Простой аппендицит: Острый аппендицит

Содержание

Клинические исследование Аппендицит: Augmentin + Gentamicin, Аппендэктомия — Реестр клинических исследований

Мера Временное ограничение
Number of days absent from school, social or sport events 7 days, 1,6,12 months
Количество дней отсутствия на работе 7 дней, 1,6,12 месяцев
Общее количество дополнительных визитов (не запланированных) в поликлинику, терапевт или отделение неотложной помощи по поводу боли в животе. 7 дней, 1,6,12 месяцев
Общая продолжительность пребывания в больнице в течение периода наблюдения в связи с лечением или осложнениями, связанными со стратегией. 7 дней, 1,6,12 месяцев
Общее количество дней приема анальгетиков. один месяц
Оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) Клиническая фаза (до 7 дней)
Доля пациентов с пропущенным диагнозом сложного аппендицита с риском перитонита 7 дней, 1,6,12 месяцев
Доля пациентов, которым не проводилась аппендэктомия 7 дней, 1,6,12 месяцев
Доля пациентов с рецидивирующим аппендицитом 7 дней, 1,6,12 месяцев
Доля пациентов, у которых начальное консервативное лечение неэффективно на ранней стадии. 7 дней, 1,6,12 месяцев
Доля пациентов, перенесших интервальную аппендэктомию. 7 дней, 1,6,12 месяцев
Анкета качества жизни (CHQ-CF87, EQ-5d-Youth, EQ-5d-Proxy) 7 дней, 1,6,12 месяцев
Медицинские и немедицинские расходы (анкета по вопросам здоровья и труда) 1,6,12 месяцев
Годы жизни с поправкой на качество (QALY’s). Расчет с использованием результата 13 и 14 1,6,12 месяцев
Анкета удовлетворенности пациентов (PSQ-18 и Net promotor score) 7 дней, 1,6,12 месяцев
Факторы, способствующие и препятствующие реализации, измеренные с помощью анкет 12 месяцев

Острый аппендицит другой и неуточнённый (K35.8)


Острый аппендицит в связи с чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.  


Острый гастроэнтерит
В отличие от острого аппендицита, начало острого гастроэнтерита характеризуется довольно сильными схваткообразными болями в верхних и средних отделах живота. Почти во всех случаях при расспросе больного выявляется провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Практически одновременно с возникновением болей появляется многократная рвота вначале съеденной пищей, а позже желчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может наблюдаться примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко возникает частый жидкий стул. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. 


Объективное исследование живота: отсутствуют локализованная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита. 

Аускультация живота: усиленная перистальтика.
Пальцевое ректальное исследование: наличие жидкого кала с примесью слизи, нависание и болезненность передней стенки прямой кишки отсутствуют.
Лабораторная диагностика: умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно. 


Острый панкреатит
Начало острого панкреатита характеризуется резкими болями в верхних отделах живота (чаще опоясывающего характера). Зачастую отмечается иррадиация болей в спину. Наблюдается многократная рвота желчью, не  приносящая облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные беспокойны, но по мере усиления интоксикации они становятся вялыми и адинамичными. Бурное прогрессирование заболевания может вызвать коллапс.
Отмечается бледность кожного покрова, иногда — акроцианоз. Пульс значительно учащен. Температура остается нормальной (по крайней мере в течение первых часов). 
Объективное исследование. Болезненность в эпигастральной области иногда выражена не сильно, что не соответствует тяжести общего состояния пациента. В правой подвздошной области болезненность в большинстве случаев отсутствует. Симптомы, симулирующие острый аппендицит, могут появиться только на поздних стадиях острого панкреатита, по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области.

Установлению правильного диагноза способствуют:
— анамнез заболевания;
— наличие максимальной болезненности в эпигастральной области;
— характерные для острого панкреатита симптомы: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки чуть выше пупка и болезненности в левом реберно-позвоночном углу. 

Дифференциальной диагностике в трудных случаях помогает лабораторное исследование содержания амилазы в крови и моче.
УЗИ и лапароскопия позволяют выявлять специфичные для панкреатита признаки. 


Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки 
Данное осложнение язвенной болезни имеет характерную клиническую картину. Точный диагноз устанавливается при наличии классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастрии, распространенное мышечное напряжение). Также патогномоничным для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки симптомом является часто обнаруживаемое исчезновение печеночной «тупости».

Помимо этого, прободение язвы очень редко сопровождается рвотой. 


Затруднения могут возникать при дифференциальной диагностике острого аппендицита и прикрытого прободения язвы. При прикрытом прободении содержимое желудка, попавшее в брюшную полость, и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку и задерживаются там. Таким же образом происходит смещение болей: после прикрытия прободения боли  стихают в эпигастрии и появляются в правой подвздошной области.
Вследствие такого ложного симптома Кохера-Волковича возможно ошибочное заключение о наличии острого аппендицита. Ошибкам в диагностике способствует также и то, что в правой подвздошной области отмечаются мышечное напряжение и другие симптомы  раздражения брюшины.

Осуществляется оценка ближайшего и отдаленного анамнеза заболевания. В пользу прободной язвы свидетельствуют:
— существующий желудочный дискомфорт;
— прямые указания на предшествующую язвенную болезнь;
— начало заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастрии;
— не частая рвота.
Разрешить сомнения помогает перкуторное или рентгенологическое выявление свободного газа в брюшной полости. 


Острый холецистит
Острый холецистит начинается с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Также начало заболевания, как правило, характеризуется наличием желчной (печеночной) колики, которая нередко сопровождается многократной рвотой пищей и желчью.

Анамнез. При расспросе больного обычно выясняется, что приступы болей случались неоднократно, а их возникновение связано с изменением обычной диеты (прием большого количества жирной пищи, алкоголя и пр.). В некоторых случаях удается установить наличие преходящей желтухи, появлявшейся вскоре после приступа болей.

При проведении объективного исследования следует иметь в виду, что при высоком положении аппендикса максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, а при холецистите эти признаки выявляют медиальнее.
При остром холецистите зачастую пальпируется увеличенный и резко болезненный желчный пузырь.
Температура тела значительно выше по сравнению с аппендицитом.
УЗИ позволяет выявить типичные для воспаления желчного пузыря признаки (увеличение объема пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и пр.).


Правосторонняя почечная колика
Начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. В типичных случаях боли иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы.
Отмечаются дизурические расстройства в виде болезненного учащенного мочеиспускания. Следует иметь в виду, что дизурические расстройства наблюдаются и при остром аппендиците (в случае близкого соседства воспаленного аппендикса с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырем), но менее выражены, чем при почечной колике.

Анамнез. В отличие от почечной колики, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с указанной ранее иррадиацией.

Физикальное обследование. У пациента с почечной коликой не выявляются интенсивная болезненность в животе и симптомы раздражения брюшины. 

Для окончательной постановки диагноза проводят лабораторное исследование мочи, срочную экстренную урографию или хромоцистоскопию. 

В некоторых случаях эффективна обычная обзорная рентгенография мочевых путей, которая может выявить тень рентгеноконтрастного конкремента.
УЗИ позволяет обнаружить у ряда больных  конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки. 
Правосторонний пиелит (пиелонефрит)
Заболевание, как правило, имеет подострое начало и характеризуется тупыми распирающими болями в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Через 1-2 дня после начала заболевания наблюдается резкий подъем температуры тела до 39оС и выше).

Анамнез.  Пиелит в основном является следствием нарушенного мочеотделения, обусловленного мочекаменной болезнью, беременностью, аденомой простаты и другими заболеваниями.

Объективное исследование. Резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения  брюшины не выявляются даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации. При пиелите нередко присутствует болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Исследование мочи при пиелите позволяет выявить пиурию.
Обзорная и контрастная урография при пиелите выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелэктазию, что также можно установить при УЗИ. 


Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника 
Данные заболевания в ряде случаев могут имитировать клиническую картину острого аппендицита. В отличие последнего, они характеризуются внезапным появлением резких болей в нижних отделах живота. Отмечаются признаки кровопотери: головокружение, слабость,  бледность кожного покрова, тахикардия.

Анамнез. Задержка менструации (внематочная беременность) или середина менструального цикла (апоплексия).

Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию.

При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, но отдергивание руки сопровождается усилением болей (симптом Куленкампфа). 


Острый аднексит
Представляет собой воспалительное поражение придатков матки,  имеющее  схожие с острым аппендицитом проявления.
Отличия:
— отсутствие симптома Кохера-Волковича;
— наличие выделений из половых путей;
— часто высокая температура.

Объективное исследование: несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота; симптом Щёткина-Блюмберга в основном отрицателен.

Вагинальное исследование выявляет увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки.
УЗИ и лапароскопия также имеют большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы. 


Другие острые заболевания органов брюшной полости, встречающиеся редко (болезнь Крона в начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и пр. ) не имеют значимых отличий от признаков острого аппендицита, в связи с чем правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции. 

 

Острый аппендицит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

Причины острого аппендицита

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

Симптомы острого аппендицита

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Диагностика острого аппендицита

В процессе диагностики острый аппендицит необходимо дифференцировать от гастрита, язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, острого холецистита, панкреатита, мочекаменной болезни, ЖКБ, внематочной беременности, аднексита, острого орхоэпидидимита, острого цистита и др. заболеваний, протекающих с абдоминальными болями.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х109/л при катаральном воспалении до 14-18х109/л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

Лечение острого аппендицита

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Прогноз при остром аппендиците

«В медвузах надо вводить 7-й курс»

22.02.2022

Нынешним студентам медвузов не хватает практики, а главное — мотивации быть хорошим врачом. До диплома доходит только половина поступивших.

О студентах, педагогах и переменах в медицинском образовании «Доктор Питер» поговорил с проректором по учебной работе ПСПбГПМУ им. Павлова, главным внештатным стоматологом комздрава Петербурга Андреем Яременко.

О студентах

— Андрей Ильич, как изменилась мотивация студентов? Ради чего они идут сегодня в медвуз?

— Мы действительно наблюдаем изменение мотивации студентов в последние годы. Если раньше шли лечить людей — в широком смысле этого слова, сейчас многие ребята ориентированы на специальности, которые напрямую не связаны с оказанием медпомощи. Они не хотят контактировать с пациентами и уходят в медицинскую визуализацию (например, УЗИ), организацию здравоохранения, клиническую лабораторную диагностику.

Для меня особенно тревожно, что уменьшается спрос на хирургические специальности. Во многом это связано со сложившейся судебной практикой и практикой Следственного комитета. Из всех возбужденных уголовных дел в отношении медиков 40% — дела против хирургов. Если мы и дальше будем идти в этом направлении, попросту не останется людей, готовых брать на себя ответственность за операции с высоким риском, а порой — это единственный шанс спасти жизнь.

Нельзя ставить врача в ситуацию, когда при оказании медицинской помощи ты вынужден заведомо рисковать своей свободой, работой или профессией.

При этом вырос спрос на высокооплачиваемые специальности — пластическая хирургия, рентгенэндоваскулярная хирургия, стоматология.

— Может, стоит ввести какое-то психологическое тестирование при поступлении, чтобы определять кто и зачем хочет учиться на врача?

— Беседовать можно, но по результатам этой беседы нельзя дать запрет на профессию. У нас общество равных возможностей. Только в некоторых вузах перед поступлением проводят оценку личностных качеств — это в основном военные или силовые структуры, где совершенно другая ситуация. К медикам это все не относится. К тому же нет однозначных психологических критериев — почему ты можешь быть врачом, а он — нет. Результаты такого тестирования предсказать сложно.

— Сегодняшние студенты медвуза — какие они? Чем они, к примеру, отличаются от американских студентов?

— В США самые мотивированные студенты. Там высшее образование дорогое, и если что-то пойдет не так, молодой человек останется с огромным кредитом. Например, стать дантистом стоит порядка 100 тысяч долларов в год — за 5 лет учебы набегает более полумиллиона долларов. Поэтому в США студенты буквально знания «выгрызают» зубами. А у нас главная беда — демотивация.

Многие наши студенты не понимают, кем они будут, и изначально не стремятся к успеху в профессии.

А есть студенты, которые, как в школе, все время пытаются проскочить, купить шпаргалку, микронаушник. Их задача — как-то «проползти» мимо системы и получить диплом.

— Легко «вылететь» из медвуза? Если студент посещает 70-80% занятий и не нарушает дисциплину, может, и «проползет» до диплома?

— Главный критерий — как студент сдает промежуточную аттестацию. На пересдачу экзамена дается две попытки, причем вторая в комиссии. Получил трижды двойку — все, отчисление. За 6 лет обучения мы, к сожалению, по разным причинам теряем около половины тех, кто поступил на первый курс. Конечно, большинство из них восстанавливается и успешно завершает получение образования.

Об учебе

— У студентов сейчас хватает практики? На чем и ком они тренируются, если занятия на трупах давно не проводят, а к пациентам их особо не допускают?

— С практикой действительно колоссальная проблема, и я пока не вижу эффективных путей ее решения. Раньше медицинская помощь была дефицитной, поэтому студенты активно участвовали в оказании медицинской помощи. Я выпускник стоматологического факультета и до сих пор вспоминаю, как мы практиковались в поликлинике: санитарка спускалась в регистратуру и без проблем брала 10 номерков. Причем пациенты с радостью шли к студентам-стоматологам — они лечили не спеша, за спиной стоял опытнейший преподаватель, да и материалы на кафедре всегда были хорошие.

А сейчас кто отдаст пациентов студентам? Поликлиникам это неинтересно — они недополучат денег из системы ОМС, зато будут отвечать за недочеты студентов в случае чего. Или у лечебников была практика на участке — студент брал сумку и бегал по домашним вызовам, а потом рассказывал заведующему отделением про пациентов. Сейчас это нереально.

У нас хоть и есть университетская клиника, но там тоже сложно организовать практику. Как правило, в клинике оказывают высокотехнологичную медпомощь, берутся за сложные случаи. А студентов надо учить на простых — показывать простой аппендицит или простой кариес, а не экзотику, с которой они могут больше никогда в своей жизни не столкнуться. Не у всех медвузов еще есть своя клиническая база, как у нас. Большинство проводят практику в больницах, а там позиция простая: у нас все есть, нам никто не нужен.

Отдельная проблема — получить материал для занятий нормальной анатомией и оперативной хирургией. Пока Следственный комитет не закончит проверку и не даст разрешение на захоронение неопознанного трупа, нам его никто не передаст. На все эти формальности может уйти много времени. В итоге труп теряет кондицию и уже не подходит для занятий. Плюс к этому надо иметь трупохранилище, формалин и так далее — там много проблем, и вузам решить их крайне сложно.

Между тем, трупного материала надо много — ладно студенты, у нас же еще ординатура, где готовят хирургов, и там без должного качества материала не обойтись.

Представьте, у человека который учится в ординатуре, нет законной возможности оперировать пациентов даже под руководством наставника.

А после окончания ординатуры он уже обязан все знать, уметь и нести за это ответственность вплоть до уголовной. Переход от учебы к работе — для многих болезненный момент.

Поэтому приходится по максимуму тренироваться на симуляторах, остальное — вприглядку. Но симуляторы высокой реалистичности — очень дорогостоящее оборудование, и не каждый вуз может его себе позволить. Даже у нас их недостаточно, что говорить о регионах.

— Врачей часто винят в неумении общаться с пациентами и их родственниками. Учат ли студентов медицинской этике и деонтологии?

— Учат, но это вопрос больше к уровню среднего образования. Молодежь перестала читать, учить стихи, почти не знает современную литературу и в принципе очень плохо общается, даже между собой. То есть это дефект не только профессионального общения, а недостаток общего коммуникационного навыка. Еще в школе надо прививать детям культуру дискуссии — в вузе на это просто нет времени. У нас на подготовку врача-лечебника, начиная с анатомии и заканчивая поликлинической терапией, дается всего 12 тысяч часов. Это очень мало, с учетом, что из них около 2 тысяч часов уходит на физкультуру, философию, историю и другие общеобразовательные предметы. — Каких дисциплин не хватает в программе? Может, какие-то, наоборот, пора исключить из нее и не тратить время?

— Для будущих стоматологов я бы скорректировал программу, уменьшив общую подготовку и увеличив узкоспециальную. Мы им даем практически такой же большой объем общемедицинских знаний, как и лечебникам. При этом после окончания вуза они, по сути, могут работать только стоматологами. Зачем им столько знаний в акушерстве и гинекологии или анатомии? Либо нужно дать им возможность работать и по другим врачебным специальностям после профильной ординатуры, возможность изменения специальности. Пандемия, кстати, показала, что второй путь имеет смысл.

А вот для студентов «Лечебного дела» я бы добавил еще один год обучения в вузе — 7 курс, и посвятил бы его практической подготовке. Что-то вроде прежней интернатуры.

— Не думаю, что студентам понравится эта идея.

— Логика в том, чтобы человек получил базовое образование и после университета смог идти работать. Переход от учебы к практической деятельности сейчас очень трудный шаг для большинства молодых врачей. Бремя ответственности огромно.

И еще. На мой взгляд, целесообразно вернуть в медвузы военные кафедры.

Подготовка офицеров запаса из врачей — дело государственной важности.Мы все видим мир, в котором живем. В системе надо иметь большой резерв врачей, которых в случае тех или иных событий можно быстро подготовить в качестве военно-полевых хирургов, инфекционистов. То, что это ушло больше десятка лет назад, — огромный минус для современной системы медицинского образования.

О потерях

— Что еще из глобального потеряло медицинское образование с советских времен? Можете назвать 2-3 главных отличия?

— Во-первых, ушла система планирования, а вместе с ней и понимание, сколько и каких специалистов надо готовить. Сейчас есть государственные, ведомственные, частные медицинские организации, а количество медвузов уже превысило все мыслимые и немыслимые границы — это порядка 50 учебных заведений в системе Минздрава, примерно столько же в системе Минобра. Теперь сосчитать общую реальную потребность в кадрах невозможно.

Во-вторых, был единый конкурсный заход в медицинский вуз. Даже ребята, которые служили в армии, поступали через систему подготовительных отделений. Это был совершенно правильный подход — их дополнительно учили, чтобы они потом могли учиться со всеми остальными. Сейчас несколько входов в образовательные организации — свободный конкурс (который с каждым годом становится все меньше), целевой набор (с каждым годом все больше), платные студенты, особые категории (10% от общего бюджетного приема) — сироты и ребята с инвалидностью.

В итоге получается, что программа обучения одна, а баллы для приема абитуриентов могут отличаться существенно — поступают ребята с совершенно разным уровнем школьного образования. К примеру, в прошлом году на лечебный факультет по свободному конкурсу надо было иметь минимум 282 балла, а по целевому достаточно всего 147.

В-третьих, серьезно изменился уровень школьного образования. В советские времена школа давала ученикам достаточно большой кругозор. Сейчас ученики старших классов заняты исключительно подготовкой к ЕГЭ. В итоге на первый курс приходят ребята, которые на самом деле не обладают нужными знаниями. Доходит до того, что мы отчисляем с первого курса студентов с высоким баллом ЕГЭ по биологии, которые не могут перечислить составные части клетки — то есть материал 8 класса. Или хорошо сдавших ЕГЭ по химии, но не знающих элементарных реакций из курса неорганической химии. И нам эту систему никак не изменить. Мы должны получать школьников с понятным и высоким объемом базовых знаний. К сожалению, вуз не может повторять школьную программу.

О педагогах

— У педагогов есть мотивация, чтобы стремиться постоянно повышать квалификацию, быть заинтересованным в результатах обучения?

— Все зависит только от личности. Если раньше, к примеру, заведующего кафедрой регулярно отправляли за счет вуза на мировые конгрессы, сейчас международных командировок, стажировок почти не бывает. Это стало уделом энтузиастов, которые по ночам работают, чтобы несколько раз в год съездить за свой счет на конгресс. И, к счастью, такие энтузиасты есть. Но есть и другие, кто по-прежнему рассказывает материал 70-х годов и к бОльшему не стремится.

Как еще можно мотивировать? Зарплата преподавателей высшей школы растет, и это хорошо. К тому же у нас есть своя университетская клиника — у педагогов клинических кафедр есть возможность там работать. Плюс премии за научные публикации, достижения — в целом подход к оплате труда дифференцированный, что мотивирует людей больше работать.

— Мнение и любовь студентов как-то учитываются в премиях?

— Мы, конечно, ориентируемся на их мнение, но это не всегда объективный критерий. Несколько лет назад мы проводили опрос среди студентов, кого из преподавателей они считают самым хорошим. Максимальные баллы набрали самые лояльные — наименее требовательные педагоги. И что нам делать с этим мнением? Мы готовим врачей и должны думать, в первую очередь, об их будущих пациентах.

 

Надежда Крылова

Источник

Особенности течения острого аппендицита с атипичным расположением аппендикулярного отростка.

Актуальность проблемы.

Трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней диагностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппендицита не потеряла своей актуальности.

Несмотря на уменьшение количества аппендэктомий в первые годы 21 столетия, острый аппендицит входит в число первых трех самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а число летальных исходов после аппендэктомии не уменьшается. Это объясняется поздней обращаемостью, атипичным течением заболевания. Поэтому знание признаков болезни позволяет врачу направить пациента к хирургу.

Определение понятия.

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Этот термин был предложен в 1886 году комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz).

История вопроса.

Впервые червеобразный отросток был удален (аппендэктомия) в 1884 году. Независимо друг от друга эту операцию выполнили: в Англии – Мохамед (при абсцессе правой подвздошной области), в Германии – Кронлейн (при перитоните). В России попытки удаления червеобразного отростка предпринимали: в 1888 году – К.П. Домбровский, в Петропавловской больнице Санкт-Петербурга; в 1889 году А.А. Бобров, в Москве.

На I съезде Российских хирургов (1900 год) такие корифеи хирургии, как профессора А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, М.И. Ростовцев, В.Г. Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И. Березкин, В.Ф. Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа. Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе. Выдающийся французский хирур Г. Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.

С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933 год), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.

Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2%.

Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистик до 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.

Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.

Клинико-анатомические формы аппендицита

Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).

При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более 2х суток – основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит.

Острый аппендицит у беременных. Он встречается в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.

Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова.

Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х109/л у беременных – не редкость.

Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.

Острый аппендицит у детей. Он встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х109/л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте. Он бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой – атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.

Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.

В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х109/л, нейтрофильный сдвиг небольшой.

У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.

Ложный аппендицит.

Клинические симптомы аппендицита могут возникнуть на основе дискинетических, а не воспалительных, патологий; такое состояние именуется ложным аппендицитом. Признаками гиперкинеза (непроизвольных судорожных движений) червеобразного отростка являются сокращение мышечного слоя, резкое сужение просвета, увеличение расположенных в слизистой лимфатических узелков (фолликул). Для ослабления мышечного тонуса (атонии) характерен сильно расширенный, заполненный фекальными массами просвет, истонченная стеночная ткань и атрофичная слизистая.

Хронический аппендицит – редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Атипичный аппендицит – его объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Морфологическая классификация видов острого аппендицита

  • Простой (ранее назывался катаральным)
  • Поверхностный
  • Деструктивный:
  1. флегмонозный
  2. апостематозный
  3. флегмонозно-язвенный
  4. гангренозный

Подробнее о морфологических видах острого аппендицита:

Катаральный (простой) – лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.

Поверхностный – образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.

Флегмонозный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Флегмонозно-язвенный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Апостематозный – как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный – некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.

Перфоративный – края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.

Клинические проявления

  1. Боль в животе

Сначала боль в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область – симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.

 

Читать работу полностью (оригинал работы):

Особенности течения острого аппендицита с атипичным расположением аппендикулярного отростка.

 

Простой аппендицит?

Can J Surg. 2008 июнь; 51 (3): E54–E55.

Matteo Maternini

*Отделение хирургии и †Институт патологии, университетская клиника CHUV, Лозанна, Швейцария

François Saucy

*Отделение патологии и †института Университета Больница Чув, Лозанна, Швейцария


Dominique Sandmeier

от * Департамент хирургии и † Института патологии, университетской больницы Чув, Лозанна, Швейцария

Henri Vuilleumier

от * Отдел операции и †Институт патологии университетской больницы CHUV, Лозанна, Швейцария

От *отделения хирургии и †Института патологии университетской больницы CHUV, Лозанна, Швейцария

Copyright © 2008 Canadian Medical AssociationЭта статья имеет цитируется другими статьями в PMC.

Аппендицит чаще всего возникает во втором и третьем десятилетиях жизни. Обструкция просвета аппендикса, по-видимому, является одним из наиболее частых физиологических механизмов развития острого аппендицита. После обструкции расширение просвета вызывает ишемию и некроз стенки.

Наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими гангренозный и перфоративный аппендицит, являются Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacillus fragilis и Pseudomonas sp.Редко Actinomyces sp. участвует в этом процессе.

Actinomyces вызывает неспецифический воспалительный ответ, состоящий из нейтрофилов, пенистых гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Реже это может вызвать гранулематозное воспаление, как показано в случае, о котором мы сообщаем здесь.

История болезни

45-летняя женщина поступила с 10-дневным анамнезом прогрессивно усиливающейся боли в животе в правом нижнем квадранте. В ее истории болезни была тонзиллэктомия в детстве.Клинически у нее была апирексия, и ее жизненно важные показатели были нормальными. Осмотр ее живота выявил рикошетную болезненность в правом нижнем квадранте. Ректальное исследование болезненно с иррадиацией боли в правый нижний квадрант.

Первоначальные анализы крови и результаты биохимического анализа крови были полностью нормальными, за исключением повышенного количества лейкоцитов на уровне 14,3 г/л и С-реактивного белка на уровне 109 мг/л. При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастным усилением выявлено воспалительное образование в илеоцекальной зоне с локальными признаками перфорации; приложение не было видно ().Выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

РИС. 1. На КТ визуализировалось воспалительное образование в илеоцекальной области с локальными признаками перфорации (стрелка). Приложение не видно.

При микроскопическом исследовании выявлено хроническое фолликулярное трансмуральное воспаление по всей стенке аппендикса, ассоциированное с ненекротическими гранулемами, состоящими из эпителиоидных и гигантских клеток. Признаков острого воспаления не было. В просвете аппендикса были обнаружены колонии актиномикотических организмов с булавовидными нитями, расположенными в виде расходящихся розеток (1).

РИС. 2. Колонии актиномикозных организмов в просвете аппендикса с булавовидными нитями, расположенными в виде расходящихся розеток (окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение × 50).

Послеоперационный период у больного был неосложненным. На 2-й день она вернулась домой с нормальным уровнем С-реактивного белка и нормальным числом лейкоцитов. После окончательного диагноза больная была повторно госпитализирована для 2-недельного курса внутривенной терапии пенициллином G.Затем последовала 6-месячная пероральная терапия амоксициллином. Контрольная КТ брюшной полости, выполненная через 2 недели после операции, не выявила других подозрительных на актиномикоз очагов в брюшной полости, а колоноскопия, проведенная через 2 месяца после операции, показала нормальную слизистую оболочку толстой кишки и слепой кишки.

Обсуждение

Актиномикоз является хорошо известным заболеванием почек и желчного пузыря, о котором сообщалось в яичниках, фаллопиевых трубах, лимфатических узлах, костях, легких, мягких тканях, аппендиксе, придатке яичка и надпочечниках.

Актиномикоз — редкое инфекционное заболевание, почти во всех случаях вызываемое нитчатой ​​анаэробной грамположительной бактерией Actinomyces israelii . Этот микроорганизм не очень опасен и обычно находится в ротоглотке человека. Актиномикоз встречается во всем мире, преобладая в районах с низкими стандартами стоматологической помощи. 1 При патогенности вызывает характерную реакцию ксантогранулематозного воспаления. Инфекцию актиномикоза классифицируют по 4 основным клиническим проявлениям, включая поражение шейно-лицевой области, брюшно-тазовой области, грудной клетки и центральной нервной системы.Наиболее частая локализация — шейно-лицевая (30%), затем следует брюшно-тазовая (20%), грудная (15%) и центральная нервная система (3%). 2–4 Недавно сообщалось о поражении гинекологического тракта в связи с использованием внутриматочной спирали. 3 , 4 Описаны аноректальный и гепатобилиарный первичный актиномикоз. 5 Поражение нескольких органов встречается редко, но о нем сообщалось. 2 , 3 При абдомино-тазовом актиномикозе частота аппендикулярной локализации составляет около 65%.Симптомы неспецифичны и напоминают типичный аппендицит. К предрасполагающим факторам относятся предшествующие абдоминальные операции, инородные тела, аппендицит, перфорация кишечника, новообразования и идиопатические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона). Дооперационный диагноз устанавливается редко и менее чем в 10% случаев. После постановки диагноза следует начать интенсивное, длительное медикаментозное лечение системными антибиотиками для ликвидации болезни. Хирургия используется только в качестве терапевтического дополнения для удаления некротической ткани или персистирующих пазух.

В нашем случае предрасполагающих факторов выявить не удалось, и единственной этиологией, по-видимому, является первичный актиномикоз червеобразного отростка. Клинически актиномикоз имитирует аппендицит. Длительный курс антибиотиков имеет первостепенное значение для снижения риска рецидива. Для исключения любых симптоматических и местных осложнений следует провести КТ и колоноскопию

Примечания

Конкурирующие интересы: Не заявлено.

Принято к публикации нояб.20, 2007

Адрес для переписки: Доктор М. Матернини, хирургическое отделение, больница Ривьера, ул. Бельмон 25, 1820 Монтрё, Швейцария; факс 41 21 966 66 20; [email protected]

Ссылки

1. Теддер М., Вулф В.Г. Актиномикоз и нокардиальные инфекции. Chest Surg Clin N Am 1993;3:653-70.

2. Yeguez JF, Martinez SA, Sands LR, et al. Тазовый актиномикоз, представляющий собой злокачественную толстокишечную непроходимость: клинический случай и обзор литературы. Am Surg 2000;66:85-90. [В паблике] 3. Cintron JR, Del Pino A, Duarte B et al. Абдоминальный актиномикоз. Dis Colon Rectum 1996;39:105-8. [В паблике]4. О’Коннор К.Ф., Бэгг М.Н., Кроли М.Р. Тазовый актимомикоз, связанный с внутриматочной спиралью. Радиология 1989;170:559-60. [В паблике]5. Альварадо-Черна Р., Брахо-Рикельме Р. Перианальный актиномикоз — осложнение свища в анусе. Отчет о случае. Dis Colon Rectum 1994;37:378-80. [PubMed]

Аппендэктомия при неосложненном простом аппендиците: всегда ли она требуется?

Фон .Хотя аппендэктомия по-прежнему является классическим и стандартным методом лечения острого аппендицита, первоначальное консервативное лечение только антибиотиками для простых неосложненных случаев было предложено и опробовано как выполнимый и эффективный подход. Целью данного исследования была оценка эффективности и результатов лечения антибиотиками острого простого неосложненного аппендицита. Методы . Это проспективное контролируемое нерандомизированное исследование, в котором в общей сложности 156 пациентов в возрасте от 16 до 54 лет с клиническим диагнозом острого неосложненного аппендицита получали консервативное лечение антибиотиками, состоящее из 1 г цефтриаксона два раза в день и инфузий метронидазола, 500 мг в 100 мл 3 раза в день в течение 48–72 часов с переходом на пероральные антибиотики после клинического улучшения в течение 5–7 дней. Пациентам, которым не удалось провести начальное консервативное лечение, и тем, у кого были рецидивирующие симптомы аппендицита, была представлена ​​аппендэктомия. Результаты . Антибиотикотерапия была успешной и целесообразной у 138 (88,5%) больных. Прогрессирование признаков и симптомов, несмотря на полное медикаментозное лечение, наблюдалось у 11 (7%) больных во время той же госпитализации. Еще у 7 (4,5%) пациентов отмечен рецидив симптомов в период наблюдения 6–12 мес после успешного исходного консервативного лечения, а также проведена аппендэктомия. Заключение . Консервативное лечение антибиотиками острого простого аппендицита безопасно, выполнимо и эффективно в правильно подобранных случаях, что позволяет избежать ненужной операции с ее возможными осложнениями.

1. Введение

Острый аппендицит является наиболее частым неотложным состоянием в общей хирургической практике во всем мире. Заболеваемость острым аппендицитом в течение жизни оценивается как один из десяти человек. Операция в виде аппендэктомии оставалась стандартной классической экстренной или неотложной процедурой выбора в течение десятилетий, чтобы избежать прогрессирующего воспаления, которое в конечном итоге приводит к перфорации [1].В последнее время установлено, что такой прогрессирующий характер острого аппендицита и перфорации встречается достаточно редко, особенно у молодых и взрослых пациентов, и в большинстве случаев прост и неосложнен [1, 2]. В последнее время участились и продолжаются споры о роли консервативного безоперационного лечения неосложненного острого аппендицита с применением специфических антибиотиков и поддерживающих мероприятий. Консервативное нехирургическое лечение некоторых внутрибрюшных воспалений, таких как сальпингит, дивертикулит и воспалительные заболевания кишечника, является хорошо зарекомендовавшим себя и действенным методом лечения.Хотя аппендэктомия является простой и безопасной процедурой, она может привести к ряду осложнений, таких как раневая инфекция, тазовый абсцесс, кишечная непроходимость из-за спаек, пневмония и кишечно-кожный свищ [3]. Появляется все больше данных и появляется тенденция к первичному лечению антибиотиками, которое за последние несколько лет получило большее признание у отдельных пациентов с неосложненным острым аппендицитом. Было опубликовано несколько исследований и исследований с целью оценить эффективность, безопасность и результаты консервативного лечения.Однако результаты все еще противоречивы, и общего согласия по-прежнему нет. Основная цель данной работы заключалась в оценке эффективности и целесообразности антибиотикоконсервативного подхода как единственного метода лечения простого неосложненного аппендицита с точки зрения ближайших и отдаленных результатов, осложнений, длительности пребывания в стационаре, больничных листов и общая эффективность.

2. Пациенты и методы

Это проспективное контролируемое исследование, проведенное в одной крупной больнице в период с августа 2016 г. по февраль 2020 г., в котором приняли участие 156 пациентов в возрасте от 16 до 54 лет с клиническим диагнозом острого при неосложненном аппендиците назначено консервативное лечение антибиотиками. Диагноз острого аппендицита был поставлен на основании подробного анамнеза болей в правом нижнем отделе живота от легкой до умеренной степени, связанных с тошнотой и анорексией, а также тщательного клинического осмотра локализованной и рикошетной болезненности в правой подвздошной ямке. Определенный диагноз острого аппендицита был подтвержден лабораторными исследованиями крови, главным образом общего анализа крови и С-реактивного белка, а также методами визуализации (УЗИ и КТ), которые были выполнены для всех пациентов, включенных в это исследование. Для уверенного диагноза были получены баллы Альварадо у всех пациентов (таблица 1).Тест на беременность был проведен всем пациенткам.

158
160159

Оценка

160155 1 ​​ 9 161


1 ​​
Anorexia 1 ​​
Тошнота 1 ​​
Нежность в правом нижнем квадранте 2
отскок боли 1 ​​
повышенная температура
лейкоцитоз 2
Сдвиг белых клеток крови на левом 1

Всего 10
Оценка Альварадо: 0-4: Маловероятно аппендицит; 5-6: сомнительно для аппендицита; 7-8: вероятно, аппендицит; 9-10: наиболее вероятен аппендицит (таблица 1 из Neupane et al. [5] в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License/Public Domain).

Методика лечения была полностью разъяснена всем пациентам, и было получено письменное информированное согласие. Исследование было проведено после одобрения этического комитета Медицинского колледжа Университета Басры, Ирак. Критериями включения участников в это исследование были все пациенты в возрасте старше 16 лет с клиническим диагнозом острого аппендицита, поставленным старшим или старшим хирургом, подтвержденным валидированной оценкой Альварадо [4] ≤6, повышенными маркерами воспаления в крови (лейкоциты, нейтрофилез). , и повышенный уровень С-реактивного белка), и визуализация в основном с помощью УЗИ высокого разрешения и компьютерной томографии.

Пациенты с тяжелым острым осложненным аппендицитом, таким как перфорация, абсцесс и локализованный или распространенный перитонит, с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, врожденная гемолитическая анемия и артериальная гипертензия, а также с низким иммунитетом и аллергией на антибиотики в анамнезе, а также с которые отказались от консервативного лечения и предпочли хирургическое вмешательство, были исключены. От всех пациентов, включенных в данное исследование, было получено информированное письменное согласие. Пациентки женского пола с положительным тестом на беременность также были исключены.

Все пациенты, включенные в это исследование, были госпитализированы в хирургическое отделение, им было предложено откашляться через рот и получить жидкость внутривенно. Затем пациенты получали парентеральные антибиотики (цефтриаксон 1 г два раза в день и инфузии метронидазола, 500 мг в 100 мл, 3 раза в день в течение 48–72 часов. изменения симптомов.Ципрофлоксацин внутривенно в дозе 400 мг два раза в день применяли для пациентов с аллергией на цефалоспорины (6 пациентов).Пациенты, состояние которых улучшилось как клинически, так и по результатам обследований, были выписаны домой на пероральные антибиотики (цефиксим 400 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацин 500 мг 3 раза в сутки с метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки в течение 7-10 дней) с последующим наблюдением для дальнейшего наблюдения. проверка и оценка. Во время пребывания в стационаре пациентам, у которых симптомы и признаки не улучшились или даже ухудшились, была проведена аппендэктомия (11 пациентов).

Пациентам, у которых было показано успешное консервативное лечение, сообщалось, что они должны вернуться, если их первоначальные симптомы повторятся.Все больные, получавшие консервативное лечение, находились под наблюдением в сроки от 6 до 12 мес. Основными задачами данного исследования являются определение целесообразности и исходов консервативного лечения антибиотиками неосложненного острого аппендицита. Первичной конечной точкой этой работы было определение числа пациентов с успешным консервативным лечением без осложнений, которые были выписаны из больницы после полного разрешения их признаков и симптомов без необходимости в аппендэктомии и без рецидива тех же симптомов в последующем. -до периода.Второй конечной точкой была оценка продолжительности пребывания в стационаре, оценки боли по визуально-аналоговой шкале, возвращения к нормальной деятельности, периода нетрудоспособности и возвращения к нормальной жизни, а также стоимости консервативного лечения по сравнению с хирургическим. вмешательства. Статистический анализ данных был выполнен с использованием IBM SPSS версии 22. Критерий хи-квадрат использовался для определения связи значимости между переменными. значение <0,05 считалось значимым.

3. Результаты

Консервативное лечение было назначено 156 пациентам с острым неосложненным аппендицитом.Их возраст колеблется от 16 до 54 лет, в среднем 36,8 года. Они состоят из 80 мужчин (51,3%) и 76 женщин (48,7%), поэтому соотношение полов было сопоставимым. Самая высокая заболеваемость острым аппендицитом была среди возрастных групп ≥16-25 и 26-25 : 46 пациентов (29,5%) и 55 пациентов (35,3%) соответственно (таблица 2).




Возраст Количество пациентов
Males

16-20 12 12 17 29 29
21-30
24 21 45
31-40 32 26 58
41-50 6 8 14 9
51-60 6 4 10

Всего 80 (51. 3%) 76 (48,7%) 156 (среднее: 36,8)

65,4%) поступили менее чем за 24 часа, 34 пациента (21,8%) поступили в течение 24–48 часов и 20 пациентов (12,8%) поступили в течение 48–72 часов (таблица 3).

153

Всего (%)




Продолжительность симптомов (часов) Количество пациентов
мужчин самки

≤24 44 40 88 (56.4)
24-48 26 23 43 45 (28.9)
48-72 10 13 23 (14.7)

Всего 80 76 76 156 156

реактивный белок) и визуализации, в основном ультразвуковой, который был сделан для всех пациентов и КТ, который был сделан только для запросов (46 пациентов).

Среди 156 пациентов, которые были отобраны для консервативного лечения антибиотиками, это лечение было успешным и выполнимым у 138 (88,5%) пациентов (75 мужчин и 63 женщины). Прогрессирование признаков и симптомов, несмотря на полное медикаментозное лечение, наблюдалось у 11 (7%) пациентов во время той же госпитализации, в связи с чем им была выполнена аппендэктомия. Еще у 7 (4,5%) пациентов отмечен рецидив симптомов в течение периода наблюдения 6–12 мес после успешного исходного консервативного лечения, а также проведена аппендэктомия (табл. 4).




025%) 93 (82,9%)

95 (96,6%) 155 1 ​​(1,1%)

Общие результаты 30160 Результаты лечения консервативных антибиотиков
Успех Начальный отказ Recurrence
138 (88,5%) 11 (7% ) 7 (4,5%)

По полу Мужской 75 (93,75%) 5 6 (93,75%)
женщины 63 (82,9%) 7 (9,2%) 2 (2,6%)
По данным возраста (лет) ≤20 26 (89,7%) 2 (6,9%) 1 ​​(3,4%)
21-30 40 (88,9%) 3 (6,7%) 2 (4,4%)
31–40 51 (87,9%) 4 (6,9%) 3 (5,2%)
41–50 12 (85. 8%) 1 ​​(7.1%) 1 ​​(7.1%)
51-60 9 (90%) 1 ​​(10%) 0 (0%)

Согласно продолжительности симптомов (часов) ≤24 85 (96,6%) 2 (2,3%) 1 ​​(1,1%)
24-48 38 (84,4% ) 4 (8,9%) 3 (6,7%)
48–72 15 (65,2%) 5 (21.7%) 3 (13,1%)

Большинство случаев представлены как простые и неосложненные [2, 4]. Процесс острого аппендицита расценивали как прогрессирующий, который при несвоевременном лечении может привести к перфорации с локализованным или разлитым перитонитом [6, 7]; однако такой сценарий оказался редкостью.Хотя аппендэктомия оставалась традиционным золотым стандартом лечения в течение десятилетий, такая операция, однако, имеет значительные неблагоприятные краткосрочные и долгосрочные осложнения, такие как раневая инфекция, кишечно-кожный свищ и спаечная тонкокишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства, и трубное бесплодие у женщин.
Кроме того, около 15–30% хирургических исследований заканчиваются отрицательной аппендэктомией [7].

В последнее время благодаря передовым средствам предоперационной диагностики, в частности улучшению диагностической визуализации с использованием УЗИ высокого разрешения и КТ брюшной полости, можно с уверенностью ставить диагноз простого и неосложненного острого аппендицита.В последнее время наблюдается растущая тенденция к консервативному лечению простого аппендицита с использованием антибиотиков в зависимости от нескольких патофизиологических и рентгенологических данных, которые больше не считались острым простым аппендицитом как неизменно прогрессирующим заболеванием. Поэтому несколько авторов недавно предложили консервативные антибиотики в качестве основного лечения острого простого аппендицита [6, 8-12].

В нашем исследовании мы обнаружили, что показатель успешности лечения антибиотиками среди 156 пациентов с простым острым аппендицитом составил 88.5% (138 пациентов, 75 мужчин и 63 женщины). У 11 пациентов (7%) наблюдалось прогрессирование признаков и симптомов, несмотря на полное медикаментозное лечение во время той же госпитализации, в связи с чем им была выполнена аппендэктомия. Еще у 7 (4,5%) пациентов отмечен рецидив симптомов в период наблюдения 6–12 мес после успешного исходного консервативного лечения, а также проведена аппендэктомия. Таким образом, в общей сложности 18 пациентов не ответили, в результате чего частота неудач составила 11,5%. Таким образом, неоперативное лечение антибиотиками может быть осуществимой и успешной альтернативой у отдельных пациентов с неосложненным аппендицитом, которые допускают некоторый вероятный риск рецидива.

Основные преимущества лечения антибиотиками заключаются в том, что это эффективная и осуществимая альтернатива лечению острого аппендицита, когда операция противопоказана или недоступна, или даже когда пациенты отказываются от операции и частота осложнений ниже, чем при аппендэктомии; пребывание в больнице, отпуск по болезни и экономическая эффективность консервативного лечения значительно короче по сравнению с аппендэктомией. С другой стороны, основными недостатками лечения антибиотиками являются риск рецидива заболевания, который может достигать 35%, отсутствие определенной гистопатологии и вероятное увеличение устойчивости к антибиотикам и инфекции Clostridium difficile [13].

Консервативный подход обычно заключается в начальном стационарном курсе внутривенного введения антибиотиков, состоящего из цефалоспорина и метронидазола, в течение 48–72 часов с последующим 5–7-дневным курсом перорального введения антибиотиков, включающего метронидазол и пероральный цефалоспорин или ципрофлоксацин. Первые парентеральные антибиотики следует вводить в больнице для оценки ответа на лечение и выполнения аппендэктомии при ухудшении состояния.

Было обнаружено, что несколько факторов, присутствующих при поступлении, считаются независимыми предикторами успешного лечения антибиотиками острого простого аппендицита, включая субфебрилитет, низкую концентрацию С-реактивного белка, более низкую модифицированную шкалу Альварадо [14] (≤6 ) и меньший диаметр аппендикса без аппендиколита по данным визуализации. Кроме того, пациенты с более длительной симптоматикой с большей вероятностью получали успешное консервативное лечение [15, 16]. На самом деле, использование шкалы оценки аппендицита взрослых (AAS), модифицированной шкалы Альварадо и шкалы воспалительной реакции аппендицита (оценка AIR) в качестве клинических предикторов острого аппендицита является экономически эффективным методом снижения частоты отрицательных аппендэктомий и может стратифицировать пациентов на группы с высокой -группа риска со специфичностью до 94%. В настоящее время существуют две основные стратегии ведения пациентов с подозрением на аппендицит: стратификация риска на основе баллов, за которой следует диверсифицированное ведение в зависимости от предполагаемого риска аппендицита, и стратегия, основанная на визуализации, пропагандирующая рутинную диагностическую визуализацию у всех пациентов, за исключением тех, у которых имеют низкую вероятность аппендицита.У пациентов моложе 40 лет с высокой вероятностью острого аппендицита (9–12 баллов по шкале AIR, 9–10 баллов по шкале Альварадо и ≥16 баллов по шкале AAS) КТ не имеет большого значения в диагностике. Оценка острого аппендицита с высокой вероятностью может быть использована для отбора пациентов моложе 40 лет, которым не требуется визуализация [15].

За последние несколько лет было опубликовано несколько исследований, касающихся только консервативной антибиотикотерапии при остром простом аппендиците. Роллинз и др. [17] в пяти рандомизированных контролируемых исследованиях с участием 1430 пациентов, из которых 727 получали консервативное лечение антибиотиками, а 703 подверглись аппендэктомии, показали, что в группе антибиотикотерапии риск осложнений снизился на 39% по сравнению с пациентами, перенесшими аппендэктомию.Достоверной разницы в длительности пребывания в стационаре не было. В консервативной группе больных 21% пациентов (123 из 587), первоначально получавших консервативное лечение антибиотиками, были повторно госпитализированы с симптомами рецидивирующего аппендицита, и всем им была выполнена аппендэктомия. Частота осложненного аппендицита не увеличилась у пациентов, перенесших аппендэктомию после неэффективного лечения антибиотиками (10,8%), по сравнению с теми, кому была выполнена первичная аппендэктомия (17,9%), и даже при осложненном рецидивирующем аппендиците после неэффективного консервативного лечения эффективная и безопасная лапароскопическая аппендэктомия по-прежнему осуществима по сравнению с открытой аппендэктомией, будь то традиционная лапароскопия или даже лапароскопическая хирургия с одним разрезом (SILS) [18]. Луи и др. [19] в метаанализе и системном обзоре использования одних только антибиотиков для лечения острого аппендицита был включен в общей сложности 1201 пациент и зарегистрирован показатель успеха 93,1% и частота рецидивирующего аппендицита 14,2%, в то время как Wilms et al. . [20] в своем системном обзоре обнаружили, что аппендэктомия остается методом выбора при остром аппендиците из-за высокой степени успеха 97,4% по сравнению с 73,4% для пациентов, получавших только антибиотики.

Harnoss et al. [21] в своих четырех испытаниях и четырех когортных исследованиях, включавших 2551 пациента, обнаружили, что эффективность консервативной антибиотикотерапии острого аппендицита составила 72.6%, что значительно ниже, чем 99,4% в группе аппендэктомии, где 26,5% пациентов, пролеченных консервативно, нуждались в аппендэктомии в течение 1 года. Общие послеоперационные осложнения были сопоставимы. Длительность госпитализации была значительно выше в группе лечения антибиотиками в рандомизированных исследованиях. Аналогичные результаты были получены Mumtaz et al. [22] в проспективном исследовании 90 пациентов с простым неосложненным аппендицитом в одной больнице. Они обнаружили, что консервативное лечение было успешным в 75 случаях.6% больных. Они пришли к выводу, что большинство случаев простого острого аппендицита можно эффективно лечить антибиотиками.

Саверио и др. [23] в своем исследовании NOTA (Неоперативное лечение острого аппендицита) пришли к выводу, что лечение антибиотиками простого неосложненного острого аппендицита является безопасным и эффективным и позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства, снижения частоты операций, хирургического риска и общей стоимости. Они обнаружили, что рецидивы симптомов после 2-летнего периода наблюдения были менее 14%, и их также можно было безопасно и эффективно лечить антибиотиками.

Стоит отметить, что скрининг толстой кишки с колоноскопией и/или усиленной КТ рекомендуется пациентам старше 40 лет с аппендицитом, поскольку частота аппендикулярных новообразований относительно высока [24].

Долгосрочные результаты консервативного лечения аппендицита, представленного рецидивом, вызывают серьезную озабоченность. Наши результаты показали, что частота рецидивов после периода наблюдения от 6 до 12 месяцев составила 4,5%. Все повторные случаи были простыми, перфорация или абсцесс не были обнаружены, и они были успешно вылечены аппендэктомией без осложнений или летальности.Лундхольм и др. [25] обнаружили, что риск долговременного рецидива антибиотикотерапии острого аппендицита составляет около 15% после успешного начального консервативного лечения, что может означать общую пользу консервативного лечения в 60–70% в течение длительного периода наблюдения. период 10 лет. Маккатчен и др. [26] и Танака и соавт. [27] зафиксировали частоту рецидивов 4,4% и 28,6% соответственно. Кроме того, аналогичное исследование Salminen et al. [28] показали, что вероятность позднего рецидива среди пациентов, которых изначально успешно лечили антибиотиками в течение 5 лет, составила 39.1%. Эти данные подтверждают целесообразность консервативного лечения антибиотиками в качестве альтернативы аппендэктомии.

Йелпо и др. [29] в своем онлайн-опросе, разработанном Ассоциацией итальянских хирургов в Европе, онлайн-опросе для оценки текущего отношения хирургов во всем мире к ведению пациентов с острым аппендицитом во время пандемии, который показал, что примерно 22 процента респондентов заявили, что они изменятся их отношение от операции к консервативному лечению антибиотиками или наоборот, если бы они имели возможность протестировать всех пациентов до операции; 17.5% заявили, что уже протестировали всех пациентов, а 26,9% заявили, что изменили бы свое отношение только в том случае, если бы были доступны экспресс-тесты или ПЦР.

До пандемии COVID-19 консервативное лечение антибиотиками пациентов с неосложненным острым аппендицитом применяли 6,6% респондентов по сравнению с 23,7% во время пандемии (). Что касается осложненного острого аппендицита, то консервативное лечение до и во время пандемии использовали 2,4 и 5,3%, чрескожное дренирование — 21.1 против 32,9 процента соответственно.

Отбор пациентов для консервативного лечения может оказаться непростой задачей даже при использовании как клинических показателей, так и компьютерной томографии, причем последняя в последнее время используется чаще. Дэвид и др. [30] сообщили, что медицинская визуализация, будь то УЗИ или КТ, дает 70% прогнозирования острого аппендицита, 20% ложноотрицательных результатов и 10% ложноположительных результатов. Они также зафиксировали, что общий уровень прогнозирования аппендицита по клинической оценке, дополненной лабораторными тестами и визуализацией, составил 93.2%. Ластунен и др. [31] сообщили, что значительная часть пациентов с неосложненным острым аппендицитом на КТ имеет осложненный аппендицит во время операции. Однако у пациентов без факторов риска операцию можно безопасно отложить на срок до 7 часов. Следует подчеркнуть, что у некоторых пациентов результаты КТ могут свидетельствовать об аппендиците, но у них нет настоящего острого аппендицита. И наоборот, у пациентов с клинически чистым острым аппендицитом аппендикс может не быть виден на КТ. Таким образом, клиническая оценка по-прежнему имеет первостепенное значение для ведения пациентов с подозрением на острый аппендицит, прежде чем рассматривать медицинскую визуализацию.

5. Заключение

Консервативное лечение антибиотиками острого простого и неосложненного аппендицита безопасно и имеет высокую эффективность, как показало большинство метаанализов. При правильном и строгом отборе пациентов лечение антибиотиками может быть безопасно применено к большинству пациентов с первым приступом неосложненного аппендицита.Хотя аппендэктомия все же более эффективна, чем консервативное лечение, частота осложнений при консервативном лечении значительно ниже. Продолжительность пребывания в стационаре была выше при консервативном подходе, но возвращение к нормальной повседневной деятельности, отпуск по болезни и общие затраты были меньше при лечении антибиотиками. Основными проблемами консервативного лечения являются риск неэффективности лечения и рецидива симптомов, вероятное повышение устойчивости к антибиотикам и отсутствие определенной гистопатологии. Таким образом, только консервативные антибиотики могут рассматриваться как эффективное первичное лечение острого простого аппендицита, при этом аппендэктомия резервируется только для тех пациентов, которые не ответили на лечение антибиотиками, и для рецидивирующих случаев.

Доступность данных

Данные доступны по запросу от соответствующего автора.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Лечение только антибиотиками острого простого аппендицита у детей — просмотр полного текста

Основная задача:

Какова частота осложнений начальной стратегии лечения антибиотиками (IATS) острого простого аппендицита (доказанного рентгенологически) у детей в возрасте 7-17 лет?

Дополнительная цель:

Какова частота осложнений стратегии лечения прямой аппендэктомии (DATS) острого простого аппендицита (доказанного рентгенологически) у детей в возрасте 7-17 лет?

Дизайн исследования:

Проспективное многоцентровое пилотное когортное исследование.

Исследуемая группа:

Дети (7-17 лет) с рентгенологически подтвержденным простым аппендицитом.

Вмешательство:

Начальная стратегия лечения антибиотиками (IATS): внутривенное введение амоксициллина/клавулановой кислоты 25/2,5 мг каждые 6 часов (всего 100/10 мг/кг в день; максимум 6000/600 мг в день) и гентамицина 7 мг/кг один раз в день. на 48 часов. Если возможно, антибиотики будут переведены на пероральный амоксициллин/клавулановую кислоту 50/12,5 мг/кг каждые 8 ​​часов (максимум 1500/375 мг в день) в течение 7 дней.Если через 72 часа пациент не соответствует заранее определенным критериям, будет выполнена аппендэктомия.

Контрольная группа:

Контрольную группу составят пациенты, не желающие принимать антибиотики. Их медицинские файлы будут отслеживаться в перспективе. Кроме того, им будет назначено дополнительное амбулаторное наблюдение (через 8 недель после выписки), дополнительный телефонный контакт через год после выписки и им будет предложено заполнить анкеты качества жизни.

Первичные параметры/конечные точки:

Безопасность начального лечения антибиотиками определяется как:

Возникновение серьезных осложнений, таких как:

А.Анафилактический шок и другие аллергические реакции на антибиотики b. Рецидивирующий аппендицит в течение 8 недель c. Рецидивирующий аппендицит в течение года после выписки d. Развитие перфоративного аппендицита e. Возникновение основных жалоб после отсроченной аппендэктомии, таких как внутрибрюшной абсцесс (ИАА), культя, поверхностная инфекция (ИОХВ), осложнения, связанные с анестезией, вторичная кишечная непроходимость (ТКН), повторная госпитализация, необходимость повторного вмешательства f. Повторный прием Г. Повторное вмешательство, кроме отсроченной аппендэктомии

Вторичные исходы Основные осложнения, связанные с аппендэктомией

  1. Стампликадж
  2. Внутрибрюшной абсцесс (IAA)
  3. Вторичная кишечная непроходимость (ТКН)
  4. Поверхностная инфекция (ИОХВ)
  5. Необходимость вторичной операции
  6. Необходимость другого повторного вмешательства
  7. Повторный прием
  8. Осложнение, связанное с анестезией
  9. Пневмония

Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, пользой и принадлежностью к группе:

  1. Риски участия: Необходимость отсроченной операции, рецидивирующий аппендицит. Риски, которые также присутствуют в случае неучастия: Аллергическая реакция на антибиотики, известные осложнения, связанные с аппендэктомией.
  2. Бремя участия: Дополнительный день госпитализации (по сравнению с аппендэктомией), УЗИ через 48 часов (дополнительная процедура), амбулаторное наблюдение (два дополнительных визита), заполнение анкет КЖ. Бремя также присутствует в случае неучастия: внутривенный доступ (обычная процедура), ежедневные анализы крови (обычная процедура). Что касается контрольной группы, нагрузка будет состоять из дополнительного амбулаторного наблюдения (8 недель после выписки), дополнительного телефонного контакта через год после выписки и заполнения анкет о качестве жизни.
  3. Преимущество участия: предотвращение хирургического вмешательства и связанных с ним ранних и поздних осложнений, потенциальное улучшение качества жизни.

Журнал травм и неотложной хирургии

Фон 

Существуют разногласия по поводу предпочтительного начального лечения аппендицита. Мы стремились сравнить два метода лечения начального лечения простого аппендицита.

Методы 

В этом ретроспективном анализе базы данных MUSTANG субъекты были разделены на когорты аппендэктомии или NOM (консервативное лечение; только антибиотики или чрескожное дренирование).Была создана новая тематическая иерархическая порядковая шкала с 8 взаимоисключающими категориями: смертность, повторная операция, другие вторичные вмешательства, повторная госпитализация, посещение отделения неотложной помощи, раневое осложнение, инфекция области хирургического вмешательства, отсутствие осложнений. Попарные сравнения пациентов с 1-й степенью тяжести визуализации по AAST (простой аппендицит) сравнивались с использованием оценки выигрыш-проигрыш-ничья, и сравнивались суммы групп аппендэктомии/НОМ.

Результаты 

Всего было включено 3591 субъект: 3262 аппендэктомии и 329 НОМ, со значительными различиями в исходных характеристиках между группами. В 28 центрах частота NOM варьировалась от 0 до 48%, а частота потери для последующего наблюдения была значительно выше для NOM по сравнению с аппендэктомией (16,5% против 8,7%, p = 0,024). В анализе иерархической порядковой шкалы простого аппендицита 2319 субъектов привели к 8 714 304 парным сравнениям; 75% сравнений привели к ничьей. Медианные суммы [IQR] для двух групп составляют: хирургический 400 [400, 400] и NOM 400 [-2427, 400], p < 0,001. У большей части пациентов с аппендэктомией (88,1%) исход был эквивалентен (или лучше), чем по крайней мере у половины пациентов по сравнению с пациентами с НОУ (70.5%), ОШ (95% ДИ) 0,3 (0,2–0,4).

Заключение 

В современной американской практике аппендэктомия (по сравнению с НОМ) при простом аппендиците связана с меньшей вероятностью развития клинически значимых неблагоприятных исходов в первый год после заболевания.

Уровень достоверности

III

Аппендицит | Педиатрия Соха | Нью-Йорк, NY

Аппендицит является наиболее частой причиной острого хирургического живота у детей. Это происходит, когда аппендикс, небольшая трубка, выступающая из толстой кишки, остро воспаляется.

топ

Что вызывает аппендицит?

Аппендицит обычно вызывается закупоркой аппендикса или его отверстия (просвета аппендикса) фекалиями, любым инородным предметом или телом или, в некоторых случаях, опухолью. Это также может быть вызвано перекручиванием аппендикса, что может привести к ишемическому некрозу, заболеванию, при котором кровеносные сосуды блокируются этим перекручиванием, поэтому кровоснабжение органов уменьшается, и многие клетки погибают.

топ

Кто болеет аппендицитом?

Хотя аппендицит обычно возникает у детей старше двух лет и достигает пика в подростковом и юношеском возрасте, он может возникать у младенцев и детей младшего возраста. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Точная частота аппендицита неизвестна. С точки зрения генетики было обнаружено, что аппендицит имеет семейную тенденцию.

топ

Каковы симптомы аппендицита?

Типичным первым предупреждающим признаком аппендицита является тупая боль вокруг пупка. Боль продолжается и чаще становится более локализованной в месте червеобразного отростка, книзу и справа от пупка. Обычно давление на эту область вызывает болезненность и боль. Важно отметить, что существует вариабельность расположения аппендикса, поэтому локализация боли также может варьироваться. Всегда присутствует потеря или снижение аппетита. Другие симптомы могут включать: тошноту, рвоту и субфебрилитет, однако рвота никогда не предшествует боли.

топ

Каковы некоторые другие возможности?

Дифференциальный диагноз аппендицита обширен.В случае гастроэнтерита (обычно называемого желудочным гриппом) рвота и диарея обычно возникают до появления болей. Запор часто можно спутать с аппендицитом, однако этот характер боли не локализуется в правом нижнем квадранте живота. Пневмония в правой нижней доле легкого может проявляться симптомами, сходными с аппендицитом. Другими состояниями, которые могут имитировать аппендицит, являются: инфекция мочевыводящих путей, воспалительное заболевание кишечника, серповидно-клеточный криз, диабетический кетоацидоз, перекрут яичников, внематочная беременность, дисменорея, синдром Миттельшмерца, инвагинация, дивертикулит Меккеля или послеоперационные спайки в брюшной полости.

топ

Как диагностируется аппендицит?

При наличии симптомов медицинский работник может проводить тесты, когда пациент лежит на спине, чтобы определить тяжесть и близость боли, например: разгибание правой ноги или вращение согнутой ноги. Ректальное исследование может показать правостороннюю болезненность. Он или она также может выбрать проведение УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии брюшной полости или исследовательской лапаротомии — процедуры с использованием небольшой камеры и разреза.Ваш лечащий врач может также выбрать рентген грудной клетки, общий анализ крови (CBC) и/или анализ мочи и посев мочи. Гинекологический осмотр может быть показан подростку женского пола с болями в животе.

топ

Как лечится аппендицит?

Чаще всего аппендицит лечится хирургическим путем, называемым аппендэктомией, при котором аппендикс удаляется (открытая операция). Совсем недавно хирурги выполнили лапароскопическую операцию, при которой делаются небольшие разрезы для прохождения камеры и хирургических инструментов. Систематический обзор 5 исследований с участием 436 детей в возрасте от 1 до 16 лет показал, что лапароскопическая хирургия значительно снижает количество раневых инфекций и продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с открытой хирургией. В обзоре не обнаружено существенной разницы между лапароскопической хирургией и открытой операцией по поводу внутрибрюшных абсцессов, по послеоперационной боли и времени до мобилизации.

Другой систематический обзор нескольких исследований показал, что профилактическое применение антибиотиков снижает количество раневых инфекций у детей с осложненным аппендицитом по сравнению с отсутствием антибиотиков.В настоящее время проводятся дальнейшие исследования, чтобы определить, показаны ли антибиотики детям с простым аппендицитом.

топ

Каковы осложнения аппендицита?

Из-за изменчивости симптомов при поступлении и последующего прогрессирования симптомов у детей раннего возраста аппендицит иногда не диагностируется вовремя, что приводит к перфорации кишечника до проведения операции. К другим осложнениям заболевания относятся перитонит (инфекция внутрибрюшной жидкости и тканей и/или распад кишечника (гангрена).

топ

Можно ли предотвратить аппендицит?

Были проведены исследования у взрослых, в которых антибиотики давали, чтобы попытаться избежать хирургического вмешательства, но частота рецидивов была слишком высокой, чтобы сделать этот вариант жизнеспособным. В настоящее время нет доказательств того, что режимы питания или образа жизни могут помочь предотвратить аппендицит.

топ

Каталожные номера

Хокельман Р.А., Блатман С., Фридман С.Б., Нельсон Н.М., Зайдель Х.М. Первичная педиатрическая помощь 1987 C.В. Мосби

Suerland SR, Lefering R, Neugebauer EAM. Лапароскопическая и открытая хирургия при подозрении на аппендицит. Кокрановская библиотека, выпуск 4, 2003 г. Чичестер, Великобритания: John Wiley and Sons

.

Milewczyk M, Michalik M, Ciesielski M. Проспективное, рандомизированное, одноцентровое исследование, сравнивающее лапароскопическое и открытое лечение острого аппендицита. SURG Endosc 2003; 37: 1317-1320

Отредактировано 05.09.2009

Даниэль Фейтен, доктор медицины

Педиатрия Гринвуд

Copyright 2012 Daniel Feiten M.Д., все права защищены

Аппендицит — WikEM

Эта страница предназначена для взрослых пациентов. Для педиатрических пациентов см.: аппендицит (peds)

Фон

Рисунок толстой кишки с вариабельным расположением аппендикса, вид спереди.
  • Острое воспаление червеобразного отростка
  • Наиболее частая неакушерская неотложная хирургическая помощь при беременности
  • Чаще всего вызывается закупоркой просвета фекалиями
  • Нет данных анамнеза или физикального обследования, которые могли бы окончательно исключить аппендицит

Клинические признаки

Расположение точки Макберни (1), расположенной на расстоянии двух третей от пупка (2) до правой передней верхней подвздошной ости (3).

История

  • Раннее первичное недомогание, диспепсия, анорексия
    • Позже у пациента появляется боль в животе
      • Первоначально неопределенный, околопупочный (висцеральная иннервация)
      • Позже мигрирует в точку Макберни (теменная иннервация)
  • Тошнота с рвотой или без нее обычно следует за началом боли
  • Лихорадка может быть или не быть
  • Мочевые симптомы часто возникают из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям (стерильная пиурия)
  • Внезапное улучшение указывает на перфорацию
  • 33% пациентов имеют атипичную картину

Осмотр

  • Симптом Ровсинга (пальпация LLQ усиливает боль в RLQ)
  • Симптом поясничной мышцы (разгибание правой ноги в бедре, когда пациент лежит на левом боку, вызывает боль в животе)
  • Обтураторный симптом (внутренняя и наружная ротация бедра в тазобедренном суставе вызывает боль
  • Перитонит, предложенный:
    • Удар правой пяткой вызывает боль
    • Охрана
    • Отскок
    • Жесткость

Клинический осмотр Эксплуатационные характеристики

Процедура ЛР+ ЛР-
RLQ боль 7. 3-8,4 0-0,28
Жесткость 3,76 0,82
Миграция 3,18 0,50
Боль перед рвотой 2,76 нет данных
Симптом поясничной мышцы 2,38 0,90
Лихорадка 1,94 0,58
Отскок 1.1-6.3 0-0.86
Охрана 1,65-1,78 0-0,54
Ранее подобной боли не было 1,5 0,32
Анорексия 1,27 0,64
Тошнота 0,69-1,2 0,70-0,84
Рвота 0,92 1,12

Дифференциальная диагностика

RLQ Боль

Оценка

Расширенный несжимаемый аппендикс с аппендиколитом и окружающей свободной жидкостью [1] Периаппендикулярные жировые тяжи на фоне острого аппендицита. Фекалит (стрелка) и скручивание на фоне острого аппендицита. Диализированный аппендикс и перекручивание на фоне острого аппендицита.

Лаборатория

  • ЦБК
    • Нормальный уровень лейкоцитов не исключает аппендицит
    • Только у 80% пациентов будет лейкоцитоз со сдвигом влево [2]
  • Моча при беременности
  • Анализ мочи
    • Лейкоциты будут присутствовать у 40% пациентов [3]
  • Лактат сыворотки
    • Не обязательно определяет степень тяжести (при наличии аппендицита.)
    • Может помочь определить эффективную реанимацию после постановки диагноза.
  • СРБ
    • Нормальный СРБ И лейкоциты делают аппендицит маловероятным

Визуализация

  • Перед визуализацией в простых случаях следует получить раннюю хирургическую консультацию
  • Не всегда необходим; рассмотреть в:
    • Женщины репродуктивного возраста
    • Мужчины с двусмысленным представлением
  • Перфорация может привести к ложноотрицательному результату исследования
  • Методы визуализации
    • УЗИ
      • Первый выбор для беременных женщин и детей
      • Ограничения: зависит от оператора, трудно визуализируется при ожирении, беременной матке, кишечном газе, охранении, отсутствии сотрудничества с пациентом
      • Результаты: несжимаемый аппендикс диаметром >6 мм, толщина стенки больше или равна 3 мм
      • Другие подтверждающие данные: аперистальтика, отчетливые слои стенок, внешний вид мишени в аксиальной проекции, аппендиколит, периаппендикулярная жидкость, заметный эхогенный периаппендикулярный жир
    • КТ
      • Первый выбор для взрослых мужчин и небеременных женщин с сомнительными случаями
      • Женщины получают наибольшую пользу от предоперационной визуализации (более низкая частота отрицательных аппликаций)
      • Контраст (как перорально, так и внутривенно) не требуется, но обычно заказывается
    • МРТ
      • При невозможности определить аппендицит у детей или беременных женщин

Система клинической оценки Альварадо

Правый нижний квадрант Нежность +2
Повышенная температура (37. 3°C или 99,1°F) +1
Нежность отскока +1
Миграция боли в правый нижний квадрант +1
Анорексия +1
Тошнота или рвота +1
Лейкоцитоз > 10 000 +2
Лейкоциты Левый сдвиг +1

Система клинической оценки, в которой оценка (всего = 10) состоит из наличия/отсутствия 3 признаков, 3 симптомов и 2 лабораторных показателей, помогающих в ведении пациентов.

  • ≤3 = аппендицит маловероятен
  • ≥7 = Консультация хирурга
  • 4-6. отступающая боль, E повышенная температура (лихорадка), L лейкоцитоз и S сдвиг лейкоцитов влево (факторы перечислены в том же порядке, что и выше).

    Менеджмент

    Поддерживающее лечение

    1. Статус НКО
    2. Инфузионная терапия
    3. Анальгетики/противорвотные средства

    Антибиотики

    Охват должен распространяться на E. coli, Klebsiella, Proteus и Bacteroides (анаэроб)

    Простой аппендицит у взрослых

    Антибиотикопрофилактика должна быть согласована с хирургической консультацией

    Опции:

    Простой педиатрический аппендицит

    Опции:

    Осложненный аппендицит

    Определяется как перфорация, абсцесс или флегмона

    Опции:

    Следует с осторожностью применять фторхинолоны при осложненном педиатрическом аппендиците из-за риска повреждения сухожилий

    Хирургия

    • Открытая лапаротомия или лапароскопия
      • Пациентам, поступившим менее чем через 72 часа после появления симптомов, обычно проводят немедленную аппендэктомию
      • Пациентов с перфорацией аппендикса в течение > 72 часов можно первоначально лечить антибиотиками, внутривенными жидкостями и испражнениями

    Распределение

    • Прием в хирургическую бригаду

    Осложнения

    Инфекция

    • Простая раневая инфекция или внутрибрюшной абсцесс
      • Обычно у пациентов с перфоративным аппендицитом

    Рецидивирующий аппендицит

    • Встречается примерно в 1:50 000 аппендэктомий [4]
    • Обычно вызывается воспалением оставшейся культи аппендикса
      • Также может быть вызвано оставшейся частью аппендикса, не удаленной во время операции [5]
    • Может проявляться аналогично первичному аппендициту
    • Лечение аналогично первичному аппендициту и, вероятно, требует хирургической ревизии культи аппендикса или удаления оставшейся ткани
    • Задержка в диагностике и лечении может привести к перфорации и сепсису

    См.

    также

    Внешние ссылки

    Каталожные номера

    1. ↑ http://www.thepocusatlas.com/педиатрия/
    2. ↑ Хан М.Н., Дэви Э., Иршад К. Роль количества лейкоцитов и С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004;16(3):17-19.
    3. ↑ Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Острый аппендицит. БМЖ. 2017;357:j1703. Опубликовано 19 апреля 2017 г. doi:10.1136/bmj.j1703
    4. ↑ Хендахева Р. и др. Дилемма культевого аппендицита — описание случая и обзор литературы. Представитель Int J Surg.2015 г.; 14: 101-3.
    5. ↑ Бордман Т. и др. Рецидивирующий аппендицит, вызванный задержкой кончика аппендикса: история болезни. Журнал неотложной медицины. 2019; 57: 232-4.

    Антибиотики для лечения простого аппендицита: все ли еще впереди?

    Скептического скальпеля

    Вот несколько мыслей о последней главе нескончаемых споров об антибиотиках и хирургическом лечении неосложненного аппендицита.

    Вы помните рандомизированное контролируемое исследование из Финляндии, опубликованное в 2015 году, которое выявило 27% случаев неэффективности антибиотиков в течение первого года.

    Теперь, когда за пациентами наблюдали в течение пяти лет, у 100 (39%) из 246 пациентов, получавших антибиотики, наблюдались стойкие или рецидивирующие симптомы, требующие аппендэктомии. В зависимости от вашей точки зрения, это показывает, эффективны антибиотики для лечения простого аппендицита или нет.

    Все первоначальные 273 пациента, рандомизированных для аппендэктомии, и 100 пациентов, которым была выполнена последующая аппендэктомия после неэффективности антибиотиков, были излечены от аппендицита.

    В более поздней статье , опубликованной в JAMA , говорится об осложнениях — инфекции в области хирургического вмешательства, вентральных грыжах, боли в животе и симптомах непроходимости — у 24 человек.4% из тех, кто перенес операцию, по сравнению только с 16 (6%) из 246 пациентов, первоначально получавших антибиотики.

    Почти всем пациентам, перенесшим операцию, была проведена открытая аппендэктомия, что не является стандартом лечения в Соединенных Штатах, где лапароскопическая аппендэктомия выполняется более чем в 90% случаев. Осложнения после лапароскопической аппендэктомии встречаются гораздо реже, чем 24%, о которых сообщается в финском исследовании. В одной статье , в которую были включены пациенты с осложненным аппендицитом, частота осложнений после лапароскопической аппендэктомии у 283 пациентов составила всего 10%.

    Сообщаемая частота осложнений после лечения антибиотиками для удобства игнорирует 100 пациентов, которые в конечном итоге перенесли аппендэктомию. Очевидно, у всех из них должны были быть боли в животе, иначе им не понадобилась бы операция. Если бы боль в животе правильно считалась осложнением в группе антибиотиков, частота осложнений составила бы 100/246 или 41%.

    Другие осложнения антибиотикотерапии, такие как диарея, реакции на лекарства и повторные посещения кабинетов врачей или отделений неотложной помощи по поводу болей в животе, требующих лабораторных исследований, компьютерной томографии и повторных госпитализаций, в финском исследовании не рассматривались.

    Антибиотики, использованные в финском рандомизированном исследовании, представляли собой внутривенный эртапенем, который вводили в течение трех дней пребывания в стационаре, а затем в течение семи дней перорально левофлоксацин и метронидазол. Эртапенем не является препаратом первой линии в США, и некоторые пациенты могут не переносить комбинацию двух пероральных препаратов. Неясно, даст ли использование разных антибиотиков одинаковые результаты.

    Теперь мы знаем, что 39% пациентов, получавших антибиотики по поводу простого аппендицита, нуждаются в аппендэктомии по поводу рецидивирующих болей в животе в течение пяти лет после их первоначального проявления.Возникает вопрос, какой будет частота рецидивов через 10 или 20 лет?

    Многоцентровое рандомизированное исследование антибиотиков и хирургического лечения простого аппендицита с участием 21 больницы в США, в котором приняли участие более 800 пациентов. С нетерпением ждем результатов.

    Между тем, прежде чем принимать решение о лечении неосложненного аппендицита антибиотиками, все вышеперечисленное следует упомянуть как часть общего процесса принятия решения.

     

    Скептик Скальпель — хирург на пенсии, много лет был заведующим хирургическим отделением и директором резидентуры.Он сертифицирован советом директоров по общей хирургии и хирургической специальности и несколько раз проходил повторную сертификацию по обоим направлениям. Последние 8 лет он ведет блог по адресу SkepticalScalpel.blogspot.com и пишет в Твиттере как @SkepticScalpel . Его блог набрал более 3 000 000 просмотров страниц, а в Twitter у него более 18 000 подписчиков.

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.