Сахарный диабет 3 степени: Недавно открытый диабет 3 типа распространен даже больше 1-го

Содержание

Недавно открытый диабет 3 типа распространен даже больше 1-го

Последний пересмотр классификации диабета был сделан Американской диабетической ассоциацией 7 лет назад.

Фото: Алексей БУЛАТОВ

В преддверии всемирного Дня сахарного диабета, который отмечается 14 ноября, ученые сделали не очень радостное открытие.

Большинство людей знает (и часто, к сожалению, не понаслышке) про диабет 1-го или 2-го типа. Между тем, недавно была выявлена еще одна форма. И судя по всему, она поражает людей чаще остальных форм диабета, сообщает The Independent.

Боле того, часто новый тип ошибочно диагностируют как 2-й, что ухудшает дальшейшее лечение.

Речь идет о диабете 3-го типа.

ЧЕМ 3-й ТИП ДИАБЕТА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ОСТАЛЬНЫХ

Долгое время медицина разделяла диабет только на две формы. Диабет 1-го типа характеризуется тем, что иммунная система организма разрушает инсулин-продуцирующие клетки поджелудочной железы. Что в итоге приводит к дефициту синтеза проинсулина и гипергликемии и требует заместительной терапии.

Обычно такой тип диабета начинается в детстве или в юности, и человек почти всегда нуждается в лечении инсулином.

Диабет типа 2 возникает у лиц, имеющих инсулинорезистентность, вследствие чего наблюдается избыточный синтез проинсулина. Это часто связано с избыточным весом или ожирением и обычно начинается в середине жизни или в старости (впрочем, в последние годы возраст этого заболевания стал моложе).

ВОЗ выделяются также ряд специфических подтипов заболевания, например, латентный аутоиммунный диабет у взрослых, диабет 1,5 типа и ряд более редких форм сахарного диабета (последний пересмотр классификации был сделан Американской диабетической ассоциацией 7 лет назад).

А совсем недавно был открыт диабет 3-го типа. Он отличается по признакам от всех выше приведенных форм заболевания и вызван повреждением поджелудочной железы.

Повреждения могут спровоцировать воспаления, панкреатит, опухоли или операции на поджелудочной железе, которые со временем не только ухудшают способность организма вырабатывать инсулин, но и продуцировать белки, необходимые для усвоения пищи и других полезных веществ.

По сути, диабет 3-го типа требует дополнительного введения инсулина, пусть даже в малых дозах.

ЧЕМ ОПАСЕН ДИАБЕТ 3-ГО ТИПА

После открытия этого типа диабета медики провели масштабное исследование с участием более 2 миллионов человек, чтобы узнать масштаб распространения заболевания. И в итоге были поражены его результатами.

Как оказалось, эта форма может быть даже более распространенной, чем считалось ранее.

Мы провели первое крупномасштабное исследование, чтобы попытаться выяснить, насколько распространен этот тип

, — говорит Эндрю Макговерн, клинический исследователь Университета Суррея. — Мы изучили, как пациенты с 3 группой контролируют уровень сахара в крови. Проанализировали медицинские записи базы данных Королевского колледжа (RCGP RSC) более чем двух миллионов человек. Пересмотрели случаи диабета, возникающие после состояний, вызванных повреждение поджелудочной железы, включая панкреатит, рак поджелудочной железы и опухоли, а также операцию поджелудочной железы.

И к нашему удивлению мы обнаружили, что масштабы заболевания диабетом 3-го типа огромны. У взрослых он распространен даже больше, чем диабет 1-го типа!

В частности, среди новых случаев заболевания диабет 1-го типа встречался у одного процента исследуемых людей — а вот форма 3-го типа по была у 1,6% добровольцев.

Пациенты также в два раза хуже контролировали содержание сахара в крови по сравнению с обладателями диабета 2-го типа. И в 5-10 раз чаще нуждались в инсулине в зависимости от типа заболевания поджелудочной железы.

Также ученые обнаружили, что диабет этого типа может развиться не сразу, а спустя десятилетия после наступления травмы поджелудочной железы.

И часто врачи его ошибочно диагностируют как диабет типа 2. Между тем, правильное определение типа диабета важно, поскольку это помогает в выборе правильного лечения.

Не всегда причиной диабета становится сладкое

Фото: Евгения ГУСЕВА

ТАКЖЕ ПО ТЕМЕ:

Что такое сахарный диабет: 6 популярных вопросов

Сахарный диабет, по статистике ВОЗ, входит в пятерку самых распространенных в мире заболеваний.

Наряду с гипертонией и ишемической болезнью сердца. И заболеть им может, увы, практически каждый человек. Сейчас уже доказано на сто процентов: сахарный диабет не развивается от того, что человек ест много сладкого. Но также доказано: главный фактор риска диабета — лишний вес (читать дальше)

Болезнь Альцгеймера как одно из проявлений сахарного диабета 3 типа | foreign_articles

Болезнь Альцгеймера как одно из проявлений сахарного диабета 3 типа

Nguyen TT, Ta QTH, Nguyen TKO, Nguyen TTD, Giau VV

Перевод из журнала International Journal of Molecular Sciences (оригинал).

Аннотация

Точная связь между болезнью Альцгеймера и сахарным диабетом 2 типа все еще не установлена, однако достоверно известно, что при длительном повышении уровня глюкозы в крови риск развития данного нейродегенеративного заболевания увеличивается.

Учитывая рост количества данных по этой проблеме, обзор призван продемонстрировать взаимосвязь между нарушением обмена глюкозы в центральной нервной системе, что обозначается как сахарный диабет 3 типа, и развитием болезни Альцгеймера на основании того факта, что токсичность белков-предшественников амилоида ассоциирована с  нарушением передачи сигналов от инсулина  периферическим тканям, то есть с развитием инсулинорезистентности. Указанные изменения служат причиной нарушения  многих биохимических процессов в нервных клетках и прогрессированию болезни Альцгеймера.

Предполагается, что терапевтические стратегии, связанные с воздействием на уровень инсулина, могут быть эффективны при болезни Альцгеймера вследствие замедления прогрессирования заболевания при нормализации уровня глюкозы в центральной нервной системе. 

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой тяжелое хроническое заболевание, оказывающее серьезное влияние на жизнь и благополучие как индивидов, так и семей, и общества в целом. Распространенность диабета в мире в 2019 году оценивается в 9,3% (463 миллиона человек), и потенциально возрастет до 10,2% (578 миллионов) к 2030 году и до 10,9% (700 миллионов) к 2045 году [1].

Старение населения планеты резко увеличивается, особенно в развитых странах, создавая нагрузку на систему здравоохранения, а также на службы социального обеспечения. С увеличением распространенности СД около 5,76 миллионов человек, страдающих этим заболеванием, в настоящее время проживает во Вьетнаме.

Согласно прогнозам, СД станет во Вьетнаме к 2030 г одним из семи основных заболеваний, ведущих к инвалидности и смерти [2,3].

В настоящее время многие люди осведомлены, что существует СД 1 и 2 типа,  однако недавно ученые предложили выделить еще одну форму диабета,  известную как диабет 3 типа (СД 3 типа). Этот менее известный тип заболевания проявляется как инсулинорезистентность тканей головного мозга, что влияет на когнитивные функции и вносит свой вклад в развитие болезни Альцгеймера (БА) [4].

СД 1 типа в основном возникает из-за разрушения β-клеток, что приводит к абсолютной недостаточности инсулина. СД 2 типа развивается вследствие прогрессирующего снижения секреции инсулина одновременно с резистентностью к этому гормону. Инсулинорезистентность — распространенное явление, тесно связанное с ожирением и определяемое как неспособность тканей-мишеней адекватно воспринимать инсулин. Обычно это состояние предшествует возникновение СД 2 типа.

СД 1 типа в основном наблюдается у детей и молодых людей, тогда как СД 2 типа чаще встречается у взрослых и является причиной 90% случаев нарушения обмена глюкозы во всем мире [5,6].

Недавно открытая учеными форма СД получила название сахарного диабета 3 типа (СД 3 типа). Исследователи предложили рассматривать данное заболевание как метаболический синдром, который может привести к прогрессирующей инсулинорезистентности ткани головного мозга с последующим нарушением процессов передачи сигналов посредством инсулина, накоплением нейротоксинов, развитием нейронального стресса и в итоге нейродегенерации [7,8].

БА служит шестой по частоте среди ведущих причин смерти в США и пятой по значимости – среди людей 65 лет и старше. Этиотропного лечения от этого заболевания в настоящий момент не разработано, возможна лишь симптоматическая терапия.

Дефицит нейротрансмиттеров, дегенерация нейронов, дисфункция синапсов, накопление ß-амилоида и внутриклеточные нейрофибриллярные сплетения являются основными патоморфологическими изменениями со стороны ткани мозга при БА [5].

В настоящий момент ученые признают, что СД 3 типа и БА имеют схожие механизмы развития и факторы риска, в большей степени это условия окружающей среды, в меньшей – генетическая предрасположенность.

Исследования in vitro и на животных показали, что инсулинорезистентность может вносить вклад в патогенез БА посредством множества различных путей [7]. СД способен влиять на обработку данных в памяти (распознавание и извлечение), морфологию мозга и синаптическую связь. Указанные нарушения наблюдаются при БА [9]. Кроме того, гиперинсулинемия, нарушение передачи сигналов от инсулина к тканям и резистентность к этому гормону служат жизненно важными факторами, которые определяют центральное место обмена инсулина в организме при рассмотрении указанных двух заболеваний независимо от генотипа [10].

Многие исследования продемонстрировали снижение памяти и ухудшение когнитивных способностей из-за нарушения передачи сигналов от инсулина к тканям гиппокампа [11–13]. Периферическая инсулинорезистентность приводит к снижению скорости передачи сигналов от инсулина в ЦНС, далее следует изменение метаболизма мозга. Указанный факт объясняет тесную связь между гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и возникающими в результате заболеваниями, такими как СД 3 типа и БА [14].

Повышенная токсичность Aß- белков, окислительный стресс, гиперфосфорилирование тау-белка и нейровоспаление также имеют ассоциацию с резистентностью к инсулину тканей мозга, что в итоге приводит к нейродегенерации (Рисунок 1).

Рисунок 1. Связь СД 3 типа и БА, подходы к лечению этих заболеваний

 

Передача сигналов инсулина в центральной нервной системе

Инсулин – это гормон, регулирующий уровень глюкозы в крови, за продукцию которого отвечают бета-клетки так называемых островков Лангерганса в поджелудочной железе. Данный гормон состоит из двух полипептидных цепей, соединенных с помощью дисульфидных связей. Инсулин инициирует свое действие путем связывания с рецепторами трансмембранных гликопротеинов, состоящих из двух ?- и двух ß- субъединиц [14]. Связывание инсулина с β-субъединицами рецепторов приводит к аутофосфорилированию нескольких остатков аминокислоты тирозина в ß-цитозольной области субъединицы [15,16].

Аутофосфорилированные остатки затем распознаются субстратами рецепторов инсулина (IRS), из которых IRS-1 и IRS-2 являются двумя основными участниками и посредниками в распространении сигнала от инсулина. IRS подходит под конфигурацию молекулярных комплексов, опосредующих внутриклеточные сигнальные пути. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста -1 (IGF-1) соединяются с соответствующими рецепторами. Соединение этих рецепторов с инсулином наиболее высоко в обонятельной луковице, коре головного мозга и гиппокампе. Кроме того, рецепторы инсулина также экспрессируются на поверхности эндотелиальных клеток гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и отвечают за транспорт инсулина и IGF-1 через этот барьер в ЦНС [17].

Несмотря на то, что точный механизм проникновения инсулина в мозг все еще остается спорным, предполагается, что инсулин, циркулирующий в крови, может проникать сквозь ГЭБ через рецептор-опосредованную активную транспортную систему [17]. Это предположение согласуется с исследованиями, в которых было обнаружено, что уровень инсулина в спинномозговой жидкости увеличивается пропорционально таковому в крови после инфузии [15–17].

Существует также предположение о некотором количестве инсулина, вырабатываемом в ЦНС, однако, насколько это значимо, остается неясным.   Возможно, что оба способа поступления инсулина, как из центра, так и с периферии, важны для передачи сигналов в головном мозге.

Инсулин и IGF-1 наделены функциями, которые важны для выживания нейронов и поддержания гомеостаза в ЦНС. Механизмы действия данных молекул связаны с поступлением в клетки кальция, образованием нейротрансмиттеров и синаптических связей, регуляцией апоптоза и нейрогенеза [17]. Инсулин также регулирует экспрессию рецепторов гамма-аминомасляной кислоты, играет решающую роль в увеличении числа синапсов и формировании дендритных шипиков за счет активации AKT – mTOR — и Ras-связанных путей, которые служат неотъемлемой частью передачи сигналов инсулина [18 — 21]. Также данный гормон влияет на выживаемость клеток путем регуляции образования промежуточных соединений, участвующих в апоптозе [22,23].

О наличии инсулина в головном мозге впервые сообщили Havrankova et al, которые применили радиоиммуноанализ для определения уровня инсулина в ткани мозга. [24] Высокие концентрации инсулина были обнаружены не только в мозге экспериментальных животных, но и человека [25]. В последнее время синтез инсулина в ЦНС также широко изучается. Доказано присутствие мРНК инсулина в перивентрикулярном ядре гипоталамуса крыс методом гибридизации in situ [26].

Молекулярные механизмы, опосредующие производство и секрецию инсулина в ЦНС, обнаруживают сходство между ß-клетками поджелудочной железы и нейронами, особенно в отношении АТФ-чувствительных калиевых каналов [27]. Указанное высвобождение инсулина, вызванное деполяризацией нейронов, в экспериментах демонстрировало подавление циклогексимидом и было специфичным для нейронов, но не для астроцитов [28].

Интересно, что нарушение процессов, опосредованных инсулиновыми рецепторами, может быть связано с патологией активации этих рецепторов и снижением доступности инсулина, что в итоге приводит к широкому спектру нарушений работы мозга [29, 30].

Таким образом, инсулин обладает возможностью влиять на производительность нейронов и их целостность, а его дефицит в тканях мозга приводит к  когнитивным дефектам, снижению памяти и другим проблемам, связанным с БА. Тем не менее, требуется больше данных для улучшения понимания функций инсулина в ЦНС и его влиянием на развитие нейродегенеративных изменений мозга [31].

Роль гомеостаза глюкозы в развитии сахарного диабета 3 типа

Ключ к пониманию взаимосвязи между СД и нейродегенеративными изменениями лежит в особенностях энергетических процессов в головном мозге при диабете. Энергетический гомеостаз представляет собой хорошо регулируемый процесс, который зависит от согласованности потребления и расхода энергии. Поддержанию гомеостаза энергии у людей в последние годы уделялось много внимания в исследованиях из-за роста заболеваемости ожирением и диабетом. 

Обнаружено, что взрослые нейроны имеют две отличительные особенности, которые делают их подверженными гибели или патологическим изменениям, таким как нейродегенерация. Первая особенность состоит в том, что полностью дифференцированные нейроны лишены регенерационной способности [32]. Следовательно, когда они подвергаются каким-либо негативным воздействиям, то либо сразу погибают, либо подвергаются апоптозу, что служит предпосылкой для развития нейродегенеративных заболеваний [32]. Второй важной особенностью служит особая требовательность нейронов и ткани мозга в целом к энергетическим ресурсам. Так, более 40% присутствующего АТФ используется для поддержания жизнеспособности нейронов [33].

Существует два источника глюкозы в головном мозге, которые стимулируют метаболизм в корковом веществе: базальный уровень инсулина крови и превращение астроцитарного гликогена в глюкозу [34].  Увеличение захвата глюкозы осуществляется с помощью инсулин-чувствительного глиального транспортера глюкозы типа 1 (GLUT1), который доставляет ее к плазматической мембране с последующим использованием нейронами.  Следовательно, сбалансированный клеточный транспорт глюкозы зависит от астроцитов и переносчиков глюкозы, которые экспрессируются в головном мозге [35].

Нарушение метаболизма глюкозы в ЦНС может быть важным фактором в патогенезе СД 3 типа.  Механизмы, которые вовлечены в нарушения транспорта глюкозы, включают инсулинорезистентность тканей головного мозга и изменение внутриклеточного обмена глюкозы.

Уменьшение количества переносчиков глюкозы продемонстрировало в исследованиях корреляцию с патологическим гиперфосфорилированием тау-белков при нейродегенеративных заболеваниях [36]. Следовательно, нарушение передачи сигналов от инсулина влияет не только на уровень глюкозы в крови, но также способствует развитию дегенеративных процессов в клетках мозга и гибели нейронов [37].

Кроме того, инсулинорезистентность при СД 2 типа определяется как «снижение чувствительности тканей организма к действию инсулина» [38]. Точно также инсулинорезистентность мозга можно определить как неспособность клеток мозга адекватно реагировать на сигналы инсулина [39]. Следовательно, это состояние приводит к дефициту инсулина и нарушению транспорта глюкозы внутрь нейронов из-за уменьшения количества экспрессии GLUT в мембране.

Отсутствие ответа на действие инсулина может повышать чувствительность нейронов к токсическим воздействиям [40]. Значительное увеличение при этом таких патологических признаков, как апоптоз и нейродегенерация, служит предпосылкой для снижения когнитивных функций. [41].

Таким образом, нарушение гомеостаза глюкозы играет важную роль в патогенезе нейродегенеративных заболеваний. Следовательно, сочетание СД 2 типа и БА можно рассматривать в качестве нового типа нейроэндокринного заболевания – СД 3 типа.

Сахарный диабет 3 типа и накопление Аß-белков в головном мозге

Основой амилоидоза служит патологическое накопление фибриллярных белков — амилоидов вне клеток. Клинические проявления этого заболевания различны в зависимости от пораженного органа. Согласно новым данным, СД 2 типа можно рассматривать в качестве фактора риска для образования отложений ß-амилоида в головном мозге у пациентов с деменцией.

Кроме того, имеется связь между длительным непрерывным воздействием инсулина на ткань мозга и накоплением Аß-белков внутри нейронов [42]. Согласно Farris et al., фермент, разрушающий инсулин (IDE), регулирует также количество Аß-белков и белка-предшественника амилоида in vivo [42]. Это исследование показало, что СД 2 типа у крыс с мутантным вариантом IDE был связан с гиперинсулинемией и нарушением метаболизма глюкозы в головном мозге.

Снижение функциональной активности IDE, таким образом, может играть роль в развитии СД 3 типа, способствуя дегенерации и гибели нейронов [42]. У здоровых субъектов IDE снижает уровень Аß-белков, регулирует действие инсулина, а также разрушает внутриклеточный домен белка-предшественника амилоида (AICD). В случае инсулинорезистентности мозга этот механизм нарушается, и в ЦНС образуются патологические скопления белков [42].

В отношении СД 3 типа и инсулинорезистентности головного мозга ведутся споры, является ли нарушение обмена глюкозы следствием или причиной аномальной экспрессии и процессинга Аß-белков [43]. Если рассматривать СД 3 типа как следствие, то первичной представляется токсическое действие указанных белков на нейроны, а именно нарушение передачи сигналов от инсулина в клетку, что вызывает их инсулинорезистентность [44, 45].

С другой стороны, возможна и обратная ситуация, то есть нарушение метаболизма глюкозы служит причиной нейровоспаления и формирования патологических отложений белков.   Исследования, основанные на этой концепции, утверждают, что стимуляция инсулином может увеличивать или ускорять движение Аß-белков из сети Гольджи до плазматической мембраны. Следовательно, инсулин способен активировать экскрецию патологических белков из клетки и в то же время ингибировать их внутриклеточное накопление [46]. Таким образом, нарушение передачи сигналов инсулина уменьшает клиренс указанных белков, то есть способствует их скоплению и нейротоксическому действию на клетки нервной системы [47] (Рисунок 2).

Рисунок 2. Схема общих метаболических путей инсулинорезистентности и болезни Альцгеймера

Интересен тот факт, что пациенты с СД 2 типа и БА имеют аналогичные отложения бета-амилоида как в поджелудочной железе, так и в головном мозге. Это служит еще одной причиной, почему данные заболевания некоторые ученые рассматривают в общей парадигме СД 3 типа [48–51].

Связь сахарного диабета 3 типа с болезнью Альцгеймера

В последнее время многие исследования продемонстрировали повышение частоты БА у пациентов с СД 2 типа и лиц с ожирением, что подразумевает общие механизмы развития этих заболеваний [10,52,53]. Основным признаком, общим для диабета, ожирения и БА, служит инсулинорезистентность [54].

Утилизация глюкозы нейронами может не полностью зависеть от уровня инсулина, влияние  инсулинорезистентности на мозг также связано с нарушением сигнальных путей данного гормона [55].  Инсулинорезистентость способствует нарушению функций нейронов, что сопровождается экстремальным повышение уровня инсулина [56,57]. Это замедляет цереброкортикальный метаболизм глюкозы, и, как следствие, нарушает проведение нервных импульсов в гиппокамп, снижая когнитивные функции и память [50].

Предыдущие исследования продемонстрировали, что пациенты с продромальными явлениями БА имеют повышенный уровень рецепторов IRS1, что свидетельствует о развитии инсулинорезистентности при БА за несколько лет до клинических проявлений заболевания [58].

Из-за нарушения действия инсулина отмечается неправильная активация передачи сигналов от рецепторов к тканям мозга.  Основным последствием этого патологического каскада реакций служит снижение утилизации глюкозы нейронами, которое проявляется нарушением нейропластичности, дефицитом нейротрансмиттеров и снижением биоэнергетического потенциала клеток.

Общие представления о взаимосвязи процессов, характерных для СД 3 типа и БА, выделены в таблице 1.

Факторы риска

Метаболические предшественники

Механизмы

Субклиническая патология

Исход

Социальные факторы: стресс,

низкий социально-экономический

статус, определенная этническая

и расовая группа

 

 

 

 

 

Ожирение,

в том числе висцеральное

Сосудистые

процессы:

Артериальная гипертензия

 

Гиперлипидемия

 

Аполипопротеин E

 

 

Церебральный

кровоток

 

Атеросклероз

 

 

Белки-предшественники амилоида

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БА

Плохое питание: употребление большого количества

калорий, жиров и

сахара

Воспалительные / окислительные процессы:

 

Воспаление

Окислительный стресс

Эндотелиальная функция

 

 

 

Нейрофибриллярные отложения

амилоида

 

Физическое бездействие

Генетика и

история семьи

Гипергликемия

Гиперинсулинемия

Метаболические процессы:

Инсулинорезистентность

Фермент, расщепляющий инсулин

Рецепторы, активирующиеся пролиферацией пероксисом

 

 

Раннее детство

воздействия в утробе матери

и вес при рождении

 

Атрофия головного мозга и гиппокампа

Увеличение интенсивности отображения белого вещества

 

Таблица 1. Модель, объясняющая взаимосвязь сахарного диабета 3 типа и болезни Альцгеймера

СД 3 типа возникает, когда нейроны в головном мозге теряют способность реагировать на инсулиновые сигналы, что необходимо для осуществления основных задач мозга, включая запоминание и обучение. Некоторые исследователи считают, что дефицит инсулина играет ключевую роль в снижении когнитивных функций при БА.

На молекулярном уровне клетка взаимодействует с инсулином через соответствующие рецепторы, при этом сигнал распространяется с помощью каскада реакций, известных под общим названием «сигнальный путь PI3K / Akt / mTOR». Чувствительность этого пути к инсулину может быть снижена ввиду воздействия многих факторов, вызывающих инсулинорезистентность. На рисунке 3 представлено схематическое отображение связи инсулинорезистентности тканей головного мозга с развитием БА.

Рисунок 3. Связь инсулинорезистентности головного мозга, накопления Аß-белков и их токсического воздействия на центральную нервную систему

Недавние научные работы показали, что ответ клетки на действие инсулина может быть пороговым явлением [13,59,60]. Сопротивление к влиянию инсулина может быть быстро преодолено путем воздействия на митохондриальные разобщители клетки и некоторые другие механизмы [61,62].

В некоторых клинических исследованиях сообщается о снижении толерантности к глюкозе у пациентов с БА и предполагается двухсторонняя связь между сахарным диабетом и БА [63,64]. В экспериментах на животных у десятимесячных мышей наблюдалось снижение уровня IRS-1 в гиппокампе и коре головного мозга [65, 66]. Маркеры инсулинорезистентности также обнаружены в гипоталамусе и фронтальной коре головного мозга животных [67-70]. Чтобы подтвердить данную концепцию, необходимы дальнейшие исследования механизмов, посредством которых БА влияет на диабетический фенотип.

Инсулин регулирует гомеостаз глюкозы и липидов за счет передачи сигналов в клетки печени, скелетных мышц и жировой ткани.  Нарушение передачи сигналов от инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF1) является фактором риска когнитивных нарушений и деменции, включая БА [71]. Системная гетерозиготная инактивация IGF1R (IGF1R + /-) или нейрональная делеция IGF1R (nIGF1R- /-) улучшает выживаемость в мышиной модели БА при одновременном снижении поведенческих нарушений и уменьшении накоплений Аß-белков [72]. Снижение передачи сигналов IRS2 в мозге продлевает жизнь, улучшает когнитивные функции и уменьшает количество отложений Аß-белков у мышей Tg2576 с нормальным уровнем глюкозы в крови [72-74].

Терапевтические подходы к лечению сахарного диабета 3 типа и болезни Альцгеймера

Инсулинорезистентность хорошо известна как неотъемлемая черта СД 3 типа, поэтому стратегии лечения, направленные на повышение чувствительности к инсулину, могут принести пользу пациентам в снижении риска развития БА на ранних стадиях. Совпадение патогенетических механизмов развития СД 3 типа, инсулинорезистентности и нейродегенерации привело к поиску многоцелевых лекарственных средств, среди которых предложены антиоксиданты, полифенолы, жирные кислоты омега-3, препараты, влияющие на ось «кишечник-мозг» [75-77].

Среди указанных терапевтических агентов в исследованиях присутствует куркумин.  Это вещество продемонстрировало возможность уменьшения объема патологических скоплений белков, способность препятствовать проапоптотическим сигнальным путям в нейронах гиппокампа [78].

Предыдущие исследования также отметили пользу метформина у мышей в сочетании с добавлением куркумина и пиперина, особенно в отношении снижения инсулинорезистентности [78].

Хорошо известны противовоспалительные свойства фруктов и овощей, их способность противостоять окислительному стрессу и уменьшать повреждения клеток [79]. Исследования на модели мышей демонстрируют связь употребления овощей и фруктов с защитным эффектом против снижения когнитивных способностей ввиду наличия в их составе множества биоактивных компонентов, таких как каротиноиды, витамины, полифенолы и флавоноиды [80]. Различные семейства флавоноидов были предложены в качестве потенциальных терапевтических агентов после изучения их действия на модели животных [81].

Влияние омега-3 жирных кислот на развитие мозга и поддержание его функций получило широкое признание, особенно в последние десятилетия, но лишь недавно была продемонстрирована их роль в замедлении старения мозга [82]. Диета, богатая омега-3 жирными кислотами, может иметь ключевое значение для нутритивной терапии пациентов с БА [83].

Кетогенная диета служит спорным методом улучшения здоровья, однако получены некоторые данные об уменьшении амилоидных отложений в мозге одновременно с восстановлением поврежденных митохондрий и уменьшением воспаления на фоне питания продуктами, входящими в ее состав [84].

Новое исследование продемонстрировало, что гликирование белка APOE4 и неправильная передача сигналов инсулина приводит к нарушению транспорта липидов в ткани мозга [84-86].  Изменения гена APOE и периферическая инсулинорезистентность, вызванная диетой с высоким содержанием жиров, способствуют развитию изменений в головном мозге [87]. Белок APOE4 может более плотно связываться с рецепторами инсулина на поверхности нейронов, чем его нормальный аналог APOE3, и являться токсичным для нервных клеток [87].

В настоящее время не существует более эффективного способа для улучшения васкуляризации органов, в том числе мозга, чем физические упражнения. [88]. Это актуально и для людей, страдающих СД и БА. Достаточная физическая активность повышает качество жизни, способствует улучшению нейрохимического обмена в мозге, снижению инсулинорезистентности и ускорению клиренса белков — предшественников амилоида.

Терапевтические агенты, продемонстрировавшие эффективность в лечении патологии мозга, связанной с СД 3 типа и БА, указаны в таблице 2.

Действующее вещество

Эффект лечения

Дизайн исследования

Ссылка

DA5-CH

Уменьшает фосфорилирование тау-белка

 

Введение стрептозоцина крысам интрацеребровентрикулярно

 [89]

DA-JC1

Антагонист нарушения циркадных ритмов из-за накопления Аß-белков

Введение интрацеребровентрикулярно животным с БА

[90]

DA5-CH

Улучшение пластичности синапсов гиппокампа

и активация PI3K / AKT

сигнального пути

APP/PS1 мышиная модель БА model of AD

[91]

DA-Ch4

Снижение стресса и передачи сигналов, запускающих апоптоз нейронов,

снижение образования амилоидных бляшек в головном мозге

APP/PS1 мышиная модель БА model of AD

[92]

Инсулин

Предотвращение индуцированной Аß -олигомером

потери синапсов и уменьшения рецепторов инсулина

Культура клеток гиппокампа крыс

[93,94]

Инсулин

Пациенты с БА, имеющие

Пониженную чувствительность к инсулину

 

Пациенты с БА, гомозиготные или

нет по  ApoE 4, контрольная группа, введение внутривенно

[95]

Инсулин

Улучшение вербальной памяти после введения инсулина у пациентов с легкими когнитивными нарушениями

Пациенты с БА и легкими когнитивными нарушениями, гомозиготные или

нет по ApoE 4, введение интраназально

[96,97]

Инсулин

Увеличение дозы интраназального инсулина улучшило

выборочное внимание, удержание новой

информации у пациентов с легкими когнитивными нарушениями и ранними признаками БА

Пациенты с БА, с легкими когнитивными нарушениями и здоровые люди, введение интраназально

[98]

Инсулин

Только среди женщин отмечено улучшение памяти после лечения

Здоровые мужчины и женщины, введение интраназально

[99]

Лираглутид

Уменьшение фосфорилирования тау-белка, защитное воздействие на рецепторы инсулина и синапсы

Введение макакам-крабоедам интрацеребровентрикулярно с Аß -олигомером

 

[100]

Лираглутид

Улучшение памяти при распознании новых объектов или в опасной ситуации

Введение мышам интрацеребровентрикулярно с Аß -олигомером

 

[100]

Лираглутид

Восстановление памяти при выполнении

теста распознавания и прохождении водного лабиринта Морриса;

уменьшение микроглиальной

активации; уменьшенная количества амилоидных бляшек

Мыши APP / PSEN1

[101,102]

Эксендин-4

Снижение ингибирующего фосфорилирования

Ser312IRS1, Ser66IRS1 INK,

восстановление активация фосфорилирование Tyr465 IRS1

 

Культура клеток гиппокампа крыс

[69]

Эксендин-4

Улучшение пространственной памяти в

водном лабиринте Морриса; снижение образования амилоида

Мыши APP / PSEN1

[69]

Эксендин-4 — Лираглутид4

Снижение фосфорилирования eIF2

Культура клеток гиппокампа крысы, мыши APP / PS1, макаки-крабоеды, введение интрацеребровентрикулярно с Аß -олигомером

[94]

ГПП-1 Эксендин-4

Снижение эксайтотоксичности нейронов

Культура клеток гиппокампа крысы, вводили в базальное ядро с иботеновой кислотой

[103]

Розиглитазон

Устранение дефицита памяти в тесте распознавания объектов и при прохождении водного лабиринта Морриса;

Снижение уровней Аß -белков

Трансгенные мыши с БА линии J20

[104]

Таблица 2. Репрезентативные доклинические и клинические исследования эффективности противодиабетических препаратов для лечения различных аспектов патологии болезни Альцгеймера

Выводы

Взаимосвязь между СД 3 типа и БА основана на общности биохимических процессов, затрагивающих клиренс Аß-белков и обмен глюкозы в головном мозге.

Кроме того, деградация белка IRS, участвующего в передаче сигналов инсулина, имеет связь с накоплением Аß-белков и формированием бляшек в нервной системе.

Повышение осведомленности о существовании патологического процесса, обозначаемого в данный момент как СД 3 типа, может помочь в оптимизации лечения и профилактики нарушения обмена глюкозы и нейродегенеративных заболеваний мозга. 

В настоящее время не существует  методов лечения с доказанной эффективностью для борьбы с когнитивными нарушениями при БА, поэтому идентификация БА как расстройства, связанного с передачей сигналов инсулина может иметь важное значение в лечении данного заболевания.

Литература

1. Saeedi, P.; Petersohn, I.; Salpea, P.; Malanda, B.; Karuranga, S.; Unwin, N.; Colagiuri, S.; Guariguata, L.; Motala, A.A.; Ogurtsova, K.; et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 2019, 157, 107843.
2. Ngoc, N.B.; Lin, Z.L.; Ahmed, W. Diabetes: What Challenges Lie Ahead for Vietnam? Ann. Glob. Health 2020, 86, 1.
3. Mathers, C.D.; Loncar, D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006, 3, e442.
4. Nguyen, T.T.; Giau, V.V.; Vo, T.K. Current advances in transdermal delivery of drugs for Alzheimer’s disease. Indian J. Pharmacol. 2017, 49, 145–154.
5. Bedse, G.; di Domenico, F.; Serviddio, G.; Cassano, T. Aberrant insulin signaling in Alzheimer’s disease: Current knowledge. Front. Neurosci. 2015, 9, 204.
6. Duarte, J.M.N. Metabolic Alterations Associated to Brain Dysfunction in Diabetes. Aging Dis. 2015, 6, 304–321.
7. Nguyen, T.T.; Ta, Q.T.H.; Nguyen, T.T.D.; Le, T.T.; Vo, V.G. Role of Insulin Resistance in the Alzheimer’s Disease Progression. Neurochem. Res. 2020.
8. Caberlotto, L.; Nguyen, T.P.; Lauria, M.; Priami, C.; Rimondini, R.; Maioli, S.; Cedazo-Minguez, A.; Sita, G.; Morroni, F.; Corsi, M.; et al. Cross-disease analysis of Alzheimer’s disease and type-2 Diabetes highlights the role of autophagy in the pathophysiology of two highly comorbid diseases. Sci. Rep. 2019, 9, 3965.
9. Correia, S.C.; Santos, R.X.; Carvalho, C.; Cardoso, S.; Candeias, E.; Santos, M.S.; Oliveira, C.R.; Moreira, P.I. Insulin signaling, glucose metabolism and mitochondria: Major players in Alzheimer’s disease and diabetes interrelation. Brain Res. 2012, 1441, 64–78.
10. Baker, L.D.; Cross, D.J.; Minoshima, S.; Belongia, D.; Watson, G.S.; Craft, S. Insulin resistance and Alzheimer-like reductions in regional cerebral glucose metabolism for cognitively normal adults with prediabetes or early type 2 diabetes. Arch. Neurol. 2011, 68, 51–57.
11. Ferreira, L.S.S.; Fernandes, C.S.; Vieira, M.N.N.; de Felice, F.G. Insulin Resistance in Alzheimer’s Disease. Front. Neurosci. 2018, 12, 830.
12. Rorbach-Dolata, A.; Piwowar, A. Neurometabolic Evidence Supporting the Hypothesis of Increased Incidence of Type 3 Diabetes Mellitus in the 21st Century. Biomed. Res. Int. 2019, 2019, 8.
13. Ormazabal, V.; Nair, S.; Elfeky, O.; Aguayo, C.; Salomon, C.; Zuñiga, F.A. Association between insulin resistance and the development of cardiovascular disease. Cardiovasc. Diabetol. 2018, 17, 122.
14. Weinstein, G.; Davis-Plourde, K.L.; Conner, S.; Himali, J.J.; Beiser, A.S.; Lee, A.; Rawlings, A.M.; Sedaghat, S.; Ding, J.; Moshier, E.; et al. Association of metformin, sulfonylurea and insulin use with brain structure and function and risk of dementia and Alzheimer’s disease: Pooled analysis from 5 cohorts. PLoS ONE 2019, 14, e0212293.
15. Hubbard, S.R. The insulin receptor: Both a prototypical and atypical receptor tyrosine kinase. Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 2013, 5, a008946.
16. Hubbard, S.R. Crystal structure of the activated insulin receptor tyrosine kinase in complex with peptide substrate and ATP analog. Embo J. 1997, 16, 5572–5581.
17. Bosco, D.; Fava, A.; Plastino, M.; Montalcini, T.; Pujia, A. Possible implications of insulin resistance and glucose metabolism in Alzheimer’s disease pathogenesis. J. Cell. Mol. Med. 2011, 15, 1807–1821.
18. Chiu, S.L.; Chen, C.M.; Cline, H.T. Insulin receptor signaling regulates synapse number, dendritic plasticity, and circuit function in vivo. Neuron 2008, 58, 708–719.
19. Lee, C.C.; Huang, C.C.; Hsu, K.S. Insulin promotes dendritic spine and synapse formation by the PI3K/Akt/mTOR and Rac1 signaling pathways. Neuropharmacology 2011, 61, 867–879.
20. Lee, S.-H.; Zabolotny, J.M.; Huang, H.; Lee, H.; Kim, Y.-B. Insulin in the nervous system and the mind: Functions in metabolism, memory, and mood. Mol. Metab. 2016, 5, 589–601.
21. Peineau, S.; Taghibiglou, C.; Bradley, C.; Wong, T.P.; Liu, L.; Lu, J.; Lo, E.; Wu, D.; Saule, E.; Bouschet, T.; et al. LTP inhibits LTD in the hippocampus via regulation of GSK3beta. Neuron 2007, 53, 703–717.
22. Kim, S.J.; Han, Y. Insulin inhibits AMPA-induced neuronal damage via stimulation of protein kinase B (Akt). J. Neural Transm. (Vienna, Austria: 1996) 2005, 112, 179–191.
23. Tomita, T. Apoptosis in pancreatic β-islet cells in Type 2 diabetes. Bosn. J. Basic. Med. Sci. 2016, 16, 162–179.
24. Havrankova, J.; Schmechel, D.; Roth, J.; Brownstein, M. Identification of insulin in rat brain. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1978, 75, 5737–5741.
25. Dorn, A.; Bernstein, H.G.; Rinne, A.; Ziegler, M.; Hahn, H.J.; Ansorge, S. Insulin- and glucagonlike peptides in the brain. Anat. Rec. 1983, 207, 69–77.
26. Young, W.S., 3rd. Periventricular hypothalamic cells in the rat brain contain insulin mRNA. Neuropeptides 1986, 8, 93–97.
27. Gerozissis, K. Brain insulin: Regulation, mechanisms of action and functions. Cell. Mol. Neurobiol. 2003, 23, 1–25.
28. Clarke, D.W.; Mudd, L.; Boyd, F.T., Jr.; Fields, M.; Raizada, M.K. Insulin is released from rat brain neuronal cells in culture. J. Neurochem. 1986, 47, 831–836.
29. Pomytkin, I.; Costa-Nunes, J.P.; Kasatkin, V.; Veniaminova, E.; Demchenko, A.; Lyundup, A.; Lesch, K.-P.; Ponomarev, E.D.; Strekalova, T. Insulin receptor in the brain: Mechanisms of activation and the role in the CNS pathology and treatment. CNS Neurosci. Ther. 2018, 24, 763–774.
30. Hancock, M.L.; Meyer, R.C.; Mistry, M.; Khetani, R.S.; Wagschal, A.; Shin, T.; Sui, S.J.H.; Näär, A.M.; Flanagan, J.G. Insulin Receptor Associates with Promoters Genome-wide and Regulates Gene Expression. Cell 2019, 177, 722–736.e22.
31. Frolich, L.; Blum-Degen, D.; Bernstein, H.G.; Engelsberger, S.; Humrich, J.; Laufer, S.; Muschner, D.; Thalheimer, A.; Turk, A.; Hoyer, S.; et al. Brain insulin and insulin receptors in aging and sporadic Alzheimer’s disease. J. Neural Transm. (Vienna, Austria: 1996) 1998, 105, 423–438.
32. Herrup, K.; Yang, Y. Cell cycle regulation in the postmitotic neuron: Oxymoron or new biology? Nat. Rev. Neurosci. 2007, 8, 368–378.
33. Gubellini, P.; Picconi, B.; di Filippo, M.; Calabresi, P. Downstream mechanisms triggered by mitochondrial dysfunction in the basal ganglia: From experimental models to neurodegenerative diseases. Biochim. Biophys. Acta 2010, 1802, 151–161.
34. Apelt, J.; Mehlhorn, G.; Schliebs, R. Insulin-sensitive GLUT4 glucose transporters are colocalized with GLUT3-expressing cells and demonstrate a chemically distinct neuron-specific localization in rat brain. J. Neurosci. Res. 1999, 57, 693–705.
35. Chen, Z.; Zhong, C. Decoding Alzheimer’s disease from perturbed cerebral glucose metabolism: Implications for diagnostic and therapeutic strategies. Prog. Neurobiol. 2013, 108, 21–43.
36. Liu, Y.; Liu, F.; Iqbal, K.; Grundke-Iqbal, I.; Gong, C.-X. Decreased glucose transporters correlate to abnormal hyperphosphorylation of tau in Alzheimer disease. FEBS Lett. 2008, 582, 359–364.
37. Li, L.; Holscher, C. Common pathological processes in Alzheimer disease and type 2 diabetes: A review. Brain Res. Rev. 2007, 56, 384–402.
38. Goldstein, B.J. Insulin resistance as the core defect in type 2 diabetes mellitus. Am. J. Cardiol. 2002, 90, 3g–10g.
39. Mielke, J.G.; Taghibiglou, C.; Liu, L.; Zhang, Y.; Jia, Z.; Adeli, K.; Wang, Y.T. A biochemical and functional characterization of diet-induced brain insulin resistance. J. Neurochem. 2005, 93, 1568–1578.
40. Hardigan, T.; Ward, R.; Ergul, A. Cerebrovascular complications of diabetes: Focus on cognitive dysfunction. Clin. Sci. (Lond.) 2016, 130, 1807–1822.
41. Hoyer, S. The brain insulin signal transduction system and sporadic (type II) Alzheimer disease: An update. J. Neural Transm. (Vienna, Austria: 1996) 2002, 109, 341–360.
42. Farris, W.; Mansourian, S.; Chang, Y.; Lindsley, L.; Eckman, E.A.; Frosch, M.P.; Eckman, C.B.; Tanzi, R.E.; Selkoe, D.J.; Guénette, S. Insulin-degrading enzyme regulates the levels of insulin, amyloid β-protein, and the β-amyloid precursor protein intracellular domain in vivo. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2003, 100, 4162–4167.
43. de la Monte, S.M. Brain insulin resistance and deficiency as therapeutic targets in Alzheimer’s disease. Curr. Alzheimer Res. 2012, 9, 35–66.
44. Ling, X.; Martins, R.N.; Racchi, M.; Craft, S.; Helmerhorst, E. Amyloid beta antagonizes insulin promoted secretion of the amyloid beta protein precursor. J. Alzheimer’s Dis. Jad. 2002, 4, 369–374.
45. Zheng, W.H.; Kar, S.; Quirion, R. Insulin-like growth factor-1-induced phosphorylation of the forkhead family transcription factor FKHRL1 is mediated by Akt kinase in PC12 cells. J. Biol. Chem. 2000, 275, 39152–39158.
46. Gasparini, L.; Gouras, G.K.; Wang, R.; Gross, R.S.; Beal, M.F.; Greengard, P.; Xu, H. Stimulation of β-Amyloid Precursor Protein Trafficking by Insulin Reduces Intraneuronal β-Amyloid and Requires Mitogen-Activated Protein Kinase Signaling. J. Neurosci. 2001, 21, 2561–2570.
47. Delikkaya, B.; Moriel, N.; Tong, M.; Gallucci, G.; de la Monte, S.M. Altered expression of insulin-degrading enzyme and regulator of calcineurin in the rat intracerebral streptozotocin model and human apolipoprotein E-ε4–associated Alzheimer’s disease, Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis. Assess. Dis. Monit. 2019, 11, 392–404.
48. Mittal, K.; Mani, R.J.; Katare, D.P. Type 3 Diabetes: Cross Talk between Differentially Regulated Proteins of Type 2 Diabetes Mellitus and Alzheimer’s Disease. Sci. Rep. 2016, 6, 25589.
49. Kroner, Z. The relationship between Alzheimer’s disease and diabetes: Type 3 diabetes? Altern. Med. Rev. A J. Clin. Ther. 2009, 14, 373–379.
50. Talbot, K.; Wang, H.Y.; Kazi, H.; Han, L.Y.; Bakshi, K.P.; Stucky, A.; Fuino, R.L.; Kawaguchi, K.R.; Samoyedny, A.J.; Wilson, R.S.; et al. Demonstrated brain insulin resistance in Alzheimer’s disease patients is associated with IGF-1 resistance, IRS-1 dysregulation, and cognitive decline. J. Clin. Investig. 2012, 122, 1316–1338
51. de la Monte, S.M. Type 3 diabetes is sporadic Alzheimer’s disease: Mini-review. Eur. Neuropsychopharmacol. J. Eur. Coll. Neuropsychopharmacol. 2014, 24, 1954–1960.
52. Kivipelto, M.; Ngandu, T.; Fratiglioni, L.; Viitanen, M.; Kareholt, I.; Winblad, B.; Helkala, E.L.; Tuomilehto, J.; Soininen, H.; Nissinen, A. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch. Neurol. 2005, 62, 1556–1560.
53. Razay, G.; Vreugdenhil, A.; Wilcock, G. Obesity, abdominal obesity and Alzheimer disease. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006, 22, 173–176.
54. Kullmann, S.; Heni, M.; Hallschmid, M.; Fritsche, A.; Preissl, H.; Haring, H.U. Brain Insulin Resistance at the Crossroads of Metabolic and Cognitive Disorders in Humans. Physiol. Rev. 2016, 96, 1169–1209
55. Gabbouj, S.; Ryhänen, S.; Marttinen, M.; Wittrahm, R.; Takalo, M.; Kemppainen, S.; Martiskainen, H.; Tanila, H.; Haapasalo, A.; Hiltunen, M.; et al. Altered Insulin Signaling in Alzheimer’s Disease Brain—Special Emphasis on PI3K-Akt Pathway. Front. Neurosci. 2019, 13, 629.
56. Lillioja, S.; Mott, D.M.; Spraul, M.; Ferraro, R.; Foley, J.E.; Ravussin, E.; Knowler, W.C.; Bennett, P.H.; Bogardus, C. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Prospective studies of Pima Indians. N. Engl. J. Med. 1993, 329, 1988–1992
57. Li, J.; Bai, L.; Wei, F.; Zhao, J.; Wang, D.; Xiao, Y.; Yan, W.; Wei, J. Therapeutic Mechanisms of Herbal Medicines Against Insulin Resistance: A Review. Front. Pharmacol. 2019, 10, 661
58. Kapogiannis, D.; Boxer, A.; Schwartz, J.B.; Abner, E.L.; Biragyn, A.; Masharani, U.; Frassetto, L.; Petersen, R.C.; Miller, B.L.; Goetzl, E.J. Dysfunctionally phosphorylated type 1 insulin receptor substrate in neural-derived blood exosomes of preclinical Alzheimer’s disease. FASEB J. Off. Publ. Fed. Am. Soc. Exp. Biol. 2015, 29, 589–596.
59. Fontaine, J.F.; Barbosa-Silva, A.; Schaefer, M.; Huska, M.R.; Muro, E.M.; Andrade-Navarro, M.A. MedlineRanker: Flexible ranking of biomedical literature. Nucleic Acids Res. 2009, 37, W141–W146.
60. Wang, G. Raison d’être of insulin resistance: The adjustable threshold hypothesis. J. R. Soc. Interface 2014, 11, 20140892
61. Nisr, R.B.; Affourtit, C. Insulin acutely improves mitochondrial function of rat and human skeletal muscle by increasing coupling efficiency of oxidative phosphorylation. Biochim. Biophys. Acta 2014, 1837, 270–276.
62. Sivitz, W.I.; Yorek, M.A. Mitochondrial dysfunction in diabetes: From molecular mechanisms to functional significance and therapeutic opportunities. Antioxid. Redox Signal. 2010, 12, 537–577
63. Bucht, G.; Adolfsson, R.; Lithner, F.; Winblad, B. Changes in blood glucose and insulin secretion in patients with senile dementia of Alzheimer type. Acta Med. Scand. 1983, 213, 387–392
64. Matioli, M.N.P.S.; Nitrini, R. Mechanisms linking brain insulin resistance to Alzheimer’s disease. Dement. Neuropsychol. 2015, 9, 96–102
65. Ma, Q.L.; Yang, F.; Rosario, E.R.; Ubeda, O.J.; Beech, W.; Gant, D.J.; Chen, P.P.; Hudspeth, B.; Chen, C.; Zhao, Y.; et al. Beta-amyloid oligomers induce phosphorylation of tau and inactivation of insulin receptor substrate via c-Jun N-terminal kinase signaling: Suppression by omega-3 fatty acids and curcumin. J. Neurosci. Off. J. Soc. Neurosci. 2009, 29, 9078–9089.
66. Velazquez, R.; Tran, A.; Ishimwe, E.; Denner, L.; Dave, N.; Oddo, S.; Dineley, K.T. Central insulin dysregulation and energy dyshomeostasis in two mouse models of Alzheimer’s disease. Neurobiol. Aging 2017, 58, 1–13
67. Ruiz, H.H.; Chi, T.; Shin, A.C.; Lindtner, C.; Hsieh, W.; Ehrlich, M.; Gandy, S.; Buettner, C. Increased susceptibility to metabolic dysregulation in a mouse model of Alzheimer’s disease is associated with impaired hypothalamic insulin signaling and elevated BCAA levels. Alzheimer’s Dement. J. Alzheimer’s Assoc. 2016, 12, 851–861.
68. Long-Smith, C.M.; Manning, S.; McClean, P.L.; Coakley, M.F.; O’Halloran, D.J.; Holscher, C.; O’Neill, C. The diabetes drug liraglutide ameliorates aberrant insulin receptor localisation and signalling in parallel with decreasing both amyloid-beta plaque and glial pathology in a mouse model of Alzheimer’s disease. Neuromol. Med. 2013, 15, 102–114.
69. Bomfim, T.R.; Forny-Germano, L.; Sathler, L.B.; Brito-Moreira, J.; Houzel, J.C.; Decker, H.; Silverman, M.A.; Kazi, H.; Melo, H.M.; McClean, P.L.; et al. An anti-diabetes agent protects the mouse brain from defective insulin signaling caused by Alzheimer’s disease- associated Abeta oligomers. J. Clin. Investig. 2012, 122, 1339–1353.
70. Clarke, J.R.; Lyra, E.S.N.M.; Figueiredo, C.P.; Frozza, R.L.; Ledo, J.H.; Beckman, D.; Katashima, C.K.; Razolli, D.; Carvalho, B.M.; Frazao, R.; et al. Alzheimer-associated Abeta oligomers impact the central nervous system to induce peripheral metabolic deregulation. Embo Mol. Med. 2015, 7, 190–210.
71. Tanokashira, D.; Fukuokaya, W.; Taguchi, A. Involvement of insulin receptor substrates in cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Neural Regen. Res. 2019, 14, 1330–1334.
72. Freude, S.; Hettich, M.M.; Schumann, C.; Stohr, O.; Koch, L.; Kohler, C.; Udelhoven, M.; Leeser, U.; Muller, M.; Kubota, N.; et al. Neuronal IGF-1 resistance reduces Abeta accumulation and protects against premature death in a model of Alzheimer’s disease. FASEB J. Off. Publ. Fed. Am. Soc. Exp. Biol. 2009, 23, 3315–3324.
73. Taguchi, A.; Wartschow, L.M.; White, M.F. Brain IRS2 signaling coordinates life span and nutrient homeostasis. Science (N. Y.) 2007, 317, 369–372.
74. Killick, R.; Scales, G.; Leroy, K.; Causevic, M.; Hooper, C.; Irvine, E.E.; Choudhury, A.I.; Drinkwater, L.; Kerr, F.; Al-Qassab, H.; et al. Deletion of Irs2 reduces amyloid deposition and rescues behavioural deficits in APP transgenic mice. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2009, 386, 257–262
75. Kandimalla, R.; Thirumala, V.; Reddy, P.H. Is Alzheimer’s disease a Type 3 Diabetes? A critical appraisal. Biochim. Biophys. Acta. Mol. Basis Dis. 2017, 1863, 1078–1089.
76. Nguyen, N.H.; Pham, Q.T.; Luong, T.N.H.; Le, H.K.; Vo, V.G. Potential Antidiabetic Activity of Extracts and Isolated Compound from Adenosma bracteosum (Bonati). Biomolecules 2020, 10, 201.
77. Giau, V.V.; Wu, S.Y.; Jamerlan, A.; An, S.S.A.; Kim, S.; Hulme, J. Gut Microbiota and Their Neuroinflammatory Implications in Alzheimer’s Disease. Nutrients 2018, 10, 1765.
78. de Matos, A.M.; de Macedo, M.P.; Rauter, A.P. Bridging Type 2 Diabetes and Alzheimer’s Disease: Assembling the Puzzle Pieces in the Quest for the Molecules With Therapeutic and Preventive Potential. Med. Res. Rev. 2018, 38, 261–324.
79. Bagyinszky, E.; Giau, V.V.; Shim, K.; Suk, K.; An, S.S.A.; Kim, S. Role of inflammatory molecules in the Alzheimer’s disease progression and diagnosis. J. Neurol. Sci. 2017, 376, 242–254
80. van Giau, V.; An, S.S.A.; Hulme, J.P. Mitochondrial therapeutic interventions in Alzheimer’s disease. J. Neurol. Sci. 2018, 395, 62–70
81. Ayaz, M.; Sadiq, A.; Junaid, M.; Ullah, F.; Ovais, M.; Ullah, I.; Ahmed, J.; Shahid, M. Flavonoids as Prospective Neuroprotectants and Their Therapeutic Propensity in Aging Associated Neurological Disorders. Front. Aging Neurosci. 2019, 11.
82. Canhada, S.; Castro, K.; Perry, I.S.; Luft, V.C. Omega-3 fatty acids’ supplementation in Alzheimer’s disease: A systematic review. Nutr. Neurosci. 2018, 21, 529–538
83. Ajith, T.A. A Recent Update on the Effects of Omega-3 Fatty Acids in Alzheimer’s Disease. Curr. Clin. Pharmacol. 2018, 13, 252–260.
84. Broom, G.M.; Shaw, I.C.; Rucklidge, J.J. The ketogenic diet as a potential treatment and prevention strategy for Alzheimer’s disease. Nutrition (Burbank, Los Angeles County, Calif.) 2019, 60, 118–121
85. Giau, V.V.; Bagyinszky, E.; An, S.S.A.; Kim, S.Y. Role of apolipoprotein E in neurodegenerative diseases. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2015, 11, 1723–1737
86. Stoykovich, S.; Gibas, K. APOE ε4, the door to insulin-resistant dyslipidemia and brain fog? A case study. Alzheimers Dement. (Amst) 2019, 11, 264–269
87. Zhao, N.; Liu, C.C.; van Ingelgom, A.J.; Martens, Y.A.; Linares, C.; Knight, J.A.; Painter, M.M.; Sullivan, P.M.; Bu, G. Apolipoprotein E4 Impairs Neuronal Insulin Signaling by Trapping Insulin Receptor in the Endosomes. Neuron 2017, 96, 115–129.e5.
88. Frederiksen, K.S.; Gjerum, L.; Waldemar, G.; Hasselbalch, S.G. Effects of Physical Exercise on Alzheimer’s Disease Biomarkers: A Systematic Review of Intervention Studies. J. Alzheimer’s Dis. 2018, 61, 359–372.
89. Li, C.; Liu, W.; Li, X.; Zhang, Z.; Qi, H.; Liu, S.; Yan, N.; Xing, Y.; Holscher, C.; Wang, Z. The novel GLP-1/GIP analogue DA5-CH reduces tau phosphorylation and normalizes theta rhythm in the icv. STZ rat model of AD. Brain Behav. 2020, 10, e01505
90. Wang, L.; Zhang, R.; Hou, X.; Wang, C.; Guo, S.; Ning, N.; Sun, C.; Yuan, Y.; Li, L.; Hölscher, C.; et al. DA-JC1 improves learning and memory by antagonizing Aβ31–35-induced circadian rhythm disorder. Mol. Brain 2019, 12, 14
91. Cao, Y.; Holscher, C.; Hu, M.M.; Wang, T.; Zhao, F.; Bai, Y.; Zhang, J.; Wu, M.N.; Qi, J.S. DA5-CH, a novel GLP-1/GIP dual agonist, effectively ameliorates the cognitive impairments and pathology in the APP/PS1 mouse model of Alzheimer’s disease. Eur. J. Pharmacol. 2018, 827, 215–226
92. Panagaki, T.; Gengler, S.; Holscher, C. The Novel DA-Ch4 Dual Incretin Restores Endoplasmic Reticulum Stress and Autophagy Impairments to Attenuate Alzheimer-Like Pathology and Cognitive Decrements in the APPSWE/PS1DeltaE9 Mouse Model. J. Alzheimer’s Dis. 2018, 66, 195–218
93. de Felice, F.G.; Vieira, M.N.; Bomfim, T.R.; Decker, H.; Velasco, P.T.; Lambert, M.P.; Viola, K.L.; Zhao, W.Q.; Ferreira, S.T.; Klein, W.L. Protection of synapses against Alzheimer’s-linked toxins: Insulin signaling prevents the pathogenic binding of Abeta oligomers. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2009, 106, 1971–1976.
94. Lourenco, M.V.; Clarke, J.R.; Frozza, R.L.; Bomfim, T.R.; Forny-Germano, L.; Batista, A.F.; Sathler, L.B.; Brito-Moreira, J.; Amaral, O.B.; Silva, C.A.; et al. TNF-alpha mediates PKR-dependent memory impairment and brain IRS-1 inhibition induced by Alzheimer’s beta-amyloid oligomers in mice and monkeys. Cell Metab. 2013, 18, 831–843.
95. Craft, S.; Asthana, S.; Cook, D.G.; Baker, L.D.; Cherrier, M.; Purganan, K.; Wait, C.; Petrova, A.; Latendresse, S.; Watson, G.S.; et al. Insulin dose-response effects on memory and plasma amyloid precursor protein in Alzheimer’s disease: Interactions with apolipoprotein E genotype. Psychoneuroendocrinology 2003, 28, 809–822.
96. Reger, M.A.; Watson, G.S.; Green, P.S.; Baker, L.D.; Cholerton, B.; Fishel, M.A.; Plymate, S.R.; Cherrier, M.M.; Schellenberg, G.D.; Frey, W.H., 2nd; et al. Intranasal insulin administration dose-dependently modulates verbal memory and plasma amyloid-beta in memory-impaired older adults. J. Alzheimer’s Dis. 2008, 13, 323–331.
97. Reger, M.A.; Watson, G.S.; Frey, W.H., 2nd; Baker, L.D.; Cholerton, B.; Keeling, M.L.; Belongia, D.A.; Fishel, M.A.; Plymate, S.R.; Schellenberg, G.D.; et al. Effects of intranasal insulin on cognition in memory-impaired older adults: Modulation by APOE genotype. Neurobiol. Aging 2006, 27, 451–458.
98. Reger, M.A.; Watson, G.S.; Green, P.S.; Wilkinson, C.W.; Baker, L.D.; Cholerton, B.; Fishel, M.A.; Plymate, S.R.; Breitner, J.C.; DeGroodt, W.; et al. Intranasal insulin improves cognition and modulates beta-amyloid in early AD. Neurology 2008, 70, 440–448
99. Benedict, C.; Kern, W.; Schultes, B.; Born, J.; Hallschmid, M. Differential sensitivity of men and women to anorexigenic and memory-improving effects of intranasal insulin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93, 1339–1344
100. Batista, A.F.; Forny-Germano, L.; Clarke, J.R.; Lyra, E.S.N.M.; Brito-Moreira, J.; Boehnke, S.E.; Winterborn, A.; Coe, B.C.; Lablans, A.; Vital, J.F.; et al. The diabetes drug liraglutide reverses cognitive impairment in mice and attenuates insulin receptor and synaptic pathology in a non-human primate model of Alzheimer’s disease. J. Pathol. 2018, 245, 85–100
101. McClean, P.L.; Parthsarathy, V.; Faivre, E.; Holscher, C. The diabetes drug liraglutide prevents degenerative processes in a mouse model of Alzheimer’s disease. J. Neurosci. Off. J. Soc. Neurosci. 2011, 31, 6587–6594
102. McClean, P.L.; Holscher, C. Liraglutide can reverse memory impairment, synaptic loss and reduce plaque load in aged APP/PS1 mice, a model of Alzheimer’s disease. Neuropharmacology 2014, 76 Pt A, 57–67
103. Perry, T.; Haughey, N.J.; Mattson, M.P.; Egan, J.M.; Greig, N.H. Protection and reversal of excitotoxic neuronal damage by glucagon-like peptide-1 and exendin-4. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2002, 302, 881–888
104. Escribano, L.; Simon, A.M.; Gimeno, E.; Cuadrado-Tejedor, M.; de Maturana, R.L.; Garcia-Osta, A.; Ricobaraza, A.; Perez-Mediavilla, A.; del Rio, J.; Frechilla, D. Rosiglitazone rescues memory impairment in Alzheimer’s transgenic mice: Mechanisms involving a reduced amyloid and tau pathology. Neuropsychopharmacol. Off. Publ. Am. Coll. Neuropsychopharmacol. 2010, 35, 1593–1604

Наследственные формы сахарного диабета (сахарный диабет тип MODY)

Что такое MODY диабет? 

MODY диабет (Maturity Onset Diabetes of the Young или диабет зрелого типа у молодых) — это группа заболеваний, которые обусловлены мутациями в одном из генов, принимающих участие в регуляции глюкозы. Впервые такой термин был введен в 1974 году американскими учеными для определения атипичной, слабо прогрессирующей формы сахарного диабета у юных пациентов, имеющих наследственную предрасположенность.

MODY диабет чаще носит семейный характер, когда аналогичные нарушения углеводного обмена отмечаются также у одного из родителей и родственников 2 и 3 степени родства (бабушки, дедушки и т.д.).

К настоящему моменту известно 14 типов MODY, наиболее частыми из которых являются типа MODY 1 (HNF4A/MODY), MODY 2 (GCK/MODY) и MODY 3 (HNF1A/MODY). MODY диагностируется в 2- 5% случаев от общего количества людей с разными типами диабета. Диагностика различных типов MODY на основании только клинической картины невозможна!

Как заподозрить MODY?

  • раннее начало до 25-35 лет; для MODY 2 (GCK/MODY) повышение сахара крови может отмечаться с рождения)
  • чаще отсутствие избытка массы тела (ИМТ менее 25 кг/м2).

ВАЖНО: при некоторых подтипах MODY ожирение является провоцирующим фактором, на фоне которого может повыситься сахар в крови.

  • отсутствуют классические симптомы сахарного диабета (жажда, частое мочеиспускание, похудание, повышенный аппетит) и кетоз в дебюте заболевания
  • отрицательный титр аутоантител (GADA, IA-2A, ICA,IIA, ZnT8) в дебюте заболевания
  • отсутствие потребности в инсулине, малая потребность в инсулине (менее 0,5 Ед/кг) более 3-5  лет от дебюта заболевания
  • сохранная секреция С-пептида   более 3-5 лет   от дебюта заболевания
  • уровень НвА1с стабилен и редко превышает 7,5%
  • непрогрессирующее течение или достижение компенсации заболевания на фоне малых доз инсулина и отсутствия жесткого самоконтроля заболевания
  • отсутствие сосудистых осложнений в случае MODY 2 (GCK/MODY). Для остальных типов MODY характерно развитие сосудистых осложнений и развитие инсулинопотребности

Какие анализы нужно сделать в случае нестандартного (для СД 1 типа) течения сахарного диабета?

  • анализ мочи для определения уровня глюкозы в моче (одновременно измерить сахар крови)
  • динамика НвА1с за весь период наблюдения
  • С-пептид (на фоне обычного режима питания и периода голодания перед забором крови не более 10-12 часов)
  • титр аутоантител (GADA, IA-2A, ICA,IIA, ZnT8)
  • отцу и матери ребенка исследовать сахар крови натощак, через 2 часа после углеводной еды (каша сладкая) + НвА1с

Что необходимо уточнить у родственников?

  • кто из родственников болен сахарным диабетом или имеет другие нарушения углеводного обмена?
  • в каком возрасте было выявлено заболевание, какими были рост/вес, сахар крови, НвА1с на момент диагностики СД
  • какую терапию применяют (препарат, дозы, длительность приема, эффективность)
  • оценить компенсацию заболевания (динамика НвА1с)
  • наличие сосудистых осложнений (какие, когда выявлены, терапия)
  • наличие случаев гестационного сахарного диабета и/или рождение в семье детей с крупным весом
  • отмечались ли гипогликемии в период новорожденности у детей

Как диагностировать MODY диабет?

Молекулярно-генетическое исследование методом NGS позволяет осуществлять поиск мутаций сразу в 28 генах-кандидатах (из них 13 генов MODY)

Как лечить и наблюдать MODY диабет?

  • терапия зависит от генетического дефекта (для MODY2- диета, для MODY 1 и 3- пероральные сахароснижающие препараты, с возрастом-инсулинотерапия) и сохранности инсулиновой секреции.
  • характер наблюдения зависит от генетического дефекта и получаемой терапии.

ВАЖНО понимать!

MODY-диабет является РЕДКИМ заболеванием! Решение о целесообразности проведения генетического исследования и тактике лечения ребенка должно быть принято эндокринологом.

Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа | Майоров

Впервые Himsworth и Kerr использовали термин нечувствительности к инсулину (синоним ИР) для определения относительно плохого ответа на введение экзогенного инсулина у больных сахарным диабетом (СД) и ожирением [1]. В широком смысле слова под ИР понимают снижение биологического ответа к одному или нескольким эффектам действия инсулина. Однако более часто ИР определяют как состояние, которое сопровождается снижением утилизации глюкозы тканями (УГТ) организма под влиянием инсулина, т.е. резистентностью клеток различных органов и тканей к сахароснижающему действию инсулина [2, 3]. Но поскольку биологическое действие инсулина заключается в регуляции метаболических реакций (обмен углеводов, жиров и белков) и митогенных процессов (процессов роста, дифференцировки тканей, синтеза ДНК, транскрипции генов), современное понятие ИР не сводится к параметрам, характеризующим только метаболизм углеводов, а включает также изменения метаболизма жиров, белков, функции клеток эндотелия, экспрессии генов и др. [3–6].

Наряду с термином «инсулинорезистентность» существует концепция «синдрома инсулинорезистентности» (метаболического синдрома). Он представляет собой сочетание клинических и лабораторных проявлений: нарушение углеводного обмена: нарушение гликемии натощак (НГН), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД, центральное ожирение, дислипидемия (повышение уровня триглицеридов и ЛПНП, снижение ЛПВП), артериальная гипертония, увеличение уровня тромботических и антифибринолитических факторов и, в конечном итоге, высокая предрасположенность к развитию атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний [7, 8].

ИР является центральным механизмом эволюции СД 2 типа (СД2), как и генерализованного метаболического синдрома в целом. Она тесно связана с сердечно-сосудистыми факторами риска, вносящими существенный вклад в развитие ишемической болезни сердца, поэтому для уменьшения риска развития осложнений необходимо не только достижение компенсации углеводного обмена, но и комплексная коррекция остальных метаболических нарушений.

Существует много работ, посвященных эволюции ИР в СД2. Развитие гипергликемии при СД2 связывают как с уменьшением утилизации глюкозы периферическими тканями, так и с повышением продукции глюкозы печенью, т.е. резистентностью печени к действию инсулина, подавляющему образование в ней глюкозы.

Показано влияние на чувствительность к инсулину и генетических особенностей. Так, родственники первой степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к глюкозе имеют выраженную ИР по сравнению с лицами контрольной группы. Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о наличии генетической предрасположенности к ИР и СД2, природа этих генетических факторов во многом остается невыясненной. Это может быть связано с тем, что развитие заболевания у разных людей обусловлено комбинацией вариантов разных генов, каждый из которых сам по себе имеет небольшой эффект, что затрудняет выявление этих вариантов.

Метаболизм глюкозы у здоровых лиц и механизмы его нарушения

В норме уровень глюкозы регулируется как инсулинозависимыми, так и инсулиннезависимыми процессами, которые вносят свой вклад как в ее регуляцию натощак, так и в постпрандиальном состоянии [9, 10]. Головной мозг и нервная система являются в основном инсулинонезависимыми; они автономно регулируют потребление глюкозы как энергетического источника с помощью транспортера глюкозы 1 (GLUT-1). Мышечная и жировая ткани являются инсулинозависимыми. В качестве первичного источника энергии они могут использовать как глюкозу, так и кетоновые тела. То, какой вариант энергетического источника будет ими использоваться, первично определяется количеством инсулина, связанного с клеточными инсулиновыми рецепторами. В присутствии большого количества инсулина клетка преимущественно использует глюкозу, активно захватывая и метаболизируя ее или создавая запасы глюкозы в виде гликогена в мышцах или в виде жира в жировой ткани, при этом эффективно снижается уровень постпрандиальной гликемии [11]. Когда уровень инсулина низкий, клетка переключается на метаболизм кетоны/свободные жирные кислоты со снижением утилизации глюкозы, вместо которой в качестве источника энергии используются свободные жирные кислоты, поступающие из кровотока [12]. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) принимает участие в гомеостазе глюкозы, так как обеспечивает поступление глюкозы в организм при пищеварении. У больных с ИР или НТГ, дополнительное всасывание глюкозы в ЖКТ ухудшает уже нарушенные регуляторные механизмы гомеостаза глюкозы. Кроме того, в ЖКТ в  ответ на прием пищи высвобождаются инкретины – гормоны, способствующие снижению постпрандиального уровня гликемии [13]. Инсулин и глюкагон, секретируемые островковым аппаратом поджелудочной железы, регулируют гомеостаз глюкозы. Инсулин секретируется в качестве ответной реакции на повышение уровня глюкозы в плазме крови. Секретированный инсулин подавляет продукцию глюкозы печенью (гликогенолиз и глюконеогенез), стимулирует печеночную утилизацию и хранение глюкозы и регулирует утилизацию глюкозы в мышцах и, в меньшей степени, в жировой ткани [14]. Печень осуществляет две основные функции, которые зависят от уровня инсулина. При низком уровне инсулина, например, при состоянии натощак, печень продуцирует глюкозу при гликогенолизе и глюконеогенезе и высвобождает ее для поддержания нормального уровня гликемии натощак. При умеренном или значительно повышенном уровне инсулина печень прекращает продукцию глюкозы и захватывает глюкозу плазмы с последующим созданием ее запаса в виде гликогена.

В состоянии абсолютного голодания (этот термин употребляется в значении натощак) большая часть глюкозы метаболизируется инсулинонезависимыми тканями: 50% поглощает мозг и 25% утилизируется внутренними органами. Инсулинозависимые ткани, прежде всего мышцы, отвечают за утилизацию оставшихся 25% глюкозы. После поступления глюкозы в кишечник или парентерально этот баланс между УГТ и продукцией глюкозы печенью нарушается. В этом случае поддержание нормального гомеостаза глюкозы зависит от трех очень точно скоординированных процессов: секреция инсулина, УГТ, подавление продукции глюкозы печенью.

Чувствительность периферических тканей к инсулину определяется наличием специфических рецепторов, функция которых опосредует стимулирующее влияние инсулина на УГТ с участием глюкозных транспортеров (GLUT) [15]. Связывание инсулина с рецептором приводит к широкому спектру клеточных реакций. Рецептор выполняет три основные функции: 1) с высокой специфичностью распознает в молекуле места связывания инсулина и осуществляет комплексирование с последним с помощью α-субъединицы; 2) опосредует передачу соответствующего сигнала, направленного на активацию внутриклеточных процессов, путем конформационных изменений и активации тирозинкиназы β-субъединицы; 3) осуществляет эндоцитоз (погружение внутрь клетки) гормонорецепторного комплекса, что приводит к лизосомальному протеолизу инсулина с одновременным возвращением субъединицы к мембране клетки [6].

При СД2 в скелетных мышцах наблюдается нарушение активации инсулинового рецептора. Известно, что нарушение аутофосфорилирования инсулинового рецептора может приводить к прекращению дальнейшего каскада реакций, необходимого для действия инсулина, и ИР скелетных мышц [16]. Однако механизм снижения активности инсулинрецепторной тирозинкиназы при СД2 не ясен. Это связано, скорее, с вторичными метаболическими изменениями, чем с мутацией гена инсулинового рецептора.

Инсулинрецепторная тирозинкиназная активность приводит к аутофосфорилированию инсулинового рецептора и к фосфорилированию других клеточных субстратов. Так называемые белки субстрата инсулинового рецептора, insulin receptor substrates (IRS) играют центральную роль в передаче действия инсулина [17]. Субстраты инсулинового рецептора несут связующую функцию между инсулиновым рецептором и другими внутриклеточными субстратами, такими как, например, фосфоинозитид-3-киназа (PI-3-киназа). При стимуляции инсулином PI-3-киназа превращает фосфоинозитол (PI)-4 или PI-4,5-фосфат в PI-3,4 или PI-3,4,5-фосфат. PI-3,4,5-фосфат с помощью PI-3-киназы обеспечивает адапторный участок для PH-домена серин/треонин специфичной протеинкиназы В (РКВ) и фосфолипид-зависимой киназы (PDK 1 и PDK 2) [18]. РКВ, вероятно, вовлечена в целый ряд тканевых эффектов инсулина, включая стимуляцию поглощения глюкозы, гликолиза, синтеза гликогена и белка. Например, РКВ стимулирует перемещение везикул GLUT-4 к цитоплазматической мембране [19]. При СД2 описано нарушение активации РКВ в скелетных мышцах, несмотря на нормальный уровень этого белка [20]. Другое исследование выявило снижение уровня фосфорилирования IRS-1 и PI-3-киназной активности в скелетных мышцах при СД2 и у худых, и у полных больных, а также у больных с ожирением, но без СД, что, возможно, было связано в 50–60% со снижением экспрессии IRS-1 и р85 PI-3-киназы [21].

После образования вторичного мессенджера активируется транспорт глюкозы. Это происходит с помощью транспортеров глюкозы (GLUT) – белков, расположенных на внутренней поверхности клеточных мембран и обеспечивающих перенос глюкозы внутрь клетки. На сегодняшний день известно 11 членов семейства GLUT, но только 7 из них продемонстрировали транспортную активность [22], с четким определением их на уровне различных органов и тканей.

Как только глюкоза транспортировалась в клетку, инициируется ряд механизмов внутриклеточного метаболизма глюкозы. Глюкоза фосфорилируется глюкокиназой [23] и гексокиназой [24] и затем метаболизируется двумя путями: синтезом гликогена [25] и гликолизом [26]. Происходят эти процессы при участии ферментов, находящихся под контролем инсулина. Наиболее важными являются гликогенсинтаза (контроль образования гликогена) и пируватдегидрогеназа (регуляция окисления глюкозы). Во всех инсулинорезистентных состояниях, включая ожирение и СД2, снижение синтеза гликогена является основным внутриклеточным нарушением, ответственным за дефект действия инсулина. Причем при ожирении с нормальной или нарушенной толерантностью к глюкозе оно может быть частично компенсировано за счет гипергликемии. Дальнейшее прогрессирование НТГ с ожирением в СД2 связано с неспособностью гипергликемии компенсировать этот дефект в инсулинозависимой УГТ. Было также продемонстрировано снижение активности пируватдегидрогеназы в адипоцитах и мышцах больных СД2, хотя многие авторы считают это снижение вторичным по отношению к гипоинсулинемии и повышенному уровню свободных жирных кислот, другие не находят этому доказательств.

Можно предполагать, что у больных с НТГ и началом СД2 имеется слабовыраженная ИР, обусловленная уменьшением числа рецепторов к инсулину. У больных с высокой гипергликемией натощак и выраженной ИР преобладает пострецепторный дефект. Между двумя описанными проявлениями ИР при СД2 относительная значимость рецепторных и пострецепторных нарушений варьирует: по мере усиления ИР нарастает выраженность пострецепторного дефекта.

Метаболический синдром – наиболее частое проявление ИР. Однако понятие состояния ИР гораздо шире. Классическими примерами тяжелой наследуемой ИР являются лепречаунизм, синдром Рабсон-Менденхола, ИР типа А. На чувствительность тканей к инсулину влияют различные факторы: возраст, пол, избыточная масса тела и особенно распределение жировой ткани, артериальное давление, наличие дислипидемии, ишемическая болезнь сердца, а также ряд соматических заболеваний, курение, семейный анамнез по СД, качество питания, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональные факторы, лекарственные препараты [27]. ИР встречается не только при СД2, но и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушениями обмена веществ. ИР встречается более чем у 25% практически здоровых лиц без ожирения, при этом ее степень выраженности сопоставима с выраженностью ИР, наблюдаемой у больных СД2 [28].

При изучении естественного течения ИР в различных популяциях было установлено, что она представляет собой сочетание двух компонентов: генетического, или наследственного, и приобретенного. В семьях больных СД2 прослеживается ее наследственный компонент. Так, родственники первой степени родства с нарушенной и даже с нормальной толерантностью к глюкозе имеют более выраженную ИР по сравнению с лицами контрольной группы. Аналогичные данные получены при проведении исследований у монозиготных близнецов. Еще одним доказательством генетической предрасположенности к СД2 служит то, что в некоторых этнических группах его распространенность чрезвычайно высока. Например, среди жителей острова Науру (Микронезия) она составляет 40%, а среди индейцев Пима (Аризона, США) превышает 50% [29]. Помимо генов, регулирующих углеводный обмен, влияние на риск развития СД2 могут оказывать и гены, вовлеченные в патогенез ожирения.

Около 80–90% больных СД2 имеют избыточную массу тела или ожирение. Так, при ожирении I степени риск СД2 увеличивается в 2 раза, II степени – в 5 раз, III степени – более чем в 10 раз. Особую роль играет распределение жира [30]. Абдоминальное висцеральное отложение жира связано с нарушением толерантности к глюкозе и ИР, независимо от массы тела [31]. Жировая ткань рассматривается сегодня как один из эндокринных органов, являющихся местом синтеза значительного количества гормонов и биологически активных пептидов, большинство из которых влияют на повышение ИР. Существуют доказательства, что они могут ухудшать передачу инсулинового сигнала и вызывать ИР уже на ранних этапах, на стадии предиабета [32]. В висцеральной ткани повышена секреция гормонов, усиливающих ИР (TNF-α, резистин, висфатин, IL-6 и др.), и одновременно снижена экскреция гормона адипонектина, который снижает ИР [15, 33].

Способность гипергликемии непосредственно нарушать чувствительность к инсулину и секрецию инсулина рассматривается как феномен «глюкозотоксичности» [34]. Хроническая гипергликемия снижает инсулинстимулированную утилизацию глюкозы за счет уменьшения транслокации GLUT-4 в мышечных клетках. Способность свободных жирных кислот ингибировать гликолиз может также способствовать развитию ИР, что определяется термином «липотоксичность» [35]. Свободные жирные кислоты снижают чувствительность к инсулину путем уменьшения транспорта глюкозы и фосфорилирования в мышцах.

Материалы и методы

Для изучения эволюции ИР нами было обследовано 320 больных с различными нарушениями углеводно

Лаборторная диагностика сахарного диабета в Санкт-Петербурге

Диабет — эндокринное заболевание, комплекс патологических состояний, в основе которых лежит патология синтеза и функции инсулина, а также происходит нарушение обмена глюкозы. В результате у пациента возникает стойкая гипергликемия — высокая концентрация глюкозы в крови. Патология относится к хроническим заболеваниям. Постепенно, кроме углеводного патология затрагивает остальные виды обменных процессов — жировой, белковый, минеральный. Клиническая картина диабета разнообразна, ведь он затрагивает разные органы и системы. Последствия диабета сказываются на состоянии кожи, периферических нервов, головного мозга, почек, сердца и сосудов. Каждое из нарушений влечет за собой соответствующие последствия и в результате диабет представляет собой сочетание нескольких патологий. 

Лабораторная диагностика диабета важна для постановки диагноза, контроля лечения, определения степени и стадии процесса. Различные особенности гипергликемии являются показателями для той или иной лечебной тактики.

Как распознать заболевание?

Симптомы диабета развиваются в зависимости от стадии процесса. Заболевание может постепенно развиваться или дебютировать в виде острого состояния — комы. Чтобы упорядочить признаки диабета, их делят на две категории: основные и дополнительные.

Рассмотрим основные признаки диабета:

Частое мочеиспускание, увеличение объема выделяемой жидкости. Это связано с тем, что высокий уровень глюкозы повышает осмотическое давление, что сказывается на работе почечных клубочков и канальцев. Развивается глюкозурия — в моче становится много глюкозы, хотя в норме её там нет вовсе. Пациенты отмечают учащение ночных позывов к мочеиспусканию.

При диабете наблюдается сильная жажда, которая не связана с физическими нагрузками или погодными условиями. Если в привычном режиме жизни пациент отмечает сильную жажду и частое желание употребления воды — стоит задуматься о том, чтобы сдать анализ крови на глюкозу. Такой клинический признак связан с повышенной потерей жидкости.

Человеку постоянно хочется есть. Этот голод так же как и жажда не связан с окружающими условиями или повышенными нагрузками. Причина заключается в том, что больше расходуются питательные вещества и нарушается их обмен в тканях. Глюкоза находится в крови, но не попадает в клетки. Это воздействует на рецепторы, организм воспринимает ситуацию, как недостаток глюкозы и повышает аппетит, чтобы восполнить запас.

Так как обмен глюкозы нарушается, усиливается катаболизм жиров и белков. Это приводит к уменьшению объема и массы тела. Похудение происходит при повышенном аппетите, чем еще больше его усиливает.

Это характерная картина для 1 типа диабета. В данном случае патология может начинаться остро, симптомы развиваются быстро и пациент помнит примерное время начала заболевания.

Менее специфические, дополнительные симптомы характерны для всех видов диабета. Они возникают постепенно, пациент не может точно вспомнить, как давно они его беспокоят. Могут наблюдаться такие изменения:

  • кожа и слизистые оболочки постоянно чешутся и зудят;
  • появляется неприятная сухость слизистой оболочки рта;
  • чувствуется слабость мышц;
  • постоянная головная боль;
  • частые и длительные воспаления кожи, в том числе гнойного характера, которые не заживают даже на фоне лечения;
  • зрительные нарушения;
  • появление ацетона в моче.

Могут быть и другие общие симптомы, такие как слабость и повышенная утомляемость. Человеку становится трудно работать или учиться, снижается работоспособность, нарушается сон.

Перейти к анализам

Современная диагностическая программа при патологии

Различают следующие методы диагностики при нарушениях обмена глюкозы:

Рассмотрим более детально данные методики и их особенности.

    1) Определение концентрации глюкозы в крови показывает, насколько качественно выполняет свои функции инсулин, поставляется ли глюкоза в клетки или она находится в крови. Нормальная концентрация глюкозы в крови у человека — 3,3 -5,5 ммоль/л. Если результат ниже нормального уровня — это называется гипогликемией. Встречается при отравлениях, функциональных нарушениях пищеварительного тракта, некоторых заболеваниях печени и поджелудочной железы, онкопатологии, интоксикации. Высокий уровень глюкозы — гипергликемия. Характерен для сахарного диабета, хронической патологии печени, поджелудочной железы, гиперкалиемии, кровоизлияниях в ткани головного мозга.

      Методика показана при патологии печени, поджелудочной железы, ожирении, для подтверждения или исключения диабета, а также для контроля его лечения.

      Кровь для анализа собирается утром, до еды и не ранее чем через 8 часов после последнего приема пищи. Пациент не должен подвергаться физическим или эмоциональным нагрузкам с вечера до исследования.

      2) Тест на толерантность к глюкозе

      Исследование показано тогда, когда концентрация глюкозы в крови не выходит за критические рамки. Если измерение уровня глюкозы показывает результат от 3,88 до 7 ммоль/л, рано говорить о гипер- или гипогликемии и необходимо уточнить состояние пациента. Тест применяется также для тех, у кого есть факторы риска развития диабета.

      Исследование проводится утром, до еды и не раньше, чем через 8 часов после последнего приема пищи. Пациент должен находится в спокойном состоянии, не подвергаться физическим нагрузкам и стрессам. Тест не проводится, если уровень глюкозы в крови превышает 7 ммоль/л.

      Как проходит тест? Вначале глюкометром измеряется уровень гликемии, после чего происходит забор крови. Далее пациента просят выпить 300 мл воды с растворенными в ней 75 г глюкозы. Через 2 часа происходит повторный забор крови. Вс это время нельзя пить и есть, курить и выполнять физические нагрузки. 

      Расшифровка теста происходит следующим образом: позитивный результат — это концентрация глюкозы в крови менее чем 7,8 ммоль/л, от 7,8 до 11,0 — толерантность считается нарушенной, если гликемия выше 11,0 — ставится диагноз “Сахарный диабет”.

      3) Гликированный гемоглобин — показатель, который позволяет отличить кратковременную гипергликемию от длительного течения патологического обмена глюкозы. Принцип исследования построен на обнаружении и измерении того количества гемоглобина, который связался с молекулами глюкозы необратимо. Методика позволяет оценить картину за последние 3 месяца, так как именно столько времени в крови сохраняется эритроцит с измененным гемоглобином. Оценка важна для прогнозирования осложнений диабета и постановки диагноза. Также, анализ показывает, насколько качественным было лечение болезни за прошедший период и нужна ли коррекция.

      Нормальная концентрация гликированного гемоглобина от 4 до 5,9%. Если значение превышает 8% — срочно требуется коррекция лечебной тактики.

      Особенной подготовки перед анализом не требуется. Результаты не зависят от приема пищи, нагрузок и времени суток.

      Исследование показано при диагностике диабета, для контроля динамики процесса.

      4) Исследование мочи при диабете включает в себя анализ на уровень ацетона и глюкозы. Применяется оценка суточного количества мочи, чтобы определить общую глюкозурию за сутки. В норме — глюкозы в моче быть не должно. Иногда анализ разбивают на временные промежутки так, чтобы получилось четыре порции мочи. Это позволяет определить суточные колебания и выяснить их причину. Однократная сдача мочи — стандартная процедура для определения глюкозурии или её исключения.

      Оценка уровня ацетона происходит аналогично и выполняется одновременно с определением глюкозы. Ацетон в норме также отсутствует в моче, его появление говорит о патологии. 

      Методика применяется для контроля качества лечения. Применяется также при плохом самочувствии, общих расстройствах здоровья, во время болезни.

      5) Определение уровня инсулина необходимо при длительной гипергликемии. Гормон повышается в ответ на высокую концентрацию глюкозы — это естественно и физиологично. А врачу удается оценить особенности глюкозо-инсулинового обмена, благодаря данной методике. Для анализа используется венозная кровь. Желательно сочетать данный тест вместе с тестом на толерантность глюкозы.

      Исследование проводится натощак и после 8-часового перерыва после приема пищи. Следует избегать интенсивных нагрузок. За сутки следует прекратить прием еды с высоким содержанием сахара. Нельзя курить в течении 2 часов до анализа.

      6) Анализ на С-пептид входит в диагностику диабета, так как это продукт углеводного обмена и показывает его качество в организме.Как правило, уровень данного вещества соответствует концентрации инсулина в крови. Устойчивость к инсулину и патология островков поджелудочной железы сопровождается снижением С-пептида. Нормальный показатель — 0,9-7,9. Повышенная концентрация говорит о наличии сахарного диабета типа 2, реакции на препараты, снижающие уровень глюкозы, могут говорить о наличии инсулиномы, антител к инсулину, нейроэндокринных процессах и проблемах с почками.

      Подготовка к анализу подразумевает отказ от интенсивных нагрузок, физических упражнений, стрессов. Необходимо сдавать кровь натощак, отказаться перед сдачей не только от еды, но и от курения.

      7) Анализ на лептин также входит в комплексную программу оценки здоровья при диабете. Это гормон, который регулирует аппетит и массу тела. Его вырабатывают адипоциты — жировые клетки. Норма — 1,1 — 27,6 нг/мл для мужчин и 0,5-13,5 нг/мл для женщин.

      Подготовка к анализу включает в себя отказ от пищи за 8 часов до сдачи крови, разрешается небольшое количество воды. Пациенту следует избегать нагрузок и переживаний.

      Исследование показано, если у пациента подозревают дефицит данного гормона, нарушение репродуктивной функции, если необходимо дифференцировать диабет или ожирение, а также при частых тромбозах. Значение может повышаться при повышенном потреблении пищи, сахарном диабете, который не зависит от уровня инсулина, а также при ожирении. Сниженный результат может сопровождать стремительное похудение, длительное голодание и генетический дефицит гормона.

      8) Анализ антител к клеткам поджелудочной железы применяется для диагностики аутоиммунных нарушений углеводного обмена. Это показатель деструкции клеток железы, которая имеет аутоиммунный механизм. Применяется для коррекции терапии, дифференциальной диагностики, определения типа диабета в сложных случаях и при непонятной клинике.

      В норме антител к клеткам поджелудочной а организме быть не должно. Их наличие говорит о неисправности иммунной системы.

      Анализ крови сдается натощак, необходимо избегать физических и эмоциональных нагрузок перед обследованием. Помимо еды стоит отказаться от курения, можно пить небольшое количество воды без газа.

      Все анализы должны проводиться в соответствующих условиях, с соблюдением асептики и антисептики. Собранный биологический материал необходимо правильно хранить и транспортировать в лабораторию.

      Назначение тех или иных методов исследования зависит от стадии процесса, рекомендаций врача. Желательно комбинировать различные анализы, чтобы диагностика была полноценной и охватывала разные аспекты углеводного обмена. Качественная диагностика диабета позволяет вовремя начать лечение, которое соответствует состоянию организма. Если стабилизировать уровень глюкозы в крови и придерживаться её нормальной концентрации, можно избежать целого ряда осложнений. В этом и заключается ценность диагностических процедур при нарушениях глюкозного обмена.


      Сахарный диабет. Автор статьи: врач-эндокринолог Попова Анна Владимировна.

      02 декабря 2019

      Журнал «Здоровье семьи»

      За последние несколько десятилетий количество людей на Земле, страдающих избытком массы тела или ожирением, стремительно растет. А вместе с этим растет число больных сахарным диабетом 2-го типа. И это вполне объяснимо, ведь ожирение, а именно висцеральный его тип, является основным фактором риска развития диабета. Поэтому также, как «молодеет» ожирение, также «молодеет» в последние годы и диабет. В настоящее время даже в 30-35 лет сахарный диабет 2-го типа встречается достаточно часто! И виной всему то самое висцеральное ожирение. Что же это означает? Висцеральным называется ожирение, когда увеличивается количество жировой клетчатки в области живота, вокруг внутренних органов, при этом окружность талии у мужчин становится больше 94 см, а у женщин более 80 см. Это ведет к ряду нарушений в организме, которые в итоге рано или поздно приводят к одному: увеличению количества сахара в крови. И чем сильнее выражено ожирение, тем быстрее возникает сахарный диабет 2-го типа. Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся повышением сахара в крови в связи с недостатком или неправильной, неэффективной работой гормона, снижающего сахар в крови, — инсулина. Различают 2 основных типа сахарного диабета: 1 и 2 тип. При первом типе диабета возникает абсолютная недостаточность гормона инсулина, отчего быстро и очень высоко поднимается сахар в крови. Этот тип встречается в основном у детей, подростков и молодых людей до 30 лет, и он никак не связан с избыточной массой тела. Напротив, второй тип диабета возникает в основном у лиц с ожирением и старше 30-40 лет, при этом инсулина в организме предостаточно, но нарушается его работа по снижению сахара в крови. А причина этих нарушений работы инсулина кроется в ожирении. Поэтому главной задачей врачей в вопросах профилактики сахарного диабета 2-го типа является борьба с избытком массы тела и ожирением у пациентов. Думаю, что ни для кого не будет новостью, что существует 2 основных принципа похудания: необходимо меньше есть и больше двигаться. И правда, поедая меньшее количество калорий, чем тратится за день, человек постепенно начинает худеть. Конечно, это легко сказать, но достаточно сложно сделать. Особенно, когда уже перепробовано множество разнообразных диет, методик похудания, истоптаны пороги фитнес-центров, при этом без особого эффекта. Но в последние годы наука разработала замечательные лекарственные препараты, помогающие людям худеть, а главное, удерживать достигнутый вес. Эти препараты никоим образом не исключают ни гипокалорийной диеты, ни физических нагрузок, без этого похудание просто невозможно! Но они сдерживают человека от переедания, препятствуют избыточному усвоению калорий, способствуя снижению массы тела. И именно на эти препараты в последнее время делается ставка многими врачами, как на средство профилактики возникновения 2-го типа диабета. Естественно, все эти препараты назначаются строго по рецепту врача и под его присмотром. Если кроме избытка массы тела Вас стали беспокоить такие симптомы, как слабость, головокружение, сухость во рту, жажда, зуд кожи, зуд половых органов, плохое заживление ран, то Вам просто необходимо срочно обратиться к врачу-эндокринологу, который назначит анализ крови на содержание в ней сахара. Норма сахара в крови натощак от 3,3 ммоль/л до 5,5 ммоль/л. Если же выявляется сахар в крови выше нормальных значений, то выставляется диагноз либо сахарный диабет, либо ряд преддиабетических состояний. Данные состояния свидетельствуют о серьезных, но пока еще обратимых нарушениях в организме, и если лечение начато вовремя, пациент выполняет все рекомендации врача, и самое главное – если достигается нормальная масса тела, то вероятность возникновения сахарного диабета снижается во много раз. А вот сам сахарный диабет, к сожалению, уже неизлечим и имеет множество серьезных осложнений. Что же делать, если Вам поставили диагноз: «Сахарный диабет 2-го типа»? В первую очередь – не паниковать! Паника, нервные переживания, расстройства только усугубляют ситуацию. Необходимо прежде всего задуматься о том, что и как Вы едите? Другими словами, нужно начать соблюдать специальную диету, в которой исключаются продукты, содержащие сахар, мучные продукты, содержащие легкоусваиваемые («плохие») углеводы. К ним относятся: сахар, варенье, конфеты, кондитерские изделия на сахаре, шоколад, мороженое, фруктовые соки, сладкие напитки, мед, виноград, изюм, бананы, финики, продукты на пшеничной муке (булочки, батоны, пироги, торты, пирожные, блины, оладьи), картофельное пюре, манная каша, рис, квас, пиво, сладкие и полусладкие вина, ликеры, сладкие алкогольные коктейли. По причине высокой калорийности (а значит, способности увеличивать массу тела) исключают жирные продукты, такие, как сливочное масло, жирная говядина, свинина, баранина, субпродукты, сало, майонез, сметана, сливки, сыры более 30-40% жирности, молочные продукты более 2,5% жирности, жирную колбасу, жирную рыбу, паштеты, консервы в масле, орехи, семечки. При этом «хорошие» углеводы (медленно всасывающиеся) не исключаются полностью, но ограничиваются. Это крупы (все, кроме манной), черный хлеб, макаронные изделия, остальные фрукты, несладкие молочные продукты до 2,5 % жирности. Без ограничений можно употреблять в пищу: овощи (все, кроме картофеля), зелень, грибы, чай, кофе без сахара, минеральную воду), нежирное мясо, рыбу, птицу без кожи, сыр с содержанием жира не более 30-40%, творог до 5%. Кроме диетического питания врач назначает определенные препараты, которые снижают сахар в крови, предупреждая таким образом развитие осложнений диабета. Всем пациентам, страдающим сахарным диабетом, необходим частый контроль над уровнем сахара в крови. Самым идеальным вариантом на сегодняшний день является использование личного глюкометра – аппарата для измерения сахара в крови в домашних условиях. Современные глюкометры по точности ничуть не уступают лабораторным анализам, а по удобству и быстроте анализа они во много раз превосходят традиционные измерения сахара в крови в поликлинике. Кроме того, глюкометры позволяют измерять сахар в крови не только натощак и не только 1 раз в день, а столько, сколько потребуется и когда потребуется. Больные сахарным диабетом 2-го типа в идеале должны проводить исследование сахара в крови натощак ежедневно, а 1 раз в неделю делать так называемый гликемический профиль (это измерение сахара в крови утром натощак, затем через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином и через 2 часа после ужина, а также перед сном). При этом желаемые значения сахара в крови устанавливаются врачом индивидуально, в зависимости от конкретной ситуации и состояния конкретного больного. Только такое частое исследование сахара в крови дает достаточную информацию о степени компенсации диабета, то есть об эффективности диеты и лекарственных средств, принимаемых больным. И только при достижении сахара в крови нормы при всех данных измерениях можно предупредить развитие осложнений сахарного диабета. Кроме измерения сахара в крови натощак и в течение дня в настоящее время используется и измерение гликированного гемоглобина (это гемоглобин, который присоединил к себе глюкозу из сыворотки крови). Гликированный гемоглобин (Нb A1c) показывает, какой сахар в крови был у пациента в среднем за последние 2-3 мес. В норме он должен быть ниже 6,5-7%. Если гликированный гемоглобин превышает эту цифру, то это означает, что в течение последних 2-3 месяцев у больного периодически сахар в крови был выше нормы, то есть диабет не компенсирован и лечение неэффективно. Но, к сожалению, в жизни редко встречаются пациенты, страдающие диабетом, которые полностью компенсированы, и у которых сахар в крови никогда не повышается выше нормальных значений. И с течением времени рано или поздно у большинства больных осложнения все-таки развиваются. Прежде всего, сахарный диабет 2-го типа вызывает раннее возникновение, развитие и утяжеление уже существующей ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, приводя к тяжелейшим сосудистым катастрофам (инсультам и инфарктам). Кроме того, диабет вызывает и ряд специфических осложнений в сосудах глаз, ног, почек, в нервных окончаниях ног и рук, приводя к трофическим язвам кожи стоп, флегмонам стоп, ампутациям нижних конечностей, слепоте, почечной недостаточности. Все эти состояния инвалидизируют больных и нередко приводят к печальным финалам. А виной всему этому – высокий сахар в крови в течение длительного времени! И всего этого можно избежать, если стараться поддерживать сахар в крови всегда в пределах нормы. Но для такого четкого контроля необходимо достаточно частое, ежедневное измерение уровня гликемии (сахара в крови). Конечно, это потребует больших моральных и материальных затрат, потребует достаточно частого посещения лечащего врача, приема определенного количества специальных препаратов, но это того стоит! Ведь если положить на одну чашу весов те траты, которые влечет за собой сахарный диабет, а на другую − те серьезные, страшные осложнения диабета, которые так ухудшают жизнь больного человека, то сомнений не остается: лечиться от диабета надо начинать как можно раньше. При этом нужно стараться использовать все возможные способы и лекарственные средства, чтобы сахар в крови был максимально приближен к нормальному! И конечно, в борьбе с таким сильным врагом, как сахарный диабет, больному человеку нужен помощник – его лечащий врач.

      Поделиться в соц.сетях

      Диабет у детей: как с этим жить? Советы немецкого эксперта | Культура и стиль жизни в Германии и Европе | DW

      Ребенок испытывает сильную жажду? Часто встает ночью в туалет? Быстро устает на уроках? Эти, на первый взгляд, не такие уж и тревожные признаки могут указывать на опасное заболевание — сахарный диабет. Каждый год 14 ноября отмечается Всемирный день борьбы с диабетом. Как показывает статистика, диабет — сахарная болезнь в просторечии — все чаще поражает детей. В Германии — 32 тысячи пациентов с диабетом в возрасте до 20 лет, из них почти две трети — дети в возрасте до 14 лет. Ежегодно выявляется около 3200 новых случаев (из них 2000 приходится на диабет второго типа). А число детей, заболевших диабетом 1-го типа, увеличивается каждый год примерно на 3,5 процента в год, говорит в интервью DW врач-эндокринолог и диабетолог Томас Капеллен (Thomas Kapellen) из университетской клиники Лейпцига. «Актуальная статистика вызывает тревогу особенно потому, что с каждым годом растет число детей, заболевших диабетом именно первого типа», — подчеркивает эксперт. Педиатры в Германии, да и во всей Европе обеспокоены: им все чаще приходится иметь дело с этим хроническим заболеванием на практике. 

      Мифы о сахарном диабете

      Самое распространенное заблуждение: сахарный диабет возникает у детей исключительно из-за неправильного рациона питания. «Не надо себя упрекать, — говорит немецкий врач. — Это первое, что мы пытаемся объяснить родителям. Мы стараемся избавить их от чувства вины и развеять стереотипы. Это аутоиммунное заболевание, если точнее — сбой в иммунной системе, который приводит к сокращению бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин». Однозначного ответа на вопрос, почему это происходит, у ученых во всем мире пока нет. У некоторых людей есть генетическая предрасположенность к сахарному диабету, но при этом большинство из них никогда не болеют им.

      «Значит, — подчеркивает специалист из Лейпцига, — должны быть внешние факторы. И здесь ученые подразумевают не только загрязнение окружающей среды, но и распространение вирусных заболеваний, участившуюся практику кесаревого сечения». Впрочем, о причинах можно только догадываться, как и о том, например, почему на севере Европы диабет первого типа чаще встречается, чем на юге, а на западе детей, заболевших диабетом, больше, чем на востоке.

      Инсулиновая помпа

      Другое, не менее распространенное заблуждение: ребенку, заболевшему диабетом 1-го типа, нельзя есть сладкое. «25 лет назад, когда я только начинал заниматься детской диабетологией, мы действительно работали со строгой диетой. Но сегодня мы подбираем индивидуальную терапию, которая учитывает образ жизни ребенка», — объясняет эксперт. Ребенку с диабетом 1-го типа больше не запрещают есть торт на дне рождении и пить сладкие газированные напитки. Разумеется, это требует корректировки терапии, чтобы организм получил нужное количество инсулина.

      Заблуждением является и то, что диабета можно избежать, принимая превентивные меры, то есть придерживаться здорового образа жизни и питания. Такое утверждение справедливо, только если речь идет о диабете второго типа. «Диабет первого типа — это судьбоносное заболевание, — комментирует Томас Капеллен. — Иммунная система делает то, что она не должна была бы делать. Родители, как правило, быстро понимают, что это на всю жизнь. Дети осознают не сразу. Им сложно принять этот факт».

      Жить с  диабетом

      Немецкое общество диабета (Deutsche Diabetes Gesellschaft) помогает семьям, столкнувшимся с этим диагнозам. «Никто не виноват в том, что у тебя диабет. Он возникает просто так. Диабет не имеет никакого отношения к тому, кто сколько ел сладкого», — объясняют эксперты маленьким пациентам. В доступной форме и на понятном языке детей и подростков готовят к разным ситуациям, — будь то поход вместе с классом или занятия спортом в школе. С первого дня после постановки диагноза врачи просят и учат детей и родителей говорить об этой болезни открыто.

      Первое, что сделал учитель гимназии 13-летней Анны, которой недавно поставили диагноз «диабет 1-го типа»: он провел урок о диабете и рассказал ее одноклассникам об этом заболевании. Девочке не нужно искать укромного места, чтобы измерить показатели и сделать необходимую инъекцию. Открытость и как можно больше «нормальности», — к этому призывают врачи семью и окружение детей, заболевших сахарной болезнью. Ребенок с диабетом может делать все то же самое, что и его сверстники, только должен контролировать уровень сахара в крови и корректировать его.

      Конечно, инсулиновая терапия несет с собой много ограничений. Каждый день нужно вводить инсулин, причинять боль ребенку. Это очень тяжело, в первую очередь, для родителей маленьких пациентов. Но сегодня у них и их родителей есть выбор: шприцы-ручки, помпы — небольшое электронное устройство, которое вводит инсулин по заранее запрограммированным индивидуальным настройкам. Современные технологии облегчают проведение терапии. Так, с инсулиновой помпой отпадает необходимость ежедневных инъекций, так как прибор позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию в сочетании с мониторингом уровня глюкозы и подсчетом количества углеводов.

      Без паники

      При выборе будущей профессии врачи обращают внимание на то, что с точки зрения закона человеку с инсулиновой терапией при наличии большого риска возникновения недостатка инсулина не разрешается приступать к службе с оружием и деятельности, которая может повлечь нанесение ущерба третьим лицам. Конкретно: нельзя стать пилотом, водителем автобуса, машинистом поезда, полицейским, военным. Однако, как подчеркивают в Немецком обществе диабета, сейчас многое меняется. Раньше, например, не разрешалось даже водить грузовики. Теперь это ограничение снято, а значит — профессия дальнобойщика стала доступной для диабетиков. 

      Сахарный диабет вылечить невозможно, но можно научиться жить с этой болезнью. После того, как ребенку поставили такой диагноз, важно обучить его и вернуть к нормальному образу жизни. Детей постарше учат самим делать уколы инсулина. Конечно, требуется высокий уровень самоконтроля. Пока родители контролируют ситуации, трудности не возникают. Проблемы появляются в переходном возрасте. Голова подростка занята совершенно другими вещами, и он может утратить бдительность.

      Однако отвечая на вопрос, как часто диабет приводит к летальному исходу, диабетолог из Лейпцига успокаивает: «В Саксонии очень хорошо разработана база данных и регистрации. За последние 15 лет я могу сказать только о двух смертельных случаях. В первом был слишком поздно установлен диагноз. Во втором молодой человек неадекватно выполнял предписания врачей. То, чего так боятся многие родители, — реальной опасности для жизни в результате диабетической комы — в моей практике еще никогда не было «, — говорит немецкий врач.

      Смотрите также:

      • Горькие факты о сахаре

        Одно из самых опасных последствий злоупотребления сахаром и продуктами, его содержащими (например конфетами, шоколадом и пирожными), — диабет 2-го типа. Это эндокринное заболевание врачи обычно так и называют: сахарный диабет. Сегодня в мире почти 200 миллионов людей, страдающих диабетом. Больные с тяжелой формой нуждаются в постоянных инъкцих инсулина.

      • Горькие факты о сахаре

        Нередко наш мозг реагирует на сахар примерно так же, как на алкоголь и другие вещества, способные вызывать зависимость. Попробуйте несколько дней полностью воздержаться от сладкого! Это, наверняка, будет непросто.

      • Горькие факты о сахаре

        Одно из самых распространенных заблуждений, связанных с сахаром: коричневый сахар «здоровее» белого рафинада, более полезен для организма. Увы, это не так. Скажем, в 100 граммах и того, и другого вида сахара — 400 килокалорий, для зубов одинаково вредны и белый, и коричневый. Короче говоря, «оба хуже».

      • Горькие факты о сахаре

        Сахар наш организм усваивает в два раза быстрее, а иногда и в пять раз быстрее, чем крахмал, превращая его в жиры. Это значит, что сладостями мы буквально подкармливаем наши жировые клетки. Люди, которые едят много сладкого, нередко страдают от избыточного веса. Кроме того, в жиры наша печень перерабатывает и фруктозу, что может привести к сахарному диабету.

      • Горькие факты о сахаре

        У любителей сладкого кожа стареет быстрее. Чрезмерное употребление сахара вызывает реакцию организма, которую называют гликированием. Это «засахаривание» кожных тканей. Молекулы сахара приклеиваются к коллагеновым волокнам, которые теряют при этом естественную эластичность и способность выводить шлаки и яды из организма, что ведет к ускорению процесса старения клеток.

      • Горькие факты о сахаре

        Многочисленные исследования немецких ученых подтверждают, что излишнее употребление сахара повышает и риск заболевания болезнью Альцгеймера. Высокие показатели содержания сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом могут стать виновниками и нейродегенеративных заболеваний.

      • Горькие факты о сахаре

        Любители сладкого склонны быстрее впадать в агрессию. Известно, что симптомы синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) у детей и подростков усиливаются от употребления сахара. Они становятся беспокойными, менее концентрированными и на любые мелочи реагируют более агрессивно.

      • Горькие факты о сахаре

        Здоровая микрофлора кишечника защищает желудочно-кишечный тракт от влияния вредоносных бактерий и оказывает всяческую поддержку пищеварительному процессу. Чем больше сахара попадает в кишечник, тем легче непрошенные «гости» могут в нем размножаться. Грибки и паразиты обожают сахар! Особенно сandida albicans имеет обыкновение досаждать нам, провоцируя пресловутое «расстройство желудка».

      • Горькие факты о сахаре

        Излишний сахар отягощает работу иммунной системы, отвечающей за борьбу с возбудителями различных заболеваний. Вскоре после излишней порции сладкого наш иммунитет функционирует на 40 процентов слабее, и мы рискуем «поймать» какое-нибудь воспаление. Ведь сахар поглощает и столь необходимый нам витамин С.

        Автор: Инга Ваннер


       

      Симптомы, лечение, причины и многое другое

      Что такое диабет 3 типа?

      Сахарный диабет (также называемый DM или для краткости диабет) относится к состоянию здоровья, при котором вашему организму трудно преобразовывать сахар в энергию. Обычно мы думаем о трех типах диабета:

      • Диабет 1 типа (СД1) — это хроническое заболевание, при котором эндокринная часть поджелудочной железы вашего организма не вырабатывает достаточного количества гормона инсулина и уровень сахара в крови (глюкозы). уровень становится слишком высоким.
      • Диабет 2 типа (СД2) — это хроническое заболевание, при котором у вашего тела развивается резистентность к инсулину, и в результате уровень сахара в крови становится слишком высоким.
      • Гестационный диабет (ГСД) — это сахарный диабет, который возникает во время беременности, и в это время уровень сахара в крови слишком высок.

      В некоторых исследованиях было высказано предположение, что болезнь Альцгеймера также следует классифицировать как тип диабета, называемый диабетом 3 типа.

      Этот «диабет 3 типа» — термин, который был предложен для описания гипотезы о том, что болезнь Альцгеймера, которая является основной причиной деменции, вызывается типом инсулинорезистентности и дисфункцией инсулиноподобного фактора роста, которая возникает, в частности мозг.

      Это состояние также использовалось некоторыми для описания людей с диабетом 2 типа, у которых также диагностирована деменция, связанная с болезнью Альцгеймера. Классификация диабета 3 типа очень противоречива и не получила широкого признания в медицинском сообществе в качестве клинического диагноза.

      Вышеупомянутое заболевание «диабет 3-го типа» не следует путать с сахарным диабетом 3c типа (также называемым T3cDM, панкреатогенным диабетом и диабетом 3c типа).

      Поджелудочная железа имеет как эндокринные, так и экзокринные железы, и они выполняют свои соответствующие функции.Инсулин является одним из гормонов, которые бета-островковые клетки островков Лангерганса, которые представляют собой эндокринную ткань поджелудочной железы, производят и секретируют.

      Когда экзокринная поджелудочная железа поражается и затем вызывает вторичное поражение эндокринной поджелудочной железы, которое в конечном итоге приводит к СД, это СД3. Внешнесекреторные заболевания поджелудочной железы, которые могут привести к СД3, включают такие патологии, как:

      • хронический панкреатит
      • муковисцидоз
      • экзокринный рак поджелудочной железы

      Продолжайте читать, чтобы узнать, что мы знаем и чего не знаем о диабете 3 типа .«И, пожалуйста, имейте в виду, что это не следует путать с диабетом 3с типа.

      По данным Mayo Clinic, уже существует установленная связь между болезнью Альцгеймера и диабетом 2 типа. Было высказано предположение, что причиной болезни Альцгеймера может быть инсулинорезистентность в вашем мозгу. Некоторые люди говорят, что болезнь Альцгеймера — это просто «диабет в вашем мозгу».

      Это утверждение имеет под собой научную основу, но является немного упрощенным.

      Со временем невылеченный диабет может вызвать повреждение кровеносных сосудов, в том числе сосудов головного мозга.Многие люди, страдающие диабетом 2 типа, не знают, что у них есть заболевание, что может задержать диагностику и соответствующие меры лечения.

      Следовательно, люди с диабетом 2 типа, особенно с недиагностированным диабетом, имеют более высокий риск такого рода повреждений.

      Диабет также может вызывать химический дисбаланс в вашем мозгу, что может вызвать болезнь Альцгеймера. Кроме того, высокий уровень сахара в крови приводит к воспалению, которое может повредить клетки мозга.

      По этим причинам диабет считается фактором риска состояния, называемого сосудистой деменцией.Сосудистая деменция — это отдельный диагноз со своими собственными симптомами, или она может быть предупреждающим знаком того, что перерастет в болезнь Альцгеймера.

      Наука об этом процессе сомнительна. На данный момент установлено, что существуют случаи болезни Альцгеймера и других форм слабоумия, которые не имеют доказанной связи с инсулинорезистентностью.

      Согласно исследованию 2016 года, у людей с диабетом 2 типа на 60 процентов выше вероятность развития болезни Альцгеймера или другого типа деменции, например сосудистой деменции.

      В этом исследовании приняли участие более 100 000 человек, страдающих деменцией. Он показал, что у женщин с диабетом 2 типа вероятность развития сосудистой деменции выше, чем у мужчин.

      Факторы риска диабета 2 типа включают:

      Симптомы диабета 3 типа описываются как симптомы деменции, такие как симптомы, наблюдаемые при болезни Альцгеймера на ранней стадии.

      По данным Ассоциации Альцгеймера, эти симптомы включают:

      • потерю памяти, которая влияет на повседневную жизнь и социальное взаимодействие
      • трудности с выполнением знакомых задач
      • частое неправильное расположение вещей
      • снижение способности делать суждения на основе информации
      • внезапные изменения в личность или поведение

      Специального теста на диабет 3 типа не существует.Болезнь Альцгеймера диагностируется на основании:

      • неврологического обследования
      • истории болезни
      • нейрофизиологического тестирования

      Ваш лечащий врач задаст несколько вопросов о вашем семейном анамнезе и ваших симптомах.

      Визуализирующие исследования, такие как МРТ и компьютерная томография головы, могут дать вашему лечащему врачу представление о том, как работает ваш мозг. Тестирование спинномозговой жидкости также позволяет выявить признаки болезни Альцгеймера.

      Если у вас есть симптомы диабета 2 типа и болезни Альцгеймера и ни один из них не диагностирован, ваш лечащий врач может назначить анализ сахара в крови натощак и тест на гликированный гемоглобин.

      Если у вас диабет 2 типа, важно немедленно начать лечение. Лечение диабета 2 типа может свести к минимуму повреждение вашего тела, включая мозг, и замедлить прогрессирование болезни Альцгеймера или деменции.

      Существуют отдельные варианты лечения для людей, которые имеют:

      • диабет до 2 типа
      • диабет 2 типа
      • Болезнь Альцгеймера

      Изменения образа жизни, такие как внесение изменений в свой рацион и включение упражнений в свой распорядок дня, могут быть важной частью вашего лечения.

      Вот несколько дополнительных советов по лечению:

      По данным клиники Майо, если вы живете с избыточным весом, постарайтесь сбросить от 5 до 7 процентов массы тела. Это может помочь остановить повреждение органов, вызванное высоким уровнем сахара в крови, и может предотвратить прогрессирование пре-DM2 в DM2.

      Диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием фруктов и овощей может помочь облегчить симптомы.

      Если вы курите, рекомендуется бросить курить, потому что это также может помочь справиться с вашим состоянием.

      Если у вас диабет 2 типа и болезнь Альцгеймера, лечение диабета 2 типа важно для замедления прогрессирования деменции.

      Согласно исследованию 2014 года, метформин и инсулин являются противодиабетическими препаратами, которые также могут снизить риск развития вызванного диабетом повреждения мозга.

      Рецептурные препараты доступны для лечения когнитивных симптомов деменции Альцгеймера, но неясно, оказывают ли они заметное влияние на симптомы болезни Альцгеймера.

      Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, такие как донепезил (Aricept), галантамин (Razadyne) или ривастигмин (Exelon), могут быть прописаны для улучшения взаимодействия клеток вашего тела друг с другом.

      Мемантин (Namenda), антагонист рецепторов NMDA, также может помочь уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование болезни Альцгеймера.

      Другие симптомы болезни Альцгеймера и других типов деменции, такие как перепады настроения и депрессия, можно лечить психотропными препаратами. В некоторых случаях в состав лечения входят антидепрессанты и успокаивающие препараты.

      Некоторым людям может потребоваться легкая доза антипсихотической терапии позже, в процессе деменции.

      Диабет 3 типа — это способ описания болезни Альцгеймера, вызванной инсулинорезистентностью в головном мозге.Таким образом, ваш прогноз будет зависеть от нескольких факторов, включая лечение диабета и тяжесть деменции.

      Если вы можете лечить свой диабет с помощью диеты, физических упражнений и лекарств, исследователи, пропагандирующие диагноз диабета 3 типа, предполагают, что вы сможете замедлить прогрессирование болезни Альцгеймера или сосудистой деменции, но доказательства сомнительны.

      Ваш прогноз также будет зависеть от того, как скоро были обнаружены ваши симптомы, и того, что ваш лечащий врач думает о вашем конкретном случае.Чем раньше начнется лечение, тем лучше будет прогноз.

      По данным клиники Майо, средняя продолжительность жизни человека с болезнью Альцгеймера составляет от 3 до 11 лет с момента постановки диагноза. Но некоторые люди с болезнью Альцгеймера могут жить до 20 лет после постановки диагноза.

      Если у вас уже есть диабет 2 типа, есть способы, которые помогут вам лучше справиться с ним и снизить риск развития диабета 3 типа.

      Вот некоторые из проверенных методов лечения диабета 2 типа и минимизации повреждения органов:

      3.Классификация сахарного диабета

      Классификация сахарного диабета включает диабет типа 1, типа 2 и гестационный диабет, а также общий диабет, известный просто как «другой».

      Клиническое определение DM

      Диабет определяется Американской диабетической ассоциацией как «группа расстройств, характеризующихся гипергликемией, возникающей в результате дефектов секреции инсулина, действия инсулина или того и другого. Хроническая гипергликемия диабета связана с долгосрочным повреждением, дисфункцией и отказом различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов »(ADA, 2015).

      Диабет — это заболевание, вызывающее хронически высокие концентрации сахара (глюкозы в крови) в кровотоке. Эта хроническая гипергликемия постепенно вызывает повреждение тканей, особенно глаз, почек, нервов, сердца, а также крупных (макро) и мелких (микро) кровеносных сосудов. Чтобы упростить определение для пациентов, можно сказать, что при диабете организм неэффективно использует пищу. Хотя отличительным признаком диабета является гипергликемия, как отмечалось выше, существует четыре различных класса или типа диабета в зависимости от различных патологий.

      Сценарии

      Некоторые пациенты могут иметь схожие симптомы, но у них могут быть разные типы сахарного диабета. Посмотрите, сможете ли вы определить, какой тип диабета у каждого пациента.

      Пациент 1

      8-летняя девочка европеоидной расы страдает полиурией, полидипсией, потерей веса и утомляемостью в течение двух месяцев.

      Пациент 2

      57-летний мужчина афроамериканского происхождения, страдающий ожирением, страдает полиурией, полидипсией, потерей веса и усталостью в течение двух месяцев.

      Пациентка 3

      28-летняя беременная латиноамериканка с избыточным весом страдает полиурией, полидипсией и утомляемостью в течение двух месяцев.

      Пациентка 4

      Кавказская девушка 15 лет страдает полиурией, полидипсией и утомляемостью в течение 2 месяцев.

      * * *

      У каждого из этих пациентов очень похожие симптомы, и у всех диагностирован СД, но у каждого своя патология и может быть поставлен диагноз диабета другого типа.

      Пациент 1 страдает сахарным диабетом 1 типа, и лаборатории, вероятно, покажут, что у пациента инсулинопения или отсутствие эндогенного инсулина, как правило, из-за аутоиммунного ответа, который приводит к разрушению инсулин-продуцирующих бета-клеток.Этой пациентке до конца жизни потребовались бы инъекции инсулина.

      Пациент 2 заболел диабетом 2 типа с факторами риска, такими как возраст, этническая принадлежность и ожирение. Этому пациенту потребуются стратегии похудания, планирование питания и возможные комбинации антигипергликемических препаратов на всю оставшуюся жизнь, если изменения образа жизни недостаточно для контроля гипергликемии.

      Пациентка 3 страдает гестационным диабетом, возможно, с факторами риска этнической принадлежности и избыточной массы тела.Этой пациентке, вероятно, потребуются инъекции инсулина на протяжении беременности. Обычно после родов гипергликемия проходит. У этой пациентки может быть риск развития диабета 2 типа, если после беременности у нее останется избыточный вес или ожирение.

      Пациент 4 имеет «другой» класс диабета, который включает зрелый диабет молодых людей (MODY) и является генетической предрасположенностью к инсулинорезистентности. Категория «другие» также включает латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA) и другие эндокринопатии, такие как синдром поликистозных яичников.Этому пациенту могут потребоваться или не потребоваться инъекции инсулина, но, как правило, он сможет контролировать гипергликемию с помощью пероральных антигипергликемических средств и уравновешивания движений и приема пищи.

      * * *

      Знание диагностических критериев важно для определения того, кто имеет СД, и какова наилучшая стратегия лечения для контроля гипергликемии. Критерии ADA 2015 одобрили четыре теста, которые включают:

      • FPG> 125 мг / дл в два разных дня. ГПН — это уровень глюкозы в плазме натощак, концентрация глюкозы в крови после> 8 часов отсутствия калорий.
      • Случайная концентрация глюкозы в крови> 200 мг / дл с симптомами хронической гипергликемии (полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса)
      • OGTT> 200 мг / дл в два разных дня. OGTT — это пероральный тест на толерантность к глюкозе, измерение уровня глюкозы в крови человека через 2 часа после употребления 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде.
      • A1C 6,5% или выше (ADA, 2015)

      Гипергликемии только по одному из четырех тестов достаточно для диагностики СД.Могут быть заказаны дополнительные тесты для подтверждения разницы между типом 1 и типом 2, включая C-пептид (который измеряет, сколько инсулина может вырабатывать организм), исследования аутоантител (которые выявляют аутоиммунный ответ, наблюдаемый при типе 1 и LADA). и генетические исследования (которые могут выявить генетическое заболевание, как в MODY).

      Категории DM

      Существуют четыре основные категории диабета: тип 1, тип 2, гестационный и «другой».

      Диабет 1 типа

      Диабет 1 типа, или СД1, характеризуется недостаточной секрецией инсулина.Диабет 1 типа обычно возникает в результате аутоиммунного разрушения бета-клеток поджелудочной железы. Людям с диабетом 1 типа для выживания необходимо экзогенных (источники вне тела) инсулина . Люди с диабетом 1 типа составляют от 5% до 10% всех людей с диабетом (Maitra, 2009). Люди с диабетом 1 типа не могут вырабатывать достаточно инсулина, чтобы выжить.

      Раньше диабет 1 типа назывался «инсулинозависимым диабетом». ADA изменила номенклатуру, поскольку все больше пациентов с типом 2 стали зависеть от инсулина для регулирования сахара, что сбивало с толку как пациентов, так и поставщиков медицинских услуг; поэтому название вернулось к «типу 1».

      Диабет типа 1 также называют ювенильным диабетом , потому что он обычно проявляется у детей и молодых людей. Диабет 1 типа может проявляться как острое заболевание; однако разрушение бета-клеток могло происходить за несколько недель до появления острых симптомов.

      Диабет 2 типа

      Диабет 2 типа, или СД2, является наиболее распространенной формой диабета и характеризуется инсулинорезистентностью или вялой реакцией на инсулин после приема пищи.Диабет 2 типа составляет 90% всех людей с диабетом. Инсулинорезистентность — это сниженная реакция клеток скелетных мышц на поглощение инсулина. Диабет 2 типа характеризуется двумя основными дефектами: инсулинорезистентностью, при которой многие клетки организма становятся менее чувствительными к инсулину; и ухудшение состояния бета-клеток, что приводит к замедленной выработке инсулина поджелудочной железой.

      Еще до того, как болезнь проявит клинические признаки и симптомы, с помощью тестов можно определить умеренно повышенный уровень глюкозы в крови (ГК).Эта стадия заболевания называется преддиабетом . Сахарный диабет 2 типа прогрессирует постепенно. С годами преддиабет у человека ухудшается, особенно если у человека избыточный вес и он неактивен.

      Диабет 2 типа когда-то назывался «диабетом взрослого», потому что болезнь развивается медленно и обычно проявляется у пожилых людей. От девяноста до девяноста пяти процентов всех нынешних случаев диабета относятся к типу 2; однако возраст, в котором ставится диагноз, продолжает снижаться, даже включая детей с ожирением.В США диабет 2 типа встречается менее чем у 2,5% людей в возрасте от 20 до 39 лет, у 10,5% людей в возрасте от 40 до 59 лет и у 23% людей в возрасте 60 лет и старше.

      Сахарный диабет 2 типа — это прогрессирующее заболевание, которое со временем неизбежно ухудшается, даже при надлежащем ведении и соблюдении терапевтического режима. У многих людей к моменту постановки диагноза теряется до 50% функции бета-клеток. Дополнительные 3–5% могут быть потеряны в каждый последующий год (UK Prospective Diabetes Study Group, 1998).У людей с диабетом 2 типа также постепенно снижается секреция инсулина. Первоначально многие люди с диабетом 2 типа могут жить без дополнительного инсулина; однако болезнь усугубляется, и многие люди с диабетом 2 типа в конечном итоге нуждаются в инсулине из-за продолжительности заболевания и переутомления поджелудочной железы.

      Учитывая быстрое увеличение числа людей с этим заболеванием и все более молодой возраст, когда заболевание диагностируется, медицинские работники должны обладать навыками в стратегиях выявления, лечения, обучения и профилактики, чтобы снизить общую нагрузку на здоровье и финансы пациентам и их семьям.

      Гестационный диабет

      Гестационный диабет (ГСД) — это диабет, который впервые развивается во время беременности и рассматривается как стойкая гипергликемия. Из-за общего стресса беременности и дополнительных факторов риска, аналогичных факторам диабета 2 типа, таких как ожирение, малоподвижный образ жизни, диета с высоким содержанием жиров, возраст, этническая принадлежность и генетическая предрасположенность, может развиться почти 21% всех беременностей. гипергликемия.

      Рекомендации для GDM включают:

      • Скрининг на недиагностированный T2DM при первом пренатальном посещении у лиц с факторами риска с использованием стандартных критериев.
      • У беременных женщин, у которых ранее не было известно о диабете, скрининг на ГСД на сроках от 24 до 28 недель с использованием 75-граммового 2-часового ПГТТ с использованием следующих более строгих диагностических пороговых значений:
        • Натощак> 92 мг / дл утром после ночное голодание не менее 8 часов
        • 1 час> 180 мг / дл
        • 2 часа> 153 мг / дл
      • Если есть подозрение на наличие недиагностированного СД2 во время беременности, проведите повторный скрининг через 6-12 недель после родов, используя стандартные критерии.
      • Женщины с диагнозом ГСД должны проходить пожизненное обследование на предмет развития СД2 или предиабета не реже одного раза в 3 года (ADA, 2012)
      Другие типы диабета

      Типы диабета, которые относятся к «другому» классу сахарного диабета включают MODY, LADA, эндокринопатии и нарушение глюкозы натощак (IFG).

      MODY — это генетическая мутация аутосомно-доминантного гена, влияющая на выработку инсулина. Люди с этим диагнозом — это, как правило, дети младше 25 лет с семейным анамнезом диабета на протяжении нескольких поколений.У этих детей все еще вырабатывается некоторое количество инсулина, и они клинически ближе к типу 2. Им может потребоваться или не потребоваться инсулин.

      LADA встречается у молодых людей в возрасте от двадцати лет и может быть принят за тип 2 из-за возраста; однако они не производят инсулин и клинически подобны типу 1, требующему инсулина. Их часто называют «диабетом 1.5», потому что клинически они находятся между типом 1 и типом 2.

      Эндокринопатии могут включать синдром поликистозных яичников, рак или опухоли поджелудочной железы, а также другие гормональные нарушения выработки инсулина.Нарушение глюкозы натощак представляет собой ВБР выше 100 мг / дл, но ниже 126 мг / дл, поэтому он не квалифицируется как полный сахарный диабет.

      9029

      9029

      Да

      Типы сахарного диабета

      Тип 1

      Тип 2

      LADA

      43

      LADA

      43

      LADA

      43

      LADA

      Типичный возраст начала

      Молодежь

      Взрослый

      Взрослый

      Молодежный

      Любой возраст

      Инсулиновая зависимость

      медленный

      Месяц / год

      медленный

      варьируется

      Наличие аутоантител

      Нет Да

      Нет Да

      Нет Да

      Инсулино-зависимая зависимость

      Да

      Нет

      Да в течение лет

      Не всегда

      варьируется

      Нет

      Да

      варьируется

      Проверьте свои знания

      Пациентка 34 лет с симптомами полиурии в течение 1 месяца и потерей веса.Какой диагностический тест подходит для диагностики этого пациента?

      1. Уровень сахара в крови натощак (FBS) один раз
      2. An A1C
      3. Через 2 часа после приема пищи
      4. Случайный уровень глюкозы в крови (BG) с симптомами

      Обоснование: FBS необходимо вводить в двух разных случаях, не только один. A1C нельзя использовать, потому что симптомы были зарегистрированы только в течение 1 месяца, а A1C наиболее точен в течение 3 месяцев. Двухчасовой постпрандиал также требует двух поводов.Наиболее полезен случайный ГК с симптомами. Одних симптомов недостаточно, поскольку полиурия может быть вызвана инфекцией мочевыводящих путей (ИМП) или другой проблемой.

      Примените свои знания

      Объясните своими словами, как если бы вы учили недавно диагностированного пациента с диабетом, в чем разница между четырьмя классами диабета.

      Ответ: D

      Сахарный диабет 2 типа у детей — симптомы и причины

      Обзор

      Детский диабет 2 типа — это хроническое заболевание, которое влияет на то, как организм вашего ребенка перерабатывает сахар (глюкозу).Без лечения заболевание вызывает накопление сахара в крови, что может привести к серьезным долгосрочным последствиям.

      Диабет 2 типа чаще встречается у взрослых. Фактически, это раньше называлось диабетом взрослых. Но диабет 2 типа у детей растет, чему способствует эпидемия ожирения.

      Вы можете многое сделать, чтобы помочь контролировать или предотвратить диабет 2 типа у детей. Поощряйте ребенка есть здоровую пищу, много физической активности и поддерживать здоровый вес.Если диеты и физических упражнений недостаточно для контроля диабета 2 типа у детей, могут потребоваться пероральные препараты или лечение инсулином.

      Продукты и услуги

      Показать больше товаров от Mayo Clinic

      Симптомы

      Диабет 2 типа у детей может развиваться настолько постепенно, что заметные симптомы отсутствуют. Иногда заболевание диагностируется во время планового осмотра.

      Другие дети могут испытать:

      • Повышенная жажда и частое мочеиспускание. Избыток сахара, накапливающийся в кровотоке вашего ребенка, вытягивает жидкость из тканей. В результате ваш ребенок может испытывать жажду — пить и мочиться больше, чем обычно.
      • Усталость. Недостаток сахара в клетках вашего ребенка может привести к его или ее истощению.
      • Расплывчатое зрение. Если у вашего ребенка слишком высокий уровень сахара в крови, жидкость может вытекать из линз глаз вашего ребенка. Ваш ребенок может быть не в состоянии четко сфокусироваться.
      • Потемневшие участки кожи. Перед тем, как диабет 2 типа разовьется, определенные участки кожи начинают темнеть. Эти области часто встречаются на шее или в подмышечных впадинах.
      • Похудание. Без энергии, которую поставляет сахар, мышечные ткани и жировые запасы просто сокращаются. Однако потеря веса у детей с диабетом 2 типа встречается реже, чем у детей с диабетом 1 типа.

      Когда обращаться к врачу

      Обратитесь к врачу вашего ребенка, если вы заметили какие-либо признаки или симптомы диабета 2 типа.Недиагностированное заболевание может нанести серьезный ущерб.

      Скрининг на диабет рекомендуется детям с избыточным весом или ожирением, у которых началось половое созревание или которым исполнилось 10 лет и которые имеют по крайней мере еще один фактор риска диабета 2 типа. Другие факторы риска включают наличие в семейном анамнезе диабета, принадлежность к небелой расе или наличие признаков инсулинорезистентности, таких как потемневшие участки кожи на шее или подмышках.

      Причины

      Точная причина диабета 2 типа неизвестна.Но семейный анамнез и генетика, по-видимому, играют важную роль. Малоподвижность и избыток жира, особенно жира вокруг живота, также кажутся важными факторами.

      Ясно одно: люди с диабетом 2 типа не могут правильно перерабатывать глюкозу. В результате сахар накапливается в кровотоке вместо того, чтобы выполнять свою обычную работу по питанию клеток, составляющих мышцы и другие ткани.

      Большая часть сахара в организме человека поступает с пищей, которую они едят. Когда пища переваривается, сахар попадает в кровоток.Для перемещения сахара из кровотока в клетки организма требуется гормон инсулин.

      Инсулин поступает из железы, расположенной за желудком, которая называется поджелудочной железой. Поджелудочная железа выделяет инсулин в кровь после еды.

      По мере того, как инсулин циркулирует, он позволяет сахару проникать в клетки, снижая количество сахара в кровотоке. По мере снижения уровня сахара в крови снижается секреция инсулина поджелудочной железой.

      Диабет 2 типа развивается, когда организм становится устойчивым к инсулину или когда поджелудочная железа перестает вырабатывать достаточно инсулина.Возникающее в результате накопление сахара в крови может вызвать симптомы высокого уровня сахара в крови.

      Факторы риска

      Исследователи не до конца понимают, почему у некоторых детей развивается диабет 2 типа, а у других — нет, даже если у них есть схожие факторы риска. Однако очевидно, что определенные факторы увеличивают риск, в том числе:

      • Масса. Избыточный вес — серьезный фактор риска развития диабета 2 типа у детей. Чем больше у детей жировой ткани, особенно в области живота, тем более устойчивыми становятся клетки их тела к инсулину.
      • Бездействие. Чем менее активен ваш ребенок, тем выше риск диабета 2 типа. Физическая активность помогает вашему ребенку контролировать свой вес, использует глюкозу в качестве энергии и делает клетки вашего ребенка более чувствительными к инсулину.
      • Семейный анамнез. Риск развития диабета 2 типа для детей увеличивается, если у них есть родители или братья или сестры, заболевшие этим заболеванием.
      • Раса или этническая принадлежность. Хотя непонятно, почему, некоторые люди, в том числе чернокожие, латиноамериканцы, американские индейцы и американцы азиатского происхождения, с большей вероятностью заболеют диабетом 2 типа.
      • Возраст и пол. Многие дети заболевают диабетом 2 типа в раннем подростковом возрасте. Девочки-подростки более склонны к развитию диабета 2 типа, чем мальчики.
      • Масса тела при рождении и гестационный диабет. Низкая масса тела при рождении и рождение от матери, у которой во время беременности был гестационный диабет, связаны с более высоким риском развития диабета 2 типа.
      • Преждевременные роды. Младенцы, рожденные недоношенными — до 39–42 недель беременности — имеют больший риск развития диабета 2 типа.

      Осложнения

      Диабет 2 типа может поражать почти все основные органы в организме вашего ребенка, включая кровеносные сосуды, нервы, глаза и почки. Долгосрочные осложнения диабета 2 типа развиваются постепенно в течение многих лет. В конце концов, осложнения диабета могут привести к потере трудоспособности или даже к угрозе для жизни.

      Осложнения диабета 2 типа включают:

      • Высокое кровяное давление
      • Высокий холестерин
      • Болезни сердца и сосудов
      • Ход
      • Неалкогольная жировая болезнь печени
      • Болезнь почек
      • Слепота
      • Ампутация

      Поддержание уровня сахара в крови вашего ребенка на нормальном уровне в течение большей части времени может значительно снизить риск этих осложнений.

      Профилактика

      Выбор здорового образа жизни может помочь предотвратить диабет 2 типа у детей. Если у вашего ребенка уже есть диабет 2 типа, изменение образа жизни может снизить потребность в лекарствах и риск осложнений. Поощряйте своего ребенка:

      • Ешьте здоровую пищу. Предлагайте ребенку продукты с низким содержанием жиров и калорий. Сосредоточьтесь на фруктах, овощах и цельнозерновых продуктах. Стремитесь к разнообразию, чтобы не скучать.
      • Увеличьте физическую активность. Поощряйте ребенка вести активный образ жизни. Запишите своего ребенка в спортивную команду или уроки танцев, или поищите вместе активные занятия.

      А еще лучше сделать это семейным делом. Тот же образ жизни, который может помочь предотвратить диабет 2 типа у детей, может сделать то же самое и для взрослых. Лучшая диета для ребенка с диабетом — это также лучшая диета для всей семьи.

      Авг.26, 2020

      Лечение микрососудистых и макрососудистых осложнений

      Ведение сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа требует решения нескольких задач, главной из которых является контроль гликемии. Поддержание гликемического контроля у пациентов с диабетом предотвращает многие микрососудистые и макрососудистые осложнения, связанные с диабетом. В этой главе представлен обзор распространенности, скрининга, диагностики и лечения этих осложнений.

      Определения

      Микрососудистые осложнения диабета — это долгосрочные осложнения, поражающие мелкие кровеносные сосуды.Обычно к ним относятся ретинопатия, нефропатия и невропатия.

      • Ретинопатия делится на две основные категории: непролиферативная ретинопатия и пролиферативная ретинопатия.
        • Непролиферативная ретинопатия — это развитие микроаневризм, венозных петель, кровоизлияний в сетчатку, твердых и мягких экссудатов.
        • Пролиферативная ретинопатия — это наличие новых кровеносных сосудов с кровоизлиянием в стекловидное тело или без него.Это прогрессирование непролиферативной ретинопатии.
      • Диабетическая нефропатия определяется как стойкая протеинурия. Он может прогрессировать до явной нефропатии , которая характеризуется прогрессирующим снижением функции почек, приводящим к терминальной стадии почечной недостаточности.
      • Невропатия — гетерогенное состояние, связанное с нервной патологией. Состояние классифицируется в зависимости от пораженных нервов и включает очаговую, диффузную, сенсорную, моторную и вегетативную невропатию.

      Макрососудистые Осложнения диабета — это в первую очередь заболевания коронарных артерий, периферических артерий и сосудов головного мозга. Раннее макрососудистое заболевание связано с атеросклеротической бляшкой в ​​сосудистой сети, снабжающей кровью сердце, мозг, конечности и другие органы. Поздние стадии макрососудистого заболевания включают полную закупорку этих сосудов, что может увеличить риск инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, хромоты и гангрены.Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности пациентов с диабетом.

      В начало

      Распространенность

      Ретинопатия . У 13% ​​пациентов с СД 1 типа ретинопатия возникает через 5 лет, а у 90% — через 10–15 лет; примерно у 25% разовьется пролиферативная ретинопатия через 15 лет [1].

      У пациентов с СД 2 типа у 40% пациентов, принимающих инсулин, и у 24% пациентов, принимающих пероральные гипогликемические средства, разовьется ретинопатия через 5 лет.Через 15–19 лет процентное соотношение возрастает до 84% и 53% соответственно. Пролиферативная ретинопатия развивается у 2% пациентов с СД 2 типа дольше 5 лет и у 25% пациентов с диабетом в течение 25 лет и более [2].

      Нефропатия . Распространенность нефропатии при сахарном диабете не установлена. Примерно 30% пациентов с СД 1-го типа и от 5% до 10% пациентов с СД 2-го типа становятся уремией. [3] Диабетическая нефропатия является ведущей причиной терминальной стадии почечной недостаточности.

      Невропатия . Распространенность невропатии у пациентов с сахарным диабетом составляет 7% через 1 год и увеличивается до 50% через 25 лет как для СД 1, так и 2 типа [4].

      Макрососудистые . Макрососудистые осложнения у пациентов с диабетом вызывают примерно в два-четыре раза повышенный риск ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний. [5] По оценкам, от 37% до 42% всех ишемических инсультов у американцев связаны с последствиями диабета, отдельно или в сочетании с гипертонией.[6] Распространенность ИБС или инсульта у пациентов с диабетом составляет примерно 34% как у мужчин, так и у женщин. Распространенность заболеваний периферических сосудов у пациентов с диабетом в возрасте 30 лет и старше составляет 26% [7].

      В начало

      Патофизиология

      Ретинопатия . Формирование микроаневризмы — самое раннее проявление диабетической ретинопатии. Микроаневризмы могут образовываться из-за высвобождения вазопролиферативных факторов, слабости капиллярной стенки или повышенного внутрипросветного давления.Микроаневризмы могут вызвать проницаемость сосудов в желтом пятне, что может привести к отеку желтого пятна, угрожающему центральному зрению. Облитерация капилляров сетчатки может привести к внутриретинальным микрососудистым аномалиям. По мере того, как закрытие капилляров становится обширным, развиваются внутриретинальные кровоизлияния.

      Пролиферативная ретинопатия развивается из-за ишемии и высвобождения вазоактивных веществ, таких как фактор роста эндотелия сосудов, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов по мере прогрессирования непролиферативной ретинопатии.Эти сосуды могут прорезаться через поверхность сетчатки и разрастаться на задней поверхности стекловидного тела. Эти сосуды очень рыхлые и могут привести к кровоизлияниям в стекловидное тело. Стекловидное тело может сокращаться и приводить к отслоению сетчатки.

      Нефропатия . Выявлены два патофизиологических пути диабетической нефропатии. Во-первых, диабетическая нефропатия может быть результатом увеличения клубочкового капиллярного кровотока, что, в свою очередь, приводит к увеличению продукции внеклеточного матрикса и повреждению эндотелия.Это приводит к увеличению проницаемости клубочков для макромолекул. Могут развиться мезангиальное расширение и интерстициальный склероз, которые могут вызвать склероз клубочков. Второй путь, называемый неальбуминурическим нарушением функции почек, связан с макрососудистыми и / или повторяющимися нерешенными эпизодами острого повреждения почек. Пониженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурия являются факторами риска сердечно-сосудистых событий, тогда как альбуминурия предсказывает смерть и прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности лучше, чем потеря СКФ.

      Невропатия . Патофизиология невропатии сложна. Диабет связан с дислипидемией, гипергликемией, а также нарушениями низкого уровня инсулина и фактора роста. Эти нарушения связаны с гликированием кровеносных сосудов и нервов. Кроме того, аутоиммунитет может повлиять на структуру нерва. Травма и защемление нерва могут привести к структурному повреждению нерва, включая сегментарную демиелинизацию, атрофию и потерю аксонов, а также прогрессирующую демиелинизацию. Эти эффекты вызывают невропатию.

      Макрососудистые . Макрососудистые осложнения диабета возникают в результате гипергликемии, избытка свободных жирных кислот и инсулинорезистентности. Они вызывают повышенный окислительный стресс, активацию протеинкиназы и активацию рецептора конечных продуктов гликирования, факторов, которые действуют на эндотелий.

      • Во-первых, пониженное содержание оксида азота, повышенное содержание эндотелина и повышенное содержание ангиотензина II вызывают сужение сосудов, которое приводит к гипертонии и росту гладкомышечных клеток сосудов.
      • Во-вторых, пониженный уровень оксида азота, активированный ядерный фактор-KB, повышенный уровень ангиотензина II и активация активированного протеина-1 усиливают воспаление, что приводит к высвобождению хемокинов, цитокинов и экспрессии молекул клеточной адгезии.
      • В-третьих, снижение оксида азота, увеличение тканевого фактора, увеличение ингибитора активатора плазминогена-1 и снижение простациклина приводят к тромбозу, гиперкоагуляции, активации тромбоцитов и снижению фибринолиза.

      Эти пути в конечном итоге приводят к атеросклерозу, который является причиной макрососудистых осложнений диабета.

      В начало

      Признаки и симптомы

      Ретинопатия . Симптомы ретинопатии минимальны до тех пор, пока не наступит прогрессирующая стадия заболевания с потерей или нечеткостью зрения. Признаки непролиферативной ретинопатии включают микроаневризмы, венозные петли, кровоизлияния в сетчатку, твердый экссудат и мягкий экссудат. Пролиферативная ретинопатия может включать новые сосуды глаза или кровоизлияние в стекловидное тело.

      Нефропатия . Самый ранний признак нефропатии — артериальная гипертензия, которая часто совпадает с развитием микроальбуминурии. По мере ухудшения нефропатии у пациентов могут развиваться отеки, аритмии, связанные с гипергликемией, или симптомы, связанные с почечной недостаточностью.

      Невропатия . Признаки и симптомы невропатии зависят от типа развивающейся нейропатии. Чаще всего у пациентов развивается симптоматическая дистальная полинейропатия. Признаки включают снижение или полную потерю рефлексов голеностопного рефлекса и вибрационной чувствительности с гипералгезией и болью в икроножных мышцах у некоторых пациентов.Обычно они продаются в виде «чулок и перчаток». Также может произойти истощение мелких мышц рук и ног.

      Пациенты могут иметь очаговые невропатии из-за мононеврита или синдромов защемления. Они вызывают очаговый неврологический дефицит, ограниченный одним нервом. Редкой, но тяжелой формой диабетической нейропатии является диабетическая амиотрофия, которая начинается с боли, за которой следует сильная слабость и распространяется от односторонней к двусторонней. Спонтанно проходит через 18-24 месяца.

      Макрососудистые . Пациенты с ССЗ, ассоциированными с диабетом, могут иметь стабильную или нестабильную стенокардию, ИМ или аритмию; однако у многих пациентов наблюдаются неузнаваемые симптомы. У пациентов с сосудистым заболеванием головного мозга может внезапно развиться очаговый неврологический дефицит, например обвисание лица, гемипарез или изолированная слабость руки или ноги. Головокружение, невнятная речь, трудности с походкой и потеря зрения также могут быть симптомами.

      Заболевание периферических сосудов распознается по боли в ногах при физической нагрузке, которая может прогрессировать до боли в покое и ишемических язв.Большинство случаев протекает бессимптомно.

      В начало

      Просеивание

      Пациенты с диабетом должны регулярно, не реже одного раза в 6 месяцев, проходить скрининг на ретинопатию, нефропатию и неврологические осложнения (таблица 1). Людям с неконтролируемым диабетом следует чаще обследоваться.

      Таблица 1. Скрининг микро- и макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом.
      Осложнение Обнаружение
      Микрососудистые
      Ретинопатия
      • Обследование расширенного глаза (фотографирование глазного дна)
      • Внутривенная флюоресцентная ангиография
      • Оптическая когерентная визуализация
      Нефропатия Микоальбумин мочи
      Невропатия Испытания мононити
      Макрососудистые
      Гипертония Измеряйте артериальное давление при каждом посещении
      Дислипидемия Профили липидов натощак, не реже одного раза в год
      Ретинопатия

      Обследование расширенного глаза офтальмологом или оптометристом должно проводиться в течение 5 лет с момента появления СД 1 типа и во время постановки диагноза СД 2 типа, поскольку фактическую дату начала при СД 2 типа определить трудно.Последующие обследования глаз следует проводить ежегодно у пациентов без ретинопатии или с минимальной фоновой ретинопатией. Тем, у кого ретинопатия находится на более поздних стадиях, необходимы более частые последующие осмотры.

      Ручная офтальмоскопия может обнаружить диабетическую ретинопатию, но она дает ограниченный обзор сетчатки и затрудняет выявление диабетического макулярного отека, который является важной причиной потери зрения при диабете. Ретинопатию легче обнаружить с помощью бинокулярного зрения. В сложных случаях используют в / в флюоресцентную ангиографию и конфокальную микроскопию.Доступна технология для просмотра фотографий глазного дна, полученных в офисе практикующего врача и затем прочитанных экспертом. Однако они не дают полного представления о сетчатке и не включают другие аспекты осмотра глаз, такие как глазное давление, и, таким образом, не могут заменить ежегодные осмотры глаз.

      Нефропатия

      Отличительным признаком ранней диабетической нефропатии является экскреция альбумина. Чувствительные методы определения очень низкого уровня альбумина или микроальбуминурии доступны уже много лет.Самым простым методом скрининга является точечный анализ мочи с поправкой на уровень креатинина в моче. Также могут быть использованы сборы за ночь или за 24 часа.

      В целом, микроальбуминурия определяется как более 30 мг альбумина на грамм креатинина (точечный анализ мочи) или от 30 до 299 мг за 24 часа и более 300 мг креатинина (или 24 часа) как альбуминурия. У пациентов с альбуминурией определение креатинина сыворотки следует проводить не реже одного раза в год. Когда значения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) снижаются, следует использовать более конкретные измерения СКФ (чаще всего клиренс креатинина).

      Периферическая невропатия

      Тестирование моноволокна в офисе — самый простой способ проверить, нет ли нечувствительности стопы. Мононить 5,07 мм накладывается на основание ножек (рис. 1). Любая потеря чувствительности связана с повышенным риском образования язвы. Пациент, у которого была язва стопы, имеет повышенный риск возникновения дополнительных язв стопы.

      Пациенты должны быть проинструктированы ежедневно осматривать свои ступни. Пациентам, которым трудно осматривать ноги, следует обратиться за помощью, особенно если у них нарушено зрение.Использование зеркала может помочь пациентам увидеть ступни ног (см. Главу «Профилактика и лечение язв ног и стоп при сахарном диабете»).

      Сердечно-сосудистые заболевания

      Тщательный опрос о симптомах ишемической коронарной болезни по-прежнему является одним из наиболее важных способов выявления сердечно-сосудистых заболеваний. Многие пациенты с диабетом не испытывают типичной боли в груди при физической нагрузке. Следовательно, врачи должны спросить о снижении толерантности к физической нагрузке, одышке или тошноте, вызванной физической нагрузкой.

      Вопрос скрининга на сердечно-сосудистые заболевания рассматривался в различных исследованиях. Руководящие принципы и индивидуальные рекомендации не совсем согласуются друг с другом. В то время как почти каждая группа предлагает стресс-тесты для пациентов с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний или электрокардиографические изменения, предполагающие ишемию, рекомендации по скринингу на бессимптомное заболевание менее последовательны.

      Американская диабетическая ассоциация (ADA) считает, что кандидаты на кардиологическое стресс-тестирование должны включать в себя тех, кто в анамнезе имел периферические или каротидные окклюзионные заболевания; люди, ведущие малоподвижный образ жизни, старше 55 лет и планирующие начать интенсивную программу физических упражнений; и пациенты с двумя или более факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.[8]

      В рекомендациях Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE) указано следующее:

      Скрининг бессимптомной ишемической болезни сердца с использованием различных стресс-тестов у пациентов с СД2 не продемонстрировал четких доказательств улучшения сердечных исходов и поэтому не рекомендуется . [9]

      Консенсусная группа Американской кардиологической ассоциации (AHA) разработала следующий подход к скринингу на ИБС у пациентов с диабетом:

      Скрининг определяется как выявление заболевания у бессимптомных лиц.Поскольку скрининговые тесты предназначены для широкого применения, они должны быть быстрыми и недорогими. Кроме того, чтобы результаты тестирования были полезными, они должны привести к смене руководства, а результаты тестирования должны улучшить результаты . [10]

      Рекомендации Американского колледжа кардиологов (ACC) / AHA по тестированию с физической нагрузкой дают скринингу с помощью тестов на беговой дорожке с нагрузкой у пациентов с диабетом рейтинг качества данных IIb, что означает, что его полезность или эффективность менее хорошо подтверждена доказательствами или мнениями.[11] Они отмечают, что тесты с физической нагрузкой могут быть полезны людям с повышенным риском перед тестированием.

      Большинство согласованных заявлений и руководств по диабету и ИБС предполагают, что неинвазивное кардиологическое тестирование должно проводиться у пациентов с диабетом и одним дополнительным критерием: заболевание периферических артерий, цереброваскулярное заболевание, изменения в покое на электрокардиограмме (ЭКГ) или наличие двух или более основные факторы риска ССЗ.

      Согласно этим рекомендациям, оценка риска начинается с истории болезни, включая особое внимание к симптомам атеросклеротического заболевания, таким как стенокардия, хромота или эректильная дисфункция.Электрокардиографические изменения, показывающие гипертрофию левого желудочка и изменения ST-T, предполагают повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Данные продолжающегося исследования DIAD (Выявление ишемии у бессимптомных диабетиков) [12], которое разработано для определения факторов риска, связанных с клинически бессимптомным заболеванием миокарда, с использованием стресс-тестов с визуализацией сердца, показали, что наличие нейропатии может быть одним из факторов риска. наиболее важные предикторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

      Пока не ясно, как результаты неинвазивного тестирования могут изменить стратегии управления рисками у пациентов с диабетом, поскольку диабет уже считается эквивалентом риска сердечно-сосудистых заболеваний.Таким образом, неинвазивное тестирование должно быть максимально нацелено на выявление пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые поддаются хирургическому вмешательству. В то время как неинвазивный скрининг у бессимптомных пациентов может выявить заболевание, поддающееся чрескожному вмешательству или аортокоронарному шунтированию, экономическая эффективность и влияние на долгосрочные результаты все еще остаются неопределенными.

      Пристальное внимание к истории изменений переносимости физической нагрузки у пациента, атипичных симптомах, указывающих на стенокардию, или предполагающих отклонениях ЭКГ, являются причинами для рассмотрения возможности проведения стресс-тестирования.Кроме того, дислипидемия, ожирение, артериальная гипертензия, альбуминурия и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний могут быть причинами для рассмотрения стресс-тестирования у пациентов, у которых нет клинических симптомов сердечно-сосудистых заболеваний. Этот подход наиболее соответствует рекомендациям AACE и должен отбирать пациентов с наивысшим риском сердечно-сосудистых заболеваний. В отсутствие убедительных доказательств, как отмечает AHA, практикующим врачам необходимо принимать решения о пациентах, у которых может быть скрытое заболевание миокарда.

      В начало

      Диагноз

      Ретинопатия

      Диагноз ретинопатии основан на результатах обследования глаз, чтобы определить, есть ли у пациента клинически значимый отек желтого пятна, пролиферативная ретинопатия или тяжелая непролиферативная ретинопатия.Прогрессирующие изменения сетчатки, возникающие у пациентов с диабетом, включают следующее:

      1. Формирование микроаневризм капилляров сетчатки;
      2. Развитие аномальной проницаемости сосудов;
      3. ишемия;
      4. Разрастание новых сосудов и фиброзной ткани на поверхности сетчатки и диска зрительного нерва;
      5. Сокращение фиброваскулярных пролифераций и стекловидного тела. [13]
      Нефропатия

      Диагноз нефропатии первоначально основывается на развитии микроальбуминурии.Микроальбуминурия определяется как скорость экскреции альбумина от 20 до 200 мкг / мин. Поскольку среднесуточная скорость экскреции альбумина у людей с диабетом и без него варьируется до 40%, рекомендуется провести три сбора мочи в течение нескольких недель, прежде чем ставить этот диагноз. Явная нефропатия определяется как скорость экскреции альбумина> 300 мг / 24 часа. Это связано с линейным снижением СКФ от 0,1 до 2,4 мл / мин / месяц.

      Следующие стадии хронической болезни почек: [14]

      Стадия 1: СКФ> 90 мг / 24 часа.

      Стадия 2: СКФ слегка снижается при дозировке от 60 до 89 мг / 24 часа.

      Стадия 3: СКФ от 30 до 59 мг / 24 часа.

      Стадия 4: СКФ от 15 до 29 мг / 24 часа.

      Стадия 5: нефропатия в терминальной стадии с СКФ <15 мг / 24 часа.

      Невропатия

      Диагноз невропатии, определяемый потерей рефлексов рефлексов голеностопного сустава, основан на обнаружении очагового (отдельный корень) или диффузного (вся конечность) поражения. Результаты могут быть асимметричными (множественный мононеврит) или симметричными в соответствии с градиентом поражения от дистального к проксимальному (наиболее часто).Электродиагностические исследования могут подтвердить заболевание периферических нервов и определить характер заболевания. Вегетативная невропатия диагностируется у пациентов с гастропарезом или ортостатической гипотонией.

      Сердечно-сосудистые заболевания

      Диагноз ССЗ может быть подтвержден несколькими диагностическими и визуализирующими исследованиями. ЭКГ в состоянии покоя в 12 отведениях недостаточно чувствительна для выявления заболевания у пациентов со стабильной стенокардией. Сердечно-сосудистые стресс-тесты можно оценить с помощью ЭКГ во время нагрузки, добутамина, дипиридамола или аденозина.Эхокардиография может повысить чувствительность теста. В качестве альтернативы можно использовать ядерное стресс-тестирование с таллием 201 или технецием 99m в сочетании с дипиридамолом или аденозином. Значительная ИБС определяется по относительной гипоперфузии на изображениях пикового напряжения. Коронарная артериография может подтвердить ИБС.

      Диагноз инсульта ставится на основании появления у пациента симптомов очагового неврологического дефицита и может быть подтвержден с помощью компьютерной томографии или МРТ. КТ-ангиография может использоваться для определения местоположения окклюзии сосудов и оценки пригодной для жизни ткани мозга.

      Диагноз заболевания периферических артерий ставится путем определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Это отношение систолического давления в голеностопном суставе к систолическому давлению в плече. ЛПИ менее 0,9 имеет чувствительность 95% и специфичность 100% при обнаружении заболевания периферических артерий. ЛПИ более 1,4 отражает кальцинированные артерии. Это связано с повышенным риском язв стопы и сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается возможность реваскуляризации, другие тесты, включая дуплексное ультразвуковое исследование, МР-ангиографию и КТ-ангиографию, могут использоваться для определения конкретных участков хирургического вмешательства.

      В начало

      Менеджмент: Образ жизни

      Надлежащее лечение микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета требует от практикующих врачей лечения широкого спектра факторов, которые сосредоточены в нескольких областях, включая потребление пищи, контроль уровня глюкозы в крови, образ жизни и активность, артериальное давление и липиды.

      Лечебно-диетическая терапия

      Руководства по лечебно-диетической терапии были разработаны ADA и кратко изложены в таблице 2.[15] Основное внимание в этих рекомендациях уделяется улучшению результатов за счет улучшения гликемического контроля, снижения веса (при необходимости) и контроля артериального давления и липидов. Есть явные доказательства того, что избыток насыщенных жиров в рационе пагубно влияет на липидный профиль; поэтому рекомендуется ограничение насыщенных жиров. Данные, подтверждающие абсолютное ограничение углеводов, не являются надежными, поэтому рекомендации ADA допускают гибкость в потреблении углеводов. ADA опубликовала отдельные рекомендации по содержанию углеводов и составу рациона.[16]

      Самым важным параметром прандиального скачка гликемии является общее потребление углеводов. Потребление продуктов с низким гликемическим индексом приводит к более низкому уровню глюкозы во время еды, чем потребление продуктов с высоким гликемическим индексом. Однако в контексте смешанного питания различия между продуктами с низким и высоким гликемическим индексом уменьшаются.

      Количество и источник углеводов являются важными детерминантами уровня глюкозы после приема пищи. В исследованиях относительного влияния гликемического индекса и общего содержания углеводов в отдельных продуктах питания на гликемическую нагрузку — произведение гликемического индекса и общего количества углеводов — содержание углеводов (общее количество граммов) объясняет 68% вариаций гликемической нагрузки и гликемического индекса. индекс питания объяснил 49%.[17,18] Когда общее содержание углеводов и гликемический индекс были включены в регрессионный анализ, гликемический индекс составлял 32% вариации.

      Обычно рекомендуется ограничение употребления алкоголя и натрия. Пациентам, соблюдающим хорошо сбалансированную диету, пищевые добавки не нужны. Многие рекомендации по контролю веса предлагают ограничение калорий в зависимости от степени ожирения, а также от 30 до 45 минут физических упражнений от 3 до 5 дней в неделю. Упражнения — важный компонент любого режима для снижения веса и контроля гликемии.Другие рекомендации по питанию пациентов с диабетом в целом соответствуют рекомендациям ADA.

      Таблица 2. Цели лечебно-диетического питания больных сахарным диабетом.

      Достичь оптимальных метаболических результатов за счет достижения и поддержания следующих показателей:

      1. Уровни глюкозы в крови в пределах нормы или максимально приближены к норме
      2. Липидные и липопротеиновые профили, снижающие риск макрососудистых заболеваний
      3. Уровни артериального давления, снижающие риск сосудистых заболеваний
      4. При необходимости изменить потребление питательных веществ и образ жизни для профилактики и лечения ожирения, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и нефропатии

      Улучшение здоровья за счет выбора здоровой пищи и физической активности.

      Удовлетворяйте индивидуальные потребности в питании, принимая во внимание личные и культурные предпочтения и образ жизни, уважая при этом индивидуальные пожелания и желание.

      Конкретные группы пациентов
      Дети и подростки с СД 1 типа
      Обеспечьте организм достаточной энергией для нормального роста и развития.
      Интегрируйте схемы приема инсулина в обычные привычки питания и физической активности.
      Дети и подростки с СД 2 типа
      Способствовать изменению привычек питания и физической активности, которые снижают инсулинорезистентность и улучшают метаболический статус.
      Беременные и кормящие женщины
      Обеспечьте организм достаточным количеством энергии и питательных веществ, необходимых для достижения оптимальных результатов.
      Пожилые люди
      Обеспечение пищевых и психосоциальных потребностей пожилых людей.
      Пациенты, получавшие инсулин или средства, усиливающие секрецию инсулина
      Обеспечить обучение навыкам самоконтроля для лечения (и профилактики) гипогликемии, острых заболеваний и проблем с глюкозой в крови, связанных с физическими упражнениями.
      Группа риска по диабету
      Уменьшите риск, поощряя физическую активность и продвигая выбор продуктов, которые способствуют умеренной потере веса или, по крайней мере, предотвращают набор веса.

      Источник: Bantle JP Diabetes Care 2006. [15]

      Упражнение

      Руководства по упражнениям не всегда были конкретными в отношении точных предписаний упражнений, особенно в отношении аэробных упражнений и упражнений с отягощениями. Обычно предлагается 150 минут аэробных упражнений средней интенсивности (или 90 минут интенсивных) аэробных упражнений в неделю для достижения положительного эффекта в отношении гликемического контроля и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это подтверждено рекомендациями ADA / AHA.[19]

      Приветствуются регулярные физические упражнения, но необходимо учитывать осложнения диабета. Например, пациентам с потерей чувствительности ступней следует ограничить выполнение упражнений с отягощением. Из-за риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом необходимо провести соответствующий скрининг на сердечно-сосудистые заболевания до того, как пациенты будут заниматься программой упражнений. Преимущества упражнений включают контроль веса и улучшенный гликемический контроль, часто из-за снижения резистентности к инсулину.

      Курение

      Во всех руководствах, связанных с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендуется бросить курить.

      В начало

      Менеджмент: микрососудистые риски

      Профилактика — это оптимальный подход к лечению микрососудистых осложнений диабета. Двумя основными подходами к профилактике ретинопатии и нефропатии являются интенсивный контроль гликемии и агрессивный контроль гипертонии. Интенсивный гликемический контроль был наиболее эффективным подходом к предотвращению нейропатических осложнений диабета.

      Эпидемиологическое исследование в Висконсине продемонстрировало, что у пациентов с диабетом более высокий исходный уровень гемоглобина A1c (HbA1c) коррелирует с увеличением частоты ретинопатии, прогрессирования ретинопатии и прогрессирования пролиферативной ретинопатии.[1,2]

      В исследовании «Контроль диабета и его осложнений» [20] (DCCT) интенсивная инсулиновая терапия (инсулиновая помпа или несколько ежедневных инъекций) сравнивалась с традиционной терапией (одна или две инъекции в день) у 1441 пациента с СД 1 типа (615 пациентов с легкой и умеренной ретинопатией). ). В среднем через 6,5 лет интенсивная терапия эффективно замедляла или отсрочивала наступление диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии у инсулинозависимых пациентов. В течение 4-летнего периода наблюдения после окончания исследования [21] снижение риска прогрессирующей ретинопатии (пролиферативная ретинопатия, отек желтого пятна и необходимость в лазерной терапии) и нефропатии (частота альбуминурии) сохранялось, несмотря на сужение уровней HbA1c. в двух группах.

      Исследование Кумамото [22], в котором участвовали 110 пациентов с СД 2 типа, показало, что интенсивная терапия с многократными ежедневными инъекциями (перед сном, регулярными и перед сном) по сравнению с инъекциями инсулина один или два раза в день снижает HbA1c с 9,4% до 7,1%. Кроме того, двухэтапное прогрессирование ретинопатии уменьшилось на 69%, прогрессирование нефропатии уменьшилось на 70%, а скорость нервной проводимости улучшилась, что подтверждает эффективность интенсивной терапии.

      Группа перспективного исследования диабета Великобритании (UKPDS) [23,24] оценила 5 102 пациента с СД 2 типа.Пациенты, получавшие интенсивное лечение (метформин; [23] сульфонилмочевины или инсулин [24]) по сравнению с традиционным лечением, имели более низкий средний HbA1c (7,0% против 7,9%) и снижение риска за 12 лет на 27% для фотокоагуляции сетчатки, 33% для микроальбуминурии, и 74% за удвоение уровня креатинина. Эти результаты дополнительно подтверждают важность интенсивной терапии для уменьшения микрососудистых осложнений диабета.

      Доказано, что контроль гипертонии снижает риск как ретинопатии, так и нефропатии.В исследование гипертонии и диабета [25,26], которое было частью UKPDS, вошли 1148 пациентов с СД 2 типа и сопутствующей артериальной гипертензией. Пациенты из группы строгого контроля достигли целевого артериального давления на уровне <150/85 мм рт. Ст. Во время лечения. Они были рандомизированы на прием каптоприла (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) или атенолола (бета-блокатор). Группа сравнения имела более высокое целевое артериальное давление <180/105 мм рт. они не были рандомизированы для активного лечения.

      В среднем пациенты из группы строгого контроля поддерживали среднее артериальное давление 144/82 мм рт. Ст. По сравнению с 154/87 мм рт. Ст. В группе сравнения.После 9 лет наблюдения строгий контроль привел к снижению фотокоагуляции сетчатки на 35% ( P <0,025), снижению двухэтапного ухудшения ретинопатии на 34% и снижению риска ухудшения остроты зрения на 47%. на три строки в таблице раннего лечения диабетической ретинопатии (ETDRS) ( P <0,005) [26].

      Исследование Евклида [27], в котором участвовали 354 пациента с нормальным АД и диабетом 1 типа в возрасте от 20 до 59 лет, продемонстрировало, что лечение лизиноприлом привело к снижению прогрессирования ретинопатии на 50%, прогрессированию ретинопатии 2 степени и на 82%. % снижение развития пролиферативной ретинопатии.

      В нескольких исследованиях оценивали влияние контроля гипертонии на нефропатию у пациентов с СД 1 и 2 типа. Исследование 1983 г. [28] показало, что эффективный контроль артериального давления у пациентов с диабетом и нефропатией снижает скорость экскреции альбумина на 50% и замедляет скорость снижения СКФ с 0,29 до 0,1 мл / мин / месяц.

      Метаанализ 2001 года [29] 12 исследований продемонстрировал, что ингибиторы АПФ могут задерживать прогрессирование до явной нефропатии на 62% у пациентов с ХМ 1 типа с микроальбуминурией.У многих из этих пациентов также наблюдалось снижение скорости экскреции альбумина. Никакие исследования у пациентов с СД 1 типа не показали, что начало приема ингибиторов АПФ при нормальной скорости экскреции альбумина задерживает развитие микроальбуминурии.

      Группа совместных исследований [30] изучала действие ингибитора АПФ (каптоприла) у 409 пациентов с СД 1 типа с явной нефропатией (экскреция белка> 500 мг / сут и креатинина <2,5 мг / дл). Креатинин удвоился у 12,1% пациентов, получавших каптоприл, и у 21.3% пациентов, получавших плацебо (снижение риска на 48%).

      Несколько исследований у пациентов с СД 2 типа с микроальбуминурией — с гипертензией или без нее — показали, что ингибиторы АПФ могут задерживать прогрессирование до явной нефропатии, снижать скорость экскреции альбумина и уменьшать снижение СКФ. Другое исследование показало, что у пациентов с СД 2 типа с нормальным АД и нормоальбуминурией лечение эналаприлом ослабляло увеличение скорости экскреции альбумина и уменьшало вероятность развития микроальбуминурии (a 12.Снижение риска на 5%). В других исследованиях у пациентов с СД 2 типа наблюдалось замедление прогрессирования микроальбуминурии до явной нефропатии при введении блокаторов рецепторов ангиотензина II.

      Рекомендации

      Глюкоза, контроль АД . Основываясь на этих исследованиях, ADA рекомендует целевой уровень глюкозы в плазме крови от 80 до 130 мг / дл и целевой уровень глюкозы после приема пищи <180 мг / дл. Целевое значение ADA для HbA1c составляет <7% (нормальный HbA1c составляет <6%), а целевое значение АД составляет <140/90 мм рт.[31]

      AACE рекомендует целевые уровни глюкозы перед приемом пищи <110 мг / дл и <140 мг / дл после приема пищи [9]. Целевое значение HbA1c составляет <6,5%, а целевое АД - <130/85 мм рт. И ADA, и AACE рекомендуют измерять HbA1c каждые 3 месяца.

      Самостоятельное тестирование глюкозы у пациентов с СД 1 типа или у беременных женщин с диабетом рекомендуется не реже трех раз в день. Частота мониторинга уровня глюкозы при СД 2 типа должна быть достаточной для достижения целевых показателей глюкозы.

      У пациентов с гипертонической болезнью и микроальбуминурией или альбуминурией следует настоятельно рекомендовать терапию ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II. UKPDS обнаружило, что интенсивный контроль артериального давления снижает микрососудистые осложнения на 37% при использовании как ингибиторов АПФ, так и бета-блокаторов. [26]

      Ретинопатия . Пациентам с СД 1 типа следует пройти первичное комплексное обследование глаз с расширением зрачка в течение 5 лет от начала диабета. Пациенты с СД 2 типа должны пройти обследование глаз вскоре после постановки диагноза.Пациенты с СД 1 или 2 должны ежегодно проходить последующие осмотры зрения, проводимые офтальмологом или оптометристом, обладающим знаниями и опытом в диагностике ретинопатии.

      Потеря зрения при непролиферативной диабетической ретинопатии происходит главным образом из-за развития отека желтого пятна. Когда присутствует клинически значимый макулярный отек, начальным вариантом лечения являются интравитеральный антиваскулярный эндотелиальный фактор роста (VGEF) или фокальная лазерная фотокоагуляция.

      Как только ретинопатия установлена, лучшим лечением для предотвращения слепоты у людей с высоким риском и тяжелой пролиферативной ретинопатией является лазерная фотокоагуляция.Исследование диабетической ретинопатии показало, что снижение серьезной потери зрения на 50% может быть достигнуто с помощью фотокоагуляции для лечения глаз с неоваскуляризацией, связанной с кровоизлиянием в стекловидное тело или неоваскуляризацией на диске зрительного нерва или рядом с ним, а также для глаз с пролиферативной ретинопатией или очень тяжелой непролиферативной ретинопатией. [32,33] Ингибиторы анти-VGEF могут использоваться в качестве дополнительной терапии для предотвращения фотокоагуляции в отдельных случаях диабетической ретинопатии. Сеть клинических исследований диабетической ретинопатии обнаружила, что 0.Ранибизумаб, введенный в стекловидное тело, в дозе 5 мг не уступал панретинальной фотокоагуляции через 2 года в отношении остроты зрения [34]. Однако долгосрочные данные недоступны. Если кровоизлияние в стекловидное тело не проходит, витрэктомия может восстановить зрение.

      Нефропатия . Ранняя нефропатия связана с микроальбуминурией, гипертонией и, возможно, повышенным креатинином. Терапия первой линии направлена ​​на борьбу с гипертонией. Как правило, ингибиторы АПФ являются препаратами первой линии.Пациентов, у которых развивается сильный кашель, частый побочный эффект ингибиторов АПФ, можно переключить на блокатор рецепторов ангиотензина II. Эти агенты показали аналогичную эффективность при уменьшении микроальбуминурии, снижении артериального давления и предотвращении ухудшения функции почек. Было показано, что некоторые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем и верапамил) уменьшают микроальбуминурию и при необходимости могут быть добавлены к лекарствам. Если креатинин повышается выше 2 или 3 мг / дл, следует избегать применения ингибиторов АПФ, поскольку это может привести к явной почечной недостаточности, которая может привести к необходимости диализа или трансплантации почки.

      Невропатия . В исследовании «Контроль диабета и осложнения» было обнаружено некоторое улучшение при невропатии при интенсивном контроле диабета. [20] Если это не поможет, дальнейшее лечение должно быть сосредоточено на обезболивании. Наиболее частая невропатия — двусторонняя дистальная полинейропатия. Возрастающие дозы трициклических антидепрессантов, габапентина, фенитоина, карбамазепина и бензодиазепинов применялись с разной степенью успеха. Несколько агентов показали перспективу восстановления структурного повреждения нервов, которое может вызвать невропатию, включая ламинин B2, иммуноглобулин FI и FII, фактор роста нервов, инсулин и нейротрофин-3.Гастропарез лечится метоклопрамидом.

      В начало

      Менеджмент: макроваскулярные риски

      Пациенты с диабетом имеют повышенный риск макрососудистых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. По сравнению с недиабетической популяцией, пациенты с диабетом имеют в два-четыре раза повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, и более половины пациентов с диабетом умирают от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. [35,36] Повышенные риски сердечно-сосудистых заболеваний включают коронарную ишемию, инсульт, МИ и стенокардия.Руководства США и Европы рассматривают СД 2 типа как эквивалент сердечно-сосудистых заболеваний, тем самым повышая его до высшей категории. [36,37]

      В таблице 3 перечислены общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанные с диабетом, и рекомендованные терапевтические цели. Практикующим следует учитывать, что не все пациенты с диабетом имеют повышенный риск сердечного приступа, поэтому с рекомендациями можно проявить некоторую осторожность.

      Таблица 3. Цели управления факторами риска ССЗ у пациентов с диабетом.
      Фактор риска Цель терапии
      Гиперлипидемия
      Холестерин ЛПНП, пациенты с ССЗ + СД ЛПНП <70 мг / дл
      Уровень холестерина ЛПНП повышен ЛПНП <70 мг / дл
      Уровень триглицеридов 200-499 мг / дл Уровень холестерина не-ЛПВП <130 мг / дл
      Уровень холестерина ЛПВП <40 мг / дл Поднять ЛПВП (без конкретной цели)
      Гипертония АД <140/90 мм рт. Ст. (ADA, JNC 8)
      Протромботическое состояние (ингибитор повышенного активатора плазминогена) Терапия низкими дозами аспирина (пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими факторами риска)
      Гипергликемия HbA1c <7%
      Избыточный вес (ИМТ 25-29.9 кг / м 2 )
      Ожирение (ИМТ ≥30 кг / м 2 )
      Снизить ИМТ до нормального веса
      Отсутствие физической активности Назначение физических упражнений в зависимости от состояния пациента
      Курение сигарет Полное прекращение
      Нежелательное питание Достичь и поддерживать целевые показатели по глюкозе, липидам плазмы, АД

      Сокращения: ADA = Американская диабетическая ассоциация; ИМТ = индекс массы тела; АД = артериальное давление; ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания; ЛПВП = липопротеин высокой плотности; JNC VI = Шестой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, оценке и лечению высокого кровяного давления; ЛПНП = липопротеины низкой плотности.

      Адаптировано из ADA и JNC 8. [31, 42].

      Дислипидемия

      Рекомендации по ведению дислипидемии были опубликованы Национальной образовательной программой по холестерину и экспертными комиссиями из AACE, ACP, ADA, ACC и AHA. Руководящие принципы, как правило, едины в рекомендациях агрессивного снижения уровня липидов при диабете.

      Предлагаемые целевые уровни холестерина ЛПНП следующие: [37,39]

      • Уровень холестерина ЛПНП составляет <100 мг / дл для любого пациента с диабетом.
      • Если уровень холестерина ЛПНП <100 мг / дл, но уровни триглицеридов (и очень холестерина ЛПОНП [ЛПОНП]) повышены, то уровень холестерина липопротеинов невысокой плотности (ЛПВП) должен быть <130 мг / дл.
      • Для пациентов с очень высоким риском, таких как диабетические пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, рекомендуемый уровень холестерина ЛПНП составляет <70 мг / дл; уровень холестерина не-ЛПВП составляет <100 мг / дл.
      • Пациенты с уровнем холестерина ЛПНП <100 мг / дл без лекарств должны получать лечение для достижения снижения уровня холестерина ЛПНП> 30%.

      Эти рекомендации основаны на результатах исследований по снижению уровня липидов, в которых участвовали пациенты с диабетом, и были подтверждены в последующих исследованиях. [37]

      Апостериорный анализ пациентов с сахарным диабетом, включенных в исследования по снижению уровня липидов, подтвердил мнение о том, что эти пациенты имеют сопоставимое относительное снижение (или, возможно, большее абсолютное снижение) риска сердечно-сосудистых событий, чем их недиабетические коллеги. Эти данные кратко изложены в рекомендациях ACP.[40] Рекомендации ADA и AHA [19] предлагают целевой уровень холестерина ЛПНП <100 мг / дл для пациентов с диабетом и необязательный целевой уровень <70 мг / дл для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

      Кроме того, в этих рекомендациях рекомендуется, чтобы у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов и соответствующим повышением уровня холестерина ЛПОНП значение холестерина не-ЛПВП (ЛПНП плюс уровень холестерина ЛПОНП) было установлено на 30 мг / дл выше целевого значения ЛПНП — то есть уровень холестерина не-ЛПВП <130 мг / дл, с необязательной целью <100 мг / дл.Эти правила по-прежнему рекомендуются AACE.

      Руководства ACC / AHA также рекомендуют пациентам с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет и уровнем ЛПНП от 70 до 189 мг / дл лечиться статинами высокой интенсивности без целевого уровня холестерина. [41]

      Гипертония

      Крупные клинические испытания у пациентов с диабетом продемонстрировали благоприятное влияние контроля АД на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендации ADA рекомендуют целевое значение АД 140/90 мм рт.[31, 42] Для достижения целевого АД обычно требуются комбинированные схемы (часто три или более препаратов). На основании исследований у пациентов с диабетом, показавших благоприятные сердечно-сосудистые результаты с ингибиторами АПФ рамиприлом (HOPE [43]) и периндоприлом (исследование EUROPA [44]), эти препараты следует рассматривать как часть начальной терапии у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа.

      В большом исследовании ONTARGET (N = 25 620; 38% с диабетом) оценивались исходы ССЗ в трех группах лечения: рамиприл, телмисартан и оба препарата вместе.[45] Не было различий между тремя руками. Положительные эффекты нельзя было полностью отнести на счет снижения АД в этих испытаниях. Исследование ACCORD не показало никаких преимуществ в снижении АД <120 мм рт. Ст. По сравнению с <140 мм рт. Ст. [46]

      Гликемический контроль

      Интервенционные исследования показали довольно скромную взаимосвязь между контролем гликемии и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании UKPDS снижение HbA1c на 0,9% было связано со снижением риска инфаркта миокарда на 14% ( P =.052) в анализах намерения лечить и снижение на 16% на каждый 1% изменения уровня HbA1c в апостериорном наблюдательном анализе. [24, 47] Группа метформина у пациентов с ожирением в UKPDS имела снижение ИМ на 39%. риск по сравнению с обычной рукой ( P, = 0,010). [23] Исследования ACCORD (N = 10 251) и ADVANCE (N = 11 140) не продемонстрировали положительного влияния интенсивного контроля (HbA1c <7,0%) на события сердечно-сосудистых заболеваний. [48,49]

      Исследование по контролю диабета и его осложнений (DCCT) не показало положительного воздействия на сердечно-сосудистую систему от интенсивной терапии с контролем глюкозы во время первоначального исследования.[50] Исследование «Эпидемиология вмешательств и осложнений диабета» (EDIC), долгосрочное последующее исследование DCCT, выявило снижение риска любого сердечного события на 42% в течение исследования DCCT / EDIC и на 57%. при нефатальном инфаркте миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 17-летнего периода наблюдения за пациентами в DCCT. [51]

      Два исследования, опубликованные в 2012 году, показывают, что пациентам с ИМТ ≥35 может быть полезна операция обходного желудочного анастомоза в качестве лечения ожирения и диабета.Mingrone et al [52] обнаружили, что у пациентов с ИМТ ≥35 у 95% пациентов, получавших билиопанкреатическое отведение, и у 75% пациентов, получавших обходное желудочное анастомозирование, наблюдалась ремиссия диабета. Schauer и др. [53] обнаружили, что у пациентов с ожирением и СД 2-го типа процент тех, кому удалось достичь гликемического контроля (HbA1c ≤6% через 1 год), был статистически значимо выше у пациентов, получавших обходной желудочный анастомоз по Ру (42%). или рукавная гастрэктомия (37%) по сравнению с пациентами, управляемыми медикаментами (12%).

      Рекомендация .Пациента с диабетом следует направить к эндокринологу, если не удается достичь целевых показателей гликемического контроля или если у пациента наблюдается тяжелая гипогликемия. Важно направлять пациентов на ранней стадии заболевания, чтобы помочь им избежать долгосрочных осложнений. Кроме того, пациентов, у которых развиваются осложнения, следует направлять к эндокринологу, чтобы узнать, можно ли улучшить гликемический контроль, или просто вылечить осложнения.

      Аспирин

      Терапия аспирином рекомендована в рекомендациях ADA для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом.[8, 54] Аспирин рекомендуется всем взрослым с 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний по Фрамингему> 10%, большинству мужчин ≥50 лет, большинству женщин ≥60 лет, а также тем, у кого есть любой из следующих факторов риска: употребление табака, микроальбуминурия, семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, гипертония и дислипидемия. Аспирин рекомендуется взрослым с 10-летним риском коронарного события ниже 5%, мужчинам моложе 50 лет и женщинам моложе 60 лет без дополнительных факторов риска.

      У мужчин в возрасте ≥50 лет и женщин в возрасте ≥60 лет с СД 1 или 2 типа плюс дополнительный фактор риска следует использовать аспирин для вторичной профилактики.Этим пациентам после острого коронарного синдрома следует применять аспирин в комбинации с клопидогрелом до 1 года.

      Заключение

      Девизом ADA является то, что диабет — серьезное заболевание, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью из-за микрососудистых и макрососудистых осложнений. Тщательный скрининг этих осложнений дает врачам возможность снизить риск их развития и прогрессирования. Агрессивные меры по контролю гликемии, а также липидов и артериального давления, по-видимому, благоприятно влияют на многие осложнения диабета.Было показано, что терапия аспирином снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациентов. Эти стратегии скрининга и вмешательства подкреплены надежными данными наблюдений и интервенционных испытаний и, в свою очередь, одобрены различными организациями, которые написали руководства по лечению заболеваний.

      В начало

      Итоговые баллы

      • Диабет — основная причина ретинопатии, нефропатии и невропатии.
      • Диабет увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2–5 раз.
      • Контроль гликемии связан со снижением риска микрососудистых и макрососудистых осложнений диабета.
      • Лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно дислипидемии, связано со снижением риска сердечно-сосудистых событий.
      • Раннее обнаружение микрососудистых осложнений и применение соответствующих стратегий лечения, таких как лазерная терапия (ретинопатия), ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, а также правильная обувь (невропатия), могут снизить риск неблагоприятных исходов этих осложнений.
      • Целевое артериальное давление для пациентов с диабетом должно быть <140/90 мм рт.
      • Цели для ЛПНП составляют <100 мг / дл у пациентов с диабетом; целевой уровень ЛПНП составляет <70 мг / дл для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца или для пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, получающих высокоинтенсивные статины.

      В начало

      Список литературы

      1. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии: II.Распространенность и риск диабетической ретинопатии в возрасте на момент постановки диагноза менее 30 лет. Arch Ophthalmol 1984; 102: 520–526.
      2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии: II. Распространенность и риск диабетической ретинопатии в возрасте на момент постановки диагноза 30 и более лет. Arch Ophthalmol 1984; 102: 527–532.
      3. Фридман Э.А. Диабетическая болезнь почек. В Rifkin H, Porte D, Eds. Сахарный диабет / Теория и практика 1990; 684–709.
      4. Виник А.И., Митчелл Б.Д., Лейхтер С.Б., Вагнер А.Л., О’Брайан ИТ, Жорж Л.П. Эпидемиология осложнений сахарного диабета. В: Лесли RDG, Роббинс, округ Колумбия, ред. Диабет: клиническая наука на практике Кембридж, Массачусетс: Издательство Кембриджского университета; 1995: 221.
      5. Виник А.И., Питтенгер Г.Л., МакНитт П., Стэнсберри КБ. Диабетические невропатии: обзор клинических аспектов, патогенеза и лечения. В: LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Сахарный диабет: фундаментальный и клинический текст 3-е изд.Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2003: 911–934.
      6. Киссела Б.М., Хури Дж., Кляйндорфер Д. и др. Эпидемиология ишемического инсульта у пациентов с диабетом: большое исследование инсульта в Цинциннати / Северный Кентукки. Уход за диабетом 2005; 28: 355–359.
      7. Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ, Elveback LR. Заболеваемость и распространенность клинических заболеваний периферических сосудов в популяционной когорте пациентов с диабетом. Diabetes Care 1980; 3: 650–654.
      8. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ. Скрининг ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом. Уход за диабетом 2007; 30: 2729–2736.
      9. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. Американская ассоциация клинических эндокринологов и Американский колледж эндокринологии — Руководство по клинической практике для разработки комплексного плана лечения сахарного диабета — 2015. Endocr Pract 2015; 21 (Дополнение 1): 1-87.
      10. Виник А.И. Диагностика и лечение диабетической невропатии. Clin Geriatr Med 1999; 15: 293–320.
      11. Гиббонс Р.Дж., Балади Г.Дж., Бисли Дж.В. и др. Рекомендации ACC / AHA по тестированию с физической нагрузкой: Краткое изложение. Отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по тестированию с физической нагрузкой). Тираж 1997 г .; 96: 345–354.
      12. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA и др .; DIAD Следователи.Сердечные исходы после скрининга на бессимптомную ишемическую болезнь сердца у пациентов с диабетом 2 типа: исследование DIAD: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2009; 301: 1547–55.
      13. Джиндал В. Нейродегенерация как первичное изменение и роль нейропротекции при диабетической ретинопатии. Мол, нейробиол 2015; 51: 878-884.
      14. Национальный фонд почек. K / DOQI Руководство по клинической практике хронической болезни почек: оценка, классификация и стратификация. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Дополнение 1): S1–266.
      15. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, et al. Рекомендации по питанию и вмешательства при диабете — 2006: заявление о позиции Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2006; 29: 2140–2157.
      16. Шеард Н.Ф., Кларк Н.Г., Брэнд-Миллер Дж.С. и др. Углеводы в диете (количество и тип) в профилактике и лечении диабета: заявление Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2004; 27: 2266–2271.
      17. Фостер-Пауэлл К., Холт Ш., Бранд-Миллер Дж. Международная таблица гликемического индекса и значений гликемической нагрузки: 2002. Am J Clin Nutr 2002; 76: 5-56.
      18. Brand-Miller JC, Holt SHA. Ответ R Mendoza. Значения гликемической нагрузки [Письма в редакцию]. Am J Clin Nutr 2003; 77: 994–995.
      19. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей с сахарным диабетом: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2007; 30: 162–172.
      20. Группа исследований по контролю диабета и его осложнениям. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. N Engl J Med 1993; 329: 977–986.
      21. Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Группа исследования эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета. Ретинопатия и нефропатия у пациентов с диабетом 1 типа через четыре года после интенсивной терапии. N Engl J Med 2000; 342: 381–389.
      22. Окубо Ю., Кишикава Х., Араки Е. и др. Интенсивная инсулинотерапия предотвращает прогрессирование микрососудистых осложнений диабета у японских пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом: рандомизированное проспективное 6-летнее исследование. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103–117.
      23. Группа перспективных исследований диабета в Великобритании (UKPDS). Влияние интенсивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью метформина на осложнения у пациентов с избыточной массой тела и диабетом 2 типа (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–865.
      24. Британская группа перспективных исследований диабета. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина по сравнению с традиционным лечением и риск осложнений у пациентов с диабетом 2 типа (UKPDS 33). [Erratum 1999; 354: 602] Lancet 1998; 352: 837–853.
      25. Британская группа перспективных исследований диабета. Эффективность атенолола и каптоприла в снижении риска макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713–720.
      26. Британская группа перспективных исследований диабета. Жесткий контроль артериального давления и риск макрососудистых и микрососудистых осложнений при диабете 2 типа: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703–713.
      27. Чаутерведи Н., Шоли А.К., Стивенсон Дж. М. и др. И исследовательская группа EUCLID. Влияние лизиноприла на прогрессирование ретинопатии у нормотензивных людей с диабетом 1 типа. Контролируемое испытание EURODIAB лизиноприла при инсулинозависимом сахарном диабете. Lancet 1998; 351: 28–31.
      28. Parving HH, Andersen AR, Smidt UM, Svendsen PA. Раннее агрессивное антигипертензивное лечение снижает скорость снижения функции почек при диабетической нефропатии. Lancet 1983; 1 (8335): 1175–1179.
      29. Ингибиторы АПФ в группе исследователей диабетической нефропатии. Следует ли всем пациентам с сахарным диабетом 1 типа и микроальбуминурией получать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента? Мета-анализ индивидуальных данных пациента. Ann Intern Med 2001; 134: 370–379.
      30. Льюис Э.Дж., Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на диабетическую нефропатию. Совместная исследовательская группа. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462.
      31. Американская диабетическая ассоциация. Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2016: изложение позиции. Уход за диабетом 2016; 39 (Дополнение 1): S4-S119.
      32. Исследовательская группа по изучению диабетической ретинопатии: Фотокоагуляционное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии.Клиническое применение результатов исследования диабетической ретинопатии (DRS), отчет DRS № 8. Ophthalmology 1981; 88: 583–600.
      33. Исследовательская группа по изучению диабетической ретинопатии. Показания к фотокоагуляции лечения диабетической ретинопатии: Отчет DRS № 14. Int Ophthalmol Clin 1987; 27: 239–253.
      34. Писательский комитет Сети клинических исследований диабетической ретинопатии. Панретинальная фотокоагуляция против ранибизумаба в стекловидном теле при пролиферативной диабетической ретинопатии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2015; 314: 2137-46.
      35. Laing S, Swerdlow AJ, Slater SD и др. Смертность от болезней сердца в когорте из 23 000 пациентов с инсулино-пролеченным диабетом. Диабетология 2003; 46: 760–765.
      36. Juutilainen A1, Lehto S, Rönnemaa T., Pyörälä K, Laakso M. Диабет 2 типа как «эквивалент ишемической болезни сердца»: 18-летнее проспективное популяционное исследование с участием финских субъектов. Уход за диабетом 2005; 28: 2901-7.
      37. Группа экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III).Третий отчет заключительного отчета группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Тираж 2002 г .; 106: 3143–421.
      38. Де Бакер Г., Амбрози Э., Борх-Йонсен К. и др .; Практические рекомендации Комитета кардиологов Европейского общества. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: третья совместная рабочая группа европейского и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (состоит из представителей восьми обществ и приглашенных экспертов). евро J Cardiovasc Предыдущий Rehabil 2003; 10: S1-S10.
      39. Гранди С.М., Климан Дж. И., Мерц С. Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для рекомендаций Панели III по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: e149 – e161.
      40. Snow V, Aronson MD, Hornbake ER, et al. Контроль липидов в лечении сахарного диабета 2 типа: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Ann Intern Med 2004; 140: 644–649.
      41. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al; Американский колледж кардиологии / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Руководство ACC / AHA 2013 г. по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж 2014 г .; 129 (25 Приложение 2): S1-S45.
      42. Джеймс П., Опарил С., Картер Б.Л. и др.Основанное на фактах руководство 2014 года по лечению высокого кровяного давления у взрослых: отчет членов комиссии, назначенных в Восьмой объединенный национальный комитет (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507-520.
      43. Юсуф С., Слейт П., Пог Дж и др., Для исследователей оценочного исследования по профилактике сердечных исходов. Влияние ингибитора ангиотензин-превращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. N Engl J Med 2000; 342: 145–153.
      44. Дейли CA, Fox KM, Remme WJ, et al.Влияние периндоприла на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с диабетом в исследовании EUROPA: результаты субисследования PERSUADE. Eur Heart J 2005; 26: 1369–1378.
      45. Юсуф С., Тео К.К., Погу Дж. И др .; для исследователей ONTARGET. Телмисартан, рамиприл или оба препарата у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений. N Engl J Med 2008; 358: 1547–1559.
      46. Солиман Э.З., Байингтон Р.П., Биггер Дж. Т. и др. Влияние интенсивного снижения артериального давления на гипертрофию левого желудочка у пациентов с сахарным диабетом: действие по контролю сердечно-сосудистого риска в испытании диабета. Гипертония 2015; 66: 1123–1129.
      47. Страттон И.М., Адлер А.И., Нил Х.А. и др. Связь гликемии с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 35): проспективное обсервационное исследование. BMJ 2000; 321: 405–412.
      48. Герштейн Х.С., Миллер М.Э., Байингтон Р.П. и др .; для группы исследования действий по контролю сердечно-сосудистого риска у диабетиков. Эффекты интенсивного снижения уровня глюкозы при диабете 2 типа. N Engl J Med 2008; 358: 2545–2559.
      49. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al; для совместной группы ADVANCE. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови и сосудистые исходы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572.
      50. Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Группа исследования эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета. Ретинопатия и нефропатия у пациентов с диабетом 1 типа через четыре года после интенсивной терапии. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.
      51. Натан Д.М., Клири PA, Backlund JY, et al; Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Исследовательская группа по эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета (DCCT / EDIC). Интенсивное лечение диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом 1 типа. N Engl J Med 2005; 353: 2643–2653.
      52. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Бариатрическая хирургия отличается от традиционной медикаментозной терапии диабета 2 типа. N Engl J Med 2012; 266: 1577–1585.
      53. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Бариатрическая хирургия отличается от интенсивной лечебной терапии у пациентов с ожирением и диабетом. N Engl J Med 2012; 366: 1567–1576.
      54. Colwell JA. Терапия аспирином при сахарном диабете. Уход за диабетом 2004; 27: (Дополнение 1) S72 – S73.

      Рекомендуемая литература

      • Адлер А.И., Страттон И.М., Нил Х.А. и др. Связь систолического артериального давления с макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями диабета 2 типа (UKPDS 36): проспективное обсервационное исследование. BMJ 2000; 321: 412–419.
      • Американская ассоциация преподавателей диабета. Заявление о позиции. Диабетическое просвещение и общественное здоровье. Diabetes Educ 2000; 26: 607–609.
      • Гранди С.М., Ховард Б., Смит С.-младший и др. Конференция по профилактике VI: Диабет и сердечно-сосудистые заболевания: Краткое содержание: Продолжение конференции для профессионалов здравоохранения из специальной группы авторов Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2002 г .; 105: 2231–2239.
      • Краусс Р.М., Экель Р.Х., Ховард Б. и др. Рекомендации AHA по питанию: редакция 2000 г .: Заявление Комитета по питанию Американской кардиологической ассоциации для специалистов в области здравоохранения. Тираж 2000 г .; 102: 2284–2299.
      • Lebovitz HE, Austin MM, Blonde L, et al. Консенсусная конференция ACE / AACE по внедрению амбулаторного лечения сахарного диабета: рекомендации консенсусной конференции. Endocr Pract 2006; 12: (Дополнение 1) 6–12.
      • Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Пересмотр рекомендаций по диете и образу жизни 2006 г .: научное заявление Комитета по питанию Американской кардиологической ассоциации. Тираж 2006 г .; 114: 82–96.
      • Pugliese G. Обновление естественной истории диабетической нефропатии. Acta Diabetol 2014; 51: 905-915.
      • Смит С.К.-младший, Аллен Дж., Блэр С.Н. и др. Рекомендации AHA / ACC по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями: обновление 2006 г .: одобрено Национальным институтом сердца, легких и крови. Тираж 2006 г .; 113: 2363–2372.
      • Исследование по контролю диабета и его осложнениям / Группа исследования эпидемиологии вмешательств и осложнений диабета. Устойчивый эффект интенсивного лечения сахарного диабета 1 типа на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии: исследование «Эпидемиология вмешательств и осложнений диабета» (EDIC). JAMA 2003; 290: 2159–2167.
      Благодарность

      Эта глава является обновлением двух предыдущих глав о лечении заболеваний: «Сахарный диабет: ведение болезней» Байрона Дж.Хугверф, доктор медицины, и «Микрососудистые осложнения диабета» Роберт С. Циммерман, доктор медицины.

      В начало

      Раскрытие информации

      Роберт С. Циммерман, MD , без раскрытия информации.

      Мой сайт — Глава 3: Определение, классификация и диагностика диабета, преддиабета и метаболического синдрома

      Ключевые сообщения

      • Хроническая гипергликемия диабета связана со значительными долгосрочными микрососудистыми и сердечно-сосудистыми осложнениями.
      • Уровень глюкозы в плазме натощак ≥7,0 ммоль / л, 2-часовой показатель глюкозы в плазме при пероральном тесте на толерантность к глюкозе ≥11,1 ммоль / л или уровень гликированного гемоглобина (A1C) ≥6,5% могут прогнозировать развитие ретинопатии. Это позволяет ставить диагноз диабета на основе каждого из этих параметров.
      • Термин «предиабет» относится к нарушенной глюкозе натощак, нарушенной толерантности к глюкозе или A1C от 6,0% до 6,4%, каждый из которых подвергает людей повышенному риску развития диабета и его осложнений.

      Ключевые сообщения для людей с диабетом

      • Есть 2 основных типа диабета. Диабет 1 типа возникает, когда поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин. Диабет 2 типа возникает, когда поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина или когда организм не может эффективно использовать производимый инсулин.
      • Гестационный диабет — это тип диабета, который впервые распознается или начинается во время беременности.
      • Моногенный диабет — редкое заболевание, вызванное генетическими дефектами функции бета-клеток.
      • Под предиабетом понимается уровень глюкозы в крови, который выше нормы, но еще недостаточно высок, чтобы его можно было диагностировать как диабет 2 типа. Хотя не у всех с преддиабетом разовьется диабет 2 типа, у многих людей это будет.
      • Вам следует обсудить с вашим лечащим врачом, какой у вас тип диабета.
      • Существует несколько типов анализов крови, которые можно сделать, чтобы определить, есть ли у человека диабет, и, в большинстве случаев, для уверенности требуется подтверждающий анализ крови.

      Определение диабета и преддиабета

      Сахарный диабет — это гетерогенное нарушение обмена веществ, характеризующееся наличием гипергликемии из-за нарушения секреции инсулина, недостаточного действия инсулина или того и другого. Хроническая гипергликемия диабета связана с относительно специфическими долгосрочными микрососудистыми осложнениями, поражающими глаза, почки и нервы, а также с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).Диагностические критерии диабета основаны на порогах гликемии, которые связаны с микрососудистыми заболеваниями, особенно ретинопатией.

      «Предиабет» — это практичный и удобный термин, относящийся к нарушению глюкозы натощак (IFG), нарушенной толерантности к глюкозе (IGT) (1) или гликированному гемоглобину (A1C) от 6,0% до 6,4%, каждый из которых подвергает людей высокому риску развивающийся диабет и его осложнения.

      Классификация диабета

      Большинство случаев диабета можно условно разделить на 2 категории: диабет 1 типа и диабет 2 типа, хотя некоторые случаи трудно классифицировать.Гестационный диабет (ГСД) относится к непереносимости глюкозы с началом или первым распознаванием во время беременности. Классификация диабета представлена ​​в таблице 1. В Приложении 2 рассматривается этиологическая классификация диабета, включая менее распространенные формы, связанные с генетическими мутациями, заболеваниями экзокринной части поджелудочной железы (например, муковисцидоз), другими заболеваниями или воздействием лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов, лекарства для лечения ВИЧ / СПИДа и атипичные нейролептики).

      Моногенный диабет — редкое заболевание, вызванное генетическими дефектами функции бета-клеток, которое обычно проявляется у молодых людей (<25 лет), не зависит от инсулина и является семейным, с аутосомно-доминантным типом наследования (2).Дифференциация диабета 1-го, 2-го типа и моногенного диабета важна, но в определенных ситуациях может быть затруднена во время постановки диагноза. В таблице 2 представлены основные характеристики диабета 1 типа, включая форму LADA, диабет 2 типа и моногенный диабет. Никакой диагностический тест или клинические критерии не могут достоверно различить это различие, но дополнительное тестирование может быть полезно при атипичных проявлениях, если знание конкретного диагноза может повлиять на лечение. Одной из моногенных форм, на которую следует обратить внимание, является неонатальный диабет, который обычно проявляется к 6-месячному возрасту и неотличим от диабета 1 типа по своим клиническим характеристикам, но может поддаваться лечению пероральной сульфонилмочевиной вместо инсулиновой терапии.По этой причине всем младенцам, которым поставлен диагноз до 6 месяцев, необходимо пройти генетическое тестирование. Кроме того, все люди с диагнозом диабет 1 типа должны быть обследованы, чтобы определить, был ли диагноз поставлен до 6-месячного возраста, и, если да, необходимо провести генетическое тестирование (3).

      Таблица 1
      Классификация диабета (1)
      • Диабет 1 типа ∗ включает диабет, который в первую очередь является результатом разрушения бета-клеток поджелудочной железы с последующим дефицитом инсулина, который предрасположен к кетоацидозу.Эта форма включает случаи, вызванные аутоиммунным процессом, и те, для которых этиология разрушения бета-клеток неизвестна.
      • Диабет 2 типа может варьироваться от преобладающей инсулинорезистентности с относительной недостаточностью инсулина до преобладающего секреторного дефекта с инсулинорезистентностью. Кетоз встречается не так часто.
      • Сахарный диабет беременных относится к непереносимости глюкозы, которая возникла или впервые обнаружилась во время беременности.
      • Другие специфические типы включают широкий спектр относительно необычных состояний, в первую очередь специфические генетически определенные формы диабета или диабета, связанные с другими заболеваниями или употреблением наркотиков (см. Приложение 2. Этиологическая классификация сахарного диабета).

      Ожирение и физические признаки инсулинорезистентности (например, черный акантоз) чаще встречаются у детей и подростков с диабетом 2 типа, чем с диабетом 1 типа.У взрослых систематический обзор клинических показателей выявил возраст при постановке диагноза диабета <30-40 лет и время до потребности в инсулине <1-2 лет как более предсказуемые для диабета 1 типа, чем индекс массы тела (ИМТ) (4).

      Присутствие аутоиммунных маркеров, таких как декарбоксилаза против глутаминовой кислоты (GAD) или аутоантитела против островковых клеток (ICA), может быть полезным для выявления диабета 1 типа и быстрого прогрессирования потребности в инсулине (5), но уровни со временем снижаются и они не обладают достаточной диагностической точностью для повседневного использования (6).В случаях, когда трудно различить тип 1, тип 2 и моногенный диабет, наличие 1 или более аутоантител (GAD и ICA) указывает на диабет 1 типа с необходимостью проведения заместительной инсулиновой терапии; однако отсутствие аутоантител не исключает диабета 1 типа. Если у человека есть клинические признаки, указывающие на моногенный диабет (семейный диабет с аутосомно-доминантным типом наследования> 2 поколений, дебют <25 лет, отсутствие ожирения), может быть проведено генетическое тестирование на моногенный диабет (7).

      Хотя очень низкие уровни С-пептида, измеренные после нескольких месяцев клинической стабилизации, могут способствовать развитию диабета 1 типа (8), они не помогают при острой гипергликемии (9,10). Комбинированное использование тестирования аутоантител и измерения С-пептида при диагностике может иметь диагностическую и прогностическую ценность при детском диабете, но требует дальнейшего изучения (11) (см. Главу «Диабет 2 типа у детей и подростков», стр. S247). Одно исследование показало, что среди людей с диабетическим кетоацидозом (DKA) люди с 3 отрицательными антителами и уровнем С-пептида натощак> 0.33 нмоль / л (от 1 до 3 недель после разрешения ДКА и через 10 часов после последней дозы инсулина быстрого или промежуточного действия или метформина и через 24 часа после последней дозы сульфонилмочевины или инсулина длительного действия) прекратить прием инсулина и начать лечение инсулиновыми антигипергликемическими средствами, когда уровень глюкозы в крови (ГК) повысился (12). Оценка генетического риска диабета 1 типа может предоставить незначительную дополнительную информацию о клинических особенностях и аутоантителах, но еще слишком рано говорить о ее применимости в клинической практике (13).Клиническая оценка с безопасным ведением и постоянным наблюдением — это разумный подход для всех людей с диагнозом диабет, независимо от типа.

      ,00 ,00
      Таблица 2
      Клинические признаки, различающие диабет 1 типа, диабет 2 типа и моногенный диабет
      Клинические особенности Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет 2 типа Моногенный диабет
      Возраст начала (лет) Большинство <25, но может возникнуть в любом возрасте (но не ранее 6 месяцев) Обычно> 25, но заболеваемость растет среди подростков, параллельно с ростом ожирения у детей и подростков Обычно <25; неонатальный диабет <6 месяцев ∗
      Вес Обычно худощавый, но при эпидемии ожирения может иметь избыточный вес или ожирение > 90% минимум лишний вес Аналогично населению в целом
      Островковые аутоантитела Обычно присутствует Отсутствует Отсутствует
      С-пептид Необнаруживаемый / низкий Нормальный / высокий Нормальный
      Производство инсулина Отсутствует Подарок Обычно присутствует
      Лечение первой линии Инсулин Неинсулиновые антигипергликемические средства, возможна постепенная зависимость от инсулина Зависит от подтипа
      Семейный анамнез диабета Нечасто (5–10%) Часто (75–90%) Многопоколенческий, аутосомный тип наследования
      DKA Обычный Редкий Редко (кроме диабета новорожденных *)

      Диагностические критерии

      Диабет

      Диагностические критерии диабета приведены в таблице 3 (1).Эти критерии основаны на венозных пробах и лабораторных методах (14). Уровень глюкозы в плазме натощак (ГПН) 7,0 ммоль / л наиболее тесно коррелирует с 2-часовым значением глюкозы в плазме (2hPG) ≥11,1 ммоль / л в 75 г пероральном тесте на толерантность к глюкозе (OGTT), и каждый из них предсказывает развитие ретинопатии (15). Связь между A1C и ретинопатией аналогична таковой для FPG или 2hPG с порогом около 6,5% (2,16–22). Хотя диагноз диабета основан на пороговом значении A1C для развития микрососудистого заболевания, A1C также является постоянным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и лучшим предиктором сердечно-сосудистых событий, чем ГПН или 2hPG (23,24).Несмотря на свою специфичность, A1C менее чувствителен к диагностике диабета, чем традиционные критерии глюкозы, тем не менее, у использования A1C для диагностики диабета есть несколько преимуществ (25, 26). A1C можно измерить в любое время суток, и это удобнее, чем FPG или 2hPG в 75-граммовом OGTT. Тестирование A1C также позволяет избежать проблемы повседневной изменчивости значений глюкозы, поскольку оно отражает средний уровень глюкозы в плазме (PG) за предыдущие 2–3 месяца (1). В контексте Канады A1C может идентифицировать больше людей с диабетом, чем FPG (27).Однако другие исследования показывают, что A1C может не идентифицировать столько людей, у которых есть диабет, по сравнению с FPG или 2hPG (28).

      Таблица 3
      Диагностика диабета
      FPG ≥7,0 ммоль / л
      Голодание = отсутствие калорий в течение как минимум 8 часов
      или
      A1C ≥6,5% (у взрослых)
      Использование стандартизированного, утвержденного анализа в отсутствие факторов, влияющих на точность A1C, а не при подозрении на диабет 1 типа (см. Текст)
      или
      2hPG в 75 г OGTT ≥11.1 ммоль / л
      или
      Произвольный PG ≥11,1 ммоль / л
      Произвольно = в любое время дня, без учета интервала с момента последнего приема пищи
      При отсутствии симптоматической гипергликемии, если результат одного лабораторного теста находится в диапазоне диабета, необходимо провести повторный подтверждающий лабораторный тест (FPG, A1C, 2hPG в 75 г OGTT) в другой день. Желательно, чтобы тот же тест был повторен (своевременно) для подтверждения, но случайный PG в диапазоне диабета у бессимптомного пациента должен быть подтвержден с помощью альтернативного теста.В случае симптоматической гипергликемии диагноз поставлен, и подтверждающий тест не требуется до начала лечения. Если доступны результаты двух разных тестов и оба выше диагностических пороговых значений, диагноз диабета подтверждается.
      Чтобы избежать быстрого ухудшения метаболизма у лиц, у которых вероятен диабет 1 типа (более молодой, худощавый или симптоматическая гипергликемия, особенно с кетонурией или кетонемией), не следует откладывать начало лечения до завершения подтверждающего тестирования.

      Чтобы использовать A1C в качестве диагностического критерия, необходимо измерить A1C с помощью утвержденного анализа, стандартизованного в соответствии с Национальной программой стандартизации гликогемоглобина — справочные материалы по испытаниям контроля диабета и осложнений. Важно отметить, что A1C может вводить в заблуждение людей с различными гемоглобинопатиями, гемолитической анемией или железодефицитной анемией, дефицитом железа без анемии, болезнью Грейвса и тяжелым заболеванием печени и почек (29–32), хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что A1C не может подвержены влиянию этих состояний у людей без диабета (33) (см. главу «Мониторинг гликемического контроля», стр.S47). Исследования также показывают, что связь между уровнем глюкозы и A1C варьируется между людьми, живущими на большой высоте (34). Кроме того, исследования различных этнических групп показывают, что у афроамериканцев, американских индейцев, выходцев из Латинской Америки и Азии значения A1C на 0,4% выше, чем у неиспаноязычных белых людей с аналогичными уровнями гликемии (35–38), что свидетельствует о том, что у этих этнических групп будет больше шансов быть диагностированным диабетом в соответствии с текущими критериями A1C.Требуются исследования, чтобы определить, различаются ли уровни A1C у канадцев африканского происхождения или коренных народов. Частота ретинопатии начинает увеличиваться при более низких уровнях A1C у афро-американцев, чем у европеоидов, что предполагает более низкий порог для диагностики диабета у лиц африканского происхождения (39), тогда как порог в 6,5% для прогнозирования ретинопатии был установлен. проверено на больших японских и азиатских когортах (20,21). Значения A1C также зависят от возраста, увеличиваясь до 0.1% на десятилетие жизни (40,41). Дополнительные исследования могут помочь определить, требуются ли пороговые значения A1C, скорректированные с учетом возраста или этнической принадлежности, для диагностики диабета. Кроме того, A1C не рекомендуется для диагностических целей у детей и подростков (в качестве единственного диагностического теста), беременных женщин в рамках планового скрининга на гестационный диабет, лиц с муковисцидозом (42) или лиц с подозрением на диабет 1 типа (см. Диабет и глава «Беременность», стр. S255; глава «Диабет 2 типа у детей и подростков», стр.S247).

      Другие показатели гликемии, такие как фруктозамин, гликозилированный альбумин и 1,5-ангидроглюцитол, не были подтверждены для диагностики диабета.

      Решение о том, какой тест использовать для диагностики диабета, остается на усмотрение врача (таблица 3). Каждый диагностический тест имеет свои преимущества и недостатки (43) (таблица 4). При отсутствии симптоматической гипергликемии, если результат одного лабораторного теста находится в диапазоне диабета, необходимо провести повторный подтверждающий лабораторный тест (FPG, A1C, 2hPG в 75 г OGTT) в другой день.Такой подход подтверждает диагноз диабета примерно у 40–90% людей с положительным исходом теста (26,44). Желательно, чтобы тот же тест был повторен (своевременно) для подтверждения, но случайный PG в диапазоне диабета у бессимптомного пациента должен быть подтвержден с помощью альтернативного теста. В случае симптоматической гипергликемии диагноз поставлен, и подтверждающий тест не требуется до начала лечения.

      У лиц, у которых вероятен диабет 1 типа (более молодой, худощавый или симптоматическая гипергликемия, особенно с кетонурией или кетонемией), подтверждающее тестирование не должно откладывать начало лечения, чтобы избежать быстрого ухудшения состояния.Если доступны результаты двух разных тестов и оба выше диагностических точек отсечения, диагноз диабета подтверждается. Если доступны результаты более чем 1 теста (среди FPG, A1C, 2hPG в OGTT 75 г) и результаты противоречат друг другу, тест, результат которого превышает диагностическую точку отсечения, следует повторить, а диагноз поставить на основании повторный тест.

      Таблица 3
      Преимущества и недостатки диагностических тестов при диабете * (43)
      Параметр Преимущества Недостатки
      FPG
      • Установленный стандарт
      • Быстро и просто
      • Единичный образец
      • Прогнозирует микрососудистые осложнения
      • Образец нестабильный
      • Высокая повседневная изменчивость
      • Неудобное (голодание)
      • Отражает гомеостаз глюкозы в один момент времени
      2hPG в 75 г OGTT
      • Установленный стандарт
      • Прогнозирует микрососудистые осложнения
      • Образец нестабильный
      • Высокая повседневная изменчивость
      • Неудобный
      • Неприятный <
      • Стоимость
      A1C
      • Удобно (измерять в любое время суток)
      • Единичный образец
      • Прогнозирует микрососудистые осложнения
      • Лучший предиктор сердечно-сосудистых заболеваний, чем ГПН или 2hPG в 75 г OGTT
      • Низкая повседневная изменчивость
      • Отражает долгосрочную концентрацию глюкозы
      • Стоимость
      • Введение в заблуждение при различных заболеваниях (например,грамм. гемоглобинопатии, дефицит железа, гемолитическая анемия, тяжелые заболевания печени или почек)
      • Изменено этнической принадлежностью и старением
      • Требуется стандартизированный утвержденный анализ
      • Не для диагностического использования у детей и подростков † (как единственный диагностический тест), беременных женщин в рамках планового скрининга на гестационный диабет ‡, лиц с муковисцидозом или лиц с подозрением на диабет 1 типа

      Преддиабет

      Термин «предиабет» относится к IFG, IGT или A1C, равному 6.От 0% до 6,4% (Таблица 5), каждый из которых подвергает людей высокому риску развития диабета и его осложнений. Не все люди с предиабетом обязательно будут прогрессировать по континууме дисгликемии до развития диабета. Действительно, значительная часть людей, которым поставлен диагноз IFG или IGT, вернется к нормогликемии. Хотя люди с предиабетом не имеют повышенного риска микрососудистых заболеваний, как при диабете, они подвержены риску развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний (45–47).Из-за разнообразия в литературе кажется, что IGT может быть или не может быть более тесно связан с исходами сердечно-сосудистых заболеваний, чем IFG, а A1C может быть или не может быть более тесно связан с исходами сердечно-сосудистых заболеваний, чем IFG или IGT. Лица, у которых выявлены как IFG, так и IGT, подвергаются более высокому риску диабета, а также сердечно-сосудистых заболеваний, чем люди, у которых есть только IFG или IGT. Людям с предиабетом, особенно в контексте метаболического синдрома, будет полезно модифицировать фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний.

      В то время как во всем мире нет единого мнения по поводу определения IFG (48,49), Diabetes Canada определяет IFG как значение FPG, равное 6.От 1 до 6,9 ммоль / л из-за более высокого риска развития диабета у этих людей по сравнению с определением IFG как значения FPG от 5,6 до 6,9 ммоль / л (49). Хотя существует континуум риска диабета у лиц с уровнем A1C от 5,5% до 6,4%, популяционные исследования показывают, что уровни A1C от 6,0% до 6,4% связаны с более высоким риском диабета по сравнению с уровнями от 5,5% до 6,0%. (50). В то время как Американская диабетическая ассоциация определяет предиабет как A1C от 5,7% до 6,4%, Diabetes Canada основывает это определение на группе более высокого риска и включает A1C, равный 6.От 0% до 6,4% в качестве диагностического критерия предиабета (1). Однако уровни A1C <6,0% действительно могут быть связаны с повышенным риском диабета (50). Комбинация ГПН от 6,1 до 6,9 ммоль / л и A1C от 6,0 до 6,4% позволяет прогнозировать 100% прогрессирование диабета 2 типа в течение 5-летнего периода (51).

      Таблица 5
      Диагностика преддиабета
      Тест Результат Преддиабетическая категория
      ФПГ (ммоль / л) 6.1–6,9 IFG
      2hPG в 75 г OGTT (ммоль / л) 7,8–11,0 IGT
      A1C (%) 6,0–6,4 Преддиабет

      Таблица 6
      Согласованное определение метаболического синдрома: ≥3 меры для постановки диагноза метаболического синдрома * (35)
      Мера Категориальные пороги
      Мужчины Женщины
      Повышенная окружность талии (см) (точки разреза для населения и страны):
      • Канада; СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ.
      • Европиды; Ближневосточный; Африка к югу от Сахары; Средиземноморье
      • Азиаты; Японский; Жители Южной и Центральной Америки

      ≥102 см
      ≥94 см
      ≥90 см

      ≥88 см
      ≥80 см
      ≥80 см
      Повышенный ТГ (ммоль / л) (альтернативным показателем является медикаментозное лечение повышенного ТГ †) ≥1.7 ммоль / л
      Снижение уровня ХС-ЛПВП (ммоль / л) (альтернативным показателем является медикаментозное лечение снижения ХС-ЛПВП †) <1,0 <1,3
      Повышенное АД (мм рт. Ст.) (Альтернативный показатель — лечение гипотензивными препаратами у человека с гипертонией в анамнезе) Систолическое ≥130 и / или диастолическое ≥85
      Повышенный уровень ГПН (ммоль / л) (альтернативным показателем является медикаментозное лечение повышенного уровня глюкозы) ≥5.6

      Метаболический синдром

      Предиабет и диабет 2 типа часто являются проявлениями гораздо более широкого основного заболевания (52), включая метаболический синдром, широко распространенное, многогранное состояние, характеризующееся совокупностью аномалий, включая абдоминальное ожирение, гипертензию, дислипидемию и повышенный уровень глюкозы в крови. Люди с метаболическим синдромом подвергаются значительному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя метаболический синдром и диабет 2 типа часто сосуществуют, люди с метаболическим синдромом без диабета подвергаются значительному риску развития диабета.Существуют доказательства, подтверждающие агрессивный подход к выявлению и лечению людей, не только с гипергликемией, но и с соответствующими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, составляющими метаболический синдром, такими как гипертония, дислипидемия и абдоминальное ожирение, в надежде на значительное сокращение Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

      Предложены различные диагностические критерии метаболического синдрома. В 2009 г. было разработано согласованное определение метаболического синдрома, включающее как минимум 3 или более критериев, необходимых для постановки диагноза (53) (таблица 6).

      Рекомендации

      1. Диабет следует диагностировать по любому из следующих критериев:
        • ГПН ≥7,0 ммоль / л [степень B, уровень 2 (54)]
        • A1C ≥6,5% (для использования у взрослых при отсутствии факторов, влияющих на точность A1C, и не для использования при подозрении на диабет 1 типа) [Grade B, Level 2 (20,21,54)]
        • 2hPG в 75 г OGTT ≥11,1 ммоль / л [степень B, уровень 2 (54)]
        • Случайный PG ≥11.1 ммоль / л [Уровень D, согласованный].
        При наличии симптомов гипергликемии одного результата теста в диапазоне диабета достаточно, чтобы поставить диагноз диабета. При отсутствии симптомов гипергликемии, если результат одного лабораторного теста находится в диапазоне диабета, необходимо провести повторный подтверждающий лабораторный тест (FPG, A1C, 2hPG в 75 г OGTT) в другой день. Желательно, чтобы тот же тест был повторен (своевременно) для подтверждения, но случайный PG в диапазоне диабета у бессимптомного пациента должен быть подтвержден с помощью альтернативного теста.Если доступны результаты двух различных тестов и оба выше диагностических точек отсечения, диагноз диабета подтверждается [Уровень D, Консенсус].
        Чтобы избежать быстрого метаболического ухудшения у лиц, у которых вероятен диабет 1 типа (более молодой, худощавый или симптоматическая гипергликемия, особенно с кетонурией или кетонемией), не следует откладывать начало лечения до завершения подтверждающего тестирования [Уровень D, Консенсус].
      2. Предиабет (определяется как состояние, при котором люди подвергаются высокому риску развития диабета и его осложнений) диагностируется по любому из следующих критериев:
        • IFG (FPG 6.1–6,9 ммоль / л) [степень A, уровень 1 (45)]
        • IGT (2hPG в 75 г OGTT 7,8–11,0 ммоль / л) [степень A, уровень 1 (45)]
        • A1C 6,0–6,4% (для использования у взрослых при отсутствии факторов, влияющих на точность определения A1C, а не для использования при подозрении на диабет 1 типа) [Grade B, Level 2 (50)].

      Сокращения :
      2hPG , глюкоза плазмы через 2 часа; A1C , гликированный гемоглобин; BG ; глюкоза в крови; FPG , глюкоза плазмы натощак; DKA , диабетический кетоацидоз; IFG , нарушение глюкозы натощак; IGT , нарушение толерантности к глюкозе; OGTT , пероральный тест на толерантность к глюкозе; PG , глюкоза плазмы.

      Другие соответствующие руководящие принципы

      Соответствующее приложение

      Блок-схема обзора литературы для главы 3: Определение, классификация и диагностика диабета, предиабета и метаболического синдрома

      * Исключено на основании: популяции, вмешательства / воздействия, компаратора / контроля или дизайна исследования.

      Откуда: Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д. Г., Группа ПРИЗМА (2009 г.). P соответствует R eporting I tems для S ystematic Reviews и M eta- A nalyses: Заявление PRISMA. PLoS Med 6 (6): e1000097. DOI: 10.1371 / journal.pmed1000097 (55).

      Для получения дополнительной информации посетите www.prisma-statement.org .

      Раскрытие информации об авторах

      Доктор Пунтхаки сообщает о исследовательских контрактах с Amgen, AstraZeneca / Bristol Myers Squibb, Lexicon, Merck, Novo Nordisk и Sanofi, личных гонорарах от Abbott, AstraZeneca / Bristol Myers Squibb, Boehringer Ingelheim / Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk, P , и Санофи, помимо представленных работ.Доктор Гольденберг сообщает о личных гонорарах от Abbott, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Merck, Novo Nordisk, Sanofi и Servier, помимо представленных работ. Доктору Кацу нечего раскрывать.

      Список литературы

      1. Американская диабетическая ассоциация. Диагностика и классификация сахарного диабета. Уход за диабетом 2012; 35: S64-71.
      2. Амед С., Орам Р. Диабет в зрелом возрасте у молодых (MODY): постановка правильного диагноза для оптимизации лечения.Can J Diabetes 2016; 40: 449-54
      3. .
      4. Де Франко Э., Фланаган С.Е., Хоутон Дж. А. и др. Влияние раннего комплексного геномного тестирования на клиническую помощь при неонатальном диабете: международное когортное исследование. Ланцет 2015; 386: 957-63.
      5. Шилдс Б.М., Петерс Дж. Л., Купер С. и др. Можно ли использовать клинические признаки для дифференциации диабета 1 типа от диабета 2 типа? Систематический обзор литературы. BMJ Open 2015; 5: e009088.
      6. Тернер Р., Страттон I, Хортон В. и др.UKPDS 25: Аутоантитела к цитоплазме островковых клеток и декарбоксилазе глутаминовой кислоты для прогнозирования потребности в инсулине при диабете 2 типа. Британская группа перспективных исследований диабета. Ланцет 1997; 350: 1288-93.
      7. Fatima A, Khawaja KI, Burney S, et al. Сахарный диабет 1 и 2 типа: исключают ли они друг друга? Singapore Med J 2013; 54: 396-400.
      8. Нейлор Р., Филипсон Л. Кому следует пройти генетическое тестирование на диабет в зрелом возрасте у молодых? Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 75: 422-6.
      9. Патель П., Мацеролло А. Сахарный диабет: диагностика и скрининг. Am Fam Physician 2010; 81: 863-70.
      10. Унгер Р.Х., Гранди С. Гипергликемия как индуктор, а также как следствие нарушения функции островковых клеток и инсулинорезистентности: последствия для лечения диабета. Диабетология 1985; 28: 119-21.
      11. Jones AG, Hattersley AT. Клиническая применимость измерения С-пептида в лечении пациентов с диабетом.Диабет Мед 2013; 30: 803-17.
      12. Редондо М.Дж., Родригес Л.М., Эскаланте М. и др. Типы детского сахарного диабета, определяемые антиостровным аутоиммунитетом и случайным С-пептидом при постановке диагноза. Педиатр Диабет 2013; 14: 333-40.
      13. Мальдонадо М., Хампе С.С., Гаур Л.К. и др. Склонный к кетозу диабет: рассечение гетерогенного синдрома с использованием иммуногенетической и функциональной классификации бета-клеток, проспективного анализа и клинических результатов. J. Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5090-8.
      14. Орам Р.А., Патель К., Хилл А. и др. Шкала генетического риска диабета 1 типа может помочь в различении диабета 1 и 2 типа у молодых людей. Уход за диабетом 2016; 39: 337-44.
      15. Sacks DB, Арнольд М., Бакрис Г.Л. и др. Краткое содержание: Руководящие принципы и рекомендации по лабораторному анализу в диагностике и лечении сахарного диабета. Clin Chem 2011; 57: 793-8.
      16. Накагами Т., Такахаши К., Суто С. и др. Пороги диагностики сахарного диабета гликированного гемоглобина A1c и уровни глюкозы в плазме натощак с учетом 5-летней частоты ретинопатии.Diabetes Res Clin Pract 2017; 124: 20-9.
      17. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, et al. Сравнение тестов на гликозилированный гемоглобин и концентрации глюкозы в плазме натощак и через два часа в качестве методов диагностики диабета. BMJ 1994; 308: 1323-8.
      18. Энгельгау М.М., Томпсон Т.Дж., Герман У.Х. и др. Сравнение уровней глюкозы и HbA1c натощак и через 2 часа для диагностики диабета. Пересмотр диагностических критериев и показателей. Уход за диабетом 1997; 20: 785-91.
      19. Комитет экспертов по диагностике и классификации сахарного диабета. Отчет экспертной комиссии по диагностике и классификации сахарного диабета. Уход за диабетом 1997; 20: 1183-97.
      20. Sabanayagam C, Khoo EY, Lye WK и др. Диагностика сахарного диабета с использованием HbA1c у азиатов: взаимосвязь между HbA1c и ретинопатией в многонациональном азиатском населении. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 689-96.
      21. Ито К.Доказательства критериев сахарного диабета в 2010 г. с использованием HbA1c. Диабетол Инт 2013; 4: 9–15. https://link.springer.com/article/10.1007/s13340-012-0086-7.
      22. Kowall B, Rathmann W. HbA1c для диагностики диабета 2 типа. Есть ли оптимальная точка отсечения для оценки высокого риска осложнений диабета и насколько хорошо работает отсечка в 6,5%? Синдр диабета, метаболизма, ожирения, 2013; 6: 477-91.
      23. Sarwar N, Aspelund T, Eiriksdottir G, et al. Маркеры дисгликемии и риска ишемической болезни сердца у людей без диабета: проспективное исследование и систематический обзор Рейкьявика.PLoS Med 2010; 7: e1000278.
      24. Селвин Э., Стеффес М.В., Чжу Х. и др. Гликированный гемоглобин, диабет и сердечно-сосудистый риск у взрослых без диабета. N Engl J Med 2010; 362: 800-11.
      25. Международная федерация диабета. Отчет о консультации Всемирной организации здравоохранения. Использование гликированного гемоглобина (HbA1c) в диагностике сахарного диабета. Клиническая практика по лечению диабета 2011; 93: 299–309. http://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(11)00131-8/pdf.
      26. Нильсен А.А., Петерсен PH, Грин А. и др. Переход с глюкозы на HbA1c для диагностики диабета: прогностическая ценность одного теста и важность аналитической систематической ошибки и неточности. Clin Chem Lab Med 2014; 52: 1069-77.
      27. Rosella LC, Лебенбаум М., Фицпатрик Т. и др. Распространенность преддиабета и недиагностированного диабета в Канаде (2007-2011 гг.) В соответствии с критериями скрининга уровня глюкозы в плазме натощак и HbA1c. Уход за диабетом 2015; 38: 1299-305.
      28. Karnchanasorn R, Huang J, Ou HY, et al.Сравнение текущего диагностического критерия HbA1c с концентрацией глюкозы в плазме натощак и через 2 часа. Журнал Диабет Рес 2016; 2016: 6195494.
      29. Gallagher EJ, Le Roith D, Bloomgarden Z. Обзор гемоглобина A (1c) в лечении диабета. J Диабет 2009; 1: 9-17.
      30. Ян Л., Шен X, Ян С. и др. HbA1c в диагностике диабета и аномальной толерантности к глюкозе у пациентов с гипертиреозом Грейвса. Клиническая практика по лечению диабета, 2013; 101: 28-34.
      31. Son JI, Rhee SY, Woo JT и др. Гемоглобин A1c может быть неадекватным средством диагностики сахарного диабета у лиц с анемией. Диабет Metab J 2013; 37: 343-8.
      32. Аттард С.М., Херринг А.Х., Ван Х. и др. Влияние дефицита железа / анемии на классификацию диабета с использованием HbA1c. Nutr Diabetes 2015; 5: e166.
      33. Cavagnolli G, Pimentel AL, Freitas PA, et al. Факторы, влияющие на A1C у недиабетиков: обзор и метаанализ.Clin Chim Acta 2015; 445: 107-
      34. .
      35. Базо-Альварес Дж. К., Киспе Р., Пиллэй Т. Д. и др. Взаимосвязь гликированного гемоглобина (HbA1c) и глюкозы в плазме натощак на уровне моря и в высокогорных условиях. Диабет Мед 2017; 34: 804-12.
      36. Herman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al. Различия в A1C по расе и этнической принадлежности среди пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе в Программе профилактики диабета. Уход за диабетом 2007; 30: 2453-7.
      37. Ziemer DC, Kolm P, WeintraubWS, et al.Глюкозонезависимые, черно-белые различия в уровнях гемоглобина A1c: перекрестный анализ 2 исследований. Энн Интерн Мед 2010; 152: 770-7.
      38. Карсон А.П., Мантнер П., Селвин Э. и др. Различаются ли уровни гликемических маркеров в зависимости от расы? Различия в результатах поперечного анализа людей с диагностированным диабетом и без него. BMJ Open Diabetes Res Care 2016; 4: e000213.
      39. Cavagnolli G, Pimentel AL, Freitas PA, et al. Влияние этнической принадлежности на уровни HbA1c у лиц без диабета: систематический обзор и метаанализ.PLoS ONE 2017; 12: e0171315.
      40. Цугава Ю., Мукамал К.Дж., Дэвис Р.Б. и др. Должен ли диагностический порог гемоглобина A1c отличаться у чернокожих и белых? Поперечное исследование. Энн Интерн Мед 2012; 157: 153-9.
      41. Дэвидсон МБ, Шригер Д.Л. Влияние возраста и расы / этнической принадлежности на уровни HbA1c у людей без известного сахарного диабета: значение для диагностики диабета. Диабет Рес Кли Практ 2010; 87: 415-21.
      42. Пани Л.Н., Коренда Л., Мейгс Дж. Б. и др.Влияние старения на уровни A1C у лиц без диабета: данные исследования Framingham Offspring и Национального исследования здоровья и питания 2001–2004 гг. Уход за диабетом 2008; 31: 1991-6.
      43. Moran A, Brunzell C, Cohen RC, et al. Руководство по клинической помощи при диабете, связанном с муковисцидозом. Заявление о позиции Американской диабетической ассоциации и руководство по клинической практике Фонда муковисцидоза, одобренное Детским эндокринным обществом.Уход за диабетом 2010; 33: 2697-708.
      44. Мешки ДБ. A1C в сравнении с тестом на глюкозу: сравнение. Уход за диабетом 2011; 34: 518-23.
      45. Christophi CA, Resnick HE, Ratner RE, et al. Подтверждение гликемического статуса в программе профилактики диабета: значение для диагностики диабета у взрослых из группы высокого риска. J Осложнения диабета 2013; 27: 150-7.
      46. Santaguida PL, Balion C, Hunt D и др. Диагностика, прогноз и лечение нарушения толерантности к глюкозе и нарушения глюкозы натощак.Роквилл: Агентство медицинских исследований и качества (AHRQ), 2005 г., стр. Номер отчета: 05-E026-2 Номер контракта: 128.
      47. Хуанг Y, Cai X, Mai W. и др. Связь между предиабетом и риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью от всех причин: систематический обзор и метаанализ. 2016; 355: i5953.
      48. Уоррен Б., Панков Дж. С., Мацусита К. и др. Сравнительная прогностическая эффективность определений предиабета: проспективный когортный анализ исследования риска атеросклероза в сообществах (ARIC).Ланцет Диабет Эндокринол 2016; 5: 34-42.
      49. Shaw JE, Zimmet PZ, Alberti KG. Пункт: Нарушение уровня глюкозы натощак: аргумент в пользу нового критерия Американской диабетической ассоциации. Уход за диабетом 2006; 29: 1170-2.
      50. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al. Порог для диагностики нарушения глюкозы натощак: заявление Европейской группы эпидемиологии диабета. Диабетология 2006; 49: 822-7.
      51. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al.Уровень A1C и будущий риск диабета: систематический обзор. Уход за диабетом 2010; 33: 1665-73.
      52. Heianza Y, Arase Y, Fujihara K и др. Скрининг предиабета для прогнозирования будущего диабета с использованием различных пороговых значений HbA (1c) и нарушенного уровня глюкозы натощак: Исследование 4 Центра управления здравоохранением больницы Тораномон (ТЕМЫ 4). Diabet Med 2012; 29: e279–85.
      53. Reaven GM. Лекция Бантинга 1988. Роль инсулинорезистентности в заболеваниях человека. Диабет 1988; 37: 1595-607.
      54. Альберти К.Г., Экель Р.Х., Гранди С.М. и др. Гармонизация метаболического синдрома: совместное промежуточное заявление Целевой группы Международной федерации диабета по эпидемиологии и профилактике; Национальный институт сердца, легких и крови;
      55. Американская кардиологическая ассоциация; Всемирная кардиологическая федерация; Международное общество атеросклероза; и Международная ассоциация изучения ожирения. Тираж 2009; 120: 1640–5.
      56. Colagiuri S, Lee CM, Wong TY и др.Гликемические пороги для диабетической ретинопатии: значение для диагностических критериев диабета. Уход за диабетом 2011; 34: 145-50.
      57. Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж. И др. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. PLoS Med 2009; 6: e1000097.

      © Канадская диабетическая ассоциация, 2018 г. Чтобы процитировать эту статью, пожалуйста, обратитесь к

      .

      Сахарный диабет викторина NCLEX

      Эта викторина NCLEX по сахарному диабету проверит ваши знания по диабету. Сахарный диабет — это состояние, при котором у пациента недостаточно инсулина для использования глюкозы, попадающей в кровоток. Таким образом, у пациента наблюдается гипергликемия, которая наносит вред организму.

      Экзамены NCLEX и школы медсестер любят проверять студентов на их способность различать причины, признаки и симптомы, обучение пациентов и различные методы лечения диабета.

      Эта викторина NCLEX проверит ваши способности:

      • Возбудитель сахарного диабета
      • Причины сахарного диабета
      • Различные типы сахарного диабета
      • Признаки и симптомы сахарного диабета
      • Осложнения сахарного диабета

      Лекция по сахарному диабету


      (ПРИМЕЧАНИЕ. Когда вы нажмете «Отправить», эта же страница обновится.Прокрутите вниз, чтобы увидеть свои результаты.)

      Сахарный диабет NCLEX Quiz

      1. Какие из следующих симптомов НЕ присутствуют при гипергликемии?
      A. Сильная жажда
      B. Голод
      C. Глюкоза крови <60 мг / дл
      D. Гликозурия
      Ответ — C.

      2. Диабетики типа 1 обычно имеют следующие клинические характеристики:
      A. Худые, молодые, с кетонами в моче
      B. Полные, молодые, без кетонов в моче
      C.Худой пожилой человек с глюкозурией
      D. Избыточный вес, взрослый возраст с кетонами в моче
      Ответ: A.

      3. У больного диабетом утренняя глюкоза 50. Пациент потный, холодный и липкий. Какое из следующих медицинских вмешательств САМОЕ ВАЖНОЕ?
      A. Проверьте уровень глюкозы еще раз.
      B. Дайте пациенту ½ стакана (4 унции) фруктового сока
      C. Позвоните врачу
      D. Не давайте пациенту ничего перорально
      Ответ — B.

      4. Какой из следующих пациентов подвержен наибольшему риску диабета 2 типа?
      А.Шестилетняя девочка, выздоравливающая от вирусной инфекции, в семейном анамнезе страдала диабетом.
      B. 28-летний мужчина с ИМТ 49.
      C. 76-летняя женщина с сердечным заболеванием в анамнезе.
      D. Ни один из вариантов не предусмотрен.
      Ответ: B. Помните, что факторы риска диабета 2 типа связаны с образом жизни … ожирение является фактором риска (ИМТ> 30 у мужчин считается ожирением). Итак, 28-летний мужчина с ИМТ 49 наиболее подвержен риску заражения 2 типом.

      5. _____ ______ секретируют инсулин, который находится в _______.
      A. Альфа-клетки, печень
      B. Альфа-клетки, поджелудочная железа
      C. Бета-клетки, печень
      D. Бета-клетки, поджелудочная железа
      Ответ: D.

      6. 36-летний мужчина впервые диагностирован диабетом 2 типа. Какое из следующих видов лечения вы ожидаете начать пациенту вначале?
      A. Диета и режим упражнений
      B. Метформин BID внутрь
      C. Обычный подкожный инсулин
      D. Нет, мониторинга в настоящее время достаточно
      Ответ: A.

      7.Какие из следующих утверждений верны относительно лечения диабета 2 типа?
      A. Инсулин и пероральные диабетические препараты обычно используются при лечении диабета 2 типа.
      B. Инсулин может понадобиться во время операции или болезни.
      C. Пациенты с диабетом 2 типа никогда не принимают инсулин.
      D. Пероральные препараты являются первой линией лечения впервые диагностированных диабетиков 2 типа.
      Ответ Б.

      8. Какое утверждение или утверждения НЕПРАВИЛЬНЫ относительно диабетического кетоацидоза?
      А.ДКА встречается в основном у диабетиков 1 типа.
      B. Кетоны присутствуют в моче при ДКА.
      C. Дыхание Чейн-Стокса всегда присутствует в ДКА.
      D. Тяжелая гипогликемия — отличительный признак ДКА.
      E. Варианты C и D
      Ответ — E.

      9. Пациента, страдающего диабетом, не принимают внутрь как подготовку к операции. Пациент заявляет, что чувствует, что у него низкий уровень сахара в крови. Вы проверяете уровень глюкозы и обнаруживаете, что он равен 52. Следующее вмешательство медсестры будет:
      A. Ввести декстрозу 50% внутривенно согласно протоколу
      B.Продолжайте контролировать уровень глюкозы
      C. Дайте пациенту 4 унции фруктового сока
      D. Нет, это нормальное значение уровня глюкозы в крови
      Ответ — A. Этот вопрос требует критического мышления, потому что пациент является НКО для операции и НЕ может есть но страдает гипогликемией. Обычно вы можете дать пациенту 15 граммов простых углеводов, таких как 4 унции фруктового сока или газировки, таблеток глюкозы, геля и т. Д. В соответствии с протоколом гипогликемии. Однако пациент НЕ может есть из-за подготовки к операции. Поэтому медсестре необходимо будет ввести декстрозу 50% внутривенно в соответствии с протоколом, чтобы повысить уровень глюкозы в крови и повторно проверить уровень глюкозы.

      10. У диабетика 2 типа могут быть все следующие признаки или симптомы, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ:
      A. Нечеткое зрение
      B. Кетоны, присутствующие в моче
      C. Гликозурия
      D. Плохое заживление ран
      Ответ — B.

      Больше эндокринных тестов NCLEX

      (ПРИМЕЧАНИЕ. Когда вы нажмете «Отправить», эта же страница обновится. Прокрутите вниз, чтобы увидеть результаты.)

      Не забудьте рассказать об этой викторине своим друзьям, поделившись ею в Facebook, Twitter и других социальных сетях.Вы также можете пройти более увлекательные медсестринские викторины.

      * Заявление об ограничении ответственности: хотя мы делаем все возможное, чтобы предоставить учащимся точные и углубленные учебные викторины, эта викторина / тест предназначена только для образовательных и развлекательных целей. Пожалуйста, обратитесь к последним обзорным книгам NCLEX, чтобы узнать о последних обновлениях в области сестринского дела. Авторские права на эту викторину принадлежат RegisteredNurseRn.com. Пожалуйста, не копируйте этот тест напрямую; однако, пожалуйста, поделитесь ссылкой на эту страницу со студентами, друзьями и другими людьми.

      4 Планы сестринского ухода за больными с сахарным диабетом 1 типа

      Медсестринские вмешательства Обоснование
      Оцените, насколько родители и ребенок понимают
      болезней и способность выполнять
      процедур и ухода, для уровня образования
      и способности к обучению, а также для уровня развития
      .
      Предоставляет информацию, необходимую для разработки учебной программы; дети в возрасте от 8 до 10 лет могут взять на себя часть ухода.
      Обеспечивают тихую, комфортную
      обстановку; выделять время для обучения небольшими объемами за один раз, а также для подкрепления, демонстраций и ответных демонстраций; начните обучение через день после постановки диагноза и ограничьте занятия 30–60 минутами.
      Не отвлекает и облегчает обучение.
      Включите в учебные занятия как можно больше членов семьи. Способствует пониманию и поддержке семьи и чувству безопасности для ребенка.
      Расскажите о причине болезни, болезни
      Процесс и патология; используйте брошюры
      и другие пособия, соответствующие возрасту ребенка и уровню понимания родителей.
      Предоставляет основную информацию, которая может быть использована в качестве обоснования для лечения и ухода, и позволяет использовать различные стратегии обучения.
      Проинструктировать родителей и ребенка о введении инсулина
      , включая набирать инсулин в шприц, вращать флакон вместо встряхивания, сначала набирать чистый инсулин, если смешивать 2 типа в одном шприце, вводить подкожно, хранить инсулин, вращать участки,
      регулировать дозировку , повторное использование шприца и иглы и их утилизация.
      Предлагает правильную технику введения инсулина во избежание осложнений.
      Указать, как пользоваться инъектором, загружаемым шприцем. Предлагает альтернативный метод введения инсулина, если ребенок боится прокола кожи.
      Научите родителей и детей пользоваться портативной инсулиновой помпой для регулирования подачи инсулина. Обеспечивает непрерывную подкожную инфузию инсулина.
      Попросите родителей и ребенка контролировать уровень глюкозы в крови 4 раза в день (перед едой и перед сном) с помощью ланцета и глюкометра или полоски с реагентами по сравнению с цветной таблицей; сбор и анализ мочи с Кетостиксом или Клинитестом. Контролирует кровь и мочу на наличие глюкозы и кетонов.
      Научите родителей и ребенка планированию питания
      с уделением особого внимания правильному времени приема пищи и адекватному потреблению калорий
      в соответствии с возрастом в соответствии с предписаниями. Объясните, что прием пищи зависит от активности, и опишите методы оценки количества еды; предоставить список приемлемых блюд из ресторанов быстрого питания.
      Предоставляет информацию о важном аспекте общего ухода за ребенком с диабетом.
      Расскажите родителям и ребенку о роли упражнений и необходимых изменениях в пище и потреблении инсулина с повышением или понижением активности. Предоставляет информацию об общем характере активности и влиянии на потребление пищи и потребности в инсулине.
      Расскажите родителям и ребенку о проблемах кожи
      , связанных с диабетом, о необходимости регулярных стоматологических осмотров, уходе за ногами, защите и правильном уходе за ногтями, профилактике инфекций и заражения, обследовании глаз, иммунизации.
      Предоставляет информацию об общих осложнениях в результате хронических последствий болезни.
      Попросите родителей и ребенка вести учет введения инсулина, мониторинга глюкозы, реакции на диету и упражнения, несоблюдения режима лечения и последствий. Предлагает метод улучшения самопомощи и демонстрирует необходимость уведомления врача для оценки лечения и возможных изменений.

      Добавить комментарий

      Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Вся информация, размещенная на сайте, носит ознакомительный характер и не является руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса osteohondroz24.ru не несет ответственность за использование материалов, размещенных на сайте. Копирование материалов разрешается только с указанием активной ссылки на сайт.