Симптом менделя при аппендиците: Острые хиругические заболевания органов брюшной полости: диагностика на догоспитальном этапе

Содержание

Острые хиругические заболевания органов брюшной полости: диагностика на догоспитальном этапе

 ние сроки заболевания пациенты указывают на боли в верхних отделах живота, а при перкуссии живота уже появляется болез- ненность в правых нижних отделах живота). После определения локализации болей при перкуссии можно приступать к пальпации живота, которая сначала должна быть поверхностной (позволяет оценить наличие или отсутствие мышечного напряжения «мышеч- ного дефанса», являющегося одним из главных симптомов нали- чия воспалительного процесса в брюшной полости).
Пальпация живота должна производиться теплыми руками, начинать следует с интактной зоны. Необходимо решить, имеет- ся ли болезненность и где она локализуется, есть ли напряжение брюшной стенки.
При остром аппендиците выявляется мышечное напряжение в правых отделах живота, преимущественно в правой подвздош- ной области. При наличии локального напряжения мышц глубокая пальпация в этой зоне не целесообразна поскольку приведет к усилению болей в животе, появлению негативной реакции паци- ента на осмотр, затруднит контакт пациента и медицинского пер- сонала. Наличие напряжения мышц брюшной стенки в нескольких зонах живота (например, в правой подвздошной области, правом мезогастрии, над лоном) является клиническим признаком мест- ного перитонита. Обязательным является определение симптома Щеткина-Блюмберга в различных отделах живота с целью диагно- стики наличия перитонита и его распространения. Определение специфических симптомов острого аппендицита позволяет про- водить дифференциальную диагностику уже на догоспитальном этапе, способствуя повышению качества и эффективности диа- гностики на догоспитальном этапе.
Следует выделить основные симптомы, характерные для пато- логии червеобразного отростка:
Симптом Данфи (Dunphy) – усиление болей в правой под- вздошной области при кашле.
Симптом Менделя – болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Симптом Щёткина-Блюмберга (80-85%) – накладываем раскрытую ладонь на живот и пальцами медленно продавливаем брюшную стенку, затем резко убираем руку. Сотрясение брюшной стенки при одёргивании руки, вызывает резкую болезненность.
Симптом Раздольского – при осторожной сравнительной перкуссии в правой и левой подвздошных областях больной отме- чает боль справа.
22
  Для электронного обучения сотрудников Станции

























































































Аппендицит и его 77 симптомов

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание.

Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1. Сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Классификация по В.И. Колесову

1.Аппендикулярная колика

2.Простой(поверхностный, катаральный)

3.Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

4.Осложненный

Клиника и диагностика!!!

Основные симптомы:

1)Боль. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область

(симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Боли появляются внезапно, интенсивность их прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.

2)Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой.

3)Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося чистыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.

4)Общие симптомы — слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.

5)Температура тела обычно повышена до 37,2—37,6°, иногда сопровождается ознобом.

6)Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается.

7)Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой

8)Ощупывание живота (пальпация). При ощупывании живота можно выявить следующие важнейшие симптомы.

  1. Абражанова точка: болевая точка срединнее точки Мак-Бернея.

  2. Аарона симптом: боль и чувство распирания в эпигастрии при надавливании на область поясничной мышцы. Определяется при хроническом аппендиците.

  3. Барона симптом: болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

  4. Басслера симптом: болезненность при надавливании посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.

  5. Бастедо симптом: появление боли при раздувании слепой кишки. После очищения толстого кишечника с помощью клизмы.

  6. Бен-Ашера симптом: появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками 2-х пальцев в левом подреберье во время глубокого дыхания или покашливания больного.

  7. Блюмберга-Щеткина симптом: после легкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины - болезненность больше при отрывании, чем при надавливании.

  8. Брауна симптом: на коже живота отмечается место болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок. Через 15— минут место болезненности перемещается на 2.5— см или болезненность усиливается.

  9. Бредно симптом: боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки(при остром аппендиците у беременных).

  10. Бриттера симптом: при пальпации стенок живота в месте локализации боли наблюдается сокращение брюшных мышц и подтягивание яичка и верхней части мошонки/ С прекращением пальпации прекращается подергивание мошонки. Симптом характерен для деструктивного аппендицита.

  11. Вахенгеймера симптом: появление боли в илеоцекальной области при ректальном исследовании пальцем.

  12. Виднера симптом: температура тела в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.

  13. Волковича симптом: у больных с хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большей углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева.

  14. Волковича симптом: усиление боли при отведении слепой кишки кпереди. Наблюдают при хроническом аппендиците.

  15. Волковича-Кохера симптом: боль первоначально возникает в подложечной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1— часа сосредотачивается в правой подвздошной области.

  16. Воскресенского симптом: врач справа от больного левой рукой потягивает рубаху за нижний край. Кончики 2,3,4 пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот поделывает быстрое скользящие движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая её. В момент окончания этого “скольжения”больной отмечает резкое усиление боли.

  17. Габая симптом: в области Петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль. Встречается при остром ретроцекальном аппендиците.

  18. Грея симптом: повышенная чувствительность? определяемая на 2.5см книзу и слева от пупка.

  19. Грея симптом: боль в правом плече при остром аппендиците.

  20. Губергрица симптом: болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Располагается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.

  21. Доннели симптом: появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.

  22. Дьелафау триада: боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

  23. Дюбара симптом: болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.

  24. Жендринского симптом: в положении лежа больному нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не снимая его, прелагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об остром сальпингоофорите.

  25. Затлера симптом: боль в правой подвздошной области при поднятии сидячим больным выпрямленной правой ноги. Необязательно при аппендиците.

  26. Икрамова симптом: усиление боли в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

  27. Илиеску симптом: болезненность при надавливании в шейной точке правого блуждающего нерва.

  28. Клемма симптом: скопление газа в илеоцекальной области, определяемое при рентгенологическом исследовании.

  29. Кобрака симптом: давление на область запирательного отверстия при ректальном и вагинальном обследовании вызывает сильную боль. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Определяют при ретроцекальном аппендиците.

  30. Котена-Мейера симптом (Котун симптом): смещение белой линии живота и пупка в больную сторону. Наблюдают при остром аппендиците и прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения больной стороны соответствует локализации патологического очага.

  31. Коупа симптом: усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.

  32. Коупа симптом: уменьшение отношения частоты пульса к частоте дыхания при поражении органов и увеличение его при заболеваниях органов брюшной полости (в норме оно 5:1—:1).

  33. Коупа симптом: боль, возникающая в правой подвздошной области при сдавлении бедренной артерии в скарповском треугольнике.

  34. Крымова симптом: появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

  35. Кюммеля симптом: болезненная точка на 2 см правее и ниже пупка.

  36. Ланца точка: болезненная точка на линии, соединяющей две передне-верхние ости подвздошных костей (5 см от правой ости).

  37. Ланца симптом: ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа.

  38. Ларона симптом: подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.

  39. Лароша симптом: отсутствие гиперэкстензии в правом тазобедренном суставе.

  40. Ленандера симптом: разность подмышечной и ректальной температуры больше 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.

  41. Локвуда симптом: урчание или шум перетекающей жидкости, определяется при пальпации правой подвздошной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами. Выявляется при аппендиците и спайках брюшной полости.

  42. Лорин-Эпштейна симптом: для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики производят потягивание за яичко. Усиление боли подтверждает почечную колику.

  43. Мак-Бернея точка: болезненная точка, расположенная на границе средней трети и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

  44. Маккензи симптом: гиперестезии кожи передней брюшной стенки при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

  45. Маро точка: болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости с наружным краем прямой мышцы живота.

  46. Матена симптом: боль в области ключицы.

  47. Менделя симптом: боль, возникающая при легком постукивании пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.

  48. Михельсона симптом: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для деструктивных формах аппендицита у беременных.

  49. Мортеля симптом: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины.

  50. Московского симптом: расширение зрачка правого глаза при острых заболеваниях брюшной полости (остром аппендиците, холецистите).

  51. Мэрфи симптом: при перкуссии в правой подвздошной области 4-я пальцами подряд (как при игре на рояле), обычный тимпанический звук отсутствует.

  52. Образцова симптом: у больных острым аппендицитом болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

  53. Островского симптом: больному предлагают поднять вверх (до угла 130—) выпрямленную в коленном суставе правую ногу и удерживать её в этом положении. Врач быстро её разгибает, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением.

  54. Пайра симптом: гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом является признаком тазового перитонита.

  55. Повзнера симптом: усиление боли при отведении слепой кишки кверху. Наблюдается при хроническом аппендиците.

  56. Псквалиса симптом: расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1С при температуре 38С или более соответствует субсерозному ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту любой другой локализации. Ректоаксилярное температурное расхождение более чем на 1С свидетельствует о воспалении отростка свободно лежащего в брюшной полости.

  57. Пшевальского симптом: припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом лимфоузлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро.

  58. Пшевальского симптом: больному трудно поднять правую ногу.

  59. Раздольского симптом: при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

  60. Ределя симптом: боль выше и правее точки, соответствующей месту перехода сигмовидной кишки в прямую.

  61. Ровзинга симптом: при толчкообразных движениях в проекции восходящей ободочной кишки выше предварительно прижатия просвета толстой кишки левой кистью возникает боль в правой подвздошной области.

  62. Роттера симптом: при ректальном исследовании достигнув пальцем Дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.

  63. Руткевича симптом: наблюдают при отведении слепой кишки внутрь.

  64. Самнера симптом: повышение тонуса брюшной мускулатуры (ригидность) при легкой пальпации правой подвздошной области. Определяют при остром аппендиците, перекруте кисты яичника, перфорации кишки и других острых заболеваниях илеоцекальной области.

  65. Ситковского симптом: возникновение или усиление боли в положении больного на левом боку.

  66. Созери симптом: боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.

  67. Супольта-Сейе симптом: глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем. Наблюдают при воспалении расположенного в тазу отростка.

  68. Трессдера симптом: в положении больного лежа на животе боль уменьшается.

  69. Филатова симптом: симптом локальной болезненности. Усиление её на определенном участков правой подвздошной области при пальпации живота у детей.

  70. Фомина симптом: понижение или отсутствие брюшных рефлексов при остром аппендиците.

  71. Хорна симптом: при натяжении правого семенного канатика появляется боль.

  72. Чейса симптом: боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки слева направо, при пережатии другой рукой исследующего нисходящей ободочной кишки. Наблюдается при остром аппендиците, острых воспалительных процессах правой половины толстой кишки.

  73. Шеррена симптом: гиперестезия, определенная в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими пупок, правую верхнюю ость подвздошной кости и правый лонный бугорок.

  74. Шиловцова симптом: в положении лёжа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее. При этом симптом оценивают как положительный для острого аппендицита.

  75. Штернберга симптом: болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки, т.е. по косой линии Штернберга, идущей из правой подвздошной области в левое подреберье. Определяют при мезадените, служит для дифференциальной диагностики между аппендицитом и мезаденитом.

  76. Яуре-Розанова симптом: болезненность при надавливании пальцем в области пахового треугольника. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците.

  77. Яворского-Мельтцера симптом: больной в положении на спине старается поднять вытянутую ногу, в то время как исследуемый удерживает её, надавливая на колено. При аппендиците боль возникает в области слепой кишки, зависит от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке. ванная

 

Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного - появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышена до 38- 38,5"С, пульс учащается соответственно температуре до 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина - Блюмберга (в правой подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие симптомы, характерные для острого аппендицита.

Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, по никакого облегчения больным не приносит. Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации. Температура тела обычно нормальная, по частота пульса достигает 100- 120 в минуту вследствие выраженной интоксикации. Язык обложен, сухой. При пальпации живота отчетливо определяется выраженная болезненность, напряжение мышц и симптомы.

Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой “пульсирующих”, “дергающих” болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Важен следующий симптом: Доннели симптом: появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.

При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.

Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39—40°С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаше всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу—характерный симптом острого панкреатита.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление острых интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирущих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра учащения мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области.

Симптомы в хирургии - по авторам (именные), основные синдромы по заболеваниям

Полный текст статьи:

Синдромы и симптомы в Хирургии.

  1. Симптом Воскресенского: признак острого аппендицита; при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль. Воскресенский Владимир Михайлович (1902-1951) - советский хирург.
  2. Симптом Раздольского
  3. Симптом Ровзинга: признак острого аппендицита; при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью. Ровзинг (1862 - 1927) - датский хирург.
  4. Симптом Ситковского: признак аппендицита; при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль. Ситковкий Петр Порфирьевич (1882-1933) - советский хирург.
  5. Симптом Бартомье-Михельсона: признак острого аппендицита; болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку. Михельсон Абрам Иосифович (1902-1971) - советский хирург.
  6. Симптом Думбадзе: признак острого аппендицита; болезненность в области пупка.
  7. Симптом Образцова (псоас-симптом): признак хронического аппендицита; усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге. Образцов Василий Парменович (1849-1920) - русский терапевт.
  8. Симптом Волковича: признак хронического аппендицита; а) гипотрофия или атрофия мышц передней брюшной стенки в илеоцекальной области; б) усиление боли при отведении слепой кишки кнаружи. Волкович Николай Маркианович (1858-1928) - советский хирург.
  9. Симптом Мерфи: признак о. холецистита; больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем.
  10. Симптом Ортнера: признак о. холецистита; больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность.
  11. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом): признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.
  12. Симптом Кера (1): признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья. Кер (1862-1916) - немецкий хирург.
  13. Симптом Боаса (1): признак холецистита; участок гиперестезии в поясничной области.
  14. Симптом Захарьина: признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
  15. Симптом Мейо-Робсона: признак о. панкреатита; болезненность в области левого реберно-позвоночного угла.
  16. Симптом Воскресенского: признак о. панкреатита; исчезновение пульсации аорты в подчревной области.
  17. Симптом Кача: признак хронического панкреатита; кожная гиперестезия в зонах иннервации Th8 сегмента слева. Кач (1887-1961) - немецкий терапевт.
  18. Симптом Обуховской больницы: признак заворота сигмовидной кишки; расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании.
  19. Симптом Крымова: признак прободения язвы желудка или ДПК ; болезненность при пальпации пупка кончиком пальца.
  20. Симптом Боаса (2): признак язвы желудка; болевая точка в области спины слева рядом с Th22
  21. Симптом “шум плеска”: при стенозе желудка.
  22. Симптом Пастернацкого: признак почечной патологии; чувствительность или боль при поколачивании в поясничной области с последующим кратковременным повышением или усилением эритроцитурии. Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845-1902) - русский терапевт.
  23. Симптом Гюйона: признак опухоли почки - патологическая подвижность (баллотирование) увеличенной почки. Гюйон (1831-1920) - французский хирург.
  24. Симптом Мебиуса: признак тиреотоксикоза; при фиксации взгляда на близком предмете глаза не могут долго находится в положении конвергенции, и один из них вскоре отходит кнаружи. Мебиус (1853-1907) - немецкий невропатолог.
  25. Симптом “телеграфного столба” - общий тремор при тиреотоксикозе.
  26. Симптом Грефе: признак тиреотоксического экзофтальма; при переводе взгляда сверху вниз верхнее веко сначала несколько отстает, а потом догоняет оболочку глазного яблока; при этой появляется полоска склеры между верхним веком и радужкой. Грефе (1828-1870) - немецкий офтальмолог.
  27. Симптом Кохера: признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко. Кохер (1841-1917) - швейцарский хирург.
  28. Симптом Вальсальвы: признак загрудинного “ныряющего” зоба; при кашле или натужевании появляется и виден на шее зоб.
  29. Симптом Кера (2) - признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.
  30. Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение. Розанов Владимир Николаевич (1872-1934) - советский хирург.
  31. Симптом Купера: отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку является дифференциально-диагностическим признаком для отличия паховой грыжи от бедренной. Указательным пальцем прощупывают лонный бугорок и определяют отношение к нему выпячивания. При бедренных грыжах лонный бугорок прощупать снаружи от грыжевого выпячивания не удается, при паховых он прощупывается.
  32. Симптом Тренделенбурга: признак варикозного расширения вен и недостаточности венозных клапанов; находящемуся в горизонтальном положении больному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену и просят больного быстро принять положение стоя. При наличии этой патологии, после отнятия пальцев, вены сразу же наполняются. Тренделенбург (1844-1924) - немецкий хирург.
  33. Проба Мощковича: признак облитерирующей ангиопатии; после снятия эластической повязки интенсивность и скорость реактивной гиперемии на больной ноге менее выражена. Мошкович (1873-1945) - советский хирург.
  34. Симптом Гаккенбруха-Сикара: врач прикладывает руку к бедру в месте впадения большой подкожной вены в бедренную и предлагает больному покашлять: при этом ощущается толчек (положительный симптом), указывающий на недостаточность клапанов вены.
  35. Симптом (проба) Казаческу: признак тромбооблитерирующих заболеваний артерий; вдоль всей нижней конечности по передней поверхности тупым предметом проводят черту; обрыв покраснения указывает на уровень расстройства кровообращения в конечности.
  36. Симптом Дельбе-Пертеса: в положении больного стоя (при наполненных венах) накладывают эластический бинт в верхней трети бедра, препятствующий оттоку по венам в центральном направлении. Если в этом положении больной походит 3-5 минут и объем наполненных кровью вен уменьшится (положительный симптом), то это означает, что глубокие вены проходимы, если же вены не опадут, то это указывает на непроходимость глубоких вен голени (отрицательный симптом).
  37. Симптом (проба) Коллинза-Виленского: больного укладывают, поднимая обе ноги. После побледнения кожи стоп больной садится с опущенными с кровати ногами. Наблюдают за заполнением вен тыла стоп, в норме они заполняются в течение 6-7 секунд. Запаздывание заполнения вен свидетельствует о нарушении кровообращения.
  38. Симптом Добровольской: признак артериовенозной аневризмы. После подсчета пульса на лучевой артерии и определения артериального давления прижимают приводящую к аневризме артерию выше аневризматического мешка, при этом пульс урежается на 10-15 ударов в минуту, а давление повышается на 10-12 мм рт. ст., чего не наблюдается при артериальной аневризме.
  39. Симптом Щеткина-Блюмберга: после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.
  40. Симптом Крюкова: признак абсцесса печени; болезненная точка в межреберье, соответствующем наиболее близкому расположению абсцесса к поверхности тела. Крюков Михаил Михайлович (1864-1927) - советский хирург.
  41. Симптом Курвуазье: прощупывается увеличенный, растянутый и безболезненный желчный пузырь у больных механической желтухой. Определяется при окклюзии общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы.
  42. Симптом Валя: признак непроходимости кишечника; локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника. Валь (1833-1890) - немецкий хирург.
  43. Симптом баллотирования надколенника: указывает на наличие в суставе жидкости - выпота или крови. Встречается при синовитах, артритах, гемартрозе.
  44. Симптом Белера: симптом повреждения мениска коленного сустава: усиление боли в коленном суставе при ходьбе “пятясь назад”.
  45. Симптом Вайнштейна: признак привычного вывиха плеча; больному предлагают отвести оба плеча на 90° и согнуть предплечье под прямым углом, в таком положении проверяют возможность ротационных движений плеча кнаружи - на стороне поражения ротация ограничена.
  46. Симптом Веренея: признак перелома костей таза; при осторожном сдавливании таза руками в поперечном направлении (на уровне гребней подвздошных костей) появляется боль. Вереней (1823-1895) - французский хирург.
  47. Симптом Гориневской - симптом “прилипшей пятки”: признак перелома верхней ветви лобковой кости - больные не могут поднять вытянутую ногу, подтягивают ее к туловищу. При пассивном поднятии больной ее удерживает.
  48. Симптом “выдвижного ящика”: основной симптом при в диагностике полных разрывов или отрывов крестообразных связок коленного сустава. Больной должен расслабить мышцы бедра и согнуть колено до прямого угла. При разрыве передней крестообразной связки голень легко можно выдвинуть кпереди по отношению к бедру (положительный симптом), а при разрыве задних крестообразных связок - голень “выдвигается” кзади (положительный симптом заднего выдвижного ящика).
  49. Линия Розер-Нелатона: линия, соединяющая седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости. При переломе шейки бедра или вывихе его большой вертел стоит выше этой линии.
  50. Симптом Корнева - симптом “вожжей”: ранний признак туберкулеза грудных и поясничных позвонков; при движении или поколачивании молоточком отмечается появление напряженных мышечных тяжей, идущих от пораженного позвонка к лопаткам.

симптомы и первые признаки воспаления аппендицита у взрослых

Что это такое?

Аппендицит – это острое воспаление придатка слепой кишки, также известного как аппендикс (рис. 1).

Рисунок 1. Аппендикс (а), мешкообразный отросток слепой кишки длиной около 7-9 см, расположен в нижнем правом квадранте живота. При воспалении аппендикса (b) развивается аппендицит. Источник: СС0 Public Domain

Аппендицит всегда заявляет о себе неожиданно. Это не тот случай, когда острым проявлениям болезни предшествует так называемый продромальный период. Если болит аппендикс, пациенту может понадобиться экстренная помощь.

Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости аппендицит занимает почетное первое место – 89% от общего числа. Чаще всего он встречается у молодых людей в возрасте 15-30 лет, причем женщины больше подвержены этой патологии. Однако это не означает, что взрослые и пожилые люди не страдают от этого заболевания – он может возникнуть и в 50, и даже в 70 лет. Пусть подобные случаи редки, все же они встречаются, а опасность для здоровья при этом намного выше, ведь чем человек старше, тем больше у него сопутствующих заболеваний, тормозящих процесс выздоровления.

Причины

На сегодняшний день специалисты не могут с полной уверенностью утверждать, что именно является пусковым механизмом воспаления аппендикса.

Принято считать, что главной причиной воспаления аппендикса является закупорка его просвета, в результате чего происходит скопление слизи и ее последующее инфицирование.

Роль наследственной предрасположенности к аппендициту пока изучена недостаточно хорошо. Однако уже сейчас некоторые отечественные и зарубежные специалисты, основываясь на своих клинических наблюдениях, выдвигают предположение, что генетические факторы все же могут способствовать развитию аппендицита. Кроме того, существуют такие врожденные особенности, как изгибы или сужение червеобразного отростка — они могут вызывать застойные явления и воспалительные процессы.

Существуют и менее популярные, но все же принятые к рассмотрению в широких научных кругах теории, затрагивающие возможные причины аппендицита:

  1. Сосудистая. Есть предположение, что системные васкулиты и другие заболевания сосудов, приводящие к нарушению кровоснабжения слепой кишки, могут стать причиной воспаления червеобразного отростка.
  2. Эндокринная. Слизистая оболочка толстого кишечника содержит т.н. энтерохромаффинные клетки, которые выделяют вещества, способствующие воспалительным процессам. Именно в аппендиксе таких клеток очень много, поэтому теория считается жизнеспособной.
  3. Инфекционная. Многие ученые полагают, что инфекционные заболевания (например, амёбиаз или брюшной тиф) способны вызывать воспаление аппендикса. Правда, пока никто не может внятно объяснить, какие именно бактерии можно отнести к специфическим возбудителям аппендицита.

Виды болезни

Чаще всего аппендицит имеет острое течение. Некоторые ученые настаивают на возможности развития хронического аппендицита у пациентов, ранее не переносивших острую форму болезни, однако это утверждение до сих пор остается предметом споров в научных кругах.

Таким образом, клиническая классификация включает следующие виды аппендицита:

  1. Острый неосложненный.
  2. Острый осложненный (об осложнениях читайте в следующем разделе статьи).
  3. Хронический.

Острый аппендицит, в свою очередь, принято классифицировать по характеру патологических изменений в тканях, определяемых при гистологическом исследовании.

Такая классификация называется клинико-морфологической и разделяет острую форму аппендицита на следующие виды:

  1. Катаральный. Наиболее распространенный и при этом наименее опасный вид аппендицита, при котором воспаляется только слизистая оболочка червеобразного отростка. Приступ начинается с разлитой боли в верхней части живота, которая через несколько часов смещается в правую подвздошную область. Живот не напряжен и принимает участие в дыхательных движениях. Температура может быть нормальной, но чаще отмечается повышение примерно до 37,5 Со.
  2. Гнойный (флегмонозный). Очаги гнойного воспаления охватывают весь аппендикс, при этом он существенно увеличивается в размерах, отмечается отек стенок кишечника. Может возникнуть воспаление брюшины (перитонит). Основной признак — боли в правой подвздошной области с постоянно усиливающейся интенсивностью. Язык обложен, отмечается рвота (иногда — многократная). Мышцы живота умеренно напряжены.
  3. Гангренозный. Отмечается обширный некроз стенок аппендикса, а его цвет становится черно-зеленым. Клиническая картина напоминает флегмонозный аппендицит, но интенсивность боли обычно меньше, поскольку многие нервные окончания в аппендиксе к этому времени отмирает. Пульс слабого наполнения, часто наблюдается озноб.
  4. Перфоративный. В стенке червеобразного отростка образуется прободное отверстие, что чревато попаданием гнойного содержимого в брюшную полость. Интенсивные боли спустя несколько часов ослабевают, но вскоре возобновляются, причем уже по всему животу. Отмечается жар, тошнота, но сам больной почти не предъявляет жалоб. Это объясняется эйфорией на фоне выраженной общей интоксикации. Мышцы живота напряжены и не принимают участия в дыхательных движениях.

Чем опасен аппендицит: осложнения

Отсутствие своевременной медицинской помощи может привести к перфорации (разрыву стенки) аппендикса и развитию опасных для жизни осложнений:

  • перитонит (воспаление брюшины),
  • гнойное воспаление тканей — абсцессы (поддиафрагмальные, межкишечные, забрюшинные, периапендикулярные, печеночные),
  • пилефлебит (воспаление и тромбоз воротной вены),
  • сепсис (распространение инфекции по всему организму).

Все перечисленные состояния сопровождаются тяжелой клинической картиной: невыносимая боль в животе, высокая температура, рвота, спутанное сознание. При отсутствии неотложной медицинской помощи наступает смерть.

Симптомы аппендицита

Для острого аппендицита характерно острое начало. Обычно симптомы появляются ночью или ранним утром, при этом клиническая картина разворачивается стремительно. Первый признак — появление разлитой тянущей боли в верхней части живота (эпигастральная область). По мере усиления болевые ощущения становятся резкими и пульсирующими, перемещаясь при этом в нижнюю правую часть живота. К общим симптомам «острого живота» относят (рис. 2):

  • повышение температуры (обычно до 37,5 Со, но при осложненных формах отмечается повышение до 40 Со),
  • тошнота и рвота,
  • сухость во рту,
  • отсутствие аппетита,
  • нарушения стула (возможны как запоры, так и диарея),
  • учащенное сердцебиение,
  • сероватый налет на языке,
  • вздутие живота и метеоризм.
Рисунок 2. Классические симптомы «острого живота», часто сопровождающие острый аппендицит. Источник: Adobe Stock

У аппендицита существует несколько специфических симптомов, которые позволяют отличить его от других заболеваний:

  • симптом Бартомье-Михельсона – боль при пальпации слепой кишки усиливается, если пациент лежит на левом боку,
  • симптом Воскресенского – врач кончиками пальцев делает быстрое и легкое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области, при этом боль усиливается в конечной точке движения,
  • симптом Долинова – усиление болевых ощущений в правой нижней части живота при его втягивании,
  • симптом Волковича-Кохера – сначала боль возникает в верхней части живота, а спустя несколько часов перемещается в правую подвздошную область,
  • симптом Крымова-Думбадзе – усиление болевых ощущений при пальпации пупочного кольца,
  • симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) – перкуссия брюшной стенки сопровождается усилением боли в правой подвздошной области,
  • симптом Ситковского – возникновение или усиление болей в правой нижней части живота, если пациент лежит на левом боку,
  • симптом Ровзинга – возникновение или усиление интенсивности болевых ощущений в правой нижней части живота при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки.
Редкая причина боли в аппендиксе — опухоль

Рак аппендикса обычно не вызывает никаких симптомов, пока болезнь не перейдет в запущенную стадию. Большая опухоль может провоцировать вздутие живота. Боль может появиться, если рак перейдет на ткани брюшной полости.

Злокачественная опухоль может развиться и одновременно с острым аппендицитом. Обычно ее обнаруживают после удаления аппендикса. Рак также могут найти случайно при плановом осмотре или диагностических процедурах, нацеленных на выявление других патологий. Диагностика рака включает биопсию, УЗИ и МРТ.

Среди факторов риска для развития рака аппендикса:

  • курение,
  • наличие гастрита и некоторых других заболеваний ЖКТ,
  • случаи рака аппендикса у родственников,
  • возраст (риск развития рака увеличивается с годами).

С какой стороны болит?

Как правило, боли при аппендиците локализуются в нижней правой части живота, поскольку именно там находится аппендикс — между пупком и правой подвздошной костью (рис. 3). 

Рисунок 3. Боль при аппендиците обычно сильнее всего в месте воспаления — внизу живота с правой стороны. Источник: СС0 Public Domain

Однако в редких случаях боль отмечается с левой стороны. Причин у этого феномена сразу несколько:

  1. Излишняя подвижность ободочной кишки.
  2. Иррадиация. Аппендицит известен тем, что при надавливании на живот боль может отдавать в любую часть живота (в том числе – влево).
  3. Зеркальное расположение внутренних органов (то есть органы, которые в норме должны находиться справа, располагаются с левой стороны, и наоборот).

Характер боли

В начале боль при аппендиците может быть разлитая, тянущая. Позднее, по мере развития болезни, она становится резкой и пульсирующей. В редких случаях боль появляется внезапно, одновременно с приступами не приносящей облегчения рвоты и скачками температуры.

Как отличить от других заболеваний?

Боль, возникшая из-за воспаления аппендикса, обычно становится сильнее во время кашля и чихания, при движении и дыхании. Существует также характерное для аппендицита явление, которое получило название «симптом Образцова» — усиление болевых ощущений, когда больной в положении стоя поднимает правую ногу.

Характерная особенность аппендицита, позволяющая отличить его от других заболеваний брюшной полости – боль стихает, если принять позу лежа на боку с подтянутыми к животу коленями.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются с пальпации. При надавливании на живот справа и резком убирании руки боль усиливается – это называют симптомом Щеткина-Блюмберга.

Лабораторная диагностика:

  1. Анализ крови (о наличии аппендицита говорит повышенное содержание лейкоцитов и незрелых нейтрофилов).
  2. Анализ мочи (проводят, чтобы убедиться, что причина боли — не заболевание мочевыделительной системы).

Инструментальная диагностика:

  1. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  2. Компьютерная томография.
  3. Рентгенография.

В сомнительных случаях врач может назначить диагностическую лапароскопию: через надрез в брюшной стенке вводится эндоскоп, при помощи которого производится прямой осмотр аппендикса. Эту процедуру относят к диагностическим операциям, но точность исследования стремится к 100%.

Лечение

Как правило, аппендицит лечится хирургически — при подтверждении диагноза аппендикс удаляют.

Неотложная помощь

Если все симптомы указывают на аппендицит, не нужно предпринимать самостоятельных попыток облегчить состояние, единственно верное решение — вызов скорой медицинской помощи. Тепловые процедуры строго противопоказаны (то есть грелку прикладывать нельзя).

Важно! При подозрении на острый аппендицит нужно срочно звонить в скорую помощь по номеру 103. Если приступ начался вдали от города, можно позвонить в единую службу спасения по номеру 112.

До приезда бригады скорой помощи нельзя принимать обезболивающие препараты. Больному придется запастись терпением, поскольку обезболивание может изменить клиническую картину и затруднит диагностику. Запрещено принимать пищу (в редких случаях при аппендиците может усиливаться аппетит), не рекомендуют даже пить. Если мучает сильная жажда, можно сделать пару небольших глотков воды, но не более.

Важно! Больной не должен передвигаться самостоятельно – любая физическая нагрузка может спровоцировать разрыв аппендикса.

Как проходит операция

Стандартная операция по удалению аппендикса проходит под общим наркозом и длится в среднем 40-50 минут. При классической аппендэктомии делается надрез 6-8 см в правой подвздошной области, ткани раздвигают при помощи специальных инструментов. Хирург извлекает наружу часть слепой кишки и удаляет аппендикс, после чего ушивает сосуды и ткани.

При лапароскопическом удалении аппендикса производят проколы брюшной стенки . В одно отверстие врач вводит эндоскоп, который помогает ему контролировать ход операции. В два других отверстия вводятся хирургические инструменты (рис. 4).

Рисунок 4. Лапароскопическое удаление аппендикса травмирует ткани в наименьшей степени. Источник: СС0 Public Domain

В случае разрыва аппендикса и развития перитонита необходима более сложная операция – срединная лапаротомия (длина разреза – примерно 10 см) с санацией брюшной полости, осуществляемой при помощи дренажных приспособлений. В послеоперационном периоде больному необходимо пройти курс антибиотиков широкого спектра действия.

Медикаментозная терапия

Отечественные специалисты считают медикаментозное лечение аппендицита малоэффективным. В Европе подход несколько отличается: при обострении аппендицита врач сначала назначает курс антибиотиков, и только если он не помог, больного отправляют на операцию. Российские хирурги считают такой подход неоправданно рискованным, поскольку промедление с оперативным удалением аппендикса может привести к развитию осложнений и даже — летальному исходу.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность острого аппендицита, следует придерживаться следующих правил:

  • включать в рацион достаточное количество клетчатки для профилактики запоров и гнилостных процессов в кишечнике,
  • избегать бесконтрольного употребления антибиотиков, чтобы не допустить развития дисбактериоза,
  • повышать иммунитет: вести активный образ жизни, избегать вредных привычек, регулярно принимать витаминные комплексы,

Раньше за рубежом практиковалась профилактическая аппендэктомия – американские врачи удаляли детям аппендиксы с таким же рвением, как советские врачи вырезали детям гланды при малейших признаках простуды. Однако сейчас от этой практики отказались, поскольку после профилактической аппендэктомии дети страдали от регулярных расстройств пищеварения и были подвержены частым простудам из-за ослабления иммунитета.

Заключение

Таким образом, для профилактики аппендицита важно употреблять достаточное количество клетчатки, повышать защитные силы организма и избегать вредных привычек. Как правило, воспаление червеобразного отростка развивается стремительно, поэтому при подозрении на аппендицит следует без промедления вызвать бригаду скорой помощи. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный.

Узнаем как ие заболевания позволяет выявить симптом Менделя

Симптом Менделя может проявляться в нескольких случаях, в статье мы опишем некоторые наиболее распространенные. Во-первых, это аппендицит, во-вторых, менингит.

Выявление воспаления аппендикса

Воспаление червеобразного отростка прямой кишки (аппендикса) называется острым аппендицитом. Во избежание серьезных осложнений важно вовремя поставить диагноз, что не всегда представляется возможным из-за ряда факторов. Симптомы заболевания не однозначны и различаются в зависимости от расположения отростка в брюшной полости, от изменений в аппендиксе, присоединенных осложнений, а также от возраста человека. Основными признаками патологии выступают резкие внезапные блуждающие боли в области пупка или в верхней половине живота.

Через промежуток времени от одного до двенадцати часов боль переходит в подвздошную область правой стороны живота. При нетипичном расположении аппендикса боль может ощущаться: в правом подреберье (расположение отростка выше нормального положения), по всей правой стороне живота (при ретроцекальном расположении), в поясничной области, над лобком (при тазовом расположении). Среди других симптомов аппендицита можно назвать тошноту и рвоту. Стул чаще всего остается ненарушенным. Язык влажный, покрытый белым налетом. Отмечается резкая головная боль при изменении положения тела.

Что такое симптом Менделя

Диагностика заболевания не представляет сложности при нормальном положении аппендикса в брюшной полости. Нестандартное расположение и нетипичное течение воспалительного процесса могут ввести в заблуждение даже опытных специалистов. В таких ситуациях врачи действуют методом исключения других возможных патологий брюшной полости, таких как внематочная беременность, почечная колика, мезаденит, острый энтерит, дивертикулит, острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аднексит, опоясывающий герпес и правосторонняя пневмония.

Для целей диагностики и было разработано множество симптомов (совокупностей признаков), благодаря которым можно своевременно установить точный диагноз. К самым простым из них и относится симптом Менделя-Раздольского, который объясняет болезненность правой подвздошной области перкуссией брюшной стенки. Причиной его проявления при аппендиците является раздражение рецепторов воспаленного аппендикса.

Выявление менингита

Менингит - одно из наиболее опасных неврологических заболеваний, что обусловлено очагом возникновения. Уметь своевременно определять признаки менингита необходимо врачу любой специализации. При диагностировании главное внимание уделяется симптомам, вызывающим раздражение мозговых оболочек
(в этом и заключается патогенез заболевания). Особо выделяется группа так называемых гримасных или болевых симптомов, которые, усиливая раздражение менингеальных оболочек, провоцируют сильную боль у пациента.

Симптом Менделя при менингите

Впервые он был описан Куртом Менделем, неврологом из Германии в середине двадцатого века. Суть метода проста и заключается в следующем: пациента кладут на кушетку, пальцами закрывают наружные слуховые проходы, после чего производят аккуратное, умеренное надавливание. В случае менингита или любого другого заболевания, раздражающего мозговые оболочки, у человека возникают болевые ощущения, что выражается на лице в виде болевой гримасы. Если болезненность превалирует только с одной стороны головы, скорее всего, это указывает на воспалительный процесс среднего уха.

Благодаря своей простоте, симптом Менделя имеет большое значение в диагностике менингита. Особенно в том случае, когда стандартные проявления менингеального синдромокомплекса слабо выражены и требуют дальнейшего рассмотрения и поиска. Однако стоит учитывать, что симптом Менделя не является достаточным условием для диагностирования данного заболевания, то есть на основании только лишь его нельзя поставить однозначный диагноз.

Аппендицит симптомы острого состояния - Операция при аппендиците

Острое воспаление червеобразного отростка кишечника – это аппендицит. Данная патология опасна прежде всего тем, что в отсутствие своевременной квалифицированной медицинской помощи может привести к разрыву аппендикса с последующим развитием у пациента перитонита. Если лечение не последовало за появлением первых симптомов аппендицита, то перитонит обычно развивается в течение одного-двух дней.

У большинства людей местом проекции аппендикса на переднюю брюшную стенку является правая подвздошная область. Впрочем, у некоторых пациентов место его локализации может варьироваться. В любом случае, точно установить местоположение этого органа можно при помощи УЗИ.

Появление у человека признаков аппендицита – это, пожалуй, одна из наиболее распространенных причин для последующего хирургического вмешательства. Чаще всего встречается у представительниц прекрасного пола в возрасте от 20 до 45 лет, но, впрочем, может случиться и у мужчины любого возраста. Только в России ежегодно делается свыше миллиона операций по удалению воспалившегося аппендикса. Если медицинская помощь подоспела своевременно, то осложнений после аппендицита обычно удается избежать.

Причины аппендицита у детей и взрослых

По сей день специалисты так и не пришли к единому мнению по поводу влияющих на развитие воспаления аппендикса причин. Существует ряд теорий развития этой патологии, и наиболее убедительной из них представляется инфекционная. В соответствии с тезисами этой теории, к воспалению приводят выделяемые гноеродными бактериями патогенные штаммы. Их вырабатывают микроорганизмы, которые составляют естественную микрофлору кишечника – стрептококки, золотистый стафилококк и т.д. Спровоцировать выделение ими патогенных штаммов способны такие факторы, как:

  • уменьшение просвета аппендикса или его полное закупоривание. Может быть спровоцировано врожденными особенностями строения червеобразного отростка или заползанием внутрь его кишечного паразита, а также разрастанием в кишечнике какого-либо новообразования – к примеру, полипа – или попаданием внутрь аппендикса банального калового камня;
  • нарушение пропускной способности кровеносных сосудов, ответственных за питание стенки кишечника, способны спровоцировать некротические изменения аппендикса;
  • еще одна распространенная причина аппендицита – это снижение перистальтики, которое сопровождается образованием большого количества слизи и растяжением кишечника.
По статистике, симптомы аппендицита чаще всего проявляются у людей с кардиологическими заболеваниями, а также у страдающих от запоров лиц. У детей аппендицит часто является следствием недостаточно широкого от рождения просвета слепой кишки. Что касается пациентов взрослого возраста, то спровоцировать развитие воспалительного процесса может наличие у человека вялотекущих инфекций, поражающих органы малого таза, а также многие вредные привычки.

Симптомы аппендицита

К сожалению, время от появления первых признаков болезни до обращения к врачу – а это необходимо для постановки корректного диагноза - у пациентов с этой патологией может затянуться. Причина этого заключается в том, что нередко аппендицит путают с другими нарушениями функций организма, например:

  • отравлениями;
  • различными заболеваниями органов ЖКТ, а также мочевыводящих путей и внутренних половых органов;
  • женщины с признаками аппендицита могут принять его за необычайно болезненные «критические дни», а также симптомы климакса, и т.д.

На мысли о развитии у пациента воспаления червеобразного отростка могут и должны натолкнуть его такие первые симптомы аппендицита, как:

  • неожиданно возникшая острая боль, локализованная в районе солнечного сплетения или пупка. Может быть постоянной или приступообразной. Постепенно эпицентр болевых ощущений смещается в область правой подвздошной кости. Боль в животе может усиливаться при чихании и кашле, а также перемене положения тела;
  • другой важный признак аппендицита – это наличие у пациента тошноты и рвоты. При этом приступ рвоты может быть только единожды и в большинстве случаев является реакцией на боль;
  • нередко воспаление аппендикса сопровождается повышенной температурой тела пациента;
  • расстройство дефекации на фоне более, чем обычно, частого мочеиспускания, также является косвенным симптомом аппендицита. Это может быть как запор, так и диарея.

Постановка диагноза «Аппендицит» у детей и взрослых

Диагностика патологии основана на очном осмотре пациента и сборе анамнеза болезни. Осмотр предусматривает объективное оценивание состояния больного, пальпацию его живота с выявлением характерных именно для аппендицита симптомов:

  • Кохера, при котором, возникая в околопупочной области, боль постепенно перемещается в правую нижнюю часть живота;
  • Менделя, при котором постукивание пальцем по животу пациента вызывает у последнего резкую боль в области правой подвздошной кости;
  • Ситковского, при котором поворот больного, лежащего на спине или правом боку, на левый провоцирует усиление боли в животе;
  • Щеткина-Блюмберга – при надавливании рукой в область правого подвздоха ее отнятие вызывает резкую боль.

Кроме того, у пациента могут взять анализ крови – присутствие в ней повышенного числа лейкоцитов является признаком воспалительного процесса в организме. Исследование кала на скрытую кровь и яйца гельминтов, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ – вот неполный перечень других лабораторных и инструментальных исследований, которые могут понадобиться для уточнения предварительно поставленного диагноза.

Лечение воспаления аппендикса. Жизнь после аппендицита

Единственный способ лечения острого аппендицита – это хирургическая операция по удалению червеобразного отростка. Как и прочие операции, производится на пустой желудок: если пациент принимал пищу за 7-8 и менее часов до операции, то необходимо сделать ему промывание желудка.

Операция может быть произведена как классическим – через разрез на передней брюшной стенке – так и лапароскопическим способом. Второй является более предпочтительным, потому что обеспечивает быстрое восстановление пациента после операции. Кроме того, после аппендицита, удаление которого было произведено посредством лапароскопии, на коже человека не остается шрамов и рубцов.

При появлении первых симптомов аппендицита обращайтесь за медицинской помощью! Целесообразнее всего в этом случае вызывать «неотложку». Самостоятельный прием обезболивающих, а также всевозможные народные методы избавления от боли в животе – например, попытка избавиться от нее с помощью грелки с теплой водой – могут быть крайне опасными! Их использование не только отодвигает на неопределенный срок начало оказания квалифицированной медицинской помощи, но и может спровоцировать разрыв аппендикса. Берегите себя и следите за своим здоровьем!

Острый аппендицит

Острый аппендицит — острое воспаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), требующее неотложного хирургического лечения, одно из наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Что такое «аппендикс» и почему он воспаляется?

Червеобразный отросток отходит от нижнего конца слепой кишки (начальной части толстой кишки). Считается, что аппендикс — одно из звеньев иммунной системы, так как слизистая оболочка аппендикса богата лимфоидной тканью. Принято считать, что воспаление аппендикса может возникнуть из-за закупорки просвета отростка увеличенной лимфоидной тканью, каловыми камнями (твердым калом, результатом хронического запора), инородным телом и иногда гельминтами. Закупорка приводит к расширению полости аппендикса, быстрому развитию инфекции и воспалению. Однако точная причина развития этого распространенного заболевания не ясна.

Симптомы острого аппендицита

Проявления острого аппендицита зависят от расположения червеобразного отростка, времени, прошедшего от начала заболевания, выраженности воспалительного процесса в аппендиксе и вовлечения близлежащих органов и брюшины, а также от возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний.

Поскольку аппендикс — подвижный орган, его воспаление может имитировать практически любое заболевание. В ряде случаев врачи испытывают затруднения в постановке диагноза, так как главный симптом аппендицита — боль — может возникать не только в правой нижней части живота, где он должен быть расположен согласно анатомии слепой кишки, но и в области пупка, в паховой области, над лобком, в пояснице, в правом подреберье и маскироваться под заболевания печени, почек, женских половых органов.

Как правило, заболевание начинается с появления боли в верхних отделах живота, которая постепенно усиливаясь, перемещается в правую подвздошную область (правый нижний квадрант живота). Боль усиливается при кашле и движении. Обычно наблюдается субфебрильная температура тела 37,2-37,5 °С. При обследовании живота обнаруживаются непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер, и могут сопровождаться тошнотой, а иногда и рвотой. Часто наблюдается потеря аппетита и отказ от пищи, а также задержка стула, вызванная ограничением двигательной функции кишечника из-за распространяющегося по брюшине воспаления.

К сожалению, эти классические признаки аппендицита наблюдаются чуть более чем у половины пациентов с острым аппендицитом. Боль может не иметь четкой локализации, особенно у детей до 3х лет. У больных пожилого и старческого возраста пониженная реактивность организма, соединительнотканное замещение всех слоев стенки аппендикса и его кровеносных сосудов способствуют скудной симптоматике острого аппендицита и большому числу осложненных форм. У беременных женщин во втором и третьем триместрах смещенный маткой аппендикс может обсусловливать нетипичную клиническую картину. Поэтому столь часто пациенты с острым аппендицитом поступают в отделение экстренной хирургии уже с осложнениями (прободение отростка, перитонит).

Что такое «флегмонозный» и «гангренозный» аппендицит?

Если у пациента симптомы аппендицита выражены нерезко, но, тем не менее, воспалительный процесс развивается (боли не очень сильные, тошноты и рвоты нет), он не торопится обратиться за медицинской помощью, и тогда катаральныйаппендицит переходит во флегмонозную форму. Аппендикс наполняется гноем, изъязвляется. Воспаление начинает распространяться на окружающие ткани: стенки кишки, брюшину. Боль становится более выраженной, усиливается при напряжении мышц живота; у худых людей воспаленный отросток можно прощупать как плотный валик.

Флегмонозный аппендицит может перейти в гангренозную форму, когда воспалительный процесс развивается уже в брюшной полости.При гангренозном аппендиците наблюдается снижение или полное отсутствие болевых ощущений, связанные с гибелью нервных окончаний аппендикса, но на смену приходят признаки общей интоксикации, ухудшение общего состояния: слабость, бледность, вздутие живота. Если на этом этапе больному не оказана помощь, жизнь больного оказывается под угрозой из-за развития перитонита.

Как проводят диагностику аппендицита?

При подозрении на острый аппендицит необходима экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. В хирургической клинике ЕМС круглосуточно выполняются экстренные операции по поводу острого аппендицита и его осложнений.

На этапе до госпитализации, даже при наличии выраженного болевого синдрома, нельзя принимать обезболивающие препараты, так как это может затруднить диагностику заболевания. Не следует также применять антибиотики, так как это может смазать картину с дальнейшим развитием осложнений (перфорация отростка, разлитой перитонит).

Диагностика начинается с тщательного опроса и осмотра, а также взятия анализа крови (общий анализ крови обычно отражает картину воспаления —повышается количество лейкоцитов, возникаетлейкоцитоз). При классическом течении острого аппендицита (высокая температура и болезненность в правой подвздошной области от терпимой до очень сильной) установлениедиагноза не вызывает затруднений. Пациентам с сомнительными или нечетко выраженными симптомами при поступлении в стационар врачи могут назначить УЗИ брюшной полости и малого тазаи/или компьютерную томографию.

В ряде случаев может быть выполнена диагностическая Лапароскопия – диагностическаяпроцедура, при которой тонкая оптико-волоконная трубка с камерой вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в стенке живота. Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза и оценить их состояние.

Неотложная помощь при остром аппендиците

Операция по удалению аппендицита (воспаленного аппендикса) называется «аппендэктомия», в ходе которой удаляется воспаленный аппендикс.

При наличии перфорации (разрыва) червеобразного отростка хирургическое вмешательство становится техническисложнее для выполнения. Возникает необходимость в тщательном «отмывании» брюшной полости от гноя. Следовательно, и сама операция, и выздоровление могут затягиваться.

Удалению аппендикса предшествует внутривенное введение антибиотиков для профилактики осложнений. При наличии перфорации аппендикса лечение антибиотиками продолжается до нормализации анализов крови (примерно 5-7 дней). Вопрос об отмене антибиотиков решает лечащий врач.

Лапароскопическая аппендэктомия

Как правило, в ЕМС большая часть хирургических вмешательств при остром аппендиците, даже в случае тяжелых форм заболевания, выполняется лапароскопическим доступом, который гарантирует минимум боли и более короткий восстановительный период. При неосложненном аппендиците, если червеобразный отросток не был перфорирован, пациент, как правило, выписывается на следующий день. Пациенты с перфорированным червеобразным отростком могут находиться в клинике дольше (до 7 дней), особенно, если развился перитонит.

Однако существует ряд случаев, когда операция традиционным открытымспособом (открытая аппендэктомия) является более предпочтительной.

При своевременном хирургическом вмешательстве выздоровление наступает быстро.

Часть II. Перкуссия и аускультация, 1924–1980

Clin Med Res. 2020 Aug; 18 (2-3): 102–108.

, MD, * , MD, , PhD, , MD, * , MD, § и Стивен Х. Йель, MD

Vaibhav Rastogi

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Девина Сингх

Университет Флориды, Медицинский факультет, 2000 SW Archer Rd, Гейнсвилл, Флорида, США

Халил Текинер

Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, факультет истории фармации и этики, Талас, Кайсери 38280 Турция

Фан Йе

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Джозеф Дж. Мазза

§ Исследовательский институт клиники Маршфилда, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, Wisconsin, USA

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Университет Флориды, медицинский факультет, 2000 SW Archer Rd, Гейнсвилл, Флорида, США

Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, факультет истории фармации и этики, Талас, Кайсери 38280 Турция

§ Исследовательский институт клиники Маршфилда, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, Wisconsin, USA

|| Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, факультет внутренней медицины, Орландо, Флорида, США

Автор, ответственный за переписку.Автор для корреспонденции: Стивен Х. Йель, доктор медицинских наук, Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, факультет внутренней медицины, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, 32827, электронная почта: [email protected]

Получено 18 марта 2018 г .; Пересмотрено 13 октября 2018 г .; Принята к печати 24 октября 2018 г.

Реферат

Предпосылки

Перкуссия и аускультация происходят от латинских слов касаться и слышать соответственно. Прикрыты признаки перкуссии брюшной полости и признаки аускуляции, обнаруженные с 1924 по 1980 год.Знаки, приписываемые медицинским эпонимам, отдают дань уважения этим врачам, которые предоставили новое и уникальное понимание болезни.

Источники данных

PubMed, Medline, поиск слов в Интернете, учебники и ссылки из других источников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.

Заключение

Многие из этих признаков были отброшены благодаря современным методам визуализации и диагностики.В сочетании с высокой клинической подозрительностью положительные результаты перкуссии в сочетании с пальпацией являются полезной методикой выявления увеличения селезенки у постели больного. Таким образом, некоторые из этих маневров остаются важными прикроватными техниками, которыми должны овладеть опытные врачи, и которые, наряду со значимым анамнезом, предоставляют важную информацию для диагностики. Узнав об этих признаках, мы обретаем чувство смирения в отношении трудностей, с которыми врачи сталкивались до появления техник, которые теперь позволяют нам проще визуализировать и диагностировать процессы, лежащие в основе заболевания.

Ключевые слова: Перкуссия, Аускультация, Живот, Знаки, Эпонимы, История медицины

В части I обсуждались медицинские эпонимы, связанные с признаками перкуссии живота, обнаруженными в середине – конце девятнадцатого века. В этой статье мы рассматриваем исторические аспекты, исходное описание, эффективность и валидность знаков для перкуссии и аускультации в современной прикроватной клинической практике для тех, которые описаны начиная с XIX века. К ним относятся признаки, связанные с запирательными грыжами, селезенкой и аппендиксом.

Аускультация происходит от латинского слова auscultare , означающего «слушать или слышать с вниманием». 1 Аускультация живота следует за осмотром с перкуссией, последний навык, выполняемый после пальпации. Помимо прослушивания перистальтических звуков кишечника, аускультация брюшной полости включает в себя прослушивание измененных звуков кишечника, шума, шума, шума, последовательного всплеска, трения брюшины или сосудистых ударов, и состоит из размещения диафрагмы стетоскопа на брюшной стенке над каждой брюшной стенкой. квадрант.В случае воспалительного увеличения можно услышать шум трения о печень, селезенку или новообразование в брюшной полости. Следует выслушать области над аортой и почечными артериями на предмет наличия ушибов. Аускультация сердца и грудной клетки восходит к Гиппократу в четвертом веке до нашей эры, а термин «прямой» метод придумал Фоэс. 1 В своей книге Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации Лаэннек (1829) писал:

Гиппократ провел испытание немедленной аускультации, что подтверждается следующим отрывком из трактата De Morbis: «Из этого вы узнаете, что в груди есть вода, а не гной, если, приложив ухо в течение определенного времени сбоку, вы почувствуете шум, похожий на шум кипящего уксуса.«Вряд ли мне нужно утверждать, что это утверждение в отношении диагноза ошибочно. Звук, услышанный Гиппократом, был, вероятно, звуком простого дыхания, смешанного с хрипом. Очень странно, что этот отрывок, кажется, никогда не привлекал внимания врачей, и нет никаких свидетельств того, что его эксперимент когда-либо повторялся до настоящего времени. Это правда, что я сам читал этот отрывок Гиппократа за много лет до того, как у меня возникла идея опосредованной аускультации, но в то время я считал это, как оно действительно есть, одной из ошибок этого великого человека и совершенно забыл о ней. 2 (стр. 24)

Во введении к своей книге De l'Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur (О посреднической аускультации или трактате по диагностике заболеваний Легкие и сердце), Лаэннек писал о нынешнем прямом методе аускультации, за которым следует его новый непрямой метод аускультации легких и звуков дыхания:

Первую идею, возможно, почерпнули из отрывка Гиппократа, который я буду повод исследовать в другом месте; однако он настолько прост, что должен быть очень древним; однако я не знаю, чтобы кто-нибудь когда-либо получал определенную долю этого; и это, несомненно, связано с тем, что оно часто может вводить в заблуждение по разным причинам, которые будут объяснены отдельно.Как неудобно для врача, так и для пациента, в больницах это практически невыполнимо и неприятно; он редко предлагается большинству женщин, а у некоторых даже объем груди является физическим препятствием для его использования. 3 (стр. 6–7) (…) В 1816 году меня проконсультировали с молодым человеком, у которого были общие симптомы сердечного заболевания, и у которого применение руки и перкуссии дало мало результатов из-за пациент с избыточным весом. Возраст и пол пациента, препятствующие тому обследованию, о котором я только что говорил.Я вспомнил хорошо известный феномен акустики; если приложить ухо к концу луча, он очень отчетливо услышит удар булавки на другом конце. Я вообразил, что в рассматриваемом случае можно было бы использовать это свойство тел. Я взял блокнот из бумаги, я сформировал очень тугой валик, одним концом приложив его к прекардиальной области, и, держа ухо на другом конце, я был так же удивлен, как и услышал биение сердца в гораздо более отчетливым способом, чем я когда-либо делал при непосредственном наложении уха. 3 (стр. 7–8)

Некоторые из этих признаков, хотя и не изучены для подтверждения их достоверности, все же могут быть полезны в сочетании с другими ключевыми находками, обнаруженными при детальном анамнезе и физикальном обследовании для помощи в постановке диагноза. . Знаки будут представлены в зависимости от года, когда о них впервые было сообщено.

Источники данных

PubMed, Medline, поиск слов в Интернете и библиографии из исходных текстов и учебников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.

Знак Раздольского или Знак Менделя-Раздольского

Иван Яковлевич Раздольский (также известный как Раздольский или Расдольский) (1890–1962) получил диплом врача в 1919 году в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, Советский Союз. 4 В 1947 году он был назначен заведующим Ленинградским санитарно-гигиеническим медицинским институтом 4 , а также являлся младшим редактором журнала « Вопросы нейрохирургии, невропатологии и психиатрии» журнала С.С. Корсакова .В 1946 году он был членом Медицинской академии наук СССР. 5

Признак Раздольского был описан в сочетании с именем Мендель как признак аппендицита, вызванного «перкуссия правой передней брюшной стенки выше подвздошной кости ударным молотком вызывает боль в правой подвздошной области». 6 - 8 Нам не удалось найти оригинал статьи, чтобы подтвердить это утверждение. Мендель, однако, описал признак эпигастральной перкуссии, используемый для диагностики язвенной болезни, а Раздольскому (1924) приписывают описание перекрестного спино-приводящего рефлекса, который состоит из (и):

Таблица 1

Резюме физических признаков перкуссии брюшной полости (1924–1980)



Мендель-Раздольский 3 Мендель-Раздольский Пациент лежит на спине с расслабленным животом, прикладывая легкие короткие движения к эпигастрии, чтобы определить первую точку боли.С этого места продолжайте толкать живот наружу в радиальном направлении (как спица колеса), двигаясь от чувствительных участков к нечувствительным. На этих переходах соедините эти внешние точки.
Раздольский
Спино-приводящий рефлекс: Пациент лежит на спине, колени согнуты, бедра согнуты на животе и слегка повернуты наружу. С помощью рефлекторного молотка нанесите короткие удары по передней верхней подвздошной ости.
Признак Год Описание Чувствительность Специфичность
Неизвестно Неизвестно
Кенави 1937 Аускуляционное обнаружение венозного шума под мечевидным отростком увеличивалось во время вдоха. Неизвестно Неизвестно
Никсон 1954 Пациент в положении лежа на правом боку с левой рукой, вытянутой вперед и вверх, чтобы не препятствовать доступу к левой нижней части грудной клетки. Пальпируйте нижнюю границу вдоха и начинайте перкуссию в области задней подмышечной линии, двигаясь наклонно вниз по перпендикулярной линии к нижнему среднему переднему краю ребра. 25–66% 68–95%
Castell 1967 С пациентом в положении лежа на спине постучите средним пальцем левой руки в восьмом или девятом межреберье (нижнем).
Percussion производит резонансную ноту, возникающую при полном вдохе и выдохе.
25–85% 32–94%
Hannington-Kiff 1980 Отраженным молотком нанесите сильный удар по большому или указательному пальцу на 5 см выше медиального надмыщелка под прямым углом. к приводящей мышце. Неизвестно Неизвестно

Таблица 2

Значение положительного диагностического перкуссионного маневра

del86
Признак Интерпретация
определение размера язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и отличие ее от других заболеваний эпигастрия.
Раздольский
Нормальный: Сокращение контралатерального натяжения широкой фасции и при более сильном перкуторном ударе, а также сокращение четырехглавой мышцы. Кроме того, на 20–25% наблюдается более слабое сокращение гомологичных аддукторов.
Одностороннее поражение коркоспинального тракта: Сокращение увеличилось на той же стороне пораженного сегмента.
Болезнь двигательных ядер или периферических нервов: Гомолатеральный и перекрестный рефлекс спинномозговой приводящей мышцы на стороне поражения отсутствует.
Kenawy Обнаружен у пациентов с расширением селезеночной вены с портальной гипертензией и спленомегалией.
Никсон Метод определения размера селезенки.
Castell Метод определения легкой степени увеличения селезенки.
Hannington-Kiff Выявление ущемленной запирательной грыжи.

[c] сокращение приводящих мышц противоположной стороны при ударе молотком по передней верхней подвздошной ости.Проявляется стягиванием и сокращением кнутри противоположной ноги. Гораздо реже (20–25%) и только у лиц с выраженными сухожильными и надкостничными рефлексами укорочение перекрещенных приводящих мышц сопровождается постепенным сокращением мышц на той же стороне, что и раздражитель. В таких случаях перекрестный рефлекс намного сильнее гомолатерального. 9 (с. 658; курсив добавлен)

Рефлекс выполняется следующим образом:

Для того, чтобы вызвать рефлекс, наблюдатель должен быть помещен на спину, его бедра сомкнуты и слегка подтянуты. повернут наружу.Ударным молотком вы должны наносить короткие удары непосредственно по передней верхней подвздошной ости. Передача к ближайшим частям подвздошного гребня вызывает вместо этого рефлекса сокращение напрягающей широкой фасции, а при более сильных ударах - также четырехглавой мышцы. 9 (стр. 658–659; выделено автором)

Спино-приводящий рефлекс встречается у 98% людей. 9 При одностороннем поражении коркоспинального тракта всегда увеличивается на пораженной стороне.У пациентов с локализованным повреждением заднего корешка или периферического чувствительного нерва, например, у дорсальной вкладки, аддукторный рефлекс отсутствует на соответствующей и противоположной стороне. Если двигательное ядро ​​или периферические нервные волокна повреждены у пациентов с миелитом или выздоравливающих после полимиелита, на больной стороне будет отсутствовать как гомолатеральный, так и перекрестный спинальный приводящий рефлекс, в то время как перекрестный спино-приводящий рефлекс сохраняется на противоположной стороне.

Ф. Мендель (1901) в своей статье Die direkte Perkussion des Epigastrium, ein diagnostisches Hilfsmittel bei Ulcus ventriculi (Прямая перкуссия эпигастрия, средство диагностики язвы желудка) сообщил об ограничении давления в эпигастрии для обнаружения язвенная болезнь:

О чувствительности к давлению нельзя сказать с уверенностью.Пациенты с язвой желудка склонны к анемии и нервозности. Они могут не ощущать боли от давления в эпигастрии и, как правило, не иметь гиперчувствительности, особенно когда язвенные процессы происходят на задней стенке желудка или когда язва расположена под реберной дугой, где она недоступна для пальпации. 10 (стр. 565)

Он описал метод выявления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также отслеживания течения болезни ():

в эпигастрии с максимально расслабленным животом, даже самый чувствительный пациент не почувствует боли, пока желудок и соседние структуры здоровы.Однако, если пациент страдает язвой желудка, проведенная перкуссия очень скоро достигнет точки, когда даже малейшее воздействие будет восприниматься как сильная боль, за которой всегда следует более или менее продолжительная послеродовая боль. Если мы ударим эпигастрий в радиальном направлении от первой обнаруженной точки боли, отметим все эти точки, чувствительные к боли, и соединим все эти точки вместе, в подавляющем большинстве случаев мы определим круговую область. Внутри этой резко очерченной зоны даже малейшая перкуссия болезненна, а за ее пределами даже более тяжелые удары не вызывают боли.(…) Если мы теперь обозначим границу той области, из которой мы можем оказать болезненное воздействие на существующую язву путем прямого удара в эпигастрий, мы как бы проецируем изображение язвы желудка на брюшную стенку. Хотя это изображение, в зависимости от его положения и размера, не обязательно должно соответствовать изображению язвы, оно, как показывает дальнейшее наблюдение за ходом заживления, зависит от конкретного состояния язвы желудка: оно уменьшается с уменьшением язва и исчезает при ее исцелении.(…) Посредством прямой перкуссии эпигастрия мы все равно сможем поставить диагноз, даже если при пальпации не будет обнаружен чувствительный к давлению участок, который соответствует анатомическому положению двенадцатиперстной кишки. Непосредственно справа от белой линии и немного ниже середины реберной дуги и пупка во всех случаях язвы двенадцатиперстной кишки по нашему методу исследования обнаруживается резко ограниченная болезненная область, обычно размером с фрагмент с двумя отметками, похожая на что обнаруживается при язве желудка.В ходе соответствующего лечения происходит уменьшение и окончательное исчезновение этой области. 10 (стр. 565; курсив добавлен)

Далее он описал преимущества перкуссии перед пальпацией для выявления язв ():

Из этого наиболее важным фактом является то, что прямая перкуссия эпигастрия обращает на себя внимание даже в случаях уже существующей язвы, когда обычная пальпация желудка полностью не дает результатов. Прежде всего, существует ряд язв желудка, которые, хотя и пальпируются, способны выдерживать давление пальпирующей руки, не вызывая болевых ощущений.В таких случаях гораздо более сильный раздражитель, который оказывает прямое перкуссионное воздействие на язву, по-прежнему вызывает боль, которая позволяет нам распознать существующую язву. (…) Часто, однако, из-за своего анатомического положения, язва вообще не может быть обнаружена путем пальпации, и, следовательно, симптом боли от давления, который так важен для диагноза, не может быть доказан с помощью методов исследования, до сих пор . Однако вибрация, производимая прямым ударом в эпигастрий, распространяется волнообразно во всех направлениях и в качестве болевого раздражителя достигает язвы желудка, где бы она ни находилась. 10 (стр. 564)

Мендель сообщил, что с помощью этого метода можно отличить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки от других заболеваний эпигастрия, включая гастрит, перигастрит, карциному, холелитез, дискомфорт в толстой кишке и эпигастральную грыжу. граница перкуссии.

Мейер и Голден 11 использовали тест Менделя, включающий тест на давление шиловидного отростка Либмана, который определяет чувствительность к боли путем надавливания на шиловидный отросток.Тест Либмана на болевую чувствительность делит пациентов на чувствительную и гипочувствительную группу. Боль, локализованная с помощью теста Менделя у пациента с отрицательным результатом теста Либмана, является диагностической для пациентов с подозрением на язвенную болезнь. В их исследовании 62 пациентов пептические язвы были идентифицированы с помощью рентгеноскопии у 48 пациентов; У 36 был положительный тест Менделя, а у 33 - тест Либмана с пониженной чувствительностью. Из 14 пациентов без язвы у 4 был положительный тест Менделя и гипочувствительный тест Либмана.У 43 пациентов с предполагаемым отсутствием язвенной болезни тест Менделя был положительным у 6, а гипочувствительный ответ на тест Либмана имел место у 42 пациентов. 11 Авторы пришли к выводу, что у гипочувствительных пациентов с типичным язвенным анамнезом и отрицательными рентгенологическими данными положительный тест Менделя является диагностическим. Пациенты с атипичным анамнезом могут помочь в диагностике язвенной болезни пациента с положительной пробой Менделя и гипочувствительной пробой Либмана. 11 Интересно, что Курт Мендель (1874–1946), другой немецкий невролог, описал дорсальный рефлекс стопного знака и совместно с Владимиром Михайловичем Бехтеревым (1857–1927), русским неврологом, признаки анестезии подколенная ямка, глубокий гипогастральный рефлекс, зрачковый и носовой рефлекс и кубовидно-цифровой рефлекс. 12

Знак Кенави

Нам удалось найти много исторической информации о докторе Кенави. Мохаммед Радван Кенави работал современным медицинским наставником в университетской больнице Фуада I в Каире, Египет, в конце 1930-х годов и на медицинском факультете медицинского отделения Университета Каср Эль-Айни Фуад I в Каире в 1950-х годах.

Kenawy описал непрерывный венозный шум у пациентов с увеличением селезеночных вен, портальной гипертензией и спленомегалией. Венозный шум слышен при аускультации ниже мечевидного отростка и усиливается при вдохе (). Считается, что повышенная интенсивность звука во время вдоха происходит из-за сжатия селезенки диафрагмой, связанного с усилением кровотока через набухшую селезеночную вену (2). 13 - 15

Фон Джекш в 1899 году сообщил о случае цирроза печени с наличием венозного шума, расположенного в левой части эпигастрия в углу между большой печенью и селезенкой.Вскрытие показало наличие расширенной селезеночной вены с шумом, который предположительно возник в этом месте. 16 Нам неизвестно ни одного исследования, подтверждающего этот знак.

Знак Никсона

Роберт К. Никсон (1921–1997) был клиническим ассистентом медицины на медицинском факультете Северо-Западного университета и младшим лечащим врачом медицинского факультета больницы округа Кук в 1954 году. 17 Он также работал врачом. в отделении медицины больницы Генри Форда в Детройте, штат Мичиган, и клинический профессор медицины в Медицинской школе Университета Северной Каролины.Никсон (1954) описал метод определения размера селезенки (и):

Пациента помещают в положение лежа на правом боку с левой рукой, вытянутой вперед и вверх достаточно, чтобы освободить левую нижнюю часть грудной клетки. В этом положении селезенка располагается над желудком и толстой кишкой, что позволяет определить ее верхнюю и нижнюю границы тупости. После пальпации нижней границы вдоха перкуссия начинается на нижнем уровне легочного резонанса примерно по задней подмышечной линии и проводится наклонно вниз по общей перпендикулярной линии к нижнему среднему переднему реберному краю.Обычно верхняя граница тусклости измеряется на 6-8 см выше реберного края. Тупость, увеличенная более чем на 8 см, указывает на увеличение селезенки у взрослого человека . 17 (стр. 166; курсив добавлен)

Это положение, по словам Никсона, особенно полезно у пациентов с минимальным увеличением селезенки с мускулистой и жесткой брюшной стенкой, а также у пациентов, которые не могут сотрудничать, принимая глубокий вдох при пальпации. Никсон заявил о валидности этого метода «успешной аспирационной биопсией селезенки в 60 случаях.(…) «Значительное количество операций было выполнено на селезенках, нижний край которых был едва пальпирован, что требовало точной оценки верхней границы для внутриреберного доступа». 17 (стр. 166)

Были использованы различные методы перкуссии селезенки с использованием как прямых (одиночных), так и опосредованных (двухчастичных) техник. Независимо от метода, авторы обычно помещают пациента в положение лежа на спине. Чарльз Гувер рекомендовал использовать прямую технику, при которой

Пациент должен лечь на спину так, чтобы селезенка находилась в непосредственном контакте с ребрами.Сначала определяется нижняя граница легкого по задней подмышечной линии, а затем мягко протыкается в межреберье по направлению к средней линии под прямым углом к ​​реберной границе. 18 (стр. 6)

Салливан сравнил перкуссию по методу Никсона, метод Кастелла и пальпацию селезенки в положении лежа на спине и на левом боку со сцинтиграфией. Была обнаружена чувствительность и специфичность с использованием метода Никсона 59% и 94% соответственно. 19 МакГи сообщил о чувствительности в диапазоне от 25% до 66%, специфичности от 68% до 95%, положительном отношении правдоподобия 2.0 и отрицательное отношение правдоподобия 0,7. 20 Обзор Баркума и Гровера 21 сообщил о LR + 3,6 (1,8–7,3), LR– 0,41 (0,26–0,64) и диагностическом отношении шансов 8,9 (3,1–1,25), что позволяет предположить, что перкуссия этим методом может быть полезно для выявления спленомегалии.

В целом, существует плохое согласие между наблюдателями при использовании только перкуссии для измерения размера селезенки. Интересно, что включение клинических подозрений на спленомегалию перед тестированием улучшает эффективность этих тестов и дает основание для заказа дополнительных ультразвуковых изображений.Таким образом, если вероятность предварительного исследования составляет <10%, ни перкуссия, ни пальпация не являются достаточно чувствительными, чтобы исключить спленомегалию, а специфичность недостаточно высока, чтобы исключить спленомегалию. Если клиническое подозрение выше (> 10%), перкуссия и пальпация могут быть использованы для устранения спленомегалии. Если перкуссия или пальпация присутствуют, но другой результат отрицательный, то требуется ультразвуковое исследование из-за более низкой специфичности для определения спленомегалии. И наоборот, для исключения спленомегалии требуется УЗИ из-за низкой чувствительности перкуссии или пальпации. 22

Castell Sign

Дональд Овертон Кастелл (1935) получил медицинскую степень в Медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона в 1960 году. С 1959 по 1979 год он служил в Военно-морском флоте США, в итоге получив звание капитана. С 1975 по 1979 год он занимал должность главы медицины в Национальном военно-морском медицинском центре в Бетесде, штат Мэриленд. 23 В Военно-морском госпитале Филадельфии Кастелл основал центр клинических исследований и первоначально занимал должности директора клинических исследований Медицинского корпуса ВМС США, а также начальника желудочно-кишечного отдела и директора отдела желудочно-кишечных исследований.

Он работал председателем медицины в Национальном военно-морском медицинском центре, директором отделения болезней органов пищеварения в Университете военной службы (USU) (1979), главой гастроэнтерологии в Bowman Gray, директором отделения гастроэнтерологии и гепатологии в Thomas Jefferson Университетская больница и заведующий отделением медицины в Высшей больнице, которая стала частью Университета здравоохранения Аллегейни (1992). 24 В 1998 году он занимал пост 92-го президента Американской гастроэнтерологической ассоциации. 24 С 2001 года он был профессором медицины и директором программы по заболеваниям пищевода в Медицинском университете Южной Каролины, Чарльстон, создав образовательную и обучающую программу по расстройствам пищевода.

Его интерес к гастроэнтерологии охватывает несколько терапевтических областей, включая аммиак у пациентов с циррозом, влияние гастрина на курение сигарет, питание на тонус нижнего пищеводного сфинктера, блокатор кальциевых каналов на функцию пищевода, необъяснимую боль в груди, нарушения моторики, эндоскопическое ультразвуковое исследование, трансплантацию печени. и воспалительное заболевание кишечника. 24 Он получил множество наград в области преподавания, исследований и лидерства, в том числе в 1992 году от Американской ассоциации гастроэнтерологов, премию Кирснера за клинические исследования и в 1995 году Президентскую премию за лидерство Бейкерс Американского колледжа гастроэнтерологии. 24

В 1967 году он описал «Перкуссионный тест селезенки» как полезный диагностический метод для определения более легкой степени увеличения селезенки (). Методика выполняется с использованием среднего пальца левой руки в качестве плексиметра ():

При положении пациента на спине перкуссия в нижнем межреберье (восьмом или девятом) в левой передней подмышечной линии обычно дает резонансный звук. обратите внимание, нормального ли размера селезенка.Более того, резонанс сохраняется при полном вдохновении. По мере увеличения селезенки нижний полюс этого органа смещается кнутри и медиально. Это может привести к изменению ударной ноты в нижнем левом промежутке в передней подмышечной линии от резонанса к притуплению при вдохе. 25 (стр. 1265; курсив добавлен)

Таким образом, положительный знак Кастелла указывает на изменение ударной ноты от резонанса до тупости во время полного вдоха по сравнению с полным выдохом в нижнем левом межреберье. пространство по передней подмышечной линии. 25 Он подтвердил полезность этого маневра с помощью радиоизотопного сканирования у 10 пациентов с непальпируемой селезенкой и положительным признаком перкуссии по сравнению с 10 пациентами контрольной группы без заболевания селезенки.

«Признак перкуссии» может быть отрицательным у пациентов с выраженной спленомегалией или жидкостью в желудке или стуле в прилегающей ободочной кишке. Сообщается о чувствительности 76% и специфичности 46% для этого теста. 26 МакГи при всесторонней оценке предыдущих исследований обнаружил, что чувствительность варьировалась от 25% до 85%, специфичность от 32 до 94%, отношение правдоподобия 1.7, и отрицательное отношение правдоподобия 0,7. При использовании сцинтиграфии селезенки в качестве стандарта критерия обнаружение спленомегалии с использованием метода Кастелла показало чувствительность и специфичность 82% и 83% соответственно. 20 Таким образом, перкуссия с использованием метода Кастелла ограничена в своей способности обнаруживать спленомегалию.

Знак Ханнингтона-Киффа

Нам удалось идентифицировать лишь ограниченную историческую информацию о Джоне Г. Ханнингтоне-Киффе. Его основными областями исследований и медицинской практики были обезболивание и обезболивание.В 1974 году он разработал методику блокады звездчатого ганглия и регионарной внутривенной симпатической блокады с гуанетидином. 27 , 28 В 1980-х годах он работал консультантом-анестезиологом и директором центра обезболивания больницы Фримли-Парк, графство Суррей, Англия. В 1981 году он был награжден Джексоновской премией Королевского колледжа хирургов Англии за диссертацию, озаглавленную «» Облегчение дистрофических воспалительных и спастических состояний конечностей за счет местного отложения высоких доз лекарств, вводимых во время регионарной окклюзии кровообращения с помощью жгута. 29 Эта награда считается главной наградой для научных сотрудников и членов Королевского колледжа хирургов, которые «стремятся занять высокие места в хирургии, стоматологии и анестезии». Он был первым анестезиологом, удостоенным этой почетной награды. 29

Он описал использование рефлекса растяжения отводящего бедра как средства выявления ущемленной запирательной грыжи. Приводящий рефлекс вызывается:

(…) сильным ударом молоточка надколенника по большому или указательному пальцу, приложенному под прямым углом к ​​приводящим мышцам примерно на 5 см выше медиального надмыщелка бедренной кости.Таким образом, любое сокращение приводящей мышцы можно почувствовать и увидеть, и пациент избавится от некоторого дискомфорта от удара молотка . 30 (с. 180; курсив добавлен)

Патогенез обусловлен давлением запирательной грыжи на запирательный нерв. Этот признак, в отличие от пробы Хашипа-Ромберга, является объективным средством диагностики ущемленной запирательной грыжи. Признак Ханнингтона-Киффа считается более чувствительным и таким же специфическим, как и знак Хаушип-Ромберга. 30 Нам неизвестны исследования, в которых непосредственно оценивалась чувствительность или специфичность этого признака.

Заключение

В течение этого периода врачи, включая Никсона и Кастелла, продолжали полагаться на совершенствование своих навыков перкуссии при физикальном осмотре для определения размера селезенки, в то время как Мендель разработал метод выявления язвенной болезни. Эти маневры были забыты и оставлены врачами с появлением ультразвукового исследования, компьютерной томографии и эндоскопических методов.Тем не менее, эти признаки остаются ценными для физического диагноза и могут по-прежнему помогать клиницистам дифференцировать различные состояния и выбирать соответствующие и экономически эффективные подходы к уходу за пациентами.

Ссылки

1. Скиннер А. Происхождение медицинских терминов. Балтимор: Williams & Wilkins Co .; 1949. [Google Scholar] 2. Laennec RTH. Немедленная аускультация. В кн .: Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации. Лондон: Томас и Джордж Андервуд; 1829. 24–27.[Перевод Джона Форбса из последнего французского издания с примечаниями и зарисовками из жизни авторов.] [Google Scholar] 3. Laennec RTH. De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies. Fondé Principalement sur ce Nouveau Moyen D’Exploration. Томе Премьер. Париж: J.A. Brosson et J.S. Chaudé Libraires; 1819: 6–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Боянич З. Иван Яковлевич Раздольский. В: Whonamedite? Словарь медицинских эпонимов. Доступно по адресу: http: //www.whonamedit.com /. По состоянию на 29 января 2018 г.. 9. Расдольский И. Der gekreuzte spino-adductorische Reflex. Pflugers Arch Gesamte Physiol Menschen Tiere. 1924. 202 (1): 658–663. [Google Scholar] 10. Mendel F. Die direkte Perkussion des Epigastrium, ein diagnostisches Hilfsmittel bei Ulcus ventriculi. Munch Med Wochenschr. 1903; 50: 564–565. [Google Scholar] 11. Мейер Дж., Голден Дж. С.. Перкуссия в эпигастрии при язвенной болезни. Am J Dig Dis. 1936; 3 (1): 6–7. [Google Scholar] 12. Белый FA. Физические знаки в медицине и хирургии: Атлас редких, утерянных и забытых физических знаков.Лондон: Издательство Британского музея; 2009. [Google Scholar] 13. Прабху С. Клинические признаки и синдромы в хирургии. Нью-Дели: издательство Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011. [Google Scholar] 14. Кенави М. Непрерывный венозный шум при билярциальном циррозе печени. Ланцет. 1937; 229 (5935): 1281–1285. [Google Scholar] 15. Kenawy MR. Венозный шум при бильгарциальном циррозе печени. Ланцет. 1939; 233 (6032): 821–822. [Google Scholar] 16. фон Джекш. Kasuistische Beiträge zur Kenntniss der im Verlaufe der chronischen interstitiellen Leberentzündung vonkommenden Gefässgeräusche.Präger med. Woch; 1899; 24: 535, 560 ,, 585. [Google Scholar] 17. Никсон Р.К., мл. Обнаружение спленомегалии перкуссией. N Engl J Med. 1954; 250 (4): 166167. [PubMed] [Google Scholar] 18. Hoover CF. Диагноз брюшной тиф. Кливлендский медицинский журнал. 1901; 6 (1): 5–8. [Google Scholar] 20. Макги СР. Доказательная физическая диагностика. 3-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2012. 428440. [Google Scholar] 21. Баркум АН, Гровер С.А. Спленомегалия. В: Симел Д.Л., Ренни Д., ред. JAMA Evidence. Рациональное клиническое обследование.Клинический диагноз, основанный на доказательствах. Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2009. 611–613. [Google Scholar] 22. Гровер С.А., Баркун А.Н., Сакетт Д.Л. Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента спленомегалия? ДЖАМА. 1993. 270 (18): 2218–2221. [PubMed] [Google Scholar] 23. Castell DO, Sataloff RT, Katz PO, Sataloff DM. Рефлюкс-ларингит и связанные с ним заболевания. 3-е изд. Сан-Диего: Plural Publishing Inc; 2005. [Google Scholar] 24. Фрэнк BB; Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Наш новый президент - Дональд О.Кастелл, доктор гастроэнтерологии. 1998. 114 (5): 1091–1094. [PubMed] [Google Scholar] 25. Castell DO. Признак перкуссии селезенки. Полезный диагностический метод. Ann Intern Med. 1967. 67 (6): 1265–1267. [PubMed] [Google Scholar] 26. Баркун А.Н., Камю М., Грин Л. и др. . Прикроватная оценка увеличения селезенки. Am J Med. 1991. 91 (5): 512–518. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hannington-Kiff JG. Внутривенная регионарная симпатическая блокада гуанетидином. Ланцет. 1974. 303 (7865): 1019–1020. [PubMed] [Google Scholar] 29.Премия "Новости и уведомления" Джексонианской премии Королевского колледжа хирургов Англии. Анестезия. 1981; 36: 731–746. [Google Scholar] 30. Hannington-Kiff JG. Приводящий рефлекс бедра при запирательной грыже отсутствует. Ланцет. 1980; 1 (8161): 180. [PubMed] [Google Scholar]

Часть II. Перкуссия и аускультация, 1924–1980

Clin Med Res. 2020 Aug; 18 (2-3): 102–108.

, MD, * , MD, , PhD, , MD, * , MD, § и Стивен Х. Йель, MD

Vaibhav Rastogi

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Девина Сингх

Университет Флориды, Медицинский факультет, 2000 SW Archer Rd, Гейнсвилл, Флорида, США

Халил Текинер

Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, факультет истории фармации и этики, Талас, Кайсери 38280 Турция

Фан Йе

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Джозеф Дж. Мазза

§ Исследовательский институт клиники Маршфилда, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, Wisconsin, USA

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Университет Флориды, медицинский факультет, 2000 SW Archer Rd, Гейнсвилл, Флорида, США

Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, факультет истории фармации и этики, Талас, Кайсери 38280 Турция

§ Исследовательский институт клиники Маршфилда, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, Wisconsin, USA

|| Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, факультет внутренней медицины, Орландо, Флорида, США

Автор, ответственный за переписку.Автор для корреспонденции: Стивен Х. Йель, доктор медицинских наук, Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, факультет внутренней медицины, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, 32827, электронная почта: [email protected]

Получено 18 марта 2018 г .; Пересмотрено 13 октября 2018 г .; Принята к печати 24 октября 2018 г.

Реферат

Предпосылки

Перкуссия и аускультация происходят от латинских слов касаться и слышать соответственно. Прикрыты признаки перкуссии брюшной полости и признаки аускуляции, обнаруженные с 1924 по 1980 год.Знаки, приписываемые медицинским эпонимам, отдают дань уважения этим врачам, которые предоставили новое и уникальное понимание болезни.

Источники данных

PubMed, Medline, поиск слов в Интернете, учебники и ссылки из других источников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.

Заключение

Многие из этих признаков были отброшены благодаря современным методам визуализации и диагностики.В сочетании с высокой клинической подозрительностью положительные результаты перкуссии в сочетании с пальпацией являются полезной методикой выявления увеличения селезенки у постели больного. Таким образом, некоторые из этих маневров остаются важными прикроватными техниками, которыми должны овладеть опытные врачи, и которые, наряду со значимым анамнезом, предоставляют важную информацию для диагностики. Узнав об этих признаках, мы обретаем чувство смирения в отношении трудностей, с которыми врачи сталкивались до появления техник, которые теперь позволяют нам проще визуализировать и диагностировать процессы, лежащие в основе заболевания.

Ключевые слова: Перкуссия, Аускультация, Живот, Знаки, Эпонимы, История медицины

В части I обсуждались медицинские эпонимы, связанные с признаками перкуссии живота, обнаруженными в середине – конце девятнадцатого века. В этой статье мы рассматриваем исторические аспекты, исходное описание, эффективность и валидность знаков для перкуссии и аускультации в современной прикроватной клинической практике для тех, которые описаны начиная с XIX века. К ним относятся признаки, связанные с запирательными грыжами, селезенкой и аппендиксом.

Аускультация происходит от латинского слова auscultare , означающего «слушать или слышать с вниманием». 1 Аускультация живота следует за осмотром с перкуссией, последний навык, выполняемый после пальпации. Помимо прослушивания перистальтических звуков кишечника, аускультация брюшной полости включает в себя прослушивание измененных звуков кишечника, шума, шума, шума, последовательного всплеска, трения брюшины или сосудистых ударов, и состоит из размещения диафрагмы стетоскопа на брюшной стенке над каждой брюшной стенкой. квадрант.В случае воспалительного увеличения можно услышать шум трения о печень, селезенку или новообразование в брюшной полости. Следует выслушать области над аортой и почечными артериями на предмет наличия ушибов. Аускультация сердца и грудной клетки восходит к Гиппократу в четвертом веке до нашей эры, а термин «прямой» метод придумал Фоэс. 1 В своей книге Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации Лаэннек (1829) писал:

Гиппократ провел испытание немедленной аускультации, что подтверждается следующим отрывком из трактата De Morbis: «Из этого вы узнаете, что в груди есть вода, а не гной, если, приложив ухо в течение определенного времени сбоку, вы почувствуете шум, похожий на шум кипящего уксуса.«Вряд ли мне нужно утверждать, что это утверждение в отношении диагноза ошибочно. Звук, услышанный Гиппократом, был, вероятно, звуком простого дыхания, смешанного с хрипом. Очень странно, что этот отрывок, кажется, никогда не привлекал внимания врачей, и нет никаких свидетельств того, что его эксперимент когда-либо повторялся до настоящего времени. Это правда, что я сам читал этот отрывок Гиппократа за много лет до того, как у меня возникла идея опосредованной аускультации, но в то время я считал это, как оно действительно есть, одной из ошибок этого великого человека и совершенно забыл о ней. 2 (стр. 24)

Во введении к своей книге De l'Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur (О посреднической аускультации или трактате по диагностике заболеваний Легкие и сердце), Лаэннек писал о нынешнем прямом методе аускультации, за которым следует его новый непрямой метод аускультации легких и звуков дыхания:

Первую идею, возможно, почерпнули из отрывка Гиппократа, который я буду повод исследовать в другом месте; однако он настолько прост, что должен быть очень древним; однако я не знаю, чтобы кто-нибудь когда-либо получал определенную долю этого; и это, несомненно, связано с тем, что оно часто может вводить в заблуждение по разным причинам, которые будут объяснены отдельно.Как неудобно для врача, так и для пациента, в больницах это практически невыполнимо и неприятно; он редко предлагается большинству женщин, а у некоторых даже объем груди является физическим препятствием для его использования. 3 (стр. 6–7) (…) В 1816 году меня проконсультировали с молодым человеком, у которого были общие симптомы сердечного заболевания, и у которого применение руки и перкуссии дало мало результатов из-за пациент с избыточным весом. Возраст и пол пациента, препятствующие тому обследованию, о котором я только что говорил.Я вспомнил хорошо известный феномен акустики; если приложить ухо к концу луча, он очень отчетливо услышит удар булавки на другом конце. Я вообразил, что в рассматриваемом случае можно было бы использовать это свойство тел. Я взял блокнот из бумаги, я сформировал очень тугой валик, одним концом приложив его к прекардиальной области, и, держа ухо на другом конце, я был так же удивлен, как и услышал биение сердца в гораздо более отчетливым способом, чем я когда-либо делал при непосредственном наложении уха. 3 (стр. 7–8)

Некоторые из этих признаков, хотя и не изучены для подтверждения их достоверности, все же могут быть полезны в сочетании с другими ключевыми находками, обнаруженными при детальном анамнезе и физикальном обследовании для помощи в постановке диагноза. . Знаки будут представлены в зависимости от года, когда о них впервые было сообщено.

Источники данных

PubMed, Medline, поиск слов в Интернете и библиографии из исходных текстов и учебников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.

Знак Раздольского или Знак Менделя-Раздольского

Иван Яковлевич Раздольский (также известный как Раздольский или Расдольский) (1890–1962) получил диплом врача в 1919 году в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, Советский Союз. 4 В 1947 году он был назначен заведующим Ленинградским санитарно-гигиеническим медицинским институтом 4 , а также являлся младшим редактором журнала « Вопросы нейрохирургии, невропатологии и психиатрии» журнала С.С. Корсакова .В 1946 году он был членом Медицинской академии наук СССР. 5

Признак Раздольского был описан в сочетании с именем Мендель как признак аппендицита, вызванного «перкуссия правой передней брюшной стенки выше подвздошной кости ударным молотком вызывает боль в правой подвздошной области». 6 - 8 Нам не удалось найти оригинал статьи, чтобы подтвердить это утверждение. Мендель, однако, описал признак эпигастральной перкуссии, используемый для диагностики язвенной болезни, а Раздольскому (1924) приписывают описание перекрестного спино-приводящего рефлекса, который состоит из (и):

Таблица 1

Резюме физических признаков перкуссии брюшной полости (1924–1980)



Мендель-Раздольский 3 Мендель-Раздольский Пациент лежит на спине с расслабленным животом, прикладывая легкие короткие движения к эпигастрии, чтобы определить первую точку боли.С этого места продолжайте толкать живот наружу в радиальном направлении (как спица колеса), двигаясь от чувствительных участков к нечувствительным. На этих переходах соедините эти внешние точки.
Раздольский
Спино-приводящий рефлекс: Пациент лежит на спине, колени согнуты, бедра согнуты на животе и слегка повернуты наружу. С помощью рефлекторного молотка нанесите короткие удары по передней верхней подвздошной ости.
Признак Год Описание Чувствительность Специфичность
Неизвестно Неизвестно
Кенави 1937 Аускуляционное обнаружение венозного шума под мечевидным отростком увеличивалось во время вдоха. Неизвестно Неизвестно
Никсон 1954 Пациент в положении лежа на правом боку с левой рукой, вытянутой вперед и вверх, чтобы не препятствовать доступу к левой нижней части грудной клетки. Пальпируйте нижнюю границу вдоха и начинайте перкуссию в области задней подмышечной линии, двигаясь наклонно вниз по перпендикулярной линии к нижнему среднему переднему краю ребра. 25–66% 68–95%
Castell 1967 С пациентом в положении лежа на спине постучите средним пальцем левой руки в восьмом или девятом межреберье (нижнем).
Percussion производит резонансную ноту, возникающую при полном вдохе и выдохе.
25–85% 32–94%
Hannington-Kiff 1980 Отраженным молотком нанесите сильный удар по большому или указательному пальцу на 5 см выше медиального надмыщелка под прямым углом. к приводящей мышце. Неизвестно Неизвестно

Таблица 2

Значение положительного диагностического перкуссионного маневра

del86
Признак Интерпретация
определение размера язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и отличие ее от других заболеваний эпигастрия.
Раздольский
Нормальный: Сокращение контралатерального натяжения широкой фасции и при более сильном перкуторном ударе, а также сокращение четырехглавой мышцы. Кроме того, на 20–25% наблюдается более слабое сокращение гомологичных аддукторов.
Одностороннее поражение коркоспинального тракта: Сокращение увеличилось на той же стороне пораженного сегмента.
Болезнь двигательных ядер или периферических нервов: Гомолатеральный и перекрестный рефлекс спинномозговой приводящей мышцы на стороне поражения отсутствует.
Kenawy Обнаружен у пациентов с расширением селезеночной вены с портальной гипертензией и спленомегалией.
Никсон Метод определения размера селезенки.
Castell Метод определения легкой степени увеличения селезенки.
Hannington-Kiff Выявление ущемленной запирательной грыжи.

[c] сокращение приводящих мышц противоположной стороны при ударе молотком по передней верхней подвздошной ости.Проявляется стягиванием и сокращением кнутри противоположной ноги. Гораздо реже (20–25%) и только у лиц с выраженными сухожильными и надкостничными рефлексами укорочение перекрещенных приводящих мышц сопровождается постепенным сокращением мышц на той же стороне, что и раздражитель. В таких случаях перекрестный рефлекс намного сильнее гомолатерального. 9 (с. 658; курсив добавлен)

Рефлекс выполняется следующим образом:

Для того, чтобы вызвать рефлекс, наблюдатель должен быть помещен на спину, его бедра сомкнуты и слегка подтянуты. повернут наружу.Ударным молотком вы должны наносить короткие удары непосредственно по передней верхней подвздошной ости. Передача к ближайшим частям подвздошного гребня вызывает вместо этого рефлекса сокращение напрягающей широкой фасции, а при более сильных ударах - также четырехглавой мышцы. 9 (стр. 658–659; выделено автором)

Спино-приводящий рефлекс встречается у 98% людей. 9 При одностороннем поражении коркоспинального тракта всегда увеличивается на пораженной стороне.У пациентов с локализованным повреждением заднего корешка или периферического чувствительного нерва, например, у дорсальной вкладки, аддукторный рефлекс отсутствует на соответствующей и противоположной стороне. Если двигательное ядро ​​или периферические нервные волокна повреждены у пациентов с миелитом или выздоравливающих после полимиелита, на больной стороне будет отсутствовать как гомолатеральный, так и перекрестный спинальный приводящий рефлекс, в то время как перекрестный спино-приводящий рефлекс сохраняется на противоположной стороне.

Ф. Мендель (1901) в своей статье Die direkte Perkussion des Epigastrium, ein diagnostisches Hilfsmittel bei Ulcus ventriculi (Прямая перкуссия эпигастрия, средство диагностики язвы желудка) сообщил об ограничении давления в эпигастрии для обнаружения язвенная болезнь:

О чувствительности к давлению нельзя сказать с уверенностью.Пациенты с язвой желудка склонны к анемии и нервозности. Они могут не ощущать боли от давления в эпигастрии и, как правило, не иметь гиперчувствительности, особенно когда язвенные процессы происходят на задней стенке желудка или когда язва расположена под реберной дугой, где она недоступна для пальпации. 10 (стр. 565)

Он описал метод выявления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также отслеживания течения болезни ():

в эпигастрии с максимально расслабленным животом, даже самый чувствительный пациент не почувствует боли, пока желудок и соседние структуры здоровы.Однако, если пациент страдает язвой желудка, проведенная перкуссия очень скоро достигнет точки, когда даже малейшее воздействие будет восприниматься как сильная боль, за которой всегда следует более или менее продолжительная послеродовая боль. Если мы ударим эпигастрий в радиальном направлении от первой обнаруженной точки боли, отметим все эти точки, чувствительные к боли, и соединим все эти точки вместе, в подавляющем большинстве случаев мы определим круговую область. Внутри этой резко очерченной зоны даже малейшая перкуссия болезненна, а за ее пределами даже более тяжелые удары не вызывают боли.(…) Если мы теперь обозначим границу той области, из которой мы можем оказать болезненное воздействие на существующую язву путем прямого удара в эпигастрий, мы как бы проецируем изображение язвы желудка на брюшную стенку. Хотя это изображение, в зависимости от его положения и размера, не обязательно должно соответствовать изображению язвы, оно, как показывает дальнейшее наблюдение за ходом заживления, зависит от конкретного состояния язвы желудка: оно уменьшается с уменьшением язва и исчезает при ее исцелении.(…) Посредством прямой перкуссии эпигастрия мы все равно сможем поставить диагноз, даже если при пальпации не будет обнаружен чувствительный к давлению участок, который соответствует анатомическому положению двенадцатиперстной кишки. Непосредственно справа от белой линии и немного ниже середины реберной дуги и пупка во всех случаях язвы двенадцатиперстной кишки по нашему методу исследования обнаруживается резко ограниченная болезненная область, обычно размером с фрагмент с двумя отметками, похожая на что обнаруживается при язве желудка.В ходе соответствующего лечения происходит уменьшение и окончательное исчезновение этой области. 10 (стр. 565; курсив добавлен)

Далее он описал преимущества перкуссии перед пальпацией для выявления язв ():

Из этого наиболее важным фактом является то, что прямая перкуссия эпигастрия обращает на себя внимание даже в случаях уже существующей язвы, когда обычная пальпация желудка полностью не дает результатов. Прежде всего, существует ряд язв желудка, которые, хотя и пальпируются, способны выдерживать давление пальпирующей руки, не вызывая болевых ощущений.В таких случаях гораздо более сильный раздражитель, который оказывает прямое перкуссионное воздействие на язву, по-прежнему вызывает боль, которая позволяет нам распознать существующую язву. (…) Часто, однако, из-за своего анатомического положения, язва вообще не может быть обнаружена путем пальпации, и, следовательно, симптом боли от давления, который так важен для диагноза, не может быть доказан с помощью методов исследования, до сих пор . Однако вибрация, производимая прямым ударом в эпигастрий, распространяется волнообразно во всех направлениях и в качестве болевого раздражителя достигает язвы желудка, где бы она ни находилась. 10 (стр. 564)

Мендель сообщил, что с помощью этого метода можно отличить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки от других заболеваний эпигастрия, включая гастрит, перигастрит, карциному, холелитез, дискомфорт в толстой кишке и эпигастральную грыжу. граница перкуссии.

Мейер и Голден 11 использовали тест Менделя, включающий тест на давление шиловидного отростка Либмана, который определяет чувствительность к боли путем надавливания на шиловидный отросток.Тест Либмана на болевую чувствительность делит пациентов на чувствительную и гипочувствительную группу. Боль, локализованная с помощью теста Менделя у пациента с отрицательным результатом теста Либмана, является диагностической для пациентов с подозрением на язвенную болезнь. В их исследовании 62 пациентов пептические язвы были идентифицированы с помощью рентгеноскопии у 48 пациентов; У 36 был положительный тест Менделя, а у 33 - тест Либмана с пониженной чувствительностью. Из 14 пациентов без язвы у 4 был положительный тест Менделя и гипочувствительный тест Либмана.У 43 пациентов с предполагаемым отсутствием язвенной болезни тест Менделя был положительным у 6, а гипочувствительный ответ на тест Либмана имел место у 42 пациентов. 11 Авторы пришли к выводу, что у гипочувствительных пациентов с типичным язвенным анамнезом и отрицательными рентгенологическими данными положительный тест Менделя является диагностическим. Пациенты с атипичным анамнезом могут помочь в диагностике язвенной болезни пациента с положительной пробой Менделя и гипочувствительной пробой Либмана. 11 Интересно, что Курт Мендель (1874–1946), другой немецкий невролог, описал дорсальный рефлекс стопного знака и совместно с Владимиром Михайловичем Бехтеревым (1857–1927), русским неврологом, признаки анестезии подколенная ямка, глубокий гипогастральный рефлекс, зрачковый и носовой рефлекс и кубовидно-цифровой рефлекс. 12

Знак Кенави

Нам удалось найти много исторической информации о докторе Кенави. Мохаммед Радван Кенави работал современным медицинским наставником в университетской больнице Фуада I в Каире, Египет, в конце 1930-х годов и на медицинском факультете медицинского отделения Университета Каср Эль-Айни Фуад I в Каире в 1950-х годах.

Kenawy описал непрерывный венозный шум у пациентов с увеличением селезеночных вен, портальной гипертензией и спленомегалией. Венозный шум слышен при аускультации ниже мечевидного отростка и усиливается при вдохе (). Считается, что повышенная интенсивность звука во время вдоха происходит из-за сжатия селезенки диафрагмой, связанного с усилением кровотока через набухшую селезеночную вену (2). 13 - 15

Фон Джекш в 1899 году сообщил о случае цирроза печени с наличием венозного шума, расположенного в левой части эпигастрия в углу между большой печенью и селезенкой.Вскрытие показало наличие расширенной селезеночной вены с шумом, который предположительно возник в этом месте. 16 Нам неизвестно ни одного исследования, подтверждающего этот знак.

Знак Никсона

Роберт К. Никсон (1921–1997) был клиническим ассистентом медицины на медицинском факультете Северо-Западного университета и младшим лечащим врачом медицинского факультета больницы округа Кук в 1954 году. 17 Он также работал врачом. в отделении медицины больницы Генри Форда в Детройте, штат Мичиган, и клинический профессор медицины в Медицинской школе Университета Северной Каролины.Никсон (1954) описал метод определения размера селезенки (и):

Пациента помещают в положение лежа на правом боку с левой рукой, вытянутой вперед и вверх достаточно, чтобы освободить левую нижнюю часть грудной клетки. В этом положении селезенка располагается над желудком и толстой кишкой, что позволяет определить ее верхнюю и нижнюю границы тупости. После пальпации нижней границы вдоха перкуссия начинается на нижнем уровне легочного резонанса примерно по задней подмышечной линии и проводится наклонно вниз по общей перпендикулярной линии к нижнему среднему переднему реберному краю.Обычно верхняя граница тусклости измеряется на 6-8 см выше реберного края. Тупость, увеличенная более чем на 8 см, указывает на увеличение селезенки у взрослого человека . 17 (стр. 166; курсив добавлен)

Это положение, по словам Никсона, особенно полезно у пациентов с минимальным увеличением селезенки с мускулистой и жесткой брюшной стенкой, а также у пациентов, которые не могут сотрудничать, принимая глубокий вдох при пальпации. Никсон заявил о валидности этого метода «успешной аспирационной биопсией селезенки в 60 случаях.(…) «Значительное количество операций было выполнено на селезенках, нижний край которых был едва пальпирован, что требовало точной оценки верхней границы для внутриреберного доступа». 17 (стр. 166)

Были использованы различные методы перкуссии селезенки с использованием как прямых (одиночных), так и опосредованных (двухчастичных) техник. Независимо от метода, авторы обычно помещают пациента в положение лежа на спине. Чарльз Гувер рекомендовал использовать прямую технику, при которой

Пациент должен лечь на спину так, чтобы селезенка находилась в непосредственном контакте с ребрами.Сначала определяется нижняя граница легкого по задней подмышечной линии, а затем мягко протыкается в межреберье по направлению к средней линии под прямым углом к ​​реберной границе. 18 (стр. 6)

Салливан сравнил перкуссию по методу Никсона, метод Кастелла и пальпацию селезенки в положении лежа на спине и на левом боку со сцинтиграфией. Была обнаружена чувствительность и специфичность с использованием метода Никсона 59% и 94% соответственно. 19 МакГи сообщил о чувствительности в диапазоне от 25% до 66%, специфичности от 68% до 95%, положительном отношении правдоподобия 2.0 и отрицательное отношение правдоподобия 0,7. 20 Обзор Баркума и Гровера 21 сообщил о LR + 3,6 (1,8–7,3), LR– 0,41 (0,26–0,64) и диагностическом отношении шансов 8,9 (3,1–1,25), что позволяет предположить, что перкуссия этим методом может быть полезно для выявления спленомегалии.

В целом, существует плохое согласие между наблюдателями при использовании только перкуссии для измерения размера селезенки. Интересно, что включение клинических подозрений на спленомегалию перед тестированием улучшает эффективность этих тестов и дает основание для заказа дополнительных ультразвуковых изображений.Таким образом, если вероятность предварительного исследования составляет <10%, ни перкуссия, ни пальпация не являются достаточно чувствительными, чтобы исключить спленомегалию, а специфичность недостаточно высока, чтобы исключить спленомегалию. Если клиническое подозрение выше (> 10%), перкуссия и пальпация могут быть использованы для устранения спленомегалии. Если перкуссия или пальпация присутствуют, но другой результат отрицательный, то требуется ультразвуковое исследование из-за более низкой специфичности для определения спленомегалии. И наоборот, для исключения спленомегалии требуется УЗИ из-за низкой чувствительности перкуссии или пальпации. 22

Castell Sign

Дональд Овертон Кастелл (1935) получил медицинскую степень в Медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона в 1960 году. С 1959 по 1979 год он служил в Военно-морском флоте США, в итоге получив звание капитана. С 1975 по 1979 год он занимал должность главы медицины в Национальном военно-морском медицинском центре в Бетесде, штат Мэриленд. 23 В Военно-морском госпитале Филадельфии Кастелл основал центр клинических исследований и первоначально занимал должности директора клинических исследований Медицинского корпуса ВМС США, а также начальника желудочно-кишечного отдела и директора отдела желудочно-кишечных исследований.

Он работал председателем медицины в Национальном военно-морском медицинском центре, директором отделения болезней органов пищеварения в Университете военной службы (USU) (1979), главой гастроэнтерологии в Bowman Gray, директором отделения гастроэнтерологии и гепатологии в Thomas Jefferson Университетская больница и заведующий отделением медицины в Высшей больнице, которая стала частью Университета здравоохранения Аллегейни (1992). 24 В 1998 году он занимал пост 92-го президента Американской гастроэнтерологической ассоциации. 24 С 2001 года он был профессором медицины и директором программы по заболеваниям пищевода в Медицинском университете Южной Каролины, Чарльстон, создав образовательную и обучающую программу по расстройствам пищевода.

Его интерес к гастроэнтерологии охватывает несколько терапевтических областей, включая аммиак у пациентов с циррозом, влияние гастрина на курение сигарет, питание на тонус нижнего пищеводного сфинктера, блокатор кальциевых каналов на функцию пищевода, необъяснимую боль в груди, нарушения моторики, эндоскопическое ультразвуковое исследование, трансплантацию печени. и воспалительное заболевание кишечника. 24 Он получил множество наград в области преподавания, исследований и лидерства, в том числе в 1992 году от Американской ассоциации гастроэнтерологов, премию Кирснера за клинические исследования и в 1995 году Президентскую премию за лидерство Бейкерс Американского колледжа гастроэнтерологии. 24

В 1967 году он описал «Перкуссионный тест селезенки» как полезный диагностический метод для определения более легкой степени увеличения селезенки (). Методика выполняется с использованием среднего пальца левой руки в качестве плексиметра ():

При положении пациента на спине перкуссия в нижнем межреберье (восьмом или девятом) в левой передней подмышечной линии обычно дает резонансный звук. обратите внимание, нормального ли размера селезенка.Более того, резонанс сохраняется при полном вдохновении. По мере увеличения селезенки нижний полюс этого органа смещается кнутри и медиально. Это может привести к изменению ударной ноты в нижнем левом промежутке в передней подмышечной линии от резонанса к притуплению при вдохе. 25 (стр. 1265; курсив добавлен)

Таким образом, положительный знак Кастелла указывает на изменение ударной ноты от резонанса до тупости во время полного вдоха по сравнению с полным выдохом в нижнем левом межреберье. пространство по передней подмышечной линии. 25 Он подтвердил полезность этого маневра с помощью радиоизотопного сканирования у 10 пациентов с непальпируемой селезенкой и положительным признаком перкуссии по сравнению с 10 пациентами контрольной группы без заболевания селезенки.

«Признак перкуссии» может быть отрицательным у пациентов с выраженной спленомегалией или жидкостью в желудке или стуле в прилегающей ободочной кишке. Сообщается о чувствительности 76% и специфичности 46% для этого теста. 26 МакГи при всесторонней оценке предыдущих исследований обнаружил, что чувствительность варьировалась от 25% до 85%, специфичность от 32 до 94%, отношение правдоподобия 1.7, и отрицательное отношение правдоподобия 0,7. При использовании сцинтиграфии селезенки в качестве стандарта критерия обнаружение спленомегалии с использованием метода Кастелла показало чувствительность и специфичность 82% и 83% соответственно. 20 Таким образом, перкуссия с использованием метода Кастелла ограничена в своей способности обнаруживать спленомегалию.

Знак Ханнингтона-Киффа

Нам удалось идентифицировать лишь ограниченную историческую информацию о Джоне Г. Ханнингтоне-Киффе. Его основными областями исследований и медицинской практики были обезболивание и обезболивание.В 1974 году он разработал методику блокады звездчатого ганглия и регионарной внутривенной симпатической блокады с гуанетидином. 27 , 28 В 1980-х годах он работал консультантом-анестезиологом и директором центра обезболивания больницы Фримли-Парк, графство Суррей, Англия. В 1981 году он был награжден Джексоновской премией Королевского колледжа хирургов Англии за диссертацию, озаглавленную «» Облегчение дистрофических воспалительных и спастических состояний конечностей за счет местного отложения высоких доз лекарств, вводимых во время регионарной окклюзии кровообращения с помощью жгута. 29 Эта награда считается главной наградой для научных сотрудников и членов Королевского колледжа хирургов, которые «стремятся занять высокие места в хирургии, стоматологии и анестезии». Он был первым анестезиологом, удостоенным этой почетной награды. 29

Он описал использование рефлекса растяжения отводящего бедра как средства выявления ущемленной запирательной грыжи. Приводящий рефлекс вызывается:

(…) сильным ударом молоточка надколенника по большому или указательному пальцу, приложенному под прямым углом к ​​приводящим мышцам примерно на 5 см выше медиального надмыщелка бедренной кости.Таким образом, любое сокращение приводящей мышцы можно почувствовать и увидеть, и пациент избавится от некоторого дискомфорта от удара молотка . 30 (с. 180; курсив добавлен)

Патогенез обусловлен давлением запирательной грыжи на запирательный нерв. Этот признак, в отличие от пробы Хашипа-Ромберга, является объективным средством диагностики ущемленной запирательной грыжи. Признак Ханнингтона-Киффа считается более чувствительным и таким же специфическим, как и знак Хаушип-Ромберга. 30 Нам неизвестны исследования, в которых непосредственно оценивалась чувствительность или специфичность этого признака.

Заключение

В течение этого периода врачи, включая Никсона и Кастелла, продолжали полагаться на совершенствование своих навыков перкуссии при физикальном осмотре для определения размера селезенки, в то время как Мендель разработал метод выявления язвенной болезни. Эти маневры были забыты и оставлены врачами с появлением ультразвукового исследования, компьютерной томографии и эндоскопических методов.Тем не менее, эти признаки остаются ценными для физического диагноза и могут по-прежнему помогать клиницистам дифференцировать различные состояния и выбирать соответствующие и экономически эффективные подходы к уходу за пациентами.

Ссылки

1. Скиннер А. Происхождение медицинских терминов. Балтимор: Williams & Wilkins Co .; 1949. [Google Scholar] 2. Laennec RTH. Немедленная аускультация. В кн .: Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации. Лондон: Томас и Джордж Андервуд; 1829. 24–27.[Перевод Джона Форбса из последнего французского издания с примечаниями и зарисовками из жизни авторов.] [Google Scholar] 3. Laennec RTH. De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies. Fondé Principalement sur ce Nouveau Moyen D’Exploration. Томе Премьер. Париж: J.A. Brosson et J.S. Chaudé Libraires; 1819: 6–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Боянич З. Иван Яковлевич Раздольский. В: Whonamedite? Словарь медицинских эпонимов. Доступно по адресу: http: //www.whonamedit.com /. По состоянию на 29 января 2018 г.. 9. Расдольский И. Der gekreuzte spino-adductorische Reflex. Pflugers Arch Gesamte Physiol Menschen Tiere. 1924. 202 (1): 658–663. [Google Scholar] 10. Mendel F. Die direkte Perkussion des Epigastrium, ein diagnostisches Hilfsmittel bei Ulcus ventriculi. Munch Med Wochenschr. 1903; 50: 564–565. [Google Scholar] 11. Мейер Дж., Голден Дж. С.. Перкуссия в эпигастрии при язвенной болезни. Am J Dig Dis. 1936; 3 (1): 6–7. [Google Scholar] 12. Белый FA. Физические знаки в медицине и хирургии: Атлас редких, утерянных и забытых физических знаков.Лондон: Издательство Британского музея; 2009. [Google Scholar] 13. Прабху С. Клинические признаки и синдромы в хирургии. Нью-Дели: издательство Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011. [Google Scholar] 14. Кенави М. Непрерывный венозный шум при билярциальном циррозе печени. Ланцет. 1937; 229 (5935): 1281–1285. [Google Scholar] 15. Kenawy MR. Венозный шум при бильгарциальном циррозе печени. Ланцет. 1939; 233 (6032): 821–822. [Google Scholar] 16. фон Джекш. Kasuistische Beiträge zur Kenntniss der im Verlaufe der chronischen interstitiellen Leberentzündung vonkommenden Gefässgeräusche.Präger med. Woch; 1899; 24: 535, 560 ,, 585. [Google Scholar] 17. Никсон Р.К., мл. Обнаружение спленомегалии перкуссией. N Engl J Med. 1954; 250 (4): 166167. [PubMed] [Google Scholar] 18. Hoover CF. Диагноз брюшной тиф. Кливлендский медицинский журнал. 1901; 6 (1): 5–8. [Google Scholar] 20. Макги СР. Доказательная физическая диагностика. 3-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2012. 428440. [Google Scholar] 21. Баркум АН, Гровер С.А. Спленомегалия. В: Симел Д.Л., Ренни Д., ред. JAMA Evidence. Рациональное клиническое обследование.Клинический диагноз, основанный на доказательствах. Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2009. 611–613. [Google Scholar] 22. Гровер С.А., Баркун А.Н., Сакетт Д.Л. Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента спленомегалия? ДЖАМА. 1993. 270 (18): 2218–2221. [PubMed] [Google Scholar] 23. Castell DO, Sataloff RT, Katz PO, Sataloff DM. Рефлюкс-ларингит и связанные с ним заболевания. 3-е изд. Сан-Диего: Plural Publishing Inc; 2005. [Google Scholar] 24. Фрэнк BB; Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Наш новый президент - Дональд О.Кастелл, доктор гастроэнтерологии. 1998. 114 (5): 1091–1094. [PubMed] [Google Scholar] 25. Castell DO. Признак перкуссии селезенки. Полезный диагностический метод. Ann Intern Med. 1967. 67 (6): 1265–1267. [PubMed] [Google Scholar] 26. Баркун А.Н., Камю М., Грин Л. и др. . Прикроватная оценка увеличения селезенки. Am J Med. 1991. 91 (5): 512–518. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hannington-Kiff JG. Внутривенная регионарная симпатическая блокада гуанетидином. Ланцет. 1974. 303 (7865): 1019–1020. [PubMed] [Google Scholar] 29.Премия "Новости и уведомления" Джексонианской премии Королевского колледжа хирургов Англии. Анестезия. 1981; 36: 731–746. [Google Scholar] 30. Hannington-Kiff JG. Приводящий рефлекс бедра при запирательной грыже отсутствует. Ланцет. 1980; 1 (8161): 180. [PubMed] [Google Scholar]

Часть II. Перкуссия и аускультация, 1924–1980

Clin Med Res. 2020 Aug; 18 (2-3): 102–108.

, MD, * , MD, , PhD, , MD, * , MD, § и Стивен Х. Йель, MD

Vaibhav Rastogi

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Девина Сингх

Университет Флориды, Медицинский факультет, 2000 SW Archer Rd, Гейнсвилл, Флорида, США

Халил Текинер

Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, факультет истории фармации и этики, Талас, Кайсери 38280 Турция

Фан Йе

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Джозеф Дж. Мазза

§ Исследовательский институт клиники Маршфилда, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, Wisconsin, USA

* Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, высшее медицинское образование, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, США

Университет Флориды, медицинский факультет, 2000 SW Archer Rd, Гейнсвилл, Флорида, США

Фармацевтический факультет Университета Эрджиес, факультет истории фармации и этики, Талас, Кайсери 38280 Турция

§ Исследовательский институт клиники Маршфилда, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, Wisconsin, USA

|| Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, факультет внутренней медицины, Орландо, Флорида, США

Автор, ответственный за переписку.Автор для корреспонденции: Стивен Х. Йель, доктор медицинских наук, Медицинский колледж Университета Центральной Флориды, факультет внутренней медицины, 6850 Lake Nona Blvd, Орландо, Флорида, 32827, электронная почта: [email protected]

Получено 18 марта 2018 г .; Пересмотрено 13 октября 2018 г .; Принята к печати 24 октября 2018 г.

Реферат

Предпосылки

Перкуссия и аускультация происходят от латинских слов касаться и слышать соответственно. Прикрыты признаки перкуссии брюшной полости и признаки аускуляции, обнаруженные с 1924 по 1980 год.Знаки, приписываемые медицинским эпонимам, отдают дань уважения этим врачам, которые предоставили новое и уникальное понимание болезни.

Источники данных

PubMed, Medline, поиск слов в Интернете, учебники и ссылки из других источников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.

Заключение

Многие из этих признаков были отброшены благодаря современным методам визуализации и диагностики.В сочетании с высокой клинической подозрительностью положительные результаты перкуссии в сочетании с пальпацией являются полезной методикой выявления увеличения селезенки у постели больного. Таким образом, некоторые из этих маневров остаются важными прикроватными техниками, которыми должны овладеть опытные врачи, и которые, наряду со значимым анамнезом, предоставляют важную информацию для диагностики. Узнав об этих признаках, мы обретаем чувство смирения в отношении трудностей, с которыми врачи сталкивались до появления техник, которые теперь позволяют нам проще визуализировать и диагностировать процессы, лежащие в основе заболевания.

Ключевые слова: Перкуссия, Аускультация, Живот, Знаки, Эпонимы, История медицины

В части I обсуждались медицинские эпонимы, связанные с признаками перкуссии живота, обнаруженными в середине – конце девятнадцатого века. В этой статье мы рассматриваем исторические аспекты, исходное описание, эффективность и валидность знаков для перкуссии и аускультации в современной прикроватной клинической практике для тех, которые описаны начиная с XIX века. К ним относятся признаки, связанные с запирательными грыжами, селезенкой и аппендиксом.

Аускультация происходит от латинского слова auscultare , означающего «слушать или слышать с вниманием». 1 Аускультация живота следует за осмотром с перкуссией, последний навык, выполняемый после пальпации. Помимо прослушивания перистальтических звуков кишечника, аускультация брюшной полости включает в себя прослушивание измененных звуков кишечника, шума, шума, шума, последовательного всплеска, трения брюшины или сосудистых ударов, и состоит из размещения диафрагмы стетоскопа на брюшной стенке над каждой брюшной стенкой. квадрант.В случае воспалительного увеличения можно услышать шум трения о печень, селезенку или новообразование в брюшной полости. Следует выслушать области над аортой и почечными артериями на предмет наличия ушибов. Аускультация сердца и грудной клетки восходит к Гиппократу в четвертом веке до нашей эры, а термин «прямой» метод придумал Фоэс. 1 В своей книге Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации Лаэннек (1829) писал:

Гиппократ провел испытание немедленной аускультации, что подтверждается следующим отрывком из трактата De Morbis: «Из этого вы узнаете, что в груди есть вода, а не гной, если, приложив ухо в течение определенного времени сбоку, вы почувствуете шум, похожий на шум кипящего уксуса.«Вряд ли мне нужно утверждать, что это утверждение в отношении диагноза ошибочно. Звук, услышанный Гиппократом, был, вероятно, звуком простого дыхания, смешанного с хрипом. Очень странно, что этот отрывок, кажется, никогда не привлекал внимания врачей, и нет никаких свидетельств того, что его эксперимент когда-либо повторялся до настоящего времени. Это правда, что я сам читал этот отрывок Гиппократа за много лет до того, как у меня возникла идея опосредованной аускультации, но в то время я считал это, как оно действительно есть, одной из ошибок этого великого человека и совершенно забыл о ней. 2 (стр. 24)

Во введении к своей книге De l'Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur (О посреднической аускультации или трактате по диагностике заболеваний Легкие и сердце), Лаэннек писал о нынешнем прямом методе аускультации, за которым следует его новый непрямой метод аускультации легких и звуков дыхания:

Первую идею, возможно, почерпнули из отрывка Гиппократа, который я буду повод исследовать в другом месте; однако он настолько прост, что должен быть очень древним; однако я не знаю, чтобы кто-нибудь когда-либо получал определенную долю этого; и это, несомненно, связано с тем, что оно часто может вводить в заблуждение по разным причинам, которые будут объяснены отдельно.Как неудобно для врача, так и для пациента, в больницах это практически невыполнимо и неприятно; он редко предлагается большинству женщин, а у некоторых даже объем груди является физическим препятствием для его использования. 3 (стр. 6–7) (…) В 1816 году меня проконсультировали с молодым человеком, у которого были общие симптомы сердечного заболевания, и у которого применение руки и перкуссии дало мало результатов из-за пациент с избыточным весом. Возраст и пол пациента, препятствующие тому обследованию, о котором я только что говорил.Я вспомнил хорошо известный феномен акустики; если приложить ухо к концу луча, он очень отчетливо услышит удар булавки на другом конце. Я вообразил, что в рассматриваемом случае можно было бы использовать это свойство тел. Я взял блокнот из бумаги, я сформировал очень тугой валик, одним концом приложив его к прекардиальной области, и, держа ухо на другом конце, я был так же удивлен, как и услышал биение сердца в гораздо более отчетливым способом, чем я когда-либо делал при непосредственном наложении уха. 3 (стр. 7–8)

Некоторые из этих признаков, хотя и не изучены для подтверждения их достоверности, все же могут быть полезны в сочетании с другими ключевыми находками, обнаруженными при детальном анамнезе и физикальном обследовании для помощи в постановке диагноза. . Знаки будут представлены в зависимости от года, когда о них впервые было сообщено.

Источники данных

PubMed, Medline, поиск слов в Интернете и библиографии из исходных текстов и учебников. Поиск в PubMed проводился с использованием заголовка медицинской темы (MeSH) названия эпонимов и текстовых слов, связанных со знаком.

Знак Раздольского или Знак Менделя-Раздольского

Иван Яковлевич Раздольский (также известный как Раздольский или Расдольский) (1890–1962) получил диплом врача в 1919 году в Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, Советский Союз. 4 В 1947 году он был назначен заведующим Ленинградским санитарно-гигиеническим медицинским институтом 4 , а также являлся младшим редактором журнала « Вопросы нейрохирургии, невропатологии и психиатрии» журнала С.С. Корсакова .В 1946 году он был членом Медицинской академии наук СССР. 5

Признак Раздольского был описан в сочетании с именем Мендель как признак аппендицита, вызванного «перкуссия правой передней брюшной стенки выше подвздошной кости ударным молотком вызывает боль в правой подвздошной области». 6 - 8 Нам не удалось найти оригинал статьи, чтобы подтвердить это утверждение. Мендель, однако, описал признак эпигастральной перкуссии, используемый для диагностики язвенной болезни, а Раздольскому (1924) приписывают описание перекрестного спино-приводящего рефлекса, который состоит из (и):

Таблица 1

Резюме физических признаков перкуссии брюшной полости (1924–1980)



Мендель-Раздольский 3 Мендель-Раздольский Пациент лежит на спине с расслабленным животом, прикладывая легкие короткие движения к эпигастрии, чтобы определить первую точку боли.С этого места продолжайте толкать живот наружу в радиальном направлении (как спица колеса), двигаясь от чувствительных участков к нечувствительным. На этих переходах соедините эти внешние точки.
Раздольский
Спино-приводящий рефлекс: Пациент лежит на спине, колени согнуты, бедра согнуты на животе и слегка повернуты наружу. С помощью рефлекторного молотка нанесите короткие удары по передней верхней подвздошной ости.
Признак Год Описание Чувствительность Специфичность
Неизвестно Неизвестно
Кенави 1937 Аускуляционное обнаружение венозного шума под мечевидным отростком увеличивалось во время вдоха. Неизвестно Неизвестно
Никсон 1954 Пациент в положении лежа на правом боку с левой рукой, вытянутой вперед и вверх, чтобы не препятствовать доступу к левой нижней части грудной клетки. Пальпируйте нижнюю границу вдоха и начинайте перкуссию в области задней подмышечной линии, двигаясь наклонно вниз по перпендикулярной линии к нижнему среднему переднему краю ребра. 25–66% 68–95%
Castell 1967 С пациентом в положении лежа на спине постучите средним пальцем левой руки в восьмом или девятом межреберье (нижнем).
Percussion производит резонансную ноту, возникающую при полном вдохе и выдохе.
25–85% 32–94%
Hannington-Kiff 1980 Отраженным молотком нанесите сильный удар по большому или указательному пальцу на 5 см выше медиального надмыщелка под прямым углом. к приводящей мышце. Неизвестно Неизвестно

Таблица 2

Значение положительного диагностического перкуссионного маневра

del86
Признак Интерпретация
определение размера язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и отличие ее от других заболеваний эпигастрия.
Раздольский
Нормальный: Сокращение контралатерального натяжения широкой фасции и при более сильном перкуторном ударе, а также сокращение четырехглавой мышцы. Кроме того, на 20–25% наблюдается более слабое сокращение гомологичных аддукторов.
Одностороннее поражение коркоспинального тракта: Сокращение увеличилось на той же стороне пораженного сегмента.
Болезнь двигательных ядер или периферических нервов: Гомолатеральный и перекрестный рефлекс спинномозговой приводящей мышцы на стороне поражения отсутствует.
Kenawy Обнаружен у пациентов с расширением селезеночной вены с портальной гипертензией и спленомегалией.
Никсон Метод определения размера селезенки.
Castell Метод определения легкой степени увеличения селезенки.
Hannington-Kiff Выявление ущемленной запирательной грыжи.

[c] сокращение приводящих мышц противоположной стороны при ударе молотком по передней верхней подвздошной ости.Проявляется стягиванием и сокращением кнутри противоположной ноги. Гораздо реже (20–25%) и только у лиц с выраженными сухожильными и надкостничными рефлексами укорочение перекрещенных приводящих мышц сопровождается постепенным сокращением мышц на той же стороне, что и раздражитель. В таких случаях перекрестный рефлекс намного сильнее гомолатерального. 9 (с. 658; курсив добавлен)

Рефлекс выполняется следующим образом:

Для того, чтобы вызвать рефлекс, наблюдатель должен быть помещен на спину, его бедра сомкнуты и слегка подтянуты. повернут наружу.Ударным молотком вы должны наносить короткие удары непосредственно по передней верхней подвздошной ости. Передача к ближайшим частям подвздошного гребня вызывает вместо этого рефлекса сокращение напрягающей широкой фасции, а при более сильных ударах - также четырехглавой мышцы. 9 (стр. 658–659; выделено автором)

Спино-приводящий рефлекс встречается у 98% людей. 9 При одностороннем поражении коркоспинального тракта всегда увеличивается на пораженной стороне.У пациентов с локализованным повреждением заднего корешка или периферического чувствительного нерва, например, у дорсальной вкладки, аддукторный рефлекс отсутствует на соответствующей и противоположной стороне. Если двигательное ядро ​​или периферические нервные волокна повреждены у пациентов с миелитом или выздоравливающих после полимиелита, на больной стороне будет отсутствовать как гомолатеральный, так и перекрестный спинальный приводящий рефлекс, в то время как перекрестный спино-приводящий рефлекс сохраняется на противоположной стороне.

Ф. Мендель (1901) в своей статье Die direkte Perkussion des Epigastrium, ein diagnostisches Hilfsmittel bei Ulcus ventriculi (Прямая перкуссия эпигастрия, средство диагностики язвы желудка) сообщил об ограничении давления в эпигастрии для обнаружения язвенная болезнь:

О чувствительности к давлению нельзя сказать с уверенностью.Пациенты с язвой желудка склонны к анемии и нервозности. Они могут не ощущать боли от давления в эпигастрии и, как правило, не иметь гиперчувствительности, особенно когда язвенные процессы происходят на задней стенке желудка или когда язва расположена под реберной дугой, где она недоступна для пальпации. 10 (стр. 565)

Он описал метод выявления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, а также отслеживания течения болезни ():

в эпигастрии с максимально расслабленным животом, даже самый чувствительный пациент не почувствует боли, пока желудок и соседние структуры здоровы.Однако, если пациент страдает язвой желудка, проведенная перкуссия очень скоро достигнет точки, когда даже малейшее воздействие будет восприниматься как сильная боль, за которой всегда следует более или менее продолжительная послеродовая боль. Если мы ударим эпигастрий в радиальном направлении от первой обнаруженной точки боли, отметим все эти точки, чувствительные к боли, и соединим все эти точки вместе, в подавляющем большинстве случаев мы определим круговую область. Внутри этой резко очерченной зоны даже малейшая перкуссия болезненна, а за ее пределами даже более тяжелые удары не вызывают боли.(…) Если мы теперь обозначим границу той области, из которой мы можем оказать болезненное воздействие на существующую язву путем прямого удара в эпигастрий, мы как бы проецируем изображение язвы желудка на брюшную стенку. Хотя это изображение, в зависимости от его положения и размера, не обязательно должно соответствовать изображению язвы, оно, как показывает дальнейшее наблюдение за ходом заживления, зависит от конкретного состояния язвы желудка: оно уменьшается с уменьшением язва и исчезает при ее исцелении.(…) Посредством прямой перкуссии эпигастрия мы все равно сможем поставить диагноз, даже если при пальпации не будет обнаружен чувствительный к давлению участок, который соответствует анатомическому положению двенадцатиперстной кишки. Непосредственно справа от белой линии и немного ниже середины реберной дуги и пупка во всех случаях язвы двенадцатиперстной кишки по нашему методу исследования обнаруживается резко ограниченная болезненная область, обычно размером с фрагмент с двумя отметками, похожая на что обнаруживается при язве желудка.В ходе соответствующего лечения происходит уменьшение и окончательное исчезновение этой области. 10 (стр. 565; курсив добавлен)

Далее он описал преимущества перкуссии перед пальпацией для выявления язв ():

Из этого наиболее важным фактом является то, что прямая перкуссия эпигастрия обращает на себя внимание даже в случаях уже существующей язвы, когда обычная пальпация желудка полностью не дает результатов. Прежде всего, существует ряд язв желудка, которые, хотя и пальпируются, способны выдерживать давление пальпирующей руки, не вызывая болевых ощущений.В таких случаях гораздо более сильный раздражитель, который оказывает прямое перкуссионное воздействие на язву, по-прежнему вызывает боль, которая позволяет нам распознать существующую язву. (…) Часто, однако, из-за своего анатомического положения, язва вообще не может быть обнаружена путем пальпации, и, следовательно, симптом боли от давления, который так важен для диагноза, не может быть доказан с помощью методов исследования, до сих пор . Однако вибрация, производимая прямым ударом в эпигастрий, распространяется волнообразно во всех направлениях и в качестве болевого раздражителя достигает язвы желудка, где бы она ни находилась. 10 (стр. 564)

Мендель сообщил, что с помощью этого метода можно отличить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки от других заболеваний эпигастрия, включая гастрит, перигастрит, карциному, холелитез, дискомфорт в толстой кишке и эпигастральную грыжу. граница перкуссии.

Мейер и Голден 11 использовали тест Менделя, включающий тест на давление шиловидного отростка Либмана, который определяет чувствительность к боли путем надавливания на шиловидный отросток.Тест Либмана на болевую чувствительность делит пациентов на чувствительную и гипочувствительную группу. Боль, локализованная с помощью теста Менделя у пациента с отрицательным результатом теста Либмана, является диагностической для пациентов с подозрением на язвенную болезнь. В их исследовании 62 пациентов пептические язвы были идентифицированы с помощью рентгеноскопии у 48 пациентов; У 36 был положительный тест Менделя, а у 33 - тест Либмана с пониженной чувствительностью. Из 14 пациентов без язвы у 4 был положительный тест Менделя и гипочувствительный тест Либмана.У 43 пациентов с предполагаемым отсутствием язвенной болезни тест Менделя был положительным у 6, а гипочувствительный ответ на тест Либмана имел место у 42 пациентов. 11 Авторы пришли к выводу, что у гипочувствительных пациентов с типичным язвенным анамнезом и отрицательными рентгенологическими данными положительный тест Менделя является диагностическим. Пациенты с атипичным анамнезом могут помочь в диагностике язвенной болезни пациента с положительной пробой Менделя и гипочувствительной пробой Либмана. 11 Интересно, что Курт Мендель (1874–1946), другой немецкий невролог, описал дорсальный рефлекс стопного знака и совместно с Владимиром Михайловичем Бехтеревым (1857–1927), русским неврологом, признаки анестезии подколенная ямка, глубокий гипогастральный рефлекс, зрачковый и носовой рефлекс и кубовидно-цифровой рефлекс. 12

Знак Кенави

Нам удалось найти много исторической информации о докторе Кенави. Мохаммед Радван Кенави работал современным медицинским наставником в университетской больнице Фуада I в Каире, Египет, в конце 1930-х годов и на медицинском факультете медицинского отделения Университета Каср Эль-Айни Фуад I в Каире в 1950-х годах.

Kenawy описал непрерывный венозный шум у пациентов с увеличением селезеночных вен, портальной гипертензией и спленомегалией. Венозный шум слышен при аускультации ниже мечевидного отростка и усиливается при вдохе (). Считается, что повышенная интенсивность звука во время вдоха происходит из-за сжатия селезенки диафрагмой, связанного с усилением кровотока через набухшую селезеночную вену (2). 13 - 15

Фон Джекш в 1899 году сообщил о случае цирроза печени с наличием венозного шума, расположенного в левой части эпигастрия в углу между большой печенью и селезенкой.Вскрытие показало наличие расширенной селезеночной вены с шумом, который предположительно возник в этом месте. 16 Нам неизвестно ни одного исследования, подтверждающего этот знак.

Знак Никсона

Роберт К. Никсон (1921–1997) был клиническим ассистентом медицины на медицинском факультете Северо-Западного университета и младшим лечащим врачом медицинского факультета больницы округа Кук в 1954 году. 17 Он также работал врачом. в отделении медицины больницы Генри Форда в Детройте, штат Мичиган, и клинический профессор медицины в Медицинской школе Университета Северной Каролины.Никсон (1954) описал метод определения размера селезенки (и):

Пациента помещают в положение лежа на правом боку с левой рукой, вытянутой вперед и вверх достаточно, чтобы освободить левую нижнюю часть грудной клетки. В этом положении селезенка располагается над желудком и толстой кишкой, что позволяет определить ее верхнюю и нижнюю границы тупости. После пальпации нижней границы вдоха перкуссия начинается на нижнем уровне легочного резонанса примерно по задней подмышечной линии и проводится наклонно вниз по общей перпендикулярной линии к нижнему среднему переднему реберному краю.Обычно верхняя граница тусклости измеряется на 6-8 см выше реберного края. Тупость, увеличенная более чем на 8 см, указывает на увеличение селезенки у взрослого человека . 17 (стр. 166; курсив добавлен)

Это положение, по словам Никсона, особенно полезно у пациентов с минимальным увеличением селезенки с мускулистой и жесткой брюшной стенкой, а также у пациентов, которые не могут сотрудничать, принимая глубокий вдох при пальпации. Никсон заявил о валидности этого метода «успешной аспирационной биопсией селезенки в 60 случаях.(…) «Значительное количество операций было выполнено на селезенках, нижний край которых был едва пальпирован, что требовало точной оценки верхней границы для внутриреберного доступа». 17 (стр. 166)

Были использованы различные методы перкуссии селезенки с использованием как прямых (одиночных), так и опосредованных (двухчастичных) техник. Независимо от метода, авторы обычно помещают пациента в положение лежа на спине. Чарльз Гувер рекомендовал использовать прямую технику, при которой

Пациент должен лечь на спину так, чтобы селезенка находилась в непосредственном контакте с ребрами.Сначала определяется нижняя граница легкого по задней подмышечной линии, а затем мягко протыкается в межреберье по направлению к средней линии под прямым углом к ​​реберной границе. 18 (стр. 6)

Салливан сравнил перкуссию по методу Никсона, метод Кастелла и пальпацию селезенки в положении лежа на спине и на левом боку со сцинтиграфией. Была обнаружена чувствительность и специфичность с использованием метода Никсона 59% и 94% соответственно. 19 МакГи сообщил о чувствительности в диапазоне от 25% до 66%, специфичности от 68% до 95%, положительном отношении правдоподобия 2.0 и отрицательное отношение правдоподобия 0,7. 20 Обзор Баркума и Гровера 21 сообщил о LR + 3,6 (1,8–7,3), LR– 0,41 (0,26–0,64) и диагностическом отношении шансов 8,9 (3,1–1,25), что позволяет предположить, что перкуссия этим методом может быть полезно для выявления спленомегалии.

В целом, существует плохое согласие между наблюдателями при использовании только перкуссии для измерения размера селезенки. Интересно, что включение клинических подозрений на спленомегалию перед тестированием улучшает эффективность этих тестов и дает основание для заказа дополнительных ультразвуковых изображений.Таким образом, если вероятность предварительного исследования составляет <10%, ни перкуссия, ни пальпация не являются достаточно чувствительными, чтобы исключить спленомегалию, а специфичность недостаточно высока, чтобы исключить спленомегалию. Если клиническое подозрение выше (> 10%), перкуссия и пальпация могут быть использованы для устранения спленомегалии. Если перкуссия или пальпация присутствуют, но другой результат отрицательный, то требуется ультразвуковое исследование из-за более низкой специфичности для определения спленомегалии. И наоборот, для исключения спленомегалии требуется УЗИ из-за низкой чувствительности перкуссии или пальпации. 22

Castell Sign

Дональд Овертон Кастелл (1935) получил медицинскую степень в Медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона в 1960 году. С 1959 по 1979 год он служил в Военно-морском флоте США, в итоге получив звание капитана. С 1975 по 1979 год он занимал должность главы медицины в Национальном военно-морском медицинском центре в Бетесде, штат Мэриленд. 23 В Военно-морском госпитале Филадельфии Кастелл основал центр клинических исследований и первоначально занимал должности директора клинических исследований Медицинского корпуса ВМС США, а также начальника желудочно-кишечного отдела и директора отдела желудочно-кишечных исследований.

Он работал председателем медицины в Национальном военно-морском медицинском центре, директором отделения болезней органов пищеварения в Университете военной службы (USU) (1979), главой гастроэнтерологии в Bowman Gray, директором отделения гастроэнтерологии и гепатологии в Thomas Jefferson Университетская больница и заведующий отделением медицины в Высшей больнице, которая стала частью Университета здравоохранения Аллегейни (1992). 24 В 1998 году он занимал пост 92-го президента Американской гастроэнтерологической ассоциации. 24 С 2001 года он был профессором медицины и директором программы по заболеваниям пищевода в Медицинском университете Южной Каролины, Чарльстон, создав образовательную и обучающую программу по расстройствам пищевода.

Его интерес к гастроэнтерологии охватывает несколько терапевтических областей, включая аммиак у пациентов с циррозом, влияние гастрина на курение сигарет, питание на тонус нижнего пищеводного сфинктера, блокатор кальциевых каналов на функцию пищевода, необъяснимую боль в груди, нарушения моторики, эндоскопическое ультразвуковое исследование, трансплантацию печени. и воспалительное заболевание кишечника. 24 Он получил множество наград в области преподавания, исследований и лидерства, в том числе в 1992 году от Американской ассоциации гастроэнтерологов, премию Кирснера за клинические исследования и в 1995 году Президентскую премию за лидерство Бейкерс Американского колледжа гастроэнтерологии. 24

В 1967 году он описал «Перкуссионный тест селезенки» как полезный диагностический метод для определения более легкой степени увеличения селезенки (). Методика выполняется с использованием среднего пальца левой руки в качестве плексиметра ():

При положении пациента на спине перкуссия в нижнем межреберье (восьмом или девятом) в левой передней подмышечной линии обычно дает резонансный звук. обратите внимание, нормального ли размера селезенка.Более того, резонанс сохраняется при полном вдохновении. По мере увеличения селезенки нижний полюс этого органа смещается кнутри и медиально. Это может привести к изменению ударной ноты в нижнем левом промежутке в передней подмышечной линии от резонанса к притуплению при вдохе. 25 (стр. 1265; курсив добавлен)

Таким образом, положительный знак Кастелла указывает на изменение ударной ноты от резонанса до тупости во время полного вдоха по сравнению с полным выдохом в нижнем левом межреберье. пространство по передней подмышечной линии. 25 Он подтвердил полезность этого маневра с помощью радиоизотопного сканирования у 10 пациентов с непальпируемой селезенкой и положительным признаком перкуссии по сравнению с 10 пациентами контрольной группы без заболевания селезенки.

«Признак перкуссии» может быть отрицательным у пациентов с выраженной спленомегалией или жидкостью в желудке или стуле в прилегающей ободочной кишке. Сообщается о чувствительности 76% и специфичности 46% для этого теста. 26 МакГи при всесторонней оценке предыдущих исследований обнаружил, что чувствительность варьировалась от 25% до 85%, специфичность от 32 до 94%, отношение правдоподобия 1.7, и отрицательное отношение правдоподобия 0,7. При использовании сцинтиграфии селезенки в качестве стандарта критерия обнаружение спленомегалии с использованием метода Кастелла показало чувствительность и специфичность 82% и 83% соответственно. 20 Таким образом, перкуссия с использованием метода Кастелла ограничена в своей способности обнаруживать спленомегалию.

Знак Ханнингтона-Киффа

Нам удалось идентифицировать лишь ограниченную историческую информацию о Джоне Г. Ханнингтоне-Киффе. Его основными областями исследований и медицинской практики были обезболивание и обезболивание.В 1974 году он разработал методику блокады звездчатого ганглия и регионарной внутривенной симпатической блокады с гуанетидином. 27 , 28 В 1980-х годах он работал консультантом-анестезиологом и директором центра обезболивания больницы Фримли-Парк, графство Суррей, Англия. В 1981 году он был награжден Джексоновской премией Королевского колледжа хирургов Англии за диссертацию, озаглавленную «» Облегчение дистрофических воспалительных и спастических состояний конечностей за счет местного отложения высоких доз лекарств, вводимых во время регионарной окклюзии кровообращения с помощью жгута. 29 Эта награда считается главной наградой для научных сотрудников и членов Королевского колледжа хирургов, которые «стремятся занять высокие места в хирургии, стоматологии и анестезии». Он был первым анестезиологом, удостоенным этой почетной награды. 29

Он описал использование рефлекса растяжения отводящего бедра как средства выявления ущемленной запирательной грыжи. Приводящий рефлекс вызывается:

(…) сильным ударом молоточка надколенника по большому или указательному пальцу, приложенному под прямым углом к ​​приводящим мышцам примерно на 5 см выше медиального надмыщелка бедренной кости.Таким образом, любое сокращение приводящей мышцы можно почувствовать и увидеть, и пациент избавится от некоторого дискомфорта от удара молотка . 30 (с. 180; курсив добавлен)

Патогенез обусловлен давлением запирательной грыжи на запирательный нерв. Этот признак, в отличие от пробы Хашипа-Ромберга, является объективным средством диагностики ущемленной запирательной грыжи. Признак Ханнингтона-Киффа считается более чувствительным и таким же специфическим, как и знак Хаушип-Ромберга. 30 Нам неизвестны исследования, в которых непосредственно оценивалась чувствительность или специфичность этого признака.

Заключение

В течение этого периода врачи, включая Никсона и Кастелла, продолжали полагаться на совершенствование своих навыков перкуссии при физикальном осмотре для определения размера селезенки, в то время как Мендель разработал метод выявления язвенной болезни. Эти маневры были забыты и оставлены врачами с появлением ультразвукового исследования, компьютерной томографии и эндоскопических методов.Тем не менее, эти признаки остаются ценными для физического диагноза и могут по-прежнему помогать клиницистам дифференцировать различные состояния и выбирать соответствующие и экономически эффективные подходы к уходу за пациентами.

Ссылки

1. Скиннер А. Происхождение медицинских терминов. Балтимор: Williams & Wilkins Co .; 1949. [Google Scholar] 2. Laennec RTH. Немедленная аускультация. В кн .: Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации. Лондон: Томас и Джордж Андервуд; 1829. 24–27.[Перевод Джона Форбса из последнего французского издания с примечаниями и зарисовками из жизни авторов.] [Google Scholar] 3. Laennec RTH. De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies. Fondé Principalement sur ce Nouveau Moyen D’Exploration. Томе Премьер. Париж: J.A. Brosson et J.S. Chaudé Libraires; 1819: 6–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Боянич З. Иван Яковлевич Раздольский. В: Whonamedite? Словарь медицинских эпонимов. Доступно по адресу: http: //www.whonamedit.com /. По состоянию на 29 января 2018 г.. 9. Расдольский И. Der gekreuzte spino-adductorische Reflex. Pflugers Arch Gesamte Physiol Menschen Tiere. 1924. 202 (1): 658–663. [Google Scholar] 10. Mendel F. Die direkte Perkussion des Epigastrium, ein diagnostisches Hilfsmittel bei Ulcus ventriculi. Munch Med Wochenschr. 1903; 50: 564–565. [Google Scholar] 11. Мейер Дж., Голден Дж. С.. Перкуссия в эпигастрии при язвенной болезни. Am J Dig Dis. 1936; 3 (1): 6–7. [Google Scholar] 12. Белый FA. Физические знаки в медицине и хирургии: Атлас редких, утерянных и забытых физических знаков.Лондон: Издательство Британского музея; 2009. [Google Scholar] 13. Прабху С. Клинические признаки и синдромы в хирургии. Нью-Дели: издательство Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011. [Google Scholar] 14. Кенави М. Непрерывный венозный шум при билярциальном циррозе печени. Ланцет. 1937; 229 (5935): 1281–1285. [Google Scholar] 15. Kenawy MR. Венозный шум при бильгарциальном циррозе печени. Ланцет. 1939; 233 (6032): 821–822. [Google Scholar] 16. фон Джекш. Kasuistische Beiträge zur Kenntniss der im Verlaufe der chronischen interstitiellen Leberentzündung vonkommenden Gefässgeräusche.Präger med. Woch; 1899; 24: 535, 560 ,, 585. [Google Scholar] 17. Никсон Р.К., мл. Обнаружение спленомегалии перкуссией. N Engl J Med. 1954; 250 (4): 166167. [PubMed] [Google Scholar] 18. Hoover CF. Диагноз брюшной тиф. Кливлендский медицинский журнал. 1901; 6 (1): 5–8. [Google Scholar] 20. Макги СР. Доказательная физическая диагностика. 3-е изд. Филадельфия: Эльзевьер; 2012. 428440. [Google Scholar] 21. Баркум АН, Гровер С.А. Спленомегалия. В: Симел Д.Л., Ренни Д., ред. JAMA Evidence. Рациональное клиническое обследование.Клинический диагноз, основанный на доказательствах. Нью-Йорк: McGraw Hill Medical; 2009. 611–613. [Google Scholar] 22. Гровер С.А., Баркун А.Н., Сакетт Д.Л. Рациональное клиническое обследование. Есть ли у этого пациента спленомегалия? ДЖАМА. 1993. 270 (18): 2218–2221. [PubMed] [Google Scholar] 23. Castell DO, Sataloff RT, Katz PO, Sataloff DM. Рефлюкс-ларингит и связанные с ним заболевания. 3-е изд. Сан-Диего: Plural Publishing Inc; 2005. [Google Scholar] 24. Фрэнк BB; Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Наш новый президент - Дональд О.Кастелл, доктор гастроэнтерологии. 1998. 114 (5): 1091–1094. [PubMed] [Google Scholar] 25. Castell DO. Признак перкуссии селезенки. Полезный диагностический метод. Ann Intern Med. 1967. 67 (6): 1265–1267. [PubMed] [Google Scholar] 26. Баркун А.Н., Камю М., Грин Л. и др. . Прикроватная оценка увеличения селезенки. Am J Med. 1991. 91 (5): 512–518. [PubMed] [Google Scholar] 27. Hannington-Kiff JG. Внутривенная регионарная симпатическая блокада гуанетидином. Ланцет. 1974. 303 (7865): 1019–1020. [PubMed] [Google Scholar] 29.Премия "Новости и уведомления" Джексонианской премии Королевского колледжа хирургов Англии. Анестезия. 1981; 36: 731–746. [Google Scholar] 30. Hannington-Kiff JG. Приводящий рефлекс бедра при запирательной грыже отсутствует. Ланцет. 1980; 1 (8161): 180. [PubMed] [Google Scholar]

Как оценка по шкале MANTRELS используется для диагностики аппендицита?

  • Yeh B. Доказательная медицина неотложной помощи / реферат рационального клинического обследования. У этого взрослого пациента аппендицит? Энн Эмерг Мед .2008 Сентябрь 52 (3): 301-3. [Медлайн].

  • Маркл ГБ 4-й. Пяточный тест на аппендицит. Арка Сург . 1985 Февраль 120 (2): 243. [Медлайн].

  • Thimsen DA, Tong GK, Gruenberg JC. Проспективная оценка С-реактивного белка у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Am Surg . 1989 июл.55 (7): 466-8. [Медлайн].

  • de Carvalho BR, Diogo-Filho A, Fernandes C, Barra CB. [Количество лейкоцитов, C-реактивный белок, кислотный гликопротеин альфа-1 и скорость оседания эритроцитов при остром аппендиците]. Арк Гастроэнтерол . 2003 январь-март. 40 (1): 25-30. [Медлайн].

  • Албу Э., Миллер Б.М., Чой Й. и др. Диагностическое значение С-реактивного белка при остром аппендиците. Диск прямой кишки . 1994, январь, 37 (1): 49-51. [Медлайн].

  • Bolandparvaz S, Vasei M, Owji AA, et al. 5-гидроксииндолуксусная кислота в моче как тест для ранней диагностики острого аппендицита. Clin Biochem . 2004 г., 37 (11): 985-9. [Медлайн].

  • Kim K, Kim YH, Kim SY, et al.КТ брюшной полости с низкой дозой для диагностики подозрения на аппендицит. N Engl J Med . 2012 26 апреля. 366 (17): 1596-605. [Медлайн].

  • Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW. Клиническая политика: Критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Энн Эмерг Мед . 2010 Январь 55 (1): 71-116. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Национальный центр обмена информацией по рекомендациям (NGC).Резюме руководства: Клиническая политика: критические вопросы в оценке и ведении пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Национальная информационная служба руководств (NGC), Роквилл (Мэриленд). Доступно на http://guideline.gov/content.aspx?id=15598. Доступ: 18 ноября 2013 г.

  • Барлоун Т.Дж., Браун Б.П., Абу-Юсеф М.М., Варнок Н., Бербаум К.С. Сонография острого аппендицита при беременности. Визуализация брюшной полости . 1995 март-апрель. 20 (2): 149-51. [Медлайн].

  • Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P.Обезболивание у больных с острой болью в животе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011, 19 января, 1: CD005660. [Медлайн].

  • Караманакос С.Н., Сдралис Э., Панагиотопулос С., Кехагиас И. Лапароскопия в условиях неотложной помощи: ретроспективный обзор 540 пациентов с острой болью в животе. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2010 апр.20 (2): 119-24. [Медлайн].

  • Pham XD, Sullins VF, Kim DY, et al. Факторы, позволяющие прогнозировать осложненный аппендицит у детей. J Surg Res . 2016 ноябрь 206 (1): 62-6. [Медлайн].

  • Нива Х., Хирамацу Т. Редкое проявление аппендикулярного дивертикулита, связанного с тазовой псевдокистой. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2008 28 февраля, 14 (8): 1293-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Место РК. Острая задержка мочи у ребенка 9 лет: атипичное проявление острого аппендицита. J Emerg Med . 2006 31 августа (2): 173-5. [Медлайн].

  • Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, et al.Локализация аппендикса с помощью MDCT и влияние результатов на выбор разреза аппендэктомии. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2006 Октябрь 187 (4): 987-90. [Медлайн].

  • Sedlak M, Wagner OJ, Wild B, Papagrigoriades S, Exadaktylos AK. Есть ли еще роль ректального исследования при подозрении на аппендицит у взрослых? Am J Emerg Med . 2008 26 марта (3): 359-60. [Медлайн].

  • Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Энн Эмерг Мед . 1986 Май. 15 (5): 557-64. [Медлайн].

  • Шнайдер С., Харбанда А., Бачур Р. Оценка систем оценки аппендицита с использованием проспективной педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июн. 49 (6): 778-84, 784.e1. [Медлайн].

  • Шнайдер С., Харбанда А., Бачур Р. Оценка систем оценки аппендицита с использованием проспективной педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июн. 49 (6): 778-84, 784.e1. [Медлайн].

  • Migraine S, Atri M, Bret PM, Lough JO, Hinchey JE. Спонтанно разрешающийся острый аппендицит: клинико-сонографическая документация. Радиология . 1997 Октябрь 205 (1): 55-8. [Медлайн].

  • Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Спонтанно разрешающийся аппендицит: частота и естественное течение у 60 пациентов. Радиология . 2000 Май. 215 (2): 349-52. [Медлайн].

  • Dueholm S, Bagi P, Bud M.Лабораторная помощь в диагностике острого аппендицита. Слепое проспективное исследование, касающееся диагностической ценности подсчета лейкоцитов, дифференциального подсчета нейтрофилов и С-реактивного белка. Диск прямой кишки . 1989, 32 октября (10): 855-9. [Медлайн].

  • Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S. Точность измерения С-реактивного белка в сыворотке при диагностике острого аппендицита по сравнению с клиническим впечатлением хирурга. Диск прямой кишки . 1995 Декабрь 38 (12): 1270-4.[Медлайн].

  • Шахатрех ХС. Точность C-реактивного белка в диагностике острого аппендицита по сравнению с клинической диагностикой. Мед Арх . 2000. 54 (2): 109-10. [Медлайн].

  • Асфар С., Сафар Х, Хуршид М., Дашти Х., аль-Бадер А. Может ли измерение С-реактивного белка снизить частоту отрицательного исследования острого аппендицита ?. J R Coll Surg Edinb . 2000 Февраль 45 (1): 21-4. [Медлайн].

  • Erkasap S, Ates E, Ustuner Z, et al.Диагностическое значение интерлейкина-6 и С-реактивного белка при остром аппендиците. Швейцарский Сургут . 2000. 6 (4): 169-72. [Медлайн].

  • Gronroos JM, Gronroos P. Количество лейкоцитов и С-реактивный белок в диагностике острого аппендицита. Br J Surg . 1999 апр. 86 (4): 501-4. [Медлайн].

  • Ортега-Дебаллон П., Руис де Адана-Бельбель Дж. К., Эрнандес-Матиас А., Гарсиа-Септием Дж., Морено-Азкойта М. Полезность лабораторных данных при лечении боли в правой подвздошной ямке у взрослых. Диск прямой кишки . 2008 июл.51 (7): 1093-9. [Медлайн].

  • Gronroos JM. Есть ли роль измерения лейкоцитов и СРБ в диагностике острого аппендицита у пожилых людей? Матуритас . 1999 15 марта. 31 (3): 255-8. [Медлайн].

  • Ян Х.Р., Ван Ю.С., Чунг П.К. и др. Роль лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов и С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита у пожилых людей. Am Surg .2005 апр. 71 (4): 344-7. [Медлайн].

  • Gronroos JM. Исключают ли нормальное количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка острый аппендицит у детей? Акта Педиатр . 2001 июн. 90 (6): 649-51. [Медлайн].

  • Стефанутти Г., Гирардо В., Гамба П. Воспалительные маркеры острого аппендицита у детей: полезны ли они ?. Дж. Педиатр Хирургия . 2007 май. 42 (5): 773-6. [Медлайн].

  • Мохаммед А.А., Дагман Н.А., Абуд С.М., Ошиби ХО.Диагностическая ценность С-реактивного белка, количества лейкоцитов и процента нейтрофилов при детском аппендиците. Саудовская медицина J . 2004 Сентябрь 25 (9): 1212-5. [Медлайн].

  • Ян Х.Р., Ван Ю.К., Чанг П.К., Чен В.К., Дженг Л.Б., Чен Р.Дж. Лабораторные исследования у больных острым аппендицитом. ANZ J Surg . 2006 янв-фев. 76 (1-2): 71-4. [Медлайн].

  • Tundidor Bermudez AM, Amado Dieguez JA, Montes de Oca Mastrapa JL. [Урологические проявления острого аппендицита]. Арка Эсп Урол . 2005 Апрель 58 (3): 207-12. [Медлайн].

  • Рао П.М., Реа Дж. Т., Раттнер Д. В. и др. Внедрение компьютерной томографии аппендикса: влияние на частоту отрицательной аппендэктомии и перфорации аппендикса. Энн Сург . 1999 Март 229 (3): 344-9. [Медлайн].

  • McGory ML, Zingmond DS, Nanayakkara D, Maggard MA, Ko CY. Частота отрицательных аппендэктомий: влияние компьютерной томографии. Am Surg . 2005 Октябрь 71 (10): 803-8. [Медлайн].

  • Harswick C, Uyenishi AA, Kordick MF, Chan SB.Клинические рекомендации, компьютерная томография и отрицательные аппендэктомии: серия случаев. Am J Emerg Med . 2006 24 января (1): 68-72. [Медлайн].

  • Frei SP, Bond WF, Bazuro RK, Richardson DM, Sierzega GM, Reed JF. Исходы аппендицита при увеличении компьютерной томографии. Am J Emerg Med . 2008 26 января (1): 39-44. [Медлайн].

  • Пикхардт П.Дж., Лоуренс Э.М., Пулер Б.Д., Брюс Р.Дж. Диагностические возможности мультидетекторной компьютерной томографии при подозрении на острый аппендицит. Энн Интерн Мед. . 2011, 21 июня. 154 (12): 789-96. [Медлайн].

  • Кепнер А.М., Бакаснот СП, Штальман Б.А. Одно только внутривенное контрастирование по сравнению с компьютерной томографией с внутривенным и пероральным контрастированием для диагностики аппендицита у взрослых пациентов с ЭД. Am J Emerg Med . 2012 30 ноября (9): 1765-73. [Медлайн].

  • Evrimler S, Okumuser I., Unal N. Результаты компьютерной томографии (КТ) диагностической дилеммы: атипично расположенный острый аппендицит. Поль Дж. Радиол . 2016 4 декабря. 81: 583-8. [Медлайн].

  • Polites SF, Mohamed MI, Habermann EB, et al. Простой алгоритм сокращает использование компьютерной томографии для диагностики аппендицита у детей. Хирургия . 2014 Август 156 (2): 448-54. [Медлайн].

  • Дуглас Д. Алгоритм сокращает использование компьютерной томографии у детей при подозрении на аппендицит. Медицинская информация Reuters . 10 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Brenner DJ, Hall EJ.Компьютерная томография - растущий источник радиационного облучения. N Engl J Med . 2007 29 ноября. 357 (22): 2277-84. [Медлайн].

  • Zilbert NR, Stamell EF, Ezon I, Schlager A, Ginsburg HB, Nadler EP. Лечение и исходы для детей с острым аппендицитом различаются в зависимости от типа больницы: области, требующие улучшения, в государственных больницах. Клиника Педиатр (Phila) . 2009 июн. 48 (5): 499-504. [Медлайн].

  • Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al.УЗИ или КТ для диагностики аппендицита у детей и взрослых? Метаанализ. Радиология . 2006 Октябрь 241 (1): 83-94. [Медлайн].

  • Боггс В. Стратегия УЗИ / МРТ позволяет диагностировать аппендицит у детей без облучения. Медицинские новости Medscape. 4 марта 2014 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/821332. Доступ: 12 марта 2014 г.

  • Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. Ультрасонография / МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия . 2014 апр. 133 (4): 586-93. [Медлайн].

  • Xu Y, Jeffrey RB, Chang ST, DiMaio MA, Olcott EW. Сонографическая дифференциация осложненного аппендицита от неосложненного: значение для первой терапии антибиотиками. J Ультразвук Med . 2017 Февраль 36 (2): 269-77. [Медлайн].

  • Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ при клиническом подозрении на аппендицит во время беременности. AJR Ам Дж. Рентгенол .2004 Сентябрь 183 (3): 671-5. [Медлайн].

  • Repplinger MD, Levy JF, Peethumnongsin E, et al. Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита в общей популяции. Дж. Магнитно-резонансная томография . 2016 июн. 43 (6): 1346-54. [Медлайн].

  • Thieme ME, Leeuwenburgh MM, Valdehueza ZD, et al. Точность диагностики и приемлемость МРТ у детей с подозрением на аппендицит. евро Радиол .2014 марта 24 (3): 630-7. [Медлайн].

  • Singer DD, Thode HC Jr, Singer AJ. Влияние силы боли и компьютерной томографии на назначение анальгезии при остром аппендиците. Am J Emerg Med . 2016 января 34 (1): 36-9. [Медлайн].

  • Eriksson S, Granstrom L. Рандомизированное контролируемое испытание аппендэктомии по сравнению с терапией антибиотиками при остром аппендиците. Br J Surg . 1995 Февраль 82 (2): 166-9. [Медлайн].

  • Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др.Антибактериальная терапия и аппендэктомия для лечения неосложненного острого аппендицита: рандомизированное клиническое исследование APPAC. ЯМА . 2015 16 июня. 313 (23): 2340-8. [Медлайн].

  • Бонадио В., Ребиллот К., Уквуома О., Сарачино С., Исхаков А. Ведение педиатрического перфорированного аппендицита: сравнение результатов с использованием ранней аппендэктомии и исключительно медикаментозного лечения. Педиатр Инфекция Дис J . 2017 окт.36 (10): 937-41. [Медлайн].

  • Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х. младший, Рохас М., Бодиан К.Как время влияет на риск разрыва аппендицита. Дж. Ам Колл Сург . 2006 Март 202 (3): 401-6. [Медлайн].

  • Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, et al. Эффекты отсроченной аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов. Арка Сург . 2006 май. 141 (5): 504-6; обсуждение 506-7. [Медлайн].

  • Fair BA, Kubasiak JC, Janssen I, et al. Влияние сроков операции на исходы аппендицита: анализ национального проекта улучшения качества хирургии. Am J Surg . 2015 Март 209 (3): 498-502. [Медлайн].

  • Бумер Л.А., Купер Дж. Н., Анандалвар С. и др. Отсрочка аппендэктомии не приводит к более высокому уровню инфекций в области хирургического вмешательства: мультиинституциональный анализ детей с аппендицитом. Энн Сург . 2016 Июль 264 (1): 164-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. SAGES Рекомендации по лапароскопической аппендэктомии. Хирургическая эндоскопия .2010 24 апреля (4): 757-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A. Систематический обзор и метаанализ безопасности лапароскопической и открытой аппендэктомии при подозрении на аппендицит во время беременности. Br J Surg . 2012 ноябрь 99 (11): 1470-8. [Медлайн].

  • Liang MK, Lo HG, Marks JL. Культя аппендицита: всесторонний обзор литературы. Am Surg . 2006 Февраль 72 (2): 162-6.[Медлайн].

  • Barclay L. Ультразвук, компьютерная томография, сопоставимая с диагностикой аппендицита у детей. 5 декабря 2013 г. Medscape Medical News. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/817370. Доступ: 9 декабря 2013 г.

  • Ле Дж., Куриан Дж., Коэн Х.В., Вайнберг Г., Шейнфельд М.Х. Страдают ли клинические исходы при переходе к парадигме УЗИ для оценки острого аппендицита у детей? AJR Ам Дж. Рентгенол .2013 декабрь 201 (6): 1348-52. [Медлайн].

  • Hurst AL, Olson D, Somme S, et al. Цефтриаксон плюс метронидазол один раз в сутки по сравнению с эртапенемом и / или цефокситином при детском аппендиците. J Детский инфекционный Dis Soc . 2017 г. 1. 6 (1): 57-64. [Медлайн].

  • Талан Д.А., Зальцман Д.Д., Мовер В.Р. и др., Для исследовательской группы по аппендициту Olive View – UCLA. Антибиотики в первую очередь против хирургического вмешательства при аппендиците: пилотное рандомизированное контролируемое исследование в США, позволяющее применять антибиотики в амбулаторных условиях. Энн Эмерг Мед . 2017 июл.70 (1): 1-11.e9. [Медлайн].

  • Xu J, Liu YC, Adams S, Karpelowsky J. Исследование острого неосложненного аппендицита: обоснование и протокол многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности для оценки безопасности и эффективности безоперационного лечения у детей с острым неосложненным аппендицитом . BMJ Открыть . 2016 21 декабря. 6 (12): e013299. [Медлайн].

  • Kache SA, Mshelbwala PM, Ameh EA.Результат первичного ушивания ран живота после лапаротомии по поводу перитонита у детей. Afr J Paediatr Surg . 2016 окт-дек. 13 (4): 185-8. [Медлайн].

  • Арер И.М., Алемдароглу С., Ешилагач Х., Ябаноглу Х. Острый аппендицит во время беременности: серия случаев из 20 беременных женщин. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg . 2016 22 ноября (6): 545-8. [Медлайн].

  • Loftus TJ, Raymond SL, Sarosi GA Jr и др. Прогнозирование опухолей аппендикса у пациентов с аппендицитом. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 Апрель 82 (4): 771-5. [Медлайн].

  • Yu YR, Sola R Jr, Mohammed S, et al. Катетеры Фолея обычно не нужны детям, получающим контролируемую пациентом анальгезию после перфорированного аппендицита. Дж. Педиатр Хирургия . 4 апреля 2018 г. [Medline].

  • Дюма Р.П., Субраманиан М., Ходгман Э. и др. Лапароскопическая аппендэктомия: отчет о 1164 операциях в одном учреждении, в больнице с защитной сеткой. Am Surg . 1 июня 2018 г. 84 (6): 1110-6. [Медлайн].

  • Полетти П.А., Боцикас Д., Беккер М. и др. Подозрение на аппендицит у беременных: экстренное обследование с помощью сонографии и КТ низкой дозы с пероральным контрастом. евро Радиол . 2018 15 июня. [Medline].

  • Какие заболевания могут выявить симптом Менделя

    Симптом Менделя может проявляться в нескольких случаях, в статье мы опишем некоторые из самых распространенных.Во-первых, это аппендицит, во-вторых, менингит.

    Возникновение воспаления отростка

    Воспаление отростка прямой кишки (отростка) называется острым аппендицитом. Чтобы избежать серьезных осложнений, важно вовремя поставить диагноз, что не всегда возможно в силу ряда факторов. Симптомы заболевания неоднозначны и различаются в зависимости от расположения придатка в брюшной полости, изменений аппендикса, сопутствующих осложнений, а также возраста человека.Основные признаки патологии - внезапные внезапные блуждающие боли в области пупка или верхней половины живота.

    Через период от одного до двенадцати Боль переходит в подвздошную область правой стороны живота. Если аппендикс не атипичен, может ощущаться боль: в правом подреберье (расположение отростка выше нормального положения), по всей правой стороне живота (при ретротическом положении), в поясничном отделе. область, выше лобка (в тазовой позиции).Другие симптомы аппендицита включают тошноту и рвоту. Стул часто остается неподвижным. Язык влажный, покрыт белым налетом. При смене положения тела возникает резкая головная боль.

    Что такое симптом Менделя?

    Диагностика заболевания несложная при нормальном положении отростка в брюшной полости. Нетрадиционное расположение и атипичное течение воспалительного процесса способно обмануть даже опытных специалистов. В таких ситуациях врачи действуют, исключая другие возможные патологии брюшной полости, такие как внематочная беременность, почечная колика, мезаденит, острый энтерит, дивертикулит, острый панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аднексит, опоясывающий герпес и правый герпес. двусторонняя пневмония.

    Для целей диагностики множество симптомов (наборов симптомов), благодаря которым можно своевременно установить точный диагноз. Самым простым из них является симптом Менделя-Раздольского, объясняющий болезненность правой подвздошной области перкуссией брюшной стенки. Причина его проявления при аппендиците - раздражение рецепторов воспаленного отростка.

    Выявление менингита

    Менингит - одно из самых опасных неврологических заболеваний, возникшее в связи со вспышкой.Уметь своевременно определять признаки менингита необходим врач любой специализации. Диагностика ориентирована на симптомы, вызывающие раздражение мозговых оболочек
    (это патогенез заболевания). Особо выделяется группа так называемых гримасничных или болезненных симптомов, которые, усиливая раздражение менингеальных оболочек, провоцируют сильную боль у пациента.

    Симптом Менделя с менингитом

    Впервые он был описан Куртом Менделем, неврологом из Германии в середине двадцатого века.Суть метода проста и заключается в следующем: пациента укладывают на кушетку, пальцами закрывают наружные слуховые проходы, после чего прикладывают аккуратное умеренное давление. В случае менингита или любого другого заболевания, раздражающего мозговые оболочки, у человека возникают болезненные ощущения, которые выражаются на лице в виде болезненной гримасы. Если болезненность преобладает только на одной стороне головы, это, скорее всего, свидетельствует о воспалительном процессе среднего уха.

    Из-за своей простоты симптом Менделя имеет большое значение в диагностике менингита.Особенно в том случае, когда стандартные проявления менингеального синдрома выражены слабо и требуют дальнейшего изучения и поиска. Однако следует учитывать, что симптом Менделя не является достаточным условием для диагностики этого заболевания, то есть только на основании его нельзя однозначно диагностировать.

    p>

    Рискованное поведение и болезнь Паркинсона

    Реферат

    Цель Изучить причинно-следственные связи между фенотипами рискованного поведения и болезнью Паркинсона, используя подход менделевской рандомизации.

    Методы Мы использовали двухвыборочную менделевскую рандомизацию для получения необоснованных оценок с использованием сводных статистических данных из 2 независимых крупных метаанализов общегеномных ассоциативных исследований рискованного поведения (n = 370,771–939,908) и болезни Паркинсона (случаи n = 9 581, контрольная n = 33 245). Мы использовали метод обратной взвешенной дисперсии в качестве основного метода оценки причинно-следственной связи.

    Результаты Наши результаты подтверждают сильную защитную связь между склонностью к курению и болезнью Паркинсона (отношение шансов [OR] 0.714 на логарифм шансов когда-либо курить, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,568–0,897, p = 0,0041, Кокран Q-тест p = 0,238; I 2 индекс 6,3%). Кроме того, мы наблюдали тенденции ассоциации риска между склонностью к скорости автомобиля и количеством сексуальных партнеров и болезнью Паркинсона после удаления перекрывающихся локусов с другими опасными признаками (OR 1,986 для каждого увеличения на 1-SD увеличение нормализованной склонности к скорости автомобиля, 95% ДИ 1,215–3,243. , р = 0.0066; OR 1,635 для каждого увеличения числа половых партнеров на 1 SD, 95% ДИ 1,165–2,293, p = 0,0049).

    Заключение Эти данные подтверждают причинно-следственную связь между общей толерантностью к риску и болезнью Паркинсона и могут дать новое понимание патогенных механизмов, ведущих к развитию болезни Паркинсона.

    Глоссарий

    ДИ =
    доверительный интервал;
    DSM =
    Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам ;
    GWAS =
    полногеномное ассоциативное исследование;
    IVW =
    взвешенная обратная дисперсия;
    LD =
    неравновесное сцепление;
    MR =
    менделевская рандомизация;
    OR =
    отношение шансов;
    PD =
    болезнь Паркинсона;
    SNP =
    однонуклеотидный полиморфизм

    Болезнь Паркинсона (БП) - второе по распространенности нейродегенеративное заболевание, патологически характеризующееся прогрессирующей потерей дофаминергических нейронов в черной субстанции. 1 Доступные в настоящее время варианты лечения БП являются только симптоматическими. Отсутствие модифицирующих болезнь или защитных методов лечения, по крайней мере частично, связано с тем, что точные механизмы заболевания в настоящее время изучены лишь частично.

    Подавляющее большинство случаев болезни Паркинсона вызвано комбинированным действием и вероятным взаимодействием генетических вариантов и воздействий окружающей среды и образа жизни. 2, -, 5 Некоторые общие привычные факторы, такие как курение, употребление кофе и алкоголь, показали защитную связь с БП в крупномасштабных метаанализах наблюдательных исследований. 6 Несколько недавних исследований дополнительно продемонстрировали благотворное влияние каннабидиола, непсихотомиметического соединения, полученного из каннабиса, на немоторные симптомы у пациентов с БП. 7 Примечательно, что некоторые расстройства контроля над побуждениями, такие как азартные игры, гиперсексуальность и компульсивное переедание, чаще наблюдаются у пациентов с БП, при этом в некоторых исследованиях сообщается о распространенности до 40% у пациентов с БП. 8 Однако считается, что эти симптомы могут быть результатом терапии агонистами дофамина, назначенной пациентам с БП. 9 Неминуемая проблема в этом контексте состоит в том, чтобы определить, влияют ли эти связанные с БП переменные окружающей среды / образа жизни / поведения на болезнь или являются ее следствием.

    Недавнее развитие подхода менделевской рандомизации (MR) позволяет исследователям судить о причинно-следственной связи на основе генетических данных, полученных в ходе обсервационных исследований. В частности, это основано на использовании генетических вариантов в качестве прокси-маркеров факторов риска и устраняет путаницу, используя случайное распределение генетических вариантов при рождении (для более подробной информации см. Электронные методы, доступные от Dryad, doi.org / 10.5061 / dryad.c84c221).

    Мы также наблюдали всплеск МРТ исследований в области БП, в частности, изучающих причинную роль нескольких циркулирующих биомаркеров. 10, -, 15 Например, недавнее исследование MR сообщило о значительной причинно-следственной связи со снижением риска болезни Паркинсона на протяжении всей жизни на 3% при повышении уровня железа в сыворотке на 10 мкг / дл. 12 Совсем недавно в другом исследовании сообщалось о снижении риска на 18% при пожизненном воздействии на 5 кг / м 2 с более высоким индексом массы тела. 13

    На сегодняшний день большинство исследований в области БП сосредоточено только на модифицируемых факторах окружающей среды, а МРТ-исследования, изучающие роль поведенческих фенотипов, отсутствуют. С этого момента нашей основной целью было исследовать готовность идти на риск как причинный фактор в развитии БП. Для этого мы применили МРТ с двумя выборками, чтобы исследовать, имеют ли люди со склонностью к риску измененный риск БП. 16 Недавнее полногеномное исследование ассоциации (GWAS) выявило 611 независимых локусов с несколькими показателями рискованного поведения, включая общую толерантность к риску, авантюрность и рискованное поведение при вождении, употреблении алкоголя, курении и сексе. 17 Мы использовали все зарегистрированные локусы для имитации случайного распределения локусов между случаями с PD и контролями в доступных данных из большого недавнего GWAS по PD. 4,18 В качестве вторичного анализа мы дополнительно рассмотрели более широкую литературу для подтверждения выводов, сделанных на основе нашего первичного анализа с использованием ранее сообщенных GWAS о сходных привычных привычках, таких как фенотип курения, потребление кофе, алкоголизм, зависимость от каннабиса и азартные игры. 19, -, 24

    Методы

    Краткое объяснение методов MR в целом дается в электронных методах, доступных от Dryad (doi.org / 10.5061 / dryad.54t59r8).

    Дизайн исследования и идентификация наборов данных

    Мы провели MR с двумя выборками, используя оценки на итоговом уровне, чтобы изучить причинную роль нескольких рискованных форм поведения на PD. 25 Мы определили генетические инструменты, которые влияют на рискованное поведение, используя недавно опубликованный мета-анализ наборов данных GWAS о рискованном поведении. 17 В исследовании сообщается о статистически значимых ассоциациях 611 независимых локусов ( p <5 × 10 -8 ) в когорте обнаруженных до 939 908 человек европейского происхождения с 6 высококоррелированными фенотипами рискованного поведения, включая общую толерантность к риску. , авантюрность, склонность к превышению скорости автомобиля, количество напитков в неделю, когда-либо и никогда не курил, а также количество сексуальных партнеров.Далее в исследовании была определена общая толерантность к риску как готовность идти на риск, авантюрность - как самооценка склонности к приключениям по сравнению с осторожностью, склонность к превышению скорости автомобиля - как склонность ехать быстрее установленной скорости, количество напитков в неделю как среднее количество алкоголиков количество напитков, потребляемых в неделю, когда-либо курильщик (склонность к курению), если он когда-либо был курильщиком, и, наконец, количество сексуальных партнеров как количество сексуальных партнеров на протяжении всей жизни.

    Далее мы извлекли сводные оценки идентифицированных генетических вариантов из когорты открытий недавнего метаанализа GWAS на 9 581 случае с PD и 33 245 контрольных лицах европейского происхождения. 4 Для этого мы использовали данные из базы данных PDGene. 18 Генетические инструменты были идентифицированы для курения (сигарет в день), начала курения, прекращения курения, зависимости от каннабиса, патологической зависимости от азартных игр, а также потребления алкоголя и кофе из независимого GWAS в рамках нашего вторичного анализа. 19, -, 24

    Приоритезация генетических вариантов и анализ мощности

    Мы систематически проверяли все идентифицированные локусы на возможное прямое участие в БП.Для этого мы использовали данные, доступные через PDGene, чтобы извлечь список локусов, которые, как было показано, в значительной степени связаны с PD ( p <5 × 10 -8 ). 18 Мы дополнительно проверили перекрывающиеся локусы на предмет соответствующей роли в патогенезе БП с помощью поиска в литературе. Если были найдены существенные доказательства, соответствующие локусы исключались из списка генетических вариантов (однонуклеотидные полиморфизмы [SNP], генетический инструмент) соответствующих поведенческих признаков.

    SNP, составляющие каждый генетический инструмент, проверяли на наличие сильного неравновесия по сцеплению (LD).Мы использовали базу данных rAggr для поиска коррелированных вариантов у лиц европейского происхождения из данных фазы 3 1,000 Genomes 26 и исключили один из вариантов для пар с R 2 > 0,25. Наконец, если SNP не были доступны в наборе данных PD GWAS, мы определили прокси-SNP с использованием порогового значения R 2 , равного 0,9, на основе базы данных rAggr, как указано выше.

    Сила приоритетного генетического инструмента оценивалась по статистике F , как объяснялось ранее. 12 Мы вычислили дисперсию воздействий, объясняемую приоритетными генетическими инструментами ( R 2 ) генетических инструментов, используя оценки эффекта и стандартную ошибку отдельных SNP, как описано в другом месте. 27 Наконец, расчеты мощности были выполнены с помощью метода, описанного ранее. 28,29

    Оценка эффекта с использованием MR

    В случаях, когда генетические инструменты состояли из одного SNP, мы использовали оценку отношения Вальда вместе с методом дельты для получения соответствующей оценки дисперсии.В случаях, когда генетические инструменты состояли из нескольких SNP, мы использовали метод фиксированного эффекта с обратной взвешенной дисперсией (IVW) в качестве основного метода для оценки влияния генетически предсказанных поведенческих фенотипов на PD путем комбинирования оценок отношения Вальда, специфичных для генетических локусов. Ранее было показано, что MR-анализ IVW с использованием данных итогового уровня дает оценки эффекта, аналогичные оценкам, полученным с помощью двухэтапного метода регрессии наименьших квадратов с использованием данных индивидуального уровня. 19 Мы специально использовали метод IVW, включающий веса второго порядка, потому что случайные оценки, полученные с помощью этого метода, как ожидается, обеспечат более точное отражение дисперсии оценки отношения Вальда. 30

    Однако из-за отсутствия надежной информации о функциональных путях, доле и направлении плейотропных генетических вариантов для проверки согласованности использовались дополнительные методы МРТ, включая MR-Egger, взвешенную медиану и метод взвешенного режима. оценки направления воздействия. 16,31, -, 33 В отличие от IVW, который не предполагает наличия члена пересечения в модели, метод MR-Egger обеспечивает менее предвзятые оценки эффекта при наличии направленной плейотропии и значительной неоднородности при условии отсутствия ошибки измерения. 16 Однако метод MR-Egger более чувствителен к ненаблюдаемым ассоциациям генетических вариантов с факторами, влияющими на связь воздействия-результата, и требует большего размера выборки для той же основной вариации воздействия. 32 И IVW, и MR-Egger методы также предполагают, что плейотропные эффекты генетических вариантов не зависят от их связи с воздействием, известным как сила инструмента, независимо от предположения о прямом воздействии. В случае нарушения метод взвешенной медианы может обеспечить согласованные оценки эффекта, даже если до 50% генетических вариантов не соответствуют силе инструмента, независимо от предположения о прямом эффекте.Кроме того, взвешенный метод, основанный на моде, может обеспечить согласованные оценки эффекта, в частности, даже если не выполнено допущение об отсутствии ошибки измерения, но при условии, что наиболее частое значение смещения оценок коэффициента Вальда равно нулю. 34

    Мы использовали последние функции и пакеты R для различных статистических и графических процедур, реализованных в данной статье. В рамках каждого метода MR мы вычисляли случайные оценки как отношение шансов (OR) для PD на единицу логарифма шансов категориальных поведенческих фенотипов или OR на единицу SD для непрерывных поведенческих фенотипов.Наконец, для решения проблемы множественного тестирования результаты считались статистически значимыми на уровне 5% после консервативной коррекции уровня значимости Бонферрони, таким образом, если p <8,3 × 10 −3 (0,05 / 6 независимых первичных MR гипотезы).

    Оценка плейотропии

    Мы использовали статистику Кокрана Q и I 2 для метода IVW, используя веса второго порядка в качестве основных методов для идентификации плейотропных вариантов. 35 Кроме того, результаты менее мощного теста MR-Egger также использовались для исследования неоднородности, включая тест на отклонение точки пересечения от нуля для модели MR-Egger с использованием критерия χ 2 на независимость. 30 Далее мы использовали статистику Rucker Q ', чтобы описать неоднородность вокруг соответствия MR-Эггера. 36 Надлежащее использование основного метода MR для интерпретации оценки эффекта в настоящем исследовании оценивалось путем расчета отношения между статистикой Rucker Q 'и Q Cochran. 34 Как показывает опыт, метод IVW рекомендуется в качестве основного метода для оценки оценки эффекта, если отношение приближается к 1.

    Для оценки неоднородности графически были построены воронкообразные диаграммы, которые отображают разброс обратной величины стандарта. ошибка соответствующих оценок отношения Вальда для каждого отдельного SNP вокруг оценок MR.Кроме того, в качестве сравнительной визуальной оценки оценок эффекта, полученных с помощью различных методов MR, предоставляются диаграммы рассеяния оценок эффекта отдельных SNP с оценками исхода и эффекта отдельных SNP с воздействием. Далее мы построили радиальные графики MR, которые недавно были предложены как более подходящий подход для визуального обнаружения выбросов по сравнению с традиционными графиками рассеяния, особенно когда разница между оценками IVW и MR-Egger велика. 37

    Анализ чувствительности

    Мы провели анализ чувствительности с исключением по одному, чтобы проверить непропорциональное влияние отдельных SNP на общие оценки эффекта с использованием метода IVW.Мы использовали лесные участки для визуальной оценки результатов анализа и дальнейшего выявления выбросов.

    Поскольку все поведенческие черты сильно коррелированы и, как ожидается, будут иметь общее генетическое влияние, мы провели анализ чувствительности, включив только генетические локусы, специфичные для каждого отдельного поведенческого признака. Мы использовали значение R 2 > 0,8, чтобы считать локусы перекрывающимися с другими локусами в независимом генетическом инструменте. Такой подход может помочь нам судить о достоверности независимых ассоциаций наблюдаемых фенотипических признаков.Мы также приняли консервативный подход, используя локусы, уникальные для каждого фенотипического признака ( R 2 <0,01) за счет снижения мощности.

    Мы использовали базу данных Феносканера для идентификации потенциальных плейотропных вариантов путем проверки значимых ассоциаций локусов, приоритетных в настоящем исследовании, с фенотипами из ранее опубликованных GWAS. 38,39 Мы дополнительно проверили GWAS, перечисленные в каталоге GWAS, на предмет пропущенных совпадений. Затем идентифицированные варианты были сгруппированы по категориям в зависимости от их ассоциации с потенциальными смешивающими фенотипами и проверены на влияние на оценку эффекта с использованием метода исключения одного исключения.

    Мы дополнительно оценили биологическую значимость различных областей мозга с точки зрения их вклада в общую оценку эффекта путем анализа данных экспрессии генов для доступных локусов с помощью наших различных генетических инструментов. Данные по экспрессии генов были извлечены из проекта Genotype-Tissue Expression Project, включающего данные по 12 различным областям мозга. 40,41 Затем идентифицированные локусы были сгруппированы в категории в соответствии с их экспрессией в определенных областях мозга и проверены на влияние на причинно-следственную оценку после их исключения с использованием метода исключения одного исключения.

    Доступность данных

    Наше исследование основано только на общедоступных данных.

    Результаты

    Приоритезация генетических инструментов и анализ мощности

    Описательная статистика генетических инструментов, выбранных для МР-анализов, представлена ​​в таблице 1. Данные, использованные для анализа, доступны в Dryad (дополнительная таблица 1, doi.org /10.5061/dryad.54t59r8).

    Таблица 1

    Сводка генетических инструментов, использованных в настоящем MR-анализе

    Два SNP из MAPT (rs62062288; p с PD = 3.1 × 10 −21 ) и HLA-DQB (rs3021058; p с PD = 2,7 × 10 −3 ) были исключены из генетического инструмента фенотипа склонности к превышению скорости автомобиля на основе потенциального прямого участие в ПД. Два дополнительных SNP MAPT присутствовали в соответствующем генетическом инструменте для фенотипов напитков в неделю (rs62055546; p с PD = 5,2 × 10 −21 ) и количества половых партнеров (rs62063281; p с PD = 1.73 × 10 −21 ) и не были перенесены для дальнейшего анализа. Один SNP оказался в полной LD с другим SNP для фенотипа предприимчивости и был исключен. Окончательное количество доступных данных SNP варьировалось от 35 (из 42) для склонности к ускорению автомобиля до 213 (из 223) для склонности к курению со статистикой объединенного генетического инструмента F в диапазоне от 1406,4 (для склонности к превышению скорости автомобиля) до 9639,6 (для когда-либо против никогда не курить).

    Наш анализ мощности показывает, что наше исследование имеет мощность ≈80% для обнаружения истинного OR, равного 1.349 или 0,698 для PD на стандартное отклонение непрерывного фенотипа, предполагая, что доля непрерывного фенотипа, объясненная генетическим инструментом, составляет ≥1% при уровне ошибок 1-го типа 0,05.

    Оценка эффекта с использованием MR и оценка плейотропии

    Оценки эффекта с использованием различных методов MR представлены в таблице 2. При использовании метода IVW генетически повышенный риск склонности к курению был связан со сниженным риском PD на единицу. увеличение логарифма шансов когда-либо курить (ИЛИ 0.714 на логарифм шансов когда-либо курить, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,568–0,897, p = 0,0041). Результаты взвешенного медианного анализа MR показали аналогичные результаты (OR 0,707 на логарифм шансов когда-либо курить, 95% ДИ 0,601–0,832). Было минимальное свидетельство неоднородности оценок эффекта между отдельными вариантами ( I 2 = 6,30%, Кокран Q-тест p = 0,2389), что было подтверждено с помощью теста пересечения MR-Эггера ( p = 0,6619) . Соответствующие графики, использованные для оценки плейотропии, показаны на рисунке 1.Мы не обнаружили каких-либо потенциальных выбросов или плейотропных вариантов в ассоциативном анализе склонности к курению фенотипа и БП.

    Таблица 2

    Оценка эффекта с использованием различных методов MR и анализ неоднородности оценок эффекта для рискованного поведения

    Рисунок 1 Анализ причинно-следственных связей и оценка плейотропии для фенотипа когда-либо курившего с PD

    (A) Диаграмма рассеяния, показывающая оценки причинного эффекта, вычисленные с различными методы менделевской рандомизации (MR). (B) График воронки, показывающий степень неоднородности между отдельными оценками коэффициента Вальда.(C) График оценок Cochran Q для отдельных однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), составляющих генетический инструмент для фенотипа вечно курильщика (ES), с использованием метода взвешенной обратной дисперсии (IVW) с использованием весов второго порядка. (D) Радиальный график MR, показывающий распределение весов, внесенных отдельными SNP в оценку причинного эффекта методом IVW с использованием весов второго порядка. MBE = оценка на основе режима; PD = болезнь Паркинсона; SE = стандартная ошибка; WME = взвешенная медианная оценка.

    Для других видов рискованного поведения, включая общую толерантность к риску, склонность к превышению скорости автомобиля и количество сексуальных партнеров, мы наблюдали тенденцию к положительным ассоциациям (общая толерантность к риску: OR 1.620 на логарифм шансов общей толерантности к риску, 95% ДИ 1,046–2,511, p = 0,0311; склонность к ускорению автомобиля: OR 2,043 на каждое увеличение на 1-SD нормированной склонности к скорости автомобиля, 95% ДИ 1,076–3,876, p = 0,0299; количество половых партнеров: OR 1,473 на каждое увеличение числа половых партнеров на 1 SD, 95% ДИ 1,079–2,010, p = 0,0152). Блок-схема триангуляции, обобщающая результаты исследования в контексте рабочего процесса MR, представлена ​​на рисунке 2.

    Рис. 2 Треугольное представление результатов настоящего исследования MR

    ADV = авантюрность; ASP = склонность автомобиля к превышению скорости; β snp = коэффициент регрессии, соответствующий каждому конкретному SNP для соответствующего плеча треугольника, соответствующего каждой взаимосвязи; ДИ = доверительный интервал; DPW = напитки в неделю; ES = когда-либо против никогда не курил; GRT = общая толерантность к риску; GWAS = полногеномные ассоциативные исследования; Nsnp = количество SNP в генетическом инструменте для каждого соответствующего рискованного поведения; NSP = количество половых партнеров; ИЛИ = отношение шансов на логарифм шансов рискованного поведения; PD = болезнь Паркинсона; se snp = оценки стандартной ошибки, соответствующие каждому конкретному SNP для соответствующего плеча треугольника, соответствующего каждой взаимосвязи; SNP = однонуклеотидный полиморфизм.

    Анализы чувствительности

    Индивидуальный анализ

    На лесных участках мы наблюдали резко отклоняющиеся SNP для фенотипов общей толерантности к риску (rs993137), авантюрности (rs10433500) и напитков в неделю (rs1229984) (данные не показаны) . Исключение резко выделяющихся SNP для каждого из соответствующих фенотипов существенно не изменило результаты (общая толерантность к риску: OR 1,763 на логарифм шансов общей толерантности к риску, 95% ДИ 1,133–2,744, p = 0,0125; авантюрность: OR 1.164 на логарифм шансов предприимчивости, 95% ДИ 0,858–1,580, p = 0,3270; напитков в неделю: OR 1,368 на каждое увеличение количества напитков на 1 SD в неделю, 95% ДИ 0,978–1,915, p = 0,0669).

    Генетическое перекрытие между рискованным поведением

    Мы определили уменьшение количества уникальных SNP в генетических инструментах для каждого из фенотипов, используя 2 различных пороговых значения LD ( R 2 ≤ 0,8 и R 2 ≤ 0,01) (таблица 3).Однако, независимо от критериев отсечения, не было изменений в защитной ассоциации склонности к курению фенотипа с PD (количество SNP в генетическом инструменте с R 2 ≤ 0,8: 195, OR 0,713 на логарифм шансов когда-либо курение, 95% ДИ 0,557–0,913, p -значение = 0,0037; количество SNP в генетическом инструменте с R 2 ≤ 0,01: OR 0,719 на логарифм шансов когда-либо курить, 95% ДИ 0,547–0,945 , p = 0,0185). Кроме того, в соответствии с тенденцией к увеличению риска, наблюдаемой для общей толерантности к риску и количества половых партнеров, мы наблюдали более сильное предположение о причинной связи с БП для обоих фенотипов после уменьшения количества SNP со 117 до 94 ( R 2 ≤ 0.8) для общей толерантности к риску и от 109 до 94 ( R 2 ≤ 0,8) для количества сексуальных партнеров (OR 1,986 на логарифм шансов общей толерантности к риску, 95% ДИ 1,215–3,243, p = 0,0066 ; OR 1,635 для каждого увеличения числа половых партнеров на 1 SD, 95% ДИ 1,165–2,293, p = 0,0049). Связь сохранялась, когда использовалось строгое нижнее пороговое значение R 2 0,01 ( p = 0,0440 и 0,0484).

    Таблица 3

    Оценка эффекта с использованием уникальных локусов среди различных фенотипических признаков

    Генетические варианты, связанные с потенциальными искажающими факторами

    Мы провели всесторонний скрининг базы данных Феносканера на предмет потенциальных ассоциаций генетических локусов, используемых в текущем исследовании и связанных с другими фенотипы.Затем идентифицированные ассоциированные фенотипы были исследованы на предмет связи с БП посредством тщательного поиска литературы. Используя эту стратегию, мы определили ревматоидный артрит, годы образования, черты, связанные с ожирением, возраст начала менархе и сахарный диабет 1 типа как потенциальные факторы, влияющие на значение 45, -, 49 (рисунок 2). Мы идентифицировали 8 генетических вариантов или локусов с помощью нашего генетического инструмента для фенотипа склонности к курению, связанного с различными смешивающими признаками. Ранее сообщалось, что SNP rs12042017 связан с годами образования ( p = 4.48 × 10 −10 ). Было обнаружено, что SNP rs13396935 и rs6265 связаны с несколькими показателями, связанными с ожирением. Прокси-вариант rs1514174 для rs4650277 ( R 2 = 0,99) был дополнительно связан с индексом массы тела ( p = 2,99 × 10 −27 ). Ревматоидный артрит, возраст начала менархе и сахарный диабет 1 типа были дополнительно идентифицированы как потенциальные искажающие факторы, связанные с rs2734971, rs4650277 и rs1701704 (заместителем для rs772921 с полной LD).Наш анализ чувствительности, исключающий каждый из SNP или комбинации SNP на основе их общего ассоциированного признака, не показал общего влияния на оценку эффекта для фенотипа склонности к курению (данные не показаны).

    Генетические варианты, участвующие в экспрессии мозга

    Используя локусы количественных признаков экспрессии, специфичные для мозга, полученные в рамках проекта Genotype-Tissue Expression Project, мы идентифицировали 27 различных SNP с помощью генетического инструмента для фенотипа склонности к курению с различным влиянием в разных областях мозга данные не показаны).Удивительно, но соответствующие гены-кандидаты были наименее представлены в черной субстанции, в то время как было обнаружено до 10 генетических вариантов, существенно влияющих на экспрессию генов в полушарии мозжечка и мозжечке. Наш анализ чувствительности показал, что исключение картирования генетических вариантов с генами, сверхэкспрессируемыми в мозжечке, оказало максимальное влияние на оценку общего причинного эффекта (OR 0,761, 95% ДИ 0,606–0,957, p = 0,0197). Аналогичное влияние наблюдалось после исключения всех генетических вариантов, отображаемых на гены, экспрессируемые в головном мозге (OR 0.735, 95% ДИ 0,581–0,930, p = 0,0106). Таким образом, наш анализ чувствительности предполагает важную роль мозжечка в фенотипе склонности к курению. Наш литературный поиск исключенных генетических вариантов склонности к курению генетического инструмента, влияющего на экспрессию в мозжечке для потенциального влияния на другие биологические пути, исключает плейотропные эффекты этих вариантов.

    Вторичный MR-анализ

    Описательная статистика генетических инструментов, выбранных для вторичного MR-анализа, представлена ​​в таблице 4.Оценки эффекта, полученные с помощью MR, показаны в таблице 5. Сначала мы использовали генетические инструменты для различных черт, репрезентативных для фенотипа курения (когда-либо курильщик против никогда не был постоянным курильщиком, бывший курильщик против нынешнего и количество сигарет в день). 42, -, 46 Предыдущий мета-анализ GWAS по фенотипу постоянно курильщика у 143 023 особей европейского происхождения выявил генетические варианты гена BDNF , связанные с фенотипом постоянно курильщика. 22 Поскольку все варианты имели высокую LD друг с другом, мы использовали rs6265, несинонимичный вариант с функциональным влиянием на экспрессию гена, в качестве заместителя для всех других вариантов для МР-анализа.Мы не наблюдали никакой связи (OR 0,545, 95% ДИ 0,230–1,291, p = 0,1681). Интересно, что генетический инструмент (rs3025343) для бывших курильщиков и нынешних курильщиков показал тенденцию к риску предрасположенности к БП (OR 1,874, 95% ДИ 1,003–3,499, p = 0,0487). Мы дополнительно извлекли генетический инструмент, состоящий из 4 некоррелированных генетических вариантов для родственного фенотипа сигарет в день из метаанализа GWAS на 86 956 человек, снова не обнаружив какой-либо тенденции (OR 0.989, 95% ДИ 0,870–1,124, p = 0,7995). 23

    Таблица 4

    Сводка генетических инструментов, использованных в МР-анализе на основе рискованного и связанного с привычками поведения из предыдущих GWAS в европейских популяциях

    Таблица 5

    Оценки влияния поведения, связанного с привычками, из ранее опубликованного GWAS

    Мы далее использовали недавно опубликованный GWAS по потреблению алкоголя с использованием данных 112 117 человек из Биобанка Великобритании. 24 Используя 7 генетических вариантов в качестве генетического инструмента, мы смогли повторить наш вывод о предполагаемом отсутствии причинной связи между употреблением алкоголя и БП (OR 1.389, 95% ДИ 0,110–17,563, p = 0,7621). Мы также не наблюдали никакой связи количества обычных чашек кофе в день с PD (OR 1,032, 95% ДИ 0,653–1,632, p = 0,8405). 28

    Мы дополнительно исследовали защитную причинно-следственную роль зависимости от каннабиса при болезни Паркинсона, используя недавнее исследование GWAS по зависимости от каннабиса в 2080 случаях зависимости от каннабиса и 6 435 контрольных лиц европейского происхождения, подвергшихся воздействию каннабиса. 25 В исследовании сообщается о потенциальной роли кластера из 26 высокосвязанных SNP, охватывающих область на хромосоме 10.Далее исследование идентифицировало предполагаемый функциональный SNP rs1409568 среди этого кластера, ответственного за наблюдаемую фенотипическую ассоциацию. Наше исследование потенциальной причинной роли rs1409568 не показало доказательств роли зависимости от каннабиса в предрасположенности к болезни Паркинсона (OR 0,973, 95% ДИ 0,811–1,167, p = 0,7681). Недавнее исследование GWAS с участием 1531 белого человека также сообщило об отсутствии каких-либо значимых SNP с патологической зависимостью от азартных игр. 27 Мы создали генетический инструмент на основе лучших результатов исследования с отсечкой p <10 -4 с использованием 45 некоррелированных генетических вариантов.Мы не наблюдали связи БП с патологической игрой (OR 1,004, 95% ДИ 0,991–1,018, p = 0,5120).

    Обсуждение

    Это всестороннее исследование, изучающее роль рискованного поведения как потенциальных причинных факторов для PD с использованием подхода MR, предполагает, что черта склонности к курению, возможно, причинно связана с PD, при этом люди, которые начали курить, защищены от PD. Наш анализ чувствительности дополнительно продемонстрировал надежность указанной ассоциации при отсутствии какого-либо обнаруживаемого плейотропного эффекта.Кроме того, наш вторичный МР-анализ не показал никакой связи других привычных черт, включая другие фенотипы курения, такие как количество сигарет в день, зависимость от каннабиса, патологическое пристрастие к азартным играм, а также потребление алкоголя и кофе с БП.

    Многочисленные обсервационные исследования ранее показали обратную связь курения с БП. Мета-анализ, объединяющий признаки статуса курения из 33 различных групп населения, продемонстрировал снижение риска на 36% навсегда по сравнению с никогда не курившими с согласованными результатами как в исследованиях случай-контроль, так и в когортных исследованиях. 2 Другие эпидемиологические исследования показали, что при болезни Паркинсона наблюдаются значительные эффекты взаимодействия между генами и курением. 47,48 В нашем исследовании мы наблюдали снижение риска БП на 31% для курильщиков по сравнению с никогда не курившими. Хотя эффекты снижения риска, продемонстрированные в наблюдательном исследовании и в исследовании МРТ, могут быть несопоставимы, согласованность в направлении защитных ассоциаций обоих подходов является важным открытием.

    Чтобы проверить наши результаты, мы выполнили вторичный MR-анализ с использованием других моделей поведения, связанных с привычками, из других GWAS.Отсутствие ассоциации с ранее описанным генетическим инструментом для постоянно курильщика и бывшего курильщика по сравнению с нынешним курильщиком может быть объяснено более низкой мощностью GWAS, при этом только 1 значимый вариант вносит вклад в инструмент для обоих анализов MR. Мы также не наблюдали связи риска БП и количества выкуриваемых сигарет в день. Одно из объяснений состоит в том, что этот непрерывный фенотип в основном отражает только воздействие табака и никотина, тогда как отказ от курения может быть скорее признаком рискованного поведения.Таким образом, наши результаты ясно указывают на необходимость тщательного анализа различных фенотипов курения. Это улучшит наше понимание причинной роли склонности к курению при болезни Паркинсона и позволит лучше понять развитие болезни.

    Как указано в разделе «Результаты», наши результаты MR по потреблению кофе (чашки в неделю) и потреблению алкоголя (количество напитков в неделю) также не показали значимой связи. Однако мы не можем исключить, что анализ потребления кофе и алкоголя как количественных характеристик может иметь те же ограничения, что и анализ сигарет, выкуриваемых за день.Кроме того, мы могли упустить связь с потреблением кофе, возможно, из-за низкой дисперсии, объясняемой генетическими инструментами, что в конечном итоге привело к низкой статистической мощности. Очевидно, что отсутствие роли зависимости от каннабиса, наблюдаемое в настоящем исследовании, также необходимо оценить с помощью более сильных генетических инструментов.

    Отсутствие связи с азартными играми в нашем анализе, однако, можно отнести к проклятию победителя, поскольку оценки воздействия SNP, используемые для расчета оценок эффекта, могут быть завышены из-за ограниченной мощности исследования фенотипа азартных игр.В последние годы все активнее обсуждается диагностика азартных игр в пятом издании DSM с изменениями критериев, которые, как ожидается, улучшат точность классификации. 49 Поскольку диагностические критерии, принятые для классификации патологического пристрастия к азартным играм в исходном GWAS нашего текущего исследования MR, были основаны на DSM III и IV, возможность потенциального смещения отбора из-за неправильной классификации патологического пристрастия к азартным играм в подгруппе лиц не может быть исключенным.Вместо этого патологическая склонность к азартным играм может быть результатом терапии агонистами дофамина, назначенной пациентам с БП, и может не приводить к самой БП. Таким образом, мы надеемся, что в будущем, с доступностью крупномасштабных наборов данных GWAS по вторичному анализу, проведенному в текущем исследовании, можно будет пролить некоторый свет на причинную связь этих важных веществ, вызывающих привыкание.

    Еще одним важным выводом нашего всестороннего МР-анализа было отсутствие какой-либо потенциальной причинной роли употребления напитков в неделю при БП.Используя данные британского биобанка, мы смогли повторить наш вывод об отсутствии связи между употреблением алкоголя и риском болезни Паркинсона. Однако наше исследование предполагает потенциальную причинно-следственную связь между количеством сексуальных партнеров и риском БП. Насколько нам известно, ни одно эпидемиологическое популяционное исследование еще не изучало роль беспорядочных половых связей на риск БП. Следовательно, наши результаты МРТ необходимо интерпретировать с осторожностью, и для подтверждения этих результатов требуются независимые линии подтверждения этой связи.

    Важным ограничением нашего текущего исследования является то, что мы не могли напрямую оценить ассоциации отдельных генетических вариантов с потенциальными факторами, влияющими на связь между рискованным поведением и PD, из-за отсутствия знаний о потенциальных факторах, влияющих на факторы, и недоступности данных на индивидуальном уровне. Тем не менее, наш анализ чувствительности показал, что исключение локусов, ассоциированных с PD-ассоциированными фенотипами, из MR-анализов не повлияло на общую ассоциацию. Мы не смогли дополнительно предоставить данные о степени перекрытия выборок среди наборов данных GWAS по воздействию и исходу в нашем дизайне МРТ с двумя выборками.Значительное совпадение может привести к смещению результатов в сторону оценок, полученных в результате наблюдательных исследований. Однако это потенциальное ограничение не могло никак повлиять на наши результаты, поскольку известно, что метод IVW с использованием весов второго порядка, используемый в текущем исследовании, устраняет эту систематическую ошибку. Методология МРТ основана на данных о воздействии, собранных в ранее проведенных наблюдательных исследованиях, большинство из которых являются исследованиями случай-контроль. Хотя методология предоставляет дополнительную линию доказательств к тому, что часто наблюдалось в наблюдательном исследовании, она не может исключить систематическую ошибку воспоминаний, возникшую во время сбора самооцененных данных. 50 Несколько исследований показали, что ретроспективная оценка потребления алкоголя или курения сильно влияет на ассоциацию с БП, потому что на воспоминание о прошлом поведении может повлиять текущее воздействие. 51 Кроме того, проспективные исследования часто показывают незначительную связь с БП. 52 Тем не менее, данные о воздействии, используемые для исследований МРТ, с меньшей вероятностью будут иметь систематическую ошибку воспоминаний, поскольку в исследованиях МРТ используются данные о воздействии, собранные в общей популяции, по сравнению с исследованиями случай-контроль с участием пациентов с БП, которые с большей вероятностью будут иметь систематическую ошибку на основании случай (предвзятость сообщения) и предвзятость воспоминаний из-за возрастного когнитивного спада.

    Недавнее исследование показало непропорционально большое внимание европейским популяциям в GWAS, при этом 75% исследований в каталоге GWAS Национального института генома человека использовали европейские или в основном европейские группы населения. 53 Более того, большинство оставшихся исследований обычно недостаточно мощны для выявления ассоциаций, что ограничивает их использование для вывода выводов о причинно-следственной связи с использованием подхода MR. Более того, генетические варианты демонстрируют заметную этническую неоднородность не только в их распределении, но и в их функциональной активности.Например, один и тот же генетический вариант может проявлять разные плейотропные эффекты в разных популяциях. Отныне наши данные о европейском населении не могут быть легко обобщены на популяции с различным этническим и расовым происхождением.

    Можно отметить, что мы могли упустить некоторые потенциальные случаи PD среди контрольных групп в нашей когорте PD. Поскольку контрольные группы представляют собой людей, взятых из общей европейской популяции и предполагая распространенность от 108 до 257 на 100000 в европейской популяции, мы предполагаем, что количество потенциальных случаев БП среди контрольных может составлять от 50 до 100 в нашей когорте из 33 235 контролей. 54 Маловероятно, что такое небольшое количество необнаруженных случаев PD среди контролей окажет существенное влияние на общие результаты.

    Несмотря на эти ограничения, насколько нам известно, наше исследование представляет собой наиболее полное на сегодняшний день МРТ-исследование фенотипов рискованного поведения и БП. Обширный анализ чувствительности, включая использование генетических инструментов, специфичных для отдельных фенотипических признаков, использование предыдущих исследований, поиск в литературе потенциальных плейотропных вариантов и анализ экспрессии мозга в совокупности демонстрирует потенциально сильную причинно-следственную роль склонности к курению на БП.Настоящее исследование также демонстрирует, что тщательная интерпретация плейотропных сигналов и анализ чувствительности, основанный на биологической функции, могут привести к тонкой фильтрации сигналов GWAS. Такой подход может помочь в различении медиаторов и воздействий, тем самым помогая нам построить причинные пути, ведущие к БП. 55 Мы также подчеркиваем необходимость осторожной интерпретации доказательств причинной связи из нашего исследования в свете существующих биологических знаний и дополнительных данных из других планов эпидемиологических исследований.

    Финансирование исследования

    Это исследование было поддержано грантами Немецкого исследовательского фонда (исследовательское подразделение ProtectMove, FOR 2488).

    Раскрытие информации

    С. Гровер, К. Лилль и М. Кастен не сообщают о раскрытии информации в рукописи. К. Кляйн сообщает о личных гонорарах от Centogene и Biogen. Ф. Дель Греко М. и И. Кениг не сообщают о раскрытиях к рукописи. Посетите Neurology.org/N для получения полной информации.

    Благодарность

    Авторы выражают признательность исследователям исходного исследования 4 и команде базы данных PDGene 18 за обмен данными PD GWAS, использованными в этом исследовании.

    Авторы приложения

    Сноски

    • Для получения полной информации перейдите на Neurology.org/N. Информация о финансировании и раскрытия, которые авторы сочтут актуальными, если таковые имеются, приведены в конце статьи.

    • ↵ * Эти авторы внесли равный вклад в эту работу.

    • Плата за обработку статьи была профинансирована авторами.

    • От редакции, стр. 653

    • Поступила 13 декабря 2018 г.
    • Принята в окончательной форме 4 июня 2019 г.
    • Copyright © 2019 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. от имени Американской академии неврологии.

    % PDF-1.4 % 69 0 объект > эндобдж 186 0 объект > поток DOI: 10.1073 / pnas.1521644112application / pdf10.1073 / pnas.1521644112 http://dx.doi.org/10.1073/pnas.15216441122015-12-11false10.1073/pnas.1521644112

  • www.pnas.org
  • www.pnas.org
  • 10.1073 / pnas.15216441122015-12-11false
  • www.pnas.org
  • 2021-07-25T21: 41: 19-07: 002021-07-25T21: 41: 19-07: 002015-12-11T16: 20: 32 + 05: 30Arbortext Advanced Print Publisher 9.1.510 / W UnicodeAcrobat Distiller 10.0.0 (Windows) uuid: 033cd8a3-1dd2-11b2-0a00-f00827bd7700uuid: 033cd8a7-1dd2-11b2-0a00-

    0000000 конечный поток эндобдж 55 0 объект > эндобдж 136 0 объект > эндобдж 190 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 58 0 R / Type / Page >> эндобдж 46 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 85 0 R / Type / Page >> эндобдж 113 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 141 0 R / Type / Page >> эндобдж 180 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 60 0 R / Type / Page >> эндобдж 32 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 184 0 R / Type / Page >> эндобдж 104 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 107 0 R / Type / Page >> эндобдж 172 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 164 0 R / Type / Page >> эндобдж 22 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / Properties> / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 87 0 R / Type / Page >> эндобдж 93 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 200 0 R / Type / Page >> эндобдж 160 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Rotate 0 / Thumb 131 0 R / Type / Page >> эндобдж 234 0 объект > поток HWrF} W7EZrbGkʕ] mmHD @ ~

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *