Последствия боррелиоза: Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — симптомы и последствия боррелиоза

Содержание

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) — симптомы и последствия боррелиоза

Что такое клещевой боррелиоз?

Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) – инфекционное заболевание, характеризующееся широким спектром признаков, наиболее известным из которых является кольцевидная мигрирующая эритема. Основная причина болезни Лайма – попадание в организм бактерий боррелия (Borrelia). Этот вид бактерий переносят преимущественно клещи, в которых они размножаются и выделяются вместе с фекалиями, однако данный вид инфекции может присутствовать и в некоторых видах вшей — человеческих, лобковых..

Механизм заражения человека боррелиозом происходит через укус клеща. При укусе, или же раздавливании клеща руками, когда его содержимое, часто в совокупности с боррелиями, попадает под кожу, в данном месте развивается аллергическо-воспалительная реакция, характеризующаяся эритемой, постепенно мигрирующей на соседние участки тела, а позже, у человека проявляются признаки интоксикации организма.

Инкубационный период клещевого боррелиоза составляет от 1 до 30 дней, чаще всего – 7-14 дней. В течение этого периода на коже человека можно заметить только покраснение, которое со временем увеличивается и по рисунку начинает напоминать «мишень», однако, через дней 10, место укуса бледнеет, в то время как «кольца» остаются четко выраженными. По мере увеличения и распространения эритемы, причем в размерах она может достигать 3-70 см, в месте укуса появляется зуд, отечность, иногда болезненность пораженного участка кожи. Данное покраснение с кольцами называется кольцевидной эритемой, а за счет того, что она может перемещаться на другие участки кожного покрова – мигрирующей кольцевидной эритемой.

В это же время, бактерии начинают через кровеносную и лимфатическую систему распространяться по всему организму, часто провоцируя появление покраснения кожи на других участках тела.

Спустя несколько дней, по завершению инкубационного периода размножения боррелий, пострадавший начинает ощущать признаки интоксикации (отравления). Обычными симптомами на данном этапе болезни Лайма являются – общее недомогание и слабость, умеренные головные боли, тошнота, боль в мышцах и костях. Температура тела повышается до 38 °С, иногда присутствует озноб. Далее, примерно через недельку температура тела понижается до 37 °С и сопровождает пострадавшего еще несколько дней. Место укуса начинает терять чувствительность и стягивается.

Дополнительно, у больного могут наблюдаться сыпь на коже, конъюнктивит, артралгия, боль в горле, кашель, отек яичек.

Коварность болезни Лайма состоит в том, что первые ее признаки, описанные выше, могут через несколько дней или недель исчезнуть, даже без лечения, однако инфекция остается, и ничего не подозревающий человек, становится носителем инфекции, которая перейдя в хроническую форму, постепенно вредит организму.

Если у человека ослаблена иммунная система или присутствуют какие-либо аномалии в развитии, генетическая предрасположенность, а также при отсутствии необходимого лечения, симптоматика поражения боррелиями может быть достаточно непредсказуема, поражая нервную и сердечно-сосудистую системы, опорно-двигательный аппарат, оболочку головного мозга, приводя человека к инвалидности, и даже летальному исходу.

Важно! Иммунный ответ на инфицирование боррелиями поздний, поэтому, для недопущения хронической болезни Лайма, к врачу необходимо обратиться не только при первых признаках боррелиоза, но и сразу же, после укуса клеща.

   Профилактика клещевого боррелиоза

подразумевает под собой соблюдение правил безопасности по недопущению укуса клещом. Других превентивных мер по недопущению появления и развития болезни Лайма, в том числе вакцинирование на сегодняшний день не существует.

Таким образом, чтобы не допустить укус клещом, необходимо:

  • При походе в лес, одевайтесь так, чтобы клещ не смог залезть на кожу – высокие сапоги, длинные брюки, заправленные в носки, рубашка с длинными рукавами, заправленная в брюки, хорошо если с плотными манжетами, перчатки и головной убор;
  • Одежду обрабатывайте средствами, которые отпугивают насекомых – так называемые – репелленты;
  • Хорошо обработать репеллентами и открытые участки тела;
  • Если у Вас есть в доме собака, после прогулки, обязательно исследуйте ее на наличие клещей, т.к. они могут слезть с животного и переползти на человека.

Если клещ все-таки попал на кожу и присосался, его нужно удалить.

Выкручивать клеща нужно постепенно, не сильно на него нажимая, чтобы внутреннее его содержимое не попало под кожу, т.к. именно это содержимое и содержит в себе боррелии – возбудителей боррелиоза.

Когда захватили клеща за его головку, постепенно выкручивайте его, как винтик. После место укуса обработайте дезинфицирующим средством .

После снятия клеща, обратитесь к врачу.

Также помните, когда снимаете клеща, например — с животного, не раздавливайте его ногтями, чтобы содержимое клеща не попало на кожу. Если на коже есть открытая рана (порез и др.), инфекция может запросто туда попасть и инфицировать организм.

Боррелиоз: симптомы, диагностика и лечение

Боррелиоз, или болезнь Лайма – инфекционное заболевание, передающееся человеку при укусе клещей, которые со слюной выделяют особого вида спирохеты. При рецидивирующем или хроническом течении боррелиоза поражается нервная система, сердце, кожные покровы, страдает опорно-двигательный аппарат.

Симптомы боррелиоза   

Инкубационный период длится от нескольких дней до одного месяца. На первой стадии боррелиоза в месте укуса появляется покраснение, ободки кольцевидной формы, края которых возвышаются над поверхностью кожи. В центре же кожные покровы становятся бледными или приобретают синюшный оттенок.

На второй стадии боррелиоза наблюдаются проблемы с сердцем, возникает аритмия, тахикардия. Больного беспокоит боль в мышцах и суставах.

При отсутствии полноценного лечения боррелиоз прогрессирует и переходит в третью стадию, при которой происходит прогрессирование поражения нервной системы. Больной чувствует постоянную усталость, развивается депрессия.  

Диагностика боррелиоза

При лабораторном исследовании крови выявляются антитела к боррелиям только через несколько дней непосредственно после укуса клеща. До этого момента врач может лишь заподозрить боррелиоз по характерной эритеме кольцевидной формы с образовавшей коркой по центру и возвышающимися краями.

Пациента обследуют на клещевой энцефалит, так как клещ может быть переносчиком многих заболеваний. Рекомендовано ЭКГ, УЗИ сердца, пункция спинномозговой жидкости.     

Лечение боррелиоза

Лечение боррелиоза проводится в инфекционном отделении стационара. В качестве основной терапии применяют антибиотики. Патогенетическое лечение назначают с учетом стадии заболевания, основных симптомов и осложнений.

Чаще всего для лечения боррелиоза применяют инъекции цефалоспоринов, нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических обезболивающих, антигистаминных фармацевтических препаратов. На этапе выздоровления пациенту назначают витамины, иммуностимулирующие препараты.

 

Мясников и Агапкин – о том, как защитить себя

Александр Мясников и Сергей Агапкин призывают со всей серьезностью отнестись к опасности, которая с каждым годом становится все страшнее и реальней – энцефалитные клещи. Эту проблему эксперты программы «О самом главном» обсуждали не один раз в эфире телеканала «Россия 1». Год от года СМИ описывают мрачные последствия, с которыми сталкиваются россияне при укусе этих членистоногих из класса паукообразных, но число пострадавших растет, а жители всех без исключения российских регионов продолжают жаловаться на нашествие клещей. Как защитить себя и своих близких? Какие необходимые правила при посещении леса должен знать каждый? Что делать в первую очередь при укусе клеща? Как правильно вытащить клеща из места укуса? И почему осенние клещи не менее опасны, чем их весенние сородичи? Об этом вы узнаете в нашей статье. Александр Мясников и Сергей Агапкин отвечают на самые популярные вопросы.

На что обратить внимание в первую очередь?

За прошлый год в России было зарегистрировано свыше 500 тысяч укусов клещей. По словам Сергея Агапкина, эти цифры будут только расти. Он ответил на вопрос, опасен ли для человека укус клеща, если тот еще не успел присосаться. По его словам, если насекомое просто ползет по коже, то оно еще не успело укусить. В отличие от комаров, клещ прокусывает кожу и закрепляется на ней. А когда насыщается, то уже никуда не ползет и просто отпадает.

Если клещ все-таки укусил, то необходимо извлечь его, поместить в пробирку и сдать в лабораторию, где его исследуют на боррелиоз и клещевой энцефалит. И если будет обнаружено, что клещ был зараженным, то человеку назначат специальное лечение.

Агапкин отметил, что в Подмосковье распространены случаи укусов зараженными клещами – преимущественно боррелиозом. Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) – это опасное инфекционное заболевание с очень тяжелыми последствиями. Поражаются кожа, головной мозг, сердце и суставы.

Какие болезни переносят клещи. Симптомы заболеваний

Одно насекомое может переносить сразу три опаснейших инфекции: боррелиоз, или болезнь Лайма, эрлихиоз и энцефалит. Первые две столь же опасны, как и энцефалит. Они могут приводить к парализации, и вакцины от них нет. Главное коварство клещевых инфекций в том, что первые признаки заболевания проявляются не сразу и не у всех. Инкубационный период может продолжаться до 30 дней. К тому же бывает сложно понять, что причина недомогания – именно укус клеща, а не ОРВИ или COVID-19. Среди симптомов эксперты программы «О самом главном» выделили головную боль, ломоту в теле, судороги, повышенную температура. Они характерны и для других инфекций. Понять, что речь идет о боррелиозе, можно только благодаря анализам.

По мнению доктора Александра Мясникова, последствия укуса клеща могут проявиться даже зимой. По статистике, у каждого пятого пациента могут оставаться последствия укуса. «Часто приходят пациенты с жалобами на боль в суставах и аритмию. Начинаешь копаться и выясняется, что летом был укус клеща», – отметил специалист.

Как достать клеща самостоятельно

Как правильно удалить клеща из места укуса? Доктор Мясников объяснил последовательность действий при столкновении с опасным членистоногим. По мнению многих зрителей, клеща необходимо смазать маслом, чтобы он задохнулся и выполз самостоятельно. Однако медик возражает против подобных действий: клещ не может задохнуться, ведь он дышит поверхностью кожи. По его словам, желательно, чтобы насекомое извлекал специалист, но все же стоит попытаться сделать это самостоятельно. Для этого необходимо правильно захватить клеща и вывернуть. Если под кожей останутся голова и лапки, эпидермис может сам вытолкнуть их со временем, однако в этом случае есть опасность нагноения.

Что делать дальше?

После извлечения клеща эксперты советуют завернуть его в платочек или положить в банку, коробку и отвезти на экспертизу в центр, где проводят исследования на наличие возбудителей. Потому что только специалисты могут сказать, заражен он каким-либо вирусом или нет. Если обнаружат вирус, нужно обязательно обратиться к инфекционистам за лечением. Если же поблизости нет лабораторий, то стоит наблюдать за местом укуса 2-3 недели. При появлении любого из выше перечисленных симптомов немедленно отправляйтесь к врачу. Как известно, последствия заражения вирусами от клеща могут оказаться очень тяжелыми, причем как для женщин, так и для мужчин.

Необходимые правила при посещении леса, которые должен знать каждый

Александр Мясников обозначил простые, но важные правила, которые необходимо выполнять, чтобы избежать нападения клещей. Врач призывают не забывать о мерах предосторожности и защиты от клещей. Главное – одеваться правильно.

  • Собираясь в лес, необходимо надеть головной убор, запястья плотно обхватить манжетами, рубашку заправить в брюки, брюки заправить в носки или сапоги, обязательно закрыть шею.
  • Одежду и открытые участки тела обработать противоклещевыми препаратами в соответствии с инструкцией.
  • Во время прогулки не забывать осматривать себя и своих спутников, вернувшись домой, тщательно проверить одежду и все тело (особенно внимательно область шеи, за ушами и пах).
  • Не рекомендуется лишний раз садиться и ложиться на траву.
  • После выгула домашних животных осматривать их на наличие клещей.

Мясников рассказал об амнезии после укуса клеща

«Не будьте легкомысленными», – призывает Александр Мясников. В рамках своей авторской программы «Доктор Мясников» он вспомнил о печальных последствиях укуса энцефалитного клеща.

«Один укус клеща может лишить человека памяти, лишить возможности нормально есть, привести к параличу, – напомнил эксперт. – Я никогда не забуду консилиум, на который привели молодого пациента из Сибири. Он чистил лес на бульдозере, заранее не сделав прививку. Его укусил клещ, развился энцефалит, который привел к потере памяти. Молодой, здоровый мужик, он забыл все, что было. Он помнит себя только что пришедшим из армии, не узнает жену. После того, что я видел, я буду прививаться».

Лекарства не существует – только прививка

Первое, что нужно помнить, – лекарства от энцефалита не существует, только прививка. Кстати, сам Мясников прививается каждый год. Чтобы подтвердить значимость своих слов, Мясников сделал себе прививку от клещевого энцефалита прямо в студии программы «О самом главном». «От коронавируса я привит, от столбняка я привит, от пневмококка я тоже привит. И вот каждый год делаю себе прививку от клещевого энцефалита. Скоро поеду в Сибирь. А там без этой прививки никуда. И вам рекомендую», – уточнил Мясников.

Защита от энцефалита – это три прививки, сделанные в течение одного месяца. Иммунитет сохраняется от трех до пяти лет в зависимости от особенностей организма. Сейчас в середине июня – самое время начать цикл вакцинации. Пик активности клещей ожидают в сентябре, а привика защищает в 95% случаев.

Осень – вторая волна клещей

Осенью россияне рискуют столкнуться со второй волной активизации клещей. Врачи предупреждают, что в это время года они будут ничуть не менее опасны, чем весной – ведь они переносят одинаковые заболевания. Сезон активности клещей длится, как правило, до октября. Окончательно активность клещей прекращается с наступлением заморозков. «Будьте бдительны!» – призывают эксперты программы «О самом главном». А способы защиты от вредных насекомых в любой сезон – это вакцинация и правильная одежда для прогулок.

Еще больше интересных новостей – в нашем Instagram и Telegram-канале @smotrim_ru.

Укус клеща. Клещевой энцефалит и боррелиоз. Симптомы, профилактика и лечение

Беззаботный отдых на природе может омрачиться укусом клеща.

В жаркую погоду весенне-летнего сезона клещи поджидают свою жертву, сидя в траве или кустарнике. При появлении человека насекомые перебираются с листвы на одежду, передвигаются по ней в поисках открытого участка тела, к которому можно прикрепиться. Для укуса клещи выбирают теплые влажные участки кожи, где кровеносные сосуды расположены неглубоко (шея, голова, подмышки, ягодицы, область между лопатками, мочки ушей, икроножные мышцы).

При укусе клещи впрыскивают в кожу жертвы обезболивающее вещество, поэтому это остается незамеченным.

После насыщения самцы быстро сваливаются с человека, а самки могут находиться на своей жертве еще несколько суток, успев отложить до 2 тысяч яиц и увеличившись до 10 мм в диаметре.

Внимание! Очень часто клещи являются переносчиками таких опасных заболеваний, как системный боррелиоз и клещевой вирусный энцефалит!

1

Помощь при укусе клеща

2

Помощь при укусе клеща

3

Помощь при укусе клеща

Симптомы энцефалита

Клещевой энцефалит — вирусное заболевание сезонного характера. В организм человека энцефалит попадает после укуса зараженного клеща или при употреблении молока от инфицированных коров или коз.

В среднем, клинические признаки заболевания появляются через месяц после укуса энцефалитного клеща.

В зависимости от проявления симптомов, клещевой энцефалит развивается в 3-х формах:

  • очаговая форма — наблюдается у 20% пациентов;
  • лихорадочная форма — встречается у 50% заболевших;
  • менингеальная форма — у 30%.

При очаговой форме клещевого энцефалита (самой тяжелой форме заболевания) инфекция проникает в вещество спинного и головного мозга. Наблюдаются следующие признаки укуса клеща: озноб, судороги, сильное повышение температуры (выше 40 градусов), появление вялости и сонливости.

В зависимости от того, какая часть головного или спинного мозга поражена, могут присутствовать такие симптомы, как бред, галлюцинации, расстройство сердечной деятельности и дыхания, параличи и парезы мышц плеча и шеи, нарушение произвольных движений и т.д.

Лихорадочная форма энцефалита продолжается до 10 дней. Заболевание носит волнообразный характер, то стихая, то появляясь вновь в виде лихорадки. Но слабость, сердцебиение и потливость сохраняются еще в течение длительного времени.

Менигеальная форма. При этой форме заболевания происходит воспаление оболочек спинного и головного мозга. В течение 2-х недель у больного наблюдаются сильная головная боль (при которой не помогают таблетки), напряжение затылочных мышц, рвота, повышенная температура, лихорадка.

Системный клещевой боррелиоз (или болезнь Лайма)

Болезнь Лайма была впервые выявлена в американском городе Лайм в 1975 году.

Возбудитель боррелиоза — бактерия Borrelia burgdorferi, которая относится к спирохетам. Возбудитель болезни попадает внутрь клеток организма и в спящем состоянии сохраняется в течение 10 лет. Этим объясняется хронический характер заболевания. Больной боррелиозом для окружающих незаразен, так как инфекция человеку передается только через укус клеща.

Симптомы боррелиоза

Заболевание начинается через 1-2 недели после инфицирования. В своем развитии болезнь проходит 3 стадии. Причем 1-2 стадии считаются ранними, а 3 стадия — хроническая.

1 стадия боррелиоза длится около месяца. Признаки укуса клеща напоминают ОРЗ. У человека повышается температура, появляются общее недомогание, ломота в теле, боль в мышцах и слабость.

Главный симптом 1 стадии — появление возле укуса круглого красного пятна (эритемы) диаметром 15-20 см. Со временем пятно может увеличиваться в размерах.

2 стадия заболевания продолжается в течение 6 месяцев. Характерны поражения кожи в виде кольцевидных элементов, крапивницы.

Инфекция распространяется по всему организму вместе с током крови и лимфы, что приводит к поражению нервной системы, суставов или сердца.

При воспалении сердечно-сосудистой системы наблюдаются тяжелые аритмии, перикардит и миокардит (головокружение, сердцебиение, боль в груди и одышка). Также может появиться ослабление чувствительности.

3 стадия боррелиоза. Заболевание переходит в хроническую форму. Последствия боррелиоза — сердечные заболевания, серьезные воспаления суставов в сочетании с обширным поражением нервной системы.

Если такое заболевание, как боррелиоз, оставить без лечения, это может привести к инвалидности и даже летальному исходу.

При правильной диагностике боррелиоза и адекватной терапии антибиотиками есть шансы на выздоровление.

1

Помощь при укусе клеща

2

Помощь при укусе клеща

3

Помощь при укусе клеща

Первая помощь при укусе клеща

Сразу же после укуса клеща постарайтесь обратиться в ближайший травмпункт. Квалифицированный врач быстро и умело избавит вас от насекомого.

В специализированных стационарах в случае необходимости по показаниям проводят экстренную профилактику клещевого энцефалита с помощью введения иммуноглобулина или другого антивирусного препарата в первые трое суток после укуса клеща. В целях профилактики клещевого боррелиоза проводят курс лечения антибиотиками.

Если обращение к врачу откладывается по каким-либо причинам, то можно самим попробовать его удалить. Однако часто бывает, что при самостоятельном извлечении насекомое разламывается пополам, и голова остается в ране.

Необходимо, производя движения против часовой стрелки, «выкрутить» насекомое из кожи. Держать клеща нужно максимально близко к коже, чтобы не допустить разрыва брюшка. Пальцы при этом необходимо обмотать бинтом либо марлей.

Можно попытаться извлечь клеща с помощью нитки: обтяните хоботок клеща на максимально близком к коже расстоянии и, выполняя качающие движения, потихоньку вытяните насекомое.

После проведенных манипуляций место укуса необходимо обработать раствором йода или спирта. Клеща нужно закрыть в сосуде с плотно закручивающейся крышкой и принести в лабораторию для обследования на наличие вируса боррелиоза и клещевого энцефалита.

Что нужно знать при укусе клеща?

Даже если вам удалось освободиться от клеща, обращайте внимание на изменения в своем здоровье. Если у вас повысилась температура, изменилось артериальное давление или появились сильные головные боли, необходимо срочно записаться на прием к инфекционисту, сдать анализ крови на клещевой боррелиоз и энцефалит.

В некоторых случаях могут понадобиться консультации кардиолога, невролога, терапевта, ревматолога, инфекциониста.

Инфекционист — о смерти и инвалидности от укуса клеща

— Сейчас я поняла, в чем спор ваш с теми людьми, которые утверждают, что есть хронический Лайм. Просто они продолжают лечить именно инфекцию.

— Они продолжают лечить инфекцию, да. Но инфекции как таковой-то уже нет, есть последствия.

— Это важный момент. Просто мне кажется, в тех постах или статьях, которые я видела, недостаточно понятно сформулировано, что вы тоже признаете, что у людей остаются последствия.

— Ну нет, последствия после любой инфекции могут остаться…

— Да, но что не так с хроническим Лаймом как с понятием для обозначения этих последствий? Люди же себя плохо чувствуют.

— Во-первых, слово «хронический» не отражает сущности процесса, потому что самой инфекции как таковой уже нет, есть последствия. Допустим, ребенок перенес герпетический энцефалит в месячном возрасте, что сформировало тяжелое органическое поражение центральной нервной системы с эпилепсией. Мы же не говорим потом, что он глубокий инвалид, что у него хронический герпес. Герпес у него уже давно в неактивной фазе.

У него сформировался грубый дефект нервной системы — это последствия перенесенного инфекционного процесса, но сам процесс закончился. То есть активного воспаления уже нет.

Во-вторых, существует альтернативная организация ILADS, созданная пациентами и примкнувшими к ним «лояльными» врачами, как сейчас модно говорить «интегративного направления». Эти товарищи многие проявления, не связанные с болезнью Лайма, пытаются увязать с болезнью Лайма.

— Например?

— Ну в основном это соматоформные расстройства, тревожные расстройства, широкий спектр депрессивных расстройств. Когда пациенту плохо, неясные боли, тревога, он ходит по врачам, проводит многочисленные исследования, но ничего страшного не находит.

Ведь поражение нервной системы может быть не только на фоне боррелиоза. Существует масса проблем и после других воспалительных проявлений.

Есть такое психологическое понятие — избегание. Например, больные с язвенным колитом и болезнью Крона до последнего отрицают свой диагноз. Потому что они считают его неудобным — он меняет их образ жизни. Им проще до последнего искать у себя кишечную инфекцию, нужно же найти «врага» и с ним бороться, например, как делают адепты «хронической иерсиниозной инфекции». Они до последнего будут лечить у себя иерсиний или других бактерий, потому что, в их понимании, бактерии виноваты в имеющихся у них симптомах. Поэтому они ищут доктора, который согласится с их восприятием заболевания. И, к сожалению, такие доктора находится.

— Эта организация, которую вы назвали, ILADS, она где и какой у нее статус вообще?

— Она родом из Соединенных Штатов Америки, создана не врачами. Но есть врачи, которые считаются дружественными этой организации. Она не признана ни Всемирной организацией здравоохранения, ни CDC. То есть это альтернативный клуб по интересам. Это большая «помойная яма», в которой надо разбираться. Потому что там могут быть настоящие пациенты с Лаймом, которых недолечили, и те, которые не могут смириться с его последствиями, считая, что, если продолжать лечиться антибиотиком, что-то вылечится. И есть пациенты, у которых вообще нет симптомов боррелиоза, у них другие расстройства, но им так удобнее.

— Но у нас же тоже ряд врачей признает хронический Лайм, и в том числе, например, НИИ ревматологии. Там же есть известный специалист…

— В институте ревматологии есть определенный специалист, который не является инфекционистом. И по сертификационным требованиям не имеет права лечить инфекционные заболевания в принципе.

— Но при этом НИИ ревматологии — это все-таки статус, это не частная организация.

— У нас нет строгих требований к работе НИИ. Например, в Санкт-Петербурге, в Северо-Западном медицинском университете имени Мечникова в НИИ микологии, есть совершенно безумный доктор медицинских наук, профессор, аллерголог-иммунолог. Она отрицает пользу вакцинации и лечит всех биологическими добавками и грудами иммуномодуляторов. Она пребывает в тяжелом бреду и пишет письма президенту о том, что вакцинация погубит российскую нацию, например. К сожалению, такие персонажи есть везде.

— С психиатрией, понятно, это обтекаемая история. Но если у человека реально продолжает дергать нерв на ноге или на лице или с суставами остаются проблемы. Он прошел уже несколько курсов антибиотиков, и это не помогает.

— Боррелия имеет некоторые белки сходного антигенного состава с тканями человеческого организма, она может запускать аутоиммунные реакции. Есть определенный генотип, ассоциированный с генами HLA B-27, у пациентов, у которых любой инфекционный процесс в принципе может запускать развитие реактивной артропатии.

Точно так же с неврологией. У нас есть физиологические методы исследования нервной системы. Мы можем исследовать проводимость по нерву. Если на исследовании проблемы нет, а пациент это ощущает, не значит, что он это придумывает. Но значит, что у него искажено восприятие этих симптомов.

В таком случае нужны психиатры, психотерапевты. Но пациент будет отказываться до последнего от помощи этих специалистов, конечно. Пациенты считают, что их сразу поставят на учет в районный психоневрологический диспансер, это повлечет ущемление их прав, ограничения при приеме на работу и прочее. У нас диагноз из области психиатрии считается постыдным, хотя это такой же диагноз, как при болезни сердца или почек.

— А если пациент сходил, допустим, к психиатру, и тот не видит у пациента проблем с восприятием реальности, не видит сильной тревожности? А человек продолжает чувствовать проблемы в теле.

— Психиатры разные бывают. Возможно, стоит посетить другого психиатра. Возможно, пациент плохо формулирует психиатру цель визита. Можно же прийти к психиатру и сказать: «Вот, меня послали провериться». А можно сказать: «Есть жалобы, хожу по врачам, обследуюсь, меня тревожит, что все пинают и говорят, что здоров, а мне плохо». Согласитесь, разные ситуации.

Можно провести пробное лечение симптомов, посмотреть, останутся они или нет. В любом случае симптомы не требуют повторных курсов антибактериальной терапии, потому что максимальный курс полностью убирает возбудителя из организма.

— А может быть такое, что меня вроде вылечили, симптомы ушли, а через год вернулись?

— Нет, такого практически не бывает. Надо смотреть, что это за симптомы и с чем эти симптомы связаны.

ru:about:media:2012:20121904 [Институт химической биологии и фундаментальной медицины]

Оригинал статьи

«Телестанция Мир» программа «Вместе»

от 19.04.2012 г.

«Опасная боррелия.»

Клещи проснулись: за прошедшую неделю они покусали больше 130 жителей области. Главная опасность встречи с клещом – инфекции, ученые насчитывают до 90 видов вирусов и бактерий, переносимых паразитами. Среди них – сибирский сыпной тиф и боррелиоз. За прошедший год заболеваемость последним выросла более чем в два раза, а мер по профтилактике заражения до сих практически не нет. Новосибирские ученые сделали первый шаг.

Среди инфекций, переносимых клещом, энцефалит – самая опасная, а вот самой коварной ученые называют боррелиоз, часто встречается, редко вовремя выявляется и далеко не прост в лечении.

В Управлении Роспотребнадзора отмечают: заболеваемость боррелиозом растет – в прошлом году число инфицированных увеличилось более чем вдвое в сравнении с сезоном 2010 года. Эксперты говорят: от энцефалита помогают вакцины, от остальных инфекций профилактика только одна – избегать встречи с клещом. А в случае, если это случилось, вовремя выявить заражение.

Нина Тикунова, заведующая лабораторией молекулярной микробиологии Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН: «Само по себе это бактериальное заболевание, будучи вовремя диагностировано, оно надежно лечиться антибиотиками — не сложно, главная проблема это вовремя, быстро и надежно диагностировать клещевой боррелиоз.»

С этим в области проблемы, далеко не все лаборатории могут определить, является ли конкретный клещ переносчиком, а узнать, болен ли человек, сразу после укуса почти невозможно. При этом запущенный боррелиоз легко переходит в хроническое заболевание, приводит к системным поражениям кожи и нервной системы.

Наталья Фоменко, научный сотрудник института химической биологии и фундаментальной медицины: «Более ранние последствия боррелиоза это тяжелые нейропроялвения, когда развивается порез лицевого нерва, каждый год такие пациенты есть, нейропатии: например, болит спина, он ничего не подозревает, а это боррелиоз, последствия укуса клеща.»

Новосибирские ученые расшифровали геном боррелии. Подобные исследования сейчас ведутся по всему миру. Но результаты американских и европейских ученых сибирякам вряд ли помогут: там штаммы боррелии совершенно другие. Новосибирцы выбрали вид, встречаемый здесь наиболее часто, именно его геном удалось полностью расшифровать.
Евгений Бреннер, кандидат наук, сотрудник лаборатории биохимии нуклеиновых кислот.

Людмила Алексеева, Павел Мирошников

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ МИКСТ- ИЛИ МОНОКЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ ГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗЫ (GSTM1 ИЛИ GSTT1) В ГЕНОТИПЕ БОЛЬНОГО | Ильинских

1. Ilyinskikh, N.N. Effects of virus of tick-borne encephalitis on the chromosome apparatus of human cells / N.N. Ilyinskikh, I.N. Ilyinskikh // Cytology and Genetics. – 1976. – Vol. 10, № 4. – P. 331–333.

2. Ильинских, Н.Н. Цитогенетический гомеостаз и иммунитет / Н.Н. Ильинских, И.Н. Ильинских, Е.Ф. Бочаров. – Новосибирск: Наука, 1986. – 256 с.

3. Инфекционная кариопатология / И.Н. Ильинских [и др.]. – Томск: Томский государственный университет, 2005. – 168 с.

4. Il’inskikh, E.N. Cytogenetics aberrations in peripheral blood mononuclear cells in acute Lyme borreliosis patients / E.N. Ilyinskikh, I.N. Ilyinskikh, A.G. Semenov // Cytology and Genetics. – 2013. – Vol. 47, № 1. – P. 44–52.

5. Степанова, Н.А. Синдром интоксикации у больных туберкулезом легких в зависимости от полиморфизма генов системы глутатионтрансфераз / Н.А. Степанова, Х.М. Галимзянов, Б.И. Кантемирова // Журнал инфектологии. – 2017. – Т. 9, № 2. – С. 13–16.

6. Host genetic variations in glutathione-S-transferases, superoxide dismutases and catalase genes influence susceptibility to malaria infection in an Indian population / R.C. Fernandes [et al.] // Mol Genet Genomics. – 2015. – Vol. 290, № 3. – P. 1155–1168.

7. Ильинских, Н.Н. Цитогенетические последствия весенне-летнего клещевого энцефалита при алиментарноконституциональном ожирении у жителей севера Западной Сибири в связи с полиморфизмом по генам глутатионS-трансферазы / Н.Н. Ильинских, Е.Н. Ильинских // Ожирение и метаболизм. – 2017. – T. 14. – №1. – C. 24-29.

8. Comparison of chromosomal aberrations frequency and polymorphism of GSTs genes in workers occupationally exposed to cytostatics or anaesthetics / L. Mušák [et al.] // Interdiscip Toxicol. – 2009. – Vol. 2, № 3. – P. 190–194.

9. Glutathione S-Transferase Gene Polymorphisms: Modulator of Genetic Damage in Gasoline Pump Workers / K. Priya [et al.] // Int J Toxicol. – 2015. – Vol. 34, № 6. – P. 500–504.

10. Ильинских, Н.Н. Микроядерный тест в скрининге и мониторинге мутагенов. Saarbrucken (Deutschland) / Н.Н. Ильинских, С.А. Васильев, В.Ю. Кравцов. – Saarbrucken: LAP LAMBERT Academic Publishen. GmbH&Co.KG., 2011. – 216 с.

11. The HUMN and HUMNxL international collaboration projects on human micronucleus assays in lymphocytes and buccal cells -past, present and future / M. Fenechv [et al.] // Mutagenesis. – 2011. – Vol. 26, № 1. – P. 239–245.

12. Частота полиморфизма генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков CYP1A1, GSTM1 и GSTT1 у жителей города Москвы / С.А. Григорьева [и др.] // Медицинская генетика. – 2007. – № 3. – С. 38–43.

13. Boylan, A. Borrelia burgdorferi membranes are the primary targets of reactive oxygen species/ A. Boylan, L. Kevin, A. Lawrence // Mol Microbiol. – 2008. – Vol. 68, № 3. – P. 786–799.

14. Correlation between Oxidative Stress, Nutrition, and Cancer Initiation / Saha S.K., Lee S.B., Won J. et al. // Int J Mol Sci. – 2017. – Vol. 18, № 7. – e1544.

15. Matrix metalloproteinase-10 is a target of T and B cell responses that correlate with synovial pathology in patients with antibiotic-refractory Lyme arthritis / J.T. Crowley [et al.] // J Autoimmun. – 2016. – Vol. 69. – P. 24–37.

16. Effect of GSTM1-polymorphism on disease progression and oxidative stress in HIV infection: modulation by HIV/HCV co-infection and alcohol consumption / M. Parsons [et al.] // J AIDS Clin Res. – 2013. – Vol. 4, № 9. – P. 248–252.

17. Song, G.G. The glutathione S-transferase M1 and P1 polymorphisms and rheumatoid arthritis: a meta-analysis / G.G. Song, S.C. Bae, Y.H. Lee // Mol. Biol. Rep. 2012; 39(12): 10739–10745.

Borrelia burgdorferi (болезнь Лайма)

Pediatr Rev.2014 декабрь; 35 (12): 500–509.

Юджин Д. Шапиро

* Кафедры педиатрии, эпидемиологии микробных заболеваний и следственной медицины, Медицинские школы Йельского университета и Высшая школа искусств и наук, Нью-Хейвен, Коннектикут.

* Кафедры педиатрии, эпидемиологии микробных заболеваний и следственной медицины, Медицинские школы Йельского университета и общественное здравоохранение и Высшая школа искусств и наук, Нью-Хейвен, Коннектикут.

Авторские права © 2014 Американской академии педиатрии Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Пробелы в образовании

  1. Хотя болезнь Лайма, вызываемая Borrelia burgdorferi , является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием в Соединенных Штатах, существует значительное недопонимание клинических проявлений и последствий этой инфекции. (1) (2)

  2. Когда проводить диагностические тесты и как интерпретировать результаты для антител против B burgdorferi — частые источники путаницы для врачей и пациентов.(3) (4) (5)

  3. Дезинформация о хронической болезни Лайма в Интернете и в популярных средствах массовой информации привела к публичности и беспокойству по поводу болезни Лайма, которые не соответствуют фактической заболеваемости, которую она вызывает. (6) (7) (8)

Цели

После прочтения этой статьи читатели должны уметь:

  1. Понимать экологию и эпидемиологию болезни Лайма.

  2. Знайте, когда заказывать и как интерпретировать серологические тесты для диагностики болезни Лайма.

  3. Изучите клинические проявления болезни Лайма и соответствующее лечение

Эпидемиология и экология

Болезнь Лайма является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием в Соединенных Штатах. В США спирохета Borrelia burgdorferi sensu stricto (далее обозначаемая как Burgdorferi ) является единственным патогеном, вызывающим болезнь Лайма. Однако в Европе и Азии Borrelia afzelii , Borrelia garinii, и другие родственные виды, помимо B burgdorferi , вызывают болезнь Лайма.В Соединенных Штатах эти бактерии передаются твердотельными клещами, включая Ixodes scapularis (черноногий клещ, обычно называемый оленьим клещом) на Востоке и Среднем Западе и Ixodes pacificus (западный черноногий клещ). ) на Тихоокеанском побережье. Ixodes ricinus (овечий клещ) и Ixodes persulcatus (таежный клещ) являются переносчиками в Европе и Азии, соответственно.

Болезнь Лайма встречается только в определенных географических районах, в которых экологические условия позволяют поддерживать это зоонозное заболевание.В Европе большинство случаев заболевания происходит в Скандинавских странах и Центральной Европе, хотя случаи были зарегистрированы по всей Европе. Большинство случаев болезни Лайма в США происходит в Новой Англии, Среднеатлантических штатах, Висконсине и Миннесоте (). Это также происходит, хотя и гораздо реже, на Тихоокеанском побережье, в первую очередь в Северной Калифорнии и Орегоне. Хотя географическое распространение расширяется, более трех четвертей случаев по-прежнему встречаются менее чем в 70 округах, что свидетельствует о географических ограничениях болезни.В последние годы количество зарегистрированных случаев увеличилось до 25 000–30 000 в год. Хотя ежегодное число случаев болезни Лайма, как сообщается, достигает 300000, информация об истинной заболеваемости осложняется пассивным сообщением о случаях и высокой частотой ошибочного диагноза и ложноположительных результатов серологических тестов. В высокоэндемичных районах США, таких как Коннектикут и Южный Нью-Йорк, ежегодная заболеваемость составляет примерно 0.5 случаев на 1000 человек, но на местах может быть значительно выше. Зарегистрированная заболеваемость наиболее высока у детей в возрасте от 5 до 10 лет, почти в два раза выше, чем заболеваемость среди взрослых. Лица, подвергающиеся воздействию клещей на полях, дворах или лесных территориях в эндемичных районах на работе, в рекреационных целях или в жилых помещениях, подвергаются повышенному риску развития болезни Лайма.

Зарегистрированные случаи болезни Лайма в США, 2012 г.

Иксодовые клещи имеют двухлетний трехэтапный жизненный цикл (и).Личинки вылупляются в начале лета и не заражены Burgdorferi . Клещ может заразиться на любой стадии своего жизненного цикла, поедая хозяина, который является естественным резервуаром для B burgdorferi , например бурундуков или белоногих мышей. Личинки зимуют на земле и следующей весной выходят личинками. Нимфальные клещи, скорее всего, являются переносчиками инфекции, потому что они маленькие, их трудно увидеть, и их много в тех случаях, когда люди часто посещают районы, зараженные клещами.Осенью нимфы линяют, чтобы стать взрослыми. Взрослые самки, которые зимой часто прикрепляются к крупным животным, таким как олени (отсюда и общее название олень-клещ), откладывают яйца следующей весной, прежде чем они умрут, и двухлетний жизненный цикл начинается снова.

Жизненный цикл Ixodes scapularis .

Ixodes scapularis . Слева направо: взрослая самка, взрослый самец, нимфа и личинка. Масштаб в сантиметрах.

Конечно, клещ должен быть инфицирован, чтобы передавать B burgdorferi .Доля инфицированных клещей сильно варьируется в зависимости от географического района и стадии жизненного цикла клеща. Болезнь Лайма редко встречается в штатах Тихого океана, потому что несколько клещей I pacificus инфицированы B burgdorferi . Напротив, в высокоэндемичных районах южной части Новой Англии приблизительные уровни инфицирования I scapularis составляют от 20% до 30% для нимф и от 30% до 50% для взрослых клещей. На основе экспериментальных исследований на животных для передачи B burgdorferi инфицированный нимфальный клещ обычно должен питаться не менее 36-48 часов, а инфицированный взрослый клещ должен питаться не менее 72 часов, прежде чем риск передачи станет существенным.Эти экспериментальные результаты были подтверждены в исследовании на людях, в котором риск передачи от клещей (для которого можно было оценить продолжительность кормления) людям составлял 25% для нимфальных клещей, которые питались не менее 72 часов, и 0% для нимфальных клещей. клещи, которые питались менее 72 часов, а также все взрослые и все личиночные клещи. Бактерии живут в средней кишке клеща, которая должна наполняться кровью, прежде чем бактерии мигрируют в слюнные железы и слюну, через которые организм попадает в организм хозяина.Исследования показывают, что в большинстве случаев, когда укус клеща распознается, клещ питается менее 48 часов, что частично объясняет низкий риск болезни Лайма (1–3%) после распознавания укуса клеща в эндемичных районах. Риск болезни Лайма может быть выше из-за нераспознанных укусов, потому что клещ может питаться до сытости и с большей вероятностью будет передавать инфекцию.

Клинические аспекты

Клинические проявления болезни Лайма можно разделить на стадии: ранняя локализованная болезнь, ранняя диссеминированная болезнь и поздняя болезнь.Мигрирующая эритема (ЭМ), проявление ранней локализованной болезни, появляется на месте укуса клеща через 3–30 дней (обычно через 7–14 дней). Поражение кожи начинается с красного пятна или папулы и расширяется в течение нескольких дней или недель, образуя эритематозное поражение, которое может вырасти до фута или более в диаметре. Чаще всего (две трети случаев в Соединенных Штатах) сыпь равномерно эритематозная или с усиленной центральной эритемой (). Реже это может проявляться в виде очага поражения (). Иногда на EM могут быть везикулярные или некротические участки в центре.Это часто протекает бессимптомно, но может быть зудящим или болезненным и сопровождаться системными симптомами, такими как лихорадка, недомогание, головная боль, ригидность шеи, миалгия или артралгия.

Мигрирующая эритема (вид «в яблочко»).

Наиболее частым проявлением ранней диссеминированной болезни Лайма в Соединенных Штатах является множественная ЭМ, которая возникает из-за спирохетемической диссеминации организма, которая может быть связана со специфическими для штамма характеристиками бактерий. Множественная ЭМ обычно появляется через 1–4 недели после заражения и состоит из множественных кольцевидных эритематозных очагов, похожих на первичное поражение, но обычно меньшего размера, которое может быть неявным ().В США ЭМ (однократная или множественная) встречается примерно у 90% пациентов с болезнью Лайма. Другими распространенными проявлениями ранней диссеминированной болезни Лайма являются паралич черепных нервов, особенно паралич лицевого нерва, и менингит (иногда сопровождающийся отеком диска зрительного нерва и повышенным внутричерепным давлением). Системные симптомы, такие как лихорадка, миалгия, артралгия, головная боль или утомляемость, обычны на этой стадии болезни Лайма. Кардит, который обычно проявляется удлиненным интервалом PR на электрокардиографии или, в редких случаях, полной блокадой сердца (которая может вызвать обморок), является еще одним проявлением раннего диссеминированного заболевания.

Множественная мигрирующая эритема.

Наиболее частым проявлением поздней болезни Лайма, которая возникает через несколько недель или месяцев после первоначального заражения, является артрит. Артрит обычно моноартикулярный, но может быть олигоартикулярным. В первую очередь это влияет на крупные суставы, особенно на колени. Существует широкий спектр остроты зрения, который варьируется от подострого (могут быть недели или даже месяцы отека, прежде чем пациент обращается за помощью) до острого (имитирующего острый бактериальный артрит). Хотя пораженный сустав, как правило, опух и несколько болезнен, особой болезненности, связанной с острым септическим артритом, обычно нет.Точно так же количество лейкоцитов в суставной жидкости может составлять от 15 000 до 100 000 и более. Энцефалит и полинейропатия также являются проявлениями поздней болезни Лайма, но они встречаются крайне редко, особенно у детей. дает относительную частоту клинических проявлений болезни Лайма у детей из одного проспективного исследования.

Таблица 1.

Частота начальных клинических проявлений болезни Лайма (9)

2)
Проявление Пациенты, n (%) (n = 201)
мигрирующая эритема
132 (66)
Мигрирующая множественная эритема 45 (22)
Артрит 13 (6)
Паралич лицевого нерва 6 (3)
Кардитис 1 (0.5)

Несколько исследований, разработанных для оценки потенциальной связи между болезнью Лайма во время беременности и врожденной инфекцией, вызванной B burgdorferi , не обнаружили документально подтвержденных инфекций B burgdorferi плода или младенца. Дополнительные исследования не обнаружили различий в исходах родов между серопозитивными и серонегативными беременными женщинами. Аналогичным образом, опрос детских неврологов в эндемичных районах не обнаружил никаких свидетельств каких-либо достоверных случаев врожденной болезни Лайма.Передача болезни Лайма через грудное вскармливание также не была зарегистрирована.

Диагноз

Диагноз ранней болезни Лайма зависит от наличия ЭМ, характерного поражения кожи. Первоначально сыпь можно спутать с нуммулярной экземой, кольцевидной гранулемой, укусом насекомого, стригущим лишаем или целлюлитом. Относительно быстрое и продолжительное (без лечения, оно длится несколько недель) распространение ЭМ помогает отличить его от этих других состояний. Кроме того, EM может быть проявлением болезни, связанной с южным клещом (STARI), причина которой неизвестна, поэтому диагностического теста для STARI не существует.Хотя STARI ассоциируется с укусом клеща-одиночки, это может быть не инфекционный агент. Симптомы, подобные тем, которые могут быть связаны с ранней стадией болезни Лайма (усталость, миалгия и лихорадка), могут сопровождать ЭМ, ассоциированную со STARI, но нет никаких доказательств того, что STARI связан с каким-либо неврологическим, сердечным или суставным поражением, как в диссеминированная болезнь Лайма.

Чувствительность культуры к B burgdorferi вполне удовлетворительна, требуются специальные среды; кроме того, обычно пациентам необходимо пройти инвазивную процедуру для получения подходящей ткани или жидкости для посева, и требуются недели, прежде чем станет доступен результат.Следовательно, посев обычно недоступен и показан только в редких случаях. Концентрация бактерий в крови и спинномозговой жидкости низкая, поэтому чувствительность анализа этих образцов полимеразной цепной реакцией также низкая. Чувствительность образцов из суставной жидкости намного лучше. Тем не менее, загрязнение является потенциальной проблемой для анализов полимеразной цепной реакции, проводимых в коммерческих лабораториях, и для получения подходящего материала для тестирования все еще необходима инвазивная процедура.Следовательно, лабораторное подтверждение болезни Лайма обычно основывается на обнаружении антител к B burgdorferi в сыворотке крови пациента.

Официальные рекомендации Второй Национальной конференции по серологической диагностике болезни Лайма и Центров по контролю и профилактике заболеваний заключаются в том, что клиницисты должны использовать двухуровневую процедуру при заказе тестов на антитела к болезни Лайма. Следует провести чувствительный скрининговый тест, обычно твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА), и, если этот результат положительный или сомнительный, проводят иммуноблоттинг для подтверждения специфичности результата.ELISA обеспечивает количественную оценку концентрации антител против B burgdorferi . Иммуноблоттинг дает качественную информацию о специфичности антител; положительные полосы на иммуноблоте означают, что присутствуют антитела против специфических белковых антигенов B burgdorferi . Для того, чтобы результат иммуноблота считался положительным, необходимо наличие антител как минимум против 2 (для IgM) или 5 (для IgG) белков B burgdorferi .Если результат ELISA отрицательный, даже если результат иммуноблота положительный, результат теста на болезнь Лайма следует интерпретировать как отрицательный. Иммуноблоттинг не следует проводить без одновременного количественного теста, такого как ELISA, для определения концентраций антител против B burgdorferi . Результаты нельзя интерпретировать, если результат иммуноблот-теста положительный без одновременного результата ELISA.

Новые тесты, такие как ELISA на антитела против C6VlsE в качестве единственного теста на болезнь Лайма на любой стадии, имеют чувствительность и специфичность, сравнимые или лучшие, чем у обычного ELISA.Однако его специфичность ниже, чем у двухуровневого теста. Результаты теста на антитела обычно не используются для диагностики ранней болезни Лайма, потому что только несколько пациентов с единичной ЭМ будут иметь положительный результат, потому что сыпь обычно появляется до того, как антитела обнаруживаются. Результат теста на антитела часто бывает отрицательным в острой фазе даже у пациентов с множественными ЭМ. Даже в фазе выздоровления после лечения антимикробными препаратами результаты теста на антитела отрицательны примерно у половины пациентов с одной ЭМ и у четверти пациентов с несколькими ЭМ.Следовательно, контрольные тесты на антитела обычно не показаны. Раннее лечение может предотвратить развитие антител, поскольку противомикробные препараты убивают бактерии, тем самым устраняя антигенный стимул для выработки антител. Чувствительность двухуровневого тестирования намного выше у пациентов с ранним диссеминированным неврологическим или сердечным заболеванием (80–100%) или у пациентов с поздним заболеванием (почти 100% с артритом). Из-за особенно высокого уровня ложноположительных результатов и того факта, что у нелеченных пациентов антитела IgG обычно развиваются в течение 4 недель, диагноз болезни Лайма не должен основываться только на положительном результате IgM у пациентов, у которых симптомы были в течение 4 недель. или дольше.

Ошибочный диагноз

Критически важно понимать, что прогностическая ценность результатов теста на антитела, даже очень точного, сильно зависит от предтестовой вероятности инфекции у пациента, который проходит тестирование (). Вероятность до теста — это вероятность того, что симптомы вызваны заболеванием, основанная на клиническом и эпидемиологическом анамнезе, физическом осмотре и любой другой соответствующей информации, доступной до того, как станет известен результат теста. Тесты на антитела к болезни Лайма должны использоваться в качестве скрининговых тестов , а не .К сожалению, поскольку многие непрофессионалы (а также врачи) ошибочно полагают, что одни только хронические неспецифические симптомы (например, усталость или артралгия) могут быть проявлениями болезни Лайма, пациенты с только неспецифическими симптомами часто проходят тестирование на болезнь Лайма. Болезнь Лайма будет причиной неспецифических симптомов у немногих таких пациентов, если таковые имеются. Однако, поскольку специфичность даже самых лучших тестов на антитела к болезни Лайма далеко не 100%, многие результаты тестов у пациентов без специфических признаков болезни Лайма будут ложноположительными ().Тем не менее часто ставится ошибочный диагноз болезни Лайма, и таких пациентов часто без надобности лечат противомикробными препаратами.

Таблица 2.

Прогностическая ценность серологических тестов a

Пациенты с 1 вероятностью до теста
Результат теста Наличие заболевания Заболевание отсутствует Всего
%
Положительный 95 990 1,085
Отрицательный 5 8,910 8,915 100,910 8,915 100,910 9013 значение 8.8 b 99,9 c
Пациенты с 10% -ной вероятностью заболевания до теста
Положительный 9123 950 50 8,100 8,150
Итого 1,000 9,000 10,000
Прогнозируемое значение 51.4 b 99,4 c
Пациенты с 50% -ной вероятностью заболевания до теста
Положительный 4,750 5,24 4,750 5,200 250 4,500 4,750
Итого 5,000 5,000 10,000
Прогнозируемое значение 90.5 b 94,7 c

Даже если у пациента с симптомами имеется положительный результат серологического теста на антитела к B burgdorferi , возможно, что болезнь Лайма не может быть причиной болезни этого пациента. симптомы. В дополнение к возможности того, что это ложноположительный результат, пациент мог быть инфицирован B burgdorferi ранее, и текущие симптомы пациента могут не быть связаны с предыдущей инфекцией.Когда в сыворотке крови развиваются антитела к B burgdorferi , антитела IgG, антитела IgM или оба могут сохраняться в течение многих лет, несмотря на адекватное лечение и клиническое излечение болезни. Проведение дополнительных серологических тестов после терапии не показано. Врачи не должны регулярно назначать тесты на антитела к болезни Лайма пациентам, которые не были в эндемичных районах, или пациентам с неспецифическими симптомами.

Клещи Ixodes могут передавать другие патогены, помимо B burgdorferi, , включая Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum, Borrelia miyamotoi, и вирус оленьего клеща (вариант вируса Повассан).Эти агенты могут передаваться отдельно или одновременно с B burgdorferi . Пациенты должны быть обследованы на наличие этих организмов, если у них есть признаки, указывающие на эти заболевания, такие как длительная лихорадка, нейтропения, тромбоцитопения, тяжелое заболевание или отсутствие ожидаемого ответа на стандартное противомикробное лечение.

Лечение

Рекомендации по противомикробной терапии различных проявлений болезни Лайма были опубликованы Американским обществом инфекционных болезней и Комитетом по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии и представлены в и.Дополнительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами также может принести пациенту симптоматическую пользу.

Таблица 3.

Рекомендуемые пути и продолжительность лечения болезни Лайма

24
Клинические проявления по стадиям заболевания Лечение Продолжительность, d
Мигрирующая эритема Оральная 14–21 a
Раннее диссеминированное заболевание
Множественная мигрирующая эритема
Черепная полость Изолированная черепная коробка Орально 14–21
Менингит Внутривенно b 10–21
Кардит
9012 9012 9012 9012 9012 Внутривенно с последующим ora l c 14–21
Позднее заболевание
Артрит Пероральный 28
Пероральный или постоянный артрит 14–28
Энцефалит Внутривенный 14–28

Таблица 4.

Рекомендуемые препараты и дозы для лечения болезни Лайма

до 2 г / доза)
Лечение Доза для взрослых Доза для детей
Пероральная терапия Пациенты мг 4 мг / кг / день
2 раза в день Разделено 2 раза в день
(до 100 мг / доза)
9012 мг Амоксициллин 500 50 мг / кг / день
3 раза в день Разделено 3 раза в день
(до 500 мг / доза)
цефурокс 500 мг Цефурокс 30 мг / кг / день
2 раза в день Разделено 2 раза в день
(до 500 мг / доза)
Внутривенная терапия
Цефтриаксон 2 г 50-75 мг / кг / день
до 2 г / доза)
1 раз в сутки
Цефотаксим 2 г 150-200 мг / кг / сутки
9013 каждые 8 ​​часов
Каждые 8 ​​часов

При менингите Лайма часто используется внутривенная терапия цефтриаксоном.Данные показывают, что пероральный прием доксициклина так же эффективен, как и цефтриаксон при менингите Лайма у взрослых в Европе, хотя он еще не рекомендуется в качестве терапии первой линии в Соединенных Штатах.

Было проведено несколько клинических испытаний лечения болезни Лайма у детей. Большинство рекомендаций по лечению детей экстраполированы на исследования взрослых. По возможности предпочтение отдается доксициклину из-за его отличного проникновения в центральную нервную систему, но не рекомендуется детям младше 8 лет, поскольку он может вызвать необратимое изменение цвета зубов (хотя существует мало доказательств того, что однократная доза или даже кратковременная курс лечения будет иметь такой эффект).Пациентам, получающим доксициклин, следует сообщить о риске развития дерматита в местах, подверженных воздействию солнца. Цефуроксим также эффективен для лечения болезни Лайма и является альтернативой для людей, которые не могут принимать доксициклин и страдают аллергией на пенициллин. Азитромицин менее эффективен, чем другие пероральные препараты, и его следует использовать только при наличии явных противопоказаний к применению предпочтительных противомикробных препаратов. Нет необходимости использовать другие противомикробные препараты, поскольку результаты лечения амоксициллином или доксициклином были превосходными, а о штаммах, устойчивых к рекомендованным противомикробным препаратам, не сообщалось.

У некоторых пациентов может развиться реакция Яриша-Герксхаймера в течение 24 часов после начала лечения. Проявления этой реакции — повышение температуры, потливость и миалгия. Эти симптомы исчезают спонтанно в течение 1-2 дней, хотя прием нестероидных противовоспалительных препаратов может облегчить симптомы. Противомикробное лечение не следует прекращать.

Профилактика болезни Лайма

Снижение риска укусов клещей — одна из очевидных стратегий предотвращения болезни Лайма.В эндемичных районах расчистка кустов и деревьев, удаление опавших листьев и поленников, а также подстрижка травы могут снизить воздействие клещей. Применение пестицидов в жилых домах эффективно для подавления популяций клещей, но может быть вредным для других диких животных и людей.

Репелленты от клещей и насекомых, содержащие N, N-диэтил-метатолуамид (ДЭТА), нанесенные на кожу, обеспечивают дополнительную защиту, но требуют частого повторного нанесения. Сообщалось о серьезных неврологических осложнениях у детей в результате частого или чрезмерного применения репеллентов, содержащих ДЭТА, но они случаются редко и риск невелик, если эти продукты используются в соответствии с инструкциями на этикетках.Использование продуктов с концентрацией ДЭТА более 30% не является необходимым и увеличивает риск побочных эффектов. ДЭТА следует осторожно наносить только на открытую кожу, но не на лицо, руки или кожу, которая раздражена или истирается. После того, как кто-то вернется в дом, обработанную кожу следует вымыть водой с мылом. Перметрин (синтетический пиретроид) доступен в виде спрея для нанесения только на одежду и особенно эффективен, поскольку убивает клещей при контакте.

Поскольку большинство людей (приблизительно 75%), которые распознают, что их укусил клещ, удаляют клеща в течение 48 часов, риск болезни Лайма от распознанных укусов оленьих клещей невелик (приблизительно 1–3% в районах с высокой заболеваемость болезнью Лайма).Действительно, риск болезни Лайма, вероятно, выше при нераспознанных укусах (потому что такие клещи будут питаться дольше). Людей следует научить ежедневно осматривать себя и тело и одежду своих детей после возможного контакта с клещами. Прикрепившегося клеща следует схватить пинцетом с острым концом как можно ближе к коже и удалить, осторожно вытащив клеща наружу. Если некоторые части рта остаются в коже, их следует оставить в покое, потому что они обычно в конечном итоге выдавливаются; дополнительные попытки удалить их часто приводят к ненужному повреждению тканей и могут увеличить риск местной бактериальной инфекции.Анализ клещей для определения того, инфицированы ли они, не показан, поскольку неясно, как эти результаты тестов соотносятся с вероятностью заболевания человека. Вакцины от болезни Лайма в настоящее время нет.

Исследование антимикробной профилактики укусов клещей среди взрослых показало, что однократная доза доксициклина в дозе 200 мг оказалась на 87% эффективнее в профилактике болезни Лайма, хотя 95% доверительный интервал вокруг этой оценки эффективности был широким (нижняя граница составляла 25%). % или меньше, в зависимости от используемого метода).(10) В этом исследовании единственные люди, у которых развилась болезнь Лайма, были укушены нимфальными клещами, которые, по крайней мере, частично наполнились кровью (10% среди получателей плацебо) по сравнению с 0% для укусов всех личинок и всех взрослых оленьих клещей. К сожалению, опыт, позволяющий определить вид, стадию и степень нагрубания клеща и, таким образом, оценить степень риска, редко доступен для укушенных людей. Регулярное использование противомикробных препаратов для предотвращения болезни Лайма у людей, укушенных оленьим клещом, даже в высокоэндемичных районах, как правило, не рекомендуется, поскольку общий риск болезни Лайма низкий (1–3%), и если болезнь Лайма развивается, лечение эффективно.(11-12)

Прогноз и хроническая болезнь Лайма

Долгосрочный прогноз для людей, прошедших соответствующее лечение противомикробными препаратами от болезни Лайма, независимо от стадии болезни, является превосходным. Наиболее частой причиной отсутствия реакции на соответствующую противомикробную терапию является неправильный диагноз (т. Е. У пациента фактически нет болезни Лайма). Неспецифические симптомы, такие как усталость, артралгия или миалгия, могут сохраняться в течение нескольких недель даже у пациентов с ранней болезнью Лайма, которые успешно вылечены.Их наличие не следует рассматривать как показание к дополнительному лечению противомикробными препаратами. Эти неспецифические симптомы обычно проходят без дополнительной антимикробной терапии.

Имеются убедительные доказательства того, что хронической болезни Лайма не существует. Действительно, нет даже определения случая хронической болезни Лайма. Есть много веб-сайтов, которые содержат дезинформацию о болезни Лайма, которая только усиливает и без того раздутые и неточные опасения многих родителей и пациентов о последствиях болезни Лайма.Многие пациенты с хронической болезнью Лайма имеют необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы. Таких пациентов лучше лечить симптоматически, чем проводить длительные курсы противомикробной терапии, которые были связаны с серьезными побочными эффектами и незначительной пользой или без нее. Важно понимать, что у пациента есть симптомы, даже если они не связаны с болезнью Лайма. Создание терапевтического альянса с пациентом и внедрение программы упражнений и других стратегий, призванных помочь пациенту справиться с симптомами, часто является наиболее продуктивным подходом.

Резюме

  • На основании убедительных данных исследований примерно у 90% детей с болезнью Лайма наблюдается мигрирующая эритема, которая часто не имеет центрального просвета; большинство из них либо равномерно эритематозны, либо имеют усиленную центральную эритему.

  • На основании убедительных данных исследований, тестирование на антитела у пациентов с мигрирующей эритемой обычно не показано из-за низкой чувствительности на ранних стадиях болезни Лайма.Напротив, чувствительность превосходна у пациентов с инфекцией в течение 4 недель или дольше.

  • На основании убедительных данных исследований, лечение болезни Лайма на любой стадии с помощью антибиотиков является безопасным и высокоэффективным.

  • На основании убедительных данных исследований, однократная доза 200 мг доксициклина снижает риск болезни Лайма у людей, укушенных Ixodes scapularis , но обычно не назначается (из-за риска передачи от укуса клеща). низкий).

  • Нет никаких доказательств существования хронической болезни Лайма. На основании убедительных данных исследований, пациенты, лечившиеся от болезни Лайма и имеющие стойкие неспецифические симптомы (например, артралгию и утомляемость), не имеют стойкой инфекции; риски длительного лечения противомикробными препаратами намного перевешивают пользу, если таковая имеется.

ПРИМЕЧАНИЕ. Ответственность за содержание этой статьи несет исключительно автор, и она не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения.

Глоссарий

4 Tickthema Migthema 907 –Ассоциированная сыпь
ДЭТА N, N-диэтил-мета-толуамид
ELISA иммуноферментный анализ
EM

Сноски

ОПИСАНИЕ АВТОРА

Доктор Шапиро сообщил, что эта статья стала возможной частично благодаря поддержке грантов UL1 TR000142 и KL2 TR000140 от Национального центра исследований в области клинической и трансляционной науки. Исследовательские ресурсы и Национальный центр развития трансляционной науки, компоненты Национальных институтов здравоохранения и Национальные институты здравоохранения: дорожная карта медицинских исследований.Этот комментарий действительно содержит обсуждение несанкционированного / исследовательского использования коммерческого продукта / устройства.

Ссылки

1. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. Клиническая оценка, лечение и профилактика болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза человека и бабезиоза: руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционных болезней. Clin Infect Dis. 2006; 43 (9): 1089–1134 [PubMed] [Google Scholar] 2. Станек Дж., Вормсер Г. П., Грей Дж., Стрле Ф. Лайм-боррелиоз.Ланцет. 2012; 379 (9814): 461–473 [PubMed] [Google Scholar] 3. Зельцер Э.Г., Шапиро ЭД. Ошибочный диагноз болезни Лайма: когда не следует заказывать серологические анализы. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15 (9): 762–763 [PubMed] [Google Scholar] 4. Стир А.С., МакХью Дж., Дамл Н., Сиканд ВК. Проспективное исследование серологических тестов на болезнь Лайма. Clin Infect Dis. 2008; 47 (2): 188–195 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Калиш Р.А., МакХью Дж., Гранквист Дж., Ши Б., Рутхазер Р., Стир А.С. Устойчивость иммуноглобулина M или иммуноглобулина G антител к Borrelia burgdorferi через 10-20 лет после активной болезни Лайма.Clin Infect Dis. 2001; 33 (6): 780–785 [PubMed] [Google Scholar] 6. Федер Х.М., младший, Джонсон БДЖБ, О’Коннелл С. и др. ; Специальная международная группа по болезни Лайма. Критическая оценка «хронической болезни Лайма» [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med . 2008; 358 (10): 1084]. N Engl J Med. 2007; 357 (14): 1422–1430 [PubMed] [Google Scholar] 7. Lantos PM. Хроническая болезнь Лайма: противоречия и наука. Эксперт Rev Anti Infect Ther. 2011; 9 (7): 787–797 [PubMed] [Google Scholar] 9. Гербер М.А., Шапиро Э.Д., Берк Г.С., Парселлс В.Дж., Белл Г.Л.; Группа изучения детской болезни Лайма.Болезнь Лайма у детей на юго-востоке Коннектикута. N Engl J Med. 1996; 335 (17): 1270–1274 [PubMed] [Google Scholar] 10. Надельман Р.Б., Новаковски Дж., Фиш Д. и др. ; Группа изучения укусов клещей. Профилактика однократной дозой доксициклина для профилактики болезни Лайма после укуса клеща Ixodes scapularis. N Engl J Med. 2001; 345 (2): 79–84 [PubMed] [Google Scholar] 11. Варшавский С., Ли Д.Х., Франсуа Л.К., Новаковски Дж., Надельман Р.Б., Вормсер Г.П. Эффективность профилактики антибиотиками для профилактики болезни Лайма: обновленный систематический обзор и метаанализ.J Antimicrob Chemother. 2010; 65 (6): 1137–1144 [PubMed] [Google Scholar] 12. Шапиро ЭД. Доксициклин от укусов клещей — не для всех. N Engl J Med. 2001; 345 (2): 133–134 [PubMed] [Google Scholar]

Последствия гипердиагностики и избыточного лечения болезни Лайма: обсервационное исследование

Фон: Неблагоприятные последствия, связанные с гипердиагностикой и избыточным лечением болезни Лайма, хотя и признавались ранее, не получали должного внимания.

Задача: Для определения использования медицинских услуг и возникновения связанных с лечением заболеваний, инвалидности и дистресса среди пациентов, у которых болезнь Лайма неправильно диагностирована или лечится.

Дизайн: Наблюдательное когортное исследование.

Параметр: Университетская клиника болезни Лайма.

Участники: 209 пациентов с предполагаемым диагнозом болезни Лайма, ранее назначенным лечащими врачами, самими пациентами или обоими.

Размеры: Собственные данные, обзор медицинских карт и стандартизированные инструменты использовались для определения: 1) использования медицинских услуг с точки зрения количества амбулаторных посещений, количества посещенных врачей, типов серологических тестов и количества дней лечения антибиотиками; 2) возникновение нежелательных явлений, связанных с антибиотиками; и 3) уровни инвалидности, депрессии и стресса.

Полученные результаты: Из 209 пациентов 44 (21%) соответствовали критериям активной болезни Лайма, 40 (19%) имели предшествующую, но не активную болезнь Лайма, а 125 (60%) не имели признаков текущей или предыдущей инфекции. В целом, пациенты с активной болезнью Лайма (которые не были предметом исследования) имели хорошие результаты. Пациенты с предшествующей болезнью Лайма и пациенты без признаков болезни Лайма использовали значительные ресурсы здравоохранения (среднее количество посещений кабинета, 11 и 7; среднее количество серологических тестов, 4 и 4; и среднее количество дней лечения антибиотиками, 75 и 42). имели частые незначительные побочные эффекты лекарств (53% и 55%), сообщали о значительной нетрудоспособности (доля симптоматических дней, в течение которых невозможно было выполнять нормальную деятельность, 16% и 18%) и имели высокие показатели депрессии (38% и 42%) ) и стресса (52% и 45%).

Выводы: Гипердиагностика и избыточное лечение болезни Лайма связаны с ненадлежащим использованием медицинских услуг, предотвратимыми заболеваниями, связанными с лечением, а также значительной инвалидностью и стрессом.

границ | Сколько стоит диагностика и лечение лайм-боррелиоза в Польше?

Введение

Лайм-боррелиоз (ЛБ) — мультисистемное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями из комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato.Основными переносчиками спирохет B. burgdorferi в Европе являются клещей Ixodes ricinus , относящиеся к подотряду Ixodina (1). Большинство инфекций, вызванных болезнью Лайма (БД) человека, вызываются тремя видами спирохеталов: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii (2). Это заболевание может проявляться по-разному из-за сродства спирохеты к разным тканям. Симптомы могут включать, среди прочего, возникновение мигрирующей эритемы (EM) — вскоре после укуса клеща в месте кормления или хронического атропического акродерматита (ACA) — кожной сыпи, которая проявляется через много лет после заражения.Кроме того, болезнь Лайма может поражать нервную систему (нейроборрелиоз), опорно-двигательную систему (артрит Лайма) или сердце (кардит Лайма), и, если ее не лечить, она может длиться многие месяцы, даже годы, переходя в хроническую форму ( 3, 4). Из-за наличия многих форм болезни Лайма как диагностика, так и лечение являются сложными и могут вызвать множество трудностей (5).

Число случаев LB продолжает расти, поэтому болезнь классифицируется как одна из наиболее распространенных трансмиссивных болезней в Европе, особенно в Австрии, Чешской Республике, Германии, Словении и Швейцарии.Кроме того, подобное воздействие наблюдается в таких местах, как Китай, Австралия, Африка и северо-восток США (6, 7). Ежегодно в Европе регистрируется более 232 000 новых случаев БП (8). Например, среднегодовая заболеваемость за последние 10 лет (2009–2018 гг.) В Болгарии составляла 6,9 на 100 000 жителей (9), в то время как в Нидерландах общее количество случаев ЛБ оценивалось примерно в 25 000 в год (145 на 100 000 жителей). (10). Уровень инфицирования выше среди детей в возрасте от 5 до 15 лет и среди взрослых старше 50 лет (2).

Болезнь Лайма в большинстве случаев поддается лечению, но ее неправильный диагноз или отсутствие лечения может привести к разрушительным последствиям для здоровья и может стать чрезмерным финансовым бременем для здравоохранения (11). Ориентировочная стоимость лечения острой и хронической болезни Лайма в 2018 году в США составила 4,8 млрд долларов США и 9,6 млрд долларов США соответственно. В Европе он оценивается примерно в 10,1 миллиарда (евро) для острой формы и 20,1 миллиарда (евро) для хронической формы (12).

Основной целью этого исследования было изучить влияние LD на затраты на здравоохранение.Знание стоимости медицинских услуг важно, потому что оно может способствовать повышению осведомленности и, следовательно, внедрению соответствующих мер в политику здравоохранения. В свою очередь, систематизация эпидемиологических данных может помочь в разработке более точных прогнозов риска болезни Лайма. Сравнение заболеваемости ЛБ с проведенными программами политики здравоохранения дает обзор областей, в которых проводились профилактические программы, и где они должны быть реализованы в будущем.

Материалы и методы

Дизайн и параметры исследования

Затраты, связанные с диагностикой и лечением болезни Лайма, были проанализированы с точки зрения плательщика медицинских услуг и органов местного самоуправления (затраты на программы политики здравоохранения, касающиеся диагностических тестов на болезнь Лайма). Все значения затрат были стандартизированы в евро, а данные о средней заработной плате за определенный год были получены из Национального банка Польши.

Сбор данных

Данные о затратах на медицинские услуги, полученные от получателя помощи, были извлечены на основе кода Международной статистической классификации болезней и проблем здоровья — десятая редакция (МКБ-10): A69.2 «Болезнь Лайма. Хроническая мигрирующая эритема, вызванная B. burgdorferi sensu lato. Клещевой спирохетоз. Лаймский боррелиоз ». Анализ затрат на LB был основан на ретроспективной оценке данных медицинского страхования за 2008–2018 гг., Предоставленных одним из плательщиков. Информация о расходах как на госпитализацию, так и на амбулаторную специализированную помощь поступила из Силезского воеводства, второго по величине в Польше с почти пятью миллионами жителей. Согласно территориальной классификации Европейского Союза, эта территория классифицируется как NUTS 2 (Номенклатура территориальных единиц для статистики), что также сопоставимо по задачам, размеру и структуре с британскими округами и федеральными землями Германии.

Расчеты

Для расчета стоимости антибактериальной терапии был принят ежемесячный период приема трех наиболее часто рекомендуемых активных веществ для лечения LD, включая амоксициллин, доксициклин и цефуроксим, которые доступны на польском рынке. Всего было учтено 100% стоимости препарата (без возмещения) от 10 аптек и рассчитаны минимальная и максимальная стоимость. Для расчетов были приняты две стратегии: (а) при наличии мигрирующей эритемы — рекомендована антибактериальная терапия; (б) при подозрительных проявлениях инфекции, вызванной B.burgdorferi (т. е. боррелиальная лимфоцитома BL, хронический атрофический акродерматит ACA, артрит Лайма, кардит Лайма или нейроборрелиоз) — рекомендована двухэтапная серологическая диагностика. Иммуноферментный анализ (EIA) использовался в качестве скрининговых тестов для обнаружения (в зависимости от клинической формы LB) антител IgM или IgG, специфичных для B. burgdorferi в сыворотке. Если результат образца был положительным или сомнительным после EIA, был проведен дополнительный анализ с использованием определения антител вестерн-блоттингом (таблица 1).Положительный серологический результат без каких-либо клинических симптомов ЛБ не позволял начать надлежащее лечение (13, 14).

Таблица 1 . Ориентировочная стоимость лечения болезни Лайма в Польше.

Чтобы рассчитать среднюю стоимость амбулаторной помощи специалиста и госпитализации LB, стоимость установленных медицинских процедур в данном году была разделена на количество госпитализированных пациентов в данном году. Чтобы расходы на лечение болезни Лайма были более реалистичными, они были сопоставлены со средней месячной заработной платой в Польше (таблицы 2, 3).

Таблица 2 . Стоимость госпитализации по МКБ-10 A 69.2 в 2008–2018 гг. В Силезском воеводстве в Польше.

Таблица 3 . Стоимость услуг амбулаторной специализированной медицинской помощи (ASC), предоставленных в 2008–2018 гг. По МКБ-10 A 69.2 в Силезском воеводстве в Польше.

В таблице 2 мы представляем сумму всех медицинских услуг, оказанных во время госпитализации в данном году, а также количество пациентов, госпитализированных по поводу болезни Лайма.Он показал среднее количество медицинских услуг на одного пациента во время госпитализации. Аналогичные расчеты мы провели для амбулаторно-поликлинической помощи (табл. 3).

Для оценки стоимости диагностики и лечения ЛБ использовались отчеты реализованных программ политики здравоохранения по МКБ-10 A69.2. Эти программы были выполнены органами местного самоуправления и оценены Агентством по оценке технологий здравоохранения и тарифам в 2010–2018 гг. Список рассмотренных программ включал 12 решений, касающихся программы политики здравоохранения по болезни Лайма, восемь из которых были реализованы по состоянию на 2018 год.В анализ включены программы, финансируемые из городского или окружного бюджета. Эти программы проводились в трех из 16 воеводств: Силезском, Поморском и Великопольском.

Результаты

Стоимость лечения антибиотиками

Первый анализ показал диапазон (от максимума до минимума) медицинских затрат, вызванных лечением болезни Лайма на одного пациента в Польше (Таблица 1). Ежемесячная стоимость лечения антибиотиками в 2020 году в Польше составляла от 13,40 до 30,47 евро, без учета возмещения стоимости лекарств.Стоимость лечения перекладывалась на пациента (не включая возмещение), если использовался один из трех рекомендованных антибиотиков.

Стоимость госпитализации

Анализ показал, что количество людей, госпитализированных по ICD-10 A69.2, неуклонно увеличивалось в течение исследуемых 10 лет и колебалось от min = 366 в 2008 году до max = 1316 в 2014 году. Затраты на госпитализацию на одного пациента в 2008 году составили 419,37 евро (что составляло 48,92% от среднемесячной заработной платы) и в 2018 году составило 582 евро.39 евро, что составляет 53,10% от среднемесячной заработной платы в том году. В свою очередь, среднее количество медицинских услуг на одного пациента составило 1,09 (минимум = 1,08; максимум = 1,12) (таблица 2). Это означает, что примерно один пациент получил одну медицинскую услугу во время госпитализации.

Затраты на амбулаторную специализированную помощь (ASC)

Как правило, стоимость амбулаторной помощи специалиста намного ниже стоимости госпитализации, но, с другой стороны, этим видом медицинских услуг пользуется гораздо большая группа пациентов.Специализированная амбулаторная помощь в связи с болезнью Лайма постоянно развивается. В 2008 г. лечение ИСС прошли 1872 пациента, а в 2018 г. — 13 311 человек (рост на 611%). Среднее количество пособий в ASC на душу населения было = 1,23 (минимум = 1,05; максимум = 1,56). Затраты на амбулаторную помощь специалиста в 2008 году на одного пациента составили 13,78 евро (что составляло 1,60% от средней заработной платы в Польше в том году), а в 2018 году они составили 27,19 евро (что составляло 2,48% от среднемесячной заработной платы в Польше, которая составляла год) (таблица 3).

Доля затрат на госпитализацию в общих расходах

Доля затрат на госпитализацию в 2009 г. была самой высокой и составила 90% от общих затрат. Однако со временем он начал снижаться и в 2015 г. достиг минимального значения (с учетом анализируемого периода 2008–2018 гг.) — 62%. В 2018 году он составил 67% от общих затрат (рисунок 1).

Рисунок 1 . Сравнение процентной доли затрат на амбулаторную помощь специалиста (ASC) и затрат на госпитализацию в общих расходах плательщика услуг по МКБ-10 A 69.2 в 2008–2018 гг.

Затраты на программу политики здравоохранения

В связи с увеличением заболеваемости болезнью Лайма в Польше за последние годы, некоторые местные органы власти внедрили программы политики здравоохранения для LB. Они предназначались для обследования части населения, проживающей в определенной местности, с целью диагностировать или исключить возникновение этого заболевания ранее. Безусловно, самый высокий уровень заболеваемости болезнью Лайма в течение нескольких лет наблюдался в восточной части Польши — в Подляском воеводстве (15).Наивысший уровень был достигнут в 2016 г. — 134,9 / 10 000 жителей, что значительно превышает средний показатель по стране, и эта территория также неизменно занимает первое место по заболеваемости по отношению ко всей стране с 2010 г. (Таблица 4).

Таблица 4 . Заболеваемость болезнью Лайма на 100 000 жителей в воеводствах Польши (2010–2018 гг.).

Люблинское воеводство было исключено из анализа в связи с продолжающейся реализацией рассчитанной на несколько лет программы борьбы с болезнью Лайма, финансируемой из европейских фондов.Программы политики здравоохранения, касающиеся диагностики болезни Лайма, были реализованы в общинах воеводств со средней заболеваемостью по стране. В Силезском воеводстве программы политики здравоохранения были реализованы в высшей степени — в пяти коммунах / уездах. В свою очередь, в Великопольском и Поморском воеводствах они реализовали по одной программе для каждой коммуны или округа. Общая средняя стоимость программы политики здравоохранения составила 16996,93 евро (минимум = 3200,23 евро, максимум = 64391,10 евро, где евро = 4.27 злотый к евро в 2018 г.), что составляет 129,14% от средней годовой заработной платы в Польше. Для некоторых областей программы политики здравоохранения были подготовлены и положительно оценены Агентством по оценке технологий здравоохранения и тарифам, но в конечном итоге не были реализованы из-за нехватки финансовых ресурсов в данном подразделении местного самоуправления (Источник: отчеты о реализованных программах политики в области здравоохранения. ).

Обсуждение

Это исследование относится к небольшой группе отчетов, которые показывают экономическое бремя болезни Лайма для польской системы здравоохранения.Оценить медицинские затраты на ЛД чрезвычайно сложно из-за ряда факторов, которые включают: временные рамки и используемые методы диагностики (острая или хроническая форма заболевания), тяжесть заболевания, симптомы и связанные с ним методы лечения. с ним (16).

Диагностика боррелиоза на ранней стадии чрезвычайно важна и трудна, если после укуса клеща не было характерных симптомов и он не был зарегистрирован пациентом. Согласно руководящим принципам Польского общества эпидемиологов и врачей-инфекционистов, лечение болезни Лайма на ранней стадии заболевания варьируется в зависимости от наличия или отсутствия мигрирующей эритемы, применяемой диагностики и терапии антибиотиками.Это существенно влияет на стоимость лечения (17).

В исследовании, проведенном Maes et al. описывая модель анализа для принятия решений о лечении боррелиоза, они представили стоимость посещения врача, диагностических тестов и антибактериальной терапии в случае острой болезни Лайма (18). В этом исследовании расчетная стоимость составила> 100 долларов США, что является аналогичным результатом (в среднем 100 долларов США = 90 евро) для нашего исследования. Стоимость двухэтапных диагностических тестов в сочетании с антибактериальной терапией составила от 119.32 и 136,15 евро. Другое исследование, проведенное Дэвидссоном (12), представило ежемесячную стоимость антибактериальной терапии болезни Лайма в Европе. Стоимость составила 90 589 198 евро с числом заражения 2448 357, что составляет ~ 37 евро на человека. Эта сумма немного выше, чем в нашем исследовании, где стоимость ежемесячной антибиотикотерапии без возмещения составляла 13,40–30,47 евро и зависела от типа применяемых препаратов.

Наш анализ показал, что среднее количество людей, госпитализированных в Силезии, Польша, из-за болезни Лайма в 2008–2018 гг., Составляло 1093 человека в год.Пик заболеваемости ЛД пришелся на 2013 год, когда было госпитализировано 1316 пациентов. Однако это число ниже, чем в Германии, согласно исследованию, проведенному Lohr et al. (19), где в среднем 7500 человек были госпитализированы (2008: n = 8009; 2009: n = 6849; 2010: n = 7626; 2011: n = 7505). В нашем исследовании затраты на больницу с точки зрения плательщика услуг в 2018 году были оценены в 7,29 миллиона евро, что значительно меньше, чем в исследовании из Германии, где затраты составили около 23.7 миллионов евро в год (19). В исследовании, проведенном в США, средняя стоимость одной госпитализации по поводу боррелиоза Лайма составила 15 683 доллара США (20). По сравнению с нашим исследованием, где средняя стоимость госпитализации на одного пациента составляла 499,57 евро (15683 доллара США = 13 212,90 евро), затраты на госпитализацию в США были намного выше.

Согласно данным исследования, проведенного в США в период с 2006 по 2010 год, болезнь Лайма была связана с более высокими общими затратами на здравоохранение на 2 968 долларов США по сравнению с затратами для пациентов без LB.Точнее, увеличение стоимости было оценено в 464 доллара США на амбулаторное обследование и лечение и на 612 долларов США на лекарства за 12-месячный период (21). По сравнению с вышеупомянутым исследованием, затраты на медицинское обслуживание LD в Польше в 2018 году были ниже и составили 421,09 евро (31,27 евро на пациента). Эти различия, вероятно, связаны с другой методологией и отсутствием учета социальных издержек в этом исследовании.

Для снижения затрат, связанных с диагностикой и лечением болезни Лайма, важнейшей задачей является повышение осведомленности населения о профилактических мерах, которые помогают защитить от укусов клещей.По мере повышения осведомленности общественности медицинские работники смогут вмешаться раньше, когда после укуса клеща появятся ЭМ или тревожные симптомы, что означает, что можно снизить как социальные, так и экономические издержки этого заболевания. Следует подчеркнуть, что использование антибактериальной терапии на начальной стадии заболевания очень эффективно во время лечения, не требует госпитализации и, следовательно, не требует больших затрат как для пациента, так и для системы здравоохранения.

В заключение, стоимость диагностики и лечения болезни Лайма в этом исследовании зависела от стадии заболевания.Видно, что для людей, которым быстро поставили диагноз ЭМ, затраты на лечение были самыми низкими. В свою очередь, для людей, нуждающихся в госпитализации, стоимость была самой высокой. Наше исследование показало относительно низкое влияние на финансовые ресурсы для стационарного лечения болезни Лайма по сравнению с результатами других исследователей. Однако стоимость стационарного лечения составляла около половины среднемесячной заработной платы в Польше за анализируемый период. В период с 2008 по 2018 год количество госпитализаций за услугами ASC постепенно уменьшалось, что является положительной тенденцией, поскольку они дешевле.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Авторские взносы

У

AR возникла идея. AR, OP и KS внесли свой вклад в написание текста. TH провел окончательную доработку. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

3. Гибелен Л., Ван Котерен Д., Девлишауэр Б., Морелс С., Терсаго К., Ван Ойен Х. и др. Сочетание эпиднадзора за первичной медико-санитарной помощью и метаанализа для оценки частоты клинических проявлений боррелиоза Лайма в Бельгии, 2015-2017 гг. Ticks Tick Borne Dis. (2019) 10: 598–605. DOI: 10.1016 / j.ttbdis.2018.12.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Стир А.С., Стрле Ф., Вормсер Г.П., Ху Л.Т., Бранда Дж. А., Ховиус Дж. У. и др.Лайм-боррелиоз. Нат Рев Дис Прим . (2016) 2: 16090. DOI: 10.1038 / nrdp.2016.90

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Смит А.Дж., Ортл Дж., Прато Д. Хроническая болезнь Лайма: стойкие клинические симптомы, связанные с уклонением от иммунитета, устойчивостью к антибиотикам и различными защитными механизмами Borrelia burgdorferi. Open J Med Microbiol. (2014) 4: 252–60. DOI: 10.4236 / ojmm.2014.44029

CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Луче-Тайер Дж.Обновление диагностических кодов боррелиоза ICD11. Издание первое 29 марта 2017 г. Glob. Netw. Институциональная дискриминация. Ad Hoc Comm. Лечить. Коды боррелиоза по МКБ11. (2017).

10. Хофхейс А., Хармс М., Беннема С., Ван ден Вейнгард С.С., Ван Пелт В. и др. Врач сообщил о заболеваемости ранним и поздним боррелиозом Лайма. Паразиты-переносчики . (2015) 8: 161. DOI: 10.1186 / s13071-015-0777-6

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Mac S, da Silva SR, Sander B.Экономическое бремя болезни Лайма и рентабельность вмешательств при болезни Лайма: обзорный обзор. PLOS ONE . (2019) 14: e0210280. DOI: 10.1371 / journal.pone.0210280

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Флисиак Р., Панцевич С. Диагностика и лечение боррелиоза Лайма. Рекомендации польского общества эпидемиологии и инфекционных болезней. Przegl Epidemiol. (2008) 62: 193–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

14.Панцевич С.А., Гарлицкий А.М., Монюшко-Малиновска А., Зайковска Ю., Кондрусик М., Григорчук С. и др. Рекомендации Польского общества эпидемиологии и инфекционных болезней по диагностике и лечению клещевых заболеваний. Przegl Epidemiol . (2015) 69: 309–16.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Лор Б., Мюллер И., Май М., Норрис Д.Э., Шёффски О., Хунфельд К.П. Эпидемиология и стоимость больничной помощи при боррелиозе Лайма в Германии: уроки анализа базы данных об использовании здравоохранения. Ticks Tick Borne Dis. (2015) 6: 56–62. DOI: 10.1016 / j.ttbdis.2014.09.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Шварц А.М., Шанкар М.Б., Кугелер К.Дж., Макс Р.Дж., Хинкли А.Ф., Мельцер М.И. и др. Эпидемиология и стоимость госпитализаций, связанных с болезнью Лайма, среди пациентов с медицинским страхованием, спонсируемым работодателем, США, 2005-2014 гг. Зоонозы в области общественного здравоохранения. (2020) 67: 407–15. DOI: 10.1111 / zph.12699

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Adrion ER, Aucott J, Lemke KW, Weiner JP. Затраты на здравоохранение, использование и схемы лечения после болезни Лайма. PLoS ONE. (2015) 10: e0116767. DOI: 10.1371 / journal.pone.0116767

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Исследование

показывает доказательства тяжелых и длительных симптомов у некоторых после лечения болезни Лайма

Результаты, опубликованные в декабрьском выпуске Frontiers in Medicine , могут стимулировать дальнейшее расследование причин стойких симптомов, являющихся источником медицинских споров.Поскольку количество случаев болезни Лайма в Соединенных Штатах неуклонно растет с тех пор, как она была впервые обнаружена в середине 1970-х годов, появляются сообщения о наборе симптомов, которые пациенты обычно называют хронической болезнью Лайма. Специалисты в этой области подвергли сомнению обоснованность этого термина из-за отсутствия прямых доказательств в этой группе пациентов продолжающейся инфекции Borrelia burgdorferi, бактерии, вызывающей болезнь Лайма.

Попытки лучше понять пациентов с этими симптомами в значительной степени не увенчались успехом, говорит Окотт, потому что пациенты, сгруппированные под общим термином «хроническая болезнь Лайма», могут принадлежать к одной из различных подгрупп.

«Люди сравнивали яблоки с апельсинами, объединяя всех людей с хронической болезнью Лайма», — говорит он. «Наше исследование было разработано, чтобы сравнить яблоки с яблоками».

Для этого Окотт и его коллеги сначала согласились изучить людей с PTLDS, расстройством, определенным Американским обществом инфекционных болезней как развитие значительной утомляемости, широко распространенной скелетно-мышечной боли и / или когнитивных проблем, возникающих в течение шести месяцев после завершения исследования. антибиотикотерапия при подтвержденной врачом болезни Лайма и продолжительностью не менее шести месяцев.Они тщательно собрали предыдущие медицинские записи для доказательства болезни Лайма и исключили пациентов с состояниями, которые могут имитировать состояния PTLDS.

Aucott предупреждает, что, поскольку о происхождении PTLDS известно очень мало, его основная причина остается неясной, и существует ряд гипотез. Это исследование и термин «PTLDS» не определяют причину состояния, но предоставляют отправную точку для будущих исследований.

Исследователи набрали 61 пациента, которые были либо самостоятельно, либо направлены врачом в Центр клинических исследований болезни Лайма в Университете Джона Хопкинса и соответствовали критериям исследования.Примерно половину составляли женщины, а половину — мужчины в возрасте от 18 до 82 лет. Также было набрано 26 здоровых людей из контрольной группы, также почти поровну разделенных между полами и примерно того же возраста, что и другая группа, без каких-либо симптомов болезни Лайма в анамнезе и нет антител к Borrelia burgdorferi, которые указывали бы на прошлую или текущую инфекцию.

Для каждого из этих людей Окотт и его команда провели комплексную серию клинических и лабораторных тестов. Обученный интервьюер собрал подробную историю болезни, а участники прошли медицинский осмотр, в ходе которого оценивались жизненно важные функции и обследовались различные органы и суставы.Они также прошли обширное неврологическое обследование. Лабораторные тесты проверяли наличие в их крови общих маркеров здоровья, а также маркеров антител, имевших место в прошлом от болезни Лайма. Участники исследования также заполнили стандартизированные анкеты, в которых измеряется тяжесть усталости, боли, нарушения сна и депрессии, а также качество жизни.

Aucott говорит, что между двумя группами было несколько клинически значимых различий в результатах физических осмотров и клинических лабораторных тестов, за исключением аномальной неспособности ощущать вибрации у некоторых пациентов PTLDS.Снижение вибрационной чувствительности является маркером неврологического поражения, что было замечено в других исследованиях болезни Лайма

.

«В целом, результаты всех тестов и обследований как у пациентов PTLDS, так и у здоровых людей в контрольной группе не различались статистически значимо по группам, включая их анализы крови и физические осмотры». — говорит Окотт. «Мы не обнаружили действительно объективных маркеров PTLDS ни в одном из этих клинически доступных тестов».

Однако, по его словам, результаты анкетирования существенно различались.Около 50 процентов пациентов PTLDS сообщили о сильной усталости, около 28 процентов — о сильной боли, около 23 процентов — о серьезных когнитивных жалобах и около 31 процента — о серьезных нарушениях сна. Ни один из здоровых контролей не сообщил о каких-либо симптомах в «тяжелом» диапазоне. В общей сложности, исследователи обнаружили, что 19 симптомов, не являющихся частью стандартных критериев PTLDS, были значительно более серьезными среди участников исследования с PTLDS, чем среди контрольной группы. К ним относятся такие симптомы, как серьезное нарушение сна (о чем сообщают 32 процента пациентов PTLDS), сильная боль в шее (о которой сообщают 8 процентов пациентов PTLDS), сильное онемение / покалывание в руках или ногах (о чем сообщают 10 процентов пациентов PTLDS), сильная раздражительность. (сообщили 8% пациентов PTLDS), сильную боль в пояснице (сообщили 3% пациентов PTLDS) и сильную головную боль (сообщили 17% пациентов PTLDS).

Эти симптомы, по словам Окотта, по-видимому, отражают значительно более высокие баллы по шкале депрессии и значительно более низкие оценки по SF-36, широко используемому опроснику из 36 пунктов, который измеряет качество жизни, связанное со здоровьем.

«Даже несмотря на то, что их обследования и лабораторные тесты не показали ничего общего с общим или четким биологическим маркером или маркерами PTLDS, ясно, что эти пациенты плохо себя чувствуют», — говорит соавтор исследования Кэтлин Бехтольд, доктор философии. D., доцент кафедры физической медицины и реабилитации Медицинского факультета Университета Джона Хопкинса.«Эти симптомы более серьезны, чем то, что испытывает средний пациент, не имеющий отношения к PTLDS, даже в плохой день».

Результаты показывают явные различия между PTLDS и обычными болями в повседневной жизни, добавляет Бехтольд. По ее словам, даже при отсутствии объективных лабораторных или экзаменационных маркеров результаты этого исследования показывают, что PTLDS можно диагностировать путем тщательного и тщательного изучения симптомов.

Более точная идентификация подмножества пациентов с PTLDS будет иметь большое значение для улучшения диагностики и лечения этой конкретной подгруппы и, в конечном итоге, для будущих исследований конкретных методов лечения.С этой целью Окотт и его группа в настоящее время анализируют результаты когнитивных тестов и образцы крови, взятые у пациентов, которые участвовали в этом исследовании, для поиска исследовательских биомаркеров, которые не были исследованы в первоначальном исследовании.

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, ежегодно в США у 300000 человек диагностируется болезнь Лайма. Исследования показали, что среди тех, кто получил идеальный диагноз и лечение, о широком диапазоне (от 5 до 30 процентов) тех, кто испытывает PTLDS.В этом исследовании факторы риска, такие как поздняя диагностика и воздействие неподходящих антибиотиков и стероидов до соответствующего лечения, встречались более чем у половины пациентов PTLDS.

Среди других исследователей Джона Хопкинса, принимавших участие в этом исследовании, были Элисон В. Ребман, Тинг Янг, Эрика А. Михм, Марк Дж. Солоски и Шерил Новак.

Систематический обзор влияния гестационной болезни Лайма у людей на плод и новорожденного

Abstract

Болезнь Лайма (БЛ), вызываемая бактериями комплекса видов Borrelia burgdorferi sensu lato, является наиболее распространенным трансмиссивным заболеванием в Северной Америке и Европе.Систематический обзор (SR) был проведен для обобщения мировой литературы о неблагоприятных исходах родов, связанных с гестационной LD у людей. SR следовал протоколу a priori предварительного тестирования, риска систематической ошибки и форм извлечения данных. Данные были обобщены описательно, и при необходимости использовался метаанализ случайных эффектов (МА). СР выявил 45 соответствующих исследований, 29 описывающих 59 случаев гестационной LD в США, Европе и Азии (1969–2017). Неблагоприятные исходы родов включали самопроизвольный выкидыш или смерть плода (n = 12), смерть новорожденных (n = 8) и новорожденных с аномальным исходом (например,грамм. гипербилирубинемия, респираторный дистресс и синдактилия) при рождении (n = 16). Только в одном отчете было представлено полное описание случая (клинические проявления у матери, отрицательный исход для ребенка и лабораторное обнаружение B , burgdorferi у ребенка), которое предоставляет некоторые доказательства вертикальной передачи B . burgdorferi , имеющий негативные последствия для плода. В данный СР включены результаты 17 эпидемиологических исследований. Распространенность неблагоприятных исходов родов в популяции, подвергшейся воздействию (определяемой авторами как: гестационная LD, история LD, укусы клещей или проживание в эндемичной зоне), сравнивалась с таковой в неэкспонированной популяции в восьми исследованиях, и никаких различий не сообщалось.Метаанализ девяти исследований показал значительно меньшее количество неблагоприятных исходов родов у женщин, которые, как сообщалось, лечились от гестационной LD (11%, 95% ДИ 7–16), по сравнению с теми, кто не лечился во время беременности (50%, 95% ДИ 30–70), предоставляя косвенные доказательства связи между гестационной LD и неблагоприятными исходами родов. Другие исследованные факторы риска; триместр воздействия, продолжительность LD во время беременности, острая LD по сравнению с диссеминированной LD на момент постановки диагноза и симптоматическая LD по сравнению с серопозитивными женщинами без симптомов LD во время беременности не были существенно связаны с неблагоприятными исходами родов.В данном СР обобщены данные тематических исследований, которые предоставляют некоторые ограниченные доказательства трансплацентарной передачи B . Бургдорфери . В эпидемиологических исследованиях были противоречивые данные о неблагоприятных исходах гестационной ЛД при рождении, и необычные неблагоприятные исходы для плода могут возникать как следствие гестационной ЛД. Глобальные данные не полностью характеризуют потенциальное влияние гестационной LD, и будущие исследования, направленные на устранение пробелов в знаниях, могут изменить результаты этого SR.Учитывая текущие доказательства; Рекомендуется оперативная диагностика и лечение ЛД при беременности.

Образец цитирования: Уодделл Л.А., Грейг Дж., Линдси Л.Р., Хинкли А.Ф., Огден Н.Х. (2018) Систематический обзор влияния гестационной болезни Лайма у людей на плод и новорожденного. PLoS ONE 13 (11): e0207067. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207067

Редактор: Р. Марк Вутен, Колледж медицины и наук о жизни Толедского университета, США

Поступила: 27 августа 2018 г .; Одобрена: 24 октября 2018 г .; Опубликовано: 12 ноября 2018 г.

Это статья в открытом доступе, свободная от всех авторских прав, и ее можно свободно воспроизводить, распространять, передавать, модифицировать, надстраивать или иным образом использовать в любых законных целях.Работа сделана доступной по лицензии Creative Commons CC0 как общественное достояние.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе и его файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Автор (ы) не получил специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Болезнь Лайма (БЛ), наиболее распространенное клещевое заболевание в Северной Америке и Европе, вызывается спирохетными бактериями из комплекса видов Borrelia burgdorferi sensu lato (также называемого Borreliella , но здесь обозначается как ). В . burgdorferi ) [1]. Чаще всего фигурирует B . burgdorferi видов в человеческих инфекциях включают B . burgdorferi sensu stricto как в Северной Америке, так и в Европе, а также B . afzelii и B . garinii в Европе и Азии [2]. Болезнь Лайма была впервые обнаружена в Северной Америке в 1975 году в районе Лайма, штат Коннектикут, в результате расследования 51 случая (39 из которых были детьми) с аналогичной формой артрита [3].Ранние симптомы инфекции включают характерную сыпь (мигрирующую эритему, EM), лихорадку, головную боль и летаргию. При отсутствии лечения заболевание может поражать сердце, нервную систему или проявляться в виде артрита.

Вскоре после его открытия в 1975 году возможные эффекты гестационного LD стали предметом исследовательского интереса, учитывая, что известны трансплацентарные инфекции, вызываемые другими видами спирохет (например, Treponema pallidum ; возвратная лихорадка видов Borrelia и Leptospira interrogans ). встречаться у нескольких видов животных (например,грамм. собаки, мыши, крупный рогатый скот) и человека [4–8]. Литература по трансплацентарной передаче B . burgdorferi у животных выходит за рамки настоящего систематического обзора (SR). Однако некоторые неблагоприятные исходы при родах были зарегистрированы у белоногих мышей, собак, крупного рогатого скота, лошадей и койота. Наиболее частыми исходами были репродуктивная недостаточность (невозможность зачать ребенка) и потеря плода во время беременности [9–16]. Эксперименты на животных моделях идентифицировали B . burgdorferi инфекция новорожденных гончих, указывающая на возможность трансплацентарной передачи; однако эксперименты с участием крыс, хомяков и мышей не продемонстрировали этот путь передачи для этих видов [13,17–19].В целом, есть некоторые свидетельства того, что B . burgdorferi инфекция у беременных животных может привести к инфицированию новорожденного, гибели плода и проблемам с фертильностью [10,12,13].

Учитывая важность LD для общественного здравоохранения и наше понимание других спирохетальных заболеваний, был проведен SR для выявления и обобщения глобальных данных по теме « Каковы доказательства того, что гестационная болезнь Лайма у людей вызывает неблагоприятные исходы родов, включая врожденные аномалии

Методы

Протокол проверки, команда и опыт

Этот SR был проведен с использованием протокола , априори разработанного , который следовал стандартным руководящим принципам SR [20,21], и обзор представлен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и метаанализа (PRISMA) заявление (Таблица S1) [22].Протокол включает в себя список определений, алгоритмы поиска, форму проверки заголовка / аннотации, инструмент риска предвзятости и формы извлечения данных (QA-DE). Протокол (текст S1), список соответствующих включенных статей (текст S2) и набор данных (таблица S2) доступны в дополнительном материале.

Группа обзора состояла из специалистов с многопрофильным опытом в области эпидемиологии, микробиологии, энтомологии, трансмиссивных болезней, ветеринарного здравоохранения, синтеза знаний и информатики.

Стратегия поиска

Предварительно протестированный алгоритм поиска, представленный ниже, был реализован 16 октября 2017 года в трех библиографических базах данных: Scopus, PubMed / MEDLINE и Embase. Никаких ограничений на поиск не накладывалось. Условия поиска были:

((лайм, боррелия или боррелиоз) и (беременность или беременность, или мать, или плод, или плод, или новорожденный, или врожденный))

Способность электронного поиска идентифицировать все релевантные первичные исследования была проверена путем ручного поиска в списках литературы трех глав книг, опубликованных в период с 1995 по 2011 год [6,23,24], и трех случайно выбранных обзорных статей из списка выявленных тематических обзоров. при просмотре титульных / тезисов [25–27].В ходе этого процесса было добавлено 13 цитирований, материалов конференций и неиндексированных статей, которые были добавлены в СР. Когда пропущенные цитаты перестали идентифицироваться, процесс был остановлен. Поиск вручную на следующих сайтах не дал дополнительных ссылок:

Отбор по релевантности и критерии включения

Ссылки, выявленные в результате поиска, были проверены на соответствие вопросу обзора с использованием структурированной и предварительно протестированной формы (S1 Text). Те, которые считались относящимися к вопросу обзора, были закуплены, и актуальность была подтверждена с использованием другой предварительно протестированной формы, введенной до перехода к оценке риска систематической ошибки.Первичные исследования на людях с гестационной LD и любыми исходами родов (например, здоровые младенцы, потеря беременности, аномалии плода и новорожденного, неблагоприятные исходы или смерть) считались актуальными для вопроса исследования. Считалось, что хроническая болезнь Лайма выходит за рамки настоящего обзора [28]. В этот SR были включены глобальные исследования на любом языке, чтобы свести к минимуму языковые искажения. Первичное исследование было определено как оригинальное исследование, в котором авторы генерируют и сообщают свои собственные данные.

Риск предвзятости, GRADE и извлечения данных

Оценка риска систематической ошибки (RoB) исследования, относящегося к вопросу обзора, была проведена с использованием всей публикации и с применением прямой модификации критериев RoB и оценки рекомендаций по оценке, разработке и оценке (GRADE), одобренных Кокрановским сотрудничеством [ 20,29,30].Оценка RoB оценивает внутреннюю валидность каждого исследования с использованием восьми критериев, по которым рецензенты определяют общий RoB (низкий, неясный или высокий) для каждого результата. Это соответствует одному из пяти критериев GRADE [31]. Форма извлечения данных фиксирует соответствующую информацию и результаты, необходимые для обобщения и метаанализа. Два рецензента (LW и JG) независимо оценили RoB и извлекли данные по каждой статье.

Оценка GRADE проводилась для каждого значимого результата, если исход является результатом исследования; один и тот же результат может быть измерен в разных исследованиях, и в рамках систематического обзора сходные результаты группируются и оцениваются следующим образом.В дополнение к RoB другие критерии включают дизайн исследования, согласие между исследованиями, точность результатов и доказательства биологического градиента для каждого результата. Этот обзор включал исследования любого дизайна; однако чем менее контролируемым является исследование, тем выше риск систематических ошибок, которые могут привести к отклонению результатов исследования от истины. Структура GRADE предписывает постепенно снижать уровень GRADE по мере увеличения риска систематической ошибки [32]. Это означает, что рандомизированные контролируемые испытания и хорошо спланированные когортные исследования могут быть оценены как умеренный / высокий (*** или ****), тогда как исследования случай-контроль и перекрестные исследования, вероятно, будут оцениваться как низкие (**) и случайные. отчеты и заключения экспертов получают очень низкую оценку (*).По каждой паре исход / дизайн исследования группы аналогичных исследований будут оцениваться на предмет общего RoB, согласия, точности и свидетельства биологического градиента, что может привести к повышению (или понижению) уровня достоверности доказательств для этот исход [32,33].

Окончательная оценка GRADE оценивается с учетом всех пяти критериев GRADE для каждого уникального результата, чтобы указать уровень достоверности доказательств [30]. Система оценок от одной до четырех звезд указывает на: **** высокую уверенность в том, что оценка эффекта близка к истинному эффекту; *** умеренная уверенность в оценке эффекта, но будущие исследования могут существенно отличаться; ** ограниченная уверенность в оценке эффекта, истинный эффект может существенно отличаться; * очень низкая уверенность в оценке эффекта, истинный эффект, вероятно, будет существенно другим [32–34].

Управление и анализ систематических обзоров

Результаты поиска были импортированы в программное обеспечение для управления ссылками (Endnote X7, Thomson Reuters, США), дубликаты были удалены, а список уникальных ссылок был импортирован в веб-платформу электронного управления SR (DistillerSR, Evidence Partners, Оттава, Канада). Все этапы SR были выполнены с помощью этого программного обеспечения, а собранные данные были экспортированы в электронные таблицы Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA), организованы (сгруппированы по общему воздействию и результату) и суммированы (частоты и проценты).

Апостериорные расчеты, такие как вычисление нескорректированных отношений шансов (OR) на основе данных таблицы непредвиденных обстоятельств, были выполнены, где это необходимо, для обеспечения сопоставимости данных. Когда в исследованиях сообщалось как о нескорректированных, так и скорректированных показателях OR, скорректированный показатель был выбран для включения в таблицы и / или модель метаанализа [20].

Метаанализ случайных эффектов с использованием метода Der Simonian и Laird был проведен для каждой уникальной группы исследований, если было достаточно данных (например, если было ≥2 исследований и исследования были сопоставимы) [35].Для метаанализа пропорций использовалось двойное арксинусное преобразование Фримена-Тьюки для стабилизации дисперсии [36]. Неоднородность измерялась с использованием I 2 , который указывает на долю вариации в показателях ассоциации между исследованиями из-за неоднородности, а не ошибки выборки [37]. Невозможно проверить наличие систематической ошибки публикации из-за ограниченного количества исследований (<10) в любой подгруппе [38].

Результаты

Сорок пять соответствующих первичных исследований были идентифицированы после проверки 746 уникальных ссылок и 67 полных статей (рис. 1).Тридцать пять из этих статей были опубликованы на английском языке, две на чешском, две на сербском и по одной на французском, итальянском, голландском, немецком, русском и польском языках. Несмотря на попытки минимизировать предвзятость путем включения всех доступных исследований, нам не удалось найти две потенциально релевантные статьи [39,40].

Литература о неблагоприятных исходах родов, связанных с гестационной LD, основана на отчетах о случаях и сериях случаев (n = 26), сериях случаев с эпидемиологическими данными (n = 4) и эпидемиологических исследованиях (n = 15) (рис. 1).В отчете о клиническом случае и исследованиях серии случаев представлена ​​подробная информация об одном или нескольких случаях гестационного LD и исходах беременности и / или родов в этом случае. Серия случаев с эпидемиологическими данными предоставила информацию о группе гестационных случаев LD и ассоциациях между возможными факторами риска (например, нелеченная LD по сравнению с обработанной) и риском неблагоприятного исхода родов. Когортные, кросс-секционные исследования и исследования случай-контроль изучали возможные различия в частоте неблагоприятных исходов между подвергавшейся и не подвергавшейся воздействию контрольной группой.Тематические исследования, представленные в этом обзоре, были опубликованы между 1985 и 2017 годами, тогда как эпидемиологические исследования были опубликованы между 1986 и 2011 годами (рис. 2). В различных исследованиях экспозиция определялась как: свидетельство клинических проявлений LD во время беременности, серологическое свидетельство LD во время беременности или суррогатные измерения воздействия LD (например, история укусов клещей или проживание в географической зоне, считающейся эндемичной для LD).

Рис. 2. Распределение дат публикации 45 первичных научных публикаций, касающихся воздействия гестационной болезни Лайма, включенных в этот систематический обзор, сгруппированных по исследованиям, в которых были эпидемиологические данные или данные клинических случаев.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207067.g002

Каждое исследование оценивалось по его RoB, который оценивает, насколько хорошо было проведено исследование. Многие критерии оценки RoB не применяются к отчетам о случаях, поэтому оценка отчетов о случаях сосредоточена на полной отчетности. В этот SR было включено 26 историй болезни или серии случаев, а у трех было «нечеткое» обозначение RoB, поскольку проведенные диагностические тесты или результаты не были описаны достаточно подробно (Таблица 1).RoB для 19 эпидемиологических исследований был 42% низким, 42% неясным и 16% высоким (Таблица 1). В исследованиях с «неясным» RoB был один или несколько критериев, которые не могли быть оценены, поскольку требуемая информация не была представлена, включая: i) отсутствующую информацию о слепоте пациентов и / или специалистов по оценке результатов, или ii) необъяснимую потерю для последующего наблюдения. или потеря наблюдений. «Высокие» исследования RoB имели несколько недостатков в исследовательском процессе, которые могут искажать результаты, включая неспособность учесть или исследовать важные искажающие факторы или другие искажения.Недостаточная информация для оценки критериев RoB, вероятно, является проблемой отчетности во многих документах, но приводит к «нечеткой» или «высокой» классификации RoB в зависимости от совокупных недостатков исследования. Оценка RoB для каждого исследования доступна в таблице S2.

Сообщения о случаях гестационной болезни Лайма

Подробная информация о 59 случаях была обобщена в 29 публикациях из США, Европы и Азии, описывающих гестационную LD и исходы беременности в период с 1969 по 2017 год, таблица 2.Эти отчеты о случаях и серии случаев получили оценку *, что указывает на то, что будущие доказательства могут не соответствовать выводам этих исследований. Из 59 случаев отрицательные исходы для плода или новорожденного имели место в 36 (61%) беременностях. Отрицательные исходы варьировались от самопроизвольного выкидыша (прерывание беременности до того, как плод считается жизнеспособным, примерно 28 недель) (n = 10), смерти плода и мертворождения через 28 недель (n = 2) и смерти вскоре после рождения (n = 8, четыре были недоношенными, родились до 36 недель беременности), с рядом врожденных аномалий и проблем со здоровьем (n = 16), включая гипербилирубинемию, респираторный дистресс, синдактилию, а также аномалии мочеточника и сердца, Таблица 2.У шести младенцев был зарегистрирован широкий спектр отдаленных состояний [41–45], Таблица 2. Здоровые дети (включая одну пару близнецов) родились в 23 беременностях от матерей с клиническими проявлениями (n = 10), серологические данные (n = 3) или оба (n = 10) в соответствии с LD.

Таблица 2. Резюме исходов беременности из 59 отчетов о случаях гестационной болезни Лайма и результатов тестов для прямого обнаружения B . burgdorferi или спирохеты, или антитела против возбудителя болезни Лайма.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207067.t002

Лабораторные исследования новорожденного или плода не были зарегистрированы в 28 случаях, Таблица 3, и для них возможная роль LD была определена доказательствами в мать (клинические проявления [n = 13], результаты диагностических тестов [n = 3] или и то, и другое [n = 10]), в то время как в 2 случаях единственным свидетельством инфекции было выявление спирохет в плаценте, как сообщается, B . burgdorferi , Таблица 2.Случаи новорожденного и плода с лабораторными доказательствами инфекции (n = 31) включали результаты серологических тестов (n = 13), из которых только два были признаны положительными, а один — пограничным, Таблица 3. Образцы тканей плода или новорожденного (n = 19) были исследованы и B . burgdorferi был идентифицирован в 17 случаях с помощью окрашивания, непрямой иммунофлуоресценции (IF) или ПЦР для подтверждения присутствия B . Бургдорфери . Не все тесты, использованные в исследованиях, считаются надежными; надежными считаются ПЦР со специфическими праймерами, ИФ с использованием специфических антител и культура, если это подтверждается с помощью ИФ или ПЦР (n = 12) [69–71].Прямое микроскопическое обнаружение (n = 7) B . burgdorferi (с использованием окрашивания бактерий и микроскопии в темном поле) обычно считается имеющим ограниченную ценность в диагностике из-за небольшого количества наблюдаемых спирохет и риска получения ложноположительных результатов по ряду причин, рассмотренных в другом месте [72]. В отчетах о случаях специфичность праймеров, используемых для ПЦР, и методы подтверждения культуры часто не упоминались, но мы, тем не менее, включили эти отчеты. Доказательства инфекции в плаценте (наличие спирохет) и / или пуповинной крови (наличие антител) искали в 12 из 59 случаев, таблица 3.Из этих 5/11 образцов плаценты и 1/5 образцов пуповинной крови были положительными (только на антитела IgG), два положительных результата на плаценту были основаны на результатах непрямой иммунофлуоресценции. В положительном случае пуповинной крови и 1 положительном случае плаценты ребенок был здоров при рождении.

Среди 59 беременностей, выявленных в тематических исследованиях в данном СР, 33 (56%) беременных женщины были протестированы на LD; но диагностические методы, которые в настоящее время считаются надежными (методы прямого обнаружения, как описано выше, или двухуровневый EIA с последующим вестерн-блоттингом), использовались только в четырех случаях, таблица 3 [27,41,46,64,69,72,73].В пяти других случаях у матери не диагностировали ЛД по клиническим симптомам или диагностическим тестам, но вместо этого считалось, что ретроспективно страдала ЛД, когда была исследована причина гибели плода или новорожденного и, возможно, B . burgdorferi спирохет были идентифицированы в плаценте (n = 3) и / или в тканях плода (n = 3) [49,51].

Имеется информация о лечении 19/23 беременностей, в результате которых родились здоровые новорожденные; 18 из 19 (95%) лечились от LD во время беременности и впоследствии не имели неблагоприятных исходов при родах.Здоровые новорожденные родились от матерей, у которых был широкий спектр гестационных симптомов LD от EM до нейроборрелиоза, и LD была приобретена во всех триместрах (таблица 2). В отличие от 34/36 беременностей с информацией о лечении и отрицательным исходом родов, из них только 14/34 (41%) прошли лечение во время беременности. Среди 20 случаев, не леченных и имевших отрицательные исходы родов, 10 произошли у матерей без клинических проявлений симптомов, согласующихся с LD в соответствии с действующими руководящими принципами [70,71].Остальные 10 нелеченных случаев в основном были диагностированы ретроспективно или после родов, поэтому возможности лечения во время беременности не было.

В других случаях доказательства трансплацентарной передачи B . burgdorferi может иметь место, было показано при тестировании плаценты (n = 11) и ткани умершего плода / новорожденного (n = 18), таблица 3. Неблагоприятные исходы родов имели место в 4/5 плацентопозитивных случаях (2 мертворожденных и 2 случая респираторных родов). дистресс, который выздоровел), в 2/6 плацентотрицательных случаях (один случай преждевременных родов и один случай зарегистрирован как рецидивирующий LD, начиная с 3-месячного возраста, и спирохеты были обнаружены в одной или нескольких тканях плода при 15/18 аутопсиях (Таблица 2) .Только в одном случае (в Германии) описан весь спектр ожидаемых наблюдений (клинические проявления у матери, отрицательный результат для ребенка и лабораторное обнаружение B , burgdorferi у ребенка), которые дают уверенность в том, что вертикальная передача инфекции В . burgdorferi , с отрицательными последствиями для плода [57,58]. В отчетах о вскрытиях (n = 18) не было объяснения того, как присутствует B . burgdorferi был связан с патологией, наблюдаемой у плода [49,51,52,57,58]. Обычным наблюдением на вскрытии было отсутствие воспаления или иммунного ответа против B . burgdorferi Инфекция у плода. Во всех случаях не было устойчивых клинических исходов в результате гестационной LD, а связь между потерей плода и гестационной LD остается неясной из отчетов о случаях.

Эпидемиологические исследования

В этом обзоре выявлено 19 эпидемиологических исследований, которые включают девять когортных исследований, четыре поперечных исследования, два исследования случай-контроль и четыре серии случаев.Исследования были проведены в США (n = 10) и Европе (n = 9) и опубликованы в период с 1986 по 2011 годы. Одна когорта не имела поддающихся извлечению эпидемиологических результатов, но данные о случаях LD у беременных включены в предыдущий раздел [ 66]. Второе исследование не включено в этот обзор, потому что не было извлекаемых результатов [74]. Это исследование также получило очень высокую оценку RoB из-за неполной отчетности о методах и результатах, отсутствия ослепления, неспособности учесть или изучить важные искажающие факторы и других предубеждений, включая потенциальную ошибку финансирования [74].

Неблагоприятные исходы в популяциях, подвергшихся воздействию LD, по сравнению с группами, не подвергавшимися воздействию.

В восьми исследованиях сообщалось о различиях в распространенности одного или нескольких типов неблагоприятных исходов родов в группах населения, подвергавшихся воздействию, по сравнению с группами, не подвергавшимися воздействию, Таблица 4. Определение «подвергнутых воздействию» в этих исследованиях включало женщин, у которых во время исследования была диагностирована гестационная LD, в анамнезе LD (на основе обзора клинической карты), положительные серологические тесты на LD во время беременности или те, которые считаются подверженными более высокому риску LD (косвенно измеряется на основании истории укусов клещей или проживания в известной эндемичной области для риска LD).Неблагоприятные исходы родов среди эпидемиологических исследований и внутри них широко варьировались и включали очень общие исходы, такие как преждевременные роды и гипербилирубинемия [75,76], а также менее частые и более серьезные серьезные врожденные пороки развития. В некоторых исследованиях сообщалось обо всех неблагоприятных исходах вместе без дополнительных подробностей по типу исходов (таблица 4). Мета-анализ был признан неприемлемым для всех исходов из-за вариабельности дизайна исследования, определения LD и диапазона неблагоприятных исходов.

Таблица 4. Измерения связи, полученные из восьми исследований неблагоприятных исходов родов и LD во время или до беременности, положительных серологических исследований LD во время беременности и суррогатных показателей возможного воздействия LD (например, укусы клещей или проживание в эндемичных районах).

(Значительные отношения шансов выделены жирным шрифтом в результатах.).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207067.t004

Результаты включали шесть исследований, в которых не сообщалось о значительной связи между неблагоприятными исходами родов (например,грамм. самопроизвольный выкидыш и врожденные аномалии) и статус ЛД матери, определяемый серологическим исследованием или клиническим диагнозом [77–82] (Таблица 4). RoB был низким (n = 3) и неясным (n = 3) в этих шести исследованиях, дизайн исследований и диагноз LD варьировали, но выводы были согласованными. Это дает этой группе исследований *** УРОВЕНЬ, что указывает на некоторую уверенность в том, что общие выводы этого исследования не изменятся в будущем.

Другие меры воздействия включали серопозитивную пуповинную кровь (n = 3 исследования), укусы клещей во время беременности (n = 3), укусы клещей в анамнезе (n = 1) и проживание в эндемичной зоне (n = 2) (Таблица 4) .Не было показано никакой связи между результатами серологического исследования пуповинной крови (антитела IgG или IgM) и неблагоприятными исходами родов [82–84]. Кроме того, врожденные аномалии в целом не были связаны с суррогатными показателями воздействия LD, включая воздействие клещей или ожидаемое воздействие клещей в результате проживания в эндемичной зоне (Таблица 4) [77,81–83]. Среди результатов, полученных в эндемичной зоне LD в Вестчестере, Нью-Йорк, США, наблюдались значительно более высокие шансы сердечных аномалий и меньшие шансы незначительных аномалий по сравнению с популяцией в неэндемичной зоне [82] (Таблица 4).В этом исследовании было показано, что эти ассоциации не связаны с клиническим анамнезом LD у матери и считаются независимыми от LD [82]. Следовательно, не было никакой связи между гестационной LD или суррогатными показателями воздействия и неблагоприятными исходами родов в восьми исследованиях, представленных в таблице 4.

Факторы риска неблагоприятных исходов в популяциях, подвергшихся воздействию LD

Было проведено десять исследований, в которых изучались различные факторы риска неблагоприятных исходов родов у женщин с диагнозом гестационная LD.В девяти из этих исследований были данные о доле неблагоприятных исходов родов у пролеченных и нелеченых женщин с гестационной LD (рис. 3). В этих исследованиях статус LD определялся несколькими способами; активная гестационная LD, диагностированная врачом (n = 5) [43,44,84–86], ретроспективная идентификация на основе медицинских карт (n = 1) [44] или положительный результат серологического исследования при скрининговом тесте (IgG и / или или IgM) во время беременности (n = 3) [87,88]. Был проведен метаанализ случайных эффектов для изучения доли неблагоприятных исходов в подгруппах на основе LD и статуса лечения: i) с диагнозом гестационная LD и лечением во время беременности, ii) с диагнозом гестационная LD, но без лечения во время беременности и iii) серопозитивный по результатам скринингового теста (одноуровневый иммуноанализ [80,87] или двухуровневый тест [88]) на LD во время беременности, но не имел клинической истории болезни и, следовательно, не лечился (рис. 3).Доля неблагоприятных исходов родов в нелеченой подгруппе была значительно выше (50%, 95% ДИ 30–70, I 2 = 0%) по сравнению с группой, получавшей лечение (11%, 95% ДИ 7–16 , I 2 = 0%) (рис.3). Для подгруппы, которая прошла серопозитивный скрининговый тест, но считалась здоровой, результаты двух исследований сильно отличались друг от друга, и в метаанализе эта подгруппа существенно не отличалась от частоты неблагоприятных исходов родов у получавших лечение. и необработанные подгруппы (19%, 95% ДИ 6–35, I 2 = 0%) (рис. 3).

Рис. 3. Метаанализ случайных эффектов девяти исследований, в которых сообщалось о доле женщин с гестационной болезнью Лайма, у которых были неблагоприятные исходы родов.

Исследования были разделены на подгруппы по статусу лечения: лечившаяся активная ЛД, нелеченная ЛД с клиническими симптомами ЛД в анамнезе и серопозитивные без ЛД в анамнезе. Статус LD определялся ретроспективным обзором медицинских карт, клиническим диагнозом с серологией или посевом и без них, или положительным IgG- и / или IgM-серологическим анализом.(NR = не сообщается, AO = неблагоприятный исход).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207067.g003

Из этих десяти исследований два сообщили, что частота неблагоприятных исходов родов на уровне страны была такой же, как частота среди женщин, участвовавших в исследовании. В частности, у пролеченных пациентов с диагнозом гестационная LD была более низкая частота самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов и аналогичная частота врожденных пороков развития по сравнению с частотой на уровне страны [43,84].Это говорит о том, что не было повышенного риска неблагоприятных исходов родов среди женщин с пролеченной гестационной LD по сравнению со статистикой рождений в стране. Общий УРОВЕНЬ исследований на рис. 3 ** означает, что у нас ограниченная уверенность в том, что представленные здесь результаты и оценки не изменятся в ходе будущих исследований. В основном это связано с ограниченным количеством исследований и наблюдений в каждой подгруппе, несмотря на однородность исследований, и эти ограничения не позволяют исследовать потенциально важные смешивающие факторы, такие как географический регион, год проведения исследования и методы диагностики.Поэтому мы предупреждаем, что итоговые результаты не могут быть обобщены за пределами изученных популяций.

Шансы неблагоприятного исхода родов в случаях гестационной БД, которые лечились, по сравнению с теми, которые не получали лечения, были описаны в четырех исследованиях (таблица 5), два с участием женщин с симптомами и два с бессимптомными женщинами. Самое крупное исследование было проведено в Венгрии и сообщило о значительном увеличении вероятности неблагоприятных исходов родов (ОШ 7,61, 95% ДИ 1,90–30,51) [84]. В других исследованиях, двух из США и одном из Италии, не было обнаружено различий между группами, получавшими лечение, и группами, не получавшими лечения, хотя результаты были в том же направлении, что и исследование из Венгрии [44,80].Таким образом, данные предполагают, что есть некоторые свидетельства того, что неблагоприятные исходы родов могут возникать чаще, если гестационная LD не лечится.

Таблица 5. Измерения ассоциации, извлеченные из шести исследований, изучающих шансы неблагоприятного исхода родов у пациентов с гестационной LD в зависимости от статуса лечения, времени воздействия, тяжести и прогрессирования LD.

(Значительные отношения шансов выделены жирным шрифтом в результатах.).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0207067.t005

Возможные факторы риска, отличные от статуса лечения LD, изучались в трех исследованиях, включая триместр B . burgdorferi воздействия, длительность LD во время беременности, ранняя и диссеминированная гестационная LD, и женщины с только EM по сравнению с женщинами с EM и другими симптомами LD [44,84,89] (Таблица 5). Ни одно из этих исследований не выявило значительной связи между неблагоприятными исходами родов и этими возможными факторами риска, хотя большинство этих исследований были небольшими и, возможно, имели ограниченные возможности для выявления различий.Например, в одном исследовании с 19 наблюдениями ассоциация была незначительной, но была более высокая доля неблагоприятных исходов родов у женщин с диссеминированным LD (сердечные проявления и нейроборрелиоз; 43% имели неблагоприятные исходы родов) по сравнению с ранним LD (EM только 17% имели неблагоприятные исходы родов) [44]. Не было значимой связи между триместром инфекции LD и неблагоприятными исходами родов [84], таблица 5, или с частотой самопроизвольных выкидышей [77,79]. Вес при рождении, суррогатный показатель здоровья новорожденного, не был связан с гестационной LD в двух исследованиях [77,82].Спирохеты, обнаруженные в плаценте, не были связаны с неблагоприятными исходами родов в серии случаев, когда 3/60 плаценты были положительными по спирохетам и все младенцы были здоровыми [85]. Коинфекция с Anaplasma phagocytophilum на основе ПЦР крови и / или плаценты была зарегистрирована в одном исследовании у 37,5% (3/8) LD-положительных женщин, имевших неблагоприятные исходы родов (n = 2) и здоровых близнецов (n = 1). . Небольшой размер выборки не позволял исследовать связь между коинфекцией и неблагоприятными исходами родов [90,91].

Обсуждение

Литература, включенная в этот СР, была опубликована в период с 1985 по 2017 год, 58% из которых представляют собой тематические исследования. В качестве доказательства, тематические исследования полезны для выработки гипотез для будущих исследований, но не могут использоваться для дальнейшего понимания причинно-следственной связи, если таковая существует, между гестационной LD и неблагоприятными исходами родов. В тематических исследованиях, включенных в этот СР, имелся ряд проблем с отчетностью, в основном связанных с отсутствующей или ограниченной информацией о клинических симптомах матери, а также с использованием диагностических методов и лабораторных тестов, которые в настоящее время считаются ненадежными [69–72].Последний вопрос также относится ко многим эпидемиологическим исследованиям. Это не означает, что результаты этих исследований ложны, но они сомнительны, что является признаком возраста большинства исследований, отобранных для включения в этот СР.

Диагностика LD основывается на клинической оценке, достоверном анамнезе зараженных клещей и, при необходимости, дополнительных диагностических лабораторных исследованиях [70,71]. Надежные методы испытаний включают прямую демонстрацию B . burgdorferi в тканях или в культуре с помощью ИФ или ПЦР с использованием, соответственно, специфических антител или праймеров, или результатов двухуровневого серологического теста, интерпретируемого в соответствии с действующими руководящими принципами, последний является наиболее распространенным типом тестирования для диагностики ЛД [92– 94]. Как правило, двухуровневое серологическое тестирование включает иммуноферментный анализ (EIA) для обнаружения сывороточных антител IgM или IgG к B . burdorferi ; положительные или сомнительные тесты сопровождаются иммуноблоттингом (IB, e.грамм. Вестерн-блоттинг) для подтверждения положительного результата скринингового теста [92–94]. Хотя эти рекомендации улучшили производительность тестирования LD, все доступные в настоящее время варианты тестирования несовершенны [73,95]. Таким образом, неадекватная чувствительность серологических тестов на ранней стадии LD требует осведомленности врача о LD и тщательной клинической оценки, подкрепленной результатами лабораторных исследований, когда это необходимо. Беременных женщин, которые приобрели LD, следует лечить в соответствии с действующими рекомендациями [92–94], поскольку метаанализ в этом SR показал, что лечение LD во время беременности было связано со снижением риска неблагоприятных исходов родов.

Проблема неправильного диагноза или неправильной классификации LD в исследованиях в этом SR важно тщательно рассмотреть. Использование ненадежных тестов или протоколов тестирования для LD могло способствовать неправильной классификации случаев, поскольку 58% исследований в этом SR были проведены до действующих руководств по серологическому тестированию, а серологические тесты LD использовались для скрининга здоровых беременных женщин в некоторых из них. эпидемиологические исследования [77–80,82–84,87,88,92]; существует измеримый риск ложноположительных результатов и, следовательно, неправильной классификации наблюдений в выборке [96].Среди нескольких отчетов о случаях имеется мало информации о диагнозе LD, и, учитывая возраст этих статей, существует разумный риск того, что некоторые случаи были ошибочно классифицированы как гестационные LD. К сожалению, в этих исследованиях могли иметь место как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, которые могли повлиять на результаты в неизвестном направлении и масштабе, что могло привести к искажению обнаруженных ассоциаций или невозможности их выявления, что подрывает нашу уверенность в результатах исследования.Учитывая возможность неправильной классификации LD во включенных исследованиях, необходимы дополнительные исследования с использованием общепринятых в настоящее время методов диагностики LD, улучшенное понимание LD и более крупные размеры выборки (например, с помощью крупных многоцентровых наблюдательных исследований) для более адекватного изучения возможных эффектов. гестационной LD и дальнейшее изучение потенциальных факторов риска, предложенных в данном SR.

Это биологически вероятно, что трансплацентарная передача B . burgdorferi встречается с учетом нашего понимания трансплацентарной передачи спирохет для других видов спирохет ( T . pallidum) у человека [6,7]. Среди 59 отчетов о случаях, включенных в этот СР, есть примеры, предполагающие трансплацентарную передачу, включая 4 случая инфекции у плода или новорожденного, определенные с использованием относительно надежных лабораторных диагностических методов. Из них только в одном случае сообщалось о клинической ЛД у матери, неблагоприятном исходе родов и потенциальном проявлении B . burgdorferi у ребенка; что дало бы некоторую уверенность, что вертикальная передача B . burgdorferi , что могло привести к отрицательному исходу для плода [57,58]. Изучение патологических находок в тематических исследованиях, где B . burgdorferi , обнаруженный в различных тканях плода, не свидетельствует о том, что присутствие B . burgdorferi был связан с патологическими находками, и в нескольких случаях отмечалось отсутствие воспалительной реакции [43,44,47,49–52,57,87,89,97]. Эти результаты согласуются с обзорами литературы по этой теме практикующими врачами [6,98].Следовательно, возможна вертикальная передача с негативным исходом, но существуют пробелы в знаниях о патологии и частоте возникновения.

Общие неблагоприятные исходы родов, о которых сообщалось в исследованиях этого SR, включали преждевременные роды и гипербилирубинемию, которые также являются обычными исходами в общей популяции [75,76]. Потенциал повышенного риска неблагоприятного исхода у женщин с гестационной LD, которые не лечились, был показан в этом SR; однако объяснение этому не было рассмотрено в доступных исследованиях, и вполне возможно, что это было связано со многими факторами, такими как неоптимальное материнское здоровье, в отличие от одной конкретной патологии, вызванной B . burgdorferi инфекция. Врожденные пороки развития сердечной или мочеполовой системы также являются одними из наиболее распространенных пороков развития [75,99], о которых часто сообщалось в отчетах о случаях заболевания и в эпидемиологических исследованиях в этом СР. Гипотезы о том, что может быть более высокая частота сердечных пороков развития в результате гестационной LD, были исследованы в ранних эпидемиологических исследованиях и отчетах о случаях, включенных в этот SR, но эти исследования не смогли прояснить связь с гестационной LD [51,52,81] .Учитывая недавние исследования, характеризующие воздействие B . burgdorferi на сердечную систему, дополнительная работа на тератогенный потенциал B . Применение burgdorferi , особенно для сердечной системы, может быть оправдано [100]. Однако доказательства в этом SR по врожденным порокам развития не предоставляют достаточных доказательств, чтобы исключить или подтвердить роль B . burgdorferi при врожденных пороках развития. Дальнейшие исследования необходимы для устранения пробелов в знаниях, таких как патогенез B . burgdorferi Инфекция у развивающегося плода и ее связь с неблагоприятными исходами родов.

Несколько факторов риска были исследованы на основе патологии, наблюдаемой в ранних отчетах о случаях, и нашего биологического понимания LD. Эти исследования не смогли найти связи между статусом LD у матери и сердечными, незначительными или серьезными пороками развития, самопроизвольными выкидышами и внутриутробной смертью [77,80–82]. Неблагоприятные исходы родов также не были связаны с тяжестью гестационной LD (ранние vs.диссеминированный), длительность LD во время беременности или триместра инфекции [44,84,89]. Однако были некоторые свидетельства повышенного риска неблагоприятных исходов у женщин с симптомами, которые не получали антибиотики, и возможно, что связи с редкими или редкими исходами не были обнаружены, поскольку размеры выборки (или количество случаев LD) в большинстве случаев эпидемиологические исследования были небольшими, а диапазон сообщаемых результатов был довольно большим.

Есть несколько ограничений на доказательства, включенные в этот СР.Это включает ограниченную возможность обобщения результатов на популяции, отличные от изученных, поскольку недостаточно исследований, чтобы определить, существуют ли различия между популяциями и как они могли повлиять на результаты. На страновой или региональный уровень неблагоприятных исходов родов влияют многие факторы, связанные с социально-экономическими факторами, здравоохранением и генетической предрасположенностью, которые следует учитывать при взвешивании обобщаемости данных [77,82]. Другие возможные источники вариаций в частоте и типе результатов включают различия между геновидами B . burgdorferi (например, B . burgdorferi sensu stricto , B . afzelii , и B . garinii ), которые могут вызывать различные проявления LD. Данные по видам Borrelia были скудными среди исследований в этом SR и должны быть учтены при планировании будущих исследований, чтобы прояснить, есть ли разные результаты или влияние гестационной LD в зависимости от патогена [6].

Заключение

В данном СО суммируются исследования и неофициальные данные о потенциальном влиянии гестационной LD на неблагоприятные исходы родов.В целом имеется ограниченное количество доказательств; было опубликовано 29 статей из описаний клинических случаев и 17 эпидемиологических исследований по этой теме, и результаты подчеркивают ряд пробелов в знаниях и значительную неопределенность в отношении воздействия LD во время беременности. Из-за различий в размерах и дизайне исследований отсутствие доказательств в эпидемиологических исследованиях не исключает необычных последствий ЛД во время беременности. Есть некоторые свидетельства того, что это биологически правдоподобно для B . burgdorferi вертикально передается плоду, однако в этих исследованиях не удалось определить характерный патологический эффект B . burgdorferi у плода, поэтому существуют значительные пробелы в знаниях о взаимосвязи B . burgdorferi инфекция и неблагоприятные исходы родов [32]. Учитывая неопределенность относительно воздействия B . burgdorferi на плод, а также убедительные доказательства, указывающие на меньшее количество неблагоприятных исходов родов при своевременном лечении LD, рекомендуется, чтобы врачи продолжали тщательно диагностировать и лечить LD у беременных женщин, а также чтобы новые исследования устраняли пробелы в знаниях, выявленные в этот обзор.

Благодарности

Заявление об ограничении ответственности : Выводы и заключения в этой статье принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию Центров по контролю и профилактике заболеваний.

Авторы благодарят Агентство общественного здравоохранения Канадской библиотеки за помощь в приобретении статей.

Ссылки

  1. 1. Steere AC (2006) Лаймский боррелиоз в 2005 году, через 30 лет после первоначальных наблюдений в Лайме, Коннектикут.Wiener Klinische Wochenschrift 118: 625–633. pmid: 17160599
  2. 2. van den Wijngaard CC, Hofhuis A, Harms MG, Haagsma JA, Wong A, de Wit GA и др. (2015) Бремя боррелиоза Лайма выражается в годах жизни с поправкой на инвалидность. Европейский журнал общественного здравоохранения 25: 1071–1078. pmid: 26082446
  3. 3. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE, Andiman WA, Ross MR, et al. (1977) Лайм-артрит: эпидемия олигоартикулярного артрита у детей и взрослых в трех общинах Коннектикута.Arthritis Rheum 20: 7–17. pmid: 836338
  4. 4. Ларссон С., Андерссон М., Гуо Б.П., Нордстранд А, Хагерстранд I, Карлссон С. и др. (2006) Осложнения беременности и трансплацентарная передача возвратного лихорадочного боррелиоза. Журнал инфекционных болезней 194: 1367–1374. pmid: 17054065
  5. 5. Ягупский П., Моисей С. (1985) Инфекция неонатальных видов Borrelia (возвратный тиф). Американский журнал болезней детей 139: 74–76. pmid: 3969988
  6. 6.Shapiro ED, Gerber MA (2011) Глава 17: Инфекции Borrelia: болезнь Лайма и возвратный тиф. В: Бритт В., редактор. Инфекционные болезни плода и новорожденного, 7-е изд: Elsevier.
  7. 7. Коллманн Д., Добсон С. (2011) Treponema pallidum. В: Ремингтон Дж. К., Дж., Редактор. Инфекционные болезни плода и новорожденного, седьмое изд. Филадельфия: Сондерс.
  8. 8. Маджунков М., Чаудри С., Ито С. (2017) Листериоз при беременности. Arch Gynecol Obstet 296: 143–152.pmid: 28536811
  9. 9. Андерсон Дж. Ф., Джонсон Р. К., Магнарелли Л. А. (1987) Сезонная распространенность Borrelia burgdorferi в естественных популяциях белоногих мышей, Peromyscus leucopus. Журнал клинической микробиологии 25: 1564–1566. pmid: 3624451
  10. 10. Burgess EC (1988) Инфекция Borrelia burgdorferi у лошадей и коров штата Висконсин. Ann N Y Acad Sci 539: 235–243. pmid: 31
  11. 11. Burgess EC, Wachal MD, Cleven TD (1993) Инфекция Borrelia burgdorferi у дойных коров, грызунов и птиц с четырех молочных ферм штата Висконсин.Ветеринарная микробиология 35: 61–77. pmid: 8362496
  12. 12. Берджесс EC, Виндберг Л.А. (1989) Borrelia sp. инфекция у койотов, чернохвостых кроликов и хвощей в южной части Техаса. Журнал болезней дикой природы 25: 47–51. pmid: 2644452
  13. 13. Gustafson JM, Burgess EC, Wachal MD, Steinberg H (1993) Внутриутробная передача Borrelia burgdorferi у собак. Американский журнал ветеринарных исследований 54: 882–890. pmid: 8323057
  14. 14. Silver RM, Yang L, Daynes RA, Branch DW, Salafia CM, Weis JJ (1995) Исход плода при болезни Лайма у мышей.Инфекция и иммунитет 63: 66–72.
  15. 15. Соренсен К. (1990) Антитела к болезни Лайма у чистокровных производителей. корреляция с преждевременным срывом беременности. Журнал ветеринарии лошадей 10: 166–168.
  16. 16. Eisner RJ, Meirs DA, Meirs DA, III, Ralston SL (1994) Отсутствие корреляции между воздействием болезни Лайма (Borrelia burgdorferi) и потерей беременности у кобыл. Журнал ветеринарии лошадей 14: 102–105.
  17. 17. Mather TN, Telford SR, Adler GH (1991) Отсутствие трансплацентарной передачи спирохет болезни Лайма от мышей-резервуаров (Peromyscus leucopus) их потомству.Журнал инфекционных болезней 164: 564–567. pmid: 1869842
  18. 18. Moody KD, Barthold SW (1991) Относительная инфекционность Borrelia burgdorferi у крыс Lewis при различных путях инокуляции. Американский журнал тропической медицины и гигиены 44: 135–139.
  19. 19. Woodrum JE, Оливер JH (1999) Исследование венерической, трансплацентарной и контактной передачи спирохеты болезни Лайма, Borrelia burgdorferi, у сирийских хомяков. Журнал паразитологии 85: 426–430.pmid: 10386432
  20. 20. Хиггинс Дж., Грин С. (2011) Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств. Кокрановское сотрудничество.
  21. 21. Янг И., Уодделл Л., Санчес Дж., Вильгельм Б., МакИвен С.А., Раджик А. (2014) Применение методов синтеза знаний в агропродовольственном здравоохранении: последние достижения, проблемы и возможности. Пред. Vet Med 113: 339–355. pmid: 24485274
  22. 22. Мохер Д., Альтман Д.Г., Либерати А., Тецлафф Дж. (2011) Заявление ПРИЗМЫ.Эпидемиология 22: 128; ответ автора 128. pmid: 21150360
  23. 23. Гарднер Т. (1995) Болезнь Лайма. В: Ремингтон Дж. К., Дж., Редактор. Инфекционные болезни плода и новорожденного. 4-е изд .: Компания У. Б. Сондерса. С. 447–529.
  24. 24. Гарднер Т. (2001) Глава 11, Болезнь Лайма. В: Ремингтон Дж. К., Дж., Редактор. Инфекционные болезни плода и новорожденного, 5-е изд .: Сондерс.
  25. 25. McClure EM, Goldenberg RL (2009) Инфекция и мертворождение. Семинары по медицине плода и новорожденного 14: 182–189.
  26. 26. Милонас I (2011) Боррелиоз во время беременности: риск для будущего ребенка? Переносимые переносчиками и зоонозы 11: 891–898.
  27. 27. Walsh CA, Mayer EW, Baxi LV (2007) Болезнь Лайма во время беременности: отчет о болезни и обзор литературы. Акушерско-гинекологический осмотр 62: 41–50.
  28. 28. Lantos PM (2015) Хроническая болезнь Лайма. Infect Dis Clin North Am 29: 325–340. pmid: 25999227
  29. 29. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.(2011) Рекомендации GRADE: 1. Введение — профили доказательств GRADE и сводные таблицы результатов. J Clin Epidemiol 64: 383–394. pmid: 21195583
  30. 30. Group GW (2013) Рекомендации по GRADE — лучшие практики использования структуры GRADE.
  31. 31. Хиггинс Дж.П.Т., Альтман Д.Г. (2008) Глава 8: Оценка риска систематической ошибки во включенных исследованиях. В: В: Хиггинс Дж. П. Се, редактор. Кокрановское руководство по систематическим обзорам вмешательств, версия 501 (обновлено в сентябре 2008 г.): Кокрановское сотрудничество.
  32. 32. Schunemann H, Hill S, Guyatt G, Akl EA, Ahmed F (2011) Подход GRADE и критерии причинно-следственной связи Брэдфорда Хилла. J Epidemiol Community Health 65: 392–395. pmid: 20947872
  33. 33. Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, Glasziou P, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. (2011) Руководство GRADE: 9. Повышение качества доказательств. Журнал клинической эпидемиологии 64: 1311–1316. pmid: 21802902
  34. 34. Balshem H, Helfand M, Schunemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al.(2011) Руководство GRADE: 3. Оценка качества доказательств. J Clin Epidemiol 64: 401–406. pmid: 21208779
  35. 35. DerSimonian R, Laird N (1986) Мета-анализ в клинических испытаниях. Контрольные клинические испытания 7: 177–188. pmid: 3802833
  36. 36. Фримен М.Ф., Тьюки Дж. В. Преобразования, связанные с угловым и квадратным корнем.
  37. 37. Боренштейн М., Хеджес Л.В., Хиггинс Дж.П.Т., Ротштейн Х.Р. (2009) Введение в метаанализ. Чичестер; Хобокен: Джон Уайли и сыновья.
  38. 38. Стерн Дж. А., Саттон А. Дж., Иоаннидис Дж. П., Террин Н., Джонс Д. Р., Лау Дж. И др. (2011) Рекомендации по изучению и интерпретации асимметрии графика воронки в метаанализах рандомизированных контролируемых исследований. Bmj 343: d4002. pmid: 21784880
  39. 39. Hercogova J, Moidlova M, Zirny J (1994) Могут ли боррелии, обнаруженные в плаценте, влиять на плод? Исследование 19 женщин с мигрирующей эритемой во время беременности. В программе и тезисах 6-й Международной конференции по лайм-боррелиозу Болонья, Италия: Societa Editrice Esculapio.стр. 76.
  40. 40. Sigal LH (2005) Беременность, осложненная болезнью Лайма.
  41. 41. Трояно-Луке Дж., Падилья-Перес А., Мартинес-Валлин И., Альварес де ла Роса М., Мастролия С.А., Трухильо Дж. Л. и др. (2014) Краткосрочные и долгосрочные исходы, связанные с холелитиазом плода: отчет о двух случаях с антенатальной диагностикой и постнатальным наблюдением. Отчеты о случаях в акушерстве и гинекологии 2014: 714271. pmid: 25349754
  42. 42. Гассер Р., Дуслег Дж., Райзингер Э., Штаубер Р., Гризольд М., Понграц С. и др.(1994) Самый необычный случай, когда вся семья страдала поздним боррелиозом Лайма более 20 лет. Ангиология 45: 85–86. pmid: 8285392
  43. 43. Maraspin V, Cimperman J, Lotric-Furlan S, Pleterski-Rigler D, Strle F (1999) Мигрирующая эритема во время беременности. Wiener Klinische Wochenschrift 111: 933–940. pmid: 10666804
  44. 44. Markowitz LE, Steere AC, Benach JL, Slade JD, Broome CV (1986) Болезнь Лайма во время беременности. JAMA 255: 3394–3396. pmid: 2423719
  45. 45.Lampert F (1986) Инфантильное мультисистемное воспалительное заболевание: еще один случай нового синдрома European Journal of Pediatrics 144: 593–596. pmid: 3709576
  46. 46. Schaumann R, Fingerle V, Buchholz K, Spencker FB, Rodloff AC (1999) Лицевой паралич, вызванный инфекцией Borrelia при беременности двойней в неэндемичной зоне. Клинические инфекционные болезни 29: 955–956. pmid: 10589933
  47. 47. Lavoie PE, Lattner BP, Duray PH, Malawista SE, Barbour AG, Johnson RC (1987) Положительная культура, серонегативная трансплацентарная детская смертность от боррелиоза Лайма.Rheum артрита. стр. S50.
  48. 48. Schutzer SE, Janniger CK, Schwartz RA (1991) Болезнь Лайма во время беременности. Кутис 47: 267–268. pmid: 2070648
  49. 49. MacDonald AB (1989) Гестационный боррелиоз Лайма. Последствия для плода. Клиники ревматических заболеваний Северной Америки 15: 657–677. pmid: 2685924
  50. 50. MacDonald AB, Benach JL, Burgdorfer W (1987) Мертворождение после материнской болезни Лайма. Медицинский журнал штата Нью-Йорк 87: 615–616.pmid: 3480464
  51. 51. MacDonald AB (1986) Боррелиоз человеческого плода, токсикоз беременности и гибель плода. Zentralblatt fur Bakteriologie, Mikrobiologie, und Hygiene — Series A, Медицинская микробиология, инфекционные заболевания, вирусология, паразитология 263: 189–200. pmid: 3554838
  52. 52. Schlesinger PA, Duray PH, Burke BA, Steere AC, Stillman MT (1985) Передача спирохеты болезни Лайма от матери к плоду, Borrelia burgdorferi. Анналы внутренней медицины 103: 67–68.pmid: 4003991
  53. 53. O’Brien JM, Baum JD (2017) Низкая температура, эритематозная сыпь у беременных • Dx? Журнал семейной практики 66: E9 – E10.
  54. 54. Андрасова В., Сваровский Ю., Матоусек Б. (1988) [Болезнь Лайма при беременности]. Ceskoslovenska Gynekologie 53: 39–41. pmid: 3370692
  55. 55. Mikkelsen AL, Palle C (1987) Болезнь Лайма во время беременности. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 66: 477–478. pmid: 3425250
  56. 56.Remy JM, Chevrant-Breton O, Logeais B, Patoux-Pibouin M, Chevrier S, Chevrant-Breton J (1994) Traitement de la maladie de lyme pendant la grossesse, a Propos d’un cas Nouvelles Dermatologiques 13: 682.
  57. 57. Weber K, Bratzke HJ, Neubert U, Wilske B, Duray PH (1988) Borrelia burgdorferi у новорожденного, несмотря на пероральный прием пенициллина для лечения боррелиоза Лайма во время беременности. Журнал детских инфекционных болезней 7: 286–289. pmid: 3130607
  58. 58. Вебер К., Нойберт У. (1986) Клинические особенности болезни ранней мигрирующей эритемы и связанных с ней расстройств.Zentralblatt fur Bakteriologie, Mikrobiologie, und Hygiene — Series A, Медицинская микробиология, инфекционные заболевания, вирусология, паразитология 263: 209–228. pmid: 3577481
  59. 59. Буссен С., Стек Т. (1994) [Проявление Лайм-артрита в послеродовом периоде]. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Perinatologie 198: 150–152. pmid: 7975802
  60. 60. Trevisan G, Stinco G, Cinco M (1997) Поражения кожи новорожденных из-за спирохетальной инфекции: случай врожденного боррелиоза Лайма? Международный журнал дерматологии 36: 677–680.pmid: 9352409
  61. 61. Brzostek T (2004) Ludzka erlichioza granulocytarna współistniejaca z borelioza z Lyme u kobiety ciezarnej Przeglad epidemiologiczny 58: 289–294.
  62. 62. Moniuszko A, Czupryna P, Pancewicz S, Kondrusik M, Penza P, Zajkowska J (2012) Боррелиальная лимфоцитома — отчет о случае беременной женщины. Клещи и клещевые болезни 3: 257–258. pmid: 226
  63. 63. Grandsaerd MJ, Meulenbroeks AA (2000) Лайм-боррелиоз как причина паралича лицевого нерва во время беременности.Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии 91: 99–101.
  64. 64. Hemels MAC, Gerards LJ, Kwee A, Wolfs TFW (2002) Lyme-borreliose in de zwangerschap: Gevolgen voor de pasgeborene ?. Tijdschrift for Kindergeneeskunde 70: 65–67.
  65. 65. Isailović G, Veljković M, Soć N, Krstić B, Bjekić M (1993) Erythema migrans after uvoda krpelja kod trudnice. Glas Srpska akademija nauka and umetnosti Odeljenje medicinskih nauka: 173–175.
  66. 66.Йованович Р., Хайрич А., Циркович А., Микович З., Дмитрович Р. (1993) Лаймска болест и трудность. Glas — Srpska Akademija Nauka and Umetnosti, Odeljenje Medicinskih Nauka: 169–172.
  67. 67. Önk G, Acun C, Kalayci M, aavi F, Açikgöz B, Tanriverdi HA (2005) Гестационная болезнь Лайма как редкая причина врожденной гидроцефалии. Журнал Турецко-немецкой ассоциации гинекологов 6: 156–157.
  68. 68. Нафеев А.А. (2001) Случай болезни Лайма при беременности.Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии: 121–122.
  69. 69. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP (2005) Диагностика лайм-боррелиоза. Clin Microbiol Rev 18: 484–509. pmid: 16020686
  70. 70. Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS и др. (2006) Клиническая оценка, лечение и профилактика болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза человека и бабезиоза: руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционных болезней.Clin Infect Dis 43: 1089–1134. pmid: 17029130
  71. 71. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, et al. (2011) Лайм-боррелиоз: определение клинических случаев для диагностики и лечения в Европе. Clin Microbiol Infect 17: 69–79. pmid: 20132258
  72. 72. Wang G (2002) Прямые методы обнаружения Lyme Borrelia, включая использование количественных анализов. Переносимые переносчиками зоонозы Dis 2: 223–231. pmid: 12804163
  73. 73. Waddell LA, Greig J, Mascarenhas M, Harding S, Lindsay R, Ogden N (2016) Точность диагностических тестов на болезнь Лайма у людей, систематический обзор и метаанализ североамериканских исследований.PLoS One 11: e0168613. pmid: 28002488
  74. 74. Джонс CR, Смит H, Гибб E, Джонсон L (2005) Гестационные исследования болезни Лайма 102 живорождений. Лайм Таймс: 36–38.
  75. 75. (2017) Показатели перинатального здоровья для Канады, 2017 г., отчет канадской системы перинатального надзора. Оттава.
  76. 76. Агентство EP (2013) Дети Америки и окружающая среда, 3-е изд. США: EPA. 264 с.
  77. 77. Strobino BA, Williams CL, Abid S, Chalson R, Spierling P (1993) Болезнь Лайма и исход беременности: проспективное исследование двух тысяч пренатальных пациенток.Американский журнал акушерства и гинекологии 169: 367–374.
  78. 78. Dlesk A, Broste SK, Harkins PG, McCarty PA, Mitchell PD (1989) Серопозитив по Лайму и исход беременности при отсутствии симптомов болезни Лайма. Rheum артрита стр. S46.
  79. 79. Carlomagno G, Luksa V, Candussi G, Magaton Rizzi G, Trevisan G (1988) Положительная серология Lyme Borrelia, связанная с самопроизвольным абортом в эндемичной итальянской области. Acta Europaea Fertilitatis 19: 279–281.pmid: 3252658
  80. 80. Bracero LA, Wormser GP, Leikin E, Tejani N (1992) Распространенность серопозитивности к спирохетам болезни Лайма во время беременности в зоне эпидемии. Предварительный отчет. журнал исследований матери и плода 2: 265–268.
  81. 81. Стробино Б., Абид С., Гевиц М. (1999) Материнская болезнь Лайма и врожденные пороки сердца: исследование случай-контроль в эндемичной зоне. Американский журнал акушерства и гинекологии 180: 711–716.
  82. 82.Williams CL, Strobino B, Weinstein A, Spierling P, Medici F (1995) Материнская болезнь Лайма и врожденные пороки развития: серологическое исследование пуповинной крови в эндемичных и контрольных областях. Детская и перинатальная эпидемиология 9: 320–330. pmid: 7479280
  83. 83. Williams CL, Benach JL, Curran AS, Spierling P, Medici F (1988) Болезнь Лайма во время беременности Серологическое исследование пуповинной крови. Анналы Нью-Йоркской академии наук 539: 504–506.
  84. 84. Lakos A, Solymosi N (2010) Материнский боррелиоз Лайма и исход беременности.Международный журнал инфекционных болезней 14: e494–498. pmid: 195
  85. 85. Фигероа Р., Брасеро Л.А., Агуэро-Розенфельд М., Бенек Д., Коулман Дж., Шварц I (1996) Подтверждение наличия спирохет Borrelia burgdorferi с помощью полимеразной цепной реакции в плаценте женщин с реактивной серологией на антитела Лайма. Гинекологическое и акушерское исследование 41: 240–243.
  86. 86. Maraspin V, Ruzic-Sabljic E, Pleterski-Rigler D, Strle F (2011) Беременные женщины с мигрирующей эритемой и выделением боррелий из крови: курс и исход после лечения цефтриаксоном.Диагностическая микробиология и инфекционные заболевания 71: 446–448.
  87. 87. Nadal D, Hunziker UA, Bucher HU, Hitzig WH, Duc G (1989) Младенцы, рожденные от матерей с антителами против Borrelia burgdorferi при родах. Европейский журнал педиатрии 148: 426–427. pmid: 27
  88. 88. Londero F, San Marco L, Silvestri D, Ruscio M, Bassini D (1998) Enfermedad de Lyme y embarazo. Progresos en Obstetricia y Ginecologia 41: 146–148.
  89. 89. Hercogova J, Tomankova M, Frosslova D, Janovska D (1993) Ранняя стадия боррелиоза Лайма во время беременности: лечение 15 женщин с мигрирующей эритемой.Cesko-Slovenska Gynekologie 58: 229–232.
  90. 90. Hulinska D, Votypka J, Vanousova D, Hercogova J, Hulinsky V, Drevova H, et al. (2009) Идентификация Anaplasma phagocytophilum и Borrelia burgdorferi sensu lato у пациентов с мигрирующей эритемой. Folia Microbiologica 54: 246–256. pmid: 19649743
  91. 91. Knox KK, Thomm AM, Harrington YA, Ketter E, Patitucci JM, Carrigan DR (2017) Вирус Powassan / Deer Tick и инфекция Borrelia Burgdorferi в популяциях клещей Висконсина.Переносимые переносчиками зоонозы Dis 17: 463–466. pmid: 28488932
  92. 92. CDC (1995) Рекомендации по выполнению и интерпретации тестов Второй национальной конференции по серологической диагностике болезни Лайма. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 44: 590–591. pmid: 7623762
  93. 93. CDC (2017) Диагностика и тестирование болезни Лайма.
  94. 94. Линдси Л. Р., Бернат К., Дибернардо А. (2014) Лабораторная диагностика болезни Лайма. Отчет об инфекционных заболеваниях в Канаде 40.
  95. 95. Leeflang MM, Ang CW, Berkhout J, Bijlmer HA, Van Bortel W, Brandenburg AH, и др. (2016) Диагностическая точность серологических тестов на боррелиоз Лайма в Европе: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis 16: 140. pmid: 27013465
  96. 96. Канадская лаборатория общественного здравоохранения N (2007 г.) Лабораторная диагностика боррелиоза Лайма: рекомендации Канадской сети лабораторий общественного здравоохранения. Может ли заразить Dis Med Microbiol 18: 145–148. pmid: 180
  97. 97.Ciesielski CAR, H .; Johnson, S .; (1987) Проспективное исследование исходов беременности у женщин с болезнью Лайма (аннотация). 27-й ICAAC.
  98. 98. Elliott DJ, Eppes SC, Klein JD (2001) Обновление тератогенов: болезнь Лайма. Тератология 64: 276–281. pmid: 11745834
  99. 99. Эгбе А., Уппу С., Ли С., Страуструп А., Хо Д., Шривастава С. (2015) Врожденные пороки развития у новорожденных: популяционное исследование и анализ влияния пола и недоношенности. Pediatr Neonatol 56: 25–30.pmid: 25267275
  100. 100. Мюленбах А., Боллвег BC, Шульц Т. Дж., Форрестер Дж. Д., ДеЛеон Карнес М., Молинс С. и др. (2016) Сердечный тропизм Borrelia burgdorferi: исследование вскрытия внезапной сердечной смерти, связанной с Лайм-кардитом. Американский журнал патологии 186: 1195–1205. pmid: 26968341

Влияние изменения климата на заболеваемость болезнью Лайма

Болезнь Лайма (БЛ) является наиболее распространенным клещевым заболеванием в Северной Америке.Он вызывается Borrelia burgdorferi и передается человеку черноногими клещами Ixodes scapularis. Жизненный цикл вектора LD, I. scapularis , обычно занимает от двух до трех лет и проходит три стадии, каждая из которых зависит от факторов окружающей среды. Повышение среднесуточных температур, проявление изменения климата, могло способствовать увеличению численности клещей за счет более высокой выживаемости клещей. Кроме того, эти изменения окружающей среды могли способствовать большей доступности хозяев, что необходимо для питания клещей и завершения жизненного цикла.Фактически, было показано, что активность и выживаемость клещей зависят от температуры и влажности. В этом исследовании мы изучили взаимосвязь между этими климатическими переменными и зарегистрированной заболеваемостью LD в 15 штатах, на которые приходится более 95% зарегистрированных случаев в Соединенных Штатах. Используя анализ фиксированных эффектов для группы из 468 округов США из штатов с высокой заболеваемостью с годовыми данными, доступными за период 2000–2016 гг., Мы обнаружили значительное влияние температуры на частоту возникновения LD.Эти воздействия можно приблизительно описать перевернутой U-образной зависимостью, согласующейся с паттернами выживания клещей и поведения поиска хозяина. Предполагая повышение среднегодовой температуры на 2 ° C — в соответствии с прогнозами на середину века (2036–2065 гг.) Из последней Национальной оценки климата США (NCA4) — мы предсказали, что число случаев LD в Соединенных Штатах увеличится на более 20 процентов в ближайшие десятилетия. Эти результаты могут помочь улучшить готовность и реакцию со стороны врачей, специалистов общественного здравоохранения и лиц, определяющих политику, а также повысить осведомленность общественности о важности осторожности при занятиях активным отдыхом на открытом воздухе.

1. Введение

Болезнь Лайма (БЛ) — это наиболее часто регистрируемый трансмиссивный зооноз в Соединенных Штатах, и его заболеваемость резко возросла за последнее десятилетие. Возбудитель, вызывающий спирохет B. burgdorferi , передается человеку через клещевого переносчика. Основным переносчиком LD является I. scapularis на северо-востоке и среднем западе США и Ixodes pacificus на северо-западе Тихого океана [1].

Первые свидетельства болезни Лайма относятся к 1883 году, когда немецкий врач описал хронический атрофический акродерматит, который позже был признан поздним дерматологическим проявлением LD [2, 3].Позднее сообщалось о других, казалось бы, несвязанных проявлениях, таких как мигрирующая хроническая эритема в 1913 г. Липшуцем [4]. В 1930 году Хеллстром связал неврологические симптомы с дерматологическими проявлениями болезни [5]. Тем не менее, только в 1976 году, когда в городе Лайм, штат Коннектикут, произошла вспышка ювенильного артрита и кожной сыпи [6]. Спустя несколько лет, в 1982 году, американский энтомолог Вилли Бургдорфер описал возбудителя LD, спирохету, названную в его честь B.burgdorferi [7].

Если не лечить, ЛД проходит три стадии. Первая стадия — ранняя локализованная болезнь — проявляется мигрирующей эритемой, которая представляет собой эритематозное пятно или папулу, которое возникает через одну-две недели после укуса клеща и впоследствии увеличивается в размерах [1]. Эта сыпь может быть равномерно эритематозной или иметь центральное просветление («яблочко») со средним диаметром около 15 см [8]. При отсутствии лечения B. burgdorferi распространяется из места укуса, и болезнь прогрессирует до ранней диссеминированной стадии.На этой стадии, которая наступает через 3-5 недель после первоначального укуса, возникает множественная (вторичная) мигрирующая эритема. Эти поражения, как правило, похожи на первичную мигрирующую эритему, но обычно меньше [8]. Сердечные и неврологические проявления также наблюдаются на ранней диссеминированной стадии, при этом атриовентрикулярная блокада сердца является наиболее частым сердечным проявлением. Паралич периферических нервов (особенно лицевого нерва) и менингит являются наиболее частыми неврологическими проявлениями этой стадии LD.В США наиболее частым проявлением поздней диссеминированной стадии LD является артрит Лайма [1, 8]. Лайм-артрит обычно бывает моно- или олигоартикулярным, поражает крупные суставы (чаще всего коленные) и возникает через несколько недель или месяцев после укуса. В отличие от Европы, неврологические проявления позднего LD в США редки [8].

Основными резервуарами B. burgdorferi являются птицы и мелкие млекопитающие, такие как мыши и бурундуки [1, 9]. Пока олени не являются компетентными хозяевами для Б.burgdorferi , они необходимы для жизненного цикла I. scapularis . Клещ I. scapularis имеет три стадии развития: личинка, нимфа и взрослый клещ [1]. В Северной Америке жизненный цикл I. scapularis занимает около двух лет [9]. Кладка яиц обычно начинается в мае; следовательно, личинки наиболее многочисленны летом. Эти личинки летом питаются мелкими млекопитающими, такими как белоногая мышь, после чего происходит передача B.burgdorferi встречается. С приближением зимы личинки клещей переходят в стадию покоя, в которой они остаются всю зиму. В начале весны второго года личинки, пережившие зимовку, переходят в следующую стадию развития клещей — нимфу. Весной / летом второго года жизни нимфы ищут себе подходящих хозяев, в том числе людей. После кровавой еды нимфы превращаются во взрослых особей. Если взрослый клещ переживет зиму, он будет искать другого хозяина (обычно крупного млекопитающего, такого как олень), которым он будет питаться и откладывать яйца.На этом двухлетний жизненный цикл завершается [8, 9].

Нимфы обычно несут ответственность за передачу большей части инфекции человеку. Их много в весенние и летние месяцы, когда деятельность людей на свежем воздухе находится на пике. Их небольшой размер (всего несколько миллиметров в диаметре в отличие от обычных собачьих клещей) и секреция брадикининаз (ферментов, расщепляющих брадикинины — ферменты воспаления) способствуют тому, что большинство пациентов не помнят укус клеща [8, 10].Риск передачи инфекции от инфицированного клеща зависит от продолжительности кормления. Клещи чаще всего передают инфекцию после длительного периода кормления, например, 36 часов или более. Тем не менее, инфекция может передаваться даже после 24 часов кормления [10].

Появляется все больше свидетельств того, что изменение климата может повлиять на заболеваемость и распространенность некоторых трансмиссивных болезней, таких как малярия, лихорадка денге, лихорадка Западного Нила и LD. В отличие от погоды, которая определяет состояние атмосферы в течение короткого периода времени, климат представляет собой атмосферное «поведение» в течение относительно длительного периода времени [11].Таким образом, изменение климата относится к изменениям долгосрочных средних суточных погодных условий, включая температуру, влажность, атмосферное давление и осадки. На заболеваемость клещевыми зоонозами, такими как LD, особенно вероятно, повлияет изменение климата, потому что клещи проводят большую часть своего жизненного цикла вне хозяина в среде, где температура и влажность напрямую влияют на их развитие, активность, выживание и состояние хозяина. ищущее поведение [12]. Число ежегодно регистрируемых случаев LD в Соединенных Штатах резко возросло за последние три десятилетия, с примерно 10 000 в 1991 г. до примерно 28 000 ежегодно в последние годы [13].Увеличилась не только заболеваемость, но и географическое распространение. Хотя изменение климата может в значительной степени способствовать появлению новых инфекций, интересно сопоставить это изменение заболеваемости клещевыми заболеваниями в Соединенных Штатах с изменениями, происходящими в Европе. Там за 9 лет до 2015 г. рост случаев возвратного тифа, вызванного вшами (из-за B. recurrentis ), был связан с увеличением числа беженцев [14–16].Кроме того, в последние несколько десятилетий были обнаружены недавно выявленные клещевые риккетсиозы. R. conorii sub sp. Israelensis был обнаружен у людей на Сицилии и Сардинии в Италии и в различных регионах Португалии [17].

Это появление болезни Лайма в Соединенных Штатах, по крайней мере, частично связано с изменением климата [12]. Однако масштабы воздействия до сих пор неясны. В этом исследовании мы изучаем влияние климатических переменных на заболеваемость LD у 15 U.С. констатирует наибольшую заболеваемость. На эти государства приходится 95 процентов зарегистрированных случаев.

2. Материалы и методы

Мы объединили два типа данных для проведения анализа фиксированных эффектов в этом исследовании: ежегодные эпидемиологические данные на уровне округа о случаях LD из Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и метеорологические данные из Национальное управление океанических и атмосферных исследований (NOAA). Обе базы данных общедоступны.

2.1. Эпидемиологические данные

случаев БЛ были добровольно сообщены в CDC с 1991 года департаментами здравоохранения штатов и территорий в рамках Национальной системы надзора за заболеваниями, подлежащими регистрации (NNDSS).Годовое количество дел на уровне округов за период 2000–2016 гг. Доступно для общественности по адресу http: //.cdc.gov/lyme/stats/ и является основным исходным материалом для нашего анализа. В течение этого периода было зарегистрировано в общей сложности 482 297 случаев (см. Динамику количества случаев в годовых картах, разработанных CDC, также доступных на http://.cdc.gov/lyme/stats/). До 2007 года случай LD определялся как (1) диагностированная врачом мигрирующая эритема высыпания диаметром более 5 см или (2) по крайней мере одно объективное позднее проявление (т.е.е., опорно-двигательный, сердечно-сосудистый или неврологический) с лабораторными доказательствами инфекции B. burgdorferi (CDC 1997). В 2008 г. определение случая заболевания в национальном эпиднадзоре было пересмотрено с целью включения в него вероятных случаев. Государственные или местные департаменты здравоохранения несут ответственность за обеспечение того, чтобы случаи, о которых сообщается в CDC, соответствовали определению случая, а государственные органы здравоохранения использовали различные методы для установления случаев, включая пассивный надзор по инициативе поставщика, лабораторный надзор и усиленный или активный надзор [18 ].Более 95 процентов случаев LD в Соединенных Штатах произошло в 15 штатах за период нашего исследования, в основном на Северо-Востоке и Верхнем Среднем Западе (Коннектикут, Делавэр, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Миннесота, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Пенсильвания, США). Род-Айленд, Вермонт, Вирджиния, Западная Вирджиния и Висконсин). Это «штаты с высокой заболеваемостью», где средняя заболеваемость составляла не менее 10 подтвержденных случаев на 100 000 человек в предыдущие три отчетных года (см. Http: //.cdc.gov/lyme/stats/tables.html). Мы фокусируем наш анализ на округах этих штатов и представляем результаты по заболеваемости LD — случаям на 100 000 населения — включая все случаи, зарегистрированные за период нашего анализа. Поскольку определение случая изменилось в 2008 году, мы также предоставляем оценки, основанные на заболеваемости LD, зарегистрированной до и после 2008 года. Годовые данные о населении, используемые для расчета заболеваемости LD, общедоступны в Бюро экономического анализа США (http: //.bea. gov / itable / index_regional.cfm).

2.2. Метеорологические данные

Для метеорологических данных мы использовали ежедневные измерения максимальной и минимальной температуры, а также общего количества осадков от NOAA, общедоступные по адресу http: //.ncdc.noaa.gov/cdo-web/datasets. Этот набор данных предоставляет подробные измерения погоды на более чем 20 000 метеостанций по всей стране. Среднесуточная температура рассчитывалась как среднее арифметическое максимальных и минимальных дневных температур в градусах Цельсия (° C). Среднегодовая температура за период 2000–2016 гг. Была получена путем усреднения всех дневных наблюдений в течение года.Для округов, в которых нет метеостанций, мы условно рассчитали среднегодовую температуру, вычислив средневзвешенное значение этой переменной для округов в пределах 50 миль от первоначального центроида округа с использованием обратных весов расстояний. Имея в руках меры годовой средней температуры на уровне округа, индикаторные переменные для бункеров среднегодовой температуры были сгенерированы напрямую. Каждая индикаторная переменная принимает значение один, если среднегодовая температура для округа находится в заранее заданном диапазоне, и ноль в противном случае.Мы создали индикаторы для следующих диапазонов: ниже 5, 5–7, 7–9, 9–11, 11–13, 13–15 и выше 15 ° C. Доли наблюдений в каждой ячейке представлены в таблице 1. Годовое общее количество осадков за период 2000–2016 гг. Было получено путем суммирования всех суточных осадков для округа в сантиметрах (см). Расчет для округов без метеостанций производился, как описано для температуры. Переменные-индикаторы для ячеек общего годового количества осадков были получены аналогично температуре для следующих диапазонов: ниже 70, 70–120, 120–170, 170–220, 220–270 и выше 270 см.И снова доли наблюдений в каждой ячейке представлены в Таблице 1. Среднегодовое общее количество осадков для округов в нашей выборке составляет приблизительно 174 см. Для справки: среднегодовое количество осадков составляет 20 см в Фениксе (Аризона), 87 см в Мэдисоне (Висконсин), 120 см в Провиденсе (Род-Айленд), 157 см в Майами (Флорида) и 300 см на горе Рейнир (Вашингтон). ).

907 9048 1 9012 9048 1 9012 9048 7,956 9048 9048 1 9048 1

Переменная Наб. Среднее Станд.разработчик Мин. Макс.

Заболеваемость болезнью Лайма 7,956 41,75 76,24 0 1581,15
Ср. температура: ниже 5 ° C 7,956 0,07 0,25 0 1
Ср. темп .: 5–7 ° C 7,956 0,16 0,36 0 1
Ср.темп .: 7–9 ° C 7,956 0,26 0,44 0 1
Ср. темп .: 9–11 ° C 7,956 0,19 0,39 0 1
Ср. темп .: 11–13 ° C 7,956 0,18 0,38 0 1
Ср. темп .: 13–15 ° C 7,956 0,11 0,31 0 1
Ср.температура: выше 15 ° C 7,956 0,03 0,18 0 1
Всего prcp .: ниже 70 см 7,956 0,05 0,22 1
Всего prcp .: 70–120 см 7,956 0,20 0,40 0 1
Всего prcp .: 120–170 см 7,956 0,27 1
Итого prcp.: 170–220 см 7,956 0,22 0,42 0 1
Всего prcp .: 220–270 см 7,956 0,15 0,35 Общая цена: выше 270 см 7,956 0,10 0,31 0 1
Коннектикут 7,956 0,01 0,12 7,956 0.01 0,08 0 1
Мэн 7,956 0,03 0,18 0 1
Мэриленд
Массачусетс 7,956 0,03 0,17 0 1
Миннесота 7,956 0,17 0.37 0 1
Нью-Гэмпшир 7,956 0,02 0,14 0 1
Нью-Джерси
Нью-Йорк 7,956 0,12 0,32 0 1
Пенсильвания 7,956 0,12 0,33 0,12 0,33 0,12 0.01 0,09 0 1
Вермонт 7,956 0,03 0,17 0 1
3
Западная Вирджиния 7,956 0,10 0,29 0 1
Висконсин 7,956 0,15 0.35 0 1

Примечание: в этой таблице представлена ​​сводная статистика по образцу, используемому в нашем, а не анализе. Наша выборка содержит 7 956 наблюдений из 468 округов за 17 лет (2000–2016 гг.). Эти округа относятся к 15 штатам, которые CDC считает штатами с самой высокой заболеваемостью ЛД (более 95 процентов всех случаев в Соединенных Штатах). Все переменные, за исключением случаев возникновения LD, являются индикаторными переменными, принимающими значение единицы, если утверждение слева верно, и нуля в противном случае.Следовательно, средние значения для этих индикаторных переменных представляют доли от общего числа наблюдений. Например, 26 процентов наблюдений за год в графстве имеют среднегодовую температуру от 7 до 9 ° C, а 17 процентов наблюдений за год в графстве происходят из Миннесоты.

После того, как мы объединили информацию о случаях LD с климатическими переменными, наша выборка содержала сбалансированную панель из 468 округов США за период 2000–2016 годов. На рис. 1 округа из нашей выборки показаны на карте США с цветовым кодом, основанным на распространенности LD.В таблице 1 представлена ​​сводная статистика нашей выборки. Обратите внимание, что большинство округов, использованных в нашей выборке, происходят из Миннесоты, Висконсина, Нью-Йорка, Пенсильвании, Вирджинии и Западной Вирджинии. Также обратите внимание, что интервалы температуры с наибольшей долей наблюдений охватывают диапазон 7–13 ° C, а интервалы осадков с наибольшими долями охватывают диапазон 70–220 см.


2.3. Эмпирическая стратегия

Используя стандартные методы продольных или фиксированных эффектов [19–21], типичную панельную регрессионную модель для изучения влияния климатических переменных C — в нашем случае — среднегодовой температуры и общего годового количества осадков — на интересующий результат. y — в нашем случае заболеваемость LD (случаев на 100000 населения) — принимает форму, где и индексируют различные географические области (в нашем случае округа), t индексируют время (в нашем случае годы), а s индексирует большую географическую область (в нашем случае государства) [22].Дополнительные объясняющие переменные будут объяснены ниже, но процесс ошибки ε обычно моделируется с использованием устойчивых стандартных ошибок, допускающих произвольную корреляцию во времени и пространстве в ковариационной матрице путем кластеризации на уровне округа.

Отмечая, что C изменяется правдоподобно случайным образом во времени — т. Е. «Погода» вытекает из распределения «климата» округа — этот подход напоминает экспериментальную схему, и, следовательно, β определяет причинное влияние погодных потрясений на частоту возникновения ЛД [22].Фиксированные эффекты для округа, μ i , поглощают фиксированные пространственные характеристики, наблюдаемые или ненаблюдаемые, отделяя шок от многих возможных источников пропущенных переменных смещений, таких как географические особенности (например, высота и неровность) и округа. исходные экономические характеристики (например, ВВП, численность населения, количество больничных коек и количество врачей на 100 000 населения), которые могут быть коррелированы с климатическими переменными. Фиксированные по времени эффекты, θ t , дополнительно нейтрализуют любые общие тенденции и, таким образом, помогают гарантировать, что интересующие взаимосвязи выявляются по идиосинкразическим локальным шокам.Временные тренды, зависящие от состояния, λ с f ( t ), добавляются, чтобы учесть различные тенденции в подвыборках данных, контролируя ряд наблюдаемых и ненаблюдаемых факторов, влияющих на интересующий результат. которые меняются с течением времени на уровне штата, например, расходы штата на здравоохранение и кампании по информированию общественности штата о заболеваемости конкретными заболеваниями. В нашей предпочтительной спецификации уравнения (1) f ( t ) является квадратичной функцией времени, то есть включает квадратичные временные тренды, зависящие от состояния, как будет более подробно объяснено в разделе «Результаты и обсуждение».

Обязательно объяснить выбор температуры и осадков как наших климатических переменных. Можно предположить, что заболеваемость LD может быть связана с активностью клещей. Фактически, лабораторные исследования показывают, что температура определяет, может ли и в какой степени I. scapularis перемещаться в поисках хозяев, тогда как влажность определяет, насколько высоко клещи стремятся над уровнем земли, где существует их ресурс для регидратации и как долго они могут продолжать активно искать хозяина, прежде чем отступить для регидратации [23-25].Мы используем осадки вместо идеальной меры относительной влажности, потому что последняя доступна только для половины наших наблюдений за год в округе. Тем не менее, в незарегистрированном анализе, доступном по запросу, мы находим аналогичные результаты при использовании подвыборки с информацией об относительной влажности. Помимо биологического воздействия климата на численность и активность переносчиков клещей, климат может иметь поведенческие воздействия на воздействие клещей на человека. Предыдущие исследования показали, что при повышении температуры люди проводят больше времени на открытом воздухе, вплоть до того, что пребывание на улице становится нежелательным из-за чрезмерной жары [26, 27].Кроме того, люди могут участвовать в адаптивных реакциях, чтобы избежать контакта с клещами, например, использовать устройства для отлова оленей для уничтожения клещей [28].

Фундаментальная проблема в уравнении (1) касается функциональной формы C . Следуя предыдущим исследованиям [29–32], мы используем индикаторные переменные для интервалов среднегодовой температуры и для интервалов годового общего количества осадков. Эти бункеры перечислены в таблице 1 и описаны в разделе данных. Таким образом, единственное ограничение функциональной формы состоит в том, что влияние среднегодовой температуры на частоту возникновения LD постоянно в пределах 2 ° C интервалов.Выбор узких интервалов температуры представляет собой попытку позволить данным, а не параметрическим предположениям, определить зависимость падения температуры от температуры, а также получить оценки, которые достаточно точны, чтобы иметь эмпирическое содержание [29–32]. Такая степень гибкости и свобода от параметрических предположений возможна только потому, что мы используем данные за 16 лет с большой территории Соединенных Штатов. Точно так же мы используем простые индикаторные переменные для осадков, основанные на годовом количестве осадков в округе и в год .Каждый индикатор соответствует 50-сантиметровому бункеру в диапазоне от менее 70 см до более 270 см.

Еще одно важное методологическое решение, которое необходимо принять при реализации панельных регрессионных моделей, касается включения других изменяющихся во времени наблюдаемых, Z it . Включая Z , может поглотить остаточную вариацию, тем самым производя более точные оценки. Однако добавление дополнительных элементов управления не обязательно приведет к оценке β , которая ближе к истинному значению β .Если Z сами являются результатом C , что вполне может иметь место для таких средств контроля, как ВВП, институциональные меры и численность населения, то их включение вызовет «проблему чрезмерного контроля» (на языке модели , если Z на самом деле Z ( C ), то уравнение (1) вместо этого будет записано как y = f ( C ), Z ( C )) и оценка уравнения, включающего как Z , так и C , не улавливает истинный чистый эффект C на y (опять же, см. Dell et al.[22]). Например, предположим, что более бедные округа в Соединенных Штатах, как правило, одновременно и популярны, и имеют некачественные учреждения. Если жаркий климат стал причиной низкого качества институтов, что, в свою очередь, привело к низкому доходу, то контроль институтов в уравнении (1) может привести к частичному устранению объясняющей силы климата, даже если климат является основной фундаментальной причиной. Следовательно, если заболеваемость LD является, например, интересующим результатом, то контроль изменений в медицинском персонале или инфраструктуре будет проблематичным, если климатические переменные прямо или косвенно влияют на эти изменения.Наша предпочтительная спецификация уравнения (1) не включает дополнительных переменных, зависящих от времени, но мы также приводим отдельные оценки для округов выше и ниже медианного дохода на душу населения в США. Эта переменная должна отражать модели развития страны.

3. Результаты и обсуждение

Болезни, передаваемые клещами, представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, и заболеваемость этими инфекциями растет в Соединенных Штатах и ​​во всем мире [33]. Сложные взаимодействия между людьми и изменением климата способствуют возникновению новых болезней и распространению уже известных в регионах, где они не могли существовать раньше.Было показано, что факторы окружающей среды, такие как температура и влажность, влияют на численность клещей, доступность хозяев, их выживаемость и передачу болезней. LD является классическим примером связи между факторами окружающей среды и возникновением и распространением болезней (Агентство по охране окружающей среды США (EPA) фактически использует количество случаев LD в качестве индикатора изменения климата (http: //.epa.gov/climate-indicators / климат-изменение-индикаторы-болезнь Лайма)). Чтобы регион был пригоден для возникновения и передачи LD, климат должен обеспечивать выживание как клещей, так и млекопитающих-хозяев, необходимое для завершения жизненного цикла клещей [25].Считалось, что появление LD на северо-востоке Соединенных Штатов в 1970 году было связано с увеличением популяции клещей, связанным с лесовозобновлением и расширением основного хозяина жизненного цикла клещей — оленей [34]. Однако недавнее исследование, проведенное в Канаде, продемонстрировало рост популяции I. scapularis , несмотря на обезлесение [35]. Предыдущие исследования, как эмпирические, так и основанные на моделировании, продемонстрировали, что потепление климата положительно влияет на рост популяции клещей за счет увеличения выживаемости клещей и улучшения доступа к хозяевам, необходимым для кормления [36, 37].Наше исследование было направлено на определение влияния температуры и влажности на частоту ЛД в 15 штатах США, на которые приходится большинство зарегистрированных случаев.

Наши оценочные воздействия климатических переменных на заболеваемость LD — случаи на 100 000 населения — представлены в Таблице 2. Напомним, что основная выборка включает только округа из тех 15 штатов США с наибольшей частотой случаев LD по данным CDC. В столбце 1 мы контролировали наблюдаемые и ненаблюдаемые изменяющиеся во времени факторы, влияющие на все округа выборки одинаково каждый год, такие как макроэкономические условия и изменения в законодательстве о здравоохранении и расходах на здравоохранение на федеральном уровне, а также наблюдаемые и ненаблюдаемые изменяющиеся во времени факторы, влияющие на каждого из них. округ за период выборки, такой как географические особенности округа и историческая (исходная) инфраструктура здравоохранения.В столбце 2 мы добавили линейный временной тренд для конкретного штата, чтобы контролировать наблюдаемые и ненаблюдаемые изменения в переменных состояния, влияющих на результаты для здоровья, такие как расширение Medicaid, кампании по повышению осведомленности о здоровом образе жизни и т. Д. Для нашей предпочтительной спецификации в столбце 3, мы позволили этим временным тенденциям, зависящим от состояния, изменить направление с течением времени, добавив квадратичные члены. Например, мы контролируем наблюдаемые и ненаблюдаемые увеличения государственных расходов на здравоохранение в течение ряда лет, а также их снижение впоследствии или уменьшение средств для кампаний по повышению осведомленности о LD, а также увеличение финансирования после подтверждения новых случаев.Столбец 3 является нашей предпочтительной спецификацией не только потому, что увеличение R-квадрата по сравнению с предыдущими столбцами указывает на улучшение согласия нашей эконометрической модели, но также потому, что она учитывает важные элементы управления. Фактически, сходство увеличения R-квадрата и скорректированного R-квадрата указывает на то, что дополнительные объясняющие переменные действительно важны для объяснения случаев LD. В противном случае скорректированный R-квадрат повлиял бы на нашу эконометрическую спецификацию столбца 3.И R-квадрат, и скорректированный R-квадрат показывают, что наша модель объясняет более 70 процентов вариации заболеваемости LD в Соединенных Штатах за период 2000–2016 годов.

48

48 9048 Фиксированные эффекты года
169 169 расчетные переменные представлены климатические переменные по заболеваемости LD – случаями на 100 000 населения. Средн. темп. — среднегодовая температура, а общая prcp. — годовая сумма осадков. В скобках указаны устойчивые стандартные ошибки, сгруппированные на уровне округа.Значимость 1 процент; значимость на уровне 5 процентов; значимость на уровне 10 процентов.

Основные результаты
Деп. разн .: Заболеваемость ЛД (1) (2) (3)

Сред. температура: ниже 5 ° C 7,9101 (6,1820) 4.9673 (5,9583) 1,6156 (5,7073)
Ср. темп .: 5–7 ° C 17,2713 (5,6208) 13,3615 (5,4461) 10,7294 (5,0919)
Ср. темп .: 7–9 ° C 21,3359 (5,2593) 16,2189 (5,2152) 15,1306 (4,8862)
Ср. темп .: 9–11 ° C 19,9290 (4,3244) 15,4690 (4,5382) 14,4033 (4,2444)
Ср. темп .: 11–13 ° C 9.7629 (2,9059) 6,5636 (3,1989) 5,3232 (2,9025)
Ср. температура: 13–15 ° C 6,6229 (2,0306) 4,7761 (2,1972) 3,8847 (1,9730)
Ссылка: выше 15 ° C 0 0
Общая цена: ниже 70 см 13,0452 (5,4358) 13,5556 (4,5898) 4,6664 (4,5738)
Общая цена: 70–120 см 10,7113 (4,7829) 11,8325 (4,0619) 4,2597 (3,9230)
Общая цена: 120–170 см 8,1580 (4,1505) 10,4118 (3,4688)
Общая цена: 170–220 см 3,7551 (3,1761) 6,3591 (2,8603) 3,6003 (2,6573)
Общая цена: 220–2608 1,8596 (2,896) ) 2,3633 (2,8913) 1.2022 (2,8126)
Ссылка: более 270 см 0 0 0

Фиксированные эффекты округа Да Да Да
Линейный тренд по штатам Да Да
Квадратичный тренд по штатам
Наблюдения 7,956 7,956 7,956
R 2 0.6771 0,7068 0,7226
Скорректированный R 2 0,656 0,687 0,703

Теперь мы опишем результаты нашей предпочтительной спецификации (таблица 2, столбец 3). По сравнению с округами со средней годовой температурой выше 15 ° C, округа со среднегодовой температурой ниже 5 ° C имеют 1,6 дополнительных случая LD на 100000 населения, но эта оценка не является статистически значимой (неотличима от нуля или, альтернативно, неотличима от контрольная группа).Эта оценка подскочила до 10,7 случая на 100 000 населения для округов со средней годовой температурой от 5 до 7 ° C и до 15,1 для округов со средней годовой температурой от 7 до 9 ° C. Затем он стабилизировался для округов со средней годовой температурой от 9 до 11 ° C (14,4 случая на 100 000 населения), но упал до 5,3 и 3,9 для округов со средней годовой температурой от 11 до 13 ° C и 13 и 15 ° C соответственно. . Мы более четко отображаем эти оценки на рисунке 2, где мы можем видеть приблизительно вогнутую или перевернутую U-образную форму частоты реакции LD на температуру.


Стоит обсудить три особенности этих результатов. Во-первых, резкое увеличение числа случаев БЛ на 100 000 населения происходит в интервалах среднегодовых температур 5–7 и 7–9 ° C. Это могло быть связано с активностью клещей (Schulze et al. Представили убедительные доказательства того, что осадки и температура играли ограниченную роль в прогнозировании численности нимф I. scapularis в эндемичных для LD районов в период 1998–2005 гг. сосредоточиться на активности клещей для понимания наших результатов, как в Burtis et al.). Действительно, Даффи и Кэмпбелл [38] использовали образцы взрослых особей I. scapularis в течение зимы, чтобы вывести минимальный температурный порог активности примерно 4 ° C. Кларк [23] использовал лабораторные эксперименты для определения минимального температурного порога активности взрослой особи I. scapularis , равного 9–11 ° C, но некоторые отдельные нимфы были способны двигаться и скоординированно двигаться при гораздо более низких температурах, 4,2 и 6,3 ° C. , соответственно. (Обратите внимание, что по определению среднегодовая температура включает диапазон наблюдаемых температур в течение года.Следовательно, наши температурные интервалы не обязательно должны точно соответствовать пороговым значениям, указанным в этих исследованиях. Примечательно, однако, что соответствие приблизительно точное.) Во-вторых, сходство оценок для диапазонов среднегодовой температуры 11–13 ° C, 13–15 ° C и выше 15 ° C. Фактически, Вейл и Смит [24] не обнаружили существенной разницы в среднем пройденном расстоянии или времени, затраченном на поисковую позу для нимф I. scapularis , удерживаемых при 10 против 15 или 20 ° C. В-третьих, вогнутая или перевернутая U-образная форма реакции падения LD на температуру.Вейл и Смит [24, 39] и Огден и др. [25] обнаружили лабораторные и полевые доказательства того, что выживаемость и активность клещей достигают пика при определенных температурах, а затем снижаются, причем пиковые температуры значительно варьируются в зависимости от интересующего результата. Перевёрнутая U-образная зависимость между температурой и частотой возникновения LD также согласуется с моделью воздействия клещей на человека. Фактически было показано, что температура оказывает нелинейное влияние на время, которое взрослые и дети уделяют занятиям на свежем воздухе.По мере повышения температуры люди больше занимаются активным отдыхом на свежем воздухе, но после достижения максимально допустимой температуры они сокращают время, проводимое на открытом воздухе [26, 27]. Точно так же, когда температура повышается, общество может участвовать в адаптивных действиях, чтобы избежать воздействия клещей, таких как использование устройств для травли оленей, называемых четырьмя плакатами, для уничтожения клещей [28]. Кормушки, напоминающие грядки с балдахином, заманивают оленей кукурузой. Валики, пропитанные пестицидом перметрином, натирают шеи животным, когда они едят кукурузу, убивая клещей.Например, в этом году десятки таких устройств были установлены в Shelter and Fire Islands, штат Нью-Йорк, в рамках программы по удалению клещей стоимостью 1,2 миллиона долларов.

В то время как температура должна влиять на степень, в которой I. scapularis может перемещаться в поисках хозяев, влажность должна влиять на то, насколько высоко тики квесты над уровнем земли, где ресурсы и регидратация доступны, и как долго они могут оставаться активный поиск хозяина [23–25]. В нашем продольном анализе мы включили интервалы общего количества осадков в течение года в качестве показателя влажности.Как мы можем видеть в нашей предпочтительной спецификации (столбец 3) в Таблице 2, не было статистической разницы в частоте LD между округами с более чем 270 см общего количества осадков — контрольной группой — и округами с меньшим количеством осадков. Этот результат, по-видимому, согласуется с лабораторными данными, предоставленными Вейлом и Смитом [39], которые не обнаружили разницы во времени поиска позы при любых уровнях относительной влажности и никакой разницы в высоте поиска при уровнях относительной влажности ниже 100 процентов.Бергер и др. [40] также обнаружили, что средняя относительная влажность в дневное время в течение недели не может существенно предсказать активность клещей в поле. Учитывая такие результаты, в нашем обсуждении мы сосредоточились на взаимосвязи между температурой и случаями ЛД на 100 000 населения (стоит упомянуть, что, хотя наши результаты согласуются с лабораторными и полевыми данными об активности и выживаемости клещей и подтверждают выводы Субака [9]). слабой связи между частотой LD и индексом влажности в тот же год для семи северо-восточных штатов U.С. утверждает, что в 1993–2001 гг. Они отличаются от результатов, полученных МакКейбом и Баннеллом; используя данные для семи северо-восточных штатов США за период 1992–2002 годов, эти авторы обнаружили, что осадки поздней весной / ранним летом были значительным климатическим фактором, влияющим на возникновение LD, но эта температура, похоже, не объясняла изменчивость в отчетах LD).

В таблице 3 показано влияние климатических переменных на заболеваемость LD для округов выше и ниже среднего дохода на душу населения в США, а также для случаев, зарегистрированных до и после 2008 года.Хотя у более богатых округов может быть больше ресурсов для решения клинических проблем и вопросов общественного здравоохранения, мы не обнаружили какой-либо статистической разницы между нашими оценками в более богатых и более бедных округах. Что касается периода после 2008 года, когда вероятные случаи LD были включены вместе с подтвержденными случаями, мы заметили гораздо более шумную взаимосвязь между температурой и частотой LD. Это неудивительно, поскольку смещение затухания из-за ошибки измерения обычно усиливается при регрессии панельных данных.

4,79

4 9048 9048 Год фиксированные эффекты Да 9048 Да 9252 расчетное влияние климатических переменных на заболеваемость LD — случаев на 100 000 населения — по округам выше и ниже уровня дохода на душу населения (PCI) в США, а также по случаям до и после 2008 г., когда вероятные случаи LD были включены в общее число случаев в каждом округе.Средн. темп. — среднегодовая температура, а общая prcp. — годовая сумма осадков. В скобках указаны устойчивые стандартные ошибки, сгруппированные на уровне округа. Значимость 1 процент; значимость на уровне 5 процентов; значимость на уровне 10 процентов.

Неоднородность
Деп.разн .: частота LD <медиана PCI ≥ медиана PCI <2008 ≥2008
(1) (2) (3) (4)

Ср. температура: ниже 5 ° C 9,8421 (7,2752) 6,5755 (8,5056) -0,0423 (4,9830) -6,0330 (6,8374)
Ср. темп .: 5–7 ° C 16,1789 (6,1200) 12.2321 (7,7779) 5,9658 (3,9566) 3,3523 (5,7814)
Ср. темп .: 7–9 ° C 20,0468 (7,2075) 12,3422 (7,5295) 6,7271 (3,9568) 2,3292 (4,9421)
Ср. темп .: 9–11 ° C 17,6905 (6,2141) 15,5235 (7,2675) 5,3618 (2,5961) 6,0453 (4,2411)
Ср. темп .: 11–13 ° C 7,5071 (3,0650) 8,2686 (5,6081) 2.7109 (1,8782) -0,6243 (2,5552)
Ср. температура: 13–15 ° C 6,1809 (2,3800) 5,3997 (3,3455) 2,7591 (1,2852) −0,8361 (2,2234)
Ссылка: выше 15 ° C 0 48 0 0 0
Общая цена: ниже 70 см 1,8066 (7,2816) 11,1090 (7,5837) −5,7405 (5.5240) −2,8211 (7,2106)
Общая цена: 70–120 см 0,0188 (6,8925) 9,6526 (6,5876) −6,3607 (5,3531) −6,3607 (5,3531) −3,53,5 Общая цена: 120–170 см 1,7949 (6,0951) 8,7628 (5,8681) −2,0996 (4,7471) −5,4875 (5,2265)
Общая цена: 170124–22048 см 0,4551 (4,4063) 8,0211 (4,4954) −3,3351 (4.2346) −5,8981 (3,8901)
Общая протяженность: 220–270 см −2,3741 (3,0281) 6,2257 (3,8928) −1,5489 (2,9620) −1,5482 (2,9620)
Каталожный номер: более 270 см 0 0 0 0

Фиксированные эффекты округа Да Да Да Да
Линейный тренд по состоянию Да Да Да Да

Наблюдения 3,978 3,978 3,744 4,212
R 2 0.7804 0,7658 0,8565 0,8237
Скорректированный R 2 0,750 0,738 0,830 0,795124 0,830 0,795124

Наши результаты показывают, что изменение климата окажет значительное влияние на количество случаев LD в Соединенных Штатах в ближайшие десятилетия. Используя оценочное влияние температуры на заболеваемость в таблице 2, столбец 3, и распределение данных по годовым наблюдениям в каждом интервале среднегодовой температуры из таблицы 1, мы предсказали увеличение на 8.6 случаев LD на 100 000 населения в графстве в год, что примерно на 21 процент больше по сравнению со средней заболеваемостью за период 2000–2016 гг. Это было сделано исходя из предположения о повышении среднегодовой температуры на 2 ° C в северной части США к середине века (2036–2065 гг.). (Увеличение среднегодовой температуры на 2 ° C означает, что доля округов в одном интервале 2 ° C в таблице 1 будет отображаться в следующем интервале 2 ° C. Например, 26 процентов округов в интервале 7–9 ° C) Бункер температуры C в таблице 1 будет отображаться в бункере 9–11 ° C.При расчете воздействия этого повышения среднегодовой температуры затем использовались оценки, представленные в таблице 2, столбец 3, и сдвиг долей, представленных в таблице 1.) Это повышение температуры считается приближенным к изменению регион, на который мы ориентируемся, может испытать в будущем. Фактически, это немного ниже прогнозов середины века (2036–2065 гг.) Для Северо-Востока (2,21 ° C или 3,98 ° F) и Среднего Запада (2,34 ° C или 4,21 ° F) из Четвертой национальной оценки климата (NCA4) ( USGCRP 2017).Это соответствует более консервативной модели «Репрезентативная траектория концентрации» (RCP) 4.5, которая предполагает, что глобальные ежегодные выбросы парниковых газов достигают пика примерно в 2040 году, а затем сокращаются. Согласно RCP 8.5, который предполагает, что выбросы будут продолжать расти в течение всего двадцать первого века, прогнозируемое на середину века (2036–2065 годы) повышение среднегодовой температуры составит 2,83 ° C (5,09 ° F) для северо-востока и 2,94 ° C. ° C (5,29 ° F) для Среднего Запада (см. Определение регионов NCA4 в сценариях. Globalchange.gov / region_nca4).

Учитывая увеличение на 8,6 случаев LD на 100000 населения в год уезда, связанное с повышением температуры на 2 ° C и среднюю численность населения в год в нашей выборке из 149606 человек, мы предсказали увеличение числа случаев LD примерно на 6 040 в год в округах нашей выборки (опять же, они составляют более 95 процентов случаев по всей стране). Поскольку среднегодовое количество случаев LD в Соединенных Штатах за период 2000–2016 гг. Составляло 28 370, эта сумма означает увеличение примерно на 21 процент числа случаев LD в ближайшие десятилетия.

4. Заключение

В этом исследовании мы показали, что значительный рост заболеваемости БД в эндемичных районах США в связи с изменением климата неизбежен. Эти результаты должны насторожить органы общественного здравоохранения, врачей и пациентов. С одной стороны, лучшее образование и повышение осведомленности среди пациентов и врачей важны, потому что раннее распознавание и лечение обычно очень эффективны в предотвращении изнурительных последствий нелеченой болезни Лайма и потенциального постлаймского синдрома.С другой стороны, органы общественного здравоохранения должны быть внимательны к работе над стратегиями по ограничению популяции клещей и хозяев и, следовательно, к снижению заболеваемости ЛД не только в эндемичных районах, но и в соседних местах, где о заболевании сообщалось только спорадически или нет. сообщил вообще. Фактически, изменение климата может сделать эти районы пригодными для создания популяций клещей и хозяев.

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, из-за ограниченности данных мы использовали годовые данные для изучения взаимосвязи между распространением LD и климатическими переменными.Таким образом, мы не смогли учесть сезонность случаев LD в течение года, как подчеркивают Moore et al. [41], а изменение климата влияет на годовое наступление LD, как было исследовано Monaghan et al. [42]. Во-вторых, мы сосредоточили наш анализ на округах из штатов с наивысшей заболеваемостью, независимо от пространственного распределения черноногих клещей. Следовательно, мы не можем комментировать, были ли эти зарегистрированные случаи автохтонными — скорее всего, подавляющее большинство случаев — или завезенными. В рамках текущего исследовательского проекта мы изучаем взаимосвязь между климатом и LD в отношении U.Округа S. с установленной популяцией клещей по сравнению с округами, где клещи зарегистрированы, но еще не установлены. В-третьих, хотя мы преодолели ряд проблем с упущенными переменными смещениями с помощью анализа фиксированных эффектов, мы не масштабировали наши результаты относительно областей с небольшим количеством случаев LD. В работе, которая все еще продолжается, мы используем пограничный подход для сравнения наших оценок для мест с высокой заболеваемостью LD с оценками для соответствующих соседних областей.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, включены в статью.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Рабочая группа по болезни Лайма | Кафедра психиатрии и поведенческих наук

Несмотря на высокую распространенность болезней и разногласия в медицинском сообществе по поводу болезни Лайма и других болезней, передаваемых клещами, данные исследований по этой болезни только зарождаются. Группа ученых и врачей сформировала Рабочую группу по болезни Лайма — основанную в Стэнфорде интегрированную междисциплинарную инициативу по борьбе с глобальными разрушительными последствиями болезни Лайма.При поддержке ряда организаций, занимающихся болезнью Лайма, мы инициировали благотворительные усилия по поддержке текущих исследований и клинических проектов и стимулированию новой работы.

Наша рабочая группа по болезни Лайма заинтересована в разработке более точных диагностических тестов, улучшении медицинского понимания течения болезни, оценке эффективности инновационных методов лечения, расширении клинических услуг и повышении уровня знаний и осведомленности о том, как предотвратить болезнь.Участвующие коллеги представляют биохимию, биомедицинскую информатику, биоматериалы и передовые методы доставки лекарств, сердечно-сосудистую медицину, общественную экологию болезней дикой природы, генетику, инфекционные заболевания, педиатрию, лечение боли, микробиологию / иммунологию, неврологию, психиатрию и поведенческие науки, а также ревматологию / иммунологию. В основе этих усилий в Стэнфордском университете будут лежать преимущества работы в учреждении, которое решительно поддерживает академическую свободу, а также поощряет междисциплинарное сотрудничество.Эта необычная междисциплинарная группа также ценит сотрудничество с другими академическими учреждениями, и в настоящее время ведется ряд совместных работ.

Такая модель оптимальна в этом контексте из-за ее потенциала для крупных прорывов в знаниях и улучшения медицинской практики — возможно, даже в большей степени в контексте болезни Лайма, где чрезвычайно необходимо объединение различных взглядов для развития науки и информирования практики.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.