Симптомы аппендицита по автору: с какой стороны находится, причины, симптомы, признаки, осложнения, диагностика (анализы), лечение (операция, удаление), восстановление у детей, женщин, мужчин

Содержание

Аппендицит: симптомы и лечение — БУ «Козловская ЦРБ им. И.Е. Виноградова» Минздрава Чувашии

Аппендицит: симптомы и лечение

Аппендицитом называют воспаление червеобразного отростка. Это заболевание встречается чрезвычайно часто и требует проведения экстренной хирургической операции.

Аппендицит может случиться у каждого человека, однако чаще всего он встречается в возрасте 10–30 лет. Болеют и мужчины, и женщины. Частота встречаемости у детей – 1-3 процента. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 процента, занимая первое место.

Симптомы 

Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания – внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка.

Через 6–8 часов  боль перемещается в правую подвздошную область. Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении – почти в правом подреберье, в некоторых случаях – на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении – над лобком. Тошнота – частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен.

Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области.

Диагностика

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания, даже в стационарных условиях.

Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей наблюдается быстрое прогрессирование воспалительного процесса и развитие гнойных осложнений. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование осложненных форм острого аппендицита  у детей и пожилых людей. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой – к снижению выраженности симптомов острого аппендицита. Вот почему  при проявлении каких-либо болей в животе в первую очередь надо думать об остром аппендиците, так как аппендицит может протекать под маской любого другого  заболевания.

Лечение

Помните! Лечение острого аппендицита только оперативное. При появлении непонятных болей в животе категорически нельзя заниматься самолечением, прикладывать к больному месте грелку и ставить клизмы, принимать любые обезболивающие лекарственные препараты, такие, как анальгин, кеторол. Необходимо срочно обратиться к врачу в поликлинику или в скорую помощь, где вам дадут соответствующие консультации и будет оказана квалифицированная хирургическая помощь.

В.ФОМИН,

заслуженный врач Чувашской Республики.

 

Источник:

«Симптомы (признаки) аппендицита у взрослых» — Яндекс.Кью

Содержание:

Аппендицит – это самая распространенная патология органов брюшной полости, требующая хирургического лечения. Абсолютное большинство случаев заболевания приходится на людей в возрасте от 10 до 30 лет. Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей (до 3% случаев). Установлено, что заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения (мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой). Поскольку на аппендицит приходится более 80% острой хирургической патологии органов брюшной полости, то это заболевание является самой частой причиной развития перитонита.

Еще Леонардо да Винчи описывал данное заболевание, воспаленный отросток обнаруживался на вскрытиях, но медики не придавали этому серьезного значения, поскольку первопричиной считали воспаление слепой кишки. Первая достоверно описанная успешная операция по поводу аппендицита была проведена английским хирургом в 1735 году. С этого момента постоянно совершенствуется диагностика и лечение данного заболевания, и если пару сотен лет тому назад аппендицит являлся приговором для пациента, то сегодня при своевременном обнаружении он успешно лечится (в случае непрободного аппендицита летальность составляет около 0.1%, при перфорации органа – 3%).

Классификация аппендицита

Выделяют различные формы заболевания по нескольким критериям.

  • Острый аппендицит – встречается наиболее часто. Клинические проявления развиваются быстро и достаточно сильно выражены. Поскольку в просвете отростка всегда присутствует микрофлора, воспаление создает условия для развития гнойных осложнений, которые не заставляют себя долго ждать. Поэтому острый аппендицит необходимо оперировать в течение первых суток.
  • Хронический аппендицит – достаточно редкая форма, может развиваться после перенесенного острого воспаления. Иногда она развивается первично. Характеризуется разрастанием в стенке отростка соединительной ткани и атрофии слизистой оболочки. До настоящего времени между учеными идут споры о том, можно ли выделять данное заболевание в отдельную форму.

Также отдельно существует морфологическая классификация, основывающаяся на характере изменений, происходящих в стенке отростка.

  • Простой (он же катаральный) – на его долю приходится абсолютное большинство случаев заболевания.
  • Поверхностный.
  • Деструктивный аппендицит (в нем выделяют несколько форм):

— флегмонозный,

— гангренозный,

— апостематозный,

— перфоративный,

— гангренозно-язвенный.

Деструктивные формы являются наиболее опасными, поскольку быстро приводят к нарушению целостности стенки отростка и проникновению его содержимого в брюшную полость. Огромное количество бактерий в просвете органа обеспечивает развитие тяжелого перитонита. У пожилых людей смертность в таком случае достигает 10-15 процентов.

Причины развития аппендицита у взрослых

В настоящее время не установлено, что именно запускает воспалительный процесс в червеобразном отростке. Разные авторы предлагают множество теорий, каждая из которых имеет право на существование.

Механическая теория

Согласно данной теории аппендицит развивается вследствие того, что происходит активация кишечной микрофлоры, которой способствует обтурация просвета отростка. Чаще всего орган закупоривается каловыми камнями, реже отмечается увеличение лимфатических узлов (в отростке сосредоточено много лимфоидной ткани, за что его иногда называют «кишечной миндалиной»).

Намного реже в отростке обнаруживается паразит (в большинстве случаев гельминт), который является причиной развития заболевания.

Отдельно рассматривается в качестве причины развития воспаления рубцы и спайки, образованию которых способствует целый ряд заболеваний органов брюшной полости (колит, холецистит, гастроэнтерит, воспаление придатков матки). Вследствие развития склероза может произойти перегиб отростка и обтурация его просвета.

К казуистически редким причинам развития заболевания относятся проглоченные инородные тела, опухоли отростка и слепой кишки.

Патогенез развития аппендицита в результате механической обтурации:

  • Закупоренный отросток переполняется слизью, которую продолжает вырабатывать слизистая оболочка органа. Густой слизистый секрет приводит к тому, что диаметр аппендикса увеличивается с 4-6 мм до 2 см и более. Он становится напряженным вследствие переполнения, что провоцирует весь каскад реакций.
  • Давление внутри просвета органа постепенно нарастает, в результате чего происходит сдавливание вен и лимфатических сосудов в стенке аппендикса. Это становится причиной нарастания отека и пропотеванию содержимого сосудов внутрь червеобразного отростка, что еще больше усугубляет ситуацию (формируется «порочный круг»).
  • Сдавленная стенка воспаляется и постепенно погибает (особенно, если речь идет о воздействии калового камня). Так постепенно формируется зона некроза.
  • Мертвая стенка отростка не может противостоять воздействию агрессивной микрофлоры, которая в большом количестве представлена в толстой кишке. Ученые насчитали более 500 видов бактерий и грибков, количество которых достигает 10 миллионов микробных тел в перерасчете на один грамм. Именно поэтому процесс обсеменения стенки и ее разрушения стремителен (может происходить всего лишь за 12 часов). Если все развивается по такому сценарию, а соответствующие меры не применяются, то постепенно нарастающее давление вызывает разрыв стенки отростка и его инфицированное содержимое попадает в брюшную полость, следствием чего является тяжелейший перитонит.

Если употреблять в пищу, недостаточное количество растительной пищи, то нарушается формирование каловых масс, часто беспокоят запоры, повышается вероятность формирования каловых камней. Поэтому необходимо обеспечить сбалансированность рациона, что поможет предотвратить развитие аппендицита.

Инфекционная теория

Сторонники данной теории считают, что отдельные возбудители способны самостоятельно вызывать аппендицит (туберкулез, брюшной тиф, амебиаз и другие паразитарные болезни). Однако до сих пор не обнаружено специфичной микрофлоры, которая с большой долей вероятности вызовет воспаление.

Сосудистая теория

Системные васкулиты – тяжелые заболевания, поражающие кровеносные сосуды по всему организму. Согласно данной теории такие болезни могут провоцировать изменения в сосудах отростка, нарушать отток крови от него и становиться причиной воспаления – аппендицита.

Эндокринная теория

Уже доказано, что в слизистой оболочке кишечника содержатся клетки, обладающие эндокринными свойствами и выделяющие в кровь гормоны (APUD-система). В аппендиксе данные клетки представлены в большом количестве, а одним из их гормонов является серотонин – мощный медиатор воспаления, который при определенных обстоятельствах может спровоцировать поражение самого отростка.

Признаки аппендицита у взрослых

Симптомы аппендицита настолько многообразны, что могут ввести в заблуждение даже самого опытного специалиста. Не зря у данной патологии есть даже характерное прозвище – «хамелеон». Воспаление червеобразного отростка по своим симптомам может напоминать практически любое заболевание.

Наверное, всем известно, что боль при аппендиците локализуется в правой подвздошной области. Действительно, так бывает в большинстве случаев, но не всегда. Длинный отросток может опускаться в малый таз и проявляясь как гинекологическая или урологическая патология. Иногда аппендикс располагается высоко под печенью, а симптомы его воспаления в таких случаях напоминают холецистит. Описаны случаи, когда воспаленный отросток находился в диафрагмальной грыже, располагающейся в грудной клетке, но они крайне редки.

Наиболее типичные симптомы, возникающие при аппендиците

  • Боль, возникающая в эпигастральной области (верхняя половина живота). Иногда пациент не может локализовать ощущение, поскольку болит весь живот, но не сильно. Постепенно болевое ощущение смещается книзу в подвздошную область справа. Интенсивность болей умеренная и постепенно усиливается по мере прогрессирования заболевания. На данном этапе может произойти неприятное явление – в результате гибели нервных рецепторов вместе с тканью аппендикса происходит снижение интенсивности боли. Пациент при этом отмечает улучшение состояния и может отказаться от посещения медицинского учреждения, что в итоге приводит к плохим последствиям.
  • Болевое ощущение заметно усиливается при изменении положения тела, ходьбе, покашливании, что заставляет пациента сидеть неподвижно, иногда в непривычном положении. Иррадиация боли в другие области при типичной форме заболевания наблюдается крайне редко. Это явление характерно для воспаления отростка, расположенного в атипичном месте, о чем уже говорилось ранее.
  • Отсутствие аппетита.
  • Диспепсические явления, проявляющиеся тошнотой и рвотой (1-2 кратная), которая не приносит ожидаемого облегчения, а носит рефлекторный характер. Если пациента тошнит и рвет до того, как появились боли, следует задуматься о том, аппендицит ли это.
  • Температура тела поднимает до субфебрильных цифр (редко превышает 38оС).
  • Увеличение частоты сердечных сокращений провоцируется повышением температуры тела.
  • Жидкий стул и учащенное мочеиспускание.

Аппендицит при беременности

Беременная женщина не застрахована от развития тех же заболеваний, что беспокоят с разной периодичностью и других людей. Острый аппендицит – самая распространенная хирургическая патология, требующая хирургического вмешательства у беременных (1 случай примерно на 700-2000 беременностей). Поскольку матка у беременных женщин в разы увеличивается, то это приводит к неминуемому изменению расположения внутренних органов. Вместе со слепой кишкой смещается и червеобразный отросток, что в случае воспаления затрудняет его своевременную диагностику. Если происходит развитие тяжелых осложнений, то возможно прерывание беременности.

Несколько стирает клиническую картину и то, что у беременной женщины в организме происходят метаболические, гормональные и физиологические изменения. Мышцы передней брюшной расслаблены в результате того, что их растягивает постоянно растущая матка.

В зависимости от срока беременности боль может располагаться как в правой подвздошной области (характерно для первого триместра), так и в правом подреберье (поздние сроки). Диагностика проводится с особой тщательностью, и в случае выявления воспаленного отростка незамедлительно выполняется вмешательство. Анестезиологи для обезболивания при этом выбирают те препараты, что наиболее безопасны для ребенка, а хирурги стараются не тревожить увеличенную матку.

Диагностика аппендицита у взрослых

Начинаются все диагностические мероприятия с общего осмотра, во время которого опытный врач может обнаружить некоторые симптомы, характерные для данного заболевания.

  • Болезненность при пальпации в правой подвздошной области, а также в характерных точках (на линии, соединяющей пупок и подвздошную ость, а также линии, проходящей через верхние передние ости подвздошных костей).
  • Описано более сотни симптомов аппендицита, ставших в результате «фамильными». Перечисление всех их бессмысленно, поэтому указаны будут только самые актуальные.
    • Симптом Бартоломье-Михельсона – возникновение болезненности при пальпации слепой кишки в положении пациента на левом боку.
    • Симптом Воскресенского – медик натягивает рубашку пациента над его животом и во время выдоха осуществляет быстрое скользящее движение по направлению книзу. Пациент при этом будет ощущать резкое усиление болезненности.
    • Симптом Кохера – возникновение боли изначально в подложечной области и постепенное (спустя 1-3 часа) смещение ее в правую подвздошную область.
    • Симптом Образцова – боль усиливается при осуществлении давления на слепую кишку и одновременным подниманием правой ноги, выпрямленной в коленном суставе.
    • Симптом Островского – пациент поднимает правую ног вверх в выпрямленном положении и удерживает ее так. Врач ее быстро разгибает и укладывает на место. При этом в правой подвздошной области отмечается резкое усиление боли.
    • Симптом Раздольского – при проведении перкуссии передней стенки брюшной полости в правой подвздошной области определяется болезненность.
    • Симптом Ровзинга – усиление болевого ощущения в правой подвздошной области при осуществлении давления на сигмовидную кишку (она располагается в левой подвздошной области) и толчкообразных воздействий выше сигмовидной кишки.
    • Симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку отмечается усиление болевого ощущения. Это возникает за счет того, что брыжейка слепой кишки натягивается и аппендикс испытывает некоторое напряжение.
    • Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в том случае, когда после осуществления давления на правую подвздошную область медик резко отнимает руку. Это называется обратной чувствительностью.
    • Лабораторное исследование позволяет обнаружить повышение уровня лейкоцитов в крови, а также скорости оседания эритроцитов.
    • Ультразвуковое исследование – в брюшной полости определяется свободная жидкость (или непосредственно около отростка, или в малом тазу, под действием силы тяжести). Сам отросток можно увидеть нечасто (только в случае его значительной гипертрофии). При прободении стенки аппендикса в брюшной полости определяется свободный газ.
    • Диагностическая лапароскопия – метод инвазивный, но в это же время очень информативный. К нему прибегают только в самых сомнительных случаях. Современные инструменты имеют очень маленький диаметр, вводятся около пупка через небольшой прокол и после себя практически не оставляют следов. Врачи при помощи видеокамеры изучают содержимое брюшной полости и при обнаружении воспаленного отростка сразу же выполняют его удаление.
    • Компьютерная томография – дорогой и информативный метод, доступный не всем клиникам.

Дифференциальная диагностика

Как уже неоднократно говорилось, аппендицит может выдавать себя за множество заболеваний, поэтому, дифференциальная диагностика его проводится с массой патологий:

  • острый холецистит,
  • вирусный мезаденит,
  • пиелонефрит справа,
  • почечная колика справа,
  • острый правосторонний аднексит,
  • разрыв кисты яичника,
  • внематочная беременность,
  • обострение язвенной болезни,
  • кишечная непроходимость и т.д.

После того, как медики убеждаются в верности своего диагноза, незамедлительно проводится лечение пациента, которое может быть только хирургическим.

Лечение аппендицита у взрослых

Лечебные мероприятия у пациентов с аппендицитом сводятся к удалению отростка. В настоящее время опытные хирурги выполняют данное вмешательство быстро, через небольшой разрез и качественно. По неофициальной статистике некоторым профессионалам удается выполнить все манипуляции примерно за 10-15 минут. Конечно, врачи не стремятся сделать все максимально быстро и установить рекорд, здоровье пациента всегда является главным приоритетом.

Техника удаления отростка путем открытой операции

  • Выполняется косой разрез в правой подвздошной области, и послойно рассекаются все ткани передней брюшной стенки. Мышцы при этом расслаиваются тупым способом, что обеспечивает меньшее повреждение тканей.
  • Слепая кишка вместе с отростком выводится в рану, на брыжейку аппендикса накладываются зажимы, а ее сосуды перевязываются (иногда на них накладываются специальные клипсы). Благодаря этому удается избежать кровотечения при рассечении брыжейки отростка.
  • На слепую кишку рядом с основанием отростка накладывается специальный кисетный шов, который пригодится врачам несколько позже. Непосредственно на отросток накладываются зажим, он перевязывается нитью, а после пересекается. Культя обрабатывается антисептиком для предупреждения обсеменения брюшины бактериями из кишечного тракта.
  • Наложенный ранее кисетный шов затягивается, благодаря чему удается погрузить образовавшуюся культю в слепую кишку. Поверх накладывают еще один специальный шов, который обеспечивает большую надежность.
  • На все слои передней брюшной стенки накладываются швы, а поверх раны – стерильная повязка

Иногда отросток плотно срастается с окружающими тканями, что вынуждает медиков прибегать к другим приемам.

  • Сначала отыскивается слепая кишка с основанием отростка и производится его отсечение (так же, как и в предыдущем случае).
  • Постепенно отросток аккуратно отделяется от окружающих тканей, пока врач не достигает его верхушки. В этот момент важно следить за тем, чтобы в месте его отсечения все было надежно перевязано, поскольку возможно попадание инфицированного содержимого в брюшную полость и повышение риска развития осложнений.

В остальном же данная операция не отличается от стандартного вмешательства.

Лапароскопическое вмешательство

Сегодня техника шагнула далеко вперед, что позволяет выполнять операцию с нанесением минимальных повреждений организму пациента. Все чаще и чаще аппендицит лечится путем применения лапароскопа и специальных манипуляторов.

  • Данное вмешательство выполняется только под общим обезболиванием (наркозом).
  • В брюшную полость нагнетают углекислый газ и создают давление, которое «приподнимает» нависающую брюшную стенку и формирует своеобразный купол, под которым создается пространство для действий хирурга.
  • Около пупка делается небольшой разрез (менее сантиметра), и через него вводится видеокамера, которая обеспечит отображение всего, что происходит «в животе» на экране.
  • Еще два разреза выполняются несколько ниже и через них вводятся манипуляторы, которыми управляет врач, а они выполняют функцию его рук. Все выполняется под увеличением, за счет чего удается достичь высокой точности.
  • Все действия повторяют таковые при выполнении традиционной операции.
  • Манипуляторы извлекают из брюшной полости, газ выходит самостоятельно через сформированные отверстия. На места проколов накладываются швы (1-2, не более).

Появились методики, позволяющие удалить отросток через естественные отверстия организма. Уже описаны успешные операции, выполненные через рот. В таком случае разрез выполняется изнутри желудка, манипуляторы вводятся в брюшную полость и вмешательство проводится примерно так же, как и при стандартной лапароскопии. Неоспоримым преимуществом метода является то, что на теле пациента не остается никаких следов. Также существуют данные, согласно которым такая методика выполнения операции обеспечивает скорейшее восстановление пациента.

Как видно из всего, сказанного выше, аппендицит у взрослых является хорошо изученным заболеванием, которое медики успешно лечат. Однако со стороны пациента также должна исходить помощь, заключающаяся в своевременном обращении к специалистам и выполнении всех их требований.

Материал предоставлен bezboleznej.ru

Аппендицит при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии. Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.

Общие сведения

Острый аппендицит является наиболее распространённой абдоминальной хирургической патологией у беременных. Он выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребёнка. Заболеваемость воспалением аппендикулярного отростка при беременности несколько выше, чем у небеременных. До 19-32% случаев острого аппендицита возникает в 1-м триместре, 44-66% — во 2-м, 15-16% — в 3-м, 6-8% — после окончания родов. Отмечаются спорадические случаи воспаления аппендикса в родах.

Актуальность рассмотрения аппендицита при гестации как особой разновидности заболевания обусловлена стёртостью клинической картины и его выявлением на поздних деструктивных стадиях, когда прогноз для матери и ребёнка ухудшается. Так, у беременных гангренозная форма воспаления наблюдается в 5-6 раз, а перфоративная — в 4-5 раз чаще по сравнению с небеременными женщинами. Именно деструктивные варианты зачастую провоцируют прерывание гестации и гибель плода.

Аппендицит при беременности

Причины

Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже — стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:

  • Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
  • Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
  • Снижение кислотности желудочного сока. Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом, смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
  • Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.

Патогенез

В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.

Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.

Классификация

Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами. В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:

  • Катаральное. В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
  • Флегмонозное. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
  • Гангренозное. Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.

Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости, развиваются перитонит, периаппендицит, пилефлебит, абдоминальный сепсис.

Симптомы аппендицита

В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота, рвота, разовое расстройство стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а тазовых болей — угрозой выкидыша.

Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.

Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.

В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности, сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.

Осложнения

Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни — перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды — на поздних.

После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.

Диагностика

Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности. Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:

  • Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
  • УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
  • Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.

С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью, пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника, острым гастритом, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, почечной коликой, пиелонефритом. К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, нефролог, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение аппендицита при беременности

При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:

  • Аппендэктомия. До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция. В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
  • Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости — прогестины, во 2-3 триместрах — токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.

Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней диагностики заболевания и профилактики осложнений.

Аппендицит: проявление, симптомы, операция, осложнения

Определение: аппендицит и аппендэктомия

Аппендицит — воспаление придатка слепой кишки, червеобразного отростка, аппендикса.

Аппендэктомия — хирургическое вмешательство по удалению воспаленного аппендикса, червеобразного отростка.

Аппендицит (appendix — придаток, здесь — червеобразный отросток, itis — окончание слова, означающее воспаление органа, таким образом, становится понятным, почему написание апендецит и аппендецит — являются неправильными) — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки — одно из наиболее частых форм острой хирургической патологии. У женщин бывает в 2 раза чаще, чем у мужчин. Также, это наиболее часто встречающаяся острая хирургическая патология у детей.

Факторы развития аппендицита

Факторы развития аппендицита науке до конца не известны. Способствует развитию аппендицита белковая диета, пониженный тонус кишечника, возникновение гнилостных процессов в кишке, преобладание мясной (белковой) диеты, глистная инвазия. Различают несколько стадий течения аппендицита: катаральное воспаление, флегмонозный, гангренозный и перфоративный (прободной)аппендицит. При перфорации воспаленного аппендикса могут развиться осложнения: аппендикулярный инфильтрат, абсцесс, отграниченный или разлитой перитонит.

Диагностика аппендицита

Несмотря на распространенность заболевания, диагностика аппендицита остается достаточно сложной и неспециалисту надеяться распознать аппендицит и отличить его от возможных других патологий не следует. Перед принятием решения об операции хирург дифференцирует аппендицит от нескольких десятков других возможных заболеваний и расстройств (почечной колики, внематочной беременностии, прободной язвы, холецистита, острого гастроэнтерита, апоплексии яичника, воспаления придатков, кишечной непроходимости и многих других). Поэтому при возникновении болей в животе, даже не обязательно справа внизу, рекомендуем обращаться к врачу. Нельзя принимать анальгетики (обезболивающие таблетки), поскольку их прием может «смазать» симптоматику и привести к нежелательной задержке лечения и возникновению осложнений. Диагностика аппендицита, главным образом, строится на данных физикального исследования (наружном осмотре, пальпации, перкуссии и пр.) и сборе анамнеза (истории развития заболевания).

Появление и широкое распространение лапароскопии позволило существенно дополнить возможности диагностики, особенно в детской хирургии. Больному, взятому на стол, вводится под анестезией через троакар в области пупка лапароскоп. Визуально хирург определяет, какой орган вызвал данное состояние и, если оно требует хирургического вмешательства, диагностическая манипуляция просто переходит в операцию — вводятся дополнительные троакары, углубляется наркоз и так далее. Помимо наблюдения за динамикой состояния пациента выполняется ряд лабораторных исследований — анализ крови, термометрия, иногда — рентген.

Показания к операционному вмешательству — аппендэктомии

Диагноз острого аппендицита любой формы и стадии является абсолютным показанием к выполнению аппендэктомии. Противопоказаний к выполнению операции не существует, кроме агонального состояния пациента. Главным образом, хирург принимает решение о выборе варанта выполнения вмешательства.

Техника выполнения операции аппендэктомии.

При традиционном, открытом варианте выполнения аппендэктомии в правой верхне-подвздошной области производится небольшой (5-7 см) разрез брюшной стенки, в рану вместе со слепой кишкой выводится червеобразный отросток. Рассасывающейся нитью перевязывается питающая его брыжейка и основание отростка, отросток отсекают, культю обрабатывают антисептиком, и на слепую кишку накладывают кисетный шов. Затягивая его, культя отростка погружается в просвет слепой кишки. Производится ограниченный небольшим разрезом осмотр брюшной полости, последняя осушается тампонами от воспалительного выпота. При наличии гнойного выпота полость промывается и оставляется дренаж.

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопически это вмешательство может выполняться по двум различным методикам. Первая — по Гётцу, когда, также как и при открытой методике, на отросток накладывается эндопетля из рассасывающегося шовного материала, чаще кетгута, а брыжейка отростка коагулируется. В отличие от открытой методики культя аппендикса часто не погружается в слепую кишку. Вторая методика заключается в том, что и брыжейка, и отросток прошиваются эндохирургическим сшивающим аппаратом. Трехрядный шов миниатюрных титановых скобок обеспечивает полную герметичность швов, хороший гемостаз и не вызывает в дальнейшем реакции тканей. Процент осложнений при втором варианте в 2-4 раза ниже, чем при первом, однако стоимость одноразовых кассет увеличивает затраты примерно в 10 раз.

Открытая операция может выполняться как под наркозом, так (реже) под местной анестезией. Лапароскопическая — под наркозом.

Преимущества лапароскопического варианта выполнения аппендэктомии спорны, и Вы можете услышать диаметрально противоположные мнения специалистов. Процент осложнений при обоих вариантах низкий, койко-день небольшой, реабилитация быстрая, травма небольшая. При лапароскопии косметический эффект чуть лучше (вместо разреза 5-7 см — два-три по 0,5-1 см, пупочный разрез незаметен), практически нет послеоперационных болей. Главным преимуществом лапароскопии выступает возможность детального тщательного осмотра всей брюшной полости, что невозможно сделать при обычном варианте. Это позволяет достоверно установить причину симптомов и, при необходимости вместо аппендэктомии выполнить любое другое вмешательство.

К недостаткам лапароскопии следует отнести то, что операция выполняется, в среднем, дольше (на 15-30 мин), чем при открытом варианте и требует расходного материала. Также, далеко не во всех лечебных учреждениях есть возможность экстренно выполнить лапароскопическую операцию, и не каждый хирург владеет этой методикой.

Осложнения аппендэктомии

Осложнения во время самой операции редки, при классическом варианте аппендэктомии иногда могут быть трудности, связанные с нетипичным расположением отростка. При лапароскопии, за счет отличного обзора всей брюшной полости, эти трудности не возникают. Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений является нагноение послеоперационной раны. Частота этого осложнения при лапароскопическом варианте меньше в 2-3 раза и может быть практически сведена к нулю при использовании одноразовых пластиковых мешков-эвакуаторов, позволяющих извлекать измененный отросток без контакта его с окружающими тканями. Однако это также увеличивает стоимость вмешательства на $120-150. Кроме нагноения возможно также развитие после операции абсцесса, инфильтрата, перитонита. Количество таких осложнений при лапароскопическом варианте чуть выше или сопоставимо с цифрами открытых операций. См. также Осложнения, возможные после лапароскопии

Длительность госпитализации. При традиционной хирургической технике на 5-8 день снимают кожные швы, в зависимости от тяжести предоперационного состояния и послеоперационного течения выписывают из стационара через 6-12 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через месяц. После лапароскопической операции швы, как правило, не снимают, выписка осуществляется на 3-5 день после вмешательства, трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней.

Послеоперационный режим и реабилитация

В первый день до вечера из-за наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкости, поворачиваться и садиться в постели, на следующий день — вставать и ходить, принимать полужидкую пищу. Ограничения в питании отменяются через неделю.
В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья — обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Снятия швов после лапароскопии, как правило, не требуется. Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели. При выполнении операции лапароскопическим методом все сроки сокращаются в 1,5-2 раза.

Послеоперационный режим и реабилитация

В первый день до вечера из-за наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жидкости, поворачиваться и садиться в постели, на следующий день — вставать и ходить, принимать полужидкую пищу. Ограничения в питании отменяются через неделю.
В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья — обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Снятия швов после лапароскопии, как правило, не требуется. Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели. При выполнении операции лапароскопическим методом все сроки сокращаются в 1,5-2 раза.

Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 11

             Осложнения, возникающие при остром аппендиците (перфорация червеобразного отростка, перитонит, аппендикулярный инфильтрат и др.) также имеют свои клинические особенности.

            Нам представляется целесообразным  в клинике ретроцекального аппендицита различать  частные признаки заболевания и общие. Первые отражают непосредственно воспалительный процесс в червеобразном отростке, а затем  в окружающих тканях и являются главенствующими в диагностике заболевания.   Эти признаки: боль, ее интенсивность, иррадиация,  диспептические расстройства (тошнота, рвота), повышение температуры тела, дизурические явления, частота пульса. Местные признаки, выявляемые при объективном обследовании: локальное напряжение мышц передней брюшной стенки, поясничной области, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского), а также ряд признаков (симптом Яуре-Розанова, Габая, Коупа и др.), непосредственно характерных, хотя  и трудно выявляемых,  при ретроцекальной и ретроперитонеальной позициях червеобразного отростка.

           Главным симптомом  ретроцекального аппендицита является боль, безболевых форм острого аппендицита не бывает.

         Боль, как правило, начинается вверху живота (под ложечкой), реже в околопупочной области и в правом подреберье,  ещё реже в поясничной области, но затем  опускается и локализуется в правой половине живота, в правой подвздошной области (симптом Кохера-Волковича). По нашим данным, из 840 больных ретроцекальным аппендицитом эпигастральная фаза отмечена в 585 (69,6%) наблюдений, в остальных случаях первоначально боль возникала в правой подвздошной области и у двух больных — в  правой паховой области. В трех наблюдениях боль была интенсивная, напоминающая перфоративную язву желудка, двенадцатиперстной кишки, вероятно, это следует объяснить  индивидуальной болевой чувствительностью. В 5 случаях с эмпиемой червеобразного отростка боль напоминала почечную колику. Приводим краткую иллюстрацию истории болезни больной с эмпиемой червеобразного отростка.

        Больная  С., 45 лет, бывшая сотрудница ХГМИ, поступила в приемное отделение 3 городской больницы им С.К.Нечепаева с жалобами на интенсивные, приступообразные боли в правой половине  живота и поясничной области справа, тошноту, многократную рвоту. Вначале боль появилась под ложечкой, но через 4 часа  локализовалась в правой половине живота. Принимала но-шпу. Эффекта не было. В связи с усилением болей в животе и поясничной области справа СМП доставлена в приемное отделение 3-й городской больницы с подозрением на острый аппендицит. При осмотре больной (В.Р.Корита) обращало внимание беспокойное поведение ее. Она стонала, принимала коленно-локтевое положение. Общее состояние больной удовлетворительное. Пульс до 80 в минуту.  Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в правой подвздошной области. Сомнительные симптомы: Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга, но положителен симптом Дескова-Локвуда.  Сомнителен симптом Пастернацкого справа. В анализе крови — лейкоцитоз 12х59/л, палочкоядерные – 5%, сегметированне – 76%, лимфоциты — 15%, моноциты – 4%. Анализ мочи без патологии. Заподозрена правосторонняя почечная колика,  больная направлена на консультацию к врачу-урологу. При хромоцистоскопии индигокармин выделился с  устьев мочеточников с  обеих сторон на 7 минуту интенсивной струей. Больная вновь поступила  в приемное отделение нашей больницы. С диагнозом: острый аппендицит, вероятно ретроцекальной позиции червеобразного отростка. больная взята на операционный стол. Под эндотрахеальным наркозом доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. Экссудата нет. При ревизии установлено, что червеобразный отросток расположен за слепой кишкой, 2 позиция, отросток длиной до 8 см резко напряжен, утолщен,  верхушка отростка булавовидной формы (эмпиема отростка) серозная оболочка багрового цвета. Типичная аппендэктомия. К ложу отростка подведен ПХВ-дренаж. Послойный шов раны, наклейка. При рассечении червеобразного отростка под давлением выделился жидкий, зловонный гной. Гистологическое исследование червеобразного отростка: эмпиема отростка.

        В приведенном наблюдении очень беспокойное поведение пациентки явилось поводом к транспортировке ее в урологическую клинику на консультацию к врачу-урологу.

         Левосторонней локализации червеобразного отростка в наших наблюдениях не было, но автору приходилось оперировать троих пациентов с левосторонней локализацией червеобразного отростка с типичной позицией червеобразного отростка

         Следует отметить высокую значимость симптома Кохера-Волковича, который в наших наблюдениях составил около 70%.  Ю.А. Иванов (1982) считает,  что симптом Кохера можно наблюдать у 70% больных с деструктивным аппендицитом. Правильная интерпретация и оценка этого ценного признака во многих наших наблюдениях помогла нам в диагностике острого аппендицита вообще и, в частности, ретроцекального. Недооценка  этого распространенного, простого симптома стоит иногда многих неоправданных переживаний лечащего  хирурга и родственников пациента.

        Необходимо отметить, так называемую, затянувшуюся эпигастральную фазу, которая может продолжаться сутки и более, что  в ряде наблюдений является поводом к неоправданно позднему обращению пациентов за помощью, а затем — к диагностическим      ошибкам, как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Затянувшаяся эпигастральная фаза в наших наблюдениях,  свыше суток, отмечена   у 380 (45,2%) пациентов и свыше 2 суток у 76 (9%). 

Аппендицит, диагностика на догоспитальном этапе для врачей

Описание презентации Аппендицит, диагностика на догоспитальном этапе для врачей по слайдам

Аппендицит, диагностика на догоспитальном этапе для врачей ОВП доцент кафедры хирургии с циклом онкологии кандидат медицинских наук Г. В. Фомов

Аппендицит • КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Всегда думать не об «аппендиците» , а об «аппендицитах» , так к этому заболеванию более, чем к какому-либо другому, приложима формула: существуют больные, а не болезнь. Всегда рассчитывать на одинаковую картину и придерживаться клинической схемы — значит обречь себя во многих случаях на слепоту.

• Боль. Первичная локализация – в подложечной области особенно часто при деструктивном аппендиците в 20%. • Почти такая же частота болей — по всему животу. • Окончательная локализация –на первом месте стоит правая подвздошная область, в 88, 5— 86, 5% случаев. • Субъективная боль в подложечной области, а она приписывается желудку, и первая рефлекторная рвота и объективная боль в правой подвздошной впадине в 9 случаях из 10 характеризуют приступ аппендицита в первые несколько часов. • Боль при давлении в правой подвздошной впадине, и мышечная защита решают вопрос о диагнозе. • Появление болей по всему животу или в других его частях = распространение воспалительного процесса за пределы правой подвздошной области.

Клинические проявления • Рвота и тошнота – довольно частые (но не постоянные) симптомы и не являются патогномоничными. • Потеря аппетита – отмечается при выраженных явлениях острого аппендицита. • Запор (при деструктивном аппендиците) обусловлен парезом кишечника. (прибегают к слабительным средствам, и иногда вызывают перфорацию червеобразного отростка). • Жидкий стул, переходящий в понос, наблюдается при преимущественно при тазовом расположении отростка. • Частые и болезненные позывы к мочеиспусканию в случаях, когда отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка). • Температурная реакция • Высокая температура (свыше 38, 5— 39°) встречается очень редко. • Даже при деструктивном аппендиците температура тела может быть близкой к норме или даже пониженной. • Озноб – наблюдается редко (однократный или многократный) симптом должен расцениваться как признак деструктивного аппендицита, и он бывает обусловлен расстройством терморегуляции в связи с гнойным процессом.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ • Пульс проверять у больного не один, а два или три раза, • При небольшом повышении температуры пульс может быть очень частым (38, 5° и 140) или, напротив, при высокой температуре -медленным (39, 5 и 60). • Это несоответствие должно служить предостережением. Сильно измененный пульс в большей мере указывает на серьезность страдания, чем температура. • Пальпация должна производиться плоской рукой , которая целиком приводится в соприкосновение со стенкой живота. Должна производиться чрезвычайно мягко. Больной легко узнает разницу между грубой и умелой пальпацией. • Ощупывать , далеко от очага, о котором сигнализирует самопроизвольная боль, и, дотрагиваясь ласкающими движениями до стенки живота, приблизимся постепенно к правой подвздошной области. В этом месте больной внезапно ощущает острую, нестерпимую боль.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ • При отсутствии боли в пр. п. обл. – положить больного на левый бок и пальпировать над гребешком подвздошной кости и по всей ее длине. Если и здесь отрицательный результат, то перейти к вагинальному или ректальному исследованию. Боль в дугласовом пространстве часто сочетается с болью в правой подвздошной области, но встречается и изолированно. • Изредка отмечается боль по средней линии или под пупком, или над лобком. В других случаях боль обнаруживается в правом подреберье, спереди или сзади. • Сокращение, мышечная защита, брюшной стенки — это важнейший из признаков, обнаруживаемых при внимательном исследовании – опытный врач находит его там, где неопытный или недостаточно внимательный ничего не увидит). • Нужно, однако, иметь в виду, что аппендицит сразу может быть перфоративным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый гастрит Острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины, чего не бывает при остром гастрите. • При остром аппендиците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подложечной области. • Принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту. Пищевые токсикоинфекции Нет признаков раздражения брюшины! Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Установление факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи! Пищевые токсикоинфекции поражают всю группу людей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также помнить, (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается многократной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Язва желудка (при наличии преперфоративного состояния) анамнез иногда может быть сходным при обоих заболеваниях. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздражения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. • Связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише» . • При обострении язвы желудка боли, иногда напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе живота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. • При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типичных случаях –внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеночной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании). • По прошествии 10— 12 часов после прободения язвы уже бывает раздражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болезненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюшной стенки. • Рентгенологическое исследование – после перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острый холецистит Боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо. • При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. У старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) – Проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. • Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний! • Печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не осложненной острым холециститом, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. • Может сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпадает.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Острый панкреатит Начинается внезапными болями в животе, сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. • В большинстве случаев живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. • Мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. • Боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците. • У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота. Симптомы, становятся все менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут. • У таких больных не бывает ни воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни признаков раздражения брюшины внизу живота.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Острый энтерит или энтероколит часто возникает после погрешностей в диете. Понос, урчание в животе, небольшое его вздутие и отсутствие признаков раздражения брюшины. • При острых воспалительных процессах в тонких и толстых кишках боли имеют более разлитой характер, а умеренная болезненность бывает лишь при глубокой пальпации, главным образом по ходу толстой кишки. • Острый илеит , а также сходные с ним «сегментарные» неспецифические воспалительные процессы кишечника иной локализации обычно вызывают более жестокие боли, чем это бывает в большинстве случаев острого аппендицита. Общее состояние больных также тяжелее, чем при остром неосложненном аппендиците. Иногда при острых «сегментарных» поражениях кишечника имеется учащенный стул с примесью слизи и крови. • Болезненность живота и симптомы раздражения брюшины бывают всегда и, конечно, выражены тем сильнее, чем глубже анатомические изменения в кишечной стенке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Воспаление дивертикула Меккеля (дивертикулит) и его перфорация встречаются редко, большинстве случаев сущность заболевания разъясняется лишь на операционном столе. • Кроме воспаления меккелева дивертикула возможны изъязвления его слизистой, что приводит к кишечным кровотечениям или перфорации. Эти осложнения обычно начинаются в детском возрасте. При воспалении меккелева дивертикула появляются боли внизу живота и симптомы раздражения брюшины. • Важное диагностическое значение имеют кишечные кровотечения и ранее перенесенные приступы болей в животе. Если у ребенка до развития упомянутых перитонеальных явлений имелся дегтеобразный стул, то надо подумать о наличии меккелева дивертикула и при операции специально осмотреть нижнюю половину тонких кишок, где бывает это образование.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Острая кишечная непроходимость , особенно илеоцекальная инвагинация. Инвагинация чаще встречается у детей, преимущественно грудного возраста, редко заболевающих острым аппендицитом. • При инвагинации бывают схваткообразные боли, во время которых дети проявляют крайнее беспокойство, кричат. • Живот обычно мягкий, что нехарактерно для острого аппендицита. Нередко в правой подвздошной области удается прощупать инвагинат в виде продолговатой, гладкой, подвижной опухоли. При позднем поступлении больных инвагинация сопровождается значительным вздутием живота, и что-либо прощупать не удается. В таких случаях выступают признаки кишечной непроходимости (неотхождение стула и газов, асимметрия живота и пр. ). Иногда при инвагинации могут наблюдаться кровянистые выделения из прямой кишки. В редких случаях головка инвагината спускается до прямой кишки, где прощупывается пальцем. • Инвагинация встречается и у взрослых. Больные жалуются на схваткообразные боли в животе. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выражены слабо; живот обычно мягкий. Подозрение на инвагинацию возникает, если удается прощупать смещающуюся эластическую опухоль. В противном случае диагноз труден.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Другие виды кишечной непроходимости Значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные — при остром аппендиците). Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Д • Должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя — (относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии), чаши Клебера и пр. ), а иногда шум плеска; • Тяжелые случаи острого аппендицита, симулирующие кишечную непроходимость, начинаются с повышения температуры, чего не бывает в начальном периоде непроходимости кишечника.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Острое воспаление слизистой оболочки и стенки матки • Связь заболевания с родами или внутриматочными манипуляциями Больные жалуются на боли внизу живота, слабость и разбитость. Заболевание протекает с высокой температурой и обильными гнойными выделениями из влагалища. Матка резко болезненна при ощупывании и малейших попытках к ее смещению. • Всегда необходимо исследование per vaginam и per rectum. Острое воспаление придатков матки клинически имеет много общего с острым аппендицитом. Больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза: расстройства и болезненные менструации, перенесенные ранее воспалительные заболевания, острый уретрит, неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, и бесплодии, гнойные выделения из влагалища. • Важнейшее значение в диагностике острого аднексита придается исследованию per vaginam. • Нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него • При остром аднексите, в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). • Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. • Боли внизу живота иногда с иррадиацией в крестец • Клиническое течение острого аппендицита, осложненного воспалительным инфильтратом обычно значительно тяжелее, чем острого аднексита, вызвавшего слипчивый процесс в полости малого таза.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Пельвиоперитонит Когда воспалительный процесс распространяется за пределы малого таза, появляется отчетливое напряжение брюшных мышц. Объективные данные во многом совпадают с перитонитом любого другого происхождения, в том числе и на почве острого аппендицита. • Дифференциальное распознавание пельвеоперитонита и острого аппендицита проводится по двум важнейшим признакам: 1) по наличию у больной воспаления придатков матки или другого воспалительного очага в тазу; 2) по характеру течения заболевания. • Пельвиоперитонит сравнительно медленно прогрессирует. Состояние больных бывает средней тяжести. Интоксикация умеренная. • Перитонит аппендикулярного происхождения всегда протекает тяжело, и если нет воспалительного инфильтрата и отграничивающих сращений, состояние больного с каждым часом ухудшается. Появляется сухость языка, заостряются черты лица; выявляются хорошо известные симптомы прогрессирующего перитонита (частый пульс, резкая болезненность и вздутие живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга). Большие трудности дифференциальной диагностики тазовых аппендицитов. Эта форма острого воспаления червеобразного отростка симулирует острые воспалительные заболевания женских внутренних половых органов. В таких случаях не трудно сделать заключение о необходимости оперативного вмешательства, но трудно поставить топический диагноз и почти невозможно предвидеть изменения в брюшной полости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Внематочная беременность Можно условно различать три вида нарушенной трубной беременности: a) без разрыва стенки трубы, но с кровоизлиянием в ее полость; б) с разрывом стенки трубы и небольшим внутрибрюшным кровотечением; в) с разрывом стенки трубы и тяжелым внутрибрюшным кровотечением. • Состояние больных бывает хорошим. Кровянистые, буроватые выделения из влагалища принимают за очередные месячные. • Внимательно собранный анамнез и тщательное обследование больной! Картина острой анемии. • Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. Иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку, носят перемежающийся, схваткообразный характер. • Обморок и головокружение, иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровотечением. • Важно также выяснить, не было ли в прошлом слабости, дурноты и потемнения в глазах, что также может явиться следствием внутреннего кровотечения. • Кровянистые выделения из влагалища. • Учащение пульса и падение кровяного давления при тяжелом внутреннем кровотечении. • В большинстве случаев внематочной беременности живот бывает мягким. • Притупление (перкуторное) в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Правосторонняя почечная колика , начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых приступообразных болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота рефлекторного характера. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. • При аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. • Во время физикального исследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. • Сомнения могут быть разрешены после лабораторного исследования мочи и по возможности — срочной экстренной урографии или хромоцистоскопии. Макроскопически – макрогематурия. • Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников. Обзорная рентгенография мочевых путей – тень рентгеноконтрастного конкремента. Ультразвуковое обследование –конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Правосторонний пиелонефрит как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1 -2 дня резко (до 39°С и выше) повышается температура тела. Анамнез заболевания: пиелит чаще всего является следствием нарушенного мочевыделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы предстательной железы и др. • Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяется болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный псоас-симптом Образцова. • Исследование мочи – пиурия. Обзорная и контрастная урография – одно- или двусторонняя пиелоэктазия, что также можно установить при ультразвуковом исследовании.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Остеохондроз грудного и поясничного отдела позвоночника • Наличие болезненности в паравертебральных точках, усиление боли при их пальпации проецирующееся на переднюю брюшную стенку. • Смена положения тела, поворот туловища наклон — резкие колючие либо стреляющие боли с ирадиацией в правую нижнюю конечность и паховую область • Гиперестезия кожи • Анамнестические и рентгенологические данные о наличии патологии позвоночника • Отсутствуют симптомы интоксикации • Отрицательные симптомы раздражения брюшины

Острый аппендицит | Экстренная медицина | ДЖАМА

Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого трубчатого органа в правой нижней части живота, который прикрепляется к толстой кишке.

Причины и симптомы острого аппендицита

Общие причины острого аппендицита включают инфекции, опухоли или скопление обызвествленных фекалий ( аппендиколит ) в червеобразном отростке. Наиболее частым симптомом острого аппендицита является боль в правой нижней части живота. Более половины пациентов сначала испытывают дискомфорт в средней части живота, который позже локализуется в правой нижней части живота. Другие симптомы включают потерю аппетита, тошноту, рвоту и субфебрилитет.

Насколько распространен острый аппендицит?

Острый аппендицит ежегодно диагностируется примерно у 250 000 человек в США и чаще всего встречается у людей в возрасте от 20 до 30 лет.Примерно 8,6% мужчин и 6,7% женщин в США диагностируют аппендицит в течение жизни.

Сравнение неосложненного аппендицита и осложненного аппендицита

Острый аппендицит определяется как неосложненный, если аппендикс не разорвался. Осложненный аппендицит возникает, когда аппендикс разрывается, что приводит к распространенной инфекции в брюшной полости ( перитонит ) или к гнойному карману в брюшной полости.Мужчины и пожилые люди подвержены более высокому риску развития осложненного аппендицита.

Диагностика острого аппендицита

Диагноз острого аппендицита ставится на основании анамнеза пациента, физического осмотра, лабораторных показателей (таких как высокий уровень лейкоцитов) и изображений. В США компьютерная томография (КТ) брюшной полости является наиболее распространенной формой визуализации, используемой для диагностики острого аппендицита.Также можно использовать УЗИ брюшной полости, которое помогает избежать радиационного облучения детей и беременных. Тем не менее, аппендикс может быть трудно увидеть на УЗИ у пациентов с ожирением или беременных.

Лечение острого неосложненного аппендицита

Наиболее распространенным методом лечения острого неосложненного аппендицита является лапароскопическая аппендэктомия, которая представляет собой минимально инвазивную операцию, выполняемую через 3 небольших разреза для удаления всего аппендикса.Вместо хирургического вмешательства некоторых взрослых (реже детей) с неосложненным острым аппендицитом можно успешно лечить 10-дневным курсом антибиотиков широкого спектра действия. У пациентов, получавших антибиотики, частота рецидивов аппендицита в течение 1 года колеблется от 15% до 41%. Важными факторами для определения наилучшего варианта лечения пациентов с острым неосложненным аппендицитом являются наличие результатов КТ высокого риска, которые делают антибиотики менее эффективными (например, наличие аппендиколита или расширенного аппендикса), риск операции для отдельного пациента и предпочтения пациента.

Лечение осложненного аппендицита

Пациенты с осложненным аппендицитом, которые тяжело больны из-за инфекции ( сепсис ), нуждаются в антибиотиках и экстренной операции по удалению аппендикса. Тем, у кого нет острого заболевания, но в брюшной полости есть очаги гноя, обычно требуется внутривенное введение антибиотиков, установка дренажа в брюшную полость для удаления гноя и обследование для аппендэктомии через 6–8 недель.

Идентификатор ссылки на коробку

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Источник: Морис Д., Полсон Э.К., Паппас Т.Н. Диагностика и лечение острого аппендицита у взрослых: обзор. ЯМА . Опубликовано 14 декабря 2021 г. doi:10.1001/jama.2021.20502

Аппендицит: какие факторы предсказывают, кто пойдет под нож?

Рентгенологические данные, особенно аппендиколит, были связаны с увеличением вероятности необходимости аппендэктомии в течение 30 дней после начала антибиотикотерапии для лечения острого аппендицита, как показал вторичный анализ исследования CODA.

Среди 735 пациентов с острым аппендицитом скорректированный анализ показал наличие аппендиколита (ОШ 1,99, 95% ДИ 1,28–3,10), женский пол (ОШ 1,53, 95% ДИ 1,01–2,31) и рентгенографические данные, указывающие на больший диаметр аппендикса (ОШ 1,09 на 1 мм увеличения, 95% ДИ 1,00-1,18), были связаны с более высоким риском проведения аппендэктомии в течение 30 дней, сообщил Дэвид Флум, доктор медицины, магистр здравоохранения Вашингтонского университета в Сиэтле и его коллеги.

Однако общие клинические факторы риска, связанные с тяжестью аппендицита, такие как лихорадка (OR 1.28, 95% ДИ 0,82-1,98) и количество лейкоцитов (ОШ 1,03 на 1000 клеток/мкл увеличения, 95% ДИ 0,82-1,98) не были связаны с повышенным риском аппендэктомии в течение 30 дней среди этой популяции, пишут авторы в Хирургия JAMA .

«Убедительные доказательства показывают, что большинство пациентов с неосложненным аппендицитом на самом деле улучшаются с помощью антибиотиков, и только 10% требуют аппендэктомии при первом поступлении», — заявили Лиан Фельдман, доктор медицины, и Лоуренс Ли, доктор медицины, доктор философии, оба из Университета Макгилла в Монреале. в сопроводительной редакционной статье.

Тем не менее, Флум и его коллеги написали, что, хотя «предполагалось, что наличие аппендиколита, т. е. сгущенного и минерализованного стула, может быть связано с неэффективностью антибиотиков», они добавили, что только одно предыдущее рандомизированное клиническое исследование включало таких пациентов. .

В своем исследовании Флум и его коллеги изучили данные когорты из 776 пациентов в исследовании «Сравнение результатов применения антибиотиков и аппендэктомии» (CODA), которые были рандомизированы с 2016 по 2020 год и получали лечение антибиотиками.Основные исходы оценивали конкретные факторы риска пациента, связанные с необходимостью аппендэктомии в течение 30 дней после начала антибиотикотерапии. Средний возраст пациентов составил 38 лет, 63% из них были мужчины.

Из 735 пациентов, по которым имеются данные, 154 (21%) подверглись аппендэктомии в течение 30 дней. По словам авторов, большинство (77%) подверглись хирургическому вмешательству по острой клинической причине, такой как ухудшение признаков и симптомов аппендицита. Чуть более четверти (27%) имели аппендиколит, из них 42% подверглись аппендэктомии.

После учета физиологических характеристик и рентгенологических данных анализ чувствительности «усилил» связь между аппендиколитом и риском аппендэктомии через 30 дней (скорректированное ОШ 2,41, 95% ДИ 1,49–3,91).

Однако Фельдман и Ли добавили, что наличие аппендиколита было связано с повышенным риском аппендэктомии только в первые 48 часов.

«Дополнительные данные, доступные в настоящее время в исследовании CODA, не сообщают об отсутствии различий в частоте аппендэктомии с аппендиколом или без него в сроки от 2 дней до 2 лет», — написали они, добавив, что, хотя риск неэффективности антибиотиков может быть самым высоким в первые 48 часов, «около половины всех пациентов в конечном итоге нуждаются в аппендэктомии.»

Анализ имел несколько ограничений, признал Флум и его коллеги, в том числе отсутствие различий между аппендэктомиями из-за неэффективности антибиотиков и операциями, выполненными по другим причинам. Кроме того, они добавили, что результаты могут быть неприменимы к пациентам с обширными осложнениями, такими как наличие стенозированного абсцесса, септического шока или тяжелой флегмоны.

«Также неизвестно, повлияло ли наличие аппендиколита на управленческие решения лечащей бригады», — добавили редакторы.

  • Зайна Хамза — штатный автор MedPage Today, освещающий вопросы гастроэнтерологии и инфекционных заболеваний. Она базируется в Чикаго.

Раскрытие информации

Финансирование этого исследования было предоставлено Исследовательским институтом результатов, ориентированных на пациента.

Компания Flum не сообщала о конфликтах интересов.

Соавторы раскрыли отношения с Kerecis, Medline, Acera и Shriner’s Research Fund, а также гонорары, полученные от Stryker, Tetraphase Pharmaceuticals и UpToDate. Ли сообщил о финансировании со стороны Stryker и Johnson & Johnson.

Включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии с помощью Disqus.

Аппендикулярный эндометриоз: больше похоже на аппендицит

 

КОММЕНТАРИЙ

Аппендикулярный эндометриоз: больше имитирует аппендицит

Дэвид Х Джонг, доктор медицины; Хёджин Чон, доктор медицины, магистр здравоохранения; Карен Адкинс, Мэриленд,

Кафедра хирургии Тринити-школы медицины, Рибиши, Сент-Винсент

 

 

Полный бумага в ПДФ

 

Эндометриоз определяют как наличие функционирующие эндометриальные железистые клетки вне полости матки. это частая причина болей в области таза, которые усиливаются во время менструального цикла. Эндометриоз чрезвычайно трудно диагностировать на основании клинических особенности, потому что расположение эктопических клеток эндометрия может привести к для диагностики других распространенных патологических причин болей в животе конкретно для этой области. Хотя некоторые пациенты женского пола остаются бессимптомными, эндометриоз обычно сочетается с дисменореей, хроническим тазовым боль и бесплодие и может привести к непроходимости кишечника или массе брюшной полости.1

 

Хотя эндометриоз в мышцах матки стенка обычно наблюдается примерно у 10% женщин менструального возраста, эктопия клетки эндометрия в аппендикс встречаются редко. Истинная распространенность экстрагенитальный эндометриоз неясен из-за отсутствия исследований или случаи; Сообщается, что заболеваемость аппендикулярным эндометриозом от 0,054% до 0,8%2. Хотя эндометриоз был зарегистрирован практически в любой части человеческого тело, насколько нам известно, ни о каких случаях еще не сообщалось эндометриоз в селезенке.3

 

Диагностируется аппендикулярный эндометриоз. патологически. Наличие железистой ткани, стромы эндометрия и кровотечения являются типичными признаками у пациенток с эндометриозом независимо от местоположения.4 Нет корреляция между расположением эндометриоидных очагов и клинической картиной симптомы5 и эндометриоз намного может имитировать первичные воспалительные заболевания. У пациента, описанного в В этом клиническом случае эктопические клетки эндометрия имитировали воспаление внутри аппендикулярная полость и пациент с клиническими симптомами которые соответствовали острому аппендициту.

 

В 2018 году у нас была 34-летняя женщина, которая поступил с болями в правом нижнем квадранте живота в течение 1 дня. Терпение описал локализованную боль как схваткообразную и оценил тяжесть боли на «10» по шкале от 1 до 10. У больного появились тошнота, рвота, головная боль, запор, меноррагия и головокружение. Она также сообщила, что у нее были активные менструации, и эти симптомы обычно возникали ежемесячно с менструацией, но в этот месяц они были особенно тяжелыми.У пациента двое детей, и он сообщил, что не использует какую-либо форму контрацепция. В анамнезе пациента были воспалительные заболевания кишечника. болезнь, мигрень, хроническая боль в пояснице и астма. У пациента было Кесарево сечение в 2000 г. и удаление левой фаллопиевой трубы/яичника после разрыва внематочной беременности в 2008 г. Пациентка отрицала применение алкоголь, табак или запрещенные наркотики. Отсутствовал соответствующий семейный анамнез желудочно-кишечных заболеваний или злокачественных новообразований и у пациента была аллергия к морфину и азитромицину.

 

Физикальное обследование показало легкое растяжение живот и болезненность при пальпации справа и слева внизу квадранты. Никакой рикошетной нежности или защиты отмечено не было. Жизненно важные признаки и результаты лабораторных анализов были в пределах нормы, за исключением слегка повышенных лейкоцитов при 11,69 К/мм 3 . Несмотря на то что 5,32 М/мм 3 эритроцитов в анализе мочи, результаты считали в пределах нормы, так как пациент был активная менструация во время теста.Компьютерная томография живот и таз пациента (рис. 1) показали толстостенный аппендикс (> 7 мм) соответствует острому аппендициту.

 


Рисунок 1. Утолщение стенок червеобразного отростка (оранжевый стрела)

 

Больной доставлен в операционную на лапароскопическая аппендэктомия. Когда лапароскоп был введен внутрь брюшной полости больного, значительное спаивание всей брюшной стена была отмечена.Аппендикс невозможно было визуализировать даже после лизиса. склеивания была предпринята с помощью электрокоагуляции. Было принято решение перейти к открытой аппендэктомии. Пришлось проводить дальнейший лизис спаек. визуализируйте аппендикс, который не показал сильного воспаления. То аппендицит вырезали и отправляли в патологоанатомическую лабораторию для дальнейшего исследования.

 

Аппендикс не имеет признаков воспалительного процесса, до операции был поставлен диагноз острого аппендицита. изменены на возможный эндометриоз или разрыв кисты.Однако через 3 дня после аппендэктомия, результаты патологоанатомического исследования показали инфильтрацию эндометрия железы, строму эндометрия и кровь в аппендикс (рис. 2). На основании этих данных был поставлен диагноз аппендикулярный эндометриоз. наконец поставили диагноз. После аппендэктомии пациент сообщил существенное уменьшение болей в правом нижнем квадранте.

 


Рисунок 2. Строма эндометрия (черная стрелка), эндометрий железы (красная стрелка) и кровь (синяя стрелка)

 

Аппендикулярный эндометриоз встречается редко и его предоперационный диагноз, основанный на клинических признаках и/или визуализации. чрезвычайно сложно.Дифференциальный диагноз у пациенток с с острой болью в правом подреберье, особенно у лиц с менструальный возраст, должен включать аппендикулярный эндометриоз. Лапароскопия полезен для диагностики, поскольку в сам аппендикс, а аппендэктомия снимает острые симптомы.

 

Авторские вклады

Все авторы внесли свой вклад в концепцию исследования, сбор и анализ данных, составление статьи и критические пересмотр важного интеллектуального содержания.Все авторы имели полный доступ к данным, в равной степени внес свой вклад в исследование, утвердил окончательный вариант для публикации и взять на себя ответственность за точность и целостность содержимое.

 

Конфликт интересов

У авторов нет конфликта интересов раскрывать.

 

Финансирование/поддержка

Это исследование не получило специального гранта от любое финансирующее агентство в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

 

Одобрение этики

Пациент проходил лечение в соответствии с Хельсинкская декларация. Пациент дал информированное согласие на все процедуры.

 

Ссылки

1. Янтис Р.К., Клемент П.Б., Янг Р.Х. Эндометриоз кишечного тракта: изучение 44 случаев заболевания это может вызвать различные проблемы в клинической и патологической оценке. Am J Surg Pathol 2001; 25: 445-54.перекрестная ссылка

2. Коллинз, округ Колумбия. Исследование 50 000 образцов червеобразного отростка человека. Surg Gynecol Obstet 1955; 101:437-45.

3. Беркер Б., Лашай Н., Даварпанах Р., Marziali M, Nezhat CH, Nezhat C. Лапароскопическая аппендэктомия у пациентов с эндометриозом. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:206-9. перекрестная ссылка 4. Апостолидис С., Михалопулос А., Папаврамидис Т.С., Пападопулос В.Н., Парамитиотис Д., Харлафтис Н. Паховый эндометриоз: три случая и обзор литературы. Южный Мед J 2009;102:206-7. перекрестная ссылка 5. Унку Х., Танер Д. Приложение эндометриоз: два клинических случая. Arch Gynecol Obstet 2008;278:273-5. перекрестная ссылка

Влияние запоздалой диагностики на течение острого аппендицита

Как отмечают Hutson и Beasley: «Боль в животе чрезвычайно распространена у детей и может отражать различные состояния. Всякий раз, когда он длится более четырех-шести часов и становится более интенсивным или связан с непрекращающейся рвотой или длительной диареей, к этому следует относиться серьезно и в первую очередь следует исключить хирургическую причину».1 Наиболее частой причиной острого живота у детей является острый аппендицит, но его диагностика может представлять значительные трудности. Сбор анамнеза и физикальное обследование, особенно у детей раннего возраста, могут быть затруднены, что часто приводит к «задержке диагностики» до того, как в конечном итоге будет диагностирован аппендицит.2 ,3 Промедление с диагностикой вполне может привести к осложнению патологического процесса. 4 ,5

Мы провели ретроспективное исследование, чтобы установить частоту задержки диагностики у детей, поступивших в нашу больницу, у которых в конечном итоге был поставлен диагноз острого аппендицита.Подразумевается, что задержка произошла, когда диагностический период превысил обычные 48 часов. Мы также исследовали факторы, лежащие в основе задержки диагностики, и возможную связь между задержкой диагностики и течением заболевания.

Пациенты и методы

В период с 1994 по 1997 год в Софийской детской больнице 129 детей подверглись аппендэктомии. Средний возраст пациентов составлял 9 лет (в среднем 8,8, диапазон 1–17). Было 74 мальчика и 55 девочек. Форма сбора данных служила для сбора информации о характеристиках пациентов, характере направлений, симптомах при первом посещении, лабораторных и рентгенологических исследованиях и времени от начала до операции.Были рассмотрены подробности оперативных находок и послеоперационного течения. Все данные были получены из медицинских карт пациентов. В зависимости от продолжительности диагностического периода пациенты были разделены на две группы: менее 48 часов и 48 часов и более. Диагностический период – это время, прошедшее между первыми жалобами и окончательным диагнозом. Таким образом, диагностический период включает в себя период, прошедший до обращения за медицинской помощью. Типичным для острого аппендицита считается диагностический период менее 48 часов.Различия между группами анализировали с помощью критериев χ 2 , статистическую значимость устанавливали при p < 0,05.

Результаты

У 51 пациента диагностический период был короче 48 часов (группа А). Окончательный диагноз был отложен более чем на 48 часов у 78 пациентов (группа B: «группа отсроченной»). В таблице 1 показано возрастное распределение в обеих группах.

Врачи общей практики направили 46 из 51 пациента в группе А в первую очередь к детскому хирургу по сравнению с 46 из 78 пациентов в группе В (p < 0.0001). Остальные пациенты (в обеих группах А и В) были в первую очередь направлены к педиатру врачами общей практики. Пациенты из группы А были осмотрены в амбулаторном отделении, после чего была проведена консультация (детского) хирурга. Большинство детей из группы В, впервые осмотренных педиатром, были затем госпитализированы для дальнейших диагностических процедур и лечения. Тринадцать тяжелых случаев в группе B были направлены педиатром в другую больницу. Девять из них сначала были осмотрены педиатром, а затем хирургом.

В таблице 2 представлены диагнозы при поступлении и продолжительность задержки пациентов в группе Б. Аппендицит не был первичным диагнозом в 43 случаях. У детей группы А у всех были кратковременные проявления, начинавшиеся с болей в околопупочной области, которые смещались в правую нижнюю часть живота. Почти у всех была тошнота и рвота. Большинство из них также имели безошибочные симптомы раздражения брюшины, локализованные в правом нижнем квадранте. Характер и течение первичных проявлений были весьма разнообразны у больных группы Б, но почти во всех случаях включали боли в животе без отчетливых признаков перитонита. Ректальное исследование рутинно не проводилось. Диарея была отмечена у девяти из 51 пациента в группе А и у 38 из 78 пациентов в группе В (p < 0,0001).

Таблица 2

Диагнозы при поступлении и задержка диагностики в группе B

Другие неспецифические симптомы, такие как кашель, боль в горле, дизурия и запор, наблюдались лишь спорадически в обеих группах. Ни у одного из пациентов группы А неспецифические симптомы не были интерпретированы как диарея — диарея у 9 из 51, запоры — у 1, дизурия — у 3: во всех случаях диагноз при поступлении — острый аппендицит.

Большинство детей, которые были направлены в нашу больницу педиатром из другого места, лечились от гастроэнтерита. У четырех детей, которые были непосредственно направлены к хирургу, незадолго до направления был безошибочно выявлен перитонит. Перитонит не был зарегистрирован у девяти детей, направленных из другой больницы и впервые осмотренных педиатром в нашей больнице до того, как последовала хирургическая консультация и был установлен диагноз аппендицита.

На момент постановки диагноза «аппендицит» почти у всех пациентов группы Б был «острый живот».Ультразвуковое исследование было диагностическим инструментом выбора. В группе А ультразвуковое исследование выполнено в 23 случаях. У 21 из них удалось установить диагноз аппендицита. Два других УЗИ не показали аппендицита. В группе Б ультразвуковое исследование было проведено в 57 случаях и выявило типичные признаки аппендицита в 46. В семи случаях диагноз аппендицит поставить не удалось. В четырех рентгенолог сомневался в правильности диагноза. После установления диагноза аппендицита в обеих группах были начаты антибиотики.

Перфорация наблюдалась у 67 из 129 детей. При дифференциации по возрасту перфорация чаще, хотя и незначительно, встречается у детей младшего возраста, как в группе А, так и в группе В (см. таблицу 3). Перфорации значительно чаще встречались в группе В по сравнению с группой А: 55 из 78 и 12 из 51 соответственно (p < 0,001). Это было связано с большим количеством послеоперационных осложнений: 6 из 51 в группе А и 20 из 78 в группе В (p = 0,09).

Таблица 3

Перфорации в каждой возрастной категории

У двух детей из группы А с неперфорированным червеобразным отростком образовался абсцесс раны.Из этих случаев с перфорацией аппендикса в группе А у двух был раневой абсцесс и у двух была послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость. Абсцесс раны наблюдался у пяти детей с непрободным червеобразным отростком в группе Б и у 13 с перфоративным червеобразным отростком в группе Б. В последнюю группу также входили больной с кожно-кишечным свищом и больной с абдоминальными инфекционными осложнениями с сепсисом, потребовавшим ИВЛ. Последние два пациента были оперированы несколько раз.

В таблице 4 представлена ​​продолжительность госпитализации и различия между группами с перфорацией и без нее.В группе с отсроченной диагностикой (В) госпитализация длилась в среднем на 3,4 дня дольше.

Таблица 4

Период госпитализации в связи с перфоративным или неперфоративным аппендицитом

Обсуждение

Всякий раз, когда у ребенка появляются боли в области пупка, смещающиеся в правую нижнюю часть живота в течение 24 часов, тошнота и рвота, боль при транспортировке и местная перитонеальная боль раздражение при физикальном обследовании, диагноз острого аппендицита ясен. Эта ситуация относится к пациентам в группе А в этом исследовании.Диагноз острого аппендицита, однако, часто осложняется неспецифическими симптомами. 5-7 Также было описано, что прерывистые абдоминальные жалобы и задержка родителей вызывают задержку диагностики.

Группа А в этом исследовании не включает детей в возрасте 1–4 лет. Все дети этой возрастной категории относились к группе с отсроченной диагностикой В. Всего к группе В относились 60% всех детей. Дети этой группы достоверно чаще обращались к педиатру в первую очередь, что свидетельствует о группа часто не указывала на классический аппендицит.Однако они были настолько тяжело больны, в основном гастроэнтеритом, что им была показана госпитализация. При ухудшении течения заболевания и терапевту, и педиатру следует сократить период наблюдения и обратиться к хирургу9. правильный диагноз.10

Диарея встречалась довольно часто в обеих группах, в группе Б значительно чаще, чем в группе А.Диарея привела к диагностике гастроэнтерита почти в половине случаев в группе В и значительно повлияла на задержку диагностики. Ранее было описано влияние диареи как сбивающего с толку симптома при постановке диагноза острого аппендицита. ,5 ,11 ,12 Гамаль и др. 13 представляют таблицу, показывающую, что диарея очень часто является сопутствующим симптомом при аппендиците, но не признают это важным симптомом. Дифференциальный диагноз острой боли в животе у детей носит комплексный характер.1 Тем не менее, обычно вполне возможно отличить разные клинические картины от острого аппендицита, за исключением «обычного» частого гастроэнтерита. Основными различиями между вирусным гастроэнтеритом и аппендицитом являются обильная водянистая диарея при гастроэнтерите и гораздо более сильная прогрессирующая боль в животе при аппендиците. Кроме того, вирусный гастроэнтерит часто связан с инфекцией дыхательных путей.

Диарея в этом исследовании не всегда представляла собой «небольшое количество жидкого стула», как описано Horwitz et al ,4, но также и регулярная водянистая диарея.Однако различие между водянистой и кашицеобразной диареей не всегда выделяется в этом ретроспективном исследовании. Что еще более важно, к диагнозу гастроэнтерита не следует прибегать как к диагнозу-убежищу, на что ссылаются Rusnak и соавт. . в этот.

Риск перфорации значительно возрастает со временем. Таблица 3 ясно показывает, что маленькие дети также имеют повышенный риск перфорации.

Количество осложнений было выше в группе Б, хотя и незначительно. Некоторые из этих осложнений были тяжелыми и требовали повторной операции. Большее количество осложнений в группе В объясняет тот факт, что госпитализация в этой группе в среднем на 3,4 дня дольше, чем в группе А. предпочтительный метод визуализации из-за его высокой чувствительности и специфичности.15-20 Однако в случае перфорации УЗИ не всегда позволяет сделать окончательный вывод. Скопление жидкости в просвете увеличенного и несжимаемого аппендикса является основной находкой в ​​случае неперфорированного аппендикса. Локализованные периаппендикулярные скопления жидкости делают перфорацию аппендикса вполне вероятной.

Таким образом, аппендицит трудно диагностировать, когда из-за прогрессирующего болезненного процесса отсутствует классическая картина аппендицита. Как видно из литературы и данного исследования, факторы, определяющие задержку диагностики, многочисленны и часто не поддаются влиянию. Из этого исследования следует, что влияние симптома диареи признано недостаточно. Задержка диагностики означает рост осложнений и, как следствие, увеличение периода госпитализации.

Таким образом, у ребенка с абдоминальными жалобами, которые не проходят быстро, следует исключить аппендицит путем ранней и при необходимости повторной хирургической консультации независимо от сопутствующих симптомов.Если все еще есть сомнения, настоятельно рекомендуется ультразвуковое исследование с акцентом на описанные специфические характеристики острого аппендицита и перфорации. Авторы подчеркивают, что в случае отрицательного результата УЗИ и ухудшения абдоминальных жалоб хирург принимает решение о проведении диагностической лапаротомии.

Ошибочная диагностика аппендицита продолжается, несмотря на новые инструменты

Архив

9 октября 2001 г.

Несмотря на то, что сейчас доступно больше диагностических инструментов, чем когда-либо, по данным исследователей из Вашингтонского университета, за последнее десятилетие не произошло улучшения в частоте ошибочных диагнозов аппендицита.

Несмотря на наличие новых тестов, почти в одной из четырех аппендэктомий, выполненных у женщин детородного возраста, удаленный аппендикс фактически не инфицирован. Согласно результатам исследования, которые публикуются в выпуске Журнала Американской медицинской ассоциации от 10 октября, количество ошибочных диагнозов среди молодых женщин и пожилых мужчин фактически увеличилось.

«По какой-то причине обещания этой новой диагностической технологии не были реализованы, — говорит д-р.Дэвид Флум, ведущий автор исследования, хирург и клиницист Роберта Вуда Джонсона из Университета Вашингтона. «Нам необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, что происходит, когда эти новые технологии применяются по всей стране».

Аппендэктомия — одна из наиболее часто выполняемых хирургических операций в США. Любой человек начинает жизнь с 7-процентной вероятностью аппендицита.

Уровень ошибочного диагноза среди мужчин составляет около 9 процентов по сравнению с 23,2 процента среди женщин. Несоответствие может быть связано с тем, что у женщин более сложная анатомия в правой части живота, например, яичник, матка и фаллопиевы трубы.Воспаление червеобразного отростка иногда трудно обнаружить даже опытным врачам. Из-за размера аппендикса его прозвали «шестисантиметровым зверем живота».

Аппендикс представляет собой трубку, соединенную со стенкой кишечника. Когда его крошечное отверстие заблокировано и развивается инфекция, наиболее распространенными симптомами являются боль в нижней правой части живота, потеря аппетита и тошнота. Однако во многих случаях диагноз установить труднее. Когда аппендицит неправильно диагностирован, истинный виновник боли может быть разным.У мужчин причиной может быть воспаленный лимфатический узел или вирусная инфекция кишечного тракта. У женщин проблемой может быть инфекция яичника или матки или внематочная беременность (когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки).

Диагностические тесты, разработанные за последние 12 лет, включают компьютерную томографию (КТ), УЗИ и лапароскопию. Сообщается, что эти тесты весьма эффективны для выявления аппендицита. Но чтобы измерить влияние, которое доступность тестов оказала на ошибочный диагноз аппендицита, исследователи изучили записи о 85 790 аппендэктомиях в штате Вашингтон с 1987 по 1998 год.За это время тесты становились все более доступными, и все же исследователи обнаружили, что в целом неправильный диагноз оставался на уровне около 15 процентов. На самом деле, количество ошибочных диагнозов среди женщин детородного возраста увеличивалось на 1 процент в год, а количество ошибочных диагнозов среди пациенток старше 65 лет увеличивалось на 8 процентов в год.

Компьютерная томография имеет самый высокий показатель точности диагностики, но она не идеальна. Поскольку аппендикс небольшой и расположен в задней части живота, часто за толстой кишкой, может быть трудно увидеть даже нормальный орган на КТ-изображении.Аппендикс находится рядом с несколькими другими органами, которые сами могут быть воспалены.

Во время операции диагностировать аппендицит бывает сложно. «Когда вы подозреваете, что у кого-то аппендицит, вы не хотите ошибиться и оставить аппендикс», — сказал Флум. «Невылеченный аппендицит может привести к разрыву и еще большему количеству осложнений, поэтому многие хирурги предпочитают удалять его, даже если во время операции он выглядит нормально».

Пациенты, которым удалили аппендикс, могут рассчитывать на то, что им придется потратить более трех дней на оплату больничных и медицинских расходов.Было подсчитано, что 40 000 американцев ежегодно получают неправильный диагноз, а связанные с этим госпитализации обходятся стране более чем в 700 миллионов долларов в год. Цена неправильного диагноза может быть больше, чем деньги. У некоторых пациентов после операции развиваются инфекции кожи или таза или другие осложнения.

«Мелких операций не бывает. Удаление нормального аппендикса не является тривиальной задачей ни для общества, ни для пациента в отдельности», — говорит Флум.

Необходимы дополнительные исследования, сказал Флюм, чтобы разрешить кажущийся парадокс.Когда отдельные больницы проводят формальные исследования диагностических инструментов, таких как компьютерная томография, количество ошибочных диагнозов аппендицита резко снижается. Но документ JAMA указывает, что при рассмотрении всего штата доступность этих тестов не помогла уменьшить количество ошибочных диагнозов.

«Очень поразительно видеть такой контраст между опубликованными отчетами о том, насколько хороши эти тесты, и этими новыми популяционными данными о том, что они не оказывают большого влияния», — говорит Флюм.

Среди возможностей объяснить, почему со временем не было улучшений:

– Тесты могут быть не такими эффективными вне мест, где проводятся исследования.
– Тесты могут быть хорошими, но их нельзя применять к нужным людям или достаточно часто.
– Тесты могут быть хорошими и использоваться должным образом, но результаты не доступны достаточно быстро, чтобы повлиять на лечение. Хирургам часто приходится действовать быстро, если они думают, что у кого-то аппендицит.


Другими авторами статьи являются д-р Э. Патчен Деллинджер, кафедра хирургии Медицинской школы Университета Вашингтона, доктор Томас Копселл из кафедр эпидемиологии и медицинских услуг Школы общественного здравоохранения и общественной медицины Университета Вашингтона и д-рАрден Моррис из Программы клинических ученых Роберта Вуда Джонсона.

###

Аппендицит при беременности | Американский совет семейной медицины

Резюме

Справочная информация: В нашей городской практике было два документированных случая аппендицита во время беременности в течение 24-часового периода с двумя уникальными исходами, которые вызвали запрос. Аппендицит при беременности встречается относительно редко, но имеет значительную заболеваемость и является причиной материнской и младенческой смертности.Боль в животе является наиболее распространенным симптомом, и следует учитывать множественные патологические расстройства. Точная диагностика аппендицита во время беременности является самой большой проблемой, поскольку признаки и симптомы могут варьироваться в зависимости от триместра, в котором находится пациентка.

Методы: Мы провели систематический обзор англоязычных статей с 1975 по 2005 год с использованием ключевых слов «аппендицит» и «беременность» с использованием баз данных MEDLINE, CINAHL и Кокрановского регистра контролируемых исследований.

Результаты и выводы: Точная диагностика аппендицита во время беременности требует высокого уровня настороженности и клинических навыков, а не только опоры на классические признаки и диагностические тесты. Поставщики первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в распознавании потенциальных признаков и симптомов аппендицита во время беременности, чтобы инициировать немедленные действия и уменьшить негативные исходы для матери и плода.

Случай 1

22-летняя девочка G1P0, 16 недель беременности, проснулась около полуночи от болей в околопупочной области живота и доставлена ​​в больницу для обследования.Физикальное обследование показало умеренную болезненность в животе, а УЗИ показало жизнеспособный плод. Больной выписан из стационара с диагнозом: боль в круглой связке. Постоянная боль в околопупочной области и правом нижнем квадранте (RLQ) побудила ее обратиться за помощью в поликлинику. Она сообщила о тошноте, но отрицала рвоту, выделения из влагалища, кровотечение, лихорадку или запор. При осмотре выявлен беременный живот 16 недель, болезненность и настороженность в RLQ. Полный анализ крови, полный метаболический профиль, анализ мочи и посев мочи были отправлены в лабораторию.Пациентка была направлена ​​на повторное УЗИ, которое было отрицательным на аппендицит и показало жизнеспособность плода в 16 недель. Позже в тот же день пациент позвонил в офис из-за усиливающихся болей в животе. Она была направлена ​​обратно в отделение неотложной помощи с основной жалобой на усиливающуюся боль, локализованную в RLQ. Теперь у нее были тошнота и рвота, но лихорадка, озноб, запор или диарея отрицались.

При осмотре: температура 37,6°С, ЧСС 117, АД 133/76. Физикальное обследование выявило беременный живот с болезненностью RLQ при глубокой пальпации наряду с защитной, но без рикошетной болезненности.Соответствующие лабораторные результаты: количество лейкоцитов 17,5; гемоглобин, 13; гематокрит 37; тромбоциты 191 000; фибриноген, 446 (170–410), печеночные пробы в норме; электролиты в норме; анализ мочи в норме. Были получены акушерские и хирургические консультации. УЗИ показало нормальный аппендикс и внутриматочную беременность в 16 недель. Она была госпитализирована для наблюдения, где у нее усилились боли и субфебрильная температура. Повторное УЗИ утром показало аппендицит.Выполнена открытая аппендэктомия под общей анестезией, показывающая остро воспаленный неперфорированный аппендикс. Послеоперационное течение первоначально ничем не примечательно, присутствовали тоны сердца плода. Однако через 7 дней после выписки у нее начались роды с преждевременными родами и самопроизвольными вагинальными родами нежизнеспособного плода.

Случай 2

39-летняя G7P6 на 20-й неделе беременности обратилась в городскую больницу скорой помощи с жалобами на боли в животе около пупка, которые начались примерно за 9 часов до этого.Боль усиливалась в течение дня, с локализацией в правой подвздошной области. У нее была ассоциированная тошнота и небольшая лихорадка. Она отрицала какую-либо рвоту, дизурию, учащенное мочеиспускание, диарею или вагинальные симптомы, включая нерегулярные вагинальные кровотечения или боли в спине. Ее предыдущая история болезни ничем не примечательна, за исключением шести доношенных вагинальных родов. У пациентки не было хирургического анамнеза или аллергии, и она принимала пренатальные витамины и препараты железа для лечения анемии.

При поступлении температура 36.3°С, ЧСС 102, ЧДД 16/мин, АД 121/63. Она оказалась в состоянии средней степени тяжести. При физическом осмотре голова, уши, глаза, нос и горло были нормальными; шея упругая; легкие чистые; частота сердечных сокращений регулярная; беременный живот; высота дна 21 см; шумы гипоактивного кишечника, болезненность RLQ при легкой пальпации, положительный отскок, поясничная мышца и произвольная защита. Тазовое исследование было нормальным. Лаборатория показала лейкоциты 13,7, нейтрофилы 11,3, ед с бактериями 26–100, эпителиальные клетки и следы гематурии.Сонограмма показала гестационный возраст в 20 недель, 6 дней, соответствующих последней менструации, адекватные сердечные тоны плода и сомнительные признаки острого аппендицита.

Хирург проконсультировался и решил, что она должна быть переведена в местную больницу, специализирующуюся на педиатрии и акушерстве, для экстренной аппендэктомии на фоне истории болезни и медицинского осмотра. Акушерская консультация была согласована, и операция была запланирована на следующее утро. Второе УЗИ показало острый аппендицит, но боль немного уменьшилась.Открытую лапаротомию под общей анестезией выполняли на следующий день после появления симптомов. Патология установила острый гнойный аппендицит. Послеоперационное восстановление прошло гладко, и пациентка родила здорового ребенка в срок без осложнений.

Методы

Электронный обзор литературы с 1975 по 2005 год с использованием баз данных MEDLINE, CINAHL и Кокрановского регистра контролируемых исследований был проведен двумя практикующими семейными медсестрами и семейным врачом с использованием ключевых слов «аппендицит» и «беременность». Исследования, включенные в этот обзор, были на английском языке и применимы к клинической практике в США. Не было найдено статей, специально посвященных аппендициту у беременных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Библиографии всех включенных статей были просмотрены и отобраны для включения. Эти тематические исследования были одобрены Институциональным наблюдательным советом медицинских наук Университета штата Нью-Йорк в Буффало.

Эпидемиология

Хотя аппендицит встречается редко, он является одной из наиболее частых причин острого живота у беременных, встречаясь примерно в 1 из 1500 беременностей.1,2 Это представляет собой общую заболеваемость от 0,05% до 0,07% и, по-видимому, не отличается от небеременной популяции.3,4 В одном сообщении о снижении заболеваемости аппендицитом во время беременности предполагается возможный защитный эффект, а средний возраст составляет 28 лет.5

Частота заболеваемости в первом триместре колеблется от 19% до 36%.2,3,6,7 Частота аппендицита выше во втором триместре, от 27% до 60%. .2,3,6 Хотя заболеваемость снижается с 15% до 33% в третьем триместре; в некоторых исследованиях сообщается о 59% заболеваемости в третьем триместре.2,3,6,7 Частота перфораций у беременных достигает 55% случаев по сравнению с 4–19% в общей популяции.3,8,9

Из-за отсутствия специфичности предоперационная оценка; патологический диагноз аппендицита подтверждается только в 30-50% случаев.2,6,7 Первый триместр дает большую точность, но более чем у 40% пациенток во втором и третьем триместре аппендикс будет нормальным. 10 В целом нормальная гистология составляет от 11% до 50%.11,12 Аппендицит был правильно диагностирован в 50–86% случаев.3,6,7,11 Риск задержки в диагностике связан с повышенным риском осложнений, таких как перфорация, инфекция, преждевременные роды и риск гибели плода. или материнская потеря.6,8 Сообщалось о материнской смертности от нуля до 2%.2,3,6,7 Неразорвавшийся аппендикс приводит к гибели плода от 1,5% до 9%, в то время как этот показатель увеличивается до 36% при перфорации. 2,6,13

Риск перфорации увеличивается с увеличением гестационного возраста, а перфорация в третьем триместре часто приводит к преждевременным родам.3 Задержка в хирургическом вмешательстве ведет к повышенной потере плода.14 Риск преждевременных родов наиболее высок в течение первой недели после операции. Однако материнская смертность очень низка.2,6,7 Это может быть связано с быстрым введением антибиотиков, тщательным периоперационным мониторингом, улучшенным сотрудничеством между общими хирургами, акушерами и анестезиологами и улучшенным периоперационным уходом.

Диагностика

Наиболее распространенные симптомы включают анорексию, тошноту, рвоту и боль в правом нижнем квадранте.2,8,15 Лихорадка и тахикардия могут отсутствовать во время беременности.8,15 Также могут присутствовать боли в правом подреберье, сокращения матки, дизурия и диарея.1,3,6 Считается, что аппендикс меняет свое расположение во время беременности. беременности со смещением вверх к краю реберной дуги на более поздних сроках беременности (рис. 1).16,17 Пациенты могут затем жаловаться на боль в правом подреберье или всю правостороннюю боль, хотя перемещение аппендикса на более поздних сроках беременность и боль в правом подреберье у части больных не воспроизводились.1 Клиническая картина с болью в правом подреберье может быть очень вариабельной с частотой до 55%.3

Рисунок 1.

Изменения положения аппендикса по мере развития беременности (МО, месяц, ПП, послеродовой период). В редакции Baer и соавт. С разрешения компании McGraw-Hill.

Важно отметить, что не существует одного надежного признака или симптома, который мог бы помочь в диагностике аппендицита у беременных, а классические признаки аппендицита, такие как положительный симптом Ровсинга и симптом поясничной мышцы, не имеют клинического значения. в диагностике острого аппендицита у беременных.6 Могут отмечаться ректальная боль и болезненность во влагалище, особенно в первом триместре.

Дифференциальный диагноз

Как акушерские, так и гинекологические состояния могут проявляться болью в животе и имитацией аппендицита6,8,15 (таблица 1). Тщательный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование должны привести оценивающего врача к постановке дифференциального диагноза, подходящего для данного пациента. Неакушерские/негинекологические состояния включают гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, пилеонефрит, холецистит, желчнокаменную болезнь, панкреатит, почечнокаменную болезнь, грыжу, кишечную непроходимость, карциному толстой кишки, брыжеечный аденит и гематому прямой кишки, легочную эмболию, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и серповидно-клеточная анемия.18,19 Гинекологические и акушерские состояния включают кисту яичника, перекрут придатков, сальпингит, отслойку плаценты, хориоамнионит, дегенеративную миому, внематочную беременность, преэклампсию, синдром круглой связки и преждевременные роды.18,19 Одно исследование показало, что аппендицит возникает примерно у половины их образец; кисты яичников, брыжеечный аденит, фибромиома матки, варикозное расширение вен в параметрии, кишечная непроходимость, сальпингит и перекрут были другими выявленными патологиями.

Точное определение острого аппендицита во время беременности может быть диагностической дилеммой.Нежелание оперировать во время беременности усугубляет задержки, однако методы диагностической визуализации продемонстрировали многообещающие возможности для облегчения и подтверждения диагноза. Ультразвук с компрессией показал высокую чувствительность и специфичность, хотя и в меньшей степени после гестационного возраста 35 недель из-за технических трудностей. Эта неинвазивная процедура должна быть рассмотрена в первую очередь при подозрении на острый аппендицит.20 Хотя соображения, касающиеся техники выполнения операции, большой габитус тела и возможное затемнение кишечника и газов, могут не позволить поставить окончательный дооперационный диагноз.21

Селективная визуализация аппендикса с помощью спиральной компьютерной томографии недавно показала себя как безопасный и потенциально надежный инструмент для точного выявления изменений аппендикса при аппендиците. Радиационное облучение при использовании этого теста составляет 300 мрад, что ниже принятого безопасного уровня радиационного облучения при беременности в 5 рад. Надежда на рентгенографические исследования может быть экономически невыгодной и может отпугнуть от тщательных и своевременных последовательных медицинских осмотров.22

Рентгенограмма грудной клетки может быть полезна для выявления правосторонней нижнедолевой пневмонии вследствие аппендицита у беременных с правосторонней болью в животе.Обычная рентгенограмма брюшной полости может быть использована для определения уровня жидкости в воздухе или свободного воздуха, но имеет небольшую диагностическую ценность. Радиационное воздействие на плод составляет менее 300 мрад.

Лабораторная оценка может быть бесполезной, и на нее нельзя положиться.11 Лейкоцитоз во время беременности может достигать 16 000 клеток/мл с наличием бандемии и по-прежнему считается вариантом нормы, а не явным признаком аппендицита. Во время родов он может повышаться до 30 000 клеток/мл, и не у всех беременных с аппендицитом отмечается лейкоцитоз.Это ненадежный маркер, так как до 33% случаев может иметь число лейкоцитов выше 15 000/мм4,8

Ведение и лечение

Раннее хирургическое вмешательство с задержкой менее чем на 24 часа показало себя имеет жизненно важное значение для сведения к минимуму материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности. Хирургические задержки более чем на 24 часа с момента обращения были связаны с перфорацией аппендикса и значительной потерей плода и случаями материнской смертности.8,14 Различные токолитические средства используются профилактически при раздражении матки; однако их эффективность не была продемонстрирована.2,6

Использование антибиотиков во время или после операции может подвергать развивающийся плод воздействию потенциально тератогенных веществ.10 Связанные с беременностью фармакодинамические изменения приводят к снижению уровня антибиотиков в плазме матери.23 Гентамицин и родственные аминогликозиды связаны с нефротоксичностью и ототоксичностью, в то время как тетрациклины может вызвать изменение цвета постоянных зубов и деформацию длинных костей. Фторхинолоны могут вызывать дисплазию хрящей и артропатии у детей, поэтому в настоящее время их применение при беременности не рекомендуется.При наличии перфорации, перитонита или гангренозного аппендикса целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия с анаэробным эффектом, таких как цефалоспорины второго поколения. цефалоспорины второго поколения.9 Ампициллин или цефалоспорины используются в комбинации с метронидазолом в случаях перфорации или гангренозного аппендикса.6

Лапаротомия по сравнению с лапароскопической хирургией

Оценка открытой лапаротомии зависит от гестационного возраста, поскольку аппендикс постепенно смещается.Обычно это точка МакБерни, а затем поднимающаяся над гребнем подвздошной кости примерно в середине беременности, затем вверх к желчному пузырю. Точка МакБерни — это точка, расположенная примерно на одной трети расстояния между правой передне-верхней остью подвздошной кости и пупком. Эта область обеспечивает эффективный доступ для аппендэктомии на протяжении всей беременности, даже в третьем триместре.24

Беременность не считается противопоказанием для лапароскопического доступа к аппендэктомии.25 Здоровье плода усложняет ведение беременных с острой болью в животе.При подозрении на аппендицит необходима своевременная акушерская и общехирургическая консультация. Лапароскопическая хирургия у беременных не получила широкого распространения в конце второго и третьем триместре беременности из-за опасений, связанных с потерей плода, воздействием углекислого газа на развивающийся плод и долгосрочными последствиями этого воздействия. Лапароскопические процедуры занимают приблизительно На 50% дольше с противоречивыми исследованиями, показывающими уменьшение продолжительности пребывания в стационаре и госпитализации.9,27 Возникают вопросы относительно риска снижения маточного кровотока из-за повышения внутрибрюшного давления в результате инсуффляции и возможности поглощения углекислого газа плодом.28 Рекомендуется использование пневмоперитонеума закисью азота 25 , хотя при беременной матке возникают технические трудности. Слепое введение иглы Вереша, или первичного порта, привело к прокалыванию и последующему пневмоамниону.27,29

Было показано, что благодаря усовершенствованной технике лапароскопическая хирургия дает некоторые преимущества по сравнению с открытой лапаротомией: уменьшение послеоперационной боли, уменьшение госпитализации и раны. заболеваемость. 29 После операции ранняя мобилизация полезна для предотвращения тромбоэмболии, поскольку частота возникновения тромбоза глубоких вен выше во время беременности.Ранняя мобилизация также снижает вероятность появления шрамов после разрезов, грыж и уменьшает депрессию плода, вторичную по отношению к боли и употреблению наркотиков.30

Мы живем в мире неопределенности и подвержены внезапным заболеваниям, несчастным случаям или травмам. Именно в это время нам нужны экстренные службы. Неотложная помощь является неотъемлемой частью нашей системы здравоохранения. Пациенты в неотложной помощи получают немедленное лечение по сравнению с другими пациентами. В отделении неотложной помощи есть специальная команда врачей, медсестер и медицинских работников, которые оказывают неотложную помощь пациентам.Есть пять необходимых шагов неотложной помощи:

  • СОРТИРОВКА
  • РЕГИСТРАЦИЯ
  • ЛЕЧЕНИЕ
  • ПОВТОРНАЯ ОЦЕНКА
  • ВЫПУСК
1 – Сортировка

Первый шаг включает сортировку по степени тяжести состояния пациента. После прибытия пациента назначенная медсестра соберет анамнез и проведет необходимые обследования, такие как проверка давления, частоты пульса и, при необходимости, связанные с симптомами.После первоначального медицинского осмотра медсестра назначит пациенту уровень приоритета, такой как реанимация, неотложная помощь, срочная, полусрочная и несрочная.

Только один сотрудник может сопровождать пациента в отделение неотложной помощи. При неотложной помощи пациенты получают лечение в зависимости от их неотложной помощи.

2 – Регистрация

Регистрация необходима для пациентов в отделении неотложной помощи. Обращение больного за неотложной помощью может быть связано с различными несчастными случаями.Регистрация поможет зафиксировать данные пациента. Документ будет полезен как пациенту, так и больнице. После регистрации администрация больницы может получить согласие на начало лечения/операции.

Иногда тяжелые пациенты направляются непосредственно на операцию или аналогичное неотложное лечение. Это также позволит хирургу/врачу принять решение о наилучшем лечении пациента. Специалисты, имеющие доступ в палату пациента, продолжат процесс регистрации в серьезном сценарии.

3 – Лечение

После регистрации начинается лечение пациентов скорой помощи. Медицинский работник или лечащий врач делают незначительные процедуры пациента. В зависимости от состояния пациента ему/ей вводят жидкости или лекарства в соответствии с рекомендациями с помощью внутривенного катетера. Другие тесты, такие как анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, рентген, следуют соответственно.

Для демонстрации результатов некоторых тестов требуется больше времени, во время пребывания отделение неотложной помощи следит за тем, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно и находились под постоянным наблюдением.В палату пациента допускаются только два сопровождающих лица.

4 – Повторная оценка

Следующий этап начинается после получения результатов анализов пациентов. От него будет зависеть состояние пациента, требуется ли дальнейшее лечение. На этом этапе врач также может связаться с врачом пациента для получения дополнительной информации. Пациент должен сообщить врачу, чтобы он знал о любой дополнительной боли или дискомфорте, ощущаемом пациентом.

5 – разрядка

Последний этап – выписка пациентов.Больного выписывают из стационара, если в его медицинском заключении все стабильно. Неотложная помощь должна поддерживать здоровье пациентов, находящихся под их наблюдением. Это домашние инструкции; после выписки из скорой помощи больной должен неукоснительно им следовать. После выписки из отделения неотложной помощи каждый пациент должен проконсультироваться со своими врачами относительно состояния своего здоровья.

Заключение

Большинство больниц неотложной помощи следуют этим хорошо организованным этапам оказания неотложной помощи.Всякий раз, когда это необходимо, ищите лучшую больницу скорой помощи в Калькутте. Зная систематические правила оказания неотложной помощи, вы сможете помочь нуждающимся и спасти жизни.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.