Пневмония исходы: 404 — Категория не найдена

Содержание

Центральная Городская Клиническая Больница №6

Подробности
Просмотров: 104083

28.08.2020

 

После успешного выздоровления коронавирус снова может напомнить о себе.

Появилась статистика: пациенты, которые лечились от COVID-19, во время самой болезни чувствовали себя более-менее нормально, хотя КТ показывала пневмонию. Успешно вылечились, но спустя месяц-два болезнь снова напомнила о себе: одышка, давящее чувство в груди, кашель, першение в горле.

Журналист городского портала е1 Елена Панкратьева расспросила, что с этим делать заведующую  городским амбулаторно-консультативным отделением аллергологии и иммунологии  нашей больницы.

Почему так происходит? Пройдет ли это? Рассказывает кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог, аллерголог-иммунолог  Анна Петухова.

Наша  больница начала принимать больных с коронавирусом в самый разгар пандемии.

Сейчас на базе 6-й больницы работает реабилитационный центр, куда направляют пациентов, переболевших COVID-19. За три месяца работы центр принял более 500 взрослых пациентов. Все эти люди выздоровели, но продолжают наблюдаться у пульмонолога, чтобы восстановиться.

— Знаете, самое главное правило, которое мы четко усвоили за эти месяцы: ковид не играет по правилам. Течение болезни и ее осложнения могут изменяться от пациента к пациенту. Как только позволяешь себе думать, что наконец понял суть, что есть некая стандартная схема, приходит на прием пациент и предыдущие выводы тут же ломаются. Например, я вижу пациента, у которого был диагностирован большой объем поражения легких — 80, 90 процентов. В этом случае мне понятно и объяснимо, почему после выздоровления он жалуется на одышку. Потому что значительный объем легких «выключен» из процесса дыхания. Эта часть легочной ткани функционально неактивна. Выпала из процесса дыхания. Но, понимаете, у нас также очень много пациентов, каждый третий, наверное, у кого объем поражения легких совсем небольшой или у кого пневмония вообще полностью рассосалась.

А одышка при этом осталась. Или они жалуются на заложенность в груди, дискомфортное дыхание. При этом органического субстрата, то есть изменения в легких, нет!

— Внешне легкие чистые, почему тогда болезнь снова напоминает о себе?

— Мы выявили для себя три основные причины одышки после перенесенной ковидной пневмонии. Первая причина — это постковидное поражение легочной ткани, собственно говоря, это и есть ковидная пневмония, а точнее, вирусное повреждение легочной ткани. Второй момент — психогенная одышка.

— Психосоматика?

— Да, психосоматическая одышка. И это очень большая часть наших пациентов. Мы всех наших пациентов тестируем по шкале тревоги и депрессии. И я очень редко вижу нормальные показатели. Я, честно говоря, не ожидала, что мы с этим столкнемся. Вот два фактора, почему возникает такая одышка. Основной фактор — социальный: страхи, связанные с возникновением самого заболевания. Люди про это заболевание очень много слышат, знают о неблагоприятных исходах, поэтому боятся.

Второй фактор — это в той или иной мере выраженное поражение нервной системы. Кстати, характерная потеря обоняния при COVID — это не что иное, как поражение обонятельного нерва. На сегодняшний день мы знаем, что еще одна мишень для коронавируса — это центральная нервная система и головной мозг в частности. Если говорить простым языком, центр стресса и центр дыхания в головном мозге расположены близко друг от друга. И возбуждение одного центра переходит на другой центр. Так формируется психогенная одышка. Если говорить простыми словами,

Вчера ко мне на консультацию приходила женщина, у нее в легких все рассосалось, КТ-снимки идеальные. Но прямо на приеме я слышу ее шумное, демонстративное дыхание с глубокими вдохами и периодическим зеванием. Пациентка очень тревожна, она сама измучилась, но не может с этим справиться. Случилась поломка, сбой в технике дыхания.

— А третья причина?

— Декомпенсация хронических заболеваний. Например, пациент и раньше страдал повышенным артериальным давлением. И оно усугубилось после перенесенной коронавирусной инфекции. Коронавирус коварен, он способен поражать не только легкие, но и другие органы и системы организма. Может декомпенсироваться сердечная недостаточность, которая до болезни была в дремлющем (компенсируемом) состоянии. Это проявляется нарастающей одышкой. Более того, данный вирус способен спровоцировать начало новой болезни: поражение сердца — инфаркты, нарушение артериального кровообращения — инсульты, заболевания эндокринной системы — сахарный диабет. Все эти заболевания также могут приводить к появлению одышки у пациента.

— Коронавирус может вызвать сахарный диабет?

— Да. Мы видим такие случаи.

— Почему после бактериальной пневмонии таких последствий обычно нет, она ведь тоже тяжело переносится?

— Коронавирус в несколько раз больше способствует образованию тромбов в мелких сосудах — в сосудах легких, чем, например, обычный вирус гриппа. И есть принципиальная разница между бактериальной и вирусной пневмонией. Вирусную пневмонию даже пневмонией назвать нельзя. Правильно сказать: вирусное повреждение легких. Это повреждение состоит из отека самой ткани и тромбоза. Отек плюс тромбоз. Вирусная пневмония имеет большую скорость распространения по легкому, чем бактериальная. Например, у пациента изначально на КТ при первых симптомах 15–20 процентов поражения, через неделю уже семьдесят. Мы пробуем лечить противовирусными препаратами, но ковид может не поддаваться этому лечению, поэтому очень важно профилактировать и лечить осложнения коронавирусной инфекции. Например, для профилактики тромбозов при ковиде большинству пациентов показаны лекарственные препараты, препятствующие свертыванию крови, — гепарин, например. А теперь скажите, как часто вы слышите, что классическую бактериальную пневмонию лечат гепарином?

Ковид — это не воспаление легочной ткани в классическом его понимании, как бактериальная пневмония, которую можно остановить антибиотиками — и через 14 дней вы здоровы. При этом симптом «матового стекла» («матовое стекло» — это медицинский рентгенологический термин, такой эффект на рентгене дает альвеолярное повреждение легочной ткани, связано с отеком альвеолярной стенки из-за нарушения проницаемости сосудов.

— Прим. ред.), характерный для вирусной пневмонии, будет рассасываться от трех до шести месяцев. В зависимости от степени поражения легких. Поэтому после успешного, казалось бы, выздоровления пациенты жалуются на одышку или давление в груди.

В чем абсурдность ситуации? Мы видим пациентов, у которых нет пневмонии, но есть одышка. И видим пациентов, у которых сохраняется изменение в легочной ткани, но нет одышки. Клиническое проявление и картина на рентгене могут не сочетаться. Пациент себя отлично чувствует, а на рентгене ужасная картина.

— Это может остаться на всю жизнь? Вообще, правда или миф, что ковидная пневмония просто уходит в ремиссию и постоянно будет напоминать о себе?

— Миф. Да, есть группа пациентов, у которых последствия останутся на всю жизнь. Но это люди с хроническими заболеваниями или у которых было большое поражение легочной ткани, они долго находились на ИВЛ. У них есть риск формирования легочного фиброза. Но это очень небольшая часть пациентов.

Фиброз — это рубец на легочной ткани. То есть это участок функционально неактивной легочной ткани. Поэтому важно приступать к легочной реабилитации, чтобы не допустить фиброза, формирования рубца, как можно раньше, уже на этапе стационарного лечения и даже в условиях отделения реанимации.

— За сколько времени может рубец сформироваться?

— Сложно сказать. Но мы наблюдали пациентов, которые находились в отделении реанимации и приходили к нам на реабилитацию, уже имея фиброзные изменения. Если матовое стекло и консолидация (уплотнение легочной ткани) уйдут бесследно, то насчет фиброза сложно давать прогнозы. Чем больше зона поражения, тем меньше вероятность, что это исчезнет. Понимаете, это перерождение легочной ткани в соединительную. Но, к счастью, по нашим наблюдениям, по наблюдениям московских и европейских коллег, такое поражение, как фиброз, встречается у очень небольшого количества пациентов. В нашем центре это около восьми процентов пациентов. Московские коллеги говорят о 10–12 процентах, европейские медики — о 18 процентах.

Да, первое время была некая паника, что у всех переболевших изменения [легочной ткани] уйдут в фиброз. Но на практике это лишь очень небольшая часть пациентов.

— Медики не раз говорили, что изменения в легких на КТ наблюдали даже у бессимптомников. Может такое случиться, что человек перенес коронавирус, даже не зная об этом, конечно, никакой реабилитации не проходил, и у него образовался фиброз?

— Нет. Все-таки организм не обманешь. Легочный фиброз формируется при большом объеме поражения легких. При этом будут клинические проявления в виде одышки. Небольшие изменения в легких рассасываются в ноль, без последствий. Мы не видели ни одного бессимптомного пациента с тяжелыми, серьезными изменениями в легких. Так же как не видели легких пациентов, у которых бы сформировался фиброз.

 

— Будет правильно, если после перенесенной ковидной пневмонии снова начать заниматься спортом как раньше, чтобы восстановить легкие?

— Не совсем, после любого острого заболевания, которое сопровождается повреждением легочной ткани, увеличивать физические нагрузки нужно постепенно. Очень полезно для таких пациентов плавание в бассейне, при этом работает дыхательная мускулатура. Но основа реабилитации — это восстановление правильного дыхания. Первое, чему мы учим на наших консультациях, — это дыхательная гимнастика, в частности, диафрагмальное дыхание.

Именно при таком типе дыхания происходит максимальное насыщение легких кислородом. На самом деле, это очень физиологичный тип дыхания.Так дышат младенцы, с возрастом это теряется. Это наша самая главная рекомендация, подходит и для пациентов с психогенной одышкой, и для тех, у кого есть изменения в легких. Также обязательно нужно выполнять физические упражнения: для верхней группы мышц — упражнения с гантелями, упражнения на мышечную выносливость, полезна также ходьба по ступенькам, дома можно использовать степ-платформы (степперы). Мы в нашем центре, имея несколько реабилитационных программ, стараемся подходить индивидуально к каждому пациенту, решая его проблемы с дыханием. Все предлагаемые нами методики разработаны федеральными экспертами в области респираторной реабилитации и экспертами Всемирной организации здравоохранения.

В среднем физические упражнения должны занимать 20–30 минут в день не менее пяти раз в неделю. Физические упражнения увеличивают кровоток, диафрагмальное дыхание насыщает легкие кислородом. Все это препятствует образованию фиброзной ткани в легких.

— Как понять, достаточная физическая нагрузка или нет?

— Есть несложная методика от экспертов ВОЗ. Например, на высоте физической нагрузки, кросса произнесите любую фразу, предложение. Любое: «Занятия спортом очень полезны для меня». Если не можете произнести предложение без остановок, целиком, значит, физическая нагрузка чрезмерная. Если произносите фразу с легкостью, нагрузка недостаточная. Если слегка останавливаясь, через два-три слова, — это адекватная нагрузка. Но повторю, если раньше не бегали кроссы, не стоит это начинать делать сразу после перенесенной коронавирусной инфекции. Самое идеальное, что подойдет, помимо наших профессиональных реабилитационных комплексов, — это ходьба. Это доступно всем. Мы рекомендуем гулять от 30 минут до двух часов в день. Причем рекомендуем все физические упражнения и прогулки планировать во второй половине дня. Это дает приятную утомляемость и способствует более глубокому и полноценному сну. А полноценный сон — очень важная часть любых реабилитационных методик. Именно во сне восстанавливается организм после заболевания. Мы много говорим нашим пациентам о качественном сне: полная темнота, все окна зашторены, комфортная температура в комнате — 19–23 градуса. Продолжительность ночного сна должна быть не менее 7–8 часов. И очень важно: засыпание в промежуток времени от 22 до 23 часов. Это залог качественного сна и полноценного восстановления.

В завершение хочу сказать, если переболевший ковидом будет внимательно и бережно к себе относиться, будет выполнять все рекомендации врача, то у большинства все закончится полной победой над болезнью.

Источник: https://www.e1.ru/news/spool/news_id-69442636.html

Пневмококковая (крупозная) пневмония: клинико-морфологические особенности

Пневмонии — одно из наиболее частых и тяжелых заболеваний человека. В большинстве случаев их возбудителем является пневмококк (ПК). В 1986 г., когда отмечалось 100 лет со дня его открытия, было заявлено, что летальность от пневмококковых инфекций (ПКИ) в мире превысила число фатальных исходов от всех бактериальных заболеваний [1]. По данным N. Engleberg [1], от внебольничных пневмоний в мире ежегодно умирают около 1 млн человек. По его же данным, в США ежегодно регистрируется не менее 500 тыс. пневмококковых пневмоний. В Японии в 2002 г. смертность от пневмоний составила 69 на 100 000 населения [2]. Практически во всех современных исследованиях пневмонии, развившиеся вне стационара («community acquired»), рассматриваются суммарно и в лучшем случае подразделяются только с учетом выделенных возбудителей, что резко ограничивает возможность определения истинной частоты развития крупозной пневмонии (КП).

В России, по данным О.В. Зайратьянца и соавт. [3], от острых пневмоний ежегодно умирают около 3000 человек, что составляет 20,1 на 100 000 населения. В Иркутске в 2007 г. смертность от острых пневмоний составила 51, а общая летальность от острых пневмоний — 10,3% [4]. По данным Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска, продолжался неуклонный рост смертности от пневмоний, которая к 2011 г. достигла 59. Среди умерших от заболеваний органов дыхания, по данным вскрытий, КП уверенно занимает 1-е место, составляя на протяжении многих лет в среднем 3—4,5% общего числа аутопсий. По данным В.Д. Цинзерлинга [5, 6], летальность от КП составляла 12—31%. Резкое сокращение числа умерших от этого заболевания отмечалось в 1950—60-е годы, что напрямую связывалось с внедрением в практику антибактериальных препаратов [7]. В 1980—90-е годы появились данные об увеличении числа умерших от КП [8, 9].

ПК был открыт в 1886 г. и относительно хорошо изучен [10, 11]. «Здоровое» бактерионосительство составляет 10—25%. Среди важных свойств ПК — способность к аутолизу, что может затруднять его выделение из тканей. Существенным морфологическим признаком ПКИ является фибринозное (крупозное) воспаление [12]. Считается, что оно развивается под воздействием пневмолизина, который, по мнению U. Maus и соавт. [13], вызывает резкое повышение проницаемости легочных сосудов, причем этот эффект не зависит от участия резидентных или мигрирующих фагоцитарных клеток. Кроме того, пневмолизин обладает выраженным хемотаксическим действием в отношении лейкоцитов, поэтому при повторном контакте организма с ПК сенсибилизации не отмечается, но происходят его быстрое распознавание и захват. Основной аутолизин (пневмолизин) LitA является ведущим фактором вирулентности. Высокая инвазивность обеспечивается гиалуронидазой и нейраминидазой, способными разрушать основное вещество соединительной ткани. В качестве важного фактора патогенности рассматривается также IgA-протеаза.

Благодаря различиям в капсуле известно около 90 серотипов. Большинство пневмоний вызываются ПК 1—4, 6—8, 14, 18 и 19-го типов. Установлено, что наиболее опасен 3-й тип: у этого серовара вырабатывается наибольшее количество капсульного вещества, поэтому он наиболее надежно защищен от фагоцитоза. В последнее время значительное число работ посвящено изучению ряда поверхностных белков ПК, с которыми связывают их адгезию и которые анализируют на предмет возможности использования для приготовления вакцин. Среди этих веществ известны PspA (pneumococcal surface protein A), PspC (pneumococcal surface protein C), PsaA (pneumococcal surface adhesin A), PcpA (pneumococcal choline binding protein A). В настоящее время доказано существование многочисленных антигенных вариантов по PspA и PspC даже внутри одного капсульного серотипа. Показано, что многие из этих белков отличаются антигенным разнообразием, что может влиять на вирулентность штамма. Так, в 2008 г. D. Glover и соавт. [14] в эксперименте на мышах показали, что белок PcpA, активируемый при низкой концентрации марганца, имеет важное значение для развития «инвазивных форм» ПКИ.

Тяжелую интоксикацию, с которой протекает заболевание, объясняют большим числом медиаторов воспаления и цитокинов, продуцируемых в ходе заболевания как ПК, так и самим организмом. После перенесенного заболевания иммунитет становится типоспецифическим и сохраняется в течение 6—12 мес. В настоящее время проводятся исследования по получению оптимальной вакцины.

Зарубежные исследования, посвященные патогенезу ПКИ, довольно многочисленны и проводятся с использованием современных молекулярно-биологических методов исключительно на экспериментальном материале. Показано, что ряд факторов, определяющих особенности макроорганизма, влияет на тяжесть ПКИ. Установлено, что генетическая вариабельность генов TLR2, TLR3, CD14, Fc-gamma RIIA повышает риск развития инвазивного заболевания у инфицированных больных [15]. Выявлено, что выраженное протективное действие против ПК оказывает Il1-β, уровень которого, по крайней мере у мышей, сильно варьирует [16]. Также было показано существенное влияние на течение заболевания галектина-3, члена семейства β-галактозидсвязывающего лектина, который продуцируется альвеолярными макрофагами [17].

Определенную клиническую значимость имеют и результаты исследования in vitro, проведенного J. Wang и соавт. [18], в котором доказано, что морфин резко снижает функции альвеолярных макрофагов в отношении ПК.

Во всех современных источниках показано, что наиболее тяжелое течение ПКИ приобретают у лиц из групп риска. Чаще всего к ним относят детей раннего возраста, стариков, лиц с иммунодефицитом (в том числе СПИДом), а также перенесших вирусные респираторные инфекции. Обычно указывается на преобладание летальных исходов в зимние месяцы. R. Dagan и соавт. [19] опубликовали данные о преобладании числа заболевших КП в социальных группах с низкими материальными доходами. В некоторых источниках [1, 10, 20, 21] особое внимание уделяется бедности, алкоголизму и принадлежности к ряду этнических групп (афроамериканцам, индейцам).

Не вполне однозначны и представления об эпидемиологии заболевания. Наиболее распространена точка зрения, связывающая развитие тяжелых ПКИ с колонизацией слизистой оболочки носоглотки, что позволяет говорить об аутоинфекции. Однако изредка описываемые вспышки пневмококковых заболеваний и возможные существенные различия свойств «колонизирующих» и «инвазивных» микроорганизмов [10] позволяют говорить и об инфекции с экзогенным заражением.

В ряде отечественных источников без ссылок на фактические данные приводятся сведения о полиэтиологичности КП [10]. При этом в качестве возможных, хотя и редких, возбудителей рассматривают стрептококки, кишечную палочку и др. Следует отметить, что В.Д. Цинзерлинг настаивал на выделении только двух этиологических вариантов долевой пневмонии — пневмококковой и довольно редкой клебсиеллезной (так называемой фридлендеровской пневмонии).

Большинство авторов [1, 22—25] определяют КП как долевую, имеющую строгую стадийность, с четкой их сменой в зависимости от временных параметров. В основе ее патогенеза часто рассматривают аллергические реакции. При этом со ссылкой на «классическое учение К. Рокитанского» выделяют 4 стадии: прилива (1-е сутки), красного опеченения (2—3-и сутки), серого опеченения (4—8-е сутки), разрешения (после 9—11-х суток). Однако при самом тщательном поиске источников, в которых на фактическом материале доказывались бы эти положения, обнаружить не удалось (в том числе в оригинальных работах К. Рокитанского). Против такой точки зрения выступал В.Д. Цинзерлинг [5, 6], который рассматривал «красное» и «серое» опеченение как варианты морфологической картины, зависящие от вирулентности штамма и состояния защитных сил организма.

Изменения других органов при КП в литературе практически не описаны, кроме общих указаний на возможность дистрофических изменений. Современных зарубежных публикаций, включающих морфологическую характеристику пневмококковых пневмоний, нет. Встречаются только обзоры экспериментальных моделей [11] преимущественно в целях оценки эффективности разных вариантов лечения.

Все изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования летальных исходов от КП с анализом как клинико-эпидемиологических, так и патологоанатомических данных.

Материал и методы

Нами проведен углубленный клинико-морфологический анализ КП по материалам аутопсий по Иркутску за 1999—2011 гг. В ходе детального вскрытия умерших от КП проводили взвешивание органов и микроскопическое исследование материала. Брали материал для бактериологического, бактериоскопического и гистобактериоскопического исследований. Мазки-отпечатки окрашивали метиленовым синим и по Граму. Окрашивание флоры в срезах проводили азуром и эозином. Учитывали клинические и анамнестические сведения.

Цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с применением критериев достоверности Стьюдента. В ходе исследования использовали материалы отдела статистики Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска [4].

Кроме того, нами проанализированы результаты патологоанатомических вскрытий, проведенных в Санкт-Петербурге в 2011 г. [26]. Для более детальной характеристики КП у умерших в Санкт-Петербурге проведен анализ отчетов патологоанатомического отделения (ПАО) Клинической инфекционной больницы (КИБ) им. С.П. Боткина за 1993—2007 гг. Данная крупная прозектура была взята для анализа в связи с возможностью получения полных достоверных сведений, включая результаты посмертных бактериологических исследований в период, когда в больнице отмечалась очень высокая (до 98%) доля патологоанатомических вскрытий.

Общее число аутопсий в Иркутске за этот период составило 9478 случаев, из них умерших от КП было 315 (3,3% общего числа аутопсий). Углубленно проанализированы 152 случая. Мужчины составили 78,3% умерших, женщины — 21,7%, общее число умерших до 60 лет — 61,1%. На весенне-летний период пришлось 58,5% наблюдений, что может быть связано с купанием в холодной воде Байкала. Злоупотребление алкоголем зафиксировано в медицинской документации в 70% случаев. Косвенным морфологическим подтверждением данных анамнеза о злоупотреблении алкоголя явилось обнаружение тотального и крупноочагового жирового гепатоза, который установлен более чем в 80% наблюдений. Связь между эпидемическими периодами по гриппу, острым респираторным вирусным инфекциям и частотой летальных исходов от КП не установлена.

Клинический диагноз «внебольничная пневмония» был выставлен в 118 (77,6%) случаях, в 34 (22,4%) КП клинически не была распознана. При этом в 10 (29,4%) наблюдениях установлен диагноз «острый инфаркт миокарда», в 7 (20,6%) — сепсис, в 7 (20,6%) — шок неясного генеза. Ошибочный диагноз «туберкулез легких» установлен в 5 (14,7%) наблюдениях, тромбоэмболия легочной артерии — в 4 (11,7%) случаях, острое нарушение мозгового кровообращения — в 1 (2,9%) наблюдении (при КП, осложненной менингитом).

Согласно данным патологоанатомической службы Санкт-Петербурга [26], в 2011 г. в городе от болезней умерли 57 496 человек, из которых патологоанатомами были вскрыты 19 515, судебно-медицинскими экспертами — 16 393 человек. Диагноз КП был поставлен патологоанатомами в 180 случаях, расхождение клинического и патологоанатомического диагноза в стационарах установлено в 13,1% случаев. Подробных сведений о результатах при проведении судебно-медицинских исследований нет.

В ПАО КИБ им. С.П. Боткина за 1993—2007 гг. были вскрыты 269 умерших от КП. Число вскрытий с этим диагнозом существенно варьировало (от 7 случаев в 1996 г. до 33 в 1993 г.) и составляло 3,7—6% от секционного материала больницы. Среди умерших преобладали мужчины (208 человек, 77,3%). Сведения о хроническом алкоголизме имелись в 227 (84,4%) картах стационарного больного.

В половине случаев смерть наступила в первые сутки.

Во многих наблюдениях характер структурных изменений, выявленных в легких, свидетельствовал о большей длительности заболевания, чем это следовало из скудного анамнеза. При посмертном бактериологическом исследовании рост ПК получен в 91 (33,8%) наблюдении, возбудителей из рода Klebsiella — в 35 (13,0%), однако данными о том, сколько среди них было типичных «фридлендеровских» пневмоний, мы не располагаем. В части наблюдений (в 36 случаях, 13,4%) отмечались серологические и/или гистологические признаки острых вирусных респираторных инфекций, частота которых в разные годы существенно различалась. ВИЧ как сопутствующая инфекция был впервые выявлен при посмертном исследовании в 8 наблюдениях (после 2001 г.).

Проведен анализ 152 случаев КП в Иркутске. Высеваемость ПК составила 24%. В то же время при развернутой клинико-морфологической картине КП в 22 (17,9%) случаях флоры при бактериологическом исследовании не выявлено. При бактериоскопическом исследовании во всех случаях обнаружен грамположительный ланцетовидный диплококк, хотя поиск его в ряде случаев был затруднен. Ни в одном из наблюдений прижизненного исследования мокроты на определение микрофлоры не проводилось.

Специально проанализированы 97 случаев с полными клинико-анамнестическими данными. Во всех наблюдениях имелось внезапное начало, фебрильная температура отмечена в 95 случаях. Сосудистая (сердечно-сосудистая) недостаточность клинически выявлена в 87,5% наблюдениях. Летальность в первые сутки составила 55,3%. К 3-м суткам доля умерших составила 79%. В 1-ю неделю КП стала причиной смерти 90,1% пациентов.

В 89,4% случаев КП была долевой, в 15,1% — сублобарной. В 61,2% наблюдений отмечено одностороннее поражение, а в остальных — двустороннее. При одностороннем характере чаще поражалось правое легкое (в 47,7% случаев). Поражение одной доли имело место в 16,4% наблюдений, в остальных случаях поражались несколько долей, а в 13,8% наблюдений КП была тотальной. Отмечено существенное увеличение массы легких, которая при долевых пневмониях превышала 1 кг, при двусторонних составляла около 3 кг, в отдельных случаях достигала 4 кг.

Пораженное легкое было увеличенным в размере, плотным, поверхность разреза зернистой. Цветовая характеристика включала разные оттенки серого, темно-красного, иногда коричнево-красного цвета. Зависимости цвета от длительности заболевания не выявлено. Во всех случаях, включая сублобарные поражения, отмечалось поражение висцеральной плевры (рис. 1, а, б).Рисунок 1. Макро- и микроскопические изменения легких при разных вариантах КП. а — сублобарное поражение: пораженная паренхима зернистая, вне очага поражения паренхима отечна, полнокровна; б — правое легкое, поражение трех долей. На висцеральной плевре — гнойно-фибринозные пленки; в — начальные проявления: полнокровие капилляров, в альвеолах — серозная жидкость, эритроциты, единичные лейкоциты. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; г — деталь аналогичных изменений: в экссудате видны ланцетовидные диплококки. Окраска азуром и эозином. ×400; д — начальная гепатизация, полнокровие, в просвете альвеол немногочисленные нити фибрина, эритроциты, немногочисленные нейтрофилы. Окраска гематоксилином и эозином. ×100; е — «серое опеченение» с фибринозно-нейтрофильным экссудатом: распространение экссудата через пору Кона. Окраска по Граму—Вейгерту. ×400.

При микроскопическом исследовании установлено несколько вариантов морфологических изменений.

При микробном отеке (1-й тип) наблюдается выраженная гиперемия капилляров, просветы альвеол расширены, заполнены серозной жидкостью, встречаются единичные эритроциты, лейкоциты. При окраске азуром определяется большое количество ланцетовидных диплококков (см. рис. 1, в,г).

При начальной «гепатизации» (2-й тип) в просвете альвеол определяется фибрин, преимущественно в виде нитей, которые иногда начинают уплотняться, число нейтрофильных лейкоцитов увеличивается. В экссудате могут обнаруживаться альвеолоциты, гиперемия остается выраженной, хотя и уменьшается (см. рис. 1, д).

При «серой гепатизации» с фибринозно-нейтрофильным экссудатом (3-й тип) просветы альвеол резко расширены, число нейтрофилов резко увеличивается, местами видны альвеолярные макрофаги. Гиперемия уменьшается, иногда исчезает (см. рис. 1, е).

При «серой гепатизации» с преобладанием нейтрофилов (4-й тип) микроскопическая картина напоминает картину предыдущего варианта. Отличие заключается в выраженном преобладании числа лейкоцитов, иногда с разрушением межальвеолярных перегородок. Гиперемия не наблюдается (рис. 2, а).Рисунок 2. Микроскопические изменения легких при КП и ее осложнениях. Окраска гематоксилином и эозином. а — «серое опеченение» с преобладание нейтрофильных лейкоцитов. ×200; б — «серое опеченение» с преобладанием фибрина: видны альвеолярные макрофаги. ×200; в — гнойный васкулит при КП. ×100; г — абсцедирование при КП: справа в альвеолах виден фибрин, слева — микроабсцедирование. ×100; д — карнификация при КП. ×200; е — карнификация с абсцедированием. ×100.

При «серой гепатизации» с преобладанием фибрина (5-й тип) число лейкоцитов снижено, местами видна умеренная гиперемия (см. рис. 2, б).

При «серой гепатизации» с отсутствием нейтрофилов (6-й тип) альвеолы заполнены фибрином, альвеолярными макрофагами, гиперемия не выражена. Такой тип изменений встречался во всех случаях, которые клинически протекали с лейкопенией и в части случаев у умерших пожилого и старческого возраста.

Все варианты характеризовались малым или полным отсутствием поражений бронхов.

В 21,7% наблюдений отмечено поражение сосудов в виде флебитов с инфильтрацией стенки сосудов лейкоцитами, в ряде случаев в их просветах визуализировались тромбы. Встречались очаговые некрозы паренхимы, экссудат приобретал гнойный характер (см. рис. 2, в).

КП с абсцедированием отмечена в 30,9% наблюдений. В альвеолах преобладал лейкоцитарный экссудат, фибрин сохранялся в виде мелких депозитов или отсутствовал. Стенки межальвеолярных перегородок были разрушены, видны формирующиеся абсцессы с невыраженной капсулой, гиперемия не наблюдалась (см. рис. 2, г).

Во всех случаях при бактериологическом исследовании высевалась смешанная микробиота, иногда в комбинации с пневмококком.

Следует отметить, что в большинстве наблюдений разная цветовая характеристика и разнообразные микроскопические изменения встречались в одном и том же случае, в кусочках, взятых из разных отделов пораженного легкого, а при двусторонних поражениях — из разных долей. Данные о частоте выявленных нами структурных изменений в зависимости от сроков заболевания представлены в табл. 1. Всего при исследовании 110 случаев, в которых была известна длительность заболевания, установлено 417 типов изменений (в среднем 3,8 варианта морфологической картины на 1 случай).

В табл. 2 представлены сведения о наблюдавшихся нами легочных и внелегочных осложнениях. Среди легочных осложнений отмечена типичная карнификация (см. рис. 2, д). По данным В.Д. Цинзерлинга [5], осложнения в виде менингита имелись в 6% случаев, в нашем исследовании — в 11,2% (рис. 3, а—в).Рисунок 3. Внелегочные поражения при КП. а — вентрикулит с кровоизлиянием в сосудистое сплетение; б — гнойный васкулит сосудов головного мозга; в — гнойный менингит; г — резкое полнокровие сосудов, очаговые кровоизлияния и миоцитолиз в миокарде; д — макроскопические изменения почек: сероватый оттенок расширенного коркового слоя, красно-синюшные пирамидки с подчеркнутыми границами; е — микроскопические изменения почек: малокровие коры, некробиотические изменения нефротелия извитых канальцев; а, б, в, г, е — окраска гематоксилином и эозином. ×100. Гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, по материалам КИБ им. С.П. Боткина в Санкт-Петербурге, диагностированы в 25,3% наблюдений. Во многих источниках литературы о них не упоминается. Сведений о частоте других осложнений в литературе мы не встретили.

В 33,5% случаев выявлены изменения миокарда (см. рис. 3, г): микроскопическая картина острой коронарной недостаточности — в 25,6% наблюдений, микроскопическая картина, сходная с ранним инфарктом миокарда, — в 7,9%. В 82% случаев эти изменения были обнаружены у лиц моложе 45 лет при отсутствии атеросклеротических изменений в коронарных артериях.

Увеличение массы обеих почек более 400 г с микроскопической картиной острой почечной недостаточности выявлено в 42,8% наблюдений. При этом в 21% случаев клинически зафиксированы олигурия и азотемия, превышающие критические значения. Макроскопически почки были увеличены в размере, бледно-серые; кора расширена до 1 см и более, отмечалась красная радиарность, что позволяет расценивать их как «шоковые почки» (см. рис. 3, д, е).

Бифуркационные лимфатические узлы были резко увеличены в размерах, иногда образуя пакет, темно-серого цвета с красным оттенком. Микроскопически отмечались выраженное полнокровие, кровоизлияния. Краевые синусы были расширены и содержали серозный экссудат.

В надпочечниках (помимо 7 случаев массивных кровоизлияний) отмечались расстройства кровообращения разной степени (от полнокровия до мелких геморрагий).

Бактериологически и бактериоскопически в лимфатических узлах, миокарде, почках и надпочечниках микробиота не обнаруживалась.

Случаев течения заболевания по типу генерализованной ПКИ с проявлениями ДВС-синдрома не выявлено.

В 11,2% наблюдениий в Иркутске и в 3,3% наблюдений в Санкт-Петербурге (особенно в последние годы) в крови отмечалась лейкопения вплоть до агранулоцитоза, расшифровать природу которого не представилось возможным.

Клинико-лабораторные и морфологические признаки вирусных респираторных инфекций и ВИЧ-инфекции документированы в обоих городах в небольшом числе наблюдений.

Представленные сведения и анализ данных литературы свидетельствуют о целесообразности выделения среди внебольничных пневмоний КП, имеющей ряд характерных черт, несмотря на то, что она не указана в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Частота этого заболевания, нередкие ошибки в клинической диагностике и высокая летальность свидетельствуют о необходимости большего внимания к КП со стороны специалистов разных профилей, особенно в России.

Этиология заболевания связана с ПК, в том числе в тех наблюдениях, в которых не высевали данного возбудителя. В пользу этого однозначно свидетельствуют результаты бактериоскопического и гистобактериоскопического исследований. При сочетанных поражениях отрицательный результат мог быть связан с подавлением ПК другой микробиотой. Отрицательные результаты в ряде случаев можно объяснить антибактериальной терапией. Кроме того, следует помнить об уникальной способности ПК к аутолизу.

Основываясь как на собственных фактических материалах, так и на данных современной литературы, можно полностью подтвердить взгляды В.Д. Цинзерлинга на пато- и морфогенез долевой и сублобарной пневмококковой КП. Заболевание начинается с проникновения ПК в нижние отделы респираторного тракта. Этому способствуют дополнительные факторы, важнейшие из которых — охлаждение и алкогольное опьянение, вирусные респираторные инфекции являются факультативным фактором. Весьма вероятна роль особой вирулентности штамма ПК. В просветах альвеол формируется очаг серозного воспаления, который по порам Кона начинает быстро распространяться и за короткий период может охватить всю долю. Под воздействием аутолизина происходит распад ПК с выделением большого количества медиаторов воспаления и цитокинов, обеспечивающих системный воспалительный ответ с яркими клиническими проявлениями (лихорадкой, ознобом и др.) Гиалуронидаза и нейраминидаза, способные разрушать основное вещество соединительной ткани, обеспечивают адгезию и колонизацию ПК на первых этапах. Пневмолизин, высвобождающийся при распаде ПК, оказывает прямое токсическое действие на капилляры, резко увеличивая их проницаемость. Аналогичным действием обладают продукты распада капсульного вещества. Среди них — производные пептидогликана, оказывающие мембранолитическое действие на альвеолы и эндотелий капилляров, а также перекись водорода, которая также резко повышает проницаемость сосудистой стенки. При этом сосудистая стенка может пропускать не только фибрин, но и эритроциты. Пневмолизин также оказывает и выраженное хемотаксическое действие на лейкоциты и моноциты. Такой механизм объясняет быстроту и выраженность сосудистых реакций, а также выход фибрина и эритроцитов в альвеолярные пространства. Именно скорость распространения и захват больших пространств легочной паренхимы в короткие сроки явились ключевыми факторами для включения в патогенез этого заболевания аллергических механизмов [22, 24]. N. Engleberg и соавт. [1] подчеркивают, что КП нельзя рассматривать как заболевание, в основе которого лежат аллергические механизмы. Предшествующая сенсибилизация, напротив, способствует быстрому распознаванию ПК, что и обеспечивает более эффективный фагоцитоз. В настоящее время можно выделить 5 вариантов экссудативной реакции, следующей за серозным отеком. Достоверно судить о причинах развития тех или иных изменений не представляется возможным. Отсутствует строгая зависимость между длительностью заболевания и определенной морфологической картиной. В некоторых случаях воспалительный процесс захватывает не всю, но бóльшую часть доли. Результаты проведенного нами клинико-морфологического анализа свидетельствуют о принципиальном сходстве долевых и сублобарных КП.

Среди легочных и внелегочных осложнений КП наиболее важными являются изменения в миокарде, встретившиеся в 33,5% случаев, которые могут иметь решающее значение в танатогенезе и являться непосредственной причиной смерти. Причины изменений в сердечной мышце, вероятно, связаны с циркуляцией в крови большого числа медиаторов воспаления и цитокинов, продуцируемых как самим ПК, так и макроорганизмом. В клинической практике могут иметь значение изменения, обнаруженные в почках у 42,8% умерших. Обнаруженная морфологическая картина острой почечной недостаточности коррелировала с клиническими проявлениями в виде олигоурии и азотемии, выявленных при жизни у 21% пациентов. Важное значение имеют и вторичные пневмококковые гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, частота которых может достигать 25,3%.

Атипичная пневмония (SARS): возбудитель, симптомы, лечение. Справка

Симптомами атипичной пневмонии являются высокая температура и сухой кашель, затрудненное или учащенное дыхание. Флюорографическое обследование грудной клетки показывает картину воспаления легких. Также могут наблюдаться другие симптомы — озноб, головные боли, потеря аппетита, недомогание и боли в мышцах, сухость кожи и диарея.

Особенность этого заболевания состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений. Заболевание трудно диагностировать на ранних сроках, вследствие чего пациенты поздно поступают в стационар под присмотр специалиста.

Инкубационный период атипичной пневмонии составляет три-шесть, редко десять дней. Исследования показали, что течение атипичной пневмонии не зависит от пола, а 70% заразившихся составляют относительно молодые лица с крепким здоровьем.

Возбудитель SARS является мутантом из второй группы коронавирусов. Вирус найден во многих органах и секретах людей, погибших от SARS: легких, почках, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей.

Болезнь передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Чтобы вирус мог попасть в организм, нужно оказался на расстоянии не более 10 см от его носителя. Кроме того, вирус может жить вне носителя около 3-6 часов, поэтому возможно заражение через выделения больного, а также предметы, которыми он пользовался.

Коронавирус, обнаруженный у больных атипичной азиатской вирусной пневмонией, ни на один из известных коронавирусов не похож – обычные вирусы этого семейства вызывают 20% случаев так называемого «простудного насморка», а также разные по своим проявлениям заболевания домашних животных и птиц.

Эпидемиологи установили, что источником распространения инфекции оказались летучие мыши. Вспышка заболевания наблюдалась в тех местах, где  этих грызунов употребляют в пищу. А все случаи заболеваний были связаны с бытовыми контактами с этими зверьками — уходом за ними, забоем, готовкой и т.д.

Как и любой вирус, возбудитель ТОРС обладает способностью мутировать, в этом заключается сложность подбора средств лечения.

Лечение ТОРС (SARS) проводят в специализированных блоках интенсивной терапии, используют противовирусные средства, антибиотики последних поколений, глюкокортикостероидные препараты. Против большинства вирусов – возбудителей пневмонии до настоящего времени не имеется препаратов. Используют сочетания глюкокортикостероидов и противовирусных препаратов, таких как рибавирин. Обычно применяемые для лечения пневмонии антибиотики не активны в отношении «атипичных» возбудителей. Препаратами выбора для лечения атипичных пневмоний являются макролиды, которые наиболее активны в отношении легионелл, микоплазм, хламидий, также используются некоторые хинолоны, тетрациклины.

Главные условия победы над эпидемией ТОРС ‑ это создание эффективной вакцины, разработка высокоспецифичных и чувствительных диагностических тестов и прерывание цепочки передачи инфекции.

Заболевание впервые было отмечено в ноябре 2002 года в китайской провинции Гуандун. Меры по предотвращению распространения этой эпидемии были приняты не сразу, так как правительство КНР первое время скрывало появление этого заболевания в стране. Однако эпидемия быстро распространилась на соседние Гонконг и Вьетнам в конце февраля 2003 года и далее на другие страны и континенты. Первый официально зарегистрированный случай заболевания атипичной пневмонией был зафиксирован в Ханое 26 февраля 2003 года.

Тяжесть симптомов, высокая летальность, возможность инфицирования больничного персонала вызвали сильную тревогу мирового сообщества, и 12 марта 2003 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила глобальное оповещение о необходимости остановки распространения данного заболевания.  Было рекомендовано воздержаться от поездок в Южный Китай. По данным ВОЗ, за время эпидемии в 30 странах мира было зарегистрировано 8436 случаев заболевания SARS, более чем 900 умерших, наибольшее число жертв было зафиксировано в материковом Китае (348 случаев) и в Гонконге (298 случаев).

Летальные исходы были отмечены также в Сингапуре, Канаде, Тайване, Вьетнаме, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах. Один случай атипичной пневмонии был зарегистрирован и в России — в Амурской области.

ВОЗ были разработаны основные принципы профилактики инфекции: запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции. Благодаря применению ограничительных мер и созданию охранительного режима мировому сообществу удалось добиться первой победы над эпидемией ТОРС (SARS).

В 2003 году Всемирная организация здравоохранения официально объявила об окончании эпидемии атипичной пневмонии.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

 

Выборгский межрайонный наркологический диспансер, ленинградское областное государственное бюджетное учерждение здравоохранения

 Безопасность пациентов – это основополагающий принцип оказания медицинской помощи.

Каждый вид, форма и условия оказания медицинской помощи сопровождаются определенными рисками для пациентов.

Нежелательные события при осуществлении медицинской деятельности могут возникнуть в результате любых медицинских вмешательств даже при их правильном выполнении (вне зависимости от того, имеют ли они диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность).

Для повышения безопасности пациентов необходимы комплексные решения в рамках системы здравоохранения – широкий спектр мероприятий по улучшению организации деятельности, в том числе инфекционный контроль, безопасное применение лекарственных средств и медицинских изделий, безопасную клиническую практику и безопасные условия для оказания помощи.

Безопасность медицинской деятельности – это отсутствие предотвратимого вреда, рисков его возникновения и (или) степень снижения допустимого вреда жизни и здоровью граждан, медицинских и фармацевтических работников, окружающей среде при осуществлении медицинской деятельности.

При этом важной составляющей является не только безопасность пациентов, но и безопасность медицинских работников. Особую значимость это приобретает при организации медицинской помощи в условиях пандемии, как залог стабильной и результативной работы медицинских организаций.

2

Все стремятся к оказанию качественной и безопасной медицинской помощи, и тем не менее, по данным Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ:

 нежелательные события, вызванные небезопасным оказанием медицинской помощи, являются одной из 10 основных причин смерти и инвалидности во всем мире;

 вред, причиняемый в результате ряда нежелательных событий, можно предотвратить почти в 50% случаев;

 во всем мире при оказании первичной и амбулаторной медицинской помощи вред причиняется 4 из 10 пациентов;

 несоблюдение правил безопасности при оказании хирургической помощи является причиной осложнений почти у 25% пациентов;

 в странах-членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) 15% всех расходов и рабочей нагрузки в больницах являются прямым следствием нежелательных событий.

О проблемах при обеспечении безопасности оказываемой медицинской помощи свидетельствуют и результаты проверок Росздравнадзора.

Так, в 2019 году в рамках в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности проведено 5895 проверок, в ходе которых выявлено 3064 случая нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, 1998 нарушений порядков оказания медицинской помощи, 1952 нарушения порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований, 143 нарушения организации и осуществления ведомственного и 2320 нарушения организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Признавая безопасность пациентов в качестве ключевого приоритета здравоохранения, Всемирная ассамблея здравоохранения в рамках 72-ой сессии 25 мая 2019 года приняла резолюцию WHA72.6 «Глобальные действия по обеспечению безопасности пациентов» и объявила 17 сентября Всемирным днем безопасности пациентов.

3

Цель Всемирного дня безопасности пациента – повышение глобальной осведомленности о безопасности пациентов и поощрение международной солидарности в действиях, направленных на повышение безопасности пациентов и снижение вреда для пациентов во всем мире, как профессионального сообщества, так и самих пациентов, их родственников, различных организаций, представляющих интересы пациентов.

17 сентября 2020 года Минздравом России совместно с Росздравнадзором и при взаимодействии с представительством ВОЗ в России запланированы мероприятия, посвященные Всемирному дню безопасности пациентов.

Ключевой тезис Всемирного дня безопасности пациентов текущего года: «Высказываться в поддержку безопасности медработников!»

Обеспечение максимального уровня безопасность здравоохранения – актуальная задача национального масштаба, для решения которой требуется объединение усилий всех заинтересованных сторон, включая государственные, ведомственные, общественные (в том числе пациентские) организации.

В рамках Всемирного дня безопасности пациентов в 2020 году в Российской Федерации запланировано:

 проведение Всероссийской олимпиады по безопасности в здравоохранении – для выявления уровня компетенций в различных направлениях обеспечения безопасности медицинской деятельности;

 интерактивное голосование для пациентов и медицинских работников по актуальным вопросам безопасности пациентов, цель которого – анализ осведомленности о приоритетных вопросах, связанных с безопасностью при получении и предоставлении медицинской помощи;

 проведение регионального этапа всероссийского конкурса «Лидер качества в здравоохранении» – конкурс проводится для команд специалистов в сфере здравоохранения, реализовавших успешные проекты, направленные на улучшение качества и безопасности медицинской деятельности;

 проведение тематических пресс-конференций и брифингов по вопросам безопасности пациентов с участием представителей ВОЗ в Российской

4

Федерации, представителей Минздрава России, Росздравнадзора, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также ведущих медицинских, научных и образовательных организаций в сфере здравоохранения;

 проведение тематических мероприятий, посвященных Всемирному дню безопасности пациента: интерактивных мастер-классов, лекций, тематических встреч, «дней открытых дверей» и иных мероприятий, включая инициативы по привлечению внимания пациентов и их родственников к вопросам ответственности за собственное здоровье.

Выражаем уверенность, что Всемирный день безопасности пациентов привлечет внимание общественности к вопросам обеспечения безопасности, стимулирует совместную работу всех заинтересованных сторон и послужит основой для разработки программ по улучшению безопасности и качества жизни и здоровья граждан в Российской Федерации.

Все мероприятия в рамках Всемирного дня безопасности пациентов могут быть проведены под лозунгом «Культура безопасности пациентов – ответственность каждого!»

По всем вопросам, связанным с подготовкой и сопровождением мероприятий, посвященных Всемирному дню безопасности пациентов, рекомендуем обращаться в контакт-центр ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора по телефону +7(495)980-29-35 (доб. 0) или электронной почте [email protected]

Информационные и методические материалы, а также интерактивная карта запланированных в рамках Всемирного дня безопасности пациентов мероприятий в субъектах Российской Федерации представлены на сайте ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора http://nqi-russia. ru/ в разделе «Всемирный день безопасности пациентов».

В Волгоградской области за сутки зарегистрировано 15 летальных исходов

Женщина, 61 год, проживала в Волгограде.

Лечилась самостоятельно, без положительной динамики. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства. Госпитализирована в Волгоградский областной клинический наркологический диспансер.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

 

Женщина, 59 лет, проживала в Волгограде.

Госпитализирована в Волгоградский областной клинический наркологический диспансер.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

 

Женщина, 64 года, проживала в Волгограде.

Госпитализирована в клиническую больницу №4.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем.

 

Мужчина, 80 лет, проживал в Волгограде.

Госпитализирован в клиническую больницу скорой медицинской помощи № 15.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

 

Женщина, 68 лет, проживала в Волгограде.

Госпитализирована в клиническую больницу скорой медицинской помощи № 15.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

 

Мужчина, 75 лет, проживал в Волгограде.

Госпитализирован в клиническую больницу скорой медицинской помощи № 15.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

 

Женщина, 83 года, проживала в Волгограде.

Госпитализирована в клиническую больницу скорой медицинской помощи № 7.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы; онкологическое заболевание.

 

Женщина, 75 лет, проживала в Волжском.

Госпитализирована в городскую клиническую больницу № 3.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания бронхолегочной системы.

 

Женщина, 84 года, проживала в Волжском.

Лечилась амбулаторно, без положительной динамики. Госпитализирована в детскую клиническую больницу № 8.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной и пищеварительной систем.

 

Женщина, 57 лет, проживала в Урюпинске.

Госпитализирована в Урюпинскую центральную районную больницу.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

 

Женщина, 80 лет, проживала в Урюпинском районе.

Госпитализирована в Урюпинскую центральную районную больницу.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания эндокринной системы.

 

Женщина, 67 лет, проживала в Алексеевском районе.

Госпитализирована в Урюпинскую центральную районную больницу.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

 

Мужчина, 48 лет, проживал в Дубовском районе.

Госпитализирован в Волгоградский областной клинический наркологический диспансер.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной систем.

 

Женщина, 85 лет, проживала в Калачевском районе.

Лечилась амбулаторно, без положительной динамики. Госпитализирована в больницу № 16.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы.

 

Женщина, 67 лет, проживала в Михайловке.

Госпитализирована в Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн.

Диагностирован COVID-19 с двусторонней пневмонией.

Сопутствующие заболевания: хронические заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

 

Несмотря на оказываемую медицинскую помощь в соответствии с последними рекомендациями Минздрава РФ по лечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией, в том числе в условиях реанимации, пациенты скончались от осложнений, вызванных вирусным заболеванием.

 

Оперативный штаб напоминает: при появлении симптомов вирусной инфекции оставайтесь дома и не занимайтесь самолечением. Не рискуйте своей жизнью, а также здоровьем окружающих — обращайтесь за помощью к врачам.

Прогноз и исходы у больных внебольничной пневмонией. Метаанализ

Цель: Систематический обзор медицинской литературы по прогнозу и исходам у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП).

Источники данных: Поиск в MEDLINE литературы англоязычных статей с участием людей и ручных обзоров библиографий статей был использован для выявления исследований прогноза ВП.

Выбор исследования: Обзор 4573 цитат выявил 122 статьи (127 уникальных групп исследований), в которых сообщалось о медицинских результатах у взрослых с ВП.

Извлечение данных: Были выполнены качественные оценки популяций пациентов, дизайнов и результатов исследований.Суммарные одномерные отношения шансов (ОШ) и разности частот (РД) и связанные с ними 95% доверительные интервалы (ДИ) были рассчитаны для оценки суммарного размера эффекта для ассоциации прогностических факторов и смертности.

Синтез данных: Общая смертность для 33 148 пациентов во всех 127 когортах исследования составила 13,7%, варьируя от 5,1% для 2097 госпитализированных и амбулаторных пациентов (в шести когортах исследования) до 36.5% для 788 пациентов отделения интенсивной терапии (в 13 когортах). Смертность варьировала в зависимости от этиологии пневмонии, от менее 2% до более 30%. Одиннадцать прогностических факторов были значимо связаны со смертностью при использовании как суммарных ОШ, так и ОР: мужской пол (ОШ = 1,3; 95% ДИ от 1,2 до 1,4), плевритическая боль в груди (ОШ = 0,5; 95% ДИ от 0,3 до 0,8), гипотермия ( ОШ = 5,0; 95% ДИ от 2,4 до 10,4), систолическая гипотензия (ОШ = 4,8; 95% ДИ от 2,8 до 8,3), тахипноэ (ОШ = 2,9; 95% ДИ от 1,7 до 4,9), сахарный диабет (ОШ = 1). .3; 95% ДИ от 1,1 до 1,5), новообразования (ОШ = 2,8; 95% ДИ от 2,4 до 3,1), неврологические заболевания (ОШ = 4,6; 95% ДИ от 2,3 до 8,9), бактериемия (ОШ = 2,8; 95% ДИ , от 2,3 до 3,6), лейкопения (ОШ = 2,5, 95% ДИ, от 1,6 до 3,7) и многодолевой рентгенологический легочный инфильтрат (ОШ = 3,1, 95% ДИ, от 1,9 до 5,1). Оценки других клинически значимых медицинских исходов, таких как патологические осложнения (41 когорта), разрешение симптомов (семь когорт), возвращение к работе или обычной деятельности (пять когорт) или функциональное состояние (одна когорта), проводились нечасто.

Выводы: Летальность госпитализированных по поводу ВП была высокой и была связана с характеристиками исследуемой когорты, этиологией пневмонии и рядом прогностических факторов. Обобщение этих результатов для всех пациентов с ВП следует проводить с осторожностью из-за недостаточности опубликованной информации о медицинских исходах, кроме смертности у амбулаторных больных.

риски, исходы и кандидат в президенты

Недавние события пролили свет на пневмонию и вызвали дебаты о том, можно ли считать тех, у кого развивается это заболевание, пригодными с медицинской точки зрения для занятия высокого поста.

Но каковы реалии и риски пневмонии?

Пневмония — острая инфекция легких. Его диагностируют по симптомам инфекции (в том числе высокой, а иногда и низкой температуре), сопровождаемым симптомами, указывающими на то, что инфекция исходит из легких (включая одышку, кашель с выделением гнойной мокроты и боль в груди), а также признаками на изображениях органов грудной клетки, которые совместимы с инфекцией.

Пневмония очень распространена; он поражает примерно 400 000 человек в Великобритании каждый год: он также может быть очень серьезным и является основной инфекционной причиной смерти в развитых странах. Несмотря на глобальные кампании по распознаванию тяжелых инфекций у пациентов и раннему началу лечения, уровень смертности за последнее десятилетие упорно не снижался.

Наихудший прогноз имеют пациенты, у которых развивается сепсис. Сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции иммунного ответа на инфекцию. Здесь собственные защитные силы организма повреждают ткани хозяина и нарушают кровоток, что приводит к низкому кровяному давлению, спутанности сознания и отказу органов. В худшем случае сепсис переходит в септический шок, при котором артериальное давление остается низким, а органы тела отказывают, несмотря на лечение.

Пневмония вызывается бактериями, проникающими в легкие, но мы все время вдыхаем бактерии, и обычно это не приводит к инфекции. Легочная ткань защищена рядом защитных механизмов, однако, как только эти защитные механизмы нарушены, организм полагается на свои наиболее распространенные иммунные клетки, нейтрофилы, для устранения инфекции.

Нейтрофилы — это короткоживущие клетки, которые в больших количествах вырабатываются костным мозгом, попадают в кровоток и при инфекции точно мигрируют из крови в ткани, где уничтожают бактерии, проглатывая их. Они содержат целый арсенал оружия, в том числе ферменты и активные формы кислорода, обладающие бактерицидным действием, проникающие в стенку бактериальной клетки и разрушающие ее внутреннее содержимое. Белки, высвобождаемые из нейтрофилов, могут повреждать ткани хозяина, и поэтому наша иммунная система полагается на то, что наши нейтрофилы точно и решительно реагируют во время инвазивной инфекции, а затем отключаются и очищаются от тканей, чтобы избежать вреда для себя.

Пневмония возникает, когда защитные силы нашего хозяина не могут адекватно отразить инфекцию. Это может произойти у любого человека, если бактерии, попадающие в легкие, достаточно вирулентны. Пневмония наблюдается у здоровых молодых людей, и в таких случаях, хотя уровень смертности низкий, летальные исходы все же случаются.

Во многих случаях у пациента есть факторы риска, предрасполагающие к заболеванию и связанные с неблагоприятным исходом. К ним относятся наличие заболевания легких (где воспаление и структурные изменения легких способствуют бактериальной инвазии), подавление иммунной системы (которое может происходить при таких распространенных состояниях, как диабет, в результате некоторых заболеваний костного мозга или крови и как побочный эффект некоторых лекарств), но наиболее распространенным фактором риска является возраст.

Пожилые люди имеют более высокий риск развития пневмонии, более тяжелое бремя сепсиса и худшие исходы. Отчасти это связано с тем, что пожилые люди более склонны к заболеваниям, предрасполагающим к пневмонии, а также потому, что наша иммунная система со временем становится менее эффективной.

Называемый «иммуностарением», к шестому десятилетию жизни происходит постепенное снижение того, насколько эффективно наша иммунная система может бороться с инфекцией и как быстро может исчезнуть возникшее воспаление.Наши исследования показывают, что функции нейтрофилов ухудшаются с возрастом; менее способны добраться до источника инфекции и избавиться от бактерий. Это нарушение еще больше ухудшается при легочных инфекциях, включая пневмонию, до тех пор, пока во время сепсиса не возникает иммунопарез. Здесь нейтрофилы не могут обеспечить эффективный ответ на инфекцию.

Тем не менее, эти результаты не вездесущи с возрастом. Некоторые пожилые люди демонстрируют иммунные функции, которые больше соответствуют функциям гораздо более молодого человека, предполагая, что не наш хронологический возраст, а, возможно, наш физиологический возраст определяет, насколько хорошо работает наша иммунная система. Наше исследование показывает, что у ослабленных пожилых людей наблюдается более выраженное снижение иммунной функции по сравнению со здоровыми пожилыми людьми, и что такие факторы, как физическая активность, могут положительно влиять на нашу иммунную систему.

У молодых людей в большинстве случаев пневмония проходит без каких-либо препятствий для здоровья в долгосрочной перспективе. У пожилых людей выздоровление может быть более сложным с признаками последствий для здоровья, если пневмония и сепсис перенесены в пожилом возрасте. Наши собственные исследования показывают, что иммунная функция не полностью восстанавливается у пациентов старше 60 лет даже через шесть недель после инфекционного эпизода.В соответствии с этим у пожилых пациентов с пневмонией наблюдается высокий уровень повторного заражения: до 30 процентов повторно госпитализируются из-за легочных инфекций и сепсиса. Постпневмонические пациенты пожилого возраста также имеют более высокие показатели сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечные приступы и инсульты, риск которых сохраняется в течение ряда лет после инфекционного события. Считается, что эти плохие результаты для здоровья являются побочным продуктом плохо функционирующей иммунной системы — частью старения иммунитета.

Большинство бактерий, вызывающих пневмонию, могут быть уничтожены антибиотиками, обычно используемыми в клинической практике, и все же люди умирают от этого заболевания.В свете этого существует острая необходимость в определении стратегий, которые могут улучшить работу иммунной системы в пожилом возрасте и во время инфекций до развития сепсиса. Однако на сегодняшний день не существует эффективных методов лечения, улучшающих функцию иммунных клеток при установлении тяжелого сепсиса.

Недавние изображения Хилари Клинтон показывают, что ей нужна помощь, чтобы встать на публичном мероприятии, и это может свидетельствовать о наличии сепсиса наряду с подтвержденным диагнозом пневмонии. Эти изображения вызвали слухи о ее здоровье в целом.

Хронологический возраст г-жи Клинтон может поместить ее в категорию, которая более подвержена риску ухудшения состояния здоровья после пневмонии по сравнению с более молодым взрослым, но риск не является определенным. Старение неоднородно, любой человек может заболеть пневмонией, и хотя у некоторых возникают проблемы со здоровьем после этого состояния, у многих их нет. Возможно, положительным моментом этого внимания средств массовой информации может стать повышение осведомленности общественности о пневмонии и повышенный интерес к поиску новых методов лечения этого потенциально серьезного заболевания, что принесет значительную пользу во всем мире.

Д-р Элизабет Сапей

Старший преподаватель Института воспаления и старения Бирмингемского университета и консультант по респираторной медицине, Больница королевы Елизаветы, Бирмингем

Заболеваемость и исходы пневмонии у пациентов с сердечной недостаточностьюBHATTMD, MBA

D AKSHAY S.DESAIMD, MPH D ALDO P.MAGGIONIMD E Felipe A.MartineZMD F MARC A.PFEFFERMD, PHD D ADEL R.RIZKALAPHAMMD G JEAN L.ROULEAUMD ч KarlSwedbergMD, доктор философии я MuthiahVaduganathanMD, МРН д OrlyVardenyPharmD J Дирк J. van VeldhuisenMD к FaiezZannadMD, доктор философии л Майкл R.ZileMD м MiltonPackerMD п Скотт D.SolomonMD д Джон Дж.V.McMurrayMD b Подробнееhttps://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.03.001Получить права и содержание

Резюме

История вопроса

Частота пневмонии и последующие исходы у пациентов с сердечной недостаточностью не сравнивались. сниженная фракция выброса (HFrEF) и сохраненная фракция выброса (HFpEF).

Цели

Это исследование было направлено на изучение частоты и влияния пневмонии в PARADIGM-HF (проспективное сравнение ингибитора рецептора ангиотензина-неприлизина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента для определения влияния на общую смертность и заболеваемость при сердечной недостаточности) и PARAGON- HF (проспективное сравнение ARNI с глобальными результатами ARB при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса).

Методы

Авторы проанализировали частоту зарегистрированной исследователем пневмонии и частоту госпитализаций по поводу СН, сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин до и после возникновения пневмонии, а также оценили риск после первого возникновения пневмонии у нескорректированных и скорректированные анализы (последние включают N-концевой натрийуретический пептид про-В-типа).

Результаты

В исследовании PARADIGM-HF у 528 пациентов (6,3%) развилась пневмония после рандомизации, что дает уровень заболеваемости 29 (95% ДИ: от 27 до 32) на 1000 пациенто-лет.В исследовании PARAGON-HF у 510 пациентов (10,6%) развилась пневмония, что дает уровень заболеваемости 39 (95% ДИ: от 36 до 42) на 1000 пациенто-лет. Последующий риск всех исходов исследования был повышен после возникновения пневмонии. В PARADIGM-HF скорректированное отношение рисков (ОР) для риска смерти от любой причины составило 4,34 (95% ДИ: от 3,73 до 5,05). Соответствующее скорректированное ЧСС в PARAGON-HF составило 3,76 (95% ДИ: от 3,09 до 4,58).

Выводы

Заболеваемость пневмонией была высокой у пациентов с СН, особенно с HFpEF, примерно в 3 раза выше ожидаемой.Первый эпизод пневмонии был связан с 4-кратным увеличением смертности. (Проспективное сравнение ангиотензинового рецептора-ингибитора неприлизина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента для определения влияния на глобальную смертность и заболеваемость сердечной недостаточностью [PARADIGM-HF], NCT01035255; проспективное сравнение ARNI [ангиотензинового рецептора-ингибитора неприлизина] с ARB [ангиотензинового рецептора Блокировщик] Глобальные результаты в сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса [Paragon-HF], NCT01920711)

Ключевые слова

11

Заболеваемость

Pneumonia

Риск

Вакцинация

Сокращения и аббревиатуры

EGFR

Расчетная Гломеренная фильтрация частота

HFpEF

сердечная недостаточность и сохраненная фракция выброса

HFrEF

сердечная недостаточность и сниженная фракция выброса

KCCQ-CSS

Опросник кардиомиопатии Канзас-Сити Клиническая сводная оценка

LVEF

фракция выброса левого желудочка

NT-proBNP

N-терминальный proB тип натрийуретического пептида

NYHA

Ne w York Heart Association

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

© 2021 The Authors. Опубликовано Elsevier от имени Фонда Американского колледжа кардиологов.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Диабет препятствует исходам внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Ключевые сообщения

  • Сахарный диабет увеличивает риск госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией.

  • Эпизоды внебольничной пневмонии у больных сахарным диабетом требуют более длительного пребывания в стационаре.

  • Влияние сахарного диабета на смертность госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Введение

Сахарный диабет (СД) является значительным бременем для общественного здравоохранения, представляет собой одно из наиболее распространенных хронических заболеваний во всем мире и связано с высокой заболеваемостью и смертностью. движущим фактором роста бремени госпитализаций, связанных с инфекциями.2–4 Респираторные инфекции относятся к основным инфекциям, связанным с диабетом. 5 Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее частых инфекций, требующих госпитализации в развитых странах;6 она входит в число основных причин смерти и является основным фактором использование медицинских услуг и стоимость. 7–9 В Португалии ретроспективное исследование с данными с 2000 по 2009 г. показало, что госпитализации по поводу ВП составляют 3,7% от общего числа госпитализаций взрослых пациентов.10 Ранее предполагалась связь СД с госпитализациями по поводу ВП.8,9,11–14 Однако информация о бремени и исходах СД у пациентов с ВП, особенно о его связи с госпитализацией и внутрибольничной летальностью, все еще ограничена.

Рекомендации по вакцинации пациентов с СД от гриппа и пневмококка медицинскими обществами и некоторыми органами здравоохранения отражают представление о том, что люди с диабетом подвержены повышенному риску респираторных инфекций.1 В европейском контексте Португалия имеет один из самых высоких показателей заболеваемости СД.По оценкам исследования PREVADIAB, общенациональная распространенность СД в 2009 г. среди взрослого населения (20–79  лет) составила 11,7%15. С 2003 г. ежегодная частота новых случаев СД в Португалии увеличилась в среднем на 3,8%. 16 В 2012 г. люди с диабетом составляли 14% пациентов, госпитализированных в государственные больницы Португалии, и 23,5% внутрибольничной летальности приходилось на пациентов с СД.16

Надежная информация о влиянии СД на население, госпитализированное с ВП имеет решающее значение для установления дифференциального риска пациентов с СД и разработки эффективных стратегий профилактической помощи.Таким образом, мы провели ретроспективный анализ португальских больничных регистров взрослых пациентов, госпитализированных с ВП в период с 2009 по 2012 гг. смертность.

Методы

Источники данных

Данные были получены из Центрального управления системы здравоохранения Министерства здравоохранения Португалии, которые содержат административные и клинические данные обо всех госпитализациях в больницы Национальной системы здравоохранения, охватывающие подавляющее большинство населения материковой части Португалии.

Клиническая информация, включая идентификацию случая (а именно, клинический диагноз ВП и СД) и процедуры, кодируется из деталей выписки из больницы врачами, специально обученными больничному кодированию, с использованием Международной классификации болезней, Клиническая модификация 9-го пересмотра (ICD-9-CM).17 Кодирование периодически проверяется ACSS (Центральное управление системы здравоохранения) в Португалии.Этот тип методологии ранее использовался и был подтвержден в других исследованиях.10 Обезличенные данные были извлечены из Национальной базы данных о выписке из больниц с 2009 по 2012 год. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Обезличенные данные были получены из административной базы данных. Поскольку невозможно каким-либо образом идентифицировать отдельного пациента, этическое одобрение не требуется, и информированное согласие не запрашивается.

Исследуемая популяция и соответствие требованиям

Субъектами, включенными в исследование, были пациенты в возрасте 20–79  лет с диагнозом ВП как основной причиной госпитализации (ICD-9-CM 480-486 и 487. 0). Данные для анализа были чистыми от дневных случаев и госпитализаций> 90  дней. Чтобы избежать переоценки из-за повторных госпитализаций, диагностические коды, записанные в течение 28  дней друг от друга для одного и того же человека, были отнесены к одному эпизоду инфекции, при этом индексная дата определялась первым диагностическим кодом. Мы исключили из анализа лиц с ослабленным иммунитетом в результате противоопухолевого или иммунодепрессивного лечения (внешняя причина заболевания, код Е933.1), а также реципиентов трансплантатов (V42) и пациентов с ВИЧ (МКБ-9-СМ 042-044).У выбранных субъектов мы искали сопутствующий диагноз диабета в выписных записях (ICD-9-CM 250), чтобы дифференцировать две группы людей, ВП с или без СД. Общенациональные статистические данные о СД с 2009 по 2012 год были взяты из национального исследования распространенности диабета (PREVADIAB).15 лет) последовали за исследованием PREVADIAB. Информация о численности населения материковой части Португалии была предоставлена ​​Национальным институтом статистики (Instituto Nacional de Estatística) (http://www. ine.pt) и соответствует оценкам постоянного населения на конец каждого года в разбивке по возрасту и полу.

Анализ данных

ВП с СД (ВП-СД) сравнивали с ВП без СД по возрастным и гендерным отклонениям, времени госпитализации и уровню смертности по возрастным группам и за период 2009–2012 гг. Категориальные переменные были описаны с использованием количества и процентов, в то время как непрерывные переменные были выражены как среднее значение и стандартное отклонение. Также показано, что медиана и IQR учитывают ненормальное распределение анализируемых непрерывных переменных (критерий Шапиро-Уилка).Значимые различия между группами были обнаружены с помощью критерия χ 2 или точного критерия Фишера для категориальных переменных, а также с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных, в зависимости от обстоятельств. Для анализа продолжительности пребывания в стационаре и внутрибольничной летальности использовали одномерный дисперсионный анализ (ANCOVA) с поправкой на возраст и пол. Критерий Кокрана-Армитиджа был выполнен для анализа тенденций изменения распространенности диабета с течением времени (с 2009 по 2012 год). Все представленные расчеты были получены с использованием пакета статистических программ PASW Statistics 19.0 (SPSS Inc.) и электронную таблицу Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corp., Редмонд, Вашингтон, США). Значение p <0,05 считалось статистически значимым. Все сообщаемые значения р являются двусторонними.

Результаты

Из первоначальных 157 291 записей о госпитализации по ВП с 2009 по 2012 год (37 989–40 200/год) после применения критериев исключения и выбора целевого возрастного диапазона (20–79 лет) мы проанализировали 74 175 эпизодов госпитализаций по поводу ВП, из них 19 212 (25,9%) приходилось на лиц с СД (табл. 1).

Таблица 1

Пациенты с ВП с СД и без него, госпитализированные в Португалии в период с 2009 по 2012 год (возрастной диапазон 20–79  лет)

67 (IQR, 53–75  лет) для ВП без СД, что указывает на то, что пациенты с СД были значительно старше (p<0,0001). Мы провели стратифицированный по возрасту анализ данных за 2009–2012 годы, чтобы выяснить, являются ли наблюдаемые эффекты более заметными в определенных слоях. В трех возрастных группах (20–39; 40–59 и 60–79  лет) пациенты с ВП-СД всегда были значительно старше (p<0,0.0001) (таблица 2). Хотя возрастное распределение было смещено в сторону старческого возраста как у пациентов с ВП с СД, так и без него, стоит отметить, что возрастная группа 60–79 лет составляла более 86% пациентов с ВП-СД, в то время как возрастная группа 20–39 лет была недопредставлены (1,2%) (таблица 2 и рисунок 1). Медиана возраста имела тенденцию к увеличению с 2009 по 2012 г., наиболее заметно у пациентов с ВП без СД (с 66  лет в 2009 г. до 69  лет в 2012 г.), но больные с ВП-СД всегда были значительно старше (p<0.0001) (таблица 3).

Таблица 2

Стратифицированный по возрасту анализ пациентов с ВП с СД или без него, госпитализированных в Португалии в период с 2009 по 2012 год

Таблица 3

Пациентов с ВП с СД или без него, госпитализированных в по годам)

Рисунок 1

Возрастное распределение ВП с СД и ВП без СД (с 2009 по 2012 г. ) показывает более сильный перекос в сторону старческого возраста у пациентов с ВП-СД. ВП, внебольничная пневмония; CAP-DM, DM в CAP; СД, сахарный диабет.

Распространенность ВП, независимо от сочетанного течения СД, была выше среди мужчин, чем среди женщин (табл. 1). Однако соотношение мужчин и женщин достоверно различалось между двумя группами (p<0,0001), при этом у пациентов с ВП-СД доля мужчин была ниже (58,5%) по сравнению с пациентами с ВП без СД (61,9%) (табл. 1). Эта гендерная разница увеличивалась в возрастной группе 20–39 лет до 40–59 лет, а затем уменьшалась в возрастной группе 60–79 лет, что, возможно, отражало снижение соотношения мужчин и женщин в общей пожилой популяции (таблица 2).Тем не менее, мужчины во всех возрастных группах чаще, чем женщины, болели ВП. За анализируемый период доля мужчин варьировала от 57,5 ​​до 59,5 % при ВП-СД и от 60,6 до 63,0 % при ВП без СД (табл. 3). Интересно, что бремя СД при ВП было более выражено у женщин (25,1%), чем у мужчин (22,8%).

Анализ с поправкой на пол и возраст показал, что средняя продолжительность пребывания в стационаре была значительно выше у пациентов с ВП-СД (p<0,0001), при этом средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12 лет.0 ± 10,5 против 11,2 ± 10,1  дней. Эта разница наблюдалась для всех возрастных групп, но была наибольшей в младшей возрастной страте (20–39  лет; +2,5 дня) по сравнению со старшей стратой (60–79  лет; +0,2 дня). В период 2009–2012 гг. средняя продолжительность пребывания в стационаре была постоянно выше при ВП-СД по сравнению с ВП без СД, при этом разница в продолжительности пребывания варьировала от +0,8 до +1,0 дней, что в сумме оценивалось как увеличение на 15 370 дней. пребывания, связанного с СД, в более чем 19 000 эпизодов (таблица 3), что составляет ∼0.93% от общего числа госпитализаций (согласно Froes et al 10).

Интересно, что внутрибольничная смертность (20–79  лет) с поправкой на пол и возраст была достоверно выше у пациентов с ВП с СД (15,2%) по сравнению с больными с ВП без СД (13,5%) (p= 0,002) (табл. 1). С 2009 по 2012 г. госпитальная летальность всегда была выше у больных ВП с СД (14,8–16,0%) по сравнению с больными с ВП без СД (12,7–14,3%) (табл. 3). Однако при анализе по возрастным группам повышенная смертность больных СД наблюдалась только в самой младшей возрастной группе.Кроме того, госпитальная смертность в более старших слоях населения показала, что у пациентов с ВП без СД наблюдается тенденция к более высокой летальности. Это кажущееся несоответствие, вероятно, связано с недопредставленностью самой молодой возрастной группы (20–39  лет) у больных с ВП-СД (1,2%) по сравнению с больными с ВП без СД (10,2%) (табл. 2).

Мы обнаружили, что бремя СД при эпизодах ВП неуклонно возрастало с течением времени, с 23,7% в 2009 г. до 28,1% в 2012 г. (табл. 3), что отражает тенденцию к увеличению распространенности СД среди пациентов с ВП (критерий Кокрана-Армитиджа; значение р). <2.2×10 −16 ). Частично это может быть результатом воздействия старения населения, поскольку в нашем исследовании наблюдалось увеличение представленности лиц в возрастной группе 60–79  лет с 67,5% в 2009 г. до 75,4% в 2012 г. (данные не показаны).

Обсуждение

Сахарный диабет часто ассоциируется с респираторными инфекциями. Мы провели крупное когортное ретроспективное исследование, которое позволило провести детальную общенациональную оценку распространенности СД при госпитализации с ВП, а также провести сравнение с национальной распространенностью СД в Португалии.Мы обнаружили высокое бремя СД у пациентов, госпитализированных с ВП (25,9%), что согласуется с высокими показателями, полученными в предыдущих исследованиях 21,4% и 16%, выполненных в другом месте.12,18 Бремя СД увеличилось за анализируемый период ( 2009–2012 гг.), аналогично тому, что наблюдалось в недавнем исследовании по оценке бремени ВП в период между 1997 и 2011 гг. в Великобритании. Мы заметили, что распространенность СД среди госпитализированных с ВП в период с 2009 по 2012 г. была неизменно выше и более чем в два раза по сравнению с оценками распространенности СД в Португалии (рис. 2).

Рисунок 2.

Распространенность диабета среди госпитализированных с ВП и среди населения Португалии в целом с 2009 по 2012 г. Распространенность диабета среди госпитализированных с ВП постоянно увеличивалась с 2009 по 2012 г. по сравнению с населением Португалии в целом в возрастном диапазоне 20–79  лет. ВП, внебольничная пневмония.

Наше исследование охватывало госпитализации из всех португальских государственных больниц в течение 4  лет, чтобы проанализировать влияние СД на госпитализации по поводу ВП. Мы скорректировали наши анализы по полу и возрасту и исключили лиц с ослабленным иммунитетом.Тем не менее, эти анализы имеют ряд ограничений. Данные получены из базы данных, которая не содержала прямых клинических показателей, и у нас не было доступа к истории болезни. Поэтому мы не могли включить в анализ возможные смешанные факторы, а именно связанные с диабетом и тяжестью ВП, терапией и вакцинацией, курением в анамнезе или образом жизни. Мы также должны принять во внимание, что диабет является частой причиной госпитализации, и что это потенциальное смещение может привести к переоценке частоты диабета при респираторных инфекциях и привести к подозрению, что диабет является фактором риска восприимчивости. 20 В нашем исследовании идентификация случая основывалась на информации медицинской документации в соответствии с международной системой кодирования, которая применялась специально обученным медицинским персоналом в соответствии с ранее проверенной методологией. 10 Таким образом, мы считаем, что неправильная классификация в базе данных выписки из больницы, вероятно, быть относительно небольшой, хотя в других источниках сообщалось о недооценке диабета в условиях стационара. 21 Хотя мы не следовали специальному дизайну исследования для сравнения целевой популяции с населением в целом, 22 мы считаем, что сопоставление наших результатов с населением в целом в Португалии будет помогают контекстуализировать бремя СД у госпитализированных пациентов с ВП.

В согласии с двумя проспективными исследованиями в Испании12,18 мы обнаружили, что возрастное распределение пациентов с ВП-СД было смещено в сторону более старшего возраста по сравнению с пациентами с ВП без СД, что отражает возраст дебюта СД. Средний возраст госпитализаций по поводу ВП имел тенденцию к увеличению с 2009 по 2012 г., в соответствии с Froes et al. ,10 в котором также сообщалось о 5% увеличении среднего возраста пациентов, госпитализированных с ВП в период с 2000 по 2009 г. в Португалии. Как сообщалось в других исследованиях, от инфекций ВП чаще страдают мужчины, чем женщины.10,12,18 Интересно, что распространенность диабета среди госпитализированных с ВП была выше у женщин, чем у мужчин (25,1% против 22,8%), в отличие от того, что наблюдается в общей популяции (10,2% против 14,6%) (рис. 3). , предполагая более высокий риск развития ВП-инфекции у женщин с СД.

Рисунок 3

Гендерные различия в распространенности диабета в 2009 г. у пациентов в общей популяции Португалии и у пациентов с ВП. Распространенность диабета выше среди женщин по сравнению с мужчинами при госпитализации по ВП, но не среди населения Португалии в целом.

Мы обнаружили большую продолжительность госпитализации у пациентов с ВП с СД, что соответствует другим исследованиям, указывающим на значительно более высокие показатели госпитализации у пациентов с ВП-СД. 11,12 Это может быть связано с влиянием сахарного диабета на обострение основных сопутствующих заболеваний. , что подтверждается наблюдением, что в молодом возрастном диапазоне (20–39  лет) у пациентов с ВП-СД наблюдалась более высокая продолжительность пребывания в стационаре (таблица 2). Действительно, Di Yacovo et al. 18 провели наблюдательный анализ проспективной когорты иммунокомпетентных госпитализированных взрослых с ВП и обнаружили, что пациенты с СД имели отличительные клинические признаки.У пациентов с СД было больше внутрибольничных острых метаболических осложнений18 и более тяжелой пневмонии.12,23 Кроме того, было показано, что у пациентов с ВП с диабетом выше частота других сопутствующих состояний,12 включая хронические заболевания легких (например, 32,6% при ВП с СД18 и 22% при пневмонии с СД23).

Влияние СД на госпитальную летальность (табл. 1) в основном вносила возрастная группа 20–39 лет, в которой наблюдалась более высокая смертность (табл. 2). Это согласуется с несколькими другими исследованиями, в которых пациенты с СД имели более высокий риск смерти от ВП12,24 или от пневмонии. 25 Kornum et al. 11 также сообщили, что у людей с диабетом моложе 40  лет (15–39  лет) вероятность госпитализации с пневмонией в три раза выше, чем у людей без диабета того же возраста, при этом относительный риск снижается с возрастом у людей с диабетом. ДМ. Как и ожидалось, диабет 1 типа был более представлен в самой молодой возрастной группе (20–39  лет; 26,8%) по сравнению с возрастными группами 40–59 и 60–79 лет (3,3% и 1,4% соответственно). Тем не менее, у лиц с диабетом 1 типа в самой младшей возрастной группе наблюдалась меньшая продолжительность пребывания в стационаре (10.2±7,1 против 11,2±11,6) и более низкой госпитальной летальности (4,2% против 5,6%), чем в общей группе с СД (1 тип + диабет 2 типа), что указывает на то, что включение пациентов с диабетом 1 типа не повлияло на наш анализ. . С другой стороны, мы не могли установить, будет ли тяжесть метаболического дисбаланса, а именно кетоацидоза, способствовать наблюдаемой повышенной смертности у молодых пациентов с диабетом.

В совокупности наши общенациональные результаты согласуются с другими отчетами, предполагающими, что пациенты с СД подвержены повышенному риску ВП.8 , 9 , 11–14 Это лонгитудинальное исследование указывает на то, что пациенты с СД, приобретающие ВП, старше, имеют более длительное время госпитализации и более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами с ВП без СД. Наше исследование также подчеркивает, что относительное влияние диабета было наибольшим у молодых людей (20–39  лет) и у женщин. Таким образом, это общенациональное исследование определило людей с СД в качестве приоритетной группы для принятия общих мер по профилактике ВП (например, отказ от курения и контроль хронических заболеваний), а точнее вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции.Эти результаты имеют информативное значение для стратегий ведения пациентов и будущей политики здравоохранения, особенно у людей с диабетом в возрасте до 40  лет и у женщин с СД.

Благодарности

Работа, представленная в этой статье, была отмечена Sociedade Portuguesa de Diabetologia премией профессора Manuel Hargreaves/SPD/Novartis.

Клинические исходы бактериемической пневмококковой пневмонии в эпоху антибиотикорезистентности | Клинические инфекционные болезни

Аннотация

Имеются ограниченные данные о влиянии устойчивости к противомикробным препаратам на клинические исходы в случаях пневмококковой пневмонии.Это было изучено у 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae (минимальная ингибирующая концентрация цефотаксима ≥ 0,25 мкг/мл), которые были выявлены в ходе активного популяционного наблюдения за период с ноября 1994 года по апрель 1996 года. с соответствующими контрольными субъектами, у которых была инфекция с более чувствительным S. pneumoniae , доля субъектов, которые умерли или были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, существенно не отличалась.Многопараметрический анализ не показал значительного вклада устойчивости к противомикробным препаратам в смертность или потребность в лечении в отделении интенсивной терапии. На способность обнаруживать влияние устойчивости к противомикробным препаратам на эти важные исходы, возможно, повлияла агрессивная мультилекарственная эмпирическая терапия в этой группе госпитализированных пациентов. Факторы, отличные от резистентности, такие как тяжесть заболевания при поступлении и предварительный директивный статус («не проводить реанимацию»), по-видимому, оказывают более сильное влияние на исходы пневмококковой пневмонии.

Неблагоприятные исходы у пациентов с внебольничной пневмонией связывают с пожилым возрастом, наличием сопутствующего заболевания, тяжелыми нарушениями физиологических и лабораторных показателей и инфекцией, вызванной определенными возбудителями [1–4]. Однако влияние устойчивости к противомикробным препаратам на клинические исходы в случаях пневмококковой пневмонии документировано недостаточно.

Streptococcus pneumoniae остается ведущей причиной внебольничной пневмонии [5], на которую ежегодно приходится почти 125 000 госпитализаций [6]. В Соединенных Штатах распространенность штаммов, устойчивых к пенициллину, неуклонно росла в течение последнего десятилетия, при этом доля нечувствительных штаммов в некоторых регионах превышает 30% [7]. Исследования, проведенные в других странах с высоким уровнем резистентности пневмококков, показали, что клинические исходы у пациентов с неменингитными инфекциями, вызванными нечувствительными микроорганизмами, не хуже, чем у пациентов, вызванных чувствительными микроорганизмами [8–10].

Несколько характеристик предыдущих исследований ограничили их обобщаемость.К ним относятся ограничение анализа опытом одного учреждения [8, 9], акцент на педиатрических пациентах, у которых с меньшей вероятностью будут неблагоприятные исходы от пневмонии [8, 10], и включение относительно небольшого числа пациентов с инфицированы агентами, полностью устойчивыми к пенициллину или цефалоспоринам (т. е. большинство нечувствительных изолятов имели промежуточную чувствительность к пенициллину или цефалоспорину).

Недавний отчет, основанный на данных эпиднадзора в США, выявил повышенную смертность от пневмонии среди пациентов, инфицированных высокорезистентными пневмококками [6].Однако важные детерминанты клинического исхода, такие как терапия и тяжесть заболевания при поступлении, в этом анализе не учитывались. Мы сообщаем о результатах исследования исходов внебольничной инвазивной пневмококковой пневмонии, в котором учитываются эти дополнительные детерминанты исхода. В исследовании использовался популяционный активный эпиднадзор за инвазивными заболеваниями в 3 географических районах США и оценивались клинические исходы в период 1994–1996 гг.

Методы

Надзор за инвазивной пневмококковой инфекцией

Лабораторный надзор за инвазивным заболеванием, вызванным S.pneumoniae проводилась в 3 городских районах: Атланта (округи Клейтон, Кобб, ДеКалб, Дуглас, Фултон, Гвиннетт, Ньютон и Рокдейл), Балтимор (город Балтимор и округ Балтимор) и Сан-Антонио, штат Техас (округ Бексар). Инвазивное заболевание определяли как изоляцию организма из нормально стерильного места (например, из крови, спинномозговой жидкости, плевральной жидкости, перитонеальной жидкости). Сотрудники эпиднадзора собрали изоляты в микробиологических лабораториях, обслуживающих больницы длительного ухода в районах эпиднадзора, и заполнили стандартные 2-страничные формы отчетов о случаях заболевания.Изоляты были отправлены в Центры по контролю и профилактике заболеваний в Атланте или в Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио для тестирования чувствительности к противомикробным препаратам с использованием метода разведения в бульоне. Детали работы этой системы наблюдения описаны в других источниках [6, 11–13]. Мы ограничили наше исследование клинических исходов случаями пневмонии, возникшими у лиц, проживающих в больницах Атланты, Балтимора или Сан-Антонио и поступивших в них с 1 ноября 1994 г. по 30 апреля 1996 г.

Дизайн исследования

Использовались два подхода: сопоставленное исследование случай-контроль и когортное исследование. Снижение чувствительности к бета-лактамам происходит ступенчато после изменения пенициллинсвязывающих белков [14] даже среди штаммов S. pneumoniae , классифицированных Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS) как чувствительные. По этой причине исследование случай-контроль было разработано таким образом, чтобы позволить оценить спектр повышенных МИК и их влияние на клинические исходы.Случайный пациент был определен как пациент с инвазивным заболеванием и изолят S. pneumoniae с МИК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл; потенциальные контрольные субъекты имели инвазивное заболевание и изоляты с МИК цефотаксима ⩽0,0625 мкг/мл. Следует отметить, что NCCLS классифицирует восприимчивость пневмококков к цефотаксиму следующим образом: восприимчивость, МПК ⩽0,5 мкг/мл; промежуточный, МИК 1,0 мкг/мл; и устойчивый, МИК ⩾2 мкг/мл [15]. Не зная, в какой момент на клинический исход повлияет повышение МИК, эпизоды инвазивного заболевания, вызванного микроорганизмами с повышенными МИК цефотаксима, несмотря на категориальную классификацию организмов как восприимчивых NCCLS, считались случаями. Для анализа случай-контроль эти случаи сравнивали с контрольными микроорганизмами, также классифицированными NCCLS как чувствительные, но с более низкими МИК цефотаксима.

Среди 98 пациентов, включенных в исследование случай-контроль, 47 (48%) имели изоляты, классифицированные как чувствительные к цефотаксиму. Среди 146 пациентов, включенных в когортное исследование, у 61 (42%) были изоляты, чувствительные к цефотаксиму (рис. 1). Поскольку не всех больных можно было сопоставить с подходящими контрольными субъектами, оценка когорты позволила проанализировать большее количество больных.

Рисунок 1

Блок-схема с разбивкой МПК цефотаксима у пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией. Все 146 пациентов были рассмотрены для когортного анализа, а 98 пациентов были рассмотрены для анализа случай-контроль. я, промежуточный; Р, устойчивый; С, восприимчивый.

Рисунок 1

Блок-схема с разбивкой МПК цефотаксима у пациентов с бактериемической пневмококковой пневмонией. Все 146 пациентов были рассмотрены для когортного анализа, а 98 пациентов были рассмотрены для анализа случай-контроль.я, промежуточный; Р, устойчивый; С, восприимчивый.

После выявления пациентов с инвазивной пневмококковой пневмонией с помощью обозначений в формах отчетов о случаях заболевания мы попытались определить 2 контрольных субъекта на каждого пациента, соответствующих по возрасту, наличию или отсутствию основного состояния (состояний), которые могут привести к ухудшению клинических исходов, и больнице. Сопоставление по возрасту проводилось следующим образом: для исследуемых пациентов в возрасте 0–3 лет контрольным субъектам был возраст ± 1 год; для пациентов в возрасте >3–12 лет ± 2 года; для пациентов в возрасте >12–18 лет ± 5 лет; для пациентов в возрасте> 18 лет, ± 10 лет.Состояния, классифицируемые как основное заболевание, которые могут способствовать ухудшению клинических исходов в случаях пневмонии, включают хронические сердечно-сосудистые заболевания, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хронические заболевания печени, асплению, СПИД (с документально подтвержденным количеством клеток CD4 <100 клеток/мл). злокачественное новообразование без ремиссии, наличие трансплантированного органа и длительное применение кортикостероидов или других иммунодепрессантов [1–4]. Алкоголизм без упоминания о заболевании печени не считался основным заболеванием из-за предполагаемого непоследовательного документирования состояния в медицинской карте [16].Как показали предыдущие исследования, ВИЧ-инфекция с неизвестным числом клеток CD4 или ⩾100 клеток/мл не классифицировалась как основное заболевание, которое может привести к худшим исходам [17–19].

С помощью системы наблюдения мы определили контрольных субъектов среди пациентов с инвазивной пневмококковой пневмонией, вызванной микроорганизмами с МИК цефотаксима ⩽0,0625 мкг/мл, которые были госпитализированы в ту же больницу, что и пациент, и мы ограничили набор в больницы, которые представили >30 изолятов для тестирования в течение периода исследования.Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт отдельных лиц с пневмококковой пневмонией, выявленной на основании данных формы истории болезни. Стандартизированный инструмент абстрагирования данных использовался для сбора информации о демографических характеристиках, диагнозах и кодах процедур, лекарствах, основных заболеваниях, предварительном директивном статусе (т. признаки, антибактериальная терапия и результаты лабораторных исследований.

Пневмония определялась как заболевание, отвечающее ⩾1 из следующих 3 критериев: рентгенограмма грудной клетки при поступлении, предполагающая диагноз пневмонии (т.e., слова «пневмония», «консолидация», «воздушно-космическая болезнь» или «инфильтрат», используемые в рентгенологическом отчете), S. pneumoniae , выделенный из плевральной жидкости, или аномальная рентгенограмма грудной клетки при поступлении и международная классификация Болезней 9-й редакции, код бактериальной пневмонии в медицинской карте. Мы ограничили наш анализ внебольничными случаями инвазивной пневмококковой пневмонии, то есть только теми, для которых S. pneumoniae были выделены в течение 48 часов после госпитализации. Лица с сопутствующим менингитом были исключены из этого анализа и были описаны в другом месте [13].

Возраст был разделен на следующие группы: дети (младше 18 лет), взрослые (18–75 лет) и пожилые люди (⩾75 лет). Выбор этих групп подтверждается данными отчета, в котором показано, что показатели смертности от пневмококковой пневмонии среди лиц в возрасте 65–74 лет больше похожи на показатели для лиц в возрасте 18–64 лет, чем для лиц в возрасте ⩾75 лет. [6].Ранее утвержденные системы оценки использовались для корректировки тяжести заболевания при поступлении. Шкалы оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья II были рассчитаны для взрослых и пожилых людей [20], а шкалы педиатрического риска смертности (PRISM) были рассчитаны для детей [21] с использованием первого из каждого параметра, измеренного в течение первых 48 часов после рождения. госпитализация. Для многомерного анализа диапазоны возможных баллов были классифицированы по квартилям, при этом референтным квартилем был тот, в котором баллы представляли наиболее нормальную физиологию. Когда какой-то конкретный параметр отсутствовал, предполагалось, что этот параметр находится в пределах нормы.

Изоляты пациентов тестировали на чувствительность к следующим антибиотикам: амоксициллину, цефотаксиму, хлорамфениколу, клиндамицину, триметоприму-сульфаметоксазолу, эритромицину, меропенему, офлоксацину, пенициллину, рифампину, тетрациклину и ванкомицину. В некоторых случаях предполагалась чувствительность изолята к антибиотику, не включенному в тест-панель. Изоляты, чувствительные к пенициллину или амоксициллину, считались чувствительными ко всем пенициллинам и цефуроксиму, изоляты, чувствительные к офлоксацину, считались чувствительными ко всем хинолонам, изоляты, чувствительные к цефотаксиму, считались чувствительными ко всем цефалоспоринам второго и третьего поколения, изоляты, чувствительные к тетрациклину, также считались чувствительными к доксициклину.

Данные, собранные для антибактериальной терапии в течение первых 48 часов госпитализации, использовались для классификации типа назначаемой терапии. Поскольку чувствительность к противомикробным препаратам микроорганизмов, выделенных из образцов, взятых при поступлении, редко становится известна в течение 48 часов, выбор антибиотиков, сделанный в этот период, считался эмпирическим. Дискордантную антибактериальную терапию определяли как отсутствие приема какого-либо антибиотика, к которому был чувствителен изолят S. pneumoniae , или с промежуточной чувствительностью.Неопределенная терапия определялась как прием только тех антибиотиков, к которым изолят имел в лучшем случае промежуточную чувствительность, или чувствительность изолята к антибиотику, не включенному в тест-панель, не могла быть обоснованно установлена. Конкордантная терапия имела место, когда пациент получал ⩾1 антибиотик в течение первых 48 часов госпитализации, к которому его изолят был полностью чувствителен. Пациенты, лечение которых было классифицировано как согласованное, поскольку они получали ванкомицин, который обычно не используется при эмпирическом лечении пневмонии [22, 23], оценивались отдельно, поскольку их заболевание считалось более тяжелым.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения SAS версии 6.12 (SAS Institute). Значение P ⩽,05 считалось значительным. Были проведены два основных анализа: сопоставленный анализ случай-контроль (ограниченный случаями пациентов с по крайней мере 1 сопоставленным контролем) и когортный анализ всех субъектов с изолятами с повышенными МИК цефотаксима (⩾0,25 мкг/мл).

Сопоставленный анализ клинических случаев и контрольных субъектов. Зависимой переменной в согласованном анализе была классификация МИК (субъекты с изолятом с МИК цефотаксима ⩽0,0625 мкг/мл по сравнению с субъектами с изолятом с МИК ⩾0,25 мкг/мл). Условная логистическая регрессия с помощью процедуры PHREG использовалась для одновременной корректировки нескольких потенциальных искажающих факторов.

Когортный анализ пациентов, изоляты которых имели МИК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл. Переменными исхода, рассматриваемыми в когортном анализе, были смертность и потребность в госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) в течение первых 7 дней госпитализации.Критерий Кокрана-Мантеля-Хензеля использовали для сравнения пропорций 2 × 2 в однофакторном анализе. Регрессия Пуассона с процедурой GENMOD использовалась в многомерном когортном анализе. Переменные рассматривались для включения в модель на основе уровня статистической значимости в одномерном анализе и соображений биологической достоверности. Окончательная модель включала тяжесть заболевания, возрастную категорию, терапевтическую классификацию, основное заболевание, документирование приказа DNR в карте пациента и МПК цефотаксима.

Результаты

Население Атланты, Балтимора и Сан-Антонио, находившееся под наблюдением в период исследования, составило около 5,4 млн человек (по данным переписи 1995 г.). Зарегистрировано 2510 эпизодов инвазивной пневмококковой инфекции (31,0 случая на 100 000 населения в год), из которых 934 (37,2%) в больничных листах обозначены как пневмония. Годовая заболеваемость составила 11,5 эпизода на 100 000 населения. Из всех выявленных случаев инвазивной пневмококковой пневмонии 778 изолятов пациентов (83%) были доступны для тестирования на чувствительность; 4.5% были классифицированы как умеренно чувствительные к цефотаксиму (МИК, 1,0 мкг/мл), а 3,5% были классифицированы как резистентные (МИК, ⩾2,0 мкг/мл).

Из 187 пациентов с инвазивной пневмококковой пневмонией (за исключением пациентов с сопутствующим менингитом) и изолятов с МИК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл записи были извлечены для 146 случаев (78%; рисунки 1 и 2). Остальные записи не были извлечены, потому что их невозможно было найти после того, как в отдел медицинской документации больницы было сделано как минимум 3 запроса.Девяносто восемь (67 %) из 146 пациентов, участвовавших в исследовании, соответствовали 157 контрольным субъектам. Изоляты от 7 (32%) из 22 детей были классифицированы как умеренно чувствительные к цефотаксиму, а изоляты от 6 детей (27%) были классифицированы как устойчивые. Среди 88 взрослых 29 (33%) имели промежуточно чувствительные изоляты пневмококка и 21 (24%) имели резистентные изоляты, тогда как среди изолятов от 36 пожилых людей 4 (11%) были промежуточными и 18 (50%) были устойчивыми. Эти различия не были статистически значимыми ( P = .18).

Рис. 2

Распределение по классификации МИК цефотаксима Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам и по нашей классификации 98 пациентов из группы 90 229 (полосатые столбцы) 90 230, 157 контрольных субъектов 90 229 (незаштрихованные столбцы) 90 230 и 48 несоответствующих пациентов 90 229 ( сплошные стержни) . я, промежуточный; Р, устойчивый; С, восприимчивый.

Рис. 2

Распределение по классификации МПК цефотаксима Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам и по нашей классификации 98 пациентов с 90 229 (полосатые столбцы) 90 230, 157 контрольных субъектов 90 229 (незаштрихованные столбцы) 90 230 и 48 несопоставленных пациентов 90 229 (сплошные полосы) . я, промежуточный; Р, устойчивый; С, восприимчивый.

Двадцать два пациента (15%) получали терапию, классифицированную как дискордантная. Двадцать из этих пациентов были инфицированы изолятами, полностью устойчивыми к цефотаксиму (МИК, ⩾2,0 мкг/мл), а 2 пациента имели изоляты промежуточной чувствительности к цефотаксиму (МИК, 1,0 мкг/мл) и не получали этот противомикробный препарат в течение первые 48 часов госпитализации.

Из этих 303 пациентов (146 подходящих и неподходящих пациентов плюс 157 контрольных субъектов) 288 (95%) были обнаружены системой эпиднадзора, поскольку их культуры крови дали S.pneumoniae , а у остальных было S. pneumoniae , извлеченных из плевральной или перикардиальной жидкости или легочной ткани. На фигуре 2 показано распределение субъектов (пациенты в случае [соответствующие и несоответствующие] и контрольные субъекты) в соответствии с МПК цефотаксима. Согласно определениям NCCLS, большее количество случаев ( n = 61) считалось вызванным чувствительными микроорганизмами, чем промежуточными ( n = 40) или резистентными ( n = 45) микроорганизмами.

Сопоставленный анализ клинических случаев и контрольных субъектов. Характеристики пациентов из группы «случай» и пациентов из контрольной группы перечислены в таблице 1. Пациенты из группы «случай» существенно не отличались от пациентов из контрольной группы в отношении смертности, доли госпитализаций в ОИТ в течение первых 7 дней после госпитализации, доли пациентов с основным заболеванием или ВИЧ-инфекция, доля тех, кто лечился эмпирически ванкомицином, доля лиц с приказами DNR в медицинской карте и средняя продолжительность пребывания в стационаре ( P > .05). Нагноительные осложнения, такие как эмпиема или абсцесс легкого, не чаще возникали у больных, чем у контрольных субъектов. Субъекты из контрольной группы значительно чаще имели худшую оценку тяжести при поступлении, чем пациенты из основной группы ( P = 0,02). Когда анализ был ограничен 26 подобранными наборами, в которых изолят случая имел МИК цефотаксима ⩾2,0 мкг/мл, не было выявлено никаких различий между пациентами, у которых был случай, и контрольными субъектами, а разница в тяжести заболевания больше не была значимой (данные не показано). Многофакторная условная логистическая регрессия не выявила связи между статусом случая и смертностью или госпитализацией в ОИТ в первые 7 дней госпитализации.

Таблица 1

Характеристики лиц, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланта, и Сан-Антонио, Техас, с 1 ноября 1994 г. по 30 апреля 1996 г., классифицированных по чувствительности к цефотаксиму изолята из стерильного учреждения.

Таблица 1

Характеристики лиц, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланта, и Сан-Антонио, Техас, с 1 ноября 1994 г. по 30 апреля 1996 г., классифицированных по чувствительности к цефотаксиму изолята из стерильного учреждения.

Когортный анализ пациентов с изолятами с МИК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл. Однофакторный анализ был использован для выявления факторов, связанных с тяжелыми исходами среди 146 пациентов. Пациенты с приказами DNR и более тяжелым заболеванием при поступлении имели значительно большую вероятность смерти (таблица 2). Смерть также чаще встречалась среди лиц пожилого возраста (⩾75 лет) и основного заболевания, хотя эти ассоциации не достигли статистической значимости. Вероятность летального исхода среди тех, кто лечился противомикробными препаратами, к которым не был восприимчив изолят пневмококка, была не выше.

Таблица 2

Одномерный анализ факторов, которые способствовали смертности в когорте из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г.–30 апреля 1996 г., с изолятами с МИК цефотаксима ⩾ 0,25 мкг/мл.

Таблица 2

Одномерный анализ факторов, которые способствовали смертности в когорте из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г.–30 апреля 1996 г., с изолятами с МИК цефотаксима ⩾0.25 мкг/мл.

Когда для сравнения относительного вклада факторов, связанных со смертностью, использовался многопараметрический анализ, значимым оставалось только влияние порядков DNR (таблица 3). Однако связь между тяжестью заболевания и смертностью оставалась сильной. Поздние смерти (смерти, наступившие >48 часов после госпитализации) оценивали, чтобы определить, играет ли антимикробная терапия более значительную роль [6]. Когда пациенты, умершие в течение первых 48 часов после госпитализации, были исключены, многопараметрический анализ показал более сильную связь между основным заболеванием и смертностью.Принимая во внимание все случаи смерти или поздние случаи смерти, уровень резистентности к цефотаксиму не коррелировал с повышением риска смертности.

Таблица 3

Многофакторный анализ факторов, которые способствовали общей и поздней смертности в когорте из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г.–30 апреля 1996 г., с изолятами с МПК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл.

Таблица 3

Многофакторный анализ факторов, которые способствовали общей и поздней смертности в когорте из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г. –30 апреля 1996 г., с изолятами с МИК цефотаксима ⩾0.25 мкг/мл.

Пациенты, у которых пневмония при поступлении была связана с более высокой оценкой тяжести, с большей вероятностью поступали в отделение интенсивной терапии, тогда как возраст, предписания DNR, классификация терапии и основное заболевание не влияли существенно на то, нуждался ли пациент в помощи в отделении интенсивной терапии ( таблицу 4). Многофакторный анализ факторов, связанных с госпитализацией в отделение интенсивной терапии, показал постоянную связь с тяжелым течением заболевания, хотя это не было статистически значимым. Никакие другие факторы, включая уровень резистентности к цефотаксиму, не были связаны с госпитализацией в ОИТ (таблица 5).

Таблица 4

Одномерный анализ факторов, которые способствовали госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) когорты из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г. –30 апреля 1996 г., с изоляты с МИК цефотаксима 0,25 мкг/мл).

Таблица 4

Однофакторный анализ факторов, которые способствовали госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) когорты из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г.–30 апреля 1996 г., с изолятами с МИК цефотаксима 0.25 мкг/мл).

Таблица 5

Многофакторный анализ факторов, которые способствовали госпитализации в отделение интенсивной терапии в течение первых 7 дней после госпитализации для когорты из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г.–30 апреля 1996 г., с изолятами с МИК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл.

Таблица 5

Многофакторный анализ факторов, которые способствовали госпитализации в отделение интенсивной терапии в течение первых 7 дней после госпитализации для когорты из 146 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланта, и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994–1930 гг. Апрель 1996 г., изоляты с МИК цефотаксима ⩾0.25 мкг/мл.

Эмпирическое лечение инвазивной пневмококковой пневмонии. Терапия пневмококковой пневмонии в течение первых 48 ч после госпитализации среди 146 больных обычно состояла из комбинации препаратов. Из 132 пациентов, для которых была доступна полная информация об эмпирической антибактериальной терапии, 51 пациент (38%) получал только 1 антибиотик в течение первых 48 ч, 52 (39%) получали 2, 23 (17%) получали 3 и 8 6%) получили ⩾4. Наиболее часто применялся цефуроксим, за ним следовал цефтриаксон.Тем не менее, цефтриаксон был наиболее часто используемым препаратом в схемах монотерапии, за ним следовали цефуроксим и цефотаксим. Эритромицин никогда не применяли в качестве монотерапии, но он был третьим наиболее часто используемым препаратом в комбинированной терапии (таблица 6).

Таблица 6

Противомикробные препараты, вводимые (в комбинации или отдельно) в течение первых 48 часов госпитализации группе из 132 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г. –30 апреля 1996 г., с изоляты с МИК цефотаксима ⩾0.25 мкг/мл.

Таблица 6

Противомикробные препараты, вводимые (в комбинации или отдельно) в течение первых 48 часов госпитализации группе из 132 человек, госпитализированных с инвазивной пневмококковой пневмонией в Балтиморе, Атланте и Сан-Антонио, Техас, 1 ноября 1994 г. – 30 апреля 1996 г., с изолятами с МПК цефотаксима ⩾0,25 мкг/мл.

Обсуждение

Выбор противомикробного препарата(ов) для эмпирического лечения подозрения на бактериальную пневмонию определяется такими факторами, как возраст, тяжесть заболевания пациента при поступлении и другими клиническими и историческими факторами [22, 23].Большинство больных пневмонией лечатся без госпитализации [24], а у 20% лиц, госпитализированных с пневмонией, относящейся к S. pneumoniae , обнаруживается положительный результат посева крови на организм [25]. Наше исследование было сосредоточено на бактериемии или других формах инвазивной пневмококковой пневмонии, которые требовали госпитализации для проведения анализа исходов с поправкой на восприимчивость инфекционного организма. Хотя этот образец представляет собой подмножество полного спектра пневмонии, вызванной S.pneumoniae , это тот штамм, при котором любое влияние резистентности на клинические исходы, вероятно, будет наибольшим.

Мы обнаружили, что лекарственная устойчивость не оказывает заметного влияния на смертность или госпитализацию в отделение интенсивной терапии госпитализированных пациентов с инвазивной пневмококковой пневмонией. Напротив, тяжесть заболевания при поступлении, пожилой возраст и основное заболевание, по-видимому, влияют на эти исходы. Нашей способности обнаружить эффект могло помешать наличие нескольких пациентов с изолятами, полностью устойчивыми к цефотаксиму (МИК ⩾2.0 мкг/мл; 38 пациентов) и относительно небольшое количество лиц, получивших терапию, классифицированных как дискордантные (22 пациента [15%]). Поскольку мы сосредоточились на инвазивных заболеваниях и пневмониях, требующих госпитализации, агрессивная эмпирическая антибактериальная терапия была распространена, что снижало вероятность того, что пациент получит лекарство, к которому возбудитель был устойчив.

Наблюдалось очень мало случаев несогласованной терапии, поскольку пациенты часто получали схемы, состоящие из ⩾2 различных классов антибиотиков в первые 48 часов лечения.Среди 45 пациентов, инфицированных штаммом пневмококка, полностью устойчивым к цефотаксиму, 14 (31%) получали антибиотик, к которому инфекция была полностью чувствительна. Однако даже среди 20 из этих пациентов, которым проводилась дискордантная терапия, у пациентов, по-видимому, не было последствий, измеряемых анализируемыми конечными точками. В то время как смертность и госпитализация в отделение интенсивной терапии не происходили с большей частотой среди тех, кто получал дискордантную терапию, небольшое количество субъектов в этом анализе подмножества ограничивало нашу способность обнаружить значительную разницу.

Отсутствие связи между нечувствительностью к цефотаксиму и смертью или потребностью в интенсивной терапии также может быть связано с чрезмерно консервативными пограничными значениями МПК. В отличие от менингита [26, 27] рабочая группа Центров по контролю и профилактике заболеваний рекомендовала, чтобы пневмония, вызванная пневмококковым штаммом, проявляющим промежуточную чувствительность к цефотаксиму (или даже резистентность, с МПК 2,0 мкг/мл), могла быть успешно лечили только цефотаксимом [28]. Из 45 пациентов, инфицированных пневмококками, которые считались полностью устойчивыми к цефотаксиму (МИК ⩾2.0 мкг/мл), только 17 (38%) были инфицированы высокорезистентными штаммами (МПК ⩾4,0 мкг/мл), что ассоциировалось с худшими клиническими исходами [6].

Другие факторы, связанные с вирулентностью пневмококка, могут быть важными предикторами клинического исхода. Устойчивый организм не считается по своей природе более вирулентным, чем восприимчивый; метаболические затраты на поддержание устойчивости к антибиотикам могут фактически снизить вирулентность [29]. Хотя молекулярных доказательств, подтверждающих эту возможность, пока не существует, по крайней мере, в одном сообщении предполагается, что нечувствительные пневмококки с меньшей вероятностью вызывают бактериемию [30].Обнаружение в сопоставленном анализе того, что у больных значительно меньше шансов, чем у контрольных субъектов, иметь тяжелое заболевание при поступлении, также подтверждает идею о том, что вирулентность и нечувствительность к противомикробным агентам могут быть взаимоисключающими, а не синергетическими характеристиками вторжения пневмококка.

Хотя в наше исследование было включено большое количество пациентов и учитывались важные факторы, которые ранее не учитывались в исследованиях исходов пневмококковой пневмонии, нам, тем не менее, не удалось выявить разницу в смертности на основе чувствительности к цефотаксиму.Размер нашей выборки доступных субъектов был ограничен, потому что резистентность чаще возникает среди детей, для которых госпитализация и летальный исход из-за пневмонии менее вероятны.

Хотя использование данных, полученных из системы надзора за населением, имеет преимущества по сравнению с данными, извлеченными из записей в центрах третичной медицинской помощи или групповых медицинских практиках, необходимо отметить несколько ограничений наших данных. Наша система эпиднадзора не фиксирует неинвазивную пневмококковую пневмонию. Потенциально полезные для анализа данные, такие как продолжительность лихорадки до госпитализации, оказалось невозможным надежно собрать для большинства пациентов.Предполагалось, что все измеренные исходы связаны с пневмонией, хотя некоторые исходы могли быть вызваны сопутствующими заболеваниями.

Предикторы смерти и потребности в интенсивной терапии среди пациентов с нечувствительной к цефотаксиму пневмококковой пневмонией аналогичны ранее описанным в когортах лиц с инвазивным пневмококковым заболеванием, вызванным полностью чувствительными микроорганизмами. Эволюция резистентности пневмококков к β-лактамным антибиотикам, опосредованная изменениями в пенициллин-связывающих белках, позволяет предположить, что постепенное увеличение МПК этого класса противомикробных препаратов у пневмококков будет продолжаться и приведет к увеличению числа пневмококков с высокой -уровень сопротивления.Многогосударственный эпиднадзор выявил увеличение доли инвазивных случаев, вызванных штаммами с МИК пенициллина ⩾4,0 мкг/мл, с 4,7% в 1995 г. до 7,1% в 1998 г. [31]. По мере того, как происходит этот сдвиг МИК, неблагоприятное клиническое воздействие устойчивости пневмококков к антибиотикам может в конечном итоге стать очевидным. Использование 23-валентной вакцины остается рациональной стратегией профилактики у пациентов с повышенным риском пневмококковой инфекции [32]. Более эффективные пневмококковые вакцины предлагают значительные перспективы для прерывания носительства пневмококков и, следовательно, передачи устойчивых, а также чувствительных штаммов [33].Не менее важным является дальнейшее продвижение разумного использования противомикробных препаратов с целью снижения давления, связанного с отбором на устойчивость к антибиотикам.

Благодарности

Мы благодарим Джона Эллиотта, Шэрон А. Кроуфорд и М. Летисию МакЭлмил за тестирование чувствительности к противомикробным препаратам; Кэтрин Робинсон, Венди Боман, Лилиан Биллманн, Кэролин Райт и Ариан Краус за помощь в наблюдении; Ким Холмс, Дениз Миллер Хикс, Сварна Мейяжаган и Дебора Пибоди за выполнение абстрагирования медицинских карт; Скотту Доуэллу и Синтии Уитни за вдумчивый обзор рукописи; а также практикующим специалистам по инфекционному контролю, клиническим микробиологам и больницам в зонах эпиднадзора за их помощь в выявлении случаев.

Каталожные номера

1,  ,  .

Решение о госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией: проспективное когортное исследование

,

Am J Med

,

1990

, vol.

89

 (стр. 

713

21

)2.

Внебольничная пневмония

,

Clin Infect Dis

,

1994

, vol.

18

 (стр. 

501

13

)3,  ,  , и др.

Рекомендации по начальному лечению внебольничной пневмонии у взрослых: диагностика, оценка тяжести и начальная антимикробная терапия.Американское торакальное общество. Медицинская секция Американской легочной ассоциации

,

Am Rev Respir Dis

,

1993

, vol.

148

 (стр. 

1418

26

)4,  ,  .

Прогнозирование смерти у пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии

,

Ann Intern Med

,

1991

, vol.

115

 (стр. 

428

36

)5,  ,  , и др.

Заболеваемость внебольничной пневмонией, требующей госпитализации.Результаты исследования активного эпиднадзора за населением в Огайо. Группа по изучению заболеваемости пневмонией среди населения

,

Arch Intern Med

,

1997

, vol.

157

 (стр. 

1709

18

)6,  ,  , и др.

Смертность от инвазивной пневмококковой пневмонии в эпоху антибиотикорезистентности, 1995–1997 гг.

90

(стр.

223

9

) 7

) 7

Центры для контроля заболеваний и профилактики

Географическое изменение устойчивости к пенициллину в Стрептококк пневмония -Selected Sites, США, 1997

,

MMWROWR MORB MOTL

,

1999

, том.

48

 (стр. 

656

61

)8,  .

Клинические исходы инвазивных инфекций, вызванных пенициллинрезистентным Streptococcus pneumoniae , у корейских детей

,

Clin Infect Dis

,

1998

, vol.

26

 (стр. 

1346

54

)9,  ,  , и др.

Резистентность к пенициллину и цефалоспорину и смертность от тяжелой пневмококковой пневмонии в Барселоне, Испания

333

 (стр.  

474

80

)10.

Сравнение ответа на антимикробную терапию пенициллинорезистентной и пенициллиночувствительной пневмококковой инфекции

14

 (стр. 

885

90

)11,  ,  , и др.

Распространенность лекарственно-устойчивых Streptococcus pneumoniae в Атланте

,

N Engl J Med

,

1995

, vol.

333

 (стр.

481

6

)12,  ,  , и др.

Бактериальный менингит в США в 1995 г. Группа активного наблюдения

,

N Engl J Med

,

1997

, vol.

337

 (стр. 

970

6

)13,  ,  , и др.

Клинические исходы менингита, вызванного Streptococcus pneumoniae , в эпоху антибиотикорезистентности

,

Clin Infect Dis

,

2000

, том.

30

 (стр. 

71

7

)14,  .

Пенициллин-связывающие белки мультирезистентных к антибиотикам южноафриканских штаммов Streptococcus pneumoniae

,

Противомикробные агенты Chemother

,

1980

, vol.

17

 (стр. 

434

42

)15

Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам (NCCLS)

Методы определения чувствительности к противомикробным препаратам для аэробно растущих бактерий: утвержденный документ 5-9 MACLS

000C 90 , 

2000

5-е изд.

Wayne, PA

Национальный комитет по стандартам клинических лабораторий

16,  ,  .

Оценка полноты и точности компьютерных медицинских записей в четырех практиках, занимающихся записью данных на компьютер

,

Br J Gen Pract

,

1995

, том.

45

 (стр. 

537

41

)17,  ,  ,  .

Пневмококковая инфекция при ВИЧ-инфекции: эпидемиологические, клинические и иммунологические перспективы

,

Ann Intern Med

,

1992

, vol.

117

 (стр. 

314

24

)18,  ,  , и др.

Роль инфекции вируса иммунодефицита человека в пневмококковой бактериемии у жителей Сан-Франциско

,

J Infect Dis

,

1990

, vol.

162

 (стр. 

1012

7

)19,  ,  .

Пневмококковая бактериемия у взрослых: 14-летний опыт работы в городской университетской больнице

,

Clin Infect Dis

,

1995

, том.

21

 (стр.

345

51

)20,  ,  ,  .

APACHE II: система классификации тяжести заболевания

,

Crit Care Med

,

1985

, vol.

13

 (стр. 

818

29

)21,  ,  .

Оценка детского риска смертности (PRISM)

,

Crit Care Med

,

1988

, vol.

16

 (стр. 

1110

6

)22.

Лечение внебольничной пневмонии — рекомендации IDSA. Американское общество инфекционных заболеваний

,

Chest

,

1999

, vol.

115

 (стр. 

9

13

)23,  ,  ,  .

Внебольничная пневмония у взрослых: рекомендации по ведению. Американское общество инфекционистов

,

Clin Infect Dis

,

1998

, vol.

26

 (стр. 

811

38

)24.

Эпидемиология внебольничных инфекций дыхательных путей у взрослых: заболеваемость, этиология и последствия

78

 (стр.  

32

7

)325.

Пневмококковая пневмония, включая диагностику и терапию инфекций, вызванных резистентными к пенициллину штаммами

,

Infect Dis Clin North Am

,

1991

, vol.

5

 (стр. 

509

21

)26,  ,  ,  .

Консенсус: лечение инфекций у детей, вызванных Streptococcus pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину

,

Pediatr Infect Dis J

,

1995

, vol.

14

 (стр. 

1037

41

)27,  ,  .

Бактерицидная активность в отношении цефалоспоринрезистентного Streptococcus pneumoniae в спинномозговой жидкости детей с острым бактериальным менингитом

39

 (стр. 

1988

92

)28,  ,  , и др.

Ведение внебольничной пневмонии в эпоху устойчивости к пневмококкам: отчет Терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивым штаммам Streptococcus pneumoniae

,

Arch Intern Med

,

2000

, vol.

160

 (стр.  

1399

408

)29,  .

Лечение инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам штаммами Streptococcus pneumoniae

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

 (стр. 

377

82

)30,  ,  ,  .

Нечувствительный к пенициллину Streptococcus pneumoniae в больнице общего профиля Сан-Франциско

,

Clin Infect Dis

,

1999

, vol.

29

 (стр. 

580

5

)31,  ,  .

Рост распространенности Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью в США

,

N Engl J Med

,

2000

, vol.

343

(стр.

1917

2417

24

) 32

Профилактика пневмококковых заболеваний: Рекомендации Консультативного комитета по методам иммунизации (ACIP)

,

MMWR MORB Mort Wkly Rep

,

1997

, Vol.

46

 (стр. 

1

24

) 33,  ,  , и др.

Снижение назофарингеального носительства пневмококков на втором году жизни с помощью семивалентной конъюгированной пневмококковой вакцины

,

J Infect Dis

,

1996

, vol.

174

 (стр. 

1271

8

)

© 2001 Американского общества инфекционистов

показателей результатов | КМС

Фон

В интересах продвижения высококачественного, ориентированного на пациента ухода и подотчетности Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) и Альянс качества больниц (HQA) начали публично сообщать о 30-дневных показателях смертности от острого инфаркта миокарда (ОИМ) и сердечной недостаточности (СН) в июне 2007 г. и пневмонии (ПН) в июне 2008 г.С тех пор CMS расширила публично сообщаемые показатели результатов, включив в них 30-дневные осложнения при повторной госпитализации и дополнительные дни в неотложной помощи (EDAC), а также внутрибольничные нежелательные явления и смертность. Публичное сообщение об этих мерах повышает прозрачность больничной помощи, предоставляет полезную информацию потребителям, выбирающим лечение, и помогает больницам в их усилиях по улучшению качества. CMS ежегодно рассчитывает следующие категории показателей результатов на основе требований и административных данных для публичной отчетности:

30-дневные стандартизированные показатели смертности с учетом риска

  • Острый инфаркт миокарда
  • Сердечная недостаточность
  • Пневмония
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
  • Ход

30-дневные стандартизированные меры по реадмиссии с учетом риска

  • Острый инфаркт миокарда
  • Сердечная недостаточность
  • Пневмония
  • Бедро/колено
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Аортокоронарное шунтирование (АКШ)
  • Ход
  • Повторная госпитализация

90-дневный стандартизированный показатель риска осложнений

30-дневный дополнительный день в мерах неотложной помощи

  • Острый инфаркт миокарда
  • Сердечная недостаточность
  • Пневмония

Индикаторы безопасности пациентов AHRQ (PSI)

  • PSI 04 — Смерть среди стационарных хирургических больных с серьезными излечимыми осложнениями
  • PSI 90 Composite — осложнения/безопасность пациента для выбранных индикаторов

Дополнительные анализы

В дополнение к расчету вышеуказанных показателей для публичной отчетности, CMS также проводит ежегодный анализ своих показателей результатов лечения в больницах, чтобы получить более полное представление о тенденциях и вариациях показателей. В этих дополнительных анализах используются расчеты, ежегодно публикуемые в Hospital Compare, и они компилируются в Chartbook, как описано ниже.

Отчеты о деятельности больниц: серия диаграмм

В отчетах о результатах работы больниц CMS представлены анализы, которые дают представление об эффективности работы больницы по общедоступным показателям исходов для пациентов. Chartbook предоставляет новую информацию о последних тенденциях и различиях в результатах в зависимости от местоположения, характеристик больницы, различий между пациентами и стоимости.

Справочник показателей реадмиссии на уровне больницы, смертности, осложнений, оплаты и дополнительных дней в неотложной помощи (EDAC) на основе заявлений был преобразован в интерактивный веб-сайт, который содержит несколько визуализаций данных: www.CMSHospitalChartbook.com. Эти визуализации были обновлены результатами измерения из версии показателей 2018 года. Картограф:

  • Отображает национальные тенденции и распределение результатов деятельности больниц.
  • Выделяет региональные различия в показателях результатов.
  • Сравнивает работу больниц по следующим характеристикам больниц: учебные больницы, больницы социального обеспечения, больницы с высокой долей афроамериканских пациентов, больницы с высокой долей пациентов с низким доходом, размер больницы, владение больницей и городские/сельские больницы. .
  • Определяет количество больниц, которые обслуживают непропорционально большое количество пациентов с социальными факторами риска.
  • Проверяет, насколько стабильно больницы работают по парам показателей результатов.
  • Сообщает о различиях в стандартизованных по риску платежах Medicare за лечение для отдельных эпизодов лечения, связанных с состоянием и процедурой.
  • Исследуется, как общая эффективность мер штата по мерам связана с их эффективностью для пациентов с социальными факторами риска и без них.

Улучшение результатов благодаря практическим рекомендациям по лечению пневмонии.

Пример из практики

Резюме

Лечение пациентов с пневмонией имеет большое значение в национальных программах сети здравоохранения Университета Святого Луки (SLUHN).Эффективность в отношении смертности и повторных госпитализаций может привести к штрафу до 3% для больниц по всей стране, и об эффективности публично сообщается через Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). Чтобы улучшить общий уход за пациентами с пневмонией SLUHN, команда Network Pneumonia Performance Improvement провела несколько обзоров диаграмм, чтобы определить тенденции, демонстрирующие возможности для улучшения лечения. Команда определила необходимость стандартизации лечения пациентов с диагнозом пневмония.В обзоре литературы Американское общество инфекционистов (IDSA) обсудило необходимость пересмотра своих текущих рекомендуемых руководств по лечению пациентов с пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP), на основе новых данных.

При анализе эффективности SLUHN для пациентов с пневмонией с использованием классификации всех плательщиков с уточненной диагностикой для всех пациентов (APR DRG 139) с поправкой на риск для всех плательщиков мы обнаружили, что наши показатели были далеки от желаемых показателей качества финансового года (FY). Эффективность сети SLUHN по продолжительности пребывания, смертности и реадмиссии была либо на уровне 50-го процентиля, либо ниже по сравнению с другими больницами аналогичного размера, участвующими в Программе сокращения реадмиссии больниц CMS.

Сетевое руководство по лечению пневмонии было создано для стандартизации ухода за больными пневмонией. Был создан набор заказов, который отражал бы установленные рекомендации по лечению пневмонии. Выбор антибиотиков был проверен фармацевтами и врачами-инфекционистами, чтобы убедиться, что рекомендации по пневмонии будут соответствовать нашим принципам управления противомикробными препаратами, а также рекомендациям протокола сепсиса в рамках набора заказов Epic.Также были предприняты дополнительные вмешательства, чтобы улучшить общие результаты нашей популяции пациентов с пневмонией.

Улучшение исходов в соответствии с рекомендациями по пневмонии измерялось показателями повторной госпитализации и смертности для тех пациентов, у которых во время пребывания в стационаре использовались наборы заказов на пневмонию. При сравнении 2017 и 2018 ФГ индекс смертности снизился на 35 %, что делает его статистически значимым для тех пациентов, у которых применялся порядок пневмонии, по сравнению с теми, у кого он не применялся.Индекс повторной госпитализации был снижен на 26%, что является статистически значимым, для тех пациентов, у которых был установлен порядок пневмонии, используемый в популяции неотложной помощи, по сравнению с теми, у кого этого не было. При сравнении пациентов, у которых был использован набор заказов, с теми, у кого его не было, экономия затрат составила 6 370 561 доллар. Показатели в 2019 ФГ также сохранялись и оставались статистически значимыми в отношении показателей смертности и продолжительности пребывания в стационаре.

Определение клинической проблемы и производительности перед внедрением

В 2008 году CMS учредила программу, известную как «Закупки на основе ценности» (VBP), которая связывает результаты лечения и эффективность лечения пациентов с оплатой. Цель этой программы состояла в том, чтобы улучшить качество медицинской помощи, предоставить помощь, ориентированную на пациента, и повысить подотчетность организаций. В этой программе было установлено несколько мер, некоторые из которых включали:

  • 30-дневные стандартизированные повторные госпитализации по поводу пневмонии
  • 30-дневный стандартизированный показатель смертности от пневмонии

Ежеквартально отчеты об эффективности публикуются на веб-сайте сравнения больниц, чтобы повысить прозрачность медицинского обслуживания и общества, в котором мы оказываем помощь.Кроме того, CMS разрабатывает контрольные показатели эффективности этих показателей на основе национальных контрольных показателей за предыдущие годы. В зависимости от результатов работы каждой больницы, CMS удерживает 2% оплаты и перераспределяет ее между больницами, награждая лучших и наказывая плохих. Эти 2% соответствуют примерно 1,9 миллиардам долларов перераспределенных денег на национальном уровне для организаций здравоохранения.

Другие программы, которые также влияют на нашу организацию в плане ухода за пациентами с пневмонией:

  • Программа сокращения повторных госпитализаций в больницах (HRRP) — это программа оплаты, также учрежденная CMS, которая налагает штрафы на больницы с низкими показателями до 3% от их оплаты в зависимости от превышения числа повторных госпитализаций.Целью этой программы является улучшение медицинского обслуживания для всех потребителей.
  • Программа поощрения Highmark — 90-дневный эпизод затрат и мер по расходам для пациентов с пневмонией и 7-дневное последующее наблюдение при выписке из больницы.

В 2017 финансовом году наши наблюдаемые показатели выше ожидаемых (индекс) среди пациентов с пневмонией, реадмиссии всех плательщиков, с использованием APR DRG с поправкой на риск: 139 классификаций:

  • Продолжительность пребывания (LOS): 0,96 (50-й процентиль)
  • Повторные приемы: .91 (ниже 50-го процентиля) 90 176
  • Смертность: 0,68 (45-й процентиль)

В 2016 году было проведено несколько обзоров диаграмм в ответ на наши плохие показатели повторных госпитализаций, LOS и смертности, чтобы определить тенденцию потенциальных возможностей. Междисциплинарная команда Network Pneumonia Performance Improvement (PI) определила с помощью этих обзоров диаграмм, что наиболее распространенной темой возможностей было отсутствие стандартизации лечения пневмонии (рис. 1).

Был проведен обзор литературы, который показал, что в соответствии с рекомендованными рекомендациями IDSA, опубликованными в 2005 г., наша организация имела возможность разработать рекомендации по лечению пневмонии.Кроме того, другие источники и системы здравоохранения поддержали внедрение пути пневмонии, который продемонстрировал положительные результаты в снижении повторных госпитализаций и смертности более чем на 20%. Основываясь на наших выводах в обзоре литературы, общая цель состояла в том, чтобы определить, приведет ли использование рекомендаций по клинической пневмонии высокого и низкого риска, используя набор заказов, (а) сократить 30-дневные повторные госпитализации и (б) снизить смертность на 20 дней. % среди пациентов с неотложной пневмонией.

Практика модели проектирования и внедрения и управление

Диаграмма «рыбий скелет» была разработана для определения основных причин несоответствий в методах лечения пневмонии и определения областей внимания с точки зрения управления.

Источник: Сеть здравоохранения Университета Св. Луки

Этот проект является организационным приоритетом для улучшения общего соблюдения режима лечения и передовой практики для пациентов с пневмонией, поступающих в сеть здравоохранения Университета Св. Луки. Приоритетом также стало улучшение общего числа повторных госпитализаций и смертности от пневмонии. Участие заинтересованных сторон было получено за счет административной и клинической поддержки со стороны комитета Network Pneumonia PI.Также регулярно проводились консультации с инфекционистами и пульмонологами.

Для решения проблемы пневмонии были приняты следующие передовые практические меры:

  • На основе обзора новейшей литературы для сети были созданы ожидаемые новые рекомендации. В соответствии с предыдущими рекомендациями, все пациенты, поступившие из медицинских учреждений или контактировавшие с ними, получали антибиотики широкого спектра действия. Однако более новые рекомендации заключались в том, чтобы рассмотреть тех пациентов, у которых был более высокий риск воздействия микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), и, если они не соответствовали критериям, их лечили антибиотиками CAP (низкий риск).Ранее этого не делалось. Руководства были созданы с путем пневмонии и набором заказов, которые отражали блок-схему и созданные руководства по пневмонии.
    • Панели были изготовлены из наборов для неотложной помощи, которые соответствовали рекомендациям по лечению сепсиса, а также дополняли рекомендации IDSA по лечению пневмонии.
  • Инструмент зоны пневмонии от Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) был изменен для пациентов, чтобы облегчить передачу помощи и распознавать признаки раннего ухудшения после выписки из больницы. Инструмент зоны был интегрирован в образовательные шаблоны в Epic, чтобы гарантировать, что информация будет включена в выписные документы, известные как сводка после визита (AVS) при выписке. (Фигура 1). (https://www.ahrq.gov/tools/index.html)
  • Пакет средств по уходу за полостью рта был создан и опробован в стационарном отделении с наибольшим количеством случаев внутрибольничной пневмонии.
  • Epic сообщила об использовании набора заказов только в течение 90-дневного периода из-за большой суммы, которую можно было разместить в Epic.По состоянию на март 2019 года был создан отчет Tableau, отражающий количество использованных наборов заказов. Это было неотъемлемой частью определения качественных результатов, которые пересмотренный набор заказов будет иметь для популяции пациентов с пневмонией.
  • Внутренняя группа по разработке учебных программ нашей сети использовала систему управления обучением для создания электронного обучения, которое было реализовано в начале этого проекта. Это электронное обучение предназначено для обучения поставщиков процессам и использованию наборов заказов в Epic. Кроме того, это электронное обучение стало частью ознакомительной программы для вновь нанятых практикующих врачей-интернатов, чтобы охватить каждого поставщика медицинских услуг, лечащих пневмонию, в сети.

Рис. 1: Инструмент зоны пневмонии

Источник: Сеть здравоохранения Университета Св. Луки

См. график ниже, на котором отмечены важные моменты изменений при реализации этих инициатив (новый пересмотренный набор заказов использовался для демонстрации стандартизации в практике поставщиков услуг):

Источник: Сеть здравоохранения Университета Св. Луки

Клиническая трансформация благодаря информации и технологиям

Инициативы, внедренные и интегрированные в рабочий процесс медсестры и врача, заключались в создании инструмента зоны пневмонии, признанного Агентством ресурсов и качества здравоохранения (AHRQ) (https://www. ahrq.gov/tools/index.html) в электронную медицинскую карту и был включен в сводку после визита при выписке. Кроме того, медсестры интегрировали инструмент зоны пневмонии в свою документацию по плану ухода в электронной медицинской карте. Инструмент зоны пневмонии представляет собой стандартизированный путь постдиагностики и профилактической помощи для пациентов с диагнозом пневмония. Он был создан, чтобы помочь пациентам лучше справляться со своими симптомами, а также помочь снизить вероятность повторной госпитализации пациента.Этот инструмент также позволяет поставщикам медицинских услуг помогать в обучении пациентов, предоставляя наглядное, простое пошаговое руководство, объясняющее, на что следует обращать внимание по мере того, как пациенты продвигаются в процессе выздоровления.

Сетевой пакет по уходу за полостью рта был реализован путем изменения строк текущей схемы документации и их настройки в соответствии с нашими текущими расходными материалами и рекомендуемой практикой. Был создан рабочий список задач для медперсонала, пациентам которого был назначен обычный уход за полостью рта. Соблюдение этих инициатив контролировалось руководством путем проведения проверок документации ЭМИ.

Набор приказов EHR для лечения пневмонии низкого и высокого риска был создан с целью сделать его всеохватывающим и основанным на фактических данных. Любой пациент, госпитализированный с клиническими признаками и симптомами пневмонии (кашель, выделение мокроты, лихорадка, озноб и/или затрудненное дыхание), должен пройти первоначальное обследование, чтобы исключить или включить пневмонию в качестве диагноза при поступлении. Пациенты пройдут лабораторные исследования и посев (в том числе общий анализ крови с diff, прокальцитонин, COVID-19, посев крови), а также рентген грудной клетки.Если данные свидетельствуют о том, что у пациента может быть пневмония, пациент начинает лечение пневмонией.

Внедрение и стандартизация руководства по лечению пневмонии

Команда создала инструмент стратификации риска множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) для выбора антибиотиков в рамках набора заказов EMR, чтобы направлять клиницистов при лечении пациентов. После инициирования набора заказов имеется инструмент стратификации риска для тех пациентов, у которых высокий или низкий риск МЛУ-пневмонии.Если у пациента есть один или менее факторов риска, поставщик будет следовать пути для пути МЛУ низкого риска. Если у пациента есть два или более фактора риска МЛУ, поставщик услуг назначит пациента на путь высокого риска. Набор заказов EMR направляет врача через набор заказов на основе этих рисков. Выбор антибиотика зависит от факторов риска МЛУ, аллергии и наличия у пациента сепсиса. Затем пациенту будет назначен правильный выбор антибиотика в течение не более четырех часов после поступления.

Команда реализовала использование предварительно выбранных заказов в наборе заказов. Эти предварительно выбранные заказы можно не проверять, если они считаются клинически неуместными; тем не менее, это заказы, которые соответствуют клиническим рекомендациям IDSA по пневмонии, а также области, в которых ранее отмечалось несоблюдение требований в сети. Чтобы улучшить общее соответствие и результаты, а также добавить дескрипторы в заказы, в набор заказов была добавлена ​​​​гиперссылка, по которой врач мог перейти к сетевым руководствам по клинической практике лечения пневмонии и подробным руководствам для упрощения процесса следования. рекомендации по лечению пневмонии.Команда создала полностью подробные, основанные на фактических данных и одобренные антибиотикограммами варианты антибиотиков, которые были включены в порядок выбора, который должен быть сделан на основе инструмента стратификации риска МЛУ. Заказы были построены так, чтобы открываться каскадом по мере того, как поставщик продвигается по рабочему процессу, чтобы не перегружать поставщика заказов ненужными выборами.

После того, как набор заказов и новый рабочий процесс были созданы и готовы к внедрению, все поставщики медицинских услуг должны были пройти обучение у специалистов по обучению ИТ и операционных групп.Обучение провайдеров проводилось через My-E-learning (MEL), сетевую образовательную платформу для соответствующих групп и тех, кто входит в эти группы. Обучение провайдеров My-E-learning было обязательным для всех провайдеров в сети, занимающихся диагностикой и лечением пневмонии. Он также был предоставлен всем новым поставщикам услуг по адаптации в сети. Обучение проводилось посредством электронного обучения, а затем было усилено небольшой специализированной группой, состоящей из клинициста, менеджера по качеству, фармацевта и специалиста по документации.Было начато «роуд-шоу», и группа посетила все кампусы. Презентации были проведены во всех кампусах сети. Презентация неоднократно предоставлялась нашей службе резидентуры. Плакаты были предоставлены для офисов, а руководящие принципы были постоянно встроены в набор заказов в виде гиперссылки, которую можно обновлять по мере изменения руководящих принципов.

Улучшение соблюдения стандарта медицинской помощи

Наша образовательная платформа использовалась в начале этого проекта для обучения поставщиков процессу.Мы добавили электронное обучение как часть программы обучения для практикующих врачей-интернатов, чтобы охватить каждого поставщика услуг, лечащего пневмонию, в сети.

Кроме того, регулярно запрашивались отзывы от поставщиков, которые не использовали набор заказов. Эта обратная связь использовалась для улучшения рабочего процесса набора заказов и поощрения его внедрения в свою практику. Некоторые примеры этого экспресс-теста на изменение:

  • Моча на легионеллу и стрептококковую пневмонию была предварительно проверена в соответствии с рекомендациями руководства IDSA.Собранные нами данные показывают, что большинство этих исследований были отрицательными, что приводило к увеличению стоимости и низкой эффективности. После проверки это было снято, и в заказ были добавлены дополнительные формулировки. Например, рекомендации назначать анализ мочи на легионеллу только тем пациентам, которые находятся в критическом состоянии, с ослабленным иммунитетом или в теплые и влажные месяцы.
  • Перед антибиотикотерапией рекомендуется получить 2 набора культур крови, чтобы лучше диагностировать и лечить определенные микроорганизмы.
  • Позже в том же году к схеме лечения был добавлен тест на прокальцитонин, чтобы лучше помочь в назначении антибиотикотерапии и/или устранить любую неопределенность в отношении бактериальной инфекции. Это позволяет медицинскому работнику направлять более раннее прекращение приема антибиотиков. Деэскалация антибиотиков ранее была признана областью улучшения качества.
  • Во время детализации, если выявлялись области возможностей, составлялись письма и рассылались поставщикам, чтобы предложить альтернативы для улучшения.

Чтобы поддерживать постоянное использование набора заказов и повышать осведомленность о его преимуществах, ключевые члены команды приняли участие в роуд-шоу в кампусе. Эти кампусы получили приоритет в личных лекциях в порядке, установленном на основе коэффициента использования их набора заказов на пневмонию.

Улучшение результатов лечения пациентов

Были установлены следующие меры, которые будут контролироваться на протяжении всего этапа проекта в дополнение к их базовым измерениям:

Меры процесса были проверены ниже, чтобы определить, как эти меры будут интегрированы в руководство по электронной пневмонии (набор заказов):

  • Моча/Легионелла – частота заказов и необходимость их предварительной проверки в соответствии с рекомендациями по пневмонии, это повлияет на план клинического лечения пациента, если эти микротесты будут заказаны и получены.
  • Посев мокроты – частота заказанных посевов мокроты и необходимость их предварительной проверки в соответствии с рекомендациями по пневмонии.
  • Уход за полостью рта — частота выполнения этой процедуры для ухода за больными и как часто она выполняется. В сети не было установленного процесса завершения ухода за полостью рта. Исследования показали, что улучшенный уход за полостью рта снижает риск аспирации и внутрибольничной пневмонии.
  • Загрузка комплекта заказов при пневмонии — коэффициент использования по сети составил 46%.Литература подтвердила, что использование наборов заказов для управления клинической практикой привело к улучшению результатов. Проведя общий опрос среди нескольких специализированных поставщиков, мы узнали, что наборы заказов на пневмонию не просты в использовании и часто не содержат рекомендаций по лечению, изложенных IDSA.

Показатели процесса, рассмотренные ранее, отслеживались с помощью отчета рабочей среды Epic, созданного для показателей процесса, перечисленных выше. Этот отчет рабочего места отслеживался еженедельно, а производительность сообщалась ежемесячно при пневмонии PI.Показатели результатов ежемесячно отслеживались с использованием оценочной карты Network Pneumonia, управляемой клинической аналитикой, и ежемесячно пересматривались в PI пневмонии. Статистический анализ также будет использоваться для определения значимости результатов (рис. 1 и 2). Кроме того, в Epic был создан системный список для ежедневного мониторинга пациентов с пневмонией на предмет возможностей лечения, а также предоставлялась обратная связь в режиме реального времени. Как упоминалось ранее, отчет об использовании набора заказов изначально не был доступен. При работе с аналитикой Epic был создан отчет для отслеживания и тенденций использования за период времени, который будет означать соблюдение рекомендаций по пневмонии (рис. 4).

Рисунок 2 и 3. Сравнение результатов для тех пациентов, которые использовали набор заказов, по сравнению с теми, кто не использовал набор заказов (показатели за 2018 и 2019 год)

Источник: Сеть здравоохранения Университета Св. Луки

Источник: Сеть здравоохранения Университета Св. Луки

Рисунок 4: Использование набора заказов Tableau

Источник: Сеть здравоохранения Университета Св. Луки

Подотчетность и вождение Resilient Care Redesign

  • При рассмотрении приведенных выше рисунков 2 и 3 отмечается снижение смертности на 35% (статистически значимое) для тех, кто использовал набор порядков, по сравнению с теми, кто не использовал набор порядков.Было отмечено снижение на 26% (статистически значимое) повторных госпитализаций у тех, кто использовал набор заказов.
  • Также было отмечено, что количество документации по уходу за полостью рта увеличилось на 60% после того, как обучение и продукт стали доступными.
  • Суммарные затраты на сеть удалось избежать на сумму > 3 370 561 долл. США.
  • Поддержка со стороны руководства, а также междисциплинарное участие практикующих команд в сети стали ключевыми факторами успеха.
  • Кроме того, постоянная прозрачность данных с возможностью постоянного обмена информацией и отзывами о прогрессе была важна для корректировки практики в режиме реального времени и постоянного отслеживания прогресса.
  • Было важно задействовать руководство линии обслуживания, чтобы увидеть ценность использования наборов заказов для улучшения результатов, и продолжить обучение передовым методам клинического ведения пневмонии.
  • Поддержание и улучшение результатов в 2019 ФГ было приоритетом. Актуальна возможность разработки улучшенного сбора данных.
  • Возможность ежедневного запуска отчетов позволяла быстрее вмешиваться или давать советы.
  • Ежедневные системные отчеты можно просматривать.
  • В любое время можно получить доступ к определенной папке всех активно диагностированных пациентов с пневмонией в сети для периодических выборочных проверок и просмотра карт.
  • Возможность просмотра использования набора заказов в любое время (отчеты можно запускать ежедневно).

Взгляды и мнения, выраженные в этом содержании или комментаторами, принадлежат автору и не обязательно отражают официальную политику или позицию HIMSS или ее филиалов.

Премия HIMSS Davies

Премия HIMSS Davies Award присуждается за продуманное применение медицинской информации и технологий для существенного улучшения оказания клинической помощи, результатов лечения пациентов и улучшения здоровья населения.

Начните свой путь к премии Дэвиса

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.