Развитие сепсиса: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Сепсис изменил лицо | Консультативно-диагностический центр «Вивея»

Инфекции окружают человека повсеместно. Если бы не иммунитет, жить бы нам пришлось под стеклянным куполом, не соприкасаясь с окружающим миром. Но наш главный защитник может дать сбой и пропустить в организм опасных «чужих». Одним из последствий такого вторжения является сепсис, который способен убить человека в считанные часы.

Возможно ли предупредить развитие сепсиса, какие симптомы нельзя игнорировать, и кто находится в группе риска, рассказала ИА «Хабаровский край сегодня» заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Краевого клинико-диагностического центра «Вивея», врач-терапевт, ревматолог Людмила Исаенко.

Враг у ворот

Сепсис – это достаточно редкое заболевание, вызванное воздействием инфекции. А мы живём в таком мире, где инфекции окружают нас повсюду. Это могут быть вирусы, бактерии, простейшие, грибы. Любой из этих агентов – потенциальная причина для развития сепсиса.

— Допустим, человек получил травму, может быть даже незначительную, порезал палец, оторвал заусенец или повредил десну, когда чистил зубы. В это время бактерии, которые живут на данном участке кожи или слизистой и никого не трогают, проникают в повреждение. Оно становится входными вратами для инфекции в кровоток, — рассказывает Людмила Исаенко. — Как отвечает здоровый организм на это вторжение? Начинается очень сложная работа иммунной системы, которая должна заблокировать инфекцию.

Это целый комплекс механизмов, которые сначала определяют, кто проник в организм, свой или чужой. Затем запускаются клетки, блокирующие эту инфекцию, а также заживляющие повреждение защитных покровов – кожи и слизистой.

Если же человек болен серьезным хроническим заболеванием – сахарным диабетом, анемией, инфекционными болезнями как туберкулез, онкологией или испытывает сильный стресс – его иммунная система значительно ослаблена. Это значит, что защитные механизмы могут не сработать и пропустить инфекцию. Она попадает в кровоток и стремительно распространяется по организму. Осесть инородный агент может в любом органе – сердце, почках, мозге, образовав инфекционный очаг – гнойник.  

Тревожные звоночки

Организм естественно, борется, и возникают определённые симптомы. 

К сожалению, сейчас сепсис изменил свое лицо. Если раньше заболевание сопровождалось высокой температурой, ознобами, то сейчас оно может протекать без ярко выраженной клиники. Возможна слабость, одышка — симптомы неспецифические для сепсиса.

Но беда в том, что, если вовремя не начать лечение, процесс распространяется дальше, поражая другие органы. Организм при этом запускает еще более тяжелые механизмы защиты, плоть до – ДВС синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) и токсического шока. 

— Опасность сепсиса и в том, что протекать он может молниеносно: инфекция проникла, распространилась, быстро получила иммунный ответ, и в течение одного-двух дней развился инфекционно-токсический шок. Такие формы часто заканчиваются летальным исходом. Также сепсис может развиваться в течение недель и даже месяцев. Заболевший человек не ощущает каких-то специфических симптомов, клиника более стерта. Может постепенно нарастать температура, анемия, появляться озноб, слабость, одышка. Порой такие состояния длятся по четыре-пять месяцев, и больной обращается к врачу с уже иммунно-инфекционными осложнениями – разрушенными клапанами сердца, например, — говорит врач.

Сепсис излечим, если вовремя начать терапию. Она предполагает приём антибиотиков. Это длительное тяжелое лечение в стационаре. 

К сожалению, есть и смертельные формы сепсиса, когда организм ответил токсическим шоком, ДВС с кровотечениями, тромбозами, менингитами, воспалением оболочек мозга. 

Лучше перестраховаться

— Нужно знать, что любая травма на коже может привести к такому состоянию, — объясняет Людмила Павловна. – Поэтому в качестве профилактики любые повреждения нужно непременно обрабатывать антисептиками. А если рана не заживает сама, обращаться к врачу, а не заниматься самолечением.

Проникнуть в организм инфекция также может в ходе медицинских манипуляций — инъекций, эндоскопических, гинекологических, урологических исследований, лечении и удалении зубов. Существуют стандарты оказания медицинской помощи, которые должны неукоснительно соблюдаться специалистами медучреждений. 

Поэтому нужно понимать, что вероятность заражения возникает там, где не проводится должная дезинфекция инструментов. Например, маникюрные салоны на дому, услуги татуажа, косметологии и т.д. 

— Бывает, что врачам не удаётся определить, что именно вызвало сепсис. Если накануне проявления симптомов больному удалили зуб, ещё можно предположить, что это явилось причиной. Но иногда выяснить причину просто невозможно, — говорит Людмила Исаенко. — Как и при других заболеваниях, категорически запрещено заниматься самолечением. В частности, это касается приёма антибиотиков. Нельзя прочитать про симптомы в интернете и взять наугад препарат в аптеке. Это чревато серьёзными последствиями.

Кто рискует заболеть?

Особенно внимательными должны быть больные тяжелыми хроническими заболевания. К ним относятся сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез и прочие.  

— Эти пациенты уже скомпрометированы со стороны иммунной системы. То есть уже высока вероятность, что защита не сработает. Они всегда должны иметь в доступной близости антисептики для обработки ран. Например, на даче, где повышается риск травм и повреждений, — подчёркивает врач.

 

Источник: Информационное агентство «Хабаровский край сегодня»

Страница не найдена

Размер:

AAA

Цвет: C C C

Изображения Вкл. Выкл.

Обычная версия сайта

RUENBY

Гомельский государственный
медицинский университет

  • Университет
    • Университет
    • История
    • Руководство
    • Устав и Символика
    • Воспитательная деятельность
    • Организация образовательного процесса
    • Международное сотрудничество
    • Система менеджмента качества
    • Советы
    • Факультеты
    • Кафедры
    • Подразделения
    • Первичная профсоюзная организация работников
    • Издания университета
    • Гордость университета
    • Выпускник-2021
    • Первичная организация «Белорусский союз женщин»
    • Одно окно
    • ГомГМУ в международных рейтингах
    • Структура университета
  • Абитуриентам
    • Приёмная комиссия
    • Целевая подготовка
    • Заключение, расторжение «целевого» договора
    • Льготы для молодых специалистов
    • Архив проходных баллов
    • Карта и маршрут проезда
    • Порядок приёма на 2023 год
    • Специальности
    • Контрольные цифры приёма в 2022 году
    • Стоимость обучения
    • Информация о ходе приёма документов
    • Приём документов и время работы приёмной комиссии
    • Порядок приёма граждан РФ, Кыргызстана, Таджикистана, Казахстана
    • Горячая линия по вопросам вступительной кампании
    • Олимпиада
  • Студентам
    • Первокурснику
    • Расписание занятий
    • Расписание экзаменов
    • Информация для студентов
    • Студенческий клуб
    • Спортивный клуб
    • Общежитие
    • Нормативные документы
    • Практика
    • Стоимость обучения
    • Безопасность жизнедеятельности
    • БРСМ
    • Профком студентов
    • Учебный центр практической подготовки и симуляционного обучения
    • Многофункциональная карточка студента
    • Анкетирование студентов
  • Выпускникам
    • Интернатура и клиническая ординатура
    • Докторантура
    • Аспирантура
    • Магистратура
    • Распределение
  • Врачам и специалистам
    • Профессорский консультативный центр
    • Факультет повышения квалификации и переподготовки
  • Иностранным гражданам
    • Факультет иностранных студентов
    • Стоимость обучения
    • Регистрация и визы
    • Полезная информация
    • Правила приёма
    • Информация о возможностях и условиях приема в 2022 году
    • Официальные представители ГомГМУ по набору студентов
    • Страхование иностранных граждан
    • Приём на Подготовительное отделение иностранных граждан
    • Прием иностранных граждан для обучения на английском языке / Training of foreign students in English
    • Повышение квалификации и переподготовка для иностранных граждан
  • Научная деятельность
    • Направления научной деятельности
    • Научно-педагогические школы
    • Студенчеcкое научное общество
    • Инновационные технологии в ГомГМУ
    • Научно-исследовательская часть
    • Научно-исследовательская лаборатория
    • Конкурсы, гранты, стипендии
    • Работа комитета по этике
    • Научные мероприятия
    • В помощь исследователю
    • Диссертационный совет
    • «Горизонт Европа»
    • Патенты
    • Инструкции на метод
    • Совет молодых ученых
    • Госпрограмма (ЧАЭС)
  • Главная

Сепсис: эволюция определения, патофизиологии и лечения

1. Кауконен К., Бейли М., Судзуки С. и др. Смертность от тяжелого сепсиса и септического шока среди пациентов в критическом состоянии в Австралии и Новой Зеландии, 2000–2012 гг. ДЖАМА 2014; 311 (13): 1308–1316. [PubMed] [Google Scholar]

2. Торио CM, Эндрюс RM. Расходы на стационарное лечение в стране: самые дорогие условия по плательщикам, 2011 г. Статистическая справка №160. Август 2013 г. Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. [Академия Google]

3. Леви М.М., Артигас А., Филлипс Г.С. и др. Результаты кампании по выживанию сепсиса в отделениях интенсивной терапии в США и Европе: проспективное когортное исследование. Ланцет Infect Dis 2012 г.; 12(12): 919–924. [PubMed] [Google Scholar]

4. Funk DJ, Parrillo JE, Кумар А. Сепсис и септический шок: история. Клиника критического ухода 2009 г.; 125(1): 83–101. [PubMed] [Google Scholar]

5. Гюль Ф., Арсланташ М.К., Чинел И. и др. Изменение определений сепсиса. Терк Джей Анаэстезиол Реаним 2017; 45(3): 129–138. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB и др. Определения сепсиса и органной недостаточности и рекомендации по использованию инновационных методов лечения сепсиса: консенсусный комитет конференции ACCP/SCCM. Американский колледж врачей-пульмонологов/Общество реаниматологии. Грудь 1992 год; 101 (6): 1644–1655. [PubMed] [Google Scholar]

7. Леви М.М., Финк М.П., ​​Маршалл Дж.С. и др. 2001 г. Международная конференция SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS по определениям сепсиса. Крит Уход Мед 2003 г.; 31: 1250–1256. [PubMed] [Академия Google]

8. Сингер М., Дойчман К.С., Сеймур К.В. и др. Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (Сепсис-3). ДЖАМА 2016; 315(8): 801–810. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Винсент Дж.Л., Морено Р., Такала Дж. и др. Рабочая группа по проблемам, связанным с сепсисом, Европейского общества медицины интенсивной терапии: шкала SOFA (Оценка органной недостаточности, связанной с сепсисом) для описания дисфункции/отказов органов. Интенсивная терапия 1996 год; 22(7): 707–710. [PubMed] [Академия Google]

10. Ремик ДГ. Патофизиология сепсиса. Ам Джей Патол 2007 г.; 170 (5): 1435–1444. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

11. ван дер Полл Т., Опал С.М. Взаимодействия хозяин-возбудитель при сепсисе. Ланцет Infect Dis 2008 г.; 8(1): 32–43. [PubMed] [Google Scholar]

12. Эсмон КТ. Взаимодействие воспаления и коагуляции. Бр Дж Гематол 2005 г.; 131(4): 417–430. [PubMed] [Google Scholar]

13. Тейлор Ф.Б., младший, Чанг А., Руф В. и др. coli септический шок предотвращается путем блокирования тканевого фактора моноклональными антителами. Круговой шок 1991; 33(3): 127–134. [PubMed] [Google Scholar]

14. Экл И., Зейтц Р., Эгбринг Р. и др. Деградация протеина С in vitro нейтрофильной эластазой. Биол Хим Хоппе Сейлер 1991 год; 372 (11): 1007–1013. [PubMed] [Google Scholar]

15. Биемонд Б.Дж., Леви М., Кейт Х.Т. и др. Активатор плазминогена и ингибитор активатора плазминогена I — высвобождение во время экспериментальной эндотоксемии у шимпанзе: эффект вмешательства в каскады цитокинов и коагуляции. Клин наук 1995 год; 88(5): 587–559. [PubMed] [Академия Google]

16. Hotchkiss RS, Tinsley KW, Swanson PE, et al. Индуцированный сепсисом апоптоз вызывает прогрессирующее глубокое истощение В- и CD4+ Т-лимфоцитов у человека. Дж Иммунол 2001 г.; 166 (11): 6952–6963. [PubMed] [Google Scholar]

17. Хиги В., Хансен С., Ниман К. и др. Нарушенная липополисахарид-стимулируемая ex vivo продукция фактора некроза опухоли цельной крови может идентифицировать «септических» пациентов отделений интенсивной терапии. Шок 2000 г.; 14(3): 271–276. [PubMed] [Google Scholar]

18. Хиги В., Ниман К., Хансен С. и др. Более низкие уровни стимулированного ЛПС высвобождения цитокинов в цельной крови связаны с более плохими клиническими исходами у хирургических пациентов в ОИТ. Сур Инфекция 2003 г.; 4(2): 171–180. [PubMed] [Академия Google]

19. Джонс АЕ, Пускарич МА. Гипоперфузия тканей, вызванная сепсисом. Crit Care Nurs Clin North Am 2011 г.; 23(1): 115–125. [PubMed] [Google Scholar]

20. Вийяр-Барон А. Септическая кардиомиопатия. Энн Интенсивная терапия 2011 г.; 1(1): 6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Poelaert J, Declerck C, Vogelaers D, et al. Систолическая и диастолическая функция левого желудочка при септическом шоке. Интенсивная терапия 1997 год; 23(5): 553–560. [PubMed] [Google Scholar]

22. Жардин Ф., Фурме Т., Пейдж Б. и др. Стойкий дефект преднагрузки при тяжелом сепсисе, несмотря на нагрузку жидкостью: продольное эхокардиографическое исследование у пациентов с септическим шоком. Грудь 1999; 116 (5): 1354–1359. [PubMed] [Google Scholar]

23. Нгуен Х.Б., Джене А.К., Джаяпракаш Н. и др. Ранняя целенаправленная терапия тяжелого сепсиса и септического шока: понимание и сравнение с ProCESS, ProMISe и ARISE. Критический уход 2016; 20(1): 160. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Шумейкер В.К., Монтгомери Э.С., Каплан Э. и др. Физиологические паттерны у выживших и невыживших пациентов с шоком: использование последовательных кардиореспираторных переменных для определения критериев терапевтических целей и раннего предупреждения о смерти. Арка Сург 1973; 106(5): 630–636. [PubMed] [Google Scholar]

25. Гаттинони Л., Браззи Л., Пелоси П. и др. Испытание целенаправленной гемодинамической терапии у пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med 1995 год; 333 (16): 1025–1032. [PubMed] [Google Scholar]

26. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB и др. Проспективное исследование сверхнормальных значений выживших в качестве терапевтических целей у хирургических пациентов с высоким риском. Грудь 1988 год; 94(6): 1176–1186. [PubMed] [Google Scholar]

27. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, et al. Повышение системной доставки кислорода при лечении пациентов в критическом состоянии. N Engl J Med 1994; 330 (24): 1717–1722. [PubMed] [Google Scholar]

28. Ю. М., Леви М. М., Смит П. и соавт. Влияние максимальной доставки кислорода на показатели заболеваемости и смертности у пациентов в критическом состоянии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Крит Уход Мед 1993 год; 21(6): 830–838. [PubMed] [Google Scholar]

29. Бил А.Л., Серра Ф.Б. Синдром полиорганной недостаточности в 1990-х годах: системная воспалительная реакция и органная дисфункция. ДЖАМА 1994 год; 271(3): 226–233. [PubMed] [Академия Google]

30. Риверс Э., Нгуен Б., Хавстад С. и др. Ранняя целенаправленная терапия при лечении тяжелого сепсиса и септического шока. N Engl J Med 2001 г.; 345 (19): 1368–1377. [PubMed] [Google Scholar]

31. Чжан Л., Чжу Г., Хань Л. и др. Ранняя целенаправленная терапия при лечении тяжелого сепсиса или септического шока у взрослых: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. БМК Мед 2015 г.; 13: 71. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

32. Опал СМ, Крест А.С. Клинические испытания тяжелого сепсиса: прошлые неудачи и надежды на будущее. Заразить Dis Clin North Am 1999; 13(2): 285–297vii. [PubMed] [Google Scholar]

33. Деллинджер Р.П., Карлет Дж.М., Мазур Х. и др. Рекомендации кампании Surviving Sepsis Campaign по лечению тяжелого сепсиса и септического шока. Крит Уход Мед 2004 г.; 32(3): 858–873. [PubMed] [Google Scholar]

34. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж.М. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Intensive Care Med. 2008 г.; 34(1): 17–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

35. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Родс А. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г. Crit Care Med 2013; 41(2): 580–637. [PubMed] [Google Scholar]

36. Совместная группа ранней целенаправленной терапии провинции Чжэцзян. Влияние ранней целенаправленной терапии на лечение критических пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком: многоцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование [на китайском языке]. Подбородок Crit Care Med 2010 г.; 6(22): 331–334. [PubMed] [Академия Google]

37. Парк С.К., Шин С.Р., Хур М. и др. Эффект ранней целенаправленной терапии для лечения тяжелого сепсиса или септического шока: системный обзор и метаанализ. Джей Крит Уход 2017; 38: 115–122. [PubMed] [Google Scholar]

38. Марик ЧП. Пережить сепсис: онлайн-письмо в редакцию. Крит Уход Мед 2013; 41(10): 292–293. [PubMed] [Google Scholar]

39. Исследователи PROCESS; Йели Д.М., Келлум Дж.А. и соавт. Рандомизированное исследование основанного на протоколе лечения раннего септического шока. N Engl J Med 2014; 370 (18): 1683–169.3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

40. Стивенсон Э.К., Рубенштейн А.Р., Радин Г.Т. и др. Два десятилетия тенденций смертности среди пациентов с тяжелым сепсисом: сравнительный метаанализ. Крит Уход Мед 2014; 42(3): 625–631. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

41. Хан П., Диватия СП. Пучки тяжелого сепсиса. Индийский J Crit Care Med 2010 г.; 14(1): 8–13. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

42. Йозвяк М., Монне Х, Тебул Дж.Л. Внедрение пакетов сепсиса. Энн Трансл Мед 2016; 4(17): 332. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

43. Леви М.М., Эванс Л., Родс А. Пакет кампаний по выживанию сепсиса: обновление 2018 г. Интенсивная терапия 2018; 44: 925–928. [PubMed] [Google Scholar]

44. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS и др. Испытание ранней целенаправленной реанимации при септическом шоке. N Engl J Med 2015 г.; 372 (14): 1301–1311. [PubMed] [Google Scholar]

45. ВОССТАНЬТЕ следователи; Группа клинических испытаний Anzics; Пик С.Л. и др. Целенаправленная реанимация у больных с ранним септическим шоком. N Engl J Med 2014; 371(16): 1496–1506. [PubMed] [Google Scholar]

46. Родс А., Эванс Л.Е., Альхаззани В. и соавт. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока: 2016 г. Intensive Care Med. 2017; 43(3): 304–377. [PubMed] [Google Scholar]

47. Деллинджер РП. Кампания по выживанию сепсиса: где мы были и куда идем. Клив Клин Джей Мед 2015 г.; 82(4): 237–244. [PubMed] [Google Scholar]

48. Авила А.А., Кинберг Э.К., Шервин Н.К. и соавт. Применение жидкостей при сепсисе. Куреус 2016; 8(3): e528. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

49. Леви М.М., Родс А., Филлипс Г.С. и др. Кампания по борьбе с сепсисом: связь между показателями эффективности и результатами в 7,5-летнем исследовании. Крит Уход Мед 2015 г.; 43(1): 3–12. [PubMed] [Google Scholar]

50. Чеккони М., Де Бакер Д., Антонелли М. и др. Консенсус по циркуляторному шоку и мониторингу гемодинамики: рабочая группа Европейского общества интенсивной терапии. Интенсивная терапия 2014; 40 (12): 1795–1815. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

51. Пернер А., Хаазе Н., Гуттормсен А.Б. и др. Гидроксиэтилкрахмал 130/0,42 по сравнению с ацетатом Рингера при тяжелом сепсисе. N Engl J Med 2012 г.; 367: 124–134. [PubMed] [Академия Google]

52. Перел П., Робертс И. Коллоиды в сравнении с кристаллоидами для реанимации жидкости у пациентов в критическом состоянии. Системная версия базы данных Cochrane 2013; 2: CD000567. [PubMed] [Google Scholar]

53. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. Гидроксиэтилкрахмал или физиологический раствор для жидкостной реанимации в интенсивной терапии. N Engl J Med 2012 г.; 367 (20): 1901–1911. [PubMed] [Google Scholar]

54. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Интенсивная инсулинотерапия и реанимация пентакрахмалом при тяжелом сепсисе. N Engl J Med 2008 г.; 358: 125–139. [PubMed] [Google Scholar]

55. Рохверг Б., Альхаззани В., Синди А. и др. Жидкостная реанимация при сепсисе: систематический обзор и сетевой метаанализ. Энн Интерн Мед 2014; 161(5): 347–355. [PubMed] [Google Scholar]

56. Финфер С., Белломо Р., Бойс Н. и др. Сравнение альбумина и физиологического раствора для жидкостной реанимации в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med 2004 г.; 350 (22): 2247–2256. [PubMed] [Google Scholar]

57. Делани А.П., Дэн А., МакКэффри Дж. и др. Роль альбумина в качестве реанимационной жидкости для пациентов с сепсисом: систематический обзор и метаанализ. Крит Уход Мед 2011 г. ; 39(2): 386–391. [PubMed] [Google Scholar]

58. Аннан Д., Сиами С., Джабер С. и др. Влияние инфузионной терапии коллоидами по сравнению с кристаллоидами на смертность у пациентов в критическом состоянии с гиповолемическим шоком: рандомизированное исследование CRISTAL. ДЖАМА 2013; 310 (17): 1809–1817 гг. [PubMed] [Google Scholar]

59. Кайрони П., Тоньони Г., Массон С. и др. Замена альбумина у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. N Engl J Med 2014; 370 (15): 1412–1421. [PubMed] [Академия Google]

60. Corrêa TD, Cavalcanti AB, de Assunção MSC. Сбалансированные кристаллоиды для реанимации при септическом шоке. Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2016; 28(4): 463–471. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

61. Бургуан А., Леоне М., Дельмас А. и др. Повышение среднего артериального давления у пациентов с септическим шоком: влияние на показатели кислорода и функцию почек. Крит Уход Мед 2005 г.; 33(4): 780–786. [PubMed] [Google Scholar]

62. Kirchheim HR, Ehmke H, Hackenthal E, et al. Ауторегуляция почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации и высвобождения ренина у собак в сознании. Арка Пфлюгера 1987; 410 (4–5): 441–449. [PubMed] [Google Scholar]

63. Ламонтань Ф., Мид М.О., Хеберт П.С. и др. Целевые значения более высокого и более низкого артериального давления для вазопрессорной терапии при шоке: многоцентровое пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Интенсивная терапия 2016; 42(4): 542–550. [PubMed] [Google Scholar]

64. Де Бакер Д., Бистон П., Девриендт Дж. и др. Сравнение дофамина и норадреналина при лечении шока. N Eng J Med 2010 г.; 362(9): 779–789. [PubMed] [Академия Google]

65. ДеБакер Д., Альдекоа С., Нджими Х. и др. Дофамин против норадреналина в лечении септического шока: метаанализ. Крит Уход Мед 2012 г.; 40(3): 725–730. [PubMed] [Google Scholar]

66. Авни Т., Ладор А., Лев С. и др. Вазопрессоры для лечения септического шока: систематический обзор и метаанализ. PLoS Один 2015 г.; 10(8): e0129305. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

67. Асфар П., Мезиани Ф., Хамель Дж. Ф. и др. Целевое высокое артериальное давление по сравнению с низким у пациентов с септическим шоком. N Engl J Med 2014; 370 (17): 1583–159.3. [PubMed] [Google Scholar]

68. Арнольд Р.К., Шапиро Н.И., Джонс А.Е. и соавт. Многоцентровое исследование раннего клиренса лактата как фактора, определяющего выживаемость пациентов с предполагаемым сепсисом. Шок 2009 г.; 32(1): 35–39. [PubMed] [Google Scholar]

69. Джонс АЭ. Клиренс лактата для оценки реакции на реанимацию при тяжелом сепсисе. Академия Эмердж Мед 2013; 20(8): 844–847. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

70. Шапиро Н.И., Хауэлл М.Д., Талмор Д. и соавт. Лактат сыворотки как предиктор смертности у пациентов отделения неотложной помощи с инфекцией. Энн Эмерг Мед 2005 г.; 45(5): 524–528. [PubMed] [Академия Google]

71. Марик П.Е., Белломо Р. Клиренс лактата как цель терапии сепсиса: ошибочная парадигма. ОА интенсивной терапии 2013; 1(1): 3. [Google Scholar]

72. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Ранний клиренс лактата связан с улучшением исхода при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Крит Уход Мед 2004 г.; 32 (8): 1637–1642. [PubMed] [Google Scholar]

73. Миккельсен М.Е., Мильтиадес А.Н., Гаиески Д.Ф. и соавт. Уровень лактата в сыворотке связан со смертностью при тяжелом сепсисе независимо от органной недостаточности и шока. Крит Уход Мед 2009 г.; 37 (5): 1670–1677. [PubMed] [Google Scholar]

74. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Лактат сыворотки как предиктор смертности у пациентов с инфекцией. Интенсивная терапия 2007 г.; 33(6): 970–977. [PubMed] [Google Scholar]

75. Мурти Т. Методы переливания крови при сепсисе. Индийский Джей Анест 2014; 58(5): 643–646. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

76. Холст Л.Б., Хаазе Н., Веттерслев Дж. и соавт. Более низкий порог гемоглобина для трансфузии при септическом шоке по сравнению с более высоким. N Engl J Med 2014; 371 (15): 1381–139.1. [PubMed] [Google Scholar]

77. Марик PE, Корвин HL. Эффективность переливания эритроцитарной массы у больных в критическом состоянии: систематический обзор литературы. Крит Уход Мед 2008 г.; 36(9): 2667–2674. [PubMed] [Google Scholar]

78. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. Многоцентровое, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови при интенсивной терапии. N Engl J Med 1999 г.; 340(6): 409–417. [PubMed] [Google Scholar]

79. Спан Д.Р., Спан Г.Х., Штейн П. Доказательная база ограничительных триггеров переливания крови у пациентов с высоким риском. Трансфус Мед Гематерия 2015 г.; 42(2): 110–114. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

80. Лейбович Л., Шрага И., Друкер М. и др. Преимущество соответствующего эмпирического лечения антибиотиками у пациентов с инфекцией кровотока. Джей Стажер Мед 1998 год; 244(5): 379–386. [PubMed] [Google Scholar]

81. Кумар А., Робертс Д., Вуд К.Е. и др. Продолжительность гипотензии до начала эффективной антимикробной терапии является критическим фактором, определяющим выживаемость при септическом шоке у человека. Крит Уход Мед 2006 г.; 34 (6): 1589–1596. [PubMed] [Google Scholar]

82. Micek ST, Welch EC, Khan J, et al. Эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия связана с улучшением результатов лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями: ретроспективный анализ. Противомикробные агенты Chemother 2010 г.; 54 (5): 1742–1748. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

83. Паппас П.Г., Кауфман К.А., Анды Д.Р. и соавт. Клиническое практическое руководство по лечению кандидоза: обновление 2016 г., подготовленное Американским обществом инфекционистов. Клин заразить Dis 2016; 62(4): e1–e50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

84. Пол М., Зильбигер И., Грозински С. и соавт. Монотерапия бета-лактамными антибиотиками по сравнению с комбинированной терапией бета-лактамными и аминогликозидными антибиотиками при сепсисе. Системная версия базы данных Cochrane 2006;1: CD003344. [PubMed] [Академия Google]

85. Маршалл Дж. К., Лоури С. Ф. Оценка адекватности контроля источника в клинических испытаниях сепсиса. В: Sibbald WJ, Vincent JL. (ред.) Клинические испытания для лечения сепсиса. Нью-Йорк: Спрингер, 1995, стр. 327–344. [Google Scholar]

86. Маршалл Дж. К., Майер Р. В., Хименес М. и др. Контроль источника при лечении тяжелого сепсиса и септического шока: обзор, основанный на доказательствах. Крит Уход Мед 2004 г.; 32 (Приложение 11): S513–S526. [PubMed] [Google Scholar]

87. Билтон Б.Д., Зибари ГБ, Макмиллан Р.В. и др. Агрессивное хирургическое лечение некротизирующего фасциита снижает смертность: ретроспективное исследование. Ам Сург 1998; 64(5): 397–400, обсуждение 400. [PubMed] [Google Scholar]

88. Буфалари А., Джустоцци Г., Моджи Л. Послеоперационные внутрибрюшные абсцессы: чрескожное и хирургическое лечение. Акта Чир Белг 1996 год; 96(5): 197–200. [PubMed] [Google Scholar]

89. Брейтуэйт С. Прокальцитонин: новое понимание регуляции и происхождения. Крит Уход Мед 2000 г.; 28(2): 586–588. [PubMed] [Google Scholar]

90. Ассикот М., Гендрел Д., Карсин Х. и др. Высокие концентрации прокальцитонина в сыворотке крови у пациентов с сепсисом и инфекцией. Ланцет 1993; 341 (8844): 515–518. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

91. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM и др. Прокальцитонин как диагностический маркер сепсиса: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis 2013; 13(5): 426–435. [PubMed] [Google Scholar]

92. Арора С., Сингх П., Сингх П.М. и др. Уровни прокальцитонина у выживших и не переживших сепсис: систематический обзор и метаанализ. Шок 2015 г.; 43(3): 212–221. [PubMed] [Академия Google]

93. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, et al. Использование прокальцитонина для снижения воздействия антибиотиков на пациентов в отделениях интенсивной терапии (испытание PRORATA): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2010 г.; 375 (9713): 463–474. [PubMed] [Google Scholar]

94. Пркно А., Вакер С., Брунхорст Ф.М. и др. Терапия под контролем прокальцитонина у пациентов отделений интенсивной терапии с тяжелым сепсисом и септическим шоком — систематический обзор и метаанализ. Критический уход 2013; 17(6): R291. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

95. Кинасевиц Г.Т., Ян С.Б., Бассон Б. и др. Универсальные изменения биомаркеров коагуляции и воспаления происходят у пациентов с тяжелым сепсисом независимо от возбудителя [ISRCTN74215569]. Критический уход 2004 г.; 8(2): Р82–Р90. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

96. Авраам Э., Вундеринк Р., Сильверман Х. и др. Эффективность и безопасность моноклонального антитела к фактору некроза опухоли α человека у пациентов с синдромом сепсиса: рандомизированное контролируемое двойное слепое многоцентровое клиническое исследование. ДЖАМА 1995; 273 (12): 934–941. [PubMed] [Google Scholar]

97. Местерс Р. М., Флорке Н., Остерманн Х. и др. Повышение уровня ингибитора активатора плазминогена предсказывает исход сепсиса у пациентов с лейкоцитопенией. Тромб Хемост 1996 год; 75 (6): 902–907. [PubMed] [Google Scholar]

98. Post F, Weilemann LS, Messow CM, et al. Натрийуретический пептид В-типа как маркер сепсис-индуцированной депрессии миокарда у пациентов интенсивной терапии. Крит Уход Мед 2008 г.; 36 (11): 3030–3037. [PubMed] [Академия Google]

99. Вебстер Н.Р., Галлей Х.Ф. Иммуномодуляция у тяжелобольных. Бр Джей Анест 2009 г.; 103(1): 70–81. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

100. Бернар Г.Р., Винсент Дж.Л., Латерр П.Ф. и др. Эффективность и безопасность рекомбинантного человеческого активированного протеина С при тяжелом сепсисе. N Engl J Med 2001 г.; 344 (10): 699–709. [PubMed] [Google Scholar]

101. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, et al. Дротрекогин альфа (активированный) у взрослых с септическим шоком. N Engl J Med 2012 г.; 366 (22): 2055–2064. [PubMed] [Академия Google]

102. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA о безопасности лекарственных средств: Добровольный отзыв с рынка Xigris [дротрекогин альфа (активированный)] из-за того, что не было доказано улучшение выживаемости. Сильвер-Спрингс, Мэриленд: FDA; Безопасность и доступность лекарств, 25 Октябрь 2011, https://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm277114.htm (по состоянию на 10 мая 2018 г.). [Google Академия]

103. Авраам Э., Ансуэто А., Гутьеррес Г. и др. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование моноклональных антител к фактору некроза опухоли человека при лечении септического шока. Исследовательская группа НОРАСЕПТ II. Ланцет 1996; 351 (9107): 929–933. [PubMed] [Google Scholar]

104. Коэн Дж., Карлет Дж. INTERSEPT: международное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование моноклональных антител к фактору некроза опухоли-альфа человека у пациентов с сепсисом. Крит Уход Мед 1996 год; 24 (9): 1431–1440. [PubMed] [Google Scholar]

105. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, et al. Гидрокортизон, витамин С и тиамин для лечения тяжелого сепсиса и септического шока: ретроспективное исследование до и после. Грудь 2017; 151(6): 1229–1238. [PubMed] [Google Scholar]

106. Лю П., Ву Ц., Тан Ю. и др. Влияние эсмолола на септический шок и сепсис: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Emerg Med 2018; 36(3): 470–474. [PubMed] [Google Scholar]

107. Алехандрия М.М., Лансанг М.А., Дэнс Л.Ф. и др. Внутривенный иммуноглобулин для лечения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Системная версия базы данных Cochrane 2002 г.; 1: CD001090. [PubMed] [Google Scholar]

108. Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al. Терапия иммуноглобулином G пациентов с сепсисом на основе оценки: исследование SBITS. Крит Уход Мед 2007 г.; 35(12): 2693–2701. [PubMed] [Google Scholar]

109. Чжоу Ф., Пэн З., Муруган Р. и др. Очищение крови и смертность при сепсисе: метаанализ рандомизированных исследований. Крит Уход Мед 2013; 41(9): 2209–2220. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

110. Ливиньи С., Бертолини Г., Росси С. и др. Эффективность парной плазмофильтрационной адсорбции (CPFA) у пациентов с септическим шоком: многоцентровое рандомизированное контролируемое клиническое исследование. БМЖ Открытый 2014; 4(1): e003536. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

111. Docke WD, Randow F, Syrbe U, et al. Деактивация моноцитов у пациентов с сепсисом: восстановление лечением IFN-gamma. Нат Мед 1997 год; 3(6): 678–681. [PubMed] [Google Scholar]

Национальный институт общих медицинских наук

на испанском языке Другие информационные бюллетени PDF-версия

Что такое сепсис?

Сепсис – это подавляющее или нарушенное состояние всего тела человека. иммунный ответ на оскорбление — инфекция или травма тела, или что-то еще, что вызывает такую ​​реакцию. Это серьезное заболевание и основная причина смерти в больницах. Это также основная причина повторной госпитализации людей.

Сепсис возникает непредсказуемо и может быстро прогрессировать. В тяжелых случаях один или несколько системы органов дают сбой. В худших случаях артериальное давление падает, сердце ослабевает, и у пациента развивается септический шок. Как только это произойдет, многие органы — легкие, почки, печень — могут быстро выйти из строя, и пациент может умереть.

Что вызывает сепсис?

В большинстве случаев сепсис вызывается бактериальные инфекции, но также могут быть вызваны вирусные инфекции, такие как COVID-19 или грипп; грибковая инфекция; или неинфекционные повреждения, такие как травматическое повреждение. Обычно организм выделяет химические или белковые иммунные медиаторы в кровь для борьбы с инфекцией или инсультом. Если их не остановить, эти иммунные медиаторы вызывают широкое распространение воспаление, сгустки крови и негерметичные кровеносные сосуды. В результате нарушается кровоток, лишая органы питательных веществ и кислорода и приводя к повреждению органов. Неинфекционные поражения могут привести к сепсису, потому что они могут активировать иммунные реакции организма, как это делают инфекции. В некоторых случаях причину уже невозможно установить, особенно когда пациенту вводят антибиотики, которые могут сделать инфекционные агенты более не обнаруживаемыми.

Лейкоциты претерпевают каскад биохимических изменений, являющихся частью иммунного ответа. Авторы и права: Сяолэй Су, HHMI Центр Уитмена Морской биологической лаборатории.

Кто болеет сепсисом?

Сепсис может развиться у любого человека. Люди, подвергающиеся наибольшему риску, — это младенцы, дети, пожилые люди и люди с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, СПИД, рак или заболевания печени; наличие сопутствующих травм или операций; или принимаете определенные лекарства. Существуют также неизвестные биологические характеристики организма, которые могут увеличивать или уменьшать восприимчивость человека к сепсису и вызывать более быстрое ухудшение состояния у одних людей, в то время как другие быстро выздоравливают. Ученые проводят исследования для выявления этих отдельных факторов.

Кредит: iStock.

Сколько людей болеет сепсисом?

Ежегодно в соответствии с По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), по меньшей мере у 1,7 миллиона взрослых в США развивается сепсис, и в результате почти 270 000 человек умирают. Число случаев сепсиса в год в США растет, вероятно, из-за нескольких факторов:

  • Растет осведомленность и отслеживание сепсиса, поэтому может быть распознано больше случаев, чем раньше.
  • Люди с хроническими заболеваниями живут дольше. Сепсис чаще встречается и более опасен у людей с другими заболеваниями и у пожилых людей.
  • Некоторые инфекции больше невозможно устранить с помощью антибиотиков. Антибиотикорезистентные инфекции могут привести к сепсису.
  • Трансплантация органов более распространена. Люди подвергаются более высокому риску сепсиса, если они прошли какую-либо процедуру, требующую использования лекарств для подавления сепсиса. иммунной системы, включая трансплантацию органов.

Каковы симптомы сепсиса?

Общими симптомами сепсиса являются лихорадка, озноб, учащенное дыхание и учащенное сердцебиение, сыпь, спутанность сознания и дезориентация. Многие из этих симптомов также распространены при других состояниях, что затрудняет распознавание сепсиса, особенно на его ранних стадиях.

Как диагностируется сепсис?

Врачи начинают с проверки симптомов, упомянутых выше. Они также могут проверить кровь человека на наличие бактерий или аномальное количество лейкоцитов или использовать рентген грудной клетки или компьютерную томографию для обнаружения инфекции. Кроме того, они могут использовать систему подсчета очков, чтобы определить, снижается ли функция конкретного органа, и отметить количество пораженных систем органов.

Как лечат сепсис?

Врачи обычно лечат людей с сепсисом в больничных отделениях интенсивной терапии. Они пытаются остановить инфекцию, защитить жизненно важные органы и предотвратить падение артериального давления. Это почти всегда включает использование антибиотиков и жидкостей. Пациентам с более серьезными заболеваниями может потребоваться дыхательная трубка, диализ почек или операция по удалению инфекции.

Несмотря на годы исследований, ученым пока не удалось разработать одобренное лекарство, специально направленное на агрессивный или нарушенный иммунный ответ, наблюдаемый при сепсисе. Пациенты с сепсисом различаются по своим иммунным ответам и по своим ответам на лечение из-за индивидуальных различий. Ученые пытаются найти новые методы лечения и определить, какие пациенты получат наибольшую пользу от определенного подхода.

Дополнительную информацию о симптомах, диагностике и лечении сепсиса можно получить на CDC.

Кредит: iStock.

Существуют ли какие-либо долгосрочные последствия сепсиса?

Многие пациенты, пережившие тяжелый сепсис, полностью выздоравливают, и их жизнь возвращается к нормальной жизни. Но у некоторых людей могут быть необратимые повреждения органов. Например, у человека, у которого уже есть почечная недостаточность, сепсис может привести к почечной недостаточности, требующей пожизненного диализа. Если сепсис поражает головной мозг, у человека могут возникнуть проблемы с мышлением, памятью или концентрацией внимания.

Есть также некоторые свидетельства того, что тяжелый сепсис необратимо разрушает иммунную систему человека, подвергая его большему риску будущих инфекций. Исследования показали, что люди, перенесшие сепсис, могут иметь более высокий риск различных заболеваний или смерти даже через несколько лет после эпизода.

Дополнительную информацию о долгосрочных последствиях сепсиса можно получить на CDC и Журнал Американской медицинской ассоциации Страница пациента.

Какова экономическая стоимость сепсиса?

Оценки различаются, но затраты на лечение сепсиса могут быть весьма значительными. Лечение часто предполагает длительное пребывание в отделении интенсивной терапии и комплексную терапию. Вероятность повторной госпитализации людей с сепсисом в два-три раза выше, чем у людей со многими другими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких. Развитие сепсиса также может быть связано с другими заболеваниями, такими как пневмония.

Какие исследования проводятся в отношении сепсиса?

Национальные институты здравоохранения (NIH) поддерживают многие исследования, посвященные сепсису (посетите база данных NIH RePORTER), некоторые из которых клинические испытания, которые оценят эффективность потенциальных методов лечения. Другие ученые ищут молекулярные ключи в крови пациентов, которые могли бы диагностировать сепсис на ранней стадии или предсказывать, кто может быть более предрасположен к заболеванию, позволяя врачам предотвращать его. Некоторые пытаются найти способы оценить, когда и как состояние пациента с сепсисом будет ухудшаться, или будет ли определенная терапия подходящей для конкретных пациентов. Третьи исследуют сепсис в определенных группах населения, например, у недоношенных детей; люди с известными факторами риска, такими как диабет, рак, заболевания почек или печени; или длительно выжившие после сепсиса.

Ссылки

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний [Интернет]. Атланта (Джорджия): Министерство здравоохранения и социальных служб США. Сепсис: клиническая информация; 7 декабря 2020 г. [цитировано 9 сентября 2021 г.]; [около 7 экранов]. Доступна с: https://www.cdc.gov/sepsis/clinicaltools/index.html
  • Chakraborty RK, Burns B. Синдром системной воспалительной реакции [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; Январь 2021 г. [последнее обновление 28 июля 2021 г.] [цитируется 9 сентября 2021 г.]. Доступна с: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547669/
  • Hajj J, Blaine N, Salavaci J, Jacoby D. «Центральное место сепсиса»: обзор заболеваемости, смертности и стоимости лечения . Здравоохранение (Базель) [Интернет]. 30 июля 2018 г. [цитировано 9 сентября 2021 г.]; 6(3):90. Доступна с: https://www.mdpi.com/2227-9032/6/3/90/htm
  • Лян Л., Мур Б., Сони А. Расходы на стационарное лечение в стране: самые дорогие условия по плательщикам, 2017 г. Статистическая справка HCUP # 261 [Интернет]. Роквилл (MD): Агентство медицинских исследований и качества; 14 июля 2020 г. [цитировано 9 сентября 2021 г.]. Доступна с: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb261-Most-Expensive-Hospital-Conditions-2017.jsp
  • Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S y Доля и стоимость незапланированных 30-дневных повторных госпитализаций после сепсиса по сравнению с другими заболеваниями. ДЖАМА [Интернет]. 7 февраля 2017 г. [цитировано 9 сентября 2021 г.]; 317(5):530-31. Доступна с: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2598785
  • Сеть по закупке и трансплантации органов [Интернет]. Ричмонд (Вирджиния): Управление ресурсов и услуг здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США. Донорство органов снова установило рекорд в 2019 году; 7 января 2020 г. [цитировано 9 сентября 2021 г.]; [около 7 абзацев]. Доступна с: https://optn.transplant.hrsa.gov/news/organ-donation-again-sets-record-in-2019/
  • Сингер М., Дойчман К.С., Сеймур К.В., Шанкар-Хари М., Аннан Д., Бауэр М., Белломо Р., Бернард Г.Р., Чиш Д.Д., Куперсмит К.М., Хотчкисс Р.С., Леви М.М., Маршалл Д.К., Мартин Г.С., Опал С.М., Рубенфельд Г.Д., ван дер Полл Т., Винсент Д.Л., Ангус Д.К. Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (сепсис-3). ДЖАМА [Интернет]. 2016, 23 февраля [цитировано 9 сентября 2021 г.]; 315(8):801-10. Доступна с: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492881

Узнать больше

Ресурсы NIGMS
  • Травмы и болезни (научно-образовательные ресурсы)
  • Сепсис ( Biomedical Beat сообщения в блоге)
  • Инфографика сепсиса
  • Глоссарий (Произношение и понятные определения)
  • Отчет рабочей группы NAGMS по сепсису [PDF]
Другие ресурсы
  • Сепсис (MedlinePlus, NIH)
  • Веб-страница сепсиса (CDC)

NIGMS является частью Национального Институты здоровья, поддерживающие основные исследования, чтобы улучшить наше понимание биологические процессы и закладывают основу для достижения в диагностике, лечении и профилактика.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *