Признаки начала родов у повторнородящих: Страница не найдена

Активное управление трудами

Активное управление трудами (AMOL), был впервые описан в 1969 году О’Дрисколлом и его коллегами. ² Изначально задумывалась как методика профилактики затяжных родов, первоначально определяемая авторами как более 24 часов родов, а в более поздних публикациях как 12 часов. Совсем недавно было обнаружено, что AMOL является очень успешным методом предотвращения родовой дистоции и оперативного родоразрешения. ^{2 , 16 , 17 , 18} Этот метод был впервые применен в Национальном родильном доме в Дублине, Ирландия, в 1968 году.В течение последних 27 лет общая частота кесарева сечения у них оставалась менее 10%.

Основные принципы AMOL включают обучение пациенток, внимание к точной диагностике родов, неотложную помощь медсестры или акушерки во время родов, раннюю амниотомию, раннее применение относительно высоких доз окситоцина для коррекции аномалий родов и строгое рассмотрение.

В большинстве опубликованных исследований по AMOL критерий для включения пациенток был следующим: доношенная беременность (минимум 37 недель), одноплодная беременность, головное предлежание, первородящая и спонтанное начало родов. ^{16 , 17 , 18} Насколько нам известно, нет опубликованных рецензируемых отчетов, документирующих использование этого метода при повторном рождении или для индукции родов.

Очень краткое и ясное описание процесса родов и родоразрешения дается пациентке во время дородовых посещений. Она полностью ознакомлена со всеми принципами AMOL, и все ее сомнения или опасения будут разрешены до того, как ее поместят в родильное отделение.Если нет непредвиденных событий, ожидается, что пациентка будет меньше беспокоиться о своих родах, что позволит ей выработать более комфортное отношение к родовому процессу.

Когда пациенты лучше осведомлены о своем родовом процессе, можно предотвратить ненужные посещения родов и родов для оценки возможных родов. В протоколе AMOL роды определяются как регулярные болезненные схватки с частотой не менее одной каждые 5 минут. В дополнение к этому у пациентки должен быть хотя бы один из следующих трех критериев: спонтанный разрыв плодных оболочек, полное сглаживание шейки матки или отхождение кровянистых выделений. Оценку родовой деятельности проводят в течение 1 часа с момента поступления больного в отделение. Делаются все возможное, чтобы пациент не ходил в течение длительного периода времени, пока он все еще находится на стадии родов. Если пациентка не соответствует вышеуказанным критериям, ей рекомендуется вернуться домой и вернуться, когда симптомы родов станут более интенсивными.

Одним из наиболее важных аспектов протокола AMOL является непосредственная поддержка во время родов. AMOL предполагает не более агрессивное или интервенциональное отношение к родам, а активное вовлечение и осведомленность медицинского персонала о событиях роженицы.В Национальном родильном доме медсестры выполняют обязанности, аналогичные акушерским. Это делается в тесном сотрудничестве с акушером-гинекологом. Соотношение медсестра/пациент 1:1. Делаются все возможное, чтобы медсестра постоянно посещала пациента. Медсестра должна быть полностью осведомлена о прогрессе и состоянии пациента. При наличии каких-либо признаков патологии она оценивает ситуацию и обращается к лечащему врачу. Наряду с этим постоянное присутствие медицинской сестры обеспечивает у больного так называемый -эффект Дуллы. «Дулла» — постоянный спутник роженицы. Этот компаньон обеспечивает психосоциальную поддержку с целью снижения беспокойства и стресса во время родов. Точный механизм действия эффекта «Дулла» неизвестен. Было обнаружено, что этот эффект сам по себе связан со снижением частоты кесарева сечения. ¹⁹ Степень участия медсестер не ограничивается только ведением родов: медсестрам также разрешается рожать пациентов с низким риском под наблюдением лечащего акушера.Эти аспекты AMOL затрудняют внедрение в больницах США. Несколько больниц США приняли протокол AMOL, но не с таким успехом, как в Ирландии. Возможно, если AMOL будет внедрена в больницах США совместно с акушерками, она может добиться еще большего успеха.

После установления диагноза родов в течение 1 часа проводится амниотомия. Очевидно, что этого не следует делать, если вершина находится высоко и незацеплена. При внимательном отношении к стоянию макушки вероятность выпадения пуповины редка. ¹⁷ Существует несколько причин для проведения ранней амниотомии. Это позволяет клиницисту оценить количество и качество амниотической жидкости. У клинициста будет более высокий уровень подозрения на присутствие плода с нарушениями, если будет выявлена ​​скудная и густая амниотическая жидкость, окрашенная меконием; это также привело бы к другому подходу к ведению родов у пациентки. Более того, хотя ранняя амниотомия вызывает споры в литературе, обычно считается, что она ускоряет родовой процесс.Недавний обзор ²⁰ литературы о влиянии рутинной амниотомии на роды позволил сделать несколько важных выводов:

1. Амниотомия сокращает продолжительность родов, не оказывая существенного влияния на путь родоразрешения.
   
2. Сокращение общей продолжительности родов состоит в основном из сокращения продолжительности первого периода родов.
   
3. Амниотомия будет более эффективной для сокращения продолжительности родов, если она будет выполнена в активную фазу первого периода.
   
4. Из-за более короткой продолжительности родов снижается использование окситоцина для лечения затяжных родов.
   

Без комплексного плана ведения родов, такого как AMOL, ²¹ , амниотомия действительно может оказаться недостаточно эффективной для снижения частоты кесарева сечения. Амниотомия может увеличить частоту интранатальных аномальных паттернов сердечного ритма плода, особенно вариабельных децелераций, но это не приводит к увеличению частоты низких баллов по шкале Апгар, неонатального ацидоза или заболеваемости.

После выполнения амниотомии больную осматривают ежечасно в течение 3 часов, а затем каждые 2 часа до родов. Такая частота обследований не привела к увеличению частоты хориоамнионита или послеродового эндометрита. Целью такого тщательного наблюдения за ходом родов является раннее обнаружение любого дисфункционального паттерна. Считается, что при раннем обнаружении и попытке исправить дисфункциональный характер родов вероятность успешного исправления аномалии будет выше, что снизит потребность в оперативном родоразрешении.

Идеальная скорость продвижения по протоколу AMOL составляет 1 см/час на первом этапе. Ожидается, что второй этап продлится не более 2 часов. Паттерн родов, связанный с более медленной скоростью прогрессирования, требует тщательной оценки причины такой аномалии. Если считается, что этиология связана с дисфункциональным паттерном маточных сокращений, тогда будет показано увеличение дозы окситоцина.

В протоколе аугментации окситоцином AMOL используются относительно более высокие дозы по сравнению с другими протоколами, используемыми в настоящее время в клинической практике. ²² Протокол состоит из начальной скорости 6 мЕд/мин, которая увеличивается с шагом 6 мЕд/мин до максимальной скорости 36 мЕд/мин. Оптимальная частота сокращений по этому протоколу аугментации — семь за 15 минут. Основной целью использования более высоких доз окситоцина является коррекция дисфункционального характера родов до того, как установится трудноизлечимая дистоция матки. Увеличение окситоцина ограничивается периодом в 6 часов. Любой пациент, которому требуется более длительная аугментация, тщательно оценивается на наличие других факторов, кроме дисфункциональных сокращений матки, которые могут быть причиной родовой дистоции.

Основные опасения, связанные с этим протоколом аугментации, связаны с возможными осложнениями и смертностью как для матери, так и для плода. Материнские проблемы включают тахисистолические и тетанические сокращения матки, отслойку плаценты, разрыв матки, послеродовую атонию матки и необходимость переливания крови. Проблемы с плодом/неонатальным состоянием включают интранатальный меконий, дистресс плода, ацидоз, низкие баллы по шкале Апгар, уровни гипербилирубина, госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных, судороги, смерть и продолжительность госпитализации.Несколько исследователей сообщили об отсутствии связи между аугментацией AMOL и этими факторами. ^{17 , 23 , 24} Использование относительно более высоких уровней окситоцина для стимуляции родов не связано с более высокой заболеваемостью по сравнению с протоколами, в которых окситоцин используется в более консервативном методе. Интересно, что группа в Национальном родильном доме сообщила о более чем 30 000 нерожавших пациенток, у которых была AMOL в соответствии с изложенным протоколом. ²⁴ Случаев разрыва матки вследствие более высоких уровней окситоцина не было.

Использование AMOL не привело к более высокому использованию обезболивания или анестезии во время родов. ¹⁷ Пациентам может быть назначена внутривенная седация и регионарная блокада, если это будет сочтено клинически необходимым.

Ни один метод ведения родов или стимулирования родов не может устранить проблему дистоции родов. Даже при AMOL врач должен определить, когда увеличение считается неудачным и показано оперативное родоразрешение.Если после 1 часа оптимальной аугментации на первом этапе наблюдается минимальное расширение или его отсутствие, врач может рассмотреть возможность проведения кесарева сечения. Отсутствие опущения после 1 часа оптимальной аугментации на втором этапе при наличии оптимальных усилий матери также является показанием для оперативного родоразрешения вагинально или абдоминально. Очевидно, что если у пациентки имеется остановка дилатации или расстройство опущения , но адекватный паттерн спонтанных сокращений матки, вышеуказанные показания к оперативному вмешательству все равно будут применяться.Вопрос о том, следует ли и когда использовать монитор внутриматочного давления для оценки дисфункциональных родов, принимает клиническое решение. Протокол AMOL не требует и не исключает использование этого типа мониторинга.

Было продемонстрировано, что метод AMOL приводит к сокращению общей продолжительности родов. Вследствие этого снижается частота инфекционных проблем, таких как хориоамнионит или эндометрит. ¹⁷ Частота родовой дистоции также снижается, что приводит к более низкой частоте оперативных родов.Это достигается без увеличения материнской или неонатальной заболеваемости. Эти преимущества также могут выражаться в лучшем использовании ресурсов родильного дома, а также в потенциальной экономии для пациента и общества.

Исторически сложилось так, что акушерки вели и присутствовали при большинстве родов и несли основную ответственность за уход за матерями и младенцами в перинатальный период. Почти 75% всех родов в странах третьего мира принимают женщины, которых Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала традиционными повитухами (TBA). ²⁵ ВОЗ активно содействует обучению профессиональных акушерок ТБ с целью более эффективного использования медицинских услуг для снижения показателей материнской и младенческой смертности. Эта модель позволяет акушерам сосредоточиться на ведении осложненных беременностей.

Профессиональные акушерки (многие из которых являются медсестрами-акушерками) принимают до 75% всех родов в европейских странах. За последние несколько лет в Соединенных Штатах акушерки (преимущественно медсестры-акушерки) принимали небольшое, но растущее число родов (4%). ^{26 , 27} Во всех странах с уровнем младенческой смертности ниже, чем в США, акушерки являются основными повитухами. Кроме того, в большинстве из 18 промышленно развитых стран частота кесарева сечения ниже, чем в США, нанимают акушерок в качестве основных лиц, осуществляющих уход за беременными женщинами из группы низкого риска. Всеобщий доступ к дородовому уходу, в первую очередь обеспечиваемому акушерками, также является общей характеристикой промышленно развитых стран, где показатели смертности от кесарева сечения и младенческой смертности ниже, чем в Соединенных Штатах.

Основные характеристики, характерные для моделей акушерской помощи, включают использование минимальных технологий, длительную поддерживающую терапию, поощрение хождения матери и использование нескольких положений для родов и родоразрешения, минимальное использование рутинных эпизиотомий и рутинной внутривенной гидратации, а также либеральное использование мер комфорта (массаж, гидротерапия, изменение положения), чтобы уменьшить потребность в акушерской анальгезии или анестезии. В литературе показано, что эта модель ведения нормальных родов связана с меньшей частотой кесарева сечения, меньшей частотой эпизиотомий и рваных ран третьей или четвертой степени, а также младенческой заболеваемостью и смертностью, сравнимыми или ниже, чем при аналогичном низком уровне. -группы риска, управляемые врачами.Исследование, сравнивающее ведение родов медсестрами-акушерками и семейными врачами, показало, что, несмотря на схожие стили ведения, медсестры-акушерки с большей вероятностью облегчили вагинальные роды и сделали это без эпизиотомии. ²⁸

Влияние низких технологий и длительной поддерживающей терапии

Американский колледж медсестер-акушерок (ACNM), национальная организация по сертификации медсестер-акушерок США, разработал Заявление о позиции ACNM в отношении надлежащего использования технологий в разделе Роды , ²⁹ , в котором описывается философия, которой руководствуется практика большинства акушерок:

Практика медсестер-акушерок поощряет непрерывность ухода; подчеркивает безопасное, компетентное клиническое управление; выступает за невмешательство в нормальные процессы; и способствует санитарному просвещению женщин на протяжении всего детородного цикла.

Для достижения оптимального результата для матери и/или ребенка, подверженного риску отклонений от нормы, ACNM поддерживает использование соответствующих технологических вмешательств, когда преимущества таких технологий перевешивают риски. Когда используются вмешательства, их преимущества и риски должны быть тщательно объяснены женщине, и следует попытаться адаптировать такие вмешательства к ее социальной и культурной практике.

ACNM признает роль сертифицированной медсестры-акушерки (CNM) в бригаде медико-санитарной помощи и поддерживает продолжение оказания медицинской помощи медсестрой-акушеркой в ​​бригаде, когда технология показана.

Одной из отличительных черт акушерского ведения является длительная поддерживающая терапия, которая, как было показано, связана с более низкой частотой аномалий родов, кесарева сечения и дистресса плода. ³⁰ Это согласуется с более ранними исследованиями Sosa et al., ³¹ , которые продемонстрировали более короткие роды и более низкую частоту вмешательств у пациенток, у которых был поддерживающий компаньон во время родов. Акушерское управление включает в себя поощрение активного участия компаньонов, выбранных пациенткой, а также частое поддерживающее взаимодействие с акушеркой.

Несколько крупных исследований, включающих управление родильными домами (как в больницах, так и за их пределами), оценивали характеристики и влияние модели акушерской помощи. Fullerton and Severino ³² сравнили группы женщин, за которыми в основном ухаживали медсестры-акушерки в больницах и отдельно стоящих родильных домах; даже при учете осложнений и социально-демографических различий они обнаружили, что женщины в больницах с большей вероятностью применяли интервенционный стиль ведения родов.В обеих группах были одинаково низкие показатели неонатальной и материнской заболеваемости, но случаи стойкого дистресса плода, выпадения пуповины и трудностей с установлением дыхания новорожденных были значительно выше в госпитальной выборке. Исследование Национального центра родовспоможения ^{33 , 34} охватило 11 814 женщин, госпитализированных для родов в 84 автономных родильных дома в Соединенных Штатах. CNM обеспечивал уход во время 78,6% родов и присутствовал на 80,6% родов. Уход в родильных домах отличался от лечения в больницах тем, что женщины гораздо реже получали наркотики, анестезию, постоянный электронный мониторинг плода, индукцию родов, стимуляцию родов, внутривенные вливания, амниотомии и эпизиотомии. Кроме того, проводилось относительно мало вагинальных исследований, и пациенткам с большей вероятностью разрешалось использовать различные позы для родов, есть твердую или прозрачную пищу и принимать душ или ванну во время родов.Частота кесарева сечения составила 4,4%. Материнской смертности не было. Общая интранатальная и неонатальная смертность составила 1,3 на 1000 родов. Показатели низкой оценки по шкале Апгар и младенческой смертности были сопоставимы с показателями, о которых сообщалось в крупных исследованиях госпитальных родов с низким уровнем риска.

Greulich и коллеги ³⁵ сообщили о более чем 30 000 медсестер-акушерок, принимавших роды в женской больнице округа Лос-Анджелес/Университета Южной Калифорнии, в которых выжидательная тактика акушерства была нормой. Их результаты выделены следующим образом:

 Интранатальная смертность матерей или новорожденных: 0 %
  Общая частота кесарева сечения: 1,8%
  Коэффициент вагинальных родов: 4% Эпизиотомии: 5 %
  Роды с разрывами третьей или четвертой степени: 1,8 %
  Новорожденные с 5-минутной оценкой по шкале Апгар менее 8: 0,4 %.

Процент перевода в медицинские учреждения с 1985 по 1992 год составил 13.1%, наиболее частым показанием является отсутствие прогресса и, как следствие, необходимость увеличения дозы окситоцина. Пациенты, которые были переведены от акушерки к врачу в том же учреждении, не были включены в статистику, предоставленную Грейлихом и его коллегами.

Руководство акушерства выступает за либеральное использование прерывистого внешнего наблюдения за плодом, когда это позволяет персонал. Несколько рандомизированных клинических испытаний не подтвердили рутинное использование непрерывного электронного мониторинга плода при беременности с низким риском. Часто при поступлении проводится начальная 20-минутная запись частоты сердечных сокращений плода, чтобы оценить наличие каких-либо признаков стресса плода.

Ходьба и положение матери

Исследования показали, что положение матери влияет на частоту и интенсивность сокращений матки во время родов. Caldeyro-Barcia и коллеги ³⁶ продемонстрировали, что положение на боку было связано с более эффективными сокращениями матки (, т.е. , более высокая интенсивность и более низкая частота), чем положение на спине; этот эффект был более выражен при спонтанных родах по сравнению с родами, индуцированными окситоцином.Также было изучено влияние изменения положения на гемодинамические изменения матери. Имеются данные о том, что положение на боку связано с более высоким сердечным выбросом, снижением частоты сердечных сокращений и увеличением ударного объема по сравнению с положением на спине. ³⁷ В нескольких сообщениях указывается, что передвижение во время родов может улучшить родовую деятельность. Рандомизированное исследование хождения по сравнению с окситоцином для стимуляции родов ³⁸ показало, что в отношении прогрессирования родов и начального воздействия на активность матки хождение может быть столь же эффективным, как и окситоцин для стимуляции родов.Считается, что приседания увеличивают диаметр выхода таза на 2,0 см, усиливают позывы к опорожнению, облегчают выход плаценты и предотвращают гипотензивный синдром в положении лежа. Кроме того, положение стоя, на коленях, на корточках и на боку связано с сохранением неповрежденной промежности. Это происходит из-за более равномерного приложения головки плода к входу, что распределяет давление по всей промежности, а не концентрирует давление в одной точке.В отсутствие противопоказаний со стороны матери или плода Roberts ³⁹ описал текущий консенсус в литературе, подтверждающий преимущества вертикального положения в начале родов; он посоветовал свести к минимуму длительное использование лежачих положений и рассматривать положение на боку, Sims, на руках и коленях, а также на корточках с поддержкой для родов и родоразрешения. Когда рекомендуются положения для родов и родоразрешения, приоритет должен отдаваться комфорту и предпочтениям матери. К сожалению, использование регионарной анестезии во время родов (эпидуральной) может существенно ограничить возможности передвижения роженицы.Точно так же пациенты с высоким риском могут быть не в состоянии передвигаться из-за необходимости постоянного наблюдения за плодом или матерью.

Альтернативы анальгезии/анестезии при обезболивании

Thorp and Associates ⁴⁰ провели рандомизированное контролируемое проспективное исследование для определения влияния эпидуральной анестезии на роды у первородящих. Женщины были рандомизированы для получения либо наркотической, либо эпидуральной анестезии в начале спонтанных родов. Исследование показало значительную пролонгацию первого и второго периодов родов и значительное увеличение частоты кесарева сечения.Недавний метаанализ, опубликованный Мортоном и его коллегами ⁴¹ , убедительно подтвердил предыдущие выводы о том, что значительное увеличение числа кесаревых сечений связано с использованием эпидуральной анестезии. Эти результаты подтверждают доказательства того, что одним из факторов, ведущих к снижению частоты кесарева сечения у акушерских пациенток, является более низкая частота использования эпидуральной анестезии среди акушерских пациенток. Петри и его коллеги ⁴² представили доказательства увеличения со временем активности матки при немедикаментозных родах; они также обсудили угнетающее действие наркотиков на активность матки.Эти исследования подтверждают преобладающий стиль акушерского ведения нормальных родов, который оптимизирует эффективность родов при минимизации рисков за счет минимального использования анестезии и обезболивания.

Недостаток литературы, исследующей влияние альтернативных методов обезболивания в родах. Конкретные области интереса включают влияние акупунктуры, акупрессуры и погружения в воду ( гидротерапия ) на роды. Несколько исследователей ^{, 43,} , ^, , ^{, 44,} сообщили о положительном влиянии гидротерапии на обезболивание родов. Рекомендуется температура воды менее 100°F. Существуют противоречивые данные о влиянии погружения в теплую воду на течение родов. В большинстве исследований не было продемонстрировано признаков повышения материнской, неонатальной или инфекционной заболеваемости. Сообщалось о нескольких случаях неонатальной смерти при погружении в воду при родах, когда младенца не сразу выносили на поверхность; однако в литературе не было сообщений о неонатальной смертности, когда погружение в воду использовалось только в родах.Из-за отсутствия опубликованных рандомизированных контролируемых клинических испытаний рекомендуется соблюдать осторожность при попытке применения любого из вышеперечисленных методов.

Этапы родов — акушерство

Использование анализа времени до события для оценки нормальной продолжительности беременности человека | Репродукция человека

Аннотация

ПРЕДПОСЫЛКИ: Текущие оценки средней продолжительности беременности у человека ошибочны из-за неточной оценки времени зачатия и неспособности адекватно учесть эффект плановых плановых родов после родов. Методы. В этом исследовании приняли участие 1514 здоровых беременных женщин, у которых расхождение между менструальным анамнезом и длиной темени-крестца в первом триместре беременности оценивалось в пределах от -1 до +1 дня. Продолжительность гестации оценивали с помощью анализа времени до события: внеплановые роды принимали за событие, а плановые роды — за цензуру. РЕЗУЛЬТАТЫ. Среднее время до внеплановых родов с использованием предельной оценки продукта Каплана-Мейера составило 283 дня после последней менструации (ПММ), и не было никакой разницы при сравнении плодов мужского и женского пола.Медиана была значительно выше у нерожавших женщин по сравнению с повторнородящими женщинами (284 против 282 дней, P <0,0001). Многомерный анализ с использованием модели пропорциональных рисков Кокса подтвердил независимое влияние нерождения на продолжительность беременности [отношение рисков 0,75; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67–0,85] и не продемонстрировали влияния возраста матери, предыдущих абортов, пола плода, высокого паритета или кровотечения до 24 полных недель беременности. Однако кровотечение в третьем триместре беременности было связано с более ранним началом спонтанных родов (коэффициент риска 1.38; 95% ДИ 1,03–1,84). ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Это исследование обеспечивает основу для прогнозирования вероятности родов в данном гестационном возрасте в срок.

Введение

Попытки охарактеризовать нормальную продолжительность беременности уходят корнями в анамнез из-за важности установления отцовства. До появления современных акушерских методов в качестве ориентиров для зачатия принимали первый день последней менструации (ПММ) или дату изолированного полового акта (Reid, 1850).LMP является плохим заменителем времени овуляции, поскольку даже у женщин с регулярным 28-дневным циклом время овуляции смещено ко второй половине цикла (Lenton and Landgren, 1985). Установление даты полового акта явно связано с многочисленными источниками ошибок.

Современные акушерские методы могут использоваться для объективной оценки гестационного возраста. Однако современная акушерская практика также включает плановые роды после родов (Grant, 1994). При попытке оценить продолжительность беременности нельзя избежать эффекта плановых плановых родов с использованием современных методов.Если такие беременности исключаются, то происходит систематическое исключение пролонгированных беременностей. Если они включены, то в средний срок беременности входят случаи, когда конец так и не был полностью установлен.

Ряд статистических методов был разработан для оценки среднего периода времени до наступления неповторяющегося события, обычно смерти (Hosmer and Lemeshow, 1999). Эти методы (обычно называемые «анализом времени до события» или «анализом выживания») учитывают цензурированные наблюдения, т.е.е. наблюдение за человеком до определенной точки до тех пор, пока он не перестанет подвергаться риску события. В настоящем исследовании была предпринята попытка определить среднюю продолжительность беременности человека среди ранее описанной когорты нормальных женщин (Смит и др. , 1998), у которых гестационный возраст был подтвержден ультразвуковым исследованием в первом триместре и где оценка была скорректирована. для эффекта выборочной доставки с использованием анализа времени до события. Предварительный отчет о некоторых из этих работ был представлен в абстрактной форме (Smith, 2000).

Материалы и методы

Результаты всех ультразвуковых исследований, проведенных в период с 1985 по 1995 год в Госпитале королевы-матери, Глазго, Великобритания, были внесены в компьютерную базу данных вместе с подробностями медицинского, гинекологического и акушерского анамнеза женщины, антенатальными осложнениями и исходом беременности. В базу данных были включены все беременные женщины, направленные на дородовое наблюдение, поскольку все они были просканированы при первом дородовом посещении. Женщины, ранее направленные для дородового наблюдения, обычно наблюдались после аменореи в течение 12 недель.

За 10-летний период 31269 эмбрионов или плодов прошли по крайней мере одно сканирование с известной датой родов. Гестационный возраст при рождении был зарегистрирован в 31 259, а масса тела при рождении — в 30 789. Из 480 младенцев, у которых отсутствовала масса тела при рождении, 460 родились в срок <24 недель.

Были исключены любые беременности со следующими (количество случаев): резус-изоиммунизация в анамнезе (279), эссенциальная гипертензия (324), болезни сердца (128), сахарный диабет 1 типа (115), другие проблемы со здоровьем (992 ), нежизнеспособный эмбрион или плод при первом сканировании (115), амниоцентез (1259), забор ворсин хориона (929), многоплодная беременность (364), антенатальное выявление аномалий плода (515), терапевтическое прерывание беременности (224), постнатальное обнаружение аномалий плода (560), наличие внутриматочного контрацептива на УЗИ (42) и второго мешка на УЗИ (85).Всего было 4568 исключений (некоторые случаи имели множественные исключения).

Длину от темени до крестца измерял врач-сонограф с помощью электронных штангенциркулей на стоп-кадре изображения на мониторе. Методика описана в другом месте (Evans и др. , 1990). Длину темени-крестца регистрировали как эквивалентное количество дней гестационного возраста на основе уравнения [гестационный возраст (недели) = 8,052 ÷ длина темени-крестца + 23,73], ранее полученного в Больнице королевы-матери (Robinson and Fleming, 1975). ).Сканирование, проанализированное в настоящем исследовании, было выполнено с помощью ультрасонографии в реальном времени с использованием нескольких аппаратов, большинство из которых были трансабдоминальными сканированиями через полный мочевой пузырь.

Критериями включения, основанными на данных УЗИ, были наличие одного жизнеспособного эмбриона или плода при первом УЗИ и длина темени-крестца на момент этого сканирования меньше ожидаемого размера после аменореи в течение 13 недель. В общей сложности 11 314 из 26 701 неисключенного случая соответствовали этим критериям.

Критериями включения из менструального анамнеза были: (i) была записана дата первого дня последней менструации, и она была записана как достоверная; (ii) не применялись оральные контрацептивы в течение предшествующих 3 месяцев, и (iii) менструальный цикл составлял 28 дней и был регулярным. Из 11 314 случаев без критериев исключения, которым было проведено раннее ультразвуковое сканирование, 4229 соответствовали критериям включения в менструальный цикл и имели зарегистрированную массу тела при рождении. Исследуемую группу составили 1514 случаев, в которых расхождение расчетного срока беременности по менструальному анамнезу было в пределах ±1 дня от оценки по УЗИ.

Статистический анализ

Событием считались роды путем экстренного кесарева сечения или вагинальные роды после неиндуцированных родов. Плановое кесарево сечение или любой способ родоразрешения после индуцированных родов считались цензурой. Кумулятивную вероятность незапланированных родов в каждый день беременности оценивали с использованием оценки предела произведения Каплана-Мейера. Одномерные сравнения были сделаны с использованием логарифмического рангового теста. Многофакторное моделирование было выполнено с использованием метода пропорциональных рисков Кокса.Эти методы подробно описаны в другом месте (Hosmer and Lemeshow, 1999). Статистический анализ проводили с использованием Stata версии 6.0 (Stata Corporation, Колледж-Стейшн, Техас, США).

Результаты

Основные характеристики исследуемой группы приведены в таблице I. Простой арифметический медианный интервал от первого дня ПМ до даты родов составил 281 день.

Когда влияние цензурированных наблюдений было принято во внимание с использованием оценки предела произведения Каплана-Мейера, среднее время от ПМ до неэлективных родов составило 283 дня (95% доверительный интервал (ДИ), 282–284 дня).Не было существенной разницы в медиане при сравнении плодов мужского и женского пола, а количество плановых родов было одинаковым при сравнении двух полов (женщины 23,1%, мужчины = 24,3%). Среднее время от ПМ до внеплановых родов было на 2 дня больше у первородящих женщин по сравнению с повторнородящими женщинами (таблица 2 и рисунок 1), и разница была высокостатистически значимой ( P < 0,0001). Доля рожденных по выбору была практически одинаковой по сравнению с двумя группами (первородящие 23. 3%, повторнородящие 24,0%). Исключение женщин с дородовым кровотечением и лечение экстренного кесарева сечения в качестве цензурированных наблюдений не повлияло на оценку средней продолжительности беременности (таблица II).

Многофакторный анализ подтвердил независимое влияние нулевой рождаемости на продолжительность беременности и не продемонстрировал влияния возраста матери, предшествующих абортов, пола плода, высокой рождаемости или кровотечений до 24 полных недель беременности (таблица III). Однако кровотечение в третьем триместре беременности было связано с более ранним началом спонтанных родов.Исключение родов с помощью экстренного кесарева сечения оказало очень незначительное влияние на отношение рисков для первичного родоразрешения [0,80 (95% ДИ, 0,70–0,91)], кровотечения в третьем триместре [1,41 (1,03–1,92)] или любого другого ковариата (данные не показано).

Обсуждение

Одной из самых основных описательных переменных вида млекопитающих является средняя продолжительность беременности. Все предыдущие оценки средней продолжительности беременности человека ошибочны либо из-за неоптимального срока беременности, либо из-за неспособности адекватно скорректировать эффект плановых плановых родов в послесрочном периоде.Исследуемая группа в этой статье имела оптимальное датирование по менструальному анамнезу, и это было подтверждено близким совпадением с ультразвуковым исследованием в первом триместре. Это обеспечивает наиболее точную оценку гестационного возраста, которая в настоящее время возможна при спонтанном зачатии (Evans et al. , 1990). Эффект плановых родов рассматривался в этом исследовании с помощью анализа времени выживания, при котором плановые роды рассматривались как цензурированные наблюдения. Используя анализ выживаемости в этой когорте, общая средняя продолжительность беременности составила 283 дня, что на два дня больше, чем простой арифметический медианный интервал от LMP до даты родов.

В отличие от предыдущих исследований (Bergsjo et al. ., 1990), не было очевидной разницы в продолжительности беременности при сравнении плодов мужского и женского пола (таблицы II и III). Предыдущие данные о разнице в продолжительности беременности в зависимости от пола плода могут отражать взаимосвязь между сроками оплодотворения по отношению к LMP и полом плода (James, 1994). Продолжительность беременности у нерожавших женщин была примерно на два дня больше. Это не было связано с искажающим эффектом связанных переменных (возраст матери, предшествующие аборты и т. д.), так как нулевая рождаемость по-прежнему ассоциировалась с более поздними родами после корректировки этих переменных (таблица III).Событием, используемым в текущем анализе, было рождение, а не начало родов. Роды у нерожавших женщин в среднем на три часа дольше, чем у повторнородящих (Nesheim, 1988). Этого явно недостаточно, чтобы объяснить наблюдаемую разницу в продолжительности беременности в 2 дня по сравнению с нерожавшими и повторнородящими женщинами.

Физиологическая регуляция начала родов у человека изучена лишь частично. Современные модели постулируют ключевую роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода (Nathanielsz et al ., 1998) и для плаценты (Majzoub and Karalis, 1999). Наблюдаемый эффект паритета не исключает ключевой роли плода и плаценты, поскольку важные параметры плода, такие как вес, различаются у нерожавших и повторнородящих женщин (Kramer, 1987).

Клиническая значимость этого исследования заключается в том, что оно обеспечивает основу для прогнозирования вероятности родов при данном гестационном возрасте в срок. Это может быть полезно при планировании испытаний, например, рутинной стимуляции родов, или для выбора времени таких процедур, как плановое кесарево сечение.Имеющиеся данные позволяют оценить вероятность того, что у женщины могут начаться роды до запланированной даты плановых родов. Кроме того, кумулятивная вероятность родов стремилась к 1,0 через 300 дней. Однако повышенный риск мертворождения при очень большом сроке беременности (Юдкин и др. , 1987) означает, что практически ни одна беременность не может продолжаться до 43-й недели, а очень высокие показатели цензурирования подрывают оценки вероятности родов. на этих поздних сроках беременности.

Наблюдение, что кровотечение в третьем триместре было связано с более ранним началом спонтанных родов, правдоподобно. Однако, учитывая относительно небольшое число женщин, пострадавших от кровотечения в третьем триместре, практически не было никакого влияния на среднюю продолжительность беременности, когда эти случаи были исключены (таблица II). Вполне вероятно, что часть этих случаев была связана с отслойкой, которая может инициировать активность матки. Вполне вероятно, что роды у этих женщин были инициированы до физиологически обусловленного начала патологического процесса.Однако «событием» были неэлективные роды, т. е. включая роды с помощью экстренного кесарева сечения. Это было сделано, поскольку более 75% экстренных кесаревых сечений выполняются после начала родов (Макара и Мерфи, 1994). Можно утверждать, что кровотечение в третьем триместре, вызванное как отслойкой, так и предлежанием плаценты, может привести к экстренному кесареву сечению до начала родов и что очевидная связь между кровотечением в третьем триместре и ранним началом родов может просто отражать связь между кровотечением и неотложным кесаревым сечением. раздел.Тем не менее, коэффициенты риска, связанные как с кровотечением в третьем триместре, так и с отсутствием родов, были очень схожими, если исключить экстренное кесарево сечение. Отношение к экстренному кесареву сечению как к спонтанным родам также может быть подвергнуто критике, поскольку небольшая часть таких родов была проведена до начала родов. Кроме того, когда кесарево сечение выполняется во время родов, роды обязательно происходят раньше, чем если бы ожидались вагинальные роды. Однако можно было бы ожидать, что влияние этих факторов будет относительно незначительным, и действительно, лечение экстренного кесарева сечения как цензуры не оказало существенного влияния на предполагаемую медианную продолжительность беременности (таблица II).

Характеристики исследуемой группы ( n = 1514)

Характеристика .	Число (%) или медиана (диапазон IQ) .
IQ = межквартильный; SVD = простые вагинальные роды.
Возраст матери на бронировании (годы)	28 (25-31)
гестационный возраст в знакомстве сканирования (дни)	82 (72-87)
предыдущие роды
0	677 (44.7)
1	558 (36.9)
2	194 (12.8)
> 2	85 (5.6)
Предыдущие спонтанные аборты
0	1155 (76.3)
1	278 (18.4)
2	53 (3.5)	53 (3.5)
> 2	28 (1.8)
Предыдущие терапевтические аборты
0	1392 (91.9)
1	109 (7.2)
2	11 (0.7)
> 2	2 (0.1)	2 (0.1)
кровотечение в нынешней беременности
Первый триместр	148 (9. 8)
Второй триместр	37 (2.4)
Третий триместр	72 (4.8)
Индуцированный труд	251 (16.6)
Режим доставки
912 (60.2)
с поддержкой VAGAL	345 (22.8)
Электрическая кесаревая секция	109 (7.2)
аварийный кесарейский раздел	147 (9.7)
вес рождения ребенка (G)	3430 (3100-3740)
мужской секс	778 (51.4)
Интервал от LMP до доставки (дней)	281 (273–286)

Характеристика .	Число (%) или медиана (диапазон IQ) .
IQ = межквартильный; SVD = простые вагинальные роды.
Возраст матери на бронировании (годы)	28 (25-31)
гестационный возраст в знакомстве сканирования (дни)	82 (72-87)
предыдущие роды
0	677 (44,7)
1	558 (36. 9)
2
194 (12.8)
> 2	> 2	85 (5.6)
предыдущих спонтанных абортов
	0	1155 (76,3)
1	278 (18.4)	278 (18.4)
2	53 (3.5)	(3.5)
> 2	28 (1.8)	28 (1.8)
Предыдущие терапевтические аборты
0	1392 (91.9)
1	109 (7.2)
2	11 (0.7)
> 2	2 (0.1)	2 (0.1)
кровотечение в нынешней беременности
Первый триместр	148 (9.8)
Второй триместр	37 (2.4)
Третий триместр	72 (4.8)
Индуцированный труд	251 (16.6)
Режим доставки
912 (60. 2)
с поддержкой VAGAL	345 (22.8)
Электрическая кесаревая секция	109 (7.2)
аварийный кесарейский раздел	147 (9.7)
вес рождения ребенка (G)	3430 (3100-3740)
мужской секс	778 (51.4)
Интервал от LMP до доставки (дней)	281 (273–286)

Характеристики исследуемой группы ( n = 1514)

Характеристика .	Число (%) или медиана (диапазон IQ) .
IQ = межквартильный; SVD = простые вагинальные роды.
Возраст матери на бронировании (годы)	28 (25-31)
гестационный возраст в знакомстве сканирования (дни)	82 (72-87)
предыдущие роды
0	677 (44. 7)
1	558 (36.9)
2	194 (12.8)
> 2	85 (5.6)
Предыдущие спонтанные аборты
0	1155 (76.3)
1	278 (18.4)
2	53 (3.5)	53 (3.5)
> 2	28 (1.8)
Предыдущие терапевтические аборты
0	1392 (91.9)
1	109 (7.2)
2	11 (0.7)
> 2	2 (0.1)	2 (0.1)
кровотечение в нынешней беременности
Первый триместр	148 (9.8)
Второй триместр	37 (2.4)
Третий триместр	72 (4.8)
Индуцированный труд	251 (16.6)
Режим доставки
912 (60. 2)
с поддержкой VAGAL	345 (22.8)
Электрическая кесаревая секция	109 (7.2)
аварийный кесарейский раздел	147 (9.7)
вес рождения ребенка (G)	3430 (3100-3740)
мужской секс	778 (51.4)
Интервал от LMP до доставки (дней)	281 (273–286)

Характеристика .	Число (%) или медиана (диапазон IQ) .
IQ = межквартильный; SVD = простые вагинальные роды.
Возраст матери на бронировании (годы)	28 (25-31)
гестационный возраст в знакомстве сканирования (дни)	82 (72-87)
предыдущие роды
0	677 (44,7)
1	558 (36. 9)
2
194 (12.8)
> 2	> 2	85 (5.6)
предыдущих спонтанных абортов
	0	1155 (76,3)
1	278 (18.4)	278 (18.4)
2	53 (3.5)	(3.5)
> 2	28 (1.8)	28 (1.8)
Предыдущие терапевтические аборты
0	1392 (91.9)
1	109 (7.2)
2	11 (0.7)
> 2	2 (0.1)	2 (0.1)
кровотечение в нынешней беременности
Первый триместр	148 (9.8)
Второй триместр	37 (2.4)
Третий триместр	72 (4.8)
Индуцированный труд	251 (16.6)
Режим доставки
912 (60. 2)
с поддержкой VAGAL	345 (22.8)
Электрическая кесаревая секция	109 (7.2)
аварийный кесарейский раздел	147 (9.7)
вес рождения ребенка (G)	3430 (3100-3740)
мужской секс	778 (51.4)
Интервал от LMP до доставки (дней)	281 (273–286)

Среднее время доставки по Каплану-Мейеру, оценка лимита продукции

Группа .	Медиана продолжительности в днях (межквартильный диапазон) .
Все женщины	283 (277-288)
NuliParous женщин	284 (278-289)
Мультиплейные женщины	282 (276-287)
Мужской плод	283 (276-289)
Женский Fetus	283 (277-288)
19936
, исключая третью триместр кровотечение	283 (277-288)
аварийный кесаревой раздел, рассматриваемый как цензура	283 (277–289)

Среднее время доставки по Каплану-Мейеру, оценка лимита продукции

Группа .	Медиана продолжительности в днях (межквартильный диапазон) .
Все женщины	283 (277-288)
NuliParous женщин	284 (278-289)
Мультиплейные женщины	282 (276-287)
Мужской плод	283 (276-289)
Женский Fetus	283 (277-288)
19936
, исключая третью триместр кровотечение	283 (277-288)
аварийный кесаревой раздел, рассматриваемый как цензура	283 (277–289)

Многомерная модель пропорциональных рисков факторов, определяющих начало родов в срок

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) .	P значение .
Возраст <20 лет	1. 05 (0.76-1.45)	0.75
Возраст 25-29 лет	0,90 (0.76-1.06)	0.22
Возраст 30-34 лет	0.90 (0.76-1.07)	0.24
Age> 34 года	1,06 (0.83-1.37)	0.63
0,75 (0.66-0,85)	<0,0001
четность > 2	1.01 (0.77-1.33)	0,93
Один предыдущий спонтанный аборты	1.11 (0,96-1.29)	0,16
более одного предыдущего	0,98 (0.75-1.29)	0,91
один предыдущий терапевтический аборты	0.99 (0,79-1,23)	0,90
Более одного предыдущего терапевтического аборта	0,59 0.32-1.11)	0.10	0.10
Первый триместр кровотечение	0,99 (0,81-1. 21)	0,92
Второй триместр кровотечение	1.20 (0.78-1.83)	0.41	0.41
третий триместр кровотечение	1.38 (1.03-1.84)	0.03
мужской фетальный секс	0,95 (0,85-1,07)	0.39

Многомерная модель пропорциональных рисков факторов, определяющих начало родов в срок

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) .	P значение .
Возраст <20 лет	1.05 (0.76-1.45)	0.75
Возраст 25-29 лет	0,90 (0.76-1.06)	0.22
Возраст 30-34 лет	0,90 (0,76–1,07)	0,24
Возраст > 34 лет	1,06 (0,83–1,37)	0.63
NuliParous	0,75 (0.66-0.85)	<0.0001
50036
1.01 (0.77-1.33)	0,93
Один предыдущий спонтанный аборты	1.11 (0,96 1.29)	0.16
более одного предыдущего	0,98 (0.75-1.29)	0,91
Спонтанный аборты
один предыдущий терапевтический аборты	0.99 (0.79-1. 23)	0.90
Более одного предыдущего терапевтического аборта	0.59 (0.32-1.11)	0.10
Первый триместр кровотечение	0.99 (0.81-1.21)	0,92
Второй триместр кровотечения	1.20 (0.78-1.83)	0.41
третий триместр кровотечение	1.38 (1.03-1.84)	0,03
Мужской фетальный секс	0.95 (0,85–1,07)	0,39

Характеристика .	Коэффициент опасности (95% ДИ) .	P значение .
Возраст <20 лет	1.05 (0.76-1.45)	0.75
Возраст 25-29 лет	0,90 (0.76-1.06)	0.22
Возраст 30-34 лет	0,90 (0.76-1.07)	0.24	0. 24
Age> 34 года	1.06 (0.83-1.37)	0.63
NULLIPAROUS	0.75 (0.66-0,85)	<0.0001
Паритет> 2	1.01 (0.77-1.33)	0.93	0.93
Один предыдущий спонтанный аборты	1.11 (0,96-1.29)	0,16
Более одного предыдущего	0,98 (0,75-1.29)	0,91
Спонтанный аборты
один предыдущий терапевтический абортический аборты	0.99 (0,79-1,23)	0,90
Более одного предыдущего терапевтического аборта	0,59 (0,32-2- 1.11)	0,10
Кровотечение в первом триместре	0,99 (0,81–1,21)	0,92
0.41	0.41
Третье триместр кровотечение	1. 38 (1.03-1.84)	0,03
мужской фетальный секс	0,95 (0.85-1.07)	0.39

Рисунок 1.

Кумулятивная вероятность незапланированных родов на каждый день гестационного возраста (dGA) для повторнородящих (закрашенные символы, n = 837) и первородящих (пустые символы, n = 677) женщин.Очки — это совокупная вероятность. Сравнение кривых: P <0,0001 (логарифмический ранговый критерий).

Рисунок 1.

Кумулятивная вероятность незапланированных родов на каждый день гестационного возраста (dGA) для повторнородящих (закрашенные символы, n = 837) и первородящих (пустые символы, n = 677) женщин . Очки — это совокупная вероятность. Сравнение кривых: P <0,0001 (логарифмический ранговый критерий).

Я благодарен д-ру Маргарет Макней и г-ну Джону Флемингу за предоставление доступа к базе данных УЗИ, а также г-ну Малкольму Смиту за техническую помощь. Автор финансировался Wellcome Trust.

Каталожные номера

Bergsjo, P., Denman, D.W., Hoffman, HJ et al. (

1990

Acta Obstet. Гинекол. Сканд.

69

197

Evans, E., Farrant, P., Gowland, M. et al. (1990) Клиническое применение ультразвуковых измерений плода . Британское медицинское ультразвуковое общество/Британский институт радиологии, Лондон, Великобритания.

Grant, J.M. (

1994

руб. Дж. Обст. Гинеколь.

101

99

Хосмер, Д.В. и Лемешоу, С. (1999) Прикладной анализ выживаемости: регрессионное моделирование времени к данным о событиях . Уайли, Нью-Йорк, США.

Джеймс, У.Х. (

1994

Энн.Гум. биол.

21

263

Крамер, М.С. (

1987

Бык. ВОЗ

65

663

Лентон, Э.А. и Ландгрен, Б.М. (1985) Нормальный менструальный цикл. В Shearman, RP (ред.) Клиническая репродуктивная эндокринология . Черчилль Ливингстон, Эдинбург, стр. 81–108.

Макара, Л. и Мерфи, К.W. (

1994

Ам. Дж. Обст. Гинекол.

171

71

Майзуб, Дж.А. и Каралис, К.П. (

1999

Ам. Дж. Обст. Гинекол.

180

С242

Nathanielsz, P.W., Jenkins, S.L., Tame, J.D. et al. (

1998

Нац. Мед.

4

456

Nesheim, BJ (

1988

Acta Obstet. Гинекол. Сканд.

67

121

Reid, J. (

1850

Ланцет

и

438

Робинсон, Х.П. и Флеминг, Дж.Е.Е. (

1975

руб. Дж. Обст. Гинеколь.

82

702

Смит, Г.К.С. (

2000

J. Soc. Гинекол. Вкладывать деньги.

7

245А

Smith, GCS, Smith, MFS, McNay, M.B. и др. (

1998

Н.англ. Дж. Мед.

339

1817

Юдкин, П. Л., Вуд, Л. и Редман, К. В. (

1987

Ланцет

и

1192

© Европейское общество репродукции человека и эмбриологии

Оценка факторов, влияющих на послеродовую боль у повторнородящих женщин, доставленных в больницу Мешхед 17-Шахривар, Мешхед, Иран

Послеродовая боль – это боль, возникающая в результате быстрых и прерывистых сокращений матки, после выхода плаценты и плодных оболочек (1-2).Ощущается внизу живота и пояснице, как при родах (3). Тяжесть похожа на менструальные спазмы с сильным дискомфортом, а иногда и хуже, чем боль при родах (4). Обычно это продолжается в течение 3–4 дней (1–4) и редко длится неделю после родов (5). Холд Крофт сообщил, что более 80% женщин испытывают послеоперационную боль, и эта боль может продолжаться в течение одной недели после выписки из больницы (6).

Любой фактор, который вызывает задержку процесса сокращения матки и прерывает соответствующее восстановление состояния до беременности, эффективен для усиления послеродовой боли (7).На послеродовую боль влияет множество факторов: многоплодие (2, 3, 8-11), перерастяжение матки из-за крупного плода (12), многоплодие (8, 13), полигидроамниоз (8), кормление грудью матери (2, 3, 7-9, 11, 13), помощь при родах с помощью инструментов (8, 11), введение лекарств во время и после родов для облегчения родов или предотвращения послеродового кровотечения (8,14,15) , обезболивание во время родов (3,15), ручное отделение плаценты (8), физические и психологические расстройства матери (3), употребление сульфата магния во время родов (16), употребление наркотиков и хроническая боль в анамнезе (17), полный мочевой пузырь (8, 12), положение матери при родах (7, 12) и культурные факторы, такие как раса матери, религия и знания (14).

У повторнородящих женщин выраженность послеродовых болей увеличивается из-за снижения силы мышц матки после многоплодной беременности и повышенной чувствительности центральной нервной системы (8, 9). Однако у нерожавших женщин послеродовая боль встречается реже и обычно не испытывается из-за высокой силы мышц матки, так как после родов гладкая мускулатура матки хорошо сокращается (2, 8, 14, 16, 18). Механизм, посредством которого сокращение матки зависит от количества родов, до сих пор неизвестен (8).Сразу после родов для выработки и секреции молока требуется гормональная секреция (15). Во время лактации, после высвобождения гормона окситоцина из задней доли гипофиза, гладкие мышцы ареолы сокращаются и вызывают выработку молока. Кроме того, высвобождаемый гормон приводит к сокращениям гладкой мускулатуры матки, что вызывает у матери более сильные сокращения матки (2-4, 8).

Потребление кальция в виде добавок (таблетки по 500 мг) два раза в день в течение третьего триместра беременности и послеродового периода может предотвратить послеродовую боль (19).Кроме того, потребление добавок магния для лечения судорог в ногах, преждевременных сокращений матки или гипертензии беременных снижает частоту послеродовых болей и снижает потребление послеродовых анальгетиков (13). Снижение силы мускулатуры матки после многоплодной беременности или чрезмерного увеличения матки (многоплодной, многоводной) также повышает чувствительность центральной нервной системы (8, 16) и усиливает выраженность послеродовых болей.

Послеродовая боль может привести к нейрогормональным реакциям на стресс (11), тревоге (18), нарушениям сна и эмоциональным расстройствам, депрессии, анорексии и неспособности матери выполнять повседневные дела (3).Когда боль продолжается, возникают усталость, тревога и невыносимая боль (18). Также послеродовая боль может стать причиной отказа матери от грудного вскармливания сразу после родов и затруднить приток грудного молока (14, 20). Физиологический стресс, вызванный этой болью во время лактации, может привести к неспособности матери к грудному вскармливанию, снижению внимания матери к новорожденному и ухудшению их взаимоотношений (3).

Из-за высокой распространенности послеродовой боли и недостаточного изучения связанных с ней факторов это исследование было направлено на оценку факторов, связанных с послеродовой болью при родах у повторнородящих женщин в больнице № 17 Шахривар, Мешхед, Иран.

Материалы и методы

В этом описательно-аналитическом исследовании 210 повторнородящих женщин были отобраны с помощью метода недостоверной доступной выборки через 2-4 часа после родов, и этот процесс продолжался в течение 12 часов. Матерей госпитализировали в послеродовое отделение.

Критериями включения были следующие: согласие матери на участие в исследовании, иранская мусульманка, многоплодие (более одного родоразрешения или жизнеспособность плода вне матки), вагинальные роды с головным предлежанием, рождение одноплодного здорового ребенка с 37 -40-недельный возраст, способность матери кормить грудью и способность ребенка пить молоко, самопроизвольное отделение плаценты и плодных оболочек.

Критериями исключения были: отсутствие грудного вскармливания, порезы или разрывы промежности, прием химических или травяных препаратов для облегчения боли в течение 24 часов до родов, прием соединений магния в течение последнего месяца беременности, применение анальгетиков ( эпидуральная анестезия, спинальная анестезия, энтонокс и петидин) во время родов, беременность высокого риска, соматические заболевания во время беременности, психические заболевания, употребление наркотиков и табака.

Сначала испытуемых оценивали с помощью интервью, наблюдений и опросников, чтобы оценить процесс родов с использованием записей матерей и сохраненных данных.Затем через 2-4 часа после родов каждый час (в течение 6 часов) определяли выраженность послеболевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли 0-100 мм. В течение этого периода один из наших исследователей ежечасно регистрировал продолжительность лактации, продолжительность ходьбы, потребность в наркотиках и жизненные показатели. Валидность форм была подтверждена методом содержательной валидности на основе самой последней литературы и мнений 15 преподавателей. Валидность шкалы визуального соответствия для оценки боли была подтверждена Gift (1989) с использованием метода валидности и одновременного использования опросников McGill, Cats и Mlzak (1999).Надежность опросников была подтверждена тест-ретестом и эквивалентной надежностью. Надежность визуальной аналоговой шкалы для оценки боли была подтверждена Гифтом (1989). Также надежность этой шкалы в данном исследовании подтверждена r=97% (P<0,001).

В этом исследовании исследователи посещали больницу каждый день, утром и днем. Участникам были разъяснены цели исследования и получено согласие матери. После этого заполнялась форма выборки, и, если они соответствовали требованиям, заполнялись другие формы.Перед вмешательством и каждый час 6-часового периода по шкале визуального соответствия оценивали наиболее сильную боль внизу живота и спины, о которой сообщалось в последний час. Также по вербальной многомерной шкале оценивали степень болезненности менструаций у матери.

Один из исследователей ежечасно регистрировал продолжительность лактации и ходьбы, а также основные показатели жизнедеятельности. Таблетки сульфата железа вводили регулярно. Боль у матерей измеряли каждый час, и, если требовались дополнительные наркотические средства, обычные анальгетики отделения/больницы (напр.грамм. ибупрофен) прописали. Через час после употребления мать оценивали по визуальной аналоговой шкале боли на предмет реакции на дополнительные наркотики. Данные, связанные с оценкой интенсивности боли, записывались до тех пор, пока испытуемые снова не почувствовали привлекательность дополнительных наркотиков. Испытуемых исключали из исследования в любое время по их просьбе. Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS версии 11.5 с использованием корреляционных тестов и описательных статистических тестов. P — значения менее 0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Средний возраст матерей составлял 27,9±4,2 года, а средний вес составлял 65,7 кг. Девяносто семь процентов участников были домохозяйками, а 62,4% относились ко 2-му классу социально-экономического положения. Среди испытуемых 94,1% не занимались физическими упражнениями во время беременности. Средняя продолжительность активной фазы родов составила 135,3±89,9 (мин), средняя продолжительность второго периода родов — 9,7±5,6 (мин). В 81 году для ускорения родов использовали окситоцин.2%, а показатель потребления окситоцина после родов у 98% был равен или меньше 30 мЕд. Метилэргоновин применялся у 23,8% участников после родов. Средний срок беременности (недели) составил 39±1,2, а среднее значение интенсивности боли в течение 2-4 часов после родов — 55,1±16,7. По результатам корреляционного теста Спирмена достоверной зависимости между продолжительностью второго периода родов и средней выраженностью послеболевого периода не выявлено, но в отношении продолжительности хождения эта связь была достоверной.Также по результатам корреляционного теста Пирсона не выявлено достоверной корреляции между гестационным возрастом, возрастом матери, массой тела и ростом матери, продолжительностью активной фазы родов, массой тела новорожденного и окружностью головы со средней выраженностью послеболевого синдрома. Однако была выявлена ​​достоверная корреляция между продолжительностью грудного вскармливания, продолжительностью ходьбы и паритетом со средней выраженностью послеболевого синдрома (таблица 1).

На основании результатов t-теста средняя выраженность послеродовой боли не имела значимой связи со сменной работой при осмотре (матери), болезненными менструациями в анамнезе, лечением болезненных менструаций, абортами и мертворождением в анамнезе, ускорением родов окситоцином, метилэргоновин и окситоцин после родов и пол новорожденного.

Согласно тесту ANOVA не было обнаружено статистически значимой связи между средней выраженностью послеродовой боли и образованием и родом занятий матери, образованием супруга, социально-экономическим статусом, наличием болей в спине во время беременности в анамнезе, отношением матери к беременности и полом новорожденного и выраженность дисменореи.

На основании результатов t-критерия средняя тяжесть послеоперационной боли имела статистически значимую связь с потребностью в дополнительных наркотических средствах (t=2.367, df=99, P*=0,030). Кроме того, Т-критерий Стьюдента показал статистически значимую связь между продолжительностью ходьбы и потребностью в дополнительных наркотических средствах (рис. 1).

Т-тест Стьюдента показал, что между продолжительностью грудного вскармливания и потребностью в дополнительных наркотических средствах существует значимая связь.

Обсуждение

Результаты этого исследования показали, что существует положительная корреляция между средней степенью тяжести послеродовой боли с паритетом и продолжительностью грудного вскармливания. Hold Craft (2003) сообщил, что увеличение количества родов значительно повлияло на количество и среднюю продолжительность маточных сокращений. Кроме того, средняя продолжительность маточных сокращений имела значительную и положительную корреляцию с грудным вскармливанием и тяжестью послеродовой боли, о которой матери сообщали с помощью визуальной оценки боли (9).

Результаты текущего исследования показали, что средняя выраженность послеродовой боли не имела значимой связи со стимуляцией родов окситоцином, потреблением окситоцина и метилэргоновина после родов.Jangsten (2005) также сообщил, что средняя тяжесть послеоперационной боли у женщин, получавших активное лечение (использование окситоцина 10 МЕ мл) на третьем этапе, существенно не отличалась от других (14). Результаты Янгстена соответствовали результатам настоящего исследования.

Результаты этого исследования показали, что увеличение продолжительности ходьбы после родов снижает потребность в наркотиках. Средняя продолжительность ходьбы после родов составила 19±9,7 в группе, нуждавшейся в дополнительном наркозе, тогда как она равнялась 40. 2±19 в группе, не нуждавшейся в дополнительных наркотических средствах. Таким образом, движение было введено в качестве эффективного фактора для уменьшения послеоперационной боли у женщин (7). Сообщалось, что, поощряя подвижность и движения матери во время родов, потребность в анальгетиках и анестезии снижается, и мать может легко переносить боль, вызванную сокращениями матки (17).

Более длительные роды вызывают у матерей больший стресс и усталость (21, 22). Сообщалось, что те, у кого были более длительные и болезненные роды, нуждались в дополнительных наркотических средствах после родов (32).В нашем исследовании корреляции между продолжительностью родов и выраженностью послеродового периода не выявлено. Отсутствие корреляции может быть связано с многоплодием матерей и короткой продолжительностью родов.

В настоящем исследовании не было обнаружено связи между средней степенью тяжести послеродовой боли и тяжестью болезненных менструаций. Hold Craft (2003) также сообщил, что тяжесть дисменореи не связана со средней тяжестью послеоперационной боли (9).

Женщины, которые регулярно занимаются спортом во время беременности, имеют более высокий уровень бета-эндорфина в плазме и меньшую боль при родах (24).В настоящем исследовании, поскольку только пять женщин в анамнезе занимались физическими упражнениями во время беременности, статистический анализ и выводы не были логичными.

В настоящем исследовании возраст матери, масса тела и ИМТ не были связаны с тяжестью постболевого синдрома. Клостергард и др. (2001) также не сообщили о какой-либо связи между возрастом матери и ИМТ с родовой болью (25).

В одном исследовании пожилые женщины и женщины с более высоким социально-экономическим статусом испытывали меньшую боль по сравнению с более молодыми матерями с более низким социально-экономическим статусом (26).В настоящем исследовании такой зависимости не наблюдалось. Это может быть связано с однородным социально-экономическим статусом участников, которые почти все принадлежали ко II и III социальным классам.

Однако новизна этого исследования заключается в факторах, которые не упоминались в предыдущих исследованиях, и по оценке в этом эксперименте некоторые из них считаются эффективными. Некоторыми ограничениями этого исследования являются отсутствие оценки факторов окружающей среды, таких как свет, шум, заторы, генетические и индивидуальные различия, наследственные и психологические факторы, влияющие на болевой порог; контролировать эти факторы было невозможно для исследователей.В дальнейших исследованиях рекомендуется оценить влияние других факторов на тяжесть послеоперационной боли. Эти факторы связаны с беременностью, родами и различными положениями при родах.

Заключение

Поскольку послеродовая боль может привести к боли при нервно-гормональных реакциях на стресс, которые (11) мешают матери выполнять повседневные задачи, а также в связи с тем, что беременность и послеродовой период очень важны для здоровья плода, матери и ребенка, В этот период следует разработать поддерживающую терапию, чтобы улучшить отношения между матерью и ребенком и уменьшить побочные эффекты.Поэтому поддержка и последующее наблюдение матери в этот период очень важны. Учитывая важность укрепления здоровья, защиты женщин, высокую частоту и распространенность послеболевого синдрома, а также необходимость исследования сопутствующих факторов, мы надеемся, что результаты этого исследования послужат толчком к проведению качественных клинических и неинвазивных услуг, а также поощрять меры по улучшению здоровья и удовлетворенности женщин в обществе.

Подтверждение

Эта статья является результатом магистерской диссертации и исследовательского контракта №.85446, спонсируемая канцелярией исследований Мешхедского университета медицинских наук (MUMS). Этический комитет MUMS одобрил протокол исследования. Мы благодарны всему руководству Школы сестринского дела и акушерства МУМС и персоналу родильного отделения 17 Шахриварской больницы.

Конфликт интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Индукция родов с помощью баллона для созревания шейки матки и окситоцина

Исследование показало, что одновременное применение повышает вероятность родов в течение 24 часов у повторнородящих женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки

Инновации в акушерстве и гинекологии — осень 2018 г.

Во время родов шейка матки должна расширяться в ответ на сокращения матки, чтобы роды происходили через естественные родовые пути.Баллоны для созревания шейки матки и окситоцин обычно используются для индукции родов у беременных женщин, чтобы облегчить раскрытие шейки матки. Хотя в ряде исследований изучалось использование баллонов для созревания шейки матки и окситоцина, они дали противоречивые результаты.

Элисон Бауэр, доктор медицинских наук, научный сотрудник отделения медицины матери и плода отделения акушерства и гинекологии университетских больниц Медицинского центра Кливленда и клинический инструктор Медицинской школы Университета Кейс Вестерн Резерв, решила изучить вопрос о том, использовался ли баллон для созревания шейки матки. одновременно или последовательно с окситоцином у повторнородящих женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки повышает вероятность вагинальных родов в течение 24 часов.

ОБ ИССЛЕДОВАНИИ

Доктор Бауэр, проходившая в то время медицинскую ординатуру в Кливлендском медицинском центре UH, провела рандомизированное контролируемое исследование. В исследование были включены 180 женщин, у которых в анамнезе были вагинальные роды, в то время как во многие предыдущие исследования были включены пациентки, у которых в анамнезе не было вагинальных родов.

«Мы хотели изучить одну единую группу пациентов», — говорит Дэвид Хакни, доктор медицинских наук, заведующий отделением медицины матери и плода в Кливлендском медицинском центре UH и доцент Медицинского факультета Университета Кейс Вестерн Резерв, а также консультант факультета, курирующий исследование. .

«Наши клинические подозрения заключались в том, что одновременное применение обоих методов лечения принесет пользу, — говорит доктор Хакни.

Результаты исследования подтвердили гипотезу. Они продемонстрировали, что одновременное использование — по сравнению с последовательным использованием — баллона для созревания шейки матки и окситоцина увеличивает шансы на роды в течение 24 часов. Общее время между установкой баллона для созревания шейки матки и родами значительно сократилось. Кроме того, исследование не выявило каких-либо дополнительных рисков одновременного использования баллона для созревания шейки матки и окситоцина.

Исследование, опубликованное в Американском журнале акушерства и гинекологии, не продемонстрировало увеличения вероятности вагинальных родов или снижения частоты кесарева сечения.

ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Клинические последствия исследования очевидны. Одновременное использование баллона для созревания шейки матки и окситоцина сократило количество времени, которое повторнородящие женщины проводят в родах. Для пациентов более короткий период родов означает меньше времени, проведенного в больнице.

Будущие исследования могут изучить, как сокращение интервала между трудозатратами и доставкой влияет на затраты. «Мы не смотрели конкретно на стоимость, — говорит доктор Хакни. «Но чем раньше роды, тем раньше вы выходите из больницы. Это может снизить расходы».

Хотя предпочтение пациентов и стоимость могут быть двумя ключевыми преимуществами результатов исследования, результаты также имеют последствия для безопасности пациентов. Преэклампсия, серьезное осложнение беременности, может потребовать индукции родов.

«Если вы индуцируете роды из-за преэклампсии, количество времени, которое проходит от индукции до родов, будет клинически значимым», — говорит доктор.Хакни.

Будущие исследования могут изучить преимущества одновременного использования баллона для созревания шейки матки и окситоцина при индуцированных родах у женщин с преэклампсией.

СОДЕЙСТВИЕ ИННОВАЦИЯМ НА КАЖДОМ УРОВНЕ

UH Cleveland Medical Center и его врачи проводят тщательные и новаторские исследования, которые прокладывают путь к улучшению ухода за пациентами. Медицинский резидент смог предложить, провести и опубликовать успешное клиническое исследование с результатами, важными для области акушерства и гинекологии.

«Любое успешное проведение рандомизированного контролируемого исследования, полностью задуманного и проведенного в учреждении, заслуживает внимания, — говорит доктор Хакни. «Впечатляет, что этот проект задумал медицинский резидент».

Свяжитесь с врачами, упомянутыми в этой статье, по адресу [email protected]

Bauer AM, Lappen JR, Gecsi KS, et al. Баллон для созревания шейки матки с окситоцином и без него у повторнородящих: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol 2018; 219:294.е1-6.

Европа ЧВК

Рождение. Авторская рукопись; Доступен в PMC 2020 декабря 1.

Опубликовано в окончательной редактированной форме AS:

PMCID: PMC6765461

NIHMSID: NIHMS1017442

Ellen L. Tilden

¹ Portland , Орегон; Департамент медсестер и акушерок, Орегонский университет здравоохранения и науки Школа медсестер

² Портленд, Орегон; Кафедра акушерства и гинекологии Орегонского университета здравоохранения и науки

Julia C.

³ Нэшвилл, Теннесси; Школа медсестер Университета Вандербильта

Mia AHLBERG

⁴ Стокгольм, Швеция; Каролинский институт

Текоа Л. КИНГ

⁵ Сан-Франциско, Калифорния; отделение акушерства и гинекологии, UCSF

Mekhala DISSANAYAKE

² Portland, Oregon; Кафедра акушерства и гинекологии Орегонского университета здравоохранения и науки

Christopher S.LEE

⁶ Бостон Массачусетс; Школа медсестер Бостонского колледжа

Джонатан М. СНОУДЕН

² Портленд, Орегон; Кафедра акушерства и гинекологии Орегонского университета здравоохранения и науки

⁷ Портленд, штат Орегон; Школа общественного здравоохранения, Орегонский университет здравоохранения и науки и Государственный университет Портленда

Aaron B. CAUGHEY

¹ Портленд, штат Орегон; Департамент медсестер и акушерок, Орегонский университет здравоохранения и науки Школа медсестер

² Портленд, Орегон; Кафедра акушерства и гинекологии Орегонского университета здравоохранения и науки

¹ Портленд, штат Орегон; Департамент медсестер и акушерок, Орегонский университет здравоохранения и науки Школа медсестер

² Портленд, Орегон; Кафедра акушерства и гинекологии Орегонского университета здравоохранения и науки

³ Нэшвилл, Теннесси; Школа медсестер Университета Вандербильта

⁴ Стокгольм, Швеция; Каролинский институт

⁵ Сан-Франциско, Калифорния; Отделение акушерства и гинекологии, UCSF

⁶ Бостон Массачусетс; Школа медсестер Бостонского колледжа

⁷ Портленд, Орегон; Школа общественного здравоохранения Орегонского университета здравоохранения и науки и Портлендского государственного университета

Abstract

Background:

Недавние исследования показывают, что латентная фаза родов может закончиться при раскрытии шейки матки на 6, а не на 4 сантиметра. Цели данного исследования состояли в том, чтобы: 1) охарактеризовать продолжительность латентной фазы родов среди доношенных, с низким риском, U.S. женщины в спонтанных родах с использованием женского самоидентифицированного начала; и 2) количественно определить связи между демографическими характеристиками и характеристиками здоровья матери/новорожденного и продолжительностью латентной фазы.

Методы:

В этом проспективном исследовании (n = 1281) описывалась продолжительность латентной фазы в часах, стратифицированная по паритету в среднем, медиане, 80 ^, , 90 ^, и 95 ^, процентилях. Продолжительность латентной фазы сравнивали для каждой характеристики с использованием t-критерия или критерия суммы рангов Уилкоксона и регрессионных моделей, учитывающих вмешивающиеся факторы.

Результаты:

В этой выборке преимущественно белых здоровых женщин продолжительность латентной фазы была больше, чем описано в предыдущих исследованиях: медиана продолжительности составила 9,0 часов, а средняя продолжительность составила 11,8 часов у нерожавших женщин. Средняя продолжительность составила 6,8 часа, а средняя продолжительность — 9,3 часа у повторнородящих женщин. Среди нерожавших женщин большая продолжительность наблюдалась у женщин, у которых плод находился в неправильном положении. Среди повторнородящих женщин более длительные сроки отмечены у женщин с хориоамнионитом и у рожавших в сроке гестации 41-41+6 недель (по сравнению с40 – 40+6 недель беременности).

Заключение:

Скрытая фаза родов может быть дольше, чем предполагалось ранее. Современные оценки продолжительности латентной фазы родов помогут женщине и медработникам точно предвидеть, подготовиться и справиться с самопроизвольными родами.

Ключевые слова: Роды, Латентная фаза, Ход родов, Хориоамнионит, Неправильное положение плода, Последствия

Введение

Латентная фаза родов – это время между началом родовых симптомов и началом активной фазы. ¹ Латентная фаза описывается как очень изменчивая как по продолжительности, так и по отношению к переживаниям женщин. ^2–4 Клинические рекомендации по уходу за здоровыми женщинами из группы низкого риска рекомендуют оставаться дома во время латентной фазы. ^5,6 В то время как большинство женщин описывают схватки как первичный предвестник начала латентных родов, другие симптомы, такие как желудочно-кишечные изменения, могут быть первым признаком латентной фазы. ^2,7–11 Латентная фаза обычно начинается вне стационара, и время ее появления определяется первым обнаружением женщиной симптомов.По этим причинам определение спонтанного начала латентной фазы по времени госпитализации, вероятно, сокращает оценки продолжительности латентной фазы. ¹³

Четыре опубликованных исследования охарактеризовали латентную фазу и/или проанализировали связь между продолжительностью латентной фазы и исходами среди когорт в Соединенных Штатах. ^4,13–15 В 3 из этих исследований начало латентной фазы было либо неуточненным, ^4,13 , либо определялось при госпитализации. ¹⁴ В 1 исследовании, в котором начало родов определялось по сообщению женщины о появлении симптомов, не изучалась связь между демографическими характеристиками или характеристиками здоровья и продолжительностью латентной фазы. ¹⁵

Взаимоотношения между факторами, вызывающими и распространяющими спонтанные роды, сложны, и мы только начинаем понимать эти процессы. ^16–18 Хотя все большее количество недавних исследований характеризовало продолжительность активной фазы и связанные с ней исходы, предполагая, что латентная фаза может заканчиваться при раскрытии шейки матки на 6, а не на 4 сантиметра, ^3,19 вся продолжительность латентной фазы фазы и ассоциации до конца не изучены. ^12,20 Женщинам, скорее всего, будет полезна точная оценка продолжительности родов, которая поможет им предвидеть роды, подготовиться к ним и справиться с ними. Кроме того, продолжительность латентной фазы может влиять на перинатальные исходы, а более длительные периоды могут свидетельствовать об аномальном течении родов. ¹⁴ Важно различать, какие женщины получат большую пользу от поддерживающей терапии, а какие от разумного вмешательства во время латентной фазы родов. ^5,21,22

Исходя из этих соображений, целью данного исследования было: 1) охарактеризовать продолжительность латентной фазы среди групп низкого риска, U.S. детородные женщины в самопроизвольных родах с использованием женской самоидентификации начала родов для определения начала латентной фазы; и 2) количественно определить ассоциации между демографическими характеристиками и характеристиками здоровья матери/новорожденного при 5 пороговых значениях продолжительности распределения латентной фазы (среднее значение, медиана и 80 , 90 и 95 процентили).

Материалы и методы

Данные

Сертифицированная медсестра-акушерка (CNM) Орегонского университета здравоохранения и науки (OHSU) работает в OHSU уже 43 года.CNM в этой практике ежегодно посещают около 600 женщин во время родов и являются лицензированными независимыми практикующими врачами, которые при необходимости консультируются с другими поставщиками. С 2012 года факультет CNM OHSU собирает данные наблюдений о женщинах, получающих уход с помощью этой практики. Этот сбор данных был инициирован для улучшения качества и получил одобрение Институционального наблюдательного совета (IRB) OHSU. Информация регистрируется в 3 пунктах диспансерного наблюдения: 1) первичный амбулаторный дородовой визит, 2) стационарное родовспоможение, роды и послеродовой уход, 3) и 6-недельный послеродовой визит.

Вопросы с набором данных сформулированы так, чтобы получить однозначную информацию, при этом на большинство вопросов требуется ответ «да/нет», например «использовалась ли эпидуральная анестезия при родах и/или родах?» Небинарные вопросы требуют дополнительной информации; например, «влагалищное исследование во время амниотомии» вызывает реакцию в отношении сглаживания, расширения и стояния (по шкале от -1 до +5). Вопросы были разработаны для сбора подробной информации о процессах и результатах акушерской клинической помощи, которую нелегко отразить в административных или электронных медицинских картах.Например, когда акушерка указывает, что индукция была начата, ей предлагается указать все методы, использованные для индукции (например, иглоукалывание, амниотомия, цервидил, луковица Фолея, мизопростол, питоцин, гель простагландина, травы, касторовое масло).

Все формы данных, собранные для этой предполагаемой когорты, раз в две недели просматриваются группой ввода данных. Студенты CNM, обученные вводу и проверке данных, передают данные в систему электронного сбора данных исследований (REDCap). Неопределенности или отсутствующие данные были выделены и рассмотрены преподавателями, оказывавшими клиническую помощь.Кроме того, директор CNM два раза в месяц сравнивает удобную выборку (обычно 10 случаев) с данными, записанными в электронных медицинских картах женщин. Это выполняется как для текущей оценки качества, так и для устранения любых неопределенностей или несоответствий.

После получения разрешения OHSU IRB на использование этого хранилища данных для текущего исследования был получен обезличенный образец. Десять процентов выборки были выбраны случайным образом для двойной проверки, чтобы оценить точность между бумажными формами сбора данных, электронными медицинскими записями и базой данных REDCap.Этот процесс определил точность данных 99%. Все женщины в исследовании получали дородовую и интранатальную помощь с помощью CNM и соответствовали следующим критериям включения: возраст 21 год и старше, срок беременности 37 или более недель, самопроизвольные роды с одноплодным, неаномальным, живым плодом в головном предлежании. . Мы исключили женщин с кесаревым сечением в анамнезе ().

Таблица исключений для образцов первородящих и повторнородящих, База данных CNM, Портленд, штат Орегон, 2012–2017 гг.Провайдеры также фиксировали дату и время (в часах, минутах) начала активной фазы; этот момент времени использовался для определения окончания латентной фазы. В то время как обследование шейки матки часто проводится для определения начала активной фазы, обследование шейки матки не требуется для определения перехода в активную фазу. В рамках этой практики медработники могут полагаться на симптомы или поведение женщин, например, дрожь, рвоту, усиленное выражение лица или сообщения о боли, ^7,23,24 , чтобы определить переход от латентной к активной фазе родов.Признаки и симптомы активной фазы часто более выражены, когда женщины рожают без обезболивания, ²⁵ и 71% женщин в этом наборе данных не использовали эпидуральную анестезию. Поскольку средний стаж медработников CNM составлял 31 год, команда CNM, собирающая данные для этого исследования, имела опыт распознавания перехода от латентных родов к активным, а также опыт ухода за группой женщин, у которых этот переход не маскируется эпидуральное применение.

Анализ

Сначала мы описали продолжительность латентной фазы по четности.Мы сосредоточили нескорректированный анализ на 2 показателях центральной тенденции (среднее значение, медиана), а также на 3 точках распределения, отмечающих более длительную латентную фазу (80 ^, , 90 ^, и 95 ^, процентили). Этот подход был выбран для облегчения сравнения с существующими оценками продолжительности латентной фазы. ^4,14,15 Мы сравнили продолжительность латентной фазы у женщин по каждой характеристике (например, поставили и не поставили диагноз хориоамнионита во время родов) в каждой точке продолжительности распределения латентной фазы (например,g., продолжительность латентных родов < среднего по сравнению с ≥ среднего) с использованием t-тестов и критериев суммы рангов Уилкоксона. Нашими первичными переменными воздействия были демографические данные матери (например, возраст), состояние здоровья (например, прибавка в весе во время беременности) и характеристики плода (например, положение при рождении). Непрерывные переменные (например, гестационный возраст) были преобразованы в клинически значимые категориальные переменные (например, ранний срок гестации по сравнению со сроком гестации). Нашим первичным результатом была продолжительность латентной фазы родов.

Модели многомерной логистической регрессии подходили для изучения скорректированной связи между латентной фазой, которая закончилась или продолжалась на уровне среднего значения и выше, 80 ^th , 90 ^th и 95 ^th процентилями продолжительности латентной фазы и представляющие интерес переменные, которые включали: статус партнера, возраст матери, рост матери, категорию индекса массы тела (нормальная, избыточная масса тела, ожирение), избыточное увеличение веса при беременности, колонизация влагалища стрептококком группы бета, гестационный диабет, разрыв плодных оболочек до родов, гестационный возраст при рождении, масса тела при рождении, хориоамнионит и положение плода при рождении.

Среднее значение было точкой центральной тенденции, выбранной для анализа. В моделях логистической регрессии сравнивались женщины в каждой точке распределения продолжительности латентной фазы (например, ≥средняя продолжительность латентной фазы) с женщинами ниже каждой точки распределения (например, <средняя продолжительность латентной фазы). Все модели учитывали возраст матери, рост матери, категорию ИМТ (нормальный, избыточный вес, ожирение), прибавку массы тела во время беременности, статус партнера, гестационный диабет, разрыв плодных оболочек до родов, статус СГБ и массу тела новорожденного при рождении (если только переменная не была Исследуемый результат).Все анализы были проведены в Stata 15.

Результаты

После исключения данных о женщинах, которые не соответствовали критериям приемлемости, наша окончательная выборка включала 665 первородящих и 616 повторнородящих женщин (N = 1281). Женщины в этой выборке были преимущественно замужними или имеющими партнеров, белыми, и большинство из них набрали гестационный вес в соответствии с рекомендациями Института медицины (IOM) (1). По сравнению с нерожавшими женщинами, у более высокого процента повторнородящих женщин наблюдалась более короткая продолжительность латентной фазы.Среди нерожавших женщин средняя продолжительность латентной фазы составила 11,8 часа, а медиана — 9,0 часов. Среди повторнородящих женщин средняя продолжительность латентной фазы составила 9,3 часа, а медиана — 6,8 часа (12).

Распределение латентной фазы среди первородящих и повторнородящих женщин при самопроизвольных родах, База данных CNM, Портленд, штат Орегон, 2012–2017 гг.

Таблица I. ИЛИ 2012-2017

Демографические характеристики	NULLIPAROUS (N = 665) N (%)	Многочисленные (n = 616) n (%)
RACE
Кавказец	580 (89. 1)	541 (89.6)
Африканский американец	7 (1.1)	13 (2.2)	13 (2.2)
азиатских	46 (7.1)	35 (5.9)
13 (2.0)	8 (1.3)
коренного американца
1 (0.2)	4 (0,2)	4 (0. 7)
Народный Гавайский	49 (0.6)	3 (0.5)
Женат или состоит в браке	641 (97.7)	597 (97.1)
≥ 35 лет	148 (22.8)	164 (27.0)
Гипертония или прееклампсия	19 (2. 9)	20 3.3)
Гезорный диабет	51 (7.7)	39 (6.3)
	25 (3.8)	23 (3.8)
Normal	442 (66. 6)	392 (63.8)
131 (19.7)	132 (21,5)
ожирение	66 (9.9)	67 (10.9)
Избыток беременности прирост веса института медицины Руководство	19 (2.9)	18 (3.0)	18 (3.0)	18 (3. 0)
154 (23.5)	147 (24.3)
	21 (3.2)	21 (3.4)	21 (3.4)
	37 (5.6)	16 (2.6 )
Гестационный возраст при доставке
(37 0 / 7- 38 6/7 недель)	84 (12. 8)	101 (16.6)
Срок (39 07–40 6/7 недель)	413 (62.7)	371 (60,9)
Поздний срок (41 0/7 – 41 6/7 нед)	143 (21,7)	112 (18,4)	19 (2.9)	25 (4.1)
Маленький для гестационного возраста
30 (5. 2)	25 (4.6)
В гестационном возрасте	472 (82,4)	460 (84.4)
Большие для гестационного возраста	71 (12.4)	60 (11.0)	60 (11,0)
537 (90. 9)	544 ( Таблица II. Продолжительность латентной фазы труда среди низкого риска женщин в спонтанном труде в термин, база данных CNM, портланд, или, 2012-2017 NULLIPAROSUS мультиплей пункт распределения продолжительность скрытой фазы (часы) Число женщин, продолжающих латентную фазу после установленной точки распределения (n) Продолжительность латентной фазы (часы) Число женщин, продолжающих латентную фазу после установленной точки распределения (n) 50 %/медиана 9. 0 305 6,8 287 среднее 11,8 220 9,3 254 80% 17,0 124 13,5 116 90 % 24. 0 62 19.0 19.0 59 95% 95% 30.0 31 24.59 29 29 Четыре переменных оставались значительно связаны с более длинной латежной фазой в различных точках раздачи.У первородящих женщин, у которых плод находился в неправильном положении (задний или поперечный затылок) либо при рождении, либо при последнем обследовании шейки матки перед родами, продолжительность латентной фазы была значительно больше по сравнению с женщинами, у которых плод находился в переднем положении затылка. среднее, 11,8 против 9,0 часов, P <0,05; медиана, 16,2 против 11,6 часов, P <0,01] (). У повторнородящих женщин с диагнозом хориоамнионит (определяемый как лихорадка ≥ 38 C и еще один симптом, например,г., тахикардия) имели значительно большую продолжительность латентной фазы, чем у повторнородящих женщин, у которых не было хориоамнионита. При оценке средней продолжительности латентной фазы у этих женщин она была более чем в 2 раза больше, чем средняя продолжительность повторнородящих женщин без диагностированного хориоамнионита (в среднем 18,3 против 9,1 часа, P <0,01; медиана 15,9 против 9,1 часа). 6,5 часов, P <0,01) (). У повторнородящих женщин, не состоящих в партнерстве или в браке, также наблюдалась более длительная латентная фаза (в среднем 14,5 лет).2 против 9,2 часов, P <0,05; медиана, 15,4 против 6,5 часов, P <0,05]. Результаты нескорректированного анализа, сравнивающего характеристики со значительными различиями у первородящих и повторнородящих женщин и количество часов спонтанных латентных родов меньше, чем по сравнению со средним значением и выше среднего, медиана и 80 th , 90 th , и 95 th процентилей, База данных CNM, Портленд, штат Орегон, 2012-2017 Основываясь на исследованиях, в которых оценивалось течение активной фазы и второго периода родов, мы предположили, что женщины с более высоким ИМТ, большей прибавкой массы тела во время беременности и более длительным гестационным возрастом при рождении будут иметь большая продолжительность латентной фазы. 26–28 Эти сравнения не были статистически значимыми среди нерожавших женщин. Результаты также не были значимыми среди повторнородящих женщин, за исключением того, что у тех, кто родил на позднем (по сравнению с доношенным) сроке гестации, продолжительность латентной фазы была значительно больше [среднее значение: 7,5 против 6,5 часов, P <0,05; медиана 11 против 8,6 часов, P <0,05] (). Мы не обнаружили дополнительных взаимосвязей между продолжительностью латентной фазы и другими демографическими характеристиками или характеристиками здоровья матери/новорожденного в этой популяции. Во время многофакторного анализа после корректировки на статус партнера, возраст матери, рост матери, категорию индекса массы тела (нормальная, избыточная масса тела, ожирение), избыточную прибавку в весе во время беременности, колонизацию влагалища групповым бета-стрептококком, гестационный диабет, разрыв плодных оболочек до родов, гестационный возраст при рождении, масса тела при рождении, хориоамнионит и положение плода при рождении. (если только переменная не была исследуемым исходом) мы обнаружили, что среди нерожавших женщин неправильное положение плода было значительно связано с продолжительностью латентной фазы на уровне 95 th процентиля и за его пределами.Среди повторнородящих женщин: а) хориоамнионит достоверно ассоциировался с более продолжительной латентной фазой в среднем и за его пределами, 80 и 90 процентилей, но не за пределами 95 процентилей; б) поздний срок (по сравнению с доношенным) гестационным возрастом при рождении был связан со значительно большей продолжительностью латентной фазы в 90 процентилях и за его пределами; и в) те, у кого не было (по сравнению с теми, у кого были) партнеры, имели значительно более длительную латентную фазу только в 80,-м -м процентиле (—-й процентиль). Таблица III. Скорректированные отношения шансов для продолжительной латентной фазы родов по выбранным характеристикам, с продолжительностью латентной фазы в среднем, 80 th , 90 th и 95 th процентили распределения продолжительности латентной фазы, база данных CNM, Portland, или, 2012-2017 скорректированные шансы на длительную скрытую фазу CARY Среднее (95% CI) 80 TH процентиль (95% CI) 90 -й процентиль (95% ДИ) 95 -й процентиль (95% ДИ) Затылок Задний или поперечный Нерожавшие 5 93. 33 (0.61-2.90) 2.14 (0,94-4,87) 2,55 (0,95-6.87) 3.35 (1.02-11694 3.35 (1.02-11) Chorioamnionitisitisitisit Многопрент 4,78 (1.46-15.62) 17.18 ( 4.58-64.42) 7.04 (2.02-24.52) 4.57 (0,86, -24.27) Поздравлятельная доставка многоплода 1. 41 (0,91-28) 1.54 (0,90-2,62) 2.09 (1,05-4,17) 3,38 (1,36- 8,38) Партнер Повторнородящие 0.56 (0,18-171) 0.21 (0,06-0,69) 0,41 (0.10-1,70) 0,56 (0,06-4.89)

Обсуждение

в этом низкоизмерительном риску населения женщин в спонтанном труде, продолжительность латентной фазы родов у нерожавших женщин была больше, чем нормальная продолжительность этой стадии родов, установленная в предыдущих исследованиях США. ^4,14,15 Определив начало латентной фазы как начало с момента сообщения женщины о начале родов, этот набор данных позволил нам оценить всю продолжительность спонтанной латентной фазы, которая обычно начинается вне стационара.Женщины в этой выборке часто выбирали и получали родовспоможение, которое можно охарактеризовать как неинтервенционное при отсутствии осложнений (например, у 76% женщин в этой практике возникают самопроизвольные роды, 73% родов протекают без аугментации, 71% выбирают родовспоможение). роды без эпидуральной анестезии). Эти факторы создают уникальную возможность наблюдать естественное течение современной спонтанной латентной фазы среди женщин с низким уровнем риска, которые рожают и рожают в стране с высокими ресурсами.

Наши данные о продолжительности латентной фазы родов были аналогичны оценкам, полученным в недавних европейских выборках.Например, исследование современных шведских женщин с низким риском самопроизвольных родов, в котором использовались самоотчеты женщин для определения начала латентной фазы, показало, что средняя продолжительность латентной фазы составляет 13,9 часа у нерожавших женщин и 10,8 часов у повторнородящих женщин. . ²⁹ Исследование Gross et al. проведенное в Германии, в котором оценивалось восприятие продолжительности латентной фазы женщинами с низким уровнем риска в сравнении с восприятием продолжительности латентной фазы их акушерками, показало, что оценки женщин были аналогичны результатам нашего исследования (среднее время — первородящие: 11 часов; повторнородящие: 6.5 часов). ³⁰ Примечательно, что акушерки в исследовании Gross предоставили оценки продолжительности латентной фазы, которые аналогичны оценкам Фридмана. ^4,13,30 Таким образом, хотя возможно, что наши результаты указывают на фактические изменения продолжительности латентной фазы родов, потенциально связанные с различными характеристиками здоровья между текущей и предыдущей выборками, более вероятно, что наши результаты отражают разница в том, как продолжительность латентной фазы ранее измерялась в СШАобразцы.

Недавнее исследование продолжительности первого периода родов предоставило обновленные оценки раскрытия шейки матки, связанного с началом активных родов, предполагая, что латентная фаза может длиться до 6, а не до 4 сантиметров раскрытия шейки матки. ^3,19,31 Эта работа привела к обширным усилиям по переопределению начала активных родов для клинической практики. В свете наших выводов латентная фаза родов может быть намного длиннее, чем предполагалось ранее. Более ранние латентные роды оценивают усеченную продолжительность двумя способами: 1) они не всегда включают продолжительность латентных родов до госпитализации и 2) они не включают время, необходимое для раскрытия шейки матки с 4 до 6 см.

Беременные женщины часто ищут информацию, готовясь к родам. ³² Среди множества сведений, которые могут представлять интерес, есть информация о том, чего ожидать в течение каждой фазы родов. Например, женщины могут чувствовать себя в безопасности, продолжая повседневную деятельность и не переходя в больницу, если они знают, что латентные роды длятся в среднем 9–12 часов у нерожавших женщин и 7–9 часов у повторнородящих женщин, а не по более ранним оценкам Фридмана в среднем. 7-8 часов у нерожавших женщин и 4-5 часов у повторнородящих женщин. ^4,13 Использование более точных оценок нормальной продолжительности латентной фазы родов может также помочь специалистам по охране материнства дифференцировать женщин, находящихся в физиологических латентных родах, от тех, которым может быть полезна дополнительная поддержка или вмешательство. Более точные оценки нормальной продолжительности этой фазы родов также могут информировать об изменениях в системе здравоохранения, таких как улучшение дородовой подготовки, чтобы помочь женщинам с неосложненными родами оставаться дома до активных родов, или могут информировать об изменениях в медицинских учреждениях, таких как создание зала для латентных родов. ^22,33

Наши результаты также предполагают наличие связи между неправильным положением плода и более длительной латентной фазой у нерожавших женщин. Неясно, указывает ли ассоциация на то, что неправильное положение плода с начала латентной фазы приводит к более длительной латентной фазе, или что более длительная латентная фаза является дисфункциональной или неспособной выполнить внутреннее вращение плода к затылку вперед. Дополнительная возможность заключается в том, могут ли женщины в этой группе иметь типы таза, которые способствуют как неправильному положению плода, так и более длительной латентной фазе.Подобно предыдущим исследованиям, касающимся продолжительности активной фазы, ³⁴ результаты этого исследования также предполагают наличие положительной связи между хориоамнионитом и более длительной латентной фазой у повторнородящих женщин, хотя временная связь этих переменных также не может быть определена. Опосредующие факторы могут включать повышенную вероятность большего количества обследований шейки матки или физиологические изменения, связанные с более длительными родами, которые могут сделать женщину более уязвимой для инфекции. Также возможно, что факторы, которые в конечном итоге приводят к хориоамниониту во время активного или второго периода родов, могут присутствовать, но, возможно, субклинически, во время или до латентной фазы и могут удлинять латентную фазу.С другой стороны, инфекция может нарушить каскад, обеспечивающий нормальные роды. Если результаты этих исследований будут воспроизведены, повышенная осторожность при частоте осмотра шейки матки и/или повышенное внимание к маркерам хориоамнионита может быть уместно среди повторнородящих женщин с более длительной латентной фазой родов.

Полученные данные также указывают на то, что повторнородящие женщины, рожавшие позже срока, могут иметь более длительную латентную фазу, чем женщины, рожавшие в срок; аналогичная тенденция отмечена и среди нерожавших женщин, хотя различия не были статистически значимыми.По мере накопления большего количества знаний о различиях в родовых процессах и исходах в зависимости от гестационного возраста продолжительность латентной фазы следует оценивать как потенциальную движущую силу или предвестник различий гестационного возраста в общем ходе родов. Результаты исследования также поднимают вопрос о том, может ли поддержка со стороны партнера или супруга уменьшить либо продолжительность латентной фазы, либо задержать восприятие женщинами начала латентной фазы. Учитывая небольшую долю одиноких женщин в этой выборке, эти результаты следует рассматривать как предварительные.

Женщины сообщают, что латентная фаза родов — это время большой неопределенности и беспокойства. ³⁶ Пересмотренные оценки нормальной продолжительности латентной фазы родов могут улучшить родовой опыт женщин, что является важным направлением будущих исследований. Кроме того, восприятие женщинами латентной фазы определяет несколько важных решений, в том числе, когда обращаться в больницу и/или просить обезболивающее. ³⁶ Эффективная помощь женщинам из группы низкого риска отсрочки госпитализации до установления активной фазы является особенно важной целью из-за убедительных доказательств того, что госпитализация во время латентной фазы связана с большим количеством вмешательств без сопутствующей пользы, ^37–47 и меньшая рентабельность. ⁴⁸

Будущие исследования должны также изучить латентную фазу родов среди других групп населения, включая женщин с повышенным риском неблагоприятных исходов, тех, кто получает помощь от других поставщиков медицинских услуг, и тех, кто рожает в других условиях. Кроме того, будущая наука должна оценивать взаимосвязь между продолжительностью латентной фазы и родами/исходами активного и второго периодов родов, а также исходами в раннем послеродовом периоде. Наконец, необходимо больше информации о подготовке женщин к родам, ³³ их симптомах и успешных механизмах преодоления во время латентной фазы, ¹¹ , а также о том, как эти факторы могут повлиять на принятие решения о том, когда транспортировать в родильное отделение. больница. ⁴⁹ Эта информация будет иметь важное значение для усилий по сокращению числа госпитализаций во время латентной фазы родов. ^2,50,51

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны этого исследования включают использование набора данных, который позволяет оценить всю продолжительность спонтанных родов у женщин с априори низким риском аномалий родовой деятельности, которые дали рождение в условиях высоких ресурсов. Использование отчета роженицы о начале латентных родов соответствует как определению латентной фазы ¹ , так и последним рекомендациям по исследованию латентной фазы. ¹² Поскольку женщины в этой выборке реже использовали обычные родовые вмешательства, такие как фармакологическая аугментация или эпидуральная анестезия, ³⁵ эти результаты исследования дополняют скудные знания о естественном течении спонтанных латентных родов.

Хотя наши результаты ценны тем, что они вносят свой вклад в редко изучаемую область женского здоровья, наша выборка не является репрезентативной для населения США. Женщины, которые обратились за помощью в это место, были преимущественно белыми, состоящими в браке/партнерами, часто с нормальным ИМТ, низким уровнем сопутствующих заболеваний и рекомендованным гестационным увеличением веса.Кроме того, женщины в этой выборке самостоятельно выбрали акушерскую помощь и невмешательство во время вынашивания ребенка. Будущие исследования должны включать женщин, более репрезентативных для более широкой популяции детородных женщин в США. Сравнения в 80 ^th , 90 ^th и 95 ^th процентилях продолжительности распределения латентной фазы обязательно включают небольшие размеры выборки. Взаимосвязь, которая может быть обнаружена в большей выборке, может быть упущена в меньшей выборке в этих точках распределения.

Выводы

Наше исследование дает новые, современные оценки естественного течения продолжительности спонтанной латентной фазы. Важно отметить, что мы обнаружили, что латентная фаза родов может быть длиннее, чем предполагалось ранее, у здоровых женщин в США с низким риском беременности при самопроизвольных родах. Эти новые оценки продолжительности латентной фазы уточняют понимание нормальных параметров для этой части родов. Беременные женщины, акушеры и системы здравоохранения могут использовать эту информацию для улучшения ожидания, подготовки и преодоления спонтанной латентной фазы родов.

Благодарности

Источник финансирования:

Д-р Эллен Тилден получает поддержку от Юнис Кеннеди Шрайвер Национальный институт детского здоровья и человеческого развития и Национальные институты здравоохранения Управление исследований женского здоровья, Орегон Ученые BIRCWH в области исследований женского здоровья по всему миру Срок службы (K12HD043488-14). Этот источник финансирования не участвовал ни в каких аспектах исследования, представленного в этой рукописи.

Д-р Джонатан М. Сноуден и Мехала Диссанаяке поддерживаются Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (номер гранта R00 HD079658-03).

Д-р Джулия С. Филлиппи поддерживается Агентством исследований и качества в области здравоохранения [номер гранта K08HS024733]. Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Агентства медицинских исследований и качества.

Footnotes

Это исследование было проведено в Орегонском университете здоровья и науки в Портленде, штат Орегон, на отделении медсестер-акушерок Школы медсестер.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Представлено на ежегодном собрании Американского колледжа медсестер-акушерок, 20 мая ^th – 24 ^th , 2018, Саванна, Джорджия.

ССЫЛКИ