Первичный гипогонадизм: Гипогонадизм: симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Гипогонадизм: симптомы, диагностика и лечение

Патологическое снижение выработки половых гормонов и нарушение развития половых органов называется андрогенная недостаточность, или гипогонадизм. Это заболевание встречается у мужчин в любом возрасте. Различают препубертатную (до 12 лет) и постпубертатную формы. В том числе, распространен так называемый «возрастной гипогонадизм», которому подвержены до 25% мужчин в 40 лет и старше!
В зависимости от причины возникновения, бывает первичный и вторичный гипогонадизм, которые, в свою очередь, имеют врожденную или приобретенную форму. Каждая из разновидностей характеризуется специфическими симптомами. Методы диагностики и лечения также подбираются индивидуально, и зависят, в первую очередь, от возраста пациента и типа заболевания.

Симптомы и признаки гипогонадизма у мужчин

Не существует единой клинической картины гипогонадизма, которая свойственна всем заболевшим. Проявляться он может по-разному, а набор основных признаков напрямую зависит от формы заболевания. Так, в детском возрасте врожденный гипогонадизм характеризуется различными физическими патологиями: недоразвитыми половыми органами, аномалиями вроде заячьей губы или шестипалости, задержкой полового и умственного развития. Во взрослом же возрасте приобретенный гипогонадизм у мужчин проявляется менее критично и по-другому сказывается на физическом состоянии. Его характеризуют:
  • Снижение сексуальной активности, в том числе, качества и количества эрекции, снижение/отсутствие либидо и оргазма.
  • Уменьшение размера члена и яичек, изменения внешнего вида мошонки.
  • Кожные покровы становятся бледными, истонченными, теряют эластичность.
  • Нарушения, связанные с вторичными половыми признаками: рост молочных желез (гинекомастия), появление жировых отложений на бедрах, ягодицах, груди (по женскому типу), уменьшение количества волос на лице и теле.
  • Проблемы психологического характера: депрессии, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, вялость, раздражительность и склонность к агрессии.
  • Другие нарушения: потеря костной массы, скачки артериального давления, метеоризм, дискинезия желчевыводящих путей.

Причины пониженного тестостерона у мужчин

Успешная диагностика и терапия гипогонадизма невозможна без определения причин возникновения болезни. Как уже говорилось, существует несколько основных типов и форм заболевания.
  • Первичный гипогонадизм(или гипергонадотропный) связан с нарушением работы яичек. Врожденная форма может быть спровоцирована генетическими патологиями и влиянием различных негативных факторов на стадии эмбрионального развития. К факторам риска относятся синдром Клайнфельтера, синдром неполной маскулинизации, синдром Шерешевского-Тернера, патологии яичек и семенных канальцев, химиотерапия и др.. Приобретенный первичный гипогонадизм возникает вследствие травм, неудачных операций и болезней (в том числе опухолей) половых органов в раннем возрасте.
  • Вторичный (гипогонадотропный/гипофизарный и нормогонадотропный) гипогонадизм развивается вследствие сбоя в работе гипофиза и/или гипоталамуса. Врожденная форма этого типа связана с повреждениями мозга во время внутриутробного развития в связи с гипофизарной карликовостью, синдромами Каллмена и Мэддока, врожденной опухолью головного мозга и пр.. Также имеют значение негативные факторы, влияющие на организм будущей матери: алкоголь и другие токсические вещества, лучевая терапия и рентген, инфекционные заболевания. Причиной приобретенного вторичного гипогонадизма могут стать различные травмы головы, воспалительные и инфекционные процессы (в том числе менингит), новообразования в гипоталамо-гипофизарной области мозга, ферментно-гормональный дефицит, адипозогенитальная дистрофия, синдром Вилли-Прадера, возрастные гормональные изменения, прием опиатов и кортикостероидов и пр..

Последствия гипогонадизма

Зачастую низкий тестостерон у мужчины вызывает панику в связи с возможными или уже существующими проблемами сексуального характера, поскольку гипогонадизм влечет за собой эректильную дисфункцию, снижение полового влечения. Однако это — только вершина айсберга. Негативное влияние болезни куда больше, и, при отсутствии адекватной терапии, последствиями нарушений выработки половых гормонов могут стать:
  • Мужское бесплодие, атрофия половых органов.
  • Проблемы сердечнососудистой и эндокринной систем: рост риска ишемической болезни сердца, диабета, гипертонии, ожирения.
  • Нарушения в костных тканях, увеличение риска перелома костей.
  • Депрессивное состояние, формирование комплексов, угнетение творческих способностей.

Диагностика

Определить истинную причину и установить этап развития гипогонадизма самостоятельно невозможно. Медицинский центр Daily Medical предлагает пройти расширенную диагностику, которая даст полную клиническую картину и поможет подобрать адекватные методы лечения.
К основным методам диагностики гипогонадизма у мужчин относятся:
  • Лабораторные исследования: анализы крови на тестостерон и хорионический гонадотропин для мужчин, хромосомные анализы (для определения генетических заболеваний).
  • Спермограмма (исследование спермы) — определяет качество и количество эякулята.
  • Рентгенография — нужна для оценки костного возраста с последующим определением начала полового созревания.
  • УЗИ мошонки и предстательной железы.
  • Биопсия яичек.
  • Исследования головного мозга (КТ и МРТ). Проводятся, если есть подозрение на гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин.

Лечение андрогенной недостаточности

Диагностика и коррекция гипогонадизма всегда требует комплексного подхода. В первую очередь, необходима консультация эндокринолога, уролога и андролога. Врач проведет первичное обследование: внешний осмотр, пальпацию, сбор анамнеза. Затем он назначит необходимые обследования и консультацию специалистов других профилей. Схема лечения зависит от возраста пациента, симптоматики, сопутствующих проблем со здоровьем, и, самое важное, формы заболевания.
Гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) предполагает нормализацию функции яичек и профилактику патологий полового созревания. Может применяться стимулирующая терапия: для детей — безгормональная, для взрослых — гормональная (лечение тестостероном и гонадотропинами). В случае необходимости применяют заместительную терапию тестостероном в течение всей жизни, проводят хирургическую коррекцию или протезирование гениталий.
Вторичная форма (нормогонадотропный и гипофизарный гипогонадизм) нуждается в терапии непосредственно тех заболеваний мозга, которые спровоцировали гипогонадизм. Также показаны общеукрепляющие процедуры.
Процесс лечения гипогонадизма довольно длительный. В среднем, на восстановление выработки половых гормонов уходит около года. При этом крайне важен постоянный контроль анализов и наблюдение у врача.

Профилактика

Специфических профилактических мер, которые помогут избежать гипогонадизма, не существует. Однако, придерживаясь общих правил здорового образа жизни, можно уменьшить риски столкнуться с приобретенной формой этого заболевания. Отказ от вредных привычек, физические упражнения, рациональное питание будут способствовать общему укреплению организма, и, в частности, позитивно влиять на половую систему. Кроме того, крайне важно своевременно пройти обследование при первых подозрениях на болезнь и, в случае необходимости, пройти полный курс терапии.

Гипогонадизм у мужчин и женщин, лечение гипогонадизма в Самаре и Тольятти. Гипогонадотропный гипогонадизм.

Гипогонадизм – патологическое состояние, вызванное недостаточностью функций половых желез, которая обусловлена их эндокринными нарушениями. Эта патология характеризуется недоразвитием репродуктивных органов и вторичных половых признаков. Гипогонадизм сопровождается нарушениями обменных процессов, сердечно-сосудистыми патологиями и нарушениями строения скелета.

Классификация гипогонадизма

Гипогонадизм может быть первичным или вторичным.

Диагноз первичный гипогонадизм

ставится в случае непосредственного поражения половых желез (яичек или яичников). Это может произойти вследствие генетических отклонений, нарушений внутриутробного развития, травмы, воспалительного или опухолевого процесса.

Вторичный гипогонадизм связан с нарушениями функций гипоталамо-гипофизарной системы вследствие врожденной патологии, травматического поражения, опухолевого или воспалительного процесса. Вторичный гипогонадизм у женщин часто развивается как следствие массивной кровопотери при родах.

Врожденные формы первичного гипогонадизма проявляются уже в детском возрасте и сопровождаются психическим инфантилизмом. У больных с вторичным гипогонадизмом отмечаются сопутствующие психические расстройства.

Гипогонадизм у мужчин может быть гипогонадотропным, нормогонадотропным или гипергонадотропным. Первичное поражение тканей яичек в сочетании с повышенной секрецией гонадотропных гормонов приводят к развитию гипергонадотропной формы заболевания. Нормогонадотропный гипогонадизм вызывается ослабленной эндокринной функцией яичек в сочетании с нормальным уровнем гонадотропина. На фоне пониженной секреции гонадотропных гормонов развивается гипогонадотропный гипогонадизм.

Симптомы гипогонадизма

Симптомы гипогонадизма и степень их выраженности зависят от возраста, в котором возникло заболевание и степени гормональной недостаточности. Патологии, возникшие в детском возрасте сопровождаются недоразвитием внешних и внутренних половых органов. Формирование скелета, вторичного волосяного покрова, голосового аппарата и жировой ткани приближается к типу, характерному для противоположного пола.

Гипогонадизм, возникший во время и после полового созревания характеризуется сохранением сформировавшихся половых признаков с их последующей регрессией и атрофией половых желез. Приобретенный гипогонадизм у мужчин приводит к эректильной дисфункции, бесплодию, сопровождается общей слабостью и уменьшением мышечной силы. Женский гипогонадизм, приобретенный в репродуктивным возрасте проявляется нарушениями менструального цикла до его полного угасания. На более поздних стадиях развития отмечается регрессия вторичных половых признаков и атрофия яичников.

Среди основных причин развития гипогонадизма – генетические аномалии, химико-токсические воздействия, травмы, инфекционные заболевания, радиоактивное облучение, хирургическая кастрация, опухолевые процессы.

Диагностика гипогонадизма

Для постановки диагноза производится сбор и анализ данных анамнеза, исследование общего статуса, обследование гениталий, оценка степени полового созревания и определение костного возраста. В обязательном порядке необходимо изучение кариотипа, исследование гормонального фона, МРТ головного мозга.

Лечение гипогонадизма

Пациентам, у которых выявлен гипогонадизм назначается постоянное лечение гормональными препаратами. В зависимости от формы заболевания пациенту назначается заместительная гормональная терапия препаратами половых гормонов или гонадотропинов. Своевременное выявление и правильное лечение гипогонадизма приводит к улучшению самочувствия пациентов, постепенному восстановлению половой функции. Лечение гипогонадизма должно осуществляться под контролем уролога и эндокринолога. При некоторых формах вторичного гипогонадизма у мужчин возможно восстановление нормального сперматогенеза.

Синдром гипогонадизма у мужчин | Rozhivanov

1. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. М., 2005. 554 с.

2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.

3. Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Парфенова Н.С., Савельева Л.В. Комплексный подход к лечению ожирения и метаболического синдрома у мужчин. Ожирение и метаболизм. 2009;4:38-41.

4. Роживанов Р.В. Эндокринные нарушения половой функции у мужчин / в. кн. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. 2-е издание. под. ред. Дедова И. И., Мельниченко Г.А. 2013:754-770.

5. Савельева Л.В., Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Фадеев В.В. Нормогонадотропный гипогонадизм у мужчин с ожирением. Ожирение и метаболизм. 2009;3(20):39-42.

6. Heufelder А, Gooren L, Bunck M, Saad F. Testosterone Treatment Enhances the Favorable Effects of Exercise and Diet on Inflammation, Metabolism and Coagulation Markers in Hypogonadal Men with the Metabolic Syndrome. Presented at The Endocrine Society Annual Meeting, Toronto, Canada, June 2-5, 2007. ENDO Abstracts 2007: OR35-2.

7. Heufelder А, Gooren L, Bunck M, Saad F. Treatment with Diet and Exercise Plus Transdermal Testosterone Reverses the Metabolic Syndrome and Improves Glycemic Control in Hypogonadal Men with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes. Presented at The Endocrine Society Annual Meeting, Toronto, Canada, June 2-5, 2007. ENDO Abstracts 2007:P2-272.

8. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. // J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2548-56.

9. Morales A, Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. The Aging Male. 2002;5:74-86.

10. Svartberg J et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromsø study. Europ J Epidemiol. 2004;19(7):657-63.

11. Tsai EC, Boyko EJ, Leonetti DL, Fujimoto WY. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;24:485-91.

заболевание, симптомы, лечение, причины, диагностика

Гипогонадизм – это патологическое состояние, в результате которого в организме мужчины снижается выработка половых гормонов — особых веществ, вырабатываемых органами эндокринной системы и гипофизарно-гипоталамической системой человека. 

Основные мужские гормоны – андрогены, стероидные гормоны, производимые половыми железами, преимущественно яичками, а также в небольшом количестве надпочечниками.          При их сниженной выработке возникает такое патологическое состояние, как гипогонадизм. 

Почему возникает гипогонадизм? Причин довольно много, основные из них — врожденное недоразвитие половых желез, токсическое, инфекционное, лучевое их поражение, нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы и другие. 

Симптомы гипогонадизма 

Как проявляется гипогонадизм? В основном это зависит от возраста пациента и степени андрогенной недостаточности. Выделяют допубертатные (до начала полового созревания) и постпубертатные формы гипогонадизма, которые могут развиться в более зрелом возрасте. При допубертатной форме, т.е. при поражении яичек до полового созревания развивается типичный евнухоидный синдром со слабым развитием скелетной мускулатуры и распределением подкожной жировой клетчатки по женскому типу. Очень часто допубертатную форму сопровождает истинная гинекомастия – увеличением молочных желез у мужчин. Кожные покровы при гипогонадизме имеют бледную окраску, вторичные половые признаки развиты слабо: оволосение на лице и теле отсутствует, на лобке — по женскому типу, недоразвитие гортани, высокий тембр голоса. Также наблюдается недоразвитие половых органов, маленькие размеры полового члена, сформированность мошонки, гипоплазия яичек – т.е. их недоразвитость, недоразвитость также предстательной железы, которая может не определяться при пальпации (т.е. не прощупываться). 

Кроме признаков андрогенной недостаточности, часто наблюдаются ожирение, гипофункция других желез внутренней секреции (гипотиреоз – заболевание, обусловленное недостатком гормонов щитовидной железы, гипокортицизм – надпочечниковая недостаточность, возможен гипопитуитаризм – недостаточность выработки гипофизарных гормонов). Половое влечение и потенция, как правило, отсутствуют. 

Вторичный постпубертатный гипогонадизм характеризуется истончением кожи, утратой ее эластичности, уменьшением степени оволосения, отложением жира по женскому типу (живот и бедра), нарушением половой функции, бесплодием. 

Если вторичный постпубертатный гипогонадизм возникает в то время, когда костно-мышечная система уже сформировалась, то симптомы заболевания выражены меньше. Наблюдается уменьшение яичек в размерах, оволосение лица и тела развивается по женскому типу, кожа истончается и утрачивает эластичность, развивается ожирение по женскому типу, половые функции нарушаются, развивается бесплодие. Возможны вегетативно-сосудистые расстройства. 

Первичный приобретенный гипогонадизм у мужчин 

Мужской гипогонадизм бывает первичным и вторичным. Первичный приобретенный гипогонадизм у мужчин затрагивает мужские семенные железы (яички) в результате различных патологических процессов. Следствием этого является снижение функции половых желез и недостаток выработки мужских половых гормонов. 

Гипогонадизм у мальчиков получил название евнухоидизма —  эндокринного заболевания, характеризующегося снижением функции половых желез, недоразвитием половых органов, диспропорцией скелета и ожирением, чаще по женскому типу. Евнухоидизм также может сопровождаться удлинением конечностей, недоразвитием грудной клетки и плечевого пояса. В этом случае вторичные мужские половые признаки (усы, борода, кадык и т.д.) не формируются. 

При первичном гипогонадизме у взрослого мужчины постепенно уменьшается выраженность мужских половых признаков: выпадают волосы на теле, возникает ожирение, постепенно развивается импотенция, снижается либидо – половое влечение, что напрямую влияет на количество эрекций и объем спермы. Самым частым осложнением первичного гипогонадизма является бесплодие. Основной причиной первичного приобретенного гипогонадизма являются не леченные воспалительные процессы в яичках и придатках яичек – орхит, эпидидимит, везикулиты и т.д. 

Инфекционный паротит (свинка) — вирусное заболевание, поражающее преимущественно слюнные железы, передаваемое воздушно-капельным путем, очень часто поражает мальчиков в допубертатный период и является основной причиной развития гипогонадизма, однако он может возникнуть и при развитии других инфекционных процессов (ветряная оспа, врожденный сифилис, вирус Коксаки). 

Двухсторонний крипторхизм — также причина первичного гипогонадизма. Заболевание представляет собой аномалию развития у мальчиков, при которой яичко не опускается в мошонку до рождения ребенка или в течение первого года жизни, как это происходит в норме, а задерживается в брюшной полости или в паховом канале. Диагноз ставится при визуальном осмотре, когда при прощупывании яичко в мошонке отсутствует, однако должен обязательно подтверждаться данными УЗИ-исследования. 

Аутоиммунные заболевания, при которых возникает «поломка» в иммунной системе, в результате чего организм начинает воспринимать клетки тканей и систем человека как чужеродные и вырабатывает антитела, разрушающие не только собственные клетки, но и клетки яичек, продуцирующие мужские половые гормоны и сперматозоиды, также многократно усиливают вероятность развития гипогонадизма. 

Среди причин, которые могут вызывать развитие первичного гипогонадизма, выделяют идиопатические, т.е. необъяснимые причины – например, идиопатическую олигоспермию (снижение количества спермы) или азооспермию (нежизнеспособные сперматозоиды). Облучение яичек или прием каких-либо медикаментозных препаратов также могут косвенно быть причастны к развитию первичного гипогонадизма. 

Вторичный приобретенный гипогонадизм 

Вторичный гипогонадизм возникает при поражении гипоталамуса или гипофиза различными патологическими процессами — чаще всего воспалительными процессами в головном мозге (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, арахноидит). Эти изменения сопровождаются нарушениями сна и бодрствования, терморегуляции, аппетита. 

Диагностика гипогонадизма 

Диагноз ставится на основании данных рентгенологического и лабораторного исследования. При допубертатном гипогонадизме (развившемся до периода полового созревания) наблюдается отставание «костного» возраста от биологического на несколько лет. 

Данные клинико-лабораторного обследования выявят пониженное содержание тестостерона в крови, повышенное – гонадотропинов в крови (ФСГ, ЛГ), которое при вторичном гипогонадизме будет, наоборот, снижено. Экскреция с мочой 17-КС может быть в пределах нормы или ниже ее. При анализе спермограммы – снижение количества спермы и сперматозоидов в ней; в некоторых случаях эякулят на анализ получить не удается вследствие уменьшения его объемов. 

Лечение гипогонадизма 

Лечение гипогонадизма – это, прежде всего, нормализация уровня тестостерона в организме, что проводится с помощью гормонокорректирующей терапии. Лечение, как правило, проводится в 2 этапа: заместительная гормональная терапия препаратами, содержащими тестостерон и стимулирующая терапия, направленная на стимуляцию выработки собственного тестостерона. 

Решение о применении конкретной методики лечения, длительности курса, дозировках принимается непосредственно лечащим врачом, который учитывает особенности протекания заболевания у конкретного пациента. 

Доктор также обращает внимание на наличие в анамнезе больного других заболеваний, его возраст, а также клиническую симптоматику, дополнительные обстоятельства. Тактика и схема заместительной терапии подбираются индивидуально для каждого пациента и зависят от клинических проявлений возрастного гипогонадизма, уровня тестостерона, а также поставленных целей терапии и возможных побочных эффектов. Как правило, при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, если удается решить проблемы, вызванные возрастным андрогендефицитом. 

Как и любая терапия, заместительная гормональная имеет свои показания и противопоказания. Так, абсолютными противопоказаниями являются рак молочной и предстательной железы, относительными — нарушения сна в виде апноэ (остановка дыхательных движений), дислипидемия (избыток липопротеинов в крови), обструктивные бронхолегочные заболевания, интенсивное курение и др. 

Статистические данные по лечению гипогонадизма в клинике урологии, показывают благоприятный результат комплексного лечения – совместного использования с заместительной гормональной терапией физиотерапии, соблюдения индивидуально разработанной диеты. 

Лечить гипогонадизм или нет – не вопрос. Заболевание подлежит лечению в любом случае, независимо от степени развития заболевания, возраста и клинической симптоматики. Это важно, прежде всего, для самого мужчины. 

Даже небольшая нормализация уровня тестостерона и стимуляция естественной выработки гормона способны вернуть мужчине уверенность в своих силах, потребность вести насыщенную жизнь – как общественную, так и сексуальную, реализовывать себя в карьере и обществе, любить и быть любимым, быть заботливым отцом и внимательным мужем. А не это ли самое главное для любого мужчины? 

Преимущества услуги

Удобный график работы

Работаем до позднего вечера, чтобы вам было удобно заняться своим здоровьем после работы

Отсутствие очередей

Система записи пациентов отлажена за много лет работы и действует так, что вас примут точно в выбранное время

Уютный интерьер

Нам важно, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в стенах клиники, и мы сделали все, чтобы окружить вас уютом

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Синдром гипогонадизма у мужчин: взгляд уролога

Дмитрий Геннадьевич Курбатов
Д.м.н., проф., руководитель отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»
[email protected]
Роман Викторович Роживанов
К.м.н., врач эндокринолог-андролог, ст. науч. сотр. отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»

С давних времен известно, что для нормальной работы мужского организма необходимо наличие сохранной функции яичек, ведь при нарушении их деятельности или удалении органа развиваются тяжелые соматические заболевания, не только ухудшающие половую функцию и снижающие качество жизни, но и сокращающие ее продолжительность. Так, у евнухов отмечается выраженное ожирение, дислипидемия, увеличивается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и многих других грозных заболеваний. Кроме того, все больше внимания уделяется урологическим проявлениям снижения функции яичек, в том числе эректильной дисфункции, бесплодию, недоразвитию наружных половых органов (микропенис), а в последние годы – и заболеваниям предстательной железы (ПЖ).

Для описания данного состояния используется множество определений: андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность, но наиболее удачным и принятым международными сообществами эндокринологов и урологов определением является синдром гипогонадизма у мужчин – клинический и/или лабораторный синдром, обусловленный снижением секреции половых гормонов яичками.

В зависимости от патогенеза синдром гипогонадизма у мужчин разделяют на:

  • гипергонадотропный или первичный (типичным примером является анорхизм),
  • гипогонадотропный или вторичный (типичный пример – синдром Каллмана или состояния, возникающие вследствие удаления опухолей гипофиза),
  • нормогонадотропный (как правило, это смешанная форма гипогонадизма), типичным примером является гипогонадизм, развивающийся у мужчин с ожирением или по мере увеличения возраста.

Данные по частоте встречаемости как первичного, так и вторичного гипогонадизма у мужчин базируются на распространенности основных причин его развития. Так, анорхизм встречается у 3–5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке. Синдром Клайнфельтера (генетическое заболевание, для которого характерен первичный гипогонадизм) встречается у 1 из 500 мальчиков, а синдром Каллмана (заболевание гипофиза, при котором развивается вторичный гипогонадизм) – у 1 из 5000. Распространенность возрастного гипогонадизма колеблется в пределах 10–50% в зависимости от возрастной группы. В Массачусетском исследовании пожилых мужчин (1994) было установлено, что уровень биодоступного тестостерона начинает снижаться уже с 30–35 лет со скоростью около 2–3% в год, а общего – с 50–55 лет на 0,8–1,6% в год. Схожие изменения получены и в других исследованиях. Распространенность гипогонадизма при ожирении точно не установлена, но по данным ФГУ «Эндокринологический научный центр» она достигает 30–50%.

Гипергонадотропный гипогонадизм обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек, вследствие их поражения патологическим процессом, а гипогонадотропный гипогонадизм – снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек. При возрастном гипогонадизме происходит снижение продукции тестостерона яичками вследствие ухудшения их функции, апоптоза клеток Лейдига, ишемических изменений паренхимы яичек и, возникающих на фоне увеличения возраста, гипоталамо-гипофизарных нарушений.

В зависимости от времени возникновения выделяют: препубертатный и постпубертатный гипогонадизм. Следует отметить, что для препубертатного гипогонадизма характерны высокий рост, евнухоидные пропорции тела, распределение жира по женскому типу, гинекомастия, отсутствие оволосения, высокий тембр голоса и недоразвитие половых органов (микропенис). Для постпубертатного гипогонадизма характерно снижение половой функции и тургора яичек, развитие соматических синдромов.

К развитию первичного гипогонадизма приводят: синдром Клайнфельтера, анорхизм, травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, а также другие токсические поражения яичек, поздно леченый крипторхизм. К развитию вторичного – синдромы Каллмана (дефицит ЛГ и ФСГ в сочетании с аносмией), «фертильного евнуха» (изолированный дефицит ЛГ), опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в опухоли.

Учитывая, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя не только определение в крови уровней ЛГ, ФСГ и общего тестостерона, но и глобулина, связывающего половые гормоны, или свободного тестостерона.

Диагноз заболевания и его конкретной формы устанавливают на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторного обследования (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм синдрома гипогонадизма

Основная симптоматика гипогонадизма хорошо известна и подробно описана в литературе. Необходимо лишь подчеркнуть, что, к сожалению, нет какого-либо одного-двух строго специфических симптомов данного состояния, поэтому клиническая картина часто вовремя не распознается или замаскировывается другими соматическими проявлениями. К урологам больные чаще обращаются с жалобами сексуального характера. При этом известно, что эректильная дисфункция (ЭД) и снижение либидо могут быть единственным проявлением гипогонадизма, а при скрининговых обследованиях дефицит тестостерона выявляется у 18,3–30% больных с ЭД (Schulman С. и соавт., 2006; Yassin и соавт., 2006; Дедов И.И., 2006).

Основными задачами терапии синдрома гипогонадизма у мужчин являются: полное устранение дефицита тестостерона – восстановление или развитие вторичных половых признаков, либидо и эрекции, повышение мышечной силы, лечение или профилактика остеопороза, устранение сопутствующих соматических синдромов, депрессии, восстановление фертильности.

Согласно рекомендациям ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA по выявлению, лечению и мониторированию гипогонадизма у мужчин (2008), его устранение достигается назначением терапии препаратами тестостерона. Основными различиями между препаратами служат особенности их фармакокинетики, а также спектр фармакодинамической активности.

На сегодняшний день в России представлены следующие препараты: пероральная и инъекционная форма тестостерона ундеканоата, смеси эфиров тестостерона для парентеральной терапии и гелевая форма тестостерона. Ранее широко использовавшийся метилтестостерон, который является алкилированным препаратом тестостерона, разработанным для пероральной терапии, в настоящее время не применяется в связи с высокой гепатотоксичностью. Тестостерона ундеканоат для перорального приема лишен гепатотоксичности и в терапевтических дозах не угнетает эндокринную функцию яичек и сперматогенез. Однако недостатками препарата служат его относительно слабое андрогенное действие, а так же многократность приема. Препараты смесей эфиров тестостерона для парентеральной терапии являются наиболее распространенными, так как их состав позволяет добиться быстрого и продолжительного эффекта. Обычная схема их применения – по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 нед. Недостаток этих препаратов заключается в возникновении супрафизиологических пиков концентрации тестостерона в первые несколько дней после инъекции. Препарат тестостерона ундеканоат для парентерального введения не дает подобных пиков концентрации тестостерона и применяется путем внутримышечных инъекций 1 раз в 3 мес. Гель, содержащий тестостерон, наносится непосредственно на кожу ежедневно.

Для устранения гипогонадизма (за исключением гипергонадотропного) при необходимости репродуктивной реабилитации возможно так же применение терапии препаратами гонадотропинов. Для этих целей используются препараты хорионического гонадотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, которые назначаются курсом на период до 3–6 мес. Дозу препаратов выбирают исходя из результатов серийных определений уровня тестостерона в сыворотке крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с исходным объемом яичек более чем 4 см3 имеют лучший прогноз для восстановления фертильности.

Наряду с препаратами тестостерона и гонадотропинов потенциальными кандидатами на роль средств для устранения гипогонадизма являются антиэстрогены, а также препараты дигидротестостерона и дегидроэпиандростерона, однако к настоящему времени проведено недостаточное число клинических исследований.

На фоне терапии у больных с гипогонадизмом устраняются основные проявления данного состояния, развиваются и поддерживаются вторичные половые признаки. Доказано, что терапия тестостероном эффективно восстанавливает эректильную функцию у большинства пациентов с ЭД, обусловленной гипогонадизмом, при этом лечение тестостероном может рассматриваться как терапия 1-й линии. Эффективность лечения обусловлена тем, что тестостерон оказывает комплексное действие: нормализует функцию эндотелия и стимулирует секрецию оксида азота, улучшает артериальный приток к кавернозным артериям, усиливает сократимость бульбокавернозных мышц и увеличивает интракавернозное давление. Кроме того, по нашим данным, а также данным некоторых зарубежных исследователей было доказано, что применение тестостерона восстанавливает веноокклюзионную функцию у мужчин с гипогонадизмом и веногенной ЭД.

Что касается ПЖ, основного «фактора страха» для специалистов, то в настоящее время отсутствуют данные о том, что терапия андрогенами стимулирует развитие доброкачественной гиперплазии или рака ПЖ (РПЖ) (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999; Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Dean J.D. и соавт., 2004; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2005; Wang C. и соавт., 2007). Так, установлено, что распространенность, как доброкачественной гиперплазии, так и РПЖ увеличивается с возрастом, при этом уровень тестостерона снижается. Отсутствует связь между объемом ПЖ и уровнем тестостерона в крови, как у эугонадных мужчин, так и при гипогонадизме.

В работе, проведенной группой по изучению эндогенных половых гормонов и РПЖ (2008), были проанализированы результаты 18 проспективных исследований у 3886 больных с РПЖ и 6438 здоровых мужчин.

Были исследованы уровни большинства половых гормонов (тестостерона, дигидротестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и эстрадиола), что позволило прийти к выводу об отсутствии связи этих гормонов с риском развития рака.

Заместительная терапия андрогенами не влияет на объем ПЖ и уровень простатического специфического антигена (ПСА) в крови, и не ухудшает максимальную скорость потока мочи (Роживанов Р.В., 2010). Так же установлено, что терапия тестостероном не увеличивает риск развития рака в железе, в связи с повышением индекса апоптоза и атрофии и снижением соотношения эпителиальных/ стромальных клеток в периферических зонах ПЖ, основных зонах развития злокачественного процесса (Efesoy O., 2010).

Однако низкий уровень тестостерона в крови ассоциируется с более злокачественным течением и худшим прогнозом РПЖ (Schatzl G. и соавт., 2000; Liu C.C., 2006), и взаимосвязан с подтвержденным диагнозом РПЖ (GarciaCruz E., 2010). Мужчины с уровнем тестостерона ниже 200 нг/дл (7 нмоль/л) в 3 раза чаще умирают от РПЖ (Massengill J.C., 2003; Kratzik C., 2006), нежели чем пациенты без гипогонадизма. Наличие манифестного РПЖ является абсолютным противопоказанием к назначению терапии андрогенами, кроме того, тестостерон может стимулировать прогрессирование субклинического РПЖ (Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2004; Lunglmayr G., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2007). Поэтому больные, получающие терапию андрогенами, должны подвергаться периодическому мониторингу: клиническим осмотрам и лабораторным тестам. Частота периодического наблюдения зависит от возраста больного. У молодых мужчин эти тесты могут выполняться с ежегодными интервалами, у пожилых – каждые 3–6 мес. Мониторированию подлежит концентрация тестостерона, гемоглобина, гематокрита и уровень ПСА у мужчин старше 40 лет, а так же пальцевое ректальное обследование ПЖ. Следует отметить, что уровень ПСА может быть ниже при гипогонадизме, чем у здоровых мужчин, и терапия тестостероном может повышать его уровень, но не до уровня эугонадных мужчин. Рост ПСА не более 0,5 нг/мл в год является безопасным и не требует отмены терапии.

С другой стороны, было установлено, что, используемая в лечении распространенного РПЖ, постоянная андрогенная депривация сопровождается манифестацией сахарного диабета или метаболического синдрома и повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (снижение уровня тестостерона на 6 нмоль/л повышает смертность на 14%). Интермиттирующая андрогенная супрессия идентична по выживаемости, но превосходит по улучшению качества жизни больных, т. е. является возможной альтернативой постоянной андрогенной блокаде (Maggi и соавт., 2007; Kwah и соавт., 2007; Conti и соавт., Cochrane Database Syst Rev., 2007).

В последнее время были предприняты исследования, направленные на изучение возможности применения андрогенов после радикального лечения РПЖ. Так, O. Nabulsi и соавт. (2008), назначая заместительную терапию гелевой формой тестостерона в течение 2 лет 22 мужчинам с гипогонадизмом, перенесшим радикальную простатэктомию, отметили возникновение лабораторных признаков рецидива (повышение ПСА) только у 1 пациента через 17 мес после операции. Это позволило исследователям сделать вывод о возможности проведения такой терапии под строгим медицинским контролем.

Следует отметить, что в последние годы накапливается все больше данных об эффективности и безопасности терапии гипогонадизма у пациентов с другими урологическими заболеваниями и синдромами. Так, примерно у 20% пожилых мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) имеются проявления гипогонадизма, при этом симптомы могут быть его первичным проявлением (Schatzl G. и соавт., 2000). По данным И.А. Корнеева и С.Ю. Глазневой (2008) у 78 мужчин (средний возраст 57,7 лет) с возрастным гипогонадизмом были обнаружены более выраженные жалобы на расстройства мочеиспускания, чем в контроле.

Развитие гипогонадизма усугубляет тяжесть состояния у больных с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), для которых, по данным Д.Г. Курбатова и соавт. (2007), в сравнении с эугонадными пациентами характерны: более выраженный болевой синдром, низкое качество сексуальной функции, повышенный уровень тревожности, депрессии и астении. Доказанные анаболическое и антиишемическое действие андрогенов, как и остальные положительные эффекты, позволяют с успехом их использовать при лечении обсуждаемых состояний (СХТБ и СНМП). Кроме того, у пациентов достоверно улучшаются настроение и общее самочувствие.

К сожалению, по доступным статистическим данным, необходимое лечение получают лишь 10–20% больных гипогонадизмом из общей популяции, что обусловлено низкой осведомленностью пациентов и врачей. Кроме того, симптомы заболевания часто не различаются, игнорируются или относятся к возрастным изменениям, а методы диагностики и цели лечения недостаточно понимаются специалистами. Так же весьма часто встречается факт «гормонофобии» не только среди урологов, но даже среди эндокринологов.

В отделении андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗ и СР РФ, первом в России уроандрологическом отделении, открытом на базе эндокринологического учреждения, накоплен огромный опыт безопасного лечения мужчин с синдромом гипогонадизма, что позволяет быстро и эффективно устранить любые его проявления, и, как следствие, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Гипогонадизм: Причины, симптомы и лечение

Гипогонадизм – синдром, сопровождающийся недостаточностью функций половых желез и нарушением синтеза половых гормонов. Гипогонадизм, как правило, сопровождается недоразвитием наружных или внутренних половых органов, вторичных половых признаков, расстройством жирового и белкового обмена (ожирением или кахексией, изменениями костной системы, сердечно-сосудистыми нарушениями).

Различают мужской и женский гипогонадизм.

Причины

Среди врожденных форм гипогонадизма основная роль отводится хромосомным и генетическим аномалиям, среди приобретенных форм — травмам и токсическим воздействиям, а также опухолям головного мозга.

Вторичный гипогонадизм возникает вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов и недостаточной стимуляции ими половых желез. Вторичный гипогонадизм может развиться также при болезни Иценко-Кушинга, микседеме, опухолях коры надпочечников и других эндокринных заболеваниях. Признаки гипогонадизма могут появиться и при некоторых неэндокринных заболеваниях, например при циррозе печени. Гипогонадизм может возникнуть при пороке развития половой системы у мужчин — крипторхизме.

Симптомы

Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности в организме половых гормонов, но и от возраста (включая внутриутробный период жизни), в котором возникло заболевание. Различают эмбриональные, допубертатные и постпубертатные формы гипогонадизма.

Если дефицит андрогенов возник в раннем эмбриональном периоде (до 20-й недели), то это приводит к тяжелой патологии – гермафродитизму (одновременное наличие у организма мужских и женских половых признаков и репродуктивных органов).

Допубертатные, так же как и эмбриональные, формы гипогонадизма сопровождаются отсутствием (или слабой выраженностью) вторичных половых признаков и формированием евнухоидного синдрома.Больные с этим синдромом, как правило, отличаются высоким ростом, непропорциональным телосложением (длинные конечности, относительно укороченное туловище). Скелетная мускулатура развита слабо, часто наблюдается отложение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Постпубертатные формы гипогонадизма характеризуются исчезновением вторичных половых признаков у исходно здоровых половозрелых мужчин. У них уменьшается оволосение на лице и теле, волос на голове становится тоньше, половые функции нарушаются. У некоторых больных наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, повышенная утомляемость.

Симптомы женского гипогонадизма: аменорея (отсутствие менструации более 6 месяцев), нарушение менструального цикла (нерегулярность менструального цикла, скудные менструации и т.д.), узкий таз, недоразвитие внутренних половых органов, недоразвитие вторичных половых признаков (гипоплазия молочных желез, скудное оволосение на лобке, в подмышечных впадинах, нарушено отложение жировой клетчатки по женскому типу), полное отсутствие вторичных половых признаков в случае, если заболевание возникло в раннем детском возрасте.

Диагностика

При диагностике гипогонадизма, помимо общего осмотра, необходимо провести гормональное обследование и выполнить МРТ головного мозга. Также информативным методом является УЗИ органов малого таза.

Наиболее простым и доступным косвенным способом диагностики гипогонадизма является определение так называемого костного возраста с помощью рентгенологического метода. Дефицит андрогенов, имеющийся при гипогонадизме, приводит к торможению процессов окостенения хряща и остеопорозу. Поэтому почти у всех таких больных отмечаются изменения костно-суставной системы. Поскольку созревание скелета зависит от насыщенности организма половыми гормонами, то костный возраст непосредственно отражает степень половой зрелости организма.

Стандартный хромосомный анализ должен быть проведен всем пациентам с первичным врожденным гипогонадизмом для исключения возможных хромосомных нарушений.

Лечение

Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении андрогенных препаратов такие пациенты не нуждаются.

Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием, пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (вторичный гипогонадизм), т.е. назначение препаратов носит пожизненный характер.

Оперативное лечение гипогонадизма состоит в трансплантации яичка, низведение яичка в случае крипторхизма, при недоразвии полового члена — фаллопластике. В косметических целях проводится имплантация синтетического яичка (при отсутствии неопустившегося яичка в брюшной полости). Операции осуществляются с использованием микрохирургической техники.

Гипогонадизм у детей и подростков. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

Вторичные половые признаки

Гипогонадизм

Гипоплазия яичек

Гопогонадотропный гипогонадизм

Гипергонадотропный гипогонадизм

Гипопитуитаризм

Дефицит Лютеинизирующего гормона

Дефицит Фолликулстимулирующего гормона

Задержка полового развития

Снижение тестостерона

Гонадотропин-рилизинг гормон

Шкала Таннера

Список сокращений

АМГ- Анти-мюллеровый гормон

Г-гипогонадизм

ГГГ ось – гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось

ГтРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КЗРП – конституциональная задержка роста и полового развития

КВ — костный возраст

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ФСГ – фолликулстимулирующий гормон

Э2 – эстрадиол

Термины и определения

Врожденный гипогонадизм – состояние, обусловленное причинами, произошедшими до рождения ребенка

Задержка пубертата – отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхней границы нормы срока начало полового созревания, 14 лет для мальчиков и 13 лет для девочек

Приобретенный гипогонадизм — состояние, обусловленное причинами, произошедшими после рождения ребенка под влиянием внешних факторов

Гипергонадотропный гипогонадизм – состояние, обусловленное дефицитом половых гормонов, вследствие первичного поражения гонад

Гипогонадотропный гипогонадизм — состояние, обусловленное снижением выроботки гонадотропных гормонов при интактных гонадах.

Транзиторный гипогонадизм — временное состояние, обусловленное снижением продукции гонадотропинов или половых стероидов вследствие воздействия негативных факторов, при устранении которых продукция гормонов восстанавливается.

Стимуляционные пробы с ГтРГ — проводятся с целью стимуляции выброса гонадотропинов

1. Краткая информация

1.1. Определение

Гипогонадизм (Г) — патологическое состояние, обусловленное снижением продукции половых гормонов в яичках у лиц мужского пола и в яичниках у лиц женского пола или резистентностью к половым гормонам органов – мишеней.

Говоря о подростках, гипогонадизмом называют отсутствие появление вторичных половых признаков у девочек после 13 лет, у мальчиков после 14 лет

1.2 Этиология, патогенез

Клиническая картина гипогонадизма вариабельна и зависит от многих факторов: возраста возникновения гипогонадизма, причин, приведших к развитию гипогонадизма, возраста обращения пациента. Диагностика гипогонадизма в детском возрасте затруднена, вследствие физиологически обусловленной низкой продукцией половых гормонов у детей, Исключением являются случаи, где Г сочетается с задержкой роста или другими эндокринными нарушениями.

Гипогонадизм – полиэтиологическое состояние. Оно может обусловлено как врожденными нарушениями, так и приоберетенными причинами ( см.классификацию)

Наиболее частой причиной врожденного гипергонадотропного гипогонадизма, как у мужчин, так и у женщин, являются хромосомные аномалии, приводящие к нарушению закладки гонад и развитию их дисгенезии.

Врожденный гипогонадотропный гипогонадизм обусловлен нарушением закладки, развития гонадотрофов в случае изолированных форм, или двух и более других гормон-продуцирующих клеток аденогипофиза (тиреотрофов, соматотрофов, кортикотрофов, лактотрофов), в случаях выпадение двух и более тропных гормонов. Наиболее частой причиной дефицита всех тропных гормонов является дефект PROP 1 гена. Основной причиной развития приобретенного гипогондотропного гипогонадизма являются оперативные вмешательства на гипоталамо-гипофизарную область, травмы головного мозга, облучение на область гипофиза.

1.3. Эпидемиология

Среди женщин частота встречаемости синдрома Шерешевского-Тернера, обусловленного отсутствием/аномалией Х хромосомы, колеблется от 1:2000 до 1:5000 новорожденных девочек. Среди мужчин, частота синдрома Клайнфельтера, обусловленного наличием дополнительной одной и более Х хромосомы у лиц мужского пола, колеблется от 1:300 до 1:600 новорожденных мальчиков. Другие формы врожденного первичного гипогонадизма, такие как дефекты ферментов, участвующих в биосинтеза стероидных гормонов и резистентность к гонадотропинам встречаются крайне редко. В основном эти формы диагностируются в семьях с близкородственным браком или изолятах, т.к. большинство форм имеет аутосомно-рецессивный характер наследования.

Распространенность врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма колеблется от 1: 8000-10000 новорожденных с изолированными формами, до 1: 4.000-10.000 новорожденных, при сочетанном дефиците других тропных гормонов, в зависимости от популяции. Частота встречаемости гипогонадотропного гипогонадизма среди мужчин в 5 раз выше чем у женщин.

В последние десятилетия, в связи с улучшением качества лечения и прогнозом выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями, отмечается увеличение частоты приобретенных форм как первичного, так и вторичного гипогонадизма среди пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе. Это обусловлено использованием химиопрепаратов, обладающих токсическим воздействием как на герменативные клетки, так и на клетки гипофиза, применением лучевой терапии на область гонад , головы или тотальным облучением всего тела.

Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, который характеризуется низкой продукцией половых стероидов при нормальном уровне гонадотропинов. Предполагают, что в его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе.

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм.- возникает на фоне тяжелой соматической патологии (при ряде заболеваний эндокринной системы – с. Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, пролактинома, соматотропинома, нервная анорекися и т.д.) , нарушениях функции печени или почек или под действием препаратов (ятрогенный гипогонадизм).

1.4. Кодирование по МКБ-10

E23.0 — Гипопитуитаризм

Е29.1 — Гипофункция яичек

1.5. Классификация

В зависимости от уровня поражения и время возникновения гипогонадизм разделяют на:

Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный) — обусловлен первичным поражением гонад

 1.Врожденные формы:

  1. Хромосомные аномалии . приводящие к дисгенезии гонад (с.Тернера, с.Клайнфельтера, ХХ дисгенезия гонад, ХУ дисгенезия гонад, различные формы мозаицизма)
  2. Дефекты ферментов, участвующих в биосинтезе стероидных гормонов: липоидная гиперплазия коры надпочечников, дефект 17-а-гидроксилазы, дефект 17 ?- гидроксистероиддегидрогеназы III типа, дефект 17,20- лиазы
  3. Резистентность к гонадотропинам: гипоплазия клеток Лейдига ( нечувствительность к лютеинизирующему гормону (ЛГ) у мужчин), нечувствительность к фоликулостимулирующему гормону (ФСГ) у женщин, псевдогипопаратиреоз тип 1А (резистентность к ЛГ, ФСГ , вследствие мутации в гене GNAS)

2. Приоберетенные формы (вследствие повреждения или дисфункции гонад):

  • перекрут яичек,
  • синдром регрессии яичек,
  • анорхизм,
  • орхит,
  • преждевременное истощение яичников,
  • травма,
  • операции,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия,
  • аутоиммунные заболевания,
  • инфекции, передаваемее половым путем
  • прием токсических препаратов ( наркотики, алкоголь и т.д.)
  • прием медикаментов, блокирующих биосинтез половых гормонов (блокаторы стероидогенеза, блокаторы ароматазы и т.д.)

Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный)- обусловлен нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы, приводящими к снижению секреции гипоталамических и/или гипофизарных гормонов, стимулирующих работу гонад.

 1.Врожденные формы:

  1. Изолированные формы: с.Кальманна с аносмии/ без аносмии,
  2. В составе дефицита других гипофизарных гормонов: дефект PROP-1, с.фертильных евнухов, с.Паскуалинни.

При синдромальных патологиях: с.Прадера-Вилли, с. Барде-Бидля, с. Лоренса- Муна, Синдром Рода, Синдром Мэдока

Мозжечковые атаксии с гипогонадизмом

(Атаксия Фридрейха, синдром Маринеско—Шегрена, синдром Луи— Барр, синдром Буше—Нойхаузера, атаксия Холмса, синдром Оливера— МакФарлана)

Гипоплазия надпочечников в сочетании с гипогонадизмом (дефект DAX-1 гена)

 2.Приобретенные формы (повреждение гипоталамо-гипофизарной области):

  • травма,
  • операции,
  • лучевая терапия,
  • химиотерапия,
  • аутоиммунные заболевания,
  •  прием больших доз или длительное время опиоидов, половых гормонов
  • прием психотропных препаратов

Транзиторный (симптоматический) гипогонадизм:

Конституциональная задержка роста и полового развития

Как осложнение, на фоне неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов.

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Основные жалобы: отсутствия появления вторичных половых признаков у девочек в возрасте старше 13 лет, у мальчиков в возрасте старше 14 лет.

Симптомы гипогонадизма зависят не только от степени недостаточности половых гормонов, но и сроков возникновения их дефицита: внутриутробные, допубертатные и постпубертатные.

В большинстве случаев в допубертатном периоде пациенты женского пола не предъявляют никаких жалоб, пациентов мужского пола может беспокоить недоразвитие наружных половых органов, крипторхизм. С достижением крайнего срока физиологического начала полового созревания пациентов (13 лет у девочек, и 14 лет у мальчиков) беспокоит отсутствие развития вторичных половых признаков: отсутствие или скудное оволосение на лобке, отсутствие развития молочных желез у девочек, отсутствие увеличения объема яичек и наружных половых органов у мальчиков.

Сбор анамнеза при подозрении на гипогонадизм включает: выяснение этнической принадлежности, степени родства родителей, сроков начала полового развития у ближайших родственниках, наличие подобных жалоб у родственников, выяснение особенностей неонатального периода (травмы, крипторхизм, микропенис), текущей или проводимой ранее химиотерапии, лекарственной терапии, перенесенных ранее заболеваниях, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы, половых органов, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области и в области половых органов.

2.2. Физикальное обследование

Общий осмотр: оценка общего физического состояния, оценка состояния кожи – тургор, дряблость, наличие стрий, пигментаций, наличие стигм дисэмбриогенеза. Проведение антропометрических исследований – измерение роста, пропорций тела (включает измерение длины конечностей, верхнего сегмента, размаха рук). Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки, характер распределения, оценка развития мышечной массы. Оценка полового созревания производится по шкале Таннер (таблица 1).

Таблица 1. Оценка полового развития по шкале Таннер у мальчиков.


Стадия

Размер яичек, признаки

Рост волос на лобке, признаки

 

I

Препубертатная длина яичек менее 2,5 см

Препубертатный; отсутствие волос

II

Яичко больше 2,5 см в длину. Мошонка тонкая и красноватая.

Редкий рост слегка пигментированных и слегка вьющихся волос, в основном у корня полового члена.

III

Рост полового члена в длину и ширину и дальнейший рост яичек

Более толстые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на лобок

IV

Дальнейшее увеличение полового члена, яички большие, пигментация мошонки

Взрослый тип оволосения, не распространяющийся на медиальную поверхность бедер

V

Половые органы взрослого по размеру и форме

Оволосение взрослого типа, распространяющиеся на медиальную поверхность бедер

Важным является осмотр наружных половых органов пациента: у мальчиков — наличие гипоспадии и степень ее выраженности (головчатая, стволовая, промежностная гипоспадии чаще встречаются при дефектах стероидогенеза и резистентности к тестостерону, отсутствует при центральных формах гипогонадизма), Оценка состояния, размера и положения яичек относительно мошонки ( в мошонке, у входа в мошонку, в паховом канале, не пальпируются) : объем яичек измеряется с помощью орхидометра Прадера: препубертатные яички: 2-4 мл или 2 см в длину, перипубертатные яички более 4 мл., и более 2 см в длину, размер яичек у половозрелого мужчины 20-30 мл., или 4,5-6,5 см в длину, 2,8-3,3 см в ширину.

Увеличение размера яичек является основным маркером начала полового созревания у мальчиков (АI). Т.к. До 85% ткань яичка представлена герменогенным клетками, при Г. яички будут уменьшены в размерах. Крипторхизм может являться одним из проявлений гипогонадизма.

У девочек признаками начала полового созревания является увеличение молочных желез (AI), степень развития которых оценивается по шкале Таннер. (таблица 2)

Таблица 2. Оценка полового развития по шкале Таннер у девочек.

Стадия

Развитие грудных желез, признаки

Рост волос на лобке, признаки

I

Препубертатное; увеличение только соска

Препубертатное, отсутствие волос

II

Уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; 
увеличение ареол

Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах

III

Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их 
контуров

Более темные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку

IV

Выступание ареолы и соска над грудной железой

Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер

V

Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска

Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника

Появление аксиллярного и лобкового оволосения, без увеличения молочных желез у девочек и роста объема яичек у мальчиков не является маркером начала истинного полового созревания (BII). Т.к. являются признаками продукции андрогенов в основном адреналового происхождения. Чаще увеличение продукции адреналовых андрогенов по срокам совпадает с началом полового созревания, однако до 20-30% детей могут иметь раннее начало (с 6-7 летнего возраста) повышение синтеза андрогенов надпочечников без активации ГГИ оси.

2.3. Лабораторная диагностика

  • Большинство Российских экспертов не рекомендуют рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГГ-ось) для исключения Г в допубертатном возрасте (после 5-6 мес. жизни у мальчиков и после 1-1,5 лет жизни у девочек и до периода полового созревания (8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков))

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарий: В этот период наступает так называемая «Ювенильная пауза» или «физиологический гипогонадизм», когда уровень гормонов ГГГ оси имеет низко-нулевые значения. Исключением являются некоторые формs гипергонадотропного гипогонадизма (с.Тернера, с. Клайнфельтера и т.д.), при которых не всегда происходит физиологического снижение гонадотропинов до допубертатных значений.

  • Гормоны крови: все гормональные исследования рекомендовано проводить в утренние часы, для исключения влияния суточных колебаний уровня гормонов в крови

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Гипофизарные гормоны ЛГ, ФСГ секретируются в пульсирующем режиме 1 раз в 60-90 мин., при чем ФСГ циркулирует в крови дольше, чем ЛГ, поэтому однократное измерения ЛГ, ФСГ не всегда отражает истинную картину состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

  • При исследовании гормонального спектра половых гормонов рекомендуется использовать референсные нормативы для обследуемой возрастной группы, в лаборатории, имеющей достаточную чувствительность приборов, для определения низких значений гормонов у детей.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Спектр исследуемых анализов определяется возрастом на момент обследования пациента:

  • в период минипубертата у новорожденных мальчиков до 5 мес. жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, анти-мюллерового гормона (АМГ)

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • в период минипубертата у новорожденных девочек до 1-1,5 лет жизни рекомендовано исследовать уровень ЛГ, ФСГ, эстрадиола (Э2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: В этот период уровень стероидных и гипофизарных гормонов у мальчиков определяется в пределах нормально-низких значений норм для подростков, у девочек уровень гонадотропинов достаточно высокий. При выявлении низких значений стероидных и гонадотропных гормонов в данной возрастной группе позволяет заподозрить гипогонадотропный гипогонадизм. (BIII), при выявлении высоких значений гонадотропинов, при низких значениях половых стероидов Гипергонадотропный гипогонадизм (BII).

Исследование АМГ, как маркера наличие нормально функционирующей тестикулярной ткани, в период минипубертата показано у мальчиков с подозрением на анорхизм, крипторхизм (BIII).

  • В период полового созревания, который у девочек начинается в возрастном промежутке от 8-ми до 13 лет и у мальчиков от 9- ти лет до 14 лет, при отсутствии каких-либо показаний (травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси так же не рекомендовано, т.к. начало полового созревания и скорость его развития варьирует значительно среди подростков.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Необоснованное исследование гормонов в данной возрастной промежуток, может привести к неправильной интерпретации результатов и необоснованному расширенному обследованию ребенка (проведение стимуляционных проб, частый динамический контроль показателей крови и т.д.)

  • При наличии показаний — травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм, необоснованный набор веса, гинекомастия у мальчиков, в этот период рекомендовано исследование гормонов ГГГ оси с целью исключения гипергонадотропного гипогонадизма., характеризующего значительным повышением гонадотропинов: ЛГ и ФСГ, при низких значениях стероидных половых гормонов

Уровень убедительность рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Гипогонадотропный гипогонадизм в данной возрастной категории установить невозможно, вследствие физиологической разницы в начале полового созревания у детей.

  • При достижении 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков и отсутствии появления признаков начала полового развития рекомендуется исследование уровня ЛГ, ФСГ, Э2 (девочки), тестостерона (мальчики) пролактина, тиреотропного гормона, свободного Т4.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

  • У пациентов с патологическим ожирением и низким ростом показано так же исследование уровня кортизола и АКТГ крови, исследование суточной мочи на свободный кортизол для исключения гиперкортизолизма, как причины ЗПР.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

  • У пациентов с низким ростом рекомендовано так же исследование Соматомедина С, для исключения СТГ-дефицита

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

  • Проведение кариотипирование показано: при выявлении гипоплазии яичек, отсутствии яичек в мошонке и паховых каналах у мальчиков, наличие стигм дисэмбриогенеза у лиц обоих полов и при сочетании низкорослости и ЗПР у девочек. А также всем пациентам с первичным гипогонадизмом, при отсутствии отягощенного анамнеза (травмы, операции, облучение и т.д.)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

  • Российские эксперты рекомендуют проведение стимуляционных проб для оценки состояния гипоталамо-гипофизарной оси после 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков, при низких базальных значениях гипофизарных и половых гормонов и отсутствии признаков начала полового созревания. В настоящее время проводятся следующие исследования:

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Стимуляционная проба с Гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ)

Методика проведения: определение базальных уровней ЛГ, ФСГ, введение аналога ЛГ-РГ короткого действия, с последующим исследованием гонадотропинов, ЛГ, ФСГ через 1 час и 4 часа после введения,

Используемые препараты: Диферелин п/к 100 мкг (AI), Бусерелин интраназально 100-300 мкг (ВII)

Интерпретация: подъем ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм (AI). Примечание: при конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с аналогами ЛГ-РГ, требует повторного проведения пробы через 1-2 года (BII).

 Тест с Хорионическим гонадотропином человеческим — проводится у мальчиков, с целью оценки функционального состояния яичек. В настоящее время существует несколько протоколов. В нашей стране используется 3-х дневный тест с введением в/м 1500ЕД ХГ с последующим исследованием уровня тестостерона через 24-48 часов после последней инъекции. Интерпретация: у детей – подъем абсолютного значения тестостерона более 3,5 нмоль/л позволяет исключить наличие первичного гипогонадизма (BII).

Показания к проведению пробы: подозрение на первичный гипогонадизм, при низких показателях ЛГ, ФСГ.

Тест с антагонистами ЛГ-РГ — с кломифеном (в подростковой практике используется редко), 100 мг. Кломифена в течение 7 дней. Интерпретация: Подъем ЛГ, ФСГ на 20-50% после отмены препарата свидетельствует об интактности ГГ оси (BII).

Показания: подозрение на вторичный гипогонадизм

Тест с прогестероном (у девочек) Ежедневно в течение 6 дней микронизированный прогестерон 100-200 мг или синтетические гестагены — 6 дней по 10-20 мг. Интерпретация: появление кровянистых выделений через 3-7 дней после приема свидетельствует об удовлетворительной насыщенности организма эстрогенами.

  • Для  исследования репродуктивной функции у мужчин старше 18 лет рекомендуется проводить анализ спермы (спермограмму)

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Исследование эякулята характеризует состояние репродуктивной функции тестикулов. Нормальный эякулят свидетельствует о достаточном уровне половых гормонов в организме пациента. Это самый простой и доступный метод, позволяющий косвенно судить о гормональном статусе половой системы у мужчин.

2.4. Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек (таблица 3) и органов мошонки и простаты у мальчиков — простой, доступный метод оценки развития гонад, исключения наличия патологических образований и контроля полового созревания. (AII).

Таблица 3. Размеры матки и яичников в зависимости от стадии пубертата по Таннеру.

Стадия

Объем матки (мл)

Объем яичника (мл)

I

0,5-1,5

0,2-0,9

II

1,5-3,0

0,9-1,5

III

3,0-10,0

1,5-2,5

IV

10,0-30,0

2,5-3,0

V

30,0-80,0

3,0-10,0

  • Рекомендовано проведение оценка костного возраста (КВ) — с помощью рентгенологического метода.

Уровень убедительность рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.

Комментарии: КВ определяется путем сопоставления результатов изучения рентгенограмм кистей (выявление фаз и стадий остеогенеза) с соответствующими нормативами. Как правило, увеличение тестикулов в объеме у мальчиков или молочных желез у девочек (первый признак пубертата) соответствует костному возрасту 13,5-14 лет или 10-11 лет соответственно, а пубертатный скачок роста происходит при костном возрасте 14 лет у мальчиков и 12 лет у девочек. После активации функции гонад наступает синостоз эпифиза с метафизом в I пястной кости.

При определении костного возраста следует учитывать и другие признаки нарушения остеогенеза (асимметрия окостенения, нарушение последовательности остеогенеза и др.) и обращать внимание на крайние его варианты (наиболее ранний и наиболее поздний срок появления точек окостенения и развития синостозов), что может быть обусловлено различными и, в частности, наследственными факторами.

  • Денситометрия рекомендована при позднем обращении пациента (после 16-18 лет) для оценки степени снижения костной плотности и соответственно рисков развития патологических переломов (крайне редко), а в дальнейшем оценки динамики эффективности проводимого лечения

Уровень убедительность рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: при подозрении на Г рутинно в подростковом возрасте не проводится.

  • МРТ головного мозга рекомендована при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, в сочетании со снижением функции других тропных гормонов для оценки состояния анатомических структур гипоталамуса и передней доли гипофиза.

Уровень убедительность рекомендаций С. Уровень достоверности доказательств 4.  

 

3. Лечение

Если гипогонадизм является проявлением другой эндокринной патологии, необходимо проводить лечение основного заболевания (пролактинома, гипотиреоз, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.). В дополнительном назначении половых гормонов такие пациенты не нуждаются.

Если гипогонадизм является самостоятельным заболеванием или входит в сиптптомокомплекс заболевания (пангипопитуитаризм и др.), пациенты нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии препаратами андрогенов у мужчин или эстроген-прогестагенных препаратов у женщин (первичный, вторичный гипогонадизм), либо препаратами гонадотропинов (при гипогонадотропном гипогонадизм). Цель фармакотерапии гипогонадизма — исчезновение клинических симптомов заболевания и восстановление вторичных половых признаков.

Сроки начала заместительной гормональной терапии, при подтвержденных формах Г., определяются индивидуально с учетом этнических, семейных, психологических, социальных аспектов, в среднем у девочек терапию начинают с 12-13 лет, у мальчиков с 13,5-15 лет (D). Начинают заместительную терапию с минимальных доз, с целью имитации скорости прогрессии полового созревания в норме, и предупреждения преждевременного закрытия зон роста, которое наблюдается при использовании высоких доз половых стероидов.

  • В начале лечения гипогонадизма у мальчиков рекомендовано использовать пролонгированные формы эфиров тестостерона для парентерального введения. Начальная доза 50мг-100мг. с постепенным увеличением на 50мг. 1 раз в 6-8мес. (D) После достижения дозировки 250мг. 1 раз в 3-4 недели, возможно использование пролонгированных форм тестостерона с инъекцией 1 раз в 3-4 мес.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарий: Доза лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии всегда должен находиться в пределах нормальных показателей (13-33 нмоль/л). Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 недели после инъекции. При недостаточном содержании тестостерона в крови частоту инъекций увеличивают до 1 мл 1 раз в 2 недели.

  • В начало лечения гипогонадизма у девочек рекомендовано инициацию пубертата проводить препаратами эстрогенов.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментарии: Для этих целей используются препараты конъюгированных эстрогенов (D) и препараты природных эстрогенов: производные ?-эстрадиолоа, производные эстрадиола валериата. Препараты этой группы назначают в стартовой дозе 0,3-0,5 мг в сутки. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, который наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота.

  • Через 1-2 года монотерапии терапии эстрогенами рекомендовано переходить к циклической заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Лечение вторичного гипогонадизма

  • Рекомендовано восстановление фертильности путем введения гонадотропинов.

Уровень убедительность рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.

Комментрии: При вторичном гипогонадизме возможно восстановление фертильности путем введения гонадотропинов. Тактика выбора лечения определяется желанием пациента в настоящее время иметь или не иметь фертильность. Однако в детской практике чаще данный вопрос не является актуальным,

Последнее время в литературе обсуждается вопрос о преимуществе начала терапии вторичного гипогонадизма у мальчиков с ФСГ, т. к. данный подход имитирует начало созревания клеток Сертоли в период полового созревания и установление взаимосвязи между клетками Сертоли и Лейдига, что может позволить в будущем поддерживать сперматогенез без дополнительного введения ФСГ. (D)

Существует несколько протоколов лечения гонадотропинами:

  1. Начало: Препараты ФСГ в дозе 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня не менее 6 мес, с последующим добавлением Гонадотропина хорионического 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, длительно
  2.  Начало: Гонадотропин хорионический 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, до достижения уровня тетостерона не менее 12 нмоль/л, с последующим добавлением Препаратов ФСГ в дозе 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня, под контролем АМГ, ингибина В, спермограммы.
  3. Начало: сразу же сочетанное использование Препаратов ФСГ в дозе 75-150 ЕД в/м 1 раз в 2-3 дня и Гонадотропина хорионического 1000-3000 ЕД 1 раз в 3-4 дня, длительно

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с гипогонадизмом в детском и подростковом возрасте не разработано. При необходимости показано проведение психологического консультирования (ВII),

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Подход к мониторированию эффективности лечения в большей мере индивидуален у каждого пациента ввиду различия этиологии заболевания и, соответственно, различных схем лечения.

У пациентов с гипергондотропным гипогонадизмом, получающим заместительную гормональную терапию половыми стероидами показано мониторирование общего анализа крови, коагулограммы, УЗИ органов малого таза (у девушек), УЗИ простаты (у юношей) – 1 раза в год.

У пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом, получающих терапия гонадотропинами показано мониторирование уровня половых стероидов 1 раз в 3-6 мес., и УЗИ органов малого таза (у девушек), УЗИ простаты (у юношей) – 1 раз в 6-12 мес., в зависимости от доз препаратов и длительности лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерий качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено измерение антропометрических показателей: рост,вес, расчет индекса массы тела (ИМТ) с оценкой по перцентильным таблицам для данного пола и возраста

 —

2

Выполнена оценка сегментов тела (верхний, нижний сегмент)

 —

3

Выполнена оценка скорости роста за предшествующий период

4

Выполнена оценка степени полового развития по Таннеру, оценка аксиллярного оволосения, оценка размеров тестикул (у пациентов мужского пола)

 —

5

Выполнено исследование уровня гормонов в крови: для пациентов мужского пола — тестостерон; для пациентов женского пола — эстрадиол

 —

6

Выполнена рентгенография кистей рук с оценкой костного возраста

 —

 —

7

Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза (для девочек) или мошонки (для мальчиков)

 —

 —

8

Проведена терапия препаратами половых стероидов или гонадотропинами

 —

 —

9

Выполнено наблюдение пациента и коррекция терапии ежегодно

 —

 —

Список литературы

  1. Jennifer Harrington, and Mark R. Palmert Distinguishing Constitutional Delay of Growth and Puberty from Isolated Hypogonadotropic Hypogonadism: Critical Appraisal of Available Diagnostic Tests Volume 97 Issue 9 | September 1, 2012
  2. Liu PY , Baker HW , Jayadev V , Zacharin M , Conway AJ , Handelsman DJ 2009 Induction of spermatogenesis and fertility during gonadotropin treatment of gonadotropin-deficient infertile men: predictors of fertility outcome. J Clin Endocrinol Metab 94:801–808
  3. Jonard S , Pigny P , Jacquesson L , Demerle-Roux C , Robert Y , Dewailly D 2005 The ovarian markers of the FSH insufficiency in functional hypothalamic amenorrhea. Hum Reprod 20:101–107
  4. Li HW , Anderson RA , Yeung WS , Ho PC , Ng EH 2011 Evaluation of serum antimullerian hormone and inhibin B concentrations in the differential diagnosis of secondary oligoamenorrhea. Fertil Steril 96:774–779
  5. Martin MM , Martin ALA 2005 Constitutional delayed puberty in males and hypogonadotropic hypogonadism: a reliable and cost-effective approach to differential diagnosis. J Pediatr Endocrinol Metab 18:909–916
  6. Street ME , Bandello MA , Terzi C , Iba?ez L , Ghizzoni L , Volta C , Tripodi C , Virdis R 2002 Leuteinizing hormone responses to leuprolide acetate discriminate between hypogonadotropic hypogonadism and constitutional delay of puberty. Fertil Steril 77:555–560
  7. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol. 1986;67:604–606
  8. Conway GS, Kaltsas G, Patel A, Davies MC, Jacobs HS. Characterization of idiopathic premature ovarian failure. Fertil Steril. 1996;64:337–341
  9. Sybert PV, McCauley E. Turner»s syndrome. N Engl J Med. 2004;351:1227–1238
  10. Goswami D, Conway GS. Premature ovarian failure. Hum Reprod Update. 2005;11:391–410
  11. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management. Hum Reprod Update. 2003;9:493–504
  12. Marshall WA , Tanner JM 1970 Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13–23
  13. Lee PA 1980 Normal ages of pubertal events among American males and females. J Adolesc Health Care 1:26–29
  14. Sedlmeyer IL , Palmert MR 2002 Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center. J Clin Endocrinol Metab 87:1613–1620
  15. Palmert MR , Dunkel L 2012 Clinical practice. Delayed puberty. N Engl J Med 366:443–453
  16. Raivio T , Falardeau J , Dwyer A , Quinton R , Hayes FJ , Hughes VA , Cole LW , Pearce SH , Lee H , Boepple P , Crowley WF , Pitteloud N 2007 Reversal of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. N Engl J Med 357:863–873

Приложение А1. Состав рабочей группы

Богова Е.А. — к.м.н., н.сотр. отделения тиреодологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Дедов И.И. – д.м.н., академик РАН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист-эксперт эндокринолог Министерства здравоохранения России, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Нагаева Е.В. — к.м.н., вед.н.сотр. отделения тиреодологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Панкратова М.С. — к.м.н., вед.н.сотр. отделения оухолей эндокринной системы Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Петеркова В.А. – д.м.н., академик РАН, главный внештатный специалист-эксперт детский эндокринолог Министерства здравоохранения России, директор Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Петряйкина Е.Е. д.м.н., профессор, кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и доказательной медицины медицинского института РУДН, зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Чикулаева О.А. — к.м.н., зам. директора по лечебной работе Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Ширяева Т.Ю. – к.м.н., зав. отделением тиреоидологии, репродуктивного и соматического развития Института детской эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Педиатры -эндокринологи;
  2. Педиатры.

Таблица П1.Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Крупные мета-анализы

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2.уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

A

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

B

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

C

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

D

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» (утвержден Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н)

Низкое половое влечение (гипогонадизм): симптомы, лечение

Обзор

Что такое гипогонадизм?

Гипогонадизм возникает, когда половые железы, называемые гонадами, производят мало половых гормонов, если вообще производят их. Поражает подростков и взрослых всех полов. Состояние вызывает снижение полового влечения или либидо. Гипогонадизм иногда называют недостаточностью гонад.

Что такое половые железы и половые гормоны?

Яички (семенники) мужской репродуктивной системы вырабатывают тестостерон, главный мужской гормон.Гипогонадизм у мужчин — результат низкого тестостерона.

Яичники женской репродуктивной системы вырабатывают эстроген, прогестерон и тестостерон. Женщины с гипогонадизмом часто имеют низкий уровень эстрогена и прогестерона.

Какие бывают типы гипогонадизма?

Две железы в вашем мозгу, гипоталамус и гипофиз, посылают сигналы половым железам. Эти сигналы говорят вашему телу вырабатывать половые гормоны. Когда у вас гипогонадизм, что-то в головном мозге или половых железах мешает выработке гормонов.

Медицинские работники изучают причину гипогонадизма:

  • Первичный гипогонадизм: Проблема с половыми железами замедляет или останавливает выработку гормонов.
  • Вторичный (центральный) гипогонадизм: Проблема с сигналами мозга влияет на выработку гормонов.

У кого может быть гипогонадизм?

Начиная с 40-50 лет, у всех снижается количество половых гормонов. В результате снижается половое влечение.Эти изменения ожидаются. Это не обязательно признак гипогонадизма. У молодых людей, которые практически не интересуются сексом, может быть гипогонадизм.

К состояниям и методам лечения, повышающим риск первичного гипогонадизма, относятся:

Факторы риска вторичного гипогонадизма включают:

Симптомы и причины

Что вызывает гипогонадизм?

Непонятно, почему у некоторых людей развивается гипогонадизм. По неизвестным причинам проблема с половыми железами или мозгом влияет на выработку организмом половых гормонов.

Каковы симптомы гипогонадизма?

Симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от причины и пола человека. Подросткам может быть поставлен диагноз вторичного гипогонадизма, если у них вовремя не наступит период полового созревания. Например, у девочек-подростков с гипогонадизмом могут не начаться месячные или не развиться грудь. У мальчиков могут не расти волосы на лице или быть недоразвитыми яичками.

Взрослые могут испытывать снижение полового влечения (сексуальная дисфункция), а также выпадение волос и приливы.Другие частые жалобы включают усталость и трудности с концентрацией внимания.

Признаки гипогонадизма у женщин включают:

Признаки гипогонадизма у мужчин включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипогонадизм?

Ваш лечащий врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр. Женщины также могут пройти обследование органов малого таза.

Вы можете пройти один или несколько из следующих тестов:

  • Анализ крови: В анализе крови можно проверить уровни половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина (гормона гипофиза) и железа.Вы сдадите этот тест утром, когда уровень гормонов достигнет максимума.
  • Визуальные тесты: МРТ или компьютерная томография позволяют выявить опухоли в гипофизе или головном мозге. Ультразвук может выявить такие проблемы, как кисты яичников или синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
  • Анализ спермы: В этом тесте измеряется количество сперматозоидов.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гипогонадизма?

Гипогонадизм может вызывать:

Как лечить или лечить гипогонадизм?

Лечение гипогонадизма зависит от причины.При первичном гипогонадизме заместительная гормональная терапия может повысить уровень гормонов. Мужчинам может назначаться терапия тестостероном, а женщинам — гормональная терапия эстрогеном и прогестероном. Эти методы лечения выпускаются в виде гелей, имплантатов, таблеток, инъекций и кожных пластырей. Терапия женскими гормонами может немного повысить риск рака матки (эндометрия), образования тромбов и инсультов.

Если проблема с гипофизом, например опухоль, вызывает вторичный гипогонадизм, вам могут потребоваться лекарства, лучевая терапия или операция.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гипогонадизмом?

Первичный гипогонадизм может быть хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Если вы прекратите заместительную гормональную терапию, уровень гормонов может резко упасть, и симптомы вернутся.

Если излечимое заболевание, такое как опухоль гипофиза, вызывает гипогонадизм, уровень гормонов должен вернуться в норму после того, как ваш лечащий врач вылечит опухоль.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Эректильная дисфункция или увеличение груди (у мужчин).
  • Низкое половое влечение.
  • Менструальные изменения (у женщин).
  • Выделение из соска.
  • Медленное начало полового созревания (у подростков).
  • Приливы без объяснения причин.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего врача:

  • Почему я заболел гипогонадизмом?
  • Какой у меня тип гипогонадизма?
  • Как лучше всего лечить этот тип гипогонадизма?
  • Каковы риски лечения и побочные эффекты?
  • Какой вид последующего ухода мне потребуется после лечения?
  • Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Низкий уровень половых гормонов может негативно повлиять на ваше физическое и психическое здоровье.Подростки могут стесняться своей неразвитой внешности. Многие взрослые с возрастом теряют интерес к сексу. Но внезапное падение или полное прекращение любого сексуального влечения может указывать на гипогонадизм. Не стесняйтесь рассказывать своему врачу, что происходит (или не происходит) в спальне. Лечение может вернуть уровень гормонов в норму.

Низкое половое влечение (гипогонадизм): симптомы, лечение

Обзор

Что такое гипогонадизм?

Гипогонадизм возникает, когда половые железы, называемые гонадами, производят мало половых гормонов, если вообще производят их.Поражает подростков и взрослых всех полов. Состояние вызывает снижение полового влечения или либидо. Гипогонадизм иногда называют недостаточностью гонад.

Что такое половые железы и половые гормоны?

Яички (семенники) мужской репродуктивной системы вырабатывают тестостерон, главный мужской гормон. Гипогонадизм у мужчин — результат низкого тестостерона.

Яичники женской репродуктивной системы вырабатывают эстроген, прогестерон и тестостерон. Женщины с гипогонадизмом часто имеют низкий уровень эстрогена и прогестерона.

Какие бывают типы гипогонадизма?

Две железы в вашем мозгу, гипоталамус и гипофиз, посылают сигналы половым железам. Эти сигналы говорят вашему телу вырабатывать половые гормоны. Когда у вас гипогонадизм, что-то в головном мозге или половых железах мешает выработке гормонов.

Медицинские работники изучают причину гипогонадизма:

  • Первичный гипогонадизм: Проблема с половыми железами замедляет или останавливает выработку гормонов.
  • Вторичный (центральный) гипогонадизм: Проблема с сигналами мозга влияет на выработку гормонов.

У кого может быть гипогонадизм?

Начиная с 40-50 лет, у всех снижается количество половых гормонов. В результате снижается половое влечение. Эти изменения ожидаются. Это не обязательно признак гипогонадизма. У молодых людей, которые практически не интересуются сексом, может быть гипогонадизм.

К состояниям и методам лечения, повышающим риск первичного гипогонадизма, относятся:

Факторы риска вторичного гипогонадизма включают:

Симптомы и причины

Что вызывает гипогонадизм?

Непонятно, почему у некоторых людей развивается гипогонадизм.По неизвестным причинам проблема с половыми железами или мозгом влияет на выработку организмом половых гормонов.

Каковы симптомы гипогонадизма?

Симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от причины и пола человека. Подросткам может быть поставлен диагноз вторичного гипогонадизма, если у них вовремя не наступит период полового созревания. Например, у девочек-подростков с гипогонадизмом могут не начаться месячные или не развиться грудь. У мальчиков могут не расти волосы на лице или быть недоразвитыми яичками.

Взрослые могут испытывать снижение полового влечения (сексуальная дисфункция), а также выпадение волос и приливы.Другие частые жалобы включают усталость и трудности с концентрацией внимания.

Признаки гипогонадизма у женщин включают:

Признаки гипогонадизма у мужчин включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипогонадизм?

Ваш лечащий врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр. Женщины также могут пройти обследование органов малого таза.

Вы можете пройти один или несколько из следующих тестов:

  • Анализ крови: В анализе крови можно проверить уровни половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина (гормона гипофиза) и железа.Вы сдадите этот тест утром, когда уровень гормонов достигнет максимума.
  • Визуальные тесты: МРТ или компьютерная томография позволяют выявить опухоли в гипофизе или головном мозге. Ультразвук может выявить такие проблемы, как кисты яичников или синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
  • Анализ спермы: В этом тесте измеряется количество сперматозоидов.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гипогонадизма?

Гипогонадизм может вызывать:

Как лечить или лечить гипогонадизм?

Лечение гипогонадизма зависит от причины.При первичном гипогонадизме заместительная гормональная терапия может повысить уровень гормонов. Мужчинам может назначаться терапия тестостероном, а женщинам — гормональная терапия эстрогеном и прогестероном. Эти методы лечения выпускаются в виде гелей, имплантатов, таблеток, инъекций и кожных пластырей. Терапия женскими гормонами может немного повысить риск рака матки (эндометрия), образования тромбов и инсультов.

Если проблема с гипофизом, например опухоль, вызывает вторичный гипогонадизм, вам могут потребоваться лекарства, лучевая терапия или операция.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гипогонадизмом?

Первичный гипогонадизм может быть хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Если вы прекратите заместительную гормональную терапию, уровень гормонов может резко упасть, и симптомы вернутся.

Если излечимое заболевание, такое как опухоль гипофиза, вызывает гипогонадизм, уровень гормонов должен вернуться в норму после того, как ваш лечащий врач вылечит опухоль.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Эректильная дисфункция или увеличение груди (у мужчин).
  • Низкое половое влечение.
  • Менструальные изменения (у женщин).
  • Выделение из соска.
  • Медленное начало полового созревания (у подростков).
  • Приливы без объяснения причин.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего врача:

  • Почему я заболел гипогонадизмом?
  • Какой у меня тип гипогонадизма?
  • Как лучше всего лечить этот тип гипогонадизма?
  • Каковы риски лечения и побочные эффекты?
  • Какой вид последующего ухода мне потребуется после лечения?
  • Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Низкий уровень половых гормонов может негативно повлиять на ваше физическое и психическое здоровье.Подростки могут стесняться своей неразвитой внешности. Многие взрослые с возрастом теряют интерес к сексу. Но внезапное падение или полное прекращение любого сексуального влечения может указывать на гипогонадизм. Не стесняйтесь рассказывать своему врачу, что происходит (или не происходит) в спальне. Лечение может вернуть уровень гормонов в норму.

Низкое половое влечение (гипогонадизм): симптомы, лечение

Обзор

Что такое гипогонадизм?

Гипогонадизм возникает, когда половые железы, называемые гонадами, производят мало половых гормонов, если вообще производят их.Поражает подростков и взрослых всех полов. Состояние вызывает снижение полового влечения или либидо. Гипогонадизм иногда называют недостаточностью гонад.

Что такое половые железы и половые гормоны?

Яички (семенники) мужской репродуктивной системы вырабатывают тестостерон, главный мужской гормон. Гипогонадизм у мужчин — результат низкого тестостерона.

Яичники женской репродуктивной системы вырабатывают эстроген, прогестерон и тестостерон. Женщины с гипогонадизмом часто имеют низкий уровень эстрогена и прогестерона.

Какие бывают типы гипогонадизма?

Две железы в вашем мозгу, гипоталамус и гипофиз, посылают сигналы половым железам. Эти сигналы говорят вашему телу вырабатывать половые гормоны. Когда у вас гипогонадизм, что-то в головном мозге или половых железах мешает выработке гормонов.

Медицинские работники изучают причину гипогонадизма:

  • Первичный гипогонадизм: Проблема с половыми железами замедляет или останавливает выработку гормонов.
  • Вторичный (центральный) гипогонадизм: Проблема с сигналами мозга влияет на выработку гормонов.

У кого может быть гипогонадизм?

Начиная с 40-50 лет, у всех снижается количество половых гормонов. В результате снижается половое влечение. Эти изменения ожидаются. Это не обязательно признак гипогонадизма. У молодых людей, которые практически не интересуются сексом, может быть гипогонадизм.

К состояниям и методам лечения, повышающим риск первичного гипогонадизма, относятся:

Факторы риска вторичного гипогонадизма включают:

Симптомы и причины

Что вызывает гипогонадизм?

Непонятно, почему у некоторых людей развивается гипогонадизм.По неизвестным причинам проблема с половыми железами или мозгом влияет на выработку организмом половых гормонов.

Каковы симптомы гипогонадизма?

Симптомы гипогонадизма различаются в зависимости от причины и пола человека. Подросткам может быть поставлен диагноз вторичного гипогонадизма, если у них вовремя не наступит период полового созревания. Например, у девочек-подростков с гипогонадизмом могут не начаться месячные или не развиться грудь. У мальчиков могут не расти волосы на лице или быть недоразвитыми яичками.

Взрослые могут испытывать снижение полового влечения (сексуальная дисфункция), а также выпадение волос и приливы.Другие частые жалобы включают усталость и трудности с концентрацией внимания.

Признаки гипогонадизма у женщин включают:

Признаки гипогонадизма у мужчин включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется гипогонадизм?

Ваш лечащий врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр. Женщины также могут пройти обследование органов малого таза.

Вы можете пройти один или несколько из следующих тестов:

  • Анализ крови: В анализе крови можно проверить уровни половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина (гормона гипофиза) и железа.Вы сдадите этот тест утром, когда уровень гормонов достигнет максимума.
  • Визуальные тесты: МРТ или компьютерная томография позволяют выявить опухоли в гипофизе или головном мозге. Ультразвук может выявить такие проблемы, как кисты яичников или синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
  • Анализ спермы: В этом тесте измеряется количество сперматозоидов.

Ведение и лечение

Каковы осложнения гипогонадизма?

Гипогонадизм может вызывать:

Как лечить или лечить гипогонадизм?

Лечение гипогонадизма зависит от причины.При первичном гипогонадизме заместительная гормональная терапия может повысить уровень гормонов. Мужчинам может назначаться терапия тестостероном, а женщинам — гормональная терапия эстрогеном и прогестероном. Эти методы лечения выпускаются в виде гелей, имплантатов, таблеток, инъекций и кожных пластырей. Терапия женскими гормонами может немного повысить риск рака матки (эндометрия), образования тромбов и инсультов.

Если проблема с гипофизом, например опухоль, вызывает вторичный гипогонадизм, вам могут потребоваться лекарства, лучевая терапия или операция.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для людей с гипогонадизмом?

Первичный гипогонадизм может быть хроническим заболеванием, требующим постоянного лечения. Если вы прекратите заместительную гормональную терапию, уровень гормонов может резко упасть, и симптомы вернутся.

Если излечимое заболевание, такое как опухоль гипофиза, вызывает гипогонадизм, уровень гормонов должен вернуться в норму после того, как ваш лечащий врач вылечит опухоль.

Жить с

Когда мне позвонить врачу?

Вы должны позвонить своему врачу, если у вас возникли проблемы:

  • Эректильная дисфункция или увеличение груди (у мужчин).
  • Низкое половое влечение.
  • Менструальные изменения (у женщин).
  • Выделение из соска.
  • Медленное начало полового созревания (у подростков).
  • Приливы без объяснения причин.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

Вы можете спросить своего врача:

  • Почему я заболел гипогонадизмом?
  • Какой у меня тип гипогонадизма?
  • Как лучше всего лечить этот тип гипогонадизма?
  • Каковы риски лечения и побочные эффекты?
  • Какой вид последующего ухода мне потребуется после лечения?
  • Стоит ли обращать внимание на признаки осложнений?

Записка из клиники Кливленда

Низкий уровень половых гормонов может негативно повлиять на ваше физическое и психическое здоровье.Подростки могут стесняться своей неразвитой внешности. Многие взрослые с возрастом теряют интерес к сексу. Но внезапное падение или полное прекращение любого сексуального влечения может указывать на гипогонадизм. Не стесняйтесь рассказывать своему врачу, что происходит (или не происходит) в спальне. Лечение может вернуть уровень гормонов в норму.

Мужской гипогонадизм: симптомы и лечение

Реферат

Мужской гипогонадизм — это состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормона тестостерона; гормон, который играет ключевую роль в мужском росте и развитии в период полового созревания.Существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента. Гипогонадизм может значительно снизить качество жизни и привести к потере средств к существованию и разделению супружеских пар, что приводит к разводу. Для врачей также важно понимать, что тестостерон — это не просто половой гормон. Опубликованы важные исследования, демонстрирующие, что тестостерон может оказывать ключевое влияние на метаболизм, сосудистую сеть и функцию мозга в дополнение к его хорошо известным эффектам на состав костей и тела.Эта статья была использована в качестве введения в связи с необходимостью разработки чувствительных и надежных тестов на половые гормоны, а также для выявления симптомов и лечения гипогонадизма.

Ключевые слова: Мужской гипогонадизм, гипофиз, половой гормон, тестостерон, яички

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм — это медицинский термин, обозначающий снижение функциональной активности гонад. Гонады (яичники или семенники) вырабатывают гормоны (тестостерон, эстрадиол, антимуллеровый гормон, прогестерон, ингибин B, активин) и гаметы (яйца или сперма).[1] Мужской гипогонадизм характеризуется дефицитом тестостерона — важного гормона для сексуальной, когнитивной функции и функций организма и развития. Клинически низкий уровень тестостерона может привести к отсутствию вторичных половых признаков, бесплодию, мышечной атрофии и другим отклонениям. Низкий уровень тестостерона может быть вызван аномалиями яичек, гипоталамуса или гипофиза. У лиц, у которых также есть клинические признаки и симптомы, клинические руководства рекомендуют лечение заместительной терапией тестостероном.

КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА

Существует два основных типа гипогонадизма:

Первичный: этот тип гипогонадизма, также известный как первичная недостаточность яичек, возникает из-за проблем с яичками.

Вторичный: этот тип гипогонадизма указывает на проблему в гипоталамусе или гипофизе — частях мозга, которые сигнализируют яичкам о выработке тестостерона. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, который сигнализирует гипофизу о выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона.Затем лютеинизирующий гормон сигнализирует яичкам о выработке тестостерона. Любой из типов гипогонадизма может быть вызван наследственным (врожденным) признаком или чем-то, что происходит позже (приобретенным), например травмой или инфекцией.

Первичный гипогонадизм

Общие причины первичного гипогонадизма включают:

Синдром Клайнфельтера: это состояние возникает в результате врожденной аномалии половых хромосом, X и Y. Мужчина обычно имеет одну X и одну Y хромосому.При синдроме Клайнфельтера две или более Х-хромосомы присутствуют в дополнение к одной Y-хромосоме. Y-хромосома содержит генетический материал, который определяет пол ребенка и его развитие. Дополнительная Х-хромосома, возникающая при синдроме Клайнфельтера, вызывает аномальное развитие яичек, что, в свою очередь, приводит к недостаточной выработке тестостерона.

Неопущенные яички

Перед рождением яички развиваются внутри брюшной полости и обычно опускаются на свое постоянное место в мошонке.Иногда одно или оба яичка могут не опускаться при рождении. Это состояние часто проходит без лечения в течение первых нескольких лет жизни. Если не исправить в раннем детстве, это может привести к нарушению функции яичек и снижению выработки тестостерона.

Орхит паротита

Если инфекция паротита, поражающая яички в дополнение к слюнным железам (орхит паротита), происходит в подростковом или взрослом возрасте, может произойти долгосрочное повреждение яичек. Это может повлиять на нормальную функцию яичек и выработку тестостерона.

Гемохроматоз

Избыток железа в крови может вызвать недостаточность яичек или дисфункцию гипофиза, влияя на выработку тестостерона.

Травма яичек

Яички из-за своего расположения вне брюшной полости подвержены травмам. Повреждение нормально развитых яичек может вызвать гипогонадизм. Повреждение одного яичка не может повлиять на выработку тестостерона.

Лечение рака

Химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака может повлиять на выработку тестостерона и спермы.Эффекты обоих методов лечения часто временны, но может возникнуть необратимое бесплодие. Хотя многие мужчины восстанавливают свою фертильность в течение нескольких месяцев после окончания лечения, сохранение спермы до начала лечения рака — это вариант, который рассматривают многие мужчины. Howell et al. сообщили, что гипогонадизм наблюдался у 30% мужчин, больных раком, и у 90% этих мужчин была недостаточность зародышевого эпителия. [2]

Нормальное старение

У пожилых мужчин уровень тестостерона обычно ниже, чем у молодых.С возрастом у мужчин выработка тестостерона постепенно снижается. Скорость снижения тестостерона у мужчин сильно различается. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов, у 30% мужчин старше 75 лет уровень тестостерона ниже нормы. Вопрос о том, необходимо ли лечение, остается предметом споров. [3]

Вторичный гипогонадизм

При вторичном гипогонадизме яички в норме, но функционируют неправильно из-за проблем с гипофизом или гипоталамусом.Ряд состояний может вызвать вторичный гипогонадизм, в том числе:

Синдром Каллмана

Аномальное развитие гипоталамуса — области мозга, которая контролирует секрецию гормонов гипофиза — может вызвать гипогонадизм. Эта аномалия также связана с нарушением развития способности обоняния (аносмия).

Заболевания гипофиза

Нарушение работы гипофиза может нарушать выброс гормонов из гипофиза в яички, влияя на нормальную выработку тестостерона.Опухоль гипофиза или другой тип опухоли головного мозга, расположенные рядом с гипофизом, могут вызывать дефицит тестостерона или других гормонов. Кроме того, лечение опухоли головного мозга, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, может нарушить функцию гипофиза и вызвать гипогонадизм.

Воспалительное заболевание

Некоторые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, гистиоцитоз и туберкулез, затрагивают гипотальм и гипофиз и могут влиять на выработку тестостерона, вызывая гипогонадизм.

ВИЧ / СПИД

Этот вирус может вызывать низкий уровень тестостерона, поражая гипоталамус, гипофиз и яички.

Лекарства

Использование определенных лекарств, таких как опиатные болеутоляющие и некоторые гормоны, может повлиять на выработку тестостерона. [4]

Ожирение

Значительный избыточный вес в любом возрасте может быть связан с гипогонадизмом.

Гипогонадизм, вызванный стрессом

Стресс, чрезмерная физическая активность и потеря веса — все это были связаны с гипогонадизмом. Некоторые связывают это с вызванным стрессом гиперкортизолизмом, который подавляет функцию гипоталамуса.[5]

РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА

На протяжении всей жизни мужчины тестостерон играет решающую роль в половом, когнитивном и телесном развитии. Во время внутриутробного развития тестостерон помогает в определении пола. Наиболее заметные эффекты повышения уровня тестостерона проявляются в препубертатном периоде. В это время появляется запах тела, увеличивается жирность кожи и волос, появляются угри, возникают ускоренные всплески роста, растут лобковые, ранние лицевые и подмышечные волосы. У мужчин пубертатные эффекты включают увеличение сальных желез, увеличение полового члена, повышение либидо, учащение эрекций, увеличение мышечной массы, снижение голоса, увеличение роста, созревание костей, потерю волос на коже головы и рост лица, груди и т. Д. нога и волосы в подмышечных впадинах.Даже во взрослом возрасте действие тестостерона проявляется в виде либидо, эрекции полового члена, агрессии, а также умственной и физической энергии.

Патофизиология тестостерона и гипогонадизм

Кора головного мозга — слой мозга, часто называемый серым веществом — является наиболее развитой частью человеческого мозга. Эта часть мозга, охватывающая около двух третей массы мозга, отвечает за обработку информации в головном мозге. Именно в этой части мозга начинается выработка тестостерона.Кора головного мозга дает сигнал гипоталамусу стимулировать выработку тестостерона. Для этого гипоталамус импульсным образом выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует гипофиз — часть мозга, отвечающую за гормоны, участвующие в регуляции роста, функции щитовидной железы, артериального давления и других важных функций организма. После стимуляции гонадотропин-рилизинг-гормоном гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.После попадания в кровоток лютеинизирующий гормон запускает активность клеток Лейдига в яичках. В клетках Лейдига холестерин превращается в тестостерон. Когда уровень тестостерона достаточен, гипофиз замедляет высвобождение лютеинизирующего гормона через механизм отрицательной обратной связи, тем самым замедляя выработку тестостерона. При таком сложном процессе многие потенциальные проблемы могут привести к снижению уровня тестостерона. Любые изменения яичек, гипоталамуса или гипофиза могут привести к гипогонадизму.Такие изменения могут быть врожденными или приобретенными, временными или постоянными.

Недавние исследования показали, что выработка тестостерона медленно снижается в результате старения, хотя скорость снижения варьируется. В отличие от женщин, у которых наблюдается быстрое снижение уровня гормонов во время менопаузы, у мужчин наблюдается медленное, непрерывное снижение с течением времени. Балтиморское лонгитюдное исследование старения показало, что примерно 20% мужчин в возрасте 60 лет и 50% мужчин в возрасте 80 лет страдают гипогонадизмом [6]. Исследование процесса старения в Нью-Мексико показало снижение уровня тестостерона в сыворотке на 110 нг / дл каждые 10 лет.[7] Поскольку уровень гормонов снижается медленно, этот тип гипогонадизма иногда называют частичным дефицитом андрогенов у стареющего мужчины (PADAM). С ростом пожилого населения заболеваемость PADAM может увеличиться в течение следующих нескольких десятилетий.

Независимо от возраста или сопутствующих заболеваний ожирение ассоциируется с гипогонадизмом. Балтиморское продольное исследование старения показало, что уровень тестостерона снизился на 10 нг / дл на 1 кг / м 2 прирост индекса массы тела [6]. Другое исследование также показало снижение уровня тестостерона у мужчин с повышенным общим абдоминальным ожирением.[8] Предполагаемые причины воздействия ожирения на уровень тестостерона включают повышенный клиренс или ароматизацию тестостерона в жировой ткани и повышенное образование воспалительных цитокинов, которые препятствуют секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. [9] Подобно прогнозам для стареющего населения, рост числа случаев ожирения может привести к увеличению числа случаев вторичного гипогонадизма. Когда факторы риска ожирения и возраста устранены, сахарный диабет по-прежнему остается независимым фактором риска гипогонадизма.Хотя ранее считалось, что гипогонадизм, связанный с сахарным диабетом, связан с тестикулярной недостаточностью, результаты исследования показывают, что одна треть мужчин с диабетом имеет низкий уровень тестостерона, но также имеет низкий уровень гормона гипофиза. [10] Согласно демографическим прогнозам, число случаев сахарного диабета вырастет со 171 миллиона в 2000 году до 366 миллионов в 2030 году. [11] Это резкое увеличение числа случаев также повлияет на распространенность гипогонадизма. Некоторые лекарства снижают выработку тестостерона.Среди лекарств, которые, как известно, изменяют ось гипоталамуса-гипофиза-гонад, являются спиронолактон, кортикостероиды, кетоконазол, этанол, противосудорожные препараты, иммунодепрессанты, опиаты, психотропные препараты и гормоны.

Симптомы

Гипогонадизм характеризуется уровнем тестостерона в сыворотке <300 нг / дл в сочетании по крайней мере с одним клиническим признаком или симптомом. Признаки гипогонадизма включают отсутствие или регресс вторичных половых признаков, анемию, мышечное истощение, снижение костной массы или минеральной плотности костей, олигоспермию и абдоминальное ожирение.Симптомы гипогонадизма после полового созревания включают сексуальную дисфункцию (эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение чувствительности полового члена, трудности с достижением оргазма и снижение эякулята), снижение энергии и выносливости, подавленное настроение, повышенную раздражительность, трудности с концентрацией внимания, изменения уровня холестерина, анемию, остеопороз. и приливы. У мужчин препубертатного возраста, если лечение не начато, признаки и симптомы включают редкие волосы на теле и замедленное закрытие эпифиза.

Тестирование

Ранняя диагностика и лечение могут снизить риски, связанные с гипогонадизмом.Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика у мужчин помогает защитить от развития остеопороза и других состояний. Диагноз гипогонадизма основывается на симптомах и анализе крови, особенно на уровне тестостерона. Часто первым шагом к диагностике является тест на дефицит андрогенов у пожилых мужчин (ADAM) — вопросник из 10 пунктов, предназначенный для выявления мужчин, у которых проявляются признаки низкого уровня тестостерона. Уровни тестостерона меняются в течение дня и обычно достигают максимума утром, поэтому анализ крови обычно проводится рано утром.Если подтверждается низкий уровень тестостерона, проводится дополнительное тестирование, чтобы определить, является ли причина причиной заболевания яички, гипоталамус или гипофиз. Эти тесты могут включать гормональный анализ, анализ спермы, визуализацию гипофиза, биопсию яичек и генетические исследования. После начала лечения у пациента может продолжаться определение уровня тестостерона, чтобы определить, помогает ли лекарство вырабатывать адекватный уровень тестостерона.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Заместительная терапия тестостероном является основным вариантом лечения гипогонадизма.В идеале терапия должна обеспечивать физиологический уровень тестостерона, обычно в диапазоне от 300 до 800 нг / дл. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов [12], обновленным в 2002 году, цели терапии заключаются в следующем:

  • (1)

    Восстановление сексуальной функции, либидо, благополучия и поведения

  • (2)

    Производить и поддерживать вирилизацию

  • (3)

    Оптимизировать плотность костной ткани и предотвратить остеопороз

  • (4)

    У пожилых мужчин, возможно, нормализовать уровень гормона роста

  • (5)

    Потенциально влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний

  • (6)

    В случаях гипогонадотропного гипогонадизма восстановить фертильность [13]

Для достижения этих целей в настоящее время на рынке доступно несколько систем доставки тестостерона.Клинические руководства, опубликованные в 2006 году Эндокринологическим обществом, рекомендуют резервировать лечение тем пациентам с клиническими симптомами, а не пациентам с низким уровнем тестостерона.

Трансдермальные пластыри

Трансдермальные пластыри с тестостероном доступны в Индии под торговой маркой Androderm. Трансдермальные пластыри обеспечивают постоянный уровень тестостерона в течение 24 часов. Реакции в месте нанесения являются причиной большинства побочных эффектов, связанных с трансдермальными пластырями, причем пожилые мужчины особенно склонны к раздражению кожи.Местные реакции включают зуд, образование волдырей под повязкой, эритему, образование пузырьков, уплотнения и аллергический контактный дерматит. Примерно 10% пациентов прекращают терапию пластырями из-за кожных реакций [14]. В одном исследовании 60% субъектов прекратили применение пластыря между четвертой и восьмой неделями из-за раздражения кожи. [15] Небольшой процент пациентов может также испытывать головную боль, депрессию и желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь легко отваливается и его трудно вынуть из упаковки без хорошей ловкости.Трансдермальные пластыри дороже инъекций, но удобство использования и поддержание нормального суточного уровня тестостерона является преимуществом. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь шумит, и поэтому они стигматизированы его присутствием.

Гель для местного применения

В настоящее время в Индии доступны два геля тестостерона для местного применения — Андрогель и Тестим. Применение утром позволяет достичь концентрации тестостерона, соответствующей нормальному циркадному ритму. Гели с тестостероном для местного применения также обеспечивают более длительное повышение уровня тестостерона в сыворотке по сравнению с трансдермальными пластырями.[16] Подобно пластырям, тестостерон, доставляемый через гели, не подвергается метаболизму при первом прохождении. Побочные эффекты, связанные с терапией, включают головную боль, приливы, бессонницу, повышение артериального давления, угри, эмоциональную лабиальность и нервозность. Хотя возникают реакции в месте нанесения, раздражение кожи при использовании гелей примерно в 10 раз реже, чем при использовании трансдермальных пластырей [17]. Преимущества, связанные с гелем для местного применения, включают поддержание нормального суточного уровня тестостерона и документально подтвержденное увеличение плотности костей.[18] Возможные проблемы, связанные с гелем, заключаются в возможности передачи геля от человека к человеку и стоимости.

Буккальные таблетки

Буккальные таблетки тестостерона, продаваемые как Striant, высвобождают тестостерон пульсирующим образом, подобно эндогенной секреции. При использовании этого пути пиковые уровни тестостерона быстро достигаются, а стабильное состояние достигается второй дозой после приема дважды в день. Подобно гелю и трансдермальным продуктам, трансбуккальное введение позволяет избежать метаболизма при первом прохождении.Еда и напитки не влияют на абсорбцию лекарства. Несмотря на хорошую переносимость, временное раздражение десен и горький вкус являются основными побочными эффектами, связанными с этим путем. Раздражение десен проходит в течение первой недели. Другие побочные эффекты включают сухость во рту, зубную боль и стоматит. Некоторые пациенты считают, что таблетка буккальной формы неудобна, и сообщают о том, что она может перемещаться во рту во время разговора.

Имплантируемые гранулы

Тестостерон также был включен в форму имплантируемых гранул, продаваемых как Testopel.Эта хирургически имплантированная гранула медленно высвобождает тестостерон с помощью кинетики нулевого порядка в течение многих месяцев (до шести месяцев), хотя пиковые уровни тестостерона достигаются в течение 30 минут. Основными жалобами, связанными с этим составом, являются выдавливание гранул, незначительное кровотечение и фиброз на участке.

Внутримышечные инъекции

Также доступны внутримышечные препараты, продаваемые как Депо-Тестостерон (тестостерон ципионат) и Делатестрил (тестостеронэнантат). Тестостерон суспендирован в масле для продления абсорбции.Пиковые уровни наблюдаются в течение 72 часов после введения, но внутримышечное введение связано с наиболее изменчивой фармакокинетикой всех составов. В первые несколько дней после введения достигаются супрафизиологические уровни тестостерона, а затем — субфизиологические уровни ближе к концу интервала дозирования. Такие колебания часто связаны с большими колебаниями настроения, энергии и сексуальной функции и вызывают беспокойство у многих пациентов. Чтобы уменьшить колебания, часто используются более низкие дозы и более короткие интервалы дозирования (две недели).Реакции в месте инъекции также обычны, но редко являются причиной прекращения терапии. Несмотря на колебания уровня тестостерона, внутримышечные инъекции являются экономически эффективным вариантом и удобством двух-четырехнедельных интервалов дозирования. К недостаткам, связанным с инъекциями, относятся посещения кабинета врача, посещения для введения дозы и отсутствие физиологических показателей тестостерона.

Таблетки для приема внутрь

Хотя в настоящее время они недоступны в Индии, таблетки тестостерона для приема внутрь под торговой маркой Андриол доступны в других странах.В Индии, Android и Testroid — оба продукта метил-тестостерона одобрены FDA для перорального применения. Несмотря на то, что пероральные продукты относительно недорогие, они подвергаются интенсивному метаболизму при первом прохождении и поэтому требуют многократных суточных доз. Пероральные продукты связаны с повышенными ферментами печени, непереносимостью желудочно-кишечного тракта, акне и гинекомастией. Независимо от варианта лечения пациенты должны знать о рисках, связанных с терапией тестостероном, в том числе:

  • Ухудшение гипертрофии простаты

  • Повышенный риск рака простаты

  • Снижение количества сперматозоидов при больших дозах

  • Отек лодыжек, стоп или тела с сердечной недостаточностью или без нее

  • Гинекомастия

  • Апноэ во сне

  • Сгустки крови

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах этих побочных эффектов и проинструктированы сообщить своему врачу, если что-либо из этого произойдет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипогонадизм поражает мужчин всех возрастов в результате врожденных или приобретенных причин. Для пациентов, у которых есть клинические симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона, лечение необходимо для предотвращения сексуальных, когнитивных и телесных изменений. Доступны различные варианты лечения с использованием различных лекарственных форм и предоставлением пациентам вариантов, которые наилучшим образом соответствуют их потребностям. Таким образом, существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента.

Таким образом, врачам необходимо знать о гипогонадизме как о распространенном клиническом состоянии. Основными причинами, по которым врач должен рассмотреть возможность исследования гипогонадизма, являются снижение либидо, утомляемость, остеопороз и переломы, а также эректильная дисфункция.

Мужской гипогонадизм: симптомы и лечение

Резюме

Мужской гипогонадизм — это состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормона тестостерона; гормон, который играет ключевую роль в мужском росте и развитии в период полового созревания.Существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента. Гипогонадизм может значительно снизить качество жизни и привести к потере средств к существованию и разделению супружеских пар, что приводит к разводу. Для врачей также важно понимать, что тестостерон — это не просто половой гормон. Опубликованы важные исследования, демонстрирующие, что тестостерон может оказывать ключевое влияние на метаболизм, сосудистую сеть и функцию мозга в дополнение к его хорошо известным эффектам на состав костей и тела.Эта статья была использована в качестве введения в связи с необходимостью разработки чувствительных и надежных тестов на половые гормоны, а также для выявления симптомов и лечения гипогонадизма.

Ключевые слова: Мужской гипогонадизм, гипофиз, половой гормон, тестостерон, яички

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм — это медицинский термин, обозначающий снижение функциональной активности гонад. Гонады (яичники или семенники) вырабатывают гормоны (тестостерон, эстрадиол, антимуллеровый гормон, прогестерон, ингибин B, активин) и гаметы (яйца или сперма).[1] Мужской гипогонадизм характеризуется дефицитом тестостерона — важного гормона для сексуальной, когнитивной функции и функций организма и развития. Клинически низкий уровень тестостерона может привести к отсутствию вторичных половых признаков, бесплодию, мышечной атрофии и другим отклонениям. Низкий уровень тестостерона может быть вызван аномалиями яичек, гипоталамуса или гипофиза. У лиц, у которых также есть клинические признаки и симптомы, клинические руководства рекомендуют лечение заместительной терапией тестостероном.

КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА

Существует два основных типа гипогонадизма:

Первичный: этот тип гипогонадизма, также известный как первичная недостаточность яичек, возникает из-за проблем с яичками.

Вторичный: этот тип гипогонадизма указывает на проблему в гипоталамусе или гипофизе — частях мозга, которые сигнализируют яичкам о выработке тестостерона. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, который сигнализирует гипофизу о выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона.Затем лютеинизирующий гормон сигнализирует яичкам о выработке тестостерона. Любой из типов гипогонадизма может быть вызван наследственным (врожденным) признаком или чем-то, что происходит позже (приобретенным), например травмой или инфекцией.

Первичный гипогонадизм

Общие причины первичного гипогонадизма включают:

Синдром Клайнфельтера: это состояние возникает в результате врожденной аномалии половых хромосом, X и Y. Мужчина обычно имеет одну X и одну Y хромосому.При синдроме Клайнфельтера две или более Х-хромосомы присутствуют в дополнение к одной Y-хромосоме. Y-хромосома содержит генетический материал, который определяет пол ребенка и его развитие. Дополнительная Х-хромосома, возникающая при синдроме Клайнфельтера, вызывает аномальное развитие яичек, что, в свою очередь, приводит к недостаточной выработке тестостерона.

Неопущенные яички

Перед рождением яички развиваются внутри брюшной полости и обычно опускаются на свое постоянное место в мошонке.Иногда одно или оба яичка могут не опускаться при рождении. Это состояние часто проходит без лечения в течение первых нескольких лет жизни. Если не исправить в раннем детстве, это может привести к нарушению функции яичек и снижению выработки тестостерона.

Орхит паротита

Если инфекция паротита, поражающая яички в дополнение к слюнным железам (орхит паротита), происходит в подростковом или взрослом возрасте, может произойти долгосрочное повреждение яичек. Это может повлиять на нормальную функцию яичек и выработку тестостерона.

Гемохроматоз

Избыток железа в крови может вызвать недостаточность яичек или дисфункцию гипофиза, влияя на выработку тестостерона.

Травма яичек

Яички из-за своего расположения вне брюшной полости подвержены травмам. Повреждение нормально развитых яичек может вызвать гипогонадизм. Повреждение одного яичка не может повлиять на выработку тестостерона.

Лечение рака

Химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака может повлиять на выработку тестостерона и спермы.Эффекты обоих методов лечения часто временны, но может возникнуть необратимое бесплодие. Хотя многие мужчины восстанавливают свою фертильность в течение нескольких месяцев после окончания лечения, сохранение спермы до начала лечения рака — это вариант, который рассматривают многие мужчины. Howell et al. сообщили, что гипогонадизм наблюдался у 30% мужчин, больных раком, и у 90% этих мужчин была недостаточность зародышевого эпителия. [2]

Нормальное старение

У пожилых мужчин уровень тестостерона обычно ниже, чем у молодых.С возрастом у мужчин выработка тестостерона постепенно снижается. Скорость снижения тестостерона у мужчин сильно различается. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов, у 30% мужчин старше 75 лет уровень тестостерона ниже нормы. Вопрос о том, необходимо ли лечение, остается предметом споров. [3]

Вторичный гипогонадизм

При вторичном гипогонадизме яички в норме, но функционируют неправильно из-за проблем с гипофизом или гипоталамусом.Ряд состояний может вызвать вторичный гипогонадизм, в том числе:

Синдром Каллмана

Аномальное развитие гипоталамуса — области мозга, которая контролирует секрецию гормонов гипофиза — может вызвать гипогонадизм. Эта аномалия также связана с нарушением развития способности обоняния (аносмия).

Заболевания гипофиза

Нарушение работы гипофиза может нарушать выброс гормонов из гипофиза в яички, влияя на нормальную выработку тестостерона.Опухоль гипофиза или другой тип опухоли головного мозга, расположенные рядом с гипофизом, могут вызывать дефицит тестостерона или других гормонов. Кроме того, лечение опухоли головного мозга, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, может нарушить функцию гипофиза и вызвать гипогонадизм.

Воспалительное заболевание

Некоторые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, гистиоцитоз и туберкулез, затрагивают гипотальм и гипофиз и могут влиять на выработку тестостерона, вызывая гипогонадизм.

ВИЧ / СПИД

Этот вирус может вызывать низкий уровень тестостерона, поражая гипоталамус, гипофиз и яички.

Лекарства

Использование определенных лекарств, таких как опиатные болеутоляющие и некоторые гормоны, может повлиять на выработку тестостерона. [4]

Ожирение

Значительный избыточный вес в любом возрасте может быть связан с гипогонадизмом.

Гипогонадизм, вызванный стрессом

Стресс, чрезмерная физическая активность и потеря веса — все это были связаны с гипогонадизмом. Некоторые связывают это с вызванным стрессом гиперкортизолизмом, который подавляет функцию гипоталамуса.[5]

РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА

На протяжении всей жизни мужчины тестостерон играет решающую роль в половом, когнитивном и телесном развитии. Во время внутриутробного развития тестостерон помогает в определении пола. Наиболее заметные эффекты повышения уровня тестостерона проявляются в препубертатном периоде. В это время появляется запах тела, увеличивается жирность кожи и волос, появляются угри, возникают ускоренные всплески роста, растут лобковые, ранние лицевые и подмышечные волосы. У мужчин пубертатные эффекты включают увеличение сальных желез, увеличение полового члена, повышение либидо, учащение эрекций, увеличение мышечной массы, снижение голоса, увеличение роста, созревание костей, потерю волос на коже головы и рост лица, груди и т. Д. нога и волосы в подмышечных впадинах.Даже во взрослом возрасте действие тестостерона проявляется в виде либидо, эрекции полового члена, агрессии, а также умственной и физической энергии.

Патофизиология тестостерона и гипогонадизм

Кора головного мозга — слой мозга, часто называемый серым веществом — является наиболее развитой частью человеческого мозга. Эта часть мозга, охватывающая около двух третей массы мозга, отвечает за обработку информации в головном мозге. Именно в этой части мозга начинается выработка тестостерона.Кора головного мозга дает сигнал гипоталамусу стимулировать выработку тестостерона. Для этого гипоталамус импульсным образом выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует гипофиз — часть мозга, отвечающую за гормоны, участвующие в регуляции роста, функции щитовидной железы, артериального давления и других важных функций организма. После стимуляции гонадотропин-рилизинг-гормоном гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.После попадания в кровоток лютеинизирующий гормон запускает активность клеток Лейдига в яичках. В клетках Лейдига холестерин превращается в тестостерон. Когда уровень тестостерона достаточен, гипофиз замедляет высвобождение лютеинизирующего гормона через механизм отрицательной обратной связи, тем самым замедляя выработку тестостерона. При таком сложном процессе многие потенциальные проблемы могут привести к снижению уровня тестостерона. Любые изменения яичек, гипоталамуса или гипофиза могут привести к гипогонадизму.Такие изменения могут быть врожденными или приобретенными, временными или постоянными.

Недавние исследования показали, что выработка тестостерона медленно снижается в результате старения, хотя скорость снижения варьируется. В отличие от женщин, у которых наблюдается быстрое снижение уровня гормонов во время менопаузы, у мужчин наблюдается медленное, непрерывное снижение с течением времени. Балтиморское лонгитюдное исследование старения показало, что примерно 20% мужчин в возрасте 60 лет и 50% мужчин в возрасте 80 лет страдают гипогонадизмом [6]. Исследование процесса старения в Нью-Мексико показало снижение уровня тестостерона в сыворотке на 110 нг / дл каждые 10 лет.[7] Поскольку уровень гормонов снижается медленно, этот тип гипогонадизма иногда называют частичным дефицитом андрогенов у стареющего мужчины (PADAM). С ростом пожилого населения заболеваемость PADAM может увеличиться в течение следующих нескольких десятилетий.

Независимо от возраста или сопутствующих заболеваний ожирение ассоциируется с гипогонадизмом. Балтиморское продольное исследование старения показало, что уровень тестостерона снизился на 10 нг / дл на 1 кг / м 2 прирост индекса массы тела [6]. Другое исследование также показало снижение уровня тестостерона у мужчин с повышенным общим абдоминальным ожирением.[8] Предполагаемые причины воздействия ожирения на уровень тестостерона включают повышенный клиренс или ароматизацию тестостерона в жировой ткани и повышенное образование воспалительных цитокинов, которые препятствуют секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. [9] Подобно прогнозам для стареющего населения, рост числа случаев ожирения может привести к увеличению числа случаев вторичного гипогонадизма. Когда факторы риска ожирения и возраста устранены, сахарный диабет по-прежнему остается независимым фактором риска гипогонадизма.Хотя ранее считалось, что гипогонадизм, связанный с сахарным диабетом, связан с тестикулярной недостаточностью, результаты исследования показывают, что одна треть мужчин с диабетом имеет низкий уровень тестостерона, но также имеет низкий уровень гормона гипофиза. [10] Согласно демографическим прогнозам, число случаев сахарного диабета вырастет со 171 миллиона в 2000 году до 366 миллионов в 2030 году. [11] Это резкое увеличение числа случаев также повлияет на распространенность гипогонадизма. Некоторые лекарства снижают выработку тестостерона.Среди лекарств, которые, как известно, изменяют ось гипоталамуса-гипофиза-гонад, являются спиронолактон, кортикостероиды, кетоконазол, этанол, противосудорожные препараты, иммунодепрессанты, опиаты, психотропные препараты и гормоны.

Симптомы

Гипогонадизм характеризуется уровнем тестостерона в сыворотке <300 нг / дл в сочетании по крайней мере с одним клиническим признаком или симптомом. Признаки гипогонадизма включают отсутствие или регресс вторичных половых признаков, анемию, мышечное истощение, снижение костной массы или минеральной плотности костей, олигоспермию и абдоминальное ожирение.Симптомы гипогонадизма после полового созревания включают сексуальную дисфункцию (эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение чувствительности полового члена, трудности с достижением оргазма и снижение эякулята), снижение энергии и выносливости, подавленное настроение, повышенную раздражительность, трудности с концентрацией внимания, изменения уровня холестерина, анемию, остеопороз. и приливы. У мужчин препубертатного возраста, если лечение не начато, признаки и симптомы включают редкие волосы на теле и замедленное закрытие эпифиза.

Тестирование

Ранняя диагностика и лечение могут снизить риски, связанные с гипогонадизмом.Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика у мужчин помогает защитить от развития остеопороза и других состояний. Диагноз гипогонадизма основывается на симптомах и анализе крови, особенно на уровне тестостерона. Часто первым шагом к диагностике является тест на дефицит андрогенов у пожилых мужчин (ADAM) — вопросник из 10 пунктов, предназначенный для выявления мужчин, у которых проявляются признаки низкого уровня тестостерона. Уровни тестостерона меняются в течение дня и обычно достигают максимума утром, поэтому анализ крови обычно проводится рано утром.Если подтверждается низкий уровень тестостерона, проводится дополнительное тестирование, чтобы определить, является ли причина причиной заболевания яички, гипоталамус или гипофиз. Эти тесты могут включать гормональный анализ, анализ спермы, визуализацию гипофиза, биопсию яичек и генетические исследования. После начала лечения у пациента может продолжаться определение уровня тестостерона, чтобы определить, помогает ли лекарство вырабатывать адекватный уровень тестостерона.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Заместительная терапия тестостероном является основным вариантом лечения гипогонадизма.В идеале терапия должна обеспечивать физиологический уровень тестостерона, обычно в диапазоне от 300 до 800 нг / дл. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов [12], обновленным в 2002 году, цели терапии заключаются в следующем:

  • (1)

    Восстановление сексуальной функции, либидо, благополучия и поведения

  • (2)

    Производить и поддерживать вирилизацию

  • (3)

    Оптимизировать плотность костной ткани и предотвратить остеопороз

  • (4)

    У пожилых мужчин, возможно, нормализовать уровень гормона роста

  • (5)

    Потенциально влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний

  • (6)

    В случаях гипогонадотропного гипогонадизма восстановить фертильность [13]

Для достижения этих целей в настоящее время на рынке доступно несколько систем доставки тестостерона.Клинические руководства, опубликованные в 2006 году Эндокринологическим обществом, рекомендуют резервировать лечение тем пациентам с клиническими симптомами, а не пациентам с низким уровнем тестостерона.

Трансдермальные пластыри

Трансдермальные пластыри с тестостероном доступны в Индии под торговой маркой Androderm. Трансдермальные пластыри обеспечивают постоянный уровень тестостерона в течение 24 часов. Реакции в месте нанесения являются причиной большинства побочных эффектов, связанных с трансдермальными пластырями, причем пожилые мужчины особенно склонны к раздражению кожи.Местные реакции включают зуд, образование волдырей под повязкой, эритему, образование пузырьков, уплотнения и аллергический контактный дерматит. Примерно 10% пациентов прекращают терапию пластырями из-за кожных реакций [14]. В одном исследовании 60% субъектов прекратили применение пластыря между четвертой и восьмой неделями из-за раздражения кожи. [15] Небольшой процент пациентов может также испытывать головную боль, депрессию и желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь легко отваливается и его трудно вынуть из упаковки без хорошей ловкости.Трансдермальные пластыри дороже инъекций, но удобство использования и поддержание нормального суточного уровня тестостерона является преимуществом. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь шумит, и поэтому они стигматизированы его присутствием.

Гель для местного применения

В настоящее время в Индии доступны два геля тестостерона для местного применения — Андрогель и Тестим. Применение утром позволяет достичь концентрации тестостерона, соответствующей нормальному циркадному ритму. Гели с тестостероном для местного применения также обеспечивают более длительное повышение уровня тестостерона в сыворотке по сравнению с трансдермальными пластырями.[16] Подобно пластырям, тестостерон, доставляемый через гели, не подвергается метаболизму при первом прохождении. Побочные эффекты, связанные с терапией, включают головную боль, приливы, бессонницу, повышение артериального давления, угри, эмоциональную лабиальность и нервозность. Хотя возникают реакции в месте нанесения, раздражение кожи при использовании гелей примерно в 10 раз реже, чем при использовании трансдермальных пластырей [17]. Преимущества, связанные с гелем для местного применения, включают поддержание нормального суточного уровня тестостерона и документально подтвержденное увеличение плотности костей.[18] Возможные проблемы, связанные с гелем, заключаются в возможности передачи геля от человека к человеку и стоимости.

Буккальные таблетки

Буккальные таблетки тестостерона, продаваемые как Striant, высвобождают тестостерон пульсирующим образом, подобно эндогенной секреции. При использовании этого пути пиковые уровни тестостерона быстро достигаются, а стабильное состояние достигается второй дозой после приема дважды в день. Подобно гелю и трансдермальным продуктам, трансбуккальное введение позволяет избежать метаболизма при первом прохождении.Еда и напитки не влияют на абсорбцию лекарства. Несмотря на хорошую переносимость, временное раздражение десен и горький вкус являются основными побочными эффектами, связанными с этим путем. Раздражение десен проходит в течение первой недели. Другие побочные эффекты включают сухость во рту, зубную боль и стоматит. Некоторые пациенты считают, что таблетка буккальной формы неудобна, и сообщают о том, что она может перемещаться во рту во время разговора.

Имплантируемые гранулы

Тестостерон также был включен в форму имплантируемых гранул, продаваемых как Testopel.Эта хирургически имплантированная гранула медленно высвобождает тестостерон с помощью кинетики нулевого порядка в течение многих месяцев (до шести месяцев), хотя пиковые уровни тестостерона достигаются в течение 30 минут. Основными жалобами, связанными с этим составом, являются выдавливание гранул, незначительное кровотечение и фиброз на участке.

Внутримышечные инъекции

Также доступны внутримышечные препараты, продаваемые как Депо-Тестостерон (тестостерон ципионат) и Делатестрил (тестостеронэнантат). Тестостерон суспендирован в масле для продления абсорбции.Пиковые уровни наблюдаются в течение 72 часов после введения, но внутримышечное введение связано с наиболее изменчивой фармакокинетикой всех составов. В первые несколько дней после введения достигаются супрафизиологические уровни тестостерона, а затем — субфизиологические уровни ближе к концу интервала дозирования. Такие колебания часто связаны с большими колебаниями настроения, энергии и сексуальной функции и вызывают беспокойство у многих пациентов. Чтобы уменьшить колебания, часто используются более низкие дозы и более короткие интервалы дозирования (две недели).Реакции в месте инъекции также обычны, но редко являются причиной прекращения терапии. Несмотря на колебания уровня тестостерона, внутримышечные инъекции являются экономически эффективным вариантом и удобством двух-четырехнедельных интервалов дозирования. К недостаткам, связанным с инъекциями, относятся посещения кабинета врача, посещения для введения дозы и отсутствие физиологических показателей тестостерона.

Таблетки для приема внутрь

Хотя в настоящее время они недоступны в Индии, таблетки тестостерона для приема внутрь под торговой маркой Андриол доступны в других странах.В Индии, Android и Testroid — оба продукта метил-тестостерона одобрены FDA для перорального применения. Несмотря на то, что пероральные продукты относительно недорогие, они подвергаются интенсивному метаболизму при первом прохождении и поэтому требуют многократных суточных доз. Пероральные продукты связаны с повышенными ферментами печени, непереносимостью желудочно-кишечного тракта, акне и гинекомастией. Независимо от варианта лечения пациенты должны знать о рисках, связанных с терапией тестостероном, в том числе:

  • Ухудшение гипертрофии простаты

  • Повышенный риск рака простаты

  • Снижение количества сперматозоидов при больших дозах

  • Отек лодыжек, стоп или тела с сердечной недостаточностью или без нее

  • Гинекомастия

  • Апноэ во сне

  • Сгустки крови

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах этих побочных эффектов и проинструктированы сообщить своему врачу, если что-либо из этого произойдет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипогонадизм поражает мужчин всех возрастов в результате врожденных или приобретенных причин. Для пациентов, у которых есть клинические симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона, лечение необходимо для предотвращения сексуальных, когнитивных и телесных изменений. Доступны различные варианты лечения с использованием различных лекарственных форм и предоставлением пациентам вариантов, которые наилучшим образом соответствуют их потребностям. Таким образом, существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента.

Таким образом, врачам необходимо знать о гипогонадизме как о распространенном клиническом состоянии. Основными причинами, по которым врач должен рассмотреть возможность исследования гипогонадизма, являются снижение либидо, утомляемость, остеопороз и переломы, а также эректильная дисфункция.

Мужской гипогонадизм: симптомы и лечение

Резюме

Мужской гипогонадизм — это состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормона тестостерона; гормон, который играет ключевую роль в мужском росте и развитии в период полового созревания.Существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента. Гипогонадизм может значительно снизить качество жизни и привести к потере средств к существованию и разделению супружеских пар, что приводит к разводу. Для врачей также важно понимать, что тестостерон — это не просто половой гормон. Опубликованы важные исследования, демонстрирующие, что тестостерон может оказывать ключевое влияние на метаболизм, сосудистую сеть и функцию мозга в дополнение к его хорошо известным эффектам на состав костей и тела.Эта статья была использована в качестве введения в связи с необходимостью разработки чувствительных и надежных тестов на половые гормоны, а также для выявления симптомов и лечения гипогонадизма.

Ключевые слова: Мужской гипогонадизм, гипофиз, половой гормон, тестостерон, яички

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм — это медицинский термин, обозначающий снижение функциональной активности гонад. Гонады (яичники или семенники) вырабатывают гормоны (тестостерон, эстрадиол, антимуллеровый гормон, прогестерон, ингибин B, активин) и гаметы (яйца или сперма).[1] Мужской гипогонадизм характеризуется дефицитом тестостерона — важного гормона для сексуальной, когнитивной функции и функций организма и развития. Клинически низкий уровень тестостерона может привести к отсутствию вторичных половых признаков, бесплодию, мышечной атрофии и другим отклонениям. Низкий уровень тестостерона может быть вызван аномалиями яичек, гипоталамуса или гипофиза. У лиц, у которых также есть клинические признаки и симптомы, клинические руководства рекомендуют лечение заместительной терапией тестостероном.

КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА

Существует два основных типа гипогонадизма:

Первичный: этот тип гипогонадизма, также известный как первичная недостаточность яичек, возникает из-за проблем с яичками.

Вторичный: этот тип гипогонадизма указывает на проблему в гипоталамусе или гипофизе — частях мозга, которые сигнализируют яичкам о выработке тестостерона. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, который сигнализирует гипофизу о выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона.Затем лютеинизирующий гормон сигнализирует яичкам о выработке тестостерона. Любой из типов гипогонадизма может быть вызван наследственным (врожденным) признаком или чем-то, что происходит позже (приобретенным), например травмой или инфекцией.

Первичный гипогонадизм

Общие причины первичного гипогонадизма включают:

Синдром Клайнфельтера: это состояние возникает в результате врожденной аномалии половых хромосом, X и Y. Мужчина обычно имеет одну X и одну Y хромосому.При синдроме Клайнфельтера две или более Х-хромосомы присутствуют в дополнение к одной Y-хромосоме. Y-хромосома содержит генетический материал, который определяет пол ребенка и его развитие. Дополнительная Х-хромосома, возникающая при синдроме Клайнфельтера, вызывает аномальное развитие яичек, что, в свою очередь, приводит к недостаточной выработке тестостерона.

Неопущенные яички

Перед рождением яички развиваются внутри брюшной полости и обычно опускаются на свое постоянное место в мошонке.Иногда одно или оба яичка могут не опускаться при рождении. Это состояние часто проходит без лечения в течение первых нескольких лет жизни. Если не исправить в раннем детстве, это может привести к нарушению функции яичек и снижению выработки тестостерона.

Орхит паротита

Если инфекция паротита, поражающая яички в дополнение к слюнным железам (орхит паротита), происходит в подростковом или взрослом возрасте, может произойти долгосрочное повреждение яичек. Это может повлиять на нормальную функцию яичек и выработку тестостерона.

Гемохроматоз

Избыток железа в крови может вызвать недостаточность яичек или дисфункцию гипофиза, влияя на выработку тестостерона.

Травма яичек

Яички из-за своего расположения вне брюшной полости подвержены травмам. Повреждение нормально развитых яичек может вызвать гипогонадизм. Повреждение одного яичка не может повлиять на выработку тестостерона.

Лечение рака

Химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака может повлиять на выработку тестостерона и спермы.Эффекты обоих методов лечения часто временны, но может возникнуть необратимое бесплодие. Хотя многие мужчины восстанавливают свою фертильность в течение нескольких месяцев после окончания лечения, сохранение спермы до начала лечения рака — это вариант, который рассматривают многие мужчины. Howell et al. сообщили, что гипогонадизм наблюдался у 30% мужчин, больных раком, и у 90% этих мужчин была недостаточность зародышевого эпителия. [2]

Нормальное старение

У пожилых мужчин уровень тестостерона обычно ниже, чем у молодых.С возрастом у мужчин выработка тестостерона постепенно снижается. Скорость снижения тестостерона у мужчин сильно различается. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов, у 30% мужчин старше 75 лет уровень тестостерона ниже нормы. Вопрос о том, необходимо ли лечение, остается предметом споров. [3]

Вторичный гипогонадизм

При вторичном гипогонадизме яички в норме, но функционируют неправильно из-за проблем с гипофизом или гипоталамусом.Ряд состояний может вызвать вторичный гипогонадизм, в том числе:

Синдром Каллмана

Аномальное развитие гипоталамуса — области мозга, которая контролирует секрецию гормонов гипофиза — может вызвать гипогонадизм. Эта аномалия также связана с нарушением развития способности обоняния (аносмия).

Заболевания гипофиза

Нарушение работы гипофиза может нарушать выброс гормонов из гипофиза в яички, влияя на нормальную выработку тестостерона.Опухоль гипофиза или другой тип опухоли головного мозга, расположенные рядом с гипофизом, могут вызывать дефицит тестостерона или других гормонов. Кроме того, лечение опухоли головного мозга, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, может нарушить функцию гипофиза и вызвать гипогонадизм.

Воспалительное заболевание

Некоторые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, гистиоцитоз и туберкулез, затрагивают гипотальм и гипофиз и могут влиять на выработку тестостерона, вызывая гипогонадизм.

ВИЧ / СПИД

Этот вирус может вызывать низкий уровень тестостерона, поражая гипоталамус, гипофиз и яички.

Лекарства

Использование определенных лекарств, таких как опиатные болеутоляющие и некоторые гормоны, может повлиять на выработку тестостерона. [4]

Ожирение

Значительный избыточный вес в любом возрасте может быть связан с гипогонадизмом.

Гипогонадизм, вызванный стрессом

Стресс, чрезмерная физическая активность и потеря веса — все это были связаны с гипогонадизмом. Некоторые связывают это с вызванным стрессом гиперкортизолизмом, который подавляет функцию гипоталамуса.[5]

РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА

На протяжении всей жизни мужчины тестостерон играет решающую роль в половом, когнитивном и телесном развитии. Во время внутриутробного развития тестостерон помогает в определении пола. Наиболее заметные эффекты повышения уровня тестостерона проявляются в препубертатном периоде. В это время появляется запах тела, увеличивается жирность кожи и волос, появляются угри, возникают ускоренные всплески роста, растут лобковые, ранние лицевые и подмышечные волосы. У мужчин пубертатные эффекты включают увеличение сальных желез, увеличение полового члена, повышение либидо, учащение эрекций, увеличение мышечной массы, снижение голоса, увеличение роста, созревание костей, потерю волос на коже головы и рост лица, груди и т. Д. нога и волосы в подмышечных впадинах.Даже во взрослом возрасте действие тестостерона проявляется в виде либидо, эрекции полового члена, агрессии, а также умственной и физической энергии.

Патофизиология тестостерона и гипогонадизм

Кора головного мозга — слой мозга, часто называемый серым веществом — является наиболее развитой частью человеческого мозга. Эта часть мозга, охватывающая около двух третей массы мозга, отвечает за обработку информации в головном мозге. Именно в этой части мозга начинается выработка тестостерона.Кора головного мозга дает сигнал гипоталамусу стимулировать выработку тестостерона. Для этого гипоталамус импульсным образом выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует гипофиз — часть мозга, отвечающую за гормоны, участвующие в регуляции роста, функции щитовидной железы, артериального давления и других важных функций организма. После стимуляции гонадотропин-рилизинг-гормоном гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.После попадания в кровоток лютеинизирующий гормон запускает активность клеток Лейдига в яичках. В клетках Лейдига холестерин превращается в тестостерон. Когда уровень тестостерона достаточен, гипофиз замедляет высвобождение лютеинизирующего гормона через механизм отрицательной обратной связи, тем самым замедляя выработку тестостерона. При таком сложном процессе многие потенциальные проблемы могут привести к снижению уровня тестостерона. Любые изменения яичек, гипоталамуса или гипофиза могут привести к гипогонадизму.Такие изменения могут быть врожденными или приобретенными, временными или постоянными.

Недавние исследования показали, что выработка тестостерона медленно снижается в результате старения, хотя скорость снижения варьируется. В отличие от женщин, у которых наблюдается быстрое снижение уровня гормонов во время менопаузы, у мужчин наблюдается медленное, непрерывное снижение с течением времени. Балтиморское лонгитюдное исследование старения показало, что примерно 20% мужчин в возрасте 60 лет и 50% мужчин в возрасте 80 лет страдают гипогонадизмом [6]. Исследование процесса старения в Нью-Мексико показало снижение уровня тестостерона в сыворотке на 110 нг / дл каждые 10 лет.[7] Поскольку уровень гормонов снижается медленно, этот тип гипогонадизма иногда называют частичным дефицитом андрогенов у стареющего мужчины (PADAM). С ростом пожилого населения заболеваемость PADAM может увеличиться в течение следующих нескольких десятилетий.

Независимо от возраста или сопутствующих заболеваний ожирение ассоциируется с гипогонадизмом. Балтиморское продольное исследование старения показало, что уровень тестостерона снизился на 10 нг / дл на 1 кг / м 2 прирост индекса массы тела [6]. Другое исследование также показало снижение уровня тестостерона у мужчин с повышенным общим абдоминальным ожирением.[8] Предполагаемые причины воздействия ожирения на уровень тестостерона включают повышенный клиренс или ароматизацию тестостерона в жировой ткани и повышенное образование воспалительных цитокинов, которые препятствуют секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. [9] Подобно прогнозам для стареющего населения, рост числа случаев ожирения может привести к увеличению числа случаев вторичного гипогонадизма. Когда факторы риска ожирения и возраста устранены, сахарный диабет по-прежнему остается независимым фактором риска гипогонадизма.Хотя ранее считалось, что гипогонадизм, связанный с сахарным диабетом, связан с тестикулярной недостаточностью, результаты исследования показывают, что одна треть мужчин с диабетом имеет низкий уровень тестостерона, но также имеет низкий уровень гормона гипофиза. [10] Согласно демографическим прогнозам, число случаев сахарного диабета вырастет со 171 миллиона в 2000 году до 366 миллионов в 2030 году. [11] Это резкое увеличение числа случаев также повлияет на распространенность гипогонадизма. Некоторые лекарства снижают выработку тестостерона.Среди лекарств, которые, как известно, изменяют ось гипоталамуса-гипофиза-гонад, являются спиронолактон, кортикостероиды, кетоконазол, этанол, противосудорожные препараты, иммунодепрессанты, опиаты, психотропные препараты и гормоны.

Симптомы

Гипогонадизм характеризуется уровнем тестостерона в сыворотке <300 нг / дл в сочетании по крайней мере с одним клиническим признаком или симптомом. Признаки гипогонадизма включают отсутствие или регресс вторичных половых признаков, анемию, мышечное истощение, снижение костной массы или минеральной плотности костей, олигоспермию и абдоминальное ожирение.Симптомы гипогонадизма после полового созревания включают сексуальную дисфункцию (эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение чувствительности полового члена, трудности с достижением оргазма и снижение эякулята), снижение энергии и выносливости, подавленное настроение, повышенную раздражительность, трудности с концентрацией внимания, изменения уровня холестерина, анемию, остеопороз. и приливы. У мужчин препубертатного возраста, если лечение не начато, признаки и симптомы включают редкие волосы на теле и замедленное закрытие эпифиза.

Тестирование

Ранняя диагностика и лечение могут снизить риски, связанные с гипогонадизмом.Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика у мужчин помогает защитить от развития остеопороза и других состояний. Диагноз гипогонадизма основывается на симптомах и анализе крови, особенно на уровне тестостерона. Часто первым шагом к диагностике является тест на дефицит андрогенов у пожилых мужчин (ADAM) — вопросник из 10 пунктов, предназначенный для выявления мужчин, у которых проявляются признаки низкого уровня тестостерона. Уровни тестостерона меняются в течение дня и обычно достигают максимума утром, поэтому анализ крови обычно проводится рано утром.Если подтверждается низкий уровень тестостерона, проводится дополнительное тестирование, чтобы определить, является ли причина причиной заболевания яички, гипоталамус или гипофиз. Эти тесты могут включать гормональный анализ, анализ спермы, визуализацию гипофиза, биопсию яичек и генетические исследования. После начала лечения у пациента может продолжаться определение уровня тестостерона, чтобы определить, помогает ли лекарство вырабатывать адекватный уровень тестостерона.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Заместительная терапия тестостероном является основным вариантом лечения гипогонадизма.В идеале терапия должна обеспечивать физиологический уровень тестостерона, обычно в диапазоне от 300 до 800 нг / дл. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов [12], обновленным в 2002 году, цели терапии заключаются в следующем:

  • (1)

    Восстановление сексуальной функции, либидо, благополучия и поведения

  • (2)

    Производить и поддерживать вирилизацию

  • (3)

    Оптимизировать плотность костной ткани и предотвратить остеопороз

  • (4)

    У пожилых мужчин, возможно, нормализовать уровень гормона роста

  • (5)

    Потенциально влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний

  • (6)

    В случаях гипогонадотропного гипогонадизма восстановить фертильность [13]

Для достижения этих целей в настоящее время на рынке доступно несколько систем доставки тестостерона.Клинические руководства, опубликованные в 2006 году Эндокринологическим обществом, рекомендуют резервировать лечение тем пациентам с клиническими симптомами, а не пациентам с низким уровнем тестостерона.

Трансдермальные пластыри

Трансдермальные пластыри с тестостероном доступны в Индии под торговой маркой Androderm. Трансдермальные пластыри обеспечивают постоянный уровень тестостерона в течение 24 часов. Реакции в месте нанесения являются причиной большинства побочных эффектов, связанных с трансдермальными пластырями, причем пожилые мужчины особенно склонны к раздражению кожи.Местные реакции включают зуд, образование волдырей под повязкой, эритему, образование пузырьков, уплотнения и аллергический контактный дерматит. Примерно 10% пациентов прекращают терапию пластырями из-за кожных реакций [14]. В одном исследовании 60% субъектов прекратили применение пластыря между четвертой и восьмой неделями из-за раздражения кожи. [15] Небольшой процент пациентов может также испытывать головную боль, депрессию и желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь легко отваливается и его трудно вынуть из упаковки без хорошей ловкости.Трансдермальные пластыри дороже инъекций, но удобство использования и поддержание нормального суточного уровня тестостерона является преимуществом. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь шумит, и поэтому они стигматизированы его присутствием.

Гель для местного применения

В настоящее время в Индии доступны два геля тестостерона для местного применения — Андрогель и Тестим. Применение утром позволяет достичь концентрации тестостерона, соответствующей нормальному циркадному ритму. Гели с тестостероном для местного применения также обеспечивают более длительное повышение уровня тестостерона в сыворотке по сравнению с трансдермальными пластырями.[16] Подобно пластырям, тестостерон, доставляемый через гели, не подвергается метаболизму при первом прохождении. Побочные эффекты, связанные с терапией, включают головную боль, приливы, бессонницу, повышение артериального давления, угри, эмоциональную лабиальность и нервозность. Хотя возникают реакции в месте нанесения, раздражение кожи при использовании гелей примерно в 10 раз реже, чем при использовании трансдермальных пластырей [17]. Преимущества, связанные с гелем для местного применения, включают поддержание нормального суточного уровня тестостерона и документально подтвержденное увеличение плотности костей.[18] Возможные проблемы, связанные с гелем, заключаются в возможности передачи геля от человека к человеку и стоимости.

Буккальные таблетки

Буккальные таблетки тестостерона, продаваемые как Striant, высвобождают тестостерон пульсирующим образом, подобно эндогенной секреции. При использовании этого пути пиковые уровни тестостерона быстро достигаются, а стабильное состояние достигается второй дозой после приема дважды в день. Подобно гелю и трансдермальным продуктам, трансбуккальное введение позволяет избежать метаболизма при первом прохождении.Еда и напитки не влияют на абсорбцию лекарства. Несмотря на хорошую переносимость, временное раздражение десен и горький вкус являются основными побочными эффектами, связанными с этим путем. Раздражение десен проходит в течение первой недели. Другие побочные эффекты включают сухость во рту, зубную боль и стоматит. Некоторые пациенты считают, что таблетка буккальной формы неудобна, и сообщают о том, что она может перемещаться во рту во время разговора.

Имплантируемые гранулы

Тестостерон также был включен в форму имплантируемых гранул, продаваемых как Testopel.Эта хирургически имплантированная гранула медленно высвобождает тестостерон с помощью кинетики нулевого порядка в течение многих месяцев (до шести месяцев), хотя пиковые уровни тестостерона достигаются в течение 30 минут. Основными жалобами, связанными с этим составом, являются выдавливание гранул, незначительное кровотечение и фиброз на участке.

Внутримышечные инъекции

Также доступны внутримышечные препараты, продаваемые как Депо-Тестостерон (тестостерон ципионат) и Делатестрил (тестостеронэнантат). Тестостерон суспендирован в масле для продления абсорбции.Пиковые уровни наблюдаются в течение 72 часов после введения, но внутримышечное введение связано с наиболее изменчивой фармакокинетикой всех составов. В первые несколько дней после введения достигаются супрафизиологические уровни тестостерона, а затем — субфизиологические уровни ближе к концу интервала дозирования. Такие колебания часто связаны с большими колебаниями настроения, энергии и сексуальной функции и вызывают беспокойство у многих пациентов. Чтобы уменьшить колебания, часто используются более низкие дозы и более короткие интервалы дозирования (две недели).Реакции в месте инъекции также обычны, но редко являются причиной прекращения терапии. Несмотря на колебания уровня тестостерона, внутримышечные инъекции являются экономически эффективным вариантом и удобством двух-четырехнедельных интервалов дозирования. К недостаткам, связанным с инъекциями, относятся посещения кабинета врача, посещения для введения дозы и отсутствие физиологических показателей тестостерона.

Таблетки для приема внутрь

Хотя в настоящее время они недоступны в Индии, таблетки тестостерона для приема внутрь под торговой маркой Андриол доступны в других странах.В Индии, Android и Testroid — оба продукта метил-тестостерона одобрены FDA для перорального применения. Несмотря на то, что пероральные продукты относительно недорогие, они подвергаются интенсивному метаболизму при первом прохождении и поэтому требуют многократных суточных доз. Пероральные продукты связаны с повышенными ферментами печени, непереносимостью желудочно-кишечного тракта, акне и гинекомастией. Независимо от варианта лечения пациенты должны знать о рисках, связанных с терапией тестостероном, в том числе:

  • Ухудшение гипертрофии простаты

  • Повышенный риск рака простаты

  • Снижение количества сперматозоидов при больших дозах

  • Отек лодыжек, стоп или тела с сердечной недостаточностью или без нее

  • Гинекомастия

  • Апноэ во сне

  • Сгустки крови

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах этих побочных эффектов и проинструктированы сообщить своему врачу, если что-либо из этого произойдет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипогонадизм поражает мужчин всех возрастов в результате врожденных или приобретенных причин. Для пациентов, у которых есть клинические симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона, лечение необходимо для предотвращения сексуальных, когнитивных и телесных изменений. Доступны различные варианты лечения с использованием различных лекарственных форм и предоставлением пациентам вариантов, которые наилучшим образом соответствуют их потребностям. Таким образом, существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента.

Таким образом, врачам необходимо знать о гипогонадизме как о распространенном клиническом состоянии. Основными причинами, по которым врач должен рассмотреть возможность исследования гипогонадизма, являются снижение либидо, утомляемость, остеопороз и переломы, а также эректильная дисфункция.

Мужской гипогонадизм: симптомы и лечение

Резюме

Мужской гипогонадизм — это состояние, при котором организм не вырабатывает достаточное количество гормона тестостерона; гормон, который играет ключевую роль в мужском росте и развитии в период полового созревания.Существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента. Гипогонадизм может значительно снизить качество жизни и привести к потере средств к существованию и разделению супружеских пар, что приводит к разводу. Для врачей также важно понимать, что тестостерон — это не просто половой гормон. Опубликованы важные исследования, демонстрирующие, что тестостерон может оказывать ключевое влияние на метаболизм, сосудистую сеть и функцию мозга в дополнение к его хорошо известным эффектам на состав костей и тела.Эта статья была использована в качестве введения в связи с необходимостью разработки чувствительных и надежных тестов на половые гормоны, а также для выявления симптомов и лечения гипогонадизма.

Ключевые слова: Мужской гипогонадизм, гипофиз, половой гормон, тестостерон, яички

ВВЕДЕНИЕ

Гипогонадизм — это медицинский термин, обозначающий снижение функциональной активности гонад. Гонады (яичники или семенники) вырабатывают гормоны (тестостерон, эстрадиол, антимуллеровый гормон, прогестерон, ингибин B, активин) и гаметы (яйца или сперма).[1] Мужской гипогонадизм характеризуется дефицитом тестостерона — важного гормона для сексуальной, когнитивной функции и функций организма и развития. Клинически низкий уровень тестостерона может привести к отсутствию вторичных половых признаков, бесплодию, мышечной атрофии и другим отклонениям. Низкий уровень тестостерона может быть вызван аномалиями яичек, гипоталамуса или гипофиза. У лиц, у которых также есть клинические признаки и симптомы, клинические руководства рекомендуют лечение заместительной терапией тестостероном.

КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА

Существует два основных типа гипогонадизма:

Первичный: этот тип гипогонадизма, также известный как первичная недостаточность яичек, возникает из-за проблем с яичками.

Вторичный: этот тип гипогонадизма указывает на проблему в гипоталамусе или гипофизе — частях мозга, которые сигнализируют яичкам о выработке тестостерона. Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, который сигнализирует гипофизу о выработке фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона.Затем лютеинизирующий гормон сигнализирует яичкам о выработке тестостерона. Любой из типов гипогонадизма может быть вызван наследственным (врожденным) признаком или чем-то, что происходит позже (приобретенным), например травмой или инфекцией.

Первичный гипогонадизм

Общие причины первичного гипогонадизма включают:

Синдром Клайнфельтера: это состояние возникает в результате врожденной аномалии половых хромосом, X и Y. Мужчина обычно имеет одну X и одну Y хромосому.При синдроме Клайнфельтера две или более Х-хромосомы присутствуют в дополнение к одной Y-хромосоме. Y-хромосома содержит генетический материал, который определяет пол ребенка и его развитие. Дополнительная Х-хромосома, возникающая при синдроме Клайнфельтера, вызывает аномальное развитие яичек, что, в свою очередь, приводит к недостаточной выработке тестостерона.

Неопущенные яички

Перед рождением яички развиваются внутри брюшной полости и обычно опускаются на свое постоянное место в мошонке.Иногда одно или оба яичка могут не опускаться при рождении. Это состояние часто проходит без лечения в течение первых нескольких лет жизни. Если не исправить в раннем детстве, это может привести к нарушению функции яичек и снижению выработки тестостерона.

Орхит паротита

Если инфекция паротита, поражающая яички в дополнение к слюнным железам (орхит паротита), происходит в подростковом или взрослом возрасте, может произойти долгосрочное повреждение яичек. Это может повлиять на нормальную функцию яичек и выработку тестостерона.

Гемохроматоз

Избыток железа в крови может вызвать недостаточность яичек или дисфункцию гипофиза, влияя на выработку тестостерона.

Травма яичек

Яички из-за своего расположения вне брюшной полости подвержены травмам. Повреждение нормально развитых яичек может вызвать гипогонадизм. Повреждение одного яичка не может повлиять на выработку тестостерона.

Лечение рака

Химиотерапия или лучевая терапия для лечения рака может повлиять на выработку тестостерона и спермы.Эффекты обоих методов лечения часто временны, но может возникнуть необратимое бесплодие. Хотя многие мужчины восстанавливают свою фертильность в течение нескольких месяцев после окончания лечения, сохранение спермы до начала лечения рака — это вариант, который рассматривают многие мужчины. Howell et al. сообщили, что гипогонадизм наблюдался у 30% мужчин, больных раком, и у 90% этих мужчин была недостаточность зародышевого эпителия. [2]

Нормальное старение

У пожилых мужчин уровень тестостерона обычно ниже, чем у молодых.С возрастом у мужчин выработка тестостерона постепенно снижается. Скорость снижения тестостерона у мужчин сильно различается. По данным Американской ассоциации клинических эндокринологов, у 30% мужчин старше 75 лет уровень тестостерона ниже нормы. Вопрос о том, необходимо ли лечение, остается предметом споров. [3]

Вторичный гипогонадизм

При вторичном гипогонадизме яички в норме, но функционируют неправильно из-за проблем с гипофизом или гипоталамусом.Ряд состояний может вызвать вторичный гипогонадизм, в том числе:

Синдром Каллмана

Аномальное развитие гипоталамуса — области мозга, которая контролирует секрецию гормонов гипофиза — может вызвать гипогонадизм. Эта аномалия также связана с нарушением развития способности обоняния (аносмия).

Заболевания гипофиза

Нарушение работы гипофиза может нарушать выброс гормонов из гипофиза в яички, влияя на нормальную выработку тестостерона.Опухоль гипофиза или другой тип опухоли головного мозга, расположенные рядом с гипофизом, могут вызывать дефицит тестостерона или других гормонов. Кроме того, лечение опухоли головного мозга, такое как хирургическое вмешательство или лучевая терапия, может нарушить функцию гипофиза и вызвать гипогонадизм.

Воспалительное заболевание

Некоторые воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, гистиоцитоз и туберкулез, затрагивают гипотальм и гипофиз и могут влиять на выработку тестостерона, вызывая гипогонадизм.

ВИЧ / СПИД

Этот вирус может вызывать низкий уровень тестостерона, поражая гипоталамус, гипофиз и яички.

Лекарства

Использование определенных лекарств, таких как опиатные болеутоляющие и некоторые гормоны, может повлиять на выработку тестостерона. [4]

Ожирение

Значительный избыточный вес в любом возрасте может быть связан с гипогонадизмом.

Гипогонадизм, вызванный стрессом

Стресс, чрезмерная физическая активность и потеря веса — все это были связаны с гипогонадизмом. Некоторые связывают это с вызванным стрессом гиперкортизолизмом, который подавляет функцию гипоталамуса.[5]

РОЛЬ ТЕСТОСТЕРОНА

На протяжении всей жизни мужчины тестостерон играет решающую роль в половом, когнитивном и телесном развитии. Во время внутриутробного развития тестостерон помогает в определении пола. Наиболее заметные эффекты повышения уровня тестостерона проявляются в препубертатном периоде. В это время появляется запах тела, увеличивается жирность кожи и волос, появляются угри, возникают ускоренные всплески роста, растут лобковые, ранние лицевые и подмышечные волосы. У мужчин пубертатные эффекты включают увеличение сальных желез, увеличение полового члена, повышение либидо, учащение эрекций, увеличение мышечной массы, снижение голоса, увеличение роста, созревание костей, потерю волос на коже головы и рост лица, груди и т. Д. нога и волосы в подмышечных впадинах.Даже во взрослом возрасте действие тестостерона проявляется в виде либидо, эрекции полового члена, агрессии, а также умственной и физической энергии.

Патофизиология тестостерона и гипогонадизм

Кора головного мозга — слой мозга, часто называемый серым веществом — является наиболее развитой частью человеческого мозга. Эта часть мозга, охватывающая около двух третей массы мозга, отвечает за обработку информации в головном мозге. Именно в этой части мозга начинается выработка тестостерона.Кора головного мозга дает сигнал гипоталамусу стимулировать выработку тестостерона. Для этого гипоталамус импульсным образом выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон, который стимулирует гипофиз — часть мозга, отвечающую за гормоны, участвующие в регуляции роста, функции щитовидной железы, артериального давления и других важных функций организма. После стимуляции гонадотропин-рилизинг-гормоном гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон.После попадания в кровоток лютеинизирующий гормон запускает активность клеток Лейдига в яичках. В клетках Лейдига холестерин превращается в тестостерон. Когда уровень тестостерона достаточен, гипофиз замедляет высвобождение лютеинизирующего гормона через механизм отрицательной обратной связи, тем самым замедляя выработку тестостерона. При таком сложном процессе многие потенциальные проблемы могут привести к снижению уровня тестостерона. Любые изменения яичек, гипоталамуса или гипофиза могут привести к гипогонадизму.Такие изменения могут быть врожденными или приобретенными, временными или постоянными.

Недавние исследования показали, что выработка тестостерона медленно снижается в результате старения, хотя скорость снижения варьируется. В отличие от женщин, у которых наблюдается быстрое снижение уровня гормонов во время менопаузы, у мужчин наблюдается медленное, непрерывное снижение с течением времени. Балтиморское лонгитюдное исследование старения показало, что примерно 20% мужчин в возрасте 60 лет и 50% мужчин в возрасте 80 лет страдают гипогонадизмом [6]. Исследование процесса старения в Нью-Мексико показало снижение уровня тестостерона в сыворотке на 110 нг / дл каждые 10 лет.[7] Поскольку уровень гормонов снижается медленно, этот тип гипогонадизма иногда называют частичным дефицитом андрогенов у стареющего мужчины (PADAM). С ростом пожилого населения заболеваемость PADAM может увеличиться в течение следующих нескольких десятилетий.

Независимо от возраста или сопутствующих заболеваний ожирение ассоциируется с гипогонадизмом. Балтиморское продольное исследование старения показало, что уровень тестостерона снизился на 10 нг / дл на 1 кг / м 2 прирост индекса массы тела [6]. Другое исследование также показало снижение уровня тестостерона у мужчин с повышенным общим абдоминальным ожирением.[8] Предполагаемые причины воздействия ожирения на уровень тестостерона включают повышенный клиренс или ароматизацию тестостерона в жировой ткани и повышенное образование воспалительных цитокинов, которые препятствуют секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. [9] Подобно прогнозам для стареющего населения, рост числа случаев ожирения может привести к увеличению числа случаев вторичного гипогонадизма. Когда факторы риска ожирения и возраста устранены, сахарный диабет по-прежнему остается независимым фактором риска гипогонадизма.Хотя ранее считалось, что гипогонадизм, связанный с сахарным диабетом, связан с тестикулярной недостаточностью, результаты исследования показывают, что одна треть мужчин с диабетом имеет низкий уровень тестостерона, но также имеет низкий уровень гормона гипофиза. [10] Согласно демографическим прогнозам, число случаев сахарного диабета вырастет со 171 миллиона в 2000 году до 366 миллионов в 2030 году. [11] Это резкое увеличение числа случаев также повлияет на распространенность гипогонадизма. Некоторые лекарства снижают выработку тестостерона.Среди лекарств, которые, как известно, изменяют ось гипоталамуса-гипофиза-гонад, являются спиронолактон, кортикостероиды, кетоконазол, этанол, противосудорожные препараты, иммунодепрессанты, опиаты, психотропные препараты и гормоны.

Симптомы

Гипогонадизм характеризуется уровнем тестостерона в сыворотке <300 нг / дл в сочетании по крайней мере с одним клиническим признаком или симптомом. Признаки гипогонадизма включают отсутствие или регресс вторичных половых признаков, анемию, мышечное истощение, снижение костной массы или минеральной плотности костей, олигоспермию и абдоминальное ожирение.Симптомы гипогонадизма после полового созревания включают сексуальную дисфункцию (эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение чувствительности полового члена, трудности с достижением оргазма и снижение эякулята), снижение энергии и выносливости, подавленное настроение, повышенную раздражительность, трудности с концентрацией внимания, изменения уровня холестерина, анемию, остеопороз. и приливы. У мужчин препубертатного возраста, если лечение не начато, признаки и симптомы включают редкие волосы на теле и замедленное закрытие эпифиза.

Тестирование

Ранняя диагностика и лечение могут снизить риски, связанные с гипогонадизмом.Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика у мужчин помогает защитить от развития остеопороза и других состояний. Диагноз гипогонадизма основывается на симптомах и анализе крови, особенно на уровне тестостерона. Часто первым шагом к диагностике является тест на дефицит андрогенов у пожилых мужчин (ADAM) — вопросник из 10 пунктов, предназначенный для выявления мужчин, у которых проявляются признаки низкого уровня тестостерона. Уровни тестостерона меняются в течение дня и обычно достигают максимума утром, поэтому анализ крови обычно проводится рано утром.Если подтверждается низкий уровень тестостерона, проводится дополнительное тестирование, чтобы определить, является ли причина причиной заболевания яички, гипоталамус или гипофиз. Эти тесты могут включать гормональный анализ, анализ спермы, визуализацию гипофиза, биопсию яичек и генетические исследования. После начала лечения у пациента может продолжаться определение уровня тестостерона, чтобы определить, помогает ли лекарство вырабатывать адекватный уровень тестостерона.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Заместительная терапия тестостероном является основным вариантом лечения гипогонадизма.В идеале терапия должна обеспечивать физиологический уровень тестостерона, обычно в диапазоне от 300 до 800 нг / дл. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов [12], обновленным в 2002 году, цели терапии заключаются в следующем:

  • (1)

    Восстановление сексуальной функции, либидо, благополучия и поведения

  • (2)

    Производить и поддерживать вирилизацию

  • (3)

    Оптимизировать плотность костной ткани и предотвратить остеопороз

  • (4)

    У пожилых мужчин, возможно, нормализовать уровень гормона роста

  • (5)

    Потенциально влияют на риск сердечно-сосудистых заболеваний

  • (6)

    В случаях гипогонадотропного гипогонадизма восстановить фертильность [13]

Для достижения этих целей в настоящее время на рынке доступно несколько систем доставки тестостерона.Клинические руководства, опубликованные в 2006 году Эндокринологическим обществом, рекомендуют резервировать лечение тем пациентам с клиническими симптомами, а не пациентам с низким уровнем тестостерона.

Трансдермальные пластыри

Трансдермальные пластыри с тестостероном доступны в Индии под торговой маркой Androderm. Трансдермальные пластыри обеспечивают постоянный уровень тестостерона в течение 24 часов. Реакции в месте нанесения являются причиной большинства побочных эффектов, связанных с трансдермальными пластырями, причем пожилые мужчины особенно склонны к раздражению кожи.Местные реакции включают зуд, образование волдырей под повязкой, эритему, образование пузырьков, уплотнения и аллергический контактный дерматит. Примерно 10% пациентов прекращают терапию пластырями из-за кожных реакций [14]. В одном исследовании 60% субъектов прекратили применение пластыря между четвертой и восьмой неделями из-за раздражения кожи. [15] Небольшой процент пациентов может также испытывать головную боль, депрессию и желудочно-кишечное (ЖКТ) кровотечение. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь легко отваливается и его трудно вынуть из упаковки без хорошей ловкости.Трансдермальные пластыри дороже инъекций, но удобство использования и поддержание нормального суточного уровня тестостерона является преимуществом. Некоторые пациенты сообщают, что пластырь шумит, и поэтому они стигматизированы его присутствием.

Гель для местного применения

В настоящее время в Индии доступны два геля тестостерона для местного применения — Андрогель и Тестим. Применение утром позволяет достичь концентрации тестостерона, соответствующей нормальному циркадному ритму. Гели с тестостероном для местного применения также обеспечивают более длительное повышение уровня тестостерона в сыворотке по сравнению с трансдермальными пластырями.[16] Подобно пластырям, тестостерон, доставляемый через гели, не подвергается метаболизму при первом прохождении. Побочные эффекты, связанные с терапией, включают головную боль, приливы, бессонницу, повышение артериального давления, угри, эмоциональную лабиальность и нервозность. Хотя возникают реакции в месте нанесения, раздражение кожи при использовании гелей примерно в 10 раз реже, чем при использовании трансдермальных пластырей [17]. Преимущества, связанные с гелем для местного применения, включают поддержание нормального суточного уровня тестостерона и документально подтвержденное увеличение плотности костей.[18] Возможные проблемы, связанные с гелем, заключаются в возможности передачи геля от человека к человеку и стоимости.

Буккальные таблетки

Буккальные таблетки тестостерона, продаваемые как Striant, высвобождают тестостерон пульсирующим образом, подобно эндогенной секреции. При использовании этого пути пиковые уровни тестостерона быстро достигаются, а стабильное состояние достигается второй дозой после приема дважды в день. Подобно гелю и трансдермальным продуктам, трансбуккальное введение позволяет избежать метаболизма при первом прохождении.Еда и напитки не влияют на абсорбцию лекарства. Несмотря на хорошую переносимость, временное раздражение десен и горький вкус являются основными побочными эффектами, связанными с этим путем. Раздражение десен проходит в течение первой недели. Другие побочные эффекты включают сухость во рту, зубную боль и стоматит. Некоторые пациенты считают, что таблетка буккальной формы неудобна, и сообщают о том, что она может перемещаться во рту во время разговора.

Имплантируемые гранулы

Тестостерон также был включен в форму имплантируемых гранул, продаваемых как Testopel.Эта хирургически имплантированная гранула медленно высвобождает тестостерон с помощью кинетики нулевого порядка в течение многих месяцев (до шести месяцев), хотя пиковые уровни тестостерона достигаются в течение 30 минут. Основными жалобами, связанными с этим составом, являются выдавливание гранул, незначительное кровотечение и фиброз на участке.

Внутримышечные инъекции

Также доступны внутримышечные препараты, продаваемые как Депо-Тестостерон (тестостерон ципионат) и Делатестрил (тестостеронэнантат). Тестостерон суспендирован в масле для продления абсорбции.Пиковые уровни наблюдаются в течение 72 часов после введения, но внутримышечное введение связано с наиболее изменчивой фармакокинетикой всех составов. В первые несколько дней после введения достигаются супрафизиологические уровни тестостерона, а затем — субфизиологические уровни ближе к концу интервала дозирования. Такие колебания часто связаны с большими колебаниями настроения, энергии и сексуальной функции и вызывают беспокойство у многих пациентов. Чтобы уменьшить колебания, часто используются более низкие дозы и более короткие интервалы дозирования (две недели).Реакции в месте инъекции также обычны, но редко являются причиной прекращения терапии. Несмотря на колебания уровня тестостерона, внутримышечные инъекции являются экономически эффективным вариантом и удобством двух-четырехнедельных интервалов дозирования. К недостаткам, связанным с инъекциями, относятся посещения кабинета врача, посещения для введения дозы и отсутствие физиологических показателей тестостерона.

Таблетки для приема внутрь

Хотя в настоящее время они недоступны в Индии, таблетки тестостерона для приема внутрь под торговой маркой Андриол доступны в других странах.В Индии, Android и Testroid — оба продукта метил-тестостерона одобрены FDA для перорального применения. Несмотря на то, что пероральные продукты относительно недорогие, они подвергаются интенсивному метаболизму при первом прохождении и поэтому требуют многократных суточных доз. Пероральные продукты связаны с повышенными ферментами печени, непереносимостью желудочно-кишечного тракта, акне и гинекомастией. Независимо от варианта лечения пациенты должны знать о рисках, связанных с терапией тестостероном, в том числе:

  • Ухудшение гипертрофии простаты

  • Повышенный риск рака простаты

  • Снижение количества сперматозоидов при больших дозах

  • Отек лодыжек, стоп или тела с сердечной недостаточностью или без нее

  • Гинекомастия

  • Апноэ во сне

  • Сгустки крови

Пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах этих побочных эффектов и проинструктированы сообщить своему врачу, если что-либо из этого произойдет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипогонадизм поражает мужчин всех возрастов в результате врожденных или приобретенных причин. Для пациентов, у которых есть клинические симптомы, связанные с низким уровнем тестостерона, лечение необходимо для предотвращения сексуальных, когнитивных и телесных изменений. Доступны различные варианты лечения с использованием различных лекарственных форм и предоставлением пациентам вариантов, которые наилучшим образом соответствуют их потребностям. Таким образом, существует очевидная потребность в повышении осведомленности о гипогонадизме среди всех медицинских работников, особенно среди врачей первичного звена, которые обычно являются первым пунктом назначения для пациента.

Таким образом, врачам необходимо знать о гипогонадизме как о распространенном клиническом состоянии. Основными причинами, по которым врач должен рассмотреть возможность исследования гипогонадизма, являются снижение либидо, утомляемость, остеопороз и переломы, а также эректильная дисфункция.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *