Сепсис в гинекологии: Гинекологический сепсис, вызванный актиномицетами (описание случая)

Содержание

Вопросы патогенеза коагулопатии при септическом шоке » Акушерство и Гинекология

1) Кафедра акушерства и гинекологии Института здоровья детей «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия; 2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия; 3) «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия; 4) «Городская клиническая больница №67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Представлены данные по патогенезу нарушений в системе гемостаза на фоне септических состояний, что связано с активацией коагуляции в месте первичного внедрения инфекции и последующего развития коагулопатии. Клиническая картина сепсиса складывается из первичного септического очага и сопутствующих синдромов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), острый респираторный дистресс-синдром, шок с поражением соответствующих органов и тканей. Активация гемостаза при септических состояниях происходит при повреждении эндотелия токсинами патогенного микроорганизма, активированными иммунокомпетентными клетками крови, провоспалительными цитокинами, что ведет к синтезу и высвобождению тканевого фактора. При этом снижение уровня ADAMTS13 и последующее повышение уровня фактора Виллебранда также является частью патогенеза сепсиса, что, в свою очередь, может привести к развитию тромботической микроангиопатии. Выраженность ДВС-синдрома и тромботической микроангиопатии при сепсисе является определяющим фактором тяжести состояния и в значительной степени определяет неблагоприятный, в том числе летальный, исход.

сепсис

септический шок

синдром системного воспалительного ответа

коагулопатия

катастрофический антифосфолипидный синдром

тромботическая микроангиопатия

нарушения гемостаза

тромбофилия

  1. Hotchkiss R.S., Moldawer L.L., Opal S.M., Reinhart K., Turnbull I.R., Vincent J.-L. Sepsis and septic shock. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; 2: 16045. doi: 10.1038/nrdp.2016.45.
  2. Chebbo A., Tan S., Kassis C., Carlson R.W. Maternal sepsis and septic shock. Crit. Care Clin. 2016; 32(1): 119-35. doi: 10.1016 / jccc.2015.08.010.
  3. Rimmer E., Doucette S., Houston D.S., Houston B.L., Menard C., Leeies M. et al. White blood cell count trajectory and mortality in septic shock: a retrospective cohort study. Blood. 2018; 132(Suppl. 1): 3691.
  4. Marik P.E. Dopamine increases mortality in pediatric septic shock. J. Pediatr. 2016; 168: 253-6. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.10.073.
  5. Howell M.D., Davis A.M. Management of sepsis and septic shock. JAMA. 2017; 317(8): 847-8. doi: 10.1001/jama.2017.0131
  6. Mathias B., Delmas A.L., Ozrazgat-Baslanti T., Vanzant E.L., Szpila B.E., Mohr A.M. et al. Human myeloid-derived suppressor cells are associated with chronic immune suppression after severe sepsis/septic shock. Ann. Surg. 2017; 265(4): 827-34. doi: 10.1097 / SLA.0000000000001783
  7. Cunningham F.G., Nelson D.B. Disseminated intravascular coagulation syndromes in obstetrics. Obstet. Gynecol. 2015; 126(5): 999-1011. doi: 10.1097 / AOG.0000000000001110.
  8. Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). М.; 2017.
  9. Вельков В.В. Комплексная лабораторная диагностика системных инфекций и сепсиса: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. М.; 2015. 117 с.
  10. Gris J.C., Cochery-Nouvellon E., Bouvier S., Jaber S., Albanese J., Constantin J.M. et al. Clinical value of automated fibrin generation markers inpatients with septic shock: a SepsiCoag ancillary study. Br. J. Haematol. 2018; 183(4): 636-47. https://doi.org/10.1111/bjh.15576
  11. Kell D.B., Pretorius E. To what extent are the terminal stages of sepsis, septic shock, systemic inflammatory response syndrome, and multiple organ dysfunction syndrome actually driven by a prion/amyloid form of fibrin? Semin. Thromb. Haemost. 2018; 44(3): 224-38. doi: 10.1055 / s-0037-1604108.
  12. Ait-Oufella H., Bakker J. Understanding clinical signs of poor tissue perfusion during septic shock. Intensive Care Med. 2016; 42(12): 2070-2. doi: 10.1007 / s00134-016-4250-6
  13. Daviaud F., Grimaldi D., Dechartres A., Charpentier J., Geri G., Marin N., et al. Timing and causes of death in septic shock. Ann. Intensive Care. 2015; 5(1): 16. doi: 10.1007 / s00134-016-4250-6
  14. Соколов Ю.А. Ретроспективный патологоанатомический анализ основных причин смерти у больных с генерализованной интраабдоминальной инфекцией. Медицинский журнал. 2013; 4: 88-91.
  15. Мишнев О.Д., Гринберг Л.М., Зайратьянц О.В. Актуальные проблемы патологии сепсиса: 25 лет в поисках консенсуса. Архив патологии. 2016; 78(6): 3-8.
  16. Kellum J.A., Chawla L.S., Keener C., Singbartl K., Palevsky P.M., Pike F.L. et al. The effects of alternative resuscitation strategies on acute kidney injury in patients with septic shock. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 193(3): 281-7. doi: 10.1164 / rccm.201505-0995OC.
  17. Mehta S., Granton J., Gordon A.C., Cook D.J., Lapinsky S., Newton G. et al. Cardiac ischemia in patients with septic shock randomized to vasopressin or norepinephrine. Crit. Care. 2017; 21(1): 98. doi: 10.1186/cc12789
  18. Макацария А.Д., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Казакова Л.А., Гадаева З.К. Септический шок в акушерстве: новый взгляд на патогенез. Практическая медицина. 2012; 9: 11-23.
  19. Кошелев Р.В., Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Фаенко А.П. Оценка морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови при сепсисе. Альманах клинической медицины. 2018; 46(7): 672-81.
  20. Лопатин А.Ф., Редкин И.В., Самойленко В.В., Петровская Э.Л., Молчанов И.В. Роль антитромбина в диагностике и лечении сепсиса. Анестезиология и реаниматология. 2018; (3): 19-24.
  21. Levi M., Schultz M., van der Poll T. Sepsis and thrombosis. Semin. Thromb. Haemost. 2013; 39(5): 559-66. doi: 10.1055 / s-0033-1343894
  22. Gando S. Role of fibrinolysis in sepsis. Semin. Thromb. Haemost. 2013; 39(4): 392-9. doi: 10.1055 / s-0033-1334140
  23. Продеус А.П., Устинова М.В., Корсунский А.А., Гончаров А.Г. Новые аспекты патогенеза сепсиса и септического шока у детей. Система комплемента как мишень для эффективной терапии. Инфекция и иммунитет. 2018; 8(1): 19-24.
  24. Осовских В.В., Васильева М.С., Крайсветная Е.В., Баутин А.Е Скрининг гиперкоагуляционных нарушений при сепсисе. Трансляционная медицина. 2016; 3(5): 34-41.
  25. Habe K., Wada H., Ito-Habe N., Hatada T., Matsumoto T., Ohishi K. et al. Plasma ADAMTS13, von Willebrand Factor (VWF) and VWF propeptide profilesin patients with DIC and related diseases. Thromb. Res. 2012; 129(5):598-602.
  26. Chauhan A.K., Walsh M.T., Zhu G., Ginsburg D., Wagner D.D., Motto D.G. The combined roles of ADAMTS-13 and VWF in murine models of TTP, enotoxemia and thrombosis. Blood. 2008; 111(7): 3452-7. doi 10.1182/blood-2007-08-108571
  27. Kremer Hovinga J.A., Zeerleder S., Kessler P., Romani de Wit T., van Mourik J.A., Hack C.E. et al. ADAMTS-13, von Willebrand factor and related parameters in severe sepsis and septic shock. J. Thromb. Haemost. 2007; 5(11): 2284-90. http://dx.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2007.02743.x.
  28. Fukushima H., Nishio K., Asai H., Watanabe T., Seki T., Matsui H. et al, Ratio of von Willebrand factor propeptide to ADAMTS13 is associated with severity of sepsis, shock. Shock. 2013; 39(5): 409-14. doi: 10.1097/ SHK.0b013e3182908ea7
  29. Рогальская Е.А., Климович Л.Г., Самсонова Н.Н. Диагностика нарушений системы гемостаза при системном воспалении, сепсисе и полиорганной недостаточности в кардиохирургии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2016; 17(53): 96.
  30. Bilgili B., Haliloğlu M., Cinel İ. Sepsis and acute kidney injury. Turk. J. Anaesthesiol. Reanim. 2014; 42(6): 294-301. doi: 10.5152/TJAR.2014.83436.
  31. Козлов В.К. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок: патогенетическое обоснование диагноза, клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики. Клинико-лабораторный консилиум. 2014; 2: 20-40.
  32. Вельков В.В. Использование биомаркера пресепсин для ранней и высокоспецифичной диагностики сепсиса. Раны и раневые инфекции. Журнал имени профессора Б.М. Костючёнка. 2015; 2(1): 54-79.
  33. Guerci P., Ince C. Endothelial dysfunction of the kidney in sepsis. In: Ronco C., Bellomo R., Kellum J., Ricci Z., eds. Critical care nephrology. 3rd ed. Elsevier; 2019; 518-24. e3. doi: 10.1007 / s00134-017-4755-7
  34. Воробьева Н.А. Роль антитромбина в диагностике и интенсивной терапии острого ДВС-синдрома. Атеротромбоз. 2017; 2: 53-69.
  35. Нехаев И.В., Приходченко А.О., Мазурина О.Г., Вяткин П.В., Ломидзе С.В., Сытов А.В. Полиорганная недостаточность, ССВР, ДВС-синдром и антитромбин III. Инфекции в хирургии. 2015; 13(1): 17-26.
  36. Seymour C.W., Rosengart M.R. Septic shock. Advances in diagnosis and treatment. JAMA. 2015; 314(7): 708-17. doi:10.100 / jama.2015.7885.
  37. Ishii J., Ohshimo S., Shime N., Lamontagne F., Guyatt L., Pierre P. Target blood pressure for septic and vasodilatory shock: what is optimal? Intensive Care Med. 2018; 44(4): 548-9. doi: 10.1007 / s00134-017-5016-5.
  38. Leone M., Asfar P., Radermacher P., Vincent J-L., Martin C. Optimizing mean arterial pressure in septic shock: a critical reappraisal of the literature. Crit. Care. 2015; 19: 101. doi: 10.1186 / s13054-015-0794-z.
  39. Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Базиленко Д.В. Новая шкала для оценки тяжести состояния и прогноза исхода у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком — Sepsis Severity Score. Медицина неотложных состояний. 2016; 3(74): 135-8.
  40. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M. et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-1020. doi: 10.1001 /jama.2016.0287
  41. Bitsadze V.O., Khizroeva J., Makatsariya A.D. The acquired form of ADAMTS-13 deficiency as the cause of thrombotic microangiopathy in a pregnant woman with recurrent cerebral circulation disorders, venous thromboembolism, preeclampsia and fetal loss syndrome. Case Reports In Perinatal Medicine. 2017; 6(2). DOI: https://doi.org/10.1515/crpm-2017-0023
  42. Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Гадаева З.К., Макацария А.Д. Значение тромботической микроангиопатии в патогенезе акушерских осложнений. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 9(2): 62-71.
  43. Rodríguez-Pintó I., Espinosa G., Cervera R. Catastrophic APS in the context of other thrombotic microangiopathies. Curr. Rheumatol. Rep. 2015; 17(1): 482. doi: 10.1007 / s11926-014-0482-z.
  44. Chang J.C. TTP-like syndrome: novel concept and molecular pathogenesis of endotheliopathy-associated vascular microthrombotic disease. Thromb. J. 2018; 16: 20. https://doi.org/10.1186/s12959-018-0174-4
  45. Sadick V., Lane S., Fisher E., Sappelt I., Shetty A., McLean A. Post-partum catastrophic antiphospholipid syndrome presenting with shock and digital ischaemia – A diagnostic and management challenge. J. Intensive Care Soc. 2018; 19(4): 357-64. doi: 10.1177 /1751143718762343
  46. Попугаев К.А., Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Шмарова Д.Г., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самолов А.С. Катастрофический антифосфолипидный синдром в практике интенсивной терапии. Медицина экстремальных ситуаций. 2017; 62(4): 36-49.
  47. Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Идрисова Л.Э., Абрамян Р.Р., Андреева М.Д., Макацария А.Д. Катастрофический антифосфолипидный синдром. Вопросы патогенеза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 9(2): 32-53.[Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh., Idrisova L.E., Abramyan R.R., Andreeva M.D., Makatsariya A.D. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Pathogenesis issues. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya/Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 9(2): 32-53.(In Russian). doi: 10.17749/2070-4968.2015.9.2.032-053.

Поступила 03.09.2019

Принята в печать 04.10.2019

Макацария Александр Давидович, д.м.н., член-корреспондент РАН, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России, Москва, Россия. Тел.: +7 (903) 728-0897.
Е-mail: [email protected] Адрес: 109004 Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Серов Владимир Николаевич, д.м.н., профессор, академик РАН, г.н.с. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, президент Российского общества акушеров-гинекологов. Тел.: +7 (495) 438-72-87.
E-mail: [email protected] Адрес: 117997 Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Суконцева Татьяна Александровна, студентка 6 курса лечебного факультета «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. академика И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия.
Тел.: +7 (981) 8581062. E-mail: [email protected]
Бицадзе Виктория Омаровна, д.м.н., профессор РАН, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России, Москва, Россия. Тел.: +7 (926) 231-3829.
Е-mail: [email protected] Адрес: 109004 Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Шкода Андрей Сергеевич, д.м.н., профессор, главный врач «Городской клинической больницы №67 имени Л.А.Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы. Тел.: +7 (495) 530-30-71. Е-mail: [email protected] 
Адрес: 123423 Россия, Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2/44.
Хизроева Джамиля Хизриевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 «Первого Московского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России, Москва, Россия. Тел.: +7 (915) 361-9073. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004 Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.
Воробьев Александр Викторович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 «Первого Московского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России, Москва, Россия. Тел.: +7 (903)105-6365. Е-mail: [email protected]
Адрес: 109004 Россия, Москва, ул. Земляной Вал, д. 62, стр. 1.

Для цитирования: Макацария А.Д., Серов В.Н., Суконцева Т.А., Бицадзе В.О., Шкода А.С., Хизроева Д.Х., Воробьев А.В. Вопросы патогенеза коагулопатии при септическом шоке.
Акушерство и гинекология. 2019; 10:13-21.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.10.13-21.

Акушерский сепсис (Клиническая лекция) — medexpert

HEALTH OF WOMAN. 2019.1(137):10–27; doi 10.15574/HW.2019.137.10

Романенко Т. Г., Дубров С. А. , Сулименко Е. Н. , Сулименко О. Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев/
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев

В статье приведен обзор данных с особенностями диагностики сепсиса в акушерской практике, ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком. Обзор обновленных рекомендаций позволит внедрить современные принципы диагностики и интенсивной терапии сепсиса и септического шока и улучшить результаты лечения данной категории пациентов. Кроме того, обсуждаются стратегии, связанные с анестезиологическим ведением беременных, рожениц и родильниц с сепсисом или с риском развития сепсиса во время беременности и в послеродовой период.

Ключевые слова: сепсис, септический шок, Сепсис-3, интенсивная терапия сепсиса, антибактериальная терапия, жидкостная ресусцитация, акушерство.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis‑3) // JAMA. – 2016. – Т. 315, № 8. – Р. 801‑810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287; PMid:26903338 PMCid:PMC4968574

2. World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017].

3. SOGC Сliniсаl Рractiсе Guideline. Тhе Prevention оf Еarlу-Onset Nеоnatаl Group В Streptoсосса1 Disease Nо. 298, Осtober 2013. 10 р (Replaces 149, Sерtember 2004).

4. Каukonen КМ, Ваilеу М, Pilcher D, еt а1. Systemic iaflmmatory геsponse syndrome criteria in definsing severe sepsis. N Еng J Мед 2015;372:1629-38. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1415236; PMid:25776936

5. Підгірний Я.М. Особливості діагностики сепсису у вагітних та породіль //Медицина невідкладних станів. – 2017. – № 3 (82).

6. Шифман Е.М., Куликов А.В. Сепсис во время беременности и послеродовом периоде // Вестник акушерской анестезиологии. – 2018. – № 7 (9).

7. Burlinson C., Sirounis D., Walley K., Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2018.04.010; PMid:29921485

8. Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Reduction in maternal mortality due to sepsis. J. Obstetr. Gynaecol. 2005; 25 (2): 140—142. https://doi.org/10.1080/01443610500051346; PMid:15814392

9. French L.M., Smaill F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst. Res. 2007; Issue 1.

10. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstetr. Gynecol. Scand. 2003; 82 (8): 730‑735. https://doi.org/10.1080/j.1600-0412.2003.00265.x; PMid:12848644

11. Neligan P.J., Laffey J.G. Clinical review: Special populationscritical illness and pregnancy. Crit. Care 2011; 15 (4): 227. https://doi.org/10.1186/cc10256; PMid:21888683 PMCid:PMC3387584

12. Foley M.R., Strong T.H., Garite T.J., eds. Obstetric intensive care manul. 3-rd ed. New York: McGraw-Hill Comp.; 2011.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis in Pregnancy: Green-top guideline N 64a; 2012.

14. Sheffi eld J. S. Sepsis and septic shock in pregnancy. Crit. Care Clin. 2004; 20: 651‑660. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2004.05.012; PMid:15388194

15. Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; Issue 1.

16. SOGC clinical practice guideline: Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures N 247; 2010.

17. Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Emerging infections and pregnancy. Emerg. Infect. Dis. 2006; 12 (11): 1638‑1643. https://doi.org/10.3201/eid1211.060152; PMid:17283611 PMCid:PMC3372330

18. Chestnut’s obstetric anesthesia: principles and practice / Chestnut D.H. et al. 4-th ed. New York: Elsevier Science; 2009. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-05541-3.00073-9

19. Bacterial Sepsis in Pregnancy NICE Green-top Guideline No. 64a 1st edition April 2012.

20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Bacterial Sepsis following Pregnancy// Green-top guideline. – 2012. – № 64b.

21. Шифман Е.М., Куликов А.В. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения: Септические осложнения в акушерстве. – 2017. – С. 340‑394.

22. Vincent J.L. et al. Textbook of ciritical care. 6-th ed. / Elsevier Saunders; 2011.

23. Vincent J.L., etal. Annual update in intensive care and emergency medicine 2012. Springer; 2012. https://doi.org/10.1007/978-3-642-25716-2

24. Куликов А.В., Спирин А.В., Левит А.Л., Малкова О.Г. Особенности септического шока в акушерстве // Анестезия и реаниматология. – 2012. – № 6. – С. 58‑62.

25. Серов В.Н. Неотложная помощь в акушерстве. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 254 с

26. Wu C, Lan H, Han S, Chaou C, Yeh C, Liu S, Li C, Blaney G 3rd, Liu Z, Chen K. Comparison of diagnostic accuracy in sepsis between presepsin, procalcitonin, and C-reactive protein: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care. 2017 Sep 6;7(1):91. https://doi.org/10.1186/s13613-017-0316-z; PMid:28875483 PMCid:PMC5585118

27. Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 // Intensive Care Med. – 2017. – P. 1‑74.

28. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestestesiol. 2012; 78 (6): 712‑724.

29. L. Byrne, F. Van Haren Fluid resuscitation in human sepsis: Time to rewrite history? // Ann Intensive Care. 2017; 7: 4. https://doi.org/10.1186/s13613-016-0231-8; PMid:28050897 PMCid:PMC5209309

30. Marik P.E. et al. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated meta-analysisand a plea for some common sense // Сrit. Care Med. – 2013. – Vol. 41, Is. 7. – P. 1774‑1781. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31828a25fd; PMid:23774337

31. Сessoni M. et al. What is fluid challenge? // Current opinion in CC. – 2011. – Vol. 17. – P. 290‑295. https://doi.org/10.1097/MCC.0b013e32834699cd; PMid:21508838

32. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34. https://doi.org/10.1056/NEJMra1208943; PMid:24171518

33. Sadaka F. et al Fluid re suscitation in septic shock the effect of increasing fluid balance on mortality // J. Int. Care Med. – 2013. https://doi.org/10.1177/0885066613478899; PMid:23753235

34. С.О. Дубров, О.Ю. Сорокіна, К.А. Дуброва, Г.Б. Славута. Актуальність проблеми сепсису у світі та в Україні // Медична газета «Здоров’я України». – 22.03.2017.

35. Kumar A. Optimizing antimicrobial therapy in septic shock. Crit. Care Clin. 2009; 25 (4): 733‑751. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2009.08.004; PMid:19892250

36. Kumar A., Roberts D., Wood K.E. et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit. Care Med. 2006; 34. 1589‑1596. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9; PMid:16625125

37. Дубров С.А. и соавт. Сепсис и септический шок: Новые определения. Диагностика. Интенсивная терапия. Особенности в акушерстве // Акушерство. Гинекология. Генетика. – 2018. – Т. 4, № 3 (13).

38. SOGC Clinical Practice Guideline. The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease No. 298, October 2013. 10 p (Replaces 149, September 2004).

39. Netto CM, Whitten M, Shetty N. Postpartum sepsis. Br J Hosp Med (Lond). 2015 Aug; 76(8):C118-21. https://doi.org/10.12968/hmed.2015.76.8.C118; PMid:26255929

40. Oud L. Pregnancy-assiciated severe sepsis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 Apr; 28(2):73-8. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000250; PMid:26825182

41. В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / 23-е изд., доп. и перер. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011.– 352 с.

42. Jiang LB, Zhang M, Jiang SY, Ma YF. Early goal-directed resuscitation for patients with severe sepsis and septic shock: insights and comparisons to ProCESS, ProMISe, and ARISE. Crit Care. 2016 Jul 1;20(1):160.

43. Sartelli M, Weber DG, Ruppe E, Bassetti M, Wright BJ et al. Antimicrobials: a global alliance for optimizing their rational use in intra-abdominal infections (AGORA). World J Emerg Surg. 2016 Jul 15;11:33.

44. Zampieri FG, Mazza B. Mechanical Ventilation in Sepsis: A Reappraisal. Shock. 2016 Jul 21. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000702; PMid:27454388

45. Gonzales JN, Lucas R, Verin AD. The Acute Respiratory Distress Syndrome: Mechanisms and Perspective Therapeutic Approaches. Austin J Vasc Med. 2015 Jun 4;2(1).

46. Goligher EC, Doufle G, Fan E. Update in Mechanical Ventilation, Sedation, and Outcomes 2014. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Jun 15;191(12):1367-73. https://doi.org/10.1164/rccm.201502-0346UP; PMid:26075422

47. Kim WY, Hong SB. Sepsis and Acute Respiratory Distress Syndrome: Recent Update. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2016 Apr;79(2):53-7. https://doi.org/10.4046/trd.2016.79.2.53; PMid:27066082 PMCid:PMC4823184

48. Takeuchi M, Tachibana K. Mechanical ventilation for ARDS patients-for a better understanding of the 2012 Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2015;15(1):41-5. https://doi.org/10.2174/1871529X15666150108113853; PMCid:PMC4428140

49. Martensson J, Bellomo R. Sepsis-Induced Acute Kidney Injury. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):649-60. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2015.06.003; PMid:26410135

50. Zampieri F.G., & Mazza B. (2017). Mechanical Ventilation in Sepsis. SHOCK, 47, 41–46. https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000702; PMid:27454388

51. Schuetz P, Birkhahn R, Sherwin R et al. Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Results From the Multicenter Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES) Study. Crit Care Med. 2017 May;45(5):781-789. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002321; PMid:28257335 PMCid:PMC5389588    

 

Сепсис в гинекологии — презентация на Slide-Share.ru 🎓

1

Первый слайд презентации: Сепсис в гинекологии

Подготовила: Магометова Джемиле 156-в

Изображение слайда

2

Слайд 2: Определение

Сепсис (септицемия, септикопиемия ) — патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Тяжелый сепсис и септический (синоним — инфекционно- токсический) шок составляют существенную часть синдрома системной воспалительной реакции организма на инфекцию и становятся следствием прогрессирования системного воспаления с нарушением функций систем и органов.

Изображение слайда

3

Слайд 3

Изображение слайда

4

Слайд 4: Этиология

Этиологию гинекологического сепсиса определяет источник инфицирования: Влагалищный ( Peptostreptococcus spp., Bacteroides bivus, стрептококки группы В, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, S. аureus ). Кишечный (E. coli, Enterococcus spp., Enterobacter spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis, Candida spp.). Сексуально — трансмиссивный ( Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ). Гематогенный ( Listeria monocytogenes, Campylobacter spp., стрептококки группы А ).

Изображение слайда

5

Слайд 5: Этиология

Наиболее частыми причинами развития сепсиса в акушерскогинекологической клинике являются: • инфицированный аборт; • послеабортный перитонит; • перитонит после кесарева сечения; • гнойные осложнения воспалительных заболеваний придатков матки; • острый апостематозный пиелонефрит у беременных.

Изображение слайда

6

Слайд 6: Патогенез

В развитии синдрома системной воспалительной реакции различают три этапа: продукция цитокинов в ответ на инфицирование; выброс цитокинов в системный кровоток; генерализация воспалительной реакции Принципиальные механизмы патогенеза септического шока Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами: снижением периферического сосудистого тонуса; ранней прогрессирующей миокардиальной дисфункцией и потерей ОЦК вследствие повышенной сосудистой проницаемости и секвестрации в микроциркуляторном русле.

Изображение слайда

7

Слайд 7: Клиническая картина

Складывается из клинической картины синдрома системной воспалительной реакции (тахикардия, лихорадка или гипотермия, одышка, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы) и многообразия синдромов, характерных для органной дисфункции (септическая энцефалопатия, септический шок, острая дыхательная, сердечная, почечная, печёночная недостаточность) при наличии первичного очага инфекции. Сроки развития акушерского сепсиса весьма вариабельны и могут составлять от нескольких часов (молниеносный сепсис) до 7–8 сут. после родоразрешения. Развивающаяся на фоне сепсиса коагулопатия – причина резкого увеличения частоты акушерских кровотечений и развития флеботромбозов.

Изображение слайда

8

Слайд 8

Изображение слайда

9

Слайд 9

Критерии сепсиса: подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция; органная дисфункция (оценка 2 балла и более по шкале SOFA). Критерии септического шока: персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазо — прессоров для поддержания среднего АД 65 мм рт. ст.; уровень лактата >2 ммоль /л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Изображение слайда

10

Слайд 10: Клиническая картина

Развитие септического шока характеризуется нарушением периферического кровообращения вследствие дилатации сосудов. Кожа горячая на ощупь, повышенной влажности, с выраженной мраморностью, акроцианозом. Характерен профузный пот, конечности теплые, сосудистое пятно при надавливании на ногтевое ложе замедлено. В поздних стадиях септического шока (фаза «холодного» шока) конечности становятся холодными на ощупь.

Изображение слайда

11

Слайд 11: Трудности диагностики в гинекологии:

• умеренное увеличение количества лейкоцитов – норма беременности; • увеличение уровня Д-димера – норма беременности; • дисфункция эндотелия – норма беременности; • снижение антитромбина III, протеина С, протеина S – норма беременности; • рост уровня провоспалительных цитокинов в родах – норма беременности; • наличие воспалительной реакции при многих других осложнениях беременности ( преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) – материнский воспалительный ответ (MSIR – maternal systemic inflammatory response ).

Изображение слайда

12

Слайд 12: Лечение

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Основные составляющие интенсивной терапии сепсиса: 1. Антимикробная терапия 2. Оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления (гемодинамическая + респираторная поддержка) 3. Контроль гликемии и поддержание норморгликемии (4,4-6,1 ммоль /л) 4. Иммунозаместительная терапия 5. Коррекция нарушений гемокоагуляции 6. Профилактика стресс-язв и возникновения ЖК кровотечений 7. Нутритивная поддержка

Изображение слайда

13

Слайд 13: Лечение

Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6–12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная сана- ция очага инфекции, независимо от того, связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного ее инфицирования, и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. До решения вопроса об удалении матки необходимо оценить неэффективность опорожнения ее и промывания.

Изображение слайда

14

Последний слайд презентации: Сепсис в гинекологии

Изображение слайда

Акушерский сепсис — причины, симптомы, диагностика и лечение

Акушерский сепсис – это системное осложнение инфекций женской мочеполовой системы и молочной железы, развившееся во время беременности, изгнания плода и в послеродовом (послеабортном) периоде. Проявляется тяжёлым общим состоянием, нарастающей слабостью, лихорадкой, сердцебиением, одышкой, снижением артериального давления. По мере прогрессирования присоединяются помутнение сознания, выраженное затруднение дыхания, резкое уменьшение объёма отделяемой мочи. Диагноз устанавливается на основании данных физикального осмотра, УЗИ, лабораторных исследований крови. Лечение комплексное: хирургическая санация гнойников, антибиотикотерапия, интенсивная терапия.

Общие сведения

Акушерский сепсис (родильная горячка) – угрожающее жизни состояние, характеризующееся нарушениями гемодинамики, метаболизма, свертывания крови, полиорганной недостаточностью и возникающее в ответ на инфекционное воспаление в половых и мочевыделительных органах, а также в молочной железе в гестационном, родовом и послеродовом периодах. Устаревший синоним сепсиса «заражение крови» ныне неактуален: проникновение инфекционного агента в кровь не является обязательным условием развития септического процесса – бактериемия регистрируется только у 50% больных. Сепсис развивается у одной из 5000 беременных и родящих и сопровождается септическим шоком в 10% случаев, доля заболевания в структуре материнской смертности составляет 12%. В 44% случаев сепсис регистрируется на этапе беременности (с равномерным распределением по периодам гестации), в 10% — в родах, в 46% — в послеродовом периоде.

Акушерский сепсис

Причины

Акушерский сепсис всегда вторичен, его источником является локальная инфекция. Основные возбудители гнойно-воспалительных заболеваний – представители оппортунистической флоры (пиогенный стрептококк, стрептококк группы B, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, протей, пептококк, пептострептококк, бактероид, грибок кандида), чаще всего населяют нижние отделы мочеполовой сферы и кишечника и приводят к патологии только под воздействием определённых факторов. К основным причинам и источникам инфицирования относятся:

  • Хирургические операции и травмы тканей. Раневая поверхность служит воротами инфекции и способствует значительному снижению местного иммунитета. Гнойный процесс может стать исходом кесарева сечения, раннего отхождения околоплодных вод (при неправильном положении плода, многоплодии), полученных в родах разрывов и оперативных вмешательств на промежности.
  • Лечебно-диагностические манипуляции. Возбудитель передаётся при контакте с обсеменённым инструментом, кроме того, микротравмы, полученные при исследовании, создают благоприятные условия для лимфо- и гематогенного заражения. В группе факторов риска — цервикальный серкляж, амниоцентез, кордоцентез, уретральная катетеризация, экстракорпоральное оплодотворение, многократные влагалищные исследования в ходе родов.
  • Физиологические изменения, вызванные беременностью. Растущая матка сдавливает и смещает окружающие анатомические структуры, а прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры. Эти факторы приводят к нарушению уродинамики и создают предпосылки для развития гестационного пиелонефрита и уросепсиса.
  • Застой грудного молока. В результате лактостаза происходит активный рост стафилококков, вызывающих мастит. Нарушение оттока молока – основная причина послеродовых абсцессов и флегмон.

С другой стороны, гнойные процессы могут осложниться сепсисом лишь при условии гипо- или гиперреактивности иммунного ответа. Функциональные расстройства иммунной системы приводят к усилению активности оппортунистических микроорганизмов и формированию патологической реакции на гнойное воспаление. К факторам риска относятся ожирение, сахарный диабет, анемия, острые и хронические воспаления (генитальные и экстрагенитальные), недостаток питания, возраст старше 35 лет.

Патогенез

Массивное поражение ткани инфекцией сопровождается перманентным или периодическим выбросом в кровоток медиаторов воспалительного ответа, что истощает регуляторную функцию иммунной системы и запускает ряд неконтролируемых реакций в дистантных органах и тканях. В результате повреждается эндотелий, ухудшается микроциркуляция (перфузия), снижается транспорт кислорода. Эти изменения приводят к нарушениям гомеостатической регуляции, развитию синдрома острой полиорганной недостаточности (СПОН) и ДВС-синдрома.

Желудочки сердца расширяются, происходит снижение сердечного выброса, нарушается сосудистый тонус. В лёгких образуются ателектазы, развивается респираторный дистресс-синдром. В результате снижения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и гемостатических нарушений ухудшается микроциркуляция почечной ткани и кровоснабжение коркового слоя с последующей острой функциональной недостаточностью. В печени нарушаются обменные процессы, а недостаток кровоснабжения влечёт формирование некротических участков. Гипоперфузия приводит к патологической проницаемости слизистой оболочки кишечника с выбросом токсинов и микроорганизмов в лимфатическую систему, в результате ишемии на стенках органов ЖКТ образуются стрессовые язвы. Нарушение обменных процессов и микроциркуляции головного мозга обусловливает неврологические расстройства.

Классификация

Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:

  • Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
  • Сепсис. Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
  • Септический шок. Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.

Симптомы акушерского сепсиса

Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.

Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.

При отсутствии лечения нарастает интоксикация организма и развивается тяжёлая форма с шоковым синдромом. В ранней («тёплой») фазе прогрессирует слабость, отмечается головокружение. Одновременно до нормы или субфебрильных величин снижается температура, нарастает тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок, кожные покровы гиперемированы. Наблюдается возбуждение, сознание может быть ясным или спутанным, нередки психозы, галлюцинации. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже – до двух суток. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может длиться несколько минут.

Поздняя («холодная») стадия знаменуется усилением или ослаблением сердцебиения с переходом в брадикардию, падением температуры ниже нормы, значительным затруднением дыхания. Беспокойство и возбуждение усиливается, затем сменяется адинамией, сознание затемняется. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах проступает цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колен. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.

Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.

Осложнения

У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.

Диагностика

В диагностике акушерского сепсиса участвуют акушер-гинеколог, терапевт, реаниматолог, микробиолог, осложнённые формы требуют привлечения нефролога, кардиолога, невролога, гепатолога. В ходе гинекологического исследования и общего осмотра по наличию очага гнойного воспаления в органах малого таза или молочной железе, а также признакам ССВО можно заподозрить септическое состояние. Проводятся следующие исследования:

  • Определение возбудителя. Культуральный анализ крови и влагалищного мазка позволяют выявить инфекционный агент и подобрать эффективный препарат для лечения инфекции. Бактериемия подтверждает наличие септического процесса. При отсутствии бактериемии для дифференцирования локальной и генерализованной инфекции проводится тест на прокальцитонин.
  • Инструментальные исследования. УЗИ малого таза и почек подтверждает (выявляет) наличие первичного гнойного очага в мочеполовых органах. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ позволяют обнаружить вторичные абсцессы в печени, лёгких, сердце.
  • Клинико-биохимические анализы крови. Общий анализ крови обнаруживает лейкоцитоз, лейкопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – значения, косвенно подтверждающие септическое состояние. Данные биохимического исследования говорят о нарушениях водно-электролитного баланса и функций почек, печени. Анализ газов крови выявляет нарушения КЩС и дыхательную недостаточность. По результатам коагулограммы определяются нарушения свёртывания крови. Тестирование уровня лактата в плазме позволяет обнаружить тканевую гипоперфузию и оценить тяжесть шока. Иммунограмма свидетельствует о расстройствах иммунной активности.

Акушерский сепсис следует дифференцировать с гестозами, амниотической эмболией и тромбоэмболией лёгочной артерии, острыми инфекциями (тяжёлым гриппом, бруцеллёзом, тифом, малярией, милиарным туберкулёзом), острым панкреатитом, лейкозами, лимфогранулематозом. Для дифференциальной диагностики может потребоваться консультация кардиохирурга, инфекциониста, фтизиатра, онкогематолога.

Лечение акушерского сепсиса

Лечебные мероприятия проводятся в условиях гинекологического или обсервационного акушерского отделения, больные с тяжёлыми формами сепсиса переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечение комплексное, включает хирургические и консервативные методы и направлено на борьбу с инфекцией и коррекцию витальных функций:

  • Инфузионная терапия. Лечение предусматривает коррекцию гомеостатических расстройств (гипотонии, коагулопатии, нарушений кислотно-щелочного и водно-солевого и обмена, дефицита ОЦК), восстановление тканевой перфузии, дезинтоксикацию. С этими целями вводятся солевые и коллоидные растворы, альбумин, криоплазма, инотропы и вазопрессоры.
  • Антибактериальная терапия. Направлена на уничтожение инфекционного агента с целью блокировки воспалительного каскада. Стартовое лечение включает внутривенное введение комбинации препаратов широкого спектра. После выделения возбудителя приступают к этиотропной антибиотикотерапии.
  • Хирургическое лечение. Ликвидация гнойных очагов повышает эффективность интенсивной терапии и улучшает прогноз. Лечение предполагает санацию первичного и вторичных очагов – вскрытие и опорожнение абсцессов, кюретаж, вакуум-аспирацию или удаление матки (гистерэктомию).

В случае необходимости проводится искусственная вентиляция лёгких, энтеральное питание пациентки. Дополнительные методы интенсивной терапии включают применение кортикостероидов, выполнение хирургической детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация) после оперативного лечения нагноений, иммунотерапию.

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

Сепсис септицемия, септикопиемия в акушерстве и гинекологии

Это крайне тяжелые состояния, самая большая летальность именно при этих состояниях. В гинекологии генерализованный септический процесс возникает чаще всего после внебольничных абортов (инфицированные). Также сепсис возникает как закономерное развитие гнойных тубоовариальных абсцессов (могут заполнять весь малый таз), как осложнение после оперативных вмешательств, онкологические заболевания (рак шейки матки — прорастает в соседние органы и дает распространенную гнойную инфекцию в виде уросепсиса, перитонита, свищей и т.п.). Сепсис — тяжелый инфекционный процесс, возникающий на фоне местного очага инфекции, снижения защитных свойств организма и сопровождающийся полиорганной недостаточностью. Способствующие факторы: кровопотеря (при аборте, выкидыше, операции т.д.), ПАТОГЕНЕЗ. Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, т.п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета. Нарушения иммунитета, предшествующие сепсису , как правило, остаются неопределимыми, за исключением случаев депрессии кроветворения. Однако сепсис возникает не в результате нарушений иммунитета вообще, а вследствие срыва в каком-то одном из его звеньев, ведущего к нарушению выработки антител, снижению фагоцитарной активности или активности выработки лимфокинов и т.д. ДВС-синдром и шок — постоянные осложнения сепсиса, вызванного грамотрицательными микробами, менингококкемии, острейшего пневмококкового и стафилококкового сепсиса. Накоплению кининов при сепсисе и ДВС-синдроме способствует истощение таких ферментов, как кининаза, ингибитор калликреина, обычно содержащихся в плазме здоровых лиц. Активирующийся в начале ДВС-синдрома фибринолиз затем резко снижается вследствие истощения фактора Хагемана, калликреина, собственно плазминогена. Угнетение фибринолиза — характерный признак ДВС-синдрома, осложняющего сепсис. При инфицированности микротромбов ДВС- синдром неизбежно приводит к выраженной полиорганной патологии, в патогенезе которой важнейшую роль играет в начале сама инфекция, а по прошествии 2-3 недель — патология иммунных комплексов. Первичного сепсиса практически не бывает. Под сепсисом понимают как бы вторую болезнь, но по тяжести клинических проявлений — это самостоятельное заболевание. 1 По возбудителям выделяют Гр+ и Гр — виды сепсиса, стафилококковый, колибациллярный, клостридиальный, неклостридиальный сепсис. По темпу развертывания: молниеносный (септический шок, развивается в течение 1-2 суток, встречается у 2% больных). Острый сепсис (40%, продолжается до 7 суток), подострый сепсис (60%, продолжается 7-14 суток), хрониосепсис. По фазам течения (клиническим формам) гинекологический сепсис: септицемия, сепсис без метастазов, септикопиемия. Любая форма может дать септический шок. Различают также септический перитонит, анаэробный сепсис (изолированно, чрезвычайно агрессивная форма). Фазы течения:  фаза напряжения, или фаза реакции на внедрение возбудителя. При этой фазе всегда имеется недостаточность местных защитных механизмов. Нестабильность барьера приводит к распространению инфекционного агента по микроциркуляторному руслу. Постоянно идет уменьшение или недостаточность энергетических ресурсов. В клинике доминируют гемодинамические расстройства и токсические проявления в виде интоксикационного синдрома — энцефалопатии, очаговые нарушения со стороны ЦНС. Несоответствие между защитой и агрессией нарастает, и развиваются тяжелые гемодинамические нарушения — несоответствие внутрисосудистого объема сосудистой емкости.  катаболическая фаза. По клиническому течению эта самая тяжелая фаза — идет прогрессирующий расход ферментных и структурных факторов. Нарушаются все виды обмена. В местный процесс вовлекаются все большее количество тканей, органов. Если в первой фазе повреждаются матка и придатки ограничено, то в этой фазе поражаются соседние органы — мочевой пузырь, прямая кишка и .т.д. В этой фазе идет разрушительные процесс в виде септикопиемии и таким образом развиваются системные нарушения, приводящие к полиорганной недостаточности (ОПН, острая печеночная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, и т.д.). развивается сердечно-легочная недостаточность, ДВС-синдром, и большинство больных погибает в этой фазе.  анаболическая фаза — восстановление утраченных резервов, переход из катаболической фазы переходит медленно, слабо. Иногда сепсис приобретает волнообразное течение. Может быть и выздоровление, иногда переход в хрониосепсис. Осложненный инфицированный аборт через переходную форму — гнойную резорбтивную лихорадку — в сепсис. Чаще всего погибают от этого предсепсиса ( врача пытается убрать инфицированные остатки в матке — при нестабильном барьере происходит обнажение сосудов, и микробы и токсины прорываются в кровь и происходит 2 При сепсисе всегда делают посевы крови, мочи, из гнойных очагов, мокроты и т.д. то есть из всех возможных мест, неоднократно, чтобы выявить весь спектр микробов вызвавших сепсис. Септикопиемия характеризуется как бы дополнением признаков метастатического поражения органов (перитонит, абсцесс мозга, заглоточный абсцесс, абсцесс легкого, карбункул почки, и т.д.). ЛЕЧЕНИЕ. Лечение сепсиса должно быть, прежде всего, патогенетическим. Поскольку решающую всего патогенетическим. Поскольку решающую роль в развитии сепсиса (в отличие от любой другой инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против двух составных частей процесса — инфекции и ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него в отделение интенсивной терапии или реанимации. Кровоизлияния в надпочечники, гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом. Вследствие из вены берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, протромбин, трансаминзы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соответственно характеру предполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Удаляют около 1.5 л плазмы заменяя ее примерно на 2/3 соответствующим объемом свежезамороженной плазмы. При тяжелом течении сепсиса объем переливаемой свежезамороженной плазмы может превышать объем удаляемой плазмы, вводить при этом надо не менее 2 л плазмы. Вслед за плазмоферезом, а при необходимости и во время его проведения применяют гепарин в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут. Гепарин вводят внутривенно капельно либо 5 непрерывно, либо ежечасно. Увеличивать промежутки между введениями доз гепарина, по крайней мере в первые сутки лечения, не следует. Наличие геморрагического синдрома — не противопоказание, а показание для лечения гепарином. В первые дни лечения нежелательны подкожные и внутримышечные инъекции. При артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при стойком снижении АД внутривенно вводят гидрокортизон или преднизолон в дозе, достаточной для стабилизации состояния больного, после чего стероидный гормоны отменяют в тот же день, а при длительном их применении — в течение 2-3 дней. Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические, ни лабораторные признаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии: гентамцин (160-240 мг/сут) в сочетании с цефалоридином (цепорином) ил цефазолином (кефзол) в дозе 4 г/сутки внутривенно. Оценивать эффективность лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению температуры тела, или отсутствии новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови. Отчетливое утяжеление состояния по всем перечисленным показателям в течение 24-48 часов и ухудшение самочувствия больных на следующие сутки после начала антибактериальной терапии свидетельствуют о неэффективности выбранных антибиотиков и необходимости их замены. 6

Акушерский сепсис | Малушко | Акушерство и Гинекология Санкт-Петербурга

1. Батт М., Коулсон А., Халл Дж., Хо Т. Инфекции кровотока: стратегии лечения сепсиса на ранней стадии. Британский медицинский журнал. 2008.

2. Билибин А.Ф. Сепсис. Тер.архив. 1978; 50 (8): 119–124.

3. Дамилакис Дж., Перисинакис К., Прассупулос П. и др. Доза облучения концептуса (продуктов оплодотворения) и риск, вызванный рентгенографией груди. Европейский журнал радиологии. 2003; 13: 406–412.

4. Rau B., Steinbach G., Gansauge F., Mayer J.M., Grunert A., Beger H.G. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut. 1997; 41: 832–840.

5. Vincent J.L., Abraham E., Kochanek P., Moore F., Fink M. Textbook of critical care. 6th. ed. Elsevier Saunders; 2011.

6. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. СПб.; 2005.

7. Бубличенко Л.И. Современная классификация послеродовых заболеваний. Новости медицины. 1950; 16: 53–58.

8. Brunkhorst F.M., Wegscheider K., Forycki Z.F., Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med. 2000; 26 (Suppl 2): S148–152. DOI: 10.1007/BF02900728.

9. Vasu T.S., Cavallazzi R., Hirani A., Kaplan G., Leiby B, Marik P.E. Norcphinephrine or Dopam ine for Septic Shock: A System atic Review of Randomized Clinical Trials. J. Intensive Care Med. 2011; 27 (3): 172–178.

10. Абрамян К.Н. Профилактика и лечение осложнений экстраперитонеальной вагинопексии (операции Prolift): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2011.

11. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б. и др. Абдоминальный сепсис: стратегия интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2006; 6: 4–9.

12. Cheval C., Timsil J.F., Garrouste-Orgeas M., Assicot M., De Jonghe B., Misset B. et al. Procalcitonin (PCT) is useful in predicting the bacterial origin of acute circulatory failure in critically ill patient. Intensive Care Med. 2000; 26 (Suppl 2): S153–158. DOI: 10.1007/BF02900729.

13. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологической практике. Новгород; 2001.

14. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве: Клинические рекомендации (протокол лечения) МЗ РФ. Письмо от 27 мая 2015 г. № 15-4/10/2-2469.

15. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Акушерский сепсис как репродуктивная проблема. Акуш. и гин. 2007; 3: 38–42.

16. Шифман Е.М., Куликов А.В., Заболотских И.Б., Беломестнов С.Р. Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве. Екатеринбург, М.; 2014.

17. Christ-Crain M., Jaccard-Stolz D., Bingisser R., Gencay M.M., Huber P.R., Tamm M. et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: clusterrandomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004; 363 (9409): 600–607.

18. Sepsis following Pregnancy. Bacterial (Green-top Guideline No. 64b). 2012.

19. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. М: Медпресс-информ; 2010. C. 319.

20. Кук Дж.В., Кулсон Дж. Излучение от КТ и сканирования перфузии во время беременности. Британский медицинский журнал. 2005; 331–350.

21. Милованов А.П. Анализ причин материнской смертности. М.: МДВ; 2008.

22. Плаат Ф., Рей С. Роль анестезиолога в акушерской интенсивной терапии. Лучшие практические методы в акушерстве и гинекологии. 2008; 22: 917–935/

23. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A., Brown S., Abou Dagher G., Canon C. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol. 2012 Jun; 78 (6): 712–724.

24. Краснопольский В.И. Диагностика стадии и степени тяжести гнойного воспаления у гинекологических больных. Пособие для врачей. М.; 2004.

25. Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of sepsis N. Engl. J. Med. 2003; 348 (2): 138–150.

26. Фустер-Лач О., Джеронимо-Пардо М., Пейро-Гарсия Р. и др. Клубочковая гиперфильтрация и альбуминурия больных в критическом состоянии. Анестезиология и интенсивная терапия. 2008; 36: 674–680.

27. Warren M.L., Ruppert S.D. Management of a patient with severe sepsis. Crit. Care Nurs. Q. 2012 Apr-Jun; 35 (2): 134–143. DOI: 10.1097/CNQ.0b013e31824566ba.

28. Лыткин М.И. Сепсис. БМЭ. М.; 1984. Т. 23. С. 114–132.

29. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

30. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: МЕДпресс; 1999.

31. Puskarich M.A. Emergency management of severe sepsis and septic shock. Curr. Opin. Crit. Care. 2012 Aug; 18 (4): 295–300. DOI: 10.1097/MCC.0b013e328354dc16.

32. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. СПб.; 1995.

33. Cunningham F.G., Mac Donald P.C., Gant N.F. et al. Williams Obstetrics, 22th Edition; 2005. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2005.

34. Михайленко А.А., Коненков В.И., Базанов Г.А., Покровский В.И. Руководство по клинической иммунологии, аллергологии, иммуногенетике и иммунофармакологии (для врачей общеклинической практики) / Под ред. В.И. Покровского / Т.2. Тверь: ООО «Издательство «Триада»»; 2005.

35. Новиков Е.И., Громов М.И., Окишева Г.А., Аракелян Б.В. Профилактика осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки в послеоперационном и реабилитационном периодах. СПбНИИ СП; 2007.

36. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Нижний Новгород: НГМА; 1998.

37. Сидорова И.С., Макаров И.О., Шешукова Н.А. Воспалительные заболевания внутренних половых органов. М.: Практическая медицина, 2007.

38. Новиков Е.И., Ильин А.Б., Рухляда Н.Н.. Окишева Г.А., Аракелян Б.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. СПбНИИ СП; 2002.

39. Серов В.Н. Акушерский сепсис – диагностика и терапия. 2-й Российский форум «Мать и дитя». М.; 2000. С. 130–131.

40. Пархоменко Ю.Г. Сепсис: современное состояние и проблемы, диагностика и спорные вопросы классификации. Арх. патол. 2005; 6: 53–57.

41. Уэкер К., Пркно А., Брюнкхорст Ф.M. и др. Прокальцитонин в качестве диагностического маркера сепсиса: систематический обзор и метаанализ. Эпидемиология и инфекционные заболевания. 2013; 13: 426–435.

42. Sriskandan S. Severe periparium sepsis. J. R. Coll. Physicians Edinb. 2011 Dec; 41 (4): 339–346. DOI: 10.4997/JRCPE.2011.411.

43. Стойко Ю.М., Серова Л.С., Диже А.А. Предоперационная подготовка и послеоперационный период у хирургических больных: Учеб.метод. пособие. СПб.: ВМедА; 2003.

44. Цвелев Ю. В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Ургентная гинекология. СПб: Фолиант; 2004.

45. Сухоруков Н.В., Шанин Ю.Н. Послеоперационная интенсивная терапия. СПб: ВМедА; 2001.

ОАО «Издательство «Медицина», аннотации Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева

1701-004
ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Соснова Елена Алексеевна
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, 119991, г. Москва
Резюме: Среди различных нейроэндокринных нарушений большое научное и практическое значение имеет гиперпролактинемический синдром (ГС). В клинической лекции приведены данные по этиологии и патогенезу ГС, его распространенности в популяции. Представлены классификация, клинические варианты, диагностические критерии ГС и алгоритм обследования пациенток. Рассмотрена концепция терапии ГС, особенности течения и ведения беременности при данном виде патологии.
Ключевые слова: гиперпролактинемический синдром, гиперпролактинемия, макропролактинемия, галакторея, патология эндометрия, дисгормональные состояния молочных желез, беременность, hyperprolactinemic syndrome, hyperprolactinemia, macroprolactinemia, galactorrhea, endometrial pathology, dishormonal state of mammary glands, pregnancy
1701-015
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПЛАЦЕНТАРНАЯ ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
Симонова Маргарита Сергеевна, Горюнова А.Г., Мурашко А.В., Тимофеев С.А.
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, 119991, г. Москва
Резюме: Рассмотрены современные данные об этиологии, патогенезе, течении беременности, методах диагностики артериальной гипертензии при беременности. Приведены сведения о морфологических изменениях в плаценте, роли факторов роста и их рецепторов, а также современные взгляды на проблему плацентарной недостаточности как основной причины артериальной гипертензии при беременности.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, преэклампсия, плацентарная недостаточность, плацентарный фактор роста, hypertension, pre-eclampsia, placental insufficiency, placental growth factor
1701-020
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Соснова Елена Алексеевна, Малышева Я.Р.
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, 119991, г. Москва; ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, 125367, г. Москва
Резюме: В статье проанализированы методы лечения пациенток с миомой матки, в том числе позволяющие сохранить орган. На основании данных литературы сделан вывод о необходимости дальнейшего исследования эффективности лечения миомы матки методом фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) аблации, учитывая заинтересованность пациенток в сохранении органа (матки) и стремлении большей части пациенток сохранить репродуктивную функцию.
Ключевые слова: миома матки, аблация, органосохраняющее лечение, uterine fibroids, ablation, organ-sparing therapy
1701-029
АКНЕ КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА
Новоселов А.В., Новоселов В.С., Соснова Елена Алексеевна, Каптильный В.А.
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119045, г. Москва
Резюме: Цель исследования — изучение причин формирования акне у женщин. Обследовано 100 пациенток. Исследованы гормональные параметры сыворотки крови, характеризующие андрогенный статус (уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, 17-оксипрогестерона, андростендиона, а также секс-стероидсвязывающего глобулина). У всех пациенток исключена биохимическая гиперандрогения. При обследовании состояния желудочно-кишечного тракта у всех выявлены положительные результаты серодиагностики методом иммуноферментного анализа (ИФА) IgG к Helicobacter pylori (HP). Включение в стандартную терапию акне эрадикационной схемы подтвердило существенный вклад патологии желудочно-кишечного тракта, обусловленной инфекцией НР, в развитие акне. Это позволяет рекомендовать включение в стандарты обследования и лечения больных с акне диагностику (ИФА IgG) и лечение инфекции НР.
Ключевые слова: акне, гиперандрогения, hyperandrogenism, Helicobacter pylori
1701-036
СЕПСИС В РОДАХ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ КАК ПРИЧИНА РЕГИОНАЛЬНОЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
Гранатович Нина Николаевна, Волков В.Г.
ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет» Минобрнауки РФ, 300012, г. Тула
Резюме: В статье анализируется материнская смертность от сепсиса в послеродовом периоде в Тульской области в 2001- 2015 гг. Сепсис во время родов и в послеродовом периоде занимает 3-е место в структуре материнской смертности в Тульской области, от него погибли 3 женщины (8,6%) из 35умерших за этот период. В абсолютных цифрах, каждые 5 лет от сепсиса погибала 1 женщина, однако отмечена тенденция роста удельного веса этого осложнения с 6,2% (2001-2005 гг.) до 14,3% (2011-2015 гг.). Среди умерших 1 первобеременная, 2 повторнобеременные (3-я и 4-я беременности), вторые роды были в 2 наблюдениях. Жительниц села — 2, обе повторнородящие. В 1 случае сепсис развился после родов, в 1 — после кесарева сечения, 1 женщина умерла беременной. Смерть в стационаре — 2 случая, вне стационара — 1. Снижение материнской смертности от сепсиса напрямую зависит от своевременной диагностики, раннего и адекватного лечения в каждой конкретной ситуации.
Ключевые слова: материнская смертность, сепсис, перитонит, акушерство, maternal mortality, sepsis, peritonitis, obstetrics
1701-040
ОШИБКИ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ЯИЧНИКОВ
Востров Александр Николаевич, Казакевич В.И., Митина Л.А., Степанов С.О., Скрепцова Н.С., Новикова Е.Г.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, 125284, г. Москва
Резюме: Статья посвящена вопросам диагностики онкологических заболеваний яичников с использованием ультразвукового исследования. Оценены возможности и недостатки ультразвукового метода в оценке распространенности рака яичников. Исследование обобщает результаты наблюдения 500 пациенток с диагнозом рака яичников, перенесших комбинированное лечение. Для улучшения качества диагностики онкогинекологических заболеваний и выявления причин диагностических ошибок проведен сравнительный анализ ультразвуковых заключений, данных операционных находок и результатов морфологических исследований препаратов.
Ключевые слова: рак яичника, ультразвуковое исследование, ovarian cancer, sonographic investigation
1701-045
ВЛИЯНИЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ НА ФОРМИРОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Гинзбург Е.Б., Соснова Елена Алексеевна
ГБУЗ «Калужская областная клиническая больница», 248007, г. Калуга; ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, 119991, г. Москва
Резюме: Цель работы — оценить вклад радикальных операций на матке и придатках в формировании метаболического синдрома (МС). Материал и методы. Проведено обследование 100 пациенток, которым выполнены оперативные вмешательства на органах малого таза в объеме субтотальной гистерэктомии с двусторонней аднексэктомией или без таковой. В течение 12 мес после операции в динамике были изучены изменения индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД) и показателей углеводного обмена. Результаты. Установлено, что удаление придатков матки не влияет на увеличение индекса массы тела, однако оказывает влияние на параметры углеводного обмена, в частности — изменение индекса НОМА и систолическое артериальное давление. Единственным параметром, выявленным к 12-му месяцу обследования, является стойкое повышение систолического артериального давления.
Ключевые слова: метаболический синдром, гистерэктомия, аднексэктомия, индекс массы тела, артериальное давление, индекс НОМА, metabolic syndrome, hysterectomy, adnexectomy, body mass index, blood pressure, HOMA index

Сепсис в акушерстве | BJA Education

  • Сепсис был основной причиной смерти в последнем отчете Центра по делам матери и ребенка.

  • Ожирение и кесарево сечение являются значительными факторами риска сепсиса у здоровых беременных пациенток.

  • Высокий индекс подозрительности с оперативным управлением необходим для лучших результатов.

  • Образовательные программы для персонала, пациентов и посетителей являются важными мерами.

  • Гигиена рук для минимизации риска сепсиса имеет первостепенное значение. Ведение сепсиса соответствует рекомендациям Кампании по выживанию при сепсисе.

Сепсис был ведущей причиной прямой материнской смертности в трехлетнем отчете Центра по расследованию материнства и детства Великобритании (CMACE) за 2006–2008 годы. 1 Восемьдесят три женщины умерли от сепсиса в период 2009–2012 годов. Хотя общая материнская смертность значительно снизилась в результате реализации политики, основанной на рекомендациях CMACE, количество смертей от сепсиса увеличивалось и снова снижалось, возможно, как следствие национальных инициатив, но, возможно, из-за изменений в структуре заболеваний. 2

Эта статья посвящена вкладу акушерских анестезиологов в раннее распознавание и ведение акушерских пациентов с сепсисом на основе самых последних имеющихся данных.

Заболеваемость / эпидемиология

В отчете за 2006–2008 гг. Подчеркивается роль сепсиса половых путей (29 смертей), в то время как в отчете за 2009–2012 гг. Говорится о смерти 36 женщин от гриппа, почти все из которых были вызваны вариантом h2N1. Сепсис половых путей в результате внебольничного заражения бета-гемолитическим стрептококком, Lancefield Group A– Streptococcus pyogenes (GAS) произошел в 13 из 29 случаев смерти и в 12 из 20 случаев смерти в 2009–2012 гг.Анализ выживших после септического шока во время беременности показал, что у 24 из 34 женщин была инфекция половых путей.

Определения

Сепсис

Считается, что сепсис существует, когда инфекционный процесс вызвал синдром системной воспалительной реакции (SIRS). ССВО представляет собой воспалительную реакцию на физиологическое повреждение, которая характеризуется наличием: Наличие двух или более из вышеперечисленных признаков характеризует SIRS. 3

  • гипертермия (> 38 ° C) или гипотермия (<36 ° C),

  • тахикардия (> 90 ударов мин. -1 ),

  • тахипноэ (> 20 ударов в минуту) или PaCO2 <32 мм рт.

Самым сложным аспектом распознавания ССВО во время беременности является дифференциация состояния от нормальных физиологических изменений беременности, с которыми оно совпадает.Критерии диагноза были предложены UKOSS (как наличие двух или более из перечисленных ниже), но еще не прошли валидацию. 4

  • Температура> 38 ° C или <36 ° C, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

  • Частота сердечных сокращений> 100 мин. −1 измерена в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

  • Частота дыхания> 20 ударов в минуту, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

  • Количество лейкоцитов> 17 × 10 9 или <4 × 10 9 литров -1 или с> 10% незрелых полосок, измерено в двух случаях.В отчете «Спасая жизни» 2014 г., 5 критерии, взятые из UK Sepsis Trust, отличаются тем, что диагноз может быть поставлен на основе единичных измерений диагностических критериев, но они не были подтверждены на беременных женщинах.

Тяжелый сепсис

Тяжелый сепсис — это сепсис, связанный с дисфункцией органов (гипотензия, артериальная гипоксемия, лактоацидоз, почечная недостаточность, дисфункция печени, нарушения свертываемости крови, изменения психического статуса).

Септический шок

Септический шок — это сепсис, связанный с гипотонией, несмотря на i.v. жидкостная реанимация, приводящая к дисфункции клеток и, если она продолжительна, к гибели клеток.

Послеродовой сепсис

Послеродовой сепсис — инфекция половых путей, возникающая в любое время между разрывом плодных оболочек или родами и 42-м днем ​​послеродового периода 6 , связанная с двумя или более из следующих состояний: боль в области таза, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, ненормальный запах выделения, или задержка уменьшения размеров матки.

Беременность и подверженность инфекциям: миф или факт?

Хотя связь между «беременностью и подавлением иммунитета» является общепринятым, нет четких доказательств того, что беременные женщины действительно подвержены инфекциям. 7

Во время беременности иммунные клетки (макрофаги, естественные клетки-киллеры) проникают в децидуальную оболочку и накапливаются вокруг вторгающихся клеток трофобласта, способствуя имплантации, формированию децидуальной оболочки и ангиогенному ответу; таким образом, сохранение беременности.

Уровни цитокинов, реакции на патогены и клеточный иммунитет меняются в течение трех триместров беременности.

Таким образом, беременность — это состояние измененной, а не подавленной иммунной функции, и нет никаких доказательств того, что женщины более восприимчивы к инфекции.

Микробиология

Основными микроорганизмами, идентифицированными в отчетах Великобритании, были Streptococcus группы A, Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli и вирус гриппа h2N1. В небольшом количестве случаев организм не был идентифицирован.

Послеродовой сепсис, стрептококк группы А

Стрептококк группы А (β гемолитический S. pyogenes ) представляет собой грамположительный кокк, который растет длинными цепочками или парами. Около 5–30% населения являются бессимптомными носителями, и он является комменсалом на коже и в горле.Он легко распространяется при контакте человека с человеком или путем распыления капель. 8 Иммунное состояние хозяина определяет проявление и варьируется от отсутствия симптомов или легких респираторных, кожных и мягких инфекций до серьезных инвазивных инфекций. Клинически инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы А (ГАЗ), может вызвать опасные для жизни состояния, такие как послеродовой эндометрит, синдром токсического стрептококкового шока, некротический фасциит и быстро прогрессирующий сепсис и смерть.

Во время беременности микроорганизмы могут передаваться из горла или носа через руки в промежность.

После родов или разрыва мембраны вагинальные бактерии поднимаются в матку, где кровь и некротизированная децидуальная ткань обеспечивают отличную среду для размножения; вызывая легкие неспецифические гриппоподобные симптомы, эндометрит, бактериемию или раневую инфекцию.

Факторы риска заражения

В остальном здоровые беременные пациентки могут иметь акушерские факторы и факторы, не связанные с беременностью, которые увеличивают риск сепсиса (Таблица 1).

9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
Акушерские факторы
Во время беременности Амниоцентез
Шовный шов шейки матки
Во время родов через естественные родовые пути 9015 9015 9016 9016
пролонгированных родов Травма влагалища
Хирургические процедуры Эпизиотомия
Кесарево сечение
Остаточные продукты
Ожирение, не связанное с ожирением Иммуносупрессия
Анемия
Социально-экономическая депривация
Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
Чернокожие или представители других этнических меньшинств
Ожирение 156
Акушерские факторы
Во время беременности Амниоцентез
Влагалище
Шеечные швы
Длительные роды
Травма влагалища
Хирургические процедуры Эпизиотомия
Диабет
Иммуносупрессия
Анемия
Социально-экономическая депривация
Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
Чернокожие или представители других этнических меньшинств
9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Удерживаемые продукты 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Травма внутривлагалищная 90 161 Прочее секция и ожирение являются наиболее частыми факторами 1 (CMACE), но важно помнить о других причинах сепсиса или септического шока во время беременности и послеродового периода, перечисленных в таблице 2.

Акушерские факторы
Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
Длительные роды
Травма влагалища
Неакушерские факторы Ожирение
Диабет
Иммуносупрессия
Анемия
Социально-экономическая депривация
Воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе
Чернокожие или другие этнические меньшинства
Шовный шов на шейке матки
Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
Длительные роды
Кесарево сечение
Оставшиеся продукты
Неакушерские факторы Ожирение
Диабет
Иммуносупрессия
Анемия
Социально-экономическая депривация
История воспалительного заболевания органов малого таза
  • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, инфекция раны после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

  • Причины со стороны почек: инфекция нижних мочевых путей, пиелонефрит

  • пневмония
  • — бактериальные, вирусные; tuberculosis

  • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

  • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

  • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

  • Инфекция почек

  • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

  • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

  • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

  • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

  • Инфекция почек

  • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

  • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

  • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

  • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

  • Инфекция почек

  • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

  • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

  • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

Роль анестезиологов и ведения акушерских пациентов с сепсисом

Акушерские анестезиологи используют навыки интенсивной терапии как часть команды при распознавании, оценке и ведении акушерских пациентов с сепсисом; в эту роль входит проведение реанимационных мероприятий, борьба с инфекциями, обеспечение анестезии при хирургическом вмешательстве, перевод пациентов в отделение визуализации или интенсивной терапии, послеоперационный уход, а также профилактика.

Распознавание акушерского сепсиса

Вследствие измененной физиологии признаки и симптомы, указывающие на сепсис, менее характерны во время беременности. Например, тахикардия является ранним признаком сепсиса, но базальная частота сердечных сокращений у акушерских пациентов уже повышена в результате физиологической адаптации.

У небеременных пациенток сепсис проявляется в виде нерегулируемой вазодилатации, приводящей к состоянию относительной гиповолемии, но при беременности уже наблюдается вазодилатация, вызванная повышенным уровнем прогестерона и компенсируемая увеличением объема крови.Увеличенный объем крови может маскировать сердечно-сосудистые признаки раннего сепсиса. 9 Анаэробный метаболизм, вызванный сепсисом, и лактоацидоз могут вызывать глубокое тахипноэ, но увеличение частоты дыхания может быть ошибочно принято за гипервентиляцию беременных, вызванную прогестероном.

Поскольку физиологические параметры менее надежны, подробный анамнез и высокий индекс подозрительности имеют первостепенное значение при распознавании сепсиса у беременных.

Клинические проявления варьируются в зависимости от источника инфекции, как показано в таблице 3.

( > 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. Ст., САД <70 мм рт. Ст. Или снижение САД> 40 мм рт. у взрослых или <2 sd ниже нормы для возраста), прохладные конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальный уровень лейкоцитов> 10% незрелые формы, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия 9016, общая лихорадка: лихорадка , понос или рвота боль в горле, одышка, измененное психическое состояние, Специфические симптомы: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), переохлаждение (36 ° C) ), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопении, коагулопатии, повышенного креатинина, гипоксемии (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемии
Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, одышка, боль в горле психический статус, специфический симптом oms: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов минимум -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный лактат в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия ( Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия
8
Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, боль в горле, одышка, изменение психического статуса, специфические симптомы: боль или болезненность в животе или тазу, вагинальные разряд, преждевременный со сокращения, серповидноклеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (SAP <90 мм рт. 70 мм рт. Ст. Или снижение SAP> 40 мм рт. лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия

В отчете CMACE 1 особо указывается, что наиболее опасными признаками являются тахипноэ, нейтропения и гипотермия.

Диарея — частый симптом тазового сепсиса, и сочетание боли в животе и аномальной или отсутствующей частоты сердечных сокращений плода может указывать на сепсис, а не на отслойку плаценты.

Повышенное количество лейкоцитов при беременности снижается после родов, но количество лейкоцитов, которое не достигает нормального уровня или быстро уменьшается, может указывать на тяжелую инфекцию. 1,9

Реанимация и лечение

Целью лечения является поддержание оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты при выявлении и лечении инфекции.Показано, что выживаемость улучшается при использовании руководства кампании «Выживание при сепсисе» № 9,10 и введении в первый час постановки диагноза. 11

Наборы для лечения сепсиса (как указано в таблице 4) — это группа вмешательств, разработанная для того, чтобы позволить команде следовать срокам, последовательности и целям отдельных элементов лечения для улучшения результата. 12

Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестерку сепсиса»:
    • Дайте высокопоточный кислород

    • Немедленно возьмите посев крови на аэробные и анаэробные культуры.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Серийное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Ключевой посыл доклада «Спасение жизней, улучшение медицинского обслуживания 2014»: «Своевременное признание, быстрое введение внутривенных антибиотиков и быстрое участие экспертов-старших экспертов. необходимо’.Другие рекомендации по ведению: Беременная женщина должна находиться в левом боковом положении, чтобы избежать аортокавальной компрессии. Образцы для базовых анализов крови, таких как общий анализ крови, профиль коагуляции, тесты почечной функции и C-реактивный белок, также должны быть отправлены при представлении.

    • Жидкости: выполняйте тест с кристаллоидной жидкостью до тех пор, пока не будет улучшена гемодинамика на основе целей сепсиса, направленных на центральное венозное давление (ЦВД).

      Доношенные акушерские пациенты имеют значительно увеличенный объем жидкости, могут иметь преэклампсию или получать утеротонические препараты, которые приводят к задержке жидкости.Они подвержены риску развития отека легких, поэтому следует рассмотреть возможность неинвазивного мониторинга сердечного выброса для проведения жидкостной реанимации. 11

    • Вазопрессоры и ионотропы: норэпинефрин — препарат первого выбора в качестве вазопрессора для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥65 мм рт. Если САД недостижимо, можно добавить адреналин. Вазопрессин не рекомендуется в качестве начального средства, но может быть добавлен позже для уменьшения дозировки норадреналина. При наличии дисфункции миокарда или продолжающихся признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и САД, следует назначить добутамин.

    • Следует избегать применения кортикостероидов; может быть рассмотрено, если гемодинамическая нестабильность сохраняется, несмотря на реанимацию.

    • При отсутствии ишемической болезни сердца или признаков гипоперфузии рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина на уровне 70–90 г литр –1 .

    • Сепсис связан с коагулопатией; требуется наблюдение и коррекция коагулопатии.

    • Следует заранее обратиться за консультацией к врачу-инфекционисту или микробиологу; это важно в случаях, когда женщина не реагирует на антибиотик первого выбора.

    Другие образцы, руководствуясь клиническим подозрением на очаг инфекции (мазки из зева, моча в середине потока, мазок из влагалища высокого уровня, мазок из раны, грудное молоко, стул, эпидуральная анестезия или спинномозговая жидкость, мазки от ребенка) также должны быть получены в идеале перед началом антибактериальная терапия. Если статус MRSA неизвестен, предварительно смоченный мазок из носа следует отправить на скрининг.

    Борьба с инфекциями

    Контроль источника инфекции имеет первостепенное значение и может потребовать как медицинского, так и хирургического вмешательства.

    Антибиотики следует вводить в первый час распознавания; отсрочка связана с худшим исходом. Дозы антибиотиков при беременности неизменны. Настоятельно рекомендуется раннее привлечение микробиолога.

    Ниже приведены рекомендуемые в / в. антибактериальная терапия CMACE. 1 Противогрибковые препараты не нужны эмпирически при сепсисе, и этих препаратов следует избегать во время беременности и кормления грудью, если потенциальные преимущества не перевешивают риск.

    • Когда пациент не находится в критическом состоянии, коамоксиклав или цефуроксим или цефотаксим и метронидазол; в случаях аллергии на пенициллин — кларитромицин или клиндамицин и гентамицин.

    • Если у пациента сепсис, назначают пиперациллин-тазобактем или меропенем, или ципрофлоксацин и гентамицин. Метронидазол можно рассматривать как анаэробное прикрытие.

    • При стрептококковой инфекции группы А клиндамицин более эффективен, чем пенициллин.

    • Для покрытия MRSA рассмотрите тейкопланин или линезолид.

    После начала антибактериальной и гемодинамической терапии необходимо установить любой потенциальный хирургический источник инфекции.

    После подробного медицинского осмотра и удовлетворительной стабилизации следует рассмотреть возможность проведения радиологических исследований (ультразвуковое сканирование, КТ и МРТ брюшной полости и таза) и пересмотреть их, если есть неадекватный ответ на терапию или клинические проявления предполагают внутрибрюшную патологию.

    Хирургический очаг инфекции, перечисленный в таблице 5, следует немедленно дренировать. 13

    Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    • Эвакуация оставшихся продуктов зачатия

    • Удаление раневой инфекции или фасциита

    • Чрескожное дренирование абсцессов

    • чрескожное дренирование абсцессов
    • пиелонефрит

    • Роды плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

  • 9000 4 Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    зачатия

  • Удаление раневой инфекции или фасциита

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • 9 0003

    Роды плода при подозрении на хориоамнионит

  • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    • Удаление оставшихся продуктов зачатия

    • Перкутанная инфекция абсцессов

    • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

    • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    При подозрении на хориоамнионит как наиболее вероятную причину сепсиса следует рассматривать ранние роды плода.В крайних случаях может потребоваться гистерэктомия, если некроз миометрия является источником инфекции.

    Следует помнить о неакушерских источниках инфекции, которые включают аппендицит, абсцессы поджелудочной железы или инфаркт кишечника.

    Посев и бактериальная чувствительность инфицированной ткани должны быть выполнены для руководства антибактериальной терапией.

    Анестезия при хирургическом вмешательстве

    Решение о родах или продолжении беременности зависит от состояния пациентки, срока гестации, статуса плода, наличия хориоамнионита и родов.

    Благополучие плода ухудшается, если сепсис снижает АД матери и перфузию плаценты, тогда как беременная матка после 20 недель может вызвать уменьшение объема легких и венозный возврат.

    Материнский сепсис может вызвать как роды, так и смерть плода. Иногда, если риски продолжения беременности перевешивают преимущества родов, следует рассмотреть возможность введения дородовых стероидов для улучшения исхода недоношенного плода.

    Процесс принятия решения должен включать междисциплинарный подход и обсуждение между акушером, неонатологом, микробиологом, реаниматологом, анестезиологом и пациентом.

    Если необходимо хирургическое вмешательство, анестезиологи должны принять решение о регионарной или общей анестезии.

    Регионарная анестезия

    Нейроаксиальная блокада, которая является стандартом безопасности в акушерстве, обычно противопоказана пациентам с сепсисом, потому что: Однако, как и во всех клинических суждениях, решение о проведении операции под регионарной или общей анестезией необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, оценивая соотношение риска и пользы.

    • Септические вазодилатированные гипотензивные пациенты могут не переносить симпатический блок, связанный со спинальной анестезией.

    • Может быть сопутствующая коагулопатия или тромбоцитопения.

    • Существует риск эпидурального абсцесса или менингита; что очень мало у пациентов, получающих антибиотики, о чем свидетельствуют отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования.

    Общая анестезия

    Роженицам с сепсисом с большой вероятностью потребуется общая анестезия.Следует соблюдать принципы общей анестезии у акушерских пациентов, а у пациентов с гемодинамической нестабильностью кетамин может быть рассмотрен для индукции анестезии.

    Мониторинг АД, ЦВД и сердечного выброса полезен, особенно в послеоперационном периоде.

    Болюс окситоцина следует вводить с помощью инфузионного насоса в течение 5 минут, чтобы избежать нестабильности гемодинамики. 14

    На решение о экстубации или переводе в отделение интенсивной терапии влияет тяжесть сепсиса и понимание измененной физиологии беременности.

    После эксплуатации рекомендуется использовать кислород для удовлетворения повышенных потребностей.

    Обезболивание следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациентов с сепсисом нарушена функция почек и профиль коагуляции, и они могут маскировать проявление инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к отсрочке вмешательства.

    Послеоперационный уход и перевод в отделение интенсивной терапии

    После операции требуется отделение интенсивной терапии для непрерывного пристального наблюдения за жизненно важными параметрами.Если пациент находится в критическом состоянии 15 с признаками тяжелого сепсиса, как указано в таблице 6, необходимо перевести его в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки или гемофильтрации.

    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Почечный отказ
    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на реанимацию жидкости 6
    Неврологический Пониженный уровень сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Сосудистые 9016 Отек Персистентная 9016 Сосудистая гипертензия 9016 лактат, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторный Защита дыхательных путей, легочная гипертензия
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Пониженное сознание
    Разное Мультиорганная недостаточность
    9015 9015 Сердечно-сосудистая система 9016 ARDS гипотония или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторная система
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение уровня сознания
    Разное 9015 8 Полиорганная недостаточность

    Документация, обмен информацией и извлеченные уроки

    На всех этапах управления жизненно важно эффективное общение между членами команды и хорошая документация.Также было рекомендовано проводить высококачественный мультидисциплинарный анализ серьезных инцидентов / первопричин всех случаев материнской смертности и всех женщин с тяжелым сепсисом в отделении, в котором женщины находились под присмотром 2 .

    Профилактика

    Как медицинские работники, мы и наши пациенты просвещаем нас по самым основным аспектам гигиены и болезней, чтобы снизить заболеваемость и смертность от тяжелого материнского сепсиса.

    Шкала раннего предупреждения широко и эффективно используется в острых условиях для раннего выявления пациентов в критическом состоянии.Физиологические изменения во время беременности делают эти системы оценок не подходящими для акушерских пациентов. Хотя в родильных домах введена модифицированная система раннего акушерского предупреждения, в Великобритании еще нет согласованной на национальном уровне системы.

    Подробный анамнез, тщательное физическое обследование и высокий индекс подозрительности, особенно в группе акушерских пациентов высокого риска, необходимы для раннего распознавания сепсиса.

    Следует рассмотреть возможность проведения рутинного посева мазка из влагалища у беременных женщин, а наличие ГАЗ следует лечить незадолго до родов, чтобы избежать потенциально летальной ситуации. 16

    У акушерского пациента, перенесшего кесарево сечение, предоперационные меры могут снизить риск инфицирования раны. Эти меры включают воздержание от курения (за 30 дней) до операции, контроль гликемии у диабетиков, лечение любой имеющейся инфекции перед плановой секцией, душ с антисептическим средством накануне операции, удаление волос машинкой для стрижки, очищение влагалища и антимикробную профилактику. 17 В дополнение к профилактическим антибиотикам при индукции кесарева сечения следует рассмотреть возможность введения дополнительных доз через 4 часа в длительных хирургических случаях или тех, которые связаны с чрезмерной кровопотерей. 18

    Необходимы широкомасштабные и комплексные меры для предотвращения и мониторинга инфекции, как указано в таблице 7.

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1. Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов и т. Д. маска для лица и средства защиты глаз
    3.Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Тренинг команды для того, чтобы следовать указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6. Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: обучение около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • Правильное обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Привлечение групп эпиднадзора за инфекцией для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Последние данные показывают, что частота инфицирования после кесарева сечения ниже, когда антибиотик вводится до разреза кожи, а не после пережатия пуповины.

    Будущее развитие

    Хотя отдельные больницы начали модифицированную систему раннего акушерского предупреждения с учетом физиологических изменений беременности, она еще не утверждена на национальном уровне.

    До сих пор не публиковались результаты национального эпидемиологического исследования тяжелого материнского сепсиса. Система акушерского надзора Великобритании недавно провела исследование для описания заболеваемости, связанных факторов риска, возбудителей заболевания, ведения и исходов в течение 2011–2012 годов.Промежуточный анализ данных показал, что существует значительная разница в некоторых демографических, клинических характеристиках и характеристиках доставки между случаями и контрольной группой. 3

    Рост заболеваемости ожирением в Великобритании связан с повышенным уровнем инфицирования во время беременности, а также после оперативных и вагинальных родов. Предложения по снижению инфекций включают местные режимы антибиотиков, подкожное закрытие ран, сложные раневые повязки и измененные дозы i.v. антибиотики. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении.

    Анестезиолог играет роль в снижении уровня инфицирования, способствуя правильной работе в операционной и соблюдению протоколов инфекционного контроля и обследований.

    Заключение

    Смертность от тяжелого сепсиса, о которой сообщалось в последних двух отчетах CMACE, высветила коварные и незаметные признаки, которые обычно не распознавались матерью и медицинскими работниками, которые ее посещали.Обучение специалистов, пациентов и использование модифицированной системы раннего акушерского предупреждения может помочь в выявлении акушерских пациентов с ранним сепсисом. Результат у родильниц с сепсисом может быть улучшен за счет своевременного проведения своевременных вмешательств, таких как адекватная гидратация, начало приема антибиотиков широкого спектра действия, устранение источника инфекции и многопрофильное управление бригадой. Необходима дальнейшая работа по определению диагностических гемодинамических критериев, которые могут быть более клинически специфичными у акушерского пациента с сепсисом.

    Декларация интересов

    Не объявлено.

    MCQ

    Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на сайте www.access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .

    Список литературы

    1

    Информационный центр по делам матери и ребенка (CMACE)

    .

    Спасая жизни матери: анализ материнской смертности для повышения безопасности материнства: 2006–2008 гг. Восьмой отчет о конфиденциальном расследовании случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве

    .

    BJOG

    2011

    ;

    118

    (Дополнение 1)

    :

    1

    203

    2.

    Спасение жизней, улучшение материнской заботыre — уроки, извлеченные для информирования будущего ухода за беременными из Великобритании и Ирландии Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и заболеваемости, 2009– 12

    .

    Оксфорд

    :

    Национальный отдел перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет

    ,

    2014

    ;

    27

    44

    ,3

    и др.

    Определения сепсиса и органной недостаточности и руководства по использованию инновационных методов лечения сепсиса.Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей и Общество реаниматологии

    .

    Комод

    1992

    ;

    101

    :

    1644

    55

    4

    Система акушерского наблюдения Великобритании

    .

    Тяжелый материнский сепсис. Седьмой годовой отчет совместной рабочей группы

    . 6

    Всемирная организация здравоохранения

    .

    Профилактика и лечение послеродовых инфекций. Отчет технической рабочей группы

    .

    Женева

    :

    Отделение программы охраны здоровья семьи, материнского здоровья и безопасного материнства

    ,

    1992

    . .7

    .

    Иммунная система при беременности: уникальная сложность

    .

    Am J Reprod Immunol

    2010

    ;

    63

    :

    425

    33

    8

    .

    Послеродовой стрептококковый сепсис группы А: лечение и профилактика

    .

    Obstet Gynaecol

    2012

    ;

    14

    :

    9

    16

    9

    .

    Ранняя целенаправленная терапия сепсиса при беременности

    .

    Obstet Gynecol Clin North Am

    2007

    ;

    34

    :

    459

    79

    10

    и др.

    Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.

    .

    Crit Care Med

    2013

    ;

    41

    :

    580

    619

    11

    .

    Сепсис в акушерстве и роль анестезиолога

    .

    Int J Obstet Anesth

    2012

    ;

    21

    :

    56

    67

    12

    .

    Сепсис шестой и тяжелая реанимация сепсиса: проспективное обсервационное когортное исследование

    .

    Emerg Med J

    2011

    ;

    28

    :

    507

    12

    13

    .

    Хирургическая инфекция

    . В:, ред.

    Краткая хирургическая практика Бейли и Лав

    , 26-е изд.

    Бока-Ратон

    :

    CRC Press

    ,

    2013

    ;

    50

    67

    , 14

    .

    Гемодинамические эффекты окситоцина, вводимого в виде болюса или инфузии в / в у женщин, перенесших кесарево сечение

    .

    Br J Anaesth

    2007

    ;

    98

    :

    116

    9

    15

    .

    Роль анестезиолога в отделении неотложной акушерской помощи

    .

    Лучшая практика клиника акушерства Gynaecol

    2008

    ;

    22

    :

    917

    35

    16

    .

    Стрептококковые инфекции группы А в акушерстве и гинекологии

    .

    Clin Obstet Gynecol

    2012

    ;

    50

    :

    864

    74

    17

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    .

    Инфекции, связанные со здравоохранением

    . (18

    .

    Тяжелый сепсис и септический шок при беременности

    .

    Obstet Gynecol

    2012

    ;

    120

    :

    689

    706

    © Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    .

    Сепсис в акушерстве | BJA Education

    • Сепсис был основной причиной смерти в последнем отчете Центра по делам матери и ребенка.

    • Ожирение и кесарево сечение являются значительными факторами риска сепсиса у здоровых беременных пациенток.

    • Высокий индекс подозрительности с оперативным управлением необходим для лучших результатов.

    • Образовательные программы для персонала, пациентов и посетителей являются важными мерами.

    • Гигиена рук для минимизации риска сепсиса имеет первостепенное значение. Ведение сепсиса соответствует рекомендациям Кампании по выживанию при сепсисе.

    Сепсис был ведущей причиной прямой материнской смертности в трехлетнем отчете Центра по расследованию материнства и детства Великобритании (CMACE) за 2006–2008 годы. 1 Восемьдесят три женщины умерли от сепсиса в период 2009–2012 годов.Хотя общая материнская смертность значительно снизилась в результате реализации политики, основанной на рекомендациях CMACE, количество смертей от сепсиса увеличивалось и снова снижалось, возможно, как следствие национальных инициатив, но, возможно, из-за изменений в структуре заболеваний. 2

    Эта статья посвящена вкладу акушерских анестезиологов в раннее распознавание и ведение акушерских пациентов с сепсисом на основе самых последних имеющихся данных.

    Заболеваемость / эпидемиология

    В отчете за 2006–2008 гг. Подчеркивается роль сепсиса половых путей (29 смертей), в то время как в отчете за 2009–2012 гг. Говорится о смерти 36 женщин от гриппа, почти все из которых были вызваны вариантом h2N1. Сепсис половых путей в результате внебольничного заражения бета-гемолитическим стрептококком, Lancefield Group A– Streptococcus pyogenes (GAS) произошел в 13 из 29 случаев смерти и в 12 из 20 случаев смерти в 2009–2012 гг. Анализ выживших после септического шока во время беременности показал, что у 24 из 34 женщин была инфекция половых путей.

    Определения

    Сепсис

    Считается, что сепсис существует, когда инфекционный процесс вызвал синдром системной воспалительной реакции (SIRS). ССВО представляет собой воспалительную реакцию на физиологическое повреждение, которая характеризуется наличием: Наличие двух или более из вышеперечисленных признаков характеризует SIRS. 3

    • гипертермия (> 38 ° C) или гипотермия (<36 ° C),

    • тахикардия (> 90 ударов мин. -1 ),

    • тахипноэ (> 20 ударов в минуту) или PaCO2 <32 мм рт.

    Самым сложным аспектом распознавания ССВО во время беременности является дифференциация состояния от нормальных физиологических изменений беременности, с которыми оно совпадает. Критерии диагноза были предложены UKOSS (как наличие двух или более из перечисленных ниже), но еще не прошли валидацию. 4

    • Температура> 38 ° C или <36 ° C, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Частота сердечных сокращений> 100 мин. −1 измерена в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Частота дыхания> 20 ударов в минуту, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Количество лейкоцитов> 17 × 10 9 или <4 × 10 9 литров -1 или с> 10% незрелых полосок, измерено в двух случаях. В отчете «Спасая жизни» 2014 г., 5 критерии, взятые из UK Sepsis Trust, отличаются тем, что диагноз может быть поставлен на основе единичных измерений диагностических критериев, но они не были подтверждены на беременных женщинах.

    Тяжелый сепсис

    Тяжелый сепсис — это сепсис, связанный с дисфункцией органов (гипотензия, артериальная гипоксемия, лактоацидоз, почечная недостаточность, дисфункция печени, нарушения свертываемости крови, изменения психического статуса).

    Септический шок

    Септический шок — это сепсис, связанный с гипотонией, несмотря на внутривенное введение. жидкостная реанимация, приводящая к дисфункции клеток и, если продолжительна, к гибели клеток.

    Послеродовой сепсис

    Послеродовой сепсис — инфекция половых путей, возникающая в любое время между разрывом плодных оболочек или родами и 42-м днем ​​послеродового периода 6 , связанная с двумя или более из следующих состояний: боль в области таза, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, ненормальный запах выделения, или задержка уменьшения размеров матки.

    Беременность и подверженность инфекциям: миф или факт?

    Хотя связь между «беременностью и подавлением иммунитета» является общепринятым, нет четких доказательств того, что беременные женщины действительно подвержены инфекциям. 7

    Во время беременности иммунные клетки (макрофаги, естественные клетки-киллеры) проникают в децидуальную оболочку и накапливаются вокруг вторгающихся клеток трофобласта, способствуя имплантации, формированию децидуальной оболочки и ангиогенному ответу; таким образом, сохранение беременности.

    Уровни цитокинов, реакции на патогены и клеточный иммунитет меняются в течение трех триместров беременности.

    Таким образом, беременность — это состояние измененной, а не подавленной иммунной функции, и нет никаких доказательств того, что женщины более восприимчивы к инфекции.

    Микробиология

    Основными микроорганизмами, идентифицированными в отчетах Великобритании, были Streptococcus группы A, Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli и вирус гриппа h2N1.В небольшом количестве случаев организм не был идентифицирован.

    Послеродовой сепсис, стрептококк группы А

    Стрептококк группы А (β гемолитический S. pyogenes ) представляет собой грамположительный кокк, который растет длинными цепочками или парами. Около 5–30% населения являются бессимптомными носителями, и он является комменсалом на коже и в горле. Он легко распространяется при контакте человека с человеком или путем распыления капель. 8 Иммунное состояние хозяина определяет проявление и варьируется от отсутствия симптомов или легких респираторных, кожных и мягких инфекций до серьезных инвазивных инфекций.Клинически инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы А (ГАЗ), может вызвать опасные для жизни состояния, такие как послеродовой эндометрит, синдром токсического стрептококкового шока, некротический фасциит и быстро прогрессирующий сепсис и смерть.

    Во время беременности микроорганизмы могут передаваться из горла или носа через руки в промежность.

    После родов или разрыва мембраны вагинальные бактерии поднимаются в матку, где кровь и некротизированная децидуальная ткань обеспечивают отличную среду для размножения; вызывая легкие неспецифические гриппоподобные симптомы, эндометрит, бактериемию или раневую инфекцию.

    Факторы риска заражения

    В остальном здоровые беременные пациентки могут иметь акушерские факторы и факторы, не связанные с беременностью, которые увеличивают риск сепсиса (Таблица 1).

    9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
    Акушерские факторы
    Во время беременности Амниоцентез
    Шовный шов шейки матки
    Во время родов через естественные родовые пути 9015 9015 9016 9016
    пролонгированных родов Травма влагалища
    Хирургические процедуры Эпизиотомия
    Кесарево сечение
    Остаточные продукты
    Ожирение, не связанное с ожирением Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или представители других этнических меньшинств
    Ожирение 156
    Акушерские факторы
    Во время беременности Амниоцентез
    Влагалище
    Шеечные швы
    Длительные роды
    Травма влагалища
    Хирургические процедуры Эпизиотомия
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или представители других этнических меньшинств
    9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Удерживаемые продукты 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Травма внутривлагалищная 90 161 Прочее секция и ожирение являются наиболее частыми факторами 1 (CMACE), но важно помнить о других причинах сепсиса или септического шока во время беременности и послеродового периода, перечисленных в таблице 2.

    Акушерские факторы
    Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
    Длительные роды
    Травма влагалища
    Неакушерские факторы Ожирение
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или другие этнические меньшинства
    Шовный шов на шейке матки
    Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
    Длительные роды
    Кесарево сечение
    Оставшиеся продукты
    Неакушерские факторы Ожирение
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    История воспалительного заболевания органов малого таза
    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, инфекция раны после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Причины со стороны почек: инфекция нижних мочевых путей, пиелонефрит

    • пневмония
    • — бактериальные, вирусные; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    Роль анестезиологов и ведения акушерских пациентов с сепсисом

    Акушерские анестезиологи используют навыки интенсивной терапии как часть команды при распознавании, оценке и ведении акушерских пациентов с сепсисом; в эту роль входит проведение реанимационных мероприятий, борьба с инфекциями, обеспечение анестезии при хирургическом вмешательстве, перевод пациентов в отделение визуализации или интенсивной терапии, послеоперационный уход, а также профилактика.

    Распознавание акушерского сепсиса

    Вследствие измененной физиологии признаки и симптомы, указывающие на сепсис, менее характерны во время беременности. Например, тахикардия является ранним признаком сепсиса, но базальная частота сердечных сокращений у акушерских пациентов уже повышена в результате физиологической адаптации.

    У небеременных пациенток сепсис проявляется в виде нерегулируемой вазодилатации, приводящей к состоянию относительной гиповолемии, но при беременности уже наблюдается вазодилатация, вызванная повышенным уровнем прогестерона и компенсируемая увеличением объема крови.Увеличенный объем крови может маскировать сердечно-сосудистые признаки раннего сепсиса. 9 Анаэробный метаболизм, вызванный сепсисом, и лактоацидоз могут вызывать глубокое тахипноэ, но увеличение частоты дыхания может быть ошибочно принято за гипервентиляцию беременных, вызванную прогестероном.

    Поскольку физиологические параметры менее надежны, подробный анамнез и высокий индекс подозрительности имеют первостепенное значение при распознавании сепсиса у беременных.

    Клинические проявления варьируются в зависимости от источника инфекции, как показано в таблице 3.

    ( > 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. Ст., САД <70 мм рт. Ст. Или снижение САД> 40 мм рт. у взрослых или <2 sd ниже нормы для возраста), прохладные конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальный уровень лейкоцитов> 10% незрелые формы, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия 9016, общая лихорадка: лихорадка , понос или рвота боль в горле, одышка, измененное психическое состояние, Специфические симптомы: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), переохлаждение (36 ° C) ), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопении, коагулопатии, повышенного креатинина, гипоксемии (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемии
    Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, одышка, боль в горле психический статус, специфический симптом oms: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов минимум -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный лактат в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия ( Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия
    8
    Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, боль в горле, одышка, изменение психического статуса, специфические симптомы: боль или болезненность в животе или тазу, вагинальные разряд, преждевременный со сокращения, серповидноклеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (SAP <90 мм рт. 70 мм рт. Ст. Или снижение SAP> 40 мм рт. лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия

    В отчете CMACE 1 особо указывается, что наиболее опасными признаками являются тахипноэ, нейтропения и гипотермия.

    Диарея — частый симптом тазового сепсиса, и сочетание боли в животе и аномальной или отсутствующей частоты сердечных сокращений плода может указывать на сепсис, а не на отслойку плаценты.

    Повышенное количество лейкоцитов при беременности снижается после родов, но количество лейкоцитов, которое не достигает нормального уровня или быстро уменьшается, может указывать на тяжелую инфекцию. 1,9

    Реанимация и лечение

    Целью лечения является поддержание оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты при выявлении и лечении инфекции.Показано, что выживаемость улучшается при использовании руководства кампании «Выживание при сепсисе» № 9,10 и введении в первый час постановки диагноза. 11

    Наборы для лечения сепсиса (как указано в таблице 4) — это группа вмешательств, разработанная для того, чтобы позволить команде следовать срокам, последовательности и целям отдельных элементов лечения для улучшения результата. 12

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестерку сепсиса»:
    • Дайте высокопоточный кислород

    • Немедленно возьмите посев крови на аэробные и анаэробные культуры.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Серийное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Ключевой посыл доклада «Спасение жизней, улучшение медицинского обслуживания 2014»: «Своевременное признание, быстрое введение внутривенных антибиотиков и быстрое участие экспертов-старших экспертов. необходимо’.Другие рекомендации по ведению: Беременная женщина должна находиться в левом боковом положении, чтобы избежать аортокавальной компрессии. Образцы для базовых анализов крови, таких как общий анализ крови, профиль коагуляции, тесты почечной функции и C-реактивный белок, также должны быть отправлены при представлении.

    • Жидкости: выполняйте тест с кристаллоидной жидкостью до тех пор, пока не будет улучшена гемодинамика на основе целей сепсиса, направленных на центральное венозное давление (ЦВД).

      Доношенные акушерские пациенты имеют значительно увеличенный объем жидкости, могут иметь преэклампсию или получать утеротонические препараты, которые приводят к задержке жидкости.Они подвержены риску развития отека легких, поэтому следует рассмотреть возможность неинвазивного мониторинга сердечного выброса для проведения жидкостной реанимации. 11

    • Вазопрессоры и ионотропы: норэпинефрин — препарат первого выбора в качестве вазопрессора для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥65 мм рт. Если САД недостижимо, можно добавить адреналин. Вазопрессин не рекомендуется в качестве начального средства, но может быть добавлен позже для уменьшения дозировки норадреналина. При наличии дисфункции миокарда или продолжающихся признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и САД, следует назначить добутамин.

    • Следует избегать применения кортикостероидов; может быть рассмотрено, если гемодинамическая нестабильность сохраняется, несмотря на реанимацию.

    • При отсутствии ишемической болезни сердца или признаков гипоперфузии рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина на уровне 70–90 г литр –1 .

    • Сепсис связан с коагулопатией; требуется наблюдение и коррекция коагулопатии.

    • Следует заранее обратиться за консультацией к врачу-инфекционисту или микробиологу; это важно в случаях, когда женщина не реагирует на антибиотик первого выбора.

    Другие образцы, руководствуясь клиническим подозрением на очаг инфекции (мазки из зева, моча в середине потока, мазок из влагалища высокого уровня, мазок из раны, грудное молоко, стул, эпидуральная анестезия или спинномозговая жидкость, мазки от ребенка) также должны быть получены в идеале перед началом антибактериальная терапия. Если статус MRSA неизвестен, предварительно смоченный мазок из носа следует отправить на скрининг.

    Борьба с инфекциями

    Контроль источника инфекции имеет первостепенное значение и может потребовать как медицинского, так и хирургического вмешательства.

    Антибиотики следует вводить в первый час распознавания; отсрочка связана с худшим исходом. Дозы антибиотиков при беременности неизменны. Настоятельно рекомендуется раннее привлечение микробиолога.

    Ниже приведены рекомендуемые в / в. антибактериальная терапия CMACE. 1 Противогрибковые препараты не нужны эмпирически при сепсисе, и этих препаратов следует избегать во время беременности и кормления грудью, если потенциальные преимущества не перевешивают риск.

    • Когда пациент не находится в критическом состоянии, коамоксиклав или цефуроксим или цефотаксим и метронидазол; в случаях аллергии на пенициллин — кларитромицин или клиндамицин и гентамицин.

    • Если у пациента сепсис, назначают пиперациллин-тазобактем или меропенем, или ципрофлоксацин и гентамицин. Метронидазол можно рассматривать как анаэробное прикрытие.

    • При стрептококковой инфекции группы А клиндамицин более эффективен, чем пенициллин.

    • Для покрытия MRSA рассмотрите тейкопланин или линезолид.

    После начала антибактериальной и гемодинамической терапии необходимо установить любой потенциальный хирургический источник инфекции.

    После подробного медицинского осмотра и удовлетворительной стабилизации следует рассмотреть возможность проведения радиологических исследований (ультразвуковое сканирование, КТ и МРТ брюшной полости и таза) и пересмотреть их, если есть неадекватный ответ на терапию или клинические проявления предполагают внутрибрюшную патологию.

    Хирургический очаг инфекции, перечисленный в таблице 5, следует немедленно дренировать. 13

    Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    • Эвакуация оставшихся продуктов зачатия

    • Удаление раневой инфекции или фасциита

    • Чрескожное дренирование абсцессов

    • чрескожное дренирование абсцессов
    • пиелонефрит

    • Роды плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

  • 9000 4 Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    зачатия

  • Удаление раневой инфекции или фасциита

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • 9 0003

    Роды плода при подозрении на хориоамнионит

  • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    • Удаление оставшихся продуктов зачатия

    • Перкутанная инфекция абсцессов

    • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

    • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    При подозрении на хориоамнионит как наиболее вероятную причину сепсиса следует рассматривать ранние роды плода.В крайних случаях может потребоваться гистерэктомия, если некроз миометрия является источником инфекции.

    Следует помнить о неакушерских источниках инфекции, которые включают аппендицит, абсцессы поджелудочной железы или инфаркт кишечника.

    Посев и бактериальная чувствительность инфицированной ткани должны быть выполнены для руководства антибактериальной терапией.

    Анестезия при хирургическом вмешательстве

    Решение о родах или продолжении беременности зависит от состояния пациентки, срока гестации, статуса плода, наличия хориоамнионита и родов.

    Благополучие плода ухудшается, если сепсис снижает АД матери и перфузию плаценты, тогда как беременная матка после 20 недель может вызвать уменьшение объема легких и венозный возврат.

    Материнский сепсис может вызвать как роды, так и смерть плода. Иногда, если риски продолжения беременности перевешивают преимущества родов, следует рассмотреть возможность введения дородовых стероидов для улучшения исхода недоношенного плода.

    Процесс принятия решения должен включать междисциплинарный подход и обсуждение между акушером, неонатологом, микробиологом, реаниматологом, анестезиологом и пациентом.

    Если необходимо хирургическое вмешательство, анестезиологи должны принять решение о регионарной или общей анестезии.

    Регионарная анестезия

    Нейроаксиальная блокада, которая является стандартом безопасности в акушерстве, обычно противопоказана пациентам с сепсисом, потому что: Однако, как и во всех клинических суждениях, решение о проведении операции под регионарной или общей анестезией необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, оценивая соотношение риска и пользы.

    • Септические вазодилатированные гипотензивные пациенты могут не переносить симпатический блок, связанный со спинальной анестезией.

    • Может быть сопутствующая коагулопатия или тромбоцитопения.

    • Существует риск эпидурального абсцесса или менингита; что очень мало у пациентов, получающих антибиотики, о чем свидетельствуют отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования.

    Общая анестезия

    Роженицам с сепсисом с большой вероятностью потребуется общая анестезия.Следует соблюдать принципы общей анестезии у акушерских пациентов, а у пациентов с гемодинамической нестабильностью кетамин может быть рассмотрен для индукции анестезии.

    Мониторинг АД, ЦВД и сердечного выброса полезен, особенно в послеоперационном периоде.

    Болюс окситоцина следует вводить с помощью инфузионного насоса в течение 5 минут, чтобы избежать нестабильности гемодинамики. 14

    На решение о экстубации или переводе в отделение интенсивной терапии влияет тяжесть сепсиса и понимание измененной физиологии беременности.

    После эксплуатации рекомендуется использовать кислород для удовлетворения повышенных потребностей.

    Обезболивание следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациентов с сепсисом нарушена функция почек и профиль коагуляции, и они могут маскировать проявление инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к отсрочке вмешательства.

    Послеоперационный уход и перевод в отделение интенсивной терапии

    После операции требуется отделение интенсивной терапии для непрерывного пристального наблюдения за жизненно важными параметрами.Если пациент находится в критическом состоянии 15 с признаками тяжелого сепсиса, как указано в таблице 6, необходимо перевести его в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки или гемофильтрации.

    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Почечный отказ
    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на реанимацию жидкости 6
    Неврологический Пониженный уровень сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Сосудистые 9016 Отек Персистентная 9016 Сосудистая гипертензия 9016 лактат, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторный Защита дыхательных путей, легочная гипертензия
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Пониженное сознание
    Разное Мультиорганная недостаточность
    9015 9015 Сердечно-сосудистая система 9016 ARDS гипотония или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторная система
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение уровня сознания
    Разное 9015 8 Полиорганная недостаточность

    Документация, обмен информацией и извлеченные уроки

    На всех этапах управления жизненно важно эффективное общение между членами команды и хорошая документация.Также было рекомендовано проводить высококачественный мультидисциплинарный анализ серьезных инцидентов / первопричин всех случаев материнской смертности и всех женщин с тяжелым сепсисом в отделении, в котором женщины находились под присмотром 2 .

    Профилактика

    Как медицинские работники, мы и наши пациенты просвещаем нас по самым основным аспектам гигиены и болезней, чтобы снизить заболеваемость и смертность от тяжелого материнского сепсиса.

    Шкала раннего предупреждения широко и эффективно используется в острых условиях для раннего выявления пациентов в критическом состоянии.Физиологические изменения во время беременности делают эти системы оценок не подходящими для акушерских пациентов. Хотя в родильных домах введена модифицированная система раннего акушерского предупреждения, в Великобритании еще нет согласованной на национальном уровне системы.

    Подробный анамнез, тщательное физическое обследование и высокий индекс подозрительности, особенно в группе акушерских пациентов высокого риска, необходимы для раннего распознавания сепсиса.

    Следует рассмотреть возможность проведения рутинного посева мазка из влагалища у беременных женщин, а наличие ГАЗ следует лечить незадолго до родов, чтобы избежать потенциально летальной ситуации. 16

    У акушерского пациента, перенесшего кесарево сечение, предоперационные меры могут снизить риск инфицирования раны. Эти меры включают воздержание от курения (за 30 дней) до операции, контроль гликемии у диабетиков, лечение любой имеющейся инфекции перед плановой секцией, душ с антисептическим средством накануне операции, удаление волос машинкой для стрижки, очищение влагалища и антимикробную профилактику. 17 В дополнение к профилактическим антибиотикам при индукции кесарева сечения следует рассмотреть возможность введения дополнительных доз через 4 часа в длительных хирургических случаях или тех, которые связаны с чрезмерной кровопотерей. 18

    Необходимы широкомасштабные и комплексные меры для предотвращения и мониторинга инфекции, как указано в таблице 7.

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1. Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов и т. Д. маска для лица и средства защиты глаз
    3.Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Тренинг команды для того, чтобы следовать указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6. Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: обучение около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • Правильное обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Привлечение групп эпиднадзора за инфекцией для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Последние данные показывают, что частота инфицирования после кесарева сечения ниже, когда антибиотик вводится до разреза кожи, а не после пережатия пуповины.

    Будущее развитие

    Хотя отдельные больницы начали модифицированную систему раннего акушерского предупреждения с учетом физиологических изменений беременности, она еще не утверждена на национальном уровне.

    До сих пор не публиковались результаты национального эпидемиологического исследования тяжелого материнского сепсиса. Система акушерского надзора Великобритании недавно провела исследование для описания заболеваемости, связанных факторов риска, возбудителей заболевания, ведения и исходов в течение 2011–2012 годов.Промежуточный анализ данных показал, что существует значительная разница в некоторых демографических, клинических характеристиках и характеристиках доставки между случаями и контрольной группой. 3

    Рост заболеваемости ожирением в Великобритании связан с повышенным уровнем инфицирования во время беременности, а также после оперативных и вагинальных родов. Предложения по снижению инфекций включают местные режимы антибиотиков, подкожное закрытие ран, сложные раневые повязки и измененные дозы i.v. антибиотики. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении.

    Анестезиолог играет роль в снижении уровня инфицирования, способствуя правильной работе в операционной и соблюдению протоколов инфекционного контроля и обследований.

    Заключение

    Смертность от тяжелого сепсиса, о которой сообщалось в последних двух отчетах CMACE, высветила коварные и незаметные признаки, которые обычно не распознавались матерью и медицинскими работниками, которые ее посещали.Обучение специалистов, пациентов и использование модифицированной системы раннего акушерского предупреждения может помочь в выявлении акушерских пациентов с ранним сепсисом. Результат у родильниц с сепсисом может быть улучшен за счет своевременного проведения своевременных вмешательств, таких как адекватная гидратация, начало приема антибиотиков широкого спектра действия, устранение источника инфекции и многопрофильное управление бригадой. Необходима дальнейшая работа по определению диагностических гемодинамических критериев, которые могут быть более клинически специфичными у акушерского пациента с сепсисом.

    Декларация интересов

    Не объявлено.

    MCQ

    Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на сайте www.access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .

    Список литературы

    1

    Информационный центр по делам матери и ребенка (CMACE)

    .

    Спасая жизни матери: анализ материнской смертности для повышения безопасности материнства: 2006–2008 гг. Восьмой отчет о конфиденциальном расследовании случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве

    .

    BJOG

    2011

    ;

    118

    (Дополнение 1)

    :

    1

    203

    2.

    Спасение жизней, улучшение материнской заботыre — уроки, извлеченные для информирования будущего ухода за беременными из Великобритании и Ирландии Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и заболеваемости, 2009– 12

    .

    Оксфорд

    :

    Национальный отдел перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет

    ,

    2014

    ;

    27

    44

    ,3

    и др.

    Определения сепсиса и органной недостаточности и руководства по использованию инновационных методов лечения сепсиса.Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей и Общество реаниматологии

    .

    Комод

    1992

    ;

    101

    :

    1644

    55

    4

    Система акушерского наблюдения Великобритании

    .

    Тяжелый материнский сепсис. Седьмой годовой отчет совместной рабочей группы

    . 6

    Всемирная организация здравоохранения

    .

    Профилактика и лечение послеродовых инфекций. Отчет технической рабочей группы

    .

    Женева

    :

    Отделение программы охраны здоровья семьи, материнского здоровья и безопасного материнства

    ,

    1992

    . .7

    .

    Иммунная система при беременности: уникальная сложность

    .

    Am J Reprod Immunol

    2010

    ;

    63

    :

    425

    33

    8

    .

    Послеродовой стрептококковый сепсис группы А: лечение и профилактика

    .

    Obstet Gynaecol

    2012

    ;

    14

    :

    9

    16

    9

    .

    Ранняя целенаправленная терапия сепсиса при беременности

    .

    Obstet Gynecol Clin North Am

    2007

    ;

    34

    :

    459

    79

    10

    и др.

    Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.

    .

    Crit Care Med

    2013

    ;

    41

    :

    580

    619

    11

    .

    Сепсис в акушерстве и роль анестезиолога

    .

    Int J Obstet Anesth

    2012

    ;

    21

    :

    56

    67

    12

    .

    Сепсис шестой и тяжелая реанимация сепсиса: проспективное обсервационное когортное исследование

    .

    Emerg Med J

    2011

    ;

    28

    :

    507

    12

    13

    .

    Хирургическая инфекция

    . В:, ред.

    Краткая хирургическая практика Бейли и Лав

    , 26-е изд.

    Бока-Ратон

    :

    CRC Press

    ,

    2013

    ;

    50

    67

    , 14

    .

    Гемодинамические эффекты окситоцина, вводимого в виде болюса или инфузии в / в у женщин, перенесших кесарево сечение

    .

    Br J Anaesth

    2007

    ;

    98

    :

    116

    9

    15

    .

    Роль анестезиолога в отделении неотложной акушерской помощи

    .

    Лучшая практика клиника акушерства Gynaecol

    2008

    ;

    22

    :

    917

    35

    16

    .

    Стрептококковые инфекции группы А в акушерстве и гинекологии

    .

    Clin Obstet Gynecol

    2012

    ;

    50

    :

    864

    74

    17

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    .

    Инфекции, связанные со здравоохранением

    . (18

    .

    Тяжелый сепсис и септический шок при беременности

    .

    Obstet Gynecol

    2012

    ;

    120

    :

    689

    706

    © Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    .

    Сепсис в акушерстве | BJA Education

    • Сепсис был основной причиной смерти в последнем отчете Центра по делам матери и ребенка.

    • Ожирение и кесарево сечение являются значительными факторами риска сепсиса у здоровых беременных пациенток.

    • Высокий индекс подозрительности с оперативным управлением необходим для лучших результатов.

    • Образовательные программы для персонала, пациентов и посетителей являются важными мерами.

    • Гигиена рук для минимизации риска сепсиса имеет первостепенное значение. Ведение сепсиса соответствует рекомендациям Кампании по выживанию при сепсисе.

    Сепсис был ведущей причиной прямой материнской смертности в трехлетнем отчете Центра по расследованию материнства и детства Великобритании (CMACE) за 2006–2008 годы. 1 Восемьдесят три женщины умерли от сепсиса в период 2009–2012 годов.Хотя общая материнская смертность значительно снизилась в результате реализации политики, основанной на рекомендациях CMACE, количество смертей от сепсиса увеличивалось и снова снижалось, возможно, как следствие национальных инициатив, но, возможно, из-за изменений в структуре заболеваний. 2

    Эта статья посвящена вкладу акушерских анестезиологов в раннее распознавание и ведение акушерских пациентов с сепсисом на основе самых последних имеющихся данных.

    Заболеваемость / эпидемиология

    В отчете за 2006–2008 гг. Подчеркивается роль сепсиса половых путей (29 смертей), в то время как в отчете за 2009–2012 гг. Говорится о смерти 36 женщин от гриппа, почти все из которых были вызваны вариантом h2N1. Сепсис половых путей в результате внебольничного заражения бета-гемолитическим стрептококком, Lancefield Group A– Streptococcus pyogenes (GAS) произошел в 13 из 29 случаев смерти и в 12 из 20 случаев смерти в 2009–2012 гг. Анализ выживших после септического шока во время беременности показал, что у 24 из 34 женщин была инфекция половых путей.

    Определения

    Сепсис

    Считается, что сепсис существует, когда инфекционный процесс вызвал синдром системной воспалительной реакции (SIRS). ССВО представляет собой воспалительную реакцию на физиологическое повреждение, которая характеризуется наличием: Наличие двух или более из вышеперечисленных признаков характеризует SIRS. 3

    • гипертермия (> 38 ° C) или гипотермия (<36 ° C),

    • тахикардия (> 90 ударов мин. -1 ),

    • тахипноэ (> 20 ударов в минуту) или PaCO2 <32 мм рт.

    Самым сложным аспектом распознавания ССВО во время беременности является дифференциация состояния от нормальных физиологических изменений беременности, с которыми оно совпадает. Критерии диагноза были предложены UKOSS (как наличие двух или более из перечисленных ниже), но еще не прошли валидацию. 4

    • Температура> 38 ° C или <36 ° C, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Частота сердечных сокращений> 100 мин. −1 измерена в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Частота дыхания> 20 ударов в минуту, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Количество лейкоцитов> 17 × 10 9 или <4 × 10 9 литров -1 или с> 10% незрелых полосок, измерено в двух случаях. В отчете «Спасая жизни» 2014 г., 5 критерии, взятые из UK Sepsis Trust, отличаются тем, что диагноз может быть поставлен на основе единичных измерений диагностических критериев, но они не были подтверждены на беременных женщинах.

    Тяжелый сепсис

    Тяжелый сепсис — это сепсис, связанный с дисфункцией органов (гипотензия, артериальная гипоксемия, лактоацидоз, почечная недостаточность, дисфункция печени, нарушения свертываемости крови, изменения психического статуса).

    Септический шок

    Септический шок — это сепсис, связанный с гипотонией, несмотря на внутривенное введение. жидкостная реанимация, приводящая к дисфункции клеток и, если продолжительна, к гибели клеток.

    Послеродовой сепсис

    Послеродовой сепсис — инфекция половых путей, возникающая в любое время между разрывом плодных оболочек или родами и 42-м днем ​​послеродового периода 6 , связанная с двумя или более из следующих состояний: боль в области таза, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, ненормальный запах выделения, или задержка уменьшения размеров матки.

    Беременность и подверженность инфекциям: миф или факт?

    Хотя связь между «беременностью и подавлением иммунитета» является общепринятым, нет четких доказательств того, что беременные женщины действительно подвержены инфекциям. 7

    Во время беременности иммунные клетки (макрофаги, естественные клетки-киллеры) проникают в децидуальную оболочку и накапливаются вокруг вторгающихся клеток трофобласта, способствуя имплантации, формированию децидуальной оболочки и ангиогенному ответу; таким образом, сохранение беременности.

    Уровни цитокинов, реакции на патогены и клеточный иммунитет меняются в течение трех триместров беременности.

    Таким образом, беременность — это состояние измененной, а не подавленной иммунной функции, и нет никаких доказательств того, что женщины более восприимчивы к инфекции.

    Микробиология

    Основными микроорганизмами, идентифицированными в отчетах Великобритании, были Streptococcus группы A, Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli и вирус гриппа h2N1.В небольшом количестве случаев организм не был идентифицирован.

    Послеродовой сепсис, стрептококк группы А

    Стрептококк группы А (β гемолитический S. pyogenes ) представляет собой грамположительный кокк, который растет длинными цепочками или парами. Около 5–30% населения являются бессимптомными носителями, и он является комменсалом на коже и в горле. Он легко распространяется при контакте человека с человеком или путем распыления капель. 8 Иммунное состояние хозяина определяет проявление и варьируется от отсутствия симптомов или легких респираторных, кожных и мягких инфекций до серьезных инвазивных инфекций.Клинически инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы А (ГАЗ), может вызвать опасные для жизни состояния, такие как послеродовой эндометрит, синдром токсического стрептококкового шока, некротический фасциит и быстро прогрессирующий сепсис и смерть.

    Во время беременности микроорганизмы могут передаваться из горла или носа через руки в промежность.

    После родов или разрыва мембраны вагинальные бактерии поднимаются в матку, где кровь и некротизированная децидуальная ткань обеспечивают отличную среду для размножения; вызывая легкие неспецифические гриппоподобные симптомы, эндометрит, бактериемию или раневую инфекцию.

    Факторы риска заражения

    В остальном здоровые беременные пациентки могут иметь акушерские факторы и факторы, не связанные с беременностью, которые увеличивают риск сепсиса (Таблица 1).

    9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
    Акушерские факторы
    Во время беременности Амниоцентез
    Шовный шов шейки матки
    Во время родов через естественные родовые пути 9015 9015 9016 9016
    пролонгированных родов Травма влагалища
    Хирургические процедуры Эпизиотомия
    Кесарево сечение
    Остаточные продукты
    Ожирение, не связанное с ожирением Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или представители других этнических меньшинств
    Ожирение 156
    Акушерские факторы
    Во время беременности Амниоцентез
    Влагалище
    Шеечные швы
    Длительные роды
    Травма влагалища
    Хирургические процедуры Эпизиотомия
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или представители других этнических меньшинств
    9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Удерживаемые продукты 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Травма внутривлагалищная 90 161 Прочее секция и ожирение являются наиболее частыми факторами 1 (CMACE), но важно помнить о других причинах сепсиса или септического шока во время беременности и послеродового периода, перечисленных в таблице 2.

    Акушерские факторы
    Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
    Длительные роды
    Травма влагалища
    Неакушерские факторы Ожирение
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или другие этнические меньшинства
    Шовный шов на шейке матки
    Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
    Длительные роды
    Кесарево сечение
    Оставшиеся продукты
    Неакушерские факторы Ожирение
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    История воспалительного заболевания органов малого таза
    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, инфекция раны после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Причины со стороны почек: инфекция нижних мочевых путей, пиелонефрит

    • пневмония
    • — бактериальные, вирусные; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    Роль анестезиологов и ведения акушерских пациентов с сепсисом

    Акушерские анестезиологи используют навыки интенсивной терапии как часть команды при распознавании, оценке и ведении акушерских пациентов с сепсисом; в эту роль входит проведение реанимационных мероприятий, борьба с инфекциями, обеспечение анестезии при хирургическом вмешательстве, перевод пациентов в отделение визуализации или интенсивной терапии, послеоперационный уход, а также профилактика.

    Распознавание акушерского сепсиса

    Вследствие измененной физиологии признаки и симптомы, указывающие на сепсис, менее характерны во время беременности. Например, тахикардия является ранним признаком сепсиса, но базальная частота сердечных сокращений у акушерских пациентов уже повышена в результате физиологической адаптации.

    У небеременных пациенток сепсис проявляется в виде нерегулируемой вазодилатации, приводящей к состоянию относительной гиповолемии, но при беременности уже наблюдается вазодилатация, вызванная повышенным уровнем прогестерона и компенсируемая увеличением объема крови.Увеличенный объем крови может маскировать сердечно-сосудистые признаки раннего сепсиса. 9 Анаэробный метаболизм, вызванный сепсисом, и лактоацидоз могут вызывать глубокое тахипноэ, но увеличение частоты дыхания может быть ошибочно принято за гипервентиляцию беременных, вызванную прогестероном.

    Поскольку физиологические параметры менее надежны, подробный анамнез и высокий индекс подозрительности имеют первостепенное значение при распознавании сепсиса у беременных.

    Клинические проявления варьируются в зависимости от источника инфекции, как показано в таблице 3.

    ( > 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. Ст., САД <70 мм рт. Ст. Или снижение САД> 40 мм рт. у взрослых или <2 sd ниже нормы для возраста), прохладные конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальный уровень лейкоцитов> 10% незрелые формы, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия 9016, общая лихорадка: лихорадка , понос или рвота боль в горле, одышка, измененное психическое состояние, Специфические симптомы: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), переохлаждение (36 ° C) ), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопении, коагулопатии, повышенного креатинина, гипоксемии (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемии
    Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, одышка, боль в горле психический статус, специфический симптом oms: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов минимум -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный лактат в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия ( Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия
    8
    Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, боль в горле, одышка, изменение психического статуса, специфические симптомы: боль или болезненность в животе или тазу, вагинальные разряд, преждевременный со сокращения, серповидноклеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (SAP <90 мм рт. 70 мм рт. Ст. Или снижение SAP> 40 мм рт. лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия

    В отчете CMACE 1 особо указывается, что наиболее опасными признаками являются тахипноэ, нейтропения и гипотермия.

    Диарея — частый симптом тазового сепсиса, и сочетание боли в животе и аномальной или отсутствующей частоты сердечных сокращений плода может указывать на сепсис, а не на отслойку плаценты.

    Повышенное количество лейкоцитов при беременности снижается после родов, но количество лейкоцитов, которое не достигает нормального уровня или быстро уменьшается, может указывать на тяжелую инфекцию. 1,9

    Реанимация и лечение

    Целью лечения является поддержание оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты при выявлении и лечении инфекции.Показано, что выживаемость улучшается при использовании руководства кампании «Выживание при сепсисе» № 9,10 и введении в первый час постановки диагноза. 11

    Наборы для лечения сепсиса (как указано в таблице 4) — это группа вмешательств, разработанная для того, чтобы позволить команде следовать срокам, последовательности и целям отдельных элементов лечения для улучшения результата. 12

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестерку сепсиса»:
    • Дайте высокопоточный кислород

    • Немедленно возьмите посев крови на аэробные и анаэробные культуры.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Серийное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Ключевой посыл доклада «Спасение жизней, улучшение медицинского обслуживания 2014»: «Своевременное признание, быстрое введение внутривенных антибиотиков и быстрое участие экспертов-старших экспертов. необходимо’.Другие рекомендации по ведению: Беременная женщина должна находиться в левом боковом положении, чтобы избежать аортокавальной компрессии. Образцы для базовых анализов крови, таких как общий анализ крови, профиль коагуляции, тесты почечной функции и C-реактивный белок, также должны быть отправлены при представлении.

    • Жидкости: выполняйте тест с кристаллоидной жидкостью до тех пор, пока не будет улучшена гемодинамика на основе целей сепсиса, направленных на центральное венозное давление (ЦВД).

      Доношенные акушерские пациенты имеют значительно увеличенный объем жидкости, могут иметь преэклампсию или получать утеротонические препараты, которые приводят к задержке жидкости.Они подвержены риску развития отека легких, поэтому следует рассмотреть возможность неинвазивного мониторинга сердечного выброса для проведения жидкостной реанимации. 11

    • Вазопрессоры и ионотропы: норэпинефрин — препарат первого выбора в качестве вазопрессора для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥65 мм рт. Если САД недостижимо, можно добавить адреналин. Вазопрессин не рекомендуется в качестве начального средства, но может быть добавлен позже для уменьшения дозировки норадреналина. При наличии дисфункции миокарда или продолжающихся признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и САД, следует назначить добутамин.

    • Следует избегать применения кортикостероидов; может быть рассмотрено, если гемодинамическая нестабильность сохраняется, несмотря на реанимацию.

    • При отсутствии ишемической болезни сердца или признаков гипоперфузии рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина на уровне 70–90 г литр –1 .

    • Сепсис связан с коагулопатией; требуется наблюдение и коррекция коагулопатии.

    • Следует заранее обратиться за консультацией к врачу-инфекционисту или микробиологу; это важно в случаях, когда женщина не реагирует на антибиотик первого выбора.

    Другие образцы, руководствуясь клиническим подозрением на очаг инфекции (мазки из зева, моча в середине потока, мазок из влагалища высокого уровня, мазок из раны, грудное молоко, стул, эпидуральная анестезия или спинномозговая жидкость, мазки от ребенка) также должны быть получены в идеале перед началом антибактериальная терапия. Если статус MRSA неизвестен, предварительно смоченный мазок из носа следует отправить на скрининг.

    Борьба с инфекциями

    Контроль источника инфекции имеет первостепенное значение и может потребовать как медицинского, так и хирургического вмешательства.

    Антибиотики следует вводить в первый час распознавания; отсрочка связана с худшим исходом. Дозы антибиотиков при беременности неизменны. Настоятельно рекомендуется раннее привлечение микробиолога.

    Ниже приведены рекомендуемые в / в. антибактериальная терапия CMACE. 1 Противогрибковые препараты не нужны эмпирически при сепсисе, и этих препаратов следует избегать во время беременности и кормления грудью, если потенциальные преимущества не перевешивают риск.

    • Когда пациент не находится в критическом состоянии, коамоксиклав или цефуроксим или цефотаксим и метронидазол; в случаях аллергии на пенициллин — кларитромицин или клиндамицин и гентамицин.

    • Если у пациента сепсис, назначают пиперациллин-тазобактем или меропенем, или ципрофлоксацин и гентамицин. Метронидазол можно рассматривать как анаэробное прикрытие.

    • При стрептококковой инфекции группы А клиндамицин более эффективен, чем пенициллин.

    • Для покрытия MRSA рассмотрите тейкопланин или линезолид.

    После начала антибактериальной и гемодинамической терапии необходимо установить любой потенциальный хирургический источник инфекции.

    После подробного медицинского осмотра и удовлетворительной стабилизации следует рассмотреть возможность проведения радиологических исследований (ультразвуковое сканирование, КТ и МРТ брюшной полости и таза) и пересмотреть их, если есть неадекватный ответ на терапию или клинические проявления предполагают внутрибрюшную патологию.

    Хирургический очаг инфекции, перечисленный в таблице 5, следует немедленно дренировать. 13

    Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    • Эвакуация оставшихся продуктов зачатия

    • Удаление раневой инфекции или фасциита

    • Чрескожное дренирование абсцессов

    • чрескожное дренирование абсцессов
    • пиелонефрит

    • Роды плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

  • 9000 4 Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    зачатия

  • Удаление раневой инфекции или фасциита

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • 9 0003

    Роды плода при подозрении на хориоамнионит

  • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    • Удаление оставшихся продуктов зачатия

    • Перкутанная инфекция абсцессов

    • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

    • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    При подозрении на хориоамнионит как наиболее вероятную причину сепсиса следует рассматривать ранние роды плода.В крайних случаях может потребоваться гистерэктомия, если некроз миометрия является источником инфекции.

    Следует помнить о неакушерских источниках инфекции, которые включают аппендицит, абсцессы поджелудочной железы или инфаркт кишечника.

    Посев и бактериальная чувствительность инфицированной ткани должны быть выполнены для руководства антибактериальной терапией.

    Анестезия при хирургическом вмешательстве

    Решение о родах или продолжении беременности зависит от состояния пациентки, срока гестации, статуса плода, наличия хориоамнионита и родов.

    Благополучие плода ухудшается, если сепсис снижает АД матери и перфузию плаценты, тогда как беременная матка после 20 недель может вызвать уменьшение объема легких и венозный возврат.

    Материнский сепсис может вызвать как роды, так и смерть плода. Иногда, если риски продолжения беременности перевешивают преимущества родов, следует рассмотреть возможность введения дородовых стероидов для улучшения исхода недоношенного плода.

    Процесс принятия решения должен включать междисциплинарный подход и обсуждение между акушером, неонатологом, микробиологом, реаниматологом, анестезиологом и пациентом.

    Если необходимо хирургическое вмешательство, анестезиологи должны принять решение о регионарной или общей анестезии.

    Регионарная анестезия

    Нейроаксиальная блокада, которая является стандартом безопасности в акушерстве, обычно противопоказана пациентам с сепсисом, потому что: Однако, как и во всех клинических суждениях, решение о проведении операции под регионарной или общей анестезией необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, оценивая соотношение риска и пользы.

    • Септические вазодилатированные гипотензивные пациенты могут не переносить симпатический блок, связанный со спинальной анестезией.

    • Может быть сопутствующая коагулопатия или тромбоцитопения.

    • Существует риск эпидурального абсцесса или менингита; что очень мало у пациентов, получающих антибиотики, о чем свидетельствуют отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования.

    Общая анестезия

    Роженицам с сепсисом с большой вероятностью потребуется общая анестезия.Следует соблюдать принципы общей анестезии у акушерских пациентов, а у пациентов с гемодинамической нестабильностью кетамин может быть рассмотрен для индукции анестезии.

    Мониторинг АД, ЦВД и сердечного выброса полезен, особенно в послеоперационном периоде.

    Болюс окситоцина следует вводить с помощью инфузионного насоса в течение 5 минут, чтобы избежать нестабильности гемодинамики. 14

    На решение о экстубации или переводе в отделение интенсивной терапии влияет тяжесть сепсиса и понимание измененной физиологии беременности.

    После эксплуатации рекомендуется использовать кислород для удовлетворения повышенных потребностей.

    Обезболивание следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациентов с сепсисом нарушена функция почек и профиль коагуляции, и они могут маскировать проявление инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к отсрочке вмешательства.

    Послеоперационный уход и перевод в отделение интенсивной терапии

    После операции требуется отделение интенсивной терапии для непрерывного пристального наблюдения за жизненно важными параметрами.Если пациент находится в критическом состоянии 15 с признаками тяжелого сепсиса, как указано в таблице 6, необходимо перевести его в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки или гемофильтрации.

    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Почечный отказ
    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на реанимацию жидкости 6
    Неврологический Пониженный уровень сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Сосудистые 9016 Отек Персистентная 9016 Сосудистая гипертензия 9016 лактат, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторный Защита дыхательных путей, легочная гипертензия
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Пониженное сознание
    Разное Мультиорганная недостаточность
    9015 9015 Сердечно-сосудистая система 9016 ARDS гипотония или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторная система
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение уровня сознания
    Разное 9015 8 Полиорганная недостаточность

    Документация, обмен информацией и извлеченные уроки

    На всех этапах управления жизненно важно эффективное общение между членами команды и хорошая документация.Также было рекомендовано проводить высококачественный мультидисциплинарный анализ серьезных инцидентов / первопричин всех случаев материнской смертности и всех женщин с тяжелым сепсисом в отделении, в котором женщины находились под присмотром 2 .

    Профилактика

    Как медицинские работники, мы и наши пациенты просвещаем нас по самым основным аспектам гигиены и болезней, чтобы снизить заболеваемость и смертность от тяжелого материнского сепсиса.

    Шкала раннего предупреждения широко и эффективно используется в острых условиях для раннего выявления пациентов в критическом состоянии.Физиологические изменения во время беременности делают эти системы оценок не подходящими для акушерских пациентов. Хотя в родильных домах введена модифицированная система раннего акушерского предупреждения, в Великобритании еще нет согласованной на национальном уровне системы.

    Подробный анамнез, тщательное физическое обследование и высокий индекс подозрительности, особенно в группе акушерских пациентов высокого риска, необходимы для раннего распознавания сепсиса.

    Следует рассмотреть возможность проведения рутинного посева мазка из влагалища у беременных женщин, а наличие ГАЗ следует лечить незадолго до родов, чтобы избежать потенциально летальной ситуации. 16

    У акушерского пациента, перенесшего кесарево сечение, предоперационные меры могут снизить риск инфицирования раны. Эти меры включают воздержание от курения (за 30 дней) до операции, контроль гликемии у диабетиков, лечение любой имеющейся инфекции перед плановой секцией, душ с антисептическим средством накануне операции, удаление волос машинкой для стрижки, очищение влагалища и антимикробную профилактику. 17 В дополнение к профилактическим антибиотикам при индукции кесарева сечения следует рассмотреть возможность введения дополнительных доз через 4 часа в длительных хирургических случаях или тех, которые связаны с чрезмерной кровопотерей. 18

    Необходимы широкомасштабные и комплексные меры для предотвращения и мониторинга инфекции, как указано в таблице 7.

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1. Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов и т. Д. маска для лица и средства защиты глаз
    3.Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Тренинг команды для того, чтобы следовать указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6. Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: обучение около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • Правильное обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Привлечение групп эпиднадзора за инфекцией для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Последние данные показывают, что частота инфицирования после кесарева сечения ниже, когда антибиотик вводится до разреза кожи, а не после пережатия пуповины.

    Будущее развитие

    Хотя отдельные больницы начали модифицированную систему раннего акушерского предупреждения с учетом физиологических изменений беременности, она еще не утверждена на национальном уровне.

    До сих пор не публиковались результаты национального эпидемиологического исследования тяжелого материнского сепсиса. Система акушерского надзора Великобритании недавно провела исследование для описания заболеваемости, связанных факторов риска, возбудителей заболевания, ведения и исходов в течение 2011–2012 годов.Промежуточный анализ данных показал, что существует значительная разница в некоторых демографических, клинических характеристиках и характеристиках доставки между случаями и контрольной группой. 3

    Рост заболеваемости ожирением в Великобритании связан с повышенным уровнем инфицирования во время беременности, а также после оперативных и вагинальных родов. Предложения по снижению инфекций включают местные режимы антибиотиков, подкожное закрытие ран, сложные раневые повязки и измененные дозы i.v. антибиотики. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении.

    Анестезиолог играет роль в снижении уровня инфицирования, способствуя правильной работе в операционной и соблюдению протоколов инфекционного контроля и обследований.

    Заключение

    Смертность от тяжелого сепсиса, о которой сообщалось в последних двух отчетах CMACE, высветила коварные и незаметные признаки, которые обычно не распознавались матерью и медицинскими работниками, которые ее посещали.Обучение специалистов, пациентов и использование модифицированной системы раннего акушерского предупреждения может помочь в выявлении акушерских пациентов с ранним сепсисом. Результат у родильниц с сепсисом может быть улучшен за счет своевременного проведения своевременных вмешательств, таких как адекватная гидратация, начало приема антибиотиков широкого спектра действия, устранение источника инфекции и многопрофильное управление бригадой. Необходима дальнейшая работа по определению диагностических гемодинамических критериев, которые могут быть более клинически специфичными у акушерского пациента с сепсисом.

    Декларация интересов

    Не объявлено.

    MCQ

    Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на сайте www.access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .

    Список литературы

    1

    Информационный центр по делам матери и ребенка (CMACE)

    .

    Спасая жизни матери: анализ материнской смертности для повышения безопасности материнства: 2006–2008 гг. Восьмой отчет о конфиденциальном расследовании случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве

    .

    BJOG

    2011

    ;

    118

    (Дополнение 1)

    :

    1

    203

    2.

    Спасение жизней, улучшение материнской заботыre — уроки, извлеченные для информирования будущего ухода за беременными из Великобритании и Ирландии Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и заболеваемости, 2009– 12

    .

    Оксфорд

    :

    Национальный отдел перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет

    ,

    2014

    ;

    27

    44

    ,3

    и др.

    Определения сепсиса и органной недостаточности и руководства по использованию инновационных методов лечения сепсиса.Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей и Общество реаниматологии

    .

    Комод

    1992

    ;

    101

    :

    1644

    55

    4

    Система акушерского наблюдения Великобритании

    .

    Тяжелый материнский сепсис. Седьмой годовой отчет совместной рабочей группы

    . 6

    Всемирная организация здравоохранения

    .

    Профилактика и лечение послеродовых инфекций. Отчет технической рабочей группы

    .

    Женева

    :

    Отделение программы охраны здоровья семьи, материнского здоровья и безопасного материнства

    ,

    1992

    . .7

    .

    Иммунная система при беременности: уникальная сложность

    .

    Am J Reprod Immunol

    2010

    ;

    63

    :

    425

    33

    8

    .

    Послеродовой стрептококковый сепсис группы А: лечение и профилактика

    .

    Obstet Gynaecol

    2012

    ;

    14

    :

    9

    16

    9

    .

    Ранняя целенаправленная терапия сепсиса при беременности

    .

    Obstet Gynecol Clin North Am

    2007

    ;

    34

    :

    459

    79

    10

    и др.

    Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.

    .

    Crit Care Med

    2013

    ;

    41

    :

    580

    619

    11

    .

    Сепсис в акушерстве и роль анестезиолога

    .

    Int J Obstet Anesth

    2012

    ;

    21

    :

    56

    67

    12

    .

    Сепсис шестой и тяжелая реанимация сепсиса: проспективное обсервационное когортное исследование

    .

    Emerg Med J

    2011

    ;

    28

    :

    507

    12

    13

    .

    Хирургическая инфекция

    . В:, ред.

    Краткая хирургическая практика Бейли и Лав

    , 26-е изд.

    Бока-Ратон

    :

    CRC Press

    ,

    2013

    ;

    50

    67

    , 14

    .

    Гемодинамические эффекты окситоцина, вводимого в виде болюса или инфузии в / в у женщин, перенесших кесарево сечение

    .

    Br J Anaesth

    2007

    ;

    98

    :

    116

    9

    15

    .

    Роль анестезиолога в отделении неотложной акушерской помощи

    .

    Лучшая практика клиника акушерства Gynaecol

    2008

    ;

    22

    :

    917

    35

    16

    .

    Стрептококковые инфекции группы А в акушерстве и гинекологии

    .

    Clin Obstet Gynecol

    2012

    ;

    50

    :

    864

    74

    17

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    .

    Инфекции, связанные со здравоохранением

    . (18

    .

    Тяжелый сепсис и септический шок при беременности

    .

    Obstet Gynecol

    2012

    ;

    120

    :

    689

    706

    © Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    .

    Сепсис в акушерстве | BJA Education

    • Сепсис был основной причиной смерти в последнем отчете Центра по делам матери и ребенка.

    • Ожирение и кесарево сечение являются значительными факторами риска сепсиса у здоровых беременных пациенток.

    • Высокий индекс подозрительности с оперативным управлением необходим для лучших результатов.

    • Образовательные программы для персонала, пациентов и посетителей являются важными мерами.

    • Гигиена рук для минимизации риска сепсиса имеет первостепенное значение. Ведение сепсиса соответствует рекомендациям Кампании по выживанию при сепсисе.

    Сепсис был ведущей причиной прямой материнской смертности в трехлетнем отчете Центра по расследованию материнства и детства Великобритании (CMACE) за 2006–2008 годы. 1 Восемьдесят три женщины умерли от сепсиса в период 2009–2012 годов.Хотя общая материнская смертность значительно снизилась в результате реализации политики, основанной на рекомендациях CMACE, количество смертей от сепсиса увеличивалось и снова снижалось, возможно, как следствие национальных инициатив, но, возможно, из-за изменений в структуре заболеваний. 2

    Эта статья посвящена вкладу акушерских анестезиологов в раннее распознавание и ведение акушерских пациентов с сепсисом на основе самых последних имеющихся данных.

    Заболеваемость / эпидемиология

    В отчете за 2006–2008 гг. Подчеркивается роль сепсиса половых путей (29 смертей), в то время как в отчете за 2009–2012 гг. Говорится о смерти 36 женщин от гриппа, почти все из которых были вызваны вариантом h2N1. Сепсис половых путей в результате внебольничного заражения бета-гемолитическим стрептококком, Lancefield Group A– Streptococcus pyogenes (GAS) произошел в 13 из 29 случаев смерти и в 12 из 20 случаев смерти в 2009–2012 гг. Анализ выживших после септического шока во время беременности показал, что у 24 из 34 женщин была инфекция половых путей.

    Определения

    Сепсис

    Считается, что сепсис существует, когда инфекционный процесс вызвал синдром системной воспалительной реакции (SIRS). ССВО представляет собой воспалительную реакцию на физиологическое повреждение, которая характеризуется наличием: Наличие двух или более из вышеперечисленных признаков характеризует SIRS. 3

    • гипертермия (> 38 ° C) или гипотермия (<36 ° C),

    • тахикардия (> 90 ударов мин. -1 ),

    • тахипноэ (> 20 ударов в минуту) или PaCO2 <32 мм рт.

    Самым сложным аспектом распознавания ССВО во время беременности является дифференциация состояния от нормальных физиологических изменений беременности, с которыми оно совпадает. Критерии диагноза были предложены UKOSS (как наличие двух или более из перечисленных ниже), но еще не прошли валидацию. 4

    • Температура> 38 ° C или <36 ° C, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Частота сердечных сокращений> 100 мин. −1 измерена в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Частота дыхания> 20 ударов в минуту, измеренная в двух случаях с интервалом не менее 4 часов.

    • Количество лейкоцитов> 17 × 10 9 или <4 × 10 9 литров -1 или с> 10% незрелых полосок, измерено в двух случаях. В отчете «Спасая жизни» 2014 г., 5 критерии, взятые из UK Sepsis Trust, отличаются тем, что диагноз может быть поставлен на основе единичных измерений диагностических критериев, но они не были подтверждены на беременных женщинах.

    Тяжелый сепсис

    Тяжелый сепсис — это сепсис, связанный с дисфункцией органов (гипотензия, артериальная гипоксемия, лактоацидоз, почечная недостаточность, дисфункция печени, нарушения свертываемости крови, изменения психического статуса).

    Септический шок

    Септический шок — это сепсис, связанный с гипотонией, несмотря на внутривенное введение. жидкостная реанимация, приводящая к дисфункции клеток и, если продолжительна, к гибели клеток.

    Послеродовой сепсис

    Послеродовой сепсис — инфекция половых путей, возникающая в любое время между разрывом плодных оболочек или родами и 42-м днем ​​послеродового периода 6 , связанная с двумя или более из следующих состояний: боль в области таза, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, ненормальный запах выделения, или задержка уменьшения размеров матки.

    Беременность и подверженность инфекциям: миф или факт?

    Хотя связь между «беременностью и подавлением иммунитета» является общепринятым, нет четких доказательств того, что беременные женщины действительно подвержены инфекциям. 7

    Во время беременности иммунные клетки (макрофаги, естественные клетки-киллеры) проникают в децидуальную оболочку и накапливаются вокруг вторгающихся клеток трофобласта, способствуя имплантации, формированию децидуальной оболочки и ангиогенному ответу; таким образом, сохранение беременности.

    Уровни цитокинов, реакции на патогены и клеточный иммунитет меняются в течение трех триместров беременности.

    Таким образом, беременность — это состояние измененной, а не подавленной иммунной функции, и нет никаких доказательств того, что женщины более восприимчивы к инфекции.

    Микробиология

    Основными микроорганизмами, идентифицированными в отчетах Великобритании, были Streptococcus группы A, Streptococcus pneumoniae , Escherichia coli и вирус гриппа h2N1.В небольшом количестве случаев организм не был идентифицирован.

    Послеродовой сепсис, стрептококк группы А

    Стрептококк группы А (β гемолитический S. pyogenes ) представляет собой грамположительный кокк, который растет длинными цепочками или парами. Около 5–30% населения являются бессимптомными носителями, и он является комменсалом на коже и в горле. Он легко распространяется при контакте человека с человеком или путем распыления капель. 8 Иммунное состояние хозяина определяет проявление и варьируется от отсутствия симптомов или легких респираторных, кожных и мягких инфекций до серьезных инвазивных инфекций.Клинически инвазивная инфекция, вызванная стрептококком группы А (ГАЗ), может вызвать опасные для жизни состояния, такие как послеродовой эндометрит, синдром токсического стрептококкового шока, некротический фасциит и быстро прогрессирующий сепсис и смерть.

    Во время беременности микроорганизмы могут передаваться из горла или носа через руки в промежность.

    После родов или разрыва мембраны вагинальные бактерии поднимаются в матку, где кровь и некротизированная децидуальная ткань обеспечивают отличную среду для размножения; вызывая легкие неспецифические гриппоподобные симптомы, эндометрит, бактериемию или раневую инфекцию.

    Факторы риска заражения

    В остальном здоровые беременные пациентки могут иметь акушерские факторы и факторы, не связанные с беременностью, которые увеличивают риск сепсиса (Таблица 1).

    9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015
    Акушерские факторы
    Во время беременности Амниоцентез
    Шовный шов шейки матки
    Во время родов через естественные родовые пути 9015 9015 9016 9016
    пролонгированных родов Травма влагалища
    Хирургические процедуры Эпизиотомия
    Кесарево сечение
    Остаточные продукты
    Ожирение, не связанное с ожирением Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или представители других этнических меньшинств
    Ожирение 156
    Акушерские факторы
    Во время беременности Амниоцентез
    Влагалище
    Шеечные швы
    Длительные роды
    Травма влагалища
    Хирургические процедуры Эпизиотомия
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или представители других этнических меньшинств
    9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Удерживаемые продукты 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 9015 Травма внутривлагалищная 90 161 Прочее секция и ожирение являются наиболее частыми факторами 1 (CMACE), но важно помнить о других причинах сепсиса или септического шока во время беременности и послеродового периода, перечисленных в таблице 2.

    Акушерские факторы
    Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
    Длительные роды
    Травма влагалища
    Неакушерские факторы Ожирение
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    Воспалительное заболевание органов малого таза в анамнезе
    Чернокожие или другие этнические меньшинства
    Шовный шов на шейке матки
    Во время родов через естественные родовые пути Длительный разрыв плодных оболочек
    Длительные роды
    Кесарево сечение
    Оставшиеся продукты
    Неакушерские факторы Ожирение
    Диабет
    Иммуносупрессия
    Анемия
    Социально-экономическая депривация
    История воспалительного заболевания органов малого таза
    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, инфекция раны после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Причины со стороны почек: инфекция нижних мочевых путей, пиелонефрит

    • пневмония
    • — бактериальные, вирусные; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    • Причины половых путей: хориоамнионит, эндометрит, септический аборт, раневая инфекция после разрыва влагалища, эпизиотомия или кесарево сечение

    • Инфекция почек

    • Респираторные причины: пневмония — бактериальная, вирусная; tuberculosis

    • Внутрибрюшинные причины: разрыв аппендикса, острый аппендицит, острый холецистит, инфаркт кишечника

    • Другие причины: инфекция груди, септический тромбофлебит таза, некротический фасциит, малярия, милиарный туберкулез.

    Роль анестезиологов и ведения акушерских пациентов с сепсисом

    Акушерские анестезиологи используют навыки интенсивной терапии как часть команды при распознавании, оценке и ведении акушерских пациентов с сепсисом; в эту роль входит проведение реанимационных мероприятий, борьба с инфекциями, обеспечение анестезии при хирургическом вмешательстве, перевод пациентов в отделение визуализации или интенсивной терапии, послеоперационный уход, а также профилактика.

    Распознавание акушерского сепсиса

    Вследствие измененной физиологии признаки и симптомы, указывающие на сепсис, менее характерны во время беременности. Например, тахикардия является ранним признаком сепсиса, но базальная частота сердечных сокращений у акушерских пациентов уже повышена в результате физиологической адаптации.

    У небеременных пациенток сепсис проявляется в виде нерегулируемой вазодилатации, приводящей к состоянию относительной гиповолемии, но при беременности уже наблюдается вазодилатация, вызванная повышенным уровнем прогестерона и компенсируемая увеличением объема крови.Увеличенный объем крови может маскировать сердечно-сосудистые признаки раннего сепсиса. 9 Анаэробный метаболизм, вызванный сепсисом, и лактоацидоз могут вызывать глубокое тахипноэ, но увеличение частоты дыхания может быть ошибочно принято за гипервентиляцию беременных, вызванную прогестероном.

    Поскольку физиологические параметры менее надежны, подробный анамнез и высокий индекс подозрительности имеют первостепенное значение при распознавании сепсиса у беременных.

    Клинические проявления варьируются в зависимости от источника инфекции, как показано в таблице 3.

    ( > 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. Ст., САД <70 мм рт. Ст. Или снижение САД> 40 мм рт. у взрослых или <2 sd ниже нормы для возраста), прохладные конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальный уровень лейкоцитов> 10% незрелые формы, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия 9016, общая лихорадка: лихорадка , понос или рвота боль в горле, одышка, измененное психическое состояние, Специфические симптомы: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), переохлаждение (36 ° C) ), тахикардия (> 100 ударов мин. -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. конечности, снижение наполнения капилляров, острая олигурия, потеря беременности на ранних сроках, брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, лабораторные данные: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия в отсутствие диабета, тромбоцитопении, коагулопатии, повышенного креатинина, гипоксемии (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемии
    Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, одышка, боль в горле психический статус, специфический симптом oms: боль или болезненность в области живота или таза, выделения из влагалища, преждевременные схватки, серповидно-клеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов минимум -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст., САД <70 мм рт. ст. или снижение САД> 40 мм рт. брадикардия плода, тахикардия плода, внутриутробная гибель плода, результаты лабораторных исследований: лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный лактат в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия ( Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия
    8
    Общие симптомы: лихорадка, сыпь, диарея или рвота, боль в горле, одышка, изменение психического статуса, специфические симптомы: боль или болезненность в животе или тазу, вагинальные разряд, преждевременный со сокращения, серповидноклеточный криз, Признаки: гипертермия (> 38 ° C), гипотермия (36 ° C), тахикардия (> 100 ударов мин -1 ), тахипноэ, артериальная гипотензия (SAP <90 мм рт. 70 мм рт. Ст. Или снижение SAP> 40 мм рт. лейкоцитоз, лейкопения, нормальные лейкоциты с> 10% незрелых форм, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень лактата в крови, гипергликемия при отсутствии диабета, тромбоцитопения, коагулопатия, повышенный креатинин, гипоксемия (⁠Pa O2 / FIO2 <300), гипербилирубинемия

    В отчете CMACE 1 особо указывается, что наиболее опасными признаками являются тахипноэ, нейтропения и гипотермия.

    Диарея — частый симптом тазового сепсиса, и сочетание боли в животе и аномальной или отсутствующей частоты сердечных сокращений плода может указывать на сепсис, а не на отслойку плаценты.

    Повышенное количество лейкоцитов при беременности снижается после родов, но количество лейкоцитов, которое не достигает нормального уровня или быстро уменьшается, может указывать на тяжелую инфекцию. 1,9

    Реанимация и лечение

    Целью лечения является поддержание оксигенации и перфузии жизненно важных органов и плаценты при выявлении и лечении инфекции.Показано, что выживаемость улучшается при использовании руководства кампании «Выживание при сепсисе» № 9,10 и введении в первый час постановки диагноза. 11

    Наборы для лечения сепсиса (как указано в таблице 4) — это группа вмешательств, разработанная для того, чтобы позволить команде следовать срокам, последовательности и целям отдельных элементов лечения для улучшения результата. 12

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестерку сепсиса»:
    • Дайте высокопоточный кислород

    • Немедленно возьмите посев крови на аэробные и анаэробные культуры.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Последовательное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Назначить вазопрессоры (при гипотонии, которая не отвечает на начальную инфузионную реанимацию) для поддержания САД ≥ 65 мм рт. , измерьте ЦВД и ScvO2 и поддерживайте ЦВД 8–12 мм рт. Ст., ScvO2 70% и смешанную венозную сатурацию 65%

    90 006
  • Серийное измерение лактата, если исходный уровень лактата был повышен

  • В течение 1 часа необходимо выполнить «шестой сепсис»:
    • Администрирование высокопроизводительного кислорода

    • гемокультуры, как аэробные, так и анаэробные, без промедления.Должно быть получено по крайней мере два набора гемокультуры: один взят чрескожно и один из сосудистого участка, если устройство не было недавно введено

    • Ввести антибиотики широкого спектра действия

    • Реанимация жидкости — ввести 20 мл кг -1 кристаллоид для гипотонии или если лактат ≥4 ммоль литр -1

    • Измерение лактата сыворотки

    • Катетеризация и точное измерение почасового диуреза

    В течение 6 часов:

    Ключевой посыл доклада «Спасение жизней, улучшение медицинского обслуживания 2014»: «Своевременное признание, быстрое введение внутривенных антибиотиков и быстрое участие экспертов-старших экспертов. необходимо’.Другие рекомендации по ведению: Беременная женщина должна находиться в левом боковом положении, чтобы избежать аортокавальной компрессии. Образцы для базовых анализов крови, таких как общий анализ крови, профиль коагуляции, тесты почечной функции и C-реактивный белок, также должны быть отправлены при представлении.

    • Жидкости: выполняйте тест с кристаллоидной жидкостью до тех пор, пока не будет улучшена гемодинамика на основе целей сепсиса, направленных на центральное венозное давление (ЦВД).

      Доношенные акушерские пациенты имеют значительно увеличенный объем жидкости, могут иметь преэклампсию или получать утеротонические препараты, которые приводят к задержке жидкости.Они подвержены риску развития отека легких, поэтому следует рассмотреть возможность неинвазивного мониторинга сердечного выброса для проведения жидкостной реанимации. 11

    • Вазопрессоры и ионотропы: норэпинефрин — препарат первого выбора в качестве вазопрессора для поддержания среднего артериального давления (САД) ≥65 мм рт. Если САД недостижимо, можно добавить адреналин. Вазопрессин не рекомендуется в качестве начального средства, но может быть добавлен позже для уменьшения дозировки норадреналина. При наличии дисфункции миокарда или продолжающихся признаков гипоперфузии, несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и САД, следует назначить добутамин.

    • Следует избегать применения кортикостероидов; может быть рассмотрено, если гемодинамическая нестабильность сохраняется, несмотря на реанимацию.

    • При отсутствии ишемической болезни сердца или признаков гипоперфузии рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина на уровне 70–90 г литр –1 .

    • Сепсис связан с коагулопатией; требуется наблюдение и коррекция коагулопатии.

    • Следует заранее обратиться за консультацией к врачу-инфекционисту или микробиологу; это важно в случаях, когда женщина не реагирует на антибиотик первого выбора.

    Другие образцы, руководствуясь клиническим подозрением на очаг инфекции (мазки из зева, моча в середине потока, мазок из влагалища высокого уровня, мазок из раны, грудное молоко, стул, эпидуральная анестезия или спинномозговая жидкость, мазки от ребенка) также должны быть получены в идеале перед началом антибактериальная терапия. Если статус MRSA неизвестен, предварительно смоченный мазок из носа следует отправить на скрининг.

    Борьба с инфекциями

    Контроль источника инфекции имеет первостепенное значение и может потребовать как медицинского, так и хирургического вмешательства.

    Антибиотики следует вводить в первый час распознавания; отсрочка связана с худшим исходом. Дозы антибиотиков при беременности неизменны. Настоятельно рекомендуется раннее привлечение микробиолога.

    Ниже приведены рекомендуемые в / в. антибактериальная терапия CMACE. 1 Противогрибковые препараты не нужны эмпирически при сепсисе, и этих препаратов следует избегать во время беременности и кормления грудью, если потенциальные преимущества не перевешивают риск.

    • Когда пациент не находится в критическом состоянии, коамоксиклав или цефуроксим или цефотаксим и метронидазол; в случаях аллергии на пенициллин — кларитромицин или клиндамицин и гентамицин.

    • Если у пациента сепсис, назначают пиперациллин-тазобактем или меропенем, или ципрофлоксацин и гентамицин. Метронидазол можно рассматривать как анаэробное прикрытие.

    • При стрептококковой инфекции группы А клиндамицин более эффективен, чем пенициллин.

    • Для покрытия MRSA рассмотрите тейкопланин или линезолид.

    После начала антибактериальной и гемодинамической терапии необходимо установить любой потенциальный хирургический источник инфекции.

    После подробного медицинского осмотра и удовлетворительной стабилизации следует рассмотреть возможность проведения радиологических исследований (ультразвуковое сканирование, КТ и МРТ брюшной полости и таза) и пересмотреть их, если есть неадекватный ответ на терапию или клинические проявления предполагают внутрибрюшную патологию.

    Хирургический очаг инфекции, перечисленный в таблице 5, следует немедленно дренировать. 13

    Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    • Эвакуация оставшихся продуктов зачатия

    • Удаление раневой инфекции или фасциита

    • Чрескожное дренирование абсцессов

    • чрескожное дренирование абсцессов
    • пиелонефрит

    • Роды плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

  • 9000 4 Гистерэктомия при некрозе миометрия

  • Таблица 5

    Хирургические процедуры при лечении сепсиса

    зачатия

  • Удаление раневой инфекции или фасциита

  • Чрескожное дренирование абсцессов

  • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

  • 9 0003

    Роды плода при подозрении на хориоамнионит

  • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    • Удаление оставшихся продуктов зачатия

    • Перкутанная инфекция абсцессов

    • Стентная или чрескожная нефростомия при обструктивном пиелонефрите

    • Рождение плода при подозрении на хориоамнионит

    • Гистерэктомия при некрозе миометрия

    При подозрении на хориоамнионит как наиболее вероятную причину сепсиса следует рассматривать ранние роды плода.В крайних случаях может потребоваться гистерэктомия, если некроз миометрия является источником инфекции.

    Следует помнить о неакушерских источниках инфекции, которые включают аппендицит, абсцессы поджелудочной железы или инфаркт кишечника.

    Посев и бактериальная чувствительность инфицированной ткани должны быть выполнены для руководства антибактериальной терапией.

    Анестезия при хирургическом вмешательстве

    Решение о родах или продолжении беременности зависит от состояния пациентки, срока гестации, статуса плода, наличия хориоамнионита и родов.

    Благополучие плода ухудшается, если сепсис снижает АД матери и перфузию плаценты, тогда как беременная матка после 20 недель может вызвать уменьшение объема легких и венозный возврат.

    Материнский сепсис может вызвать как роды, так и смерть плода. Иногда, если риски продолжения беременности перевешивают преимущества родов, следует рассмотреть возможность введения дородовых стероидов для улучшения исхода недоношенного плода.

    Процесс принятия решения должен включать междисциплинарный подход и обсуждение между акушером, неонатологом, микробиологом, реаниматологом, анестезиологом и пациентом.

    Если необходимо хирургическое вмешательство, анестезиологи должны принять решение о регионарной или общей анестезии.

    Регионарная анестезия

    Нейроаксиальная блокада, которая является стандартом безопасности в акушерстве, обычно противопоказана пациентам с сепсисом, потому что: Однако, как и во всех клинических суждениях, решение о проведении операции под регионарной или общей анестезией необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, оценивая соотношение риска и пользы.

    • Септические вазодилатированные гипотензивные пациенты могут не переносить симпатический блок, связанный со спинальной анестезией.

    • Может быть сопутствующая коагулопатия или тромбоцитопения.

    • Существует риск эпидурального абсцесса или менингита; что очень мало у пациентов, получающих антибиотики, о чем свидетельствуют отдельные сообщения о случаях и небольшие исследования.

    Общая анестезия

    Роженицам с сепсисом с большой вероятностью потребуется общая анестезия.Следует соблюдать принципы общей анестезии у акушерских пациентов, а у пациентов с гемодинамической нестабильностью кетамин может быть рассмотрен для индукции анестезии.

    Мониторинг АД, ЦВД и сердечного выброса полезен, особенно в послеоперационном периоде.

    Болюс окситоцина следует вводить с помощью инфузионного насоса в течение 5 минут, чтобы избежать нестабильности гемодинамики. 14

    На решение о экстубации или переводе в отделение интенсивной терапии влияет тяжесть сепсиса и понимание измененной физиологии беременности.

    После эксплуатации рекомендуется использовать кислород для удовлетворения повышенных потребностей.

    Обезболивание следует поддерживать парацетамолом и опиоидами. Нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны, потому что у пациентов с сепсисом нарушена функция почек и профиль коагуляции, и они могут маскировать проявление инвазивной стрептококковой инфекции, что приводит к отсрочке вмешательства.

    Послеоперационный уход и перевод в отделение интенсивной терапии

    После операции требуется отделение интенсивной терапии для непрерывного пристального наблюдения за жизненно важными параметрами.Если пациент находится в критическом состоянии 15 с признаками тяжелого сепсиса, как указано в таблице 6, необходимо перевести его в отделение интенсивной терапии для искусственной вентиляции легких, вазопрессорной поддержки или гемофильтрации.

    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Почечный отказ
    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на реанимацию жидкости 6
    Неврологический Пониженный уровень сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Сосудистые 9016 Отек Персистентная 9016 Сосудистая гипертензия 9016 лактат, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторный Защита дыхательных путей, легочная гипертензия
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение сознания
    Разное Полиорганная недостаточность
    Таблица 6

    Показания для перевода в отделение интенсивной терапии

    Респираторные Защита дыхательных путей, отек легких, ОРДС
    Сердечно-сосудистые Стойкая гипотензия или повышенный уровень лактата в сыворотке Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Пониженное сознание
    Разное Мультиорганная недостаточность
    9015 9015 Сердечно-сосудистая система 9016 ARDS гипотония или повышенный уровень лактата в сыворотке крови, несмотря на жидкостную реанимацию
    Респираторная система
    Почечная Острая почечная недостаточность
    Неврологическая Снижение уровня сознания
    Разное 9015 8 Полиорганная недостаточность

    Документация, обмен информацией и извлеченные уроки

    На всех этапах управления жизненно важно эффективное общение между членами команды и хорошая документация.Также было рекомендовано проводить высококачественный мультидисциплинарный анализ серьезных инцидентов / первопричин всех случаев материнской смертности и всех женщин с тяжелым сепсисом в отделении, в котором женщины находились под присмотром 2 .

    Профилактика

    Как медицинские работники, мы и наши пациенты просвещаем нас по самым основным аспектам гигиены и болезней, чтобы снизить заболеваемость и смертность от тяжелого материнского сепсиса.

    Шкала раннего предупреждения широко и эффективно используется в острых условиях для раннего выявления пациентов в критическом состоянии.Физиологические изменения во время беременности делают эти системы оценок не подходящими для акушерских пациентов. Хотя в родильных домах введена модифицированная система раннего акушерского предупреждения, в Великобритании еще нет согласованной на национальном уровне системы.

    Подробный анамнез, тщательное физическое обследование и высокий индекс подозрительности, особенно в группе акушерских пациентов высокого риска, необходимы для раннего распознавания сепсиса.

    Следует рассмотреть возможность проведения рутинного посева мазка из влагалища у беременных женщин, а наличие ГАЗ следует лечить незадолго до родов, чтобы избежать потенциально летальной ситуации. 16

    У акушерского пациента, перенесшего кесарево сечение, предоперационные меры могут снизить риск инфицирования раны. Эти меры включают воздержание от курения (за 30 дней) до операции, контроль гликемии у диабетиков, лечение любой имеющейся инфекции перед плановой секцией, душ с антисептическим средством накануне операции, удаление волос машинкой для стрижки, очищение влагалища и антимикробную профилактику. 17 В дополнение к профилактическим антибиотикам при индукции кесарева сечения следует рассмотреть возможность введения дополнительных доз через 4 часа в длительных хирургических случаях или тех, которые связаны с чрезмерной кровопотерей. 18

    Необходимы широкомасштабные и комплексные меры для предотвращения и мониторинга инфекции, как указано в таблице 7.

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1. Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов и т. Д. маска для лица и средства защиты глаз
    3.Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Тренинг команды для того, чтобы следовать указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6. Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: обучение около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • Правильное обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Вовлечение групп эпиднадзора за инфекциями для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Персонал Образовательные программы для обеспечения
    1.Предотвращение заражения рук и частое использование спиртового геля
    2. Использование средств индивидуальной защиты — перчаток, одноразовых фартуков, халатов, лицевой маски и средств защиты глаз
    3. Наличие руководств по инфекционному контролю
    4. Обучение команды следованию указаниям в чрезвычайных ситуациях
    5. Использование модифицированных систем раннего предупреждения и обучения для раннего выявления пациентов с сепсисом
    6.Привлечение групп эпиднадзора за инфекцией для мониторинга прогресса
    Пациент и посетители: образование около
    • Ограничение контактов

    • Мытье рук и спиртовой гель

    • Распознавание и сообщение о симптомах

    • обращение, хранение и утилизация медицинских отходов

    Последние данные показывают, что частота инфицирования после кесарева сечения ниже, когда антибиотик вводится до разреза кожи, а не после пережатия пуповины.

    Будущее развитие

    Хотя отдельные больницы начали модифицированную систему раннего акушерского предупреждения с учетом физиологических изменений беременности, она еще не утверждена на национальном уровне.

    До сих пор не публиковались результаты национального эпидемиологического исследования тяжелого материнского сепсиса. Система акушерского надзора Великобритании недавно провела исследование для описания заболеваемости, связанных факторов риска, возбудителей заболевания, ведения и исходов в течение 2011–2012 годов.Промежуточный анализ данных показал, что существует значительная разница в некоторых демографических, клинических характеристиках и характеристиках доставки между случаями и контрольной группой. 3

    Рост заболеваемости ожирением в Великобритании связан с повышенным уровнем инфицирования во время беременности, а также после оперативных и вагинальных родов. Предложения по снижению инфекций включают местные режимы антибиотиков, подкожное закрытие ран, сложные раневые повязки и измененные дозы i.v. антибиотики. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении.

    Анестезиолог играет роль в снижении уровня инфицирования, способствуя правильной работе в операционной и соблюдению протоколов инфекционного контроля и обследований.

    Заключение

    Смертность от тяжелого сепсиса, о которой сообщалось в последних двух отчетах CMACE, высветила коварные и незаметные признаки, которые обычно не распознавались матерью и медицинскими работниками, которые ее посещали.Обучение специалистов, пациентов и использование модифицированной системы раннего акушерского предупреждения может помочь в выявлении акушерских пациентов с ранним сепсисом. Результат у родильниц с сепсисом может быть улучшен за счет своевременного проведения своевременных вмешательств, таких как адекватная гидратация, начало приема антибиотиков широкого спектра действия, устранение источника инфекции и многопрофильное управление бригадой. Необходима дальнейшая работа по определению диагностических гемодинамических критериев, которые могут быть более клинически специфичными у акушерского пациента с сепсисом.

    Декларация интересов

    Не объявлено.

    MCQ

    Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на сайте www.access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .

    Список литературы

    1

    Информационный центр по делам матери и ребенка (CMACE)

    .

    Спасая жизни матери: анализ материнской смертности для повышения безопасности материнства: 2006–2008 гг. Восьмой отчет о конфиденциальном расследовании случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве

    .

    BJOG

    2011

    ;

    118

    (Дополнение 1)

    :

    1

    203

    2.

    Спасение жизней, улучшение материнской заботыre — уроки, извлеченные для информирования будущего ухода за беременными из Великобритании и Ирландии Конфиденциальные расследования случаев материнской смертности и заболеваемости, 2009– 12

    .

    Оксфорд

    :

    Национальный отдел перинатальной эпидемиологии, Оксфордский университет

    ,

    2014

    ;

    27

    44

    ,3

    и др.

    Определения сепсиса и органной недостаточности и руководства по использованию инновационных методов лечения сепсиса.Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей и Общество реаниматологии

    .

    Комод

    1992

    ;

    101

    :

    1644

    55

    4

    Система акушерского наблюдения Великобритании

    .

    Тяжелый материнский сепсис. Седьмой годовой отчет совместной рабочей группы

    . 6

    Всемирная организация здравоохранения

    .

    Профилактика и лечение послеродовых инфекций. Отчет технической рабочей группы

    .

    Женева

    :

    Отделение программы охраны здоровья семьи, материнского здоровья и безопасного материнства

    ,

    1992

    . .7

    .

    Иммунная система при беременности: уникальная сложность

    .

    Am J Reprod Immunol

    2010

    ;

    63

    :

    425

    33

    8

    .

    Послеродовой стрептококковый сепсис группы А: лечение и профилактика

    .

    Obstet Gynaecol

    2012

    ;

    14

    :

    9

    16

    9

    .

    Ранняя целенаправленная терапия сепсиса при беременности

    .

    Obstet Gynecol Clin North Am

    2007

    ;

    34

    :

    459

    79

    10

    и др.

    Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012 г.

    .

    Crit Care Med

    2013

    ;

    41

    :

    580

    619

    11

    .

    Сепсис в акушерстве и роль анестезиолога

    .

    Int J Obstet Anesth

    2012

    ;

    21

    :

    56

    67

    12

    .

    Сепсис шестой и тяжелая реанимация сепсиса: проспективное обсервационное когортное исследование

    .

    Emerg Med J

    2011

    ;

    28

    :

    507

    12

    13

    .

    Хирургическая инфекция

    . В:, ред.

    Краткая хирургическая практика Бейли и Лав

    , 26-е изд.

    Бока-Ратон

    :

    CRC Press

    ,

    2013

    ;

    50

    67

    , 14

    .

    Гемодинамические эффекты окситоцина, вводимого в виде болюса или инфузии в / в у женщин, перенесших кесарево сечение

    .

    Br J Anaesth

    2007

    ;

    98

    :

    116

    9

    15

    .

    Роль анестезиолога в отделении неотложной акушерской помощи

    .

    Лучшая практика клиника акушерства Gynaecol

    2008

    ;

    22

    :

    917

    35

    16

    .

    Стрептококковые инфекции группы А в акушерстве и гинекологии

    .

    Clin Obstet Gynecol

    2012

    ;

    50

    :

    864

    74

    17

    Центры по контролю и профилактике заболеваний

    .

    Инфекции, связанные со здравоохранением

    . (18

    .

    Тяжелый сепсис и септический шок при беременности

    .

    Obstet Gynecol

    2012

    ;

    120

    :

    689

    706

    © Автор, 2015. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

    .

    Ведение сепсиса и септического шока для акушера-гинеколога

    Обзор

    Акушерская гинекология Clin North Am . 2016 декабрь; 43 (4): 659-678. DOI: 10.1016 / j.ogc.2016.07.010.

    Принадлежности Расширять

    Принадлежность

    • 1 Отделение медицины плода и матери, Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Дрексельского университета, 245 North 15th Street, MS 495, Филадельфия, Пенсильвания 19102, США.Электронный адрес: [email protected]

    Элемент в буфере обмена

    Обзор

    Лорен Планте. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 декабрь.

    Показать детали Показать варианты

    Показать варианты

    Формат АннотацияPubMedPMID

    Акушерская гинекология Clin North Am .2016 декабрь; 43 (4): 659-678. DOI: 10.1016 / j.ogc.2016.07.010.

    Принадлежность

    • 1 Отделение медицины плода и матери, Отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Дрексельского университета, 245 North 15th Street, MS 495, Филадельфия, Пенсильвания 19102, США.Электронный адрес: [email protected]

    Элемент в буфере обмена

    Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

    Показать варианты

    Формат АннотацияPubMedPMID

    Абстрактный

    Заболеваемость сепсисом в Соединенных Штатах растет как среди взрослого населения в целом, так и среди беременных и послеродовых женщин.Ни инфекция, ни бактериемия не являются синонимами сепсиса: это дисрегулируемая реакция хозяина на патоген, в котором дисфункция органов является ключевой. Опубликованы новые клинические критерии. Краеугольными камнями лечения являются раннее подозрение и распознавание, эффективная жидкостная реанимация и соответствующая противомикробная терапия.

    Ключевые слова: Беременность; Послеродовой период; Сепсис; Септический шок.

    Авторские права © 2016 Elsevier Inc. Все права защищены.

    Похожие статьи

    • Сепсис и септический шок при беременности.

      Шеффилд Дж. С.. Шеффилд Дж. С.. Crit Care Clin. 2004 Октябрь; 20 (4): 651-60; viii. DOI: 10.1016 / j.ccc.2004.05.012. Crit Care Clin. 2004 г. PMID: 15388194 Рассмотрение.

    • [Сепсис и септический шок во время беременности: клиническое ведение].

      Кастро Е.О., Фигейредо М.Р., Бортолотто Л., Зугайб М. Castro EO, et al. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008 декабрь; 30 (12): 631-8. DOI: 10.1590 / s0100-72032008001200008. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008 г. PMID: 146 Рассмотрение. Португальский.

    • Материнский сепсис.

      Морган Дж., Робертс С. Морган Дж. И др. Obstet Gynecol Clin North Am.2013 Март; 40 (1): 69-87. DOI: 10.1016 / j.ogc.2012.11.007. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013. PMID: 23466138 Рассмотрение.

    • Сепсис и беременность: знаем ли мы, как лечить эту ситуацию?

      Кордиоли Р.Л., Кордиоли Е., Негрини Р., Сильва Е. Cordioli RL, et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2013 октябрь-декабрь; 25 (4): 334-44. DOI: 10.5935 / 0103-507X.20130056. Rev Bras Ter Intensiva.2013. PMID: 24553516 Бесплатная статья PMC. Рассмотрение.

    • Тяжелый сепсис и септический шок при беременности.

      Бартон-младший, Сибай Б.М. Бартон Дж. Р. и др. Obstet Gynecol. 2012 сентябрь; 120 (3): 689-706. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e318263a52d. Obstet Gynecol. 2012 г. PMID: 222 Рассмотрение.

    Процитировано

    5 артикулов
    • Частота и лечение материнских инфекций в медицинских учреждениях в 52 странах (GLOSS): начальное когортное исследование продолжительностью 1 неделю.

      Исследовательская группа ВОЗ по глобальному исследованию материнского сепсиса (ГЛОСС). Исследовательская группа Глобального исследования материнского сепсиса ВОЗ (ГЛОСС). Ланцет Glob Health. 2020 Май; 8 (5): e661-e671. DOI: 10.1016 / S2214-109X (20) 30109-1. Ланцет Glob Health. 2020. PMID: 32353314 Бесплатная статья PMC.

    • Устойчивость к карбапенемам Enterobacter cloacae Причинение внутрибольничных инфекций в Юго-Западном Китае: молекулярная эпидемиология, факторы риска и предикторы смертности.

      Тянь X, Хуан Ц., Е Икс, Цзян Х, Чжан Р., Ху Х, Сюй Д. Тиан X и др. Устойчивость к заражению лекарствами. 2020 10 января; 13: 129-137. DOI: 10.2147 / IDR.S234678. Электронная коллекция 2020. Устойчивость к заражению лекарствами. 2020. PMID: 32021327 Бесплатная статья PMC.

    • Молекулярная эпидемиология и факторы риска широкой лекарственной устойчивости Klebsiella pneumoniae Инфекций в Юго-Западном Китае: ретроспективное исследование.

      Тянь X, Хуан Ц., Е Икс, Цзян Х, Чжан Р., Ху Х, Сюй Д. Тиан X и др. Front Pharmacol. 2019 1 ноября; 10: 1307. DOI: 10.3389 / fphar.2019.01307. Электронная коллекция 2019. Front Pharmacol. 2019. PMID: 31736765 Бесплатная статья PMC.

    • Сепсис при беременности: распознавание и реанимация.

      Бридвелл Р. Э., Кариус Б. М., Лонг Б., Оливер Дж. Дж., Шмитц Г.Bridwell RE, et al. West J Emerg Med. 2019 6 августа; 20 (5): 822-832. DOI: 10.5811 / westjem.2019.6.43369. West J Emerg Med. 2019. PMID: 31539341 Бесплатная статья PMC. Рассмотрение.

    • MicroRNA-219 снижает нейротоксичность, вызванную глутаматом в культивируемых нейронах гиппокампа, воздействуя на кальмодулин-зависимую протеинкиназу II гамма.

      Ван Т., Цай Цюй, Ян В.Дж., Фань Х.Х., Йи Дж.Ф., Сюй Ф.Ван Т. и др. Neural Regen Res. 2018 июл; 13 (7): 1216-1224. DOI: 10.4103 / 1673-5374.235059. Neural Regen Res. 2018. PMID: 30028330 Бесплатная статья PMC.

    Условия MeSH

    • Осложнения беременности, Инфекционные * / диагноз
    • Осложнения беременности, Инфекционные * / иммунология
    • Осложнения беременности, Инфекционные * / физиопатология
    • Осложнения беременности, Инфекционные * / терапия
    • Сепсис * / физиопатология
    • Шок, сепсис * / диагностика
    • Шок, сепсис * / иммунология
    • Шок, сепсис * / физиопатология

    LinkOut — дополнительные ресурсы

    • Источники полных текстов

    • Другие источники литературы

    • Медицинские

    [Икс]

    цитировать

    Копировать

    Формат: AMA APA ГНД NLM

    Сепсис и септический шок у беременных

    «target =» _ blank «>

    Введение

    Распознавание и лечение сепсиса и септического шока у беременных женщин остаются проблемой, несмотря на некоторые успехи, достигнутые в популяции небеременных пациенток.По последним оценкам, инфекция составляет 12,7% материнской смертности в Соединенных Штатах, и среди этой группы 6% характеризуются сепсисом. Последние данные из США показывают, что инфекция в настоящее время является третьей по частоте причиной материнской смертности, и, в отличие от материнской смертности от гипертонических расстройств и кровотечений, число смертей, связанных с инфекцией, увеличивается. 1 В этой статье мы рассмотрим, как распознать сепсис и ключевые принципы лечения этого состояния у беременных.

    Руководство по кампании Surviving Sepsis

    Кампания Surviving Sepsis — это постоянное сотрудничество между Обществом интенсивной терапии и Европейским обществом интенсивной терапии, направленное на преобразование современной науки в практические клинические инструменты для улучшения исхода сепсиса . В руководстве, опубликованном в 2016 году, упрощено определение сепсиса и септического шока. 2 Следует отметить, что акушерские аспекты не были конкретно указаны при разработке этих рекомендаций, и большинство использованных научных данных исключали беременных женщин.Следовательно, при адаптации этих рекомендаций важно учитывать физиологические и гемодинамические изменения во время беременности.

    Континуум сепсиса начинается с инфицирования и прогрессирует до шока и полиорганной дисфункции, если его не прервать. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) состоит из физиологических изменений, которые связаны с основной инфекцией и включают температуру> 38 ° или <36 ° C, частоту сердечных сокращений> 90 ударов в минуту, RR> 20 или количество лейкоцитов> 12000 мм 3 .Эти критерии больше не нужны для диагностики сепсиса, поскольку они неспецифичны для сепсиса и обычно наблюдаются при других клинических сценариях, включая беременность. 3 Сепсис определяется как опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции реакции хозяина на инфекцию. Дисфункция органа присутствует, когда оценка последовательной (связанной с сепсисом) органной недостаточности (SOFA) ≥ 2. В таблице 4 представлена ​​шкала SOFA, которая оценивает функцию дыхательной, гематологической, печеночной, сердечно-сосудистой, центральной нервной и почечной систем. 4 Всемирная организация здравоохранения определяет материнский сепсис как опасное для жизни нарушение функции органа, возникшее в результате инфекции во время беременности, родов, после аборта или послеродового периода. 5 Септический шок возникает, когда вазопрессоры необходимы для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт. Ст. Или выше, а уровень лактата в сыворотке выше 2 ммоль / л после объемной реанимации. 2 Доступно несколько онлайн-калькуляторов оценки SOFA.

    Инструменты для оценки сепсиса

    Раннее распознавание сепсиса позволяет реализовать три основные цели лечения сепсиса: 1) контроль источника; 2) поддержание перфузии; и 3) антибактериальная терапия. 6 Системы оценки для выявления инфицированных пациентов с риском заболеваемости и смертности от сепсиса и для прогнозирования вероятности поступления в реанимацию (ОИТ) широко используются в отделениях неотложной помощи, медицинских и хирургических отделениях и отделениях интенсивной терапии. Некоторые системы оценки, такие как модифицированная оценка раннего предупреждения (MEWS) и оценка быстрой последовательной (связанной с сепсисом) оценки органной недостаточности (qSOFA), предназначены для пациентов с подозрением на сепсис для прогнозирования поступления в ОИТ. 7,8 Другие, такие как оценка SOFA, оценка острой физиологической и хронической болезни (APACHE) и упрощенная оценка острой физиологии (SAPS), предназначены для прогнозирования смертности у пациентов, поступающих в ОИТ.Только оценка SOFA и qSOFA предназначена специально для пациента с сепсисом. Однако ни одна из систем оценки не включает беременных женщин в свои модели прогнозов. Важно отметить, что оценка SOFA проверена для использования у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, и проводится при поступлении и каждые 2 часа после этого. Оценка qSOFA предназначена для оценки пациентов вне отделения интенсивной терапии, у которых есть подозрение на сепсис и риск госпитализации в отделение интенсивной терапии. Оценка qSOFA представлена ​​в таблице 1.

    Все инструменты оценки сепсиса используют различные комбинации показателей жизнедеятельности, клинической оценки и лабораторных параметров для прогнозирования заболеваемости и смертности и выявления пациентов, которым требуется вмешательство. В результате материнская заболеваемость может быть завышена с учетом физиологических изменений во время беременности, которые искусственно увеличивают баллы. 9-13 Следовательно, применимость этих систем оценки и раннее распознавание сепсиса у беременных женщин осложняется нормальной физиологической адаптацией к беременности.Например, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и количества лейкоцитов — это лишь некоторые из изменений, которые может быть трудно отличить от патологических изменений у пациента с риском сепсиса. 3,14 Оценка SOFA была применена к популяции акушерских отделений интенсивной терапии в Индии. Пациенты с сепсисом составили 9% госпитализированных в ОИТ. Было обнаружено, что в этой популяции общий балл SOFA при поступлении, средний общий балл SOFA и максимальный общий балл SOFA позволяют различать выживших и неживших с высокой чувствительностью и специфичностью. 15 Аналогичным образом, в популяции бразильского акушерского отделения интенсивной терапии максимальный балл SOFA ≥ 6 прогнозировал материнскую смертность с чувствительностью 89% и специфичностью 91%. 16

    Шкала оценки сепсиса в акушерстве (SOS), представленная в таблице 2, была первоначально предложена в 2014 году для выявления пациентов из группы риска для поступления в ОИТ и включала изменения, учитывающие физиологию беременных. 17 Впоследствии оценка SOS была проспективно оценена, и было обнаружено, что ее прогностическая ценность составляет 98.6%, если оценка была меньше 6. 18 В результате оценка меньше 6 может быть надежной для прогнозирования того, каким пациентам не потребуется помощь в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, исследование было ограничено небольшим числом пациентов и, по-видимому, не отличалось от других систем оценки при прогнозировании поступления в ОИТ.

    В 2014 году Национальное партнерство по охране материнства предложило Критерии раннего оповещения матерей, чтобы указать на необходимость срочного обследования у постели больного и потенциального расширения помощи. 19 Это была согласованная рекомендация, которая включала, но не была специфичной для сепсиса во время беременности.Впоследствии крупная больничная система США сообщила об улучшении показателей материнской заболеваемости после внедрения инструмента «Триггеры для раннего предупреждения матерей» (MEWT). Инструмент был разработан для устранения 4 наиболее распространенных причин материнской заболеваемости: сепсиса, сердечно-легочной дисфункции, преэклампсии-гипертензии и кровотечения. У пациента с аномальной температурой, с двумя или более триггерами, затем была инициирована серия вмешательств, которые в конечном итоге привели к госпитализации в ОИТ и внедрению пакетов кампании по выживанию при сепсисе, в зависимости от ситуации.Эти связки рассматриваются далее в этой рукописи.

    Этиология в акушерстве

    Основные состояния, которые с наибольшей вероятностью могут быть связаны с развитием сепсиса у беременных женщин, представлены в таблице 3. Неудивительно, что наиболее распространенными источниками являются легкие и мочеполовые пути. 20 Организмы, часто связанные с акушерским сепсисом, включают: бета-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, такие как Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae и грипп A и B. 21,22 E. coli — наиболее распространенный возбудитель сепсиса при беременности. Недавние данные также указывают на рост числа случаев инфицирования Streptococcus группы A , высоковирулентного патогена. Стрептококк группы А часто вызывает быстрое прогрессирование континуума сепсиса, что приводит к шоку, заболеваемости и смертности. 23 Полимикробные инфекции во время беременности также распространены и требуют применения противомикробных препаратов широкого спектра действия; однако у 60% пациентов причина не установлена. 20 Профилактика сепсиса зависит от проведения профилактической антибиотикотерапии по показаниям (например, до операции), распознавания инфекции при ее развитии и начала соответствующей терапии. Соответствующая терапия включает, по возможности, противоинфекционные агенты, выращенные на культуре, и контроль источников. Контроль источника включает устранение исходного источника инфекции и может потребовать хирургического удаления или доставки плода.

    Ведение

    При подозрении на сепсис необходимо своевременное вмешательство с использованием рекомендованных компонентов связки и ранняя целенаправленная терапия.Несмотря на проблемы с применением диагностических и балльных критериев к беременным женщинам, применяются принципы лечения сепсиса — агрессивная жидкостная реанимация для поддержания перфузии и своевременного введения антибиотиков. В руководящих принципах Кампании по выживанию при сепсисе изложены 2 графика оказания помощи пациентам с сепсисом (таблица 5). В первые 3 часа после обращения за медицинской помощью проводится:

    • Измерение уровня лактата
    • Получение посевов крови перед введением антибиотиков
    • Введение антибиотиков широкого спектра действия
    • Введение 30 мл / кг кристаллоидов при гипотонии или лактата ≥ 4 ммоль / L

    Компоненты связки сепсиса должны быть инициированы независимо от условий оказания помощи, с ожиданием поступления в ОИТ.По результатам неинвазивной гемодинамической оценки женщины может потребоваться дополнительная объемная реанимация. Если есть задержка с получением культур, антибиотики должны быть начаты в течение 1 часа после постановки диагноза, чтобы улучшить результаты.

    Как только эти цели достигнуты, вмешательства становятся все более агрессивными, если они показаны, в зависимости от реакции пациента (таблица 5). Цели лечения в течение первых 6 часов презентации включают:

    • Повторная оценка состояния объема и тканевой перфузии и документирование результатов.
    • В случае стойкой гипотензии после первоначального введения жидкости (САД <65 мм рт. артериальное давление (САД) ≥ 65 мм рт. ст.
    • Повторное измерение лактата, если исходный лактат повышен.

    Повторная оценка состояния объема и тканевой перфузии может быть выполнена несколькими способами. Первый — это клиническая оценка, включающая показатели жизненно важных функций, сердечно-легочное обследование, наполнение капилляров, пульс и результаты оценки кожи.В качестве альтернативы, для сбора информации могут быть выполнены 2 из следующих процедур: измерение центрального венозного давления (ЦВД), измерение сатурации центральной венозной крови кислородом (ScvO 2 ), выполнение ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы
    у постели больного или динамическая оценка чувствительности к жидкости с помощью пассивный подъем ног или испытание жидкости (SSC). Центральное венозное давление (ЦВД) отражает конечный диастолический объем правого желудочка, а более низкие значения тенденции отражают истощение объема. Должен быть достигнут диапазон от 8 до 12 мм рт. Ст. ЦВД.ScvO 2 измеряет сатурацию кислорода в центральной вене в крови, взятой из верхней полой вены через центральный венозный катетер. Эта оценка отражает общий баланс между доставкой и потреблением кислорода тканями. Значения менее 70% отражают либо снижение доставки (т. Е. Гипоксемию), либо повышение метаболической потребности, экстракции и утилизации (т. Е. Дрожь). Более высокие числа у пациента с сепсисом могут отражать плохую перфузию и, следовательно, снижение экстракции кислорода на тканевом уровне.Новые катетеры непрерывного действия ScvO 2 позволяют использовать технологию, аналогичную пульсоксиметрии, для оценки уровня насыщения кислородом, возвращающегося в правую часть сердца. Снижение значений ScvO 2 обычно отмечается до того, как будут обнаружены нарушения гемодинамики, что позволяет раннее обнаружение и вмешательство. Рекомендации по лечению низких значений ScvO2 включают: 1) снижение метаболической потребности; 2) увеличение доставки кислорода; 3) увеличение циркулирующего гемоглобина; и 4) увеличение сердечного выброса.УЗИ сердечно-сосудистой системы у постели больного — еще один вариант для оценки размера и сократимости правого и левого желудочков, а также размера нижней полой вены. Все эти оценки могут определить, есть ли у пациента адекватная предварительная нагрузка и тканевая перфузия.

    Сепсис и септический шок приводят к диффузному повреждению эндотелия и проницаемости сосудов. В результате следует ожидать риск некардиогенного отека легких и, как следствие, гипоксемии. Важно поддерживать значения SpO 2 выше 95% у беременной женщины.Если требуется искусственная вентиляция легких, можно ожидать, что седативные препараты и / или нервно-мышечные блокаторы повлияют на оценку частоты сердечных сокращений плода (FHR).

    Сепсис может привести к нарушению уровня глюкозы в крови. Данные относительно оптимального уровня глюкозы в крови у небеременной пациентки неубедительны. 24 Однако следует принимать меры, чтобы избежать эпизодов гипергликемии или гипогликемии у беременной женщины. Профилактика тромбоэмболии должна проводиться на раннем этапе оказания помощи. Когда женщина находится в неакушерском отделении интенсивной терапии, следует применять стратегии совместного ведения между специалистом по медицине матери и плода и реаниматологом.Также следует рассмотреть возможность консультации со специалистами-инфекционистами.

    Оценка плода и роды

    У женщины с сепсисом и жизнеспособным плодом рекомендуется частый (если не постоянный) мониторинг плода. Как и при любом диагнозе, мониторинг плода показан только в том случае, если предполагается вмешательство плода, включая кесарево сечение. У беременной пациентки с сепсисом шунтирование кровообращения от матки вероятно, если септический процесс не может быть прерван, не достигается адекватный внутрисосудистый объем и оптимизация сердечного выброса, а также возникает гипотензия.Кроме того, использование внутривенных сосудосуживающих средств для улучшения САД может еще больше снизить маточно-плацентарную перфузию. Это приводит к изменениям ЧСС и вероятным сокращениям. У недоношенных пациентов следует рассмотреть возможность применения кортикостероидов для содействия созреванию легких плода.

    Меры по устранению источника инфекции и прекращению дальнейшего распространения инфекции описаны как контроль источника. Источником инфекции у беременной может быть матка, что требует родов независимо от срока беременности.В других обстоятельствах решение о родоразрешении или отказе от родов будет основываться на множестве факторов, включая вероятность улучшения состояния матери, способность адекватно лечить сепсис во время невынашивания родов и влияние процесса родов на состояние матери. Данные о пользе родов у беременных в критическом состоянии очень ограничены, противоречивы и неубедительны. 25,26 В таблице 6 перечислены факторы, которые следует учитывать при рассмотрении родоразрешения у пациента с сепсисом.

    Заключение

    Сепсис у акушерских пациентов растет в США и является основной причиной материнской смертности.Раннее распознавание сепсиса важно для предотвращения прогрессирования заболевания до септического шока и снижения материнской смертности. Если заболевание обнаружено, то можно будет своевременно выполнить комплексные меры по борьбе с сепсисом.
    Показатели жизненно важных функций матери и клинические триггеры были предложены с целью выявления пациентов с сепсисом и содействия раннему вмешательству, однако необходимы дальнейшие исследования.

    Сепсис — КРЕОГИ за кофе

    Общие акушерские и гинекологические этиологии включают инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит; хориоамнионит / эндометрит; раневые инфекции и некротический фасциит; септические аборты; синдром токсического шока; и разрыв тубовариального абсцесса.Также следует учитывать неакушерские или негинекологические причины. Некоторые из этих более распространенных этиологий включают желудочно-кишечные причины, такие как аппендицит, дивертикулит или перитонит; респираторные причины, такие как грипп или пневмония; и кожные инфекции, включая целлюлит.

    В нашей больнице мы помним о первичных вмешательствах при сепсисе с использованием аббревиатуры « BLAST »: гемокультуры, лабораторные исследования / лактат, антибиотики, физиологический раствор, время.

    B: Культуры крови; L: Lactate / Laboratories

    При подозрении на сепсис лабораторное обследование имеет важное значение.Общий анализ крови, BMP, молочная кислота и посевы крови часто являются частью начального обследования.

    Производство молочной кислоты частично является результатом сдвига аэробного клеточного метаболизма на анаэробный, поэтому она функционирует как прокси-маркер плохой перфузии тканей. При сепсисе более высокий уровень молочной кислоты был связан с ухудшением результатов. Руководящие принципы кампании по выживанию при сепсисе рекомендуют проводить реанимацию для нормализации уровня лактата. Консенсусное заявление SMFM действительно рекомендует измерение лактата при подозрении на сепсис во время беременности.

    Посев крови важно получить заранее, до начала антибактериальной терапии. Даже при первоначальном воздействии антибиотиков посевы крови могут стать бесполезными. Рекомендуются два набора культур периферической крови, каждый из которых состоит из аэробных и анаэробных культур (13). Если есть подозрение на очаг инфекции и к которому можно своевременно легко получить доступ для посева, рекомендуется посев до начала антибиотикотерапии.

    У акушерских пациентов наиболее частыми причинами сепсиса являются септический аборт, хориоамнионит и послеродовой эндометрит, инфекции мочевыводящих путей, пневмония и желудочно-кишечные заболевания, такие как аппендицит.

    A: Антибиотики

    Эмпирическая противомикробная терапия должна быть широкой по охвату, но также направлена ​​на наиболее вероятный источник, если он известен. Заявление о консенсусе SMFM, Кампания по борьбе с сепсисом и основная мера SEP-1 способствуют назначению соответствующей антибактериальной терапии в течение трех часов после презентации. Риск смертности при септическом шоке, по-видимому, зависит от времени по сравнению с терапией антибиотиками на основе данных наблюдений.

    Комбинированная терапия или терапия «двойного покрытия» для пациентов в критическом состоянии или с нейтропенией (с использованием двух антибиотиков для лечения одного и того же спектра патогенов) не рекомендуется.Однако одним заметным исключением является источник сепсиса, с которым чаще всего сталкиваются гинекологи: синдром токсического шока (СТШ).

    TSS возникает в результате производства вредных экзотоксинов Streptococcus и описывается с задержанными предметами, такими как тампоны, во влагалище. В этом случае предпочтительной антибиотикотерапией является комбинация пенициллина и клиндамицина, поскольку клиндамицин действует как ингибитор транскрипции в отношении продукции бактериальных экзотоксинов.

    S: Физиологический раствор

    Кристаллоидная жидкость — это выбор для начальной реанимации при тяжелом сепсисе или септическом шоке.Знаковое исследование направленной терапии на раннем этапе (EGDT), опубликованное Rivers в 2001 году, рандомизировало пациентов для стандартной терапии по сравнению с целевой жидкостной терапией с размещением как центральных венозных, так и артериальных линий, со строгими целями для среднего артериального давления (MAP), центрального венозное давление (ЦВД), сатурация венозного кислорода, гематокрит и диурез. Жидкость, вводимая перед рандомизацией в обе группы, составляла 20-30 см3 / кг в течение 30 минут. В конечном итоге это стало стандартом при первичной инфузионной реанимации.

    Во время беременности это может быть чрезмерно агрессивным и предрасполагающим к отеку легких; таким образом, консенсус SMFM по сепсису во время беременности рекомендует начальное болюсное введение 1-2 л. Следует проводить частую переоценку статуса объема.

    T: Время

    Основной показатель SEP-1 от CMS основан на двух основных временных точках, причем время начинается с момента обращения пациента с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Требования к пакету SEP-1 для трех часов и шести часов показаны на рисунке 2.Протокол «BLAST» полностью охватывает начальный «трехчасовой» момент времени.

    Следующий маркер — шесть часов, который указывает на необходимость перерасчета лактата, если был поставлен диагноз тяжелого сепсиса или септического шока. Также должно быть проведено полное физическое обследование. Повторное обследование может включать измерение центрального венозного давления, измерение центрального венозного кислорода, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы у постели больного или тест на пассивное поднятие ног. Для акушеров и гинекологов, вероятно, легче всего выполнить физический осмотр и пассивное поднятие ног.Это может не сработать во время беременности из-за аортокавальной компрессии; Таким образом, SMFM рекомендует продолжать болюс с небольшими объемами жидкости (250-500 куб. см) и внимательно следить за жизненно важными показателями, чтобы определить, реагируют ли пациенты на введение жидкости.

    Если пациенты с септическим шоком не реагируют на введение жидкости и сохраняют гипотензию, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию, основная мера SEP-1 требует введения вазопрессоров через шесть часов. Норэпинефрин является препаратом выбора при сепсисе как во время беременности, так и вне ее.Норэпинефрин связан с более низкими показателями аритмии и общей смертности по сравнению с другими вазопрессорами.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.