Ревматизм факторы риска: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

Содержание

Реактивный артрит | Клиническая ревматологическая больница №25

Реактивный артрит (РеА) — негнойное воспалительное заболевание суставов, развивающееся после перенесенной причинной инфекции. К общепризнанным причинным инфекциям относятся Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter. В последние годы узкий круг причинных микроорганизмов был значимо расширен. К возможным причинным инфекциям в настоящее время относят Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Clostridium difficile, Bacillus Calmette-Guerine (BCG), Helicobacter pylori, а также различные кишечные паразиты.

Патогенез.

РеА поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста – 20-40 лет, но может развиваться в любом возрасте. Предполагается, что микроорганизмы и/или их антигены распространяются из первичного очага воспаления и достигают полости сустава в результате бактериемии, с током лимфы или посредством макрофагальных клеток. В ряде случаев в результате взаимодействия организма человека и микроорганизма антибактериальный ответ превышает свою физиологическую защитную роль и приводит к развитию РеА.

Клиническая картина.

1. Ведущим в клинической картине РеА является поражение опорно-двигательного аппарата. Характерно преимущественное поражение суставов нижних конечностей, главным образом, коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, особенно первых плюснефаланговых суставов. Реже в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и локтевые суставы. При прогрессировании воспалительного процесса возможно множественное поражение суставов с их последовательным вовлечением в патологический процесс снизу вверх («лестничный» тип поражения).

Типичными являются боли в нижней части спины, боли в ягодицах, чаще асимметричные, реже с иррадиацией в нижние конечности. Наблюдающаяся у пациентов с РеА утренняя скованность в суставах и спине обычно непродолжительная и слабо выражена. Характерным симптомом при РеА являются

энтезиты.

Энтезисы — места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и/или к находящимся в этих анатомических областях синовиальным сумкам. Наиболее частая локализация энтезитов при РеА – область пяток (подпяточный бурсит), что проявляется типичной жалобой больного на боли в пятках. Реже встречается подошвенный фасциит и ахиллобурсит.

Тендовагинит пальцев стоп, реже кистей, может приводить к выраженному отеку мягких тканей пальца с болью, локальной гипертермией, покраснением их, с развитием, так называемого дактилита («сосискобразной» дефигурации пальца).

Воспалительный суставной синдром приводит к нарушению походки больных. Из-за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стоп со временем может формироваться “плоская” стопа.

2. Уретрит, в виде болей, чувства жжения при мочеиспускании, выделений из мочеиспускательного канала является одним из главных клинических симптомов РеА, и может быть проявлением не только урогенитального, но и постэнтероколитического РеА, может предшествовать развитию суставного синдрома за 1- 3 недели. Для пациентов с РеА женского пола характерен негнойный цервицит.

3. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой глаз, проявляется конъюнктивитом, односторонним или двусторонним. Признаки конъюнктивита, как правило, слабо выражены, и имеют транзиторный характер, с самопроизвольным купированием в течение 1- 4 недель.

4. Более редкими проявлением РеА в настоящее время являются поражения кожи. Кератодермия – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) и сливающийся гиперкератоз, с наиболее частой локализацией на подошвенной части стоп и ладонях. Узловатая эритема – болезненные образования кожи красного цвета, с преимущественной локализацией на голенях, выявляется редко и только у больных РеА иерсиниозной этиологии.

5. Наиболее частыми внесуставными проявлениями РеА являются лихорадка, периферическая лимфоаденопатия, снижение массы тела, гипотрофия мышц пораженной конечности и умеренная слабость.

В клинической картине заболевания выделяют уретро-окуло-синовиальный синдром (классическая триада), который очень характерен для РеА, когда в течение нескольких недель у пациента в клинической картине наблюдаются артрит, уретрит и конъюнктивит. Иногда к этим трем типичным симптомам присоединяется кератодермия (классическая тетрада), и тогда диагноз РеА практически не вызывает сомнений.

Несмотря на типичную клиническую картину, на практике диагностика РеА бывает часто затруднена в связи с большим числом субклинических форм заболевания. Конъюнктивит, как правило, носит транзиторный характер. Суставной синдром, также может носить субклинический характер, и проявляться упорными болям в суставах без выраженных синовитов. Урогенитальная хламидийная инфекция у 75% женщин и 50% мужчин протекает бессимптомно, поэтому они не обращаются к врачу и не получают лечения. Клиническая картина причинной кишечной инфекции также бывает слабо выражена или может отсутствовать.

Общепринятых международных диагностических критериев РеА не существует. С целью диагностики РеА ревматологу требуется исключить другие воспалительные заболевания суставов, а также выявить возможную причинную инфекцию.

Прогноз при РеА, как правило, благоприятный. В большинстве случаев при своевременном лечении длительность заболевания не превышает 6 месяцев. В редких случаях наблюдаются рецидивы и хронизация заболевания, что требует повторного обследования пациента на текущую причинную инфекцию и наблюдения в плане развития спондилоартрита. Факторами риска неблагоприятного течения реактивного артрита являются: наличие хронической причинной инфекции, высокая активность заболевания, носительство антигена HLA-B27, а также позднее назначение терапии.

Для постановки диагноза системный васкулит консультация ревматолога является обязательной. При этом самолечение может привести к прогрессированию заболевания и серьезным осложнениям, угрожающим жизни.

Пройти консультацию врача-ревматолога для уточнения диагноза, дообследования и определения дальнейшей тактики ведения Вы можете у нас в «Клинической ревматологической больнице №25»

Подробности о работе врача-ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на сайте или по телефону амбулаторно-консультативного отделения (670-30-90) или отделения платных услуг (670-30-80).

Психические расстройства у больных ревматическими заболеваниями: диагностика и лечение | Лисицына

1. ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. WHO. Churchill Livingstone, 1994. 419 p.

2. Nicassio PM. The problem of detecting and managing depression in the rheumatology clinic. Arthritis Rheum. 2008;59(2):155–8. doi: 10.1002/art.23348

3. Hanly JG, Fisk JD, McCurdy G, et al. Neuropsychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32(8):1459–66.

4. Sundquist K, Li X, Hemminki K, Sundquist J. Subsequent risk of hospitalization for neuropsychiatric disorders in patients with rheumatic diseases. A nationwide study from Sweden. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(5):501–7. doi: 10.1001/archpsyc.65.5.501

5. Kozora E, Ellison MC, West S. Depression, fatigue, and pain in systemic lupus erythematosus (SLE): relationship to the American College of Rheumatology SLE neuropsychological battery. Arthritis Rheum. 2006;55:628–35. doi: 10.1002/art.22101

6. Margaretten M, Julian L, Katz P, Yelin E. Depression in patients with rheumatoid arthritis: description, causes and mechanisms. Int J Clin Rheumtol. 2011;6(6):617–23. doi: 10.2217/IJR.11.6

7. Лисицына ТА, Вельтищев ДЮ, Серавина ОФ и др. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2011;(3):29–36 [Lisitsyna TA, Vel’tishchev DYu, Seravina OF, et al. Mental disorders in patients with rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya =Rheumatology Science and Practice. 2011;(3):29–36 (In Russ.)].

8. Лисицына ТА, Вельтищев ДЮ, Насонов ЕЛ. Стрессовые факторы и депрессивные расстройства при ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):98–103 [Lisitsyna TA, Vel’tishchev DYu, Nasonov EL. Stress factors and depressive disorders in rheumatic diseases. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya =Rheumatology Science and Practice. 2013;51(2):98–103 (In Russ.)].

9. Leonard BE, Myint A. The psychoneuroimmunology of depression. Hum Psychopharm Clin Exp. 2009;24:165–75. doi: 10.1002/hup.1011

10. Prete C, Briano F, Pizzorni C, et al. Stress response system and personality in rheumatoid arthritis patients. Reumatismo. 2001;53(3):204–9. doi: 10.4081/reumatismo.2001.204

11. Bale TL. Stress sensitivity and the development of affective disorders. Horm Behav. 2006;50(4):529–33. doi: 10.1016/j.yhbeh.2006.06.033

12. Zautra AJ, Parrish BP, van Paymbroeck CM, et al. Depression history, stress and pain in rheumatoid arthritis patients. J Behav Med. 2007;30:187–97. doi: 10.1007/s10865-007-9097-4

13. Cohen P, Pine DS, Must A, et al. Prospective association between somatic illness and mental illness from childhood to adulthood. Am J Epidemiol. 1998;147(3):232–9. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a009442

14. Dube SR, Fairweather DL, Pearson WS, et al. Cumulative childhood stress and autoimmune diseases in adults. Psychosom Med. 2009;71(2):243–50. doi: 10.1097/PSY.0b013e3181907888

15. Wegman HL, Stetler C. A meta-analytic review of the effects of childhood abuse on medical outcomes in adulthood. Psychosom Med. 2009;71:805–12. doi: 10.1097/PSY.0b013e3181bb2b46

16. Carpenter LL, Gawuga CE, Tyrka AR, et al. Association between plasma IL-6 response to acute stress and early-life adversity in healthy adults. Neuropsychopharmacology. 2010;35(13):2617–23. doi: 10.1038/npp.2010.159

17. Heim C, Nemeroff CB. The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry. 2001;49:1023–39. doi: 10.1016/S0006-3223(01)01157-X

18. Hennessy MB, Paik KD, Caraway JD, Schiml PA. Proinflammatory activity and the sensitization of depressive-like behavior during maternal separation. Behav Neurosci. 2011;125(3):426–33. doi: 10.1037/a0023559

19. Дрождина ЕН, Ковалевская ОБ, Серавина ОФ и др. Роль психотравмирующих факторов в дезадаптации детей и подростков, страдающих ювенильным артритом. Социальная и клиническая психиатрия. 2012;(1):44–50 [Drozhdina EN, Kovalevskaya OB, Seravina OF, et al. The role of stressful factors of maladjustment in children and adolescents with juvenile arthritis. Sotsial’naya i klinicheskaya psikhiatriya. 2012;(1):44–50 (In Russ.)].

20. Bertsias GK, Ioannidis JP, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis. 2010;69:2074–82. doi: 10.1136/ard.2010.130476

21. Strain JJ, Blumenfield M. Challenges for consultation-liaison psychiatry in the 21st century. Psychosomatic. 2008;49(2):93–6. doi: 10.1176/appi.psy.49.2.93

22. Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, et al. A meta-analysis of cytokines in major depression. Biol Psychiatry. 2010;67(5):446–57. doi: 10.1016/j.biopsych.2009.09.033

23. Loftis JM, Huckans M, Morasco BJ. Neuroimmune mechanisms of cytokine-induced depression: current theories and novel treatment strategies. Neurobiol Dis. 2010;37(3):519–33. doi: 10.1016/j.nbd.2009.11.015

24. Lotrich FE, El-Gabalawy H, Guenther LC, Ware CF. The role of inflammation in the pathophysiology of depression: different treatments and their effects. J Rheumatol Suppl. 2011;38(Suppl 88):48–54. doi: 10.3899/jrheum.110903

25. Miller AH, Maletic V, Raison ChL. Inflammation and its discontents: the role of cytokines in the pathophysiology of major depression. Biol Psychiatry. 2009;65(9):732–41. doi: 10.1016/j.biopsych.2008.11.029

26. Van Eijk-Hustings Y, van Tubergen A, Boströ m C. EULAR recommendations for the role of the nurse in the management of chronic inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2012;71:13–9. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200185

27. Depression in adults with a chronic physical health problem. Treatment and Management. National Clinical Practice Guideline 91. Leicester and London: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists; 2010.

28. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67:361–70. doi: 10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x

29. Краснов ВН, редактор. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессией, в условиях территориальной поликлиники. Методические рекомендации. Москва; 2000 [Krasnov VN, editor. Organizatsionnaya model’ pomoshchi litsam, stradayushchim depressiey, v usloviyakh territorial’noy polikliniki. Metodicheskie rekomendatsii [The organizational model of care for persons suffering from depression in a territorial polyclinic. Methodical recommendations]. Moscow; 2000].

30. Beck P. Male depression: Stress and aggression as pathways to major depression. London: BMJ Books; 2001. P. 63–6.

31. Вельтищев ДЮ, Марченко АС, Серавина ОФ и др. Аффективно-стрессовая модель депрессии: практическое внедрение в ревматологической практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11(5):17–22 [Vel’tishchev DYu, Marchenko AS, Seravina OF, et al. Affective-stress model of depression: a practical introduction in rheumatological practice. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. 2009;11(5):17–22 (In Russ.)].

32. Вельтищев ДЮ. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного спектра: Дис. … докт. мед. наук. Москва; 2000. 248 с. [Vel’tishchev DYu. Kliniko-patogeneticheskie zakonomernosti situatsionnykh rasstroystv depressivnogo spektra: Dis. …dokt. med. nauk [Clinico-pathogenetic patterns situational depressive spectrum disorders: Dis. … Doct. med. sci.]. Moscow; 2000. 248 p.].

33. Лызлов АВ, Серавина ОФ, Ковалевская ОБ. Аффективность как структурообразующая основа антропологических пространств: философия, психология, психиатрия. Вопросы психологии. 2010;(3):65–74 [Lyzlov AV, Seravina OF, Kovalevskaya OB. Affectivity as a structure foundation of anthropological spaces: philosophy, psychology, psychiatry. Voprosy psikhologii. 2010;(3):65–74 (In Russ.)].

34. Вельтищев ДЮ, Лисицына ТА, Зелтынь АЕ и др. Стрессовые факторы и расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системными ревматическими заболеваниями: принципы диагностики и фармакотерапии. Москва: МЗСР РФ, МНИИП МЗ РФ; 2010 [Vel’tishchev DYu, Lisitsyna TA, Zeltyn’ AE, et al. Stressovye faktory i rasstroystva trevozhno-depressivnogo spektra u bol’nykh sistemnymi revmaticheskimi zabolevaniyami: printsipy diagnostiki i farmakoterapii [Stress factors and disorders of anxiety-depression spectrum in patients with systemic rheumatic diseases: principles of diagnosis and pharmacotherapy]. Moscow: MZSR RF, MNIIP MZ RF; 2010].

35. Basire S. Psychotropic Drug Directory. The professionals’ pocket handbook and aide memoire, 1997.

36. Sansone A, Sansone L. Warfarin and antidepressants. Psychiatry. 2009;6(7):24–9.

37. Ang DC, Choi H, Kroenke K, Wolfe F. Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32:1013–9.

38. Treharne GJ, Lyons AC, Kitas GD. Suicidal ideation in patients with rheumatoid arthritis. Research may help identify patients at high risk. Br Med J. 2000;32(1):1290. doi: 10.1136/bmj.321.7271.1290

39. Greco CM, Kao AH, Sattar A, et al. Association between depression and coronary artery calcification in women with systemic lupus erythematosus. Rheumatology. 2009;48:576–81. doi: 10.1093/rheumatology/kep020

40. Treharne GJ, Hale ED, Lyons AC, et al. Cardiovascular disease and psychological morbidity among rheumatoid arthritis patients. Rheumatology (Oxford). 2005;44(2):241–6. doi: 10.1093/rheumatology/keh541

41. WHO Guide to Mental Health in Primary Care. WHO collaborating centre for research and training for mental health, eds. London: Royal Society of Med.Press; 2000.

Всемирный день борьбы с остеопорозом

Всемирный день борьбы с остеопорозом

Подробности
Обновлено 20.10.2020

Что такое остеопороз?

Остеопороз, также известный как потеря костной массы, является метаболическим заболеванием скелета, при котором кости теряют свою прочность. Они становятся пористыми и хрупкими. Заболевание протекает бессимптомно. Первым симптомом может стать перелом позвоночника или шейки бедра.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз является одним из самых распространенных заболеваний нашего времени. Остеопорозом страдает приблизительно каждая четвертая женщина старше 50 лет. Частота остеопороза превышает частоту рака молочной железы, инсульта и инфаркта.1

Основная задача для врачей и пациентов — как можно быстрее выявить заболевание. Если остеопороз диагностируется на ранней стадии, его проявления можно эффективно устранить, хотя излечение пока что невозможно.

Как развивается остеопороз?

Некоторые считают, что кости — это прочные структуры, не подверженные изменениям. На самом деле, это не так. Кость постоянно обновляется путем посредством одновременного разрушения костного вещества и образования нового. Гормоны, витамины и другие активные вещества контролируют этот процесс (ремоделирование кости). В юности и молодости процесс костеообразование преобладает над разрушением. С возрастом образование кости замедляется. После смещения равновесия в сторону разрушения костной ткани кость постепенно утрачивает свою прочность.

Оценить плотность костей можно с помощью специального исследования — денситометрии.

Остеопороз разделяют на две формы: первичный и вторичный.

Первичный остеопороз

Приблизительно 95 % случаев потери костной массы обусловлено первичным остеопорозом.

Остеопороз I типа:

Первый тип остеопороза развивается у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз). При данном типе остеопороза переломам наиболее подвержены позвонки.

Остеопороз II типа:

Остеопороз II типа обычно возникает после 70 лет (сенильный остеопороз). При данном типе остеопороза чаще всего ломаются позвонки, бедренные кости и кости предплечья.

Факторы риска первичного остеопороза:

  • Старение
  • Изменение гормонального фона (позднее менархе, ранняя менопауза)
  • Гиподинамия
  • Длительный период иммобилизации
  • Дефицит массы тела
  • Диета с недостаточным поступлением кальция или диета с высоким потреблением фосфатов (еда в сетях быстрого питания, сладкие газированные напитки)
  • Злоупотребление алкоголем, кофе
  • Курение

Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз возникает в результате других заболеваний или является побочным действием определенных медикаментозных препаратов:

  • Противовоспалительные гормональные препараты для лечения астмы или ревматизма (кортизон)
  • Нарушения гормональной регуляции, например гипертиреоз
  • Опухолевые заболевания
  • Факторы риска вторичного остеопороза:
  • Длительный прием гормональных препаратов (астма, ревматизм)
  • Длительный прием производных кумарина (маркумар)
  • Систематическое нарушение работы желудочно-кишечного тракта, в том числе при заболеваниях поджелудочной железы, кишечника, печени
  • Хронические заболевания почек
  • Нарушение обмена гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) и поджелудочной железы (диабет)
  • Онкологические заболевания

Диагностика остеопороза

Правильно и быстро поставленный диагноз имеет решающее значение для немедленного начала лечения. Поэтому рекомендуется регулярно посещать врача и проводить скрининговые исследования (денситометрия) при наличии факторов риска. Это касается женщин в постменопаузе, а также мужчин пожилого и старческого возраста. Всякий раз при наличии подозрений на снижение костной массы эти подозрения должны быть подтверждены или опровергнуты инструментальными методами диагностики. Симптомами, позволяющими заподозрить остеопороз, являются:

  • снижение роста и формирование гиперкифоза грудного отдела позвоночника (горб)
  • выраженные хронические боли в спине или грудине
  • Переломы костей без видимых причин, особенно переломы позвоночника под тяжестью собственного веса

Профилактика остеопороза

Существуют различные способы замедлить процесс разрушения костной ткани. Профилактику остеопороза нужно начинать уже в юности, когда есть возможность сформировать более массивные кости, на ослабление которых спустя десятилетия потребуется дополнительное время. К профилактическим мерам относятся:

  • регулярная гимнастика и умеренные мышечные тренировки (специальные упражнения для тренировки разных групп мышц замедляют потерю костной массы),
  • здоровое и сбалансированное питание с достаточным потреблением витаминов, белков и кальция.

Комбинация физической активности и правильного питания позволяет на долгие годы сохранить кости и мышцы здоровыми

как распознать, профилактика и лечение

Методы лечения пародонтита

Лечение напрямую зависит от степени тяжести и формы пародонтита. Не стоит ждать болевых симптомов, уменьшения десневого края или подвижности зубных единиц. Постарайтесь сразу же обратиться к стоматологу-пародонтологу в клинике. А после консультации, диагностики и совета врача продолжайте профилактику дома.

Лечение в стоматологической клинике

Главная задача врача-пародонтолога — сохранить здоровье зубов и уровень десневого края. Поэтому лечение в стоматологии состоит из нескольких этапов.

Предварительный этап

  • Обращение к врачу-пародонтологу. На первичной консультации проводится клиническое обследование. Осмотр полости рта для оценки качества гигиены, количества зубных отложений, глубины пародонтальных карманов. Затем пациента направляют на рентген-диагностику. Панорамный снимок зубов позволяет оценить убыль костной ткани, степень тяжести заболевания. Собирается медицинский анамнез: анализ крови, мазок слизи с десен (бакпосев).
  • Предварительное системное лечение. Для эффективности лечения проводится профессиональная гигиена — удаление зубных отложений (налет, камень). Классическая ультразвуковая чистка зубов, Air Flow, пришлифовка и полировка зубных единиц.

Пациента обучают проводить уход за полостью рта в домашних условиях. После оптимизации гигиены готов окончательный диагноз, составляется прогноз и план лечения.

Поддесневая обработка

Удаление зубной бляшки, налета, камня из пародонтальных карманов под десной. Процедура проводится сразу после профгигиены полости рта.

  • Закрытый кюретаж. Очищение очагов инфекции, купирование воспаления. Врач очищает поддесневой налет пародонтальным зондом и специальными крючками (кюретами), проводится антисептическая обработка.
  • Очищение по технологии Вектор. Лечение пародонтита с минимальным травмированием полости рта аппаратом Vector. Система позволяет удалить мягкий налет над десной и камни в глубоких слоях пародонта. Параллельно очищается и полируется поверхность корня.
  • Этиологическое лечение. Устранение остальных причин заболевания.

Противовоспалительная терапия

После обработки пародонтальных карманов врач назначит курс медикаментозной терапии сроком до 10 дней.

1. Местная антисептическая обработка. Десна необходимо обрабатывать дома два раза в день (утро/вечер). Обработка включает два этапа:

  • Ополаскивание раствором хлоргексидина, мирамистина или похожих препаратов (фурацилин, ротокан). Важно соблюдать концентрацию раствора, которую назначил врач. После полоскания нельзя пить воду в течение 30 минут.
  • Нанесение мази/геля (холисал). Перед процедурой просушите десну тампоном. Обработка десны ведется с передней и стороны неба массирующими движениями. При выделении слюны не нужно копить или сплевывать, можно глотать.

2. Антибиотикотерапия. Стоматолог может назначить антибиотик широкого спектра при наличии гнойных выделений. Например, амоксициллин или азитромицин, в течение недели по 500 мг раз в день. Однако пациент не может самостоятельно начать системный прием антибиотиков. Прием медикаментов строго по назначению и схеме врача!

Санация полости рта

Параллельно с поддесневой обработкой и противовоспалительной терапии необходима санация полости рта: лечение кариозных поражений зуба. Если пародонтальный карман больше половины корня, удаляют нерв (депульпирование), проводят пломбирование.

При подвижности единиц используют другие методы: шинирование, временное или постоянное протезирование. В сложных клинических случаях зуб удаляют, проводят дентальную имплантацию.

Шинирование при пародонтите

Методика позволяет предотвратить смещение, расшатывание или выпадение уязвимых зубных единиц. Во время наращивания костной ткани шинирование защищает зубы от подвижности. Процедуру проводят временным стекловолокном или арамидной нитью. На внутренней стороне зубного ряда формируют бороздки, закладывают шинирующий материал, пломбируют композитом. Постоянное шинирование проводят коронками.

Хирургическое лечение

Если глубина пародонтального кармана более 5 мм, а закрытое лечение не помогло, показано хирургическое вмешательство. Применяется методика открытого кюретажа, то есть лоскутное откидывание десны для удаления эпителия, очищения труднодоступных поверхностей корня. Открытая методика позволяет обработать все дефекты, восстановить кость (остеопластика), сформировать правильный лоскут десны, защитить корни зубных единиц.

Протезирование зубов

При серьезных разрушениях зубов, частичной или полной адентии показано ортопедическое лечение. Это заключительный этап лечения пародонтита в стоматологии. Цель протезирования восстановить функции зубного ряда, равномерно распределить жевательную нагрузку, остановить подвижность или смещение единиц.

Временное протезирование показано при шинировании или открытом кюретаже. Если повреждено несколько зубов, устанавливают коронки. При недостатке большой группы единиц проводится установка съемного протеза или планируется покрывной протез на имплантах.

Клиническое значение — Медицинские лаборатории в Алматы и Нур-Султане Medilab Immun

Аутоиммунные заболевания — общее название иммуноопосредованных заболеваний, обусловленных специфической иммуновоспалительной реакцией против антигенов организма человека.
В этом случае, иммунный ответ направлен не против чужих, а против клеток собственных органов и тканей. Антитела, которые вырабатываются к своим же клеткам или их компонентам называются аутоантителами. Аутоиммунные заболевания характеризуются выявлением особых серологических маркеров — аутоантител.

Иммунная система человека вырабатывает антитела, представляющие собой иммуноглобулины классов IgG, IgA, IgM— белки, действие которых направлены против вирусов, бактерий, грибков, паразитов — т.е. против всех, кто генетически отличается от «своего». Функцией любого антитела является уничтожить инородный материал, а родные клетки не трогать.
В некоторых случаях иммунный ответ направлен не против чужих, а против собственных тканей. В таком случае говорят о аутоиммунном заболевании. А антитела, которые вырабатываются к своим же клеткам или их компонентам называются аутоиммунными.

Аутоантитела

К основным семействам аутоантител относят антинуклеарные антитела (АНА)/ антинуклеарные антитела (АНФ), антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), антифосфолипидные антитела (АФА), антитела циклическому цитрулиновому петиду (АЦЦП), антимитохондриальные антитела (АМА).

У большинства людей есть в крови незначительное количество аутоантител, которые не являются проявлением болезни. Только в случае серьезной поломки в иммунитете, уровень аутоантител становится повышенным и достаточным для постановки диагноза.
К аутоантителам, которые могут быть случайной находкой у клинически здоровых лиц, относят антинуклеарный фактор (3%), ревматоидный фактор (3%), антитела к тиреопероксидазе (4%), антитела к кардиолипину (1%), антитела к миокарду (5%), антитела к скелетной мышце (3%). Синтез низкоаффинных аутоантител в норме контролируется популяцией В-1 (CD5+) клеток. Встречаемость многих аутоантител нарастает с возрастом, аутоантитела появляются на фоне инфекций, травмы и новообразованиях, которые не сопровождаются аутоиммунными проявлениями.

Антинуклеарный фактор часто отмечается при болезни трансплантат против хозяина и солидных опухолях, что можно объяснить аллоиммунным или противоопухолевым иммунным ответом.
Возможность использования конкретной разновидности аутоантител в качестве диагностического показателя определяется их встречаемостью при аутоиммунном заболевании. Встречаемость тех аутоантител, которые используются для клинической диагностики, обычно составляет более 60-70% при патологии, менее 1% в норме и других заболеваниях.
Рекомендуемые международными стандартами клинико-лабораторные параметры многих разновидностей аутоантител, позволяют рассматривать их как высокоспецифичные лабораторные тесты, обладающих исключительной диагностической информативностью.

Высокоспецифичными серологическими маркерами называют те разновидности аутоантител, которые встречаются исключительно при этом заболевании.
Появление высоких титров специфических аутоантител у клинически здоровых лиц может рассматриваться в качестве фактора риска развития аутоиммунного заболевания. Аутоантитела в сыворотке крови могут обнаруживаться за несколько месяцев до клинических проявлений заболевания. Так при ревматоидном артрите антицитруллиновые антитела могут быть обнаружены за полтора года до дебюта артрита, обнаружение антинейтрофильных антител предопределяет развитие гломерулонефрита на несколько месяцев.
Клиническое значение обнаружения аутоантител зачастую зависит от титров содержания аутоантител в сыв оротке обследуемого. Обычно высокое содержание антител указывает на высокую аффинность последних. Это, в свою очередь, характеризует специфичность и выраженность иммунного ответа. Обнаружение высоких титров антител обычно указывает на аутоиммунное заболевание, в то время как низкие титры часто отмечаются в норме и не специфичны. В отсутствии иммуносупрессивного лечения при аутоиммунных заболеваниях содержание аутоантител обычно сохраняется высоким длительное время. В случае появления антител на фоне инфекции или неиммунного воспаления титры антител обычно нестойки и подвержены значительным колебаниям. Аутоантитела могут быть индуцированы воспалительным, инфекционным, онкологическим процессом или спровоцированы назначением определенных препаратов. Для того, чтобы отличить транзиторную индукцию аутоантител от хронического присутствия аутоантител при аутоиммунном заболевании, может потребоваться повторное обследование. Учитывая, что время полужизни сывороточных иммуноглобулинов составляет около 3 недели, минимальное время между повторными обследованиями должно превышать 1-3 месяца.
В то же время, продукция аутоантител при аутоиммунных заболеваниях не является постоянной величиной. Встречаемость аутоантител может нарастать с увеличением длительности аутоиммунного заболевания. Хотя большинство аутоантител являются свидетелями аутоиммунного воспаления, и их содержание не коррелируют с активностью заболевания, обнаружение определенных типов аутоантител при ревматических заболеваниях указывает на характерные особенности клинического течения.

Так у пациентов, имеющих в сыворотке специфический набор антител, наблюдается особенное течение заболевания, отличное от симптоматики больных, не имеющих этих антител. При СКВ сопровождающейся антителами к Ro/SS-A, гломерулонефрит встречается реже, чем у больных, имеющих высокий титр антител к дсДНК, но имеется определенный риск развития поражений кожи и наклонность к повышенной фоточувствительности. Поэтому определение АНФ позволяет врачу предсказать, а иногда и предотвратить развитие осложнений. Динамика титра определенных видов антител в ходе заболевания имеет прогностическое значение. Увеличение концентрации антител к дсДНК предшествует вспышке СКВ, и ранняя патогенетическая терапия может уберечь больного от развития клинических проявлений или уменьшить их остроту, что улучшает прогноз при этом заболевании.

Иммунологический лабораторный метод должен выявлять не одну разновидность молекул, как это происходит в большинстве традиционных лабораторных тестов, а целый спектр аутоантител, направленных на разные антигены, причем каждое антител значительно отличается от других по заряду, молекулярной массе и силе связывания с антигеном, которая зависит от условий реакции. На первом этапе тестирования используется метод, обладающий максимальной чувствительностью, в котором присутствует максимально широкий спектр антигенов. Для уточнение специфичности обнаруженных аутоантител используют подтверждающие тесты, назначенных по результатам первичного тестирования.
Несмотря на определенные трудности в интерпретации результатов иммунологического обследования, а также большой объем информации, который необходимо принимать во внимание при анализе результатов обследования, информативность иммунологических тестов очень высока.
Планирование серологического обследования зависит от клинической задачи, которую требуется решить клиницисту. Часто уже на этапе скрининга необходимо назначать комбинации тестов, параллельное назначение которых значительно снижает вероятность ошибочного исключения диагноза.
Дифференциальная диагностика требует назначения тестов, обладающих большей специфичностью. Так при обнаружении низких титров АНФ, выявление антител к дсДНК, указывает на диагноз СКВ. В той же ситуации обнаружение высокого содержания РФ или антител к цитруллиновым антигенам указывает на ревматоидный артрит. Не менее важен вопрос о результатах тестов, которые находятся в «серой зоне». В случае скринингового теста результат, находящийся в «серой зоне» следует интерпретировать как неспецифический, в то время как у пациента с уже определенным диагнозом тот же результат следует отнести к низкой, но значимой концентрации аутоантител. При решении задач дифференциальной диагностики комбинации тестов делают результат обследования более убедительным. Так диагностика антифосфолипидного синдрома с помощью антифосфолипидных антител должна расширяться за счет параллельного обследования для диагностики СКВ.

Существуют исследования, свидетельствующие, что расширение спектра назначений значительно увеличивает число диагностических находок при аутоиммунных заболеваниях. Среди аутоантител, которые позволили диагностировать аутоиммунное заболевание, довольно часто обнаруживаются антинуклеарные антитела, которые встречаются при многих аутоиммунных состояниях.

По опыту лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний, НМЦ по Молекулярной Медицине СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, возглавляемый к.м.н. С.В Лапиным, комбинированное тестирование несомненно улучшает информативность обследования пациентов. Комбинированное тестирование, включающее параллельный скрининг разных аутоиммунных заболеваний, имеющих общие черты, крайне информативно при дифференциальной диагностике «системных» ревматических заболеваний. Такой подход позволяет рекомендовать наборы тестов и комплексные алгоритмы обследования, что, в итоге, приводит к росту числа диагностических находок.
По экспертным оценкам аутоимунные заболевания составляют до 20% всех общетерапевтических заболеваний.

Аутоиммунные заболевания приобретают все большую распространенность в мировом сообществе, являются серьезной проблемой для здоровья населения и представляют опасность для жизни пациентов.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о неуклонном росте числа аутоиммунных заболеваний в западных странах в последние десятилетия, иследователи выявили более 80-100 различных АИЗ, которые представляют четвертую по величине причину инвалидности.

По международным данным, например, Общественного Объединения (США) количество американцев, страдающих АИЗ выросло за последние годы до 50 млн., для сравнения, рак — до 9 миллионов и сердечно-сосудистые заболевания до 22 миллионов, при этом распространенность аутоиммунной патологии неуклонно растет, а также АИЗ являются одной из 10 ведущих причин смерти у женщин во всех возрастных группах до 64 лет.

Ввиду сложности диагностики и полиморфности клинической картины АИЗ представляют проблему в определении и в верификации диагноза, врачи практически всех специальностей, сталкиваются с аутоиммунной патологией. Аутоиммунные состояния преобладают в ревматологии, нефрологии, дерматологии, часто отмечаются в гастроэнтерологии, неврологии, пульмонологии и многих других терапевтических специальностях.

Характерной особенностью аутоиммунных заболеваний является их частое сочетание друг с другом, в каждый из которых входят по несколько форм: Например, синдром Шегрена (сухой синдром) отмечается при заболеваниях соединительной ткани, ревматоидном артрите, аутоиммунных заболеваниях печени и воспалительных заболеваниях кишечника. Аутоиммунный гастрит отмечается при аутоиммунном тиреоидите и ревматоидном артрите.

Типы:

Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, подострая кожная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани, диффузная склеродермия, дерматомиозит, синдром Шегрена.

Серонегативные спондилоартропатии: анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, синдром Шегрена

Аутоиммунные полэндокринопатии: аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный гастрит, целиакия, витилиго, алопеция, болезнь Аддисона, гипопаратиреоидизм, аутоиммунный гипогонадизм, аутоиммунная тромбоцитопения, дискоидная красная волчанка, аутоиммунный гепатит

Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, первичный склерозирующих холангит, синдром Шегрена, аутоиммунный панкреатит.
Обзор данных по диагностике аутоиммунных ревматических заболеваний

Aутоиммунные ревматические заболевания — иногда трудно отличить из-за схожести симптомов: боль в суставах, уменьшение подвижности суставов, сыпь, лихорадка, недомогание, усталость и потеря веса. Лабораторные исследования, в этом случае могут быть полезны и необходимы для дифференциальной диагностики и верификации диагноза, следующих аутоиммунных заболеваний: ювенильный идиопатический артрит (JIA), смешанная болезнь соединительной ткани (MCTD), полимиозит и дерматомиозит (ПМ / ДМ), ревматоидный артрит (РА), саркоидоз, синдром Шегрена, спондилоартропатии (SpA), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (SSc) и системный васкулит.
(Американский колледж ревматологии (ACR) / Европейские Классификационные критерии лиги против ревматизма (EULAR):
Общие признаки и симптомы аутоиммунных ревматических и сопутствующих заболеваний.

Тестирование на антинуклеарные антитела (антиядерные антитела)(АНА) / антинуклеарный фактор (АНФ)

Лабораторные исследования для пациентов с подозрением на ревматические заболевания, обычно начинается с определения антинуклеарных антител/антинуклеарного фактора методом непрямой иммунофлюоресценции (IFA): «Определение антинуклеарного фактора методом н- РИФ (IFA)»

Классический подход к анализу ANA использует HEp-2 человека клеток ткани культуры в иммунофлуоресцентном анализе (IFA) для выявления аутоантител, направленных против антигенов в клеточной цитоплазме и ядра. Поскольку он очень чувствителен, этот метод рассматривается Американским колледжем Ревматология (ACR) – как золотой стандарт.

Высокая чувствительность IFA обусловлена включением большого количество антигенов.

Когда ANA является положительным с помощью IFA, особенно с высоким титром, тестирование на специфические для болезни антитела могут помочь в дифференциальной диагностике.
Более высокие титры обычно связаны с большей вероятностью ревматического заболевания, но не отражают активности болезни.
Определение антинуклеарного фактора не охватывает неревматические аутоиммунные болезни (например, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунные гепатита).

Идиопатический ювенильный артрит (ИЮА)

Международная лига ассоциаций ревматологов (ILAR) определяют как артрит, который начинается до 16 лет, сохраняется в течение ≥6 недель и имеет неизвестную этиологию.
Идиопатический артрит является прежде всего клиническим, ILAR рекомендует лабораторные исследования для различных форм. Например, тестирование антигена HLA-B27 и ревматоидный фактор (RF).
Смешанные заболевания соединительной ткани (MCTD).

Пациенты с MCTD могут представлять широкий спектр признаков и симптомов, большинство из которых сочетаются с другими AИЗ, существуют 4 критерия классификации MCTD: Sharp, Alarcón- Сеговия, Касукава и Кан.
Для разных видов необходимо выполнить множество клинических и серологических критериев, но все 4 требуют либо положительного результата, либо высокого титра RNP-антитела.
Например, критерии Касукавы требуют наличия положительного анти-RNP, тогда как критерии Alarcon-Segovia требуют высокий титр антител RNP .
Первым признаком MCTD часто является высокое значение антинуклеарных анттител (ANA), который встречается у 94% -97% MCTD пациентов. Результат теста должен сопровождаться тестированием на антитела к RNP, Sm, SS-A, SS-B, гистону и dsDNA. Более 90% пациентов с MCTD являются положительными для антител к
RNP, тогда как другие антитела встречаются реже (<20% пациентов). Антитела к dsDNA, Sm и SS-A могут быть часто наблюдаются в MCTD, присутствие этих антитела могут указывать СКВ.

Полимиозит и дерматомиозит (PM/DM)

Проверенные диагностические критерии для PM и DM не существуют, но критерии Бохан и Питера используются и поддерживаются Международной группой по оценке миозита и группой по клиническим исследованиям для регистрации PM и DM .
Лабораторные исследования уровня фермента (креатинкиназа, альдолаза, трансаминазы, лактатдегидрогеназа) важны в диагностике PM и DM. ANA/АНФ-тестирование от 40% до 80% у пациентов с ПМ и ДМ положительный результат для АNF.
Положительный результат теста определения антител к Jo-1 высокоспецефичен при дермато-полимиозитах. Выявляется от 11% до 20% положительного результата для аутоантител Jo-1;
Ревматоидный артрит (RA)

Критерии классификации ACR / EULAR для RA включают тестирование на ревматоидный фактор (RF) и аутоантитела к циклическому цитруллиновому пептиду (а-CCP).
Чувствительность РФ составляет 57% для ранних RA и составляет от 60% до 86% для установленных РА.
Положительные результаты РФ свидетельствуют о RA, но относительно низкая специфичность (70% -85%) исключает окончательный диагноз для раннего или раннего установленного заболевания. Но отрицательные результаты RF не исключают RA, от 14% — 43% пациентов с РА являются серонегативными.
RF может быть положительным у пациентов с HCV или другими инфекциями, связанных с полиартикулярным артритом.
Чувствительность a-CCP (64% -88%) сопоставима с чувствительностью RF для установления РА.
В отличие от RF а- CCP-антитела является высокоспецифичным (90% -98%) для ранних и установленных РА, но некоторые пациенты с другими ревматическими заболеваниями такими, как СКВ, склеродермия и псориатический артрит, также могут иметь повышенные титры.
Диагноз РА в 12% до 41% пациентов с РА могут быть серонегативными.
Комбинация RF и а- CCP антител обеспечивает высокую чувствительность и специфичность (на 90% -100%) и применяется для диагностической оценки РА в сочетание положительным IgM-RF и CCP-антителами.
Отрицательные результаты обоих анализов указывают на низкую вероятность РА, но не исключают диагноз в 28% и 44% пациентов с ранним отрицательным результатом как RF, так и CCP-антител.
В настоящее время известен ранний маркер РА это определение белка 14-3-3η.
Белок 14-3-3% повышен в сыворотке и синовиальной жидкости во врем воспаления суставов и является относительно новым маркер диагностики RA.
Он еще не включен в ACR / EULAR в критерии классификации. Однако чувствительность к тестированию антитела 14-3-3η (64%) выше, чем у RF (57%) или CCP-антител (59%) у пациентов с ранним РА в параллельном сравнении и специфичностью (93%).
Таким образом, положительные результаты указывают на РА, серопозитивные от 23% до 36% пациентов с РА и 3-13% бывают серонегативными.
C-реактивный белок (CRP) и скорость седиментации эритроцитов (ESR) также включены в ACR / EULAR критерии классификации для РА .
У пациентов с РА повышенные уровни CRP или СОЭ указывают на повышенную активность болезни, повышенные показатели СРБ и СОЭ могут быть вызваны другими воспалительными процессами. Нормальные результаты CRP и СОЭ показывают относительно низкую активность болезни.

Саркоидоз

По данным Американского торакального общества, диагноз саркоидоза требует соответствия 3 критериям. Идентификация неказеозных гранулем с помощью биопсии является одним из основных критериев саркоидоза. Никакие лабораторные тесты не являются диагностическими для саркоидоза из-за отсутствие специфичности, но некоторые тесты могут косвенно помочь в постановке диагноза. Необходимо обратить внимание на результаты следующих лабораторных исследований: лейкопения, анемия, тромбоцитопения, повышенный уровень кальция в моча и в сыворотке, креатинина, азот мочевины крови, ферменты печени, иммуноглобулины или ангиотензинпревращающий фермент. Американское торакальное общество рекомендует брать во внимание: показатели периферической крови, определение уровня кальция в моче и сыворотке, ферментов печени, креатинина и BUN и после того, как диагноз будет подтвержден.

Синдром Шегрена

Классификация Американской коллегии ревматологии (ACR) критерии синдрома Шегрена требуют соответствия 2 из 3 критериям:
Критерии классификации синдрома Sjögren , если ≥2 критерия:
1. SS-A / Ro-антитело, SS-B / La-антитела или оба положительные ( чувствительность 84% и специфичность 92%)
и титр АНА ≥1: 320
2. Лабораторная биопсия слюнных желез показывает фокальный лимфоцитарный сиаладенит (оценка фокуса ≥1 фокус / 4 мм 2 )

Спондилоартропатии

Термин «спондилоартропатии» (SpA) охватывает группу воспалительных ревматических заболеваний, которые вызывают артрит: анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, псориатический артрит и воспалительное заболевание кишечника, ассоциированный артрит.
SpA можно подразделить на осевые SpA, который включает в себя позвоночник и крестцово-подвздошное суставы, а также периферические SpA, который включает периферический артрит и дактилит.
Оценка международного общества спондилоартрита (ASAS) опубликовала классификационные критерии для осевых SpA и периферийной SpA. Лабораторные исследования основного гена гистосовместимости (HLA) -B27 может помочь идентифицировать людей с SpA.
Положительный результат HLA-B27 согласуется с любым типом SpA (анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, псориатический артрит, или воспалительный артрит, связанный с кишечной болезнью), с острым передним увеитом или ювенильным идиопатическим артритом. Но, у большинства людей, которые являются положительными на HLA-B27, не у всех развивается клиническая картина.
При этом, отрицательный HLA-B27 результат не исключает наличие болезни.
Повышенные уровни согласуются с осевым SpA в присутствии других критериев. Отрицательный результат не исключает классификация SpA, так как могут быть приняты во внимание и другие критерии: положительный HLA-B27, воспалительная боль в спине, артрит, увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона или язвенный колит, ответ на НПВП, сакроилитсемейная история SpA, повышенные уровни C-реактивного белка.+

Системная красная волчанка (SLE) и
Нейропсихиатрическая волчанка

В соответствии с Системным Международным Сотрудничеством Клиники (SLICC), сочетание клинических и иммунологических критериев должны быть выполнены для классификации SLE.
Лабораторные анализы могут помочь оценить некоторые клинические проявления болезни (анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения) , а также иммунологические тесты: ANA/ANF, dsDNA, Sm, и антифосфолипидных антител и от C3, C4). Большинство лабораторных тестов включенные в критерии классификации SLICC, обеспечивают высокий уровень специфичность (от 86% до 99%). Исключением является ANA-тестирование (н-РИФ), которое имеет средний специфичность (45%) и высокая чувствительность (96%).
Антитела хроматина не включены в классификационные критерии SLICC, но имеют относительно высокую чувствительность к SLE ( от 64% до 69%) и высокой специфичностью (от 92% до 99%) и характерно для СКВ. RNP-антитела также могут присутствовать у пациентов с СКВ, но RNP антитела более полезны для идентификации MCTD.
Нейропсихиатрическая волчанка имеет широкий спектр симптомов в центральной или периферической нервной системе. Утвержденных диагностических критериев не существует, но диагноз обычно включает клиническую оценку, подтверждаемая результатами головного мозга МРТ, серологии и цереброспинальной жидкости (CSF), а также нейропсихиатрическая оценка. Диагноз требует исключение других потенциальных причин нейропсихиатрических признаков и симптомов. Пациенты с нейропсихиатрической волчанкой часто имеет более высокие уровни в сыворотке нейронных антител или антитела к рибосомальным Р, кардиолипину, волчаночные антикоагулянты или фосфолипиды.

Системная склеродермия (SSc)

Классификационные рекомендации ACR / EULAR для системной склеродермии (SSc) включают клинические критерии и лабораторные тесты для определения аутоантител. Положительный тест на центромеры, Scl-70 (топоизомераза I) или РНК антитела полимеразы III согласуются с SSc, но в сочетании с клиническими данными. Положительный тест ANA показателен для дальнейшего тестирования и определения специфических аутоантител, если клинические симптомы согласуются с SSc (85% -97% пациентов с SSc являются ANA-положительными).

Наиболее распространенными типами SSc являются: диффузная кожная SSc (dcSSc) и лимитированная (локальная) кожная SSc (lcSSc), также называемый CREST- синдром (кальциноз, феномен Рейно, дисфункция пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия).

Тип SSc может повлиять на прогноз и лечение. Лабораторные результаты тестов важный фактор в дифференциации. Scl-70-антитело обнаружено приблизительно у 40% пациентов с dcSSc, тогда как центромерное антитело обнаружено у 90% пациентов с lcSSc. При обнаружении непрямой иммунофлюоресценцией, иммунопреципитация или иммунодиффузия, Scl-70 и центромерные антитела почти всегда являются взаимоисключающими у пациентах SSc и только 0.5% положительный результат наличия 2-х антител.
Таким образом, положительный результат теста для антитела Scl-70 характерен для dcSSc с соответствующей клинической симптоматикой.
Положительный тест результат наличия аутоантител к центромерам характерно с lcSSc с клиническими симптомами.
Системный васкулит

ACR создал критерии классификации для 2 аутоиммунных системных васкулитов: гранулематоз с полиангититом (GPA, ранее гранулематозом Вегенера) и эозинофильный гранулематоз с полиангититом (EGPA, ранее синдром Чарга-Стросса), микрополиангиопатии (МРА).
Лабораторные тесты включены в критерии.
Если подозревается GPA, тестирование на микрогематурию может помочь в классификации.
Если подозревается EGPA, тестирование на эозинофилию может помочь с классификацией.
Другие обычные результаты лабораторных анализов могут предположить системный васкулит: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенные уровни СОЭ и СРБ в соответствии с острой фазовой реакцией.
Основные лабораторные критерии
1. Микрогематурия
2. Эозинофилия> 10%

Дифференциальная диагностика GPA, EGPA и MPA может быть определена с помощью обнаружения антител к антинейтрофильной цитоплазме (ANCA). Каждый тип патологии связан с преобладанием определенного типа ANCA. Цитоплазматический тип с-АНЦА (C-ANCA) очень характерен при GPA, но не для MPA или EGPA. Перинуклеарная картина (P-ANCA) редко при GPA, как правило при MPA, и в умеренных случаях при EGPA. Атипичная картина P-ANCA редко встречается во всех трех из них; это обычно связано с неваскулитическими проявлениями патологии, таких как воспалительное заболевание кишечника.
Диагностическая точность ANCA улучшается путем определения со специфичными тестами миелопероксидазы (МПО) и протеиназы-3 (PR3), такой подход рекомендует международная консенсусная группа.
C-ANCA обычно отражает специфику PR3, но не существует 100% соответствия между C-ANCA и PR3-антитело, поскольку C-ANCA имеет несколько компонентов. Аналогичным образом, и структура P-ANCA преимущественно отражает специфичность MPO.
Положительный результат ANCA подтверждает диагноз аутоиммунно-связанный системный васкулит у пациента с симптомами.

Положительные результаты также наблюдаются при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит), а иногда и в других аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, аутоиммунный гепатит).
Воздействие определенных препаратов (например, пропилтиоурацила, гидралазина, метимазол) и инфекции (например, вирус гепатита С) может привести к вторичному васкулиту и ANCA-положительному результату. Однако отрицательный ANCA, MPO-антитело и / или PR3 результат антител не исключает системного васкулита.

причины, симптомы и лечение в статье ревматолога Семизарова И. В.

Дата публикации 6 апреля 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Термин «ревматизм» в настоящее время употребляется в основном русскоязычной медициной. Согласно официальной международной терминологии, название заболевания — «острая ревматическая лихорадка». В обывательском понимании под термином «ревматизм» неверно подразумеваются исключительно заболевания опорно-двигательного аппарата.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Может возникнуть у предрасположенных лиц после перенесённой ангины или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А [4].

 

Болезнь поражает все оболочки сердца, особенно миокард (средний мышечный слой) и эндокард (внутреннюю оболочку). В дальнейшем деформируется клапанный аппарат с развитием порока сердца и сердечной недостаточности.

 

Это заболевание известно человечеству с давних времён. Первые упоминания об острой ревматической лихорадке как о болезни суставов появились в древнекитайской медицине, и вплоть до XVIII века ревматизм рассматривали только как поражение суставов. Раньше врачи считали, что воспаление связано с тем, что какая-то ядовитая жидкость растекается по всему телу. Отсюда и произошло название болезни — «ревматизм» (от греческого rheuma — течение) [7]. Само это понятие ввёл римский врач и естествоиспытатель Клавдий Гален.

В XIX веке французский врач Ж. Буйо (1836) и русский профессор И.Г. Сокольский первыми описали ревматические пороки сердца. Заслуги этих учёных настолько велики в изучении ОРЛ, что ревматизм называли их именем — болезнью Сокольского — Буйо [1][2][7].

Русский клиницист С.П. Боткин одним из первых в России поднял проблему ОРЛ. Он рассматривал данное заболевание как системное, поражающее все органы, в том числе сердце и суставы. Тогда ОРЛ впервые связали со стрептококковой инфекцией (если обратиться к терминологии того времени — это острый суставной ревматизм). Тогда же Боткин обратил внимание на связь болезни со скарлатиной. Ещё причинами он назвал плохое питание, скученность людей и неблагоприятные социально-бытовые условия [7].

Факторы риска развития ОРЛ

Ревматизм чаще развивается у молодых людей и детей. Им свойственно более частое заболевание стрептококковой инфекцией. Большую роль в развитии ОРЛ играет наследственная предрасположенность. Важным доказательством влияния наследственности на ОРЛ можно считать открытие в 1985 году В-лимфоцитарного аллоантигена, определяемого с помощью моноклональных антител Д8\17. У больных ОРЛ наблюдается высокое носительство этого антигена [2]. Не случайно ревматизм возникает лишь у одного из 100 переболевших ангиной.

Ещё одним фактором развития ревматизма являются плохие социально-бытовые условиях, а именно низкая температура и высокая влажность в помещении, где находится много людей. Такие условия могут наблюдаться в казармах, что объясняет вспышки ревматизма у новобранцев [1][2].

ОРЛ и её последствия представляли серьёзную проблему для здоровья и жизни людей вплоть до середины XX века, когда был открыт пенициллин. От этого заболевания погибали люди молодого возраста, в том числе военнослужащие. В России заболеваемость ревматизмом была очень высокой. В 1920-1930-х гг. смертность от ОРЛ с вовлечением сердца доходила до 40 %, частота формирования пороков — до 75 % [5]. Благодаря активной противоревматической работе, организационным мероприятиям и научным достижениям к середине XX века заболеваемость ревматизмом начала снижаться, и в 1980-е гг. составляла 5 человек на 100 000 населения. К 2007 году первичная заболеваемость ревматизмом составляла 0,016 на 1000 населения. В настоящее время изменился характер течения ОРЛ. Нередко болезнь протекает со слабовыраженными признаками воспаления, что затрудняет своевременную диагностику.

Этиология

Отмечено, что заболевшие ОРЛ незадолго до начала болезни перенесли ангину, обострение хронического тонзиллита или скарлатину. В крови у таких пациентов было зафиксировано повышенное количество стрептококкового антигена и противострептококковых антител, что подтверждает связь ревматизма со стрептококковой инфекцией [5].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы ревматизма

Основным, а в большинстве случаев и единственным проявлением ревматизма является поражение сердца, вызванное воспалением — ревмокардит (кардит). При ревмокардите происходит одновременное поражение миокарда и эндокарда. Это главный синдром, определяющий тяжесть и исход заболевания.

 

В случае кардита взрослые пациенты испытывают дискомфорт в области сердца, перебои сердечного ритма, учащённое сердцебиение. Может быть лёгкая одышка при физической нагрузке [4][5][7]. У детей эта патология протекает тяжелее: заболевание начинается с сердцебиения, появляется одышка в покое и при нагрузке, постоянные боли в области сердца [7]. Однако, согласно наблюдениям большинства педиатров, дети редко предъявляют субъективные жалобы. Только 4-5 % пациентов детского возраста отмечают неприятные ощущения в области сердца в начале заболевания. Зато около 12 % больных предъявляют жалобы на усталость и утомляемость, особенно после занятий в школе [2][10].

При ОРЛ возможно развитие ревматического полиартрита, который поражает опорно-двигательный аппарат. Это второе по частоте клиническое проявление ОРЛ. Распространённость ревматического полиартрита варьирует по разным данным от 60 до 100 % [3]. Пациенты жалуются на боли в крупных суставах, невозможность двигаться, увеличение суставов в объёме [4]. Полиартрит может протекать изолированно или в сочетании с другим синдромом, чаще всего с кардитом. Особенностью заболевания является быстрое и полное обратное развитие при своевременном назначении противоревматической терапии.

 

Ревматические поражения нервной системы встречаются преимущественно у детей. Стоит отметить такое заболевание, как «малая хорея», или ревматическая хорея (хорея Сиденхама, пляска святого Вита). Она проявляется эмоциональной нестабильностью и насильственными, беспорядочными, непроизвольными движениями (гиперкинезами) верхней части туловища, верхних конечностей и мимической мускулатуры [1][2].

 

Ревматическая хорея встречается у 12-17 % детей, чаще болеют девочки от 6 до 15 лет [11]. Начало постепенное: у пациентов возникает плаксивость, раздражительность, подёргивания мышц туловища, конечностей, лица. Они жалуются на неустойчивость походки, нарушение почерка. Продолжительность хореи — от 3 до 6 месяцев. Заканчивается обычно выздоровлением, но у некоторых больных в течение длительного времени сохраняются астеническое состояние (повышенная утомляемость, неустойчивость настроения, нарушение сна), снижение тонуса мышц, смазанность речи [1][2].

Кольцевидная эритема — редкое, но специфическое клиническое проявление ОРЛ. Она появляется в период наибольшей активности процесса примерно у 7-17 % детей. Кольцевидная эритема представляет собой незудящую сыпь бледно-розовой окраски. Она не возвышается над уровнем кожи, появляется на ногах, животе, шее, внутренней поверхности рук. Элементы сыпи имеют вид тонкого ободка, который исчезает при надавливании. Диаметр элементов — от нескольких миллиметров до ширины детской ладони.

 

Подкожные ревматические узелки также являются редким признаком ОРЛ. Это округлые, плотные, безболезненные образования, варьирующие по размерам от 2 мм до 1-2 см. Они образуются в местах костных выступов (вдоль остистых отростков позвонков, краёв лопаток) или по ходу сухожилий (обычно в области голеностопных суставов). Иногда представляют собой скопления, состоящие из нескольких узелков. Часто сочетаются с тяжёлым кардитом.

 

К дополнительным клиническим проявлениям ОРЛ относят абдоминальный синдром (острую боль в животе) и полисерозит — воспаление серозных оболочек нескольких полостей тела (плевры, перикарда, брюшины и др.). Эти синдромы развиваются у детей на фоне высокой воспалительной активности. Абдоминальный синдром, обусловленный перитонитом (воспалением брюшины), проявляется острой диффузной болью в животе, иногда она сопровождается тошнотой и рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов.

 

Помимо перикардита возможно развитие плеврита (воспаления серозной оболочки, покрывающей поверхность лёгких). Плеврит может быть сухим или экссудативным. Сухой плеврит — это воспаление плевральных листков с образованием на них фибрина. Экссудативный — воспаление, сопровождающееся скоплением в плевральной полости экссудата различного характера. При ОРЛ чаще наблюдается сухой плеврит. В настоящее время это проявление ОРЛ наблюдается редко. Может протекать клинически бессимптомно или сопровождаться болью при дыхании, сухим кашлем, иногда выслушивается шум трения плевры [5][6][7].

 

Патогенез ревматизма

В ответ на проникновение стрептококковой инфекции организм начинает вырабатывать противострептококковые антитела. В то же время образуются иммунные комплексы, циркулирующие в крови и оседающие в микроциркуляторном русле. Стрептококк синтезирует токсины и ферменты. К токсинам относятся:

  • стрептолизин О, который обладает кардиотоксическим действием, т. е. повреждает сердце;
  • стрептолизин S, который обладает артритогенным действием, т.е. повреждает суставы.

Ферменты — это гиалуронидаза, стрептокиназа и дезоксирибонуклеаза, они участвуют в развитии воспаления.

 

Иммунная система распознает эти токсины и ферменты, начинает их атаковать, но под удар попадают миокард и соединительная ткань. Чаще всего поражается митральный клапан, реже происходит поражение аортального и трёхстворчатого клапанов. На разных стадиях ОРЛ возникают разные пороки сердца:

  • Через 6 месяцев после начала атаки развивается недостаточность митрального клапана (митральный клапан не может полностью смыкаться, что вызывает обратный патологический ток крови из левого желудочка в левое предсердие.
 
  • Через 2 года после атаки формируется митральный стеноз — сужение просвета клапанного кольца между левым предсердием и желудочком, что приводит к нарушению нормального выброса крови [4][9].
 

Установлено, что исход ревматизма определяется частотой формирования порока сердца, а частота формирования пороков сердца, в свою очередь, зависит от тяжести перенесённого ревмокардита. Известно также, что процент пороков сердца после первичного ревмокардита снизился в 2,5 раза. Следовательно, исход ревматизма стал более благоприятным.

Классификация и стадии развития ревматизма

Современная классификация ОРЛ была принята Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 году. Она существенно отличается от предыдущих классификаций ревматизма 1964 и 1990 гг. В частности, в соответствии с принятым новым названием болезни каждая повторная атака рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не обострение ревматизма как хронического заболевания. По современным представлениям эпизод ОРЛ может закончиться либо выздоровлением, либо формированием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) [4]. Стоит отметить, что хроническая ревматическая болезнь не может появиться в других органах, это поражение только сердца, при котором формируется порок сердца [4][9].

Классификация и стадии развития заболевания

Код ревматизма по МКБ10 — 100-102.

  1. Общеклинические интерпретации:
  2. острая ревматическая лихорадка — т. е. впервые возникшая;
  3. возвратная ревматическая лихорадка — возникшая после перенесённой предыдущей атаки ОРЛ.
  4. Общеклинические явления (возможные клинические проявления ОРЛ):
  5. основные: артрит, хорея, кардит, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
  6. дополнительные: артралгии, абдоминальный синдром, лихорадка, серозиты.
  7. Результат:
  8. выздоровление;
  9. хроническая ревматическая болезнь сердца.

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко есть несколько стадий нарушения кровообращения:

  • I стадия (начальная) — недостаточность кровообращения проявляется только во время физических нагрузок. У пациента возникает одышка, учащённое сердцебиение, утомляемость. В покое этих симптомов не наблюдается. Гемодинамика не нарушена.
  • II стадия (выраженная) — длительная недостаточность кровообращения, сопровождающаяся нарушением гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения). Признаки проявляются в покое.
  • IIА стадия — в состоянии покоя симптомы недостаточности кровообращения выражены умеренно. Нарушения гемодинамики наблюдаются только в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).
  • IБ стадия — характеризуется выраженными гемодинамическими нарушениями с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы (и большого, и малого кругов кровообращения).
  • II стадия (конечная, дистрофическая) — проявляется серьёзными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми поражениями в структуре органов и тканей.

По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов есть несколько функциональных классов (ФК):

  • 1 ФК — пациент перенёс или имеет заболевание сердца, но его физическая активность не ограничена. Привычные нагрузки не приводят к возникновению слабости, сердцебие­ния, одышки или ангинозных болей (давящих или сжимающих болей в области сердца).
  • 2 ФК — пациент испытывает небольшие трудности с физической активностью. В покое состояние больного нормальное, но при обычных физических нагрузках появляется слабость, сердцебиение, одышка или ангинозные боли.
  • 3 ФК — у пациента имеется заболевание сердца, которое значительно ограничивает его физическую активность. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя. При незначительных нагрузках появляется слабость, сердцебиение, одышка или ангинозные боли.
  • 4 ФК — даже при минимальной физической нагрузке больные испытывают дискомфорт. Проявления сердечной недостаточности и синдром стенокардии могут проявляться в покое [12].

Осложнения ревматизма

Осложнения при ОРЛ: тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочных артерий, застойная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушение ритма и проводимости.

Тромбоэмболия лёгочной артерии — угрожающее жизни состояние, при котором из вен нижних конечностей или из левого предсердия отрывается тромб и закупоривает всю лёгочную артерию (при этом наступает смерть) или мелкие её ветви (в этом случае прогноз более благоприятный).

 

Сердечная недостаточность — это симптомокомплекс, характеризующийся одышкой, сердцебиениями, отёками нижних конечностей, увеличением печени. В начальной стадии эти признаки не так сильно выражены и могут быть обратимы. В конечной стадии они необратимы и заканчиваются летальным исходом.

Инфекционный эндокардит — инфекционное полипозно-язвенное воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца). При этом заболевании страдает не только сердце, но и другие внутренние органы. На сердечных клапанах образуются скопления микроорганизмов (вегетации), они могут отрываться от сердца и с током крови попадать в другие органы, например в мозг, почки, кишечник. Там они вызывают закупорку сосудов (тромбозы) с соответствующей тяжёлой клиникой вплоть до летального исхода.

 

После перенесённой ОРЛ возможно формирование порока сердца. При возвратном (вторичном) ревмокардите число случаев последующего формирования порока сердца возрастает, особенно в подростковом возрасте. Ревматический процесс вызывает укорочение створок клапана (недостаточность) или сужение клапанного отверстия (стеноз). В результате возникают нарушения сердечного кровообращения и камеры сердца увеличиваются в размерах. Затем возникает и прогрессирует сердечная недостаточность.

Диагностика ревматизма

Для диагностики ОРЛ используют критерии Киселя — Джонса. Они были пересмотрены Американской кардиологической ассоциацией в 1992 году, а в 2003 году преобразованы Ассоциацией ревматологов России. Это очень важный шаг, так как он способствовал раннему распознаванию и правильной трактовке клинических явлений. Критерии Киселя — Джонса разделили на две группы: большие и малые.

К большим относятся:

  • Кардит.
  • Полиартрит.
  • Хорея.
  • Кольцевидная эритема.
  • Подкожные ревматические узелки.

К малым:

  • Клинические критерии: артралгия (боли в суставах), лихорадка.
  • Лабораторные критерии: увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение концентрации C-реактивного белка (СРБ).
  • Признаки митральной и/или аортальной регургитации (патологического обратного тока крови из левого желудочка в предсердие) при эхокардиографии.

Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию (бета-гемолитическую стрептококковую А инфекцию)

  • Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аr.
  • Повышение титров противострептококковых антител.

Вероятность ОРЛ высока, если подтверждено два момента:

  • У больного выявлено два больших критерия или один большой и два малых критерия.
  • Больной ранее перенёс БГСА-инфекцию [1][2][9].

Случаи исключения:

  • Изолированная («чистая») хорея в случае отсутствия других причин.
  • «Поздний» кардит — длительное (более 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных признаков вальвулита (воспаления тканей, образующих клапаны сердца) при отсутствии других причин.
  • Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

Лабораторная диагностика
  • Общий анализ крови, анализ на уровень С-реактивного белка, на уровень антител к стрептококку и его токсинам.
  • Исследование мазка из зева для обнаружения бета-гемолитического стрептококка группы А.

При подозрении на ОРЛ необходимо взять мазок из зева и кровь на АСЛ-О (антистрептолизин-О — антитела, которые организм вырабатывает против стрептолизина) [2][6]. Лабораторные показатели, как правило, коррелируют со степенью активности ревматического процесса за исключением хореи, при которой показатели могут быть нормальными [8][10].

Инструментальные методы

Для оценки поражения сердца применяют:

  • электрокардиографию (ЭКГ) — помогает выявить нарушения ритма и проводимости сердца;
  • фонокардиографию — позволяет выявить и дать характеристику шумов, тонов сердца;
  • эхокардиографию (ЭХО КГ) для выявления клапанной патологии, перикардита.
 

Дифференциальный диагноз
  • Инфекционный эндокардит — инфекционное воспаление внутренних оболочек камер сердца.
  • Неревматический миокардит — воспаление сердечной мышцы (миокарда).
  • Идиопатический пролапс митрального клапана — провисание створок левого предсердия в полость левого желудочка. При небольшой степени гемодинамические изменения незначительны и на общее состояние не влияют. При выраженной степени (3-4 стадия) могут быть признаки сердечной недостаточности. Дифференцировать необходимо с помощью ЭХО КГ.
  • Клещевая мигрирующая эритема (Лайм-боррелиоз, или болезнь Лайма). Имеются в виду кожные проявления.

Лечение ревматизма

При ОРЛ, особенно с выраженным кардитом, больные должны соблюдать постельный режим в течение 2-3 недель. В дальнейшем необходимо включать комплексы лечебной гимнастики.

Пациентам с кардитом рекомендуется ограничить потребление поваренной соли и углеводов (примерно до 300 г в сутки). Считается, что эти вещества усиливают воспалительные процессы в организме [5]. Количество полноценных белков (мясо, творог, рыба, яйца, сыр) должно составлять не менее 2 г на 1 кг массы тела. Содержащиеся в них фосфолипиды оказывают защитное действие по отношению к инфекции.

Этиотропная (противострептококковая) терапия. Основа — препараты бензилпенициллина. Антибиотики назначают немедленно после установления диагноза ОРЛ, продолжительность лечения составляет 10 дней для большинства препаратов. Сразу после окончания курса антибиотиков назначается бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) для вторичной профилактики ОРЛ [3][5]. При ОРЛ не рекомендуется назначать тетрациклин, левомицетин, так как стрептококк мало чувствителен к этим препаратам.

При тяжёлом течении заболевания (СОЭ 30 мм/час, кардит) назначаются глюкокортикоиды (ГКС). Препарат выбора — преднизолон 15-25 мг/сутки. Принимать следует в утренние часы в один приём до достижения терапевтического эффекта, в среднем курс составляет 2 недели. Один раз в 5-7 дней нужно снижать дозу на 2,5 мг. Общая продолжительность курса —1,5 -2 месяца

НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают в следующих случаях:

  • при слабо выраженном кардите;
  • при ревматическом артрите без кардита;
  • при минимальной активности процесса (СОЭ менее 30 мм/час);
  • при необходимости продолжительного лечения после снижения высокой активности;
  • после отмены ГКС;
  • после повторной атаки острой ревматической лихорадки на фоне ревматического порока.

НПВП имеют выраженный противовоспалительный эффект и в течение 10-14 дней помогают снизить проявления лихорадки, артрита, приводят к положительной динамике кардита, улучшению лабораторных показателей. При длительном применении НПВП могут вызвать побочные реакции: изменение клеточных элементов крови, поражение слизистой желудочно-кишечного тракта и др. [1][3][5] С целью контроля периодически проводят исследования кала на скрытую кровь, по показаниям выполняют фиброгастроскопию, определяют лейкоциты и тромбоциты в периферической крови.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции сердечной недостаточности, которая может развиться у больных с ревматическими пороками сердца или активным воспалением тканей, образующих клапаны сердца. Симптоматическое лечение подразумевает использование по показаниям сердечных гликозидов, диуретиков, и-АПФ и бета-блокаторов. Для лечения хореи назначают противовоспалительные препараты, при выраженных гиперкинезах дополнительно применяют нейротропные средства: фенобарбитал 0,015-0,03 г 3-4 раза в сутки или «Финлепсин» 0,4 г\ сут.

Прогноз. Профилактика

При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. Если формируется порок сердца, то в дальнейшем необходима хирургическая коррекция (протезирование, пластика).

Профилактика

В соответствии с рекомендациями Комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают первичную профилактику ревматической лихорадки (профилактику первичной заболеваемости) и вторичную (профилактику рецидивов болезни).

Первичная профилактика — это комплекс общественных и индивидуальных мер, которые направлены на предупреждение заболеваемости ангинами, фарингитами. Комплекс включает закаливание, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, обязательные прогулки на свежем воздухе.

Очень важно раннее лечение ангин и других острых заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком. Любое лечение ангины должно продолжаться не менее 10 дней. В этом случае возможно полное излечение стрептококковой инфекции.

Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре, сразу после окончания 10-дневной терапии пенициллинами или макролидами. Важно иметь в виду — чем меньше возраст пациента при первой атаке, тем выше риск рецидива. Длительность вторичной профилактики определяется индивидуально.

  • Пациенты без поражения сердца должны проходить противорецидивную профилактику минимум 5 лет после последней атаки, по крайней мере до 21 года, после этого возраста частота рецидивов, как правило, снижается.
  • Больным, у которых есть поражение сердца, проводят профилактику до 40 лет.
  • Если пациенты перенесли операцию на сердце, то вторичная профилактика проводится пожизненно [10].

Одновременно с осуществлением вторичной профилактики больным ОРЛ в случае присоединения острых респираторных инфекций, ангин, фарингита рекомендуется проведение текущей профилактики. Последняя предусматривает назначение 10-дневного курса лечения пенициллином.

Накопленный многолетний опыт свидетельствует о том, что бициллинопрофилактика наряду с комплексом других мероприятий является высокоэффективным средством предупреждения рецидива ОРЛ у детей и взрослых [6][8]. Однако, согласно многочисленным наблюдениям, при проведении бициллинопрофилактики у 0,7-5,0 % больных возникают побочные реакции, преимущественно аллергические.

Санаторно-курортное лечение — важное звено в комплексе реабилитационных (восстановительных) мероприятий больных ревматической лихорадкой в неактивной фазе заболевания или с минимальной степенью активности ревматического процесса. Таких пациентов направляют в санатории Крыма, Северного Кавказа, Сочи, Мацесты, Цхалтубо, Кисловодска. Больным с выраженной активностью ревматического процесса курортное лечение противопоказано [3][5].

Подагра и риски для сердца

Подагра, уровень мочевой кислоты в крови и риск смерти: интервью с профессором Остином Стэком (Ирландия).

Не могли бы Вы кратко описать, что такое подагра и мочевая кислота?

Подагра – часто встречающееся заболевание, которым страдает примерно 4% населения Земли (1 человек из 25). Подагра возникает в результате отложения мочевой кислоты в суставах, что обусловлено повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и сопровождается болезненными воспалениями.
И хотя отложения мочевой кислоты могут затронуть любой сустав или мягкую ткань, обычно отек развивается в суставе большого пальца ноги, лодыжки или колена. Некоторые пациенты испытывают частые острые приступы боли,  в то время как у  других может развиться т.н. узелковая подагра – подагра в  прогрессирующей хронической форме. Это происходит из-за накопления   мочевой кислоты в мягких тканях.
Эта форма заболевания становится все более распространенной в западных странах. Согласно последним данным, подагра и гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты) могут быть серьезными факторами риска при сердечно-сосудистых заболеваниях, которые могут привести к смертельному исходу. Поэтому определить степень воздействие подагры и повышенного уровня мочевой кислоты на здоровье людей – важная задача, стоящая перед современными исследователями.

Каковы же ключевые факторы, влияющие на повышение уровня мочевой кислоты?
Широко известно, что повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (гиперурикемия) играет важную роль в развитии подагры у человека.  Однако не у всех людей с повышенным уровнем мочевой кислоты  возникает подагра.
Уровень мочевой кислоты в крови может повышаться, к примеру, у пациентов с почечными заболеваниями, приводящими к слабому выведению мочевой кислоты из организма, или у людей, употребляющих чрезмерно богатую пуринами пищу.
Некоторые группы людей имеют предрасположенность к подагре: это мужчины, люди пожилого возраста, определенные расовые и этнические группы; люди, страдающие ожирением, гипертензией; пациенты, перенесшие трансплантацию органов; женщины в постменопаузный период; люди, принимающие определенные медикаменты (петлевые и тиазидные диауретики). Люди, находящиеся на специальных диетах, богатых мясом и морепродуктами, а также употребляющие алкоголь и фруктовые соки с высоким содержанием фруктозы также входят в группу риска.
Людям, страдающим от регулярных приступов подагры важно избегать воздействия подобных факторов.

Почему Вы изучаете комбинированное воздействие подагры и (повышенной) концентрации мочевой кислоты на риск летального исхода (заболеваний), и почему Вы считаете, что на сегодняшний день этот вопрос еще не изучен в полной мере?
Хотя уже есть ряд публикаций о клинических исходах подагры в больших группах населения и о роли (повышенной концентрации) мочевой кислоты, но пробелы в этом вопросе все равно остаются.
До сих пор не было ясно – увеличиваются ли риски смертности, связанные с подагрой, у пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови. Кроме того, не было ясно – являются ли риски, связанные с повышенным уровнем мочевой кислоты одинаковыми для людей со сходной возрастной, половой, расовой группой, статусом болезни.
Наше исследование внесло свой вклад в существующую базу знаний и улучшило наше представление как об уровне мочевой кислоты при подагре, так и о его последствиях для организма.

Что представляет собой Ваше исследование?
Мы исследовали взаимосвязь подагры и наличия мочевой кислоты в сыворотке крови со смертельными исходами за 10-ти летний период на примере 15773 лиц, используя данные 3-го Национального  исследования в сфере здравоохранения и питания (NHANES III).
Раздел, затрагивающий исследования различных групп,  дал нам детальную информацию о распространении подагры, гиперурикемии, состояниях сердечно-сосудистой системы и факторах риска, и о видах лечениях. Продольная составляющая исследования предоставила нам информацию о жизненном статусе вплоть до2006 г.
Поэтому мы смогли установить  уровни смертности   (исходный и скорректированный), связанные с диагнозом подагры и повышенным уровнем мочевой кислоты. И в результате мы впервые смогли описать взаимосвязь подагры и гиперурикемии со смертностью в нескольких возрастных, половых и расовых группах,  у пациентов с/без серьезных сопутствующих заболеваний.
Необходимый анализ (данных) был проведен нашей командой  в Высшей школе медицины при Университете Лимерика (Graduate Entry School of Medicine at the University of Limerick ) в Ирландии.

Что в итоге Вы обнаружили, и что Вас больше всего удивило в исследовании?
Было несколько поразительных наблюдений, которые позволили по-новому взглянуть на важную роль подагры и гиперурикемии и частично подтвердили выводы из других, уже опубликованных исследований.
Мы обнаружили, что люди, страдающие подагрой, умирали раньше и риск смертности среди них был в целом на 42% выше, чем у людей, не страдающих подагрой. А риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у подагриков был выше даже на 58%.
Мы обнаружили, что пациенты с подагрой чаще и в более серьезной форме страдали от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты без подагры (как и было установлено в предшествующих исследованиях). Если  принять во внимание все эти факторы, общий риск смертности у пациентов с подагрой и повышенным уровнем мочевой кислоты  будет выше.
Изучив  большинство возрастных ,половых и расовых групп, мы выявили, что  пациенты с самыми высокими уровнями мочевой кислоты в крови (>375 µmol/L) имели на 77% более высокий риск смерти от всех заболеваний и на 209% более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем пациенты с низкими уровнями мочевой кислоты (< 256 µmol/L).
Еще больше нас удивило то, что повышение уровня мочевой кислоты в крови может нанести вред людям, ведущим здоровый образ жизни. Тем, кто никогда не курил (риск смерти на 11% выше с увеличением уровня мочевой кислоты на 60 µmol/L), кто никогда не пил (риск смерти на 15% выше с возрастанием уровня моч. кислоты на 60 µmol/L ) и физически активным людям (риск смерти на 9% выше с возрастанием уровня мочевой  кислоты на 60 µmol/L).

Вам удалось выяснить причины, почему пациенты с подагрой умирали раньше  других, даже после корректировки на факторы риска – такие, как диабет, гипертензия и т.д.?
Наше исследование свидетельствует, что подагра, индекс совокупной тяжести уратов, и гиперурикемия были связаны с увеличением риска смертности независимо от других известных факотров риска при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Это серьезное доказательство, говорящее  о том, что гиперурикемия сама по себе  может увеличивать риск (смерти от) сердечно-сосудистых заболеваний,; это может быть прямо или косвенно связано с повреждениями почек, стимулированием и ухудшением гипертензии или даже системным воспалением и развитием метаболического синдрома.

Каковы ключевые факторы, определяющие связь подагры с повышенным риском (при) сердечно-сосудистых заболеваниях?
Без сомнений, в определенном плане связь подагры и риска (сметри при) сердечно сосудистых заболеваниях может объясняться наличием у пациентов дополнительных факторов риска. Пациенты с подагрой  могут быть более подвержены  ожирению, гипертензии, диабету, сердечной недостаточности, инфаркту мокарда, инсульту и так далее; эти факторы находятся в тесной связи с повышенным риском смерти и сердечно-сосудистым риском (авт.)
В самом деле, предварительный анализ подтвердил, что у пациентов, страдающих подагрой, риск смерти увеличивается в 4 раза, а риск смерти при сердечнососудистых заболеваниях увеличивается в 5 раз. Эти выводы просто не могут быть проигнорированы.
Однако, после корректировки данных (анализа), значения данных рисков несколько снизятся, но все равно будут значительными.   Этот анализ говорит нам, что подагра сама по себе может влиять на риск смерти независимо от  обычных, хорошо знакомых нам факторов риска.

Как Вы думаете, насколько важную роль играет употребление алкоголя в случае с подагрой и связанными с ней рисками?
Есть серьезные доказательства того, что употребление алкогольных напитков (особенно пива и крепкого алкоголя) приводит к развитию гиперурикемии и подагры. Пациенты, употребляющие алкоголь в неумеренных количествах, имеют больший риск первого приступа подагры.
Пиво приводит к более высокому риску, чем крепкие алкогольные напитки, и чем больше его употреблять, тем выше будет риск первой подагрической атаки.
И хотя возможно, что алкоголь может приводить к смерти пациентов с подагрой и повышенным уровнем мочевой кислоты, существует ряд доказательств того, что и подагра, и гиперурикемия могут сами по себе приводить к смертельным исходам. В нашем исследовании у пациентов с подагрой, никогда не употреблявших алкоголь, риск смерти был на 72 % выше.

Что изменилось в лечении подагры и причин, ее вызывающих, в последнее время?
Есть несколько общепринятых способов управления подагрой и гиперурикемией.
Для того чтобы предупредить подагру и развитие  ее негативных последствий, необходимо снизить концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови ниже 300 мкмоль/л. Такой способ показан в случае, если у пациентов наблюдаются повторяющиеся подагрические приступы (более двух за год).
Стандартная терапия обычно заключается в использовании веществ, снижающих (уровень) мочевой кислоты (как аллопуринол), а при заболевании почек с сохраненной функцией используются диауретики.
Для пациентов с устойчивостью к аллопуринолу до недавнего времени варианты лечения были ограничены. Новейшие способы лечения включают в себя использование Фебуксостата,  нового непуринового ингибитора ксантиноксидазы, эффективность которого сравнима с аллопуринолом. Он обеспечивает снижение (дозозависимое) уровней уратов в сыворотке крови; ежедневная доза в 40 мг обеспечивает снижение уровня мочевой кислоты, приблизительно сравнимое с эффектом от дозы аллопуринола в 300 мг/день.
Еще один новый агент – пеглотикейз, является альтернативной терапией для пациентов с тяжелой формой подагры, у которых другие способы лечения не приводят к  должному эффекту Обычно подобная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых требуется получить быстрый клинический ответ.
Несколько профессиональных организаций разработали принципы управления подагрой, включая Европейскую Лигу Против Ревматизма (EULAR), Американский колледж ревматологии (ACR).

Есть ли у Вас рекомендации по пересмотру существующих подходов к лечению пациентов (с подагрой)?
Одним из важнейших открытий нашего исследования является выявление высокого процента смертности от сердечнососудистых заболеваний у пациентов с подагрой. Мы посоветовали бы относить этих пациентов к группе людей с повышенным риском (смерти) при сердечнососудистых заболеваниях и учитывать эти риски при оценке их состояния и при обследованиях.
Агрессивный скрининг основных сердечнососудистых заболеваний и лечение традиционных сердечнососудистых факторов риска необходимы. Выборочные контрольные клинические испытания крайне необходимы для того, чтобы определить, приводят ли эффективное лечение гиперурикемии и подагры к меньшим случаям (развития) сердечно сосудистых заболеваний и в конечном счете к снижению риска смерти.

Каковы Ваши дальнейшие исследовательские планы?
Наша команда лидирует по количеству инициатив в сфере усовершенствования наших знаний о сердечнососудистых заболеваниях в больших сообществах.  Используя существующие и вновь сформированные группы, мы исследуем потенциальные факторы риска при сердечно-сосудистых заболеваниях в определенных сообществах.
Что касается подагры и мочевой кислоты, мы изучаем взаимосвязь между значением подагры и мочевой кислоты для различных популяций и степенью исследованности и уровнем лечения недуга в этих группах. Каков должен быть целевой порог для лечения гиперурикеми? Должны ли пациенты с асимптоматической гиперурикемией подвергаться лечению?
Мы также изучаем гипотезы о том, что : 1). повышенный уровень мочевой кислоты приводит к неблагоприятным исходам в основных сообществах  и в  тех, что имеют особые сопутствующие заболевания; и о том, что  2) существуют определенная недостатки в предоставлении клинической помощи больным с подагрой и эти недостатки в-основном могут быть устранены простым вмешательством.

Где читатели могут получить дополнительную информацию?

Есть несколько прекрасных онлайн-ресурсов для пациентов и их родственников, у которых может быть подагра:
http://www.arthritisresearchuk.org/system/search-results.aspx?keywords=gout
http://www.uptodate.com/contents/gout-beyond-the-basics?detectedLanguage=en&source=search_result&search=gout&selectedTitle=1%7E10&provider=noProvider
Оригинал статьи: http://www.news-medical.net/news/20130726/Gout-uric-acid-levels-and-risk-of-death-an-interview-with-Professor-Austin-Stack-Graduate-Entry-Medical-School-University-of-Limerick.aspx

Факторы риска ревматоидного артрита: что вызывает ревматоидный артрит?

Ревматоидный артрит (РА) — относительно частое аутоиммунное заболевание и наиболее распространенный тип аутоиммунного артрита. Согласно исследованию, опубликованному в журнале Arthritis & Rheumatism, около 1,3 миллиона взрослых в США имеют РА.

Если он у вас есть, ваша иммунная система ошибочно обрабатывает здоровые ткани вокруг суставов, как если бы они были чужеродными захватчиками. Результат: воспаление, скованность, отек и боль, а также другие системные симптомы, такие как лихорадка, усталость и туман в мозгу.

Хотя у экспертов есть четкое представление о процессе болезни и о том, как его замедлить с помощью надлежащего лечения, что на самом деле запускает РА в движении, все еще неясно.

Что вызывает РА?

«За последнее десятилетие был достигнут некоторый прогресс, поскольку теперь мы знаем, что существуют генетические компоненты и что антитела к ACPA играют важную роль», — говорит ревматолог Винисиус Домингес, доктор медицины, медицинский советник CreakyJoints. Если у вас есть эти антитела, это означает, что ваш организм выработал иммунный ответ на белки, вырабатываемые вашим организмом.Но что в первую очередь заставит вашу иммунную систему отреагировать таким образом?

Никто не знает наверняка, но это вполне может быть потому, что нет единственной причины. Скорее, большинство экспертов полагают, что множество факторов вместе создают идеальный шторм, который в конечном итоге вызывает развитие RA. Вот некоторые из наиболее важных факторов риска РА, которые могут повысить ваши шансы на развитие этого состояния.

Фактор риска РА: Ваши гены

Генетика — это не судьба или, по крайней мере, не судьба, когда дело доходит до определения того, кто получает РА.Ученые не определили генетический дефект, гарантирующий, что у кого-то разовьется РА. Однако они обнаружили, что есть несколько генов, которые повышают вероятность его получения. Например, несколько вариантов гена HLA-DRB1 связаны с повышенным риском. (Подробнее о роли, которую играет генетика в РА, читайте здесь.)

«Исследования однояйцевых близнецов показали, что генетика очень важна, но не окончательна», — говорит доктор Домингес. Одно из таких исследований, опубликованное в журнале PLOS One , пришло к выводу, что «наследственность РА составляет только 12 процентов, в то время как общие и не совместные экологические эффекты [близнецов] составляют 50 и 38 процентов соответственно.”

Даже если у вас нет известной генной мутации, просто наличие семейного анамнеза РА — или даже семейного анамнеза другого аутоиммунного заболевания — означает, что ваш риск ревматоидного артрита выше среднего. Но факторы окружающей среды и другие факторы, вероятно, так или иначе склонят чашу весов.

Фактор риска РА: Ваш курящий статус

Курение вредно практически для всех аспектов вашего здоровья: его химические вещества повреждают ваши легкие, нагружают сердце и кровеносные сосуды и подвергают вас риску различных видов рака.Так что, возможно, неудивительно, что курение также может увеличить риск РА.

Курение само по себе, вероятно, не вызывает РА, но кажется важным фактором риска у генетически предрасположенных людей. В одном исследовании, опубликованном в журнале Arthritis & Rheumatology , ученые определили, что люди с генами общих эпитопов (SE) HLA-DR (которые связаны с повышенным риском развития РА) каким-то образом становятся триггерами курения. Это может вызвать реакции иммунной системы, которые открывают путь развитию РА.

Фактор риска РА: воздействие других токсинов

Исследования показали, что если вы работаете на строительстве или подвергались воздействию кремнеземной пыли или асбеста по другой причине, у вас также может быть повышенный риск РА. Одно исследование шведских рабочих-металлистов показало, что люди, подвергавшиеся воздействию кремнеземной пыли, более склонны к развитию РА, и риск повышается вместе с уровнем воздействия.

Фактор риска РА: заразились ли вы определенными инфекциями

Необходимы дополнительные исследования, но есть некоторые свидетельства того, что люди, подвергшиеся воздействию вируса Эпштейна-Барра (вызывающего моно) или ретровируса, такого как вирус Т-клеточного лейкоза человека типа 1 (HTLV-1), более склонны к заражению. получить РА, особенно если у них уже была генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.

Фактор риска РА: Ваш биологический пол

«Женщины более предрасположены к большинству аутоиммунных заболеваний, включая РА, — говорит доктор Домингес. Может быть дело в гормональных колебаниях? Или это как-то связано с тем фактом, что у женщин две X-хромосомы (вместо одной X и одной Y, как у мужчин)? «Это вопрос на миллион долларов, — говорит доктор Домингес.

Фактор риска РА: Ваш возраст

RA может возникнуть в любом возрасте, но большинству пациентов впервые диагностируют в возрасте от 40 до 60 лет.Никто точно не знает почему, и вполне возможно, что здесь играют роль как биологические факторы, так и факторы образа жизни. Многие люди в этой возрастной группе изо всех сил пытаются одновременно заботиться о детях и стареющих родителях, что может вызывать стресс, а стресс может повысить риск аутоиммунных заболеваний.

Также стоит отметить: женщины среднего возраста переживают перименопаузу и менопаузу, время серьезных гормональных изменений. Недавние исследования предполагают, что уровни эстрогена могут иметь важное влияние на воспаление и развитие аутоиммунных состояний.

Фактор риска РА: сколько вы весите

Исследование, проведенное в клинике Майо, показало, что если ваш индекс массы тела относит вас к категории лиц с избыточным весом или ожирением, у вас больше шансов заболеть РА, чем у людей со здоровым весом. Жировые клетки выделяют воспалительные химические вещества, которые могут способствовать воспалению во всем теле. Конечно, многие люди имеют избыточный вес, и большинство из них не страдает РА. Но ношение лишних килограммов в сочетании с одним или несколькими из вышеупомянутых факторов может сделать вас более восприимчивым.

Продолжайте читать

Риск инсульта у пациентов с ревматизмом: общенациональное продольное популяционное исследование

  • Ra, GS, Yoo, JC, Kang, CJ & Kim, YS Микрожидкостная система полидиметилсилоксана с микроканальной структурой для лабораторных исследований. чип. J. Nanosci Nanotechnol 8, 4588–4592 (2008).

    CAS Статья Google ученый

  • Доннан, Г.А., Фишер М., Маклауд М. и Дэвис С. М. Инсульт. Ланцет 371, 1612–1623, 10.1016 / S0140-6736 (08) 60694-7 (2008).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Jakovljevic, D. et al. Социально-экономический статус и ишемический инсульт: Регистр инсультов FINMONICA. Stroke 32, 1492–1498 (2001).

    CAS Статья Google ученый

  • Lin, H.C., Lin, Y.Дж., Лю, Т. К., Чен, С. С. и Чиу, В. Т. Урбанизация и распространенность инсульта на Тайване: анализ общенационального опроса. J Urban Health 84, 604–614, 10.1007 / s11524-007-9195-1 (2007).

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • Chen, P. C., Tseng, T. C., Hsieh, J. Y. и Lin, H. W. Связь между инсультом и пациентами с воспалительными заболеваниями органов малого таза: общенациональное популяционное исследование на Тайване.Stroke 42, 2074–2076, STROKEAHA.110.612655 [pii] 10.1161 / STROKEAHA.110.612655 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Wu, C. W., Chao, P. Z., Hao, W. R., Liou, T. H. & Lin, H. W. Риск инсульта среди пациентов с риносинуситом: популяционное исследование на Тайване. Am J Rhinol Allergy 26, 278–282, 10.2500 / ajra.2012.26.3783 (2012).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • Шерер, Ю.& Шенфельд, Ю. Механизмы заболевания: атеросклероз при аутоиммунных заболеваниях. Nat Clin Pract Rheumatol 2, 99–106, 10.1038 / ncprheum0092 (2006).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • дель Ринкон, И. Д., Уильямс, К., Стерн, М. П., Фриман, Г. Л. и Эскаланте, А. Высокая частота сердечно-сосудистых событий в когорте ревматоидного артрита, не объясняемая традиционными факторами сердечного риска. Arthritis Rheum 44, 2737–2745 (2001).

    CAS Статья Google ученый

  • Кремерс, Х. М., Кроусон, С. С., Терно, Т. М., Роджер, В. Л. и Габриэль, С. Е. Высокий десятилетний риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с впервые диагностированным ревматоидным артритом: популяционное когортное исследование. Arthritis Rheum 58, 2268–2274, 10.1002 / art.23650 (2008).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Соломон Д.H. et al. Особенности сердечно-сосудистого риска при ревматоидном артрите. Ann Rheum Dis 65, 1608–1612, 10.1136 / ard.2005.050377 (2006).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • Масуда, Х. и др. Продолжительность и тяжесть заболевания влияет на долгосрочные сердечно-сосудистые события у японских пациентов с ревматоидным артритом. Журнал кардиологии (2014).

  • Содергрен, А., Стегмайр, Б., Оман, М.Л. и Валлберг-Йонссон, С. Повышенная частота инсульта и ухудшение прогноза после инсульта среди пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом. Clin Exp Rheumatol 27, 641–644 (2009).

    CAS PubMed Google ученый

  • Semb, A. G. et al. Липиды, инфаркт миокарда и ишемический инсульт у пациентов с ревматоидным артритом в исследовании риска смертности, связанной с аполипопротеинами (AMORIS). Энн Рум Дис 69, 1996–2001, 10.1136 / ard.2009.126128 (2010).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Manzi, S. et al. Повозрастные показатели заболеваемости инфарктом миокарда и стенокардией у женщин с системной красной волчанкой: сравнение с Фрамингемским исследованием. Am J Epidemiol 145, 408–415 (1997).

    CAS Статья Google ученый

  • Esdaile, J. M. et al. Традиционные факторы риска Фрамингема не могут полностью объяснить ускоренный атеросклероз при системной красной волчанке.Arthritis Rheum 44, 2331–2337 (2001).

    CAS Статья Google ученый

  • Петри, М., Спенс, Д., Боун, Л. Р. и Хохберг, М. С. Факторы риска ишемической болезни сердца в когорте Джонса Хопкинса волчанки: распространенность, признание пациентами и профилактические меры. Медицина (Балтимор) 71, 291–302 (1992).

    CAS Статья Google ученый

  • Ван, И.-К. и другие. Риски, подтипы и стоимость госпитализации инсульта среди пациентов с системной красной волчанкой: ретроспективное когортное исследование на Тайване. Журнал ревматологии 39, 1611–1618 (2012).

    Артикул Google ученый

  • Bartels, C.M. et al. Смертность и сердечно-сосудистое бремя системной красной волчанки в когорте населения США. Журнал ревматологии 41, 680–687 (2014).

    Артикул Google ученый

  • Национальная база данных исследований в области медицинского страхования, Тайвань.Доступно по адресу: http://www.nhri.org.tw/nhird/en/index.htm.

  • DR, C. Модели регрессии и таблицы срока службы (с обсуждением). Журнал Королевского статистического общества, серия B 34, 187–220 (1972).

    MathSciNet Google ученый

  • Росс Р. Атеросклероз — воспалительное заболевание. N Engl J Med 340, 115–126, 10.1056 / NEJM199

    3400207 (1999).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Абу-Райя, А.И Абу-Рая, С. Воспаление: основная связь между аутоиммунными заболеваниями и атеросклерозом. Autoimmun Rev 5, 331–337, 10.1016 / j.autrev.2005.12.006 (2006).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Халленбек, Дж. М., Ханссон, Г. К. и Беккер, К. Дж. Иммунология ишемической сосудистой болезни: бляшка для атаки. Trends Immunol 26, 550–556, 10.1016 / j.it.2005.08.007 (2005).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Ваудо, Г.и другие. Эндотелиальная дисфункция у молодых пациентов с ревматоидным артритом и низкой активностью заболевания. Ann Rheum Dis 63, 31–35 (2004).

    CAS Статья Google ученый

  • Лима, Д. С., Сато, Э. И., Лима, В. К., Миранда, Ф., младший и Хатта, Ф. Х. У пациентов с системной красной волчанкой нарушается функция эндотелия плеча. J. Rheumatol. 29, 292–297 (2002).

    PubMed Google ученый

  • МакГеттиган, П.И Генри Д. Сердечно-сосудистый риск при применении нестероидных противовоспалительных препаратов: систематический обзор популяционных контролируемых наблюдательных исследований. PLoS Med 8, e1001098, 10.1371 / journal.pmed.1001098 (2011).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • Varas-Lorenzo, C. et al. Риск инсульта и НПВП: систематический обзор обсервационных исследований. Pharmacoepidemiol Drug Saf 20, 1225–1236, 10.1002 / pds.2227 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Solomon, D. H. et al. Иммуносупрессивные препараты и госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий у пациентов с ревматоидным артритом. Arthritis Rheum 54, 3790–3798, 10.1002 / art.22255 (2006).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Либби П. Роль воспаления при атеросклерозе, связанном с ревматоидным артритом.Am J Med 121, S21–31, S0002-9343 (08) 00592-5 [pii] 10.1016 / j.amjmed.2008.06.014 (2008).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Aukrust, P. et al. Хемокины в прогнозировании сердечно-сосудистого риска. Thromb Haemost 97, 748–754 (2007).

    CAS Статья Google ученый

  • Хамер М. и Степто А. Влияние определенных питательных веществ на прогрессирование атеросклероза, сосудистую функцию, гемостаз и воспаление у пациентов с ишемической болезнью сердца: систематический обзор.Br J Nutr 95, 849–859 (2006).

    CAS Статья Google ученый

  • Kim, S.H. et al. Окисленные липопротеины низкой плотности в сыворотке крови при ревматоидном артрите. Rheumatol Int 24, 230–233, 10.1007 / s00296-003-0358-4 (2004).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Newby, A.C. Металлопротеиназы и уязвимые атеросклеротические бляшки. Тенденции Cardiovasc Med 17, 253–258, 10.1016 / j.tcm.2007.09.001 (2007).

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

  • Lindhardsen, J. et al. Риск фибрилляции предсердий и инсульта при ревматоидном артрите: датское общенациональное когортное исследование. BMJ 344, e1257, 10.1136 / bmj.e1257 (2012).

    Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

  • Gonzales-Portillo, F. et al.Спектр антифосфолипидных антител (aPL) у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. J Stroke Cerebrovasc Dis 10, 222–226, 10.1053 / jscd.2001.29818 (2001).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Blohorn, A. et al. Антифосфолипидные антитела в острой фазе церебральной ишемии у молодых людей: описательное исследование 139 пациентов. Цереброваскский дис. 13, 156–162, 47769 (2002).

    CAS Статья Google ученый

  • Бут, С.и другие. Вязкость цельной крови и артериальные тромботические явления у пациентов с системной красной волчанкой. Arthritis Rheum 57, 845–850, 10.1002 / art.22766 (2007).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Tarr, T. et al. Первичный антифосфолипидный синдром как предвестник системной красной волчанки. Lupus 16, 324–328, 10.1177 / 0961203307077993 (2007).

    CAS Статья PubMed Google ученый

  • Салаи, А.J. et al. Системная красная волчанка в многонациональной когорте США (LUMINA). XXX: связь между полиморфизмом гена C-реактивного белка (CRP) и сосудистыми событиями. Ревматология (Оксфорд) 44, 864–868, 10.1093 / ревматология / keh613 (2005).

    CAS Статья Google ученый

  • Calvo-Alen, J. et al. Системная красная волчанка в мультиэтнической когорте США: XXXIV. Дефицитные полиморфизмы экзона 1 лектина, связывающего маннозу, связаны с цереброваскулярными нарушениями, но не с другими артериальными тромботическими явлениями.Arthritis Rheum 54, 1940–1945, 10.1002 / статья 21787 (2006).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Симмонс Д. П. и Габриэль С. Е. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний при ревматических заболеваниях с акцентом на РА и СКВ. Nat Rev Rheumatol 7, 399–408, 10.1038 / nrrheum.2011.75 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Doria, A. et al. Факторы риска субклинического атеросклероза в проспективной когорте пациентов с системной красной волчанкой.Ann Rheum Dis 62, 1071–1077 (2003).

    CAS Статья Google ученый

  • Cheng, C.L., Kao, Y.H., Lin, S.J., Lee, C.H. и Lai, M.L. Проверка базы данных исследований национального медицинского страхования по случаям ишемического инсульта на Тайване. Фармакоэпидемиология и безопасность лекарственных средств 20, 236–242, 10.1002 / pds.2087 (2011).

    Артикул PubMed Google ученый

  • Ревматоидный артрит (РА): основы практики, предпосылки, патофизиология

  • [Рекомендации] Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al.Критерии классификации ревматоидного артрита 2010 года: совместная инициатива Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма. Rheum артрита . 2010 сентябрь 62 (9): 2569-81. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Андерсон Дж., Каплан Л., Яздани Дж. И др. Для Американского колледжа ревматологии. Измерения активности ревматоидного артрита: Рекомендации Американского колледжа ревматологии для использования в клинической практике. Центр лечения артрита (Хобокен) .2012. 64: 640-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Felson DT, Smolen JS, Wells G, Zhang B, van Tuyl LH, et al. Американский колледж ревматологии / Европейская лига против ревматизма: предварительное определение ремиссии ревматоидного артрита для клинических испытаний. Rheum артрита . 2011 Март 63 (3): 573-86. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Singh JA, Saag KG, et al. Руководство Американского колледжа ревматологии по лечению ревматоидного артрита, 2015 г.http://dx.doi.org/10.1002/art.39480 (2015). Уход и исследования артрита . 2015. [Medline]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита с помощью синтетических и биологических противоревматических препаратов, модифицирующих болезнь: обновление 2019 г. Энн Рум Дис . 2020, 22 января. 73 (3): 492-509. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Донахью К.Е., Джонас Д.Е., Хансен Р.А., Руби Р., Джонас Б., Люкс Л.Дж. и др.Агентство медицинских исследований и качества. Выбор лекарств от ревматоидного артрита. 2012 апр. [Medline]. [Полный текст].

  • Келли Дж. Ревматоидный артрит: выпущены обновленные рекомендации. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/845495. 28 мая 2015 г .; Доступ: 30 июня 2015 г.

  • [Рекомендации] Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR, Bykerk V, Dougados M, et al. Целевое лечение ревматоидного артрита: обновление 2014 г. рекомендаций международной целевой группы. Энн Рум Дис . 2015 12 мая. [Medline]. [Полный текст].

  • Пол Б.Дж., Канди Х.И., Кришнан В. Преревматоидный артрит и его профилактика. Eur J Rheumatol . 2017 июн. 4 (2): 161-165. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Дин К.Д., Холерс В.М. Патогенез, прогноз и профилактика ревматоидного артрита: новый сдвиг парадигмы. Ревматический артрит . 2021 Февраль 73 (2): 181-193. [Медлайн].

  • Бартон А., Уортингтон Дж.Генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту: новая картина. Rheum артрита . 2009 15 октября. 61 (10): 1441-6. [Медлайн].

  • Бегович А.Б., Карлтон В.Е., Хонигберг Л.А. и др. Миссенс-однонуклеотидный полиморфизм в гене, кодирующем протеинтирозинфосфатазу (PTPN22), связан с ревматоидным артритом. Ам Дж Хам Генет . 2004 августа 75 (2): 330-7. [Медлайн].

  • Поттер С., Эйр С., Коп А, Уортингтон Дж., Бартон А.Исследование связи между генами семейства TRAF и восприимчивостью к РА. Энн Рум Дис . 2007 Октябрь, 66 (10): 1322-6. [Медлайн].

  • Праккен Б., Альбани С., Мартини А. Ювенильный идиопатический артрит. Ланцет . 2011 июн. 377 (9783): 2138-49. [Медлайн].

  • Hinks A, Ke X, Barton A, Eyre S, Bowes J, Worthington J. Ассоциация гена IL2RA / CD25 с ювенильным идиопатическим артритом. Rheum артрита .2009 Январь 60 (1): 251-7. [Медлайн].

  • Ahlmen M, Svensson B, Albertsson K, Forslind K, Hafstrom I. Влияние пола на оценки активности и функции заболевания при раннем ревматоидном артрите в связи с рентгенографическим повреждением суставов. Энн Рум Дис . 2010 Январь 69 (1): 230-3. [Медлайн].

  • Areskoug-Josefsson K, Oberg U. Обзор литературы по сексуальному здоровью женщин с ревматоидным артритом. Уход за опорно-двигательным аппаратом .2009 Декабрь 7 (4): 219-26. [Медлайн].

  • Мартин-Трухильо А., ван Ритсхотен Дж. Г., Тиммер Т.С. и др. Потеря импринтинга IGF2 характеризует фибробластоподобные синовиоциты с высоким уровнем экспрессии мРНК IGF2 при ревматоидном артрите. Энн Рум Дис . 2010 июн.69 (6): 1239-42. [Медлайн].

  • Zhou X, Chen W., Swartz MD, et al. Совместный анализ сцепления и импринтинга данных о ревматоидном артрите GAW15 и экспрессии генов. BMC Proc .2007. 1 Приложение 1: S53. [Медлайн].

  • Барлоу Д.П. Геномный импринтинг: модель эпигенетического открытия млекопитающих. Анну Рев Генет . 2011. 45: 379-403. [Медлайн].

  • Hitchon CA, Chandad F, Ferucci ED, et al. Антитела к porphyromonas gingivalis связаны с антителами к антицитруллинированному белку у пациентов с ревматоидным артритом и их родственников. Дж Ревматол . 2010 июн. 37 (6): 1105-12. [Медлайн].

  • Routsias JG, Goules JD, Goules A, Charalampakis G, Pikazis D.Автопатогенная взаимосвязь пародонтита и ревматоидного артрита. Ревматология (Оксфорд) . 2011 июл.50 (7): 1189-93. [Медлайн].

  • Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Спускается ли ревматоидный артрит во время беременности и рецидив в послеродовом периоде? Результаты общенационального исследования, проведенного в Соединенном Королевстве, были выполнены проспективно на поздних сроках беременности. Rheum артрита . 1999 июн. 42 (6): 1219-27. [Медлайн].

  • Carlens C, Hergens MP, Grunewald J, et al.Курение, употребление влажного нюхательного табака и риск хронических воспалительных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 1 июня 2010 г. 181 (11): 1217-22. [Медлайн].

  • Jorgensen KT, Pedersen BV, Jacobsen S, Biggar RJ, Frisch M. Национальное когортное исследование репродуктивных факторов риска ревматоидного артрита в Дании: роль гиперемезиса, гестационной гипертензии и преэклампсии ?. Энн Рум Дис . 2010 Февраль 69 (2): 358-63. [Медлайн].

  • Guthrie KA, Dugowson CE, Voigt LF, Koepsell TD, Nelson JL.Обеспечивает ли беременность вакциноподобную защиту от ревматоидного артрита? Rheum артрита . 2010 июл.62 (7): 1842-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Шах А., Сент-Клер EW. Ревматоидный артрит. В: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, Eds. Принципы внутренней медицины Харрисона . 19 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: образование Макгроу-Хилл; 2016.

  • Gremese E, Salaffi F, Bosello SL и др. Очень ранний ревматоидный артрит как предиктор ремиссии: многоцентровое проспективное исследование в реальной жизни. Энн Рум Дис . 2013 июн.72 (6): 858-62. [Медлайн].

  • Weinblatt ME, Keystone EC, Cohen MD, et al. Факторы, связанные с рентгенологическим прогрессированием у пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат. Дж Ревматол . 2011 Февраль 38 (2): 242-6. [Медлайн].

  • Агравал С., Мисра Р., Аггарвал А. Аутоантитела при ревматоидном артрите: связь с тяжестью заболевания при установленном РА. Clin Rheumatol .2007 26 февраля (2): 201-4. [Медлайн].

  • Vencovsky J, Machacek S, Sedova L, et al. Аутоантитела могут быть прогностическими маркерами эрозивного заболевания при раннем ревматоидном артрите. Энн Рум Дис . 2003 май. 62 (5): 427-30. [Медлайн].

  • Сокка Т., Каутиайнен Х., Моттонен Т., Ханнонен П. Нетрудоспособность при ревматоидном артрите через 10 лет после постановки диагноза. Дж Ревматол . 1999 26 августа (8): 1681-5. [Медлайн].

  • Моллард Э., Педро С., Чакраварти Э, Клоуз М., Шумахер Р., Мишо К.Влияние менопаузы на функциональное состояние у женщин с ревматоидным артритом. Ревматология . 29 января 2018 г. [Полный текст].

  • Линдхардсен Дж., Ахлехофф О., Гисласон Г. Х. и др. Риск фибрилляции предсердий и инсульта при ревматоидном артрите: датское общенациональное когортное исследование. BMJ . 2012. 344: e1257. [Медлайн].

  • Хоули DJ. Психолого-педагогические вмешательства при лечении артрита. Baillieres Clin Rheumatol .1995 ноября, 9 (4): 803-23. [Медлайн].

  • Такер М., Кирван-младший. Обладает ли обучение пациентов ревматоидному артриту терапевтическим потенциалом? Энн Рум Дис . 1991 июн 50, приложение 3: 422-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Томпсон А. Практические аспекты терапевтического вмешательства при ревматоидном артрите. J Rheumatol Suppl . 2009 июнь 82: 39-41. [Медлайн].

  • Комано Ю., Харигаи М., Койке Р., Сугияма Х., Огава Дж., Сайто К.Пневмоцистная пневмония у пациентов с ревматоидным артритом, получавших инфликсимаб: ретроспективный обзор и исследование случай-контроль с участием 21 пациента. Rheum артрита . 2009 15 марта. 61 (3): 305-12. [Медлайн].

  • Алетаха Д., Неоги Т., Силман А.Дж., Фуновиц Дж., Фелсон Д.Т., Бингхэм СО 3-й. Критерии классификации ревматоидного артрита 2010 года: совместная инициатива Американского колледжа ревматологии / Европейской лиги против ревматизма. Энн Рум Дис .2010 сентябрь 69 (9): 1580-8. [Медлайн].

  • Radner H, Neogi T, Smolen JS, Aletaha D. Выполнение критериев классификации ACR / EULAR 2010 года для ревматоидного артрита: систематический обзор литературы. Энн Рум Дис . 2014 Январь 73 (1): 114-23. [Медлайн].

  • Katchamart W, Johnson S, Lin HJ, Phumethum V, Salliot C, Bombardier C. Предикторы ремиссии у пациентов с ревматоидным артритом: систематический обзор. Центр лечения артрита (Хобокен) .2010 августа 62 (8): 1128-43. [Медлайн].

  • Varache S, Narbonne V, Jousse-Joulin S и др. Полезен ли рутинный вирусный скрининг у пациентов с недавно начавшимся полиартритом продолжительностью не менее 6 недель? Результаты общенационального проспективного когортного исследования. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2011 ноябрь 63 (11): 1565-70. [Медлайн].

  • Алетаха Д., Аласти Ф, Смолен Ю.С. Ревматоидный фактор определяет структурное прогрессирование ревматоидного артрита в зависимости и независимо от активности заболевания. Энн Рум Дис . 13 июля 2012 г. [Medline].

  • Скотт И.С., Стир С., Льюис С.М., Коуп А.П. Предрасполагающие и поддерживающие факторы иммунопатологии ревматоидного артрита: связь триады генетической предрасположенности, факторов риска окружающей среды и аутоиммунитета с патогенезом заболевания. Лучшая практика Res Clin Rheumatol . 2011 25 августа (4): 447-68. [Медлайн].

  • Daha NA, Toes RE. Ревматоидный артрит: ACPA-положительный и ACPA-отрицательный РА — одно и то же заболевание? Нат Ревматол . 2011 Апрель 7 (4): 202-3. [Медлайн].

  • van Venrooij WJ, van Beers JJ, Pruijn GJ. Антитела против CCP: прошлое, настоящее и будущее. Нат Ревматол . 2011, 7 июня, 7 (7): 391-8. [Медлайн].

  • Mjaavatten MD, van der Heijde DM, Uhlig T, et al. Следует ли повторно оценивать статус антител к цитруллинированному белку и ревматоидного фактора в течение первого года наблюдения при недавно начавшемся артрите? Продольное исследование. Дж Ревматол . 2011 ноябрь 38 (11): 2336-41. [Медлайн].

  • Bang H, Egerer K, Gauliard A, et al. Мутация и цитруллинирование превращают виментин в новый аутоантиген при ревматоидном артрите. Rheum артрита . 2007. 56 (8): 2503–11. [Медлайн].

  • Коенен Д., Вершуерен П., Вестховенс Р., Боссуйт X. Технические и диагностические характеристики 6 анализов для измерения антител к цитруллинированному белку / пептиду при диагностике ревматоидного артрита. Clin Chem . 2007. 53 (3): 498–504. [Медлайн].

  • Soos L, Szekanecz Z, Szabo Z, et al. Клиническая оценка антимутантного цитруллинированного виментина с помощью ELISA при ревматоидном артрите. Дж Ревматол . 2007. 34 (8): 1658–63. [Медлайн].

  • Szekanecz Z, Soos L, Szabo Z, et al. Антитела к цитруллинированному белку при ревматоидном артрите: насколько хорошо? Clin Rev Allergy Immunol . 2008. 34 (1): 26–31. [Медлайн].

  • Гудман А. Новые биомаркеры улучшают диагностику раннего РА. Medscape Medical News . 20 июня 2013 г. [Полный текст].

  • Де Винтер Л., Хансен В., Гёзенс П. и др. Новые аутоантитела как биомаркеры раннего и серонегативного ревматоидного артрита [аннотация OP0181]. Представлено на: EULAR 2013, Ежегодном конгрессе Европейской лиги против ревматизма; Мадрид, Испания; 14 июня 2013 г. Ann Rheum Dis . 2013. 72 (приложение 3): 114.[Полный текст].

  • van der Heijde DM. Радиографические изображения: «золотой стандарт» для оценки прогрессирования ревматоидного артрита. Ревматология (Оксфорд) . 2000 июн. 39 приложение 1: 9-16. [Медлайн].

  • Тан Ю.К., Конаган П.Г. Визуализация при ревматоидном артрите. Лучшая практика Res Clin Rheumatol . 2011 25 августа (4): 569-84. [Медлайн].

  • Уэллс А.Ф., Хаддад Р.Х. Растущая роль ультразвукового исследования при ревматоидном артрите: оптимизация диагностики, измерение активности заболевания и выявление прогностических факторов. Ультразвук Med Biol . 2011 августа 37 (8): 1173-84. [Медлайн].

  • Бруно М.А., Уэйкфилд RJ. Глава 5: Ультразвук ревматоидного артрита. Бруно М.А., Мошер Т.Дж., Gold GE. Цветной артрит: расширенная визуализация артрита . Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс-Эльзевьер; 2009. 96-122.

  • Cheung PP, Dougados M, Gossec L. Надежность ультразвукового исследования для выявления синовита при ревматоидном артрите: систематический обзор литературы 35 исследований (1415 пациентов). Центр лечения артрита (Хобокен) . 2010 Март 62 (3): 323-34. [Медлайн].

  • Fiocco U, Ferro F, Vezzu M и др. Ревматоидный и псориатический синовит коленного сустава: клиническая картина, оценка реакции на этанерцепт с помощью ультразвуковой допплерографии и ультразвуковой допплерографии. Энн Рум Дис . 2005 июн. 64 (6): 899-905. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Suter LG, Fraenkel L, Braithwaite RS. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и прогнозе ревматоидного артрита. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2011 Май. 63 (5): 675-88. [Медлайн].

  • Cyteval C. Допплерография и динамическая магнитно-резонансная томография для оценки синовита кисти и запястья у пациентов с ревматоидным артритом. Радиол опорно-двигательного аппарата Семина . 2009 марта 13 (1): 66-73. [Медлайн].

  • Fukae J, Kon Y, Henmi M, Sakamoto F, Narita A, Shimizu M. Изменение синовиальной васкуляризации в суставе одного пальца, оцененное с помощью энергетической допплерографии, коррелировало с рентгенологическим изменением при ревматоидном артрите: сравнительное исследование новой количественной оценки с полуколичественный балл. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2010 май. 62 (5): 657-63. [Медлайн].

  • Заят А.С., Конаган П.Г., Шариф М. и др. Оказывают ли нестероидные противовоспалительные препараты существенное влияние на выявление и классификацию синовита, обнаруженного при УЗИ, у пациентов с ревматоидным артритом? Результаты рандомизированного исследования. Энн Рум Дис . 2011 Октябрь 70 (10): 1746-51. [Медлайн].

  • Kelleher MO, McEvoy L, Yang JP, Kamel MH, Bolger C.Боковая фиксация масс винтами в сложных случаях позвоночника: проспективное клиническое исследование. Br J Neurosurg . 2008 22 октября (5): 663-8. [Медлайн].

  • Cakir B, Kafer W, Reichel H, Schmidt R. [Хирургия шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. Диагностика и индикация. Ортопад . 2008 г., 37 (11): 1127-40; викторина 1141. [Medline].

  • Narvaez JA, Narvaez J, Serrallonga M, et al. Поражение шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите: корреляция между неврологическими проявлениями и данными магнитно-резонансной томографии. Ревматология (Оксфорд) . 2008 декабрь 47 (12): 1814-9. [Медлайн].

  • Verstappen SM, Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW, et al, для Утрехтской когортной исследовательской группы по ревматоидному артриту (SRU). Хороший ответ на раннее лечение БПВП у пациентов с ревматоидным артритом в первый год прогнозирует ремиссию во время последующего наблюдения. Энн Рум Дис . 2005. 64: 38-43. [Медлайн].

  • Алетаха Д., Фуновиц Дж., Keystone EC, Смолен Дж. С.. Активность заболевания в начале курса лечения позволяет прогнозировать ответ на терапию у пациентов с ревматоидным артритом через год. Rheum артрита . 2007. 56: 3226-35. [Медлайн].

  • Verschueren P, Esselens G, Westhovens R. Предикторы ремиссии, нормализации физических функций и изменений в рабочей ситуации во время наблюдения за пациентами с ранним ревматоидным артритом: обсервационное исследование. Scand J Rheumatol . 2009. 38: 166-72. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Сингх Дж. А., Ферст Д. Э., Бхарат А., Кертис Дж. Р., Кавано А. Ф. и др. Обновление 2012 г. рекомендаций Американского колледжа ревматологов 2008 г. по использованию модифицирующих болезнь противоревматических препаратов и биологических агентов при лечении ревматоидного артрита. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2012 май. 64 (5): 625-39. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Callhoff J, Weiss A, Zink A, Listing J. Влияние биологической терапии на функциональный статус у пациентов с ревматоидным артритом — метаанализ. Ревматология (Оксфорд) . 2013 Декабрь 52 (12): 2127-35. [Медлайн].

  • Bili A, Sartorius JA, Kirchner HL, et al. Использование гидроксихлорохина и снижение риска диабета у пациентов с ревматоидным артритом. Дж. Клин Ревматол . 2011 Апрель 17 (3): 115-20. [Медлайн].

  • Соломон Д.Х., Массаротти Э., Гарг Р. и др. Связь между модифицирующими болезнь противоревматическими препаратами и риском диабета у пациентов с ревматоидным артритом и псориазом. JAMA . 2011, 22 июня. 305 (24): 2525-31. [Медлайн].

  • Lane JCE, Weaver J, Kostka K и др .; Консорциум OHDSI-COVID-19. Риск применения гидроксихлорохина отдельно и в комбинации с азитромицином при лечении ревматоидного артрита: многонациональное ретроспективное исследование. Ланцет ревматол . 2020 21 августа [Medline]. [Полный текст].

  • Brooks M. FDA OKs Автоинжектор с метотрексатом (Otrexup). Medscape Medical News . 18 октября 2013 г. [Полный текст].

  • Глен С. Хазлвуд, Шерил Барнаб, Джордж Томлинсон, Дебора Маршалл, Дэн Дево, Клэр Бомбардье. Монотерапия метотрексатом и комбинированная терапия метотрексатом с традиционными и модифицирующими биологическое заболевание противоревматическими препаратами при ревматоидном артрите: сокращенный Кокрановский систематический обзор и сетевой метаанализ. BMJ . 2016. 353: [Medline].

  • Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR и др. Обновленное согласованное заявление о биологических средствах для лечения ревматических заболеваний, 2007 г. Ann Rheum Dis . 2007 ноябрь 66, приложение 3: iii2-22. [Медлайн].

  • Garces S, Demengeot J, Benito-Garcia E. Иммуногенность терапии против TNF при иммуноопосредованных воспалительных заболеваниях: систематический обзор литературы с метаанализом. Энн Рум Дис . 2013 Декабрь 72 (12): 1947-55. [Медлайн].

  • Галлоуэй Дж. Б., Хайрих К. Л., Мерсер Л. К. и др. Риск септического артрита у пациентов с ревматоидным артритом и эффект анти-TNF терапии: результаты из Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии. Энн Рум Дис . 2011 Октябрь 70 (10): 1810-1814. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lan JL, Chen YM, Hsieh TY и др. Кинетика вирусной нагрузки и риск реактивации вируса гепатита В у пациентов с ревматоидным артритом, положительным по ядру гепатита В, проходящих терапию противоопухолевым фактором некроза альфа. Энн Рум Дис . 2011 Октябрь 70 (10): 1719-25. [Медлайн].

  • Асклинг Дж., Ван Волленховен РФ, Гранат Ф. и др. Риск рака у пациентов с ревматоидным артритом, получающих терапию противоопухолевым фактором некроза альфа: изменяется ли риск со временем с начала лечения? Rheum артрита . 2009 ноябрь 60 (11): 3180-9. [Медлайн].

  • Finzel S, Rech J, Schmidt S, et al. Восстановление эрозий костей при ревматоидном артрите, леченном ингибиторами фактора некроза опухолей, основано на наложении костей в основании эрозии. Энн Рум Дис . 2011 Сентябрь 70 (9): 1587-93. [Медлайн].

  • van Vollenhoven RF, Ernestam S, Geborek P, Petersson IF, Coster L, Waltbrand E. Добавление инфликсимаба по сравнению с добавлением сульфасалазина и гидроксихлорохина к метотрексату у пациентов с ранним ревматоидным артритом (исследование Swefot): годичные результаты исследования рандомизированное исследование. Ланцет . 2009 8 августа. 374 (9688): 459-66. [Медлайн].

  • Visser K, van der Heijde D.Оптимальная дозировка и способ применения метотрексата при ревматоидном артрите: систематический обзор литературы. Энн Рум Дис . 2009 июл.68 (7): 1094-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Keystone EC, Kavanaugh A, Weinblatt ME, Patra K, Pangan AL. Клинические последствия отсроченного добавления адалимумаба к терапии метотрексатом более 5 лет у пациентов с ревматоидным артритом. Дж Ревматол . 2011 Май. 38 (5): 855-62. [Медлайн].

  • Келли Дж.Ревматоидный артрит: установлен целевой уровень адалимумаба. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818102. Доступ: 23 декабря 2013 г.

  • Pouw MF, Krieckaert CL, Nurmohamed MT, et al. Основные результаты по оптимизации лечения адалимумабом: кривая концентрация-эффект. Энн Рум Дис . 2015 Март 74 (3): 513-8. [Медлайн].

  • Fleischmann R, Vencovsky J, van Vollenhoven RF, Borenstein D, Box J, Coteur G.Эффективность и безопасность монотерапии цертолизумабом пеголом каждые 4 недели у пациентов с ревматоидным артритом, не прошедших предыдущую модифицирующую болезнь противоревматическую терапию: исследование FAST4WARD. Энн Рум Дис . 2009 июн.68 (6): 805-11. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Smolen J, Landewe RB, Mease P, Brzezicki J, Mason D, Luijtens K. Эффективность и безопасность цертолизумаба пегола плюс метотрексат при активном ревматоидном артрите: исследование RAPID 2. Рандомизированное контролируемое исследование. Энн Рум Дис . 2009 июн.68 (6): 797-804. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Emery P, Fleischmann RM, Moreland LW, Hsia EC, Strusberg I, Durez P. Голимумаб, человеческое моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа, вводимое подкожно каждые четыре недели пациентам с активным ревматоидным артритом, ранее не получавшим метотрексат: двадцать — результаты четырехнедельного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы III голимумаба перед метотрексатом в качестве терапии первой линии для лечения ревматоидного артрита с ранним началом. Rheum артрита . 2009 августа 60 (8): 2272-83. [Медлайн].

  • Brown T. FDA одобрило внутривенное введение голимумаба (Simponi Aria) при ревматоидном артрите. Medscape Medical News . 18 июля 2013 г. [Полный текст].

  • Janssen Biotech, Inc. Simponi Aria (голимумаб) для инфузий получила одобрение FDA для лечения умеренно или сильно активного ревматоидного артрита [пресс-релиз]. 18 июля 2013 г. [Полный текст].

  • Weinblatt ME, Bingham CO 3rd, Mendelsohn AM, et al.Внутривенное введение голимумаба эффективно у пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на терапию метотрексатом, с ответом уже на 2-й неделе: результаты фазы 3 рандомизированного многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования GO-FURTHER. Энн Рум Дис . 2013 Март 72 (3): 381-9. [Медлайн].

  • Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close DR. Эффективность В-клеточной терапии ритуксимабом у пациентов с ревматоидным артритом. N Engl J Med . 2004, 17 июня. 350 (25): 2572-81. [Медлайн].

  • Петерфи С., Эмери П., Так П.П., Остергаард М., ДиКарло Дж., Оца К. и др. МРТ-оценка подавления структурных повреждений у пациентов с ревматоидным артритом, получающих ритуксимаб: результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования RA-SCORE. Энн Рум Дис . 2016 Январь 75 (1): 170-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эмери П., Готтенберг Дж. Э., Рубберт-Рот А. и др.Ритуксимаб по сравнению с альтернативным ингибитором TNF у пациентов с ревматоидным артритом, которые не ответили на один предыдущий ингибитор TNF: SWITCH-RA, глобальное обсервационное сравнительное исследование эффективности. Энн Рум Дис . 2015 июн. 74 (6): 979-84. [Медлайн].

  • Портер Д., ван Мелкебеке Дж., Дейл Дж., Мессоу К.М., МакКонначи А., Уокер А. и др. Ингибирование фактора некроза опухоли по сравнению с ритуксимабом у пациентов с ревматоидным артритом, которым требуется биологическое лечение (ОРБИТ): открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2016 16 июля. 388 (10041): 239-47. [Медлайн].

  • Bingham CO 3rd, Looney RJ, Deodhar A, Halsey N, Greenwald M, Codding C. Ответы на иммунизацию пациентов с ревматоидным артритом, получавших ритуксимаб: результаты контролируемого клинического испытания. Rheum артрита . 2010 Январь 62 (1): 64-74. [Медлайн].

  • Orencia (абатацепт) [листок-вкладыш]. Принстон, Нью-Джерси: Бристол-Майерс Сквибб. 2011. Доступно в [Полный текст].

  • Genovese MC, Schiff M, Luggen M и др. Долгосрочная безопасность и эффективность абатацепта через 5 лет лечения у пациентов с ревматоидным артритом и неадекватным ответом на терапию ингибиторами фактора некроза опухоли. Дж Ревматол . Август 2012. 39 (8): 1546-54. [Медлайн].

  • Weinblatt ME, Schiff M, Valente R, et al. Прямое сравнение подкожного абатацепта и адалимумаба при ревматоидном артрите: результаты международного проспективного рандомизированного исследования фазы IIIb. Rheum артрита . 2013 Январь 65 (1): 28-38. [Медлайн].

  • Дугадос М., Киссель К., Ширан Т. и др. Добавление тоцилизумаба или переход на монотерапию тоцилизумабом у лиц с недостаточным ответом на метотрексат: 24-недельные симптоматические и структурные результаты 2-летнего рандомизированного контролируемого исследования стратегии лечения ревматоидного артрита (ACT-RAY). Энн Рум Дис . 7 июля 2012 г. [Medline].

  • Strand V, Burmester GR, Ogale S, Devenport J, John A, Emery P.Улучшение связанного со здоровьем качества жизни после лечения тоцилизумабом у пациентов с ревматоидным артритом, резистентным к ингибиторам фактора некроза опухоли: результаты 24-недельного рандомизированного контролируемого исследования RADIATE. Ревматология (Оксфорд) . 28 июня 2012 г. [Medline].

  • Burmester GR, Rubbert-Roth A, Cantagrel A, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах безопасности и эффективности подкожного тоцилизумаба по сравнению с внутривенным тоцилизумабом в сочетании с традиционными модифицирующими течение заболевания противоревматическими препаратами у пациентов с умеренным и тяжелым ревматоидным артритом (исследование SUMMACTA). Энн Рум Дис . 2014 Январь 73 (1): 69-74. [Медлайн].

  • Smolen JS, Schoels MM, Nishimoto N, et al. Консенсусное заявление о блокировании эффектов интерлейкина-6 и, в частности, ингибирования рецепторов интерлейкина-6 при ревматоидном артрите и других воспалительных состояниях. Энн Рум Дис . 2013 Апрель 72 (4): 482-92. [Медлайн].

  • Genovese MC, Fleischmann R, Kivitz AJ, Rell-Bakalarska M, Martincova R, Fiore S, et al.Сарилумаб плюс метотрексат у пациентов с активным ревматоидным артритом и неадекватным ответом на метотрексат: результаты исследования фазы III. Ревматический артрит . 2015 июн. 67 (6): 1424-37. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fleischmann R, van Adelsberg J, Lin Y, Castelar-Pinheiro GD, Brzezicki J, Hrycaj P, et al. Сарилумаб и антиревматические препараты, не изменяющие биологическое заболевание, у пациентов с активным ревматоидным артритом и неадекватным ответом или непереносимостью ингибиторов фактора некроза опухоли. Ревматический артрит . 2017 Февраль 69 (2): 277-290. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Fleischmann R. Новые низкомолекулярные препараты для лечения ревматоидного артрита. Curr Opin Rheumatol . 2012 май. 24 (3): 335-41. [Медлайн].

  • FDA одобрило Ксельянц для лечения ревматоидного артрита [пресс-релиз]. 6 ноября 2012 г. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm327152.htm. Доступ: 28 ноября 2012 г.

  • van der Heijde D, Tanaka Y, Fleischmann R, et al; ORAL Scan Investigators.Тофацитиниб (CP-690,550) у пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат: данные за 12 месяцев из 24-месячного рандомизированного рентгенографического исследования фазы III. Rheum артрита . 2013 Март 65 (3): 559-70. [Медлайн].

  • Fleischmann R, Kremer J, Cush J, et al. Плацебо-контролируемое исследование монотерапии тофацитинибом при ревматоидном артрите. N Engl J Med . 9 августа 2012 г. 367 (6): 495-507. [Медлайн].

  • van Vollenhoven RF, Fleischmann R, Cohen S, et al.Тофацитиниб или адалимумаб в сравнении с плацебо при ревматоидном артрите. N Engl J Med . 9 августа 2012 г. 367 (6): 508-19. [Медлайн].

  • Brown T. FDA одобряет барицитиниб для лечения ревматоидного артрита. Medscape Medical News . 1 июня 2018 г. Доступно по адресу https://www.medscape.com/viewarticle/897516.

  • Dougados M, van der Heijde D, Chen YC, Greenwald M, Drescher E, Liu J и др. Барицитиниб у пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью обычных синтетических БПВП: результаты исследования RA-BUILD. Энн Рум Дис . 2017 Январь 76 (1): 88-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • van der Heijde D, Dougados M, Chen YC, Greenwald M, Drescher E, Klar R, et al. Влияние барицитиниба на рентгенологическое прогрессирование структурных повреждений суставов через 1 год у пациентов с ревматоидным артритом и неадекватный ответ на обычные синтетические противоревматические препараты, модифицирующие болезнь. RMD Открыть . 2018. 4 (1): e000662. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Smolen JS, Kremer JM, Gaich CL, DeLozier AM, Schlichting DE, Xie L, et al.Сообщенные пациентами результаты рандомизированного исследования III фазы барицитиниба у пациентов с ревматоидным артритом и неадекватным ответом на биологические агенты (RA-BEACON). Энн Рум Дис . 2017 Апрель 76 (4): 694-700. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Смолен Дж. С., Панган А. Л., Эмери П., Ригби В., Танака Ю., Варгас Дж. И. и др. Упадацитиниб в качестве монотерапии у пациентов с активным ревматоидным артритом и неадекватным ответом на метотрексат (SELECT-MONOTHERAPY): рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование фазы 3. Ланцет . 8 июня 2019 г. 393 (10188): 2303-2311. [Медлайн].

  • Fleischmann RM, Genovese MC, Enejosa JV, Mysler E, Bessette L, Peterfy C и др. Безопасность и эффективность упадацитиниба или адалимумаба в сочетании с метотрексатом у пациентов с ревматоидным артритом в течение 48 недель с переходом на альтернативную терапию у пациентов с недостаточным ответом. Энн Рум Дис . 30 июля 2019 г. [Medline]. [Полный текст].

  • Тош Дж. С., Вайло А. Дж., Скотт Д. Л., Дейтон К. М..Экономическая эффективность комбинированных небиологических модифицирующих заболевание антиревматических препаратов у пациентов с ранним ревматоидным артритом. Дж Ревматол . 2011 августа 38 (8): 1593-600. [Медлайн].

  • Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, et al. Инфликсимаб и метотрексат в лечении ревматоидного артрита. Испытание противоопухолевого фактора некроза при ревматоидном артрите с группой исследования сопутствующей терапии. N Engl J Med . 2000, 30 ноября. 343 (22): 1594-602.[Медлайн].

  • Ригби В., Ферраччиоли Г., Гринвальд М. и др. Влияние ритуксимаба на физическую функцию и качество жизни пациентов с ревматоидным артритом, ранее не получавших метотрексата. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2011 Май. 63 (5): 711-20. [Медлайн].

  • O’Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al. Лечение ревматоидного артрита одним метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином или комбинацией всех трех препаратов. N Engl J Med . 1996 16 мая. 334 (20): 1287-91. [Медлайн].

  • Эмери П., Хортон С., Думитру Р. Б., Нараги К., ван дер Хейде Д., Уэйкфилд Р. Дж. И др. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование очень раннего этанерцепта и метотрексата по сравнению с метотрексатом с отсроченным этанерцептом при РА: исследование VEDERA. Энн Рум Дис . 2020 29 января. [Medline]. [Полный текст].

  • Джонс СК. Глазная токсичность и гидроксихлорохин: рекомендации по скринингу. Br J Dermatol .1999, январь 140 (1): 3-7. [Медлайн].

  • Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Терапия антителами против TNF при ревматоидном артрите и риск серьезных инфекций и злокачественных новообразований: систематический обзор и метаанализ редких вредных эффектов в рандомизированных контролируемых испытания. JAMA . 2006 17 мая. 295 (19): 2275-85. [Медлайн].

  • Sohl S, Renner R, Winter U, et al. [Лекарственная красная волчанка во время лечения адалимумабом]. Hautarzt . 2009 Октябрь 60 (10): 826-9. [Медлайн].

  • Рамос-Казальс М., Брито-Зерон П., Сото М.Дж., Куадрадо М.Дж., Хамашта Массачусетс. Аутоиммунные заболевания, вызванные терапией, направленной на TNF. Лучшая практика Res Clin Rheumatol . 2008 22 октября (5): 847-61. [Медлайн].

  • Лант М., Уотсон К.Д., Диксон В.Г., Симмонс Д.П., Хайрих К.Л. Нет доказательств связи между лечением противоопухолевым фактором некроза и смертностью пациентов с ревматоидным артритом: результаты из Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии. Rheum артрита . 2010 ноябрь 62 (11): 3145-53. [Медлайн].

  • Thompson AE, Rieder SW, Pope J.E. Терапия фактором некроза опухолей и риск серьезной инфекции и злокачественных новообразований у пациентов с ранним ревматоидным артритом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Rheum артрита . 2011 июн.63 (6): 1479-85. [Медлайн].

  • Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K и др. Злокачественные новообразования, связанные с ингибиторами фактора некроза опухолей, в реестрах и проспективных обсервационных исследованиях: систематический обзор и метаанализ. Энн Рум Дис . 2011 ноябрь 70 (11): 1895-904. [Медлайн].

  • Hoes JN, Jacobs JW, Buttgereit F, Bijlsma JW. Современный взгляд на совместную терапию глюкокортикоидами и БПВП при ревматоидном артрите. Нат Ревматол . 2010 Декабрь 6 (12): 693-702. [Медлайн].

  • Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, et al. Эффективность модифицированного высвобождения по сравнению со стандартным преднизоном для уменьшения продолжительности утренней скованности суставов при ревматоидном артрите (CAPRA-1): двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 19 января 2008 г. 371 (9608): 205-14. [Медлайн].

  • Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, et al. Ориентация на патофизиологические ритмы: хронотерапия преднизоном показывает устойчивую эффективность при ревматоидном артрите. Энн Рум Дис . Июль 2010 г. 69 (7): 1275-80. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Buttgereit F, Mehta D, Kirwan J, et al. Хронотерапия низкими дозами преднизона при ревматоидном артрите: рандомизированное клиническое исследование (CAPRA-2). Энн Рум Дис . 2013 Февраль 72 (2): 204-10. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Боггс В. Инфликсимаб, стероиды предлагают аналогичные показатели ремиссии РА. Medscape Medical News . 28 августа 2013 г. [Полный текст].

  • Nam JL, Villeneuve E, Hensor EM, et al. Индукция ремиссии при сравнении инфликсимаба и высоких доз внутривенного стероида с последующим лечением до цели: двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание при впервые возникшем ревматоидном артрите, не получавшем лечения (исследование IDEA). Энн Рум Дис . 2014 Январь 73 (1): 75-85. [Медлайн].

  • Мясоедова Э., Кроусон С.С., Никола П.Дж. и др. Влияние характеристик заболевания ревматоидным артритом на сердечную недостаточность. Дж Ревматол . 2011 августа 38 (8): 1601-6. [Медлайн].

  • Соломон С.Д., Виттес Дж., Финн П.В. и др., Для Группы оценки безопасности перекрестных испытаний. Сердечно-сосудистый риск целекоксиба в 6 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях: перекрестный анализ безопасности. Тираж . 2008, 22 апреля. 117 (16): 2104-13. [Медлайн].

  • Weinblatt ME, Kavanaugh A, Genovese MC, Musser TK, Grossbard EB, Magilavy DB. Оральный ингибитор тирозинкиназы селезенки (Syk) при ревматоидном артрите. N Engl J Med . 2010 сентябрь 363 (14): 1303-12. [Медлайн].

  • Ince-Askan H, Dolhain RJ. Беременность и ревматоидный артрит. Лучшая практика Res Clin Rheumatol . 2015 авг-дек. 29 (4-5): 580-96. [Медлайн].

  • Остенсен М, Форгер Ф, Нельсон Дж. Л., Шухмахер А., Хебиш Дж., Виллигер П. М.. Беременность у пациентов с ревматическими заболеваниями: противовоспалительные цитокины повышаются во время беременности и уменьшаются в послеродовом периоде. Энн Рум Дис . 2005 июн. 64 (6): 839-44. [Медлайн].

  • Макол А., Райт К., Амин С. Ревматоидный артрит и беременность: соображения безопасности при фармакологическом управлении. Наркотики . 2011, 22 октября. 71 (15): 1973-87. [Медлайн].

  • Parke A, West B. Гидроксихлорохин у беременных с системной красной волчанкой. Дж Ревматол . 1996 23 октября (10): 1715-8. [Медлайн].

  • Темпрано К.К., Бандламуди Р., Мур, TL. Противоревматические препараты при беременности и кормлении грудью. Семенной ревматоидный артрит . 2005 Октябрь, 35 (2): 112-21. [Медлайн].

  • Androulakis I, Zavos C, Christopoulos P, Mastorakos G, Gazouli M. Безопасность терапии противоопухолевым фактором некроза во время беременности у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2015 21 декабря. 21 (47): 13205-11. [Медлайн].

  • Bröms G, Granath F, Ekbom A, Hellgren K, Pedersen L, Sørensen HT и др. Низкий риск врожденных дефектов у младенцев, матери которых лечатся средствами против фактора некроза опухолей во время беременности. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2016 14 февраля (2): 234-41.e1-5. [Медлайн].

  • Лукмани Р., Хеннелл С., Эстрах С. и др. Руководство Британского общества ревматологов и британских медицинских специалистов по ревматологии по лечению ревматоидного артрита (после первых 2 лет). Ревматология (Оксфорд) . 2009 апр. 48 (4): 436-9. [Медлайн].

  • Гоксель Каратепе А., Гунайдин Р., Туркмен Г., Кая Т. Влияние программы упражнений на дому на функциональный статус и качество жизни пациентов с ревматоидным артритом: последующее исследование в течение 1 года. Ревматол Инт . 2011 Февраля 31 (2): 171-6. [Медлайн].

  • Камиока Х., Цутани К., Окуидзуми Х., Муто Й., Охта М., Ханда С. Эффективность водных упражнений и бальнеотерапии: резюме систематических обзоров, основанных на рандомизированных контролируемых испытаниях методов лечения с погружением в воду. J Epidemiol . 2010. 20 (1): 2-12. [Медлайн].

  • Кац П., Маргареттен М., Грегорич С., Трупин Л. Физическая активность для снижения утомляемости при ревматоидном артрите: рандомизированное контролируемое исследование. Центр лечения артрита (Хобокен) . 2017 5 апреля. [Medline].

  • Lemmey AB, Marcora SM, Chester K, Wilson S, Casanova F, Maddison PJ. Эффекты высокоинтенсивных тренировок с отягощениями у пациентов с ревматоидным артритом: рандомизированное контролируемое исследование. Rheum артрита . 2009 15 декабря. 61 (12): 1726-34. [Медлайн].

  • О’Брайен ET. Хирургические принципы и планирование ревматоидной кисти и запястья. Clin Plast Surg . 1996 июл.23 (3): 407-20. [Медлайн].

  • Маседо AM, Oakley SP, Panayi GS, Kirkham BW. Функциональные и трудовые результаты улучшаются у пациентов с ревматоидным артритом, получающих целенаправленную комплексную профессиональную терапию. Rheum артрита . 2009 15 ноя.61 (11): 1522-30. [Медлайн].

  • Уильямс С.Б., Брэнд КА, Хилл К.Д., Хант С.Б., Моран Х. Возможность и результаты программы домашних упражнений по улучшению баланса и стабильности походки у женщин с остеоартритом нижних конечностей или ревматоидным артритом: пилотное исследование. Arch Phys Med Rehabil . 2010 января 91 (1): 106-14. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Combe B, Landewe R, Daien CI, et al. Обновление рекомендаций EULAR по ведению раннего артрита в 2016 г. Энн Рум Дис . 2016 15 декабря. [Medline]. [Полный текст].

  • Nordberg LB, Lillegraven S, Lie E, Aga AB, Olsen IC, Hammer HB и др. Пациенты с серонегативным РА имеют более выраженную воспалительную активность по сравнению с пациентами с серопозитивным РА в исходной когорте пациентов, ранее не получавших БПВП, классифицированных в соответствии с критериями ACR / EULAR 2010 года. Энн Рум Дис . 2017 Февраль 76 (2): 341-345. [Медлайн].

  • Альмен М., Свенссон Б., Альбертссон К., Форслинд К., Хафстром И., Исследовательская группа БАРФОТ.Влияние пола на оценку активности и функции заболевания при раннем ревматоидном артрите в связи с рентгенологическим поражением суставов. Энн Рум Дис . 2010 Январь 69 (1): 230-3. [Медлайн].

  • Кинерет [вкладыш в упаковке] [вкладыш в упаковке]. Amgen. Личное общение с Kijung Sung-Thay, PharmD. 2008.

  • Axelsen MB, Eshed I, Horslev-Petersen K и др .; Учебная группа ОПЕРЫ. Стратегия лечения до цели с метотрексатом и внутрисуставным триамцинолоном с адалимумабом или без него эффективно снижает МРТ-синовит, остит и теносиновит и останавливает прогрессирование структурных повреждений при раннем ревматоидном артрите: результаты рандомизированного контролируемого исследования OPERA. Энн Рум Дис . 2015 май. 74 (5): 867-75. [Медлайн].

  • Callhoff J, Weiss A, Zink A, Listing J. Влияние биологической терапии на функциональный статус у пациентов с ревматоидным артритом — метаанализ. Ревматология (Оксфорд) . 2013 Декабрь 52 (12): 2127-35. [Медлайн].

  • Chambers CD, Johnson DL, Luo Y, Xu R, Jones KL. Исходы беременности у женщин, подвергшихся воздействию адалимумаба: обновленная информация о проекте OTIS Autoimmune Diseases in Pregnancy.Американский колледж ревматологии. Доступно по адресу http://acrabstracts.org/abstract/pregnancy-outcome-in-women-treated-with-adalimumab-for-the-treatment-of-rheumatoid-arthritis-an-update/. Ежегодное собрание ACR / ARHP 2014 г. Номер аннотации: 821; Доступ: 6 апреля 2017 г.

  • [Рекомендации] Саммаритано Л.Р., Бермас Б.Л., Чакраварти Е.Е. и др. Руководство Американского колледжа ревматологии по управлению репродуктивным здоровьем при ревматических и скелетно-мышечных заболеваниях 2020 г. Ревматический артрит .2020 23 февраля. [Medline]. [Полный текст].

  • Осложнения ревматоидного артрита и их воздействие на организм

    ИСТОЧНИКИ:

    Андерсон Р. Праймер по ревматическим заболеваниям , изд. 12, 2001.

    Диккенс К. Психосоматика, май-июнь 2003 г.

    Марадит-Кремерс, Х. Артрит и ревматизм , февраль 2005 г.

    Ежегодное научное собрание Американского колледжа ревматологии, 2008 г.

    Johns Центр васкулита Хопкинса: «Информация о ревматоидном васкулите.»

    Калифорнийский университет в Сан-Франциско:» Ревматоидный артрит и легкие «.

    Arthritis Foundation:» Риск заражения при терапии анти-TNF «,» Депрессия у людей с РА «,» Ревматоидный артрит: каковы последствия? » «Ревматоидный артрит и болезнь сердца», «Зачем нужно сканирование грудной клетки», «РА удваивает риск сердечно-сосудистых событий».

    Национальный совет по анемии: «Часто задаваемые вопросы», «Анемия и РА».

    Центр артрита Джонса Хопкинса: «Клиническая презентация ревматоидного артрита.»

    Национальный институт артрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата:« Синдром Шегрена »,« Условия и поведение, повышающие риск остеопороза ».

    Клиника Кливленда: «Ревматоидный васкулит», «Интерстициальное заболевание легких».

    Sleath, B. Arthritis Care & Research , 15 февраля 2008 г.

    Gochuico, B. Archives of Internal Medicine, 2008.

    Deane, K. The Journal of Musculoskeletal Medicine , декабрь 2006 г. .

    Клиника Мэйо: «Анемия: симптомы и причины», «Диабет 2 типа , », «Профилактика диабета».

    Кристофер Моррис, доктор медицины, FACR, ревматолог, Arthritis Associates из Кингспорта, Теннесси; врач Южной медицинской ассоциации.

    Annals of Rheumatic Diseases : «Риск диабета среди пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и псориазом» « Риск сахарного диабета, связанный с модифицирующими болезнь противоревматическими препаратами и статинами при ревматоидном артрите.«

    Американская диабетическая ассоциация:« Распространенность диагностированного артрита и ограничение активности, связанное с артритом, среди взрослых с диагностированным диабетом и без него: США, 2008–2010 гг. , »« Физическая активность ».

    JDRF:« Факты о диабете 1 типа . »

    Maedica: Медицинский журнал :« Множественный аутоиммунный синдром ».

    Артрит и ревматология :« Существует определенная связь между диабетом 1 типа и ревматоидным артритом, положительным по отношению к CCP.«

    Журнал клинических исследований :« Воспаление и инсулинорезистентность ».

    PLoS One : « Риск ревматоидного артрита у пациентов с диабетом 2 типа: общенациональное исследование методом случай-контроль ».

    Клиническая и экспериментальная иммунология: «Ранние факторы окружающей среды и ревматоидный артрит».

    Уход и исследования в области артрита: «Влияние на общественное здоровье факторов риска недостаточной физической активности у взрослых с ревматоидным артритом», «Риск сахарного диабета при ревматоидном артрите: снижение заболеваемости с терапия противоопухолевым фактором некроза α.»

    Американский колледж ревматологии:» Лечение «.

    Генетика ревматоидного артрита (РА)

    Ресурс

    RA вызывается сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды. На сегодняшний день исследователи обнаружили более 100 генетических изменений, которые чаще встречаются у пациентов с РА.

    Распечатать

    Введение

    Считается, что ревматоидный артрит (РА) развивается в результате взаимодействия между унаследованными (генетическими) факторами и факторами окружающей среды (такими факторами, как курение сигарет).

    Последние технологические достижения позволили детально изучить генетические факторы, связанные с РА. На сегодняшний день исследователи обнаружили более 100 генетических изменений, которые чаще встречаются у пациентов с РА. Достижения в этой области потребовали значительных инвестиций от пациентов, их семей, врачей, исследователей и их финансовых учреждений.

    Несмотря на то, что в лечении РА произошли некоторые интересные изменения, очевидно, что некоторые из этих препаратов у одних пациентов действуют лучше, чем у других.Есть надежда, что в будущем исследования генетики РА могут предоставить нам важную информацию о лекарствах, на которые человек, вероятно, будет реагировать.

    В нижеследующих пунктах описывается прогресс, достигнутый на данный момент в генетических исследованиях и РА, а также потенциальные выгоды от этой работы в долгосрочной перспективе.

    Доказательства роли генов при ревматоидном артрите: семейные исследования

    Отдельные сообщения о РА, поражающих несколько поколений в семьях, которые были опубликованы в начале 20 века, побудили к дальнейшим исследованиям в 50-х, 60-х и 70-х годах.Они сравнивали количество случаев РА у родственников пациентов с этим заболеванием с количеством случаев у родственников пациентов без заболевания или с количеством случаев в общей популяции. Эти исследования подтвердили, что родственники людей с РА имели повышенный риск заражения сами по сравнению с другими родственниками или населением в целом. Оценки степени этого риска довольно сильно различались в разных исследованиях, что отражало разные используемые методы.Самое последнее исследование, посвященное этой проблеме, которое было проведено в Швеции, показало, что у родственников первой степени родства пациентов с РА (родителей, братьев и сестер или детей) вероятность развития РА была примерно в три раза выше, чем у родственников первой степени родства людей из общего ряда. численность населения.

    Двойные исследования

    Исследования близнецов предоставили дополнительные доказательства того, что гены способствуют риску РА. Однояйцевые близнецы (близнецы, у которых 100% общих генов) чаще болеют РА, чем неидентичные близнецы (близнецы, у которых общие 50% генов).В одном исследовании с участием близнецов в Соединенном Королевстве, оба близнеца имели РА в 15% наборов однояйцевых близнецов в исследовании по сравнению с 4% неидентичных близнецов.

    В какой степени риск развития ревматоидного артрита определяется генами?

    Хотя работа, описанная выше, четко подтверждает роль генов в определении риска РА, также ясно, что они не учитывают всю восприимчивость человека к заболеванию. Многие пациенты могут не иметь семейного анамнеза заболевания, а в семьях, где имеется более одного пациента, РА не передается четко от одного поколения к другому.Эти наблюдения предполагают, что гены, окружающая среда и взаимодействие между ними могут определять, у кого развивается РА. Наследственность заболевания — это оценка степени, в которой гены объясняют риск заболевания в популяции, а «наследственность болезни» для РА может быть рассчитана с использованием данных близнецовых исследований. Оценки наследственности РА, проведенные в исследованиях, проведенных в Северной Европе, составляют от 53% до 68%, что позволяет предположить, что генетические факторы составляют более половины восприимчивости к заболеванию в этих популяциях.

    Какие гены ответственны за увеличение риска ревматоидного артрита?

    Многие гены участвуют в повышении вероятности развития РА у людей. Каждый ген вносит небольшой вклад в общий риск развития болезни. Участвующие гены, по-видимому, различаются у разных людей и между популяциями в разных частях мира. На сегодняшний день большая часть работы была проделана путем изучения генетических маркеров, связанных с РА у людей европейского происхождения.

    Найти гены, которые могут увеличить риск развития РА, когда они лишь незначительно влияют на этот риск, сложно, но достигнут большой прогресс. Это стало возможным благодаря двум важным событиям. Во-первых, это достижения в области технологий, которые позволили относительно быстро и по доступной цене протестировать большую часть генома (весь генетический материал человека) на большом количестве людей. Во-вторых, большое количество контрольных образцов пациентов и здоровых людей, которые были пожертвованы пациентами и собраны исследователями, сотрудничающими в разных частях мира.

    Основным методом, используемым для идентификации генов, связанных с развитием РА, было изучение различий в генетических маркерах между многими тысячами людей с РА и без. Когда существует большая разница в доле людей с РА и без него, у которых есть генетические маркеры, чем вы ожидаете найти, говорят, что эти маркеры связаны с РА. Крупнейшее генетическое исследование в этой области выявило 101 генетическую область, которая связана с РА.

    Многие из генетических областей, связанных с РА, близки к генам, участвующим в функционировании иммунной системы организма, которая отвечает за развитие воспаления при РА.Таким образом, они выделяют те части иммунной системы, которым может быть полезно таргетное лечение для уменьшения симптомов и признаков ревматоидного артрита. Интересно, что многие генетические области, связанные с РА, также связаны с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как системная красная волчанка (СКВ), целиакия и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).

    Одним из основных ограничений этих исследований является то, что они находят только генетические маркеры, связанные с развитием РА, и не идентифицируют точные гены, которые его вызывают.Однако известно, что в развитии RA участвуют два гена:

    1. Ген HLA-DRB1: Этот ген является наиболее сильным из известных генетических факторов риска развития РА. Существует много различных вариантов этого гена, и некоторые из них связаны с повышенным риском развития РА. Есть также некоторые свидетельства взаимодействия между определенными вариантами гена и факторами окружающей среды, поскольку риск развития РА особенно повышен у курящих людей, которые также имеют определенные варианты HLA-DRB1 высокого риска.
    1. Ген протеинтирозинфосфатазы 22 (PTPN22): Пока не ясно, как именно этот ген предрасполагает к аутоиммунным заболеваниям, но известно, что он связан с большей вероятностью развития РА.

    Можно быть уверенным, что оба эти гена задействованы, потому что генетические варианты, которые связаны с RA, расположены в самом гене и изменяют их функцию. Однако во многих случаях генетические варианты, связанные с RA, находятся между генами.Они действуют, контролируя количество генного продукта, но одно генетическое изменение может контролировать более одного гена и / или может контролировать гены на некотором расстоянии. В настоящее время проводится большая работа по подтверждению всех задействованных генов.

    Аутоантитела и гены

    Анализы крови, обычно выполняемые людям с подозрением на РА, включают тесты для проверки наличия у человека антител (белков, вырабатываемых иммунной системой организма), связанных с РА, так называемых «ревматоидный фактор» и «антициклический цитруллинированный пептид» (анти-ЦЦП). .Исследования показывают, что генетические факторы риска, связанные с РА, различаются у людей с антителами против CCP и без них. В одном недавнем исследовании примерно половина генетических факторов риска РА имели значительно более сильную связь с заболеванием, положительным по отношению к ЦЦП.

    Какую часть генетических причин РА мы определили?

    Несмотря на успех исследований по обнаружению генетических маркеров, связанных с РА, примерно половина генетических причин РА остается неизвестной.Таким образом, предстоит еще пройти долгий путь к детализации точных генетических причин РА, хотя постоянное совершенствование технологии, используемой для анализа генетического материала, вселяет большие надежды на то, что в будущем «отсутствующий» генетический риск будет выявлен. Вероятно, что тысячи генов могут способствовать очень небольшому увеличению риска, и что пациенты будут иметь разные комбинации, чтобы объяснить их генетический риск.

    Можно ли использовать генетические маркеры, чтобы предсказать, кто ответит на лекарства?

    Это захватывающие времена в лечении РА, поскольку в настоящее время доступно множество различных препаратов для лечения этого состояния.Недавний взрывной рост числа доступных для лечения РА «биологических» и таргетных методов лечения, каждый из которых работает через несколько разные механизмы, сделал важным разработать способы прогнозирования того, какие люди получат пользу от того или иного препарата. Это позволило бы нам подбирать лечение для каждого человека.

    Было проведено несколько крупных исследований биологических препаратов «против TNF» для поиска генетических маркеров, которые могут предсказать, будут ли эти препараты хорошо работать у пациентов с РА.Одно исследование искало генетические маркеры, связанные со снижением уровней активности заболевания у 2706 пациентов с РА, получающих одно из трех препаратов против TNF (этанерцепт, инфликсимаб или адалимумаб). Исследователи обнаружили, что один маркер был связан со снижением активности заболевания у лиц, получавших этанерцепт. В другом исследовании было обнаружено, что варианты гена HLA DRB1, которые увеличивают риск РА, также предсказывают лучший ответ на это лечение. В этой важной области требуется гораздо больше работы; однако, прежде чем мы сможем использовать генетическую информацию для принятия решений о лечении.

    Можно ли использовать генетические маркеры для прогнозирования степени тяжести ревматоидного артрита?

    Один из способов оценить тяжесть РА — это посмотреть, сколько повреждений выявляется на рентгеновских снимках рук и ног. Недавнее исследование с использованием рентгеновских лучей, проведенное с участием 325 исландцев с РА, показало, что гены человека очень важны для определения того, какой ущерб он имеет, но исследования, изучающие этот вопрос, находятся в их относительном младенчестве. Это связано с тем, что для поиска генетических маркеров, которые предсказывают это повреждение, вам необходимо иметь генетическую информацию о больших группах людей, а также им нужно будет регулярно делать рентгеновские снимки с течением времени.Хотя таких групп пациентов относительно мало, исследователям удалось идентифицировать генетические маркеры, связанные с повреждениями, показанными на рентгеновских снимках. Как и в случае с генетическими маркерами, связанными с ответом на лечение, в этой важной области требуется гораздо больше работы.

    Почему важно идентифицировать гены, участвующие в РА?

    Существует ряд причин, по которым важно идентифицировать отдельные гены, участвующие в развитии РА, тяжести РА и реакции на лечение РА.К ним относятся:

    1. Идентификация новых мишеней для лечения: путем обнаружения генов, участвующих в РА, исследователи могут разработать новые лекарства, нацеленные на белки, продуцируемые этими генами; они могут быть очень эффективными при лечении РА.
    1. Прогнозирование того, у кого разовьется РА: В настоящее время проводится много исследований, направленных на то, чтобы попытаться разработать способы сочетания генетических и экологических факторов риска для развития РА, чтобы оценить чей-то пожизненный риск развития этого заболевания.Важна информация, которая может идентифицировать людей с очень высоким риском развития РА. Это могло бы позволить исследователям найти способы предотвратить заболевание у людей, у которых значительно повышен риск его развития. Примеры того, как можно предотвратить РА, включают: (1) изменения в образе жизни, такие как отказ от курения (у курящих людей выше вероятность развития РА), но знание генетического риска может привести к более высокой вероятности изменения поведения, такого как курение или (2) медикаментозное лечение (хотя для определения наилучшего лечения потребуются дальнейшие исследования в ходе клинических испытаний).
    1. Прогнозирование степени тяжести РА у человека: Как и в случае с генетическими маркерами, связанными с развитием РА, любые генетические маркеры, которые, как обнаружено, связаны с тяжелым РА, могут быть использованы для прогнозирования чьего-либо риска развития тяжелого РА. когда они впервые проявляют симптомы артрита. Это позволит адаптировать интенсивность лечения к людям на ранней стадии заболевания.
    1. Предсказание того, какое лечение кто-то с РА будет реагировать на , из-за большого разнообразия лекарств, доступных для лечения РА, важно разработать инструменты, позволяющие определить, какие лекарства будут работать для конкретных людей.Это предотвратит ненужное лечение кого-либо лекарством, которое вряд ли подействует на него. Мы надеемся, что в будущем гены можно будет использовать таким образом.

    Сводка

    Хотя для идентификации генетических маркеров, участвующих в развитии РА, тяжести РА и реакции на лекарства, потребовалось немало усилий, тяжелая работа только началась! Требуется гораздо больше работы, чтобы понять гены, которые на самом деле участвуют в этих процессах, а также то, как вариации этих генов изменяют иммунную систему и воспалительный процесс.

    Обновлено: 24.09.2019

    Следующий отзыв: 24.06.2022

    Ревматоидный артрит: факторы риска, симптомы, лечение

    Ревматоидный артрит поражает суставы обеих рук, запястий и коленей. Об этом сообщает отделение ревматологии и иммунологии Сингапурской больницы общего профиля (SGH).

    Информация предоставлена Отделение ревматологии и иммунологии, Госпиталь общего профиля Сингапура (SGH), член Группа SingHealth.

    Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным аутоиммунным ревматическим заболеванием , которым страдает около одного процента населения, что эквивалентно примерно 45 000 человек в Сингапуре. Хроническое воспалительное заболевание, поражающее суставы и реже кожу, глаза, легкие и другие органы.

    Симптомы ревматоидного артрита (РА)

    Ревматоидный артрит (РА) вызывает скованность суставов, боль и отек и, возможно, повреждение других органов.Пораженные суставы и степень воспаления суставов или других органов различаются у разных людей.

    Иногда человек может долгое время не осознавать, что у него РА, потому что симптомы могут быть столь же незаметными, как стойкая усталость и легкая жесткость суставов.

    Факторы риска ревматоидного артрита (РА)

    Ревматоидный артрит (РА) поражает всех рас, и 75 процентов пациентов составляют женщины. Возраст, в котором чаще всего начинается РА, составляет от 20 до 45 лет.

    Хотя точная причина РА неизвестна, похоже, что некоторые люди наследуют тенденцию к его развитию.Это означает, что у ваших детей будет больше шансов заболеть РА, если вы страдаете РА, но риск по-прежнему низкий.

    Диагностика ревматоидного артрита (РА)

    Чтобы точно диагностировать ревматоидный артрит (РА), врач должен осмотреть пациента и обычно также выполняет анализы крови и рентген. Очень важно диагностировать РА как можно раньше, поскольку исследования показали, что Своевременное лечение увеличивает вероятность того, что суставы и органы пациента останутся здоровыми и не будут повреждены навсегда.

    Направление к ревматологу (врачу-специалисту, который ухаживает за пациентами с ревматическим заболеванием) часто бывает полезным для подтверждения РА и его лечения.

    Лечение ревматоидного артрита (РА)

    После подтверждения диагноза ревматоидный артрит (РА) лечащий врач определит тип лекарства, подходящего для пациента, исходя из индивидуальных требований.

    Примеры лекарств, используемых для лечения РА:

    • НПВП (диклофенак)
    • Преднизолон
    • Гидроксихлорохин
    • Метотрексат и
    • Блокаторы TNF, такие как этанерцепт и инфликсимаб

    Лечащий врач может также организовать встречу пациента с медсестрой-ревматологом, физиотерапевтом и эрготерапевтами, если это необходимо.

    Ревматоидный артрит (РА) вызывает в основном воспаление суставов, но, возможно, и других органов. При подозрении на РА следует как можно скорее рассмотреть вопрос о направлении на обследование, чтобы можно было назначить соответствующее лечение для предотвращения необратимого повреждения органов.

    В настоящее время не существует лекарства от РА, но быстрые исследования привели к появлению методов лечения, которые позволили людям, страдающим РА, жить нормальной жизнью.

    Ссылка: S13

    Ознакомьтесь с другими нашими статьями о ревматоидном артрите (РА):

    Ревматоидный артрит (РА): другие возможные осложнения

    Распространенные проблемы со стопами, возникающие при ревматоидном артрите (РА)

    риска инфекций, связанных с ревматоидным артритом, с его сопутствующей патологией и лечением | Ревматология

    Аннотация

    Известно, что

    RA ассоциируется с повышенным риском серьезной инфекции.Еще более 50 лет назад обсервационные исследования показали более чем 2-кратное повышение риска серьезной инфекции при РА. Это было подтверждено различными последующими когортными исследованиями. Повышенная восприимчивость пациентов с РА может быть объяснена патобиологией самого заболевания, влиянием хронических коморбидных состояний, а также последствиями иммуносупрессивного лечения. Было высказано предположение, что преждевременное старение иммунной системы при РА способствует ослаблению защиты от инфекционных организмов.Кроме того, хронические сопутствующие заболевания, такие как диабет или хроническое заболевание легких или почек, функциональная инвалидность, связанная с заболеванием, а также факторы образа жизни, такие как курение, повышают риск у отдельных пациентов. Долгое время глюкокортикоиды (ГК) использовались в качестве сильнодействующих иммунодепрессантов при РА. Есть данные, что они увеличивают риск серьезных инфекций до 4 раз в зависимости от дозы. Ингибиторы TNF-α увеличивают риск серьезной инфекции до 2 раз. Однако у них есть возможность перевесить свой риск, если можно будет снизить более высокие дозы ГХ.Если пациенты нуждаются в более высоких дозах ГК в дополнение к лечению биологическими агентами, их риск инфицирования высок. Эту комбинацию следует использовать осторожно и, по возможности, избегать у пациентов с дополнительными факторами риска, такими как пожилой возраст или сопутствующие заболевания.

    Введение

    Серьезные инфекции являются серьезной проблемой для пациентов с РА или другими воспалительными ревматическими заболеваниями и способствуют повышению общей смертности [1–9]. С появлением ингибиторов TNF-α для лечения РА опасения относительно риска инфицирования усилились из-за их специфического механизма действия, и инфекции как возможные неблагоприятные исходы наблюдались с большим вниманием.Таким образом, почти во всех РКИ с ингибиторами TNF-α сообщалось об уровне заболеваемости серьезными инфекциями во время фаз двойного слепого исследования, чего не было в более ранних исследованиях обычных БПВП. Кроме того, после лицензирования первых ингибиторов TNF-α в различных европейских странах были созданы регистры биопрепаратов с целью изучения их долгосрочной безопасности в реальных условиях [10]. В результате обоих достижений сегодня у нас есть большой объем информации о риске инфицирования пациентов, получающих лечение биологическими препаратами, а также обычными БПВП.

    При рассмотрении риска инфицирования РА мы должны принимать во внимание взаимодействие различных эндогенных и экзогенных факторов риска: (i) сам РА как хроническое заболевание с иммунологическими дисфункциями, (ii) сопутствующие иммунодефицитные заболевания, а также (iii) ) применение сильнодействующих иммуномодулирующих препаратов. Оценка вклада каждого из этих факторов риска в общий риск инфицирования у пациентов с РА представляет собой методологическую проблему.

    Имея это в виду, мы кратко рассмотрим риск инфицирования РА, о котором сообщалось в докиологическую эру, а затем краткое изложение результатов РКИ и наблюдательных исследований иммунодепрессантов, таких как глюкокортикоиды (ГК) и ингибиторы ФНО.Наше внимание будет сосредоточено на уроках, которые мы можем извлечь из различных видов исследований, и на том, как мы можем передавать их результаты отдельным пациентам в повседневной практике, принимая во внимание, что лечение не является единственным фактором риска инфекционных осложнений и что профили риска отдельных пациентов может измениться со временем. Поэтому мы проведем различие между рисками инфицирования, наблюдаемыми в когортах пациентов, и риском отдельных пациентов, и опишем, что мы получаем от этой дифференциации.

    Заболеваемость инфекционными заболеваниями у больных РА

    Начиная с 1950-х годов, обсервационные исследования, оценивающие общий прогноз и смертность пациентов с РА, показали заметный риск инфекционных заболеваний, развивающихся у этих пациентов [1, 11].В ранний период РА было трудно лечить, а тяжелое течение болезни со стойким системным воспалением приводило к повреждению суставов, неподвижности и осложнениям, таким как амилоидоз с последующей почечной недостаточностью. Позднее было обнаружено, что хирургическое лечение поврежденных суставов связано с более высоким риском осложнения септического артрита [12–14]. И даже без хирургических вмешательств сепсис, а также септический артрит остаются серьезными проблемами у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями [6, 15–20].В последующие десятилетия прошлого века контролируемые обсервационные исследования показали, что смертность с поправкой на возраст у пациентов с РА была примерно в 2 раза выше по сравнению с населением в целом, а инфекционные заболевания были одной из трех основных причин преждевременной смерти в когортах РА в США и Европа [4, 6, 18, 20]. В ретроспективном когортном исследовании новых случаев РА с дебютом заболевания между 1955 и 1994 гг. Doran et al. [21] обнаружил высокий уровень инфекций, требующих госпитализации (9.6 инфекций / 100 человеко-лет) у 609 пациентов с установленным РА. Этот показатель был почти в 2 раза выше (отношение рисков 1,9; 95% доверительный интервал 1,7, 2,1), чем в 609 контрольных группах без РА, соответствующих возрасту и полу [21]. Также Франклин et al. [17] показал в проспективной когорте 2108 неотобранных пациентов с воспалительным полиартритом в Норвиче, Великобритания, повышенный риск инфицирования более чем в два с половиной раза по сравнению с населением в целом. Аналогичные результаты были получены Smitten et al. [22] для госпитализированных инфекций.Что касается конкретных патогенов, то в ретроспективной когорте пациентов с РА, госпитализированных в период с 1963 по 1998 год, пневмококковая инфекция выявлялась более чем в 2 раза чаще по сравнению с группой пациентов с неиммуноопосредованными основными заболеваниями [23].

    Существует ли повышенная восприимчивость к инфекциям у пациентов с РА из-за изменений в иммунной системе?

    Иммунологические исследования подтверждают возможную связь между риском инфицирования и изменениями иммунной системы у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями.Считалось, что различные нарушения как врожденной, так и адаптивной иммунной системы способствуют повышенному риску инфицирования при РА: во-первых, нейтропения часто встречается у пациентов с РА с тяжелым течением заболевания или при иммуносупрессивном лечении; повышенные патологические иммунные комплексы или прямые антинейтрофильные антитела играют ключевую роль в опосредовании феномена, связанного с заболеванием. Патологические иммунные комплексы могут вызывать функциональные нарушения, увеличенную границу или усиление апоптоза нейтрофилов; Следствием этого может быть дефицит количества и функции этих защитных клеток первой линии в месте бактериальной инвазии и роста [24].Во-вторых, адаптивный клеточный иммунитет серьезно нарушается из-за ограниченного репертуара TCR, который имеет решающее значение для наивных Т-лимфоцитов, чтобы распознавать все потенциально безвредные и вредные антигены [25]. Кроме того, способность клональной экспансии наивных Т-клеток в ответ на ранее неизвестный антиген была значительно снижена у пациентов с РА по сравнению со здоровым контролем [26]. Было показано, что частота новообразованных наивных Т-клеток, иммигрирующих из тимуса на периферию, неуместно по возрасту снижается у пациентов с РА [26].Это был один из первых намеков на то, что преждевременное старение иммунной системы при иммуноопосредованных заболеваниях, таких как РА, может быть причиной повреждения ключевых иммунных функций и, следовательно, ослабления защиты от инфекционных заболеваний [27, 28]. Кроме того, более высокий риск тяжелых инфекций у пациентов с РА может быть вызван определенными полиморфизмами генов, например в локусе TRAF1 / C5 [29], где фактор комплемента 5 играет хорошо известную роль в врожденном иммунитете против инфекционных агентов [30]. Эти данные свидетельствуют о повышенной восприимчивости к инфекциям у пациентов с РА из-за связанных с заболеванием изменений иммунной системы.

    Влияние сопутствующих заболеваний, клинического статуса и образа жизни на риск инфицирования

    Несомненно, пожилой возраст [31–33] и специфические сопутствующие заболевания влияют на риск инфицирования РА и других воспалительных ревматических заболеваний. Значительно повышенный риск инфицирования был описан для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и другими хроническими заболеваниями легких [31, 34–38], хроническими заболеваниями почек [31, 37] и сахарным диабетом [37, 38].Значительным экзогенным фактором риска развития инфекций является курение. Он связан с патогенезом РА [39, 40] и в то же время является фактором риска различных инфекционных заболеваний [41].

    Имеются лишь ограниченные данные о влиянии активности заболевания на восприимчивость к инфекциям, возможно, из-за тесной связи активности заболевания РА и (дозировки) иммуносупрессивного лечения. Au et al. [42] обнаружил более высокую частоту госпитализированных инфекций у пациентов с РА со средней или высокой активностью заболевания по сравнению с пациентами с низкой активностью заболевания.На 0,6 Ед в DAS28 они наблюдали значительное, 1,3-кратное увеличение риска серьезной инфекции. Как и в общей популяции, функциональные ограничения пациентов с РА связаны с повышенным риском инфекций. Это подтверждено рядом авторов [31, 34, 35, 38, 42].

    Воздействие ГХ-обработки

    ГК — сильнодействующие иммунодепрессанты, широко используемые в ревматологии. Их потенциал повышать восприимчивость к основным инфекциям был описан для нескольких воспалительных ревматических заболеваний [31, 43, 44], а также обнаружен у пациентов с другими неревматическими заболеваниями.Напротив, в метаанализе РКИ, посвященных изучению эффективности ГК, Dixon et al. [45] не обнаружил более высоких показателей инфицирования в группах лечения GC [относительный риск (RR) 0,97; 95% ДИ 0,69, 1,39]. Однако в большинстве испытаний размер выборки составлял <50 на группу лечения. Более того, в большинстве этих исследований частота серьезных инфекций не представляла интереса, и поэтому врачи не сообщали о них стандартным образом.

    Информация об инфекциях варьировалась от процента пациентов с гриппом или бронхитом до числа пациентов с инфекциями, которые привели к отмене метотрексата.Непоследовательная отчетность и заметная неоднородность исследований помешали Dixon et al. [45] на основании какого-либо определенного вывода [45]. Haraoui et al. [46] недавно повторно проанализировал данные большого РКИ по цертолизумаб пегол ( n = 763) против плацебо ( n = 199). Они наблюдали повышенный риск серьезных инфекций у пациентов, получавших ГК в дозах от> 5 до 10 мг / день, по сравнению с теми, кто не получал или не получал <5 мг / день в обеих группах исследования.В обзоре рандомизированных контролируемых исследований анакинры было обнаружено 2,5-кратное увеличение частоты серьезных инфекций, когда сравнивались пациенты с и без использования ГК на исходном уровне [47].

    Этот результат подтверждается метаанализом наблюдательных исследований. Диксон и др. [45] обнаружил значительно повышенный риск серьезных инфекций у пациентов, получавших ГК, который также был дозозависимым. Для пациентов, получавших <5 мг / день, авторы оценили ОР в 1,4 (1,2, 1,6), для 5–10 мг / день ОР в 1.9 (95% ДИ 1,7, 2,2) и для 10–20 мг / день ОР 3,0 (1,9, 4,7). Это дозозависимое увеличение риска инфицирования также наблюдалось в недавно проведенных обсервационных исследованиях при РА [31, 42, 48, 49], которые не были включены в метаанализ Dixon et al . Это также подтверждается тем фактом, что связь между дозировкой и риском инфицирования явно сильнее для глюкокортикостероидов, которые пациент получил в момент инфицирования, чем для глюкокортикостероидов, полученных на несколько месяцев или лет раньше [50, 51].

    Действие ингибиторов цитокинов

    TNF-α играет решающую роль в защите хозяина от бактериальных и вирусных вторжений. Он опосредует рекрутирование и активацию макрофагов и тем самым инициирует ответы врожденной иммунной системы в местах инфицирования. Это особенно важно для иммунных механизмов против внутриклеточных патогенов, таких как микобактерии. Эта центральная иммунологическая функция TNF-α в защите хозяина вызвала озабоченность по поводу повышенного риска серьезных инфекций у пациентов, получающих препараты, ингибирующие TNF-α.

    Результаты РКИ

    В метаанализе данных РКИ Bongartz et al. [52] обнаружил, что риск серьезных инфекций у пациентов с РА, получающих адалимумаб или инфликсимаб, увеличивается в 2 раза. Увеличение было немного ниже (1,8) при сравнении с плацебо только низких доз. В отличие от этих результатов, метаанализ Leombruno et al. [53] и другие [54, 55], которые были выполнены позже и включали больше РКИ, не наблюдали значительного увеличения риска инфицирования или наблюдали увеличение только в реальных группах с высокими, не рекомендованными дозировками биопрепаратов [53 ].Если взять все результаты метаанализов вместе, риск серьезных инфекций при РА соответствует отношению шансов (OR) приблизительно 1,2–1,4 [53, 54] у пациентов, принимающих анти-TNF. Аналогичные результаты были получены для абатацепта (OR = 1,4), ритуксимаба (OR = 1,5) [55] и тоцилизумаба (OR = 1,3) [56]. Для анакинры в рандомизированных контролируемых исследованиях в группах плацебо и истинных инфекций были обнаружены уровни заболеваемости 1,7 и 5,4 серьезных инфекций на 100 пациенто-лет, соответственно [47].

    Для того, чтобы отличить риск пациентов с РА в результате хронической коморбидности или пожилого возраста от риска, связанного с лечением, полезно сравнение с другими воспалительными ревматическими заболеваниями с более низким фоновым риском инфекции.Не было обнаружено повышенного риска для анти-TNF агентов при ПсА [57], тогда как было обнаружено, что риск серьезных инфекций у пациентов с AS также выше у тех, кто лечился ингибиторами TNF-α. По сравнению с РА эти пациенты моложе, имеют меньшую сопутствующую патологию и обычно не получают ГК. Следовательно, их фоновый риск серьезных инфекций явно ниже. Fouque-Aubert и др. [58], в своем метаанализе исследований с пациентами с АС, наблюдали 1,9-кратный ОР серьезной инфекции в группах анти-TNF по сравнению с группами плацебо.

    Что касается метаанализов РКИ, существуют методологические проблемы, о которых мы должны знать при интерпретации результатов их безопасности. Пациенты, включенные в исследования, значительно отличаются от пациентов, получающих лечение в условиях ежедневного ухода [59]. Только 25–33% пациентов, получавших терапию, ингибирующую цитокины, при ежедневном уходе соответствовали критериям включения и исключения в исследование [59]. Среди исключенных пациентов есть пациенты с более высокой восприимчивостью к серьезным инфекциям: пациенты с хроническими инфекциями в анамнезе, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или низкой функциональной способностью.

    Кроме того, метаанализ нечастых или редких событий должен иметь дело с проблемой нулевого количества событий в одной группе лечения. Деление на ноль не поддается расчету; это приводит к неисчислимым оценкам OR или RR. Обычно 0,5 события добавляются к нулю для оценки RR. Однако добавление 0,25 или 1,0 вместо этого изменит результаты. Более того, результаты моделирования показывают, что часто используемый метод Mantel – Haenszel с поправкой на нулевую ячейку 0,5 приводит к смещенным результатам [60].

    Одно важное ограничение вытекает из открытия, описанного Leombruno et al. [53]. Авторы сравнили риск серьезных инфекций в группах лечения анти-TNF с таковыми в группах плацебо и обнаружили снижение OR для серьезных инфекций в настоящих группах испытаний с большей продолжительностью. Для РКИ продолжительностью 26, 52 и 104 недель они оценили OR в 1,83, 1,48 и 0,98 соответственно (рис. 1).

    Рис. 1

    Регрессия логарифмов OR по сравнению с длительностью испытания .

    Размер пузыря пропорционален по площади весу испытания в анализе.Затенение круга связано с использованной дозой. β-коэффициент для продолжительности составляет -0,00761 / неделя, P = 0,0512. Воспроизведено из Leombruno et al. [53] с разрешения BMJ Publishing Group Ltd.

    Рис. 1

    Регрессия логарифмов OR по сравнению с продолжительностью испытания .

    Размер пузыря пропорционален по площади весу испытания в анализе. Затенение круга связано с использованной дозой. β-коэффициент для продолжительности равен -0.00761 / неделя, P = 0,0512. Воспроизведено из Leombruno et al. [53] с разрешения BMJ Publishing Group Ltd.

    Рисунок 1 показывает, что мы должны учитывать изменения в рисках инфицирования с течением времени не только в обсервационных исследованиях [31], но и в РКИ. Причины этих изменений схожи в обоих типах исследований: выборочное исключение пациентов из группы высокого риска и изменения клинического статуса или сопутствующего лечения. Эти изменяющиеся во времени риски влияют на интерпретацию результатов исследования.Учитывая это, результаты метаанализа являются важным источником для оценки риска развития серьезного нежелательного явления (например, серьезной инфекции) на уровне группы, у средних пациентов и времени последующего наблюдения, а также для предположения среднего ответа на лечение. . Однако с помощью этих оценок риска врачи не могут оценить риск лечения для отдельного пациента, который может отличаться от среднего пациента, например по возрасту, сопутствующим заболеваниям, совместному лечению с ГК, функциональным нарушениям или ответу на лечение.

    Результаты наблюдательных исследований

    Наблюдательные когортные исследования медикаментозного лечения наблюдают за неотобранными пациентами, получающими ежедневную помощь. Они могут включать большое количество пациентов и следить за ними в течение неопределенного периода. Таким образом, их способность производить надежные оценки безопасности исследуемых препаратов и обнаруживать возможные сигналы безопасности редких событий превосходит даже очень крупные РКИ. С другой стороны, из-за нерандомизации в этих исследованиях могут возникать искажения по показаниям.Даже после тщательной настройки нельзя полностью исключить предвзятость выбора. Поскольку в обсервационных исследованиях наблюдают за пациентами в течение очень длительных периодов времени, они также подвержены систематической ошибке отсева, то есть выборочной потере для последующего наблюдения.

    С лицензированием первых ингибиторов TNF-α Общества ревматологов различных европейских стран взяли на себя ответственность за усиление фармакологической бдительности. Независимые реестры лекарственных средств были созданы в таких странах, как Великобритания, Швеция, Германия, Испания, Дания и других, большинство из которых поддерживаются всеми фармацевтическими компаниями, производящими препараты [10].Основываясь на результатах рандомизированных испытаний и рассмотрении способа иммунологического действия этих веществ, основные опасения касались индукции злокачественных новообразований, серьезных инфекций или аутоиммунных заболеваний.

    Первоначальные результаты подтвердили предположение о повышенном риске серьезной инфекции от анти-TNF агентов, продемонстрировав двукратное увеличение риска по сравнению с контрольной группой DMARD после поправки на исходные различия [61]. Впоследствии сообщалось о частично противоречивых результатах: от «нет» [34, 62] до умеренно повышенного [32, 49, 63], до двукратного увеличения риска серьезных инфекций [37].В течение первых 3–6 месяцев лечения препаратами против TNF наблюдалось 4-кратное повышение риска [37, 63]. Первое объяснение противоречивых результатов было дано Askling et al. [64]. Они обнаружили снижение с течением времени RR госпитализаций по поводу инфекции у пациентов, которые продолжали принимать свой первый анти-TNF агент. ОР по сравнению с традиционным лечением БПВП снизился с 1,43 на первом году до 1,15 на втором и 0,82 на третьем году лечения [64]. Дальнейшие исследования воспроизвели это зависимое от времени снижение риска.Общий вывод заключался в том, что повышенный риск инфицирования ограничивался первыми 3–6 месяцами лечения. Но оставался вопрос: почему?

    Методологические соображения включали, среди прочего, смешение по показаниям, что означает, что пациенты, принимающие ингибиторы цитокинов в повседневной практике, в целом более тяжелы, чем пациенты, получающие обычные БПВП. Эта проблема учитывалась в большинстве исследований. Характеристики пациента, оцененные в начале лечения, были использованы для оценки вероятности получения пациентом лечения анти-TNF.Затем этот показатель вероятности или предрасположенности использовался для разделения пациентов на группы с аналогичным показателем предрасположенности. Сравнение между пациентами, получавшими анти-TNF- и DMARD, проводилось в рамках шкалы оценки предрасположенности, то есть между пациентами с довольно схожими профилями риска на исходном уровне.

    Этот подход позволяет корректировать различия в характеристиках пациентов в начале лечения, но его недостатком является статичность. Изменения в профилях риска с течением времени не учитываются. Пациентов с тяжелым поражением лечат более мощными иммунодепрессивными препаратами для достижения клинического статуса, которого другие пациенты уже достигли при меньшем количестве иммунодепрессантов.Неучет этих изменений может привести к ошибочным выводам.

    Например, пациенты с серьезной инфекцией в анамнезе имеют более высокий риск развития новых серьезных инфекций [31, 48, 65]. Прекращение лечения анти-TNF или выпадение из исследования из-за серьезных инфекций, таким образом, приводит к истощению пациентов, восприимчивых к инфекциям, и к тому, что пациенты с более низким риском остаются в когорте. Поскольку эти процессы отсева не происходят случайно, они могут серьезно исказить результаты [31].В свете этого результаты Grijalva et al. [66], которые не сообщили об отсутствии повышенного риска при приеме ингибиторов ФНО на основании данных заявлений, должны рассматриваться с осторожностью, поскольку их процент выбывания превысил 50% в одной группе в течение первых 4 месяцев наблюдения. Кроме того, следует учитывать колебания дозировки ГК или изменения функциональной способности, которые оказывают значительное влияние на развитие инфекций. Поэтому корректировка дозы ГК только на исходном уровне имеет ограниченное значение.

    Туберкулез и оппортунистические инфекции

    Вскоре после лицензирования ингибиторы TNF уже были описаны как связанные с повышенным риском тяжелого туберкулеза [67, 68]. Случаи имели тенденцию быть необычно тяжелыми и проявлялись внелегочными заболеваниями [67]. В реестре биологических препаратов Испанского общества ревматологии было обнаружено более чем 20-кратное повышение риска для пациентов, получавших ингибиторы TNF, по сравнению с общей популяцией и 7-кратное увеличение риска по сравнению с группой пациентов с необлученным RA.Однако после внедрения рекомендаций по скринингу этот риск снизился в 4 раза по сравнению с общей популяцией и не увеличился по сравнению с другими пациентами с РА [69, 70]. Более высокий риск реактивации туберкулеза при применении ингибиторов ФНО, в частности моноклональных антител, был подтвержден в шведском регистре в 2005 г. [71] и в британском регистре в 2010 г. [72]. Сообщалось о нескольких случаях туберкулеза при приеме абатацепта и тоцилизумаба, и перед началом терапии также рекомендуется проводить скрининг этих веществ [73].

    Британский регистр биологических препаратов сравнил риск туберкулеза у 10 712 пациентов, получавших инфликсимаб, адалимумаб или этанерцепт. За 34 025 пациенто-лет наблюдения было зарегистрировано 40 случаев туберкулеза. Риск для этанерцепта был самым низким — 0,39 / 1000 пациенто-лет и выше для моноклональных антител (в 3,1 раза выше для инфликсимаба и в 4,2 раза выше для адалимумаба по сравнению с этанерцептом) [72].

    В первые годы после лицензирования ингибиторов TNF, различные отчеты о случаях и результаты систем спонтанной отчетности предполагали повышенный риск оппортунистических инфекций при ингибировании TNF.Эти отчеты включали инфекции, вызванные T оксоплазмой , L isteria , H istoplasma , L eishmania , кокцидиоидомикозом, L 0003 и и аспергиллез (подробности см. В Martin-Mola and Balsa [73] и Strangfeld and Listing [74]). Однако эти сообщения в основном поступали из эндемичных районов или касались пациентов с тяжелым иммунодефицитом.Они указывают на то, что, хотя это и не является обычным явлением, риск может быть повышен у пациентов, получающих лечение, ингибирующее цитокины. Меры по минимизации риска следуют общим рекомендациям для лиц с ослабленным иммунитетом: избегайте непастеризованной пищи, соблюдайте предупреждения о поездках, вакцинируйте против распространенных инфекций.

    Риск инфицирования отдельных пациентов

    Как обсуждалось выше, оценки риска серьезных инфекций обычно основываются на средних показателях пациентов и времени последующего наблюдения.Они позволяют грубо оценить риск лечения в целом, но неадекватны для оценки риска отдельных пациентов в определенный момент времени, например когда необходимо принять решение о лечении.

    Первая попытка преодолеть это ограничение и дать ревматологу возможность индивидуально оценивать риск пациентов на основе их текущего статуса была предпринята Немецким регистром биологических препаратов RABBIT (биологическое наблюдение за ревматоидным артритом). В этом анализе учитывались изменяющиеся во времени изменения функционального статуса, лечение ингибиторами ФНО и дозы ГК [31].Таким образом, пациенты считались подверженными риску применения высоких доз ГК только в течение временного интервала, в течение которого они подвергались воздействию. Если дозу можно было уменьшить из-за более низкой активности заболевания, учитывалась фактическая более низкая доза ГК. В результате анализа были получены оценки относительных и абсолютных рисков. По сравнению с лечением синтетическими БПВП, у пациентов, получавших ингибиторы ФНО, был обнаружен почти в 2 раза повышенный риск (ОР = 1,8; 95% ДИ 1,2, 2,7) развития серьезных инфекций. Дву- (RR = 2.1; 95% ДИ 1,4, 3,2) до более чем 4-кратного (ОР = 4,7; 95% ДИ 2,4, 9,4) повышенных рисков наблюдалось для пациентов, получавших 7,5–14 мг / день и ≥15 мг / день ГК, соответственно. Следует отметить, что эти риски были постоянными на протяжении всего времени, в течение которого пациенты принимали эти препараты, и позволили оценить абсолютные риски (уровни заболеваемости), как показано в таблице 1.

    Таблица 1

    Расчетная частота серьезных инфекций на 100 пациенто-лет с 95% доверительным интервалом в скобках

    . Факторы риска a (95% ДИ)
    .
    GC . Нет . Один a . Два и . Три b .
    DMARD
    от 0 до <7,5 мг / день 0,9 (0,6, 1,4) 1,5 (1,0, 2,2) 2,5 (1.5, 4,2) 5,3 (2,5, 11,4)
    7,5–14 мг / день 2,0 (1,2, 3,2) 3,2 (1,9, 5,3) 5,4 (3,1, 9,3) 11,4 ( 5,8, 22,6)
    ≥15 мг / день 4,4 (2,1, 9,2) 7,1 (3,3, 15,4) 12,0 (5,8, 24,8) 25,4 (10,8, 59,4)
    TNF ингибиторы
    от 0 до <7,5 мг / день 1,7 (1,2, 2,3) 2.7 (2,0, 3,7) 4,6 (3,0, 7,1) 9,7 (4,5, 20,8)
    7,5–14 мг / день 3,6 (2,3, 5,6) 5,8 (3,6, 9,4) 9,8 (5,8, 16,3) 20,7 (10,0, 42,8)
    ≥15 мг / день 8,0 (3,9, 16,4) 12,9 (6,0, 27,7) 21,7 (10,7, 44,3) 45,9 (18,9, 111,7)
    . Факторы риска a (95% ДИ)
    .
    GC . Нет . Один a . Два и . Три b .
    DMARD
    от 0 до <7,5 мг / день 0,9 (0,6, 1,4) 1,5 (1,0, 2,2) 2,5 (1,5, 4,2) 5,3 (2,5, 11,4)
    7,5–14 мг / день 2.0 (1,2, 3,2) 3,2 (1,9, 5,3) 5,4 (3,1, 9,3) 11,4 (5,8, 22,6)
    ≥15 мг / день 4,4 (2,1, 9,2) 7,1 (3,3, 15,4) 12,0 (5,8, 24,8) 25,4 (10,8, 59,4)
    Ингибиторы ФНО
    от 0 до <7,5 мг / день 1,7 (1,2, 2,3) 2,7 ( 2,0, 3,7) 4,6 (3,0, 7,1) 9,7 (4,5, 20,8)
    7.5–14 мг / день 3,6 (2,3, 5,6) 5,8 (3,6, 9,4) 9,8 (5,8, 16,3) 20,7 (10,0, 42,8)
    ≥15 мг / день 8,0 (3,9, 16,4) 12,9 (6,0, 27,7) 21,7 (10,7, 44,3) 45,9 (18,9, 111,7)
    Таблица 1

    Расчетная частота серьезных инфекций на 100 пациенто-лет с 95% КИ в скобках

    . Факторы риска a (95% ДИ)
    .
    GC . Нет . Один a . Два и . Три b .
    DMARD
    от 0 до <7,5 мг / день 0,9 (0,6, 1,4) 1,5 (1,0, 2,2) 2,5 (1,5, 4,2) 5,3 (2,5, 11,4)
    7,5–14 мг / день 2.0 (1,2, 3,2) 3,2 (1,9, 5,3) 5,4 (3,1, 9,3) 11,4 (5,8, 22,6)
    ≥15 мг / день 4,4 (2,1, 9,2) 7,1 (3,3, 15,4) 12,0 (5,8, 24,8) 25,4 (10,8, 59,4)
    Ингибиторы ФНО
    от 0 до <7,5 мг / день 1,7 (1,2, 2,3) 2,7 ( 2,0, 3,7) 4,6 (3,0, 7,1) 9,7 (4,5, 20,8)
    7.5–14 мг / день 3,6 (2,3, 5,6) 5,8 (3,6, 9,4) 9,8 (5,8, 16,3) 20,7 (10,0, 42,8)
    ≥15 мг / день 8,0 (3,9, 16,4) 12,9 (6,0, 27,7) 21,7 (10,7, 44,3) 45,9 (18,9, 111,7)
    . Факторы риска a (95% ДИ)
    .
    GC . Нет . Один a . Два и . Три b .
    DMARD
    от 0 до <7,5 мг / день 0,9 (0,6, 1,4) 1,5 (1,0, 2,2) 2,5 (1,5, 4,2) 5,3 (2,5, 11,4)
    7,5–14 мг / день 2,0 (1,2, 3,2) 3.2 (1,9, 5,3) 5,4 (3,1, 9,3) 11,4 (5,8, 22,6)
    ≥15 мг / день 4,4 (2,1, 9,2) 7,1 (3,3, 15,4) 12,0 (5,8, 24,8) 25,4 (10,8, 59,4)
    Ингибиторы ФНО
    от 0 до <7,5 мг / день 1,7 (1,2, 2,3) 2,7 (2,0, 3,7) 4,6 ( 3,0, 7,1) 9,7 (4,5, 20,8)
    7,5–14 мг / день 3.6 (2,3, 5,6) 5,8 (3,6, 9,4) 9,8 (5,8, 16,3) 20,7 (10,0, 42,8)
    ≥15 мг / день 8,0 (3,9, 16,4) 12,9 (6,0, 27,7) 21,7 (10,7, 44,3) 45,9 (18,9, 111,7)

    Например, 65-летний пациент с РА и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) имеет два фактора риска (пожилой возраст и ХОБЛ) в дополнение к РА. Предполагая, что этот пациент лечится метотрексатом и 7.ГК 5 мг / день, у 100 пациентов с таким профилем риска ожидается 5,4 серьезных инфекций в год. В случае, если лечение этого пациента будет недостаточным и дозу ГК необходимо увеличить до 15 мг / день, ожидаемая частота составит 12 серьезных инфекций на 100 пациенто-лет (Таблица 1). Переход на ингибитор ФНО вместо этого увеличит риск до 10 инфекций на 100 пациенто-лет, но если новое лечение будет эффективным и дозу ГК можно снизить до <7,5 мг / день, ожидаемая скорость составит всего 4.6/100 пациенто-лет. В этом примере описывается влияние различных вариантов лечения на отдельных пациентов, а также объясняется, как агенты против TNF могут влиять на риск инфицирования на уровне отдельного пациента. Оценка риска RABBIT была недавно подтверждена на новой когорте пациентов из 1327 пациентов с РА, получавших ингибиторы TNF-α, и 1276 пациентов, получавших синтетические DMARD. Было обнаружено высокое согласие между ожидаемыми и наблюдаемыми инфекциями [75]. Crowson et al. [48] разработал аналогичную оценку риска на основе данных 609 пациентов из когорты Рочестера, которая, однако, не включает лечение биологическими агентами.

    Резюме

    Пациенты с РА имеют повышенную предрасположенность к серьезным инфекциям в связи с особенностями самого заболевания, сопутствующей патологией и иммуносупрессивным лечением. ГК увеличивают риск от двух до четырех раз в зависимости от дозы. Ингибиторы TNF-α увеличивают риск серьезной инфекции до 2 раз. Мета-анализы предполагают аналогичное увеличение для биопрепаратов, не обладающих анти-TNF.

    У биопрепаратов есть потенциал, чтобы перевесить их риск, когда можно уменьшить более высокие дозы ГХ.Однако, если пациенты нуждаются в более высоких дозах ГК, несмотря на лечение биологическими агентами, их риск инфицирования высок. Эту комбинацию следует использовать осторожно и, по возможности, избегать у пациентов с дополнительными факторами риска, такими как пожилой возраст или сопутствующие заболевания.

    Заявление о раскрытии информации : J.L., K.G. и А.З. все получили совместные безусловные фонды на исследования для немецкого регистра биологических препаратов RABBIT от Abbott, Amgen / Biovitrum, BMS, Merck, Roche, Pfizer и UCB.

    Список литературы

    1,,.

    Продолжительность жизни и причина смерти при ревматоидном артрите

    ,

    N Engl J Med

    ,

    1953

    , vol.

    249

    (стр.

    553

    6

    ) 2,,.

    Профиль смертности от системной красной волчанки: анализ множественных причин смерти

    ,

    J Rheumatol

    ,

    2012

    , vol.

    39

    (стр.

    496

    503

    ) 3,,,,,.

    Снижение смертности у пациентов с ревматоидным артритом: результаты большой популяции в Швеции, 1964–95

    ,

    J Rheumatol

    ,

    2002

    , vol.

    29

    (стр.

    906

    12

    ) 4« и др.

    Смертность от ревматоидного артрита

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    1994

    , т.

    37

    (стр.

    481

    94

    ) 5,,,,.

    Причина смерти при ревматоидном артрите

    ,

    Br J Rheumatol

    ,

    1984

    , vol.

    23

    (стр.

    92

    9

    ) 6,,,,,.

    Инфекции у пациентов, получавших антагонисты фактора некроза опухолей: частота, этиология и смертность в регистре BIOBADASER

    ,

    Med Clin

    ,

    2011

    , vol.

    137

    (стр.

    533

    40

    ) 7,,, et al.

    Многоцентровое исследование исходов при системной красной волчанке. II. Причины смерти

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    1982

    , vol.

    25

    (стр.

    612

    7

    ) 8,.

    Осложнения длительной терапии ANCA-ассоциированного системного васкулита

    ,

    Nat Rev Nephrol

    ,

    2012

    , vol.

    8

    (стр.

    523

    32

    ) 9,.

    Инфекции и СКВ

    ,

    Аутоиммунитет

    ,

    2005

    , т.

    38

    (стр.

    473

    85

    ) 10,,,,,.

    Европейские регистры биологических препаратов: методология, избранные результаты и перспективы

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2009

    , vol.

    68

    (стр.

    1240

    6

    ) 11,,.

    Выживаемость и смерть при ревматоидном артрите

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    1970

    , vol.

    13

    (стр.

    125

    30

    ) 12,,.

    Ревматоидный артрит

    ,

    Хирургическое лечение.Br Med J

    ,

    1970

    , т.

    4

    (стр.

    604

    9

    ) 13,.

    Острый септический артрит, осложняющий хронический ревматоидный артрит

    ,

    JAMA

    ,

    1966

    , vol.

    196

    (стр.

    617

    21

    ) 14.

    Инфекционный артрит, осложняющий ревматоидный артрит и другие хронические ревматические заболевания

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    1989

    , vol.

    32

    (стр.

    496

    502

    ) 15,,,,.

    Смертность и выживаемость при ревматоидном артрите: 25-летнее проспективное исследование 100 пациентов

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    1990

    , vol.

    49

    (стр.

    363

    9

    ) 16,,,,.

    Предикторы инфекции при ревматоидном артрите

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2002

    , vol.

    46

    (стр.

    2294

    300

    ) 17,,,,.

    Риск и предикторы инфекции, приводящей к госпитализации в большой группе пациентов с воспалительным полиартритом, получающих первичную медико-санитарную помощь

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2007

    , vol.

    66

    (стр.

    308

    12

    ) 18,,,.

    Десятилетняя смертность и причины смерти пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Br Med J (Clin Res Ed)

    ,

    1985

    , vol.

    290

    (стр.

    1797

    9

    ) 19,,,.

    Сокращение продолжительности жизни и причины повышенной смертности в популяционной группе пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Clin Exp Rheumatol

    ,

    1995

    , vol.

    13

    (стр.

    149

    53

    ) 20« и др.

    Риск смертности, связанный с ревматоидным артритом в проспективной когорте пожилых женщин: результаты исследования здоровья женщин штата Айова

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2002

    , vol.

    61

    (стр.

    994

    9

    ) 21,,,,.

    Частота инфицирования пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с контрольной группой — популяционное исследование

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2002

    , vol.

    46

    (стр.

    2287

    93

    ) 22,,, et al.

    Риск госпитализированной инфекции у больных ревматоидным артритом

    ,

    J Rheumatol

    ,

    2008

    , vol.

    35

    (стр.

    387

    93

    ) 23,.

    Риск инвазивного пневмококкового заболевания у людей, госпитализированных с отдельными иммуноопосредованными заболеваниями: записать когортный анализ сцепления

    ,

    J Epidemiol Community Health

    ,

    2012

    24.

    Хроническая нейтропения, связанная с аутоиммунным заболеванием

    ,

    Semin Hematol

    ,

    2002

    , vol.

    39

    (стр.

    121

    7

    ) 25,,,.

    Нарушение репертуара Т-клеток при ревматоидном артрите

    ,

    Proc Natl Acad Sci USA

    ,

    1998

    , vol.

    95

    (стр.

    14447

    52

    ) 26,,,,,.

    Гомеостаз Т-клеток у пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Proc Natl Acad Sci USA

    ,

    2000

    , vol.

    97

    (стр.

    9203

    8

    ) 27,,,.

    Теломеры и иммунологические болезни старения

    ,

    Геронтология

    ,

    2010

    , т.

    56

    (стр.

    390

    403

    ) 28,,.

    Дисфункция теломер, аутоиммунитет и старение

    ,

    Aging Dis

    ,

    2011

    , vol.

    2

    (стр.

    524

    37

    ) 29,,,.

    Связь локуса TRAF1 / C5 с повышенной смертностью, особенно от злокачественных новообразований или сепсиса, у пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2009

    , vol.

    60

    (стр.

    39

    46

    ) 30.

    Роль каскада комплемента в сепсисе

    ,

    J Antimicrob Chemother

    ,

    1998

    , vol.

    41

    Доп. A

    (стр.

    41

    6

    ) 31« и др.

    Польза от лечения или выживаемость наиболее приспособленных: что вызывает зависящее от времени снижение частоты серьезных инфекций при ингибировании TNF и что это означает для отдельного пациента?

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2011

    , т.

    70

    (стр.

    1914

    20

    ) 32« и др.

    Анти-TNF терапия связана с повышенным риском серьезных инфекций у пациентов с ревматоидным артритом, особенно в первые 6 месяцев лечения: обновленные результаты Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии с особым акцентом на риски у пожилых людей

    ,

    Ревматология

    ,

    2010

    , т.

    50

    (стр.

    124

    31

    ) 33.

    Кожные инфекции и старение

    ,

    Aging Res Rev

    ,

    2004

    , vol.

    3

    (стр.

    69

    89

    ) 34,,,,,.

    Частота серьезных инфекций, включая сайт-специфические и бактериальные внутриклеточные инфекции, у пациентов с ревматоидным артритом, получающих терапию противоопухолевым фактором некроза: результаты Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2006

    , vol.

    54

    (стр.

    2368

    76

    ) 35,,.

    Лечение ревматоидного артрита и риск госпитализации по поводу пневмонии: ассоциации с преднизоном, модифицирующими течение заболевания противоревматическими препаратами и терапией противоопухолевым фактором некроза

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2006

    , vol.

    54

    (стр.

    628

    34

    ) 36« и др.

    Факторы риска тяжелых инфекций у пациентов с ревматоидным артритом, получавших ритуксимаб, в реестре аутоиммунитета и ритуксимаба

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2010

    , vol.

    62

    (стр.

    2625

    32

    ) 37« и др.

    Риск серьезных бактериальных инфекций среди пациентов с ревматоидным артритом, подвергшихся воздействию альфа-антагонистов фактора некроза опухоли

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2007

    , vol.

    56

    (стр.

    1125

    33

    ) 38« и др.

    Ассоциация метотрексата и антагонистов фактора некроза опухоли с риском инфекционных исходов, включая оппортунистические инфекции, в регистре CORRONA

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2010

    , vol.

    69

    (стр.

    380

    6

    ) 39« и др.

    Переливание крови, курение и ожирение как факторы риска развития ревматоидного артрита: результаты исследования случай-контроль на базе первичной медико-санитарной помощи в Норфолке, Англия

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    1997

    , vol.

    40

    (стр.

    1955

    61

    ) 40« и др.

    Новая модель этиологии ревматоидного артрита: курение может вызывать ограниченные HLA-DR (общий эпитоп) иммунные реакции на аутоантигены, модифицированные цитруллинированием.

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2006

    , vol.

    54

    (стр.

    38

    46

    ) 41,.

    Как сигаретный дым искажает иммунные реакции, способствуя развитию инфекций, заболеваний легких и рака

    ,

    Nat Rev Immunol

    ,

    2009

    , vol.

    9

    (стр.

    377

    84

    ) 42« и др.

    Высокая активность заболевания связана с повышенным риском инфицирования пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2011

    , vol.

    70

    (стр.

    785

    91

    ) 43,,.

    Использование противоревматических препаратов и риск серьезных инфекций при ревматоидном артрите

    ,

    Ревматология

    ,

    2007

    , vol.

    46

    (стр.

    1157

    60

    ) 44,,.

    Использование глюкокортикоидов и злоупотребление ими при СКВ

    ,

    Ревматология

    ,

    2012

    , vol.

    51

    (стр.

    1145

    53

    ) 45,,.

    Связь между системной терапией глюкокортикоидами и риском инфицирования у пациентов с ревматоидным артритом: систематический обзор и метаанализы

    ,

    Arthritis Res Ther

    ,

    2011

    , vol.

    13

    стр.

    R139

    46,,,,.

    Влияние различных доз стероидов на побочные эффекты и рентгенологическое прогрессирование цертолизумаб пегола, лечившего ревматоидный артрит

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2012

    , vol.

    71

    Доп. 3

    стр.

    498

    47« и др.

    Безопасность длительного лечения анакинрой пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2006

    , vol.

    65

    (стр.

    1006

    12

    ) 48,,,.

    Разработка и проверка шкалы риска серьезных инфекций у пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2012

    , vol.

    64

    (стр.

    2847

    55

    ) 49« и др.

    Использование антагонистов TNF-альфа и риск госпитализации по поводу инфекции в национальной когорте ветеранов с ревматоидным артритом

    ,

    Medicine

    ,

    2011

    , vol.

    90

    (стр.

    139

    45

    ) 50,,,,,.

    Предикторы основных инфекций при системной красной волчанке

    ,

    Arthritis Res Ther

    ,

    2009

    , vol.

    11

    стр.

    R109

    51« и др.

    Немедленное и отсроченное влияние пероральной глюкокортикоидной терапии на риск серьезной инфекции у пожилых пациентов с ревматоидным артритом: вложенный анализ случай-контроль

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2012

    , vol.

    71

    (стр.

    1128

    33

    ) 52,,,,,.

    Терапия антителами против TNF при ревматоидном артрите и риск серьезных инфекций и злокачественных новообразований: систематический обзор и метаанализ редких вредных эффектов в рандомизированных контролируемых исследованиях

    ,

    JAMA

    ,

    2006

    , vol.

    295

    (стр.

    2275

    85

    ) 53,,.

    Безопасность лечения противоопухолевым фактором некроза при ревматоидном артрите: объединенный мета-анализ и анализ серьезных побочных эффектов с поправкой на экспозицию

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2009

    , vol.

    68

    (стр.

    1136

    45

    ) 54,,.

    Терапия фактором некроза опухолей и риск серьезных инфекций и злокачественных новообразований у пациентов с ранним ревматоидным артритом: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2011

    , vol.

    63

    (стр.

    1479

    85

    ) 55,,.

    Риск серьезных инфекций при лечении ревматоидного артрита ритуксимабом, абатацептом и анакинрой: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2009

    , vol.

    68

    (стр.

    25

    32

    ) 56,,,,.

    Риск нежелательных явлений, включая серьезные инфекции, у пациентов с ревматоидным артритом, получавших тоцилизумаб: систематический обзор литературы и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

    ,

    Ревматология

    ,

    2011

    , vol.

    50

    (стр.

    552

    62

    ) 57,,,,,.

    Риск инфекции и злокачественного новообразования с антагонистами фактора некроза опухолей у взрослых с псориатическим заболеванием: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

    ,

    J Am Acad Dermatol

    ,

    2011

    , vol.

    64

    (стр.

    1035

    50

    ) 58,,,,,.

    Серьезные инфекции у пациентов с анкилозирующим спондилитом с блокаторами TNF и без них: систематический обзор и метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2010

    , vol.

    69

    (стр.

    1756

    61

    ) 59« и др.

    Эффективность ингибиторов фактора некроза опухолей при ревматоидном артрите в наблюдательном когортном исследовании: сравнение пациентов в соответствии с их правомочностью участвовать в крупных рандомизированных клинических испытаниях

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2006

    , vol.

    54

    (стр.

    3399

    407

    ) 60,,,.

    Много шума из ничего: сравнение эффективности метааналитических методов с редкими событиями

    ,

    Stat Med

    ,

    2007

    , vol.

    26

    (стр.

    53

    77

    ) 61« и др.

    Инфекции у пациентов с ревматоидным артритом, получавших биологические препараты

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2005

    , vol.

    52

    (стр.

    3403

    12

    ) 62« и др.

    Терапия противоопухолевым фактором некроза альфа и риск серьезных бактериальных инфекций у пожилых пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2007

    , vol.

    56

    (стр.

    1754

    64

    ) 63,,,,,.

    Серьезная инфекция после терапии противоопухолевым фактором некроза альфа у пациентов с ревматоидным артритом: уроки интерпретации данных обсервационных исследований

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2007

    , vol.

    56

    (стр.

    2896

    904

    ) 64« и др.

    Зависимое от времени увеличение риска госпитализации с инфекцией среди шведских пациентов с РА, получавших антагонисты ФНО

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2007

    , vol.

    66

    (стр.

    1339

    44

    ) 65« и др.

    Риск септического артрита у пациентов с ревматоидным артритом и эффект анти-TNF терапии: результаты Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2011

    , vol.

    70

    (стр.

    1810

    4

    ) 66« и др.

    Инициирование антагонистов фактора некроза опухоли альфа и риск госпитализации по поводу инфекции у пациентов с аутоиммунными заболеваниями

    ,

    JAMA

    ,

    2011

    , vol.

    306

    (стр.

    2331

    9

    ) 67« и др.

    Туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли

    ,

    N Engl J Med

    ,

    2001

    , vol.

    345

    (стр.

    1098

    104

    ) 68,,,,,.

    Туберкулез после применения этанерцепта, ингибитора фактора некроза опухоли

    ,

    Clin Infect Dis

    ,

    2004

    , vol.

    39

    (стр.

    295

    9

    ) 69« и др.

    Повышенный риск туберкулеза у пациентов с ревматоидным артритом

    ,

    J Rheumatol

    ,

    2003

    , vol.

    30

    (стр.

    1436

    9

    ) 70,,,,.

    Лечение ревматоидного артрита ингибиторами фактора некроза опухоли может предрасполагать к значительному увеличению риска туберкулеза: отчет о многоцентровом активном наблюдении

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2003

    , vol.

    48

    (стр.

    2122

    7

    ) 71« и др.

    Риск и характеристика случая туберкулеза при ревматоидном артрите, ассоциированном с антагонистами фактора некроза опухоли, в Швеции

    ,

    Arthritis Rheum

    ,

    2005

    , vol.

    52

    (стр.

    1986

    92

    ) 72« и др.

    Медикаментозный риск туберкулеза у пациентов с ревматоидным артритом, получающих терапию анти-TNF: результаты Регистра биологических препаратов Британского общества ревматологии (BSRBR)

    ,

    Ann Rheum Dis

    ,

    2010

    , vol.

    69

    (стр.

    522

    8

    ) 73,.

    Инфекционные осложнения биопрепаратов

    ,

    Rheum Dis Clin North Am

    ,

    2009

    , vol.

    35

    (стр.

    183

    99

    ) 74,.

    Бактериальные и условно-патогенные инфекции во время терапии анти-TNF

    ,

    Best Practices Clin Rheumatol

    ,

    2006

    , vol.

    20

    (стр.

    1181

    95

    ) 75,,,,,.

    Подтверждение оценки риска серьезных инфекций КРОЛИКА

    ,

    EULAR, Annual Congress

    ,

    2012

    © Автор, 2012.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *