Профилактика панкреатита: информация для пациентов — клиника «Добробут»

Содержание

Лечение и профилактика панкреатита

23.06.2021

Острый или хронический панкреатит нуждается в лечении и требует дисциплины со стороны больного. Необходимо со всей ответственностью подойти ко всем предписаниям и рекомендациям лечащего врача.

Брюшную полость человека очень часто поражают различные заболевания. К наиболее частым относится острая форма панкреатита. Она занимает третье место. На двух первых находятся аппендицит и холецистит. Заболевание также «славится» возникающими приступами. Как правило, страдает возрастная категория от 25 до 55 лет, любители всего жирного и острого. К возбудителям панкреатита можно отнести и спиртное.

Что же представляет из себя панкреатит?

Поджелудочная железа выполняет важные функции в организме человека, одна из которых — выработка панкреатического сока. Вещество расщепляет белки, жиры, углеводы за счет выделяемых ферментов. В организме здорового человека желудочный сок проходит в двенадцатиперстную кишку. Здесь и начинается активная работа по расщеплению. Если ферменты начинают свою работу не в кишечнике, а непосредственно в поджелудочной железе, и это происходит постоянно, развивается хроническое заболевание. Постепенно возникает омертвление ее клеток – панкреонекроз.

Панкреатит является серьезным заболеванием, которое приводит к нарушению пищеварения. Существует большой риск развития рака.

Диагностика панкреатита

Поджелудочная железа играет очень важную роль в организме. Другой орган не способен взять на себя весь арсенал ее функций. Гибель клеток органа негативным образом сказывается на всем организме. В случае с обширным панкреонекрозом возможен и летальный исход.

Симптомы панкреатита сложно с чем-то перепутать. Само заболевание довольно активно протекает в организме человека. К ним относятся:

  • тошнота и рвота, от которой не становится легче;
  • слабость во всем теле;
  • учащенный пульс;
  • стул в виде кашицы. Часто содержит непереваренные остатки пищи.

Симптомы хронического заболевания размыты. Как правило, такой панкреатит состоит из двух этапов: начальный и фаза выраженного поражения органа. Начальный период может длиться около десяти лет. Он примечателен болями, возникающими после приема пищи. Боль зачастую сменяется тошнотой, вздутием живота, жидким стулом.

При затяжном периоде хронического панкреатита гибнут ткани органа. Вырабатывается все меньшее число ферментов и гормонов. Боли становятся не такими явными, очень часто болевой эффект вовсе отсутствует. Кожа становится бледной и сухой. Человек быстро чувствует усталость. Может появиться жидкий стул, вздутие. Больной теряет в весе, хотя аппетит зачастую остается на прежнем уровне.

Лечение и профилактика панкреатита

Существует два основных направления лечения недуга. Назначение препаратов, содержащих ферменты, которые снижают секрецию поджелудочного вещества и тормозят работу железы, а также диеты.

Самое главное правило правильного питания – отсутствие жирной пищи в рационе. Нельзя употреблять в пищу наваристые бульоны. Стоит избегать жареных и копченых блюд, колбас, острых закусок, приправ. Фруктовые соки также противопоказаны из-за большого содержания кислоты. В рационе не должно быть блюд, обогащенных грубой клетчаткой. К ним относится семейство бобовых и капуста. Остальные овощи следует отваривать или запекать. Лучше, чтобы они были в перетертом виде.

Следует отказаться от кофе, газированных напитков и алкоголя. Снизить к нулю потребление шоколада, пирожных, тортов, мороженого. Вся пища должна быть в теплом виде, никаких холодных или горячих блюд. В меню должны быть каши. Не рекомендуется пшенная и перловая. Стоит отдать предпочтение легким супам, отварному нежирному мясу, омлету и диетическому творогу. Любимыми напитками должны стать несладкий чай и минеральная вода (предварительно выпустить газ). Кушать нужно маленькими порциями, не менее шести раз в день.

Навигация по записям

Профилактика панкреонекроза | uzalo48.lipetsk

Панкреонекроз — одно из самых тяжелых заболеваний среди всей хирургической патологии органов брюшной полости. При этом заболевании, по тем или иным причинам, поджелудочная железа начинает сама себя переваривать, и происходит омертвение (некроз) ее отдельных участков, а в тяжелых случаях — всей железы и окружающих органов и тканей. При этом, из-за интоксикации происходит нарушение работы всех систем организма.

В подавляющем большинстве случаев, панкреонекроз является осложнением острого панкреатита. В последнее время в России увеличивается количество больных с острым панкреатитом — данная патология выходит на второе место после острого аппендицита. Львиная доля больных острым панкреатитом — лица трудоспособного возраста. В хирургическом отделении ЛОКБ ежегодно пролечивается до 100 пациентов с острым панкреатитом. Половина этих пациентов — больные с панкреонекрозом. Тенденции к снижению числа этих больных нет ни по данным ЛОКБ, ни по информации БСМП г.Липецка.

Основные причины развития острого панкреатита (панкреонекроза):

— чрезмерное употребление спиртного;

— постоянное переедание, особенно жирными, жареными, экстракивными блюдами;

— осложненное течение желчнокаменной болезни;

— травмы брюшной полости.

Заболевание начинается остро. Обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов погрешностями в диете и\или приемом алкоголя. Первым симптомом выступает острая опоясывающая боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо. Безболевые формы панкреонекроза крайне редки. Через некоторое время после появления боли развивается рвота, не приносящая облегчения. Далее присоединяются вздутие живота, резкое ухудшение общего самочувствия. Если больному не оказана медицинская помощь, панкреонекроз может осложниться шоком, вплоть до развития комы.

Даже при своевременно начатом адекватно лечении панкреонекроза, смертельные исходы достигают 10-15%. В запущеных случаях — до 70% Лечение панкреонекроза должно проводиться исключительно в условиях хирургического стационара, зачастую с этапным лечением в условиях реанимационного отделения. Попытки самолечения не допустимы. При появлении первых признаков панкреатита (описанные выше), страдающий должен незамедлительно обратиться к врачу, вызвать бригаду СП.

Что же позволит избежать развития воспаления в поджелудочной железе?

 Прежде всего — это отказ от употребления алкоголя, жирной, жареной, экстрактивной пищи, сладких газированных напитков, Это своевременное лечение желчекаменной болезни. Умеренный регулярный — до 5-6 раз в сутки — прием пищи. Немаловажным способом уменьшить вероятность заболеть острым панкреатитом и другими болезнями желудочно-кишечного тракта — соблюдение принципов здорового образа жизни.

 

Главный внештатный специалист хирург УЗО Липецкой области

Заведующий хирургическим отделением ГУЗ «ЛОКБ»

Сундеев С. В.

 

Хирург-ординатор хирургического отделения ГУЗ «ЛОКБ»

 Бутов Р.А.

Хронический панкреатит и профилактика — Будь Здоров

Хронический панкреатит (от лат. Chronic pancreatitis) представляет собой воспалительный процесс в тканях поджелудочной железы. Течение заболевания носит прогрессирующий характер. При устранении причин, вызвавших патологические воспалительные процессы в поджелудочной железе, происходит замещение органа тканью, которая в недостаточной степени выполняет свои функции.

Хронический панкреатит чаще всего возникает у лиц женского пола в возрасте от тридцати до семидесяти лет. Факторов развития болезни несколько, основными считаются перенесение острой формы панкреатита, желчнокаменная болезнь, злоупотребление алкогольными напитками и погрешности в питании. Самый высокий процент заболеваемости хроническим панкреатитом наблюдается у лиц злоупотребляющих алкоголем и достигает он довольно высоких показателей, от 25 и до 60 %.

Алкогольным панкреатитом страдают в основном мужчины. Хронический панкреатит, который развивается на фоне недугов желчного пузыря, встречается у 25-40 % пациентов, чаще заболевают женщины.

  • Заболевания кишечника, в частности болезни двенадцатипёрстной кишки (дуоденит)
  • Травмы
  • Прием лекарственных средств, которые имеют в своём составе токсичные вещества
  • Инфекции
  • Вирусные гепатиты, вирус паротита (в народе «Свинка»)
  • Повышенное содержание холестерина и жира в крови
  • Сахарный диабет при дефиците в пищевом рационе пищи богатой белком и витаминами
  • Гельминтоз (некоторые виды гельминтов вызывают панкреатит поджелудочной железы)
  • Интоксикации опасными для жизни веществами (свинец, ртуть, мышьяк, фосфор)
  • Наследственные факторы

Как возникает и развивается хронический панкреатит (патогенез)

Патогенез заболевания заключается в преждевременной активации в тканях поджелудочной железы трипсиногена, который превращается в трипсин. Происходит это независимо от этиологических факторов. Трипсин активируется как внутри клеток больного органа, так и в протоках. Результатом превращения трипсиногена в трипсин становятся аутолизные изменения в тканях поджелудочной железы. Если разбирать причины болезни, то можно проследить некоторые особенности в развитии хронического панкреатита.

При этом заболевании, если оно связано с нарушениями оттока желчи (так называемы билиарный панкреатит) происходит активизация трипсиногена в ходе непосредственного вброса желчи в протоки. В билиарной системе организма происходит повышение давления, выброс дуоденального содержимого желчи (рефлюкс) происходит именно по этой причине. Также трипсиноген активизируется в ходе изменений дуоденального сосочка, сфинктера Одди и дуоденального стаза. Происходит замещение нормальной здоровой ткани фиброзной. При исследовании поражённого органа видно фиброзные участки. Как правило, они развиваются без камней и кальцификатов. Именно из-за фиброза существенно сокращается площадь участков поджелудочный железы, которые отвечают за эндoкринную секрецию.

Если рассматривать случаи алкогольного панкреатита, то там происходят несколько иные патологические процессы. Алкогольные напитки стимулируют секрецию сока поджелудочной железы. Он богат белками, но содержит в себе мало бикарбоната. Из-за этого образуются белковые гранулы, сначала в небольших, а затем и в более крупных протоках поджелудочной железы. Происходит выпадение преципитатов. Образуется осадок, который похож на пробки. Эти пробки словно бетон кальцифицируют панкреатические протоки. Чем опасен этот процесс? Происходит обструкция панкреатических протоков, активизируются специальные ферменты, и начинается аутолиз в тканях поджелудочной железы. В итоге формируются кисты ретенционного характера и псевдокисты. Чаще всего хронический панкреатит протекает с образованием кальцификатoв, а также и с фиброзом тканей поражённого органа. По статистике кальцификация возникает при алкогольном панкреатите хронического характера. Недостаток кальция (литoстатина-PSP) приводит к деструктуризации панкреатического сока, что способствует кальцификации ткани в органе.

Нехватка литoстатина ведёт к денатурации белка в организме. Происходит выпадения бикарбоната кальция. Если брать врожденный или родственный патогенез заболевания, то в основе данных процессов в организме лежит одна из малоизученных точечных мутаций. В сто тридцать второй молекуле трипсиногена заменяется лейцин на вaлин. Мутация изменяет порядок инaктивации трипсина в ацинусах.

Клиническая картина и симптоматика хронического панкреатита

Хронический панкреатит характеризуется определённой симптоматикой. Пациенты часто жалуются на весьма болезненные ощущения, которые проявляются в виде приступа. Иногда боль имеет постоянный характер, усиливается в ночное время. Боль возникает под ложечкой либо в верхней половине живота. Носит опоясывающий характер, отдаёт в левое плечо, лопатку, шею, под рёбра, в подвздошную кость. Если при заболеваниях ЖКТ болезненные ощущения могут возникать в зависимости от приёма пищи, то связи между едой и возникновением боли при хроническом панкреатите нет.

Неприятные болевые ощущения могут возникнуть после приёма избыточного количества жирной пищи. Часто пациенты испытывают потерю аппетита, наблюдается отвращение к некоторым видам пищи. Может наблюдаться сильная тошнота, рвота, диарея, отрыжка, поносы и потеря веса. Характер каловых выделений меняется. Кал становится сероватым, имеет кашицеобразную консистенцию (стеаторея). Связано это с угнетением функции секреции поджелудочной железы.

Из-за воспалительного процесса в организме больные жалуются на субферильную температуру, наблюдается слегка жёлтая окраска кожи и склер. При проведении пальпации больной ощущает боль в области поджелудочной железы, при затянувшемся патологическом процессе можно даже прощупать увеличенный орган.

Лечение хронического панкреатита

Важно вовремя провести диагностику и своевременное лечение болезни. Также провести лечебные процедуры в отношении заболеваний, которые вызвали хронический панкреатит. При обострениях необходимо соблюдать строгую диету, которая не оказывает стимуляции на панкреатическую секрецию.

Употреблять достаточное количество жидкости, исключить алкогольные напитки, жирную пищу. При воспалительном процессе назначаются антибиотики и антиферментные препараты. За процессом лечения и реабилитации больного следит лечащий врач.

Профилактика хронического панкреатита

После проведения должного лечения в течение определённого времени надо придерживаться строгой диеты, назначенной врачом. Диета соблюдается достаточно долго. Необходимо пролечивать и наблюдать за заболеваниями системы пищеварения, такими как желчнокаменная болезнь, воспаление желчного пузыря, дуоденит, энтерит, гастрит. Лечение желчнокаменных заболеваний (даже хирургическое) считается одним из лучших методов профилактики хронического панкреатита.

Применение лактированного раствора Рингера для профилактики панкреатита после проведения ЭРХПГ

Аннотация

Предпосылки к проведению исследования

На фоне активного развития эндоскопических технологий ЭРХПГ стали применять в качестве стандартного минимально инвазивного метода диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

ЭРХПГ широко используется в медицинской практике. Данная процедура предполагает введение эндоскопа в нижнюю часть двенадцатиперстной кишки с последующим введением контрастного вещества в билиопанкреатический проток. Несмотря на то что ЭРХПГ считается безопасной, она способна вызывать значительные осложнения при эндоскопической хирургии. Наиболее часто регистрируемым осложнением ЭРХПГ является панкреатит

вследствие микробных, химических, механических, ферментативных, термических или гидростатических повреждений поджелудочной железы. Повреждение ампулы или протока может быть результатом длительного хирургического вмешательства по удалению сосочкового отверстия, катетеризации желчных протоков и повторной катетеризации. Термическая травма может быть вызвана воздействием тока электроножа, используемого при проведении сфинктеротомии (поджелудочной железы или желчевыводящих путей), эндоскопической папиллэктомии или удалении опухоли в ампуле Фатера. Как представляется, отек сосочков, возникающий в результате механической или термической травмы, препятствует оттоку секрета поджелудочной железы, вызывая панкреатит. Контрастные вещества, вызывая химическое повреждение, также могут способствовать развитию панкреатита после ЭРХПГ. Однако однозначных данных, подтверждающих это предположение, на сегодняшний день не получено.

Клинические симптомы, связанные с панкреатитом, сохраняются в течение более 24 ч после ЭРХПГ. Также наблюдается повышение уровня сывороточной амилазы (в 3 раза превышающего верхнюю границу нормы). Если после ЭРХПГ наблюдается только повышение уровня амилазы без каких-либо клинических проявлений панкреатита, этот феномен также известен как гиперамилаземия после ЭРХПГ. Многочисленные факторы, в том числе связанные с процедурой, пациентом и эндоскопистом, повышают риск развития панкреатита после ЭРХПГ. Таким образом, при применении химического и процедурного метода профилактики панкреатита после ЭРХПГ необходимо учитывать все эти факторы.

Большинство осложнений имеют легкую или среднюю степень тяжести и лишь в немногих случаях бывают серьезными и могут привести к смерти. В клинических исследованиях профилактика панкреатита после ЭРХПГ является важнейшим аспектом. Риск развития панкреатита после ЭРХПГ у пациентов в группах с высоким и низким риском составлял более 16 % и 5 % соответственно. Для снижения риска врачам следует выбирать пациентов, соответствующих критериям включения, стараться использовать ЭРХПГ исключительно в качестве терапевтической процедуры, применять эффективные методы и рассмотреть возможность применения активной гидратации, введения индометацина ректально или установки панкреатического стента.

Для дальнейшей оценки того, какая группа пациентов получает пользу от терапии индометацином для ректального введения, требуется проведение крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Кроме того, необходимо оценить эффект стентирования протоков поджелудочной железы у пациентов с низким риском. Хотя проведены многочисленные исследования по изучению применения препаратов для профилактики развития панкреатита после ЭРХПГ, их результаты противоречивы. В медицинской практике не существует стандартной схемы лекарственной профилактики развития панкреатита после ЭРХПГ. Критериями лучшего профилактического средства является эффективность, доступность, меньшее количество нежелательных явлений, оптимальное соотношения цены–пользы и удобство применения.

В настоящее время для профилактики панкреатита после ЭРХПГ рекомендуется использовать методику катетеризации по проводнику и терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Однако, согласно результатам систематического обзора, имплантация защитного стента протока поджелудочной железы может быть показана только лицам, страдающим умеренным, но не тяжелым панкреатитом после ЭРХПГ. В последние годы все больше внимания уделяется инфузионной терапии, которая является важной частью раннего лечения острого панкреатита. Она позволяет свести к минимуму риск развития гиповолемического шока, который обычно связан с острым панкреатитом, улучшить перфузию микрососудов поджелудочной железы и, следовательно, улучшить прогноз пациентов.


ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимальное время, эффекты и объем жидкостной терапии при клиническом остром панкреатите не определены. Принимая во внимание некоторые противопоказания, для определения профилактического действия ЛРР на развитие панкреатита после ЭРХПГ требуется проведение исследования с более крупной выборкой. В связи с этим было проведено данное исследование.


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель этого систематического обзора и метаанализа состояла в оценке того, позволяет ли агрессивная гидратация с помощью ЛРР свести к минимуму частоту развития панкреатита после ЭРХПГ.

Методология

Поиск литературы

Расширенный поиск соответствующих статей, опубликованных до апреля 2019 г., проводили в базе данных Кокрейновской библиотеки, а также в базах данных Scopus, PubMed, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Web of Science, WanFang Data, Embase и CQVIP. Также изучали библиографические списки статей, обзоры и метаанализы.


Критерии включения

Исследования включены в данное исследование в соответствии со следующими критериями:

  • рандомизированные клинические исследования (РКИ) у взрослых, которым проводили ЭРХПГ по любым показаниям;
  • РКИ по изучению эффективности агрессивной гидратации с помощью ЛРР по сравнению со стандартной гидратацией в профилактике панкреатита после ЭРХПГ;
  • диагноз панкреатита после ЭРХПГ был установлен на основании следующих единых критериев: 3-кратное превышение верхней границы нормы уровня сывороточной амилазы через 24 ч после процедуры и наличие продолжительной панкреатитоподобной боли в животе;
  • основная конечная точка включала определение частоты развития панкреатита после ЭРХПГ, а дополнительная конечная точка — определение частоты развития гиперамилаземии и побочных эффектов.

Критерии исключения

Исследования исключали в следующих случаях:

  • исследование было нерандомизированным;
  • в случае дублирования публикации;
  • в исследование были включены пациенты с ЭРХПГ в анамнезе и была использована комбинация других методов профилактики панкреатита (НПВП и стентирование протока поджелудочной железы).

Отбор исследований и извлечение данных

Два исследователя провели скрининг блок-схемы отбора публикаций и выполнили сбор данных. Использовали следующие критерии сбора данных: размер выборки, критерии диагностики панкреатита после ЭРХПГ, основной автор, год публикации, тип вмешательства, частота развития панкреатита после ЭРХПГ, частота развития гиперамилаземии и частота развития побочных эффектов в каждом исследовании.

Данные и статистический анализ

Метаанализ проводили с помощью программного обеспечения (ПО) Review Manager 5.3 и Stata 12.0. Статистическую связь между проведением инфузионной терапии и развитием панкреатита после ЭРХПГ, а также неоднородность исследований определяли с использованием 95 % доверительных интервалов (ДИ) и обобщенного отношения шансов (ОШ). Данные показатели также применяли для построения лесовидного графика.

Для количественной оценки неоднородности (в диапазоне от 0 до 100 %) использовали Q-критерий Кокрана на основании критерия хи-квадрат и индекс I2. При выявлении неоднородности вместо модели с фиксированными эффектами использовали модель со случайными эффектами.

Кроме того, были проанализированы факторы, влияющие на неоднородность. Для проверки надежности результатов общей оценки применяли анализ чувствительности. Систематическую ошибку публикации оценивали с помощью воронкообразной диаграммы. При наличии неоднородности проводили анализ по подгруппам.

Оценка риска систематических ошибок и оценка качества

Оценку качества методологии исследований проводили в соответствии с рекомендациями Кокрейновского руководства по подготовке систематических обзоров. Для проведения всесторонней оценки данных в рамках настоящего метаанализа и разработки клинических рекомендаций качество доказательств определяли с помощью программного обеспечения GRADE pro. К областям, которые в рамках настоящего метаанализа рассматривали как определяющие риск систематической ошибки, относились неполнота информации для оценки исходов, сокрытие порядка распределения пациентов, генерирование последовательности, применения слепого метода для участников, персонала и оценки результатов, выборочное предоставление информации и другие систематические ошибки.

Два исследователя определяли качество доказательной базы с помощью критериев системы разработки, оценки и экспертизы степени обоснованности клинических рекомендаций (система GRADE). В случае расхождений во мнениях решения принимали на основании результатов обсуждения или путем консультации со сторонним исследователем. В качестве доказательности данных выделяют 4 степени: очень низкую, низкую, умеренную или высокую.

Конечные точки исследования

  • В качестве основной конечной точки рассматривали частоту развития панкреатита после ЭРХПГ.
  • Дополнительные конечные точки включали частоту развития гиперамилаземии, нежелательных явлений и боли в животе.
Результаты

Результаты

Характеристики исследования и участников:

  • В это исследование были включены 10 РКИ. Пять из десяти РКИ были опубликованы как полнотекстовые статьи, 4 РКИ — как аннотации, а 1 исследование было доступно на сайте Clinicaltrials. gov.
  • Между группами не было выявлено статистически значимых различий в причинах обструкции, времени проведения процедуры, исследованиях с применением метода катетеризации, количестве операторов в каждом исследовании, проведении непреднамеренной катетеризации или контрастировании протока поджелудочной железы.

Качество исследований

  • В 6 из 10 РКИ были представлены подробные данные о генерации последовательности распределения.
  • В 4 исследованиях не были представлены полные данные о способе генерации последовательности распределения.
  • В 5 исследованиях информация о сокрытии процесса распределения пациентов в группы лечения была недостаточной,
  • а в других 5 исследованиях было включено подробное описание данного процесса.
  • В общей сложности 4 исследования были простыми слепыми исследованиями, и 4 исследования — двойными слепыми исследованиями.

Влияние вмешательства на конечную точку

  • Применение агрессивной гидратации позволило снизить частоту развития панкреатита (отношение шансов (ОШ) — 0,40) и гиперамилаземии (ОШ — 0,48) после ЭРХПГ по сравнению со стандартной гидратацией.
  • Кроме того, было выявлено статистически значимое различие в частоте развития боли в животе (ОШ — 0,29) между режимами стандартной и агрессивной гидратации.
  • Различия в частоте развития нежелательных явлений между режимами стандартной и агрессивной гидратации отсутствовали (ОШ — 0,93).
  • Результаты оценки чувствительности свидетельствуют о том, что ни альтернативные меры исхода, ни статистические модели, касающиеся неоднородности, не повлияли на выводы исследования.
Заключение

В настоящем исследовании были проанализированы 10 РКИ, в которых приняли участие 2 200 пациентов. Установлено, что у пациентов, получавших агрессивную гидратацию с помощью ЛРР во время или после ЭРХПГ, риск развития панкреатита после ЭРХПГ был ниже, чем у пациентов, получавших стандартную гидратацию. Кроме того, при применении агрессивной гидратации частота развития гиперамилазии и боли в животе после ЭРХПГ была ниже. Статистически значимых различий в продолжительности госпитализации и частоте развития нежелательных явлений между обеими группами не зарегистрировано. Однако в исследованиях, включенных в этот метаанализ, использовали только ЛРР. Следовательно, сделанные выводы не могут быть применены к другому раствору. Кроме того, может иметь значение общая дозировка раствора, используемого для инфузионной терапии.

Было выявлено, что в разных РКИ дозировки ЛРР при проведении периоперационной инфузии различаются. Таким образом, была выполнена оценка доз инфузионного раствора во время ЭРХПГ и через 8 часов после ЭРХПГ для пациента с массой тела 75 кг, которому проводили ЭРХПГ в течение 1 часа. В этом исследовании начало инфузионной терапии играет важную роль в оказании влияния на развитие панкреатита после ЭРХПГ. Для профилактики развития панкреатита после ЭРХПГ предлагается использовать агрессивную гидратацию с помощью ЛРР. Полученные результаты были схожи с результатами двух предыдущих опубликованных метаанализов.

В этот метаанализ были включены более крупные исследования, выводы стали более достоверными, а доказательность данных значительно повысилась. Результаты нового метаанализа, опубликованные в журнале Pancreatology, привели к аналогичному выводу. Поскольку тип и объем раствора, а также время проведения агрессивной инфузионной терапии могут влиять на результат, была проведена оценка по подгруппам. Отмечалось, что применение активной инфузии ЛРР во время ЭРХПГ значительно снижало частоту развития панкреатита после ЭРХПГ.

Использование эффективной агрессивной инфузионной терапии способно устранить воспаление в поджелудочной железе за счет поддержания микроциркуляции. У пациентов, перенесших ЭРХПГ, относительное обезвоживание может ухудшить нарушение микроциркуляции. Косвенным подтверждением этой теории является тот факт, что предоперационное повышение уровня азота мочевины крови в качестве оценки состояния гидратации связано с развитием панкреатита после ЭРХПГ. Раннее проведение массивной инфузии может позволить своевременно восстановить кровообращение, предотвратить недостаточность кровообращения, вызванную приемом воды натощак перед ЭРХПГ, обеспечивая тем самым перфузию крови поджелудочной железы.

Это, в свою очередь, снижает выраженность гипоксии и ишемии поджелудочной железы, предупреждает попадание ионов кальция в клетки поджелудочной железы, сводит к минимуму нарушение функции клеток поджелудочной железы и активацию ферментов поджелудочной железы, а также нарушает каскад водопадов в сосудистом русле, вызванных факторами воспаления. Эффект ткани позволяет снизить уровень сывороточной амилазы и частоту развития панкреатита после ЭРХПГ. По сравнению с обычным физиологическим раствором ЛРР может свести к минимуму развитие метаболического ацидоза и синдрома системной воспалительной реакции. ЛРР также может вызывать противоаллергические реакции. Ранее профилактика развития панкреатита после ЭРХПГ была в основном сосредоточена на воздействии на прямую кишку. Рекомендовалось применение НПВП и имплантация стентов поджелудочной железы.

В последние несколько лет больше внимания уделяется профилактике развития панкреатита после ЭРХПГ с помощью ЛРР в периоперационном периоде. В этом исследовании в основном обсуждается влияние профилактического применения ЛРР на развитие панкреатита после ЭРХПГ. Инфузия ЛРР является экономичным, доступным, удобным и безопасным способом профилактики развития панкреатита после ЭРХПГ, который можно использовать в качестве дополнительного средства, по крайней мере, в клинической практике.

Ограничения :

    • В обзор было включено небольшое количество статей (только 5 из них были полнотекстовыми) с маленьким объемом выборки.
    • У пациентов с ЭРХПГ отмечается неоднородность этиологии, патологии и стадии заболевания, поэтому был сделан ряд рекомендаций относительно слабой доказательной базы с умеренно высокой неопределенностью.
    • Качество доказательности данных является невысокой, некоторые данные для оценки исходов — неполными, а описание нежелательных явлений — недостаточно подробным.
    • Кроме того, в 8-часовой план инфузии и контроля гиперволемии включали только госпитализированных пациентов.

Клинический вывод :

В клинической практике периоперационная агрессивная гидратация с помощью ЛРР может быть использована для профилактики развития панкреатита после ЭРХПГ.

V3_2012.p65

%PDF-1.5 % 2 0 obj > endobj 5 0 obj > stream

  • V3_2012.p65
  • Администратор
  • PageMaker 6.52012-10-11T15:14:20+03:002012-10-11T15:14:40+03:00Acrobat Distiller 7.0 (Windows) endstream endobj 13 0 obj > stream HWs8c%kZ’k`l0/zvYJ dnb;#l$6. 3ip’KJ;s{~AN `Y6Qx 9Q7wsC 0> ~( nn}f/=~0[V w9xtus s(so»\HSW_6OrϚcXuC#(Ծ»xkNB

    Что надо делать, чтобы избежать панкреатита? | МЕД

    При панкреатите происходит воспаление поджелудочной железы, что блокирует ее нормальную работу. Она не может выполнять свою главную функцию — выделять ферменты для пищеварения. Поэтому страдают остальные органы пищеварительной системы.

    У взрослых людей профилактика панкреатита имеет два этапа. Её условно делят на первичную и вторичную профилактику.

    1. Первичная имеет предназначение на предотвращение первоисточника воспалительного очага в поджелудочной железе.(Профилактика острого панкреатита). Применяются меры, направленные на недопущение возникновения заболевания изначально.

    2. Вторичная – это профилактика хронического панкреатита. Служит для предотвращения рецидивов и и побочных эффектов при уже начинающейся болезни или в случае перенесённого острого панкреатита.

    Первичная профилактика

    Панкреатит — достаточно коварный недуг. Избавившись от основных симптомов – боли и диспепсических явлений — человек думает, что поборол заболевание.

    Однако воспалительный процесс в железе продолжает развиваться. Он как бы тлеет. Суть в том, что профилактика и лечение поджелудочной железы ещё не означают 100% выздоровления. Поэтому следует неуклонно следовать основным несложным правилам профилактики.

    Людям, больным сахарным диабетом, аллергией или у которых есть хроническое заболевание поджелудочной железы, следует придерживаться этих правил пожизненно.

    1. Отказ от алкоголя или значительное ограничение его употребления. Этиловый спирт действует разрушительно на структурные единицы железы – клетки. Способствует деформации и нарушению её основных функций. В результате происходит общее воспаление органа и патологический очаг.

    2. Запрет табакокурения. Никотин стимулирует интенсивную выработку поджелудочного сока. В результате железа получает двойную загрузку по его продуцированию. Она отекает. Кровеносные сосуды и канальцы в органе под. воздействием никотиновых смол сужаются в просвете, нарушается кровообмен и отток сока из органа. Это приводит к застойным явлениям и воспалительному процессу.

    3. Придерживаться сбалансированного питания. Необходимо исключить из рациона все продукты, которые действуют на орган угнетающим способом. Это: пряные, жирные, жаренные блюда.

    Необходимо сократить суточное потребление углеводов. Это приводит к переизбытку сахара в организме и соответственно, повышенной выработке инсулина для утилизации первого компонента. Это большая нагрузка для железы.

    4. Стараться не употреблять продуктов, содержащих яркие красители, добавки «Е», канцерогены. Они все вызывают воспалительные процессы в железе и при длительном накоплении в организме приводять к образованию опухоли. Рацион питания должен бать богат свежими овощами и фруктами, злаками и бобовыми.Они хорошо перевариваются и бістро усваиваются в организме.

    5. Соблюдать правила режима дня и отдыха. Просыпаться и ложиться спать приблизительно в одно и тоже время. Стараться не переутомляться в течение дня. Больше бать на свежем воздухе.

    6. Пить около 2-3х литров в день различной жидкости. Она способствует предотвращению сморщивания железы и поддержанию физиологических обменных процес сов в ней.

    7. Не злоупотреблять лекарственными препаратами, которые негативно действуют на поджелудочную железу. Например: аспирин и анальгин.

    8. Следить за состоянием других органов пищеварительной системы. Органы ЖКТ сообщаются между собой посредством протоков, канальцев и кровеносных сосудов. Нарушение в работе одного органа, ведет к дисфункции другого.

    Вторичная профилактика

    Это меры по предотвращению рецидивов заболевания. Применяются лекарственные препараты, так как уже был случай острого приступа панкреатита и первичная профилактика здесь неуместна.

    Назначениями первой необходимости являются:

    1. Препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы: «Панкреатин», «Фестал», «Панзинорм» и другие. Они значительно снижают нагрузку с поджелудочной железы по собственной выработке ферментов и дают возможность «отдохнуть» ей, бать не в «рабочем состоянии».

    2. Спазмолитики: Платифиллин, Дюспаталин, и др. Устраняют спазмы гладкой мускулатуры, снижают секрецию поджелудочного сока.

    3. Витамины группы В и витаминные комплексы. Поддерживают работу внутренних органов и повышают защитные механизмы организма в целом.

    Предпочтительнее использовать ферментативные препараты, имеющие микрокапсулы, устойчивые к воздействию желудочного сока.Они попадают в кишечник в неизменённом виде и полностью всасываются в организме. К ним относят Креон и Холензим.

    КОММУНА:Панкреатит страшен внезапностью | ВОКБ№1

    Ирина Подставкина. Фото из архива Ирины Подставкиной.

     

    Так бывает – словосочетание «заболевания поджелудочной железы» ставит нас в тупик. Что это за железа и при чём здесь желудок? Объяснить, какие заболевания связаны непосредственно с состоянием поджелудочной железы, в чём их опасность и каковы принципы лечения, мы попросили заведующую гастроэнтерологическим отделением ВОКБ №1 Ирину ПОДСТАВКИНУ,

    – Ирина Сергеевна, расскажите, что собой представляет поджелудочная железа? Какова её роль в организме?

    – Поджелудочная железа – один из ключевых органов желудочно-кишечного тракта. Она «спрятана» за желудком и двенадцатиперстной кишкой, имеет вытянутую форму и небольшой размер – около 15–20 сантиметров в длину. От поджелудочной железы отходит единственный проток, по которому из неё в двенадцатиперстную кишку поступает панкреатический сок, содержащий ферменты. Они, в свою очередь, расщепляют белки, жиры и углеводы, после чего те всасываются в кишечник. Выделение панкреатических ферментов условно делится на три фазы: в первые полчаса–час происходит пик секреции, постепенно ее активность уменьшается и примерно через три-четыре часа возвращается к начальному уровню. Ферменты производятся в поджелудочной железе в нерабочей форме и только после попадания в кишечник активируются для расщепления пищи. К сожалению, если клетки поджелудочной железы повреждаются, то ферменты могут активироваться досрочно, и в результате происходит острое воспаление железы – панкреатит.

    – Насколько распространён панкреатит? Кто чаще им болеет?

    – Большинство заболеваний поджелудочной железы начинается с панкреатита, который может быть острым или хроническим. Хронический – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль, а, возможно, и стойкое снижение функции. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта на долю хронического панкреатита приходится до девяти процентов от всех случаев. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом. За последние 30 лет заболеваемость выросла более чем в два раза. При этом средний возраст пациентов колеблется в границах 35-50 лет.

    – Что влияет на развитие заболевания?

     

    – Алкоголь является причиной 60-70 процентов случаев хронического панкреатита. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой заболевание возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60- 80 мл/сутки. Курение существенно усиливает действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития, а также прогрессирования хронического панкреатита. К доказанным причинам панкреатита относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов. Немаловажную роль играет наследственный фактор. У таких больных симптомы обычно возникают гораздо раньше (в возрасте до 20 лет), заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы поджелудочной железы.

    – Каким образом проявляется заболевание? Как распознать хронический панкреатит?

    – Он может проявляться на протяжении всей жизни такими симптомами заболевания, как боль и нарушение переваривания пищи (жирный стул – стеаторея). Боль в животе – основной симптом хронического панкреатита. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперёд. Боль наблюдается у 80-90 процентов пациентов, у 10-20 процентов отмечается «безболевой панкреатит».

    – А что такое острое воспаление поджелудочной железы?

    – Под острым панкреатитом понимают внезапное воспаление поджелудочной железы, проявляющееся повреждением или гибелью клеток железы и временным нарушением её функций. Как правило, для заболевания характерно внезапное начало. Возникают интенсивные постоянные боли в верхней части живота, часто опоясывающего характера и отдающие в область спины. Происходит вздутие живота. Могут возникнуть тошнота и рвота. Повышается температура.

    – Какие ваши врачебные рекомендации тем, кто уже заболел панкреатитом?

    – Каждый пациент с острым панкреатитом должен наблюдаться и лечиться в условиях хирургического стационара, для того чтобы в рамках комплекса лечебных и диетических мероприятий обеспечить «функциональный покой» поджелудочной железе. Пациенту назначают обезболивающие препараты и инфузионную терапию. Рекомендуют приём большого количества жидкости, так как обезвоживание может усилить проявления болей.

    – Что из профилактических мер порекомендуете? На что обратить внимание?

    – Несмотря на то, что развитие панкреатита не всегда можно предотвратить, всё же существует ряд мер, позволяющих снизить риск возникновения заболевания. К ним относятся: прекращение употребления алкоголя, отказ от курения. К слову, у тех, кто воздерживается от употребления алкоголя, отмечается лучший ответ на терапию по устранению боли. Что касается питания, то рекомендуется дробный приём пищи с низким содержанием жиров, высоким содержанием белков и углеводов.

    – А что касается образа жизни тех, кто всё-таки столкнулся с этим заболеванием?

    – Часто люди с панкреатитом стараются есть меньше жирной пищи, чтобы не вызвать болевой приступ. Однако для нормальной работы ферментных препаратов человеку необходимо принимать достаточное количество жиров. В среднем они должны составлять 30 процентов от всей калорийности пищи. Российская ассоциация гастроэнтерологов для повышения питательности блюд рекомендует добавлять в рацион мягкие жиры – сыр, арахисовое масло, сливочное масло. В качестве основного блюда использовать белковые продукты – мясо, рыбу, птицу, яйца, а также молочные продукты нормальной жирности. При организации питания следует разделить пищу на шесть приёмов или больше. Чем меньше порция, тем меньше нагрузка на поджелудочную железу.

    Беседу вела Наталья СТОЛПОВСКАЯ.

    Источник: газета «Коммуна» | № 9 (26957) | Пятница, 7 февраля 2020 года

    После операции на поджелудочной железе: знайте свой риск РПИ

    Несмотря на то, что это помогает решить серьезную проблему со здоровьем, операция по лечению пораженной поджелудочной железы может создать другую проблему: экзокринную недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ).

    Поджелудочная железа — жизненно важный орган, расположенный за желудком. По данным Национального фонда поджелудочной железы, его работа заключается в производстве ферментов, которые помогают вам переваривать пищу и усваивать питательные вещества.

    Если ваша поджелудочная железа заболевает, например, если у вас опухоль или развивается панкреатит (т.д., воспаление поджелудочной железы) — может потребоваться операция. Иногда хирурги должны удалить всю поджелудочную железу, а иногда им нужно взять только часть, говорит Тимоти Б. Гарднер, доктор медицинских наук, доцент медицины в Медицинской школе Гейзеля в Дартмуте в Ливане, Нью-Гэмпшир.

    Согласно исследованию, опубликованному в октябре 2017 года в журнале World Journal, если 90 или более процентов вашей поджелудочной железы удалены, у вас разовьется EPI, состояние, которое возникает, когда ваша поджелудочная железа не вырабатывает пищеварительные ферменты, необходимые вашему телу для функционирования. гастроэнтерологии . Если удалено менее 90 процентов, у вас может развиться или не развиться РПИ.

    «Это проблема объема», — говорит доктор Гарднер. «Чем меньше у вас поджелудочной железы, тем меньше у вас способности производить ферменты».

    Вероятность развития ЭНПЖ в результате операции частично зависит от типа операции и ее причины.

    По данным Сети действий по борьбе с раком поджелудочной железы, операция Уиппла, также известная как панкреатодуоденэктомия, является наиболее распространенной операцией при раке поджелудочной железы.Во время стандартной процедуры Уиппла хирург удаляет головку поджелудочной железы и близлежащие лимфатические узлы, а также желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки (самая верхняя часть тонкой кишки) и часть желудка (привратник).

    Согласно анализу, опубликованному в августе 2019 года в журнале Journal of Clinical Medicine , у людей, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, вероятность развития ЭНПЖ после операции была более чем в 30 раз выше, чем у тех, кто перенес другие виды операций на желудочно-кишечном тракте.

    По данным Американского онкологического общества, другая операция на поджелудочной железе включает удаление нижней половины (дистальной) и центральной части шейки поджелудочной железы. Эта узкоспециализированная операция предлагается в некоторых центрах людям с опухолями поджелудочной железы.

    Целью операции является сохранение ткани поджелудочной железы и предотвращение осложнений, таких как диабет и мальабсорбция питательных веществ. Согласно анализу, опубликованному в октябре 2019 года в журнале Therapeutics and Clinical Risk Management , процент людей, у которых развилась ЭНПЖ после дистальной панкреатэктомии, составил 11 процентов, в то время как частота ЭНПЖ составила примерно 5 процентов среди тех, кто перенес центральную панкреатэктомию. обзор, опубликованный в октябре 2018 года в журнале HPB .

    Ищите симптомы РНПБ

    Если у вас удалена поджелудочная железа, РНПБ нельзя предотвратить, говорит Гарднер. «Лучше всего удалять как можно меньше поджелудочной железы», — отмечает он.

    Если какая-то часть вашей поджелудочной железы осталась, и нет уверенности, что у вас разовьется это заболевание, важно искать признаки ЭНПЖ, советует Гарднер.

    Анализы крови, компьютерная томография и ультразвуковое исследование могут быть выполнены, чтобы определить, развилась ли у вас ЭНПЖ, но ваш врач может также обнаружить заболевание, узнав о ваших симптомах.Они могут включать в себя:

    • боли в желудке и нежность
    • потерю веса
    • Чувствуют полные
    • , не имеющие аппетита
    • , не имея аппетита
    • Стеареорея, что является маслом в стуле (жирный табурет)
    • боль в костякле
    • мышечные судороги

    По данным Национального фонда поджелудочной железы, если у вас развилась ЭНПЖ, ее можно лечить с помощью заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (PERT).

    «PERT эффективно лечит РПИ», — говорит Гарднер.Дозировка индивидуальна, добавляет он, и определяется содержанием ваших блюд.

    По данным Национального фонда поджелудочной железы, людям, у которых развивается ЭНПЖ, также может потребоваться внести некоторые изменения в образ жизни, например, перейти на здоровую, богатую питательными веществами пищу и принимать витамины и добавки. Вы также должны исключить алкоголь, который может вызвать обезвоживание.

    Работайте в тесном контакте со своим врачом, чтобы подобрать для вас наилучшее лечение РПИ и образ жизни.

    Причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы

    Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) — это состояние, характеризующееся недостатком важных пищеварительных ферментов.По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), это может привести к ряду проблем со здоровьем, включая потерю веса и недоедание.

    У здорового человека поджелудочная железа вырабатывает ферменты, способствующие пищеварению. Эти белки расщепляют пищу и позволяют организму усваивать ее для использования в качестве энергии.

    Но у человека с ЭНПЖ поджелудочная железа не вырабатывает достаточное количество этих ферментов, поэтому пищеварение не происходит, как обычно, и организм не может правильно переваривать жиры, белки или углеводы, сообщает Национальный фонд поджелудочной железы.

    Согласно AGA, симптомы ЭНПЖ включают газы, вздутие живота, боль в животе, диарею, необъяснимую потерю веса и жирный, маслянистый стул с неприятным запахом.

    Конечно, эти симптомы схожи с рядом заболеваний, включая желудочно-кишечные расстройства, что затрудняет диагностику РПИ. После постановки диагноза доступны варианты лечения.

    Так что именно вызывает EPI? По данным Национального фонда поджелудочной железы, это часто является результатом заболеваний и состояний, поражающих поджелудочную железу.

    Эти состояния варьируются от генетических состояний, которые передаются по наследству, таких как муковисцидоз, до состояний, которые развиваются в более позднем возрасте, таких как хронический панкреатит и рак.

    Кистозный фиброз

    Кистозный фиброз (МВ) является хроническим прогрессирующим генетическим заболеванием, которое вызывает серьезное повреждение легких и со временем влияет на способность дышать, по данным Фонда кистозного фиброза.

    По данным Кливлендской клиники, у людей, живущих с муковисцидозом, в легких и других органах скапливается липкая густая слизь, что влияет на их способность нормально работать.

    В норме слизь, выстилающая органы и полости тела, скользкая и скользкая. Но при муковисцидозе густая слизь закупоривает дыхательные пути и закупоривает трубки и проходы в организме, препятствуя нормальному функционированию органов. Одним из таких органов является поджелудочная железа. По данным клиники Майо, липкая слизь может блокировать попадание пищеварительных ферментов, вырабатываемых в поджелудочной железе, в тонкую кишку.

    В результате пищеварение не может двигаться должным образом, и может возникнуть EPI. Согласно реестру пациентов Фонда кистозного фиброза, кистозный фиброз поражает более 30 000 человек в Соединенных Штатах.

    Раньше эта болезнь считалась смертным приговором, и в 1950-х годах ребенок редко доживал до школьного возраста, сообщает организация. Однако благодаря достижениям в лечении люди с муковисцидозом теперь могут учиться в колледже, начинать карьеру и заводить семью. Тем не менее, лекарства от муковисцидоза не существует, и, по данным клиники Кливленда, ожидаемый возраст выживания составляет около 36 лет.

    Хронический панкреатит

    По данным Национального фонда поджелудочной железы, хронический панкреатит является наиболее частой причиной ЭНПЖ.

    Заболевание характеризуется хроническим воспалением поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшается с течением времени. По данным клиники Майо, воспаление может негативно повлиять на способность поджелудочной железы вырабатывать ферменты, необходимые для переваривания пищи, что может привести к недоеданию.

    Около 50 из каждых 100 000 человек страдают хроническим панкреатитом, сообщает Национальный фонд поджелудочной железы.

    По данным клиники Майо, факторы риска этого состояния включают злоупотребление алкоголем, операции на органах брюшной полости, камни в желчном пузыре, инфекцию, ожирение, высокий уровень кальция или триглицеридов в крови, прием некоторых лекарств, кистозный фиброз и рак поджелудочной железы.

    Лечение хронического панкреатита может включать медикаментозное обезболивание, хирургическое вмешательство и лечение алкоголизма.

    Другие причины ЭНПЖ

    По данным Сети действий по борьбе с раком поджелудочной железы, рак поджелудочной железы может подавлять способность поджелудочной железы вырабатывать пищеварительные ферменты, что приводит к ЭНПЖ.

    Другой потенциальной причиной ЭНПЖ является болезнь Крона, тип воспалительного заболевания кишечника, характеризующийся воспалением пищеварительного тракта. Согласно обзору, опубликованному в октябре 2018 года в журнале Journal of Clinical Medicine Research , болезнь Крона подавляет способность поджелудочной железы поглощать питательные вещества, что может привести к ЭНПЖ.

    Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита

    Резюме

    Знания о панкреатите в 20-м веке формировались преимущественно на основе данных о животных и клинических испытаний. Несколько крупных популяционных когортных исследований и всесторонних систематических обзоров литературы в 21 веке оказали большое влияние на наше понимание панкреатита и его последствий. В этом обзоре представлены точные и актуальные данные о бремени острого панкреатита, хронического панкреатита и постпанкреатитного сахарного диабета.Также обсуждаются экзокринная недостаточность поджелудочной железы и измененный костный метаболизм после панкреатита. Кроме того, в статье представлена ​​концепция целостной профилактики панкреатита с целью предоставления рекомендаций по стратегиям и целям вмешательства на первичном, вторичном и третичном уровнях. Для значительного снижения бремени панкреатита и его последствий в последующие десятилетия потребуются согласованные усилия не только гастроэнтерологов и хирургов, но и врачей первичного звена, эндокринологов, рентгенологов, специалистов по боли, диетологов, эпидемиологов и специалистов в области общественного здравоохранения.

    Панкреатит относится к самоперевариванию поджелудочной железы, при котором ферменты поджелудочной железы повреждают ткань поджелудочной железы и приводят к дисфункции железы, а также отдаленных органов и систем. Эпидемиология заболеваний часто меняется со временем — для панкреатита этот аспект, безусловно, верен. Причин для таких изменений много: рост населения и миграция, изменение моделей потребления алкоголя и курения табака, повышение уровня ожирения и выявление метаболических причин панкреатита, а также расширение использования и улучшение качества методов визуализации 1,2 .Новые исследования также показали, что острый, рецидивирующий острый и хронический панкреатит часто представляет собой континуум заболеваний 3,4 . Кроме того, растет понимание влияния панкреатита на развитие нарушений обмена веществ, таких как диабет, экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) и измененный костный метаболизм 5,7 . Следовательно, в этом обзоре основное внимание уделяется современным эпидемиологическим данным с точки зрения воспаления поджелудочной железы как континуума (включая его последствия). Мы также намечаем стратегии, которые могут повлиять на снижение бремени панкреатита и связанных с ним метаболических нарушений. Эпидемиологические исследования склонны к предвзятости, наиболее распространенной из которых является предвзятость отбора (например, исследования, ограниченные только женщинами или лицами определенной этнической принадлежности) 8 . Таким образом, в этом обзоре приоритет отдается популяционным когортным исследованиям, проводимым в общей популяции, и комплексным систематическим обзорам литературы, чтобы свести к минимуму риск систематической ошибки при отборе и представить наиболее надежные оценки.Если такие исследования недоступны, рассматривается самое последнее релевантное исследование.

    Эпидемиология панкреатита во всем мире

    Заболеваемость.

    Глобальная заболеваемость панкреатитом, указанная в предыдущих обзорах, неизменно представлялась в виде широкого диапазона оценок, главным образом потому, что они были основаны на сочетании первичных исследований с разнородными популяциями и разным методологическим качеством Систематический обзор Xiao et al. 9 решил эту проблему, объединив данные только высококачественных исследований, в частности, популяционных когортных исследований, проведенных среди населения в целом.В этой статье сообщается, что глобальная совокупная заболеваемость острым панкреатитом составляет 34 случая (95% доверительный интервал (ДИ) 23–49) на 100 000 населения в целом в год, без статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами 9 . Заболевание преимущественно поражает лиц среднего и старшего возраста 10,11 (). Во всем мире существуют различия в заболеваемости острым панкреатитом. Регионами с высокой заболеваемостью (т. е. с заболеваемостью более 34 случаев на 100 000 населения в целом в год) являются регионы Северной Америки и Западной части Тихого океана (согласно определению ВОЗ).Европа в целом является регионом с низкой заболеваемостью (29 случаев на 100 000 населения в год), хотя было высказано предположение, что заболеваемость острым панкреатитом варьируется по континенту, при этом больше всего страдают Северная и Восточная Европа 12 . Однако в настоящее время трудно достоверно сравнивать заболеваемость острым панкреатитом в Европе из-за отсутствия высококачественных исследований в Восточной и Южной Европе. Примечательно, что популяционные данные о заболеваемости острым панкреатитом отсутствуют в регионах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья.С нетерпением ожидаются популяционные когортные исследования из этих регионов, чтобы полностью оценить бремя острого панкреатита во всем мире (ВСТАВКА 1).

    Заболеваемость панкреатитом среди населения в целом.

    и | Заболеваемость острым панкреатитом, стратифицированная по возрасту и полу. б | Заболеваемость хроническим панкреатитом, стратифицированная по возрасту и полу. Данные получены из работы Pendharkar et al. 10,11 .

    Коробка 1|

    Пробелы в знаниях и исследовательские возможности

    Эпидемиология панкреатита
    • Заболеваемость острым панкреатитом в Восточной и Южной Европе, Южной Америке, Юго-Восточной Азии, Африке и Восточном Средиземноморье

    • Распространенность острого панкреатита
    • Заболеваемость и распространенность хронического панкреатита в общей популяции большинства регионов мира

    • Этнические и расовые различия

    Последствия панкреатита
    • высокий риск PPDM

    • Диагностические маркеры экзокринного диабета поджелудочной железы и его подтипов

    • Взаимосвязь между эндокринной и экзокринной функциями поджелудочной железы, между экзокринной функцией и костным метаболизмом

    • Оптимальное управление Лечение постпанкреатитного сахарного диабета, экзокринной дисфункции поджелудочной железы и остеопороза

    Комплексная профилактика панкреатита
    • Предупреждение и/или смягчение дисфункции кишечника и, как следствие, тяжести течения острого панкреатита

    • панкреатит

    • Выявление лиц с риском рецидивов и прогрессирования панкреатита

    • Фармакологические (или другие) вмешательства для предупреждения рецидивов панкреатита или прогрессирования хронического панкреатита

    Частота первого эпизода перехода острого от панкреатита к рецидивирующему острому панкреатиту и хроническому панкреатиту была проведена количественная оценка в систематическом обзоре высококачественных когортных исследований 2015 года с последующим наблюдением не менее 1 года 3 . Важно отметить, что интервенционные исследования были исключены, поскольку вмешательства могли изменить естественный ход перехода острого панкреатита в хронический. Рецидивирующий острый панкреатит развился у 21 % (95 % ДИ 17–26 %) пациентов после первого эпизода острого панкреатита, а хронический панкреатит развился у 36 % (95 % ДИ 20–53 %) пациентов после рецидива острого панкреатита. . Частота перехода была выше у мужчин, чем у женщин, и у пациентов с алкогольным панкреатитом по сравнению с билиарным. Возраст, тяжесть острого панкреатита и продолжительность наблюдения, по-видимому, не влияли на скорость перехода.

    Частота перехода от первого эпизода острого панкреатита к хроническому панкреатиту через рецидивирующий острый панкреатит.

    Примерно у 21% пациентов с первым эпизодом острого панкреатита развивается рецидивирующий острый панкреатит. Из тех, у кого развивается рецидивирующий острый панкреатит, примерно у 36% разовьется хронический панкреатит. Данные получены из Sankaran et al. 3 .

    Согласно систематическому обзору Xiao et al., общая заболеваемость хроническим панкреатитом в мире составляет 10 случаев (95% ДИ 8–12) на 100 000 населения в целом в год 9 .Примечательно, что заболеваемость статистически значимо выше среди мужчин, чем среди женщин, и составляет 12 случаев (95% ДИ 8–17) и 6 случаев (95% ДИ 4–8) на 100 000 населения в год соответственно. Подобно острому панкреатиту, хронический панкреатит преимущественно поражает пациентов среднего и старшего возраста 10,11 (). Исследования, изучающие различия в заболеваемости хроническим панкреатитом в общей популяции по всему миру, отсутствуют и должны быть приоритетными для будущих исследований (ВСТАВКА 1).

    Распространенность.

    Понятие распространенности обычно рассматривается в контексте хронических заболеваний, однако может иметь значение и распространенность острых состояний. В статье, опубликованной в 2016 году, предполагается, что распространенность антител можно использовать для прогнозирования бремени инфекционных заболеваний и потребностей в вакцинации среди населения в целом 13 . Оценка распространенности острого панкреатита до сих пор не была в центре внимания панкреатологов, по крайней мере отчасти потому, что считалось, что у подавляющего большинства пациентов не развиваются отдаленные последствия.Однако данные свидетельствуют о том, что даже у пациентов с легким острым панкреатитом (которые составляют большинство пациентов с острым панкреатитом) долгосрочный риск сахарного диабета как минимум в два раза выше, чем у людей в общей популяции без острого панкреатита в анамнезе 14,15 . Рост заболеваемости острым панкреатитом 4 может привести к дальнейшему увеличению частоты дисфункции нескольких систем (включая эндокринную, экзокринную и измененный костный метаболизм, подробно описанные ниже) спустя долгое время после клинического разрешения панкреатита.Таким образом, знание распространенности (т. е. случаев острого панкреатита в анамнезе) может позволить количественно оценить прогнозируемое бремя осложнений, связанных с острым панкреатитом, в общей популяции и помочь в эффективном распределении ресурсов здравоохранения. В настоящее время необходимы эпидемиологические исследования распространенности острого панкреатита (ВСТАВКА 1).

    Популяционные данные о распространенности хронического панкреатита среди населения в целом недостаточны. В популяционной оценке округа Олмстед, штат Миннесота, США, где для выявления случаев была запрошена проспективная административная база данных с последующим формальным обзором записей, распространенность хронического панкреатита в 2006 г. составила 42 случая на 100 000 человек 16 .Распространенность была самой высокой в ​​возрастной группе 45–74 лет, а также у мужчин по сравнению с женщинами (52 против 34 на 100 000 человек). Согласно общенациональному исследованию, оценочная распространенность среди населения Японии в 2011 г. была аналогичной (52 случая на 100 000 человек) 17 . Отсутствие данных о бремени хронического панкреатита в большинстве популяций мира делает эту область важной для будущих исследований, чтобы лучше понять сходства и различия между популяциями (ВСТАВКА 1).

    Смертность.

    Сводная смертность от эпизода острого панкреатита в семи популяционных когортных исследованиях оценивалась в систематическом обзоре Xiao et al. составлял 1,16 (95% ДИ 0,85–1,58) на 100 000 населения в год 9 . Хотя анализ подгрупп и мета-регрессия в систематическом обзоре были невозможны, детерминанты повышенного риска смертности при остром панкреатите хорошо известны и включают стойкую органную недостаточность и инфицированный панкреонекроз 18–20 .Важно отметить, что, несмотря на общую тенденцию к снижению летальности от острого панкреатита, смертность населения от острого панкреатита остается прежней 21,22 .

    Летальность от рецидивирующего острого панкреатита (обычно <1% в современных исследованиях) ниже, чем от первого приступа (обычно <10% в современных исследованиях). Возможно, что паренхиматозное повреждение в результате предшествующего приступа влияет на способность поджелудочной железы вызывать подобный воспалительный ответ 23 . В систематическом обзоре популяционных исследований 2006 года девять из 10 исследований сообщили о более низкой летальности у пациентов, перенесших повторный приступ, чем у пациентов, перенесших первый приступ 22 .

    Сяо и др. обнаружили, что общая смертность от хронического панкреатита составила 0,09 (95% ДИ 0,02–0,47) на 100 000 человеко-лет 9 . У большинства больных хроническим панкреатитом летальные исходы связаны с непанкреатитными причинами — чаще всего с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями.Панкреатит считается потенциальной причиной менее 25% смертей 16,24 .

    Последствия панкреатита

    Постпанкреатитный сахарный диабет.

    Метаболические нарушения являются важным и частым последствием панкреатита. В качестве единой номенклатуры предложены диабет экзокринной части поджелудочной железы (ДЭП) и его 3 подтипа — постпанкреатитный сахарный диабет (ППСД), диабет, связанный с раком поджелудочной железы (ПКРП), и диабет, связанный с кистозным фиброзом (МВПЖ), — предложены в качестве единой номенклатуры 25 . Обоснование, определения и исключения для этих подтипов подробно представлены в другом месте 25 . Важно отметить, что не каждый случай гипергликемии в контексте острого или хронического панкреатита следует рассматривать как PPDM 26 . Кроме того, PPDM и другие типы диабета не могут сосуществовать, даже если некоторые элементы патогенеза могут перекрываться (например, резистентность к инсулину как при диабете 2 типа, так и при PPDM). Этот аспект соответствует классификации диабета Американской диабетической ассоциации, которая признает, что все типы диабета обладают уникальной этиологией, но не обязательно элементами патогенеза.В этом отношении PPDM следует учитывать так же, как и гестационный диабет и посттрансплантационный сахарный диабет, которые являются неотъемлемой частью классификации диабета Американской диабетической ассоциации 25,27 . Предлагаемый алгоритм диагностики PPDM представлен в . Специфические маркеры для PPDM (и DEP в целом), вероятно, будут обнаружены в будущем (ВСТАВКА 1).

    Алгоритм диагностики для выявления лиц с PPDM.

    Постпанкреатитный сахарный диабет (ППСД) следует подозревать у всех взрослых с панкреатитом в анамнезе, которые соответствуют диагностическим критериям диабета Американской диабетической ассоциации.Подтвержденный диабет 1 типа или диабет 2 типа до первого приступа панкреатита или стрессовая гипергликемия во время панкреатита (или в течение 3 месяцев после него) исключают диагноз ППСД. Применяется 3-месячный порог, поскольку уровень гликированного гемоглобина (HbA lc ) отражает средний уровень глюкозы в плазме за предыдущие 8–12 недель. Термин «новоначальный диабет после панкреатита» (NODAP) зарезервирован для лиц с PPDM, у которых был задокументирован нормальный гомеостаз глюкозы на исходном уровне (о чем свидетельствуют доступные данные HbA lc и/или данные по глюкозе плазмы натощак (FPG)).Алгоритм разработан авторами. Тест на гликированный гемоглобин HbAlc должен выполняться с использованием метода, сертифицированного Национальной программой стандартизации гликогемоглобина (NGSP) и стандартизированного или прослеживаемого к эталонному анализу исследования контроля диабета и осложнений (DCCT). Голодание определяется как отсутствие потребления калорий в течение как минимум 8 часов. Аутоиммунные маркеры включают аутоантитела к островковым клеткам и аутоантитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты, инсулину, тирозинфосфатазам IA-2 и IA-2b и антигену-переносчику цинка.Пероральный тест на толерантность к глюкозе также можно использовать для диагностики диабета, если он считается практичным и эффективным по времени в данной больнице.

    Патогенез постхронического панкреатита сахарного диабета (ППСД-С) довольно прост — прогрессирующий дефицит инсулина индуцируется прогрессирующим фиброзом экзокринной ткани и персистирующей провоспалительной средой. Таким образом, частота этого состояния обычно зависит от продолжительности хронического панкреатита 28 . Например, одноцентровое последующее исследование 445 пациентов с хроническим панкреатитом, проведенное в Китае, показало, что частота диабета в дебюте хронического панкреатита составляла 3.6%; через 1 год после установления диагноза хронического панкреатита частота составила 7,5%, а через 10 и 20 лет после установления диагноза — 28 и 52% соответственно 29 . Аналогичное зависящее от времени увеличение было зарегистрировано в исследовании 656 пациентов с хроническим панкреатитом, проведенном в Японии, у которых частота диабета в начале хронического панкреатита составляла 10%. Через 10 лет после установления диагноза хронического панкреатита частота СД составила 50%, а через 25 лет — 83% 30 .

    Хотя исторически большинство доказательств, связанных с PPDM, было связано с хроническим панкреатитом, систематический обзор 2014 года, проведенный Das et al. оценен сахарный диабет после острого панкреатита (PPDM-A) 31 . В этом исследовании объединены данные проспективных клинических исследований 1102 пациентов с первым приступом острого панкреатита, которые наблюдались по поводу вновь развившихся нарушений метаболизма глюкозы в крови. Важно отметить, что в исследование были исключены пациенты, имевшие в анамнезе диабет или предиабет, когорты, ограниченные пациентами, перенесшими операции на поджелудочной железе, и когорты, ограниченные пациентами с хроническим, аутоиммунным или наследственным панкреатитом. Исследование сделало три основных вывода. Во-первых, частота PPDM-A у лиц после однократного острого панкреатита заметно выше, чем в общей популяции без острого панкреатита в анамнезе. Во-вторых, на частоту PPDM-A существенно не влияет тяжесть острого панкреатита и, следовательно, его бремя нельзя пренебрегать, поскольку пациенты с ненекротизирующим панкреатитом (которые составляют большинство пациентов с острым панкреатитом) также высокий риск развития ППСД.В-третьих, значительная часть людей с PPDM-A получает инсулинотерапию, и, вопреки ранее существовавшим представлениям, повышенный уровень глюкозы в плазме натощак не является преходящим и не несущественным. Эти выводы были впоследствии подтверждены в нескольких крупномасштабных высококачественных популяционных исследованиях, в которых сравнивали риск развития диабета у людей после первого эпизода острого панкреатита и в общей популяции с использованием дополнительных эпидемиологических подходов, все с поправкой на ключевые ковариаты.

    Исследование Shen et al. включали 2 966 человек после острого панкреатита и 11 864 контрольных человека из общей популяции, сопоставимых по возрасту и полу (у которых не было предварительного диагноза диабета или заболевания экзокринной части поджелудочной железы) 15 . Это исследование показало, что скорректированный риск PPDM был в 2,54 раза (95% ДИ 2,13–3,04) выше среди тех, у кого был приступ острого панкреатита, чем у тех, у кого его не было. В другом исследовании Lee et al., включавшем в общей сложности 3187 человек с острым панкреатитом и 709 259 случайно выбранных контрольных лиц из общей популяции (у которых не было предварительного диагноза диабета или острого панкреатита), было обнаружено, что скорректированный риск PPDM был 2.в 1 (95% ДИ 1,92–2,41) раза выше среди перенесших эпизод острого панкреатита 14 . Кроме того, результаты двух популяционных исследований, проведенных на Тайване, подтверждают результаты более раннего метаанализа Das et al. это включало в общей сложности 24 проспективных последующих исследования со всего мира 31 . В совокупности эти данные указывают на то, что лица с острым панкреатитом в анамнезе относятся к группе высокого риска развития сахарного диабета, при этом риск как минимум в 2 раза выше, чем у лиц в общей популяции, не имеющих в анамнезе острого панкреатита. панкреатит.

    Два упомянутых выше исследования также подтвердили, что высокий риск PPDM-A не ограничивается пациентами с нелегким острым панкреатитом. В частности, Шен и соавт. показали, что использование анализа чувствительности, ограниченного лицами с легким острым панкреатитом (81,4% всех случаев в их исследовании), дает в 2,49 раза (95% ДИ 2,04–3,04) более высокий риск развития диабета по сравнению с общей популяцией 15 . Ли и др. использовали дополнительный подход и ограничили свой анализ чувствительности только лицами с нелегким острым панкреатитом (8.7% всех случаев в их исследовании). У лиц с нелегким острым панкреатитом риск развития диабета в 2,22 раза (95% ДИ 1,50–3,29) выше, чем у лиц в общей популяции 14 . В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что, вопреки распространенному мнению, механическое разрушение островков Лангерганса в результате панкреонекроза (с хирургическим вмешательством или без него) не является единственной причиной ППСД-А. Патогенез PPDM-A активно исследуется, при этом ключевыми механизмами, идентифицированными к настоящему времени, являются персистирующее слабовыраженное воспаление 32–34 , дисфункция оси поджелудочная железа-кишечник-мозг 35–37 , липолиз жировой ткани 38–40 и резистентность к инсулину 41–43 .

    Высокая частота инсулинотерапии у лиц с панкреатитом в анамнезе была подтверждена в исследовании Woodmansey et al., проведенном в 2017 г. 44 . Авторы провели поиск в большой базе данных пациентов ( n = 2 360 631) в Великобритании, которые были зарегистрированы в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и выявили 31 789 новых диагнозов сахарного диабета у взрослых, из которых 502 случая были ДЭП (включая 361 случай ППДМ-А). Через 1 год после постановки диагноза диабета 1,4% (95% ДИ 1.3–1,6) лицам с диабетом 2 типа требуется инсулин по сравнению с 9,7% (95% ДИ 6,8–13,7) лиц с ППСД-А и 16,3% (95% ДИ 13,1–20,0) лиц с ДЭП в целом. Через 5 лет после постановки диагноза 4,1% (95% ДИ 3,8–4,4) пациентов с диабетом 2 типа нуждались в инсулине по сравнению с 20,9% (95% ДИ 14,6–28,9%) лиц с ППСД-А и 29,6% (95% Cl 23,6–36,4) у лиц с ДЭП в целом. Из-за более частого назначения инсулинотерапии людям с PPDM может потребоваться более тщательное наблюдение, чем людям с диабетом 2 типа.Отсутствие протокола ведения, специально разработанного для пациентов с PPDM, является существенным пробелом в клинической практике (ВСТАВКА 1).

    В двух крупных популяционных исследованиях третичной и первичной медико-санитарной помощи использовались взаимодополняющие подходы для определения заболеваемости ДЭП и частоты ее подтипов. Исследование Pendharkar et al. 10 выявлены случаи новых диагнозов заболеваний экзокринной части поджелудочной железы и ДЭП (а также его подтипов) среди почти 3 млн жителей Новой Зеландии, тогда как исследование Woodmansey et al. 44 (описано ранее) выявили случаи новых диагнозов диабета взрослых и ДЭП (а также его подтипов) среди более чем 2 миллионов жителей Великобритании. Заболеваемость ДЭП в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Великобритании составила 2,59 (95% ДИ 2,38–2,81) на 100 000 населения в целом в год 44 , тогда как ее заболеваемость в учреждениях третичной помощи в Новой Зеландии составила 10,00 (95% ДИ 9,66–2,81). 10.34) на 100 000 населения в год 11 . Пока не будут завершены популяционные исследования в других частях мира, разумно предположить, что заболеваемость ДЭП во всем мире составляет ~ 6 случаев на 100 000 населения в год.Новые эпидемиологические данные, полученные в результате этих исследований, показывают, что ДЭП составляет 1,6% всех случаев диабета у взрослых (что делает его вторым наиболее распространенным типом диабета у взрослых), у четырех из пяти пациентов (80%) развивается ДЭП после панкреатита. (с PCRD на 18 % и CFRD на 2 % частоты DEP), а вклад острого панкреатита в риск PPDM значительно выше (83 % против 17 %), чем вклад хронического панкреатита ().

    Эпидемиология диабета экзокринной части поджелудочной железы.

    и | Частота диабета экзокринной части поджелудочной железы у взрослых, b I Частота подтипов диабета экзокринной части поджелудочной железы, c | Частота подтипов постпанкреатитного сахарного диабета. Данные получены из объединенных оценок, представленных Woodmansey et al. 44 и Pendharkar et al. 10–11 . Сахарный диабет после острого панкреатита включает случаи диабета как после первого эпизода острого панкреатита, так и после рецидива острого панкреатита.

    Экзокринная дисфункция поджелудочной железы.

    Подобно эндокринной дисфункции, нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы изначально рассматривались только в контексте хронического панкреатита. В классических исследованиях естествознания до 80% пациентов развивают EPI в течение болезни 45-47 . Вероятность увеличивается с длительностью заболевания, отражая прогрессирующее разрушение паренхимы поджелудочной железы из-за воспалительных и фиброзных изменений. В физиологических исследованиях ожидаются клинические признаки ЭНПЖ (основным признаком которой является стеаторея) с потерей около 90% экзокринной ткани поджелудочной железы 48,49 .

    Внешнесекреторная дисфункция после острого панкреатита обычно связана со степенью повреждения поджелудочной железы (то есть с панкреонекрозом). Систематический обзор оценил сосуществование EPI и PPDM после острого панкреатита 50 . Этот обзор включал восемь исследований с участием 234 пациентов, в которых оценивали как экзокринную, так и эндокринную функции поджелудочной железы, с последующим наблюдением на момент оценки в течение 12–179 месяцев. EPI определяли различными способами, включая прямое тестирование функции поджелудочной железы, измерение уровня фекальной эластазы или жира в кале и необходимость пероральной заместительной терапии ферментами поджелудочной железы.В семи из восьми исследований у всех пациентов был либо тяжелый панкреатит, либо некротизирующий панкреатит, при этом у различной части пациентов была проведена некрэктомия как часть лечения их заболевания. Распространенность ЭНПЖ после острого панкреатита составила 29%, и почти у 40% лиц с ППСД также была сопутствующая ЭНПЖ. Интересно, что распространенность РПИ среди больных сахарным диабетом со временем снижалась.

    В более раннем исследовании функцию поджелудочной железы оценивали двумя методами у 75 пациентов по крайней мере через 4 месяца после эпизода острого панкреатита.У 18 пациентов (8 с алкогольным панкреатитом и 10 с билиарным панкреатитом) дуоденальная аспирация в течение 30 минут использовалась для оценки выхода липазы, химотрипсина и бикарбоната после внутривенной инфузии секретина и олигопептида церулеина. У 57 пациентов (28 с алкогольным панкреатитом и 29 с билиарным панкреатитом) оценка проводилась с использованием уровней аминокислот в плазме, измеряемых с различными интервалами до и после часовой инфузии церуеина (известный как тест потребления аминокислот) 51 .У 46 из 57 пациентов, прошедших тест потребления аминокислот, тест был повторен через 1 год. Авторы обнаружили, что функция поджелудочной железы была снижена у 85% больных алкогольным острым панкреатитом независимо от степени тяжести, тогда как при билиарном панкреатите она нарушалась только у больных с некротизирующим панкреатитом, но с гораздо меньшей частотой (22%). При повторном обследовании через год у пациентов с алкогольным панкреатитом и пациентов с некротизирующим панкреатитом сохранялись отклонения от нормы, тогда как у единственного пациента с легким билиарным панкреатитом и пограничной экзокринной дисфункцией поджелудочной железы наблюдалось улучшение.Эти данные свидетельствуют о том, что клинически значимая ЭНПЖ относительно часто возникает после острого некротизирующего панкреатита и чаще у пациентов с алкогольным заболеванием. В отличие от эндокринной дисфункции, риск которой прогрессивно возрастает с течением времени, утрата экзокринной функции после острого панкреатита кажется устойчивой. Ограничением опубликованных данных является отсутствие единых критериев для определения экзокринной функции. Таким образом, для изучения распространенности и факторов, связанных с внешнесекреторной дисфункцией после острого панкреатита, необходимы современные, достаточно мощные клинические исследования у больных различной степени тяжести с использованием единых определений.

    Остеопороз.

    Привлекает внимание важность здоровья костей при хроническом панкреатите. В систематическом обзоре 10 исследований, включающих 513 пациентов с хроническим панкреатитом, распространенность остеопороза составила 23,4% и 65% остеопороза или остеопении 52 . Из-за небольших размеров выборки в первичных исследованиях стратифицированный анализ был невозможен, хотя казалось, что на показатели не влияли возраст, пол и географический регион. Риск переломов, клиническое последствие низкой плотности костной ткани, оценивали в трех больших когортах.В исследовании центра третичной медицинской помощи с участием 3192 пациентов с хроническим панкреатитом, проведенном в США, распространенность переломов низкой ломкости у пациентов с хроническим панкреатитом была выше, чем у лиц контрольной группы, у которых не было диагноза хронический панкреатит, глютеновая болезнь, болезнь Крона, цирроз или состояние после гастрэктомии (4,8% против 1,1%). Вероятность перелома у пациентов с хроническим панкреатитом после поправки на возраст, пол и расу была в 2,4 раза выше, чем у контрольной группы, и была аналогична другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта с общепризнанным повышенным риском остеопороза и переломов (упомянутых ранее) 53 .В исследовании 453 912 ветеранов в США, из которых 3 257 страдали хроническим панкреатитом, распространенность любого перелома (позвонков, бедра и запястья) у пациентов с хроническим панкреатитом составила 4,7% по сравнению с 2,07% в контрольной группе, а вероятность переломов у пациентов с панкреатитом было в 1,7 раза больше после поправки на возраст, пол, расу и этиологию 54 . Большое популяционное исследование 11 972 пациентов с хроническим панкреатитом из Дании, из которых 33% были женщинами, выявило переломы костей у 2594 (21.7%) пациентов 55 . Кроме того, скорректированное отношение рисков для любого перелома составило 1,7 (95% ДИ, 1,6–1,8) у пациентов с хроническим панкреатитом по сравнению с контрольными лицами, сопоставимыми по возрасту и полу. Высокая частота остеопороза, остеопении и переломов требует соответствующего и своевременного скрининга больных панкреатитом. Как и в случае с другими желудочно-кишечными заболеваниями, в Европейском руководстве, опубликованном в 2017 г., предлагается, чтобы пациенты с хроническим панкреатитом с малотравматичными переломами в анамнезе, мальабсорбцией, женщины в постменопаузе и мужчины старше 50 лет проходили исследование плотности костной ткани с помощью двойного рентгеновского снимка. абсорбциометрия 56 .

    EPI может привести к нарушениям пищеварения и мальабсорбции, и пять из девяти исследований в систематическом обзоре отметили связь между недостаточностью ферментов поджелудочной железы и остеопорозом 52 . Одним из последствий мальабсорбции является дефицит витамина D, который играет важную роль в здоровье костей. Интересно, что в систематическом обзоре девяти исследований, несмотря на то, что распространенность дефицита витамина D у пациентов с хроническим панкреатитом была относительно высокой, она статистически значимо не отличалась от распространенности в контрольной группе 57 . Кроме того, популяционное исследование из Дании, упомянутое ранее 55 , показало, что несколько ожидаемо, что у пациентов с хроническим панкреатитом, получающих добавки ферментов поджелудочной железы для мальабсорбции жира, риск переломов был на 20% ниже, чем у других пациентов с хроническим панкреатитом. Однако неожиданным было то, что увеличение продолжительности приема ферментов поджелудочной железы было связано с повышенным риском переломов, возможно, из-за влияния неизвестного искажающего фактора.Эти результаты подчеркивают необходимость хорошо спланированных физиологических исследований для изучения сложной взаимосвязи между функцией поджелудочной железы и костным метаболизмом (ВСТАВКА 1).

    Подобно сахарному диабету и ЭНПЖ, первоначально считалось, что остеопороз не является следствием острого панкреатита. Тем не менее, популяционное исследование 4016 пациентов с острым панкреатитом из Тайваня, опубликованное в 2017 году, выявило статистически значимое увеличение случаев диагностики остеопороза у пациентов с острым панкреатитом по сравнению с контрольными лицами с сопоставимой предрасположенностью со скорректированным коэффициентом риска 1. 27 (95% Cl 1,02–1,58) 58 . Скорректированный коэффициент риска был еще выше у пациентов с рецидивирующими приступами острого панкреатита (в 4,8 раза выше у пациентов с более чем 3 приступами), что свидетельствует о том, что повышенный риск, по крайней мере частично, обусловлен прогрессированием заболевания в сторону хронического панкреатита. Если эти результаты подтвердятся в последующих популяционных исследованиях, будет оправдано изучение патологических механизмов, ведущих к остеопорозу после острого панкреатита.

    Комплексная профилактика панкреатита

    Эпидемиологическое бремя панкреатита и его последствий подчеркивает необходимость комплексного подхода к его профилактике. Подходы к профилактике классически подразделяются на первичные, вторичные и третичные с точки зрения момента вмешательства и целевой группы населения. При первичной профилактике вмешательство применяется к общей популяции, у которой нет интересующего заболевания. Эти стратегии обычно направлены на снижение заболеваемости. Вторичная профилактика включает раннее выявление лиц с существующим представляющим интерес заболеванием. Целью вторичной профилактики является раннее применение эффективного вмешательства и снижение заболеваемости. Третичная профилактика применяется после установления интересующего заболевания с целью сведения к минимуму его последствий и связанного с этим бремени 59,60 .

    Концепция многоуровневой профилактики известна с 1980-х годов и доказала свою эффективность в снижении бремени ряда заболеваний (например, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и астмы) 61–63 .Однако возможность целостного применения этой концепции к заболеваниям поджелудочной железы упускалась из виду, поскольку большинство ранних исследований в области панкреатологии были сосредоточены на одном аспекте профилактики — снижении числа рецидивов панкреатита. По этиологии профилактические вмешательства включали холецистэктомию при билиарном панкреатите 64 , консультирование по вопросам алкогольной зависимости (например, с использованием структурированных 30-минутных бесед в амбулаторных клиниках каждые 6 месяцев) при алкогольном панкреатите 65 и жесткий контроль липидемии при гипертриглицеридемии. индуцированный панкреатит 66 .Здесь мы предлагаем комплексную профилактику панкреатита (HPP), которая основана на вышеупомянутых основных принципах профилактики, примененных впервые широко и целостно к панкреатиту. Как показано на рисунке, каждому уровню профилактики соответствует своя основная целевая группа: население в целом для первичной профилактики, пациенты на ранней стадии острого панкреатита и хронического панкреатита для вторичной профилактики, а также пациенты с любой формой панкреатита, подверженные риску осложнений. таких как PPDM или EPI) для третичной профилактики.

    Комплексная профилактика панкреатита.

    Первичный, вторичный и третичный уровни профилактики, применяемые в комплексе к острому, рецидивирующему острому и хроническому панкреатиту, а также в качестве континуума заболеваний. EPI, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы; ППСД, постпанкреатитный сахарный диабет.

    Возможности для многоуровневой профилактики доступны для всех элементов структуры HPP. Реализация HPP требует согласованного вклада медицинских работников различных специальностей, в том числе терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, рентгенологов, специалистов по боли, эндокринологов, диетологов и специалистов общественного здравоохранения.Подробная информация о стратегиях профилактики, целях вмешательства и ответственных секторах здравоохранения представлена ​​в . Следующие разделы сосредоточены на примерах новых достижений в области панкреатологии, применяемых для первичной, вторичной и третичной профилактики панкреатита.

    Таблица 1 |

    Уровни профилактики

    9004 7

  • 6 3 населения
    • Избегание лекарств высокого риска и бесполезной ЭРХПГ • Эффективные алгоритмы раннего выявления и эффективного внутрибольничного лечения ОП • Скрининг пациентов с высоким риском Цели вмешательства • Снижение употребления алкоголя , курение и ожирение
    • Увеличение потребления овощей
    • Разумное использование препаратов, вызывающих ОП
    • Ограниченное использование ЭРХПГ • Раннее выявление ОП и устранение причин известной этиологии (например, холецистэктомия, контроль триглицеридов, отмена лекарств вызывающий АП, алкоголь, курение)
    • Разумное использование опиатов, питания и жидкости для предотвращения прогрессирования тяжести ОП • Раннее выявление и лечение последствий (например, PPDM, EPI) путем регулярного наблюдения
    • Назначение профилактических препаратов (для Пример Уход за врачей
    • Гастроэнтерологи
    • Диетологи
    • Эндокринологии
    • Эндокринологии Стратегии профилактики • Образование общего населения и физических лиц с предыдущей атакой AP • Эффективное управление больницей. • Скрининг пациентов с высоким риском Цели вмешательства • Сокращение злоупотребления алкоголем, курения и ожирения
    • Увеличение потребления овощей
    • Разумное использование препаратов, вызывающих ОП
    • Избегание бесполезной ЭРХПГ
    • Назначение профилактических препаратов (например, статинов) ) a • Удаление известных этиологий (например, холецистэктомия, контроль триглицеридов, прекращение приема препаратов, вызывающих ОП, алкоголь, курение)
    • Разумное использование опиатов, питания и жидкости для предотвращения прогрессирования тяжести ОП • Раннее выявление и лечение последствий (например, PPDM, EPI) путем регулярного наблюдения
    • Назначение профилактических препаратов (например, метформин для PPDM) a Ответственный сектор • Общественность Специалисты здравоохранения
    • Врачи первичной медико-санитарной помощи
    • Гастроэнтерологи
    • Хирурги • Гастроэнтерологи Rolgists
    • Хирурги • Гибики первичной медицинской помощи
    • Гастроэнтерологи
    • Диетологи
    • Эндокринологи Хронический панкреатит Стратегии профилактики • Образование общего населения и физических лиц с предыдущей атакой AP Эффективные алгоритмы раннего выявления ХП • Скрининг пациентов с высоким риском
    • Профессиональное медицинское консультирование пациентов с ХП
    • Лечение хронической боли Цели вмешательства • Снижение употребления алкоголя, курения и ожирения
    • Повышение потребление овощей
    • Прием профилактических препаратов (например, статинов) a • Раннее выявление ХП
    • Устранение причин известной этиологии (например, алкоголь, курение)
    • Лечение стриктур и камней поджелудочной железы
    • Отказ от алкоголя и курения • Раннее выявление и лечение последствий (например, PPDM, EPI) путем регулярного наблюдения
    • Изменение поведения пациента
    • Назначение профилактических препаратов (например, кальций и витамин D при остеопорозе, метформин при PPDM ) ) Гастроэнтерологи
    • Эндокринологи
    • Специалисты по обезболиванию
    • Диетологи

    Первичная профилактика.

    Всесторонний систематический обзор общих популяционных исследований оценил более 30 факторов, связанных с заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы 8 . Это исследование показало, что более половины случаев панкреатита можно было бы предотвратить, если бы все люди в общей популяции были некурящими, и почти четверть случаев, если бы все люди в общей популяции имели нормальный вес (ИМТ 18–25 кг/кг). m 2 ), и почти в пятой части случаев, если они ограничивали употребление алкоголя.В обзоре также подчеркивается, что потребление овощей и фруктов связано с почти 30-процентным снижением риска всех заболеваний экзокринной части поджелудочной железы 8 . В частности, потребление овощей было связано со статистически значимым снижением риска острого панкреатита (ОШ 0,64, 95% ДИ 0,50–0,82) 8 . Открытый вопрос заключается в том, как лучше всего использовать эти данные по первичной профилактике панкреатита на популяционном уровне, поскольку связи между диетой, ожирением, курением, алкоголем и риском других основных заболеваний поджелудочной железы (рака поджелудочной железы) хорошо известны 67,68 , но эти выводы еще не были преобразованы в действенные шаги.

    Форма острого панкреатита, особенно поддающаяся первичной профилактике гастроэнтерологами, — это панкреатит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Избегание бесполезной ЭРХПГ и правильный выбор седации при ЭРХПГ 69,70 , ректальное введение нестероидных противовоспалительных препаратов 71,72 и оптимизация техники катетеризации у пациентов с высоким риском (например, у пациентов с клиническими подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, сфинктеротомия поджелудочной железы, предварительная сфинктеротомия или ампулэктомия) 73 оказались полезными.Фармакологические вмешательства (в частности, статины) проходят испытания в качестве средства первичной профилактики рецидивирующего острого панкреатита 74 , и результаты с нетерпением ожидаются ().

    Вторичная профилактика.

    Новый аспект вторичной профилактики острого панкреатита воплощен в концепции «пробуждения кишечника», которая пришла на смену концепции покоя поджелудочной железы, доминировавшей в 20-м веке 75 . Новая концепция была разработана для предотвращения прогрессирования тяжести острого панкреатита путем оптимизации использования трех основных элементов раннего лечения — опиатов, жидкости и питания 76 .Концепция постулирует, что наличие дисфункции кишечника ухудшает исходы у пациентов с острым панкреатитом, а ключевые факторы, влияющие на функцию кишечника, являются как патогенными, так и ятрогенными (в частности, обильное введение опиатов и жидкостей) 77 . Концепция также признает, что при остром панкреатите желудочно-кишечному тракту следует уделять такое же внимание, как и другим жизненно важным системам (дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной), и на него следует воздействовать соответствующей терапией.В частности, своевременное введение соответствующей пищи в просвет стимулирует (разбудит) кишечник, смягчает его дисфункцию и восстанавливает нормальную функцию кишечника. Игнорирование работы кишечника (например, путем предоставления отдыха поджелудочной железе) или введение корма в неподходящее время приводит к ухудшению результатов 78 .

    Одним из новых примеров вторичной профилактики хронического панкреатита является идентификация сигнатур биомаркеров, которые могут точно выявить заболевание на ранней стадии 79 . Эти сигнатуры не только раскроют специфические патогенетические основы хронического панкреатита, но также позволят проводить индивидуальный отбор пациентов для будущих клинических исследований, включая, помимо прочего, тех, кто исследует противовоспалительные и антифиброзные препараты (ВСТАВКА 1).В связи с этим в проекте предложено новое механистическое определение хронического панкреатита как: «патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы у лиц с генетическими, экологическими и/или другими факторами риска, у которых развиваются стойкие патологические реакции на повреждение паренхимы или стресс». 80 . Это определение является многообещающим, поскольку оно может позволить платформу для будущих исследований понять маркеры различных стадий заболевания.

    Третичная профилактика.

    Хотя время от эпизода панкреатита до развития его последствий в опубликованных исследованиях различается, очевидно, что существует большое окно возможностей для их предотвращения.Например, в двух крупных исследованиях изучались факторы, связанные с PPDM. Исследование Хо и соавт. 81 включал в общей сложности 12 284 пациентов с острым панкреатитом с первой атакой. Острый панкреатит, связанный с алкоголем, большее количество рецидивов острого панкреатита, мужской пол и возраст ≥ 65 лет были связаны с диабетом после острого панкреатита в многопараметрическом анализе. И наоборот, тяжесть острого панкреатита, оценка сопутствующих заболеваний по шкале Charlson и ежемесячный доход не были связаны с диабетом после острого панкреатита 81 .Многоцентровое исследование Beilin et al. 82 включал в общей сложности 1171 пациента с хроническим панкреатитом. Избыточная масса тела или ожирение, ЭНПЖ, кальцификаты поджелудочной железы, перенесенные операции на поджелудочной железе, семейный анамнез диабета, мужской пол, возраст и продолжительность панкреатита были связаны с наличием диабета у пациентов с хроническим панкреатитом в многофакторном анализе, тогда как употребление алкоголя в больших количествах и курение не были связаны с наличием диабета у пациентов с хроническим панкреатитом. связанных с наличием сахарного диабета. Однако исследования Ho et al. 81 и Beilin et al. 82 не исследовал относительный вес факторов риска. Этот аспект был рассмотрен при выводе шкалы скрининговой шкалы самооценки предиабета после острого панкреатита (PERSEUS) 83 , которая является первым инструментом скрининга для выявления пациентов с высоким риском развития преддиабета после эпизода острого панкреатита (и в итоге диабет). Шкала предназначена для использования пациентами после выписки из стационара для самостоятельной оценки вероятности нарушения гомеостаза глюкозы.Разработка шкалы началась со всестороннего обзора опубликованных оценок скрининга диабета 2 типа и преддиабета, в ходе которого были определены четыре основных домена — антропометрические данные, социально-демографические факторы, факторы, связанные с образом жизни, а также личный и семейный анамнез 84 . Затем система PERSEUS была разработана и проверена в двух независимых когортах, в результате чего площадь рабочей характеристики приемника составила 0,88 и 0,81 в обучающей и проверочной когортах соответственно 83 . Важно отметить, что все переменные, включенные в оценку, легко доступны для отдельных лиц и не требуют лабораторного тестирования. Две переменные — курение табака и абдоминальное ожирение — являются поддающимися изменению факторами риска, на которые стоит обратить внимание с целью снижения заболеваемости PPDM.

    Профилактика рака поджелудочной железы | Стэнфордское здравоохранение

    Профилактика рака поджелудочной железы

    Надежного способа предотвратить рак поджелудочной железы не существует. Однако вы можете предпринять шаги, чтобы снизить риск:

    • Знайте свои факторы риска : Это важный первый шаг к снижению риска развития рака поджелудочной железы.Узнайте больше о причинах рака поджелудочной железы.
    • Поговорите со своим врачом : Сообщите своему врачу, если у вас есть семейная история рака поджелудочной железы.
    • Знайте симптомы : Если вы заметили какие-либо симптомы, немедленно обратитесь к врачу. Узнайте больше о симптомах рака поджелудочной железы.

    Вы можете помочь снизить риск развития рака поджелудочной железы, делая выбор в пользу здорового образа жизни, проявляя осторожность при работе с химическими веществами и обращаясь к врачу при появлении каких-либо симптомов.

    Профилактика рака: выбор здорового образа жизни


    Действия, направленные на снижение риска развития рака поджелудочной железы, также могут снизить риск возникновения других видов рака. Например, отказ от курения также может снизить риск развития рака легких, пищевода, желудка, головы, шеи, мочевого пузыря и других видов рака.

    Поговорите со своим врачом или медсестрой о шагах, которые вы можете предпринять, чтобы снизить риск развития рака поджелудочной железы или других видов рака. Вот некоторые действия, которые они могут предложить:

    • Не курить.Если вы курите, остановитесь.
    • Уменьшите количество жиров в своем рационе.
    • Ешьте больше фруктов и овощей.
    • Избегайте чрезмерного набора веса и регулярно занимайтесь спортом.

    Профилактика рака при работе с химическими веществами

    Воздействие некоторых химических веществ может повысить риск развития рака поджелудочной железы. Если вы часто работаете с химическими веществами, обязательно соблюдайте правила безопасного использования. Ваш работодатель или директор по безопасности профсоюза может дать вам рекомендации по безопасному использованию химикатов. Вы также можете обратиться в эти организации.

    Скрининг рака поджелудочной железы


    Скрининговые тесты проверяют наличие заболевания у людей, у которых нет симптомов. Однако рекомендуемых скрининговых тестов на рак поджелудочной железы не существует. Рак поджелудочной железы называют «молчаливой» болезнью, потому что он не имеет многих симптомов до тех пор, пока рак не распространится. Ранние симптомы могут быть расплывчатыми и не специфичными для поджелудочной железы (например, боль в спине). По этой причине многим людям с раком поджелудочной железы требуется некоторое время, чтобы поставить диагноз.

    Если у вас есть симптомы рака поджелудочной железы, ваш врач проведет серию анализов, чтобы определить, вызваны ли симптомы раком или чем-то другим. Узнайте больше о диагностике рака поджелудочной железы.

    Рандомизированное исследование ректального индометацина для предотвращения панкреатита после ЭРХПГ

    Дизайн исследования

    Мы включили пациентов в четыре медицинских центра, связанных с университетами в Соединенных Штатах, после одобрения экспертным комитетом по исследованиям на людях в каждом учреждении.Независимый совет по мониторингу данных и безопасности обеспечивал нормативный надзор, ежеквартально просматривая слепые данные субъектов и проводя заранее запланированный промежуточный анализ. Полный протокол исследования доступен вместе с полным текстом этой статьи на сайте NEJM. org.

    Пациенты

    Критериями включения были отобраны пациенты с повышенным исходным риском панкреатита после ЭРХПГ на основе проспективно подтвержденных независимых факторов риска, связанных с пациентом и процедурой. 17 Пациенты соответствовали критериям, если они соответствовали одному или нескольким из следующих основных критериев: клиническое подозрение на дисфункцию сфинктера Одди (как определено в дополнительном приложении, доступно на NEJM.org), панкреатит после ЭРХПГ в анамнезе, сфинктеротомия поджелудочной железы , предварительная сфинктеротомия (процедура, выполняемая для облегчения доступа к желчи, когда стандартные методы канюляции не эффективны), более восьми попыток канюляции (по определению эндоскописта), пневматическая дилатация интактного билиарного сфинктера или ампулэктомия.Пациенты также подходили для включения, если они соответствовали двум или более из следующих второстепенных критериев: возраст менее 50 лет и женский пол, наличие в анамнезе рецидивирующего панкреатита (≥2 эпизодов), три или более инъекций контрастного вещества в поджелудочную железу. проток по крайней мере с одной инъекцией в хвост поджелудочной железы, чрезмерное введение контрастного вещества в проток поджелудочной железы, приводящее к помутнению ацинусов поджелудочной железы, или получение цитологического препарата из протока поджелудочной железы с помощью кисточки.

    Критерии исключения перечислены в дополнительном приложении и предназначались для исключения пациентов, у которых ЭРХПГ не подходила, и пациентов с активным панкреатитом, имеющих противопоказания к применению НПВП (например, уровень креатинина >1,4 мг на децилитр [124] мкмоль на литр] или активная язвенная болезнь), уже принимали НПВП (кроме кардиозащитного аспирина) или имели предполагаемый низкий риск панкреатита после ЭРХПГ (например, пациенты с хроническим кальцифицирующим панкреатитом или опухолью головки поджелудочной железы или пациенты, перенесшие рутинная замена билиарного стента).

    Подходящие пациенты, предоставившие письменное информированное согласие, были рандомизированы по завершении процедуры ЭРХПГ, поскольку пациенты без факторов риска могли быть включены в исследование только на основании факторов, связанных с процедурой.

    Вмешательство

    Все вмешательства, связанные с процедурой, диктовались ведущим эндоскопистом. Сразу же после процедуры, если эндоскопист и координатор исследования определяли, что критерии включения были соблюдены, пациенты случайным образом распределялись для получения либо двух 50-мг суппозиториев с индометацином, либо двух идентичных по внешнему виду суппозиториев плацебо.График рандомизации, который был стратифицирован в соответствии с исследовательским центром, был разработан централизованно в Мичиганском университете.

    Суппозитории вводили сразу после ЭРХПГ, пока пациент еще находился в процедурной. Ректальный путь введения был выбран на основании имеющихся пилотных данных, свидетельствующих о том, что только ректальные НПВП эффективны для профилактики панкреатита после ЭРХПГ, возможно, из-за более быстрой и полной биодоступности, чем при пероральном введении. 10,18 Суппозитории с индометацином были приобретены у двух поставщиков: G&W Laboratories и Custom Med Apothecary. Официальное тестирование эффективности подтвердило, что поставщики предоставили суппозитории с индометацином, которые были фармакодинамически эквивалентны (аналитические исследовательские лаборатории).

    Исходы

    Первичным результатом исследования было развитие панкреатита после ЭРХПГ, которое было определено в соответствии с критериями консенсуса 19 (подробности представлены в дополнительном приложении). Вкратце, панкреатит после ЭРХПГ диагностировали при появлении новых болей в верхней части живота, повышении уровня панкреатических ферментов не менее чем в три раза по сравнению с верхней границей нормы через 24 часа после процедуры и госпитализации в течение не менее 2 часов. ночи.Вторичным исходом было развитие умеренного или тяжелого панкреатита после ЭРХПГ (см. Дополнительное приложение). Данные о продолжительности пребывания в стационаре у пациентов с панкреатитом после ЭРХПГ были собраны проспективно, но продолжительность госпитализации не являлась предопределенной мерой исхода и поэтому анализировалась постфактум.

    Пациенты наблюдались в послеоперационной зоне не менее 90 минут после процедуры. Больные, у которых за этот период наблюдения развилась боль в животе, были госпитализированы (или для текущих стационарных больных содержались в стационаре).Решения относительно оценки осложнений после процедуры и стационарного ухода были оставлены на усмотрение эндоскописта и сотрудников клинической службы, которые не были осведомлены о назначении исследовательской группы. Уровень амилазы и липазы в сыворотке измеряли у госпитализированных пациентов по крайней мере один раз через 24 часа после процедуры, а затем по усмотрению врача.

    С пациентами, которые были выписаны после ЭРХПГ без осложнений, связались по телефону в течение 5 дней, чтобы зафиксировать отсроченное возникновение первичной конечной точки.С пациентами снова связались через 30 дней, чтобы оценить отсроченные нежелательные явления и определить тяжесть панкреатита после ЭРХПГ, которая частично определялась продолжительностью госпитализации по поводу панкреатита. В исходном протоколе исследования указывалось, что первичная конечная точка будет оцениваться в течение 48 часов после процедуры. Хотя панкреатит после ЭРХПГ обычно возникает в течение этого периода, мы связались с пациентами в течение 5 дней после ЭРХПГ, чтобы обеспечить регистрацию отсроченных случаев первичной конечной точки.

    Демографические данные пациентов, факторы риска, процедурные элементы ЭРХПГ и данные последующего наблюдения были записаны в стандартные формы сбора данных исследователем или координатором, который не знал о назначении исследовательской группы. Впоследствии все данные были введены в базу данных в Интернете Velos eResearch и управлялись независимой службой управления данными.

    Нежелательные явления

    Нежелательные явления были определены, как сообщалось ранее. 19,20 Любые случаи панкреатита после ЭРХПГ, другие осложнения процедуры и нежелательные явления, которые потенциально могли быть связаны с исследуемым препаратом, сообщались в местный институциональный наблюдательный совет и совет по мониторингу данных и безопасности. Эти зарегистрированные нежелательные явления включали желудочно-кишечное кровотечение, перфорацию, инфекцию, почечную недостаточность, аллергическую реакцию, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и смерть.

    Статистический анализ

    Показано, что профилактическая установка панкреатических стентов снижает частоту панкреатита после ЭРХПГ на 5-10% среди пациентов с высоким риском. 14-16 Внутренний аудит ЭРХПГ высокого риска в участвующих учреждениях выявил частоту панкреатита после ЭРХПГ примерно 10%, несмотря на рутинную профилактическую установку стента у соответствующих пациентов.Мы подсчитали, что 948 пациентов (474 ​​на группу исследования) обеспечат мощность не менее 80% для выявления 50%-го снижения заболеваемости панкреатитом после ЭРХПГ, с 10% в группе плацебо до 5% в группе индометацина. на основе точного критерия Фишера с двусторонним уровнем значимости 0,05.

    Для анализа первичной конечной точки мы использовали двусторонний точный критерий Фишера, чтобы проанализировать разницу в доле пациентов с панкреатитом после ЭРХПГ в группе индометацина и группе плацебо, с окончательным двусторонним P значение меньше 0.041, что указывает на статистическую значимость. Это значение P отражает частичное использование степеней свободы статистического тестирования, полученное в результате проведения двух промежуточных анализов на основе подхода О’Брайена-Флеминга и альфа-функции расходов Лана-ДеМетса. Результаты для первичной конечной точки были представлены в виде снижения абсолютного и относительного риска. Вторичная конечная точка, доля пациентов с умеренным или тяжелым панкреатитом после ЭРХПГ в каждой группе исследования, рассчитывалась аналогичным образом со значением P менее 0.05, что указывает на статистическую значимость. Было обнаружено, что продолжительность пребывания в больнице имеет асимметричное распределение, и поэтому мы использовали ранговый критерий равенства популяций Крускала-Уоллиса для сравнения медианных значений.

    Когда информация о первых 400 пациентах могла быть оценена, было использовано специальное правило, чтобы инициировать промежуточный анализ советом по мониторингу данных и безопасности: если более 66% случаев панкреатита или кровотечения были в определенной исследовательской группе, формальное сравнение между группами будет выполняться с использованием двусторонней границы остановки, равной 0.005. На основании результатов первого анализа совет по мониторингу данных и безопасности рекомендовал провести второй промежуточный анализ после того, как будут включены дополнительные 200 пациентов.

    В соответствии с ранее предложенной структурой для оценки гетерогенности эффектов лечения на первичную конечную точку, 21 был проведен постфактум анализ (не описанный в протоколе) данных включенных пациентов в соответствии с риском пост- ЭРХПГ панкреатит. В этом анализе мы оценили, был ли относительный эффект лечения последовательным по всему спектру риска панкреатита после ЭРХПГ. Индивидуальные оценки риска для пациентов определялись путем присвоения одного балла за каждый основной критерий включения и 0,5 балла за каждый второстепенный критерий включения.

    Мы провели дополнительный исследовательский анализ подгрупп по следующим заранее заданным характеристикам: возраст, пол, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди, панкреатит после ЭРХПГ в анамнезе, рецидивирующий панкреатит в анамнезе, дисфункция сфинктера Одди, подтвержденная манометрией, более восемь попыток катетеризации, предварительная сфинктеротомия, сфинктеротомия поджелудочной железы, ацинаризация поджелудочной железы, сфинктеротомия желчных протоков, ампулэктомия, установка панкреатического стента и участие стажера в ЭРХПГ.Мы провели дополнительный апостериорный анализ подгрупп по типу дисфункции сфинктера Одди, стационарному и амбулаторному статусу и участвующему медицинскому центру. Во всех статистических анализах подгрупп оценивали эффекты взаимодействия с индометацином путем проверки значимости соответствующего термина взаимодействия в модели множественной логистической регрессии. 21

    Профилактика рецидивирующего панкреатита при наследственном дефиците липопротеинлипазы с помощью терапии высокими дозами антиоксидантов | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

    Мы описываем драматический ответ на антиоксидантную терапию у трех пациентов с семейным дефицитом липопротеинлипазы, осложненным частыми тяжелыми эпизодами панкреатита, которые не реагировали на другие диетические и фармакологические меры.Антиоксидантная терапия может быть важным достижением в лечении этого типа пациентов.

    Липопротеинлипаза удаляет триглицериды из циркулирующих липопротеинов, богатых триглицеридами (хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности), и находится на эндотелии капилляров тканей, таких как жировая ткань, скелетная и сердечная мышцы. Семейная недостаточность липопротеинлипазы (FLLD) (1, 2) является аутосомно-рецессивным заболеванием, вызванным мутацией гена липопротеинлипазы (3). Часто заболевание связано с резко повышенным уровнем триглицеридов в сыворотке, иногда достигающим 100 ммоль/л. Он не поддается терапии гиполипидемическими препаратами; и часто единственным долгосрочным средством лечения является соблюдение диеты с низким содержанием всех видов жиров. К сожалению, даже при крайне строгой диете (которая должна содержать всего 10 г жира в день) уровень триглицеридов в сыворотке крови редко поддерживается на уровне менее 20 ммоль/л (2). Многие пациенты с этим расстройством склонны к приступам панкреатита, которые являются источником значительной заболеваемости и преждевременной смертности.Мы описываем новый подход к профилактике панкреатита с использованием высокодозной антиоксидантной терапии, которая была высокоэффективна у трех пациентов с FLLD, у которых приступы панкреатита были особенно частыми до введения нового лечения.

    Отчеты о случаях болезни

    Ни у одного из трех пациентов с FLLD, описанных в этом отчете, активность липопротеинлипазы не определялась в постгепариновой плазме, несмотря на обнаружение аполипопротеина CII (циркулирующий активатор липопротеинлипазы) во всех трех случаях. У всех пациентов был FLLD, осложненный заболеванием поджелудочной железы, и они последовательно получали пероральную антиоксидантную терапию (AOT), первоначально в виде селен-β-каротина-CE, по две таблетки три раза в день (Wassen, Mole Park, Великобритания). давали α-токоферол (270 МЕ/день), β-каротин (9000 МЕ/день), витамин С (540 мг/день) и органический селен (600 мкг/день), а также отдельную таблетку метионина (0,5 г qds). ; Эванс, Чессингтон, Великобритания) (4, 5). Совсем недавно Antox (Pharmanord, Морпет, Великобритания) заменил эту комбинацию добавок в аналогичных дозах (6).Они поддерживают уровни глутатиона в крови, витамина С в плазме и селена в сыворотке ближе к верхней границе контрольного диапазона (4–6) и являются фармакологическими в отношении витамина Е и β-каротина (таблица 1).

    Таблица 1.

    Концентрации витамина С, селена, витамина Е и β-каротина в сыворотке крови и концентрация глутатиона в цельной крови трех пациентов (TS, BS и CW) с семейным дефицитом липопротеинлипазы до и после введения витаминов-антиоксидантов (Antox , по 1 таблетке четыре раза в день) в течение 10 недель

    142 141
    . шт. . Контрольный диапазон . Пациенты до и после антиоксидантной терапии .
    ТС . БС . по часовой стрелке .
    До . После . До . После . До . После .
    мкг / мл 4-20 4-20 14.0450 18.0 14.6 19.7 10.4 20.4
    Serum Selenium μг / мл 83-152 47 47 161 66 66 127 127 80450 142 142
    Целый крови глутатион мкмоль / г HB 75-12. 2 7.2 7.2 12.4 5.7 80450 8 7.5 8.5
    мг / л 5.7-14.9 43 43 70 134 28 28 141 141
    MMOL / MMOL Choleatester 3.5-6.2 3.5-6.2 19.2 31.3 10.7 22.8 8.6 24.3
    сыворотка β-carotene мкг / л 19-254 19-254 1504 60450 60450 67 151
    . шт. . Контрольный диапазон . Пациенты до и после антиоксидантной терапии . ТС . БС . по часовой стрелке . До . После . До . После . До . После . мкг / мл 4-20 4-20 14.0450 18.0 14.6 19.7 10.4 20.4 Serum Selenium μг / мл 83-152 47 47 161 66 66 127 127 80450 142 142 142 Целый крови глутатион мкмоль / г HB 75-12.2 7.2 7.2 12.4 5.7 80450 8 7. 5 8.5 мг / л 5.7-14.9 43 43 70 134 28 28 141 141 141 MMOL / MMOL Choleatester 3.5-6.2 3.5-6.2 19.2 31.3 10.7 22.8 8.6 24.3 Сыворотка β-Carotene мкг / л 19-254 53 1504 60450 60450 60450 67 67 151 Таблица 1.

    Сюровые концентрации витамина С , селена, витамина Е и β-каротина и концентрацию глутатиона в цельной крови трех пациентов (TS, BS и CW) с семейным дефицитом липопротеинлипазы до и после приема витаминов-антиоксидантов (Antox, по 1 таблетке четыре раза в день) в течение 10 недели

    142 141
    . шт. . Контрольный диапазон . Пациенты до и после антиоксидантной терапии .
    ТС . БС . по часовой стрелке .
    До . После . До . После . До . После .
    мкг / мл 4-20 4-20 14.0450 18.0 14.6 19.7 10.4 20.4
    Serum Selenium μг / мл 83-152 47 47 161 66 66 127 127 80450 142 142
    Целый крови глутатион мкмоль / г HB 75-12. 2 7.2 7.2 12.4 5.7 80450 8 7.5 8.5
    мг / л 5.7-14.9 43 43 70 134 28 28 141 141
    MMOL / MMOL Choleatester 3.5-6.2 3.5-6.2 19.2 31.3 10.7 22.8 8.6 24.3
    сыворотка β-carotene мкг / л 19-254 19-254 1504 60450 60450 67 151
    . шт. . Контрольный диапазон . Пациенты до и после антиоксидантной терапии . ТС . БС . по часовой стрелке . До . После . До . После . До . После . мкг / мл 4-20 4-20 14.0450 18.0 14.6 19.7 10.4 20.4 Serum Selenium μг / мл 83-152 47 47 161 66 66 127 127 80450 142 142 142 Целый крови глутатион мкмоль / г HB 75-12.2 7.2 7.2 12.4 5.7 80450 8 7. 5 8.5 мг / л 5.7-14.9 43 43 70 134 28 28 141 141 141 MMOL / MMOL Choleatester 3.5-6.2 3.5-6.2 19.2 31.3 10.7 22.8 8.6 24.3 сыворотка β-carotene мкг / л 19-254 19-254 1504 60450 60450 306 67 151

    Ни в одном из пациентов не было заметное снижение уровня липидов в сыворотке после лечения (таблица 2). Ни у одного из пациентов не было сахарного диабета, как это определено Всемирной организацией здравоохранения, и ни у кого не было чрезмерного употребления алкоголя.

    Таблица 2.

    Диапазон и медиана значений триглицеридов и холестерина в сыворотке до и после АОТ у трех пациентов (TS, BS, CW) с семейным дефицитом липопротеинлипазы

    6.9-174
    . ТС . БС . по часовой стрелке .
    Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин .
    ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л .
    Диапазон до АОТ 14,2–51,8 9,4–15,2 9,3–57 4 60 9,5–12,2.2-31 8-20 8-20
    Median Value Pre-AOT 23.6 10.0 25.8 10.1 11.5 12.5
    Дальность пост-AOT 19.2-62 6-18. 4 15-40450 15-402 6.8-12.9 6.2-748 6.2-74.8 6.9-17.4
    Среднее значение Post-AOT 27 10 23.6 10,1 19.4  13,5 
    9044 Range Pre-AOT 9044 4
    . ТС . БС . по часовой стрелке .
    Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин .
    ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л .
    14. 2-51.8 9.4-15.2 9.3-57 9.3-57 9.3-57 8.5-12.9 6.2-31 8-20
    23,6 10,3 25,8 10.1 11.5 11.5 12.5 9 12.59
    Range Post-Aot 19.2-62 6-184 6-8-40.2 6-8-12.9 6.8-12.9 6.2-74.8 6.9-17.4
    Median Значение Post-AOT 27 10 23.6 23.6 10,6 10,1 19.4 19,4 13.5
    Таблица 2.

    Диапазон и средние значения для сывороточных триглицеридов и холестерина, до и после AOT, у трех пациентов (TS , BS, CW) с семейным дефицитом липопротеинлипазы

    9044 Range Pre-AOT 9044 4 9044 -62 6.9-17.4 27
    . ТС . БС . по часовой стрелке .
    Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин .
    ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л .
    14.2-51.8 9.4-15.2 9.3-57 9.3-57 9.3-57 8.5-12.9 6.2-31 8-20
    23,6 10,3 25,8 10,1 11,5 12,5
    6-18.4 15-40450 15-402 6. 8-12.9 6.2-74.8 6.2-74.8 6.9-17.4
    27 10 23.6 10.1 19,4  13,5 
    8-20
    . ТС . БС . по часовой стрелке .
    Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин . Триглицериды . Холестерин .
    ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л . ммоль/л .
    Диапазон до AOT 14.2-51.8 9.4-15.2 9. 3-57 8.5-12.9 6.2-31 6.2-31 8-20
    23.6 10.3 25.8 10.1 11.5 12.59 12.59
    Range Post-Aot 19.2-62 6-18.4 6-18.4 6-8-12.9 6.8-12.9 6.2-74.8 6.9-17.4
    Median Value Post -AOT 27 10 23.6 10,1 19,4 13,5

    Пациент Т.С. в детстве постоянно болел. Дефицит липопротеинлипазы был диагностирован, когда ей было 6 лет. В 18 лет после диагностической лапаротомии по поводу сильных болей в животе был диагностирован панкреатит, потребовалась интенсивная терапия с последующим хирургическим дренированием псевдокисты. Всего за следующие 10 лет у нее было 93 приступа панкреатита (рис. 1), так что она ежедневно использовала опиоидную анальгезию. Диета и безафибрат не помогли контролировать ее гипертриглицеридемию. Диагностирован мелкопротоковый диффузный некальцифицирующий панкреатит. Дальнейшие операции включали холецистэктомию, резекцию поджелудочной железы со спленэктомией и гастроэнтеростомию; и, наконец, была предпринята попытка тотальной панкреатэктомии, от которой отказались через 9 часов. Чрескожная чреспеченочная холангиограмма показала расширение внутрипеченочных протоков, вызванное стриктурой желчевыводящих путей. Другие меры по контролю боли были опробованы безуспешно (включая высокие дозы экстрактов поджелудочной железы, две блокады чревного сплетения и спланхнэктомию).Дальнейшая операция была невозможна; и на этом этапе, в 1995 году, ее направили в Манчестерский королевский лазарет. Трансъюгулярная биопсия печени показала гистологические признаки гнойного холангита, а индекс экскреции парааминобензойной кислоты был снижен до 0,78 (норма, >0,84), что соответствовало умеренному нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы. AOT была начата в 1995 году, когда ей было 27 лет. С тех пор у нее было только два легких эпизода панкреатита, связанных с признанным временным несоблюдением режима АОТ, а уровень щелочной фосфатазы в ее печени снизился до 250 МЕ/л (верхний предел нормы, 330 МЕ/л) по сравнению со значением до лечения 2000–4000 МЕ/л (вероятно, в результате уменьшения воспаления головки поджелудочной железы, ранее вызывавшего обструкцию желчевыводящих путей).

    Рисунок 1.

    Количество эпизодов панкреатита, документированных при госпитализации ежегодно у трех пациентов до и после введения антиоксидантной терапии (АОТ).

    Рисунок 1.

    Количество эпизодов панкреатита, документированных при госпитализации ежегодно у трех больных до и после введения антиоксидантной терапии (АОТ).

    Первоначальный диагноз FLLD был поставлен пациенту BS после биопсии эруптивных ксантом в возрасте 7 лет.Значительную часть своего подросткового возраста она провела в больнице с болями в животе, несмотря на диету с низким содержанием жиров и неадекватную терапию холестирамином, а позже, что более уместно, клофибратом. Лапаротомия впоследствии была проведена дважды. Второй случай был после сильной боли в животе и шока, после самопроизвольных вагинальных родов мертворожденного ребенка. Были подтверждены отслойка плаценты и острый панкреатит, а острая почечная недостаточность осложнила ее выздоровление. В 1989 году ее направили в Королевский лазарет Манчестера.Несмотря на усиление диеты и попытки лечения производными фиброевой кислоты и рыбьим жиром, у нее продолжали возникать рецидивирующие эпизоды панкреатита. АОТ была начата в 1993 г., когда ей был 41 год, и в дальнейшем эпизодов панкреатита не было (рис. 1).

    Эруптивные ксантомы в детстве также были ранним признаком FLLD у пациента CW. Ограничение жиров в рационе и клофибрат были введены в возрасте 15 лет. Эпизоды панкреатита начались в позднем подростковом возрасте; и в среднем у него было 4–5 госпитализаций в год (рис.1). Были испробованы различные гиполипидемические средства (включая рыбий жир, безафибрат и позже симвастатин), но его симптомы не уменьшились, и он начал АОТ в 1991 году в возрасте 42 лет. С момента начала АОТ у него было всего три эпизода незначительной боли в животе.

    Обсуждение

    Причина предрасположенности к острому панкреатиту у некоторых пациентов с FLLD и даже при тяжелой гипертриглицеридемии по другим причинам (в настоящее время) не объяснена должным образом.Однако нет никаких сомнений в том, что пациенты описанного здесь типа слишком часто умирают от осложнений своего панкреатита, и это представляет собой огромную терапевтическую проблему (2). Наше лечение АОТ, по-видимому, оказало драматическое влияние на течение болезни у пациентов, у которых все другие попытки лечения диетическими ограничениями, медикаментозной терапией или хирургическим вмешательством не увенчались успехом. Кроме того, купирование приступов панкреатита после АОТ у трех пациентов в этом отчете произошло без каких-либо изменений концентрации триглицеридов в сыворотке.Иногда при хроническом панкреатите частота и тяжесть приступов могут снижаться в результате приступа воспаления, вызывающего сглаживание ацинарной ткани. Однако внезапное и устойчивое уменьшение приступов у всех трех пациентов свидетельствует против естественного выгорания болезни ни у одного из них.

    Выбранная доза антиоксидантов была результатом более ранних исследований рецидивирующего панкреатита, вызванного другими причинами, и на животных моделях острого панкреатита (4–6).Обоснование этого подхода подтверждается недавними экспериментальными исследованиями, предполагающими, что нарушение гомеостаза глутатиона, связанное со всплеском свободнорадикальной активности в ацинарных клетках поджелудочной железы, может быть инициирующим событием при остром панкреатите (7-9). Хотя точная последовательность событий, ведущих к панкреатиту при FLLD, не установлена, исследования изолированной перфузируемой поджелудочной железы (10) позволяют предположить, что повышенная активность свободных радикалов у пациентов с FLLD может быть связана с периодами ишемии поджелудочной железы, возникающей в результате вялотекущего нарушение микроциркуляции поджелудочной железы, вызванное высокой концентрацией хиломикронов. В нормальных условиях происходит некоторая утечка липазы в микроциркуляторное русло поджелудочной железы, но она усугубляется свободным радикальным повреждением ацинарных клеток (8-10). Как только липаза появляется в капиллярах при FLLD, обильный там триглицеридный субстрат будет быстро гидролизоваться, и образующиеся в результате неэтерифицированные жирные кислоты вызывают сильное воспаление. Хиломикроны и липопротеины очень низкой плотности являются источником не только провоспалительных неэтерифицированных жирных кислот из триглицеридов (11), но и полиненасыщенных жирных ацильных групп из триглицеридов и фосфолипидов.Они сами по себе очень восприимчивы к свободнорадикальной атаке, что приводит к перекисному окислению липидов с последующим расщеплением с образованием цитотоксических лизолипидов, альдегидов и кетонов (12). Они будут еще больше усиливать воспалительный процесс, а их образование может быть дополнительной стадией процесса, защиту от которого могут обеспечить антиоксиданты.

    Профиль безопасности АОТ является высоким, но необходима осторожность у пациентов с почечной недостаточностью (селен выводится почками) или семейным анамнезом органических психозов (которые могут быть спровоцированы метионином) и при наличии болезни накопления железа. в котором сохранение железа в форме двухвалентного железа (Fe II ) может способствовать его участию в реакциях Фентона и других реакциях, генерирующих свободные радикалы (13)].Мы рекомендуем проводить периодический мониторинг уровня глутатиона, витамина С и селена в крови, чтобы обеспечить достижение оптимальных уровней.

    1

    Брунцелл

    JD

    .

    1995

    Семейная недостаточность липопротеинлипазы и другие причины синдрома хиломикронемии. В: Скривер К.Р., Боде А.Л., Слай В.С., Валле Д., ред.

    Метаболические и молекулярные основы наследственных болезней. 7-е изд. Нью-Йорк

    :

    Макгроу-Хилл; 1913–1932 гг.

    2

    Даррингтон

    PN

    .

    1995

    Гиперлипидемия.

    Диагностика, управление. 2-е изд. Оксфорд

    :

    Баттерворт Хайнеманн.

    3

    Лалонел

    J-H

    ,

    Wilson

    DE

    , Luerius P-H.

    1992

    Липопротеинлипаза и печеночная триглицеридлипаза: молекулярные и генетические аспекты.

    Карр Опин Липидол

    .

    3

    :

    86

    9000

    9000

    .4

    UDEN

    S

    ,

    Bilton

    D

    ,

    Nathan

    L

    ,

    Hunt

    LP

    ,

    Main

    C

    , Браганза Дж. М.

    1990

    Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: плацебо-контролируемое исследование. Aliment Pharmacol Thub

    4

    :

    357

    371

    371

    .5

    UDEN

    S

    ,

    Schofield

    D

    ,

    Mitter

    PF

    ,

    день

    JP

    ,

    PROIGLIGLIERI

    T

    , Браганса Дж.М.

    1992

    Антиоксидантная терапия рецидивирующего панкреатита: биохимические профили в плацебо-контролируемом исследовании. Алименты Pharmacol Ther

    6

    :

    229

    229

    240

    .6

    Schofield

    D

    ,

    Rameh

    B

    ,

    Leach

    FN

    , Браганза JM.

    1997

    Антиоксидантные профили после трех антиоксидантных режимов в течение десяти недель: значение для дизайна клинических испытаний. пищеварение. [Приложение 2]

    58

    :

    26

    (резюме).7

    Guyan

    PM

    ,

    Uden

    S

    , Braganza JM.

    1990

    Повышенная активность свободных радикалов при панкреатите. Free Radic Biol Med

    8

    :

    347

    354

    .8

    Braganza JM.

    1996

    Патогенез хронического панкреатита.

    Q J Med

    .

    89

    :

    243

    250

    .9

    Braganza

    JM

    , Chaloner C.

    1995

    Острый панкреатит.

    Curr Opin Anaesthesiol

    .

    8

    :

    126

    131

    .10

    Санфей

    Х

    ,

    Бакли

    ГБ

    , Кэмерон Дж. К.

    1984

    Роль свободных радикалов кислорода в патогенезе острого панкреатита.

    Энн Сург

    .

    200

    :

    405

    413

    .11

    Хавел Р.Дж.

    1969

    Патогенез, дифференцировка и лечение гипертриглицеридемии.

    Adv Intern Med

    .

    15

    :

    117

    154

    .12

    Эстербауэр

    Н

    .

    1995

    Химия окисления липопротеидов. Глава 3. В: Rice-Evans C, Bruckdorfer KR, eds.

    Окислительный стресс, липопротеины и сердечно-сосудистая дисфункция. Лондон

    :

    Портленд Пресс; 55–79.

    13

    Шарер

    N

    ,

    Taylor

    PM

    ,

    Linnker

    BD

    ,

    Gutteridge

    JM Braganza

    JMC.

    1995

    Безопасное и успешное применение витамина С для лечения болезненного кальцифицирующего хронического панкреатита, несмотря на перегрузку железом вследствие первичного гемахроматоза.

    Клин Драг Инвест

    .

    10

    :

    310

    315

    .

    Copyright © 1999 Эндокринное общество

    Профилактика панкреатита после ЭРХПГ

    Панкреатит является наиболее частым осложнением ЭРХПГ. Это может быть связано с серьезной заболеваемостью. Следовательно, минимизация как частоты, так и тяжести панкреатита после ЭРХПГ имеет первостепенное значение. Были предприняты значительные усилия для выявления факторов, которые могут быть связаны с повышенным риском этого осложнения.Кроме того, были предложены как процедурные, так и фармакологические вмешательства, которые могут предотвратить это осложнение. В этой статье описаны эти вмешательства и представлены доказательства в поддержку их использования для профилактики панкреатита после ЭРХПГ.

    1. Введение

    Прогнозирование панкреатита после ЭРХПГ затруднено. Однако был выявлен ряд факторов, которые подвергают пациентов относительно более высокому риску. К ним относятся факторы, связанные как с пациентом, так и с процедурой. Был предложен ряд связанных с процедурой вмешательств, которые могут снизить риск панкреатита. Кроме того, выявление механизма повреждения и последующего каскада событий, приводящих к клиническим проявлениям панкреатита, также привело к использованию фармакологических вмешательств для снижения риска этого осложнения.

    В этом документе описываются как процедурные, так и фармакологические вмешательства, которые в настоящее время предлагаются для использования в профилактике панкреатита после ЭРХПГ.

    2. Диагностика панкреатита после ЭРХПГ

    Панкреатит после ЭРХПГ определяется как острый панкреатит, развившийся de novo после ЭРХПГ и основанный на согласованных рекомендациях, предложенных Cotton et al. в 1991 году, это наличие новой боли в животе панкреатического типа, связанной с по крайней мере трехкратным увеличением концентрации амилазы в сыворотке, возникающей через 24 часа после ЭРХПГ, с болью, достаточно сильной, чтобы потребовать госпитализации или увеличения продолжительности пребывания госпитализированного пациента. [1].

    Тяжесть пост-ЭРХПГ-панкреатита в основном зависит от продолжительности госпитализации: легкий пост-ЭРХПГ-панкреатит определяется как необходимость госпитализации или продление плановой госпитализации до 3 дней, умеренный пост-ЭРХПГ-панкреатит — как необходимость госпитализации 4–10 дней, а также тяжелый панкреатит после ЭРХПГ в виде госпитализации более 10 дней, либо геморрагический панкреатит, панкреонекроз или псевдокиста, либо необходимость чрескожного дренирования или хирургического вмешательства.

    3.Частота панкреатита после ЭРХПГ

    Большинство исследований, сообщающих об осложнениях ЭРХПГ, специально анализировали риск, связанный со сфинктеротомией. Фриман и др. продемонстрировали общую частоту пост-ERCP панкреатита 5,4% после эндоскопической билиарной сфинктеротомии в многоцентровом проспективном исследовании 2347 пациентов с участием 17 центров [2]. Основываясь на согласованных ранее согласованных рекомендациях [1], панкреатит был классифицирован как легкий в 42%, умеренный в 51% и тяжелый в 7% с уровнем смертности 0. 8%. Панкреатит также оказался наиболее частым осложнением, возникающим в 3,5% случаев в систематическом обзоре 21 исследования с участием 16 885 пациентов, перенесших неселективную ЭРХПГ (как диагностическую, так и терапевтическую). Он был классифицирован как легкий в 45%, средний в 44% и тяжелый в 11% случаев с летальностью 3% [3].

    4. Механизмы панкреатита после ЭРХПГ

    Ряд механизмов был предложен в качестве потенциальных пусковых факторов в развитии панкреатита после ЭРХПГ.В ответ на инструментальные манипуляции может возникнуть механическое повреждение как сосочка, так и протока поджелудочной железы, что приводит к нарушению дренажа из поджелудочной железы. Термическое повреждение может развиться после применения электрохирургического тока во время сфинктеротомии желчных протоков или поджелудочной железы. Химическая травма может возникнуть после введения контрастного вещества в проток поджелудочной железы. Гидростатическое повреждение может быть результатом введения контрастного вещества в проток поджелудочной железы или инфузии воды или физиологического раствора во время сфинктерной манометрии. Независимо от механизма исходное повреждение приводит к каскаду событий, приводящих к преждевременной активации протеолитических ферментов, аутоперевариванию и нарушению ацинарной секреции с последующими клиническими проявлениями местных и системных эффектов панкреатита. Большинство подходов к профилактике постЭРХПГ-панкреатита направлены на прерывание одного из звеньев этого каскада.

    5. Факторы риска развития панкреатита после ЭРХПГ

    Важно выявить случаи, в которых существует относительно высокий риск панкреатита, чтобы можно было рассмотреть профилактические меры, такие как стентирование поджелудочной железы или фармакологическая профилактика.Оценка факторов, связанных как с пациентом, так и с процедурой, важна для определения таких случаев высокого риска (таблица 1). Маски и др. в мета-анализе 15 исследований были выявлены три фактора, связанные с пациентом, и два фактора, связанные с процедурой, связанные с определенным риском панкреатита после ЭРХПГ. Связанные с пациентом факторы включали подозрение на дисфункцию сфинктера Одди (относительный риск (ОР) 4,09, 95% ДИ 3,37–4,96), женский пол (ОР 2,23, 95% ДИ 1,75–2,84) и предшествующий панкреатит (ОР 2,46, 95% ДИ 1. 93–3,12; ). Факторы, связанные с процедурой, включали предварительную сфинктеротомию (ОР 2,71, 95% ДИ 2,02–3,63; ) и инъекцию поджелудочной железы (ОР 2,2, 95% ДИ 1,6–3,01; ) [4].

    9250 9219 0 9043 906 21

    пациентов факторы, связанные с Процедура факторов, связанных с Оператор-родственные факторы

    Женский Каркасные сфинктеротомия Практикант Участие
    SOD панкреатический проток инъекции
    Предыдущий панкреатит баллонной дилатации интактного сфинктера
    Хронический панкреатит отсутствует Поджелудочная сфинктеротомия
    Младший возраст (<60 лет) Трудный
    Normal BiliRubin

    Кроме того, множественные попытки (более 10 попыток) канюлирования (отношение шансов (ОШ) 14. 9, 95% ДИ 10,50–21,26; ), боль во время ЭРХПГ (ОШ 1,9, 95% ДИ 1,113–3,438; ) [5], сфинктеротомия малого сосочка (ОШ 3,82, 95% ДИ 2,003–7,106; ), возраст < 60 лет (ОШ 1,61, 95% ДИ 1,33– 2,402; ), 2 инъекции контраста в проток поджелудочной железы (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,046–2,103; ), участие стажера (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,029–2,057; ) [6], катетеризация от умеренной до сложной (от 6 до более высокой более 15 попыток) (ОШ 3,41, 95% ДИ 2,13–5,47; ), сфинктеротомия поджелудочной железы (ОШ 3,07, 95% ДИ 1,64–5,75; ), нормальный билирубин сыворотки (ОШ 1.89, 95% ДИ 1,22–2,93; ) и отсутствие хронического панкреатита (ОШ 1,87, 95% ДИ 1,00–3,48; ) [7] были показаны многофакторным анализом как факторы риска панкреатита после ЭРХПГ. Кроме того, факторы риска, вероятно, будут кумулятивными, так что пациенты с несколькими факторами подвержены чрезвычайно высокому риску развития панкреатита [7].

    6. Профилактика панкреатита после ЭРХПГ
    6.1. Эндоскопист
    6.1.1. Case Volume

    Показания к ЭРХПГ, вероятно, будут отличаться в центрах с малым объемом по сравнению с центрами с большим объемом и, следовательно, могут повлиять на зарегистрированные показатели панкреатита. Было показано, что в центрах с большим объемом операций у пациентов с повышенным риском панкреатита выполняется значительно большее количество более сложных процедур [5].

    Тем не менее, нет никаких доказательств того, что объем случаев ЭРХПГ влияет на частоту панкреатита после ЭРХПГ. Оба Уильямс и соавт. [8] и Testoni et al. [5] в проспективных многоцентровых исследованиях продемонстрировали, что риск развития панкреатита не был связан ни с объемом наблюдения у одного эндоскописта, ни с центром. Напротив, было показано, что участие стажеров является значительным фактором риска развития панкреатита после ЭРХПГ [6].

    Частота панкреатита после ЭРХПГ не зависит от объема наблюдения эндоскописта или центра.

    6.2. Методы ЭРХПГ
    6.2.1. Стандартная канюляция

    В стандартном методе канюляции желчных путей при ЭРХПГ используется катетерное устройство с проводником с мягким наконечником или без него. Инъекция контраста через катетер также может облегчить глубокую канюляцию общего желчного протока. Однако может произойти непреднамеренная инъекция контраста в проток поджелудочной железы.Напротив, при канюляции по проводнику вход в желчный или панкреатический проток определяется с помощью рентгеноскопии, что устраняет необходимость введения контраста и возможного заполнения панкреатического протока.

    В то время как большое рандомизированное контролируемое исследование Bailey et al. с участием 413 пациентов не удалось показать разницу в частоте панкреатита между двумя подходами (7,9% в группе с проводником по сравнению с 6,2% в группе с контрастом; канюлирование по проводнику (8.6% против 16,6%; [10], 2,0% против 11,3%; [11]).

    Кроме того, Cheung et al. из систематического обзора 7 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2132 пациентов был сделан вывод о том, что катетеризация по проводнику значительно снижает риск панкреатита по сравнению с инъекцией контраста (3,2% против 8,7%; ОР 0,38, 95% ДИ 0,19–0,76) [12].

    Для катетеризации желчевыводящих путей рекомендуется метод проводниковой проводки.

    6.2.2. Инъекция в проток поджелудочной железы

    Инъекция в проток поджелудочной железы и особенно многократные инъекции являются фактором риска развития панкреатита после ЭРХПГ [13].Как уже упоминалось, Cheng et al. в проспективном многоцентровом исследовании с участием 15 центров США и 1115 пациентов обнаружили, что две и более инъекции контраста в панкреатический проток достоверно ассоциировались с развитием панкреатита [6]. Кроме того, Cheon et al. продемонстрировали в ретроспективном исследовании, что более высокая частота панкреатита была связана с любым помутнением протоков поджелудочной железы по сравнению с помутнением только желчных протоков (6,9% по сравнению с 0,8%, 20%) и повышенной степенью помутнения протоков (только головка по сравнению с головкой и телом по сравнению с головкой, телом). , и хвост) (3.6% против 4,5% против 8,6%) [14]. ЭРХПГ находит все более широкое применение в диагностике кистозных новообразований поджелудочной железы, в частности, для определения связи кисты с протоковой системой. Если в таких обстоятельствах требуется панкреатограмма или это действительно происходит непреднамеренно, рекомендуется свести количество инъекций и вводимый объем к минимуму [15]. Механизм, с помощью которого введение контраста может вызвать панкреатит, остается спорным. В качестве возможного фактора была предложена осмоляльность используемых контрастных веществ.Считается, что контрастные вещества с низкой осмоляльностью более безопасны, чем контрастные вещества с высокой осмоляльностью, поскольку они связаны с меньшим осмотическим сдвигом жидкости и последующим меньшим повышением внутрипротокового давления. Хотя результаты ряда рандомизированных исследований были противоречивыми [16, 17], метаанализ, проведенный George et al. показали, что не было существенной разницы между контрастными веществами с высокой и низкой осмоляльностью в отношении развития панкреатита [18].

    Инъекция в протоки поджелудочной железы, если она происходит непреднамеренно или требуется, должна быть сведена к минимуму.

    6.2.3. Канюляция желчных протоков с помощью проводника поджелудочной железы

    Проволочный проводник поджелудочной железы можно эффективно использовать для облегчения доступа к желчи за счет распрямления ампулы и предотвращения канюляции панкреатического протока. Этот метод использовался в отдельных случаях сложной билиарной канюляции, когда проток поджелудочной железы непреднамеренно канюлируется повторно и относительно легко [19]. Два рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих эту технику с продолжающейся стандартной канюляцией, дали противоречивые результаты относительно развития панкреатита после ЭРХПГ.В исследовании Maeda et al. у 53 рандомизированных больных случаев панкреатита выявлено не было. Кроме того, панкреатические стенты не устанавливались [20]. Напротив, Herreros de Tejada et al. продемонстрировали нестатистически значимую более высокую частоту панкреатита в группе с проводником поджелудочной железы (97 пациентов) по сравнению со стандартной группой катетеризации (91 пациент) (17% против 8%; ) [21]. 12 из 97 пациентов в группе панкреатического проводника в этом последнем исследовании подверглись стентированию поджелудочной железы. Вопрос о том, требуется ли стентирование поджелудочной железы после установки проводника, рассматривался в рандомизированном контролируемом исследовании Ito et al.Они обнаружили значительно более низкий риск панкреатита у 35 пациентов, у которых был установлен панкреатический стент (5 французских 4-сантиметровых одиночных косичек) после установки проводника, по сравнению с тем же количеством пациентов, у которых стент не был установлен (2,9% против 23%; ОР 0,13, ДИ 0,016–0,95) [22].

    Стентирование протока поджелудочной железы после установки проводника для достижения селективной билиарной канюляции рекомендуется для снижения частоты панкреатита после ЭРХПГ.

    6.2.4. Стентирование протока поджелудочной железы

    Нарушение дренирования протока поджелудочной железы в результате папиллярного отека или спазма сфинктера Одди было предложено в качестве причины или фактора риска развития панкреатита после ЭРХПГ. Это привело к размещению стентов протоков поджелудочной железы в случаях высокого риска, чтобы предотвратить панкреатит после ЭРХПГ. Тем не менее, нет единого мнения относительно того, в каких именно случаях следует устанавливать стент.

    Ряд проспективных рандомизированных исследований продемонстрировал преимущества установки панкреатического стента в снижении как частоты, так и тяжести панкреатита после ЭРХПГ после сложной катетеризации, предварительного разреза иглой-ножом, билиарной сфинктеротомии по поводу дисфункции сфинктера Одди (СОД) и манометрии, сфинктеротомия поджелудочной железы и эндоскопическая баллонная дилатация [23–31] (табл. 2).Недавний метаанализ, проведенный Choudhary et al. дополнительно подтвердили эти результаты, продемонстрировав, что профилактическое размещение панкреатического стента значительно снижает вероятность панкреатита после ЭРХПГ (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,12–0,38; ) [32].

    90 [24] 7 Эл. тон 92этал. [25] 9143 9043 [26] 9234 90[30]

    Исследование Исследование №. Скорость панкреатита Значение Показания для размещения стента поджелудочной железы
    No-Stent Group SOD Prentute Сложная канюта Balloon Dilation Сфинктернотомия 9219
    49

    Smithline et al.[23] 93 18% 14% 0.60 + + 9.4343
    104 21% 2% 0,004 +
    164 12,5% 0,7% 0,003 + 80 26% 7% 0.03 +
    Патель и др. [27] 36 33% 33% 11% <0,05 +
    Aizawa и Ueno [28] 130 6% 0% 0. 11 +
    Fazel et al. [29] 74 28% 5% 0,009 + +
    211 13,6% 3,2% 0,019 Все последовательные ЭРХПГ независимо от специфических факторов риска
    Tsuchiya et. [31] 64 12,5% на 12,5% 3,1% > 0,05 > 0,05 Все последовательные ercps независимо от конкретных факторов риска

    Стержества поджелудочной железы не без проблем. Последующая оценка необходима для обеспечения прохода или удаления.Кроме того, размещение может быть технически сложным. Смитлайн и др. и Aizawa и Ueno обнаружили, что установка стента была неудачной у 5 из 48 пациентов (10,4%) и у 2 из 40 пациентов (5%) соответственно [23, 28]. Кроме того, неудачная установка стента сама по себе может быть связана с риском развития панкреатита. Проспективное исследование 225 ЭРХПГ высокого риска, проведенное Freeman, показало, что панкреатит развился у 2 из 3 пациентов (66,7%), у которых стентирование поджелудочной железы не удалось, по сравнению с 32 из 222 (14.4%), у которых стентирование было успешным (). Интересно, что установка стента была неудачной в 3 из 93 случаев, в которых использовалась традиционная глубокая установка проводника в проток поджелудочной железы, по сравнению с ни одним из 132 случаев, в которых модифицированная техника с использованием 0,018-дюймового проводника не прошла всего 1–2 раза. см за панкреатическим сфинктером [33].

    Существует большое разнообразие проводников и типов стентов, используемых для профилактики панкреатита после ЭРХПГ. Брэкбилл и др.В ходе опроса билиарных эндоскопистов было обнаружено, что 33% использовали прямые стенты, 30% использовали стенты с косичками и 35% использовали комбинацию. Кроме того, опрос показал, что внутренние фланцы всегда использовались в 14%, никогда не использовались в 54% и иногда использовались в 32% [34]. В двух рандомизированных контролируемых проспективных исследованиях сравнивали результаты применения короткого прямого стента 5 French без внутреннего фланца и длинного одинарного стента 3 French без фланцев. В исследовании Guda et al., опубликованном только в абстрактной форме, была обнаружена более высокая частота неудачного размещения в группе 3 French из 36 пациентов, более высокая частота спонтанного смещения в группе 5 French из 43 пациентов и аналогичная частота панкреатита [35]. ].Между тем, Чахал и соавт. продемонстрировали значительно более высокую частоту неудач при установке (8,3% по сравнению с 0%; ), незначительно более высокую частоту панкреатита (14% по сравнению с 9%; ) и более низкую частоту спонтанного смещения стента (88% по сравнению с 98%; ) в 3 французской группе. из 133 пациентов по сравнению с 5 французской группой из 116 пациентов [36].

    Имеется мало данных о продолжительности пребывания панкреатического стента для снижения риска панкреатита. Шерман и др. обнаружили значительно более высокую частоту панкреатита у 46 пациентов, у которых панкреатический стент был удален сразу после предварительного разреза иглой, по сравнению с 47 пациентами, у которых стент оставался на месте в течение 7-10 дней (2.2% против 21,3%; ). Кроме того, панкреатит развился у 13,8% из 58 пациентов, у которых предварительное рассечение было выполнено без установки стента [24]. Однако оптимальная продолжительность неизвестна. Одна экспертная рекомендация предполагает, что стентирование поджелудочной железы в течение как минимум 24 часов в случаях высокого риска, таких как SOD, должно быть достаточным. Напротив, стентирование поджелудочной железы в течение нескольких часов должно быть удовлетворительным в случаях с низким риском, например, при затрудненном доступе к желчи [33].

    Что касается стентирования поджелудочной железы, то установка панкреатического стента снижает частоту панкреатита после ЭРХПГ в случаях высокого риска.Короткие 5 французских стентов легче установить и с большей вероятностью спонтанно мигрировать по сравнению с длинными 3 французскими стентами. Однако они не приносят пользы с точки зрения снижения риска панкреатита. Оптимальная продолжительность пребывания стентов на месте неизвестна.

    6.2.5. Эндоскопическая сфинктеротомия

    Термическое повреждение после применения электрохирургического тока во время сфинктеротомии желчевыводящих путей или поджелудочной железы участвует в патогенезе панкреатита после ЭРХПГ [7, 37].Вероятно, это связано с нарушением дренирования панкреатического протока из-за возникшего отека ампулярной ткани. Чистый ток по сравнению со смешанным током или током «endocut» обеспечивает превосходную способность разрезать ткани и, теоретически, должен быть связан с меньшим отеком и меньшим риском панкреатита. Однако частота кровотечений значительно выше при использовании чистого тока [38]. Тип тока, используемый для сфинктеротомии, и его связь с панкреатитом дали противоречивые результаты.

    В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 170 пациентов Elta et al. продемонстрировали, что использование чистого тока было связано с более низкой частотой панкреатита по сравнению со смешанным током (3% против 12%; ) [39]. Это также было подтверждено рандомизированным контролируемым исследованием Stefanidis et al. (3,2% против 12,9%; ) [40]. Напротив, как MacIntosh et al. и Нортон и др. сообщили в рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 246 и 267 пациентов, соответственно, об отсутствии существенной разницы в частоте панкреатита между чистым и смешанным течением (7.8% против 6,1%; [41], 0,7% против 2,3%; [42]). Последующий метаанализ этих 4 испытаний, проведенный Verma et al. не обнаружили существенной разницы в частоте панкреатита между чисторазрезным и смешанным течением (3,8% против 7,9%) [38].

    Нет единого мнения о типе тока, который следует использовать во время сфинктеротомии, чтобы свести к минимуму риск панкреатита после ЭРХПГ.

    6.2.6. Баллонная сфинктеропластика (эндоскопическая папиллярная баллонная дилатация)

    Баллонная сфинктеропластика или эндоскопическая папиллярная баллонная дилатация — это метод, используемый для извлечения камней из желчных путей, который используется в качестве альтернативы или в сочетании с эндоскопической сфинктеротомией.Его преимущество заключается в сохранении функции сфинктера Одди у более молодых пациентов [43], меньшей частоте кровотечений по сравнению со сфинктеротомией [44] и удалении камней в случаях Бильрот II, когда сфинктеротомия может быть технически очень сложной [45]. Тем не менее, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование выявило значительно более высокий уровень заболеваемости, включая панкреатит, после баллонной сфинктеропластики у 117 пациентов по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией, выполненной у 120 пациентов (15,4% против 0,4%). 8%; ) [46]. Действительно, было 2 случая смерти из-за панкреатита после баллонной сфинктеропластики и ни одного случая смерти после сфинктеротомии. Кроме того, Бэрон и Хэрвуд продемонстрировали в метаанализе восьми проспективных рандомизированных исследований, что панкреатит после ЭРХПГ чаще возникал в группе баллонной дилатации (7,4% против 4,3%, 20), что привело авторов к выводу, что его следует избегать в рутинной практике. практика [44].

    Однако после исследования Baron и Harewood [44] ряд исследований продемонстрировал, что баллонную дилатацию после сфинктеротомии можно эффективно и безопасно использовать для извлечения камней из желчных протоков.Maydeo и Bhandari продемонстрировали в проспективном исследовании с участием 60 пациентов, что баллонная дилатация большого диаметра (12–15 мм) после эндоскопической сфинктеротомии не приводила ни к одному из случаев постпроцедурного панкреатита [47]. Кроме того, Heo et al. не обнаружили различий в частоте панкреатита в проспективном исследовании с участием 200 пациентов, в равной степени рандомизированных для баллонной дилатации (12–20 мм) после сфинктеротомии или только сфинктеротомии (4,0% в обеих группах) [48]. Безопасность комбинированной процедуры может быть связана с силой действия баллона в направлении билиарной сфинктеротомии и в сторону от устья поджелудочной железы.

    Только эндоскопическая дилатация папиллярного баллона связана с неприемлемо высоким риском панкреатита. Этого не происходит, когда она выполняется в сочетании с эндоскопической сфинктеротомией.

    6.2.7. Needle-Knife Precut

    Предварительное рассечение с помощью игольчатого ножа обычно используется для доступа к желчевыводящей системе, когда стандартные методы катетеризации оказались безуспешными. Было показано, что этот метод является независимым фактором риска развития панкреатита [4, 49].Однако риск может быть больше связан с многократными попытками катетеризации или инъекциями протоков поджелудочной железы, чем с самой техникой предварительного разреза. Этот вопрос рассматривался в ряде рандомизированных проспективных исследований. Манес и др. рандомизировали 151 пациента либо для предварительного разреза иглой-ножом (фистулотомия), либо для сохранения стандартной канюляции в случаях сложной билиарной канюляции, определяемой как неудачная канюляция через 10 минут. Частота панкреатита была значительно ниже в группе предварительного нарезания (2.6 против 14,9%; ) [50]. Дальнейшее исследование, проведенное Cennamo et al., в котором пациенты были рандомизированы либо для предварительного рассечения (папиллотомия с помощью игольчатого ножа), либо для продолжения стандартной канюляции через 5 минут, выявило аналогичную более низкую частоту панкреатита в группе предварительного разреза (3% против 5%) [51]. ]. Последующий метаанализ, включающий 6 исследований, показал, что раннее введение предварительного разреза значительно снижает риск панкреатита после ЭРХПГ по сравнению со стандартной канюляцией (2,5% против 5,3%, ОШ 0,47, 95% ДИ 0.24–0,91) [52].

    Существует несколько различных подходов к предварительному надрезу иглой-ножом. Наиболее широко применяемые методы предварительного разреза включают папиллотомию с помощью игольчатого ножа, при которой предварительный разрез начинается у папиллярного отверстия, и фистулотомию с помощью игольчатого ножа, при котором предварительный разрез проводится выше папиллярного отверстия и отделяется от него. Тем не менее, существует мало доказательств высокого уровня об оптимальной технике использования иглы-ножа. Маврояннис и др. в рандомизированном проспективном исследовании обнаружили более низкую частоту панкреатита у 74 пациентов, перенесших игольчатую фистулотомию, по сравнению с 79 пациентами, перенесшими предварительно надрезанную игольчатую папиллотомию (0% против 7.59%, ) [53]. Абу-Хамда и др. продемонстрировали аналогичную более низкую частоту панкреатита в ретроспективной серии, сравнивающей технику фистулотомии у 44 пациентов с техникой папиллотомии у 47 пациентов (0% против 12,8%; ). Хотя авторы комментируют ретроспективный характер и небольшой размер выборки исследования, они подчеркивают, что панкреатит после ЭРХПГ можно минимизировать, полностью избегая папиллярного отверстия [54].

    Раннее применение иглы-ножа в случаях сложной билиарной канюляции связано с более низким риском панкреатита после ЭРХПГ по сравнению со стандартными методами канюляции.Техника игольчатой ​​фистулотомии может быть лучше, чем игольчатая папиллотомия.

    6.2.8. Манометрия сфинктера Одди (SOM) и дисфункция сфинктера Oddi (SOD)

    Манометрия сфинктера Oddi (SOM) является золотым стандартом диагностического теста на дисфункцию сфинктера Oddi (SOD). Общепризнано, что это связано с относительно более высоким риском панкреатита. Существует ряд методов, которые, как было показано, снижают этот риск. Ранняя манометрия выполнялась с использованием непрерывной перфузии по сравнению с более поздней манометрией, которая включает непрерывную аспирацию перфузируемой жидкости, что теоретически снижает риск гидростатического повреждения протоков, связанного с перфузией.Шерман и др. в рандомизированном контролируемом исследовании с участием 76 пациентов обнаружили значительное снижение панкреатита при проведении манометрии с помощью аспирационного катетера по сравнению со стандартным перфузионным катетером (3,0% против 23,5%; ) [55]. Специфическая манометрия желчного или панкреатического сфинктера также может быть важным фактором, способствующим развитию панкреатита. Рольни и др. сообщили об остром панкреатите у 11% пациентов, у которых была только манометрия поджелудочной железы, по сравнению с 1%, у которых была только билиарная манометрия [56].Действительно, Sherman et al. в другом исследовании не обнаружили различий в частоте панкреатита у 36 пациентов, рандомизированных для билиарной манометрии либо с аспирационным, либо со стандартным катетером, предполагая, что нарушение перфузии может быть проблемой только при выполнении манометрии поджелудочной железы [57]. ]. Также было показано, что профилактическое стентирование поджелудочной железы способствует уменьшению панкреатита в случаях СОД и после манометрии. Первоначальное рандомизированное контролируемое исследование 80 пациентов с СОД, задокументированное положительной манометрией, показало, что стентирование значительно снижает частоту панкреатита после билиарной сфинктеротомии по сравнению с контрольной группой (7% против 26%; ) [24].Последующее исследование Fazel et al. из 76 пациентов с высоким риском, у которых была установлена ​​трудная канюляция, манометрия или эндоскопическая сфинктеротомия, обнаружили значительно более низкую частоту панкреатита у тех, кому было проведено стентирование поджелудочной железы, по сравнению с теми, кто этого не делал (5% против 28%;) [29].

    Имеются некоторые данные, подтверждающие, что риск панкреатита может быть более вероятно связан с лежащим в основе СОД, а не с манометрией как таковой. Во-первых, частота панкреатита в манометрических исследованиях, проведенных с помощью аспирационного катетера Sherman et al.[55, 57] аналогичны таковым для ЭРХПГ в целом. Кроме того, многоцентровое исследование Freeman et al. обнаружили одинаковую частоту панкреатита между теми, кому была выполнена билиарная сфинктеротомия с подозрением на СОД, и теми, кому была выполнена сфинктеротомия в сочетании с манометрией (20,3% против 17,9%). Интересно, что тяжелый панкреатит чаще встречался у пациентов, перенесших сфинктеротомию без манометрии (3,6% против 0,8%) [2]. Кроме того, ретроспективный обзор 100 последовательных пациентов продемонстрировал значительно более низкую частоту панкреатита у пациентов, которым была проведена только манометрия, по сравнению с теми, кто подвергся и манометрии, и ЭРХПГ (9.3% против 26,1%). Выполнение сфинктеротомии не увеличивало риск сверх риска, связанного с ЭРХПГ [58].

    Потенциальные методы снижения частоты панкреатита, связанного со сфинктерной манометрией, включают выполнение панкреатической манометрии с аспирационным катетером, выполнение только билиарной манометрии в случаях подозрения на заболевание желчевыводящих путей и профилактическую установку панкреатических стентов. Однако не следует полагать, что отказ от манометрии при подозрении на СОД снизит риск панкреатита после ЭРХПГ.

    6.2.9. Эндоскопическая ампуллэктомия

    Эндоскопическая петля удаления большого дуоденального сосочка (эндоскопическая ампулэктомия) рекомендуется как для лечения аденом, возникающих спорадически, так и в сочетании с семейным аденоматозным полипозом [59].

    Панкреатит после процедуры
    В ряде исследований показано, что установка панкреатического стента снижает этот риск. Однако доказательства высокого уровня отсутствуют.

    В ретроспективной серии исследований 16 пациентов Zádorová et al.Сообщалось о постампулэктомическом панкреатите у 0% и 20% пациентов с панкреатическим стентом и без него соответственно [60]. Ченг и др. продемонстрировали в дальнейшей ретроспективной серии 55 пациентов, что стентирование поджелудочной железы было связано с более низкой, но не статистически значимой, частотой панкреатита (9,6% против 25%;) [61]. Кроме того, проспективное исследование Harewood et al. обнаружили значительно более высокую частоту панкреатита у 9 пациентов, которым не было проведено стентирование поджелудочной железы, по сравнению с 10 пациентами, которым оно было выполнено (33% против 0%; ) [62].Однако это исследование было преждевременно остановлено из-за опасений по поводу риска панкреатита и не достигло расчетной мощности исследования по 25 пациентов в каждой группе.

    Несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня, стентирование поджелудочной железы после эндоскопической ампулэктомии рекомендуется для уменьшения постпроцедурного панкреатита.

    6.3. Фармакологические агенты

    Идеальный фармакологический агент должен быть высокоэффективным в уменьшении панкреатита после ЭРХПГ, иметь короткое время введения, хорошо переноситься, иметь низкий профиль побочных эффектов и быть экономически эффективным. Несколько агентов подали надежды. Однако подавляющему большинству не удалось достичь этих целей (таблица 3).

    +
    + 6. 3.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

    НПВП являются мощными ингибиторами ряда медиаторов воспаления, включая простагландины и фосфолипазу-А2, оба из которых могут играть роль в патофизиологии острого панкреатита [63]. Эльмунцер и др. продемонстрировали в метаанализе четырех рандомизированных контролируемых исследований с участием 912 пациентов, что профилактическое ректальное введение НПВП было эффективным в снижении панкреатита, при этом суммарный относительный риск после введения составил 0.36 (95% ДИ 0,22–0,60) [64]. Кроме того, о побочных эффектах, связанных с приемом НПВП, не сообщалось. В двух испытаниях оценивали ректальное введение диклофенака сразу после процедуры, в то время как в двух других оценивали ректальное введение индометацина непосредственно перед процедурой, и во всех четырех был обнаружен положительный результат в снижении панкреатита после ЭРХПГ. Интересно, что рандомизированное проспективное исследование Cheon et al. не обнаружили никакой разницы между 105 пациентами, получавшими диклофенак перорально, и 102 пациентами, получавшими плацебо (16. 2% против 16,7%; ) [65]. Возможные объяснения этой разницы могут быть связаны с пиковыми концентрациями НПВП в плазме, которые достигаются в течение 30 минут при ректальном введении по сравнению с 2 часами при пероральном введении. Кроме того, биодоступность снижается при пероральном приеме из-за метаболизма первого прохождения [66]. НПВП относительно недороги и их легко вводить в виде разовой дозы по сравнению с другими потенциально многообещающими препаратами, которые требуют непрерывных инфузий и могут быть недоступны.Хотя рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно до или после ЭРХПГ рекомендуется в рекомендациях, опубликованных Европейским обществом желудочно-кишечной эндоскопии, эта практика еще не получила широкого распространения [15].

    6.3.2. Глицерил тринитрат

    Глицерил тринитрат (GTN) является релаксантом гладкой мускулатуры, который может снизить базальное давление в сфинктере Одди. Его легче всего вводить с помощью подъязычного спрея или трансдермального пластыря. Результаты одноцентровых проспективных контролируемых исследований его влияния на снижение панкреатита после ЭРХПГ противоречивы. Каффес и др. не обнаружили преимуществ трансдермального пластыря по сравнению с плацебо у 318 пациентов (7,7% против 7,4%; ) [67], в то время как Moretó et al. обнаружили значительное снижение панкреатита у 144 пациентов (15% против 4,2%; ) [68]. Выводы, сделанные из ряда метаанализов, аналогичны. Бай и др. обнаружили в 8 рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 1920 пациентов, что частота панкреатита была значительно снижена при лечении GTN по сравнению с плацебо (5.9% против 9,8%; ) [69]. Напротив, оба метаанализа Bang et al. и Шао и др. не показали общего значительного снижения панкреатита после ЭРХПГ [70, 71]. В дополнение к преимуществам GTN, показанным в некоторых исследованиях для профилактики панкреатита после ERCP, он недорог, прост в применении и имеет мало серьезных побочных эффектов. Однако оптимальная доза, сроки и способ введения требуют дальнейшего уточнения. В настоящее время не рекомендуется для рутинного использования в ЭРХПГ [15].

    6.3.3. Цефтазидим

    Существует только одно исследование, в котором оценивалась возможная роль антибиотиков в профилактике панкреатита после ЭРХПГ. Это проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что 2  г цефалоспорина, цефтазидима, введенного внутривенно за 30 минут до ЭРХПГ, значительно снижают частоту пост-ЭРХПГ панкреатита в контрольной группе из 160 пациентов по сравнению с группой антибиотиков из 155 пациентов (9,4% против 2,6%). %; ) [72]. Однако качество исследования вызывает сомнения, поскольку контрольная группа не получала антибиотиков, а получала плацебо.Подтверждающих исследований по применению антибиотиков не проводилось.

    6.3.4. Соматостатин и октреотид

    Как соматостатин, так и его синтетический аналог октреотид являются мощными ингибиторами экзокринной секреции поджелудочной железы, которые играют важную роль в патогенезе острого панкреатита, вызывая аутопереваривание органа [73].

    Два мета-анализа анализировали эффективность соматостатина для профилактического лечения панкреатита после ЭРХПГ. Андриулли и др.включили результаты 9 исследований и обнаружили незначительное влияние соматостатина на панкреатит (7,3% контрольной группы по сравнению с 5,3% получавших лечение пациентов; ОШ 0,73; 95% ДИ 0,54–1,006). Кроме того, этот метаанализ дал неблагоприятные результаты как для краткосрочных (<6 часов), так и для долгосрочных (≥12 часов) инфузий соматостатина (6,4% в контроле против 8,5% в группе пациентов, получавших лечение; ОШ 1,361, 95% ДИ 0,886–2,091). , 6,4% в контроле по сравнению с 3,0% у пациентов, получавших лечение; ОШ 0,447, 95% ДИ 0,133–1,508 соответственно) [74]. Рудин и др.также продемонстрировал в метаанализе с участием 3130 пациентов из 7 исследований, что краткосрочная инфузия (<12 часов) не была полезной. Однако этот метаанализ показал значительное снижение риска на 7,7% при длительном введении соматостатина (≥12 часов) [75].

    Оба метаанализа включали одни и те же исследования, в которых изучалось болюсное введение соматостатина до ЭРХПГ и было обнаружено значительное снижение частоты панкреатита после ЭРХПГ (11,3% в контроле против 3,0% у пролеченных пациентов; ОШ 0. 271, 95% ДИ 0,138–0,536). Однако частота панкреатита у контрольных пациентов в группе болюса была в два раза выше, чем у контрольных пациентов как в группах краткосрочной, так и долгосрочной инфузии (11,3% против 6,4% и 6,4%, соответственно). Это привело авторов к выводу, что при болюсном введении соматостатина следует соблюдать осторожность [74].

    Октреотид представляет собой синтетический аналог с более длительным периодом полувыведения, чем у соматостатина. Результаты исследований дали противоречивые результаты.Томопулос и др. продемонстрировали значительное снижение частоты панкреатита между октреотидом (1,5 мг подкожно в три приема) за 24 часа до ЭРХПГ и плацебо в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 202 пациентов (2,0% против 8,9%; ) [76]. Напротив, Testoni et al. не продемонстрировали различий у 114 пациентов, рандомизированных в группу октреотида (0,6 мг подкожно в три приема) за 24 часа до ЭРХПГ или плацебо (12,0% против 14,3%; ) [77]. Последующий метаанализ 15 исследований показал, что октреотид неэффективен в профилактике панкреатита после ЭРХПГ [78].Тем не менее, более поздний метаанализ, включающий 18 исследований, показал, что октреотид, применяемый в дозе не менее 0,5 мг, значительно снижал частоту панкреатита после ЭРХПГ по сравнению с контрольной группой (3,4% против 7,5%). При использовании в более низкой дозе (7,2% против 6,0%; ) не было выявлено преимуществ [79]. Авторы также пришли к выводу, что данных об оптимальных сроках и пути введения недостаточно. Кроме того, руководство ESGE не рекомендует октреотид для профилактики панкреатита после ЭРХПГ, но отмечает, что будущие исследования должны оценивать его эффективность на уровне 0.5 мг или выше [15].

    6.3.5. Ингибиторы протеазы

    Одним из начальных событий в развитии острого панкреатита является внутриклеточная активация трипсина. Ингибиторы протеазы предотвращают активацию трипсина и используются как для лечения острого панкреатита, так и для профилактики панкреатита после ЭРХПГ. К ним относятся габексат, улинастатин и мезилат нафамостата. Опубликованные данные о потенциальной пользе этих препаратов при панкреатите после ЭРХПГ получены из рандомизированных контролируемых исследований высокого уровня, но дали противоречивые результаты.

    Два таких проспективных рандомизированных контролируемых исследования показали преимущество использования габексата в уменьшении панкреатита после ЭРХПГ. Сюн и др. продемонстрировали значительное снижение у 97 пациентов, получавших габексат, начиная с 30 минут до ЭРХПГ и продолжая в течение 4 часов после, по сравнению с 96 пациентами, получавшими плацебо (3,1% против 10,5%; ) [80]. Манес и др. обнаружили аналогичное снижение независимо от того, вводился ли габексат до или после ЭРХПГ (3,9% в группе, получавшей габексат за 1 час до, по сравнению с 3,9% в группе, получавшей габексат за 1 час до).4% в группе, принимавшей габексат через 1 час, по сравнению с 9,4% в группе плацебо; ) [81]. Напротив, Andriulli et al. в двух отдельных крупных многоцентровых исследованиях было продемонстрировано, что как краткосрочное (2 часа), так и длительное введение (> 6,5 часов) габексата было неэффективным в уменьшении панкреатита после ЭРХПГ по сравнению с плацебо (6,5% против 8,1%; 4,8% против 5,8%; ) [82, 83]. Последующий метаанализ, включающий 5 исследований, показал, что габексат неэффективен для профилактики панкреатита после ЭРХПГ [74].

    Одним из основных недостатков, связанных с габексатом, является его короткий период полувыведения, составляющий 55 секунд, и, следовательно, необходимость инфузии в течение нескольких часов. Напротив, улинастатин имеет более длительный период полувыведения, составляющий 35 минут, и его можно вводить в виде болюсной инъекции [84]. Цудзино и др. в рандомизированном проспективном исследовании с участием 406 пациентов было обнаружено, что улинастатин (150 000 ЕД), вводимый до ЭРХПГ, значительно снижал частоту развития панкреатита после ЭРХПГ по сравнению с плацебо (2,9% против 7,4%, ) [85].Тем не менее, рутинное профилактическое использование улинастатина перед ЭРХПГ вряд ли будет рентабельным, поскольку частота панкреатита после ЭРХПГ низка, а большинство случаев протекает легко. Имея это в виду, Yoo et al. рандомизировали 227 пациентов, у которых во время ЭРХПГ был выявлен высокий риск развития панкреатита после ЭРХПГ, либо улинастатин (100 000 ЕД), либо плацебо сразу после процедуры и не обнаружили значительного снижения в группе лечения (5,6% против 6,7%; ). [86]. Это исследование было включено в недавний метаанализ 7 рандомизированных исследований, которые продемонстрировали, что улинастатин снижает частоту панкреатита после ЭРХПГ (ОШ 0.53; 95% ДИ 0,31–0,89; ) и впоследствии пришли к выводу, что улинастатин имеет ценность при введении перед ЭРХПГ в дозе не менее 150 000 МЕ пациентам со средним риском развития панкреатита [87].

    На сегодняшний день два проспективных рандомизированных контролируемых одноцентровых исследования показали преимущества нафамостата в профилактике панкреатита после ЭРХПГ [88, 89]. Чой и др. продемонстрировали частоту панкреатита после ЭРХПГ 3,3% у 354 пациентов, получавших нафамостат, по сравнению с 7.4% среди 350 пациентов, получавших плацебо, начиная с 1 часа до и продолжая в течение 24 часов после ЭРХПГ (1). Точно так же Yoo et al. обнаружили значительное снижение у 286 пациентов, в равной степени рандомизированных для приема нафамостата или плацебо, которое началось за 60 минут до и продолжалось в течение нескольких часов после ЭРХПГ (2,8% против 9,1%; ). Несмотря на эти положительные результаты, продолжительность инфузии и рутинное профилактическое применение нецелесообразны. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, приводит ли болюсная инъекция и постпроцедурное введение у пациентов с высоким риском к аналогичному снижению риска.

    Ингибиторы протеазы показали некоторые перспективы. Тем не менее, они являются дорогостоящими и могут потребовать госпитализации из-за продолжительности введения после процедуры, и, как показывает недавний метаанализ, число пациентов, нуждающихся в лечении для предотвращения одного эпизода панкреатита после ЭРХПГ, чрезвычайно велико (габексат = 33,3 и улинастатин = 28,6) [90].

    7. Аллопуринол

    Повреждение эндотелия капилляров, опосредованное кислородсодержащими свободными радикалами, может быть вовлечено в патогенез острого панкреатита [91, 92].Ксантиноксидаза катализирует превращение гипоксантина в ксантин, который генерирует свободные радикалы, производные кислорода.

    Аллопуринол является ингибитором ксантиноксидазы. Маркс и др. первоначально продемонстрировали на животных моделях, что предварительное лечение пероральным аллопуринолом снижает частоту панкреатита, вызванного ЭРХПГ [93]. Результаты последующих исследований на людях были противоречивыми. Оба Katsinelos et al. и Martinez-Torres et al. продемонстрировали в проспективных плацебо-контролируемых исследованиях с участием 243 и 170 пациентов, соответственно, пользу от его использования для профилактики панкреатита после ЭРХПГ [94, 95].В первом случае пациенты получали дозу 600 мг за 15 и 3 часа до ЭРХПГ с последующим значительным снижением частоты панкреатита после ЭРХПГ по сравнению с плацебо (3,2% против 17,8%; те же сроки с аналогичным значительным снижением по сравнению с плацебо (2,3% против 9,4%; ). Напротив, Mosler et al. в проспективном рандомизированном исследовании с участием 701 пациента не было обнаружено различий между аллопуринолом и плацебо, вводимыми за 4 и 1 час до процедуры (12.96% против 12,14%; ) [96]. Кроме того, Romagnuolo et al. не продемонстрировали значительного снижения частоты панкреатита после ЭРХПГ у 586 пациентов, рандомизированных для приема 300 мг аллопуринола или плацебо за 1 час до ЭРХПГ (5,5% против 4,1%; ) [97]. Противоречивые результаты этих исследований могут свидетельствовать о том, что как доза, так и время приема аллопуринола могут влиять на развитие панкреатита после ЭРХПГ. Однако последующий метаанализ, включающий 6 рандомизированных контролируемых исследований и 1554 пациента, продемонстрировал, что профилактический прием аллопуринола не снижает частоту или тяжесть панкреатита после ЭРХПГ, и привел авторов к выводу, что аллопуринол не следует рекомендовать для профилактической профилактики пост-ЭРХПГ. ЭРХПГ панкреатит [98].

    7.1. Кортикостероиды

    В проспективном рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании с участием 1115 пациентов профилактика пероральным введением 40  мг преднизолона не влияла ни на частоту (16,6% в группе преднизолона по сравнению с 13,6% в группе плацебо); ни на тяжесть панкреатита по сравнению с плацебо [99].

    7.2. Гепарин

    Гепарин оказывает ингибирующее действие на протеазы как в плазме, так и в ткани поджелудочной железы, а также улучшает микроциркуляцию поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите [100].Это было предложено в качестве потенциального лечения для профилактики панкреатита после ЭРХПГ. Однако проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование показало, что подкожное введение низкомолекулярного гепарина у 221 пациента не дает преимуществ по сравнению с плацебо у 227 пациентов с точки зрения уменьшения панкреатита (8,1% против 8,8%; ) [101].

    7.3. N-ацетилцистеин

    N-ацетилцистеин является поглотителем свободных радикалов и, как было показано, снижает частоту и тяжесть экспериментального панкреатита [102].Тем не менее, два рандомизированных контролируемых исследования не показали его преимущества в профилактике панкреатита после ЭРХПГ. Оба Katsinelos et al. [103] и Milewski et al. [104] не обнаружили различий в частоте панкреатита у 249 пациентов (12,1% против 9,6%; ) и 106 пациентов (7,3% против 11,8%;), рандомизированных в группу N-ацетилцистеина или плацебо соответственно.

    Несмотря на то, что ряд агентов показал многообещающие клинические испытания, в настоящее время не существует общепринятого фармакологического вмешательства для предотвращения панкреатита после ЭРХПГ.Тем не менее, это продолжает оставаться активной областью исследований.

    8. Выводы

    Осведомленность о факторах, связанных как с пациентом, так и с процедурой, для развития панкреатита после ЭРХПГ, может быть использована для стратификации риска у пациентов, в частности, для выявления тех, у которых следует рассмотреть фармакологические или процедурные вмешательства.

    ЭРХПГ следует избегать в ненужных или малоэффективных случаях, особенно при наличии нескольких факторов риска развития панкреатита, связанных с пациентом.Ряд фармакологических агентов, в частности ректальные НПВП, также продемонстрировали многообещающие результаты, но ни один из них в настоящее время не используется постоянно. Процедурные вмешательства, которые, как было продемонстрировано, снижают частоту панкреатита после ЭРХПГ, включая канюлирование проводника, а не введение контраста, и установку панкреатического стента в случаях высокого риска.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.


    Агенты с доказанной эффективностью
    нестероидные противовоспалительные препараты
    Диклофенак
    Агенты с возможной эффективностью +
    цефтазидит
    глицерил тринитрат
    октреотид
    ингибиторы протеазы
    Ulinastatin
    Nafamostat
    соматостатина
    Агенты с доказанной неэффективностью
    ALLOPURINOL
    Корртикостероиды
    Гепарин
    N-Acetylcysteine ​​
    Ингибитор протеазы