При физиологическом течении беременности прибавка массы тела: Физиологические изменения в организме женщины при беременности

Содержание

Прибавка массы тела при беременности у пациенток с исходно нормальной массой тела Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 618.3: 613.24

ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ИСХОДНО НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

И.В.Нечаевская

Смоленская государственная медицинская академия

В последние годы в медицине все больше внимания уделяется профилактическому направлению, важнейшими аспектами которого являются пропаганда и соблюдение здорового образа жизни. Среди его составляющих основные позиции, без сомнения, занимают физическая активность и питание. Однако реалии сегодняшнего дня таковы, что подавляющее большинство живущих на земном шаре людей существуют в условиях гиподинамии и нерационального пищевого поведения. В результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические затраты организма, развивается ожирение — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме ( 1 ).

Основными факторами, способствующие развитию избытка массы тела, помимо переедания, малоподвижного образа жизни, являются наследственность, факторы окружающей среды. Генетические особенности центральной регуляции пищевого поведения и жирового обмена, а также особенности ней-ромедиаторной регуляции различных отделов центральной нервной системы способствуют высокой частоте развития ожирения при наличии этой болезни у одного или обоих родителей. Определенную роль играют семейные и национальные традиции, экология, хронические стрессовые ситуации, которые, оказывая влияние на организм в целом, формируют особенности питания, предпочтение определенных видов пищи (1,2).

Гестационный процесс — один из значимых индукторов накопления жировой ткани. Беременность, обладая «диабетогенными» свойствами, в некотором смысле, является моделью метаболического синдрома: при этом формируются инсулинрезистентность, изменяется углеводный и липидный обмен с повышением уровня жирных кислот, наряду с глюкозой участвующих в энергетическом обмене ( 3 ). При несоблюдении физиологических норм питания и двигательной активности беременная легко набирает «лишние» килограммы, не задумываясь о возможном неблагоприятном влиянии избыточной массы на свое здоровье и здоровье будущего малыша. Возникшие метаболические и об-менно-эндокринные нарушения вызывают гипоталамо-гипофизарной дисфункцию, провоцируют развитие акушерских и перинатальных осложнений. Гесто-зы, невынашивание, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, травмы мягких тканей родовых путей, макросомия плода, плацентарные нарушения и асфиксия новорожденного ведут к росту материнской и перинатальной заболеваемости (5,6).

Осложненное течение беременности и родов увеличивает вероятность оперативных вмешательств. Например, при тяжелой степени ожирения абдоминальное родоразрешение проводится практически в 100% случаев, причем нередко с анестезиологическими и акушерскими проблемами ( 4 ).

Для пациенток с ожирением после родов характерно развитие гипогалак-тии, продолжительность кормления грудью у них гораздо короче, чем у женщин с нормальной массой тела. Кроме того, ожирение увеличивает риск развития опасных для жизни заболеваний, является серьезным косметическим дефектом, вызывающим психологический дискомфорт и состояние хронического стресса (6 ).

К сожалению, в практической деятельности акушера-гинеколога проблеме избыточной массы тела уделяется мало внимания, и нередко не учитываются возможности, которые появились в последние годы в лечении больных с сопутствующим ожирением. Эффективная работа врачей женских консультаций по профилактике избыточного накопления жира во время беременности с проведением консультирования пациенток по вопросам питания и физической активности позволит не только уменьшить вероятность развития многих осложнений гестации и родов, улучшить перинатальные исходы, но и предупредить дальнейшие проблемы со здоровьем женщины на протяжении ее жизни ( 4 ).

Учитывая важную роль гестационного процесса в развитии ожирения, мы изучили динамику прибавки массы тела у пациенток с исходно нормальным индексом массы тела (ИМТ= 19-25), а также выяснили преимущественную локализацию избыточных жировых отложений в зависимости от степени ее увеличения на протяжении беременности.

Нами было обследовано 36 беременных, находившихся на диспансерном наблюдении в женской консультации № 2 г. Смоленска. В ходе исследования в динамике (1 раз в каждом триместре), помимо рутинного клинико-лабораторного и акушерского обследования, проводилась калиперометрия (измерение толщины кожно-жировых складок в различных частях тела) и анкетирование с целью выяснения особенностей пищевого поведения и физической активности пациенток.

Около половины беременных (19 — 53%) имели суммарную прибавку массы тела в пределах физиологической нормы (8-15,3 кг), в среднем — 10,2+0,5 кг. 17 пациенток (47%) к моменту родов имели избыточную прибавку более 15,3 кг, в среднем 17,5+0,3 кг(р<0,05).

При анализе динамики увеличения массы тела по триместрам беременности была замечена следующая закономерность: при физиологической прибавке прирост массы тела происходит практически равномерно на протяжении беременности. Следует отметить, что в норме процессы липосинтеза имеют двухфазный характер при беременности — прибавка жира в организме приостанавливается к 29 — 32 неделям беременности. Максимальное увеличение количества подкожного жира пришлось на конец 2 триместра (25-28 недель), последующее увеличение веса происходило в основном за счет роста плода. Измерение толщины кожных складок методом капиперометрии показало, что при патологической прибавке массы увеличение веса происходит неравномерно, пик прироста приходится на 32 — 35 недель.

Имеются различия и в распределении жировой ткани среди беременных женщин с нормальной и патологической прибавкой массы тела к родам. Среди пациенток с физиологической прибавкой наблюдается равномерное нарастание кожно-жировых складок, не превышающее средних величин. У женщин, беременность которых протекала на фоне избыточной прибавки, происходит перераспределение жира с преимущественной локализацией в области нижней части передней брюшной стенки, поясницы и бедер, что соответствует женскому типу распределения клетчатки, что, вероятно, связано с влиянием эстрогенов.

Таблица. Толщина кожно-жировых складок при физиологической и пато-

Кожно-жировые складки 1 триместр беременности 2 триместр беременности 3 триместр беременности

Норм.прибавка Патол. прибавка Норм, прибавка Патол. прибавка Норм, прибавка Патол. прибавка

Плечо спереди 10,1+0,2 10,5+0,2 11,7+0,2 11,8+0,3 11,8+0,2 11,9+0,3

Плечо сзади 19,0+0,3 18,6+0,3 20,0+0,2 19,5+0,3 20,2+0,3 19,4+0,2

Живот сверху 24,0+0,2 23,7+0,3 26,5+0,3 28,3+0,2 25,9+0,3 28,9+0,2

Живот снизу 21,0 Ю,3 21,3+0,3 25,3+0,2 26,7+0,3 24,9+0,2 27,2+0,3

Живот сбоку 32,5+0,2 34,2+0,3 33,5+0,1 36,7+0,3 33,6+0,2 38,1+0,1

Спина сверху 19,5+0,1 19,3+0,3 20,0+0,2 20,2+0,2 20,2-Ю,3 20,5+0,2

Спина снизу 29,0+0,3 27,6+0,2 29,5+0,2 31,2+0,3 29,7+0,2 33,6+0,1

Бедро сзади 38,5+0,3 39,0+0,2 39,0+0,2 42,0+0,2 39,0+0,3 43,0+0,3

Результаты анкетирования показали, что социально-гигиеническими факторами риска, способствующими накоплению избыточной массы тела, являются малоподвижный образ жизни (гиподинамия на работе и в быту), нерациональное, несбалансированное питание — у 22 человек (61%). Имеет место генетическая предрасположенность — у 6 (35,3%) беременных с патологической прибавкой массы тела один или оба родителя страдают ожирением, тогда как среди женщин с физиологическим изменением массы тела — только в 2-х (10,5%) наблюдениях. Низкая физическая активность и преобладание в рационе легкоусвояемых углеводов, жирной пищи со снижением доли белковосодер-жащих продуктов выявлены у всех беременных с избыточной прибавкой массы тела.

Таким образом, проведенное исследование показало, что значимая разница в увеличении жировой ткани у пациенток с нормальной и избыточной прибавкой массы тела происходит в 32-35 недель гестации. Это диктует необходимость проведения повторного консультирования по вопросам питания и физической активности в конце второго — начале третьего триместра. Особое внимание необходимо уделять беременных с отягощенной наследственностью (ожирение у родителей).

Литература

1. Беюл Е.А. Ожирение. М.: Медицина, 1986: 156.

2. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. \\ Рус. Мед. журн.- 2001,- № 9 (2).- С.- 18-19.

3. Перова Н.В., Метельская В.А. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома. \\Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001.-№ 1.-С.- 43-45.

4. Прилепская В.Н. Ожирение в практике акушера-гинеколога. \\ Акушер, и гинек.- 2003.-№5.- С.- 12-14.

5. Стрижова II.В., Сираканян И.К. Особенности течения беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов при метаболическом синдроме у женщин с ожирением. \\ Акушер, и гинек,- 2004,- № 6.- С.- 33-34.

6. Чернуха Г.Ii. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с ожирением. Акушерство и гинекология. 1988.- № 10,- С.- 19-8.

Важно знать — Здоровье петербуржца

Сердечно-сосудистая система во время беременности функционирует с повышенной нагрузкой. Это обусловлено усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально). 

Одним из основных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, является увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), что отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. 

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений). Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15—20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). 

Артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт.ст., что обусловлено образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы циркуляции. Однако, возможны подъемы артериального давления в III триместре, что может являться одним из признаков развития преэклампсии. 

Существенные изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, происходят во время беременности и с органами дыхания. Наряду с системой кровообращения органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода кислородом. Во время беременности оно возрастает более чем на 30—40 %, что приводит к компенсаторному расширению грудной клетки, увеличению дыхательного объема и расширению бронхов. 

Почки во время беременности работают с большим напряжением, поскольку должны выводить из организма продукты обмена так самой беременной, так и растущего плода. Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек. Особенностью почечного кровотока является его увеличение в I триместре и постепенное уменьшение к концу беременности. Вместе с изменением кровоснабжения почек меняется и клубочковая фильтрация, которая значительно возрастает в I триместре беременности (на 30—50 %), а затем постепенно снижается. Фильтрационная способность почек во время беременности возрастает, в то время как канальцевая реабсорбция на всем протяжении беременности остается без значимых изменений. Уменьшение клубочковой фильтрации при почти неизменной канальцевой реабсорбции воды и электролитов способствует задержке жидкости в организме беременной, что является причиной пастозности и отечности тканей на нижних конечностях в конце беременности. Изменения функции почек оказывают выраженное влияние на весь водно-солевой обмен при беременности. Происходит увеличение общего содержания жидкости в организме. К концу беременности количество жидкости в организме беременной может увеличиться на 7 л. 

Беременность оказывает выраженное влияние на положение и работу смежных с маткой органов. В первую очередь это касается мочевого пузыря и мочеточников. По мере увеличения размеров матки происходит сдавливание мочевого пузыря. Расширение мочевых путей начинается в I триместре и достигает максимума к 5-8 месяцу беременности. В основе этих изменений лежат гормональные факторы (продукция прогестерона плацентой) и в меньшей степени это связано с механическим сдавливанием мочевыводящих путей беременной маткой. Необходимо отметить, что эти физиологические изменения мочевыводящей системы являются фактором, способствующим развитию инфекции во время беременности (пиелонефрит). 

У многих женщин в первый триместр беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения. 

Тошнота и нередко рвота по утрам, меняются вкусовые ощущения, в результате чего беременные женщины могут с удовольствием употреблять странные сочетания продуктов. Может даже появиться тяга к необычным веществам (мел, глина). Как правило, эти явления проходят во втором триместре. Беременность оказывает тормозящее воздействие на секрецию желудочного сока и его кислотность. Все отделы желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями расположения органов в брюшной полости вследствие увеличения беременной матки, а также особенностями нейрогормональных изменений, характерных для беременности. Здесь важное значение играет прогестерон плаценты, воздействующий на гладкую мускулатуру желудка и кишечника, что часто приводит к жалобам беременных на запоры. 

При физиологическом течении беременности изменяется и белково-образовательная функция печени, для обеспечения растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки. В I триместре содержание общего белка в крови беременных находится в пределах количества характерного для небеременных женщин. Однако, начиная со второй половины беременности, концентрация общего белка в крови начинает снижаться. В процессе физиологически протекающей беременности происходит увеличение активности трансаминаз. Также во время беременности в печени усиливаются процессы метаболизма эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Дезинтоксикационная функция печени во время беременности несколько снижена. Пигментный обмен при беременности существенно не изменяется. 

У многих беременных женщин появляется, так называемая, утиная походка. Это связано с размягчением тазовых сочленений и небольшим расхождением лонных костей. 

Наибольшие изменения в организме женщины в этот период происходят в половых органах. 

Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. В течение первых недель беременности она имеет форму груши. В конце 2-го месяца размеры матки увеличиваются приблизительно в 3 раза и она имеет округлую форму. В течение второй половины беременности матка сохраняет свою округлую форму, а в начале третьего триместра приобретает яйцевидную форму. По мере роста матки ввиду ее подвижности происходит ее смещение, чаще вправо. 

В конце беременности масса матки достигает в среднем 1000 г (до беременности 50—100 г). Объем полости матки в конце беременности возрастает более чем в 500 раз. Увеличение размеров происходит благодаря прогрессирующим процессам гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов. 

Сосудистая сеть матки увеличивается в результате удлинения и расширения венозной и артериальной сети, а так же вследствие образования новых сосудов. Все эти изменения способствуют усилению кровообращения в матке. 

Существенные изменения во время беременности претерпевают и другие отделы половой системы женщины. Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается. Яичники также увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы в них прекращаются. В течение первых 4 месяцев беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвергается инволюции. В связи с увеличением размеров матки меняется расположение яичников, которые располагаются вне малого таза. Связки матки значительно утолщаются и удлиняются. 

Во время беременности происходит увеличение мышечных и соединительнотканных элементов влагалища. Кровоснабжение его стенок увеличивается, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев. Стенки влагалища становятся легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища вследствие застойного венозного полнокровия приобретает характерную синюшную окраску. 

Молочные железы во время беременности готовятся к предстоящему кормлению: в них увеличивается жировая ткань, число долек, улучшается кровоснабжение. Сами железы увеличиваются в размерах. 

Увеличение массы тела беременной обусловлено рядом факторов: ростом матки и плода, накоплением амниотической жидкости, увеличением объема циркулирующей крови, задержкой жидкости в организме, увеличением слоя подкожной основы (жировой клетчатки). Масса тела больше всего увеличивается во второй половине беременности, еженедельная прибавка составляет 250—300 г. На протяжении всей беременности масса тела женщины в среднем увеличивается на 9—12 кг в зависимости от конституции. 

Разумеется, у беременной кроме физиологических изменений происходят и психологические. В первых двух триместрах женщина обеспокоена в основном собственным состоянием. Когда же плод начинает шевелиться, внимание беременной обращается и на него. Она может разговаривать с будущим ребенком, давать ему ласковые прозвища и наделять индивидуальными особенностями. Кроме того, у женщины могут возникать различные опасения и страхи, связанные с изменениями во внешности, взаимоотношениями с близкими людьми и кажущейся потерей привлекательности в глазах мужа. Все физиологические и психические изменения в женском организме во время беременности являются приспособительными. Не следует их бояться, потому что они необходимы для удовлетворения потребностей растущего плода. 

В первой половине беременности большинство беспокоит забота о своем здоровье, тогда как во второй половине, особенно после начала шевеления плода, все мысли матери обычно направлены на благополучие ребенка, который уже воспринимается как отдельно существующая личность. Будущая мама часто обращается к нему с ласковыми словами, старается представить его в своих мечтах, наделяя индивидуальными особенностями.

Гестационное увеличение массы тела как фактор развития гестоза

До настоящего времени гестоз остается в списке жизнеугрожающих осложнений беременности. Несмотря на очень долгую и богатую научными теориями историю его изучения, мы до настоящего времени не имеем точных знаний о патогенезе гестоза, а соответственно, не владеем эффективными средствами лечения и профилактики. Парадокс ситуации заключается и в том, что у нас нет единых взглядов на терминологию и классификацию этого состояния. Обращаясь к истории, можно констатировать, что с IV в. до н.э., когда Гиппократ впервые описал состояние, укладывающееся в клиническую картину гестоза, ученые предполагали самые различные причины его развития. Указывалось на роль инфекционных агентов (A. Delore, 1884), заболеваний почек (J. Lever, 1843), токсинов (J. De Lee, 1905) и даже токсического действия воды (В. Цангемейстер, 1913). С течением времени исследования становились все более глубокими и сложными. Это позволило выдвинуть новые гипотезы, предположив ведущую роль генетических факторов, гормональных, аутоиммунных, гемостазиологических нарушений, дисфункции эндотелия [2]. Общепризнано, что вне зависимости от пусковых причин основным патогенетическим звеном формирования гестоза является нарушение инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки, препятствующее их физиологической гестационной перестройке. Оно начинается в ранние сроки беременности, сопровождается гипоперфузией плаценты и во второй половине гестации имеет соответствующие клинические проявления [5].

Логично предположить, что помимо причин, непосредственно индуцирующих нарушение инвазии цитотрофобласта в раннем сроке беременности, существуют также факторы, увеличивающие или уменьшающие риск клинической манифестации и тяжести проявлений гестоза. К ним, в частности, можно отнести патологическую прибавку массы тела во время беременности [4, 14]. Точные механизмы, определяющие связь чрезмерного увеличения массы тела с гестозом, неизвестны. Возможно, ключевую роль в его развитии играет нарушение обмена липидов непосредственно при беременности [13]. Кроме того, патологическая прибавка массы тела вносит лепту в развитие системного воспаления, являющегося одним из патогенетических звеньев гестоза. Негативно влияя на углеводно-жировой обмен, чрезмерное увеличение массы тела может вызывать оксидантный стресс, усиливать дисфункцию эндотелия, что, в конечном итоге, увеличивает риск развития гестоза [9].

Материал и методы

С целью уточнения роли патологического увеличения массы тела в генезе гестоза мы провели проспективное когортное исследование у 115 беременных с нормальной прегравидарной массой тела. Из них 24 (20,9%) имели клинические проявления гестоза, в том числе 1 (0,8%) — среднетяжелую форму. Критерии включения: индекс массы тела (ИМТ) накануне беременности 18,5-24,9 кг/м2, одноплодная беременность, регулярное диспансерное наблюдение, отсутствие указаний на сахарный диабет. Критерии исключения: тяжелые экстрагенитальные заболевания, преждевременное (до 37 полных недель) прерывание беременности. Антропометрическое исследование включало измерение роста (при первой явке женщины) и взвешивание на медицинских весах (каждые 2 нед). Расчет прегравидарного ИМТ проводился по формуле Кеттле: масса тела до беременности, кг/(рост, м)2. Гестационное увеличение массы тела (ГУМТ) рассчитывалось в целом за беременность, а также за I, II, III триместры, первую и вторую половину беременности, с последующим пересчетом на еженедельную прибавку за указанные периоды. Интерпретация результатов проводилась с учетом рекомендаций «Руководства по гестационному увеличению массы тела» (IОМ, 2009) [8]. Нормальным (рекомендуемым) считали гравидарный прирост 11,5-16 кг, недостаточным — менее 11,5 кг, чрезмерным — более 16 кг. Среди 115 беременных рекомендуемое увеличение массы тела было зарегистрировано у 47 (1-я группа), чрезмерное — у 35 (2-я группа), недостаточное — у 33 (3-я группа). Дополнительно в 10-12, 24-26 и 32-34 нед беременности, а также на 3-и сутки после родов у всех женщин методом калиперометрии измерены кожно-жировые складки над m. triceps brachii, в верхнеподвздошной области, в области передней поверхности бедра с последующим вычислением процента жировой массы тела (A. Jackson и соавт., 1980).

Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руководствах по анализу медико-биологических данных [3]. В зависимости от цели анализа использовались методы определения линейных корреляций Пирсона, метод ранговой корреляции Спирмена, χ2-тест, тест Манна-Уитни, точный критерий Фишера, критерий Стьюдента. Связанные выборки анализировались с помощью знакового рангового теста Вилкоксона. В описательной статистике использовались средняя величина (М), стандартное отклонение (SD) и 95% доверительный интервал (ДИ), а также относительный риск (ОР). Уровень значимости при проведении статистического анализа определен как р<0,05. Автоматизация вычислений производилась с использованием программы Excel.

В 1-й группе женщин (n=47), у которых масса тела в течение беременности увеличилась на рекомендуемое количество килограммов, гестоз развился у 9 (19,1%). Во 2-й группе беременных (n=35) с избыточной прибавкой массы тела гестоз был диагностирован у 15 (42,9%). В 3-й группе (n=33) с недостаточным гестационным увеличением массы тела признаков гестоза не наблюдалось ни у одной женщины.

Статистический анализ случаев развития гестоза в обследованных группах пациенток показал, что у женщин 2-й группы с избыточным ГУМТ (рис. 1)Рисунок 1. Развитие гестоза при различном ГУМТ у пациенток с нормальной прегравидарной массой тела. риск развития гестоза увеличивался (λ2=5,45; p=0,019), а у пациенток 3-й группы с недостаточным ГУМТ, наоборот, снижался (λ2=7,12; p=0,08) по сравнению с таковым в 1-й группе. Пороговая величина прибавки массы тела за беременность, достоверно увеличивающая этот риск при исходно нормальной массе тела женщины, составила 16,5 кг. В случае, если пациентка набирала бо`льшую массу, вероятность гестоза возрастала в 3 раза (ОР=3,4; 95% ДИ 1,6-6,4; р=0,001).

Как и в общей популяции беременных, прегравидарная масса играет большую роль в развитии гестоза (r=0,33; р=0,002). Выявлена значимая разница исходного ИМТ у пациенток с данным осложнением (22,4±1,6 кг/м2; 95% ДИ 21,7-23,1) и без него (20,8±1,7 кг/м2; 95% ДИ 20,5-21,1; р<0,05). При увеличении ИМТ до 23,4 кг/м2 и выше в пределах значений для данной категории относительный риск уже составлял 3,1 (95% ДИ 1,4-5,4; р=0,001). Если говорить об абсолютных цифрах, то пороговая величина исходной массы тела соответствовала 59 кг (ОР=3,4; 95% ДИ 1,4-7,0; р=0,002).

Анализ продемонстрировал значимую роль чрезмерного ГУМТ (r=0,41; р=0,000) в развитии гестоза с усилением связи при более тяжелых формах (r=0,64; р=0,043). Средний гравидарный прирост массы тела при гестозе составил 18,6±5,2 кг (95% ДИ 16,4-20,7), тогда как у пациенток без гестоза — 13,5±4,7 кг (95% ДИ 12,6-14,5; р<0,05).

Динамика увеличения массы тела также имела немаловажное значение. Нужно отметить, что прибавка или потеря массы в I триместре, наличие симптомов раннего токсикоза и его продолжительность, по нашим данным, не имели принципиального значения для манифестации гестоза в будущем. В то же время уровень прироста массы во II (r=0,41; р<0,05) и III (r=0,44; р<0,05) триместрах и в целом за вторую половину беременности (r=0,50l; р=0,000) был ассоциирован с риском развития гестоза. Так, значимые различия в прибавке массы тела происходили с конца II триместра (после 26 нед) до 36 нед беременности (рис. 2).Рисунок 2. Динамика прибавки массы тела в процессе беременности и ее разница у пациенток с гестозом и без него (* — указаны периоды, когда различия между группами достигали значимости, р<0,05). Увеличение массы тела более 500 г в неделю во II триместре (χ2=18,32; р<0,05) и 400 г в неделю в III триместре (χ2=14,89; р<0,05) существенно повышало вероятность развития осложнения.

Не отрицая существенный вклад патологической задержки жидкости в общее увеличение массы тела при гестозе, нужно отметить и роль жирового компонента — его исходного количества и гравидарных изменений. Нами выявлена прогрессивно усиливающаяся на протяжении беременности умеренная связь риска развития гестоза с нарастанием процента жировой массы в организме женщины: I триместр — r=0,33 (р=0,003), II триместр — r=0,44 (р=0,000), III триместр — r=0,43 (р=0,000), к моменту родов — r=0,43 (р=0,007).

Многофакторный анализ с исключением влияния исходного ИМТ женщины показал, что независимо от прегравидарной массы тела женщины процент жировой массы имеет прямую положительную связь с риском развития гестоза (р=0,004). Уже с ранних сроков беременности отмечалась достоверная разница процента жировой массы тела у пациенток с развившимся и неразвившимся гестозом. В I триместре показатель общей жировой массы у пациенток с гестозом (23,9±4,4%; 95% ДИ 21,9-25,8) достоверно отличался от такового в группе без гестоза (20,5±4,3%; 95% ДИ 19,3-21,6; р=0,003). В процессе беременности эти различия сохранялись (I триместр — р=0,004; II триместр — р=0,000; III триместр — р=0,000; к моменту родов — р=0,010). Пороговые величины процента жировой массы, определяющие увеличение риска развития гестоза, были следующими: в I триместре — 23% (χ2=11,46; р=0,001), во II триместре — также 23% (χ2=9,87; р=0,002), в III триместре — 27% (χ2=11,54; р=0,001).

Важной представляется гестационная динамика жировой массы тела. При физиологическом течении беременности происходит постепенное накопление подкожной жировой ткани в течение I, II и в начале III триместра беременности с последующим снижением до исходных значений к моменту родов, когда процент жировой массы возвращается к первоначальному уровню (рис. 3). При гестозе отмечалась аналогично направленная, но более выраженная динамика до 32-34 нед, однако в конце III триместра адекватный липолиз не происходил. Поэтому к моменту родов содержание жировой ткани в организме достоверно превышало этот показатель в начале беременности (р=0,000) (см. рис. 3).Рисунок 3. Динамика содержания жировой массы тела (% ЖМТ) у пациенток с гестозом и без гестоза.

Результаты анализа толщины кожно-жировых складок показывают, что у пациенток с нормальной массой тела количество жировой ткани является более важным фактором риска развития гестоза, чем характер ее распределения. Толщина кожно-жировой складки в области плеча (р=0,007; р=0,001; р=0,002; р=0,025), живота (р=0,033; р=0,001; р=0,005; р=0,088) и бедра (р=0,029; р<0,05; р=0,003; р=0,029) соответственно в I, II, III триместрах беременности и к моменту родов значимо различалась в группах пациенток с гестозом и без него. Эти различия сохранялись до момента родов, за исключением кожно-жировой складки в области живота. К моменту родов ее толщина у пациенток с гестозом не имела достоверных отличий от таковой у женщин без гестоза, что не свидетельствовало об абдоминальном типе отложения жировой ткани.

Нарушение баланса поступления и расходования энергии, за счет которого идет неадекватный прирост массы тела, может лежать в основе метаболического дисбаланса, провоцирующего развитие клинических проявлений гестоза. Нужно отметить, что до беременности грубых нарушений питания, которые могли бы способствовать нарушению обмена жиров и углеводов, нами не выявлено. У женщин, необоснованно увеличивающих в рационе количество легкоусвояемых углеводов в первой (r=0,24; р=0,040) и особенно во второй половине беременности (r=0,34; р=0,002), чаще наблюдался гестоз. Еще большее значение имело чрезмерное потребление жиров, в основном животного происхождения, во второй половине гестации (r=0,39; р=0,001).

В литературе имеются неоднозначные данные о возможном влиянии патологического ГУМТ на риск развития гестоза. Одни исследователи считают этот факт очевидным, показывая, что избыточная прибавка массы тела при беременности напрямую связана с развитием преэклампсии [6, 14]. В то же время авторы американского руководства [8] исключили преэклампсию из списка возможных последствий чрезмерного увеличения массы тела, так как, по их мнению, ранее проведенные исследования не показали убедительной связи между этими событиями. Разница мнений, по всей вероятности, обусловлена особенностями методологии исследований: учитывалась ли исходная масса тела женщины или нет. Например, K. Wataba и соавт. [17] для пациенток с исходно нормальным ИМТ не нашли этой связи, тогда как A. Langford и соавт. [10] выявили корреляцию между риском развития преэклампсии и прибавкой массы тела во время беременности у женщин с исходным ожирением. Проведенный нами анализ позволяет считать, что даже при нормальной прегравидарной массе чрезмерное ГУМТ с патологическим ее приростом во II и III триместрах является существенным фактором риска развития гестоза. Однако мы полагаем, что имеется еще один важный момент, который необходимо учитывать при сопоставлении данных в разных странах. Речь идет об особенностях диагностики. Известно, что диагностические критерии в европейских странах и США более жесткие, чем в России. В нашей стране появление отеков с минимальной протеинурией или повышением артериального давления в пределах нормально высоких цифр нередко трактуется как гестоз [1]. При чрезмерном ГУМТ неадекватный прирост жировой ткани с ее повышенной гидрофильностью может аккумулировать до 45% объема внеклеточной и внутриклеточной жидкости, что неизбежно сопровождается появлением отеков [11]. И даже в отсутствие других клинически значимых критериев врачи нередко расценивают это состояние как гестоз. Вероятно, этим объясняется разница статистических показателей — около 7% в Европе и до 20% и выше в России. Так как при гестозе нами выявлен высокий процент жировой массы, способствующий патологическому накоплению жидкости, то это может приводить к определенной гипердиагностике осложнения. Тем не менее, используя существующие отечественные рекомендации, мы должны подтвердить роль чрезмерного ГУМТ в генезе гестоза. Кроме того, аргументом, подтверждающим существование выявленной нами связи, может быть достоверно более низкий риск развития гестоза при недостаточном увеличении массы.

Связь пищевого поведения с риском развития гестоза, вероятно, также реализуется через нарушение углеводно-жирового обмена и, в частности, чрезмерную прибавку массы тела [16]. Пациентки, необоснованно увеличивающие в рационе количество энергетически богатых макронутриентов, провоцируют дисбаланс энергопотребления и энергозатрат, чрезмерный прирост массы, в том числе ее жирового компонента, что, в конечном итоге, может способствовать развитию гестоза. С нашей точки зрения, выявленная ранее связь между прегравидарной дислипидемией (повышение уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП) и частотой развития гестоза также может быть обусловлена особенностями обмена у пациенток с более высоким процентом жировой массы тела [12].

Нужно отметить, что значимость нарушений липидного обмена в риске развития гестоза может быть более высокой, чем мы определили. В связи с тем что в наше исследование не вошли пациентки с преждевременными родами, часть из которых связана с необходимостью досрочного прерывания беременности по медицинским показаниям (тяжелый гестоз), мы определили только значимость чрезмерного увеличения массы тела при развитии гестоза у пациенток, доносивших беременность до срока.

Практика показывает, что использование различных лекарственных препаратов, в том числе дезагрегантов, кальция, витаминных препаратов, может внести определенный вклад в снижение частоты и тяжести проявлений гестоза. Однако эффективность этих методов остается недостаточно высокой, имеется ряд ограничений метода в связи с возможным неблагоприятным влиянием на плод. Поэтому дискуссия по вопросу о медикаментозной профилактике остается открытой. Исходя из результатов проведенного исследования, предупреждение чрезмерного прироста массы тела представляется нам более простым, безопасным и экономически целесообразным методом профилактики гестоза [7, 15].

Чрезмерное увеличение массы тела при беременности у женщин с нормальной массой тела является фактором, предрасполагающим к развитию гестоза. Риск манифестации гестоза ассоциирован с избытком жировой массы тела, а также более высоким прегравидарным ИМТ (выше 23,4 кг/м2).

12 Декабря 2016

Агафонова Оксана Юрьевра
врач-стоматолог-терапевт 

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ

Рационально питание беременной женщины является необходимым условием обеспечения здоровья будущего ребенка, устойчивости его организма к действию инфекций и других неблагоприятных факторов, способности к обучению во все возрастные периоды

Период беременности представляет собой особое состояние, которое, безусловно, имеет свои специфические потребности и отличительные черты. Остановимся подробнее на вопросе сбалансированного питания беременной девушки. Правильное питание считается чрезвычайно важным не только для женского организма, испытывающего двойную нагрузку в этот период, но и для полноценного развития малыша, вынашиваемого в утробе.

Соблюдение правильного рациона питания позволяет не набрать лишние килограммы за 9 месяцев ожидания крохи, а удержать прибавку веса в границах рекомендуемых 10-15 килограмм. Это в свою очередь непременно скажется на позитивном настрое будущей мамочки и ей быстрее восстановиться и не беспокоиться о своем внешнем виде после родов. Пищевой рацион беременной девушки должны составлять продукты, содержащие белки, жиры и углеводы.

Исключение какого-либо вышеперечисленного элемента из рациона питания способно привести к проблемам со здоровьем. Так, нехватка белков увеличивает риск выкидыша, возникновения железодефицитной анемии. Недостаток жиров в рационе может негативно сказаться на весе ребенка и его развитии. Чрезмерное употребление углеводов грозит повышением риска внутриутробной гибели плода, а их недостаток — задержкой развития эмбриона.

Важной частью питания беременной женщины являются овощи и фрукты. В дневном меню следует отдать предпочтение овощам, окрашенным в зеленый и желтые цвета (помидоры, морковь, тыква, салат, капуста, петрушка). Дневная норма овощей должна быть не меньше 500 г. Из фруктов и ягод наиболее ценными являются черная и красная смородина, клубника, земляника, малина. В зимнее время свежие фрукты можно заменить фруктовыми консервами, соками, свежеморожеными фруктами, дополняя их свежими яблоками и цитрусовыми — лимонами, апельсинами, мандаринами. Овощи и фрукты не только вносят разнообразие в питание, но и составляют ценный источник витаминов и минеральных веществ. Кроме того, они нормализуют процессы пищеварения. Часть овощей, необходимых в дневном рационе, должна быть использована в сыром виде.

Питание в первый триместр беременности.

В 1-м триместре беременности рацион женщины существенно не отличается от ее меню до беременности, могут лишь поменяться вкусы беременной. Но уже сейчас нужно начать придерживаться принципов правильного питания, чтобы избежать токсикоза и заложить основу правильного развития эмбриона.

Постарайтесь включить в меню ежедневно зеленые салаты с растительным маслом и морскую рыбу. Важно начать прием препаратов фолиевой кислоты, йода и витамина Е, принимать на протяжении всей беременности.

Из-за повышенной работы печени и почек целесообразно в самом начале беременности значительно ограничить в рационе количество острых блюд и таких пряностей, как перец, горчица, уксус. Для снижения нагрузки на печень жареное и жирное старайтесь заменить на отварное и тушеное. Ограничьте употребление сливочного масла, сметаны высокой жирности, сливок, растительного масла. Творог употребляйте маложирный.

Наряду с овощами и фруктами, кушайте хлеб грубого помола, так как в нем содержится клетчатка и витамины группы В. Особое внимание в рационе беременной следует обратить на поваренную соль. Она играет большую роль в водном обмене. Избыточное ее употребление способствует развитию отеков и поддерживает воспалительные процессы. Обычная суточная норма употребления соли составляет 12-15 г. В 1-м триместре беременности уже можно рекомендовать ограничение в рационе солений и копченостей.

Кофе следует полностью исключить из рациона будущей мамы, даже если до беременности это был любимый напиток женщины. У беременной женщины, выпивающей не менее 3-4 чашек черного кофе в день, больше шансов произвести на свет недоношенного ребенка с маленьким весом. Вещества, содержащиеся в чае и кофе (кофеин и танин), могут расширить сосуды, что приведет к повышению давления. Сравнительно недавно было установлено, что существует определенная связь между употреблением кофеина и некоторыми врожденными дефектами у малышей. Употребление большого количества кофе в середине беременности может даже привести к выкидышу, поскольку сужает кровеносные сосуды, что приводит к кислородному голоданию плода.

За время беременности организм должен получать достаточно железа, чтобы предотвратить анемию у матери и плода, а также запастись железом на время грудного вскармливания (это единственный и очень важный источник получения железа для новорожденного). Для этого часто включайте в свой рацион гречневую крупу и орехи.

Питание во второй триместр беременности.

В это время в рационе беременной должно быть умеренное содержание углеводов, так как избыточное потребление их может привести к излишнему прибавлению в весе. Следует избегать чрезмерного употребления продуктов, содержащих много холестерина и затрудняющих работу печени. Если будущая мать не может отказаться от яичницы и салатов с рубленым яйцом, лучше использовать только белок.

Ограничить потребление жиров. Со 2-го триместра беременности целесообразно исключить из рациона соленья и умеренно добавлять в пищу соль. Очень важно: со 2 триместра ограничьте в меню потенциальные аллергены (цитрусовые, клубника, экзотические фрукты и т.п.), чтобы ребенок не родился аллергиком.

Для поступления в организм кальция в меню ежедневно должны присутствовать молочные продукты: молоко, кефир, обезжиренный творог, сыр. Иначе кальций будет вымываться из костей и зубов беременной, а у ребенка разовьется склонность к переломам. Обязательно начать прием препаратов кальция (ребенок, в отличие от взрослого, усваивает и неорганический кальций). И не ешьте мел, помимо кальция в нем куча вредных для вас и ребенка веществ, к тому же это в большинстве случаев приводит к отложению кальцинатов в пуповине и затруднению питания плода.

1 раз в неделю проводите яблочный (1 кг зеленых яблок на день) или кефирный (1 кг творога или кефира) разгрузочный день. Начинайте привыкать употреблять меньше жидкости, вам это понадобится в 3 триместре.

Питание в третий триместр беременности.
 Рекомендации по питанию в 3 триместре беременности самые жесткие. Во-первых, чтобы избежать позднего токсикоза беременных и, как следствие, отеков, следует ограничить количество жидкости до 1 л (включая супы и фрукты). Следует ежедневно измерять количество поступившей и вышедшей из организма жидкости, разница должна быть не более 200 мл. Путем ограничения поваренной соли можно освободить ткани от излишков жидкости и тем самым усилить в них обмен веществ и их функцию. В последние 2 месяца беременности количество поваренной соли не должно превышать 5 г в сутки. При задержке жидкости или отеках — срочно к своему врачу!

Не рекомендуется употреблять в пищу мясные и рыбные бульоны, особенно

концентрированные, а также мясные подливы, так как они нарушают работу печени, и так работающей с нагрузкой. Супы лучше готовить вегетарианские, соусы — молочные, мясо и рыбу употреблять в отварном, можно в запеченном виде. Употребление грибных бульонов ограничить.
Из животных жиров лучше всего использовать только сливочное масло, а все остальные (говяжий, свиной, бараний жир или сало) вообще исключить из рациона. Готовить следует на растительном масле, в нем больше витаминов и достаточное количество питательных веществ.

Продолжаем устраивать разгрузочные кефирные и яблочные дни 1-2 раза в неделю. В последний месяц беременности следует ограничивать потребление легкоусвояемых углеводов: сахара, меда, варенья и др., отказаться совсем от мучных изделий и жирной пищи — это подготовит плод к родам, снизит жировую массу плода для более легкого прохождения через родовые пути.

При этом раскрытие родовых путей происходит значительно скорее, брюшной пресс работает интенсивнее, в связи с этим родовой акт ускоряется и в известной мере обезболивается.

Допустимая прибавка массы тела за беременность.
Это вопрос, который волнует всех. В течение всей беременности, за 40 недель общая прибавка массы тела должна быть в среднем в пределах от 9,5 до 12,5 кг. При этом в первые 20 недель беременности прибавка массы тела должна быть около 2,5 кг из расчета по 500 гр. в месяц. А во вторую половину беременности, за последующие 20 недель прибавка массы тела может составить 10 кг из расчета по 500 г в неделю. Максимальная прибавка в весе за всю беременность не должна превысить 10-12 кг. Сюда входят: вес ребенка — 3 кг, вес матки — 1 кг, плаценты — 0,5 кг, околоплодных вод — 0,5 кг, увеличенного объема крови — 1 кг, подкожного жира — 1 кг. То есть за всю беременность сама женщина может прибавить до 6 кг.[1]

Если общая прибавка массы тела за весь период беременности составляет в среднем 12 кг, то из них 8 кг приходится на массу плода и новообразований (крови, жидкости и др.). Оставшиеся 4 кг массы составляют «материнский резерв» или запас питательных веществ, которые необходимы для послеродового периода и обеспечения кормления ребенка. Интенсивные процессы, протекающие во время беременности, требуют дополнительного обеспечения питательными веществами и энергией.

Для того, чтобы питание беременной женщины полностью покрывало потребности организма в составных частях питания, меню должно быть разнообразным, ассортимент продуктов питания по возможности широким.

Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири»

Уважаемые авторы!

Деятельность по выпуску сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» прекращена с связи с перерегистрацией 18.05.2017. Сетевое издание преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174, свидетельство СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018).

Рецензируемое научное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» выпускается с периодичностью 4 раза в год и публикует научные статьи и обзоры, отражающие достижения в области медицинских наук (14.01.00 Клиническая медицина, 14.03.00 Медико-биологические науки, 14.04.00 Фармацевтические науки).

Рецензируемое научное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» включено в базу данных Российского индекса научного цитирования. При расчете показателей публикационной активности и в статистических отчетах используются сводные данные для журнала и его предыдущей версии.

Журнал «Journal of Siberian Medical Sciences» включен в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.

Научные журналы ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России доступны по адресам:

  • рецензируемый научный журнал «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174) — http://jsms.ngmu.ru
  • рецензируемый научный журнал «Сибирский медицинский вестник» (ISSN 2541-8289) — http://smv.ngmu.ru
Приглашаем к сотрудничеству! 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0003592 (регистрационный № 3376) от 31 марта 2020 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2026 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: [email protected]

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2021

Питание во время беременности | Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И.

Статья посвящена особенностям питания во время беременности

    Беременность – это период, сопровождающийся значительными функциональными изменениями в организме женщины, которые необходимы как для удовлетворения собственных потребностей, так и для обеспечения интенсивного роста и развития плода. Адекватное потребление макро- и микроэлементов в это время является крайне важным, т. к. недоедание или избыточное питание повышают риск развития акушерских и перинатальных осложнений  [1]. 
    Согласно гипотезе Р. Баркера, модель происхождения и развития болезни предполагает, что окружающая среда плода формирует эпигенетические модификации, которые влияют на экспрессию тех или иных генов и определяют развитие болезней в будущем [2]. Эта гипотеза подтверждает результаты семантических исследований состояния здоровья взрослого потомства когорты женщин, беременность у которых протекала в голодные времена Второй мировой войны [3].
    В идеале рацион питания женщины должен быть оценен на этапе прегравидарной подготовки. Необходимо выделять пациенток группы высокого риска по формированию дефицита макро- и микронутриентов (табл. 1) [3]. 

    Изучение акушерского анамнеза является крайне важным. Рождение ранее у пациентки ребенка с дефектом нервной трубки является самостоятельным показанием для назначения высоких доз фолиевой кислоты (4 мг) до зачатия и на ранних сроках беременности. При  соматических заболеваниях, операциях на органах ЖКТ, перенесенном бариатрическом вмешательстве обязательным является назначение дополнительных макро- и микронутриентов в составе поливитаминных комплексов или в качестве монотерапии [4].
    Для оценки рациона питания можно использовать специальные опросники или дневник питания (табл. 2) [5].

    Количество дополнительных калорий, необходимых для обеспечения потребностей при одноплодной беременности, невелико. В большей мере изменяются требования к составу пищи и питательным веществам. Женщины с нормальным весом и одноплодной беременностью должны увеличить ежедневное потребление калорий на 340 и 450 ккал/сут во II и III триместрах соответственно, но не в I триместре, когда объем питания должен соответствовать нормам до беременности (рис. 1 и 2) [5, 6]. 
    Согласно общепринятым рекомендациям, допустимая прибавка массы тела во время беременности определяется исходным ИМТ и количеством плодов [7]. 


    При одноплодной беременности и ИМТ
    В течение беременности для обеспечения потребностей плода и формирования плаценты требуется приблизительно 1 кг белка. Поэтому рекомендуется увеличить белковую составляющую рациона до 1,1 г/кг/день вместо 0,8 г/кг/день до беременности [7]. Не следует употреблять белковые порошки или концентрированные протеиновые напитки. 
    Потребность в углеводах возрастает со 130 до 175 г/сут и обеспечивается  ежедневным употреблением нескольких порций фруктов, овощей и зерновых [8]. Целесообразно отказаться от употребления легкоусваиваемых углеводов для предотвращения избыточной прибавки массы тела. Включение в ежедневный рацион волокон и клетчатки в количестве 28 г/сут эффективно для профилактики развития толстокишечного стаза.
    Оптимальное количество и состав жиров, необходимых во время беременности, окончательно не определены [9]. Однако доказано, что трансжирные кислоты проникают через плаценту пропорционально концентрации в материнском организме и  оказывают неблагоприятное действие на рост и развитие плода, препятствуя метаболизму незаменимых жирных кислот, нарушая структуру и синтез клеточной стенки [10]. 
    Женщины, которые едят 3–4 раза в день, включая несколько порций различных овощей, фруктов, цельных зерновых, обезжиренных молочных продуктов и белка (мясо, птица, морепродукты, фасоль, горох, яйца, соевые продукты, орехи, семена), получают необходимое количество питательных веществ [11]. Однако ряд веществ необходимо добавлять к рациону в связи с тем, что даже при соблюдении всех правил невозможно получить с пищей требуемую суточную дозу. К ним относятся ежедневные добавки препаратов железа, кальция, фолиевой кислоты, йода и витамина  D [6, 12].  
    Железо необходимо как для развития плода и плаценты, так и для обеспечения потребностей костного мозга матери [13, 14]. Существуют две диетические формы железа: гемовая и негемовая. Гемовое железо содержится в мясе, птице,  рыбе и является самой биодоступной формой. Негемовое железо преимущественно содержится в растительных продуктах и зерновых, оно менее биодоступно. Всасывание негемового железа увеличивается при потреблении фолиевой кислоты и витамина С и подавляется потреблением молочных продуктов, кофе, чая и какао [14].
    Эксперты рекомендуют увеличить потребление железа примерно на 15 мг/сут (до 30 мг/сут) во время беременности, чтобы предотвратить развитие железодефицитной анемии. Эффективным является как непрерывный прием препаратов железа, так и прерывистые схемы – от 1 до 3 раз в неделю [14]. 
    Кальций и витамин D. Низкое потребление кальция и витамина D ассоциировано с неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка, а также с развитием ряда акушерских осложнений (преэклампсии, преждевременных родов и низкого веса при рождении) [15, 16].
    Для развития скелета плода требуется суммарно около 30 г кальция, преимущественно в III триместре беременности. Это количество легко может быть обеспечено за счет мобилизации материнских запасов [15]. Рекомендуемое потребление элементарного кальция составляет 1000 мг в день для беременных и кормящих женщин в возрасте от 19 до 50 лет [17]. Это количество может поступать в организм в виде лекарственных средств или с пищей (табл. 3).

    Большинство экспертов рекомендует всем пациенткам проводить скрининговое исследование уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови до и во время беременности [18]. Дополнительное назначение витамина D целесообразно женщинам c ожирением, минимальным воздействием солнца на кожу,  мальабсорбцией (целиакия, колит) и другими факторами (проживание в северных странах, вегетарианство, темная кожа). При выборе препарата, содержащего витамин D, важно помнить, что D3 (колекальциферол) легче, чем D2 (эргокальциферол) превращается в активные формы витамина D и более эффективен для увеличения концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. Максимальное суточное потребление витамина D не должно превышать 100 мкг (4000 МЕ) [16, 18]. 
   Фолиевая кислота.  Для профилактики дефектов нервной трубки у плода рекомендовано принимать фолиевую кислоту за 1 мес. до и в течение первых 2–3 мес. после зачатия. Со II триместра для удовлетворения потребностей роста плода и функционирования плаценты необходимо 0,6 мг фолиевой кислоты, которую можно получить как из продуктов питания (табл. 4), так и из витаминно-минеральных комплексов [19, 20]. 

    Цинк. Цинк необходим для нормального роста массы плода, серьезный дефицит цинка приводит к формированию гипотрофии и низкорослости. Систематический обзор 21 рандомизированного исследования применения цинка во время беременности показал, что на фоне нормализации его поступления отмечается сокращение частоты преждевременных родов на 14% (ОР 0,86, 95% ДИ 0,76–0,97), без статистического снижения риска развития задержки роста плода и рождения детей с гипотрофией (ОР 0,93, 95% ДИ 0,78–1,12) [21]. 
    Йод. Дефицит йода имеет потенциально опасные последствия. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует принимать йод в количестве 250 мкг для беременных и кормящих женщин. Беременным следует рекомендовать употреблять только йодированную соль (содержит 95 мкг йода на 1/4 чайной ложки), морепродукты и/или принимать йод в составе поливитаминов. Американская ассоциация специалистов по заболеваниям щитовидной железы рекомендует женщинам, которые планируют беременность, а также беременным и кормящим дополнить свой рацион ежедневным приемом мультивитаминного комплекса, который содержит 150 мкг йода в форме йодида калия [22]. Следует отметить, что многие пренатальные витаминные комплексы не содержат йод [23]. Вся территория России отнесена к эндемичной зоне по дефициту йода, в связи с этим дополнительное применение йода является обязательным на этапе подготовки к беременности и на протяжении всего периода беременности и лактации [6].
    Витамин А. По данным ВОЗ, потребность в витамине А во время беременности возрастает незначительно (с 700 мкг/сут у небеременных до 770 мкг/сут у беременных). Чрезмерное употребление витамина А оказывает тератогенное действие. При отсутствии серьезного нутритивного дефицита беременным не следует принимать поливитамины или добавки, которые содержат более 5000 МЕ (1500 мкг) витамина А. Некоторые продукты обогащены витамином А, например печень. По этой причине в I  триместре рекомендуется воздержаться от ее употребления [24]. В России исследование потребности в данном витамине при беременности не проводилось, поэтому следует использовать рекомендации ВОЗ, т. к. наша страна является ее членом. Россия не относится к развивающимся странам, дефицита витамина А и связанной с ним ксерофтальмии не наблюдается. 
    Особые группы пациенток, которые нуждаются во внимательном консультировании по поводу питания 
    Использование некоторых продуктов должно быть ограничено в связи с риском их токсических или тератогенных эффектов. К ним относятся некоторые сорта рыбы (рыба-меч, тунец), большие дозы кофеина (более 200 мл), непастеризованные молочные продукты, сырое мясо и плохо промытые овощи и фрукты. 
    Сбалансированные вегетарианские диеты не оказывают отрицательного воздействия на течение беременности [25]. Однако такие пациентки относятся к группе риска развития нутритивного дефицита и требуют дополнительного применения железа, витамина D, витамина Е, кальция, витамина B12 и полиненасыщенных жирных кислот [26]. Удобным является использование поливитаминного комплекса, обеспечивающего поступление в организм всех необходимых витаминов и микроэлементов в биодоступной форме.
    Качества и количества употребляемого белка при хорошо сбалансированных вегетарианских диетах достаточно для обеспечения потребностей плода. Однако пациентке следует рекомендовать употреблять в течение дня бобовые, зерновые продукты и орехи для обеспечения поступления всех незаменимых аминокислот [26]. 
    Безглютеновые диеты также пользуются популярностью и пропагандируются в прессе, однако пока отсутствуют доказательства их преимуществ для здоровья женщин без целиакии [27]. Ликвидация богатых глютеном продуктов во время беременности может привести к недостаточному поступлению тиамина, рибофлавина, ниацина, фолиевой кислоты и железа. 
    При непереносимости лактозы по мере прогрессирования беременности постепенно толерантность к ней повышается [28]. Это объясняется замедлением всасываемости из кишечника и адаптацией бактерий. Женщины, которые не могут употреблять достаточное количество кальция с молочными продуктами, должны получать его в составе поливитаминов или в качестве монопрепарата на протяжении всего периода беременности и лактации. 
    Использование искусственных подсластителей. Отсутствуют доказательства того, что употребление беременными аспартама, сукралозы, сахарина, ацесульфама калия или стевиозида (Stevia) увеличивает риск пороков развития у плода [29].  Однако применение сахарина должно быть ограничено, т. к. он хуже усваивается плодом. В одном исследовании на животных было показано увеличение частоты развития рака мочевого пузыря у потомков крыс, которым искусственно вводился сахарин [29]. Имеются отдельные исследования, показавшие, что длительное использование искусственных подсластителей может увеличить риск ожирения и метаболических заболеваний у взрослых, а также связано с более высокой массой тела новорожденных и детей в возрасте до 1 года [30].
    Употребление фтора. Теоретически женщины, которые живут в районах, где вода не фторируется, или которые используют только бутилированную воду, могут получать неадекватное количество фтора (менее 3 мг/сут) [31]. Однако нет необходимости в дополнительном применении фторидов, т. к. доказано, что в перинатальном периоде они не влияют на формирование молочных зубов и не уменьшают риск развития кариеса. Чрезмерное употребление фтора во время беременности не вызывает развитие флюороза у детей, т. к. плацента полупроницаема для фтора и блокирует избыточный пассаж к плоду [31].
   Соблюдение поста или голодание. На фоне длительного голодания (от 12 до 18 ч) происходит быстрое снижение  в плазме крови глюкозы, инсулина и аланина, концентрация же жирных кислот и бета-гидроксибутирата повышается. Данный феномен называется «быстрым голоданием» и заключается в ускоренном переключении с углеводного на жировой обмен в случае недостаточного поступления в организм источников энергии [32]. Однако в процессе расщепления жиров образуется большое количество кетоновых тел, приводящих к закислению среды и развитию метаболического ацидоза. При этом отсутствуют данные о влиянии кетонемии на функционирование плода и новорожденного. Исследование характера течения беременности у здоровых женщин, которые постились в течение месяца Рамадан, не выявило изменений в темпах роста плода и показателях маточно-плацентарного кровотока. Однако некоторые авторы предположили, что длительный пост во время беременности может привести к постоянным изменениям в физиологии плода, которые могут оказать неблагоприятное влияние на постнатальное развитие [33]. Отмечено, что при голодании уменьшается частота дыхательных движений и шевелений плода [33].

    Крайне важным этапом подготовки к беременности, а также в I триместре является определение характера питания и риска развития нутритивного дефицита для его своевременного устранения и назначения поливитаминных комплексов. 
    В России был проведен ряд исследований, доказавших высокую распространенность нутритивного дефицита среди беременных и эффективность применения сбалансированных поливитаминных комплексов в качестве профилактики развития акушерских и перинатальных осложнений [34–36].  
    Сбалансированным и полноценным по составу является поливитаминный комплекс Мульти-табс® Перинатал. Он содержит необходимый набор витаминов и микроэлементов в физиологических для беременных дозах (табл. 5).

    Согласно данным Н.Э. Тоточиа и соавт. [35], применение витаминно-минерального комплекса Мульти-табс® Перинатал  с 32-й нед. беременности сопровождается достоверным увеличением в сыворотке крови меди, магния, селена, цинка и ферритина. Клинически авторами было доказано, что дополнительная витаминно-минеральная дотация в 9 раз снижает риск развития йодного дефицита и в 7 раз – частоту преждевременных родов, гестационного пиелонефрита, задержки роста плода и анемии. Кроме того, прием витаминно-минерального комплекса с III триместра создает основу для полноценной лактации, уменьшая распространенность дефицитных состояний у женщин на протяжении 6 мес. грудного вскармливания.  
   Проведение витаминно-минеральной коррекции улучшает качество и состав грудного молока. Назначение Мульти-табс® Перинатал за 1,5 мес. до родов и в течение 1-го мес. лактации на 50–90% снижает частоту дефицита нутриентов в грудном молоке за счет нормализации содержания селена, цинка, йода, витаминов А, Е и С. Кроме того, повышается энергетическая ценность молока и концентрация в нем белка, что отражает физиологическую роль эссенциальных микронутриентов в регуляции обмена веществ [34, 35]. 

    Заключение и рекомендации
    ● Питание – ключевой модифицируемый фактор, который влияет на характер течения беременности и оказывает долгосрочное воздействие на здоровье потомства.
    ● Особенности питания следует оценивать на этапе прегравидарной подготовки или в самые ранние сроки беременности. Группами высокого риска по развитию нутритивного дефицита являются женщины с хроническими заболеваниями органов пищеварения,  недоеданием, избыточной массой тела, ожирением, перенесшие бариатрическое хирургическое вмешательство, с высоким потреблением сахаров и жиров. 
    ● Необходимо строго соблюдать рекомендации по питанию и контролю прибавки массы тела во время беременности, которая определяется согласно ИМТ пациентки. При ИМТ
    ● Всем беременным рекомендуется получать ежедневные добавки, содержащие железо, фолиевую кислоту, кальций, йод (предпочтительно в форме йодида калия) и витамин D.
    ● За 1 мес. до наступления беременности и в течение I триместра женщины должны принимать фолиевую кислоту от 0,4 до 0,8 мг в день. Более высокие дозы (4 мг в день) рекомендованы только для женщин из группы повышенного риска развития у плода дефекта нервной трубки (ранее рождение ребенка с дефектом нервной трубки, использование некоторых противосудорожных препаратов).
    ● Женщинам во время беременности следует придерживаться полноценного рациона питания, который включает потребление фруктов и овощей, цельных зерновых, обезжиренных молочных и белковых продуктов. 
    ● Применение поливитаминных комплексов оправданно и эффективно  для профилактики развития нутритивного дефицита во время беременности и лактации, может являться одним из факторов профилактики развития акушерских и перинатальных осложнений. 

.

Информио

×

Неверный логин или пароль

×

Все поля являются обязательными для заполнения

×

Сервис «Комментарии» — это возможность для всех наших читателей дополнить опубликованный на сайте материал фактами или выразить свое мнение по затрагиваемой материалом теме.

Редакция Информио.ру оставляет за собой право удалить комментарий пользователя без предупреждения и объяснения причин. Однако этого, скорее всего, не произойдет, если Вы будете придерживаться следующих правил:

  1. Не стоит размещать бессодержательные сообщения, не несущие смысловой нагрузки.
  2. Не разрешается публикация комментариев, написанных полностью или частично в режиме Caps Lock (Заглавными буквами). Запрещается использование нецензурных выражений и ругательств, способных оскорбить честь и достоинство, а также национальные и религиозные чувства людей (на любом языке, в любой кодировке, в любой части сообщения — заголовке, тексте, подписи и пр.)
  3. Запрещается пропаганда употребления наркотиков и спиртных напитков. Например, обсуждать преимущества употребления того или иного вида наркотиков; утверждать, что они якобы безвредны для здоровья.
  4. Запрещается обсуждать способы изготовления, а также места и способы распространения наркотиков, оружия и взрывчатых веществ.
  5. Запрещается размещение сообщений, направленных на разжигание социальной, национальной, половой и религиозной ненависти и нетерпимости в любых формах.
  6. Запрещается размещение сообщений, прямо либо косвенно призывающих к нарушению законодательства РФ. Например: не платить налоги, не служить в армии, саботировать работу городских служб и т.д.
  7. Запрещается использование в качестве аватара фотографии эротического характера, изображения с зарегистрированным товарным знаком и фотоснимки с узнаваемым изображением известных людей. Редакция оставляет за собой право удалять аватары без предупреждения и объяснения причин.
  8. Запрещается публикация комментариев, содержащих личные оскорбления собеседника по форуму, комментатора, чье мнение приводится в статье, а также журналиста.

Претензии к качеству материалов, заголовкам, работе журналистов и СМИ в целом присылайте на адрес

×

Информация доступна только для зарегистрированных пользователей.

×

Уважаемые коллеги. Убедительная просьба быть внимательнее при оформлении заявки. На основании заполненной формы оформляется электронное свидетельство. В случае неверно указанных данных организация ответственности не несёт.

Набор веса во время беременности | ACOG

Номер 548 (Подтверждено в 2020 г.)

Комитет по акушерской практике

В этом документе отражены клинические и научные достижения на дату выпуска, и в него могут быть внесены изменения. Информация не должна толковаться как предписывающая исключительный курс лечения или процедуры, которым необходимо следовать.


РЕЗЮМЕ: Обновленные рекомендации Института медицины относительно увеличения веса во время беременности предоставляют врачам основу для практики.Медицинские работники, осуществляющие уход за беременными женщинами, должны определить индекс массы тела женщины при первом дородовом посещении и проконсультировать ее относительно преимуществ соответствующего набора веса, питания и физических упражнений и, особенно, необходимости ограничения чрезмерного набора веса для достижения наилучшего результата беременности. результаты. Индивидуальный уход и клиническая оценка необходимы при ведении женщины с избыточным весом или ожирением, которая набирает (или желает набрать) меньше веса, чем рекомендуется, но имеет надлежащим образом растущий плод.


Набранный во время беременности вес может повлиять на здоровье женщины и ее младенца в ближайшем будущем и в будущем. Демографические данные беременных женщин резко изменились за последнее десятилетие; все больше женщин имеют избыточный вес или страдают ожирением на момент зачатия. Доказательства подтверждают связь между чрезмерным увеличением массы тела во время беременности и увеличением массы тела при рождении и сохранением массы тела в послеродовом периоде, а также между недостаточным набором массы тела и снижением массы тела при рождении 1. Рекомендации по увеличению массы тела во время беременности направлены на оптимизацию результатов для женщины и младенца.В 2009 году Институт медицины (IOM) опубликовал пересмотренные рекомендации по увеличению массы тела во время беременности, основанные на диапазонах индекса массы тела (ИМТ) перед беременностью для женщин с недостаточным, нормальным, избыточным весом и ожирением, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения и не зависящих от возраста. , паритет, история курения, раса и этническое происхождение Таблица 1 2. Другие изменения включают отмену предыдущих рекомендаций для особых групп населения и добавление рекомендаций по увеличению веса для женщин с беременностью двойней.При беременности двойней IOM рекомендует прибавку в весе за гестационный период на 16,8–24,5 кг (37–54 фунта) для женщин с нормальным весом, 14,1–22,7 кг (31–50 фунтов) для женщин с избыточным весом и 11,3–19,1 кг (25–25 фунтов). 42 фунта) для полных женщин. В рекомендациях IOM признается, что данных недостаточно для определения того, сколько веса должны набрать женщины с многоплодной беременностью (тройней и выше).

Обновленные рекомендации МОМ вызвали неоднозначную реакцию со стороны некоторых врачей, которые считают, что целевые показатели набора веса слишком высоки, особенно для женщин с избыточным весом и ожирением.Кроме того, эти предполагаемые цели по увеличению веса не решают проблем, связанных с сохранением веса в послеродовом периоде. Кроме того, высказывались опасения, что в рекомендациях не различаются степени ожирения, особенно для женщин с патологическим ожирением.


Женщины с избыточным весом

Рекомендации МОМ рекомендуют общую прибавку в весе 6,8–11,3 кг (15–25 фунтов) для женщин с избыточным весом (ИМТ 25–29,9; ИМТ рассчитывается как вес в килограммах, разделенный на рост в метрах в квадрате) . Прибавка массы тела ниже рекомендаций IOM среди беременных с избыточной массой тела, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на рост плода или исходы новорожденных.В нескольких исследованиях женщины с избыточным весом, набравшие 2,7–6,4 кг (6–14 фунтов), имели такой же рост плода, перинатальные и неонатальные исходы и меньшую послеродовую сохранность веса, чем женщины с избыточным весом, набравшие вес в пределах рекомендованного в настоящее время диапазона МОМ 3 4 5 6 7 8. Для беременных женщин с избыточным весом, которые набирают меньше рекомендованного количества, но имеют надлежащим образом растущий плод, не существует доказательств того, что поощрение увеличения веса в соответствии с текущими рекомендациями IOM улучшит исходы для матери или плода.


Женщины с ожирением

В рекомендациях IOM ожирение определяется как ИМТ 30 или выше и не проводится различий между ожирением I класса (ИМТ 30–34,9), ожирением II класса (ИМТ 35–39,9) и ожирением III класса. (ИМТ 40 или выше) 2. Учитывая ограниченные данные по классам, рекомендация IOM по увеличению веса составляет 5–9,1 кг (11–20 фунтов) для всех женщин с ожирением. В рекомендациях по увеличению массы тела во время беременности делается попытка сбалансировать риски рождения детей с большими для гестационного возраста и с малыми для гестационного возраста, а также с преждевременными родами и сохранением веса в послеродовом периоде.Ссылаясь на отсутствие достаточных данных относительно краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, авторы отчета МОМ не рекомендовали более низкие целевые показатели для женщин с более тяжелой степенью ожирения 9. Результаты обсервационных исследований продолжают давать смешанные результаты.

Результаты нескольких крупных популяционных когортных исследований, опубликованных после выпуска руководящих принципов МОМ, показали, что установление более строгих ограничений на прибавку веса не наносит вреда 8 10. В одном систематическом обзоре было обнаружено, что женщины с избыточным весом и ожирением, которые набирают меньше веса, чем рекомендованные диапазоны МОМ не имеют повышенного риска рождения ребенка с низкой массой тела 1.Напротив, другие исследователи сообщают, что даже рекомендации IOM могут быть слишком строгими для женщин с тяжелым ожирением и могут быть связаны с увеличением частоты преждевременных родов, младенцев с малым для гестационного возраста и перинатальной смертности по сравнению с женщинами с аналогичным ИМТ. которые набирают в среднем вес во время беременности 11. Результаты этих и более поздних исследований показывают, что взаимосвязь между классом материнского ожирения, прибавкой в ​​весе во время беременности и исходами для матери и новорожденного является сложной.

Среди женщин с тяжелым ожирением и потерей веса или ограниченным набором веса во время беременности возможный риск рождения детей, не достигших гестационного возраста, контрастирует с возможными преимуществами, такими как снижение частоты кесарева сечения, риск возникновения больших размеров грудной клетки. для младенцев гестационного возраста и послеродовое сохранение веса 10 12 13. Для беременной женщины с ожирением, которая набирает меньше веса, чем рекомендуется, но имеет надлежащим образом растущий плод, не существует доказательств того, что поощрение увеличения веса в соответствии с обновленными рекомендациями МОМ будет улучшить исходы для матери или плода.Для получения дополнительной информации см. Заключение № 549 Комитета акушеров и гинекологов Американской коллегии гинекологов, «Ожирение при беременности» 14.


Выводы и рекомендации

Рекомендации IOM по прибавке в весе во время беременности предоставляют врачам основу для практики. Медицинские работники, осуществляющие уход за беременными женщинами, должны определять ИМТ женщины при первом дородовом посещении (онлайн-калькулятор ИМТ доступен по адресу http://www.nhlbisupport.com/bmi. Важно обсудить соответствующий набор веса, диету и физические упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности.Индивидуальный уход и клиническая оценка необходимы при ведении женщины с избыточным весом или ожирением, которая набирает (или желает набрать) меньше веса, чем рекомендуется, но имеет надлежащим образом растущий плод. Уравновешивание рисков роста плода (у плода с большим для гестационного возраста и у плода с малым для гестационного возраста), акушерских осложнений и сохранения веса матери имеет важное значение, но будет оставаться сложной задачей до тех пор, пока исследования не предоставят доказательства для дальнейшего уточнения рекомендации по прибавке в весе во время беременности, особенно среди женщин с высокой степенью ожирения.

Набор веса во время беременности | Беременность | Здоровье матери и ребенка

Почему важно набирать рекомендуемую величину веса во время беременности?

Набор веса меньше рекомендованного во время беременности связан с рождением слишком маленького ребенка. Некоторые дети, рожденные слишком маленькими, могут испытывать трудности с началом грудного вскармливания, могут подвергаться повышенному риску заболеваний и могут иметь задержку в развитии (не достигая контрольных показателей для своего возраста).

Увеличение веса во время беременности выше рекомендованного связано с рождением слишком большого ребенка, что может привести к осложнениям при родах, кесареву сечению и ожирению в детстве. Увеличение веса, превышающего рекомендованное, также может увеличить количество веса, которое вы удерживаете после беременности, что может привести к ожирению.

Здоровый вес и прибавка в весе во время беременности: поведенческое консультирование Внешний значок

Какие шаги вы можете предпринять, чтобы выполнить рекомендации по увеличению веса при беременности?

  • Работайте со своим лечащим врачом над вашими целями набора веса в начале и регулярно на протяжении всей беременности.
  • Отслеживайте прибавку в весе в начале беременности и регулярно на протяжении всей беременности и сравнивайте свой прогресс с рекомендуемыми диапазонами здоровой прибавки в весе.
  • Придерживайтесь сбалансированной диеты с высоким содержанием цельнозерновых, овощей, фруктов, обезжиренных молочных продуктов и нежирного белка. Используйте внешний значок MyPlate ежедневного контрольного списка, чтобы увидеть ежедневные целевые группы продуктов, которые подходят вам на вашем этапе беременности. Большинство продуктов безопасны для употребления во время беременности, но вам нужно соблюдать осторожность или избегать определенных продуктов.Поговорите со своим врачом или посетите значок «Контрольный список продуктов, которых следует избегать во время беременности», чтобы получить дополнительную информацию о безопасности пищевых продуктов во время беременности.
  • Ограничьте количество добавленных сахаров и твердых жиров , содержащихся в таких продуктах, как безалкогольные напитки, десерты, жареные продукты, цельное молоко и жирное мясо.
  • Знайте свои потребности в калориях . Как правило, в первом триместре (или в первые три месяца) не требует дополнительных калорий . Обычно женщинам нужно около 340 дополнительных калорий в день во втором триместре (вторые три месяца) и около 450 дополнительных калорий в день в течение третьего (последнего) триместра.
  • Работайте до или поддерживайте не менее 150 минут (2 ⅟ 2 часов) аэробной активности средней интенсивности (например, быстрая ходьба) в неделю . 150 минут могут показаться ошеломляющими, но вы можете достичь своей цели, разделив физическую активность на 10 минут за раз. Физическая активность полезна и безопасна для большинства беременных. Поговорите со своим врачом, чтобы определить, есть ли у вас какие-либо ограничения физической активности. Посетите раздел «Физическая активность для здоровых беременных или женщин в послеродовом периоде» для получения дополнительной информации или кампанию «Move Your Way®» для материалов во время и после беременности.внешний значок

Набор веса во время беременности — обзор

11.4.2 Набор веса во время беременности

Оптимальная схема набора веса во время беременности не известна. В 1990 г. в отчете Института медицины США (IOM) был сделан вывод о том, что прибавка в весе во время беременности является важным фактором роста плода, и установлены рекомендации по увеличению веса у женщин с различным ИМТ перед беременностью [54]. Эти рекомендации были обновлены IOM в 2009 г. [55] на основе обзора большого количества данных, полученных в основном в результате наблюдений, о взаимосвязи между прибавкой в ​​весе во время беременности и краткосрочными и долгосрочными последствиями для здоровья матери и ребенка.Однако женщины часто прибавляют в гестационном весе за пределами рекомендуемых диапазонов, и есть свидетельства того, что распространенность увеличивается [56], даже в Соединенных Штатах, где продвигаются рекомендации IOM [57, 58]. Это вызвало опасения по поводу последствий избыточной прибавки в весе во время беременности, включая долгосрочные последствия, которые она может иметь для потомства [55, 56]. Существуют убедительные данные наблюдений, подтверждающие связь между увеличением веса во время беременности и увеличением ожирения у детей.В 1044 парах мать-ребенок из проекта Viva дети матерей, у которых была более высокая гестационная прибавка в весе, имели больше шансов иметь избыточный вес в возрасте 3 лет (OR: 1,30, 95% ДИ: 1,04, 1,62 на каждые 5 кг прибавленного веса. ) [58]. Поправка на ряд сопутствующих факторов, включая толерантность к глюкозе и продолжительность грудного вскармливания, мало повлияла на этот результат, но поправка на родительский ИМТ усилила связь (OR: 1,66, 95% ДИ: 1,31, 2,12).

Влияние избыточной прибавки в весе во время беременности на риск ожирения у потомства проявляется также в более позднем детстве, подростковом и взрослом возрасте.В метаанализе 12 исследований [59], стратифицированных по стадиям жизни потомства <5 лет, 5–18 лет и 18+ лет, потомство женщин с избыточной гестационной прибавкой в ​​весе было в 1,4 раза (95% ДИ: 1,23– 1.59) с большей вероятностью разовьется ожирение, чем у потомков женщин, у которых гестационная прибавка в весе была адекватной. У потомства женщин с недостаточной гестационной массой риск развития ожирения был ниже (ОР = 0,86; 95% ДИ: 0,78–0,94). Связи были схожими независимо от стадии жизни потомства, предполагая, что избыточная прибавка в весе во время беременности связана с ожирением потомства как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.Исследование 2432 австралийцев предприняло попытку количественно оценить взаимосвязь между прибавкой в ​​весе во время беременности и ожирением потомства и обнаружило, что потомство в возрасте 21 года было тяжелее на 0,3 кг / м 2 на каждые 0,1 кг в неделю большей прибавки в весе во время беременности, и эти ассоциации не зависели от ИМТ матери до беременности [60].

Однако связь между прибавкой в ​​весе во время беременности и риском ожирения у детей может быть сложной. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ИМТ матери может оказывать интерактивное влияние на связь между прибавкой в ​​весе во время беременности и ожирением у ребенка, и это может быть разным в зависимости от стадии жизни ребенка.Например, Oken и его коллеги также продемонстрировали влияние прибавки в весе во время беременности на избыточную массу тела у детей старшего возраста в возрасте 9–14 лет [61]. Прежде чем принимать во внимание ИМТ матери, была описана U-образная взаимосвязь между прибавкой в ​​весе во время беременности и ожирением в подростковом возрасте, так что более высокие показатели ожирения наблюдались у подростков, рожденных от матерей с самой низкой и самой высокой категориями набора веса. Это согласуется с данными, полученными для диад мать-дочь из исследования здоровья медсестер II, где как низкий, так и высокий прирост массы тела во время беременности были связаны с ожирением у дочерей, изученных в возрасте 18 лет [62].Однако роль материнского ИМТ в этих двух исследованиях различалась. В более молодой популяции поправка на ИМТ матери изменила ассоциацию, что привело к положительной линейной зависимости между прибавкой в ​​весе во время беременности и ИМТ ребенка, так что низкая прибавка в весе во время беременности была связана с более низким риском ожирения у потомства. Напротив, U-образная связь, обнаруженная у подростков старшего возраста, не изменилась с учетом ИМТ матери [62]. Важный результат исследования здоровья медсестер II заключался в том, что наблюдался интерактивный эффект увеличения веса и материнского ИМТ, поскольку связь между низким и высоким гестационным набором веса и ожирением у дочери была умеренной среди женщин с нормальным весом, но более выраженной среди матерей. у которых до беременности был избыточный вес.

Более свежие данные также указывают на различное влияние скорости прибавки в весе во время беременности в разные периоды беременности. В метаанализе четырех исследований более высокие показатели прибавки в весе во время беременности и в середине беременности неизменно оказывали более сильное неблагоприятное воздействие на исходы ожирения у потомства [63]. Например, исследование 5154 пар «мать-ребенок» в Великобритании показало, что больший набор веса в течение первых 14 недель беременности был связан с большим ожирением у ребенка в 9 лет [64].Аналогичные результаты были получены в голландском исследовании 5908 пар мать-ребенок, где более высокий набор веса на ранних сроках беременности был связан с более высоким ИМТ и жировой массой ребенка в 6 лет, и эти результаты не зависели от набора веса матери до беременности и увеличения веса в других триместрах. [65]. Оптимальная схема набора веса во время беременности еще не определена. Не все исследования показали влияние прибавки в весе на ожирение у потомства [47, 49], и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, как вариации в структуре и количестве прибавленного веса во время беременности влияют на состав тела ребенка.

Изменения в организме матери во время беременности

Анатомические изменения

Женщины претерпевают множество физических изменений во время беременности из-за гормональных колебаний и необходимости приспосабливаться к растущему плоду.

Цели обучения

Опишите анатомические изменения беременной женщины, которые происходят во время беременности

Основные выводы

Ключевые моменты
  • По мере роста и развития плода в женском теле должны произойти некоторые анатомические изменения, чтобы приспособиться к растущему плоду, включая развитие плаценты, увеличение веса, разгибание живота, увеличение груди, развитие желез и изменение осанки.
  • Во втором триместре утреннее недомогание проходит, матка увеличивается в 20 раз по сравнению с нормальным размером, груди увеличиваются, и можно почувствовать шевеления плода.
  • Во время третьего триместра плод растет наиболее быстро, и происходит окончательное прибавление в весе. Живот опускается, и шевеление плода может стать довольно сильным. Женщина чувствует себя готовой к родам.
Ключевые термины
  • имплантация : прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.
  • децидуальная оболочка : слизистая оболочка, выстилающая матку, которая выделяется во время менструации и изменяется во время беременности.
  • полость таза : полость тела, ограниченная костями таза. Его наклонная крыша — это вход в таз (верхнее отверстие таза). Его нижняя граница — тазовое дно.

Физические изменения во время беременности

Беременность начинается, когда развивающийся эмбрион имплантируется в слизистую оболочку эндометрия матки женщины.У большинства беременных женщин после имплантации нет каких-либо специфических признаков или симптомов, хотя нередко наблюдается минимальное кровотечение.

После имплантации эндометрий матки называется децидуальной оболочкой. Плацента, которая частично образована децидуальной оболочкой и частично из внешних слоев эмбриона, соединяет развивающийся эмбрион со стенкой матки, обеспечивая поглощение питательных веществ, удаление отходов и газообмен через кровоснабжение матери.

Пуповина соединяет эмбрион или плод с плацентой.Развивающийся эмбрион претерпевает огромный рост и изменения в процессе внутриутробного развития.

Большинство беременных женщин испытывают ряд симптомов, которые могут указывать на беременность. Симптомы включают тошноту и рвоту, чрезмерную усталость и утомляемость, тягу к определенным продуктам, которые обычно не требуются, и частое мочеиспускание, особенно в ночное время.

С беременностью связан ряд ранних медицинских признаков. Эти признаки обычно появляются, если вообще появляются, в течение первых нескольких недель после зачатия.Не все эти признаки присутствуют повсеместно, и не все они сами по себе являются диагностическими; вместе взятые, однако, они могут поставить предположительный диагноз беременности.

Эти знаки включают:

  • Наличие хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови и моче.
  • Отсутствие менструального цикла.
  • Имплантационное кровотечение (возникает при имплантации эмбриона в матку в течение третьей или четвертой недели после последней менструации).
  • Повышение базальной температуры тела, сохраняющееся более 2 недель после овуляции.
  • Признак Чедвика (потемнение шейки матки, влагалища и вульвы).
  • Признак Гуделла (размягчение влагалищной части шейки матки).
  • Признак Хегара (размягчение перешейка матки).
  • Пигментация белой линии (называемая черной линией), то есть потемнение кожи по средней линии живота. Это потемнение вызвано гиперпигментацией в результате гормональных изменений, обычно проявляющихся примерно в середине беременности.

Нежность груди — обычное дело в первом триместре.Вскоре после зачатия соски и ареолы начинают темнеть из-за временного повышения уровня гормонов. Этот процесс продолжается на протяжении всей беременности.

Несмотря на все признаки, некоторые женщины могут не осознавать, что они беременны, до тех пор, пока не забеременеют. В некоторых случаях некоторые не знали о своей беременности до начала родов. Это может быть вызвано многими факторами, включая нерегулярные месячные (довольно часто у подростков), прием некоторых лекарств (не связанных с зачатием детей) и женщин с ожирением, которые игнорируют прибавку в весе, связанную с беременностью.Другие могут отрицать свою ситуацию.

Первый триместр

Первые 12 недель беременности называются первым триместром. В течение этого триместра развитие плода можно разделить на разные стадии.

В начале внутриутробного периода резко снижается риск выкидыша. Все основные структуры, включая голову, мозг, руки, ноги и другие органы, были сформированы на стадии плода. Когда беременность переходит во второй триместр, риск выкидыша и врожденных дефектов резко снижается.

Второй триместр

Недели с 13 по 28 беременности называются вторым триместром. Большинство женщин в этот период чувствуют себя более энергичными. Они прибавляют в весе, когда симптомы утреннего недомогания исчезают и постепенно исчезают.

К концу второго триместра расширяющаяся матка создала видимую шишку ребенка. Хотя грудь внутренне развивалась с самого начала беременности, большинство видимых изменений проявляются после этого.

Во время беременности матка может увеличиваться в размерах до 20 раз.Хотя плод начинает двигаться и принимает узнаваемую человеческую форму в течение первого триместра, женщина может почувствовать движение плода, часто называемое ускорением, только во втором триместре.

Третий триместр

Окончательная прибавка в весе происходит в третьем триместре, и это наибольшая прибавка в весе за всю беременность. На этом этапе плод будет расти наиболее быстро, набирая до 28 г в день.

Беременная женщина : Живот беременной женщины опускается из-за того, что плод поворачивается вниз, готовый к родам.

Форма живота женщины изменится по мере того, как он опускается из-за того, что плод поворачивается вниз, готовый к рождению, и женщина сможет поднимать и опускать живот. Пупок женщины иногда становится выпуклым — выпирающим — из-за расширения живота. Этот период ее беременности может быть неудобным и вызывать такие симптомы, как слабый контроль над мочевым пузырем и боль в спине.

Поза тела меняется по мере развития беременности. Наклоны таза и изгибы спины помогают сохранять равновесие.Плохая осанка возникает естественным образом из-за растяжения мышц живота женщины по мере роста плода. Эти мышцы менее способны сокращаться и удерживать нижнюю часть спины в правильном положении.

У беременной другая походка. Шаг удлиняется по мере развития беременности из-за увеличения веса и изменения осанки. Кроме того, увеличение веса тела во время беременности, задержка жидкости и увеличение веса опускают свод стопы, дополнительно увеличивая длину и ширину стопы.

Воздействие повышенных гормонов, таких как эстроген и релаксин, инициирует ремоделирование мягких тканей, хрящей и связок.Некоторые скелетные суставы (например, лобковый симфиз и крестцово-подвздошный сустав) расширяются или имеют повышенную слабость.

Метаболические изменения

Во время беременности нарушается метаболизм белков и углеводов, а инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету.

Цели обучения

Анализировать метаболические факторы, влияющие на гестационный диабет

Основные выводы

Ключевые моменты
  • Во время беременности обмен веществ меняется, чтобы обеспечить растущий плод большим количеством питательных веществ, а также обеспечить развитие слизистой оболочки матки и железистой ткани груди.
  • Гормональные изменения во время беременности увеличивают потребность в питательных веществах и отложение жира.
  • Инсулинорезистентность может развиться и привести к гестационному диабету.
Ключевые термины
  • кортизол : стероидный гормон (также называемый гидрокортизоном), вырабатываемый корой надпочечников, который регулирует метаболизм углеводов и поддерживает кровяное давление.
  • гестационный диабет : Также называется гестационным сахарным диабетом (ГСД), это состояние, при котором у женщин без ранее диагностированного диабета наблюдается высокий уровень глюкозы в крови во время беременности (особенно в третьем триместре).
  • лактоген : Человеческий плацентарный лактоген (HPL), также называемый хорионическим соматомаммотропином (HCS), представляет собой полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.

Метаболизм питательных веществ

Во время беременности нарушается как белковый, так и углеводный обмен. Один килограмм дополнительного белка откладывается: половина идет к плоду и плаценте, а другая половина — к сократительным белкам матки, железистой ткани груди, белку плазмы и гемоглобину.

Увеличение количества питательных веществ необходимо для роста плода и отложения жира. Изменения вызываются стероидными гормонами, лактогеном и кортизолом. Также наблюдается усиление метаболизма в печени с усилением глюконеогенеза, что приводит к повышению уровня глюкозы у матери. Инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету.

Гестационный диабет

Гестационный диабет (или гестационный сахарный диабет, GDM) — это состояние, при котором у женщин без ранее диагностированного диабета наблюдается высокий уровень глюкозы в крови во время беременности (особенно в третьем триместре).Возникает некоторый вопрос, является ли это состояние естественным во время беременности.

Инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету. Этот тип диабета возникает, когда рецепторы инсулина не функционируют должным образом. Вероятно, это связано с факторами, связанными с беременностью, такими как присутствие плацентарного лактогена человека, который мешает чувствительным рецепторам инсулина. Это, в свою очередь, вызывает чрезмерно повышенный уровень сахара в крови.

Гестационный диабет обычно имеет мало симптомов и чаще всего диагностируется при скрининге во время беременности.Диагностические тесты обнаруживают недопустимо высокий уровень глюкозы в образцах крови. Гестационный диабет встречается у 3–10% беременностей, в зависимости от исследуемой популяции, поэтому он может быть естественным явлением.

Влияние инсулина на поглощение и метаболизм глюкозы : Инсулин связывается со своим рецептором (1) на клеточной мембране, который, в свою очередь, запускает многие каскады активации белков (2). К ним относятся: перемещение переносчика глут-4 к плазматической мембране и приток глюкозы (3), синтез гликогена (4), гликолиз (5) и синтез жирных кислот (6).

Младенцы, рожденные от матерей с нелеченным гестационным диабетом, обычно подвергаются повышенному риску возникновения проблем, таких как большие для гестационного возраста (что может привести к осложнениям при родах), низкий уровень сахара в крови и желтуха. Если не лечить, это также может вызвать судороги или мертворождение.

Гестационный диабет — это заболевание, которое поддается лечению, и женщины, у которых есть адекватный контроль уровня глюкозы, могут эффективно снизить эти риски.

Физиологические изменения

Физиологические изменения матери во время беременности совершенно нормальны и служат адаптацией для лучшего приспособления к эмбриональному / внутриутробному развитию.

Цели обучения

Опишите физиологические изменения, которые претерпевает женщина во время беременности

Основные выводы

Ключевые моменты
  • Женщины претерпевают несколько изменений во время беременности, включая сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения, которые обеспечивают адекватное питание и газообмен для развивающегося плода.
  • Уровень прогестерона и эстрогена постоянно повышается во время беременности, вместе с сахаром в крови, частотой дыхания и сердечным выбросом.
  • Поза тела меняется во время беременности, чтобы приспособиться к растущему плоду, и мать набирает вес.
  • Грудь растет и изменяется при подготовке к лактации после рождения ребенка. Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Это облегчается кормлением младенца грудью.
  • Объем плазмы и крови увеличиваются в течение беременности и приводят к изменениям частоты сердечных сокращений и артериального давления.У женщин также может быть более высокий риск образования тромбов, особенно в первые недели после родов.
Ключевые термины
  • плацентарный лактоген человека : Также называемый хорионическим соматомаммотропином человека, это полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.
  • Хорионический гонадотропин человека : пептидный гормон, вырабатываемый во время беременности, который предотвращает разрушение желтого тела и поддерживает выработку прогестерона.
  • прогестерон : стероидный гормон, секретируемый яичниками, функция которого заключается в подготовке матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и поддержании беременности.

Физиологические изменения матери во время беременности — это нормальные адаптации, которым женщина подвергается во время беременности, чтобы лучше приспособиться к эмбриону или плоду, и включают сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения. Женский организм должен изменить свои физиологические и гомеостатические механизмы во время беременности, чтобы обеспечить правильное развитие плода.Требуется повышение уровня сахара в крови, дыхания и сердечного выброса.

Гормональные изменения

У беременных женщин происходят изменения в эндокринной системе. Уровни прогестерона и эстрогенов постоянно повышаются на протяжении всей беременности, подавляя гипоталамическую ось, а затем и менструальный цикл.

Эстроген, вырабатываемый плацентой, связан с благополучием плода. У женщин также наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), который вырабатывается плацентой и поддерживает выработку прогестерона желтым телом.

Увеличение выработки прогестерона в первую очередь способствует расслаблению гладких мышц. Уровни пролактина повышаются из-за увеличения материнского гипофиза, что опосредует изменение структуры молочной железы с протоковой на дольково-альвеолярную.

Повышается уровень гормона паращитовидной железы, что приводит к увеличению поглощения кальция в кишечнике и его реабсорбции почками. Гормоны надпочечников, такие как кортизол и альдостерон, также повышаются.

Человеческий плацентарный лактоген (HPL) вырабатывается плацентой, стимулируя липолиз и метаболизм жирных кислот у женщины и сохраняя глюкозу в крови для использования плодом.Он также может снизить чувствительность тканей матери к инсулину и привести к гестационному диабету.

Изменение веса

Одно из самых заметных изменений во время беременности — прибавка в весе. Увеличение матки, растущий плод, плацента и ликвор, задержка жира и воды — все это способствует увеличению веса.

Прибавка в весе варьируется и может составлять от пяти фунтов (2,3 кг) до более 100 фунтов (45 кг). В США рекомендуемый врачом диапазон увеличения веса составляет от 25 фунтов (11 кг) до 35 фунтов (16 кг), меньше, если женщина имеет избыточный вес, больше (до 40 фунтов 18 кг), если у женщины недостаточный вес.

Беременность : Во время беременности женщина набирает вес, и ее грудь увеличивается.

Женская грудь увеличивается во время беременности, обычно на один-два размера чашки, но, возможно, и больше. Женщине, которая носила бюстгальтер с чашкой C до беременности, возможно, потребуется купить бюстгальтер с чашкой F или большего размера во время кормления грудью. У женщины тоже растет торс, и размер ее бюстгальтера может увеличиваться на один или два размера.

После рождения ребенка (примерно через 50-73 часа после рождения) мать почувствует, как ее грудь наполняется молоком, и в этот момент изменения в груди происходят очень быстро.Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Ее грудь может снова увеличиться в размерах. Индивидуальный размер груди может меняться ежедневно или в течение более длительных периодов времени в зависимости от того, сколько грудного ребенка выкармливает из каждой груди.

Изменения кровообращения

Объем плазмы и крови медленно увеличивается на 40–50% в течение беременности (из-за повышения уровня альдостерона), чтобы приспособиться к изменениям, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (на 15 ударов в минуту больше, чем обычно), ударного объема и сердечный выброс.Сердечный выброс увеличивается примерно на 50%, в основном в течение первого триместра.

Системное сосудистое сопротивление также падает из-за расслабления гладких мышц и общего расширения сосудов, вызванного повышенным уровнем прогестерона, что приводит к падению артериального давления. Следовательно, диастолическое артериальное давление снижается между 12–26 неделями и снова повышается до уровней, существовавших до беременности, к 36 неделям.

Отек (опухоль) ног — обычное явление во время беременности, отчасти потому, что увеличивающаяся матка сжимает вены и лимфатический дренаж ног.

Беременная женщина также становится подверженной гиперкоагуляции, что приводит к повышенному риску развития тромбов и эмболий из-за повышенной выработки факторов свертывания крови печенью. Женщины подвергаются наибольшему риску развития тромбов (тромбов) в течение нескольких недель после родов.

Сгустки обычно образуются в левой ноге или левой подвздошной венозной системе, потому что левая подвздошная вена пересекает правую подвздошную артерию. Повышенный кровоток в правой подвздошной артерии после родов сдавливает левую подвздошную вену, что приводит к повышенному риску тромбоза (тромбообразования), который усугубляется отсутствием передвижения (ходьбы) после родов.И тромбофилия, и кесарево сечение могут еще больше увеличить эти риски.

Физические упражнения и беременность

При отсутствии осложнений беременным следует продолжать занятия аэробикой и силовыми тренировками в течение всего срока беременности.

Цели обучения

Оцените типы упражнений, подходящие для беременных

Основные выводы

Ключевые моменты
  • Умеренные аэробные упражнения и силовые тренировки улучшают здоровье беременных женщин, не оказывая при этом неблагоприятных последствий для развивающегося плода.
  • Разнообразные упражнения подходят, за исключением упражнений с высоким риском травм живота, таких как верховая езда, катание на лыжах, футбол или хоккей.
  • Противопоказания к упражнениям включают: вагинальное кровотечение, одышку перед нагрузкой, головокружение, головную боль, боль в груди, мышечную слабость, преждевременные роды, снижение подвижности плода, подтекание околоплодных вод, боль или отек в икроножных мышцах (чтобы исключить тромбофлебит).
Ключевые термины
  • противопоказание : Фактор или симптом, делающий назначенное лечение нецелесообразным.
  • аэробные упражнения : Физические упражнения от низкой до высокой интенсивности, которые в первую очередь зависят от процесса выработки аэробной энергии.
  • сила-кондиционирование : использование сопротивления мышечному сокращению для развития силы, анаэробной выносливости и размера скелетных мышц. Существует множество различных методов силовых тренировок, наиболее распространенными из которых являются использование силы тяжести или упругих / гидравлических сил для противодействия сокращению мышц.
  • тромбофлебит : Флебит (воспаление вен), связанный с тромбом (сгустком крови).

Физические упражнения во время беременности : У сильной, здоровой женщины, как правило, будет хороший исход беременности. Врачи рекомендуют умеренные физические нагрузки во время беременности, в том числе силовые.

Регулярные аэробные упражнения во время беременности улучшают (или поддерживают) физическую форму. Хотя верхний уровень безопасной интенсивности упражнений не установлен, женщины, которые регулярно занимались физическими упражнениями до беременности и у которых была неосложненная, здоровая беременность, должны иметь возможность участвовать в программах упражнений высокой интенсивности (например,(например, бег трусцой и аэробика) менее 45 минут без побочных эффектов. Им просто нужно помнить о возможности того, что им может потребоваться увеличить потребление энергии, и быть осторожными, чтобы не перегреться.

При отсутствии медицинских или акушерских осложнений врачи рекомендуют ежедневно заниматься физическими упражнениями по 30 минут в большинство, если не все дни недели. Комитет по клинической практике акушерства Канады рекомендует, чтобы «всех женщин без противопоказаний поощряли к участию в аэробных и силовых упражнениях в рамках здорового образа жизни во время беременности.”

В целом, участие в широком спектре развлекательных мероприятий кажется безопасным. Беременным женщинам просто нужно избегать тех, кто подвержен высокому риску падений, таких как верховая езда или катание на лыжах, или тех, кто несет риск травм живота, таких как футбол или хоккей.

В прошлом основные проблемы, связанные с упражнениями во время беременности, были сосредоточены на плоде, и считалось, что любая потенциальная польза для матери компенсируется потенциальным риском для плода. Однако более свежие данные показывают, что при неосложненной беременности травмы плода маловероятны.

Противопоказания для физических упражнений включают вагинальное кровотечение, одышку перед нагрузкой, головокружение, головную боль, боль в груди, мышечную слабость, преждевременные роды, снижение подвижности плода, подтекание околоплодных вод, боль или отек икры (чтобы исключить тромбофлебит).

Материнские изменения во время беременности, родов и родов

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Объясните, как эстроген, прогестерон и ХГЧ участвуют в поддержании беременности
  • Перечислите участников набора веса во время беременности
  • Опишите основные изменения в пищеварительной, кровеносной и покровной системах матери во время беременности
  • Обобщите события, приведшие к родам
  • Определите и опишите каждую из трех стадий родов

Доношенная беременность длится примерно 270 дней (примерно 38.5 недель) от зачатия до рождения. Так как легче запомнить первый день последней менструации (ПНМ), чем оценить дату зачатия, акушеры установили срок родов как 284 дня (примерно 40,5 недель) от ПМН. Это предполагает, что зачатие произошло на 14-й день цикла женщины, что обычно является хорошим приближением. 40 недель средней беременности обычно рассматриваются с точки зрения трех триместров , каждый примерно по 13 недель. Во втором и третьем триместрах матка до беременности — размером с кулак — резко увеличивается, чтобы вместить плод, вызывая ряд анатомических изменений у матери.

Рис. 1. Матка растет на протяжении всей беременности, чтобы вместить плод.

Действие гормонов

Практически все эффекты беременности можно так или иначе объяснить влиянием гормонов, особенно эстрогенов, прогестерона и ХГЧ. В течение 7–12 недель после LMP гормоны беременности в основном вырабатываются желтым телом. Прогестерон, секретируемый желтым телом, стимулирует выработку децидуальных клеток эндометрия, которые питают бластоцисты до плацентации.По мере развития плаценты и дегенерации желтого тела в течение 12-17 недель плацента постепенно становится эндокринным органом беременности.

Плацента превращает слабые андрогены, секретируемые надпочечниками матери и плода, в эстрогены, необходимые для развития беременности. Уровень эстрогена повышается на протяжении всей беременности, увеличиваясь к рождению в 30 раз. Эстрогены обладают следующими действиями:

  • Они подавляют выработку ФСГ и ЛГ, эффективно предотвращая овуляцию.(Эта функция является биологической основой гормональных противозачаточных таблеток.) ​​
  • Они вызывают рост тканей плода и необходимы для созревания легких и печени плода.
  • Они способствуют жизнеспособности плода, регулируя выработку прогестерона и запуская синтез кортизола у плода, который способствует созреванию легких, печени и эндокринных органов, таких как щитовидная железа и надпочечники.
  • Они стимулируют рост материнской ткани, что приводит к увеличению матки, расширению и разветвлению протоков молочных желез.

Релаксин, еще один гормон, выделяемый желтым телом, а затем плацентой, помогает подготовить организм матери к родам. Он увеличивает эластичность лонного сочленения и тазовых связок, освобождая место для растущего плода и позволяя расширить выходное отверстие таза для родов. Релаксин также помогает расширить шейку матки во время родов.

Плацента берет на себя синтез и секрецию прогестерона на протяжении всей беременности по мере дегенерации желтого тела.Как и эстроген, прогестерон подавляет ФСГ и ЛГ. Он также подавляет сокращения матки, защищая плод от преждевременных родов. Этот гормон уменьшается на поздних сроках беременности, что позволяет маточным сокращениям усиливаться и в конечном итоге перейти в настоящие роды. Плацента также производит ХГЧ. Помимо повышения выживаемости желтого тела, ХГЧ стимулирует мужские половые железы плода к секреции тестостерона, который необходим для развития мужской репродуктивной системы.

Передняя доля гипофиза увеличивает и увеличивает выработку гормонов во время беременности, повышая уровни тиреотропина, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ).Тиротропин в сочетании с плацентарными гормонами увеличивает выработку гормона щитовидной железы, что увеличивает скорость метаболизма матери. Это может заметно повысить аппетит беременной женщины и вызвать приливы. Пролактин стимулирует увеличение молочных желез при подготовке к производству молока. АКТГ стимулирует секрецию материнского кортизола, который способствует синтезу белка плода. Помимо гормонов гипофиза, повышенный уровень паращитовидных желез мобилизует кальций из материнских костей для использования плодами.

Увеличение веса

Второй и третий триместры беременности связаны с резкими изменениями анатомии и физиологии матери. Самый очевидный анатомический признак беременности — резкое увеличение брюшной полости в сочетании с увеличением веса матери. Этот вес является результатом роста плода, а также увеличенной матки, околоплодных вод и плаценты. Дополнительная ткань груди и резко увеличенный объем крови также способствуют увеличению веса. Удивительно, но накопление жира составляет всего около 2.3 кг (5 фунтов) при нормальной беременности и служит резервом для повышенных метаболических потребностей при грудном вскармливании.

В течение первого триместра матери не нужно потреблять дополнительные калории для поддержания здоровой беременности. Однако обычно наблюдается прибавка в весе примерно на 0,45 кг (1 фунт) в месяц. Во втором и третьем триместрах у матери повышается аппетит, но ей необходимо потреблять дополнительно 300 калорий в день только для поддержки растущего плода. Большинство женщин набирают примерно 0.45 кг (1 фунт) в неделю.

Таблица 1. Факторы набора веса во время беременности
Компонент Масса (кг) Вес (фунты)
Плод 3,2–3,6 7–8
Плацента и оболочки плода 0,9–1,8 2–4
Амниотическая жидкость 0,9–1,4 2–3
Ткани груди 0.9–1,4 2–3
Кровь 1,4 4
Жир 0,9–4,1 3–9
Матка 0,9–2,3 2–5
Всего 10–16,3 22–36

Изменения систем органов во время беременности

По мере того, как организм женщины адаптируется к беременности, происходят характерные физиологические изменения. Эти изменения иногда могут вызывать симптомы, которые в совокупности называют обычным дискомфортом во время беременности.

Изменения пищеварительной и мочевыделительной системы

Тошнота и рвота, иногда вызванные повышенной чувствительностью к запахам, обычны в течение первых нескольких недель или месяцев беременности. Это явление часто называют «утренним недомоганием», хотя тошнота может сохраняться весь день. Считается, что источником тошноты при беременности является повышенная циркуляция гормонов, связанных с беременностью, в частности циркулирующих эстрогенов, прогестерона и ХГЧ. Снижение перистальтики кишечника также может вызывать тошноту.Примерно к 12 неделе беременности тошнота обычно проходит.

Распространенной жалобой со стороны желудочно-кишечного тракта на поздних сроках беременности является желудочный рефлюкс или изжога, которая возникает из-за суживающего давления растущей матки на живот. Считается, что такое же снижение перистальтики, которое может способствовать тошноте на ранних сроках беременности, также является причиной запоров, связанных с беременностью, по мере ее прогрессирования.

Давление матки вниз также сдавливает мочевой пузырь, что приводит к частому мочеиспусканию.Проблема усугубляется повышенным выделением мочи. Кроме того, материнская мочевыделительная система перерабатывает как материнские, так и фетальные отходы, дополнительно увеличивая общий объем мочи.

Изменения системы кровообращения

Объем крови значительно увеличивается во время беременности, так что во время родов он превышает объем крови до зачатия на 30 процентов, или примерно на 1-2 литра. Большой объем крови помогает удовлетворить потребности плода в питании и удалении фетальных отходов. В сочетании с увеличением объема крови во время беременности также умеренно повышаются пульс и артериальное давление.По мере роста плода матка сжимает нижележащие кровеносные сосуды таза, препятствуя венозному оттоку от ног и области таза. В результате у многих беременных появляется варикозное расширение вен или геморрой.

Изменения дыхательной системы

Во второй половине беременности минутный объем дыхания (объем газа, вдыхаемого или выдыхаемого легкими в минуту) увеличивается на 50 процентов, чтобы компенсировать потребность плода в кислороде и повышенный уровень метаболизма матери.Растущая матка оказывает давление вверх на диафрагму, уменьшая объем каждого вдоха и потенциально вызывая одышку или одышку. В течение последних нескольких недель беременности таз становится более эластичным, и плод опускается ниже в процессе, называемом осветлением . Обычно это облегчает одышку.

Слизистая оболочка дыхательных путей набухает в ответ на усиление кровотока во время беременности, что приводит к заложенности носа и носовым кровотечениям, особенно в холодную и сухую погоду.Часто рекомендуется использовать увлажнитель воздуха и увеличивать потребление жидкости, чтобы предотвратить заложенность носа.

Изменения в покровной системе

Рис. 2. Черная линия, темная медиальная линия, идущая от пупка к лобку, формируется во время беременности и сохраняется в течение нескольких недель после родов. Показанная здесь черная линия соответствует сроку беременности 22 недели.

Дерма сильно растягивается, чтобы вместить растущую матку, ткань груди и жировые отложения на бедрах и бедрах.Разорванная соединительная ткань под дермой может вызвать стрии (растяжки) на животе, которые во время беременности выглядят как красные или пурпурные пятна, которые переходят в серебристо-белый цвет через несколько месяцев после родов.

Повышение уровня гормона, стимулирующего меланоциты, в сочетании с эстрогенами затемняет ареолы и создает линию пигмента от пупка до лобка, называемую черной линией (рис. 2). Производство меланина во время беременности может также привести к потемнению или обесцвечиванию кожи лица, создавая хлоазму, или «маску беременности».”

Физиология труда

Роды или роды , как правило, происходят в течение недели после срока родов, если женщина не беременна более чем одним плодом, из-за чего у нее обычно рано начинаются роды. По мере того как беременность приближается к последней неделе, в ответ на гормоны, вызывающие роды, происходят некоторые физиологические изменения.

Во-первых, напомним, что прогестерон подавляет сокращения матки в течение первых нескольких месяцев беременности.Когда наступает седьмой месяц беременности, уровень прогестерона плато, а затем падает. Однако уровни эстрогена в материнском кровотоке продолжают расти. Увеличение соотношения эстрогена и прогестерона делает миометрий (гладкую мышцу матки) более чувствительным к стимулам, вызывающим сокращения (поскольку прогестерон больше не подавляет их). Более того, на восьмом месяце беременности уровень кортизола у плода повышается, что увеличивает секрецию эстрогена плацентой и еще больше подавляет успокаивающее действие прогестерона на матку.Некоторые женщины могут ощущать результат снижения уровня прогестерона на поздних сроках беременности в виде слабых и нерегулярных перистальтических сокращений Брэкстона-Хикса , также называемых ложными родами. Эти сокращения часто можно облегчить отдыхом или гидратацией.

Рис. 3. Положительная обратная связь гормонов способствует началу родов.

Распространенным признаком того, что роды будут недолговечными, является так называемое «кровавое зрелище». Во время беременности в цервикальном канале скапливается слизистая пробка, перекрывающая вход в матку.Примерно за 1-2 дня до начала истинных родов эта пробка расшатывается и выходит вместе с небольшим количеством крови.

Тем временем задний гипофиз усиливает секрецию окситоцина, гормона, который стимулирует схватки. В то же время миометрий увеличивает свою чувствительность к окситоцину, экспрессируя больше рецепторов этого гормона. По мере приближения родов окситоцин начинает стимулировать более сильные и болезненные сокращения матки, которые — в петле положительной обратной связи — стимулируют секрецию простагландинов из плодных оболочек.Как и окситоцин, простагландины также усиливают сократительную способность матки. Гипофиз плода также выделяет окситоцин, который еще больше увеличивает количество простагландинов. Учитывая важность окситоцина и простагландинов для начала и поддержания родов, неудивительно, что, когда беременность не переходит в роды и ее необходимо вызвать, фармацевтическая версия этих соединений (называемая питоцином) вводится внутривенно. .

Наконец, растяжение миометрия и шейки матки доношенным плодом в макушке (головой вниз) рассматривается как стимулятор сокращений матки.Сумма этих изменений вызывает регулярные схватки, известные как истинные роды , которые со временем становятся более сильными и частыми. Боль во время родов объясняется гипоксией миометрия во время сокращений матки.

Этапы родов

Процесс родов можно разделить на три этапа: расширение шейки матки, изгнание новорожденного и послед.

Расширение шейки матки

Для естественных родов шейка матки должна полностью расшириться до 10 см в диаметре — достаточно широкой, чтобы родить голову новорожденного.Стадия расширения — самый продолжительный период родов и обычно занимает 6–12 часов. Однако он может варьироваться в широких пределах и может занять минуты, часы или дни, частично в зависимости от того, рожала ли мать раньше; в каждом последующем роде этот этап имеет тенденцию быть короче.

Рисунок 4. Щелкните, чтобы увеличить изображение. Стадии родов включают стадию 1 — раннее раскрытие шейки матки; 2 стадия — полное раскрытие и изгнание новорожденного; и Стадия 3, доставка плаценты и связанных с ней плодных оболочек.(Положение плеча новорожденного описывается относительно матери.)

Настоящие роды протекают по положительной обратной связи, при которой сокращения матки растягивают шейку матки, заставляя ее расширяться и стираться или становиться тоньше. Растяжение шейки матки вызывает рефлекторные сокращения матки, которые еще больше расширяют и стирают шейку матки. Кроме того, расширение шейки матки увеличивает секрецию окситоцина гипофизом, что, в свою очередь, вызывает более сильные сокращения матки. Когда начинаются роды, сокращения матки могут происходить каждые 3–30 минут и продолжаться всего 20–40 секунд; однако к концу этого этапа схватки могут происходить так часто, как каждые 1.5–2 минуты и длится целую минуту.

Каждое сокращение резко снижает приток оксигенированной крови к плоду. По этой причине очень важно, чтобы период расслабления наступал после каждого сокращения. Дистресс плода, измеряемый как стойкое снижение или увеличение частоты сердечных сокращений плода, может быть результатом сильных сокращений, которые слишком сильны или продолжительны для восстановления насыщенной кислородом крови плода. Такая ситуация может быть причиной экстренных родов с использованием вакуума, щипцов или хирургического вмешательства путем кесарева сечения.

Примерно у 12 процентов женщин околоплодные оболочки разрываются до начала родов; они обычно разрываются в конце стадии расширения в ответ на чрезмерное давление со стороны головки плода, входящей в родовые пути.

Этап отчисления

Стадия изгнания начинается, когда головка плода входит в родовые пути, и заканчивается рождением новорожденного. Обычно это занимает до 2 часов, но может длиться дольше или завершаться за несколько минут, отчасти в зависимости от ориентации плода.Вершинное предлежание, известное как передняя вершина затылка, является наиболее частым предлежанием и связано с наибольшей легкостью вагинальных родов. Плод обращен к материнскому спинному мозгу, и самая маленькая часть головы (задняя часть, называемая затылком) первой выходит из родовых путей.

Менее чем в 5% рождений ребенок ориентирован тазовым предлежанием или ягодицами вниз. При полном ягодичном предлежании обе ноги скрещены и ориентированы вниз. При откровенном тазовом предлежании ноги ориентированы вверх.До 1960-х годов тазовые предлежания были обычным явлением — вагинально. Сегодня большинство родов при тазовом предлежании осуществляется с помощью кесарева сечения.

Вагинальные роды связаны со значительным растяжением влагалищного канала, шейки матки и промежности. До последних десятилетий онемение промежности и выполнение эпизиотомии , разреза задней стенки влагалища и промежности, было обычной процедурой для акушера. Промежность теперь чаще рвется сама по себе во время родов.И эпизиотомию, и разрыв промежности необходимо зашить вскоре после рождения, чтобы обеспечить оптимальное заживление. Хотя ушивание неровных краев разрыва промежности может быть сложнее, чем ушивание эпизиотомии, разрывы заживают быстрее, менее болезненны и связаны с меньшим повреждением мышц вокруг влагалища и прямой кишки.

При рождении головы новорожденного акушер аспирирует слизь изо рта и носа перед первым вдохом новорожденного. После рождения головы остальное тело обычно быстро следует за ней.Затем дважды зажимают пуповину и между зажимами делают разрез. На этом завершается второй этап родов.

Послед

Рождение плаценты и связанных с ней оболочек, обычно называемое последом , знаменует собой заключительную стадию родов. После изгнания новорожденного миометрий продолжает сокращаться. Это движение отсекает плаценту от задней стенки матки. Затем он легко выводится через влагалище. Продолжение сокращений матки снижает кровопотерю из плаценты.Рождение плаценты знаменует начало послеродового периода — периода примерно 6 недель сразу после родов, в течение которого организм матери постепенно возвращается в небеременное состояние. Если плацента не рождается самопроизвольно в течение примерно 30 минут, она считается задержанной, и акушер может попытаться удалить ее вручную. Если это не поможет, может потребоваться операция.

Важно, чтобы акушер осмотрел выделенную плаценту и плодные оболочки, чтобы убедиться, что они не повреждены.Если в матке останутся фрагменты плаценты, они могут вызвать послеродовое кровотечение. Сокращения матки продолжаются в течение нескольких часов после родов, чтобы вернуть матке ее размер, который был до беременности, в процессе, называемом инволюция , который также позволяет органам брюшной полости матери вернуться в те места, где они были до беременности. Грудное вскармливание облегчает этот процесс.

Хотя послеродовые сокращения матки ограничивают кровопотерю из-за отслоения плаценты, у матери действительно наблюдаются послеродовые выделения из влагалища, называемые лохии .Он состоит из клеток слизистой оболочки матки, эритроцитов, лейкоцитов и другого мусора. Толстые темные lochia rubra (красные лохии) обычно сохраняются в течение 2–3 дней и заменяются lochia serosa, более тонкой розоватой формой, которая сохраняется примерно до десятого дня послеродового периода. По истечении этого периода скудные кремообразные или водянистые выделения, называемые lochia alba (белые лохии), могут продолжаться еще 1-2 недели.

Обзор главы

Гормоны (особенно эстрогены, прогестерон и ХГЧ), секретируемые желтым телом, а затем плацентой, ответственны за большинство изменений, происходящих во время беременности.Эстроген поддерживает беременность, способствует жизнеспособности плода и стимулирует рост тканей матери и развивающегося плода. Прогестерон предотвращает развитие новых фолликулов яичников и подавляет сократимость матки.

Увеличение веса во время беременности в основном происходит в области груди и живота. Во время беременности часто наблюдаются тошнота, изжога и частое мочеиспускание. Во время беременности объем материнской крови увеличивается на 30 процентов, а минутный объем дыхания увеличивается на 50 процентов.На коже могут появиться растяжки, и может увеличиться выработка меланина.

Ближе к поздним срокам беременности снижение прогестерона и растягивающая сила плода приводят к усилению раздражительности матки и быстрым родам. Сокращения служат для расширения шейки матки и изгнания новорожденного. Далее следует доставка плаценты и связанных с ней плодных оболочек.

Самостоятельная проверка

Ответьте на вопросы ниже, чтобы увидеть, насколько хорошо вы понимаете темы, затронутые в предыдущем разделе.

Вопросы о критическом мышлении

  1. Девин на 35 неделе беременности своим первым ребенком, когда она прибыла в родильное отделение и сообщила, что, по ее мнению, у нее начались схватки. Она заявляет, что в последние несколько часов у нее были слабые диффузные схватки. Однако обследование показывает, что слизистая пробка, блокирующая шейку матки, цела и шейка еще не начала расширяться. Ей советуют вернуться домой. Почему?
  2. Жанин на 41 неделе беременности первым ребенком, когда она прибыла в родильное отделение и сообщила, что, по ее мнению, рожала «несколько дней», но «это просто никуда не денется.«Во время клинического обследования у нее случаются несколько легких схваток, каждое продолжительностью около 15–20 секунд; однако шейка матки расширена всего на 2 см, а амниотический мешок не поврежден. Жанин помещают в родильное отделение, и ей начинают внутривенное вливание питоцина. Почему?
Показать ответы
  1. Девин, скорее всего, испытывает схватки Брэкстона-Хикса, также известные как ложные роды. Это легкие сокращения, которые не способствуют раскрытию шейки матки и не связаны с приближающимися родами.Они, вероятно, рассеются с отдыхом.
  2. Джанин находится на 41 неделе беременности, и из-за легких схваток, которые она испытывала «в течение нескольких дней», шейка матки расширилась до 2 см. Эти факты говорят о том, что она рожает, но роды не развиваются должным образом. Питоцин — это фармацевтический препарат синтетических простагландинов и окситоцина, который увеличивает частоту и силу сокращений и способствует развитию родов.

Глоссарий

послед: третий период родов, при котором происходит изгнание плаценты и связанных с ней плодных оболочек

Сокращения Брэкстона-Хикса: слабые и нерегулярные перистальтические сокращения, которые могут возникать во втором и третьем триместрах; они не указывают, что роды неизбежны

дилатация: Первый период родов, связанный с увеличением диаметра шейки матки

Эпизиотомия: Разрез задней стенки влагалища и промежности, облегчающий роды через естественные родовые пути

изгнание: второй период родов, во время которого мать давит на ребенка схватками; этот этап заканчивается рождением

инволюция: Послеродовое уменьшение матки до ее объема до беременности

осветление: опускание плода в таз на поздних сроках беременности; также называется «отбрасывание»

lochia: Послеродовые выделения из влагалища, которые начинаются кровью и заканчиваются беловатыми выделениями; конец лохий сигнализирует о том, что место прикрепления плаценты зажило

роды: роды

триместр: деление срока беременности на три трехмесячных срока

истинные роды: регулярных схваток, непосредственно предшествующих родам; они не ослабевают с гидратацией или отдыхом, со временем они становятся более частыми и сильными

Физиология беременности | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Беременность у женщин — это необычное состояние, при котором практически все материнские системы резко изменяются, чтобы обеспечить поддержание и рост внутриутробного зачатка.В самом деле, материнский организм адаптирован к жизни.

Хотя беременность уникальна во многих отношениях, она особенно ограничена во времени. Беременность — это временное состояние с определенным началом и столь же определенным прерыванием. Продолжительность беременности у людей, отмечаемая с первого дня последней менструации, обычно составляет 280 дней. Однако недавние исследования с использованием компьютеризированных методов подсчета дней показывают, что средняя продолжительность составляет 284,2 дня. 1 В таблице 1 показаны средние значения и статистический разброс сроков беременности, а также ряд других этапов беременности.

Таблица 1. Средние наблюдаемые интервалы до даты родов для последнего менструального цикла (ПНМ) и акушерских вех *

2 9045 907 907 62 905 140,8

Веха

Средний интервал до
9 (дней) 9 (дней)

Стандартные
отклонения (дни)

Известные LMP

284,2

14.6

Ускорение

156,3

18,0

Сердце плода слышно

0 136,2 62

136,2 62

14,9


* Данные 418 пациентов.
(Андерсен Х.Ф., Джонсон Т.Р., Флора Д.Д., Барклай М: Оценка гестационного возраста: II.Прогноз на основе комбинированных клинических наблюдений. Am J Obstet Gynecol 140 (7): 770, 1981)

Изменения, вызванные беременностью в материнском организме, важны, потому что во многих случаях они имитируют патофизиологические реакции на болезнь. Если совокупность изменений, обычно происходящих во время беременности, неверно интерпретируется как признаки болезненных процессов, беременная или роженица может быть подвергнута диагностическим и терапевтическим вмешательствам, которые не только не нужны, но также могут быть опасны для матери и плода.

Поскольку во время беременности происходит так много системных изменений, сложно составить полный физиологический обзор. Однако существует ряд хорошо описанных адаптивных физиологических состояний, которые вызывают изменения в человеческих системах, подобные тем, которые наблюдаются во время беременности. Эти адаптивные состояния могут использоваться в качестве моделей или конструкций, чтобы помочь интегрировать различные изменения в физиологических системах, которые происходят в течение нормальной беременности. Среди физиологических состояний, которые вызывают адаптивные изменения, аналогичные тем, которые наблюдаются во время беременности, — наличие артериовенозной фистулы умеренного размера, акклиматизация к повышенной температуре окружающей среды или внутреннего тепла, а также корректировка к увеличению уровня циркулирующего прогестерона.

МОДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ КАК ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ АДАПТИРОВАННОЕ СОСТОЯНИЕ

Модель I: Беременность как артериовенозная фистула

В 1938 году Burwell и соавт. большие артериовенозные свищи. Пациенты, находящиеся на хроническом почечном диализе, у которых есть периферические шунты, сконструированные для целей диализа, обычно имеют скорость потока в шунтах приблизительно 600 мл / мин. 3 Поскольку скорость маточно-плацентарного кровотока при доношенной беременности (почти 600 мл / мин 4 ) по существу такая же, как и в искусственно созданных шунтах, неудивительно, что есть сходство между сердечно-сосудистыми изменениями у шунтированных пациентов и сердечно-сосудистыми изменениями. у беременной, особенно по мере приближения срока.

В обоих случаях есть свидетельства увеличения периферического кровообращения, снижения периферического сопротивления, увеличения частоты сердечных сокращений, увеличения сердечного выброса и увеличения объема плазмы.Эта конкретная модель может быть использована для объяснения ряда других изменений, связанных не напрямую с механизмом шунтирования, а со вторичными изменениями, вызванными усилением периферического кровообращения, такими как увеличение почечного плазменного потока и физиологические изменения, связанные с повышенной почечной перфузией.

Модель II: Беременность как состояние адаптации к теплу

Абрамс и его коллеги и другие 5 , 6 показали, что существует значительный температурный градиент между матерью и плодом.Измерения температуры аорты у беременной овцы показывают, что внутренняя температура плода превышает температуру матери на 0,5 ° C, что является значительной величиной. Термодинамика и физика теплопередачи предполагают, что из-за этой разницы температур поток тепла от плода к матери относительно постоянен. В результате материнский организм должен настроить свою систему терморегуляции, чтобы допустить повышенную потерю тепла в окружающую среду. Помимо физических соображений, на необходимость корректировки материнской терморегуляции указывает наблюдение, что гомеотермные млекопитающие функционируют в очень узком диапазоне внутренних температур.Крайности в обоих направлениях приводят к значительным изменениям в работе фундаментальных систем, ответственных за поддержание жизни.

Реакции гомеотермных млекопитающих на внутреннее и внешнее нагревание вызывают аналогичные физиологические изменения. К ним относятся учащение дыхания, увеличение сердечного выброса, учащение пульса, увеличение объема плазмы, усиление периферического кровообращения и ряд других изменений, подобных тем, которые наблюдаются при нормальной беременности человека.

Модель III: Беременность как состояние гиперпрогестации

С наступлением нормального гестации все материнские системы подвергаются повышенному уровню циркулирующего прогестерона. Сначала желтое тело беременности, а затем плацента вырабатывают большое количество этого гормона. Во время доношения уровни сыворотки могут быть в 2,5 раза выше, чем считается нормальным для менструирующей женщины.

Повышение базальной температуры тела и изменения в динамике гладких мышц матки, сосудистой системы, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы во время беременности часто объясняются повышением уровня прогестерона в сыворотке крови.Механизм, предложенный для объяснения многих из этих изменений, связан с влиянием прогестерона на электрохимический градиент на клеточной мембране отдельных гладкомышечных волокон. 7 Согласно этой гипотезе, прогестерон гиперполяризует клеточную мембрану, понижая электрический потенциал покоя на мембране до уровня ниже нормального порога активации. Это эффективно переводит мышцу в состояние покоя, потому что для деполяризации и последующего сокращения мышц требуется гораздо больший уровень стимуляции.Снижение тонуса и общее снижение сократительной активности наблюдается в большинстве структур, действие которых зависит от гладкой мускулатуры. Это включает матку, кишечник, дыхательную систему, мочеточники и периферическую сосудистую систему.

Увеличение объема внутрисосудистого пространства, снижение периферического сопротивления, учащение пульса и ряд других изменений, связанных с беременностью, теоретически можно объяснить действием прогестерона на гладкие мышцы.

В целом кажется маловероятным, что одна модель может быть использована для объяснения разнообразных изменений, которые происходят в человеческой женщине в течение беременности. Более вероятно, что все эти механизмы, наряду с другими до сих пор неустановленными факторами, вносят вклад в бесчисленное множество изменений, которые составляют физиологические изменения, связанные с нормальным течением беременности у человека. Тем не менее каждая модель помогает врачу предвидеть и интегрировать изменения во многих измененных системах.Описанные конструкции позволяют объединить изменения в отдельных системах в более последовательный обзор.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Исследования основного метаболизма, проведенные в 1920-х и 1930-х годах Сандифордом и Уилером 8 и Роу и Бойдом 9 , показали, что беременность характеризуется повышенной метаболической активностью, измеряемой скоростью основного обмена. В этих исследованиях, проведенных на небольшой группе женщин на протяжении всей беременности, они обнаружили, что скорость основного обмена увеличивается примерно на 20% по мере приближения срока беременности.Эта тенденция изображена на Рисунке 1. Исследователи выдвинули гипотезу, что это увеличение метаболической активности в первую очередь связано с усилением метаболической работы плода и плаценты, и лишь небольшая часть связана с повышенной метаболической активностью матери. В срок продукты беременности, по оценкам, были ответственны примерно за 13% из 20% увеличения общей метаболической активности. Более современные исследования 10 , 11 , использующие измерения потребления кислорода и косвенную калориметрию, оценивают энергетический выход беременной женщины среднего размера на сроке 36 недель беременности примерно в 98 Вт (8443 ± 243 кДж / день).Это сопоставимо с выходной мощностью около 81 Вт (6971 ± 172 кДж / день) для небеременной и не кормящей женщины такого же роста. Хотя в более поздних исследованиях использовались разные методологии, все они подтверждают результаты более ранней работы.

Рис. 1. Метаболические потребности в кислороде во время нормальной беременности у 11 здоровых беременных. (На основании данных Emerson K, Saxena GN, Poindexter EL и др.: Калорийность нормальной беременности. Obstet Gynecol 40 (6): 786, 1972).

Во время нормальной беременности базальная температура тела повышается. Повышенная метаболическая активность, проявляющаяся на ранних сроках беременности, наряду с действием прогестерона, может быть причиной этого явления.

ПРИБЫЛЬ ВЕСА

Прибавка в весе, один из отличительных признаков беременности, широко изучается, поскольку влияет на благополучие плода и младенца. Оптимальная прибавка в весе во время беременности была предметом значительных дискуссий, и отношение к тому, что является целесообразным, со временем изменилось, даже в недавней истории.В настоящее время считается приемлемым общее увеличение веса на 10–12 кг. Разделение этой прибавки в весе и его распределение проиллюстрировано в Таблице 2 и на Рисунке 2.

Таблица 2. Средние компоненты увеличения веса во время беременности и совокупного прироста в конце каждого триместра (кг)

9025 9025 9045 9046

9045 1,3

Компонент

I

II

III

Fetus

    9070

3,4

Плацента

0

0,3

0,6

9887

1,0

Плод всего

1,7

5,0

Uterus

0.3

0,8

1,0

Грудь

0,1

0,3

0,5

0,5

1,5

Внеклеточная жидкость

0

0

1.5

Материнский всего

0,7

2,4

4,5

клинические темы Obstet Gynecol 40 (6): 773, 1972)

Рис. (Hytten FE, Leitch I: Физиология нормальной беременности.Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1964)

Общая прибавка в весе матери, указанная в таблице 2, представляет собой ту часть, которую можно объяснить с помощью измеримых элементов, и она меньше, чем увеличение на 10–12 кг, описанное как оптимальное. Разницу обычно связывают с отложением жира в тканях матери.

Прибавка в весе во время беременности незначительна в первом триместре, как видно из Таблицы 2 и на Рисунке 2. Во втором и третьем триместрах прибавка в весе намного более заметна и, согласно работе Hytten and Leitch, 12 в среднем составляет примерно 0.41–0,45 кг в неделю (0,9–1,0 фунта в неделю) при нормальной беременности у первородящих.

ПИТАНИЕ

Исследования, проведенные в странах третьего мира, показывают, что материнское недоедание может мешать, по крайней мере, эпидемиологически, надлежащему внутриутробному питанию. Женщины, которые до беременности получали минимальное питание, рожают больше недоношенных детей и детей с низкой массой тела при рождении. Программы кормления в Гватемале, Колумбии и других странах с развивающейся экономикой предоставили информацию, которая позволяет предположить, что правильное питание беременной женщины может принести значительную пользу ее плоду. 13

Органы по питанию в Соединенных Штатах и ​​большей части западного мира разработали рекомендуемые программы надлежащего питания во время беременности. Обычно беременным женщинам требуются дополнительные калории к обычной суточной потребности. Эти рекомендации, хотя и варьируются от страны к стране, также предлагают добавление протеина, железа и других минеральных и витаминных добавок для обеспечения необходимых материалов для благополучия плода и матери в течение беременности.Хотя здравый смысл указывает на то, что правильное питание важно для максимального увеличения шансов на получение здорового потомства, Хиттен и Лейтч 12 и другие 14 отметили, что трудно сосредоточиться только на питании как на факторе роста и развития нормального ребенка. младенцы. Женщины, которые получают надлежащее питание во время беременности, также обычно лучше размещены, лучше образованы и имеют больший доступ к дородовой медицинской помощи, что, по-видимому, связано с улучшением исходов беременности.Тем не менее, дородовое питание продолжает вызывать большой интерес, поскольку кормление беременных женщин — это простое вмешательство, которое может существенно повлиять на исход репродукции. Текущие рекомендации, предложенные Советом по пищевым продуктам и питанию Национального научного фонда США, перечислены в таблице 3.

Таблица 3. Рекомендуемые диетические добавки (пересмотрены в 2005 г.) *

907 мг / день / день

Питательные вещества

Для небеременных

Для беременных

Белок

45 г / день

+ 30 г / день

945000

0

0

2100

+ 300

Кальций

1000 мг / день

Без добавок

Фолиевая кислота

400 мкг / день

+ 200 мкг / день

Аскорбиновая кислота

75 мг / день

+ 10 мг / день


* Совет по питанию и питанию.Нормы потребления энергии, углеводов, клетчатки, жиров, жирных кислот, холестерина, белков и аминокислот с пищей. Вашингтон, округ Колумбия, National Academies Press, 2005.

Требования к калорийности

Материнская масса увеличивается примерно на 20% в течение нормальной беременности. Это увеличение массы и метаболические потребности плода требуют дополнительных калорий сверх рекомендуемой суточной нормы. В 1989 году Совет по пищевым продуктам и питанию Национальной академии наук предложил добавить в рацион беременных женщин 300 дополнительных калорий, чтобы компенсировать дополнительные потребности роста плода и увеличения метаболизма матери. 14 Беременным подросткам или подросткам, которые все еще находятся в активной фазе роста, требуются дополнительные калории сверх этой рекомендации для удовлетворения потребностей, связанных с ростом матери. Базовый уровень калорий для любой женщины можно определить по таблицам, которые учитывают рост и фигуру. Беременной женщине среднего размера требуется около 2200 калорий в день (Таблица 3).

Потребность в белке

На основании исследований азотного баланса Совет по пищевым продуктам и питанию рекомендовал давать беременным женщинам дополнительно 30 г белка в дополнение к базовым потребностям в зависимости от возраста и размера. 14 Для женщины среднего роста это составляет общий дневной рацион 44–46 г / день (0,88 г / кг / день) плюс 30 граммов добавки (Таблица 3).

Требования к железу и минералам

Добавки железа рекомендуются во время беременности практически всеми органами питания. Потребности плода и плаценты, а также повышенное производство красных кровяных телец матери требуют приблизительно 500 мг элементарного железа в течение нормальной беременности. 15 Это превышает то, что есть у большинства женщин с точки зрения физиологических запасов железа.Совет по пищевым продуктам и питанию рекомендует дополнительно принимать 27 мг железа в день во время беременности. Это количество обычно присутствует в витаминах для беременных. Если в рационе матери, вероятно, был дефицит железа до беременности, запасы железа могут быть значительно меньше нормы, и следует рассмотреть вопрос о дополнительных добавках железа.

Фолиевая кислота — это кофермент, необходимый для метаболизма пуринов и пиримидинов, а также для синтеза ДНК. Клинические признаки дефицита фолиевой кислоты обычно сначала проявляются в тканях с быстрым обновлением клеток, особенно в гемопоэзе.Мегалобластная анемия беременных в результате недостаточного потребления фолиевой кислоты не является редкой причиной анемии у беременных в Соединенных Штатах. Пренатальные поливитамины с фолиевой кислотой часто содержат 1 мг фолиевой кислоты, что превышает рекомендуемую добавку.

УРОВНИ НУТРИЕНТОВ В ПЛАЗМЕ

Изменения в питательных веществах и родственных материалах в плазме беременных женщин предполагают фундаментальные изменения в том, как они обращаются с этими материалами. Общий уровень белка во время беременности падает примерно на 1000 мг / дл ниже, чем у небеременных женщин.Большая часть этого снижения приходится на фракцию альбумина, что важно с точки зрения его влияния на осмотическое давление коллоидов. Снижение осмотического давления коллоидов позволяет воде течь из плазмы в клетки или из сосудов во внеклеточное пространство. Глобулины показывают относительно небольшое увеличение концентрации в сыворотке крови во время нормальной беременности. Уровни фибриногена, важного белка для нормальной свертывания крови, а также факторов VII, VIII, IX и X заметно повышаются в состоянии беременности.Считается, что повышенная концентрация фибриногена (примерно 50%) ответственна за обычно наблюдаемое увеличение скорости оседания эритроцитов.

Концентрация липидов в сыворотке крови заметно увеличивается во время беременности (рис. 3). Заметно увеличивается количество триглицеридов, фосфолипидов, холестерина и свободных жирных кислот. Повышение уровня холестерина в сыворотке крови, по-видимому, происходит независимо от пищевых привычек беременных; у вегетарианцев такой же рост, как у тех, кто ест мясо. 16 , 17

Рис. 3. Относительные изменения концентрации различных липидов в плазме крови во время беременности. Нормальный или небеременный уровень выражается как 100%. (Hytten F, Chamberlain G: Clinical Physiology in Obstetrics. Boston, Blackwell Scientific Publications, 1980)

УГЛЕВОДНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ

Углеводный обмен изменяется в течение нормальной беременности, и состояние беременной характеризуется как диабетогенное состояние. .Ранее не обнаруженный диабет может быть обнаружен во время беременности, или у женщины может развиться диабетический уровень глюкозы в крови в ответ на беременность.

В состоянии натощак глюкоза передается плоду из материнского кровообращения, вызывая снижение уровня глюкозы в сыворотке крови матери. Основные эффекты беременности на метаболизм глюкозы связаны с тем, что плод выводит глюкозу из материнского кровообращения. В исследовании Bleicher et al., 18 средних значений глюкозы в плазме у дородовых женщин (75.2 мг / дл; стандартная ошибка среднего [SEM] = ± 2,8 мг / дл) были значительно ниже, чем у женщин в послеродовом периоде (92,5 мг / дл; SEM = ± 2,7 мг / дл). Считается, что это явление происходит потому, что плод использует глюкозу почти исключительно в качестве топлива для обмена веществ. Считается, что скорость доставки глюкозы в кровообращение плода контролируется разницей концентраций в сыворотке крови матери и плода. Глюкоза также, по-видимому, переносится через плаценту посредством облегченной диффузии.Плацентарный перенос глюкозы и других материалов, связанных с обработкой углеводов во время беременности, показан на рисунке 4.

Рис. 4. Схематическое изображение обмена питательных веществ и гормонов между матерью и плодом через плаценту во время беременности. Глюкоза, аминокислоты и кетоны свободно попадают в кровоток плода, тогда как инсулин, глюкагон и свободные жирные кислоты (FFA) — нет. Таким образом, материнская гипергликемия и кетоз отражаются на кровообращении плода. (Фелиг П: метаболизм топлива в организме и сахарный диабет во время беременности.Med Clin North Am 61 (1): 43, 1977)

Исследования утилизации глюкозы показывают, что плод использует глюкозу со скоростью 6 мг / кг / мин в срок. Это довольно высокий показатель по сравнению с нормальным взрослым, который составляет примерно 2,5 мг / кг / мин. Помимо глюкозы, аминокислоты свободно переносятся через плаценту в кровоток плода. Этот перенос вызывает материнскую гипоаминоацидемию, особенно аланина, важного предшественника глюкозы в глюконеогенезе.С падением уровня глюкозы в сыворотке крови происходит соответствующее снижение инсулина в плазме, вызывая то, что Felig 19 назвал ускоренной и преувеличенной реакцией на голодание. Это одно из объяснений увеличения свободных жирных кислот и триглицеридов, наблюдаемого у матери.

Во время беременности кормление вызывает гипергликемию, повышение уровня инсулина в сыворотке и гипертриглицеридемию. Также наблюдается пониженная реакция на инсулин. Сниженный ответ на инсулин, который может быть опосредован гормонально, вызывает аберрации при тестировании уровня сахара в крови с использованием как пероральной, так и внутривенной нагрузки глюкозой.Поэтому для диагностики диабета во время беременности необходимы скорректированные нормы. Блейхер и другие 17 , 18 , 19 предположили, что эти изменения связаны и что цель этих изменений в углеводном обмене матери — защита тканей плода от колебаний уровня глюкозы путем переключение материнских тканей на метаболизм свободных жирных кислот и триглицеридов. Считается, что плацентарная продукция лактогена, вещества, обладающего липолитическими свойствами, объясняет эти явления.Антиинсулиновые эффекты плацентарного лактогена, по-видимому, служат дополнительным доказательством этой гипотезы. Сложности углеводного обмена во время беременности, хотя и частично выяснены, по-прежнему сбивают с толку и требуют дальнейшего изучения.

ИЗМЕНЕНИЯ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ

Независимо от этиологических факторов многих изменений, происходящих в физиологии беременной женщины, система, которая претерпевает некоторые из наиболее значительных изменений, — это сердечно-сосудистая система.Изменения в этой системе довольно глубокие и начинают происходить практически в момент зачатия. Наблюдения Линдхарда в 1915 году о том, что сердечный выброс увеличивается во время беременности, легли в основу большей части работы, которая впоследствии была проделана по описанию множественных изменений, происходящих в физиологии кровообращения у беременной женщины. 20

Анатомические изменения

Положение сердца в грудной клетке изменяется во время нормальной беременности. Он немного повернут, а его вершина отклоняется влево.Таким образом, при физикальном обследовании грудной клетки беременной женщины точка максимальной интенсивности сердечной деятельности часто располагается латеральнее среднеключичной линии и скорее в четвертом, чем в пятом межреберье.

Из-за этих изменений положения и небольшого увеличения сердечного объема (70–80 мл), область относительной тупости над прекордием увеличивается, как и тень сердца при рентгенологическом исследовании. Боковые рентгеновские снимки грудной клетки беременной женщины могут фактически показать результаты, указывающие на дилатацию предсердий, которая наводит на мысль о стенозе митрального клапана.Эти изменения в морфологии изображены на рисунке 5. Изменения положения сердца, увеличение объема сердечной деятельности и увеличение объема крови, вероятно, ответственны за систолический шум типа потока, который часто встречается во время беременности.

Рис. 5. Морфологические изменения сердца и легких. На рисунке показаны изменения, вызванные беременностью. Отклонение оси влево, изменения на электрокардиограмме и изменения в физических показателях являются частыми сопутствующими факторами нормальной беременности.(Боника Дж .: Принципы и практика акушерской анальгезии и анестезии. Филадельфия, Ф. А. Дэвис, 1967)

Электрокардиографические изменения

Эти изменения положения сердца, предположительно вызванные некоторыми функциональными изменениями кардиодинамики, вызывают определенные изменения в результатах электрокардиографии (ЭКГ), связанные с беременностью. Как и следовало ожидать, результаты ЭКГ предполагают отклонение оси влево примерно на 15 градусов. Возможно снижение напряжения в комплексах QRS, а также изменения зубцов T и P.У ряда здоровых беременных женщин может наблюдаться уплощение или инверсия зубцов T в отведении III, а также депрессия сегмента S-T в отведениях от конечностей и грудной клетки. Эти данные, указывающие на ишемию миокарда, наблюдались у 14% здоровых беременных женщин, у которых не наблюдались другие очевидные сопутствующие заболевания истинного миокарда. Когда это обнаружение происходит у беременной женщины, оно имеет тенденцию повторяться при последующих беременностях. Сердечные аритмии, особенно суправентрикулярного происхождения, также относительно распространены во время беременности, но обычно не вызывают симптомов, достаточно значительных, чтобы требовать лечения. 21 , 22

Изменения в кардиодинамике

Начиная с ранних сроков беременности сердечный выброс значительно увеличивается до максимального уровня примерно на 20–24 неделе (рис. 6) и сохраняется на этом уровне до родов. Принято считать, что во время беременности сердечный выброс на 30–35% выше, чем у небеременных женщин. Недавняя работа Clapp и Capeless 23 продемонстрировала, что это увеличение сердечного выброса может быть увеличено при последующих беременностях.Аналогичным образом изменяются ударный объем и конечный диастолический объем. Системное сосудистое сопротивление также значительно изменяется.

Рис. 6. Изменения сердечно-сосудистой динамики в течение первородящих и последующих беременностей (по Clapp AF III, Capeleas E: Am J Cardiol 80: 1469–1473, 1997)

Факторы Ответственные за изменение сердечного выброса до конца не изучены, но предполагается, что они связаны с одним или несколькими механизмами, упомянутыми во вступительных замечаниях в этой главе, или, что более вероятно, с некоторой комбинацией всех этих факторов.Почти все теории, используемые для объяснения наблюдаемых изменений, связаны либо с нейрогуморальными факторами, такими как эстроген и прогестерон, либо с плацентарной циркуляцией, действующей как артериовенозная фистула. Частота сердечных сокращений матери увеличивается во время беременности, что соответствует функциональной артериовенозной фистуле; среднее увеличение составляет примерно 15 ударов в минуту. На рисунке 7 показано увеличение частоты сердечных сокращений по мере прогрессирования беременности.

Рис. 7. Изменение ЧСС матери в течение беременности.По мере приближения срока беременности показано прогрессирующее увеличение. (Клапп Дж. Частота сердечных сокращений матери во время беременности. Am J Obstet Gynecol 152 (3): 251–252, 1985)

Клинические симптомы и результаты могут быть связаны с этими изменениями нормальной сердечно-сосудистой динамики. У беременной женщины меньше измеримый сердечный выброс, а также снижена перфузия матки в положении лежа на спине. Гипотензивный синдром в положении лежа на спине, который характеризуется гипотонией, тахикардией, потоотделением и дискомфортом, может усиливаться под действием проводящего анестетика, который увеличивает венозное объединение и дополнительно снижает венозный возврат к сердцу.Позиционируя пациентку так, чтобы она вызывала отклонение матки влево, можно избежать таких постуральных изменений основных показателей жизнедеятельности и избавиться от необходимости в вазопрессорах. Сообщения о случаях болезни О’Коннора и Севарино, 24 , а также ДеПаса и его коллег, 25 предполагают, что оценка этого эффекта, связанного с осанкой, может иметь важное значение для успешной сердечно-легочной реанимации беременных женщин, перенесших остановку сердца. .

Быстрые изменения положения тела могут вызвать обморок или головокружение из-за снижения периферического сопротивления в нижних конечностях.Эти эффекты могут усиливаться, когда теплые условия окружающей среды способствуют расширению периферических сосудов. Теории, относящиеся к влиянию изменений в сердечно-сосудистой динамике на метаболическую выработку тепла плодом и других продуктов зачатия, заметно отсутствуют в большинстве обсуждений этих явлений, хотя значительная тепловыделение плода демонстрируется при беременности у млекопитающих.

Изменения внутрисосудистого объема

Большое увеличение внутрисосудистого объема, особенно объема плазмы, является одним из отличительных признаков нормальной беременности.Объем плазмы значительно увеличивается на ранних сроках беременности. Увеличение объема материнской крови на 40% не является необычным при одноплодной беременности и может быть даже больше при многоплодной беременности. Это увеличение объема крови происходит из-за увеличения объема плазмы на 45–55% и увеличения массы эритроцитов на 20–30%.

Быстрое увеличение объема плазмы, изображенное на Рисунке 8, опережает производство новых эритроцитов и может вызвать виртуальную анемию на ранних сроках беременности. Увеличение объема плазмы без одновременного быстрого образования массы эритроцитов проявляется в явном падении концентрации гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов.Это увеличение плазмы требует изменения определения анемии во время беременности, чтобы беременная женщина не считалась анемией в большинстве центров до тех пор, пока уровень гемоглобина не упадет ниже 10 г / дл. 26 Масса эритроцитов увеличивается во время беременности на 20–30%, или примерно на 250–500 мл упакованных эритроцитов.

Рис. 8. Увеличение объема плазмы, общего объема крови и объема эритроцитов в ходе нормальной беременности. Быстрое увеличение объема плазмы превышает скорость производства эритроцитов на ранних сроках беременности, что приводит к снижению концентрации гемоглобина и гематокрита.(Боника Дж .: Принципы и практика акушерской анестезии и анестезии. Филадельфия, Ф. А. Дэвис, 1967)

Причин такого увеличения объема плазмы, вероятно, множество, и все предполагаемые основные причинные факторы, включая эффекты гормонального фона Изменения, снижение периферического сопротивления, вызванное механизмами шунтирования плаценты и матки, а также механизмы адаптации к теплу, вероятно, в некоторой степени вовлечены. Роль повышенного сердечного выброса в генезе этих изменений также несколько спекулятивна, поскольку в настоящее время неясно, как увеличение объема плазмы во времени связано с повышенным сердечным выбросом.Чтобы объяснить этот феномен, Лонго 27 предложил набор механизмов, которые объединяют эффекты различных гормонов беременности, включая эстроген и прогестерон, а также известные эффекты беременности на ренин-ангиотензиновую систему и плацентарный лактоген человека в сочетании с изменения, предположительно вызванные увеличением скорости кровотока через матку и плаценту по мере приближения срока беременности.

Изменения объема крови и объема плазмы связаны с изменениями в распределении сердечного выброса.По мере увеличения содержимого матки и увеличения потребности в кислороде и питательных веществах увеличивается объем кровотока в маточной артерии. Исследования Romney et al. 4 показывают, что увеличение перфузии матки связано с увеличением размеров продуктов зачатия. Скорость кровотока в матке и плаценте составляет примерно 10 мл / мин на 100 г ткани плода. Связь между массой концептуса и кровотоком в матке с точки зрения гестационного возраста показана на рисунке 9.

Рис. 9. Маточный кровоток на разных сроках беременности. Поток значительно увеличивается с увеличением срока беременности. (Хиттен Ф., Чемберлен Г.: Клиническая физиология в акушерстве. Бостон, Blackwell Scientific Publications, 1980)

Изменения сформированных элементов крови

Нормальная беременность характеризуется лейкоцитозом. Это увеличение количества лейкоцитов в основном связано с увеличением количества полиморфно-ядерных лейкоцитов, количество которых увеличивается с момента оплодотворения до времени родов.Исследование Griffin и Beck 26 указывает, как и более ранняя литература 28 , что количество лейкоцитов значительно увеличивается по сравнению с их ранее повышенным уровнем во время беременности примерно на 35 неделе беременности и продолжает расти до момента родов. На момент доставки в этом исследовании количество лейкоцитов превышало 14000 × 10 3 клеток / мл (стандартное отклонение = ± 1,62 × 10 3 клеток / мл). Возможно, из-за быстрого производства новых клеток небольшое количество миелоцитов или метамиелоцитов обычно присутствует в периферическом кровообращении беременной женщины.

Количество лимфоцитов и моноцитов существенно не изменяется во время беременности, но, как сообщается, уровни эозинофилов резко снижаются во время схваток и родоразрешения. Уровень базофилов может снижаться во время беременности.

Тромбоциты — важный элемент процесса коагуляции; их уровень незначительно снижается во время беременности. Это снижение может быть функцией увеличения объема плазмы и, как сообщается, не связано с каким-либо значительным изменением функции тромбоцитов.

Изменения венозного давления

Состояние беременности, вызванное воздействием прогестерона на периферийные вены или шунтирующими механизмами плацентарного кровообращения, увеличивает венозную емкость. Это более заметно в нижних конечностях, где зависимые отеки наблюдаются у 30% беременных в какой-то период гестационного периода. Венозное давление выше уровня пупка обычно в норме, тогда как давление ниже уровня пупка повышено.Эти изменения изображены на Рисунке 10.

Рис. 10. Изменения венозного давления в бедренной и антекубитальной венах, связанные с беременностью. (Боника Дж .: Принципы и практика акушерской анальгезии и анестезии. Филадельфия, Ф. А. Дэвис, 1967)

Считается, что клинические эффекты этого повышения венозного давления ответственны за отек педали и претибиального отека, наблюдаемые при многих беременностях. , особенно приближаясь к родам.Этим эффектом, по крайней мере, частично можно объяснить усиление варикозного расширения вен нижних конечностей, вульвы и влагалища, а также геморроя. Обструкция венозного возврата к правым отделам сердца в результате сжатия маткой полой вены, вызывающей гипотензивный синдром в положении лежа на спине, упоминалась как причина гипотензии после проведения проводниковой анестезии; Спинальная, эпидуральная и каудальная анестезия вызывают симпатическую блокаду, которая увеличивает венозную емкость до даже более высоких уровней, чем та, которая уже вызывается действием прогестерона на гладкие мышцы сосудов.

Повышенное венозное давление ниже уровня пупка также предполагает использование альтернативных путей венозного возврата к сердцу, включая системы непарнокопытных и гемизиготных, а также паравертебральные и эпидуральные вены. Такие пути, особенно паравертебральные и эпидуральные пути, могут быть ответственны за уменьшение объема субарахноидального пространства. Из-за этого изменения для индукции спинальной анестезии требуется меньшее количество анестетиков. 29 , 30 Это важный момент, потому что чрезмерно высокий уровень спинномозговой анестезии может быть получен с обычной дозировкой для небеременных женщин.

Респираторные изменения

Наряду с изменениями в сердечно-сосудистой системе, в физиологии легких происходят многочисленные изменения, которые отражают изменения перфузии легких и механизмов действия легких. Как и следовало ожидать, исходя из увеличения потребности плода в кислороде по мере увеличения его массы, изменения в физиологии легких отражают процесс роста плода.Изменения, происходящие в результате этого роста, включают изменения профиля грудной клетки матери и, очевидно, уровня и движения диафрагм, которым механически препятствует наличие беременной матки и смещение брюшины. содержание. Окружность грудной клетки во время беременности увеличивается по мере увеличения подреберного краевого угла с примерно 70 градусов до более чем 100 градусов в ближайшем будущем, а поперечный диаметр грудной клетки увеличивается почти на 2 см.Хотя частота дыхания во время беременности существенно не увеличивается, беременная женщина испытывает относительную гипервентиляцию во время беременности. Дыхательный объем, обычно 450 мл / мин, увеличивается до 650 мл / мин, обеспечивая больший газообмен, несмотря на одинаковую частоту вдоха и выдоха. Эти изменения функциональных параметров показаны на рисунке 11.

Рис. 11. Изменения в показателях легочного объема, связанные с нормальной беременностью.(Hytten F, Chamberlain G: Clinical Physiology in Obstetrics. Бостон, Blackwell Scientific Publications, 1980)

Этиологические факторы изменений функциональных элементов дыхания неясны, поскольку наблюдаемые изменения могут быть опосредованы любым числом раздражителей, присутствующих во время беременности. Повышенная потребность в кислороде для растущего плода, потребность в увеличении теплопередачи во внешнюю среду и эффекты прогестерона могут играть определенную роль в генезе вентиляционных изменений, которые происходят в ходе нормальной беременности.Аргумент, связанный с прогестероном, особенно убедителен, поскольку недавно на животных моделях было продемонстрировано, что хроническое введение прогестерона вызывает гипервентиляцию в зависимости от дозировки. Факторы, связанные с гипервентиляцией, такие как повышенный pH артериальной крови и снижение PCO 2 , также изменяются у животных, получавших прогестерон, аналогично тому, как это наблюдается у беременных женщин. 31

Почечные изменения

Повышенный сердечный выброс приводит к увеличению притока крови к почкам.Из-за этого увеличения кровотока почки перфузируются большим количеством крови и, следовательно, большим количеством растворенных веществ и объема воды, чем обычно; таким образом, почки лучше фильтруют кровь. Это дополнительное фильтрующее действие почек снижает показатели некоторых обычных лабораторных анализов крови; Уровень азота мочевины в крови заметно снижается, как и уровень креатинина.

Морфологические изменения в почках и собирательной системе. Выраженный гидронефроз и гидроуретер часто присутствуют у здоровых беременных женщин.В серии исследований Fried’s 31 109 здоровых беременных женщин частота гидронефроза и гидроуретера при ультразвуковых измерениях составила 93,6%. В этом исследовании правая сторона была затронута сильнее, чем левая. Эти новые данные подтверждают более ранние работы с использованием рентгенографических методов. Считается, что эти изменения вызваны действием прогестерона или механической обструкцией мочеточников и почечных лоханок беременной маткой или заметно расширенными яичниковыми венами. Правостороннее расширение мочеточника и почек может быть вызвано давлением на правый мочеточник на уровне тазового края.С левой стороны мочеточник защищен сигмовидной кишкой и покрыт подушечками. Считается, что увеличенный объем собирательной системы и мочеточников предрасполагает к инфекции верхних мочевыводящих путей за счет увеличения мертвого пространства мочевого пузыря и, возможно, количества рефлюкса из мочевого пузыря в мочеточники.

По мере того, как беременность прогрессирует, скорость клубочковой фильтрации увеличивается, и это происходит более значительно, чем можно объяснить только увеличением сердечного выброса. Atherton и Green 32 предположили, что механизмы, вызывающие это несопоставимое увеличение, могут быть связаны с повышенной секрецией пролактина или дофамина у беременной женщины.В большинстве исследований на крысах прогестерон не имел такого эффекта. При увеличении сердечного выброса на 30–35% и увеличении потока плазмы в почках более чем на 50% способность канальцев к реабсорбции для некоторых веществ превышается. Это вызывает такие состояния, как глюкозурия и аминоацидурия. 11 Хотя значения различаются, около 12–15% беременных страдают глюкозурией на каком-то этапе беременности, часто вскоре после того, как женщина ест продукты с высоким содержанием простых сахаров. Лактоза и другие сахара также могут появляться в моче во время беременности.

СОЛЬ И ВОДА

Несмотря на увеличение количества натрия и воды, поступающих в клубочки во время беременности, происходит более интенсивная реабсорбция обоих, чем в негравидных условиях. Это означает увеличение общего количества воды в организме примерно на 6–8 л, а также увеличение содержания натрия почти на 950 мэкв / л. Среди гормонов, уровень которых в сыворотке крови повышается во время беременности, было отмечено, что некоторые из них вызывают потерю натрия. Среди них прогестерон (частичный ингибитор альдостерона), простагландины и дофамин.Атертон и Грин 32 предположили, что некоторые другие циркулирующие гормоны могут действовать как антинатрийуретики. Среди них кортизол, дезоксикортизон, эстроген, плацентарный лактоген человека и пролактин могут играть определенную роль в противодействии потере соли прогестерону. Кроме того, снижение концентрации сывороточного протеина, снижение артериального давления и эффекты постуральных изменений кровотока во время беременности могут действовать вместе, определяя конечное количество реабсорбции натрия в состоянии беременности.Изменения физиологии почек во время беременности, хотя и многообразны и предположительно связаны с другими изменениями в физиологии матери, остаются неясными с точки зрения основных механизмов беременности и того, где эти механизмы действуют в клубочках и канальцах.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Среди других глубоких изменений, которые происходят в ходе нормальной беременности, есть много изменений в физиологии желудочно-кишечной системы. Наиболее заметные из них, вероятно, связаны с глобальным воздействием прогестерона на гладкие мышцы, которые составляют большую часть кишечника.Kumar, 33 и совсем недавно Gill et al., 34 описали эффекты прогестерона на гладкие мышцы вне матки. Прогестерон имеет эффект дозозависимого и обратимого ингибирования электрических и механических событий, связанных с сокращением гладких мышечных волокон. Лоусон и его коллеги 35 продемонстрировали увеличение времени прохождения через желудочно-кишечный тракт во втором и третьем триместрах, но не показали статистических отличий от небеременного состояния в первом триместре или послеродовом периоде.

Снижение мышечного тонуса и активности может объяснить многочисленные изменения, обычно наблюдаемые у беременных женщин; эти изменения могут иметь клинические последствия. Увеличение частоты срыгивания и часто вызывающего беспокойство изжога во время беременности может быть объяснено снижением тонуса в области кардиоэзофагеального перехода, а также повышенным внутрибрюшным давлением. В моделях на животных Фишер и соавторы 36 продемонстрировали снижение активности круговой гладкой мускулатуры в нижней части пищевода в ответ как на эстроген, так и на прогестерон.Снижение мышечной активности также объясняет увеличенное время опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки, а также задержку опорожнения желчного пузыря. Запор также может быть связан с этим явлением, поскольку снижение перистальтики толстой кишки может дать возможность для увеличения удаления воды из стула. Этот механизм может усугубить геморрой, вызванный повышенным венозным давлением ниже уровня беременной матки.

Основные клинические последствия этих процессов в желудочно-кишечной системе наиболее актуальны для проблем, возникающих при проведении общей анестезии.Несмотря на то, что они опосредованы, влияние беременности на моторику всей желудочно-кишечной системы делает практически каждую беременную женщину, которой требуется общий наркоз во время родов, пациенткой с высоким риском аспирационной пневмонии. Аспирация желудочного содержимого во время или после проведения общей анестезии продолжает оставаться важной причиной материнской смертности. 37 Когда показана общая анестезия, часто в экстренных случаях, следует проводить эндотрахеальную интубацию.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Беременность вызывает множество изменений кожи, которые, хотя и являются физиологическими, могут вызвать беспокойство у беременной женщины.Среди этих изменений — гиперпигментация, которая часто возникает в ареолах, коже промежности, анальной области, внутренней поверхности бедер и черной линии, которая появляется на брюшной стенке. Мелазма или хлоазма — это пятнистая, резко очерченная гиперпигментация, которая возникает на лице темноволосых и смуглых женщин. Чаще всего он распределяется централизованно на лице.

Сосудистые «пауки» встречаются примерно у 67% белых пациенток и 11% чернокожих к тому времени, когда беременность достигает третьего триместра.Эти поражения возникают на шее, горле, лице и руках. Большинство из них исчезают после седьмой послеродовой недели. Считается, что высокие уровни циркулирующих эстрогенов ответственны за появление этих повреждений.

Ладонная эритема, которая также часто встречается при заболеваниях печени, гипертиреозе и заболеваниях коллагеновых сосудов, часто появляется во время беременности. Приблизительно 67% белых женщин и 33% чернокожих женщин страдают ладонной эритемой во время беременности. Стрии распространены среди белых женщин на поздних сроках беременности, но менее распространены у чернокожих и азиатских женщин.Похоже, что эти поражения имеют семейную тенденцию. Когда они возникают, они впервые появляются на шестом и седьмом месяце беременности на коже живота; затем они появляются на груди, плечах, пояснице, ягодицах и бедрах. Причина этих поражений неясна, но они были связаны с сочетанием растяжения кожи и повышенного уровня кортикостероидов и эстрогенов во время беременности. 38

РЕЗЮМЕ

Состояние беременности характеризуется множеством изменений нормальной физиологии беременной женщины.Понимание некоторых основных механизмов, вызывающих эти изменения, полезно при анализе симптомов и проблем, возникающих в течение нормальной беременности. Когда присутствует сопутствующее заболевание, понимание этих изменений становится более важным, поскольку их следует отличать от патофизиологических изменений, вызванных болезненным процессом. Взаимодействие между заболеванием и физиологией гестации может затруднить надлежащий диагноз и лечение беременной женщины.Когда беременной женщине требуется медикаментозное или хирургическое лечение, консультативные услуги акушера или клинициста, обученного сложностям физиологии матери, абсолютно необходимы для надлежащего решения клинических проблем.

Подтвержденная модель в проспективном когортном исследовании

Абстрактные

Объектив

Разработать и проверить модель прогнозирования избыточного набора веса во время беременности с использованием факторов ранней беременности.

Типовой проект

Проспективное когортное исследование

Настройка

Мы набрали из 12 центров акушерства, семейной медицины и акушерства в Онтарио, Канада

Участников

Мы набрали англоговорящих женщин с одноплодной беременностью в период 8 +0 –20 +6 недель.Из 1296 обращенных женщин набрано 1050 (81%). Из них 970 женщин имели полные данные (970/1050, 92%) и были набраны в среднем через 14,8 недель.

Первичный показатель результата

Мы собрали данные о психологических, физических и социальных факторах и использовали пошаговый логистический регрессионный анализ для разработки многопараметрической модели, прогнозирующей наш основной результат избыточного увеличения веса во время беременности, со случайным выбором 2/3 женщин для тренировочных данных и 1/3 женщин для тренировок. данные тестирования.

Результаты

Девять переменных были включены в окончательную модель для прогнозирования избыточной прибавки в весе во время беременности.К ним относятся недоношенность, избыточный вес, планирование чрезмерного набора веса, прием пищи перед экраном, низкая самоэффективность в отношении набора веса во время беременности, убеждение в том, что семья или друзья считают, что беременные женщины должны есть в два раза больше, чем до беременности, быть согласными и иметь контроль над эмоциями. трудности. Данные обучения и тестирования дали области под кривой рабочих характеристик приемника 0,76 (95% доверительный интервал от 0,72 до 0,80) и 0,62 (95% доверительный интервал от 0,56 до 0,68), соответственно.

Выводы

В этой первой проверенной модели прогнозирования на ранних сроках беременности мы обнаружили, что девять психологических, физических и социальных факторов умеренно предсказывали избыточный набор веса во время беременности в окончательной модели. Это исследование подчеркивает важность нескольких предикторов, в том числе относительно легко изменяемых, таких как соответствующие планы набора веса и внимательность во время еды, и закладывает важную методологическую основу для других будущих моделей прогнозирования.

Образец цитирования: McDonald SD, Yu ZM, van Blyderveen S, Schmidt L, Sword W, Vanstone M, et al.(2020) Прогнозирование избыточной прибавки в весе при беременности с использованием психологических, физических и социальных предикторов: проверенная модель в проспективном когортном исследовании. PLoS ONE 15 (6): e0233774. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233774

Редактор: Даяна Фариас, Федеральный университет Рио-де-Жанейро, БРАЗИЛИЯ

Поступила: 7 ноября 2019 г .; Принята к печати: 12 мая 2020 г .; Опубликовано: 2 июня 2020 г.

Авторские права: © 2020 McDonald et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в рукописи и ее файлах с вспомогательной информацией.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантом Канадских институтов исследований в области здравоохранения № MOP-142253 (http: // www.cihr-irsc.gc.ca/e/193.html). SDM поддерживается премией спонсора кафедры исследований в Канаде № 950-229920 (https://www.chairs-chaires.gc.ca/home-accueil-eng.aspx). AB поддерживается Управлением семейного материнства Ада Слэйт и Слэйт. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Введение

Половина или более женщин в Соединенных Штатах [1], Европе [1] и Канаде, [2] и 37% женщин в Азии [1] превышают рекомендации Института медицины по увеличению веса во время беременность [3], которые также были приняты Канадой [4] и рядом других стран.[5, 6] Набирание веса, превышающее нормы, значительно увеличивает риск рождения ребенка с высокой массой тела [2], а у матери — риск гипертонии, [7] диабета [8], кесарева сечения [1] и сохранения веса в послеродовом периоде. [9]

Сотни исследований изучали факторы, связанные с увеличением веса во время беременности [10–12], но на сегодняшний день проверенных моделей нет. Вмешательства по предотвращению избыточного набора веса во время беременности были в основном безуспешными [13–15] или с минимальным улучшением. [16] Множественные недавние мета-анализы вмешательств показали, что одной потенциально плодотворной областью для изучения является изучение психологических факторов, влияющих на увеличение веса.[17–19] В ответ мы провели систематический обзор психологических факторов, связанных с избыточным набором веса во время беременности [20], выявив ряд новых областей для исследования в четырех широких психологических областях: 1) познание (например, нормативные факторы) , 2) аффект (например, тревога, связанная с беременностью [21]), 3) личность (например, контроль над импульсами, [22] перфекционизм, [23] подавление эмоций, [24] и Большая пятерка факторов личности [25], a стандартная классификация) и 4) поведение (например, эмоциональное переедание, [26] ночная еда).В дополнение к психологическим факторам, наше пилотное исследование показало, что планирование набора веса сверх рекомендаций было связано с повышенной вероятностью развития избыточного набора веса во время беременности по сравнению с планированием набора веса в рамках рекомендаций. [27] В других исследованиях также сообщалось, что некоторые физические факторы, включая паритет [10] и ИМТ перед беременностью [28], могут играть роль в избыточной прибавке в весе во время беременности. Выявление женщин с высоким риском избыточного набора веса во время беременности на относительно ранних сроках беременности может позволить принять меры, направленные на тех, кто относится к группе высокого риска, и сократить количество ненужных вмешательств у женщин из группы низкого риска.

Целью данного исследования была разработка и проверка модели прогнозирования избыточного набора веса во время беременности с использованием психологических, физических и социальных детерминант избыточного набора веса во время беременности, собранных на ранних сроках беременности. Мы предположили, что модель с комбинацией психологических, социально-демографических, поведенческих и физических факторов может предсказать избыточный набор веса во время беременности.

Материалы и методы

Мы следовали «Прозрачному представлению многомерной модели прогнозирования для индивидуального прогноза или диагноза: заявление TRIPOD» [29], основанному на фактических данных набору рекомендаций для составления отчетов об исследованиях прогнозирования.Он стандартизирует отчетность об исследованиях прогнозного моделирования, тем самым помогая их критической оценке, интерпретации и восприятию потенциальными пользователями. [29] Мы сообщили о наших результатах в соответствии с рекомендациями «Укрепление отчетности по эпидемиологическим исследованиям» (STROBE) . [30] Исследовательский проект был одобрен до начала исследования 1) Советом по этике исследований Гамильтона (REB # 13–021), 2) Советом по этике исследований больницы Mount Sinai, 3) Советом по этике исследований сети университетов здравоохранения, 4) Ottawa Health Совет по этике научных исследований сети наук, 5) Совет по этике исследований Лейкхедского университета и 6) Совет по этике исследований Регионального центра медицинских наук Тандер-Бей.

Мы набрали женщин в Онтарио, провинции с наибольшей долей рождений в Канаде (139 999 из 376 291 в 2017 году). [31] Мы включили крупные и мелкие городские центры из пяти регионов Онтарио. [32] Мы включили 12 клиник из трех основных групп поставщиков медицинских услуг по беременности: акушеры, семейные врачи и акушерки. [33] Мы использовали непрерывный набор центров, и пациенты были набраны с октября 2015 года по апрель 2017 года.

Мы включили беременных женщин с живым одноплодным плодом от 8 недель + 0 дней до 20 недель + 6 дней беременности, которые могли читать и писать по-английски.Соответствующие критериям участники планировали рожать в том же центре, в котором они были набраны, чтобы облегчить сбор данных о результатах.

Мы исключили следующие состояния: i) близнецы или близнецы более высокого порядка, поскольку рекомендации по увеличению веса различаются, [3] ii) плод с известной летальной аномалией, гибелью плода или прерыванием беременности после включения в исследование, и iii) патологические изменения у матери. состояния, которые серьезно влияют на прибавку в весе из-за экстремальной диеты (например, бариатрическая хирургия, [34] анорексия [35, 36] и булимия [35]).

Мы стремились набрать женщин подряд на ранних сроках беременности. Для осуществимости мы собрали данные о показателях набора в течение первых двух недель набора. Перед тем, как принять участие, участники предоставили письменное информированное согласие. В период с 2015 по 2017 год мы использовали скользящий набор в различных центрах.

Наш априорный расчет размера выборки был основан на стандартном правиле «10 событий на переменную» в регрессионной модели [37], хотя иногда считается, что более мягкие пять событий на переменную в регрессионной модели позволяют включить дополнительные факторы. в регрессионной модели [38], что привело к включению девяти переменных-предикторов.Основываясь на данных нашего пилотного исследования [39], в котором 50% женщин набрали больше нормы, а 50% — в пределах или ниже, нам потребовалось приблизительно 340 женщин с избыточной прибавкой в ​​весе во время беременности. Мы увеличили размер выборки для недостающих данных, основываясь на нашем пилотном исследовании, на 3% для неполных вопросников и на 10% для случаев потери данных для последующего наблюдения. Наконец, мы увеличили размер выборки, чтобы учесть проверку модели, используя соотношение от 2/3 до 1/3 для данных обучения и данных тестирования. Следовательно, мы подсчитали, что при первоначальном наборе нам потребуется примерно 1042 участника, включая последующие 10% потерь.

Анкета была разработана на основе: 1) нашего систематического обзора литературы о психологических факторах, связанных с увеличением веса во время беременности [20] и 2) пилотного исследования [39] с использованием существующих, проверенных шкал везде, где это возможно. Пять специалистов (акушер, психолог по весу, психолог-исследователь, перинатальная медсестра и акушерка) оценили анкету на предмет достоверности содержания.

Мы оценили ранее неизученные факторы беременности [20] (файл S1).Мы также исследовали факторы, даже если они были ранее оценены [20], если они считались важными, в том числе: 1) познание (целевой набор веса, [40] отношение веса, [41] образ тела, [42] самоэффективность. , [41] весовой локус контроля, [41] Барьеры к здоровому питанию), [43] 2) аффект (депрессия, тревога [21]), 3) личность (контроль над импульсами, [22] перфекционизм, [23] подавление эмоций. , [24] и «Большая пятерка факторов личности» [25]), и 4) поведение (ограничение питания, [44] диета, [45] физическая активность, [46] сон, курение, прием пищи перед экраном) (анкета) включены в файл S2).

Кроме того, в анкете были собраны социально-демографические детерминанты (например, возраст матери, образование, доход) и физические детерминанты избыточного набора веса во время беременности, включая индекс массы тела (ИМТ) и количество предыдущих беременностей. Мы также собрали данные о том, насколько участники запомнили рекомендации поставщиков медицинских услуг по GWG, в том числе рекомендуемую прибавку в весе в первом триместре, общую GWG и запланированную GWG.

Исследовательские сотрудники извлекли результаты из форм дородовой записи, утвержденных Министерством здравоохранения, используя пилотную форму для сбора данных.Рост регистрируется в начале беременности и вес при каждом дородовом посещении (97% посещений) [47] в дородовых записях. Мы рассчитали общую прибавку в весе во время беременности путем вычитания веса до беременности из окончательно измеренного веса, оба значения были получены из дородовых записей.

Нашим основным результатом была общая прибавка в весе во время беременности. Мы использовали руководящие принципы Института медицины (IOM) 2009 г. [3], также принятые Министерством здравоохранения Канады [4] на GWG, чтобы классифицировать прибавку в весе у женщин по следующим категориям, в пределах или выше рекомендованных.Поскольку GWG связан с продолжительностью беременности, в наших расчетах мы учли срок беременности. Если измеренный вес не был доступен в дородовых записях для веса в первом триместре, в соответствии с рекомендациями Института медицины [3], мы предполагали увеличение веса на 2 кг в первом триместре и вычитали это количество из общего зарегистрированного увеличения веса. для увеличения веса во втором и третьем триместрах беременности. [3, 48] Затем мы вычли 13 недель первого триместра из срока беременности при рождении, чтобы получить количество недель в оставшейся части беременности.Мы сравнили эту прибавку в весе на оставшейся части беременности (т.е. 2 и 3 триместра) с рекомендациями МОМ по прибавке в весе во время беременности в течение этого периода с учетом ИМТ женщин до беременности с использованием пороговых значений Всемирной организации здравоохранения для недостаточный вес (ИМТ <18,5 кг / м 2 ), нормальный вес (18,5 ≤ ИМТ <25 кг / м 2 ), избыточный вес (25 ≤ ИМТ <30 кг / м 2 ) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг / м 2 ) [49] согласно руководству.[3]

Мы сравнили характеристики женщин, у которых общая прибавка в весе во время беременности была выше и в пределах или ниже рекомендаций, используя одномерную логистическую регрессию. Мы использовали корреляции Спирмена, чтобы исследовать коллинеарность между переменными. Для тех пар с двусторонними коэффициентами корреляции Спирмена ≥ 0,70 или ≤ -0,70 мы сохранили наиболее психологически и биологически значимую переменную. Мы обратились к отсутствующим данным с помощью нескольких вменений, используя метод полностью условной спецификации, чтобы создать десять наборов вмененных данных [50] с PROC MI в SAS.[51, 52] Мы вычислили средние десяти вмененных значений и округлили средние значения до ближайших целых чисел категориальных переменных и десятичных значений непрерывных переменных. Мы случайным образом разделили данные на наборы данных для обучения (67%) и тестирования (33%) для разработки модели прогнозирования и ее проверки.

Мы использовали пошаговую логистическую регрессию для выбора важных предикторов для вычисления прогнозируемой вероятности избыточного увеличения веса во время беременности, используя значение p <0.10 для входа в модель, как определено статистикой теста отношения правдоподобия. [53] Мы сохранили переменные в модели прогноза, если значение p <0,05. Мы оценили соответствие модели с помощью критерия согласия Хосмера и Лемешоу. [53] Чтобы оценить эффективность модели прогнозирования для дифференциации избыточной гестационной массы тела среди наших участников обучающей выборки, мы сначала вычислили площадь под кривой рабочих характеристик приемника. [54] Затем мы рассчитали крутизну калибровки.Дискриминация и калибровка были выполнены с проверочной выборкой, а также для проверки производительности модели прогнозирования с использованием параметров выбранных предикторов, полученных из обучающей выборки. Мы исследовали различия в площади под кривой (AUC) между наборами данных для обучения и проверки в соответствии с методом DeLong et al. [55] Мы провели анализ чувствительности, ограничив выборку для исследования женщинами в возрасте 20 лет и старше и отдельно женщинами, набравшими вес в пределах и выше рекомендаций.Мы использовали программное обеспечение SAS 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина) для управления данными и статистического анализа.

Результаты

Среди 1296 женщин, к которым обратились, 1050 (81%) дали согласие на участие. Основными причинами исключения были выкидыш после набора, гестационный возраст выше периода набора (заканчивающийся через 20 недель и 6 дней) и недоступность результатов. Мы обнаружили, что отсутствующие данные не были связаны ни с основными характеристиками участников нашего исследования, включая возраст матери, гестационный возраст исходного обследования и ИМТ до беременности, ни с результатами исследования (файл S3).У нас были полные данные по исходам для 970 женщин (92%, рис. 1).

Средний возраст матери составлял 30,5 года, а средний гестационный возраст на момент набора и заполнения базовой анкеты составлял 14,8 недели (таблица 1). Чуть более половины участников были нерожавшими. Большинство участников идентифицировали себя как белые, с относительно высокими показателями состоящими в браке или гражданском праве, высоким уровнем образования и высоким семейным доходом. Примерно половина женщин имели нормальный ИМТ до беременности, а у остальных женщин с избыточным весом и ожирением поровну.Более половины (55%) женщин набрали вес, превышающий рекомендованные, 29% прибавили в весе в соответствии с рекомендациями, а 16% прибавили в весе ниже. Отсутствующие данные варьировались от 0,1 до 9,6% и были менее 3,2% для большинства переменных (файл S4). Средняя прибавка в весе в первом триместре, измеренная между 12–13 неделями беременности, составила 1,83 ± 3,3 кг.

Ряд новых факторов во время беременности, которые мы исследовали, в значительной степени предсказывали избыточную прибавку в весе при однофакторном анализе (файл S5), в том числе: 1) когнитивные функции , включая компенсирующие факторы здоровья, такие как планы «питаться здоровее позже» (шансы соотношение [OR] 1.45, 95% доверительный интервал [ДИ] от 1,07 до 1,96) и «тренировка позже» (ОШ 1,37, 95% ДИ от 1,02 до 1,83), 2) личность [25] (согласие, ОШ 1,14, 95% ДИ от 1,00 до 1,30 и добросовестность, OR 0,86, 95% ДИ от 0,76 до 0,98) и 3) поведение (эмоциональное переедание, OR 1,67 95% ДИ от 1,25 до 2,23). Напротив, ряд новых факторов не был связан с избыточным приростом, в том числе 1) планы «меньше есть позже», 2) тревога, связанная с беременностью, 3) личностные трудности с контролем импульсов, перфекционизм или подавление эмоций и 4) поведенческие факторы, такие как прием пищи посреди ночи.

Девять категорий факторов риска, которые положительно и достоверно предсказывали избыточную прибавку в весе во время беременности, были сохранены в качестве предикторов избыточной прибавки в весе во время беременности в окончательной пошаговой модели логистической регрессии: недородность (скорректированное OR [aOR] 1,50, 95% доверительный интервал 1,04–2,16). избыточный вес до беременности (коэффициент риска 2,52, 95% доверительный интервал от 1,55 до 4,11), запланированная прибавка в весе во время беременности, превышающая рекомендованные значения (коэффициент риска 2,73, 95% доверительный интервал от 1,66 до 4,47), прием пищи перед экраном (некоторые приемы пищи, коэффициент вероятности 2,42, 95% доверительный интервал 1,62). к 3.61 или большинство приёмов пищи (OR 2,20, 95% ДИ от 1,27 до 3,81), несогласие с контролем над прибавкой в ​​весе (AOR 1,88, 95% ДИ от 1,23 до 2,87), мнение о том, что семья / друзья считают, что беременные женщины должны есть в два раза больше, чем раньше беременность (несогласие, КИ 2,34, 95% ДИ от 1,24 до 4,42, или согласие aOR 3,32, 95% ДИ от 1,54 до 7,14), трудности с контролем эмоций (СОИ 2,01, 95% ДИ от 1,02 до 3,97) и идентификация себя как согласного ( aOR 1,31, 95% ДИ от 1,08 до 1,58). Переменные, которые защищали от избыточного набора веса во время беременности, включали недостаточный вес до беременности (aOR 0.23, 95% доверительный интервал от 0,07 до 0,74) и идентифицирующий себя как добросовестный (коэффициент риска 0,79, 95% доверительный интервал от 0,66 до 0,95) (таблица 2, рис. 2). Критерий согласия Хосмера и Лемешоу дал значение p 0,519. Что касается дискриминации и калибровки, модель дала AUC 0,76 (95% доверительный интервал от 0,72 до 0,80; рис. 3), что является умеренным [56, 57], и крутизной калибровки 0,96 (95% доверительный интервал от 0,81 до 1,21) (все p <0,001). В проверочной выборке была сниженная прогностическая способность (AUC 0,62; 95% ДИ от 0,56 до 0,70; p <0.001) по сравнению с AUC из обучающей выборки и эталонной модели (AUC = 0,50) и менее экстремальным наклоном калибровки (2,09; 95% ДИ от 1,56 до 2,61).

Рис. 3. Кривые работы оператора приемника модели прогнозирования избыточного прироста веса при беременности.

AUC в обучающей выборке составляла 0,76, 95% ДИ от 0,72 до 0,80), а в тестовой выборке (0,62, 95% ДИ, от 0,56 до 0,70) p <0,001. AUC, площадь под кривой.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233774.g003

При анализе чувствительности мы обнаружили несколько общих предикторов, хотя некоторые и различались, и эти анализы дали сравнимые прогнозные возможности, полученные на основе всей выборки (файл S6). Мы сосредоточились на анализе всей выборки, потому что: 1) на ранних сроках беременности у нас еще нет информации, чтобы определить, наберет ли женщина вес выше, в пределах или ниже рекомендаций; и 2) руководство МОМ рекомендует, чтобы и взрослые, и подростки набирали вес в пределах рекомендаций.

Обсуждение

Наша проверенная модель, которая предсказывала избыточный набор веса во время беременности, включала следующие переменные: нерожание, избыточный вес, планирование чрезмерного набора веса, прием пищи перед экраном, низкая самоэффективность в отношении увеличения веса во время беременности, мнение семьи или друзей о том, что беременные женщины должны есть вдвое больше, чем до беременности, быть приятным и испытывать трудности с контролем эмоций.

Насколько нам известно, это первое исследование, посвященное прогнозированию избыточной прибавки в весе во время беременности с учетом факторов, установленных во время беременности, при проверке модели, что является ключевым шагом в любой модели прогнозирования (поиск литературы в файле S7).[29] Несмотря на то, что многочисленные исследования изучали факторы, связанные с избыточным набором веса во время беременности, несмотря на тот факт, что некоторые исследования использовали слово «предсказание» в своих заголовках и рукописях, единственная другая подтвержденная модель основывалась на двухэнергетическом X- лучевая абсорбциометрия у 63 женщин. [58]

Это было первое дородовое исследование, в котором изучалась зависимость увеличения веса от личности, ключевой психологической области. Сознательные люди предпочитают надежное, дисциплинированное и спланированное поведение.Приятные люди отзывчивы и сердечны, и ценят ладить с другими. [25] Мы определили, что «приятные» женщины рискуют получить чрезмерную выгоду, в то время как «сознательные» женщины находятся под защитой. Были выявлены и другие, более легко изменяемые предикторы избыточной прибавки в весе при беременности. Прием пищи перед экраном [59] может способствовать отвлечению от приема пищи и прогнозируемому избыточному приросту. Планирование набора веса сверх рекомендаций связано с избыточным набором веса, как мы [39] и другие [60] ранее показали; хотя это первое проспективное исследование, изучающее этот фактор.Женщины считают, что прибавка в весе во время беременности не имеет значения, если об этом не сообщил их врач. [61] Хотя клиницисты могут не решаться говорить о весе, 84% беременных женщин одобрили, что им «комфортно или очень комфортно», обсуждая вес и прибавку в весе со своим лечащим врачом. [62] Мнения женщин о том, что семья / друзья считают, что беременным женщинам следует есть в два раза больше, чем до беременности, предсказывали избыточный прирост. Женщины, которые не соглашались с этим утверждением, также подвергались повышенному риску избыточного прироста, возможно, потому, что они считали, что женщины должны есть более чем в два раза больше.Хотя решение психологических проблем может показаться сложной задачей для большинства поставщиков услуг по уходу за беременными, это можно реализовать, начав с обучения женщин правильному увеличению веса во время беременности, рискам употребления пищи «для двоих» и преимуществам питания «вдвое здоровее». Краткое мотивационное интервью [63] показало себя многообещающим в решении различных проблем, связанных со здоровьем вне беременности, включая малоподвижный образ жизни и массу тела, а также использование противозачаточных средств [64], а также увеличение веса во время беременности [65], в отношении чего оно было одобрено некоторые региональные службы перинатального здравоохранения.[66] Женщины с низкой самоэффективностью по сравнению с прибавкой в ​​весе во время беременности имели значительно более высокие риски набора веса, превышающего рекомендованные, однако в рандомизированных испытаниях эффективность самоэффективности во время беременности была успешно улучшена. [67]

Сильные стороны нашего исследования включают оценку как новых психологических факторов, так и факторов, связанных с увеличением веса во время беременности, в систематических обзорах литературы [20, 68], а также проверку нашей прогностической модели. Наше исследование позволяет по-новому взглянуть на факторы, влияющие на увеличение веса во время беременности.Наши данные по возможности включали утвержденные психологические шкалы. Одна шкала, то есть отношение семьи и друзей к увеличению веса во время беременности, была разработана исследователями на основе исследования Hales et al. [69] У нас был низкий уровень отсутствующих данных. Мы исправили недостающие данные (<3% для большинства переменных), используя множественное вменение. Мы также сравнили последнюю проанализированную группу с группами, в которых отсутствовали данные по основным характеристикам и результатам исследования, и обнаружили, что они были похожи. Для повышения универсальности мы набрали женщин из числа акушеров, семейных врачей и акушерок, а также из общественных клиник и академических центров со всего Онтарио и из клиник, расположенных в более или менее социально-экономически неблагополучных районах.Другие сильные стороны включают относительно устойчивый размер нашей когорты, основанный на предварительном расчете размера выборки. Ограничения нашего исследования включают участников с относительно высоким социально-экономическим статусом, хотя показатели избыточного прироста соответствуют данным по населению провинции. [2] Хотя данные систематических обзоров и пилотного исследования помогли выбрать возможные предикторы специалистами в области акушерства, акушерства, семейной медицины и психологии, площадь под кривой нашей окончательной модели была равна 0.76, считается «приемлемой» или «умеренной» дискриминацией. [56, 57] AUC, полученная из тестовой выборки, была ниже, чем у обучающей выборки, что является обычным явлением, но на уровне, предполагающем, что необходимы дальнейшие исследования для лучшего прогнозирования избыточного набора веса во время беременности. Дальнейшее исследование необходимо для оценки того, может ли добавление некоторых генетических или биохимических маркеров улучшить предсказательную силу по сравнению с моделью на основе вопросника. Информация о массе тела и росте до беременности была самооценкой, что могло привести к неправильной классификации ИМТ до беременности для некоторых участников исследования.Однако это то, что используется в клиническом контексте, поскольку поставщики медицинских услуг задают эти два вопроса беременным женщинам как стандартную часть дородовой помощи.

В этой первой проверенной модели прогнозирования беременности мы обнаружили, что избыточный набор веса во время беременности умеренно предсказывался девятью психологическими, физическими и социальными факторами. Это исследование подчеркивает важность ряда предикторов, в том числе относительно легко изменяемых, таких как соответствующие планы набора веса и внимательность во время еды.Это исследование перемещает область от ассоциативных исследований к прогнозированию и обеспечивает важную основу для будущих моделей прогнозирования избыточного веса во время беременности, эпидемии, затрагивающей более половины женщин и их младенцев. Будущие исследования также должны быть проспективными, включать прогнозы с подтверждением и изучать новые факторы, такие как еда в качестве награды или биомаркеры, чтобы лучше прогнозировать избыток GWG, который отрицательно влияет на здоровье матерей и младенцев.

Вспомогательная информация

Файл S4.Различия в переменных воздействия среди женщин в зависимости от статуса прибавки в весе во время беременности.

Данные представляют собой средние значения (стандартное отклонение) и количество участников (процент). Сумма процентов может не равняться 100 из-за округления BMI, индекса массы тела; TPB, теория запланированного поведения.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233774.s004

(DOCX)

Ссылки

  1. 1. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, Misso ML, Boyle JA, Harrison CL, et al. Прибавка в весе во время беременности на разных континентах и ​​по этнической принадлежности: систематический обзор и метаанализ исходов для матери и ребенка у более чем одного миллиона женщин.BMC Medicine. 2018; 16 (1): 153. pmid: 30165842.
  2. 2. McDonald SD, Woolcott C, Chapinal N, Guo Y, Murphy P, Dzakpasu S. Межпровинциальные различия в индексе массы тела до беременности и гестационном приросте веса и их влияние на массу новорожденных при рождении по отношению к малой и большой для гестационного возраста. Канадский журнал общественного здравоохранения. 2018; 109 (4): 527–38. pmid: 301
  3. 3. Институт медицины и Национальный исследовательский совет национальных академий.Набор веса во время беременности: пересмотр рекомендаций. Вашингтон, округ Колумбия: The National Academies Press; 2009 2009.
  4. 4. Канада Здоровье. Канадские рекомендации по гестационному весу. 2010.
  5. 5. Алави Н., Хейли С., Чоу К., Макдональд С. Сравнение национальных рекомендаций по увеличению веса при беременности и рекомендаций по потреблению энергии. Obes Rev.2012. Pmid: 23107337
  6. 6. Скотт С., Андерсен К.Т., Вальдес Н., Мардонес Ф., Нор Э.А., Постон Л. и др. Нет глобального консенсуса: перекрестное исследование политики материнского веса.BMC при беременности и родах. 2014; 14 (1): 167.
  7. 7. Седергрен М. Влияние прибавки в весе во время беременности и индекса массы тела на исход акушерства в Швеции. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 93 (3): 269–74. pmid: 16626716
  8. 8. Торсдоттир I, Торфадоттир Дж. Э., Биргисдоттир Б. Е., Гейрссон Р. Т.. Увеличение веса у женщин с нормальным весом до беременности: осложнения во время беременности или родов и исход родов. Obstet Gynecol. 2002; 99 (5 Pt 1): 799–806. S0029784402019464 [pii].pmid: 11978290
  9. 9. Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. Систематический обзор результатов увеличения веса матери в соответствии с рекомендациями Института медицины: вес при рождении, рост плода и сохранение веса в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201 (4): 339.e1 – .e14. S0002-9378 (09) 00768-6 [pii]; pmid: 19788965
  10. 10. Хилл Б., Бергмайер Х., Макфи С., Фуллер-Тышкевич М., Тиде Х., Форстер Д. и др. Является ли паритет фактором риска чрезмерной прибавки в весе во время беременности и послеродового удержания веса? Систематический обзор и метаанализ.Обзоры ожирения. 2017; 18 (7): 755–64. pmid: 28512991.
  11. 11. Muktabhant B, Lawrie TA, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Диета или упражнения, или и то, и другое, для предотвращения чрезмерного увеличения веса во время беременности. Кокрановская база данных систематических обзоров. 2015; (6).
  12. 12. О’Брайен Э., Альберди Г., МакОлифф Ф. Влияние социально-экономического статуса на прибавку в весе во время беременности: систематический обзор. Журнал общественного здравоохранения. 2018; 40 (1): 41–55. pmid: 28398550
  13. 13. Guelinckx I, Devlieger R, Mullie P, Vansant G.Влияние изменения образа жизни на пищевые привычки, физическую активность и прибавку в весе у беременных с ожирением: рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал клинического питания. 2010. 91 (2): 373–80. pmid: 19955397
  14. 14. Грей-Дональд К., Робинсон Э., Кольер А., Дэвид К., Рено Л., Родригес С. Вмешательство для снижения прибавки в весе во время беременности и гестационного сахарного диабета в сообществах кри: оценка [см. Комментарий]. CMAJ Журнал Канадской медицинской ассоциации 163 (10): 1247–51 ,.2000. pmid: 11107459
  15. 15. Киннунен Т.И., Пасанен М., Айттасало М., Фогельхольм М., Хилакиви-Кларк Л., Вейдерпасс Е. и др. Предотвращение чрезмерного увеличения веса во время беременности — контролируемое испытание в системе первичной медико-санитарной помощи. Европейский журнал клинического питания. 2007. 61 (7): 884–91. pmid: 17228348
  16. 16. Thangaratinam S, Rogozinska E, Jolly K, Glinkowski S, Roseboom T, Tomlinson JW, et al. Влияние вмешательств во время беременности на вес матери и акушерские исходы: метаанализ рандомизированных данных.BMJ. 2012; 344: e2088. pmid: 22596383
  17. 17. Гарднер Б., Уордл Дж., Постон Л., Крокер Х. Изменение диеты и физической активности для уменьшения прибавки в весе во время беременности: метаанализ. Obes Rev.2011; 12 (7): e602 – e20. pmid: 21521451
  18. 18. Скутерис Х., Хартли-Кларк Л., МакКейб М., Милгром Дж., Кент Б., Херринг С.Дж. и др. Предотвращение чрезмерного увеличения веса во время беременности: систематический обзор вмешательств. Obes Rev.2010; 11 (11): 757–68. pmid: 20880128
  19. 19. Hill B, Skouteris H, McCabe M, Milgrom J, Kent B, Herring SJ и др.Концептуальная модель психосоциального риска и защитных факторов чрезмерного увеличения веса во время беременности. Акушерство. 2013. 29 (2): 110–4. S0266-6138 (11) 00207-5 [pii]; pmid: 23159235
  20. 20. Кападиа М.З., Гастон А., Ван Блайдервин С., Шмидт Л., Бейен Дж., Макдональд Х. и др. Психологические предшественники избыточной гестационной прибавки в весе: систематический обзор. BMC по беременности и родам. 2015; 15 (1): 107.
  21. 21. Рини С.К., Дункель-Шеттер С., Вадхва, полиция Сандман, Калифорния. Психологическая адаптация и исходы родов: роль личных ресурсов, стресса и социокультурного контекста во время беременности.Health Psychol. 1999. 18 (4): 333–45. pmid: 10431934
  22. 22. Грац К., Ремер Л. Многомерная оценка регуляции эмоций и дисрегуляции: развитие, факторная структура и первоначальное подтверждение трудностей в шкале регуляции эмоций. J Psychopathol Behav Assess. 2004. 26 (1): 41–54.
  23. 23. Гарнер Д., Олмстед М., Поливи Дж. Разработка и проверка многомерного перечня расстройств пищевого поведения для нервной анорексии и булимии. Int J Eat Disord.1983; 2 (2): 15–34.
  24. 24. Гросс Дж. Дж., Джон ОП. Индивидуальные различия в двух процессах регуляции эмоций: влияние на аффект, отношения и благополучие. J Pers Soc Psychol. 2003. 85 (2): 348–62. pmid: 12

    5
  25. 25. Гослинг С.Д., Рентфроу П.Дж., Суонн В.Б. Очень краткая характеристика личностных сфер Большой пятерки. Журнал исследований личности. 2003. 37: 504–28.
  26. 26. ван Стриен Т., Фрайтерс JER, Bergers GPA, Defares PB. Голландский вопросник пищевого поведения (DEBQ) для оценки сдержанного, эмоционального и внешнего пищевого поведения.Int J Eat Disord. 1986; 5: 295–315.
  27. 27. McDonald SD, Park CK, Timm V, Schmidt L, Neupane B, Beyene J. Какие психологические, физические факторы, образ жизни и знания связаны с избыточным или недостаточным набором веса во время беременности? Поперечный обзор. J Obstet Gynaecol Can. 2013. 35 (12): 1071–82. pmid: 24405874
  28. 28. Самура Т., Стир Дж., Мишелис Л.Д., Кэрролл Л., Холланд Э, Перкинс Р. Факторы, связанные с чрезмерным увеличением веса во время беременности: обзор современной литературы.Global Adv Health Med. 2016; 5 (1): 87–93.
  29. 29. Коллинз Г.С., Рейтсма Дж. Б., Альтман Д. Г., Мунс К.Г. Прозрачный отчет многомерной модели прогнозирования для индивидуального прогноза или диагноза (TRIPOD): заявление TRIPOD. BMJ. 2015: 350: g7594. PubMed Central PMCID: PMC25569120. pmid: 25569120
  30. 30. фон Эльм Э., Альтман Д.Г., Эггер М., Покок С.Дж., Готше П.С., Ванденбруке Дж. П. и др. Заявление «Укрепление отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии» (STROBE): руководство по отчетности по наблюдательным исследованиям.Ланцет. 2007. 370 (9596): 1453–147. pmid: 18064739.
  31. 31. Статистическое управление Канады. Статистическое управление Канады, Таблица 13-10-0422-01- Число живорождений, по массе при рождении, 2018 г. [цитировано 27 ноября 2018 г.]. Доступно по адресу: https://www150.statcan.gc.ca/t1/tbl1/en/cv.action?pid=1310042201.
  32. 32. Правительство Онтарио. Региональные границы Онтарио. 2013 [цитируется 19 июля 2013 года]. Доступно по адресу: http://www.gojobs.gov.on.ca/regions.aspon.
  33. 33. Агентство общественного здравоохранения Канады.Что говорят матери: канадское исследование материнства. Оттава,. 2009.
  34. 34. Маггард М.А., Ермилов И., Ли З., Маглионе М., Ньюберри С., Сутторп М. и др. Беременность и фертильность после бариатрической хирургии: систематический обзор. ДЖАМА. 2008. 300 (19): 2286–96. 300/19/2286 [pii]; pmid: 1

    15

  35. 35. Суонн Р.А., Фон Х.А., Торгерсен Л., Гендалл К., Райхборн-Кьеннеруд Т., Булик С.М. Отношение к увеличению веса во время беременности: результаты норвежского когортного исследования матери и ребенка (MoBa).Int J Eat Disord. 2009. 42 (5): 394–401. pmid: 1
  36. 69
  37. 36. Ekeus C, Lindberg L, Lindblad F, Hjern A. Исходы родов и осложнения беременности у женщин с нервной анорексией в анамнезе. BJOG. 2006. 113 (8): 925–9. BJO1012 [pii]; pmid: 16827829
  38. 37. Педуцци П., Конкато Дж., Кемпер Э., Холфорд Т.Р., Файнштейн А.Р. Имитационное исследование количества событий на переменную в логистическом регрессионном анализе. J Clin Epidemiol. 1996. 49 (12): 1373–9. S0895-4356 (96) 00236-3 [pii].pmid: 8970487
  39. 38. Виттингоф Э., Маккалок CE. Ослабление правила десяти событий на переменную в логистической регрессии и регрессии Кокса. Am J Epidemiol. 2007. 165 (6): 710–8. kwk052 [pii]; pmid: 17182981
  40. 39. Парк С., Кребс Л., Луцив О., Ван Блайдервен С., Шмидт Л., Бейене Дж. И др. Переедание предсказывает избыточную прибавку в весе во время беременности: пилотное проспективное когортное исследование. Журнал акушерства и гинеокологии Канады. 2015; Принята к печати 9 января 2015 г., рукопись № 14-12-240.
  41. 40. Cogswell ME, Scanlon KS, Fein SB, Schieve LA. Медицинская рекомендация, личная цель матери и фактическая прибавка в весе во время беременности. Obstet Gynecol. 1999. 94 (4): 616–22. S0029-7844 (99) 00375-0 [pii]. pmid: 10511369
  42. 41. Кендалл А., Олсон С.М., Фронгилло Е.А. Младший. Оценка психосоциальных показателей для понимания поведения беременных женщин, связанного с весом. Ann Behav Med. 2001. 23 (1): 50–8. pmid: 11302356
  43. 42. Williamson DA, Womble LG, Zucker NL, Reas DL, White MA, Blouin DC, et al.Оценка образа тела при ожирении (BIA-O): разработка новой процедуры. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000. 24 (10): 1326–32. pmid: 11093295
  44. 43. Fowles ER, Feucht J. Тестирование барьеров на пути к здоровому питанию. West J Nurs Res. 2004. 26 (4): 429–43. pmid: 15155027
  45. 44. Герман С., Поливи Дж. Сдержанная еда. В Стункарде А. (Ред.), Ожирение. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 1980. с. 208–25.
  46. 45. Блок G, Хартман А.М., Нотон Д. Анкета с сокращенным рационом питания: разработка и проверка.Эпидемиология. 1990; 1 (1): 58–64. pmid: 2081241
  47. 46. Schmidt MD, Freedson PS, Pekow P, Roberts D, Sternfeld B, Chasan-Taber L. Подтверждение исследования физической активности Kaiser у беременных женщин. Медико-спортивные упражнения. 2006. 38 (1): 42–50. [pii]. pmid: 16394952
  48. 47. Макдональд С.Д., Махольд Калифорния, Маршалл Л., Кингстон Д. Документирование соблюдения рекомендаций в антенатальных записях по весовым категориям матери: обзор диаграммы. BMC Беременность и роды. 2014; 14: 205.1471-2393-14-205 [pii]; pmid: 24927750
  49. 48. Dzakpasu S, Fahey J, Kirby RS, Tough SC, Chalmers B., Heaman MI, et al. Вклад индекса массы тела перед беременностью и прибавки в весе во время беременности в неблагоприятные неонатальные исходы: относимые доли населения для Канады. BMC при беременности и родах. 2015; 15 (1): 21.
  50. 49. Всемирная организация здравоохранения. Ожирение: предотвращение глобальной эпидемии и борьба с ней. Отчет о консультации Всемирной организации здравоохранения. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2000.Серия технических отчетов ВОЗ по ожирению 894, Серия технических отчетов 894.
  51. 50. Ли KJ, Карлин JB. Множественное вменение для отсутствующих данных: полностью условная спецификация по сравнению с многомерным нормальным вменением. Американский журнал эпидемиологии. 2010. 171 (5): 624–32. pmid: 20106935
  52. 51. Грэм Дж. В., Ольховски А. Е., Гилрит Т. Д.. Сколько вменений действительно необходимо? Некоторые практические разъяснения теории множественного вменения. Профилактическая наука. 2007. 8 (3): 206–13.pmid: 17549635
  53. 52. Белый ИК, Ройстон П., Вуд AM. Множественное вменение с использованием связанных уравнений: проблемы и руководство для практики. Статистика в медицине. 2011; 30 (4): 377–99. pmid: 21225900
  54. 53. Хосмер Д. В. Младший, Лемешоу С, Стурдивант РХ. Прикладная логистическая регрессия: John Wiley & Sons; 2013.
  55. 54. Цвейг М.Х., Кэмпбелл Г. Графики рабочих характеристик приемника (ROC): фундаментальный инструмент оценки в клинической медицине. Клиническая химия.1993. 39 (4): 561–77. pmid: 8472349
  56. 55. Делонг ER, Делонг DM, Кларк-Пирсон DL. Сравнение площадей под двумя или более коррелированными кривыми рабочих характеристик приемника: непараметрический подход. Биометрия. 1988: 837–45. pmid: 3203132
  57. 56. Хосмер DW. Лемешоу С. Прикладная логистическая регрессия, 2-е издание, глава 5, стр. 176. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк Джон Уайли и сыновья; 2013.
  58. 57. Мец CE, редактор Основные принципы анализа ROC. Семинары по ядерной медицине; 1978: Эльзевир.
  59. 58. Thomas DM, Navarro-Barrientos JE, Rivera DE, Heymsfield SB, Bredlau C, Redman LM и др. Модель динамического энергетического баланса, прогнозирующая прибавку в весе во время беременности. Американский журнал клинического питания. 2011; 95 (1): 115–22. pmid: 22170365
  60. 59. Парк С.К., Тимм В., Неупане Б., Бейене Дж., Шмидт Л.А., Макдональд С.Д. Факторы, связанные с планами женщины набрать вес, относятся к категории выше или ниже национальных рекомендаций во время беременности. Журнал акушерства и гинекологии Канады.2015. 37 (3): 225–35. pmid: 26001869
  61. 60. Уитакер К.М., Уилкокс С., Лю Дж., Блэр С.Н., Пэйт Р.Р. Восприятие беременными женщинами набора веса, физической активности и питания с использованием конструкций теории запланированного поведения. Журнал поведенческой медицины. 2016; 39 (1): 41–54. pmid: 26335313
  62. 61. Крисс С., Окен Е., Гатри Л., Хиверт М.-Ф. Качественное исследование постановки целей по прибавке в весе во время беременности. BMC по беременности и родам. 2016; 16 (1): 317. pmid: 27765028
  63. 62.Макдональд С.Д., Пулленайегум Э., Тейлор В., Луцив О., Бракен К., Гуд С. и др. Несмотря на рекомендации 2009 года, немногие женщины сообщают, что их правильно консультировали по поводу набора веса во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205 (4): 333.e1–6 (Выбор редакции).
  64. 63. Лундаль Б., Молени Т., Берк Б.Л., Баттерс Р., Толлефсон Д., Батлер С. и др. Мотивационное интервью в медицинских учреждениях: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Обучение и консультирование пациентов.2013. 93 (2): 157–68. pmid: 24001658.
  65. 64. Wilson A, Nirantharakumar K, Truchanowicz EG, Surenthirakumaran R, MacArthur C, Coomarasamy A. Мотивационные интервью для улучшения использования противозачаточных средств среди населения с высоким риском нежелательной беременности: систематический обзор и метаанализ. Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии. 2015; 191: 72–9. pmid: 26093351.
  66. 65. Hill B, Skouteris H, Fuller-Tyszkiewicz M. Вмешательства, направленные на ограничение увеличения веса во время беременности: систематический обзор теории и метаанализ компонентов вмешательства.Обзоры ожирения. 2013. 14 (6): 435–50. pmid: 23534901.
  67. 66. Услуги БП. Введение в краткое мотивационное интервью [цитируется 16 декабря 2018 г.]. Доступно по адресу: http://www.perinatalservicesbc.ca/Documents/Resources/HealthPromotion/Weight/MotivationalInterviewing.pdf.
  68. 67. Tragea C, Chrousos GP, Alexopoulos EC, Darviri C. Рандомизированное контролируемое испытание эффектов программы управления стрессом во время беременности. Дополнительные методы лечения в медицине. 2014; 22 (2): 203–11.pmid: 24731890
  69. 68. Hartley E, McPhie S, Skouteris H, Fuller-Tyszkiewicz M, Hill B. Психосоциальные факторы риска чрезмерного увеличения веса во время беременности: систематический обзор. Женщины и рождение: журнал Австралийского колледжа акушерок. 2015; 28 (4): e99 – e109. pmid: 25959883.
  70. 69. Хейлз Д., Эвенсон К.Р., Вен Ф., Уилкокс С. Послеродовая физическая активность: теория измерения построений запланированного поведения. Am J Health Behav.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.