Признаки острого аппендицита: Острый аппендицит: симптомы, признаки, лечение

Содержание

Острый аппендицит: симптомы, признаки, лечение

Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.

Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.

Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.

Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.

Симптомы острого аппендицита

Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.

Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.

Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.

Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.

Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.

Объективные признаки

Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.

При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.

При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.

Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:

  1. Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
  2. Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
  3. Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
  4. Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
  5. Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
  6. Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
  7. Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
  8. Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.

Специальные методы диагностики аппендицита

Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.

Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.

С какими заболеваниями можно спутать острый аппендицит?

Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.

Хирургические болезни:

  • кишечная непроходимость;
  • инвагинация кишечника;
  • острый холецистит;
  • перфорация при язвенной болезни;
  • мезоденит;
  • дивертикул Меккеля;
  • панкреатит;
  • грыжа.

Урологические болезни:

  • почечная колика;
  • пиелонефрит справа;
  • инфекции мочевыводящих путей.

Гинекологические болезни:

  • внематочная беременность;
  • апоплексия яичника;
  • сальпингоофорит.

Терапевтические болезни:

  • гастроэнтерит;
  • нижнедолевая пневмония;
  • диабетический кетоацидоз;
  • порфирия.

При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.

Лечение острого аппендицита

Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.

Сроки оперативного лечения

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

Операция

Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

  • Снижается риск раневых инфекций.
  • Низкий уровень послеоперационных болей.
  • Сокращается время пребывания в стационаре.
  • Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.

Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».

При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.

Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.

Возможные осложнения аппендицита

Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.

Раневые инфекции

Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.

Интраабдоминальный абсцесс

Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.

Хронический аппендицит

Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.

Аппендицит и беременность

Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.

Острый аппендицит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый аппендицит

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. - 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Диагностика острого аппендицита

В процессе диагностики острый аппендицит необходимо дифференцировать от гастрита, язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, острого холецистита, панкреатита, мочекаменной болезни, ЖКБ, внематочной беременности, аднексита, острого орхоэпидидимита, острого цистита и др. заболеваний, протекающих с абдоминальными болями.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х109/л при катаральном воспалении до 14-18х109/л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

симптомы, классификация и лечение, первые признаки у взрослых

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Чаще всего состояния диагностируется у людей в возрасте 20–40 лет. Не исключено его развитие в детском и пожилом возрасте.

Что это такое – острый аппендицит? Состояние представляет собой неспецифический воспалительный процесс в полости червеобразного отростка слепой кишки. Начало заболевания острое: отмечается появление боли в надчревной области, которая позднее опускается в правую подвздошную область живота, не исключена тошнота, рвота и повышение температуры тела.

Важно! Лечение острой формы и обострение хронической заключается в проведении аппендэктомии (удаление воспаленного отростка).

Причины

Патогенез заболевания довольно сложен и до конца не изучен. Принято считать, что провокаторами развития воспалительного процесса становятся бактерии, обитающие на слизистых червеобразного отростка. Существует ряд причин, ослабляющих местную защиту, что позволяет патогенам проникать внутрь тканей и вызывать воспаление различной интенсивности.

К таковым относят:

  • Полное перекрытие просвета аппендикса, что препятствует нормальному оттоку образующееся в нем слизи. Итогом становится развития острого воспалительного процесса.
  • Нарушение местного кровотока. Снижение защиты обусловлено недостаточным поступлением в ткани аппендикса кислорода и питательных веществ.
  • Погрешности в питании. Недостаточное количество пищи, содержащей грубые пищевые волокна, вызывает застаивание и затвердение каловых масс. Один из таких камней может проникнуть в просвет аппендикса и вызвать закупорку.
  • Аллергия.
  • Склонность к запорам.

Воспаление начинается с верхних слоев слизистой и постепенно распространяется на более глубокие слои, вызывая деструктивные изменения.

Разновидности

В зависимости от степени поражения аппендикса используется следующая классификация:

  • Катаральная форма. Характеризуется нарушением кровообращения, развитием отека, набуханием слизистой. Изменения, происходящие на начальном этапе формирования аппендицита, обратимы.
  • Флегмонозная форма. Начинается спустя 24 часа от начала изменений. Стенки аппендикса значительно утолщаются, внутренние поверхности покрываются гноем и нарывами.
  • Гангренозная форма. Для нее типичны деструктивные изменения тканей стенок и распространением воспалительного процесс на окружающие ткани и/или брыжейку.

Симптоматика заболевания

Симптомы острого аппендицита и гнойного в том числе, немногочисленны. Базовым признаком является болезненность в животе. Именно для аппендицита характерно ее смещение из одной области в другую: из околопупочной в подвздошную.

Этиология симптома объясняется тем, что изначально болевые сигналы распространяются по висцеральным нервным волокнам, а затем – после усиления воспалительного процесса и вовлечения в него пристеночной брюшины – ощущения перемещаются в нижнюю правую подвздошную часть живота.

Острый аппендицит также могут сопровождать:

  • нарушение аппетита;
  • приступы тошноты, рвота;
  • запор.

Важно! Неукротимая рвота указывает на перфорацию червеобразного отростка и начало перитонита.

Объективные признаки

Существуют также объективные признаки острого аппендицита. Это небольшое покраснение кожного покрова, повышение температуры тела до 38ᵒ С, сухой обложенный язык, тяжелый запах дыхания. При попытке пальпации живота врач ощущает напряженность передней брюшной стенки. Повышенная чувствительность отмечается в правом нижнем квадрате.

Симптомы аппендицита у взрослых

Озвучивая свои жалобы, больные отмечают усиление боли при покашливании и движении. Существует ряд характерных симптомов, используемых медиками для подтверждения острого аппендицита. Они позволяют диагностировать раздражение брюшины и подтверждают предварительный диагноз.

  • Симптом Аарона. При попытке надавливания на правый бок больной чувствует болезненность в области эпигастрия.
  • Симптом Бартоломью-Михельсона. При пальпации правого бока боль ощущается сильнее, чем при исследовании левого.
  • Симптом Бриттена. В ходе надавливания на правый бок у мужчин отмечается подтягивание правого яичка кверху.
  • Симптом Иванова. Расстояние от пупка до выступающей тазовой косточки справой стороны меньше, чем с левой.
  • Симптом Коупа. Отмечается увеличение болевого синдрома в положении лежа на левом боку и одновременном разгибании ноги.
  • Симптом Затлера. При попытке подъема правой ноги в положении сидя отмечается усиление боли.
  • Симптом Островского. Когда больной из положения лежа поднимает правую ногу, а затем резко ее опускает, боль усиливается.

Острый аппендицит у ребенка

Течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Если возраст ребенка больше трех лет, то у него присутствуют такие же симптомы, как у взрослых. Основными признаками выступают болевой синдром, тошнота и рвота.

Проявления, позволяющие заподозрить развитие острого аппендицита у малышей, чей возраст не достиг 3-летия, будут следующими: появляется плаксивость, капризность, нарушается сон, многократная рвота – 3…6 раз в день, значительное повышение температуры тела – до 38–39⁰ С.

Маленький ребенок не способен объяснить, болит у него живот или нет. Но если попросить его показать, где именно ему больно, то он покажет на околопупочную область. Объясняется это тем, что в раннем дошкольном возрасте расположение аппендикса немного другое. Определение диагноза, как правило, затруднено. Если у врачей имеются сомнения, то ребенка помещают в стационар для дальнейшего наблюдения.

Диагностика патологии

Для подтверждения воспаления аппендикса проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется. Специфического теста, позволяющего диагностировать заболевание, не существует. Определенный клинический интерес представляют результаты исследования крови, мочи, специфические реакции на определение воспалительного процесса.

При определении острого аппендицита особое внимание отводится дифференциальному диагнозу. Необходимо исключить все заболевания, для которых типично развитие болевого синдрома в правом боку. Это:

  • хирургические патологии: непроходимость, инвагинация кишечного тракта, острая форма холецистита, панкреатита, обострение язвенной болезни, грыжа;
  • урологические заболевания: колика, пиелонефрит, патологии мочевыводящих путей;
  • гинекологические болезни: внематочная беременность, разрыв яичника, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых труб;
  • терапевтические проблемы: гастроэнтерит, пневмония (повреждение нижней доли легкого), диабетический кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена оперативно, поскольку состояние «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни человека.

Аппендицит
Важная роль в подтверждении аппендицита отводится дифференциальной диагностике

Первая помощь в домашних условиях

При развитии острой формы аппендицита больной нуждается в оказании первой неотложной помощи. Категорически запрещается греть живот в целях снятия болей, принимать обезболивающие средства, принимать слабительные препараты либо ставить клизмы.

Неотложная помощь предусматривает следующие действия: размещение больного на твердой горизонтальной поверхности и обеспечение полного покоя, для снижения интенсивности боли на область поражения разрешается накладывать грелку со льдом, обернутую мягкой тканью. Затем больному нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение острого аппендицита

Оперативная тактика лечения острого аппендицита, предложенная автором аппендэктомии Гербертом Фитцем, является актуальной и по сей день.

Сроки проведения операции

Проведенные исследования показали, что серьезных различий между ранней и поздней аппендэктомией не существует. Но при превышении 36-часового периода ожидания вероятность разрыва воспаленного аппендикса повышается до 16…36% с последующим увеличением вероятность на 5% через каждые 12 часов. Именно поэтому операция должна быть проведена незамедлительно после постановки диагноза.

Читайте также:

Оперативное вмешательство

В своем классическом исполнении аппендэктомия реализуется открытым способом, т. е. разрез проводится перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную кость. Но все большую популярность набирает лапароскопическая аппендэктомия.

К преимуществам методики стоит отнести снижение риска развития послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и периода нахождения на «больничном». Существенным преимуществом лапароскопии становится возможность проведения предварительной диагностики.

Лапароскопия аппендицита
Лапароскопия используется в случаях, когда отсутствуют осложнения основного заболевания

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение используется в исключительных случаях. Рассматривается в качестве альтернативы оперативного вмешательства у людей, которым по индивидуальным показаниями операция будет запрещена.

Важно! Лечение малоэффективно и сопровождается развитием частых рецидивов.

Ранний послеоперационный период

В раннем послеоперационном периоде большую роль в выздоровлении пациента играет сестринский уход, процесс которого направлен на поддержание больного. В течение первых 24 часов после завершения операции запрещается прием любой пищи. Расширение строгой диеты начинается со вторых послеоперационных суток. Больному разрешается давать куриный бульон с домашними сухариками.

Прием тяжелой пищи запрещен. Обычная еда запускает процессы формирования плотных каловых масс, поэтому во время дефекации и характерных потуг высока вероятность расхождения швов. С третьих суток в меню можно вводить жидкие каши, пюре из картофеля, молоко и кисели. При отсутствии осложнений больной переводится на диетический стол №5.

Вероятные осложнения

Удаление воспаленного аппендикса рассматривается медиками как относительно безопасная операция. Но развитие осложнений, все же, не исключено.

  • Раневая инфекция. Причиной развития раневой инфекции становится обсеменение раны патогенными микроорганизмами в период проведения операции. Риск развития осложнений достигает 5% при неосложненном аппендиците и 20% в случае аппендицита с прободением либо его атипичных формах.
  • Интраабдоминальный абсцесс. Нагноение в полости таза обусловлено обширным инфицированием, вызванным, например, прорывом аппендикса.
  • Аппендикулярный инфильтрат. Уплотнение формируется к третьим суткам от начала болезни. Оно четко пальпируется. Является результатом обволакивания воспаленного отростка кишечными петлями либо тканями брюшины. Симптомы аппендицита при этом смазаны. Применение антибактериальных средств позволяет обойтись без оперативного вмешательства, но высок риск рецидивов.
  • Аппендикулярный абсцесс. На возникшее нагноение указывает развитие характерной симптоматики – сильная лихорадка, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов по отношению к норме), тахикардия. Основная область локализации – подвздошная область. Более редко нагноение диагностируется в полости малого таза. Для подтверждения больному назначается ректальное исследование. Лечение – открытое оперативное вмешательство с последующей постановкой дренажной системы.
  • Хронический аппендицит. Хронизация заболевания происходит в 1% от всех диагностированных случаев. Как правило, обусловлено образованием спаек и рубцов, вызывающих сужение просвета червеобразного отростка, а также остатками инфекции. В период ремиссии клиническая картина заболевания отсутствует. В качестве лечения используется плановая аппендэктомия.

Острый аппендицит во время беременности

Воспаление аппендикса во время беременности встречается не слишком часто. Проведенное исследование показало, что риск развития заболевания значительно снижается, особенно это касается третьего триместра. Смещение отростка, обусловленное увеличившейся в размерах маткой, затрудняет диагностику заболевания. Очень часто боли, сопутствующие аппендициту, рассматривают как начало родовой деятельности.

Локализация аппендикса при беременности
Из-за растущей матки происходит перемещение воспаленного аппендикса по отношению к его физиологическому положению

Важно! Для патологии, возникшей в течение гестационного периода, характерно отсутствие типичной для болезни клинической картины.

Уровень материнской смертности при простой форме аппендицита минимален, но риск разрыва воспаленного отростка возрастает на 4%. Показатели смертности плода находятся на уровне в 1,5% при неосложненной форме и 20…35% в случае произошедшего разрыва.

Профилактика и прогноз

Профилактика аппендицита представляет собой комплекс различных мероприятий, помогающих предотвратить/отдалить развитие воспалительного процесса в тканях червеобразного отростка.

Особое значение имеют соблюдение правил гигиены, организация здорового питания: потребление достаточного объема пищи растительного происхождения, кисломолочки, отказ от переедания, регулярное опорожнение, потребление продуктов, предупреждающих развитие запора.

Важной профилактической мерой является строгое соблюдение режима приема пищи. Это заставит пищеварительную систему работать правильно и предупредит развитие аппендицита. Завтрак должен приходиться на период 6–8 часов, т. е. он должен состояться в течение 60 минут после пробуждения.

Обедать необходимо в 12–14 часов, ужинать – не позже 19 часов. Необходимо делать перекусы между основными приемами пищи, чтобы не допускать развития чувства острого голода. Желательно использовать богатые клетчаткой продукты: морковь, яблоко, томаты, капусту, огурцы, бобовые, грейпфрут, авокадо.

Клетчатка нормализует перистальтику кишечного тракта и способствует активному выводу каловых масс, предупреждая их застой. Тем самым значительно снижается риск развития острого аппендицита и прочих кишечных заболеваний.

Своевременно оказание квалифицированной медицинской помощи и проведение хирургического вмешательства непосредственно после постановки диагноза является гарантией благополучного исхода заболевания. При формировании до- и послеоперационных осложнений прогноз ухудшается.

Острый аппендицит - причины, симптомы, диагностика, лечение

Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), который расположен в правой подвздошной области (нижняя часть живота).

Группу риска составляют взрослые в возрасте от 20 до 30 лет, наиболее опасна эта болезнь для беременных женщин, для детей, для пожилых и для людей в старческом возрасте.

При появлении симптомов аппендицита необходима неотложная медицинская помощь, а единственное лечение заболевания – экстренная операция по удалению воспаленного отростка, которую называют аппендэктомия.

Любое промедление может привести к появлению серьезных, опасных для жизни осложнений, таких как перитонит, пилефлебит, заражение крови и даже к смерть

Причины острого аппендицита

В большинстве медицинских трудов врачи говорят о том, что в основе этиологии и патогенеза заболевания (причин и условий при которых возникает аппендицит) часто лежит закупорка (окклюзия) просвета отростка и застоя его содержимого, что нарушает кровоснабжение и в результате приводит к воспалению внутренних стенок, а затем и всего органа. Это может произойти из-за того, что в просвет попал каловый камень, глисты или другие простейшие паразиты. Также патология может возникнуть из-за:

  • прямого попадания инфекции из крови обусловленное наличием инфекционных болезней кишечника или наличием хронических воспалительных заболеваний (у женщин это чаще болезни органов малого таза, например аднексит или воспаление яичников),
  • появления опухоли
  • увеличения лимфоузлов
  • глистных образований
  • нарушения питания мелких периферических сосудов из-за склонности к тромбозам,
  • механических повреждений, полученных в результате травмы.  

Поэтому профилактика заболевания включает:

  • Правильное питание
  • Своевременное лечение воспалительных заболеваний (особенно, если они перешли в хроническую форму)
  • Противоглистная терапия

Классификация острого аппендицита

Обычно аппендицит подразделяют по расположению и по степени развития патологии.

По расположению его делят на типичный и атипичный (восходящий ретроцекальный, подпеченочный, медиальный, нисходящий тазовый)

По стадии развития болезни классификация аппендицита выглядит следующим образом:  

В начале приступа первые 12 часов аппендицит называют простым или катаральным, а затем он переходит в деструктивную стадию (он может быть флегмонозным,  флегмонозно язвенным, гнойным, перфоративным – от 12 – 48 часов и, гангренозным после 48 часов).

Флегмонозная стадия – это этап когда воспалительный процесс переходит во все ткани аппендикса. Брыжейка становится отечной, и воспаление переходит на брюшину.

Гангренозная форма самая опасная, так как она приводит к перитониту (умирают нервные окончания, начинается гангрена, происходит перфорация отростка и гнойные выделения переходят в брюшную полость).

На фото ниже показано как выглядит перфоративный аппендицит

В большинстве случаев аппендицит развивается за двое трое суток (у детей еще меньше примерно за 36 часов).

Острая формы заболевания отличается от вялотекущего хронического воспаления аппендикса, когда человека не один год могут беспокоить периодически возникающие  боли в правой подвздошной области и другие типичные симптомы, сопровождающие обострение болезни. Во втором случае необходимо специальное лечение и плановое удаление отростка в отделении хирургии.

Возможные осложнения

Если срочно не удалить аппендицит он приводит к осложнениям, которые несут в себе опасность для жизни больного, среди них можно перечислить:

  • Разлитой перитонит, когда из-за гангрены происходит разрыв стенок отростка и гнойные или серозные выделения (выпот) выходят в брюшную полость и поражают часть кишечника и другие органы.  
  • Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, дугласова пространства)
  • Кишечный свищ или гнойник
  • Аппендикулярный инфильтрат – плотное образование вокруг аппендикса, которое приводит к развитию хронического аппендицита и возникновению аппендикулярных абсцессов
  • Пилефлебит – поражение сосудов печени, практически всегда приводящее к смерти, часто лечить пациента в таком состоянии уже поздно.
  • Сепсис или общее заражение крови

Симптомы острого аппендицита

Самый ранний признак аппендицита – боль в животе. Затем появляются другие клинические проявления болезни. В разном возрасте, у мужчин и у женщин они проявляются по-разному. Ниже приведена таблица, где видно, как заболевание проявляется у разных групп людей.

Симптом У взрослых У пожилых У детей У беременных
Боль в животе Приступ начинается с появления характерной боли в районе пупка (эпигастральная область), затем она переходит в нижнюю зону правой половины живота. Наблюдаются нарушения сна. В зависимости от срока боль появляется в области пупка, или в подреберье на последних неделях
Температура Субфебрильная. Повышена до 37˚С, а на последних стадиях выше 38˚С Может не подниматься ввиду возрастных изменений Выше 38˚С. На последней стадии поднимается до 40˚С До 38˚С
Стул Вздутие живота, метеоризм и диарея (жидкий стул) или в редких случаях, запор
Язык
  • В начале язык влажный и белый только у корня
  • На флегмонозной стадии он все еще влажный, но уже полностью обложен специфическим налетом
  • На гангренозной стадии язык покрыт белым налетом, сухость во рту
Тошнота Постоянная
Рвота Однократная или 2-х кратная Детский аппендицит сопровождается многократной рвотой Однократная или многократная в зависимости от расположения отростка
Мочеиспускание Могут наблюдаться дизурические расстройства (учащенные позывы к мочеиспусканию)
Пульс учащенный

Диагностика острого аппендицита

Для того чтобы поставить точный диагноз, в первую очередь, необходимо, чтобы больного обследовал врач. Поэтому появлении выраженного болевого синдрома, надо срочно вызвать скорую помощь и пока не приедет врач обеспечить больному полный покой и придерживаться ряда противопоказаний. Это значит: ни в коем случае не давать ему обезболивающих, не ставить грелку на живот и не пытаться самим лечить, иначе клиническая картина болезни будет смазана и врач может допустить ошибку при постановке диагноза. Это осложнит ситуацию и может привести к смерти больного.

Если врач из скорой помощи настаивает на госпитализации в лечебном учреждении, не стоит отказываться от этого. Попытка лечить аппендицит без того, чтобы находиться на стационаре в отделении больницы, опасна для жизни пациента. Поэтому находиться в клинике под наблюдением медицинских специалистов надо будет столько, сколько необходимо. Главная особенность патологии заключается в том, что единственный метод лечения –  это срочная операция по удалению червеобразного отростка.

Когда больной поступает в хирургическое отделение, его еще раз осматривает хирург, а также проводят все необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Медицинский осмотр

При подозрении на аппендицит сначала врач выслушивает жалобы больного, узнает, болеет ли он какими-то хроническими заболеваниями, перенес ли какие-то операции, наличие или отсутствие беременности (у женщин) и т.д. Все это способствует постановке точного диагноза.  

После этого больного осматривает врач хирург. В ходе осмотра он применяет классическую диагностическую методику определения особенностей патологии, опираясь на положительную реакцию по ряду аппендикулярных симптомов.

Симптомы по авторам, при классическом расположении:

Симптом Как проводят анализ реакции на симптом Наличие аппендицита
Кохера В начале приступа острого аппендицита появляется характерная тупая боль в области эпигастрия.
Кохера - Волковича боль из эпигастральной области иррадиирует или переходит в правую подвздошную область (ППО) 100%
Щеткина - Блюмберга Симптом раздражения брюшины. Врач медленно надавливает на брюшную стенку справа, а потом резко поднимает руку. Если при отнятии руки появляется сильная боль – симптом положительный. 98%
Аарона При надавливании рукой на подвздошную область, появляется боль в области пупка и возникает чувство распирания.
Анаргуа – Ичинхорлоо - Гооша Положительным считается, если при пальпации ППО наблюдается учащение пульса на 10-15 ударов.
Бартомье - Михельсона Больной лежит на левом боку, пальпация проводится в области расположения аппендицита. Если появилась боль реакция положительная. 60%
Ситковского Больного просят из положения лежа перевернуться на левый бок. При повороте появляется тянущая боль в месте расположения аппендицита.
Басслера При надавливании на брюшную стенку, между пупком и правой подвздошной костью, боль усиливается.
Видмера Сравнивают температуру в правой и левой подмышечной впадине. Если справа температура выше, часто обнаруживают аппендицит
Воскресенского (симптом рубашки) Пациент лежит на спине, врач одной рукой натягивают рубашку, а другой рукой делает скользящее движение по рубашке от пупка к нижней правой половине живота и обратно. При нисходящем движении возникает боль в ППО. 60% – 90%
Винтера Пациент дышит животом, в процессе дыхания не участвует нижняя часть брюшной стенки, так как она напряжена
Волкова (обратный Кохера) Иррадиация (перемещение) боли из правой подвздошной области в район пупка. Если симптом положительный говорят о быстром развитии болезни.
Думбадзе Когда врач вводит палец в пупок человека и слегка надавливает в сторону ППО, появляется боль.
Образцова - Мельтзера Пальпация ППО у больного, который лежит на спине с поднятой вверх правой ногой. Если появилась боль – реакция на симптом положительный.
Триада Дьелафуа Во время пальпации ППО врач обращает внимание на три признака аппендицита: наличие боли, мышечного напряжения и особенной чувствительности (гиперестезии). 99%
Завьялова Врач собирает кожу передней брюшной стенки в складку, приподнимает ее и отпускает. При наличии аппендицита в правой части живота процедура причиняет человеку боль.
Зайцева Брюшную стенку подвергают непрерывному сотрясению в течение нескольких секунд, при этом у пациента вызывает напряжение мышц живота и резкое усиление боли.
Иванова - Ко Туи - Мейера Пупок и белая линия живота смещаются в право из-за того, что мышцы брюшной стенки напряжены. Чтобы определить асимметрию проводят измерение расстояний от пупка до правой и левой остей подвздошных костей.
Икрамова - Коупа Врач пережимает пальцем правый бедренный артериальный сосуд. При этом боль усиливается в месте расположения аппендицита.
Коупа Пациент снова лежит на левом боку. Врач отводит его выпрямленную правую ногу назад. От этого появляется боль в подвздошной зоне.
Менделя – Мерфи-Раздольского Врач поколачивает пальцами по передней части брюшной стенки, если брюшина раздражена, возникает усиление боли в зоне аппендицита. 85%
Маделунга – Ленандера - Пасквалиса Врач измеряет температуру в правой подмышечной впадине и ректальную температуру. Если разница 1,5 градуса, есть риск наличия воспаления в брюшной полости.
Яворского – Островского Больной лежит на спине. Врач просит больного, поднять правую ногу вверх. И одновременно препятствует пациенту, удерживая ногу в области колена. Боль усиливается в правой подвздошной зоне.
Кистера Больной лежит на спине и поднимает вверх левую ногу, а врач в это время надавливает на левую поясничную мышцу, при положительной реакции появляется боль в правой половине живота.
Пейсаха (транспортный симптом) Проводят осмотр по пути в больницу. Тряска в дороге вызывает у больного острую боль, локализующуюся в животе.
Пронина – Бойко Пациент встает и поднимается на носочки, а затем резко опускается на пятки. При сотрясении появляется боль в нижней правой части живота.
Химича При осмотре очень полных людей. Пациент лежит на животе, врач надавливает на переднюю брюшную стенку, пациент почувствует боль, когда он отпускает руку, боль усиливается.
Грубе При осмотре женщин. Врач проводит влагалищное исследование, если при этом усиливается боль, диагностируют аппендицит.
Вахенгейма - Редера Ректальное обследование. Во время обследования у пациента болит в правой подвздошной области.
Нелатона – Крымова - Гуревича При осмотре мужчин. Обследование задней стенки правого пахового канала, через подкожное паховое кольцо, кончиком указательного пальца. Это вызывает усиление боли в правой паховой области. Более ярко видна реакция при кашле.
Бриттена При осмотре мужчин. Врач оттягивает складку кожи в месте максимальной болезненности. Это вызывает напряжение брюшной стенки, и потягивание правого яичка к верхней части мошонки. После осмотра, яичко возвращается на место.

Симптомы при атипичном расположении аппендицита:

Симптом Как проводят тест на реакцию
При ретроцекальном расположении
Габая Врач надавливает в треугольнике Пти, больной может почувствовать небольшую боль, а когда врач отпускает руку, болезненность усиливается
Кобрака Во время ректального обследования пациент испытывает боль, когда врач надавливает в зоне правого запирательного отверстия
Яуре – Розанова О ретроперитонеальном расположении аппендицита говорит боль, которая появляется в треугольнике Пти при надавливании.
При тазовом расположении
Триада«Пайра» Одновременно у пациента наблюдается гиперестезия (сильная чувствительность) сфинктера, тенезмы (ложные позывы к дефекации, сопровождающиеся болезненностью) и спастический стул или запор, сопровождающийся тем, что повышается образование газов и усиливается боль в кишечнике.
Мочепузырный Учащенное болезненное мочеиспускание.
Супольта – Селье Пациент делает глубокий вдох. При этом у него появляется боль за мочевым пузырем.

Аппендикулярные симптомы при беременности:  

Симптом Когда реакция на симптом положительная
Брендо Врач надавливает на левую часть матки (или на ее правую половину начиная с передней части назад), появляется боль справа.
Тараненко Беременная женщина лежит на правом боку. При этом она может почувствовать болезненность.
Иванова На первой половине беременности. Женщина лежит на спине (на второй половине срока – на левом боку), врач проводит пальпацию слепой кишки. Во время обследования пациентка может почувствовать некоторую болезненность в районе матки и в эпигастральной области.

Лабораторные исследования

Анализ крови

Первое, что делают в больнице – берут кровь для анализа. При наличии воспалительного процесса, должен быть повышен уровень лейкоцитов в крови (лейкоцитоз). Этот признак не позволяет точно определить аппендицит у беременных, так как в это время лейкоциты сами по себе завышены. Норма лейкоцитов – 9, а если этот показатель от 11 – 17, то диагностируют воспалительный процесс, если выше 20-и, то очень высок риск, что обнаружат разлитой перитонит. У пожилых людей, напротив, уровень лейкоцитов даже при воспалении остается нормальным.

При аппендиците в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофильные лейкоциты (две трети случаев обнаруживается 75% нейтрофилов).

Повышение С-реактивного белка также может указывать на наличие воспаления. Если этот показатель не повышается – аппендицит исключают.

Для женщин также делают анализ уровня гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) который вырабатывается во время беременности. Это делают с целью исключения внематочной беременности.

Анализ мочи

Анализ мочи является обязательным составляющим диагностических мероприятий. Его берут, чтобы исключить наличие проблем с почками.

При ретроцекальном и тазовом аппендиците в моче изменяется количество лейкоцитов и эритроцитов, это объясняется тем, что воспаление затрагивает мочеточники или мочевой пузырь, встречается в 25% случаев.

На ранних стадиях классического аппендицита изменений в составе мочи нет. На наличие воспалительного процесса также указывает повышение уровня сиаловых кислот (нормальный показатель от 100 до 250). По этому показателю также определяют стадию аппендицита. На первой, катаральной стадии, этот показатель – 290 единиц, а на деструктивных (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) – 335.  

Инструментальные исследования

В сочетании с медицинским осмотром и лабораторными исследованиями анализа крови и мочи, применяют следующие виды инструментального обследования:

  • УЗИ,
  • Рентгенография,
  • Рентгеноскопия,
  • Лапароскопия
  • Ирригоскопия.

УЗИ

Один из самых доступных методов диагностики аппендицита – УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости. То обследование чаще делают молодым женщинам, детям и пожилым людям, так как у них клиническая картина может быть неявная.

Если обследование проводит опытный врач в 90% случаев по данным УЗИ воспаление отростка можно опознать. Препятствием получения полезных данных может служить ожирение, беременность на поздних сроках, интенсивное образование газов в кишечнике.  

Главным признаком является увеличение отростка в диаметре (норма до 4 – 6 мм, а при аппендиците он увеличивается до 8 – 10 мм.), а кроме того стенки аппендикса становятся толстыми (нормальная стенка  – 2 мм., воспаленная  – 4 – 6 мм.)

На воспаление аппендицита могут указывать следующие косвенные признаки:

  • Изменение формы аппендикса
  • Инфильтрация брыжейки
  • Наличие скопления жидкости в брюшной полости

Как проводится обследование?

Для проведения УЗИ при аппендиците пациенту не нужна дополнительная подготовка (клизма или опорожнение кишечника).

  1. Пациент лежит на спине
  2. Датчик прибора устанавливают в максимальной болезненности, врач плавно надавливает на эту точку, уменьшая расстояние до аппендикса до 3см, после чего на экране видна его структура. Обследование женщин проводят также трансвагинально (когда нужно дополнительное обследование).  

Рентгеноскопия

В 80% случаев рентгеноскопия брюшной полости помогает выявить следующие признаки острого аппендицита:

  • Повышенный уровень жидкости в слепой кишке (сторожащая петля)
  • Пневматоз правой части ободочной кишки и подвздошной кишки
  • Изменение медиального контура слепой кишки
  • Наличие газа в брюшной полости может указывать на то, что произошла перфорация отростка.

Лапароскопия  

Самый эффективный метод обнаружения патологий внутри брюшной полости – лапаросокопическое обследование. Эффективность метода  –  95% – 98% Оно позволяет увидеть как прямые, так и косвенные признаки наличия воспаления.

К прямым признакам можно отнести:

  1. Ригидность или потеря способности к сокращению стенок аппендикса
  2. Напряжение и утолщение отростка, а также налет фибрина
  3. Очень сильно увеличенный отросток зеленовато-черного цвета с множественными кровоизлияниями указывает на гангренозную стадию заболевания.
  4. Гиперемия (переполненность кровью сосудов) висцеральной брюшины и серозной оболочки
  5. Кровоизлияние на серозной оболочке аппендикса
  6. Инфильтрация брыжейки

К косвенным признакам относятся:

  1. Мутный серозно фибринозный выпот в брюшной полости, концентрирующийся в области малого таза и в правой подвздошной ямке
  2. Инфильтрация стенки прямой кишки

Ирригоскопия

Ирригоскопия – это один из видов рентгенологического исследования. Применяют данный вид обследования только, когда это целесообразно и есть трудности с постановкой диагноза. Перед процедурой больному в кишечник вводят бариеву смесь, которую врач видит при исследовании. Заполнение отростка говорит об о том, что аппендицит отсутствует.

Лечение острого аппендицита

Единственное лечение – это проведение операции по удалению аппендицита, которая называется аппендэктомия. Делать ее можно классическим методом через открытый разрез или через три разреза (менее 1 см.) лапароскопическим методом. Решение, о том, какая тактика проведения операции лучше зависит от того, на какой стадии аппендицит.

Подготовка к операции

Зачастую операцию по поводу удаления аппендицита проводят в экстренном порядке, поэтому ее могут сделать уже через два часа после поступления в хирургическое отделение больницы, поэтому времени для особенной подготовки нет. Сама аппендэктомия может длиться 40 минут, а может несколько часов. Это зависит от того, есть ли осложнения.

Обязательная подготовка пациента включает:

  • Обследование состояния сердечно-сосудистой системы
  • Определение того, какой наркоз подойдет больному (выполняют проверку, на отсутствие аллергической реакции на обезболивающие препараты)
  • Больному внутривенно вводят изотонический раствор, чтобы устранить симптомы интоксикации и чтобы предотвратить обезвоживание.
  • Очищают желудок (как правило, больной ничего не ест и не пьет, поэтому этого делать, часто не нужно)
  • Удаление волос в области проведения операции
  • Дезинфекция кожи

Тактика проведения классической аппендэктомии

  1. Наркоз. Чаще всего операцию по удалению аппендицита делают под общим наркозом. Иногда применяют местное обезболивание путем введения раствора новокаина.
  2. Разрез. Перед тем, как оперировать, хирург намечает место разреза в основном по методу Мак-Брунея Волковича Дьяконова, но возможны и другие оперативные способы доступа. Для наглядности ниже приведена таблица, где располагается разрез и какова его длина при каждом доступе.
    Оперативный доступ Тип лапаротомии Длина разреза Место разреза
    По Волковичу-Мак Брунею-Дьяконову Косая переменная 7 – 8 см.
    По Ленандеру Параректальная 8 – 10 см.
    По Винкельману Поперечная 7 – 8 см.
    Нижняя срединная (применяется редко)

    Сам разрез хирург делает послойно, по ходу раздвигая и фиксируя края раны. Поврежденные сосуды прижигаются. Мышечную ткань не разрезают, а раздвигают тупыми инструментами.

  3. Осмотр и оценка состояния внутренних органов брюшной полости.  Кишечник, расположенный по обеим сторонам от аппендикса врач осматривает с особой тщательностью.  Если аппендицит лопнул, и гной попал в брюшную полость, врач оценивает ее состояние, продумывает схему последующего лечения. После операции в таких случаях устанавливают дренаж. Он необходим, чтобы изнутри мог выходить образовывающийся инфильтрат.
  4. Удаление отростка и зашивание краев слепой кишки. Отрезают аппендикс после того, как его полностью выводят в операционную рану и изолируют от других органов. Это позволяет свести к минимуму распространение инфекции на внутренние органы. Края отростка зашивают так, что края раны оказываются внутри культи, что также исключает возможность инфицирования.
  5. Зашивание раны осуществляется саморассасывающимися нитямиво внутренних тканях, а на коже прочными синтетическими нитями.  

Проведение аппендэктомии лапароскопическим методом

Лапароскопическое удаление аппендикса проводится под общим наркозом через три небольших разреза диаметром меньше одного сантиметра. Через один хирург вводит лапароскоп, видео с которого можно видеть на экране монитора. С помощью этого инструмента врач может тщательно осмотреть аппендицит и окружающие его ткани. После операции не остается длинного рубца.  

Лапароскопия позволяет избегать ошибок в диагностике. В частности этот современный метод уменьшает на 30% количество ошибочных операций на аппендицит. Как правило, сначала процедуру делают для уточнения диагноза, и если он подтверждается, переходят к непосредственному удалению аппендикса.

Так как лапароскопия – самый малоинвазивный метод проведения аппендэктомии, ее назначают при ожирении 2-3 степени и при сахарном диабете.

Противопоказания лапароскопии

  • Поздние сроки беременности
  • Аллергическая реакция на компоненты наркоза
  • Инфаркт или предынфарктное состояние

Важно! При перитоните показана только полосная операция.

Этапы проведения лапароскопии

  1. Рабочую область дезинфицируют
  2. Делают надрез в околопупочной области для введения трубки нагнетающей углекислый газ (его вводят для того, чтобы расширить внутреннее пространство)
  3. Затем через этот же разрез вводят лапароскоп с помощью полой трубки.  
  4. Врач осматривает аппендикс и брюшную полость, оценивая степень воспаления. На основании этого осмотра он принимает решения относительно дальнейшего хода операции. Если аппендицит неосложнен, и его можно с помощью лапароскопии дальше делают следующее:
  5. Врач делает еще два разреза: один над лобком, а второй в правом подреберье для введения инструментов-манипуляторов.
  6. Проводят удаление аппендикса и выводят его через полую трубку или троакар. При этом придерживаются основного принципа: не допустить, чтобы содержимое аппендикса перешло на другие органы.
  7. Хирург осматривает еще раз брюшную полость, проводит ее санирование и устанавливает дренажную трубку, если есть такая необходимость. 

Послеоперационный период

Длительность реабилитационного периода зависит от того, насколько запущенным был аппендицит, от возраста и состояния здоровья пациента, а также от метода проведения аппендэктомии. Дети младше десяти лет восстанавливаются дольше, также как и люди, страдающие ожирением.

После операции пациенту нужно от двух недель до месяца, чтобы полностью восстановиться. Швы снимают на 7 – 10 день.

Если был установлен дренаж, то его снимают уже на третьи сутки. Как правило, такая необходимость есть, когда у пациента был диагностирован гангренозный аппендицит.

В течение 5 – 7 дней у больного после операции может наблюдаться гипертермия. В это время часто проводится антибактериальная терапия. Чтобы ускорить заживление и избежать осложнений в эти дни нужно строго придерживаться диеты, до того момента как кишечник будет нормально работать.  Кроме того, важно серьезно относиться к ограничениям относительно физических нагрузок, и рекомендациям врача, касающихся приема лекарств, посещения бани, употребления алкоголя и отказа от курения.

Больничный лист в связи операцией на аппендицит выписывают максимум на 1 месяц. Но даже после выхода на работу, важно помнить о том, что в течение четырех месяцев нельзя поднимать тяжести больше 10 кг.

Ранние послеоперационные осложнения

  • Еще в ходе операции хирург может столкнуться с внутренним кровотечением из культи брыжейки, это осложнение может возникнуть из-за недостаточно прочной перевязки сосуда, питающего аппендикс. Решает проблему повторная перевязка сосуда. Кровь, попавшая в брюшную полость, обязательно удаляется.
  • К ранним осложнениям можно отнести образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Это может приводить к тому, что необходимо удалить скопившуюся жидкость между краями раны посредством пункции. Наличие температуры и боли в районе раны, указывает, что есть риск возникновения и развития нагноения. Чтобы решить проблему на второй день после операции снимают два, три шва, чтобы вскрыть рану и образовавшийся гной выходит наружу. В сложных случаях рану полностью раскрывают и выполняют дренирование.

Поздние осложнения

  • Кишечный свищ. Часто является последствием перитонита. Для устранения осложнения необходимо проведение повторного хирургического вмешательства.
  • Дуглас абсцесс. Для устранения вскрывают гнойник через влагалище у женщин или через прямую кишку у мужчин.
  • Пилефлебит. Опасное для жизни состояние, которое проявляется повышением температуры до 40 – 41 С˚, повышенной потливостью, рвотой и желтухой. В таком случае в первую очередь устраняют источники воспаления и переходят к интенсивному лечению с применением антибиотиков.  
  • Кишечная непроходимость. Проблема может появиться как сразу после операции, так и спустя некоторое врем, когда кажется, что рана зажила. Спайки кишок провоцируют резкие боли в животе и рвоту. Если не помогают традиционные способы лечения и состояние ухудшается, для устранения осложнения необходима повторная операция.

Дифференциальная диагностика

По своим симптомам острый аппендицит схож со следующими патологиями:

  • Панкреатит
  • Холецистит
  • Язва желудки или двенадцатиперстной кишки
  • Болезнь крона
  • Гастрит
  • Колит
  • Кишечная непроходимость
  • Дивертиккулит Меккеля
  • Почечная колика
  • Пищевая инфекция
  • Цистит
  • Абдоминальная форма инфаркта миокарда


У женщин схожи по симптомам заболевания половых органов, такими как:

  • Правосторонняя апоплексия яичника
  • Перекручивание кисты яичника
  • Внематочная беременность
  • Острый аднексит

Острый аппендицит > Клинические протоколы МЗ РК

Во избежание диагностических ошибок необходимо учитывать особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от расположения червеобразного отростка, клинико-морфологической формы, пола и возраста, а также необходимо помнить о том, что лечение до поступления в клинику (обезболивающие препараты, антибиотики, дезинтоксикационная терапия) искажает клиническую картину.

При атипичном расположении аппендикса (восходящем, медиальном, тазовом, ретроцекальном или ретроперитонеальном, левостороннем) болевой синдром имеет соответствующую локализацию, при этом характерное для типичного расположения отростка мышечное напряжение в правом нижнем квадранте отсутствует. 

При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, часто сопровождается повторной рвотой вследствие раздражения двенадцатиперстной кишки.

При медиальном расположении отросток располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки, боль локализуется медиально, в области пупка,  сопровождается многократной рвотой вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки.

При тазовом расположении боль локализуется внизу живота, над лоном, в правой паховой области, симулирует гинекологические заболевания, нередко возникают частые позывы на стул, жидкий стул, частое болезненное мочеиспускание, живот остается мягким, определяется симптом Коупа. При подозрении на тазовый аппендицит показано вагинальное и ректальное исследование, которое выявляет болезненность в дугласовом пространстве, наличие выпота, инфильтрата, гинекологической патологии.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении боль в правой подвздошной области не отчетливая, отсутствуют гиперестезия, мышечный дефанс и симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке, определяется симптом Образцова вследствие раздражения подвздошно-поясничной мышцы, при близости мочеточника могут быть дизурические явления.

Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко: при обратном расположении внутренних органов или при мобильной слепой кишке с длинной брыжейкой. Все местные признаки аппендицита обнаруживаются в левой подвздошной области. 

Особенности семиотики отдельных клинико-морфологических форм острого аппендицита, аппендицит у беременных, у больных пожилого возраста:

Острый аппендицит - причины, симптомы, лечение, операция, осложнения, диагностика

Автор Admin На чтение 6 мин. Просмотров 261 Опубликовано

Острый аппендицит представляет собой развившийся в червеобразном отростке слепой кишки воспалительный процесс, который может иметь несколько морфологических разновидностей. На сегодняшний день любая из них является показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

Причины и патогенез аппендицита

Развитие аппендицита традиционно связывают с активацией находящихся в кишечнике микроорганизмов на фоне закупорки просвета аппендикса опухолью, каловым камнем, кишечным паразитом либо гиперплазированным лимфоидным фолликулом. Обтурация отростка закономерно приводит к усиленному скоплению в нем кишечной слизи, содержащей в себе ряд условно-патогенных бактерий. Их активный рост и вызывает воспаление, вследствие которого может произойти ишемия стенок аппендикса, их некроз либо нагноение с формированием абсцесса, а затем и флегмоны. Помимо этого, усиливающееся давление слизи в отростке может способствовать его перфорации с возникновением разлитого перитонита.

Причиной гангренозного аппендицита может являться тромбоз аппендикулярной артерии, что чаще встречается у больных сахарным диабетом, а также у пожилых людей.

Морфологическая картина острого аппендицита

На сегодняшний день специалисты различают две основных формы острого аппендицита – простой и деструктивный. Деструктивный, в свою очередь, разделяется на флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

1. Острый аппендицитОстрый аппендицитПростой катаральный аппендицит характеризуется утолщением отростка и его инфильтрацией лейкоцитами. В крови пациента обнаруживаются типичные лабораторные признаки воспалительного процесса, такие как лейкоцитоз, увеличение времени оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону.

2. Для флегмонозной формы аппендицита характерно наличие гнойного отделяемого в просвете кишечника, а также более выраженные местные изменения, признаки язвенных дефектов на поверхности аппендикса.

3. Гангренозным считается аппендицит, при котором отросток подвергается кислородному голоданию и появлению участков некротизированной ткани. Внешне некроз выглядит как грязно-зеленые или коричневые участки на поверхности аппендикса.

4. Перфоративный аппендицит возникает при повышенном давлении внутри закупоренного отростка, когда некротизированный участок просто выдавливается в брюшную полость. Туда же изливается его инфицированное содержимое, вызывая тяжелый гнойный перитонит.

При определенных условиях, иногда происходит отграничение воспаленного червеобразного отростка с формированием инфильтрата подвздошной области. Это так называемый «хронический аппендицит», который ведут на начальном этапе консервативно.

Симптомы аппендицита

симптомы острого аппендицитасимптомы острого аппендицитаСимптомы острого аппендицита зависимы от каждой конкретно взятой формы болезни, но начало воспалительного процесса, как правило, сходно. Пациенты отмечают умеренно выраженную боль в верхних отделах живота (эпигастрии), которая постепенно опускается, локализуясь уже в правой подвздошной области – так называемый симптом «перемещения болей», или симптом Кохера-Волковича. Этот симптом отмечается приблизительно в половине случаев.

Нередко боли при аппендиците могут изначально беспокоить в районе пупка или сразу в правой подвздошной области. При этом боль, как правило, не иррадиирует, усиливаясь по мере развития болезни. На конечных же стадиях некротического аппендицита болевой синдром уменьшается с сохранением всех остальных клинических и лабораторных признаков. Это говорит лишь о том, что в зону ишемии вошли и участки, имеющие нервные окончания.

Несколько позже присоединяется тошнота, рвота. В отдельных случаях отмечают поносы или запоры, температура может носить субфебрильный характер или подниматься до крайне высоких цифр. Присутствуют явления общей интоксикации.

При объективном осмотре отмечается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Выявляются положительные симптомы аппендицита:

  • Симптом Раздольского – болезненность в правой подвздошной области при перкуссии;
  • Симптом Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку;
  • Симптом Бартомье-Михельсона – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку при пальпации слепой кишки;
  • Симптом Ровзинга – одной рукой придавливают сигмовидную кишку, перекрывая просвет. Несколько проксимальнее этого места выполняют толчкообразные движения свободной рукой в проекции восходящей ободочной кишки в направлении левого подреберья. Симптом считается положительным при усилении болей в правой подвздошной области;
  • Симптом Воскресенского II, или «симптом рубашки». Одной рукой натягивают рубашку больного. Пальцами свободной руки совершают поверхностные движения по направлению от эпигастрия к проекции слепой кишки. Усиление болей является признаком раздражения брюшины;
  • Симптом Щеткина-Блюмберга – после легкого надавливания в правой подвздошной области, быстро отнимают руку от живота. Резкое усиление болей в этот момент говорит о развитии у больного перитонита;
  • Симптом Образцова при ретроцекальном расположении червеобразного отростка – болезненность от надавливания рукой в проекции слепой кишки усиливается при одновременном поднятии выпрямленной правой ноги.

При атипичном расположении червеобразного отростка клиническая картина изменяется, затрудняя диагностику острого аппендицита. Аппендикс может располагаться подпеченочно, ретроцекально, латерально, медиально. При тазовом расположении отростка, аппендицит симулирует заболевания моче-половой сферы и требует консультации гинеколога, уролога с проведением дополнительных методов исследования.

Еще более редким случаем, является такая аномалия, как транспозиция внутренних органов. При этом червеобразный отросток, а значит и вся симптоматика, смещаются в левую подвздошную область.

Осложнения острого аппендицита

  • аппендикулярный инфильтрат,
  • аппендикулярный абсцесс,
  • перфорация червеобразного отростка,
  • абсцесс малого таза,
  • пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены),
  • перитонит,
  • сепсис,
  • забрюшинная флегмона,
  • тромбоз вен малого таза.

Лечение острого аппендицита

На современном этапе развития медицинской науки консервативное лечение острого аппендицита в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому, при подозрении на данное заболевание, пациента безоговорочно госпитализируют в стационар для проведения операции – экстренной аппендектомии. Диагноз ставится клинически, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра. Вспомогательным методом является наличие лейкоцитоза в общем анализе крови. При сомнениях у хирурга, возможно динамическое наблюдение за пациентом не более 2-х часов с повторной оценкой симптоматики и изменений в общем анализе крови. В трудных случаях подтвердить или опровергнуть диагноз позволяет диагностическая лапароскопия.

лечение острого аппендициталечение острого аппендицитаАппендэктомия при неосложненном течении выполняется из небольшого (обычно до 10 см) разреза в правой подвздошной области. Визуализируют воспаленный аппендикс, пересекают брыжейку, а затем сам червеобразный отросток. Иногда эту манипуляцию выполняют одномоментно. Культю отростка погружают внутрь слепой кишки кисетным швом и сверху дополнительно укрепляют Ζ-образным швом. После санации брюшной полости послойно ушивают рану. При умеренном воспалении и незначительном количестве экссудата брюшную полость не дренируют. Швы, как правило, снимают на 7-й день.

Аппендэктомию возможно выполнить лапароскопически, что сократит длительность нахождения пациента в стационаре.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате больного ведут консервативно. Плановую операцию выполняют спустя 2-6 месяцев.

При перфорации червеобразного отростка, разлитом перитоните выполняют срединную лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости. Интраоперационно и в последующем назначают антибиотики и дезинтоксикационную терапию.

До осмотра врачом запрещается проводить обезболивание какими бы то ни было средствами, либо производить попытки очистки кишечника с помощью клизмы. Это может повлечь за собой «смазывание» клинических проявлений болезни, позднее обращение в стационар, либо, что касается клизмы, еще большее сдавление и перфорацию стенок червеобразного отростка.

Порой можно услышать о случаях успешной терапии аппендицита народными методами. Однако достоверных случаев подобных чудесных исцелений нам не встречалось. Взамен существует немало зарегистрированных фактов смертельных исходов по причине промедления с операцией, развития перитонита, септикотоксемии, инфекционно-токсического шока. Поэтому хотим вас предостеречь от попыток самостоятельного, некомпетентного лечения столь простого на первый взгляд, но столь серьезного в реальности, заболевания, как острый аппендицит. Всегда лучше вовремя обратиться к специалистам!

Острый аппендицит - симптомы, лечение, профилактика, причины, первые признаки

Заболевание является острой хирургической патологией: больной нуждается в экстренной операции, иначе могут развиваться тяжелые осложнения, представляющие угрозу для жизни.

Причины острого аппендицита

Новости по теме

В настоящее время механизмы развития острого аппендицита понятны не до конца. Считается, что заболевание возникает в результате инфекции и нарушения кровотока в червеобразном отростке. При этом очень быстро развивается воспаление, которое приводит в конечном итоге к разрушению аппендикса и прорыву гноя в полость живота.

Сначала развивается воспаление в слизистой оболочке аппендикса. Затем вся его стенка становится отечной, в просвете скапливается гной. Из-за нарушения кровотока начинается разрушение стенки червеобразного отростка, в нем образуется отверстие. Такое состояние является очень тяжелым. У разных людей этот процесс развивается с разной скоростью. Это зависит от особенностей строения аппендикса и состояния иммунной системы. Чаще всего аппендицит возникает у детей, проявляется очень бурно. У людей пожилого возраста риск развития аппендицита минимален.

Симптомы острого аппендицита

В первые 2-3 часа больного обычно беспокоит только боль в животе. Она не имеет какого-то определенного места, возникает обычно вокруг пупка. Затем, как правило, через 4-6 часов боль перемещается в правую нижнюю часть живота, становится сильнее, усиливается во время кашля, ходьбы. Мышцы живота, особенно в правой нижней его части, становятся напряжены: если ощупать живот рукой, то он кажется очень плотным. Температура тела поднимается до 36-37⁰C. Может возникать тошнота и рвота, жидкий стул, ощущение сухости во рту, белый налет на языке. Нарушается общее самочувствие, человек становится вялым.

Осложнения острого аппендицита

Самое опасное осложнение острого аппендицита – прорыв воспаления в полость живота. Это происходит при разрушении червеобразного отростка обычно уже спустя сутки с момента возникновения болей. Перитонит, – воспаление брюшной полости, – представляет угрозу для жизни. Поэтому нужно как можно быстрее установить диагноз и провести операцию.

Что можете сделать вы?

При возникновении острой сильной боли в животе необходимо немедленно обратиться к хирургу или вызвать бригаду «скорой помощи». До осмотра специалистом нельзя принимать никакие обезболивающие лекарственные препараты: это может привести к тому, что боль уменьшится, и врач не сможет распознать аппендицит. Заболевание требует стационарного лечения.

Что может сделать врач?

Острый аппендицит имеет характерные проявления, поэтому врач обычно сразу после осмотра может установить диагноз. После этого, как правило, в течение часа берут все нужные анализы, пациента готовят и отправляют в операционную.

Иногда из-за своеобразного расположения червеобразного отростка у врача могут возникнуть сомнения. В таких случаях больного оставляют на сутки в стационаре и контролируют его состояние. Как только диагноз острого аппендицита не оставит сомнений, сразу будет произведена операция.

Во время хирургического вмешательства врач удаляет пораженный червеобразный отросток. Операция проводится под наркозом. Это можно сделать двумя способами:

  • Обычная операция. Хирург делает разрез в месте расположения аппендикса.
  • Лапароскопическая операция. Выполняется через прокол. Она имеет преимущества: после вмешательства на коже не остаются большие рубцы, а восстановление пациента происходит быстрее. Но лапароскопическое удаление червеобразного отростка требует специального оснащения и достаточного уровня квалификации врача.

В среднем операция продолжается 2-3 часа. Если произошло разрушение червеобразного отростка и прорыв воспаления в полость живота, то вмешательство может затянуться до 5-6 часов. Через 3-5 часов после операции больному разрешают попить воды. Через 12 часов – выпить бульон, кефир или нежирный йогурт. Через 1 сутки можно начинать есть легкоусвояемую пищу, например, куриный суп.

После лапароскопической операции пациента выписывают из стационара в среднем через 3-4 дня, после обычного удаления аппендикса – через неделю. Физические нагрузки разрешаются через 1-2 месяца.

Прогноз при аппендиците

Если операция была выполнена своевременно, то прогноз всегда благоприятен. При распространении воспалительного процесса на полость живота возникает угроза для жизни больного. Хирургическое вмешательство будет более длительным и сложным, будут более высоки риски таких послеоперационных осложнений, как образование спаек, кровотечения, нагноение раны и пр.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Неотложные признаки и симптомы аппендицита

Закупорка или обструкция аппендикса может привести к аппендициту, который представляет собой воспаление и инфекцию аппендикса. Закупорка может быть результатом скопления слизи, паразитов или, чаще всего, фекалий.

При закупорке аппендикса бактерии могут быстро размножаться внутри органа. Это вызывает раздражение и опухание аппендикса, что в конечном итоге приводит к аппендициту.

Аппендикс находится в нижней правой части живота.Это узкий мешочек в форме трубки, выступающий из толстой кишки.

Хотя аппендикс является частью желудочно-кишечного тракта, это рудиментарный орган. Это означает, что он не обеспечивает жизнедеятельности и без него вы можете жить нормальной здоровой жизнью.

Назначение приложения неизвестно. Некоторые считают, что он содержит ткань, которая помогает вашей иммунной системе обрабатывать инфекции в вашем организме.

Если вовремя не лечить воспаленный аппендикс, он может разорваться и высвободить опасные бактерии в брюшную полость.Возникшая инфекция называется перитонитом. Это серьезное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи.

Разрыв аппендикса опасен для жизни. Разрыв редко случается в течение первых 24 часов после появления симптомов, но риск разрыва резко возрастает через 48 часов после появления симптомов.

Очень важно распознать первые симптомы аппендицита, чтобы немедленно обратиться за медицинской помощью.

Аппендицит вызывает множество симптомов, в том числе:

Не у всех людей будут одинаковые симптомы, но очень важно, чтобы вы как можно скорее обратились к врачу.

Согласно Johns Hopkins Medicine, аппендикс может разорваться через 48–72 часа после появления симптомов.

Немедленно обратитесь в больницу при появлении любого из следующих симптомов.

Боль в животе

Аппендицит обычно сопровождается постепенным появлением тупой, схваткообразной или ноющей боли по всему животу.

По мере того как аппендикс набухает и воспаляется, он раздражает слизистую оболочку брюшной стенки, известную как брюшина.

Это вызывает локализованную резкую боль в правой нижней части живота. Боль обычно бывает более постоянной и сильной, чем тупая, ноющая боль, возникающая при появлении симптомов.

Однако у некоторых людей может быть отросток позади толстой кишки. Аппендицит, возникающий у этих людей, может вызывать боль в пояснице или тазу.

Легкая лихорадка

Аппендицит обычно вызывает повышение температуры от 99 ° F (37,2 ° C) до 100,5 ° F (38 ° C). У вас также может быть озноб.

Если ваш аппендикс разорвется, инфекция может вызвать повышение температуры. Температура выше 101 ° F (38,3 °) и учащение пульса могут означать разрыв аппендикса.

Расстройство пищеварения

Аппендицит может вызывать тошноту и рвоту. Вы можете потерять аппетит и почувствовать, что не можете есть. У вас также может развиться запор или тяжелая диарея.

Если у вас проблемы с отхождением газов, это может быть признаком частичной или полной непроходимости кишечника.Это может быть связано с аппендицитом.

Всегда отвозите ребенка в больницу, если подозреваете, что у него аппендицит.

Дети не всегда могут описать, что они чувствуют. Им также может быть трудно определить боль, и они могут сказать, что боль ощущается во всем животе. Это может затруднить определение причины аппендицита.

Родители могут легко принять аппендицит за заболевание желудка или инфекцию мочевыводящих путей (ИМП).

Всегда лучше проявлять осторожность, когда дело касается аппендицита. Разрыв аппендикса может быть опасен для любого, но риск смерти наиболее высок у младенцев и детей ясельного возраста.

У детей в возрасте 2 лет и младше часто наблюдаются следующие симптомы аппендицита:

  • рвота
  • вздутие или вздутие живота
  • болезненный живот

дети старшего возраста и подростки чаще испытывают:

  • тошноту
  • рвоту
  • боль в нижней правой части живота

Многие симптомы аппендицита похожи на дискомфорт во время беременности.К ним относятся спазмы желудка, тошнота и рвота.

Однако у беременных не всегда могут быть классические симптомы аппендицита, особенно на поздних сроках беременности. Растущая матка подталкивает аппендикс выше во время беременности. Это означает, что боль может возникать в верхней части живота, а не в правой нижней части живота.

Беременные женщины с аппендицитом также чаще испытывают изжогу, газы или чередующиеся эпизоды запора и диареи.

Когда вы встретитесь с врачом, он проведет медицинский осмотр и задаст вам вопросы о ваших симптомах.Они также закажут определенные тесты, чтобы определить, есть ли у вас аппендицит. К ним могут относиться:

Если ваш врач диагностирует у вас аппендицит, он решит, нужна ли вам немедленная операция.

Скорее всего, перед операцией вы получите антибиотики. Лекарства помогут предотвратить развитие инфекции после операции.

После этого хирург проведет операцию по удалению аппендикса. Это называется аппендэктомией.

Ваш хирург может выполнить открытую аппендэктомию или лапароскопическую аппендэктомию.Это зависит от степени тяжести аппендицита.

Открытая аппендэктомия

Во время открытой аппендэктомии хирург делает один разрез в нижней правой части живота. Удаляют аппендикс и налагают швы на рану. Эта процедура позволяет вашему врачу очистить брюшную полость, если ваш аппендикс разорвался или у вас есть абсцесс.

Лапароскопическая аппендэктомия

Во время лапароскопической аппендэктомии ваш хирург сделает несколько небольших разрезов в брюшной полости.

Затем в разрезы вставляют лапароскоп. Лапароскоп - это длинная тонкая трубка с фонарем и камерой спереди. Камера отобразит изображения на экране, позволяя врачу заглянуть внутрь вашего живота и направлять инструменты.

Когда они находят ваш аппендикс, они перевязывают его швами и удаляют. Затем они очистят, закроют и зашивают небольшие разрезы.

После операции

После операции врач может попросить вас остаться в больнице до тех пор, пока боль не исчезнет и вы не сможете пить жидкости.

Если у вас образовался абсцесс или возникло осложнение, ваш врач может попросить вас остаться на лечении антибиотиками еще на день или два.

Важно помнить, что, хотя проблемы могут возникнуть, большинство людей полностью выздоравливает без осложнений.

По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, в США аппендицит является наиболее частой причиной боли в животе, которая приводит к хирургическому вмешательству. Около 5 процентов американцев в какой-то момент своей жизни страдают аппендицитом.

Аппендицит может возникнуть в любое время, но чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 30 лет. Он чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Вы не можете предотвратить аппендицит, но есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы снизить риск.

Аппендицит менее вероятен, если вы придерживаетесь диеты, богатой клетчаткой. Вы можете увеличить потребление клетчатки, придерживаясь здоровой диеты, содержащей много свежих фруктов и овощей. К продуктам с особенно высоким содержанием клетчатки относятся:

  • малина
  • яблоки
  • груши
  • артишоки
  • зеленый горошек
  • брокколи
  • чечевица
  • черная фасоль
  • хлопья отрубей
  • ячмень
  • овсянка
  • целиком- пшеничные спагетти

Увеличение количества клетчатки в вашем рационе может предотвратить запор и последующее накопление стула.Накопление стула - наиболее частая причина аппендицита.

Если у вас есть заболевание, которое вызывает воспаление или инфекцию кишечника, важно проконсультироваться с врачом, чтобы предотвратить аппендицит. Всегда немедленно обращайтесь за медицинской помощью, если у вас или у кого-то из ваших знакомых есть симптомы аппендицита.

.

Визуализация при подозрении на аппендицит - американский семейный врач

ДЖЕРРИ Л. ОЛД, доктор медицины, РЕГИНАЛЬД У. ДУСИНГ, доктор медицины, ВЕНДЕЛЛ ЯП, доктор медицины и ДЖАРЕД ДИРКС, доктор медицины, Школа медицины Канзасского университета, Канзас-Сити, Канзас

Я семейный врач. 2005, 1 января; 71 (1): 71-78.

Острый аппендицит является наиболее частой причиной экстренной абдоминальной хирургии, и его следует отличать от других причин боли в животе. Семейные врачи играют важную роль в ранней диагностике и лечении этого состояния.Однако общая диагностическая точность, достигаемая традиционным сбором анамнеза, физическим осмотром и лабораторными тестами, составляет около 80 процентов. Простота и точность диагноза зависит от пола и возраста пациента и более сложна у женщин детородного возраста, детей и пожилых людей. Если диагноз острого аппендицита ясен из истории болезни и физического обследования, требуется быстрое направление к хирургическому врачу. В атипичных случаях ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ) могут помочь снизить количество ложноотрицательных диагнозов аппендицита, снизить заболеваемость от перфорации и снизить расходы на больницу.Ультрасонография безопасна и легкодоступна, с точностью от 71 до 97 процентов, хотя она сильно зависит от оператора и сложна для пациентов с большим телосложением. Несмотря на то, что существуют разногласия относительно использования контрастных веществ и того, какой метод КТ лучше всего, точность КТ-сканирования составляет от 93 до 98 процентов. К недостаткам КТ относятся лучевая нагрузка, стоимость и возможные осложнения от применения контрастного вещества.

Аппендицит остается наиболее частым острым хирургическим заболеванием брюшной полости.В 1997 году в США произошло более 260 000 новых случаев. Общая частота встречаемости в течение жизни составляет примерно 12 процентов у мужчин и 25 процентов у женщин.1–3

Поскольку боль в животе является частой жалобой в амбулаторных условиях, семейные врачи играют важную роль в быстрой диагностике острого аппендицита. Точная и своевременная диагностика острого аппендицита имеет важное значение для минимизации заболеваемости. Своевременное хирургическое лечение может снизить риск перфорации аппендикса.Летальность от аппендицита возрастает с менее 1 процента в случаях без перфорации до 5 процентов или выше при перфорации.4

Диагноз аппендицита традиционно основывается на клинических признаках, обнаруживаемых в основном в анамнезе пациента и при физикальном обследовании. повышенное количество лейкоцитов имеет низкую прогностическую ценность для аппендицита, потому что он присутствует в ряде состояний.6 Хотя клинический диагноз аппендицита может быть несложным у пациентов с классическими признаками и симптомами, атипичные проявления могут привести к задержке в лечении без необходимости госпитализация для наблюдения и ненужные операции.

Ненужное хирургическое вмешательство при подозрении на аппендицит подвергает пациентов повышенному риску, заболеваемости и расходам. В 1997 г. в США 261 134 пациента перенесли случайную аппендэктомию. Однако 39 901 (15,3 процента) удаленных аппендиксов не выявили патологических признаков аппендицита.1

Диагностическая точность, достигнутая с помощью анамнеза и физического осмотра, у мужчин и женщин осталась на уровне около 80 процентов (мужчины диагностируются точно от 78 до 92 процентов время, а женщины - от 58 до 85 процентов времени).5 Недавно методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), были оценены как методы диагностики острого аппендицита, и было показано, что они улучшают диагностическую точность и результаты лечения пациентов. Однако рутинное использование визуализационных исследований у всех пациентов не установлено.

Посмотреть / распечатать таблицу

Сила рекомендаций
Ключевая клиническая рекомендация Этикетка Ссылки

Если диагноз острого аппендицита ясен из анамнеза и физического осмотра, дальнейших дальнейших действий не требуется. необходимо тестирование.

C

15

Когда диагноз аппендицита не определен, компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование могут снизить скорость перфорации.

C

5,17–19

Сообщается, что диагностическая точность ультразвукового исследования острого аппендицита составляет от 71 до 97 процентов. Самым полезным признаком острого аппендицита на УЗИ является наружный диаметр отростка 6 мм или больше в поперечном сечении.

C

21–24

В зависимости от используемой методики диагностическая точность КТ при остром аппендиците колеблется от 93 до 98 процентов. На КТ воспаленный аппендикс превышает 6 мм в диаметре, имеет утолщение и усиление стенки после введения контрастного вещества и выявляет воспалительные изменения в окружающих тканях.

C

11,32,33

Сила рекомендаций
Основная клиническая рекомендация Этикетка Ссылки

Если диагноз острого аппендицита ясен на основании анамнеза и физикального обследования дальнейшее обследование не требуется.

C

15

Когда диагноз аппендицита не определен, компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование могут снизить скорость перфорации.

C

5,17–19

Сообщается, что диагностическая точность ультразвукового исследования острого аппендицита составляет от 71 до 97 процентов. Самым полезным признаком острого аппендицита на УЗИ является наружный диаметр отростка 6 мм или больше в поперечном сечении.

C

21–24

В зависимости от используемой методики диагностическая точность КТ при остром аппендиците колеблется от 93 до 98 процентов. На КТ воспаленный аппендикс превышает 6 мм в диаметре, имеет утолщение и усиление стенки после введения контрастного вещества и выявляет воспалительные изменения в окружающих тканях.

C

11,32,33

Патофизиология

Аппендикс у взрослого - это дивертикул, отходящий от заднемедиальной стенки слепой кишки.Его длина в среднем 10 см. Основание отростка фиксируется к слепой кишке, а остальная часть отростка остается свободной. Этот факт объясняет его вариабельность (то есть ретроцекальное, субцекальное, ретроилеальное, преилеальное или тазовое) и объясняет большую часть разнообразия клинических проявлений у пациентов с острым аппендицитом.7

Патофизиология аппендицита начинается с обструкции узкого придатка. просвет. Обструкция имеет множество источников, включая фекалиты, лимфоидную гиперплазию (связанную с вирусными заболеваниями, такими как инфекции верхних дыхательных путей, мононуклеоз или гастроэнтерит), желудочно-кишечные паразиты, инородные тела и болезнь Крона.Продолжающаяся секреция слизи изнутри непроходимого аппендикса приводит к повышению внутрипросветного давления, что приводит к ишемии тканей, чрезмерному росту бактерий, трансмуральному воспалению, инфаркту аппендикса и возможной перфорации.8,9 Воспаление может быстро распространиться на париетальную брюшину и прилегающие к ней части. конструкции.

Клинические результаты

В типичном представлении три клинических результата с наивысшей прогностической ценностью для острого аппендицита - это боль в правом нижнем квадранте, ригидность живота и миграция боли из околопупочной области в правый нижний квадрант.7 Эти классические результаты наблюдаются примерно у 50% пациентов, 5 однако пропущенный диагноз аппендицита является распространенным успешным иском о злоупотреблении служебным положением со стороны семейных врачей и врачей отделения неотложной помощи. 10 В таблице 16,11 обобщена распространенность общих признаков и симптомов аппендицита.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Распространенность общих признаков и симптомов аппендицита
9 0028
Признак или симптом Частота (%)

Боль в животе

от 99 до 100

Боль или болезненность в правом нижнем квадранте

96

Анорексия

24-99

Тошнота

62-90

83

Субфебрильная температура

67-69

Рвота

32-75

Миграция боли из околопупочной области в правый нижний квадрант

50

Нежность отскока

26

Защита правого нижнего квадранта

21

ТАБЛИЦА 1
Распространенность общих признаков и симптомов аппендицита
Признак или симптом Частота (%)

Боль в животе

от 99 до 100

Боль или болезненность в правом нижнем квадранте

96

Анорексия

от 24 до 99

90

Низкая температура

67-69

Рвота

32-75

Миграция боли из околопупочной области в правый нижний квадрант

50

Отскок тендерна ess

26

Защита правого нижнего квадранта

21

Необычные проявления возникают, когда аппендикс находится не на своем обычном месте, когда пациент молодой или пожилой, и когда Пациент - женщина детородного возраста или беременная.12–14

Самым важным физическим признаком является боль в правом нижнем квадранте живота при пальпации живота. Другие результаты включают субфебрильную температуру, перитонеальные признаки и настороженность. Кроме того, при постановке диагноза могут быть полезны физические признаки (Таблица 2) 8,9,15, возникающие в результате различных маневров, призванных вызвать боль в брюшине.15

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Общие признаки острого аппендицита
Признак Описание

Признак Макберни

Локализованная боль в правом нижнем квадранте живота или ограничение при пальпации живота (самый важный признак)

Признак в области поясницы

Боль при перерастяжении правого бедра (часто указывает на ретроцекальный отросток забрюшинного пространства)

Обтурационный знак

Боль при внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)

Ровсинг

в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта

Симптом Данфи

Усиление боли в правом нижнем квадранте при кашле

Сгибание бедра

Пациент сохраняет сгибание бедра с подтянутыми коленями для комфорта

Другие перитонеальные признаки

Болезненность при отскоке, гиперестезия кожи в правом нижнем квадранте

ТАБЛИЦА 2
Общие признаки острого аппендицита
Признак Описание

Признак Макберни

Локализованный справа внизу Боль в квадранте живота или защита при пальпации живота (самый важный признак)

Поясничный признак

Боль при гиперэкстензии правого бедра (часто указывает на забрюшинный ретроцекальный аппендикс)

002 Обтурационный признак

9 0002 Боль при внутренней ротации правого бедра (тазовый отросток)

Симптом Ровсинга

Боль в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта

Признак Данфи

Повышен боль в правом нижнем квадранте с кашлем

Сгибание бедра

Пациент сохраняет сгибание бедра с подтянутыми коленями для комфорта

Другие перитонеальные признаки

Нежность при отскоке, гиперестезия кожи в правом нижнем квадранте

В недавнем метаанализе 5 не было обнаружено ни одного клинического вывода, который бы эффективно исключил или исключил острый аппендицит.Диагностика особенно сложна у женщин детородного возраста, поскольку острые гинекологические состояния (например, воспалительные заболевания органов малого таза) могут вызывать симптомы, похожие на аппендицит. Таким образом, частота ложноотрицательной аппендэктомии (т.е. удаления нормального аппендикса) достигает 47 процентов у пациенток в возрасте от 10 до 39 лет5.

Варианты лечения

Если диагноз аппендицита. ясно из истории болезни пациента и его физикального обследования, дальнейшее обследование не требуется, и требуется быстрое направление к хирургическому врачу.15 Если диагноз неясен, варианты лечения при подозрении на аппендицит включают наблюдение в больнице, диагностическую визуализацию для уточнения диагноза, лапароскопию и аппендэктомию. Визуализирующие исследования экономически эффективны, если можно поставить окончательный диагноз и избежать наблюдения в больнице16. Хирургическое удаление нормального отростка увеличивает заболеваемость и увеличивает медицинские расходы.

Что еще более важно, визуализирующие исследования пациентов с неопределенным диагнозом могут снизить скорость перфорации и, таким образом, снизить заболеваемость, смертность и продолжительность послеоперационного пребывания в больнице.5

Радиологическое обследование

При подозрении на диагноз аппендицита ряд радиологических методов может улучшить результаты лечения пациентов. 12,17–19

Обычная рентгенография (рис. 1) не является специфичной, обычно неэффективна с точки зрения затрат и может вводить в заблуждение в этой ситуации.20 Менее чем у 5 процентов пациентов непрозрачный кал может быть очевиден в правом нижнем квадранте. Обычные снимки брюшной полости обычно не рекомендуются, если не подозреваются другие состояния (например, перфорация, кишечная непроходимость, камень мочеточника).8 Аналогичным образом, когда стали доступны передовые методы визуализации поперечного сечения, бариевая клизма теперь используется нечасто.9

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 1

Простое рентгенографическое изображение брюшной полости с отростком ( стрелка) в правом нижнем квадранте.


Рисунок 1

Рентгенологическое изображение брюшной полости, на котором виден аппендиколит (стрелка) в правом нижнем квадранте.

УЛЬТРАЗОНОГРАФИЯ

Ультразвуковое исследование (рис. 2) недорого, безопасно и широко доступно.Диагностическая точность, по сообщениям, составляет от 71 до 97 процентов, 21,22 в значительной степени зависит от навыков оператора. Ультрасонография особенно полезна беременным женщинам или женщинам детородного возраста, а также детям. Основные преимущества ультрасонографии включают неинвазивность, короткое время сбора данных, отсутствие радиационного облучения и возможность обнаружения других причин боли в животе (например, кисты яичников, внематочная беременность, тубо-яичниковый абсцесс).

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 2

(вверху) Поперечное ультразвуковое изображение правого нижнего квадранта брюшной полости (вид слева, без сжатия; вид справа, сжатое), показывающее толстостенное, несжимаемое трубчатая структура (воспаленный отросток) с затемняющим отростком (стрелка) и (внизу) продольное ультразвуковое изображение, на котором видны толстостенные воспаленный отросток и отросток (стрелка) и небольшое скопление периаппендиколита.


Рисунок 2

(вверху) Поперечное ультразвуковое изображение правого нижнего квадранта живота (вид слева, без сжатия; вид справа, сжатое), на котором видна толстостенная несжимаемая трубчатая структура (воспаленный отросток) с затенение аппендиколита (стрелка) и (внизу) продольное ультразвуковое изображение, на котором видны толстостенные воспаленный аппендикс и аппендиколит (стрелка), а также небольшое скопление периаппендикулярной жидкости.

Критерии диагностики острого аппендицита с помощью ультразвукового исследования хорошо установлены и надежны.5,23 Наиболее полезный результат ультразвукового исследования, который позволяет предположить аппендицит, - наружный диаметр аппендикса 6 мм или больше в поперечном сечении. 24 Периаппендикулярные признаки воспалительных жировых изменений часто видны на ультразвуковом исследовании с острым аппендицитом. Перфорация аппендикса включает локализованную перицекальную жидкость, флегмону (плохо определенную структуру слоя стенки аппендикса) или абсцесс, выступающий перицекальный жир и периферическую потерю подслизистого слоя.25

Трудности с ультразвуковым исследованием включают тот факт, что аппендикс нормальный. необходимо выявить, чтобы исключить острый аппендицит.17 Визуализация нормального отростка сложнее у пациентов с большим габитусом тела и при наличии связанной кишечной непроходимости, которая вызывает затенение, вторичное по отношению к вышележащим заполненным газом петлям кишечника. Точность ультразвукового исследования также снижается при ретроцекальном расположении аппендикса. Это одна из причин, по которой диагноз может быть сомнительным. 26

Дивертикул Меккеля, дивертикулит слепой кишки, воспалительное заболевание кишечника, воспалительное заболевание органов малого таза и эндометриоз могут вызывать ложноположительные результаты ультразвукового исследования.Пациенты часто жалуются на дискомфорт, вызванный давлением датчика во время ультразвуковой оценки. 27

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ более точна, чем УЗИ, и более воспроизводима от больницы к больнице (рисунки 3–5). Показатель диагностической точности для острого аппендицита составляет от 93 до 98 процентов.11 В недавнем метаанализе результаты КТ повысили достоверность диагноза в большей степени, чем результаты ультразвукового исследования28. [Сила рекомендации: B, метаанализ исследований с противоречивыми выводами] Таким образом, в литературе наблюдается движение к оптимальной технике КТ-сканирования при остром аппендиците.27 В прошлом предлагалось три основных подхода: (1) неулучшенная КТ брюшной полости и таза 29 (2) добавление перорального и / или внутривенного контрастного вещества 30 и (3) сфокусированная компьютерная томография аппендикса (визуализация только правой нижний квадрант) с использованием контрастного вещества, вводимого ректально, 16,31, хотя это исключило бы абдоминальную патологию вне поля зрения.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 3

Аксиальное компьютерное томографическое изображение воспаленного отростка, заполненного жидкостью, и аппендиколита (стрелка).


Рис. 3

Аксиальное компьютерное томографическое изображение воспаленного отростка, заполненного жидкостью, и отростка (стрелка).

Просмотреть / распечатать Рисунок

Рисунок 4

Аксиальное компьютерное томографическое изображение воспалительных изменений перикека (стрелка) и умеренно свободной жидкости у пациента с разрывом острого аппендицита.


Рис. 4

Аксиальное компьютерное томографическое изображение воспалительных изменений перикека (стрелка) и умеренной свободной жидкости у пациента с разрывом острого аппендицита.

Просмотр / печать Рисунок

Рисунок 5

Аксиальное компьютерное томографическое изображение воспаленного отростка с отростком (стрелка) и связанной с ним периаппендикулярной и перицекальной свободной жидкости.


Рис. 5

Аксиальное компьютерное томографическое изображение воспаленного отростка с аппендиколитом (стрелка) и связанной с ним периаппендикулярной и перицекальной свободной жидкости.

Недавнее исследование показало, что КТ органов брюшной полости и таза является подходящим начальным подходом к визуализации пациентов с острым аппендицитом.27 Использование контрастных веществ для внутривенного и перорального / ректального введения и тонких срезов оптимизирует исследование.

Точность КТ частично зависит от ее способности выявлять нормальный аппендикс лучше, чем при ультразвуковом исследовании. Воспаленный отросток, выявленный при КТ, имеет диаметр более 6 мм, утолщение и усиление стенки отростка после инфузии контрастного вещества.32,33 КТ также может выявить периаппендикулярные воспалительные изменения, которые могут включать воспалительные жировые отложения, флегмоны и т. свободная жидкость, свободные пузырьки воздуха, абсцесс и аденопатия.33

Спиральная компьютерная томография также оказалась отличным инструментом визуализации для дифференциации аппендицита от большинства острых гинекологических состояний, что затрудняет использование ультразвукового исследования у женщин. 34 Тем не менее, трансвагинальное ультразвуковое исследование остается стандартом, если гинекологический диагноз ставится под сомнение после КТ. .

К недостаткам КТ относятся возможная аллергия на йодсодержащие контрастные вещества, дискомфорт пациента от введения контрастного вещества (особенно при использовании ректального контрастного вещества), воздействие ионизирующего излучения и стоимость.Однако стоимость значительно ниже, чем стоимость удаления нормального аппендикса или наблюдения в больнице (что в настоящее время составляет в среднем 1,6 дня, чтобы исключить аппендицит) 21. Лейкоциты) исследуются у пациентов с острым аппендицитом. Осенью 2004 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило новый продукт, в котором используются моноклональные антитела для быстрой и эффективной маркировки лейкоцитов in vivo.Продукт, фанолезомаб технеция (99m Tc) (NeutroSpec), специально показан для «сцинтиграфической визуализации пациентов в возрасте пяти лет и старше с сомнительными признаками и симптомами аппендицита». 35

Результаты нескольких исследований показывают, что МРТ помогает диагностировать острый аппендицит у определенных групп пациентов (например, детей, беременных женщин) .5

Показания для радиологических методов

Оптимальная техника визуализации для острого аппендицита должна иметь несколько ключевых характеристик.Он должен быть точным, быстрым, безопасным, технически несложным, легко доступным, рентабельным и способным к выполнению с минимальным риском или дискомфортом для пациента. Процедуры визуализации, в частности УЗИ и КТ (таблица 35,15,21), кажутся многообещающими, особенно при использовании в клинически сомнительных случаях.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Сравнение УЗИ и КТ при подозрении на аппендицит
Категория Ультразвуковое исследование CT

Точность

71% до 97%

От 93% до 98%

Чувствительность

От 85% до 90%

От 87% до 100%

Специфичность

От 47% до 96%

от 95% до 99%

Отрицательная прогностическая ценность

76%

95%

Типы пациентов

Беременные женщины и женщины детородного возраста, дети 9

Все типы; избегать у беременных

Ориентировочная стоимость *

250 долларов

750 долларов

Преимущества

Легко доступный, неинвазивный, без радиации, быстрый, без подготовки, возможность диагностировать другие источники боли (особенно гинекологические расстройства)

Более точное и лучшее определение флегмоны и абсцесса, может дополнять ультразвуковое исследование при неоптимальных результатах, лучшая способность обнаружить нормальный аппендикс

Недостатки

Оператор зависимый, не такой точный, как КТ, сложный с габитусом большого тела, не может исключить аппендицит, если отрицательный аппендикс не очевиден

Радиационное облучение, дискомфорт пациента / риск при использовании контрастного вещества, стоимость

ТАБЛИЦА 3
Сравнение Ультрасонография и КТ при подозрении на аппендицит 90 025
Категория УЗИ CT

Точность

От 71% до 97%

От 93% до 98%

Чувствительность

85% до 90%

87% до 100%

Специфичность

От 47% до 96%

От 95% до 99%

Отрицательное прогнозируемое значение

76%

95%

Типы пациентов

Беременные и женщины детородного возраста, дети

Все типы; избегать у беременных

Примерная стоимость *

250 долларов

750 долларов США

Преимущества

Легко доступный, неинвазивный, без лучевой терапии, быстрый, без подготовки, возможность диагностировать другие источники боли (особенно гинекологические расстройства)

Более точное и лучшее определение флегмоны и абсцесса, может дополнять ультразвуковое исследование при неоптимальных результатах, лучшая способность обнаружить нормальный аппендикс

Недостатки

Оператор зависимый, не такой точный, как КТ, сложный с габитусом большого тела, не может исключить аппендицит, если отрицательный аппендикс не очевиден

Радиационное облучение, дискомфорт пациента / риск при использовании контрастного вещества, стоимость

Однако рутина использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике Эпендицит у всех пациентов не установлен.21 Если диагноз очевиден из анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, отправка пациента непосредственно в операцию без визуализации оправдана. Результаты нескольких исследований не показывают значительных изменений в неправильном диагнозе аппендицита после широкого внедрения УЗИ и КТ.36,37 Есть опасения, что использование радиографических исследований может отвлекать от тщательного и своевременного анамнеза и физического обследования и может быть неэффективным с точки зрения затрат. К тому же рентгенографические исследования просто необходимы не всем пациентам.На рисунке 6 представлены рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. Точная роль и показания для использования этих методов визуализации в качестве диагностических средств все еще определяются.

Просмотр / печать Рисунок

Диагностика и лечение аппендицита.

Рисунок 6

Алгоритм при подозрении на аппендицит. Направление к хирургу уместно на любом этапе. Информация из справочников 8,12,15,17 и 20.

Диагностика и лечение аппендицита.

Рисунок 6

Алгоритм при подозрении на аппендицит. Направление к хирургу уместно на любом этапе. Информация из источников 8,12,15,17 и 20.

В литературе сообщается о широком диапазоне результатов для каждого метода визуализации, в зависимости от исследуемой популяции и дизайна исследования. В литературе начинают появляться исследования результатов, в которых оцениваются финансовые и медицинские последствия визуализационных исследований у пациентов с возможным острым аппендицитом.На данный момент использование методов визуализации при атипичных проявлениях подозрения на аппендицит должно дополнять, но не заменять клиническую оценку и суждение.

.

Острый аппендицит - подход к диагностике

Анамнез и физикальное обследование составляют начальный подход в оценке пациента с возможным аппендицитом. [2] Ицковиц М.С., Джонс С.М. Аппендицит. Emerg Med. 2004; 36: 10-5. В США обычной практикой является запрос компьютерной томографии (КТ) для пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с признаками острого аппендицита. [24] Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Визуализация при подозрении на аппендицит: отрицательная частота аппендэктомии и перфорации.Радиология. 2002 Октябрь; 225 (1): 131-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354996?tool=bestpractice.com

Утвержденные инструменты для принятия клинических решений, такие как шкала Альварадо, демонстрируют высокую чувствительность и полезны для исключения аппендицита, но не обладают специфичностью. [25] Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Ann Emerg Med. 1986 Май; 15 (5): 557-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3963537?tool=bestpractice.com [26] Куларатна М., Лаути М., Харан С. и др.Правила клинического прогноза аппендицита у взрослых: что лучше? Мир J Surg. 2017 июл; 41 (7): 1769-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28258458?tool=bestpractice.com [27] Фрунцас М., Стергиос К., Копсини Д. и др. Шкала Альварадо или RIPASA для диагностики острого аппендицита? Метаанализ рандомизированных исследований. Int J Surg. 2018 Авг; 56: 307-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30017607?tool=bestpractice.com

Ультразвук или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости рекомендуется, если пациентка беременна.[28] Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: боль в правом нижнем квадранте - подозрение на аппендицит. 2018 [интернет-издание]. https://www.acr.org/Quality-Safety/App Matchness-Criteria [29] Ди Саверио С., Биринделли А., Келли М.Д. и др. Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита. Мир J Emerg Surg. 18 июля 2016; 11:34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4949879/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27437029?tool=bestpractice.com Женщинам детородного возраста необходимо пройти обследование органов малого таза, чтобы исключить другие патологии органов малого таза. [30] Басаран А., Басаран М. Диагностика острого аппендицита во время беременности: систематический обзор. Obstet Gynecol Surv. 2009 июль; 64 (7): 481-8; Виктория 499. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19545456?tool=bestpractice.com

История болезни

Основная жалоба - боль в животе. Боль обычно начинается в средней части живота, а позже (от 1 до 12 часов) переходит в правый нижний квадрант.Боль обычно носит постоянный характер с периодическими спазмами в животе и обычно усиливается при движении и кашле.

Местоположение боли может варьироваться в зависимости от положения аппендикса:

  • Ретроцекальный отросток может вызывать боль в боку или спине

  • Ретроилеальный отросток может вызывать боль в яичках из-за раздражения семенной артерии или мочеточника

  • Тазовый отросток может вызывать надлобковую боль.

  • Длинный отросток с воспалением кончика в левом нижнем квадранте может вызывать боль в этой области.

Анорексия - еще один важный симптом, почти всегда связанный с острым аппендицитом. [31] Hardin DM. Острый аппендицит: обзор и обновление. Я семейный врач. 1999, 1 ноября; 60 (7): 2027-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569505?tool=bestpractice.com Без анорексии диагноз острого аппендицита под вопросом. Тошнота и рвота также присутствуют у 75% пациентов. [31] Hardin DM. Острый аппендицит: обзор и обновление. Я семейный врач. 1999, 1 ноября; 60 (7): 2027-34.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569505?tool=bestpractice.com Абсолютный запор - поздняя особенность.

Последовательность проявлений у 95% пациентов с острым аппендицитом обычно начинается с анорексии, за которой следует боль в животе, а затем рвота. [31] Hardin DM. Острый аппендицит: обзор и обновление. Я семейный врач. 1999, 1 ноября; 60 (7): 2027-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569505?tool=bestpractice.com Однако у беременных пациенток с диагнозом аппендицита в значительной степени связаны только тошнота, рвота и местный перитонит.[32] Браун Дж. Дж., Уилсон С., Коулман С., Джойпол Б. В.. Аппендицит при беременности: актуальная диагностическая дилемма. Colorectal Dis. 2009 Февраль; 11 (2): 116-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18513191?tool=bestpractice.com

Осложненный аппендицит (перфорация или внутрибрюшной абсцесс) более вероятен, чем больше продолжительность симптомов, и у пожилых пациентов (> 50 лет). [33] Temple CL, Shirley AH, Temple WJ. Естественное течение аппендицита у взрослых. Перспективное исследование. Ann Surg.1995 Март; 221 (3): 278-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1234570/pdf/annsurg00049-0078.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7717781?tool=bestpractice.com [34] Франц М.Г., Норман Дж., Фабри П. Дж.. Повышенная заболеваемость аппендицитом с возрастом. Am Surg. 1995 Янв; 61 (1): 40-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7832380?tool=bestpractice.com

Физический осмотр

Обычно существенных изменений показателей жизнедеятельности не наблюдается. Температура тела может немного повыситься (в среднем на 1.8 ° F [1 ° C]). У пациентов с высокой лихорадкой следует рассмотреть другой диагноз. [35] Berry J, Malt RA. Аппендицит приближается к столетнему юбилею. Ann Surg. 1984 Ноябрь; 200 (5): 567-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1250537/pdf/annsurg00117-0017.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6385879?tool=bestpractice.com Также может присутствовать тахикардия. [36] Хьюмс Д. Д., Симпсон Дж. Острый аппендицит. BMJ. 2006 9 сентября; 333 (7567): 530-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1562475/ http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16960208?tool=bestpractice.com

Классическим признаком является болезненность в правом нижнем квадранте живота (симптом Макберни) и локализованная болезненность отскока, если аппендикс передний. Также может появиться боль в правом нижнем квадранте после сдавливания левого нижнего квадранта (признак Ровсинга).

Боль может возникать в правом нижнем квадранте, когда пациент лежит на левом боку и медленно разгибает правое бедро, вызывая растяжение подвздошно-поясничной мышцы (поясничный симптом), или при внутренней ротации согнутого правого бедра (запирательный симптом) .

Шумы кишечника могут быть уменьшены, особенно с правой стороны, по сравнению с левой.

Классические абдоминальные находки могут отсутствовать, если аппендикс находится в атипичном положении.

Пациенты с перфорацией могут иметь острое заболевание с гипотонией, тахикардией и напряженным, вздутым животом с общей защитой и отсутствием кишечных шумов.

Пальпируемая масса может ощущаться с перфорацией аппендикса, которая была ограничена сальником, что приводит к периаппендикулярному абсцессу.

Исследование

Всем пациентам с дискомфортом в животе следует сдавать общий анализ крови. Обычно присутствует легкий лейкоцитоз (от 10 000 до 18 000 на микролитр) с повышенным содержанием нейтрофилов.

Как правило, требуется получение изображений в той или иной форме. Большинству небеременных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в животе, указывающей на аппендицит, будет проведена компьютерная томография брюшной полости и таза.

.

Диагностические баллы при остром аппендиците

1. Введение

Для помощи клиницистам в диагностике острого аппендицита было разработано несколько систем балльной оценки. Самыми известными оценками являются оценка Альварадо, модифицированная оценка Альварадо, оценка детского аппендицита, оценка воспалительного ответа аппендицита и оценка RIPASA. Эти инструменты можно использовать не только для диагностических целей, но и для стратификации, отделяя тех пациентов, которым требуется наблюдение и обследование, от тех, кому может быть назначено конкретное лечение.Цель этих оценок - уменьшить количество отрицательных аппендэктомий без увеличения количества перфораций.

Шкала Альварадо была описана в 1986 году [1] и с тех пор оценивалась и подтверждалась во многих исследованиях. Он состоит из трех симптомов, трех клинических признаков и двух лабораторных тестов. Эта система использует простую мнемонику ( MANTRELS ), которую легко запомнить и которую можно применять во многих настройках без необходимости использования компьютера. Симптомами являются миграция (один балл), анорексия-ацетонурия (один балл) и тошнота / рвота (один балл).Клинические признаки включают болезненность в правом нижнем квадранте (два балла), возвратную боль (один балл) и повышение температуры полости рта (37,3 ° C или более) (один балл).

Основные лабораторные тесты - это общий анализ крови (CBC) для выявления лейкоцитоза (> 10 000 клеток / мм 3 ) и дифференциальный анализ лейкоцитов (WBC) для поиска слева смена (увеличение количества уколов> 5% или сегментированные нейтрофилы> 75%). Анализ мочи полезен, чтобы определить, есть ли ацетон, который указывает на наличие состояния натощак, связанного с анорексией, а также может показать много эритроцитов из-за воспалительного процесса вокруг аппендикса.Если в моче обнаруживается слишком много эритроцитов, это может указывать на камень мочеточника, и необходимо провести дополнительное исследование. Тест на C-реактивный белок (CRP) не включен в оценку, потому что это неспецифический тест, который выявляет только воспалительный процесс и не является диагностическим для какого-либо конкретного состояния. Кроме того, это было бы избыточностью, поскольку сдвиг влево и лейкоцитоз делают то же самое. Более того, это не поможет на начальных стадиях острого аппендицита, потому что это не поможет цели оценки, то есть ранней диагностике острого аппендицита.

Прямая болезненность в правом нижнем квадранте может быть заменена прямым ударом кулаком, как молотком, по правой поясничной области в случаях ретроцекального аппендицита, который встречается в 75–85% случаев.

Боль при отскоке может быть заменена другими косвенными признаками, такими как признак Ровсинга, признак Данфи (тест от кашля) или проба Маркл (тест с опусканием пятки), боль при ходьбе, боль при толчках или неровностях на дороге и тест на вдохновение. Необычные тесты на раздражение брюшины, такие как поясничные и запирательные тесты, также могут заменить тест на возвратную боль.У детей, которые не могут хорошо общаться, кожная гиперестезия может быть добавлена, чтобы заменить симптом миграции.

В порядке убывания важности лучшими прогностическими факторами оказались локализованная болезненность в правом нижнем квадранте, лейкоцитоз, миграция боли, сдвиг влево, повышение температуры, тошнота или рвота, анорексия или ацетон в моче и прямое отскок боли. Два балла присваиваются более важным факторам (болезненность и лейкоцитоз), а каждому из остальных присваивается значение 1, что дает возможную общую оценку 10.Оценка 4–5 совместима с диагнозом острого аппендицита, оценка 7 или 8 указывает на вероятный аппендицит, а оценка 9 или 10 указывает на очень вероятный аппендицит. Из этой суммы врач может вычесть два балла, если пациент жалуется на головную боль, потому что этот симптом очень редко встречается в случаях острого аппендицита. В этой конкретной ситуации пациенту может потребоваться дополнительное обследование, чтобы исключить другое заболевание.

Оценки 5 или 6 указаны в серой зоне, и в этом случае врач может захотеть понаблюдать за пациентом в течение короткого времени (пересматривать каждые 4-6 часов) в течение 12-24 часов, и если оценка остается, то же самое относится и к другим тестам, таким как УЗИ или диагностическая лапароскопия.Когда оценка составляет 3 или 4, у клинициста есть два варианта: за пациентом можно наблюдать и повторить тесты или, что еще важнее, заказать дополнительные тесты, такие как УЗИ или компьютерная томография, если они доступны в этой конкретной ситуации. Другой вариант - полагаться на клиническое впечатление исследователя, потому что, как я уже упоминал в своей исходной статье, «в диагностике острого аппендицита всегда есть нематериальный ингредиент».

Модифицированная шкала Альварадо (MAS) [2] является упрощением шкалы Альварадо за счет исключения подсчета нейтрофилов, поскольку в некоторых учреждениях дифференциальный подсчет лейкоцитов недоступен.Результаты аналогичны исходной шкале, но с меньшими возможностями выявления ранних стадий острого аппендицита.

Оценка педиатрического аппендицита (PAS), разработанная Сэмюэлем в 2002 году [3], представляет собой модификацию оценки Альварадо, в которой признак отскока заменен болезненностью при кашле / перкуссии / прыжках в правом нижнем квадранте и возвышением. температуры повышена до 38 ° C. В этой оценке знак нежности в правом нижнем квадранте, наиболее значимый признак оценки, получил только один балл.

Оценка воспалительного ответа аппендицита (AIR) [4] основана на тех же принципах, что и шкала Альварадо, относящая пациентов к низкой, средней или высокой вероятности острого аппендицита. Он был разработан Андерссоном и Андерссоном в 2008 году и состоял из восьми независимых переменных (боль в правом нижнем квадранте, болезненность при отскоке, мышечная защита, количество лейкоцитов, доля нейтрофилов, СРБ, температура тела и рвота). Оценка AIR включает в себя чувствительность отскока или мышечную защиту, которые разделены на три группы - легкую, среднюю и сильную, что делает эти признаки субъективными и очень трудными для оценки, и это может так или иначе отклонять окончательный результат.Кроме того, оценка AIR не учитывает симптом миграции боли, который является очень важным и специфическим симптомом при диагностике острого аппендицита.

Шкала аппендицита Раджи Истери Пенгирана Анака Салеха (RIPASA) [5] была разработана для диагностики острого аппендицита в Брунее, Даруссалам, в 2008 году. Она включает 14 характеристик пациентов: пол, возраст и симптомы, правая подвздошная ямка (RIF ) боль, миграция в RIF, анорексия, тошнота и рвота, продолжительность симптомов и клинические признаки болезненность RIF, защита, болезненность при отскоке, признак Rovsing и лихорадка.Он также содержит два лабораторных теста (лейкоциты и анализ мочи) и дополнительный параметр, связанный с карточкой иностранной национальной карты. Некоторые авторы обнаружили, что оценка Альварадо разочаровывала при диагностике острого аппендицита у населения Азии и Среднего Востока, поэтому они решили установить другую оценку, более подходящую для них. Chong [6] обнаружил, что оценка RIPASA> 7,5 правильно классифицировала 98% пациентов с подтвержденным гистологическим исследованием острого аппендицита по сравнению с 68,3% пациентов с оценкой Альварадо> 7.Однако шкалы RIPASA и Alvarado правильно классифицировали 81,3% и 87,9% пациентов без острого аппендицита в истинно отрицательные группы с оценками> 7,5 и <7 соответственно. Частота отрицательных аппендэктомий составила 14,66% по шкале RIPASA и 13,75% по шкале Альварадо.

Khadda et al. [7] обнаружили, что шкала RIPASA имеет чувствительность 97,7%, специфичность 77,4% и частоту отрицательных аппендэктомий 13,7%, что выше, чем во многих отчетах, в которых использовалась шкала Альварадо, таких как Menon et al.[8], в Пакистане, которые сообщили о частоте отрицательных результатов аппендэктомии в 1,9%. В другом исследовании Pouget-Baudry et al. [9] во Франции сообщили о 3 из 174 пациентов с нормальным аппендиксом при гистологическом исследовании, что составляет 1,72%. Хорошо то, что Хадда признал, что оценка Альварадо является самой простой из всех оценок, используемых в современной практике. Кроме того, Gaikwad et al. [10] в Индии обнаружили, что количество ложных срабатываний снижается до нуля, когда УЗИ добавляется к оценке Альварадо.

Goel et al. [11] в Индии оценили эффективность баллов по шкале Альварадо и по шкале RIPASA, обнаружив, что оценка по шкале Альварадо имеет лучшую специфичность, чем оценка по шкале RIPASA (100 против 50%), а также более высокую частоту отрицательных аппендэктомий (0 против 5 %). Аналогичные результаты были получены Karami et al. [12] в Иране, которые обнаружили, что оценка Альварадо была на 100% специфичной по сравнению с оценками RIPASA и AIR (91,6% для обоих).

Малик и др. [13] в Ирландии обнаружили, что PPV по шкале RIPASA составляет 84.06% и NPV 72,86% с отрицательной частотой аппендэктомии 15,94% и точностью 80%. Это первое исследование, оценивающее полезность шкалы RIPASA для прогнозирования острого аппендицита у жителей западных стран. Однако Родригес и Синдху [14] из Индии обнаружили, что оценка Альварадо имеет большую специфичность, PPV и положительную вероятность, чем оценка RIPASA. Отрицательная аппендэктомия в этом исследовании была довольно высокой (18,09%) по сравнению с различными показателями отрицательной аппендэктомии, о которых сообщалось с оценкой Альварадо, которая варьировалась от 0 до 10%.Сходные результаты были получены Rathod et al. [15] с отрицательной частотой аппендэктомии 20,69% и перфоративным аппендицитом 8,05%. Это указывает на то, что оценка RIPASA может уменьшить количество сложных аппендэктомий за счет высокой частоты отрицательных аппендэктомий.

В недавнем исследовании, проведенном в Индии Regar et al. [16] обнаружили, что оценка Альварадо более конкретна (80%), чем оценка RIPASA (60%). PPV по шкале Альварадо составил 98,46% по сравнению с 97,83% по шкале RIPASA.Частота отрицательных аппендэктомий по шкале Альварадо была ниже, чем по шкале RIPASA (1,54 против 2,17%).

В другом недавнем исследовании Sinnet et al. [17] в Индии обнаружили, что шкала RIPASA имеет большую чувствительность, чем шкала Альварадо (95,5 против 65%), но имеет меньшую специфичность (65 против 90%). PPV составлял 92,89% по шкале RIPASA и 96,6% по шкале Альварадо, что указывает на то, что частота отрицательной аппендэктомии выше по шкале RIPASA, чем по шкале Альварадо (7,61 против 3,33%).

В исследовании по оценке надежности и практического применения балльных систем Alvarado, Eskelinen, Ohmann и RIPASA Erdem et al.[18] в Турции обнаружили, что оценка по шкале Альварадо имела лучший показатель отрицательной аппендэктомии (12%), чем оценка по шкале RIPASA (25%). Отрицательная частота аппендэктомии по шкалам Ohmann и Eskelinen составила 22 и 21% соответственно.

Диас-Барриентос и др. [19] из Мексики обнаружили, что оценка RIPASA не показала преимущества над модифицированной оценкой Альварадо, учитывая, что площадь кривой ROC составляла 0,59 для оценки RIPASA против 0,71 для модифицированной оценки Альварадо.

В другом исследовании, проведенном в Мексике, Reyes-Garcia et al.[20] обнаружили 15,7% случаев некротического аппендицита и 14,3% случаев перфорированного аппендикса при использовании шкалы RIPASA. Частота отрицательных аппендэктомий также была высокой (18,6%).

Golden et al. [21] сравнили решение, принятое врачом, с RIPASA, Alvarado и модифицированной системой оценки Alvarado, чтобы измерить гештальт врача при диагностике острого аппендицита. Они обнаружили, что при более высоком пороге отсечения «правила входа» оценка RIPASA имела высокую чувствительность (78%), но низкую специфичность (36%).И наоборот, модифицированная шкала Альварадо имела низкую чувствительность (47%) и высокую специфичность (81%). Исходная оценка Альварадо имела тестовые характеристики между этими двумя значениями. Они также рассчитали тестовые характеристики для систем клинической оценки при более низком пороге исключения. NPV для каждой оценки варьировалась от 75% для модифицированной оценки Альварадо до 89% для оценки RIPASA. NPV для решения, принятого врачом, составила 83%. Площадь под кривой (AUC) была наибольшей для оценки Альварадо и решения, принятого врачом (72% для обоих), 70% для оценки MAS и 67% для оценки RIPASA.Эти авторы пришли к выводу, что оценки вероятности, определенные врачом, были точными, как и эти системы оценки, что доказывает, что гештальт врача хорошо работает при диагностике острого аппендицита.

Все эти результаты по шкале RIPASA указывают на то, что нам нужны дополнительные исследования, чтобы выяснить, почему существуют различия между популяциями Западной и Южной Азии и Ближнего Востока. Возможно, что эти различия связаны с анатомическим положением аппендикса, а не с физиопатологическим процессом острого аппендицита или культурными различиями этих популяций.

2. Другие баллы

Существуют и другие менее известные баллы, аналогичные баллам Альварадо, такие как баллы Аппендицита у взрослых Саммалкорпи и др. [22], который был построен с помощью логистического регрессионного анализа с использованием множественных вменений для пропущенных значений. Эта оценка включает четыре симптома и клинических признака, включая признак осторожности, разделенный на три градации (легкий, средний и тяжелый), что на самом деле является очень субъективным признаком. Он также содержит два лабораторных теста (WBC и CRP), разделенные на разные уровни, которые очень трудно запомнить.Они сообщили о чувствительности и специфичности, аналогичных шкале Альварадо, и площадям под кривой ROC 0,882 для новой оценки и 0,790 для оценки Альварадо. Частота отрицательной аппендэктомии для этого нового показателя составляет 18,2%, что намного выше, чем обычно сообщаемые показатели по шкале Альварадо.

Система оценки Цанакиса [23] - это очень упрощенная шкала, которая содержит только два клинических признака: болезненность правой брюшной полости (четыре балла) и болезненность отскока (три балла). Единственный лабораторный тест - количество лейкоцитов (WBC) больше 12.3 (два балла). Оценка основана на положительных результатах ультразвукового исследования (шесть баллов).

Sigdel et al. [24] провели проспективное исследование оценки Цанакис, чтобы сравнить ее с оценкой Альварадо, и сообщили о чувствительности 91,4% по шкале Цанакиса и 81% по шкале Альварадо. Специфичность обоих показателей была одинаковой (66,6%). Кривая ROC дала AUC 0,867 для оценки Цанакиса и 0,81 для оценки Альварадо. Сообщается, что отрицательная частота аппендэктомии составляет 6%, что, безусловно, является низким показателем и объясняется добавлением ультразвуковых исследований, которые недоступны во многих медицинских учреждениях.Общая диагностическая точность по шкале Цанакиса составила 91,48% по сравнению с 81,91% по шкале Альварадо.

В исследовании по сравнению чувствительности, специфичности и диагностической точности шкалы Цанакиса (TS) и модифицированной шкалы Альварадо (MAS) Sharma et al. [25] в Индии обнаружили, что чувствительность MAS была выше, чем оценка TS (97,7 против 82,0%), но специфичность для TS была выше (36,38 против 18%). PPV для обеих оценок был одинаковым (19%), а точность MAS была лучше, чем TS (89 vs.79%). Они пришли к выводу, что MAS лучше, чем TS, поскольку в TS есть вероятность смещения наблюдателя. Кроме того, они не могли дождаться, пока количество лейкоцитов достигнет 12 000 клеток / см 3 , если есть клинические подозрения.

Kumar et al. [26] в Индии обнаружили, что оценка Цанакиса является эффективным методом определения точности диагностики острого аппендицита, но ограничением является предвзятость наблюдателя, которая может изменить результаты оценки.

Шкала Lintula [27] была разработана на основе 35 симптомов и клинических признаков, зарегистрированных у 131 финского ребенка с болью в животе, и была смоделирована с использованием логистической регрессии.Эта сложная оценка использует пол, интенсивность боли, перемещение боли, рвоту, боль в правом нижнем квадранте, лихорадку, охрану, звуки кишечника и болезненность отскока с различными степенями. Некоторые из этих признаков очень трудно оценить, что может повлиять на окончательную оценку.

Konan et al. [28], в исследовании по сравнению показателей Alvarado и Lintula у пациентов старше 65 лет, обнаружили, что показатель Alvarado был лучшим предсказателем, чем показатель Lintula. Обе шкалы обладают высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике острого аппендицита.

Ojuka и Sangoro [29] в проспективном исследовании, проведенном в Национальной больнице Кеньятта, обнаружили, что кривые ROC для оценок Lintula и Alvarado почти идентичны (0,6824 и 0,6966) соответственно. Однако чувствительность по шкале Lintula ниже, чем по шкале Альварадо (60,8 против 83,3%), и общая точность по шкале Lintula также ниже (69,6 против 70,4%).

Шкала Омана [30] была разработана в Германии с использованием компьютерной диагностики. Переменными для оценки являются болезненность, отсутствие затруднений при мочеиспускании, постоянная боль, количество лейкоцитозов> 10 000 клеток / мм 3 , возраст> 50 лет, перемещение боли в правый нижний квадрант и ригидность.Несмотря на эту компьютеризированную систему, не было улучшения количества перфораций или осложнений.

При анализе баллов по диагностике острого аппендицита у женщин Horzic et al. [31] сравнили модифицированную оценку Альварадо, оценку Омана и оценку Эскелинена, обнаружив, что все пациенты с модифицированной оценкой Альварадо 7 или более страдали острым аппендицитом (100% специфичность), что можно использовать для определения потребности в немедленной аппендэктомии.

Недавно Wilasrusmee et al.[32] разработали новую шкалу оценки аппендицита для пациентов с подозрением на аппендицит и сравнили ее с оценкой Альварадо. Эта оценка, также известная как RAMA-AS, включает семь переменных (миграция боли, прогрессирование боли, усиление боли при кашле или движении, температура 37,8 ° C или более и болезненность при отскоке). Также он включает два лабораторных теста (лейкоциты> 10 000 клеток / мм 3 и нейтрофилы <75%). При оценке переменных балла возникают серьезные вопросы.Например, они придавали большое значение нежности отскока (единственный признак оценки), что противоречит литературе, которая всегда упоминает прямую нежность в правом нижнем квадранте как главную переменную. Помимо этого, их собственная статистика показывает, что болезненность отскока присутствует в 23,9% случаев, тогда как болезненность в правом нижнем квадранте присутствует в 88,4% их случаев. Еще одно существенное несоответствие заключается в том, что они уделяли больше внимания обострению боли, чем анорексии (56,3 против 76,1%). Еще один нежелательный симптом - прогрессирование боли, поскольку это очень субъективный симптом, который трудно оценить.C-статистика, представленная Wilasrusmee et al. лучше, чем оценка Альварадо, но оценка RAMA-AS не показала хорошие результаты во внешних данных по сравнению с производными данными. Использовать оценку на практике не так просто, как утверждают представители этой группы, поскольку для этого требуется использование номограммы Фагана. Кроме того, подсчет баллов получить сложно, поскольку оценка параметров дана в дробных числах. По всем этим причинам новая оценка потребует внешней оценки, чтобы установить ее полезность в реальной практике.

Khanafer et al. [33] внесли некоторые изменения в шкалу Альварадо (AS) и шкалу детского аппендицита (PAS) для скрининга детей с низким риском аппендицита, за которыми можно было бы внимательно наблюдать дома без необходимости лабораторных исследований. В этом исследовании приняли участие 180 детей со средним возрастом 11,2 года, из которых 56,7% составляли девочки. Согласно их результатам, дети с баллом> 7 для модифицированных PAS и AS могут быть безопасно отправлены домой с тщательным наблюдением, в то время как дети выше этого порогового значения могут получить направление для дальнейшей оценки в ED.Они обнаружили схожую чувствительность для всех оценок, но сниженную специфичность и прогностическую ценность для модифицированных оценок PAS и AS. Как и ожидалось, кривые ROC показали снижение AUC с использованием модифицированных оценок. Частота отрицательной аппендэктомии составила всего 5,2%.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *