Признаки эпидемического энцефалита: ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Экзогенно-органические психические заболевания››

Содержание

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Экзогенно-органические психические заболевания››

Этот вид энцефалита вызывается особым вирусом, заражение которым происходит контактным и капельным путем. Он был описан австрийским ученым Экономо (C. Economo) в 1917 г. В начале века были эпидемические вспышки этого заболевания, которые с 1926 г отсутствуют, но спорадические случаи время от времени регистрируются в разных странах Название «эпидемический энцефалит» в настоящее время не совсем соответствует своей сути.

Частота и своеобразие клинической картины этого заболевания вызвали особый интерес психиатров, что нашло отражение в большом числе исследований [Гейманович А. И., 1927; Гейер Т. А., 1928; Озерецковский Д. С., Джагаров М. А., 1930; Голанд Р. Я., 1936; Равкин И. Г, 1937; Детенгоф Ф. Ф., 1938; Лукомский И. И., 1948; Талант И. Б., 1955; Фридман Б. Д., 1957; Чехович Я. И., 1960, и др.], на основе которых были сделаны важные обобщения о синдромообразовании при инфекционно-органической патологии мозга в целом.

В развитии эпидемического энцефалита различают острую и хроническую стадии, которые могут развиваться непрерывно (при этом первая иногда является бессимптомной) или быть разделенными светлым промежутком.

Острая стадия наступает вслед за инкубационным периодом (по истечении 4—15 дней). В этой стадии на первый план выступают общемозговая симптоматика и проявления общего токсикоза: рвота, лихорадка, головная боль и др., на фоне которых может развиться психомоторное возбуждение. Оно чаще наблюдается в структуре делирия (абортивного или развернутого). Характерные для энцефалита Экономо особенности локализации мозгового процесса — в стволе и подкорковых образованиях — находят отражение в картине неврологических расстройств в виде частоты хореоподобных, атетоидных, миоклонических подергиваний и других форм гиперкинезов, а также симптомов нарушения черепно-мозговой иннервации (диплопия, глазодвигательные расстройства, парезы лицевых нервов и др.).

Двигательное беспокойство, отрывочные делириозные расстройства, галлюцинаторные эпизоды, наблюдающиеся в первые дни болезни, в дальнейшем уступают место углубляющимся нарушением сна в виде сомноленции, гиперсомнии и более глубокого сна (летаргии), которые могут продолжаться до нескольких недель или (реже) месяцев. При попытках прервать сон больного полного пробуждения добиться не удается. Имеет место лишь частичное бодрствование, позволяющее покормить больного, опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Периоды бодрствования в дальнейшем пациентом амнезируются.

Наблюдающиеся в острой стадии делириозные состояния отличаются неглубоким уровнем изменения сознания. Отмечаются автоматизированные, часто связанные с профессией больного действия. Иногда наблюдаются гипоманиакальная окраска поведения, склонность к конфабуляциям. Реже бывают аффект страха, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), ложные узнавания, отрывочные бредовые идеи и бредовое поведение. В этой стадии могут наблюдаться апатические и апатоабулические состояния, которые нередко развиваются вслед за делирием. Описаны также состояния, близкие к онейроидным, непродолжительные аффективные расстройства — депрессии и мании, возникающие как при ясном сознании, так и при его помрачении. Большинство авторов подчеркивают преходящий характер психических нарушений в острой стадии болезни.

Однако при переходе болезни в хроническую стадию могут появляться как рецидивы ранее описанных расстройств, так и первичное их развитие.

При хронической форме энцефалита Экономо в отличие от острой основными являются дефицитарные симптомы, развивающиеся на фоне специфических неврологических нарушений — паркинсонизма и других экстрапирамидных расстройств. Различают две группы психических расстройств (по М. О. Гуревичу, 1949): расстройства витальных (глубинных) психических функций и расстройства психической активности.

Среди витальных нарушений наиболее часто отмечается расстройство влечений — пищевого и полового. Нарушения эмоциональной сферы проявляются в монотонности аффективных реакций. Особенности психической деятельности этих больных: высокая психическая истощаемость, нарушение устойчивости внимания, неспособность к его переключению, что в свою очередь отражается на характере аффективных реакций и общем снижении психического тонуса (постэнцефалитическая церебрастения).

В качестве самостоятельных выделяются психические расстройства при постэнцефалитическом паркинсонизме — амиостатический, акинетически-гипертонический синдром с брадикинезией и брадифренией. Брадифрения с типичной для нее слабостью побуждений, замедленностью и затрудненностью психических процессов, снижением инициативы и спонтанности, безразличием и безучастностью, снижением эмоциональности (реже эйфорическим настроением) была описана в качестве ведущего психопатологического синдрома при хронической стадии эпидемического энцефалита в 1921 г. W. Mayer-Gross и R. Steiner. Рассматриваемое заболевание отличает достаточная сохранность интеллектуальной сферы и критики к своему состоянию. Последнее в сочетании с депрессией порождает психогенно обусловленные реакции на заболевание, включая суицидальные тенденции. Слабоумие развивается редко.

Возможны и другие формы нарушений психики: гипердинамический синдром с расторможенностью влечений и склонностью к агрессии; галлюцинаторно-параноидный синдром в виде преимущественно гипнагогических галлюцинаций с интерпретативным бредом; психосенсорная форма с различными парестезиями, расстройством схемы тела, нарушениями зрительно-пространственного восприятия и вестибулярными расстройствами.

Эпидемическому энцефалиту свойственны колебания в течении болезни, частые ремиссии и обострения. На отдаленных стадиях болезни доминирует паркинсонический синдром. Характерны также вегетативные и обменные нарушения, определяющие специфический вид этих больных с амимией, гиперсаливацией, гипокинезией, нарушениями статики и координации, расстройствами речевой моторики и др.

Диагноз психических нарушений в типичных случаях эпидемического энцефалита не представляет трудностей. Основное значение имеют патологическая сонливость и неврологические расстройства. Сходные явления, однако, могут наблюдаться при опухолях головного мозга, когда диагностическое значение имеют симптомы, отражающие локализацию опухоли.

Лечение эпидемического энцефалита и психических нарушений на разных стадиях заболевания до сих пор представляет значительные трудности и малоэффективно. В острой стадии применяют сыворотку реконвалесцентов, а также симптоматические средства, включая дезинтоксикационную терапию.

Назначают также кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме используют артан, депакин, циклодол, L-ДОФА. Показано также применение психотропных средств с большой осторожностью (особенно при назначении нейролептиков) из-за возможности усиления экстрапирамидной симптоматики [Штернберг Э. Я., 1983].

Прогноз при эпидемическом энцефалите неблагоприятный, так как в большинстве случаев развиваются неврологические и психические расстройства, характеризующие хроническую стадию болезни и резистентные к симптоматической терапии.

Эпидемический летаргический энцефалит Экономо (энцефалит А)

Возбудитель эпидемического энцефалита не выделен. Предполагают, что это вирус, который содержится в слюне и слизи носоглотки; нестоек и быстро погибает во внешней среде. Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Предполагают, что вирус проникает в центральную нервную систему, особенно в серое вещество вокруг сильвиева водопровода и третьего желудочка.

В нервных клетках проходит накопление возбудителя, после чего наступает повторная вирусемия, совпадающая с началом клинических проявлений.

Характерно поражение базальных ядер и мозгового ствола. Страдают преимущественно клеточные элементы. При микроскопии обнаруживаются выраженные воспалительные изменения: периваскулярная инфильтрация мононуклеарами и плазматическими клетками в виде муфт, значительная пролиферация микроглии, иногда с образованием глиозных узелков. В хронической стадии наиболее выраженные изменения локализуются в черном веществе и бледном шаре. В этих образованиях отмечаются необратимые дистрофические изменения ганглиозных клеток. На месте погибших клеток формируются глиозные рубцы.

Классическая форма эпидемического энцефалита в острой стадии начинается с подъема температуры до 38-39°С. Появляются умеренная головная боль, рвота, мышечные боли, чувство общей разбитости и другие симптомы, сопровождающие острые инфекционные заболевания. Возможны проявления катара верхних дыхательных путей.
Лихорадочный период длится в среднем около 2 нед. В этот период появляются неврологические симптомы. На первом плане стоят патогномоничные для этого заболевания нарушения сна, выражающиеся в патологической сонливости. Больного можно разбудить, но он тут же опять засыпает, причем в любой позе и в неподходящей для сна ситуации. Избыточный, непреодолимый сон может продолжаться в течение 2-3 недель, а иногда и больше. Несколько реже наблюдается патологическая бессонница, когда больной не может уснуть ни днем, ми ночью. Возможно извращение нормальной смены сна и бодрствования: больной спит днем и не засыпает ночью. Бессонница часто сменяет период патологической сонливости или предшествует ему.
Второй характерный признак острой стадии эпидемического энцефалита — поражение крупно- и мелкоклеточных ядер глазодвигательных, реже — отводящих нервов. Особенностью заболевания является то, что глазодвигательный нерв никогда не вовлекается в процесс целиком: нарушается функция отдельных мышц, иннервируемых этим нервом. У больных могут отмечаться птоз (одно- или двусторонний), диплопия, анизокория, паралич взора (чаще вертикальный), отсутствие реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию при живой реакции на свет (обратный синдром Аргайла Робертсона). Часты жалобы на затуманивание зрения, обусловленное парезом аккомодации или диплопией.

Нарушения сна и глазодвигательные расстройства составляют классическую форму эпидемического энцефалита (гиперсомническая офтальмоплегия), описанную Экономо. Однако в острой стадии эпидемического энцефалита могут встречаться и другие неврологические проявления. Несколько реже, чем глазодвигательные нарушения, наблюдаются вестибулярные расстройства в виде головокружения, сопровождающегося тошнотой и рвотой. В неврологическом статусе выявляется горизонтальный и ротаторный нистагм. Вестибулярные нарушения появляются вследствие поражения ядер вестибулярного нерва. Часто имеются вегетативные симптомы: гиперсаливация, гипергидроз, гиперпродукция сальных желез, лабильность вазомоторов.

Экстрапирамидные симптомы, характерные для хронической стадии эпидемического энцефалита, нередко отмечаются и в острой стадии. Они могут проявляться гиперкинезами (хореоатетоз, миоклонии, атетоз, блефароспазм, судорога взора), несколько реже — акинетико-ригидным синдромом (акинез, амимия, ригидность мышц, склонность к кататонии). Описано возникновение таламического, мозжечкового и гидроцефального синдромов, а также гипоталамических нарушений. Острая стадия может сопровождаться выраженными психосенсорными расстройствами (изменение восприятия формы и окраски окружающих предметов, зрительные, обонятельные, слуховые галлюцинации). В тяжелых случаях эпидемического энцефалита возникают расстройства частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, миоклонии дыхательных мышц, гипертермия, нарушения сознания (кома). Возможен летальный исход вследствие сердечной и дыхательной недостаточности.

В современных условиях эпидемический энцефалит протекает атипично, в основном абортивно, симулируя острую респираторную инфекцию. На ее фоне могут возникать кратковременные расстройства сна (сонливость или бессонница), эпизоды диплопии, вегетативная дисфункция, гиперкинезы (тики в мышцах лица и шеи), нерезко выраженные преходящие глазодвигательные нарушения. Выделяют как самостоятельные вестибулярную, нарколептическую, эпилептиформную формы, эпидемическую икоту (эпизодически возникающая в течение нескольких дней миоклоническая судорога мышц диафрагмы).

В цереброспинальной жидкости в острой стадии эпидемического энцефалита у большинства больных отмечается плеоцитоз (в основном лимфоцитарный) — 40 клеток в 1 мкл, небольшое увеличение содержания белка и сахара (гликоррахия — до 0,5-1 г/л). В крови обнаруживаются лейкоцитоз с увеличением лимфоцитов и эозинофилов, увеличение СОЭ. На ЭЭГ выявляются генерализованные изменения, выражена медленная активность.

Течение
Острая стадия эпидемического энцефалита может длиться от 2-4 дней до 4 мес. Острая стадия заболевания иногда заканчивается полным выздоровлением. Летальный исход наблюдается в 30% случаев. У 35-50% больных острая стадия передоходит в хроническую либо сразу, либо через различный промежуток времени. Нередко симптомы, свойственные хронической стадии, возникают без предшествующей четко выраженной острой стадии. К остаточным симптомам и синдромам после перенесенной острой стадии эпидемического энцефалита относятся головные боли, упорная бессонница, извращение ритма сна, астеноневротический синдром, депрессия, недостаточность конвергенции, легкий птоз. У детей часто остаются гипоталамические нарушения (эндокринно-обменные расстройства), изменения психики и характера, снижение интеллекта.

Основное клиническое проявление хронической стадии эпидемического энцефалита — синдром паркинсонизма. Характерны бедность и замедленность движений, амимия, монотонная, невнятная, маловыразительная речь, про-, латеро- и ретропульсия, склонность к сохранению приданной позы, выпадение содружественных, индивидуализирующих моторику движений (ахейрокинез), парадоксальные кинезии. Отмечаются потеря интереса к окружающему, замедленность психических процессов, назойливость. В этих двигательных расстройствах значительную роль играют нарушения тонуса, который обычно диффузно повышен по пластическому типу (экстрапирамидная ригидность) как в сгибателях, так и в разгибателях, отмечается феномен «зубчатого колеса». Олиго- и брадикинезия сочетаются с характерным ритмическим гиперкинезом в виде мелкоразмашистого тремора в руках (по типу «счета монет»). Гиперкинезы в хронической стадии эпидемического энцефалита могут проявляться также блефароспазмом, судорогой взора (окулогирные кризы). Типичны для паркинсонизма секреторные и вазомоторные нарушения (гиперсаливация, сальность кожи, гипергидроз).

В хронической стадии эпидемического энцефалита наряду с синдромом паркинсонизма могут развиваться эндокринные расстройства в виде адипозогенитальной дистрофии, инфантилизма, нарушения менструального цикла, ожирения или кахексии, гипертиреоидизма, несахарного диабета. Обычно появляются и нарастают изменения характера, эмоционально-волевой сферы. Особенно выражены изменения психики у детей (повышенный эротизм, агрессивность, антисоциальное поведение, болезненная педантичность, вечерние приступы психомоторного возбуждения). Редко в хронической стадии встречаются эпилептиформный синдром, приступы патологического сна (нарколепсия) и катаплексии.

Течение и прогноз
Течение длительное, прогрессирующее. Симптомы паркинсонизма постепенно нарастают, хотя на какое-то время они могут стабилизироваться. Прогноз в отношении выздоровления плохой. Смерть обычно наступает от интеркуррентных заболеваний или истощения.

Лечение эпидемического энцефалита и психических нарушений на разных стадиях заболевания до сих пор представляет значительные трудности и малоэффективно.

Специфических средств лечения эпидемического энцефалита в настоящее время нет. В остром периоде болезни следует назначить противовирусные препараты (интерферон, гамма-глобулин), дезоксирибонуклеазу, дегидратирующие средства (магния сульфат, лазикс, глюкоза), пиридоксин, цианокобаламин и аскорбиновую кислоту, десенсибилизирующие препараты. При паркинсонизме применяют медикаментозное, хирургическое и физиотерапевтическое лечение. Среди медикаментозных средств раньше наиболее часто употреблялись препараты белладоны (атропин в растворе 1:1000 по 5 капель 3 раза в день, скополамин 0,025 мг 2 раза в день), которые теперь заменяют синтетическими препаратами (тропацином, артаном, циклодолом, динезином, леводопой), суточная доза которых подбирается индивидуально в зависимости от переносимости препарата. Хороший эффект оказывает микстура, которая содержит водную вытяжку горицвета весеннего (6 г на 200 мл), натрия бромид (4 г) и скополамин (0,006 г) и назначается по 1 столовой ложке 3 раза в день. Из физиотерапевтических средств применяют теплые ванны, лечебную физкультуру. В течение последних 10-15 лет получили распространение хирургические методы лечения паркинсонизма (разрушение ядер таламуса и других подкорковых образований ультразвуком, жидким азотом, электрокоагуляцией).

В острой стадии применяют сыворотку реконвалесцентов, а также симптоматические средства, включая дезинтоксикационную терапию. Назначают также кортикостероиды, АКТГ. При постэнцефалитическом паркинсонизме используют артан, депакин, циклодол, L-ДОФА. Показано также применение психотропных средств с большой осторожностью (особенно при назначении нейролептиков) из-за возможности усиления экстрапирамидной симптоматики.

Активная профилактика эпидемического энцефалита в настоящее время не проводится в связи с невозможностью выделить вирус — возбудитель этого заболевания. Несмотря на то, что теперь наблюдаются отдельные случаи эпидемического энцефалита, необходимо помнить о том, что они таят в себе потенциальную возможность развития эпидемии. Возбудитель болезни Экономо передается воздушно-капельным путем, поэтому в каждом случае заболевания больной должен быть изолирован до исчезновения острых проявлений заболевания и своевременно госпитализирован в соответствующее лечебное учреждение. Помещение, где он находится, а также одежда его должны быть продезинфецированы.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Фев

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

17.

Психические расстройства при соматических заболеваниях

во время зачета Вам будет предложено 4 вопроса из этой темы

12

Чем, по вашему мнению, вызваны психогенные реакции при соматических заболеваниях?

— интоксикацией

— рефлекторными влияниями с пораженных внутренних органов

+ переживанием тяжести заболевания и его социально-психологических последствий

— аутоиммунными сдвигами

— гипоксией головного мозга

13

Какая патологическая реакция чаще всего встречается при возникновении соматического заболевания?

— кататонический синдром

— психорганический синдром

+ депрессивный синдром

— онейроидный синдром

— делириозный синдром

14

У кого чаще наблюдается ипохондрический тип внутренней картины болезни?

— у больных паранойяльной психопатией

— у гармоничной личности

+ у лиц с чертами тревожной мнительности

— у больных олигофренией

— у больных деменцией

16

Основные принципы лечения острых симптоматических психозов включают

+ применение дезинтоксикационной терапии

+ лечение основного заболевания

+ коррекцию с помощью психотропных средств в соответствии с тяжестью соматического состояния

— ничего из перечисленного

17

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях могут быть представлены

— судорожным синдромом

+ психоорганическим синдромом

+ аффективными нарушениями

— истерическим неврозом

18

При уремии возможны

+ все реакции экзогенного типа

— только синдромы помрачения сознания

— преимущественно астенические состояния

— преимущественно психогенные расстройства

20

У ВИЧ-инфицированных возможны следующие психические расстройства

+ реактивная депрессия

+ ипохондрическая фиксация

+ деменция

— онейроид

21

Для климактерического синдрома характерно все перечисленное, кроме

— аффективной лабильности

— лабильности психической активности

— расстройства сна

— массивных вегетативных расстройств

+ апатико-адинамического синдрома

22

При сахарном диабете могут возникнуть следующие психические расстройства:

+ делирий

— онейроид

— синдромы выключения сознания

— маниакальный синдром

— аменция

24

В каком возрасте чаще наблюдается ипохондрическое отношение к болезни?

— детский

— юношеский

— зрелый

+ инволюционный

25

Что характерно для анозогнозического варианта внутренней картины болезни?

— переоценка тяжести реального заболевания

+ «отрицание» болезни

— агравация

— симуляция

— диссимуляция

26

В острой стадии эпидемического энцефалита могут наблюдаться следующие виды расстройств сознания

+ оглушение

+ делирий

— сумерки

— ни один из перечисленных

27

В острой стадии комариного (летне-весеннего) энцефалита наблюдаются все следующие психические расстройства, кроме

— оглушения, переходящего в сопор и кому

— делириозного или аментивного помрачения сознания

— эпилептиформного возбуждения

+ синдрома Кандинского-Клерамбо

— повышенной сонливости

30

В острой стадии инфаркта миокарда могут наблюдаться психические расстройства

+ делирий

+ выраженный астенический синдром

— маниакальный синдром

— онейроид

32

Для пневмоний наиболее характерны

— затяжные бредовые психозы

+ синдромы помрачения сознания

— психоорганический синдром

+ астенические состояния

— ничего из перечисленного

34

Ипохондрическое расстройство включает в себя

— ипохондрические бредовые идеи

+ ипохондрические фобии

+ ипохондрические идеи сверхценного характера

Трансмиссивные клещевые инфекции и их профилактика

Клещевой (весенне-летний) энцефалит — острая нейровирусная природно-очаговая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, поражением центральной нервной системы.

Инфекция наиболее распространена в Республике Беларусь в юго-западных (Брестская область) и западных (Гродненская) регионах. В последние года за счет расширения ореала обитания переносчика инфекции – иксодовых клещей, инфицированность которых достигла 30-40%, заболеваемость выросла.

Возбудитель клещевого энцефалита относится к роду Flavivirus семейству Togaviridae, экологической группы Arboviruses. Вирус представляет собой округлые частицы, размером 20-40 нм, содержит РНК, окруженную белковой оболочкой. Выделяют восточные и западные антигенные варианты вирусов, вызывающих различные нозогеографические формы клещевого энцефалита. Вирус культивируется на куриных эмбрионах и клеточных культурах различного происхождении. Из домашних животных наиболее чувствительны к вирусу овцы, козы, поросята и лошади.

Основные проявления эпидемического процесса. Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи — Ixodes persulcatus, Ixcodes riciniis с трансовариальной передачей инфекции. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк). Основным путем инфицирования человека является трансмиссивная передача через укусы зараженных клещей. Спустя 5-6 дней после кровососания на инфицированном животном вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике, слюнных железах. Вирус сохраняется в течение всей жизни членистоногого (2 — 4 года), что определяет механизм заражения животных и человека и трансовариальную передачу вируса у клещей. В отдельных очагах болезни инфицированность клещей превышает 20%. Возможна также передача инфекции алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров (молочная лихорадка), а также при раздавливании клеща в момент удаления его с тела человека и, наконец, воздушно-капельным путем при нарушении режима работы в лабораториях. Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя (май-июнь) сезонность заболеваемости. Чаще болеют лица в возрасте 20-40 лет. При алиментарном пути заражения характерно наличие семейно-групповых случаев болезни.

Клиника. Инкубационный период длится 7-14 дней с колебаниями от 3 до 21 дня. Более короткий срок инкубации (4 — 6 дней) отмечен при алиментарном заражении. С первых дней течение клещевого энцефалита носит токсико-инфекционный характер. Заболевание начинается остро, с озноба и повышения температуры тела до 38-39°С. Появляются общая слабость, резкая головная боль тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушение сна. Беспокоят боли во всем теле и конечностях.

Лечение. В качестве этиотропной терапии применяется противоклещевой донорский иммуноглобулин и рибонуклеаза. Серотерапия проводится в течение лихорадочного периода, обычно 3 дня, человеческим гамма-глобулином, имеющим титр к вирусу клещевого энцефалита не менее 1:80, в дозе 1,5-3 мл 1-2 раза в сутки внутримышечно. Рибонуклеаза вводится на 10 мг в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно 4—6 раз в сутки в течение лихорадочного периода и еще 2 дня после снижения температуры.

Профилактика. В природных очагах клещевого энцефалита проводятся мероприятия по защите населения от нападения клещей с использованием противоклещевых комбинезонов, репеллентов (диметил- и дибутилфталаты). При обнаружении присосавшихся клещей после их удаления применяют специфический донорский иммуноглобулин (взрослым по 3 мл внутримышечно). Не рекомендуется использовать в пищу некипяченое молоко. Специфическая профилактика проводится по эпидемическим показаниям за 1-1,5 мес до сезона активности клещей путем применения культуральной концентрированной вакцины. Вакцина вводится подкожно по 1 мл по схеме, включающей первичный курс 4 инъекции с интервалами 7-10, 20-30 дней, 4~6 мес и три ежегодные отдаленные ревакцинации. После проведения полного курса прививок (7 инъекций) иммунитет сохраняется в течение 5 лет, в связи с чем повторные ревакцинации рекомендуется проводить через 4 года лицам, проживающим на эндемичной территории.

Болезнь Лайма (лайм-боррелиоз, клещевой боррелиоз) – это инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода borrelia и передающееся клещами, с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца. Больной клещевым боррелиозом для окружающих не заразен.  Боррелиоз имеет очень разнообразную клиническую картину, что может затруднять его своевременную диагностику.

Процесс развития болезни Лайма. Заражение клещевым боррелиозом происходит при укусе инфицированным клещом. И не только в лесу, но и в лесопарках внутри города.  Боррелии со слюной клеща попадают в кожу и в течение нескольких дней размножаются, после чего они распространяются на другие участки кожи и внутренние органы (сердце, головной мозг, суставы). Боррелии в течение длительного времени (годами) могут сохраняться в организме человека, обусловливая хроническое и рецидивирующее течение заболевания. Хроническое течение болезни может развиться после длительного периода времени.

Инкубационный период клещевого боррелиоза состовляет — от 2 до 30 дней, в среднем — 2 нед. Характерным признаком начала заболевания в 70% случаев является появление на месте укуса клещом покраснения кожи. Красное пятно постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре пятна, определяется корочка, затем рубец. Пятно без лечения сохраняется 2-3 нед, затем исчезает. Через 1-1,5 мес развиваются признаки поражения нервной системы, сердца, суставов. 

Профилактика боррелиоза. Существует ли вакцина от Лайм-боррелиоза? Вакцина от Лайм-боррелиоза была разработана и применялась в США до 2002 года, но затем ее выпуск был прекращен, в основном, по коммерческим причинам. В Европе ведутся разработки вакцин следующего поколения, но разрешенных к применению вакцин в настоящее время нет.

Очень важным моментом становится неспецифическая профилактика клещевого боррелиоза. Основные профилактические мероприятия:

  • на прогулки в лес необходимо надевать защищающую одежду — рубашки с длинными рукавами, сапоги, длинные брюки, перчатки, шапки. Заправляйте верхнюю одежду в штаны, а штаны – в носки;
  • на одежду лучше заранее нанести средства, отпугивающие насекомых;
  • после того, как придете домой, снимите одежду вне жилого помещения и тщательно ее осмотрите, обратив особое внимание на складки, швы, карманы;
  • если клещ прикрепился на кожу, его надо аккуратно удалить с помощью пинцета, клеща удаляют выкручивающими движениями за головку; 
  • если под рукой нет ни пинцета, ни специальных приспособлений для удаления клещей, то клеща можно удалить при помощи нитки. Прочную нитку завязывают в узел, как можно ближе к хоботку клеща, затем клеща извлекают, подтягивая его вверх. Резкие   движения недопустимы;
  • после удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом;

Что делать если укусил клещ?

Если присасывание клеща произошло, первичную консультацию всегда можно получить по телефону 103. Для удаления клеща скорее всего вас направят в вашу поликлинику или травмпункт. Однако если в медучреждение вы так и не собрались, в первые неделю-две после укуса внимательнее отнеситесь к своему самочувствию. Тревожными симптомами могут быть повышенная температура, слабость, увеличение покраснения на месте укуса. Если же у вас нет возможности обратиться за помощью в медучреждение, то клеща придется удалять самостоятельно.  Следует иметь ввиду, что вероятность заболевания клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом и другими инфекциями, передаваемыми клещами, зависит от количества вируса, проникающего при «укусе» клеща (то есть времени, в течение которого клещ находился в присосавшемся состоянии) – чем раньше вы удалите впившегося паразита, тем лучше.   Клещей удобно удалять изогнутым пинцетом или хирургическим зажимом, в принципе подойдет и любой другой пинцет. При этом клеща нужно захватить как можно ближе к хоботку, затем его аккуратно подтягивают, при этом вращая вокруг своей оси в удобную сторону. Обычно через 1-3 оборота клещ извлекается целиком вместе с хоботком. Если же клеща попытаться выдернуть, то велика вероятность его разрыва. Если под рукой нет ни пинцета, ни специальных приспособлений для удаления клещей, то клеща можно удалить при помощи нитки. Прочную нитку завязывают в узел, как можно ближе к хоботку клеща, затем клеща извлекают, подтягивая его вверх. Резкие движения недопустимы. Удаление клеща необходимо производить с осторожностью, не сдавливая его тело, поскольку при этом возможно выдавливание содержимого клеща вместе с возбудителями болезней в ранку. Важно не разорвать клеща при удалении — оставшаяся в коже часть может вызвать воспаление и нагноение. При этом стоит учесть, что при отрыве головки клеща процесс инфицирования может продолжаться, так как в слюнных железах и протоках присутствует значительная концентрация вируса клещевого энцефалита.   Если при извлечении клеща оторвалась его головка, которая имеет вид черной точки, место присасывания протирают ватой или бинтом, смоченными спиртом, а затем удаляют головку стерильной иглой (предварительно прокаленной на огне) так, как Вы удаляете обычную занозу.  Не имеют под собой никаких оснований некоторые надуманные советы о том, что для лучшего удаления следует накладывать на присосавшегося клеща мазевые повязки или использовать масляные растворы. Масло может закупорить дыхательные отверстия клеща и клещ умрет, так и оставшись в коже. После удаления клеща кожу в месте его присасывания обрабатывают настойкой йода или спиртом. Наложения повязки, как правило, не требуется.

 

Врач-эпидемиолог                                                                  М.М.Дубинская

Паротит (эпидемический)

Паротит – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом семейства парамиксовирусов. Основными признаками болезни являются интоксикация и воспаление околоушных слюнных желез. В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы: нервная система, яички, поджелудочная железа. После заболевания практически во всех случаях формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Существует вакцина против эпидемического паротита, позволяющая значительно снизить риск заражения, а до введения массовой вакцинации он был широко распространен. Сейчас вспышки инфекции встречаются в развитых странах достаточно редко. Чаще всего заболевают дети в возрасте 2-12 лет, хотя в последнее время среди заболевших увеличивается процент взрослых – тех, кто не был привит своевременно и у кого в результате вакцинации не сформировался достаточно сильный иммунитет.

Прогноз при паротите в целом благоприятный. Осложнения встречаются достаточно редко и в большинстве случаев не приводят к необратимым патологическим изменениям. Однако иногда паротит может вызывать бесплодие, глухоту, неврологические проблемы.

Синонимы русские

Эпидемический паротит, свинка, заушница.

Синонимы английские

Parotitis, mumps.

Симптомы

Для начальных стадий заболевания характерны неспецифические симптомы общей интоксикации. Около 20 % пациентов не испытывают практически никаких неприятных ощущений – заболевание может протекать малозаметно. Наиболее характерный признак паротита – воспаление околоушных слюнных желез – развивается лишь на третий день болезни или может вовсе отсутствовать.

Основными симптомами паротита являются:

  • лихорадка,
  • недомогание,
  • потеря аппетита,
  • отек, болезненность в области околоушной слюнной железы с одной или обеих сторон, которые усиливаются при жевании, употреблении кислых напитков, при разговоре.

Общая информация о заболевании

Вирус эпидемического паротита относится к семейству паромиксовирусов и по строению напоминает вирус гриппа. Он состоит из одноцепочечной РНК, окруженной гликопротеиновой оболочкой.

Заразиться можно от инфицированного человека воздушно-капельным путем. Вирус малоустойчив во внешней среде. Инкубационный период, то есть время между контактом с источником инфекции и появлением симптомов, составляет 2-3 недели. Больной человек заразен уже за два дня до первых симптомов и еще около недели после их возникновения. Неосложненный паротит обычно длится около семи дней, реже до десяти.

Больше всего эпидемическому паротиту подвержены дети 2-12 лет. В течение первого года жизни организм ребенка, как правило, защищен материнскими антителами. В то же время у взрослых болезнь протекает тяжелее.

Начало паротита обычно сопровождается неспецифическими симптомами: лихорадкой, мышечными болями, слабостью, потерей аппетита. Температура выше всего на вторые сутки болезни. На третий день у 95 % пациентов возникает отек, болезненность в области околоушных слюнных желез, после чего проявления общей интоксикации начинают ослабевать. Отек слюнных желез сохраняется до 10 суток. Воспаление околоушных слюнных желез может быть одно- или двусторонним, боль усиливается при жевании, глотании. Кожа над железами напряжена. Болезненность особенно выражена при надавливании перед мочкой уха и позади нее, а также в области сосцевидного отростка. Наблюдается также симптом Мурсу – воспаление в области выводного протока железы. Отек может распространяться и на область шеи.

Осложнения паротита встречаются редко. Чаще всего возникают следующие нарушения.

  • Поражение нервной системы – энцефалит и менингит. Легкие формы неврологических нарушений наблюдаются у 10 % пациентов с паротитом, однако в подавляющем большинстве случаев они полностью излечимы и не приводят к тяжелым последствиям.
  • Сенсоневральная глухота. Обратимые нарушения слуха развиваются у 4 % пациентов, но необратимая глухота бывает значительно реже и чаще носит односторонний характер.
  • Орхит – воспаление яичек, от которого страдает 20-50 % пациентов с паротитом. Атрофические изменения различной степени в ткани тестикул происходят у трети пациентов, при этом может снижаться фертильность (способность к зачатию), однако бесплодие в результате паротита встречается редко.
  • Оофорит – воспаление яичников. Встречается очень редко и не приводит к снижению фертильности.
  • Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Ему подвержено 5 % пациентов с паротитом. Изменения в поджелудочной железе редко носят необратимый характер, однако было выявлено несколько случаев сахарного диабета на фоне повреждения клеток поджелудочной железы вирусом.

Помимо вируса паротита, воспаление околоушных слюнных желез может быть вызвано цитомегаловирусом, вирусами гриппа и парагриппа, ВИЧ-инфекцией, различными бактериями, кроме того, оно может быть связано с метаболическими нарушениями, новообразованиями, слюнокаменной болезнью, приемом ряда лекарственных препаратов.

Кто в группе риска?

  • Дети от 2 до 12 лет.
  • Пожилые люди.
  • Пациенты со сниженным иммунитетом.
  • Не прошедшие вакцинацию или те, у кого после вакцинации не сформировался достаточный уровень иммунитета.

Диагностика

Диагностикаэпидемического паротита основана главным образом на анамнезе и присутствующих симптомах. Дополнительные диагностические мероприятия могут потребоваться для исключения других заболеваний со сходной клинической картиной.

Лабораторная диагностика

Другие методы исследования

  •   Рентгенография (сиалография), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография слюнных желез. Эти методы позволяют оценить состояние желез, выявить новообразования, слюнные камни, нарушения оттока секрета, патологические изменения в тканях слюнной железы или окружающих областей.
  •   УЗИ тестикул. Может потребоваться при орхите.

При осложнениях врач может назначить ряд дополнительных исследований.

Лечение

Специфического лечения эпидемического паротита нет, терапию назначают в зависимости от проявленных симптомов. Большое значение имеет постельный режим, позволяющий снизить риск осложнений в несколько раз. Госпитализации подлежат пациенты с осложнениями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также все пациенты мужского пола старше 12 лет.

Профилактика

Профилактика эпидемического паротита заключается в своевременной вакцинации. Она проводится всем детям в возрасте 12-15 месяцев, как правило, в составе комплексной прививки против кори, краснухи и паротита. Повторно вакцинируют от паротита в возрасте 4-6 лет.

Рекомендуемые анализы

Эпидемический паротит у детей: рекомендации, лечение, осложнения

Оглавление:

Общие сведения

 

Эпидемический паротит (часто говорят — свинка) – это острое вирусное заболевание, при котором происходит воспаление слюнных желез. Наиболее часто эпидемическим паротитом болеют дети в возрасте 5-15 лет, но могут заболеть и взрослые.

 

Как правило, заболевание протекает не очень тяжело. Однако паротит имеет целый ряд опасных осложнений. Чтобы застраховаться от неблагоприятного течения болезни необходимо предупредить саму возможность развития паротита. Для этого существует вакцина от эпидемического паротита, входящая в перечень обязательных прививок во всех странах мира.

Причины заболевания

Заражение происходит воздушно-капельным путём (при кашле, чихании, разговоре) от больного человека. Больной свинкой заразен за 1-2 дня до появления первых признаков болезни и в течение 9 дней после ее начала (максимальное выделение вируса — с третьего по пятый день). После попадания в организм, вирус размножается в железистой ткани и может поражать почти все железы организма — половые, слюнные, поджелудочную, щитовидную. Изменения в работе большинства желез редко достигают того уровня, при котором начинают возникать конкретные жалобы и симптомы, но слюнные железы поражаются в первую очередь и сильнее всего.

Симптомы паротита (свинки)

Заболевание, как правило, начинается остро. Температура может подниматься до 40 градусов, отмечается боль в области уха или перед ним, особенно при жевании и глотании, повышенное слюноотделение. Особенно резкая боль возникает при попадании пищи, вызывающей обильное слюноотделение (например, кислой). Воспаление околоушной слюнной железы вызывает увеличение щеки — впереди ушной раковины появляется быстро распространяющаяся припухлость, которая максимально увеличивается к 5-6-му дню. Мочка уха оттопыривается кверху и кпереди, что придает больному характерный вид. Ощупывание этого места болезненно. Повышенная температура тела сохраняется в течение 5-7 дней.

Осложнения

Из осложнений эпидемического паротита наиболее частыми являются воспаление поджелудочной (панкреатит) и половых желез. Возможно воспаление щитовидной и других внутренних желез организма, а также поражение нервной системы в виде менингита или энцефалита.

 

Панкреатит начинается с резких болей в животе (часто опоясывающих), рвоты, потери аппетита, нарушений стула. Если вы обратили внимание на появление подобных симптомов, следует незамедлительно обратиться к врачу.

 

Поражение половых желез может быть как у мальчиков, так и у девочек. Если у мальчиков воспаление яичек достаточно заметно, в силу их анатомического расположения и достаточно яркой клинической картины (новый подъем температуры, болезненность яичка, изменение цвета кожи над ним), то у девочек диагностика поражения яичников затруднена. Следствием такого воспаления впоследствии может явиться атрофия яичка и бесплодие у мужчин, атрофия яичников, бесплодие, нарушение менструальной функции у женщин.

Что можете сделать Вы

Специфической терапии эпидемического паротита нет. Болезнь наиболее опасна у мальчиков в периоде полового созревания, в связи с возможным поражением яичек. Лечение направлено на предупреждение развития осложнений. Не занимайтесь самолечением. Только врач может грамотно поставить диагноз и проверить, не поражены ли другие железы.

Лечение

Что может сделать врач

В типичных случаях постановка диагноза трудностей не вызывает и доктор сразу назначает лечение. В сомнительных случаях врач может назначить дополнительные методы диагностики. Больным рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней. Известно, что у мальчиков, не соблюдавших постельный режим в течение 1-й недели, орхит (воспаление яичек) развивается примерно в 3 раза чаще. Необходимо следить за чистотой полости рта. Для этого назначают ежедневные полоскания 2% раствором соды или другими дезинфицирующими средствами.

 

На поражённую слюнную железу накладывают сухую тёплую повязку. Больным назначают жидкую или измельченную пищу. Для профилактики воспаления поджелудочной железы, кроме того, необходимо соблюдать определенную диету: избегать переедания, уменьшить количество белого хлеба, макарон, жиров, капусты. Диета должна быть молочно-растительной. Из круп лучше употреблять рис, разрешается черный хлеб, картофель.

Профилактика паротита (свинки)

Опасность осложнений эпидемического паротита не вызывает сомнений. Именно поэтому, столь распространены методы профилактики этого заболевания в виде установления карантина в детских коллективах и профилактических прививок. Больной изолируется до 9-х суток болезни; детям, бывшим в контакте с больным, не разрешается посещать детские учреждения (ясли, сады, школы) в течение 21 суток. Однако проблема заключается в том, что у 30-40% заразившихся вирусом, никаких признаков болезни не возникает (бессимптомные формы). Поэтому избежать свинки, прячась от больных, не всегда удается. Соответственно единственно приемлемый путь профилактики – это прививки. Согласно календарю профилактических прививок в России вакцинация против эпидемического паротита проводится в 12 месяцев и в 6 лет.

Эпидемический энцефалит – обзор

Пандемия гриппа 1918–1919 гг. резко изменила отношение мира к гриппу. Предыдущая крупная пандемия произошла в 1889–1890 годах, и благодаря работе Отто Лейхтенштерна (1905) были проведены первые важные эпидемиологические исследования. Вирусы были неизвестны. Зарождение вирусологии началось в 1890-х годах с изучения вируса табачной мозаики. Уроки, извлеченные из пандемии 1889 года, заключались в том, что она была заразной и никогда не возникала спонтанно. Заболевание носило респираторный характер, имело взрывное начало, наиболее тяжелым осложнением была пневмония. Большинство случаев произошло в зимние и весенние месяцы. Смерти в 1889 г. были редкостью и в основном среди пожилых людей. Пандемия гриппа могла распространиться по всему миру, но не быстрее, чем люди.

Большинство умерших были ранее здоровыми молодыми людьми в возрасте от 15 до 44 лет (Linder and Grove, 1943). В этой возрастной группе уровень смертности от гриппа был в 20 раз выше, чем при других эпидемиях гриппа (Simonsen et al., 1998) и не наблюдался во время пандемии 1889–1890 гг. (Erkoreka, 2009). Объяснение высокой смертности среди этих здоровых взрослых остается необъясненным. Следует отметить, что при расчете смертности по повозрастному показателю смертности на 100 000 населения дети в возрасте до 1 года и старше 75 лет также имели повышенные показатели смертности.

Пандемия 1918 года произошла до того, как был обнаружен вирус гриппа. Лишь в 1930 г. были выделены первые вирусы гриппа человека и свиней (Shope and Lewis, 1931), а Smith et al. сообщили о выделении человеческого гриппа из вирусов у хорьков в 1933 году. Однако, используя современные методы полимеразной цепной реакции (ПЦР), Таубенбергер и другие в настоящее время секвенировали весь вирус, используя замороженную и фиксированную формалином легочную ткань пациентов, умерших во время пандемии ( Таубенбергер и др., 2005; Таубенбергер, 2006). Секвенирование вируса и анализ титров антител у выживших после гриппа 1918 г. (Philip and Lackman, 1962; Dowdle, 1999) показали, что вирус представляет собой новый вирус h2N1.Рекомбинация с участием генов, кодирующих поверхностные белки (HA и NA), оказалась критической для производства пандемического вируса, позволяющего новому штамму вируса эффективно распространяться и размножаться в организме человека (Taubenberger, 2006). Текущие данные свидетельствуют о том, что ранее циркулировавший вирус гриппа имел подтип h4 (Dowdle, 1999) и что, вероятно, вирусные белки NA и HA были новыми. Однако ни гены HA 1918, ни гены NA 1918 не имеют очевидных генетических особенностей, которые могут быть непосредственно связаны с вирулентностью (Taubenberger, 2006). Недавний интерес был сосредоточен на новом неструктурном белке NS1. Белок NS1 эффективно блокирует IFN 1 типа и, возможно, позволил гриппу 1918 быстро размножаться и быстро распространяться по верхним и нижним дыхательным путям (Talon et al., 2000; Wang et al., 2000).

Большинство смертей были легочными, и многие пациенты скончались от вторичной бактериальной пневмонии, поскольку в 1918 г. не было антибиотиков (LeCount, 1919; Wolbach, 1919; Winternitz et al., 1920).Однако другие умерли в течение нескольких дней после появления респираторных симптомов либо от массивного отека легких, либо от острого легочного кровотечения (LeCount, 1919; Wolbach, 1919). На момент смерти патологий других органов, включая головной мозг, было на удивление мало (Taubenberger and Morens, 2008).

Хотя причиной смерти в основном стали респираторные заболевания, эта пандемия была связана с рядом уникальных неврологических заболеваний, которые обсуждаются ниже.

Летаргический энцефалит

Летаргический энцефалит (EL), энцефалит фон Экономо, эпидемический энцефалит или энцефалит ствола мозга подробно описаны в главе 36. Этиология ЭЛ неизвестна, но ее связь с пандемией гриппа 1918 года неоднозначна. Ясно, что эпидемия того, что сейчас обычно называют стволовым энцефалитом, действительно развивалась в основном с 1918 по 1924 год. Фон Экономо сообщил о спорадических случаях стволового энцефалита в венской клинике в 1917 и 1918 годах (von Economo, 1917, 1931). Подобные случаи вскоре были зарегистрированы по всему миру с пиками в 1919 и 1920 годах.

Многие из зарегистрированных случаев имели признаки и симптомы, типичные для стволового энцефалита.Продромальные признаки и симптомы часто включали вялость, бессонницу, нарушение сна, головную боль, рвоту, головокружение, сухость во рту, икоту, дизурию, тремор и диплопию и продолжались от 3 до 21 дня. Обычным явлением была легкая или умеренная лихорадка. Некоторые пациенты никогда не прогрессировали. В целом впоследствии были описаны две формы ЭЛ. Примерно до 1920 г. наиболее распространенной была снотворно-офтальмоплегическая форма. У пациентов развивалась прогрессирующая сонливость, пока они не впадали в ступороз или коматозное состояние (von Economo, 1917). Лицо было характерно бесстрастным и похожим на маску.Сонливость продолжалась 1–2 недели и постепенно уменьшалась или прогрессировала до комы (Reid et al., 2001). У пациентов в состоянии сонливости были отмечены глазные аномалии, которые варьировались от офтальмоплегии до птоза, диплопии и аномалий зрачка. Могут развиться паралич лицевого нерва, гемипарез и мозжечковая атаксия. Смертность была выше при сомнолентно-офтальмоплегической форме и составляла до 50%, но тяжелые неврологические последствия у выживших были редкостью.

В период с 1920 по 1924 годы была распознана гиперкинетическая форма с беспокойством, тиками, миоклонусом, хореей, поражением внутриглазных мышц и лихорадочными психическими расстройствами (Reid et al., 2001). Эта форма имела более быстрое начало и часто сопровождалась слабостью конечностей, бессонницей и инверсией сна. Гиперкинетическая форма может также переходить в снотворную. Сообщалось о других клинических картинах того, что было названо EL. Смертность при гиперкинетической форме достигала 40%, но неврологические последствия встречались чаще, чем при сонной форме (Reid et al. , 2001).

В первые годы ЭЛ большинство случаев регистрировались в зимние месяцы (с ноября по март) (Darrach et al., 1929). В последующие годы больше случаев было зарегистрировано в летние месяцы. Возраст большинства пациентов был от 10 до 40 лет, соотношение полов было примерно одинаковым.

Люмбальные пункции иногда выполнялись в острой фазе. Давление открытия при регистрации было повышенным (фон Экономо, 1917). Легкий лимфоцитарный плеоцитоз не был редкостью, при этом количество клеток редко превышало 30/мм 3 . Часто наблюдалось небольшое увеличение общего белка, но уровень глюкозы был в норме. В редких случаях спинномозговая жидкость (ЦСЖ) сильно напоминала бактериальный менингит.

Calhoun (1920) из Айовы сообщил о 37-летнем мужчине, у которого в январе 1919 года развился грипп со вторичной пневмонией, и он выздоровел. В марте у него развилась сонная форма ЭЛ, и он умер через 2 недели. В его мозгу были обнаружены стволовой энцефалит и сосудистый застой. Андерсон и др. (2009) рассмотрели 112 вскрытий головного мозга ЭЛ. Они обнаружили, что средний возраст составляет 29 лет, причем большинство из них приходится на возраст от 10 до 40 лет. Средняя продолжительность болезни составляла 10 дней, но у большинства была менее 5 дней.Нейропатология обычно демонстрирует воспаление в стволе головного мозга, начиная от среднего и заканчивая продолговатым мозгом. Отмечались лимфоцитарная периваскулярная манжетка, очаги паренхиматозных лимфоцитов, очаги глиальных узелков, гиперемия сосудов. Ядро третьего нерва имело очаговую патологию у половины пациентов наряду с патологией среднего мозга, но черная субстанция имела поражение только у 12%. В коре головного мозга часто отмечались полнокровие сосудов, отек головного мозга, пролиферация глиальных клеток, очаги воспаления, очаговые кровоизлияния.У 36% пациентов выявлена ​​патология базальных ганглиев, характеризующаяся инфильтрацией мононуклеарными клетками и гиперемией. В мозговых оболочках наблюдался застой сосудов, но редко инфильтрация лейкоцитов. Таким образом, у большинства умерших пациентов были обнаружены признаки воспаления в стволе мозга, а иногда и в коре, а также застой в сосудах с признаками повышенного внутричерепного давления.

Продолжаются серьезные споры относительно роли вируса гриппа 1918 г. в возникновении EL.Основные проблемы включают отсутствие четкого и четкого определения EL. В то время термин «энцефалит» был плохо определен, а многие арбовирусы и другие вирусы, вызывающие энцефалит, как теперь известно, не были известны. Кроме того, многие врачи в этот период не были обучены неврологическим заболеваниям и тому, как проводить тщательное неврологическое обследование. Таким образом, многие клинические описания ЭЛ расплывчаты. Это широкое разнообразие клинических признаков предполагает, что несколько заболеваний с различной этиологией были объединены в одну группу EL.

Несмотря на эти проблемы, как клинические, так и нейропатологические данные свидетельствуют о том, что уникальная форма стволового энцефалита развилась и достигла своего пика во время пандемии гриппа 1918 года и постепенно исчезла к концу 1920-х годов. Что менее ясно, так это то, когда он впервые появился и исчез, и сколько случаев действительно имело место. Спорадические сообщения о «энцефалите» появляются уже в 1915 г. и продолжаются вплоть до конца 1920-х гг., но без явного группирования.

Фон Экономо приписывают первое подробное описание, основанное на случаях, которые он видел в 1916 году в Вене (фон Экономо, 1917).Однако многие страны, в том числе Соединенное Королевство и Соединенные Штаты, описывали подобные случаи осенью 1918 и 1919 годов. В отчетах из Нью-Йорка отмечалось, что эти случаи происходили параллельно с пандемией гриппа 1918 года. Наиболее тщательное исследование было проведено при обзоре случаев, зарегистрированных в Сиэтле, штат Вашингтон, и на Самоа (Ravenholt and Foege, 1982). Авторы выявили 142 случая смерти EL, а также смерти, связанные с гриппом/пневмонией в период с 1918 по 1926 год. Была связь с гриппом 1918 года, но случаи EL группировались примерно через 12 месяцев после каждой из трех волн.В больничных записях о случаях смерти EL не упоминалось, были ли люди инфицированы гриппом 1918 года месяцами ранее. Авторы также рассмотрели записи о смертях как в Западном Самоа, так и в Американском Самоа. В Западном Самоа грипп 1918 г. поразил остров в ноябре 1918 г., и случаи EL появились в течение следующих нескольких лет и исчезли. Однако в Американском Самоа был введен карантин, и случаев гриппа или ЭЛ не было. Наконец, авторы представили сообщения о случаях ЭЛ из Швеции и Швейцарии, которые четко демонстрировали высокие пики ЭЛ, соответствующие концу 1919 или 1920 гг., которые последовали вскоре после их пиков гриппа.

Во всех сообщениях о EL отмечается, что болезнь не передается другим, что согласуется с тем, что EL является следствием другого заболевания, такого как грипп или инфекция, для которой требуется переносчик. Попытки передать мозг EL многим экспериментальным животным потерпели неудачу, а патологические исследования не смогли идентифицировать какие-либо очевидные бактерии, паразиты или определенные типы телец включения. Пик заболеваемости почти всегда приходился на зиму, а не на лето, когда причиной могли быть арбовирусы. Пиковое возрастное распределение 864 случаев EL составляло 10–50 лет у ранее здоровых взрослых и близко соответствовало заболеваемости штаммом гриппа 1918 года (Marmot, 1980).

Существует множество аргументов против ассоциации ЭЛ с вирусом гриппа 1918 года. ЭЛ-подобное заболевание не было связано с другими штаммами вируса гриппа человека. Экспериментально со штаммами вируса гриппа человека патология, идентичная ЭЛ, у экспериментальных животных не наблюдалась. Однако некоторые из высокопатогенных штаммов птичьего гриппа демонстрируют сходную патологию головного мозга у животных (см. конец главы). Необычайно долгую задержку в 6 месяцев или более для появления EL после того, как грипп 1918 года поразил город, трудно объяснить.Во многих сообщениях о пациентах с острым EL не сообщалось о том, что пациенты ранее болели гриппом. Тем не менее, отсутствие четкой связи EL с предшествующей инфекцией гриппа может быть связано с тем, что пациенты редко обращались за медицинской помощью по поводу гриппа и, возможно, не болели тяжелым гриппом. Тем не менее, имеются убедительные доказательства того, что ЭЛ никогда не развивалась у пациентов во время их острой гриппозной инфекции. Наконец, McCall и др. (2001) не смогли обнаружить РНК гриппа в архивных тканях головного мозга при остром EL.

Таким образом, кластеры EL появились по всему миру примерно в то же время, что и пандемия гриппа 1918 года, и исчезли, когда пандемия вируса 1918 года пошла на убыль и исчезла. Впоследствии развились лишь редкие случаи стволового энцефалита, и большинство из них было доказано из-за негриппозных вирусов. Маловероятно, что ЭЛ возникла как прямое осложнение у больного гриппом 1918 года. Однако не исключено постинфекционное гриппозное осложнение. Если ЭЛ не была вызвана вирусом гриппа 1918 года, то этиология должна была быть агентом, тесно связанным с гриппом 1918 года, когда он распространился по миру, начавшись и исчезнув примерно в одно и то же время.

Диагностика и лечение вирусного энцефалита

  • АДЕМ, острый рассеянный энцефаломиелит
  • Ahle, острый геморрагический leucoencephalitis
  • EBV, вирус Эпштейна-Барр
  • ЭЭГ, электроэнцефалографии
  • HmPAO, Вставка 1: Клинический диагноз

    Общая церебральная дисфункция с острым или подострым началом: три диагностических категории

    • Инфекционный энцефалит (обычно вирусный; см. вставку 2).

    • Энцефалопатия (обычно метаболическая или токсическая; см. вставку 3).

    • Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ).

    Врач отвечает на три важных вопроса:

    • Насколько вероятен диагноз энцефалита?

    • Что может быть причиной энцефалита?

    • Каков наилучший план лечения больного энцефалитом?

    Вставка 2:

    Причины инфекционного менингоэнцефалита

    Вирусный

    ДНК-вирусы : вирус простого герпеса (HSV1, HSV2), другие вирусы герпеса (HHV6, EBV, VZV, цитомегаловирус) и аденовирусы (например, серотипы 1, 6, 7, 12, 32). РНК-вирусы : вирус гриппа (серотип А), энтеровирус (например, серотипы 9, 71), полиовирус, корь, краснуха, эпидемический паротит, бешенство, арбовирусы (например, японский энцефалит В, штамм Ла-Кросс калифорнийского вируса, штамм St. Вирус энцефалита Луи, вирус энцефалита Западного Нила, вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирусы восточного, западного и венесуэльского энцефалита лошадей), реовирус (вирус колорадской клещевой лихорадки) и ретровирус (ВИЧ).

    Бактериальный

    MyCobacterium Tuberculosis , Mycoplasma Pneumoniae , Listeria Monocytogenes , Borrelia Burdgorferferi (болезнь Лайма), Tropheryma Whippeli (болезнь Whipple), Bartonella Henselae (Scratch Tevers), Leptospira, Brucella (особенно Brucella melitensis ), legionella, Salmonella typhi (брюшной тиф), nocardia, actinomyces, Treponema pallidum (менинговаскулярный сифилис) и все причины бактериального (гнойного) менингита.

    Риккетсиоз

    Rickettsia rickettsii (пятнистая лихорадка Скалистых гор), Rickettsia typhi (эндемический сыпной тиф), Rickettsia prowazekii (эпидемический сыпной тиф), Coxiella burnetii (лихорадка Ку), Erlichia 2 chaffeenticosis Erlichia 2 chaffeenosis.

    Гриб

    Криптококкоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, североамериканский бластомикоз, кандидоз.

    Паразитический

    Африканский трипаносомоз человека, Toxoplasma gondii , Nagleria fowleri , Echinococcus granulosus , шистосомоз.

    Вставка 3:

    Общие причины энцефалопатии
    • Аноксический/ишемический.

    • Метаболический.

    • Дефицит питания.

    • Токсичный.

    • Системные инфекции

    • Критическое заболевание.

    • Злокачественная гипертензия.

    • Митохондриальная цитопатия (синдромы Рейе и MELAS).

    • Энцефалопатия Хашимото.

    • Паранеопластический.

    • Злокачественный нейролептический синдром.

    • Черепно-мозговая травма.

    • Эпилептический (бессудорожный статус).

    УСТАНОВКА ДИАГНОЗА

    Энцефалопатия

    Наличие лихорадки само по себе недостаточно для постановки диагноза инфекционного энцефалита, поскольку энцефалопатия может быть вызвана системными инфекциями или сепсисом без церебрального воспаления (септическая энцефалопатия). Церебральная малярия считается примером инфекционной энцефалопатии, а не истинного энцефалита, поскольку неврологические симптомы церебральной малярии являются результатом гипоксемии головного мозга и метаболических осложнений (гипогликемии и ацидоза) из-за тяжелой паразитемии эритроцитов Plasmodium falciparum , ведущим к закупорке капилляров. 2 Пациенты со злокачественным нейролептическим синдромом имеют лихорадку, измененное сознание и ригидность затылочных мышц, которые могут проявляться даже после отмены нейролептика. 3 Перед постановкой диагноза острого энцефалита необходимо исключить черепно-мозговую травму и продолжающиеся эпилептические припадки. Судороги генерализованы при энцефалопатии, хотя фокальные судороги и очаговый неврологический дефицит могут возникать редко (например, гипогликемическая энцефалопатия и гемиплегия). Чтобы отличить энцефалит от энцефалопатии, необходимо искать подсказки, и во вставке 4 обобщается ряд признаков, которые могут помочь провести это различие. 4, 5 Однако это различие не всегда возможно по клиническим признакам.

    Вставка 4:

    Полезные указания по диагностике энцефалопатии
    • Отсутствие лихорадки, головной боли и менингизма.

    • Стойкое ухудшение психического состояния.

    • Отсутствие фокальных неврологических симптомов или фокальных судорог (кроме гипогликемии).

    • Характерные биохимические нарушения в крови и моче.

    • Периферический лейкоцитоз отсутствует.

    • Нормальная спинномозговая жидкость.

    • Диффузное замедление на электроэнцефалографии.

    • Нормальная магнитно-резонансная томография.

    Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОРЭМ)

    ОРЭМ характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и быстропрогрессирующим течением у пациентов, обычно страдающих апирексией, обычно с лихорадочным заболеванием в анамнезе или иммунизацией, предшествующей неврологическому синдрому на несколько дней или недель (постинфекционный или поствакцинальный энцефаломиелит). ОРЭМ можно отличить от инфекционного энцефалита по более молодому возрасту пациента, продромальному анамнезу вакцинации или инфекции, отсутствию лихорадки в начале симптомов и наличию многоочаговых неврологических симптомов, поражающих зрительные нервы, головной мозг, спинной мозг и периферические нервы. корни.Синдром изолированной острой атаксии вследствие постинфекционного менингоцеребеллита у детей (острая атаксия детского возраста) часто связан с инфекцией ВВО (ветряной оспой). Также сообщалось об остром детском мозжечковом синдроме после заражения энтеровирусом, ВЭБ, микоплазмой и редко после инфицирования ВПГ. Этот синдром начинается относительно внезапно и может быть связан со спутанностью сознания и корково-спинномозговыми симптомами в дополнение к мозжечковым симптомам (атаксия походки, атаксия конечностей, дизартрия и нистагм). 6 В последних случаях нейровизуализация обычно нормальна, а в спинномозговой жидкости обычно обнаруживается умеренный плеоцитоз с повышенным содержанием белка.Несмотря на некоторую неясность в отношении того, является ли острый мозжечковый синдром инфекционным или постинфекционным, в настоящее время он считается доброкачественным вариантом ОРЭМ. Раннее лечение ОРЭМ большими дозами стероидов (внутривенные инъекции метилпреднизолона в дозе 500 мг ежедневно в течение 5–7 дней у взрослых) может улучшить исход тяжелого ОРЭМ, хотя было проведено несколько контролируемых исследований стероидной терапии при ОРЭМ. . 7

    Инфекционный энцефалит

    Диагноз инфекционного энцефалита должен быть основан на положительных данных, а не на исключении. Инфекционный энцефалит может быть очевидным диагнозом у пациента с резкой лихорадкой и головной болью в анамнезе, прогрессирующей до ухудшения психического состояния с развитием очаговой неврологической симптоматики и очаговых судорог. Однако установление диагноза инфекции центральной нервной системы может быть затруднено. Поскольку энцефалит простого герпеса (ЭГЭ) является наиболее частой причиной спорадического острого вирусного энцефалита, в настоящее время обычной практикой является начало лечения ацикловиром при клиническом подозрении на инфекционный энцефалит, даже если этиология инфекционного агента неизвестна.Однако терапевтического эффекта от применения ацикловира при негерпетическом энцефалите нет.

    УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    Это требует тщательного и систематического обследования пациента (см. вставку 5).

    Вставка 5:

    Обследование больного инфекционным энцефалитом

    История

    • Географические и сезонные факторы.

    • История зарубежных поездок или миграции.

    • Контакт с животными (например, фермерский дом) или укусы насекомых.

    • Иммунный статус.

    • Род занятий.

    Клинические признаки

    • Общие: кожа и слизистые оболочки, лимфатические узлы.

    • Неврологические: фокальные корковые, стволовые, вегетативные симптомы.

    Расследования

    • Кровь (биохимическая и гематологическая), рентгенография грудной клетки.

    • Электроэнцефалография.

    • Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головы (с контрастом).

    • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, опционально, в зависимости от наличия).

    • Спинномозговая жидкость: клетки, биохимия и молекулярные диагностические тесты (полимеразная цепная реакция).

    • Биопсия головного мозга (в очень немногих отдельных случаях).

    История

    Необходимо собрать подробный анамнез у родственников, так как пациент с энцефалитом, вероятно, будет спутан, дезориентирован, бредит или находится в коме.Как географическое распространение, так и сезонность могут дать важные подсказки. 4 Японский энцефалит является эндемическим заболеванием азиатских стран и часто имеет сезонный характер, при этом пик заболеваемости приходится на сезон дождей. Иногда болезни сельскохозяйственных животных могут указывать на возможный риск вирусного энцефалита в обществе, поскольку животные действуют как резервуары для определенных типов вирусов, вызывающих энцефалит у людей. Вспышке вирусного энцефалита Западного Нила в 1999 г. в Нью-Йорке 8 предшествовала гибель городских птиц из-за птичьего энцефалита.Через четыре недели после вспышки человеческого энцефалита образцы, полученные от чилийского фламинго в соседнем зоопарке, идентифицировали флавивирус как причину энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, поражающего как птиц, так и людей. 9 Новые инфекции, вызванные вирусом Нипах и вирусами птичьего гриппа, также представляли потенциально серьезный риск энцефалита в определенных географических районах. 10

    Крайне важно всегда собирать анамнез в отношении недавних поездок за границу, укусов насекомых или животных и возможного контакта с людьми, страдающими инфекционными заболеваниями.Основное заболевание также имеет значение, поскольку люди с ослабленным иммунитетом более восприимчивы к определенным специфическим инфекционным энцефалитам, например листериозу, криптококку и цитомегаловирусу. Цитомегаловирусный энцефалит часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у новорожденных. 11 Способ возникновения и прогрессирования вирусного заболевания может дать ценную информацию об этиологии, например, о двухфазном течении энтеровирусной инфекции. 12 Неврологические осложнения вирусных геморрагических лихорадок часто вызываются асептическим менингитом и внутримозговым кровоизлиянием.Бешенство является примером зоонозного энцефалита, который проявляется очень характерными клиническими симптомами (гидрофобия и аэрофобия) или, реже, восходящим параличом, имитирующим синдром Гийена-Барре. 13 Ранние неврологические симптомы африканского трипаносомоза человека (раздражительность, нарушение сна, изменения личности) неотличимы от вирусного энцефалита и могут быть связаны с глубокой гиперестезией мягких тканей, особенно у европейцев. 14 Важные подсказки могут также быть предоставлены профессиональным анамнезом, например, болезнью Лайма или кьянасурской лесной болезнью у работника лесного хозяйства, проживающего в соответствующем географическом районе.

    Клинические признаки

    (А) Общий осмотр

    Кожные высыпания характерны для риккетсиозной лихорадки, ветряной оспы и колорадской клещевой лихорадки. Паротит часто возникает при эпидемическом паротите, а узловатая эритема может быть связана с гранулематозными инфекциями (туберкулезом и гистоплазмозом). Поражение слизистых оболочек характерно для герпесвирусных инфекций. Сопутствующая или продромальная инфекция верхних дыхательных путей характерна для вируса гриппа и микоплазмы.

    (B) Неврологическое обследование

    Неврологические признаки при остром энцефалите не позволяют достоверно определить основную этиологию, несмотря на склонность некоторых нейротропных вирусов поражать определенные очаговые участки центральной нервной системы. Наиболее частыми фокальными аномалиями являются гемипарез, афазия, атаксия, пирамидные симптомы (оживление сухожильных рефлексов и разгибательных подошвенных рефлексов), поражение черепно-мозговых нервов (глазодвигательных и лицевых), непроизвольные движения (миоклонус и тремор) и парциальные судороги. Эволюция клинических признаков будет зависеть от вируса, возраста и иммунного статуса пациента. В целом наиболее тяжелые клинические проявления энцефалита наблюдаются у самых молодых и пожилых людей. Для ГСЭ характерно сочетание лобно-височных симптомов с афазией, изменением личности и фокальными припадками. Наличие мультифокальных признаков поражения нижних двигательных нейронов у лихорадящего пациента может свидетельствовать о полиомиелите. Симптомы вегетативной или гипоталамической дисфункции также могут наблюдаться при остром энцефалите.К ним относятся потеря температурного и вазомоторного контроля (дисавтономия), несахарный диабет и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

    Исследования

    (А) Общий

    Относительный лимфоцитоз в периферической крови часто встречается при вирусном энцефалите. Лейкопения и тромбоцитопения характерны для риккетсиозных инфекций и вирусных геморрагических лихорадок. Наиболее чувствительным и специфичным тестом на церебральную малярию является мазок периферической крови, для которого необходимы как толстые, так и тонкие мазки периферической крови.В моноцитах периферической крови могут обнаруживаться характерные цитоплазматические включения у больных моноцитарным эрлихиозом человека, у 10% которых, как известно, развивается менингоэнцефалитический синдром. 15 Рентгенография грудной клетки также рекомендуется всем пациентам с острым энцефалитом. Характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки могут указывать на возможность микоплазменной, легионеллезной или туберкулезной инфекции.

    (Б) Электроэнцефалография (ЭЭГ)

    ЭЭГ настоятельно рекомендуется при подозрении на острый энцефалит, поскольку она может помочь отличить очаговый энцефалит от генерализованной энцефалопатии.При последнем на ЭЭГ обнаруживаются диффузные двухполушарные формы медленных волн, например трехфазные медленные волны при печеночной энцефалопатии. ЭЭГ неизменно аномальна при ВСЭ, хотя ранее изменения могут быть неспецифическими (замедленными) с более характерными изменениями (периодические латерализованные эпилептиформные разряды 2–3 Гц, исходящие из височных долей), ограниченные примерно половиной случаев на поздних стадиях.

    (С) Нейровизуализация

    В настоящее время визуализация головного мозга является общепринятой практикой у пациентов с подозрением на острый энцефалит и обычно предшествует любым другим специфическим исследованиям.Магнитно-резонансная томография является методом выбора при остром энцефалите, хотя может быть проще быстро и легко получить компьютерную томограмму у беспокойных пациентов. Характерные нейровизуализационные изменения могут дать ключ к разгадке специфической инфекционной этиологии — например, лобно-височные изменения при HSE и таламическом кровоизлиянии при японском энцефалите. Мелкие геморрагические изменения и патогномоничные поражения лимбической системы при ГСЭ лучше визуализируются на магнитно-резонансной томографии, чем на компьютерной томографии. 16 Усиление мозговых оболочек и извилин после введения Gd-DTPA было зарегистрировано при HSE. 17 Изменения на магнитно-резонансной томографии при восточном энцефалите лошадей характеризуются диссеминированным поражением ствола головного мозга и базальных ганглиев.

    Вставка 6:

    Нейровизуализация и ЭЭГ при остром энцефалите

    Нейровизуализация

    • Магнитно-резонансная томография является методом выбора и должна рассматриваться как неотложная помощь.

    • Результаты магнитно-резонансной томографии могут иметь диагностическое значение (HSE, конский энцефалит Eastwern, японский энцефалит).

    • Компьютерная томография является логичным выбором, если в клинике нет возможности сделать магнитно-резонансную томографию или если пациент беспокоен.

    • ОФЭКТ головного мозга (HmPAO) является необязательным тестом при подозрении на HSE и может иметь прогностическое значение.

    ЭЭГ

    • Может помочь в дифференциальной диагностике энцефалита и энцефалопатии.

    • Некоторые изменения на ЭЭГ могут быть относительно специфичными (например, периодические латеральные эпилептиформные разряды (ПЛЭД) при ПГС или трехфазные медленные волны при печеночной энцефалопатии).

    (D) Функциональная нейровизуализация

    Битемпоральная гиперперфузия в исследовании мозгового кровотока с использованием меченого технецием гексаметилпропиленаминооксима ( 99m Tc-HmPAO) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) может предоставить подтверждающие доказательства в пользу диагноза ГСЭ. 18 Гиперперфузия височной доли при сканировании ОФЭКТ головного мозга 99m Tc-HmPAO является чувствительным маркером ГСЭ, и изменения часто сохраняются после клинического выздоровления. 19 Этот тест можно проводить там, где есть соответствующие условия, и он имеет особое значение в случаях, когда симптомы проявляются относительно подостро, поскольку магнитно-резонансная томография головного мозга при паранеопластическом лимбическом энцефалите может имитировать изменения, наблюдаемые при ГСЭ. Раннее исследование локализованной 1 H 1 -протонной магнитно-резонансной спектроскопии было многообещающим в оценке потери нейронов из-за HSE. 17

    (E) Анализ спинномозговой жидкости методом люмбальной пункции

    Это неотъемлемая часть исследования энцефалита и должно быть следующим логическим шагом после нейровизуализации при условии, что она считается безопасной. В то время как аномалии спинномозговой жидкости подтверждают диагноз менингоэнцефалитического синдрома, изменения в компонентах спинномозговой жидкости часто неспецифичны и во многих случаях могут не помочь в постановке конкретного этиологического диагноза.Цереброспинальная жидкость при вирусном энцефалите обычно показывает лимфоцитарный плеоцитоз с нормальным уровнем глюкозы и нормальным или слегка повышенным уровнем белка. Профиль цереброспинальной жидкости при остром вирусном энцефалите неотличим от асептического менингита. Плеоцитоз спинномозговой жидкости (>5 лимфоцитов/мм 3 ) присутствует в >95% случаев острого вирусного энцефалита. 5, 19

    Отсутствие лимфоцитоза спинномозговой жидкости должно указывать на альтернативную этиологию (энцефалопатию).Предупреждением к этому является возможность того, что клетки в спинномозговой жидкости могут лизироваться во время хранения и транспортировки образца, если анализ будет отложен. Начальный плеоцитоз спинномозговой жидкости может отсутствовать при атипичном СГЭ. У пациентов с ослабленным иммунитетом (например, в результате химиотерапии рака или облучения) часто не развивается воспалительная реакция. Количество клеток в спинномозговой жидкости превышает 500/мкл 3 в 10% случаев острого вирусного энцефалита. 20

    Высокий уровень лимфоцитоза спинномозговой жидкости может свидетельствовать о туберкулезном менингите, паротитном энцефалите или необычных вирусах, например, восточном энцефалите лошадей, калифорнийском энцефалите, вирусе лимфоцитарного хориоменингита; атипичные лимфоциты в спинномозговой жидкости иногда обнаруживаются при ВЭБ, цитомегаловирусе и редко при ВПГ-энцефалите. 20 Наличие большего количества полиморфноядерных лейкоцитов в спинномозговой жидкости после первых 48 часов указывает на вероятную этиологию бактериального менингита. Помимо бактериального менингита, полиморфно-ядерный лейкоцитоз спинномозговой жидкости может присутствовать при ADEM и AHLE, первичном амебном менингоэнцефалите, вызванном Naegleria fowlerii , и иногда при энтеровирусном, эховирусном 9 и восточном вирусном энцефалите лошадей. Примерно у 20% пациентов с острым энцефалитом будет избыток эритроцитов (>500/мкл 3 ) в спинномозговой жидкости при отсутствии травматической пункции. 20 Это обычно связано с некротизирующим и геморрагическим энцефалитом (HSE и AHLE), листериозным и первичным амебным менингоэнцефалитом. Ксантохромия цереброспинальной жидкости более типична для туберкулезного менингита и редко наблюдается при ГСЭ. Однако наличие или отсутствие эритроцитов или ксантохромии практически бесполезно для того, чтобы отличить СГЭ от других причин острого энцефалита. 21 Любое значительное снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости (отношение к соответствующему уровню глюкозы в плазме) является необычным при вирусном энцефалите.Лимфоцитарный плеоцитоз и снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости очень характерны для туберкулезного менингоэнцефалита. Низкий уровень глюкозы в спинномозговой жидкости наблюдается также при других бактериальных, грибковых, паразитарных или неопластических менингоэнцефалитах, иногда при паротитном и лимфоцитарном хориоменингите, вирусном энцефалите и очень редко на поздних стадиях ГСЭ. 22 Дифференциация вирусного энцефалита от туберкулезного менингоэнцефалита может быть затруднена в эндемичных районах, особенно у детей, потому что лимфоцитоз спинномозговой жидкости является обычным явлением при обоих состояниях, а количество положительных результатов мазка на M tuberculosis в спинномозговой жидкости низкое.В этой ситуации серийные образцы спинномозговой жидкости и нейровизуализация с контрастным усилением (компьютерная томография/магнитно-резонансная томография) могут дать единственную возможность отличить туберкулезный менингоэнцефалит от вирусного энцефалита.

    Вставка 7:

    Люмбальная пункция при остром энцефалите

    Необходим для подтверждения патологии менингоэнцефалита (лимфоцитоз спинномозговой жидкости).

    Необходимо дождаться нейровизуализации (компьютерная томография/магнитно-резонансная томография).

    Во время процедуры

    • Измерение давления открытия спинномозговой жидкости имеет важное значение.

    • Образцы должны быть отправлены немедленно для подсчета клеток и морфологии.

    • Окрашивание по Граму

      , а также окрашивание кислото- и спиртоустойчивых бацилл (AAFB) следует запрашивать регулярно.

    • Одновременно должен быть взят образец глюкозы крови.

    Микробиологические исследования спинномозговой жидкости

    • Полимеразная цепная реакция на ВПГ, ВВО и М.tuberculosis .

    • Энтеровирусы (соответствующие случаи).

    • Полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус и тест на криптококковый антиген (особенно при иммуносупрессии).

    • Специфический вирусный антиген и антитело (см. текст).

    Люмбальная пункция должна быть отложена

    • Если компьютерная томография/магнитно-резонансная томография указывает на повышенное внутричерепное давление.

    • Если у пациента эпилептический судорожный статус.

    • Вскоре после генерализованного припадка.

    • При наличии коагулопатии или тяжелой тромбоцитопении (например, при геморрагической лихорадке).

    (F) Вирусологические исследования спинномозговой жидкости

    Измерение антител к ВПГ в спинномозговой жидкости может быть диагностически полезным, но обнаруживаемые уровни антител в спинномозговой жидкости обычно появляются после первой недели болезни.Поэтому эти анализы малопригодны в первые несколько дней болезни, когда необходимы ранняя диагностика и лечение. 22 Существует несколько проблем с интерпретацией вирусных антител в сыворотке и спинномозговой жидкости. 23 Для выполнения этих тестов требуется время, и врачу лучше не ждать этих результатов, прежде чем начинать лечение. Повышение титров противовирусных антител может быть неспецифическим и указывать на поликлональную активацию вследствие инфекции.Кроме того, повышенный уровень противовирусных антител в одном образце сыворотки может отражать стойкие уровни вирусных антител от предыдущей инфекции или реактивацию, а не первичную инфекцию. Кроме того, определение точного времени парных проб может быть затруднено, возможны ложноотрицательные результаты, которые не исключают диагноза инфекционного энцефалита.

    Совсем недавно диагностическая полимеразная цепная реакция для метода амплификации вирусной ДНК значительно облегчила диагностику инфекционного энцефалита.Полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости является диагностическим признаком энцефалита, вызванного ВПГ, ВВО, цитомегаловирусом и ВЭБ. Метод полимеразной цепной реакции имеет ряд преимуществ. Этот метод чрезвычайно чувствителен к присутствию вирусного генома в спинномозговой жидкости, может быть выполнен быстро (в течение 6–8 часов), требует лишь очень небольшого объема спинномозговой жидкости и высоко специфичен для некоторых вирусов, например ВПГ, поскольку праймеры, если они правильно выбраны, не будут амплифицировать последовательности ДНК других вирусов. 22

    (G) Биопсия головного мозга

    Выделение ВПГ из ткани головного мозга, полученной при биопсии, ранее считалось золотым стандартом диагностики ГСЭ. Биопсия головного мозга была частью всех основных испытаний лечения HSE, проведенных Совместной противовирусной исследовательской группой Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (NINAID-CASG) в 1980-х годах. 24, 25 В этих исследованиях 1 см 3 мозговой ткани был получен из передней части пораженной нижней височной извилины путем подвисочной краниоэктомии под общей анестезией.Чувствительность биопсии головного мозга при ГСЭ превышает 95% при специфичности более 99%. Биопсия головного мозга при остром энцефалите обычно пропагандировалась в те дни, когда видарабин был единственным терапевтическим средством при ВШЭ. Внедрение ацикловира на ранних стадиях лечения СГЭ в значительной степени сделало эту политику ненужной. В настоящее время биопсия головного мозга при остром энцефалите может рассматриваться только в том случае, если диагноз ГСЭ сам по себе сомнительный. Биопсия головного мозга при остром энцефалите также может быть рассмотрена, когда хирургическая декомпрессия является методом выбора при повышенном внутричерепном давлении, рефрактерном к медикаментозному лечению.

    ОТДЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    HSE является наиболее распространенным острым менингоэнцефалитом в западном мире 26, 27 и будет обсуждаться ниже из-за его клинической значимости. Также будут кратко рассмотрены два других типа вирусного энцефалита; первый как репрезентативный пример энцефалита у хозяина с ослабленным иммунитетом (цитомегаловирусный энцефалит), а другой как возникающий зоонозный энцефалит (вирусный энцефалит Нипах).

    Герпетический энцефалит

    Только в США ежегодная заболеваемость ГСЭ составляет около 2000 случаев. 27 На ВПГ-1 приходится более 90% случаев ГСЭ у детей и взрослых. Напротив, HSV-2 ответственен за большинство неонатальных и иногда взрослых случаев HSE. В отличие от ВПГ-1, ВПГ-2 является частой причиной асептического менингита (обычно у пациентов с первичным генитальным герпесом), а ВПГ-1 и ВПГ-2 вызывают рецидивирующий менингит (менингит Молларе). 28 ГСЭ у новорожденных возникает в результате диссеминированной инфекции ВПГ-2 у новорожденного, заразившейся половым путем во время родов. HSE может произойти в любое время в течение года и затрагивает оба пола, детей и взрослых. Патологически ГСЭ представляет собой острый некротизирующий энцефалит с преимущественным поражением лобно-височной, поясной и островковой коры. 29 Отсутствуют клинические симптомы или признаки, специфичные или чувствительные для HSE. Наличие в анамнезе пузырьков лихорадки на губах не обязательно имеет диагностическое значение при HSE. 27 Начало ГСЭ обычно острое, клиническое течение быстро прогрессирует в течение нескольких дней. Острая аномия и недавняя потеря памяти встречаются в одной пятой случаев. 5 Изменения личности могут быть незаметными и их легко не заметить. Приступы частые, обычно сложные парциальные, часто со вторичной генерализацией. Очаговые неврологические расстройства, такие как гемипарез и афазия, развиваются при отсутствии лечения ГСЭ и могут прогрессировать до комы. В ретроспективном клинико-патологическом анализе 46 случаев ГСЭ симптомы при поступлении включали продромальное гриппоподобное заболевание (48%), внезапное начало головной боли, спутанность сознания и изменение уровня сознания (52%), менингизм (65%), афазию или мутизм (46%), глубокая кома (35%), повышение внутричерепного давления (33%), очаговая неврологическая симптоматика (89%), судороги, возникающие в течение болезни в 61% случаев. 29 Одна треть случаев заболевания развивается у пациентов моложе 20 лет, а половина всех случаев наблюдается у пациентов старше 50 лет. 30

    Сочетание клинических признаков и лабораторных данных позволяет поставить диагноз ГСЭ. Количество периферических лейкоцитов может быть повышено со сдвигом влево. Около 50% пациентов с ГСЭ имеют очаговые аномалии на компьютерной томограмме без контраста (снижение затухания в одной или обеих височных и/или лобных областях) и смещение срединной линии у половины пациентов с аномалиями на компьютерной томографии. 29 Компьютерная томография головы в первые 4-5 дней после появления симптомов ГСЭ может быть даже нормальной. 31 Магнитно-резонансная томография черепа остается наиболее чувствительным методом анатомической нейровизуализации не только для ранней диагностики, но и для определения распространения поражения головного мозга при ГСЭ. Магнитно-резонансная томография при HSE обычно показывает ранние изменения очагового отека в медиальных отделах височных долей, орбитальных поверхностях лобных долей, островковой коре и поясной извилине (рис. 1).Магнитно-резонансная томография остается визуализацией выбора при подозрении на ГСЭ и в идеале должна быть первым диагностическим шагом после первоначального клинического обследования. Практически во всех случаях электроэнцефалография ненормальна. 29 В спинномозговой жидкости может быть нормальное или повышенное давление, как правило, лимфоцитарный плеоцитоз (10–200 клеток/мм 3 ), нормальный уровень глюкозы и повышенный уровень белка (0,6–6 г/л). В некоторых случаях в спинномозговой жидкости будут обнаружены эритроциты (10–500 клеток/мм 3 ), а в еще меньшем количестве случаев — пограничная гипогликорахия (2–2.5 ммоль/л). Полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости на ВПГ в опытных лабораториях имеет практически 100% специфичность, а чувствительность этого теста превышает 90%. 22 Вероятность ложноотрицательного результата на ВПГ в полимеразной цепной реакции ликвора при ГСЭ крайне мала и обычно встречается, если ликвор был собран слишком рано (первые 24–48 ч), слишком поздно ( через 10-14 дней), после терапии ацикловиром или если имелась длительная задержка в обработке образца, который хранился ненадлежащим образом после сбора.Ложноотрицательные тесты также могут возникать, когда гемоглобин или гепарин присутствуют в анализе спинномозговой жидкости. 5

    Рисунок 1

    Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение, показывающее обширную область повышенного сигнала в правой и, в меньшей степени, левой височной доле в случае ВЭС (воспроизведено с разрешения Baringer, 2000). 22

    В последнее время описаны случаи атипичной СГЭ. 32 Эти случаи часто бывают легкими, проявляются синдромом фебрильной энцефалопатии при отсутствии очаговых неврологических признаков, начального плеоцитоза спинномозговой жидкости или аномалий на компьютерной томографии. Легкая или атипичная ГСЭ связана с инфекцией ВПГ-1 или ВПГ-2. Эти случаи могут быть связаны с состоянием иммунодефицита или асимметричной инфекцией ВПГ, поражающей преимущественно недоминантную височную долю. Подсчитано, что атипичные формы могут быть причиной 20% всех случаев ГСЭ.Эти случаи также подчеркивают важность проведения исследования полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости на ВПГ у всех пациентов с фебрильной энцефалопатией даже при отсутствии плеоцитоза спинномозговой жидкости или очаговых неврологических симптомов.

    Вставка 8:

    Герпетический энцефалит
    • Наиболее частая причина неэндемического острого фатального энцефалита в западном мире.

    • Необходим высокий уровень клинической подозрительности.

    • Первая вирусная инфекция центральной нервной системы, успешно вылеченная противовирусной терапией.

    • Один из первых, кто проводит рутинную диагностику методом полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости с высокой специфичностью и чувствительностью.

    • Наблюдается у новорожденных и взрослых.

    • Внезапное начало с лобно-височными признаками.

    • Требуется начало лечения при клиническом подозрении.

    • Комбинация магнитно-резонансной томографии, ЭЭГ и исследований спинномозговой жидкости обычно является диагностической.

    • Высокая подвижность и заболеваемость у нелеченных пациентов.

    • Легкие симптомы при атипичном ГСЭ.

    Цитомегаловирусный энцефалит

    Цитомегаловирусный энцефалит редко встречается у здоровых людей, но является распространенным энцефалитом среди новорожденных и детей с ослабленным иммунитетом. В ходе патологоанатомического исследования у 12% всех ВИЧ-инфицированных пациентов и у 2% реципиентов трансплантата был выявлен цитомегаловирусный энцефалит. 33 У иммунокомпетентного хозяина цитомегаловирусный энцефалит обычно самоограничивается, проявляясь лихорадочным эпизодом и неспецифическими клиническими проявлениями менингоэнцефалита (головная боль, спутанность сознания, редко судороги, дисфазия и кома).В спинномозговой жидкости плеоцитоз, умеренное повышение уровня белка и нормальный уровень глюкозы. 34 Сообщалось о случаях сосуществования ВПГ и цитомегаловирусного энцефалита как у иммунокомпетентных 35 , так и у иммунодефицитных 36 носителей. Цитомегаловирусный энцефалит относительно часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, обычно при системной цитомегаловирусной инфекции, цитомегаловирусном радикуломиелите или ретините. Характерной нейропатологией является вентрикулоэнцефалит, и почти у половины этих пациентов будут сопутствующие процессы, связанные с ВИЧ-энцефалопатией, токсоплазматическим энцефалитом или первичной лимфомой центральной нервной системы.

    Вставка 9:

    Новое появление вирусов зоонозного энцефалита

    В клинической картине цитомегаловирусного энцефалита у хозяина с ослабленным иммунитетом обычно преобладают спутанность сознания и усталость с относительно быстрым прогрессированием до комы и смерти. Полиморфноядерный плеоцитоз спинномозговой жидкости наблюдается только у пациентов с сопутствующим радиокуломиелитом, тогда как при изолированном вентрикулоэнцефалите плеоцитоз является преимущественно мононуклеарным и редким.Уровень белка относительно высок (более 1 г/л), а вирусные культуры спинномозговой жидкости отрицательны у больных СПИДом и цитомегаловирусным энцефалитом. Чувствительность полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости для выявления цитомегаловирусного энцефалита составляет около 79% при специфичности 95%. 33 Потенциальная ловушка полимеразной цепной реакции как диагностического инструмента для цитомегаловирусного энцефалита заключается в том, что она может быть слишком чувствительной, обнаруживая цитомегаловирус в отсутствие энцефалита среди ВИЧ-инфицированных пациентов.

    Вирусный энцефалит Нипах

    Энцефалит, вызванный вирусом Нипах, был впервые обнаружен среди свиноводов в Малайзии в период с 1998 по 1999 год, а затем был зарегистрирован среди рабочих скотобоен в Сингапуре. В образцах спинномозговой жидкости нескольких пострадавших пациентов был обнаружен новый парамиксовирус (названный вирусом Нипах). 9 Этот вирус был тесно связан, но не идентичен другому вирусу животных (вирус Хендра), который ранее вызывал заболевание у лошадей и трех пациентов в Австралии. 37 Энцефалит, вызванный вирусом Нипах, является первым широкомасштабным эпизоонозным энцефалитом с прямой передачей от животного к человеку, в отличие от большинства других эпизоонозных энцефалитов (например, японского энцефалита, энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, восточного энцефалита, вызванного вирусом лошадей), где векторная передача является правило. Только в Малайзии пострадало более 200 человек, и кластерная вспышка серьезно подорвала свиноводческую отрасль. Пораженные свиньи умерли необычно и внезапно. Болезнь человека характеризовалась наличием в анамнезе прямого контакта со свиньями на животноводческой ферме, коротким инкубационным периодом (две недели), быстрым снижением уровня сознания, выраженной дисфункцией ствола головного мозга и высокой летальностью.Отличительные клинические признаки включали сегментарный миоклонус, арефлексию, гипотонию и дизавтономию (гипертонию и тахикардию). Первоначальные данные в спинномозговой жидкости были аномальными в 75% случаев, ЭЭГ показала диффузные медленные волны с фокальными аномалиями в височных областях (75%), компьютерные томограммы были нормальными, а магнитно-резонансная томография головного мозга в острой фазе заболевания показала распространенные очаговые поражения в подкорковое и глубокое белое вещество. 10

    ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    Там, где это возможно, специфическое лечение должно быть направлено на подозреваемый или установленный этиологический агент.Противовирусная терапия ацикловиром показана при ВПГ-энцефалите. Ацикловир является аналогом 2′-дезоксигуанозина и избирательно ингибирует репликацию вируса. Он оказывает противовирусное действие после метаболизма до ацикловира трифосфата. Монофосфорилирование ацикловира является первой стадией в этом процессе и катализируется вирусной тимидинкиназой, индуцируемой в клетках, селективно инфицированных HSV, VZV, или фосфотрансферазой, продуцируемой цитомегаловирусом. 38 Ферменты-хозяева впоследствии фосфорилируют монофосфат в дифосфат и трифосфат.Ацикловиртрифосфат ингибирует синтез вирусной ДНК, конкурируя с 2′-дезоксигуанозинтрифосфатом в качестве субстрата для вирусной ДНК-полимеразы. Синтез вирусной ДНК прекращается, как только ацикловир (а не 2′-дезоксигуанозин) встраивается в реплицирующуюся ДНК. Включение ацикловира в вирусную ДНК является необратимым процессом, и он также инактивирует вирусную ДНК-полимеразу. Способность ацикловира трифосфата ингибировать ДНК-полимеразу ВПГ-1 в 30–50 раз выше, чем его способность ингибировать клеточную альфа-ДНК-полимеразу человека. 39 Ацикловир имеет относительно короткий период полувыведения из плазмы, и более 80% ацикловира в кровотоке выводится в неизмененном виде с мочой, 40 , таким образом, почечная недостаточность может быстро ускорить токсичность ацикловира. Исследования постоянно подтверждают, что ацикловир наиболее эффективен при раннем назначении в клиническом течении ГСЭ, до того, как пациент впадет в коматозное состояние, и снижает как смертность, так и заболеваемость у пролеченных пациентов. 26, 30, 41 Стандартная доза ацикловира при ГСЭ составляет 10 мг/кг три раза в день (30 мг/кг/день) в течение 14 дней.Доза для новорожденных HSE составляет 60 мг/кг/день. Продолжительность лечения составляет 21 день для пациентов с иммуносупрессией. Ацикловир эффективен против энцефалита, вызванного ВПГ-1, ВПГ-2 и ВВО. 38 Дозы ацикловира при VZV-энцефалите аналогичны дозам HSE.

    Стало обычной медицинской практикой начинать лечение ацикловиром у каждого пациента с подозрением на острый инфекционный энцефалит. Несмотря на то, что эта практика оправдана и имеет преимущество раннего начала лечения СГЭ, существуют определенные потенциальные проблемы с «мушкетонной» терапией ацикловиром.Несмотря на исключительную безопасность, решение лечить каждый случай, который хотя бы отдаленно может быть HSE, с помощью ацикловира имеет два потенциальных недостатка. Во-первых, и это наиболее важно, введение ацикловира может задержать или скрыть фактический диагноз (если не HSE) из-за ложного чувства безопасности. Таким образом, диагностика других инфекционных энцефалитов, ОРЭМ или неинфекционных энцефалопатий, таких как синдром Рея, MELAS или энцефалопатия Хашимото, может быть отсрочена или даже пропущена. Во-вторых, ацикловир не является полностью безвредным и может спровоцировать токсическую энцефалопатию 38 , которая может поставить под сомнение диагноз острого энцефалита, если он не был поставлен до начала лечения.

    Поскольку раннее лечение ацикловиром по поводу СГЭ имеет важное значение, на основании клинического подозрения на это лечение будет начато больше пациентов, чем у тех, у кого действительно есть СЭ. У иммунокомпетентного хозяина признаки поражения на магнитно-резонансной томографии, затрагивающие любую из височных или лобно-базальных долей, подтверждают диагноз ГСЭ, и такой пациент должен лечиться ацикловиром в течение как минимум 14 дней. Если лечение ацикловиром начато при поступлении, а магнитно-резонансная томография головного мозга показала нормальные результаты, то лечение следует продолжать до тех пор, пока не станут доступны результаты полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости для HSE, а лечение следует отменить в случаях, когда этот тест отрицателен и установлен альтернативный диагноз. было установлено.Если альтернативный диагноз не установлен и полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости отрицательна на ВПГ, наша политика заключается в продолжении терапии ацикловиром в течение 10 дней. В современной литературе описан только один случай ГСЭ с нормальной магнитно-резонансной томографией головного мозга. У этого пациента диагноз ГСЭ был поставлен с помощью полимеразной цепной реакции из образца спинномозговой жидкости, полученного в день поступления, но повторная полимеразная цепная реакция спинномозговой жидкости после восьми дней продолжающейся терапии ацикловиром была отрицательной. 42 Сообщалось о рецидиве ГСЭ через недели или три месяца, если лечение проводилось в течение 10 дней или менее. 5 Отчеты показали, что рецидив после терапии может достигать 5%, но рецидив не был зарегистрирован, когда более высокие дозы вводились в течение 21 дня. 43 Хотя сообщалось об устойчивости к ацикловиру при простом слизисто-кожном герпесе у больных СПИДом, 44 о развитии устойчивости к ацикловиру при HSE еще не сообщалось, и в настоящее время это только теоретическая возможность.

    Вставка 10:

    Лечение ацикловиром в HSE
    • Специфический и высокоэффективный.

    • Безопасен, но требует коррекции дозы в зависимости от функции почек.

    • Лечение увеличивает вероятность выживания до 65–100%, если болезнь присутствует в течение четырех дней или менее. 30

    • Доза составляет 10 мг/кг каждые восемь часов в течение как минимум 14 дней у иммунокомпетентного хозяина.

    Клинический ответ цитомегаловирусного энцефалита на противовирусные препараты неизвестен, и, судя по неподтвержденным данным, он не драматичен. Ацикловир неэффективен при цитомегаловирусном энцефалите. В настоящее время рекомендуется комбинированная терапия ганцикловиром (5 мг/кг внутривенно два раза в день) с фоскарнетом или без него (60 мг/кг каждые восемь часов или 90 мг/кг каждые 12 часов) 45 ; цидофовир является возможной альтернативой. Антиретровирусная терапия должна быть добавлена ​​или продолжена у ВИЧ-инфицированных пациентов.Соответствующая антибактериальная химиотерапия потребуется при подозрении или диагностировании туберкулезной, листериозной, риккетсиозной инфекции как причины менингоэнцефалита. Роль больших доз кортикостероидов (дексаметазон или метилпреднизолон) в условиях острого инфекционного энцефалита является спорной. Хотя стероиды могут быть специально показаны в определенных ситуациях, таких как туберкулезный менингоэнцефалит или гранулематозный ангиит после инфекции ветряной оспы, их эффективность при остром вирусном энцефалите не доказана и не может быть рекомендована в целом.Исследование, в котором оценивалась высокая доза дексаметазона при японском энцефалите, не выявило пользы от стероидной терапии. 46

    Поддерживающая терапия острого энцефалита является важным краеугольным камнем любой стратегии лечения. Судороги контролируются внутривенным введением фосфенитоина. При наличии клинических показаний следует соблюдать принципы медикаментозного лечения повышенного внутричерепного давления. Особое внимание необходимо уделять поддержанию дыхания, сердечного ритма, водного баланса, профилактике тромбоза глубоких вен, аспирационной пневмонии и вторичных бактериальных инфекций.Поскольку некоторые виды лечения могут иметь специфическую токсичность (например, ацикловир нефротоксичен, повышает уровень ферментов печени в сыворотке крови и может вызывать тромбоцитопению), необходимо тщательно контролировать соответствующие анализы крови и биохимические параметры. Каждую дозу ацикловира следует вводить внутривенно медленно в виде инфузии в течение как минимум одного часа, при этом может потребоваться коррекция дозы в зависимости от функции почек. Все больные острым энцефалитом должны быть госпитализированы и иметь доступ в отделение интенсивной терапии, оснащенное аппаратами искусственной вентиляции легких.Изоляция больных внебольничным острым инфекционным энцефалитом не требуется; Однако энцефалит бешенства является исключением. Следует также рассмотреть возможность изоляции пациентов с тяжелым иммунодефицитом, пациентов с экзантематозным энцефалитом и пациентов с потенциально заразной вирусной геморрагической лихорадкой.

    ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОД ОСТРОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА

    Смертность от негерпесвирусного энцефалита может варьироваться от очень низкой (например, EBV-энцефалит) до очень высокой (например, восточный лошадиный энцефалит).Установленный энцефалит бешенства неизменно заканчивается летальным исходом. Смертность при нелеченой ГСЭ составляет около 70%, и менее 3% вернутся к нормальной функции. 26, 27 При ретроспективном анализе пациентов с диагнозом ГСЭ выжили только 16% нелеченных пациентов. 29 Ранняя диагностика с помощью ацикловира снижает смертность от ГСЭ до 20–30%. 25– 27 Среди пациентов, получавших лечение ацикловиром в исследованиях NINAID-CASG, 26 из 32 (81%) пациентов, получавших лечение, выжили, и почти у половины выживших наблюдалась серьезная неврологическая инвалидность. 26 Пожилые пациенты с плохим уровнем сознания (6 баллов по шкале комы Глазго или меньше) имели худший исход. Молодые пациенты (в возрасте 30 лет и младше) с хорошей неврологической функцией на момент начала терапии ацикловиром чувствовали себя значительно лучше (100% выживаемость, более 60% имели незначительные последствия или не имели их вообще). 30 Стойкая односторонняя гиперперфузия головного мозга при ОФЭКТ также является плохим прогностическим признаком выздоровления. 19

    При остром вирусном энцефалите также может возникнуть ряд вторичных осложнений. 12 Это повышенное внутричерепное давление, инфаркт головного мозга, церебральный венозный тромбоз, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, аспирационная пневмония, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекции мочевыводящих путей и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия. Поздние последствия вирусного энцефалита во многом зависят от возраста больного, этиологии энцефалита и тяжести клинического эпизода. Эпилепсия, персистирующая аномия, афазия, двигательный дефицит и хроническое амнестическое состояние, сходное с корсаковским психозом, были известны у перенесших тяжелую ГСЭ.Очень редко нейропсихиатрический синдром, характеризующийся оральным исследовательским поведением (неполный синдром Клювера-Бьюси), случайно наблюдался на ранней стадии выздоровления при ВШЭ. Экстрапирамидный синдром (паркинсонизм) как позднее осложнение вирусного энцефалита впервые был выявлен после эпидемии гриппозного вирусного энцефалита, который характеризовался сомнолентно-офтальмоплегическим синдромом и быстрой утомляемостью (летаргический энцефалит или болезнь фон Экономо). 47 С тех пор сообщалось об отдельных случаях постэнцефалитического паркинсонизма после спорадического вирусного энцефалита, особенно после японского энцефалита. 48 Почти треть всех детей с японским энцефалитом умирает, и до 75% выживших детей могут иметь серьезные неврологические последствия, включая умственную отсталость, эпилепсию, поведенческие аномалии (обсессивно-компульсивное расстройство личности), речь и экстрапирамидные расстройства. паркинсонизм) двигательные расстройства. 49 После вирусного энцефалита (синдром поствирусной хронической усталости) хорошо распознается синдром длительной и стойкой усталости, миалгии, нервозности, нарушения концентрации внимания и постнагрузочного недомогания. 50

    ВЫВОДЫ

    Во всех случаях острого энцефалита соответствующие обследования и поддерживающая терапия составляют неотъемлемую часть стратегии лечения. Доступность ацикловира, превосходной терапии против ВПГ, привела к раннему началу лечения с существенным улучшением клинических исходов ГСЭ. Прогноз при негерпетических вирусных энцефалитах, например, японском энцефалите, часто менее удовлетворительный. Пока неизвестно, изменит ли существенно появление новых противовирусных препаратов (рибаварин и плеоконарил) естественное течение негерпесвирусного энцефалита.Некоторые вирусные энцефалиты можно предотвратить с помощью иммунизации (например, эпидемического паротита, кори, краснухи, японского энцефалита и бешенства). Адекватная борьба с переносчиками и санитарная обработка окружающей среды необходимы для предотвращения крупных вспышек арбовирусного энцефалита, такого как японский энцефалит. Кластерные вспышки энцефалита, вызванного вирусом Западного Нила, в Нью-Йорке 8 и появление зоонозного энцефалита, вызванного вирусом Нипах, в Мальязии 9 , по-прежнему свидетельствуют о важном принципе общественного здравоохранения, согласно которому любые новые вспышки необычных и смертельных заболеваний у животных могут предвещать связанные события, возможно, новые инфекции у людей. 51

    Благодарности

    AC поддерживается исследовательским фондом Barclay Research Trust Университета Глазго.

    ССЫЛКИ

    1. Коскиниеми М. , Ранталайхо Т., Пийпаринен Х., и др. . Инфекции центральной нервной системы подозреваемого вирусного происхождения: совместное исследование из Финляндии. Дж. Нейровирол, 2001; 7:400–8.

    2. Белый Нью-Джерси , Хо М.Патофизиология церебральной малярии. Adv Parasitol1992;31:84–94.

    3. Amore M , Ziazzeri N. Злокачественный нейролептический синдром после прекращения приема нейролептиков. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry1995;19:1323–34.

    4. Дэвис LE . Острые вирусные менингиты и энцефалиты. В: Kennedy PGE, Johnston RT, ред. Инфекции нервной системы. Лондон: Баттервортс, 1987: 156–76.

    5. Дэвис LE . Диагностика и лечение острого энцефалита. Невролог 2000; 6: 145–59.

    6. Адамс Р.Д. , Виктор М., Роппер А.Х. Вирусные инфекции нервной системы. Основы неврологии. 6-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1998: 742–76.

    7. Койл ПК . Постинфекционный энцефаломиелит.В: Davis LE, Kennedy PGE, eds . Инфекционные заболевания нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 83–108.

    8. Нэш Д , Мосташари Ф, Файн А, и др. . Вспышка вирусной инфекции Западного Нила в районе Нью-Йорка в 1999 г. N Engl J Med2001;344:1807–14.

    9. Steele KE , Linn MJ, Schoepp RJ, и др. . Патология смертельного вирусного энцефалита Западного Нила у местных и экзотических птиц во время вспышки 1999 года в Нью-Йорке.Дж. Вет Патол, 2000; 37: 208–24.

    10. Goh KJ , Tan CT, Chew NK, и др. Клинические признаки вирусного энцефалита Нипах среди свиноводов в Малайзии. N Engl J Med2000;342:1229–35.

    11. Целис А , Лави Е. Цитомегаловирусная инфекция нервной системы взрослых. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 109–38.

    12. Booss J , Esiri MM. Вирусный энцефалит. Патология, диагностика и лечение. Оксфорд: Научные публикации Блэквелла, 1986.

    13. Хемачуда Т. , Митрабхакди Э. Бешенство. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 401–44.

    14. Дагган А.Дж. , Хатчингтон, член парламента.Сонная болезнь у европейцев: обзор 109 случаев. J Trop Med Hyg1966;69:124–31.

    15. Standaert SM , Clough LA, Schaffner W, и др. . Неврологические проявления моноцитарного эрлихиоза человека. Infect Dis Clin Pract1998;7:358–62

    16. Шрот Г. , Гавен Дж., Торн А., и др. . Ранняя диагностика герпетического энцефалита с помощью МРТ.Неврология, 1987; 37:179–83.

    17. Демарел П. , Вильмс Г., Робберехт В., и др. МРТ герпетического энцефалита. Нейрорадиология, 1992; 34:490–3.

    18. Лаунес Дж. , Никкинен П., Линдворт Л., и др. . Диагностика острого герпесного энцефалита с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перфузии головного мозга. Ланцет 1988; я: 1188–90.

    19. Launes J , Siren J, Valanne L, и др. Односторонняя гиперперфузия при ОФЭКТ перфузии головного мозга предсказывает неблагоприятный прогноз при остром энцефалите. Неврология, 1997; 48:1347–51.

    20. Тайлер КЛ . Асептический менингит, вирусный энцефалит и прионные заболевания. В: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, и др. , ред. Принцип внутренней медицины Харрисона . 14-е изд. Нью-Йорк: Макгроу Хилл, 1998: 2439–51.

    21. Уитли Р.Дж. , Сун С.Дж., Линнеман С. мл., и др. .Герпетический энцефалит: клиническая оценка. JAMA1982; 247: 317–20.

    22. Baringer JR . Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 139–64.

    23. Кеннеди PGE . Расширение спектра инфекционных неврологических заболеваний. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990; 53:629–32.

    24. Уитли Р.Дж. , Сун С.Дж., Долин Р., и др. Терапия аденина арабинозидом подтвержденного биопсией герпесного энцефалита: Совместное противовирусное исследование Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. N Engl J Med1977;297:289–94.

    25. Whitley RJ , Alford CA, Hirsch MS, et al. Видарабин по сравнению с терапией ацикловиром при герпесном энцефалите.N Engl J Med1986;314:144–9.

    26. Уитли РДЖ . Вирусный энцефалит. N Engl J Med1990;323:242–50

    27. Джонстон РТ . Вирусные инфекции нервной системы . 2-е изд. Филадельфия: Липпинкотт-Рейвен, 1998.

      .
    28. ДеБаси Р.Л. , Тайлер К.Л. Рецидивирующий асептический менингит. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы. Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 445–80.

    29. Кеннеди PGE . Ретроспективный анализ сорока шести случаев простого герпесного энцефалита, наблюдавшихся в Глазго в период с 1962 по 1985 год. Q J Med1988;68:533–40.

    30. Уитли Р.Дж. , Гнанн Дж.В. Вирусный энцефалит: знакомые инфекции и новые возбудители. Ланцет 2002; 359: 507–14.

    31. Zimmermann RD , Russell EJ, Leeds NE, и др. . КТ в ранней диагностике герпетического энцефалита. AJR1980;134:61–6.

    32. Фодор П.А. , Левин М.Дж., Вайнберг А., и др. . Атипичный энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, диагностируется с помощью ПЦР-амплификации вирусной ДНК из спинномозговой жидкости. Неврология1998;51:554-9.

    33. Arribas JR , Storch GA, Clifford DB, и др. .Цитомегаловирусный энцефалит. Ann Intern Med1996;125:577–87.

    34. Studahl M , Ricksten A, Sandberg T, и др. . Цитомегаловирусный энцефалит у четырех иммунокомпетентных пациентов. Ланцет1992;340:1045–6.

    35. Yanagisawa N , Toyokura Y, Shiraki H. Двойной энцефалит с вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом у взрослого. Acta Neuropathol (Берл) 1975; 33:153–64.

    36. Ласкин О.Л. , Шталь-Бейлисс К.М., Моргелло С. Сопутствующий герпес простого типа 1 и цитомегаловирусный вентрикулоэнцефалит при синдроме приобретенного иммунодефицита. Arch Neurol1987;44:843–7.

    37. Selvey LA , Wells RM, McCormick JG, и др. . Заражение людей и лошадей недавно описанным морбилливирусом. Med J Aust1995;162:642–5.

    38. Бальфур Х. Х. мл. .Противовирусные препараты. N Engl J Med1999;340:1255–68.

    39. Furman PA , St Clair MH, Spector T. Трифосфат ацикловира является суицидальным инактиватором ДНК-полимеразы вируса простого герпеса. J Biol Chem1984;259:9575–9.

    40. де Миранда P , Blum MR. Фармакокинетика ацикловира после внутривенного и перорального введения. J Antimicrob Chemother1983;12(дополнение 3):29–37.

    41. Сколденберг Б. , Форсгрен М., Алестиг К., и др. . Сравнение ацикловира и видарабина при энцефалите, вызванном простым герпесом: рандомизированное многоцентровое исследование у последовательных шведских пациентов. Ланцет 1984; II: 707-12.

    42. Hollinger P , Matter L, Sturzenegger M. Нормальные результаты МРТ при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса. Дж. Нейрол, 2000; 247:799–801.

    43. Ито Y , Кимура Х, Ябута Ю, и др. .Обострение герпетического энцефалита после успешного лечения ацикловиром. Clin Infect Dis2000;30:185–7.

    44. Safrin S , Crumpacker C, Chatis P, и др. Контролируемое исследование, в котором сравнивали фоскарнет с видарабином при ацикловир-резистентном слизисто-кожном простом герпесе при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med1991;325:551–5.

    45. Вход R , де Ганс Дж., Рейсс П., и др. .Ганцикловир/фоскарнет при цитомегаловирусном менингоэнцефалите при СПИДе. Ланцет 1992; 340: 559–60.

    46. Hoke CH Jr , Vaughn DW, Nisalak A, и др. . Влияние высоких доз дексаметазона на исход острого японского энцефалита. J Infect Dis1992;165:131–6.

    47. фон Экономо C . Летаргический энцефалит. Его последствия и лечение (перевод Ньюмана К.О.).Лондон: Издательство Оксфордского университета, 1931.

      .
    48. Прадхан С. , Панди Н., Шашанк С., и др. . Симптомы паркинсонизма, обусловленные преимущественным поражением черной субстанции при японском энцефалите. Неврология1999;53:1781–6.

    49. Рави В. , Десаи А., Шанкар С.К., и др. Японский энцефалит. В: Дэвис Л.Э., Кеннеди П.Г.Э., ред. Инфекционные болезни нервной системы .Оксфорд: Баттерворт-Хайнеманн, 2000: 231–58.

    50. Бехан PO , Бахейт АМО. Клинический спектр синдрома поствирусной усталости. Br Med Bull1991;47:793–808.

    51. Тайлер К.Л. . Вирусный энцефалит Западного Нила в Америке. N Engl J Med2001;344:1858–9.

    Границы | Энцефалит во время пандемии

    Введение

    Спустя столетие после пандемии гриппа h2N1 в 1918 году мы переживаем еще одну глобальную пандемию: COVID-19, вызванную тяжелым острым респираторным синдромом-коронавирус-2 (SARS-CoV-2).Хотя это преимущественно респираторное заболевание, появляются свидетельства неврологических состояний, и мы наблюдаем множество гетерогенных неврологических заболеваний при COVID-19. Анализ прошлых вспышек инфекционных заболеваний и одновременных отчетов позволит нам лучше понять потенциальную роль прямой нейроинвазии.

    Предыдущие вирусные пандемии и эпидемии

    Энцефалит наблюдался при предыдущих вирусных пандемиях и эпидемиях, а также в редких случаях при сезонных вспышках коронавируса.В трех случаях энцефалопатии с судорогами тяжелый острый респираторный синдром-коронавирус-1 (SARS-CoV-1) был идентифицирован с помощью посева головного мозга и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) спинномозговой жидкости (1–3). В трех случаях ближневосточного респираторного синдрома (БВРС) проявлялись признаки острого диссеминированного энцефаломиелита (ОРЭМ) и энцефалита Бикерстаффа, но с помощью ОТ-ПЦР не было обнаружено вирусных нуклеиновых кислот в ЦСЖ (4, 5). Во время пандемии гриппа А в 2009 г. (h2N1) количество случаев гриппозной энцефалопатии (ИАЭ) увеличилось почти в 7 раз по сравнению со средним показателем за предыдущие пять сезонов, а судороги и энцефалопатия были частыми начальными проявлениями среди детей (6–8). .Кроме того, задокументировано, что сезонный коронавирус (OC43) вызвал энцефалит у двух детей с иммунодефицитом (9, 10). Наконец, хотя это никогда не было доказано, пандемия 1918 года, вызванная вирусом h2N1, была связана с наблюдавшейся в то время волной летаргического энцефалита (11).

    Учитывая эту историю и эти важные результаты, возможно, неудивительно, что мы наблюдаем множество неврологических последствий, связанных с пандемией COVID-19. Однако корреляция не равна причинно-следственной связи, и задача состоит в том, чтобы провести различие между неврологическими осложнениями, вторичными по отношению к критическим заболеваниям, и теми, которые непосредственно связаны с самим вирусом (12).

    Текущие данные о энцефалите, ассоциированном с COVID-19

    Синдромы энцефалита, наблюдаемые при COVID-19, проявляются гетерогенно (13). Это, несомненно, представляет собой разнообразный лежащий в основе нейропатогенез. Острые проявления потенциально являются следствием проникновения системных провоспалительных цитокинов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) или вследствие прямой вирусной инвазии в центральную нервную систему (ЦНС) в небольшом числе случаев (12, 14). Позже постинфекционные проявления, скорее всего, будут связаны с иммуноопосредованными процессами, действующими через клеточные пути или пути антител (6, 15).

    После сообщения о первом случае энцефалита COVID-19 (16), у которого РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в спинномозговой жидкости, но не в назофарингеальной ОТ-ПЦР, несколько других тематических исследований подтвердили это явление и продемонстрировали потенциальную вирусную инвазию как причиной в этих случаях является положительная ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 в образцах спинномозговой жидкости и тканей, а также наличие вирусных частиц в телах нервных клеток (1, 17, 18). Обзорная статья из 21 сообщения о случаях показала, что из 10 пациентов с предполагаемым энцефалитом, у которых была проведена ОТ-ПЦР СМЖ на SARS-CoV-2, четыре были положительными, и у большинства также был положительный результат на назофарингеальную РНК (19).В обзоре критически относились к приписыванию симптоматики паренхиматозной инвазии, и этот скептицизм также подтверждается посмертными данными. Исследование 43 пациентов выявило заметное нейровоспаление в стволе мозга пациентов с COVID-19 при вскрытии с активацией микроглии и цитотоксической Т-клеточной инфильтрацией (20). Однако только у 21 пациента были обнаружены признаки РНК SARS-CoV-2 в посмертных тканях с помощью ПЦР, и это не было связано с тяжестью воспалительных гистопатологических изменений. Более того, обнаружение вирусной РНК в ткани ЦНС может отражать проникновение вируса в кровеносные сосуды церебральной сосудистой сети (поскольку большинство тканей не подверглось перфузии всего тела через левый желудочек, как в моделях на мышах) или пассивное проникновение вируса через поврежденный ГЭБ. .Действительно, появляется все больше свидетельств нарушения ГЭБ при COVID-19 (21, 22). В дополнение к представлению об альтернативном пути проникновения вируса в ЦНС эти проявления могут представлять собой системные провоспалительные цитокины, влияющие на ЦНС, и, следовательно, параинфекционное, воспаление и, возможно, также постинфекционный ответ антител, направленный против антигенов ЦНС (12).

    Еще одна серия случаев с участием восьми пациентов, которые исследовали титры антител (Ab) к SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости и сыворотке пациентов с COVID-19, обнаружила обнаруживаемые антитела к SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости всех восьми пациентов, но эти образцы были отрицательными для SARS-CoV-2 методом ПЦР (21).Они также продемонстрировали высокие титры ЦСЖ, сравнимые с сывороткой, у четырех из этих пациентов и признаки интратекального синтеза у одного пациента. Этот дефицит обнаружения SARS-CoV-2 с помощью RT-PCR в CSF случаев энцефалита может отражать механизмы заболевания, отличные от прямой инвазии, но, с другой стороны, может поставить под сомнение чувствительность самого теста.

    Взятые вместе, эти результаты подчеркивают важность тестирования спинномозговой жидкости с помощью ПЦР и IgG/IgM, а также интерпретации полученных данных об антителах относительно параллельного титра сыворотки и отношения спинномозговой жидкости:альбумина сыворотки с использованием формулы Рибера для подтверждения истинного интратекального синтеза.Еще до появления COVID-19 многие случаи вирусного энцефалита были хорошо известны как отрицательные в спинномозговой жидкости с помощью ПЦР, но положительные по антителам, такие как вирус Западного Нила и многие другие флавивирусы и коронавирусы. Тем не менее, при возникающих зоонозных инфекциях, таких как SARS-CoV-2, патофизиология которых находится под вопросом, прямая визуализация вируса, например, с флуоресцентной гибридизацией in situ , остается золотым стандартом для подтверждения энцефалита с прямой вирусной инфекцией. нейротропная инвазия.

    В настоящее время имеется множество сообщений о случаях, связанных с постинфекционными явлениями, такими как ОРЭМ (17, 23), лимбический энцефалит (13, 24), аутоиммунный энцефалит (25, 26), а в некоторых случаях выявлены специфические аутоантитела, направленные против антигенов ЦНС. были идентифицированы (27).

    Перед лицом накопления доказательств энцефалита при COVID-19 необходима строгая критика этих отчетов и серий случаев, поскольку в некоторых исследованиях отсутствуют жизненно важные исследования, а диагнозы сообщаются с минимальными доказательствами (13, 19).Тем не менее, общий вывод из многочисленных исследований заключается в том, что наличие неврологических осложнений при COVID-19 оказывает негативное влияние на исходы и задерживает выздоровление, хотя долгосрочное влияние этих осложнений еще неизвестно, а также могут ли отсроченные возникающие, постинфекционные развития осложнений неясно (28–30).

    Движение вперед

    Поскольку SARS-CoV-2 продолжает свое неумолимое продвижение, мы, несомненно, увидим новые свидетельства неврологических осложнений. В настоящее время, хотя случаи энцефалита редки, уместно, чтобы все последующие случаи были идентифицированы и тщательно задокументированы, чтобы классифицировать неврологические последствия COVID-19.Стандартизированные диагностические рамки, такие как предложенная Ellul et al., которые используют определения случаев COVID-19 Всемирной организации здравоохранения и применяют их для охвата неврологических клинических синдромов, будут полезны для международных сравнений зарегистрированных случаев, серий случаев и когортных исследований. 11). В частности, важно различать неспецифические симптомы, связанные с критическим заболеванием, независимо от этиологии, и симптомы, прямо или косвенно связанные с SARS-CoV-2 (12).

    После классификации необходимо объединить случаи и информацию, которую они предоставляют, для проведения сравнений, оценки закономерностей и лучшего понимания нейропатогенеза COVID-19.Уже есть примеры национальных обсервационных, проспективных многоцентровых, проспективных когортных исследований (15, 28, 31), в которых оцениваются распространенность и исходы неврологических осложнений при COVID-19. Также предпринимаются усилия по систематической категоризации и еженедельному анализу всех соответствующих публикаций (32). Кроме того, национальные программы наблюдения, которые собирают и сопоставляют неврологические случаи, позволяя клиницистам легко и быстро идентифицировать пациентов в режиме реального времени, являются мощными инструментами для своевременной оценки потенциальных неврологических осложнений COVID-19; и те, которые охватывают клиническую неврологию, включая психиатрию и нейрохирургию, имеют особую ценность в борьбе с такой быстро прогрессирующей глобальной угрозой (33).

    Наконец, необходимы постоянные исследования долгосрочных последствий и лежащей в их основе биологии (34–36), особенно с учетом того, что за пандемией h2N1 последовала волна летаргического энцефалита, которая создала значительную нагрузку на службы здравоохранения (37).

    Будущие пандемии

    Хотя конец нынешней пандемии часто кажется отдаленным, мы надеемся, что в ближайшие месяцы будет накоплено больше данных для потенциальных кандидатов на вакцину. Когда эта пандемия закончится, нам нужно будет подготовиться к будущим пандемиям и эпидемиям и спросить себя: чему мы можем научиться из нашего опыта воздействия COVID-19 на мозг?

    Чтобы стать более опытными и эффективными в борьбе с вирусными вспышками, мы должны извлечь уроки из текущих событий; что сделано хорошо помимо недостатков (36).Быстрая и ранняя идентификация новых зоонозов или мутаций жизненно важна для ограничения распространения; однако само по себе сдерживание может оказаться затруднительным, как показал SARS-CoV-2. Как только новая угроза достигает масштабов пандемии, следует сосредоточить внимание на международных совместных усилиях по выявлению, классификации и обмену знаниями, особенно в отношении неврологических осложнений, когда нагрузка может быть меньше (36, 38).

    Мы можем справиться с таким глобальным заболеванием, только реализуя всемирный совместный ответ в нейробиологическом сообществе.Несмотря на то, что эта задача кажется сложной, благодаря неустанным усилиям ученых, медицинских работников и исследователей то, что мы узнаем сейчас от этой пандемии, даже больше, чем от предыдущих пандемий, может помочь нам лучше подготовиться к грядущим пандемиям.

    Вклад авторов

    Окончательный вариант написан, проверен и одобрен всеми авторами.

    Финансирование

    KT поддерживается NINDS/NIH 1K23NS105935-01. AV был поддержан исследовательскими грантами от NIH, Фонда исследования стволовых клеток Мэриленда и U.С. Министерство обороны. TS был поддержан исследовательской и инновационной программой Horizon 2020 Европейского Союза, ZikaPLAN (Латиноамериканская сеть обеспечения готовности; грант 734584), Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR), Глобальной группой исследований в области здравоохранения по инфекциям головного мозга (17/63/110) и Исследовательский отдел защиты здоровья NIHR по возникающим и зоонозным инфекциям в Ливерпульском университете. БМ был поддержан грантами UKRI/MRC (COVID-CNS; MR/V03605X/1), Совета медицинских исследований, Wellcome и NIHR.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Каталожные номера

    1. Hung EC, Chim SS, Chan PK, Tong YK, Ng EK, Chiu RW, et al. Обнаружение РНК коронавируса SARS в спинномозговой жидкости больного с тяжелым острым респираторным синдромом. Клин. Хим. (2003) 49:2108–9. doi: 10.1373/clinchem.2003.025437

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3. Xu J, Zhong S, Liu J, Li L, Li Y, Wu X, et al. Обнаружение коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома в головном мозге: потенциальная роль хемокина mig в патогенезе. Clin Infect Dis. (2005) 41:1089–96. дои: 10.1086/444461

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Араби Ю.М., Харти А., Хусейн Дж., Бушама А., Йохани С., Хаджир А.Х. и соавт.Тяжелый неврологический синдром, связанный с коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (БВРС-КоВ). Инфекция. (2015) 43:495–501. doi: 10.1007/s15010-015-0720-y

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    5. Kim JE, Heo JH, Kim HO, Song SH, Park SS, Park TH и др. Неврологические осложнения при лечении ближневосточного респираторного синдрома. Дж. Клин Нейрол. (2017) 13:227–33. doi: 10.3988/jcn.2017.13.3.227

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6.Гоенка А., Майкл Б.Д., Леджер Э., Харт И.Дж., Абсуд М., Чоу Г. и др. Неврологические проявления гриппозной инфекции у детей и взрослых: результаты Национального британского эпиднадзора. Clin Infect Dis. (2014) 58:775–84. doi: 10.1093/cid/cit922

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7. Gu Y, Shimada T, Yasui Y, Tada Y, Kaku M, Okabe N. Национальный эпиднадзор за гриппозной энцефалопатией в Японии за шесть лет, до и во время пандемии гриппа 2009-2010 гг. ПЛОС ОДИН. (2013) 8:e54786. doi: 10.1371/journal.pone.0054786

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Surana P, Tang S, McDougall M, Tong CY, Menson E, Lim M. Неврологические осложнения инфекции пандемического гриппа A h2N1 2009: европейская серия случаев и обзор. Eur J Pediatr. (2011) 170:1007–15. doi: 10.1007/s00431-010-1392-3

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9. Morfopoulou S, Brown JR, Davies EG, Anderson G, Virasami A, Qasim W, et al.Коронавирус человека OC43 связан со смертельным энцефалитом. N Engl J Med. (2016) 375:497–8. дои: 10.1056/NEJMc1509458

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Yeh EA, Collins A, Cohen ME, Duffner PK, Faden H. Обнаружение коронавируса в центральной нервной системе ребенка с острым диссеминированным энцефаломиелитом. Педиатрия. (2004) 113:e73–6. doi: 10.1542/peds.113.1.e73

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    11.Эллул М.А., Бенджамин Л., Сингх Б., Лант С., Майкл Б.Д., Истон А. и др. Неврологические ассоциации COVID-19. Ланцет Нейрол. (2020) 19: 767–83. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30221-0

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    12. Эллул М., Варатарадж А., Николсон Т.Р., Поллак Т.А., Томас Н., Истон А. и соавт. Определение причинно-следственной связи COVID-19 и неврологических расстройств. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. (2020) 91:811–2. дои: 10.1136/jnnp-2020-323667

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    13.Пилотто А., Маскиокки С., Волонги И., Краббио М., Магни Э., Де Джули В. и др. Клиническая картина и исходы энцефалита, связанного с SARS-CoV-2: многоцентровое исследование ENCOVID. J Заразить Dis . (2020) 223:28–37. дои: 10.1093/infdis/jiaa609

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    15. Varatharaj A, Thomas N, Ellul MA, Davies NWS, Pollak TA, Tenorio EL, et al. Неврологические и нейропсихиатрические осложнения COVID-19 у 153 пациентов: исследование наблюдения в Великобритании. Ланцет Психиатрия. (2020) 7: 875–82. doi: 10.2139/ssrn.3601761

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    16. Моригучи Т., Харии Н., Гото Дж., Харада Д., Сугавара Х., Такамино Дж. и др. Первый случай менингита/энцефалита, связанного с SARS-коронавирусом-2. Int J Infect Dis. (2020) 94:55–8. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.062

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    17. Нови Г., Росси Т., Педемонте Э., Саитта Л., Ролла С., Роккатаглиата Л. и соавт.Острый диссеминированный энцефаломиелит после заражения SARS-CoV-2. Нейрол Нейроиммунол Нейровоспаление. (2020) 7:e797. doi: 10.1212/NXI.0000000000000797

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    18. Paniz-Mondolfi A, Bryce C, Grimes Z, Gordon RE, Reidy J, Lednicky J, et al. Поражение центральной нервной системы тяжелым острым респираторным синдромом коронавирус-2 (SARS-CoV-2). J Med Virol. (2020) 92: 699–702. doi: 10.1002/jmv.25915

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    19.Pouga L. Энцефалитический синдром и аносмия при COVID-19: действительно ли эти клинические проявления отражают нейротропизм SARS-CoV-2? Теория, основанная на обзоре 25 случаев COVID-19. J Med Virol. (2020) 16:10. doi: 10.1002/jmv.26309

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    20. Матшке Дж., Лютгехетманн М., Хагель С., Сперхаке Дж. П., Шредер А.С., Эдлер С. и соавт. Невропатология пациентов с COVID-19 в Германии: серия посмертных случаев. Ланцет Нейрол. (2020) 19: 919–29. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30308-2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    21. Alexopoulos H, Magira E, Bitzogli K, Kafasi N, Vlachoyiannopoulos P, Tzioufas A, et al. Антитела против SARS-CoV-2 в спинномозговой жидкости, дисфункция гематоэнцефалического барьера и неврологический исход: исследования у 8 пациентов в ступоре и коматозном состоянии. Нейрол Нейроиммунол Нейровоспаление. (2020) 7:e893. doi: 10.1212/NXI.0000000000000893

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    22.Буждыган Т.П., ДеОре Б.Дж., Болдуин-Леклер А., Буллок Т.А., МакГэри Х.М., Хан Дж.А. и др. Спайковый белок SARS-CoV-2 изменяет барьерную функцию в двухмерных статических и трехмерных микрофлюидных моделях in vitro гематоэнцефалического барьера человека. Нейробиол Дис. (2020) 146:105131. doi: 10.1016/j.nbd.2020.105131

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    23. Парсонс Т., Бэнкс С., Бэй С., Гелбер Дж., Алахмади Х., Тичауэр М. Острый диссеминированный энцефаломиелит, связанный с COVID-19 (ОРЭМ). J Нейрол. (2020) 267: 2799–802. doi: 10.1007/s00415-020-09951-9

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    24. Zambreanu L, Lightbody S, Bhandari M, Hoskote C, Kandil H, Houlihan CF, et al. Случай лимбического энцефалита на фоне бессимптомной инфекции COVID-19. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. (2020) 91:1229–30. дои: 10.1136/jnnp-2020-323839

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    25.Гримальди С., Лагард С., Харле Дж. Р., Букро Дж., Гедж Э. Аутоиммунный энцефалит, сопутствующий инфекции SARS-CoV-2: информация из 18 ПЭТ-изображений F-FDG и нейрональных аутоантител. Дж Нукл Мед . (2020) 61:1726–9. doi: 10.2967/jnumed.120.249292

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    26. Khoo A, McLoughlin B, Cheema S, Weil RS, Lambert C, Manji H, et al. Постинфекционный энцефалит ствола мозга, связанный с SARS-CoV-2. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия. (2020) 91:1013–4. doi: 10.1136/jnnp-2020-323816

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    27. Пинто А.А., Кэрролл Л.С., Нар В., Варатарадж А., Галеа И. Воспалительная васкулопатия ЦНС с антимиелиновыми олигодендроцитарными гликопротеиновыми антителами при COVID-19. Нейрол Нейроиммунол Нейровоспаление. (2020) 7:e813. doi: 10.1212/NXI.0000000000000813

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    28. Frontera JA, Sabadia S, Lalchan R, Fang T, Flusty B, Millar-Vernetti P, et al.Проспективное исследование неврологических расстройств у госпитализированных пациентов с COVID-19 в Нью-Йорке. Неврология . (2020) 491:1–11. doi: 10.1212/WNL.0000000000010979

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    29. Helms J, Kremer S, Merdji H, Schenck M, Severac F, Clere-Jehl R, et al. Делирий и энцефалопатия при тяжелом течении COVID-19: когортный анализ пациентов отделения интенсивной терапии. Критическая помощь. (2020) 24:491. doi: 10.1186/s13054-020-03200-1

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    30.Шах В.А., Наллебалле К., Заглулех М.Е., Онтедду С. Острая энцефалопатия связана с худшими исходами у пациентов с COVID-19. Brain Behav Immun Health. (2020) 8:100136. doi: 10.1016/j.bbih.2020.100136

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    31. Koh JS, De Silva DA, Quek AML, Chiew HJ, Tu TM, Seet CYH, et al. Неврология COVID-19 в Сингапуре. J Neurol Sci. (2020) 418:117118. doi: 10.1016/j.jns.2020.117118

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    33.Исследования CoroNerve. Исследовательская группа CoroNerve. (2020). Доступно в Интернете по адресу: https://www.coronerve.com/ (по состоянию на 24 октября 2020 г.).

    34. ФОСП-КОВИД. ФОСП-КОВИД . (2020). Доступно в Интернете по адресу: https://www.phosp.org/ (по состоянию на 24 октября 2020 г.).

    35. Ливерпульский университет. Новое национальное исследование неврологического воздействия COVID-19 . (2020) (по состоянию на 24 октября 2020 г.)

    36. Sigfrid L, Maskell K, Bannister PG, Ismail SA, Collinson S, Regmi S, et al.Решение проблем, связанных с реагированием клинических исследований на возникающие эпидемии и пандемии: предварительный обзор. БМС Мед. (2020) 18:190. doi: 10.1186/s12916-020-01624-8

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    37. Брамвелл Э., Миллер Дж. Летаргический энцефалит (эпидемический энцефалит). Ланцет. (1920) 195:1152–8. doi: 10.1016/S0140-6736(00)92412-7

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    38. Winkler AS, Knauss S, Schmutzhard E, Leonardi M, Padovani A, Abd-Allah F, et al.Призыв к созданию глобальной коалиции нейроисследований COVID-19. Ланцет Нейрол. (2020) 19:482–4. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30150-2

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Летаргический энцефалит | МедЛинк Неврология

    Этиология и патогенез

    Во время эпидемии были предложены различные бактериальные или вирусные причины этого состояния, но окончательные выводы не были сделаны. Широко обсуждалась возможная роль пандемического вируса «испанского» гриппа А h2N1 в развитии летаргического энцефалита (49).Однако современные попытки продемонстрировать сегменты РНК гриппа в мозге жертв летаргического энцефалита не увенчались успехом (37; 33). Тем не менее, эти результаты далеки от окончательных, поэтому остается вероятность того, что рецидив птичьего гриппа приведет к рецидиву летаргического энцефалита (38; 36), что свидетельствует о том, что грипп действительно вызывал летаргический энцефалит. Фоли исчерпывающе изучил исторические записи, касающиеся взаимосвязи между летаргическим энцефалитом и гриппом, и пришел к выводу, что, хотя при гриппе можно обнаружить любые индивидуальные особенности летаргического энцефалита, комбинация симптомов уникальна, предполагая, что летаргический энцефалит вряд ли был вызван гриппом. 22; 23; 18).

    Хотя при постэнцефалитическом паркинсонизме всегда подозревали вирусную этиологию, до настоящего времени не было выделено окончательного инфекционного агента. В нескольких сообщениях о случаях заболевания предполагалось, что заражение атипичным энтеровирусом может привести к постэнцефалитному паркинсонизму и картине, сходной с летаргическим энцефалитом (01; 50).

    В 3 случаях паркинсонизм был описан после заражения SARS-COV-19. В этих случаях предполагается вирусная инвазия ствола мозга (13, 21, 40).Однако возможность SARS-CoV-2 вызывать состояние, подобное летаргическому энцефалиту, остается спекулятивной (04; 25).

    Дейл и его коллеги попытались определить причину летаргического энцефалита, выявив 20 новых случаев летаргического энцефалита в Англии между 1999 и 2002 годами; У 11 пациентов ранее был фарингит (15). Затем они исследовали возможность того, что фенотип пациентов может быть постинфекционным аутоиммунным расстройством ЦНС, сходным в этом отношении с хореей Сиденгама.Вестерн-иммуноблоттинг показал, что у 19 пациентов были обнаружены аутоантитела, реактивные против антигенов базальных ганглиев человека. Авторы пришли к выводу, что синдром, подобный летаргическому энцефалиту, все еще распространен и что летаргический энцефалит может быть вторичным по отношению к аутоиммунитету против глубоких нейронов серого вещества, возникающему в результате предшествующей инфекции Streptococcus группы A (т. е. болезни PANDAS) (15). Выводы Дейла и его коллег затем были подвергнуты сомнению в редакционной статье 2004 года в журнале Brain , в которой отмечалось, что лишь в меньшинстве случаев имелись 2 наиболее диагностических признака летаргического энцефалита: офтальмоплегия и окулогирные кризы (63).Дополнительную критику можно найти в исследовании Сингера и его коллег, которые взяли сыворотку у пациентов в 3 группах (пациенты PANDAS, пациенты с синдромом Туретта и контрольная группа того же возраста). Были проведены ИФА и вестерн-блоты против неочищенных растворимых экстрактов посмертных участков мозга и вестерн-блоты против предполагаемых антигенов. Антитела были обнаружены во всех группах, но не было различий в частоте антител между группами пациентов и контрольной группой (45). Согласно Vernino, эти результаты ставят под сомнение роль неврологических антител в этих педиатрических нервно-психических двигательных расстройствах, но не исключают иммуноопосредованную (или даже антитело-опосредованную) этиологию этих заболеваний (и, предположительно, летаргического энцефалита) (54). .

    В отчете Дейл и его коллеги, по-видимому, отменили теорию PANDA и вместо этого предположили, что, по крайней мере, дискинетическая форма летаргического энцефалита может быть связана с развитием аутоантител к внеклеточному домену субъединиц NR1/NR2 N-метил-D -аспартатный рецептор (NMDAR-Ab) (16). Было обнаружено, что сыворотки от 10 из 20 детей с предполагаемым летаргическим энцефалитом являются NMDAR-Ab положительными с дискинезиями, бессонницей и судорогами. Авторы сослались на исследования, в которых были выявлены признаки, подобные летаргическому энцефалиту, у молодых женщин с тератомами яичников, которые также были положительными в отношении NMDAR-Ab в сыворотке и спинномозговой жидкости.Они пришли к выводу, что дискинетическая (гиперкинетическая) форма летаргического энцефалита представляет собой энцефалит NMDAR-Ab, который может поражать очень маленьких детей.

    Неясно, означают ли выводы Dale et al. (16), что разные формы летаргического энцефалита имеют разную этиологию (например, дискинетическая форма имеет другую причину, чем летаргическая форма), гипотеза, которая поддерживается в книге о летаргический энцефалит (56). После публикации Дейлом и его коллегами в 2009 г. появились другие тематические исследования, подтверждающие взаимосвязь между дискинетической (гиперкинетической) формой летаргического энцефалита и NMDAR-Ab-энцефалитом (42; 48).

    Этот обзор патологии летаргического энцефалита основан, главным образом, на обзоре летаргического энцефалита 1921 г., проведенном CP Symonds, известным британским неврологом (47). Описанная патология характерна только для летаргического энцефалита; патология, связанная с постэнцефалитическим паркинсонизмом, здесь не описана; об этом см. (51; 30).

    Макроскопический свежий мозг жертвы летаргического энцефалита показывает незначительные аномалии, кроме гиперемии менингеальных и внутримозговых капилляров.Это застой приводит к тому, что мозг на поперечном сечении имеет красноватый цвет, а разрезанные сосуды широко открыты и сочится яркой кровью.

    При микроскопическом исследовании сохранившегося головного мозга наиболее важными признаками являются полнокровие сосудов, признаки токсической дегенерации нейронов и нейрофагии, пролиферация клеток сосудистой стенки, инфильтрация периваскулярного (Вирхова-Робена) пространства мелкими округлыми клетками и глиальная пролиферация . Дегенеративная потеря нейронов в ядрах вариабельна; когда они присутствуют, дегенерирующие клетки проявляют набухание и эксцентричность ядра, хроматолиз и нейронофагию.

    Симондс подчеркнул, что мозг пациента, который быстро умирает от летаргического энцефалита, может иметь небольшую патологию, возможно, только застой сосудов. Саймондс объяснил это наблюдение, отметив, что клеточная функция может быть утрачена до каких-либо видимых структурных изменений. Он также сообщил, что распределение поражений сильно различается от пациента к пациенту, хотя больше поражений появляется в среднем мозге и базальных ганглиях, чем где-либо еще. Другие, однако, указали, что повреждение коры было частым, а повреждение базальных ганглиев — довольно редким (06).Наш собственный анализ 112 острых случаев в период эпидемии показывает, что примерно в 80% случаев было выявлено повреждение коры головного мозга, тогда как только в 40% случаев было выявлено повреждение базальных ганглиев (03).

    Эпидемический энцефалит | NEJM

    Эта статья доступна подписчикам. Подпишись сейчас. У вас уже есть аккаунт? Войти

    EditorialFree PreviewArchive

    Список авторов.

    Для статей короче трех страниц предварительный просмотр недоступен.

    a svg {color: # f30}.bads_gateway-banner — 001 {padding: 50px 20px; display: block; text-decoration: none! важно; color: # 1a1a1a; height: auto; text-shadow: 0 0 # 000 ;border-width:1px 0;border-style:solid;border-color:#e5e5e5;max-width:920px}.bads_gateway-banner—001 .f-h4{font-size:28px;line-height:30px ;Межбуквенное расстояние:.2px; поле: 0 0 20px; семейство шрифтов: ff-quadraat-web-pro, без засечек; вес шрифта: 400}.bads_clearfix: после {видимости: скрыто; дисплей: блок; размер шрифта: 0; содержимое :» «;очистить:оба;высота:0}.bads_clearfix{дисплей:блок}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner{поле слева:-20px;поле-справа:-20px}.bads_gateway- баннер—001 .bads_gateway-banner-inner>div{float:left;padding-left:20px;padding-right:20px}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber{text-transform:uppercase;font-size :12px;высота строки:18px;межбуквенный интервал:.2px;padding-top:45px}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber a{text-decoration:none;color:#0673c5}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber a:hover{text-decoration :underline}.bads_gateway-banner—001 .bads_or-text{семейство шрифтов:ff-scala-sans-pro,ff-scala-sans-web-pro,sans-serif;размер шрифта:13px;цвет:# ccc; высота строки: 22 пикселя; верхний отступ: 11 пикселей; межбуквенный интервал: .3 пикселя}.bads_gateway-banner — 001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn {margin: 0; левый отступ: 12 пикселей! важно ;выравнивание текста:по левому краю;ширина:185px}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn.a-btn—simple{background:#fbf7eb}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn .icon— arrow{right:10px}.bads_gateway-banner—001 .f-ui{margin-top:0}@media только экран и (max-width:480px){.bads_gateway-banner—001 .a-btn,. bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner .btn-red{width:100%}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber{padding-top:20px}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway- внутренний баннер>div{float:none;padding:7px 20px}.bads_gateway-banner—001 .bads_or-text{display:none}.bads_gateway-banner—001{padding:25px 20px}.bads_gateway-banner—001 .f-h4{font-size:20px;line-height: 24px;margin-bottom:10px}}@media only screen and (min-width:481px) и (max-width:1024px){.bads_gateway-banner—001 .bads_or-text{display:none}} ]]>

    Эта статья доступна подписчикам.

    Летаргический энцефалит: дальнобойщики прошлого века?

    Клиницисты начали описывать хронические поствирусные состояния, такие как «постигриппозная истерия», еще в 1890-х годах.1 Но их отчеты часто были расплывчатыми и изобиловали сомнительными обобщениями. Именно массовое расширение систем общественного здравоохранения во время пандемии гриппа 1918 года в конечном итоге помогло выявить хронические последствия вирусных заболеваний. Когда Константин фон Экономо (австрийский нейроанатом) описал несколько острых случаев летаргического энцефалита в 1917 году, он выделил симптомы лихорадки, головной боли, паралича глаз и необычайной сонливости. Многие считали синдром связанным с тем же вирусом, который вызвал пандемию гриппа 1918 года, но причинно-следственная связь так и не была подтверждена или отвергнута.2 Эта неопределенность активизировала усилия по пониманию хронических форм энцефалита, даже когда пандемия гриппа отступила в 1920-х годах. более 4000 публикаций, задокументировавших около 50 000 острых случаев во всем мире.4 Они также разработали чрезвычайно замедленную кинематографию для изучения паркинсонического тремора у пациентов с хроническим энцефалитом.5 Ведущие клиницисты Франции подвергли надзор общественного здравоохранения критике за неспособность выявить десятки тысяч случаев острого энцефалита, которые, как они подозревали, скрываются среди населения в целом. 6 Несколько нейропсихиатров в Германии провели обширные беседы со своими пациентами с хроническим энцефалитом, надеясь получить представление о родственных состояниях, таких как кататоническая шизофрения.7

    Передовая система общественного здравоохранения Великобритании породила как большое количество официально зарегистрированных случаев «эпидемического энцефалита», так и широкое общественное беспокойство по поводу его хронических последствий.Сдвиг в номенклатуре отражал растущие опасения, что Летаргический энцефалит является одновременно зачаточным набором симптомов и настоящей эпидемией. Несмотря на тщательное наблюдение за общественным здравоохранением, британские власти регулярно заявляли, что большинство случаев, вероятно, не регистрируются и что могут проявиться долгосрочные последствия энцефалита, включая хроническую усталость, бессонницу, тремор, нарушения походки и глаз, а также радикальные изменения поведения, которые способствовали преступности среди несовершеннолетних. от легких острых случаев.

    Основанный в Шеффилде, промышленном центре с населением около полумиллиона человек, Артур Дж. Холл стал главным британским авторитетом в области болезни и ее важности. Холл (1866–1951) пользовался национальной репутацией блестящего педагога и искусного администратора, который в одиночку модернизировал медицинский факультет своего родного города. Он заинтересовался группами случаев энцефалита, которые начали появляться в Шеффилде в начале 1924 года, и его энцефалитная клиника в Королевской больнице Шеффилда приняла сотни случаев всего за несколько месяцев.К концу года Холл накопил достаточно наблюдений, чтобы создать влиятельную и богато иллюстрированную монографию с выдвижным плакатом, подробно описывающим разнообразный и сложный характер симптомов энцефалита, чтобы лучше ориентировать врачей общей практики в стране в выявлении и сообщении о заболевании. состояние, на котором, как и многие другие, настаивал Холл, было широко распространенным, но невидимым для надзора за общественным здравоохранением. наблюдение появилось вместе с изменениями в британской медицинской политике и обеспечении.Последствия расширения медицинского страхования для рабочих и более обширной психологической поддержки школьников и родителей прокатились по британскому обществу в 1920-е годы. Историки показали, как эти события изменили первичную медицинскую помощь, включив в нее больше внимания к психике и эмоциям пациента.9 , 10 Взаимодействие Холла со своими пациентами изменилось аналогичным образом. Например, голоса пациентов полностью отсутствовали в его монографии 1924 года. Фотографии пациентов на разных стадиях кататонического паралича еще больше подчеркивали их беспомощность и отсутствие свободы действий (рис. 1).Внимание Холла к своим пациентам усилилось на протяжении 1920-х и 1930-х годов, даже когда вспышки энцефалита отступили. Его журналы дел в архивах Университета Шеффилда свидетельствуют о его попытках задокументировать всеохватывающие изменения, переживаемые его «полиэнцефалитными пациентами» (постэнцефалитными пациентами), до такой степени, что он тайно наблюдал за тем, как они изо всех сил пытались контролировать свой тремор достаточно хорошо, чтобы зажечь сигарету после ездить на велосипеде или накормить себя супом в медицинском клубе Шеффилда, который сам Холл основал несколькими годами ранее.

    Рисунок 1:

    Фотография (фото XV) из A.J. Холла Эпидемический энцефалит (1924). Такие образы подкрепляли ранний подход Холла к постэнцефалиту пациентов, характеризующемуся сниженным эмоциональным тонусом («безэмоциональное лицо») и нарушением силы воли (Холл отметил, что без каких-либо указаний пациентка не сопротивлялась перемещению рук в это положение и не делала никаких движений). усилия, чтобы вернуть их в нормальное положение после того, как была сделана фотография).

    Изображение предоставлено общественным достоянием

    Тремор и ригидность были не единственными симптомами постэнцефалита, которые возбудили любопытство Холла.Его клинические записи показывают, как он упрямо следил за судьбами своих пациентов на протяжении десятилетий, используя газетные репортажи, некрологи и семейные интервью, пытаясь определить, могли ли и в какой степени последствия энцефалита привести к их смерти — в результате несчастного случая или самоубийства. Хотя Холл обнаружил, что оба преждевременных исхода случаются невероятно часто, его подход был не столько вдохновлен статистикой, сколько страстным желанием точно классифицировать постэнцефалитную инвалидность, чтобы лучше управлять долгосрочным уходом за пациентами.

    Чем больше он изучал постэнцефалит, тем большее значение Холл придавал показаниям пациентов. Архивы Холла содержат несколько тщательно задокументированных рассказов пациентов об их состоянии, что свидетельствует о его постоянном взаимодействии с такими доказательствами. Настойка белладонны была обычным средством для лечения пациентов с постэнцефалитом, у которых были симптомы паркинсонизма, и, как ни парадоксально, она оказалась более эффективной, чем более сильные экстракты, такие как атропин или скополамин. Объяснение этого феномена Холл исходило непосредственно из рассказов его пациентов, в которых они описывали эйфорическое чувство освобождения, которое позволяло им двигаться с меньшими усилиями и мыслями, побуждая их двигаться больше и тем самым усиливая мягкие начальные психологические эффекты белладонны.Холл также полагался на отчеты пациентов о психологическом и эмоциональном состоянии при назначении атропина: он пришел к выводу, что если психологические способности пациента серьезно нарушены, использование атропина не показано.

    Энцефалит часто описывали как совершенно таинственное заболевание, появляющееся на первый взгляд случайно и медленно и коварно лишающее своих жертв всякой надежды на будущее. Повышенное внимание Холла к тому, как его пациенты выражают свое тяжелое положение, может показаться откровенно чутким ответом на глубокую человеческую трагедию.Однако исторические исследования помогают нам понять его усилия в контексте его времени и места. Местная и национальная репутация Холла позволила ему создать систему, которая собирала и усиливала голоса пациентов. Он не видел большой разницы между тем, чтобы сделать новые британские системы чуткими и сделать их эффективными. Более чем когда-либо прежде, эти системы были созданы для того, чтобы заботиться о британцах на протяжении всей их жизни. Частное страхование, конечно же, существовало уже давно, и стимулом для сострадательного интереса Холла к долгосрочным наблюдениям за политически значимыми лицами были не только его отношения с государственными учреждениями, но и его рутинная работа с привлечением пациентов к частному страхованию — обычное дело. практику среди британских врачей того времени11, и это еще больше побудило Холла представить, что состояние его пациентов будет меняться в долгосрочной перспективе.

    Пациенты с энцефалитом напрямую выиграли от клинической любознательности Холла, несмотря на разнообразные источники последнего, выходящие за рамки простого сочувствия к сложной сети научных, культурных и политических сил, с которыми столкнулась Великобритания в межвоенный период. Возможно, было бы целесообразно разработать аналогичные способы поощрения страстного любопытства тех практикующих врачей, которые наблюдают за «дальнобойщиками» COVID-19 и заботятся о них, поскольку системы здравоохранения перестраиваются, чтобы реагировать на долгосрочные проблемы с большей чувствительностью, отзывчивостью и эффективностью.

    Сноски

    • Эта статья была подготовлена ​​по запросу и прошла рецензирование.

    • Конкурирующие интересы: Кентон Крокер получил исследовательский грант от Совета социальных и гуманитарных исследований Канады. Никаких других конкурирующих интересов заявлено не было.

    Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что исходная публикация надлежащим образом цитируется, использование является некоммерческим (т.д., исследовательское или образовательное использование), и никакие модификации или адаптации не вносятся. См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

    Ссылки

    1. Эпидемия лечение, эпидемия, энцефалит. Отчет об исследовании Комиссии Мэтисона. Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета; 1929.

    Von Экономно энцефалит статья


    Непрерывное образование

    Константин Александр фон Экономо, психиатр и невролог, сообщил в апреле 1917 года о летаргическом энцефалите перед Венским психиатрическим обществом.Его первичное описание болезни, свирепствовавшей во время эпидемии в Европе и Северной Америке между 1916 и 1926 годами, было названо энцефалитом фон Экономо. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение энцефалита фон Экономо, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

    Цели:

    • Определите этиологию энцефалита фон Экономо.
    • Обзор оценки энцефалита фон Экономо.
    • Кратко опишите возможные варианты лечения энцефалита фон Экономо.
    • Опишите некоторые межпрофессиональные стратегии, которые улучшат уход за пациентами и результаты для людей с энцефалитом фон Экономо.

    Введение

    Константин Александр фон Экономо, психиатр и невролог, сообщил в 1917 году о летаргическом энцефалите перед Венским психиатрическим обществом.[1] Спорадические случаи этого головного и стволового энцефалита были зарегистрированы в 1916 и 1917 годах, и аналогичные случаи были зарегистрированы по всему миру в период с 1919 по 1920 год.[2] Его основное описание болезни, свирепствовавшей во время эпидемии в Европе и Северной Америке между 1916 и 1927 годами, было названо энцефалитом фон Экономо.

    Несколькими неделями ранее Жан-Рене Крюше представил Парижскому медицинскому обществу свои наблюдения после лечения военных пациентов с нервно-психическими расстройствами, показывающими необычные неврологические симптомы.Летаргический энцефалит или энцефалит фон Экономо также известен как сонная болезнь. Первоначально его классифицировали на три клинические формы: сомнолентно-офтальмоплегическую, гиперкинетическую и амиостатически-акинетическую. В настоящее время постэнцефалитический паркинсонизм имеет очень тесную связь с летаргическим энцефалитом, также называемым энцефалитом фон Экономо.

    Фон Экономо был номинирован на Нобелевскую премию по физиологии и медицине 1926, 1930 и 1932 годов. Летаргический энцефалит стал известен после выхода книги «Пробуждение», написанной английским неврологом Оливером Саксом.В 1990 году на экраны вышел фильм по книге.[6]

    Этиология

    Конкретная причина энцефалита фон Экономо неизвестна, но, скорее всего, связана с аутоиммунной реакцией на нейрональные белки. Распространенность летаргического энцефалита наблюдалась во время пандемии испанского гриппа, и в нескольких отчетах его этиология была связана с вирусом гриппа.[7] Однако недавние исследования с использованием старых образцов мозга не подтверждают связь с вирусом гриппа.[8][9][10] 

    Фон Экономо исключил внешние источники, такие как отравление колбасой и газовый яд. Поскольку не было контакта с другим человеком, менингит и полиомиелит также были исключены. По-прежнему упоминались дискуссии, связанные с этиологией гриппа. Тем не менее, его случаи и несколько других отчетов позволяют сделать вывод о том, что летаргический энцефалит является отдельным заболеванием, а не непосредственно вызванным гриппозной инфекцией. Тем не менее фон Экономо не исключал грипп как продромальную фазу.[11]

    Архивные ткани пациентов с летаргическим энцефалитом были протестированы с помощью ОТ-ПЦР в 2001 г., но не выявили признаков вируса гриппа.Это заболевание было недавно описано как связанное со стрептококковой инфекцией и включено в педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS) [6].

    Эпидемиология

    Предполагается, что распространению болезни способствовало передвижение войск во время Первой мировой войны по Европе. Хотя точное количество пострадавших никогда не регистрировалось, по оценкам, пострадало более миллиона человек.[7][12]

    Заболевание чаще встречалось у лиц в возрасте от 10 до 45 лет без преобладания пола. При сомнолентно-офтальмоплегической форме смертность превышала 50%.[12] Дети, пожилые люди и люди с существующими респираторными заболеваниями более восприимчивы.[13] После эпидемии 1916 г. других эпидемий не было, но отдельные случаи все еще регистрируются.

    Патофизиология

    Энцефалит фон Экономо — это заболевание возможного аутоиммунного происхождения, поражающее средний мозг, мост, базальные ганглии и существенную черную часть мозга.Считается, что эта аутоиммунная реакция следует за начальной вирусной (грипп) или бактериальной (стрептококковой) инфекцией.[1] Поражение этих областей проявляется широким спектром симптомов, наиболее распространенными из которых являются нарушения сна, патологические движения (особенно паркинсонизм) и нервно-психические расстройства.[13] Патофизиологию гиперсонливости связывают с воспалением ретикулярной активирующей системы, офтальмоплегию с поражением ядер и трактов черепных нервов, а паркинсонизмоподобные признаки с поражением базальных ганглиев.[6]

    Постэнцефалитический паркинсонизм основан на гипотезе о том, что истощение дофамина и гиперчувствительность дофаминовых рецепторов приводят к дисбалансу дофаминовой нейротрансмиссии.[5] При летаргическом энцефалите синдром паркинсонизма, влияющий на нейротрансмиссию дофамина, значительно улучшается при применении агонистов дофамина.

    Фон Экономо описал три клинические формы летаргического энцефалита: [1][4][6][11][13][14]

    1. Сомнолентно-офтальмологическая форма, характеризующаяся чрезмерной сонливостью, за которой следует прогрессирующая спутанность сознания, ступор и кома. .Оно сопровождалось внутренней офтальмоплегией, окулогирным кризом, нистагмом, дискинезией, пирамидными и мозжечковыми симптомами.
    2. Амиостатически-акинетическая форма, характеризующаяся острым паркинсонизмом, кататонией или мутизмом.
    3. Гиперкинетическая форма проявлялась беспокойством, манией, зрительными галлюцинациями, хореей, гемихорея, миоклоническими подергиваниями, мучительной бессонницей и дискинезией.

    Гистопатология

    Патология часто показывает изменения в верхней части среднего мозга, черной субстанции, базальных ганглиях, варолиевом мосту, таламусе и продолговатом мозге, которые коррелируют с клиническими признаками болезни.Обычно наблюдалась периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, особенно плазматические клетки, активированные астроциты и макрофаги. Вирусных телец включения, присутствия амилоида или комплемента в базальных ганглиях обнаружено не было.[14]

    У большого процента пациентов были обнаружены олигоклональные полосы и антитела к базальным ганглиям. У 65% больных были обнаружены антитела против бета-гемолитических стрептококков.[13] Результаты вскрытия выявили вовлечение мозговых оболочек с набуханием сосудов головного мозга.Красные пятна на коре головного мозга, продолговатом мозге, вентральных и задних рогах шейного отдела спинного мозга свидетельствовали о точечных кровоизлияниях.[1] Микроскопическое исследование показало воспаление серого вещества, особенно среднего мозга.[2][11]

    История и физика

    Энцефалит фон Экономо

    включает острую и хроническую фазы.[12] Острая фаза может иметь гриппоподобные продромальные симптомы с последующими неврологическими последствиями, включая гемиплегию и смерть в нескольких случаях.В гиперкинетической форме есть начальная маниакальная фаза, за которой следуют хорея, вокализация, миоритмия глазных и жевательных мышц и миоклонические подергивания. При амиостатико-акинетической форме может наблюдаться ригидность и отсутствие движений без заметной слабости. При сомнолентной офтальмоплегической форме у пациентов наблюдается раздражение мозговых оболочек с параличом III, IV и VI черепных нервов, что приводит к офтальмоплегии. Амблиопия из-за глазодвигательного нерва была наиболее распространена, но также отмечались парезы, связанные с тройничным, отводящим и лицевым нервами.Большинство пациентов испытывают непреодолимое желание спать и спать ненормально долгие часы; однако их легко разбудить.[2][3]

    Паркинсонизм с экстрапирамидными симптомами вследствие поражения базальных ганглиев может рассматриваться как раннее или позднее осложнение. Пациенты будут проявлять скованность и брадикинезию, затрагивающую верхние конечности больше, чем нижние. Они также могут показать хорею, миоклонус, торсионные спазмы и лицевые тики, включая язык и небо. Энцефалит фон Экономо может проявляться высокой температурой, головной болью, двоением в глазах, головокружением, рвотой, кататонией, спутанностью сознания и повышенным тонусом во всех четырех конечностях.Кататония проявляется неподвижностью, пугливостью, негативизмом, ступором и эхолалией. Характерные симптомы повышенной сонливости, легкого пробуждения, офтальмоплегии и экстрапирамидных симптомов после недавней инфекции верхних дыхательных путей предполагают развитие аутоиммунного энцефалита.[3][12]

    Хроническая фаза летаргического энцефалита может сразу следовать за острой фазой; однако обычно это начинается от одного до пяти лет спустя. Для этой фазы характерен паркинсонизм. Одновременно имело место несколько других симптомов, в том числе глазодвигательные нарушения, нарушения сна, психические расстройства и непроизвольные движения.Психиатрические проявления состояли из изменений настроения, эйфории, повышенного полового влечения и галлюцинаций. В постпарезной фазе наблюдались повышенные рефлексы, в том числе положительные симптомы Бабинского и спазмы в течение длительного времени даже после выздоровления от паралича глазных мышц и сонливости.[1][3]

    Оценка

    Магнитно-резонансная томография головного мозга выявит гиперинтенсивные поражения в покрышке среднего мозга, таламусе и базальных ганглиях.Изменения проходят, когда выздоровление от болезни завершено.[14]

    Анализ спинномозговой жидкости (ЦСЖ):[1][2][3][15]

    • иногда показывает повышенный белок ЦСЖ
    • отрицательный результат на бактерии или вирус
    • Присутствуют
    • полосы олигоклональных IgG
    • легкий/умеренный лимфоцитарный плеоцитоз
    • нормальная глюкоза

    Электроэнцефалография и вызванные потенциалы: может проявляться диффузное одностороннее или двустороннее замедление с редкими фокальными острыми волнами и измененными вызванными потенциалами.[1][4][13]

    Лечение/управление

    Лечение энцефалита поддерживающее. Метилпреднизолон по 1 г внутривенно ежедневно в течение трех дней вызывает значительное улучшение. Терапией первой линии при кататонии являются бензодиазепины, за которыми следует электрошоковая терапия. В резистентных к лечению случаях также можно использовать бромокриптин, мемантин, золпидем и вальпроат [5]. Однако при энцефалите с паркинсонизмом ключевую роль сыграли агонисты дофамина.В нескольких сообщениях показано, что одновременное введение леводопы и карбидопы дает лучший результат, чем монотерапия леводопой.[5][16] Использование иммуноглобулина и плазмафереза ​​еще недостаточно хорошо изучено.[14] Преимущества ацикловира не доказаны.

    Дифференциальная диагностика

    • Болезнь Паркинсона
    • Психическое заболевание
    • Лимбический энцефалит
    • Герпетический энцефалит
    • Стволовой энцефалит Бикерстаффа
    • Энцефалит Расмуссена
    • Энцефалопатия Хашимото
    • Анти-N-метил-D-аспартатный рецепторный энцефалит

    Прогноз

    Одна треть пациентов умерла в острой фазе, еще одна треть выздоровела без последствий, а еще треть страдала хроническими неврологическими последствиями.[1][14]

    Осложнения

    • Гемиплегия
    • Ступор
    • Кома
    • Офтальмоплегия
    • Окулогирный криз
    • Хорея
    • Гемихорея
    • Дискинезия
    • Острый паркинсонизм
    • Изменения настроения
    • Кататония
    • Мутизм
    • Зрительная галлюцинация
    • Мания
    • Эйфория
    • Мучительная сонливость

    Консультации

    • Невролог
    • Психиатр
    • Специалист по двигательным расстройствам
    • Нейроофтальмолог
    • Нейрорадиолог

    Сдерживание и обучение пациентов

    Случаи энцефалита фон Экономо носят спорадический характер.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *