторичная слабость родовых сил и слабость потуг.

Причины АРД у МРЖ заключаются в частых родах, коротких интергенетических интервалах, слабости брюшного пресса, ожирении и истощении энергетических ресурсов матки в родах, снижении эстрогенной насыщенности организма.

Низкие показатели эффективности коррекции АРД и высокая частота оперативного родоразрешения убеждает в необходимости внедрения в акушерскую практику новых методов профилактики и лечения аномалий родовой деятельности у многорожавших женщин.

Литература

1. Раджабова Ш.Ш. Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших: Дис. … канд. мед. наук. Махачкала, 2002.

2. Нурмагомедова С.С. Синдром задержки развития плода у многорожавших

женщин: Дис. … канд. мед. наук. Махачкала, 2000.

3. АсатоваМ.М., Гафарова Д.Х. // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов.

1999. № 2. С. 85-90.

4. ГуликВ.Ф. и др. // Материалы III Всерос. симп. Новокузнецк, 2001. С. 117-126.

5. СидороваИ.С. Физиология и патология родовой деятельности. М., 2000.

6. Чернуха Е.А. Родовой блок. М., 2003. С. 534.

7. Ермошенко Б.Г., Дорофеева И.В., Шубич М.К. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. № 5. С. 21-26.

8. Гаспарян Н.Д., КареваЕ.Н. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. № 2. С. 21-26.

9. Абу-Насер М.А. Гестоз у многорожавщих женщин: Дис. … канд. мед. наук. Махачкала, 1999.

НПЛ репродукции Дагестанского научного центра РАМН 4 октября 2006 г.

УДК 612.627

ФЕРТИЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ У ЖЕНЩИН С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ НА УЛЬТРАСТРУКТУРНОМ УРОВНЕ

It has been shown that ectopia of the cervix uteri accounts for the alterations of physical and biological cervical mucus properties. These alterations are proved to favor cervical factor of infertility. In cases of revealed HPV ectopia fine structure examination has shown marked changes in epithelium, cell membrane and subepithelium layer in 83 % individuals with altered cervical mucus properties. Program for infertility examination is expected to incorporate those data.

Бесплодный брак (около 15 %) в настоящее время является одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем. В структуре бесплодного брака 59-60 % составляет женское бесплодие [1, 2].

Существует определенное мнение, что различная патология шейки матки может быть кофактором нарушения фертильности [3, 4]. Доказано, что ВПЧ (вирус папилломы человека) — поражения шейки матки, сопровождающиеся снижением показателей местного иммунитета [5-7], в частности, уменьшением выработки секреторного иммуноглобулина «А», что способствует изменению качества цервикальной слизи, влияющей на подвижность сперматозоидов [8]. Вопрос в том, являются ли изменения в системе секреторных иммуноглобулинов, обусловленных ВПЧ, единственным фактором, приводящим к нарушению фертильных свойств церви-кальной слизи.

Клетки, продуцирующие цервикальную слизь, имеют базально расположенное ядро, высокую цитоплазму, заполненую муцинозными каплями. Капли имеют альциан-голубое окрашивание вследствие содержания в них кислых мукополисахаридов. Цилиндрические клетки эндоцервикса характеризуются как простой эпителий с наличием только нескольких низкомо-

Слабость родовой деятельности

Первичная слабость родовых сил

Определение 1

Первичной слабостью родовой деятельности называют неэффективные и слабые схватки, продолжающиеся с момента начала родов и в течение всей латентной фазы родов, то есть до 4 см открытия маточного зева.

Клиническая картина разнообразна, схватки:

очень редкие, удовлетворительной силы;
частые, короткие и слабые.

Диагноз подтверждается при динамическом наблюдении за роженицей: отсутствие укорочения и сглаживания шейки матки, влагалищное исследование при регулярных схватках проводят с интервалом 3-4 часа.

Первичная слабость родовых сил может сопровождаться ранним излитием околоплодных вод. Долгий безводный промежуток ведет к

гипоксии;
развитию хориоамнионита;
внутриутробной гибели плода.

В послеродовом периоде из-за нарушения сокращений матки могут появиться аномалии отделения последа, сопровождающиеся патологической кровопотерей, что в свою очередь, ведет к гипотоническому и атоническому кровотечению в раннем послеродовом периоде.

Партография позволяет вести динамическое наблюдение за силой, частотой и длительностью сокращений.

При нормальных родах частота схваток равна 3-4 за 10 минут, а продолжительность 40-60 секунд.

У первородящих средняя продолжительность родового акта равна 12-14 часов (латентная фаза – 8 часов, активная фаза первого периода – 5 часов, второй период – около часа).

У повторнородящих средняя продолжительность родового акта равна 7-8 часов (латентная фаза – 5 часов, активная фаза первого периода – 2 часов, второй период – около30 минут).

Способы родостимуляции при отсутствии эффективной родовой деятельности:

Немедикаментозный – амниотомия.
Медикаментозный – применение окситоцина.

Противопоказания для стимуляции родовой деятельности:

поперечное и косое положение плода;
угрожающий разрыв матки;
слишком большой размер головки плода относительно размерам таза матери;
гипоксия плода;
разгибательное вставление головки плода;
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Замечание 1

При очень сильной родовой деятельности, признаках гипоксии плода введение окситоцина незамедлительно прекращают. При передозировке окситоцина возможно возникновение гипертонуса матки, ее судорожные сокращения, нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Вторичная слабость родовых сил

Замечание 2

Вторичная слабость родовых сил характеризуется ослаблением сократительной деятельности матки в активную фазу родов (при физиологической нормальной в латентной фазе).

Частота схваток составляет меньше трех за десять минут. Схватки слабые, безболезненные.

Определение 2

Слабость потуг – это ослабление родовых сил во втором периоде родов, которое появляется как следствие общего утомления роженицы или слабости мышц передней брюшной стенки.

При слабости потуг наблюдается:

смена продолжительных, сильных и частых схваток слабыми и короткими;
паузы меду схватками длинные, иногда схватки полностью прекращаются;
раскрытие маточного зева значительно замедляется или полностью останавливается;
замедляется или прекращается движение предлежащей части плода по родовому каналу.

Возможны:

нарушения венозного возврата;
отек мягких тканей родовых путей;
гипоксические нарушения в тканях;
ректовагинальный свищ у родильницы;
значительный отек мягких тканей на предлежащей головке плода – большая родовая опухоль;
нарушения мозгового кровообращения гипоксической природы;
кровоизлияния в мозг плода;
развитие хориоамнионита, эндометрита.

Длительное протекание родовой деятельности ведет к увеличению безводного промежутка и выраженному утомлению роженицы.

В одной плоскости малого таза головка плода не должна стоять больше одного часа у первородящей и больше 30 минут у повторнородящей.

Родоразрешение проводят по показаниям:

родостимуляция окситоцином;
абдоминальным путем;
экстренное завершение родов естественным путем с наложение вакуум-экстрактора на головку плода или акушерских щипцов.

6.1. СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Физиология размножения и репродуктивная патология собак

Описание ОКСИТОЦИН показания, дозировки, противопоказания активного вещества OXYTOCIN

Rec.INN зарегистрированное ВОЗ Входит в состав препаратов: список

Фармакологическое действие

Синтетическое гормональное средство, по фармакологическому действию подобное эндогенному окситоцину.

Обладает утеротонизирующим, стимулирующим родовую деятельность и лактотропным действием. Оказывает стимулирующее действие на гладкую мускулатуру матки, повышает сократительную активность миометрия и в меньшей степени тонус (особенно в конце беременности, в течение родовой деятельности и непосредственно во время родоразрешения).

Под влиянием окситоцина увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция Са²⁺, снижается потенциал покоя и повышается их возбудимость (уменьшение мембранного потенциала приводит к повышению частоты, интенсивности и продолжительности сокращений).

В малых дозах окситоцин увеличивает частоту и амплитуду сокращений матки, в больших дозах или при повторном введении способствует повышению тонуса матки, учащению и усилению ее сокращений (вплоть до тетанических).

Сокращает миоэпителиальные клетки вокруг альвеол молочной железы, стимулирует поступление молока в крупные протоки или синусы, способствуя усилению отделения молока.

Практически лишен вазоконстрикторного и антидиуретического действия (проявляет их только в высоких дозах), не вызывает сокращения мышц мочевого пузыря и кишечника.

Фармакокинетика

Связывание с белками плазмы низкое (30%). Подобно вазопрессину окситоцин распределяется по всему внеклеточному пространству. Небольшое количество окситоцина проникает через плаценту в систему кровообращения плода. Большая часть окситоцина быстро метаболизируется в печени и почках. В процессе ферментативного гидролиза окситоцин инактивируется, прежде всего, под действием тканевой окситокиназы, концентрация которой в плазме, органах-мишенях, плаценте увеличивается в период беременности. Выводится, в основном, почками в неизмененном виде. Т_1/2 составляет 1-6 мин (уменьшается на поздних сроках беременности и в период лактации).

Показания активного вещества ОКСИТОЦИН

Для возбуждения и стимуляции родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовой деятельности, необходимость досрочного родоразрешения в связи с гестозом, резус-конфликтом, внутриутробной гибелью плода; переношенная беременность, преждевременное отхождение околоплодных вод, ведение родов в тазовом предлежании).

Для профилактики и лечения гипотонических маточных кровотечений после медицинского или самопроизвольного аборта в I триместре, или прерывания беременности во II триместре, в раннем послеродовом периоде и для ускорения послеродовой инволюции матки; для усиления сократительной способности матки при кесаревом сечении (после удаления последа).

Режим дозирования

Индивидуальный, в зависимости от показаний и клинической ситуации. Разовая доза для в/м введения обычно варьирует от 2 до 10 ME; для в/в введения (струйно медленно или капельно) разовая доза обычно составляет 5-10 ME.

Побочное действие

Аллергические реакции: анафилаксия и другие аллергические реакции; при слишком быстром введении — бронхоспазм; редко — летальный исход.

Со стороны обмена веществ: тяжелая гипергидратация при длительном в/в введении с большим количеством жидкости (антидиуретический эффект окситоцина), может сопровождаться судорогами и комой; редко — летальный исход.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тяжелая артериальная гипертензия (в случае применения вазопрессорных препаратов), артериальная гипотензия (при одновременном применении с циклопропаном), шок; при применении в высоких дозах — аритмия, желудочковая экстрасистолия, рефлекторная тахикардия; при слишком быстром введении — брадикардия; ишемия миокарда, удлинение интервала QT; субарахноидальное кровоизлияние; в редких случаях — развитие ДВС-синдрома.

Со стороны дыхательной системы: острый отек легких без гипонатриемии.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны половой системы: при применении в больших дозах или повышенной чувствительности — гипертонус матки, спазм шейки матки, тетания, разрыв матки; усиление кровотечения в послеродовом периоде в результате вызванной окситоцином тромбоцитопении, афибриногенемии и гипопротромбинемии, иногда — кровоизлияния в органы малого таза; разрывы мягких тканей половых путей.

Со стороны лабораторных показателей: гипонатриемия.

У плода или новорожденного: как следствие введения окситоцина матери — в течение 5 минут низкая оценка по шкале Апгар, гипербилирубинемия новорожденных, гипонатриемия; при слишком быстром введении — снижение концентрации фибриногена в крови, кровоизлияние в сетчатку глаза; как следствие сократительной активности матки — синусовая брадикардия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия и другие аритмии; поражение ЦНС; гибель плода в результате асфиксии.

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к окситоцину; узкий таз (анатомический и клинический), поперечное и косое положение плода, лицевое предлежание плода, преждевременные роды, угрожающий разрыв матки, рубцы на матке (после перенесенного ранее кесарева сечения, операции на матке), незрелая шейка матки; склонность к тетаническим сокращениям матки; риск разрыва матки вследствие ее перерастяжения при многоводии, многоплодной беременности, у многорожавших женщин (более 4 родов в анамнезе), особенно возрастных; частичное предлежание плаценты или предлежание сосудов (vasaprevia), преждевременная отслойка плаценты, маточный сепсис, инвазивная карцинома шейки матки, гипертонус матки (возникший не в ходе родов), признаки дистресса плода, острая гипоксия плода, тяжелые гестозы второй половины беременности (преэклампсия, эклампсия), предлежание или пролапс пуповины; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность. Противопоказано введение окситоцина в течение 6 ч после интравагинального введения простагландинов. Длительное введение противопоказано при инертной к введению окситоцина матке.

С осторожностью: у женщин в возрасте старше 35 лет; с гестозами второй половины беременности, не относящимися к противопоказаниям; введение окситоцина пациенткам, получающим гипотензивные препараты и препараты, вызывающие удлинение интервала QT; на фоне применения ингаляционных анестетиков (циклопропана, галотана, севофлурана, десфлюрана), симпатомиметиков и вазоконстрикторов; одновременное применение с препаратами метилэргометрина.

Применение при беременности и кормлении грудью

Окситоцин применяется при беременности по показаниям с обязательным учетом противопоказаний. В I триместре беременности окситоцин применяют только при самопроизвольном или медицинском аборте.

В период грудного вскармливания следует применять только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для младенца.

Применение при нарушениях функции почек

Противопоказан к применению при хронической почечной недостаточности.

Особые указания

Введение окситоцина следует проводить только в условиях специализированного медицинского стационара при строгом врачебном контроле.

До момента вставления головки плода во вход таза применять окситоцин для стимуляции родовой деятельности нельзя.

Во избежание осложнений во время применения окситоцина для индукции родовой деятельности следует постоянно контролировать частоту маточных сокращений, силу маточных сокращений, сердечную деятельность роженицы и плода, АД роженицы.

При признаках гиперактивности матки следует немедленно прекратить введение окситоцина, в результате чего маточные сокращения, вызванные окситоцином, обычно вскоре прекращаются. При адекватном применении окситоцин вызывает маточные сокращения, подобные самопроизвольным родам. Чрезмерная стимуляция матки при неправильном применении окситоцина опасна и для роженицы, и для плода. Даже при адекватном применении окситоцина и соответствующем наблюдении гипертонические сокращения матки возникают при повышенной чувствительности матки к окситоцину.

Следует учитывать риск развития афибриногенемии и увеличения кровопотери.

Известны случаи смерти роженицы в результате реакций повышенной чувствительности, субарахноидального кровоизлияния, разрыва матки и гибели плода по различным причинам, связанные с парентеральным введением окситоцина для индукции родов и стимуляции родовой деятельности в первом и втором периодах родов.

В результате антидиуретического эффекта окситоцина возможно развитие гипергидратации, особенно при применении постоянной инфузии окситоцина и употреблении жидкости внутрь.

Лекарственное взаимодействие

Окситоцин усиливает прессорное действие симпатомиметических средств.

При одновременном применении окситоцина с ингибиторами МАО возрастает риск повышения АД.

При анестезии циклопропаном, галотаном возможно изменение воздействия окситоцина на сердечно-сосудистую систему с непредвиденным развитием артериальной гипотензии, синусовой брадикардии и нарушения AV-проводимости у роженицы во время анестезии.

Ненормальные роды: диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз аномальных родов (дистоция) имеет четыре основные этиологические категории: (1) «ход» или тазовая архитектура; (2) «пассажир» или размер плода, предлежание и положение; (3) «сила» или действие матки и сопротивление шейки матки; и (4) «пациент» и «поставщик».

ПАССАЖ — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

Во время родов плод принимает положение и положение, которое частично определяется конфигурацией таза матери.«Настоящий» таз включает входное отверстие, средний таз и выходное отверстие. Размер передней стенки у лонного симфиза составляет примерно 5 см, а задней стенки — примерно 10 см.

Тазовый вход

Тазовый вход ограничен латерально подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль грудного возвышения и лобкового гребня до симфиза. Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерский конъюгат) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом.Входное отверстие обычно считается сжатым, если акушерский конъюгат меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см. Когда оба диаметра сокращаются, вероятность дистоции намного больше, чем когда сокращается только один диаметр.

Средний таз

Средний таз ограничен спереди задней стороной симфиза и лобка, а сзади — крестцом на уровне S3 или S4. Боковая граница — боковые стенки таза и седалищные шипы.Расстояние между седалищными шипами обычно является наименьшим диаметром таза, как правило, 10 см или более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лобкового симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных шипов, составляет в среднем 11,5 см и более. Сокращение среднего таза следует подозревать, если межостистый диаметр меньше 10 см. Если диаметр меньше 9 см, средний таз считается сокращенным. Сокращение среднего таза встречается чаще, чем сокращение входного отверстия.

Тазовый выход

Тазовый выход состоит из двух треугольных областей, которые имеют одно и то же основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершиной заднего треугольника является вершина крестца, а по бокам — крестцовые седалищные связки и седалищные бугры. Переднезадний диаметр от нижнего края лонного симфиза до кончика крестца обычно составляет примерно 11,5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см.Редко можно встретить сужение выпускного отверстия без сужения промежуточной плоскости.

Суженный таз

Из четырех типов таза: гинекозный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный, гинекоидный таз является наиболее оптимальным для нормальных родов. Другие аномалии также могут влиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов. Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может приводить к нерегулярному входному отверстию, что приводит к затрудненным родам.При односторонней хромоте таз обычно не сокращается. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но у большинства женщин роды возможны естественным путем. При полиомиелите, который сейчас встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но у большинства пациенток роды возможны естественным путем. При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной диспропорции плода и таза. Кесарево сечение чаще выполняется у женщин с переломом таза в анамнезе, особенно с двусторонним переломом лобковых ветвей до беременности.¹ При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезно дополнительно оценить состояние таза с помощью визуализирующей пельвиметрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей в тазу иногда могут привести к дистоции. Миома матки — наиболее распространенное образование в тазовой области, связанное с дистоцией. Они могут заблокировать родовые пути или вызвать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних отделов половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки.Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, сильным отеком или воспалением, кистами протока Бартолина или Гартнера, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз связан с 2,5-кратным увеличением первичного кесарева сечения. ² Исход родов больше зависит от реального диаметра таза, чем от формы и типа таза.Клинически можно оценить несколько диаметров таза, включая диагональный конъюгат (измеренный от нижнего края лонного симфиза до крестцового мыса), выступ седалищных шипов, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и искривление крестца. В целом подозрение на сокращение таза усиливается при состояниях, перечисленных в таблице 1.

Таблица 1: Клинические показатели, увеличивающие подозрение на возможность диспропорции во время родов


Боковые стенки таза сходятся
Седалищные шипы выступающие
Диагональный конъюгат <11.5 см
Угол подлобковой дуги <90 градусов
Крестец плоский
Отсутствие опускания темени с Вальсальвой или давлением на дно дна (маневр Мюллера-Хиллиса)

ПАССАЖИР — ПЛОД

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в проведении родов. Размер и конфигурация таза, а также чрезмерное количество мягких тканей могут повлиять на положение и предлежание плода.Хотя макросомный младенец подвергается большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит среди плодов весом менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (BPD), наименьший поперечный размер черепа плода, составляет в среднем около 9,5–9,8 см среди доношенных плодов. Самый короткий переднезадний размер — это субокципитобрегматический диаметр, который также составляет в среднем около 9,5 см. Головка плода может преодолеть незначительные степени контрактуры таза путем лепки. Кости черепа перекрываются по основным линиям швов, что может снизить БЛД на 0.5 см без травмы плода. Тяжелая форма может привести к разрывам тенториалов и внутричерепному кровоизлиянию.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу черепа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-шейный или ректовагинальный свищ. К другим рискам диспропорции плода и таза относятся выпадение пуповины, продолжительные роды с учащением инфекций у матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, аномальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Невершинные презентации должны предупредить врача о возможности тазовой дистоции. В сложных представлениях руку плода рядом с головой можно мягко ущипнуть. Более необычна ножка плода рядом с головкой; вагинальные роды все еще возможны, если таз в норме. За исключением случаев крайней преждевременности родоразрешения, выполнение поперечного ложа требует кесарева сечения.

При надбровном предлежании частично вытянутая голова имеет затылочный диаметр 13,5 см у среднего доношенного плода. Брови связаны с сокращением таза, маленьким или крупным плодом и образованием затылочной кости. Две трети спонтанно превращаются либо в лицо, либо в затылочное предлежание. Преобразование вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется, если брови не проходят, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью перерастянута при предлежании лица.Заболеваемость составляет 1: 600 родов. Связанные факторы включают анэнцефалию и брови. Если ментальная часть (подбородок) остается в задней части, необходимо кесарево сечение, поскольку шея плода не может чрезмерно вытягиваться дальше, чтобы приспособиться к изгибу таза. Возможны вагинальные роды при переднем предлежании ментума. Преобразование представлений лица вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется.

Затылочный бугор плода представлен кзади примерно в 25% ранних и 10–15% активных родов.К этому положению предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают усиление боли в спине у матери, стойкую переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и длительную вторую стадию. Ультразвук неоценим для подтверждения заднего положения затылка, когда диагноз при клиническом обследовании вызывает сомнения. Самопроизвольное вращение к передней части затылка может быть затруднено регионарной анестезией и недостаточным произвольным усилием. Если задний треугольник выхода из таза достаточно просторен, ребенок может родить самопроизвольно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцов. Идеально подходят щипцы Kielland, у которых нет изгиба таза. Классические щипцы можно использовать для поворота вершины с помощью маневра Сканцони. Ротация щипцов в современной клинической практике выполняется редко и требует обучения и опыта. Устойчивое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных родов через естественные родовые пути, в результате чего частота самопроизвольных родов через естественные родовые пути составляет ~ 25% для первородящих женщин и 57% для повторнородящих женщин.¹ Постоянное заднее положение затылка также было связано с неблагоприятными неонатальными исходами, включая 5-минутный балл по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, поступление в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. ² Задний затылок плода можно вручную повернуть в переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Первичный фактор, связанный с успехом попыток вращения вручную, — это множественность. ³ Дополнительной причиной для попытки ручного вращения из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск серьезных разрывов промежности, как с операционными попытками родоразрешения, так и без них.⁴

Поперечное положение затылка обычно временное из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный таз и таз андроида имеют узкий переднезадний диаметр, который может не допускать нормального вращения. Если предполагается, что поперечная остановка связана с сужением таза, необходимо кесарево сечение. Если таз адекватен, можно попробовать вращение щипцов. Окситоцин может быть полезен при возникновении поперечной остановки, включая инерцию матки и нарушение работы мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует сагиттальный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входного отверстия таза. При переднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к крестцу, результат более благоприятен, чем при заднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сокращенный переднезадний диаметр, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии плода

При обычном использовании ультразвука большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающееся отклонение от нормы развития, вызывающее дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм связан с истинной цефалопазовой диспропорцией. Если у плода смертельное состояние, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить естественные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное ушивание черепных швов, может вызывать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле с плохим прогнозом обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам требуется кесарево сечение. Образования в брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, задние клапаны уретры, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени и асцит. Асцитическая жидкость и другие кистозные образования могут быть дренированы чрескожно во время родов, чтобы обеспечить вагинальные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не затрудняют роды, но оптимальное акушерское лечение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность родить плод за пределы брюшной полости может быть связана с недиагностированной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно согнуть и поставить ноги, чтобы освободить больше места для доставки массы. Другой вариант — реанимация и стабилизация младенца в промежности с последующим кесаревым сечением.

Макросомия плода

В литературе нет согласованного определения макросомии плода. Наиболее часто цитируемым определением является масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается частота случаев с массой тела при рождении более 4000 г. ⁵ Обычно плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г или более составляют примерно 1% всех родов. У макросомных младенцев заболеваемость увеличивается в три раза. ⁵ ^, ⁶ Они имеют повышенный риск дистоции плеча, аспирации мекония, асфиксии, травмы плечевого сплетения, предлежания плаценты, травматических средних щипцов и диспропорции плода и таза.Голова больше среднего, но также более кальцинированная, с меньшей вероятностью образования плесени. Размер ствола плода также может способствовать дистоции и механическим проблемам при родах. Аномалии родов включают остановку и растяжение мышц, а также дистоцию плеча.

Оценка веса плода

Точная оценка веса плода (EFW) — труднодостижимая цель. Точный EFW был бы полезен при принятии клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования увеличения окситоцина при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется путем пальпации живота и измерения высоты дна дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, неизменно сообщали о тенденции оценивать средний вес при рождении. Ошибки в предельных значениях массы тела при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не улучшает точность оценки веса плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариативность.Применение клинически оцененного веса плода к отдельным пациентам затруднительно, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвукового EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для ультразвуковой оценки веса плода. Шепард и его коллеги ⁷ опубликовали EFW на основе БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock et al., ⁸, в которой используются длина бедра и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографического EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы массы тела при рождении имеют тенденцию переоценивать младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивать макросомных младенцев. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, потому что в исследованиях используются различные параметры плода, статистические данные, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии, УЗИ EFW имеет вариабельность ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 г. Использование ультразвукового EFW должно ограничиваться другими клиническими параметрами.

ВЛАСТЬ — СОГЛАСОВАННОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки недостаточна для расширения и опускания, до конца не изучены. Восприятие сокращений матки при пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт. Ст. Выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на брюшной полости над глазным дном. Он может предоставить частоту и оценку продолжительности схваток, но не дает информации об интенсивности и тоне. Мониторинг внутреннего давления осуществляется трансцервикальным введением пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введением одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва плодных оболочек.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценки» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также варьируется в зависимости от положения пациента.

При ранних родах схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя. Во время активных родов схватки обычно происходят каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя.При толчке давление может подняться до 100–150 мм рт. Давление покоя увеличивается с 5 до 10 мм рт. Ст. В начале родов до 12–14 мм рт. Ст. Позже. Помимо увеличения частоты и тона, продолжительность схваток увеличивается с 30 до 60 секунд при ранних родах до 60–90 секунд при более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки характеризуется как минимум сокращений, происходящих чаще, чем каждые 5 минут и создающих давление выше 25 мм рт. ⁹

Информация об интенсивности и силе активности матки наиболее точно предоставляется при прямом мониторинге, полученном с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство имеющихся в продаже систем включают жесткую направляющую для катетера, которая вводится сразу за предлежащую часть плода и не далее. Катетер под давлением продвигается в полость матки, и направляющая катетера удаляется. Подходящую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна находиться на уровне входа в отверстие после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может быть невозможным и может быть предпринята попытка введения переднего отдела.Боковое введение не рекомендуется, поскольку латеральная перфорация может ускорить нарушение маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широких связок. Доступные в настоящее время катетеры подключаются к монитору плода через многоразовый кабель, специфичный для производителя. Процесс настройки и калибровки прост, и в большинстве систем в катетер встроен просвет для одновременного мониторинга внутриматочного давления, а также амниоинфузии. Доступны различные коммерческие модели катетеров внутриматочного давления, включая Intran ™ от Utah Medical Products ¹⁰ и Koala ™ от Clinical Innovations.¹¹ Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не подлежит передаче от одной марки к другой, подразделения по родам и родам обычно закупают катетеры для внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно знакомство с новым оборудованием медсестер, врачей и других медицинских работников. Нет прямых испытаний, свидетельствующих о том, что какой-либо бренд внутриматочного катетера лучше, чем любой другой.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократимости матки; однако ни один из них не получил широкого клинического применения.Самая простая оценка работы матки — это аппарат Монтевидео. Устройство Монтевидео, разработанное Caldeyro-Barcia, ¹², представляет собой пиковую интенсивность выше давления покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. ¹³ Александрийская единица — это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, включая Зейтчика и Чаткова ¹⁴ и Стира и его коллег ¹⁵, показала, что развитие родов не связано исключительно с маточной работой, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения расширения и опускания, отражает количество сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных людей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у нерожавших. Хотя это и представляет интерес, объективное количественное определение активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество схваток при нормальных родах также может наблюдаться при патологических родах у другого пациента.

Функциональная дистоция связана с двумя разными типами паттернов сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в состоянии покоя, повышенной частотой сокращений и ухудшением координации, а также замедленным падением до исходного тонуса матки. ¹⁶ Этот паттерн чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и чрезмерном растяжении матки. Окситоцин обычно не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает этот паттерн в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто поддается лечению окситоцином. Сокращения синхронные, но слабые или нечастые, или и то, и другое. Предполагается, что при первичной дисфункции сокращения обычно никогда не устанавливались. При вторичной дисфункции предполагается, что когда-то сокращения были адекватными и становились слабее по мере развития родов, обычно после расширения на 4 см.

ПРОВАЙДЕР / ПАЦИЕНТ

Абсолютная фетально-тазовая диспропорция встречается редко, но кесарево сечение по этому показанию является обычным явлением.Предполагается, что фактор врача имеет большое значение в диагностике дистоции. На врачей могут влиять отношение пациента, время дня, анестезиологическая поддержка, юридический климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности пациента и переносимость боли также могут влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут повлиять на сократимость матки. β-миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины используются для подавления родов.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и подавляет высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут привести к более длительным родам. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал оказывает незначительное действие. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы имеют различные эффекты; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Хотя накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением числа недоношенных, оно не приводит к значительному сокращению общей продолжительности родов. ¹⁵ Имеются данные о том, что пропранолол при назначении в низких дозах в сочетании с окситоцином для увеличения у пациентов с дисфункциональными родами может безопасно снизить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, производимой пропранололом. ¹⁷

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект гораздо более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при диспропорции или неправильном положении плода и таза. Действие произвольных мышц при исправлении неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с продлением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, за исключением случаев, когда продолжительность второго периода превышает 3 часа с регионарной анестезией у первородящих или 2 часа у рожениц. ¹⁸ Сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментальных родов при эпидуральной анестезии.В 1989 г. Торп и его коллеги ¹⁹ сообщили о значительном увеличении частоты увеличения окситоцина и случаев кесарева сечения по поводу дистоции среди пациентов, получавших эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Повышенная частота кесарева сечения при дистоции не объяснялась другими потенциально смешивающими факторами, включая гестационный возраст, расширение шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения.²⁰ ^, ²¹ ^, ²² ^, ²³ ^, ²⁴.

Скрытая фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить дилатацию и увеличить вероятность затягивания и остановки дилатации. Ингаляционные агенты также обладают широким спектром дозозависимых эффектов. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты оказывают сильное ингибирующее действие.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин можно использовать для расслабления матки, чтобы облегчить внутреннюю подалическую версию второго близнеца, родоразрешение защемленной головки тазового предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих средств может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная взаимосвязь между оценкой шейки матки и началом самопроизвольных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что содействие созреванию шейки матки может повысить чувствительность миометрия и смягчить шейку матки. Было исследовано и обнаружено, что многие агенты вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E ₂ и F _2α различными путями. Другие новые средства индукции, такие как мизопростол, аналог простагландина E ₁, могут вызывать созревание шейки матки, а также индукцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом показателей ожирения в Соединенных Штатах и в развитых странах ожирение, вероятно, станет все более важной причиной дистоции при родах. Есть веские доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес перед беременностью увеличивает частоту кесарева сечения у первородящих женщин, родивших в срок одиноких детей, особенно у женщин с очень ожирением. ²⁵ ^, ²⁶ Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно повысили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, OR составил 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Масштабы повышенного риска были еще больше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения на 1,51. ²⁷

Возраст матери

По мере старения рожениц важно осознавать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, более длительные роды и более высокие показатели первичного кесарева сечения для плановых и невыборных (т.э., тазовое предлежание и миомэктомия) по показаниям. ²⁸ ^, ²⁹

В эту эпоху персонализированной медицины мы можем скоро вступить в эпоху персонализированных кривых труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды разные и более продолжительные, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут варьироваться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканцев продолжительность второй стадии обычно короче, чем у афроамериканцев. другие группы. ³⁰

Окситоцин

Окситоцин — это октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к терминалам аксонов в задней доле гипофиза.Существуют широкие различия в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме крови матери во время беременности и самопроизвольных родов. В дополнение к тонизирующему исходному высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плода на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. ³¹ Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во втором периоде родов. Рецепторы окситоцина миометрия человека, пик которых наблюдается в начале спонтанных родов, по-видимому, способствуют возникновению сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основным определяющим фактором, контролирующим ответ матки либо на эндогенный, либо на экзогенный окситоцин.

Окситоцин — сильнодействующее утеротоническое средство, которое при правильном применении может быть безопасным и эффективным. Friedman ³² выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или отказе от потомства, когда нет подозрений на цефалопазовую диспропорцию. Многие врачи также используют окситоцин при длительной латентной фазе или длительных расстройствах активной фазы.Есть некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим, даже если клинически подозревается цефалопропорция, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В общем, когда присутствуют дисфункциональные роды и роды через естественные родовые пути считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано увеличение родов. ³³

Исследования in vivo определили, что интервал для достижения стабильной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40–60 минут после начала или изменения инфузии.Период полураспада in vivo окситоцина составляет приблизительно 10-15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с постепенным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные предполагают, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд / мин) с арифметическим увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различий в ответах у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, у значительной части пациентов этот темп повышения неэффективен.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке в достижении эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд / мин. Seitchik и Castillo ³⁴ ^, ³⁵ ^, ³⁶ предложили в качестве компромисса увеличение скорости инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на недоношенных и многоплодных беременных с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась с интервалами менее 30 минут, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал повышения частоты также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке доставки в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем термин матка, и может потребовать больших доз. Теобальд и соавторы ³⁷ сообщили, что инфузия окситоцина 2 мЕд / мин на 32 неделе беременности вызвала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после самопроизвольных родов, независимо от гестационного возраста, матка реагировала на 0.5 мЕд / мин. В срок, скорость инфузии окситоцина 2-8 мЕд / мин обычно достаточна для успешного индукции родов. ³⁸ Было обнаружено, что дозы 5 мЕд / мин или меньше улучшают частоту вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. При доношенной беременности доза более 20 мЕд / мин требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Сейчик и Кастильо ³⁴ ^, ³⁵ ^, ³⁶ обнаружены при увеличении родов окситоцином при начальной дозе 1 мЕд / мин и увеличении на 1 мЕд / мин каждые 30 минут до тех пор, пока скорость расширения не станет равной. Был достигнут 1 см / ч, более чем 90% повторнородящих и 85% первородящих требовали менее 4 мЕд / мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений, а также повышение внутриматочного давления в состоянии покоя. После достижения максимальной эффективности дальнейшее повышение окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если схема сокращений кажется адекватной (одно каждые 3-4 минуты), но раскрытие шейки матки неадекватно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может улучшить эффективность.Характер сократительной способности матки может обеспечить начальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства для выявления гипоконтрактильных родов, выявления чрезмерной стимуляции или назначения терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность активности матки внутри и между людьми, рекомендуются также другие критерии для титрования окситоцина. Melmed and Evans ³⁹ сообщили, что если исходная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см / ч у первородящих со спонтанными родами, у 93% были спонтанные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% требовали щипцы, вакуумную доставку или кесарево сечение, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см / ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см / ч у первородящих, чтобы руководствоваться ими при применении окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавторами, ⁴⁰ активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузии окситоцина, начиная с 6 мЕд / мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд / мин, для скорости расширения менее 1 см / ч. при условии отсутствия дистресса плода.Среди 3106 первородящих частота кесарева сечения для диагностики дистоции составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов будет получать окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см / ч может служить полезным руководством для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или увеличении. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах этот активный подход к ведению привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

Особенно у нерожавших пациенток реакция частоты сердечных сокращений плода обеспечивает дополнительную и, возможно, более подходящую основу для титрования окситоцина, чем сократимость матки. Было показано, что отток плацентарных вен прекращается во время схваток, но адекватный обмен следует за хорошим расслаблением. Артериальный приток продолжается до давления 30–70 мм рт. Ст., Затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму, пока кислород не восстановится после сокращения.Кровоток в матке косвенно зависит от давления в состоянии покоя, частоты, интенсивности и продолжительности сокращений. Резерв плода сильно различается, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота сокращений должны быть низкими для защиты плода с «уменьшенным резервом», потребуется больше сокращений, но возможно, что у этой пациентки все же будут роды вагинально с осторожным титрованием дозы окситоцина.

Если во время индукции или увеличения окситоцина происходит чрезмерная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Размещение пациента на левом боку может быть единственной корректирующей мерой, необходимой для гиперстимуляции и дистресса плода.Дополнительные меры включают запуск подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Уменьшение дозы окситоцина, а не ее прекращение, может исправить патологию и предотвратить неоправданную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем снизить предыдущую норму как минимум наполовину.

После установления родов дозу окситоцина можно уменьшить. Продолжение приема окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или увеличения окситоцина. Этот мониторинг жизненно важен в нынешней судебно-медицинской обстановке и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование частоты сердечных сокращений плода, частоты и продолжительности сокращений и уровня окситоцина.

ДИСТОЦИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ТРУДА

В предыдущих разделах обсуждались ограничения пельвиметрии, EFW и сократимости матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях необходимо использовать другие средства для выявления дистоции.

График родов

С функциональной точки зрения единственными существенными характеристиками родов являются раскрытие шейки матки и опускание плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомической / физиологической основе была впервые предложена Калдейро-Барсия, ¹², который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Фридманом, ³², который подчеркнул, что судья труда прогресс — расширение шейки матки и опускание плода как функция времени.Процесс нормальных родов был рассечен и определен (таблица 2). Конкретные патологические формы родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе патологии.

Таблица 2: Диагностические критерии аномального режима труда

Режим труда	Нерожавшие	Родившиеся
Расстройства протяжения			<1.2 см / ч	<1,5 см / ч
Спуск	<1,2 см / ч	<1,5 см / ч
Нарушения задержания
Расширение	> 2 ч	> 2 ч
Спуск	> 1 ч	> 1 ч

9000 Адаптировано от дистоции и увеличения родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

В 1950-х годах Фридман представил «графический / статистический» метод анализа труда; Клиницисту было рекомендовано построить график расширения шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. ³² Идеализированный труд представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается от –3 до +3 ширины пальца или от –5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции. Мы рекомендуем систему от –5 до +5 см для станции. ¹⁸ Графическое представление родов значительно облегчает диагностику нарушений остановки и затягивания (рис. 2). Во время каждого обследования лечащий врач или медсестра должны записывать время, расширение и остановку на графике родов. Построение графика после завершения работ не помогает.

Рис. 1. Идеализированная модель труда. Нормальные паттерны раскрытия шейки матки (сплошная линия) и опускания (пунктирная линия) в зависимости от затраченного времени родов. Показаны отличительные фазы первого этапа. Активная фаза включает интервал от начала фазы разгона до начала второй стадии.

Рис. 2: Графическое изображение нарушений функциональных подразделений труда.Расширение шейки матки и станция плода по оси ординат, а время по оси абсцисс. Вверху нормальная кривая дилатации сравнивается с аномалией подготовительного отделения длительной латентной фазы (1). В средней группе представлены нарушения растяжения дилатационного отдела — затяжная дилатация в активной фазе (2) и затяжное опускание (3). Внизу показаны патологические состояния тазового отдела, включая длительную фазу замедления (4), вторичную остановку дилатации (5), остановку опускания (6) и отказ опускания (7).Пунктирные части кривых представляют собой средние нормальные образцы; непрерывные части представляют собой ненормальные образцы.

Начало родов на графике родов считается нулевым временем и определяется как время начала регулярных сокращений матки. Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и многоплодных обычно раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном разрыве плодных оболочек иногда шейка матки может быть закрыта.Однако у некоторых многоплодных детей роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежания плода у первородящих обычно ниже в тазу, чем у многоплодных. Хотя часто говорят, что у первородящих должна быть задействованная головка плода в начале родов, часто это не так. В среднем, можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 станцию у первородящих в начале родов по сравнению с -1–2 или даже немного выше у многоплодных.

Когда пациент поступает на роды, возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований.Это спорный вопрос. Некоторые специалисты считают, что повторное вагинальное обследование увеличивает риск послеродового эндометрита. ⁴¹ Другие авторитетные источники, используя многомерный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном осмотре, а в продолжительных родах, которые, в свою очередь, приводят к большему количеству осмотров. ⁴² Мы рекомендуем обследование примерно каждые 2 часа в латентной фазе, а в активной фазе — через каждый час. ⁴⁰ Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся родовые аномалии не будут пропущены или забыты.Повышенный риск заражения не был задокументирован для многих тысяч родов, управляемых с помощью этого подхода.

По нашему опыту, врачи часто сопротивляются составлению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, который позволяет аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика рабочей силы. Все, что необходимо, — это определить, являются ли схватки латентными или активными, и запомнить некоторые простые числовые правила.Если шейка матки меньше 4 см, а расширение больше 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных, следует считать, что пациентка находится в латентной фазе. Средний наклон дилатации в латентной фазе менее 0,6 см / ч. Пациент находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки расширяется со скоростью не менее 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных. Два определения латентной и активной фаз исключают друг друга, но не являются исчерпывающими.Промежуточные расширения (например, от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину относительно фазы родов. Часто эти пациенты переходят в активную фазу из латентной фазы (т.е. они находятся в фазе ускорения).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9–10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опускание предлежащей части плода может оставаться скрытым до тех пор, пока не будет достигнуто расширение 9 см, когда опускание должно продолжаться активно (т.е., фаза замедления — это фаза ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть дисфункциональных моделей родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную дилатацию активной фазы, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) длительное опускание и ( 6) остановка спуска (см. Рис. 2). Некоторые авторитетные специалисты добавили бы к этому списку дополнительные диагнозы продолжительной фазы ускорения и отказа от спуска как аномалии, отдельной от остановки спуска.Иногда к этому списку добавляют также тяжелые роды, обычно это общая продолжительность труда менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опускание могут быть либо продолжительными, либо остановленными.

ПЕРВЫЙ ЭТАП РОДОВ

Длительная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных сокращений, которые стирают и расширяют шейку матки, и заканчивается с началом активных родов.Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов. Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки во время начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности продления латентной фазы с седативным действием. У большинства пациентов, находящихся под действием седативного препарата, роды возобновляются после прекращения действия седативного средства.

На основании стандартных критериев пролонгированная латентная фаза диагностируется через 21 час у первородящих или через 14 часов у многоплодных.³² Это заболевание встречается относительно редко и встречается в 3-4% родов. ⁴³ ^, ⁴⁴ При отсутствии седативных средств и обезболивания такие длинные интервалы обычно неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов заключается в тщательной оценке состояния пациента по мере приближения 12 часов в латентной фазе. Если имело место интервальное сглаживание шейки матки и расширение или опускание плода (что указывает на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало увеличения окситоцина.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1-2 мЕд / мин) с увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина в дозе 16 мЕд / мин или менее приводит к активным родам у пациента примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина 4–6 мЕд / мин.

При эпидемиологическом исследовании пролонгированная латентная фаза кажется относительно доброкачественным расстройством в родах. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения.⁴⁵ Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

АКТИВНАЯ ФАЗА

Длительная дилатация активной фазы

У первородящих длительную дилатацию активной фазы следует диагностировать при скорости дилатации менее 1 см / ч. Для многопараметров нижний предел нормы составляет 1,5 см / ч. Исходя из первоначального определения Фридмана, ³² предел для первородящих равен 1.Можно использовать 2 см / ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть слишком чувствительным и его труднее запомнить, чем предел в 1 см / ч. Кроме того, ограничение в 1 см / час было подтверждено Филпоттом и Каслом, ⁴⁶, которые предложили альтернативный и простой метод графического представления прогресса в труде (рис. 3). Распространенная ошибка — диагностика затяжной активной фазы, когда пациент действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в увеличении использования эпидуральной анестезии и ее «замедляющего эффекта», Rouse и его коллеги ⁴⁷ сообщили, что пятый процентиль может быть ниже для первородящих и рожавших женщин (0.5 см / ч). Другая потенциальная причина более низкой скорости расширения заключалась в том, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «ненормальными родами», которым требовалась аугментация.

Рис. 3. Цервикограф для оценки активной фазы родов. Зона 1 представляет нормальные роды (> 1 см / ч). Зона 2 указывает на возможность дисфункциональных родов. Зона 3 указывает на необходимость вмешательства. (По материалам Philpott RH, Castle WM: Cervicographs in the management of the primigravidae.J Obstet Gynaecol Br Commonw 79: 592, 1972)

Длительная активная фазовая дилатация является распространенным типом дисфункциональных родов. Похоже, это связано с легкой цефалопазовой диспропорцией. Клинический опыт использования катетеров внутриматочного давления позволяет предположить, что многие случаи длительной дилатации в активной фазе ранее могли называться первичной инерцией матки или гипертонической инерцией матки, что указывает на некоторый тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократимость матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к анальгезии, употребление наркотиков в некоторых случаях может быть связано с ускорением медленного расширения в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если позиция предлежащей части выше -1, также связана с повышенным риском этой родовой аномалии. Sharma и соавторы ⁴⁸ сравнили прогресс родов у пациентов с эпидуральной анестезией и пациентов с внутривенным введением наркотиков и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение затяжной дилатации активной фазы также следует рассматривать как важный риск нарушения функции родов в будущем. Риск последующей остановки расширения или опускания, продолжительной фазы замедления и затяжного опускания может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и многоплодных. Как показывает практическое клиническое правило, следует ожидать возникновения проблем в будущем, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затяжной дилатации ограничены.Однако есть веские доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Акури и его коллегами, ⁴⁹ 552 первородящих с одноплодной беременностью, у которых установились роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее родившимися аналогичными пациентками. В исследуемой группе была проведена амниотомия и увеличение окситоцина до 40 мЕд / мин при скорости расширения менее 1 см / ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в активно управляемой группе частота родов продолжительностью более 12 часов сократилась почти в три раза с 20% до 7%.Частота кесарева сечения была снижена до одной трети от предыдущего показателя, с 13% до 4,3%. Операции с применением щипцов уменьшились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативных родов не были связаны с увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Хотя причина затягивания родов неясна, разумный подход включает раннее выявление аномального прогресса родов в активной фазе, наблюдение за плодом, латеральное позиционирование и осторожное применение окситоцина.Точно так же, как причинные факторы затяжной дилатации активной фазы неясны, так и наиболее подходящее лечение. Учитывая, что между легкой диспропорцией и неправильным положением может быть некоторая связь (например, задний и поперечный затылок), это может быть сложной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход — избегать ненужной седации и анестезии.

Вторичная остановка дилатации

Вторичная остановка дилатации диагностируется, когда не было изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков для первородящих и многопарабашек и частично основан на уверенности, с которой раскрытие шейки матки может быть определено при цифровом обследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще возникает при доношенных родах, чем при недоношенных, и с плодом крупнее, чем меньшего размера. Эта аномалия возникает чаще, чем длительная латентная фаза, но реже, чем длительная дилатация в активной фазе. Он был признан наиболее серьезным из патологий дилатации из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода, а также со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует хорошо известная связь вторичного ареста с диспропорцией плода и таза. Было высказано предположение, что диагноз не ставится, если роды не активны, шейка матки расширена более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов с 200 ед. ¹³ Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. Е. Стойкого заднего затылка и стойкого поперечного затылка).Однако неясно, является ли связанное с этим неправильное положение результатом или причиной ареста.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки дилатации у первородящих, осложненных длительной активной фазовой дилатацией, с восьмикратным увеличением, наблюдаемым при повторных родах. Это увеличение предполагает возможную причинную роль «инерции матки». Однако эта ситуация не была хорошо изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с доступной информацией о причинах, существует множество исследований с четко определенными результатами, касающимися соответствующего лечения вторичной остановки дилатации.Это вторичное прекращение расширения является классическим показанием для «пробных родов»; это включает диагностику отсутствия прогресса и окситоциновое усиление родов у пациентов с остановкой, но без доказательств диспропорции.

Friedman ³² сообщил о частоте первичного сечения примерно 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, что было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 первичных кесарева сечения и 2362 вагинальных родов Сокол и его коллеги ⁴⁵ сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Нижних и соратников ⁵⁰ изучено 4573 одиночных, вершинных, самопроизвольных родов. В этом исследовании арестные расстройства наблюдались у 593 (11%) родов. Пациенты с задерживающими расстройствами лечились по «консервативному» медицинскому протоколу, включая передвижение, амниотомию и окситоцин. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходили спонтанно, а остальные 50% требовали стимуляции окситоцином. В целом у 83% женщин роды были спонтанными или с использованием низких щипцов.Частота срединных щипцов была увеличена в пять раз до примерно 4%. Частота кесарева сечения также была увеличена в пять раз до примерно 13%. В этой серии не было ни перинатальной смертности, ни повышения низких баллов по шкале Апгар через 5 минут (1,5%). Заболеваемость новорожденных была аналогичной среди пациентов, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, родившимися посредством кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с увеличением окситоцина способно привести к исходам для матери и ребенка с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенты должны проходить обследование шейки матки не реже, чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичный арест. Осмотр ближе к каждому часу может быть оправдан для выявления начинающегося ареста. ⁴³ Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода необходим в случаях вторичной остановки сердца. Увеличение окситоцина, начиная с 1-2 мЕд / мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократимости матки во время активной фазы.Состояние матери / плода следует тщательно контролировать. В первый час после аугментации может произойти небольшое расширение шейки матки, хотя в некоторых случаях расширение шейки матки возобновляется быстро, обычно вызывая спонтанные вагинальные роды без дальнейших инцидентов. Однако чаще опускание плода происходит в течение первого часа, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациентов, получающих усиление родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родов во время активных родов пациентка должна иметь паттерн сокращения матки с более чем 200 единиц Монтевидео в течение как минимум 2 часов. Приблизительно 60% женщин, у которых задержка родов на 2 часа после приема более 200 единиц Монтевидео, в конечном итоге рождаются естественным путем, если окситоцин продолжается. Исследования показывают, что продление этого периода до 4 часов безопасно и эффективно для дальнейшего сокращения числа пациентов с активной остановкой родов.⁴⁷ ^, ⁴⁸ ^, ⁴⁹ ^, ⁵⁰ ^, ⁵¹

При наличии признаков дистресса плода можно провести биохимическую оценку плода, но часто необходимо кесарево сечение . Если в течение 2–3 часов после начала увеличения окситоцина роды не развиваются нормально, может быть показано кесарево сечение. Однако необходимость кесарева сечения возникает относительно нечасто. Исследования Роуз и др. .⁵¹ предположили, что вероятность вагинальных родов можно повысить, если подождать до 4 часов адекватных сокращений с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в конечном итоге достигли родов через естественные родовые пути. Однако в его исследованиях был повышенный риск дистоции плеча, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. ²⁴ ^, ⁴⁷ ^, ⁵¹ Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные роды через естественные родовые пути.Кажется, что немедленное кесарево сечение для вторичного ареста неоправданно. Хорошие результаты могут быть получены путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных работ после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается с 9 см для первородящих и повторнородящих родов. Активное опускание должно начинаться в начале фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше в активных родах.Зацепление, которое не происходит к началу фазы замедления (т.е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у многоплодных животных, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики при нерожавших родах и 1 час для диагностики при повторнородящих родах. Поскольку опускание должно быть активным к этому времени при нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опускания короче, чем те, которые необходимы для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста следует сосредоточить больше на опускании, чем на расширении в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии на 9 см, вероятность аномалии второй стадии увеличивается. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушениями спуска. Как правило, длительная фаза замедления как патология родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто требуется тщательное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления наблюдается относительно редко и встречается только в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны со стойкими поперечными или задними затылками или с некоторыми аномалиями таза, которые часто обнаруживаются при клинической пельвиметрии.У пациентов с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной формой черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к соблазну наложить щипцы через почти, но все еще не полностью расширенную шейку матки. Этому импульсу необходимо противостоять, потому что существует значительная вероятность серьезной травмы плода и матери.

ВТОРОЙ ЭТАП РОДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем средняя продолжительность непрерывного второго периода родов составляет 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» продолжительности второй стадии, когда врач должен проявить беспокойство и предвидеть проблемы с родами. Для первородящих этот клинический предел составляет 2 часа, а для многоплодных — 1 час, но врач должен быть обеспокоен, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не означают, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второй стадии безопасен для плода. Это мнение было основано на эпидемиологических данных о том, что заболеваемость и смертность плода у первородящих возрастали, когда вторая стадия длилась не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно показывает, что простое использование сроков для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Оптимальным представляется более подробное обследование матери / плода с тщательно продуманным вмешательством. Эта оценка может включать забор крови на коже черепа плода, который обычно технически проще всего выполнить во втором периоде родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (например, электронный мониторинг плода, забор крови на волосистой части плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери / плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опускание

Затяжное опускание следует диагностировать у нерожавших, когда опускание продолжается менее 1 см / ч, и при повторнородящих родах, когда опускание происходит со скоростью менее 2 см / ч. Хотя верно то, что положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для первородящих и в пределах 0,5 часа для многоплодных. Следует найти тщательный баланс между гипердиагностикой и невозможностью как можно скорее диагностировать затяжное опускание, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затяжного опускания часто включает неправильное положение и относительно легкую степень диспропорции плода и таза; Абсолютная диспропорция плода и таза необычна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Этому часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или обоим сразу. При таких обстоятельствах вопрос о целесообразности стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть дан в индивидуальном порядке. Есть основания полагать, что если затяжное опускание происходит при родах, уже осложненных предшествующими дисфункциональными формами родов в присутствии увеличения окситоцина, возможно, было бы лучше продолжить роды с помощью кесарева сечения.

Если пациенту также вводят эпидуральную анестезию или произвольное толкание оказывается неадекватным, эффективный коучинг и дополнительное время могут быть успешными. Хотя это спорно, многие врачи уменьшают или отменяют эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность давления на роженицу.Другие врачи считают, что вертикальное положение пациента обеспечивает наиболее эффективное произвольное толкание и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Соответствующее лечение затяжного опускания, связанного с ухудшением исхода ребенка, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращается, когда пациента переводят из родильного отделения в родильное отделение.Поскольку мониторинг плода непосредственно перед родами наиболее тесно связан с неонатальным статусом, важно подготовить бумажную запись в родильном зале для документации. Если затяжное опускание происходит при родах, которые в остальном были нормальными, вероятно, имеет смысл усилить прием окситоцина. У первородящих, если полное раскрытие шейки матки не было достигнуто и имеется стойкая передняя шейная губа, которая становится отечной, вероятность атравматических родов через естественные родовые пути заметно снижается. В многопользовательском режиме иногда можно поддержать переднюю губу и прижать пациента вниз, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и есть хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого заднего затылка. Ранее лечение заднего затылка обычно включало ротацию щипцов. Однако прямое родоразрешение в задней части затылка и ручная ротация являются подходящими и потенциально менее травматичными доступами. Нормальные самопроизвольные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов происходят примерно в половине случаев, осложненных длительным опусканием.

Остановка спуска

Диагноз остановки спуска должен быть поставлен, когда спуск полностью прекратился как минимум на 1 час у первородящих и 0,5 часа у многоплодных. Этому часто предшествуют те же причинные факторы, что и затяжному спуску, и они имеют те же причины. Когда остановке спуска не предшествовали другие дисфункциональные модели родов, опыт показывает, что, как и во вторичной остановке дилатации, он чрезвычайно чувствителен к увеличению окситоцина. Низкие дозы окситоцина внутривенно часто связаны со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, уместно электронное наблюдение.

Когда остановке спуска предшествует другой дисфункциональный режим труда, ситуация аналогична ситуации с затяжным спуском. Если пациент уже получает увеличение окситоцина или полное расширение не было достигнуто, возможно, лучшим подходом будет кесарево сечение. Иногда могут быть осуществлены естественные роды, но при таких обстоятельствах следует проявлять особую осторожность при попытке родоразрешения с помощью срединных щипцов или вакуум-экстракции.Перед тем как проводить оперативные роды через естественные родовые пути, очень важно тщательно оценить выходное отверстие для матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными бугорками. Также следует учитывать возможность макросомии и дистоции плеча. Нередка ситуация, когда вершина ниже +1 см, но спуск прекратился. Рождение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативных родов через естественные родовые пути по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

ТРЕТИЙ СТАДИЯ ТРУДА

Большинство исследований третьего периода родов были ошибочными из-за ручного удаления плаценты. В исследовании 45 852 gravidas, Dombrowski с соавторами ⁵² использовали анализ жизненного цикла для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сократило очевидную продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (Таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска для осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (невыполнение родов более 30 минут), ручное удаление и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

Таблица 3: Анализ жизненного цикла с цензурой ручного удаления плаценты: прогнозируемая продолжительность третьего этапа в минутах и прогнозируемая частота задержки плаценты

0 3

0 0 3,8

0

	процентили			Не доставлено через 30 минут
Гестационный возраст (нед.)	10-е	50-е	90-е	%	N
5 9 0 9 9	19	180	42.5	17
21	4	25	180	47,1	32
	19	180	37,7	34
23	3	17 0	94 240 17 0	94 240 7	44
24	4	16	80	32.2	38
	11	60	24,7	23
26	3	8	11494	5	12
27	3	6	19	6.8	6
	8	25	7,4	9
29	3	6	94 24 0002	12
30	3	6	21	5.9	13
6	17	3,8	10
32	3	6	94 19 04	26
33	3	6	20	6.2	36
36
36
6	17	3,5	28
35	3	6	94 16 0007	42
36	3	6	17	3.8	72
72
6	15	3,2	112
38	3	6	94 14 0004	142
39	3	6	14	2,1	183
183
	6	14	2,1	280
41	3	6	94 14 0001	115
42	3	6	14	1,6	35
35
35
5	15	1,3	4

По материалам Домбровски М.П., Нижний СФ, Салех AAA и др.: Третий этап труда: Анализ продолжительности и клиническая практика.Am J Obstet Gynecol 172: 1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Е. Когда плаценту следует удалять вручную или выжидательно) является спорным. Анализ жизненного цикла показал, что 90% доношенной плаценты спонтанно родились через 15 минут, и только 2,2% не родились через 30 минут (то есть «задержка плаценты»). ⁵² 30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенных сроках беременности. Текущее ведение третьего периода родов является функцией нескольких факторов, в том числе воспринимаемого стандарта ухода, согласно которому плаценты должны доставляться через 30 минут, и боязнь кровотечения при длительном третьем периоде.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить кровотечение у матери и потребность в переливании крови, беспокойство врача и пациента также играет роль. Частота кровотечений была снижена за счет введения профилактического окситоцина, контролируемого тракции пуповины, массажа дна матки и раннего пережатия пуповины для облегчения отхождения плаценты. ⁵⁴ ^, ⁵⁵

Частота кровотечений достигает максимума к 40 минутам независимо от срока беременности.Этот пик может быть вызван тем, что у пациенток с активным маточным кровотечением было выполнено ручное удаление плаценты, хотя ручное удаление само по себе может в некоторых случаях увеличить кровопотерю. На основании этих данных было бы трудно оправдать рутинное ручное удаление плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с учетом риска увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли уменьшить риск кровотечения или объем кровопотери путем ручного удаления плаценты; оптимальное время для вмешательства может быть определено только проспективным клиническим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от аномальных. Диагностика и оптимальное лечение аномальных родов сочетают в себе науку и искусство. Управление чрезмерными налогами на рабочую силу — это клинические навыки в лучших условиях. Такие случаи осложняются пациентами, которые требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по делу о злоупотреблении служебным положением еще больше усложняет проблему — тщательное документирование событий, особенно в условиях неправильного обращения, невозможно переоценить.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

Дистоция — обзор | Темы ScienceDirect

Заболеваемость и причины дистоции

Дистоция относительно редко встречается у альпак и лам, менее чем 5% рождений нуждаются в помощи. ^1,2 Заболеваемость дистоцией у верблюдовых оценивается от 2% до 5% всех рождений. ^2,8 В нашей практике дистоция, требующая серьезного акушерского вмешательства, составляет менее 1% всех родов (A.Тибары, личное наблюдение). Ранняя диагностика дистоции очень важна, поскольку она может быстро перерасти в критическую ситуацию, угрожающую жизни как плода, так и матери.

Дистоцию следует подозревать, если первый период родов превышает 6 часов с нарастающими признаками дискомфорта или если второй период родов не развивается нормально в течение 10 минут после разрыва амниотического мешка. Плотины могут показывать признаки бедствия с частым чередованием положения стоя и сидя, перекатыванием из стороны в сторону, чрезмерной вокализацией и напряжением.Аномальные (кровянистые или гнойные) выделения у доношенной женщины требуют немедленного акушерского осмотра. Одно правило, которое мы всегда соблюдаем, заключается в том, чтобы немедленно оказать помощь любой роженице, которая, по словам владельца, ведет себя неправильно. На наш взгляд, опытные владельцы альпак и лам лучше всех оценивают прогрессирование первого периода родов.

Дистоция материнского происхождения может быть вызвана инерцией матки, размером малого таза, недостаточностью расширения шейки матки и перекрутом матки. Отсутствие раскрытия шейки матки и перекрута матки являются наиболее частыми причинами дистоции материнского происхождения.^2,8,9 Отсутствие раскрытия шейки матки связано с длительным приемом прогестерона во время беременности. ⁷

Дистоция, вызванная небольшим размером плотины, редко встречается, если самки выводятся в первый раз, когда они достигают по крайней мере 65% веса и роста взрослой особи. Сужение родовых путей может быть вызвано объемными образованиями или массами. Инерция матки, возникающая из-за слабых или отсутствующих сокращений матки, иногда наблюдается у пожилых животных или у животных с длительной беременностью.Гипокальциемия также может быть причиной вторичной инерции матки.

Дистоция плода, как правило, вызвана диспропорцией плода (крупный плод), аномалиями плода или неправильным представлением, положением или осанкой. В последние годы мы наблюдали значительный рост дистоции из-за очень большого веса при рождении криас, особенно у альпак. Наиболее частыми нарушениями положения плода являются сгибание запястья, а также боковое или вентральное отклонение головы и шеи. Это вызвано длинной шеей и конечностями плода у этих видов.Односторонний или двусторонний рубец или сгибание бедра (тазовое предлежание) возникают при заднем предлежании. Дистоция, вызванная аномалиями плода, встречается редко. В нашей клинике наблюдаются такие случаи, как рефлекс шистосомы, анкилоз и гидроцефалия. Другие аномалии, вызывающие дистоцию, включают анасарку плода и эмфизематоз плода в результате смерти и мацерации. Доношенные близнецы редки, но их всегда следует рассматривать в случае дистоции.

Продолжительные и задержанные роды: опасность для ребенка

Медицинские работники установили сроки того, что считается «нормальным прогрессированием» родов.Если некоторые из показателей прогресса (например, раскрытие и сглаживание шейки матки) задерживаются или останавливаются, персонал должен оценить, являются ли роды «затяжными» или «задержанными». Если есть, медицинские работники могут попробовать несколько из различных вмешательств , чтобы помочь при естественных родах. Однако, если роды продолжаются слишком долго, это несет риска для здоровья как матери, так и ребенка, включая кислородное голодание, необратимые травмы и травмы у ребенка, а также кровотечение и инфекцию у матери.Следовательно, если первоначальные попытки вмешательства не увенчались успехом, медицинские работники должны быть готовы перейти к родоразрешению с использованием кесарева сечения, чтобы избежать вреда от продолжительных родов (1).

Перейти к:

Что такое затяжные роды?

Роды считаются нормальными, если сокращения матки приводят к прогрессирующему расширению и стиранию (растяжению и истончению) шейки матки. Нормальные роды проходят медленно через начальную (латентную) фазу, а затем, когда шейка матки расширяется более чем на четыре сантиметра, начинается более быстрая и активная фаза родов.Во время активных родов шейка матки должна постепенно расширяться со скоростью не менее 1,2 см в час (при первой беременности женщины) или 1,5 см в час (при последующих беременностях) (1). Если роды протекают медленнее, чем это, у женщины могут быть задержанные или продолжительные роды.

Что такое арестованный труд? Кривая Фридмана по сравнению с изменениями ACOG 2014 г.

Более 60 лет инструмент, известный как кривая Фридмана, использовался для определения нормальных и аномальных родов. Разработано доктором Эммануэлем А.Friedman, эта кривая была построена для выявления женщин с риском опасных вагинальных родов (9, 10). Фридман определил арест как расширение шейки матки менее 1,2 см / час для женщины при первой беременности и менее 1,5 см / час для ранее рожавшей женщины (1).

В 2014 году, однако, появилось новое спорное определение, призванное снизить частоту кесарева сечения. Это определение гласит, что остановка может быть диагностирована во время активной фазы родов, если у женщины произошел разрыв плодных оболочек, она расширена более чем на шесть сантиметров и находится в одной из следующих ситуаций (1):

Отсутствие изменения шейки матки в течение четырех и более часов, несмотря на наличие нормальных сокращений.Или же;
Отсутствие изменения шейки матки в течение шести или более часов и отсутствие адекватных сокращений.

Хотя это новое определение было принято Американским колледжем акушерства и гинекологии (ACOG) в 2014 году, данные указывают на то, что кривая Фридмана на самом деле может быть более безопасным определением арестованных родов. В ответ на новое определение ACOG Фридман и его коллеги предупредили, что новый метод не основан на доказательствах и потенциально может привести к «беспричинному воздействию на плод и мать потенциально вредных сил родов» (11).Из-за этих рисков кривая Фридмана до сих пор используется в медицине и уже много лет доказала свою безопасность.

В то время как арест рабочей силы указывает на то, что трудовой процесс полностью остановлен, продолжительные роды относятся к родам, которые значительно замедлились и продолжаются дольше, чем ожидалось. Точные определения длительной первой и второй стадий трудового конфликта. Некоторые исследования показали, что роды затягиваются, если продолжительность первого и второго периодов родов вместе составляет более 20 часов для первой беременности и более 14 часов для ранее рожавших женщин (2).Другие специалисты говорят, что затяжные роды наступают через 18-24 часа комбинированного первого и второго этапов (2). Продолжительные роды чаще встречаются при первой беременности и у женщин старше 35 лет (это считается «пожилым материнским возрастом») (1).

Причины продолжительных и задержанных родов

Продление и остановка родов в основном происходит из-за условий, вызывающих механические препятствия или неадекватные схватки, которые обсуждаются в этом разделе.Ниже перечислены осложнения, которые могут привести к продолжительным и остановленным родам (1, 2):

Неправильное предлежание плода : Если ребенок не находится в головном (макушном) положении (при котором голова находится в нижней части живота) до рождения, могут возникнуть проблемы с развитием родов.
Цефало-тазовая диспропорция (ЦФД) : ЦФД возникает, когда существует несоразмерность между размером плода и размером таза матери. Несоответствие размеров может привести к замедлению или полной остановке родов.
Проблемы с сокращениями матки : Неадекватная активность матки возникает, когда сокращения либо недостаточно сильны, либо недостаточно скоординированы, чтобы раскрыть шейку матки и вытолкнуть ребенка наружу. Проблемы с активностью матки могут возникать из-за многоплодной беременности, чрезмерного использования обезболивающих или анестезии или ряда других факторов.
Материнское ожирение : более высокий ИМТ (индекс массы тела) матери коррелирует с более длительным первым периодом родов, а также множеством других осложнений беременности.

Признаки и симптомы затяжных и задержанных родов

Признаки и симптомы приостановки или продолжительных родов включают следующие (3, 8):

Работа продолжительностью более 14-20 часов
Материнское истощение и / или дистресс; может присутствовать обезвоживание, и во рту может быть сухость из-за длительного дыхания через рот
Боль в спине и по бокам тела, отдающая в бедра из-за длительного сильного давления на спину
Уменьшение схваток со временем по мере утомления мышц
Высокая частота пульса из-за обезвоживания, истощения и стресса
Расширение толстого кишечника, которое ощущается с обеих сторон матки в виде больших, толстых, заполненных воздухом структур
Матка болезненна при прикосновении и не расслабляется полностью между схватками
Может развиться дистресс плода
Аномальные паттерны сокращений, которые могут включать «сцепление» (два сокращения в быстрой последовательности) или «утроение» (три сокращения в быстрой последовательности)

Диагностика затяжных и задержанных родов

При диагностике затяжных и задержанных родов медицинская бригада, вероятно, изучит следующее (1, 2, 3):

Наличие признаков и симптомов заболевания
Продолжительность родов
Частота и сила схваток
Являются ли роды ненормальными по экспертным стандартам.Нормальное течение родов состоит из следующих этапов (1):
- Стадия 1 : Сокращения матки приводят к полному раскрытию шейки матки. Этот этап делится на скрытую и активную фазы. В латентной фазе возникают нерегулярные сокращения матки с медленным и постепенным сглаживанием и расширением шейки матки. Активная фаза демонстрируется повышенной скоростью раскрытия шейки матки и опускания ребенка.
- Стадия 2 : Это определяется как полное расширение шейки матки до родов.
- Этап 3: Этап 3 включает доставку плаценты.

Осложнения длительных и задержанных родов

Когда роды идут медленно или полностью прекращаются, возникают риски как для матери, так и для ребенка. Крайне важно, чтобы медицинские работники действовали быстро, чтобы предотвратить серьезный долгосрочный ущерб. Следующие факторы обычно связаны с ненадлежащими длительными или задержанными родами (1):

Опасности для плода:

Опасность для матери:

Внутриутробные инфекции
Травма и повреждения в родовом ходу матери (разрывы шейки матки, разрывы стенок влагалища)
Послеродовое кровотечение
Послеродовая инфекция

Ведение продолжительных и задержанных родов для предотвращения родовых травм

Питоцин / окситоцин

Если у женщины длительная активная фаза родов, врачи иногда назначают Питоцин; это синтетический гормон, используемый для стимуляции родов и усиления сокращений матки.При правильном применении Питоцин может ускорить родовой процесс, эффективно лечить затяжные или задержанные роды. Врачи могут использовать Pitocin с целью избежать необходимости кесарева сечения; тем не менее, важно тщательно учитывать риски и преимущества использования питоцина. При неправильном введении или в высоких дозах Питоцин может вызвать тахисистолию (чрезмерные сокращения матки), что может поставить под угрозу снабжение ребенка кислородом и подвергнуть риску как мать, так и ребенка. Важно отметить, что Питоцин следует использовать с осторожностью в любой дозе, и следует тщательно изучить индивидуальную клиническую картину, прежде чем профессионалы приступят к вмешательству Питоцина (1).

Искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомия)

Искусственный разрыв плодных оболочек или амниотомия — это процедура, при которой врач разрывает плодные оболочки женщины пальцем или специальным инструментом для ускорения родов (1). Существуют противоречивые данные об эффективности амниотомии в ускорении процесса родов. Амниотомия, применяемая в сочетании с питоцином, может способствовать стимулированию или усилению родов. Однако важно отметить, что существуют риски, связанные как с питоцином (как указано выше), так и с амниотомией.Было высказано предположение, что амниотомия может лечить длительные или остановленные роды, поскольку она может способствовать схваткам (4). Однако нет конкретных доказательств того, что одна только амниотомия может вызвать роды, сократить их продолжительность или предотвратить кесарево сечение (5). Чтобы принять обоснованное решение, необходимо сопоставить потенциальные преимущества выполнения амниотомии с рисками, связанными с этой процедурой.

Пинцет и вакуум-экстракторы

Это инструменты, которые используются при естественных родах.При правильном использовании они могут ускорить роды. При неправильном использовании они могут вызвать травматические родовые травмы, которые могут быть необратимыми. К травмам, связанным с неправильным использованием этих инструментов, относятся следующие: кровоизлияния (мозговые кровотечения), судороги, паралич Эрба, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) и церебральный паралич. Из-за этих рисков щипцы и вакуум-экстракторы нечасто используются для ведения затяжных или приостановленных родов (1).

кесарево сечение

Кесарево сечение выполняется, когда вагинальные роды подвергают риску ребенка или мать.Некоторые состояния, требующие немедленных родов, включают дистресс плода, разрыв матки и выпадение пуповины (6). Если роды остановлены в первом периоде родов или если увеличение родов с помощью Питоцина не увенчалось успехом, следует выполнить кесарево сечение (1).

Если женщина подвержена риску возникновения каких-либо аномальных родов, необходимо провести тщательный клинический мониторинг. Это включает запись пульса, артериального давления, тона сердца плода (FHS) и расширения шейки матки. Полоски для измерения пульса плода следует часто проверять.Если, несмотря на описанные выше процедуры, роды не ускоряются или развивается дистресс плода, необходимо выполнить экстренное кесарево сечение (1, 6).

Надежные поверенные по родовым травмам, помогающие детям с 1997 года

Обращение за юридической помощью при родовой травме — один из первых шагов, которые вы можете предпринять, чтобы обеспечить лучшую жизнь пострадавшему близкому человеку. Получение компенсации в результате успешного судебного разбирательства по делу о врачебной халатности лучше позволит вашей семье позволить себе лечение, терапию, изменение образа жизни, адаптивное оборудование, медицинское обслуживание и многое другое.

В юридических центрах ABC наша команда юристов, медсестер и профессионалов занимается исключительно случаями родовых травм. Наша узкая направленность позволяет нашей команде брать на себя самые сложные дела о родовых травмах и накапливать опыт судебных разбирательств по широкому спектру осложнений, медицинских ошибок и травм. Во время вашей бесплатной юридической консультации наши поверенные по родовым травмам обсудят с вами ваше дело, определят, повлекла ли небрежность травмы вашего близкого, выявят виновную и обсудят с вами возможные юридические варианты.

Бесплатный обзор корпуса | Доступно 24/7 | Никаких комиссий, пока мы не выиграем

Позвоните на бесплатную телефонную линию 888-419-2229
Нажмите кнопку Live Chat в своем браузере
Заполните нашу онлайн-форму для связи

Статьи и блоги по теме

Источники:

Эхсанипур Р. М. и Сатин А. Дж. (2019, февраль). Нормальное и патологическое течение родов. Получено с https://www.uptodate.com/contents/normal-and-abnormal-labor-progression.
Затяжные роды: причины и лечение. (нет данных). Получено с https://www.webmd.com/baby/guide/prolonged-labor-causes-treatments#1.
Mazumdar, M. D. (нет данных). Длительные роды. Получено с http://gynaeonline.com/prolonged_labor.htm.
Митчелл, М. Д., Флинт, А. П., Бибби, Дж., Брант, Дж., Арнольд, Дж. М., Андерсон, А. Б., и Тернбулл, А. С. (1977, 5 ноября). Быстрое повышение концентрации простагландинов в плазме после влагалищного исследования и амниотомии.Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/589075.
Смит Р., Маркхэм К. и Доусвелл Т. (2013, июнь). Амниотомия для сокращения самопроизвольных родов. Получено с https://www.cochrane.org/CD006167/PREG_amniotomy-for-shortening-spontaneous-labour.
Зачем мне экстренное кесарево сечение? (нет данных). Получено с https://www.webmd.com/baby/emergency-c-section#1.
Ташфин, К., Патель, М., Хамди, И. М., Аль-Бусаиди, И. Х., и Аль-Яруби, М.Н. (2017, февраль). Интервалы времени от принятия решения до родов в случаях экстренного кесарева сечения. Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5380420/.
Феррейра К. Дж. И Одендаал Х. Дж. (1994, январь). Отражает ли сочетание сокращений матки дисфункцию матки? Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197487.
Фридман, Э. А. (1955, декабрь). Первородящие роды; графостатистический анализ. Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 13272981.
Американский журнал акушерства и гинекологии. (2014, март). Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Получено с https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/Safe-Prevention-of-the-Primary-Cesarean-Delivery?IsMobileSet=false.
S, Барри и Деймье, П и Коэн, Уэйн. (2014). Неврологическая травма плода, связанная с механическими силами при родах. Программирование стресса и развития в здоровье и болезнях: за пределами феноменологии.651-688.

Гипотонические роды — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Гипотонические роды — это дисфункция движущей силы матки, которая проявляется как ненормальный режим родов, приводящий к продолжительным или затяжным родам, что является частым показанием для первичного кесарева сечения раздел. Варианты ведения включают поддерживающие меры, лечение и хирургические вмешательства. При отсутствии цефало-тазовой диспропорции и других абсолютных показаний для кесарева сечения прогноз благоприятный, если дисфункция диагностируется на ранней стадии.В этом упражнении описывается и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

Определить этиологию гипотонических родов.
Обрисуйте типичные проявления гипотонических родов.
Опишите рекомендации по ведению гипотонических родов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Гипотонические роды — это ненормальный режим родов, особенно заметный во время активной фазы родов, характеризующийся слабыми и неадекватными сокращениями матки, которые неэффективны, чтобы вызвать расширение шейки матки, сглаживание и опускание плода, что приводит к длительным или длительным родам.

Нормальные роды делятся на три стадии, при этом первая стадия обычно описывается двумя фазами — латентной и активной фазами. В активной фазе сокращения матки должны происходить через частые промежутки времени, увеличивая интенсивность и продолжительность каждого сокращения. Они нарушены при гипотонических родах. На нормальное течение родов влияют четыре фактора, обозначаемые как — 4P, мощность (сокращения матки), прохождение (костный таз матери), пассажира (плод) и предлежание плода.[1]

Гипотонические роды — это прежде всего дисфункция власти. Недостаточная движущая сила вызывает опускание плода, раскрытие шейки матки и, в конечном итоге, изгнание плода (ов) и плаценты.

Этиология

Причиной гипотонических родов является инерция матки, также известная как гипотоническая или гипоконтрактильная дисфункция матки. Хотя этиология инерции неизвестна, эти состояния обычно связаны с гипоконтрактильной дисфункцией матки:

Чрезмерное растяжение и чрезмерное использование матки, наблюдаемое при многоплодной беременности, макросомии плода, многоводии и большой множественности
Механическое нарушение функции миометрия от миомы или растяжения мочевого пузыря или кишечника
Неправильное положение и неправильное представление плода, при котором отсутствует рефлекс сокращения матки из-за неадекватного контакта предлежащей части с нижним сегментом матки
Аномальная ось матки как видно в отвисшем животе.Антеверсия матки преувеличена.
Деформации матки или дезорганизация миометрия, наблюдаемые при гипоплазии матки в процессе развития и обширной миомэктомии
Недоношенность до 30 недель беременности, при которой рецепторы окситоцина не установлены должным образом
Другие общие / системные причины материнского истощения могут включать и неправильное использование обезболивающих во время родов.

Эпидемиология

Большинство аномалий родов чаще встречаются у нерожавших женщин (25%), чем в группе повторнородящих (10%), в том числе вызванные гипоконтрактильным действием матки.Также отмечено, что частота родовых аномалий выше у нерожавших пожилых женщин.

Инерция матки — частое показание для первичного кесарева сечения. [2] Установлено, что многие роды с помощью кесарева сечения являются результатом плохого развития родов [3]. Исследования показали, что наиболее частой причиной нарушения процесса родов являются гипотонические сокращения матки. [4] В 2017 году в США и Великобритании частота кесарева сечения составила 37% и 27,3% соответственно. Эта тенденция к увеличению числа кесарева сечения, особенно в развитых странах, привлекла внимание к необходимости оценки показаний для первичного кесарева сечения.

Патофизиология

Нормальные сокращения матки скоординированно генерируются двумя стимуляторами ритма матки, расположенными в роговой части дна матки (доминирование дна матки) и распространяются в синхронном порядке по направлению к нижнему сегменту матки. Скоординированный нисходящий путь сокращения объясняет роль сокращения в нисходящей миграции плода и изменениях шейки матки.

В нормальной активной фазе частота сокращений обычно составляет от 3 до 4 в течение 10 минут с давлением на 30-50 мм рт. Ст. Выше тона покоя.Минимальные характеристики, необходимые для описания сокращения как эффективного:

минимально частых сокращений с интервалами менее 5 минут и
интенсивность сокращений более 25 мм рт.

Продолжительность каждого сокращения также увеличивается с 30 секунд в начале родов до 60-90 секунд во второй половине родов. [5]

Фридман установил общепринятую модель нормального развития родов в 1950-х годах.ВОЗ применила кривую Фридмана на партограмме, графическом инструменте мониторинга родов. Основываясь на своих данных о нерожавших и повторнородящих женщинах, он описал, что переход от латентной к активной фазе родов происходит при раскрытии шейки матки на 3-4 см. Он также описал, что для большинства женщин минимальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе составляет 1,2 см / час у первородящих и быстрее у повторнородящих при раскрытии шейки матки 1,5 см / час.

При гипоконтрактильной дисфункции матки, хотя базальный тонус матки находится в пределах нормы (менее 10 мм рт. Ст.), Пиковое / активное давление не поднимается выше 25 мм рт. Ст. (Нормальное давление составляет около 60 ммг или 8 кПа).Гипотонические сокращения описываются четырьмя свойствами: интенсивностью, продолжительностью, расслаблением и интервалом. Характерно, что интенсивность уменьшается ниже 10 мм рт. Ст., Продолжительность сокращается менее чем на 20–30 секунд, наблюдается хорошее расслабление между сокращениями, но интервал между сокращениями увеличивается. Частота схваток часто составляет менее 2-3 в течение 10 минут.

История и физика

Оценка подтвердит, что «истинные» роды были установлены, с соответствующей документацией о времени начала родов.Пациент чувствует меньше боли с каждым сокращением, с меньшей частотой и увеличивающимися интервалами между схватками. Материнское истощение встречается редко, но появляется позже, когда увеличивается тревога. Плод также обычно не поражается на ранней стадии.

Обычный клинический результат — недостаточное раскрытие шейки матки или опускание плода. При неэффективных родах может наблюдаться медленное прогрессирование, называемое затяжными родами, отсутствие прогресса, называемое остановкой родов, или неэффективное выталкивающее усилие.Чтобы диагностировать любую из этих дисфункций, женщина должна находиться в активной фазе с раскрытием шейки матки до 4 см. [6]

Оценка

Качественная оценка активности матки может быть выполнена путем пальпации и использования инструментов мониторинга, таких как внешний токодинамометр. Эта оценка является субъективной, поскольку диагноз гипоконтрактильности основан на восприятии того, что схватки нечастые и слабые, менее 3–4 сокращений / 10 минут, а продолжительность — менее 45 секунд.

Другой качественной оценкой прогрессирования является оценка шейки матки цифровым обследованием. Это отслеживает изменения в раскрытии шейки матки, сглаживании и станции плода, выполняемые через стандартные временные интервалы от момента поступления до различных стадий родов. Эти изменения могут быть отображены на партограмме, которая помогает в сравнении с ожидаемым нижним пределом нормального прогресса родов. Отклонение вправо от нормальной кривой родов на партограмме означает медленный прогресс.[7] Затягивание в активной фазе будет относиться к раскрытию шейки матки медленнее, чем 1-2 см / час, тогда как остановка активной фазы диагностируется при отсутствии изменений шейки матки в течение> 6 часов с неадекватными сокращениями. [8]

Катетер внутреннего давления — это устройство, которое измеряет давление, создаваемое при каждом сокращении, количественно регистрируемое в единицах Монтевидео (MVU). Активность матки менее 200–250 MVU считается неадекватной и вряд ли повлияет на ожидаемое раскрытие шейки матки и опускание плода.У женщин с очень ожирением это может быть более объективная оценка, чем внешний мониторинг.

Лечение / ведение

Важно оценить состояние матери и плода, чтобы исключить другие причины аномального развития родов, такие как цефалопазовая диспропорция (CPD) и неправильное положение плода.

Менеджмент можно рассматривать как поддерживающие меры и активные меры.

Поддерживающие меры

Постоянное успокаивание матери, чтобы успокоить ее.Материнский стресс увеличивает эндогенный адреналин, который может подавлять сокращения матки.
Старайтесь передвигаться и избегайте положения лежа на спине. Хотя не доказано, что они улучшают схватки или продолжительные роды из-за гипоконтрактильности, они могут улучшить комфорт роженицы. [9] [10]
Пустой мочевой пузырь, рассмотрите возможность катетеризации.
Поддерживайте адекватную гидратацию.
Адекватное обезболивание.

Активные меры

Медицинское управление: это вмешательства, которые улучшают качество сокращений матки.

Разрыв мембраны (амниотомия) стимулирует сокращения путем высвобождения простагландинов и рефлекторной стимуляции матки, когда предлежащая часть плотно прилегает к нижнему сегменту матки. Амниотомия должна быть предпринята при вероятности родов через естественные родовые пути; там, где раскрытие шейки матки> 4 см, опускание плода адекватное (станция -2 или ниже), а предлежащая часть хорошо приложена к нижнему сегменту матки.

При отсутствии противопоказаний. Окситоцин — препарат выбора для усиления схваток.Режим дозирования следует подбирать для достижения адекватных сокращений матки. Однако дозировка обычно не превышает 30 миллиединиц в минуту. [11] Обычный протокол — это 5 единиц окситоцина в 500 мл 5% раствора декстрозы для внутривенной инфузии, начиная с 10 капель в минуту и постепенно титруя скорость для достижения скорости сокращения не менее 3 в минуту.

Комбинация амниотомии и увеличения окситоцина эффективна при ведении гипоконтрактильных родов, чем одна амниотомия, если ее проводят на ранней стадии активной фазы.[12]

Хирургическое вмешательство:

Вспомогательные вагинальные роды могут быть выполнены с использованием щипцов, вакуума или удаления разрыва при условии, что шейка матки полностью раскрыта и роды через естественные родовые пути показаны и вероятны.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения следует рассматривать на ранней стадии, если оценка указывает на CPD или неправильное / неправильное положение плода. Однако при отсутствии раннего показания кесарево сечение выполняется, если все другие меры не смогли стимулировать сокращения матки; когда окситоцин противопоказан (включая цефалопазлическую диспропорцию), если имеется материнское истощение, дистресс плода (исследование сердца плода категории III) или до полного раскрытия шейки матки.[13]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз гипотонических родов включает:

Прогноз

Прогноз хороший. Исходы для матери и плода являются благоприятными, если гипотонические роды распознаются на ранней стадии и принимаются своевременные вмешательства при обеспечении тщательного мониторинга. Риск хирургического вмешательства увеличивается, когда снижение активности матки происходит при наличии цефалопазовой диспропорции, неправильного положения плода или дистресса плода.Раннее решение о кесаревом сечении улучшает исходы как для матери, так и для плода.

Осложнения

Осложнения гипотонических родов могут быть материнскими, внутриутробными или обоими.

Арест родов
Тревога и истощение матери
Послеродовое кровотечение из-за атонии матки
Задержка плаценты из-за неэффективной ретракции миометрия
0 Повышенный риск инструментальной ретракции матери и ребенок
Риск кесарева сечения с сопутствующими хирургическими и анестезиологическими осложнениями
Дистресс плода и асфиксия при родах

Консультации

При гипотонических родах консультации могут потребоваться.Пациенту, находящемуся под наблюдением квалифицированной акушерской медсестры или акушерки, может потребоваться консультация акушера. В медицинском учреждении, где нет акушера, или где невозможно провести кесарево сечение и инструментальные вагинальные роды; Если диагностированы или ожидаются затяжные роды, рекомендуется раннее направление к специалисту более высокого уровня.

В принимающем медицинском учреждении бригада по уходу должна включать акушера, с которым следует проконсультироваться перед переводом, и все записи о ходе родов.

Рекомендуется дополнительная консультация анестезиологов и фармацевтов, если требуется анальгетическая или анестезиологическая поддержка. Их участие необходимо в ситуациях, связанных с окситоциновыми осложнениями (гипотензия, тахисистолия или гиперчувствительность к окситоцину).

Сдерживание и обучение пациентов

Психологическая подготовка пациентов перед родами, по-видимому, улучшает переносимость боли во время родов. Это следует начинать во время обычных дородовых посещений и консультации по обезболиванию родов.Этот препарат может помочь снизить потребность в нейроаксиальной анальгезии во время родов, что является вероятным предрасполагающим фактором для гипоконтрактильных родов.

Жемчуг и другие проблемы

Хотя прогноз гипотонических родов хороший, все же важно исследовать другие компоненты родов при постановке диагноза аномалии силы (сокращение матки). Не следует упускать из виду диагноз цефало-тазовой диспропорции, так как это непосредственное показание для кесарева сечения.

Обычно материнское истощение и дистресс плода не проявляются на ранних стадиях гипотонических родов. Они возникают позже в процессе родов и должны иметь высший приоритет независимо от адекватности развития родов. Даже при полном или почти полном раскрытии шейки матки нельзя игнорировать дистресс плода в пользу естественных родов.

При отсутствии абсолютных показаний для кесарева сечения гипотонические сокращения очень чувствительны к применению окситоцина для увеличения числа родов.Его должен вводить только квалифицированный профессиональный персонал, который понимает показания к окситоцину, дозировку, противопоказания и признаки осложнений в учреждении, где хирургические вмешательства доступны немедленно. Окситоцин противопоказан или прекращен при следующих условиях:

Недоношенность плода и дистресс плода, когда вагинальные роды не являются неизбежными
Противопоказания для вагинальных родов (предлежание сосудов, пролапс / предлежание пуповины, активный генитальный герпес или рак шейки матки)
Цефало-тазовая диспропорция (ЦФД)
Аномальное предлежание / положение плода
Гипертонус или гиперактивность матки
Высокий риск разрыва матки, обширное поражение матки (968)
Неотложная акушерская помощь, требующая хирургического вмешательства

Улучшение результатов медицинской бригады

Ожидание гипотонических родов и последующая диагностика и лечение требуют межпрофессионального управления командой.Обученная акушерская медсестра или акушерка может определить факторы риска во время дородовых посещений и обеспечить надлежащий контроль во время родов. Акушерка также играет ключевую роль в составлении графиков развития родов с помощью различных инструментов мониторинга. Они должны уметь распознавать патологию прогрессирования и привлекать необходимого специалиста к плану оказания помощи.

Акушер обычно берет на себя ведущую роль в межпрофессиональной группе, обеспечивая раннее обнаружение медленного прогресса из-за гипоконтрактильности и реализуя соответствующие пошаговые вмешательства и мониторинг, координируя вклад других членов команды.

Анестезиолог и фармацевты следят за тем, чтобы у пациента было адекватное обезболивание, особенно когда требуется родовспоможение или оперативное родоразрешение.

В случаях, когда требуется внутриутробная реанимация плода, инструментальные роды или кесарево сечение, раннее привлечение неонатолога обеспечивает непрерывность послеродового ухода.

Групповой подход к лечению улучшает исходы для матери и плода и может снизить среднюю частоту кесарева сечения. [Уровень 5]

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.: Галинимогаддам Т., Муслемизаде Н., Сейфоллахпур З., Шаххоссейни З., Данеш М. Характер сокращений матки в активной фазе родов как предиктор неспособности прогрессировать. Glob J Health Sci. 2014 24 марта; 6 (3): 200-5. [Бесплатная статья PMC: PMC4825395] [PubMed: 24762363]
2.: Bernitz S, Øian P, Rolland R, Sandvik L, Blix E. Окситоцин и дистоция как факторы риска неблагоприятных исходов родов: когорта низкого риска нерожавшие женщины. Акушерство. 2014 Март; 30 (3): 364-70. [PubMed: 23684697]
3.: Гиффорд Д.С., Мортон С.К., Фиск М., Кизи Дж., Килер Е., Кан К.Л. Отсутствие прогресса в родах как причина кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2000 апр; 95 (4): 589-95. [PubMed: 10725495]
4.: Ebrahimzadeh Zagami S., Golmakani N, Saadatjoo SA, Ghomian N, Baghbani B. Форма сокращений матки и ход родов при спонтанных активных родах. Iran J Med Sci. 2015 Март; 40 (2): 98-103. [Бесплатная статья PMC: PMC4359943] [PubMed: 25821288]
5.: Lindgren L.Влияние моторики матки на раскрытие шейки матки во время родов. Am J Obstet Gynecol. 1973, 15 октября; 117 (4): 530-6. [PubMed: 4743359]
6.: Оладапо О.Т., Диас В., Бонет М., Абалос Э., Твин С.С., Соуза Х., Пердона Г., Соуза Д.П., Гюльмезоглу А.М. Паттерны расширения шейки матки у женщин «низкого риска» со спонтанными родами и нормальными перинатальными исходами: систематический обзор. BJOG. 2018 июль; 125 (8): 944-954. [Бесплатная статья PMC: PMC6033146] [PubMed: 288
]
7.: Zhang J, Landy HJ, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, Hatjis CG, Ramirez MM, Bailit JL, Gonzalez-Quintero V , Hibbard JU, Hoffman MK, Kominiarek M, Learman LA, Van Veldhuisen P, Troendle J, Reddy UM., Консорциум по безопасному труду. Современные модели самопроизвольных родов с нормальным исходом новорожденных. Obstet Gynecol. 2010 декабрь; 116 (6): 1281-1287. [Бесплатная статья PMC: PMC3660040] [PubMed: 21099592]
8.: Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Предотвращение первого кесарева сечения: краткое изложение совместного семинара Национального института здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер, Общества материнско-фетальной медицины и Американского колледжа акушеров и гинекологов.Obstet Gynecol. 2012 ноябрь; 120 (5): 1181-93. [Бесплатная статья PMC: PMC3548444] [PubMed: 230]
9.: Hofmeyr GJ, Kulier R. Положение рук / коленей на поздних сроках беременности или родов при неправильном положении плода (боковом или заднем). Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (2): CD001063. [PubMed: 10796234]
10.: Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, Leveno KJ. Отсутствие влияния ходьбы на роды. N Engl J Med. 1998 г., 9 июля; 339 (2): 76-9. [PubMed: 9654537]
11.: Сатин А.Дж., Левено К.Дж., Шерман М.Л., Макинтайр Д.Д. Факторы, влияющие на дозовую реакцию окситоцина для стимуляции родов. Am J Obstet Gynecol. 1992 апр; 166 (4): 1260-1. [PubMed: 1566782]
12.: Вэй С., Ву БЛ, Ци Х.П., Сюй Х., Ло Ц.С., Рой С., Фрейзер В.Д. Ранняя амниотомия и ранний окситоцин для профилактики или лечения задержки спонтанных родов первой стадии по сравнению с обычным уходом. Кокрановская база данных Syst Rev.2013, 7 августа; (8): CD006794. [PubMed: 23926074]
13.: Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ, Freeman RK, Miller DA, Simpson KR, Belfort MA, Dildy GA, Parer JT, Berkowitz RL, D’Alton M, Rouse DJ, Gilstrap LC, Vintzileos AM, van Dorsten JP, Бем Ф. Х., Миллер Л. А., Хэнкинс Г. Д.. Ведение родов с отслеживанием частоты сердечных сокращений плода II категории: к стандартизации лечения. Am J Obstet Gynecol. 2013 Август; 209 (2): 89-97. [PubMed: 23628263]

Этапы родов — StatPearls

Введение

Роды — это процесс, посредством которого плод и плацента выводятся из матки через влагалище.[1] Человеческий труд делится на три этапа. Первый этап делится на два этапа. Успешные роды включают три фактора: усилия матери и сокращения матки, характеристики плода и анатомию таза [1]. Эту триаду в классическом понимании называют пассажиром, мощностью и проходом [1]. Клиницисты обычно используют несколько методов наблюдения за родами. Последовательные осмотры шейки матки используются для определения раскрытия, сглаживания и положения плода, также известного как «станция». Мониторинг сердца плода используется почти постоянно для оценки благополучия плода во время родов.Кардиотокография используется для контроля частоты и адекватности сокращений. Медицинские работники используют информацию, которую они получают в результате мониторинга и обследования шейки матки, для определения стадии родов у пациента и наблюдения за их развитием.

Первичная оценка и представление родов

Женщины часто сами приходят на акушерскую сортировку, беспокоясь о начале родов. Общие основные жалобы включают болезненные схватки, вагинальное кровотечение / кровянистые выделения и вытекание жидкости из влагалища.Клиницист должен определить, есть ли у пациента роды, определяемые как регулярные, клинически значимые схватки с объективным изменением в раскрытии и / или сглаживании шейки матки. [1] Когда женщина впервые обращается в родильное отделение, необходимо проверить жизненно важные показатели, включая температуру, частоту сердечных сокращений, сатурацию кислорода, частоту дыхания и артериальное давление, и проверить их на предмет каких-либо отклонений. Пациентка должна находиться под постоянным кардиотокографическим наблюдением, чтобы гарантировать благополучие плода.Предродовая карта пациента, включая акушерский анамнез, хирургический анамнез, анамнез, лабораторные данные и данные визуализации, должна быть пересмотрена. Наконец, необходимо будет составить анамнез настоящего заболевания, обследовать системы и физический осмотр, включая обследование стерильного зеркала.

Во время исследования стерильного зеркала врачи будут искать признаки разрыва плодных оболочек, такие как скопление околоплодных вод в заднем влагалищном канале. Если клиницист не уверен, произошел ли разрыв мембран, следующим шагом может быть дополнительное тестирование, такое как определение pH, микроскопическое исследование для выявления папоротниковой жидкости или лабораторное исследование жидкости.[2] Амниотическая жидкость имеет pH от 7,0 до 7,5, что является более основным, чем нормальный pH влагалища. Следует провести обследование в стерильных перчатках, чтобы определить степень раскрытия и сглаживания шейки матки. Для измерения раскрытия шейки матки определяют местонахождение внешнего зева шейки матки, разводят пальцы в форме буквы «V» и определяют расстояние в сантиметрах между двумя пальцами. Сглаживание измеряется путем оценки оставшегося процента длины истонченной шейки матки по сравнению с не сглаженной шейкой матки.Во время осмотра шейки матки также необходимо подтверждение предлежания плода. Ультразвук у постели больного можно использовать для подтверждения предлежания и положения предлежащей части плода. Особое упоминание следует отметить в случае тазового предлежания в связи с повышенным риском заболеваемости и смертности плода по сравнению с тазовым предлежанием плода.

Ведение нормальных родов

Роды — это естественный процесс, но он может прерываться из-за осложняющих факторов, которые иногда требуют клинического вмешательства.Ведение родов с низким уровнем риска — это тонкий баланс между продолжением естественного процесса и ограничением любых возможных осложнений. [3] Во время родов часто используется кардиотокографический мониторинг для отслеживания сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода с течением времени. Клиницисты следят за кардиограммой плода, чтобы оценить любые признаки дистресса плода, которые потребуют вмешательства, а также адекватность или неадекватность сокращений. Показатели жизнедеятельности матери измеряются через регулярные промежутки времени и всякий раз, когда возникают сомнения относительно изменения клинического статуса.Лабораторные исследования часто включают определение гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов и иногда повторяются после родов, если происходит значительная кровопотеря. Осмотр шейки матки обычно проводится каждые 2–3 часа, если не возникает проблем и не требуется более частые осмотры. Частые осмотры шейки матки связаны с более высоким риском заражения, особенно если произошел разрыв плодных оболочек. Женщинам следует разрешить свободно передвигаться и при желании менять положение [3]. Внутривенный катетер обычно вводят в случае необходимости введения лекарств или жидкостей.Не следует отказываться от перорального приема. Если пациент остается без еды или питья в течение длительного периода времени, следует рассмотреть возможность введения внутривенных жидкостей, чтобы помочь восполнить потери, но не обязательно использовать постоянно для всех рожениц. [3] Подходящим кандидатам анальгезия предлагается в форме внутривенных опиоидов, вдыхания закиси азота и нейроаксиальной анальгезии. [4] Амниотомия рассматривается по мере необходимости для наблюдения за кожей головы плода или увеличения объема родов, но ее регулярное использование не рекомендуется.[3] Окситоцин может быть назначен для усиления сокращений, которые были признаны неадекватными.

Первый период родов

Первый период родов начинается с начала родов и заканчивается полным раскрытием шейки матки на 10 сантиметров. [1] Роды часто начинаются спонтанно или могут быть вызваны с медицинской точки зрения по различным показаниям матери или плода [5]. Методы стимулирования родов включают созревание шейки матки простагландинами, удаление мембраны, амниотомию и внутривенное введение окситоцина. [5] Хотя точное определение момента начала схваток может быть неточным, роды обычно определяются как начало, когда схватки становятся сильными и с регулярными интервалами примерно 3-5 минут.[1] Женщины могут испытывать болезненные схватки на протяжении всей беременности, которые не приводят к расширению или сглаживанию шейки матки, что называется ложными родами. Таким образом, определение начала родов часто основывается на ретроспективных или субъективных данных. Friedman et al. были одними из первых, кто изучал прогресс родов и определили начало родов как начало, когда женщины чувствовали значительные и регулярные схватки. [6] Он изобразил расширение шейки матки с течением времени и определил, что нормальные роды имеют сигмовидную форму. Основываясь на анализе его графиков занятости, он предположил, что рабочая сила состоит из трех подразделений.Сначала подготовительный этап, характеризующийся медленным расширением шейки матки с большими биохимическими и структурными изменениями. Это также известно как латентная фаза первого периода родов. Во-вторых, более короткая и быстрая фаза расширения также известна как активная фаза первого периода родов. В-третьих, фаза тазового деления, которая происходит во время второго периода родов [1].

Первый период родов подразделяется на две фазы, определяемые степенью раскрытия шейки матки. Скрытая фаза обычно определяется от 0 до 6 см, в то время как активная фаза начинается от 6 см до полного раскрытия шейки матки.Представленная часть плода также начинает процесс вовлечения в таз на первом этапе. В течение первого периода родов проводятся серийные осмотры шейки матки для определения положения плода, раскрытия и сглаживания шейки матки. Сглаживание шейки матки относится к длине шейки матки в передне-задней плоскости. Когда шейка матки полностью истончена и не остается длины, это называется 100-процентным стиранием. [1] Станция плода определяется относительно его положения в тазу матери.Когда костная предлежащая часть плода совмещена с седалищной остью матери, положение плода равно 0. Проксимальнее седалищных шипов находятся станции от -1 до -5 сантиметров, а дистальнее седалищных шипов — от +1 до +5 станций. [1] Первый период родов состоит из латентной и активной фаз. Во время латентной фазы шейка матки медленно расширяется примерно до 6 сантиметров. Латентная фаза обычно значительно длиннее и менее предсказуема в отношении скорости шейных изменений, чем наблюдаемая в активной фазе.Нормальная латентная фаза может длиться до 20 часов и 14 часов у первородящих и повторнородящих женщин, соответственно, и не считается продолжительной [1]. Седация может увеличить продолжительность латентной фазы родов. [7] В активной фазе шейка матки изменяется более быстро и предсказуемо, пока не достигнет 10 сантиметров и не завершится раскрытие и сглаживание шейки матки. Активные роды с более быстрым раскрытием шейки матки обычно начинаются примерно на 6 сантиметров. Во время активной фазы шейка матки обычно расширяется со скоростью 1.От 2 до 1,5 сантиметров в час. Многопарали, или женщины, в анамнезе которых были роды через естественные родовые пути, обычно демонстрируют более быстрое раскрытие шейки матки. [1] Отсутствие изменения шейки матки более 4 часов при наличии адекватных сокращений или шести часов при неадекватных сокращениях считается остановкой родов и может потребовать клинического вмешательства. [7]

Второй период родов

Второй период родов начинается с полного раскрытия шейки матки до 10 сантиметров и заканчивается рождением новорожденного.Это также было определено Фридманом как фаза тазового деления. После полного раскрытия шейки матки плод опускается во влагалище с толкающими усилиями матери или без них. Плод проходит через родовые пути с помощью 7 движений, известных как кардинальные движения. К ним относятся зацепление, опускание, сгибание, внутреннее вращение, разгибание, внешнее вращение и изгнание. [1] У женщин, которые ранее рожали естественным путем, тела которых привыкли к рождению плода, вторая стадия может потребовать только короткого испытания, тогда как для нерожавшей женщины может потребоваться более длительная продолжительность.У рожениц без нейроаксиальной анестезии второй период родов обычно длится менее трех часов у нерожавших женщин и менее двух часов у повторнородящих. У женщин, получивших нейроаксиальную анестезию, второй период родов обычно длится менее четырех часов у нерожавших женщин и менее трех часов у повторнородящих [1]. Если второй период родов длится дольше указанных параметров, то второй период считается затяжным. На продолжительность второго периода родов могут влиять несколько факторов, включая факторы плода, такие как размер и положение плода, или факторы матери, такие как форма таза, степень изгнания, сопутствующие заболевания, такие как гипертония или диабет, возраст и предыдущий анамнез. поставки.[8]

Третий период родов

Третий период родов начинается при рождении плода и заканчивается рождением плаценты. Отделение плаценты от поверхности раздела матки характеризуется тремя кардинальными признаками, включая прилив крови во влагалище, удлинение пуповины и шаровидное дно матки при пальпации [1]. Самопроизвольное изгнание плаценты обычно занимает от 5 до 30 минут. [1] Время доставки более 30 минут связано с более высоким риском послеродового кровотечения и может быть показанием для ручного удаления или другого вмешательства.[1] Ведение третьего периода родов включает в себя тракцию пуповины с одновременным надавливанием на дно матки для ускорения родов плаценты.

Функция

Функция стадий родов заключается в создании универсального определения, которое медицинские работники могут использовать для общения друг с другом о родах. Стадии родов могут использоваться, чтобы помочь определить, где находится пациент в спектре родов. Уточнение стадий родов помогло создать руководящие принципы, которые определяют нормальные и аномальные тенденции в родах.Клиническое лечение также ориентировано на различные стадии родов.

Проблемы, вызывающие озабоченность

На любом из этапов родов могут возникнуть осложнения, которые могут привести к ненормальным родам. На первом этапе у женщины может наблюдаться остановка родов, требующая кесарева сечения, что может нести больший риск для матери или плода. Осложнения второй стадии включают множество осложнений, связанных с травмой процесса родов плода или матери. У плода могут быть ацидемия, дистоция плеча, переломы костей, параличи нервов, гематомы кожи головы и аноксические травмы головного мозга.Точно так же у матери может развиться множество травматических осложнений, включая разрыв матки, разрыв влагалища, разрыв шейки матки, маточное кровотечение, эмболию околоплодными водами и смерть. На третьем этапе родов могут возникнуть осложнения, связанные с кровотечением, отрывом пуповины, задержкой плаценты или ее неполным удалением [5].

Клиническая значимость

Определение стадий родов с конкретным началом и концом позволило клиницистам изучить тенденции родов и построить кривые родов.Например, в 1950-х годах доктор Фридман создал графическое представление скорости обычных родов во время латентных и активных родов, используя наблюдаемые клинические данные [9]. Они, в свою очередь, могут использоваться для определения того, проходят ли у женщины ожидаемые роды, и помогают выявить ненормальные роды. Фридман заметил, что роды обычно имеют сигмовидную форму, если измерять расширение шейки матки с течением времени. Во время активной фазы родов раскрытие шейки матки происходит со скоростью 1 сантиметр и более в час.Если расширение происходит намного медленнее, у пациента может возникнуть риск аномальных родов или остановки родов. [10]

Если у женщины обнаруживается, что первый период родов не протекает, как ожидалось, это может привести к диагнозу остановки расширения или опускания, что может привести к кесареву сечению. Выводы доктора Фридмана недавно были оспорены, и в настоящее время существует мнение, что нормальная латентная фаза родов длится дольше, чем наблюдалось ранее. [8] Критерии стадий родов создают универсальный язык, который позволяет медицинским работникам точно общаться друг с другом по вопросам ухода за пациентами.Кроме того, конкретные вмешательства адаптированы к конкретным этапам родов, чтобы попытаться улучшить результаты для пациентов. Например, активное ведение в третьем периоде родов осуществляется путем немедленной тракции пуповины и внутривенного введения окситоцина, что коррелирует с более низким риском послеродового кровотечения [11]. Клиницисты будут продолжать использовать этапы родов для руководства ведением родов и изучать модели родов для улучшения ухода за пациентами.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Стадии родов описывают сложный физиологический процесс, который начинается во время родов и заканчивается рождением плода и плаценты.Клиническое наблюдение за родами обычно осуществляется межпрофессиональной бригадой с использованием нескольких методов. Процесс родов может протекать, как обычно ожидается, с определенными кардинальными событиями и временными параметрами или может сталкиваться с осложнениями и задержками, что может потребовать идентификации и медицинского вмешательства.

Роль межпрофессиональной группы в мониторинге и уходе за женщинами во время родов критически важна для обеспечения безопасности женщин и улучшения результатов во время родов.

В трудовой процесс женщины могут быть вовлечены самые разные медицинские работники, такие как медсестры, акушерки, фармацевты, семейные врачи, анестезиологи и акушеры-гинекологи.Между этими профессионалами необходимо тесное общение для создания атмосферы безопасности и ухода, ориентированного на пациента. Акушерки часто руководят родами и тесно сотрудничают с врачами при возникновении осложнений, требующих вмешательства врача, например, кесарева сечения или оперативных родов. Фармацевты следят за тем, чтобы пациенты получали надлежащие анальгетики, токолитики и другие лекарства, которые могут потребоваться во время или после родов. Анестезиологи и медсестры-анестезиологи вводят эпидуральную анестезию для обезболивания и, при необходимости, доступны для общей эндотрахеальной анестезии.Медсестры следят за жизненно важными показателями пациента, сокращениями, обследованием шейки матки, оценкой боли, вводят лекарства, распознают осложнения и информируют врача или акушерку, отвечающую за пациента. Все роды уникальны, но межпрофессиональный подход до родов и во время родов может быть использован для улучшения результатов пациентов и оказания помощи, ориентированной на пациента, поскольку каждый класс медработников работает совместно, чтобы гарантировать, что линии связи остаются открытыми между различными дисциплинами в бригаде здравоохранения [Уровень 5 ]

Канадское ретроспективное когортное исследование с участием 1238 женщин показало, что межпрофессиональный командный подход к акушерской помощи дает лучшие результаты для пациентов за счет снижения частоты кесарева сечения и продолжительности пребывания женщин в больнице.[12] [Уровень 4]

Медсестры, смежные медицинские и межпрофессиональные групповые вмешательства

Медсестры принимают непосредственное участие в мониторинге и уходе за рожающими женщинами. Медсестры вводят и титруют лекарства во время родов, например окситоцин. Медсестры внимательно следят за жизненно важными показателями, оценкой боли и развитием родов у женщин и плода и несут ответственность за распознавание и последующее уведомление врачей и акушерок при возникновении аномалий.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, сделала это путем кесарева сечения.Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях и того, и другого. Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее неутешительное) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода.Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили. Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения.Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — это другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Общие сведения

В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в Соединенных Штатах, рожала путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичного и полного кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года частота кесарева сечения резко увеличилась. к 2011 г. Рисунок 1.Хотя в некоторых случаях кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или того и другого, быстрое увеличение количества родов с помощью кесарева сечения без доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезное беспокойство по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. 2. Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Уравновешивание рисков и выгод

Роды по самой своей природе несут потенциальные риски для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1. При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным. маршрут доставки. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути 4 Таблица 1.

Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом доставки. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или планового вагинального родоразрешения, хотя в обеих группах лечения наблюдалось перекрестное соединение 5. В этом исследовании через 3 месяца. При последующем наблюдении женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов.Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний — определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия. , обширная инфекция, разрыв раны в больнице или гематома — увеличивалось в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличивающееся количество предшествующих операций кесарева сечения связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено срастанием плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания для первичного кесарева сечения

В разных штатах уровень общего кесарева сечения сильно различается в Соединенных Штатах, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов с одноплодным кесаревым сечением у нерожавших детей указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратную вариацию частоты родов с помощью кесарева сечения в больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратную вариацию среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых есть оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти данные свидетельствуют о том, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может возникнуть необходимость пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем тому, чему учили исторически. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Каково правильное определение аномально прогрессирующего первого периода родов?

Определение аномального первого периода родов

Первый период родов исторически подразделялся на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порогового значения 95-го процентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у первородящих женщин и 14 часов у первородящих женщин. повторнородящие женщины 18. Активная фаза родов была определена как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Нарушения родовой деятельности в активной фазе можно разделить на продолжительные (более медленное, чем обычно) или купирующее (полное прекращение развития) расстройства.Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка в активной фазе традиционно определяется как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду выделяют две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, у первородящих и повторнородящих женщин с 4–6 см расширение происходит практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. Е. Активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

Как следует управлять аномально прогрессирующими родами на первом этапе?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавнем Консорциуме по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое понимание того, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, можно сделать из предыдущие исследования.

Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина при затягивании или остановке родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо затягивание, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин 8-часовой период увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, которые не достигли значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, родить естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не было прогресса, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование с участием 1014 женщин, проведенное разными авторами, продемонстрировало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или искусственными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительность первой стадии родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны служить показанием для кесарева сечения 25.

С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как пороговое значение для активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина с недостаточной активностью матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первой стадии

Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующего:

4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Аппараты Монтевидео)
Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Было показано, что паритет, отсроченное проталкивание, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и стоянка плода при полной дилатации влияют на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второй стадии отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

Определение подходящей продолжительности второго этапа непросто, поскольку оно включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучили взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных обычно не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутный балл по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом, при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в исследовании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными исходами для новорожденных, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 первородящих женщин даже в группе женщин, у которых вторая стадия прогрессировала более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и ее связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупная неонатальная заболеваемость были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты при продолжительности второго периода более 2 часов 31.

Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, за каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового или более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в Текущий второй этап порога труда 30.

Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более длительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это повышение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательством поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов была низкой (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивалась даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого всем женщинам следует перенести оперативные роды, не была определена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

Как следует управлять аномально прогрессирующими второстепенными родами?

Учитывая доступную литературу, перед диагностикой остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить по крайней мере 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у нерожавших женщин. 3.Более длительные сроки могут быть подходящими на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода) при условии документирования прогресса Таблица 3. Например, недавний отчет Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human В разрабатываемом документе предлагалось выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере, 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно было использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем проталкивания или общей секундой. 33 этап.

Какие другие управленческие подходы могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

В дополнение к более длительному ведению ребенка на втором этапе, два других метода потенциально могут снизить количество случаев кесарева сечения на втором этапе: 1) оперативное родоразрешение через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

Оперативное вагинальное родоразрешение

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает различий в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с помощью щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (OR, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых была оперативная вагинальная операция была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родоразрешения из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного или заднего положения затылка с ротацией являются разумно в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плодов, не считающихся макросомными, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходящих обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов выполнению оперативных вагинальных родов и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути. Таблица 3.

Ручное вращение затылочной кости плода

Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением числа случаев кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылочного бугра плода от заднего или поперечного затылочного бугра была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативный подход — это ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины, у тех, кому было предложено испытание ручной ротации, была более низкая частота кесарева сечения (0%) по сравнению с теми, которым управляли без ручной ротации (23%, P = 0,001) 46. В крупном ретроспективном когортном исследовании было обнаружено аналогичное значительное сокращение числа кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручной ротации 43. Из 731 женщины в этом исследовании, которая подверглась ручной ротации , ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было никакой разницы ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для более точного диагноза положения плода, когда результаты цифрового обследования недостоверны 47.

С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при патологическом опускании плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы плода заслуживают вмешательства? и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является аномальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода. Рис. 3. С учетом известных различий в интерпретации и управлении записями сердечного ритма плода, стандартизированный подход является логической потенциальной целью для безопасных вмешательств. снизить частоту кесарева сечения.

Измерения частоты сердечных сокращений плода категории III ненормальны и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности частоты сердечных сокращений плода с повторяющимися поздними замедлениями, повторяющиеся переменные замедления или брадикардию; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным pH артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку при других причинах, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, если такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует подготовку к предстоящим родам в том случае, если внутриутробные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

Напротив, трассировка сердца плода I категории нормальна и не требует другого вмешательства, кроме продолжающегося. оценка с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Трассировки по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «ненормальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить кесарево сечение, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это легко применяемый инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что у плода нет ацидоза.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сжатие пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия физиологическим раствором также продемонстрировала устранение вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижение частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59, 60, 61.Аналогичным образом, другие элементы записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, должны подвергаться внутриутробной реанимации 48.

Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительные или поздние замедления . Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или изменчивость только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, забор образцов кожи черепа плода во время родов потерял популярность в Соединенных Штатах. В основном это связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности тестирования у постели больного.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «набор» для забора крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях частоты сердечных сокращений плода можно объяснить ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать неонатальные исходы и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, болюс 73 для внутривенного введения жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной сердечной деятельности плода схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее не обнадеживающих) паттернах сердца плода (например, , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесареву сечению в этой ситуации Таблица 3.

Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы роды, и женщин с самопроизвольными родами 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с его реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на сроке менее 42 0/7 недель беременности, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у тех, кто получил выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недель беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке гестации 41 0/7 и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности. Таблица 3.

После того, как было принято решение приступить к индукции родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E ₂, луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или группу невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергающихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с окситоцином. Если индукция будет продолжена, после разрыва плодных оболочек роды будут естественными 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12-18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной. Таблица 3.

Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии лечения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенными показаниями, такими как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодие и материнскую инфекцию (например, вирус простого герпеса) — ежегодно в Соединенных Штатах Америки делают десятки тысяч операций кесарева сечения.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

Неправильное предлежание плода

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позже, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть доказательства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г для женщин без диабета и не менее 4500 г для женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества запланированного, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность веса при рождении 5000 г и более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки веса плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже если эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств пользы для новорожденных 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерное прибавление в весе у матери

Большая часть женщин в Соединенных Штатах набирает во время беременности больше веса, чем рекомендовано Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений показывают, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Хотя меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщины должны быть проинформированы о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного набора веса Таблица 3

Двойная беременность

Частота кесарева сечения среди женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с вертебральным предлежанием этот показатель увеличился с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам с близнецами с головным / головным предлежанием или с близнецами с головным / нецефальным носом следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно обучить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин с анамнезом вируса простого герпеса назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения генитальных герпетических вспышек, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль риска и пользы При введении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

Непрерывные роды и поддержка родов

Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 исследований с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Чтобы снизить частоту первичного кесарева сечения, необходимо несколько подходов, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут играть ведущую роль в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Также будет непросто изменить местную культуру и отношение поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому нельзя дать конкретных рекомендаций.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой кесарева сечения и страховыми взносами за врачебную практику и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтных правонарушений, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над тем, чтобы обеспечить проведение исследований, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и поощрить изменения политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

Система оценок Общества материнско-фетальной медицины: классификация рекомендаций по оценке, разработке и оценке (GRADE)

В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки Общества по материнско-фетальной медицине: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%2

4-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

Степень рекомендации	Ясность риска и выгоды	Качество подтверждающих доказательств	Последствия
1A. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества	Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Согласованные доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Сильные рекомендации, которые можно безоговорочно применять к большинству пациентов в большинстве случаев. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества	Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут выполнены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1С. Сильная рекомендация, доказательства низкого качества	Преимущества перевешивают риск и бремя, или наоборот.	Данные наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна.	Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Однако некоторые доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, имеют низкое качество.
2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств	Преимущества тесно сбалансированы с рисками и трудностями.	Согласованные доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Слабая рекомендация, наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей.

2Б. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества	Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и трудностями; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени.	Доказательства рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они проводятся) могут повлиять на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах.
2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества	Неопределенность в оценках преимуществ, рисков и бремени; преимущества могут быть тесно связаны с рисками и трудностями.	Данные наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна.	Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть столь же разумными
Лучшая практика	Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые явно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства были бы проблематичными, а неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать вместе и тщательно резюмировать), или (ii) рекомендация об обратном будет неэтичной.

Изменено из Руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

* Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

Роды и родоразрешение у собак и кошек — менеджмент и питание

Дистоция возникает в результате материнских факторов (инерция матки, аномалии тазовых каналов), факторов плода (слишком большой размер, неправильное положение, неправильная осанка, аномалии) или их комбинации.Клинически инерция матки, развивающаяся после рождения одного или нескольких новорожденных (вторичная инерция), является наиболее частой причиной дистоции. Для диагностики первичной инерции требуется токодинамометрия.

Дистоция может быть объективно диагностирована, если сократительная способность матки не соответствует периоду родов (как правило, нечастые, слабые сокращения миометрия) или если в результате родов возникает чрезмерный стресс плода. Субъективно дистоция диагностируется, если роды I стадии не начались в срок, если роды I стадии продолжаются> 24 часов без перехода к стадии II, если роды II стадии не приводят к естественным родам в течение 1-2 часов, если у плода или матери имеется стресс. чрезмерно, если наблюдаются умирающие или мертворожденные новорожденные, или если роды II стадии не приводят к своевременному завершению родов (в течение 4–12 часов).

Мониторы матки и плода могут использоваться для обнаружения и мониторинга родов и жизнеспособности плода, а также для лечения дистоции. Отсутствие реакции на инерцию матки, обструктивная дистоция, аберрантные сокращения матки или прогрессирующий дистресс плода без реакции на лечение являются показаниями для кесарева сечения.

Медицинское лечение включает введение глюконата кальция и окситоцина на основании результатов мониторинга. Лекарства назначают только через 8–12 часов после установленного паттерна схваток (I стадия родов), обнаруженного маточным монитором, и только при обнаружении инерции, когда ожидаются роды II стадии.Преждевременное введение лекарств приводит к неоптимальному ответу.

Как правило, введение кальция увеличивает силу сокращений миометрия, в то время как окситоцин увеличивает частоту. Глюконат кальция (10% раствор, 1 мл / 22 кг массы тела 2–4 раза в день) назначают при неэффективных или слабых сокращениях матки. Его можно вводить подкожно (не более 6 мл / место), избегая потенциальной сердечной раздражительности, связанной с внутривенным введением. Окситоцин (0,5–2 ЕД для собак; 0.25–1 Ед для кошек) назначают, когда сокращения матки менее часты, чем ожидалось для этого периода родов. Наиболее эффективное время для лечения — это когда начинает развиваться инертность матки, прежде чем схватки полностью прекратятся. Высокие дозы окситоцина насыщают рецепторные участки и делают его неэффективным в качестве утеротоника. Если стресс у плода очевиден (стойкая или усиливающаяся брадикардия) и реакция на лекарства плохая, показано кесарево сечение.