Простой аппендицит: Аппендицит: симптомы, причины, осложнения | Doc.ua

Содержание

этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения

Введение

Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти XX века хирургическое лечение вытеснило консервативную терапию.

В этот же период многие ученые, увлеченные идеями Дарвина, с энтузиазмом выискивали рудименты в организме человека. В первоначальный список вошло около 180 рудиментов. Увлеченные практики вслед за теоретиками быстро решали проблему рудиментов оперативным путем. Особенно досталось кишечнику: практиковалось даже удаление толстой кишки, так как считалось, что тем самым организм освобождался от гнилостных бактерий.

С аппендиксом тем более не церемонились, его удаляли попутно, чтобы он не создавал проблемы в будущем [4].

По мере накопления знаний о функциях органов список рудиментов сократился до нуля. Реабилитирован и червеобразный отросток, выполняющий сложные и важные функции.

Функции аппендикса

Аппендикс относится к лимфоидным органам. Стенки отростка имеют значительно большее количество лимфоидных образований, чем другие отделы кишечника. Так, в последние месяцы утробной жизни в стенке слепой кишки и отростке выявляют по 5-7 лимфоидных фолликулов (ЛФ) на 1 см

2. В детском и юношеском возрасте количество ЛФ в отростке увеличивается до 50-60 на 1 см2, а в слепой кишке остается на прежнем уровне. Увеличение количества и размеров ЛФ в стенке отростка происходит до 16 лет. Общее количество ЛФ в аппендиксе у подростков в среднем около 655, что в 11/2 раза больше, чем в стенках пищевода, и лишь на 50% меньше общего количества ЛФ в тонкой кишке. В пожилом и старческом возрасте наблюдается уменьшение числа и размеров ЛФ.

В ЛФ выделяют купол, крону, зародышевый центр. Периферическую часть узелка занимает (мантийная) Т-зона, где соотношение Т- и В-лимфоцитов варьирует от 14:1 до 20:1. В-зона: IgA- и IgM-продуцирующие лимфоциты обнаружены в центральных отделах ЛФ, IgG — по периферии.

Аппендикс является важным органом для формирования В-зон органов иммунной системы в онтогенезе и участвует в иммунных реакциях. Вновь образованные лимфоциты и антитела не только используются в месте их возникновения (аппендиксе), но и распространяются по сосудистому руслу, достигая грудного протока, лимфатических узлов и селезенки [10, 22].

Через эпителий, покрывающий ЛФ отростка, происходит постоянная миграция лимфоидных клеток. За 1 мин в просвет кишечника поступает от 18 до 36 тыс. лимфоидных клеток [12].

Аппендикс выполняет секреторную функцию, выделяя аппендикулярный сок в количестве от 0,8 до 3,5 мл за час, его pН равна 8,3-8,9 (щелочная среда). Секрет содержит сиаловую кислоту, которая выполняет защитную, бактерицидную функцию [12]. Отросток имеет очень богатую иннервацию. Его нервный аппарат содержит не только зрелые нервные образования, но и незрелые — нейробласты, что указывает на непрерывное обновление нервного аппарата на протяжении всей жизни [8].

Лимфоидный аппарат отростка может выполнять роль резервного иммунного органа вследствие устойчивости к повреждающим факторам, вызывающим дисфункцию в других звеньях иммунной системы [4, 24].

Аппендэктомия в некоторой степени снижает как риск возникновения болезни Крона и язвенного колита, так и тяжесть их течения [29]. После удаления отростка лучше идет приживление пересаженных органов — это все примеры возникающей иммуносупрессии после аппендэктомии [24].

В состав илеоцекальной области входит аппендикс, слепая кишка с баугиниевой заслонкой и конечный участок подвздошной кишки. Выпадение любого звена этой системы не только неизбежно вносит изменения в ее статику, но и вызывает существенные функциональные нарушения. Роль илеоцекального отдела в процессе пищеварения очень важна. Он дифференцирует объем химуса и время поступления его в толстую кишку, оказывает существенное влияние на моторную деятельность всей пищеварительной системы [9].

Тяжело протекающие кишечные инфекции и проводимая антибактериальная терапия могут «очистить» кишечник от полезных бактерий и тогда на помощь приходит червеобразный отросток. «Аппендикс — надежное хранилище для бактерий» — это мнение W. Parker — одного из исследователей функции аппендикса (Университет Дьюка, США, 2009 г.). Отросток является своеобразной «фермой», где размножается полезная микрофлора и прежде всего кишечная палочка. Из отростка идет ее постоянное поступление в толстую кишку, где она препятствует размножению патогенной флоры [26, 35].

Червеобразный отросток выполняет эндокринную функцию, выделяя ряд ферментов, которые влияют на процессы пищеварения и на деятельность других органов брюшной полости [21, 24]. Удаление нормального аппендикса у беременной увеличивает риск выкидыша в 3 раза [17].

Острый аппендицит

Острый аппендицит (ОА) — неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Развитие ОА связывают с двумя факторами — обструкцией и инфекцией. Обструкцию отростка выявляют у 30-40% больных ОА, ее вызывают инородные тела, фекалиты и пр. Обструкция отростка обусловливает повышение внутриаппендикулярного давления, приводящее к сдавливанию сосудов, развитию ишемии, нарушению трофики слизистой, что в итоге и активизирует аутофлору в аппендиксе. В 60-70% наблюдений дебют ОА связывают с вирусной инфекцией, которая, повреждая слизистую отростка, делает ее более уязвимой к заселению бактериями [6, 36].

Инфекция всегда вызывает значительную гиперплазию ЛФ, что иногда приводит к полной обструкции отростка без участия инородных тел [6, 8].

Роль инфекции, в частности вирусной, а также иммунологические аспекты при ОА отражены в диссертационной работе, выполненной А.Е. Али-Ризой.

Этиологическая верификация: у 79,5% больных выявлена вирусно-бактериальная, у 7,7% — только бактериальная (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), у 12,8% — только вирусная (вирусы гриппа, парамиксовирусы, энтеровирусы, аденовирусы и наиболее часто выявляли ортовирусы и парамиксовирусы) инфекция.

Иммуноморфологическое исследование отростка при ОА выявило значительное снижение уровня IgА- и IgМ-содержащих клеток, особенно при флегмонозном ОА, а также повышение уровня IgG и семикратное увеличение уровня IgЕ, что может указывать на участие в патогенезе ОА и аллергического компонента, способствующего ограничению зоны действия антигена [2,13].

Классификация острого аппендицита

Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.

За какими специалистами должен сохраняться приоритет в создании новых классификаций — клиницистами или патологами?

Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, «клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [11].

В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [12, 15, 18].

Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, материал патологов в их изложении зачастую подается неточно. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так, о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части» [8]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].

I. Поверхностный аппендицит — первичный аффект.

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный;

2) флегмонозно-язвенный;

3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением;

2) вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.

Далее следует коснуться форм и стадий ОА.

В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [14, 16].

И.В. Давыдовский выделял две формы ОА: «Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит (ГА), а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы» [8].

Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так, по гипотезе Edward Livingstone (Техасский университет, США, 2009 г.), перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, независимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [36].

Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1, 8]. Макроскопически отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [11].

На данном этапе простой аппендицит является первоначальной стадией, а при спонтанном разрешении — отдельной формой.

Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются и все слои отростка оказываются инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и О.Е. Нифантьев: «Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [15].

При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При ультразвуковом исследовании, тем более при лапароскопии данная стадия диагностируется. Чувствительность ультразвукового исследования при верификации аппендицита около 80%, специфичность — 85%. Видеолапароскопия обеспечивает в 98,1% наблюдений визуализацию отростка и постановку правильного диагноза [20, 21, 27].

При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.

Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. «Гангренозный» вид отростка обусловлен изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [11].

Изначально развивающийся ГА протекает без предшествующих стадий. Он возникает вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный ГА) и бывает редко, или вследствие воспалительного тромбоза сосудов отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный ГА) [1, 8]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато-серым или черным, издает гнилостный запах [11].

Процессы восстановления после острого аппендицита

П.Ф. Калитеевский отмечает: «Относительно легкие формы воспаления, как очаговая и даже флегмонозная, являются обратимыми процессами, не оставляющими грубых рубцовых изменений… острые поражения, даже язвенного характера, дефекты слизистой оболочки заживают без рубцов (брюшной тиф, дизентерия, операционные разрезы)» [11].

Описание И.В. Давыдовским значительного восстановления отростка при тяжелой деструкции: «Замедление регенерации может быть связано с интенсивностью флегмонозных и язвенных поражений… Диффузный флегмонозно-язвенный аппендицит ведет к гнойному расплавлению слизистой оболочки. Развивающаяся в дальнейшем грануляционная ткань приводит к формированию диффузных рубцовых полей, перекрывающихся со стороны просвета новым цилиндрическим эпителием» [8]. Восстанавливается и лимфоидная ткань: «Новообразование лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов … происходит по ходу соединительнотканных прослоек … в стенке червеобразного отростка» [7].

В приведенных выдержках описаны возможности аппендикса к восстановлению при ОА. Но возникает вопрос, сохраняется ли риск развития рецидивирующего или хронического аппендицита.

Что касается рецидивирующего аппендицита (РА), то он никем не отрицается.

Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит

Причиной РА может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате (АИ) или аппендикулярном абсцессе (АА) [17]. Гистоморфологическое исследование отростка при РА позволяет выявить признаки затяжного воспалительного процесса, а иногда и гранулемы, которые, как известно, характерны для гранулематозного аппендицита (ГРА) [33]. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между РА и ГРА. Коснемся ее подробнее.

Выделяют идиопатический гранулематозный аппендицит (ИГА), к которому относят ГРА без выясненной этиологии, и вторичный гранулематозный аппендицит (ВГА) — это ГРА с известной этиологией. За последнее десятилетие ГРА был хорошо изучен, что позволило чаще диагностировать ВГА и крайне редко — ИГА. Надо отметить, что и ВГА выявляется нечасто. Так, по данным Abdull Gaffar B. (2010), ВГА диагностирован в 13 отростках, удаленных и исследованных у 3381 больного с клинической картиной ОА, что составило 0,38% [28]. Частота ВГА при заболеваниях: 25% составляют больные с иерсиниозным илеитом и аппендицитом, 15% — больные с АИ и АА при отсроченной аппендэктомии, 8% — с болезнью Крона, остальные наблюдения приходятся на саркоидоз, инородные тела, микобактерии, грибы, паразитарную инвазию. В целом, если в США и Западной Европе доминируют при ВРА иерсиниозная инфекция и болезнь Крона, то в тропических и субтропических странах преобладают микобактерии и паразитарные инвазии [28, 29].

До конца не изученным остается ВГА при РА. Например, неясно, какой этиологический фактор инициирует развитие гранулем, которые выявляются у 30% больных РА, а у 70% их нет [31]. Возможно, что два гистоморфологических варианта РА вызываются разной патогенной флорой. Проводятся ли исследования в этом направлении?

При изучении ГРА в эксперименте на кроликах, проводившемся в Японии (H. Fujjwara, Tokyo, 1987 г.), в гранулемах были выявлены Гр (+) бактерии, с которыми предположительно и было связано развитие гранулем [30]. У людей подобная флора при ГРА пока не выделена.

Информация интересна тем, что при доказательстве участия в развитии гранулематозного варианта РА причинно значимого микробного патогена, который бы относился к микрофлоре червеобразного отростка, была бы доказана возможность перехода ОА в РА и далее в хронический аппендицит (ХА). Но это лишь одна из гипотез. Можно выдвинуть и другую. Например, нельзя исключить и возможность выявления гранулем при РА вследствие развития ОА на фоне уже протекающего ГРА.

РА без гранулем протекает благоприятно. Более чем в 90% наблюдений происходит его значительное восстановление уже в первые недели от начала заболевания, что исключает риск хронического течения РА [33].

Таким образом, ВГА — это один из проявлений инфекционных и иммунных заболеваний, протекающих зачастую с поражением не только отростка, но и других отделов кишечника, что указывает на условность выделения данного варианта аппендицита.

Выделяется еще острый рецидивирующий аппендицит, диагноз которого ставится больным с клинической картиной ОА и наличием подобных приступов в анамнезе, прошедших самостоятельно. Предшествующие обострения интерпретируются как «рецидивы» аппендицита [17].

Возможно, это и так, но необходимо внести уточнение: повторные «рецидивы» вызываются вирусной инфекцией у 10-12,8% больных с клинической картиной ОА [2, 36]. Завершаются они или очередным спонтанным выздоровлением на стадии поверхностного аппендицита с полным восстановлением отростка, или переходят во флегмонозную стадию ОА [8, 32]. По сути, мы сталкиваемся еще c одним эпизодом ОА, а не с очередным рецидивом ОА.

Подытоживая главу о РА, следует отметить, что ни РА, ни тем более ОА не переходят в ХА. В литературных источниках, доказывающих существование ХА, приводятся гистоморфологические и культуральные данные, которые не характерны для обострения хронического воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке [8, 11, 19, 23, 25].

А существуют ли другие варианты развития ХА?

Первично-хронический аппендицит

Выделяется первичный рецидивирующий, или первично-хронический аппендицит (ПХА), развивающийся изначально как хронический процесс, без ОА в анамнезе.

Изменения, выявляемые патологами при ПХА, разнообразны: от минимальных первоначальных проявлений у 7,4% больных до более выраженных склеротических изменений в подслизистом слое, которые обычно сопровождаются лимфогистиоцитарной инфильтрацией у 42% больных, до атрофии и склероза с полной обструкцией отростка у 50,6% больных [11, 34]. К данному варианту можно отнести и описанный А.А. Русановым «фибропластический аппендицит» с обильным разрастанием соединительной ткани в стенке отростка и распространением процесса на слепую, подвздошную, восходящую кишку, париетальную брюшину [18].

Патолог Obendorfer «ни разу не видел облитерации вследствие острого воспаления отростка», а выраженные «склеротические изменения в аппендиксе имеют хроническую воспалительную природу» (цит. П.Ф. Калитеевский [11]).

Таким образом, для ПХА характерна фибропластическая направленность процесса, этиология которого неизвестна.

Если нет доказательств участия инфекции в развитии склеротических изменений, то чем же они вызваны?

При ПХА в эндотелии, стенках сосудов, периваскулярно иногда обнаруживаются иммунные комплексы [19]. А.И. Абрикосов в удаленных в «холодный период» отростках наряду со склеротическими изменениями находил изменения мелких артерий типа «узловатого периартериита» и не исключал аллергического генеза рецидивов аппендицита [1]. Подобные изменения сосудов описаны И.В. Давыдовским [8].

Следует отметить, что описанная гистоморфологическая динамика при ПХА более характерна для иммуноопосредованных процессов: хронического гломерулонефрита в нефрологии, аутоиммунного гастрита в гастроэнтерологии и пр. [3].

Насколько эффективна аппендэктомия при ПХА? По данным Р.Е. Бермана, В.К. Вогана, только у некоторых детей состояние улучшилось, но у большинства боли сохранялись [5]. По другим данным, у 13-63,2% больных результат операции оказался неудовлетворительным [19].

Все изложенное выше позволяет выдвинуть гипотезу об аутоиммунном генезе развития ПХА с вовлечением всей илеоцекальной зоны, и к ОА, наиболее вероятно, он никакого отношения не имеет.

Для ее подтверждения необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

Таким образом, аппендикс выполняет сложные функции: иммунную, секреторную, гормональную, нормализует флору и влияет на моторику кишечника.

Причиной рецидивирующего аппендицита может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате и аппендикулярном абсцессе. У трети больных выявляются гранулемы, что указывает на возможную взаимосвязь между рецидивирующим и гранулематозным аппендицитом.

Существование хронического аппендицита не подтверждается гистоморфологическими и культуральными исследованиями. В период его обострения не выявляются признаки воспаления, вызванные инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке.

Первично-хронический аппендицит, наиболее вероятно, отношения к острому аппендициту не имеет, а протекает как самостоятельное аутоиммунное заболевание аппендикса и илеоцекальной области. Для подтверждения данной гипотезы необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

с какой стороны находится, причины, симптомы, признаки, диагностика, лечение (операция по удалению), осложнения у детей, женщин, мужчин

Причины

Классификация

Симптомы

Диагностика

Лечение

Осложнения

Прогноз

Аппендицит – воспаление аппендикса, который представляет собой червеобразный отросток слепой кишки. Он имеет длину от 4 до 10 см, а диаметр от 5 до 7 мм. Аппендикс находится обычно в нижней части правой стороны живота. Его строение аналогично строению остального кишечника: он также имеет стенку из 4-х слоев и толщину, как у любой другой кишки.

Аппендикс не участвует в пищеварении и долгое время считался бесполезным органом. Но было установлено, что его профилактическое удаление в раннем возрасте приводит к развитию хронических кишечных заболеваний и различным инфекциям. В самом отростке есть много лимфоидной ткани, поэтому сейчас считается, что он входит в иммунную систему, и его удаление выполняется лишь при воспалении, представляющем угрозу для жизни.

Острый аппендицит – одно из наиболее распространенных заболеваний в хирургии, однако диагностировать его не так просто. Проблема в том, что симптомы в каждом случае могут несколько отличаться, и приходится дифференцировать эту патологию с множеством других, имеющих похожие проявления.

Аппендицит у детей чаще всего встречается в возрасте от 6 до 12 лет, у взрослых – от 18 до 42 лет, причем у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Общая заболеваемость составляет до 6 человек на 1000 человек населения, что и делает эту патологию самой распространенной в хирургии после панкреатита и холецистита.

Причины и провоцирующие факторы

Несмотря на широкую распространенность заболевания, точные причины аппендицита до сих пор не установлены. Дело в том, что воспаление отростка может вызываться различными причинами, и в каждом случае они индивидуальны. Обычно оно вызывается закупоркой просвета аппендикса и начавшимся в нем воспалительным процессом.

Первопричиной же чаще всего становится невозможность эвакуации из отростка любой попадающей в него пищи, так как перистальтика в нем недостаточна, и он представляет собой узкий глухой карман. Поэтому в него могут попадать любая непереваренная пища, а также любые тяжелые проглоченные предметы, например, зубные пломбы. По статистике, частое употребление мяса тоже повышает процент заболеваемости аппендицитом среди населения.

В аппендиксе быстро начинаются гнилостные процессы, что и вызывает воспаление – острый аппендицит. Процесс начинается со слизистой и распространяется на более глубокие слои, но если причиной стал тромбоз одного из сосудов в аппендиксе, то развивается гангрена, которая исходит из глубоких слоев и быстро охватывает весь орган.

Возбудителями воспалительного процесса обычно становятся анаэробные бактерии, для жизнедеятельности которых не требуется кислород. Они проникают в отросток извне вместе с пищей и вызывают приступ аппендицита в 90% случаев. У людей со слабым иммунитетом возможен другой путь инфицирования – путем переноса бактерий через кровь или лимфу, но такие случаи сравнительно редки.

Также патология может развиться при закупорке отростка гельминтами, каловыми массами или при отеке кишечника, если развилось другое воспалительное кишечное заболевание.

Классификация

Аппендицит бывает разных форм:

  • катаральный или простой, он поражает лишь слизистую отростка;
  • флегмонозный – задевает все слои, как поверхностные, так и более глубокие;
  • гангренозный – с развитием гангрены, то есть омертвения тканей во всех слоях;
  • перфоративный – с образованием отверстия в стенке отростка;
  • эмпиема – разновидность флегмонозной формы, но отличается тем, что в закупоренном отростке появляется полость с гноем.

Данная система классификации повсеместно используется в России.

Симптомы

Основной симптом аппендицита – это боль, чаще появляющаяся ночью или к утру. Сначала она ощущается в области эпигастрия – слева под ребрами, где расположен желудок. Иногда она имеет разлитой характер, когда пациент не может точно сказать, где болит, так как такая боль при аппендиците слабая, и ее расположение сложно установить.

Первые болезненные ощущения обычно несильные, непостоянные, и могут временами затихать, а потом снова появляются. Возможен спастический характер болей.

Однако спустя 2-3 часа боль становится уже определенной, сильной и постоянной – она смещается в правую область живота, ниже пупка. Такое явление называется симптомом Кохера, и это один из важных признаков аппендицита.

Кроме того, возможны другие проявления в различных сочетаниях и степени выраженности:

  1. Тошнота, рвота бывает в 70% случаев, из-за раздражения нервных окончаний в брюшине. Рвота обычно однократная или двукратная.
  2. Повышение температуры – первые 12 часов она обычно держится до отметки 37,5 °С, редко выше. Затем поднимается до 38 °С и выше, с появлением сопутствующих симптомов: озноба, потливости, слабости.
  3. Жидкий стул обычно бывает при близком расположении аппендикса к прямой кишке и раздражении ее нервных окончаний.
  4. Учащенное мочеиспускание также происходит при раздражении нервных окончаний мочевого пузыря и мочеточника при близком расположении аппендикса. Чаще бывает у женщин.
  5. Общая слабость – следствие интоксикации организма.

Каждый из перечисленных симптомов имеет общий характер и сам по себе не дает возможности поставить диагноз. Однако их совокупность позволяет заподозрить воспаление аппендикса с большой вероятностью.

Симптомы в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин проявляются одинаково, но у детей они более выражены, что позволяет быстрее установить диагноз.

Перечисленные симптомы – классические, они проявляются при типичном положении отростка, что на практике встречается не всегда.

Аппендикс не всегда располагается строго в правой нижней части брюшной полости. У некоторых людей он бывает и в других местах – это индивидуальные особенности организма и строения кишечника.

До 8% случаев встречается с атипичным расположением, которое имеет собственную классификацию:

  • ретроцекальное – позади кишечника;
  • подпеченочное – под печенью;
  • тазовое – в малом тазу;
  • левостороннее – слева.

Соответственно, боли также появляются в различных местах – в правом подреберье, с левой стороны живота, и даже в бедре, смотря с какой стороны аппендицит развивается. Поэтому такая боль может вводить в заблуждение, и атипичные формы аппендицита сложно диагностировать на основе только ее локализации, требуются дополнительные исследования.

Диагностика

Так как проверить аппендицит самостоятельно практически невозможно из-за неоднозначности симптомов, при малейшем подозрении на это заболевание пациент должен быть осмотрен врачом-хирургом.

Врач проводит опрос, оценивает имеющиеся проявления, в том числе симптом Кохера, а также другие типичные для этой патологии диагностические симптомы – Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Они основаны на появлении или усилении боли в определенном положении пациента или при определенном движении.

Также выполняется анализ крови, где врача особенно интересует уровень лейкоцитов: уже в первый день болезни он повышается до 11-15 тыс/мкл, затем еще больше. В крови появляются незрелые лейкоциты, увеличивается количество эозинофилов.

Из инструментальных методов при диагностике аппендицита используется УЗИ, но этот метод не дает гарантий, однако позволяет исключить многие другие заболевания с похожими проявлениями. УЗИ позволяет подтвердить или исключить аппендицит на 90%.

Более надежен метод КТ, его информативность составляет 95%.

При диагностике воспаление аппендикса дифференцируют с другими патологиями брюшной полости: почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, гастроэнтеритом и некоторыми другими. Иногда требуются дополнительная консультация других профильных специалистов и проведение дополнительных исследований для исключения похожих патологий.

Лечение

Обычно лечение аппендицита выполняется одним методом – удалением. Операция проводится разными способами, однако предпочтительнее лапароскопия аппендицита, как более щадящий способ.

Но многое определяется тяжестью состояния пациента, сроками, в которые он попал в больницу, и развившимися осложнениями. Так, на 3-4-е сутки воспаления, если уже возник гнойный перитонит, операция выполняется только с разрезом, так как требуется полная дезинфекция брюшной полости, что невозможно сделать лапароскопическим методом.

При развитии аппендикулярного инфильтрата операцию откладывают, и назначается антибиотикотерапия. Также выполняется дренирование инфильтрата для выведения гнойного содержимого из него. Дренаж в некоторых случаях устанавливается на несколько месяцев. В случае аппендикулярного абсцесса также сначала проводится лечение антибиотиками, а удаление аппендикса выполняется позже – спустя 1-3 месяца.

При катаральном аппендиците отросток удаляется, и курс антибиотиков не требуется, а при флегмонозном или гангренозном они назначаются всегда, сразу после операции. Также в ходе операции берется материал из аппендикса и выполняется посев для изучения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам – для дальнейшей коррекции лечения.

После удаления аппендицита на период восстановления назначается ограничение тяжелой физической нагрузки на 2-3 месяца. Диета после аппендицита используется щадящая: пища не должна раздражать кишечник, пока не произойдет заживление.

Осложнения

Воспаление аппендикса в первую очередь опасно своими последствиями. Уже спустя 2 суток возможно развитие осложнений:

  • перитонита – воспаления брюшины, которое быстро приобретает гнойный характер и приводит к летальному исходу;
  • аппендикулярного абсцесса – образования ограниченного гнойника внутри брюшины при разрыве отростка;
  • абсцессов брюшной полости – отдельных гнойников;
  • флегмоны – обширного воспаления тканей брюшной стенки с образованием гноя;
  • пилефлебита – септического тромбофлебита вен;
  • сепсиса – общего заражения крови.

Все эти осложнения крайне опасны для жизни и требуют немедленного лечения.

Прогноз

При отсутствии осложнений и быстром обращении в больницу прогноз хороший – пациент проводит в больнице всего несколько дней и быстро возвращается к привычной жизни.

При развитии перитонита и других опасных осложнений прогноз зависит от их тяжести и объемов хирургического вмешательства. Поэтому при первом подозрении на аппендицит следует обращаться в больницу или вызвать «Скорую».

Автор статьи:

Громов Юлий Сергеевич

Главный врач «Поликлиника.ру» на Сухаревской, хирург

отзывы оставить отзыв

Клиника

м. Сухаревская

Отзывы

МАРИНА

15.02.2022 00:15:55

Клиника

м. Сухаревская

Врач

Громов Юлий Сергеевич

                        Уважаемый Юлий Сергеевич!                                              Хочу от всей души выразить Вам огромную благодарность за очень грамотный,профессиональный подбор медицинского персонала.  Я лечусь в клинике с  января 2019 года. Очень часто писала слова благодарности врачам,которые действительно искренне любят свою работу. Очень внимательно,добродушно относяться к пожилым,больным людям. У меня 35 летний стаж в народном образовании,я также искренне любила  свою работу, всех своих  студентов без исключения!Вы действительно руководитель С БОЛЬШОЙ БУКВЫ!! (КАКАЯ ГОЛОВА У РЫБЫ,ТАКИЕ И БУДУТ ПЛАВНИКИ (регулирующие движение)!                                                      Вы смогли подобрать молодых специалистов,,  которых по праву в народе говорят;»ВРАЧ ОТ БОГА»!     1. Грицанчук  А. М.     кардиолог                                                  2. Гавлия          Г. Т.      терапевт                                                    3. Шкляр         А. А.      гинеколог                                                     4. Маркелов  Г. В.       невролог                                                    5. Демина      Е. С.      невролог                                                         6. Безвербная И. С.  врач физиотерапевт                              7.  Костродымова О.Б.врач физиотерапевт                         8. Савилов И. П.           врач уролог                                              9.  Мурашко  А. А         врач УЗИ                                                10. Кукушкин В. Н.       врач УЗИ                                               11. Ахмедова  Э.  Ф.     гастроэнтеролог.эндоскопист.    Приятно радует слаженная работа персонала, молодых специалистов на ресепшене.              Дежурные администраторы, все молодые люди без исключения,очень грамотно,на самом высоком профессиональном уровне,записывают к специалистам по дням,по часам,как по расписанию,как мне удобно. И это  Юлий  Сергеевич   ваш,как руководителя клиники,достигнутый результат такой профессиональной работы молодых администраторов.                                                                         Так же хочу отметить прекрасную работу медсестёр в процедурном кабинете (особенно медсестру Залину ,к сожаленью   не знаю  фамилию).                                Юлий Сергеевич  вы смогли подобрать очень сильную, профессиональную команду добрых,отзывчивых профессионалов своего дела!!Желаю процветания моей любимой клинике.          Всему составу клиники крепкого, крепкого здоровья,благополучия и удачи во всём.                                 С огромным уважением!                                                               Ваша пациентка  Румянцева  Марина Дмитриевна. 15.02.2022 год.

Услуги

  • Название
  • Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста к.м.н.3000