Скрытый дефицит железа диагностируется по: Скрытый железодефицит — как с ним бороться?

Содержание

Лабораторная диагностика железодефицитных состояний

Авторы: А.А. Рыков, М.В. Горностай, Т.В. Васильева, медицинская лаборатория «ДІЛА»

Железодефицитная анемия (ЖДА) является самой распространенной анемией. Ее удельный вес среди всех анемий составляет 80%. По данным ВОЗ – 600 млн человек страдает ЖДА. Наряду с железодефицитной анемией существует скрытый дефицит железа, распространенность которого в Европе составляет около 30% населения. Основными причинами развития железодефицитной анемии являются недостаточное поступление железа с едой, повышенная потеря железа из организма либо повышенная потребность организма в железе. Чаще всего ЖДА диагностируется у женщин репродуктивного возраста, беременных и детей различных возрастных групп.
Дефицит железа у детей оказывает влияние на развитие центральной нервной системы.

Такие дети отстают 
от сверстников в психомоторном развитии, отмечается снижение их познавательных способностей, внимания, работоспособности. У детей с дефицитом железа в организме отмечается снижение иммунитета и неспецифических факторов защиты, в результате чего повышается заболеваемость ОРВИ и частота формирования хронических очагов инфекции (тонзиллиты, аденоидиты и др.).
Наличие дефицита железа в начале беременности способствует развитию ЖДА во II и III триместрах беременности. По данным литературы, наличие железодефицитной анемии во время беременности повышает риск развития осложнений беременности и родов, а также оказывает отрицательное влияние на развитие плода. Так, у беременной с ЖДА повышается риск развития гестоза, преждевременного прерывания беременности, несвоевременного излития околоплодных вод, повышенной кровопотери в родах, септических послеродовых осложнений и др. Для плода наличие железодефицитной анемии у матери может быть причиной внутриутробной гипоксии, гипотрофии, анемии.

Всасывание железа в кишечнике, его транспорт и депонирование
Железо поступает в организм человека с продуктами питания. В среднем суточный рацион человека содержит 15-20 мг железа, но всасывается всего 1,5-2 мг. Всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Транспорт железа от места всасывания осуществляется специфическим переносчиком – плазматическим белком трансферрином. Депонируется железо в печени, селезенке в виде ферритина и гемосидерина. В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки из апоферритина, которая может поглощать Fe2+ и окислять его до Fe3+. Синтез апоферритина стимулируется железом. При дефиците железа синтез апоферритина резко возрастает.

Фонды железа в организме
В организме условно можно выделить такие фонды железа, как депонированный, транспортный и гемоглобиновый. При наличии дефицита железа происходит последовательное истощение основных его фондов.
Фонд депонированного железа в условиях дефицита истощается в первую очередь. При этом количества в организме этого металла, необходимого для функционирования тканевых ферментов и синтеза гема, достаточно, клинических признаков дефицита железа нет.
Фонд железа в составе транспортных белков ослабляется после истощения запасов депо. При уменьшении железа в составе транспортных белков возникает дефицит его в тканях, вследствие чего происходит снижение активности железосодержащих тканевых ферментов. Клинически это проявляется развитием сидеропенического синдрома.
Истощение гемоглобинового фонда железа происходит в последнюю очередь. Уменьшение запасов этого металла в составе гемоглобина приводит к нарушению транспорта кислорода в ткани, что проявляется развитием анемического синдрома.

Стадии железодефицитного состояния
ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики (табл. 1). В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:
1 – прелатентный дефицит железа в организме;
2 – латентный дефицит железа в организме;
3 – железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит железа в организме
На этой стадии в организме происходит истощение депо. Основной формой депонирования железа является

ферритин – водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.

Латентный дефицит железа в организме
Если не происходит адекватного восполнения дефицита железа на первой стадии, наступает вторая стадия железодефицитного состояния – латентный дефицит железа. На этой стадии в результате нарушения поступления необходимого металла в ткани отмечается снижение активности тканевых ферментов (цитохромов, каталазы, сукцинатдегидрогеназы и др.), что проявляется развитием сидеропенического синдрома. К клиническим проявлениям сидеропенического синдрома относится извращение вкуса, пристрастие к острой, соленой, пряной пище, мышечная слабость, дистрофические изменения кожи и придатков и др.

На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо – снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках.
Сывороточное железо – важный лабораторный показатель, на основании которого возможно проведение дифференциальной диагностики анемий и определение тактики лечения. Но следует помнить, что делать выводы о содержании железа в организме лишь по уровню сывороточного железа нельзя. Во-первых, потому что уровень сывороточного железа подвержен значительным колебаниям в течение суток, зависит от пола, возраста и др.
Во-вторых, гипохромные анемии могут иметь различную этиологию и патогенетические механизмы развития, и определение лишь уровня сывороточного железа не дает ответа на вопросы патогенеза. Так, если при анемии отмечается снижение уровня сывороточного железа наряду со снижением ферритина сыворотки, это свидетельствует о железодефицитной этиологии анемии, и основной тактикой лечения является устранение причин потери железа и восполнение его дефицита. В другом случае сниженный уровень сывороточного железа сочетается с нормальным уровнем ферритина. Это встречается при железоперераспределительных анемиях, при которых развитие гипохромной анемии связано с нарушением процесса высвобождения железа из депо. Тактика лечения перераспределительных анемий будет совершенно другой – назначение препаратов железа при данной анемии не только нецелесообразно, но может причинить вред больному.
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – лабораторный тест, который дает возможность определить степень так называемого «Fe-голодания» сыворотки.
При определении ОЖСС в исследуемую сыворотку добавляют определенное количество железа. Часть добавленного железа связывается в сыворотке с белками-переносчиками, а железо, которое не связалось с белками, удаляют из сыворотки и определяют его количество. При железодефицитных анемиях сыворотка пациента связывает больше железа, чем в норме, – регистрируется увеличение ОЖСС.
Насыщение трансферрина железом, %. Основным белком-переносчиком железа в сыворотке крови является трансферрин. Синтез трансферрина происходит в печени. Одна молекула трансферрина может связать два атома железа. В норме насыщение трансферрина железом составляет около 30%. На этапе латентного дефицита железа в организме происходит снижение насыщения трансферрина железом (менее 20%).

Железодефицитная анемия

На этой стадии уже имеются выраженные клинические проявления, которые объединяют в два основные синдрома: сидеропенический и анемический. Сидеропенические проявления уже были описаны выше. Анемический синдром развивается в результате снижения содержания гемоглобина и эритроцитов в крови. Клинические проявления связаны с кислородным голоданием тканей и проявляются в виде астенического синдрома, головокружения, шума в ушах, тахикардии, обморочных состояний и др. На этой стадии в лабораторных анализах будут изменения как в общем анализе крови, так и в показателях, характеризующих обмен железа в организме.

Общий анализ крови
В общем анализе крови при ЖДА будут регистрироваться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Умеренная эритроцитопения может проявляться при Нb <98 г/л, однако снижение эритроцитов <2 х 1012/л для ЖДА не характерно.

При ЖДА будут регистрироваться изменения морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарных индексов, отражающих количественно морфологические характеристики эритроцитов.

Морфологические характеристики эритроцитов
Размер эритроцитов
– нормальный, увеличенный (макроцитоз) или уменьшенный (микроцитоз). Для ЖДА характерно наличие микроцитоза.
Анизоцитоз – различия в размерах эритроцитов у одного и того же человека. Для ЖДА характерен выраженный анизоцитоз.
Пойкилоцитоз – наличие в крови одного и того же человека эритроцитов разной формы. При ЖДА может быть выраженный пойкилоцитоз.
Цветовой показатель эритроцитарных клеток (ЦП) зависит от содержания в них гемоглобина. Возможны следующие варианты окрашивания эритроцитов:
• нормохромные эритроциты (ЦП= 0,85-1,15) – нормальное содержание гемоглобина в эритроцитах. Эритроциты в мазке крови имеют равномерную розовую окраску умеренной интенсивности с небольшим просветлением в центре;

• гипохромные эритроциты (ЦП<0,85) – содержание гемоглобина в эритроците снижено. В мазке крови такие эритроциты имеют бледно-розовую окраску с резким просветлением в центре. Для ЖДА гипохромия эритроцитов является характерной и часто сочетается с микроцитозом;
• гиперхромные эритроциты (ЦП>1,15) – содержание гемоглобина в эритроцитах повышено. В мазке крови эти эритроциты имеют более интенсивную окраску, просвет в центре значительно уменьшен либо отсутствует. Гиперхромия связана с увеличением толщины эритроцитов и часто сочетается с макроцитозом;
• полихроматофилы – эритроциты, окрашенные в мазке крови в светло-фиолетовый, сиреневый цвет. При специальной суправитальной окраске это – ретикулоциты. В норме могут быть единичными в мазке.
Анизохромия эритроцитов – различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови.

Эритроцитарные индексы
Средний объем эритроцита
(mean cell volume – MCV) – количественный показатель объема эритроцитов. В зависимости от значений MCV происходит дифференциация анемий на микроцитарные, нормоцитарные и макроцитарные. Для ЖДА характерным является микроцитарный характер анемии.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin – MCH) – по клиническому значению аналогично цветовому показателю. На основании значений МСН различают нормохромные, гиперхромные и гипохромные анемии. Для железодефицитной анемии характерным является гипохромный характер.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (mean cell hemoglobin concentration, MCHC) – характеризуется степенью насыщения эритроцитов гемоглобином и не зависит от объема эритроцитов. Для ЖДА характерным является снижение показателя МСНС.

Биохимический анализ крови
При развитии ЖДА в биохимическом анализе крови будут регистрироваться:
• уменьшение концентрации сывороточного ферритина;
• уменьшение концентрации сывороточного железа;
• повышение ОЖСС;
• уменьшение насыщения трансферрина железом.

Дифференциальная диагностика
При постановке диагноза ЖДА необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями (табл. 2).
Железоперераспределительные анемии – достаточно частая патология и по частоте развития занимает второе место среди всех анемий (после ЖДА). Она развивается при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, туберкулезе, ревматоидном артрите, болезнях печени, онкологических заболеваниях, ИБС и др. Механизм развития гипохромной анемии при этих состояниях связан с перераспределением железа в организме (оно находится преимущественно в депо) и нарушением механизма реутилизации железа из депо. При вышеперечисленных заболеваниях происходит активация макрофагальной системы, когда макрофаги в условиях активации прочно удерживают железо, тем самым нарушая процесс его реутилизации. В общем анализе крови отмечается умеренное снижение гемоглобина (<80 г/л). Основным отличием от ЖДА являются:
• повышенный уровень ферритина сыворотки, что свидетельствует о повышенном содержании железа в депо;
• уровень сывороточного железа может сохраняться в пределах нормальных значений или быть умеренно сниженным;
• ОЖСС остается в пределах нормальных значений либо снижается, что говорит об отсутствии Fe-голодания сыворотки.
Железонасыщенные анемии развиваются в результате нарушения синтеза гема, которое обусловлено наследственностью либо может быть приобретенным. Гем образуется из протопорфирина и железа в эритрокариоцитах. При железонасыщенных анемиях происходит нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. Следствием этого является нарушение синтеза гема. Железо, которое не было использовано для синтеза гема, депонируется в виде ферритина в макрофагах костного мозга, а также в виде гемосидерина в коже, печени, поджелудочной железе, миокарде, в результате чего развивается вторичный гемосидероз. В общем анализе крови будет регистрироваться анемия, эритропения, снижение цветового показателя. Для показателей обмена железа в организме характерно повышение концентрации ферритина и уровня сывороточного железа, нормальные показатели ОЖСС, повышение насыщения трансферрина железом (в некоторых случаях достигает 100%).
Таким образом, основными биохимическими показателями, позволяющими оценить состояние обмена железа в организме, являются ферритин, железо сыворотки, ОЖСС и % насыщения трансферрина железом.
Использование показателей обмена железа в организме дает возможность врачу-клиницисту:
– выявить наличие и характер нарушений обмена железа в организме;
– выявить наличие дефицита железа в организме на доклинической стадии;
– проводить дифференциальную диагностику гипохромных анемий;
– оценить эффективность проводимой терапии.

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія при COVID-19: що, де, коли?

Наприкінці минулого року у форматі онлайн відбувся «Науковий семінар: актуальні питання пульмонології. COVID-19 – виклик сьогодення». Серед багатьох обговорюваних аспектів лікування пацієнтів із коронавірусною хворобою чимало уваги було приділено питанням антибіотикотерапії при COVID-19. Про показання до призначення антибактеріальних засобів хворим на COVID-19 розповіла завідувачка кафедри внутрішньої медицини № 1 ДЗ «Дніпровський державний медичний університет», кандидат медичних наук Олена Валеріївна Мироненко….

19.02.2022 Терапія та сімейна медицина Цефподоксим в амбулаторному лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів: європейський досвід

Інфекція нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) – ​гостре захворювання (триває протягом ≤21 дня) з основним симптомом – ​кашлем і щонайменше одним з інших симптомів з боку дихальних шляхів (відходження мокротиння, задишка, хрипи чи дискомфорт / біль у грудях), що не має альтернативних пояснень (наприклад, астми/синуситу). ІНДШ включає різні захворювання, як-от гострий бронхіт (ГБ), грип, позалікарняна пневмонія (ПЛП), загострення хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) і бронхоектатичної хвороби (БЕХ)….

18.02.2022 Гастроентерологія Роль сучасних пробіотиків у лікуванні гострої діареї

Щороку в світі реєструються близько 1,5 млрд випадків гострої діареї, яка є причиною загибелі >2 млн людей, причому в структурі летальності від діареї переважають діти перших 5 років життя. Високий рівень захворюваності та смертності, надзвичайне різноманіття етіологічних збудників гострої діареї значно ускладнюють обрання тактики дії та підбір адекватного лікування в умовах первинної медичної практики….

18.02.2022 Діагностика Критичні значення результатів лабораторних тестів для термінового повідомлення лікаря-клініциста

В основі клінічної практики лежать об’єктивні дані лабораторної медицини, які стосуються діагностики, прогнозу та терапії різних захворювань. Відомо, що приблизно 60-70% рішень у медицині приймаються на підставі результатів лабораторних тестів [1]. На нинішньому етапі клінічна лабораторія перейшла від пасивної ролі, зосередженої на аналітичній якості своїх результатів, що визначаються точністю та правильністю, до активної ролі, що полягає у взаємодії з лікарями для визначення своєчасних і клінічно корисних тестів, що в підсумку орієнтовано на лікування пацієнтів. У контексті лабораторної медицини запит на проведення тестів для клінічної лабораторії розглядають як медичну консультацію [2-5]….

#тынежелезная

Слабость, повышенная утомляемость

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Раздражительность, психологическая лабильность

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Недостаточная концентрация внимания

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Депрессивное настроение

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Снижение трудоспособности, снижение толерантности к физическим нагрузкам

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Дневная сонливость

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Головные боли по утрам

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Гипотония, головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам в душной обстановке

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Пониженный аппетит

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Отвращение к некоторым продуктам питания (мясо, шоколад, сладости, лед) и непищевым веществам (глина, шерсть)

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Извращение вкуса – непреодолимое желание есть что-либо необычное (зубной порошок, мел, глину, песок, фарш, крупу)

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Извращение обоняния – пристрастие к запахам (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок)

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Тяжесть в пояснице/боли в конце рабочего дня

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Непроизвольное желание шевелить/двигать ногами перед засыпанием

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Повышенная предрасположенность к инфекциям (герпес, фурункулез, ИППП, частые ОРВИ, ОРЗ)

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Обильные менструальные кровопотери

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Одышка и сердцебиение при обычных физических нагрузках

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Зябкость рук, ног, немотивированный субфебрилитет

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Сухость кожи, шелушение, сухие локти, трещины кожи пяток, пальцев, локализованный или генерализованный кожный зуд, коричневые пятна на тыльной поверхности кистей и лица

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Стоматит – трещины, «заеды» в углах рта; глоссит – чувство распирания, боли в языке, покраснение его кончика, «лакированный», «географический язык»; хейлит – покраснение, шелушение, отек губ; пародонтоз, кариес

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Ломкость, тусклость, истончение и исчерченность ногтей, ложкообразная вогнутость ногтей

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Тусклость, ломкость, выпадение волос, ранняя седина

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Голубоватый оттенок склер (белочная оболочка глаза)

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Снижение остроты зрения в темноте

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Трудности при проглатывании твердой пищи, таблеток, капсул

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Снижение мышечного тонуса, мышечная слабость

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе и чихании, ночные позывы к мочеиспусканию

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Неустойчивый стул, снижение желудочной секреции, атрофический гастрит, запоры

НетРедко, слабоПериодически, терпимоЧасто, умеренноПостоянно, выражено

Отправить

5 мифов о железодефицитной анемии

Сегодня необычная для рубрики «Лучшее от мам» медицинская тема. Знакомьтесь, Анастасия Арсенёва, автор блога «Здорово» — о том, как вырастить здорового ребёнка и детский гематолог. Настя не понаслышке знает проблемы крови у мам и деток, и меня поражает её неиссякаемая энергия, с которой она делится своими знаниями на просторах интернета! Очень хочется поддержать Настю в её просветительском деле. Передаю ей слово:

5 мифов о железодефицитной анемии, которые стоит разрушить


Наверное, лучшее, что может дать своему ребенку мама, это здоровье. Как малыш строит свою первую башенку из игрушечных кубиков, так каждая мама закладывает вполне реальные кирпичи в фундамент его долгой и счастливой жизни. И здесь нет неважных кирпичей. Каждый просто необходим на своем месте. Многие мамы интересуются здоровым питанием, советуются с экспертами по сну ребенка, не сомневаются в необходимости ежедневных прогулок и физической активности. И это все очень важные составляющие здоровья ребенка. Но некоторые основополагающие кирпичики остаются незаметными для мам. Один из них – достаточное количество железа в организме. Дефицит железа у детей и беременных женщин – это проблема, распространенная во всем мире. При этом о ней мало говорят осмысленного. Предлагаю пойти от обратного, рассмотрим самые популярные мифы о железодефицитной анемии, чтобы выяснить, наконец, правду о ней.

1. Железодефицитная анемия? Ерунда!

Так сложилось, по причинам физиологическим, что железодефицитной анемией болеют чаще именно женщины и маленькие дети. Иногда несколько поколений женщин в одной семье имеют эту проблему. Ее считают наследственной особенностью, с которой просто нужно смириться, а вылечить нельзя, ведь маме и бабушке это не удалось, и ничего, живы. Кто-то даже убежден, что низкий уровень гемоглобина — это нормальное состояние, а если он поднимется, будет плохо.

Примерно такое же мнение сложилось об анемии у беременных. Многим кажется, что железодефицитная анемия — это почти нормально для будущей мамы, что она бывает у всех. Если педиатры и акушеры-гинекологи не кричат на каждом углу о том, что анемия опасна, может, она не так уж и вредит? Раз вылечить её в случае чего легко одними таблетками, которые стоят недорого и доступны в любой аптеке, то зачем вообще заморачиваться заранее?

Анемия у беременных и впрямь довольно часто встречается. Но только потому, что многие женщины в детстве перенесли железодефицитное состояние, которое не было диагностировано и вылечено. А беременность стала тем стрессовым фактором, который превратил скрытую проблему в явную болезнь. По современной статистике до 50% детей от 6 месяцев до 5 лет перенесли железодефицитное состояние. И так же было в нашем детстве. Просто диагноз ставился реже, так как не было принято делать анализы крови всем годовалым детям подряд. А нет диагноза, нет и лечения.

Вот почему планирование беременности – такая важная штука. И оно обязательно должно включать исследование запасов железа в организме, чтобы избежать неприятных сюрпризов.

2.
Правильное питание – да! Витамины – нет!

Почему же анемия так часто возникает именно у маленьких детей и беременных женщин? Из-за недостатка железа, поступающего с пищей. Кажется очевидным — достаточно хорошо питаться, чтобы избежать анемии. Парадокс в том, что анемия – это не болезнь бедняков, которым нечего кушать, она встречается у мам и детей из разных социальных слоёв, с разным достатком и привычками питания.

Где же загвоздка? Обычно, если вы придерживаетесь здорового питания, не ограничиваете себя в еде из соображений — похудеть, съедаете не менее пяти порций овощей и фруктов в течение дня, анемия вам вряд ли грозит.

Все меняется, когда вы беременны. Потребность организма в железе возрастает в 2 раза. Его поступление с пищей почти не меняется. Всем беременным заметно, что они стали больше есть. Но редко кто обращает внимание на то, каких продуктов прибавилось в рационе. Как правило, это богатая углеводами, калорийная пища, а вовсе не продукты, содержащие железо.

Итак, потребность в железе возрастает, поступление его с пищей почти не меняется. Организм начинает выкачивать железо из ваших резервных запасов и отдавать ребёнку. Как только запасы закончатся — начнётся анемия.

Чаще всего это происходит во второй половине беременности, именно тогда плод начинает активно накапливать железо в своем организме. Как вы понимаете, если закончились мамины запасы, то и ребенку неоткуда брать свои. Родившись, он тоже будет под угрозой железодефицитной анемии. К тому же, темпы роста и потребность в железе в первый год жизни очень высоки, а пища в этот период (преимущественно грудное молоко) содержит совсем немного этого элемента.

Хорошие новости — этих неприятностей можно избежать, если принимать во время беременности и всего периода кормления грудью специальные витаминные комплексы, содержащие суточную дозу железа, необходимую в этот период. Плюс пару-тройку месяцев до беременности и пару-тройку после окончания ГВ, чтобы восстановить резервы.

Понимаю, кто-то этого делать совершенно не хочет из-за страха навредить ребёнку или из-за отсутствия веры в то, что «химические» витамины эффективны. В таком случае вы должны отдавать себе отчёт, что почти гарантируете своему малышу проблемы со здоровьем, о которых речь пойдёт ниже. Конечно, вам может повезти, и ваших запасов, заложенных еще в детстве, окажется достаточно на двоих. Но стоит ли полагаться на везение в вопросе здоровья детей?

3. Анемию можно вылечить народными средствами.

Специально для этой статьи я заглянула в поисковые системы, чтобы присмотреть самые популярные из народных рецептов против анемии. Впечатлений у меня столько, что хватит на отдельный пост с массой выражений, которые придётся заПИКать. И, тем не менее, постараюсь проанализировать некоторые.

Самые частые рецепты сводятся к отварам и настоям разных трав и сушеных ягод, которые нужно принимать по 1 стакану в день. Например, ягоды шиповника, лесной земляники и земляничных листьев, или черной смородины с черноплодной рябиной.

Попробуем рассуждать здраво — чтобы вылечить дефицит железа, нужно увеличить поступление железа в организм. Сам наш организм не обладает способностью железо синтезировать. Надежда только на внешние источники.

Листья любых растений и все ягоды содержат железа очень мало, в землянике его, к примеру, 1,2 миллиграмма в 100 граммах, в рябине 1,1 миллиграмм, в смородине 1,3 миллиграмма. Это в том случае, если съесть 100 грамм целых ягод. Заварив их и выпив настой, даже такого количества не получить. Все равно, что пить просто горячую воду.

Люди, рекомендующие этот рецепт, настаивают на том, что в землянике и шиповнике много витамина С. Это правда. Также они указывают, что витамин С улучшает всасывание железа из кишечника, что тоже соответствует действительности. Но для того чтобы улучшать всасываемость железа, нужно это железо сначала съесть. Так что, если запивать таким чаем таблетку, которую назначит врач, то он, конечно, поможет.

Очень много народных рецептов связано с употреблением какого-то одного продукта, как богатейшего источника железа, который заменит лекарства. Ответственно заявляю, что такого продукта не существует.

Для лечения анемии необходимо ежедневно получать примерно 100 миллиграмм элементарного железа. Самый богатый растительный источник железа — кунжут — содержит 16мг железа в 100 граммах! Полстакана кунжута в день — и вы получите аж 1/10 необходимой лечебной дозы, правда всосется в кровь из этого количества меньше 10%, так как усваивается железо из растительных источников очень плохо.

Самый богатый животный источник — субпродукты (говяжья печень, почки и сердце) содержат примерно 6 мг железа в 100 граммах, то есть в 1 порции — 1/20 суточной лечебной дозы. 20 порций говяжьей печени в день в течение 4 месяцев! Не самое здоровое питание, сказать по правде.

С гранатом вообще загадочная история, ума не приложу, как он попал в список продуктов, богатых железом. В 100 граммах гранатовых зёрен содержится 1 миллиграмм железа, то есть, его там почти нет. Тем не менее спроси любого человека на улице, какие продукты помогают вылечить анемию, он вам назовёт гранат.

Свекольный или гранатовый сок… Вероятно, это по аналогии, раз сок похож на кровь, значит, поможет от анемии? В целой свекле 1,3 миллиграмма железа на 100 грамм. В соке остается минимум от этого количества.

Очень часто упоминаются продукты пчеловодства (перга или пчелиный хлеб и маточное пчелиное молочко). Источники утверждают, что помимо коктейля из разнообразных витаминов (преимущественно группы В), в этих продуктах содержится огромное количество железа. Я честно пыталась найти информацию о том, сколько же именно железа содержится в каждом из этих продуктов, но таких данных не обнаружила. Кроме того, от жены честного пчеловода, который добывает настоящий мёд, я узнала, что хорошего качества маточное молочко вдруг на рынке не купишь. Товар этот очень ценный и редкий, стоит дорого, поэтому соблазн его подделать велик.

Так что я не утверждаю, что продукты пчеловодства бесполезны в борьбе с анемией. Но не могу утверждать и обратное. Как принято говорить в научной периодике, это требует дополнительных исследований. Кто-нибудь хочет проводить эксперименты на своем ребенке?

4. У анемии есть симптомы.

Железодефицитная анемия — это крайняя форма дефицита железа. Грубо говоря, она возникает тогда, когда железа в организме совсем не осталось. В отличие от других видов анемии, железодефицитная развивается очень медленно, много месяцев подряд. Сначала день за днём истощаются запасы железа в организме. Потом грамм за граммом снижается гемоглобин. Так что организм успевает привыкнуть к новому состоянию. В первые месяцы таких симптомов, как — головокружение, бледность, обмороки и тахикардия, может не быть совсем. Хотя именно они растиражированы в Рунете, как нечто обязательное, что должно заставить вас обратиться к врачу.

Женский организм, в связи с предназначением вынашивать и кормить ребёнка, очень хорошо приспосабливается и умеет мобилизовать резервы, пока они не исчерпаются. И если у вас во время беременности анемия возникла на 6 месяце, это, как правило, значит, что все 6 месяцев и вам и малышу не хватало железа. (Хотя вы могли ни на что и не жаловаться). Просто к последнему триместру потребность ребёнка так возросла, что организм не смог свести концы с концами.

По этой же причине у детей раннего возраста анемию, чаще всего, выявляют случайно, при плановом исследовании крови в 1 год. Родители этих детей очень редко замечают симптомы, которые бы их обеспокоили. Как правило, они удивленно говорят врачу, что ребёнок очень подвижный, даже гиперактивный. А потом просят переделать анализ крови.

И вот тут знающий врач им скажет, что синдром гиперактивности с дефицитом внимания часто развивается как раз по причине недостатка железа! А ещё дефицит железа бывает повинен в задержке речевого развития. Негативно влияет на способность к обучению и успеваемость детей в школе. Является причиной частых ОРВИ, так как железо необходимо иммунной системе для защиты от вирусов.
Вот так то! И все эти симптомы появляются задолго до того, как гемоглобин начнёт снижаться. Это состояние называется скрытым дефицитом железа и встречается куда чаще анемии. И куда реже правильно диагностируется.

5. Чтобы поставить диагноз, нужно сдать анализ на железо.

И вот мы подошли к самому интересному моменту, когда доброй половине читателей захотелось срочно пойти в лабораторию и сдать анализ крови на железо. Не делайте этого, в одиночку это исследование почти бесполезно.

В ситуации с явной железодефицитной анемией, бывает достаточно поговорить подробно с мамой маленького пациента и посмотреть внимательно на общий анализ крови из пальчика, чтобы поставить диагноз.

А вот когда речь идет о том самом коварном скрытом дефиците железа без анемии, совершенно необходимо выяснить уровень ферритина в крови. Ферритин – это белок, который содержит в себе железо. Это и есть наши внутренние резервы. Уровень ферритина не зависит от того, что вы ели вчера на ужин – бифштекс с кровью или салат. Правда, зависит от того, когда вы болели в последний раз инфекцией. Поэтому, чтобы избежать ложно высоких цифр ферритина, необходимо подождать полного выздоровления.

Вообще, я не люблю давать советы о том, как самостоятельно обследоваться и ставить диагнозы. Но случай с дефицитом железа — очень особенный. По какой-то причине гинекологи в женских консультациях и педиатры в поликлиниках не считают нужным проводить или хотя бы рекомендовать своим пациентам исследование уровня ферритина в крови (по крайней мере, в России). Хотя этот тест является самым простым и доступным способом выяснить, есть ли дефицит железа у будущей мамы до того, как он навредит ее ребенку.

Так что здесь я делаю исключение и пишу список тех, кому исследование уровня ферритина в крови необходимо:

  1. Дети любого возраста, которые на первом году жизни находились на грудном вскармливании (если мама не принимала витамины, содержащие железо, во время беременности и кормления грудью).
  2. Девочки подростки после начала менструаций.
  3. Дети любого возраста, у которых есть проблемы с питанием, например, избирательное питание, или строгая диета из-за аллергии.
  4. Дети любого возраста, родившиеся преждевременно и с малым весом. Дети из двойни, тройни и так далее.
  5. Беременные, особенно если беременности вторая и последующие.
  6. Кормящие грудью мамы, если во время беременности они не принимали витамины, содержащие железо.
  7. Все дети и взрослые, у которых когда-то была железодефицитная анемия, и которым не измеряли уровень ферритина по окончании лечения!
  8. Женщины, планирующие беременность.

Надеюсь, мне удалось внести ясность в некоторые аспекты этой простой и незамысловатой, на первый взгляд, болезни. За последние месяцы я написала о дефиците железа столько, что хватит на целый приключенческий роман. И организовала просветительский проект у себя в блоге, под названием «Мамы против дефицита железа». Иногда начинаю бояться, что читатели решат, будто я ни о чем больше не знаю. А потом перестаю бояться и снова пишу об анемии. Мне очень хочется привлечь внимание как можно большего числа мам к этой проблеме. Дать возможность задуматься о ней и вовремя обратиться к врачу.

Если вы нашли себя в группе риска, пройдите обследование не откладывая. А появились вопросы, вы всегда можете задать их в комментариях здесь или у меня в блоге, а так же написать по электронной почте. Большое спасибо за внимание!

Поделиться ссылкой:

Дефициты нутриентов в питании человека как один из факторов эпигенетики в дерматологии

Открыть в PDF

Некрасова Елизавета Георгиевна
К.м.н., врач-дерматоловенеролог, трихолог, доцент кафедры дермато-венерологии и косметологии, Тверь

Давидян Ованес Вагенович
Врач-терапевт, генеральный директор «ОДАС Фарма», член Ассоциации междисциплинарной медицины, Москва

Иванова Анастасия Сергеевна
Врач-трихолог, Тверь

Эпигенетика может играть важную роль в развитии заболеваний человека. По образному выражению Питера и Джин Медаваров, «генетика предполагает, а эпигенетика располагает» [1]. Полиморфизм генов предрасположенности в сочетании с неблагоприятными внутренними и внешними факторами повышает риск развития заболеваний. К числу важнейших факторов, влияющих на эпигеном, относятся питание, физическая активность, неблагоприятная экология, ионизирующая радиация и др. Сбалансированный пищевой рацион и рациональная нутрициональная поддержка помогают укрепить собственные защитные силы организма, повысить его сопротивляемость и репаративный потенциал в т.ч. за счет эпигенетической модуляции работы клеточного генома.

Ключевые слова: эпигенетика, нутрициональная поддержка, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, витамин D

Кожные заболевания, такие как атопический дерматит (АД), экзема, псориаз, витилиго, красная волчанка и другие, по праву можно отнести к группе сложных многофакторных заболеваний, в основе которых лежит генетическая предрасположенность. На возникновение и течение хронических дерматозов, помимо генетической предрасположенности, влияют следующие эпигенетические факторы: образ жизни и уровень стресса (оксидативный, физиологический, психологический), воздействие факторов окружающей среды (токсины, загрязняющие вещества, радиация), нутрициональные факторы (дефицит макро- и микронутриентов, в частности омега-3 ПНЖК, железа, витамина D), гормональные факторы и старение (возраст-ассоциированные изменения).

В течение последних десятилетий рацион современного человека претерпел значительные изменения, что отразилось на содержании в пищевых продуктах специфических компонентов, таких как омега-3 ПНЖК, витамин D, антиоксиданты, железо, фолаты, и это не моглоне сказаться на глобальном росте аутоиммунных и аллергических заболеваний в обществе. В настоящее время в России у очень немногих людей питание может считаться сбалансированным. Повседневный рацион большинства россиян в XXI в. — высокоуглеводная и жирная пища с недостаточным количеством животного белка, дефицитом витаминов и микроэлементов.

Дефицит витамина D является новой неинфекционной пандемией XXI в. среди взрослых людей, проживающих севернее 35-й параллели, что обусловлено дефицитом инсоляции у жителей мегаполисов. Он патогенетически связан с ростом распространенности аутоиммунных заболеваний — сахарного диабета 1-го типа, ревматоидного артрита, атопического дерматита, гнездной алопеции, системной красной волчанки, псориаза и др. [2–7]. Жители всей территории России, Европы, практически всей Северной Америки попадают в зону риска дефицита/недостаточности витамина D, что неудивительно, так как угол падения УФ-лучей в этих регионах земного шара не позволяет полноценно использовать механизм синтеза витамина D в коже. Согласно данным многочисленных исследований, можно утверждать, что не менее 50% населения земного шара имеют в той или иной выраженности дефицит витамина D [8]. В группе риска находятся грудные младенцы, пожилые люди, люди с ограниченными возможностями пребывания на солнце, темнокожие, люди с ожирением, люди с заболеваниями, сопровождающимися нарушением всасывания жиров, в т. ч. перенесшие операции шунтирования желудка. С возрастом доля людей с дефицитом витамина D увеличивается до 80–90% [9].

В настоящее время витамин D рассматривается не только как гормон, регулирующий кальциевый гомеостаз и остеогенез, но и как фактор, участвующий в регуляции клеточной пролиферации и дифференцировке, апоптозе, иммуногенезе [10]. Доказано влияние витамина D на патогенез многих дерматозов, в особенности с аутоиммунным механизмом развития.

К центральным механизмам, лежащим в основе системных проявлений как псориаза, так и дефицита витамина D, относят низкоактивное генерализованное неспецифическое воспаление [11]. Под влиянием витамина D увеличивается синтез IL-10, подавляющего активность Thl-клеток, и снижаются уровни TNF-α и IFN-γ [12]. В исследованиях Бекировой Э.Ю. выявлено ингибирующее действие на синтез TNF-α мононуклеарными клетками витамина D [13]. В исследовании Peterson C.A., Heffernan M.E. доказана обратная корреляционная зависимость между сывороточными уровнями 25(OH)2D и уровнем TNF-α, что подтверждает противовоспалительные биологические эффекты витамина D [14].

По некоторым данным, кератиноциты содержат рецепторы к 1,25(OH)2D, в связи с чем активные метаболиты витамина D могут подавлять пролиферацию данных клеток [15]. Это послужило толчком для дальнейших исследований ассоциаций между аллельными вариантами рецептора витамина D (VDR) и псориазом [16]. Рецептор витамина D представляет собой лиганд-активированный продукт транскрипции, который опосредует геномные эффекты 1,25-дигидроксивитамина D в самых разнообразных тканях организма. Ген, кодирующий VDR, находится на хромосоме 12q и состоит из 11 экзонов, несущих генетическую информацию. В мировой литературе представлены данные о полиморфных вариантах гена VDR: во 2-м экзоне — FokI, BsmI, в 8-м интроне — ApaI, в 9-м экзоне — TaqI [17]. Halsall J. обнаружил ассоциацию между полиморфизмом промоторной зоны гена VDR и предрасположенностью к псориазу [18]. Таким образом, наличие у витамина D терапевтического эффекта при лечении псориаза обусловлено его иммуносупрессивным действием, подавлением пролиферации и стимуляцией дифференцировки кератиноцитов. Это позволяет рассмотреть ген VDR как вероятный ген псориаза [19].

На настоящий момент существуют как экспериментальные, так и клинические работы, демонстрирующие мощный антипролиферативный эффект витамина D в кератиноцитах эпидермиса, что может обеспечивать защиту кожи от некоторых видов рака, в т.ч. и наиболее злокачественной формы — меланомы.

Омега-3 ПНЖК

Значительное количество пищевых нутриентов уже имеют доказанное влияние на иммунные функции. Наиболее хорошо изучены в этом контексте полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 (ПНЖК), которые используют в терапии хронических воспалительных заболеваний кожи — псориаза, атопического дерматита, акне, трофических язв и др. Они способствуют предотвращению и снижению воспалительных и аллергических процессов, в т.ч. при заболеваниях с нарушением в иммунном статусе.

В эстетической медицине омега-3 ПНЖК рекомендуют для профилактики преждевременного старения кожи, защиты от повреждений, связанных с инсоляцией. Омега-3 ПНЖК стимулируют рост и деление клеток, обеспечивают синтез коллагена, что позволяет бороться с морщинами, атрофией и ксерозом кожи.

Выявленные патогенетические изменения у больных псориазом показывают, что они нуждаются не только в медикаментозной, но и нутрицевтической поддержке. Эту необходимую поддержку обеспечивают омега-3 ПНЖК, являясь эссенциальными факторами питания [19–21]. Они незаменимы для нормального обмена веществ в организме человека. Доказано, что в результате проведения коррекции дефицита омега-3 ПНЖК у больных псориазом наблюдается положительный противовоспалительный эффект, уменьшается активность течения дерматоза и количество рецидивов заболевания. Важно отметить, что данная коррекция способствует нормализации показателей липидного обмена и повышению эффективности терапии в целом [22–26].

На сегодняшний день существует необходимая доказательная база, достаточная для утверждения, что каждый человек, проживающий в регионе с обедненным содержанием омега-3 ПНЖК в рационе (вся территория России), должен дополнительно принимать к пище препараты, содержащие ЭПК и ДГК для профилактики возраст-ассоциированных заболеваний, неинфекционных заболеваний, увеличения продолжительности и качества жизни.

Дефицит железа

Железо является эссенциальным биометаллом, играющим важную роль в функционировании всех клеток организма. Биологическое значение железа определяется его способностью обратимо окисляться и восстанавливаться, что обеспечивает его участие в процессах тканевого дыхания. При дефиците железа развивается состояние гипоксии во всем организме.

По данным ВОЗ, железодефицитное состояние диагностируется у 3,6 млрд человек, что превышает 1/3 часть всего населения нашей планеты, и бо´льшая часть из них — женщины и дети. Несбалансированное и недостаточное как в качественном, так и в количественном отношении питание привело к тому, что на территории России около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит железа наблюдается почти у половины данной категории женщин. А по данным Минздравсоцразвития РФ, в России каждый третий ребенок и практически каждая беременная и кормящая женщина страдают ЖДА либо имеют латентный дефицит железа. Значительное влияние дефицита железа на психическое и физическое развитие, поведение и работоспособность делает его серьезной проблемой для здоровья общества. Со стороны кожного покрова сидеропения проявляется повышенной сухостью, замедлением регенерации кожи, тусклостью, ломкостью и замедленным ростом волос, ониходистрофией и койлонихией. Кроме этого, отмечается извращение вкуса и обоняния из-за развития эпителиопатии.

Восполнить дефицит железа без назначения лекарственных препаратов невозможно, однако поддержание его достаточного уровня в организме — задача грамотной диетической коррекции. Содержание железа в продуктах питания может быть достаточным, но его биодоступность невысока: не более 10% гемового и 1–1,5% негемового железа. Кроме того, усвоение железа сильно зависит от микроокружения пищи. Следовательно, использование продуктов питания, дополнительно обогащенных железом, является не только целесообразным, но и необходимым.

Заместительная гормональная терапия

Состояние кожи и ее производных (волос и ногтей) находится под влиянием целого ряда нейрогуморальных факторов, среди которых важную роль играют гормоны. Гормоны определяют толщину и рельеф эпидермиса, тип оволосения и свойства волос, секреторную активность сальных и потовых желез, состояние ногтей, кровоснабжение кожи и др. [27].

Основными половыми гормонами, обеспечивающими красоту и здоровье кожи, являются эстрогены, которые в физиологических концентрациях придают коже упругость, способствуют синтезу волокон зрелого коллагена, участвуют в регенерации, укрепляют дермо-эпидермальное соединение и регулируют функции сальных желез. Поэтому дефицит эстрогенов способен быстро приводить к увяданию и истончению кожи, повышению ее сухости и травматизации, что внешне будет проявляться в виде сетки мелких морщин и шелушения.

Однако для здоровья кожи и ее производных женщине необходимы не только эстрогены, но и прогестерон с тестостероном. Прогестерон тормозит синтез тропоколлагена в фибробластах соединительной ткани и оказывает незначительное стимулирующее действие на сальные железы, способствуя секреции кожного сала [28]. Сегодня есть данные об эффективности применения прогестерона при лечении угревой болезни у женщин, поскольку он тормозит биотрансформацию тестостерона в 5α-дигидротестостерон (5α-ДГТ) и конкурирует с 5α-ДГТ за андрогеновые рецепторы в волосяных фолликулах и сальных железах, снижая их активность.

Тестостерон регулирует интенсивность клеточного деления, процессы дифференциации, секреции и ороговения. Этот гормон придает коже мягкость, эластичность, упругость и влияет на бактерицидные функции кожи, которые зависят от уровня ее кровоснабжения и функционального состояния потовых и сальных желез. Под влиянием тестостерона кожа сохраняет необходимую увлажненность за счет формирования полноценного липидного барьера вследствие повышения активности сальных желез. Тестостерон также оказывает противовоспалительные эффекты, поскольку он подавляет действие протеолитических ферментов, связанных с деградацией коллагена. Тестостерон отвечает за синтез коллагена, миозина, актина и других мышечных белков, поэтому его роль в поддержании мышечного тонуса кожи является одной из ключевых [27].

Старение кожи является отражением всех гормональных нарушений, которые развиваются в связи с системным старением. К настоящему времени накоплен огромный доказательный базис для утверждения, что клинический дефицит половых гормонов (эстрогенов, прогестерона и тестостерона) у женщин является абсолютным показанием для назначения им заместительной гормональной терапии соответствующими гормонами. Такой подход позволяет укрепить женское здоровье и красоту изнутри, что одновременно способствует улучшению здоровья кожи, существенно повышая эффективность традиционных косметологических процедур.

Кроме того, при проведении исследования влияния ЗГТ на течение псориаза 2-го типа у женщин в постменопаузе было доказано, что дополнительное включение ЗГТ в состав комплексной терапии псориаза способствует повышению эффективности терапии с выраженной редукцией клинических симптомов и улучшением качества жизни и сопряжено с коррекцией гормонального статуса крови [29].

Заключение

Таким образом, к лечению дерматологического пациента нужно подходить комплексно, учитывая все эпигенетические факторы. Ведь, как уже говорилось выше, «генетика предполагает, а эпигенетика располагает». Поэтому, помимо назначения стандартной схемы лечения дерматоза, важно заниматься коррекцией нутрициональных и гормональных дефицитов. Особое значение имеет коррекция дефицита витамина D, омега-3 ПНЖК, железа и возраст-ассоциированного дефицита половых гормонов.

Хочется отметить линейку препаратов NFO (NFO Оmega-3; NFO Gentle Iron; NFO Vitamin D), зарекомендовавших себя как эффективные компоненты нутрицевтической поддержки. Важно понимать, что при устранении всех этих триггерных факторов у пациента будет наблюдаться более длительная ремиссия. Соответственно, комплексный подход к лечению пациента — ключ к успеху.

Что говорит ВОЗ о железодифицитной анемии

ЧТО ГОВОРИТ ВОЗ О ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Железодефицитные состояния являются актуальной проблемой системы здравоохранения во всем мире. Известно более 10 причин недостатка железа в организме человека, и алиментарный (пищевой) фактор возглавляет этот список. По данным ВОЗ, железодефицитные состояния имеются почти у половины жителей Земли. А железодефицитная анемия (максимальная степень недостатка железа в организме) диагностируется у 25–30 % населения. Медико-статистические данные по РФ не отличаются от мировых показателей.

ВИДЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

Выделяют 3 фазы недостатка железа в организме человека, их же считают стадиями развития железодефицитной анемии (ЖДА):

  • прелатентный дефицит железа – этап постепенного истощения эндогенных запасов этого незаменимого микроэлемента, что сопровождается компенсаторным усилением его всасывания в кишечнике и снижением концентрации железа сыворотки при отсутствии клинических признаков анемии; *латентный (скрытый) дефицит железа – этап, на котором начинает нарушаться процесс образования новых эритроцитов, выявляются низкий коэффициент насыщения трансферрина и повышение в красных кровяных тельцах уровня протопорфиринов. На этом этапе организм пытается компенсировать недостаток железа за счёт резервов и работает на пределе. Хотя субъективно пациент ещё может не ощущать ухудшения самочувствия.
  • собственно анемия – на фоне полного истощения депо железа отмечается стойкое снижение уровня гемоглобина с появлением комплекса лабораторных и клинических признаков заболевания.

Продолжительность предшествующих стадий зависит от степени дисбаланса между поступлением и расходом железа. Переход латентного дефицита в заболевание может быть спровоцирован инфекциями, перенесенным оперативным вмешательством, родами или травмой, продолжительными кишечными расстройствами. Но возможно и постепенное усугубление состояния без действия явных дополнительных факторов.

По МКБ-10 (Международной классификации болезней) ЖДА, в зависимости от причины, подразделяется на постгеморрагическую (хроническую), сидеропеническую дисфагию, анемию других форм и неуточненную. Про другие формы говорят в случае повышенного расхода железа, алиментарном факторе, при развитии анемического синдрома на фоне инфекционных, воспалительных и бластоматозных заболеваний. Сюда же относят нарушения, обусловленные дефектами процесса всасывания железа или его транспортировки.

Латентный дефицит железа по МКБ-10 относится к разделу «Недостаточность других элементов питания». Его рассматривают не как заболевание, а как функциональное расстройство.

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторные исследования – основа диагностики ЖДА. Общий анализ крови является базовым, предпочтение отдается аппаратным методам определения основных показателей. При этом учитывают уровень гемоглобина, цветовой показатель, количество эритроцитов и ретикулоцитов. При аппаратной диагностике определяют еще и эритроцитарные индексы. Уровень гемоглобина позволяет уточнить степень выраженности анемии.

В дополнение к данным ОАК и эритроцитарным индексам ВОЗ рекомендует применять биохимические критерии. К ним относят снижение железа сыворотки ниже 12,5 мкмоль/л, падение коэффициента насыщения железом трансферрина ниже 17 %, увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки выше 69 мкмоль/л.

В большинстве случаев железодефицитные состояния диагностируются лишь при развитии анемии. Это связано с высокой стоимостью скрининговых обследований населения для выявления начальных признаков дефицита железа в крови. Ведь отклонения в общем анализе крови появляются только при переходе латентной фазы в клинически выраженную стадию болезни.

В ЧЕМ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Структура заболеваемости ЖДА неоднородна. Существуют половые, возрастные и территориальные различия. Это заболевание диагностируется почти у 51 % беременных женщин. Значительное влияние на распространенность анемии оказывают общий уровень жизни населения, особенности питания, доступность и качество медицинской помощи.

Но дефицит железа актуален не только для развивающихся стран и бедствующих регионов. Даже в экономически благополучных областях уровень заболеваемости ЖДА остается высоким. Поэтому в США и странах Западной Европы реализуется программа ВОЗ «Гемоглобиновое оздоровление населения», что позволяет частично скорректировать проблему железодефицитных состояний. Но на территории РФ эта программа не действует.

ЖДА – это не просто плохое самочувствие и утомляемость. Недостаточный уровень железа у женщин влияет на течение их беременности, создает условия для развития анемии у грудных детей. Железодефицитные состояния нередко ассоциированы с инфекционными заболеваниями и гельминтозами. Они также влияют на когнитивные функции у детей и взрослых, существенно снижают трудоспособность. Поэтому грамотное лечение и профилактика развития анемии у беременных с насыщением внутренних депо железа – это не только медицинская, но и социальная проблема.

возможные причины, симптомы, методы диагностики и терапия

Код по МКБ хронической железодефицитной анемии — D50.

Недостаток железа может послужить причиной множества различных проблем, начиная от усталости и интенсивного выпадения волос и заканчивая анемией. Очень многие люди испытывают дефицит данного микроэлемента, не подозревая даже об этом. Итак, как можно распознать хроническую железодефицитную анемию? Как можно справиться с ней? Обо всем об этом поговорим далее.

Недостаток железа в организме: что это?

По причине дефицита железа у людей развивается примерно семьдесят процентов всех анемий. Из-за небольшого количества этого микроэлемента перестают продуцироваться молекулы гемоглобина. В результате кровь у человека переносит меньше кислорода. Дефицит железа в тканях ведет к проблемам с волосами, кожей, сердцем, а кроме того, с пищеварением.

Согласно медицинской статистике, хронической железодефицитной анемией страдают почти два миллиарда человек. А скрытый дефицит этого элемента обнаруживают у трех миллиардов. Чаще всего анемию встречают у женщин в периоды фертильности, а кроме того, у беременных и подростков.

Симптоматика хронической формы

Еще до возникновения хронической железодефицитной анемии у людей появляются специфические признаки. В основном, поражаются волосы, кишечник, кожа и сердечная мышца наряду с нервной системой. В том случае, если расположить симптоматику дефицита железа от самой частой к более редкой, то получится следующий список:

  • Наличие сухой кожи и ломких слоистых ногтей.
  • Секущиеся концы волос наряду с их замедленным ростом.
  • Присутствие утомляемости, астении и слабости, а вместе с тем и бледности.
  • Нарушения вкуса наряду с желанием съесть мел, краску и так далее.
  • Наличие странного пристрастия к запахам.

На фоне снижения гемоглобина наблюдаются признаки дефицита кислорода в виде головокружений и обмороков. Зачастую беспокоит сердцебиение с шумом в ушах при хронической железодефицитной анемии.

Степени тяжести и стадии

Недостаток столь важного микроэлемента нарастает постепенно, проходя несколько стадий. Первая стадия называется прелатентной. На этом этапе железа расходуется намного больше, чем попадает в организм, правда, его запасов в тканях присутствует еще достаточно. Такой дефицит достаточно просто скорректировать, если изменить свое питание. Можно использовать всевозможные БАДы наряду со специальным лечебным питанием. Подобная профилактика непременно поможет восстановить запас микроэлемента и предотвратит развитие анемии.

В том случае, если дефицит не был устранен, постепенно истощаются запасы железа. На фоне этого уровень гемоглобина не изменяется, но могут возникнуть специфические признаки. При проведении исследования можно обнаружить снижение трансферрина и ферритина. При наличии латентного дефицита необходимо пересмотреть свое питание и использовать специальные биодобавки наряду с комплексами витаминов.

Если скрытый недостаток железа не скорректировать, то развивается хроническая анемия. Легкая степень тяжести, не говоря уже о средней и тяжелой степени, обязательно предполагает прием соответствующих препаратов. Терапия обычно длится все время до тех пор, пока организм будет испытывать потребность в железе.

Часто диагностируется хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Это состояние, когда уровень гемоглобина выше 90 грамм на литр.

Обычно при легкой степени тяжести хронической железодефицитной анемии симптомы отсутствуют, и недуг можно определить только на основании результатов лабораторного исследования крови.

Терапия чаще всего заключается в соблюдении правильного рациона питания для нормализации уровня гемоглобина. В основу восстановительной диеты включены продукты с высоким содержанием железа и витаминов группы В.

Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести имеет более ярко выраженные симптомы. На ее фоне гемоглобин равен 70–89 граммам на литр. Терапию в данном случае нужно начинать незамедлительно по схеме, которую назначит специалист.

Также бывает хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Показатель гемоглобина в данном случае составляет менее 70 грамм на литр. Лечение такой формы заболевания проводится в условиях стационара.

Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия — комплекс клинических и гематологических изменений, которые возникли из-за острой или хронической кровопотери. Основные симптомы: бледность, одышка, потемнение в глазах, головокружение, гипотермия, артериальная гипотония. В тяжелых случаях — заторможенность, нитевидный пульс, шок, потеря сознания. Патология диагностируется по данным клинической картины и общего анализа крови. Для того, чтобы установить источник кровотечения, проводят инструментальные исследования. При развитии данного недуга необходимо проведение трансфузионной и симптоматической терапии.

Общие сведения

Диагностика анемии базируется главным образом на сведениях, получаемых во время проведения лабораторных исследований. В первую очередь важны результаты с определением степени концентрации гемоглобина. Согласно нормам, критерием наступления анемии у детей является понижение концентрации гемоглобина менее 110 грамм на литр, для женщин менее 120, а для мужчин меньше 130.

Наиболее часто в терапевтической практике встречают хроническую железодефицитную анемия легкой степени тяжести, являющуюся болезненным состоянием, обусловленным нарушением синтеза гемоглобина по причине острой нехватки железа.

Согласно статистике, в мире около двух миллиардов людей в той или иной форме страдают нехваткой железа, большинство из них — это дети и женщины. Частота легкой и средней степени тяжести хронической железодефицитной анемии у беременных в мире колеблется от двадцати до пятидесяти процентов. А в развивающихся странах этот показатель доходит до 75 процентов.

Особенности процесса обмена железа в человеческом организме

У мужчин с пищей, как правило, поступает около 18 миллиграмм железа в сутки, а в результате всасывается только 1 миллиграмм. То есть железо теряется с мочой, потом и так далее.

У женщин с едой поступает 12 миллиграмм в сутки, а всасывается максимум 1 миллиграмм. Но дело в том, что женщины дополнительно теряют железо в период менструального цикла, а кроме того, из-за беременности.

При повышенной потребности в железе из пищи может всосаться не больше 2 миллиграмм. Таким образом, в том случае, если потеря организмом железа составляет больше 2 миллиграмм в сутки, то развивается анемия. Далее поговорим об основных причинах, которые могут повлиять на снижение количества железа в человеческом организме.

Причины хронической железодефицитной анемии

К основным причинам развития этой патологии относятся следующие факторы:

  • Наличие алиментарной недостаточности. При этом отмечается малое поступление железа с пищей, из-за нехватки мясных продуктов (к примеру, в результате голодания или вегетарианства). Такой режим питания не позволяет человеку восполнять потери железа, которые возникают по причине разрушения эритроцитов.
  • Сбой всасывания железа. Подобное может развиваться у пациентов с энтеритом различного генеза, а кроме того, на фоне синдрома мальабсорбции, послеоперационного состояния, а также это порой связано с употреблением лекарственных препаратов, которые угнетают всасывание железа.
  • Наличие повышенной потребности в железе. Как правило, подобное обусловлено беременностью и интенсивным ростом на фоне пубертатного периода.
  • Часто развивается вторичная хроническая железодефицитная анемия вследствие потери крови. Кровопотери обусловлены пищеварительными заболеваниями, к примеру, рефлюкс-эзофагитом, язвенной болезнью, опухолью и так далее. Кровопотери вызывают также маточные недуги, например, обильные менструации. Почечные, носовые и мочекаменные заболевания также нередко приводят к кровопотерям, из-за чего теряется гемоглобин. Наиболее распространенной считается постгеморрагическая анемия, возникающая из-за кровопотерь, происходящих в пищеварительной системе. Подобные кровопотери являются самой частой причиной дефицита железа у мужчин и второй по частоте у представительниц слабого пола.
  • Сбой транспортировки железа при наличии гипопротеинемии разного генеза. Основным механизмом развития анемии выступает недостаток железа в организме, являющегося основным строительным материалом для построения молекул железосодержащей части, которая называется «гема».

Наиболее частые клинические проявления

Выраженность симптоматики при хронической анемии может быть различной и зависит от скорости кровопотери, возраста и пола пациента. Тяжесть состояния обусловлена тканевым дефицитом железа. Появление анемического синдрома обусловлено тканевой гипоксией, его проявление универсально для всех типов анемий:

  • Возникновение слабости и быстрой утомляемости.
  • Появление бледности кожи и слизистых.
  • Возникновение головной боли и пульсации в висках.
  • Присутствие головокружений и обмороков.
  • Появление одышки и сердцебиения при привычных физических нагрузках.
  • Усиление ангинозной боли при проблемах с сердцем.
  • Понижение общей толерантности к физическим нагрузкам.
  • Возникновение резистентности к проводимому лечению вазодилататорами.

Сидеропенический синдром может быть обусловлен тканевым дефицитом железа, основными его проявлениями являются следующие симптомы:

  • Наличие сухости кожи, трещин на поверхности рук, а кроме того, ног и в уголках рта, когда у пациента диагностируется так называемый ангулярный стоматит.
  • Наличие глоссита, сопровождающегося атрофией сосочков, наличием болезненности и покраснения языка.
  • Возникновение ломкости, истончения и расслоения ногтей.
  • Наличие выпадения волос в сочетании с их ранним поседением.
  • Присутствие извращения вкуса, когда пациенты едят мел, глину, фарш, песок и тому подобное.
  • Наличие пристрастия к необычным запахам, например, к керосину, мазуте, бензину, ацетону, нафталину, выхлопным газам машин, что полностью проходит после приема препаратов железа.
  • Наличие дисфагии, то есть затрудненного глотания твердой пищи.

Наличие синдрома вторичного иммунодефицита отличается склонностью к частым рецидивам инфекционных и воспалительных заболеваний. Этот синдром включает:

  • Наличие поражения пищеварительной системы в виде глоссита, дисфагии, снижения кислотообразующих функций желудка, атрофического гастрита, вздутия, запоров и диареи.
  • Присутствие поражения гепатобилиарной системы.
  • Наличие патологических изменений сердечной системы, что проявляется возникновением одышки, тахикардии, кардиалгии, отеков на ногах, ангинозных болей, гипотонии, расширения границ сердца и так далее.
  • Присутствие поражения нервной системы, что проявляется снижением памяти и способности к концентрации внимания.
  • Наличие поражения мышечного каркаса, что проявляется мышечной слабостью при обычных нагрузках, а кроме того, смешанным недержанием мочи и тому подобное.

Кожа у пациентов, страдающих хронической анемией, как правило, бледная, но при этом не желтушная. Что касается печени, селезенки и периферических лимфатических узлов, то они не увеличены. Иногда кожа может приобретать даже голубоватый оттенок. Такие больные очень плохо загорают на солнце, а девушки, как правило, инфантильны и у них зачастую наблюдают расстройство менструального цикла, начиная от аменореи до наличия обильных менструаций.

Проведение лабораторной диагностики

Основными критериями определения у пациента хронической железодефицитной анемии являются:

  • Наличие низкого цветового показателя.
  • Присутствие гипохромии эритроцитов и микроцитоза.
  • Понижение показателя сывороточного железа.
  • Увеличение железосвязывающей функции сыворотки и понижение содержания ферритина.

После определения наличия у пациента анемии и уровня ее выраженности требуется выяснить причины и источник кровотечений. Для этого следует провести целый ряд всевозможных исследований. К основным приемам диагностики относят:

  • Проведение эндоскопического исследования пищеварительной системы. Как правило, в рамках такой диагностики выполняют колоноскопию, возможно, со взятием биопсии.
  • Сдача кала на скрытую кровь.
  • Проведение гинекологического мануального и ультразвукового исследования у женщин.
  • Осуществление исследования мочевыводящей системы. При этом пациенты сдают анализ мочи, ультразвуковое исследование почек, а кроме того, цистоскопию.
  • Проведение рентгенологического исследования органов грудной полости.
  • Выполнение исследования мокроты и промывных вод бронхов.

В случае отсутствия данных, которые бы свидетельствовали о явном эрозивном и язвенном процессе, необходимо провести подробный онкологический поиск.

Проведение лечения

Целями лечения хронической анемии являются:

  • Полное устранение причин, которые ее вызвали. Для этого в первую очередь выявляют источник кровотечения и ликвидируют его, восстанавливая процессы усвоения железа.
  • Восполнение нехватки железа.
  • Предупреждение развития дистрофического изменения внутренних органов наряду с сохранением их функциональной способности в полном объеме.

Диета как часть лечения

Устранить хроническую железодефицитную анемию (код по МКБ-10 — D50) только посредством диеты невозможно, так как всасывание железа из продуктов составляет не более 2 миллиграмм в сутки. Зато из лекарственных препаратов оно может всасываться в двадцать раз больше. Но, тем не менее, пациентам с анемией рекомендуют продукты, которые содержат достаточное количество легко всасываемого белка и, соответственно, железа.

В мясных продуктах находится железо, которое входит в состав гема, оно всасывается на 25 процентов. Входящее в состав гемосидерина железо (оно содержится в печени, яйцах и рыбе), всасывается на пятнадцать процентов. А железо из продуктов растительного происхождения (будь то соя наряду со шпинатом, укропом, салатом, абрикосами, черносливом) всасывается на пять процентов. Употребление большого количества гранатов, яблок, моркови и свеклы не является оправданным, так как на фоне их употребления отмечается низкое всасывание железа.

Люди, которые употребляют в пищу мясо, получают намного больше железа, чем вегетарианцы. У приверженцев вегетарианства со временем развивается серьезный дефицит железа, так как овощи и злаки содержат компоненты, которые препятствуют всасыванию столь важного элемента, в частности речь идет о фосфатах.

Следует учесть, что сбалансированная и полноценная по основным компонентам диета дает возможность лишь покрывать физиологическую потребность человеческого организма в железе, но не устраняет его дефицит, и ее следует рассматривать в качестве одного из вспомогательных компонентов лечения.

Гемотрансфузию при хронической железодефицитной анемии (по МКБ-10 заболеванию присвоен код — D50) проводят пациентам лишь по жизненным показаниям, при этом показанием выступает не уровень гемоглобина, а общее состояние больного и гемодинамики. В основном прибегают к гемотрансфузии (проведение трансфузии эритроцитарной массы) в случае падения гемоглобина ниже 40 грамм на литр.

Медикаментозная терапия

Проводят такое лечение хронической железодефицитной анемии только препаратами железа, в основном все они пероральные, реже парентеральные, употребляют их длительно, под контролем анализа крови. Стоит заметить, что скорость восстановления показателей крови никак не зависит от пути введения лекарств. К главным принципам терапии железодефицитной анемии посредством препаратов железа для перорального употребления относят:

  • Назначение лекарств с достаточным содержанием двухвалентного железа.
  • В рамках использования новых форм необходимо ориентироваться на средние терапевтические дозы.
  • Назначение железа совместно с веществами, которые усиливают их всасывание, речь идет об аскорбиновой и янтарной кислоте.
  • Необходимо избегать параллельного приема веществ, которые уменьшают всасывание, речь идет об антацидах, танине, оксалатах и так далее.
  • Использование препаратов, не содержащих витаминные компоненты, в особенности В12.
  • Удобный режим дозировки от одного до двух раз в сутки.
  • Наличие хорошей биологической доступности, всасываемости и переносимости препаратов железа.
  • Достаточная длительность терапии — не менее восьми недель до полной нормализации гемоглобина.
  • Продолжение приема лекарства в половинной дозе в течение четырех недель после достижения нормализации количества гемоглобина.
  • Целесообразно назначение коротких ежемесячных курсов лечения от трех до пяти дней в средних терапевтических дозах пациенткам с полименоррагиями.

Критерием эффективности терапии хронической железодефицитной анемии (код по МКБ-10 — D50) препаратами железа является прирост ретикулоцитов в пять раз на десятый день от начала лечения. Препараты железа классифицируются на следующие категории:

  • Ионные, которые представляют собой солевое или полисахаридное соединение.
  • Неионные соединения, которые состоят из гидроксидполимальтозного комплекса.

Сульфат железа, который входит в комбинированные и монокомпонентные препараты, хорошо всасывается (как правило, на десять процентов) и легко переносится больными. Хлоридные соединения могут всасываться хуже и отличаются нежелательными эффектами, а именно металлическим привкусом во рту, потемнением зубов и десен, а кроме того, диспепсией.

В настоящее время врачами предпочтение отдается препаратам, которые содержат двухвалентное железо (дело в том, что оно лучше абсорбируются по сравнению с трехвалентными лекарствами), их суточная дозировка составляет около 300 миллиграмм. Назначать больше этого количества в сутки ни в коем случае не следует, так как его всасывание при этом абсолютно не увеличивается.

Это подтверждают истории болезни хронической железодефицитной анемии.

Следует также учитывать, что целый ряд веществ, содержащийся в пищевых продуктах, например, фосфорная кислота наряду с солью, кальцием, фитином и танином, ингибирует всасывание железа. Подобный эффект отмечают при одновременном употреблении двухвалентного железа, которое находится в некоторых лекарственных средствах, например, в «Алмагеле».

Показания для парентерального ввода лекарственных препаратов железа

Показания к этому при хронической железодефицитной анемии существуют следующие:

  • Наличие нарушения кишечного всасывания.
  • Присутствие абсолютной непереносимости пероральных препаратов с железом.
  • Потребность в быстром насыщении железом (из-за экстренного оперативного вмешательства).
  • Терапия «Эритропоэтином», когда резко на короткое время увеличивается потребность в железе.

При парентеральном вводе в случае неправильно постановленного диагноза вероятно развитие полиорганной недостаточности и гемосидероза. Не следует использовать парентерально более 100 миллиграмм в сутки.

Профилактика хронической постгеморрагической железодефицитной анемии должна проводиться в случае наличия скрытых признаков дефицита железа либо факторов риска для развития таковой. Исследование гемоглобина, равно как и сывороточного железа должны выполняться не реже одного раза в год, а в случае наличия клинического проявления по мере необходимости анализы следует сдавать следующим категориям пациентов:

  • Донорам, в особенности женщинам, постоянно сдающим кровь.
  • Беременным женщинам, в особенности с частыми беременностями.
  • Женщинам, которые страдают длительными и обильными менструациями.
  • Недоношенным детям и тем, кто рожден от многоплодной беременности.
  • Девушкам при половом созревании, а кроме того, во время быстрого роста, усиленного занятиями спортом и в случае ограничения мясных продуктов в процессе питания.
  • Лицам с постоянными и трудно устранимыми кровопотерями (желудочными, кишечными, носовыми, маточными и геморроидальными).
  • Пациентам, которые длительно принимают нестероидные средства.
  • Лицам, отличающимся низким материальным достатком.

Что собой представляет вторичный недуг

Хроническая железодефицитная анемия (по МКБ — D50), возникающая на фоне сопутствующих заболеваний, называется вторичной. Гемоглобин является одним из важнейших белков, который поддерживает человеческий организм. Он присутствует в эритроцитах и отвечает за транспортировку кислорода. То есть, во время вдоха, кислород проникает в легкие, а белок разбирает его на молекулы, доставляя во все органы. Вот почему гемоглобин так ценен. Без него кислород попросту не распространится по организму, что в итоге приведет к сбою всех органов и систем.

Вторичная анемия не выступает самостоятельным заболеванием. Она в основном служит следствием той или иной болезни. В связи с этим при обнаружении низкого гемоглобина, необходимо пройти подробную диагностику, чтобы выявить истинные ее причины и назначить лечение. Белок гемоглобин продуцируется в эритроцитах, а они зависят от общего количества железа в человеческом организме.

Таким образом, если железо падает, то под действием определенных факторов снижается и гемоглобин. Если речь идет об анемии первичной, то назначают курс железа с определенной диетой. Спустя несколько недель показатели, как правило, восстанавливаются. А при вторичной форме патологии необходимо разобраться в причинах ее возникновения, а потом начать лечение. При этом лишь только одним железом не удастся восстановить количество белка, потому что изначально требуется побороть основной фактор снижения гемоглобина.

Обследование и лечение железодифицитной анемии

Одним из очевидных и наиболее часто развивающихся последствий патологических маточных кровотечений является ЖДА – симптомокомплекс характеризующейся нарушением образования гемоглобина в следствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях. ЖДА составляет 80% всех анемий. У 10% женщин детородного возраста диагностируется это заболевание. Скрытый дефицит железа выявляется у 30% женщин.

Железо – жизненно важный для человека микроэлемент входящий в состав гемоглобина и играющий первостепенную роль во многих биологических реакциях. Железо не только обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, но и принимает участие в целом ряде жизненно важных окислительно-восстановительных процессах. Нарушение возникшие в обмене железа проявляются либо его дефицитом либо избытком ( встречается редко). Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, печень, почки, сердце, желудок) которые содержат железо в наиболее легко усвояемой форме. Обмен железа в организме включает следующие процессы:

  1. Всасывание в кишечнике.
  2. Транспорт к тканям.
  3. Утилизация железа тканями.
  4. Депонирование железа.
  5. Выведение и потеря железа.

Суточная потребность в железе составляет 1.5-1.7 мг, у женщин с обильными менструациями возрастает до 2.5-3 мг. В период беременности, родов, лактации (кормление грудью) суточная потребность возрастает до 3.5 мг. При потере крови с выведением из организма более 2 мг. железа в сутки развивается дефицит железа. Это сопровождается изменением кожи и её придатков (сухость, шелушение, образование трещинок, восковая бледность). Волосы тусклые ломкие секутся, рано седеют, усиленно выпадают. У 50-75 % больных отмечаются изменения ногтей (истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость – как признак тяжёлого длительного дефицита железа, склонность к парадонтозу и кариесу). Изменение слизистых оболочек желудочнокишечного тракта, воспаление языка, трещины в углах рта, стоматит, атрофический насморк, атрофический гастрит и атрофия слизистой пищевода, дистрофия сердечной мышцы, нарушение в системе иммунитета.

На базе лаборатории гемотест возможна диагностика скрытой и явной ЖДА.

После постановки диагноза назначается адекватная терапия с последующим контролем излечиваемости. Приходите обследоваться .

Мне поставили диагноз железодефицитная анемия, что дальше? / 2020 / Истории / Гиппокамп / Университет Ньюкасла, Австралия

Дефицит железа – наиболее распространенный дефицит питательных веществ в развитых странах, которым страдает примерно каждая третья женщина репродуктивного возраста.

Это может развиться, когда потребление железа или скорость всасывания железа не могут удовлетворить потребности организма в железе, вызывая слабость, утомляемость, плохую концентрацию, головные боли и непереносимость физических упражнений.

Дефицит железа имеет несколько стадий тяжести и диагностируется с помощью анализа крови, показывающего уровень ферритина в сыворотке (белок, который хранит железо в организме) и/или гемоглобина (белок, ответственный за транспортировку кислорода в крови).

Если уровень ферритина в сыворотке падает ниже 30 мкг/л (микрограммов на литр), это означает истощение запасов железа (первая стадия или истощение запасов железа).

При уровне ферритина в сыворотке менее примерно 20 мкг/л ткани и клетки не получают железа, необходимого им для правильного функционирования (вторая стадия или латентный дефицит железа).

Заключительной и наиболее тяжелой стадией является железодефицитная анемия. На этом этапе эритроциты больше не могут переносить достаточное количество кислорода по телу, вызывая сильную слабость и утомляемость.

Причины

Для врачей и медицинских работников важно попытаться определить причину дефицита железа, поскольку он может быть побочным эффектом серьезного основного заболевания. Это может быть сложно, так как существует много возможных причин, например:

Возможных причин много.

  1. Кровопотеря, часто из-за обильных или длительных менструаций, кровотечения или частого донорства крови глютеновая болезнь или синдром раздраженного кишечника
  2. Повреждение эритроцитов из-за экстремальных тренировок, характерное для элитных спортсменов
  3. Генетическая предрасположенность.

Добавка

Несмотря на причину, начальное лечение всегда должно включать добавку железа, чтобы помочь быстро улучшить статус железа и предотвратить прогрессирование железодефицитной анемии.

Высокие дозы добавок могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. MIA Studio/Shutterstock

Текущие клинические руководства рекомендуют принимать высокие дозы 80–105 мг элементарного железа. Но клинические испытания также показали, что 60 мг может быть достаточно для эффективного лечения женщин с дефицитом железа.

Врачи часто рекомендуют препараты железа, отпускаемые без рецепта, в виде сульфата железа, такие как Ферро-Градумет. Некоторые составы содержат витамин С, который может улучшить усвоение дополнительного железа.

Добавки с высоким содержанием железа, как правило, рекомендуются только до тех пор, пока запасы железа в организме человека не пополнятся, и это будет подтверждено анализом крови через три-шесть месяцев после начала приема добавок.

Высокие дозы добавок железа могут иметь побочные эффекты, включая тошноту, запор и вздутие живота.Это может затруднить прием добавок, поэтому лечение должно быть только краткосрочным вариантом.

Побочные эффекты можно уменьшить, принимая добавку во время еды, а не натощак, или противодействуя запорам добавкой клетчатки.

Побочные эффекты можно уменьшить, принимая добавку во время еды, а не натощак, или противодействуя запорам добавкой клетчатки. Но оба они, вероятно, уменьшат усвоение железа из добавки.Если у вас действительно проблемы с переносимостью высоких доз добавок железа, поговорите со своим врачом или фармацевтом о вариантах с более низкими дозами или альтернативных препаратах.

Сколько железа вам нужно?

В долгосрочной перспективе важно устранить причину дефицита железа, что может означать увеличение потребления и усвоения железа.

Женщинам во время менструации (в возрасте 19–50 лет) нужно около 18 мг железа в день, что более чем вдвое превышает рекомендуемое количество для австралийских мужчин (8 мг). Многим женщинам может быть трудно добиться этого только с помощью диеты, но это можно сделать с помощью правильных рекомендаций по питанию.

Женщинам требуется в два раза больше железа, чем мужчинам. Stacey Rozells

Это было продемонстрировано в исследовании, в котором женщины с дефицитом железа были рандомизированы для получения либо высоких доз добавок железа (105 мг в день), либо диетических рекомендаций для достижения диеты с высоким содержанием железа. Хотя добавка железа привела к более быстрому восстановлению запасов железа по сравнению с группой, получавшей диету, группа, получавшая диету с высоким содержанием железа, продолжала улучшать свой статус железа в течение длительного периода времени.

В качестве бонуса группа, получавшая диету с высоким содержанием железа, добилась значительного улучшения здоровья и благополучия, таких как психическое здоровье и жизненная сила.

В качестве бонуса группа, получавшая диету с высоким содержанием железа, добилась значительного улучшения здоровья и самочувствия, таких как психическое здоровье и жизненная сила.

Что такое диета с высоким содержанием железа?

Высокое общее потребление железа с пищей не гарантирует хорошего статуса железа. Это связано с тем, что усвоение пищевого железа является сложным процессом и зависит от многих диетических факторов.

Наиболее важным из них является тип пищевого железа, которых существует два. Гемное железо содержится в мясе, рыбе и птице.Негемовое железо поступает из хлеба и круп, овощей и фруктов.

От 25 до 35 % гемового железа всасывается из кишечника по сравнению с 2–15 % негемового железа, поэтому вам нужно потреблять значительно больше негемового железа, чтобы усвоить такое же количество. Таким образом, употребление в пищу красного мяса (которое содержит больше всего гема железа), рыбы или птицы действительно может повысить усвоение железа.

Важно есть разнообразные продукты, не содержащие гемовое железо, а также для хорошего долгосрочного статуса железа. Хорошие источники включают бобы, чечевицу, тофу, макароны, сухие завтраки (многие из которых обогащены железом), хлеб, рис, яйца, сухофрукты, орехи и овощи, такие как брокколи, цветная капуста, капуста, горох и бобы. Фактически, большая часть нашего пищевого железа поступает из негемовых источников, таких как хлеб и крупы.

Хорошо известно, что продукты, богатые витамином С, улучшают усвоение железа.

Австралийское руководство по здоровому питанию рекомендует женщинам потреблять пять порций овощей, две порции фруктов, шесть порций хлеба и хлопьев, 2,5 порции мяса и альтернативных продуктов и 2,5 порции молочных продуктов в день. Вы, скорее всего, достигнете рекомендуемых 18 мг железа, если будете придерживаться этих рекомендаций и будете включать: обогащенные железом хлопья для завтрака в качестве одной порции хлеба/хлопьев; одна порция зеленых листовых овощей, таких как шпинат; и одна порция мяса, курицы или рыбы в категории мяса/альтернатив.

Еще одна ключевая стратегия – повысить способность усваивать железо. Хорошо известно, что продукты, богатые витамином С, улучшают усвоение железа, поэтому включайте их в каждый прием пищи в виде свежих фруктов, овощей и салатов. Другие усилители усвоения железа включают лимонный сок, уксус и алкоголь.

Продукты, богатые витамином С, помогают усваивать железо. Люк Майкл

Помимо того, что красное мясо, рыба и птица являются хорошим источником гемового железа, красное мясо, рыба и птица также содержат особое соединение, которое улучшает усвоение негемового железа.Таким образом, идеальной едой для хорошего усвоения железа является небольшой кусочек нежирного мяса, курицы или рыбы с заправленным салатом и бокалом вина, дополненный свежими фруктами.

ЖЕЛАЕТЕ УЗНАТЬ БОЛЬШЕ? ИЗУЧАЙТЕ ПИТАНИЕ И ДИЕТИКУ

Чего следует избегать

В пищевых продуктах и ​​напитках также содержатся некоторые вещества, которые препятствуют всасыванию железа, связывая железо в кишечнике, так что оно проходит через желудочно-кишечный тракт неабсорбированным. К ним относятся: дубильные вещества и полифенолы, содержащиеся в чае и кофе; оксалаты, содержащиеся в шпинате; и фитаты, содержащиеся в продуктах с высоким содержанием клетчатки и бобовых.

Хотя многие из них очень полезны по другим причинам, особенно те, кто придерживается вегетарианской диеты, должны знать об их воздействии. Вы можете бороться с этим, добавляя в пищу большое количество усилителей усвоения железа и воздерживаясь от чая или кофе в течение как минимум часа после еды.

И последнее, что следует учитывать, это то, что другие минералы, в частности, кальций и цинк, могут конкурировать с железом за усвоение. Хотя это не является большой проблемой в контексте сбалансированной диеты, прием другой минеральной добавки будет препятствовать усвоению железа.Поэтому обратитесь за советом к своему врачу или диетологу по поводу любых добавок, которые вы принимаете.



Д-р Аманда Паттерсон — старший преподаватель кафедры питания и диетологии в Университете Ньюкасла, а Джеклин Джонсон — кандидат наук в области питания и диетологии в Университете Ньюкасла.

Эта статья переиздана из The Conversation под лицензией Creative Commons. Прочитайте оригинальную статью.

Гипоферритинемия без анемии Возможный диагноз

Гипоферритинемия без анемии Возможный диагноз

Hassan Al-Jafar , Saud Al-Fadli , Fatma Al-Thelab , Mubark Al-Aqeel

в исследовательской работе, которые дают больше знаний об этиологии и патогенезе заболеваний и предлагают новые методы лечения, основанные на новых результатах исследований.HWA является одним из нарушений обмена веществ, при котором все исследования находятся в пределах нормы. Пациенты с HWA могут иметь длительные жалобы, в то время как у немногих пациентов с HWA жалоб нет. Нормальные все результаты делают HWA скрытой болезнью с отсутствием точной основной причины. Железодефицитная анемия (ЖДА) и латентная железодефицитная анемия

(ЖДА) легко диагностируются по клиническим и лабораторным результатам, где ЖДА имеет анемию, а ЖДА имеет по крайней мере один параметр в общем анализе крови, что указывает на стадию пре- железодефицитная анемия .Болезнь HWA имеет нормальные результаты, за исключением низкого уровня ферритина, что делает pre-pre-IDA или pre-LIDA с нормальной насыщенностью трансферрина состоянием, которое не было описано ранее. При исследовании было обнаружено низкое содержание ферритина в сыворотке крови из-за аутоантител, также могут быть другие факторы, которые еще не известны, которые могут влиять на метаболизм железа и вызывать HWA.

Цель: Этот исследовательский проект ищет интерпретацию HWA для лечения его методами, отличными от железа или инфузии железа, поскольку многие неприятные и побочные эффекты сопровождают как пероральное, так и внутривенное лечение железом.

Методология и инструменты: Из наших больничных данных и из амбулаторного отделения 75 пациентов 36 мужчин и 39 женщин были обследованы для выявления изменений параметров полного анализа крови по сравнению с уровнем железа.

Инструменты: Общий анализ крови (CBC), ВЭЖХ, сывороточное железо, сывороточный ферритин, трансферрин. Включая критерии: взрослые пациенты мужского и женского пола, нормальные результаты ВЭЖХ. Критерии исключения: отклонения от нормы ВЭЖХ, гемоглобинопатии в семейном анамнезе у пациентов, обследованных проспективно, пациенты, получающие лечение препаратами железа, исключены из этого исследования.

Результаты:

В группе IDA обычно все параметры указывают IDA. В группе LIDA по крайней мере один или более параметров указывают на дефицит железа. Только в группе HWA ферритин низкий, а насыщение трансферрина нормальное, в то время как ожидается, что он будет низким, если в основе HWA лежит дефицит железа. Таблица [1]

Заключение:

ЖДА и ЛИДА диагностируются легко, в то время как HWA имеет только низкий уровень ферритина в сыворотке крови, что обычно не проводится. В HWA результаты не сходятся с обычными показателями обмена железа и гомеостаза, когда низкий ферритин обнаруживается при нормальной насыщенности трансферрина в одни и те же дни отбора проб.HWA может быть просто ранней пре-LIDA или может быть низким референтным диапазоном ферритина в некоторых странах, особенно когда у пациента нет жалоб, или в организме могут быть другие неизвестные механизмы хранения, отличные от ферритина. HWA также может быть гормональным дефицитом, который снижает острые реактивные белки, которые могут повлиять на уровень ферритина в сыворотке, или HWA может быть антителом против ферритина, которое не влияет на сывороточное железо, но снижает уровень ферритина в сыворотке ниже нормы. HWA важен во многих аспектах, во-первых, это скрытое заболевание, которое необходимо знать врачам для диагностики и лечения, и с академической точки зрения важно ответить на его неясную этиологию и патогенез, особенно когда оно вызывает споры в низком уровне. ферритина и нормальной насыщенности трансферрина.Добавление дополнительных исследовательских инструментов, таких как тест на гепсидин, может предоставить больше информации для лучшего понимания расстройства HWA.

Ссылки:

1-Вэй Ван, Мэри Кнович, Лан Г.Коффман Франк М., Торти, Сьюзи В. Торти, Ферритин сыворотки: прошлое, настоящее и будущее

Biochim Biophys acta, 2010 август; 1800 (8): 760-769

2-Хассан Аль-Джафар, HWA: гипоферритинемия без скрытого гематологического расстройства, журнал семейной медицины и первичной медико-санитарной помощи 2017 г., том: 6, выпуск: 1 стр. 69-72

Британское общество Гастроэнтерологических рекомендаций по лечению железодефицитной анемии у взрослых

Резюме рекомендаций и практических утверждений

Исходная информация

  1. Железодефицитная анемия (ЖДА) широко распространена и является основной причиной заболеваемости во всем мире ( качество доказательств — высокое , консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  2. ЖДА может быть вызвана целым рядом желудочно-кишечных патологий, включая рак, поэтому у взрослых с новым диагнозом ЖДА без очевидного объяснения следует рассмотреть возможность срочного обследования желудочно-кишечного тракта ( качество доказательств — высокое, консенсус — 85% , сила утверждения — strong ).

Определения

  1. Мы рекомендуем определять анемию как концентрацию гемоглобина (Hb) ниже нижнего предела нормы для соответствующей популяции и лаборатории, выполняющей тест ( качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, заявление прочность — сильная ).

  2. Мы рекомендуем, чтобы перед исследованием дефицит железа был подтвержден исследованиями железа. Сывороточный ферритин является единственным наиболее полезным маркером ЖДА, но другие анализы крови (например, насыщение трансферрина) могут быть полезны при подозрении на ложно-нормальный ферритин (, качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ). .

  3. Мы рекомендуем, чтобы хороший ответ на терапию препаратами железа (повышение гемоглобина ≥10 г/л в течение 2 недель) у пациентов с анемией в значительной степени свидетельствовал об абсолютном дефиците железа, даже если результаты исследований железа сомнительны ( качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Первичная клиническая оценка

  1. Мы рекомендуем собрать подробный анамнез, так как он может дать важную информацию о причине (причинах) ЖДА в конкретном случае ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, заявление прочность — сильная ).

  2. Мы рекомендуем, чтобы начальное обследование подтвержденной ЖДА включало анализ мочи или микроскопию мочи, скрининг целиакии (CD) и, в соответствующих случаях, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта ( качество доказательств — среднее, консенсус — 85 %, сила утверждения — сильная ).

  3. БК обнаруживается в 3–5% случаев ЖДА, и мы рекомендуем проводить рутинный серологический скрининг или биопсию тонкой кишки во время гастроскопии ( качество доказательств — высокое, консенсус — 84 %, сила утверждения — сильная ).

  4. Возраст, пол, концентрация гемоглобина и средний объем клеток являются независимыми предикторами риска развития рака ЖКТ при ЖДА и должны рассматриваться как часть целостной оценки риска. Из этого следует, что риск рака при дефиците железа без анемии низкий ( качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  5. В настоящее время нет достаточных оснований рекомендовать иммунохимическое исследование кала для стратификации риска у пациентов с ЖДА. Однако доказательная база быстро развивается, и на этой основе это руководство может измениться ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — слабая ).

  6. Мы рекомендуем, чтобы у мужчин и женщин в постменопаузе с недавно диагностированной ЖДА гастроскопия и колоноскопия, как правило, были исследованиями ЖКТ первой линии. В тех случаях, когда колоноскопия не подходит, разумной альтернативой является КТ-колонография ( качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Последующее наблюдение и рецидив ЖДА

  1. Уровни гемоглобина нормализуются при заместительной терапии железом (ЗЗТ) в большинстве случаев ЖДА, но ЖДА рецидивирует в меньшинстве случаев при длительном наблюдении ( качество доказательств— низкий, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

Дальнейшее обследование тонкой кишки

  1. При отрицательном результате двунаправленной эндоскопии приемлемого качества и неадекватном ответе на ИРТ или рецидивирующей ЖДА мы рекомендуем дальнейшее обследование тонкой кишки и почек для исключения других причин ( качество доказательств — среднее, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

  2. Мы рекомендуем капсульную эндоскопию в качестве предпочтительного теста для исследования тонкой кишки при ЖДА, поскольку она очень чувствительна к поражениям слизистой оболочки. КТ/МР-энтерография может быть рассмотрена в тех случаях, когда она не подходит, и это дополнительные исследования при оценке воспалительных и неопластических заболеваний тонкой кишки (качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  3. После отрицательного результата эндоскопии капсулы приемлемого качества мы рекомендуем рассмотреть вопрос о дальнейшем обследовании желудочно-кишечного тракта только в том случае, если после ИРТ продолжается ЖДА (качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, рекомендация — сильная ).

  4. Мы рекомендуем, чтобы долгосрочная ИРТ могла быть подходящей стратегией, когда причина рецидивирующей ЖДА неизвестна или необратима ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Лечение ЖДА

  1. Мы рекомендуем не откладывать ИРТ в ожидании исследований ЖДА, за исключением случаев, когда колоноскопия является неизбежной ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  2. Мы рекомендуем начинать лечение ЖДА с одной таблетки в день сульфата железа, фумарата или глюконата.При непереносимости следует рассмотреть возможность уменьшения дозы по одной таблетке через день, альтернативные пероральные препараты или парентеральное введение железа (, качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  3. В некоторых случаях для лечения симптоматической ЖДА может потребоваться ограниченное переливание эритроцитарной массы, и в этом случае после переливания по-прежнему необходима ИРТ (, качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  4. Мы рекомендуем проводить мониторинг пациентов в течение первых 4 недель на предмет ответа гемоглобина на пероральные препараты железа и продолжать лечение в течение примерно 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина, чтобы обеспечить адекватное восполнение костного мозга запасы железа ( качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  5. Мы рекомендуем парентеральное введение железа в случае противопоказаний, неэффективности или непереносимости перорального приема железа. Это следует учитывать на любой ранней стадии, если эффективность пероральной ЗЗТ маловероятна (см. раздел «Лечение») и/или коррекция ЖДА является особенно срочной (, качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная). ).

  6. Недостаточно доказательств в поддержку инвазивного исследования при неанемическом дефиците железа, если нет дополнительных показаний (см. раздел «Определения»), но рекомендуется периодический контроль анализа крови ( качество доказательств — низкое, консенсус — 92%, заявление сила — слабая ).

  7. После восстановления уровня гемоглобина и запасов железа с помощью ИРТ мы рекомендуем периодически контролировать анализ крови (первоначально, возможно, каждые 6 месяцев) для выявления рецидива ЖДА ( качество доказательств — очень низкое, консенсус — 85%, заявление прочность — сильная ).

Особые ситуации — молодые женщины

  1. ЖДА часто встречается у молодых женщин, и основными способствующими факторами являются менструальные кровотечения, беременность и плохое питание ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  2. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта у молодых женщин с ЖДА встречается редко, поэтому после скрининга целиакии мы рекомендуем проводить дальнейшее обследование только при наличии дополнительных клинических признаков, вызывающих беспокойство, как подробно описано в тексте ( качество доказательств — среднее , консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  3. Если исследование желудочно-кишечного тракта у беременной считается необходимым до родов, гастроскопия и (после первого триместра) МР-энтерография считаются безопасными при беременности ( качество доказательств — низкое, консенсус — 91%, сила утверждения — сильная ).

Особые ситуации — молодые мужчины

  1. Подтвержденная ЖДА редко встречается у молодых мужчин, но при ее обнаружении мы рекомендуем использовать тот же алгоритм исследования, что и у пожилых людей ( качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, утверждение прочность — сильная ).

Особые ситуации — пожилые люди

  1. Дефицит железа часто встречается у пожилых людей и часто имеет многофакторную этиологию ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  2. Мы рекомендуем тщательно взвешивать риски и преимущества инвазивного эндоскопического и альтернативного(ых) исследования(й) у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и/или ограниченным функциональным статусом ( качество доказательств – среднее, консенсус – 92%, сила утверждения – сильная ).

Особые ситуации — специфические сопутствующие заболевания

  1. Функциональный дефицит железа (FID) является частым фактором, способствующим развитию анемии, связанной с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) ( качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения —сильный ).

  2. Дефицит железа часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и часто является многофакторным ( качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  3. Парентеральная ИРТ может улучшать симптомы и качество жизни при ЗСН с ФИД ( качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  4. При лечении дефицита железа, связанного с ХБП или ХСН, рекомендуется обращаться к соответствующим опубликованным рекомендациям специалистов ( качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  5. ЖДА является частым проявлением ВЗК, особенно при активном заболевании ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  6. Непереносимость и мальабсорбция пероральной ИЗТ могут быть особыми проблемами при лечении ЖДА, связанной с ВЗК, и может потребоваться парентеральная ИРТ (, качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Особые ситуации — хирургия желудочно-кишечного тракта

  1. ЖДА часто возникает после резекции или шунтирования желудка и/или тонкой кишки, включая бариатрическую хирургию ( качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

  2. В новых описаниях ЖДА мы рекомендуем, чтобы история желудочно-кишечных или бариатрических операций не исключала поиска других причин ЖДА ( качество доказательств — низкое, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

Вопросы обслуживания

  1. Мы рекомендуем, чтобы все поставщики услуг имели четкие точки направления и пути ведения пациентов с ЖДА ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  2. Для обеспечения эффективного использования ресурсов мы рекомендуем, чтобы пути ЖДА предоставлялись назначенной группой под руководством старшего врача ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

  3. Мы рекомендуем, чтобы поставщики услуг стремились создать базу амбулаторного лечения для введения парентерального железа ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Фон

1.Железодефицитная анемия (ЖДА) является распространенным явлением и основной причиной заболеваемости во всем мире ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

2. ЖДА может быть вызвана целым рядом желудочно-кишечных патологий, включая рак, поэтому у взрослых с новым диагнозом ЖДА без очевидного объяснения следует рассмотреть возможность срочного обследования ЖКТ ( качество доказательств — высокое, консенсус — 85%, сила утверждения — strong ).

Анемия поражает около трети населения мира и является основной причиной заболеваемости во всем мире.1 2 Дефицит железа является одной из основных причин, и возникающая в результате анемия (железодефицитная анемия (ЖДА)) имеет точечную распространенность 2–5% среди взрослых мужчин и женщин в постменопаузе в развитых странах. 3–5

ЖДА является наиболее распространенной формой анемии, наблюдаемой в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Великобритании. По оценкам, на его долю приходится более 57 000 неотложных госпитализаций в британские больницы каждый год, что обходится Национальной службе здравоохранения (NHS) в более чем 55 миллионов фунтов стерлингов в год.6

В то время как менструальные кровотечения обычно являются причиной ЖДА у женщин в пременопаузе, ЖДА у взрослых мужчин и женщин в постменопаузе часто возникает из-за хронической кровопотери из желудочно-кишечного тракта.4 5 7–12 ЖДА может быть первым проявлением карциномы толстой кишки или пищевода и желудка, что подчеркивает важность быстрого и полного исследования. Однако существует много других признанных причин ЖДА (таблица 1), включая мальабсорбцию (чаще всего из-за глютеновой болезни (БК) в Великобритании), плохое питание, донорство крови, гастрэктомию и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). . ЖДА часто является многофакторной, и двойная патология (т. е. значительное поражение верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта) обнаруживается в 1–10% случаев — это следует особенно учитывать у пациентов пожилого возраста.4 5 7–12

Таблица 1

Патологические расстройства, связанные с железодефицитной анемией

ЖДА может проявляться в условиях первичной медико-санитарной помощи или в рамках ряда специальностей вторичной медицинской помощи, и исторически лечение ЖДА часто было субоптимальным — с медленным, неадекватным или неполным обследованием.13 -15 Однако в последние годы признание того, что ЖДА может отражать серьезную патологию желудочно-кишечного тракта, привело к увеличению участия гастроэнтерологических служб. В настоящее время на IDA может приходиться 10% или более всех направлений к гастроэнтерологам, а типичное отделение районной больницы в Великобритании с охватом 250 000 человек может иметь более 400 направлений IDA в год.16 17

Область применения

Цель настоящего руководства состоит в том, чтобы обобщить современные данные о диагностике и лечении ЖДА у взрослых и предоставить рекомендации, основанные на этом, в свете изменений, произошедших с момента первоначальной публикации в 2000 г. , последний раз обновлявшейся в 2011 г.18 в первую очередь предназначены для медицинских работников первичной и вторичной медико-санитарной помощи в Великобритании, хотя многие аспекты имеют отношение к службам здравоохранения в других странах мира.

Метод

Эти рекомендации были заказаны Британским обществом гастроэнтерологов (BSG) в 2018 г. по предложению, одобренному Комитетом по клиническим стандартам и услугам.Они были разработаны в соответствии с рекомендациями BSG (пересмотренная версия 2018 г.) и инструментом Agree II.19 20

Комитет из 13 членов был созван из заинтересованных лиц, представляющих ряд дисциплин, включая гастроэнтерологию, гематологию, специализированный уход и группы пациентов, под совместным председательством AFG и NB. Два непрофессионала в Руководящем комитете представляли пациентов и общественность. После обсуждения сферы охвата и цели рекомендаций, а также ключевых вопросов Национальный центр рекомендаций провел формальный поиск литературы с использованием всех подкатегорий термина «железодефицитная анемия». Были определены руководители для надзора за написанием проектов разделов на основе обзора соответствующей литературы и для создания проектов наборов рекомендаций, относящихся к каждому разделу: Определения — WT; Начальная оценка — JS; Целиакия и дальнейшая оценка — RS; Лечение — ИЛПБ; Особые ситуации — MP, NB, AFG; Соображения по обслуживанию — RL. JS возглавил сопоставление заявлений о консенсусе и редактирование проектов разделов в единый руководящий документ.

Эти рекомендации были подвергнуты трем раундам анонимного консенсусного голосования всем комитетом в рамках упражнения eDelphi в течение 2020 года с использованием онлайн-платформы (ECD Solutions, Колумбус, США).Рекомендации были изменены с учетом отзывов, полученных в ходе предыдущих раундов, и те из них, по которым было достигнуто согласие более 80 %, были включены в окончательный документ.

Для каждого заявления руководители секций оценивали качество подтверждающих доказательств и силу рекомендаций — все эти оценки были утверждены сопредседателями. Качество подтверждающих доказательств было полуколичественно оценено с использованием системы GRADE (высокое, среднее, низкое, очень низкое).21 Сила рекомендации (сильная, слабая) основывалась на качестве доказательств, но, как и во многих случаях, оно было низким или низким. очень низкий, учитывался ряд других факторов, включая (в зависимости от ситуации) степень консенсуса, предполагаемый баланс риска и пользы, мнения пациентов, затраты ресурсов и мнение экспертов.

Информация о качестве доказательств, консенсусе eDelphi и силе рекомендаций обобщается для каждого заявления в резюме. Окончательный документ был прочитан и одобрен всеми членами руководящего комитета, а также официально оценен и одобрен Комитетом по клиническим услугам и стандартам BSG.

Определения

3. Мы рекомендуем определять анемию как концентрацию гемоглобина (Hb) ниже нижнего предела нормы для соответствующей популяции и лаборатории, выполняющей тест (качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

4. Мы рекомендуем, чтобы дефицит железа был подтвержден исследованиями железа до начала исследования. Сывороточный ферритин является единственным наиболее полезным маркером ЖДА, но другие анализы крови (например, насыщение трансферрина) могут быть полезны при подозрении на ложнонормальный ферритин (). качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

5. Мы рекомендуем, чтобы хороший ответ на терапию препаратами железа (повышение гемоглобина ≥10 г/л в течение 2 недель) у пациентов с анемией в значительной степени свидетельствовал об абсолютном дефиците железа, даже если результаты исследований железа сомнительны (). качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Анемия

ВОЗ определяет анемию как концентрацию гемоглобина (Hb) ниже 130 г/л у мужчин старше 15 лет, ниже 120 г/л у небеременных женщин старше 15 лет и ниже 110 г/л. у беременных женщин во втором и третьем триместре. 2 22 Диагностические критерии анемии при ЖДА различаются в опубликованных исследованиях. 7–12 Нормальный диапазон Hb также различается в разных популяциях в Великобритании. Разумно использовать нижний предел нормального диапазона для лаборатории, выполняющей тест, для определения анемии, но они должны быть приведены в соответствие с нижними пределами, установленными ВОЗ.2

Нет единого мнения относительно степени анемии, требующей исследования. Рекомендации Национального института здравоохранения и передового опыта (NICE) в Великобритании при подозрении на рак нижних отделов желудочно-кишечного тракта предполагают, что ЖДА с концентрацией гемоглобина <110 г/л у мужчин или <100 г/л у неменструирующих женщин требует ускоренного лечения. Тем не менее, эти пороговые значения не учитывают некоторые случаи колоректального рака, особенно у мужчин. те, у кого более тяжелая степень анемии, так как они, скорее всего, имеют серьезную патологию желудочно-кишечного тракта. 11 24 25

Дефицит железа

Автоматические счетчики клеток обеспечивают измерение изменений в эритроцитах, сопровождающих дефицит железа, включая снижение среднеклеточного Hb (MCH) — гипохромия; и сниженный средний объем клеток (MCV) — микроцитоз.26 MCH, вероятно, является более надежным маркером дефицита железа, поскольку он меньше зависит от хранения и используемой счетной машины, и наблюдается снижение как абсолютного, так и функционального дефицита железа (FID). . MCH также может быть более чувствительным к дефициту железа, чем MCV.27 Как микроцитоз, так и гипохромия теряют чувствительность к дефициту железа при наличии хронического заболевания, талассемии или дефицита витамина B12/фолиевой кислоты. 28

Специфичность MCV и MCH в отношении дефицита железа ограничена, поскольку микроцитоз и гипохромия также встречаются при многих гемоглобинопатиях (таких как талассемия, когда MCV обычно снижается непропорционально уровню анемии), при сидеробластной анемии и при некоторых случаи анемии хронического заболевания. Во избежание ненужного исследования желудочно-кишечного тракта электрофорез гемоглобина рекомендуется пациентам с микроцитозом и нормальными исследованиями железа, особенно при соответствующем этническом происхождении.

Сывороточные маркеры дефицита железа включают низкий уровень ферритина, низкую насыщенность трансферрина, низкий уровень железа, повышенную общую железосвязывающую способность, повышенный уровень протопорфирина цинка в эритроцитах, повышенный уровень рецептора трансферрина в сыворотке (sTfR), низкий уровень ретикулоцитарного Hb (Retic-Hb) и повышенный процент гипохромных эритроцитов. Ферритин сыворотки (SF) является наиболее специфическим тестом на дефицит железа при отсутствии воспаления. Уровень SF <15 мкг/л свидетельствует об отсутствии запасов железа, в то время как уровни SF менее 30 мкг/л обычно указывают на низкие запасы железа в организме.Таким образом, нижняя граница нормы для большинства лабораторий находится в диапазоне 15–30 мкг/л29–31.

Поскольку SF является белком острой фазы, однако, по-видимому, нормальные уровни могут наблюдаться при дефиците железа в контексте воспалительного процесса. между чувствительностью и специфичностью в отношении дефицита железа на практике.32 Значение SF выше 150 мкг/л маловероятно при абсолютном дефиците железа, даже при наличии воспаления.33

Таким образом, SF <15 мкг/л высокоспецифичен для дефицита железа (специфичность 0,99). Пороговое значение 45 мкг/л обеспечивает респектабельную специфичность 0,92, а значения ниже этого значения могут потребовать проведения исследования желудочно-кишечного тракта, особенно в контексте хронического воспалительного процесса с анемией.

Концентрация sTfR является хорошим маркером дефицита железа у здоровых в других отношениях людей,34 но она также может быть повышена при повышенном эритропоэтическом драйве, например, при гемолитической анемии, талассемии и Hb E29, и большинство больниц Великобритании не проводят этот тест .Соотношение [sTfR/log 10 ферритина] может обеспечить лучшую дискриминацию по сравнению с любым тестом, особенно при хронических заболеваниях.35

Терапевтическая пробная пероральная заместительная терапия железом (ЗЗТ) в течение 2–4 недель может помочь в диагностике ЖДА, но зависит от соблюдения режима лечения. Повышение Hb ≥10 г/л в течение 2-недельного периода высокочувствительно для абсолютного дефицита железа.36 Хотя иногда необходимы дальнейшие тесты для подтверждения дефицита железа, оценка концентрации железа в костном мозге является инвазивной, часто субъективной и трудно поддающейся оценке. оправдывают в большинстве случаев.

После исключения носительства талассемии низкий уровень Retic-Hb свидетельствует об ограничении потребления железа и должен учитываться при лабораторном обследовании анемии, особенно при наличии хронической почечной недостаточности.37 Retic-Hb считается более надежным маркером ограничение железа, чем sTfR у здоровых доноров крови.38 Ранний показатель ответа на терапию препаратами железа при ЖДА обеспечивается повышением Retic-Hb на 4-й день,39 аналогично наблюдению снижения процента гипохромных эритроцитов в ответ на терапию.40 Алгоритм диагностического подхода к ЖДА представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Алгоритм диагностики железодефицитной анемии. ACD, анемия хронического заболевания; СРБ, С-реактивный белок; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; Hb, гемоглобин; ИРТ, заместительная терапия железом.

Функциональный дефицит железа

Абсолютный дефицит железа описывает ситуацию, когда запасы железа в организме недостаточны для удовлетворения потребностей, в то время как при ЖИД недостаточное поступление железа для эритропоэза, несмотря на кажущиеся нормальными запасы железа в клетках моноцитарно-макрофагальной системы.Этот ограничительный эффект модулируется гепсидином, который также ограничивает всасывание железа через слизистую оболочку кишечника.

Обычной клинической картиной FID является ХБП, при которой парентеральная терапия железом облегчает ответ на введение эритропоэтина для коррекции анемии. FID также является одним из элементов анемии хронического заболевания, возникающей при многих хронических воспалительных состояниях, таких как ревматоидный артрит и ВЗК. Подробное обсуждение сложного патогенеза анемии при хронических заболеваниях выходит за рамки настоящего руководства.

Трудность заключается в установлении того, имеют ли пациенты с предполагаемым FID (с повышенными воспалительными маркерами и SF в пределах нормы) сниженные запасы железа, свидетельствующие об абсолютном дефиците. При приписывании анемии FID важно учитывать, есть ли достаточные доказательства хронического заболевания. Данные исследований ХБП позволяют предположить, что при отсутствии талассемии процент гипохромных эритроцитов и Retic-Hb превосходит насыщение трансферрина при прогнозировании ответа на внутривенную терапию препаратами железа.41 Насыщение трансферрина <20% указывает на ограничение содержания железа, особенно у носителей талассемии.41

Аналогичные доказательства того, что низкий уровень Retic-Hb является независимым маркером ограничения железа в условиях, не связанных с ХБП,42–44 и, например, обеспечивает надежный маркер запасов железа у пациентов с ВЗК.45 Очень низкий уровень гепсидина чаще наблюдается в абсолютном выражении, чем FID, и, следовательно, может указывать на вероятность ответа на пероральную ИРТ,46 но несколько лабораторий Великобритании предлагают этот тест. Хороший гематологический ответ на пробу перорального железа предполагает абсолютный дефицит железа, а не FID.

Учитывая, что хронические воспалительные заболевания распространены и поэтому значения SF могут быть трудными для интерпретации, важно использовать дополнительную клиническую и лабораторную информацию при рассмотрении вопроса о целесообразности дальнейших исследований желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки (например, симптомы, связанные с кишечником), маркеры воспаления (например, С-реактивный белок (СРБ)), насыщение трансферрина, гипохромия эритроцитов и ответ на пероральную ИРТ могут быть полезными в этой сложной клинической ситуации.

Дефицит железа без анемии

Развитие анемии вследствие дефицита железа проходит через начальную фазу, когда запасы железа в организме истощаются, что приводит к гипоферритинемии, но концентрация гемоглобина остается в пределах нормы (дефицит железа без анемии (NAID) ). Например, в исследовании молодых женщин с меноррагией более чем у половины были снижены запасы железа, но только 25% страдали анемией. 47

Общая распространенность серьезной сопутствующей патологии ЖКТ и, в частности, злокачественных новообразований ЖКТ, при NAID низкая.25 При отсутствии других показаний исследование желудочно-кишечного тракта, как правило, не требуется у женщин в пременопаузе, поскольку причиной может быть менструальная кровопотеря и/или недавняя беременность (см. раздел «Особые ситуации»). Однако порог для исследования NAID должен быть низким у мужчин, женщин в постменопаузе и у лиц с симптомами желудочно-кишечного тракта или семейным анамнезом патологии желудочно-кишечного тракта.

Первичная клиническая оценка

6. Мы рекомендуем собрать подробный анамнез, так как он может дать важную информацию о причине (причинах) ЖДА в каждом отдельном случае (). качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

7. Мы рекомендуем, чтобы начальное обследование подтвержденной ЖДА включало анализ мочи или микроскопию мочи, скрининг целиакии (CD) и, в соответствующих случаях, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (). качество доказательств — среднее, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

8. БК обнаруживается в 3–5% случаев ЖДА, и мы рекомендуем проводить рутинный серологический скрининг или биопсию тонкой кишки во время гастроскопии (). качество доказательств — высокое, консенсус — 84%, сила утверждения — сильная ).

9. Возраст, пол, концентрация гемоглобина и средний объем клеток являются независимыми предикторами риска развития рака ЖКТ при ЖДА и должны рассматриваться как часть целостной оценки риска. Отсюда следует, что риск рака при дефиците железа без анемии низкий (). качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

10. В настоящее время нет достаточных оснований рекомендовать иммунохимическое исследование кала для стратификации риска у больных ЖДА. Однако доказательная база быстро развивается, и на этой основе это руководство может измениться. ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — слабая ).

11. Мы рекомендуем, чтобы у мужчин и женщин в постменопаузе с недавно диагностированной ЖДА гастроскопия и колоноскопия, как правило, были исследованиями первой линии желудочно-кишечного тракта. В тех случаях, когда колоноскопия не подходит, разумной альтернативой является КТ-колонография (). качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Предоставление услуг

ЖДА — распространенная клиническая проблема с достаточно четкими диагностическими критериями, степенью однородности случаев и простыми алгоритмами лечения и исследования. , которые были разработаны в ряде подразделений по всей Великобритании.49–51 Алгоритм подхода к управлению ЖДА представлен на рисунке 2.

Рисунок 2

Алгоритм управления ЖДА.Условные обозначения разделов: 1—диагностика, 2—лечение, 3—клиническая оценка, 4—целиакия, 5—дополнительная оценка. ЖДА, железодефицитная анемия; ИРТ, заместительная терапия железом; ОГД, эзофагогастродуоденоскопия.

Анамнез и обследование

Клиническое обследование пациента с ЖДА может выявить проявления анемии (например, одышка, утомляемость, сердечная недостаточность), а иногда и более конкретно дефицита железа (такие как ангулярный стоматит, глоссит, койлонихия, синдром беспокойных ног) , пагофагия (тяга ко льду), голубые склеры).Личный или семейный фон заболеваний желудочно-кишечного тракта может дать ключ к разгадке причины ЖДА. Семейный анамнез истинной железорезистентной ЖДА встречается редко, но если она имеется, это может свидетельствовать о генетическом нарушении пути, контролирующего всасывание железа.52

Даже если они присутствуют, абдоминальные симптомы не являются надежным показателем наличия, характера или локализации лежащей в основе желудочно-кишечной патологии. 16 Физикальное обследование, как правило, ничем не примечательно, но иногда может поставить диагноз, например, при наследственной геморрагической телеангиэктазии.

Существует множество потенциальных причин отрицательного баланса железа, приводящего к ЖДА (см. таблицу 1). Особые факторы риска, которые следует искать, включают хроническую открытую кровопотерю (например, кровотечения из носа, менструация), донорство крови, неадекватное питание, длительный прием НПВП и резекцию или шунтирование желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Совсем недавно было признано, что длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) может повышать риск дефицита железа53, предположительно в результате нарушения всасывания вследствие гипохлоргидрии, и что ЖДА часто встречается у спортсменов, занимающихся выносливостью. неясно, но этому может способствовать высокий уровень гепсидина.54 Однако дефицит железа часто является многофакторным, и поэтому наличие одного или нескольких из этих факторов риска не обязательно должно быть сдерживающим фактором для дальнейшего исследования желудочно-кишечного тракта, особенно в более старших возрастных группах.

Предварительные исследования

БК является относительно частой причиной ЖДА17 55 56 и должна быть исключена во всех возрастных группах (см. последний раздел). Патология почек, в частности почечно-клеточная карцинома,57 является общеизвестной, хотя и редкой причиной ЖДА из-за хронической кровопотери, поэтому все пациенты с необъяснимой ЖДА должны быть по крайней мере проверены на наличие микроскопической гематурии.Тесты мочи с полосками и анализ средней порции мочи (MSU) имеют ограниченную чувствительность и специфичность в отношении патологии почек, но, тем не менее, после исключения инфекции стойкий положительный результат является показанием к урологическому обследованию.

Визуализация желудочно-кишечного тракта

Как проводить исследование

Стандартной практикой является исследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при гастроскопии и колоноскопии соответственно, и многие отделения проводят обе процедуры за один сеанс.10 17 32 Этот подход более эффективен, чем отдельные процедуры, и, учитывая, что пациент уже подготовлен, упрощает решение о проведении колоноскопии при наличии аномалий, не имеющих неопределенного отношения к ЖДА в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Учитывая, что в большинстве исследований было выявлено несколько случаев с двойной неродственной патологией, рекомендуется отложить колоноскопию только в случае обнаружения рака верхних отделов ЖКТ. В целом, исследование желудочно-кишечного тракта при ЖДА выявляет потенциально серьезную патологию примерно в трети случаев [16, 17, 58] — существует множество известных желудочно-кишечных причин, как указано в таблице 1.

КТ-колонография является приемлемой альтернативой колоноскопии59, 60 и может быть предпочтительнее в определенных клинических ситуациях, например, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний. Преимущество КТ-колонографии заключается в том, что она менее инвазивна, не требует седации и обеспечивает ограниченную визуализацию других внутренних органов. Недостатком является то, что он не выявляет более тонкую патологию слизистой оболочки, такую ​​как сосудистые мальформации, и могут быть некоторые обстоятельства, когда впоследствии требуется колоноскопия для получения гистологического исследования, удаления полипа или введения татуировки перед лапароскопической резекцией.

Существует ограниченное количество случаев проведения КТ с контрастированием без подготовки кишечника у пациентов с ЖДА и серьезными сопутствующими заболеваниями, включая слабость, при условии, что это позволит выявить только относительно грубую патологию и пропустит некоторые виды рака. Тем не менее, необходимо тщательно взвесить ценность расследования тех случаев, когда исход вряд ли повлияет на управление (см. раздел «Особые ситуации»). Контрастная рентгеноскопия больше не играет роли в исследовании верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при ЖДА.

Атрофический гастрит является общепризнанной причиной развития ЖДА, вероятно, из-за нарушения всасывания железа, сопровождающего все причины ахлоргидрии. у тех, у кого нет определенного альтернативного объяснения ЖДА, чем у пациентов с 61. Хеликобактерная инфекция также была слабо связана с риском развития ЖДА,62 хотя неясно, отражает ли это влияние родственных патологий, таких как пептическая язва или атрофический гастрит. Тот же мета-анализ показал, что эрадикация Helicobacter не улучшает ответ гемоглобина на ИРТ.62 Таким образом, еще предстоит установить, оправдана ли стоимость рутинной биопсии желудка при ЖДА, учитывая, что результаты вряд ли напрямую изменят тактику лечения. 32

Кого расследовать

Расследование ЖДА потенциально сопряжено со значительной рабочей нагрузкой при относительно низкой отдаче, поэтому есть веские основания для нацеливания на ценные исследовательские ресурсы.Рак, безусловно, является наиболее серьезной патологией, лежащей в основе ЖДА, но даже в соответствии с предыдущими рекомендациями, предписывающими обследование мужчин и женщин в постменопаузе, рак обнаруживается только в 8–10% случаев11, 17, 58, и в большинстве исследований также не выявляют других значительных аномалий. .

Также важно помнить, что у женщин в пременопаузе иногда развивается рак желудочно-кишечного тракта, и что рак не является единственной патологией ЖКТ, лежащей в основе ЖДА. Поэтому иногда оправдано обследование молодых женщин, особенно если ЖДА тяжелая или рецидивирующая и непропорциональна предполагаемым менструальным потерям (см. раздел «Особые ситуации»).

В настоящее время имеются данные о том, что лиц с ЖДА можно стратифицировать по риску основного рака ЖКТ на основе набора простых и объективных клинических переменных, в частности возраста, пола, MCV и концентрации гемоглобина.11, 25 Приложение IDIOM App63 было разработано для обеспечить быструю оценку риска развития рака ЖКТ при ЖДА, что может помочь информировать пациентов о потенциальной пользе исследования. Дальнейшее уточнение процесса стратификации риска с включением дополнительных клинических переменных может позволить выявить значительные подгруппы, которые могут полностью избежать инвазивных процедур.25

Роль фекального иммунохимического анализа

Внедрение фекального иммунохимического анализа (FIT) на наличие следовых количеств крови в стуле стало важным шагом вперед в стратификации риска для пациентов с клиническими признаками, которые потенциально связаны с колоректальным раком (КРР). ), и его ценность была продемонстрирована в серии крупных обсервационных исследований. 64–69 FIT в настоящее время рекомендуется NICE для определения того, требует ли ЖДА в возрастной группе до 60 лет ускоренного направления к специалистам23 – хотя это предложение логично, доказательная база ограничена.

Место FIT в стратификации риска для населения с ЖДА в целом — как отдельно, так и в сочетании с установленными инструментами — еще предстоит установить. Есть причины для осторожности в отношении системы сортировки ЖДА на основе FIT. Во-первых, CRC составляет лишь меньшую часть патологии, обнаруженной при исследовании ЖДА, особенно у лиц моложе 60 лет. Во-вторых, данные шести недавно опубликованных исследований реального опыта подтверждают, что даже при низком пороге обнаружения 10 мкг/г чувствительность FIT для CRC колеблется от 83% до 91%.64–69 Кроме того, хотя число случаев невелико, есть подозрение, что ЖДА может быть чрезмерно представлена ​​в подгруппе FIT-негативного КРР, на которую приходится 32 (40%) из 81 объединенного случая. Данные обобщены в таблице 2. Этот вывод подтверждается мета-анализом нескольких исследований, специфичных для ЖДА, в опубликованной литературе, которые дали чувствительность 83% FIT для CRC, с опасениями, что это может быть чрезмерным. оценка из-за предвзятости публикации.70

Таблица 2

Резюме недавних реальных исследований эффективности количественного FIT в прогнозировании колоректального рака (CRC) у взрослых с клиническими признаками этого диагноза, показывающими данные для FIT-отрицательных раков с IDA (ссылка 68 оценивала все- вызывают анемию, а не подтвержденную ЖДА)

Поэтому в настоящее время мы не можем выступать за использование FIT для стратификации риска или исключения колоректального рака при ЖДА, хотя это мнение может измениться с появлением более сильной доказательной базы.Хотя кажется логичным рассматривать результат FIT при общей оценке риска серьезного органического заболевания, по-прежнему требуется система безопасности, чтобы гарантировать, что серьезная патология не будет упущена. Руководство BSG будет обновляться по мере оценки дополнительных доказательств роли FIT в ЖДА, и группа BSG по разработке рекомендаций Ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии (ACPGBI) недавно была уполномочена оценить это.

Целиакия и ЖДА

Целиакия обнаруживается у 3–5% пациентов, исследованных на необъяснимую ЖДА, как показано в исследованиях, проведенных в Великобритании, Европе, США и на Ближнем Востоке.17 55 Гистология биопсии двенадцатиперстной кишки остается золотым стандартом для исключения или подтверждения диагноза. Тем не менее, серология целиакии — антитела к тканевой трансглутаминазе (тТГ) или антиэндомизиальные антитела — является полезным скрининговым тестом.32, 71, 72 Проспективное исследование 2000 направлений на гастроскопию (все показания, включая анемию, средний возраст 56 лет) с параллельными серологическими и гистологическими исследованиями выявили и то, и другое. чувствительность и специфичность антитела tTG IgA для БК 90,9% с отрицательной прогностической ценностью 99,6%.73

В связи с появлением новых данных о надежности серологических исследований при титре анти-тТГ IgA, превышающем верхнюю границу нормы более чем в 10 раз,74 BSG выпустила временное руководство по протоколу «без биопсии» у пациентов в возрасте до 50 лет. во время пандемии COVID-19 при условии отсутствия тревожных симптомов.Обновленное руководство по диагностике целиакии у взрослых ожидается в 2022 году.

Ретроспективные исследования показывают, что антителонегативные целиакии составляют около 2% от общей популяции целиакии,75, 76 хотя это может быть заниженной оценкой из-за систематической ошибки. (серонегативные субъекты с меньшей вероятностью получат биопсию), а истинная цифра может быть ближе к 10%.56, 73 Поскольку стандартные серологические скрининговые тесты основаны на IgA, вероятно, серонегативный БК может быть результатом дефицита IgA. Однако это составляет лишь небольшую часть случаев отсутствия антител,56 71 и скрининг на него может быть экономически неэффективным, поскольку результат лишь незначительно изменяет вероятность CD.

Поскольку относительная распространенность серонегативной целиакии наиболее высока у пожилых людей,56 75 77 чувствительность серологического исследования глютеновой болезни к целиакии снижается с возрастом. Это имеет важное значение при исследовании ЖДА, где заболеваемость наиболее высока у пожилых людей, а средний возраст на момент начала заболевания составляет более 70 лет.17 быть, что возрастной подход к исследованию является наиболее подходящим.

У более молодого пациента с ЖДА, у которого чувствительность серологических тестов на БК высока, а риск других серьезных патологий низкий, может потребоваться серологическая проверка на глютеновую болезнь, гастроскопия и биопсия только при положительном результате.Другие факторы, конечно, могут повлиять на необходимость дальнейшего обследования — колоноскопия, например, должна быть рассмотрена у пациентов с сильным семейным анамнезом колоректального рака.

У пациентов пожилого возраста с ЖДА чувствительность серологии к БК несколько ниже, тогда как вероятность другой патологии и, в частности, злокачественных новообразований ЖКТ, намного выше, и чаще встречается двойная патология. ситуация может быть двунаправленной эндоскопии (BDE) с биопсией двенадцатиперстной кишки, чтобы исключить БК.

Проявление БК в более позднем возрасте хорошо известно56, 78–81, и действительно, серопревалентность недиагностированного БК аналогична таковой в более молодых возрастных группах.82 Однако БК у пожилых людей может с большей вероятностью проявляться проявлениями мальабсорбции, включая ЖДА.78, 79, 81 Имеются противоречивые данные о том, приводит ли диагноз БК в возрасте старше 50 лет к повышенному риску рака по сравнению с общей популяцией того же возраста,83, 84, но всегда следует учитывать возможность сопутствующего новообразования ЖКТ. обдуманный.Пожилые пациенты с БК и ЖДА, а также любые пациенты с признаками тревоги должны быть рассмотрены на предмет БДЭ, но из-за отсутствия опубликованных данных нельзя рекомендовать конкретный возраст или предельный уровень гемоглобина.

Последующая и повторная ЖДА

12. Уровни гемоглобина нормализуются при заместительной терапии железом (ЗЗТ) в большинстве случаев ЖДА, но ЖДА рецидивирует в меньшинстве случаев при длительном наблюдении (). качество доказательств — низкое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

16. Мы рекомендуем, чтобы длительная ИРТ могла быть подходящей стратегией, когда причина рецидивирующей ЖДА неизвестна или необратима ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

23. После восстановления уровня гемоглобина и запасов железа с помощью ИРТ мы рекомендуем периодически (возможно, каждые 6 мес первоначально) контролировать анализ крови для выявления рецидива ЖДА ( качество доказательств — очень низкое, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

ЖДА следует лечить с помощью ИРТ, как подробно описано в разделе «Лечение». Однако у большинства лиц с необъяснимой ЖДА будет отрицательный результат БДЭ, отсутствие признаков БК, отсутствие других симптомов и полный и устойчивый гематологический ответ на ИРТ. В этой ситуации прогноз в целом благоприятный4, 32, 51, 85–88, и нет необходимости в дальнейшем обследовании, кроме периодического анализа крови после завершения IRT для проверки на рецидив ЖДА.В эпоху ограниченных ресурсов мы бы предложили проверки через 3, 6, 12 и 24 месяца.

Однако дальнейшее исследование оправдано, если есть какие-либо признаки активной невыявленной патологии. Указатели на эту возможность включают такие симптомы, как продолжающаяся потеря веса или хроническая необъяснимая диарея, постоянно повышенные воспалительные маркеры и персистенция или рецидив ЖДА. Персистирующая ЖДА описывает ситуацию, когда имеются гематологические признаки продолжающегося дефицита железа, несмотря на адекватную ИРТ, в то время как в рецидивирующем ЖДА гематологические нарушения, возникающие в результате дефицита железа, разрешаются с помощью ИРТ, но вновь появляются позже.

В зависимости от обстоятельств, дальнейшее расследование может потребовать повторного BDE, особенно если исходные процедуры были признаны неадекватными или устаревшими. Подробная визуализация тонкой кишки является важным элементом дальнейшей оценки (см. раздел «Тонкая кишка»). Наконец, формальная визуализация почечного тракта должна рассматриваться независимо от результатов тестирования на микроскопическую гематурию ввиду общепризнанной связи почечно-клеточного рака с ЖДА.57

В зависимости от используемого определения, ЖДА оказывается рецидивирующей в среднесрочной перспективе в 12–25% случаев после предыдущего отрицательного БДЭ и полного ответа на ИРТ.17 88 Рецидивирующая ЖДА в большинстве случаев отвечает на дальнейшую ИРТ.

Не существует установленных алгоритмов для исследования рецидивирующей ЖДА, но мы рекомендуем следовать принципам, изложенным ранее. В частности, рекомендуется повторить BDE, если предыдущие исследования устарели. Утвержденного определения этого нет, но порог в 2 года был предложен на основе ограниченных данных.17

Диагностическая ценность исследования тонкой кишки с помощью капсульной эндоскопии (КЭ) высока при рецидивах ЖДА, необъяснимых адекватной визуализацией верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Тонкая кишка»). Наиболее частыми находками являются сосудистые мальформации (иногда одиночные, но чаще множественные) и болезнь Крона, хотя опухоли составляют небольшой процент случаев.17, 89

Распространенность зависит от определений, но в значительном меньшинстве случаев рецидивирующей ЖДА не удается найти убедительную причину, несмотря на всестороннее исследование желудочно-кишечного тракта и почек.Длительная ИРТ является подходящей стратегией лечения, когда причина рецидива ЖДА неизвестна или когда она необратима, например, вторично по отношению к атрофическому гастриту или предшествующей операции на желудочно-кишечном тракте.

Дальнейшее обследование тонкой кишки

13. При отрицательном результате двунаправленной эндоскопии приемлемого качества и либо неадекватном ответе на ИРТ, либо рецидиве ЖДА мы рекомендуем дальнейшее исследование тонкой кишки и почек для исключения других причин (). качество доказательств — среднее, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

14. Мы рекомендуем капсульную эндоскопию в качестве предпочтительного теста для исследования тонкой кишки при ЖДА, поскольку она очень чувствительна к поражениям слизистой оболочки. КТ/МР-энтерография может быть рассмотрена в тех случаях, когда она не подходит, и это дополнительные исследования при оценке воспалительных и неопластических заболеваний тонкой кишки (). качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

15.После отрицательной капсульной эндоскопии приемлемого качества мы рекомендуем рассмотреть вопрос о дальнейшем обследовании ЖКТ только в том случае, если после ИРТ сохраняется ЖДА (). качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

КЭ в настоящее время является тестом первой линии для оценки состояния тонкой кишки в условиях скрытого кровотечения/ЖДА, поскольку он имеет более высокую диагностическую ценность, чем рентгенология. 90–92 Совокупная диагностическая ценность 66,6% (95% ДИ 61 % до 72%) сообщается в систематическом обзоре ХЭ при ЖДА.93 Ангиоэктазия, болезнь Крона и НПВП-энтеропатия являются частыми находками17, 89, 94–96, а такие факторы, как трансфузионная зависимость, возраст и сопутствующие заболевания, положительно влияют на диагностическую ценность. yield,96 98 поэтому следует учитывать возможность пропущенной патологии, когда транзит слишком быстрый.

Патология, обнаруженная при КЭ, фактически находится в пределах досягаемости стандартной гастроскопии в 28% случаев.99 100 К таким поражениям относятся, в частности, язвы Кэмерона, эктазия сосудов антрального отдела желудка и сосудистые аномалии в верхней части малой кривой.Повторная гастроскопия перед КЭ у всех пациентов экономически неэффективна,101,102 но ее следует рассматривать в индивидуальном порядке, особенно если обзоры ранее были плохими или с момента последней гастроскопии прошел большой промежуток времени. Точно так же поражения могут быть пропущены в правой части толстой кишки, особенно у пожилых людей и при неоптимальной подготовке. 97, 102

В то время как частота выявления патологии тонкой кишки значительно выше у пожилых людей, появляются доказательства ценности CE в более молодых возрастных группах с ЖДА, хотя и с различиями в этиологии.89 103 Ретроспективное европейское совместное исследование 220 случаев в возрасте до 50 лет выявило значимую патологию в 32%, новообразование в 5%.104 При многофакторном анализе низкий MCV и потеря веса были независимыми предикторами значимой патологии.104

Потенциал повторного кровотечения низкий после отрицательного CE, и в целом можно придерживаться консервативного подхода. 105 Однако CE имеет процент промахов, что важно для опухолей тонкой кишки. Снижение гемоглобина >40 г/л и изменение клинической картины со скрытого на явное кровотечение.105 В контексте подозрения на кровотечение из тонкой кишки, включая ЖДА, имеются ограниченные данные в поддержку повторного КЭ после первоначального отрицательного исследования в случаях, когда остается сильное подозрение на невыявленную патологию, с вероятностью до 45%. 107, 108

Аппаратная энтероскопия (DAE), эндоскопическая методика, позволяющая провести глубокую интубацию тонкой кишки, дает возможность эндоскопической биопсии и/или терапии, но это инвазивная процедура, и необходимость ее проведения должна определяться выводы по СЕ.Как и ожидалось, диагностическая ценность двухбаллонной энтероскопии значительно выше, если ей предшествует положительный КЭ, чем отрицательный.109

Сосудистые поражения (ангиоэктазия) — частая находка при КЭ, особенно у пожилых людей, и когортные исследования показали, что эндоскопическая абляция может снизить частоту повторных кровотечений и потребность в переливании крови. предположили, что частота повторных кровотечений после абляции ангиоэктазий тонкой кишки не отличается от таковой в контрольной группе в прошлом (нелеченой).112 Поскольку ангиоэктазия является доброкачественным состоянием, разумной альтернативой является консервативное лечение с длительной ИРТ, особенно в контексте неинтрузивной ЖДА и/или значительной сопутствующей патологии.

Большинство поражений тонкой кишки, лежащих в основе ЖДА, представляют собой малозаметные сосудистые или воспалительные аномалии, не обнаруживаемые с помощью традиционной радиологии. Однако КТ-энтерография (КТР) играет определенную роль в определении границ опухолей тонкой кишки, наблюдаемых на КЭ, а сочетание артериально-венозных и фаз полезно для характеристики сосудистых опухолей тонкой кишки и выявления метастазов.Кроме того, КТР, конечно, может выявить признаки другой неоплазии, лежащей в основе ЖДА, такой как лимфома или опухоли почечного тракта.

В большинстве опубликованных в литературе исследований, посвященных сравнению КТЭ и эндоскопии тонкой кишки, описаны случаи ЖДА и явных тонкокишечных кровотечений. Мета-анализы пришли к выводу, что CTE и CE/DAE лучше всего рассматривать как дополняющие друг друга исследования.113, 114 CTE может иметь более высокий результат для опухолей, хотя это предварительный вывод из-за небольшого числа.115

Лечение ЖДА

17. Мы рекомендуем не откладывать ЗЛТ в ожидании исследований ЖДА, за исключением случаев, когда колоноскопия является неизбежной (). качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

18. Мы рекомендуем начинать лечение ЖДА с одной таблетки в день сульфата железа, фумарата или глюконата. При непереносимости следует рассмотреть возможность уменьшения дозы по одной таблетке через день, альтернативные пероральные препараты или парентеральное введение железа (). качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

19. Иногда для лечения симптоматической ЖДА может потребоваться ограниченное переливание эритроцитарной массы, и в этом случае после переливания по-прежнему необходима ИРТ (). качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

20. Мы рекомендуем проводить мониторинг пациентов в течение первых 4 недель на предмет ответа гемоглобина на пероральные препараты железа и продолжать лечение в течение примерно 3 месяцев после нормализации уровня гемоглобина, чтобы обеспечить адекватное восполнение запасов железа в костном мозге. магазины ( качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

21. Мы рекомендуем парентеральное введение железа, если пероральное лечение противопоказано, неэффективно или непереносимо. Это следует учитывать на любом раннем этапе, если эффективность пероральной ИРТ маловероятна (см. текст) и/или коррекция ЖДА является особенно срочной (). качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

22. Недостаточно доказательств в поддержку инвазивного исследования при неанемическом дефиците железа, если нет дополнительных показаний (см. текст), но рекомендуется периодический контроль анализа крови ( качество доказательств низкое, консенсус-92%, сила утверждения-слабая ).

23. После восстановления уровня гемоглобина и запасов железа с помощью ИРТ мы рекомендуем периодически (возможно, каждые 6 мес первоначально) контролировать анализ крови для выявления рецидива ЖДА ( качество доказательств — очень низкое, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

Лечение дефицита железа направлено на (i) восстановление нормального уровня гемоглобина в крови, (ii) пополнение запасов железа в организме, (iii) улучшение качества жизни и (iv) улучшение физиологических функций.Успешная IRT должна обеспечить все эти результаты.36 116–118 Алгоритм, обеспечивающий обзор лечения ЖДА, показан на рис. 3, и его элементы более подробно обсуждаются ниже.

Рисунок 3

Обзор алгоритма лечения ЖДА. ЖДА, железодефицитная анемия; ИРТ, заместительная терапия железом.

Пероральная ИРТ

Как правило, лечение ЖДА начинают сразу же после подтверждения диагноза лабораторным исследованием, так что лечение и обследование ЖДА проводятся параллельно.Обычно в течение 2 недель после начала пероральной ИРТ наблюдается положительное повышение Hb.36 Пероральные препараты железа часто окрашивают стул и могут вызывать запор, поэтому принято приостанавливать их прием перед подготовкой кишечника к колоноскопии. Поэтому, если пациент должен быть обследован на ЖДА в течение 2 недель, целесообразно отложить лечение до завершения колоноскопии. Нет необходимости воздерживаться от перорального приема железа перед гастроскопией или КТ-колонографией.

Традиционно пероральные соли железа принимались в виде дробной дозы два или три раза в день.Более свежие данные свидетельствуют о том, что более низкие дозы и более редкое введение могут быть столь же эффективными, хотя, вероятно, связаны с более низкой частотой побочных эффектов. Кроме того, некоторым людям может быть неудобно находить три периода в течение дня для приема железа натощак.

В Великобритании доступны различные пероральные препараты железа (таблица 3). Традиционные пероральные соли железа (сульфат железа, глюконат железа и фумарат железа) недороги, эффективны, безопасны и легко доступны, и они остаются стандартными методами лечения ЖДА.Их использование подтверждается значительным клиническим опытом и данными наблюдений. При объединенном анализе данных испытаний 72,8% пациентов с ЖДА продемонстрировали удовлетворительный ответ на пероральные препараты железа, определяемый как повышение гемоглобина >10 г/л в течение 2 недель, хотя скорость нормализации гемоглобина была ниже при продолжающемся кровотечении. или клинически очевидное заболевание ЖКТ.36

Таблица 3

Сравнение пероральных препаратов железа, доступных в Великобритании (февраль 2021 г.)

Кокрановский анализ 2014 г. показал, что рассмотренные исследования были низкого качества, но пришел к выводу, что по сравнению с плацебо пероральная ИЗТ значительно улучшает уровни гемоглобина при ЖДА и, вероятно, снижает потребность в переливании крови. 119 При приеме в стандартных дозах не наблюдается существенных различий в эффективности или нежелательных явлениях,119 хотя побочные эффекты могут быть ниже при приеме меньше, чем ежедневно.120 Препараты с модифицированным высвобождением (таблица 3) высвобождают железо в более дистальных отделах тонкой кишки за области наиболее активной ассимиляции — они не усиливают всасывание железа121, 122 и не уменьшают побочные эффекты,123 и их использование не рекомендуется.

Всасывание пероральных солей железа значительно ухудшается, если принимать их вместе с пищей.Прием железа во время еды может снизить биодоступность до 75%.124 Это требует приема железа либо утром натощак, либо в промежутках между приемами пищи в течение дня. Неясно, как скоро после перорального приема пищи, содержащей железо, можно принимать пищу, но ингибирующий эффект чая на всасывание железа исчезает в течение 60 мин. рандомизированное контролируемое исследование подтвердило, что он не увеличивает гематологический ответ или скорость нагрузки железом, а также не уменьшает побочные эффекты. 126

Всасывание железа из пероральных препаратов определяется сложным взаимодействием, включающим общие запасы железа в организме, эритропоэтическую активность костного мозга, недавнее воздействие железа на тонкий кишечник и системное воспаление.35 127–131 Гепсидин является наиболее важным ингибитором железа. поглощение. Уровни гепсидина имеют суточный характер и увеличиваются после перорального приема железа, что ухудшает фракционное всасывание последующих доз.131, 132

Кратковременные исследования с истощенными по железу, но в остальном здоровыми женщинами показали, что пероральные дозы 60 мг элементарного железа стимулируют повышение уровня гепсидина в течение следующих 24 часов, таким образом снижая последующую абсорбцию железа на 35–45%.131 Как следствие, общая абсорбция железа из 60 мг элементарного железа, принимаемого один раз в день, была аналогична таковой из 60 мг два раза в день. Сообщалось, что терапия низкими дозами перорального железа была успешной и безопасной у пожилых пациентов с ЖДА — суточная доза 15 мг элементарного железа была так же эффективна, как 50 мг или 150 мг, с точки зрения ответа на гемоглобин, с более низкой частотой побочные эффекты. 133

Имеются ограниченные данные об исходах при более низких частотах дозирования. Дозирование через день приводит к значительному увеличению фракционного и общего всасывания железа у здоровых женщин с дефицитом железа.132, 134 Фракционное всасывание железа было значительно выше при приеме через день 100 мг или 200 мг элементарного железа по сравнению с ежедневным приемом. дни подряд.134 В рандомизированном исследовании, сравнивающем схемы лечения у пациентов с ЖДА, 60 мг элементарного железа два раза в день вызывали более высокую скорость повышения гемоглобина, чем 120 мг через день (т.е. половина эквивалентной суточной дозы), хотя увеличение наблюдалось при дозировании через день после того, как была дана такая же общая доза, со значительно более низкой распространенностью тошноты.120

Сообщалось, что периодический пероральный прием железа (определяемый как менее частый, чем ежедневный) по меньшей мере столь же эффективен, как и ежедневный прием, для повышения уровня гемоглобина у молодых женщин и во время беременности, хотя и менее эффективен для увеличения запасов железа в краткосрочной перспективе. 135 136 Периодический пероральный прием железа связан с более низкой частотой нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у беременных (относительный риск 0,56; 95% ДИ от 0,37 до 0,84)137.

Оптимальный препарат, дозировка и сроки пероральной ИЗТ для взрослых с ЖДА четко не определены, а влияние терапии через день на соблюдение режима лечения и конечный гематологический ответ неясны.На основании доступной литературы однократный прием элементарного железа в дозе 50–100 мг в день (например, одна таблетка сульфата железа 200 мг в день) натощак может быть лучшим компромиссным вариантом для начального лечения. Какой бы препарат и схема ни были выбраны, важно контролировать первоначальный гематологический ответ и при необходимости модифицировать его при очевидной терапевтической неудаче.

Наилучший вариант для пациентов со значительной непереносимостью пероральной ИРТ (обычно желудочно-кишечного тракта) также неясен.В зависимости от индивидуальных особенностей можно использовать пероральный мальтол железа, пероральный прием железа через день и парентеральное введение железа. Стандартная практика перехода на другую традиционную соль железа не подтверждается доказательствами.

Мальтол железа — относительно новый препарат, лицензированный для лечения ЖДА любой этиологии.138 139 У пациентов с неактивным ВЗК, предшествующей непереносимостью или неэффективностью традиционных солей железа и умеренным ЖДА (Hb >95 г/л) , 12 недель лечения мальтолом железа нормализовали Hb в 63–66% случаев.138 140 Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и общая частота прекращения лечения были сопоставимы с плацебо. 138 Из-за относительно низкого содержания железа скорость загрузки железом сравнительно низкая при приеме мальтола железа, но нагрузка железом и толерантность сохранялись в течение года активного лечения. , с нормализацией гемоглобина в 89% случаев.139 Несмотря на более высокую стоимость, чем традиционные соли железа, мальтол трехвалентного железа значительно дешевле, чем препараты железа для парентерального введения.

Переливание крови редко требуется для лечения ЖДА, во-первых, потому, что большинство пациентов с медленно развивающейся анемией адаптируются к возникающему в результате физиологическому стрессу. Во-вторых, поскольку парентеральное введение железа надежно вызывает клинически значимый ответ на гемоглобин в течение недели, его всегда следует рассматривать в качестве альтернативы. Таким образом, переливание следует зарезервировать для пациентов с тяжелыми симптомами и/или нарушениями кровообращения. Если используется эритроцитарная масса, ее следует переливать в соответствии с установленными рекомендациями по надлежащей практике [141], а целевой уровень гемоглобина составляет 70–90 г/л (80–100 г/л у пациентов с нестабильной ИБС). Поскольку единица эритроцитарной массы содержит около 200 мг элементарного железа, она не восполнит дефицит запасов железа при тяжелой ЖДА, поэтому за ограничительной трансфузией должно следовать адекватное замещение железа.

Должен быть быстрый и поддающийся измерению гематологический ответ на начало ИРТ, а ранний мониторинг должен выявить пациентов, не отвечающих или не переносящих пероральное железо. Отсутствие ответа на пероральное введение железа может быть вызвано многими причинами, включая несоблюдение режима лечения, мальабсорбцию, системное заболевание, патологию костного мозга, гемолиз, продолжающееся кровотечение и сопутствующий дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.

Отсутствие повышения гемоглобина не менее чем на 10 г/л после 2 недель ежедневной пероральной ИРТ является серьезным прогностическим признаком последующей неудачи в достижении устойчивого гематологического ответа (чувствительность 90.1%, специфичность 79,3% для адекватного последующего ответа).142 В этой ситуации парентеральное введение железа более эффективно, чем продолжение традиционной пероральной терапии.142

Логистически может быть сложно организовать мониторинг через 2 недели после начала пероральной ИРТ во всех случаях. Действительно, из-за более низких доз железа, используемых в режимах чередования дней, 28-дневный обзор может быть более подходящим.132 В этот момент повышение Hb на 20 г/л или до нормального диапазона будет принято как адекватный ответ. .36 Какой бы режим мониторинга ни использовался, непереносимость и/или неэффективность следует лечить быстро и надлежащим образом.

Для пациентов с непереносимостью или отсутствием ответа на гемоглобин через 2–4 недели традиционные соли железа через день (если они еще не использовались) или мальтол железа могут быть альтернативой парентеральному железу у пациентов с легкой или умеренной анемией (Hb >95). г/л). Следует оценить переносимость и ответ, а отсутствие повышения уровня гемоглобина на 10 г/л через 4 недели приема железа через день или через 6 недель приема мальтола железа указывает на необходимость парентеральной ИРТ.132, 140

Рекомендуется регулярный мониторинг гемоглобина, чтобы обеспечить в конечном итоге удовлетворительный ответ.Оптимальный интервал не ясен, но каждые 4 недели, пока уровень гемоглобина не станет нормальным, кажется разумным. После нормализации уровня гемоглобина необходимо продолжать пероральное введение железа для пополнения запасов железа. Традиционно для этого рекомендуется продолжать прием пероральных препаратов железа в течение 2–3 месяцев. Однако необходимая продолжительность и действительно соответствующая мера истинного восполнения запасов железа неясны. У здоровых, почти полностью обеспеченных железом субъектов 2 месяца непрерывного приема препаратов железа считались достаточными.143 Однако у пациентов с хроническими заболеваниями, продолжающейся кровопотерей, нарушением всасывания или воспалительными заболеваниями ЖКТ (когда железо теряется из слизистой оболочки ЖКТ) вероятно, что потребуется более длительный период.

Парентеральная ИРТ

Парентеральная ИРТ восполняет запасы железа в организме быстрее, чем пероральная ИРТ. Однако для большинства пациентов с ЖДА это не приводит к клинической пользе с точки зрения повышения уровня гемоглобина.144–147 Ответ гемоглобина на парентеральное и пероральное введение железа обычно одинаков148 или несколько быстрее при парентеральном применении железа, например , на 0,7 г / л выше после 23 дней лечения в послеоперационных случаях.149 Курс перорального приема 200 мг сульфата железа один раз в день был столь же эффективен, как однократная инфузия карбоксимальтозы железа в восстановлении Hb после желудочно-кишечного кровотечения.147 Таким образом, пероральный путь обычно предпочтительнее из-за стоимости и удобства при сопоставимой эффективности.

Однако внутривенный путь для ИРТ может быть предпочтительным с самого начала у пациентов с продолжающимся значительным кровотечением, мальабсорбцией из-за заболевания ЖКТ, сочетанием дефицита железа и воспалительной анемии или проблемами с введением (например, тяжелой дисфагией) или соблюдением режима лечения. 149 150 Парентеральное железо также может быть указано в тех, кто не отвечает на пероральные ИРТ из-за непереносимости, фармакодинамической недостаточности или продолжающегося кровотечения.Было показано, что внутривенная ИРТ превосходит постоянную пероральную терапию в случаях ЖДА, у которых не наблюдалось значительного повышения гемоглобина при пероральной ИРТ (определяемом как увеличение на 10 г/л или более через 2 недели) или при продолжающейся меноррагии. 117

В Великобритании доступны различные препараты железа для парентерального введения (таблица 4), и все они имеют то преимущество, что обеспечивают более высокую нагрузку железом на дозу, чем препараты железа для перорального приема. Все они дороже, чем традиционные пероральные препараты железа, и существуют дополнительные сопутствующие расходы, связанные с помещениями, персоналом и оборудованием, необходимыми для проведения инфузий.Некоторые препараты (карбоксимальтоза железа), деризомальтоза железа (ранее изомальтозат железа 1000) и (низкомолекулярный) декстран железа могут эффективно пополнять общие запасы железа в организме за одну или две инфузии. Сахароза железа требует многократных инфузий, поскольку максимальная доза на одно введение составляет 200 мг. Декстран железа используется редко, поскольку для инфузии требуется гораздо больше времени (4–6 часов), что означает, что это гораздо менее удобно, чем другие препараты общей дозы, которые можно вводить в течение 15–40 минут.

Таблица 4

Сравнение препаратов железа для внутривенного введения, доступных в Великобритании (февраль 2021 г.)

Доза парентерального железа может быть рассчитана с использованием исходной формулы Ганцони. [145] В целом различные препараты железа для внутривенного введения кажутся эквивалентными с точки зрения окончательного гематологического ответа и безопасности, 152 но препараты с общей дозой обеспечивают более быстрое пополнение запасов железа в организме, 116, 146, 153, 154 обычно всего за одну или две инфузии.Мониторинг удовлетворительного ответа на гемоглобин следует проводить через 2–4 недели, а затем, как описано ниже.

Лечение NAID

Эффективность IRT при NAID (также называемая изолированной гипоферритинемией) неясна. Существует ограниченное количество исследований у взрослых с различными критериями включения и исходами. Их метаанализ пришел к выводу, что НПВП не была в значительной степени связана с физиологическими нарушениями, объективно оцениваемыми по VO2 max или максимальному коэффициенту дыхательного обмена (RERmax), и что IRT не приводила к значительному улучшению ни этих параметров, ни максимальной частоты сердечных сокращений.155 Однако есть доказательства того, что IRT может обеспечить субъективное улучшение усталости, психического качества жизни и субъективной когнитивной функции у женщин в пременопаузе. 156–160 Таким образом, учитывая безопасность доступных препаратов железа, было бы разумно предложить лечение NAID, если симптоматический.

Мониторинг после ИРТ

Оптимальный протокол последующего наблюдения после ИРТ еще предстоит установить, но, учитывая возможность рецидива ЖДА, указывающего на основное заболевание, и распространенность персистирующей анемии после ИРТ, наблюдаемую в некоторых реальных исследованиях,161 периодический мониторинг рекомендуется. После того, как Hb достигнет нормального диапазона, будет целесообразно проверять анализ крови каждые 3 месяца в течение 12 месяцев, а затем каждые 6 месяцев в течение 2–3 лет. Хотя SF является надежным показателем общих запасов железа в организме, недостаточно данных, чтобы рекомендовать рутинный мониторинг ферритина.

Безопасность IRT

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (такие как тошнота, диарея, запор) гораздо чаще встречаются при приеме пероральных препаратов, и нет убедительных доказательств превосходства какой-либо из легкодоступных традиционных солей железа.162 163 Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта значительно чаще встречаются при пероральном приеме сульфата железа, чем при приеме плацебо (ОШ 2,32 (95% ДИ от 1,74 до 3,08)) или парентерального железа (ОШ 3,05 (95% ДИ от 2,07 до 4,48)), при этом отсутствует зависимость «доза-эффект». в диапазоне 50–400 мг элементарного железа в день.123 Несмотря на высокую распространенность легких побочных эффектов, частота прекращения клинических исследований из-за нежелательных явлений относительно низка (0–24%), хотя и выше, чем частота прекращения парентерального введения железа (0%–18%). 126 144 145 149 164 165 Прекращение пероральной ИЗТ, по-видимому, более распространено в обсервационных и популяционных исследованиях, с зарегистрированными показателями до 40%.166 167

Реакции, связанные с инфузией, редко встречаются при применении современных внутривенных препаратов железа, но реакции гиперчувствительности и инфузионные реакции (приблизительная частота — 0,5%) встречаются чаще, чем при пероральном приеме железа или плацебо. пероральные и парентеральные препараты железа.168

Рекомендуется соблюдать осторожность при использовании парентерального железа в связи с острой и хронической инфекцией, хотя исследования постоянно показывают отсутствие значительного увеличения числа клинически значимых инфекционных эпизодов, связанных с использованием парентеральной ИРТ.152 168 169 Инфекция не должна рассматриваться как противопоказание к парентеральной IRT, если оценка риска/пользы благоприятствует лечению анемии, хотя его следует воздерживаться у лиц с продолжающейся бактериемией.

Сообщалось о гипофосфатемии при применении всех парентеральных препаратов железа. Это, по-видимому, связано с молекулами, образующими комплексы с железом, а не с самим железом. Частота гипофосфатемии выше при приеме карбоксимальтозы железа (58%), чем при приеме деризомальтозы железа (4%) или сахарозы железа (1%), но клиническое значение этого не установлено.Большинство эпизодов биохимически умеренные (фосфаты сыворотки в диапазоне 0,32–0,64 ммоль/л), бессимптомные и разрешаются без необходимости вмешательства. В 2020 году Агентство выпустило рекомендацию, в которой рекомендуется контролировать уровень фосфатов в сыворотке у лиц с факторами риска гипофосфатемии, а также у лиц, получающих длительные или многократные инфузии высоких доз карбоксимальтозы железа.172

Особые ситуации

Молодые женщины

24. ЖДА часто встречается у молодых женщин, и основными способствующими факторами являются менструальные кровотечения, беременность и плохое питание (). качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

25. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта у молодых женщин с ЖДА встречается редко, поэтому после скрининга целиакии мы рекомендуем проводить дальнейшее обследование только при наличии дополнительных клинических признаков, вызывающих беспокойство, как подробно описано в тексте (). качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

26. Если исследование желудочно-кишечного тракта у беременной считается необходимым до родов, гастроскопия и (после первого триместра) МР-энтерография считаются безопасными при беременности ( качество доказательств — низкое, консенсус — 91%, сила утверждения — сильная ).

Распространенность ЖДА у здоровых в других отношениях женщин в пременопаузе составляет 5–12%. 173 174 Обычно она отражает некоторую комбинацию диетической недостаточности, менструальных потерь и повышенной потребности в железе во время беременности и кормления грудью.175

Многочисленные исследования проанализировали эффективность исследования ЖКТ у молодых женщин с ЖДА.176–183 Поскольку БК обнаруживается в 4% случаев, всем женщинам в пременопаузе с ЖДА следует проводить серологический скрининг. Злокачественные опухоли могут возникать у бессимптомных женщин в пременопаузе, но они крайне редки — два исследования, предполагающие более высокую распространенность182, 183, подверглись критике на основании систематической ошибки отбора.

Таким образом, ЖДА у молодых женщин не является показанием к эндоскопическому исследованию.Однако существуют различные ситуации, когда может быть уместным прямое эндоскопическое исследование женщин в пременопаузе с ЖДА. К ним относятся11 25:

  • Возраст старше 50 лет, поскольку возраст является сильным предиктором риска злокачественного новообразования при ЖДА.

  • Женщины без менструаций, например, после гистерэктомии.

  • Сопутствующие тревожные симптомы, как указано в рекомендациях NICE для направления к специалистам.23 24 184

  • Признаки высокого генетического риска патологии желудочно-кишечного тракта, например, колоректальный рак, поражающий двух родственников первой степени родства или одного родственника первой степени родства в возрасте до 50 лет.

  • Рецидивирующая или персистирующая ЖДА, которая кажется непропорциональной по сравнению с другими потенциальными причинами дефицита железа, такими как менструальные потери, принимая во внимание, что это обычно довольно субъективное суждение.

Легкая ЖДА часто встречается у беременных.22 175 Следует поощрять ИРТ, но нет необходимости в эндоскопическом исследовании, если нет указаний на наличие лежащей в основе патологии ЖКТ в анамнезе или при серологических исследованиях целиакии. Если дальнейшее обследование перед родами считается оправданным, гастроскопия, биопсия двенадцатиперстной кишки и МР-энтерография считаются безопасными для матери и плода во время беременности, хотя Национальный совет по радиологической защите считает разумным избегать МРТ в первом триместре. Данных о безопасности колоноскопии во время беременности недостаточно, и из-за возможности серьезных побочных эффектов ее следует рассматривать только по самым неотложным показаниям.185

Юноши

27. Подтвержденная ЖДА редко встречается у молодых мужчин, но при ее обнаружении мы рекомендуем использовать тот же алгоритм исследования, что и у пожилых людей (). качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

ЖДА относительно редко встречается у молодых мужчин, но частота выявления патологии при обследовании желудочно-кишечного тракта значительно выше, чем у женщин того же возраста.25 186 Таким образом, ЖДА у молодых мужчин обычно требует того же алгоритма исследования, что и для пожилых людей. , если только убедительное объяснение этому не очевидно.

Пожилые люди

28. Дефицит железа часто встречается у пожилых людей и часто имеет многофакторную этиологию ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

29. Мы рекомендуем тщательно взвешивать риски и преимущества инвазивных эндоскопических и альтернативных исследований у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и/или ограниченным функциональным статусом (). качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

Анемия часто встречается у пожилых людей, поражая более 20% лиц старше 85 лет и более 50% проживающих в домах престарелых.Этиология анемии в этой возрастной группе сложна и часто множественна. Дефицит железа, однако, является сопутствующим фактором примерно в половине случаев, иногда связанным с дефицитом витамина B12 и/или фолиевой кислоты. Было показано, что анемия у пожилых пациентов способствует ухудшению физической работоспособности, когнитивных функций и слабости.187–190

Дефицит железа у пожилых людей имеет множество потенциальных сопутствующих причин, включая неправильное питание, снижение всасывания железа, скрытую кровопотерю, прием лекарств (например, аспирин) и хронические заболевания (например, ХБП, ЗСН). Кровопотеря из-за поражений слизистых оболочек может усугубляться одновременной антитромбоцитарной/антикоагулянтной терапией. Пожилые пациенты чаще, чем молодые, имеют более одной способствующей причины. Диагноз может быть подтвержден измерением насыщения ферритина и трансферрина, хотя первое может быть трудно интерпретировать при наличии сосуществующих воспалительных состояний.

Обследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта следует рассмотреть, если ЖДА была подтверждена, хотя КТ-колонография может быть более привлекательной альтернативой колоноскопии для некоторых пожилых людей.Распространенность злокачественных новообразований и двойной неродственной патологии в этой возрастной группе усиливает аргументы в пользу визуализации как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. ослаблены, имеют серьезные сопутствующие заболевания или сокращение ожидаемой продолжительности жизни. Кроме того, эти соображения следует обсудить с каждым пациентом и его/ее семьей, принимая во внимание их точку зрения.

Как и в других возрастных группах, причину ЖДА не всегда удается установить, несмотря на тщательное обследование.Пероральное введение железа остается стандартной терапией первой линии у большинства пациентов, но парентеральное введение железа является удобной и относительно безопасной альтернативой при непереносимости перорального приема железа.

Специфические сопутствующие заболевания

30. Функциональный дефицит железа (FID) является частым фактором, способствующим анемии, связанной с прогрессирующей хронической болезнью почек (CKD) (). качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

31.Дефицит железа часто встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и часто является многофакторным (). качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

32. Парентеральная ИРТ может улучшать симптомы и качество жизни при ЗСН с ФИД ( качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

33. При лечении дефицита железа, связанного с ХБП или ЗСН, рекомендуется обращаться к соответствующим опубликованным рекомендациям специалистов (). качество доказательств — среднее, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

34. ЖДА является частым проявлением ВЗК, особенно при активной болезни ( качество доказательств — высокое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

35. Непереносимость и мальабсорбция пероральной ИЗТ могут быть особыми проблемами при лечении ЖДА, связанной с ВЗК, и может потребоваться парентеральная ИЗТ (). качество доказательств — среднее, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Несколько хронических заболеваний, таких как ХБП, ХСН и ВЗК, связаны с дефицитом железа. В то время как причина дефицита железа в этих условиях часто является многофакторной, считается, что измененная продукция гепсидина и ферропортина является основным фактором, способствующим этому. Тем не менее, наличие дефицита железа следует активно выявлять, поскольку ИРТ может улучшить результаты лечения пациентов.191 Оценка и лечение дефицита железа в этих условиях имеют определенные нюансы, поэтому рекомендуется консультироваться с подробными опубликованными рекомендациями.Аналогичные клинические соображения применимы и к другим воспалительным заболеваниям, таким как ревматоидный артрит.

Хроническая болезнь почек

Анемия является частым осложнением ХБП. ХБП является потенциальной причиной анемии у любого человека со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м 2 . Поскольку распространенность анемии увеличивается при ухудшении функции почек, особенно вероятно, что ХБП является причиной анемии, когда СКФ составляет менее 30 мл/мин/1,73 м 2 . Исследование и лечение анемии при ХБП является сложной областью, и читателям рекомендуется ознакомиться с конкретными руководствами, относящимися к практике Великобритании, опубликованными NICE и Renal Association для получения более подробных рекомендаций.41 192 193

Причины анемии при ХБП многофакторны. Дефицит железа является основным элементом, но многие другие механизмы (например, гемолиз, дискразия плазматических клеток) также могут способствовать развитию анемии, поэтому необходимо детальное гематологическое исследование.Причины дефицита железа при ХБП также многофакторны. Вносит свой вклад сама почечная недостаточность, но она также может усугубляться снижением потребления железа, снижением его всасывания и кровопотерей либо через желудочно-кишечный тракт, либо другими путями, такими как диализ и флеботомия.194

Оценка дефицита железа при ХБП может быть затруднена. Измерение ферритина и насыщения трансферрина может быть полезным, но интерпретация результатов отличается от таковой у пациентов без ХБП. В частности, абсолютный дефицит железа при ХБП определяется как насыщение трансферрина ≤20%, с SF ≤100 мкг/л (у пациентов до и на перитонеальном диализе) или ≤200 мкг/л (у пациентов на гемодиализе).194

Пациенты с ХБП, конечно, также могут иметь патологию ЖКТ, лежащую в основе их подтвержденного дефицита железа. Решение о необходимости эндоскопической оценки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта при ХБП может быть трудным и в идеале должно приниматься совместно с нефрологом. Тем не менее, большинству пациентов с ХБП с подтвержденным диагнозом ЖДА требуется обследование желудочно-кишечного тракта, если они достаточно здоровы для прохождения этих процедур.

Лечение дефицита железа в контексте ХБП выходит за рамки данного руководства и подробно обсуждается в другом месте.41 192 193 Лечение обычно инициируется и контролируется командой нефрологов. Вкратце, заместительную терапию железом можно попробовать у пациентов, находящихся до диализа. Однако внутривенная ИРТ требуется, если она непереносима или неэффективна, или если был начат диализ. Другие методы лечения анемии, такие как эритропоэтин, также могут быть необходимы, но они должны проводиться командой нефрологов.

Хроническая сердечная недостаточность

Признаки дефицита железа в той или иной степени, определяемые SF <100 мкг/л и/или насыщением трансферрина <20%, обнаруживаются в 40–70% случаев ЗСН.195–198 Причины снова многофакторны: мальабсорбция, недоедание и желудочно-кишечная кровопотеря (потенциально усугубляемая антикоагулянтами или антитромбоцитарными препаратами), все из которых потенциально способствуют. Кроме того, хроническое воспалительное состояние, присутствующее у многих пациентов с ХСН, может приводить к повышенному высвобождению гепсидина печенью, что приводит к снижению всасывания/мобилизации железа.

Пациентов с ХСН следует обследовать на дефицит железа путем измерения насыщения ферритином и трансферрином. излечимых желудочно-кишечных причин.Решения о необходимости и безопасности эндоскопической оценки в идеале должны приниматься совместно с кардиологической бригадой.

Однако у большинства из них имеется FID, а не абсолютный дефицит железа. Тем не менее, обе формы ДЖ связаны со сниженной функциональной способностью, ухудшением качества жизни и более неблагоприятным прогнозом при ХСН.191–194 Пациентам, которые соответствуют вышеуказанным критериям дефицита железа в этом состоянии, следует рассмотреть вопрос о внутривенной ИРТ,195 поскольку это было показано, чтобы иметь прогностическую пользу в мета-анализах.196, 197 Не было продемонстрировано прогностического преимущества перорального приема железа, и его лучше избегать, так как при ХСН он может плохо всасываться из-за отека кишечника и часто связан с побочными эффектами. исследование и лечение дефицита железа в этой группе пациентов.198

Воспалительное заболевание кишечника

Треть пациентов с активным ВЗК, по оценкам, имеют дефицит железа, хотя другие механизмы, включая дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, угнетение костного мозга из-за анемии хронического заболевания и явную кровопотерю, могут способствовать дефициту железа. анемическое состояние.199 Уровни SF до 100 мкг/л при наличии воспаления могут по-прежнему отражать дефицит железа, 200 поэтому оценка насыщения трансферрина может быть полезной. Всасывание перорального железа может быть нарушено системным воспалительным процессом,148, 201 а также поражением тонкой кишки и/или перенесенным хирургическим вмешательством, и в некоторых случаях это может способствовать внутривенной ИРТ.164

Текущие европейские рекомендации предполагают, что пероральная ИЗТ у пациентов с ВЗК должна содержать не более 100 мг элементарного железа в день.200 Внутривенное введение железа показано тем, у кого непереносимость перорального железа и ЖДА средней или тяжелой степени (Hb <100 г/л).148 164 200 Ожидается, что оптимизация нутритивной и фармакологической терапии для достижения ремиссии активного ВЗК поможет улучшить показатели ЖДА и ответ на терапию препаратами железа.200 201

Было предложено проводить мониторинг рецидивирующего дефицита железа у пациентов с ВЗК и ЖДА каждые 3 месяца в течение как минимум года после коррекции, а затем периодически. 200 Рецидивирующая ЖДА может указывать на персистентную воспалительную активность кишечника даже на фоне клинической ремиссии и нормальных биомаркеров воспаления. 200

Хирургия желудочно-кишечного тракта

36. ЖДА часто развивается после резекции или шунтирования желудка и/или тонкой кишки, включая бариатрическую хирургию (). качество доказательств — высокое, консенсус — 92%, сила утверждения — сильная ).

37. В новых проявлениях ЖДА мы рекомендуем, чтобы наличие в анамнезе гастроинтестинальной или бариатрической хирургии не препятствовало поиску других причин ЖДА ( качество доказательств — низкое, консенсус — 85%, сила утверждения — сильная ).

Резекция или шунтирование желудка и/или тонкой кишки, как правило, предрасполагают к ЖДА.202 Это включает растущую популяцию с бариатрической хирургией в анамнезе, включая рукавную гастрэктомию. Снижение потребления пищи и мальабсорбция, вероятно, являются основными механизмами, лежащими в основе этого заболевания,203 и, следовательно, ЖДА в этой ситуации может возникать в контексте дефицита других питательных веществ, в частности, витамина B12.

Распространенность ЖДА зависит от конкретных используемых диагностических критериев, но она обнаруживается примерно у четверти пациентов через 2 года после желудочного анастомоза по Ру и заметно чаще встречается у женщин,204–206 и у пациентов с предоперационным анастомозом. свидетельство низких запасов железа.202 Цифра для рукавной гастрэктомии, вероятно, ниже.202 207

Как и ожидалось, частота других причинных поражений при БДЭ ниже у лиц с ЖДА и операцией на желудочно-кишечном тракте в анамнезе, чем у тех, у кого ее не было. с риском злокачественного новообразования желудочно-кишечного тракта, принимая во внимание, что частичная гастрэктомия может предрасполагать к более позднему развитию рака в остатке желудка.209

Без добавок процентная распространенность ЖДА имеет тенденцию к увеличению в течение первых 10 лет после операции. 203–206 Длительная пероральная ИРТ часто эффективна, хотя из-за лежащей в основе мальабсорбции это не всегда так, и может потребоваться внутривенная терапия. .210 211

Вопросы обслуживания

38. Мы рекомендуем, чтобы все поставщики услуг имели четкие направления и пути ведения пациентов с ЖДА ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

39. Чтобы обеспечить эффективное использование ресурсов, мы рекомендуем, чтобы пути ЖДА предоставлялись назначенной группой под руководством старшего врача ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

40. Мы рекомендуем, чтобы поставщики услуг стремились иметь базу амбулаторного лечения для введения парентерального железа ( качество доказательств — низкое, консенсус — 100%, сила утверждения — сильная ).

Организация

IDA оказывает значительное влияние на направления для срочного обследования при подозрении на рак и на необязательные услуги. Это связано с распространенностью ЖДА среди населения, трудностью отличить ЖДА от других причин анемии, а также в некоторых регионах отсутствием специального направления для лечения анемии. Во многих больницах ЖДА больше не является основным интересом гематологии, поэтому становится «сиротским» заболеванием без клинического руководства.Это может привести к дублированию услуг, длительным направлениям к специалистам и ненадлежащему расследованию.212

Анемия часто встречается у пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Анемия хронического заболевания может имитировать ЖДА, и в исследовании ускоренного направления пациентов с подозрением на ЖДА диагноз был подтвержден только в 11% случаев.213 Поэтому важно установить на ранней стадии, что анемия связана с железом. дефицит. К счастью, алгоритмы искусственного интеллекта или интеллектуального тестирования, встроенные в лабораторные анализаторы эритроцитов (рефлекторное тестирование), теперь доступны и могут включать конкретные рекомендации по дальнейшему ведению для первичной медико-санитарной помощи,214 включая направление в специальную электронную службу клинической оценки IDA, которая поддерживает надлежащее клиническое взаимодействие между первичная и вторичная помощь перед любым дальнейшим исследованием. 215 Учитывая растущую фрагментацию помощи между поставщиками, это должно включать средство для опроса электронных медицинских карт для любого ранее задокументированного диагноза ЖДА и результатов предыдущих исследований, включая эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию и КТ-колонографию.

Для того чтобы специализированная служба ЖДА оказывала высокоэффективную помощь, четыре основных компонента:1 подтверждение ЖДА,2 своевременный доступ к соответствующему обследованию (если оно еще не исследовано)3, обеспечение надлежащей ИРТ (с длительной терапией, когда это необходимо) и4 надежные клинические лидерство.49–51 216

Услуги IDA также могут предоставить альтернативный путь для пациентов с более тяжелой анемией, которые в противном случае могли бы быть направлены на госпитализацию в экстренном порядке. Оценки, основанные на данных Статистики госпитальных эпизодов 2017 г., показывают, что ежегодно в Англии госпитализируют до 97 781 пациента с ЖДА в качестве основного диагноза, что на 72% выше, чем в 2012 г. Аналогичный рост за тот же период наблюдается для неэлективных госпитальные периоды (дни в стационаре) с ЖДА в качестве вторичного диагноза.

Затраты, связанные с ЖДА

Предполагаемые расходы, понесенные NHS на управление ЖДА во вторичной медицинской помощи в Англии, выросли с 65,8 млн фунтов стерлингов в 2012/2013 гг. до 90,6 млн фунтов стерлингов в 2017/2018 гг. ведение пациентов — амбулаторное или неотложное стационарное направление и последующее обследование — а не от лечения дефицита железа. Очевидно, что затраты на лечение после постановки диагноза БК, например, сильно отличаются от затрат, связанных со скрытой желудочно-кишечной кровопотерей у пациентов, принимающих антикоагулянты.В нескольких исследованиях были проанализированы затраты на расследование и лечение ЖДА, но из данных, собранных в рамках национальных аудитов переливания крови, признано, что затраты, связанные с ненужной экстренной госпитализацией, могли бы быть существенно снижены, если бы были легкодоступны альтернативные пути направления пациентов для поддержки амбулаторного лечения. уход.217

Хотя большинство пероральных добавок железа дешевы, они не всегда хорошо переносятся, часто из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Новые препараты железа для приема внутрь лучше переносятся, но они дороже (таблица 3).Внутривенная ИРТ часто необходима пациентам с сопутствующими заболеваниями, нарушающими всасывание железа. Хотя есть несколько исследований, сообщающих об экономической эффективности внутривенных препаратов железа по сравнению с пероральной ИЗТ при определенных состояниях, таких как ХБП, ЗСН и ВЗК, именно сопутствующие заболевания объясняют повышенную экономическую эффективность внутривенного железа в этих обстоятельствах. 218

Резюме пациента

Железо является жизненно важным питательным веществом. Он используется в организме для производства многих клеточных белков, и важным из них является Hb, белок, связывающий кислород, содержащийся в эритроцитах.Нехватка железа в организме препятствует выработке этих белков, поэтому одним из основных последствий является снижение скорости и качества выработки эритроцитов в костном мозге — состояние, называемое ЖДА.

ЖДА распространена во всем мире и может вызывать множество симптомов, включая сильную усталость и одышку. Как правило, его можно диагностировать с помощью простых анализов крови и устранить с помощью лечения IRT, назначаемого внутрь или путем инъекции.

Дефицит железа может быть вызван многими причинами, в том числе плохим питанием и неспособностью всасывать пищевое железо в верхних отделах кишечника.Поскольку кровь богата железом, это также может быть результатом постепенной потери крови из организма в течение длительного периода — и это частая причина ЖДА.

Исследования показали, что около трети взрослых старше 50 лет с ЖДА в Великобритании имеют скрытую аномалию кровотечения, чаще всего в желудке или нижних отделах кишечника. Примерно в трети из них аномалия оказывается раком. Поэтому рекомендуется исследовать необъяснимую ЖДА в этой возрастной группе, исследуя эти области, даже если нет других соответствующих симптомов.Обычно это делается с помощью эндоскопии, хотя КТ является альтернативой для оценки нижних отделов кишечника.

Рекомендации по исследованию

Диагностика

Исследование

  • FIT и стратификация риска при ЖДА.

  • Роль скрининга атрофического гастрита с помощью гистологии или серологии (например, Gastropanel).

  • Роль новых методов диагностики, например, капсула толстой кишки.

Лечение

  • Оптимальные режимы дозирования для пероральной ИРТ.

  • Оптимальная цель лечения пероральной ИРТ.

  • Роль новых солей железа (например, мальтола железа) в тех случаях, когда традиционные соли оказались неэффективными.

  • Оптимальное место внутривенного введения железа при острых и хронических состояниях.

  • Роль лабораторных исследований в прогнозировании отсутствия ответа на пероральную ИРТ.

Особые ситуации

  • Соответствующие стратегии обследования женщин в период менструации.

  • Эпидемиология, исследование и лечение НАИЗ.

Заявление об этике

Согласие пациента на публикацию

Не требуется.

Исследование анемии — Best Tests Выпуск 20, сентябрь 2013 г.

Анемия часто обнаруживается при обычном тесте

Общий анализ крови (ОАК), также известный как общий анализ крови, является одним из наиболее часто запрашиваемых анализов крови. в первичной медицинской помощи. В Новой Зеландии в 2012 году было выполнено более двух миллионов FBC. 1 Случайная находка на ОСК часто будет первым признаком того, что у пациента анемия. Анемия определяется как уровень гемоглобина ниже допустимого было бы нормальным для возраста и пола человека. 2

Существует множество потенциальных причин анемии, наиболее частой из которых среди жителей Новой Зеландии является дефицит железа. вследствие кровопотери и анемии при хронических заболеваниях. Сопутствующие заболевания, использование лекарств и диетические недостатки также должны быть учтены. обдуманный. 3 Пациентам с признаками, указывающими на более серьезную причину анемии, обычно требуется направление к клиническому гематологу или гастроэнтерологу для дальнейшего обследования.

Выявление пациентов с анемией

Анемия, если только она не тяжелая, трудно диагностируется клинически, и, помимо утомляемости и бледности, часто несколько подсказок в анамнезе и при физическом осмотре. Уровень гемоглобина < 130 г/л у мужчин и < 115 г/л у женщин обычно указывают на то, что у человека анемия. 3 Однако диапазон диагностики анемии различается в разных руководствах. и между лабораториями в Новой Зеландии; диапазон будет включен в результаты лабораторных исследований. В общем, чем ниже уровня гемоглобина у пациента, тем более вероятно наличие серьезной фоновой патологии и тем более неотложной является потребность в расследовании. 4

Симптомы анемии зависят от того, насколько быстро развилось заболевание. 3 Клинические признаки могут включать бледность, утомляемость, одышка (особенно при физической нагрузке), сердечные симптомы (тахикардия, учащение пульса, систолическое шумы), изменения ногтей, ангулярный стоматит и, в зависимости от первопричины, желтуху. Однако некоторые люди с тяжелой анемией, которая развивается медленно, может адаптироваться к низким уровням гемоглобина с относительно небольшим количеством симптомов. 3 Пациенты, перенесшие острое кровотечение, с большей вероятностью будут симптоматическими, поскольку у них не было времени компенсировать сниженное кровотечение. уровень гемоглобина.

Классификация анемии

Средний объем клеток (MCV), предоставляемый как часть результатов FBC, используется для классификации анемии и определения того, какие дополнительные расследования соответствующие.MCV измеряется в фемтолитрах (fL – равен 10–15 л) и делит анемию на три категории: 3

  • Микроцитарная анемия – MCV < 80 фл
  • Нормоцитарная анемия – MCV 80–95 мкл
  • Макроцитарная анемия – MCV > 95 – 100 мкл

Референсный диапазон для MCV у взрослых составляет 80–95 фл, 3 , хотя существуют некоторые споры о пороговом значении для верхняя граница нормы. В некоторых источниках макроцитарная анемия определяется как > 100 фл.

Короткая насыщенная жизнь эритроцита

Эритроцит (эритроцит) представляет собой маленькую, сильно деформируемую клетку без ядра. В процессе его производства (эритропоэза) развивающийся эритроцит теряет свое ядро, максимально увеличивая объем гемоглобина, который он может содержать. Эритропоэз в норме приводит к ежедневной замене 0,8–1% циркулирующих эритроцитов со средней продолжительностью жизни 100–120 дней. 5 Эритропоэз происходит в костном мозге и стимулируется выработкой гормона эритропоэтина (ЭПО). почек в ответ на снижение уровня кислорода в крови. 5 Обычно процесс протекает в равновесии, создание новых клеток по мере потери клеток. Однако спрос эластичен, и эритропоэз может увеличиться в четыре-три раза. в пять раз при необходимости, если уровень железа и питание адекватны. 5 Если продукция ЭПО недостаточна, т.е. у некоторых пациентов с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) могут потребоваться препараты, стимулирующие эритропоэз.

На размер эритроцитов могут влиять многие факторы. Например, незрелые эритроциты, известные как ретикулоциты, изначально крупнее зрелых. эритроцитов и уменьшаются в размерах в течение нескольких дней по мере созревания после выхода в кровоток. 5 Увеличенный поэтому количество ретикулоцитов может вызвать повышение MCV. При микроцитарной анемии размер клеток уменьшается за счет к пониженному гемоглобину. Это может быть связано либо с меньшим количеством гема (т.е. железа), либо с дисбалансом в синтезе цепи глобина. при генетических нарушениях, таких как талассемия, которые изменяют продукцию глобина. Нарушения созревания при эритропоэзе также может привести к микроцитозу, если поражена цитоплазма клетки, или к макроцитозу, если возникают дефекты созревания ядра. 5

Микроцитарная анемия определяется как MCV < 80 фл у человека с подтвержденной анемией (то есть низкий гемоглобин). Основными причинами микроцитарной анемии являются: 2, 3

  • Дефицит железа (связанный с кровопотерей, диетическим дефицитом и иногда мальабсорбцией)
  • Анемия хронического заболевания (также связанная с нормоцитарной анемией)
  • Гемоглобинопатии, т. е. талассемия
  • Сидеробластные анемии (редкие генетические или приобретенные заболевания)

В учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Новой Зеландии дефицит железа и хронические заболевания будут наиболее вероятными причинами микроцитарного анемия.

Анемия хронического заболевания является второй наиболее распространенной формой анемии после железодефицитной анемии. 6 Отличие Дефицит железа, анемия хронического заболевания вызваны снижением доступности железа из-за снижения содержания железа в плазме крови. уровни и усиление фагоцитоза эритроцитов макрофагами. Уровни ферритина также повышены при анемии хронических заболеваний, поскольку это белок острой фазы, и это диагностический отличительный признак между двумя состояниями.анемия хронического заболевания проявляется вариабельно, но обычно имеет легкую степень (100–110 г/л) и нормоцитарный, однако может становятся микроцитарными у пациентов по мере прогрессирования заболевания и усугубления анемии (менее 80 г/л). 6

Талассемии чаще встречаются у определенных этнических групп, например, у жителей Юго-Восточной Азии, Средиземноморья или Тихоокеанского региона. источник.

Исследование причины микроцитарной анемии

При выявлении микроцитарной анемии при ОАК необходимо провести анализ сывороточного ферритина.Ферритин – хранилище железа. белок, сохраняющий железо в растворимой и нетоксичной форме. Сывороточный ферритин отражает истинные запасы железа в неосложненном железе. дефицита и меньше колеблется из-за краткосрочных изменений, чем уровни железа в сыворотке и общая железосвязывающая способность (ОЖСС). 3 Однако ферритин также является белком острой фазы и может повышаться при воспалении, инфекции, хронических заболеваниях и злокачественных новообразованиях. Ферритин хранится в печени, поэтому заболевания или воспаления печени также могут привести к повышению его уровня. 3

При низком уровне ферритина

Ферритин сыворотки ниже 15-20 мкг/л у человека с микроцитарной анемией подтверждает наличие железодефицитной анемии. 3 В беременные женщины, у которых потребность в железе высока, ферритин <30 мкг/л указывает на раннее истощение запасов железа это может прогрессировать, если не лечить. 7

Всегда необходимо исследовать причину железодефицитной анемии.

При сборе анамнеза учитывать первичные причины дефицита железа, к которым относятся: 3, 8

  • Акушерско-гинекологические причины – меноррагия, нормальные менструации в сочетании с неполноценным питанием, беременность.Н.Б. субъективные оценки менструальной кровопотери крайне ненадежны; рассмотреть возможность использования графической оценки крови таблица/менструальный дневник 9
  • Желудочно-кишечные кровотечения – эзофагит, варикозное расширение вен пищевода, язвенная грыжа, пептическая язва, воспаление кишечника болезнь, злокачественное новообразование, ангиодисплазия
  • Мальабсорбция – целиакия, атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori
  • Фармакологические – лекарственные средства, вызывающие эрозии/изъязвление желудка, напр. грамм. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды и лекарства, препятствующие коагуляции/функции тромбоцитов, что приводит к повышенному риску желудочно-кишечных кровотечение, напр. антикоагулянты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
  • Повышенный спрос – беременность, скачки роста (редко)
  • Диетический дефицит – веганы, пожилые люди, малыши, которых кормят исключительно молоком 10
  • Прочее – донорство крови, кровопотеря из источников, не связанных с желудочно-кишечным трактом, e.грамм. носовые кровотечения, травмы, операции

Спросите о потере веса и желудочно-кишечных симптомах, таких как изменение характера стула, диспепсия и видимая кровь в стуле. Также спросите о семейном анамнезе колоректального рака, гематологических расстройств, например. талассемия, наследственная геморрагическая телеангиэктазии и нарушения свертываемости крови.

Инфекция анкилостомы является наиболее распространенной причиной дефицита железа в развивающихся странах, 3 , так что это должно быть считается у людей, которые недавно иммигрировали из развивающейся страны или провели некоторое время в ней.

Серологическое исследование целиакии следует проводить всем людям с необъяснимой железодефицитной анемией. 8 распространенность глютеновой болезни оценивается в 10-15% у людей с симптомами железодефицитной анемии и 3-6% у бессимптомных людей с железодефицитной анемией. 11 Тест на антитела к тканевой трансглютаминазе IgA (TTG) подходит для тестирования на целиакию в первичной медико-санитарной помощи. Пациенты должны соблюдать обычную диету, содержащую минимум четыре ломтика пшеничного хлеба (или эквивалента) в день в течение четырех-шести недель до серологического тестирования на целиакию болезнь. 12

Для получения дополнительной информации о тестировании на целиакию Болезнь см.: «Исследование глютеновой болезни: продолжение», BPJ 12 (апрель 2008 г.).

Настораживающие признаки железодефицитной анемии:

  • Обследование верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта следует проводить всем мужчинам и женщинам в постменопаузе с дефицитом железа анемия, если нет очевидной альтернативной причины. 4 N.B. анализ кала на скрытую кровь бесполезен для исследования людям с железодефицитной анемией, так как она нечувствительна и неспецифична. 4
  • Пациентам с желудочно-кишечными симптомами и необъяснимой анемией требуется срочное направление, особенно в пожилом возрасте старше 50 лет или с семейным анамнезом колоректального рака8
  • Мужчины с уровнем гемоглобина менее 110 г/л и неменструирующие женщины с уровнем гемоглобина менее 100 г/л требуется срочное направление
  • Пациенты, не реагирующие на пробное лечение препаратами железа, должны быть направлены на дальнейшее обследование

Н.B. У женщин в пременопаузе не исключайте возможности того, что дефицит железа может быть вызван причинами кроме менструации.

При нормальном или повышенном ферритине

Повышенный или нормальный уровень ферритина у пациентов с микроцитарной анемией может быть обусловлен двумя факторами:

1. Ложно повышенный в результате воспаления, инфекции или заболевания печени; или

2. Действительно приподняты там, где есть лишнее железо

Клинические признаки воспаления могут указывать на ложное повышение уровня ферритина, хотя это не всегда будет очевидно.Во время воспаления и инфекции уровень ферритина в сыворотке повышается, чтобы связать любое свободное железо и предотвратить его доступность. к патогенам. Если у пациента острое воспалительное заболевание, рассмотрите возможность отсрочки тестирования сывороточного ферритина или повторите его. тест после того, как симптомы пациента исчезнут. Нормальный или повышенный уровень ферритина не исключает железодефицитной анемии. если есть основное заболевание. 4

Диагноз анемии хронического заболевания не исключает железодефицитной анемии и возможности дефицита железа следует всегда учитывать у людей с хроническими заболеваниями, вызывающими анемию.

Есть ли у пациента хроническое заболевание?

Многие долговременные состояния, связанные с воспалением, могут вызывать нормоцитарную анемию, которая может прогрессировать до микроцитарной анемия. К ним относятся:

  • Ситуации хронического воспаления
    • Хронические инфекции
    • Аутоиммунные состояния, например. ревматоидный артрит, СКВ, воспалительные заболевания кишечника
    • Злокачественные новообразования
  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Хроническая болезнь почек

При хроническом воспалении воспалительные цитокины ингибируют транспорт железа, блокируя выход железа из макрофагов и другие клетки, важные для транспортировки железа.Это приводит к функциональному дефициту железа, когда железо недоступно. макрофагами к развитию эритроцитов. Воспалительные цитокины также подавляют секрецию эритропоэтина, усугубляя угнетение эритропоэза.

Анемия, связанная с хронической сердечной недостаточностью, вероятно, является многофакторной, включающей сопутствующие факторы: дефицит железа, хроническое воспаление, заболевание почек и использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или ангиотензина-II блокаторы рецепторов (БРА). 13 Ингибиторы АПФ обладают ренопротекторным действием, хотя могут способствовать развитию анемии хроническое заболевание почек, блокируя выработку ангиотензина II и вызывая снижение циркулирующего эритропоэтина.

При хронической болезни почек (ХБП) наблюдается неадекватная выработка эритропоэтина из-за повреждения почек и хронического воспаления, и выживаемость эритроцитов сокращается.

Для получения дополнительной информации о ХБП см.: «Лечение анемии хроническое заболевание почек».

Дефицит железа без анемии: латентный дефицит железа

Дефицит железа не всегда приводит к анемии. Часто люди имеют низкий уровень железа и нормальный уровень гемоглобина. Сообщается, что дефицит железа без анемии встречается в три раза чаще, чем железодефицитная анемия. как латентный дефицит железа. 4

Ферритин сыворотки обеспечивает наиболее полезную косвенную оценку запасов железа человека как при латентном дефиците железа, так и при латентном дефиците железа. дефицит железа с анемией.В нормальных условиях существует баланс между всасыванием железа, транспортом железа и запасы железа в организме. Когда запасы железа в организме человека снижаются или истощаются, у него возникает дефицит железа. Со временем, Дефицит железа может перерасти в анемию, если его запасы падают достаточно низко, чтобы повлиять на эритропоэз.

Отсутствуют четкие указания о том, когда следует рассматривать добавки железа для людей с латентным дефицитом железа, и клиническая практика различается.В общем, рассмотрите возможность приема добавок для пациентов с симптомами, например. при усталости или в пациенты с повышенным риском развития железодефицитной анемии, т.е. низкий уровень ферритина у беременной женщины, или стойкие низкие уровни ферритина у молодых женщин с менструальными потерями и низким потреблением железа. При отсутствии воспаления или продолжающейся кровопотере пероральное введение железа быстро пополняет запасы железа. 14 Лечение три месяца обычно подходит для большинства пациентов. 4

Злокачественные новообразования редко обнаруживаются у пациентов с дефицитом железа без анемии, однако это следует учитывать при пациентов в возрасте >50 лет. Если дефицит железа рецидивирует в течение 12 месяцев, следует рассмотреть возможность целиакии и желудочно-кишечного тракта. злокачественное новообразование и провести соответствующее расследование. 4

См. информацию о добавках железа, включая дозы.

Что делать, если картинка нечеткая

Дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания может быть сложно, и эти два состояния могут сосуществовать.Вероятность дефицита железа уменьшается по мере увеличения сывороточного ферритина; дефицит железа маловероятен уровень ферритина более 100 мкг/л. Исследования железа (железо в сыворотке, железосвязывающая способность/трансферрин в сыворотке и трансферрин насыщение – см. ниже) может дать полезную дополнительную информацию, если диагноз не ясен.

Уровни железа в сыворотке снижаются у пациентов с железодефицитной анемией и в условиях, когда острое и хроническое воспаление (табл. 1). 16 Уровень сывороточного железа может быть повышен у пациентов с талассемией и сидеробластной анемией, так как эти состояния связаны с аномальным переработкой железа. 17 На уровень железа в сыворотке также может влиять недавняя диета и время суток (уровень железа в сыворотке зависит от суток и повышается позже в течение дня). день). Уровни железа в сыворотке дают представление о динамическом транспорте железа, а не о запасах железа, но более полная картина определяется насыщением железа/трансферрина. 16

Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) — это мера максимального количества железа, которое может переносить кровь. Он более или менее эквивалентен сывороточному трансферрину. Она в норме или повышена у людей с дефицитом железа и, поскольку трансферрин является отрицательным белком острой фазы, его уровень обычно снижается при хроническом воспалении (табл. 1). 16 TIBC обычно не изменяется у людей с талассемией или сидеробластной анемией.

Насыщение трансферрина рассчитывается на основе сывороточного железа и способности связывания железа и дает мера транспорта железа и доступности для эритропоэза. Это не показатель запасов железа и будет нормальным. или снижается у людей с дефицитом железа и острым или хроническим воспалением (таблица 1). 16 Надземный Насыщение трансферрина натощак может быть признаком нагрузки железом, т.е. как у людей с наследственным гемохроматозом.

Другие показатели ОАК и мазка крови полезны, когда есть неопределенность в отношении диагноза железодефицитная анемия. Следующие признаки повышают посттестовую вероятность диагноза железодефицитной анемии. правильно: сниженный средний уровень клеточного гемоглобина, гипохромия (снижение концентрации гемоглобина в эритроцитах), повышенная вариабельность в размере клеток (RDW), клетках неправильной формы (пойкилоцитоз) и сниженной средней концентрации гемоглобина в клетках. 8

Таблица 1: Дифференциация анемии у людей с нормальным или повышенным ферритином 16

Дефицит железа

Анемия хронического заболевания

Гемоглобинопатии, напр. талассемия, Сидеробластная анемия

Ферритин сыворотки

Уменьшено

Повышенный

Повышенный

Сывороточное железо

Уменьшено

Нормальный или пониженный

Нормальный или повышенный

ТИБК

Нормальный или повышенный

Нормальный или пониженный

Обычный

Насыщение трансферрина

Уменьшено

Нормальный или пониженный

Нормальный или повышенный

Другие объяснения микроцитарной анемии

Если дефицит железа и анемия хронического заболевания исключены в качестве объяснения микроцитарной анемии, генетического заболевания, таких как талассемия или, реже, сидеробластная анемия.

Талассемии представляют собой группу генетических заболеваний, характеризующихся гипохромными микроцитарными эритроцитами и неэффективными эритропоэз. 10 Они вызваны дисбалансом в синтезе альфа- и бета-глобиновых цепей.

Альфа-талассемия обычно возникает из-за делеции генов альфа-глобина, которых насчитывается четыре. Удаление одного гена (молчаливая альфа-талассемия) приводит к умеренному снижению MCV, который может оставаться в пределах референтного диапазона.Люди с тихой альфа-талассемией, как правило, не анемичны. Делеция двух генов (признак альфа-талассемии) вызывает более выраженный микроцитоз (MCV 65 – 78) и гипохромия. Любая анемия обычно бывает легкой степени, хотя средний уровень гемоглобина примерно на 15-20 г/л ниже, чем у людей со всеми четырьмя генами альфа-глобина. Люди с делецией трех генов (болезнь HbH) почти всегда анемичны с выраженным микроцитозом и могут потребовать периодических переливаний крови.Удаление всех четырех генов альфа-глобина приводит к водянке плода и, как правило, несовместима с выживанием. Альфа-талассемия распространены у людей с Индийского субконтинента, Юго-Восточной Азии, Северной Африки, Ближнего Востока и тихоокеанских народов. 18, г. 19

Бета-талассемия обычно возникает из-за мутаций в генах бета-глобина, которых всего два. Тяжесть Заболевание зависит от количества и характера мутаций. Как правило, люди с одним мутировавшим геном (бета-талассемия minor/признак) имеют легкую анемию с выраженным гипохромным микроцитозом (MCV 60–75 fL).Мутация обоих генов (бета-талассемия major) приводит к тяжелой гемотрансфузионной анемии. Поскольку синтез бета-глобина начинается примерно во время рождения это обычно становится очевидным в течение первого года жизни. Бета-талассемия чаще встречается у люди средиземноморской национальности и, в меньшей степени, китайцы, другие выходцы из Азии (в том числе с субконтинента) и афроамериканцы. 10, 16

При подозрении на талассемию у пациента с микроцитозом при нормальном уровне ферритина и нормальных запасах железа экран можно запросить.Скрининг талассемии относительно нечувствителен к альфа-талассемии с делецией одного и двух генов, что может быть диагнозом исключения. Идентификация более легких форм талассемии важна, чтобы избежать ненужных лечение железом и разрешить консультирование в отношении будущих детей. Если оба родителя имеют потенциальную талассемию или другие аномалии гемоглобина, генетические исследования могут потребоваться для окончательного диагноза и консультирования до зачатия. 4

Сидеробластные анемии представляют собой смешанную группу наследственных и приобретенных заболеваний, основной причиной которых является дефицит железа. включение в гем. 5 Заболевания обычно имеют характерный «диморфный» вид мазка крови, с присутствуют как нормоцитарные нормохромные, так и микроцитарные гипохромные эритроциты. Покрытые железом митохондрии образуют кольцо вокруг ядро незрелых эритроцитов, вызывающее неэффективный эритропоэз и приводящее к накоплению сывороточного железа и анемии. 5, г. 20 Сидеробластная анемия встречается относительно редко и чаще всего связана с миелодисплазией. Другие причины включают чрезмерное употребление алкоголя, отравление тяжелыми металлами (свинец, цинк), лекарства (изониазид, хлорамфеникол) и дефицит меди. Существуют также редкие врожденные формы. 3 Для окончательного диагноза требуется аспирация костного мозга для выявления «кольцевых» сидеробласты. 20

Лечение микроцитарной анемии

Лечение железодефицитной анемии

Первая линия лечения железодефицитной анемии заключается в предотвращении дальнейшей кровопотери путем лечения основной причины. У женщин в пременопаузе следует рассмотреть возможность лечения, уменьшающего менструальные кровотечения, например. гормональные контрацептивы (в т.ч. Мирена) или транексамовая кислота.Подумайте о прекращении или уменьшении дозы любого лекарства, которое может способствовать кровопотере.

Рассмотрите и скорректируйте любые диетические факторы, которые могут способствовать развитию анемии, т.е. низкое потребление железа с пищей у людей придерживаясь веганской диеты.

Пациентам с диагнозом целиакия следует начать безглютеновую диету. Коррекция истощенного железа и других пищевых дефициты с дополнительным железом, витамином B12, фолиевой кислотой, кальцием и витамином D часто необходимы. 12 Направление рекомендуется обратиться к диетологу, имеющему опыт лечения глютеновой болезни, для обеспечения адекватности питания и предоставления подробной информации. диетическое образование.

Для получения дополнительной информации см.: «Диетические рекомендации для людей с глютеновой болезнью», BPJ SE; Рецептурные продукты (май 2011 г.).

Добавка железа для приема внутрь

Пациентам с неосложненным дефицитом железа может быть назначено пробное лечение пероральными добавками железа для коррекции анемии и пополнения физиологических запасов. 4 Неэффективность лечения может свидетельствовать о продолжающейся потере железа и этим пациентам обычно требуется желудочно-кишечное исследование. 10

Рекомендуемая доза перорального железа для лечения дефицита железа составляет 100–200 мг элементарного железа в день (см. 2 для содержания элементарного железа в различных солевых формах). 14 Полностью субсидируемый вариант – фумарат железа, Таблетки по 200 мг (65 мг элементарного железа), что потребует от двух до трех таблеток в день для взрослого с железом дефицитная анемия. 14 Если фумарат железа не переносится, рассмотрите пероральный прием сульфата железа в таблетках по 325 мг (105 мг элементарного железа), одна-две таблетки в день; это частично субсидируется. Состав таблетки сульфата железа 325 мг. с 350 мг фолиевой кислоты также доступен, частично субсидируется. 14

В прошлом рекомендовалось назначать таблетки витамина С одновременно с пероральными добавками железа для усиливают поглощение, однако в настоящее время данные свидетельствуют о том, что терапевтическая польза от этого минимальна. 14

Для оптимального усвоения железа добавки следует принимать натощак. Может возникнуть раздражение желудочно-кишечного тракта пероральным приемом железа, включая тошноту, боль в эпигастрии и нарушение функции кишечника (запор или диарею). 14 Пациенты следует рекомендовать продолжать прием препаратов железа при появлении симптомов, но обсудить эти симптомы с лечащим врачом. Врач общей практики или медсестра. Если возникают желудочные симптомы, посоветуйте пациенту попробовать принимать добавку с еда.Увеличение потребления клетчатки и жидкости также может помочь при запорах. Дозирование через день может быть целесообразным для некоторых пациентов, чтобы уменьшить побочные эффекты.

У пациентов, получающих препараты железа перорально, концентрация гемоглобина должна повышаться примерно на 1 г/л в сутки. день и должен быть примерно на 20 г/л выше через три-четыре недели. 8, 14 Уровни гемоглобина (ОСК) должны периодически проверяться для оценки ответа на лечение, особенно на ранних стадиях, если у пациента анемия.Как только уровни вернутся к норме, лечение следует продолжать еще в течение трех месяцев, чтобы восполнить запасы железа. 14 Уровни ферритина следует проверять через четыре-шесть недель после завершения лечения, чтобы убедиться, что запасы железа восполнены.

Переливание железа можно рассматривать для пациентов, которые не переносят пероральные препараты железа, и пациентов с мальабсорбция, препятствующая всасыванию перорального железа (см. «Парентеральные препараты железа»). 4

Переливание крови пациентам с железодефицитной анемией обычно требуется только при наличии риска сердечно-сосудистых нестабильность из-за тяжелой анемии или если у пациентов наблюдается симптоматическая анемия, несмотря на лечение препаратами железа. 4 Ворота переливания заключается в восстановлении гемоглобина до безопасного, но не обязательно нормального уровня. 4

Таблица 2: Содержание элементарного железа в различных пероральных препаратах железа 14

Соль железа Доза Содержание элементарного железа
Фумарат железа 200 мг 65 мг
Сульфат железа (таблетка) 325 мг 105 мг
Сульфат железа (жидкий) 150 мг (в 5 мл) 30 мг (в 5 мл)

Лечение анемии хронического заболевания

В зависимости от основного заболевания пациентам могут быть назначены гемотрансфузии, препараты, стимулирующие эритропоэз или с добавками железа, иногда парентерально. 6 Средства, стимулирующие эритропоэз, фондированные под особым контролем и доступны только для людей с анемией, связанной с ХБП, или с раком, которые лечатся. с химиотерапией.

Для получения дополнительной информации о ХБП и стимуляторах эритропоэза см. см.: «Лечение анемии при хронической болезни почек»

Лечение талассемии и сидеробластной анемии

Людям с большой талассемией требуется регулярное переливание крови для уменьшения последствий анемии и хелатирования железа Лечение для снижения токсичности железа. 2 Добавление фолиевой кислоты и диета с низким содержанием железа также часто используются для лечения осложнения. 2 Недавно аллогенная трансплантация костного мозга использовалась для успешного лечения этого состояния. 2 Генетическое консультирование рекомендуется для всех носителей. 2

Людей с сидеробластной анемией обычно лечит клинический гематолог. Переливание крови для лечения анемии может потребоваться. 20

Препараты железа для парентерального введения

Инфузия железа может рассматриваться для лечения железодефицитной анемии у взрослых, если пероральная заместительная терапия железом не переносится, неэффективно или нецелесообразно.Инфузию железа обычно проводят в условиях вторичной медицинской помощи, однако некоторые общие практические клиники теперь предлагают это лечение. Вливание железа не рекомендуется беременным женщинам (особенно в первом триместре), так как нет данных, подтверждающих его использование или безопасность для беременных женщин. Настой железа должен с осторожностью применять людям с иммунными/воспалительными заболеваниями, такими как астма, экзема или ревматоидный артрит, так как они могут иметь более высокий риск аллергической реакции. 21 Пациент должен находиться под пристальным наблюдением в течение инфузия наблюдать за побочными эффектами, особенно аллергической реакцией. Реанимационное оборудование и набор от анафилаксии должны быть доступны в клинике.

Полимальтоза железа 318 мг/2 мл (эквивалентно 100 мг/2 мл элементарного железа) является рекомендованным лечением и может быть назначена внутривенно или внутримышечно (реже). 14 Побочные эффекты полимальтозы железа включают локальные боль и отек, тошнота, рвота, обмороки, сыпь, гипотензия и сосудистый коллапс. 14

В большинстве DHB имеется протокол внутривенного вливания железа, который можно адаптировать для использования в условиях общей практики. То техническое описание продукта также содержит информацию о дозировании и применении. Имеются данные о том, что быстрая полимальтоза железа инфузионный протокол безопасен, хорошо переносится и эффективен. 22

Для внутривенной инфузии общая доза элементарного железа для большинства пациентов должна составлять 1500 мг. Меньшая доза (1000 мг) рекомендуется пожилым или ослабленным людям, а также людям с легкой анемией (гемоглобин ≥ 100 г/л). Более высокая доза (2000 мг) рекомендуется для молодых людей, людей с большим весом (≥ 70 кг) или людей с более тяжелой анемией.

В качестве инфузионной жидкости следует использовать 250 мл физиологического раствора, обычно со скоростью инфузии 125 мл/час, если это допустимо, внимательно наблюдая за неблагоприятными последствиями. Тестовая доза перед инфузией больше не рекомендуется, так как это не считается надежный метод прогнозирования реакции пациента при введении полной дозы. 21

Инфузию следует замедлить, если возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, и прекратить, если появляются такие симптомы, как головокружение, возникают головная боль, сыпь или боль в суставах или мышцах.Рекомендуется проводить анализ FBC каждые три месяца в течение одного месяца. год у пациентов, получавших парентеральное введение препаратов железа для мониторинга рецидива, а затем еще раз через два года после лечения. 8

Внутримышечное введение железа менее предпочтительно, так как оно не более эффективно, чем внутривенное введение, инъекции могут быть болезненными, и это связано с риском постоянного окрашивания кожи. Следует использовать особую технику – технику Z. для внутримышечной инъекции железа.Для получения дополнительной информации обратитесь к паспорту лекарства, доступному по адресу: www.medsafe.govt.nz или www.nzf.org.nz

Лечение анемии при хронической болезни почек

Анемия, развивающаяся у людей с хронической болезнью почек (ХБП), является многофакторной. Наиболее существенной причиной является недостаточное образование эритропоэтина. Эритропоэтин продуцируется перитубулярными капиллярными эндотелиальными клетками, а их способность реагировать на анемию притупляется у людей с почечной недостаточностью.Дефицит железа часто встречается у людей с ХБП, воспалительные состояния также способствуют развитию анемии. Имеются данные о том, что выживаемость эритроцитов также сокращается при у людей с ХБП, возможно, из-за уремических токсинов, и уровень гемоглобина может улучшиться при адекватном диализе.

У пациентов с анемией и рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 рассмотреть вопрос о том, является ли ХБП фактором, способствующим анемия. 23 Заболеваемость анемией увеличивается с уменьшением рСКФ. 24 Подсчитано, что анемия присутствует у 50–70% людей с рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 . 24 И наоборот, распространенность анемии низкая в люди с рСКФ > 60 мл/мин/1,73 м 91 103 2 91 104 и, если она присутствует, с большей вероятностью отражает причины, отличные от ХБП. 24

Оценка анемии у пациентов с почечной недостаточностью направлена ​​на исключение других причин, кроме дефицита эритропоэтина, и должен включать полный анализ крови, ферритин сыворотки и насыщение трансферрина.Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr), который может быть измерен в большинстве лабораторий Новой Зеландии, является еще одним полезным параметром, поскольку он указывает доступности железа для недавно развившихся эритроцитов и, следовательно, является мерой динамического статуса железа.

Сывороточный ферритин часто повышен у людей с ХБП, так как это белок острой фазы, поэтому диагностический порог для дефицита железа интерпретируется иначе, чем для людей без ХБП. 23 Железодефицитная анемия может диагностируется у людей с 5 стадией ХБП с уровнем ферритина менее 100 мкг/л и должна рассматриваться как у людей с ХБП 3 и 4 стадии, если уровень ферритина менее 100 мкг/л. 23

Лечение анемии при ХБП направлено на лечение основного заболевания. Средства, стимулирующие эритропоэз субсидируются для лечения анемии, связанной с тяжелой ХБП, когда причина анемии не обнаружена. чем болезнь почек. Субсидия подлежит утверждению Специальным органом. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и опыта лечащим врачом, лечение может проводиться в условиях первичной медико-санитарной помощи. Однако клиницисты, не уверенные в целесообразности применения эритропоэтина, и его возможные осложнения следует обсудить с больным врачом-нефрологом.

Эпоэтин бета показан для лечения симптоматической анемии, связанной с хроническим заболеванием почек, и эпоэтин альфа показан пациентам на гемодиализе. Как правило, лечение титруют до достижения концентрации гемоглобина. 100 – 120 г/л. 23 Подробную информацию о дозировке см. в Новозеландском фармакологическом справочнике.

Лечение препаратами, стимулирующими эритропоэз, может привести к функциональному дефициту железа, при котором, хотя содержание железа в организме запасы адекватны, спрос со стороны развивающихся эритроцитов превышает способность макрофагов доставлять им железо.Любой Дефицит железа следует лечить до применения средств, стимулирующих эритропоэз. У людей с ХБП, имеющих сыворотку уровень ферритина выше 100 мкг/л. Перед лечением препаратами, стимулирующими эритропоэз, следует назначать препараты железа. агенты, если CHr ≤ 32 пг (если этот тест доступен) или если насыщение трансферрина менее 20%. 23

Люди с ХБП должны получать добавки железа во время лечения препаратами, стимулирующими эритропоэз, чтобы сохранить их уровни ферритина в сыворотке между 200-500 мкг/л. 23 Во многих случаях требуется внутривенное введение железо. 23

Добавки железа, повышающие концентрацию гемоглобина до более чем 125 г/л, могут обеспечить более восприимчивы к бактериальной инфекции и потенциально повышают риск инфекционных осложнений и сердечно-сосудистой заболеваемости. 23 В в целом, это будет означать, что у пациента поддерживается более низкая, чем обычно, концентрация гемоглобина, однако цель эритропоэтина Лечение заключается в облегчении симптомов анемии, а у пациентов с ХБП во избежание необходимости переливания крови. 14

Добавки витамина С, фолиевой кислоты или карнитина не следует назначать специально для лечения анемии хронического заболевания почек, поскольку нет доказательств того, что они приносят пользу и увеличивают стоимость лечения. 23

Нормоцитарная анемия определяется как нормальный MCV (примерно 80–95 фл) у человека с анемией. Основные причины нормоцитарной анемии: 25

  • Острая кровопотеря
  • Гемолиз
  • Дефицит питательных веществ на ранней стадии до развития микро- или макроцитарной анемии (например,грамм. железо, фолиевая кислота, витамин B12)
  • Болезнь почек
  • Хроническое заболевание
  • Заболевания костного мозга

Расследование причины

Существует много потенциальных причин нормоцитарной анемии, и исследование может быть более сложным, чем для других типов анемии. анемия. Острая кровопотеря почти всегда очевидна, а значительный гемолиз может вызвать желтуху и/или обесцвечивание. мочи. Оба этих состояния обычно требуют неотложной помощи.В редких случаях они могут быть бессимптомными. пациент.

Необходимо запросить подсчет ретикулоцитов , чтобы выяснить, не возникла ли анемия из-за снижения продукции эритроцитов или увеличение потери эритроцитов. Если организм не может производить эритроциты со здоровой скоростью, т.е. у человека с заболеванием костного мозга, количество ретикулоцитов часто снижено, тогда как при потере или разрушении эритроцитов количество ретикулоцитов увеличивается. 25 Нормальный уровень ретикулоцитов в процентах от всех эритроцитов у здорового человека составляет 1 – 2% (или 20 – 100 × 10 9 /л).

Функциональные тесты печени (LFTs), креатинин сыворотки и CRP также должны быть запрошены, поскольку они могут предоставить дополнительную информацию для выявления основного состояния, которое может быть предложено подсчетом ретикулоцитов.

При высоком количестве ретикулоцитов

Увеличение количества ретикулоцитов свидетельствует о продолжающейся кровопотере. 5 Если кровопотеря была субклинической, у пациентов со скрытым желудочно-кишечным кровотечением признаки обычно включают повышенную продукцию эритроцитов и нормальный Морфология эритроцитов в мазке крови.Может наблюдаться острая фаза реакции нейтрофилии и тромбоцитоза на ОАК. 25 N.B. В отличие от продолжающейся кровопотери, острое кровотечение связано с низким числом ретикулоцитов (обычно < 2,5 раза). обычный). 5

Количество ретикулоцитов более чем в 2,5 раза превышает нормальный уровень, что свидетельствует о гемолитической анемии. 5 Клинические признаки, связанные с гемолитической анемией включают желтуху склер, бледность, обесцвечивание мочи, спленомегалию и, реже, гепатомегалия. 5 Дальнейшее исследование гемолитической анемии обычно проводят в учреждениях вторичной помощи; сыворотка билирубин и ЛДГ могут быть повышены, а уровни гаптоглобина в сыворотке низкими. Некоторые виды гемолитической анемии легко обнаруживаются на мазке крови, например микроангиопатическая гемолитическая анемия, которая вызывает сужение и фрагментацию эритроцитов, и лабораторные отчет часто будет указывать на диагноз. 25 Прямая проба Кумбса (антиглобулиновая проба) может быть рассмотрена в бессимптомных пациентов с повышенным числом ретикулоцитов для изучения возможности аутоиммунной гемолитической анемии. 26 Где причина гемолиза не очевидна, мазок крови обычно показывает аномально высокое количество эритроцитов (полихромазия) и незрелые, ядросодержащие эритроциты. 5

Когда количество ретикулоцитов низкое или нормальное

Основными причинами анемии у пациентов с низким или нормальным числом ретикулоцитов являются нормоцитарная анемия хронического воспаление, ХБП и заболевания костного мозга.

Хронические заболевания связаны с низким или нормальным количеством ретикулоцитов. При хроническом заболевании характеристики и по продолжительности болезни определяют тип анемии. Например, у пациента с недавно возникшим раком может быть нормоцитарная анемии, однако у пациента с длительно существующим активным ревматоидным артритом или хронической инфекцией более вероятно наличие микроцитарного анемия. Нормоцитарная анемия часто является отражением более короткого времени, в течение которого пациент плохо себя чувствовал, и анемия могут стать микроцитарными по мере прогрессирования заболевания. 5, 6

При анемии хронического заболевания исследования железа обычно показывают повышение уровня ферритина при насыщении трансферрина и другие маркеры запасов железа будут снижены. Повышенный СРБ также указывает на анемию хронического заболевания. 25

Снижение клиренса креатинина у человека с нормоцитарной анемией предполагает наличие ХБП в качестве основной причины (см.: «Управление анемия хронического заболевания почек»), 25 , хотя у пожилых пациентов также следует подозревать множественную миелому как причина сопутствующей анемии и почечной недостаточности. Дефицит железа, анемия хронических заболеваний и ассоциированная анемия с хронической кровопотерей могут все одновременно присутствовать у пациента с тяжелой почечной недостаточностью. 25

Заболевания костного мозга обычно связаны с низким количеством ретикулоцитов. Заболевания костного мозга различимы от других нормоцитарных анемий низким числом ретикулоцитов, снижением количества эритроцитов и ассоциированной нейтропенией или тромбоцитопенией. 25 Мазок крови пациента также может свидетельствовать о заболевании костного мозга, например.грамм. диспластические изменения или циркулирующие ядросодержащие эритроциты, незрелые миелоидные клетки или клетки лимфомы. Обычно указываются специфические заболевания костного мозга и вероятный диагноз. в результатах лаборатории.

Лечение нормоцитарной анемии

Пациенты с нормоцитарной анемией, вызванной кровопотерей или гемолитической анемией, должны быть направлены на дальнейшее обследование и лечение причины.

Лечение анемии при хронических заболеваниях

Первым шагом в лечении пациента с нормоцитарной анемией хронического заболевания является выявление и лечение основного заболевания. состояние, которое может устранить анемию.В качестве альтернативы анемия может быть объяснена как симптом ранее выявленного заболевания. состояние, в этом случае его следует контролировать, и если оно ухудшается, начать лечение анемии. 25 В зависимости на основное хроническое заболевание/воспаление, это может включать переливание крови, добавки железа или стимуляцию эритропоэза средства (при хронической болезни почек).

Макроцитарная анемия определяется как MCV > 95–100 фл у человека с анемией.Зрелые эритроциты, которые крупнее нормы, т. е. макроцитарные, возникают вследствие нарушений эритропоэза, дефектов синтеза ДНК, изменений в структуре клеточной мембраны, изменениях объема клеточной жидкости и других механизмах, которые до конца не изучены.

Макроцитарная анемия может быть дополнительно классифицирована как мегалобластная или немегалобластная в зависимости от появление развивающихся эритроцитов в костном мозге. Мегалобластная анемия характеризуется образованием эритроцитов более крупного размера. чем обычно, с ядрами, которые менее зрелы, чем окружающая их цитоплазма. 3 Это происходит, когда синтез ДНК является дефектным и медленнее, чем скорость развития остальной части клетки. Также можно выявить мегалобластную анемию. по наличию в мазке крови нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами (шесть и более долей). 3 Витамин B12 дефицит фолиевой кислоты являются обычными причинами мегалобластной анемии. При немегалобластной анемии синтез ДНК не поражены, и развивающиеся эритроциты в костном мозге кажутся нормальными.Алкоголь, заболевания печени и миелодисплазия являются одними из Причины немегалобластной анемии.

Исследование причины макроцитарной анемии

Макроцитарные эритроциты могут возникать с анемией или без нее (см.: «Макроцитоз без анемии»). Стол 3 перечислены основные причины макроцитоза.

Злоупотребление алкоголем следует всегда учитывать у пациентов с макроцитарной анемией. 3 Даже относительно умеренное количество алкоголя может вызвать макроцитоз, т.е.грамм. потребление двух джинов с тоником, или примерно пол бутылка вина в день, особенно у женщин. 3 Механизм(ы) этого эффекта неясен, однако алкоголь считается, что потребление увеличивает отложение липидов в мембранах эритроцитов, увеличивая эритроциты. Прямая токсичность алкоголя на костный мозг также может способствовать.

Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты является наиболее вероятной причиной мегалобластной макроцитарной анемии. Это Это связано с тем, что витамин B12 (кобаламин) и фолиевая кислота являются кофакторами синтеза ДНК. 27 Ряд условий поражение желудочно-кишечного тракта может привести к дефициту витамина B12 и фолиевой кислоты, например, к целиакии, воспалительным заболевания кишечника и болезнь Крона. Длительный алкоголизм также обычно связан с дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты. 2, 3 Нормальная диета обычно обеспечивает достаточное количество витамина B12 и фолиевой кислоты, однако люди, придерживающиеся веганской диеты, которые недоедают или пожилые люди могут быть подвержены риску диетического дефицита. 3 Другие факторы риска для витамина Дефицит B12 и фолиевой кислоты включает низкий социально-экономический статус, предшествующие операции на желудке (хотя большинство пациентов будут принимать добавки с витамином B12 и фолиевой кислотой) и использование таких лекарств, как триметоприм и фенитоин.

Некоторые лекарственные средства могут вызывать макроцитоз , но обычно не макроцитарную анемию, по целому ряду механизмов. Они могут препятствовать синтезу ДНК, ингибировать всасывание фолиевой кислоты или B12 или быть непосредственно токсичными для клеток.Лекарства, которые вызывают макроцитоз, включают:

  • Метотрексат
  • Триметоприм
  • Оральные противозачаточные средства
  • Фенитоин
  • Метформин (за счет снижения всасывания витамина B12)
  • Гидроцикарбамид (гидроксимочевина)

Таблица 3: Примеры состояний, связанных с макроцитозом (с анемией или без нее) и лежащие в их основе механизм(ы) 3

Базовый механизм Состояние
Нарушения синтеза ДНК Дефицит витамина B12

Дефицит фолиевой кислоты

Лекарства, напримерграмм. метотрексат

Увеличение количества незрелых эритроцитов Ретикулоцитоз

Вторичное применение эритропоэтина

Первичные заболевания костного мозга Миелодиспластические синдромы

Лейкозы

Изменения липидов в мембране эритроцитов Болезнь печени

Гипотиреоз

После спленэктомии

Несколько/неизвестных механизмов Множественная миелома

Алкоголизм (считается, что он связан с липидными изменениями в мембранах эритроцитов, прямой токсичностью и изменениями в B12 и фолиевой кислоте). при обильном и длительном употреблении алкоголя)

Задержка углекислого газа, приводящая к увеличению внутриклеточного объема ХОБЛ

Сбор анамнеза и обследование могут помочь определить основную причину

История болезни должна включать оценку:

  • Употребление алкоголя
  • Диета
  • Применение в медицине
  • Кровопотеря или гемолиз в анамнезе
  • Симптомы, связанные с заболеваниями печени, гипотиреозом или заболеваниями костного мозга (особенно у пожилых людей)

Клиническое обследование может выявить признаки основного заболевания, например.грамм. хроническое заболевание печени, гипотиреоз или заболевание вызывая мальабсорбцию.

Пациенты с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты могут проявлять бледность, утомляемость, желудочно-кишечные расстройства, потеря веса, глоссит (воспаление и изменение цвета языка) или ангулярный стоматит. Пациенты с тяжелым дефицитом может проявляться периферической невропатией, двигательными нарушениями, нарушениями зрения и когнитивными изменениями, начиная с памяти утрата слабоумия и психических симптомов. 3

Настораживающие признаки у людей с макроцитарной анемией , требующие направление к клиническому гематологу включает: 29

  • MCV > 100 фл с сопутствующей цитопенией
  • Стойкий и необъяснимый MCV > 104 мкл
  • Недостаточность витамина B12 по неизвестной причине

Макроцитоз без анемии

Макроцитоз — это термин, используемый для описания присутствия макроцитов в крови.В условиях первичной медико-санитарной помощи было подсчитано, что 60–80% людей с макроцитозом не имеют сопутствующей анемии. 28 Значение выявления макроцитоза и срочность дальнейших исследований могут сильно различаться в зависимости от степени макроцитоз и общее самочувствие больного. 34

Макроцитоз может быть физиологическим, т.е. в периоды повышенного оборота клеток. У беременных женщин может быть макроцитоз связаны с анемией беременных и повышенной потребностью в фолиевой кислоте.Макроцитоз также часто связан с с алкоголизмом (также см. Таблицу 3 для других причин).

Макроцитоз может возникать ложно (редко) и быть вызван следующими факторами:

  • Холодовые агглютинины – вызывают слипание эритроцитов и при автоматическом анализе в лаборатории кажутся больше, чем обычный
  • Гипергликемия – при разбавлении для измерения MCV более концентрированные гипергликемические клетки крови набухают. вызывая ложное увеличение MCV
  • Лейкоцитоз – может увеличить мутность образца крови, а автоматические лабораторные машины могут завысить оценку размер ячеек

Добавить дополнительные лабораторные исследования

Лабораторные исследования, которые следует рассмотреть после первоначального обнаружения макроцитарной анемии, включают:

  • Сывороточный витамин B12 и фолиевая кислота
  • Функциональные пробы печени (LFT)
  • Тиреотропный гормон (ТТГ)
  • Креатинин сыворотки
  • Мазок крови

Исследование дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты

Обследование на целиакию у пациентов с низким уровнем витамина B12 и/или фолиевой кислоты.Также рассмотрите возможность других желудочно-кишечных заболеваний, таких как болезнь Крона, особенно при наличии соответствующих симптомов. присутствует, напр. рецидивирующая диарея или кровь и слизь в стуле. 2

Исследование пернициозной анемии у пациентов с низким уровнем витамина B12 в сыворотке. Это можно проверить запросив антитела к париетальным клеткам или антитела к внутреннему фактору. 3 Антитела к париетальным клеткам присутствуют у 90%, а антитела к внутреннему фактору у 50% людей с пернициозной анемией. 3 Пернициозная анемия связано с аутоиммунной деструкцией париетальных клеток желудка, секретирующих внутренний фактор, что облегчает усвоение витамина В12. Пернициозную анемию можно лечить в условиях первичной медико-санитарной помощи как недостаточность витамина B12, но если является неврологическим поражением, пациента следует обсудить с клиническим гематологом.

Дефицит витамина B12 первоначально лечится 1 мг гидроксокобаламина внутримышечно, три раза в неделю, в течение двух недель, затем по 1 мг каждые три месяца. 14 Диетические уровни можно увеличить, потребляя продукты богат витамином B12, напр. мясо, молоко, яйца и экстракты витаминизированных дрожжей. 30

Дефицит фолиевой кислоты лечится 5 мг фолиевой кислоты ежедневно в течение четырех месяцев или до срока у беременных женщины. 14 Уровни фолиевой кислоты в рационе можно повысить, употребляя в пищу зеленые овощи, такие как брокколи и брюссельская капуста, цитрусовые, цельнозерновой хлеб, бобовые и печень. 31 Беременным или кормящим женщинам следует употреблять примерно на 50% и 25% больше фолиевой кислоты в день соответственно, чем у среднего взрослого человека. 31

Исследование дисфункции печени

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) — это фермент печени, который чаще всего повышается у людей, употребляющих чрезмерное количество алкоголя. Обычно он будет повышен в диапазоне 60–200 ЕД/л, но редко может достигать 1000 ЕД/л. 32 Аспартат Аминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) также могут быть повышены (верхний референтный диапазон 45 Ед/л). 32 Если отношение АСТ/АЛТ > 2, подозревают алкогольный гепатит, особенно при повышенном уровне ГГТ.Макроцитоз из-за Злоупотребление алкоголем обычно проходит при воздержании от алкоголя через некоторое время.

Исследование дисфункции щитовидной железы

Гипотиреоз часто приводит к уменьшению массы эритроцитов и нормоцитарной анемии. Однако у некоторых пациентов с гипотиреозом (особенно если она тяжелая) может развиться макроцитоз с анемией или без нее. Заболеваемость гипотиреозом имеет тенденцию к увеличению с возрастом и может присутствовать у 5% пожилых женщин. 2 Сывороточный ТТГ можно использовать в большинстве ситуаций для исследования подозрение на гипотиреоз. Дополнительные тесты щитовидной железы, такие как аутоантитела, могут быть запрошены позже, если это необходимо. 33

Для получения дополнительной информации см.: «Управление дисфункции щитовидной железы у взрослых», BPJ 33 (декабрь 2010 г.).

Рассмотреть возможность гемолиза

Если LFT, ТТГ и функция почек в норме, а другие причины устранены, рассмотрите возможность того, что макроцитарная анемия обусловлена ​​гемолизом.Гемолиз можно исследовать, запросив подсчет ретикулоцитов. Увеличение количество ретикулоцитов свидетельствует о кровоизлиянии или гемолизе и может объяснить слегка повышенный MCV. 34 См. также: «Нормоцитарная анемия».

Гемолитическая анемия встречается относительно редко, однако семейный анамнез включает признаки серповидно-клеточной анемии. анемия, наследственный сфероцитоз или недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) должны повышать подозрение на гемолитическая анемия. 34 Дефицит G6PD с гемолитической реакцией обычно возникает только тогда, когда люди принимают оксиданты. лекарства, напр. сульфаниламиды или потребляют чрезмерное количество бобов (так называемый фавизм). 2 Люди у бегунов на длинные дистанции также может развиться макроцитоз, индуцированный гемолизом. 34

Лечение гемолитической анемии зависит от причины и может включать: отмену вызывающих ее лекарств, изменение в диете, добавки железа (при значительной гемоглобинурии), спленэктомия или переливание крови в экстренных ситуациях.Пациентам с хронической гемолитической анемией следует назначать фолиевую кислоту для предотвращения дефицита фолиевой кислоты. 3

Примечание. Острая кровопотеря, т.е. от недавнего рождения ребенка или травмы, может привести к слегка повышенному MCV из-за большего количества ретикулоцитов присутствуют в циркуляции по мере замены потерянных эритроцитов. 3 Ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов и поэтому может вызвать временное повышение MCV, пока тело заменяет потерянные эритроциты.

Рассмотреть злокачественные причины

Если другие исследования не выявили возможную причину макроцитарной анемии, подозрение на злокачественное новообразование следует увеличить, особенно у пожилых пациентов.Существует также ряд редких наследственных состояний, вызывающих дефекты в синтезе ДНК, что может привести к мегалобластной анемии. 3 Обычно проявляются в младенчестве.

Миелодиспластические синдромы, часто проявляющиеся макроцитарной анемией при нормальном уровне витамина B12 и фолиевой кислоты уровни. 2 Это клональные заболевания стволовых клеток, характеризующиеся неэффективным гемопоэзом, при котором кости костный мозг очень активен, но клеточное созревание нарушено.Миелодиспластические синдромы могут сопровождаться нейтропенией. или тромбоцитопения в периферической крови, в зависимости от того, какие линии поражены. Требуется аспирация костного мозга для подтверждения диагноза. 29

Факторы риска миелодиспластических синдромов включают возраст, лучевую терапию или химиотерапию в анамнезе и воздействие к пестицидам, удобрениям, растворителям, напр. бензол или тяжелые металлы. 29 Варианты лечения различаются и зависят зависит от возраста пациента, степени прогрессирования заболевания, количества пораженных типов клеток и наличия кровотечения или инфекции. 29 Люди с миелодиспластическими синдромами часто имеют неблагоприятный прогноз со смертью возникающие из-за инфекции, кровотечения или трансформации в острую лейкемию. 2

Парапротеины, т.е. множественная миелома , может вызывать увеличение MCV без присутствия макроцитов на мазке крови. 3 Подозрение на множественную миелому следует повысить у пациентов старше 60 лет с любая боль в костях, утомляемость и/или потеря веса, почечная недостаточность с гиперкальциемией или без нее. 35 Практичный Подход к исследованию возможности множественной миеломы состоит в том, чтобы запросить электрофорез белков сыворотки, а затем обсудить результат с гематологом, если обнаружено повышение иммуноглобулинов. Обычно аспирация костного мозга требуется для подтверждения диагноза множественной миеломы.

Железодефицитная анемия: современные стратегии диагностики и лечения | Кая

отзыва в области здравоохранения 2013 г .; 4(3): 193-202

Гематология

Описательный обзор

Железодефицитная анемия: современные стратегии диагностики и лечения

Зюхре Кая 1

1 Отделение детской гематологии кафедры педиатрии медицинского факультета Университета Гази, Анкара, Турция

Аннотация

Дефицит железа является одним из самых распространенных дефицитов питательных веществ в мире.Это многофакторное заболевание, которое может быть вызвано недостаточным потреблением пищи, кровопотерей и кишечными причинами. Клинические признаки сильно варьируют, и у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Типичные лабораторные признаки железодефицитной анемии (ЖДА) включают гипохромную микроцитарную анемию, низкий уровень железа в сыворотке, высокую общую железосвязывающую способность, низкий уровень ферритина в сыворотке. Полезность мониторинга уровня рецепторов трансферрина в сыворотке (sTfR) и гепсидина для выявления ЖДА изучалась в нескольких исследованиях. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что sTfR потенциально может стать ценным инструментом для регулярного тестирования пациентов в будущем.Несмотря на то, что ЖДА легко корректируется терапией препаратами железа, установление причины может быть затруднено, особенно в случаях, вызванных нарушением транспорта железа. Обучение клиницистов должно быть направлено на повышение осведомленности о важности отказа от приема препаратов железа. Цель этого обзора состояла в том, чтобы наметить текущие стратегии диагностики и лечения ЖДА в свете последних сообщений.

Ключевые слова

Железодефицитная анемия, гомеостаз, препараты железа

Автор, ответственный за переписку

Зюхре Кая, MD

Отделение детской гематологии педиатрического отделения

Медицинский факультет Университета Гази, Бешевлер, Анкара, Турция, 06500

электронная почта: [email protected]

Раскрытие информации

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов

Введение

Дефицит железа по-прежнему является наиболее частым дефицитом питательных веществ во всем мире [1,2]. Дефицит железа может возникнуть во всех возрастных группах, но наибольшему риску подвержены младенцы и дети младшего возраста, особенно в развивающихся странах. Железодефицитная анемия (ЖДА) часто встречается у детей раннего возраста и беременных женщин с распространенностью от 15% до 40% в соответствии с различными исследованиями и используемыми определениями [1-5].По данным Всемирной организации здравоохранения, железодефицитная анемия составляет примерно 50% всех случаев анемии [1].

В этом обзоре обобщены современные знания о ЖДА с особым акцентом на метаболизме железа в отношении его патогенеза и клинических особенностей, а также диагностики и лечения.

Метаболизм железа и гомеостаз

Рисунок 1. Метаболизм железа и гомеостаз

Больше всего пищевого железа содержится в продуктах животного происхождения, включая красное мясо, рыбу и молочные продукты.Среднесуточная доза железа для здорового человека составляет 1-2 мг. Пищевое железо может существовать либо в органическом, либо в виде гемового железа в виде растворимой двухвалентной (восстановленное Fe++) формы, которая содержится в источниках животного происхождения, или в неорганическом или негемовом железе в виде нерастворимой трехвалентной (окисленной Fe+++) формы, которая содержится в растительных источниках [6]. -10].

Всасывание энтероцитами пищевого железа представляет собой сложный процесс (рис. 1).

Вкратце, пищевое двухвалентное железо поглощается непосредственно с апикальной поверхности энтероцита в цитоплазму белком DMT-1 (переносчик двухвалентных металлов) [11].Однако негемовое железо этими белками напрямую не распознается. Он должен быть восстановлен до двухвалентной формы с помощью трехвалентной редуктазы, а затем связывается с рецепторами DMT-1 в апикальной щеточной каемке энтероцитов перед дуоденальной абсорбцией. Когда-то внутриклеточное двухвалентное железо может либо храниться в виде ферритина, либо экспортироваться через базолатеральную поверхность энтероцитов в кровоток с помощью ферропортина. Перед высвобождением из энтероцита он должен быть окислен до трехвалентной формы с помощью феррооксидазы. В кровообращении трехвалентное железо переносится трансферрином, который облегчает поглощение клеточного железа за счет его взаимодействия со специфическими трансферриновыми мембранными рецепторами (sTfR).Приблизительно 80% sTfR находится в эритроидных предшественниках в костном мозге. Железо является важным элементом, который функционирует как основной компонент, около 70% гемоглобина, переносящего кислород, и небольшое количество окислительно-восстановительных ферментов (5%) в клеточном метаболизме, а большая часть остального (25%) хранится в виде ферритина и гемосидерина в клетках. органы-мишени. Свободное железо из стареющих эритроцитов, фагоцитированное ретикулоэндотелиальной системой, связывается с трансферрином и рециркулируется.

В этом контексте гепсидин представляет собой небольшой пептидный гормон, преимущественно синтезируемый в печени, и является ключевым регулятором системного гомеостаза железа.Гепсидин играет критическую роль в регулировании системных уровней железа путем ингибирования всасывания железа в кишечнике, рециркуляции железа макрофагами и мобилизации железа из печеночных запасов. На молекулярном уровне ферропортин, белок экспорта железа на базолатеральной мембране энтероцитов, макрофагов и гепатоцитов, интернализуется и разрушается в лизосомах под влиянием гепсидина. Синтез гепсидина модулируется статусом железа, гипоксией и воспалением [12-14].

Причины

Дефицит железа возникает, когда потребление с пищей не соответствует потребностям организма или когда имеет место хроническая кровопотеря.Эти две причины вместе с нарушением всасывания составляют большинство случаев. Список всех причин ЖДА приведен в Таблице I. Вероятная причина ЖДА зависит от возраста. Распространенность ЖДА демонстрирует два пика. Первый пик приходится на младенчество и раннее детство из-за быстрого роста и экссудативной энтеропатии, вызванной коровьим молоком. Второй пик наблюдается у подростков и взрослых из-за кровопотери и кишечных причин [4,5].

Потребность в железе с пищей для взрослых оценивается в 55 мг/кг и выше у младенцев и детей младшего возраста из-за их быстрого роста.Недостаточное потребление железа с пищей возникает у младенцев из-за низкой концентрации железа в молоке. Человеческое грудное молоко и коровье молоко имеют низкое содержание железа, но биодоступность железа в женском молоке выше. Младенцы особенно склонны к развитию ЖДА из-за более низких запасов железа в организме, более высоких потребностей и сниженного потребления при диете на основе молока [15].

Во время острой кровопотери запасов железа в организме обычно достаточно для ускоренного эритропоэза, а последующее поглощение железа адекватно для восстановления гомеостаза железа.ЖДА развивается только в течение нескольких недель или месяцев хронической или рецидивирующей кровопотери. Причины хронической кровопотери включают обильные менструальные кровотечения (меноррагии), желудочно-кишечные кровотечения, гематурию и рецидивирующие носовые кровотечения. Кровотечение из ГИС возникает в результате первичного заболевания ГИС, включая доброкачественные или злокачественные новообразования, изъязвления, варикозное расширение вен пищевода, воспалительные заболевания кишечника, паразитарные инфекции, артериовенозные мальформации, безоар, прием таких препаратов, как нестероидные противовоспалительные средства и стероиды. Коагулопатия, обусловленная заболеваниями почек и печени, а также наследственными нарушениями свертываемости крови, часто ассоциируется с ЖДА [16-19].

ЖДА

может быть вызвана ятрогенным путем путем чрезмерных кровопусканий донора крови, поскольку регулярная сдача 450 мл крови удаляет из организма примерно 200 мг железа [20]. Наконец, сообщалось, что редкие генетические дефекты в регуляции ферропортина и гепсидина вызывают железорезистентную железодефицитную анемию (IRIDA) у людей [21].

Причина

Из-за

Дефекты кишечного всасывания

Недостаточное всасывание

Плохая биодоступность (Гем Fe > Fe+2 > Fe+3), антацидная терапия, дубильные вещества, фитаты, фосфаты, другие металлы (Co, Pb)

Нарушение всасывания

Воспалительные заболевания кишечника, целиакия, постгастрэктомия, инфекция Helicobacter Pilori, длительная диарея

Пищевые факторы

Чрезмерное употребление коровьего молока, вегетарианская диета

Кровопотеря

Кишечная потеря

Носовое кровотечение, язва, дивертикул Меккеля, индуцированная молоком энтеропатия, паразитоз, варикоз, опухоль или полипы, воспалительное заболевание кишечника, артериовенозная мальформация, аспирин, стероид

Легочная потеря

Легочный гемосидероз, туберкулез

Синдром Гудпасчера, дефицит Ig A, бронхоэктазы

Мочеполовая потеря

Нефритический синдром (потеря трансферрина), болезнь Берже, внутрисосудистый гемолиз (пароксизмальная ночная гемоглобинурия), менструальные выделения, опухоль, диализ

Гепатобилиарная система

Гематобилиарная

Редкие причины

Неадекватная презентация эритроидных предшественников

Атрансферринемия (аутосомно-рецессивное заболевание, тяжелая гипохромная микроцитарная анемия с низким SI и SIBC), антитела к рецептору трансферрина

Аномальный внутриклеточный транспорт/утилизация

Дефекты транспорта эритроидного железа (мутации DMT-1), дефекты синтеза гема

Дефекты усвоения железа кишечником

Железорефрактерная железодефицитная анемия – IRIDA (тяжелая гипохромная микроцитарная анемия с низким SI и высоким SIBC и нормальным ферритином)

Повышенный спрос

Быстрый рост (малая масса тела при рождении, недоношенность, двойня, половое созревание, беременность), цианотический врожденный порок сердца

Таблица I.Причины железодефицитной анемии

Клинические признаки

Характерные клинические признаки ЖДА в гематологической, кишечной, неврологической, сердечной, мышечной и иммунной системах представлены в Таблице II.

Существуют значительные различия в клинических проявлениях, что затрудняет раннюю диагностику. Ранняя диагностика возможна только с помощью стратегий скрининга ЖДА, позволяющих выявлять бессимптомных пациентов. Раннее выявление в младенчестве или у детей раннего возраста имеет важное значение для лечения препаратами железа, которое может привести к нормальному умственно-моторному развитию и вызвать необратимую инвалидность [22,23].Клинико-лабораторные признаки весьма полиморфны и различной степени выраженности, начиная от более легких состояний, таких как бледность и изолированные аномалии микроцитоза и гипохромные эритроциты, до тяжелых нарушений, включая нейрокогнитивные нарушения и изменения эпителия кишечника. Однако клинические признаки, обусловленные исключительно анемией, не проявляются до тех пор, пока анемия не станет тяжелой, и могут включать вялость, снижение толерантности к физической нагрузке, слабость, потерю веса, задержку роста и общее недомогание. В то время как эти признаки типичны для любой анемии, развитие пикацизма уникально для ЖДА.Признаки кровопотери, такие как мелена, гематурия или кровотечение из других мест, могут быть отмечены во время физического осмотра [24-29].

Система

Механизм

Клинические признаки

Кишечный

Эпителиальные изменения и кровотечения

Ангулярный стоматит, глоссит, дисфагия, пищеводная паутина (синдром Пламмера-Винсона), койлонихия, экссудативная энтеропатия, Пика (безоар), синдром мальабсорбции, мелена или гематохезия

Неврологический

Нарушение нейротрансмиттерного механизма

Снижение нейрокогнитивных функций, более низкие показатели умственного и моторного развития по шкале Бэйли, приступы задержки дыхания, вялость, раздражительность

Сердечный

Увеличение объема плазмы

Аритмия и систолический шум в сердце

Мускулистый

Дефицит миоглобина и цитохрома С

Снижение толерантности к физической нагрузке, слабость, общее недомогание

Иммунологический

Нарушение образования лейкоцитов

Повышенная восприимчивость к инфекциям при дефиците железа

Гематологические

Снижение продукции гема, снижение железозависимых ферментов

Неспецифические симптомы (бледность, слабость), спленомегалия

Таблица II.Основные клинические проявления железодефицитной анемии

Диагностика

Диагностический подход к ЖДА, включающий определение триггера основного заболевания с помощью сбора анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований. Должен быть оценен подробный анамнез диетического питания, добавок железа в младенчестве и в период лактации, а также кровопотери. Стандартные лабораторные тесты для диагностики ЖДА включают общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и мазком крови, а также уровни сывороточного железа, общую железосвязывающую способность и ферритин [30].Статус железа на разных фазах заболевания суммирован в Таблице III.

Фазы

Лабораторные изменения

Предлатентная фаза (дефицит железа)

  • Без анемии
  • Нормальный гемоглобин для возраста
  • Нормальный мазок крови
  • Нормальное железо сыворотки и железосвязывающая способность
  • Низкий уровень ферритина в сыворотке

Латентная фаза (дефицит железа)

  • Без анемии
  • Нормальный гемоглобин для возраста
  • Нормальный мазок крови
  • Пониженное содержание железа в сыворотке
  • Повышенная способность связывания железа
  • Повышение уровня СТФР
  • Уменьшить содержание гемоглобина в ретикулоцитах
  • Низкий уровень ферритина в сыворотке

Фаза Франка (железодефицитная анемия)

  • Снижение Hb, MCV, MCH, MCHC для возраста
  • Гипохромия и микроцитоз в мазке
  • Пониженное содержание железа в сыворотке
  • Повышенная способность связывания железа
  • Повышение уровня СТФР
  • Уменьшить содержание гемоглобина в ретикулоцитах
  • Низкий уровень ферритина в сыворотке

Таблица III.Три фазы железодефицитной анемии

MCH = средний корпускулярный гемоглобин; MCHC = средняя концентрация корпускулярного гемоглобина; MCV = средний корпускулярный объем 90 003

Для подтверждения диагноза и/или исключения других причин микроцитарной анемии могут потребоваться дополнительные тесты, включая электрофорез гемоглобина, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, параметры коагуляции, биохимию сыворотки, эндоскопию и визуализацию брюшной полости [6-10].

Общий анализ крови и мазок крови

Анемия определяется как концентрация гемоглобина ниже нормального диапазона для возраста и пола.Показатели эритроцитов MCV (средний корпускулярный объем), MCH (средний корпускулярный гемоглобин) и MCHC (средняя концентрация корпускулярного гемоглобина) ниже возрастных норм [31]. Повышенная ширина распределения эритроцитов (RDW) полезна для дифференциации от малой талассемии. Морфология эритроцитов показывает гипохромный микроцитоз и анизоцитоз. Количество тромбоцитов обычно повышено, особенно у пациентов с хронической кровопотерей, в некоторых случаях превышающее 1×106/мкл. Иногда при ЖДА может наблюдаться нейтропения из-за снижения продукции нейтрофилов.

Концентрация железа в сыворотке

Как правило, у пациентов с ЖДА он очень низкий. Тем не менее, значения сывороточного железа от умеренно низких до низких нормальных значений также могут наблюдаться при анемии воспалительного заболевания. Железо в сыворотке может быть временно повышено внутрисосудистым лизисом эритроцитов, недавним переливанием крови и добавками железа, что может усложнить интерпретацию лабораторных данных [32].

Общая железосвязывающая способность

Это мера концентрации железа в плазме, которая может быть связана трансферрином плазмы.Насыщение железом отражает количество железа в плазме, связанного с трансферрином, и является низким (<20%) в случаях ЖДА [32].

Ферритин

Уровень ферритина в сыворотке хорошо коррелирует с запасами железа в организме. Он снижается при ЖДА и увеличивается при перегрузке железом. Ферритин также является белком острой фазы, и гиперферритинемия может возникать при основном заболевании, таком как воспалительное заболевание, неоплазия, заболевания печени. Тем не менее, низкие концентрации ферритина в сыворотке (<12 нг/мл) могут быть полезными при дифференциации ЖДА от анемии воспалительного заболевания [32].

Железо костного мозга

Запасы железа в организме можно качественно оценить путем окрашивания костного мозга берлинской лазурью. Низкое содержание железа в костном мозге является информативным, но инвазивным исследованием. Таким образом, содержание железа в костном мозге остается золотым стандартом диагностики ЖДА в сложных случаях.

Уровень рецептора трансферрина в сыворотке (STfR)

Последние данные показывают, что sTfR может лучше оценивать состояние железа, чем ранее использовавшиеся обычные лабораторные тесты. Уровень sTfR в плазме повышается при железодефицитной анемии.Таким образом, уровни sTfR могут быть полезным параметром для различения анемии хронического заболевания и ЖДА, но не широко доступны [33,34].

Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr) и процент гипохромных клеток (%Hypo)

Повышенный процент гипохромных эритроцитов и пониженное содержание гемоглобина ретикулоцитов обнаруживаются при функциональной недостаточности железа. Это полезные параметры для оценки эритропоэтической активности при функциональном дефиците железа [35].

Уровни гепсидина в сыворотке

Имеется мало данных об оценке гепсидина при ЖДА.Предыдущие исследования показывают, что уровень гепсидина увеличивается при перегрузке железом и снижается при ЖДА [12-14].

Анализы на кровопотерю

Если мелена или гематохезия не очевидны и кровопотеря не определяется, следует провести анализ кала на скрытую кровь. Доступны различные коммерческие тесты для обнаружения скрытой крови в кале, которые могут быть невидимы при визуальном осмотре. Однако ложноположительные результаты возможны при пероральном приеме препаратов железа, мясных диетах и, что гораздо реже, диетическом миоглобине, гемоглобине.В некоторых случаях значения общего белка сыворотки также низкие из-за сопутствующей потери плазмы. Абдоминальная визуализация и эндоскопия рекомендуются для визуализации органов кишечника и оценки желудочно-кишечного тракта на наличие изъязвлений, новообразований или сосудистых мальформаций [18,19].

Дифференциальная диагностика

Основным дифференциальным диагнозом ЖДА является талассемия и хроническая анемия [36]. Классически хроническая анемия связана с низким уровнем SI и SIBC и высоким или нормальным уровнем ферритина в сыворотке.

В большинстве случаев дифференцировать признаки ЖДА и талассемии несложно. Потому что ширина распределения эритроцитов (RDW) в норме у пациентов с признаками талассемии, но высока у пациентов с ЖДА. Однако дифференциация между признаками ЖДА и талассемии иногда может быть затруднена, особенно когда они оба существуют. У пациентов, у которых MCV улучшается, но не возвращается к норме после адекватной терапии препаратами железа, следует исключить признаки талассемии с помощью электрофореза гемоглобина.

Лечение

Общие принципы лечения пациентов с ЖДА включают предотвращение дальнейшей кровопотери, коррекцию тяжелой анемии, начало приема препаратов железа и лечение основного заболевания. Переливание крови может быть необходимо до получения результатов диагностического обследования, если у пациента тяжелая анемия и признаки сердечной недостаточности и гипоксии. Таким образом, переливание крови показано только в случаях тяжелой анемии с последующей гипоксией тканей, для стабилизации декомпенсированного состояния больного или перед проведением общей анестезии и операцией у больного с анемией средней и тяжелой степени.Не существует конкретных указаний, указывающих, когда переливание крови уместно; для принятия этого решения используются клинические и лабораторные оценки пациента [37,38].

Добавки железа, как правило, необходимы для восстановления гомеостаза железа и должны основываться на степени анемии, основной патологии, количестве эритроцитов, наборе сывороточного железа и морфологии эритроцитов.

У стабильных пациентов пероральная терапия железом обычно предпочтительнее парентерального введения железа из-за ее низкой стоимости и более высокой безопасности.Доступны как двухвалентные, так и трехвалентные формы, но рекомендуется только двухвалентная форма из-за превосходной абсорбции. Чаще всего используется сульфат железа, но также можно использовать глюконат и фумарат железа. При определении дозы для введения необходимо обратиться к врачу, поскольку опубликованные дозы выражаются либо в миллиграммах соли железа, либо в элементарном железе. Сульфат железа в дозе 3–6 мг/кг в день назначают в течение одного месяца, а затем проводят поддерживающую терапию в течение 1–3 месяцев для пополнения запасов железа в организме.Пик ретикулоцитоза возникает между пятым и десятым днями, после чего происходит значительное повышение уровня гемоглобина более чем на 1 г/дл. Одним из наиболее распространенных побочных эффектов пероральных добавок железа является раздражение кишечника, которое можно свести к минимуму, разделив дозу на несколько раз в день. Известно взаимодействие с другими препаратами, и его следует избегать [39,40].

Парентеральные формы железа, отличные от препаратов эритроцитов, можно вводить, если пероральное железо плохо переносится, или если продемонстрировано тяжелое заболевание кишечника, или если необходима терапия эритропоэтином (например, эритропоэтин).г почечный диализ). Приблизительно 70% декстрана железа всасывается из места инъекции в течение нескольких дней после внутримышечного введения. Сначала следует ввести небольшую дозу, так как могут возникнуть реакции гиперчувствительности. Другие побочные эффекты внутримышечного введения железа включают местное раздражение и боль в месте инъекции. Простая формула представлена ​​на веб-странице по адресу http://www.infed.com/calcltor.htm. можно использовать для определения заместительной дозы декстрана железа.

Внутривенное (IV) железо особенно полезно у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты, которым противопоказаны внутримышечные инъекции.Доступны несколько препаратов железа для внутривенного введения, включая глюконат железа, комплекс гидроксида железа с сахарозой и декстран железа. Дозировка в/в формы колеблется от 1-4 мг/кг в неделю. Пациентам вводят начальную пробную дозу, если не отмечается побочных эффектов, оставшуюся часть дозы вводят в течение нескольких часов. Побочные реакции при быстрой инфузии могут включать гипотензию, тахикардию, одышку и анафилактоидные реакции. Для нормализации параметров эритроцитов может потребоваться несколько месяцев приема добавок железа, и поэтому их следует продолжать после нормализации параметров эритроцитов, поскольку для пополнения запасов железа в организме требуется гораздо больше времени [41].

Заключение

Железо является жизненно важным элементом для многих метаболических функций, в первую очередь для транспорта кислорода гемоглобином. Гомеостаз железа зависит от регулируемой абсорбции железа энтероцитами, высокоспециализированными клетками двенадцатиперстной кишки, которые координируют поглощение железа с пищей и его транспортировку в организм. ЖДА обычно развивается вследствие диетических факторов, кровопотери и кишечных причин после истощения запасов железа. Хотя для диагностики ЖДА было изучено несколько параметров железа, ферритин остается наиболее надежным маркером ЖДА.Однако следует помнить, что ферритин повышается при воспалении и инфекциях и может быть бесполезен для оценки ЖДА при воспалительных состояниях. Другие авторы описали «нетрадиционные» маркеры, такие как гепсидин и sTfR, которые использовались в качестве инструментов исследования, но не получили широкого распространения в рутинной практике. При соответствующей терапии у пациентов с ЖДА может быть хороший прогноз, если удается устранить основное заболевание.

Краткий обзор

Клинический вопрос

Обобщить современные знания о ЖДА, уделив особое внимание метаболизму железа в связи с его патогенезом и клиническими особенностями, а также его диагностикой и лечением

Тип обзора

Рассказ

Выводы

Хотя для диагностики ЖДА было изучено несколько параметров железа, ферритин остается наиболее надежным маркером ЖДА.При соответствующей терапии у пациентов с ЖДА может быть хороший прогноз, если удается устранить основное заболевание.

Ссылки

1. Всемирная организация здравоохранения, Детский фонд ООН, Университет ООН. Железодефицитная анемия; оценка, профилактика и контроль. Доступно по адресу: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/en (последний доступ июль 2004 г.)

2.Циммерманн М.Б., Харрелл Р.Ф. Пищевой дефицит железа. Ланцет 2007; 370: 511-20; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61235-5

3. Зюскинд Д.Л. Дефицит питательных веществ во время нормального роста. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 1035-53; http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2009.07.004

4. Lozoff B, Brittenham GM, Viteri FE, et al. Дефицит развития у младенцев с дефицитом железа: влияние возраста и тяжести дефицита железа. Дж. Педиатр 1982; 101: 948-52; http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(82)80016-4

5.Злоткин С. Лечебное питание: 8. Роль питания в профилактике железодефицитной анемии у новорожденных, детей и подростков. ЦМАЖ 2003; 168: 59-63

6. Джонсон-Уимбли Т.Д., Грэм Д.Ю. Диагностика и лечение железодефицитной анемии в 21 веке. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 177-84; http://dx.doi.org/10.1177/1756283X11398736

7. Грин Р. Анемии сверх B12 и дефицит железа: шумиха вокруг других B, элементарных и неэлементарных проблем.Гематология Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 492-8; http://dx.doi.org/10.1182/asheducation-2012.1.492

8. Finch CA, Huebers HA. Метаболизм железа. Clin Physiol Biochem 1986; 4: 5-10

9. Кларк С.Ф. Железодефицитная анемия. Nutr Clin Pract 2008; 23: 128-41; http://dx.doi.org/10.1177/0884533608314536

10. Bermejo F, Garcia Lopez S. Руководство по диагностике дефицита железа и железодефицитной анемии при заболеваниях органов пищеварения. World J Gastroenterol 2009; 15: 4638-43; http://дх.doi.org/10.3748/wjg.15.4638

11. Iolascon A, Camaschella C, Pospisilova D, et al. Естественная история рецессивного наследования мутаций DMT 1. Дж. Педиатр, 2008 г.; 152: 136-9; http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2007.08.041

12. Кая З., Йилдиз Э., Гурсель Т. и др. Уровень прогепсидина в сыворотке крови у детей с солидными опухолями, воспалительными заболеваниями кишечника и железодефицитной анемией. J Trop Pediatr 2011; 57: 120-5; http://dx.doi.org/10.1093/tropej/fmq058

13. Ривера С., Немет Э., Габаян В. и др.Синтетический гепсидин вызывает быструю дозозависимую гипоферремию и концентрируется в органах, содержащих ферропортин. Кровь 2005; 106: 2196-9; http://dx.doi.org/10.1182/blood-2005-04-1766

14. Ганц Т., Немет Э. Импорт железа: IV. Гепсидин и регуляция метаболизма железа в организме. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 290: 199-203; http://dx.doi.org/10.1152/ajpgi.00412.2005

15. Гриффин И.Дж., Абрамс С.А. Железо и грудное вскармливание. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 401-13; http://дх.doi.org/10.1016/S0031-3955(08)70033-6

16. Чжу А., Канеширо М., Кауниц Д.Д. Оценка и лечение железодефицитной анемии: гастроэнтерологическая перспектива. Раскопки науки 2010; 55: 548-59; http://dx.doi.org/10.1007/s10620-009-1108-6

17. Шолль ТО. Статус железа у матери: связь с ростом плода, сроком беременности и запасом железа у новорожденного. Нутр Ред. 2011; 69: 23-9; http://dx.doi.org/10.1111/j.1753-4887.2011.00429.x

18. Маджид С., Салих М., Васая Р. и соавт.Предикторы поражения желудочно-кишечного тракта при эндоскопии при железодефицитной анемии без желудочно-кишечных симптомов. BMC Гастроэнтерол 2008; 8: 52; http://dx.doi.org/10.1186/1471-230X-8-52

19. Серефаноглу С., Бююкашик Ю., Эммунгил Х. и др. Идентификация клинических и простых лабораторных переменных, предсказывающих ответственные поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с железодефицитной анемией. Международный журнал медицинских наук, 2010 г.; 8:30-8

20. Finch CA, Cook JD, Labbe RF, et al. Влияние донорства крови на запасы железа, оцениваемое по ферритину в сыворотке.Кровь 1977; 50: 441-7

21. Finberg KE, Heeney MM, Campagna DR, et al. Мутации в TMPRSS6 вызывают железорезистентную железодефицитную анемию (IRIDA). Нат Жене, 2008 г.; 40: 569-71; http://dx.doi.org/10.1038/ng.130

22. Биондич П.Г., Даунс С.М., Кэрролл А.Е. и соавт. Недостатки методов скрининга дефицита железа у детей раннего возраста. Педиатрия 2006; 117: 290-4; http://dx.doi.org/10.1542/peds.2004-2103

23. Боген Д.Л., Дагган А.К., Довер Г.Дж. и соавт. Скрининг железодефицитной анемии по диетическому анамнезу в группе высокого риска.Педиатрия 2000; 105: 1254-9; http://dx.doi.org/10.1542/peds.105.6.1254

24. Lozoff B, Çorapci F, Burden MJ, et al. У детей дошкольного возраста с железодефицитной анемией наблюдаются измененные аффекты и поведение. Дж Нутр 2007; 137: 683-9

25. Онер Н., Кая З., Тюркилмаз З. и др. Необычная причина железодефицитной анемии у ребенка с литобезоаром толстой кишки: клинический случай и обзор литературы. Дж. Гематол 2012; 1: 28-31

26. Фелт Б.Т., Бирд Дж.Л., Шаллерт Т. и другие.Стойкие нейрохимические и поведенческие нарушения во взрослом возрасте, несмотря на раннее введение препаратов железа при перинатальной железодефицитной анемии у крыс. Behav Brain Res 2006; 171: 261-70; http://dx.doi.org/10.1016/j.bbr.2006.04.001

27. Акман М., Чебеджи С., Окур В. и др. Влияние дефицита железа на результаты тестов на развитие младенцев. Acta Pediatr 2004; 93: 1391-6; http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.2004.tb02941.x

28. Ortiz E, Pasquini JM, Thompson K, et al.Влияние манипуляций с хранением, транспортом или доступностью железа на состав миелина и содержание железа в головном мозге на трех разных моделях животных. J Neurosci Res 2004; 77: 681-9; http://dx.doi.org/10.1002/jnr.20207

29. Grantham-McGregor S, Ani C. Обзор исследований влияния дефицита железа на когнитивное развитие детей. Дж. Нутр, 2001 г.; 131: 649-66С

30. Урречага Э., Борке Л., Эсканеро Дж. Ф. Показатели эритроцитов и ретикулоцитов при дефиците железа и талассемии.J Clin Lab Anal 2011: 25: 223-8; http://dx.doi.org/10.1002/jcla.20462

31. Dallman PR, Siimes MA. Процентильные кривые гемоглобина и объема эритроцитов в младенчестве и детстве. Дж. Педиатр 1979; 94: 26-31; http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(79)80344-3

32. Koerper MA, Dallman PR. Концентрация железа в сыворотке и насыщение трансферрина в диагностике дефицита железа у детей: нормальные изменения развития. Дж. Педиатр 1977; 91:870-4; http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(77)80879-2

33.Оливарес М., Уолтер Т., Кук Дж. Д. и др. Полезность рецептора трансферрина сыворотки и ферритина сыворотки в диагностике дефицита железа в младенчестве. Ам Дж. Клин Нутр 2000; 72: 1191-5

34. Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Рецептор трансферина сыворотки и его отношение к ферритину сыворотки в диагностике дефицита железа. Кровь 1997; 89: 1052-7

35. Brugnara C, Laufer MR, Friedman AJ, et al. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr): ранний показатель дефицита железа и ответа на терапию.Кровь 1994; 83: 3100-1

36. Даллман П.Р., Ип Р., Оски Ф.А. Дефицит железа и связанные с ним алиментарные анемии. В: Натан Д.Г., Оски Фа (ред.) Гематология в младенчестве и детстве. Филадельфия: Сондерс, 1993 г.

.

37. Чапарро СМ. Создание условий для здоровья и развития ребенка: профилактика дефицита железа в раннем младенчестве. Дж. Нутр, 2008 г.; 138: 2529-33

38. Grant CC, Wall CR, Brewster D, et al. Заявление о политике в отношении дефицита железа у детей дошкольного возраста.J Paediatr Child Health 2007; 43: 513-21; http://dx.doi.org/10.1111/j.1440-1754.2007.01128.x

39. Бопче А.В., Двиведи Р., Мишра Р. и соавт. Сульфат железа в сравнении с полимальтозой железа для лечения железодефицитной анемии у детей. Ндиан Педиатр 2009; 46: 883-5

40. Cogswell ME, Parvanta I, Ickes L, et al. Добавки железа во время беременности, анемии и веса при рождении: рандомизированное контролируемое исследование. Ам Дж. Клин Нутр, 2003 г .; 78: 773-81

41. Фишбейн С., Ковальски Э.А.Сравнительная безопасность внутривенного введения декстрана железа, сахарата железа и глюконата железа натрия. Семин Циферблат 2000; 13: 381-4; http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-139x.2000.00104.x

(PDF) Использование ретикулоцитарного гемоглобина в диагностике латентного дефицита железа и железодефицитной анемии

Chandrashekar K et al. Int J Contemp Pediatr. 2020 May;7(5):1049-1053

Международный журнал современной педиатрии | май 2020 | Том 7 | Выпуск 5 Страница 1050

Lozoff и соавторы продемонстрировали снижение когнитивных функций

даже в возрасте 19 лет, несмотря на коррекцию анемии, подчеркнув

необратимый характер когнитивных нарушений.3

Поэтому крайне важно диагностировать LID на ранней стадии, до

развития анемии для своевременного вмешательства, в

для предотвращения отдаленных последствий.

Многие тесты были описаны в совокупности как панель для

выявления состояния дефицита железа, однако отсутствует

единый простой и недорогой тест, который может эффективно

обнаруживать как LID, так и IDA. Аспираты костного мозга на

окрашиваемые железом считаются наиболее надежными для

диагностики дефицита железа; латентная и анемическая фаза,

, однако из-за своей инвазивной природы он используется реже.

Дефицит железа диагностируется по комбинации различных

параметров, таких как сывороточное железо, сывороточный ферритин, насыщение трансферрина

(Tfsat), общая железосвязывающая способность (TIBC),

растворимый рецептор трансферрина, протопорфирин цинка/гем

соотношение

. Все эти параметры измеряют различные аспекты

физиологии железа, имеют индивидуальные ограничения,

смешаны с изменениями в развитии и являются неэффективными по стоимости, особенно в развивающихся странах.Ферритин сыворотки

наиболее специфичен для статуса железа, однако, поскольку он также является реагентом острой фазы, следовательно, увеличивается при анемии

вторичной по отношению к системным расстройствам, несмотря на выраженный дефицит железа

. Известно, что насыщение трансферрина

колеблется в течение суток из-за суточных колебаний уровня сывороточного железа, а уровни сывороточного железа

снижаются при инфекции, воспалении,

злокачественных опухолях и повышаются при заболеваниях печени.

Гемоглобин чаще всего используется в качестве скринингового теста на дефицит железа

, однако ему не хватает специфичности, поскольку несколько факторов

могут влиять на гемоглобин. Кроме того, гемоглобин

получен из всей популяции эритроцитов с продолжительностью жизни

приблизительно 120 дней, что задерживает

выявление дефицита железа.

содержание гемоглобина ретикулоцитов (CHr) может

выявить ранние стадии дефицита железа, когда другие

традиционные биохимические показатели неинформативны5.

Современные анализаторы предоставляют эту информацию как часть

гемограммы без дополнительной пробы крови или оплаты.

Таким образом, мы изучали эффективность использования CHr для

диагностики латентного дефицита железа и

железодефицитной анемии у детей.

МЕТОДЫ

Исследование проводилось в больнице третичного уровня

в период с марта 2018 г. по ноябрь 2018 г. Всего в исследование было включено 274

субъекта.Дети в возрасте

в возрасте от 6 месяцев до 18 лет были включены в исследование

, среди которых те, кто получал препараты железа или

переливание крови в предшествующие шесть месяцев, известные

случаи анемии, вторичной по причинам, не связанным с дефицитом железа

как Талассемия (MCV>100 fl), пациенты с признаками

инфекции/воспаления в предшествующий месяц были исключены в соответствии с критериями исключения. После получения информированного согласия

от родителей/опекунов, сбора подробного анамнеза

и физического осмотра, антропометрии

.

Образцы венозной крови были получены для лабораторных исследований.

2 мл образца ЭДТА для гематологических параметров и

2,5 мл образца сыворотки для биохимического анализа были собраны и обработаны в течение 6 часов после сбора. Были выполнены следующие лабораторные исследования

: гематологические

параметры, включая общий анализ крови (ОАК) с показателями

RBC и ретикулоцитарный гемоглобин (CHr).

Биохимические параметры, включая железо в сыворотке, плазме

Ферритин, насыщение трансферрина (Tfsat), общее связывание железа

Емкость (TIBC).

Гематологические параметры измеряли с использованием

автоматизированного дифференциального проточного цитометра с флуоресценцией

(Sysmex XE-2100). CHr определяется из

измерений светорассеяния под 2 разными углами после

изоволюметрических сфер оксазиновых 750 окрашенных

ретикулоцитов. По количеству света, рассеянного под 2

различными углами, независимо определяются концентрация гемоглобина и

клеточный объем отдельных ретикулоцитов.Ферритин измеряли в сыворотке

с использованием иммуноанализатора Access.

процент насыщения трансферрина рассчитывали на основе

сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки.

Определены три группы: контрольная (Tfsat >20%,

Гемоглобин >11 г/дл), латентный дефицит железа (Tfsat

<20%, гемоглобин >11 г/дл) и железодефицитная

анемия (Tfsat <20%, гемоглобин <11 г/дл).Различные

гематологические и биохимические параметры

сравнивались между этими группами.

Статистический анализ

Для всех пациентов оценивались два клинических исхода:

Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия.

Описательная статистика представлена ​​с использованием средних и

стандартных отклонений для непрерывного нормального распределения

переменных. Для ненормального распределения медиана и IQR

дисперсионный анализ использовались для сравнения клинических

параметров в трех группах.

Оценка согласия Колмогрова-Смирнова не выявила

значимых отклонений от нормальности для любых переменных.

Апостериорный анализ выполнен с использованием поправки Бон-Феронни.

Коэффициент корреляции был рассчитан для оценки связи

между CHr с другими биохимическими

параметрами.

Рабочая характеристика приемника использовалась для иллюстрации

диагностических характеристик CHr и для установления порогового значения на основе оптимального сочетания

чувствительности и специфичности.Чтобы подтвердить пороговое значение CHr, популяция пациентов

была разделена на здоровые и ненормальные

подгруппы, и все параметры теста были сопоставлены. Все анализы

были выполнены с использованием SDSS версии 14.2, значение p

<0,05 было принято как значимое.

GGC Лекарства: диагностика ЖДА

Диагностика ЖДА — исследования железа

Руководство GGC по лечению железодефицитной анемии (ЖДА) было обновлено и доступно здесь .Сокращенная версия этого руководства также доступна в Справочнике по терапии здесь.

Чтобы обеспечить правильное назначение препаратов железа, следует учитывать следующую информацию о диагностике ЖДА. Если гемоглобин низкий (анемия), исследования железа в крови могут определить, вызвано ли это дефицитом железа.

Ключевые сообщения:

  • Ферритин сыворотки (SF) является наиболее полезным тестом на дефицит железа.
  • Железо в сыворотке, уровни трансферрина и насыщение трансферрина (TSAT) являются лабильными измерениями и ненадежными индикаторами низких запасов железа.Их роль должна быть ограничена исследованием высоких значений SF и возможной перегрузки железом.
  • Низкий уровень SF (<15 мкг/л) является абсолютным доказательством дефицита железа.
  • Уровни ферритина могут быть повышены при воспалительных процессах и могут маскировать дефицит железа.
  • SF >100 мкг/л обычно исключает ЖДА даже при наличии воспалительного заболевания.
  • Если результаты SF сомнительны, практикующим врачам следует рассмотреть возможность мониторинга концентрации гемоглобина (Hb) в ответ на пробу перорального приема железа.

Исследования железа в IDA ( См. полное руководство для лабораторных эталонных диапазонов GGC)  

Ферритин сыворотки (SF): a показатель запасов железа в организме  

При отсутствии воспаления SF является наиболее специфическим тестом, коррелирующим с общими запасами железа в организме. SF — первое исследование железа, которое показало дефицит железа. Дефицит железа подтверждается уровнем ниже референтного интервала.Нормальный диапазон у человека должен учитывать вариации, обусловленные возрастом, полом и, возможно, этническим происхождением.

Нормальный SF не может исключить дефицит железа. SF показывает острую фазу реакции, так что уровни могут повышаться при воспалении или повреждении тканей. Повышение может наблюдаться при острых и хронических воспалительных заболеваниях, инфекциях, заболеваниях печени, почек и злокачественных новообразованиях. У этих пациентов SF может быть ложно повышен до значений, неадекватно высоких для количества железа в запасах тела.Однако маловероятно, что дефицит железа будет важным фактором развития анемии, если SF > 100 мкг/л.

Сывороточное железо: показатель количества железа в крови  

Сильно варьирует и зависит от потребления железа с пищей, воспаления, инфекции и суточных изменений. Низкие уровни нельзя интерпретировать изолированно, поскольку они могут наблюдаться при инфекции, воспалении и злокачественных новообразованиях, а также при дефиците железа.

Трансферрин : белок-носитель, транспортирующий железо в костный мозг  

Увеличение дефицита железа для максимального использования доступного железа.

Насыщение трансферрина (TSAT): измеряет степень циркулирующего трансферрина, насыщенного железом  

Индикатор железа, немедленно доступного для поддержки эритропоэза. TSAT повышается при перегрузке железом и снижается при дефиците железа, но количественно не отражает запасы железа. Плохо специфичные, поскольку беременность, использование оральных контрацептивов и хронические заболевания могут привести к низкому TSAT без дефицита железа. Кратковременное повышение уровня сывороточного железа из-за недавнего приема железа с пищей может вызвать повышение TSAT, даже если у пациента дефицит железа.

Показатели эритроцитов: измерение цвета и размера эритроцитов  

Дефицит железа нарушает синтез гема, что приводит к снижению содержания гемоглобина в эритроцитах (эритроцитах). Показатели эритроцитов могут показывать пониженный средний гемоглобин (MCH), что соответствует гипохромии, и уменьшенный средний объем клеток (MCV), соответствующий микроцитозу. Однако не у всех пациентов с ЖДА будут гипохромные микроцитарные эритроциты, поскольку они становятся аномальными только при длительном дефиците железа.На индексы эритроцитов нельзя полагаться для диагностики ЖДА, поскольку гипохромные микроцитарные эритроциты также наблюдаются при талассемии (дефицит глобина, приводящий к снижению уровня Hb) и у некоторых пациентов с анемией хронического заболевания.

Интерпретация исследований железа: примеры из практики

(см. алгоритм диагностики и лечения в полном руководстве для получения дополнительной информации и лабораторных референтных диапазонов GGC)

Первый сценарий

Женщина, 55 лет, с ревматоидным артритом (РА), получающая поддерживающую терапию метотрексатом.В настоящее время прописан НПВП для обострения РА. Hb 90 г/л (предыдущий месяц 100 г/л), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 80 мм/ч, ферритин 85 мкг/л.

  • Повышение уровня ферритина может быть вторичным по отношению к воспалительным процессам, а уровни до 100 мкг/л не исключают ЖДА. Дополнительные исследования железа вряд ли предоставят диагностическую информацию.
  • Повторно проверьте общий анализ крови и ферритин, как только острое обострение пройдет.
  • У некоторых пациентов с РА с персистирующей анемией и неубедительным уровнем ферритина дефицит железа является сопутствующим фактором.Рассмотрите возможность мониторинга концентрации гемоглобина в ответ на пробу перорального приема железа.

Второй сценарий

Мужчина, 81 год, гемоглобин 105 г/л, ферритин 50 мкг/л. Проявляется утомляемостью и снижением толерантности к физической нагрузке.

  • У пожилых пациентов дефицит железа вероятен при значениях ферритина в пределах 15–50 мкг/л, а уровень 50–100 мкг/л является сомнительным для дефицита железа.
  • Рассмотреть возможность наблюдения за симптомами и концентрацией гемоглобина в ответ на пробу перорального приема железа.
  • Если уровень гемоглобина повышается в ответ на пероральное введение железа, следует рассмотреть вопрос о выяснении причины дефицита железа.

Сценарий третий

Женщина, 39 лет, Hb 125 г/л, ферритин 8 мкг/л, MCV и MCH в норме.

  • Это известно как латентный дефицит железа, то есть не анемия, а снижение запасов железа в организме.
  • Наблюдается у 20% молодых женщин на западе Шотландии.
  • Менструальная кровопотеря или последствия беременности являются обычной причиной.
  • Редко требуется обследование, если нет желудочно-кишечных симптомов.

 

Первоначально опубликовано 15.03.19 и обновлено 12.07.2020. Ссылки обновлены 03.08.2022.

Блоги обновлений лекарственных средств верны на момент публикации.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.