Симптомы при жкб по авторам: симптомы острого холецистита и панкреатита — osteohondroz24.ru

Содержание

симптомы приступа и что делать

Причины желчной колики
Симптомы приступа колики желчного пузыря
Алгоритм оказания помощи при желчной колике
К каким осложнениям приводит желчная колика
Диагностика и лечение

Изображение от CGN089 на Shutterstock

Печеночная, или желчная, колика — боль разной интенсивности, возникающая при обострении заболеваний печени и желчевыводящих путей. Она носит резкий схваткообразный характер, сильнее всего ощущается в правом подреберье и охватывает живот с болевыми ощущениями в плече, шее, лопатке. Колика желчного пузыря может длиться от 15 минут до 5–6 часов. Состояние сопровождается рвотой и слабостью.

Причины желчной колики

Самая распространенная причина синдрома желчной колики — калькулезная форма холецистита. При нем воспаляется желчный пузырь и образуются камни (конкременты). Это состояние называется холелитиазом, или желчекаменной болезнью (ЖКБ).

В этом состоянии в желчные протоки попадают камни и песок, перекрывая нормальный отток желчи. Это приводит к увеличению давления на стенки пузыря, сопровождается болезненностью.

По статистике, с приступом желчной колики сталкивается до 75% больных с холелитиазом, в том числе и не диагностированным ранее. У 10 % заболевших такие приступы регулярно повторяются. Желчекаменной болезнью чаще страдают женщины, чем мужчины. Это обусловлено повышенной предрасположенностью женщин к формированию конкрементов. При этом с осложнениями заболевания в виде приступа колики желчного пузыря чаще сталкиваются мужчины.

Некоторые пациенты с ЖКБ имеют так называемое бессимптомное камненосительство, при котором патология никак себя не проявляет. После 10 и более лет бессимптомного течения ЖКБ у четверти заболевших возникает печеночная колика и другие проявления патологии.

Даже при отсутствии камней пациент с болезнями желчного пузыря может страдать от сильной боли при желчной колике.

Такое возникает при дискинезии, бескаменном холецистите, болезнях поджелудочной железы. Обычно приступ наступает после переедания, приема жирной и тяжелой пищи, алкоголя, больших физических нагрузок.

В редких случаях реальной причиной болевого приступа становится заболевание почек, а не желчного пузыря. Именно поэтому пациент нуждается в обследовании и постановке точного диагноза.

Симптомы приступа колики желчного пузыря

Самый главный признак обострения — сильная боль под ребрами справа. Ее интенсивность и длительность обусловлены размерами и расположением камня. Если он попадает ближе к шейке пузыря, появляется умеренная болезненность. Самая сильная печеночная колика при холелитиазе характерна для конкремента, попавшего в проток. Это обусловлено спазмом и нарушением оттока желчи. Отдельные участки протоков сильно растягиваются, что провоцирует спастические сокращения.

Как показывает практика, самые сильные ощущения появляются у больных с конкрементами малого размера. Они способны проникать в протоки и закупоривать их, что приводит к застою желчи и повышению давления внутри пузыря.

Печеночной колике чаще всего сопутствует воспаление в желчном пузыре, что свидетельствует об обостренном течении хронического холецистита. До начала приступа пациент может испытывать другие признаки нарушения работы органов ЖКТ:

тошноту и рвоту с примесями желчи;
метеоризм;
тяжесть в правом боку;
слабость;
нарушение стула;
горечь во рту;
желтушность кожи.

Обострение сопровождается сильной слабостью. У заболевших поднимается температура тела до 38 °C и выше, что говорит о воспалении. Если при этом возникает многократная рвота, это значит, что патология затронула поджелудочную железу.

Алгоритм оказания помощи при желчной колике

У большинства заболевших приступ боли развивается неожиданно, что может застать врасплох. При желчной колике врачи рекомендуют придерживаться следующего алгоритма:

необходимо снять или расстегнуть тесную одежду, лечь в постель на правый бок;
запрещается принимать пищу и греть живот, так как это может усилить воспаление. К животу можно приложить лед;
при сильной боли необходимо вызвать врача. Для снятия спазма он сделает укол спазмолитического препарата и анестетика.

До приезда скорой помощи можно принять «Дротаверин»или другой спазмолитик. Также для облегчения боли могут использоваться «Диклофенак», «Флурбипрофен» и другие нестероидные противовоспалительные средства. Для купирования желчной колики врачи назначают инъекции «Папаверина», «Атропина сульфата»и других препаратов со спазмолитическим действием. Для снятия боли внутримышечно вводят «Метамизол натрия», «Кеторолак».

При интенсивном приступе требуется госпитализация пациента в отделение гастроэнтерологии. Если медицинская помощь при желчной колике не принесла положительных результатов и интенсивная болезненность сохраняется более шести часов, обсуждается вопрос о хирургическом лечении — операции по удалению желчного пузыря.

К каким осложнениям приводит желчная колика

Печеночная колика не является самостоятельным заболеванием. Она лишь свидетельствует о наличии патологий гепатобилиарной системы, которая отвечает за выработку и вывод желчи. Система включает в себя печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Заболевания этих органов негативно сказываются на пищеварении, вызывают болевые ощущения и диспепсические (пищеварительные) расстройства.

Диагностика и лечение

Выявлением и консервативным лечением желчной колики занимается гастроэнтеролог. Врач назначает дуоденальное зондирование, УЗИ органов ЖКТ, рентген. Симптоматика обострения схожа с панкреатитом, аппендицитом, язвой желудка и другими заболеваниями, поэтому необходима дифференциальная диагностика. Зная точный диагноз, специалист подберет лечение.

Что делать при желчной колике, если она проявляется часто и с трудом купируется? Такому человеку предлагается холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря, которая проводится методом прокола. Это малотравматичная методика, которая сокращает период реабилитации, помогает избежать рецидивов закупорки протоков. При единичном приступе боли, который удалось купировать, врач занимает выжидательную позицию.

Предотвратить рецидивы помогает правильно подобранная диета и график питания. Большие перерывы между приемами пищи опасны, так как ведут к застою желчи. Из рациона необходимо убрать алкоголь, блюда повышенной жирности, с избытком соли и пряностей. Следует избегать поднятия тяжестей и физических перегрузок.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Холецистопанкреатит — это сочетанное воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Проявляется болью в эпигастрии, правом и левом подреберьях, многократной рвотой, другими диспепсическими явлениями, изменением характера стула, желтухой. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови и мочи, копрограммы, УЗИ брюшной полости, МРПХГ, РХПГ. Для лечения используют анальгетики, миотропные, антихолинергические, антисекреторные, противорвотные и антибактериальные средства. Рекомендованными хирургическими методами являются разные способы холецистэктомии, наружного и внутреннего стомирования холедоха, рассечения фатерова сосочка.

Общие сведения

Возникновение холецистопанкреатита обусловлено анатомической близостью и функциональным взаимодействием поджелудочной железы (ПЖ) и желчного пузыря. Сбой саморегуляции сфинктерной системы фатерова соска при заболевании одного из органов рано или поздно приводит к патологическим изменениям в другом. По данным исследований в сфере клинической гастроэнтерологии, у 69-70% пациентов с острым холециститом патологически изменена паренхима железы, при хроническом холецистите показатель достигает 85-88%. У 38-39% людей, страдающих острым панкреатитом, диагностируется холецистит, при хроническом воспалении поджелудочной железы желчный пузырь поражается в 62-63% случаев.

Холецистопанкреатит

Причины холецистопанкреатита

Возникновение сочетанного воспаления поджелудочной железы, желчного пузыря связано с первичным поражением одного из указанных органов. У 85% пациентов начальным звеном заболевания становится холецистит, ассоциированный с желчнокаменной болезнью. В 15% случаев воспалительный процесс развивается в поджелудочной железе и осложняется вторичным ферментативным холециститом. Ведущая роль ЖКБ в развитии холецистопанкреатита обусловлена действием таких факторов, как:

Механическая обтурация фатерова сосочка. При блокаде путей выделения панкреатического сока, желчи возникает билиарный застой, провоцирующий накопление критического количества кишечной флоры внутри желчного пузыря, воспаление органа. Одновременное повышение внутрипротокового давления в панкреатической железе приводит к попаданию в ткани органа собственных энзимов и началу воспалительно-деструктивных изменений.
Дисфункция сфинктера Одди. Постоянное раздражение небольшими конкрементами вызывает дискинезию гладких мышц фатерова сосочка. Возникающие билиарно-панкреатический и панкреато-билиарный рефлюксы способствуют попаданию желчи, в том числе инфицированной, в поджелудочную железу, а панкреатических ферментов – в желчные пути. Усугубляющим фактором становится внутрипротоковая гипертензия на фоне гипертонуса сфинктера Одди.

Патогенез

Механизм развития холецистопанкреатита основан на нарушении физиологического пассажа желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. В нормальных условиях собственные сфинктеры панкреатического и общего желчного протоков предотвращают обратный заброс секрета. При внутрипротоковой гипертензии, возникшей из-за механической обтурации фатерова сосочка или дискинезии сфинктера Одди, становится возможным попадание желчи в проток ПЖ.

Это приводит к активации фосфолипазы, других панкреатических энзимов, образованию из компонентов желчи высокотоксичных веществ, разрушающих орган. Реже на фоне существующего панкреатита происходит заброс ферментов в желчевыводящие пути, провоцирующий развитие холецистита. Дополнительным фактором становится рефлюксное, гематогенное и лимфогенное распространение патогенной флоры. При острых формах холецистопанкреатита воспаление является катаральным или гнойно-некротическим, при хронических преобладают фиброзно-дегенеративные процессы.

Классификация

При систематизации форм холецистопанкреатита учитывают характер гистологических изменений и особенности течения заболевания. В зависимости от ведущих морфологических нарушений выделяют экссудативный, гнойный, некротически-деструктивный и атрофический варианты заболевания, при этом тип воспаления в желчном пузыре и панкреатической железе может быть разным. По характеру течения различают:

Острый холецистопанкреатит. Как правило, возникает внезапно при наличии механической обструкции или грубых погрешностей в питании. Отличается выраженными болевым и регургитационным синдромами. При отсутствии адекватной терапии летальность составляет 31,5-55,5%.
Хронический холецистопанкреатит. Заболевание развивается постепенно и обычно связано с ЖКБ. Преобладают диспепсические симптомы, дискомфорт в эпигастральной и подреберных областях, прогрессирующее нарушение процессов пищеварения из-за дегенерации ПЖ.

Хронический рецидивирующий холецистопанкреатит. Чаще является исходом острой формы патологии, реже наблюдается при предшествующем персистирующем течении. Рецидивы зачастую провоцируются алиментарными нарушениями. Уровень летальности при обострениях достигает 3,5-7%.

Симптомы холецистопанкреатита

Клиническая картина заболевания разнообразна и включает в себя признаки воспаления как желчного пузыря, так и панкреатической железы. Основной жалобой пациентов с холецистопанкреатитом является боль в животе, которая может локализоваться в подреберьях или эпигастральной области. Характерно усиление болевого синдрома после приема больших количеств жирной пищи, употребления алкоголя. Возможна многократная рвота с примесями желчи, не приносящая облегчения больному.

Диспепсические расстройства в виде тошноты, отрыжки, тяжести в животе наблюдаются постоянно, даже в межприступный период. Для холецистопанкреатита характерно нарушение стула: пациенты отмечают обесцвечивание кала, наличие включений непереваренной пищи, учащение дефекации до 4-6 раз в день. Может возникать пожелтение склер, слизистых оболочек и кожи в сочетании с темной окраской мочи. В период обострения наблюдается субфебрильная или фебрильная лихорадка, общая слабость и снижение АД.

Осложнения

При холецистопанкреатите формируется выраженная недостаточность пищеварения, связанная с нарушением выделения желчи, отсутствием необходимых панкреатических ферментов. У пациентов возникает стеаторея и лиентерея, наблюдается значительное снижение веса. Вследствие вовлечения в патологический процесс островков Лангерганса может развиваться панкреатогенный сахарный диабет. Инфицирование прилежащих участков тонкого кишечника приводит к возникновению дуоденита и еюнита.

Тяжелым осложнением холецистопанкреатита является панкреонекроз, который выявляется при активации ферментов внутри протоков ПЖ. У больных часто обнаруживается поражение желчного пузыря в виде перихолецистита и эмпиемы. Без лечения может произойти перфорация органа и выход инфицированного содержимого в свободную брюшную полость. При этом существует риск желчного перитонита. При обострении может формироваться полиорганная недостаточность, которая иногда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Заподозрить холецистопанкреатит можно при наличии типичных жалоб и физикальных симптомов (Кера, Мерфи, Мейо-Робсона, Мюсси-Георгиевского). Для подтверждения диагноза необходимо комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативными в диагностическом плане являются такие методы, как:

Биохимический анализ крови. Характерными признаками заболевания являются значительное повышение показателей щелочной фосфатазы и прямого билирубина, при некрозе поджелудочной железы увеличивается уровень АСТ и АЛТ. Также обнаруживают гипоальбуминемию и диспротеинемию, что связано с недостаточностью пищеварения.

Микроскопический анализ кала. В случае холецистопанкреатита в копрограмме определяют остатки непереваренной пищи, большое количество неисчерченных мышечных волокон и зерен крахмала. Дополнительно выполняют ИФА кала на альфа-амилазу — повышение уровня фермента в 3-4 раза позволяет подтвердить диагноз.
Ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы выявляет признаки поражения органов. Характерно утолщение стенок и отечность желчного пузыря, наличие конкрементов в его полости и желчных протоках, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, деформация ее контуров.
Томография. Магнитно-резонансная панкреатохолангиография используется при недостаточной информативности других методов и помогает детально изучить структуру ПЖ и билиарной системы. Метод необходим для обнаружения кист и участков некроза, диагностики патологий печени и головки поджелудочной железы.
РХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография применяется для визуализации состояния желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Метод позволяет выявить рентгенонегативные конкременты, оценить диаметр желчных протоков, состояние сфинктера Одди. По показаниям может осуществляться папиллосфинктеротомия. С целью исключения патологий других органов ЖКТ производят обзорные рентгенограммы и рентгенологическое исследование с пероральным контрастированием.
Дополнительные анализы. В общем анализе крови при обострении холецистопанкреатита отмечают незначительный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе мочи могут присутствовать билирубин и уробилин. При подозрении на гельминтоз проводят иммуноферментные исследования крови.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, острый или обострившийся хронический холецистопанкреатит дифференцируют с острым аппендицитом. Основными диагностическими критериями являются локализация боли в эпигастрии или левом подреберье, УЗИ-признаки поражения ПЖ и билиарного тракта, положительные симптомы Мейо-Робсона и Кера. Обращают внимание на анамнез и длительность течения заболевания — быстрое нарастание симптомов на фоне общего благополучия свидетельствует в пользу острой хирургической патологии. Для обследования пациента привлекают гастроэнтеролога, гепатолога и хирурга.

Лечение холецистопанкреатита

Консервативная терапия

При выборе терапевтической тактики учитывают динамику развития патологии, предполагаемые морфологические изменения в органах, наличие сопутствующих расстройств. Больных с острым процессом госпитализируют в хирургический стационар, обеспечивают функциональный покой органов ЖКТ (голодание, декомпрессию кишечника, при необходимости — парентеральное или энтеральное зондовое питание). При хроническом варианте холецистопанкреатита ограничивают прием жирной пищи, уменьшают количество углеводов. Из лекарственных препаратов применяют:

Ненаркотические и наркотические анальгетики. Основанием для медикаментозной анальгезии является стойкий болевой синдром. В наиболее тяжелых случаях возможно назначение нейролептиков, выполнение эпидуральной анестезии.
Миотропные спазмолитики. Снятие спазма гладких мышц снижает внутрипротоковую гипертензию, облегчает выделение панкреатического сока и желчи. При необходимости терапию холецистопанкреатита дополняют антихолинергическими препаратами.
Противорвотные медикаменты. При наличии регургитационного синдрома лекарственными средствами первой линии являются блокаторы дофамина и серотонина. Пациентам с упорной рвотой показаны селективные блокаторы 5HT-3-серотониновых рецепторов.
Антибиотики. Для профилактики инфекционных осложнений и элиминации патогенной флоры используют полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины и аминогликозиды. При выборе препарата учитывают чувствительность возбудителя.
Антисекреторные средства. С целью угнетения панкреатической секреции назначают блокаторы протонной помпы, ингибиторы гистаминовых рецепторов. При холецистопанкреатите с тяжелой деструкцией эффективны октапептиды и ингибиторы протеаз.
Инфузионная терапия. С учетом тяжести симптоматики проводится инфузионная терапия с введением растворов электролитов, аналептиков и сердечных гликозидов для поддержания сердечной деятельности.

Хирургическое лечение

Неэффективность консервативного лечения холецистопанкреатита служит показанием к операции. Обычно улучшение наступает после отрытой, лапароскопической или SILS-холецистэктомии. При острой обтурации желчевыводящих путей выполняется холедохостомия, холедоходуоденостомия или холедохоэнтеростомия. Больным с изолированным поражением фатерова соска показана папиллосфинктеротомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от длительности течения болезни и степени структурных нарушений. Исход относительно благоприятный в случае раннего выявления холецистопанкреатита и его своевременного лечения. При осложненном течении заболевания прогноз сомнительный. Для профилактики необходимо соблюдать диету (избегать злоупотребления жареной и жирной пищей, ограничить прием алкоголя), заниматься посильными физическими упражнениями, проводить лечение других гастроэнтерологических заболеваний.

Желчнокаменная болезнь — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Желчнокаменная болезнь или камни в желчном пузыре представляют собой отвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые могут образовываться в желчном пузыре. Желчный пузырь представляет собой небольшой орган, расположенный прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, известную как желчь, которая выделяется в тонкую кишку. В Соединенных Штатах 6% мужчин и 9% женщин имеют камни в желчном пузыре, большинство из которых протекают бессимптомно. У пациентов с бессимптомными желчными камнями, обнаруженными случайно, вероятность развития симптомов или осложнений составляет от 1% до 2% в год. Бессимптомные камни желчного пузыря, обнаруженные в нормальном желчном пузыре и нормальном желчном пузыре, не требуют лечения, если у них не развиваются симптомы. Однако примерно у 20% этих бессимптомных камней в желчном пузыре симптомы разовьются в течение 15 лет наблюдения. Эти камни в желчном пузыре могут в дальнейшем развиваться с такими осложнениями, как холецистит, холангит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит и редко холангиокарцинома. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение желчнокаменной болезни, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

Обсудите различные этиологии, которые могут привести к желчнокаменной болезни.
Опишите процесс оценки потенциальной желчнокаменной болезни, включая результаты физического осмотра, лабораторный анализ и диагностическое визуализирующее тестирование.
Ознакомьтесь с различными вариантами лечения пациента с желчнокаменной болезнью.
Оценка возможных межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения желчнокаменной болезни и улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Желчнокаменная болезнь или камни в желчном пузыре представляют собой затвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые могут образовываться в желчном пузыре. Желчный пузырь представляет собой небольшой орган, расположенный прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, известную как желчь, которая выделяется в тонкую кишку. В Соединенных Штатах 6% мужчин и 9% женщин имеют камни в желчном пузыре, большинство из которых протекают бессимптомно. У пациентов с бессимптомными желчными камнями, обнаруженными случайно, вероятность развития симптомов или осложнений составляет от 1% до 2% в год. Бессимптомные камни желчного пузыря, обнаруженные в нормальном желчном пузыре и нормальном желчном пузыре, не требуют лечения, если у них не развиваются симптомы. Однако примерно у 20% этих бессимптомных камней в желчном пузыре симптомы разовьются в течение 15 лет наблюдения. Эти камни в желчном пузыре могут в дальнейшем развить такие осложнения, как холецистит, холангит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит и редко холангиокарцинома.

Этиология

Существует три основных пути образования желчных камней:

Перенасыщение холестерином: в норме желчь может растворять количество холестерина, выделяемого печенью. Но если печень производит больше холестерина, чем может растворить желчь, избыток холестерина может осаждаться в виде кристаллов. Кристаллы задерживаются в слизи желчного пузыря, образуя сладж желчного пузыря. Со временем кристаллы могут расти, образуя камни и закупоривая протоки, что в конечном итоге приводит к желчнокаменной болезни.
Избыток билирубина: Билирубин, желтый пигмент, образующийся в результате распада эритроцитов, выделяется клетками печени в желчь. Определенные гематологические состояния заставляют печень вырабатывать слишком много билирубина за счет обработки распада гемоглобина. Этот избыток билирубина также может вызывать образование камней в желчном пузыре.
Гипомоторика или нарушение сократимости желчного пузыря: если желчный пузырь не опорожняется эффективно, желчь может концентрироваться и образовывать желчные камни.

В зависимости от этиологии желчные камни имеют разный состав. Тремя наиболее распространенными типами являются холестериновые желчные камни, черные пигментные желчные камни и коричневые пигментные желчные камни. Девяносто процентов желчных камней являются холестериновыми желчными камнями.

Каждый камень имеет уникальный набор факторов риска. Некоторыми факторами риска развития холестериновых камней в желчном пузыре являются ожирение, возраст, женский пол, беременность, генетика, полное парентеральное питание, быстрая потеря веса и прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, клофибрат и аналоги соматостатина).

Приблизительно 2% всех камней в желчном пузыре являются черными и коричневыми пигментными камнями. Их можно найти у людей с высоким оборотом гемоглобина. Пигмент состоит в основном из билирубина. Пациенты с циррозом печени, заболеваниями подвздошной кишки, серповидно-клеточной анемией и муковисцидозом подвержены риску развития черных пигментных камней. Коричневые пигменты в основном встречаются у населения Юго-Восточной Азии и не распространены в Соединенных Штатах. Факторами риска возникновения коричневых пигментных камней являются внутрипротоковые застои и хроническая колонизация желчи бактериями. [4][5][6][7]

Пациенты с болезнью Крона и с болезнью подвздошной кишки (или резекцией) не способны реабсорбировать соли желчных кислот, что увеличивает риск образования камней в желчном пузыре.

Эпидемиология

Желчнокаменная болезнь довольно распространена и встречается примерно у 6% мужчин и 9% женщин. Самая высокая распространенность желчнокаменной болезни возникает среди коренных американцев. Камни в желчном пузыре не так распространены в Африке или Азии. Эпидемия ожирения, вероятно, увеличила рост камней в желчном пузыре.

Несмотря на распространенность камней в желчном пузыре, более 80% людей остаются бессимптомными. Однако билиарная боль ежегодно развивается у 1-2% лиц, ранее бессимптомных. У тех, у кого начались симптомы, могут продолжаться серьезные осложнения (холецистит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит, холангит), встречающиеся с частотой от 0,1% до 0,3% в год.

Патофизиология

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются в основном из-за чрезмерной секреции холестерина клетками печени и гипомоторики или нарушения опорожнения желчного пузыря. При пигментированных желчных камнях, состояниях с высоким оборотом гема билирубин может присутствовать в желчи в концентрациях, превышающих нормальные. Затем билирубин может кристаллизоваться и в конечном итоге образовывать камни.

Симптомы и осложнения желчнокаменной болезни возникают, когда камни закупоривают пузырный проток, желчные протоки или оба. Временная обструкция пузырного протока (например, когда камень застревает в пузырном протоке до того, как проток расширится и камень вернется в желчный пузырь) приводит к желчной боли, но обычно непродолжительна. Это известно как желчнокаменная болезнь. Более стойкая обструкция пузырного протока (например, когда крупный камень постоянно застревает в шейке желчного пузыря) может привести к острому холециститу. Иногда желчный камень может пройти через пузырный проток и застрять в общем желчном протоке, что вызывает закупорку и желтуху. Это осложнение известно как холедохолитиаз.

Если желчные конкременты проходят через пузырный проток, общий желчный проток и смещаются в ампулу дистальной части желчного протока, острый желчнокаменный панкреатит может возникнуть в результате застоя жидкости и повышения давления в протоках поджелудочной железы и активации поджелудочной железы in situ ферменты. Иногда большие желчные камни перфорируют стенку желчного пузыря и создают свищ между желчным пузырем и тонкой или толстой кишкой, вызывая кишечную непроходимость или кишечную непроходимость.

История и физика

Пациенты с желчнокаменной болезнью обычно имеют симптомы желчной колики (перемежающиеся эпизоды постоянной, острой боли в правом верхнем квадранте (ПВК) живота, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой), нормальные результаты физикального обследования и нормальные результаты лабораторных анализов. Может сопровождаться потоотделением, тошнотой и рвотой.

Желчная колика обычно вызывается сокращением желчного пузыря в ответ на какую-либо форму стимуляции, что приводит к проталкиванию камня через желчный пузырь в отверстие пузырного протока, что приводит к увеличению напряжения и давления стенки желчного пузыря, что часто приводит к боли, известной как желчная колика . Когда желчный пузырь расслабляется, камни часто выпадают обратно в желчный пузырь, и боль стихает в течение 30–9 часов. 0 минут.
Жирная пища часто вызывает сокращение желчного пузыря. Боль обычно начинается в течение часа после приема жирной пищи и часто описывается как интенсивная и тупая и может длиться от 1 до 5 часов. Однако связь с приемом пищи не является универсальной, и у значительной части пациентов боль носит ночной характер. Частота повторных эпизодов вариабельна, хотя у большинства пациентов симптомы отсутствуют ежедневно.
Тщательный физикальный осмотр полезен для выявления болей в желчных путях, вызванных острым холециститом, неосложненной желчнокаменной болезнью или другими осложнениями.
При неосложненной желчной колике у пациента нет лихорадки, и при осмотре брюшная полость практически безболезненна без рикошета или защиты.

Острый холецистит возникает, когда персистирующий камень смещается из пузырного протока, вызывая растяжение и воспаление желчного пузыря. У пациента также может быть лихорадка, боль в правом подреберье и болезненность над желчным пузырем (это известно как симптом Мерфи).

При наличии лихорадки, стойкой тахикардии, гипотонии или желтухи необходим поиск осложнений желчнокаменной болезни, включая холецистит, холангит, панкреатит или другие системные причины.

Холедохолитиаз является осложнением камней в желчном пузыре, когда камни закупоривают общий желчный проток и затрудняют отток желчи из печени в кишечник. Повышается давление, что приводит к повышению активности печеночных ферментов и желтухе.

Холангит вызывается колонизацией бактерий и чрезмерным ростом статической желчи над закупоривающим камнем общего протока. Это вызывает гнойное воспаление печени и желчевыводящих путей. Триада Шарко состоит из сильной болезненности в правом подреберье с лихорадкой и желтухой и является классической для холангита. Для лечения этого состояния требуется хирургическое удаление каменной непроходимости с внутривенным введением антибиотиков.

Оценка

Первоначальные анализы для оценки камней в желчном пузыре часто включают общий анализ крови, CMP, PT/PTT, липазу, амилазу, Alk Phos, общий билирубин, анализ мочи.

Ультразвук остается первой линией и лучшим методом визуализации для диагностики камней в желчном пузыре. Систематический обзор показал, что чувствительность составила 84%, а специфичность — 99%, что выше, чем у других методов. Для выявления заболевания желчевыводящих путей можно использовать либо рентгенологическое ультразвуковое исследование, либо ультразвуковое исследование по месту оказания медицинской помощи. Несколько исследований, опубликованных в литературе, показали, что ультразвуковое исследование, проводимое клиницистами в месте оказания медицинской помощи, является точным и надежным методом диагностики или исключения заболевания желчевыводящих путей. Желчные камни на УЗИ имеют вид гиперэхогенных структур в желчном пузыре с дистальной акустической тенью. Также можно увидеть сладж в желчном пузыре с появлением гиперэхогенных слоев внутри желчного пузыря. Ил, в отличие от камней, не дает акустической тени. Если отмечаются следующие дополнительные признаки, следует заподозрить острый холецистит: утолщение передней стенки желчного пузыря (более 3 мм), наличие перихолецистической жидкости или положительный сонографический симптом Мерфи. Кроме того, с помощью ультразвука могут быть получены измерения общего желчного протока (ОЖП), и, если он увеличен, это может свидетельствовать о холедохолитиазе. Нормальный диапазон CBD составляет 4 мм у пациентов в возрасте до 40 лет, при этом допускается увеличение на 1 мм за каждое дополнительное десятилетие жизни. Пациентам после холецистэктомии разрешается диаметр до 10 мм, поскольку общий проток становится резервуаром желчи после удаления желчного пузыря.

Если ультразвуковое исследование сомнительно для исключения острого холецистита, то можно выполнить холесцинтиграфию ядерной медицины, также известную как сканирование HIDA. В нормальном здоровом желчном пузыре радиоактивный индикатор, введенный в периферическую вену, циркулирует в печени, где он попадает в билиарное дерево и попадает в желчный пузырь в течение 4 часов. Заболевание желчного пузыря с обструкцией пузырного протока предотвратит попадание индикатора в желчный пузырь. Сканирование HIDA имеет чувствительность до 97% и специфичность 94% для диагностики острого холецистита.

КТ брюшной полости не увеличивает чувствительность или специфичность диагностики камней в желчном пузыре или холецистита. Это может быть полезно для определения наличия дилатации холедоха, а также для выявления воспаления поджелудочной железы или осложнений (образований, псевдокист, признаков некроза). КТ-визуализация также полезна, если ультразвуковое исследование RUQ исключает заболевание желчевыводящих путей и выявляются другие причины болей в животе.

Кроме того, такие тесты, как эндоскопическая или магнитно-ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ/МРХПГ), иногда полезны при обследовании пациентов с желтухой и дилатацией холедоха или подозрением на холангит, но обычно их проводят после ультразвука. ЭРХПГ является инвазивным тестом, требующим использования контрастного красителя, но также имеет то преимущество, что позволяет вмешаться в случае обнаружения патологии (например, стентирование, извлечение камня, биопсия). MRCP, с другой стороны, неинвазивен и не требует контрастного вещества.

Лечение/управление

Лечение камней в желчном пузыре можно разделить на две категории: бессимптомные желчные камни и симптоматические желчные камни.

Бессимптомные камни в желчном пузыре требуют консультации пациента относительно симптомов желчной колики и необходимости обращения к врачу. Желчнокаменную болезнь без осложнений можно лечить остро с помощью пероральной или парентеральной анальгезии в отделении неотложной помощи или центре неотложной помощи после установления диагноза и исключения альтернативных диагнозов. Пациентам также следует предложить диетические рекомендации, чтобы уменьшить вероятность повторных эпизодов, и направить к общему хирургу для плановой лапароскопической холецистэктомии. Сегодня лапароскопическая холецистэктомия является стандартом лечения, и большинство пациентов лечатся амбулаторно.

Пациентам с симптомами и результатами обследования, соответствующими острому холециститу, потребуется госпитализация, консультация хирурга и внутривенное введение антибиотиков. Пациентам с холедохолитиазом или желчнокаменным панкреатитом также потребуется госпитализация, консультация желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ЭРХПГ или МРХПГ. Пациенты с острым восходящим холангитом обычно имеют болезненный вид и сепсис. Им часто также требуется агрессивная реанимация и уход на уровне отделения интенсивной терапии в дополнение к хирургическому вмешательству для дренирования инфекции в желчных путях.][10]

Медикаментозное лечение урсодезоксихолевой кислотой возможно, но нецелесообразно. У больного должны быть камни менее 1 см с повышенным содержанием холестерина. Но терапия может занять 9-12 месяцев, чтобы растворить камень только в 50% случаев.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для некальцифицированных камней в желчном пузыре является еще одним вариантом.

Дифференциальный диагноз

Острый панкреатит

Аппендицит

Bile Duct Tumors

Esophageal spasm

Gallbladder Cancer

Hepatitis

Pancreatic Cancer

Prognosis

Data suggest that only 50% у пациентов с камнями в желчном пузыре развиваются симптомы. Смертность после плановой лапароскопической холецистэктомии составляет менее 1%. Однако экстренная холецистэктомия связана с высокой смертностью. Другие проблемы включают камни в желчном протоке после операции, послеоперационную грыжу и повреждение желчного протока. У нескольких процентов пациентов развивается постхолецистэктомическая боль.

Complications

Pancreatitis
Bile duct stones
Acute cholecystitis
Gallbladder empyema, necrosis
Gallbladder cancer
Cholecystoenteric fistula

Pearls and Other Issues

Желчнокаменная болезнь входит в спектр заболеваний желчевыводящих путей, которые варьируются от бессимптомных пациентов до пациентов с частыми эпизодами желчной колики. Могут развиться осложнения, связанные с камнями в желчном пузыре, такие как холедохолитиаз и холецистит. Окончательным методом лечения симптоматических камней является холецистэктомия. УЗИ является основным методом диагностики камней в желчном пузыре. Было показано, что ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи в руках обученных операторов так же точно, как рентгенологическое ультразвуковое исследование, при обнаружении камней в желчном пузыре.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Диагностика и лечение камней в желчном пузыре проводится межпрофессиональной группой. Большинство пациентов поступают в отделение неотложной помощи с болью в правом подреберье, а при обследовании выявляются камни в желчном пузыре. Лечение камней в желчном пузыре зависит от симптомов пациента. Бессимптомных пациентов следует обучать диете с низким содержанием жиров, физическим упражнениям и снижению веса. Существует мало доказательств в поддержку хирургического лечения пациентов с бессимптомными камнями в желчном пузыре. Лечащий врач и практикующая медсестра должны сообщить пациенту, что только у 50% пациентов с камнями разовьются симптомы. Необходимо проконсультироваться с диетологом, чтобы рассказать пациенту о пользе диеты с низким содержанием жиров. Кроме того, основные врачи должны информировать пациента о том, что потеря веса и регулярные физические упражнения также приводят к значительному снижению риска образования камней в желчном пузыре. Фармацевт должен информировать пациента о преимуществах и недостатках лечения урсодезоксихолевой кислотой; он растворяет только небольшие холестериновые камни, может занять год и работает только в 50% случаев.

При наличии симптомов рекомендуется направление к общему хирургу. На сегодняшний день стандартом лечения является лапароскопическая холецистэктомия, которая проводится амбулаторно. У некоторых пациентов с камнями в желчном пузыре могут развиться камни в желчных протоках или холангит, и они нуждаются в госпитализации.

После операции пациенты должны быть осмотрены в клинике практикующей медсестрой или хирургом, чтобы убедиться, что раны зажили и нет осложнений.

Исходы

Прогноз для большинства пациентов, получающих консервативное или хирургическое лечение, отличный.[11] (Уровень II)

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Kurzweil A, Martin J. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 августа 2022 г. Трансабдоминальное УЗИ. [PubMed: 30521234]
2.: Di Ciaula A, Portincasa P. Последние достижения в понимании и лечении холестериновых камней в желчном пузыре. F1000рез. 2018;7 [Бесплатная статья PMC: PMC6173119] [PubMed: 30345010]
3.: Chen X, Yan XR, Zhang LP. Урсодезоксихолевая кислота после удаления камней из общего желчного протока для предотвращения рецидива: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Медицина (Балтимор). 2018 ноябрь;97(45):e13086. [Бесплатная статья PMC: PMC6250542] [PubMed: 30407311]
4.: Чанг А.И., Duke MC. Острая билиарная болезнь. Surg Clin North Am. 2018 окт; 98 (5): 877-894. [PubMed: 30243451]
5.: Ю К.С. [Управление желчнокаменной болезнью]. Корейский J Гастроэнтерол. 2018 25 мая; 71 (5): 253-259. [PubMed: 29791983]
6.: Rebholz C, Krawczyk M, Lammert F. Генетика желчнокаменной болезни. Евро Джей Клин Инвест. 2018 июль;48(7):e12935. [PubMed: 29635711]
7.: Ибрагим М., Сарвепалли С., Моррис-Стифф Г., Ризк М., Бхатт А., Уолш Р.М., Хаят У., Гарбер А., Варго Дж., Берк К.А. Камни в желчном пузыре: наблюдать и ждать или вмешиваться? Клив Клин J Med. 2018 Апрель; 85 (4): 323-331. [PubMed: 29634468]
8.: Yeh DD, Chang Y, Tabrizi MB, Yu L, Cropano C, Fagenholz P, King DR, Kaafarani HMA, de Moya M, Velmahos G. Получение и проверка практического Прикроватная шкала для диагностики холецистита. Am J Emerg Med. 2019 Январь; 37 (1): 61-66. [В паблике: 29724580]
9.: Крюгер А.Дж., Моди Р.М., Хинтон А., Конвелл Д.Л., Кришна С.Г. Врачи редко пропускают холедохолитиаз до холецистэктомии в Соединенных Штатах. Копать печень Dis. 2018 фев; 50 (2): 207-208. [PubMed: 29208548]
10.: Паркин Э., Стотт М., Брокбанк Дж., Галлоуэй С., Уэлч И., Макдональд А. Сообщенные пациентами результаты острой патологии желчного пузыря. Мир J Surg. 2017 Май; 41(5):1234-1238. [Бесплатная статья PMC: PMC5394152] [PubMed: 28074277]
11.: Ахтар-Данеш Г.Г., Думурас А.Г., Бос С., Флажоле Х., Хонг Д. Факторы, связанные с результатами и затратами после детской лапароскопической холецистэктомии. JAMA Surg. 2018 01 июня; 153 (6): 551-557. [Бесплатная статья PMC: PMC5875370] [PubMed: 29344632]

Желчнокаменная болезнь — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Желчнокаменная болезнь или желчные камни — это затвердевшие отложения пищеварительной жидкости, которые могут образовываться в желчном пузыре. Желчный пузырь представляет собой небольшой орган, расположенный прямо под печенью. Желчный пузырь содержит пищеварительную жидкость, известную как желчь, которая выделяется в тонкую кишку. В США 6% мужчин и 9% женщин имеют камни в желчном пузыре, большинство из которых протекают бессимптомно. У пациентов с бессимптомными желчными камнями, обнаруженными случайно, вероятность развития симптомов или осложнений составляет от 1% до 2% в год. Бессимптомные камни желчного пузыря, обнаруженные в нормальном желчном пузыре и нормальном желчном пузыре, не требуют лечения, если у них не развиваются симптомы. Однако примерно у 20% этих бессимптомных камней в желчном пузыре симптомы разовьются в течение 15 лет наблюдения. Эти камни в желчном пузыре могут в дальнейшем развиваться с такими осложнениями, как холецистит, холангит, холедохолитиаз, желчнокаменный панкреатит и редко холангиокарцинома. В этом упражнении рассматриваются этиология, проявления, оценка и лечение желчнокаменной болезни, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке, диагностике и лечении состояния.

Цели:

Обсудите различные этиологии, которые могут привести к желчнокаменной болезни.
Опишите процесс оценки потенциальной желчнокаменной болезни, включая результаты физического осмотра, лабораторный анализ и диагностическое визуализирующее тестирование.
Ознакомьтесь с различными вариантами лечения пациента с желчнокаменной болезнью.
Оценка возможных межпрофессиональных командных стратегий для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения оценки и лечения желчнокаменной болезни и улучшения результатов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.