Рак желудка что делать: лечение, симптомы, диагностика — клиника ЛИСОД в Киеве, Украине

Содержание

Лечение рака желудка | Клиника Рассвет

В лечении рака желудка, как и при большинстве остальных злокачественных опухолей, применяются хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия и их комбинации.

Необходимость и последовательность каждого их этих этапов определяется с учетом распространенности процесса, а также состояния пациента и выявленных сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение рака желудка

Локальный рак желудка, когда нет отдаленных метастазов, требует хирургического вмешательства для удаления части желудка и пищевода (в случае кардиоэзофагеального рака), где расположена опухоль. Целью операции является удаление всей опухоли в пределах здоровой ткани, когда это возможно.

Существуют следующие варианты хирургического лечения:

  • Эндоскопическая резекция слизистой (endoscopic submucosal dissection — ESD). Она проводится для удаления опухоли желудка на ранней стадии. С помощью эндоскопической методики могут быть удалены опухоли, расположенные в пределах слизистой оболочки размерами до 2 см, без изъязвления при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов. Для оценки возможности выполнения этого метода лечения необходимо проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить глубину прорастания опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов.
  • Удаление части желудка (субтотальная резекция желудка). Во время этой операции хирург удаляет 2/3 желудка, оставляя небольшую его часть. В зависимости от локализации поражения различают проксимальную и дистальную субтотальную резекцию желудка.
  • Удаление всего желудка (гастрэктомия). Эта операция  включает удаление всего желудка и некоторых окружающих тканей. Затем пищевод сшивается непосредственно с тонким кишечником, чтобы пища проходила через пищеварительную систему.
  • Удаление лимфатических узлов (лимфодиссекция)
    . Хирург осматривает и удаляет лимфатические узлы в брюшной полости, чтобы удалить раковые клетки, которые могли попасть в лимфоузлы. Является обязательным компонентом при удалении части желудка или гастрэктомии.
  • Симптоматическая хирургия. Удаление части или всего желудка может выполняться и при наличии отдаленных метастазов. Это делается, чтобы избежать тяжелых осложнений растущей опухоли у людей с прогрессирующим раком желудка. В этом случае операция не может вылечить распространенный рак желудка, но она способна сделать жизнь более комфортной. Также могут применяться методы стентирования, когда под контролем эндоскопического оборудования или рентгеновским контролем устанавливается специальный каркас, позволяющий пище проходить через суженное опухолью место или наложение обходного анастомоза.

Химиотерапия при раке желудка

Химиотерапия – это медикаментозное лечение, которое использует специальные лекарственные препараты для уничтожения раковых клеток.

Лекарства для химиотерапии распространяются по всему телу, убивая раковые клетки, которые могли распространиться за пределы желудка.

Химиотерапия может проводиться предоперационная (неоадъювантная), чтобы уменьшить опухоль и облегчить ее удаление в пограничных ситуациях. Она также используется после операции (адьювантная химиотерапия) для уничтожения всех раковых клеток, которые могут остаться в организме после операции.

Помимо этого выделяют периоперационную химиотерапию, при которой выполняется несколько курсов предоперационной химиотерапии, затем проходит операция, после которой проводится еще несколько курсов.

Химиотерапия может сочетаться с лучевой терапией, а также выполняется в самостоятельном виде при распространенном раке или прогрессировании после проведенного лечения (в такой ситуации это называется паллиативная химиотерапия.

Целью проведения химиотерапии является увеличение длительности общей и безрецидивной выживаемости, а при проведении ее с паллиативной целью – продление жизни и сохранение ее качества.

Для проведения химиотерапии используются препараты платинового ряда (цисплатин, оксаллиплатин), таксаны (доцетаксел, паклитаксел), фторпиримидины (капецитабин, 5-фторурацил, эпирубицин) — как в комбинации (полихимиотерапия) так и в монотерапии.

Проведение химиотерапии сопряжено с развитием токсичности, что требует современной сопроводительной терапии. Для уменьшения явления немедленной токсичности, которая может возникнуть во время или в течение ближайших последующих 24 часов, используется премедикация.

Таргетные препараты

Таргетная терапия использует препараты, которые атакуют специфические рецепторы в раковых клетках или которые направляют иммунную систему на уничтожение раковых клеток (иммунотерапия). Данные вид лечения применяется только при выявлении определенных мутаций или при безуспешности проведения стандартной химиотерапии.

Таргетные препараты, используемые для лечения рака желудка, включают в себя:

  • Трастузумаб. Используется, если клетки рака желудка имеют много рецепторов к так называемому человеческому эпидермальному рецептору (HER2).
  • Рамуцирумаб. Используется при распространенном раке желудка, который не поддается другому лечению.
  • Иматиниб, Сунитиниб и Регорафениб. Используются для редкой формы рака желудка, называемой гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST).

Иммунотерапия при раке желудка

При безуспешности проведения химиотерапии может быть проведено исследование для выявления так называемой микросателлитной нестабильности (MSI/MMR).

При выявлении этого маркера может быть применена иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (Пембролизумаб). Данный вид лечения заключается в «стимулировании» иммунной системы бороться с опухолевыми клетками за счет блокирования у последних механизмов ускользания от иммунной системы.

Лучевая терапия при раке желудка

Для проведения лучевой терапии используются специальное оборудование — линейные ускорители, которые требуются для подведения к опухоли радиоактивного излучения, вызывающего гибель раковых клеток.

Современные аппараты позволяют подводить максимальное облучение к опухоли, учитывая ее конфигуацию, и минимально повреждать окружающие ткани.

При кардиоэзофагеальном раке и раке желудка лучевая терапия может быть использована до операции (неоадъювантное излучение) для уменьшения опухоли, чтобы ее было легче удалить. Лучевую терапию также используют после операции (адьвантное лечение) для уничтожения раковых клеток, которые могут оставаться в области пищевода или желудка.

При раке желудочно-кишечного тракта лучевая и химиотерапия обычно проводятся одновременно (химиолучевая терапия).

В качестве самостоятельного метода лучевая терапия при раке желудка и кардиоэзофагеальном раке не проводится.

Лучевая терапия также может использоваться с паллиативной целью, например, для облучения пораженных костей позвоночника, с целью снизить вероятность их патологического перелома и уменьшить болевой синдром.

Преимущества проведения химиотерапии в клинике Рассвет

Онкологи клиники Рассвет проводят химиотерапию по международным протоколам, используя только оригинальные препараты, а также полностью осуществляют необходимую поддерживающую терапию и привлекают смежных специалистов для предупреждения и лечения всех сопутствующих заболеваний и осложнений.

Проведение химиотерапии в клинике Рассвет отличается следующими возможностями:

  • мультидисциплинарным подходом с привлечением хирургов и лучевых терапевтов
  • оригинальными препаратами и современной сопроводительной терапией
  • эффективной борьбой с осложнениями
  • комфортными условиями и отсутствием очередей
  • всеми необходимыми специалистами в одном месте.
Информация о заболевании

Лечение рака желудка на 1,2,3,4 стадии: методы и современные подходы

Рак желудка — несомненно, опасное заболевание, имеющее невысокий процент полного излечения. Однако если следить за своим здоровьем, обращаться за помощью к врачам, а не шарлатанам, можно существенно повысить свои шансы на успешную борьбу с болезнью. Излечение от рака желудка или как минимум облегчение жизни возможно на любой стадии болезни, остается найти онкологов, способных оказать незамедлительную и действенную помощь.

Рак желудка — не приговор?

Согласно медицинским данным, рак желудка находится на четвертом месте по распространенности болезни и на втором — по смертности. Что же представляет собой данный тип онкологии? Этот вид рака характеризуется патологическими изменениями в эпителии слизистой оболочки желудка. Чаще всего он начинается бессимптомно, и только при появлении метастазов выявляются первые признаки болезни. Причем нередко на начальных этапах диагностики фиксируются другие заболевания ЖКТ. Отметим, что рак может развиться в любой части желудка, но чаще всего он поражает пилорический и антральный отделы.

Обратите внимание!

80–90% составляет выживаемость больных от рака желудка, если его обнаружили на нулевой или первой стадии. Вероятность выздоровления при раке желудка второй стадии близка к 60%. Пятилетняя выживаемость с раком желудка третьей степени наблюдается у 15–40% пациентов, при четвертой стадии — лишь у 5%.

Наибольшему риску заболевания подвержены люди в возрасте старше 40 лет. При этом крайне редки случаи, когда рак начинался у человека, перешедшего возрастной порог в 70 лет. Если смотреть на статистику, исходя из гендерной принадлежности заболевших, то мужчины в списки пациентов попадают в два раза чаще, чем женщины. Реже всего рак желудка проявляется у жителей Средней Азии, с годами сокращается заболеваемость в США и Западной Европе. А вот Япония, Чили, Исландия, Бразилия, Финляндия и Россия являются странами с наибольшим количеством страдающих данной патологией.

Лечение рака желудка до полного исчезновения болезни возможно при своевременном обращении к врачу и грамотном подходе к терапии.

Основные причины рака желудка:

  • Чрезмерное употребление алкоголя .
  • Неправильное питание. Так, в зоне риска находятся продукты с большим количеством нитратов, нитритов, животных жиров. Стоит тщательно относиться к выбору овощей, их хранению и приготовлению, поскольку именно овощи в рационе человека являются основным источником нитритов и нитратов. Соли азотной кислоты содержат также вяленая и копченая пища, некоторые сыры.
  • Курение табака.
  • Предраковые заболевания : полипы желудка, хроническая язва желудка, хронический гастрит, гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), пернициозная анемия.
  • Доказана связь бактерии Helicobacter pylori с раком некардиального отдела желудка. У всех заболевших она была обнаружена. Эта бактерия вызывает гистологические изменения слизистой желудка — атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия.

Важно!

Одним из факторов риска появления рака желудка является наследственная предрасположенность — если у кого-то в семье выявлено данное заболевание, то у всех остальных кровных родственников вероятность заболеть повышается на 20%. Другим провоцирующим фактором является работа с асбестом и никелем. Дефицит витаминов В12 и С — еще один негативный момент, который не стоит упускать из вида [1] .

Несмотря на достаточно пессимистичную информацию и сложность диагностирования рака желудка, прогноз заболевания может быть положительным. При грамотном лечении онкологии на ранней стадии выздоровление наблюдается у 95% пациентов. Но, если запустить рак желудка до последней стадии, шансов уже не остается, однако при помощи специалистов можно продлить жизнь больного до года. Так что главное, что требуется от человека, особенно находящегося в зоне риска, — наблюдение за своим здоровьем и регулярное посещение врача. Обязательным обследованием для ранней диагностики рака желудка является гастроскопия. Ежегодное прохождение этой процедуры значительно увеличит шансы на своевременную диагностику и лечение, а значит — на полное выздоровление.

Типы онкологии желудка

Международная классификация ВОЗ разделяет рак желудка на две категории: ранний и распространенный. А для морфологической характеристики используется классификация, предложенная еще в 1926 году. Согласно ей выделяется четыре анатомических типа рака желудка:

  • грибовидный и полиповидный рак . Он четко отграничен от здоровых тканей, имеет экзофитный рост;
  • блюдцеобразный и чашевидный . У этого типа рака границы имеют ясные контуры, а также приподнятые края. Данная онкология является деструктивной фазой первого типа;
  • язвенно-инфильтративный (язвенноподобный, изъязвляющийся). В этом случае раковая ткань от желудочной стенки четкими границами не отделена;
  • диффузный . Для этого вида рака желудка характерно утолщение всей стенки органа. Весь желудок — от кардии до привратника — представляет собой толстостенную трубку.

В 1977 году ВОЗ предложила классифицировать рак желудка по гистологическому строению . В этом случае выделяются следующие разновидности опухолей:

  • Аденокарцинома . Этот вид онкологии формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома подразделяется, в свою очередь, на высокодифференцированную (образуется высокий цилиндрический эпителий), умереннодифференцированную (более плоские кубические клетки) и малодифференцированную (выделяется с трудом).
  • Плоскоклеточный рак . Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток, напоминающих кожу.
  • Железистоплоскоклеточный рак . Опухоль, в которой есть черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Данное онкозаболевание выявляется сложнее, и здесь требуется опытный высококвалифицированный врач, способный дифференцировать этот тип от сочетания опухолей и от больших очагов плоскоклеточной метаплазии.
  • Недифференцированный рак . Опухоль, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. По размеру клетки могут быть мелкими либо крупными (мелко- или крупноклеточный рак, соответственно), а также полиморфными — в этом случае присутствуют все переходные формы клеток.
  • Неклассифицируемый рак . Это злокачественное эпителиальное новообразование, развивающееся из многослойного плоского эпителия.

Степень выраженности и специфичности того или иного типа рака желудка постепенно возрастает, если болезнь не начать лечить. На более поздних стадиях следует говорить не только о раке желудка, но и о поражении метастазами соседних и отдаленных органов брюшной полости, лимфоузлов.

Стадии рака желудка

Опишем, как меняется характер заболевания в зависимости от его продолжительности. Врачи выделяют пять стадий течения рака желудка.

Стадия 0 . Предраковая стадия, диагностика которой довольно затруднительна. На этом этапе появляется внутриэпителиальный рак, соответственно, обнаружить раковые, атипичные клетки возможно только во внутреннем поверхностном слое слизистой желудка.

Стадия 1 . Это самая ранняя из стадий рака желудка. В слизистой оболочке появляется опухоль, которая может затронуть мышечный слой, а также проникнуть в единичные лимфатические узлы. Диагностирование рака желудка начальной стадии дает наибольший шанс на полное излечение. Как уже говорилось выше, около 95% пациентов, у которых болезнь обнаружили именно на первой или нулевой стадии, возвращаются после квалифицированной терапии к нормальной жизни.

Стадия 2 . При раке желудка второй стадии опухоль прорастает во внешний слой стенки желудка, при этом возможно поражение до 15 лимфоузлов. Если диагностировать онкологию на данном этапе — вероятность прожить более пяти лет после курса лечения приближается к 50%.

Стадия 3 . При раке желудка третьей стадии происходит значительное ухудшение состояния пациента. Опухоль распространяется на серозный и мышечный слои, а также затрагивает близлежащие органы: поперечную ободочную кишку, тонкий кишечник, печень, селезенку, почки и так далее. Лечение рака желудка на данной стадии дает шанс на пять и более лет жизни только для 15–40% больных.

Стадия 4 . Опухоль охватывает органы, расположенные рядом с желудком, и отдаленные ткани организма. Около 5% больных после лечения рака желудка четвертой стадии с метастазами получают возможность прожить более пяти лет.

Выявление рака на ранних стадиях осложнено тем, что начинается он обычно бессимптомно. Далее могут возникать дискомфорт и боль в животе, тошнота, изжога, рвота, потеря аппетита, нарушения стула, в том числе кровь в фекалиях, потеря веса и высокая утомляемость. Добавим, что в России в большинстве случаев диагноз «рак желудка» ставится, когда болезнь достигла третьей и четвертой стадий — таких пациентов более 70%.

Диагностика

При раке желудка лечение будет максимально эффективным, если своевременно обнаружить болезнь. Чем раньше диагностировано онкозаболевание, тем выше процент возвращения к полноценной жизни после операции и комплексной терапии. Конечно же, важно довериться только опытным специалистам, которые владеют всеми современными методиками выявления, дифференциации и лечения именно рака желудка. При диагностике рака желудка используют следующие методы:

Гастроскопия . С помощью этого метода врачи могут тщательно осмотреть слизистую оболочку желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, своевременно заметить опухоль, выяснить ее границы, а также взять образцы тканей для исследования. К концу эндоскопа прикреплена маленькая камера, с которой выводится четкое изображение на монитор непосредственно во время исследования. Метод позволяет диагностировать опухоль уже на нулевой и начальной стадиях.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование . Эта процедура осуществляется с помощью небольшого ультразвукового устройства, прикрепляемого к эндоскопу. Оно помогает глубокому исследованию стенок желудка и пищевода. Такой способ с очень высокой точностью показывает границы опухоли.

Рентгеноскопическое исследование . С помощью введенного сульфата бария можно увидеть раковую нишу в зоне инфильтрации. Данный способ помогает конкретизировать границы и распространение опухоли. Кроме того, если произошло сужение желудка, врачи с помощью этой процедуры определят степень сужения. Это один из самых проверенных способов. Он особо эффективен при инфильтративных формах рака, не имеет большой лучевой нагрузки, а следовательно, безопасен для больного. Кроме того, с помощью рентгена можно увидеть функциональные возможности органов и заметить рецидивы опухоли.

Диагностическая лапароскопия под контролем УЗИ . Это операция, которая выполняется под наркозом. В ходе нее для осмотра органов брюшной полости через проколы в брюшной стенке вводится камера. Данный способ применяется, если случай неоднозначный, а также если необходимо выявить, проросла ли опухоль в близлежащие ткани, распространились ли метастазы в печень и брюшину.

Компьютерная томография . Метод дает возможность увидеть толщину стенки органа, а значит, определить стадию рака желудка. Наиболее эффективна томография с введением контрастного вещества, что помогает разглядеть опухолевый инфильтрат и нарушение эластичности стенок желудка.

Исследование ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, считается самым современным методом диагностики рака. Незаменима в диагностике и дальнейшем контроле ракового заболевания. ПЭТ/КТ позволяет получить точную и детальную информацию о распространении опухоли и ее локализации посредством детальной визуализации патологических процессов. В соответствии с результатами исследования производится подбор дальнейшей схемы лечения.

Методы лечения рака желудка

На данный момент единственный способ радикального лечения рака желудка — это операция. Очень часто хирургическое вмешательство сочетается с химио- и лучевой терапией.

Хирургическое лечение

Существует несколько подвидов хирургического вмешательства при лечении рака желудка. Если у пациента наблюдаются экзофитные (с четкими границами) опухоли кардиального или антрального отдела желудка, то производится резекция, то есть удаление части органа. Резекция может быть проксимальная (удаление ближайшего к пищеводу отдела), дистальная (удаление выходного отдела). Лечение рака желудка начальной стадии возможно с помощью эндоскопической резекции слизистой, о чем мы уже говорили, описывая эндоскопию как метод диагностики заболевания.

Гастрэктомия — процедура удаления желудка целиком. По сути, доктор, проводящий операцию, «собирает» пациенту новый желудок, состоящий из петель тонкого кишечника. Онкология рака желудка требует такого лечения, если возникли опухоли тела желудка или его средней части. Этот метод наиболее эффективен на нулевой и первой стадиях рака желудка — его могут применять без дополнительных методов терапии. Далее же необходимо совмещение с химио- и лучевой терапией.

Химиотерапия

Медикаментозное лечение рака желудка назначают как до операции — для подготовки к ней, так и после — для ликвидации дальнейших негативных процессов. Задача химиотерапии — снизить риск образования метастазов, уменьшить размер опухоли. Химиотерапию используют при раке желудка второй стадии и последующих, а иногда и на начальном этапе заболевания. Современные методы позволили химиотерапии стать более эффективной, но по-прежнему без дополнительных методов лечения рак не победить. При неоперабельном раке четвертой стадии лечение методом химиотерапии позволяет приостановить процесс метастазирования и продлить жизнь пациента.

Таргетная терапия

Самое щадящее лечение рака желудка. При данной процедуре посредством приема лекарств в организм вводятся активные вещества, синтезированные для борьбы с раковыми клетками. Эти вещества хороши тем, что работают точечно, не оказывая влияния на здоровые ткани. Таргетная терапия может работать как самостоятельно, так и в связке с прочими способами лечения, и может применяться на любой стадии рака. Препараты таргетной терапии вводятся внутривенно с помощью капельниц.

Радиотерапия

Также часто применяемая процедура, которая работает исключительно в связке с хирургическим вмешательством и химиотерапией. С ее помощью минимизируется повреждение здоровых тканей, оказывается точечное воздействие на пораженные органы, снижается интенсивность болей при метастазах. Этот метод лечения применяется обычно после операции, чтобы «убить» оставшиеся раковые клетки или уменьшить очаги метастазов.

Паллиативное лечение

Это терапия, которая не позволяет вылечить пациента, но помогает создать для него максимально возможные благоприятные условия жизни. Обычно рак желудка четвертой стадии предполагает именно такое лечение. Паллиативная терапия предназначена для устранения симптомов, которые приносят больному мучения, — сильной боли, тошноты и рвоты, головокружения, кровотечения.

Если опухоли неудаляемые, то хирург может:

  • провести гастростому — искусственный ввод пищевого канала в желудок через брюшную стенку, что позволит кормить больного и продлит ему жизнь;
  • сформировать обходное соустье между петлями кишечника и самим желудком — таким образом создастся путь, по которому будет проходить пища, что также продлит жизнь пациента;
  • прибегнуть к эндолюминальной лазеротерапии, то есть разрезать опухоль с помощью лазера, вводимого в процессе ФГДС; данный метод применяют, когда новообразование закрывает вход в желудок.

Итак, рак желудка является одним из самых распространенных заболеваний и обладает высоким процентом смертности. Его главная опасность в том, что на ранних стадиях болезнь трудно выявить, а на поздних — лечение лишь продлевает жизнь на несколько лет. Но не стоит впадать в отчаяние, услышав диагноз. Общая тенденция смертности идет на убыль во многих развитых странах. Необходимо сразу же обращаться к высококвалифицированным онкологам, уже обладающим успешным опытом в борьбе с болезнью.


что нам ожидать от новых методов лечения?

Новости онкологии

08.04.2019

Рак желудка: что нам ожидать от новых методов лечения?

Рак пищевода и рак желудка – это агрессивные онкологические заболевания, в лечении которых наступает новая эра. Роль некоторых молекулярных механизмов, как, например, факторов VEGF, EGFR, рецепторов фактора роста фибробластов, PIK3CA и PARP-1, были изучены, и в ближайшем будущем ожидается разработка новых препаратов на основе этих сигнальных путей. Согласно отчету проекта «Атлас ракового генома» в 80% случаев опухолей, вызванных вирусом Эпштейна-Барр (EBV), и в 42% случаев опухолей, ассоциированных с микросателлитной нестабильностью, имеются мутации в гене PIK3CA. Это дает возможность предположить, что данный молекулярный механизм можно использовать для разработки нового вида системной терапии рака желудка. Следует отметить, что при раке желудка обнаруживается повышенная экспрессия PARP-1, что может свидетельствовать о более поздней стадии заболевания и о более неблагоприятном прогнозе. Кроме того, при раке желудка наблюдаются такие явления, как экспрессия PD-L1, высокая микросателлитная нестабильность и дефект репарации неспаренных оснований. Это позволяет думать, что у подобных пациентов иммунотерапия может также играть важную роль. В данной статье обсуждаются основные направления возможных новых видов лечения для пациентов с раком пищевода и раком желудка, которые могут появиться в ближайшем будущем.

Относительная частота рака желудка снизилась в последние десятилетия: если в 1975 году это был самый частый вид рака, то в настоящий момент рак желудка находится на пятом месте по распространенности онкологических заболеваний. Также рак желудка является третьей ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний по всему миру у пациентов обоих полов [1,2]. Кроме того, рак желудка является ведущим видом онкологических заболеваний, возникших на фоне инфекций [3], так как в его этиологии играют роль Helicobacter pylori и вирус Эпштейна-Барр (EBV). Рак желудка в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Его распространенность в мире неодинакова: самая высокая частота возникновения и смертности наблюдается в странах Азии, таких как Корея, Япония и Китай, а самый низкий показатель – в странах Запада, в частности, в Северной Америке, где он является одним из наименее распространенных видов онкологических заболеваний [4,5]. Южная Европа, где данное заболевание находится на шестом месте по распространенности злокачественных заболеваний, также считается регионом с высоким риском [6]. Среди факторов риска развития рака желудка такие факторы, как высокое потребление переработанных продуктов из красного мяса или копченых консервированных продуктов, курение, большое потребление алкоголя и инфекция

Helicobacter pylori, которая является основной причиной возникновения рака внекардиальных отделов желудка; однако в странах с низким доходом, где высока частота встречаемости рака желудка, было проведено очень небольшое количество исследований [7].

По гистологическому признаку аденкарциномы желудка подразделяются на кишечный тип (85-90%) и диффузный тип (10-15%). Большинство случаев желудочных аденокарцином являются спорадическими (90-95%), и только в 5-10% случаев отмечается семейная предрасположенность. С анатомической точки зрения опухоли проксимального отдела более распространены в странах Запада, а опухоли вне проксимального отдела желудка чаще встречаются в странах Азии [6]. Опухоли проксимального отдела желудка, которые распространяются за пределы желудочно-пищеводного перехода, по системе стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC) относятся к раку пищевода, соответственно подход к их лечению такой же, как при раке пищевода [8].

МОЛЕКУЛЯРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Традиционно рак желудка подразделяется на кишечный и диффузный гистологические подтипы по так называемой классификации Lauren, но наблюдается и смешанный подтип [9]. Тщательный анализ драйверных мутаций в желудочных аденокарциномах выявил, что в развитии и прогрессировании этого вида рака принимает участие множество генов, в том числе TP53, ARID1A, PIK3CA и RHOA [10-12]. Некоторые из этих мутаций ассоциируются с определенным видом рака желудка; например, мутации RHOA встречаются практически исключительно при диффузном типе рака желудка. Кроме того, встречаются такие генетические аберрации, как амплификация генов ERBB2, FGFR2, MET и KRAS, приводящие к активации нисходящего сигнального пути рецептора тирозинкиназы и RAS, что открывает новые возможности для таргетной терапии (см. ниже). Однако в этом случае, как и при других типах аденокарцином, ответ на лечение монотаргетными препаратами часто бывает неудовлетворительным, что предполагает более комплексный подход и необходимость поиска дополнительных биомаркеров.

В своей основной публикации проект «Атлас ракового генома» (АРГ) предлагает разделять раковые опухоли желудка в зависимости от вида генетических нарушений на четыре молекулярных подтипа: EBV-ассоциированные опухоли (с повторными мутациями PIK3CA, крайне высокой степенью гиперметилирования ДНК и с амплификацией JAK2, PD-L1 и PD-L2), опухоли, обусловленные микросателлитной нестабильностью (MSI), генетически стабильные опухоли и опухоли с хромосомной нестабильностью (т.е. опухоли с выраженной анеуплоидией и с фокальной амплификацией гена рецептора тирозинкиназ) [13]. Чтобы объединить ситуации не только геномных аберраций, но и эпигенетических модификаций и гетерогенность микроокружения, в том числе, свойства иммунного инфильтрата и статус активации стромы, была разработана подробная классификация на основе экспрессии генов. Первые исследования были направлены на изучение профиля генной экспрессии, ассоциированной с раком кишечного типа и с диффузным раком желудка [14]. Tan et al [15] использовали репрезентативные клеточные линии для создания профилей, которые позволяли бы различить два подтипа рака желудка на основе данных экспрессии генов. Такое различение имеет также прогностическую ценность, поскольку клеточные линии, характерные для кишечного типа, как правило, отвечали на терапию оксалиплатином, тогда как клеточные линии диффузного рака желудка лучше отвечали на терапию цисплатином. В дальнейшем эта классификация была расширена и было определено три подтипа: пролиферативный тип, метаболический тип и мезенхимальный тип [16]. В этом случае ответ разных подтипов на терапию также отличался: опухоли желудка мезенхимального подтипа были чувствительны к применению ингибиторов PIK3CA, AKT и mTOR, а метаболический тип рака желудка был особо чувствителен к терапии фторурацилом. Позднее Азиатская группа по изучению рака (ACRG – Asian Cancer Research Group) предложила другую классификацию на основе экспрессии генов. В этой классификации было четыре подтипа опухолей: тип опухолей с микросателлитной нестабильностью, опухоли мезенхимоподобного типа, а также p53-активный и p53-неактивный типы опухолей [17]. Клиническое значение этих классификаций лучше всего показано для классификаций АРГ и ACRG.

Что касается классификации АРГ, наилучший прогноз был у опухолей EBV-ассоциированного типа, на втором месте были опухоли с микросателлитной нестабильностью и с хромосомной нестабильностью, а опухоли с геномной нестабильностью ассоциировались с наихудшим прогнозом [18]. Классификация ACRG также продемонстрировала прогностическую ценность в нескольких когортных исследованиях, поскольку было выявлено, что подтип опухолей с микросателлитной нестабильностью ассоциируется с хорошим прогнозом, а мезенхимоподобный тип – с неблагоприятным исходом заболевания. В самом деле, определение подтипа опухоли (по классификации АРГ или ACRG) может помочь с определением тактики лечения, прогноза и в исследовании новых видов таргетной терапии.

Опухоли с хромосомной нестабильностью представляют 50% от всех случаев рака желудка [18]. При исследовании этого вида опухолей выявляется повторная амплификация таких генов, как HER2, EGFR, MET, CCNE1, CCND1, CDK6, VEGFA и FGFR2, которые могут представлять собой потенциальную мишень.

Подгруппа с высоким уровнем MSI составляет 22% всех случаев рака желудка и характеризуется повышенным уровнем мутаций и гиперметилирования. Медиана возраста при данном виде опухолей составляет 72 года, большинство пациентов (56%) – женщины. Более высокий уровень мутаций повышает вероятность образования неоантигенов, по этой причине опухоли с высоким уровнем MSI представляют собой потенциальную мишень для иммунотерапии [18,19].

Генетически стабильные опухоли составляют 20% всех случаев рака желудка. При этом подтипе могут обнаруживаться отдельные генетические изменения, такие как мутация гена сигнального пути RHOA, гибридный ген CLDN18-ARHGAP26 и амплификация гена рецептора фактора роста фибробластов (FGFR) 2 и гена VEGFA [5].

EBV-ассоциированный подтип, как правило, локализован на дне или в теле желудка, чаще встречается у мужчин (81%) и составляет 9% от всех злокачественных опухолей желудка. Данный вид опухоли характеризуется высоким уровнем гиперметилирования промоторов ДНК, повышенной экспрессией PD-L1 и PD-L2, амплификацией JAK2 и мутацией гена PIK3CA. Таким образом, повышенная экспрессия PD-L1 и PD-L2 повышает возможности для иммунной терапии данной подгруппы опухолей, равно как и опухолей с высокой микросателлитной нестабильностью. Амплификация гена JAK-2 и мутации в гене PIK3CA также могут служить возможными мишенями для терапии у данной группы пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Молекулярные механизмы и наиболее перспективные биомаркеры при раке желудка.

Сокращения: ACK1 – активированная Cdc42-ассоциированная киназа 1; AQP3 – аквапорин 3; BMP2 – костный морфогенетический белок-2; BMP4 – костный морфогенетический белок-4, CCND1 – циклин D1; CCNE1 – циклин E1; CDh2 – ген кадгерина-1; CDK6 – циклинзависимая протеинкиназа 6; CIMP – фенотип метилирования CpG-островков; EphA2 – эритропоэтинпродуцирующий гепатоцеллюлярный рецептор A2; FGFR2 – рецептор фактора роста фибробластов 2; hMLh2 – ген человека, кодирующий белок MLh2; p16 – ген-суппрессор опухолевого роста p16; MET – эпителиально-мезенхимальный переход; PIK3CA – ген, кодирующий PI3K; PLA2G2A – фосфолипаза A2 группы IIA; RUNX3 – транскрипционный фактор RUNX3 домена runt; SULF2 – ген SULF2.

ЛЕЧЕНИЕ

В 2017 году рак желудка составлял 1,7% от всех случаев рака в США, ежегодно здесь регистрируют 28 000 новых случаев. (В России в общей структуре онкологической заболеваемости рак желудка составлял 6,2% в 2016 году, было зарегистрировано 37 135 новых случаев – прим.) Показатель относительной пятилетней выживаемости в США составлял 67,2% при локализованной форме заболевания, 30,7% в случае местнораспространенного рака и 5,2% при метастатической болезни.

В США примерно 50% пациентов диагноз рака ставится на поздних стадиях заболевания, однако в некоторых странах, таких как Япония и Южная Корея, где скрининговые обследования являются рутинной процедурой, ранняя диагностика чаще имеет место [2]. Продолжительность пятилетней общей выживаемости (ОВ) при метастатическом раке желудка колеблется от 3 месяцев при проведении только симптоматической терапии до 16 месяцев в случае пациентов, имевших возможность принять участие в клинических исследованиях; таким образом, рак желудка остается одной из проблем в онкологии, решить которую еще только предстоит [20]. В большинстве стран Запада рак желудка и рак дистального отдела пищевода часто объединяют, применяя к ним единый подход в лечении и единые критерии включения пациентов в клинические исследования. В США рак пищевода является пятым по частоте раком желудочно-кишечного тракта, при этом ежегодно регистрируется 16 940 новых случаев. В мире это шестой по распространенности вид рака [21]. Примерно половина пациентов узнает о диагнозе рака пищевода на этапе, когда опухоль является неоперабельной или когда имеются метастазы. Терапия таких пациентов сводится к лечению дисфагии и других симптомов заболевания, улучшению качества жизни и продлению жизни. За прошедшие два десятилетия был достигнут умеренный успех в лечении неоперабельного рака без метастазов у пациентов, которым не показано хирургическое лечение, и у пациентов с нерезектабельной опухолью при местно-распространенном раке. В случае метастатического рака пищевода в качестве терапии первой линии было разработано несколько двухкомпонентных или трехкомпонентных режимов химиотерапии. Более того, за последние несколько лет были опубликованы отдаленные результаты нескольких крупных рандомизированных исследований III фазы с применением дополнительной таргетной терапии, которые могут повлиять на имеющиеся в настоящее время стандарты лечения и на дальнейшее направление научных исследований [21]. В данной статье мы бы хотели обсудить возможные терапевтические подходы в будущем, а также применение биомаркеров в лечении рака пищевода и рака желудка на поздних стадиях заболевания.

Какие методы лечения рака желудка на поздних стадиях существуют сегодня?

В настоящий момент лечение рака желудка на поздних стадиях представляет собой серьезную проблему для онкологов по всему миру. Режимы химиотерапии, в том числе различные схемы с препаратами платины, фторпиримидинами, таксанами и антрациклинами, являются основой терапии первой линии при лечении этого вида рака на поздних стадиях [22,23]. Тем не менее, в последние годы в этот стандарт были включены некоторые новые виды терапии. Исследования показали, что пациенты с HER2-позитивным раком желудка демонстрируют гораздо лучшие результаты лечения при добавлении трастузумаба к комбинации платины с фторпиримидином [24]. Кроме того, по результатам клинических исследований III фазы RAINBOW и REGARD рамуцирумаб, представляющий собой антиангиогенное моноклональное антитело, был одобрен в виде монотерапии или в комбинации с паклитакселом в качестве терапии второй линии для лечения рака желудка [25,26]. Ингибитор тирозинкиназы (ТКИ) апатиниб, блокирующий VEGFR-2, продемонстрировал определенную эффективность у пациентов с раком желудка на поздних стадиях заболевания и с метастатическим раком желудка, резистентным к химиотерапии, что позволяет рассматривать его как возможный препарат третьей или последующих линий терапии [26]. Но, несмотря на все вышеизложенное, роль препаратов таргетной терапии в лечении рака желудка остается ограниченной. Тем не менее, дальнейшие исследования в этой области могут сделать терапию пациентов с раком желудка более эффективной.

Новые мишени и новое лечение

HER2

Гиперэкспрессия HER2 при раке желудка наблюдается в 9-23% случаев и встречается чаще при кишечном подтипе рака. Прогностическая ценность данного маркера остается пока неясной, однако анализ на HER2 методом модифицированного иммуногистохимического исследования следует делать всем пациентам, которым был диагностирован рак желудка с метастазами [27]. После получения крайне успешных результатов для рака молочной железы этот рецептор стал объектом изучения различных клинических исследований рака желудка.

В исследовании ToGA медиана ОВ составила 13,8 месяца у тех пациентов, которые были распределены в группу лечения трастузумабом в дополнение к химиотерапии, и 11,1 месяца в группе пациентов, получавших только химиотерапию. По результатам этого исследования Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA) в 2010 г. одобрило трастузумаб в комбинации с химиотерапией в качестве еще одного возможного стандарта лечения пациентов с HER2-позитивным раком желудка или раком гастроэзофагеального перехода (ГЭП) на поздних стадиях [24]. Более того, в настоящее время проводится ряд исследований, изучающих методы лечения HER2-позитивных пациентов различными комбинациями моноклональных антител, таких как трастузумаб, пертузумаб, TDM-1 или ТКИ лапатиниб, в сочетании с химиотерапией или с лучевой терапией (ЛТ). Таким образом, у различных комбинаций таргетных препаратов при лечении HER2-позитивных видов рака есть большой клинический потенциал. В настоящее время на сайте ClinicalTrials.gov зарегистрировано более 118 клинических исследований, изучающих терапию HER2-позитивного рака желудка. Информация об отдельных клинических исследованиях, которые авторы данной статьи сочли значимыми, приведена в таблице 1.

Таблица 1. Клинические исследования III фазы по изучению препаратов для терапии рака желудка с опубликованными результатами (опубликована в Газете RUSSCO №4 – 2019 (см. архив)).

В 2017 г. Doi et al. [28] опубликовали любопытные данные клинического исследования I фазы, которое изучало безопасность и противоопухолевую активность лекарственного средства трастузумаб дерукстекан, который является конъюгатом антитела к HER2 и препарата, при лечении пациентов на поздних стадиях рака молочной железы, рака желудка и гастроэзофагеального рака. Doi et al. оценивали данные 23 пациентов, у 10 (43%) из которых отмечался объективный ответ на терапию, а у 21 (91%) был достигнут контроль опухолевого процесса. Самыми частыми видами токсичности степени 3 и 4 были лимфопения, нейтропения и анемия. Таким образом, конъюгат трастузумаб дерукстекан продемонстрировал выраженную противоопухолевую активность в случае опухолей с гиперэкспрессией HER2. Необходимо дальнейшее проведение исследований II и III фазы, чтобы оценить роль этого препарата в лечении пациентов с РПЖ [28].

Следует подчеркнуть, однако, что, в отличие от рака молочной железы, результаты таргетной терапии HER2-позитивных опухолей у пациентов с РПЖ не были стабильно положительными. В недавно проведенном исследовании JACOB (NCT01774786) 780 пациентов с HER2-позитивным метастатическим или местнораспространенным неоперабельным раком ГЭП или раком желудка получали в качестве терапии первой линии трастузумаб в комбинации с химиотерапией и с пертузумабом либо без него. К сожалению, в данном исследовании не было обнаружено преимущества в ОВ у пациентов, получавших терапию комбинацией пертузумаб, трастузумаб и химиотерапия, по сравнению с пациентами, получавшими трастузумаб, химиотерапию и плацебо. ОВ в первой группе составила 17,5 месяца, а в группе плацебо – 14,2 месяца (отношение рисков [Hazard ratio, HR] 0,84; 95% ДИ 0,71-1,00; p=,0565) [40]. Помимо этого, были проведены исследования TRIO-013/LOGIC и TyTan, в которых участвовали 545 пациентов. Медиана ОВ в группах лечения лапатинибом и плацебо составила 12,2 мес. (95% ДИ 10,6-14,2 мес.) и 10,5 мес. (95% ДИ 9,0-11,3 мес.) соответственно. Таким образом, статистически значимой разницы выявлено не было (HR 0,91; 95% ДИ 0,73-1,12). Несмотря на то, что исследования TRIO-013/LOGIC и TyTan дали отрицательные результаты [35,38], были и другие исследования терапии HER2-позитивного рака желудка лапатинибом, продемонстрировавшие более многообещающие результаты. Одним из таких протоколов было исследование MAGIC-B, в котором изучалось добавление лапатиниба или бевацизумаба к предоперационной химиотерапии эпирубицином, цисплатином и капецитабином. Исследование должно было закончиться в декабре 2017 г., его результаты пока не получены.

Наконец, было проведено клиническое исследование II фазы (NCT02015169), целью которого было изучить эффективность и безопасность комбинации схемы XELOX (капецитабин и оксалиплатин) с лапатинибом для лечения пациентов с HER2-позитивным раком желудка с метастазами в печень. Первичным критерием эффективности была частота полной резекции (частота случаев R0 резекции). Предполагаемая дата окончания исследования – май 2017 г. Несмотря на небольшое количество участников (32 пациента), это исследование может помочь определить актуальные проблемы других видов анти-HER2 терапии помимо трастузумаба.

Ингибиторы EGFR

Трансмембранный гликопротеин EGFR активирует каскад сигнальных тирозинкиназных путей Ras/Raf или Akt/mTOR. Таргетная терапия для этого рецептора успешно используется для лечения метастатического колоректального рака с диким типом опухоли по гену KRAS с применением терапии моноклональными антителами панитумумаб и цетуксимаб, а терапия цетуксимабом применяется для лечения плоскоклеточного рака головы и шеи. Кроме того, анти-EGFR ТКИ, такие как эрлотиниб, были одобрены для лечения рака легкого.

EGFR может служить независимым прогностическим фактором неблагоприятного исхода у пациентов с раком желудка [41]; его гиперэкспрессия наблюдается в 30-50% случаев гастроэзофагеальных опухолей, в этом случае данный рецептор может служить потенциальной мишенью таргетной терапии [23].

Препараты цетуксимаб (в исследовании EXPAND) и панитумумаб (в исследовании REAL3) не смогли продемонстрировать клиническое преимущество при лечении гастроэзофагеальных опухолей на поздних стадиях. Возможно, что гиперэкспрессия EGFR не является ведущим онкогенным механизмом, однако в этих исследованиях пациенты не отбирались на основании гиперэкспрессии EGFR; подобный подход следует применить при разработке новых исследований или для анализа в подгруппах [42].

В более позднем клиническом исследовании II фазы другого анти-EGFR моноклонального антитела – нимутузумаба – для лечения пациентов с раком желудка на поздних стадиях увеличения ОВ или выживаемости без прогрессирования в популяции в целом не отмечалось, однако у пациентов с гиперэкспрессией EGFR данные показатели были значительно лучше, что в очередной раз говорит о целесообразности отбора пациентов для анти-EGFR таргетной терапии на основании статуса EGFR [43]. Интересный ретроспективный анализ биомаркеров в исследовании COG [44] дает основания предполагать, что субпопуляция опухолей с числом копий гена EGFR может отвечать на анти-EGFR терапию. Это говорит о том, что выявление биомаркера EGFR может приводить к положительным результатам.

Ингибиторы контрольных точек иммунитета

Злокачественные новообразования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а именно рак пищевода, рак ГЭП и рак желудка, отличаются высоким уровнем соматических мутаций, уступая по частоте мутаций в опухолевых клетках только меланоме, раку легкого и раку мочевого пузыря [45]. Принимая во внимание успешность иммунотерапии при лечении этих видов рака с высоким уровнем мутаций, в последнее время был проведен ряд фундаментальных и клинических исследований злокачественных опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, результаты лечения которых стандартной химиотерапией по-прежнему неудовлетворительны.

Целью иммунотерапии является изменение баланса между провоспалительными иммунными клетками-эффекторами и противовоспалительными клетками-супрессорами. Понятие «контрольные точки иммунитета» относится к различным ингибиторным сигнальным путям иммунной системы, которые играют важную роль в аутотолерантности, уменьшая выраженность и длительность физиологических иммунных реакций. Опухолевые клетки используют этот механизм для создания опухолевой резистентности посредством взаимодействия лиганд-рецептор. Ингибиторы контрольных точек потенциально могут усиливать противоопухолевый иммунитет, оказывая влияние на лиганд-рецепторное взаимодействие между опухолевыми клетками и T-клетками [46].

В настоящее время FDA одобрило два класса иммунотерапии: ингибиторы рецептора PD-1 и его лиганда (PD-L1) и ингибиторы CTLA-4 [47]. Экспрессия PD-L1 наблюдается в 35-45% случаев рака пищевода [48,49], что позволяет говорить о целесообразности применения иммунотерапии для этого вида рака. Недавно завершенные, а также проходящие в настоящий момент клинические исследования изучают применение ингибиторов PD-1/PD-L1 и CTLA-4 в качестве монотерапии или в комбинации с другими видами терапии для лечения злокачественных заболеваний ЖКТ.

Экспрессия PD-L1, высокий уровень MSI, а также дефект репарации неспаренных оснований обнаруживаются и при раке желудка, что может говорить о целесообразности иммунотерапии при лечении пациентов с данным заболеванием. Пембролизумаб, гуманизированное моноклональное анти-PD-1 антитело, изначально изучался в исследовании IB фазы в качестве препарата для лечения пациентов с раком пищевода или ГЭП с противоопухолевой терапией в анамнезе, у которых экспрессия PD-L1 была более 1% [28]. Общий ответ на лечение составил 30,4% (95% ДИ 13,2-52,9%). При анализе в подгруппах доля пациентов, ответивших на лечение, среди пациентов с аденокарциномой составила 40,0%, а среди пациентов с плоскоклеточным раком – 29,4%. В более позднем клиническом исследовании II фазы с участием пациентов с раком желудка и ГЭП на поздних стадиях общий ответ на лечение составил 13,3% (95% ДИ 8,2-20%), при этом полный ответ отмечался в 1,4% случаев [50], а частичный ответ – в 11,9% случаев [51]. В исследовании могли участвовать пациенты с уровнем экспрессии PD-L1 в опухолевых или стромальных клетках не ниже 1% на основе данных иммуногистохимического исследования. В результате было получено ускоренное одобрение FDA этого препарата для лечения пациентов с рецидивирующей, местнораспространенной или метастатической формой аденокарценомы желудка или ГЭП. В более крупном исследовании III фазы, в котором пембролизумаб изучался в качестве препарата терапии второй линии при лечении пациентов с аденокарциномой желудка или ГЭП на поздних стадиях, первичная конечная точка, которой служил показатель ОВ у пациентов с экспрессией PD-L1 в опухолевых клетках более 1%, не была достигнута (HR 0,82; 95% ДИ 0,66-1,03; p=,042) [52]. Есть вероятность, что PD-L1 не является оптимальным биомаркером при раке желудка либо что минимальный уровень экспрессии, определенный как 1%, оказался недостаточным. Возможно, что при отборе пациентов с более высоким уровнем экспрессии PD-L1 результаты терапии были бы более благоприятными.

Ниволумаб является полностью человеческим моноклональным антителом IgG4, ингибирующим PD-1, который экспрессируется на активированных T-клетках. В исследовании II фазы принимали участие пациенты с раком пищевода на поздних стадиях, ранее получавшие противоопухолевую терапию. PD-L1 статус не являлся критерием отбора. Объективный ответ на лечение был получен в 17% случаев (95% ДИ 10-28%) [50,53]. Похожие результаты были получены в исследовании III фазы, в котором участвовали больные раком желудка или ГЭП на поздних стадиях, получившие, по крайней мере, две линии химиотерапии, у которых при этом отмечалась непереносимость данной терапии. Ответ на лечение в этом исследовании составлял 11%. Также отмечалось улучшение показателя 12-месячной ОВ у пациентов, получавших ниволумаб, который в этой группе составил 26,2% (95% ДИ 20,7-32,0%), в сравнении с 10,9% (95% ДИ 6,2-17,0%) в группе плацебо [54]. В настоящее время проходит прямое сравнительное исследование III фазы, в котором лечение ниволумабом сравнивается со стандартной химиотерапией доцетакселом или паклитакселом у аналогичной когорты пациентов с рефрактерностью к химиотерапии [55].

Тремелимумаб ингибирует CTLA-4, белковый рецептор, относящийся к суперсемейству иммуноглобулинов, который является контрольной точкой иммунитета. При экспрессии на поверхности клетки Т-хелпера он передает ингибирующий сигнал Т-клеткам при связывании с CD80 или CD86 на поверхности антиген-презентирующих клеток [56]. В исследовании II фазы с участием пациентов с метастатическим раком желудка или пищевода, ранее получавших противоопухолевую терапию, при лечении тремелимумабом объективного ответа на лечение выявлено не было. Несмотря на это, показатель длительности ответа в отдельной небольшой группе больных был обнадеживающим [57].

В настоящий момент имеются ограниченные данные о том, что комбинированная иммунотерапия более эффективна по сравнению с монотерапией. В исследовании I/II фазы с участием пациентов с раком желудка, пищевода или ГЭП, ранее получавших интенсивную противоопухолевую терапию, изучалось лечение ипилимумабом в комбинации с ниволумабом. На фоне данной терапии отмечался длительный ответ на лечение и повышение долгосрочной ОВ [58]. В настоящий момент проводится несколько исследований, изучающих комбинацию могамулизумаба, гуманизированного моноклонального антитела, связывающегося с хемокиновым рецептором, и ниволумаба для лечения рака верхних отделов ЖКТ на поздних стадиях [59,60]. В других текущих исследованиях с участием пациентов с метастатическим раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта изучается комбинация LAG525, который связывается с молекулой LAG-3, и спартализумаба, комбинированного анти-PD-1 препарата [61]. Кроме того, изучается комбинация тремелимумаба с дурвалумабом, человеческим моноклональным антителом иммуноглобулин G1 каппа, которое блокирует взаимодействие PD-L1 с молекулами PD-1 и CD80 [62].

Традиционно химиотерапия и лучевая терапия применяются на разных стадиях рака верхних отделов ЖКТ. При метастатическом раке верхних отделов ЖКТ частота ответа на лечение химиотерапией составляет от 35% до 40%, а преимущество по медиане выживаемости составляет 9-11 месяцев. Лучевая терапия применяется в случае местнораспространенного рака, а также в качестве паллиативного лечения у пациентов с метастатическим раком. Поскольку при лечении метастатического рака химиотерапией эффект лечения является довольно скромным, следующим логическим шагом было изучить эффективность иммунотерапии. Несмотря на то, что в доклинических исследованиях были получены обнадеживающие результаты, на стадии клинических испытаний терапевтическое преимущество при лечении рака верхних отделов ЖКТ было небольшим, а улучшения эффективности по сравнению с применением химиотерапии выявлено не было. Поскольку химиотерапия обладает доказанным преимуществом, в настоящее время проводятся исследования, в которых изучается комбинация химиотерапии с иммунотерапией и/или лучевой терапией.

Научное обоснование целесообразности комбинирования химиотерапии с иммунотерапией базируется на данных доклинических исследований. Их результаты говорят о том, что цитотоксические препараты могут выступать в роли иммуномодулятора посредством презентации опухолевых антигенов. В результате происходит стимуляция экспрессии опухолевых антигенов и молекул главного комплекса гистосовместимости I класса, с которыми связывается антиген. Также существует альтернативный молекулярный механизм, при котором химиотерапевтический препарат может также способствовать усилению выработки ко-стимулирующих молекул, таких как B7-1, или подавлению выработки ко-ингибирующих молекул, таких как PD-L1/B7-1H или B7-h5, экспрессирующихся на поверхности опухоли. При этом увеличивается выраженность эффекторной активности Т-клеток, происходит истощение популяции регуляторных T-клеток, высвобождаются гомеостатические или провоспалительные цитокины [63-66]. Химиотерапевтические агенты также могут делать клетки опухоли более чувствительными к лизису, опосредованному Т-клетками, с помощью fas-, перфорин- и гнанзим B- зависимых механизмов [67,68].

С учетом этих механизмов начали проводить клинические исследования, в которых изучается комбинированное применение химиотерапии и иммунотерапии при злокачественных опухолях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В настоящее время проходит клиническое исследование III фазы, в котором оценивается применение ниволумаба и ипилимумаба, ниволумаба в комбинации с фторурацилом и цисплатином либо в комбинации только с фторурацилом или только с цисплатином [69,70]. Первичными конечными точками в этом исследовании выступают выживаемость без прогрессирования и ОВ у пациентов на поздних стадиях неоперабельного, рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака пищевода, ранее не получавших противоопухолевую терапию. Также в настоящее время проводятся исследования пембролизумаба, применяемого самостоятельно или в комбинации с химиотерапией, в сравнении с лечением только химиотерапией у пациентов с аденокарциномой желудка или ГЭП в качестве первой линии [70], а также в качестве адъювантной и неоадъювантной терапии [71]. Целью еще одного исследования I/II фазы является оценка безопасности дурвалумаба в комбинации с оксалиплатином/капецитабином при лечении рака с метастазами.

ЛТ является ключевым методом лечения многих форм рака пищевода. Также как и химиотерапия, лучевая терапия в доклинических исследованиях проявляла иммуномодулирующие свойства, задействуя различные механизмы, в том числе образование неоантигенов, увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов, которые являются активаторами лейкоцитов, а также активацию иммунных клеток и привлечение их в зону опухолевого микроокружения [72,73]. Было обнаружено, что при воздействии на мышей ионизирующего облучения в микроокружении опухоли активируется экспрессия PD-L1 [74]. Подобное повышение экспрессии PD-L1 подавляет противоопухолевые свойства эффекторных Т-клеток, что говорит о целесообразности комбинации иммунотерапии и ЛТ.

Доклинические модели [63,75,76] дают лишь ограниченное представление об эффектах сочетания ЛТ и иммунотерапии. Проведенный ранее небольшой ретроспективный анализ серии случаев продемонстрировал приемлемую переносимость и некоторое улучшение в ответе на лечение при сочетании иммунотерапии и ЛТ при различных формах заболевания [77,78]. На основе этих данных в настоящее время проводятся клинические исследования с участием пациентов с раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Пембролизумаб в сочетании с ЛТ изучается для лечения пациентов с метастатическим раком пищевода [79], а также с раком желудка и ГЭП на поздних стадиях [80]. В качестве неоадъювантной терапии пембролизумаб, дурвалумаб, ниволумаб и ипилимумаб изучаются при их сочетании с химиолучевой терапией [81-83].

И, наконец, открытие опухолевых специфических антигенов позволяет говорить о специфических мишенях для новых видов иммунотерапии, в том числе о применении этих опухолевых специфических антигенов в клеточной терапии аутологичными Т-клетками, которые специфично связываются с данными антигенами у пациентов, опухоли которых их экспрессируют. Два наиболее часто встречающихся антигена, изученных в настоящий момент, которые экспрессируются при раке пищевода, – это ассоциированный с меланомой антиген 3 и NY-ESO-1. В 2017 г. Lu et al. [84] изучали случаи 17 пациентов с метастатическим раком, которые получали лечение с использованием главного комплекса гистосовместимости II – рестриктированного Т-клеточного рецептора, мишенью терапии был ассоциированный с меланомой эмбриональный раковый антиген 3. Пациенты получали лечение на базе противолимфоцитарной подготовительной терапии, после которого проводился адоптивный перенос очищенных CD4+ T-клеток, в которые с помощью ретровируса внедрялся Т-клеточный рецептор к ассоциированному с меланомой антигену 3, плюс системная терапия высокими дозами интерлейкина-2. Из девяти пациентов, которые получили самые высокие дозы, объективный частичный ответ наблюдался у пациента с раком пищевода (продолжительность – 4 месяца) [84]. Следует надеяться, что проходящие в настоящий момент исследования помогут выявить наилучшие сочетания при применении иммунотерапии, химиотерапии и/или лучевой терапии в оптимальных дозах и режимах.

PIK3CA

Сигнальный путь PI3K/Akt/mTOR играет важную роль в различных клеточных механизмах, таких как клеточный рост, клеточная пролиферация, трансляция белка и метаболизм. Нарушение регуляции этого пути, компонентом которого являются различные тирозинкиназы, часто наблюдается при многих опухолях. Это послужило основой для разработки разных видов таргетной терапии, которые воздействуют на звенья этого пути. Эти виды терапии испытывались на нескольких видах солидных опухолей, в том числе при раке желудка [85]. Согласно отчету АРГ, в 80% случаев EBV-ассоциированных опухолей и в 42% случаев MSI опухолей имеются мутации PIK3CA. Это дает основания предполагать, что данный сигнальный путь может служить потенциальной мишенью для новых видов терапии рака желудка.

В клиническом исследовании III фазы GRANITE, в котором изучался эверолимус для лечения пациентов с раком желудка на поздних стадиях, ранее получавших противоопухолевую терапию, улучшения выживаемости не происходило; однако в этом исследовании не изучались мутации PIK3CA, наличие мутаций PIK3CA у пациентов не проверялось и отбора пациентов по этому признаку не проводилось [34]. Перспективной тактикой лечения пациентов с раком желудка в будущем может стать предварительное определение мутации PIK3CA и проведение таргетной терапии, направленной на данный сигнальный путь, только пациентам с мутацией PIK3CA. Также в настоящее время для лечения рака желудка исследуются некоторые ингибиторы AKT, например, афуресертиб и AZD5363. Результаты этих исследований ожидаются в скором времени [5].

Ангиогенез

Важная роль образования новых сосудов в формировании и развитии резистентности злокачественных новообразований хорошо изучена [86]. VEGF, белок, представленный в различных изоформах, является стимулятором роста клеток эндотелия. Он в большом количестве экспрессируется в клетках различных солидных опухолей, особенно в зонах некроза и гипоксии. Гиперэкспрессия биомаркеров – факторов ангиогенеза ассоциируется с более агрессивным течением заболевания, таким образом, эти биомаркеры являются потенциальными мишенями при терапии рака желудка.

Бевацизумаб является анти-VEGF антителом, которое широко применяется при разных видах солидных опухолей, таких как колоректальный рак, рак яичников, рак молочной железы и рак легкого [85,87], однако при раке желудка его клиническая польза по-прежнему не определена. В клинических исследованиях III фазы AVATAR и AVAGAST клинического преимущества бевацизумаба при лечении рака желудка или ГЭП на поздних стадиях выявлено не было [29,30]. Тем не менее, рамуцирумаб, полностью человеческое моноклональное антитело, связывающееся с VEGFR-2, в клинических исследованиях III фазы REGARD [26] и RAINBOW [25] продемонстрировал клиническое преимущество при применении в качестве терапии второй линии у пациентов с раком желудка на поздних стадиях. В исследовании REGARD на фоне монотерапии рамуцирумабом в качестве второй линии терапии наблюдалось повышение ОВ в сравнении с оптимальной поддерживающей терапией. Медиана ОВ составила 5,2 мес. (межквартильный размах – 2,3-9,9 мес.) у пациентов группы рамуцирумаба и 3,8 мес. (межквартильный размах – 1,7-7,1 мес.) у пациентов группы плацебо (HR 0,776; 95% ДИ 0,603-0,998) [26]. В исследовании RAINBOW на фоне лечения рамуцирумабом в комбинации с паклитакселом наблюдалось повышение выживаемости без прогрессирования и ОВ по сравнению с группой лечения плацебо плюс паклитаксел. ОВ была значимо выше в группе лечения комбинацией рамуцирумаб плюс паклитаксел по сравнению с группой плацебо плюс паклитаксел (медиана – 9,6 мес. [95% ДИ 8,5-10,8 мес.] в сравнении с 7,4 мес. [95% ДИ 6,3-8,4 мес.]; HR 0,807; 95% ДИ 0,678-0,962) [25].

ТКИ апатиниб блокирует VEGFR-2. Данный препарат продемонстрировал эффективность и безопасность в клинических исследованиях II и III фазы у пациентов с метастатическим раком желудка или раком желудка на поздних стадиях, с резистентностью к химиотерапии, что позволяет говорить о том, что препарат может потенциально служить терапией третьей или последующих линий [88]. Несмотря на положительные результаты предшествующих исследований, существуют некоторые опасения относительно клинической пользы рамуцирумаба и апатиниба при лечении рака желудка. Небольшое клиническое преимущество наблюдалось при лечении афатинибом (1,8 месяца) и рамуцирумабом (1,4-2,2 месяца), однако, возможно, дальнейшие исследования биомаркеров, комбинированной терапии, результатов секвенирования и поддерживающей терапии обеспечат более значимые результаты таргетной анти-VEGF терапии при раке желудка [89,90].

PARP

PARP – это группа ферментов, катализирующих АДФ-рибозилирование различных внутриклеточных белков [91]. Ферменты PARP участвуют в различных клеточных процессах, таких как транскрипция, репликация, рекомбинация и репарация ДНК [92]. Особенно важна их роль в репарации ДНК, поскольку некоторые опухоли, в которых поврежден механизм гомологичной рекомбинации, используют репарацию ДНК, опосредованную PARP, и могут быть чувствительны к ингибированию этого механизма репарации [93]. Ингибирование PARP уже занимает значимое место в лечении BRCA-ассоциированного рака молочной железы и рака яичников и может также играть важную роль в лечении других видов рака, таких как аденокарцинома желудка [94]. При раке желудка обнаруживается повышенная экспрессия PARP-1, что может говорить о более поздней стадии заболевания и менее благоприятном прогнозе.

После получения довольно многообещающих результатов в клиническом исследовании II фазы было проведено клиническое исследование III фазы GOLD, в котором на фоне лечения ингибитором PARP олапарибом значимого увеличения ОВ у пациентов с раком желудка на поздних стадиях, в том числе у группы пациентов с негативным результатом анализа на мутантный белок атаксии-телеангиэктазии, не отмечалось [33]. Возможно, причиной того, что в некоторых исследованиях конечные точки эффективности не были достигнуты, были особенности методов статистического анализа (например, определение статистически значимого p-значения < 0,025) и отсутствие стратификации по биомаркерам BRCA. Другие исследования, изучающие применение ингибиторов PARP для лечения рака желудка, к настоящему моменту не завершены. Клиническое исследование I фазы (NCT01123876) изучает применение ингибитора PARP велапариба в комбинации с FOLFIRI при раке желудка. В исследовании I/II фазы (NCT03008278) продолжается набор пациентов для оценки эффективности олапариба и рамуцирумаба (анти-VEGFR-2 антитело) при лечении пациентов с неоперабельным метастатическим или местнораспространенным рецидивирующим раком желудка или ГЭП. Новые комбинации препаратов и потенциальное использование биомаркеров для выбора тактики терапии являются теми проблемами, решение которых может изменить подход к лечению в ближайшем будущем.

FGFR

Факторы роста фибробластов – это семейство протеинов, которые связываются с четырьмя видами трансмембранных тирозинкиназных рецепторов (FGFR) [95]. FGFR участвуют в различных внутриклеточных сигнальных каскадах, в том числе RAS-MAPK, PI3K-AKT и STAT, регулируя, таким образом, различные клеточные процессы, такие как пролиферация, клеточная миграция, выживание, дифференцировка и метаболизм [36,95]. Нарушение работы этих сигнальных путей, например, при амплификации генов, хромосомной транслокации или при мутациях, приводит к образованию опухолевых клеток, их выживанию, пролиферации и опухолевой инвазии, особенно при раке диффузного типа, как, например, в случае рака желудка [96].

К настоящему моменту на сайте ClinicalTrials.gov зарегистрировано 11 исследований, в которых изучается анти-FGFR таргетная терапия при раке желудка. В исследовании II фазы SHINE изучалось применение AZD4547, ТКИ FGFR2, в сравнении с паклитакселом у пациентов с раком желудка с амплификацией/полисомией FGFR2. В данном исследовании улучшение по основной конечной точке эффективности, которой являлся показатель выживаемости без прогрессирования, не было доказано [97].

Некоторые препараты, такие как довитиниб, форетиниб и пазопаниб, являются мульти-ТКИ и ингибируют в том числе и FGFR [95]. Исследование II фазы (NCT01719549) изучало мульти-TKI довитиниб при лечении рака желудка у пациентов с амплификацией FGFR2. Другое исследование II фазы (NCT01921673) оценивало роль комбинированной терапии довитинибом с доцетакселом в качестве химиотерапии второй линии у пациентов с метастатическим или неоперабельным раком желудка. Оба исследования были завершены, однако их результаты еще не опубликованы. В настоящий момент непонятно, достаточно ли при применении таргетной терапии блокировать только один FGFR для лечения рака желудка, однако, возможно, будущее за препаратами, которые являются мульти-ТКИ и ингибируют FGFR наряду с другими киназными сигнальными путями.

ВЫВОДЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

В настоящий момент лечение опухолей желудочно-кишечного тракта на поздних стадиях по-прежнему остается серьезной проблемой для онкологов и пациентов по всему миру. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта отличаются от других видов злокачественных опухолей, таких как рак простаты, рак легкого или меланома, поскольку до сих пор не существует всеохватывающих инновационных и эффективных методов лечения, основанных на драйверных мутациях и иммунотерапии. На сегодняшний день единственным подтвержденным предиктивным биомаркером, позволяющим определять тактику лечения пациентов, является экспрессия HER2. В настоящий момент существуют только два хорошо изученных препарата для лечения рака желудка на поздних стадиях: трастузумаб и рамуцирумаб. Не так давно в исследовании ATTRACTION-2 препарат ниволумаб продемонстрировал определенную эффективность при терапии опухолей желудочно-кишечного тракта на поздних стадиях у пациентов, получивших несколько линий химиотерапии в прошлом [54]. Новые принципы молекулярной классификации, как, например, классификация, предложенная АРГ, и классификация ACRG, призваны помочь выявлению потенциальных биомаркеров для разработки новых видов таргетной терапии, проведению новых клинических исследований, а также ретроспективного субанализа завершенных исследований. В случае опухолей с амплификацией HER2 каскады VEGF, PARP, EGFR, PIK3CA и FGFR являются теми молекулярными сигнальными путями, которые потенциально могут служить мишенями для новых видов таргетных препаратов в ближайшем будущем. Однако для разработки этих новейших подходов необходимо проведение большого количества трансляционных и клинических исследований.

Статья подготовлена редакцией газеты RUSSCO по материалам лекции Рамона Андраде де Мелло с соавторами на ежегодном конгрессе ASCO 2018.

Источники:

  1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136: E359-E386. Medline, Google Scholar.
  2. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018; 68: 7-30. Medline, Google Scholar.
  3. Corral JE, Delgado Hurtado JJ, Domínguez RL, et al. The descriptive epidemiology of gastric cancer in Central America and comparison with United States Hispanic populations. J Gastrointest Cancer. 2015; 46: 21-28. Medline, Google Scholar.
  4. Irino T, Takeuchi H, Terashima M, et al. Gastric cancer in Asia: unique features and management. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017; 37: 279-291. Google Scholar.
  5. Fontana E, Smyth EC. Novel targets in the treatment of advanced gastric cancer: a perspective review. Ther Adv Med Oncol. 2016; 8: 113-125. Google Scholar.
  6. De Mello RA. Gastric cancer in southern Europe: high-risk disease. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017; 37: 261-266. Google Scholar.
  7. Sanchez FA. Best practices and practical nuances in the treatment of gastric cancer in high-risk global areas. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2017; 37: 258-260. Google Scholar.
  8. Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol. 2010; 6: 1471-1474. Google Scholar.
  9. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so‐called intestinal‐type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand. 1965; 64: 31-49. Medline, Google Scholar.
  10. Wang K, Kan J, Yuen ST, et al. Exome sequencing identifies frequent mutation of ARID1A in molecular subtypes of gastric cancer. Nat Genet. 2011; 43: 1219-1223. Medline, Google Scholar.
  11. Wang K, Yuen ST, Xu J, et al. Whole-genome sequencing and comprehensive molecular profiling identify new driver mutations in gastric cancer. Nat Genet. 2014; 46: 573-582. Medline, Google Scholar.
  12. Zang ZJ, Cutcutache I, Poon SL, et al. Exome sequencing of gastric adenocarcinoma identifies recurrent somatic mutations in cell adhesion and chromatin remodeling genes. Nat Genet. 2012; 44: 570-574. Medline, Google Scholar.
  13. Cancer Genome Atlas Research Network. Comprehensive molecular characterization of gastric adenocarcinoma. Nature. 2014; 513: 202-209. Medline, Google Scholar.
  14. Boussioutas A, Li H, Liu J, et al. Distinctive patterns of gene expression in premalignant gastric mucosa and gastric cancer. Cancer Res. 2003; 63: 2569-2577. Google Scholar.
  15. Tan IB, Ivanova T, Lim KH, et al. Intrinsic subtypes of gastric cancer, based on gene expression pattern, predict survival and respond differently to chemotherapy. Gastroenterology 2011; 2: 476-485. Google Scholar.
  16. Lei Z, Tan IB, Das K, et al. Identification of molecular subtypes of gastric cancer with different responses to PI3-kinase inhibitors and 5-fluorouracil. Gastroenterology. 2013; 145: 554-565. Google Scholar.
  17. Cristescu R, Lee J, Nebozhyn M, et al. Molecular analysis of gastric cancer identifies subtypes associated with distinct clinical outcomes. Nat Med. 2015;21:449-456. Medline, Google Scholar.
  18. Sohn BH, Hwang J-E, Jang H-J, et al. Clinical significance of four molecular subtypes of gastric cancer identified by The Cancer Genome Atlas Project. Clin Cancer Res. 2017; 15: 4441-4449. Google Scholar
  19. van der Post RS, Gullo I, Oliveira C, et al. Histopathological, molecular, and genetic profile of hereditary diffuse gastric cancer: current knowledge and challenges for the future. In Stem Cells, Pre-Neoplasia, and Early Cancer of the Upper Gastrointestinal Tract. New York: Springer, 2016; 371-391. Google Scholar.
  20. Shaib WL, Nammour JPA, Gill H, et al. The future prospects of immune therapy in gastric and esophageal adenocarcinoma. J Clin Med. 2016; 5: E100. Google Scholar.
  21. van Rossum PSN, Mohammad NH, Vleggaar FP, et al. Treatment for unresectable or metastatic oesophageal cancer: current evidence and trends. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Epub 2017 Dec 13. Google Scholar.
  22. Luis M, Tavares A, Carvalho LS, et al. Personalizing therapies for gastric cancer: molecular mechanisms and novel targeted therapies. World J Gastroenterol. 2013; 19: 6383-6397. Medline, Google Scholar.
  23. de Mello RA, Marques AM, Araújo A. HER2 therapies and gastric cancer: a step forward. World J Gastroenterol. 2013; 19: 6165-6169. Medline, Google Scholar.
  24. Bang Y-J, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al; ToGA Trial Investigators. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376: 687-697. Medline, Google Scholar.
  25. Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al; RAINBOW Study Group. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:1224-1235. Medline, Google Scholar.
  26. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al; REGARD Trial Investigators. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014; 383: 31-39. Medline, Google Scholar.
  27. Hofmann M, Stoss O, Shi D, et al. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology. 2008; 52: 797-805. Medline, Google Scholar.
  28. Doi T, Shitara K, Naito Y, et al. Safety, pharmacokinetics, and antitumour activity of trastuzumab deruxtecan (DS-8201), a HER2-targeting antibody-drug conjugate, in patients with advanced breast and gastric or gastro-oesophageal tumours: a phase 1 dose-escalation study. Lancet Oncol. 2017; 18: 1512-1522. Google Scholar.
  29. Ohtsu A, Shah MA, Van Cutsem E, et al. Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol. 2011; 29: 3968-3976. Link, Google Scholar.
  30. Shen L, Li J, Xu J, et al. Bevacizumab plus capecitabine and cisplatin in Chinese patients with inoperable locally advanced or metastatic gastric or gastroesophageal junction cancer: randomized, double-blind, phase III study (AVATAR study). Gastric Cancer. 2015; 18: 168-176. Google Scholar.
  31. Lordick F, Kang YK, Chung HC, et al; Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie and EXPAND Investigators. Capecitabine and cisplatin with or without cetuximab for patients with previously untreated advanced gastric cancer (EXPAND): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013; 14: 490-499. Medline, Google Scholar.
  32. Thuss-Patience PC, Shah MA, Ohtsu A, et al. Trastuzumab emtansine versus taxane use for previously treated HER2-positive locally advanced or metastatic gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (GATSBY): an international randomised, open-label, adaptive, phase 2/3 study. Lancet Oncol. 2017; 18: 640-653. Google Scholar.
  33. Bang Y-J, Xu R-H, Chin K, et al. Olaparib in combination with paclitaxel in patients with advanced gastric cancer who have progressed following first-line therapy (GOLD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017; 18: 1637-1651. Google Scholar.
  34. Ohtsu A, Ajani JA, Bai Y-X, et al. Everolimus for previously treated advanced gastric cancer: results of the randomized, double-blind, phase III GRANITE-1 study. J Clin Oncol. 2013; 31: 3935-3943. Link, Google Scholar.
  35. Hecht JR, Bang Y-J, Qin SK, et al. Lapatinib in combination with capecitabine plus oxaliplatin in human epidermal growth factor receptor 2–positive advanced or metastatic gastric, esophageal, or gastroesophageal adenocarcinoma: TRIO-013/LOGiC—a randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2016; 34: 443-451. Link, Google Scholar.
  36. Waddell T, Chau I, Cunningham D, et al. Epirubicin, oxaliplatin, and capecitabine with or without panitumumab for patients with previously untreated advanced oesophagogastric cancer (REAL3): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013; 14: 481-489. Medline, Google Scholar.
  37. Catenacci DVT, Tebbutt NC, Davidenko I, et al. Rilotumumab plus epirubicin, cisplatin, and capecitabine as first-line therapy in advanced MET-positive gastric or gastro-oesophageal junction cancer (RILOMET-1): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017; 18: 1467-1482. Medline, Google Scholar.
  38. Satoh T, Xu R-H, Chung HC, et al. Lapatinib plus paclitaxel versus paclitaxel alone in the second-line treatment of HER2-amplified advanced gastric cancer in Asian populations: TyTAN—a randomized, phase III study. J Clin Oncol. 2014; 32: 2039-2049. Link, Google Scholar.
  39. Van Cutsem E, de Haas S, Kang YK, et al. Bevacizumab in combination with chemotherapy as first-line therapy in advanced gastric cancer: a biomarker evaluation from the AVAGAST randomized phase III trial. J Clin Oncol. 2012; 30: 2119-2127. Link, Google Scholar.
  40. Tabernero J, Hoff P, Shen L, et al. 616O: pertuzumab (P)+ trastuzumab (H)+ chemotherapy (CT) for HER2-positive metastatic gastric or gastro-oesophageal junction cancer (mGC/GEJC): final analysis of a phase III study (JACOB). Ann Oncol. 2017;28(suppl_5):mdx369. Google Scholar.
  41. Lieto E, Ferraraccio F, Orditura M, et al. Expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) and epidermal growth factor receptor (EGFR) is an independent prognostic indicator of worse outcome in gastric cancer patients. Ann Surg Oncol. 2008; 15: 69-79. Medline, Google Scholar.
  42. Lazăr DC, Tăban S, Cornianu M, et al. New advances in targeted gastric cancer treatment. World J Gastroenterol. 2016; 22: 6776-6799. Google Scholar.
  43. Satoh T, Lee KH, Rha SY, et al. Randomized phase II trial of nimotuzumab plus irinotecan versus irinotecan alone as second-line therapy for patients with advanced gastric cancer. Gastric Cancer. 2015; 18: 824-832. Medline, Google Scholar.
  44. Dutton SJ, Ferry DR, Blazeby JM, et al. Gefitinib for oesophageal cancer progressing after chemotherapy (COG): a phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet Oncol. 2014; 15: 894-904. Medline, Google Scholar.
  45. Lawrence MS, Stojanov P, Polak P, et al. Mutational heterogeneity in cancer and the search for new cancer-associated genes. Nature. 2013; 499: 214-218. Medline, Google Scholar.
  46. Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer. 2012; 12: 252-264. Medline, Google Scholar.
  47. Michot JM, Bigenwald C, Champiat S, et al. Immune-related adverse events with immune checkpoint blockade: a comprehensive review. Eur J Cancer. 2016;54:139-148. Medline, Google Scholar.
  48. Derks S, Nason KS, Liao X, et al. Epithelial PD-L2 expression marks Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Cancer Immunol Res. 2015; 3: 1123-1129. Medline, Google Scholar.
  49. Ohigashi Y, Sho M, Yamada Y, et al. Clinical significance of programmed death-1 ligand-1 and programmed death-1 ligand-2 expression in human esophageal cancer. Clin Cancer Res. 2005; 11: 2947-2953. Medline, Google Scholar.
  50. Kudo T, Hamamoto Y, Kato K, et al. Nivolumab treatment for oesophageal squamous-cell carcinoma: an open-label, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017; 18: 631-639. Medline, Google Scholar.
  51. Fuchs CS, Doi T, Jang RW-J, et al. KEYNOTE-059 cohort 1: efficacy and safety of pembrolizumab (pembro) monotherapy in patients with previously treated advanced gastric cancer. J Clin Oncol. 2017; 15: 4003. Google Scholar.
  52. Ohtsu A, Tabernero J, Bang Y-J, et al. Pembrolizumab (MK-3475) versus paclitaxel as second-line therapy for advanced gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma: phase 3 KEYNOTE-061 study. J Clin Oncol. 2016; 4 (4_suppl): TPS183. Google Scholar.
  53. Kojima T, Hara H, Yamaguchi K, et al. Phase II study of nivolumab (ONO-4538/BMS-936558) in patients with esophageal cancer: preliminary report of overall survival. J Clin Oncol. 2016; 4 (4_suppl): TPS175. Google Scholar.
  54. Kang Y-K, Boku N, Satoh T, et al. Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017; 390: 2461-2471. Medline, Google Scholar.
  55. NCT02569242. Study of Nivolumab in Unresectable Advanced or Recurrent Esophageal Cancer. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02569242. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  56. Krummel MF, Allison JP. CD28 and CTLA-4 have opposing effects on the response of T cells to stimulation. J Exp Med. 1995; 182: 459-465. Medline, Google Scholar.
  57. Ralph C, Elkord E, Burt DJ, et al. Modulation of lymphocyte regulation for cancer therapy: a phase II trial of tremelimumab in advanced gastric and esophageal adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2010; 16: 1662-1672. Google Scholar.
  58. Janjigian YY, Ott PA, Calvo E, et al. Nivolumab±ipilimumab in pts with advanced (adv)/metastatic chemotherapy-refractory (CTx-R) gastric (G), esophageal (E), or gastroesophageal junction (GEJ) cancer: CheckMate 032 study. J Clin Oncol. 2017; 15: 4014. Google Scholar.
  59. NCT02476123. Phase 1 Study of Combination Therapy With Mogamulizumab (KW-0761) and Nivolumab (ONO-4538/BMS-936558) in Subjects With Advanced Solid Tumors. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02476123. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  60. UMIN000021480. Phase I Study of Pre-Operative Combination Therapy With Mogamulizumab (Anti-CCR4) and Nivolumab (Anti-PD-1) Against Solid Cancer Patients. upload.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr_e/ctr_view.cgi?recptno=R000024753. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  61. NCT02460224. Safety and Efficacy of LAG525 Single Agent and in Combination with PDR001 in Patients With Advanced Malignancies. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02460224. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  62. NCT02340975. A Phase 1b/2 Study of MEDI4736 With Tremelimumab, MEDI4736 or Tremelimumab Monotherapy in Gastric or GEJ Adenocarcinoma. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02340975. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  63. Banissi C, Ghiringhelli F, Chen L, et al. Treg depletion with a low-dose metronomic temozolomide regimen in a rat glioma model. Cancer Immunol Immunother. 2009;58:1627-1634. Medline, Google Scholar.
  64. Ercolini AM, Ladle BH, Manning EA, et al. Recruitment of latent pools of high-avidity CD8(+) T cells to the antitumor immune response. J Exp Med. 2005; 201: 1591-1602. Medline, Google Scholar.
  65. Schiavoni G, Mattei F, Di Pucchio T, et al. Cyclophosphamide induces type I interferon and augments the number of CD44(hi) T lymphocytes in mice: implications for strategies of chemoimmunotherapy of cancer. Blood. 2000; 95: 2024-2030. Medline, Google Scholar.
  66. Machiels J-PH, Reilly RT, Emens LA, et al. Cyclophosphamide, doxorubicin, and paclitaxel enhance the antitumor immune response of granulocyte/macrophage-colony stimulating factor-secreting whole-cell vaccines in HER-2/neu tolerized mice. Cancer Res. 2001; 61: 3689-3697. Medline, Google Scholar.
  67. Chen G, Emens LA. Chemoimmunotherapy: reengineering tumor immunity. Cancer Immunol Immunother. 2013; 62: 203-216. Google Scholar.
  68. Peng J, Hamanishi J, Matsumura N, et al. Chemotherapy induces programmed cell death-ligand 1 overexpression via the nuclear factor-κB to foster an immunosuppressive tumor microenvironment in ovarian cancer. Cancer Res. 2015; 75: 5034-5045. Google Scholar.
  69. NCT03143153. A Study to Evaluate Efficacy in Subjects With Esophageal Cancer Treated With Nivolumab and Ipilimumab or Nivolumab Combined With Fluorouracil Plus Cisplatin Versus Fluorouracil Plus Cisplatin (CheckMate 648). clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03143153. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  70. NCT02494583. Study of Pembrolizumab (MK-3475) as First-Line Monotherapy and Combination Therapy for Treatment of Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma (MK-3475-062/KEYNOTE-062). clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02494583. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  71. NCT03221426. Study of Pembrolizumab (MK-3475) Plus Chemotherapy Versus Placebo Plus Chemotherapy in Participants With Gastric or Gastroesophageal Junction (GEJ) Adenocarcinoma (MK-3475-585/KEYNOTE-585). clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03221426. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  72. Corso CD, Ali AN, Diaz R. Radiation-induced tumor neoantigens: imaging and therapeutic implications. Am J Cancer Res. 2011; 1: 390-412. Google Scholar.
  73. Kaur P, Asea A. Radiation-induced effects and the immune system in cancer. Front Oncol. 2012; 2: 191. Google Scholar.
  74. Deng L, Liang H, Burnette B, et al. Irradiation and anti-PD-L1 treatment synergistically promote antitumor immunity in mice. J Clin Invest. 2014; 124: 687-695. Medline, Google Scholar.
  75. Verbrugge I, Hagekyriakou J, Sharp LL, et al. Radiotherapy increases the permissiveness of established mammary tumors to rejection by immunomodulatory antibodies. Cancer Res. 2012; 72: 3163-3174. Medline, Google Scholar.
  76. Zeng J, See AP, Phallen J, et al. Anti-PD-1 blockade and stereotactic radiation produce long-term survival in mice with intracranial gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013; 86: 343-349. Medline, Google Scholar.
  77. Kwon ED, Drake CG, Scher HI, et al; CA184-043 Investigators. Ipilimumab versus placebo after radiotherapy in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer that had progressed after docetaxel chemotherapy (CA184-043): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014; 15: 700-712. Medline, Google Scholar.
  78. Qin R, Olson A, Singh B, et al. Safety and efficacy of radiation therapy in advanced melanoma patients treated with ipilimumab. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016; 96: 72-77. Google Scholar.
  79. NCT02642809. Pembrolizumab With Locally Delivered Radiation Therapy for the Treatment of Metastatic Esophageal Cancers. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02642809. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  80. NCT02830594. Pembrolizumab and Palliative Radiation Therapy in Treating Patients With Metastatic Esophagus, Stomach, or Gastroesophageal Junction Cancer. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02830594. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  81. NCT02735239. Study of Anti-PD-L1 in Combination With Chemo(radio)therapy for Oesophageal Cancer. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02735239. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  82. NCT02730546. Pembrolizumab, Combination Chemotherapy, and Radiation Therapy Before Surgery in Treating Adult Patients With Locally Advanced Gastroesophageal Junction or Gastric Cardia Cancer That Can Be Removed by Surgery. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02730546. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  83. NCT03044613. Nivolumab or Nivolumab/Ipilimumab Prior to Chemoradiation Plus Nivolumab With II/III Gastro/Esophageal Cancer. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03044613. Accessed March 12, 2018. Google Scholar.
  84. Lu Y-C, Parker LL, Lu T, et al. Treatment of patients with metastatic cancer using a major histocompatibility complex class II–restricted T-cell receptor targeting the cancer germline antigen MAGE-A3. J Clin Oncol. 2017; 35: 3322-3329. Link, Google Scholar.
  85. Marques I, Araújo A, de Mello RA. Anti-angiogenic therapies for metastatic colorectal cancer: current and future perspectives. World J Gastroenterol. 2013; 19: 7955-7971. Google Scholar.
  86. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011; 144: 646-674. Medline, Google Scholar.
  87. de Mello RA, Costa BM, Reis RM, Hespanhol V. Insights into angiogenesis in non-small cell lung cancer: molecular mechanisms, polymorphic genes, and targeted therapies. Recent Pat Anticancer Drug Discov. 2012; 7: 118-131. Medline, Google Scholar.
  88. Zhang Y, Han C, Li J, et al. Efficacy and safety for apatinib treatment in advanced gastric cancer: a real world study. Sci Rep. 2017; 7: 13208. Google Scholar.
  89. de Mello RA, de Oliveira J, Antoniou G. Angiogenesis and apatinib: a new hope for patients with advanced gastric cancer? Future Oncol. 2017; 13: 295-298. Google Scholar.
  90. Ilson DH. Targeting the vascular endothelial growth factor pathway in gastric cancer: a hit or a miss? J Clin Oncol. 2016; 34: 1431-1432. Link, Google Scholar.
  91. Park S-H, Jang KY, Kim MJ, et al. Tumor suppressive effect of PARP1 and FOXO3A in gastric cancers and its clinical implications. Oncotarget. 2015; 6: 44819-44831. Google Scholar.
  92. Qin Q, Lu J, Zhu H, et al. PARP-1 Val762Ala polymorphism and risk of cancer: a meta-analysis based on 39 case-control studies. PLoS One. 2014; 9: e98022. Google Scholar.
  93. Morales J, Li L, Fattah FJ, et al. Review of poly (ADP-ribose) polymerase (PARP) mechanisms of action and rationale for targeting in cancer and other diseases. Crit Rev Eukaryot Gene Expr. 2014; 24: 15-28. Google Scholar.
  94. Verdaguer H, Saurí T, Macarulla T. Predictive and prognostic biomarkers in personalized gastrointestinal cancer treatment. J Gastrointest Oncol. 2017; 8: 405-417. Google Scholar.
  95. Hierro C, Alsina M, Sánchez M, et al. Targeting the fibroblast growth factor receptor 2 in gastric cancer: promise or pitfall? Ann Oncol. 2017; 28: 1207-1216. Google Scholar.
  96. Carlomagno N, Incollingo P, Tammaro V, et al. Diagnostic, predictive, prognostic, and therapeutic molecular biomarkers in third millennium: a breakthrough in gastric cancer. BioMed Res Int. 2017; 2017: 7869802. Google Scholar.
  97. Van Cutsem E, Bang Y-J, Mansoor W, et al. A randomized, open-label study of the efficacy and safety of AZD4547 monotherapy versus paclitaxel for the treatment of advanced gastric adenocarcinoma with FGFR2 polysomy or gene amplification. Ann Oncol. 2017; 28: 1316-1324. Google Scholar.

Доброкачественные опухоли желудка — Клиника 29

Доброкачественные опухоли желудка – группа новообразований эпителиального и неэпителиального гистогенеза, исходящих из разных слоев желудочной стенки, характеризующихся медленным развитием и относительно благоприятным прогнозом. Опухоли могут проявляться болями в эпигастрии, симптомами желудочного кровотечения, тошнотой, рвотой. Основными методами диагностики доброкачественных опухолей являются рентгенография желудка и фиброгастроскопия, гистологическое исследование опухолевой ткани. Лечение доброкачественных опухолей желудка заключается в их удалении эндоскопическим методом или хирургическим путем.

В зависимости от происхождения доброкачественные опухоли желудка разделяются на эпителиальные и неэпителиальные.
Среди эпителиальных опухолей встречаются единичные или множественные аденоматозные и гиперпластические полипы, диффузный полипоз. Полипы представляют собой опухолевидные эпителиальные выросты в просвете желудка с ножкой или широким основанием, шаровидной и овальной формы, с гладкой или грануляционной поверхностью, плотной или мягкой консистенцией. Полипы желудка чаще всего возникают у лиц мужского пола в возрасте 40-60 лет, обычно располагаются в пилороантральном отделе. Ткани полипа представлены разросшимся покровным эпителием желудка, железистыми элементами и соединительной тканью, богатой сосудами.
Аденоматозные полипы желудка — истинные доброкачественные опухоли из железистого эпителия состоят из папиллярных и/или тубулярных структур с выраженной клеточной дисплазией и метаплазией. Аденомы опасны в плане малигнизации и часто приводят к развитию рака желудка. До 75% доброкачественных эпителиальных опухолей желудка составляют гиперпластические (опухолеподобные) полипы, возникающие вследствие очаговой гиперплазии покровного эпителия, имеющие относительно низкий риск озлокачествления (около 3%). При диффузном полипозе желудка выявляются и гиперпластические, и аденоматозные полипы.

Редко встречающиеся неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка формируются внутри желудочной стенки — в ее подслизистом, мышечном или подсерозном слое из различных элементов (мышечной, жировой, соединительной тканей, нервов и сосудов). К ним относятся миомы, невриномы, фибромы, липомы, лимфангиомы, гемангиомы, эндотелиомы и их смешанные варианты. Также в желудке могут наблюдаться дермоиды, остеомы, хондромы, гамартомы и гетеротопии из тканей поджелудочной железы, дуоденальных желез. Неэпителиальные доброкачественные опухоли желудка чаще возникают у женщин и иногда могут достигать значительных размеров. Они имеют четкие контуры, обычно округлую форму, гладкую поверхность.
Лейомиомы – наиболее часто встречающиеся доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка могут оставаться в мышечном слое, расти в направлении серозной оболочки или прорастать сквозь слизистую желудка, приводя к изъязвлению и желудочному кровотечению. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка предрасположены к малигнизации.

Причины развития доброкачественных опухолей желудка окончательно не выяснены. Развитие полипов может быть связано с нарушением регенерации слизистой оболочки желудка, дискоординацией процессов пролиферации и дифференцировки ее клеток при хроническом гастрите. Аденомы желудка возникают на фоне атрофического гастрита в результате перестройки желез и покровного эпителия, появления кишечной метаплазии. Гиперпластические полипы развиваются при нарушении обновления и увеличения продолжительности жизни клеток, из-за избыточной регенерации покровно-ямочного эпителия. Также отмечено, что чаще всего полипы желудка возникают в зонах со сниженной секрецией соляной кислоты (нижняя треть желудка), у больных с гипо- и ахлоргидрией.

Источником неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка может быть гетеротопированная эмбриональная ткань, сохранившаяся в слизистой оболочке при нарушении внутриутробного развития.

Симптомы доброкачественных опухолей желудка 

В половине случаев полипы желудка протекают без клинических проявлений. Симптомы полипов желудка в основном определяются фоновым заболеванием (хроническим гастритом) и осложнениями (изъязвлением верхушки полипа, кровотечением, пролапсом полипа в двенадцатиперстную кишку и непроходимостью привратника).
Боли при полипах желудка обусловлены воспалительным процессом в окружающей его слизистой оболочке, локализуются в эпигастральной области и имеют тупой, ноющий характер. Сначала они возникают после приема пищи, затем становятся постоянными. Могут наблюдаться жалобы на горечь во рту, тошноту и отрыжку. При развитии непроходимости привратника — появляется рвота, при ущемлении полипа – начинаются схваткообразные боли в подложечной области и по всему животу. Изъязвление полипа приводит к умеренному желудочному кровотечению; при этом может выявляться кровь в рвотной массе, дегтеобразный стул, недомогание, бледность кожных покровов, анемия. Малигнизация полипов, как правило, происходит незаметно, поэтому подозрение должны вызвать отсутствие аппетита, похудание, нарастание общей слабости, диспепсические расстройства.
Клинические признаки неэпителиальных доброкачественных опухолей желудка зависят от их локализации, характера и скорости роста, наличия изъязвления поверхности. Чаще всего неэпителиальные опухоли желудка сопровождаются кратковременными и постоянными болями, возникающими натощак, после приема пищи, при изменении положения тела. При невриномах болевой синдром сильный, жгучего характера. Изъязвление опухоли (особенно, гемангиомы) может вызывать скрытые или обильные желудочные кровотечения с угрозой для жизни больного.
При большом размере опухоли могут пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка могут осложняться перитонитом при некрозе новообразований; острой или хронической непроходимостью привратника в случае ущемления в нем опухоли и ее злокачественным перерождением.

Диагностика доброкачественных опухолей желудка 

Диагностировать опухоли желудка позволяют данные анамнеза, рентгенологического и эндоскопического исследований.
На наличие полипов при рентгенографии желудка может указывать дефект наполнения, повторяющий очертания опухоли: четкие, ровные контуры, круглую или овальную форму, его смещаемость при наличии ножки или неподвижность – при полипе с широким основанием.

В случае полипоза желудка выявляют большое число разных по величине дефектов наполнения. Перистальтика стенок желудка при этом сохраняется. Признаки отсутствия перистальтики, увеличение размера, изменение формы, появление нечеткости контуров дефекта наполнения при динамическом наблюдении могут говорить о малигнизации полипа.
Диагноз уточняется при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), которая позволяет провести визуальный осмотр состояния слизистой оболочки желудка, распознавание и дифференциацию полипов от других заболеваний. Визуальная дифференциация доброкачественного полипа от малигнизированного затруднена. Обычно об озлокачествлении могут свидетельствовать наличие полипа размером более 2 см, с бугристой дольчатой поверхностью, неправильными изъеденными контурами. Для точного определения характера полипа во время ФГДС выполняется биопсия подозрительных участков с морфологическим исследованием биоптатов.
Диагноз неэпителиальной доброкачественной опухоли желудка в большинстве случаев можно установить только после операции и морфологического исследования данного новообразования. Наличие клинических проявлений (например, кровотечения) указывает на возможность опухолевого процесса. ФГДС более информативна при эндогастральном росте неэпителиальных опухолей желудка. При интрамурально или экзогастрально расположенных опухолях при эндоскопическом исследовании определяется сдавление желудка извне.
Рентгенография желудка при неэпителиальных доброкачественных опухолях помогает обнаружить округлые или неправильные контуры дефекта наполнения с сохранением перистальтики и складок на подслизистом слое; экзогастральный рост новообразования с оттягиванием стенки желудка; изъязвление с образованием ниши на верхушке опухоли и др. Для обнаружения экзогастральных опухолей желудка могут быть использованы УЗИ и КТ брюшной полости.

Лечение доброкачественных опухолей желудка 

Лечение доброкачественных опухолей желудка — только хирургическое; метод оперативного вмешательства зависит от вида, характера опухоли и ее локализации.
В отсутствии надежных критериев малигнизации доброкачественных опухолей желудка, необходимо проводить удаление всех выявленных новообразований.
Основными методами удаления доброкачественных опухолей желудка в настоящее время являются малоинвазивная эндоскопическая электроэксцизия (или электрокоагуляция), энуклеация, резекция желудка, редко – гастрэктомия.
Эндоскопическая полипэктомия проводится при небольших одиночных полипах, локализующихся в различных отделах желудка: при размере менее 0,5 см — прижиганием с помощью точечного коагулятора, при размере от 0,5 до 3 см — методом электроэксцизии.

При крупных одиночных полипах желудка на широком основании выполняют хирургическую полипэктомию (иссечение в пределах слизистой оболочки или со всеми слоями стенки желудка) с предварительной гастротомией и ревизией желудка.
При множественных полипах или подозрении на малигнизацию выполняют ограниченную или субтотальную резекцию желудка. После полипэктомии и резекции существует риск неполного удаления, рецидива и малигнизации опухоли, возможно развитие послеоперационных осложнений и функциональных расстройств. Гастрэктомия может быть показана при диффузном полипозе желудка.
Во время удаления неэпителиальных опухолей желудка проводится срочное гистологическое исследование опухолевых тканей. Небольшие доброкачественные новообразования, растущие в направлении просвета желудка, удаляют эндоскопически; инкапсулированные опухоли вылущивают методом энуклеации. Большие, труднодоступные эндо- и экзогастральные доброкачественные опухоли желудка удаляют методом клиновидной или парциальной резекции, при подозрении на малигнизацию — резекцию производят с соблюдением онкологических принципов.
После удаления доброкачественных опухолей желудка показано динамическое диспансерное наблюдение гастроэнтеролога с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим контролем.

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ЖЕЛУДКА | Чайка

1. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка в свете биомолекулярных особенностей опухоли // Российский биотерапевтический журнал. 2011. № 2 (10). С. 85–88.

2. Вашакмадзе Л.А., Алешкина Т.Н., Чайка А.В. Хирургическая тактика при рецидивах рака желудка // Российский онкологический журнал. 2001. № 1. С. 9–12.

3. Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В., Савинов В.А. Возможность выполнения мультивисцеральных резекций при регионарном рецидиве рака желудка // Российский онкологический журнал. 1998. № 4. С. 53–54.

4. Вашакмадзе Л.А.., Чайка А.В., Сидоров Д.В., Белоус Т.А., Алешкина Т.Н. Хирургическое лечение больных с рецидивами рака желудка. М., 2008. 40 с.

5. Вашакмадзе Л.А., Черемисов В.В., Хомяков В.М. Реконструкция верхних отделов пищеварительного тракта при одномоментных или последовательных хирургических вмешательствах на пищеводе и желудке // Онкология. 2013. № 2. С. 16–22.

6. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Бохян В.Ю. Внутриплевральная толстокишечная пластика у больных раком желудка с высоким поражением пищевода // Российский онкологический журнал. 2002. № 3. С. 27–29.

7. Джураев М.Д., Худайбердиева М.Ш., Эгамбердиев Д.М. Рецидив рака желудка: современное состояние проблемы // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 3 (33). С. 60–63.

8. Ена И.И., Шаназаров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака желудка // Фундаментальные исследования. 2011. № 10. С. 204–211.

9. Жарков В.В., Михайлов И.В. Факторы прогноза при раке желудка // Медицинские новости. 2005. № 9. С. 17–21.

10. Китаев В.М., Дмитращенко А.А., Маршенина Т.Б. Значение компьютерной томографии в комплексной диагностике рецидивов рака желудка // Материалы III симпозиума «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии». М., 1994. С. 110–111.

11. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М., 2004. С. 13–16.

12. Петрова Г.В., Грецова О.П., Простов Ю.И., Простов М.Ю. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями // Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2014. С. 4–44.

13. Писарева Л.Ф., Одинцова И.Н., Ананина О.А., Афанасьев С.Г., Волков М.Ю., Давыдов И.М. Рак желудка в Томской области: эпидемиологические аспекты // Сибирский онкологический журнал. 2013. № 6. С. 40–43.

14. Bohner H., Zimmer T., Hopfenmuller W., Berger G., Buhr H.J. Detection and prognosis of recurrent gastric cancer. Is routine follow-up after gastrectomy worthwile? // Hepato-gastrol. 2000. Vol. 47. P. 1489–1494.

15. Carboni F., Lepaine P., Santoro R., Lorusso R., Manchini P., Carlini M., Santoro E. Treatment for isolated loco-regional recurrence of gastric adenocarcinoma: Does surgery play a role? // World J. Gastroenterol. 2005. Vol. 11 (44). P. 7014–7017.

16. Hosokawa O., Kaizaki Y., Watanabe K., Hattori M., Duoden K., Hayashi H., Maeda S. Endoscopic surveillance for gastric remnant cancer after early cancer surgery // Endoscopy. 2002. Vol. 34. P. 469–473.

17. Kim K.A., Park C.M., Cha S.H., Seol N.Y., Cha I.H., Lee K.Y. CT finding in the abdomen and pelvis after gastric carcinoma resection // AJR. 2002. Vol. 179. P. 1037–1041.

18. Lehnert T., Rudek B., Buhl K., Golling M. Surgical therapy for loco-regional recurrence and distant metastasis of gastric cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 2002. Vol. 28 (4). P. 455–461.

19. Mansfield P.F. Surgical management of invasive gastric cancer. URL: http://www.uptodate/com/surgical-management-of-invasive-gastriccancer (29.04.2014).

20. Mayumi K., Terakura M., Hamano G., Ikebe T., Takemura M., Hori T. A case of repeated postoperative recurrence of gastric cancer treated via laparoscopic approach // Gan To Kagaku Ryoho. 2013. Vol. 40 (12). P. 2176-2178.

21. Miller R.C., Haddock M.G., Gunderson L.L., Donohue J.H. Intraoperative radiotherapy for treatment of locally advanced and recurrent esophageal and gastric adenocarcinoma // Dis Esophagus. 2006. Vol. 19 (6). P. 487–495.

22. Nashimoto A., Yabusaki H., Matsuki A., Aizawa M. Surgical treatment for curable and incurable recurrent gastric cancer // Gan To Kagaku Ryoho. 2013. № 40 (8). P. 971–975.

23. Okugawa Y., Toiama Y., Inoue Y., Saigusa S., Kobayashi M., Tanaka K., Mohri Y., Miki C., Kusunoki M. Late-onset peritoneal recurrence of advanced gastric cancer 20 years after partial gastrectomy // Nihon Shokakibyo Gakki Zasshi. 2011. Vol. 108. P. 238–244. doi: 10.1186/14777819-8-104.

24. Panani A.D. Cytogenic and molecular aspects of gastric cancer: clinical implications // Cancer let. 2008. Vol. 266. P. 99–115.

25. Schwarz R., Zagala-Nevarez K. Recurrent patterns after radical gasntrectomy for gastric cancer: prognostic factors and implications for postoperative adjuvant therapy // Ann. Surg. Oncol. 2002. Vol. 9. P. 394–400.

26. Shchepotin I., Evans S.R., Shabahang M., Cherny V., Buras R.R., Zadorozhny A., Nauta R.J. Radical treatment of locally recurrent gastric cancer // Am. Surg. 1995. Vol. 61 (4). P. 371.

27. Shiraishi N., Inomata M., Osawa N., Yasuda K., Adachi Y., Kitano S. Early and late recurrence after gastrectomy for gastric carcinoma. Univariate and multivariate analyses // Cancer. 2000. Vol. 89. P. 255–261.

28. Sobin L.N., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch. TNM-classification of malignant tumours. 7th ed. Wiley-Blackwell, 2009.

29. Takeoshi I., Ohwada S., Ogawa T., Kawashima Y., Ohya T., Kawate S., Nakasone Y., Aria K., Ikeya T., Morishita Y. The resection of non-hepatic intraabdominal recurrence of gastric cancer // Hepatogastroenterology. 2000. № 47. P. 1479–1481.

30. Yoo C.H., Hoh S.H., Shin D.W., Choi S.H., Min J.S. Recurrence following curative resection of gastric cancer // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87 (2). P. 236–242.

Скрининг рака желудка

Доказательств эффективности скрининга рака желудка, основанных на контролируемых рандомизированных исследованиях, нет. Единственная страна, где проводится скрининг рака желудка, – Япония, из-за высокой заболеваемости этой формой рака.

С начала 60-х гг. для скрининга применялся метод фотофлюорографии с двойным контрастированием барием и воздухом. В настоящее время скрининг населения на РЖ осуществляется с помощью того же двойного контрастирования барием при рентгенологическом исследовании и гастроскопии. По данным японских авторов, чувствительность и специфичность метода фотофлюорографии с двойным контрастированием равна 89% и 92% соответственно. Однако подобные результаты не удалось повторить ни одному западному исследователю, у которых доля ложноотрицательных результатов при гастроскопии достигает 20%, а при фотофлюорографии – 40%.

По данным национального доклада, в 1995 г. рак выявлен у 0.1% пациентов, прошедших скрининг, очаги менее 2 см – у 40%, от 2 до 5 см – у 42.3%, более 5 см – у 17.3%. Инфильтрация только слизистой – 39.3%; слизистой и подслизистого слоя – 27.4%; мышечного – 10.4%; субсерозного – 12% и серозного – 10.9%.

Японские ученые высоко оценивают эффективность национальной программы, в которой принимают участие миллионы граждан. Например, в 1997 г. обследовались более 11 млн. человек старше 50 лет, однако эта колоссальная цифра составила лишь 9% населения в данной возрастной группе. В Японии увеличилась доля ранних форм рака (до 50%), возросла 5-летняя выживаемость с 20% до 40%, в то время как в других развитых странах этот показатель остается ниже 20% в течение последних 2-3 десятков лет. Показатель 5-летней выживаемости у больных с ранним раком желудка, выявленным при скрининге, достиг почти 100%. Скрининг, скорее всего, объясняет снижение смертности (но не заболеваемости) от рака желудка. Соотношение умерших от РЖ, выявленного при скрининге, к умершим от РЖ и не прошедшим скрининг, составило у мужчин 0.59, у женщин – 0.38 (по Fukao et al.).

Обследование увеличивает раннюю диагностику РЖ на 30-40%. В европейских странах скрининг не практикуется из-за дороговизны, в США – из-за невысокой заболеваемости. В Великобритании скринингу подвергаются только пациенты с хроническими заболеваниями желудка.

Рак желудка

Рак желудка

Что такое рак желудка?

Рак желудка – это опухоль, которая развивается в слизистой оболочке этого органа. В норме клетки эпителия желудка интенсивно размножаются и постоянно обновляют слизистый слой. При возникновении опухолевого клона клетки начинают делиться бесконтрольно, и развивается рак желудка. В большинстве случаев рак желудка возникает на фоне воспалительных изменений: язва желудка, хронический гастрит, наличие хеликобактерной инфекции. Нередко до развития рака желудка в нем могут быть обнаружены полипы желудка.

На начальной стадии рак желудка ограничен участком слизистого слоя. По мере развития, опухоль прорастает как в глубину, так и в ширину органа. Коварство рака желудка заключается в его способности давать рост под слизистым слоем, и распространенность опухоли может быть гораздо больше, чем видимое поражение слизистой. На поздних стадиях рак желудка может распространяться на другие органы: кишку, поджелудочную железу, что потребует от хирурга выполнения сложных комбинированных операций. Рак желудка очень рано может дать метастазы в печень, яичники, брюшину и другие органы, многие из которых могут быть не диагностированы до операции. Поэтому многие хирурги начинают вмешательство при раке желудка с лапароскопической диагностики (диагностическая лапароскопия).

Симптомы рака желудка

Специфических симптомов у рака желудка нет. Если врачу удается отметить клинические проявления рака желудка, то речь идет об очень запущенной стадии.

Диагностика рака желудка

Единственным надежным диагностическим методом в отношении рака желудка является эндоскопическое исследование (ФГДС). Успех диагностики раннего рака желудка увеличивается при отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента (профилактическое обследование), а также в случае использовании цифровой аппаратуры с современными режимами контрастирования изображения (NBI). Эндоскопический ультразвук (ЭУС) имеет вспомогательное значение для оценки распространенности процесса. Сочетание МСКТ и МРТ позволяет получить информацию о наличии и расположении метастазов.

Лечение рака желудка

Основным методом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Лучевое воздействие при раке желудка в нашей стране не используется. Адъюватная (профилактическая) или лечебная химиотерапия при раке желудка характеризуются крайне низкой эффективностью. На протяжении последних десятилетий онкологи всего мира пытаются улучшить результаты лечения рака желудка. К сожалению, рак желудка крайне устойчив к действию химиотерапии и очень быстро выходит из под контроля самых современных методов лечения. Поэтому многие хирурги спешат удалить опухоль желудка без дополнительного лечения, но продолжительность жизни больных остается неудовлетворительной. И вот недавно был обнаружен способ сочетания методов (новый протокол), который позволяет надеяться на качественно новый уровень отдаленных результатов лечения местнораспространенного рака желудка. Именно этому новому протоколу и следуют специалисты КБ№122.

Лапароскопическая хирургия рака желудка

Несомненный приоритет в разработке современных технологий принадлежит японской хирургической школе. Именно японские хирурги передали свой опыт российским специалистам в рамках программы научного взаимодействия.

Техника лапароскопических вмешательств детально разработана.

Лапароскопический метод является современным малоинвазивным подходом не только удаления самой опухоли желудка, но и проведения в полном объеме удаления лимфатических узлов, в которые осуществляется метастазирование.

После удаления опухоли желудка (резекция желудка или гастрэктомия) и лимфатических узлов (лимфодиссекция) выполняется реконструктивный этап операции. В ходе реконструкции хирурги используют современные сшивающие аппараты

Наша клиника участвовала в проведении межцентрового исследования по оценке эффективности лапароскопических гастрэктомий при местнораспространенном раке желудка.

Установлено, что лапароскопические операции отличались меньшей кровопотерей, меньшей выраженностью болевого синдрома, меньшей продолжительностью пребывания больных в стационаре. 

Новое в лечении местнораспространенного рака желудка

Лечение местнораспространенного рака желудка затруднено в связи с переходом онкологического процесса со слизистой на более глубокие слои органа, лимфатическую систему или даже соседние анатомические структуры. На первом этапе проводится эндосонография желудка (эндоскопическое УЗИ) и определяется, на какую глубину врастает рак. Сопоставляя эти результаты с данными КТ, МРТ и гистохимии (биологии опухоли) специалисты онкоцентра подбирают курс специальной предоперационной химиотерапии. Как только опухоль сократится в размерах, онкохирурги КБ№122 проводят операцию удаления рака желудка с расширенной лимфодиссекцией (удаление лимфоузлов). Очень важно, что наши хирурги прошли стажировку в японских онкологических клиниках. Именно в Японии отмечены лучшие отдаленные результаты лечения рака желудка.

Патоморфолог по разработанной в Японии схеме проводит оценку изменений в опухоли (патоморфоз) и наличие микрометастазов. Эти данные позволяют подобрать «вторую волну» лечения, которая «добивает» оставшиеся раковые клетки. Особых результатов удается добиться, когда на опухоли будут обнаружены мишени для таргетной терапии. Такой подход позволил излечить уже несколько молодых людей с местнораспространенным раком желудка, которые были обречены при использовании традиционного хирургического лечения.

Что такое ICG-лапароскопия?

ICG-лапароскопия или флуоресцентная лапароскопия – это перспективная технология, которая нашла применение в мини-инвазивной хирургии. Во время операции флуоресцентное контрастное вещество вводится пациенту внутривенно или в ткани рядом с опухолью.

При помощи специальной оптики, которая позволяет использовать инфракрасную область спектра, становится видимым распределение флуоресцентного контрастного вещества, которое из крови попадает в лимфу, выделяется с желчью и мочой. Таким образом, улучшается визуализация анатомических структур, лимфатической системы и кровеносных сосудов. В качестве флуоресцентного вещества используется 0,5% раствор индоцианина зеленого, который преимущественно поглощает излучение в инфракрасной области спектра.

Применение ICG позволяет точно определять анатомию органов и области, на которых выполняется операция. Данный метод нашел широкое применение при операциях на желчевыводящих путях, что позволило значительно снизить частоту интраоперационных осложнений. При флуоресцентной лапароскопии можно определить объем резекции, тем самым позволяет выполнять органосохраняющие операции. В онкологии данная технология используется для визуализации лимфатических узлов и отдаленных метастазов, которые не видны при обычной лапароскопии. Флуоресцентная лапароскопия безопасна, проста в применении и эргономична, что позволяет называть ее «золотым стандартом» в онкологии и хирургии.


На фото: ICG-навигационный контроль лимфодиссекции при раке желудка (собственные фото). Правые желудочно-сальниковые сосуды клипированы и пересечены. Все лимфатические узлы группы 6 (зеленое свечение) удаляются вместе с препаратом.

Стоимость лечения рака желудка.

Часто мы слышим вопрос: Сколько стоит лечение рака желудка? Сколько стоит операция резекции желудка? Сколько стоит лапароскопическая гастрэктомия?

Для жителей Российской Федерации операции при раке желудка проводятся по программе ВМП (федеральные квоты, ВМП в ОМС).

Для иностранцев:

Вопрос о стоимости лечения, стоимости операции является достаточно актуальным. Нужно учитывать, какие услуги могут быть включены в оплату. Кроме того, затраты на лечение могут варьироваться в зависимости от индивидуального случая. Если пациент отягощен сопутствующими заболеваниями продолжительность госпитализации существенно возрастает. Кроме того, необходимость в предоперационной химиотерапии также увеличивает затраты на лечение. Тем не менее существуют усредненные ориентиры.

Стоимость лечения обычно включает комфортные условия пребывания, услуги по индивидуальному уходу за пациентом и дополнительные диагностические процедуры.

До госпитализации Вам всегда будет составлен предварительный счет расходов на лечение.

В вашем браузере отключен JavaScript

«Концепция безопасной хирургии»

Ключевые слова

Рак желудка

Рак желудка диагностика

Рак желудка новое лечение

Рак желудка операция

Рак желудка лечение

Рак желудка лапароскопия

Хирургическое лечение

Лапароскопическая гастрэктомия

Лапароскопическая резекция желудка

Рак желудка лапароскопия

Школа хирургии желудка

Лимфодиссекция

Стромальная опухоль

Аденокарцинома желудка

Новые методы лечения

Симптомы рака желудка

Причины, признаки рака желудка

Профилактика рака желудка

Рак желудка сколько живут

Форум

Выбор хирурга

Отзывы

Лечение в Израиле

Лечение за рубежом

Лечение в Японии

Рак желудка излечение

Стоимость лечения

Лечение без операции

ЭУС желудка

Эндосонография желудка


Варианты лечения рака желудка по типу и стадии

Лечение рака желудка (также известного как рак желудка) во многом зависит от того, где находится рак в желудке и насколько далеко он распространился. Но другие факторы, такие как возраст человека, общее состояние здоровья и предпочтения, также могут иметь значение.

Рак желудка обычно начинается на внутренней оболочке желудка. Оттуда он может расти и распространяться по-разному. Он может прорасти через стенку желудка в близлежащие органы.Он также может распространяться на близлежащие лимфатические узлы (структуры размером с боб, которые помогают бороться с инфекциями). По мере того, как рак прогрессирует, он может перемещаться по кровотоку или лимфатической системе и распространяться (метастазировать) в такие органы, как печень, легкие и кости, что может затруднить лечение.

Операция по удалению рака обычно является частью лечения, если это возможно, так как она дает наилучшие шансы на долгосрочное выживание. Но операция может быть не лучшим вариантом, если рак распространился широко или если человек недостаточно здоров для этого.Другие методы лечения, такие как химиотерапия и лучевая терапия, также часто являются частью лечения, либо вместе с операцией, либо вместо нее. В некоторых ситуациях также могут быть полезны новые методы лечения, такие как таргетные препараты и иммунотерапия.

Поскольку большинство людей будут получать различные виды лечения рака, важно, чтобы группа врачей рассмотрела и обсудила лучшие варианты лечения. Рак желудка не распространен в Соединенных Штатах, и его может быть сложно лечить, поэтому важно, чтобы ваша бригада по лечению рака имела опыт лечения рака желудка.

В то время как стадия рака AJCC TNM может быть важной при выборе лечения, врачи часто разделяют рак желудка на более крупные группы при выборе наилучших вариантов лечения. К ним относятся:

  • Рак очень ранней стадии. Эти виды рака не прорастали глубоко в стенку желудка и не распространились за пределы желудка. Эти виды рака составляют лишь небольшую часть случаев рака желудка в Соединенных Штатах.
  • Потенциально операбельные раковые опухоли. Эти виды рака проникли глубже в стенку желудка и могли прорасти в близлежащие области или лимфатические узлы. Но не предполагается, что эти виды рака распространились на отдаленные части тела, поэтому хирургическое вмешательство все же может быть вариантом попыток их полного удаления (резекции).
  • Неоперабельные местные или региональные опухоли. Эти раковые образования также проникли глубже в стенку желудка и могли прорасти в близлежащие области или лимфатические узлы. Хотя рак еще не распространился на отдаленные части тела, маловероятно, что все это можно удалить хирургическим путем.Например, рак может находиться слишком близко к жизненно важным областям, или человек может быть недостаточно здоров для серьезной операции.
  • Метастатический рак. Эти виды рака распространились на отдаленные части тела.

Рак очень ранней стадии

Эти виды рака все еще находятся только во внутреннем слое оболочки желудка и не проникли в более глубокие слои стенки желудка.

Рак на очень ранней стадии обычно лечится хирургическим путем: либо субтотальной гастрэктомией (удаление части желудка), либо тотальной гастрэктомией (удалением всего желудка).Также удаляются близлежащие лимфатические узлы.

Некоторые малые виды рака нулевой стадии можно лечить эндоскопической резекцией. В этой процедуре рак и некоторые слои стенки желудка удаляются с помощью эндоскопа, проведенного через глотку. Эту процедуру чаще делают в таких странах, как Япония, где рак желудка часто выявляется на ранней стадии во время скрининга. В Соединенных Штатах редко можно обнаружить рак желудка на столь ранней стадии, поэтому здесь не так часто применяют это лечение. Если это делается, то это должно происходить в онкологическом центре, у которого есть опыт работы с этой техникой.

Если результаты хирургического вмешательства (или эндоскопической резекции) показывают, что вся опухоль удалена, за человеком обычно можно внимательно наблюдать, не нуждаясь в дальнейшем лечении. Если неясно, полностью ли удален рак, скорее всего, будут рекомендованы химиотерапия и лучевая терапия. Другим вариантом может быть более обширная операция по удалению рака.

Потенциально операбельные раковые опухоли

Эти раковые образования прорастали глубже в стенку желудка и, возможно, разрослись в близлежащие области, но нет никаких признаков того, что они распространились на другие части тела, поэтому хирургическое вмешательство может быть вариантом их удаления (резекции).

Очень важно, чтобы все необходимые тесты были проведены для точной стадии рака до того, как будет предпринята операция, чтобы врачи знали истинную степень распространения рака в организме. Попытка удалить рак вряд ли поможет, если он распространился слишком далеко, а операция может иметь серьезные побочные эффекты, поэтому точное определение стадии рака помогает гарантировать, что потенциальные преимущества операции перевешивают потенциальные недостатки. Наряду с визуализационными тестами, такими как компьютерная томография и ПЭТ, перед попыткой удаления рака могут быть выполнены другие тесты, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или этапная лапароскопия.(Подробнее об этих тестах см. В разделе «Тесты на рак желудка».)

В зависимости от локализации и степени рака, некоторым людям в качестве первого лечения может быть проведена операция: либо субтотальная гастрэктомия (удаление части желудка), либо полная гастрэктомия (удаление всего желудка). Также удаляются близлежащие лимфатические узлы (и, возможно, части близлежащих органов). Другие люди могут сначала пройти только химиотерапию или химиотерапию с лучевой терапией (известную как химиолучевое лечение), чтобы попытаться уменьшить рак и облегчить операцию.

После операции можно провести химиотерапию (или химиолучевую терапию, если она не использовалась до операции), чтобы попытаться убить оставшиеся раковые клетки. Это особенно верно, если неясно, был ли удален весь рак, или если во время операции было удалено слишком мало лимфатических узлов. Другой вариант, если не весь рак был удален, может быть более обширная операция.

Неоперабельные местные или региональные опухоли

Эти виды рака не распространились на отдаленные части тела, но их нельзя удалить (удалить) полностью хирургическим путем.

Варианты первой линии лечения этих видов рака могут включать только химиотерапию, химиотерапию плюс иммунотерапию, химиотерапию плюс иммунотерапию плюс таргетный препарат трастузумаб (если рак HER2-положительный) или химиотерапию плюс лучевую терапию (химиолучевую терапию). Затем после лечения повторно оценивается стадия (степень) рака. Очень важно, чтобы врачи знали истинную степень рака на данном этапе. Наряду с визуализационными тестами, такими как компьютерная томография и ПЭТ, могут быть выполнены другие тесты, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) или этапная лапароскопия.(Подробнее об этих тестах см. В разделе «Тесты на рак желудка».)

  • Если рак достаточно уменьшился в результате этого лечения, операция по удалению рака может быть вариантом на данном этапе. Это может быть субтотальная гастрэктомия (удаление части желудка) или полная гастрэктомия (удаление всего желудка). Также удаляются близлежащие лимфатические узлы (и, возможно, части близлежащих органов).
  • Если рак все еще неоперабельн после первоначального лечения, дальнейшее лечение направлено на сдерживание роста рака как можно дольше и предотвращение или облегчение любых проблем, которые он вызывает.Это похоже на лечение метастатического рака (описано далее).

Иногда, даже если рак потенциально операбельн, человек может быть недостаточно здоров для серьезной операции или может отказаться от нее. Лечение этих видов рака обычно направлено на сдерживание роста рака как можно дольше и предотвращение или облегчение любых проблем, которые он вызывает. Это похоже на лечение метастатического рака (описано далее).

Метастатический рак

Эти виды рака распространились на отдаленные части тела, и их очень трудно вылечить.Но лечение часто может помочь держать рак под контролем и помочь предотвратить или облегчить проблемы, которые он может вызвать.

Лечение, направленное на контроль роста рака, может включать только химиотерапию, химиотерапию плюс иммунотерапию или химиотерапию вместе с лучевой терапией, если человек достаточно здоров. Для людей, у которых рак является HER2-положительным, к химиотерапии можно добавить целевой препарат трастузумаб, который может помочь ему лучше подействовать. Другой вариант для людей с метастатическим HER2-положительным раком желудка — назначить трастузумаб с химиотерапией и иммунотерапевтическим препаратом пембролизумаб в качестве первого лечения.

Если один тип химиотерапии не работает (или перестает работать), можно попробовать другой тип химиотерапии. Другие варианты могут включать лекарство для таргетной терапии или лекарство для иммунотерапии.

Некоторые виды паллиативной хирургии, такие как обходное желудочное анастомозирование (или, реже, субтотальная резекция желудка), могут быть полезны в некоторых ситуациях для предотвращения закупорки (закупорки) желудка и / или кишечника или для остановки кровотечения.

Эндоскопические процедуры также могут использоваться для предотвращения или облегчения симптомов, особенно у людей, которые не могут (или не хотят) хирургического вмешательства.Например, лазерный луч, направленный через эндоскоп (длинная гибкая трубка, проходящая через горло), может разрушить части опухоли, не давая ей блокировать прохождение пищи через желудок. При необходимости можно использовать эндоскоп для установки стента (полой металлической трубки) в месте соединения пищевода и желудка, чтобы он оставался открытым и позволял пище проходить. Это также можно сделать на стыке желудка и тонкой кишки.

Рак желудка (и его лечение) часто может приводить к проблемам с питанием, и получение адекватного питания часто вызывает беспокойство.Некоторым людям может помочь установка зонда для кормления. Если это необходимо только на короткое время, можно провести тонкую трубку через нос и горло в желудок или кишечник. Если трубка для кормления требуется на более длительное время, можно выполнить небольшую хирургическую процедуру, чтобы ввести трубку через кожу живота в нижнюю часть желудка (гастростомическая трубка или трубка G ) или тонкий кишечник (трубка для еюностомии или трубка J ).Затем жидкое питание можно вводить прямо в пробирку.

Поскольку эти виды рака трудно поддаются лечению, новые методы лечения, проходящие клинические испытания, могут принести пользу некоторым пациентам.

Даже если лечение не уничтожает или не уменьшает рак, часто есть способы облегчить боль, проблемы с приемом пищи и другие симптомы. Важно сразу же сообщать вашей команде по лечению рака о любых симптомах, которые у вас есть, чтобы с ними можно было эффективно справиться.

Рецидив рака

Рак, который возвращается после начального лечения, известен как рецидивирующий рак.Варианты лечения рецидивирующего рака зависят от места рецидива рака, от того, какое лечение человек уже прошел, и от общего состояния здоровья человека.

Если рак возвращается только в одном месте, рядом с местом, где был исходный рак, хирургическое вмешательство может быть вариантом попыток его удаления, если у человека достаточно здоровья для операции.

Если рецидив рака более распространен или находится в отдаленной части тела, или если человек недостаточно здоров для операции, лечение аналогично лечению метастатического рака (описанному выше), при котором основные цели заключаются в том, чтобы как можно дольше контролировать рост рака и предотвращать или устранять любые проблемы, которые он может вызвать.

Для тех, кто заинтересован, клинические испытания новых методов лечения могут быть вариантом и рассмотрены.

Симптомы и лечение рака желудка — Болезни и состояния

Рекомендуемые методы лечения рака желудка будут зависеть от вашего общего состояния здоровья и степени распространения рака.

В большинстве больниц работают многопрофильные бригады, состоящие из разных специалистов (см. Ниже), которые работают вместе, чтобы спланировать и провести наилучшее лечение с учетом ваших обстоятельств.

Не стесняйтесь обсуждать лечение со своей командой в любое время и задавать вопросы.

Ваш план лечения

Основными видами лечения рака желудка являются хирургическое вмешательство, химиотерапия и лучевая терапия. Вам может быть назначено одно из этих методов лечения или их комбинация.

Если рекомендовано хирургическое вмешательство, вы можете предварительно пройти курс химиотерапии. Если опухоль находится в верхней части желудка, включая соединение между пищеводом и желудком, вам также может быть назначена лучевая терапия перед операцией.

Хирургия в основном используется, если рак желудка диагностируется на ранней стадии, тогда как химиотерапия и лучевая терапия, как правило, используются, когда заболевание диагностируется на более поздней стадии.

По возможности, основной целью лечения является полное удаление опухоли и любых других раковых клеток в организме. Подсчитано, что излечение возможно в 20-30% случаев рака желудка.

Если опухоль удалить невозможно, врачи постараются не допустить, чтобы опухоль стала больше и не причиняла дальнейшего вреда вашему организму.Это можно сделать с помощью хирургического вмешательства или химиотерапии.

В некоторых случаях невозможно устранить рак или замедлить его развитие. В этом случае ваше лечение будет направлено на облегчение ваших симптомов и обеспечение максимального комфорта, обычно с помощью операции или лучевой терапии.

Относительно новый препарат под названием трастузумаб (см. Ниже) также может использоваться для лечения некоторых типов запущенного рака желудка.

Ваша медицинская бригада обсудит с вами наиболее подходящие методы лечения.

Хирургия

Если у вас диагностирован рак желудка на ранней стадии, возможно, он удастся полностью удалить во время операции.

В некоторых случаях можно провести тонкую гибкую трубку (эндоскоп) по пищеводу (пищеводу) вместо того, чтобы делать надрезы в животе. Это называется эндоскопической хирургией, и ее можно использовать для удаления образца опухоли для исследования (биопсии). Его также можно использовать для полного удаления опухоли, если рак желудка диагностирован на ранней стадии.

Однако, если рак распространился за пределы желудка, полностью удалить его может быть невозможно. Если это так, вам все равно может быть сделана операция по удалению любого рака, блокирующего ваш желудок, чтобы облегчить симптомы. Это будет зависеть от того, можно ли контролировать ваши симптомы, а также от рисков и побочных эффектов проведения серьезной операции.

Любая операция при раке желудка требует большой операции и длительного периода восстановления. Если вам сделали операцию по поводу рака желудка, вам обычно нужно оставаться в больнице около 2 недель.Вам также понадобится несколько недель дома, чтобы выздороветь.

Операция по удалению желудка

Возможно, вам потребуется удалить часть или весь желудок.

Операция по удалению части желудка известна как частичная или субтотальная гастрэктомия, а операция по удалению всего желудка известна как полная гастрэктомия. В некоторых случаях хирург может удалить часть пищевода, а также весь желудок, используя процедуру, известную как эзофагогастрэктомия.

Эти операции могут выполняться с использованием либо большого разреза на животе (открытая операция), либо нескольких меньших разрезов, через которые можно провести хирургические инструменты (лапароскопическая операция или операция «замочная скважина»).Оба эти метода выполняются под общим наркозом, что означает, что вы будете без сознания на протяжении всей процедуры.

Во время этих операций ваш хирург также удалит лимфатические узлы (маленькие железы, которые помогают бороться с инфекцией), ближайшие к раку. Возможно, ваш рак желудка распространился на эти лимфатические узлы, и их удаление помогает предотвратить возвращение рака.

Частичная резекция желудка

Если ваш рак находится в нижней части желудка, вам может потребоваться частичная гастрэктомия, чтобы удалить его.

После операции ваш живот будет меньше, чем был до операции. Однако верхняя часть желудка, в которую впадает пищевод, не пострадает.

Тотальная гастрэктомия или эзофагогастрэктомия

Если ваш рак находится в средней или верхней части желудка, вам может потребоваться полная гастрэктомия. Если рак находится близко к концу пищевода, там, где он встречается с желудком, вам может потребоваться эзофагогастрэктомия.

Если у вас полная резекция желудка, конец пищевода будет соединен с верхушкой тощей кишки (верхняя часть тонкой кишки).Если у вас есть эзофагогастрэктомия, оставшаяся часть пищевода присоединится к тощей кишке.

Операция по облегчению симптомов

Если рак желудка распространился за пределы желудка, удалить его хирургическим путем может быть невозможно.

Однако, если ваш желудок серьезно пострадал от рака, это может вызвать закупорку, которая препятствует правильному перевариванию пищи. Заложенный желудок может вызывать такие симптомы, как боль в животе, рвота и чувство сытости после еды.

Если желудок заблокирован, есть несколько вариантов:

  • стентирование — стент представляет собой трубку из пластмассы или проволочной сетки, вводимую через пищевод с помощью эндоскопа под местной анестезией; после установки стент расширяется и открывает желудок
  • частичная или полная гастрэктомия — для устранения закупорки и улучшения симптомов
  • Шунтирование — операция, при которой часть желудка, расположенная над блокировкой, соединяется с тонкой кишкой, оставляя заблокированную часть желудка вне пищеварительной системы.

Химиотерапия

Химиотерапия — это специальное лечение рака, при котором используются лекарства, называемые цитотоксическими лекарствами, для остановки деления и размножения раковых клеток.По мере того, как оно циркулирует по вашему телу, лекарство может поражать раковые клетки в вашем желудке и любые, которые могли распространиться на другие части вашего тела.

Вы можете пройти химиотерапию рака желудка перед операцией, чтобы уменьшить количество рака, который необходимо удалить во время операции. Химиотерапию также можно использовать после операции, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив рака.

Химиотерапия также может помочь замедлить прогрессирование рака и облегчить симптомы более запущенного рака желудка, который может не подходить для хирургического вмешательства.

If можно вводить перорально (в виде таблеток) или внутривенно (путем инъекции или капельного введения через вену непосредственно в кровоток) или их комбинации.

Внутривенная химиотерапия обычно проводится в больнице, а пероральная химиотерапия — дома. Химиотерапия часто проводится циклами, каждый обычно длится около трех недель.

В качестве альтернативы химиотерапия может вводиться через небольшую помпу, которая дает вам постоянную низкую дозу в течение нескольких недель или месяцев.Насосы портативны, и их можно носить дома, что означает меньшее количество поездок в больницу.

Побочные эффекты химиотерапии

Химиотерапия предотвращает быстрый рост раковых клеток. Однако он также разрушает незлокачественные клетки, такие как волосяные фолликулы, красные и белые кровяные тельца. Побочные эффекты могут включать:

  • усталость
  • тошнота и рвота
  • Повреждение нерва (периферическая невропатия)
  • Выпадение волос
  • понос
  • анемия (недостаток эритроцитов)
  • потеря веса
  • Изменения кожи, такие как покраснение, отек и покалывание в ладонях рук и / или подошвах ног

Побочные эффекты, которые вы испытываете после химиотерапии, будут зависеть от типа химиотерапии и количества необходимых вам сеансов лечения.Вам сообщат, к кому обратиться, если вы испытываете серьезные побочные эффекты от химиотерапии, и очень важно, чтобы эта контактная информация была тщательно записана.

Если вы испытываете тошноту и рвоту в результате химиотерапии, вы можете принять противозачаточные препараты, чтобы противостоять этому. Его можно вводить внутривенно (путем инъекции непосредственно в кровоток) одновременно с химиотерапией.

Побочные эффекты химиотерапии будут длиться до тех пор, пока длится ваш курс лечения.По окончании лечения волосяные фолликулы и клетки крови восстановятся. Это означает, что ваши волосы будут снова расти, хотя они могут выглядеть или ощущаться иначе, чем до химиотерапии (например, они могут быть немного другого цвета, мягче или вьющимися, чем раньше).

Радиотерапия

Радиотерапия использует лучи высокоэнергетического излучения для уничтожения раковых клеток. Его не часто используют для лечения рака желудка, потому что есть риск того, что лечение может повредить другие органы, расположенные рядом с вашим желудком.

Однако, если у вас запущенный рак желудка, вызывающий боль или кровотечение, вам может потребоваться лучевая терапия. В некоторых случаях после операции вам могут пройти химиотерапию и / или лучевую терапию, чтобы предотвратить рецидив рака желудка.

Если рак кровоточит медленно и вызывает анемию, можно использовать одну фракцию лучевой терапии, чтобы попытаться предотвратить дальнейшее кровотечение.

Если вам нужна лучевая терапия, ваше лечение обычно начинается через 2 или 3 месяца после операции или химиотерапии, чтобы дать вашему организму шанс выздороветь.Это безболезненная процедура, когда вы лежите под аппаратом лучевой терапии, пока он направляет излучение на ваш живот. Вас назначит рентгенолог (специалист по лучевой терапии), чтобы аппарат нацелился на раковые клетки и избегал как можно большего количества здоровых тканей.

Радиотерапия часто включает сеансы лечения 5 дней в неделю. Каждое занятие длится всего несколько минут. После этого излучение не остается в вашем организме, и в перерывах между процедурами находиться рядом с другими людьми совершенно безопасно.

Как долго вам понадобится лучевая терапия, будет зависеть от того, как она используется. Радиотерапия, используемая после операции для предотвращения рецидива рака желудка, обычно длится 5 недель. Если его используют для контроля симптомов прогрессирующего рака желудка, он может длиться всего 1-2 недели.

Побочные эффекты лучевой терапии

После лучевой терапии у вас могут возникнуть следующие побочные эффекты:

  • усталость
  • тошнота
  • понос
  • раздражение и потемнение кожи в месте лечения

Эти побочные эффекты обычно проходят в течение нескольких недель после окончания лечения.

Трастузумаб

Трастузумаб (продается под торговой маркой Герцептин) — это лекарство, используемое для лечения рака груди и некоторых случаев распространенного рака желудка.

Некоторые виды рака желудка стимулируются белком, который называется рецептором 2 эпидермального фактора роста человека (HER2). Трастузумаб блокирует действие этого белка. Это не лечит рак желудка, но может замедлить его рост и увеличить время выживания.

Если у вас диагностирован рак желудка на поздней стадии и анализы показывают высокий уровень белка HER2 в раковых клетках, ваши врачи могут порекомендовать лечение с использованием комбинации химиотерапии и трастузумаба.

Трастузумаб вводят внутривенно, капельно, и вам предстоит лечение в больнице. Каждый сеанс лечения занимает до 1 часа, и вам обычно требуется сеанс один раз в 3 недели.

Трастузумаб может вызывать побочные эффекты, в том числе проблемы с сердцем. Поэтому он может не подходить, если у вас проблемы с сердцем, такие как стенокардия, неконтролируемое высокое кровяное давление (гипертония) или заболевание сердечного клапана. Если вам нужно принять трастузумаб, вам также потребуются регулярные анализы сердца, чтобы проверять наличие каких-либо проблем.

Другие побочные эффекты трастузумаба могут включать:

  • Первоначальная аллергическая реакция на лекарство, которая может вызвать тошноту, одышку, озноб и жар
  • понос
  • усталость
  • боли

Лечение рака желудка | Johns Hopkins Medicine

Хирургия рака желудка

Хирургия — самая распространенная часть планов лечения рака желудка, и большинству пациентов в какой-то момент предстоит операция.

Существует несколько различных хирургических процедур, называемых гастрэктомией, которые включают удаление части или всего желудка, где присутствует рак.

Ваш план лечения может также включать химиотерапию и лучевую терапию в дополнение к операции.

Удаление лимфатического узла во время операции по поводу рака желудка

Исследования показали связь между успехом хирургического вмешательства и общим количеством лимфатических узлов, которые хирург может удалить.

Удаление как можно большего количества лимфатических узлов снижает вероятность распространения рака.Он также предоставляет более обширную область поиска для изучения патологоанатомами, чтобы убедиться, что хирурги удалили как можно больше рака.

Процедуры лечения рака желудка

Операция по поводу рака желудка будет зависеть от типа рака, его местоположения, стадии, размера опухоли и того, распространился ли рак на другие органы (метастазировал). Вот некоторые из процедур, которые может порекомендовать хирург:

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Эта процедура может помочь в лечении некоторых очень ранних стадий небольшого рака желудка, который не распространился за пределы слизистой оболочки желудка и имеет ограниченный потенциал для распространения на лимфатические узлы.Этот метод помогает вашему врачу вылечить локализованную опухоль и удалить ее или уничтожить с помощью химикатов, тепла, электричества или лазера.

Частичная (дистальная) гастрэктомия

При раке нижней (дистальной) части желудка врач может удалить две трети нижней части желудка вместе с соседней жировой тканью и лимфатическими узлами. Затем хирург прикрепляет оставшуюся часть желудка к кишечнику.

Гастрэктомия тотальная

Раковые образования в среднем или верхнем отделе желудка или те, которые распространились по всему органу, могут потребовать удаления всего желудка.Когда желудок извлекается, хирург соединяет пищевод непосредственно с тонкой кишкой. Реконструктивная процедура, называемая Roux-en-Y, создает в месте соединения небольшой мешочек, который служит желудком.

Лучевая терапия рака желудка

Лучевая терапия может помочь в лечении рака желудка несколькими способами и часто используется вместе с химиотерапией как до, так и после операции.

Почему лучевая терапия используется для лечения рака желудка

Лучевая терапия может помочь в лечении рака желудка, а также может помочь облегчить некоторые из его симптомов.
  • Направленное излучение может уменьшить опухоли и разрушить раковые клетки в близлежащих лимфатических узлах, снижая вероятность распространения рака.
  • Лучевая терапия (часто вместе с химиотерапией) может уменьшить опухоль, так что становится возможным частичное или полное удаление.
  • Лучевая терапия после операции может убить микроскопические остатки рака, которые слишком малы для обнаружения и удаления при последующих операциях.
  • Как и химиотерапия и хирургия, облучение также может использоваться для облегчения симптомов (паллиативная помощь), облегчая боль в животе, уменьшая или останавливая внутреннее кровотечение и помогая восстановить аппетит.

Лучевая терапия, используемая для лечения рака желудка

Лучевая терапия может воздействовать на опухоли, не повреждая при этом окружающие ткани и другие органы. Наиболее часто применяемая терапия называется лучевой терапией с модуляцией интенсивности.

Химиотерапия и таргетная лекарственная терапия рака желудка

Химиотерапия («химиотерапия») использует лекарства для уничтожения раковых клеток. Он может быть рекомендован как часть вашего лечения от некоторых типов рака желудка. Таргетная лекарственная терапия — это тип химиотерапии, при которой лекарство воздействует на определенные белки, присутствующие в раковых клетках или других аспектах опухолей.

Команда мультидисциплинарных специалистов подберет комбинацию методов лечения, которые лучше всего подходят для каждого отдельного пациента.

Химиотерапия проводится циклами. Вы проходите курс лечения, за которым следует период отдыха, чтобы дать вашему организму время на восстановление. Каждый цикл обычно длится несколько недель.

Типы химиотерапии, используемые для лечения рака желудка

Ваше химиотерапевтическое лечение будет зависеть от типа рака желудка (желудка), его стадии и вашего общего состояния здоровья.Вы будете принимать лекарство внутрь или в вену (внутривенно). Вы можете принимать одно или несколько лекарств в разные моменты лечения.

  • Неоадъювантная химиотерапия (химиотерапия перед операцией): исследования показали, что пациенты с местнораспространенным раком желудка улучшают выживаемость, если они проходят химиотерапию до операции, иногда с лучевой терапией. Если вы одновременно получаете химиотерапию и лучевую терапию, ваша медицинская бригада будет работать с вами, чтобы убедиться, что у вас есть нутритивная поддержка, поскольку лечение может вызвать тошноту и значительную потерю веса.
  • Адъювантная химиотерапия (химиотерапия после операции): если ваш рак желудка находится на более поздней стадии, ваш врач может порекомендовать химиотерапию после операции как часть общего плана лечения.

Химиотерапия также может быть подходящим лечением для людей с запущенным раком желудка, который не поддается хирургическому лечению.

Таргетная лекарственная терапия для лечения рака желудка

Таргетные препараты предназначены для работы с уникальными генетическими, биологическими и молекулярными структурами клеток рака желудка.

Трастузумаб — это препарат, нацеленный на определенный белок, называемый HER2, который в разной степени обнаружен в клетках рака желудка. При применении стандартной химиотерапии трастузумаб может помочь некоторым пациентам с распространенным раком желудка жить дольше, чем те, кто лечится только химиотерапией.

Другие виды таргетной лекарственной терапии работают, предотвращая образование новых кровеносных сосудов при раке. Это замедляет рост опухоли и предотвращает ее распространение. Эти агенты можно назначать отдельно или с химиотерапией пациентам с запущенным раком желудка.

Иммунотерапия рака желудка

Агенты иммунотерапии — это новый класс лекарств, которые активизируют иммунную систему вашего организма для борьбы с раком. Поскольку иммунотерапия работает иначе, чем традиционная химиотерапия, она может быть эффективной, когда химиотерапия не работает. Иммунотерапия часто переносится намного лучше, чем химиотерапия.

Одним из препаратов иммунотерапии является пембролизумаб, который, как было доказано, эффективен при некоторых типах запущенного рака желудка.Ваш врач может провести дополнительные тесты на опухоль, чтобы определить, будет ли она реагировать на пембролизумаб.

Лечение и поддержка рака желудка

Лечение рака желудка

Рак желудка часто поддается лечению, но бывает трудно.

Лечение будет зависеть от:

  • типа и размера рака желудка
  • где
  • если он распространился
  • вашего общего состояния здоровья

Обычно оно включает хирургическое вмешательство и химиотерапию.Он также может включать лучевую терапию и лечение целевыми лекарствами.

Специализированная группа по уходу за вами:

  • объяснит вам методы лечения, преимущества и побочные эффекты
  • совместно с вами разработает план лечения, который лучше всего подходит для вас
  • поможет вам справиться с любыми побочными эффектами, включая изменения в вашем здоровье. диета
  • поможет и поддержит вас во время выздоровления

Вам будут регулярно проходить медицинские осмотры во время и после любых процедур. Вы также можете пройти тесты и сканирование.

Если у вас есть симптомы или побочные эффекты, которые вас беспокоят, поговорите со своими специалистами. Вам не нужно ждать следующего осмотра.

Информация:

Консультации по коронавирусу

Получите консультацию о коронавирусе и раке:

Хирургия

Ваше лечение будет зависеть от того, удастся ли удалить рак.

Если рак невозможно удалить, вам может быть сделана операция, чтобы помочь контролировать некоторые симптомы рака желудка.

Операция по удалению рака желудка

Если рак желудка обнаружен на ранней стадии, не распространился или не распространился далеко, вам может быть проведена операция по его удалению.

Во время операции удаляется часть или весь желудок. Им также может потребоваться удалить части других органов вокруг желудка.

Восстановление после операции по лечению рака желудка может занять много времени. Команда специалистов, наблюдающая за вами, обсудит все преимущества и побочные эффекты.

Хирургическое вмешательство, помогающее контролировать симптомы рака желудка

Вам может потребоваться операция для снятия закупорки желудка. Это помогает пище легче проходить через желудок.

Цель этой операции — облегчить симптомы, а не вылечить рак.

Информация:

Подробнее

Macmillan Cancer Support: операция при раке желудка

Химиотерапия

В химиотерапии используются лекарства для уничтожения раковых клеток.

У вас может быть химиотерапия при раке желудка:

  • до и после операции, чтобы уменьшить размер рака
  • после операции, чтобы помочь остановить возвращение рака
  • одновременно с другими видами лечения, чтобы сделать их более эффективными
  • , чтобы помочь контролировать и улучшить симптомы прогрессирующего рака или если рак не может быть удален хирургическим путем — иногда назначается вместе с лечением целевыми лекарствами
Информация:

Подробнее

Macmillan Cancer Support: химиотерапия рака желудка

Радиотерапия

Радиотерапия использует высокоэнергетические лучи излучения для уничтожения раковых клеток.

Вы можете пройти лучевую терапию при раке желудка:

  • с химиотерапией (химиолучевой терапией), чтобы помочь остановить возвращение рака
  • , чтобы помочь контролировать и улучшить симптомы рака на поздней стадии
Информация:

Подробнее

Macmillan Cancer Support: лучевая терапия при раке желудка

Лечение таргетными препаратами

Целенаправленные противораковые препараты призваны остановить рост рака.

Вы можете пройти курс химиотерапии для лечения запущенного рака желудка.

Информация:

Подробнее

Macmillan Cancer Support: таргетная терапия и иммунотерапия рака желудка

Что произойдет, если вам сказали, что ваш рак невозможно вылечить

Если у вас рак желудка на поздней стадии, его может быть очень трудно вылечить. Возможно, рак невозможно вылечить.

В этом случае целью вашего лечения будет ограничение рака и его симптомов, а также продление жизни.

Выяснить, что рак нельзя вылечить, может быть очень сложной новостью.

Вас направят к специальной группе врачей и медсестер, которая называется группой паллиативной помощи или группой контроля симптомов.

Они будут работать с вами, чтобы помочь справиться с вашими симптомами и помочь вам чувствовать себя более комфортно.

Медицинская медсестра-специалист или бригада паллиативной помощи также могут помочь вам и вашим близким получить любую необходимую поддержку.

Информация:

Узнать больше

Macmillan Cancer Support: справиться с запущенным раком

Macmillan Cancer Support: помощь в конце жизни

Последняя проверка страницы: 21 октября 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 21 октября 2022 г.

Все о раке желудка | OncoLink

Что такое желудок?

Желудок — мышечный орган, который удерживает и хранит пищу.Он находится чуть ниже нижней части грудной клетки с левой стороны. Он соединен с ртом и горлом через пищевод. Используя движение и кислоту, желудок помогает частично переваривать пищу. Затем частично переваренная пища попадает в тонкий кишечник. Тонкий кишечник помогает усваивать питательные вещества из частично переваренной пищи.

Что такое рак желудка?

Обычно клетки в организме растут и делятся, заменяя старые или поврежденные клетки. Этот рост строго регулируется, и как только будет произведено достаточно клеток, чтобы заменить старые, нормальные клетки перестанут делиться.Опухоли возникают, когда есть ошибка в этой регуляции, и клетки продолжают бесконтрольно расти.

Рак желудка или рак желудка — это рак желудка. Рак желудка возникает, когда клетки слизистой оболочки желудка бесконтрольно растут и образуют опухоли, которые могут проникать в нормальные ткани и распространяться на другие части тела. Раковые опухоли описываются типами клеток, из которых они возникают. Около 90-95% случаев рака желудка возникает из-за слизистой оболочки желудка, называемой аденокарциномой. Существуют и другие виды рака, которые могут возникнуть в желудке, включая, среди прочего, опухоли стромы желудочно-кишечного тракта (GIST), лимфому и карциноидные опухоли.

Могу ли я заболеть раком желудка?

Ежегодно в США диагностируется около 26 560 новых случаев рака желудка. Средний возраст при постановке диагноза составляет 68 лет. Число людей, у которых диагностирован рак желудка, значительно сократилось с 1930-х годов. Точная причина неизвестна. Одна из теорий состоит в том, что использование охлаждения привело к меньшему использованию нитритов, «копчению» пищевых продуктов и другим подобным формам хранения пищевых продуктов.

Диеты, состоящие из сильно соленой, копченой или маринованной пищи, могут увеличить риск рака желудка.Рацион, богатый фруктами, овощами и пищевыми волокнами, может снизить риск рака желудка. Употребление табака и алкоголя также может увеличить риск рака желудка. Также выясняется, что люди с группой крови А по неизвестной причине подвержены более высокому риску рака желудка.

В некоторых случаях рака желудка действительно существует генетическая связь. Некоторые генетические заболевания, которые могут быть связаны с повышенным риском рака желудка, включают синдром

  • Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак).
  • Семейный аденоматозный полипоз.
  • Синдром Пейтца-Егерса.
  • Синдром ювенильного полипоза (СПС).
  • Наследственный диффузный рак желудка (HDGC) — это наследственная генетическая аномалия, которая связана с повышенным риском развития рака желудка. HDGC вызван мутацией гена CDh2. Неизвестно, сколько семей несет мутацию CDh2. Семьям, в которых было несколько случаев рака желудка, особенно диффузного типа, следует рассмотреть варианты генетического тестирования и скрининга.

Исследования также связали инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori) с раком желудка. H. pylori может вызвать язву желудка и хронический атрофический гастрит. Это может объяснить более высокую частоту рака желудка у людей, у которых также есть H. pylori. Точная роль H. pylori в развитии рака желудка остается неясной. Считается, что H. pylori вызывает гастрит или воспаление желудка, что может привести к потере секреторных клеток в желудке, также известной как атрофический гастрит.Этот процесс может привести к раку желудка. Хеликобактер пилори также был связан с лимфомами желудка.

Пагубная анемия, аутоиммунное заболевание, при котором желудок не вырабатывает желудочную кислоту, также связывают с раком желудка.

Имейте в виду, что наличие фактора риска рака желудка не означает, что вы заболеете раком желудка.

Как предотвратить рак желудка?

Поскольку не существует одного фактора риска, напрямую связанного с раком желудка, не существует конкретных способов его предотвращения.Однако есть способы предотвратить рак в целом. К ним относятся сбалансированная диета с низким содержанием копченостей, маринованных продуктов, а также консервированного или сильно соленого мяса и рыбы. Вам следует придерживаться диеты, богатой фруктами, овощами и нежирным белком. Поддержание здорового образа жизни и активность также могут помочь предотвратить рак.

Избегайте употребления табака. Если вы употребляете табак, вам следует бросить курить, поскольку было доказано, что употребление табака вызывает многие виды рака. Если вам нужна помощь в отказе от курения, поговорите со своим врачом.

Поскольку инфекции H. pylori связаны с развитием рака желудка, быстрое лечение инфекций H. pylori может снизить количество случаев рака желудка. Однако вопрос о том, действительно ли лечение H. pylori снижает риск рака желудка, остается спорным.

Какие скрининговые тесты доступны?

В настоящее время в США нет утвержденного стандартного скринингового теста на рак желудка. Если вам известны такие факторы риска, как атрофический гастрит (хроническое воспаление слизистой оболочки желудка), вы можете поговорить со своим врачом о необходимости скрининга. тесты.В настоящее время скрининг на H. Pylori не рекомендуется в регионах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка, например в США.

В Японии, где рак желудка встречается гораздо чаще, используются программы скрининга. В этих программах скрининга использовались различные тесты, включая исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (проглатывание бария), верхние эндоскопии, тест на антитела к Helicobacter pylori и тесты на пепсиноген в сыворотке крови.

Семьям с известной мутацией HDGC CHD1 следует поговорить со своим врачом о проведении скрининговой эндоскопии (EDG).

Каковы признаки рака желудка?

Симптомы рака желудка возникают нечасто, пока он не достигнет довольно поздней стадии. Если симптомы действительно развиваются, это может означать:

  • Потеря веса может быть связана с плохим аппетитом или ранним насыщением (чувство сытости перед тем, как закончить прием пищи).
  • Дискомфорт и боли в животе.
  • Тошнота и рвота.
  • Кровь в рвоте или стуле.
  • Изжога.
  • Увеличенный живот от скопления жидкости.
  • Увеличенные лимфатические узлы в подмышках, пупке и ключице (на поздних стадиях).

Симптомы рака желудка могут быть симптомами многих других заболеваний, таких как язвенная болезнь и гастрит. Часто сначала пытаются лечить эти состояния, поскольку они встречаются гораздо чаще, чем рак желудка. Если симптомы не исчезнут, важно обсудить с врачом дальнейшее обследование.

Как диагностируется рак желудка?

Верхняя эндоскопия используется для первичной диагностики и определения стадии рака желудка.Часто ультразвук во время эндоскопии также используется, чтобы определить, насколько глубоко в стенке желудка вырос рак. Во многих случаях УЗИ также может определить, распространился ли рак на лимфатические узлы. Глубина инвазии стенки желудка и наличие распространения лимфатических узлов — две очень важные составляющие информации при выборе вариантов лечения.

Для определения стадии заболевания необходимы другие процедуры. Могут быть выполнены компьютерные томограммы («компьютерная томография») брюшной полости и груди. Это необходимо для исключения распространения на отдаленные органы, такие как печень и легкие, а также для того, чтобы увидеть, распространился ли рак на лимфатические узлы, расположенные рядом с желудком, которые нельзя увидеть с помощью ультразвука.Другими тестами, позволяющими исключить распространение болезни из брюшной полости за пределы самого желудка, являются ПЭТ-сканирование и лапароскопия.

Лапароскопия — это хирургическая процедура, при которой проводится вход в брюшную полость с помощью оптоволоконной камеры через небольшие разрезы на коже. Это позволяет вашему врачу видеть все органы и ткани в области желудка, брюшной полости и слизистой оболочки брюшной полости (сальник и брюшину). Образец брюшной жидкости может быть отправлен на цитологию / патологию для проверки наличия раковых клеток в жидкости.

Биопсия — это удаление кусочка ткани или жидкости для исследования на наличие раковых клеток. После биопсии ткань / жидкость отправляется патологу, который изучает ткань под микроскопом, чтобы определить, злокачественная опухоль или нет. Эта информация сообщается в отчете о патологии.

Скрининговые анализы крови также могут быть выполнены для проверки того, что общие показатели крови находятся в пределах нормы, для проверки на анемию и что печень и почки пациента работают должным образом.

Все эти тесты важны для определения степени заболевания, что позволяет определить стадию заболевания. Этап представляет собой руководство по лучшему лечению рака желудка.

Как определяется стадия рака желудка?

Стадия рака может быть определена после сдачи анализов. Стадия рака показывает, насколько опухоль выросла в желудке, а также распространилась ли она. Это очень важно с точки зрения того, какое лечение предлагается каждому пациенту.Системой стадирования, используемой для описания опухолей желудка, является «система TNM», как описано Американским объединенным комитетом по раку. Системы TNM используются для описания многих типов рака. Они состоят из трех компонентов.

  • Т — описывает размер / расположение / степень «первичной» опухоли в желудке.
  • N — описывает, распространился ли рак на лимфатические узлы.
  • M — описывает, распространился ли рак на другие органы (т. Е. Метастазы).

T, N, M затем объединяются, чтобы получить ступень от 0 до IV, причем IV является наиболее продвинутой.Система постановки очень сложная. Вся промежуточная система описана в конце этой статьи. Несмотря на свою сложность, система стадирования помогает поставщикам медицинских услуг определять степень рака и, в свою очередь, принимать решения о лечении вашего рака.

Как лечится рак желудка?

Хирургия

В настоящее время лечебное лечение рака желудка включает хирургическое вмешательство (хирургическое удаление рака). Обычно выполняется минимально возможное хирургическое вмешательство при удалении всего рака.Часто опухоли, которые находятся в части желудка, ближайшей к пищеводу (проксимальный желудок), лечат гастрэктомией (удалением всего желудка). Полная гастрэктомия часто используется для лечения рака всего желудка.

Частичная резекция желудка — это удаление только части желудка. Частичная гастрэктомия может использоваться при опухолях, расположенных дальше от пищевода, в дистальной части желудка.

Важно, чтобы эту процедуру выполнял опытный хирург, так как это сложная операция.При удалении желудка или его части необходимо соединить два конца. Это делается различными способами с целью устранения как можно большего количества побочных эффектов операции. Побочные эффекты могут включать невозможность есть больше еды и синдром демпинга. Демпинг-синдром возникает, когда тонкий кишечник слишком быстро заполняется непереваренной пищей в результате удаления желудка (или части желудка). Симптомы включают тошноту, рвоту, вздутие живота, диарею и даже одышку.С этими симптомами обычно можно справиться, изменив диету.

Хотя хирургическое вмешательство всегда необходимо для лечения, во многих случаях этого недостаточно для достижения излечения. У большинства пациентов с более запущенными случаями рака желудка, в том числе с положительными лимфатическими узлами или опухолями, которые проникли в глубокие слои желудка или за их пределы, рак вернется, если будет проведена только операция. Для снижения риска или рецидива может использоваться химиотерапия и лучевая терапия. Это можно сделать до или после операции, в зависимости от стадии опухоли.

Радиация

Лучевая терапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для уничтожения раковых клеток. Это происходит за счет повреждения ДНК в опухолевых клетках. Нормальные клетки нашего тела могут восстанавливать радиационные повреждения намного быстрее, чем раковые клетки. В то время как раковые клетки убиваются радиацией, многие нормальные клетки — нет. Это основа для использования лучевой терапии при лечении рака. Радиация доставляется с помощью больших аппаратов, производящих рентгеновские лучи высокой энергии. После того, как онкологи-радиологи установят радиационные поля (области тела, которые будут подвергаться облучению), начинается лечение.Количество процедур, которые вам могут понадобиться, будет зависеть от вашего конкретного случая. Процедура безболезненна и занимает всего несколько минут каждый день. Типичное поле излучения, используемое при лечении рака желудка, включает части верхней части живота. Другими словами, он предназначен для уничтожения опухолевых клеток в области, где была проведена операция. Типичные побочные эффекты включают тошноту и рвоту (хотя это должно быть менее серьезной проблемой, поскольку желудок уже удален) и диарею.

Химиотерапия

Химиотерапия — это лекарства для лечения рака, которые обычно вводятся внутривенно (внутривенно, в вену) или в форме таблеток для приема внутрь.Химиотерапия проходит через кровоток и по всему телу, чтобы убить раковые клетки. Это одно из больших преимуществ химиотерапии. Если раковые клетки оторвались от опухоли и находятся где-то в другом месте внутри тела, химиотерапия может убить их, а радиация — нет.

Стандартная химиотерапия, используемая при лечении рака желудка, называется 5-ФУ (фторурацил) и проводится с другим лекарством, называемым лейковорином. Этот вид химиотерапии вводится в вену.Иногда химиотерапия и лучевая терапия используются до операции или после операции (или до И после операции). Некоторые из химиотерапевтических агентов, используемых для лечения рака желудка, включают капецитабин, карбоплатин, цисплатин, доцетаксел, эпирубицин, иринотекан, оксалиплатин, паклитаксел и комбинированное лекарственное средство трифлуиридин и типирацил.

Таргетная терапия

Таргетная терапия может использоваться для лечения рака желудка, в клетках которого есть определенные мишени. Например, трастузумаб можно использовать для лечения раковых клеток желудка, содержащих HER2-положительный белок.Другие целевые методы лечения включают ниволумаб, рамуцирумаб, фам-трастузумаб, друкстекан-nxki, энтректиниб, ларотректиниб и пембролизумаб. Ваша опухоль будет проверена на определенные маркеры, чтобы определить, можно ли использовать таргетную терапию.

Клинические испытания

Клинические испытания чрезвычайно важны для расширения наших знаний об этом заболевании. Именно благодаря клиническим испытаниям мы знаем, что делаем сегодня, и в настоящее время проходят испытания многие новые захватывающие методы лечения.Поговорите со своим врачом об участии в клинических испытаниях в вашем районе. Вы также можете изучить открытые в настоящее время клинические испытания с помощью службы сопоставления клинических испытаний OncoLink.

Последующее наблюдение и выживание

После завершения лечения рака желудка за вами должна внимательно следить ваша онкологическая бригада. Такое пристальное наблюдение необходимо по нескольким причинам. Во-первых, чтобы узнать, есть ли у вас побочные эффекты, связанные с лечением. Это включает в себя обеспечение того, чтобы у вас не было рвоты, диареи и вы излечились после операции.Кроме того, из-за удаления желудка или части желудка пациенты с раком желудка предрасположены к определенному типу анемии, возникающей из-за недостатка витамина B-12. Вам проверит уровень B-12, поскольку эта анемия обычно не возникает в течение нескольких лет после операции.

Рекомендуется, чтобы вы посещали своего поставщика каждые 3–6 месяцев после первоначального лечения в течение двух лет, а затем каждые 6–12 месяцев в течение 3–5 лет. При необходимости проводятся лабораторные и визуальные исследования.Вам также необходимо будет контролировать дефицит питательных веществ.

Страх повторения, отношения и сексуальное здоровье, финансовые последствия лечения рака, проблемы с работой и стратегии выживания — общие эмоциональные и практические проблемы, с которыми сталкиваются выжившие после рака желудка. Ваша медицинская бригада может найти ресурсы для поддержки и решения этих проблем, с которыми сталкиваются во время и после рака.

Борьба с раком — относительно новое направление в онкологической помощи. В одних только США почти 17 миллионов человек, выживших после рака, необходимо помочь пациентам перейти от активного лечения к выживанию.Что будет дальше, как вернуться к нормальной жизни, что нужно знать и делать, чтобы жить здоровой жизнью в будущем? План ухода за выжившими может стать первым шагом в обучении тому, как ориентироваться в жизни после рака, и помочь вам грамотно общаться с вашими поставщиками медицинских услуг. Создайте план ухода за выжившими сегодня на OncoLink.

Ресурсы для получения дополнительной информации

Фонд рака желудка

GCF служит всеобъемлющим ресурсом для всех, кто страдает раком желудка, их родственников, друзей или опекунов — после нового диагноза, во время лечения и после лечения.Также ведет Реестр рака желудка для оказания помощи в исследованиях.

Нет желудка для рака

Расширение прав и возможностей семей путем предоставления информации о раке желудка и поддержки сообщества.

Debbie’s Dream Foundation: лечение рака желудка

Повышение осведомленности, финансирование исследований и поддержка пациентов через образование, онлайн-сообщество и службу согласования клинических испытаний.

Приложение: Система стадирования рака желудка

Классификация стадий рака желудка AJCC TNM, 8-е изд., 2017

Ваш врач может сообщить вам стадию опухоли TNM. T обозначает размер / инвазивность первичной опухоли. Буква N описывает поражение лимфатических узлов, а буква M указывает, распространился ли рак. Эти числа объединены, чтобы определить стадию рака, используя приведенную ниже таблицу.

Первичная опухоль (T)

Описание

TX

Первичная опухоль не может быть оценена

9000

T1s

Карцинома in situ; интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки

T1

Опухоль проникает в собственную пластинку или мышечную оболочку слизистой оболочки или подслизистой оболочки

92 мышечная оболочка или подслизистая оболочка

92 T1a

T1b

Опухоль проникает в подслизистую основу

T2

Опухоль проникает в собственную мышечную ткань T без перфорации висцеральной соединительной ткани (без перфорации висцеральной соединительной ткани) Инвазия висцеральной брюшины или прилегающих структур

T4

Опухоль проникает в серозную оболочку (висцеральную брюшину) или прилегающие структуры

T4a

invades serosa

T4b

Опухоль поражает соседние структуры

9069

Региональные лимфатические узлы (N)

2

(s) не могут быть оценены

N0

Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N1

Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах

Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах

N3

Метастазы в 7 или более региональных лимфатических узлах

N3a

региональные лимфатические узлы

N3b

Метастаз через 16 или м Рудные регионарные лимфатические узлы

метастаз

Дистанционные метастазы (M)

Описание

M0

M0

9683

0 9683

0 9692

9069 9689

Гистологическая степень

Описание

GX

Хорошая

G2

Умеренно дифференцированный

G3

Слабо дифференцированный, недифференцированный

Клинический Стадия

cN

M0

968 9000 9689000 9689000 N0

N0

9068 9

Stage IVA

3

N3

M0

M0

M0

M0

M0

M

Ступень 0

Tis

N0

M0

M0

M0

Стадия IIA

T1

T2

N1, N2

N1, N2

, N3

M0

Стадия IIB

T3

T4a

N0

N0

M0

3

M0

M0

M0

N1, N2, N3

N1, N2, N3

M0

M0

T4b

Любой N

M0

Stage IVB

Любой T

Любой T

9682

90is2 9 0689

M0

M0

M0

M0

M0

9803

Патологическая стадия (pTNM)

pT

pN

M

Стадия 0

Стадия IA

T1

N0

M0

Стадия IB

T1

000

T1

M0

Стадия IIA

T1

T2

T3

N2

N1

N0

M0

M0

M0

9687

9687

N3a

N2

N1

N0

M0

M0

M0

M0

000

9692000 9692000 9692000 9687

9692000 9692000 9692000 9692000 9692000

N3a

N2

N1 или N2

N0

M0

M0

M0

M0

III T4a

T4b

N3b

N3b

N3a

N3a

N1 или N2

Стадия IIIC

T3

T4a

T40003

M0

M0

M0

Стадия IV

Любая T

Любая N

M1

Post

ypT

ypN

M

Стадия I

T1

T2

T2

T1

M0

M0

Стадия II

T3

T2

T1

T4a

T3

T2

T1

N0

N1

N2

N0

N1

000

N2

N1

000

N2

000

M0

M0

M0

M0

Стадия III

T4a

T3

T2

T4b

T4000

T4000

T4000

T4a

N1

N2

N3

N0

N1

N2

N3

N2

N3

N3

N3

M

Стадия IV

Любая T 900 03

Любой №

M1

Каков мой прогноз или шанс на выздоровление?

Если у вас или у вашего близкого был диагностирован рак желудка, это нормально — чувствовать беспокойство и подавленность.Это душераздирающий опыт, но вы не одиноки.

Один из лучших способов продвинуться вперед в диагностике рака — это понять, что такое рак, например, распространился ли рак и насколько далеко он распространился, преимущества и недостатки лечения, а также ваш прогноз (шанс на выздоровление). .

Обсуждая свой прогноз рака желудка, вы или врач вашего близкого, скорее всего, скажете вам пятилетнюю выживаемость при раке желудка (процент людей с раком желудка, которые живут пять или более лет после постановки диагноза).

Маскот / Getty Images

Пятилетняя выживаемость

После постановки диагноза рака желудка 31,5% людей выживают пять и более лет. Эти пятилетние коэффициенты выживаемости взяты из базы данных программы SEER Национального института рака (SEER означает наблюдение, эпидемиология и конечные результаты).

Тем не менее, важно понимать, что этот процент учитывает всех больных раком желудка, независимо от их стадии рака, а стадия рака желудка может существенно повлиять на прогноз.Фактически, чем ниже стадия рака желудка на момент постановки диагноза, тем выше выживаемость и лучше ваш прогноз.

Стадии рака желудка зависят от того, насколько далеко опухоль распространилась в слоях желудка, а также от того, распространились ли раковые клетки на лимфатические узлы, ткани или органы за пределами желудка.

Рак желудка I стадии

Рак желудка 1 стадии делится на стадию 1А и стадию IB.

Этап 1A

Стадия 1А означает, что рак не распространился на основной мышечный слой стенки желудка (называемый muscularis propia), лимфатические узлы или другие органы тела.

Пятилетняя выживаемость при раке желудка IA стадии составляет 71%, что означает, что 71% людей, у которых диагностирован рак желудка стадии IA, живут пять и более лет. С другой стороны, 29% (100 минус 71%) людей, у которых диагностирован рак желудка 1А стадии, живут менее пяти лет.

Этап 1B

Стадия IB означает, что рак распространился либо на один или два близлежащих лимфатических узла, либо на основной мышечный слой стенки желудка. Пятилетняя выживаемость при раке желудка 1B стадии составляет 57%.

Рак желудка II стадии

Рак желудка II стадии подразделяется на IIA и IIB стадию.

Стадия IIA

Стадия IIA означает, что рак сделал одно из трех:

  • Рак распространился на три-шесть близлежащих лимфатических узлов.
  • Рак распространился на основной мышечный слой стенки желудка и один или два близлежащих лимфатических узла.
  • Рак не распространился на лимфатические узлы или другие ткани или органы, а вырос через основной мышечный слой стенки желудка в суберозу (тонкий слой между основным мышечным слоем желудка и внешней оболочкой желудка, называется серозной оболочкой).

Пятилетняя выживаемость при раке желудка стадии IIB составляет 46%.

Этап IIB

Медицинский работник диагностирует рак желудка стадии IIB, если произойдет одно из следующих четырех событий:

  • Рак распространился на семь или более близлежащих лимфатических узлов, но не на основной мышечный слой.
  • Рак распространился на 3–6 близлежащих лимфатических узлов в дополнение к основному мышечному слою.
  • Рак распространился через основной мышечный слой в суберозный слой в дополнение к одному или двум близлежащим лимфатическим узлам.
  • Рак распространился на внешнюю оболочку желудка (называемую серозной оболочкой), но не на близлежащие лимфатические узлы.

Пятилетняя выживаемость при раке желудка стадии IIB составляет 33%.

Рак желудка III стадии

Рак желудка стадии III подразделяется на стадию IIIA, стадию IIIB и стадию IIIC.

Stage IIIA

На стадии IIIA рак имеет:

  • Распространяется на основной мышечный слой стенки желудка и семь или более близлежащих лимфатических узлов.
  • Распространяется на подсерозный слой желудка и от трех до шести лимфатических узлов.
  • Распространяется на серозную оболочку и от одного до шести близлежащих лимфатических узлов.
  • Распространяется через серозную оболочку в близлежащие органы (например, селезенку, кишечник, печень, поджелудочную железу или крупные кровеносные сосуды), но не в лимфатические узлы.

Пятилетняя выживаемость при раке желудка IIIA стадии составляет 20%.

Стадия IIIB

На стадии IIIB рак имеет:

  • Распространяется на семь или более близлежащих лимфатических узлов, но не на серозную оболочку.
  • Распространился на слои, такие как собственная пластинка, мышечная оболочка или подслизистая оболочка, и распространился на 16 или более близлежащих лимфатических узлов.
  • Распространяется на основной мышечный слой стенки желудка и 16 или более близлежащих лимфатических узлов.
  • Распространяется на семь или более близлежащих лимфатических узлов и в серозную оболочку.
  • Распространяется через серозную оболочку в близлежащие органы (например, селезенку, кишечник, печень, поджелудочную железу или крупные кровеносные сосуды) и от одного до шести близлежащих лимфатических узлов.

Пятилетняя выживаемость при раке желудка IIIB стадии составляет 14%.

этап IIIC

На стадии IIIC рак желудка имеет:

  • Распространяется на 16 или более близлежащих лимфатических узлов, но не на серозную оболочку.
  • Распространяется на 16 или более близлежащих лимфатических узлов и в серозную оболочку.
  • Распространяется через серозную оболочку в близлежащие органы (например, селезенку, кишечник, печень, поджелудочную железу или крупные кровеносные сосуды) и семь или более близлежащих лимфатических узлов.

Пятилетняя выживаемость при раке желудка стадии IIIC составляет 9%.

Рак желудка IV стадии

Стадия IV означает, что рак распространился на органы, расположенные далеко от желудка, такие как печень, легкие, мозг или кости, — это называется метастатическим раком желудка. Пятилетняя выживаемость при раке желудка IV стадии составляет 4%.

Предупреждения при чтении статистики

Хотя эти статистические данные дают вам представление о прогнозе рака у вас или вашего близкого, есть несколько предостережений, о которых следует помнить.

Показатели выживаемости основаны на исследованиях

Показатели выживаемости основаны на исследованиях с большим количеством пациентов, поэтому усредненный показатель выживаемости не может предсказать прогноз какого-либо одного человека.

Пятилетняя выживаемость в 70% может показаться мрачной, но правда в том, что вы вполне можете прожить намного дольше пяти лет. Некоторые люди даже излечиваются от рака желудка. Это наиболее вероятно, если рак обнаружен на ранней стадии. К сожалению, рак желудка часто не обнаруживают, пока он не достигнет более поздней стадии.

Показатели выживаемости также различаются в зависимости от стадии рака. Например, в большом ретроспективном многоцентровом итальянском исследовании пациентов с ранним раком желудка, опубликованном в 2006 году, сообщалось о долгосрочной выживаемости после хирургической резекции 92%, 82%, 73% и 27%, соответственно, для пациентов с 0, 1–3 , От 4 до 6 и> 6 положительных узлов.В последние годы выживаемость при раке желудка улучшилась в основном для I-III стадии.

Пятилетняя выживаемость при раке желудка — это просто статистика: она предназначена для того, чтобы направлять вас и вашего поставщика медицинских услуг, чтобы вы знали, чего ожидать, но не должны восприниматься как жесткое правило.

Показатели выживаемости — не единственные предсказатели

При оценке прогноза рака желудка ваш лечащий врач будет учитывать другие факторы, такие как ваше физическое здоровье помимо рака, конкретный план лечения, который вы проходите, и расположение опухоли в желудке.

Ставки не включают смерть от других причин

Возможно, что человек умирает от совершенно другого состояния здоровья или ситуации (например, в результате автомобильной аварии) после того, как ему поставили диагноз «рак желудка». Эти показатели выживаемости не учитывают смерть от других причин.

Показатели выживаемости со временем улучшаются

Чтобы рассчитать процент пятилетней выживаемости, исследователи должны изучать людей с раком желудка не менее пяти лет — и за это время может произойти многое, например, улучшенные (и новые) методы лечения рака (например, химиотерапия). или иммунотерапия).

Цены основаны на специфической терапии

Эти пятилетние показатели выживаемости от Национального института рака основаны на людях, перенесших операцию по поводу рака желудка. Это означает, что человеку полностью или частично удалили живот. Если кто-то решит не делать операцию, его выживаемость, вероятно, будет ниже.

Слово Verywell

Хотя эти проценты могут дать вам представление о прогнозе рака желудка для вас или вашего близкого, обязательно обсудите вашу уникальную ситуацию со своим врачом.Задавайте много вопросов и не стесняйтесь спрашивать о более сложных или деликатных вопросах, таких как заживление после операции, побочные эффекты химиотерапии, обезболивание или что произойдет, если вы не получите лечения.

Часто задаваемые вопросы

  • Можно ли выявить рак желудка на ранней стадии?

    Хотя рак желудка обычно обнаруживается на более поздних стадиях, его можно обнаружить на ранней стадии. Регулярный скрининг на рак желудка не рекомендуется людям со средним риском, но тем, кто подвергается более высокому риску, обсудите возможность раннего скрининга с медицинским работником.Скрининг будет включать визуализирующие обследования, такие как рентген и эндоскопия, а иногда и биопсию.

  • Насколько распространен рак желудка?

    Рак желудка не является одним из наиболее распространенных видов рака в США, и на его долю ежегодно приходится около 1,5% вновь диагностированных раковых заболеваний. В 2021 году прогнозируется, что в общей сложности будет около 26 560 новых случаев и 11 180 смертей от рака желудка.

  • Какие признаки рака желудка?

    Признаки рака желудка включают непреднамеренную потерю веса, плохой аппетит, боль в животе, изжогу, тошноту, рвоту, дискомфорт в животе, вздутие живота, кровь в стуле, усталость и желтуху.

Рак желудка | Сидарс-Синай

Обзор

Рак желудка в США — седьмая по частоте причина смерти от рака. Около 95 процентов всех случаев рака желудка приходится на аденокарциному желудка. Другими, менее распространенными формами являются лимфомы и лейомиосаркомы.

Аденокарцинома классифицируется по внешнему виду:

  • Сумка, которая выступает наружу, как полип (у пациента с этим типом опухоли больше шансов на выживание, чем если опухоль проникает.)
  • Острая, четко выраженная граница, которая может изъязвляться
  • Распространение, распространяющееся по поверхности слизистой оболочки желудка или в его стенки
  • Разное, что означает, что опухоль имеет характеристики двух других типов (большинство из них попадают в эту категорию).

Симптомы

На ранней стадии рак желудка не имеет специфических симптомов. И врачи, и пациенты склонны игнорировать любые симптомы, часто на месяцы. Признаки наличия рака желудка включают:

  • Чувство сытости после обильной еды, что более вероятно, если рак блокирует область, где желудок выходит в кишечник
  • Боль, которая может указывать на язвенную болезнь
  • Потеря веса или силы из-за недостатка питательных веществ

Кровотечение редко, но может вызвать анемию (низкий показатель крови).Иногда первый симптом рака желудка свидетельствует о его распространении на другие органы. Это может привести к увеличению печени, желтухе, скоплению жидкости в промежутках между тканями и органами в брюшной полости, узелкам на коже и переломам костей.


Причины и факторы риска

Причина рака желудка пока не известна. Иногда считается, что язвы желудка приводят к раку. H. pylori, бактерия, вызывающая язвы, может быть фактором, приводящим к раку желудка.

Гастрит и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка встречаются часто, но обычно считаются результатом, а не ранним признаком рака желудка. Люди, у которых есть язвы двенадцатиперстной кишки (соединение между нижней частью желудка и кишечником), как правило, имеют более низкий риск заболеть раком желудка.

Диагностика

Один из ключевых элементов точного диагноза — отличить рак желудка от язвенной болезни и ее осложнений.Некоторые используемые диагностические процедуры включают:

  • Эндоскопия, которая позволяет врачу осмотреть область и взять образцы тканей из подозрительных участков
  • Обследование камер, взятых на территории или зонах, вызывающих озабоченность
  • Рентгеновский снимок с двойным контрастом, при котором внутренняя часть желудка покрыта барием.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *