Спинальная анестезия при кесаревом сечении: Виды анестезии при операции кесарево сечение

Содержание

Виды анестезии при операции кесарево сечение

Главная страница / Дополнительная информация

Просмотров: 137385

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Ваш выбор анестезии

Один из пяти новорожденных появляется на свет при помощи операции кесарева сечения и в двух случаях из трех это вмешательство не планируется заранее. Возможно, Вы захотите просмотреть данный буклет, даже если сами не готовитесь к такой операции.

Рождение ребенка является незабываемым впечатлением

Роды путем кесарева сечения могут быть столь же удовлетворяющими и приносящими положительные эмоции, как и роды, протекающие естественным путем. Если произойдет так, что Вам будет необходимо кесарево сечение, ни в коем случае не следует воспринимать этот факт как неудачу в каком бы то ни было смысле. Помните, что самая важная вещь—это безопасность для Вас и Вашего ребенка. Бывают ситуации, когда именно кесарево сечение является наилучшим способом обеспечения этой безопасности. Существует несколько видов анестезии (обезболивания) при операции кесарева сечения.

Данная памятка объясняет различные варианты. Главное – Вы должны обсудить выбор анестезии с врачом-анестезиологом. Анестезиологи, работающие в акушерстве, являются врачами, специализирующимися в области обезболивания и обеспечения безопасности беременных и новорожденных при хирургических вмешательствах.

 Когда операция кесарева сечения запланирована заранее – это плановое кесарево сечение. Его рекомендуют, если имеется повышенная вероятность развития осложнений при проведении родов естественным путем. Одним из примеров является ситуация, когда плод занимает неправильное положение в матке на поздних сроках беременности.

В других случаях кесарево сечение выполняется по срочным показаниям, обычно уже в процессе родов. Это так называемое экстренное кесарево сечение. Данная операция может потребоваться из-за слабости родовой деятельности, по причине внезапного ухудшения состояния плода или вследствие сочетания этих осложнений. 

Врач акушер-гинеколог обсудит с Вами причины, по которым требуется кесарево сечение, и Ваше согласие на вмешательство.

 

Виды анестезии:

Существует два основных вида анестезии: регионарная и общая. Большинство кесаревых сечений выполняются под так называемой регионарной анестезией, когда пациентка находится в бодрствующем состоянии ; при этом нижняя половина ее тела, включая живот, становится нечувствительной к боли. Такая анестезия является более безопасной и для матери, и для новорожденного. Более того, она дает возможность Вам и отцу ребенка (если он желает присутствовать при родах) вместе пережить момент появления малыша на свет.

 

 В свою очередь, существует три типа регионарной анестезии:

 

  1. Спинальная анестезия — наиболее часто используемый метод.Ее можно вы полнить как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Нервы, отходящие от спинного мозга, окутаны особым футляром из оболочек, в котором содержится жидкость и все это располагается внутри позвоночника. Местный анестетик вводится в этот самый футляр с жидкостью с помощью очень тонкой иглы. Спинальная анестезия наступает быстро и требует относительно небольшой дозы анестетика.

  2. Эпидуральная анестезия.В этом случае тонкая пластиковая трубочка(катетер)вводится кнаружи от упомянутого футляра с жидкостью, туда, где проходят нервы, проводящие болевые импульсы от матки. Эпидуральная анестезия часто применяется еще и для обезболивания родов, при этом используют раствор местного анестетика слабой концентрации. Если Вам требуется кесарево сечение, такая анестезия может быть усилена введением того же раствора, но в более высокой концентрации. По сравнению со спинальной анестезией, для эпидуральной требуется более высокая доза аналогичного препарата, а его действие развивается медленнее. Эпидуральная анестезия может быть углублена введением дополнительной дозы анестетика, если возникнет такая необходимость.

  3. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является сочетаниемдвух перечисленных видов обезболивания. Спинальную анестезию используют собственно для обезболивания операции кесарева сечения, эпидуральную — для того, чтобы при необходимости ввести дополнительную дозу препарата и для устранения боли в послеоперационном периоде.

Общая анестезия (наркоз)

 При проведении общей анестезии Вы будете спать во время операции.

В наши дни наркоз при кесаревом сечении применяют реже, чем это делалось ранее. Общая анестезия может потребоваться в некоторых экстренных случаях, в ситуациях, когда регионарная анестезия по тем или иным причинам нежелательна, или же пациентка предпочитает находиться в состояния сна во время вмешательства. 

Доводы «за» и «против» каждого из видов анестезии описываются далее в этой памятке. Вначале Вам будет полезно узнать, как производится подготовка к кесареву сечению и что для этого необходимо.

Предоперационное обследование

Если Вам планируется операция кесарева сечения, необходимо заранее госпитализироваться в стационар.

Осмотр анестезиолога

Перед операцией кесарева сечения Вас обязательно осмотрит врач-анестезиолог. Он ознакомится с Вашей медицинской картой и соберет информацию о состоянии вашего здоровья,  течении предшествующих анестезий, если таковые были.

В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование. Кроме того, анестезиолог обсудит с Вами выбор метода анестезии и ответит на вопросы. 

В день операции

Акушерка поможет Вам надеть специальные чулки для предотвращения образования тромбов (сгустков крови ) в венах ног.

 В операционной к Вам прикрепят специальные датчики, чтобы измерять артериальное давление, пульс и насыщение крови кислородом; все это совершенно безболезненно.

Медсестра-анестезистка установит внутривенный катетер для вливания инфузионных растворов и постановки внутривенных инъекций. Для сокращения риска развития инфекции в послеоперационной ране Вам введут антибиотик.

 Что будет происходить, если Вам необходимо выполнить регионарную анестезию?

Вас попросят либо сесть, либо лечь на бок и согнуть спину. Анестезиолог обработает кожу спины специальным дезинфицирующим раствором, при этом Вы ощутите холод.

 При проведении спинальной анестезии, очень тонкая игла будет введена Вам в спину, обычно безболезненно. В некоторых случаях, по мере продвижения иглы, Вы можете почувствовать легкое покалывание в одной из ног или испытать что-то наподобие слабого удара электрическим током. Вам следует сообщить врачу об этом, но важно сохранять неподвижность во время выполнения процедуры. Как только игла будет установлена в правильное положение, вводят местный анестетик, после чего иглу удалят. Обычно вся процедура занимает несколько минут, но иногда бывает непросто сразу установить иглу в правильную позицию; в этом случае манипуляция займет несколько больше времени.

В  случае эпидуральной анестезии применяется более толстая игла для того, чтобы через нее установить катетер (тонкую трубочку) в эпидуральное пространство. Так же как и  при спинальной анестезии, возможны лишь ощущения покалывания или легкого удара током, отдающие в ногу. Здесь Вам опять-таки важно сохранять неподвижность пока анестезиолог проводит манипуляцию. Как только катетер будет установлен, врач разрешит Вам изменить позу.

Если же у Вас уже имеется эпидуральный катетер, установленный ранее для обезболивания родов, единственное, что должен сделать анестезиолог – это ввести в этот катетер более высокую дозу лекарства, достаточную для обезболивания операции кесарева сечения. В тех случаях, когда операция должна быть выполнена настолько экстренно, что нет времени ждать наступления эпидуральной анестезии, Вам могут произвести другой вид обезболивания.

Вы будете знать, что спинальная или эпидуральная анестезия начала действовать, поскольку начнете ощущать тяжесть и тепло в ногах. Возможно также чувство легкого покалывания. Онемение постепенно будет распространяться вверх по Вашему телу. Врач-анестезиолог будет проверять насколько широко распространилась зона обезболивания, и готовы ли Вы к операции. Иногда бывает нужно изменить положение тела для обеспечения хорошей анестезии. Вам будут часто измерять артериальное давление.

В  процессе наступления эффекта анестезии, акушерка установит Вам катетер в мочевой пузырь, чтобы опорожнять его по ходу операции. Вы не почувствуете при этом дискомфорта. Эта трубка в мочевом пузыре может быть оставлена до следующего утра, и не надо будет беспокоиться о мочеиспускании.

Для проведения операции Вам потребуется лечь на спину. Если возникнет чувство тошноты, Вам следует обязательно сказать об этом анестезиологу. Часто причиной тошноты является снижение артериального давления. Врач проведет соответствующее лечение.

Пока ребенок не родился, Вам может потребоваться вдыхание кислорода через специальную лицевую маску, чтобы обеспечить поступление кислорода в организм ребенка в достаточном количестве.

Преимущества регионарной анестезии по сравнению с наркозом: 

  • На операции Вы будете в сознании, можете ее «контролировать»
  • Вы сможете увидеть и услышать ребенка.
  • Не будете чувствовать сонливость после операции.
  • Раннее начало общения с ребенком и грудного вскармливания.
  • Эффективное послеоперационное обезболивание.
  • Ребенок рождается в ясном сознании.

Недостатки регионарной анестезии по сравнению с наркозом:

  • Требуется больше времени, чтобы выполнить регионарную анестезию, чем ввести пациента в наркоз.
  • В отдельных случаях после регионарной анестезии некоторое время может отмечаться шаткость походки.
  • В редких ситуациях регионарная анестезия может не оказать должного эффекта и придется перейти к наркозу.

Регионарная анестезия может, кроме того, вызывать:

  • Чувство покалывания или онемения в ноге (чаще после спинальной анестезии). Это бывает примерно у одной из десяти тысяч пациенток и может длиться несколько недель или месяцев.
  • Кожный зуд во время операции, но он поддается лечению.
  • Головную боль (реже, чем у одной из ста пациенток). Она также поддается лечению.
  • Местную болезненность в области спины в течение нескольких дней. В этом нет ничего необычного.

Ни спинальная, ни эпидуральная анестезия не вызывают хроническую боль в спине! К сожалению, боли в спине часто беспокоят женщин после родов, особенно в тех случаях, когда эти симптомы имели место до или во время беременности. Однако, спинальная или эпидуральная анестезия не усугубляет эти боли.

Что будет происходить, если Вам будут давать наркоз?

Вначале Вам предложат выпить лекарство, снижающее кислотность желудочного сока и еще до начала общей анестезии установят катетер в мочевой пузырь. Затем анестезиолог даст Вам подышать кислородом через маску в течение нескольких минут. Как только операционная бригада будет готова к работе, анестезиолог введет Вам в вену лекарство, вызывающее сон. Перед самым засыпанием медсестра слегка надавит Вам на шею спереди. Этот прием нужен для предотвращения попадания желудочного содержимого в легкие. Сон наступит очень быстро. 

Когда Вы уже будете спать, специальную трубку введут Вам через рот в трахею (дыхательное горло) чтобы предупредить затекание содержимого желудка в легкие и для того, чтобы наркозный аппарат смог поддерживать Ваше дыхание. Анестезиолог будет продолжать вводить лекарства, обеспечивающие продолжение сна и позволяющие оперирующему врачу безопасно извлечь ребенка. Однако Вы не будете чувствовать происходящего.

Когда по окончанию операции Вы проснетесь, Вы можете почувствовать дискомфорт в горле из-за нахождения в нем упомянутой трубки (которую затем удалят) и ощутить некоторую болезненность в зоне операции. Кроме этого, Вы можете испытывать

сонливость или тошноту в течение некоторого времени. Тем не менее, Вы быстро вернетесь к своему обычному состоянию. Вас перевезут в палату пробуждения. 

Некоторые причины, по которым наркоз может быть предпочтительнее для Вас:

  • Состояния, при которых нарушена свертываемость крови. В этих случаях регионарную анестезию лучше избежать. 
  • Если операция чрезвычайно экстренная и нет времени провести ни спинальную, ни эпидуральную анестезию.
  • Деформации или заболевания в области спины, делающие регионарную анестезию трудновыполнимой или невозможной.
  • Те случаи, когда спинальная или эпидуральная анестезия не оказали должного эффекта.  

Операция

Во время операции обычно устанавливается специальная занавеска, отграничивающая лицо пациента от зоны вмешательства. При этом врач-анестезиолог будет находиться рядом с Вами все время. Вы можете слышать, как проходят приготовления к операции, поскольку врачи акушеры-гинекологи работают в единой команде с акушерками и анестезиологической бригадой.

Кожный разрез обычно производится несколько ниже линии бикини. Когда Вам будут делать операцию, Вы можете почувствовать надавливание или натяжение, но не будете чувствовать боли. Анестезиолог будет непрерывно оценивать Ваше состояние во время операции и может провести дополнительное обезболивание при необходимости. В редких случаях может возникнуть необходимость перейти к общей анестезии (наркозу). Время от начала операции до извлечения младенца занимает обычно менее пяти минут. Сразу же после рождения, акушерка и педиатр  осматривают новорожденного. После рождения препараты для сокращения матки вводятся в вену. Операционной бригаде потребуется примерно полчаса, чтобы закончить операцию.

 Когда операция завершена

После окончания операции Вас переведут в палату пробуждения для наблюдения в течение ближайшего времени. Вам разрешат взять с собой телефон, воду без газа, средства личной гигиены, все остальные вещи передаются акушерке. Ребенок это время будет находиться в детском отделении, о его состоянии Вас проинформирует врач неонатолог. Несколько раз в сутки Вам принесут ребенка для кормления. В палате пробуждения препараты, введенные во время анестезии, постепенно прекратят свое действие, и могут появиться ощущения покалывания в ногах. Через несколько часов Вы снова сможете двигать ногами. Через шесть часов после операции сможете вставать и ходить по палате самостоятельно или при необходимости, с поддержкой медицинского персонала. Дайте знать медсестре, когда потребуется дополнительное обезболивание.

 Обезболивание после операции

 Существует ряд способов устранения боли после операции кесарева сечения:

  •  После операции Вам будет назначена плановая обезболивающая терапия: в виде внутримышечного и внутривенного введения обезболивающих препаратов.
  • Если у Вас установлен эпидуральный катетер, его оставляют на определенное время для послеоперационного обезболивания.

Рождение ребенка путем кесарева сечения безопасно и может быть источником положительных эмоций. Многие женщины предпочитают находиться в сознании во время этого вмешательства. Другим же требуется наркоз по причинам, рассмотренным выше. Мы надеемся, что эта памятка поможет Вам сделать свой сознательный выбор анестезии при операции кесарева сечения.


Реанимация отделения больницы №2 Отделение анастезиологии и реанимации

Отделение анестезиологии-реанимации №2

Эпидуральная аналгезия при физиологических родах: выполняется как по желанию женщины, так и по медицинским показаниям. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через тонкий катетер (трубочку) установленный в эпидуральном пространстве. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых наборов для эпидуральной аналгезии и импортных анестетиков. В результате действия анестетика на нервные корешки можно достигнуть различной степени обезболивания схваток, обезболивание продолжается до момента родов, что позволяет рожать в комфортных условиях. В течении всего процесса обезболивания проводится непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Так как анестетик практически не поступает в кровоток влияние на плод отсутствует. В случае возникновения необходимости родоразрешения путем операции кесарево сечение ее чаще всего возможно провести применив более мощный анестетик через установленный эпидуральный катетер.

Спинальная анестезия: является методом выбора при операции кесарево сечение и при многих гинекологических операциях при отсутствии противопоказаний к ней. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через специальную иглу для спинальной анестезии. Позволяет добиться качественного обезболивания при минимальном воздействии на организм женщины (самостоятельное дыхание, сохраненное сознание, стабильное артериальное давление) и практически полном отсутствии влияния анестезии на плод. При нежелании пациентки во время операции находиться в сознании, возможно проведение седации (медикаментозный сон). Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых супертонких игл для спинальной анестезии и импортных анестетиков. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

Эндотрахеальный наркоз: один из методов обезболивания операции кесарево сечение (при противопоказаниях к спинальной и эпидуральной анестезии), а также при гинекологических операциях (в том числе лапароскопических). Суть метода заключается во введении препаратов для наркоза внутривенно и ингаляционно, что позволяет достичь качественного обезболивания на протяжении всей операции, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна, дыхание поддерживается путем искусственной вентиляции легких при помощи наркозно-дыхательного аппарата. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

Общее внутривенное обезболивание импортными лекарственными препаратами при малых гинекологических операциях: большой спектр гинекологических операций возможно выполнить при помощи внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, это такие операции как гистероскопии, диагностические выскабливания стенок полости матки, процедура забора яйцеклетки перед выполнением ЭКО и другие. Суть метода заключается во внутривенном введении анестетиков, что позволяет добиться качественного обезболивания при сохраненном самостоятельном дыхании, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. Применение дорогостоящих анестетиков импортного производства позволяет достичь максимального комфорта пациентки во время операции, при пробуждении и в послеоперационном периоде.

Виды анестезии при кесаревом сечении: плюсы и минусы

Плюсы эпидуральной анестезии:

1. Роженица находится в сознании, в связи с чем исключается риск невозможности проведения интубации или аспирации. К тому же многие роженицы предпочитают быть в сознании при кесаревом сечении. При этом супруги, наблюдая за рождением малыша, совместно переживают радость от его появления на свет.

2. Состояние сердечно-сосудистой системы относительно стабильное. Обезболивающий эффект наступает постепенно, что позволяет сохранять сердечно-сосудистую систему в равновесии, чего нельзя сказать о гипертензивном (повышающем артериальное давление) ответе на индукцию в случае общей анестезии.

Это также относится и к гипотензивной (снижение артериального давления) реакции на блокирование симпатических окончаний в связи со спинальной анестезией.

3. В некоторой степени сохраняется двигательная активность при адекватном устранении чувствительности, что является преимуществом спинальной анестезии, особенно это касается страдающих мышечной патологией, в том числе миопатией.

4. Верхние дыхательные пути не подвержены раздражению. Поэтому эпидуральная анестезия становится предпочтительной для страдающих астматическими заболеваниями.

5. Процесс происходит сравнительно долго. Если хирургическое вмешательство превышает положенные сроки или в нем возникают осложнения, применение длительной анестезии при помощи катетеризации эпидурального пространства дает возможность использовать анестезию в течение требуемого периода.

Если требует ситуация, эпидуральная анестезия с момента родов может быть продлена до времени выполнения кесарева сечения или для перевязки труб по завершении родового процесса.

6. Обезболивание после операции: для этого в эпидуральное пространство вводят опиоиды, анальгетики наркотического характера — морфий, промедол.

Минусы эпидуральной анестезии:

1. Существует риск ошибки при введении внутрь сосудов. Если внутрисосудистое введение не выявить своевременно, большая доза анестетика спровоцирует судорогу и падение давления из-за токсического влияния на центральную нервную систему и сердечно-сосудистую систему. В итоге подобного осложнения может погибнуть роженица или может быть поврежден головной мозг.

2. Существует опасность случайного субарахноидального введения (обезболивающий препарат попадает под паутинную оболочку спинного мозга). Впоследствии при введении анестетика для эпидуральной блокады в большом объеме появляется риск развития тотальной спинальной блокады. При отсутствии своевременной помощи дыхание останавливается и наступает резкая гипотония, что ведет к остановке сердца.

Исходя из этого обстоятельства, до того как будет введена необходимая доза препарата, вводят тестовую дозу. После наблюдения в течение двух минут может быть выявлена возможность появления субарахноидального блока. В любом случае, при использовании анестетиков нужно суметь оказать помощь, применяя средства для сердечно-легочной реанимации.

Спинальная анестезия

Спинальная (или спинномозговая) анестезия производится посредством введения анестетика в область поясницы в подпаутинное пространство. Ее отличие от эпидуральной анестезии в том, что необходимо преодолеть плотную оболочку спинного мозга. Для ее прокола и более глубокого проникновения, чем при эпидуральной анестезии, используется игла.

Матери о кесаревом сечении — Wonderzine

Операции я боялась, как, впрочем, и естественных родов. Но после просмотра лекций по правильному дыханию настроилась на естественные роды и не исключала эпидуральную анестезию. В кесареве меня пугало то, что ты слышишь щёлканье инструментов, что-то чувствуешь и умом понимаешь — тебя режут. Но я осознавала, что, какими бы ни были твои установки, всё может пойти совсем не так — мы не управляем своим организмом.

Естественные роды начались в сорок одну неделю и три дня. К этому моменту я уже лежала в дородовом отделении, была в напряжённом ожидании и одновременно ощущала разочарование: снова ничего — слабые схватки начинались каждый вечер и сходили на нет. В вечер родов они стали куда болезненнее, меня перевели в родильное отделение, приехала врач, с которой у меня был заключён договор. Посмотрела и сказала, что я ещё в самом начале процесса. Мне прокололи плодный пузырь (эту процедуру называют амниотомией; её делают строго по показаниям, обычно для стимуляции или ускорения родов. — Прим. ред.), сокращения матки усиливались.

Самое трудное было лежать с монитором КТГ: в перерывах я вставала и сидела — так было проще переносить боль. Всё это длилось часов шесть, потом меня ещё раз осмотрели и сказали, что раскрытие не прогрессирует — и предложили кесарево. Факторов было сразу несколько: крупный плод, узкий таз, обвитие пуповиной и, главное, слабая родовая деятельность. Кесарево снижало риски для ребёнка в первую очередь. Я тогда уже страшно мычала, корчилась и извивалась при каждой схватке: была в сознании, но помутнённом. Так что предложение, что мне сейчас сделают анестезию и через полчаса у меня родится здоровый ребёнок, восприняла как подарок свыше. Хотя ещё два дня назад в ответ на слова врача о том, что есть большая вероятность кесарева, я прослезилась. Как это было глупо!

Мне делали кесарево под спинальной анестезией (местной анестезией, при которой происходит обезболивание нижней половины тела. — Прим. ред.), минут через двадцать вытащили ребёнка — я почувствовала, будто с живота сняли тяжеленный груз. Сына показали сразу, дали поцеловать, а потом унесли мужу и маме, которые ждали в палате. После меня зашивали, пока я лежала измождённая и счастливая. Операция прошла около восьми утра, а уже в три часа дня мне помогли встать на ноги, принесли ребёнка. Дальше — как у самостоятельно родивших мам.

Поднимать ребёнка нужно было с первого дня: я находилась в палате одна, время для посещения родственников ограничено, медсёстры заходили только пару раз за день проверить, всё ли в порядке. Поднимать было трудно: сын весил четыре килограмма, было больновато на месте шва и, главное, страшно и непривычно. Но боль была приглушённой, потому что я принимала обезболивающее (примерно в течение десяти дней), как мне и сказали врачи. Шов сейчас делают косметический, его не надо снимать. Просто в первый день ходишь с наклейкой, на следующий день отклеиваешь её, и всё — можно, например, мыться в душе. Но, наверное, надо сказать, то, что у меня всё так легко прошло, — заслуга хирурга. Шов выглядит как тонкая линия и не будет виден, даже если я надену бикини. Моя врач сказала, что следующие роды лучше планировать не ранее чем через два года и сразу ориентироваться на кесарево — несмотря на мнение, что стоит пробовать рожать самой даже после первой операции. Так что я думаю, что если решимся на второго ребёнка, то буду планировать кесарево.

Раньше я слышала рассказы женщин, для которых необходимость экстренного кесарева стала ударом и повлекла за собой послеродовую депрессию. У меня не было ничего подобного. Боюсь представить, что было бы, если бы мне пришлось ещё двенадцать часов корчиться в схватках, да и о рисках для ребёнка думать не хочется. На мнение людей, которые считают, например, что дети, рождённые с помощью кесарева, чем-то хуже тех, кто родился при естественных родах, мне вообще наплевать.  

возможные осложнения и их профилактика – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

83

больших дозах, то наропин вызывает такой же сенсорный, но меньший моторный блок, чем бупивакаин. Кардиотоксичность наропина на 40%, а нейротоксичность на 30% меньше, чем у бупивакаина.

Таблица №2

Наименование 2009 2010 2011

Наропин (ропивакаин) 52 46 105

Лидокаин 32 28 7

Бупивакаин — — —

Всего 84 74 112

Таблица №3

ЭА (1. 3-1-4, 1.2-1-3)

Одноразовый эпидуральный набор Перификс, B/Braun 180 Репсап, катетер РепАх С20, коннектор, фильтр, фиксатор фильтра, шприц ‘утрата сопротивления’

Анестетик Лидокаин 2% Наропин 2мг\мл. Бупивакаин 0,05%

Доза анестетика Лидокаин 320мг-400мг. Наропин 20мл(40мг.) Бупивакаин 100-150мг.

Добавки к анестетику в родах Клофелин 75-100мкг Фентанил 50-150 мкг

Добавки к местным анестетикам во время обезболивания родов:

В первом периоде родов мы использовали введение клофе-лина и фентанила в эпидуральное пространство.

Клофелин — это селективный альфа 2-адреномиметик с центральным и периферическим действием. Клофелин оказывает дозозависимое влияние на длительность нейроаксиальной анестезии/анальгезии. Клофелин усиливает анальгетический эффект и седацию, не влияя на плод и течение родового процесса. Обладает умеренным гипотензивным действием, при этом у беременных с нормальными цифрами артериального давления гипотензивное действие проявляется в значительно меньшей степени, чем у беременных с артериальной гипертен-зией. Поэтому следует говорить скорее об антигипертензивном действии препарата. Последнее качество препарата с успехом позволяет применять его у женщин с тяжелой преэклампсией и артериальной гипертензией. Следует с осторожностью применять клофелин у женщин с гипотензией и гиповолемией.

Фентанил — наркотический анальгетик. В сочетании введения фентанила с местным анестетиком дает отличный результат. Добавление фентанила улучшает качество аналгезии. При этом оценка новорожденного по шкале Апгар, измерение газов в крови пуповины и неврологический статус остаются в пределах нормы.

Выводы

Наблюдение и опыт работы показали, что при обезболивании родов эпидуральной анестезией с применением местных ане-

стетиков наиболее управляемым, менее токсичным, значительно меньше влияющим на моторику и гемодинамику является наропин. Недостатком является дороговизна препарата.

При тяжелых формах преэклампсии с высокой и стойкой гипертензией возможно использование лидокаина 2%, так как хорошо достигается гипотензивный эффект, но мы его используем редко. Недостатком является высокий моторный блок. Уменьшить моторный блок возможно, снизив концентрацию вводимого препарата с 2% до 1%.

Бупивакаин 0,05% длительно действующий местный анестетик, обладающий высоким анальгезирующим действием без выраженного моторного блока.

Недостатком является высокая кардиотоксичность на 40% и нейротоксичность на 30% выше, чем у наропина.

Литература:

1. Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М.Нил, Кристофер М.Вискоуми. Регионарная анестезия.

2. Абрамченко В.В. Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб.1991г.

3. Ньюмен М.Л. Основы регионарной анестезии. С-Пб. 2005г.

4. Шифман Е.М. Филлипович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск. 2005г.

5. Лысенко С.П., Мясников В. В., ПонаморевВ.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Патофизиология и фармакотерапия. 2004 г.

6. Шурыгин И. А. Спинальная анестезия в акушерстве.

7. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога.

Спинальная анестезия при операции кесарева сечения: возможные осложнения и их профилактика

Шиманская О.Ш.

Областной перинатальный центр, г.Караганда УДК 618.5-089.888.61-089.5

Одним из наиболее грозных осложнений спинальной анестезии (СА) при операции кесарево сечение является развитие симпатического блока, который приводит к выраженному перераспределению объема циркулирующей крови. В связи с чем, уменьшается венозный возврат к сердцу, резко снижается сердечный выброс, что может привести к развитию такого грозного осложнения, как нарушение сердечного ритма и развитие коллапса. Другим наиболее часто встречающимся осложнением в послеоперационном периоде являются постпункционные головные боли.

Цель работы

Оценить эффективность профилактических мероприятий, проводимых при спинальной анестезии в акушерской практике в периоперационном периоде при операции кесарево сечение.

Материалы исследования

Проанализировано 428 случаев спинальной анестезии у паци-

Spinal anesthesia during Cesarean section operation. Possible complications and their prevention.

Shimanskaya O.Sh.

Regional perinatal centre, Karaganda.

Development of sympathetic block which results in apparent redistribution of circulating blood volume is one of the most severe complications of spinal anesthesia (SA) during Cesarean section. It may lead to the reduction of venous return to heart, to a considerable decrease of cardiac output which may result in development of such a severe complication as disturbance of heart rate and development of collapse. Post-puncture headache is another frequent complication in postoperative period.

The main aim of this article was to evaluate the efficacy of preventive and medication measures undertaken during spinal anesthesia in obstetric practice in perioperative period for Cesarean section.

1штен жарып баланы алу операциядагы спиналдыц анестезия. Мумк/н асцынулар жане олардьщ алдын ала

84

Вестник хирургии Казахстана №2, 2012

енток, которым проводилось родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Женщины были разделены на 2 группы:

I группа — основная (238 женщин), в которой пациенткам проводилась предоперационная инфузионная подготовка раствором 6% Венофундина 500 мл или раствором 4% Гелофузина 500 мл. Региональная анестезия осуществлялась при помощи спинномозговых игл со специальными оригинальными срезами щадящего колюще-раздвигающего ткани характера, обеспечивающими минимальную травматизацию твердой мозговой оболочки при пункции в наборе с проводниковыми иглами Пенкан и Атраукан фирмы В|Вгаип с размерами 325, 327, 329.

II группа — 190 женщин, которым инфузионная преднагрузка не проводилась. Применялись обычные спинномозговые иглы со срезом колюще-режущего характера.

При проведении инфузионной терапии учитывались степень гиповолемии по показателям гематокрита, оценивалась исходная ЧСС, данные электрокардиограммы, наличие акушерской (многоводие, многоплодие, гестоз) и экстрагенитальной патологии. Инфузионная преднагрузка проводилась введением 6% Венофундина 500 мл или 4% Гелофузина 500 мл за час до операции или непосредственно на операционном столе, но не более чем за 2 часа до родоразрешения.

При этом в обязательном порядке проводилась профилактика брадикардии и гипотензии, которые могли развиться в результате синдрома сдавления нижней полой вены. Производился наклон операционного стола и смещение матки влево на 30 градусов вплоть до начала операции, после извлечения плода эта проблема исчезала. Другим наиболее часто встречающимся осложнением в послеоперационном периоде являлся постпункционный синдром, который развивался в течение 12-48 часов после пункции твердой мозговой оболочки и выражался в виде пульсирующей головной боли во фронтальной или ок-ципитальной областях, либо головная боль охватывала обе эти зоны. Головная боль усиливалась при принятии вертикального положения (сидя или стоя) и купировались при переходе в горизонтальное положение. Очень часто боль развивалась в области шеи и появлялась тошнота, иногда оба этих симптома могли быть единственными клиническими проявлениями пост-пункционного синдрома (по нашим данным они составили 40% из всех случаев ПГБ).

Пациенткам, у которых отмечались клинические проявления постпункционного синдрома, проводилась симптоматическая терапия, направленная на коррекцию венозного застоя, нормализацию ликворного давления и процессов микроциркуляции. В тяжелых случаях при отсутствии эффекта от проводимого лечения мы проводили эпидуральную пломбировку аутокровью (ЭПК).

С целью профилактики постпункционных головных болей использовались спинальные иглы со специальными оригинальными колюще-раздвигающими срезами, обеспечивающими минимальную травматизацию твердой мозговой оболочки при пункции в наборе с проводниковыми иглами Пенкан и Атраукан

емдеу.

Шиманская О.Ш.

Облыстыц перинаталдыц орталыц, Караганды. Зардапты блоктын дамуы iштен жарып баланы алу операциядагы спиналдыц анестезиянын (СА) ен байыпты асцынулардын бiрi болып табылады; ол айналып жYрген цаннын квлемнщ аныц цайта Yлесуiне экеледi. Бул себеп-тен, жYрекке квктамырлыц цайта келуi кемiтiледi, жYрек шыгарылуы кенет азайтылады; бул жYректiк ыргагынын бузулуы немесе коллапстын дамуы сияцты сондай байыпты асцынуларга экелуге мYмкiн. Пункциядан кей/’н бас ауруы тагы басца операциядан сон вте жи/’ кездесет/’н асцынуы болып табылады.

Бул мацалада iштен жарып баланы алу операциядагы периоперациялыц мезглде акушерлж тэж/’рибес/’нде спиналдыц анестезиядагы профилактикалыц жэне емдеу с-шаралардын нэтижелт/’г/’н/’н багалауы жасалган.

фирмы В|Вгаип с диаметром 325, 327, 329. После начала применения данных игл количество ПГБ сократилось 2,5 раза.

Результаты исследования: в I группе женщин отмечалось гладкое течение спинальной анестезии и послеоперационного периода, не сопровождающиеся нарушением гемодинамики.

Во II группе при проведении спинальной анестезии, были отмечены такие клинические проявления, как головокружение, тошнота, кратковременное снижение артериального давления на 20 — 40 мм.рт.ст. от исходного, бледность кожных покровов в 57% (от всех женщин II группы).

Выводы: Таким образом, при проведении спинальной анестезии необходимо проводить предоперационную жидкостную нагрузку растворами 6% Венофундин 500 мл или 4% гелофу-зин 500 мл, которые обеспечивают более гладкое течение спинальной анестезии и обеспечивают профилактику грозных осложнений.

С целью профилактики ПГБ необходимо использовать качественные иглы размером от 25, 27, 293, при этом срез должен быть не режущего характера, а щадящего колющего и раздвигающего ткани, чему соответствуют иглы фирмы В|Вгаип Репкап и А^аисап.

Литература:

1. Джеймс Р. Рафмелл, Джозеф М. Нил, Кристофер Вискоуми. Регионарная анестезия.

2.Абрамченко В.В. Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб. 1991г.

3. Ньюмен М.Л. Основы регионарной анестезии. С-Пб. 2005г.

4. Шифман Е.М. Филлипович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск. 2005г.

5.Лысенко С.П. Мясников В. В. Понаморев В.В. Неотложные состояния и

анестезия в акушерстве. Патофизиология и фармакотерапия. 2004г.

6. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия в акушерстве.

7. Зильбер А.П. Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога.

Осложнения беременности и родов у женщин с анемией

Ли О.Н.

Областной перинатальный центр Управления здравоохранения акимата ЗКО

Актуальность

Железодефицитная анемия — одно из самых распространенных алиментарно зависимых состояний у беременных женщин -остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается.

По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80% по уровню гемоглобина и от 49 до 99% по уровню сывороточного железа.

Резюме: По нашим наблюдениям применение Сорбифера сопровождается хорошей переносимостью минимальным количеством побочных эффектов. Использование препарата Сорбифер в комплексном лечении анемии, а также в виде монотерапии позволила уменьшить количество данной патологии. Улучшение выше перечисленных показателей связано с реализацией Государственной программы «Реформирование и развитие здравоохранения РК на 2005-2010г.», и выдачей беременным бесплатно препаратов лечения анемии.

Причины снижения частоты анемии:

Эпидуральная и спинальная анестезия при кесаревом сечении: в чём отличие?

Многие полагают, что спинальная и эпидуральная анестезии – это одно. На самом деле схожи только механические действия при этих видах обезболивания. Основная разница в том, куда именно вводится лекарство. В случае спинальной анестезии обезболивающий препарат вводится в спинномозговую жидкость при помощи специального наркозного аппарата. При эпидуральной анестезии – в эпидуральное пространство. Спинальная анестезия может использоваться при проведении любых операций ниже уровня пупка, в том числе при кесаревом сечении.

В ситуации, когда есть необходимость в срочном кесаревом сечении, производится только спинальная анестезия, так как она имеет быстрое действие и риск недостаточного обезболивания крайне невелик. Доза анестетика необходима меньше, чем при других видах наркоза. Хотя лекарственные препараты не вызывают негативных последствий на ребёнке, сама анестезия приводит к гипоксии плода, поэтому врач обязан извлечь чадо как можно раньше.

После того как начинает действовать анестезия, отмечается эффект «онемения» всей нижней части тела. Спинальную анестезию невозможно продлить. Если операция требует больше времени, то пациентку переводят на общий наркоз.

Эпидуральная анестезия используется в качестве полного обезболивания как дополнение к общему наркозу и может служить послеоперационным обезболивающим. Она применяется и там, где хирургического вмешательства не требуется.
Эпидуральной анестезией способен снять большую часть спинных болей.
Эпидуральная анестезия опасна и требует определённой квалификации анестезиолога. При попадании в кровоток анестетик приводит к отравлению. Возможен даже летальный исход. Действие анестезии развивается в течение 20 минут после укола. Во время эпидурального обезболивания в месте прокола оставляется катетер, по которому в процессе операции можно добавить анестетик и тем самым продлить срок нечувствительности организма. Это очень важно, если возникли осложнения и операция затянулась. Эпидуральная анестезия имеет большой минус: она может не сработать вообще или сработать частично. Вопрос воздействия лекарства на плод активно исследуется. Единого мнения по этому вопросу на данный момент нет.
Оба вида анестезии имеют противопоказания: деформация или травмы позвоночника, проблемы с артериальным давлением, гипоксия плода, риск возникновения кровотечения у пациентов. Прежде чем определить вид анестезии, используемой при операции, доктор должен провести исследования и определить, какой способ обезболивания считается более безопасным.
Все виды медицинского оборудования на сайте http://neomedrem. kz/ .

Регионарная анестезия и кесарево сечение

Штабницкий А.М.
Центр Планирования Семьи и Репродукции №1, г. Москва

 

Регионарная анестезия – возвращение в будущее (Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). — М. 2001. — Стр. 35-41.

До последнего времени в отечественном здравоохранении при операции кесарево сечение традиционно применялась общая анестезия. Эта методика в акушерстве считается опасной из-за риска кислотной аспирации и неудачной интубации. Наглядно подтверждает это положение ретроспективное исследование Hawkins et al., 1997, проанализировавших материнскую смертность в США с 1979 по 1990 г. г. По данным авторов на фоне снижения материнской смертности, связанной с анестезией, оставалось неизменным абсолютное число смертей, связанных с общей анестезией. Наиболее часто это было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей. В то же время, смертность, связанная с регионарной анестезией, неуклонно снижалась. Смертность при общей анестезии составила 20 на 1 млн. анестезий в 1979-1984 г.г. и 32,3 на 1 млн. анестезий в 1985-1990 г.г., а смертность при регионарной анестезии соответственно 8,6 и 1,9 на 1 млн. анестезий. Таким образом, опасность проведения общей анестезии по сравнению с регионарной выросла с 2,3 до 16,7 раз. Изменение этого соотношения было связано с усовершенствованием проведения регионарной анестезии [7].

Помимо большей безопасности применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах, снижает операционный стресс, по сравнению с общей анестезией примерно на 50% уменьшается кровопотеря во время операции [3].

Регионарная анестезия может быть проведена в большинстве случаев. Редкими исключениями служат: отказ пациентки, кожная инфекция в месте пункции, бактериемия или сепсис, острая патология центральной нервной системы, нестабильность материнской гемодинамики (кровотечение или шок), нарушение свертывания крови. Проведение спинальной анестезии также противопоказано при некоторых формах неврологических заболеваний (например, рассеянном склерозе) и при врожденной сердечной патологии, когда гипотензия может вызвать ухудшение работы сердца.

Для операции кесарево сечение требуется регионарный блок S5-Т4. С этой целью применяются эпидуральная (ЭА), спинальная (СА) и комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) анестезии.

Эпидуральная анестезия. К достоинствам метода относится возможность избежать пункции твердой мозговой оболочки. Применение катетера позволяет титровать введение местного анестетика, обеспечивая тем самым стабильность материнской гемодинамики. Хирургическая анестезия может продолжаться неограниченное время и переходить в эффективное послеоперационное обезболивание.

В числе недостатков - медленное развитие анестезии. Значительный объем местного анестетика создает опасность внутрисосудистого введения, тотального спинального блока, массивной эпидуральной инъекции, влияния препаратов на плод. Действие анестезии может быть недостаточным, особенно при неправильной технике и неадекватной дозировке. Возможно развитие озноба.

Условия проведения. Наиболее предпочтительны промежутки L2-L3 и L3-L4. Пункция может быть проведена в положениях сидя или лежа на правом боку, тест потери сопротивления — с воздухом или физиологическим раствором. Общими требованиями являются асептичность выполнения процедуры и отсутствие химических загрязнений в эпидуральном пространстве. Это достигается применением одноразовых наборов для регионарной анестезии, официнальных местных анестетиков и антисептиков (повидон-йодина или спиртового раствора хлоргексидина).

Для мониторинга необходимы электрокардиоскопия, пульсоксиметрия. Интервал измерения артериального давления — через 1 минуту до извлечения плода. Ингаляция кислорода через маску или интраназально позволяет повысить оксигенацию плода [17].

Особенности проведения ЭА. Обычно применяются следующие местные анестетики: лидокаин 2% 18-25 мл, бупивакаин 0,5% 18-25 мл [3]. Недавно введенный в практику ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином и используется в дозах 0,5-0,75% 20-23 мл [5, 1].

Возможное добавление – фентанил 50-100 мкг или суфентанил 10-20 мкг [17].

Эпидуральная анестезия может быть неадекватна в 10-25% случаев [13], что связывают с недостаточной блокадой крестцовых сегментов вследствие поясничного лордоза. Поэтому рекомендуется половину или всю дозу анестетика вводить с приподнятым головным концом операционного стола. Это положение необходимо выдержать в течение 5 минут после введения.

Для потенцирования эффекта анестезии и создания комфорта пациентки дробно внутривенно вводится 2,5-10 мг диазепама или 1 мкг/кг фентанила, или 25 мг кетамина. Также может быть применена ингаляция 40% закиси азота [17].

Профилактикой артериальной гипотензии, то есть снижения систолического артериального давления ниже 20-30% от исходного или менее 100 мм рт. ст., являются предварительная внутривенная инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов, смещение матки влево. При снижении систолического артериального давления ниже этого уровня необходимо увеличить скорость внутривенной инфузии кристаллоидов и поток кислорода через маску, увеличить смещение матки влево, ввести внутривенно 5-10 мг эфедрина или 20-100 мкг мезатона, в тяжелых случаях – поднять ножной конец операционного стола [17]. Коллоиды в качестве средства профилактики гипотензии не имеют преимущества перед кристаллоидами [11].

С целью сокращения матки после извлечения внутривенно дробно или в составе инфузии вводится 10-15 ед. окситоцина. Применение метилэргометрина нежелательно из-за возможности рвоты на фоне регионарной анестезии и гиперстимуляции сердечно-сосудистой системы, что опасно при скрытой сердечной патологии и нефропатии (преэклампсии).

Послепункционная головная боль. Эпидуральная анестезия в 1-2% случаев может сопровождаться непредвиденной пункцией твердой мозговой оболочки. При этом у 70% пациенток развивается головная боль, очевидной причиной которой является утечка ликвора. Интенсивность болевого синдрома прямо зависит от диаметра иглы и формы дефекта. В качестве объяснения природы головных болей при уменьшении объема спинномозговой жидкости были предложены компенсаторное расширение сосудов головного мозга [6] и натяжение чувствительных структур головного мозга [2].

Сильные боли в шее, затылочной, лобной областях ортостатического характера обычно возникают через 1-3 дня и прекращаются через 1-6 недель после пункции твердой мозговой оболочки. Возможны и атипичные проявления.

Консервативная терапия заключается в постельном режиме, приеме достаточного количества жидкости, анальгетиках и седативных препаратах. Облегчает боль внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия [18].

При неэффективности консервативной терапии в течение 2 суток показана эпидуральная пломба аутокровью, которая эффективна в 90%, а повторная в 98% случаев и должна проводиться не ранее 1 суток после пункции dura mater. Экстренное ее проведение может быть необходимо при тяжелой форме синдрома, сопровождающейся тошнотой, рвотой, двоением в глазах, снижением слуха или шумом в ушах.

Эпидуральная пломба аутокровью должна выполняться опытным анестезиологом c помощью ассистента по возможной методике:

  1. Внутривенно — кристаллоиды 1 л, седативные, наркотики; кислород через маску 5-6 л в минуту.

  2. Пункция на боку в том же промежутке, тест потери сопротивления с жидкостью или минимальным количеством воздуха.

  3. В стерильных условиях забор 20 мл крови из руки, противоположной внутривенной линии.

  4. Введение 10-20мл аутокрови эпидурально со скоростью 1 мл за 3-4 сек. При появлении боли или давления в спине, ногах, ягодицах до 15 мл необходимо остановиться и дать ощущениям пройти. При инъекции более 15 мл выполнение процедуры можно прекратить.

  5. Поворот пациентки на спину с валиком под коленями на 30 минут.

  6. Далее — постельный режим 24 часа. В последующие 5 дней нельзя тужиться, сгибать спину и поднимать тяжести [12].

Эпидуральная анестезия – наиболее «мягкая» методика, особенно при постепенном развитии блока. Это делает ее приемлемой для случаев осложненного течения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наличие эпидурального катетера позволяет обезболить операции с возможным расширением объема вмешательства. В то же время для проведения анестезии требуется определенное время.

Спинальная анестезия. Преимуществами являются скорость и простота выполнения, минимальное угнетающее воздействие на плод. По сравнению с эпидуральной анестезией глубже релаксация, более надежна блокада сакральных сегментов, менее выражен озноб.

В то же время влияние на гемодинамику, проявляющееся артериальной гипотензией выражено больше, чем при эпидуральной анестезии. Продолжительность действия ограничена.

Особенности методики. Условия проведения те же, что и при эпидуральной анестезии. Для осуществления спинальной анестезии необходима пункция твердой мозговой оболочки ниже уровня L2. Применение режущих игл 27 G или атравматичных 25, 26 G позволяет снизить до минимума выраженность послепункционных головных болей. Более высоким требованиям к качеству спинальных препаратов, чем при эпидуральной анестезии соответствуют спинальный маркаин 0,5% и тяжелый спинальный маркаин 0,5%. Наиболее удобно и безопасно применение «тяжелого» бупивакаина, в этом случае верхний сенсорный уровень блока легко регулируется наклоном операционного стола. Спинальный лидокаин перестает быть популярным из-за данных о его нейротоксичности [16, 20].

Доза вводимого «тяжелого» бупивакаина может быть ориентировочно определена в зависимости от роста пациентки: 150 см – 1,6 мл, 165 см – 2,0 мл, 180 см – 2,4 мл [12].

Спинальная анестезия значительно быстрее эпидуральной. Время от поступления в операционную до начала операции оценивается как 19 мин и 46 мин соответственно [4]. При начале проведения спинальной анестезии одновременно с подготовкой к операции, она может быть сравнима по скорости с общей анестезией [15]. В то же время по данным Marx et al., 1984, при проведении кесарева сечения по поводу дистресса (гипоксии) плода спинальная анестезия может иметь преимущество, так как улучшает кислотно-основное состояние плода в большей степени, в 84% по сравнению с 63% при общей анестезии [10].

Спинальная анестезия и артериальная гипотензия. Основные проблемы при проведении спинальной анестезии связаны с обеспечением стабильности материнской гемодинамики. Артериальная гипотензия встречается чаще и протекает тяжелее, чем при эпидуральной анестезии. Это связывают с более быстрым развитием симпатического блока. Для профилактики артериальной гипотензии применяются предварительная инфузия кристаллоидов, смещение матки влево, профилактическое введение эфедрина. Болюс эфедрина 10-20 мг вводится внутривенно одновременно со спинальной инъекцией анестетика. Дальнейшее введение эфедрина — в зависимости от артериального давления. В случае расхода эфедрина более 40 мг следует проверить адекватность смещения матки влево [3]. Применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной профилактической меры не способно полностью предотвратить артериальную гипотензию [14].

Более совершенна внутривенная инфузия 0,01% раствора эфедрина через вторую внутривенную линию с началом развития спинального блока. При этом первоначально вводится примерно 5 мг/мин, далее скорость введения эфедрина регулируется таким образом, чтобы поддерживать систолическое артериальное давление в пределах 90-100% от исходного уровня [9]. При этой методике прединфузия кристаллоидов не имеет принципиального значения. В работе Jackson et al., 1995 показатели гемодинамики были одинаковы при инфузии 200 и 1000 мл кристаллоидов до блока [8].

При проведении спинальной анестезии на фоне родовой деятельности артериальная гипотензия менее выражена, а расход эфедрина значительно снижается. Это можно объяснить аутотрансфузией крови при сокращении матки и более высоким уровнем эндогенных катехоламинов.

Спинальная анестезия может проводиться при экстренных и плановых операциях без расширения объема и удлинения времени, пациенткам без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является новым популярным методом регионарной анестезии. Она позволяет соединить быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью продлить действие блока при помощи эпидурального компонента. В то же время в случае неадекватности спинального блока может быть проведена его коррекция [13]. При этом вводимые эпидуральные болюсы частично оказывают объемное действие [19]. Наличие эпидурального катетера позволяет продолжить послеоперационное обезболивание. Выраженность послепункционных головных болей заметно снижается по сравнению с однократной спинальной анестезией [13].

Недостатком комбинированной спинально-эпидуральной анестезии является невозможность проведения адекватной тест-дозы через эпидуральный катетер. Поэтому, как и при эпидуральной анестезии необходима аспирационная проба, а местный анестетик через катетер должен вводиться дробно, с оценкой эффекта [13].

Показания к применению методик анестезии при кесаревом сечении:

Эпидуральная анестезия – при экстрагенитальной и патологии беременности и при операциях с возможным расширением объема вмешательства. Требуется время для проведения анестезии.

Спинальная анестезия — при операциях без возможного расширения объема, у пациенток без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – при операциях, в том числе длительных, у пациенток без тяжелой соматической патологии.

Общая анестезия – при наличии противопоказаний к проведению регионарной анестезии.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Bjornestad E., Smedvig J.P., Bjerkreim T. et al. Epidural ropivacaine 7.5 mg/ml for elective caesarean section: a double- blind comparison of efficacy and tolerability with bupivacaine 5 mg/ml. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1999. — Vol. 43, N 6. — P. 603-608.

  2. Brownridge P. The management of headache following accidental dural puncture in obstetric patients. // Anaesth. Intensive Care. – 1983. — Vol. 11. - P. 4.

  3. Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta S. 2nd edition. 1995. Mosby.

  4. Glosten B. , Gianas A., Chadwick H.S. et al. Practical aspects of regional anesthesia for cesarean delivery: Failure rates and anesthetic preparation times. An observational study. // Anesthesiology. – 1995. — Vol. 83. — A 977.

  5. Griffin R.P., Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. — Vol. 74, N 5. — P. 512-516.

  6. Hattingh J., McCalden J.A. Cerebrovascular effect of cerebrospinal fluid removal. // S. Afr. Med. J. – 1978. — Vol. 54. — P. 780.

  7. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. // Anesthesiology. – 1997. — Vol. 86. P. 277-284.

  8. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. // Br. J. Anaesth. – 1995. — Vol. 75. — №3. – P. 262-265.

  9. Kang YG, Abouleish E, Caritis S. Prophylactic intravenous ephedrine infusion during spinal anesthesia for cesarean section. // Anesth. Analg. – 1982. — Vol. 61. — №10. – P. 839-842.

  10. Marx G.F., Luykx W.M., Kohen S. Fetal-neonatal status following Caesarean section for fetal distress. // Br. J. Anaesth. – 1984. — Vol. 56. - P. 1009-1013.

  11. Murray AM, Morgan M, Whitwam JG. Crystalloid versus colloid for circulatory preload for epidural caesarean section. // Anaesthesia. – 1989. - Vol. 44. — №6. — P. 463-466.

  12. Manual of Obstetric Anesthesia. Edited by Ostheimer G.W. 2nd edition. 1992. Churchill Livingstone.

  13. Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1994. — ESRA. — P. 119-122.

  14. Rout C.C., Rocke D.A., Levin J. et al. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. — P. 262-269.

  15. Russell I.F. A spinal is the best choice for emergency caesarean deliveries. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1996. — ESRA. — P. 306-309.

  16. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M. et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 76. — №5. – P. 1154-1157.

  17. Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson G. 3rd edition. 1993. Williams&Wilkins.

  18. Sechzer P.H., Abel. L. Post spinal anesthesia headache treated with caffeine: evaluation with demand method (I). // Curr. Ther. Res. – 1978. — Vol. 24. — P. 307.

  19. Stienstra R., Dahan A., Alhadi B.Z. et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. // Anesth. Analg. – 1996. - Vol. 83. — №2. — P.382-386.

  20. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. – Vol. 74. — №3. – P. 328-329.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by

Кесарево сечение: хирургия, риски и восстановление

«Кесарево сечение» — это обычно используемое сокращение от кесарева сечения, также известного как кесарево сечение. Это тип операции, при которой ребенок рождается через разрезы в брюшной полости и матке матери. По данным Национального центра статистики здравоохранения, в 2016 году почти 32 процента всех родов в США приходилось на кесарево сечение.

Когда необходимо кесарево сечение?

Кесарево сечение необходимо, если ребенок не может родиться естественным путем по таким причинам, как положение ребенка или плаценты, или из-за других рисков для здоровья матери или ребенка.Некоторые кесарево сечение запланировано, но многие из них выполняются, когда во время родов возникают непредвиденные проблемы, связанные с запланированными вагинальными родами.

Что такое процедура и сколько времени она занимает?

В большинстве случаев врач делает горизонтальный разрез на расстоянии от 4 до 6 дюймов в брюшной полости, на уровне или около линии роста волос на лобке, затем делает разрез в стенке матки и через это отверстие выводит ребенка. Если все пройдет гладко, процедура займет около часа.Обычно ребенка вынимают через 10-15 минут, а в экстренных случаях даже быстрее. После рождения ребенка матка и различные слои живота тщательно зашиваются. Это сшивание занимает больше времени, чем доставка, и составляет большую часть времени процедуры.

Какой анестетик мне назначат, чтобы не чувствовать боли?

Согласно практическим рекомендациям ASA, спинальная блокада или эпидуральная анестезия предпочтительнее для большинства родов с помощью кесарева сечения, потому что ребенок получает минимальное количество лекарств, а мать все еще может активно участвовать в рождении ребенка.Однако в некоторых случаях может потребоваться общая анестезия.

  • При эпидуральной анестезии: небольшая область на спине будет обезболена инъекцией местного анестетика. Затем врач-анестезиолог вводит крошечную трубку, называемую катетером, через иглу, вставленную в поясницу. Иглу удаляют, а катетер оставляют на месте, чтобы при необходимости через трубку можно было вводить обезболивающее лекарство, чтобы обезболить всю брюшную полость перед операцией. Хотя боли нет, во время введения иглы может возникнуть чувство давления.
  • При спинномозговой блокаде врач-анестезиолог вводит лекарство в спинномозговую жидкость через иглу, вставленную в поясницу. После введения лекарства игла удаляется. Боль снимается немедленно и длится от полутора до трех часов. Вы почувствуете онемение от живота до ног и не почувствуете боли.
  • Общая анестезия — единственный метод обезболивания, применяемый во время родов, вызывающий потерю сознания. Вы не проснетесь до рождения ребенка.При общей анестезии ваш ребенок может подвергнуться воздействию некоторых лекарств перед родами.

Будет ли у вас общая, спинальная или эпидуральная анестезия при кесаревом сечении, будет зависеть от вашего здоровья и здоровья вашего ребенка. Это также зависит от того, почему выполняется кесарево сечение.

  • Для планового кесарева сечения у вас может быть выбор анестетика, хотя вы должны знать, что спинальная блокада или эпидуральная анестезия обычно считаются самыми безопасными вариантами как для вас, так и для вашего ребенка.
  • В экстренных случаях или при кровотечении может потребоваться общая анестезия.
  • Если у вас уже установлен эпидуральный катетер во время родов, а затем требуется кесарево сечение, ваш врач-анестезиолог обычно может ввести гораздо более сильное лекарство через тот же катетер, чтобы облегчить вам боль.

Проконсультируйтесь с врачом-анестезиологом по поводу наиболее подходящего для вас варианта.

Каковы риски операции?

Как и любая операция, кесарево сечение сопряжено с определенным риском.Как пояснили в Американском колледже акушеров и гинекологов, эти осложнения возникают у небольшого числа женщин и обычно легко поддаются лечению.

Эти потенциальные осложнения включают:

  • Инфекция
  • Кровопотеря
  • Сгустки крови в ногах, органах малого таза или легких
  • Травма окружающих структур, например кишечника или мочевого пузыря
  • Реакция на лекарства или анестезию

Как управлять восстановлением?

Ваше время восстановления будет дольше, чем при обычных вагинальных родах, и вам придется соблюдать некоторые физические ограничения в течение недельного процесса заживления (например,g., не поднимая ничего тяжелее вашего ребенка). Ваша медицинская бригада расскажет вам о признаках инфекции и способах ее предотвращения, а также о другом послеоперационном уходе.

Для необходимого обезболивания в дни и недели после операции проконсультируйтесь с врачом-анестезиологом, который прошел специальную подготовку в области обезболивания.

Оставит ли операция шрам?

Да, хотя в долгосрочной перспективе он может быть не очень заметен даже в бикини из-за места разреза и из-за того, что шрам со временем несколько тускнеет.Однако это варьируется от человека к человеку. Иногда во время операции требуется вертикальный разрез вместо горизонтального, оставляя более заметный рубец.

Врач-анестезиолог работает с вашей хирургической бригадой, чтобы оценить, контролировать и контролировать ваше лечение до, во время и после операции, обеспечивая анестезию, руководя командой анестезиологической помощи и обеспечивая вашу оптимальную безопасность.

Что вам нужно знать о том, как спинальная анестезия используется во время кесарева сечения

Примечание редактора: эта статья написана с точки зрения поставщика медицинских услуг и не охватывает все возможные сценарии и результаты.У всех поставщиков есть свои собственные методы, и вам всегда следует спрашивать у своего врача или поставщика анестезиологии конкретную информацию о том, как будут применяться медицинские процедуры во время родов.

Спинальная анестезия, в ее простейшем объяснении, представляет собой инъекцию местного анестетика (обезболивающего) в спинномозговую жидкость, создающую моторную и сенсорную блокаду (вы онемеете и не сможете двигаться). Спинальный анестетик может быть назначен в различных условиях для различных операций, но здесь мы обсуждаем его в контексте кесарева сечения (кесарево сечение).

Хотя лично мне никогда не делали кесарево сечение, я делала анестезию многим как медсестра-анестезиолог. Кесарево сечение может быть выполнено в диапазоне от запланированного до экстренного, и все это очень разные опыты. В экстренной ситуации с кесаревым сечением, если у вас есть действующий и работающий эпидуральный катетер, провайдер анестезии может использовать имеющийся эпидуральный катетер для введения увеличенного объема местного анестетика, чтобы расслабить ваши мышцы и позволить акушеру выполнить кесарево сечение. .

После процедуры спинномозговой анестезии вы не должны ощущать резкой боли или перемещаться от подмышек к пальцам ног. Это звучит пугающе, но ощущение временное и позволяет вам бодрствовать до рождения ребенка. Кесарево сечение — одна из немногих операций, при которых пациент полностью бодрствует, и весь процесс на самом деле просто потрясающий.

Источник: @themumsphysio

Процесс

При обычном плановом кесаревом сечении вы, скорее всего, вернетесь в операционную, сядете на операционную кровать, и врач проведет вам спинномозговую анестезию.Те, у кого было экстренное / неотложное кесарево сечение, и те, у кого было запланированное / запланированное кесарево сечение, могут поручиться, что это совершенно разные переживания. Соответственно будут размещены мониторы, измеряющие уровень кислорода, артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Вы также будете получать кислород через носовую канюлю (небольшой кусок пластика с зубцами, которые находятся внутри ваших ноздрей — это может сильно раздражать или вызывать зуд, и это нормально).

Во время процедуры важно сохранять сутулую осанку — подоткнув таз черпающим движением — так как это растягивает поясничное пространство (поясницу) и дает лучшую возможность найти правильное место.Лучше всего расслабить плечи и прижать подбородок к груди. Я часто говорю пациентам подумать об позе «бешеный кот» или «свернувшаяся креветка».

После того, как я оценил пространство, в которое следует поместить спинномозговую иглу, я говорю пациентам, что они почувствуют «холод и влажность» — антисептическое мыло, используемое для очистки кожи. Если у вас аллергия на йод для местного применения, убедитесь, что он указан в вашей медицинской карте (также никогда не помешает напомнить врачу, выполняющему анестезию). Затем вам на спину наклеят «большую наклейку» или стерильную салфетку, изолирующую область от риска заражения.

Затем вы почувствуете «щипок и ожог» или что-то похожее на укус пчелы, поскольку местный анестетик, используемый для обезболивания кожи и тканей, попадает под кожу. Ощущение жжения и покалывания быстро проходит. Это обезболивающее средство обеспечивает больший комфорт, поскольку игла проходит через слои ткани и кости, пока не достигнет спинномозговой жидкости.

Как только я вижу спинномозговую жидкость в игле, я ввожу небольшое количество местного анестетика, чтобы обезболить вас от подмышек до пальцев ног.После этой инъекции все снимается со спины. В отличие от эпидуральной анестезии внутри вас остается только лекарство.

После установки позвоночника вы быстро лягте на спину, и персонал операционной начнет готовить вас к операции. После того, как шторы будут подняты и хирург проведет осмотр, чтобы убедиться, что позвоночник работает правильно, ущипнув вашу кожу, вашему помощнику будет разрешено войти в операционную. Во время кесарева сечения за драпировкой только вы, ваш помощник и я.

Как специалист по анестезии, я постоянно слежу за жизненными показателями моих пациентов и статусом операции. Мне нравится эта работа — я люблю поддерживать своих пациентов в этот переходный период, и мне нравится смотреть, как рождаются дети, и как люди становятся родителями.

Как и в случае любой другой медицинской процедуры, существуют определенные риски и неправильные представления о спинных мозгах. Ниже приведены общие проблемы, вопросы и фрагменты информации, о которых я говорю со своими пациентами, а также несколько вещей, которые я хотел бы, чтобы люди немного лучше понимали саму процедуру.

Источник: @ полностью.maginlee

10 вещей, которые нужно знать о спиналах

1. Если ваш позвоночник не работает или вам неудобно, вам может потребоваться общая анестезия, но этого почти никогда не происходит. Если вам нужна общая анестезия, существует повышенный риск для матери, но нет дополнительного риска для вашего ребенка.

2. Большинство женщин хотят знать, почувствуют ли они что-нибудь во время кесарева сечения — да и нет. Вы не должны ощущать резкой боли (как от скальпеля, наложения швов и т. Д.).). Вы будете чувствовать, как его тянут и тянут, когда ваш акушер втягивает матку и вынимает ребенка. Я всегда предупреждаю мам, что это скоро. Это может быть очень неудобно, но длится всего несколько мгновений, и сразу после этого у вас рождается ребенок!

3. Тошнота, рвота и дрожь являются обычными и ожидаемыми явлениями. Если вас вырвало во время кесарева сечения, вы можете подтвердить, насколько неудобно рвать, лежа на спине. В это время ваш помощник может чрезвычайно помочь вам отсосать изо рта.

4. В спинномозговой жидкости осталось мало местного анестетика, и ребенок не получит его.

5. С возрастом изгиб вашего позвоночника меняется. Это может занять несколько дополнительных минут или попытаться найти нужное место. Это не значит, что что-то не так, и каждый раз, когда у вас позвоночник, вероятно, будет немного другой опыт.

6. Чем выше ваш ИМТ, тем сложнее найти подходящее место. (Но люди с низким ИМТ тоже могут создавать проблемы.)

7. Вы не будете парализованы, если будете двигаться во время установки позвоночника. Просто это занимает больше времени и затрудняет поиск нужного места. Мы с большей вероятностью останемся и сами.

8. Вот что я говорю своим пациентам относительно рисков: «Риски включают кровотечение, инфекцию и повреждение нервов, но они редки. У вас больше шансов получить травму нерва из-за ретракторов в брюшной полости, чем из-за моей иглы. Пространство, которое я ищу, на несколько сантиметров ниже того места, где заканчивается средний спинной мозг.Возможны головные боли и боли в спине, но маловероятно. Более серьезные риски могут повлиять на ваше сердце и легкие, но специалисты по анестезии знают, как справиться с такими ситуациями, а они необычны ». Вы всегда найдете кого-то или услышите историю о ком-то, у кого произошел ужасный опыт, и, хотя мне жаль их, вы должны знать, что они в меньшинстве.

9. Когда вы ложитесь, может быть трудно дышать, потому что ваши ребра не привыкли к онемению. Это обычное чувство, которое может провоцировать беспокойство, но сохранять спокойствие и доверять своему телу и врачам помогает.Делайте медленные глубокие вдохи.

10. Мы дадим вам кислород в нос, но если его недостаточно, у нас есть пластиковая маска, которая подаст больше.

Трудовая эпидуральная анальгезия при отказе от конверсии анестетика кесарева сечения: национальное исследование

Предпосылки . Если преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения не удается, анестезиолог может столкнуться с сложной клинической дилеммой. Оптимальное лечение неудачной эпидуральной инъекции продолжает обсуждаться в отсутствие рекомендаций по передовой практике. Метод . В мае 2017 года всем членам Ассоциации акушерских анестезиологов Соединенного Королевства был отправлен онлайн-опрос по электронной почте. В нем была получена информация о факторах, влияющих на решение использовать существующую эпидуральную анестезию родов для кесарева сечения, и, если добавление эпидуральной анестезии не привело к объективному сенсорному блоку , двусторонний сенсорный блок T10 или односторонний сенсорный блок T6, факторы, влияющие на управление и выбор метода анестезии. Различия в вариантах управления респондентами сравнивались с помощью критерия хи-квадрат. Результатов . Мы получили 710 анкет, на которые ответили 41%. Большинство респондентов (89%) рассмотрели бы возможность дополнения существующей эпидуральной анестезии родов для кесарева сечения первой категории. При оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию, факторами, влияющими на принятие решения, были степень эффективности эпидуральной анестезии в отношении боли при родах (99%), категория кесарева сечения (73%) и кожный уровень блокады (61 %). В условиях неудачной эпидуральной дозаправки наиболее важными факторами, определяющими дальнейшее анестезиологическое лечение, были категория кесарева сечения (92%), дерматомный уровень блокады (78%) и оценка проходимости дыхательных путей матери.Спинальная анестезия обычно была предпочтительнее, если эпидуральная дозаправка не приводила к объективному сенсорному блоку (74%), двустороннему сенсорному блоку Т10 (57%) или одностороннему сенсорному блоку Т6 (45%). Если уровень сенсорного блока был выше или односторонний, то выбиралась более низкая доза интратекального местного анестетика, и все чаще отдавались предпочтение альтернативные варианты, такие как комбинированная спинальная эпидуральная анестезия и общая анестезия. Обсуждение . Наше исследование выявило различия в клиническом ведении пациента при неудачной эпидуральной пластике при кесаревом сечении, что позволило предположить, что необходимы руководящие принципы, помогающие принимать решения.

1. Введение

В период с 2017 по 2018 год в Англии было проведено более 100 000 экстренных операций кесарева сечения, 21% из которых были выполнены с применением только эпидуральной анестезии [1]. Если роженице с уже существующей эпидуральной анестезией необходимо кесарево сечение, обычной практикой является преобразование или «пополнение» эпидурального катетера [2] с целью инициирования хирургической анестезии путем введения более концентрированного местного анестетика, обычно в сочетании с жирорастворимый опиоид. Успешная конверсия нейроаксиальной анестезии является полезным показателем качества и безопасности, указывающим на предшествующее присутствие функциональной эпидуральной анестезии родов и ограничение использования общей анестезии в акушерстве [3].

Эпидуральное лечение родов при кесаревом сечении может быть неудачным, частота которого, по имеющимся данным, колеблется от 0% до 21% [4]. Если преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения не удается, анестезиолог может столкнуться с сложной клинической дилеммой. Оптимальное лечение неудачной эпидуральной инъекции является спорным из-за отсутствия руководящих принципов, и последующие варианты анестезии включают следующее: манипуляции или замена эпидуральной анестезии; выполнение комбинированной спинально-эпидуральной (СПЭ) или спинальной; и введение общей анестезии [5].В целях повышения клинических стандартов в рекомендациях Королевского колледжа анестезиологов указывается, что коэффициент перехода от нейроаксиальной анестезии к общей не должен превышать 15% и 5% соответственно для кесарева сечения первой категории и первой категории. до -три кесарева сечения в целом [6].

Ввиду отсутствия консенсуса и рекомендаций относительно того, что является наиболее часто или оптимальным подходом к применению в условиях неудачной эпидуральной подкрепления родов при кесаревом сечении, мы провели исследование для оценки текущей практики.Наша цель состояла в том, чтобы определить, в условиях экстренного кесарева сечения, процесс принятия решения, лежащий в основе того, будут ли анестезиологи, интересующиеся акушерством, дополнить существующую эпидуральную анестезию родов, и как будет решена клиническая дилемма, связанная с неудачной эпидуральной дозаправкой . Кроме того, мы стремились дополнить доказательства, относящиеся к осложнениям после нейроаксиальной техники в ситуации неудачной эпидуральной дозаправки.

2. Материалы и методы

Наш опрос был создан двумя анестезиологами, имеющими опыт акушерской анестезии, и состоял максимум из 14 вопросов.Он был рассмотрен подкомитетом исследования Ассоциации акушерских анестезиологов (OAA) и протестирован на понимание и логику с группой из 10 анестезиологов. Были рассмотрены полученные комментарии и предложения, и в итоговом опросе задавались следующие вопросы: оценка респондента; стандартная анестезиологическая техника при плановом кесаревом сечении; если существующая эпидуральная анестезия будет рассматриваться для дополнения в контексте кесарева сечения первой категории; и факторы, которые могут повлиять на принятие решения при оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию родов для кесарева сечения.Затем он запросил у респондентов обычный следующий шаг лечения, будь то CSE, общая анестезия, повторная эпидуральная анестезия, спинальная анестезия или извлечение эпидурального катетера, уже находящегося на месте, в ответ на сценарии, когда пополнение существующей эпидуральной анестезии родов для категории — два кесарева сечения привели к одному из трех результатов: отсутствие объективного сенсорного блока; хороший двусторонний дерматомный уровень Т10 сенсорного блока к изменению температуры; или хороший односторонний уровень дерматома Т6 сенсорного блока к изменению температуры.Респондентам было предложено предположить, что ни дальнейшая эпидуральная анестезия, ни время не приведут к какому-либо изменению дерматомного уровня сенсорного блока, а оценка роженицы не продемонстрирует ненужных опасений по поводу дыхательных путей и очевидных трудностей в достижении нейроаксиальной техники, если нужный. Если после неудачной или неадекватной эпидуральной дозаправки в любом из этих сценариев респонденты выбирают выполнение CSE или спинальной анестезии, мы спрашивали, какую дозу интратекального местного анестетика по сравнению с их обычной клинической практикой они бы использовали.Наконец, в нашем обзоре был задан вопрос об осложнениях, с которыми ранее сталкивались респонденты в условиях неудачной эпидуральной подкрепления после кесарева сечения, и включали высокий или полный спинальный синдром вследствие CSE или спинного мозга, неадекватный сенсорный блок, требующий общей анестезии после снижения дозы на позвоночник и токсичность местного анестетика, вторичная по отношению к эпидуральной дозаправке de novo.

После утверждения опроса OAA всем членам OAA в Соединенном Королевстве было отправлено электронное письмо с приглашением пройти онлайн-опрос 16 мая 2017 г., и после двух напоминаний по электронной почте он был закрыт 16 августа 2017 г.

2.1. Статистический анализ

Данные возвращенных опросов были экспортированы в электронную таблицу Microsoft Excel, и информация из неполных вопросников не была исключена. Описательная статистика использовалась для обобщения данных практики, и все результаты были выражены в виде числа (процентов). Анализ данных проводился с использованием статистического программного обеспечения SPSS (версия 23, IBM Corp, Трой, Нью-Йорк, США). Различия в ответах консультантов и обучаемых сравнивались с помощью критерия хи-квадрат.В различных сценариях различия в обычном следующем этапе лечения и дозе интратекального местного анестетика, когда был выбран CSE или спинномозговой, сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Значение менее 0,05 считалось статистически значимым для этих сравнений.

3. Результаты

Из 1742 отправленных онлайн-опросов мы получили 710 ответов с общим уровнем ответов 40,8%. Пятьсот шестьдесят три (79,3%) были выполнены консультантами, 10 (1.4%) младшими специалистами, 31 (4,4%) по разрядам персонала и 106 (14,9%) стажерами.

3.1. Стандартная анестезиологическая техника при плановом кесаревом сечении

Для планового кесарева сечения выбранная стандартная анестезиологическая техника не различалась в зависимости от уровня опыта анестезиолога, и наиболее распространенной процедурой была операция на позвоночнике, которую использовали 634 (90,4%) респондентов. Шестьдесят семь (9,6%) респондентов выполнили CSE, и ни один из респондентов не использовал эпидуральную или общую анестезию в качестве стандартной анестезиологической техники.

3.2. Использование существующей эпидуральной анестезии для кесарева сечения

При оценке того, нужно ли дополнять существующую эпидуральную анестезию для кесарева сечения, наиболее важным фактором, по мнению 701 (98,7%) респондента, была эффективность действия эпидуральной анестезии. для лечения боли в родах (Таблица 1). Пятьсот девятнадцать (73,1%) респондентов повлияли на классификацию срочности кесарева сечения при принятии такого решения. По сравнению с консультантами, стажеры были более подвержены влиянию оценки дыхательных путей матери (34.8% против 49,1%,), статус голодания (11,2% против 20,8%,) и продолжительность эпидуральной анестезии на месте (12,1% против 28,3%). Шестьсот тридцать четыре (89,3%) респондента рассмотрели бы возможность дополнения существующей эпидуральной анестезии для кесарева сечения первой категории, и их уровень знаний не имел никакого отношения к этому решению.

90,1987)

Фактор влияния Респонденты ()

Насколько эффективна эпидуральная анестезия при схватках при схватках
Категория кесарева сечения 519 (73,1)
Дерматомный уровень блокады 434 (61,1)
Текущая оценка боли при схватках 355 Оценка дыхательных путей 266 (37,5)
Материнское предпочтение 254 (35,8)
Индекс массы тела 180 (25,4)
Продолжительность эпидуральной анестезии 106 (на месте) .9)
Статус натощак 92 (13,0)
Прочее 42 (5,9)
Нейроаксиальная родовая техника (CSE или эпидуральная анестезия) 37 (5,2) Возраст 2 (0,3)

Данные представлены в виде числа (%). CSE = комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

3.3. Ведение неудачной эпидуральной дозаправки существующей эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

В условиях неудачной эпидуральной дозаправки существующей эпидуральной анестезии родов для кесарева сечения наиболее влиятельными факторами принятия решения была категория кесарева сечения. (91.5%), оценка проходимости дыхательных путей матери (77,6%), дерматомный уровень блока (78,0%), предполагаемый риск высокого или полного позвоночника (72,3%) и характер отказа нейроаксиальной блокады, такой как неравномерная или односторонняя блокада ( 68,2%) (таблица 2). По сравнению с консультантами, стажеры были менее подвержены влиянию потенциала при необходимости расширения сенсорного блока с помощью CSE или эпидуральной анестезии (29,7% против 19,8%).


Фактор влияния Респонденты ()

Категория кесарева сечения 650 (91.5)
Дерматомный уровень блокады 554 (78,0)
Оценка дыхательных путей 551 (77,6)
Риск высокого или полного позвоночника 513 9019 9019 нарушения нейроаксиального блока, такого как неравномерный или односторонний блок 484 (68,2)
Предполагаемая потенциальная трудность в достижении нейроаксиального блока 449 (63,2)
Время, необходимое для установления сенсорного блока 433 (61.0)
Индекс массы тела 431 (60,7)
Трудности в прогнозировании правильной необходимой интратекальной дозы местного анестетика 410 (57,7)
Повышенная концентрация и объем местного анестетика, используемого при эпидуральной анестезии 386 (54,4)
Статус голодания 237 (33,4)
При необходимости возможно расширение сенсорного блока с помощью CSE или эпидуральной анестезии 199 (28.0)
Риск токсичности местного анестетика 179 (25,2)
Риск непроверенного эпидурального катетера с техникой CSE 87 (12,3)
Послеоперационная анальгезия 20 (11)
Прочие 29 (4,1)

Данные представлены в виде числа (%). CSE = комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Если добавление существующей эпидуральной анестезии родов не привело к объективному сенсорному блоку, двусторонний дерматомный уровень сенсорного блока Т10 или односторонний дерматомный уровень Т6 сенсорного блока, 524 (73.9%), 398 (56,9%) и 310 (44,9%) респондентов, соответственно, выполняли бы спинальную терапию в качестве обычного следующего шага лечения (Таблица 3). В этом отношении не было обнаружено значительных различий между консультантами и стажерами, но стажеры с большей вероятностью выполняли общую анестезию после двустороннего дерматомного блока на уровне сенсорного блока T10 (23,6% против 15,6%).

Значение

Управление Нет объективного сенсорного блока () Двусторонний сенсорный блок T10 () Односторонний сенсорный блок T6 () (отсутствие сенсорного блока T10 по сравнению с двусторонним сенсорным блоком T10 ) значение (двусторонний сенсорный блок T10 против одностороннего сенсорного блока T6)

CSE 87 (12.3) 129 (18,5) 105 (15,2) <0,001 0,10
Общая анестезия 67 (9,4) 120 (17,2) 150 (21,7) 98 0,03
Повторить эпидуральную анестезию 2 (0,3) 11 (1,6) 13 (1,9) 0,01 0,66
Спинальный 524 (73,9) 310 (44,9) <0.001 <0,001
Эпидуральный катетер с извлечением 6 (0,8) 10 (1,4) 65 (9,4) 0,30 <0,001
Другое 31 (4,4) 48 (6,9) 0,25 0,04

Данные представлены в виде числа (%). CSE = комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В этих сценариях респондентам было предложено предположить, что ни дальнейшие эпидуральные дозаправки, ни время не приведут к какому-либо изменению дерматомного уровня сенсорного блока, а оценка роженицы не продемонстрирует никаких чрезмерных опасений по поводу дыхательных путей и очевидных трудностей в достижении при необходимости нейроаксиальный метод.

Для тех, кто выбрал выполнение CSE или спинного мозга в качестве обычного следующего шага управления в ответ на необъективную сенсорную блокаду, двусторонний дерматомный уровень сенсорного блока T10 или односторонний дерматомный уровень сенсорного блока T6, 317 (52,5% ), 66 (12,7%) и 68 (16,6%) респондентов, соответственно, вводили бы дозу интратекального местного анестетика, которую они использовали бы в своей повседневной клинической практике вне контекста неудачной эпидуральной дозаправки (таблица 4). Никаких существенных различий между консультантами и стажерами в этом отношении не обнаружено.Если сенсорный блок был односторонним по отношению к дерматомному уровню Т6, а не двусторонним по отношению к дерматомному уровню Т10, не было обнаружено значительных различий в дозах интратекального местного анестетика.

значение

Доза интратекального местного анестетика Нет объективного сенсорного блока () Двусторонний сенсорный блок Т10 () Односторонний сенсорный блок Т6 () значение двусторонний сенсорный блок Т10) (отсутствие объективного сенсорного блока против одностороннего сенсорного блока Т6)

Нормальный 317 (52.5) 66 (12,7) 68 (16,6) <0,001 <0,001
75 до <100% от нормы 206 (34,1) 188 (36,2) 134 (32,8 ) 0,39 0,75
От 50 до <75% от нормы 70 (11,6) 213 (41,0) 150 (36,7) <0,001 <0,001 25 до <50% от нормы 3 (0,5) 43 (8.3) 45 (11,0) <0,001 <0,001
<25% от нормы 0 (0) 2 (0,4) 6 (1,5) 0,13 0,003 9020
Прочее 8 (1,3) 8 (1,5) 6 (1,5) 0,75 0,83

Данные представлены в%.

3.4. Осложнения нейроаксиальной техники после неудачной эпидуральной пластики при кесаревом сечении

Двадцать восемь (3,9%) и 250 (35,2%) респондентов сообщили, что столкнулись с высоким или полным позвоночником после CSE и спинальным, соответственно, в контексте проведения этих нейроаксиальных методов после неудачной эпидуральной дозаправки существующей эпидуральной анестезии для кесарева сечения. Сто пятьдесят семь (22,1%) респондентов столкнулись с неадекватным сенсорным блоком, требующим общей анестезии, после снижения интратекальной дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии после неудачной эпидуральной дозаправки после кесарева сечения.Одиннадцать (1,5%) респондентов столкнулись с токсичностью местного анестетика как осложнением эпидуральной анестезии de novo после неудачной эпидуральной дозаправки после кесарева сечения.

4. Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование, в котором изучается процесс принятия клинических решений в контексте неудачного преобразования эпидуральной анестезии родов в анестезию кесарева сечения. Наше исследование продемонстрировало большую вариативность в принятии решений из-за неудачной эпидуральной подкрепления родов после кесарева сечения.Согласованными факторами, влияющими на то, будут ли члены анестезиолога, ответившие на опрос, дополнить существующую эпидуральную анестезию для кесарева сечения, были эффективность эпидуральной анестезии при родах и срочность кесарева сечения. После неудачной эпидуральной дозаправки факторы, которые повлияли на лечение, можно отнести к опасениям, связанным с рисками, связанными с заменой эпидуральной анестезии, выполнением CSE или спинальной анестезии и индукцией общей анестезии.В этой области отсутствуют консенсус и руководящие принципы, которые могут способствовать изменению, которое мы обнаружили в клиническом ведении неэффективного эпидурального пластика при кесаревом сечении. Об осложнениях, связанных с повторной нейроаксиальной техникой в ​​этой ситуации, сообщило значительное количество респондентов.

Если принято решение о проведении кесарева сечения первой категории у роженицы с существующей эпидуральной анестезией, анестезиолог оказывается в знакомой позиции и определяет, следует ли преобразовать эпидуральную анальгезию в хирургическую, выполнить альтернативную методику регионарной анестезии. , или вызвать общую анестезию.По сравнению с CSE и спинальной анестезией, общая анестезия была связана с более коротким выбором интервала между родами [7]. Эпидуральная дозаправка может способствовать принятию сравнимого решения об интервале доставки до общей анестезии, с ретроспективным аудитом, демонстрирующим среднее решение по интервалу доставки 19 и 17 минут соответственно для эпидуральной дозаправки и общей анестезии [8]. По сравнению с 0,5% бупивакаином или левобупивакаином или 0,75% ропивакаином, лидокаином 2% и адреналином, с фентанилом или без него в растворе для эпидуральной анестезии, было связано самое быстрое начало хирургического блока, что привело к средней разнице в 1.7–4,5 минуты в метаанализе [9]. Добавление фентанила в дозе 50–75 мкл г дополнительно уменьшило время начала хирургического блока на среднюю разницу более 2 минут. В недавнем ретроспективном когортном исследовании интервал от операционной до разреза был короче для общей анестезии (6 минут) по сравнению с эпидуральной дозаправкой (11 минут), но более длительный интервал от операционной до разреза не коррелировал с более низкими неонатальными исходами [7]. Напротив, использование общей анестезии было связано со снижением баллов по шкале Апгар через пять минут, необходимостью вентиляции с помощью маски-мешка и госпитализацией новорожденных в отделение интенсивной терапии [7, 10].

При оценке того, следует ли дополнять существующую эпидуральную анестезию родов перед кесаревым сечением, наиболее часто упоминаемые факторы отражали основные данные. Bauer et al. в метаанализе продемонстрировали, что факторами риска, связанными с неудачной конверсией эпидуральной анальгезии в родах, были большее количество незапланированных болюсов, вводимых при резкой боли во время родов, повышенная необходимость кесарева сечения и оказание помощи неакушерским анестезиологом. [11].Прорывная боль во время родов может быть маркером плохо функционирующей эпидуральной анестезии или может указывать на дисфункциональные роды [12]. С другой стороны, в ретроспективном исследовании было обнаружено, что многие эпидуральные анестезии, которые требовали незапланированных болюсных инъекций во время родов, хорошо функционировали при добавлении к кесарева сечения [13]. По сравнению с неакушерскими анестезиологами, акушерские анестезиологи могут иметь больший опыт в лечении проблемной эпидуральной анестезии и с большей вероятностью заменят плохо функционирующие эпидуральные катетеры до того, как возникнет необходимость в кесаревом сечении.

Менее ясно, увеличивают ли индекс массы тела, вес, раскрытие шейки матки во время эпидуральной анестезии, CSE по сравнению со стандартной эпидуральной техникой во время родов и продолжительность эпидуральной анальгезии вероятность неудачной эпидуральной дозаправки при кесаревом сечении. раздел [4, 11]. Ожирение было связано с трудностями при установке нейроаксиального блока, смещением эпидурального катетера, неблагоприятным исследованием дыхательных путей и более высокими показателями кесарева сечения, что могло способствовать более тщательному мониторингу и лечению эпидуральной анальгезии [14, 15].Использование CSE по сравнению с эпидуральной анальгезией родов было связано со снижением частоты общей неэффективности, определяемой как непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки, внутривенное введение эпидурального катетера, неадекватная анальгезия или отсутствие сенсорной блокады или замена эпидуральной анестезии [16]. Подтверждение свободного потока спинномозговой жидкости во время спинномозгового компонента CSE способствует улучшенной идентификации эпидурального пространства и подразумевает оптимальное размещение эпидуральной иглы по средней линии, в то время как образовавшееся небольшое твердое отверстие может действовать как канал для усиления действия местных анестетиков, вводимых в эпидуральное пространство [17].Тем не менее повышенная доза местного анестетика, вводимая при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, может затмить любой эффект, вторичный по отношению к утечке местного анестетика через отверстие в твердой мозговой оболочке. Было высказано предположение, что вероятность миграции эпидурального катетера возрастает с увеличением продолжительности эпидуральной анальгезии, но клинически доказательств этого не было [13, 14].

Было дано несколько рекомендаций по снижению риска неудачной эпидуральной анестезии до хирургической анестезии [4].В родильном зале до любого решения о проведении кесарева сечения раннее распознавание плохо функционирующей эпидуральной анальгезии родов дает анестезиологу возможность манипулировать или заменить эпидуральный катетер. Если акушер выражает беспокойство по поводу медленного прогресса родов или отслеживания частоты сердечных сокращений плода, анестезиолог должен повторно оценить, насколько хорошо функционирует эпидуральная анестезия, в ожидании необходимости перехода на хирургическую анестезию. Если после принятия решения о проведении кесарева сечения в операционной имеется достаточно времени, можно проверить функцию эпидуральной анестезии родов, введя от одной четверти до одной трети полной дозы местного анестетика и проверив уровень и плотность блока примерно через пять-десять минут.

Если преобразование эпидуральной анестезии родов в анестезию путем кесарева сечения не удается, выбор наиболее подходящего и безопасного шага лечения может оказаться затруднительным. Все последующие варианты лечения могут представлять для роженицы потенциальный анестезиологический риск [4, 5]. Решающие факторы, влияющие на лечение, определенные в этом исследовании, включали продолжительность времени, необходимого для установления сенсорного блока, и срочность кесарева сечения, что отчасти могло объяснить выбор большинства респондентов не манипулировать или не заменять эпидуральную анестезию в различных сценариях. .Более того, дальнейшее введение местного анестетика может увеличить риск системной токсичности местного анестетика [18], с чем сталкиваются некоторые респонденты. Однако, если происходит односторонний сенсорный блок, неблагоприятное расположение эпидурального катетера, расположенного слишком латерально в эпидуральном пространстве или вне эпидурального пространства после прохождения через межпозвонковое отверстие, можно исправить путем его удаления. В ретроспективном анализе извлечение эпидурального катетера с последующим введением дополнительной хирургической анестезии в концентрации местного анестетика было определено как эффективное вмешательство в более чем четырех пятых случаев неудачного эпидурального наполнения при кесаревом сечении [19].

Во всех различных сценариях неудачной эпидуральной конверсии респонденты обычно предпочитали выполнение спинального канала. Выполнение спинномозговой операции в таких условиях может быть сложной задачей из-за связанных с этим трудностей с получением спинномозговой жидкости, что может быть связано с коллапсом субарахноидального пространства ниже окончания спинного мозга, вторичным по отношению к эффекту объема эпидурального болюса [20 , 21]. Спинальная анестезия, выполненная в течение получаса после неудачной эпидуральной дозаправки, была связана с повышенным риском неудачи и может отражать ошибочное предположение о том, что свободный поток прозрачной жидкости должен быть цереброспинальной жидкостью, а не местным анестетиком, введенным ранее в эпидуральное пространство [ 22].

Наше исследование показало, что если дерматомный уровень неадекватного сенсорного блока был выше или односторонний, то респонденты отдали предпочтение более низкой дозе интратекального местного анестетика для спинальной анестезии и альтернативным вариантам лечения. Такие результаты могут отражать опасения по поводу риска высокого и полного спинального блока при выполнении спинальной терапии после неудачной эпидуральной дозаправки [23–25], частота которой, как сообщается, достигает 11% [26]. Повышенная вероятность высокого или общего позвоночника в этом контексте может быть вторичной по отношению к существовавшей ранее субклинической анальгезии, вызванной предыдущим воздействием на нейрональную ткань эпидурального раствора местного анестетика [27], сдавлением дурального мешка остаточным местным анестетиком в эпидуральном пространстве, что привело к при смещении интратекально вводимых препаратов в головку [20, 28] и утечке местного анестетика через дуральное отверстие в субарахноидальное пространство [27, 29].Меры, рекомендуемые для снижения риска высокого и полного блокады позвоночника, включают выполнение спинального отдела в положении сидя, снижение дозы интратекального бупивакаина на 20% и отсрочку положения на спине после инъекции в позвоночник [26, 30]. Однако снижение дозы интратекального местного анестетика может увеличить вероятность неудачной блокады [31] — осложнения, о котором сообщали многие респонденты.

Использование CSE может способствовать уменьшению начальной дозы интратекального местного анестетика для введения с уменьшенным риском неудачной блокады за счет возможности введения дополнительных доз местного анестетика по мере необходимости через эпидуральный катетер [31, 32].Более трети респондентов сталкивались с высоким или полным позвоночником после спинного мозга, но об этом осложнении сообщалось почти в девять раз реже после CSE. У некоторых респондентов присутствовали опасения по поводу риска непроверенного эпидурального катетера, несмотря на свидетельства того, что возникновение неудачного эпидурального компонента маловероятно после успешного КСЭ [33]. В отдельных исследованиях сообщается о более продолжительном времени выполнения КСЭ по сравнению со спинальным [34], но только одно исследование показало клинически значимое различие в 11 минут [35].Общая анестезия была связана со случайным осознанием и осложнениями, связанными с аспирацией и неудачной интубацией, при этом критические инциденты в основном происходили после преобразования регионарной анестезии, а не первичной общей анестезии [36, 37].

По мнению авторов, если уровень и плотность объективной блокады не увеличиваются по прошествии достаточного времени после попытки перехода от эпидуральной анестезии родов к хирургической анестезии, то CSE с уменьшенной начальной дозой интратекального местного анестетика до Минимизация риска высокого или полного позвоночника является предпочтительной техникой, если позволяет состояние плода.

Наше исследование имело ряд потенциальных ограничений. Сценарии, описывающие неудачную эпидуральную дозаправку при кесаревом сечении, могли по-разному интерпретироваться отдельными респондентами. Вероятно, что не все факторы, которые повлияли на менеджмент, были учтены, в том числе наличие местных и региональных протоколов или работа в районной общей больнице, а не в учебной больнице. Уровень ответов в 41% оказался ниже ожидаемого, но был разумным по сравнению с ранее опубликованными опросами [38, 39], хотя более высокий уровень ответов был бы предпочтительнее [40].Опрос членов OAA, однако, привел бы к смещению отбора в сторону подгруппы провайдеров анестезии, заинтересованных в акушерской анестезии, и описанная практика с большей вероятностью представляла бы обоснованное и оптимальное лечение.

5. Выводы

В заключение, обзор дает представление о факторах, влияющих на то, будут ли анестезиологи, интересующиеся акушерством, преобразовать существующую эпидуральную анестезию родов для кесарева сечения, и выявить вариабельность в принятии решений после неудачной эпидуральной подкрепления после кесарева сечения. .При выявлении наиболее распространенных предпочтений анестезиологов в клинической практике в этой обстановке результаты этого опроса могут поддержать разработку рекомендаций по передовой практике.

Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения выводов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Дополнительные материалы

Содержание и структура акушерского осмотра. (Дополнительные материалы)

Средний уровень внедрения спинальной анестезии при кесаревом сечении: улучшает ли она благополучие новорожденного? Исследование случай – контроль

Всего в анализ были включены 1350 пациентов, пролеченных в период с 1994 по 2017 год. Из них 24 пациента были исключены из-за неполных данных; Таким образом, в окончательный анализ вошли 1326 случаев.

Обзор акушерских данных за 2013–2017 гг.

После изменения протокола анестезии было выполнено 413 случаев КС.Из 413 пациентов 287 (69,5%) получали СА и 126 (30,5%) получали ГА. Показатели использования СА для каждого типа операции показаны в таблице 1: эти показатели составили 78% в плановых случаях, 61,4% в неотложных случаях и 30,4% в неотложных случаях.

Таблица 1 GA и SA после модифицированного протокола.

Среди пациентов, получавших ГА для плановой КС, не было случаев со степенью кардиотокографии плода выше 3. Даже в группе экстренной хирургии случаев с уровнем кардиотокографии плода выше 3 приходилось только 35.7% случаев. Напротив, почти 70% неотложных случаев имели брадикардию плода, а> 90% имели акушерские осложнения.

Влияние модифицированного протокола анестезии на исходы новорожденных

Характеристики пациента: все случаи КС в 1994–2017 гг.

Характеристики всех 1326 кесарева сечения, выполненных в течение периода исследования (т.е. 1994–2017 гг.), Сведены в таблицу 2. По сравнению с пациентами после 2013 года (то есть, когда протокол анестезии был изменен), те, кто прошел КС до 2013 года, были значительно старше и находились на более раннем гестационном сроке (т.е., неполный срок). Доля неотложных операций и новорожденных с массой тела при рождении ≤ 1500 г была значительно выше до 2013 года. Напротив, доля пациентов с акушерскими осложнениями была значительно ниже до 2013 года. Частота неонатальной асфиксии после 2013 года была значительно ниже через 1 минуту, но не в 5 мин.

Таблица 2 Характеристики всех случаев кесарева сечения в период с 1994 по 2017 год.
Исследование случай – контроль
Логистический регрессионный анализ первичного результата

Никакой линейности не наблюдалось ни для одной из количественных переменных, но среди четырех возможных мешающие факторы (протокол анестезии, родовые акушерские осложнения, тип операции и использование ГА), использование ГА имело значительную мультиколлинеарность с модифицированным протоколом анестезии (коэффициент ранговой корреляции Спирмена r s = 0.78). Этот результат показал, что модифицированный протокол анестезии был в значительной степени связан с частотой использования GA, поскольку уровень использования GA был почти 100% до того, как протокол был изменен в нашем учреждении, но после этого он явно снизился. Следовательно, включение использования GA в этот регрессионный анализ помешало бы вычислениям обратной матрицы, что привело бы к низкой точности. Таким образом, мы исключили общую анестезию как переменную в последующих анализах.

Результаты логистического регрессионного анализа приведены в таблице 3.Значения p шести переменных (модифицированный протокол, возраст матери, гестационный возраст, неотложная операция, вес новорожденного и pH пуповинной крови) были <0,25 в однофакторном анализе. Таким образом, мы использовали эти шесть переменных в многомерном анализе. Тест Хосмера-Лемешоу показал, что соответствие логистической модели было хорошим ( p = 0,403). Процент правильных классификаций также был хорошим (93,1%). Никаких выбросов (определяемых как прогнозируемое значение ≥ измеренного значения ± 3 SD) выявлено не было.Когда шести переменным в модели прогнозирования было разрешено варьироваться независимо, 82,7% сгруппированных случаев с перекрестной проверкой были правильно классифицированы.

Таблица 3 Одномерный и многомерный анализ риска APS через 5 мин <7.

Измененная переменная протокола не была значимым независимым фактором для неонатальной асфиксии ( p = 0,145). Неотложная операция также не имела большого значения. Напротив, другие четыре переменных (возраст матери, гестационный возраст, масса новорожденного при рождении и pH пуповинной крови) были значимыми независимыми факторами.

Логистический регрессионный анализ вторичного исхода

Мы выполнили многомерный анализ с использованием семи переменных в логистическом регрессионном анализе вторичного исхода (т. Е. Частоты неонатальной асфиксии через 1 мин после рождения). Тест Хосмера-Лемешоу показал, что соответствие логистической модели было хорошим ( p = 0,780). Процент правильных классификаций также был хорошим (84,0%). Никаких выбросов (определяемых как прогнозируемое значение ≥ измеренного значения ± 3 SD) обнаружено не было.Когда семи переменным в модели прогнозирования было разрешено варьироваться независимо, 78,6% сгруппированных случаев с перекрестной проверкой были правильно классифицированы. Измененная переменная протокола анестезии не была значимым независимым фактором для неонатальной асфиксии ( p = 0,999) (Таблица 4).

Таблица 4 Одномерный и многомерный анализ риска APS через 1 мин <7.

Мы провели ретроспективное исследование случай-контроль, чтобы выяснить влияние модифицированного протокола анестезии для CS в нашем учреждении на исходы новорожденных.Этот протокол отдает приоритет SA. Наши результаты показали, что уровень использования SA для CS в нашем учреждении составлял примерно 70%. Учитывая, что уровень использования SA в других учреждениях составляет приблизительно 90% 1,3 , мы посчитали, что наблюдаемый уровень внедрения SA в нашем учреждении был «умеренным». Результаты нашего анализа также показали, что такая умеренная приоритезация СА не улучшила неонатальные исходы по сравнению со строгой приоритизацией ГА (СА 0%), поскольку модифицированный протокол не был связан с частотой неонатальной асфиксии на уровне 1 или 5. мин после рождения (1-минутное APS <7, ИЛИ: 1.00, 95% ДИ: 0,64–1,57, p = 0,999; 5-минутный APS <7, OR: 1,56, 95% CI: 0,86–2,85, p = 0,145).

До 2013 года почти никто из пациентов, перенесших кесарево сечение в нашем учреждении, не получал СА, но после 2013 года частота использования СА резко увеличилась с 0 до 70% всех родов КС. Мы предположили, что такой резкий рост использования SA будет связан с улучшением неонатальных исходов, поскольку SA, как сообщается, оценивается как лучшая для APS при CS среди доступных анестезиологических методов 1,2 .Однако результаты настоящего анализа показали, что не было значительной разницы в частоте неонатальной асфиксии между 70% -ным уровнем принятия SA для родов CS и 0% -ным уровнем принятия SA для родов CS. Сообщается, что уровень использования SA является строгим в США (т. Е. 94,2% всех случаев CS) 3 , а также в Японии (т. Е. 88,7% случаев выборного CS) 1 . База данных перинатальной регистрации Японского общества акушерства и гинекологии показала, что частота неонатальной асфиксии с 5-минутным APS <7 в 2018 г. составила 2.4% от всех доставок. Ретроспективный анализ институциональных данных из Финляндии показал, что частота неонатальной асфиксии с 5-минутным APS <7 составляла 0,4–0,6% в случаях CS 4 . Популяционное исследование, проведенное в Австралии, также показало, что частота неонатальной асфиксии при CS (5-минутный APS <7) была низкой - 1% с 83,2% использования SA 5 . Напротив, частота неонатальной асфиксии в нашем учреждении была выше на 7% при более низком использовании СА на 70%. Эти данные указывают на то, что «строгие» (т.е.,> 90% или> 80%) для улучшения неонатальных исходов может потребоваться выполнение SA.

Более низкий уровень использования СА в нашем учреждении, возможно, был связан с высоким уровнем показаний к ГА у матери как в выборных, так и в неотложных случаях. Среди нынешней группы плановых случаев ГА мы не наблюдали случаев со степенью КТГ более 3, и только 35,7% случаев возникших ГА имели степень КТГ более 3. Поэтому мы предполагаем, что использование более строгого набора СА / ГА показания могут значительно снизить частоту асфиксии новорожденных.

SA полезен для благополучия новорожденных. Однако мы должны учитывать пределы СА, которые не могут быть продлены во время операции. В случае травм мочевого пузыря во время КС следует рассмотреть вариант ГА. Franchi et al. сообщили, что среди 28 822 родов 7616 были случаями CS (26,4%) и 3 случая непреднамеренного трансвезикального (UTV) -CS, определяемого как любое извлечение плода посредством двойной цистотомии стенки мочевого пузыря на всю толщину, были выявлены (уровень заболеваемости: 0,039%). ) 6 . Учитывая этот предыдущий отчет о заболеваемости UTV-CS 6 и экстраполяцию базы данных перинатальной регистрации Японии, мы также оценили 3 случая UTV-CS в 2018 году.Мы не собирали данные о UTV-CS в настоящем исследовании. Влияние этих несобранных данных на результаты неизвестно.

Следует отметить некоторые ограничения этого исследования. Во-первых, это исследование имело одноцентровый ретроспективный дизайн. Таким образом, внешняя достоверность данной модели прогноза не оценивалась. Во-вторых, мы провели многомерный логистический регрессионный анализ для корректировки рисков. Однако могут существовать неизвестные или неизмеряемые искажающие факторы, которые могут привести к остаточной систематической ошибке.Мы не смогли собрать подробные акушерские данные, такие как степень по КТГ, ЗВУР, врожденные аномалии и акушерские осложнения до 2013 года, в то время как они были получены после 2013 года. Такие подробные данные о матери и плодах могли быть выявлены дополнительными искажающими фактами в этом исследовании. Кроме того, патологии материнского происхождения также могут быть помехой, поскольку эти факторы могут влиять на исходы новорожденных, а также на выбор анестезии для КС. Мы собрали акушерские осложнения, такие как преэклампсия, гипертензия, вызванная беременностью, гестационный сахарный диабет 7 , предлежание плаценты и отслойка плаценты в течение периода исследования.Однако мы не собирали данные об эндометриозе. В настоящем исследовании это следует рассматривать как неизмеримую причину искажения, поскольку эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, которое поражает женщин репродуктивного возраста 8,9 и коррелирует с риском гипертонии, предлежания плаценты и низкой массы новорожденного. Мы должны рассмотреть этот вопрос в одной из будущих статей. В-третьих, почти 100% пациентов с КС в нашем учреждении получили ГА до 2013 года. Такие полностью однородные данные могли повлиять на результаты.Однако мы смогли использовать эти данные для сравнения неонатальных исходов строгого использования ГА (0% SA) с таковым при «умеренном» использовании SA (70% SA), и это можно было считать сильной стороной этого исследования. В-четвертых, мы оценивали неонатальные исходы с использованием значений APS в течение 1 и 5 минут, но прогностическая ценность низкого APS для неблагоприятного исхода новорожденных может быть спорной. Сообщается, что низкий APS не свидетельствует об асфиксии 2 . Напротив, сообщалось, что «традиционный» низкий APS, определяемый как <7, остается актуальным для прогнозирования неблагоприятных исходов у новорожденных 10,11 .Некоторые важные исследования показали, что APS через 5 минут был прогностическим фактором неблагоприятных исходов новорожденных 2,10,12 и действительно выбрали APS через 5 минут в качестве меры для оценки неонатальных исходов 5,13 . В совместном заявлении Японского общества акушерства и гинекологии и Японской ассоциации акушеров и гинекологов асфиксия новорожденных была определена как случай с 5-минутным APS <7. Однако асфиксия определялась как показатель pH пуповинной артерии. Также <7.20 14 .Таким образом, мы должны были оценить риск неонатальной асфиксии, определяемый также как значение pH пуповинной артерии <7,20; однако оценить это было невозможно из-за недостаточного количества новорожденных со значением pH пуповины 7,2 в этом исследовании (n = 32). Наконец, мы попытались ответить на вопрос: «Как часто анестезиологи должны проводить СА для улучшения неонатальных исходов?» В ответ мы обнаружили, что требуется уровень использования SA более 80–90%. Однако этот ответ предполагает, что частота неонатальной асфиксии низка в учреждениях с высокой степенью реализации СА, а также предполагает, что СА благоприятно влияет на благополучие новорожденных.Влияние высокой частоты использования SA на исходы новорожденных должно быть исследовано в будущем.

В заключение, SA считается анестезией первой линии при кесаревом сечении из-за лучших неонатальных исходов, которые она обеспечивает. Однако результаты этого ретроспективного исследования случай – контроль показали, что прибл. 70% -ный уровень внедрения SA не улучшил неонатальные исходы по сравнению с 0% -ным уровнем внедрения SA. Поскольку другие учреждения с более высокими показателями внедрения СА сообщили о лучших неонатальных исходах, чем наши, может потребоваться 80–90% -ный уровень использования СА, чтобы способствовать лучшим неонатальным исходам после кесарева сечения.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении после эпидуральной анальгезии родов: ретроспективное когортное исследование

Резюме

Введение

Это исследование было направлено на изучение различных типов регионарной анестезии при кесаревом сечении (КС) после эпидуральной анальгезии родов. может привести к различным периоперационным и послеоперационным исходам.

Методы

Мы ретроспективно включили тех рожениц, которые получали эпидуральную анальгезию родов, но нуждались в последующем КС под регионарной анестезией в нашем учреждении с января 2008 года по июнь 2012 года.

Результаты

Всего у 2341 из 6609 рожениц были безболезненные роды, из которых 334 были переведены на КС. Спинальная анестезия (СП) применялась у 163 рожениц, а эпидуральная анестезия (ЭА) — у 96; затем сравнивали две группы. Не было замечено ни блока высокого уровня, ни полного SA. Первичный результат показал, что время от анестезии до хирургического разреза и общее время анестезии были короче, эпизоды гипотензии были более частыми, частота периоперационного введения эфедрина была выше, а частота мидазолама была ниже в группе SA.Что касается вторичных исходов, баллы по шкале Апгар новорожденных, записанные через 1 минуту и ​​5 минут, и удовлетворенность матери были аналогичными. Нейроаксиальная доза морфина была преобразована в парентеральную эквивалентную дозу морфина (MED), что показало, что у рожениц в группе спинномозгового морфина были более низкие дозы и оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в послеоперационный день 1.

Заключение

Для рожениц с При эпидуральной анальгезии родов, требующей КС, использование СА привело к сокращению времени анестезии и снижению послеоперационной боли при более низких дозах морфина по сравнению с ЭА.Однако необходимо учитывать высокую частоту отказов обоих нейроаксиальных методов.

Ключевые слова

кесарево сечение

эпидуральная анестезия

эпидуральная анестезия родов

спинальная анестезия

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Обзор аннотации

Авторские права © 2015 Издано Elsevier BV

00

Кесарево сечение

Спинальная анестезия имеет преимущества в том, что она проста в выполнении, требует меньше времени и более надежна, чем эпидуральная анестезия.Основным недостатком является возможность тяжелой гипотензии — рассмотрите возможность предварительной гидратации с помощью 20 см3 / кг, правильного положения и наличия фенилэфрина И адреналина под рукой. Обратите внимание, что риск гипотонии выше, потому что блокада должна достигать T4 (в отличие от T10 во время вагинальных родов). Рассмотрите возможность добавления 5-25 мкг фентанила или 0,1-0,2 мг морфина в раствор местного анестетика (морфин имеет дополнительное преимущество в виде послеоперационной анальгезии).

Эпидуральная анестезия предлагает преимущество многократного использования (что идеально, если эпидуральная анестезия уже была проведена для обезболивания родов), более плавное течение гемодинамики (хотя это может не иметь клинического значения, см. Visalyaputra S et al.Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии). Цель состоит в том, чтобы достичь уровня Т4, хотя и безуспешно, но часто приходится использовать добавки. Дайте пробную дозу местного анестетика (например, 45 мг лидокаина), но НЕ адреналина, который ненадежен и может снизить маточно-плацентарную перфузию. Недостатком лидокаина является необходимость одновременного введения адреналина, что может быть проблематичным у женщин с гипертензией, вызванной беременностью, или маточно-плацентарной недостаточностью.

Повышенный риск общей анестезии у рожениц

В то время как большинство кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией, общая анестезия всегда должна рассматриваться, поскольку она иногда необходима.В частности, возникают две проблемы: риск аспирации (1: 500 для акушерских пациентов против 1: 2000 для всех пациентов) и неудачная эндотрахеальная интубация (1: 300 против 1: 2000 для всех пациентов).

GI Профилактика

Поскольку возможность проведения общей анестезии практически постоянна, всем беременным женщинам следует принимать ингибиторы протонной помпы в период родов. Также следует рассмотреть возможность внутривенного введения блокаторов h3 и / или 10 мг метоклопрамида за 1-2 часа до индукции.Хотя холинолитики теоретически могут снизить тонус нижнего отдела пищевода, 0,1 мг помогает уменьшить секрецию дыхательных путей и может быть полезен при возникновении трудностей в дыхательных путях.

Практикующие обычно вводят 30 мл 0,3 М цитрата натрия за 30–45 минут до индукции (антациды, вводимые за 15–30 минут до операции, почти на 100% эффективны при повышении pH желудочного сока до> 2,5). Антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, не вызывают легочных осложнений при аспирации. Теоретический компромисс для цитрата натрия заключается в том, что объем желудка фактически увеличивается, однако данные на крысах показали, что 0.3 см3 / кг аспирата с pH <1,0 приводили к смертности 90%, тогда как 1-2 см3 / кг аспирата с pH> 1,8 приводили к смертности 14% [James CF et al. Anesth Analg 63: 665, 1984]. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований в поддержку премедикации желудочно-кишечного тракта.

Stoelting рекомендует всем беременным женщинам вводить антациды без твердых частиц (например, bicitra) [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай) стр. 490, 2007].

Сложная подготовка дыхательных путей

Для подготовки к трудному прохождению дыхательных путей несколько разных лезвий ларингоскопа, короткая ручка ларингоскопа, одна маленькая ЭТТ со стилетом (6-6.5 мм), щипцы Magill (для назальной интубации), LMAs, Fastrach, фибробронхоскоп, 14-16 ga. игла с возможностью транстрахеальной струйной вентиляции и, возможно, Combitube.

Индукционные препараты

Тиопентал в дозе 4–6 мг / кг является наиболее распространенным препаратом для индукции, так как он достигает бессознательного состояния в течение 30 секунд и поставляется в предварительно приготовленных флаконах (полезно в случае возникновения серьезных чрезвычайных ситуаций). Неонатальная депрессия обычно не возникает при дозах <6 мг / кг. Пропофол , который приводит к более быстрому выздоровлению матери, необходимо набирать в шприц, и никогда не было доказано, что он улучшает исходы новорожденных — фактически, несколько (но не все) небольших исследований показывают, что баллы APGAR для пропофола ниже, чем тиопентал. Кетамин поддерживает гемодинамическую стабильность за счет воздействия на SNS, но может повышать тонус матки и, таким образом, уменьшать плацентарный кровоток при введении в больших дозах. Дозы 0,25 мг / кг обеспечивают значительную анальгезию, и некоторые авторы считают, что кетамин является препаратом выбора для беременных женщин с сомнительной гемодинамической стабильностью. Этомидат используется редко, потому что он болезненен при инъекции и вызывает экстрапирамидную / эпилептическую активность.

Техническое обслуживание

Техническое обслуживание часто включает 50% закиси азота (как рекомендовано в текстах Стултинга и Миллера) с низкой концентрацией летучих (севофлуран или десфлуран). Закись азота используется для минимизации летучих анестетиков, которые могут вызвать расслабление матки [Turner RJ et al. Anaesth Intensive Care 30: 591, 2002] и ингибируют вызванные окситоцином сокращения в исследованиях ex vivo [Yildiz K et al.Acta Anaesthesiol Scand 49: 1355, 2005] (и, возможно, приведет к кровотечению [необходима цитата]). Опиаты, бензодиазепины и противорвотные средства обычно не назначают до ПОСЛЕ родов — после родов следует вводить 20 ЕД окситоцина в дополнение к опиатам, если это необходимо.

Время доставки после разреза

Время доставки через разрез кажется более важным, чем время индукции и доставки, при ацидозе плода и снижении 1-минутных баллов по шкале APGAR, отмеченных после того, как время доставки через разрез превышает 180 секунд.[Datta S et al. Obstet Gynecol 58: 331, 1981]

В экстремальных ситуациях (например, острый дистресс плода в сочетании с патологическим ожирением) для родов можно использовать местную инфильтрацию.

Спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией — исследование 136 пациентов, 65 из которых были экламптическими, показало снижение частоты гипотонии (24,6% пациентов по сравнению с 40,8%, p = 0,044) [ Aya AG et al. Anesth Analg 101: 869, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии].Клинически значимой разницы между спинальной и эпидуральной аналгезией нет — исследование 100 преэкламптиков показало статистически значимые, но клинически незначимые различия в показателях артериального давления и использования эфедрина [Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полнотекстовый анестезия и анальгезия]

Типы анестезии, применяемые при плановых родах кесарева сечения

Это нормально — беспокоиться о том, чтобы получить необходимое обезболивающее перед операцией.Если эта операция запланирована заранее, например, плановое кесарево сечение, у вас будет достаточно времени, чтобы обдумать, подумать и переживать о том, все ли получится у вас в отношении обезболивания. Хорошая новость заключается в том, что существует множество видов обезболивающих, которые сегодня можно использовать для родов, даже если у них запланировано кесарево сечение.

Факторы, определяющие анестезию, введенную во время кесарева сечения

Ответ, который вы получите о наиболее подходящем для типа анестезии кесаревом сечении, будет зависеть от нескольких факторов, включая, но не ограничиваясь:

  • Ваша история болезни
  • Ваше место рождения
  • Предпочтение вашего врача
  • Экстренные роды
  • Если вам предстоит более длительная операция, например дополнительные процедуры, или если вас беспокоит рубцовая ткань

Как только эта информация будет собрана, вы также можете пройти медицинский осмотр.Это может включать в себя взгляд на спину или в рот. Он также может включать анализ крови или другие анализы. Есть люди, которые не подходят для эпидуральной анестезии.

Хотя вы, возможно, слышали об этом в новостях, чрезвычайно редко — почти неслыханно — делают кесарево сечение под местной анестезией, даже в экстренных и неотложных ситуациях.

Типы анестезии

Обычно используются два основных типа анестезии: регионарная анестезия, при которой онемеет часть вашего тела, например, спинномозговой блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или эпидуральная анестезия; и общая анестезия, когда вы ложитесь «спать» перед операцией.

Некоторые учреждения и поставщики медицинских услуг могут предложить инъекционный местный анестетик длительного действия во время кесарева сечения в дополнение к регионарной или общей анестезии. Это попытка свести к минимуму потребность в послеоперационных обезболивающих, особенно опиоидах.

Регионарная анестезия, как и эпидуральная анестезия, блокирует болевые ощущения в животе и близлежащих частях.Во время операции вы будете бодрствовать и все будете знать.

Вы будете чувствовать толчки, тяги и тяги, но не боль.Один из вариантов регионарной анестезии — это наиболее распространенный вид анестезии при плановом кесаревом сечении. Дополнительные лекарства могут быть назначены, если вы испытываете тошноту, беспокойство и т. Д.

Если у вас есть регионарная анестезия, вам обычно разрешается находиться с вами в операционной с одним специалистом по поддержке, хотя некоторые правила будут отличаться в зависимости от того, когда они присоединятся к вам. Ваша больница может разрешить вашей доуле остаться для проведения анестезии. Другие типы регионарной анестезии кесарева сечения в этой категории также включают спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (CSE) и т. Д.

Общая анестезия используется, когда ваша история болезни или неотложная помощь указывают на то, что региональная анестезия слишком рискованна или невозможна.

Поскольку общий наркоз представляет больший потенциальный риск для вас и вашего ребенка, он не является предпочтительным.Как правило, у вас может не быть сопровождающего, если у вас есть общий наркоз.

Обсудите возможные варианты со своим врачом

Поговорите со своим акушером о доступных вам вариантах и, когда это возможно и / или необходимо, попросите проконсультироваться в анестезиологическом отделении перед родами.Они захотят принять во внимание множество разных вещей, как обсуждалось выше.

Этот индивидуальный прием с человеком, который фактически делает анестезию или даже потенциальную анестезию, если вы не знаете, понадобится ли вам кесарево сечение, может помочь вам обрести душевное спокойствие до окончания беременности. Это позволяет вам составить план родов, отражающий реальные возможности вашего рождения.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.