Признаки стенокардии и как ее снять: Стенокардия — симптомы и лечение

Содержание

Наше здоровье в наших руках — Стоматологическая поликлиника №6

Как сохранить сердце здоровым

Болезни сердца и сосудов считают самыми распространенными и опасными недугами нашего века. Они являются главной причиной смертей в мире и ежегодно уносят более 17 миллионов жизней.

По данным Всемирной федерации сердца, 80% случаев преждевременной смерти от инфарктов и инсультов можно предотвратить, если вести здоровый образ жизни.

Состояние здоровья людей зависит от многих факторов. Определяющий фактор — здоровый образ жизни, — зависит только от человека! Также влияют на здоровье: экология, наследственность (генетика), состояние здравоохранения и медицины.

Факторы риска — это условия, при наличии которых вероятность наступления болезни становится выше. Выявить эти факторы проще и дешевле, чем впоследствии диагностировать и вылечить уже развившееся заболевание — они могут быть обнаружены задолго до того, как появятся первые признаки болезни.

К факторам риска этих болезней относятся повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина, курение, нерациональное питание, ожирение, чрезмерное потребление алкоголя, низкая физическая активность.

Проблемы с сердцем не возникают внезапно. Сердце постоянно находится в работе, поставляя органам кровь. При сбое притока крови к сердечной мышце (миокарду) возникает ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Проявления ее могут быть разными от стенокардии до инфаркта. Когда появляются симптомы проблем с сердцем, нужно срочно обращаться к врачу. Остановимся на симптомах при заболеваниях сердца.

  • Боль в груди бывает при разных проблемах со здоровьем. О сердечном приступе может свидетельствовать сильная боль в груди в сочетании с ощущением тяжести и сжатия. При сердечном приступе, или спазме коронарных сосудов, сердце получает слишком мало кислорода.Боль при стенокардии может возникнуть в результате эмоциональной или физической нагрузки. Боль при стенокардии приобретает давящий, сжимающий, жгущий характер. Нередко боль отдает в лопатку, левую руку, плечо, спину.  Боль при стенокардии легко снять нитроглицерином, это и служит ее отличительным признаком.Инфаркт миокарда становится результатом затянувшегося пароксизма стенокардии. При инфаркте случается некроз клеток миокарда, к больному может прийти страх смерти. В обыденной практике у врачей специализированных отделений есть возможность применять для диагностики инфаркта миокарда лабораторные данные анализа крови. При этом отмечают разрушение клеток сердечной мышцы. Лабораторные показатели показывают степень увеличения площади повреждения сердечной мышцы. Этим анализам отводится особая роль в тех случаях, когда сведения электрокардиограммы не слишком точны, нет возможности повторить ЭКГ несколько раз, а другие симптомы бывают выражены нечетко.
  • Аритмия. Сердечные сокращения имеют достаточно стабильный ритм. Когда сердце работает нормально, мы обычно их даже не замечаем.Самый простой способ узнать, как работает ваше сердце, – это посчитать пульс. На внутренней стороне предплечья, рядом с кистью, а также на виске, на наружной поверхности стопы можно найти слегка выступающие кровеносные сосуды – артерии, в которых отдается движение крови по сосудам. Пульсация стенки артерий возникает тогда, когда сердце сокращается, выбрасывая очередную порцию крови. Кровь ударяется о стенку самой крупной артерии – аорты – и растягивает ее. Это похоже на удар по резиновой трубке. Ее растяжение волной передается по другим сосудам и доходит до тех артерий, которые мы прижимаем пальцем, чтобы почувствовать пульс.Каждое биение пульса – это удар вашего сердца. Чтобы убедиться, что оно работает нормально, нужно сосчитать количество ударов в минуту. В идеале их должно быть около семидесяти. Однако пульс совершенно естественно повышается при физических нагрузках и эмоциональных переживаниях. Если вы сделаете 10–20 приседаний, пульс может достигнуть 100 и более ударов в минуту.Если вы заметили, что пульс сильно участился или, наоборот, стал слишком замедленным или же происходят изменения ритма сердечных сокращений, обратись к врачу, потому что такая аритмия свидетельствует о том, что с сердцем не все в порядке.
  • Апноэ. Остановка дыхания (именно так переводится «апноэ») во сне на какое-то время может вызвать инфаркт, поскольку из-за нее мозг и сердце не получают достаточного количества кислорода. На этот симптом обязательно нужно обратить внимание, даже если он появился у тебя относительно недавно.
  • Отек ног и ступней. Если употребляется много соли или вы много ходили в последние дни  ноги и ступни могут несколько отекать, но за несколько дней (если эти факторы больше не действуют) они возвращаются в нормальное состояние. Но если ноги и ступни отекают постоянно, это может быть симптомом задержки жидкости, вызванной сердечной недостаточностью или ухудшением состояния артерий.
  • Одышка. Если вы постоянно чувствуете, что нам не хватает воздуха, испытываете одышку и чувствуете  усталость, это ненормально.
  • Синдром разбитого сердца. Этот синдром  получил такое название потому, что он может вызываться эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека. При нем человек испытывает такую же боль, как при инфаркте, но это временное расстройство здоровья, которое нередко бывает у  здоровых людей. Этот синдром не имеет таких «предвестников», как повышенный холестерин, высокое давление, неправильное питание или сидячий образ жизни. К счастью, в 90% случаев этого синдрома функции сердца полностью восстанавливаются.

Как сохранять сердце здоровым: общие рекомендации

Стараться вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать нормальный уровень физической активности и контролировать свои эмоции.

Питание должно быть полноценным (мясо, рыба, овощи, фрукты, крупы, хлеб из цельного зерна, растительные масла, меньше жиров и сладостей) и следить за своим весом. Есть нужно не менее четырёх раз в день: завтрак, обед, полдник, ужин, но без переедания! Ожирение, гипертоническая болезнь — это следствие, в том числе, малоподвижного образа жизни. Из-за ожирения риск инсульта и инфаркта увеличивается в 20 раз, в четыре раза возрастает нагрузка на сердце; появляется гипертрофия левого желудочка; кровь становится более вязкой и густой из-за снижения активности тромбоцитов.

Все биохимические механизмы в организме сопряжены с физической активностью. Золотой стандарт физической активности — 10000 шагов в день (3 — 5 км в день). Конечно, полезна езда на велосипеде, занятия в тренажёрном зале (под руководством тренера). Но не тренируйтесь до изнеможения.


  • Если ты замечаешь какой-то странный симптом, не стесняйся обратиться к специалисту. Наше сердце обычно «сигнализирует» нам о том, что у него «проблемы». Ни в коем случае нельзя игнорировать эти сигналы. Записывай симптомы, которые ты замечаешь регулярно. Это поможет врачу быстро поставить диагноз. После 40 лет регулярно проверять уровень холестерина и сахара в крови.
  • Врачи рекомендуют регулярно проходить медицинские осмотры с целью выявления сердечных заболеваний и факторов, повышающих риск их развития, на ранних стадиях.

  Регулярная диспансеризация позволяет выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний — наиболее распространенных причин инвалидности и преждевременной смерти населения.

 Измените свой образ жизни! Переходите от слов к делу!

Тук-тук-тук, — стучит сердечко,

Это главный наш мотор.

Пусть оно вас не подводит,

Пусть не гаснет в нем задор.

Берегите орган важный,

Поселите в нем любовь,

Пусть оно бесперебойно

Счастье поставляет в кровь.

Для более полной информации можете посетить Московский парк Победы. 8 июля в Московском парке Победы начала свою работу площадка проекта «Здоровое сердце петербуржцев», где любой житель и гость города может посетить гигантскую конструкцию «сердце человека» высотой 6 метров и объемом 250 куб.м., которая позволяет провести «экскурсию по сердцу», наглядно увидеть его работу и строение, понять, как развиваются основные заболевания.

Главный врач СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №6»

Кыткина Т.Д.

Всё о стенокардии — виды, симптомы, лечение и профилактика

Что такое стенокардия сердца простыми словами
Основная причина стенокардии
           Причины приступа стенокардии
Нестабильная стенокардия
           Симптомы:
Стенокардия напряжения (1, 2, 3, 4 ФК)
           Функциональные классы
Стенокардия Принцметала
           Симптомы:
Стенокардия покоя
Вазоспастическая стенокардия
Прогрессирующая стенокардия
Стабильная и нестабильная стенокардия
Признаки и симптомы стенокардии
           Диагностика, выявление и методы исследования
           Симптомы и первые признаки стенокардии у женщин
           Симптомы и первые признаки стенокардии у мужчин
           Боль при стенокардии
           Длительность боли при стенокардии
           Давление при стенокардии
Первая помощь и купирование приступа стенокардии
           Как снять приступ стенокардии в домашних условиях
           Оптимальное положение больного во время приступа стенокардии
           Нитроглицерин для купирования приступа стенокардии
           Препараты для предупреждения приступов стенокардии
Как лечить стенокардию в домашних условиях?
           Народная медецина
           Лечение стенокардии чесноком
Профилактика стенокардии
           Факторы риска
           Уровень холестерина в крови
           Избыточный вес
           Курение
           Артериальная гипертония
           Нарушение свойств крови
           Стресс
           Правильное дыхание

Что такое стенокардия сердца простыми словами

Стенокардия — это клиническая форма ишемической болезни сердца (ИБС), то есть её последствия. Она встречается почти у половины пациентов с ишемией. Мужчины ей страдают чаще почти в полтора раза. Просторечное название — «грудная жаба». Кстати, коронарная болезнь сердца — это тоже она.

Возникающая и затихающая боль в области сердца в виде приступа, которая может отдавать в область шеи, челюсть, зубы, левую руку, предплечье и лопатку — это и есть стенокардия сердца простыми словами. Боль носит сжимающий, жгучий характер, протекает с ощущением перебоев частоты пульса, повышением давления и слабостью.

Какие бы вирусы и инфекции нас не одолевали, какой бы настораживающей ни была статистка по заражениям коронавирусом, по-прежнему главная причина смертности россиян — сердечно-сосудистые заболевания. К сожалению, в нашей стране около 17 млн. человек страдают их различными формами, и одна из самых распространенных в списке поражающих сердце и сосуды проблем — стенокардия.

Основная причина стенокардии

Это патологическое состояние, при котором нарушено кровоснабжение миокарда из-за поражения коронарных артерий.
При ишемической болезни страдает миокард, другими словами, сердечная мышца. Ей не хватает нормального кровоснабжения, ее метаболическое здоровье находится под угрозой.

Сердечная мышца при ишемической болезни сердца словно бы голодает, постоянно страдая от нехватки кислорода и питательных веществ. Она начинает работать на износ, время от времени подавая болевые сигналы о «голоде». Ей нужен кислород. Резкая нехватка вызывает инфаркт миокарда, гибель части сердечной мышцы, а хроническая – периодические приступы стенокардии.

Сердечная мышца состоит из кардиомиоцитов – мышечных клеток сердца. Они, как и любые клетки организма, постоянно нуждаются в кислороде. Но их потребности не удовлетворяются из-за спазма сосудов, кровотока не хватает, поступление кислорода нарушено. Проведение и пропускание крови не даёт возможности сердечной мышце наполнятся необходимыми для полноценной жизни и работы веществами, ее метаболизм нарушается. Ей словно бы нечем дышать. Это приводит к ишемии, повреждению сердечной мышцы.

В результате нарушаются метаболические процессы в миокарде. Например, избыточное накопление недоокисленных метаболитов (молочной, угольной, фосфорной кислот), нарушается ионное равновесие. 

Все это ведет к появлению боли. Миокард меняется, эти неприятные перемены называют «ишемическим каскадом», который начинается с едва заметных изменений в поступлении крови в мышцу, а раскрывается в стенокардии – болевых симптомах отзывающейся на нехватку кислорода сердечной мышцы. Приступы стенокардии развиваются при сужении просвета коронарных артерий на 50-70%, спазм должен быть уверенным и сильным.

Причины приступа стенокардии

Приступ – явление очень неприятное, пугающее, болезненное. Он может возникать в результате напряжения при физических или эмоциональных нагрузках. Иногда достаточно обычной ходьбы с усилием (в гору, с тяжелой сумкой) или негативной эмоции после сложного телефонного разговора. Довольно часто стенокардия даёт о себе знать в состоянии полного покоя организма, во сне.

Эти симптомы стали основой для классификации стенокардии, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 1979 году и Всесоюзным кардиологическим научным центром Академии медицинских наук СССР в 1984 году.

Нестабильная стенокардия

Симптомы:

  • сильные боли за грудиной,
  • нарушение сердечного ритма, 
  • одышка,
  • отеки,
  • приступы длятся более 20 минут,
  • снижение эффективности нитроглицерина.

Нестабильная стенокардия – это острая фаза ишемической болезни сердца, при ее проявлениях высок риск развития некроза миокарда. Она имеет плохо контролируемые клинические проявления. Вместе с инфарктом миокарда она входит в понятие острого коронарного синдрома, угрожающего жизни.

Кардиомиоциты при нестабильной стенокардии гибнут, миокард не справляется с нехваткой кислорода. Сердечная мышца погибает, и, увы, в 15 процентов случаев врачебная помощь оказывается неэффективной уже в течение первых семи дней с момента приступа острого коронарного синдрома.

Стенокардия напряжения (1, 2, 3, 4 ФК)

Стенокардия напряжения – это приступы загрудинных болей, возникающих из-за эмоциональных или физических нагрузок. Они повышают метаболические потребности миокарда. Обычно такие боли исчезают в покое или после приема препаратов из группы нитратов. По тому, как человек переносит физические нагрузки, стенокардия напряжения может быть нескольких функциональных классов (ФК).

Функциональные классы

  • При первом классе (стенокардия напряжения ФК I) заболевания нагрузки переносятся хорошо, боль вызывают лишь уверенные чрезмерные перегрузки, которые протекают длительно и интенсивно. 
  • При втором классе (стенокардия напряжения ФК II) для приступа может хватить ходьбы по ровной местности на расстояние от полукилометра, подъема по лестнице больше, чем на второй этаж. 
  • Третий класс (стенокардия напряжения ФК III) сильно ограничивает обычную физическую активность, для приступа достаточно подъема на первый этаж. 
  • Четвертый класс (стенокардия напряжения ФК IV) – самый тяжелый, при нем она развивается даже в покое.

Стенокардия Принцметала

Симптомы:

  • Характерная для стенокардии загрудинная боль, 
  • выделение пота, 
  • падение артериального давления, 
  • потеря сознания.

 

Стенокардия Принцметала — это нечастая разновидность заболевания, которая по-другому называется «вариантная» или «вазоспастическая». Она развивается в покое, и ее причинами являются спазмы коронарных артерий. Такая стенокардия отличается тяжелыми долгими приступами. Обычно они возникают в ночные или раннеутренние часы, носят интенсивный характер с целой группой симптомов. 

Стенокардия покоя

Она возникает буквально «на пустом месте», без очевидных провоцирующих факторов. Приступ начинается в условиях физического покоя, характеризуется длительностью и сильными болями, нехваткой воздуха, нарушением сердечного ритма. Для купирования приступов назначают комплексную медикаментозную терапию. Обычно стенокардия покоя проявляется при тяжелом, множественном поражении артерий. Она опасна, и часто при ее симптомах показано аортокоронарное шунтирование с созданием альтернативных путей для коронарного кровотока. Часто через несколько лет операцию необходимо повторять, так как стенокардия покоя имеет свойство возобновлять симптомы.

Независимо от напряжения или покоя, внезапная боль в груди – следствие спазма сосудов, которые отвечают за кровоснабжение сердечной мышцы. Спазм не дает сердцу достаточно кислорода. В отличие от острого инфаркта миокарда, после которого сердечную мышцу или ее фрагмент восстановить не удается, при стенокардии расстройство коронарного кровообращения не постоянно.

Вазоспастическая стенокардия

Вазоспастической стенокардия развивается в состоянии покоя, что отличает ее от других видов стенокардии, приступы которых происходят в период активности. Симптомы вазоспастической стенокардии возникают ночью, в период от полуночи до рассвета. Болевой синдром ярко выражен. Часто этим видом стенокардии страдают курильщики, гипертоники и пациенты с повышенным холестерином.

Причина болевого синдрома — спазм коронарной артерии и резкое замедление коронарного кровотока. Сердечная мышца испытывает повышенную нагрузку и начинает болеть. Причиной спазма артерии может стать: 

  • курение, 
  • гипертония, 
  • стресс, 
  • переохлаждение организма, 
  • повышенный уровень холестерина, 
  • алкоголь и наркотики.

При этом этот вид стенокардии развивается у пациентов от 50 до 60 лет, и мужчины страдают им в 5 раз чаще женщин.

К симптомам данного вида стенокардии относятся: 

  • болевой синдром в груди в состоянии покоя, 
  • чувство стеснения в груди, 
  • тошнота, 
  • потливость, 
  • головокружение, 
  • тахикардия. 

Приступ длится от 2 до 20 минут, приступы могут возникать с периодичностью от нескольких недель до нескольких месяцев.

Прогрессирующая стенокардия

Прогрессирующая стенокардия (или в просторечье «грудная жаба») — вид нестабильной стенокардии. Ее причина — нарушение коронарного кровообращения.

Спровоцировать прогрессирующую стенокардию может: 

  • чрезмерное курение, 
  • злоупотребление алкоголем, 
  • длительный стресс, 
  • гипертония, 
  • повышенный уровень холестерина. 

Также медики выделяют внутренние факторы прогрессирующей стенокардии: 

  • снижение синтеза коллагена, 
  • преобладание липидного ядра, 
  • увеличение макрофагов (клеток иммунной системы), 
  • другие клеточные и метаболические изменения.

Каждый из этих факторов может стать причиной формирования тромбов над атеросклеротической бляшкой. Они перекрывают просвет артерии, и питание сердца снижается. Такие явления сопровождаются клиникой прогрессирующей стенокардии.

Она формируется на фоне стабильной стенокардии напряжения, когда ее течение ухудшается. Это можно констатировать при: 

  • учащении приступов загрудинных болей, 
  • увеличении их продолжительности, 
  • появления в состоянии покоя, 
  • развитии новых симптомов (тошноты или головокружения). 

Прогрессирующая стенокардия может развиваться по мере усиления тяжести состояния на разные функциональные классы.

Стабильная и нестабильная стенокардия

«Нестабильная стенокардия» — это период начала образования тромба и переход хронического периода ишемической болезни сердца к острому. При переходе процесса тромбообразования в коронарной артерии в закупорку сосуда может произойти инфаркт миокарда.

Стабильная стенокардия  (стенокардия напряжения) —  приступы боли в области сердца, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой. Ее вызывают: 

  • большое количество выкуренных сигарет, 
  • переедание, 
  • «тяжелый день», 
  • физическая перегрузка. 

Приступ длится до 15 минут. Связь с нагрузкой на организм и приступами боли — основной признак стабильной стенокардии.

При переходе стабильной стенокардии (при наличии диагноза) в нестабильную, боль становится сильнее, приступы — продолжительнее, они требуют высоких доз купирующих препаратов. Если пациенту не диагностировалась стабильная стенокардия, но появились признаки стенокардии, явно ограничивающие активность, то диагностируют нестабильную стенокардию. Нестабильная стенокардия диагностируется в случае появления приступов в покое или ночью.

Важно знать, что во всех случаях необходимо обратиться к кардиологу. При соблюдении лечения и изменения образа жизни нестабильная стенокардия может перейти в стабильную фазу, что существенно снижает риск инфаркта. 

Признаки и симптомы стенокардии


  • боль за грудиной,
  • нехватка воздуха,
  • побледнение кожи,
  • изменение артериального давления,
  • одышка,
  • тошнота,
  • головокружение,
  • слабость.

 

 

Главный симптом — боль за грудиной, реже — левее грудины. Болевые ощущения могут быть сжимающими, давящими, жгущими, иногда — режущими, тянущими, сверлящими. Они могут быть очень сильными, пугающими и плохо переносимыми.

Боль чаще всего отдаёт в левую руку и плечо, под левую лопатку, нижнюю челюсть, в область желудка.

При приступе ощутима нехватка воздуха, повышение артериального давления, побледнение кожи, выраженная аритмия. Именно боль как основной симптом стенокардии находится в основе диагностики этого заболевания.

Помимо очевидных болевых ощущений, симптомами стенокардии являются: 

  • одышка, 
  • учащенное сердцебиение, 
  • невозможность продышаться, 
  • потоотделение, 
  • боль в животе, 
  • тошнота, 
  • головокружение, 
  • слабость, 
  • повышенное беспокойство, 
  • страх, 
  • возможны обмороки.

 

Диагностика, выявление и методы исследования

Характер боли, ее периодичность, локализацию и распространение учитывают при определении диагноза. Очевидно, что при сильных сердечных болях требуется обследование. Оно включает в себя анализ крови на показатели общего холестерина, внутриклеточного фермента аспартатаминотрансферазы (АСТ) и эндогенного фермента (АЛТ). Анализ последнего даст информацию о факте разрушения мышечной ткани сердца. Исследуются показатели: 

  • липопротеидов высокой и низкой плотности, 
  • триглицеридов, 
  • лактатдегидрогеназы, 
  • креатинкиназы, 
  • глюкозы, 
  • коагулограммы, 
  • электролитов крови. 

Важно значение кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, свидетельствующих о повреждении миокарда. Их выявление говорит о микроинфаркте или инфаркте миокарда.

Суточный ЭКГ-мониторинг позволяет зафиксировать ишемические изменения при каждом приступе или аритмии и определить вид стенокардии. ЭхоКГ покажет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

Исследование велоэргометрия (ВЭМ) — проба, устанавливающая максимальную для человека нагрузку, переносимую без приступов. Нагрузка задается с помощью велотренажера до достижения максимальной частоты сердечных сокращений с одновременной записью ЭКГ. Это поможет определить класс стенокардии.

Увидеть поражения сердечной мышцы, ее максимальное напряжение можно с помощью сцинтиграфии миокарда. Диагностическая коронарография показывает локализацию, степень и распространенность поражения артерий сердца, покажет, нужна ли операция или стенокардию можно купировать без хирургического вмешательства.

Симптомы и первые признаки стенокардии у женщин


  • боль за грудиной,
  • тошнота,
  • сильные головокружения,
  • бессонница,
  • нарушения менструального цикла.

Несмотря на то, что стенокардия среди женщин моложе 55 лет распространена меньше, чем среди мужчин, и причинами этого признана работа гормона эстрогена, от симптомов не застрахованы полностью женщины любого возраста.

Причем данное нарушение у женщин часто проявляется интенсивней, ярче выражены сопутствующие симптомы стенокардии. Это тошнота, потеря ориентации в пространстве, психоэмоциональные нарушения, сильные головокружения.

Для женщин при стенокардии более характерна бледность кожных покровов, их мраморный оттенок с разветвленным деревом мелких сосудов. При хроническом течении коронарной недостаточности возможно развитие специфической бессонницы. На нее влияет нарушенное кровообращение головного мозга и спазм сосудов.

Распространенным вариантом бессонницы при стенокардии являются резкие пробуждения через 10-20 минут после погружения в глубокий сон. Причем при этом женщина чувствует себя словно бы выспавшейся, потом усталость возвращается. Другой распространенной формой бессонницы являются постоянные пробуждения в течение ночи. Организм изматывается, появляются симптомы астении. Возникают нарушения артериального давления, которые провоцируют появление приступов. При нарушении сна необходима помощь специалиста, в противном случае уставший организм будет генерировать новые приступы стенокардии чаще и агрессивней.

При длительном течении болезни у женщин наблюдается изменение менструального цикла и нарушение фертильности. Сердечно-сосудистые заболевания довольно часто приводят женщин к гинекологу, который не обнаруживает проблем с репродуктивной системой, кроме симптомов задержек, нарушений циклов, сильных менструальных болей. Казалось бы, какая связь между заболеваниями сердца и женским здоровьем?

Ишемическая болезнь сердца не дает возможности нормальному созреванию яйцеклетки, дегенерирует функции вынашивания плода. По этим причинам для нормализации состояния женщины с ишемией необходима помощь гинеколога с тем, чтобы наблюдать процесс восстановления функций репродуктивности.

Симптомы и первые признаки стенокардии у мужчин

  • боль за грудиной,
  • изменение артериального давления,
  • слабость,
  • снижение половой функции.

Стенокардия – заболевание, к сожалению, широко распространенное у мужчин старше 50 лет. Причиной его появления становит

ся старение стенок сосудов, холестериновые отложения и стресс. Сегодня стенокардия «молодеет» и регистрируется у мужчин до 35 лет. Небрежное отношение к себе, высокий уровень работы, зависимости и перегрузки становятся причиной стенокардии все чаще.

При этом мужчины не придают значения болям, игнорируя их. Обращение к врачу происходит уже тогда, когда стенокардия переходит в предынфарктное состояние.

Несвоевременное посещение кардиолога приводит к летальному исходу. На ранних стадиях стенокардии мужчины говорят о несильной боли за грудиной, отдающей в челюсть, руку или шею. Иногда мужчины вообще не говорят о боли, их приступы – это повышение артериального давления, бледность, желание побыть в покое, особенно после интенсивных физических нагрузок. Часто первые приступы проходят при прекращении ситуативного перенапряжения. Тошнота, рвота, боли в животе у мужчин встречаются крайне редко.

Стенокардия сказывается и на мужской половой функции, она снижается даже у молодых людей.

Боль при стенокардии 

Частой проблемой при первых приступах является определение природы боли. Ее часто путают с другими видами болевых ощущений. Давайте попробуем разобраться, чем отличается характер боли при стенокардии. В случае сердечного приступа за грудиной давит, есть ощущение сильного сжатия. Если можно найти болевую точку, при этом боль колющего характера, высока вероятность межреберной невралгии.

Боль при приступе стенокардии длится не больше 20 минут, она часто возникает при нагрузке и проходит в покое, не зависит от положения тела. Невралгические боли усиливаются при движении, вдохе, изменении положения тела и могут продолжаться несколько дней.

Боли за грудиной могут быть разной этиологии, связаны с болезнями желудочно-кишечного тракта, воспалениями нервов, межреберной невралгией, могут быть психосоматическими симптомами на фоне стресса. Причем важно помнить, что невралгические боли по силе болевых ощущений не уступают, а часто и превосходят сердечные. Поэтому при схожих симптомах необходимо посетить кардиолога, чтобы исключить стенокардию.

Длительность боли при стенокардии

Как правило, продолжительность болевого приступа при стенокардии в среднем составляет от 2 до 5 минут. Реже приступ может длиться до 15 минут. При стенокардии Принцметала приступ может доходить до 20 минут.

Давление при стенокардии

Чаще всего давление при приступе стенокардии растет, а после окончания приходит в состояние верхней границы нормы. Бывает, что после приступа давление снижается настолько резко, что человек испытывают сильную слабость. Случаи падения давления во время приступа отмечаются редко. В зависимости от сопровождающей пациента гипертензии или гипотонии при приступах стенокардии врач назначает разное лечение. Важно помнить, что прием нитритов при низком давлении (гипотонии) во время приступов стенокардии усиливает симптомы и может быть очень опасным. Самостоятельное решение о приеме лекарств при приступе стенокардии принимать нельзя ни при каких обстоятельствах. 

Первая помощь и купирование приступа стенокардии

Как снять приступ стенокардии в домашних условиях

При приступе стенокардии нужно сразу вызвать скорую помощь. Важно расстегнуть ворот одежды и облегчить дыхание. В помещении необходимо открыть окна, обеспечив доступ кислорода, успокоить человека и убедить его в необходимости спокойного глубокого дыхания. Во время приступа нельзя есть и пить.

Оптимальное положение больного во время приступа стенокардии

  • сидя или полулежа,
  • освобождение от тесных элементов одежды,
  • свежий воздух,
  • спокойное дыхание.

В ожидании скорой помощи необходимо принять положение сидя или полулежа. Ноги должны быть ниже головы. Положение лежа способно существенно ухудшить состояние человека, поэтому необходимо его избегать. Если приступ прошел и появилась сильная слабость, то нужно поменять положение тела. Для обеспечения венозного возврата крови нужно поднять ноги в положение «выше головы» и выпить полстакана воды. Это все действия, которые можно допустить при первой доврачебной помощи. Важно не давать при приступе стенокардии никаких препаратов без назначения врача, в случае смерти человека это может повлечь наказание.

Нитроглицерин для купирования приступа стенокардии

Многие по старинке при стенокардии используют нитроглицерин без консультации с врачом, так как убеждены, что он помогает. Но решения о медикаментозной терапии стенокардии может принять только врач, и это единственное верное правило лечения. Терапия сердечных заболеваний индивидуальна, и при самостоятельных решениях, без учета многочисленных факторов реакции организма на приступ стенокардии, нитроглицерин может сильно навредить человеку.

Препараты для предупреждения приступов стенокардии

  • антиишемические препараты,
  • статины,
  • андиоксиданты,
  • ацетилсалициловая кислота.

Часто медикаментозная терапия стенокардии включает прием антиишемических препаратов, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде. Они позволяют миокарду не «надрываться» в поисках кислорода и привыкать к его сдержанным поступлениям. В лечении стенокардии врач может назначить статины и антиоксиданты, ацетилсалициловую кислоту, которая помогает снизить уровень свертываемости крови. Каждый протокол лечения может иметь индивидуальные рекомендации, поэтому попытки избавиться от стенокардии посредством приема медикаментов без назначения врача недопустимы. 

Как лечить стенокардию в домашних условиях?

НАРОДНАЯ МЕДИЦИНА

Для лечения стенокардии в домашних условиях используют в основном отвары и сборы. В их состав должны входить средства с антикоагулянтным эффектом, то есть препятствующие быстрой свертываемости крови,

а также кардиотонические средства – они улучшают кровообращение.

В списке таких препаратов: боярышник, шиповник, пустырник, плоды и трава укропа, корни и травы цикория, корневища и побеги спаржи.

Рецепты

  1. Взять семь столовых ложек смеси ягод боярышника и плодов шиповника, залить двумя литрами кипятка, укутать в теплую ткань и настаивать сутки. Процедить, выжать набухшие ягоды и поставить настой в холодильник. Пить по стакану в день во время еды в течение 2-3 недель.
  2. В банку поместить семь столовых ложек ягод боярышника (целых или из­мельченных) и семь стаканов кипящей воды. Затем банку закрыть и укутать, поставить в тёплое место на сутки. После настаивания лекарство процедить, поместить в холодильник и принимать по три стакана в день во время еды. В препарат для сла­дости и увеличения содержания витамина С можно добавить 1—2 столовые ложки ягод шиповника. В начале лечения можно смешивать в равных пропорциях ягоды боярышника с травой пустырника, а затем можно применять только ягоды боярышника.
  3. Плоды боярышника, трава донника, земляника лесная — по две части, цветки календулы, трава лабазника, трава мелиссы, трава руты, трава тысячелистника, плоды укропа, цветки бессмертника — по одной части (8 г сбора) залить 300 мл кипятка, нагревать на водяной бане без кипячения 15 минут, настаивать в тепле два часа, процедить. Принять все за 4-5 раз в теплом виде за час до еды и последний раз за час до сна. При ночных приступах принимать по половинке стакана в горячем виде.

  4. Взять по две части плодов тмина, листьев барвинка, по три части корневища с корнями валерианы, листа мелиссы, четыре части цветков боярышника, шесть частей листа омелы. Столовую ложку смеси залить стаканом кипятка, настаивать в течение двух часов и процедить. Принимать по два стакана в день при стенокардии.
  5. Смешать две части лесной земляники и по одной части листа брусники, травы тысячелистника обыкновенного и травы фиалки собачьей. Столовую ложку этого сбора залить стаканом кипятка, настаивать час и процедить. Пить по полстакана три раза в день.
  6. Взять две части травы фиалки собачьей и одну часть корневища с корнями валерианы. Столовую ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять в течение часа, процедить. Принимать народное средство по половинке стакана три раза в день.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ ЧЕСНОКОМ

Как и боярышник, чеснок в лечении стенокардии занимает особое место. Он малоэффективен для борьбы именно со стенокардией, но серьезно помогает предотвратить ишемическую болезнь сердца, так как борется с атеросклерозом и холестериновыми бляшками.

Рецепты

  1. 200-300 грамм очищенных зубков чеснока истолочь в кашицу и перемешать с таким же количеством меда. Смесь закрывается герметично в банку и настаивается не менее недели. Прием осуществляется ежедневно три раза перед едой по столовой ложке (за 30-40 минут). Курс может продолжаться до 3 месяцев.
  2. При стенокардии незаменимой является аскорбиновая кислота. В медово-чесночную смесь можно добавить свежевыжатый сок лимона, и от этого ее лечебные качества только повысятся. Потребуется 10 лимонов, килограмм меда и 10 крупный головок чеснока. Настаивается эта смесь столько же, неделю, а принимают ее ежедневно 1 раз по 3-4 чайных ложки. Важно при этом не торопиться, после каждой ложки делать минимум минутный перерыв.
  3. Можно сварить густой куриный бульон и залить двумя его стаканами десяток крупных зубков чеснока. Затем бульон кипятится 15 минут, а за три минуты до снятия с огня добавляется около 50 г петрушки. Отваренные чеснок и петрушка перетираются через мелкое сито и вновь смешиваются с бульоном. Это и есть готовое к применению средство, которое полезно пить по 75 мл за полчаса до еды.

Профилактика стенокардии

Факторы риска

Кто рискует заболеть стенокардией? Как при любом заболевании, факторы риска могут быть зависеть от человека и быть управляемыми, а могут быть объективными данными. К ним относят:

  • возраст,
  • пол,
  • наследственность.

Уже отмечалось, что мужчины страдают этим заболеванием чаще. Дело здесь в гормонах. Эстрогены берегут сердце и сосуды, и женщины с хорошим гормональным фоном находятся в более защищенном положении до наступления климактерического периода. После 55 лет эстрогены перестают выполнять свою охранительную функцию, и женская стенокардия становится такой же распространенной, как и мужская. Стенокардия имеет тенденцию к наследственности, и прямые потомки больных ишемической болезнью сердца или перенесших инфаркт – в зоне риска.

На эти факторы повлиять трудно, и нужно постоянно заботиться о своём здоровье и состоянии сердечной мышцы. Тем более, что существуют и модифицированные факторы риска стенокардии, с которыми человек в состоянии справиться, исключить из своей жизни или хотя бы существенно снизить. К ним относятся:

  • уровень холестерина в крови,
  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • курение,
  • гипертония,
  • анемия,
  • «густая кровь»,
  • стресс и психоэмоциональные нагрузки.

Часто эти факторы риска снижаются один за одним, просто за счет следования всем известным правилам здорового образа жизни. Мы снижаем холестерин, вес, больше двигаемся, меньше нервничаем, бросаем курить. Одним словом, если есть то, что можно исправить — исправляем.

Уровень холестерина в крови

Гиперлипидемия или повышение уровня холестерина присутствует почти у каждого страдающего стенокардией. В силу того, что мы хотим дать питание миокарду, нам не нужно отложений холестерина в артериях и тромбообразование в сосудах. Для этого стоит увлечься адекватными физическими нагрузками (хотя бы ходить по 30 минут в день), поддерживать талию в форме (хотя бы 95 см – для мужчин и 80 см – для женщин), есть бобовые, косточковые, морскую рыбу, овощи и фрукты. Полюбить кефир и творог, разлюбить сладости и булочки. Переводя в цифры, пациентам со стенокардией не стоит употреблять больше 300 мг холестерина в день и 5 г соли в день.

Избыточный вес

Еще один фактор риска стенокардии – ожирение. Физическую активность придется увеличить. Недостаточная физическая активность – хорошие «ворота» в ожирение и нарушение липидного обмена. Сократить питание «быстрыми» углеводными продуктами есть смысл еще и для того, чтобы избежать развития сахарного диабета. При нем риск стенокардии повышается вдвое.

Курение

Про курение знают, наверное, все. Связь между риском стенокардии и курением самая прямая. Курение повышает в крови уровень карбоксигемоглобина. Это соединение угарного газа и гемоглобина. Оно вызывает кислородное голодание клеток. Причем страдают в первую очередь те самые кардиомиоциты, клетки сердечной мышцы. Из-за курения происходит спазм артерий, сердечная мышца начинает остро нуждаться в кислороде. Почва для стенокардии самая очевидная.

Помимо этого, при курении часто развивается анемия и интоксикация организма, а они тоже снижают доставку кислорода к сердечной мышце даже при отсутствии выраженного атеросклероза.

Артериальная гипертония

Очень распространенный фактор риска стенокардии – артериальная гипертония. При умеренно повышенном давлении напряжение миокарда усиливается, ему нужно все больше кислорода. Его нехватка в этом случае более очевидна, чем при нормальном артериальном давлении.

Нарушение свойств крови

Еще один фактор риска стенокардии — нарушение реологических свойств крови, в основном за счёт повышения концентрации эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Часто это сочетается с повышением сахара в крови. Такой вот «комплект» заставляет клеточные мембраны быть активней, эритроциты и тромбоциты в буквальном смысле «склеиваются». Так появляются тромбы. Есть мнение, что «густая кровь» способна стать нормальной, благодаря кислороду и правильному питанию. Многие поклонники народной медицины пьют аспирин «от тромбов», но лекарственные препараты с рецептом «самолечения» – не самый однозначный способ сохранить здоровье. Поэтому, в зависимости от состояния пищеварительной системы, можно вводить в рацион продукты питания, способствующие нормализации вязкости крови. Это кислые продукты (лимон, гранат, черная смородина), свекла, орехи, чеснок, жирная рыба. Наши бабушки говорили, что бесценным лекарством от «густой крови» была и остается калина – ягода, в которой есть редкие витамины Р и К и много ценных минералов. Кстати, она хорошо помогает успокоиться, и станет хорошим подспорьем при избавлении от следующего фактора риска – стресса.

Стресс

Многие любят уверенно произносить, что «все болезни от нервов». Может, и не все, но проблемы с сердцем действительно тесно связаны с факторами стресса и способностью их переживать. Механизм воздействия стресса на сердечную мышцу насколько прост, настолько же и опасен. Страх и стресс не позволяет снять напряжения с мышц. Мы об этом знаем, каждый не раз слышал выражение «сжался от страха» или ощущал на себе мышечные спазмы во время стрессовой ситуации. Так вот, от стресса сжимаются не только мышцы, таким же образом происходит спазмирование сосудов внутри нашего организма. И здесь трудно что-то предпринять, ведь только избавление от патологических эмоций дает возможность центральной нервной системе запустить механизм, ликвидирующий фиксации, позволяя снять спазм. Сердце при стрессе тоже работает в условиях повышенной нагрузки, развивается ангиоспазм — сужение сосудов, мелких артерий и капилляров. Так нарушается кровообращение и снижается снабжение миокарда кислородом.

Правильное дыхание

Верный способ обеспечить сердечную мышцу достаточным количеством кислорода – снижать факторы риска и правильно дышать. Кислород мы получаем через органы дыхания, и они должны быть тренированными и настроенными на поддержку полноценного дыхательного цикла.

Дыхательный тренажер «Самоздрав» может стать уверенной и мощной поддержкой в профилактике стенокардии и ишемической болезни сердца. Одно из базовых положительных влияний дыхательных тренировок на организм – достаточное поступление в организм кислорода и поддержка нормального уровня СО2. Благодаря тренировкам с «Самоздравом», можно постоянно поддерживать уровень кислорода на уровне, исключающим его дефицит. Это означает высокую вероятность сохранности миокарда и существенно снижает риск заболеваний ишемией и стенокардией.

Помимо «прямой поставки» кислорода в организм, дыхательные тренировки укрепляют работу нервной системы и корректируют реакции на стресс, обеспечивают покой и ровный эмоциональный фон даже при высоких нагрузках.

Тренировки с «Самоздравом» корректируют обмен веществ и эффективны при лечении ожирения. Они активизируют метаболизм за счет нормализации уровня кислорода в клетках и тканях, нормализуют выведение продуктов обмена, позволяют лучше усваиваться питательным веществам.

Незаменим «Самоздрав» для больных гипертонией. Именно лечение этого заболевания стало первоочередной задачей создателей дыхательного тренажера, и сегодня его эффективность при лечении гипертонии без медикаментов полностью доказана исследованиями и многолетней практикой применения миллионами людей.

Дыхательные тренировки способны справиться с любым модифицированным фактором риска стенокардии и ишемической болезни сердца. Регулярные занятия дадут миокарду достаточный уровень кислорода и сохранят сердце здоровым. Помните, причины стенокардии находятся в нехватке кислорода, и основная задача каждого из нас – обеспечить им организм. Это основа основ здорового образа жизни, его альфа и омега.

Разработано Freepik

Стенокардия

Ольга Беклемищева: Сегодня мы, как и объявляли, расскажем о стенокардии. А почему объявляли? Потому что об этом нас попросили слушатели. И если кто-то считает, что это неправильно, то можно мне позвонить и посоветовать. Я буду очень благодарна.

У нас в гостях Надир Мигдатович Ахмеджанов, врач-кардиолог, руководитель лаборатории предупреждения кардиоваскулярных осложнений при сахарном диабете Государственного Центра профилактической медицины. Название это достаточно длинное, но суть очень проста. Вот у нас был большой, шикарный Кардиоцентр, который естественным путем делился на много институтов, вот в частности, один из них – это Центр профилактической медицины, который, я считаю, занимается очень полезным делом – он исследует возможности профилактики сердечных заболеваний и учит нас правильно относиться к собственному здоровью, чем занимается и наша программа.

И мы переходим к нашей теме. Итак, что такое стенокардия в общем плане, Надир Мигдатович?


Надир Ахмеджанов: Действительно, часто мы слышим слово «стенокардия». А что же это на самом деле? На самом деле, под стенокардией понимают недостаток доставки крови к сердцу, к отдельным участкам сердца, который клинически проявляется чувством тяжести, сдавления в грудной клетке, как правило, при физических нагрузках или при эмоциональных нагрузках. Вот это и есть приступ стенокардии.


Ольга Беклемищева: Вот стенокардия и ишемическая болезнь сердца, как они между собой соотносятся? Собственно говоря, считается, что стенокардия – это симптом ишемической болезни сердца.


Надир Ахмеджанов:

Это одна из форм ишемической болезни сердца. В понятие «ишемическая болезнь сердца» включаются: стенокардия, инфаркт миокарда…


Ольга Беклемищева: …острый коронарный синдром.


Надир Ахмеджанов: Да. Вот в понятие «острый коронарный синдром» входит и инфаркт миокарда, и нестабильная стенокардия. И еще одна форма – то, что у нас называют «атеросклеротический кардиосклероз», а за рубежом – «ишемическая кардиомиопатия». То есть «ишемическая болезнь сердца» – это более широкое понятие, а стенокардия — это одна из форм ишемической болезни сердца.


Ольга Беклемищева: И насколько я понимаю, самая распространенная?


Надир Ахмеджанов: Да, совершенно верно.


Ольга Беклемищева: А вообще, сколько приблизительно человек в популяции страдают стенокардией? И есть ли признаки по возрасту, по полу, по типу характера?


Надир Ахмеджанов: Как правило, чаще стенокардией страдают мужчины, скажем так, после 40 лет. Если брать по характерологическому типу… вот раньше говорили, так было принято: тип «А», тип «Б». Тип «А» — это люди целеустремленные, волевые, ставят перед собой задачи большие, то есть такие люди, которые хотят многого достичь. Вот такие люди, к сожалению, они чаще страдают стенокардией.

И кроме того, конечно же, имеет значение наследственная предрасположенность. Если в роду были случаи ишемической болезни сердца и стенокардии, то больше шансов заболеть стенокардией. Хотя это не абсолютно факт, что если даже родители, бабушки, дедушки болели, то их потомок будет обязательно болеть – это не факт. Но шансы, к сожалению, повышаются.

И есть факторы риска, которые опять же повышают шансы. А какие это факторы риска?


Ольга Беклемищева: Ну, курение, конечно.


Надир Ахмеджанов: Да, курение. Из модифицированных факторов риска, кстати, которые мы можем устранить, курение – это наиболее мощный фактор риска развития ишемической болезни сердца, в том числе и стенокардии. Хотя даже большее значение, может быть, курение имеет для острых ситуаций – это инфаркты миокарда.

Так вот, курение, высокий уровень холестерина, сахарный диабет, высокий уровень артериального давления, возраст – чем старше человек, тем больше шансов заболеть, и множество других факторов. Кстати, у женщин до менопаузы существенно ниже риск развития ишемической болезни сердца, стенокардии, а вот после менопаузы…


Ольга Беклемищева: Но женщины, вот они такие хрупкие… и часто жалуются на боли в сердце как раз сравнительно молодые дамы. А что же у них?


Надир Ахмеджанов: Вот эта проблема существует во всем мире. Действительно, молодые женщины очень часто жалуются на боли в сердце. Вот говорят: «Болит сердце», — но, как правило, это не стенокардия. Стенокардию часто и не описывают как «боли в сердце», а именно как «чувство сдавления, тяжести». Даже иногда люди не могут описать, они говорят: «Как кол встал в грудной клетке». Не могут даже четко описать, что это такое. А вот когда говорят «боль в сердце», а особенно молодые женщины, то это, как правило, не стенокардия, к счастью, а это чаще бывает кардиалгия, то есть боли в сердце, не связанные с сужением сосудов и недостатком поступления крови по этому сосуду.


Ольга Беклемищева: Надир Мигдатович, а как сейчас считается, причина стенокардии – это всегда стеноз сосудов, это всегда атеросклероз? Или все-таки бывают разные этиологии?


Надир Ахмеджанов: Все-таки в абсолютном большинстве случаев в основе стенокардии патоморфологическим субстратом является атеросклеротическая бляшка, то есть стеноз (сужение) коронарного сосуда. Как правило, приступы стенокардии появляются тогда, когда сужение сосуда достигает 50 процентов, — тогда появляются приступы при физических нагрузках. А по мере роста бляшки и сужения просвета сосуда – тогда они могут появляться и при меньших уровнях нагрузки. Так что приступы стенокардии в 90-95 процентов случаев обусловлены именно атеросклеротической бляшкой. И в очень редких случаях бляшки, которая сужает просвет сосуда, ее нет, а за клиническую картину отвечает спазм сосуда – так называемая вазоспастическая стенокардия, стенокардия Принцметала. И там, действительно, если делать ангиографию, видимых сужений коронарных сосудов нет. А приступы стенокардии, как правило, возникают ночью, в предутренние часы – в 3-4 часа. Но это очень редко бывает — вот 5-10 процентов…


Ольга Беклемищева: …от всей популяции заболевших.


Надир Ахмеджанов: От случаев стенокардии. То есть это редко бывает. Даже еще реже, может быть.


Ольга Беклемищева: Тогда давайте «разложим» стенокардию для наглядности на группы и опишем, чем они отличаются. Насколько я понимаю, существует впервые возникшая стенокардия, потом – хроническая, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия. Вот чем они все друг от друга отличаются? И как они расположены «по пути» к инфаркту? То есть чего нужно бояться больше?


Надир Ахмеджанов: Да, это очень важно, потому что когда мы знаем, что у нас происходит в организме, в доме, то тогда с этим легче, в общем-то, бороться. Так вот, когда, к сожалению, появляются приступы, тогда риск осложнений… когда впервые появляются приступы, тогда риск осложнений – инфаркта – возрастает. Поэтому вот та ситуация, когда впервые появляются приступы стенокардии, а особенно — которые существенно снижают уровень физической активности, то… впервые возникшая стенокардия, которая существенно снижает уровень физической активности, она опасна как раз развитием инфаркта миокарда. Поэтому в таких случаях немедленно надо обратиться к врачу.


Ольга Беклемищева: А что это значит – «существенно снизилась»? То есть человек шел, почувствовал вот это неприятное состояние за грудиной, ограничение в дыхании, причем оно настолько глубокое, что он уже не может дальше идти, а должен сесть…


Надир Ахмеджанов: Да, должен сесть, остановиться.


Ольга Беклемищева: Вот это уже очень серьезный звонок?


Надир Ахмеджанов: Да, совершенно верно. Вот если, допустим, человек при очень большой физической нагрузке почувствовал вдруг загрудинную тяжесть, сдавление, то это тоже впервые возникшая стенокардия, но она несет гораздо меньший риск развития инфаркта, чем та стенокардия, которая при обычных физических нагрузках… Допустим, все было благополучно с человеком, и вдруг он, идя утром на работу (а ему, предположим, 50 лет), впервые был вынужден остановиться от какого-то непонятного, сдавливающего ощущения в грудной клетке. Вот эта впервые возникшая стенокардия фактически при обычной физической нагрузке, она значительно, существенно увеличивает риск развития инфаркта. Поэтому вот это как раз впервые возникшая, нестабильная стенокардия.


Ольга Беклемищева: Обратите внимание, уважаемые слушатели, что если на фоне общего благополучия возникают неприятные ощущения за грудиной, — это очень серьезный симптом.

Итак, есть впервые возникшая стенокардия. А когда она достаточно длительное время существует?


Надир Ахмеджанов: Вот, допустим, у человека возникла впервые стенокардия. А потом есть два пути развития: или она приобретает резко прогрессирующий характер…


Ольга Беклемищева: …и быстренько движется к инфаркту.


Надир Ахмеджанов: Да, движется к инфаркту. Или же ситуация стабилизируется сама по себе, и человек в дальнейшем может годами, десятилетиями жить со стенокардией, приспосабливаться. Это вот ситуация стабильной стенокардии. Но периодически на фоне этой стабильности могут возникать эпизоды нестабильности, которые опять же…


Ольга Беклемищева: …чреваты рисками.


Надир Ахмеджанов: Да, они резко повышают риск инфаркта. И вот в таких ситуациях нужно обязательно обратиться к своему врачу, сказать, что изменилась ситуация. Допустим, всегда человек проходил какое-то количество этажей, метров – и все было хорошо. И когда вдруг существенно у него по непонятным причинам резко снизилась физическая активность – не дают ему приступы стенокардии, или же они стали появляться в покое – это тоже очень тревожный симптом: когда их никогда не было в состоянии покоя, и вдруг человек смотрит телевизор… Хотя это тоже, конечно, покой относительный. Бывает передача какая-то эмоциональная…


Ольга Беклемищева: Чемпионат мира по футболу, да?


Надир Ахмеджанов: Да. Но это фактически приступ стенокардии напряжения, потому что у человека тахикардия развивается…


Ольга Беклемищева: Он переживает.


Надир Ахмеджанов: Да, переживает. А вот когда вроде бы нет видимых факторов провоцирующих, но появляются приступы стенокардии в покое, то в данном случае тоже резко повышается риск развития инфаркта. Поэтому вот такое состояние называется как раз «нестабильная стенокардия», вот сейчас еще есть понятие «острый коронарный синдром».


Ольга Беклемищева: Ну да, сейчас очень много терминологических новаций, я бы так сказала.

И мы все знаем, что стенокардию каким-то образом диагностируют, исследуют, есть какие-то тесты на напряжение, на нагрузку. А какова физиологическая основа на самом деле? Вот я прихожу, к примеру, к врачу с жалобой на какую-то ситуацию, на неприятные ощущения в области груди, в области сердца, то какие тесты нужно пройти для того, чтобы точно знать, что это – стенокардия?


Надир Ахмеджанов: На самом деле, стенокардию… большую часть, скажем так, диагноза можно поставить на основе грамотного опроса. Большая часть диагноза – это грамотный опрос. Но нужны и дополнительные методы обследования, которые подтверждают мнение врача. В первую очередь это, конечно, снять электрокардиограмму. Потому что на электрокардиограмме, если ее снимать… допустим, в это время, скажем, возник приступ стенокардии, то могут возникать изменения, которые характерны вот именно для приступа стенокардии.


Ольга Беклемищева: Это, прежде всего, изменение сегмента ST, да?


Надир Ахмеджанов: Совершенно верно. Второе – это проба с физической нагрузкой. В чем суть пробы? Проба моделирует, создает искусственно ситуации физической нагрузки дозируемо, под контролем электрокардиограммы. И когда человек бежит по дорожке или крутит педали, ему искусственно вызывают ситуацию, когда сердцу нужно больше крови, а соответственно, через суженный просвет сосуда она не может доставляться. И вот то, о чем говорилось, — крик сердца о помощи. А что происходит? Возникает приступ стенокардии – это призыв сердца остановиться, или возникают изменения на электрокардиограмме. И собственно, ради этого проводится нагрузка – чтобы объективизировать, то есть не только на основе опроса. Эта проба безопасна, потому что она проводится по определенным правилам, под контролем приборов.

Кроме того, еще больше увеличивает значимость этой пробы не только электрокардиографический контроль и по самочувствию, а еще когда можно посмотреть, как ведет себя при этом собственно само сердце.


Ольга Беклемищева: В динамике.


Надир Ахмеджанов: Да, в динамике. Ведь когда сердце страдает, происходит недостаток доставки крови. И этот участок сердца начинает хуже сокращаться. А как это можно зарегистрировать? Это можно зарегистрировать, снимая эхокардиограмму в момент нагрузки.


Ольга Беклемищева: Да. Потому что в покое, даже если у вас есть стенокардия, кардиограмма может быть вполне приличная.


Надир Ахмеджанов: Да. И эхокардиограмма тоже будет нормальная. А вот если, допустим, сочетать пробу с физической нагрузкой… или физическую нагрузку, скажем так, заменяют, моделируют специальными фармакологическими тестами, то есть вводят специальные лекарства, которые опять же создают для сердца искусственно как бы нагрузку…


Ольга Беклемищева: Ситуацию ишемии.


Надир Ахмеджанов: …да, и при этом регистрируют или эхокардиограмму, или вводится радиоизотопный метчик, таллий вводится. И тот участок, который страдает, при этом видно бывает или при исследовании с таллием, или же нарушение сократительной функции миокарда видно на ультразвуковом исследовании. Вот это как раз основные фактически методы диагностики.

Кроме того, обязательно в такой ситуации делается анализ крови для определения уровня холестерина, так как в основе бляшки – холестерин. Поэтому без холестерина не бывает и атеросклероза.


Ольга Беклемищева: А вот вы еще говорили о холодовой пробе. Это что такое?


Надир Ахмеджанов: Холодовая проба, да. Вот если есть подозрение, что у пациента существенный вклад… изменение тонуса сосудистого, то, о чем я говорил, в крайнем выражении – это вазоспастическая стенокардия. Но иногда обычная стенокардия сочетается со спастической стенокардией. То есть какой-то компонент есть. Вот в такой ситуации иногда накладывают электроды и руку пациента просят опустить в ледяную кашу. И вот если этот вазоспастический компонент существенен, то при этом может возникать приступ стенокардии. Кстати, многие пациенты сами себе эту пробу проводят фактически невольно, когда выходят из теплого помещения зимой, а особенно – когда ветер дует в лицо, фактически пациент выходит из теплого помещения, он вдыхает холодный воздух, и многие знают, что при этом возникает приступ стенокардии. Поэтому, кстати, простой метод как это предупреждать. Перед выходом из теплого помещения зимой лучше профилактически принять таблетку Нитроглицерина – и тогда этого приступа не будет.


Ольга Беклемищева: И вот к вопросу о нитроглицерине. Это тоже один из основных участников диагностических проб, ну, во всяком случае, тех, которые мы делаем сами себе. То есть если вы находитесь в такой ситуации, когда у вас тяжесть за грудиной, боли какие-то, онемения принимаете Нитроглицерин – и он вам помогает, то, скорее всего, это стенокардия. Это так?


Надир Ахмеджанов: Да, совершенно верно. Скажем так, если подозревается приступ стенокардии, то в ответ на прием Нитроглицерина приступ стенокардии должен пройти. Обычно приступ стенокардии длится не более 10-15 минут. Поэтому вот в этих промежутках приступ стенокардии должен пройти. Это как бы дифференциально-диагностический тест. Если же это не связано со стенокардией, то, как правило… допустим, кардиалгии, то есть боли другого характера в области сердца… кстати, тогда больной может показать точно, допустим, болит какая-то точка, и это не стенокардия, как правило, бывает. Так вот, в такой ситуации Нитроглицерин не действует. Даже иногда пациент может сказать, что стало хуже. Так что если помогает Нитроглицерин – это очень существенный момент дифференциально-диагностический, что это, скорее всего, стенокардия. Другое дело, что иногда Нитроглицерин помогает и не при стенокардии.

Поэтому, суммируя, скажем так, если это стенокардия, то Нитроглицерин обязательно должен помогать, а если Нитроглицерин помог, то, скорее всего, это…


Ольга Беклемищева: …стенокардия, но не обязательно.


Надир Ахмеджанов: Да.


Ольга Беклемищева: Ну вот, по-моему, с дифференциальной диагностикой мы как-то уже разобрались.

И теперь мы переходим к наиболее существенному моменту – это именно лечение. Вот мы уже начали говорить о Нитроглицерине, и это, наверное, самое заслуженное лекарство, и ему, как и Аспирину, скоро, наверное, можно будет памятник ставить. Так?


Надир Ахмеджанов: Безусловно. И Аспирин, и Нитроглицерин – это выдающиеся препараты. Только вот между ними есть существенная разница. Вот Аспирин, например, он улучшает прогноз пациенту, то есть сокращает риск развития в последующем инфарктов, скажем, у пациента со стенокардией. А вот Нитроглицерин, он существенно улучшает самочувствие, без него многие пациенты не могут обходиться, но на прогноз он никак не влияет.


Ольга Беклемищева: То есть он не лечит?


Надир Ахмеджанов: Он убирает симптом, боль убирает. То есть это абсолютно необходимое лекарство.


Ольга Беклемищева: Да, зачем же мучить человека…


Надир Ахмеджанов: Да, это абсолютно необходимый и выдающийся препарат. А Аспирин, наоборот, он никак не самочувствие непосредственно не влияет. Его доза — достаточно, по современным рекомендациям, пить 75 миллиграммов в сутки, — и это существенно снижает риск у пациентов в последующем развития осложнений.

Поэтому лечение направлено на различные аспекты. Один аспект – это снятие приступа стенокардии. Другой аспект – это улучшение прогноза. И здесь разные препараты…


Ольга Беклемищева: Профилактика как раз вот этого самого грозного осложнения — инфаркта.


Надир Ахмеджанов: Абсолютно верно. И здесь как раз, если брать препараты, которые снимают приступ стенокардии, — а это и нитраты, это и антагонисты кальция, которые уменьшают выраженность стенокардии, это и бета-блокаторы. А есть препараты, которые улучшают прогноз, — это, скажем, Аспирин, это препараты, которым сейчас придается, может быть, самое большое значение, — это статины, которые борются собственно с атеросклерозом, вот они вносят наибольший вклад в улучшение прогноза пациентов. Ну а если человек уже перенес, скажем, инфаркт миокарда, у него стенокардия, то тогда необходимым компонентом является ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ну и бета-блокаторы. Если у человека стенокардия, а он в прошлом переносил инфаркт миокарда, то ему обязательно нужно принимать бета-блокаторы. И еще один компонент. Если человек перенес инфаркт миокарда, а у него, скажем, есть стенокардия, а в прошлом был инфаркт миокарда, тогда ему еще для улучшения прогноза необходима Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.


Ольга Беклемищева: Да, это последняя новинка.


Надир Ахмеджанов: Да. Только не пищевая добавка, а препарат. А препарат один только есть, поэтому так и написано в рекомендациях – Омакор, потому что это лекарство. А остальные пищевые добавки – это не лекарства.


Ольга Беклемищева: Они, к сожалению, не проверялись суровым способом на большом количестве пациентов. И поэтому, наверное, они что-то делают, но мы не можем сказать с полной уверенностью, что именно.


Надир Ахмеджанов: Совершенно верно.

И есть еще один аспект. Части пациентов нужно бывает хирургическое лечение.


Ольга Беклемищева: Вот! Тут мы тоже подошли к очень важному моменту, потому что вроде бы – что такое стенокардия? – это сердце, оно питается через коронарные сосуды, коронарные сосуды отходят от аорты почти рядом с сердцем и возвращаются туда. И в этом месте, наверное, наличие бляшки как-то ухудшает гемодинамику, и это совершенно понятно. Если у нас есть трубка, и мы туда что-то засунули, то, естественно, там будет хуже все течь. И вот наши братья-хирурги уже много лет предлагают пластику сосудов, то есть туда вставляют либо стент, либо делают аортокоронарное шунтирование, которое, по идее, улучшает гемодинамику. А вот у терапевтов, как я понимаю, есть своя точка зрения на этот вопрос.


Надир Ахмеджанов: Сейчас, действительно, произошли очень существенные подвижки в вопросе: кого и как лечить, что выбрать для пациента? Ну, во-первых, конечно, то, что в свое время было изобретено аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, потом – постановка стентов, это произвело революцию в лечении, вне всякого сомнения. И после появления этих процедур резко увеличилось количество случаев, когда стали лечить и хирургическим методом – это аортокоронарное шунтирование. Там есть различные методики. Например, в качестве шунта используют вену. Есть — собственные артерии. То есть уже есть очень большой диапазон технических возможностей у хирургов. Они прекрасно эти операции делают во всем мире. И в ряде случаев без них просто пациенту не обойтись. Например, есть некоторые поражения – локализация атеросклеротической бляшки, и только хирурги фактически могут спасти.

Потом появилась баллонная ангиопластика, когда не нужно делать разрез, прокол…


Ольга Беклемищева: А просто катетером приходишь к месту сужения и накачиваешь некой клизмочкой баллончик на конце катетера.


Надир Ахмеджанов: Совершенно верно. И уже к вечеру пациент может уйти домой. А потом, чтобы сосуд опять не спадал, сюда еще и стент…

Так вот, все эти методы абсолютно необходимы. И медикаментозное лечение, и баллонная ангиопластика, и хирургическое лечение – каждый из этих методов имеет свою экологическую нишу. А что происходит в последнее время? В последнее время происходит дружеская, может быть, борьба. Хирурги считают, что нужно делать больше шунтирований, а те, кто занимается ангиопластикой, — что нужно делать больше пластик. Терапевты говорят, что нужно более активно лечить. Вот три точки зрения.


Ольга Беклемищева: А сейчас я предлагаю послушать медицинские новости.


В Стокгольме завершилась 17-я Всемирная неделя воды. Шведы по-прежнему демонстрируют приверженность делу защиты окружающей среды. В эту неделю более 2,5 тысяч экспертов из 140 стран мира собрались в Стокгольме, чтобы еще раз обсудить перспективы сохранения на планете чистой воды в достаточном количестве для нужд будущих поколений. 16 августа король Швеции Карл Густав 16-й вручил профессору Маккарти из Стрэндфордширского университета (США, Калифорния) премию, вручаемую людям и организациям, внесшим существенный вклад в защиту и сохранение чистой воды. Профессору Маккарти премия была вручена за изобретение реакторов на биопленках, пригодных для высокой очистки промышленных стоков и воды, загрязненной биологическими остатками.


Не менее важно бороться за чистоту воздуха. Тайваньские ученые из Национального университетского колледжа здравоохранения впервые исследовали влияние загрязненного воздуха на факторы сердечно-сосудистого риска у молодых. У 76 здоровых студентов в течение трех месяцев брали анализы крови и снимали кардиограммы. Параллельно анализировали состав воздуха на наличие загрязнителей. Оказалось, что макрочастицы сульфата, нитратов и озон приводили к активации системы свертывания крови, изменениям в автономной нервной системе сердца и существенно увеличивали риски развития сердечно-сосудистой болезни у молодых, здоровых людей.


Новый доклад Американской медицинской ассоциации посвящен нормам потребления соли. Доктор Бэрри Дикинсон и доктор Стефен Хавас (Американская медицинская ассоциация, Чикаго, Иллинойс) напоминают, что, по данным обсервационных исследований и рандомизированных клинических испытаний, уменьшение потребления соли приводит к снижению артериального давления. Так, уменьшение суточного потребления соли всего на 1,3 грамма предупреждает повышение систолического давления на 5 миллиметров у людей 25-55 лет. На популяционном уровне это означает уменьшение распространенности гипертонии на 20 процентов, снижение смертности от ишемической болезни сердца — на 9 процентов, от инсульта — на 14 процентов, от всех причин — на 7 процентов, с сохранением до 150 тысяч жизней ежегодно, отмечают ученые. Более того, в популяциях с потреблением соли менее 1,4 грамма в сутки практически отсутствуют возрастные увеличение частоты гипертонии или повышение артериального давления. Следовательно, имеется безопасный порог потребления соли, при превышении которого начинают проявляться отрицательные сердечно-сосудистые эффекты. Однако во всем мире большинство людей потребляет 2,3-4,6 грамма соли в сутки. В тех же странах, где правительства контролируют содержание соли в продуктах, наблюдаются позитивные изменения. Так, в Финляндии, где контролируется соотношение натрия и калия, поступающего с пищей, с 1972 года, диастолическое давление в популяции снизилось на 10 миллиметров ртутного столба, а смертность от инсульта и ишемической болезни сердца среди 30-59-летних уменьшилась на 60 процентов.


Ежедневно в России заражаются вирусом СПИДа 110 человек, причем 40 процентов из них – обычные люди, не имеющие отношения к наркотикам или нетрадиционной сексуальной ориентации. Эти цифры на пресс-конференции, посвященной подготовке Всероссийского автопробега «СПИД-СТОП», огласил Дмитрий Голяев, директор проекта Фонда «Российское здравоохранение». На сегодняшний день в России официально зарегистрировано 362 тысячи ВИЧ-положительных людей, и ожидается, что до конца года их число возрастет до 400 тысяч. По мнению Голяева, на самом деле в России около миллиона ВИЧ-инфицированных, так как официальная статистика отстает от реальности. Эксперт напомнил, что если число зараженных превысит 10 процентов от популяции, (1 миллион 400 тысяч человек для России) может возникнуть «генерализованная эпидемия», угрожающая безопасности страны. В настоящее время антиретровирусную терапию получают около 30 тысяч человек — приблизительно одна десятая часть всех ВИЧ-инфицированных граждан России.


Ольга Беклемищева: И мы продолжим вот эту замечательную тему, на которой мы остановились. Я имею в виду некую полемику, возникшую сейчас, по поводу хирургических способов лечения стенокардии и ишемической болезни сердца и терапевтических. Причем накал полемики таков, что даже злые языки говорят: «Кому показано аортокоронарное стентирование и шунтирование? Тому, у кого деньги есть».

Надир Мигдатович, а вы как считаете?


Надир Ахмеджанов: Я считаю, что каждый из этих методов абсолютно необходим. Другое дело, что не всегда, возможно, мы каждому из этих методов находим именно правильную экологическую нишу. Дело в том, что у ряда пациентов и шунтирование, и стентирование продлевают жизнь. Но есть категория пациентов, которых можно лечить и терапевтически, и хирургически, и методом стентирования. В таком случае, шунтирование, или стентирование, оно не продлевает жизнь, а улучшает качество жизни.


Ольга Беклемищева: А насколько существенно оно улучшает качество жизни?


Надир Ахмеджанов: Вот здесь есть большой вопрос – насколько существенно. И вот недавно, кстати, закончилось крупное исследование в Америке: 5 тысяч пациентов наблюдали в течение пяти лет. Это исследование называется «Кураж». И оно произвело очень большой резонанс в Америке. Оказалось, что результаты лечения стабильной стенокардии методом стентирования или по сравнению с адекватной, хорошо подобранной медикаментозной терапией не различались по прогнозу для пациента: продолжительность жизни была такая же, частота осложнений такая же. Но несколько лучше качество жизни у тех, кто перенес стентирование.

Поэтому пациенту, когда с ним беседует врач, нужно объяснить, что дает ему дополнительно… В ряде случаев это продлевает жизнь.


Ольга Беклемищева: А какие именно это случаи?


Надир Ахмеджанов: Это те случаи, когда так называемые стенозы располагаются в основном стволе левой коронарной артерии, или есть понятие эквивалентов этих… высокий проксимальный стеноз огибающей артерии, передней исходящей артерии – эквивалент основы ствола стеноза. Вот в таких случаях операция, она является препаратом выбора, и она продлевает жизнь в такой ситуации. Или, к примеру, высокий проксимальный стеноз передней исходящей артерии. В такой ситуации стентирование будет лучше, чем медикаментозная терапия. Но во многих случаях можно лечить и так пациента, и так. Пациент должен выбрать сам…


Ольга Беклемищева: Это когда не такой большой стеноз или когда он расположен не так близко к основному стволу?


Надир Ахмеджанов: Совершенно верно. Когда он не такой большой и когда он расположен не так близко. Тут можно лечить и медикаментозно, и хирургически, и методом стентирования – в зависимости от того, какой метод предпочтительнее. И пациент этот должен знать, что ему дает в такой ситуации вмешательство.

Подчас мы все страдаем тем, что мы не выбираем до конца все возможности медикаментозной терапии и считаем, что пациенту терапия наша не помогает. Но мы просто не назначаем необходимых, адекватных доз препаратов. И нужно нам всем на это обратить внимание – и врачам, и пациентам. И в такой ситуации всем будет место – и терапевтам, и хирургам, и ангиопластике со стентированием…


Ольга Беклемищева: И будет меньше неоправданных хирургических вмешательств.


Надир Ахмеджанов: Абсолютно верно. Потому что мы тогда сможем просто все эти вмешательства делать именно тем, кому они жизненно необходимы.

Поэтому противоречие, действительно, оно сейчас есть, и в ряде случаев идут очень жаркие споры. Но все это можно направить в очень мирное и созидательное русло.


Ольга Беклемищева: Дай Бог!

А сейчас мы отвечаем нашим слушателям. И первым позвонил Валерий Аркадьевич из города Королева. Здравствуйте, Валерий Аркадьевич.


Слушатель: Здравствуйте. По поводу хирургии, двух этих методов. Во-первых, вы рейтинга этих процедур особо-то не имеете. Пациент ушел – и вы не знаете, собственно говоря… Потому что эта статистика, наверное, пропадает.

Но у меня другой вопрос, и весьма конкретный. Скажите, пожалуйста, вот терапевтические методы снижения нижнего давления… Насколько они эффективны – это там понятно. И много есть вариантов. А скажите, какие из них лучшие? И в этой связи вспомним хорошее старое – это теорию доктора Залманова. Как вы относитесь к этой древесине – к лиственнице, к дигидрокверцетину, которую выпускают под названием «Капиллар», и в городе Пущино еще? Спасибо.


Надир Ахмеджанов: Спасибо за вопрос. Капиллар не имеет никаких доказательств своей эффективности, которые были бы проведены по международным стандартам, которые требуются для лекарственного средства. Поэтому я не могу прокомментировать эффективность Капиллара, дать какие-то комментарии, как о лекарственном препарате. Он не относится к лекарственным препаратам.

Что же касается снижения артериального давления, то наибольшее значение имеет снижение систолического артериального давления, и меньшее значение имеет диастолическое давление. Ваш вопрос понятен, потому что раньше считалось, что диастолическое давление важнее. Нет, систолическое давление важнее. А какой метод выбрать – это только индивидуально может решить врач. Здесь любой из методов… Главное – снизить артериальное давление, а чем снизить – это уже решит лечащий врач.


Ольга Беклемищева: Потому что вот то, что годится одному, не годится другому.


Надир Ахмеджанов: Совершенно верно.


Ольга Беклемищева: И следующий слушатель – это Валентин из Рязани. Здравствуйте, Валентин.


Слушатель: Здравствуйте. Я бы хотел узнать, что нужно предпринять при приобретенной гипоплазии? И нужно ли пить, вообще говоря, статины? Спасибо.


Надир Ахмеджанов: Приобретенная гипоплазия чего? Вот мне не совсем понятен вопрос.


Ольга Беклемищева: Валентин, к сожалению, положил трубку. Но я думаю, что он нам позвонит и уточнит, какую именно гипоплазию он имеет в виду.

А вот вопрос по статинам, он правильный. Потому что, судя по различным сообщениям, в мире продолжают исследовать необходимость применения статинов и их влияние именно на прогноз, то есть на количество лет жизни, которое они прибавляют. И вот, на самом деле, судя по литературе, там не все понятно.


Надир Ахмеджанов: Во всем мире, на самом деле, нет сомнений по поводу необходимости применения статинов у очень широкого ряда пациентов, и не только у пациентов с существующим уже атеросклерозом, но и у пациентов еще и без клинических проявлений ишемической болезни сердца, например, при артериальной гипертонии, при сахарном диабете. А уж когда есть атеросклероз, то ни у кого в мире не вызывает сомнений, что статины жизненно необходимы. И вот как раз статины в наибольшей степени из всех препаратов снижают риск осложнений. Поэтому статины являются абсолютно необходимым компонентом лечения больного со стенокардией. Сейчас ни в одной стране мира невозможно представить себе лечение пациента со стенокардией – будь то пациент, который лечится медикаментозно, будь то пациент, который перенес шунтирование или стентирование, — без применения статинов. Какой статин и в какой дозе – это уже выбор врача. Но в назначениях пациенту со стенокардией должно быть в обязательном порядке… если, конечно, нет противопоказаний для применения статинов, — статины должны быть назначены обязательно каждому пациенту со стенокардией. Независимо, кстати, от уровня холестерина. Даже если он нормальный, его все равно необходимо снижать, как минимум, на 30 процентов.


Ольга Беклемищева: Дорогие они уж очень…


Надир Ахмеджанов: Ну, здесь эта проблема, к сожалению, существует, да, надо признать. И они во всем мире дорогие. Но есть сейчас решение проблемы – так называемые дженерики – это копии препаратов оригинальных…


Ольга Беклемищева: Которые производятся в Юго-Восточной Азии, как всегда, да?


Надир Ахмеджанов: Тут ведь вопрос вот в чем. Эти препараты проходят наши российские методы контроля. Поэтому неважно, где произведен препарат, но если он прошел наши российские требуемые методы контроля, значит, он соответствует стандартам. Поэтому надо такой препарат признать эффективным.


Ольга Беклемищева: И вот насколько я знаю, дженерики реже подделывают, фальсифицируют, потому что они дешевле — и это не так выгодно.


Надир Ахмеджанов: Ну, по-видимому, да. С точки зрения такой логики, скорее всего, так оно и есть. Потому что выгодно подделывать дорогие препараты, а дешевые-то препараты подделывать…


Ольга Беклемищева: Просто многие знакомые врачи жалуются, что уже при привычной, так сказать, терапии – вдруг обнаруживается какой-то провал в эффекте. А потом за свои деньги относишь этот препарат в лабораторию – и выясняется, что это — просто мел. Вот, к сожалению, очень много фальшивых медикаментов. И имейте это в виду, уважаемые слушатели. Не спешите сразу обвинять лекарства в том, что они вам не помогают. Может быть, к сожалению, там просто нет этого действующего начала.

И следующий слушатель – это Анна из Москвы. Здравствуйте, Анна.


Слушатель: Здравствуйте. Я хочу поделиться собственным опытом. Два года назад после перенесенного тяжелого заболевания я заметила, что у меня появились неприятные ощущения в сердце при ходьбе, а особенно при поднятии тяжестей, невозможность поднять по лестнице. И я подумала: «Неужели – стенокардия?..». Правда, обследование не проводилось. И однажды при ходьбе мне пришлось остановиться, и думаю: «Ну, все, плохо дело». И тут я вспомнила, что я недавно читала о методе Бутейко, о том, как он помогает при подобных неприятностях. И тут же на месте я задержала дыхание на выдохе, как положено, стала себя учить продлевать выдох. У меня моментально снялся этот приступ, и больше это не повторялось с этого момента. Я просто стала отрабатывать вот этот продолжительный выдох по Бутейко. И на этом фоне у меня стало происходить улучшение самочувствия, сердце пришло в норму, стала ходить по лестницам – и все нормально.


Надир Ахмеджанов: Ну, очень приятно, что это помогло. Но, скорее всего, и к счастью, что это, наверное, все-таки не стенокардия у вас.


Ольга Беклемищева: Вы, кстати, можете зайти на сайт Клиники Бутейко в Москве… У нас выступал в программе директор этой клиники Новожилов. И он как раз говорит: «Да, при стенокардии помогаем. Но лучше помогаем при других формах кардиалгий».

Но, в любом случае, если помогло – замечательно!


Надир Ахмеджанов: Очень хорошо, конечно.


Ольга Беклемищева: И слушаем Валерию из Московской области. Здравствуйте, Валерия.


Слушатель: Здравствуйте. Моему супругу 52 года, у него повышенный вес. Он пошел проверять сердце, сделать кардиограмму – у него перегрузка левого желудочка. И пульс постоянно учащенный, то есть больше 100, до 115 доходит. Назначили врачи препарат Конкор и Нолипрел. А у него воспалился сустав, типа подагры или артрита. Вот может ли это быть от Конкора или Нолипрела?


Ольга Беклемищева: Спасибо, Валерия.


Надир Ахмеджанов: Вопрос, действительно, очень актуальный. Ну, дело в том, что вряд ли это связано с Конкором и Нолипрелом. Это очень хорошие два препарата. И судя по вашему описанию, назначили их абсолютно правильно. А то, что воспалился сустав – это, по-видимому, по другим причинам. По крайней мере, очевидной связи с назначением Конкора и Нолипрела – а это очень хорошие и эффективные препараты – не просматривается в данном случае… вот на основании той информации, которая была представлена.


Ольга Беклемищева: Надир Мигдатович, но вообще, конечно, при стенокардии, если она длительная, даже стабильная, и мы постоянно применяем какие-то препараты, то, наверное, возникают какие-то их побочные эффекты, и они накапливаются. Вот какие из них наиболее распространенные? И что нужно учитывать при длительной терапии стенокардии?


Надир Ахмеджанов: При длительной терапии стенокардии… Ну, вопрос очень широкий, поэтому однозначно и быстро ответить на него сложно. Потому что стенокардию ведь лечат различными классами препаратов, и у каждого класса препаратов есть свои побочные эффекты. Допустим, есть побочные эффекты у бета-блокаторов…


Ольга Беклемищева: Ну, хорошо. А в вашей практике вы с каким осложнением длительной терапии стенокардии чаще всего встречаетесь?


Надир Ахмеджанов: Это от препарата зависит, каким препаратом лечат человека. Если, допустим, человек принимает, для примера, антагонисты кальция. Вот при приеме антагонистов кальция может наблюдаться пастозность, отеки ног, ну, к примеру. Если речь идет, допустим, о бета-блокаторах, вот человек принимает бета-блокаторы, то могут быть иногда сновидения кошмарные, это бывает редко, но бывает. Или, скажем, может быть похолодание конечностей при назначении бета-блокаторов. Вот у каждого препарата есть какие-то побочные эффекты. Допустим, если даже человек Аспирин принимает, то у него могут быть проблемы с желудком. Поэтому если речь идет, скажем, о статинах, то при статинах может – в редких случаях, около 10 процентов – наблюдаться мышечная слабость. Скажем, если человек принимает Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, то у некоторых наблюдается рыбный запах, это бывает редко, но наблюдается. То есть у каждого препарата, который входит в комплекс лечения стенокардии, могут наблюдаться присущие данному препарату побочные эффекты. А если Нитроглицерин – то тогда головная боль. И есть свойство привыкания к Нитроглицерину, и снижается эффективность по мере того, как человек длительно принимает Нитроглицерин. Поэтому его, кстати, не надо принимать постоянно. Его надо принимать только или для купирования приступов, или для предотвращения предполагаемого приступа.


Ольга Беклемищева: Во всяком случае, среди всего этого перечня, который Надир Мигдатович нам огласил, нет боли в суставах или каких-то серьезных, острых, угрожающих жизни состояний.

И Валентин из Рязани позвонил нам повторно. Мы вас слушаем, Валентин.


Слушатель: У меня «гипоплазия, начиная от сегмента, приобретенная», как мне сказали, не врожденная.


Ольга Беклемищева: А какого сегмента?


Слушатель: Ну, так написано: «начиная от сегмента».


Надир Ахмеджанов: Вы знаете, из этой информации не понятно, что за сегмент.


Ольга Беклемищева: Очевидно, кардиограмма у вас… но там несколько сегментов. И не совсем понятно, о чем идет речь.


Надир Ахмеджанов: Да, невозможно дать комментарий.


Ольга Беклемищева: А мы еще поговорим об атипичных проявлениях стенокардии и о каких-то особенностях ее течения. Потому что мы уже сказали о том, что, в действительности, стенокардия чаще проявляется каким-то неприятным ощущением в груди, но есть и особые случаи, и они особенно характерны для пожилых людей, когда она не похожа на стенокардию. Ведь так, Надир Мигдатович?


Надир Ахмеджанов: Вот у пожилых людей, действительно, иногда бывает картина, может быть, не совсем четкая, потому что, может быть, нет таких ярких проявлений. И потом, у пожилых людей бывает не только стенокардия, но кроме того, и остеохондроз. Поэтому у пожилых людей чаще наблюдается как бы сочетание – и приступ стенокардии может быть, а кроме того, могут быть боли, которые тоже в грудной клетке, но которые обусловлены не стенокардией, а остеохондрозом, невралгией. И подчас это для врача, действительно, и для самого пациента бывает проблемой, так как у него, действительно, есть стенокардия и, действительно, есть проблемы с другими болевыми ощущениями в грудной клетке. Это как раз характерно, конечно, для людей пожилого возраста, потому что у нас с возрастом-то прибавляются болячки, а не убавляются.


Ольга Беклемищева: Но ведь еще есть и как бы повышенная терпимость пожилых пациентов к болевому синдрому.


Надир Ахмеджанов: Совершенно верно.


Ольга Беклемищева: То есть они, наоборот, не замечают…


Надир Ахмеджанов: Вот этот подчас приводит к тому, что пожилые люди терпят-терпят, а попадают к врачам тогда, когда уже время упущено. Поэтому вот здесь как раз, если пациент знает, что у него есть ишемическая болезнь сердца, есть стенокардия, и если не помогает Нитроглицерин, если приступ не проходит, то не надо затягивать, а надо срочно вызывать врача, если не помогают обычные для данного пациента методы. Вот это, действительно, очень важная проблема, что иногда пациенты думают, что все само пройдет. А если не проходит, то надо обращаться к врачу.


Ольга Беклемищева: Да, пусть уж лишний раз «скорая помощь» приедет, лишь бы инфаркт не пропустить.

И слушаем Татьяну из Москвы. Здравствуйте, Татьяна.


Слушатель: Добрый день. Я хотела бы спросить у доктора Ахмеджанова, можно ли попасть к нему со своими показаниями по сердцу на прием, на консультацию?


Надир Ахмеджанов: Пожалуйста. Адрес: Петроверигский переулок, дом 10, это метро «Китай-город», Государственный Центр профилактической медицины. Вы придете – и в регистратуре вас как раз запишут на консультацию.


Ольга Беклемищева: Это совсем недалеко от метро.

И слушаем Александра из Москвы. Здравствуйте, Александр.


Слушатель: Здравствуйте. Скажите, пожалуйста, если хорошо переносится Тромбо АСС, то какова длительность его курсов, или это вообще постоянно?


Надир Ахмеджанов: Если идет речь об ишемической болезни сердца, то Тромбо АСС в небольшой дозе как раз нужно принимать постоянно. Это не курсовое лечение, а постоянное. Доза небольшая – это 75-100 миллиграммов в сутки.


Ольга Беклемищева: На самом деле, вот та терапия, которая присуща стенокардии, именно стенокардии, как одному из «подразделений» ишемической болезни сердца, она курсовая или постоянная?


Надир Ахмеджанов: Та терапия, которая направлена на улучшение прогноза, о чем мы говорили, она постоянная.


Ольга Беклемищева: Это Аспирин…


Надир Ахмеджанов: Аспирин, статины, Омега-3 полиненасыщенные кислоты… Это тем, кто перенес инфаркт миокарда. И бета-блокаторы, и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Вот пять компонентов… Это постоянная терапия. А терапия, направленная, собственно, на повышение переносимости физических нагрузок, — это по мере необходимости. Это антагонисты кальция, это нитраты, которые уменьшают вероятность и выраженность, возникновение приступов стенокардии. А нитраты вообще не нужно пить постоянно, имеется в виду – ежедневно, а пить, как уже говорилось, или для купирования приступа стенокардии, или перед предполагаемыми нагрузками. Допустим, человек идет на работу или еще по каким-то делам, и он заранее может выпить Нитроглицерин. А если нагрузки сегодня нет, допустим, он целый день будет дома, тогда Нитроглицерин можно и не пить.


Ольга Беклемищева: Вот я себе представила, что если учесть возраст пациента и рекомендации, которые звучали в предыдущих программах: перед выходом из дома надеваешь корсет – для профилактики приступа остеохондроза, выпиваешь Нитроглицерин – для профилактики стенокардии… А вот чтобы до такого не доводить, есть ли какие-то общие принципы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений?


Надир Ахмеджанов: Да, они есть. И если мы говорим об основных моментах профилактики… Ну, мы не можем подействовать на нашу наследственность, это индивидуально. Но вот на что хотелось бы обратить внимание в большей степени – на прекращение курения (а это самый мощный фактор, так называемый модифицируемый), контролировать уровень холестерина и соблюдать…


Ольга Беклемищева: А как часто надо сдавать анализы на холестерин?


Надир Ахмеджанов: После 20 лет, если человек не знает уровень холестерина, то надо его определить. Если он нормальный, то в следующий раз – через пять лет его нужно определить. Если он повышен… Уровень общего холестерина у здорового человека должен быть меньше 5 миллимоль на литр, а у пациента с ишемической болезнью сердца, со стенокардией общий холестерин должен быть меньше 4,5 миллимоль на литр. А холестерин низкой плотности, наиболее атерогенный, он должен быть меньше 2,5 у пациента с ишемической болезнью сердца, со стенокардией.


Ольга Беклемищева: И как часто после 45-50 лет нужно узнавать…


Надир Ахмеджанов: Раз в год надо его определять. Чаще определять не надо. Если он повышен и если с ним производятся манипуляции – то ли диетически он контролируется, то ли он контролируется – если пациент с ишемической болезнью сердца – с помощью препаратов статинов.

И конечно же, еще контролировать артериальное давление.


Ольга Беклемищева: Вот это два основных принципа, которые хорошо бы соблюдать.

И я благодарю нашего гостя за участие в программе.

Всего вам доброго! Постарайтесь не болеть.


инфаркт миокарда и другие формы ИБС

Оригинал: UpToDate

Автор: Duane S. Pinto

Опубликовано: 04 мая 2020, UpToDate

Последнее обновление: 17 октября 2020

Перевод: Маргарита Фоминых, Фонд профилактики рака

Введение

У пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 и заболевших COVID-19, симптомы минимальны либо отсутствуют. Более тяжелые проявления включают пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром.

У некоторых пациентов, вне зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, может возникнуть поражение сердца. У многих госпитализированных по поводу COVID-19 есть признаки повреждения миокарда (повышенный уровень тропонина), предполагаемые причины которого — стрессовая кардиомиопатия, гипоксия и ишемия (из-за нарушения микроциркуляции или поражения эпикардиальных коронарных артерий), синдром системного воспалительного ответа (цитокиновый шторм). Лишь у немногих пациентов с повышенным уровнем тропонина отмечаются признаки и симптомы острого коронарного синдрома. (См. «Коронавирусноезаболевание 2019 (COVID-19): повреждениемиокарда», «Diagnosis of acute myocardial infarction», раздел «Clinical manifestations» [англ.], «Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction», раздел «Clinical presentation» [англ.] и «Approach to diagnosis and evaluation of acute decompensated heart failure in adults», раздел «Clinical manifestations» [англ.])

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией, ожирением и диабетом повышен риск неблагоприятного исхода. Повреждение миокарда, независимо от его причины, ухудшает прогноз.

Эти рекомендации отражают наш подход к диагностике и лечению пациентов с острым коронарным синдромом или стабильными коронарными синдромами (хронической ИБС) при подозрении или подтвержденном заболевании COVID-19. Описанный подход и рекомендации актуальны только в период пандемии, после ее окончания следует вернуться к стандартной клинической практике.

Влияние вируса на миокард и проводящую систему сердца описано в:

Другие темы, связанные с COVID-19, рассматриваются в:

Эпидемиология

Распространенность ИБС, и в целом сердечно-сосудистых заболеваний, варьируется от популяции к популяции. И среди пациентов с COVID-19 она изменяется в широких пределах. В литературе указана распространенность от 4,2 до 25%, наибольшая часть сведений поступила из Китая [1-5]. Среди пациентов отделений интенсивной терапии и среди умерших [5] она выше.

Частота встречаемости повреждения миокарда (повышенный уровень тропонина) различается среди госпитализированных пациентов с COVID-19. Отмечалась распространенность от 7% до 28% (см. Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда, раздел “Распространенность”).

Снижение частоты госпитализации

Многочисленные исследования показали, что частота госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), а также госпитализации по большинству диагнозов, снизились на 40-50% во время пандемии [6-9]. Приводим три крупных репрезентативных исследования:

  • В исследовании, проведенном в Северной Калифорнии, сравнивались еженедельные показатели госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и без подъема сегмента ST (ИМбпST) до и после 4 марта 2020 г., когда появилось первое сообщение о смерти от COVID-19 в Северной Калифорнии [8]. Эти данные сравнивались с данными за тот же период в 2019 году. Во время пандемии COVID-19 еженедельные показатели госпитализации снизились примерно на 48% (в период с 1 января по 3 марта 2020 г. — 4,1 на 100 000 человек в неделю, а с 8 по 14 апреля — 2,1 на 100 000 человек в неделю [коэффициент госпитализации 0,52, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,40-0,68]). Это снижение наблюдалось у пациентов с ИМбпST (коэффициент госпитализации 0,51, 95% ДИ 0,38-0,68) и, вероятно, у пациентов с ИМпST (коэффициент госпитализации 0,60, 95% ДИ 0,33-1,08). По сравнению с 2019 г. частота госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда значительно снизилась в 2020 г. только после 4 марта, демонстрируя, что снижение не может быть объяснено сезонными колебаниями.
  • В исследовании, проведенном в Италии, сравнивались показатели госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда в отделения кардиореанимации с 12 по 19 марта 2020 г. с показателями госпитализации в течение эквивалентной недели в 2019 г. [9]. Снижение составило 49,4% (р <0,001%), причем снижение было значимым как для ИМпST, так и для ИМбпST. Уровень летальности ИМпST оказался выше в 2020 г. по сравнению с 2019 г. (коэффициент риска 3,3, 95% ДИ 1,7-6,6).
  • В крупном исследовании базы данных в Англии сравнивались показатели госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) с середины февраля по конец марта 2020 года, а также эти данные соотносились со средним показателем в 2019 году (3017 случаев в неделю) [11]. Еженедельные показатели госпитализации пациентов с ОКС в Англии с конца марта 2020 года (1813 случаев в неделю, снижение на 40%) значительно сократились в сравнении с средними еженедельными показателями в 2019 году. Тенденция частично изменилась к концу марта 2020 года (2522 случая в неделю, снижение на 16%). Несмотря на сокращение показателей госпитализации, среди всех видов ОКС (таких как ИМпST, ИМбпST, нестабильная стенокардия и ИМ неизвестного типа), тенденция была наиболее выражена для пациентов с ИМбпST. Аналогично сократились показатели чрескожного коронарного вмешательства.

Некоторые из возможных объяснений снижения уровня госпитализации — страх пациентов заразиться в случае госпитализации (уклонение от медицинского обслуживания) и перераспределение медицинской помощи.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Вероятно, COVID-19 прямо и косвенно влияет на сердечно-сосудистую систему, в том числе, на сердце. К возможным механизмам воздействия относятся прямое повреждение миокарда из-за гемодинамических нарушений или гипоксемии, миокардит, связанный с воспалением, стрессовая кардиомиопатия, нарушения микроциркуляции или тромбозы в результате гиперкоагуляции и системное воспаление (цитокиновый шторм), которое также может нарушать стабильность бляшек в коронарных артериях [13]. Пневмония и грипп в 6 раз увеличивают риск острого инфаркта миокарда (ИМ) [14-16]. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 и высокой лихорадкой или гипоксией из-за поражения легких значительно увеличивается сердечный выброс. В этой ситуации у больных с ИБС и сужением просвета коронарных артерий может развиться инфаркт миокарда 2 типа. (См. «Diagnosis of acute myocardial infarction», раздел «Definitions» [англ.])

Клинические проявления инфекции SARS-CoV-2 более выражены у пациентов с сопутствующими заболеваниями и у пожилых людей. В одном исследовании 22,7% всех летальных исходов приходилось на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и летальность в этой группе составила 10,5 % [17].

Связь между ССЗ в анамнезе и COVID-19

Есть убедительные доказательства зависимости между факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такими как гипертония, диабет, ИБС и тяжестью и прогнозом при COVID-19 [2,3,18-21]. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention», раздел «Risk factors for severe illness» [англ.])

В двух перечисленных ниже обсервационных исследованиях показана степень этой взаимосвязи:

В отчете Центра по контролю и профилактике заболеваний Китая проанализированы 72 314 случаев инфекции (44 672 подтвержденных), выявленных до 11 февраля 2020 [22]. Общая летальность составляла 2,3%. У пациентов старше 80 лет летальность была 14,8%. В 4,2% всех случаев у пациентов в анамнезе была ишемическая болезнь сердца (ИБС), однако среди случаев с летальным исходом ИБС в анамнезе была выявлена у 22,7% пациентов. Доля случаев с летальным исходом составляла 10,5% для ИБС, 7,3% для диабета и 6% для артериальной гипертонии. В другом отчете проанализированы 1099 случаев, зарегистрированных в 30 провинциях материкового Китая [21]. Среди них 15,7% были признаны тяжелыми. Первичная конечная точка, которая в этом отчете включала перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), искусственную вентиляцию легких или смерть, отмечена у 6,1% пациентов. Распространенность диабета (16,2% у пациентов с тяжелым и 5,7% с нетяжелым течением заболевания; 26,9% среди достигших первичной конечной точки и 6,1% среди не достигших), гипертонии (23,7% по сравнению с 13,4%; 35,8% по сравнению с 13,7%) и ИБС (5,8% по сравнению с 1,8%; 9% по сравнению с 2%) была статистически значимо более высока среди пациентов с тяжелым течением против нетяжелого, среди достигших первичной конечной точки против не достигших. В отчете о 191 пациенте из провинции Ухань, у которых коронавирусная инфекция была выявлена до 31 января 2020, риск летального исхода, согласно однофакторному анализу, статистически значимо увеличивался при наличии диабета (31% по сравнению с 14%, p=0,005), гипертензии (48% по сравнению с 23%, p=0,0008) и ИБС (24% по сравнению с 1%, p<0,0001) [3]. В многофакторном анализе корреляция со смертностью была отмечена только для пожилого возраста, оценки по Шкале органной недостаточности (SOFA) и уровня D-димера.

Еще одно исследование показало, что острое повреждение миокарда, выявленное по повышению уровня тропонина, статистически значимо влияло на связь между наличием ССЗ и смертностью [23] (см. раздел «Тропонин» ниже). Среди 187 пациентов с подтвержденным COVID-19 у 66 (35%) в анамнезе были ССЗ (ИБС, гипертония или кардиомиопатия), и у 52 (28%) был повышен уровень тропонина. Концентрация тропонина чаще повышалась у пациентов с ИБС (55%, 36 из 66). Среди пациентов с ИБС и повышенным тропонином смертность составила 69% (25 из 36). У пациентов без ИБС и с нормальным уровнем тропонина смертность составляла 7,6%, у пациентов с ИБС и нормальным уровнем тропонина — 13,3%, у пациентов без ИБС с повышенным уровнем тропонина — 37,5%, и у пациентов с ИБС и повышенным уровнем тропонина — 69,4%. Кроме того, повышение уровня тропонина коррелировало с повышением С-реактивного белка. С ростом уровня тропонина возрастал и риск летального исхода. Хотя небольшое количество пациентов, участвовавших в исследовании, ограничивает возможности интерпретации его результатов, можно предположить, что фоновые ССЗ (в том числе, гипертония) повышают риск острого повреждения миокарда, что, в свою очередь, ухудшает выживаемость. Причины этой взаимосвязи еще предстоит изучить, кроме того, неизвестно, указывает ли повреждение миокарда на повышенный риск ИМ или миокардита.

Пока не появились данные по более крупным выборкам пациентов, есть основания относить к группе высокого риска всех пациентов с ИБС, гипертонией или диабетом в анамнезе. Мы считаем, что вероятность неблагоприятного исхода наиболее высока у пациентов пожилого возраста, имеющих перечисленные факторы риска, а также сердечную недостаточность в анамнезе или клинически значимые пороки клапанов сердца. В настоящее время не разработаны какие-либо меры, основанные на этой стратификации риска, однако мы рекомендуем пациентам, относящимся к группе риска, особенно тщательно соблюдать социальную дистанцию, в том числе с близкими родственниками. Кроме того, учитывая связь тяжелого течения инфекции и риска острого инфаркта миокарда, мы рекомендуем своевременно начинать клиническое обследование при наличии подозрительных симптомов.

Пациенты с острым коронарным синдромом

Определения

Термин «острый коронарный синдром» (ОКС) относится к пациентам с возможным или подтвержденным повреждением миокарда. У пациентов с ОКС может быть инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) или ОКС без подъема сегмента ST (ОКбпST), включающий инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильную стенокардию. Согласно Четвертому универсальному определению ИМ (см. «Diagnosis of acute myocardial infarction», раздел «Definitions» [англ.]), термин «острый ИМ» следует использовать при наличии острого повреждения миокарда в сочетании с клиническими проявлениями острой ишемии миокарда и повышением и/или снижением уровня сердечного тропонина более 99-го процентиля верхнего референтного предела, а также при наличии хотя бы одного из следующих признаков: [24]:

  • Симптомы ишемии миокарда.
  • Появление новых изменений на ЭКГ, характерных для ишемии (См. «Диагностика и дифференциальная диагностика» ниже).
  • Появление патологического зубца Q.
  • Визуализация нового участка нежизнеспособного миокарда или нарушения сократимости ишемической этиологии.
  • Выявление коронарного тромбоза при ангиографии или аутопсии (не относится к типам ИМ 2 и 3).

Четвертое универсальное определение ИМ включает клиническую классификацию инфаркта в зависимости от предполагаемой основной причины ишемии миокарда:

  • Тип 1: ИМ, вызванный острым атеротромботическим поражением при ИБС и, как правило, спровоцированный нестабильностью атеросклеротической бляшки (разрывом или эрозией).
  • Тип 2: ИМ, возникший из-за несоответствия между доставкой и потребностью в кислороде.

Большинство ИМ при инфекции COVID-19 — это инфаркты 2 типа, причиной которых становится либо сама инфекция, либо гемодинамические или дыхательные нарушения. Поэтому следует лечить основное заболевание, и в большинстве случаев можно проводить консервативную терапию ишемической болезни сердца. Если высока вероятность ИМ 1 типа, необходимо начать стандартное лечение. (См. «Overview of the acute management of non-ST elevation acute coronary syndromes»и»Overview of the acute management of ST-elevation myocardial infarction» [оба — англ.])

Клинические проявления

У подавляющего большинства пациентов, поступивших с системными проявлениями COVID-19, не будет признаков и симптомов ИБС. Среди прочих симптомов, вызванных инфекцией, у пациентов может отмечаться тахикардия (с жалобами на учащенное сердцебиение или без них).

Клинические проявления острого коронарного синдрома у пациентов с COVID-19 скорее всего будут такими же, как и у пациентов без коронавирусной инфекции. (См. «Diagnosis of acute myocardial infarction», раздел «Clinical manifestations» [англ.])

У незначительной части пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, при поступлении были жалобы на загрудинную боль, хотя точная частота этих жалоб и характеристики загрудинной боли у пациентов с COVID-19 пока неизвестны [1,25].

Врачи отмечают, что во время пандемии уменьшилось количество госпитализаций с ОКС. Возможно, из-за боязни контакта с больными COVID-19 пациенты с ОКС обращаются за неотложной помощью позже либо не обращаются вообще. Отсутствие лечения ОКС приведет к неоправданному увеличению тяжести их состояния и росту смертности. Работники здравоохранения должны убедить больных не отказываться от обследования при появлении вероятных симптомов ОКС и обеспечить надлежащий скрининг и защиту, чтобы снизить риск внутрибольничного распространения инфекции для пациента и врача. При госпитализации целесообразно проводить скрининг на симптомы COVID-19 (такие как лихорадка, кашель, одышка, боль в горле, жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта) у всех пациентов вне зависимости от основных жалоб. (См. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features and diagnosis», раздел «Clinical manifestations» [англ.])

Интенсивность эпидемии различается по регионам. В эпицентрах пандемии распространенность COVID-19 очень высока, тогда как в других областях, по-прежнему, пациенты с ОКС будут поступать достаточно часто, а пациенты с COVID-19 — редко.

Выявление COVID-19

Пациенты с ОКС и неизвестным статусом по COVID-19 считаются потенциально инфицированными COVID-19 из-за риска аэрозолизации вируса во время интубации или сердечно-легочной реанимации в рентгенохирургической операционной.

Пациентам с ИМбпST в стабильном состоянии рекомендуется проводить тестирование на COVID-19 перед переводом в отделение или катетеризацией.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Вне зависимости от наличия COVID-19 для улучшения исходов при ИМпST необходимы экстренная или срочная диагностика и лечение. Пациентов, обращающихся в скорую помощь с жалобами на типичную загрудинную боль или эквивалентами стенокардии, следует направлять в отделения неотложной помощи. (См. «Пациенты с острым коронарным синдромом» выше).

Задержка госпитализации при ИМпST может быть как со стороны пациента, так и со стороны системы здравоохранения. Более поздняя госпитализация, вероятно, будет ухудшать исходы [26]. Кроме того, были случаи задержки реперфузии на целых 20 минут [12].

Наконец, есть данные, что у пациентов с ИМпST более распространен тромбоз коронарных артерий [26]. Этот факт соответствует сведениям об увеличении частоты ишемических тромботических инсультов, особенно у молодых пациентов, во время пандемии. COVID-19 предполагаемо связан с изменением системы гемостаза, нарушением функции тромбоцитов или эндотелия [27]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): особенности ведения пациентов с признаками гиперкоагуляции»).

Наш подход к лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Наш подход, вкратце представленный ниже, в целом согласуется с предложенным алгоритмом (Алгоритм 1). Единственное расхождение с алгоритмом заключается в том, что мы предпочитаем первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ), если подозреваем ИМпST с окклюзией артерии и полагаем, что открытие артерии, скорее всего, повлияет на исход.

В списке ниже обобщена информация, представленная в двух следующих разделах. (См. «Диагностика и дифференциальная диагностика» и «Лечение» ниже).

Для пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 [28]:

  • У пациентов в тяжелом состоянии, обусловленном инфекцией COVID-19 (например, с острым респираторным дистресс-синдромом и полиорганной недостаточностью), решение о проведении реперфузии следует принимать индивидуально в каждом случае.
  • Если состояние пациента не критическое, в большинстве случаев мы выполняем первичное ЧКВ, а не фибринолиз, как и у пациентов без COVID-19. (См.»Acute ST-elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy», section on ‘Primary PCI preferred to fibrinolysis’ [англ.]) В некоторых случаях также необходимо учитывать имеющиеся ресурсы и возможность защитить персонал от инфекции. Некоторые центры приняли решение проводить фибринолитическую терапию нуждающимся пациентам [26].
  • Независимо от статуса COVID-19, все пациенты находятся в масках, и весь персонал использует средства персональной защиты.
Диагностика и дифференциальная диагностика

Как правило, диагностика ИМпST не вызывает затруднений. Однако во время пандемии следует учитывать другие возможные причины повреждения миокарда (например, стрессовая кардиомиопатия (кардиомиопатия такоцубо), или миокардит) (таблица 2).

Для постановки диагноза ИМпST обычно необходимо наличие загрудинной боли или эквивалента стенокардии и изменений на ЭКГ, которые включают подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях (см. «Diagnosis of acute myocardial infarction», раздел «ST-elevation» [англ.]):

  • Новый подъем сегмента ST в точке J в двух последовательных отведениях, пороговый уровень ≥0,1 мВ для всех отведений, кроме отведений V2-V3.
  • Для отведений V2-V3: пороговое значение составляет ≥2 мм для мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм для мужчин <40 лет или ≥1,5 мм для женщин любого возраста.
  • В отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ аналогом ИМпST считается вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса при наличии симптомов стенокардии.

Однако критерии ЭКГ неспецифичны для тромбоза коронарной артерии, особенно у пациентов с COVID-19, у которых причиной подъема сегмента ST может быть стрессовая кардиомиопатия или миокардит. Поэтому перед началом реперфузионной терапии следует тщательно оценить вероятность повреждения миокарда при COVID-19, не связанного с поражением коронарных артерий. Тем не менее у большинства пациентов с подъемом сегмента ST диагноз будет — атеротромботическая окклюзия коронарной артерии. (См. Коронавирусное заболевание 2019 [object Object]COVID-19): повреждение миокарда).

Пациентам с повышенным уровнем тропонина и подозрением на ИМпST эхокардиографическое исследование для определения показаний к экстренной ангиографии, как правило, не проводится, поскольку мы предполагаем, что подавляющему большинству пациентов, вне зависимости от результатов эхокардиографии, требуется это вмешательство (см. «Эхокардиография» ниже).

Лечение

Пациентов с ИМпST без коронавирусной инфекции мы лечим в соответствии со стандартным подходом к первичному ЧКВ за исключением того, что мы надеваем маски на всех пациентов. Если более вероятен миокардит, а не ИМпST (см. «Диагностика и дифференциальная диагностика» выше), мы предлагаем проводить консервативную терапию аспирином и гепарином до уточнения диагноза.

У пациентов с ИМпST и подтвержденным коронавирусом, либо если результат тестирования на COVID-19 неизвестен, при начальном определении тактики необходимо ответить на два важных вопроса:

  • Есть ли у пациента жизнеугрожающее заболевание (критическое состояние), например, дыхательная недостаточность вследствие COVID-19, что делает его не самым подходящим кандидатом для реперфузионной терапии? До пандемии практикующие врачи, как правило, тоже отвечали на этот вопрос перед проведением реваскуляризации у всех пациентов. Во время пандемии этот вопрос становится принципиальным.
  • Следует ли чаще выбирать фибринолитическую терапию в качестве метода ранней реперфузии во время пандемии?

Что касается первого вопроса: у некоторых пациентов с COVID-19 риски при стремлении во что бы то ни стало провести реперфузию могут превысить ожидаемую пользу, особенно если в связи с конкурирующим основным заболеванием вероятен неблагоприятный исход. Как и для всех пациентов с ИМпST, при определении показаний к реперфузионной терапии необходимо учитывать сопутствующие заболевания, размер инфаркта, время от начала симптомов до поступления и стабильность гемодинамики.

Что касается ответа на второй вопрос, ряд экспертов предполагает, что в некоторых ситуациях из-за нехватки ресурсов и риска передачи вируса медицинским работникам можно руководствоваться более свободными показаниями к фибринолитической терапии, чем рекомендуется в обычное время (следует понимать, что вне пандемии ЧКВ, как правило, предпочтительнее, чем тромболизис) (см. «Acute ST-elevation myocardial infarction: Selecting a reperfusion strategy», раздел ‘Summary and recommendations’ [англ.])

Эксперты аргументируют свою позицию в том числе тем, что выбор фибринолитической терапии снижает вирусную нагрузку на персонал рентгенохирургической операционной. Однако следует признать, что фибринолитическая терапия не во всех случаях уменьшит затраты ресурсов во время пандемии, поскольку большинству пациентов, которым проводился тромболизис, в ходе госпитализации по-прежнему потребуется коронароангиография, как правило, через 3‒24 часа, в рамках фармакоинвазивной стратегии или как спасительное ЧКВ при неэффективности тромболизиса (см. «Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-elevation myocardial infarction»). Эти пациенты будут находиться под наблюдением в ОРИТ, что увеличит использование ограниченных ресурсов и удлинит госпитализацию. Помимо этого, у некоторых пациентов с миокардитом фибринолиз приводит к кровотечениям, в частности, внутричерепным кровоизлияниям, а общая польза от реперфузии миокарда при небольшой зоне поражения миокарда или в контексте конкурирующего жизнеугрожающего заболевания может быть незаметна. Поэтому в условиях пандемии COVID-19 мы по-прежнему предпочитаем ЧКВ в качестве метода реперфузии. Тем не менее решение необходимо принимать, учитывая имеющиеся ресурсы системы здравоохранения, а также важные особенности пациента, в том числе возраст, локализацию инфаркта, длительность симптомов, которая влияет на эффективность тромболизиса, риск кровотечения и шансы предотвратить некроз значительной зоны миокарда.

При выборе между первичной ЧКВ и фибринолитической терапией нужно учитывать серьезные сопутствующие заболевания и ограничения ресурсов стационара. Например, польза от реперфузии миокарда может быть незначительной у пациента с пневмонией COVID-19 и дыхательной недостаточностью, тогда как у пациента с подозрением на COVID-19 и легкой или умеренной степенью выраженности инфекции спасение ишемизированного миокарда, вероятно, благоприятно повлияет на исход. При возможности этому пациенту следует провести реперфузию, несмотря на риск для персонала и ограниченные ресурсы.

Вне зависимости от первоначальной стратегии реперфузии, у всех пациентов с ИМпST мы как можно раньше начинаем терапию аспирином, ингибитором P2Y12 и антикоагулянтами. Высокие дозы статинов назначаем сразу после постановки диагноза.

Результаты лечения у пациентов COVID-19

У пациентов с симптомами COVID-19 при остром ИМпST прогноз хуже, чем у пациентов, не болеющих COVID-19. При ретроспективном обзоре медицинских карт 78 таких пациентов было обнаружено, что в этой категории врачи избегали реперфузии, особенно при ЧКВ, а также в этой категории было больше осложнений, включая следующие:

  • Синдром острой дыхательной недостаточности развился у 10%;
  • СЛР потребовалась 17%;
  • Реперфузия с ЧКВ или фибринолитическая терапия применялись у 24% и 76%;
  • Геморрагический инсульт произошел в 9% случаев при лечении фибринолизом;
  • Внутрибольничная смертность пациентов, болеющих COVID-19, составила 26%, в сравнении со значительно более низким показателем среди пациентов без COVID-19 (см. «Prognosis after myocardial infarction», section on «STEMI»).
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

Пациентам с ИМбпST требуется срочная медицинская помощь, но, как правило, они не нуждаются в экстренном рентгенохирургическом вмешательстве (см. «Non-ST elevation acute coronary syndromes: Revascularization», раздел «Timing» [англ.]) В условии ограниченных ресурсов при пандемии COVID-19 решение об инвазивном вмешательстве должно учитывать имеющиеся возможности системы здравоохранения. В некоторых регионах рентгенохирургические операционные переоборудовали в отделения интенсивной терапии.

Пациентов с вероятным неблагоприятным исходом при применении медикаментозной терапии (т.е. пациентов высокого риска) (см. «Risk stratification after non-ST elevation acute coronary syndrome», разделы «Very high-risk patients» и «Early risk stratification tools» [оба — англ.]) мы стараемся направлять в рентгенохирургическую операционную.

У пациентов с ИМбпST мы проводим срочное чрескожное вмешательство при наличии сохраняющихся признаков ишемии миокарда (например, повторяющиеся приступы стенокардии или появление новых изменений на ЭКГ, желудочковые аритмии или сердечная недостаточность).

К другим осложнениям относятся аритмии и шок. В одном исследовании аритмии были отмечены у 17%, острое повреждение миокарда— у 7% и шок у 9% пациентов [1]. В серии из 21 случая в США (пациенты в тяжелом состоянии, переведенные в ОРИТ) кардиомиопатия развилась у трети пациентов [30].

Неуточненный диагноз

При сомнениях, обусловлен ли ОКС разрывом бляшки, комплексная оценка клинической картины и изменений ЭКГ обычно позволяет принять решение. (См. «Evaluation of emergency department patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome»и»Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department»[оба—англ.])

Если диагноз неясен, рекомендуется проконсультироваться с кардиологом.

Эхокардиография

Среди пациентов с COVID-19 и подозрением на ОКС эхокардиография для оценки вероятности ИБС имеет значение только у пациентов с низким или промежуточным риском. У пациентов с COVID-19 эхокардиографию можно провести по рекомендации консультирующего кардиолога, если ожидается, что результаты исследования значительно повлияют на тактику лечения или изменят прогноз. (См. «Noninvasive testing and imaging for diagnosis in patients at low to intermediate risk for acute coronary syndrome»и»Evaluation of emergency department patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome» [оба—англ.])

К эхокардиографическим признакам, говорящим за отсутствие ОКС и в пользу других диагнозов (например, стрессовой кардиомиопатии, миокардита, перикардита или некардиальных причин загрудинной боли), относятся:

  • Отсутствие нарушения сократимости стенок ЛЖ во время болевых приступов.
  • Несовпадение зоны нарушения сократимости с локализацией ишемических изменений, отмеченных на ЭКГ.
  • Локализация нарушений сократимости не соответствует схеме кровоснабжения миокарда.
  • Другие специфичные находки, например, небольшой перикардиальный выпот.

Принято считать, что локальные нарушения сократимости могут возникать при миокардиальном повреждении, не связанном с нарушением коронарного кровотока, и наоборот, при ОКС может регистрироваться глобальное нарушение сократимости миокарда, поэтому эхокардиографию нельзя использовать как единственный метод для определения показаний к реперфузии.

Роль эхокардиографии у пациентов с COVID-19 без подозрения на ОКС обсуждается отдельно (cм. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда»).

Кардиогенный шок

Основной синдром у большинства пациентов с тяжелым течением COVID-19 — это гипоксическая дыхательная недостаточность. После исчезновения виремии у некоторых пациентов развивается системное воспаление и вазоплегический шок. На этой стадии заболевания могут возникнуть угнетение сократимости миокарда и кардиогенный шок. Такой шок смешанной этиологии сложно лечить, особенно у пациентов с ранее существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В редких случаях выраженное поражение сердечно-сосудистой системы возникает на фоне легкой дыхательной недостаточности и слабо выраженного воспаления. Возможно, что у этих пациентов проявлением или следствием инфекции было повреждение миокарда [31]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда», «Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults», раздел «Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)» [англ.] и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей».)

Есть отдельные сообщения о внезапном развитии сердечно-сосудистой недостаточности у пациентов с разрешающимся поражением дыхательной системы. Пока неизвестно, связано ли это с воспалением или другими процессами. Предстоит изучить, может ли неконтролируемый воспалительный ответ привести к поздним гемодинамическим последствиям.

Другие вопросы
Вопросы безопасности персонала рентгенохирургической операционной

Мы согласны с подходом, изложенным в отчете Совета по интервенционной кардиологии Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Общества интервенционной кардиологии и ангиографии (Society of Cardiovascular Angiography and Intervention) [32]. Похожие протоколы создали и другие общества, в том числе Кардиологическая ассоциация и Ассоциация специалистов по нарушениям ритма Испанского кардиологического общества [33].

Следует избегать длительного нахождения пациентов в залах ожидания и холлах, особенно там, где персонал непосредственно контактирует с больными. Оборудование для ЧКВ (например, интродьюсер, проводник и, возможно, коронарный катетер и баллон) следует разместить в операционной до прибытия пациента, чтобы персоналу не пришлось повторно выходить и заходить в помещение.

Мы рекомендуем обучить персонал правильно надевать и снимать СИЗ, при тренировках необходимо следить за верной последовательностью действий и точным выполнением рекомендаций [34] (см. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): вопросы интенсивной терапии и обеспечения проходимости дыхательных путей», раздел Решение об интубации — Меры предосторожности, и раздел «Как надевать и снимать средства индивидуальной защиты» ниже). Мы рекомендуем ежедневно проверять наличие достаточного запаса СИЗ и проводить стандартную проверку укладок для экстренной ситуации или сердечно-легочной реанимации. Пока нет единого мнения, следует ли отключать систему создания положительного давления в операционных или превращать их в помещения с отрицательным давлением.

Если есть возможность, целесообразно выделить одну операционную для пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19, хотя мы признаем, что разделение потока пациентов не всегда осуществимо. Мы не считаем, что оборудование в закрытых помещениях необходимо дезинфицировать после процедуры у пациента с подтвержденной или подозреваемой инфекцией, однако в этом помещении должен храниться минимальный набор оборудования и расходных материалов. Неиспользованное оборудование, которое не было укрыто во время процедуры, необходимо утилизировать либо дезинфицировать упаковку перед следующим применением, особенно если при процедуре был риск аэрозолизации (например, интубация, чреспищеводная эхокардиография и сердечно-легочная реанимация [СЛР]). В операционной должно присутствовать как можно меньше медицинских работников, минимум — это хирург или медицинская сестра в операционной и рентгенолог за пультом управления.

Как надевать и снимать средства индивидуальной защиты

Правильная последовательность, которую нужно соблюдать надевая и снимая средства индивидуальной защиты (СИЗ), приведена далее (см. «Коронавирусная инфекция 2019 г. (COVID-19): Инфекционный контроль в медицинских учреждениях и домашних условиях»):

  • Убрать личные вещи.
  • Надеть свинцовый фартук.
  • Надеть одноразовый халат/костюм.
  • Взять необходимые СИЗ и проверить их целостность.
  • Обработать руки спиртосодержащим гелем.
  • Надеть одноразовый респиратор (соответствующий стандартам N95 или FFP2; FFP3 необходим для анестезиолога и медицинских сестер, проводящих манипуляции на дыхательных путях пациента).
  • Надеть шапочку.
  • Надеть бахилы.
  • Надеть защитные очки и/или экран так, чтобы они не смещали респиратор.
  • Обработать руки.
  • Надеть первую пару перчаток.
  • Надеть второй халат (стерильный или нестерильный, в зависимости от роли в рентгенохирургической операционной), не используя внутренние завязки.
  • Надеть вторую пару перчаток (сверху на манжеты халата), при необходимости, стерильных.

В каждой рентгенохирургической операционной должна быть безопасная зона для снятия СИЗ, особенно при отсутствии предоперационной. Если предоперационной комнаты нет, снимать СИЗ можно внутри операционной в конце процедуры после перевода пациента. Вне контаминированной зоны следует снимать только респиратор. Ниже описана последовательность действий:

  • Избегать контакта с лицом, волосами и глазами в процессе снятия СИЗ.
  • Все одноразовые СИЗ поместить в корзину для медицинских отходов.
  • Не наполнять корзину более чем на три четверти, чтобы иметь возможность закрыть ее, не сжимая загрязненных отходов, и избежать аэрозолизации.
  • Многоразовые СИЗ отправить на обработку.

Внутри рентгенохирургической операционной:

  • Подождать, пока пациент покинет операционную; закрыть дверь.
  • Обработать руки, не снимая перчатки.
  • Снять халат/костюм вместе с перчатками и свернуть внутрь, медленно и осторожно, чтобы избежать аэрозолизации.
  • Если снимаете перчатки отдельно, касайтесь только наружной стороны (техника перчатка-в-перчатке или техника «клюв» (beak technique).
  • Обработать руки, не снимая внутренние перчатки.
  • Снять защитные очки и/или экран, не касаясь лица и глаз, и безопасно утилизировать их или положить в отдельный контейнер для обработки.
  • Обработать руки (не снимая внутренние перчатки).
  • Снять и безопасно утилизировать шапочку.
  • Снять и безопасно утилизировать бахилы.
  • Обработать руки (не снимая внутренние перчатки).
  • Снять и безопасно утилизировать внутренние перчатки.
  • Обработать руки.
  • Выйти из рентгенохирургической операционной и немедленно закрыть дверь.

Вне операционной:

  • Надеть другую пару перчаток.
  • Снять респиратор, не касаясь его наружной стороны.
  • Снять перчатки.
  • Снять свинцовый фартук.
  • Обработать руки водой с мылом и спиртосодержащим гелем.

Нет руководств, в которых описано, должны ли медицинские работники соблюдать дополнительные меры, помимо стандартных рекомендаций, при контакте с кровью пациентов с COVID-19.

Сердечно-легочная реанимация

Сердечно-легочная реанимация у пациентов с COVID-19 обсуждается отдельно. (См. «Advanced cardiac life support (ACLS) in adults», раздел «Resuscitation of patients with COVID-19» [англ.])

Прогноз

Сопутствующие заболевания, например, болезни сердечно-сосудистой системы ухудшают прогноз у пациентов с COVID-19. В одном из первых отчетов из Китая смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляла 10,5% [35].

Смертность значимо увеличивается с увеличением возраста; у пациентов младше 50 лет она составляет <1%, у пациентов 80 лет и старше достигает 15% [18]. Похожим образом смертность возрастает при увеличении тяжести заболевания; в когорте пациентов из Китая не было летальных исходов среди пациентов с легким или умеренно тяжелым течением инфекции, но среди пациентов в критическом состоянии смертность достигала 50% [18].

Показано, что фоновые заболевания значительно влияют на тяжесть состояния и смертность при COVID-19. У пациентов с фоновыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертонией летальность была статистически значимо выше, чем у пациентов без этих заболеваний (10,5% и 6% соответственно по сравнению со смертностью 0,9% у пациентов без фоновых заболеваний) [18,36].

Кроме того, есть сообщения, что чем выше уровень тропонина, тем хуже прогноз. Такая зависимость отмечается и при других состояниях. (См. «Troponin testing: Clinical use», разделы «Prognosis»General population» [англ.])

Пациенты со стабильными коронарными синдромами

Мы не меняем тактику ведения пациентов со стабильной ИБС и COVID-19 за одним исключением: мы стараемся отложить элективную (избирательную) реваскуляризацию, если показания к ней — облегчение симптоматики. Такой подход защищает пациентов и медицинских работников от возможного контакта с вирусом. Пациентам, которым реваскуляризация должна быть проведена из-за очень низкого качества жизни или в целях увеличения продолжительности жизни, например, при выраженном стенозе ствола левой коронарной артерии, мы проводим тестирование на COVID-19.

Во время пандемии выбор метода реваскуляризации (т.е. аортокоронарное шунтирование или ЧКВ) может сместиться в сторону ЧКВ, чтобы уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре. Мы рекомендуем специалистам обсуждать этот вопрос с пациентом. При этом мы не проводим плановое тестирование пациента на COVID-19.

Применение препаратов, обычно используемых для лечения ИБС, например, аспирина, бета-блокаторов, статинов и нитратов не ассоциируется с ухудшением исходов COVID-19. Мы продолжаем терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов к ангиотензину II. Эта тема подробно обсуждается отдельно. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Ингибиторы АПФ/БРА»).

Ни один из привычных препаратов для лечения ИБС, таких как аспирин, бета-блокаторы, статины и нитраты, не был связан с худшими результатами в условиях инфекции COVID-19. Мы продолжаем принимать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Этот вопрос подробно рассматривается в других отделах. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов» раздел «Ингибиторы АПФ / БРА».)

Пациенты, поступившие для лечения COVID-19

Стабильные варианты ИБС будут у многих пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19. (См. «Эпидемиология» выше и «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): тактика ведения у взрослых пациентов», раздел «Общие вопросы терапии».)

Электрокардиограмма

Всем пациентам с подозрением на COVID-19 необходимо зарегистрировать ЭКГ при поступлении. Идеальный вариант — это ЭКГ в 12 отведениях, однако во время пандемии для минимизации контакта персонала и пациента можно записать ЭКГ в одном или нескольких отведениях с помощью дистанционного мониторинга. Это позволит зафиксировать исходную морфологию комплекса QRS и зубца Т на случай, если у пациента появятся симптомы миокардита или острого коронарного синдрома. Кроме того, на исходной ЭКГ можно оценить интервал QT (и корректированный интервал QTc). Важно отметить, что мониторинг интервала QTc необходим, если пациент начинает принимать препараты, удлиняющие QT (например, азитромицин, хлорохин и т.д.). (См. «Acquired long QT syndrome: Clinical manifestations, diagnosis, and management» и «Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): аритмии и заболевания проводящей системы», раздел «Пациенты, получающие QT-пролонгирующие препараты (например, гидроксихлорохин, хлорохин, азитромицин и т.д.».)

Тропонин

Повышение уровня сердечного тропонина отмечается у 10-30% госпитализированных с COVID-19 и коррелирует с более высокой смертностью [3,23,36]. У большинства пациентов с повышением уровня тропонина и COVID-19 не было клинических проявлений, позволяющих заподозрить острый коронарный синдром (ОКС). (См. «Связь между ССЗ в анамнезе и COVID-19» выше.)

Оптимальный подход к определению тропонина у госпитализированных пациентов с COVID-19 без подозрения на ОКС пока не установлен. Во многих центрах у всех пациентов вскоре после госпитализации проводят анализ на тропонин, учитывая возможное прогностическое значение этого параметра, а также для определения исходного уровня на случай появления в дальнейшем признаков повреждения миокарда (например, сердечной недостаточности или аритмии) [37]. Другие центры определяют концентрацию тропонина только при наличии показаний (например, подозрение на ОКС на основании клинической картины или впервые возникшая сердечная недостаточность), поскольку клиническое значение разных концентраций маркера не установлено и повышенный уровень тропонина может повлечь за собой нерациональное использование медицинских ресурсов (например, повторные анализы уровня тропонина, ЭКГ, консультация кардиолога) [38]. (См. «Коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19): повреждение миокарда».)

Другие рекомендации

Наш подход к пациентам с COVID-19 и острой или хронической коронарной недостаточностью в целом соответствует позиции крупных общественных организаций [39-41].

Ссылки на руководства

Ссылки на руководства, подготовленные при поддержке правительств или общественных организаций разных стран и регионов мира, приведены отдельно (cм. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care», «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» и»Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients» [все – англ.]).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа материалов для пациентов: «Базовый уровень» и «Продвинутый уровень». Базовые материалы написаны простым языком и соответствуют уровню 5–6 классов школы. Они отвечают на 4–5 ключевых вопроса, которые могут возникнуть у пациента по поводу конкретного состояния. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которым нужен общий обзор и которые предпочитают короткие, удобные для чтения материалы. Образовательные материалы продвинутого уровня длиннее, более сложно и детально написаны. Эти статьи соответствуют уровню 10–12 классов школы и подходят пациентам, желающим получить подробную информацию и знакомым с медицинской терминологией.

Ниже даны ссылки на материалы для пациентов, которые относятся к теме этой статьи. Мы рекомендуем вам распечатать их или отправить пациентам по электронной почте (вы можете найти материалы для пациентов и по другим темам, выполнив поиск по запросу «информация для пациентов» и добавив интересующие ключевые слова).

Базовыематериалы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)» [англ.])

Резюме и рекомендации
  • Относительно большая доля пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, в качестве фонового заболевания будет иметь ишемическую болезнь сердца (ИБС). У большинства пациентов при поступлении не будет симптомов ИБС (cм. «Эпидемиология» выше).
  • Вероятно, COVID-19 прямо и косвенно влияет на сердечно-сосудистую систему, вызывая острый коронарный синдром (ОКС), миокардит и электрическую нестабильность миокарда, или внося вклад в их развитие (cм. «Влияние на сердечно-сосудистую систему» выше).
  • Работники здравоохранения должны постараться убедить пациентов не отказываться от обследования при появлении вероятных симптомов ОКС (cм. «Пациенты с острым коронарным синдромом» выше).
  • У пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 подход к диагностике и лечению инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST такой же, как и у других пациентов. В некоторых ситуациях целесообразно применять более свободные показания к фибринолитической терапии и делать выбор в пользу фибринолиза, а не первичного чрескожного коронарного вмешательства (cм. «Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» выше).
  • У пациентов с подтвержденной или подозреваемой инфекцией COVID-19 подход к диагностике и лечению ИМ без подъема сегмента ST такой же, как и у других пациентов (cм. «Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» выше).
  • Мы не меняем тактику лечения ИБС у пациентов с COVID-19 за одним исключением: стараемся отложить элективную (избирательную) реваскуляризацию, если показание к ней — облегчение симптомов (cм. «Пациенты со стабильными коронарными синдромами» выше).
  • У госпитализированных пациентов с COVID-19 и стабильной ИБС некоторые центры планово определяют исходный уровень сердечного тропонина, тогда как в других центрах нет такой практики (cм. «Тропонин» выше).

Список литературы

  1. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020.
  2. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol 2020.
  3. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.
  4. Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol 2020; 109:531.
  5. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020; 368:m1091.
  6. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States during COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020.
  7. De Filippo O, D’Ascenzo F, Angelini F, et al. Reduced Rate of Hospital Admissions for ACS during Covid-19 Outbreak in Northern Italy. N Engl J Med 2020.
  8. Solomon MD, McNulty EJ, Rana JS, et al. The Covid-19 Pandemic and the Incidence of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2020.
  9. De Rosa S, Spaccarotella C, Basso C, et al. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J 2020.
  10. Libby P, Loscalzo J, Ridker PM, et al. Inflammation, Immunity, and Infection in Atherothrombosis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2018; 72:2071.
  11. Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute Infection and Myocardial Infarction. N Engl J Med 2019; 380:171.
  12. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med 2018; 378:345.
  13. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med 2018; 378:2540.
  14. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19): China. China CDC Weekly 2020; 2:113.
  15. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020.
  16. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21:335.
  17. Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response, Chinese Center for Disease Control and Prevention. [The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2020; 41:145.
  18. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382:1708.
  19. Mehra MR, Desai SS, Kuy S, et al. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020.
  20. Chow YW, Pietranico R, Mukerji A. Studies of oxygen binding energy to hemoglobin molecule. Biochem Biophys Res Commun 1975; 66:1424.
  21. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020.
  22. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol 2018; 72:2231.
  23. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.
  24. Roffi M, Guagliumi G, Ibanez B. The Obstacle Course of Reperfusion for STEMI in the COVID-19 Pandemics. Circulation 2020.
  25. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020; 395:1417.
  26. Ranard LS. Clinical Pathway for Management of Suspected or Positive Novel Coronavirus-19 Patients with ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Crit Pathw Cardiol 2020.
  27. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020.
  28. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal. J Heart Lung Transplant 2020.
  29. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, et al. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From the ACC’s Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol 2020; 75:2372.
  30. Romaguera R, Cruz-Gonzalez I, Ojeda S, et al. Consensus document of the Interventional Cardiology. REC Interv Cardiol 2020.
  31. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020; 8:e19.
  32. Chen N, Zhou M, Dong X, et al.. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of. Lancet 2020.
  33. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, et al. COVID-19 and Cardiovascular Disease. Circulation 2020; 141:1648.
  34. Chapman AR, Bularga A, Mills NL. High-Sensitivity Cardiac Troponin Can Be An Ally in the Fight Against COVID-19. Circulation 2020.
  35. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19 (по состоянию на 9 апреля 2020).
  36. Chieffo A, Stefanini GG, Price S, et al. EAPCI Position Statement on Invasive Management of Acute Coronary Syndromes during the COVID-19 pandemic. Eur Heart J 2020; 41:1839.
  37. https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Education-General/Topic%20pages/Covid-19/ESC%20Guidance%20Document/ESC-Guidance-COVID-19-Pandemic.pdf.

Приложение 1: Другие причины ишемии миокарда у пациентов с загрудинной болью

Сердечно-сосудистые причины, не связанные с ИБС

Расслоение аорты*

Миокардит

Перикардит

Грудная стенка

Шейный компрессионный синдром

Реберно-хрящевой синдром

Фиброзит

Herpes zoster (до появления высыпаний)

Нейропатическая боль

Перелом ребра

Артрит грудино-ключичного сочленения

Легочные причины

Плеврит

Пневмония

Тромбоэмболия легочной артерии*

Напряженный пневмоторакс*

Психиатрические причины

Аффективные расстройства (например, депрессия)

Тревожные расстройства (гипервентиляционный синдром, паническая атака, первичное тревожное расстройство)

Соматоформные расстройства (нарушение мышления, например, навязчивый бред)

Причины со стороны желудочно-кишечного тракта

Желчевыводящие пути (холангит, холецистит, желчекаменная болезнь, колика)

Пищевод (эзофагит, спазм, рефлюкс, разрыв пищевода*)

Панкреатит

Язвенная болезнь (без перфорации, с перфорацией*)

* жизнеугрожающее состояние

С изменениями из: ACC/AHA/ACP Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol 1999; 33:2092

Алгоритм 1

Клинический протокол для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и подозреваемым или подтвержденным COVID-19

Пациент с подозреваемым или подтвержденным COVID-19?

НЕТ:

Срочное ЧКВ. Наденьте на пациента маску.

ДА:

Симптомы со стороны сердца появились < 12 часов назад и нет противопоказаний к фибринолитической терапии?

НЕТ:

Взвесьте риск и пользу первичного ЧКВ.

ДА:

Обдумайте преимущества первичного ЧКВ и фибринолитической терапии.

При выборе фибринолитической терапии: ЭКГ через 60-90 минут.

Реканализация?

НЕТ:

Взвесьте риск и пользу спасительного ЧКВ.

ДА:

Госпитализация в кардиореанимацию.

Источник: Ranard L.S. et al., Clinical pathway for management of suspected or positive novel coronavirus-19 patients with ST segment elevation myocardial infarction: Crit.Pathw.Cardiol.2020. DOI: 10.1097/HPC.0000000000000223.

Лечение стенокардии народными средствами: лучшие рецепты и травы

Содержание

Стенокардия — это нарушение работы сердца, которое может возникать по множеству причин. Характеризуется чувством боли в грудной клетке, и обычно его связывают с ишемической болезнью сердца. Суть заболевания в том, что происходит сжатие сосудов сердца, из-за чего возникают боли в груди и нарушения ритма.

Так как обычно причиной стенокардии является атеросклероз и артериальная гипертензия, то и лечить ее можно народными средствами, которые помогают также при других заболеваниях. Как можно лечить стенокардию народными средствами, какие растения использовать и как правильно принимать травы?

Стенокардия — причины и симптомы

Стенокардия — это заболевание, которое возникает из-за недостаточного объема кислорода, поступающего в сердце. Обычно проявляется при физических нагрузках, стрессе или в других ситуациях, когда сердцебиение ускоряется. При ускоренном сердцебиении увеличивается приток крови, и при нехватке кислорода появляется боль или чувство сжатости. Заболевание является одной из разновидностей ишемической болезни сердца, при котором появляются тромбы в сосудах, а это, в свою очередь, мешает насыщению кислородом крови.

Проявляется стенокардия внезапным ощущением боли и сдавливания в груди, после чего возникает жжение и сильная боль в области сердца, которая может отдавать в руку, голову или шею. Есть несколько форм заболевания, и в зависимости от них приступы могут возникать после разных факторов — особенно перенапряжения, физического или эмоционального. Часто у пациентов боль появляется после переедания, в частности перед сном. Средняя продолжительность приступа — 15 минут.

Сложность лечения стенокардии и самих приступов в том, что они проходят после того, как устраняется причина приступа. Если его вызывает лишний вес, то надо безопасно работать над снижением веса; если эмоциональное перенапряжение, то нужно успокоиться или снять его. В большинстве случаев боль и сдавливание от приступа проходят самостоятельно, но иногда они могут продолжаться длительное время, поэтому надо ждать или принимать таблетку.

Некоторые пациенты описывают, что боль и неприятные ощущения напоминают инфаркт миокарда, с чем часто и путают стенокардию. Поэтому очень важно заблаговременно поставить диагноз и провести правильное лечение стенокардии.

Лечение стенокардии в домашних условиях

Преимущество народных средств в том, что они не просто снимают боль, но зачастую устраняют и другие симптомы, а также могут справиться с самой причиной приступов стенокардии. Многие народные средства направлены на то, чтобы укрепить сердечную мышцу, нормализовать артериальное давление и в целом улучшить состояние организма.

Есть множество народных способов использования растений или трав, чтобы предотвратить симптомы стенокардии или снять болезненные ощущения. Одним из лучших средств является боярышник, который применяется для лечения уже сотни лет.

Отвар из боярышника

Ингредиенты:

Способ приготовления:

Залить плоды (можно использовать и листья, и цветки, но тогда нужно брать 2 столовые ложки) боярышника небольшим количеством воды и оставить на несколько минут. Выпить средство перед едой три раза в день.

Отвар укрепляет сосуды, препятствует образованию тромбов и регулирует кровообращение.

Отвар из шиповника

Ингредиенты:

Способ приготовления:

Готовится по аналогии с боярышником — плоды заливают кипятком и оставляют настаиваться несколько минут. Пить по три раза в день перед приемом пищи.

Средство для укрепления сердца

Ингредиенты:

Способ приготовления:

Этот рецепт народной медицины для лечения стенокардии достаточно сложный в приготовлении, но очень действенный и полезный для организма.

  • Нужно смешать водку и мед, немного подогреть на огне, но не доводить до кипения, перемешивать, пока не станет полностью однородным.
  • Взять все травы, смешать их и высыпать в прохладную воду.
  • Поставить на плиту и довести до кипения, постоянно помешивая. Проварить в течение нескольких минут, выключить огонь.
  • Оставить травы настаиваться около часа, после чего вылить в отвар спирт с медом и оставить на несколько дней (лучше всего — на неделю).

Принимают средство два раза в день по чайной ложке в течение недели, после чего дозировку можно увеличить до 1 столовой ложки по два раза в день, пока отвар не закончится.

Спиртовые настойки

Это очень полезные и эффективные средства для нормализации кровообращения при аритмии или стенокардии. Чаще всего настойки делают из таких растений:

  • пустырник;
  • боярышник;
  • валериана;
  • омела.

Растения надо залить небольшим количеством спирта, оставить на несколько дней, принимать по 10-15 капель несколько раз в день.

Отвар из растительного сбора

Ингредиенты:

  • фиалка — 1 ч. ложка;
  • тысячелистник — 1 ч. ложка;
  • листья брусники — 1 ч. ложка;
  • листья земляники — 1 ч. ложка;
  • кипяток — 500 мл.

Способ приготовления:

Все травы надо перемешать, взять столовую ложку растительного сбора и залить кипятком, оставить настаиваться несколько минут. Выпивать по половине стакана три раза в день.

Хотя лечение стенокардии травами и является одним из лучших вариантов, но при этом надо не забывать о том, что есть множество разновидностей заболевания и несколько степеней. Поэтому нужно обратиться к доктору и определить сложность стенокардии. Кроме того, чтобы заболевание вообще не возникло или для быстрого лечения нужно вести правильный образ жизни, избавиться от вредных привычек, употребления алкоголя и тщательно следить за лекарственными средствами, которые вы принимаете.

Текущий рейтинг: 3.46 из 5.    Количество голосов: 12

Торакалгия — лечение, симптомы, причины, диагностика

Боль в грудной клетке (торакалгия) является одним из самых серьезных симптомов, которые могут возникнуть у человека. Иногда даже врач не может сразу определить причину болей в груди и выяснить, не является ли этот симптом признаком состояния, угрожающего жизни.

  • Боль в грудной клетке может быть в любой части и обусловлена заболеваниями сердца, легких, пищевода, мышц, костей, кожи.
  • Из-за сложной иннервации организма, боль в груди может исходить из другой части тела.
  • Боль в груди может быть обусловлена заболеваниями желудка или других органов брюшной полости.

Причины

Потенциально опасными для жизни причинами болей в груди могут быть следующие заболевания:

  • Приступ стенокардии или инфаркт миокарда. Боль в груди в таких случаях обусловлена нарушением кровообращения в коронарных сосудах, что может привести к ишемии миокарда. При стенокардии напряжения болевой синдром возникает при физических нагрузках, а при нестабильной стенокардии даже в покое. При инфаркте миокарда боль, как правило, интенсивная и приводит к гибели мышечной ткани определенной зоны миокарда.
  • Расслоение аорты (расслаивающая аневризма аорты): аорта является основной артерией, которая поставляет кровь к жизненно важным органам тела, таким как мозг, сердце, почки, легкие и кишечник. Расслоение означает разрыв внутренней оболочки аорты. Это может привести к массивным внутренним кровотечениям и прервать приток крови к жизненно важным органам.
  • Тромбоэмболия легочной артерии возникает, когда тромб попадает в одну из легочных артерий кровоснабжающих легкие. Это потенциально опасная для жизни причина боли в груди, но не связанная с сердцем.
  • Спонтанный пневмоторакс. Так называют коллапс легкого, это состояние возникает, когда воздух поступает в пространство между грудной стенкой и легочной тканью. Отрицательное давление в грудной полости позволяет легким расправляться. Когда происходит спонтанный пневмоторакс, воздух поступает в грудную полость, нарушается баланс давления и легкие не могут расправляться. Это в свою очередь нарушает процесс снабжения крови кислородом.
  • Перфорация внутренних органов: в перфорированном органе в любой области желудочно-кишечного тракта отверстие или разрыв в стенке позволяют воздуху поступать в брюшную полость, что приводит к раздражению диафрагмы, и может вызвать боль в груди.

Другими причинами болей в груди, которые не являются непосредственно угрожающими жизни, являются следующее:

  • Острый перикардит: Это воспаление перикарда (оболочки, покрывающей сердце)
  • Пороки сердца, такие как пролапс митрального клапана.
  • Пневмония: боль в груди возникает из-за раздражения плевры.
  • Заболевания пищевода также могут проявляться болями, похожими на боль при стенокардии и подчас представляют сложность для диагностики.
  • Новообразования (чаще злокачественные) легких могут быть причиной болей в груди.
  • Остеохондрит (синдром Титце): Это воспаление хрящевой ткани в области прикрепления ребер к грудине. Боль, как правило, располагается в середине груди, боль может быть тупой или резкой, может увеличиваться при глубоких вдохах или движении.
  • Опоясывающий лишай (herpes zoster) может быть причиной достаточно сильных болей в грудной клетке, так как вирус повреждает нервные волокна. Боль, как правило, располагается по ходу расположения герпетической сыпи.

Причинами болей в груди могут также проблемы в опорно-двигательных структурах.

  • Травмы ребер. Перелом ребра может произойти как при занятиях контактными видами спорта (например, после удара в грудь), так и при падении и в результате дорожно-транспортных проишествий. Перелом ребра может иногда сопровождаться повреждением легкого и развитием пневмо или гемотракса. Как правило, диагностика перелома ребер не вызывает особых затруднений, так как есть четкая связь болей с травмой.
  • Переломы позвонков. Переломы позвонков могут иметь четкую связь с травмой (например, падением), но и иногда, особенно при наличии остеопороза, пациент может не отмечать конкретную связь с определенным инцидентом травмы.
  • Травмы мышц могут возникать в результате избыточных нагрузок или плохой техники выполнения движений во время занятий спортом, что приводит к растяжению мышц и появлению болей в области этих мышц. Возможно также повреждение мышц вследствие прямой травмы.
  • Повреждения суставов. Это наиболее частая причина болей, связанная с опорно-двигательным аппаратом грудного отдела позвоночника и грудной клетки. Эти нарушения включают в себя повреждения в межпозвонковых дисках, в области прикрепления ребер к позвонкам, в фасеточных суставах. Появление болей может быть постепенным или резким. Повреждение может возникать в результате прямого удара, резкого движения (резкий наклон или скручивание в туловище резкого разгибания), что приводит к растяжению связочного аппарата, суставов, мышц, развитию воспалительного процесса в суставе и мышечного спазма. Если такие травмы накладываются на плохую осанку, то очень высока вероятность развития дегенеративных изменений в суставах.
  • Кроме того, причинами болей может быть дисфункция ключично-грудинных сочленений. Повреждения в этих суставах, как правило, связаны с травмами от прямых ударов или при разрывах связочного аппарата вследствие избыточных нагрузок. Боли также могут быть связаны с повреждением.
  • Межпозвонковые грыжи диска. Грыжи диска в грудном отделе позвоночника встречаются достаточно редко и это связано с анатомической ригидностью грудного отдела позвоночника.
  • Воспалительные заболевания позвоночника, такие как анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).
  • Болезнь Шейермана – Мау. Болевой синдром обусловлен выраженными гиперкифозом и нарушениями биомеханики позвоночника.
  • Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Изменения в межпозвонковых дисках приводят к компрессии нервных структур и появлению болевых ощущений.

Симптомы

Боль в грудной клетке может быть как острой, так и тупой, могут быть ощущения жжения, покалывания. Боль может усиливаться при нагрузках или при глубоком вдохе, наклоне туловища, вниз в стороны. Боль может локализоваться как в правой, так и в левой половине грудной клетки. Боль также может идти по ходу ребер или под лопаткой, усиливаться при движении в плече. Существует ряд симптомов и признаков, которые называют «красными флажками» и наличие их требует экстренной госпитализации потому, что некоторые состояния могут быть угрожающими для жизни. Это следующие факторы:

  • Возраст младше 20 лет или старше 55 лет
  • Наличие в анамнезе травмы (падение с высоты или дорожно-транспортное происшествие)
  • Постоянная прогрессирующая не механическая боль
  • Боль за грудиной
  • Наличие признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности
  • Наличие в анамнезе онкологии
  • Длительный прием стероидов
  • Наличие наркозависимости или ВИЧ инфекции
  • Наличие системного заболевания
  • Необъяснимая потеря веса
  • Стойкое нарушение подвижности туловища во всех направлениях
  • Наличие неврологической симптоматики (онемение конечностей, нарушения функции органов малого таза).

Поэтому, боль в грудной клетке требует очень внимательного изучения симптоматики и нередко возникает необходимость в консультации специалистов разного профиля для постановки точного диагноза.

Диагностика

При наличии боли в грудной клетке, в первую очередь, необходимо исключить соматический и другой генез болей, связанный с необходимостью в оказании специализированной медицинской помощи. Если возникают подозрения на острую патологию (например, инфаркт миокарда или травмы), то пациента необходимо срочно госпитализировать. Осмотр пациента позволяет определить наличие болевых точек, высыпаний области спазма мышц и т.д.

Кроме изучения истории болезни и физикального обследования, для диагностики применяются инструментальные методы исследования.

Рентгенография позволяет диагностировать переломы ребер, позвонков, суставов. КТ необходимо в тех случаях, когда есть подозрения на патологию костных тканей или органов грудной клетки (например, опухоли).

МРТ наиболее информативно для диагностики изменений в мягких тканях позвоночника (дисках, связках, мышцах, межпозвонковых дисках, нервах).

Сцинтиграфия. Это метод обследования назначается только в тех случаях, когда необходимо исключить онкологический генез поражения особенно когда необходимо дифференцировать причину компрессионного перелома (вторичное поражение позвонка или остеопороз).

Денситометрия — этот метод исследования позволяет диагностировать остеопороз.

ЭНМГ позволяет определить нарушения проводимости по нервным волокнам и определить наличие компрессии нервных волокон (грыжа диска стеноз позвоночного канала).

Лабораторные исследования необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить воспалительный процесс.

Лечение торакалгии

Лечение болей в грудной клетке зависит от причин заболевания (состояния). При наличии острых угрожающих жизни состояний пациент экстренно госпитализируется. При наличии соматических причин болей лечение проводится специалистами соответствующего профиля.

Лечение вертеброгенных болей в груди может использовать ряд методов лечения.

Медикаментозное лечение. Препараты НПВС достаточно широко применяются при различных болевых синдромах, в том числе и при вертеброгенной торакалгии. При наличии опоясывающего лишая возможно также применение противовирусных препаратов (например, ацикловир). Миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд) применяются при наличии мышечного спазма. Возможно также применение местно мазей с содержанием НПВС.

Блокады. При выраженном болевом синдроме возможно проведение блокад с применением сочетания местного анестетика и стероида, что позволяет быстро снять как болевой синдром, так мышечный спазм.

Мануальная терапия. Современные мягкие техники мануальной терапии позволяют провести мобилизацию двигательных сегментов, снять мышечные блоки, ликвидировать подвывихи фасеточных суставов и таким образом уменьшить как болевые проявления, так и восстановить объем движений в позвоночнике.

Массаж. Лечебный массаж позволяет снять мышечный спазм, улучшить эластичность связочного аппарата, уменьшить болевые проявления.

Иглотерапия. Воздействие на биологически активные точки позволяет восстановить проводимость по нервным волокнам и уменьшить болевой синдром.

Физиотерапия. Существует достаточно много физиотерапевтических методик, которые эффективно используются при лечении вертеброгенных болей в груди (электрофорез, лазеротерапия, хивамат, криотерапия). Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию в тканях, уменьшить воспалительный процесс, улучшить регенерацию.

ЛФК. Дозированные физические нагрузки (как различные виды гимнастик, так и занятия на тренажерах) являются одним из основных методов лечения вертеброгенной торакалгии. ЛФК позволяет восстановить нормальную биомеханику движений, что не только снимет болевые проявления, но и приостановит развитие дегенеративных процессов.

Стенокардия — сердечно-сосудистые заболевания

Основными целями лечения стенокардии являются

  • Предотвращение или уменьшение ишемии

  • Предотвращение ишемических событий в будущем

Для облегчения острых симптомов приступа, подъязывая нитчатым путем это самый эффективный препарат.

Нитроглицерин является сильнодействующим релаксантом гладких мышц и сосудорасширяющим средством. Его основные места действия находятся в периферическом сосудистом дереве, особенно в венозной или емкостной системе, а также в коронарных кровеносных сосудах.Даже сильно атеросклеротические сосуды могут расширяться в областях без атеромы. Нитроглицерин снижает систолическое АД и расширяет системные вены, тем самым снижая напряжение стенки миокарда, что является основным фактором, определяющим потребность миокарда в кислороде. Нитроглицерин сублингвально назначают при остром приступе или для профилактики перед нагрузкой. Резкое облегчение обычно наступает через 1,5–3 минуты, заканчивается примерно через 5 минут и длится до 30 минут. Дозу можно повторять каждые 4-5 минут до 3 раз, если облегчение неполное.Пациенты всегда должны иметь при себе таблетки нитроглицерина или аэрозольный спрей для использования сразу же в начале приступа стенокардии. Пациентам следует хранить таблетки в плотно закрытой, светостойкой стеклянной таре, чтобы не потерять потенцию. Поскольку препарат быстро портится, его следует принимать часто в небольших количествах.

Для предотвращения ишемии используются несколько классов препаратов:

  • Антиагрегантные препараты: все пациенты с диагнозом ишемическая болезнь сердца или с высоким риском развития ИБС

  • Бета-блокаторы: большинство пациентов, если нет противопоказаний или не переносится

  • Нитраты длительного действия: при необходимости

  • Блокаторы кальциевых каналов: при необходимости

Антиагрегантные препараты подавляют агрегацию тромбоцитов.Аспирин необратимо связывается с тромбоцитами и подавляет циклооксигеназу и агрегацию тромбоцитов. Другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель, прасугрель и тикагрелор) блокируют агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозиндифосфатом. Эти препараты могут снизить риск ишемических событий (инфаркта миокарда, внезапной смерти), но они наиболее эффективны при совместном применении. Пациенты, которые не переносят одно лекарство, должны получать только другой препарат.

Бета-адреноблокаторы ограничивают симптомы и предотвращают инфаркт и внезапную смерть лучше, чем другие лекарства.Бета-адреноблокаторы блокируют симпатическую стимуляцию сердца и снижают систолическое АД, частоту сердечных сокращений, сократительную способность и сердечный выброс, тем самым снижая потребность миокарда в кислороде и повышая переносимость физической нагрузки. Бета-адреноблокаторы также повышают порог фибрилляции желудочков. Большинство пациентов хорошо переносят эти препараты. Многие бета-адреноблокаторы доступны и эффективны. Дозу увеличивают по мере необходимости, пока она не ограничится брадикардией или побочными эффектами. Пациентам, которые не переносят бета-адреноблокаторы, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательными хронотропными эффектами (например, дилтиазем, верапамил).Тем, кто подвержен риску непереносимости бета-адреноблокаторов (например, страдающим астмой), можно попробовать кардиоселективный бета-блокатор (например, бисопролол), возможно, с тестированием функции легких до и после введения лекарства для выявления вызванного лекарством бронхоспазма.

Нитраты длительного действия (перорально или трансдермально) используются, если симптомы сохраняются после максимальной дозы бета-адреноблокатора. Если стенокардия возникает в предсказуемое время, назначают нитрат, чтобы покрыть это время. Пероральные нитраты включают динитрат и мононитрат изосорбида (активный метаболит динитрата).Они действуют в течение 1-2 часов; их действие длится от 4 до 6 часов. Препараты изосорбида мононитрата с замедленным высвобождением эффективны в течение всего дня. Для трансдермального использования кожные нитроглицериновые пластыри в значительной степени заменили нитроглицериновые мази, прежде всего потому, что мази неудобны и грязны. Пластыри медленно высвобождают препарат для длительного эффекта; Переносимость упражнений улучшается через 4 часа после наложения пластыря и уменьшается через 18–24 часа. Может возникнуть толерантность к нитратам, особенно если концентрация в плазме остается постоянной.Поскольку риск инфаркта миокарда наиболее высок ранним утром, период после полудня или раннего вечера передышки от нитратов является разумным, если только у пациента в это время обычно не наблюдается стенокардия. Для нитроглицерина 8-10-часовой период передышки кажется достаточным. Изосорбиду может потребоваться 12-часовая передышка. При приеме один раз в день изосорбид мононитрат с замедленным высвобождением, по-видимому, не вызывает толерантности.

Ранолазин — блокатор натриевых каналов , который можно использовать для лечения хронической стенокардии.Поскольку ранолазин может также удлинять QTc, его обычно назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Ранолазин может быть не таким эффективным у женщин, как у мужчин. Головокружение, головная боль, запор и тошнота — наиболее частые побочные эффекты.

Ивабрадин — это ингибитор синусового узла , который подавляет входящий натрий / калиевый ток в определенном закрытом канале (смешанный или f-канал) в клетках синусового узла, тем самым замедляя частоту сердечных сокращений без снижения сократительной способности.Его можно использовать для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом, которые не могут принимать бета-адреноблокаторы, или в комбинации с бета-адреноблокаторами у пациентов, недостаточно контролируемых одним бета-блокатором и у которых частота сердечных сокращений составляет> 60 ударов в минуту.

Специалист по стенокардии | Неапольский кардиологический и эндоваскулярный центр

Типы стенокардии

Существует три типа стенокардии: стабильная , нестабильная и вариантная стенокардия .

  1. Стабильная стенокардия — наиболее распространенный тип. Это случается, когда сердце работает больше обычного, и у него есть регулярная картина. Отдых и лекарства обычно помогают облегчить симптомы.

  2. Нестабильная стенокардия — наиболее опасный тип. Это может произойти без триггера, поэтому начало может быть случайным. Этот тип стенокардии может вызывать симптомы в состоянии покоя и относится к категории сердечных приступов.

  3. Вариант стенокардии — наименее распространенный тип.Он также известен как стенокардия Принцметала. Это происходит из-за коронарного спазма, который представляет собой динамическое сужение сердечных артерий в ответ на определенные триггеры.

Симптомы стенокардии

Симптомы стенокардии могут варьироваться от человека к человеку и в зависимости от типа стенокардии. Основные симптомы стенокардии:

  • Одышка или затрудненное дыхание

  • Боль возникает при сильном стрессе или в условиях, когда сердце должно работать больше, чем обычно

  • Стеснение, давление или дискомфорт в центре грудной клетки

  • Чувство жжения, похожее на несварение желудка или изжогу

  • Боль в груди, новая, усиливающаяся или постоянная

Как диагностируется стенокардия?

Диагностика стенокардии начинается с тщательного сбора анамнеза и физического обследования.Ваш врач может порекомендовать электрокардиограмму (ЭКГ), стресс-тест, компьютерную томографию сердца (компьютерная томография) или катетеризацию сердца в зависимости от вашего конкретного случая.

Как лечится ангина?

Это зависит от вашей конкретной презентации. В некоторых случаях симптомы могут устранить только лекарства; в других случаях рекомендуется коронарный стент или коронарное шунтирование.

Стенокардия: причины, симптомы и лечение

Стенокардия — это термин, используемый для обозначения боли в груди, вызванной снижением притока крови к сердечной мышце.Это частый симптом ишемической болезни сердца, который варьируется от легкого дискомфорта до ощущения сильного давления или сдавливания в груди.

При стенокардии пациенты могут также ощущать боль в плечах, руках, шее, челюсти или спине. Они также могут испытывать чувство, похожее на несварение желудка.

Если у вас или у вашего близкого есть боль в груди, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Ваш врач определит, есть ли у вас стенокардия, стабильная или нестабильная. Если он нестабилен, вам потребуется неотложная помощь, чтобы предотвратить сердечный приступ.

Центр боли в груди при больнице SSM Health готов действовать быстро. Центр боли в груди, расположенный рядом с отделением неотложной помощи в большинстве наших больниц, спасает жизни, сокращая время, необходимое для посещения кардиолога. Мы не рискуем, мы принимаем меры — и при необходимости мы переведем вас в лечебное отделение, где мы сможем вскрыть закупорки, используя новейшие кардиологические технологии.

Причины стенокардии

Ангина — это не болезнь. Это симптом основного сердечного заболевания, обычно ишемической болезни сердца или ИБС.Существуют разные типы стенокардии, в том числе:

  • Микроваскулярная стенокардия
  • Стенокардия Принцметала
  • Стабильная стенокардия
  • Нестабильная стенокардия
  • Вариант стенокардии

В зависимости от вашего типа, у вас может быть легкий дискомфорт или острая ситуация. Когда приток крови к сердечной мышце уменьшается, в организме возникают проблемы с кровоснабжением. Стенокардия может возникать, в частности, во время физических нагрузок, когда вашему организму требуется больше кислорода.

Признаки и симптомы стенокардии

Наши кардиологи рекомендуют вам обратить внимание на следующие признаки и симптомы стенокардии, в том числе:

  • Боль или дискомфорт в груди
  • Боль в руках, шее, челюсти, плече или спине
  • Тошнота
  • Усталость
  • Одышка
  • потеет
  • Головокружение

Для вас важно распознать новый или изменившийся дискомфорт в груди.Эти новые или изменяющиеся симптомы могут указывать на более опасную форму стенокардии или даже сердечного приступа. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваше состояние резко ухудшится.

Лечение стенокардии

Варианты лечения стенокардии могут различаться в зависимости от серьезности вашего диагноза. Некоторые из этих вариантов могут включать изменение образа жизни, прием лекарств, ангиопластику и стентирование или операцию коронарного шунтирования. Все эти методы лечения направлены на снижение частоты и тяжести ваших симптомов, снижение риска сердечного приступа и других осложнений.

Начните свой путь к хорошему самочувствию сегодня. Поговорите со специалистом SSM Health по сердечно-сосудистым заболеваниям, чтобы узнать больше о вашем состоянии. Мы будем работать с вами, чтобы разработать план лечения, соответствующий вашим потребностям.

Стенокардия — обзор

Стенокардия

Стенокардия была определена Хеберденом в 1772 году следующим образом: «Причина ее, а также чувство удушения и тревоги, с которыми она связана, не могут неправильно называть ее стенокардией. грудная клетка.Он заключил, что «но не следует ожидать, что многое можно сделать для разработки метода лечения чумы, до сих пор столь незамеченного, что, насколько мне известно, он еще не нашел места или названия в история болезней ». Однако только в 1928 году Кифер и Резник признали, что причиной стенокардии является необратимая ишемия (то есть инфаркт миокарда). Четыре года спустя было высказано предположение, что стенокардия связана с мышечной ишемией, вызванной дисбалансом соотношения потребности / предложения кислорода (Lewis, 1932).

В состоянии покоя сердце извлекает около 50% кислорода, поступающего из коронарных артерий, хотя это извлечение кислорода может широко варьироваться у здоровых людей. Из-за кинетики диссоциации кислорода из гемоглобина эта экстракция обеспечивает физиологически доступную экстракцию кислорода не менее 65%, что является относительно высоким показателем по сравнению с другими органами и считается оптимальным при нормальных рабочих условиях. Таким образом, поступления кислорода в миокард через коронарные артерии достаточно для удовлетворения метаболических потребностей сердца в состоянии покоя.Во время упражнений потребность в кислороде может быть удовлетворена только за счет увеличения коронарного кровотока, а не за счет увеличения экстракции. Потребность в кислороде увеличивается пропорционально увеличению частоты сердечных сокращений и артериального давления. Это произведение систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (то есть произведение частоты и давления (RPP) или двойное произведение) линейно связано с потреблением кислорода миокардом. Однако снабжение миокард кислородом может быть увеличено только за счет вазодилатации коронарных артерий, чтобы удовлетворить повышенную метаболическую потребность.Следовательно, ограничение способности коронарных артерий расширяться снижает снабжение кислородом.

Современная концепция стенокардии заключается в том, что во время физического или психического стресса, при наличии атеросклеротического сужения в одной или нескольких коронарных артериях (т.е. сужение диаметра просвета> 75%) кислородное снабжение миокарда вскоре становится недостаточным. потребности, поскольку стенозированные коронарные артерии не способны расширяться в достаточной степени, чтобы удовлетворить повышенную потребность в кислороде.Этот пагубный сдвиг в кислородном балансе чаще всего обратим, и, если он обращен вспять, следует облегчение ишемии миокарда (рис. 69.1).

Рисунок 69.1. Схематическое изображение ишемии миокарда и детерминант соотношения поставки / потребления кислорода (подробности см. В тексте)

Ишемия по требованию, обычно возникающая в результате атеросклеротического сужения коронарной артерии, вызывает хроническую (стабильную) стенокардию, которая характеризуется дискомфортом, локализованным в ретроспективе во время стресса. что облегчается отдыхом или потреблением нитратов.Продолжающийся атеросклероз может уменьшить диаметр просвета коронарной артерии, так что даже в состоянии покоя подача кислорода не может удовлетворить потребность в кислороде (ишемия снабжения). Ишемия снабжения является следствием спазма коронарных сосудов, нестабильной бляшки или коронарной окклюзии, которая в основном возникает после разрыва бляшки, или комбинации этих состояний. Как правило, ишемия миокарда возникает в результате острых коронарных синдромов (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда). Последнее характеризуется ухудшением ранее существовавших жалоб на стенокардию или проявлением de novo стенокардии в покое.

Как отдельный субъект, некоторые пациенты страдают стенокардией без болезни эпикардиальной коронарной артерии, так называемой стенокардией с нормальными коронарными артериями (NCA) или микрососудистой стенокардией, болезнью мелких сосудов или сердечным синдромом X (Maseri, 1995). Этиология стенокардии у пациентов с NCA еще не выяснена (Hurst et al. , 2006). Сообщается, что эти пациенты с NCA имеют ненормальное восприятие боли в сердце (Chauhan et al. , 1994), а также доказательства эндотелиальной дисфункции (Bellamy et al., 1998), независимо от наличия субэндокардиальной ишемии в течение дня (Camici, 2007).

В сочетании с несколькими предложенными определениями для решения проблемы стенокардии у пациентов с NCA (Panting et al. , 2002) и неизвестным основным механизмом (ами), эти пациенты демонстрируют множество субъективных и объективных симптомов (Pasceri и др. , 1998).

Как обсуждалось выше, ишемия миокарда подразделяется на ишемию спроса и ишемию предложения. Стенокардия может сопровождать оба типа ишемии и подразделяться на хроническую стенокардию (стенокардию, возникающую во время стресса) и острую стенокардию (либо ухудшение ранее существовавшей стенокардии, либо проявление стенокардии в состоянии покоя de novo ).К острым коронарным синдромам относятся пациенты с нестабильной стенокардией и пациенты с инфарктом миокарда — с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) или без подъема сегмента ST, то есть инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (без ИМпST). Следует отметить, что в последовательности событий, следующих за (временной) окклюзией коронарной артерии, изменения диастолической функции левого желудочка обычно предшествуют изменениям ЭКГ и боли в груди (рис. 69.2). Наконец, что касается типизации пациентов с различными типами коронарных синдромов, существует также категория пациентов с объективными признаками ишемии миокарда, но без стенокардии.Это состояние ишемии миокарда без стенокардии называется «тихой ишемией» (Xanthos et al. , 2008). Все эти пациенты с разными типами коронарных синдромов изображены на Рисунке 69.3.

Рисунок 69.2. Последовательность событий после (временной) окклюзии миокарда

Рисунок 69.3. Ишемическая болезнь сердца обычно вызывает хроническую стабильную стенокардию, которая иногда сопровождается (периодами) тихой ишемии. Однако тихая ишемия чаще встречается при острых коронарных синдромах, т.е.е. нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (без ИМпST) или инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

Стенокардия: современная диагностика и лечение

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей глобальной причиной смерть и потерянные годы жизни у взрослых, особенно у более молодых (<55 лет) женщин.1 Стенокардия (от латинского глагола «angere» задушить) - это дискомфорт в груди сердечного происхождения. Это обычное клиническое проявление ИБС с предполагаемой распространенностью 3–4% среди взрослых в Великобритании.Ежегодно выполняется более 250 000 инвазивных коронарных ангиограмм, при этом регистрируется более 20 000 новых случаев стенокардии. Использование ресурсов здравоохранения заметно: более 110000 случаев стационарного лечения ежегодно приводят к значительной сопутствующей заболеваемости2. В 1809 году Аллен Бернс (преподаватель анатомии, Университет Глазго) разработал тезис о том, что ишемия миокарда (несоответствие спроса и предложения) может объяснить стенокардию. , это было впервые идентифицировано Уильямом Хеберденом в 1768 году. После отчета Хебердена болезнь коронарной артерии (ИБС) была вовлечена в патологию и клинические исследования, проведенные Джоном Хантером, Джоном Фотергиллом, Эдвардом Дженнером и Калебом Хиллером Парри.3 Как правило, стенокардия связана с относительной недостаточностью поступления кислорода в миокард (т. Е. Ишемией) и обычно возникает после физической активности или физиологического стресса (вставка 1).

Вставка 1

Определение стенокардии (рекомендации NICE) 32

Типичная стенокардия: (требуются все три)

  • Сжимающий дискомфорт в передней части груди или в шее, плечах, челюсти или руках.

  • Выпали в результате физической нагрузки.

  • Облегчение от покоя или сублингвального приема тринитрата глицерина в течение примерно 5 мин.

    • Наличие двух признаков определяется как атипичная стенокардия.

    • Наличие одного или ни одного из признаков определяется как неангинальная боль в груди.

    • Стабильная стенокардия может быть исключена, если боль неангинальная при условии, что не вызывает клинических подозрений на основании других аспектов анамнеза и факторов риска.

    • Не определяйте типичную, атипичную и неангинальную боль в груди по-разному у мужчин и женщин или у разных этнических групп.

Шесть десятилетий прошло с тех пор, как была сделана первая инвазивная коронарная ангиограмма; однако многие врачи по-прежнему считают обнаружение обструктивной эпикардиальной ИБС на коронарной ангиографии «sine qua non» для диагностики стенокардии.4 Выявление обструктивной ИБС позволяет проводить научно обоснованное лечение и рассматривать возможность реваскуляризации миокарда. Тем не менее, лежащая в основе патофизиология более детализирована с учетом вкладов анатомических атеросклеротических и / или функциональных изменений эпикардиальных сосудов и / или микроциркуляции (рис. признаки и симптомы ишемии без обструктивной болезни коронарных артерий — INOCA.7 8 Около половины всех пациентов со стенокардией, которым проводится плановая коронарная ангиография, не имеют обструктивной эпикардиальной ИБС.9 Этот крупный гетерогенный хронический коронарный синдром состоит из различных вазомоторных расстройств, включая микрососудистую стенокардию (MVA) и / или вазоспастическую стенокардию (VSA) — два наиболее частые основные нарушения функции коронарных сосудов в популяции INOCA. Важно отметить, что часто существует несколько механизмов ишемии миокарда, возникающих в различных коронарных компартментах через разные механизмы.Они часто сосуществуют в комбинации; однако осознание этого факта может помочь разделить лечение и помочь нам понять пациентов с плохой реакцией на лечение (например, стенокардией после реваскуляризации).

Рисунок 1

Переоценка патофизиологии ишемической болезни сердца. Определенные функциональные и структурные механизмы могут влиять на функцию коронарных сосудов и часто сосуществуют, приводя к ишемии миокарда. ИБС, ишемическая болезнь сердца.

Начнем с классификации стенокардии по патофизиологии.Затем мы рассматриваем текущие рекомендации, их сильные стороны и ограничения для оценки пациентов с недавним появлением стабильной боли в груди. Мы рассматриваем неинвазивные и инвазивные функциональные тесты коронарного кровообращения со связанными стратегиями лечения. Наконец, мы указываем на будущие направления, дающие надежду на улучшение результатов лечения пациентов и разработку целенаправленной терапии, изменяющей болезнь. Цель этого образовательного обзора — предоставить современный подход к диагностике и лечению стенокардии с учетом эпикардиальной коронарной болезни, дисфункции микроциркуляторного русла и коронарного вазоспазма.

Современная классификация стенокардии по патофизиологии

Клинический анамнез имеет первостепенное значение для первоначального установления того, согласуется ли природа имеющихся симптомов со стенокардией (вставка 1). Действительно, недавние данные подтверждают, что врачи-специалисты недооценивают стенокардию почти у половины своих пациентов.10 Кроме того, современные клинические испытания реваскуляризации при стабильной ИБС, включая исследование ISCHEMIA, подчеркивают важность хорошей истории болезни и прислушивания к мнению наших пациентов, чтобы определить ее характер. и частота симптомов, которая помогает спланировать лечение.Мы предлагаем классификацию стенокардии, которая соответствует основной этиологии и соответствующему лечению (таблица 1).

Таблица 1

Классификация стенокардии по патофизиологии

Стенокардия с обструктивной болезнью коронарных артерий

Рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда 2018 определяют обструктивную ИБС как коронарный стеноз с документально подтвержденной ишемией, гемодинамически значимое поражение (т. Е., Фракционный резерв кровотока) ≤0 (F80F) или негиперемический коэффициент давления (NHPR) (например, iwFR≤0.89)) или стеноз> 90% в большом коронарном сосуде (таблица 1). Возобновился интерес к NHPR (iwFR, коэффициент полного цикла в состоянии покоя (RFR) и коэффициент диастолического давления (dPR)), поскольку появились данные в поддержку числовой эквивалентности между этими индексами, предполагая, что все они могут использоваться для определения стратегии лечения.11 Стенокардия с лежащая в основе обструктивная ИБС позволяет проводить реваскуляризацию миокарда под контролем симптомов (часто с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)) и эффективно снижает ишемическую нагрузку и симптомы (у многих пациентов).Недавние исследования послужили доказательством того, что функциональные коронарные нарушения накладываются друг на друга и могут способствовать развитию стенокардии даже у пациентов с обструктивной эпикардиальной ИБС. Динамические изменения в поражении или сосудистом «тонусе» и склонность к сужению сосудов важны и могут вызывать стенокардию покоя, которую часто упускают из виду у пациентов с обструктивной ИБС.12 Во время инвазивной физиологической оценки ишемии во время физических упражнений Asrress et al показали, что ишемия развивалась в Среднее значение FFR ≈ 0,76, что не часто наблюдается при гиперемии, вызванной аденозином.13 Этот вывод предполагает, что существуют и другие важные факторы субэндокардиальной ишемии (предложение миокарда: факторы спроса). Кроме того, это подтверждает, что стенокардия не является синонимом ишемии или коронарного заболевания, ограничивающего кровоток (например, аномальной FFR или NHPR). Коронарную анатомию и физиологию следует рассматривать не изолированно, а в контексте пациента.

Несоответствие ишемии миокарда

Хотя может присутствовать обструктивная ИБС или микрососудистая дисфункция, связь между ишемией и стенокардией не ясна.« Ишемический порог » (произведение частоты пульса и артериального давления в начале стенокардии) имеет индивидуальную и индивидуальную вариабельность.14 Врожденные различия сосудистого тонуса и эндокринные изменения (например, менопауза) могут влиять на склонность к спазму сосудов, в то время как факторы окружающей среды, включая холодную окружающую среду уместны температура, физическая нагрузка и умственное напряжение. Большой международный регистр CLARIFY подчеркивает важность симптомов, показывая, что стенокардия с сопутствующей ишемией или без нее является более прогностическим фактором неблагоприятных сердечных событий по сравнению с простой ишемией.15 Другие потенциальные причины несоответствия между стенокардией и ишемией включают вариации болевых порогов и сердечной иннервации (например, диабетическая невропатия).

Симптомы и / или признаки ишемии, но без обструктивной болезни коронарных артерий (INOCA)

Кардиологи склонны придерживаться «ориентированного на стеноз» подхода к ведению пациентов; однако, как клиницисты, мы должны понимать, что все факторы имеют значение, включая анатомию и функцию коронарных артерий, но общее состояние здоровья и психосоциальный фон (рис. 2).Во-первых, важны системные факторы , включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление (и их продукт) и соотношение предложения и потребности миокарда (индекс Бакберга). Всегда следует учитывать снижение поступления кислорода в миокард из-за таких проблем, как анемия или гипоксемия.

Рисунок 2

Факторы, способствующие ишемии миокарда. Вклады в физиологический градиент перфузии миокарда и возникающую в результате ишемию можно разделить на уровне пациента на системные, сердечные и коронарные факторы.ИБС, ишемическая болезнь сердца; SEVR, субэндокардиальный коэффициент жизнеспособности. <Изменено с разрешения 47-го>.

Во-вторых, коронарный фактор хорошо известен, но некоторые нюансы упускаются из виду. В 2018 году первые международные согласованные руководящие принципы разъясняют, что точный диагноз MVA может быть поставлен у пациентов со стенокардией без основной обструктивной ИБС, доказательства обратимой ишемии при функциональном тестировании и объективные доказательства коронарной микрососудистой дисфункции (таблица 1).17 «Вероятная MVA» определяется тремя из вышеперечисленных критериев. Коронарная микрососудистая дисфункция может быть структурной (например, разрежение мелких сосудов или повышенное соотношение среда: просвет) или функциональной (например, эндотелиальная недостаточность), и эти нарушения могут сосуществовать. Другие коронарные причины INOCA включают внутримиокардиальные «туннельные» сегменты эпикардиальных артерий (миокардиальные «мосты»), у которых может быть ишемия при физической нагрузке. Эти сегменты особенно подвержены сужению сосудов из-за нарушения эндотелия.18 Коронарные артериовенозные мальформации встречаются редко, но также могут вызывать ишемию миокарда. Вазоспастическая стенокардия («стенокардия Принцметала») обычно описывается как рецидивирующая стенокардия покоя с очаговым окклюзионным проксимальным эпикардием, часто наблюдаемая у молодых курильщиков с характерным эпизодическим подъемом сегмента ST во время приступов. Примечательно, что более распространенной формой VSA является дистальный и диффузный субтотальный эпикардиальный вазоспазм, который характеризуется депрессией сегмента ST и может возникать при физической нагрузке. Могут быть вовлечены типичные факторы сердечного риска и эндотелиальная недостаточность.19

Долгосрочное (иногда пожизненное) бремя MVA и / или VSA для физического и психического благополучия может быть огромным. Пациенты с этими состояниями обычно обращаются за первичной медико-санитарной помощью и неоднократно госпитализируются с острым коронарным синдромом, аритмией и сердечной недостаточностью, что способствует использованию ресурсов здравоохранения, заболеваемости и снижению качества жизни.20 21

Третья и последняя группа факторов, вызывающих ишемию у пациентов со стенокардией, но без обструктивной ИБС, включает сердечные факторы .К ним относятся гипертрофия левого желудочка или рестриктивная кардиомиопатия, при которой субэндокардиальная ишемия приводит к нарушению перфузии артериол, проникающих глубже в ткань миокарда с более короткой диастолой, усиленному систолическому сужению сосудов миокарда и усилению интерстициального матрикса.22 Сердечная недостаточность (с уменьшенной или сохраненной фракцией выброса) может привести к увеличению конечное диастолическое давление левого желудочка, которое снижает диастолический градиент перфузии миокарда. Пороки клапанов сердца (например, стеноз аорты (AS)) — важное соображение у пациентов с INOCA.При АС большинство экспертов считают гемодинамические факторы основной причиной ишемии, особенно потому, что симптомы и резерв коронарного кровотока (CFR) улучшаются сразу после замены клапана.23 Пациенты с INOCA могут иметь повышенную болезненную чувствительность к безвредным сердечным стимулам (например, рентгенологическому контрасту). без индуцируемой ишемии. Кроме того, у некоторых больных наблюдается более низкий болевой порог и толерантность к альгогенным эффектам аденозина (который считается основным эффектором боли в груди, опосредованной ишемией).24

Гендерные различия и проявления стенокардии

Исследование WISE (Оценка женского синдрома ишемии) показало, что более 2/3 женщин со стенокардией не имели обструктивной ИБС, и у большинства из них были функциональные нарушения в коронарной микроциркуляции, связанные со значительными нарушениями здоровья. качества жизни.25 Действительно, у женщин чаще встречается необструктивная ИБС и функциональная ИБС, которые часто упускаются из виду и, следовательно, не получают должного лечения26. независимо от диагностической и лечебной практики.28 Можно ожидать, что разные модели ИБС будут вызывать разные симптомы стенокардии у мужчин и женщин. Тем не менее, недавние данные сдвигают область от «типичной для мужчин, атипичной для женщин» модели стенокардии к «гендерному континууму», в соответствии с которым объективные отчеты о симптомах у мужчин и женщин более похожи, чем предполагают лечащие врачи. Интересно, что одышка была характерной особенностью примерно случаев стенокардии без каких-либо существенных различий между полами.

Оценка: текущие рекомендации

Стратегии оценки в текущих основных международных рекомендациях сосредоточены на обнаружении лежащей в основе обструктивной ИБС.Европейские и американские руководящие принципы (ESC и ACC / AHA, соответственно) отдают предпочтение байесовскому подходу, согласно которому общая вероятность обструктивного ИБС после тестирования определяется на основе вероятности предварительного тестирования, измененной по результатам диагностического теста. Рекомендации ACC / AHA определяют риск предварительного тестирования на основе модифицированной модели Diamond Forrester 30, тогда как европейцы отдают предпочтение модели CADC (Консорциум заболеваний коронарной артерии), которая позволяет избежать завышенной оценки, наблюдаемой с помощью Diamond-Forrester, и дает более точную оценку рисков до тестирования.31 Оба текущих руководства разделяют предварительный риск на группы низкого, среднего и высокого уровня с использованием неинвазивного тестирования, предлагаемого в промежуточной группе (ACC / AHA произвольно определены как 10–90% или 15–85% в ESC).

Напротив, в обновленной версии NICE CG95 2016 «Недавняя боль в груди: оценка и диагностика» была исключена байесовская предварительная оценка риска. NICE рекомендует мультидетекторную КТ-коронарную ангиографию (CTCA) первой линии у всех пациентов с типичной или атипичной болью в груди (вставка 1), у тех, у кого анамнез не указывает на стенокардию, но у которых есть изменения ST или зубцы Q на ЭКГ покоя.32 Функциональное тестирование (например, эхо-сигнал при физической нагрузке или магнитно-резонансный анализ стрессовой перфузии — CMR) отнесено ко второй линии, если CTCA не является диагностическим или если клиническое значение известных ИБС необходимо уточнить. Потенциальные преимущества этого подхода включают гораздо более высокую диагностическую точность для выявления атеросклеротического заболевания сердца, чем функциональное тестирование, которое потенциально несет лучшую долгосрочную прогностическую информацию для пациентов с ИБС.27 Расширенные 5-летние результаты SCOTHEART показали снижение комбинированной конечной точки. смерти от ишемической болезни сердца или нефатального инфаркта миокарда среди группы, рандомизированной для CTCA, по сравнению со стандартным лечением (2.3% против 3,9%; абсолютное снижение риска (ARR) 1,6% число, необходимое для лечения (NNT) 63). Этот эффект был обусловлен более целенаправленной профилактической терапией. Авторы сообщают, что, хотя общие рецепты профилактических сердечно-сосудистых препаратов были лишь незначительно увеличены (примерно на 10%) в группе CTCA, изменения в таких методах лечения произошли примерно у каждого четвертого пациента, что позволило более индивидуально лечить пациентов с большей частью коронарной атеромы на КТ. группа.

Эти результаты следует рассматривать в связи с ограничениями дизайна этого исследования.Не было контрольной процедуры (тест против отсутствия теста), порог назначения профилактической терапии статинами составлял 20-30% вероятности развития ИБС через 10 лет (намного выше, чем во многих современных системах здравоохранения), CTCA выполнялась поверх Тестирование на беговой дорожке с физической нагрузкой, которое имеет низкую точность тестирования у отдельных групп пациентов, особенно женщин, и процедуры были неслепыми и открытыми. В отчетах об исходах, ориентированных исключительно на ИБС, не учитываются другие сердечно-сосудистые события, такие как госпитализация по поводу аритмий и сердечной недостаточности, которые влияют на качество жизни.В PROMISE, непосредственном испытании CTCA и функционального тестирования, не было никаких различий в результатах для здоровья.33 В интересах обеспечения пациентов и врачей надежными и точными результатами теста была разработана стратегия, основанная на анатомическом CTCA. фундаментальные ограничения. SCOT-HEART установил, что обструктивная ИБС поражает меньшинство (каждый четвертый) пациентов, обращающихся в клинику боли в груди с известной или подозреваемой стенокардией. Это означает, что стратегия анатомического тестирования с CTCA оставляет необъяснимую этиологию и лечение у большинства пораженных пациентов, что становится тем более актуальным, учитывая, что симптомы стенокардии и качество жизни ухудшаются при использовании CTCA.34 Диагностические возможности расширены за счет достижений в технологии, и тесты на функциональное значение ИБС в настоящее время возможны, но со значительными затратами. 35 В рекомендациях NICE говорится, что HeartFlow FFR CT следует рассматривать как « вариант для пациентов со стабильным недавно начавшимся заболеванием ». боль в груди, которым предлагается CCTA как часть пути NICE при боли в груди ». Использование HeartFlow FFR CT позволяет избежать инвазивной коронарной ангиографии и реваскуляризации; однако крупные рандомизированные контролируемые испытания продолжаются (например, исследование FORECAST NCT03187639).

Мы поддерживаем усилия по установлению окончательного диагноза для пациентов с продолжающимися симптомами стенокардии после «отрицательного» CTCA, первоначально с использованием неинвазивного тестирования на ишемию. Примечательно, что недавно принятые Международные стандартизированные критерии для диагностики «подозреваемого» MVA будут соблюдаться у пациентов с симптомами ишемии миокарда, без обструктивной ИБС и объективными доказательствами ишемии миокарда (таблица 1). Инвазивное тестирование для диагностики MVA может быть зарезервировано для субъектов с рефрактерными симптомами и отрицательным тестом на ишемию или диагностической неопределенностью.Критерии «определенного MVA» требуют вышеуказанных И объективных доказательств микрососудистой дисфункции (например, снижение CFR или повышенное сопротивление микрососудов).

Ограничения текущих руководств

Существуют ограничения в текущих рекомендациях NICE-95, не в последнюю очередь в отношении логистики и стоимости предоставления услуг с предполагаемым увеличением компьютерной томографии сердца, необходимой в Великобритании на 700 %.36 Важно, что мы сообщаем большинство пациентов с ангинозной болью в груди, но без обструктивной ИБС на CTCA? Фактически, только 25% пациентов имели обструктивную ИБС, а через 6 недель, основываясь на данных CTCA, 66% пациентов были классифицированы как не страдающие стенокардией из-за ишемической болезни сердца.Возможность ложных заверений для пациентов со стенокардией и INOCA является открытым вопросом и может быть одним из факторов, способствующих отсутствию улучшения стенокардии и качества жизни в группе CTCA по сравнению со стандартным лечением34. помощь, признавая, что большинство пациентов ищут объяснения своих симптомов в сочетании с эффективными вариантами лечения.37 CTCA — это нечувствительный тест на нарушения функции коронарных сосудов, которые могут затронуть большинство пациентов с симптомами стенокардии.Поскольку у большинства пораженных пациентов нет обструктивной ИБС, и большинство из них — женщины, анатомическая стратегия вводит в клиническую практику предубеждение по признаку пола, в результате чего положительный результат теста (обструктивная ИБС) с большей вероятностью встречается у мужчин, а положительный. тест на заболевание мелких сосудов реже встречается у женщин. Кроме того, сообщаемые пациентами исходы, включая ограничение стенокардии, частоту и общее качество жизни, улучшаются после CTCA в меньшей степени по сравнению со стандартным лечением, особенно у пациентов без обструктивной ИБС.34 Неинвазивное функциональное тестирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), эхо и, совсем недавно, стресс-перфузии CMR имеет диагностическое значение для стратифицированной медицины. Наконец, стратификация пациентов с использованием степени стеноза просвета при ангиографии не учитывает спектр риска, связанный с общей массой бляшек, и может упустить функциональные последствия, связанные с диффузным, но ангиографически легким заболеванием (особенно при удалении большой массы миокарда).

Неинвазивное функциональное тестирование включает в себя сцинтиграфию перфузии миокарда, тестирование на беговой дорожке с нагрузкой (включая стресс-эхокардиографию) или МРТ стресс-перфузии с контрастным усилением в зависимости от местной доступности.Новая пиксельная абсолютная количественная оценка перфузии миокарда с помощью CMR, вероятно, повысит эффективность абсолютной количественной оценки миокардиального кровотока с помощью CMR.38 ПЭТ — эталонный стандарт неинвазивной оценки миокардиального кровотока, позволяющий количественное определение потока в мл / г / мин. Клинически количественная оценка миокардиального кровотока (MBF) на основе ПЭТ может помочь в диагностике диффузного эпикардиального или микрососудистого заболевания; однако ограничения включают плохую доступность и воздействие ионизирующего излучения.Неинвазивное обследование часто дает важную информацию о функции микрососудов коронарных сосудов и подробно рассматривается в других источниках39.

Когда функциональное тестирование отнесено к тестированию второй линии, клиницисты могут отказаться от дополнительных тестов после отрицательного результата CTCA, особенно в эпоху финансовых ограничений и если симптомы пациентов рассматриваются как атипичные. Одной из важных групп, на которую будет оказывать разное влияние стратегия «прежде всего анатомия», являются женщины: более половины всех пациентов с подозрением на стенокардию в крупных проспективных исследованиях CTCA составляют женщины.Хотя преимущества CTCA для диагностики ИБС и предотвращения событий CHD одинаковы у женщин и мужчин, подавляющее большинство пациентов, подвергающихся CTCA, не имеют обструктивной ИБС, потенциально приводящей к ошибочному диагнозу и неоптимальному ведению пациентов с INOCA.33 Женщины, скорее всего, будут иметь обструктивную ИБС. не имеют обструктивной ИБС, и их сердечный риск связан с тяжелым нарушением CFR, а не с обструктивной ИБС.40 В целом, растет понимание половых различий в патофизиологии коронарных сосудов и возможности различных моделей ИБС у женщин.Это быстро развивающаяся плодородная область для дальнейших исследований.

Инвазивная коронарная ангиография и физиологическая оценка

Рекомендации UK NICE предполагают, что инвазивная коронарная ангиография является исследованием третьей линии при стенокардии, когда результаты неинвазивной функциональной визуализации неубедительны. Пациенты с типичными симптомами, особенно в старших возрастных группах с более высокой вероятностью недиагностического сканирования CTCA, часто переходят непосредственно к инвазивной коронарной ангиографии.Во время катетеризации сердца, предполагая, что эпикардиальная ИБС является причиной их симптомов, визуальной оценки тяжелого ангиографического стеноза (> 90%) достаточно для определения значимости и плана лечения для этих пациентов. Две распространенные ошибки при визуальной интерпретации ангиограмм были недавно выявлены двумя первопроходцами в области физиологии коронарных артерий Гулдом и Джонсоном. Использование их количественной базы данных о перфузии миокарда более чем 5900 пациентов показывает, что скрытая коронарная диффузная обструктивная коронарная болезнь или стеноз устья могут быть не учтены при ангиографии и ошибочно обозначены как микрососудистая стенокардия с субоптимальным лечением.41 Ишемический потенциал неопределенных поражений коронарных артерий (стеноз ~ 40–70% диаметра) лучше всего оценивать с использованием индексов давления, таких как FFR, и показателей негиперемического давления (NHPR: dPR, постоянный коэффициент свободных волн (iwFR) и другие) для принятия решений о реваскуляризации. Однако, как и в случае коронарной ангиографии, эти показатели не информируют врача о нарушениях вазомоции коронарных артерий.

Инвазивные тесты функции коронарных артерий являются эталонным стандартом для диагностики коронарной микрососудистой дисфункции17 и вазоспастической стенокардии (таблица 1; рисунок 1).42 Коронарное микрососудистое сопротивление можно напрямую измерить с помощью физиологической оценки на основе проводника во время гиперемии, вызванной аденозином. Методы для оценки этого включают использование чувствительного к давлению и температуры проводника путем термодилюции (индекс микроциркуляторного сопротивления; IMR) или допплеровского «ComboWire» (гиперемическое микрососудистое сопротивление; HMR). Эти показатели были в центре внимания недавней обзорной статьи в Heart.43. Есть несколько других гемодинамических показателей микрососудистой функции, включая мгновенный наклон скорости гиперемического диастолического давления, анализ интенсивности волны и давление нулевого потока.Подробное описание этих параметров выходит за рамки данного обзора.41 Повышенное коронарное микрососудистое сопротивление (например, IMR> 25) имеет прогностическую ценность у пациентов со сниженным CFR, но с открытыми артериями. Lee et al обнаружили более чем в пять раз более высокий риск неблагоприятных сердечных событий у этих субъектов по сравнению с контрольной группой с нормальной функцией микрососудов.

CFR — это отношение максимального гиперемического кровотока к кровотоку в состоянии покоя. CFR при отсутствии обструктивной ИБС может указывать на нарушение расширения микрососудов.Лэнс Гулд впервые представил эту концепцию почти 50 лет назад, но совсем недавно предложил рассматривать CFR в контексте пациента и гиперемической скорости кровотока.41 Абсолютный порог аномального CFR варьируется в зависимости от метода оценки и популяционных исследований пациентов. и это противоречие отражает дихотомическое рассмотрение непрерывного физиологического спектра ишемии. Пороги аномального CFR варьируются от ≤2,0 до ≤2,5 с более строгими критериями аномального CFR (<1.6) более специфичен для ишемии миокарда и худших исходов, но за счет снижения чувствительности. С другой стороны, исследования CFR, полученного через трансторакальный допплерографический анализ (который имеет меньшую воспроизводимость), часто используют пороговые значения 2,5 с некоторыми наблюдательными доказательствами худших исходов в популяции INOCA с CFR ниже этого порогового значения (45). необходимо учитывать поток покоя и его поправку для определения CFR.

Коэффициент систолической жизнеспособности эндокарда (SEVR) — это отношение поступления кислорода в миокард: потребность, полученное из интеграла аортальное давление-время (диастола: систола).Однако хорошо известно, что нарушения артериального давления, пульса и SEVR влияют на CFR сильнее, чем сопротивление микроциркуляции. Снижение CFR без повышенного микроваскулярного сопротивления по-прежнему предвещает повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний44 и может быть отдельной подгруппой с различными факторами ишемии (например, аномальное предложение: требуются системные гемодинамические факторы; рисунок 2). Альтернативно, эти пациенты могут находиться на более ранней стадии заболевания до более выраженного структурного микрососудистого повреждения. Sezer и др. показали, что картина коронарной микрососудистой дисфункции на ранних стадиях диабета II типа обусловлена ​​нарушенной коронарной регуляцией и высоким кровотоком в состоянии покоя.46 Однако при длительном диабете наблюдалось повышенное сопротивление микрососудов, что отражает установленное структурное заболевание микрососудов. Этот процесс соответствует парадоксу микрососудистого заболевания при диабетической нефропатии, когда повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) типична для ранних стадий заболевания, предшествующих более позднему структурному повреждению и снижению СКФ.

Третий механизм микрососудистой дисфункции — это несоответствующая склонность к сужению мелких коронарных артерий, обычно это оценивается с помощью внутрикоронарных инфузий ацетилхолина в качестве фармакологического зонда.

Обоснование и польза инвазивного исследования коронарной функции в INOCA

Мы утверждаем, что полная диагностическая оценка коронарного кровообращения должна определять структурную и функциональную патологию.47 Исследование CorMicA British Heart Foundation предоставляет доказательства возможности поставить конкретный диагноз для пациенты со стенокардией, использующие интервенционную диагностическую процедуру (IDP), когда обструктивная ИБС исключена с помощью инвазивной коронарной ангиографии. Согласившиеся пациенты были рандомизированы 1: 1 в группу вмешательства (стратифицированная медицинская терапия, раскрытие IDP) или контрольная группа (стандартная помощь, фиктивная процедура IDP, результаты не разглашаются).Диагностическое вмешательство включало оценку FFR, CFR и IMR на основе давления по проводнику во время гиперемии, вызванной аденозином (140 мкг / кг / мин). Тестирование вазореактивности проводилось путем введения дополнительных концентраций ацетилхолина (ACh) с последующей болюсной провокацией спазма сосудов (до 100 мкг). Диагноз клинического эндотипа (микрососудистая стенокардия, вазоспастическая стенокардия и то и другое, отсутствие) был связан с лечением, основанным на рекомендациях. Первичной конечной точкой была средняя разница в степени тяжести стенокардии через 6 месяцев (по оценке с помощью сводного балла Сиэтлского анкеты по стенокардии — SAQSS), которая была проанализирована с использованием регрессионной модели, включающей исходный балл.В период с 25.11.2016 по 12.11.2017 в исследование был включен 391 пациент. Коронарография выявила обструктивную болезнь у 206 (53,7%). Был рандомизирован сто пятьдесят один (39%) пациент без ангиографически обструктивной ИБС. Основные аномалии, выявленные IDP, включали: изолированную микрососудистую стенокардию у 78 (51,7%), изолированную вазоспастическую стенокардию у 25 (16,6%), смешанную (оба) у 31 (20,5%) и несердечную боль в груди у 17 (11,3%). ). Вмешательство было связано со средним улучшением на 11 баллов.7 единиц в SAQSS через 6 месяцев (95% ДИ от 5,0 до 18,4; p = 0,001). Кроме того, вмешательство привело к улучшению качества жизни (индекс EQ5D 0,10 единицы; от 0,01 до 0,18; p = 0,024). После раскрытия результатов ВПЛ более половины лечащих врачей изменили свой диагноз относительно этиологии симптомов своих пациентов. Не было никаких процедурных серьезных нежелательных явлений и различий в серьезных нежелательных сердечных событиях (MACE) через 6 месяцев. Интересно, что у пациентов INOCA наблюдалось устойчивое улучшение качества жизни через один год благодаря правильному диагнозу и связанному лечению, начатому при индексной инвазивной процедуре.48 Ожидается, что будущие испытания определят более широкую внешнюю валидность этого подхода.

Ведение. Последние два агента обладают плейотропными свойствами, включая благотворное влияние на функцию эндотелия, и поэтому могут быть полезны при лечении дисфункции микрососудов коронарного русла. Таблетки или спрей тринитрата глицерина следует использовать для немедленного облегчения стенокардии и перед выполнением действий, которые, как известно, вызывают стенокардию.

Немедикаментозное лечение

Как и в случае со многими сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменение образа жизни, включая контроль факторов риска и просвещение пациентов, является ключевым моментом. Рекомендации по образу жизни подробно описаны в последних рекомендациях ESC. Неблагоприятное влияние стенокардии на самочувствие и качество жизни пациентов может быть значительным. Очень важно, чтобы мы оценили это и управляли соответствующим образом. После постановки диагноза стенокардия кардиологическая реабилитация может быть полезной для обучения и укрепления уверенности в себе. Одна полезная помощь в обучении под руководством пациента называется «План стенокардии».Этот инструмент представляет собой рабочую тетрадь и план релаксации, предоставляемый в первичной медико-санитарной помощи, который помогает улучшить симптомы стенокардии (частоту и ограничение) при одновременном снижении тревожности и депрессии.49 Исследование ORBITA подчеркивает преимущества эффекта плацебо, и мы поддерживаем, что положительный диагноз может иметь терапевтическое значение в сам. Симптомы стенокардии часто бывают субъективными и многофакторными по своему происхождению, поэтому обучение пациентов и подтверждение симптомов могут способствовать дальнейшему улучшению.

Ведение: необструктивный CAD

Общие рекомендации по ведению стенокардии часто упускают из виду цель точной медицины, согласно которой лечение нацелено на основную патофизиологию.Отсутствуют качественные данные клинических исследований по лечению дисфункции микроциркуляторного русла. Таким образом, в данной статье предлагается аргументированный подход к лечению, основанный на оценке патофизиологических механизмов.

Мы оспариваем, что стенокардия и INOCA являются синдромами, а не точным диагнозом (сродни инфаркту миокарда без обструктивного ИБС — MINOCA). Таким образом, стратифицируя лечение в соответствии с основной патофизиологией, мы можем добиться лучших результатов для наших пациентов.

Нарушение коронарной вазодилататорной способности (снижение CFR)

Bairey Merz et al провели рандомизированное контролируемое испытание ранолазина в популяции WISE.Примечательно, что не было никакого эффекта чистой выгоды для населения INOCA в целом; однако у пациентов со сниженным CFR (<2,5) было предложено улучшение индекса резерва перфузии миокарда (MPRi) после установленного курса лечения.50 Ланза и Креа подчеркивают, что пациентов со сниженным CFR можно предпочтительно лечить препаратами, снижающими кислород в миокарде. потребление (например, бета-адреноблокаторы (ББ) - например, небиволол 1,25–10 мг в день) 51. Накапливаются данные о том, что нитраты длительного действия неэффективны или даже вредны для MVA.Недостаточная эффективность может быть связана с плохой переносимостью, синдромами обкрадывания через области миокарда с адекватной перфузией и / или связана со сниженной реакцией на нитраты в коронарной микроциркуляции.52 Кроме того, хроническая терапия нитратами может вызывать дисфункцию эндотелия и окислительный стресс, преимущественно через эндотелин зависимые пути.53

Повышенное сужение микрососудов (структурно повышенное сопротивление микрососудов или функциональная склонность к микрососудистому спазму)

Субъектов с повышенной вазоконстрикцией микрососудов можно лечить с помощью вазодилататоров, воздействующих на микроциркуляцию.К ним относятся блокаторы кальциевых каналов (БКК — например, амлодипин 2,5–10 мг в день) или никорандил (например, 5–30 мг два раза в день). Гиперреактивность на раздражители, вызывающие спазм сосудов, может быть спровоцирована дисфункцией эндотелия. Это было впервые описано моим Mohri et al более трех десятилетий назад в недавних физиологических исследованиях, предполагающих, что лечение, направленное на улучшение функции эндотелия (например, ИАПФ, Рамиприл 2,5–10 мг), может улучшить тонус микрососудов и / или склонность к нежелательным спазмам.54 55 Подробное обсуждение всех потенциально терапевтических вариантов коронарной микрососудистой дисфункции выходит за рамки этой статьи; однако систематический обзор Маринеску и др. может быть интересен читателям, желающим получить дополнительную информацию56.

Эпикардиальный спазм (вазоспастическая стенокардия)

Плохая реакция или толерантность к нитратам, наблюдаемая при MVA, контрастирует с пациентами с вазоспастической стенокардией, у которых нитраты являются краеугольным камнем терапии, а BB относительно противопоказаны.7 Двойная патология (VSA с основным заболеванием микрососудов) все чаще распознается. Диагноз VSA облегчает лечение с использованием недигидропиридиновых антагонистов кальция (например, с контролируемым высвобождением дилтиазема до 500 мг в день). В целом, БКК эффективны при лечении более 90% пациентов. 57 Могут потребоваться высокие дозы антагонистов кальция (недигидропиридин и дигидропиридин) по отдельности или в комбинации. К сожалению, отек лодыжек, запор и другие побочные эффекты могут вызвать у некоторых пациентов непереносимость.В этих случаях долгосрочные нитраты могут использоваться в этой группе с хорошей эффективностью. Примерно в 10% случаев спазм коронарной артерии может быть невосприимчивым к оптимальной вазодилататорной терапии. Данные японского реестра VSA показывают, что нитраты не были связаны со снижением MACE при VSA, и, что важно, добавление к никорандилу потенциально связано с более высокой частотой неблагоприятных сердечных событий.58 Альфа-блокаторы (например, клонидин) могут быть полезны у отдельных пациентов со стойким вазоспазмом. У пациентов с плохой толерантностью к нитратам можно попробовать никорандил, открывающий K + -каналы (5–10 мг 2 раза в день).Рассмотрите вторичные причины рефрактерной VSA (например, коронарного васкулита) и у отдельных пациентов с ОКС коронарная ангиопластика может рассматриваться как вариант спасения.

Ведение: обструктивная ИБС

Фармакологическая

Хотя в руководствах NICE предлагается первая линия BB или CCB, мы поддерживаем BB изначально, потому что они обычно лучше переносятся (таблица 2) .59 Долгосрочные доказательства эффективности ограничены между BB и CCB, и нет никаких доказанных опасений по поводу безопасности в пользу того или другого.Дигидропиридин кальция может быть добавлен к ВВ, если позволяет артериальное давление. NICE CG126 заявляет, что параметры третьей строки могут быть либо добавлены (или заменены, если BB / CCB не допускаются). К ним относятся нитраты (например, изосорбид мононитрат 30–120 мг с контролируемым высвобождением), ивабрадин (например, 2,5–7,5 мг два раза в день), никорандил (5–30 мг два раза в день) или ранолазин (375–500 мг два раза в день). день). Все это препараты третьей линии, которые можно использовать и комбинировать с BB и / или CCB в зависимости от сопутствующих заболеваний, противопоказаний, предпочтений пациента и стоимости лекарств (рис. 3).Исследование RIVER-PCI показало, что антиишемическая фармакотерапия ранолазином не улучшила прогноз пациентов с неполной реваскуляризацией после чрескожного коронарного вмешательства.60 Это напоминание о том, что облегчение ишемии не может улучшить «тяжелые» конечные точки у пациентов с хроническими коронарными синдромами но помогает нам сосредоточиться на улучшении качества их жизни.

Таблица 2

Фармакотерапия стенокардии

Рисунок 3

Эмпирические фармакологические методы лечения пациентов со стенокардией.ACEi, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; АСП, аспирин; ББ, бета-адреноблокатор; Эндо, эндотелиальный; IVA, ивабрадин; MVA, микрососудистая стенокардия; NIC, никорандил; NIT, нитрат; Обследование ИБС, обструктивная ишемическая болезнь сердца; РАН, ранолазин; РФ, фактор риска.

Реваскуляризация

Недавно пересмотренные рекомендации ESC 2018 предполагают, что реваскуляризация миокарда показана для улучшения симптомов гемодинамически значимого коронарного стеноза с недостаточным ответом на оптимизированную медикаментозную терапию.Следует учитывать пожелания пациентов в отношении интенсивности антиангинальной терапии, поскольку ЧКВ может предложить пациентам со стенокардией и обструктивной ИБС снижение бремени полипрагмазии. Стенокардия сохраняется или рецидивирует более чем у одного из пяти пациентов после ЧКВ, при этом может иметь место дисфункция микрососудов. Рекомендации поддерживают рассмотрение возможности реваскуляризации для прогноза бессимптомной ишемии у пациентов с большой ишемической нагрузкой (стеноз левой главной / проксимальной левой передней нисходящей артерии> 50%) или заболеванием двух / трех сосудов у пациентов с предполагаемой ишемической кардиомиопатией (ФВЛЖ <35%).

Рефрактерная стенокардия часто встречается у пациентов со сложной ИБС, включая пациентов с предшествующим аортокоронарным шунтированием (АКШ) и хронической полной окклюзией (ХТО). За последнее десятилетие значительный прогресс в технике, обучении и инструментах значительно увеличил успех ЧКВ технического директора. У этих пациентов со стенокардией часто бывает неполная реваскуляризация с повреждениями или анатомией, которые ранее считались «непригодными для вмешательства», но теперь поддаются лечению обученными операторами. В недавней обзорной статье в Heart суммируются нефармакологические терапевтические подходы к пациентам с рефрактерной стенокардией, включая когнитивно-поведенческую терапию (CBT), блокаду звездчатого ганглия, чрескожную электрическую стимуляцию нерва (TENS) / стимуляцию спинного мозга и антидепрессанты, модулирующие боль (например, имипрамин). .61 Следует отметить, что редукторы коронарного синуса, применяемые с использованием транскатетерной венозной системы, показали первые результаты в клинических исследованиях.

Перспективы развития

Исходя из точности теста, преимуществ для здоровья и экономики, неинвазивные и инвазивные функциональные тесты следует считать стандартом лечения пациентов с известной или предполагаемой стенокардией, особенно если обструктивная ИБС была исключена с помощью компьютерной томографии или инвазивной коронарной артерии. ангиография. Вычислительное гидродинамическое моделирование функциональной значимости ИБС, особенно с FFRct, является новым вариантом и клиническими испытаниями, включая FORECAST (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03187639) и PRECISE (NCT03702244), продолжаются. Использование компьютерного моделирования в качестве диагностического инструмента у пациентов с микрососудистой стенокардией или коронарными вазомоторными расстройствами еще предстоит определить.

Системные сосудистые аномалии были недавно выявлены у пациентов с INOCA, потенциально поддерживающих терапевтическую роль таргетной сосудистой терапии, например, с использованием селективных антагонистов рецептора эндотелина-A.19 Структура MRC для стратифицированной медицины применима к пациентам со стенокардией, и мы считаем, что генетические тестирование с помощью точной медицины обещает будущее.

Стенокардия | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое стенокардия?

Стенокардия (скажем, «ANN-juh-nuh» или «ann-JY-nuh») — это симптом болезни сердца. Стенокардия возникает при недостаточном притоке крови к сердечной мышце. Это часто является результатом сужения кровеносных сосудов, обычно вызванного затвердением артерий (атеросклероз).

Стенокардия может быть опасной. Поэтому важно обращать внимание на свои симптомы, знать, что для вас типично, научиться контролировать это и понимать, когда вам нужно лечиться.

Каковы симптомы?

Симптомы стенокардии включают боль или давление в груди или странное ощущение в груди. Некоторые люди чувствуют боль, давление или странное ощущение в спине, шее, челюсти или верхней части живота, либо в одном или обоих плечах или руках. Другие симптомы стенокардии включают одышку, тошноту или рвоту, головокружение или внезапную слабость, а также быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые люди описывают свою стенокардию как давление, тяжесть, тяжесть, стеснение, сдавливание, дискомфорт, жжение или тупую боль в груди.Люди часто прикладывают кулак к груди, описывая свою боль. Некоторые люди могут чувствовать покалывание или онемение в руке, кисти или челюсти при стенокардии.

Вам может быть трудно указать точное место, где болит ваша боль. Давление на грудную стенку не вызывает боли , а не .

Ваши симптомы могут начаться с низкого уровня, а затем усилиться в течение нескольких минут, чтобы достичь пика. Стенокардия, которая начинается с активности, обычно уменьшается, когда активность прекращается.Боль в груди, которая начинается внезапно или длится всего несколько секунд, с меньшей вероятностью может быть стенокардией.

Женщины несколько чаще, чем мужчины, имеют другие симптомы, такие как тошнота, боль в спине или челюсти. Это ощущение может возникать не только в груди, но и в области шеи или челюсти.

Не ждите, если вам кажется, что у вас сердечный приступ. Быстрая помощь может спасти вам жизнь. Даже если вы не уверены, что это сердечный приступ, проверьте его.

Какие бывают виды стенокардии?

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия означает, что вы обычно можете предсказать, когда проявятся ваши симптомы.Вы, наверное, знаете, что вызывает стенокардию. Например, вы знаете, какая активность обычно вызывает стенокардию.

Симптомы стенокардии возникают, когда ваше сердце работает тяжелее и нуждается в большем количестве кислорода, чем может быть доставлено через суженные артерии. Стенокардия может возникнуть, если вы:

  • Выполняете тяжелые упражнения (особенно, если вы обычно не занимаетесь спортом).
  • Воздействие низких температур.
  • Наличие внезапных сильных эмоций, таких как гнев или страх.
  • Курение.
  • Обильный обед.
  • Употребление кокаина или амфетаминов.

Боль уходит, когда вы отдыхаете или принимаете нитроглицерин. Это может продолжаться без особых изменений годами.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия является неожиданной. Это изменение вашего обычного паттерна стабильной стенокардии. Это происходит, когда приток крови к сердцу внезапно замедляется из-за сужения сосудов или небольших сгустков крови, которые образуются в коронарных артериях.Симптомы нестабильной стенокардии похожи на симптомы сердечного приступа. Это срочно. Это может произойти в состоянии покоя или при легкой активности. Он не уходит ни отдыхом, ни нитроглицерином.

Стенокардия, вызванная спазмами коронарных артерий

Менее распространенные типы стенокардии вызваны спазмами коронарных артерий. Эта стенокардия возникает, когда коронарная артерия внезапно сокращается (спазмы), уменьшая приток богатой кислородом крови к сердечной мышце. В тяжелых случаях спазм может заблокировать кровоток и вызвать сердечный приступ. Большинство людей, страдающих такими спазмами, страдают ишемической болезнью сердца, хотя у них не всегда есть бляшки, сужающие их артерии.

Спазмы могут быть вызваны курением, употреблением кокаина, холодной погодой, электролитным дисбалансом и другими причинами. Но во многих случаях неизвестно, что вызывает спазмы.

Вазоспастическая стенокардия , также называемая стенокардией Принцметала или вариантной стенокардией, является одним из типов стенокардии, вызванным спазмом коронарной артерии. Имеет характерный узор. Обычно это происходит, когда вы отдыхаете. Часто это происходит каждый день в одно и то же время. Например, часто бывает ночью или ранним утром.Симптомы обычно сначала легкие, затем усиливаются, а затем становятся менее интенсивными. Эпизод может длиться около 15 минут. Нитроглицерин может облегчить симптомы.

Как справиться со стабильной стенокардией?

Большинство людей со стабильной стенокардией могут контролировать свои симптомы, принимая назначенные лекарства и нитроглицерин при необходимости.

Советы по ведению стенокардии см .:

Что ухудшает симптомы?

Другие проблемы со здоровьем, такие как лихорадка или инфекция, анемия или другие проблемы с сердцем, могут усугубить симптомы стенокардии.Они также могут вызывать нестабильную стенокардию.

Стенокардия может усугубиться при другом заболевании:

  • Заставляет сердце работать интенсивнее, что увеличивает количество необходимого ему кислорода.
  • Уменьшает количество кислорода, получаемого сердцем.

В любом случае существует дисбаланс между количеством кислорода, в котором нуждается ваше сердце, и количеством, которое оно получает через кровоснабжение из ваших коронарных артерий. Если вашему сердцу не хватает кислорода, симптомы стабильной стенокардии могут ухудшиться.

10 стратегий лечения стенокардии | Профилактика

Многие люди путают симптомы стенокардии с сердечным приступом. (Вот 7 признаков сердечного приступа.) Стенокардия не так уж и серьезна, но близка. Думайте об этом как о предупреждающем знаке того, что вашему сердцу нужна нежная и любящая забота. Стенокардия (полное название — стенокардия) возникает, когда сердце получает недостаточное количество крови и кислорода, что может привести к временной тошноте, головокружению, жгучей или сжимающей боли в груди.

Стенокардия сама по себе не болезнь. Это симптом основных проблем, обычно ишемической болезни сердца. «Когда у вас хроническое обострение стенокардии (это означает, что ваши приступы учащаются или возникают при меньшей активности), вы подвергаетесь гораздо более высокому риску внезапного« сердечного приступа », такого как сердечный приступ или внезапная остановка сердца», — говорит Дэвид М. Капуцци, доктор медицинских наук. «К сожалению, до 50% людей, которые переживают сердечный приступ, не имеют предшествующей стенокардии в качестве предупреждения».

Все, что увеличивает потребность сердца в кислороде, например физические упражнения или эмоциональный стресс, может вызвать приступы стенокардии.Это особенно вероятно, если кровоснабжение сердца снижается из-за сужения одного или нескольких кровеносных сосудов сердца. Приступы обычно длятся менее 5 минут и вряд ли приведут к необратимому повреждению сердца. Однако основные проблемы могут быть опасными для жизни.

БОЛЬШЕ: 7 врачей по болезням, мисс

Дискомфорт при стенокардии можно уменьшить с помощью нитроглицерина, бета-адреноблокаторов или других лекарств, которые расширяют артерии или удовлетворяют потребность сердца в кислороде.Помимо этих методов лечения стенокардии, важно внести некоторые изменения в образ жизни, чтобы уменьшить количество приступов стенокардии и предотвратить усугубление проблемы.

Держите холестерин и триглицериды под контролем

Наряду с другими жирными веществами в крови холестерин медленно накапливается на слизистой оболочке артерий и ограничивает приток крови к сердцу. «Если у вас приступ стенокардии, это, вероятно, означает, что жировые отложения достигли опасного уровня», — говорит доктор Ховард Вейц.Держите общий холестерин ниже 200. Кроме того, уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, или «плохой» холестерин) в идеале должен быть ниже 100.

«Помимо использования лекарств, уменьшение количества насыщенных жиров в вашем рационе и увеличение количества клетчатки из цельного зерна — два наиболее эффективных способа контролировать холестерин», — говорит Кристин Гербштадт, доктор медицинских наук. Насыщенные жиры в основном содержатся в жирном мясе, цельножирных молочных продуктах (таких как цельное молоко, сыры, масло, сливки и мороженое), жирных десертах и ​​закусках.Если у вас высокий уровень холестерина, ограничьте употребление красного мяса постными нарезками не чаще двух раз в неделю и избегайте закусок, приготовленных с маслом или другими жирами, советует Гербштадт. (Вот продукты, которые естественным образом снижают уровень холестерина.)

Увеличьте количество клетчатки в вашем рационе

Клетчатка, содержащаяся в цельнозерновых, бобовых, фруктах и ​​других растительных продуктах, помогает предотвратить проникновение холестерина через стенку кишечника в кровоток. Продукты с высоким содержанием клетчатки также сытны, а это значит, что вы, естественно, будете есть меньше других, более жирных продуктов.

БОЛЬШЕ: 7 вещей, которые происходят, когда вы начинаете есть больше клетчатки

Загрузка фруктов и овощей

Обезжиренная диета без мяса подходит не всем, но это идеальный способ для тех, кто страдает стенокардией, частично контролировать основную болезнь коронарной артерии. Большинство вегетарианских диет, как правило, содержат меньше жиров, а также содержат большое количество антиоксидантов. Эти химические соединения помогают предотвратить прилипание холестерина к стенкам артерий. «Одна только диета может снизить уровень холестерина на 20%», — говорит Вайц.«В то же время это снижает риск сердечного приступа на целых 25%, если вы можете снизить уровень ЛПНП до 100 или ниже, что делает артериальные бляшки более стабильными и менее склонными к разрыву и образованию сгустков. Пациентам часто требуется как диета, так и лекарства, снижающие уровень холестерина, чтобы помочь им в достижении этой цели.

Двигайтесь

«Физические упражнения — важный компонент образа жизни для предотвращения ишемической болезни сердца, хотя мы обычно следим за тем, чтобы люди также принимали соответствующие лекарства», — говорит Вайц.Старайтесь выполнять упражнения от умеренной до интенсивной, такие как быстрая ходьба по 30 минут в день, 7 дней в неделю. Если вы какое-то время не занимались спортом, начните с 5 минут в день, предлагает Гербштадт, и наращивайте с этого момента. (Вот 25 простых способов выжимать по 10 минут каждый день.)

Если вы испытали стенокардию, обязательно поговорите со своим врачом, прежде чем приступить к выполнению плана упражнений. Вам будет рекомендовано наращивать физическую форму постепенно — например, начав с коротких прогулок или ходьбы с сопротивлением (в бассейне), и увеличивая нагрузку в течение нескольких недель или месяцев.«Плавание может быть добавлено, если базовый тест в течение нескольких месяцев не покажет признаков стенокардии во время занятий», — говорит Гербштадт.

Упражнение днем ​​

Утро может быть опасным временем для людей со стенокардией, потому что гормоны «дерись или беги», такие как кортизол и норадреналин, повышаются за ночь и достигают пика утром, — говорит Гербштадт. Уровни остаются повышенными примерно до полудня, и интенсивные утренние упражнения, вероятно, не являются хорошей идеей для большинства пациентов со стенокардией. «Не бегайте по утрам, не делайте никаких тяжелых упражнений или других стрессовых упражнений», — говорит Гербштадт.«Расслабьтесь утром и следуйте советам врача. Некоторым людям, страдающим стенокардией, никогда не следует заниматься тяжелыми весами или силовыми тренировками, которые требуют надавливания, потому что это препятствует возврату крови из тела в сердце, что может вызвать стенокардию ».

Избегайте упражнений после еды

Обильные приемы пищи, особенно те, которые содержат насыщенные жиры из жирного мяса или жареной пищи, являются частым триггером стенокардии, поскольку кровь, попадающая в кишечник во время пищеварения, не доступна сердцу, говорит Вейц.

Сохраняйте здоровый вес

Те лишние килограммы, которые с годами накапливаются, ложатся невероятной нагрузкой на сердце. Во-первых, сердцу приходится усерднее работать, чтобы снабжать кровью все эти лишние ткани тела. Более того, лишний вес может привести к повышению уровня холестерина, что затрудняет циркуляцию крови.

Держитесь подальше от дыма

Курите ли вы сами или регулярно подвергаетесь пассивному курению, сейчас самое время очистить воздух.Выкуривание даже одной сигареты временно снижает снабжение сердца кислородом, что может вызвать болезненную стенокардию.

БОЛЬШЕ: 7 серьезных ошибок, которые вы делаете прямо сейчас

Примите аспирин

Эксперты в целом сходятся во мнении, что один прием 81 миллиграмма аспирина в день может обеспечить некоторую защиту. Это не купирует боль при стенокардии, но снижает риск образования тромбов, которые могут привести к сердечным приступам. FDA рекомендует проконсультироваться с врачом перед началом ежедневного приема аспирина, потому что в некоторых случаях риски могут перевешивать преимущества.«Раньше врачи могли рекомендовать более высокие дозы (до 325 миллиграммов), но с более высокой дозой, как правило, повышается вероятность кровотечения», — говорит Ральф Фелдер, доктор медицины, и, вероятно, это не стоит риска.

Успокойся в жизни

Эмоциональный стресс — неизбежная часть повседневной жизни, но когда напряжение и тревога резко возрастают, потребность организма в крови и кислороде возрастает, что может привести к стенокардии. Регулярные упражнения — отличный способ снизить стресс. Некоторые люди медитируют.Другие практикуют йогу или глубокое дыхание. Поэкспериментируйте, чтобы найти то, что лучше всего подходит для вас.

7 продуктов, которые нужно есть каждый день для лечения сердечных заболеваний

В течение многих лет писатель и кардиолог Фелдер ел то, что он называет продуктами «7 бонусных лет», каждый день — красное вино (5 унций в день), темный шоколад (2 унции в день), фрукты и овощи (4 чашки в день), рыбу (три чашки в день). 5 унций в неделю), чеснок (один зубчик в день) и орехи (2 унции в день). «Ешьте эти семь продуктов каждый день в рекомендованных дозах, и вы прибавите к своей жизни в среднем от 5 до 6 лет», — говорит он.Фактически, исследование, опубликованное в British Medical Journal , предполагает, что люди, которые регулярно едят эти продукты, могут снизить риск сердечных заболеваний более чем на 75%.

БОЛЬШЕ: 10 смехотворно здоровых продуктов для сердца

«Темный шоколад, фрукты и овощи снижают кровяное давление. Чеснок и орехи снижают уровень холестерина ЛПНП (плохого). Рыба защищает от сердечной аритмии, свертывания крови и воспалений », — говорит Фелдер. «Вместе эти продукты помогают защитить эндотелий (тефлоновое покрытие вокруг кровеносных сосудов) и снизить риск сердечных заболеваний.”

Когда звонить врачу

Большинство людей со стенокардией имеют форму, называемую хронической стабильной стенокардией. Это означает, что это происходит предсказуемым образом — например, во время упражнений или во время эмоционального стресса — с болью продолжительностью 5 минут или меньше. В большинстве случаев хроническая стабильная стенокардия легко поддается лечению с помощью лекарств и изменения образа жизни. С другой стороны, нестабильная стенокардия гораздо серьезнее. Дискомфорт может возникнуть неожиданно и длиться 20 минут и более. «Если есть какие-либо изменения в вашей обычной картине стенокардии — если боль или одышка усиливаются — немедленно отправляйтесь в отделение неотложной помощи», — говорит Капуцци.Пока вы находитесь в пути, жуйте 2 таблетки аспирина. «Аспирин разжижает кровь и может помочь растворить сгустки крови, которые могут блокировать кровообращение в сердце», — говорит Капуцци.

Совет консультантов

Дэвид М. Капуцци, доктор медицины, доктор философии, — профессор медицины, биохимии и молекулярной фармакологии и директор Центра профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при университетской больнице Томаса Джефферсона в Филадельфии.

Ральф Фелдер, доктор медицины, доктор философии, — кардиолог и автор книги «Диета бонусных лет».

Кристин Гербштадт, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, — национальный представитель Американской диетической ассоциации и президент Nutronics Health.

Говард Вайц, доктор медицины, — директор Института сердца Джефферсона при университетской больнице Томаса Джефферсона и старший вице-председатель кафедры медицины Медицинского колледжа Джефферсона в Филадельфии.

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты.Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *