Побочное действие глюкокортикостероидов: О глюкокортикостероидной терапии | Клиническая ревматологическая больница №25

Содержание

действие препаратов, побочные эффекты на сайте vzk.info


Системные глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды («стероиды» или «гормоны») — одни из наиболее мощных препаратов, использующихся для лечения воспалительных заболеваний кишечника. При тяжелых обострениях язвенного колита и болезни Крона без их применения нередко обойтись не удается. Однако, как и у большинства других лекарств для лечения ВЗК, стероиды могут вызывать многочисленные и достаточно серьезные побочные реакции. Использование стероидов при лечении ВЗК — всегда временная и вынужденная мера. Современные руководства единодушно рекомендуют не использовать гормоны часто или слишком долго.

Что такое стероиды?

Глюкокортикостероиды ежедневно выделяются в организме надпочечниками. Например, гормон кортизол (он же гидрокортизон) выбрасывается в кровь при пробуждении и при стрессе и стимулирует работу сердечно-сосудистой системы: учащает пульс, повышает артериальное давление. Давно было замечено, что гормоны надпочечников также обладают способностью снижать иммунитет. Гидрокортизон (то есть «природный» кортизол) — один из первых стероидов, которые стали применяться для лечения язвенного колита и болезни Крона. С момента их открытия были синтезированы и химически модифицированные стероиды.

Как они действуют?

Глюкокортикостероиды проникают в клетку, связываются в ней со специальными рецепторами (белками-переносчиками) и попадают в клеточное ядро. Там стероид блокирует считывание информации с ДНК на участке, в котором «закодирована» информация о молекулах, вызывающих воспаление. В результате клетка перестает выделять интерлейкины, фактор некроза опухоли, лейкотриены, то есть вещества («цитокины»), вызывающие воспаление, — миграцию иммунных клеток в кишечник, расширение сосудов и повреждение воспаленной ткани. Благодаря этому противовоспалительному действию глюкокортикостероиды успешно применяются для лечения всевозможных воспалительных реакций: заболеваний суставов (например, ревматоидного артрита), аллергических явлений (например, тяжелой аллергии — анафилаксии), а также и для быстрого устранения воспаления в кишке.

Чем опасны глюкокортикостероиды?

Любой глюкокортикостероид, кроме необходимого для нас противовоспалительного эффекта, в той или иной степени оказывает и побочные действия. Это:

  • задержка жидкости в организме, что может привести к отеку тканей
  • перераспределение жира с рук и ног на туловище: при долгом приеме стероидов у человека появляется «лунообразный» внешний вид (лицо становится одутловатым)
  • плохое заживление тканей: по этой причине операции, которые приходится делать во время приема стероидов, чаще сопровождаются осложнениями
  • повышение уровня глюкозы (сахара) в крови: об этом чаще приходится помнить у пожилых пациентов
  • снижение плотности костной ткани (остеопороз): это может привести к патологическим (не связанны с травмой) переломам костей
  • повышение артериального давления
  • увеличение риска образования тромбов (сгустков крови), впрочем, и сами воспалительные заболевания кишечника во время обострения увеличивают этот риск
  • повреждение желудка: гормоны уменьшают выработку слизи в желудке, которая защищает его стенку от собственной кислоты
  • помутнение хрусталика (катаракта) и повышение внутриглазного давления (глаукома)
  • психические и неврологические расстройства: от тревожности и бессонницы до психозов

Приходится помнить и о вероятном угнетении функции собственных надпочечников. Организм, «видя», что в крови присутствует вещество, напоминающее собственный гормон кортизол, перестает стимулировать надпочечники. При длительном приеме надпочечниковая недостаточность приводит к снижению артериального давления, скачкам температуры и обморокам. По этой же причине стероиды никогда не отменяют резко: дозу препарата снижают постепенно.

Как долго можно принимать глюкокортикостероиды?

Международные рекомендации предписывают назначать системные стероиды не более чем на 12 недель. Принимая гормоны больше 3 месяцев, человек рискует «заработать» гораздо больше побочных эффектов, чем при коротком курсе лечения. Но самое главное: хотя исходно гормоны почти всегда помогают, через некоторое время их эффект снижается.

Если по мере уменьшения дозы стероидов или вскоре после их отмены у человека с ВЗК возникает новое обострение, врачи говорят о гормональной зависимости. Обычно в такой ситуации стараются убедиться, что возобновление симптомов связано именно с воспалением кишки, а не с какими-то наложившимися проблемами, например, с инфекцией Clostridium difficile. Если эндоскопическое исследование, анализ кала на кальпротектин или другие методы явно свидетельствуют о возврате ВЗК, назначают препараты для

преодоления зависимости от стероидов.

Как уменьшить вред от стероидов

Главное правило при назначении гормонов: назначать их как можно реже. Отчасти ради этого — не допускать новых обострений и новых курсов гормональной терапии — почти любому человеку с ВЗК назначают пожизненное поддерживающее лечение негормональными препаратами. Если стероиды все-таки пришлось назначить из-за тяжести обострения, можно соблюдать несложные правила, чтобы вовремя выявить или предотвратить побочные эффекты. Точные рекомендации по дозе гормонов и мерах профилактики побочных эффектов может дать только врач.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды, глюкокортикоиды (ГКС) – природные или синтетические препараты, обладающие свойствами гормонов коры надпочечников. Среди синтетических ГКС применяются такие препараты, как преднизолон, метилпреднизолон, преднизон, дексаметазон и некоторые другие. К природным ГКС относятся кортизон, гидрокортизон и т.п.

ГКС оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, противоаллергическое и антитоксическое действие на организм.

В гематологии ГКС применяются при лечении острого лимфобластного лейкоза, лимфомы Ходжкина, аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунных гемолитических анемий), апластической анемии (так, ГКС включают в терапию антитимоцитарным или антилимфоцитарным иммуноглобулином для профилактики сывороточной болезни), анемии Даймонда–Блэкфана и других болезней. При аллогенной трансплантации костного мозга ГКС широко используют для профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина». Существуют и другие области применения этих высокоэффективных препаратов, жизненно необходимых для лечения многих болезней и состояний.

Длительное применение ГКС, особенно в высоких дозах, может вызвать развитие побочных эффектов, комбинация которых носит название синдрома Кушинга. Этот синдром имеет типичные внешние проявления: избыточное отложение жира в области лица, шеи и туловища, румянец из-за расширения капилляров, угревая сыпь, стрии – полосы растяжения на коже. Часто возникает задержка жидкости, повышается артериальное давление. Возможно увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) вплоть до развития стероидного сахарного диабета. Больные могут жаловаться на резкие колебания настроения, депрессию, нарушения сна.

В результате терапии ГКС иногда развивается остеопороз – уменьшение плотности костной ткани, которое может сопровождаться болями и спонтанными переломами. Другое возможное тяжелое осложнение – асептический некроз (разрушение кости из-за нарушения ее кровоснабжения), который чаще всего поражает головку бедренной или плечевой кости.

У разных больных побочные эффекты выражены в разной степени. Большинство осложнений обратимо и постепенно проходит после отмены ГКС, но некоторые проблемы могут сохраняться и требуют специального лечения.

Глава 6 побочные действия глюкокортикостероидов

Немного глюкокортикоидов, как стакан вина,

могут быть полезными многим (пациентам),

много глюкокортикоидов, как бутылка вина, вредны всем.

Т. Пинкус.

Глюкокортикостероиды сравнивают с обоюдоострым мечом. С одной стороны, они являются препаратами, обладающими мощной терапевтической активностью, которые позволяют быстро добиться положительной динамики состояния пациента, например, уменьшения боли при выраженном суставном синдроме при РА, а с другой, — многочисленные побочные реакции являются причиной обращения к ГК тогда, когда исчерпаны возможности терапии другими лекарственными средствами. Побочные действия ГК принято подразделять на проявления обусловленные гиперкортицизмом (лекарственный синдром Иценко-Кушинга) и связанные с подавлением активности собственной эндогенной гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (табл. 5). Наиболее типичным побочным действием является увеличение массы тела с ожирением верхней половины туловища. Ожирение является следствием анаболического действия ГК на жировой обмен – повышение синтеза триглицеридов, жирных кислот и холестерина с перераспределением жира.

Предполагается, что во многих случаях развитие импотенции и нарушение менструального цикла может быть связано не только с приемом ГК, но и с основным заболеванием.

Таблица 5

Побочные действия глюкокортикостероидов

Эндокринно-метаболические

Ожирение, лунообразное лицо, отложение жира над ключицами и в области задней поверхности шеи.

Угри, гирсутизм или вирилизация.

Импотенция, нарушение менструального цикла.

Гипергликемия.

Задержка натрия, потеря калия.

Гиперлипидемия.

Скелетно-мышечные

Системный остеопороз.

Асептический некроз.

Миопатия.

Желудочно-кишечные

Язва желудка и кишечника, панкреатит.

Сердечно-сосудистые

АГ, дистрофия миокарда, атеросклероз.

Нервно-психические

Нарушение настроения, психоз.

Кожные

Эритема лица, истончение и легкая ранимость кожи, стрии, замедленное заживление ран.

Глазные

Катаракта, глаукома.

Иммунологические

Учащение и утяжеление инфекций.

Не так уж редко возникает гипергликемия, особенно в начале лечения. Она может компенсироваться повышением синтеза инсулина, но в ряде случаев приводит к сахарному диабету.

Задержка натрия (воды) и потеря калия происходит вследствие наличия у некоторых препаратов минералкортикоидных свойств (частота 1-10%).

Длительное лечение ГК может индуцировать атеросклеротическое поражение сосудов, что связывают со способностью ГК вызывать нарушение липидного обмена.

Механизм ишемических некрозов костей не ясен. Предполагается, что гипертрофия жировых клеток костного мозга приводит к внутрикостной гипертензии и нарушению кровотока внутри костной ткани.

Миопатия обусловлена катаболическим действием ГК и встречается у 1-10% больных. Стероидные миопатии проявляются слабостью и атрофией скелетных мышц. Наиболее часто это осложнение вызывает триамцинолон.

ГК способны вызывать язву желудка за счет усиления секреции соляной кислоты и уменьшения продукции слизи и гидрокарбонатов и торможения регенерации эпителия. Стероидные язвы нередко протекают малосимптомно или бессимптомно, манифистируя кровотечением и перфорацией (частота менее 1%). Это осложнение чаще вызывает преднизолон.

Длительное лечение ГК может сопровождаться повышением АД и дистрофическими изменениями миокарда. Артериальная гипертензия обусловлена повышением чувствительности сосудистой стенки к катехоламинам, задержкой натрия и воды (частота 1-10%).

Длительное применение ГК может приводить к различным поражениям кожи. Наиболее характерны: легкая травматизация кожи, ухудшение заживления раневой поверхности, появление стероидных угрей на лице, стрий. Связано развитие кожных проявлений со способностью ГК подавлять синтез коллагена фибробластами кожи. Замедление регенерации тканей связано с антианаболическим и катаболическим действием ГК на белковый обмен – снижением синтеза белков из аминокислот, усилением распада белков.

Поражение сосудистой стенки с развитием «стероидного васкулита» чаще вызывается фторированными ГК (дексаметазоном и триамцинолоном). Характеризуется повышенной проницаемостью сосудов. Проявляется кровоизлияниями в кожу предплечий, слизистые оболочки полости рта, конъюнктиву глаз, эпителий желудочно-кишечного тракта. Повышение свертываемости крови может приводить к образованию тромбов в глубоких венах и тромбоэмболиям.

Лечение высокими дозами ГК может приводить к задней субкапсулярной катаракте и глаукоме.

У многих больных, даже получающих низкие дозы ГК могут развиться повышенная раздражительность и бессонница. Очень тяжелым осложнением является стероидный психоз, который развивается при назначении высоких доз преднизолона – более 30 мг/сутки.

Иммуносупрессивный эффект ГК приводит к учащению и утяжелению инфекций, происходит обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов, присоединение вторичной инфекции, туберкулеза, генерализация местной инфекции (частота 10%). Как правило, инфекционные осложнения протекают малосимптомно в связи со способностью ГК устранять клинические проявления воспаления.

Наиболее неблагоприятным последствием длительной ГК терапии является остеопороз. Так, к примеру, риск остеопоретических переломов у пациентов РА, получавших относительно небольшие дозы ГК (в среднем 8,6 мг/сут), достигает 33% в течение 5 лет. Развитие остеопороза объясняется замедлением всасывая Са в ЖКТ, усилением синтеза паратиреоидного гормона и усилением резорбции костной ткани, а также прямым угнетающим действием ГК на остеобласты.

Риск появления побочных действий, как правило, повышается с увеличением дозы и длительности применения ГК (табл. 6).

Кроме того, выделяют такое своеобразное побочное действие ГК как синдром отмены, механизм которого не ясен. Синдром отмены может возникнуть вслед за быстрой отменой препарата. Развивается анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные боли в костях и мышцах, общая слабость. Эти симптомы не связаны с гипокортицизмом, напоминают абстиненцию у наркоманов и устраняются возобновлением приема ГК. Подавление оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники отмечено у больных, принимавших даже небольшие дозы ГК в течение нескольких дней.

Таблица 6

Время и условия возникновения нежелательных реакций при использовании глюкокортикостероидов

Время и условия возникновения

Нежелательные реакции

В начале лечения (как правило, невозможно избежать)

Нарушение сна

Эмоциональная лабильность

Повышение аппетита

Повышение массы тела

У больных, относящихся к группам риска, и при сопутствующем применении других препаратов

Гипертензия

Гипергликемия (вплоть до развития диабета)

Ульцерогенный эффект

Угревая сыпь

При поддерживающей или интенсивной терапии (риск снижается при использовании минимальных доз и щадящих режимов)

Кушингоидный синдром

Угнетение ГГНС

Инфекционные осложнения

Остеонекроз

Миопатия

Нарушение заживления ран

Поздние реакции (возможно, дозозависимые)

Остеопороз

Атрофия кожи

Катаракта

Атеросклероз

Задержка роста

Жировое перерождение печени

Редкие и непредсказуемые осложнения

Психоз

Глаукома

Панкреатит

В наибольшей степени угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при приеме фторированных ГК – триамцинолона, дексаметазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным действием. Считается, что для восстановления нормального синтеза АКТГ и эндогенных кортикостероидов после прекращения лечения требуется около 12 месяцев. На протяжении этого срока в стрессовых ситуациях могут развиться признаки надпочечниковой недостаточности. В этом случае следует назначить ГК вновь на некоторое время.

Синафлан-ФТ (мазь)

Если препарат вызывает симптомы раздражения или кожньте аллергические реакции (кожный зуд, жжение или покраснение), его применение следует немедленно прекратить. Не применять без перерыва дольше 2 недель. При продолжительном применении на обширной поверхности тела увеличивается частота проявления побочных действий и возможность развития отеков, гипертензии, гипергликемии, снижения сопротивляемости организма. Препарат не следует наносить на лицо. Избегать попадания в глаза.
для лечения заболеваний кожи, сопровождающихся инфекцией, рекомендуется назначать препарат вместе с антимикробными средствами. При применении окклюзионных повязок из-за повышенной биодоступности возможно развитие общерезорбтивных эффектов, характерных для ГКС. При наружном применении препарата возможны: снижение продукции АКТГ гипофизом, угнетение системы надпочечники-гипофиз, снижение уровня кортизола в крови и развитие ятрогенного синдрома I4ценко-Кушинга, который исчезает после отмены препарата. Показан периодический контроль функции надпочечников путем определения кортизола в крови и моче после стимуляции надпочечников АКТГ при длительном применении.
Следует избегать нанесения мази на веки или кожу вокруг глаз пациента с закрытоугольной и открытоугольной глаукомой, а также пациентам с катарактой, учитывая возможность усиления симптомов заболевания. Поскольку кортикостероиды могут всасываться через кожу, следует избегать длительного лечения, применения на обширных участках кожи, под окклюзионной повязкой у детей. Ввиду того, что соотношение поверхность-вес тела у детей выше, чем у взрослых, они подвержены более высокому риску системного побочного действия глюкокортикостероидов, включая дисфункцию гипоталамо-гипофизо-надпочечной оси и синдром Кушинга. Терапия кортикостероидами может оказать побочное действие на рост и развитие детей. Показан периодический контроль функции коры надпочечников путем определения кортизола в крови и в моче после стимуляции надпочечников АКТГ. В случае развития инфекции в месте применения мази, следует провести соответствующее антибактериальное или противогрибковое лечение. Если симптомы инфекции не проходят, следует прекратить применение мази на период лечения инфекции.
Следует с осторожностью применять препарат при наличии атрофии подкожной клетчатки, преимущественно у пациентов пожилого возраста.
Избегать попадания лекарственного средства в глаза, на слизистые оболочки и раны.
Не применять препарат в областях вокруг глаз, ввиду риска возникновения глаукомы или катаракты.
Применять с особой осторожностью для лечения пациентов с псориазом, поскольку местное применение глюкокортикостероидов при псориазе может быть опасным ввиду рецидива, вызванного развитием устойчивости к препарату, риска возникновения генерализованного пустулезного псориаза и системной токсичности, вызванной кожной дисфункцией.
На коже лица, а также на коже паха и подмышек применять только в случаях особой необходимости, принимая во внимание повышенное всасывание и высокий риск развития побочных действий (телеангиоэктазии, dermatitis perioralis), даже после непродолжительного применения.
Во время лечения не рекомендуется делать прививки против оспы, а также проводить другие виды иммунизации (особенно при длительном применении на обширных участках кожи) из-за возможного отсутствия адекватного иммунологического ответа в виде продукции соответствующих антител.
Применение кортикостероидов может изменять внешний вид некоторых кожных поражений, что затрудняет постановку диагноза.
Следует использовать препарат в минимальном количестве в течение наименьшего периода времени, необходимого для достижения терапевтического эффекта. Прекращать лечение необходимо постепенно, увеличивая интервалы между нанесениями.
При применении кортикостероидов системного и местного действия может возникать нарушение зрения. Если возникают такие симптомы как нечеткость зрения, или другие нарушения со стороны зрения, пациенту следует пройти обследование офтальмолога для оценки возможных причин нарушения зрения, которые могут включать катаракту, глаукому или такое редкое заболевание как центральная серозная хориоретинопатия, о чем сообщалось после применения кортикостероистероидов системного и местного действия.
Содержит ланолин. Может вызвать местные кожные реакции.
Содержит пропиленгликоль. Может вызвать раздражение кожи. Не использовать на коже молочных желез.
При применении мази в генитальной или анальной области из-за вспомогательного вещества белого мягкого парафина может происходить снижение прочности и разрывы латексных презервативов.

NEW METHODS TO DETECT EARLY MANIFESTATIONS OF ADVERSE SIDE EFFECTS OF GLUCOCORTICOSTEROIDS IN CHILDREN

УДК 615.065+616.053.2

НОВЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ У ДЕТЕЙ

Батищева Галина Александровна

Жданова Ольга Александровна

Настаушева Татьяна Леонидовна

Гончарова Наталия Юрьевна

Чернов Юрий Николаевич

 

Аннотация

Введение. В статье рассмотрены вопросы диагностики неблагоприятных побочных реакций глюкокортикостероидов у детей с нефротическим синдромом. Поиск критериев ранних проявлений побочных эффектов в настоящее время является актуальной проблемой клинической фармакологии. Авторы разработали новые диагностические критерии для раннего выявления побочных эффектов фармакотерапии у детей с нефротическим синдромом.

Цель исследования — создание интегральных количественных диагностических критериев для раннего выявления побочных эффектов глюкокортикостероидов, применяемых в терапии нефротического синдрома у детей.

Материалы и методы В исследование были включены 58 пациентов в возрасте от 1 года до 18 лет. Оценивались длина и масса тела путем расчета Z-оценок (программа WHO ANTHRO Plus) и индекс массы тела (ИМТ), показатели биохимического анализа крови, клинического анализа крови с исследованием общего числа лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов и моноцитов в периферической крови, систолического и диастолического артериального давления.

Результаты и их обсуждение. Показатели, которые изменялись у пациентов с нефротическим синдромом на фоне приема кортикостероидов, были отнесены к диагностическим критериям. Они включали показатели лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов в клиническом анализе крови, уровень глюкозы и амилазы крови, ИМТ, данные о систолическом и диастолическом артериальном давлении. Авторы определяли пределы изменения исследуемых параметров у детей с нефротическим синдромом на основании полученных результатов.

Вывод. Применение разработанных показателей позволит диагностировать ранние метаболические, сердечно-сосудистые и иммунологические изменения у пациентов с нефротическим синдромом, получающих глюкокортикоиды, и своевременно провести их индивидуальную фармакологическую коррекцию.

Ключевые слова: неблагоприятные побочные реакции, нефротический синдром, глюкокортикостероиды, дети.

 

Введение

Лекарственная терапия, применяемая при лечении большинства заболеваний, характеризуется не только эффективностью купирования различных патологических симптомов, но и возможностью развития различных неблагоприятных побочных реакций (Cliff-Eribo и др. 2016). Чем активнее вмешивается лекарственный препарат в различные патологические процессы в организме, тем серьезнее побочные реакции, вызываемые им. Важным является вопрос поиска ранних критериев развития побочных реакций терапии. На примере лечения нефротического синдрома у детей мы рассмотрели процесс поиска новых диагностических критериев ранних проявлений побочных реакций терапии.

В терапии нефротического синдрома у детей используются глюкокортикостероидные препараты, позволяющие достигнуть ремиссии у большинства пациентов, но при использовании высоких доз [Союз педиатров России, KDIGO 2012). Длительная кортикостероидная терапия приводит к развитию неблагоприятных побочных реакций, таких как артериальная гипертензия, кушингоидный синдром, нарушение толерантности к глюкозе, остеопороз, поражения желудочно-кишечного тракта, лейкемоидные реакции, повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям и другие (Ландышев 2014, Aljebab и др. 2017). Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии зависят как от дозы и длительности лечения, так и от индивидуальной чувствительности пациента. Их классифицируют в зависимости от влияния гормонов на различные системы организма – центральную нервную систему, эндокринную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечный тракт, иммунитет и другие (Страчунский и Козлов 2018). Влияние различных схем глюкокортикоидной терапии на риск развития рецидивов нефротического синдрома у детей и частоту выявления побочных эффектов терапии оценивалось различными авторами, но при этом не проводилось ранней диагностики нежелательных явлений, позволяющей вовремя скорректировать терапию (Hjorten 2016, Обухова и Длин 2014).

Целью нашего исследования явилось создание интегральных количественных диагностических критериев для раннего выявления побочных эффектов глюкокортикостероидных препаратов, применяемых в терапии нефротического синдрома у детей.

Материалы и методы. В 2012 – 2014 гг. нами обследовано 58 пациентов с нефротическим синдромом, в возрасте от 1 года до 18 лет, находившихся на лечении в БУЗ ВО Воронежская областная детская клиническая больница №1. Всем детям проводили измерения длины и массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле. Рассчитывали значения Z-оценок ИМТ с использованием программы ВОЗ ANTHRO Plus и референсных значений ИМТ для возраста для детей от рождения до 5 лет и от 5 до 19 лет (WHO 2018). Выполняли биохимический анализ крови с исследованием уровня глюкозы и амилазы в сыворотке крови. Всем детям проводили общий (клинический) анализ крови с исследованием общего числа лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов и моноцитов в периферической крови. При расчете процентного содержания нейтрофилов учитывали все формы нейтрофильных лейкоцитов, определяемые у ребенка (метамиелоциты, миелоциты, юные, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы).

Дети с нефротическим синдромом получали длительную терапию высокими дозами кортикостероидных препаратов (Hahn и др. 2015, Lombel и др. 2013). Определение метаболических и клинических параметров у пациентов проводились неоднократно в разные периоды заболевания: в период дебюта или рецидива, до начала приема кортикостероидов, еженедельно на фоне их приема, в период ремиссии и после отмены кортикостероидных препаратов. Среди наблюдаемых пациентов с нефротическим синдромом были дети с проявлениями НПР при терапии кортикостероидами.

Приоритетность предложенных способов подтверждена патентами Российской Федерации (Роспатент 2017а, б).

Все стадии исследования соответствовали законодательству Российской Федерации, международным этическим нормам, утверждены Комитетом по этике Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Результаты и их обсуждение. В результате проведенных исследований предложены способы раннего выявления побочного действия кортикостероидов на различные виды обмена веществ и лейкоциты периферической крови при нефротическом синдроме у детей для своевременной фармакологической коррекции неблагоприятных побочных реакций кортикостероидов.

Для разработки диагностических критериев нами были отобраны показатели, которые изменяются у пациентов с нефротическим синдромом на фоне кортикостероидной терапии. К ним отнесены показатели лейкоцитов, нейтрофилов и моноцитов в общем анализе крови, уровень глюкозы и амилазы крови, масса тела пациентов, показатели систолического и диастолического артериального давления. Определение изменяемых параметров у больных детей проводились неоднократно в разные периоды заболевания: в период дебюта или рецидива, до начала приема кортикостероидов, еженедельно на фоне их приема, в период ремиссии и после отмены кортикостероидных препаратов. На основании полученных данных выбраны пределы изменений исследуемых показателей у пациентов с нефротическим синдромом. В качестве группы сравнения выбраны 120 здоровых детей и подростков, у которых также проведены исследования изучаемых показателей. В таблице 1 приведены примеры полученных пределов измерений показателей у здоровых детей и пациентов с нефротическим синдромом.

Таблица 1. Пределы изменений исследуемых показателей у здоровых детей и пациентов с нефротическим синдромом

Примечание: * — минимальные и максимальные значения изучаемых показателей, полученные при обследовании здоровых детей и пациентов с нефротическим синдромом; ** — пределы изменений исследуемых показателей.

Для каждого из определяемых показателей рассчитывали коэффициент модификации по формуле (1):

где, М – коэффициент модификации каждого показателя,

Аi – значение одного из исследуемых показателей,

Amax и Amin – пределы изменений показателей у здоровых лиц и больных нефротическим синдромом (табл. 1).

С помощью формулы (1) исследуемые показатели приводятся к единой шкале измерений от 1 до 30, позволяющей дифференцированно оценивать и сравнивать степени отклонения изучаемых величин.

Полученные у пациентов значения сегментоядерных нейтрофилов (Ся) систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) выражали в процентах отклонений от среднего значения возрастной нормы по формуле (2): 

где Apat – значение исследуемого показателя у пациента,

Amean – среднее значение для ребенка данного возраста и пола.

Используя коэффициенты модификации рассчитывали диагностические индексы — индекс метаболических реакций (ИМР) по формуле (3), индекс иммунологических реакций (ИИР) по формуле (4), индекс сердечно-сосудистых реакций (ИСР) по формуле (5).

где Мимт, Мгл, Мам – коэффициенты модификации ИМТ, глюкозы и амилазы соответственно, рассчитанные по формуле (1).

 

где Млейк, Мпя, Мся, Ммон – коэффициенты модификации лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов периферической крови соответственно, рассчитанные по формуле (1).

 

где Мсад, Мдад, Мчсс – коэффициенты модификации систолического аретриального давления, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений соответственно, рассчитанные по формуле (1). 

 

На основании проведенных исследований изучаемых показателей у здоровых детей разного возраста разработаны справочные показатели индексов: ИИР < 12 ед., ИМР £ 14,5, ИСР < 14 ед. В случае нахождения индексов пациента в этих границах фармакологическая коррекция неблагоприятного побочного действия глюкокортикоидов не требуется.

Мальчик С.А., 6 лет, обследован в ходе диспансеризации перед оформлением в школу. Диагноз: здоров.

Результаты обследования ребенка вместе с полученными расчетными индексами представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты обследования мальчика С.А.

Примечание: * — ИМТ – индекс массы тела, z-score – z-оценка массы тела, рассчитанная в программе ВОЗ AnthroPlus, Пя – палочкоядерные нейтрофилы, Ся – сегментоядерные нейтрофилы, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений

** — Мимт, Мгл, Мам, Млейк, Мпя, Мся, Ммон, Мсад, Мдад, Мчсс – коэффициенты модификации индекса массы тела, глюкозы, амилазы, лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, систолического артериального давления, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений соответственно

*** -ИМР – индекс метаболических реакций, ИИР – индекс иммунологических реакций, ИСР – индекс сердечно-сосудистых реакций

Расчетные интегральные индексы (табл. 2) при обследовании мальчика С.А. – ИМР – 8,0 ед (ИМР < 14,5 ед.), ИИР – 5,6 ед. (ИИР < 12 ед.), ИСР – 9,0 (ИСР < 14 ед.), что подтвердило заключение о хорошем состоянии здоровья.

Мальчик Ж.М., 7 лет. Диагноз: Нефротический синдром, стероидчувствительный вариант, давность заболевания 2 месяца, период ремиссии. Сохранная функция почек. Получал терапию глюкокортикоидами (преднизолон) в дозе 60 мг/м2 поверхности тела в течение 6 недель. Обследован перед переводом на альтернирующий режим терапии.

Результаты обследования ребенка вместе с полученными расчетными индексами представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты обследования мальчика Ж.М.

Примечание: * — ИМТ – индекс массы тела, z-score – z-оценка массы тела, рассчитанная в программе ВОЗ AnthroPlus, Пя – палочкоядерные нейтрофилы, Ся – сегментоядерные нейтрофилы, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ЧСС – частота сердечных сокращений

** — Мимт, Мгл, Мам, Млейк, Мпя, Мся, Ммон, Мсад, Мдад, Мчсс – коэффициенты модификации индекса массы тела, глюкозы, амилазы, лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, систолического артериального давления, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений соответственно

*** -ИМР – индекс метаболических реакций, ИИР – индекс иммунологических реакций, ИСР – индекс сердечно-сосудистых реакций

 

Расчетные интегральные индексы (табл. 3) при обследовании мальчика Ж.И. – ИМР – 16,1 ед (ИМР > 14,5 ед.), ИИР – 14,8 ед. (ИИР > 12 ед.), ИСР – 9,5 (ИСР < 14 ед.), что указывало на побочное действие глюкокортикоидов на обмен веществ и лейкоцитарную формулу и потребовало назначения фармакологической коррекции и динамического контроля за указанными показателями на фоне продолжающейся терапии кортикостероидами.

Заключение.

Оценке влияния различных схем глюкокортикоидной терапии на риск развития рецидивов нефротического синдрома у детей и частоту выявления побочных эффектов терапии посвящен кокрейновский обзор (Hahn и др. 2015). Но неблагоприятные реакции в исследованиях, вошедших в обзор, оценивались только применительно к различным схемам терапии, не было отдельных исследований, посвященных изучению побочных эффектов кортикостероидной терапии при нефротическом синдроме у детей (Ishikura и др. 2015). Не проводилось выделение различных групп неблагоприятных побочных эффектов в зависимости от влияния кортикостероидов на разные системы организма.

Известны рекомендации по наблюдению за детьми с нефротическим синдромом, получающими глюкокортикоидную терапию (Lombel  и др. 2013). Они включают перечень необходимых клинико-лабораторных и инструментальных параметров с указанием частоты их контроля. Но в представленных рекомендациях не выделены отдельные группы параметров, свидетельствующих о влиянии кортикостероидов на конкретные системы организма (метаболические, иммунологические и другие), не указаны все метаболические показатели, которые могут изменяться при приеме кортикостероидов (глюкоза крови), нет указаний на показатели, которые могут служить ранними маркерами неблагоприятного побочного действия глюкокортикоидов.

Отдельные метаболические побочные эффекты кортикостероидов у детей с нефротическим синдромом описаны в литературе, например, панкреатотоксичность, ожирение (Бекмурзаева и Полещук 2012, Foster и др. 2006). Но не указаны критерии раннего выявления поражения поджелудочной железы на фоне кортикостероидной терапии.

Известны изменения, которые происходят при длительном приеме глюкокортикоидов с показателями общего анализа крови: снижение лимфоцитов, эозинофилов, базофилов с одновременным развитием нейтрофильного лейкоцитоза, сохраняющиеся в течение 1-4 недель (Ландышев 2014). Рекомендации по наблюдению за детьми с нефротическим синдромом, получающими глюкокортикоидную терапию, включают указания на необходимость контроля показателей общего анализа крови 1 раз в 10-14 дней (Цыгин  и др. 2006). Но в представленных рекомендациях не выделены отдельные группы параметров, свидетельствующих о влиянии кортикостероидов на организм, сроки контроля указаны без учета раннего выявления неблагоприятного побочного действия глюкокортикоидов.

Применение разработанных индексов позволит диагностировать ранние изменения метаболических, сердечно-сосудистых и иммунологических изменений у пациентов с нефротическим синдромом на фоне терапии глюкокортикоидами и своевременно проводить их индивидуальную фармакологическую коррекцию (Aljebab и др. 2016, Pasini и др. 2015, Skrzypczyk и др. 2014).

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором необходимо сообщать.

Вклад авторов

Батищева Галина Александровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия, Е-mail: [email protected], ORCID ID 0000-0003-4771-7466. Автор дал идею исследования, проанализировал результаты и выводы.

Жданова Ольга Александровна, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия, Е-mail: [email protected], ORCID ID 0000-0002-3917-0395. Автор определил идею исследования, проанализировал клинический материал, результаты и выводы.

Настаушева Татьяна Леонидовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой госпитальной и поликлинической педиатрии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия, Е-mail: [email protected], ORCID ID 0000-0001-6096-1784. Автор консультировал по поводу идеи исследования, анализа клинического материала и выводов.

Гончарова Наталия Юрьевна, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия, e-mail: [email protected] Автор принимал участие в оформлении статьи, статистической обработке материала.

Чернов Юрий Николаевич, д.м.н., профессор кафедры клинической фармакологии Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия. Автор принимал участие в анализе клинического материала, результатов и выводов.

Чем нас лечат: Преднизолон. Закупки, которые мы потеряли

Могут назначить Преднизолон и от почечных заболеваний, когда собственные гормоны надпочечников почему-то не выполняют свои функции должным образом. Например, при нефротическом синдроме, когда в мочу попадают белки, которых там быть не должно, люди находятся под угрозой серьезных инфекций, и Преднизолон может снизить этот риск и уменьшить вероятность возвращения заболевания (которое может быть вызвано новой вирусной инфекцией), но более длительные схемы применения, чем два-три месяца, ничем себя не оправдали (и хорошо, тем меньше побочного действия). При воспалении плечевого сустава Преднизолон может спасти от боли, а вот при подагре, у которой совсем другой механизм возникновения, надежда слаба — придется менять образ жизни.

Преднизолон часто используется и при лечении глазных инфекций, а также при хирургии катаракты, помогая защитить глаза от воспаления, однако лучше ли он, чем нестероидные противовоспалительные препараты, неизвестно.

А вот при колитах польза от кортикостероидов не всегда перевешивает их вред, хотя при болезни Крона они помогают запустить ремиссию.

Сила кортикостероидов распространяется и на неврологические воспаления: к примеру, поврежденные проказой нервные окончания успешно лечат, хотя при долгом или слабом нарушении функций польза этих лекарств уже неочевидна. Немного улучшаются мышечные функции и у больных дистрофией Дюшенна (хотя в долгосрочной перспективе соотношение рисков и пользы пока под вопросом), а вот при синдроме Гийена — Барре значительная эффективность препарата не доказана. Та же проблема и с рассеянным склерозом в долгосрочной перспективе: пока исследования не позволяют давать рекомендаций.

Indicator.Ru рекомендует: можно, только осторожно

Несмотря на то, что у препарата очень много исследований на маленьком количестве пациентов (что делает их статистически слабыми), механизм его действия известен — в конце концов, преднизолон относится к глюкокортикоидным гормонам, которые в организме точно работают.

Преднизолон инструкция по применению, цена в аптеках Украины, аналоги, состав, показания | PREDNISOLONUM мазь компании «Красная звезда»

Состав

действующее вещество: преднизолон;

1 г мази содержит: преднизолон (в пересчете на 100% вещество) — 5 мг;

вспомогательные вещества: глицерин, парафин желтый мягкий, вода очищенная, кислота стеариновая, эмульгатор № 1, метилпарагидроксибензоат (Е 218), пропилпарагидроксибензоат (Е 216).

Лекарственная форма

Мазь.

Основные физико-химические свойства: мазь белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Кортикостероиды для применения в дерматологии. Преднизолон.

Код АТХ D07A A03.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Глюкокортикостероиды (ГКС) для местного (наружного) применения оказывают противовоспалительное, эпидермостатическое, антиаллергическое, иммунодепрессивное и местноанестезирующее действие. Противовоспалительное действие сопровождается вазоконстрикцией, уменьшением зуда и боли в месте аппликации, нарушением миграции лимфоцитов и макрофагов в очаге воспаления. ГКС оказывают антимитотический и антипролиферативный эффект. Важным аспектом противовоспалительного действия ГКС является стимуляция образования липокортина, который уменьшает образование арахидоновой кислоты и тем самым уменьшает образование медиаторов воспаления и аллергии. Стабилизация клеточных мембран играет существенную роль в механизме действия ГКС. При накожном применении практически не оказывает системных глюкокортикоидных и минералокортикоидных эффектов.

Фармакокинетика.

После незначительного всасывания с поверхности кожи связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени, выделяется почками. Нарушение целостности кожных покровов или окклюзионная повязка могут повысить всасываемость преднизолона через кожу. Преднизолон проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах проникает в грудное молоко.

Клинические характеристики

Показания.

В составе комплексной терапии воспалительных и аллергических заболеваний кожи немикробной этиологии: экзема, себорейный дерматит, псориаз, красная волчанка, эритродермии.

Противопоказания.

Раневые или язвенные поражения, бактериальные, вирусные и грибковые заболевания кожи, синдром Кушинга, ветряная оспа, простой герпес, период вакцинации, кожные проявления сифилиса, туберкулез кожи, опухоли кожи, обычные угри, розовые угри (возможно обострение заболевания), гиперчувствительность к компонентам лекарственного средства, опоясывающий лишай, периоральный дерматит, атрофический дерматит, кожные реакции после прививки в области нанесения лекарственного средства.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Для предотвращения инфекционных поражений кожи преднизолон рекомендуют назначать в комбинации с антибактериальными и противогрибковыми средствами.

В период лечения препаратом не рекомендуется проводить вакцинацию против оспы или другие виды иммунизации из-за иммунодепрессивного действия глюкокортикостероидов.

В связи с абсорбцией обработка больших участков кожи или лечение в течение длительного периода может стать причиной взаимодействия, подобного тому, которое наблюдается во время системной терапии. Тем не менее, до этого времени ни один из таких видов взаимодействия зарегистрирован не был. В случае необходимости одновременного применения любых других лекарственных средств следует проконсультироваться с врачом.

Особенности применения.

Лекарственное средство следует применять в наименьших дозах и на протяжении наиболее короткого периода, необходимого для достижения нужного терапевтического эффекта. При наличии в анамнезе сведений о психозе высокие дозы применяют под строгим контролем врача.

При длительном применении препарата внезапная его отмена опасна! Может произойти обострение заболевания и ухудшение общего состояния больного. Поэтому отменять препарат нужно постепенно.

При бактериальных инфекционных процессах кожи и/или в случае грибкового поражения необходимо дополнительное специальное лечение с применением антибактериальных и/или антимикотических препаратов.

Следует избегать попадания препарата в глаза и на глубокие открытые раны, на слизистые оболочки.

Во время применения системных или местных препаратов кортикостероидов возможны случаи расстройств зрения. Если у пациента наблюдаются такие симптомы, как помутнение зрения или другие расстройства зрения, ему нужно обратиться к врачу-офтальмологу для установления возможных причин, среди которых могут быть катаракта, глаукома или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), случаи которой возникали после применения системных или местных препаратов кортикостероидов.

С целью повышения эффективности терапии возможно использование окклюзионных повязок.

При нанесении кортикостероидов для местного применения на большие участки тела или в течение длительного периода, особенно под окклюзионную повязку, значительно повышается риск возникновения побочных эффектов. Площадь кожного покрова, обрабатываемого кортикостероидами (КС), не должна превышать 20% поверхности тела.

Лечение следует проводить под контролем врача. В процессе лечения необходимо наблюдение окулиста, контроль артериального давления. Как и в случае системного применения КС, при местном применении возможно возникновение глаукомы (например, после применения в высоких дозах или на большой поверхности в течение длительного периода, в случае использования окклюзионных повязок или нанесения на кожу вокруг глаз).

Лечение препаратами, предназначенными для местного применения, в течение длительного периода может вызывать сенсибилизацию. В таком случае следует прекратить терапию и принять соответствующие меры.

С целью уменьшения побочного действия следует чередовать КС и нестероидные препараты. Применять КС необходимо короткими курсами и только для лечения обострения, но не для профилактики. При назначении преднизолона следует учитывать суточный секреторный ритм глюкокортикостероидов — ритм выделения гормонов коры надпочечников: утром назначают большие дозы, днем — средние, вечером — малые.

С осторожностью применять при иммунодефицитных состояниях (в т. ч. СПИД или ВИЧ-инфицирование).

Не следует применять более 14 дней.

Препарат содержит метилпарагидроксибензоат (Е 218) и пропилпарагидроксибензоат (Е 216), которые могут вызвать аллергическую реакцию, в том числе и бронхоспазм.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Лекарственное средство не назначать беременным.

Кормящим женщинам рекомендуется прекратить или грудное вскармливание, или применение лекарственного средства, особенно в высоких дозах.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Не влияет.

Способ применения и дозы

Применять наружно, мазь наносить 1–3 раза в сутки равномерным тонким слоем на пораженный участок, слегка втирая в кожу.

Для усиления эффекта возможно использование окклюзионных повязок на ограниченных участках воспаления.

Продолжительность курса лечения — 6–14 дней. Не следует применять препарат дольше 14 дней.

При назначении детям в возрасте от 1 года следует ограничить общую продолжительность лечения до 5–7 дней и исключить мероприятия, приводящие к усилению резорбции и всасывания стероида (согревающие, фиксирующие и окклюзионные повязки).

Дети.

Детям применять на ограниченных участках кожи коротким курсом (5–7 дней) только под наблюдением врача. Применение препарата детям в возрасте от 1 до 3 лет возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для ребенка.

В таких случаях необходимо ограничивать общую длительность лечения и исключать мероприятия, ведущие к усилению резорбции и всасывания стероида (согревающие, фиксирующие и окклюзионные повязки). Не следует применять препарат на коже лица.

В детском возрасте угнетение функции надпочечников может развиваться быстрее. Кроме того, может наблюдаться снижение экскреции гормона роста. При применении препарата в течение длительного времени необходимо наблюдать за массой тела, ростом, уровнем кортизола в плазме крови.

Передозировка

Возможно усиление проявлений побочных реакций.

При длительном применении препарата в больших дозах возможно появление симптомов гиперкортицизма.

Симптомы: головная боль, сердечная недостаточность, крапивница, сыпь, сильный зуд.

Лечение: симптоматическое. Следует прекратить применение препарата и обратиться за консультацией к врачу.

В тяжелых случаях необходима экстренная медицинская помощь.

В случаях возникновения кожной атрофодермии, связанных с передозировкой при местном применении препарата, лечение следует прекратить. Как правило, симптомы регрессируют в течение 10–14 дней.

Побочные реакции

При применении препарата, особенно больным с индивидуальной чувствительностью к компонентам препарата, может возникать гиперемия, отек, зуд, крапивница, сыпь, стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии, ощущение жжения, раздражение, сухость кожи в местах нанесения препарата, пустулы, везикулы, боль, папулы в месте нанесения, кожные трещины; как и в случае наружного применения других кортикостероидов, могут наблюдаться такие побочные эффекты (частота не определена), как истончение кожи (атрофия кожи), появление стрий, воспаление волосяных фолликулов (фолликулит) в месте нанесения, периоральный дерматит, изменение цвета кожи, бактериальный целлюлит, контактный дерматит и аллергические кожные реакции на любой из компонентов лекарственного средства. В случае местного применения кортикостероидов при заболеваниях, которые приводят к истончению роговицы или склеры, могут наблюдаться случаи перфорации. Имеется информация о замедлении заживления ран, птоз, мидриаз, затуманенность зрения (см. раздел «Особенности применения»). В случае длительного лечения возможно также развитие вторичных инфекционных поражений кожи, атрофических изменений, гипертрихоза. При длительном применении мази, особенно на больших пораженных участках кожи, возможно развитие гиперкортицизма как проявление резорбтивного действия гидрокортизона. В таких случаях препарат следует отменить.

Срок годности

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 10 г или 15 г в тубах.

По 1 тубе в пачке из картона.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

ПАО «Химфармзавод «Красная звезда».

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности

61010, Украина, г. Харьков, ул. Гордиенковская, 1.

Использование, типы, побочные эффекты и риски

Глюкокортикоиды — это мощные лекарства, которые борются с воспалением и работают с вашей иммунной системой для лечения широкого спектра проблем со здоровьем.

Ваше тело действительно вырабатывает собственные глюкокортикоиды. У этих гормонов много функций, таких как контроль того, как ваши клетки используют сахар и жир, и сдерживание воспаления . Но иногда их недостаточно. Вот тогда-то и могут помочь рукотворные версии.

Как они работают

Воспаление — это реакция вашей иммунной системы на травму или инфекцию.Это заставляет ваше тело производить больше белых кровяных телец и химикатов, которые помогают вам выздоравливать. Однако иногда такая реакция бывает слишком сильной и даже может быть опасной. Например, астма — это воспаление дыхательных путей, которое мешает дышать.

Если у вас аутоиммунное заболевание, ваше тело по ошибке вызывает воспаление. Это означает, что ваша иммунная система атакует здоровые клетки и ткани, как если бы они были вирусами или бактериями.

Глюкокортикоиды не дают организму вырабатывать так много химических веществ, участвующих в воспалении.Они также могут снизить реакцию вашей иммунной системы, изменив способ работы белых кровяных телец.

Состояния, которые они лечат

Глюкокортикоиды лечат многие состояния, вызванные воспалением, например:

Врачи также прописывают глюкокортикоиды людям, которым сделана трансплантация органов. После процедуры ваша иммунная система видит в новом органе захватчика и атакует его. Лекарства, которые ослабляют вашу иммунную систему, такие как глюкокортикоиды, могут удерживать ваше тело от отторжения нового органа.

Типы глюкокортикоидов

Глюкокортикоид — это разновидность стероидов. Тип, который вам нужен, зависит от конкретного состояния вашего здоровья.

Среди наиболее распространенных из них:

Побочные эффекты

Как глюкокортикоиды влияют на вас, будет зависеть от конкретного препарата или дозы, которую вы принимаете. Например, если вы принимаете только один препарат время от времени при обострениях воспаления суставов, у вас может не возникнуть никаких побочных эффектов.

Общие проблемы включают:

Каковы риски?

Для большинства людей обычно безопасно принимать глюкокортикоиды в течение короткого времени.Но их использование в течение длительного времени может вызвать проблемы со здоровьем, в том числе:

Если вы заметили какие-либо изменения в своем самочувствии во время приема этих препаратов, обязательно сообщите об этом своему врачу.

Если вы беременны или кормите грудью, поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах преднизона и других глюкокортикоидов. Эти лекарства могут представлять небольшой риск для вашего ребенка. Однако, если вы принимаете их из-за серьезной проблемы со здоровьем или опасного для жизни заболевания, продолжение лечения может перевесить вероятность того, что лекарства нанесут вред вашему ребенку.

Сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо из этих медицинских проблем, прежде чем вы начнете принимать глюкокортикоиды:

Побочные эффекты кортикостероидов — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Кортикостероиды — это гормональные медиаторы, вырабатываемые корой надпочечников, которые затем распадаются на глюкокортикоиды. , минералокортикоиды и андрогенные половые гормоны. Они используются при множестве состояний, обычно называемых стероид-зависимыми расстройствами и дерматозами.Кортикостероиды представляют собой палку о двух концах: при правильной дозировке и в течение ограниченного времени можно ожидать значительного улучшения с низкой частотой побочных эффектов; однако неправильная доза и / или продолжительность и бессознательная отмена после длительного приема могут иметь катастрофические последствия. Кортикостероиды используются во всех медицинских областях. В этом упражнении рассматриваются обязательные свойства этой группы препаратов, их общие показания и противопоказания, способы применения, профиль нежелательных явлений, практические аспекты фармакокинетики различных молекул, основные принципы мониторинга, подход к максимальному увеличению пользы и минимизации побочных эффектов. и клинически значимые лекарственные взаимодействия, актуальные для всех специалистов, независимо от того, используются ли они изолированно или под руководством межпрофессиональной группы.

Цели:

  • Рассмотрите противовоспалительное, антипролиферативное и иммунодепрессивное действие кортикостероидов.

  • Обобщите мониторинг, необходимый для терапии кортикостероидами.

  • Опишите возможные побочные эффекты кортикостероидной терапии.

  • Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, нуждающимся в кортикостероидах.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Кортикостероиды — это гормональные медиаторы, вырабатываемые корой надпочечников, которые далее подразделяются на глюкокортикоиды (основной глюкокортикоид, вырабатываемый организмом — кортизол), минералокортикоиды (основной минералокортикоид, вырабатываемый в организме, — альдостерон) и андрогенные половые гормоны. Эндогенный кортизон был впервые выделен в 1935 году и синтезирован в 1944 году. В 1948 году доктор Филип С. Хенч опубликовал введение кортизона (в то время называемого соединением E) 29-летней женщине, которая была прикована к постели вследствие активного ревматоидного артрита.Пациент смог ходить после трех дней лечения. Этот случай был опубликован в 1949 году, а в 1950 году Филип С. Хенч, Эдвард К. Кендалл и Тадеуш Райхштейн были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологические эффекты »[1]

Глюкокортикоиды (ГК) представляют собой группу лекарств, структурно и фармакологически подобных эндогенному гормону кортизолу с различными функциями, такими как противовоспалительное, иммунодепрессивное, антипролиферативное и вазоконстриктивное действие.Их действия используются в медицине для лечения различных состояний, указанных ниже. Список показаний к глюкокортикоидам чрезвычайно длинный. Ниже мы сгруппировали и упомянули наиболее важные показания широкого спектра действия.

В качестве заместительной терапии

Системное симптоматическое лечение

Острый

  • Аллергические реакции и анафилактический шок (сосудосуживающие эффекты)

  • Астма (бронходилататорный эффект)

  • Противорвотное лечение, например, тошнота, вызванная химиотерапией)

  • Токсический отек легких

    60 аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, витилиго, увеит, ревматоидный артрит, СКВ и др.

  • Острое обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

  • Отек мозга: рекомендуется только при определенных состояниях, таких как повышенное внутричерепное давление из-за новообразования или инфекции центральной нервной системы (ЦНС); обычно избегают при травмах головного мозга средней и тяжелой степени

Долгосрочные

  • Хронические воспалительные заболевания (астма, хроническая обструктивная болезнь легких, воспалительные заболевания кишечника)

  • Ревматические заболевания (саркоидоз, синдром Шегрена, СКВ)

  • офтальмопатия Грейвса

  • Местное симптоматическое лечение , стероид-зависимые дерматозы (SRD), теносиновит и остеоартрит или ювенильный идиопатический артрит

Профилактическое

Минералокортикоиды в первую очередь участвуют в регуляции электролитного и водного баланса, модулируя транспорт ионов в эпителиальных клетках собирательных каналов почек.Применение минералокортикоидных препаратов ограничивается их заместительной терапией при остром надпочечниковом кризе и болезни Аддисона.

Из-за того, что кортикостероиды играют несколько ролей в организме человека, они находят широкое применение в медицинской практике для лечения различных заболеваний. В результате их побочные эффекты, в свою очередь, стали еще одной важной медицинской проблемой, требующей особого внимания.

Механизм действия

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов зависит от дозы, при этом иммуносупрессивные эффекты наблюдаются в основном при более высоких дозах.Фармакологические противовоспалительные и иммунодепрессивные эффекты глюкокортикоидов обширны и могут происходить через геномные или негеномные механизмы. Большинство эффектов глюкокортикоидов осуществляется через геномные механизмы, что требует времени, в то время как немедленные эффекты через негеномные механизмы могут возникать при высоких дозах глюкокортикоидов (например, пульс-терапии). Клинически невозможно разделить эти эффекты.

Геномные механизмы

Будучи небольшими липофильными веществами, глюкокортикоиды легко проходят через клеточную мембрану путем диффузии и попадают в цитоплазму клеток-мишеней, где большая часть их действия опосредуется связыванием с внутрицитоплазматическими рецепторами глюкокортикоидов.Рецепторы глюкокортикоидов имеют две изоформы, α и β. Глюкокортикоиды связываются только с α-изоформой. Устойчивость к глюкокортикоидам у некоторых пациентов частично объясняется более высокими уровнями β-изоформы у этих пациентов. [2] Связывание глюкокортикоида с рецептором глюкокортикоидов приводит к выделению белков теплового шока, которые в противном случае связаны с рецептором глюкокортикоидов, что приводит к образованию активированного комплекса глюкокортикоидный рецептор-глюкокортикоид, который легко перемещается в ядро.В ядре клеток-мишеней этот комплекс обратимо связывается с несколькими специфическими участками ДНК, что приводит к стимуляции (трансактивации) и подавлению (трансрепрессии) транскрипции большого разнообразия генов. Транспрессия факторов транскрипции, таких как ядерный фактор-κB [NF-κB], протеин-активатор-1 и регуляторный фактор интерферона-3, приводит к подавлению синтеза провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-2, IL-6. , IL-8, TNF, IFN-гамма, Cox-2, VEGF и простагландины. Трансактивация факторов транскрипции, включая элементы ответа на глюкокортикоиды (GRE), приводит к активации синтеза противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10, ингибитор NF-κB и липокортин-1.

Негеномные механизмы

Непосредственные эффекты высоких доз глюкокортикоидов опосредуются негеномными механизмами. В высоких дозах глюкокортикоиды связывают ассоциированные с мембраной глюкокортикоидные рецепторы на клетках-мишенях, таких как Т-лимфоциты, что приводит к нарушению передачи сигналов рецептора и иммунному ответу Т-лимфоцитов. Высокие дозы глюкокортикоидов также взаимодействуют с круговоротом кальция и натрия через клеточную мембрану, что приводит к быстрому уменьшению воспаления.

Изменяя выработку цитокинов через геномные и негеномные механизмы, глюкокортикоиды приводят к подавлению иммунной системы и уменьшению воспаления. Они нацелены на широкий спектр клеток, включая Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Примечательно, что глюкокортикоиды практически не влияют на функцию В-клеток и выработку иммуноглобулинов. Последующие эффекты глюкокортикоидов суммированы ниже:

  • Ингибирование адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и отграничение нейтрофилов от маргинального пула кровеносных сосудов, вызывающих нейтрофильный лейкоцитоз

  • Уменьшение количества лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, эозинофилы и базофилы (снижение миелопоэза и высвобождения из костного мозга, а также усиление апоптоза)

  • Снижение пролиферации фибробластов

  • Снижение экспрессии рецепторов MHC-класса II и Fc на макрофагах и моноцитах

    Снижение фагенозов и моноцитов

  • презентация макрофагами

  • Снижение продукции цитокинов макрофагами и лимфоцитами

  • Снижение пролиферации фибробластов.

  • Снижение образования производных арахидоновой кислоты путем стимулирования синтеза липокортина-A, который ингибирует фосфолипазу A2

  • Ингибирование металлопротеиназ коллагеназы и стромелизина, которые в остальном ответственны за деградацию хряща

Влияние на ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA)

Глюкокортикоиды оказывают негативное влияние на ось HPA. Они напрямую подавляют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH).Кроме того, подавляя высвобождение провоспалительных цитокинов, которые стимулируют секрецию АКТГ и СРБ, глюкокортикоиды дополнительно косвенно подавляют секрецию АКТГ и CRH при воспалительных заболеваниях. Хроническое подавление оси HPA глюкокортикоидами приводит к функциональной атрофии надпочечников (сохраняя минералокортикоиды, продуцирующие внешнюю кору надпочечников, которая функционально независима от АКТГ). Риск этой функциональной атрофии и недостаточности надпочечников сложно предсказать и варьируется от пациента к пациенту, но в значительной степени зависит от дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами.Функция надпочечников обычно восстанавливается при медленном снижении дозы глюкокортикоидов.

Эффекты минералкортикоидов

Глюкокортикоиды связываются с минералокортикоидными рецепторами (MR) и производят свой минералокортикоидный эффект (то есть повышают содержание натрия и снижают калий), но только при использовании в высоких дозах и в течение длительного периода.

Администрация

Доступны несколько препаратов глюкокортикоидов, каждый с различной эффективностью. Дексаметазон и бетаметазон обладают длительным действием, обладают наивысшей глюкокортикоидной эффективностью с биологическим периодом полураспада от 36 до 54 часов.Кортизон и кортизол обладают коротким действием, их биологический период полураспада составляет менее 12 часов, и они не часто используются. Преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и триамцинолон обладают промежуточным действием с биологическим периодом полувыведения от 18 до 36 часов. Глюкокортикоидные и минералокортикоидные эффекты каждого доступного препарата различаются: кортизол и кортизон обладают почти 1: 1 глюкокортикоидным и минералокортикоидным эффектами, тогда как все остальные почти не обладают минералокортикоидными эффектами. Для этих различных препаратов можно рассчитать эквивалентные дозы глюкокортикоидов.5 мг преднизона по своим глюкокортикоидным эффектам эквивалентны 5 мг преднизолона, 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамцинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,60 мг бетаметазона, 20 мг кортизола и 25 мг кортизона.

Внутривенное введение

Парентеральное внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов может быть оправдано в экстренных случаях, таких как септический шок, обострение ХОБЛ и тяжелая острая астма. Пульсовая терапия глюкокортикоидами (1000 мг метилпреднизолона внутривенно, разделенные на 3-4 дневные дозы) в течение нескольких дней изучалась при нескольких ревматологических состояниях.Этот подход рекомендуется только для угрожающих органам или угрожающих жизни ситуаций, включая волчаночный нефрит (класс III или IV), гигантоклеточный артериит с потерей зрения, ANCA-ассоциированный васкулит и т. Д. Американский колледж ревматологии также рекомендует использовать внутривенные глюкокортикоиды у пациентов. при острой подагре, у которых нет возможности принимать лекарства внутрь.

Устное введение

Пероральные препараты обычно полезны как при острых, так и при хронических показаниях. При обострениях основного хронического заболевания (например, астмы, ХОБЛ, подагры, псевдоподагры, ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки (СКВ) и т. Д.), кратковременный прием от умеренных до высоких доз пероральных кортикостероидов обычно эффективен при лечении обострения. Пакеты с постепенным снижением дозы, начиная с высоких доз и постепенно постепенно снижаясь в течение 7–9 дней, коммерчески доступны и также могут использоваться в этих ситуациях. Длительная пероральная терапия кортикостероидами может быть необходима при хронических заболеваниях, таких как ревматическая полимиалгия, СКВ, РА, васкулит, миозит, заболевания, связанные с IgG4, хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ), лимфома, лейкемия, рассеянный склероз, трансплантация органов и т. Д.Клиницисты должны приложить все усилия, чтобы использовать глюкокортикоиды в минимально возможных дозах и в течение как можно более коротких периодов времени в этих случаях. У пациентов с длительным приемом глюкокортикоидов следует попытаться медленное снижение дозы, чтобы предотвратить надпочечниковый криз.

Местная администрация

Введение глюкокортикоидов может осуществляться несколькими несистемными путями, включая внутрисуставные инъекции при воспалении суставов, ингаляционные при астме, местные при дерматологических проблемах, глазные капли при заболеваниях глаз и интраназальные при сезонном рините.Клиницисты обычно избегают внутримышечных (IM) глюкокортикоидов из-за риска местной атрофии мышц из-за эффекта депо, и единственными показаниями для внутримышечных глюкокортикоидов являются IM триамцинолона ацетонид при определенных воспалительных заболеваниях и внутримышечные инъекции бетаметазона беременной матери менее 37 недель. беременности, чтобы стимулировать созревание легких плода. При необходимости несистемный путь предпочтительнее системного пути введения, чтобы минимизировать системные побочные эффекты.

Побочные эффекты

Факторы, влияющие на побочные эффекты глюкокортикоидов

Учитывая разнообразие механизмов действия глюкокортикоидов, они могут вызывать широкий спектр побочных эффектов, от легких до тяжелых, некоторые из которых неизбежны. Из всех факторов, влияющих на побочные эффекты глюкокортикоидов, доза и продолжительность терапии являются наиболее важными независимыми и хорошо задокументированными факторами риска. Обычно именно при «сверхфизиологических» дозах кортикостероидов возникают множественные и особенно тяжелые побочные эффекты глюкокортикоидов, начиная от легкого подавления гипоталамо-гипофизарной оси до тяжелых, опасных для жизни инфекций.[3] Однако длительное использование низких и средних доз глюкокортикоидов также может привести к ряду серьезных побочных эффектов. [4] [5] Побочные эффекты кортикостероидов зависят как от дозы, так и от времени. [6] Некоторые побочные эффекты имеют линейную зависимость от дозы, где частота увеличивается с увеличением дозы (экхимоз, кушингоидные особенности, пергаментоподобная кожа, отек ног и нарушение сна). Другие побочные эффекты могут следовать пороговой дозе-ответной схеме с повышенной частотой событий, превышающей определенное пороговое значение (увеличение веса и носовое кровотечение при дозе преднизона более 5 мг в день, глаукома, депрессия, гипертензия при дозе преднизона более 7).5 мг в сутки и т. Д.).

Некоторые другие факторы могут влиять на побочные эффекты глюкокортикоидов. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет), одновременный прием других иммунодепрессантов, тяжесть и характер основного заболевания, а также плохой статус питания — все это может влиять на возникновение и величину побочных эффектов.

Побочные эффекты со стороны скелетно-мышечной системы

Остеопороз, индуцированный глюкокортикоидами — одно из хорошо известных и разрушительных побочных эффектов длительного приема глюкокортикоидов.У 40% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, наблюдается потеря костной массы, приводящая к переломам [7]. Некоторые механизмы играют роль, включая активацию остеокластов за счет активации RANK-лиганда, а также снижение функции и количества остеобластов и остеоцитов. Первоначально поражается губчатая кость, при более длительном применении наблюдается потеря кортикальной кости. Потеря губчатой ​​кости может произойти в течение первых 6–12 месяцев терапии.

Миопатия, индуцированная стероидами, , которая представляет собой обратимую безболезненную миопатию и является прямым результатом разрушения мышц, может возникать как в верхних, так и в нижних конечностях, обычно при длительном применении высоких доз глюкокортикоидов.Мышечные ферменты (СК и альдолаза) обычно в норме, а результаты электромиографии неспецифичны. Биопсия мышц выявляет атрофию волокон типа II без воспаления. Отмена глюкокортикоидов и выполнение упражнений обычно приводит к разрешению миопатии. «Миопатия в критических состояниях» может также развиться у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), которым требуются большие дозы внутривенных глюкокортикоидов и нейромышечных блокаторов. Он обычно проявляется тяжелой диффузной проксимальной и дистальной слабостью, которая развивается в течение нескольких дней.Хотя это обычно обратимо, миопатия при критических состояниях может привести к длительной госпитализации в ОИТ, увеличению продолжительности пребывания в больнице, тяжелой некротической миопатии и повышению смертности.

Остеонекроз особенно заметен при длительном приеме преднизона более 20 мг в день. Пациенты с СКВ и дети относятся к группе повышенного риска. Чаще всего поражаются бедра и колени, реже — плечи и лодыжки. Боль — это начальный признак, который со временем может стать сильным и изнуряющим.Магнитно-резонансная томография — самый чувствительный тест, особенно для раннего обнаружения. Обычная рентгенограмма может быть изначально отрицательной, но может быть полезной для последующего наблюдения. Первоначально лечение заключается в снижении веса и иммобилизации, но в тяжелых случаях может потребоваться операция и / или замена сустава.

Побочные эффекты со стороны метаболизма и эндокринной системы

Системные глюкокортикоиды вызывают дозозависимое повышение уровня глюкозы натощак и более значительное повышение постпрандиальных значений у пациентов без ранее существовавшего сахарного диабета, но развитие диабета de novo у пациентов с изначально нормальной толерантностью к глюкозе встречается редко.Факторы риска впервые возникшей гипергликемии во время терапии глюкокортикоидами, по-видимому, такие же, как и для других пациентов. Однако пациенты с сахарным диабетом или непереносимостью глюкозы демонстрируют более высокий уровень глюкозы в крови при приеме глюкокортикоидов, что затрудняет контроль гликемии. [8]

Развитие кушингоидных особенностей (перераспределение жировых отложений при туловищном ожирении, буйволиный горб и лунная морда) и увеличение веса зависят от дозы и продолжительности и могут развиваться рано.Частота кушингоидных признаков линейно увеличивалась с дозированием. Глюкокортикоидная терапия — наиболее частая причина синдрома Кушинга. Клиническая картина в педиатрической популяции аналогична таковой у взрослых и включает туловищное ожирение, изменения кожи и гипертонию. У детей также наблюдается замедление роста.

Введение глюкокортикоидов может подавлять ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), снижая уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса, адренокортикотропного гормона (ACTH) из передней доли гипофиза и эндогенного кортизола.Длительное подавление АКТГ вызывает атрофию надпочечников, а резкое прекращение или быстрая отмена глюкокортикоидов у таких пациентов может вызвать симптомы надпочечниковой недостаточности. Клинические проявления супрессии надпочечников различны. Многие признаки и симптомы неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за симптомы интеркуррентного заболевания или основного состояния, которое лечится (слабость / утомляемость, недомогание, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, обычно утром, лихорадка. , анорексия / потеря веса, миалгия, артралгия, психиатрические симптомы, плохой рост и прибавка в весе у детей).Подавление надпочечников является наиболее частой причиной надпочечниковой недостаточности у детей и связано с более высокой смертностью в педиатрической популяции. У взрослых симптомы подавления надпочечников неспецифичны; следовательно, состояние может оставаться нераспознанным до тех пор, пока не подвергнется воздействию физиологического стресса (болезнь, операция или травма), что приведет к кризу надпочечников. Дети с надпочечниковым кризом, вторичным по отношению к подавлению надпочечников, могут иметь гипотонию, шок, снижение сознания, летаргию, необъяснимую гипогликемию, судороги и даже смерть.

Нарушение роста у маленьких детей и задержка полового созревания обычно проявляются у детей, получающих глюкокортикоиды от хронических заболеваний, таких как нефротический синдром и астма. Эффект наиболее выражен при ежедневной терапии и менее заметен при приеме через день, а также может наблюдаться при приеме ингаляционных глюкокортикоидов. Хотя нарушение роста может быть независимым побочным эффектом кортикостероидной терапии, оно также может быть признаком подавления функции надпочечников.

Инфекции

Использование глюкокортикоидов в умеренных и высоких дозах создает значительный риск инфекций, включая обычные легкие инфекции, а также серьезные опасные для жизни инфекции.Существует линейное увеличение риска с дозой и продолжительностью терапии, особенно с распространенными бактериальными, вирусными и грибковыми патогенами. Одновременный прием других иммунодепрессантов и пожилой возраст дополнительно увеличивает риск инфекций. [9] [10] Доза преднизона менее 10 мг в день представляет минимальный риск инфицирования или его отсутствие. Пациенты, принимающие глюкокортикоиды, могут не проявлять общих признаков и симптомов инфекции так четко из-за ингибирования высвобождения цитокинов и связанного с этим снижения воспалительных и лихорадочных реакций, что приводит к неспособности раннего распознавания инфекции.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты

Минералокортикоидные эффекты, особенно наблюдаемые при использовании кортизола и кортизона, могут привести к задержке жидкости, отекам, увеличению веса, гипертонии и аритмиям за счет увеличения почечной экскреции калия, кальция и фосфата. Гипертония обычно возникает только при приеме более высоких доз. [11] Длительное использование средне-высоких доз глюкокортикоидов имеет последствия для преждевременного атеросклероза в зависимости от дозы. [12]

Дерматологические побочные эффекты

Некоторые кожные побочные эффекты могут возникать даже при использовании низких доз глюкокортикоидов, хотя риск увеличивается линейно с увеличением дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами.Хотя кожные побочные эффекты кажутся врачами клинически значимыми, они обычно больше всего беспокоят пациентов [13]. Эти побочные эффекты включают экхимоз, истончение и атрофию кожи, угри, легкий гирсутизм, лицевую эритему, полосу, нарушение заживления ран, истончение волос и периоральный дерматит.

Побочные эффекты офтальмологии

Риск катаракты значительно высок у пациентов, принимающих преднизон более 10 мг в день в течение более одного года с линейной зависимостью от дозы.Однако сообщалось о повышенном риске катаракты даже при применении низких доз глюкокортикоидов [14]. Катаракта обычно двусторонняя и медленно прогрессирует. [15] Повышенное внутриглазное давление, особенно у пациентов с семейной историей открытоугольной глаукомы, наблюдается у пациентов, получающих внутриглазные глюкокортикоиды и высокие дозы системных глюкокортикоидов [16]. Глаукома часто безболезненна и может привести к потере поля зрения, купированию диска зрительного нерва и атрофии зрительного нерва. После прекращения системной терапии повышение внутриглазного давления обычно проходит в течение нескольких недель, но повреждение зрительного нерва часто остается необратимым.Редким побочным эффектом системного или даже местного применения глюкокортикоидов является центральная серозная хориоретинопатия; это приводит к образованию субретинальной жидкости в макулярной области, что приводит к отделению сетчатки от ее нижележащих фоторецепторов. Это состояние проявляется нечеткостью центрального зрения и снижением остроты зрения. [17] [18]

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Глюкокортикоиды увеличивают риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как гастрит, образование язвы желудка и кровотечение из желудочно-кишечного тракта.[19] Использование НПВП и глюкокортикоидов связано с 4-кратным повышением риска побочных эффектов со стороны ЖКТ по ​​сравнению с применением одного из этих препаратов. Другие осложнения, связанные с применением глюкокортикоидов, включают панкреатит, перфорацию внутренних органов и стеатоз печени (жировая дистрофия печени), которые редко могут приводить к системной жировой эмболии или циррозу.

Нейропсихиатрические побочные эффекты

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, часто испытывают улучшение самочувствия в течение нескольких дней после начала приема лекарств; Также может возникнуть легкая эйфория или беспокойство.Гипоманиакальные реакции и активированные состояния чаще встречаются на ранних этапах терапии, чем депрессия, но распространенность депрессии выше у пациентов, получающих более длительную терапию. Психоз может возникать, но почти исключительно при дозах преднизона более 20 мг в день, принимаемых в течение длительного периода. Сообщается о нарушениях сна, особенно при приеме раздельных доз, которые могут нарушать нормальный режим суточной выработки кортизола. Акатизия (двигательное возбуждение) — частый побочный эффект глюкокортикоидов.Риск развития данного психоневрологического расстройства после терапии глюкокортикоидами может увеличиваться у пациентов с историей этого состояния. Редкие случаи псевдоопухоли головного мозга также связаны с применением глюкокортикоидов [20].

Существует конкретная документация о нейропсихиатрических побочных эффектах терапии глюкокортикоидами у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получающих дексаметазон или преднизон для индукции и поддержания лечения. [21] Риск выше у детей дошкольного возраста, и симптомы обычно проявляются в течение первой недели терапии глюкокортикоидами.[22] [23] Острое нервно-психическое нарушение, вызванное глюкокортикоидами, может проявляться широким спектром поведенческих симптомов, включая эйфорию, агрессию, бессонницу, колебания настроения, депрессию, маниакальное поведение и даже откровенный психоз. [24] Хотя эти психические расстройства, как правило, проходят со временем после прекращения терапии глюкокортикоидами, у небольшой части пациентов могут наблюдаться стойкие симптомы даже после прекращения приема препарата [25].

Противопоказания

Общие противопоказания включают гиперчувствительность.

Системный

  • Системные грибковые инфекции

  • Интратекальное введение

  • Церебральная малярия

  • Сопутствующая вакцинация живым или живым аттенуированным вирусом (при использовании глюкокортикоидов в иммунодепрессивных дозах)

  • пурпурная терапия
  • Применение у недоношенных детей (составы, содержащие бензиловый спирт)

Актуальные

  • Дерматология: бактериальная, вирусная или грибковая инфекция полости рта или горла (триамцинолон)

  • Офтальмология: острые нелеченые гнойные глазные инфекции, грибковые или микобактериальные глазные инфекции, вирусный конъюнктивит или кератит

вводить живые вирусные вакцины пациентам, которые принимают:

  • Преднизон или его

  • s эквивалент в дозах менее 20 мг в день в течение 14 дней или менее

  • Глюкокортикоиды, используемые для долгосрочной физиологической замены

  • Глюкокортикоиды, вводимые местно, в виде аэрозоля, внутрисуставной или бурсальной инъекции при отсутствии клинических или лабораторных доказательств иммуносупрессии

Мониторинг

Базовая оценка и мониторинг

Ранее существовавшие состояния, которые необходимо оценивать и лечить перед началом приема глюкокортикоидов, включают:

  • Сахарный диабет

  • Плохо контролируемая гипертензия

  • Сердечная недостаточность и периферические отеки

  • 02 Катаракта или глаукома

    язвенная болезнь

  • Наличие инфекции

  • Низкая плотность костной ткани или остеопороз

  • Психиатрическое заболевание

Перед тем, как начать длительную системную терапию глюкокортикоидами, врач должен провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки факторы риска или ранее существовавшие состояния, которые потенциально могут быть усугублены терапией глюкокортикоидами, как указано выше.[26]

Базовые показатели массы тела, роста, артериального давления, МПК (минеральной плотности костной ткани) с помощью DEXA-сканирования и офтальмологического обследования должны быть получены вместе с лабораторными исследованиями, которые включают полный анализ крови (CBC), значения глюкозы в крови ( Уровень сахара в крови натощак, 2-часовой OGTT, Hb1Ac) и липидный профиль (LDL-C, HDL-C, TC, non-HDL-C, TG) . У детей врач должен также проверить состояние питания и полового созревания. [27]

Последующий мониторинг

Оценка состояния костей

Американский колледж ревматологии опубликовал специальные рекомендации по решению этой проблемы, чтобы помочь предотвратить и лечить GiOp.[28]

  • Всем взрослым, получающим преднизон 2,5 мг или более в день в течение более трех месяцев, следует рекомендовать оптимизировать потребление кальция и витамина D, а также посоветовать бросить курить, придерживаться сбалансированной диеты и поддерживать нормальный вес. — упражнения на выносливость и ограничение употребления алкоголя до 1–2 спиртных напитков в день.

  • Клиническая переоценка риска перелома должна выполняться на исходном уровне и каждые 12 месяцев у пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды.

  • Измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) с помощью DEXA-сканирования в идеале должно выполняться до или в течение шести месяцев после начала терапии глюкокортикоидами у всех взрослых в возрасте 40 лет и старше, а также у взрослых младше 40 лет, если есть наличие в анамнезе остеопоротических переломов или других факторов риска остеопороза.

  • У взрослых в возрасте 40 лет и старше необходима 10-летняя оценка риска перелома с использованием инструмента FRAX (диагностический инструмент, который учитывает клинические факторы и минеральную плотность костной ткани шейки бедра).[29]
  • На основании приведенных выше данных, помимо дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами, пациенты делятся на три категории риска переломов: низкий риск, средний риск и высокий риск. Их категория риска разрушения будет определять дальнейшее управление.

  • Бисфосфонаты, терипаратид или деносумаб рекомендуются пациентам в возрасте до 40 лет, но из категории умеренного или высокого риска переломов.

  • Бисфосфонаты, терипаратид, деносумаб или ралоксифен рекомендуются пациентам в возрасте 40 лет и старше из категории умеренного или высокого риска переломов.

  • Пероральные бисфосфонаты предпочтительны для всех этих пациентов.

  • Боковой рентген позвоночника следует рассматривать у взрослых в возрасте 65 лет и старше для оценки переломов позвоночника.

  • Рассмотрите возможность направления к эндокринологу / ревматологу, если риск перелома высок и / или МПК снижается.

Оценка функции гипоталамуса: гипофизарно-надпочечниковая (HPA)

Ось HPA должна подвергаться оценке, если пациент получал системные кортикостероиды более двух недель подряд или более трех совокупных недель за последние шесть месяцев или если у пациента сохраняются симптомы подавления функции надпочечников.Скрининг заключается в измерении кортизола в слюне ранним утром после снижения дозы кортизола. Если утренний кортизол в норме, но у пациента наблюдаются симптомы подавления функции надпочечников, выполните тест на стимуляцию АКТГ низкой дозой, чтобы подтвердить диагноз. Рассмотрите возможность направления к эндокринологу для подтверждения диагноза.

Оценка роста (дети и подростки)

Рост у детей и подростков, получающих хроническую глюкокортикоидную терапию, должен контролироваться каждые шесть месяцев и наноситься на кривую роста.

Оценка дислипидемии и сердечно-сосудистого риска (взрослые)

Липидный профиль следует контролировать через месяц после начала приема глюкокортикоидов, а затем каждые 6–12 месяцев. Контроль гликемии требует оценки посредством скрининга на классические симптомы при каждом посещении: полиурия, полидипсия, потеря веса. Контролируйте параметры глюкозы в течение как минимум 48 часов после начала приема глюкокортикоидов, затем каждые 3-6 месяцев в течение первого года и ежегодно после этого. У детей ежегодный пероральный тест на толерантность к глюкозе заслуживает рассмотрения, если ребенок страдает ожирением или имеет факторы риска развития диабета.

Оценка офтальмологических осложнений

Следует рассмотреть возможность ежегодного офтальмологического обследования, особенно для пациентов с симптомами катаракты, и раннее направление для оценки внутриглазного давления должно происходить, если в личном или семейном анамнезе имеется открытоугольная глаукома, сахарный диабет или миопия высокой степени.

Профилактика побочных эффектов

Хотя некоторые побочные эффекты глюкокортикоидов неизбежны, некоторые из них можно предотвратить с помощью:

  • Использование самой низкой дозы глюкокортикоидов в течение кратчайшего периода, необходимого для достижения целей лечения

  • Ведение ранее существовавших коморбидных состояний

  • Мониторинг пациентов, проходящих лечение, на предмет побочных эффектов

Пациенты, которым также требуется сопутствующее лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антикоагулянтами, должны получать терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).Нет единого мнения о лечении пациентов, принимающих только глюкокортикоиды, ИПП без НПВП и других факторов риска пептических осложнений.

Пациенты, которым требуется длительный курс глюкокортикоидов, особенно в высоких дозах, должны пройти соответствующие прививки до начала терапии. Профилактика условно-патогенных инфекций, вызванных пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii (PCP), также рекомендуется пациентам, получающим преднизон в дозе 20 мг или более в течение более двух недель.Профилактику можно прекратить, как только доза преднизона станет ниже 20 мг суточной дозы. Также следует оценивать симптомы серьезных инфекций и / или подверженность им, поскольку кортикостероиды относительно противопоказаны пациентам с нелеченными системными инфекциями. Сопутствующий прием других лекарств также заслуживает внимания перед началом терапии, поскольку между глюкокортикоидами и несколькими классами лекарств существует значительное лекарственное взаимодействие.

Прекращение терапии глюкокортикоидами

Резкое прекращение хронической терапии глюкокортикоидами может быть опасным, поскольку существует риск подавления оси HPA.Прекращение терапии глюкокортикоидами необходимо постепенно снижать. Как правило, у пациентов, получающих острую терапию кортикостероидами в течение менее 14–21 дня, не развивается подавление оси HPA, и лечение может быть прекращено без необходимости какого-либо режима постепенного снижения. Если терапия продолжается более трех недель, необходимо ее постепенное снижение (например, более двух месяцев), но общепринятой оптимальной схемы не существует [30].

Токсичность

Острый психоз может развиться у пациентов, получающих высокие дозы глюкокортикоидов.Немедленное прекращение приема препарата при появлении симптомов — это первый шаг. Хотя многие лекарства, включая антипсихотики, антидепрессанты, бензодиазепины и гидрокортизон, были опробованы с переменным успехом, в настоящее время нет единого мнения об идеальном терапевтическом средстве, которое остановит и обратит вызванные кортикостероидами нейропсихиатрические побочные эффекты у взрослых и детей. Их специфические побочные эффекты дополнительно ограничивают использование упомянутых выше лекарств. [24] [25] Результаты ограниченных интервенционных исследований показали уменьшение вызванных кортикостероидами нейропсихиатрических симптомов при применении хлорпромазина и лоразепама, хотя и за счет сонливости, ортостатической гипотензии и парадоксального возбуждения.[31]

Было показано, что физиологические дозы гидрокортизона улучшают легкие и умеренные психосоциальные расстройства и бессонницу, испытываемые детьми, у которых развились серьезные поведенческие проблемы при применении режима лечения на основе дексаметазона для лечения ОЛЛ. [32] Недавно сообщалось, что пероральный прием хлорида калия (KCl) в средней дозе 0,5 мг-экв / кг / день в два приема в день был умеренно эффективным в снижении психических расстройств, вызванных кортикостероидами, у большинства детей с ОЛЛ.При пероральном приеме KCl побочных эффектов не было обнаружено. [33]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Глюкокортикоиды широко используются для лечения многих острых и хронических воспалительных заболеваний. Побочные эффекты глюкокортикоидов обширны и могут затрагивать многие системы органов. В то время как кратковременное использование кортикостероидов связано с легкими побочными эффектами, длительное использование может привести к нескольким серьезным побочным эффектам, некоторые из которых необратимы. Вот почему необходим межпрофессиональный командный подход к терапии кортикостероидами и последующий мониторинг.Клиницисты должны учитывать побочные эффекты и сопутствующие заболевания пациентов перед назначением глюкокортикоидов и разумно применять глюкокортикоиды. Клиницист должен использовать минимально возможную дозу как можно короче. Обучение пациентов жизненно важно для раннего распознавания побочных эффектов. Дети особенно уязвимы к побочным эффектам кортикостероидов, и родители должны понимать преимущества и побочные эффекты глюкокортикоидов. Фармацевты должны предупреждать врачей о возможных лекарственных взаимодействиях, проверять дозировку и продолжительность, а также отвечать на вопросы пациентов.Бригада медсестер может сыграть решающую роль в общении с пациентом, раннем обнаружении побочных эффектов и регулярном мониторинге.

Тесное общение с другими медицинскими работниками необходимо, чтобы гарантировать, что пациент не останется без наблюдения. [34] Такой вид методологии межпрофессиональной группы кортикостероидной терапии даст улучшенные результаты для пациентов, одновременно смягчая многочисленные и потенциально серьезные побочные эффекты такой терапии, особенно когда эти агенты используются в течение длительного времени.[Уровень 5]

Ссылки

1.
HENCH PS, KENDALL EC. Влияние гормона коры надпочечников (17-гидрокси-11-дегидрокортикостерон; соединение E) и адренокортикотропного гормона гипофиза на ревматоидный артрит. Сотрудники Proc знакомятся с Мэйо Клин. 1949 г., 13 апреля; 24 (8): 181-97. [PubMed: 18118071]
2.
Chikanza IC. Механизмы устойчивости к кортикостероидам при ревматоидном артрите: предполагаемая роль бета-изоформы рецептора кортикостероидов. Ann N Y Acad Sci.2002 июнь; 966: 39-48. [PubMed: 12114257]
3.
Schäcke H, Döcke WD, Asadullah K. Механизмы, участвующие в побочных эффектах глюкокортикоидов. Pharmacol Ther. 2002 Октябрь; 96 (1): 23-43. [PubMed: 12441176]
4.
Saag KG, Koehnke R, Caldwell JR, Brasington R, Burmeister LF, Zimmerman B, Kohler JA, Furst DE. Длительная терапия низкими дозами кортикостероидов при ревматоидном артрите: анализ серьезных побочных эффектов. Am J Med. 1994 Февраль; 96 (2): 115-23. [PubMed: 8109596]
5.
Да Силва Дж. А., Якобс Дж. В., Кирван Дж. Р., Бурс М., Сааг КГ, Инес Л. Б., де Конинг Е. Дж., Буттгерайт Ф, Кутоло М., Капелл Х., Рау Р., Бийлсма Дж. У. Безопасность лечения низкими дозами глюкокортикоидов при ревматоидном артрите: опубликованные доказательства и данные проспективных исследований. Ann Rheum Dis. 2006 Март; 65 (3): 285-93. [Бесплатная статья PMC: PMC1798053] [PubMed: 16107513]
6.
Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F. Дозозависимые паттерны глюкокортикоидов -индуцированные побочные эффекты.Ann Rheum Dis. 2009 июль; 68 (7): 1119-24. [PubMed: 18684744]
7.
Dykman TR, Gluck OS, Murphy WA, Hahn TJ, Hahn BH. Оценка факторов, связанных с остеопенией, вызванной глюкокортикоидами, у пациентов с ревматическими заболеваниями. Rheum артрита. 1985 Апрель; 28 (4): 361-8. [PubMed: 3872664]
8.
Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, van der Zijl NJ, den Uyl D, Lems WF, Lafeber FP, Jacobs JW, Welsing PM, Diamant M, Bijlsma JW. Толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину и функция β-клеток у пациентов с ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды в низких и средних дозах или без них.Ann Rheum Dis. 2011 ноябрь; 70 (11): 1887-94. [PubMed: 21

0]

9.
Curtis JR, Patkar N, Xie A, Martin C, Allison JJ, Saag M, Shatin D, Saag KG. Риск серьезных бактериальных инфекций среди пациентов с ревматоидным артритом, подвергшихся воздействию антагонистов фактора некроза опухоли альфа. Rheum артрита. 2007 Апрель; 56 (4): 1125-33. [PubMed: 17393394]
10.
Widdifield J, Bernatsky S, Paterson JM, Gunraj N, Thorne JC, Pope J, Cividino A, Bombardier C. Серьезные инфекции в популяционной когорте из 86 039 пожилых людей с ревматоидным артритом.Arthritis Care Res (Хобокен). 2013 Март; 65 (3): 353-61. [PubMed: 22833532]
11.
Panoulas VF, Douglas KM, Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Nightingale P, Kita MD, Elisaf MS, Kitas GD. Длительное воздействие средних доз глюкокортикоидов ассоциируется с артериальной гипертензией у пациентов с ревматоидным артритом. Ревматология (Оксфорд). 2008 Янв; 47 (1): 72-5. [PubMed: 18077493]
12.
Whitworth JA. Механизмы гипертонии, вызванной глюкокортикоидами. Kidney Int.1987 Май; 31 (5): 1213-24. [PubMed: 3298796]
13.
van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T., Blom-Bakkers MA, Buttgereit F, Caeyers N, Choy EH, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Holland М., Кирван Дж. Р., Ровенски Дж., Сааг К. Г., Северинс Дж., Уэббер С., Вестховенс Р., Бийлсма Дж. У. Взгляд пациентов и ревматологов на глюкокортикоиды: упражнение для улучшения выполнения рекомендаций Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по ведению системной глюкокортикоидной терапии при ревматических заболеваниях.Ann Rheum Dis. 2010 июн; 69 (6): 1015-21. [PubMed: 19762359]
14.
Тиле К., Буттгерайт Ф., Хушер Д., Цинк А., Немецкие совместные центры артрита. Текущее использование глюкокортикоидов у пациентов с ревматоидным артритом в Германии. Rheum артрита. 2005 октября 15; 53 (5): 740-7. [PubMed: 16208641]
15.
Skalka HW, Prchal JT. Влияние кортикостероидов на образование катаракты. Arch Ophthalmol. 1980 Октябрь; 98 (10): 1773-7. [PubMed: 7425901]
16.
Tripathi RC, Parapuram SK, Tripathi BJ, Zhong Y, Chalam KV.Кортикостероиды и риск глаукомы. Наркотики старения. 1999 декабрь; 15 (6): 439-50. [PubMed: 10641955]
17.
Long WF. Случай повышенного внутриглазного давления, связанный с системной стероидной терапией. Am J Optom Physiol Opt. 1977 Апрель; 54 (4): 248-52. [PubMed: 143890]
18.
Akingbehin AO. Глазная гипертензия, вызванная кортикостероидами. I. Распространенность закрытоугольной глаукомы. Br J Ophthalmol. 1982 Август; 66 (8): 536-40. [Бесплатная статья PMC: PMC1039844] [PubMed: 7104271]
19.
Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин МР. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1 мая 1991 г .; 114 (9): 735-40. [PubMed: 2012355]
20.
Brown ES, Chandler PA. Настроение и когнитивные изменения во время терапии системными кортикостероидами. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2001 Февраль; 3 (1): 17-21. [Бесплатная статья PMC: PMC181154] [PubMed: 15014624]
21.
МакГрат П., Роусон-Хафф Н. Кортикостероиды во время продолжающейся терапии острого лимфобластного лейкоза: психосоциальное воздействие.Выпуски Compr Pediatr Nurs. 2010; 33 (1): 5-19. [PubMed: 20121577]
22.
Мракотски С.М., Сильверман Л. Нейроповеденческие побочные эффекты кортикостероидов во время активного лечения острого лимфобластного лейкоза у детей зависят от возраста: отчет от Dana-Farber Cancer Institute Протокол ВСЕ Консорциума 00-01. Педиатр Рак крови. 2011 сентябрь; 57 (3): 492-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3354622] [PubMed: 21560226]
23.
Tavassoli N, Montastruc-Fournier J, Montastruc JL., Французская ассоциация региональных центров фармаконадзора. Психиатрические побочные реакции на глюкокортикоиды у детей и подростков: намного выше риск при повышенных дозах. Br J Clin Pharmacol. Октябрь 2008 г .; 66 (4): 566-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2561106] [PubMed: 18537961]
24.
Drozdowicz LB, Bostwick JM. Психиатрические побочные эффекты от использования педиатрических кортикостероидов. Mayo Clin Proc. 2014 июн; 89 (6): 817-34. [PubMed: 24943696]
25.
Стюарт Ф.А., Сигал Т.Ю., Киди С. Неблагоприятные психологические эффекты кортикостероидов у детей и подростков. Arch Dis Child. 2005 Май; 90 (5): 500-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1720409] [PubMed: 15851433]
26.
Hill MR, Szefler SJ, Ball BD, Bartoszek M, Brenner AM. Мониторинг глюкокортикоидной терапии: фармакокинетический подход. Clin Pharmacol Ther. 1990 Октябрь; 48 (4): 390-8. [PubMed: 2225699]
27.
MILLER SE, NEILSON JM. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ВОЗНИКАЮЩЕГО ПОСЛЕ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ.Postgrad Med J. 1964, ноябрь; 40: 660-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2482796] [PubMed: 14230307]
28.
Бакли Л., Гуйатт Г., Финк Х.А., Кэннон М., Гроссман Дж., Хансен К.Э., Хамфри М.Б., Лейн Н.Э., Мэгри М., Миллер М., Моррисон Л. , Rao M, Robinson AB, Saha S, Wolver S, Bannuru RR, Vaysbrot E, Osani M, Turgunbaev M, Miller AS, McAlindon T. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по профилактике и лечению остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, 2017 г. Arthritis Rheumatol. 2017 август; 69 (8): 1521-1537.[PubMed: 28585373]
29.
Канис Дж. А., Йоханссон Х., Оден А., Макклоски Е. В.. Руководство по корректировке FRAX в соответствии с дозой глюкокортикоидов. Osteoporos Int. 2011 Март; 22 (3): 809-16. [PubMed: 21229233]
30.
Рихтер Б., Нейзес Г., Клар С. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях. Систематический обзор. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002 сентябрь; 31 (3): 751-78. [PubMed: 12227130]
31.
Pelletier G, Lacroix Y, Moghrabi A, Robaey P.Двойное слепое перекрестное исследование хлорпромазина и лоразепама в лечении поведенческих проблем при лечении детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих глюкокортикоиды. Med Pediatr Oncol. 2000 апр; 34 (4): 276-7. [PubMed: 10742070]
32.
Warris LT, van den Heuvel-Eibrink MM, Aarsen FK, Pluijm SM, Bierings MB, van den Bos C, Zwaan CM, Thygesen HH, Tissing WJ, Veening MA, Pieters R, ван ден Аккер ЭЛ. Гидрокортизон как средство лечения побочных эффектов, вызванных дексаметазоном, у педиатрических пациентов с острым лимфобластным лейкозом: результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования.J Clin Oncol. 2016 01 июля; 34 (19): 2287-93. [PubMed: 27161966]
33.
Pariury H, Willhoite J, Michlitsch J, Agrawal A. Добавки калия смягчают вызванные кортикостероидами нейропсихиатрические эффекты у педиатрических онкологических пациентов. Педиатр Гематол Онкол. 2019 Октябрь; 36 (7): 445-450. [PubMed: 31538841]
34.
Strehl C, Buttgereit F. [Долгосрочная терапия глюкокортикоидами: есть ли безопасная дозировка?]. Интернист (Берл). 2016 сентябрь; 57 (9): 934-9. [PubMed: 27351788]

Побочные эффекты кортикостероидов — StatPearls

Continuing Education Activity

Кортикостероиды — это гормональные медиаторы, вырабатываемые корой надпочечников, которые далее подразделяются на глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогенные гормоны.Они используются при множестве состояний, обычно называемых стероид-зависимыми расстройствами и дерматозами. Кортикостероиды представляют собой палку о двух концах: при правильной дозировке и в течение ограниченного времени можно ожидать значительного улучшения с низкой частотой побочных эффектов; однако неправильная доза и / или продолжительность и бессознательная отмена после длительного приема могут иметь катастрофические последствия. Кортикостероиды используются во всех медицинских областях. В этом упражнении рассматриваются обязательные свойства этой группы препаратов, их общие показания и противопоказания, способы применения, профиль нежелательных явлений, практические аспекты фармакокинетики различных молекул, основные принципы мониторинга, подход к максимальному увеличению пользы и минимизации побочных эффектов. и клинически значимые лекарственные взаимодействия, актуальные для всех специалистов, независимо от того, используются ли они изолированно или под руководством межпрофессиональной группы.

Цели:

  • Рассмотрите противовоспалительное, антипролиферативное и иммунодепрессивное действие кортикостероидов.

  • Обобщите мониторинг, необходимый для терапии кортикостероидами.

  • Опишите возможные побочные эффекты кортикостероидной терапии.

  • Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, нуждающимся в кортикостероидах.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Кортикостероиды — это гормональные медиаторы, вырабатываемые корой надпочечников, которые далее подразделяются на глюкокортикоиды (основной глюкокортикоид, вырабатываемый организмом — кортизол), минералокортикоиды (основной минералокортикоид, вырабатываемый в организме, — альдостерон) и андрогенные половые гормоны. Эндогенный кортизон был впервые выделен в 1935 году и синтезирован в 1944 году. В 1948 году доктор Филип С. Хенч опубликовал введение кортизона (в то время называемого соединением E) 29-летней женщине, которая была прикована к постели вследствие активного ревматоидного артрита.Пациент смог ходить после трех дней лечения. Этот случай был опубликован в 1949 году, а в 1950 году Филип С. Хенч, Эдвард К. Кендалл и Тадеуш Райхштейн были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологические эффекты »[1]

Глюкокортикоиды (ГК) представляют собой группу лекарств, структурно и фармакологически подобных эндогенному гормону кортизолу с различными функциями, такими как противовоспалительное, иммунодепрессивное, антипролиферативное и вазоконстриктивное действие.Их действия используются в медицине для лечения различных состояний, указанных ниже. Список показаний к глюкокортикоидам чрезвычайно длинный. Ниже мы сгруппировали и упомянули наиболее важные показания широкого спектра действия.

В качестве заместительной терапии

Системное симптоматическое лечение

Острый

  • Аллергические реакции и анафилактический шок (сосудосуживающие эффекты)

  • Астма (бронходилататорный эффект)

  • Противорвотное лечение, например, тошнота, вызванная химиотерапией)

  • Токсический отек легких

    60 аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, витилиго, увеит, ревматоидный артрит, СКВ и др.

  • Острое обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

  • Отек мозга: рекомендуется только при определенных состояниях, таких как повышенное внутричерепное давление из-за новообразования или инфекции центральной нервной системы (ЦНС); обычно избегают при травмах головного мозга средней и тяжелой степени

Долгосрочные

  • Хронические воспалительные заболевания (астма, хроническая обструктивная болезнь легких, воспалительные заболевания кишечника)

  • Ревматические заболевания (саркоидоз, синдром Шегрена, СКВ)

  • офтальмопатия Грейвса

  • Местное симптоматическое лечение , стероид-зависимые дерматозы (SRD), теносиновит и остеоартрит или ювенильный идиопатический артрит

Профилактическое

Минералокортикоиды в первую очередь участвуют в регуляции электролитного и водного баланса, модулируя транспорт ионов в эпителиальных клетках собирательных каналов почек.Применение минералокортикоидных препаратов ограничивается их заместительной терапией при остром надпочечниковом кризе и болезни Аддисона.

Из-за того, что кортикостероиды играют несколько ролей в организме человека, они находят широкое применение в медицинской практике для лечения различных заболеваний. В результате их побочные эффекты, в свою очередь, стали еще одной важной медицинской проблемой, требующей особого внимания.

Механизм действия

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов зависит от дозы, при этом иммуносупрессивные эффекты наблюдаются в основном при более высоких дозах.Фармакологические противовоспалительные и иммунодепрессивные эффекты глюкокортикоидов обширны и могут происходить через геномные или негеномные механизмы. Большинство эффектов глюкокортикоидов осуществляется через геномные механизмы, что требует времени, в то время как немедленные эффекты через негеномные механизмы могут возникать при высоких дозах глюкокортикоидов (например, пульс-терапии). Клинически невозможно разделить эти эффекты.

Геномные механизмы

Будучи небольшими липофильными веществами, глюкокортикоиды легко проходят через клеточную мембрану путем диффузии и попадают в цитоплазму клеток-мишеней, где большая часть их действия опосредуется связыванием с внутрицитоплазматическими рецепторами глюкокортикоидов.Рецепторы глюкокортикоидов имеют две изоформы, α и β. Глюкокортикоиды связываются только с α-изоформой. Устойчивость к глюкокортикоидам у некоторых пациентов частично объясняется более высокими уровнями β-изоформы у этих пациентов. [2] Связывание глюкокортикоида с рецептором глюкокортикоидов приводит к выделению белков теплового шока, которые в противном случае связаны с рецептором глюкокортикоидов, что приводит к образованию активированного комплекса глюкокортикоидный рецептор-глюкокортикоид, который легко перемещается в ядро.В ядре клеток-мишеней этот комплекс обратимо связывается с несколькими специфическими участками ДНК, что приводит к стимуляции (трансактивации) и подавлению (трансрепрессии) транскрипции большого разнообразия генов. Транспрессия факторов транскрипции, таких как ядерный фактор-κB [NF-κB], протеин-активатор-1 и регуляторный фактор интерферона-3, приводит к подавлению синтеза провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-2, IL-6. , IL-8, TNF, IFN-гамма, Cox-2, VEGF и простагландины. Трансактивация факторов транскрипции, включая элементы ответа на глюкокортикоиды (GRE), приводит к активации синтеза противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10, ингибитор NF-κB и липокортин-1.

Негеномные механизмы

Непосредственные эффекты высоких доз глюкокортикоидов опосредуются негеномными механизмами. В высоких дозах глюкокортикоиды связывают ассоциированные с мембраной глюкокортикоидные рецепторы на клетках-мишенях, таких как Т-лимфоциты, что приводит к нарушению передачи сигналов рецептора и иммунному ответу Т-лимфоцитов. Высокие дозы глюкокортикоидов также взаимодействуют с круговоротом кальция и натрия через клеточную мембрану, что приводит к быстрому уменьшению воспаления.

Изменяя выработку цитокинов через геномные и негеномные механизмы, глюкокортикоиды приводят к подавлению иммунной системы и уменьшению воспаления. Они нацелены на широкий спектр клеток, включая Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Примечательно, что глюкокортикоиды практически не влияют на функцию В-клеток и выработку иммуноглобулинов. Последующие эффекты глюкокортикоидов суммированы ниже:

  • Ингибирование адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и отграничение нейтрофилов от маргинального пула кровеносных сосудов, вызывающих нейтрофильный лейкоцитоз

  • Уменьшение количества лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, эозинофилы и базофилы (снижение миелопоэза и высвобождения из костного мозга, а также усиление апоптоза)

  • Снижение пролиферации фибробластов

  • Снижение экспрессии рецепторов MHC-класса II и Fc на макрофагах и моноцитах

    Снижение фагенозов и моноцитов

  • презентация макрофагами

  • Снижение продукции цитокинов макрофагами и лимфоцитами

  • Снижение пролиферации фибробластов.

  • Снижение образования производных арахидоновой кислоты путем стимулирования синтеза липокортина-A, который ингибирует фосфолипазу A2

  • Ингибирование металлопротеиназ коллагеназы и стромелизина, которые в остальном ответственны за деградацию хряща

Влияние на ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA)

Глюкокортикоиды оказывают негативное влияние на ось HPA. Они напрямую подавляют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH).Кроме того, подавляя высвобождение провоспалительных цитокинов, которые стимулируют секрецию АКТГ и СРБ, глюкокортикоиды дополнительно косвенно подавляют секрецию АКТГ и CRH при воспалительных заболеваниях. Хроническое подавление оси HPA глюкокортикоидами приводит к функциональной атрофии надпочечников (сохраняя минералокортикоиды, продуцирующие внешнюю кору надпочечников, которая функционально независима от АКТГ). Риск этой функциональной атрофии и недостаточности надпочечников сложно предсказать и варьируется от пациента к пациенту, но в значительной степени зависит от дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами.Функция надпочечников обычно восстанавливается при медленном снижении дозы глюкокортикоидов.

Эффекты минералкортикоидов

Глюкокортикоиды связываются с минералокортикоидными рецепторами (MR) и производят свой минералокортикоидный эффект (то есть повышают содержание натрия и снижают калий), но только при использовании в высоких дозах и в течение длительного периода.

Администрация

Доступны несколько препаратов глюкокортикоидов, каждый с различной эффективностью. Дексаметазон и бетаметазон обладают длительным действием, обладают наивысшей глюкокортикоидной эффективностью с биологическим периодом полураспада от 36 до 54 часов.Кортизон и кортизол обладают коротким действием, их биологический период полураспада составляет менее 12 часов, и они не часто используются. Преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и триамцинолон обладают промежуточным действием с биологическим периодом полувыведения от 18 до 36 часов. Глюкокортикоидные и минералокортикоидные эффекты каждого доступного препарата различаются: кортизол и кортизон обладают почти 1: 1 глюкокортикоидным и минералокортикоидным эффектами, тогда как все остальные почти не обладают минералокортикоидными эффектами. Для этих различных препаратов можно рассчитать эквивалентные дозы глюкокортикоидов.5 мг преднизона по своим глюкокортикоидным эффектам эквивалентны 5 мг преднизолона, 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамцинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,60 мг бетаметазона, 20 мг кортизола и 25 мг кортизона.

Внутривенное введение

Парентеральное внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов может быть оправдано в экстренных случаях, таких как септический шок, обострение ХОБЛ и тяжелая острая астма. Пульсовая терапия глюкокортикоидами (1000 мг метилпреднизолона внутривенно, разделенные на 3-4 дневные дозы) в течение нескольких дней изучалась при нескольких ревматологических состояниях.Этот подход рекомендуется только для угрожающих органам или угрожающих жизни ситуаций, включая волчаночный нефрит (класс III или IV), гигантоклеточный артериит с потерей зрения, ANCA-ассоциированный васкулит и т. Д. Американский колледж ревматологии также рекомендует использовать внутривенные глюкокортикоиды у пациентов. при острой подагре, у которых нет возможности принимать лекарства внутрь.

Устное введение

Пероральные препараты обычно полезны как при острых, так и при хронических показаниях. При обострениях основного хронического заболевания (например, астмы, ХОБЛ, подагры, псевдоподагры, ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки (СКВ) и т. Д.), кратковременный прием от умеренных до высоких доз пероральных кортикостероидов обычно эффективен при лечении обострения. Пакеты с постепенным снижением дозы, начиная с высоких доз и постепенно постепенно снижаясь в течение 7–9 дней, коммерчески доступны и также могут использоваться в этих ситуациях. Длительная пероральная терапия кортикостероидами может быть необходима при хронических заболеваниях, таких как ревматическая полимиалгия, СКВ, РА, васкулит, миозит, заболевания, связанные с IgG4, хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ), лимфома, лейкемия, рассеянный склероз, трансплантация органов и т. Д.Клиницисты должны приложить все усилия, чтобы использовать глюкокортикоиды в минимально возможных дозах и в течение как можно более коротких периодов времени в этих случаях. У пациентов с длительным приемом глюкокортикоидов следует попытаться медленное снижение дозы, чтобы предотвратить надпочечниковый криз.

Местная администрация

Введение глюкокортикоидов может осуществляться несколькими несистемными путями, включая внутрисуставные инъекции при воспалении суставов, ингаляционные при астме, местные при дерматологических проблемах, глазные капли при заболеваниях глаз и интраназальные при сезонном рините.Клиницисты обычно избегают внутримышечных (IM) глюкокортикоидов из-за риска местной атрофии мышц из-за эффекта депо, и единственными показаниями для внутримышечных глюкокортикоидов являются IM триамцинолона ацетонид при определенных воспалительных заболеваниях и внутримышечные инъекции бетаметазона беременной матери менее 37 недель. беременности, чтобы стимулировать созревание легких плода. При необходимости несистемный путь предпочтительнее системного пути введения, чтобы минимизировать системные побочные эффекты.

Побочные эффекты

Факторы, влияющие на побочные эффекты глюкокортикоидов

Учитывая разнообразие механизмов действия глюкокортикоидов, они могут вызывать широкий спектр побочных эффектов, от легких до тяжелых, некоторые из которых неизбежны. Из всех факторов, влияющих на побочные эффекты глюкокортикоидов, доза и продолжительность терапии являются наиболее важными независимыми и хорошо задокументированными факторами риска. Обычно именно при «сверхфизиологических» дозах кортикостероидов возникают множественные и особенно тяжелые побочные эффекты глюкокортикоидов, начиная от легкого подавления гипоталамо-гипофизарной оси до тяжелых, опасных для жизни инфекций.[3] Однако длительное использование низких и средних доз глюкокортикоидов также может привести к ряду серьезных побочных эффектов. [4] [5] Побочные эффекты кортикостероидов зависят как от дозы, так и от времени. [6] Некоторые побочные эффекты имеют линейную зависимость от дозы, где частота увеличивается с увеличением дозы (экхимоз, кушингоидные особенности, пергаментоподобная кожа, отек ног и нарушение сна). Другие побочные эффекты могут следовать пороговой дозе-ответной схеме с повышенной частотой событий, превышающей определенное пороговое значение (увеличение веса и носовое кровотечение при дозе преднизона более 5 мг в день, глаукома, депрессия, гипертензия при дозе преднизона более 7).5 мг в сутки и т. Д.).

Некоторые другие факторы могут влиять на побочные эффекты глюкокортикоидов. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет), одновременный прием других иммунодепрессантов, тяжесть и характер основного заболевания, а также плохой статус питания — все это может влиять на возникновение и величину побочных эффектов.

Побочные эффекты со стороны скелетно-мышечной системы

Остеопороз, индуцированный глюкокортикоидами — одно из хорошо известных и разрушительных побочных эффектов длительного приема глюкокортикоидов.У 40% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, наблюдается потеря костной массы, приводящая к переломам [7]. Некоторые механизмы играют роль, включая активацию остеокластов за счет активации RANK-лиганда, а также снижение функции и количества остеобластов и остеоцитов. Первоначально поражается губчатая кость, при более длительном применении наблюдается потеря кортикальной кости. Потеря губчатой ​​кости может произойти в течение первых 6–12 месяцев терапии.

Миопатия, индуцированная стероидами, , которая представляет собой обратимую безболезненную миопатию и является прямым результатом разрушения мышц, может возникать как в верхних, так и в нижних конечностях, обычно при длительном применении высоких доз глюкокортикоидов.Мышечные ферменты (СК и альдолаза) обычно в норме, а результаты электромиографии неспецифичны. Биопсия мышц выявляет атрофию волокон типа II без воспаления. Отмена глюкокортикоидов и выполнение упражнений обычно приводит к разрешению миопатии. «Миопатия в критических состояниях» может также развиться у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), которым требуются большие дозы внутривенных глюкокортикоидов и нейромышечных блокаторов. Он обычно проявляется тяжелой диффузной проксимальной и дистальной слабостью, которая развивается в течение нескольких дней.Хотя это обычно обратимо, миопатия при критических состояниях может привести к длительной госпитализации в ОИТ, увеличению продолжительности пребывания в больнице, тяжелой некротической миопатии и повышению смертности.

Остеонекроз особенно заметен при длительном приеме преднизона более 20 мг в день. Пациенты с СКВ и дети относятся к группе повышенного риска. Чаще всего поражаются бедра и колени, реже — плечи и лодыжки. Боль — это начальный признак, который со временем может стать сильным и изнуряющим.Магнитно-резонансная томография — самый чувствительный тест, особенно для раннего обнаружения. Обычная рентгенограмма может быть изначально отрицательной, но может быть полезной для последующего наблюдения. Первоначально лечение заключается в снижении веса и иммобилизации, но в тяжелых случаях может потребоваться операция и / или замена сустава.

Побочные эффекты со стороны метаболизма и эндокринной системы

Системные глюкокортикоиды вызывают дозозависимое повышение уровня глюкозы натощак и более значительное повышение постпрандиальных значений у пациентов без ранее существовавшего сахарного диабета, но развитие диабета de novo у пациентов с изначально нормальной толерантностью к глюкозе встречается редко.Факторы риска впервые возникшей гипергликемии во время терапии глюкокортикоидами, по-видимому, такие же, как и для других пациентов. Однако пациенты с сахарным диабетом или непереносимостью глюкозы демонстрируют более высокий уровень глюкозы в крови при приеме глюкокортикоидов, что затрудняет контроль гликемии. [8]

Развитие кушингоидных особенностей (перераспределение жировых отложений при туловищном ожирении, буйволиный горб и лунная морда) и увеличение веса зависят от дозы и продолжительности и могут развиваться рано.Частота кушингоидных признаков линейно увеличивалась с дозированием. Глюкокортикоидная терапия — наиболее частая причина синдрома Кушинга. Клиническая картина в педиатрической популяции аналогична таковой у взрослых и включает туловищное ожирение, изменения кожи и гипертонию. У детей также наблюдается замедление роста.

Введение глюкокортикоидов может подавлять ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), снижая уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса, адренокортикотропного гормона (ACTH) из передней доли гипофиза и эндогенного кортизола.Длительное подавление АКТГ вызывает атрофию надпочечников, а резкое прекращение или быстрая отмена глюкокортикоидов у таких пациентов может вызвать симптомы надпочечниковой недостаточности. Клинические проявления супрессии надпочечников различны. Многие признаки и симптомы неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за симптомы интеркуррентного заболевания или основного состояния, которое лечится (слабость / утомляемость, недомогание, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, обычно утром, лихорадка. , анорексия / потеря веса, миалгия, артралгия, психиатрические симптомы, плохой рост и прибавка в весе у детей).Подавление надпочечников является наиболее частой причиной надпочечниковой недостаточности у детей и связано с более высокой смертностью в педиатрической популяции. У взрослых симптомы подавления надпочечников неспецифичны; следовательно, состояние может оставаться нераспознанным до тех пор, пока не подвергнется воздействию физиологического стресса (болезнь, операция или травма), что приведет к кризу надпочечников. Дети с надпочечниковым кризом, вторичным по отношению к подавлению надпочечников, могут иметь гипотонию, шок, снижение сознания, летаргию, необъяснимую гипогликемию, судороги и даже смерть.

Нарушение роста у маленьких детей и задержка полового созревания обычно проявляются у детей, получающих глюкокортикоиды от хронических заболеваний, таких как нефротический синдром и астма. Эффект наиболее выражен при ежедневной терапии и менее заметен при приеме через день, а также может наблюдаться при приеме ингаляционных глюкокортикоидов. Хотя нарушение роста может быть независимым побочным эффектом кортикостероидной терапии, оно также может быть признаком подавления функции надпочечников.

Инфекции

Использование глюкокортикоидов в умеренных и высоких дозах создает значительный риск инфекций, включая обычные легкие инфекции, а также серьезные опасные для жизни инфекции.Существует линейное увеличение риска с дозой и продолжительностью терапии, особенно с распространенными бактериальными, вирусными и грибковыми патогенами. Одновременный прием других иммунодепрессантов и пожилой возраст дополнительно увеличивает риск инфекций. [9] [10] Доза преднизона менее 10 мг в день представляет минимальный риск инфицирования или его отсутствие. Пациенты, принимающие глюкокортикоиды, могут не проявлять общих признаков и симптомов инфекции так четко из-за ингибирования высвобождения цитокинов и связанного с этим снижения воспалительных и лихорадочных реакций, что приводит к неспособности раннего распознавания инфекции.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты

Минералокортикоидные эффекты, особенно наблюдаемые при использовании кортизола и кортизона, могут привести к задержке жидкости, отекам, увеличению веса, гипертонии и аритмиям за счет увеличения почечной экскреции калия, кальция и фосфата. Гипертония обычно возникает только при приеме более высоких доз. [11] Длительное использование средне-высоких доз глюкокортикоидов имеет последствия для преждевременного атеросклероза в зависимости от дозы. [12]

Дерматологические побочные эффекты

Некоторые кожные побочные эффекты могут возникать даже при использовании низких доз глюкокортикоидов, хотя риск увеличивается линейно с увеличением дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами.Хотя кожные побочные эффекты кажутся врачами клинически значимыми, они обычно больше всего беспокоят пациентов [13]. Эти побочные эффекты включают экхимоз, истончение и атрофию кожи, угри, легкий гирсутизм, лицевую эритему, полосу, нарушение заживления ран, истончение волос и периоральный дерматит.

Побочные эффекты офтальмологии

Риск катаракты значительно высок у пациентов, принимающих преднизон более 10 мг в день в течение более одного года с линейной зависимостью от дозы.Однако сообщалось о повышенном риске катаракты даже при применении низких доз глюкокортикоидов [14]. Катаракта обычно двусторонняя и медленно прогрессирует. [15] Повышенное внутриглазное давление, особенно у пациентов с семейной историей открытоугольной глаукомы, наблюдается у пациентов, получающих внутриглазные глюкокортикоиды и высокие дозы системных глюкокортикоидов [16]. Глаукома часто безболезненна и может привести к потере поля зрения, купированию диска зрительного нерва и атрофии зрительного нерва. После прекращения системной терапии повышение внутриглазного давления обычно проходит в течение нескольких недель, но повреждение зрительного нерва часто остается необратимым.Редким побочным эффектом системного или даже местного применения глюкокортикоидов является центральная серозная хориоретинопатия; это приводит к образованию субретинальной жидкости в макулярной области, что приводит к отделению сетчатки от ее нижележащих фоторецепторов. Это состояние проявляется нечеткостью центрального зрения и снижением остроты зрения. [17] [18]

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Глюкокортикоиды увеличивают риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как гастрит, образование язвы желудка и кровотечение из желудочно-кишечного тракта.[19] Использование НПВП и глюкокортикоидов связано с 4-кратным повышением риска побочных эффектов со стороны ЖКТ по ​​сравнению с применением одного из этих препаратов. Другие осложнения, связанные с применением глюкокортикоидов, включают панкреатит, перфорацию внутренних органов и стеатоз печени (жировая дистрофия печени), которые редко могут приводить к системной жировой эмболии или циррозу.

Нейропсихиатрические побочные эффекты

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, часто испытывают улучшение самочувствия в течение нескольких дней после начала приема лекарств; Также может возникнуть легкая эйфория или беспокойство.Гипоманиакальные реакции и активированные состояния чаще встречаются на ранних этапах терапии, чем депрессия, но распространенность депрессии выше у пациентов, получающих более длительную терапию. Психоз может возникать, но почти исключительно при дозах преднизона более 20 мг в день, принимаемых в течение длительного периода. Сообщается о нарушениях сна, особенно при приеме раздельных доз, которые могут нарушать нормальный режим суточной выработки кортизола. Акатизия (двигательное возбуждение) — частый побочный эффект глюкокортикоидов.Риск развития данного психоневрологического расстройства после терапии глюкокортикоидами может увеличиваться у пациентов с историей этого состояния. Редкие случаи псевдоопухоли головного мозга также связаны с применением глюкокортикоидов [20].

Существует конкретная документация о нейропсихиатрических побочных эффектах терапии глюкокортикоидами у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получающих дексаметазон или преднизон для индукции и поддержания лечения. [21] Риск выше у детей дошкольного возраста, и симптомы обычно проявляются в течение первой недели терапии глюкокортикоидами.[22] [23] Острое нервно-психическое нарушение, вызванное глюкокортикоидами, может проявляться широким спектром поведенческих симптомов, включая эйфорию, агрессию, бессонницу, колебания настроения, депрессию, маниакальное поведение и даже откровенный психоз. [24] Хотя эти психические расстройства, как правило, проходят со временем после прекращения терапии глюкокортикоидами, у небольшой части пациентов могут наблюдаться стойкие симптомы даже после прекращения приема препарата [25].

Противопоказания

Общие противопоказания включают гиперчувствительность.

Системный

  • Системные грибковые инфекции

  • Интратекальное введение

  • Церебральная малярия

  • Сопутствующая вакцинация живым или живым аттенуированным вирусом (при использовании глюкокортикоидов в иммунодепрессивных дозах)

  • пурпурная терапия
  • Применение у недоношенных детей (составы, содержащие бензиловый спирт)

Актуальные

  • Дерматология: бактериальная, вирусная или грибковая инфекция полости рта или горла (триамцинолон)

  • Офтальмология: острые нелеченые гнойные глазные инфекции, грибковые или микобактериальные глазные инфекции, вирусный конъюнктивит или кератит

вводить живые вирусные вакцины пациентам, которые принимают:

  • Преднизон или его

  • s эквивалент в дозах менее 20 мг в день в течение 14 дней или менее

  • Глюкокортикоиды, используемые для долгосрочной физиологической замены

  • Глюкокортикоиды, вводимые местно, в виде аэрозоля, внутрисуставной или бурсальной инъекции при отсутствии клинических или лабораторных доказательств иммуносупрессии

Мониторинг

Базовая оценка и мониторинг

Ранее существовавшие состояния, которые необходимо оценивать и лечить перед началом приема глюкокортикоидов, включают:

  • Сахарный диабет

  • Плохо контролируемая гипертензия

  • Сердечная недостаточность и периферические отеки

  • 02 Катаракта или глаукома

    язвенная болезнь

  • Наличие инфекции

  • Низкая плотность костной ткани или остеопороз

  • Психиатрическое заболевание

Перед тем, как начать длительную системную терапию глюкокортикоидами, врач должен провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки факторы риска или ранее существовавшие состояния, которые потенциально могут быть усугублены терапией глюкокортикоидами, как указано выше.[26]

Базовые показатели массы тела, роста, артериального давления, МПК (минеральной плотности костной ткани) с помощью DEXA-сканирования и офтальмологического обследования должны быть получены вместе с лабораторными исследованиями, которые включают полный анализ крови (CBC), значения глюкозы в крови ( Уровень сахара в крови натощак, 2-часовой OGTT, Hb1Ac) и липидный профиль (LDL-C, HDL-C, TC, non-HDL-C, TG) . У детей врач должен также проверить состояние питания и полового созревания. [27]

Последующий мониторинг

Оценка состояния костей

Американский колледж ревматологии опубликовал специальные рекомендации по решению этой проблемы, чтобы помочь предотвратить и лечить GiOp.[28]

  • Всем взрослым, получающим преднизон 2,5 мг или более в день в течение более трех месяцев, следует рекомендовать оптимизировать потребление кальция и витамина D, а также посоветовать бросить курить, придерживаться сбалансированной диеты и поддерживать нормальный вес. — упражнения на выносливость и ограничение употребления алкоголя до 1–2 спиртных напитков в день.

  • Клиническая переоценка риска перелома должна выполняться на исходном уровне и каждые 12 месяцев у пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды.

  • Измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) с помощью DEXA-сканирования в идеале должно выполняться до или в течение шести месяцев после начала терапии глюкокортикоидами у всех взрослых в возрасте 40 лет и старше, а также у взрослых младше 40 лет, если есть наличие в анамнезе остеопоротических переломов или других факторов риска остеопороза.

  • У взрослых в возрасте 40 лет и старше необходима 10-летняя оценка риска перелома с использованием инструмента FRAX (диагностический инструмент, который учитывает клинические факторы и минеральную плотность костной ткани шейки бедра).[29]
  • На основании приведенных выше данных, помимо дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами, пациенты делятся на три категории риска переломов: низкий риск, средний риск и высокий риск. Их категория риска разрушения будет определять дальнейшее управление.

  • Бисфосфонаты, терипаратид или деносумаб рекомендуются пациентам в возрасте до 40 лет, но из категории умеренного или высокого риска переломов.

  • Бисфосфонаты, терипаратид, деносумаб или ралоксифен рекомендуются пациентам в возрасте 40 лет и старше из категории умеренного или высокого риска переломов.

  • Пероральные бисфосфонаты предпочтительны для всех этих пациентов.

  • Боковой рентген позвоночника следует рассматривать у взрослых в возрасте 65 лет и старше для оценки переломов позвоночника.

  • Рассмотрите возможность направления к эндокринологу / ревматологу, если риск перелома высок и / или МПК снижается.

Оценка функции гипоталамуса: гипофизарно-надпочечниковая (HPA)

Ось HPA должна подвергаться оценке, если пациент получал системные кортикостероиды более двух недель подряд или более трех совокупных недель за последние шесть месяцев или если у пациента сохраняются симптомы подавления функции надпочечников.Скрининг заключается в измерении кортизола в слюне ранним утром после снижения дозы кортизола. Если утренний кортизол в норме, но у пациента наблюдаются симптомы подавления функции надпочечников, выполните тест на стимуляцию АКТГ низкой дозой, чтобы подтвердить диагноз. Рассмотрите возможность направления к эндокринологу для подтверждения диагноза.

Оценка роста (дети и подростки)

Рост у детей и подростков, получающих хроническую глюкокортикоидную терапию, должен контролироваться каждые шесть месяцев и наноситься на кривую роста.

Оценка дислипидемии и сердечно-сосудистого риска (взрослые)

Липидный профиль следует контролировать через месяц после начала приема глюкокортикоидов, а затем каждые 6–12 месяцев. Контроль гликемии требует оценки посредством скрининга на классические симптомы при каждом посещении: полиурия, полидипсия, потеря веса. Контролируйте параметры глюкозы в течение как минимум 48 часов после начала приема глюкокортикоидов, затем каждые 3-6 месяцев в течение первого года и ежегодно после этого. У детей ежегодный пероральный тест на толерантность к глюкозе заслуживает рассмотрения, если ребенок страдает ожирением или имеет факторы риска развития диабета.

Оценка офтальмологических осложнений

Следует рассмотреть возможность ежегодного офтальмологического обследования, особенно для пациентов с симптомами катаракты, и раннее направление для оценки внутриглазного давления должно происходить, если в личном или семейном анамнезе имеется открытоугольная глаукома, сахарный диабет или миопия высокой степени.

Профилактика побочных эффектов

Хотя некоторые побочные эффекты глюкокортикоидов неизбежны, некоторые из них можно предотвратить с помощью:

  • Использование самой низкой дозы глюкокортикоидов в течение кратчайшего периода, необходимого для достижения целей лечения

  • Ведение ранее существовавших коморбидных состояний

  • Мониторинг пациентов, проходящих лечение, на предмет побочных эффектов

Пациенты, которым также требуется сопутствующее лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антикоагулянтами, должны получать терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).Нет единого мнения о лечении пациентов, принимающих только глюкокортикоиды, ИПП без НПВП и других факторов риска пептических осложнений.

Пациенты, которым требуется длительный курс глюкокортикоидов, особенно в высоких дозах, должны пройти соответствующие прививки до начала терапии. Профилактика условно-патогенных инфекций, вызванных пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii (PCP), также рекомендуется пациентам, получающим преднизон в дозе 20 мг или более в течение более двух недель.Профилактику можно прекратить, как только доза преднизона станет ниже 20 мг суточной дозы. Также следует оценивать симптомы серьезных инфекций и / или подверженность им, поскольку кортикостероиды относительно противопоказаны пациентам с нелеченными системными инфекциями. Сопутствующий прием других лекарств также заслуживает внимания перед началом терапии, поскольку между глюкокортикоидами и несколькими классами лекарств существует значительное лекарственное взаимодействие.

Прекращение терапии глюкокортикоидами

Резкое прекращение хронической терапии глюкокортикоидами может быть опасным, поскольку существует риск подавления оси HPA.Прекращение терапии глюкокортикоидами необходимо постепенно снижать. Как правило, у пациентов, получающих острую терапию кортикостероидами в течение менее 14–21 дня, не развивается подавление оси HPA, и лечение может быть прекращено без необходимости какого-либо режима постепенного снижения. Если терапия продолжается более трех недель, необходимо ее постепенное снижение (например, более двух месяцев), но общепринятой оптимальной схемы не существует [30].

Токсичность

Острый психоз может развиться у пациентов, получающих высокие дозы глюкокортикоидов.Немедленное прекращение приема препарата при появлении симптомов — это первый шаг. Хотя многие лекарства, включая антипсихотики, антидепрессанты, бензодиазепины и гидрокортизон, были опробованы с переменным успехом, в настоящее время нет единого мнения об идеальном терапевтическом средстве, которое остановит и обратит вызванные кортикостероидами нейропсихиатрические побочные эффекты у взрослых и детей. Их специфические побочные эффекты дополнительно ограничивают использование упомянутых выше лекарств. [24] [25] Результаты ограниченных интервенционных исследований показали уменьшение вызванных кортикостероидами нейропсихиатрических симптомов при применении хлорпромазина и лоразепама, хотя и за счет сонливости, ортостатической гипотензии и парадоксального возбуждения.[31]

Было показано, что физиологические дозы гидрокортизона улучшают легкие и умеренные психосоциальные расстройства и бессонницу, испытываемые детьми, у которых развились серьезные поведенческие проблемы при применении режима лечения на основе дексаметазона для лечения ОЛЛ. [32] Недавно сообщалось, что пероральный прием хлорида калия (KCl) в средней дозе 0,5 мг-экв / кг / день в два приема в день был умеренно эффективным в снижении психических расстройств, вызванных кортикостероидами, у большинства детей с ОЛЛ.При пероральном приеме KCl побочных эффектов не было обнаружено. [33]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Глюкокортикоиды широко используются для лечения многих острых и хронических воспалительных заболеваний. Побочные эффекты глюкокортикоидов обширны и могут затрагивать многие системы органов. В то время как кратковременное использование кортикостероидов связано с легкими побочными эффектами, длительное использование может привести к нескольким серьезным побочным эффектам, некоторые из которых необратимы. Вот почему необходим межпрофессиональный командный подход к терапии кортикостероидами и последующий мониторинг.Клиницисты должны учитывать побочные эффекты и сопутствующие заболевания пациентов перед назначением глюкокортикоидов и разумно применять глюкокортикоиды. Клиницист должен использовать минимально возможную дозу как можно короче. Обучение пациентов жизненно важно для раннего распознавания побочных эффектов. Дети особенно уязвимы к побочным эффектам кортикостероидов, и родители должны понимать преимущества и побочные эффекты глюкокортикоидов. Фармацевты должны предупреждать врачей о возможных лекарственных взаимодействиях, проверять дозировку и продолжительность, а также отвечать на вопросы пациентов.Бригада медсестер может сыграть решающую роль в общении с пациентом, раннем обнаружении побочных эффектов и регулярном мониторинге.

Тесное общение с другими медицинскими работниками необходимо, чтобы гарантировать, что пациент не останется без наблюдения. [34] Такой вид методологии межпрофессиональной группы кортикостероидной терапии даст улучшенные результаты для пациентов, одновременно смягчая многочисленные и потенциально серьезные побочные эффекты такой терапии, особенно когда эти агенты используются в течение длительного времени.[Уровень 5]

Ссылки

1.
HENCH PS, KENDALL EC. Влияние гормона коры надпочечников (17-гидрокси-11-дегидрокортикостерон; соединение E) и адренокортикотропного гормона гипофиза на ревматоидный артрит. Сотрудники Proc знакомятся с Мэйо Клин. 1949 г., 13 апреля; 24 (8): 181-97. [PubMed: 18118071]
2.
Chikanza IC. Механизмы устойчивости к кортикостероидам при ревматоидном артрите: предполагаемая роль бета-изоформы рецептора кортикостероидов. Ann N Y Acad Sci.2002 июнь; 966: 39-48. [PubMed: 12114257]
3.
Schäcke H, Döcke WD, Asadullah K. Механизмы, участвующие в побочных эффектах глюкокортикоидов. Pharmacol Ther. 2002 Октябрь; 96 (1): 23-43. [PubMed: 12441176]
4.
Saag KG, Koehnke R, Caldwell JR, Brasington R, Burmeister LF, Zimmerman B, Kohler JA, Furst DE. Длительная терапия низкими дозами кортикостероидов при ревматоидном артрите: анализ серьезных побочных эффектов. Am J Med. 1994 Февраль; 96 (2): 115-23. [PubMed: 8109596]
5.
Да Силва Дж. А., Якобс Дж. В., Кирван Дж. Р., Бурс М., Сааг КГ, Инес Л. Б., де Конинг Е. Дж., Буттгерайт Ф, Кутоло М., Капелл Х., Рау Р., Бийлсма Дж. У. Безопасность лечения низкими дозами глюкокортикоидов при ревматоидном артрите: опубликованные доказательства и данные проспективных исследований. Ann Rheum Dis. 2006 Март; 65 (3): 285-93. [Бесплатная статья PMC: PMC1798053] [PubMed: 16107513]
6.
Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F. Дозозависимые паттерны глюкокортикоидов -индуцированные побочные эффекты.Ann Rheum Dis. 2009 июль; 68 (7): 1119-24. [PubMed: 18684744]
7.
Dykman TR, Gluck OS, Murphy WA, Hahn TJ, Hahn BH. Оценка факторов, связанных с остеопенией, вызванной глюкокортикоидами, у пациентов с ревматическими заболеваниями. Rheum артрита. 1985 Апрель; 28 (4): 361-8. [PubMed: 3872664]
8.
Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, van der Zijl NJ, den Uyl D, Lems WF, Lafeber FP, Jacobs JW, Welsing PM, Diamant M, Bijlsma JW. Толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину и функция β-клеток у пациентов с ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды в низких и средних дозах или без них.Ann Rheum Dis. 2011 ноябрь; 70 (11): 1887-94. [PubMed: 21

0]

9.
Curtis JR, Patkar N, Xie A, Martin C, Allison JJ, Saag M, Shatin D, Saag KG. Риск серьезных бактериальных инфекций среди пациентов с ревматоидным артритом, подвергшихся воздействию антагонистов фактора некроза опухоли альфа. Rheum артрита. 2007 Апрель; 56 (4): 1125-33. [PubMed: 17393394]
10.
Widdifield J, Bernatsky S, Paterson JM, Gunraj N, Thorne JC, Pope J, Cividino A, Bombardier C. Серьезные инфекции в популяционной когорте из 86 039 пожилых людей с ревматоидным артритом.Arthritis Care Res (Хобокен). 2013 Март; 65 (3): 353-61. [PubMed: 22833532]
11.
Panoulas VF, Douglas KM, Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Nightingale P, Kita MD, Elisaf MS, Kitas GD. Длительное воздействие средних доз глюкокортикоидов ассоциируется с артериальной гипертензией у пациентов с ревматоидным артритом. Ревматология (Оксфорд). 2008 Янв; 47 (1): 72-5. [PubMed: 18077493]
12.
Whitworth JA. Механизмы гипертонии, вызванной глюкокортикоидами. Kidney Int.1987 Май; 31 (5): 1213-24. [PubMed: 3298796]
13.
van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T., Blom-Bakkers MA, Buttgereit F, Caeyers N, Choy EH, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Holland М., Кирван Дж. Р., Ровенски Дж., Сааг К. Г., Северинс Дж., Уэббер С., Вестховенс Р., Бийлсма Дж. У. Взгляд пациентов и ревматологов на глюкокортикоиды: упражнение для улучшения выполнения рекомендаций Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по ведению системной глюкокортикоидной терапии при ревматических заболеваниях.Ann Rheum Dis. 2010 июн; 69 (6): 1015-21. [PubMed: 19762359]
14.
Тиле К., Буттгерайт Ф., Хушер Д., Цинк А., Немецкие совместные центры артрита. Текущее использование глюкокортикоидов у пациентов с ревматоидным артритом в Германии. Rheum артрита. 2005 октября 15; 53 (5): 740-7. [PubMed: 16208641]
15.
Skalka HW, Prchal JT. Влияние кортикостероидов на образование катаракты. Arch Ophthalmol. 1980 Октябрь; 98 (10): 1773-7. [PubMed: 7425901]
16.
Tripathi RC, Parapuram SK, Tripathi BJ, Zhong Y, Chalam KV.Кортикостероиды и риск глаукомы. Наркотики старения. 1999 декабрь; 15 (6): 439-50. [PubMed: 10641955]
17.
Long WF. Случай повышенного внутриглазного давления, связанный с системной стероидной терапией. Am J Optom Physiol Opt. 1977 Апрель; 54 (4): 248-52. [PubMed: 143890]
18.
Akingbehin AO. Глазная гипертензия, вызванная кортикостероидами. I. Распространенность закрытоугольной глаукомы. Br J Ophthalmol. 1982 Август; 66 (8): 536-40. [Бесплатная статья PMC: PMC1039844] [PubMed: 7104271]
19.
Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин МР. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1 мая 1991 г .; 114 (9): 735-40. [PubMed: 2012355]
20.
Brown ES, Chandler PA. Настроение и когнитивные изменения во время терапии системными кортикостероидами. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2001 Февраль; 3 (1): 17-21. [Бесплатная статья PMC: PMC181154] [PubMed: 15014624]
21.
МакГрат П., Роусон-Хафф Н. Кортикостероиды во время продолжающейся терапии острого лимфобластного лейкоза: психосоциальное воздействие.Выпуски Compr Pediatr Nurs. 2010; 33 (1): 5-19. [PubMed: 20121577]
22.
Мракотски С.М., Сильверман Л. Нейроповеденческие побочные эффекты кортикостероидов во время активного лечения острого лимфобластного лейкоза у детей зависят от возраста: отчет от Dana-Farber Cancer Institute Протокол ВСЕ Консорциума 00-01. Педиатр Рак крови. 2011 сентябрь; 57 (3): 492-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3354622] [PubMed: 21560226]
23.
Tavassoli N, Montastruc-Fournier J, Montastruc JL., Французская ассоциация региональных центров фармаконадзора. Психиатрические побочные реакции на глюкокортикоиды у детей и подростков: намного выше риск при повышенных дозах. Br J Clin Pharmacol. Октябрь 2008 г .; 66 (4): 566-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2561106] [PubMed: 18537961]
24.
Drozdowicz LB, Bostwick JM. Психиатрические побочные эффекты от использования педиатрических кортикостероидов. Mayo Clin Proc. 2014 июн; 89 (6): 817-34. [PubMed: 24943696]
25.
Стюарт Ф.А., Сигал Т.Ю., Киди С. Неблагоприятные психологические эффекты кортикостероидов у детей и подростков. Arch Dis Child. 2005 Май; 90 (5): 500-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1720409] [PubMed: 15851433]
26.
Hill MR, Szefler SJ, Ball BD, Bartoszek M, Brenner AM. Мониторинг глюкокортикоидной терапии: фармакокинетический подход. Clin Pharmacol Ther. 1990 Октябрь; 48 (4): 390-8. [PubMed: 2225699]
27.
MILLER SE, NEILSON JM. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ВОЗНИКАЮЩЕГО ПОСЛЕ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ.Postgrad Med J. 1964, ноябрь; 40: 660-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2482796] [PubMed: 14230307]
28.
Бакли Л., Гуйатт Г., Финк Х.А., Кэннон М., Гроссман Дж., Хансен К.Э., Хамфри М.Б., Лейн Н.Э., Мэгри М., Миллер М., Моррисон Л. , Rao M, Robinson AB, Saha S, Wolver S, Bannuru RR, Vaysbrot E, Osani M, Turgunbaev M, Miller AS, McAlindon T. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по профилактике и лечению остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, 2017 г. Arthritis Rheumatol. 2017 август; 69 (8): 1521-1537.[PubMed: 28585373]
29.
Канис Дж. А., Йоханссон Х., Оден А., Макклоски Е. В.. Руководство по корректировке FRAX в соответствии с дозой глюкокортикоидов. Osteoporos Int. 2011 Март; 22 (3): 809-16. [PubMed: 21229233]
30.
Рихтер Б., Нейзес Г., Клар С. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях. Систематический обзор. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002 сентябрь; 31 (3): 751-78. [PubMed: 12227130]
31.
Pelletier G, Lacroix Y, Moghrabi A, Robaey P.Двойное слепое перекрестное исследование хлорпромазина и лоразепама в лечении поведенческих проблем при лечении детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих глюкокортикоиды. Med Pediatr Oncol. 2000 апр; 34 (4): 276-7. [PubMed: 10742070]
32.
Warris LT, van den Heuvel-Eibrink MM, Aarsen FK, Pluijm SM, Bierings MB, van den Bos C, Zwaan CM, Thygesen HH, Tissing WJ, Veening MA, Pieters R, ван ден Аккер ЭЛ. Гидрокортизон как средство лечения побочных эффектов, вызванных дексаметазоном, у педиатрических пациентов с острым лимфобластным лейкозом: результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования.J Clin Oncol. 2016 01 июля; 34 (19): 2287-93. [PubMed: 27161966]
33.
Pariury H, Willhoite J, Michlitsch J, Agrawal A. Добавки калия смягчают вызванные кортикостероидами нейропсихиатрические эффекты у педиатрических онкологических пациентов. Педиатр Гематол Онкол. 2019 Октябрь; 36 (7): 445-450. [PubMed: 31538841]
34.
Strehl C, Buttgereit F. [Долгосрочная терапия глюкокортикоидами: есть ли безопасная дозировка?]. Интернист (Берл). 2016 сентябрь; 57 (9): 934-9. [PubMed: 27351788]

Побочные эффекты кортикостероидов — StatPearls

Continuing Education Activity

Кортикостероиды — это гормональные медиаторы, вырабатываемые корой надпочечников, которые далее подразделяются на глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогенные гормоны.Они используются при множестве состояний, обычно называемых стероид-зависимыми расстройствами и дерматозами. Кортикостероиды представляют собой палку о двух концах: при правильной дозировке и в течение ограниченного времени можно ожидать значительного улучшения с низкой частотой побочных эффектов; однако неправильная доза и / или продолжительность и бессознательная отмена после длительного приема могут иметь катастрофические последствия. Кортикостероиды используются во всех медицинских областях. В этом упражнении рассматриваются обязательные свойства этой группы препаратов, их общие показания и противопоказания, способы применения, профиль нежелательных явлений, практические аспекты фармакокинетики различных молекул, основные принципы мониторинга, подход к максимальному увеличению пользы и минимизации побочных эффектов. и клинически значимые лекарственные взаимодействия, актуальные для всех специалистов, независимо от того, используются ли они изолированно или под руководством межпрофессиональной группы.

Цели:

  • Рассмотрите противовоспалительное, антипролиферативное и иммунодепрессивное действие кортикостероидов.

  • Обобщите мониторинг, необходимый для терапии кортикостероидами.

  • Опишите возможные побочные эффекты кортикостероидной терапии.

  • Объясните важность улучшения координации ухода между межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам, нуждающимся в кортикостероидах.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Показания

Кортикостероиды — это гормональные медиаторы, вырабатываемые корой надпочечников, которые далее подразделяются на глюкокортикоиды (основной глюкокортикоид, вырабатываемый организмом — кортизол), минералокортикоиды (основной минералокортикоид, вырабатываемый в организме, — альдостерон) и андрогенные половые гормоны. Эндогенный кортизон был впервые выделен в 1935 году и синтезирован в 1944 году. В 1948 году доктор Филип С. Хенч опубликовал введение кортизона (в то время называемого соединением E) 29-летней женщине, которая была прикована к постели вследствие активного ревматоидного артрита.Пациент смог ходить после трех дней лечения. Этот случай был опубликован в 1949 году, а в 1950 году Филип С. Хенч, Эдвард К. Кендалл и Тадеуш Райхштейн были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологические эффекты »[1]

Глюкокортикоиды (ГК) представляют собой группу лекарств, структурно и фармакологически подобных эндогенному гормону кортизолу с различными функциями, такими как противовоспалительное, иммунодепрессивное, антипролиферативное и вазоконстриктивное действие.Их действия используются в медицине для лечения различных состояний, указанных ниже. Список показаний к глюкокортикоидам чрезвычайно длинный. Ниже мы сгруппировали и упомянули наиболее важные показания широкого спектра действия.

В качестве заместительной терапии

Системное симптоматическое лечение

Острый

  • Аллергические реакции и анафилактический шок (сосудосуживающие эффекты)

  • Астма (бронходилататорный эффект)

  • Противорвотное лечение, например, тошнота, вызванная химиотерапией)

  • Токсический отек легких

    60 аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, витилиго, увеит, ревматоидный артрит, СКВ и др.

  • Острое обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

  • Отек мозга: рекомендуется только при определенных состояниях, таких как повышенное внутричерепное давление из-за новообразования или инфекции центральной нервной системы (ЦНС); обычно избегают при травмах головного мозга средней и тяжелой степени

Долгосрочные

  • Хронические воспалительные заболевания (астма, хроническая обструктивная болезнь легких, воспалительные заболевания кишечника)

  • Ревматические заболевания (саркоидоз, синдром Шегрена, СКВ)

  • офтальмопатия Грейвса

  • Местное симптоматическое лечение , стероид-зависимые дерматозы (SRD), теносиновит и остеоартрит или ювенильный идиопатический артрит

Профилактическое

Минералокортикоиды в первую очередь участвуют в регуляции электролитного и водного баланса, модулируя транспорт ионов в эпителиальных клетках собирательных каналов почек.Применение минералокортикоидных препаратов ограничивается их заместительной терапией при остром надпочечниковом кризе и болезни Аддисона.

Из-за того, что кортикостероиды играют несколько ролей в организме человека, они находят широкое применение в медицинской практике для лечения различных заболеваний. В результате их побочные эффекты, в свою очередь, стали еще одной важной медицинской проблемой, требующей особого внимания.

Механизм действия

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие

Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов зависит от дозы, при этом иммуносупрессивные эффекты наблюдаются в основном при более высоких дозах.Фармакологические противовоспалительные и иммунодепрессивные эффекты глюкокортикоидов обширны и могут происходить через геномные или негеномные механизмы. Большинство эффектов глюкокортикоидов осуществляется через геномные механизмы, что требует времени, в то время как немедленные эффекты через негеномные механизмы могут возникать при высоких дозах глюкокортикоидов (например, пульс-терапии). Клинически невозможно разделить эти эффекты.

Геномные механизмы

Будучи небольшими липофильными веществами, глюкокортикоиды легко проходят через клеточную мембрану путем диффузии и попадают в цитоплазму клеток-мишеней, где большая часть их действия опосредуется связыванием с внутрицитоплазматическими рецепторами глюкокортикоидов.Рецепторы глюкокортикоидов имеют две изоформы, α и β. Глюкокортикоиды связываются только с α-изоформой. Устойчивость к глюкокортикоидам у некоторых пациентов частично объясняется более высокими уровнями β-изоформы у этих пациентов. [2] Связывание глюкокортикоида с рецептором глюкокортикоидов приводит к выделению белков теплового шока, которые в противном случае связаны с рецептором глюкокортикоидов, что приводит к образованию активированного комплекса глюкокортикоидный рецептор-глюкокортикоид, который легко перемещается в ядро.В ядре клеток-мишеней этот комплекс обратимо связывается с несколькими специфическими участками ДНК, что приводит к стимуляции (трансактивации) и подавлению (трансрепрессии) транскрипции большого разнообразия генов. Транспрессия факторов транскрипции, таких как ядерный фактор-κB [NF-κB], протеин-активатор-1 и регуляторный фактор интерферона-3, приводит к подавлению синтеза провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, IL-2, IL-6. , IL-8, TNF, IFN-гамма, Cox-2, VEGF и простагландины. Трансактивация факторов транскрипции, включая элементы ответа на глюкокортикоиды (GRE), приводит к активации синтеза противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10, ингибитор NF-κB и липокортин-1.

Негеномные механизмы

Непосредственные эффекты высоких доз глюкокортикоидов опосредуются негеномными механизмами. В высоких дозах глюкокортикоиды связывают ассоциированные с мембраной глюкокортикоидные рецепторы на клетках-мишенях, таких как Т-лимфоциты, что приводит к нарушению передачи сигналов рецептора и иммунному ответу Т-лимфоцитов. Высокие дозы глюкокортикоидов также взаимодействуют с круговоротом кальция и натрия через клеточную мембрану, что приводит к быстрому уменьшению воспаления.

Изменяя выработку цитокинов через геномные и негеномные механизмы, глюкокортикоиды приводят к подавлению иммунной системы и уменьшению воспаления. Они нацелены на широкий спектр клеток, включая Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты, нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Примечательно, что глюкокортикоиды практически не влияют на функцию В-клеток и выработку иммуноглобулинов. Последующие эффекты глюкокортикоидов суммированы ниже:

  • Ингибирование адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам и отграничение нейтрофилов от маргинального пула кровеносных сосудов, вызывающих нейтрофильный лейкоцитоз

  • Уменьшение количества лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, эозинофилы и базофилы (снижение миелопоэза и высвобождения из костного мозга, а также усиление апоптоза)

  • Снижение пролиферации фибробластов

  • Снижение экспрессии рецепторов MHC-класса II и Fc на макрофагах и моноцитах

    Снижение фагенозов и моноцитов

  • презентация макрофагами

  • Снижение продукции цитокинов макрофагами и лимфоцитами

  • Снижение пролиферации фибробластов.

  • Снижение образования производных арахидоновой кислоты путем стимулирования синтеза липокортина-A, который ингибирует фосфолипазу A2

  • Ингибирование металлопротеиназ коллагеназы и стромелизина, которые в остальном ответственны за деградацию хряща

Влияние на ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA)

Глюкокортикоиды оказывают негативное влияние на ось HPA. Они напрямую подавляют секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH).Кроме того, подавляя высвобождение провоспалительных цитокинов, которые стимулируют секрецию АКТГ и СРБ, глюкокортикоиды дополнительно косвенно подавляют секрецию АКТГ и CRH при воспалительных заболеваниях. Хроническое подавление оси HPA глюкокортикоидами приводит к функциональной атрофии надпочечников (сохраняя минералокортикоиды, продуцирующие внешнюю кору надпочечников, которая функционально независима от АКТГ). Риск этой функциональной атрофии и недостаточности надпочечников сложно предсказать и варьируется от пациента к пациенту, но в значительной степени зависит от дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами.Функция надпочечников обычно восстанавливается при медленном снижении дозы глюкокортикоидов.

Эффекты минералкортикоидов

Глюкокортикоиды связываются с минералокортикоидными рецепторами (MR) и производят свой минералокортикоидный эффект (то есть повышают содержание натрия и снижают калий), но только при использовании в высоких дозах и в течение длительного периода.

Администрация

Доступны несколько препаратов глюкокортикоидов, каждый с различной эффективностью. Дексаметазон и бетаметазон обладают длительным действием, обладают наивысшей глюкокортикоидной эффективностью с биологическим периодом полураспада от 36 до 54 часов.Кортизон и кортизол обладают коротким действием, их биологический период полураспада составляет менее 12 часов, и они не часто используются. Преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и триамцинолон обладают промежуточным действием с биологическим периодом полувыведения от 18 до 36 часов. Глюкокортикоидные и минералокортикоидные эффекты каждого доступного препарата различаются: кортизол и кортизон обладают почти 1: 1 глюкокортикоидным и минералокортикоидным эффектами, тогда как все остальные почти не обладают минералокортикоидными эффектами. Для этих различных препаратов можно рассчитать эквивалентные дозы глюкокортикоидов.5 мг преднизона по своим глюкокортикоидным эффектам эквивалентны 5 мг преднизолона, 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамцинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,60 мг бетаметазона, 20 мг кортизола и 25 мг кортизона.

Внутривенное введение

Парентеральное внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов может быть оправдано в экстренных случаях, таких как септический шок, обострение ХОБЛ и тяжелая острая астма. Пульсовая терапия глюкокортикоидами (1000 мг метилпреднизолона внутривенно, разделенные на 3-4 дневные дозы) в течение нескольких дней изучалась при нескольких ревматологических состояниях.Этот подход рекомендуется только для угрожающих органам или угрожающих жизни ситуаций, включая волчаночный нефрит (класс III или IV), гигантоклеточный артериит с потерей зрения, ANCA-ассоциированный васкулит и т. Д. Американский колледж ревматологии также рекомендует использовать внутривенные глюкокортикоиды у пациентов. при острой подагре, у которых нет возможности принимать лекарства внутрь.

Устное введение

Пероральные препараты обычно полезны как при острых, так и при хронических показаниях. При обострениях основного хронического заболевания (например, астмы, ХОБЛ, подагры, псевдоподагры, ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки (СКВ) и т. Д.), кратковременный прием от умеренных до высоких доз пероральных кортикостероидов обычно эффективен при лечении обострения. Пакеты с постепенным снижением дозы, начиная с высоких доз и постепенно постепенно снижаясь в течение 7–9 дней, коммерчески доступны и также могут использоваться в этих ситуациях. Длительная пероральная терапия кортикостероидами может быть необходима при хронических заболеваниях, таких как ревматическая полимиалгия, СКВ, РА, васкулит, миозит, заболевания, связанные с IgG4, хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ), лимфома, лейкемия, рассеянный склероз, трансплантация органов и т. Д.Клиницисты должны приложить все усилия, чтобы использовать глюкокортикоиды в минимально возможных дозах и в течение как можно более коротких периодов времени в этих случаях. У пациентов с длительным приемом глюкокортикоидов следует попытаться медленное снижение дозы, чтобы предотвратить надпочечниковый криз.

Местная администрация

Введение глюкокортикоидов может осуществляться несколькими несистемными путями, включая внутрисуставные инъекции при воспалении суставов, ингаляционные при астме, местные при дерматологических проблемах, глазные капли при заболеваниях глаз и интраназальные при сезонном рините.Клиницисты обычно избегают внутримышечных (IM) глюкокортикоидов из-за риска местной атрофии мышц из-за эффекта депо, и единственными показаниями для внутримышечных глюкокортикоидов являются IM триамцинолона ацетонид при определенных воспалительных заболеваниях и внутримышечные инъекции бетаметазона беременной матери менее 37 недель. беременности, чтобы стимулировать созревание легких плода. При необходимости несистемный путь предпочтительнее системного пути введения, чтобы минимизировать системные побочные эффекты.

Побочные эффекты

Факторы, влияющие на побочные эффекты глюкокортикоидов

Учитывая разнообразие механизмов действия глюкокортикоидов, они могут вызывать широкий спектр побочных эффектов, от легких до тяжелых, некоторые из которых неизбежны. Из всех факторов, влияющих на побочные эффекты глюкокортикоидов, доза и продолжительность терапии являются наиболее важными независимыми и хорошо задокументированными факторами риска. Обычно именно при «сверхфизиологических» дозах кортикостероидов возникают множественные и особенно тяжелые побочные эффекты глюкокортикоидов, начиная от легкого подавления гипоталамо-гипофизарной оси до тяжелых, опасных для жизни инфекций.[3] Однако длительное использование низких и средних доз глюкокортикоидов также может привести к ряду серьезных побочных эффектов. [4] [5] Побочные эффекты кортикостероидов зависят как от дозы, так и от времени. [6] Некоторые побочные эффекты имеют линейную зависимость от дозы, где частота увеличивается с увеличением дозы (экхимоз, кушингоидные особенности, пергаментоподобная кожа, отек ног и нарушение сна). Другие побочные эффекты могут следовать пороговой дозе-ответной схеме с повышенной частотой событий, превышающей определенное пороговое значение (увеличение веса и носовое кровотечение при дозе преднизона более 5 мг в день, глаукома, депрессия, гипертензия при дозе преднизона более 7).5 мг в сутки и т. Д.).

Некоторые другие факторы могут влиять на побочные эффекты глюкокортикоидов. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет), одновременный прием других иммунодепрессантов, тяжесть и характер основного заболевания, а также плохой статус питания — все это может влиять на возникновение и величину побочных эффектов.

Побочные эффекты со стороны скелетно-мышечной системы

Остеопороз, индуцированный глюкокортикоидами — одно из хорошо известных и разрушительных побочных эффектов длительного приема глюкокортикоидов.У 40% пациентов, длительно принимающих глюкокортикоиды, наблюдается потеря костной массы, приводящая к переломам [7]. Некоторые механизмы играют роль, включая активацию остеокластов за счет активации RANK-лиганда, а также снижение функции и количества остеобластов и остеоцитов. Первоначально поражается губчатая кость, при более длительном применении наблюдается потеря кортикальной кости. Потеря губчатой ​​кости может произойти в течение первых 6–12 месяцев терапии.

Миопатия, индуцированная стероидами, , которая представляет собой обратимую безболезненную миопатию и является прямым результатом разрушения мышц, может возникать как в верхних, так и в нижних конечностях, обычно при длительном применении высоких доз глюкокортикоидов.Мышечные ферменты (СК и альдолаза) обычно в норме, а результаты электромиографии неспецифичны. Биопсия мышц выявляет атрофию волокон типа II без воспаления. Отмена глюкокортикоидов и выполнение упражнений обычно приводит к разрешению миопатии. «Миопатия в критических состояниях» может также развиться у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), которым требуются большие дозы внутривенных глюкокортикоидов и нейромышечных блокаторов. Он обычно проявляется тяжелой диффузной проксимальной и дистальной слабостью, которая развивается в течение нескольких дней.Хотя это обычно обратимо, миопатия при критических состояниях может привести к длительной госпитализации в ОИТ, увеличению продолжительности пребывания в больнице, тяжелой некротической миопатии и повышению смертности.

Остеонекроз особенно заметен при длительном приеме преднизона более 20 мг в день. Пациенты с СКВ и дети относятся к группе повышенного риска. Чаще всего поражаются бедра и колени, реже — плечи и лодыжки. Боль — это начальный признак, который со временем может стать сильным и изнуряющим.Магнитно-резонансная томография — самый чувствительный тест, особенно для раннего обнаружения. Обычная рентгенограмма может быть изначально отрицательной, но может быть полезной для последующего наблюдения. Первоначально лечение заключается в снижении веса и иммобилизации, но в тяжелых случаях может потребоваться операция и / или замена сустава.

Побочные эффекты со стороны метаболизма и эндокринной системы

Системные глюкокортикоиды вызывают дозозависимое повышение уровня глюкозы натощак и более значительное повышение постпрандиальных значений у пациентов без ранее существовавшего сахарного диабета, но развитие диабета de novo у пациентов с изначально нормальной толерантностью к глюкозе встречается редко.Факторы риска впервые возникшей гипергликемии во время терапии глюкокортикоидами, по-видимому, такие же, как и для других пациентов. Однако пациенты с сахарным диабетом или непереносимостью глюкозы демонстрируют более высокий уровень глюкозы в крови при приеме глюкокортикоидов, что затрудняет контроль гликемии. [8]

Развитие кушингоидных особенностей (перераспределение жировых отложений при туловищном ожирении, буйволиный горб и лунная морда) и увеличение веса зависят от дозы и продолжительности и могут развиваться рано.Частота кушингоидных признаков линейно увеличивалась с дозированием. Глюкокортикоидная терапия — наиболее частая причина синдрома Кушинга. Клиническая картина в педиатрической популяции аналогична таковой у взрослых и включает туловищное ожирение, изменения кожи и гипертонию. У детей также наблюдается замедление роста.

Введение глюкокортикоидов может подавлять ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), снижая уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) из гипоталамуса, адренокортикотропного гормона (ACTH) из передней доли гипофиза и эндогенного кортизола.Длительное подавление АКТГ вызывает атрофию надпочечников, а резкое прекращение или быстрая отмена глюкокортикоидов у таких пациентов может вызвать симптомы надпочечниковой недостаточности. Клинические проявления супрессии надпочечников различны. Многие признаки и симптомы неспецифичны и могут быть ошибочно приняты за симптомы интеркуррентного заболевания или основного состояния, которое лечится (слабость / утомляемость, недомогание, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, головная боль, обычно утром, лихорадка. , анорексия / потеря веса, миалгия, артралгия, психиатрические симптомы, плохой рост и прибавка в весе у детей).Подавление надпочечников является наиболее частой причиной надпочечниковой недостаточности у детей и связано с более высокой смертностью в педиатрической популяции. У взрослых симптомы подавления надпочечников неспецифичны; следовательно, состояние может оставаться нераспознанным до тех пор, пока не подвергнется воздействию физиологического стресса (болезнь, операция или травма), что приведет к кризу надпочечников. Дети с надпочечниковым кризом, вторичным по отношению к подавлению надпочечников, могут иметь гипотонию, шок, снижение сознания, летаргию, необъяснимую гипогликемию, судороги и даже смерть.

Нарушение роста у маленьких детей и задержка полового созревания обычно проявляются у детей, получающих глюкокортикоиды от хронических заболеваний, таких как нефротический синдром и астма. Эффект наиболее выражен при ежедневной терапии и менее заметен при приеме через день, а также может наблюдаться при приеме ингаляционных глюкокортикоидов. Хотя нарушение роста может быть независимым побочным эффектом кортикостероидной терапии, оно также может быть признаком подавления функции надпочечников.

Инфекции

Использование глюкокортикоидов в умеренных и высоких дозах создает значительный риск инфекций, включая обычные легкие инфекции, а также серьезные опасные для жизни инфекции.Существует линейное увеличение риска с дозой и продолжительностью терапии, особенно с распространенными бактериальными, вирусными и грибковыми патогенами. Одновременный прием других иммунодепрессантов и пожилой возраст дополнительно увеличивает риск инфекций. [9] [10] Доза преднизона менее 10 мг в день представляет минимальный риск инфицирования или его отсутствие. Пациенты, принимающие глюкокортикоиды, могут не проявлять общих признаков и симптомов инфекции так четко из-за ингибирования высвобождения цитокинов и связанного с этим снижения воспалительных и лихорадочных реакций, что приводит к неспособности раннего распознавания инфекции.

Сердечно-сосудистые побочные эффекты

Минералокортикоидные эффекты, особенно наблюдаемые при использовании кортизола и кортизона, могут привести к задержке жидкости, отекам, увеличению веса, гипертонии и аритмиям за счет увеличения почечной экскреции калия, кальция и фосфата. Гипертония обычно возникает только при приеме более высоких доз. [11] Длительное использование средне-высоких доз глюкокортикоидов имеет последствия для преждевременного атеросклероза в зависимости от дозы. [12]

Дерматологические побочные эффекты

Некоторые кожные побочные эффекты могут возникать даже при использовании низких доз глюкокортикоидов, хотя риск увеличивается линейно с увеличением дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами.Хотя кожные побочные эффекты кажутся врачами клинически значимыми, они обычно больше всего беспокоят пациентов [13]. Эти побочные эффекты включают экхимоз, истончение и атрофию кожи, угри, легкий гирсутизм, лицевую эритему, полосу, нарушение заживления ран, истончение волос и периоральный дерматит.

Побочные эффекты офтальмологии

Риск катаракты значительно высок у пациентов, принимающих преднизон более 10 мг в день в течение более одного года с линейной зависимостью от дозы.Однако сообщалось о повышенном риске катаракты даже при применении низких доз глюкокортикоидов [14]. Катаракта обычно двусторонняя и медленно прогрессирует. [15] Повышенное внутриглазное давление, особенно у пациентов с семейной историей открытоугольной глаукомы, наблюдается у пациентов, получающих внутриглазные глюкокортикоиды и высокие дозы системных глюкокортикоидов [16]. Глаукома часто безболезненна и может привести к потере поля зрения, купированию диска зрительного нерва и атрофии зрительного нерва. После прекращения системной терапии повышение внутриглазного давления обычно проходит в течение нескольких недель, но повреждение зрительного нерва часто остается необратимым.Редким побочным эффектом системного или даже местного применения глюкокортикоидов является центральная серозная хориоретинопатия; это приводит к образованию субретинальной жидкости в макулярной области, что приводит к отделению сетчатки от ее нижележащих фоторецепторов. Это состояние проявляется нечеткостью центрального зрения и снижением остроты зрения. [17] [18]

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Глюкокортикоиды увеличивают риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, таких как гастрит, образование язвы желудка и кровотечение из желудочно-кишечного тракта.[19] Использование НПВП и глюкокортикоидов связано с 4-кратным повышением риска побочных эффектов со стороны ЖКТ по ​​сравнению с применением одного из этих препаратов. Другие осложнения, связанные с применением глюкокортикоидов, включают панкреатит, перфорацию внутренних органов и стеатоз печени (жировая дистрофия печени), которые редко могут приводить к системной жировой эмболии или циррозу.

Нейропсихиатрические побочные эффекты

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, часто испытывают улучшение самочувствия в течение нескольких дней после начала приема лекарств; Также может возникнуть легкая эйфория или беспокойство.Гипоманиакальные реакции и активированные состояния чаще встречаются на ранних этапах терапии, чем депрессия, но распространенность депрессии выше у пациентов, получающих более длительную терапию. Психоз может возникать, но почти исключительно при дозах преднизона более 20 мг в день, принимаемых в течение длительного периода. Сообщается о нарушениях сна, особенно при приеме раздельных доз, которые могут нарушать нормальный режим суточной выработки кортизола. Акатизия (двигательное возбуждение) — частый побочный эффект глюкокортикоидов.Риск развития данного психоневрологического расстройства после терапии глюкокортикоидами может увеличиваться у пациентов с историей этого состояния. Редкие случаи псевдоопухоли головного мозга также связаны с применением глюкокортикоидов [20].

Существует конкретная документация о нейропсихиатрических побочных эффектах терапии глюкокортикоидами у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), получающих дексаметазон или преднизон для индукции и поддержания лечения. [21] Риск выше у детей дошкольного возраста, и симптомы обычно проявляются в течение первой недели терапии глюкокортикоидами.[22] [23] Острое нервно-психическое нарушение, вызванное глюкокортикоидами, может проявляться широким спектром поведенческих симптомов, включая эйфорию, агрессию, бессонницу, колебания настроения, депрессию, маниакальное поведение и даже откровенный психоз. [24] Хотя эти психические расстройства, как правило, проходят со временем после прекращения терапии глюкокортикоидами, у небольшой части пациентов могут наблюдаться стойкие симптомы даже после прекращения приема препарата [25].

Противопоказания

Общие противопоказания включают гиперчувствительность.

Системный

  • Системные грибковые инфекции

  • Интратекальное введение

  • Церебральная малярия

  • Сопутствующая вакцинация живым или живым аттенуированным вирусом (при использовании глюкокортикоидов в иммунодепрессивных дозах)

  • пурпурная терапия
  • Применение у недоношенных детей (составы, содержащие бензиловый спирт)

Актуальные

  • Дерматология: бактериальная, вирусная или грибковая инфекция полости рта или горла (триамцинолон)

  • Офтальмология: острые нелеченые гнойные глазные инфекции, грибковые или микобактериальные глазные инфекции, вирусный конъюнктивит или кератит

вводить живые вирусные вакцины пациентам, которые принимают:

  • Преднизон или его

  • s эквивалент в дозах менее 20 мг в день в течение 14 дней или менее

  • Глюкокортикоиды, используемые для долгосрочной физиологической замены

  • Глюкокортикоиды, вводимые местно, в виде аэрозоля, внутрисуставной или бурсальной инъекции при отсутствии клинических или лабораторных доказательств иммуносупрессии

Мониторинг

Базовая оценка и мониторинг

Ранее существовавшие состояния, которые необходимо оценивать и лечить перед началом приема глюкокортикоидов, включают:

  • Сахарный диабет

  • Плохо контролируемая гипертензия

  • Сердечная недостаточность и периферические отеки

  • 02 Катаракта или глаукома

    язвенная болезнь

  • Наличие инфекции

  • Низкая плотность костной ткани или остеопороз

  • Психиатрическое заболевание

Перед тем, как начать длительную системную терапию глюкокортикоидами, врач должен провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование для оценки факторы риска или ранее существовавшие состояния, которые потенциально могут быть усугублены терапией глюкокортикоидами, как указано выше.[26]

Базовые показатели массы тела, роста, артериального давления, МПК (минеральной плотности костной ткани) с помощью DEXA-сканирования и офтальмологического обследования должны быть получены вместе с лабораторными исследованиями, которые включают полный анализ крови (CBC), значения глюкозы в крови ( Уровень сахара в крови натощак, 2-часовой OGTT, Hb1Ac) и липидный профиль (LDL-C, HDL-C, TC, non-HDL-C, TG) . У детей врач должен также проверить состояние питания и полового созревания. [27]

Последующий мониторинг

Оценка состояния костей

Американский колледж ревматологии опубликовал специальные рекомендации по решению этой проблемы, чтобы помочь предотвратить и лечить GiOp.[28]

  • Всем взрослым, получающим преднизон 2,5 мг или более в день в течение более трех месяцев, следует рекомендовать оптимизировать потребление кальция и витамина D, а также посоветовать бросить курить, придерживаться сбалансированной диеты и поддерживать нормальный вес. — упражнения на выносливость и ограничение употребления алкоголя до 1–2 спиртных напитков в день.

  • Клиническая переоценка риска перелома должна выполняться на исходном уровне и каждые 12 месяцев у пациентов, длительно получающих глюкокортикоиды.

  • Измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) с помощью DEXA-сканирования в идеале должно выполняться до или в течение шести месяцев после начала терапии глюкокортикоидами у всех взрослых в возрасте 40 лет и старше, а также у взрослых младше 40 лет, если есть наличие в анамнезе остеопоротических переломов или других факторов риска остеопороза.

  • У взрослых в возрасте 40 лет и старше необходима 10-летняя оценка риска перелома с использованием инструмента FRAX (диагностический инструмент, который учитывает клинические факторы и минеральную плотность костной ткани шейки бедра).[29]
  • На основании приведенных выше данных, помимо дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами, пациенты делятся на три категории риска переломов: низкий риск, средний риск и высокий риск. Их категория риска разрушения будет определять дальнейшее управление.

  • Бисфосфонаты, терипаратид или деносумаб рекомендуются пациентам в возрасте до 40 лет, но из категории умеренного или высокого риска переломов.

  • Бисфосфонаты, терипаратид, деносумаб или ралоксифен рекомендуются пациентам в возрасте 40 лет и старше из категории умеренного или высокого риска переломов.

  • Пероральные бисфосфонаты предпочтительны для всех этих пациентов.

  • Боковой рентген позвоночника следует рассматривать у взрослых в возрасте 65 лет и старше для оценки переломов позвоночника.

  • Рассмотрите возможность направления к эндокринологу / ревматологу, если риск перелома высок и / или МПК снижается.

Оценка функции гипоталамуса: гипофизарно-надпочечниковая (HPA)

Ось HPA должна подвергаться оценке, если пациент получал системные кортикостероиды более двух недель подряд или более трех совокупных недель за последние шесть месяцев или если у пациента сохраняются симптомы подавления функции надпочечников.Скрининг заключается в измерении кортизола в слюне ранним утром после снижения дозы кортизола. Если утренний кортизол в норме, но у пациента наблюдаются симптомы подавления функции надпочечников, выполните тест на стимуляцию АКТГ низкой дозой, чтобы подтвердить диагноз. Рассмотрите возможность направления к эндокринологу для подтверждения диагноза.

Оценка роста (дети и подростки)

Рост у детей и подростков, получающих хроническую глюкокортикоидную терапию, должен контролироваться каждые шесть месяцев и наноситься на кривую роста.

Оценка дислипидемии и сердечно-сосудистого риска (взрослые)

Липидный профиль следует контролировать через месяц после начала приема глюкокортикоидов, а затем каждые 6–12 месяцев. Контроль гликемии требует оценки посредством скрининга на классические симптомы при каждом посещении: полиурия, полидипсия, потеря веса. Контролируйте параметры глюкозы в течение как минимум 48 часов после начала приема глюкокортикоидов, затем каждые 3-6 месяцев в течение первого года и ежегодно после этого. У детей ежегодный пероральный тест на толерантность к глюкозе заслуживает рассмотрения, если ребенок страдает ожирением или имеет факторы риска развития диабета.

Оценка офтальмологических осложнений

Следует рассмотреть возможность ежегодного офтальмологического обследования, особенно для пациентов с симптомами катаракты, и раннее направление для оценки внутриглазного давления должно происходить, если в личном или семейном анамнезе имеется открытоугольная глаукома, сахарный диабет или миопия высокой степени.

Профилактика побочных эффектов

Хотя некоторые побочные эффекты глюкокортикоидов неизбежны, некоторые из них можно предотвратить с помощью:

  • Использование самой низкой дозы глюкокортикоидов в течение кратчайшего периода, необходимого для достижения целей лечения

  • Ведение ранее существовавших коморбидных состояний

  • Мониторинг пациентов, проходящих лечение, на предмет побочных эффектов

Пациенты, которым также требуется сопутствующее лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антикоагулянтами, должны получать терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП).Нет единого мнения о лечении пациентов, принимающих только глюкокортикоиды, ИПП без НПВП и других факторов риска пептических осложнений.

Пациенты, которым требуется длительный курс глюкокортикоидов, особенно в высоких дозах, должны пройти соответствующие прививки до начала терапии. Профилактика условно-патогенных инфекций, вызванных пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii (PCP), также рекомендуется пациентам, получающим преднизон в дозе 20 мг или более в течение более двух недель.Профилактику можно прекратить, как только доза преднизона станет ниже 20 мг суточной дозы. Также следует оценивать симптомы серьезных инфекций и / или подверженность им, поскольку кортикостероиды относительно противопоказаны пациентам с нелеченными системными инфекциями. Сопутствующий прием других лекарств также заслуживает внимания перед началом терапии, поскольку между глюкокортикоидами и несколькими классами лекарств существует значительное лекарственное взаимодействие.

Прекращение терапии глюкокортикоидами

Резкое прекращение хронической терапии глюкокортикоидами может быть опасным, поскольку существует риск подавления оси HPA.Прекращение терапии глюкокортикоидами необходимо постепенно снижать. Как правило, у пациентов, получающих острую терапию кортикостероидами в течение менее 14–21 дня, не развивается подавление оси HPA, и лечение может быть прекращено без необходимости какого-либо режима постепенного снижения. Если терапия продолжается более трех недель, необходимо ее постепенное снижение (например, более двух месяцев), но общепринятой оптимальной схемы не существует [30].

Токсичность

Острый психоз может развиться у пациентов, получающих высокие дозы глюкокортикоидов.Немедленное прекращение приема препарата при появлении симптомов — это первый шаг. Хотя многие лекарства, включая антипсихотики, антидепрессанты, бензодиазепины и гидрокортизон, были опробованы с переменным успехом, в настоящее время нет единого мнения об идеальном терапевтическом средстве, которое остановит и обратит вызванные кортикостероидами нейропсихиатрические побочные эффекты у взрослых и детей. Их специфические побочные эффекты дополнительно ограничивают использование упомянутых выше лекарств. [24] [25] Результаты ограниченных интервенционных исследований показали уменьшение вызванных кортикостероидами нейропсихиатрических симптомов при применении хлорпромазина и лоразепама, хотя и за счет сонливости, ортостатической гипотензии и парадоксального возбуждения.[31]

Было показано, что физиологические дозы гидрокортизона улучшают легкие и умеренные психосоциальные расстройства и бессонницу, испытываемые детьми, у которых развились серьезные поведенческие проблемы при применении режима лечения на основе дексаметазона для лечения ОЛЛ. [32] Недавно сообщалось, что пероральный прием хлорида калия (KCl) в средней дозе 0,5 мг-экв / кг / день в два приема в день был умеренно эффективным в снижении психических расстройств, вызванных кортикостероидами, у большинства детей с ОЛЛ.При пероральном приеме KCl побочных эффектов не было обнаружено. [33]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Глюкокортикоиды широко используются для лечения многих острых и хронических воспалительных заболеваний. Побочные эффекты глюкокортикоидов обширны и могут затрагивать многие системы органов. В то время как кратковременное использование кортикостероидов связано с легкими побочными эффектами, длительное использование может привести к нескольким серьезным побочным эффектам, некоторые из которых необратимы. Вот почему необходим межпрофессиональный командный подход к терапии кортикостероидами и последующий мониторинг.Клиницисты должны учитывать побочные эффекты и сопутствующие заболевания пациентов перед назначением глюкокортикоидов и разумно применять глюкокортикоиды. Клиницист должен использовать минимально возможную дозу как можно короче. Обучение пациентов жизненно важно для раннего распознавания побочных эффектов. Дети особенно уязвимы к побочным эффектам кортикостероидов, и родители должны понимать преимущества и побочные эффекты глюкокортикоидов. Фармацевты должны предупреждать врачей о возможных лекарственных взаимодействиях, проверять дозировку и продолжительность, а также отвечать на вопросы пациентов.Бригада медсестер может сыграть решающую роль в общении с пациентом, раннем обнаружении побочных эффектов и регулярном мониторинге.

Тесное общение с другими медицинскими работниками необходимо, чтобы гарантировать, что пациент не останется без наблюдения. [34] Такой вид методологии межпрофессиональной группы кортикостероидной терапии даст улучшенные результаты для пациентов, одновременно смягчая многочисленные и потенциально серьезные побочные эффекты такой терапии, особенно когда эти агенты используются в течение длительного времени.[Уровень 5]

Ссылки

1.
HENCH PS, KENDALL EC. Влияние гормона коры надпочечников (17-гидрокси-11-дегидрокортикостерон; соединение E) и адренокортикотропного гормона гипофиза на ревматоидный артрит. Сотрудники Proc знакомятся с Мэйо Клин. 1949 г., 13 апреля; 24 (8): 181-97. [PubMed: 18118071]
2.
Chikanza IC. Механизмы устойчивости к кортикостероидам при ревматоидном артрите: предполагаемая роль бета-изоформы рецептора кортикостероидов. Ann N Y Acad Sci.2002 июнь; 966: 39-48. [PubMed: 12114257]
3.
Schäcke H, Döcke WD, Asadullah K. Механизмы, участвующие в побочных эффектах глюкокортикоидов. Pharmacol Ther. 2002 Октябрь; 96 (1): 23-43. [PubMed: 12441176]
4.
Saag KG, Koehnke R, Caldwell JR, Brasington R, Burmeister LF, Zimmerman B, Kohler JA, Furst DE. Длительная терапия низкими дозами кортикостероидов при ревматоидном артрите: анализ серьезных побочных эффектов. Am J Med. 1994 Февраль; 96 (2): 115-23. [PubMed: 8109596]
5.
Да Силва Дж. А., Якобс Дж. В., Кирван Дж. Р., Бурс М., Сааг КГ, Инес Л. Б., де Конинг Е. Дж., Буттгерайт Ф, Кутоло М., Капелл Х., Рау Р., Бийлсма Дж. У. Безопасность лечения низкими дозами глюкокортикоидов при ревматоидном артрите: опубликованные доказательства и данные проспективных исследований. Ann Rheum Dis. 2006 Март; 65 (3): 285-93. [Бесплатная статья PMC: PMC1798053] [PubMed: 16107513]
6.
Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, Hein G, Demary W, Dreher R, Zink A, Buttgereit F. Дозозависимые паттерны глюкокортикоидов -индуцированные побочные эффекты.Ann Rheum Dis. 2009 июль; 68 (7): 1119-24. [PubMed: 18684744]
7.
Dykman TR, Gluck OS, Murphy WA, Hahn TJ, Hahn BH. Оценка факторов, связанных с остеопенией, вызванной глюкокортикоидами, у пациентов с ревматическими заболеваниями. Rheum артрита. 1985 Апрель; 28 (4): 361-8. [PubMed: 3872664]
8.
Hoes JN, van der Goes MC, van Raalte DH, van der Zijl NJ, den Uyl D, Lems WF, Lafeber FP, Jacobs JW, Welsing PM, Diamant M, Bijlsma JW. Толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину и функция β-клеток у пациентов с ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды в низких и средних дозах или без них.Ann Rheum Dis. 2011 ноябрь; 70 (11): 1887-94. [PubMed: 21

0]

9.
Curtis JR, Patkar N, Xie A, Martin C, Allison JJ, Saag M, Shatin D, Saag KG. Риск серьезных бактериальных инфекций среди пациентов с ревматоидным артритом, подвергшихся воздействию антагонистов фактора некроза опухоли альфа. Rheum артрита. 2007 Апрель; 56 (4): 1125-33. [PubMed: 17393394]
10.
Widdifield J, Bernatsky S, Paterson JM, Gunraj N, Thorne JC, Pope J, Cividino A, Bombardier C. Серьезные инфекции в популяционной когорте из 86 039 пожилых людей с ревматоидным артритом.Arthritis Care Res (Хобокен). 2013 Март; 65 (3): 353-61. [PubMed: 22833532]
11.
Panoulas VF, Douglas KM, Stavropoulos-Kalinoglou A, Metsios GS, Nightingale P, Kita MD, Elisaf MS, Kitas GD. Длительное воздействие средних доз глюкокортикоидов ассоциируется с артериальной гипертензией у пациентов с ревматоидным артритом. Ревматология (Оксфорд). 2008 Янв; 47 (1): 72-5. [PubMed: 18077493]
12.
Whitworth JA. Механизмы гипертонии, вызванной глюкокортикоидами. Kidney Int.1987 Май; 31 (5): 1213-24. [PubMed: 3298796]
13.
van der Goes MC, Jacobs JW, Boers M, Andrews T., Blom-Bakkers MA, Buttgereit F, Caeyers N, Choy EH, Cutolo M, Da Silva JA, Guillevin L, Holland М., Кирван Дж. Р., Ровенски Дж., Сааг К. Г., Северинс Дж., Уэббер С., Вестховенс Р., Бийлсма Дж. У. Взгляд пациентов и ревматологов на глюкокортикоиды: упражнение для улучшения выполнения рекомендаций Европейской лиги против ревматизма (EULAR) по ведению системной глюкокортикоидной терапии при ревматических заболеваниях.Ann Rheum Dis. 2010 июн; 69 (6): 1015-21. [PubMed: 19762359]
14.
Тиле К., Буттгерайт Ф., Хушер Д., Цинк А., Немецкие совместные центры артрита. Текущее использование глюкокортикоидов у пациентов с ревматоидным артритом в Германии. Rheum артрита. 2005 октября 15; 53 (5): 740-7. [PubMed: 16208641]
15.
Skalka HW, Prchal JT. Влияние кортикостероидов на образование катаракты. Arch Ophthalmol. 1980 Октябрь; 98 (10): 1773-7. [PubMed: 7425901]
16.
Tripathi RC, Parapuram SK, Tripathi BJ, Zhong Y, Chalam KV.Кортикостероиды и риск глаукомы. Наркотики старения. 1999 декабрь; 15 (6): 439-50. [PubMed: 10641955]
17.
Long WF. Случай повышенного внутриглазного давления, связанный с системной стероидной терапией. Am J Optom Physiol Opt. 1977 Апрель; 54 (4): 248-52. [PubMed: 143890]
18.
Akingbehin AO. Глазная гипертензия, вызванная кортикостероидами. I. Распространенность закрытоугольной глаукомы. Br J Ophthalmol. 1982 Август; 66 (8): 536-40. [Бесплатная статья PMC: PMC1039844] [PubMed: 7104271]
19.
Пайпер Дж. М., Рэй В. А., Догерти Дж. Р., Гриффин МР. Использование кортикостероидов и язвенная болезнь: роль нестероидных противовоспалительных средств. Ann Intern Med. 1 мая 1991 г .; 114 (9): 735-40. [PubMed: 2012355]
20.
Brown ES, Chandler PA. Настроение и когнитивные изменения во время терапии системными кортикостероидами. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2001 Февраль; 3 (1): 17-21. [Бесплатная статья PMC: PMC181154] [PubMed: 15014624]
21.
МакГрат П., Роусон-Хафф Н. Кортикостероиды во время продолжающейся терапии острого лимфобластного лейкоза: психосоциальное воздействие.Выпуски Compr Pediatr Nurs. 2010; 33 (1): 5-19. [PubMed: 20121577]
22.
Мракотски С.М., Сильверман Л. Нейроповеденческие побочные эффекты кортикостероидов во время активного лечения острого лимфобластного лейкоза у детей зависят от возраста: отчет от Dana-Farber Cancer Institute Протокол ВСЕ Консорциума 00-01. Педиатр Рак крови. 2011 сентябрь; 57 (3): 492-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3354622] [PubMed: 21560226]
23.
Tavassoli N, Montastruc-Fournier J, Montastruc JL., Французская ассоциация региональных центров фармаконадзора. Психиатрические побочные реакции на глюкокортикоиды у детей и подростков: намного выше риск при повышенных дозах. Br J Clin Pharmacol. Октябрь 2008 г .; 66 (4): 566-7. [Бесплатная статья PMC: PMC2561106] [PubMed: 18537961]
24.
Drozdowicz LB, Bostwick JM. Психиатрические побочные эффекты от использования педиатрических кортикостероидов. Mayo Clin Proc. 2014 июн; 89 (6): 817-34. [PubMed: 24943696]
25.
Стюарт Ф.А., Сигал Т.Ю., Киди С. Неблагоприятные психологические эффекты кортикостероидов у детей и подростков. Arch Dis Child. 2005 Май; 90 (5): 500-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1720409] [PubMed: 15851433]
26.
Hill MR, Szefler SJ, Ball BD, Bartoszek M, Brenner AM. Мониторинг глюкокортикоидной терапии: фармакокинетический подход. Clin Pharmacol Ther. 1990 Октябрь; 48 (4): 390-8. [PubMed: 2225699]
27.
MILLER SE, NEILSON JM. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ВОЗНИКАЮЩЕГО ПОСЛЕ СТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ.Postgrad Med J. 1964, ноябрь; 40: 660-9. [Бесплатная статья PMC: PMC2482796] [PubMed: 14230307]
28.
Бакли Л., Гуйатт Г., Финк Х.А., Кэннон М., Гроссман Дж., Хансен К.Э., Хамфри М.Б., Лейн Н.Э., Мэгри М., Миллер М., Моррисон Л. , Rao M, Robinson AB, Saha S, Wolver S, Bannuru RR, Vaysbrot E, Osani M, Turgunbaev M, Miller AS, McAlindon T. Рекомендации Американского колледжа ревматологии по профилактике и лечению остеопороза, индуцированного глюкокортикоидами, 2017 г. Arthritis Rheumatol. 2017 август; 69 (8): 1521-1537.[PubMed: 28585373]
29.
Канис Дж. А., Йоханссон Х., Оден А., Макклоски Е. В.. Руководство по корректировке FRAX в соответствии с дозой глюкокортикоидов. Osteoporos Int. 2011 Март; 22 (3): 809-16. [PubMed: 21229233]
30.
Рихтер Б., Нейзес Г., Клар С. Схемы отмены глюкокортикоидов при хронических заболеваниях. Систематический обзор. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002 сентябрь; 31 (3): 751-78. [PubMed: 12227130]
31.
Pelletier G, Lacroix Y, Moghrabi A, Robaey P.Двойное слепое перекрестное исследование хлорпромазина и лоразепама в лечении поведенческих проблем при лечении детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих глюкокортикоиды. Med Pediatr Oncol. 2000 апр; 34 (4): 276-7. [PubMed: 10742070]
32.
Warris LT, van den Heuvel-Eibrink MM, Aarsen FK, Pluijm SM, Bierings MB, van den Bos C, Zwaan CM, Thygesen HH, Tissing WJ, Veening MA, Pieters R, ван ден Аккер ЭЛ. Гидрокортизон как средство лечения побочных эффектов, вызванных дексаметазоном, у педиатрических пациентов с острым лимфобластным лейкозом: результаты двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования.J Clin Oncol. 2016 01 июля; 34 (19): 2287-93. [PubMed: 27161966]
33.
Pariury H, Willhoite J, Michlitsch J, Agrawal A. Добавки калия смягчают вызванные кортикостероидами нейропсихиатрические эффекты у педиатрических онкологических пациентов. Педиатр Гематол Онкол. 2019 Октябрь; 36 (7): 445-450. [PubMed: 31538841]
34.
Strehl C, Buttgereit F. [Долгосрочная терапия глюкокортикоидами: есть ли безопасная дозировка?]. Интернист (Берл). 2016 сентябрь; 57 (9): 934-9. [PubMed: 27351788]

Глюкокортикоиды — предупреждения, меры предосторожности, побочные эффекты и взаимодействие

Эти препараты имитируют то, как ваш организм контролирует воспаление.

Глюкокортикоиды — это стероиды, которые либо производятся в организме естественным путем, либо создаются синтетическим путем в виде лекарств.

Как естественные, так и синтетические глюкокортикоиды выполняют две основные функции:

Глюкокортикоиды, отпускаемые по рецепту, используются для лечения воспалений, вызванных широким спектром заболеваний, включая астму, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), ревматоидный артрит, аутоиммунные заболевания, такие как волчанка и т. рак.

Примеры глюкокортикоидных препаратов:

Предупреждения и меры предосторожности

Избегайте приема глюкокортикоидов, если вы:

  • У вас аллергия на глюкокортикоиды
  • Принимаете лекарства от грибковой инфекции
  • У вас есть инфекция малярии в головном мозге

вы принимали глюкокортикоиды в течение двух или более недель, не прекращайте прием препарата внезапно, если только ваш врач не скажет вам иное.

Прекращение приема препарата «холодная индейка» может отправить ваш организм в критический режим.

Спросите своего врача о глюкокортикоидах, если вы:

  • Имеете ослабленную иммунную систему или находитесь в группе повышенного риска инфекции
  • У вас активная инфекция, включая корь или ветряную оспу
  • У вас высокое кровяное давление, застойная сердечная недостаточность или диабет
  • Недавно перенес сердечный приступ
  • Есть заболевание, влияющее на пищеварительный тракт, например воспалительное заболевание кишечника, язвенная болезнь или дыры в кишечнике
  • Приступы
  • Расстройство настроения
  • Состояние, связанное с нарушением гормонального баланса , например, заболевание щитовидной железы или остеопороз

Общие побочные эффекты

Поскольку глюкокортикоиды так или иначе влияют на многие клетки, ткани и органы, прием этих препаратов может иметь множество побочных эффектов, в том числе:

  • Повышение артериального давления , уровень триглицеридов, холестерина или глюкозы
  • Задержка воды, включая отек в ногах, лодыжках ноги или руки
  • Повышенный аппетит и прибавка в весе
  • Нежелательный рост волос
  • Головная боль, головокружение и головокружение
  • Перепады настроения
  • Остеопороз, переломы костей
  • Молочница (грибок) во рту
  • Тонкая кожа
  • Катаракта
  • Глаукома
  • Угри
  • Более легкое заболевание или более медленное заживление ран, чем обычно (при длительном приеме лекарств)

Взаимодействие с лекарствами

Не принимайте глюкокортикоиды, если вы:

Также , спросите своего врача о глюкокортикоидах, если вы в настоящее время принимаете какие-либо лекарства от:

  • Высокое кровяное давление
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Отек
  • Диабет
  • Трансплантация органов
  • Вирусная инфекция
  • Ревматоидный артрит

Кортикостероиды (глюкокортикоиды) ): Типы, риски и побочные эффекты

Измененная реакция на физический стресс

Если вы принимаете кортикостероиды более двух недель — даже если затем вы отказываетесь от приема лекарств, — ваши надпочечники могут стать вялыми, и ваше тело не сможет нормально реагировать на физическую нагрузку.Это называется надпочечниковой недостаточностью и может длиться до года после прекращения приема лекарств. Это потенциально опасно для жизни, потому что вы не можете нормально отреагировать на серьезное заболевание, операцию или травму.

Решение: Если вы принимали кортикостероиды или принимали их в прошлом году, обязательно сообщите об этом своему стоматологу, врачу и всем поставщикам медицинских услуг, оказывающих вам помощь в любой неотложной ситуации или во время операции. В таких случаях ваш врач, скорее всего, назначит вам дополнительные стероиды или «стрессовые стероиды», чтобы восполнить любую надпочечниковую недостаточность.

Изменения уровня сахара в крови

Скачок уровня сахара в крови — частый побочный эффект кортикостероидов; это часто наблюдается в течение нескольких часов после первой дозы. После прекращения приема лекарств уровень сахара в крови обычно возвращается к норме, но у некоторых людей развивается постоянный диабет.

Решение: Тесно сотрудничайте со своим врачом, чтобы контролировать уровень сахара в крови. Если он слишком высок, вам может потребоваться лекарство, чтобы его снизить. Если у вас уже есть диабет, ваш врач попытается найти альтернативу стероидной терапии.

Потеря костей и смерть костей

Потеря костной массы (остеопороз) может быть одним из самых серьезных последствий терапии кортикостероидами; тонкие, хрупкие кости могут привести к переломам. Также может возникнуть другая проблема — отмирание костей (остеонекроз).

Решение: Ежедневные упражнения с отягощениями или упражнениями с отягощениями, такие как ходьба, бег трусцой или поднятие тяжестей, имеют решающее значение для сохранения прочности костей. Кроме того, Американский колледж ревматологии рекомендует ежедневно принимать от 1000 до 1200 мг кальция и 600-800 МЕ витамина D; Некоторым людям с умеренным или высоким риском переломов может потребоваться прием лекарств от остеопороза.Также бросьте курить, соблюдайте сбалансированную диету, ограничьте потребление алкоголя и поддерживайте здоровый вес.

Прирост веса

Кортикостероиды влияют на то, как ваше тело накапливает и использует жир. Вы можете заметить опухшее лицо («лунное лицо») и увеличение жира на задней части шеи и вокруг средней части тела.

Решение: Следите за потреблением калорий и регулярно выполняйте физические упражнения, чтобы предотвратить увеличение веса. Уменьшите потребление соли, потому что это может вызвать задержку жидкости. Большинство людей теряют лишние килограммы после прекращения приема стероидов, хотя на то, чтобы вернуть себе прежнее состояние, может уйти до года.

Катаракта и глаукома

Кортикостероиды могут увеличить риск катаракты (помутнения хрусталика глаза) и глаукомы (повышение давления в глазу, которое может привести к потере зрения).

Решение: Вы должны пройти полное обследование зрения у офтальмолога перед началом приема стероидов и регулярные проверки зрения во время и после их приема. Некоторое повреждение глаз невозможно устранить, поэтому важно вовремя его поймать.

Высокое кровяное давление

Гормон кортизол помогает регулировать баланс воды, натрия и других электролитов в организме.Когда вы принимаете кортикостероиды, у вас может оставаться избыток жидкости, что приводит к соответствующему скачку артериального давления.

Решение: Диета с низким содержанием натрия — лучший способ контролировать артериальное давление. Выбирайте готовые продукты с низким содержанием соли, чипсы, консервированные супы и заправки для салатов или вообще избегайте их. Ваш врач должен часто проверять ваше кровяное давление. Немедленно сообщите своему врачу, если заметите опухшие лодыжки или другие признаки скопления воды.

Инфекции

Кортикостероиды подавляют вашу иммунную систему, делая вас более уязвимыми для инфекций.Даже незначительные инфекции могут стать серьезными.

Решение: Часто мойте руки и держитесь подальше от толпы и людей, которых вы знаете, что больны. Если вы заметили какие-либо признаки инфекции — жар, кашель или болезненное мочеиспускание — немедленно обратитесь к врачу.

Изменения настроения

Люди редко думают о кортикостероидах как о препаратах, изменяющих настроение, но на самом деле они могут вызывать целый ряд эмоций, от возбуждения, беспокойства, агрессии или мании до глубокой депрессии.

Решение: Проблемы с настроением гораздо чаще возникают при приеме высоких доз. Обязательно сообщите врачу о своих симптомах. Могут помочь упражнения, йога, глубокое дыхание и медитация.

Изменения кожи

Как местные, так и пероральные кортикостероиды влияют на способность вашего организма вырабатывать коллаген, основной структурный белок кожи. Это может привести к очень тонкой коже, а также к плохому заживлению ран, легким синякам, сломанным кровеносным сосудам и растяжкам.Некоторые из этих симптомов необратимы.

Solution: Вы мало что можете сделать, чтобы предотвратить истончение кожи, особенно если это вызвано пероральными кортикостероидами. Но если вы используете местные стероиды, одновременное нанесение крема с ретиноидами может помочь предотвратить некоторое истончение.

прочие

Стероиды могут вызывать множество других побочных эффектов, в том числе:

• Нечеткое зрение, боль в глазах или проблемы с чтением
• Головокружение
• Головная боль
• Нерегулярный пульс или сердцебиение
• Онемение или покалывание в руках или ногах
• Колотые удары ваши уши
• Одышка или затрудненное дыхание, когда вы неактивны
• Проблемы с мочеиспусканием, мышлением или ходьбой

Побочные эффекты местных глюкокортикостероидов

https: // doi.org / 10.1016 / j.jaad.2005.01.010Права и содержание

Кортикостероиды для местного применения были внедрены в медицину около 50 лет назад. Они представляют собой важную веху в дерматологической терапии. Несмотря на поощрение сообщать о наблюдаемых побочных реакциях на лекарства, клиническая практика сообщения недостаточна и неполна. Точно так же в медицинской литературе не упоминаются побочные эффекты и безопасность местных кортикостероидов. Авторы предоставляют обновленный обзор своего профиля побочных эффектов. Дети более склонны к развитию системных реакций на местно применяемые лекарства из-за более высокого отношения общей площади поверхности тела к массе тела.Кожные побочные эффекты возникают регулярно при длительном лечении и зависят от химической природы препарата, носителя и места его применения. Наиболее частые побочные эффекты включают атрофию, стрии, розацеа, периоральный дерматит, угри и пурпуру. Те, которые встречаются с меньшей частотой, включают гипертрихоз, изменения пигментации, замедленное заживление ран и обострение кожных инфекций. Особый интерес представляет уровень контактной сенсибилизации против кортикостероидов, который значительно выше, чем принято считать.Системные реакции, такие как гипергликемия, глаукома и надпочечниковая недостаточность, также сообщались после местного применения. Авторы представляют обновленный обзор местных и системных побочных эффектов при применении местных кортикостероидов, включая последний отчет FDA о безопасности таких стероидов у детей.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *