Санация кишечника это – Санация кишечника что это такое

Содержание

Очищение организма с помощью КФС по методу Божко В.Г.

1.   «Отстрелить» каловые камни от поверхности кишечника

В литр чистой воды всыпать 1 столовую ложку морской соли «Минералы мертвого моря» или другой без горки, размешать. Поставить на ночь на КФС №2. Утром у вас уже будет готов состав. Он  пьется в небольших количествах —  100 грамм утром на голодный желудок, и 100 г. — на ночь. Обычно достаточно 3 дня: по 100 г. утром и вечером. Некоторые используют эту процедуру для снижения веса.

Полученный раствор близок к изотоническому, его плотность выше, чем плазма крови. В результате из крови насасывается кровь в кишечник, и каловые камни от поверхности кишечника отстреливаются. Но остается токсичная слизь, которую необходимо убрать при помощи геля «Энтеросгель». Утром и вечером 1 десертная ложка запивается стаканом воды на КФС №2. Если вес больше 70 кг — берется столовая ложка.

Если у вас дисбактериоз кишечника, то необходимо провести санацию — очистку кишечника от грибов. Определить дисбактериоз можно по цвету своего языка. Если он белый, а не розовый, значит необходимо проходить пункт №2 — санацию кишечника. Если синий цвет — начальная стадия панкреатита. Желтый цвет — идет заброс желчи в рот.

 

2. Санация ЖКТ

 

Как правило, все проблемы, связанные с ЖКТ и опухолями — это грибковая инфекция. Поэтому нужно убирать грибковую инфекцию.

 

     а)   Рецепт Авиценны с содой

Для профилактики ЖКТ Авиценна советовал элементарно простые вещи делать. Очень хорошо любые грибы в ЖКТ убивает … сода. Банальнейшая сода.

 Рецепт:

 

 Берется теплое молоко 1/2 стакана, 1 чайная ложка мёда желательно с прополисом, сода на кончике чайной ложки. Минимум 10 дней на ночь пропивать один раз в квартал. А можно и продлить этот курс до 21-28 дней индивидуально.

 

 

    б)   Санация ЖКТ с корицей

Хорошо санирует и убирает всё из ЖКТ старый добрый рецепт. На эту тему есть исследования японцев и немцев о том, что это дает хороший результат при опухолях желудка и ЖКТ. Рецепт элементарно прост.

1. Кипятите воду, наливаете в чайную чашку воды.

2. Берете корицу в порошке, которую в кофе добавляем. Только хорошего качества.

3. В чашку с водой добавляем 1/2 чайной ложки корицы,

4. Закрываете сверху блюдечком, 15 минут настаивать.

5. Затем добавляем туда чайную ложку с горкой мёда. Мёд должен быть НЕ пастеризованный, т.е. не прошедший термическую обработку.

 

Это всё размешиваем.  Половина чашки пьется на ночь перед сном и утром на голодный желудок вторая половина чашки. Полчашки вечером перед сном, полчашки — утром натощак. После утреннего пития этого раствора, 20 минут нельзя ни пить, ни есть.

Что это дает? Это делает полную санацию всего ЖКТ. Дело в том, что те эфирные масла, которые содержатся в корице они убивают и грибки, и хеликобактер пилори, и целую кучу негативных патогенов: палочек, простейших. Мёд содержит громадное количество ферментов, дает полноценное питание слизистым оболочкам желудка и кишечника.

Важно! Может пойти небольшой озноб, или возникают какие-то неприятные ощущения, то это говорит о том, что есть большое количество токсинов. В таком случае пейте раствор через день. Если есть аллергия — процедуру прекратить.

Очень простая вещь, но дает колоссальный эффект при очищении организма. Великолепно снижает холестерин, лечит абдоминальное ожирение, является мощнейшим противоопухолевым средством.

Рекомендуется смесь заряжать на  КФС №2.

Принимать 2 недели 1 раз в квартал. А можно и продлить этот курс до 21-28 дней индивидуально.

 

3.   Засевать правильные бактерии, восстанавливать микрофлору тонкого кишечника.

 

Именно там на 90% формируется иммунитет человека. Для этого нужно принимать живые йогурты. Брать закваски фирмы Лактина, купить йогуртницу и на ней готовить на натуральном молоке.

Людям с закисленным организмом подходит закваска йогурта. При защелаченном организме — бифидобактерии.

Нужно, чтобы КФС №2 постоянно находилась на солнечном сплетении. На ней записаны образы нужных нам бактерий. Можно также добавить пребиотики, это питание для наших бактерий, например, эубикор.

 

4.   Восстановить капилляроток

 

Это необходимо для того, чтобы питательные вещества поступали к клеткам. Если капилляры забиты — питания нет. Нужен КФС №9 по индивидуальной программе и ресвератрол-форте (1 капсула в день в течение  3 месяцев  2 раза в год или длительный приём год, два и более).

 

http://www.youtube.com/watch?v=SvwfkrEBHzQ

 

 

kfs-centr.com

Какие еще существуют дополнительные методы лечения?

Терапии, улучшающие самочувствие

В то время как названные выше методы относятся к апробиро­ванным в сфере дополнительной онкологии, существуют и дру­гие средства, применяемые некоторыми медиками с учетом при­родных законов или накопленного опыта. С помощью этих средств можно снять некоторые жалобы и улучшить состояние пациента. На ход заболевания раком такие средства практически не оказы­вают влияния. Приведем их описание в алфавитном порядке.

Акупунктура

Это один из видов рефлексотерапии, основа которой заим­ствована у китайской традиционной медицины. Уколы специаль­ными иглами в определенные точки тела по силовым линиям энергетического поля воздействуют на различные органы и ре­гулирующие системы организма, например на нервную систему или на регуляцию обмена веществ. В рамках онкологии метод может использоваться для обезболивания или для смягчения орга­нических расстройств, обусловленных состоянием психики. Игло­укалывание слегка активизирует иммунную систему.

Антропософская медицина

Целью лечения, разработанного на основе идей Рудольфа Штайнера, является установление гармонии души и тела, наруше­нием которой и стала болезнь, и мобилизация естественных це­лительных сил. Для восстановления утраченной гармонии души, духа и тела лечение следует проводить во всех трех сферах чело­веческого бытия. Для лечения тела применяются вещества расти­тельного происхождения, минералы, металлы или органические соединения, отвечающие болезни по своей «сущности», как, на­пример, паразитическое растение омела отвечает паразитической болезни раку. В плане восстановления гармонии используется ле­чение искусством: живописью, музыкой, танцем (эвритмия), которым придается столь же большое значение, как и лекарствам.

Биорезонансная терапия

Лечение проводится при помощи энергетических волн. Сна­чала измеряется частота колебаний энергетического поля пациента. Если выделяются болезненные частоты, их стремятся нейтрали­зовать колебаниями в противофазе и исключить. Здоровые коле­бания усиливаются. Лечение научно не обосновано.

Гомеопатия

Это направление, более 200 лет развиваемое после основа­ния его доктором Самуэлем Ханеманом, разработало ряд щадя­щих методов укрепления здоровья с учетом присущих организму

восстановительных и исцеляющих сил. Лечение проводится в со­ответствии с принципом «подобия». Вещество, которое у здоро­вого вызывает при приеме больших доз симптомы, схожие с про­явлениями данной болезни, дается больному в гомеопатических дозах как лекарство. Для этого оно потенцируется, т. е. в соответ­ствии со строгими правилами разжижается и взбалтывается. В пер­вой потенции содержится одна часть действующего вещества на Ш частей растворителя, во второй — одна часть первой потенции на 10 частей растворителя и т.д. Число потенций доходит до 30 и даже до 200. В высоких потенциях действующего вещества нет совсем. Эффективность обеспечивается «информационным содержа­нием», переносимым с субстанции на растворитель. В онкологии гомеопатия используется для смягчения симптоматических жалоб.

Невральная терапия

Она может быть полезна для обезболивания. Подкожно впрыскиваются прокаин или аналогичные местнодействующие наркотические средства. Эффективность метода основана не столько на обезболивании, сколько на воздействии в области поврежден­ных регулирующих систем. Важно, чтобы укол производился в определенных терапевтических точках, в основном в местах нервных окончаний. В руках опытного терапевта невральная тера­пия — проверенный способ перенастройки регулирующих систем, в особенности при болях.

Ортомолекулярная терапия

Это молодая отрасль естественного лечения. В свободном переводе метод представляется как терапевтически целенаправлен­ное распределение по своим местам (орто-) жизненно важных веществ (витаминов, микроэлементов, минеральных веществ, жирных кислот и т.д.). Исследования позволяют выявить где каких веществ недостает, а где их избыток. Соответственно они вводятся с лекарствами или специально подобранной пищей или их содержание ограничивается. Основная идея лечения в том, что болезнь вызывается несбалансированным снабжением организма жизненно важными веществами и ослаблением вследствие этого целительных сил.

Санация кишечника

В некоторых случаях пациентам показана санация кишечни­ка. Это один из естественных методов лечения с целью восста­новления пораженной кишечной флоры, его называют также симбиотическим или микробиологическим. Кишечная флора на­считывает более 400 различных микроорганизмов. Большинство их полезно, поскольку помогает усваивать пищу. При лечении цитостатиками, антибиотиками или при помощи лучевой терапии кишечная флора терпит тяжелый урон. Полезные кишечные бак­терии вытесняются болезнетворными. Это наносит ущерб усвое­нию жизненно важных питательных веществ, причем организм отравляют яды — продукты жизнедеятельности бактерий. Оба процесса ослабляют защитные системы.

Лечение состоит в выведении болезнетворных бактерий и введении полезных микроорганизмов и медикаментов. Под­крепляется оно специальной диетой, отвечающей всем требова­ниям ее полноценности. Иногда нормализации питания достаточ­но для восстановления кишечной флоры (см. «Кишечник и иммунная система», с. 122).

Цветочные настои доктора Бака

Лечение растительными эссенциями разработано англий­ским врачом доктором Баком. Целью метода является активи­зация и распределение заблокированной душевной энергии и высвобождение энергии здоровья. Используются настои, при­готовляемые на основе 38 цветковых растений в соответствии с проявлениями душевного состояния. Метод можно использо­вать для сопровождающей психотерапии.

Электроакупунктура по Фоллю

Этот метод первоначально использовался для диагностики. Путем измерения импульсных токов раздражающего действия в точках акупунктуры определяется болезнь. Часто этим методом определяют «зоны поражения», образующиеся, например, вокруг больного зуба, воспаленной миндалины или другого очага хронического заболева­ния. Некоторые терапевты применяют данный метод для испытания лекарств. Медикамент включается в область измерений, на основа­нии которых выносится суждение о его пригодности. Убедительного научного обоснования метод до сих пор не получил.

Чудодейственных средств нет

Время от времени мы узнаем о появлении нового чудодей­ственного средства от рака. Изобретатели таких средств часто сами убеждены в целительных свойствах своих лекарств. Такая убеж­денность бывает искренней. У многих пациентов пробуждаются надежды, зачастую необоснованные. Авторитетные онкологичес­кие общества рекомендуют предварительно собрать информацию о каждом из средств.

АТС доктора Клеера

Можно послать пробу своей крови этому мюнхенскому врачу, а он отделит клетки-киллеры, «натренирует» их, чтобы они набрасывались на клетки опухоли, размножит их и пришлет в ампулах для инъекций против рака. О действенности этого средства сообщений пока очень мало. Наблюдения домашних врачей и клиницистов за пациентами, прошедшими курс лечения, по­казывают, что успех вряд ли может быть долговечным. Метод подвергается проверке независимых медиков.

Йомол (Jomol)

Регенсбургский врач извлекает из микроорганизмов вида актиномицетов противораковое средство. При добавлении в него цитокинов оно должно приобрести способность активизировать защитные силы организма. Из раздробленных клеточных оболочек микроорганизмов вырабатывается сыворотка. Осколки клеток дол­жны приклеиться к клеткам опухоли и тем самым сделать их распознаваемыми для защитной системы. Пока не получено убе­дительных сообщений о действенности средства. Ампулы для пер­вого трехмесячного курса лечения стоят около 20 000 марок.

Реконстат

Из веществ, входящих в состав пищи, — глютатиона, цистеина, растительных красителей — вырабатывается противора­ковое средство Recancostat сотр. Оно предназначено прежде всего для борьбы с быстрорастущими опухолями. Наблюдения показа­ли, что действующие вещества могут быть использованы как поглотители свободных радикалов и в этом качестве предупреж­дать нежелательные последствия лучевой терапии. Убедительные доказательства лечебного эффекта отсутствуют. Предварительное лечение обходится до 100 марок в день.

УКРАИН (UKRAIN)

Эта эссенция является «противораковым средством», выра­батываемым одной венской фирмой из чистотела. Оно должно поражать только раковые клетки, не затрагивая здоровых. Состав лекарства точно не определен. Лабораторный анализ не выявил составляющих, особенно действенных против рака. УКРАИН впры­скивается больному четыре раза в неделю. Ампула стоит 70 марок.

Дитрих Байерсдорфф

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Санации кишечника это

болеют или страдают нарушением функции кишечника, в этих случаях помогает санация кишечника с глубоким промыванием. Травы, которые я перечислю, используются в русской бане как для пара, так и для санации кишечника. Это дудник, мелисса, лаванда, лимон, розмарин, сосна, эвкалипт, зверобой, полынь, ромашка, солодка, эхинацея, яснотка, береза, пихта, можжевельник, крапива, заманиха, горец птичий, фиалка трехцветная, сирень (цвет), липа, тысячелистник, корень синеголовника, хвощ, цвет бузины, сивец луговой,

подсолнух (цвет).

 

Общее ослабление организма

 

От этого, типичного для нашего лихорадочного времени заболевания страдают даже дети школьного возраста, особенно в конце учебного года. Есть люди, которые не могут сконцентрировать внимание или долго заниматься одним делом, их мысли бессвязно прыгают с объекта на объект. Очень часто проблемы с концентрацией внимания приводят и к другим нарушениям, например к бессоннице, беспокойству, забывчивости и сложностям при обучении. За всеми этими недугами чаще всего стоит душевный конфликт, стресс, чрезмерное требование к себе.

Чтобы мозг работал лучше, необходимо освободиться от душевного балласта, который воистину пожирает все ваше внимание, попытайтесь разобраться в себе, в существующих конфликтах, выяснить ваши личные или профессиональные отношения. Знахари это объясняли тем, что «в голову токи не поступают», то есть нарушение концентрации является следствием нарушения кровообращения мозга.

Парная и здесь незаменимый помощник. Для пара использовали полынь, шалфей, аир, левзею, сосну, чабрец, лимонник, виноград, герань, лист лопуха, хрен.

Для стимуляции нервной системы также существовали замечательные травные средства: береза, сосна, мелисса, календула, гвоздика, шлемник, заманиха, семя кувшинки белой, вахта трехлистная, сок свеклы, разбавленный водой один к трем, шишки хмеля.

При нервных расстройствах помогал: можжевельник, пырей, шишки хмеля, мелисса, тимьян, корень синеголовника, барвинок, радиола розовая.

При невралгических явлениях можно просто заварить зеленый чай и, тщательно процедив, поддавать на каменку.

В некоторых случаях, чтобы улучшить кровоснабжение мозга, знахари в отвары добавляли немножко черного перца, тщательно разведя его в крутом кипятке и дав настояться, чтобы горечь появилась в воде. В таком пару лучше всего сидеть с закрытыми глазами или вовсе положить себе льняной водный компресс

на глаза, «чтобы перец глаза не ел».

В знахарниках описано очень странное заболевание, которое называется «лярвуха». Я долго искала понятие, что же это за поражение тела, что же это за недуг такой, до тех пор пока в одном из зеленников не нашла определение: лярвуха — это герпес — жгущие, а затем и мокнущие пузырьки на губах, которые присутствуют в организме практически

sportstranica.ru

назначение, техника проведения и осложнения

Содержание статьи:

Дренаж брюшной полости после операции обычно является вынужденной мерой для спасения жизни пациента. Такая медицинская процедура проводится с целью выведения жидкого содержимого. Параллельно с дренированием часто применяется санация, подразумевающая промывание брюшной полости антисептическими растворами. В результате создаются оптимальные условия для нормального функционирования внутренних органов.

Назначение медицинской процедуры

Хирургические методы терапии заболеваний всегда являются вынужденной мерой. Они эффективны, но связаны с серьезными рисками для здоровья пациента. Важно правильно провести операцию и обеспечить квалифицированный послеоперационный уход. Поэтому после выполнения хирургического вмешательства часто производится санация и дренирование брюшной полости с целью удаления жидкости.

Использование подобных процедур во время операции, в том числе при лапароскопии, позволяет предупредить развитие осложнений. Это эффективный способ реабилитации больных с гнойным перитонитом и другими опасными заболеваниями. Установка дренажа также помогает предотвратить рецидивы патологий, что активно используется в медицинской практике.

Прямым показанием к выполнению подобных медицинских манипуляций называют накопление в брюшине жидкостей под названием выпот или экссудат. Они появляются, если в организме протекает острый воспалительный процесс. В составе подобной жидкости содержится огромное количество отмерших клеток, патогенные микроорганизмы, минеральные вещества. Если при помощи устанавливаемых дренажных трубок не удалить выпот, воспалительный процесс будет активно прогрессировать.

Дополнительное проведение санации антисептическими растворами обеспечивает устранение остатков экссудата и уничтожение патогенных микроорганизмов. Промывание брюшной полости после ее дренирования обеспечивает наиболее благоприятные условия для быстрого восстановления функционирования организма.

Виды дренажей

В интраоперационном периоде пациентам проводится дренирование брюшной полости двумя способами:

  • физиологическим;
  • хирургическим.

Физиологический дренаж подразумевает применение слабительных средств и определение оптимального расположения пациента в постели, что обеспечивает естественное отведение жидкости. Используются препараты, усиливающие перистальтику кишечника. Это способствует быстрому всасыванию накопившейся жидкости. Если параллельно немного поднять нижнюю часть туловища, обеспечивается большая площадь усвоения веществ.

Физиологические методы дренирования эффективны, но на практике больше используются хирургические, которые подробно описаны в работах Генералова А. И. В данном случае применяются специальные трубки, обеспечивающие отток жидкости наружу. Функционирование дренажа возможно благодаря присутствию внутрибрюшного давления, которое существенно увеличивается, если человек занимает полусидячее положение.

Техника выполнения

Дренирование брюшной полости при лапароскопии или при полостных операциях осуществляется с учетом наблюдаемой клинической картины. На основании этого врач выбирает методы проведения подобного вмешательства. Много внимания уделяется подбору инструментов для дренажа, жидкостей для санации.

Требования к дренажу

Для выполнения дренажа применяется система трубок, которая внедряется в брюшную полость. Она состоит из нескольких элементов:

  • трубочки из резины, пластмассы или стекла;
  • катетеры и зонды;
  • резиновые выпускники;
  • салфетки, тампоны.

Указанные предметы должны быть стерильными, чтобы обеспечить эффективность проводимой процедуры. Если брюшная полость заполнена гноем, использовать трубки из резины нецелесообразно. Они быстро забиваются, что затрудняет дальнейшее проведение дренажа. В таком случае врачи применяют систему из силикона.

Диметр дренажей выбирается с учетом места установки, в среднем колеблется в пределах 5-8 мм.

Методика выполнения дренирования

Для эффективности дренирования и санации важно правильно выбрать место установки системы трубок. Врач учитывает характер развивающейся патологии и состояние больного. Обычно дренажи устанавливают перед нижней стенкой диафрагмы или около желудка. После выбора места дренирования переходят к самой процедуре:

  1. Кожный покров, где предполагается установка дренажа, тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
  2. Делается надрез размером 3-5 см, в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки.
  3. Аккуратно вводится дренажная система. Она размещается между кишечником и промываемым органом. Петли кишок не должны окутывать дренаж, это может привести к развитию спаечного процесса.
  4. Дренажные трубки обязательно фиксируются при помощи шва. Это обеспечит их стабильное положение во время процедуры.

Срок нахождения дренажа в брюшной полости зависит от развивающейся клинической картины. Может использоваться не больше 7 суток. Удаление системы из брюшной полости должно происходить как можно быстрее, так как в результате длительного контакта трубок с кишкой существует вероятность развития пролежней. Также система дренирования быстро забивается выпотом, что снижает ее проходимость и эффективность проводимой процедуры.

Особенности выполнения санации

При выявлении в брюшине гноя и других загрязняющих веществ во время дренирования проводится санация. Для этого используется изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин или другие препараты. Промывание осуществляется до отсутствия гноя в выделяемой смеси.

В брюшную полость вводится 0,5-1 л раствора, количество которого определяется сложностью состояния больного. Для удаления жидкости дополнительно применяется электроотсос. Особенно тщательное промывание необходимо для поддиафрагмального пространства, где присутствие гноя может остаться незамеченным.

Санация осуществляется и в случае травматизации органов ретроперитонеального пространства. Для проведения процедуры рекомендуется использовать силиконовые трубки диаметром 1,2 см. Промывание осуществляется со стороны абдоминальной полости. Особенно аккуратно и с соблюдением правил антисептики производится промывка растворами около стенок мочевого пузыря.

Ушивание брюшной полости осуществляется с применением натуральных ниток непрерывным швом.

Осложнения и прогноз

Дренирование и санация брюшины осуществляется при наличии строгих показаний. Результат выполняемых манипуляций зависит от соблюдения гигиены и правил антисептики. Основные части дренажной системы подлежат замене каждые 10-12 часов. Это предотвратит их загрязнение и обеспечит оптимальный напор жидкости.

Серьезное осложнение данной процедуры — выпадение дренажных трубок. Чтобы предотвратить это, необходимо их надежно зафиксировать при помощи лейкопластыря, бинта, путем наложения швов. Во время процедуры медицинский персонал должен постоянно следить за системой. Важно не допустить перегиба промывочных трубок. Движение жидкости должно происходить свободно, при этом пациенту не рекомендуется изменять положения тела. При соблюдении указанных правил и требований указанные медицинские манипуляции не представляют опасности для больного и заканчиваются благополучно.

Развитие послеоперационных осложнений связывают с недостаточной санацией. Если после ее выполнения остается экссудат, существует высокая вероятность образования инфильтратов. В последующем наблюдается развитие абсцессов. Неправильное выполнение дренирования способно привести и к таким осложнениям, как эвентрация, свищи, кишечная непроходимость, вызванная спаечными процессами.

После проведения процедуры встречаются негативные последствия в виде вентральных грыж, нагноения послеоперационных ран или длительного их заживления, вторичного инфицирования брюшной полости.

nogostop.ru

Непроходимость кишечника — это состояние, при котором нарушается продвижение содержимого кишечника по желудочно-кишечному тракту, частичная или полная блокада тонкого

 Непроходимость кишечника — это состояние, при котором нарушается продвижение содержимого кишечника по желудочно-кишечному тракту, частичная или полная блокада тонкого  Фото 1Непроходимость кишечника  — это состояние, при котором нарушается продвижение содержимого кишечника по желудочно-кишечному тракту, частичная или полная блокада тонкого или толстого кишечника, которая препятствует нормальному прохождению переваренной пищи через кишечный тракт и выведению фекалиев, а в случае полной блокировки, даже газов. Симптомы зависят от местоположения блокады и от того, является ли она частичной или полной. Непроходимость тонкого кишечника вызывает сильные приступы боли в желудке и рвоту, что может привести к обезвоживанию и шоку. При непроходимости толстого кишечника симптомы (сильный запор и боль) развиваются медленнее. Непроходимость тонкого кишечника встречается гораздо чаще, чем непроходимость толстого кишечника.

Частичная непроходимость, при которой проходит только жидкость, может привести к диарее. Наиболее очевидным признаком непроходимости кишечника является усиливающееся вздутие живота, поскольку в нем накапливаются газы, жидкость и фекалии. Если непроходимость ограничивает поставку крови к кишечнику, существует большой риск отмирания ткани или перфорации (разрыва) кишечника (оба состояния являются опасными для жизни). Полная непроходимость тонкого кишечника, оставленная без лечения, может привести к смерти в период от одного часа до нескольких дней.

Симптомы

•    Чередующиеся приступы болезненных спазмов.

•    Рвота.

•    Все более болезненное вздутие живота.

•    Прогрессирующий запор, который приводит к неспособности выводить фекалии или, иногда, даже газы.

•    Неподдающаяся контролю икота или отрыжка.

•    Диарея (при частичной непроходимости).

•    Слабая лихорадка (температура до 38 °С).

•    Слабость или головокружение.

•    Плохой запах изо рта.

Причины

•    Спайки (внутренние шрамы) от предшествующей операции.

•    Ущемленная грыжа (часть тонкого кишечника выступает через слабое место в брюшной стенке, в результате чего кровь в нее не поступает).

•    Рак прямой кишки.

• Дивертикулит.

• Заворот кишок (закручивание или узел на кишке).

• Инвагинация (надевание одной части кишечника на другую, подобно телескопической трубке).

• Уплотнение пищи или фекалиев.

• Камни в желчном пузыре.

• Изредка проглатываемый предмет застревает в пищеварительном тракте.

• При паралитической непроходимости кишечник не заблокирован, но он перестает сокращаться и перемещать свое содержимое. Это почти всегда наблюдается после операции желудка и длится несколько дней, а затем проходит само по себе (в отличие от непроходимости кишечника, возникающей по другим причинам).

Нарушения иммунных механизмов и значение микробного фактора в развитии острой кишечной непроходимости

С современных позиций желудочно-кишечный тракт рассматривают как важнейший орган, выполняющий противоинфекционную защиту организма, и как существенный компонент общей иммунной системы. Обширная поверхность желудочно-кишечного тракта представляет собой поле, где происходит первичный контакт органических и неорганических антигенов с иммунокомпетентными клетками. Кроме того, адекватная секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта обеспечивает включение на этом этапе ряда важных неспецифических механизмов защиты. Отсюда вполне понятно, что грубое нарушение функционального состояния желудочно-кишечного тракта, сопровождающее развитие острой кишечной непроходимости, в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты организма в целом. Ярким подтверждением этого положения являются показатели частоты послеоперационных инфекционных осложнений в данной группе больных, значительно превышающие аналогичные показатели при других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Так, по данным исследований, отражающих опыт последних двух десятилетий, инфекционные осложнения у больных с острой кишечной непроходимостью составляют 11—42 % и включают перитонит, нагноение операционной раны, пневмонию, септический шок.

Правильное понимание роли кишечной непроходимости в ослаблении противомикробной защиты организма невозможно без знания основных положений, характеризующих участие желудочно-кишечного тракта в этой защите. Обсуждая общие противоинфекционные механизмы пищеварительной системы, R. Bishop (1985) выделяет следующие компоненты:

1) кислая среда в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, губительная для большинства микроорганизмов;

2) секреторная активность тонкой кишки с ее защитно-обволакивающим (слизь), противомикробным (лизоцим) и протеолитическим (пищеварительные ферменты) действиями;

3) моторная функция кишечника, препятствующая фиксации микроорганизмов на его стенках;

4) иммунные механизмы кишечной стенки;

5) нормальное состояние кишечной микробиологической экосистемы.

Большинство этих факторов существенно страдают при острой кишечной непроходимости.

Микроорганизмы, в огромном количестве содержащиеся в кишечнике, находятся в состоянии постоянного, взаимодействия между собой и с макроорганизмом. Это взаимодействие составляет особую экосистему, нарушение которой резко изменяет условия жизнедеятельности как организма хозяина, так и микроорганизмов. Одним из важных условий стабильности экосистемы является соотношение микроорганизмов в различных отделах кишечника. В норме внутрикишечная среда обитания заселена стабильными сообществами аутохтонных (нечужеродных) микроорганизмов, видовой состав которых несколько меняется в зависимости от пищевого рациона и возраста человека, но в целом довольно постоянен для тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта.

Аллохтонные (чужеродные) микроорганизмы, как правило, присутствуют в любой среде обитания, но при достаточно стабильном составе аутохтонной флоры они не влияют на структуру экосистемы.

При развитии кишечной непроходимости сложившаяся экосистема разрушается.

 Во-первых, вследствие нарушения двигательной активности кишечника происходит «застой» содержимого, способствующий росту и размножению микроорганизмов.

Во-вторых, нарушение постоянной перистальтики приводит к миграции микрофлоры, свойственной дистальным отделам кишечника, в проксимальные, для которых эта микрофлора является аллохтонной.

В-третьих, развивающаяся циркуляторная гипоксия кишечной стенки создает условия для бурного размножения и развития в кишечнике анаэробной (главным образом неспорообразующей) микрофлоры, которая «колонизирует» вовлеченные в процесс отделы кишечника.

Экосистема разрушается, микробы освобождаются от действия факторов, регулирующих их количество, состав и локализацию. Следствием этого является пролиферация микробов, приобретение рядом условно-патогенных микроорганизмов выраженных патогенных свойств, выделение микробами энтеротоксинов, агрессивно воздействующих на кишечную стенку. В условиях развивающейся кишечной непроходимости процесс разрушения экосистемы в значительной мере усугубляется нарушением механизмов противомикробной защиты, свойственных неизмененной кишечной стенке.

Циркуляторная гипоксия и связанная с нею дегенерация структурно-функциональных элементов слизистой оболочки и подслизистой основы кишечной стенки неизбежно сказывается на всех проявлениях секреторой функции, включая секрецию слизи, выделение бактерицидного лизоцима клетками Панета.

Существенная роль в противомикробной защите принадлежит протеолигическим ферментам кишечника, о снижении секреторной активности которых при острой кишечной непроходимости упоминалось в соответствующем разделе.

Наконец, нельзя не уделить внимания «секреторной» иммунной системе кишечника при кишечной непроходимости. Структурная основа этой системы представлена лимфоидными элементами кишечника, функция которых неоднозначна. В-лимфоциты кишечника продуцируют IgA, который блокирует адгезивные антигенные комплексы микробов, способствует их фагоцитозу макрофагами и лейкоцитами и препятствует проникновению агрессивных иммунных комплексов через барьер слизистой оболочки. Отсюда понятен тот ущерб для противоинфекционной защиты организма, который связан с несостоятельностью «секреторной» кишечной иммунной системы. А такая несостоятельность вполне очевидна в условиях гипоксической дистрофии структурно-функциональных элементов кишечной стенки и прежде всего слизистой оболочки.

Освобожденные от регуляции со стороны неспецифических и иммунных факторов, аллохтонные микроорганизмы проявляют свою агрессивную функцию путем энтеротоксического действия экзо- и эндотоксинов. Воздействию экзотоксинов предшествует прилипание микробов к поверхности слизистой оболочки. Экзотоксин вызывает метаболические изменения в покровных клетках, нарушая соотношение между выделением и абсорбцией жидкости. Для экзотоксинов ряда условно-патогенных микроорганизмов, приобретающих возможность интенсивного размножения, при застое (Е. coli), характерен цитотоксический эффект, т. е. способность разрушать мембраны эпителиальных клеток. Наряду с гипоксической деструкцией эпителия это способствует инвазии микробов в кишечную стенку, а также проникновению их в брюшную полость и развитию разлитого или отграниченного перитонита.

Проникновение микробов в кишечную стенку сопровождается гибелью многих из них. При этом выделяется эндотоксин, который в зависимости от вида микроорганизма вызывает сложный и неоднозначный по силе и характеру патологический эффект. Для эндотоксинов большинства неспорообразующих анаэробов, заселяющих дистальные отделы кишечника, это действие сводится к угнетению двигательной активности кишечника, системному нарушению микроциркуляции, расстройствам регуляции со стороны центральной нервной системы, нарушению метаболизма.

Таким образом, снижение эффективности защитных противомикробных механизмов кишечника не только увеличивает опасность развития инфекционных осложнений, но и способствует углублению местных и общих нарушений, свойственных острой кишечной непроходимости.

Патогенетические механизмы нарушения моторной функции кишечника

За последние 10 лет представления о механизме моторной функции пищеварительного тракта значительно усложнились. Стало ясно, что, помимо центрального нейротропного тормозящего и стимулирующего влияния, которое осуществляется за счет симпатической и парасимпатической иннвервации, большое значение принадлежит эндокринной регуляции кишечной моторики и что, пожалуй, наиболее важно в современной концепции, обе эти регулирующие системы как бы наслаиваются на систему собственного кишечного двигательного автоматизма. При этом двигательная функция каждого отдела кишечника теснейшим образом сопряжена с его конкретными функциональными задачами в системе пищеварения, а также с секреторно-резорбтивной и защитной противоинфекционной функциями.

Порядок включения патогенетических механизмов, нарушающих моторику кишечника, при различных формах кишечной непроходимости неоднозначен, но все эти механизмы в конечном итоге воздействуют на два главных вида двигательной активности кишечника: так называемую «голодную» перистальтику, осуществляемую в межпищеварительный период, и «пищеварительную» перистальтику, сопровождающую поступление содержимого в желудочно-кишечный канал.

Первый вид перистальтики регулируется автономным миотропным механизмом, важную роль в котором играет водитель ритма, расположенный в двенадцатиперстной кишке и обозначаемый в литературе как базисный электрический ритм (БЭР), «медленные волны», генераторный потенциал (ГП), пейсмекерный потенциал. В этой своеобразной форме двигательной активности кишечника, обусловленной действием водителя ритма и получившей название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» (ММК), в отличие от сердечного автоматизма реализуется не каждый импульс, что и создает чрезвычайно сложную нестабильную картину.

Целенаправленное изучение ММК позволило авторам выделить 4 фазы (периода) комплекса: фаза покоя, фаза тонических нерегулярных сокращений, фаза фронтальной активности (последовательные пропульсивные сокращения по всей кишке) и фаза постепенного затухания. Главной, отражающей функциональную сущность комплекса, является фаза фронтальной активности. Каждый последующий ММК возникает только после затухания предыдущего.

Второй вид перистальтики, свойственный в первую очередь тонкой кишке, — «пищеварительная» перистальтика, представляет собой нерегулярные сегментарные перистальтические сокращения. Возникновение ее всегда сопровождается прекращением ММК. Этот вид перистальтики регулируется главным образом центральными нейроэндокринными механизмами, а не системой собственного кишечного автоматизма.

При развитии непроходимости кишечника прежде всего рефлекторно подавляется способность к появлению «пищеварительной» перистальтики, но главные изменения двигательной функции кишечника связаны с нарушением ММК. Возникновение механического препятствия на пути пассажа кишечного содержимого прерывает распространение ММК в дистальном направлении и стимулирует этим возникновение нового комплекса.

Таким образом, перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности и по времени, но возникают чаще. В этом процессе принимает участие и центральная нервная система. При этом возбуждение парасимпатической нервной системы при сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. Затем наступает угнетение двигательной активности в результате гипертонуса симпатической нервной системы.

Аналогичное нарушение взаимоотношений симпатического и парасимпатического звеньев нейрокринной регуляции перистальтики лежит в основе, ряда форм первичной динамической непроходимости, например стойкого прогрессирующего послеоперационного пареза кишечника. При этом полностью сохраняется функция водителя ритма, однако индукции ММК или не возникает вовсе, или утрачивается способность к воспроизведению третьей фазы комплекса — фазы фронтальной активности.

В дальнейшем как при первичной динамической, так и при механической непроходимости включаются более стойкие механизмы, вызывающие прогрессирование пареза. Основу этих механизмов составляет нарастающая циркуляторная гипоксия кишечной стенки, вследствие которой постепенно утрачивается возможность передачи импульсов по интрамуральному аппарату. Затем уже и сами мышечные клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате глубоких метаболических расстройств и внутриклеточных электролитных нарушений. Расстройства метаболизма усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая в свою очередь увеличивает тканевую гипоксию и замыкает этим порочный круг. Наконец, в условиях уже развившегося пареза разрушается структура кишечной микробиологической экосистемы, вследствие чего отдельные аллохтонные микроорганизмы, вегетирующие в кишечнике (Е. соli), проникают в стенку кишки и гибнут там, выделяя эндотоксины, вносящие свой вклад в подавление сократительной способности кишечной мускулатуры.

Таким образом, в патогенезе нарушений моторной функции кишечника при острой непроходимости можно выделить следующие основные патогенетические механизмы.

1. Возникновение гипертонуса симпатической нервной системы, обусловленного появлением очага возбуждения в виде патологического процесса в брюшной полости и болевой реакции на этот процесс.

2. Гипоксическое повреждение интрамурального проводящего аппарата кишечной стенки вследствие циркуляторных нарушений, которое препятствует автономной и центральной регуляции двигательной активности кишечника.

3. Метаболические нарушения в мышечной ткани кишечной стенки, обусловленные циркуляторной гипоксией и нарастающей эндогенной интоксикацией.

4. Угнетающее действие на мышечную активность эндотоксинов ряда микроорганизмов, приобретающих в условиях непроходмости способность к инвазии в кишечную стенку.

Диагностика

•    История болезни и обследование.

•    Рентген, чтобы определить место непроходимости.

•    Колоноскопия (использование гибкой освещенной трубки, чтобы осмотреть толстый кишечник).

•    Рентген после клизмы с барием или гипаком, что обеспечивает ясное изображение толстой кишки.

Лечение

•    Непроходимость кишечника — это заболевание, требующее немедленного лечения у специалиста. Не пытайтесь бороться с непроходимостью самостоятельно, используя клизмы или слабительные средства.

•    Сначала врач уменьшает давление во вздутом животе, удаляя жидкость и газы с помощью гибкой трубки, вставленной через нос или рот.

•    В большинстве случаев необходима операция, чтобы удалить механическую блокаду кишечника. Подготовка к операции часто занимает шесть — восемь часов, которые необходимы, чтобы восстановить баланс жидкости и электролитов для предотвращения обезвоживания и шока.

•    Может быть необходима резекция кишечника. После удаления заблокированной части кишечника, разделенные концы могут быть снова соединены, хотя могут потребоваться илеостомия или колостомия (операции, при которых в животе делают отверстие так, чтобы отходы работы кишечника могли бы выводиться во внешний мешок).

Особенности анестезиологического обеспечения лечения кишечной непроходимости

Комплексное многокомпонентное анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости является непосредственным продолжением лечебных мероприятий, начатых в подготовительном периоде, на фоне которых осуществляется собственно анестезия.

Обращают особое внимание на начальный период анестезии. Вводный наркоз следует проводить по возможности быстро. Непосредственно перед введением анестетиков (например, барбитуратов) внутривенно вводят 5 мг тубокурарина-хлорида или другого недеполяризующего релаксанта для исключения регургитации, связанной с фибрилляцией мышц и повышением внутрижелудочного давления, которые наблюдаются в случае использования деполяризующих релаксантов. С этой же целью вспомогательную вентиляцию на данном этапе проводят кислородом через маску наркозного аппарата лишь при явном угнетении внешнего дыхания и чрезвычайно осторожно, а после введения деполяризующих релаксантов непосредственно перед интубацией авторы рекомендуют выполнять прием Селлика. С этой целью пищевод прижимают придавливанием гортани к позвоночнику. После интубации трахеи сразу же раздувают манжетку на трубке, затем в желудок вновь вводят зонд для опорожнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.

Выбор основного ингаляционного анестетика определяется материальным обеспечением и опытом анестезиолога, однако у пожилых ослабленных больных с признаками сердечно-сосудистой или печеночной недостаточности предпочтительнее использовать фторотан и избегать применения эфира.

Неингаляционные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие требует широкого доступа, хорошего обзора, достаточной релаксации мышц брюшной стенки. Лишь в том случае, если у резко ослабленных больных операция носит заведомо паллиативный характер и не сопровождается обширной ревизией брюшной полости, могут быть использованы другие виды анестезии (местная, внутривенная). В руках опытного анестезиолога при наличии высококвалифицированной хирургической бригады и при небольших сроках заболевания эффективна перидуральная анестезия или комбинированные виды анестезиологического пособия. В нашей клинике за последние годы из 977 операций ингаляционный эндотрахеальный наркоз использован у 754 больных (77,2%), местная анестезия— у 77 (7,9%), перидуральная — у 18 (1,8%), внутривенный наркоз — у 7 (0,7 %) и комбинированное обезболивание — у 121 больного (12,4%).

В ходе всей анестезии и при выводе из наркоза осуществляют контроль за основными параметрами жизнеобеспечения на основе клинических критериев или данных мониторного наблюдения.

Наиболее грозным осложнением анестезии оправданно считают регургитацию в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного содержимого. Чаще это случается при вводе в наркоз, но может произойти и на завершающем этапе, после дезинтубации трахеи. При этом в случае, если содержимое желудка имеет рН ниже 2,5, возникает острый распространенный бронхоспазм (синдром Мендельсона).

Если, несмотря на проведение всех профилактических мероприятий, регургитация произошла, необходимо выполнить тщательную санацию трахеобронхиального дерева путем промывания его изотоническим раствором хлорида натрия, 1 2 % раствором гидрокарбоната натрия. Дополнительно внутривенно вводят эуфиллин (5—10 мл 2,4 % раствора), применяют глюкокортикоиды (до 300 мг гидрокортизона) и антигистаминные препараты (тавегил, супрастин) в стандартных дозах.

Предоперационная подготовка лечения кишечной непроходимости

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Во всех случаях программу подготовки устанавливают анестезиолог, хирург и терапевт. При этом допустимо выделить и рассмотреть два типовых варианта развития болезни. При первом варианте бурное начало заболевания, выраженный болевой синдром и частая рвота заставляют больного обратиться за медицинской помощью в ранние сроки, а следствием такого обращения является раннее направление на госпитализацию. У этих больных длительность заболевания обычно небольшая, явления обезвоживания и эндотоксикоза выражены нерезко.

При втором варианте, более характерном для больных пожилого и старческого возраста, клиническая картина развивается исподволь, постепенно, без яркой манифестации, что, однако, не свидетельствует о меньшей тяжести патологического процесса. Позднее обращение и поздняя госпитализация наряду с более выраженными патоморфологическими последствиями приводят к декомпенсации важных жизненных функций, метаболическим нарушениям, развитию обезвоживания и эндотоксикоза. Наиболее тяжелая ситуация возникает на том этапе процесса, когда на расстройства, обусловленные острой кишечной непроходимостью, наслаивается развивающийся перитонит с его сложными и грозными патогенетическими механизмами.

В первом случае задачи анестезиолога по участию в предоперационной подготовке существенно упрощаются.

Мероприятия по опорожнению желудочно-кишечного тракта могут быть ограничены однократным введением толстого зонда и опорожнением желудка. В операционной повторно вводят зонд для опорожнения желудка от содержимого, скопившегося в нем за период подготовки. После этого зонд извлекают.

Также одномоментно перед операцией опорожняют мочевой пузырь. Если на фоне выраженного болевого синдрома отмечается рефлекторная задержка мочи, опорожнение мочевого пузыря осуществляют катетером.

Проведение инфузионной терапии в течение 1,5—2 ч у данной группы больных также не вызывает особых затруднений. Темп инфузии может быть достаточно высоким, обеспечивающим введение за этот срок до 1—2 л жидкости. При этом для предотвращения транскапиллярной миграции Г. А. Рябов (1983) рекомендует на каждый 1 л растворов, вводить 12—13 г сухого вещества альбумина или 200 мл плазмы. Перед операцией проводят также гигиеническую подготовку кожных покровов в зоне предполагаемого вмешательства.

При втором варианте развития ОКН задачи предоперационной подготовки значительно усложняются. Это касается всех ее компонентов. Опорожнение желудочно-кишечного тракта с помощью зонда, вводимого в желудок, осуществляют постоянно. Также постоянно в течение всего подготовительного периода сохраняется катетер в мочевом пузыре с целью почасового (а иногда и поминутного) контроля за диурезом в ходе инфузионной терапии.

Инфузионная терапия призвана обеспечить выполнение нескольких задач. Прежде всего это устранение волемических расстройств, степень которых определяется показателями ОЦК и его компонентов. Сложность этой задачи связана с ограниченными сроками подготовки и в то же время с необходимостью соблюдения осторожности в увеличении темпа инфузии (особенно у пожилых больных) на фоне сердечно-легочной декомпенсации. Основными критериями для оценки достаточности инфузионной терапии и ее темпа являются показатели ЦВД, гематокрита, частоты пульса, почасового диуреза. Многие авторы рекомендуют измерять ЦВД через каждые 15—20 мин или после введения 400 -500 мл того или иного раствора. При быстром увеличении ЦВД до 200 мм вод. ст. и выше темп инфузии необходимо уменьшить.

Не менее сложной является и другая задача инфузионной терапии — устранение тканевой гипогидрации. Эта задача не может быть выполнена в пределах предоперационной подготовки. Выполнение ее продолжается , в ходе анестезиологического обеспечения операции, в дальнейшем в послеоперационном периоде. При этом нередко требуется весьма значительный объем (до 70— 100 мл и более на 1 кг массы тела больного) и достаточно сложный состав вводимых инфузионных сред. Однако чаще анестезиологу приходится использовать те среды, которые имеются в его распоряжении, комбинируя введение растворов электролитов, глюкозы, полиглюкина и низкомолекулярных декстранов.

Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции.

В связи с этим в ходе предоперационной подготовки наряду с определением ЦВД и почасового диуреза необходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, их ритмичность, уровень систолического и диастолического артериального давления, адекватность внешнего дыхания. Для комплексной оценки этих показателей целесообразно использовать мониторное наблюдение.

Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется детоксикация организма больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. По данным многих авторов, частота инфекционных послеоперационных осложнений при кишечной непроходимости составляет от 11 до 42%. Это связано с рядом обстоятельств, важнейшими среди которых являются дисбактериоз и перемещение в проксимальные отделы кишечника несвойственной им микрофлоры, снижение секреторного иммунитета и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, а также общая иммунодепрессия. Вполне очевидно, что на таком фоне дополнительная травма тканей и механическое разрушение биологических барьеров (брюшины, кишечной стенки), неизбежные в ходе вмешательства, создают дополнительные предпосылки для развития инфекционного процесса. В связи с этим создание в тканях к моменту операции необходимой лечебной концентрации антибактериальных препаратов может оказаться полезным и решающим фактором в послеоперационном течении заболевания.

Вопрос этот специально изучали в клинике применительно к двум антибиотикам: канамицину сульфату и цефазолину. Выбор антибиотиков определялся широтой спектра их действия, высокой активностью в отношении большинства возбудителей инфекционных осложнений при острых заболеваниях органов брюшной полости.

При экспериментальном и клиническом изучении фармакокинетики этих препаратов при странгуляционной и обтурационной ОКН было установлено, что пик их концентрации в тканях органов брюшной полости и внутрибрюшинном экссудате наступал к концу 1-го часа после внутримышечного введения, а снижение эффективной концентрации наступало через 3—4 ч. Это и определило методику превентивной антибактериальной терапии у больных с ОКН. Использование этой методики, начиная с 1979 г., позволило снизить частоту тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений при всех формах острой кишечной непроходимости с 19,3 до 13,2 %.

Следует подчеркнуть, что изложенную программу предоперационной подготовки можно расценивать лишь как ориентировочную. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от формы ОКН, тяжести процесса, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний. Однако при индивидуальных различиях в программе подготовки установочные ее требования необходимо соблюдать, и общий срок предоперационного периода при установленном диагнозе и показаниях к операции не должен превышать 1,5—2 ч.

Результаты хирургического лечения кишечника

По данным, из 978 больных с подтвержденным диагнозом тонкокишечная непроходимость выявлена у 872. Из них оперировано 856. У 303 больных во время операции возникла необходимость в резекции кишки. У 13 больных резекция носила обширный характер (50— 70 % общей длины тонкой кишки) и у 12 была субтотальной (70—80 % общей длины тонкой кишки).

У 332 (40,1 %) из оперированных больных с тонкокишечной непроходимостью развились послеоперационные осложнения. Из этой группы в абсолютном большинстве наблюдений (52,6 %) осложнения были представлены нагноением операционной раны. У 6,7 % больных возникла несостоятельность швов межкишечного соустья после резекции кишки в условиях развивающегося перитонита. В 10,7 % случаев отмечено прогрессирование имевшегося перитонита без несостоятельности швов, а в 4,7 % — развитие поздних отграниченных внутрибрюшинных гнойников. В остальных случаях осложнения были обусловлены сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (16,2 %) или развитием в послеоперационном периоде пневмонии у ослабленных больных. После операций по поводу острой тонкокишечной непроходимости умерло 123 (14,37 %) больных. У 56,2 % из них причиной смерти послужили инфекционные осложнения в брюшной полости. У 33,7 % — острые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. У 8,3% — пневмония и у 1,8% — прочие осложнения.

У 30,8 % больных этой группы летальный исход наступил в первые 3 сут после операции, у 17,2 % — на 4— 10-е сутки и в остальных случаях — в более поздний период.

Анализируемую группу составили лишь те больные, у которых диагноз острой тонкокишечной непроходимости с обязательным включением патогенетического компонента нарушения внутристеночной гемоциркуляции не вызывал сомнений. Исключены из анализа больные с эпизодическим нарушением кишечной проходимости, протекавшим по типу кишечных колик и быстро устраненным применением простых лечебных мероприятий. Таким образом, если ориентироваться на истинную, состоявшуюся острую тонкокишечную непроходимость, то она остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии, решение которой требует дальнейших интенсивных усилий исследователей и практических хирургов.

Профилактика

• Употребляйте пищу, богатую пищевыми волокнами.

•    Внимание! Если вы чувствуете симптомы кишечной непроходимости, немедленно обратитесь к врачу.

Обновлено: 2019-07-10 00:42:48

medn.ru

Острая кишечная непроходимость. Лечение

Поскольку непроходимость кишечника представляет собой осложнение различных заболеваний, нет и не может быть единого способа её лечения. Вместе с тем принципы лечебных мероприятий при этом патологическом состоянии достаточно единообразны. Они могут быть сформулированы следующим образом.

Всех больных с подозрением на непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Сроки поступления таких пациентов в лечебные учреждения во многом предопределяют прогноз и исход заболевания. Чем позже госпитализируют больных с острой кишечной непроходимостью, тем выше летальность.

При всех видах странгуляционной кишечной непроходимости, как и при любых видах обтурациий кишечника, осложнённых перитонитом, необходимо неотложное хирургическое вмешательство. В связи с тяжёлым состоянием больных может быть оправдана только кратковременная (≤1,5-2 ч) интенсивная предоперационная подготовка.

Динамическую кишечную непроходимость лечат консервативно, так как хирургическое вмешательство само по себе приводит к возникновению или усугублению пареза кишечника.

Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения. Оно купирует динамическую непроходимость, устраняет некоторые виды механической, служит предоперационной подготовкой в тех случаях, когда это патологическое состояние не разрешается под влиянием лечебных мероприятий.

Консервативное лечение не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при острой кишечной непроходимости может быть обеспечено, в первую очередь, активной хирургической тактикой.

Хирургическое лечение механической кишечной непроходимости предполагает настойчивое послеоперационное лечение водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного тракта, которые могут привести больного к гибели даже после устранения препятствия для пассажа кишечного содержимого.

Консервативное лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы его заключаются в следующем.
Во-первых, необходимо обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.
Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Объём инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и мочевого пузыря), составляет не менее 3-4 л. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.
В-третьих, для устранения расстройств регионарной гемодинамики, помимо адекватной регидратации, надлежит использовать реологически активные средства — реополиглюкин, пентоксифиллин и др.
В-четвёртых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжёлых случаях — плазмы крови.
В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, дротаверин и др.). При парезе — средства, стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчёта 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, неостигмина метилсульфат, дистигмина бромид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).
И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению) — жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью, помимо переливания значительных количеств жидкости, используют инфузии низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.

Консервативное лечение, как правило, купирует динамическую непроходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непроходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом состоит её роль диагностического и лечебного средства. Если непроходимость не разрешается, проведённое лечение служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патологическом состоянии.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:
  • устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;
  • ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния;
  • резекцию кишечника при его нежизнеспособности;
  • предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;
  • предотвращение рецидива непроходимости.
Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, необходимо рассматривать в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и в идеале оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание, вызвавшее её, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить резекция сигмовидной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходимостью, ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемления грыжи передней брюшной стенки путём грыжесечения с последующей пластикой грыжевых ворот и т.д. Вместе с тем подобное радикальное вмешательство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния больных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстокишечной непроходимости хирург иногда вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выполнение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведение подобного травматичного вмешательства будет возможным по состоянию больного и кишечника. Мало того, в ряде случаев наложение межкишечного анастомоза и/или закрытие колостомы выполняют уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

Во время операции хирург, помимо ликвидации непроходимости, должен оценить состояние кишечника, некроз которого возникает как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированной кишки обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

Устранив непроходимость путём радикальной или паллиативной операции, хирург не может завершить на этом вмешательство. Он должен эвакуировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восстановление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии с самыми печальными для больного последствиями. Методом выбора в решении данной проблемы считают интубацию кишечника через носовые ходы, глотку, пищевод и желудок с помощью гастростомы, цекостомы, аппендикостомы (см. рис. 55-2) или через задний проход.

ris-55-2.jpg

Рис. 55-2. Декомпрессия кишки путём ретроградной интестинальной интубации через аппендикостому.

Эта процедура обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Завершая оперативное вмешательство, хирург должен подумать о том, угрожает ли пациенту рецидив непроходимости. Если это весьма вероятно, необходимо предпринять меры по предотвращению такой возможности. В качестве примера можно привести заворот сигмовидной кишки, который возникает при долихосигме. Деторсия (раскручивание) заворота устраняет непроходимость, но совершенно не исключает его повторения, иногда он развивается вновь в ближайшем послеоперационном периоде. Именно поэтому, если позволяет состояние больного (и его кишечника), выполняют первичную резекцию сигмовидной кишки (радикальная операция, исключающая возможность рецидива этого состояния). Если это невозможно, хирург проводит паллиативное вмешательство: рассекает сращения, которые сближают приводящий и отводящий отделы кишечника и делают возможным заворот, выполняет мезосигмопликацию или сигмопексию (последнее менее желательно, так как подшивание дилатированной кишки к париетальной брюшине чревато прорезыванием швов, а иногда и внутренним ущемлением). Конкретные действия хирурга по профилактике рецидива непроходимости зависят от её причины, они представлены ниже.

Основные моменты оперативного вмешательства при непроходимости кишечника


  • Анестезиологическое обеспечение.
  • Хирургический доступ.
  • Ревизия брюшной полости для обнаружения причины механической непроходимости.
  • Восстановление пассажа кишечного содержимого или его отведение наружу.
  • Оценка жизнеспособности кишечника.
  • Резекция кишечника по показаниям.
  • Наложение межкишечного анастомоза.
  • Дренирование (интубация) кишечника.
  • Санация и дренирование брюшной полости.
  • Закрытие операционной раны.
Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполагает интубационный эндотрахеалъный наркоз с миорелаксантами. Проводят широкую срединную лапаротомию. Этот доступ необходим в подавляющем большинстве случаев, так как помимо ревизии всего кишечника во время вмешательства часто выполняют обширную его резекцию и интубацию, а также санацию и дренирование брюшной полости.

Вскрытие брюшной полости необходимо проводить весьма осторожно, особенно при повторных абдоминальных операциях (что нередко при спаечной кишечной непроходимости). Случайное повреждение и вскрытие просвета резко дилатированной приводящей кишки, часто фиксированной к передней брюшной стенке, чревато самыми неблагоприятными последствиями. Из-за контаминации брюшной полости и операционной раны патогенными штаммами кишечной микрофлоры высоко вероятно развитие гнойного перитонита и септической (часто анаэробной) флегмоны передней брюшной стенки, поэтому вскрывать брюшную полость предпочтительно вне зоны послеоперационного рубца.

После эвакуации выпота (по его характеру можно ориентировочно судить о тяжести патологического процесса: серозный экссудат характерен для начального периода непроходимости, геморрагический свидетельствует о нарушениях кровообращения в кишечной стенке, грязно-бурый — о некрозе кишки) проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки. Для этого используют 250-300 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина).

При ревизии брюшной полости необходимо выявить точную локализацию непроходимости кишечника и её причину. Ориентировочно о расположении этой зоны судят по состоянию кишечника: выше препятствия приводящая кишка раздута, переполнена газом и жидким содержимым, стенка её обычно истончена и по цвету отличается от других отделов (от багрово-цианотичной до грязно-чёрной окраски), отводящая кишка находится в спавшемся состоянии, стенки её при отсутствии перитонита не изменены. Важно помнить, что препятствие, обусловившее развитие непроходимости, может находиться в нескольких местах на разных уровнях, именно поэтому необходим тщательный осмотр всего кишечника: от привратника до прямой кишки.

Нередко ревизия кишечника, особенно при «запущенной» непроходимости, бывает затруднена из-за раздутых петель кишечника, которые буквально выпадают из брюшной полости. Недопустимо оставление перерастянутых, заполненных большим количеством жидкого содержимого петель кишечника за пределами брюшной полости в связи с тем, что под силой тяжести они могут значительно натягивать брыжейку, что ещё больше усугубляет нарушения кровообращения в них. В процессе ревизии кишки следует перемещать очень осторожно, окутывая их полотенцем, смоченным в горячем изотоническом растворе натрия хлорида.

Следует предостеречь от попыток вправления их обратно в брюшную полость, поскольку это может привести к разрыву истончённой кишечной стенки. В таких случаях целесообразно в первую очередь опорожнить приводящие отделы кишечника от газов и жидкого содержимого. Лучше всего сразу же выполнить интубацию кишечника посредством трансназального введения двухпросветного зонда Миллера-Эббота, по мере продвижения которого осуществляют отсасывание кишечного содержимого. Назоинтестинальная интубация позволяет осуществить адекватную ревизию брюшной полости, обеспечивает опорожнение кишечника на операционном столе и в послеоперационном периоде.

Назоинтестинальную интубацию выполняют следующим образом. Анестезиолог заводит зонд через нижний носовой ход в глотку, пищевод и желудок. Далее оперирующий хирург захватывает его через стенку желудка и, продвигая вдоль малой кривизны, проводит через привратник в двенадцатиперстную кишку вплоть до связки Трейтца. Вслед за этим ассистент поднимает и удерживает поперечную ободочную кишку, а хирург, пальпаторно определяя наконечник зонда, низводит его в тощую кишку (иногда для этих целей пересекают связку Трейтца). Затем хирург нанизывает тонкую кишку на зонд, проводя последний вплоть до препятствия, а после его устранения — до илеоцекального угла (рис. 48-7).

ris-48-7.jpg

Рис. 48-7. Назоинтестинальная интубация (схема).

Данную процедуру выполняют при постоянной подаче зонда анестезиологом. Важно следить за тем, чтобы зонд не перегибался и не сворачивался кольцами в желудке или кишечнике. Проксимальные отверстия зонда обязательно должны находиться в желудке, а не в пищеводе, что чревато аспирацией кишечного содержимого. С другой стороны, если все отверстия расположены в кишечнике, может возникнуть опасное переполнение желудка. В ряде случаев может быть необходимо введение в него дополнительного (второго) зонда.

После выполнения назоинтестинальной интубации и обнаружения препятствия приступают к его устранению: пересекают спайки, разворачивают заворот или проводят дезинвагинацию. Устранение обтурационной непроходимости в одних случаях достигают путём энтеротомии, в других — с помощью резекции кишки, наложения обходного анастомоза или колостомы.

После устранения причины непроходимости необходимо оценить жизнеспособность кишки, что при острой кишечной непроходимости бывает одной из самых сложных задач, от правильного решения которой может зависеть исход заболевания. Степень выраженности изменений поражённого участка определяют только после ликвидации непроходимости и декомпрессии кишки.

Основные признаки жизнеспособности кишки — сохранённый розовый цвет, перистальтика и пульсация краевых артерий брыжейки. При отсутствии указанных признаков, за исключением случаев явной гангрены, в брыжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина), её обкладывают салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором натрия хлорида. Через 5-10 мин повторно осматривают подозрительный участок. Исчезновение синюшной окраски кишечной стенки, появление отчётливой пульсации краевых сосудов брыжейки и возобновление активной перистальтики позволяют считать его жизнеспособным.

Нежизнеспособную кишку необходимо резецировать в пределах здоровых тканей. Учитывая, что некротические изменения возникают сначала в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало изменены при обширном некрозе слизистой кишечника, резекцию проводят с обязательным удалением не менее 30-40 см приводящей и 15-20 см отводящей петель кишечника (их отмеряют от странгуляционных борозд, зоны обтурации или от границ явных гангренозных изменений). При длительной непроходимости может быть необходима более обширная резекция, но всегда удаляемый участок приводящего отдела вдвое протяжённее отводящего. Любые сомнения в жизнеспособности кишечника при непроходимости должны склонять хирурга к активным действиям, то есть к резекции кишечника. Если такие сомнения относятся к обширному отделу кишечника, резекцию которого пациент может не перенести, можно ограничиться удалением явно некротизированной части кишки, анастомоз не накладывать, приводящий и отводящий концы кишки ушить наглухо. Рану передней брюшной стенки ушивают редкими швами через все слои. Кишечное содержимое в послеоперационном периоде эвакуируют по назоинтестинальному зонду. Через 24 ч после стабилизации состояния больного на фоне интенсивной терапии выполняют релапаротомию для повторной ревизии сомнительного участка. Убедившись в его жизнеспособности (при необходимости выполняют ререзекцию кишки), анастомозируют проксимальный и дистальный концы кишечника.

Важная роль в борьбе с эндотоксикозом принадлежит удалению токсичного содержимого, которое скапливается в приводящем отделе и петлях кишечника, подвергшихся странгуляции. Если ранее (во время ревизии) интубация кишечника не была выполнена, её следует провести в этот момент. Опорожнение кишечника может быть достигнуто через назоинтестинальный зонд либо путём сцеживания его содержимого в участок, подлежащий резекции. Делать это через энтеротомическое отверстие нежелательно из-за опасности инфицирования брюшной полости, но иногда без подобной манипуляции невозможно обойтись. Тогда через энтеротомию в центре кисетного шва (на участке кишки, подлежащем удалению) заводят толстый зонд.

Операцию заканчивают тщательным промыванием и осушением брюшной полости. При значительном количестве экссудата и некротическом поражении кишечника (после его резекции) необходимо дренировать через контрапертуры полость малого таза и зону максимально выраженных изменений (например, боковые каналы). Учитывая сохранение пареза кишечника в ближайшем послеоперационном периоде и повышенную опасность эвентрации, рану передней брюшной стенки ушивают особенно тщательно, послойно.

А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко

medbe.ru

Операционные доступы и санация брюшной полости


В зависимости от оценки перитонита рекомендуются и различные оперативные доступы. Если при первичной операции при остром аппендиците и сопутствующем местном перитоните или «диффузном», как его трактуют некоторые авторы, вполне достаточно разреза Волковича — Дьяконова или лапароскопической аппендэктомии, то при перитоните, захватывающем практически всю брюшную полость, тяжелом состоянии ребенка, выраженном парезе желудочно-кишечного тракта или при прогрессирующем перитоните возникает необходимость в лапаротомии или релапаротомии.
Срединной лапаротомии при выраженном перитоните отдают предпочтение многие детские хирурги уже при первичной операции [Кущ Н.Л. и др., 1986; Прутовых Н.Н. и др., 1989]. Имеется сообщение [Каплин В.Н., Гаслова А.А., 1980], что использование локального доступа в подобной ситуации приводило к наибольшему числу осложнений. Предпочтение срединной лапаротомии при повторных вмешательствах отдается большинством хирургов [Пулатов А.Т., 1989; Птицин А.И. и др., 1989].
Вся экстренная хирургическая помощь в Московской области оказывается в ЦРБ или ЦГБ, и дети поступали в нашу клинику уже после произведенных в районных больницах первичных операций: лапаротомии, ликвидации очага перитонита и санации брюшной полости. Таким образом, мы практически не встречались с перитонитами, требующими первичной операции. Но при прогрессировании перитонита или возникновении послеоперационных осложнений в соответствии с существующей в Московской области практикой двухэтапного лечения тяжелобольных (ЦРБ — МОНИКИ) и методическими указаниями такие дети переводятся в клинику. Именно поэтому наш опыт располагает таким большим числом наблюдений тяжелых форм перитонита.
При релапаротомии мы используем старый разрез или при необходимости производим средне-срединную лапаротомию, которая позволяет санировать всю брюшную полость, вплоть до сальниковой сумки (при остром панкреатите), устранить источник перитонита любой локализации, что без срединной лапаротомии не всегда возможно. Кроме того, необходимо интубировать кишечник.
В редких случаях, когда перитонит в результате лечения локализовался или сформировались абсцессы, проводятся локальные лапаротомии, возможно и через разрез Волковича — Дьяконова или при помощи малых инвазивных вмешательств под контролем УЗИ (о чем говорится ниже в специальном разделе).
Неоднозначно отношение детских хирургов и к санации
  • брюшной полости. По мнению некоторых, промывание ее во время операции ведет к усилению резорбции токсинов во время лаважа или к увеличению патологических потерь. В свя- . зи с этим при перитоните, осложнившем острый аппендицит, брюшную полость вообще не промывают [Долецкий С.Я., Щи- тинин В.Е., 1986].

Большинство хирургов считают промывание брюшной по, лости при перитоните обязательным элементом ее санации. Санация брюшной полости начинается с удаления гнойного экссудата из области расположения очага, инфицирующего брюшную полость, устранения его и последующей последовательной санации остальных областей, их осмотра и ощупыва- . ния с обязательной ревизией поддиафрагмальных пространств. Для промывания брюшной полости применяют стандартные растворы гемодеза, 0,9 % раствор хлорида натрия. У большинства детей промывание брюшной полости в основном осуществляется изотоническим раствором хлорида натрия до чистых вод, а заканчивается однократным промыванием раствором гемодеза, хлоргексидином или гипохлоридом натрия. Удаление экссудата проводится при помощи электроотсоса, фибринозные наложения по возможности удаляют инструментами или тампонами. При случайном десерозировании кишки края брюшины над этим местом ушивают атравматическим узловым швом в поперечном направлении. В брюшную полость вводят 10—20 мл 1 % раствора диоксидина, разведенного в изотоническом растворе хлорида натрия.
Другие хирурги рекомендуют вводить в брюшную полость растворы метронидазола [Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., 1986],
, различных антисептиков или ингибиторов протеаз [Нико- 1 нов В.М. и др., 1988].
Во время промывания брюшной полости некоторые хирурги проводят ультразвуковую кавитацию из расчета 1 Вт мощности ультразвукового потока на 1 см2 в 1 с [Круглый В.И., 2003].
. Пропагандируемый ранее перитонеальный диализ при перитоните, судя по современным публикациям, практически не применяют. Не применяли его и мы.
При релапаротомии обязательно проводят интубацию ки. шечника, находящегося в паретическом состоянии. Мы поль- 1 зуемся трансназальным методом интубации желудочно-кишеч- ; ного тракта двумя зондами, один из которых вводится в желу- ‘ док. Техника интубации кишечника и показания к ее применению описаны ниже.
‘ Брюшную полость дренируют двухпросветными силиконо- • выми дренажами (рис. 6.1). Один из них подводят к очагу и перитонита, другой — к месту наибольшего скопления гноя ¦¦ (правый латеральный канал и подпеченочное пространство или ¦елевый латеральный канал и поддиафрагмальное пространство). «, При необходимости дренируют оба латеральных канала. Таким
.              99
‘ 7*

Рис. 6.1. Схема постановки дренажей при разлитом гнойном перитоните в зависимости от места скопления гноя.
образом, брюшная полость дренируется двумя или тремя дренажами. По мере уменьшения отделяемого из них дренажи удаляют. Но всегда надо следить, чтобы сроки удаления дренажей на нарушались. В процессе лечения дренажи промывают растворами антибиотиков.

  1. Интраоперационная интубация кишечника

Ряд хирургических заболеваний и тяжелые оперативные вмешательства на органах брюшной полости у детей нередко сопровождаются таким грозным осложнением, как функциональная кишечная непроходимость. Парезы кишечника в послеоперационном периоде при перитоните встречаются практически у всех больных. Вследствие пареза задерживается пассаж содержимого и в просвете кишечника скапливается большое количество жидкости и газов, что приводит к значительному перерастяжению стенки кишки и нарушению интрамуральной гемодинамики. Повышенное давление в просвете кишечника уменьшает емкость сосудистого русла стенки кишки, повышает сосудистое сопротивление кровотоку, понижает приток крови и приводит к венозному застою, что вызывает гипоксию клеток, отек всех слоев, некробиотические изменения в стенке кишки и увеличение транссудации жидкости в просвет кишки. Кишечная стенка и просвет кишки превращается в депо крови, выключенное из кровообращения. Сгущение крови, возникающее в результате плазмопотери, ведет к
гипогидратации тканей, азотемии, гипокалиемии и метаболическим нарушениям, определяющим интоксикацию. В результате транссудации в просвет кишки жидкости, богатой белками и солями, изменяется кислотность внутрикишечной среды и создается благоприятная среда для размножения микроорганизмов, развития дисбактериоза, активации и выхода микробов из кишки в свободную брюшную полость. Нарастание интоксикации, особенно при перитоните, в свою очередь ведет к угнетению перистальтики кишечника, а консервативными методами купировать это не удается. С целью профилактики и лечения тяжелых парезов предложена механическая декомпрессия кишечника.
Существует много методов интраоперационной эвакуации кишечного содержимого: выдавливание, пункционная декомпрессия во время операции, подвесная энтеростомия, которая ввиду малоэффективное™, травматичности и частых осложнений в настоящее время практически не применяется.
Наибольшую популярность приобрела интраоперационная интубация кишечника: назогастральная, ретроградная через прямую кишку или через сформированный кишечный свищ.
Показания к интраоперационной декомпресии кишечника,
принятые в детском хирургическом отделении МОНИКИ.
  1. Парез кишечника И—III степени.
  2. Резкое переполнение и перерастяжение кишечника содержимым.
  3. Разлитой гнойный перитонит.
  4. Острая кишечная непроходимость.
  5. Рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость.
  6. Наличие перфорационных отверстий и межкишечных анастомозов, особенно в условиях инфицированной брюшной полости.
  7. Значительная отечность стенки кишки и брыжейки.
  8. Травма кишечника и брыжейки, забрюшинные гематомы.
  9. Операции, связанные с рассечением большого числа спаек и десерозированием обширных участков кишки.

Зонды, применяемые для интраоперационной декомпрессии кишечника. Зонды условно можно разделить на три группы: одноканальные, двухканальные и многоканальные. В детской хирургической практике наибольшее распространение получили зонды двух первых видов. Промышленностью практически не выпускаются зонды для декомпрессии кишечника у новорожденных и детей младших возрастных групп. В связи с этим хирурги готовят зонды из силиконовых трубок, размягчающихся под действием температуры тела. Они должны быть достаточно эластичны, упруги, инертны по отношению к кишечной среде, достаточной длины и диаметра. Боковые отверстия лучше вырезать не ножницами, а кусачками Люэра. Расстояние между боковыми отверстиями должно составлять 5—8 см, а внутренний диаметр не должен превышать V4″»V3 наружного диаметра зонда во избежание перегибов.
В табл. 6.3 приводятся размеры (длина и диаметр) зондов для назогастральной интубации кишечника; для ретроградной интубации (через прямую кишку) зонды должны быть длиннее на 20—50 см.
Таблица 6.3
Характеристика зондов для трансназальной интубации кишечника у детей

Возраст ребенка

Диаметр, мм

Длина, см

Длина перфорированной части, см

Новорожденные

2-3

70

40

1—3 мес

3

80

50

3—6 мес

3

100

60

6—12 мес

4

120

80

1—3 года

4

150

90

3—7 лет

5

180

100

7-11 лет

6

200

120

11-14 лет

7

250

150

Техника интубации кишечника. Перед операцией проводят эвакуацию содержимого желудка через желудочный зонд, который остается и на время операции. Выполняют срединную лапаротомию. При перитоните устраняют причину, осуществляют санацию и промывание брюшной полости растворами антисептиков. При механической кишечной непроходимости последняя устраняется только после интубации кишечника и эвакуации содержимого выше уровня непроходимости во избежание поступления и массивного всасывания токсичного кишечного содержимого через неизмененную кишку ниже уровня непроходимости.
При назогастральной интубации кишечника после эвакуации содержимого из желудка желудочный зонд удаляют и в корень брыжейки вводят 0,25 % раствор новокаина в возрастной дозировке. Зонд для интубации кишки смазывают вазелиновым маслом и через носовой ход вводят в желудок, где укладывают по большой кривизне и через пилорический отдел проводят в двенадцатиперстную кишку. Дальнейшее его продвижение по двенадцатиперстной кишке является наиболее сложным этапом интубации кишечника. Необходимо следить, чтобы зонд при введении не сворачивался в желудке. Хирург правой рукой продвигает зонд по большой кривизне желудка в двенадцатиперстную кишку, а пальцами левой руки, расположенными левее и ниже нисходящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки, направляет его конец. Ассистент правой рукой приподнимает поперечную ободочную кишку, а левой подтягивает начальный отдел тощей кишки, тем самым выпрямляет изгиб кишки в области связки Трейтца. После введения зонда в тощую кишку дальнейшее его продвижение не представляет трудности. Кишка при этом гофрируется, а зонд проводится в дистальном направлении до слепой кишки. При этом осуществляется аспирация кишечного содержимого. По окончании интубации конец зонда удерживается в слепой кишке, тонкая кишка расправляется с незначительным гофрированием и укладывается в брюшную полость, как при операции Нобля. Мы не рекомендуем плотное гофрирование, приводящее к укорочению длины кишки и более позднему восстановлению перистальтики. После укладки кишечника проверяют проходимость зонда и устраняют возможные его перегибы. Необходимо следить, чтобы боковые отверстия на зонде не располагались в желудке во избежание попадания кишечного содержимого в желудок с последующим развитием тяжелого гастрита, а располагались ниже связки Трейтца. По окончании манипуляции в желудок дополнительно вводят зонд для эвакуации желудочного содержимого. Во избежание случайного удаления кишечного зонда производят маркировку зондов и фиксацию лейкопластырем.
В послеоперационном периоде не реже 4—6 раз в сутки осуществляют промывание кишечного зонда изотоническим раствором хлорида натрия. С целью энтеральной детоксикации через зонд в кишку вводят на 30 мин раствор энтеродеза, гемодеза, мелкодисперсный активированный уголь, которые удаляются самотеком или легкой аспирацией шприцем.
На 2—3-й сутки после операции больных можно кормить бульоном, кефиром, киселями через рот или энтеральный зонд, при этом кишечный и желудочный зонды перекрываются на 1—2 ч. Длительность нахождения зонда в кишечнике определяется восстановлением перистальтики, появлением самостоятельного стула и отсутствием застойных масс в желудке. Пассаж по кишечнику восстанавливается в течение 3—5 сут.
Для медикаментозной стимуляции перистальтики кишечника через 8—12 ч после операции больным назначают прозерин или церукал 3 раза в сутки в возрастной дозировке. При их неэффективности дополнительно назначают внутривенное введение гипертонических растворов хлорида натрия, глюкозы, плазмы. В случае болевой реакции на медикаментозную стимуляцию применяют спазмолитики, а при сохраняющемся болевом синдроме они отменяются. На 3—4-е сутки после операции кишечный зонд перекрывают и при получении стула зонд удаляет только врач, так как возможно развитие ряда осложнений. Перед удалением больному дают выпить 10—30 мл вазелинового масла и через зонд дополнительно вводят еще 10—30 мл, затем зонд медленно извлекают. При возникновении болевого синдрома тракции временно прекращают. В этом случае нельзя прибегать к активной аспирации кишечного содержимого, так как возможно всасывание слизистой оболочки кишки в зонд с последующей ретроградной инвагинацией или эрозией слизистой оболочки и возможным кровотечением.
При извлечении половины длины зонда необходимо помнить, что через отверстия в нем поступает кишечное содержимое и может развиться аспирация в дыхательные пути. В связи с этим дети старшего возраста должны сделать глубокий вдох и задержать дыхание до извлечения зонда. Затем необходимо промыть желудок изотоническим раствором хлорида натрия и удалить желудочный зонд.
Относительные противопоказания для назогастральной интубации кишечника. К ним относятся инфекционный процесс в полости среднего уха и носоглотки, острый бронхит, ларин- готрахеит, пневмония, эзофагит, стеноз пищевода.
Возможные осложнения назогастральной интубации кишечника. Их составляют кровотечение из травмированной слизистой оболочки желудка, пищевода и кишечника; пролежень и перфорация кишечника, синусит, отит, эзофагит, пневмония. Большинство этих осложнений возникает при несоблюдении техники интубации, неправильном послеоперационном уходе и очень длительном нахождении зонда в кишечнике.
Ретроградная интубация кишечника через прямую кишку. Этот вид интубации применяют как самостоятельный метод, а также при изолированном парезе толстой кишки, безуспешности и наличии противопоказаний для назогастральной интубации кишечника. Для ретроградной интубации используют зонды того же диаметра, что и при назогастральной декомпрессии. Перфоративные отверстия на зонде должны быть расположены только в тощей кишке, так как аспирация кишечного содержимого предотвращает его поступление в дистальные отделы кишечника и, кроме того, отверстия, расположенные в толстой кишке, легко закрываются плотными каловыми массами, что приводит к закупорке зонда. При проведении зонда значительные трудности встречаются в области левого изгиба ободочной кишки и илеоцекального клапана баугиниевой заслонки. Зонд необходимо провести до связки Трейтца. Дополнительно трансназально устанавливают зонд в желудок. В послеоперационном периоде также осуществляют промывание зонда изотоническим раствором хлорида натрия и аспирацию кишечного содержимого. После исчезновения застойных масс в желудке, восстановления перистальтики и появления самостоятельного стула зонд удаляют (нередко выходит самостоятельно). -
При ретроградной интубации кишечника возможны следующие осложнения: раннее отхождение зонда, завязывание его в узел, пролежни и кровотечение из слизистой оболочки кишечника, перфорация кишки, инвагинация при извлечении зонда. Противопоказания: язвенный колит, проктит с болевым синдромом, кишечные инфекции.
При неудачных попытках назогастральной и ретроградной интубации кишечника для его декомпрессии необходимо создать цекостому или цекоаппендикостому и через нее выполнить интубацию тонкой кишки.
Если во время операции требуется создание кишечной сто- мы, то интубация кишки осуществляется через свищ. Зонд обязательно проводят до связки Трейтца. Перфорационные отверстия должны быть не ближе, чем 15 см от стомы. Противопоказаний для данного вида интубации нет. Осложнения могут возникнуть те же, что и при ретроградной интубации через прямую кишку.
Применение интраоперационной декомпрессии кишечника позволяет полностью разгрузить тонкую кишку при тяжелых формах пареза, улучшить ее кровообращение, уменьшить интоксикацию организма, осуществить энтеральную детоксикацию, предупредить эвентрацию кишечника, развитие ранней спаечной кишечной непроходимости, а раннее эктеральное зондовое питание способствует нормализации всасывательной способности кишечника.
При ухудшении общего состояния, нарастании симптомов интоксикации, прогрессировании перитонита, пареза желудочно-кишечного тракта и ухудшении лабораторных показателей ставятся показания к повторной релапаротомии, после которой брюшную полость вновь ушивают наглухо. Программных санационных релапаротомии мы не делаем, но в силу вынужденных обстоятельств брюшная полость несколько раз не ушивалась и у детей проводились программные санации брюшной полости. Большого опыта в таком лечении перитонита у нас нет.
Метод «открытого ведения» брюшной полости небезуспешно используется общими хирургами уже в течение длительного времени. Его применяют и детские хирурги с хорошими результатами, проводя плановые релапаротомии до 2—3 раз [Григорьев Е.Г. и др., 1982; Юдин Я.Б. и др., 1986].
При таком способе брюшную полость уже при первичной операции при разлитом перитоните не зашивают наглухо, накладывают или не накладывают провизорные швы. Брюшную полость дренируют, в латеральные каналы вводят марлевые выпускники, которые наряду с дренажами выполняют дренажную функцию (но у детей постановка марлевых выпускников не применяется).
Для предотвращения высыхания кишечника открытую рану и прилежащие к ней петли покрывают полиэтиленовой пленкой с небольшими перфорационными отверстиями и марлевой повязкой, смоченной растворами антибиотиков и антисептиков.
При тяжелом течении перитонита повторные релапаротомии и санации брюшной полости проводят на следующий день. В некоторых случаях релапаротомию можно проводить через день. В дальнейшем, как правило, достаточно еще одной- двух релапаротомий, после чего брюшную полость ушивают наглухо.
Лапароскопическое лечение перитонита. Лапароскопия и лапароскопические операции достигли такого уровня, что, с одной стороны, заменяют ряд диагностических методов, а с другой — способны заменить практически все операции в брюшной полости, выполняемые при лапаротомии. Но при гнойных перитонитах их возможности ограничиваются самим характером процесса. Если источник перитонита до лапароскопии не удален, то в этих случаях проводят операцию по его устранению и санацию брюшной полости. Но чаще всего это делают при первичной лапаротомии.
При перитоните, когда его характер и распространенность установлены при первичной операции, роль лапароскопии сводится к возможной дополнительной, повторной санации брюшной полости, контролю за положением дренажей, что происходит чрезвычайно редко. При подозрении на раннюю спаечную кишечную непроходимость лапароскопическое исследование поможет устранить эти спайки. Разлитой перитонит и его осложнения, которые были практически у всех наших больных, сопровождаются парезом желудочно-кишечного тракта, что не только затрудняет, но и делает опасным введение лапароскопа. И только при ограниченном процессе возможно его введение в контралатеральной области.
Основным показанием для лапароскопии в наших условиях была спаечная непроходимость, при которой разделялись склеенные фибрином петли и удалялись спайки. Осуществление лапароскопии при перитоните у наших больных при острой непроходимости и соблюдении указанных выше условий было возможно, так как брюшная полость у них всегда была ушита (к программным лапаростомиям мы не прибегали). Но выполнено это было в единичных случаях, что объясняется развитием осложнений уже самого разлитого перитонита, происходившего на фоне прогрессирования процесса и требовавшего релапаротомий, при которой санировалась вся брюшная полость и разъединялись спайки.
На основании своего скромного опыта мы формулируем показания к лапароскопии при перитоните следующим образом.

  1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость.
  2. Контроль за положением дренажа при подозрении на его перегиб или смещение.
  3. Возможность санации брюшной полости при отграниченных формах перитонита.
  4. Появление признаков послеоперационного перитонита.
  5. Подозрение на внутрибрюшное кровотечение.

Противопоказаниями к проведению лапароскопии служат:
  1. Резкое вздутие кишечника.
  2. Ранний послеоперационный период после операции по поводу кишечной непроходимости на почве спаечной болезни.
  3. Наружные свищи, в том числе искусственные.
  4. Нагноение послеоперационной раны.

Технические условия проведения лапароскопии при перитоните остаются теми же, что и при «спокойной» брюшной полости. Эта манипуляция значительно облегчается, если исследование было повторным, а при первом в брюшной полости оставлена гильза.
Обезболивание при лапароскопии проводят под внутривенным наркозом, так как при перитоните всегда канюлирована вена. При длительной манипуляции целесообразно прибегать к интубационному наркозу с релаксантами.
В связи с появляющимися работами по лечению перитонита у детей при помощи лапароскопии мы хотим высказать и свое мнение по поводу этого метода лечения. С нашей точки зрения, лапароскопическое удаление червеобразного отростка при остром аппендиците или перфорации кишечника и одновременное дренирование брюшной полости отличается только доступом при оказании стандартной хирургической помощи, но не принципиальным изменением самого метода лечения. Естественно, что такой метод является менее травматичным и в одинаковой мере эффективным, как и открытая лапарото- мия, тем более что при лапароскопии возможна обработка брюшины ультразвуком с помощью растворов антибиотиков через 6—12, 24 и 48 ч с последующим облучением ее гелий- неоновым лазером.
Ситуация кардинально меняется при разлитом гнойном перитоните, при котором уже был удален источник перитонита, санирована и дренирована брюшная полость, а перитонит прогрессирует, да еще дает осложнения. Именно о таких больных, поступающих для повторных операций, идет речь в нашей работе, о чем уже было сказано раньше.
Наше отношение к лапароскопическим операциям при разлитом аппендикулярном перитоните разделяют В.И. Котлобов- ский и соавт. (2001), обладающие большим опытом лечения перитонита при помощи лапароскопии. К числу противопока

заний для лапароскопического метода лечения перитонита авторы относят: плотный аппендикулярный инфильрат, абсцесс, тяжелые запущенные формы разлитого гнойно-фибринозного перитонита, сопровождающиеся выраженным парезом кишечника, плотными сращениями, образующими конгломерат с множеством внутрибрюшных абсцессов, нарушением целостности стенок полых органов в результате их гнойно-некротического расплавления. Перечислены почти все встречающиеся ситуации при релапаротомиях по поводу прогрессирующего перитонита у детей.
Таким образом, лапароскопическое лечение перитонита возможно проводить при локальных и нераспространенных формах (например, при остром аппендиците с развитием перитонита в правой подвздошной области, правом латеральном канале и малом тазе).
Эндоскопия при стрессовых желудочно-кишечных кровотечениях. Эндоскопические методы диагностики у детей достаточно полно разработаны и в свое время освещены в монографии С.Я. Долецкого и соавт. в 1984 г. Но роль этого метода при перитоните не освещена в полной мере.
При гнойно-септических осложнениях роль эндоскопии сводится не только к диагностике, но и к возможности лечебных манипуляций. По нашим наблюдениям, чем меньше возраст ребенка, тем чаще у него в стрессовых ситуациях возникают желудочно-кишечные кровотечения, особенно на фоне разлитого гнойного перитонита. Выявление источника кровотечения, оценка состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возможно только при фиброгастроду- оденоскопии. При множественных кровоточащих эрозиях визуально оценивается зона кровоточивости, а в дальнейшем контролируется эффективность местной и инфузионной терапии. В случае изъязвления слизистой оболочки мы проводили электрокоагуляцию этих мест разработанным нами лопатообразным электродом или производим обкалывание спиртоновокаиновым раствором малой кривизны желудка, что расценивается как фармакологическая блокада блуждающего нерва (вводят 0,25 % раствор новокаина по 1—1,5 мл, затем 1 мл 70 % спирта), или в подслизистую основу места локализации эрозий вводится раствор адреналина после разбавления 1:10 (общая доза не превышала допустимой возрастной).
Эрозивные желудочно-кишечные кровотечения при перитоните в острой стадии процесса мы наблюдали более чем у 20 % больных. Порой они были значительными с резким снижением гемоглобина и требовали, кроме гемостатической терапии, анацидных препаратов, местного лечения и заместительного переливания крови. При эрозивных желудочных кровотечениях через зонд в желудок вводили охлажденный раствор аминокапроновой кислоты, в который добавлены по несколько капель 0,1 % раствора адреналина и 0,1 % раствора атропина. В связи с тем что эрозивные кровотечения не бывают одномоментными, а длятся часы и дни, вместо раствора аминокапроновой кислоты в желудок вводили нативную плазму. Одновременно повышали коагуляционную способность крови внутривенным введением растворов хлорида кальция, викасола, блокаторов Л-рецепторов (гастроцепина и др.), подкожно вводили дицинон по 10—15 мг/кг массы тела 3 раза в день. Следует отметить тот факт, что желудочные кровотечения бывают длительными (несколько дней) и могут рецидивировать. Эти кровотечения, по нашим наблюдениям, почти всегда связаны со стрессом и ДВС-синдромом, что подтверждалось данными коагулограммы (положительными этаноловым и Р-нафтоловым тестами).
При тяжелых формах ГСЗ возникает гиперкоагуляция, которая может привести к ДВС-синдрому. Профилактикой этого осложнения является улучшение реологических свойств крови: введение реополиглюкина, трентала, курантила и гемодилю- ция. О гиперкоагуляции свидетельствуют: укорочение свертываемости крови, рекальцификация плазмы, повышение концентрации фибриногена, уровня тромбоцитов и показателей тромбоэластограммы. При появлении подозрения на развитие первой гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома, о чем свидетельствует снижение антитромбина, порой до 50—60 %, необходимо проводить гепаринотерапию. Гепарин вводят под кожу живота в дозе 100—150 ЕД на 1 кг массы тела, а при выраженной гиперкоагуляции — внутривенно в дозе 50—100 ЕД на 1 кг массы тела при отсутствии возможного кровотечения. Для профилактики или уже развившейся гепаринорезистент- ности необходимо вводить нативную плазму из расчета 10— 15 мл на 1 кг массы тела.
Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Возникая в условиях РГП, она требует широкой лапаротомии, во время которой производят разделение спаек, интубацию кишечника, санацию и дренирование брюшной полости. При возникновении спаечной непроходимости без признаков воспалительного процесса в брюшной полости прибегают к лапароскопическому рассечению спаек.
При лечении кишечных свищей мы придерживаемся активной тактики только при высоких губовидных свищах, сопровождающихся большими потерями кишечного содержимого с выраженной мацерацией кожи вокруг свища. Такая ситуация чаще складывается у детей раннего возраста. В этих случаях прибегаем к ранней радикальной операции. Опыт показывает, что риск подобных операций всегда меньше, чем риск осложнений, возникающих в результате больших потерь жидкости, электролитов и белков.
Дети с губовидными кишечными свищами, не приводящими к значительным потерям кишечного содержимого, оперируются позднее, в плановом порядке, через 2—6 мес после выписки из стационара. Трубчатые свищи чаще закрываются самостоятельно.
Следует отметить, что к лапаростомиям и программным релапаротомиям мы практически не прибегаем, но довольно активно относимся к повторным экстренным релапаротомиям, показания к которым, по нашему мнению, следующие.

  1. Отсутствие положительной динамики со стороны общего состояния больного и местных клинических проявлений перитонита через 2—3 сут после правильно выполненной операции на фоне интенсивной терапии и при исключении сопутствующей патологии, объясняющей состояние. Данную ситуацию расцениваем как отрицательную динамику и ставим вопрос о релапаротомии.
  2. Неэффективность методов экстракорпоральной детоксикации на фоне патогенетически обоснованной терапии.
  3. Значительное количество отделяемого по дренажу из брюшной полости на фоне отсутствия перистальтики кишечника (или резкого ее угнетения) даже при относительно «спокойном» животе является относительным показанием к повторной операции.

Широкое применение УЗИ брюшной полости позволило нам несколько по-иному взглянуть на проблему программных лапаротомий. Квалифицированное применение УЗИ брюшной полости, обеспечивающее ежедневную объективную информацию о наличии (или отсутствии) свободной жидкости или коллекторов жидкости в брюшной полости, признаков начинающейся механической кишечной непроходимости, динамике состояния стенок кишечника и перистальтики, часто избавляет нас от необходимости в программных лапаротомиях, потребность в которых, очевидно, и возникла из-за отсутствия таких объективных данных о наличии минимальных доклинических признаков патологии брюшной полости. С другой стороны, такая информация дает возможность провести раннее оперативное вмешательство до развития более глубоких изменений.

www.med24info.com

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о