Спинная анестезия: Анестезиология и реанимация — Спинальная анестезия (СМА) рядом с домом

Содержание

Анестезиология и реанимация — Спинальная анестезия (СМА) рядом с домом

  1. Обычно проведение спинальной анестезии не сопровождается неприятными ощущениями и занимает 10 – 15 минут. 
  1. После того как выполнена спинальная анестезия и введено обезболивающее лекарство, Вы можете ощутить легкое покалывание в ногах (подошвы стоп, голени), чувство «разливающегося» тепла. Это нормально. И этих ощущений боятся, не следует. Затем может появиться (но не обязательно) ощущение, что Ваши ноги стали тяжелыми и «непослушными». Вслед за этими ощущениями пропадает ощущение боли при прикосновении острыми предметами в области, где планируется выполнять операцию. 
  1. «>В некоторых случаях при выполнении спинальной анестезии Вы можете ощутить некоторое болезненное покалывание, которое некоторые пациенты описывают, как «током чуть-чуть стрельнуло». Если такое случилось, скажите об этом врачу-анестезиологу, не изменяя положение тела и не поворачивая головы. 

Почему спинальная анестезия? 

Преимущества данного вида обезболивания: 

  1. Уменьшается количество теряемой во время операции крови. 2
  2. Меньше риск развития таких осложнений после операции, как тромбообразование, тромбоэмболия легочной артерии. 
  3. Меньше, связанные с операцией, нежелательные эффекты и анестезией на сердце и легкие.  
  4. Отсутствие боли по окончании операции. 
  5. Отсутствие слабости, чувства тошноты, рвоты. 
  6. Нет таких жестких ограничений по приему напитков и пищи в послеоперационном периоде. 
  7. При спинальной анестезии Вы можете общаться с анестезиологом и хирургом до, во время и после операции. 

По Вашему желанию, врач-анестезиолог может вызвать у Вас сноподобное состояние, введя дополнительно лекарства в вену. Но Мы не рекомендуем использовать эту возможность.  

Когда может понадобиться общее обезболивание? 

Однако в некоторых случаях, несмотря на выполненную спинальную анестезию, может потребоваться проведение общего обезболивания (наркоза): 

  • Если Ваш анестезиолог считает, что полученный уровень обезболивания не достаточен для выполнения операции 
  • Спинальная анестезия «не работает» 
  • Операция оказалась более сложной, чем ожидалось 

По окончанию спинальной анестезии 

Полное восстановление чувствительности в Вашем теле происходит в течение от 1,5 – до 4 часов (зависит от типа применяемого обезболивающего препарата).  

Попросите окружающих, медперсонал помочь Вам при первой попытке встать по окончании анестезии в первые сутки (возможно головокружение). 

Через 30 – 60 минут по окончанию операции Вы можете пить напитки, вечером принимать легко усвояемую пищу — по согласованию с врачом-хирургом. 

Побочные эффекты и нежелательные реакции

 

Регионарное обезболивание, как правило, меньше действует на организм, чем общая анестезия. Осложнения при выполнении спинальной анестезии крайне редки. При обезболивании риск развития осложнений зависит от конкретного случая. Имеет значения тип и тяжесть заболевания, а также сопутствующие заболевания, общее состояние, возраст, вредные привычки. Все мероприятия в анестезиологии (например, инфузии («капельницы»), переливания крови, установка катетера в центральную вену, и последующее лечение в отделении интенсивной терапии и т.д.) несут в себе риск. Но риск развития осложнений не означает, что осложнения обязательно наступят. Когда мы переходим через дорогу, у нас есть риск попасть под машину, но не все пешеходы попадают в дорожно-транспортные происшествия.  

Обратите внимание! 

  • Запрещается что-либо есть, пить за 6-8 часов до операции! 
  • Запрещается курить за 6 часов до операции! 
  • Перед операцией удалите съемные зубные протезы и контактные линзы. Если у Вас есть глазные протезы, обязательно предупредите об этом врача анестезиолога! 
  • Не наносите косметику и не красьте ногти перед операцией. 
  • Снимите серьги, кольца, цепочки, другие украшения и парики! 
  • Для верующих разрешается оставить простой нательный крестик на тесьме (не на цепочке).  

Несоблюдение этих правил значительно увеличивает риск развития возможных осложнений. 

Просим Вас сообщать Вашему врачу-анестезиологу обо всех Ваших хронических заболеваниях, перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях, непереносимости каких-либо лекарственных средств, о принимаемых Вами в последнее время лекарствах. Данная информация может быть очень полезной для предупреждения возможных осложнений во время анестезии. 

Накануне операции желательно погулять на свежем воздухе, отдохнуть, успокоиться и постараться выспаться. 

 

Влияние спинальной и эпидуральной анестезии на периоперационную смерть, инфаркт миокарда и пневмонию: обзор Кокрейновских систематических обзоров

Эпидуральная и спинальная анестезия — это методы анестезии, которые блокируют передачу болезненных импульсов от места операции к головному мозгу на уровне спинного мозга. Они позволяют хирургу проводить операции на нижней части живота (ниже пупка) или на нижних конечностях без болезненных ощущений, пока человек находится в сознании. В этом Кокрейновском обзоре мы объединили соответствующие рандомизированные контролируемые исследования из девяти Кокрейновских систематических обзоров, в которых сравнивали эпидуральную или спинальную анестезию, как метод замены общей анестезии, или дополнительно к общей анестезии для уменьшения числа средств для наркоза или миорелаксантов, необходимых во время общей анестезии. Среди видов хирургических вмешательств были кесарево сечение, абдоминальная хирургия, восстановление отломков при переломах бедра, замена тазобедренных и коленных суставов и операции по улучшению кровообращения в нижней конечности.

Когда вместо общей анестезии проводили эпидуральную или спинальную анестезию, риск смерти во время операции или в течение следующих 30 дней уменьшился примерно на 29% (из 20 исследований с участием 3006 участников). Кроме того, риск развития пневмонии (воспаление легких) был снижен на 55% (из пяти исследований с участием 400 участников). Однако риск развития инфаркта миокарда (сердечные приступы) был одинаковым для обоих методов анестезии (из шести исследований с участием 849 участников).

При использовании эпидуральной анестезии (и реже спинальной) для уменьшения назначения числа других препаратов, необходимых при использовании общей анестезии, риск смерти во время операции или в течение 30 дней был одинаковым для обоих методов анестезии (из 18 исследований с участием 3228 участников). Кроме того, не было обнаружено различий в риске развития инфаркта миокарда (из восьми исследований с участием 1580 участников). Риск развития пневмонии был снижен примерно на 30%, когда была проведена коррекция на предмет возможных недостающих исследований (из девяти исследований с участием 2433 участников).

В этих исследованиях не сообщали о каких-либо серьезных побочных эффектах (судороги, остановка сердца, повреждение нервов длительностью более одного месяца или инфекция) от применения эпидуральной или спинальной анестезии.

Для всех шести сравнений качество доказательств было оценено как среднее из-за некоторых недостатков в том, как проводились исследования. Поэтому дальнейшие исследования могут оказать существенное влияние на нашу уверенность в этих результатах и могут даже изменить результаты.

.

Об анестезии — Narvahaigla

Что такое анестезия

Анестезия – это в переводе с греческого языка обезболивание.

Анестезия позволяет проводить операции, процедуры и исследования без боли.

Анестезию проводит специально обученный наркозный врач (анестезиолог) и наркозная сестра (сестра-анестезист), которые заботятся о том, чтобы Вы не чувствовали во время операции боли, и в то же время наблюдают и сохраняют жизненно-важные функции Вашего организма  – дыхание и кровообращение.

Методы анестезии

Существует несколько видов анестезий:

  • местная (локальная),
  • регионарная, охватывающая определённую часть тела,
  • общая (накоз).

У каждого метода анестезии имеются свои преимущества и недостатки. Анестезиолог выберет наиболее подходящий Вам  и безопасный метод анестезии.

При локальной анестезии   обезболивают  небольшой участок тела, вводя в него путём укола лекарство (локальный анестетик). Обычно это делает проводящий процедуру врач (хирург).

При регионарной анестезии  обезболивают больший участок тела. Для проведения анестезии устанавливается  внутривенная канюля  и капельница, через которую вводятся лекарства и при необходимости – успокаивающие. Во время анестезии пациент обычно в сознании, может сохраняться чувствительность, но боли нет.

К регионарной анестезии относятся: спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, плексус-анестезия и интравенозная регионарная анестезия.

 

Спинальная анестезия («укол в спину») – анестезирующее вещество при помощи специальной иглы вводится в спинальный канал в области поясницы. Под действием лекарства в течение 5 -15 минут нижняя часть тела теряет чувствительность. В течение нескольких часов  также ограничена и подвижность ног. По прекращении действия лекарства чувствительность и подвижность ног восстанавливаются.

Эпидуральная анестезия («укол в спину») – вблизь нервных корешков, выходящих из спинного мозга (эпидуральное пространство)  вводится с помощью специальной иглы тонкая пластиковая трубочка (эпидуральный катетер), через который вводится лекарство. Примерно через 15 — 40 минут  соответствующая часть тела становится бесчувственной, может быть также нарушена и подвижность ног. Через эпидуральный катетер вводят при необходимости дополнительные дозы лекарства во время операции, а также в послеоперационном периоде для обезболивания операционной раны.

Общая анестезия или наркоз – это по своей сути очень глубокий сон, вызванный искусственно с помощью специальных лекарственных препаратов. Сознание и болевая чувствительность во всем теле отключена. Для проведения наркоза устанавливается в периферическую вену пластиковый катетер, через который вводятся как лекарства для наркоза, так и другие лекарства. При более длительных операциях наркоз продолжают обычно добавлением во вдыхаемый воздух  кислорода и газовой наркотической смеси.

Общая анестезия, как правило, требует обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этих целей врач-анестезиолог чаще всего использует два вида устройств – интубационную трубку (Рис. 1) или ларингеальную маску (Рис.2). Процедура установки интубационной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её выполнения требуется наличие ларингоскопа (Рис.3) – специального прибора, с помощью которого врач-анестезиолог находит вход в гортань. После установки интубационной трубки к Вам подключается наркозно-дыхательный аппарат, который принимает на себя функцию Вашего дыхания. Это обеспечивает наилучший контроль за дыхательными путями в течение всего наркоза и даёт возможность использовать мышечные релаксанты (расслабляющие вещества), чтобы обеспечить  хирургам наилучшие условия для проведения операции. До полного прояснения сознания и восстановления мышечного тонуса Вы будете находиться на искусственной вентилляции лёгких, т.е. Ваше дыхание будет контролировать аппарат.

Рис.1 Интубационная трубка

Рис.2 Ларингеальная маска

Рис. 3 Ларингоскоп

 

Риски анестезии

Анестезия в настоящее время достаточно безопасна, но все медицинские процедуры включают в себя известные риски. Жизнеопасные осложнения анестезий, такие как остановка сердца или дыхания, тяжелые аллергические реакции встречаются крайне редко. Врач-анестезиолог и сестра-анестезист готовы к подобным ситуациям и в состоянии оказать своевременную помощь.

Риски, связанные с анестезией повышаются, если Вы:

  • болеете каким-нибудь хроническим заболеванием, например, гипертонией, ишемической болезнью сердца, астмой, сахарным диабетом и др.
  • аллергичны к лекарствами
  • курите
  • употребляете алкоголь или наркотики
  • беременны.

Риски во время регионарной анестезии:

  • При попадании локального анестетика в кровеносный сосуд может наблюдаться общая токсическая реакция – нарушение зрения, затруднёность дыхания, снижение артериального давления, нарушения ритма сердца и/или судороги.
  • При спинальной или эпидуральной анестезии возможно снижение артериального давления, из-за чего пациенту измеряют постоянно артериальное давление и контролируют сердечную деятельность. Может возникнуть головокружение, тошнота и затрудненность дыхания. При появлении таких жалоб известите немедленно наркозного врача или наркозную сестру, которые примут необходимые меры для улучшения Вашего состояния.

Риски во время общей анестезии:

  • Поскольку во время наркоза обычные защитные функции организма не действуют, то есть опасность, что желудочное содержимое может попасть в дыхательные пути и стать причиной жизнеопасных осложнений. Вследствие этого нельзя за 6 часов перед операцией принимать твёрдую пищу, жевать жевательную резинку и курить и 2 часа перед операцией нельзя пить воду. Если это правило не соблюдено, могут операцию в интересах безопасности пациента отложить или отменить.
  • При установке интубационной трубки возможны повреждения голосовых связок или зубов, поэтому важно известить наркозного врача о шатающихся зубах или протезах.
  • Очень редко может в начале или конце наркоза наблюдаться так называемое пробуждение во время наркоза, что означает что пациент всё слышит, но не может двигаться и не чувствует боли.

 

Клинические исследование Послеоперационная боль: Propofol, Севофлуран, Спинальная анестезия — Реестр клинических исследований

Подробное описание

Предоперационный уход К пациентам будут подходить в поликлинике до госпитализации или в общей палате до операция. Будут объяснены методы анестезии, и он / она будет завербован в исследование, если он / она согласен. Голодание начнется за 6 часов до операции для твердой пищи и за 2 часа до жидкости. Всем пациентам будет назначен 200 мг целебрекса перорально, 1 г парацетамола и 50 мг прегабалина перорально, за два часа до начала анестезии. Объем движений оперированного колена, функция четырехглавой мышцы бедра, балльная оценка боли колено будет оцениваться за день до операции. Исходные данные о качестве здоровья жизнь, психологический статус и качество выздоровления будут получены с помощью китайского хун Конгская версия SF-36, шкалы стресса депрессии и тревоги (DASS) и китайское качество показатель восстановления (QoR) соответственно. Анестезия и интраоперационный уход По прибытии в операционную вводят внутривенную канюлю 18 или 16 калибра. Стандартный мониторинг с помощью пульсоксиметра, неинвазивного артериального давления и трех отведений электрокардиограмма будет применена до начала анестезии. Неинвазивное измерение артериального давления будет проверяться не реже чем каждые 5 минут на протяжении всей операции. Группа спинальной анестезии (СА) Пациенты в группе SA будут получать интратекально (L4-5 или L3-4, если не удалось на L4-5). введение 2,2-2,4 мл 0,5% тяжелого бупивакаина с помощью иглы Whitacare 25G. Нет во время процедуры будет вводиться интратекальный опиоид. Во время процедуры будет применяться легкая седация. операция с контролируемой инфузией пропофола с использованием модели участка эффекта Марша (0,3 -1 мкг/мл). Дополнительный кислород 2 л/мин будет подаваться через назальную канюлю. Общая анестезия с ингаляционной анестезией (ГАН) группа Пациенты, получающие ингаляционную общую анестезию, будут индуцироваться внутривенным болюсом. пропофол 1,5-3 мг/кг, ремифентанил 1 мкг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг для индукции общего анестезия и интубация пациента. Будет использоваться мониторинг общей анестезии. Поддержание общей анестезии будет осуществляться с использованием севофлюрана вместе с воздухом и кислород. FiO2 будет поддерживаться в пределах 35-50%. Будет применяться биспектральный (BIS) мониторинг и уровень анестезии будет поддерживаться на значении BIS между 40-60. Ремифентанил инфузия будет проводиться со скоростью 0,1-0,2 мкг/кг/мин. Это будет титроваться для поддержания среднего артериальное давление в пределах 20% от исходного (артериальное давление в палате перед операцией будут приняты за базовый уровень) и частоту сердечных сокращений от 45 до 100 ударов в минуту. Мышцы релаксанты можно давать по мере необходимости. Сульфат морфина будет даваться в дозе 0,1 мг/кг. перед разрезом кожи. Инфузия севофлюрана и ремифентанила будет отключена в конце процедуры. Реверсирование мышечной релаксации будет достигнуто с помощью внутривенного неостигмин 50 мкг/кг и атропин 20 мкг/кг после операции. Общая анестезия пропофолом, группа тотальной внутривенной анестезии (TIVA) Целенаправленная инфузия (TCI) с модифицированной моделью участка с эффектом Марша (Fresenius Kabi) будет использоваться для индукции и поддержания общей анестезии. Уровень анестезии будет титруют до получения значения BIS от 40 до 60. Для индукции ремифентанил 1 мкг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг будет вводиться внутривенно до интубации. будут даваться воздух и кислород, а FiO2 будет поддерживаться на уровне 35-50%. группе GAS ремифентанил будет вводиться со скоростью от 0,1 до 0,2 мкг/кг/мин и титруется в соответствии с гемодинамическими параметрами, указанными для группы GAS. Сульфат морфина будет даваться в дозе 0,1 мг/кг до разреза кожи. Пропофол и ремифентанил TCI будут выключаться в конце процедуры. Будет достигнуто обратное расслабление мышц что касается группы ГАЗ. Интраоперационный уход за всеми 3 группами Перед разрезом кожи будет введен внутривенный антибиотик. внутривенно фенилэфрин или эфедрин по усмотрению анестезиолога. Артериальную гипертензию или тахикардию у пациентов из групп TIVA и GAS лечат титрование инфузии ремифентанила до 0,2 мкг/кг. Внутривенные антигипертензивные препараты, такие как как бета-блокаторы (например, эсмолол, метопролол), гидралазин, глицерилтринитрат и фентоламин можно вводить, если артериальная гипертензия сохраняется. Интраоперационная жидкость вводится 8–10 мл/кг/ч по мере техническое обслуживание. Кроме того, при кровопотере будет назначена замена жидкости. Инфузионная жидкость грелки и тепловые одеяла будут использоваться с целью поддержания внутренней температуры 35,5-37,5 градусов Цельсия. Всем пациентам вводят 4 мг ондансетрона 30 внутривенно. минут до окончания операции. Инфильтрация местной анестезией 40 мл 0,75% ропивакаина, 0,5 мл адреналина 1:200 000, 30 мг кеторолак в 60 мл физиологического раствора над периоперационной областью будет вводиться хирург-ортопед после установки имплантата и закрытия раны. Впоследствии пациенты будут переведены в отделение постанестезиологической помощи (PACU) для мониторинг не менее 1 часа. Обезболивающие модальности и оценка Процедуры для всех обезболивающих модальностей описаны ниже: Для всех групп Оценки боли в состоянии покоя по числовой шкале (NRS) будут проверяться каждые 5 минут в PACU. В PACU каждые 5 минут будут вводить 2 мг морфина внутривенно до тех пор, пока не оценка боли (NRS) менее 4/10. Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA) морфином затем будет введено, как только NRS станет меньше 4/10. Устройство PCA будет настроено на подачу 1 мг болюсной дозы морфина при каждом запросе, а продолжительность блокировки составит 5 минут. будет проводиться фоновая инфузия, а максимальная доза морфина будет составлять 0,1 мг/кг на человека. час. Внутримышечно сульфат морфина в дозе 0,1мг/кг будут назначать каждые 4 часа при необходимости, для прорыва, начиная с послеоперационного дня (POD) 0. Внутривенно 4 мг ондансетрон каждые 4 часа по мере необходимости назначают при тошноте и/или рвоте. в PACU, частота дыхания, сатурация кислорода, шкала седации по Рамсею, артериальное давление и частота сердечных сокращений будет контролироваться каждые 5 минут. На POD 0 пациенты возобновят пероральную диету, если нет противопоказаний. Пероральный парацетамол 1 г три раза в день, целебрекс 200 мг в день и прегабалин 50 мг один раз на ночь будут назначаться всем пациентам в течение 5 дни. Дигидрокодеин 30 мг каждые 6 часов перорально в течение 5 дней будет назначен после прекращения АКП. морфий. Во время приема морфина АКП частота дыхания, SpO2 и показатель седации пациента будут контролируются каждый час. Частота сердечных сокращений и артериальное давление будут проверяться каждые 4 часа. NRS боль баллы в покое, во время движения колена (сгибание колена), кумулятивные дозы морфина PCA и количество требований/доставленных товаров PCA и побочные эффекты (например, тошнота, рвота, головокружение, зуд) будет регистрироваться каждые 4 часа. Каждые день. Пациенты будут принимать морфин АКП в течение 2 дней. Если оценка боли по шкале NRS во время движения колена на POD 2 меньше 4/10 и потребление морфина низкое, морфин АКП будет остановлен. Морфин АКП будет продолжено, если оценка боли по шкале NRS равна или превышает 4, или если морфин уровень потребления высок. движения, а также дозы и частоты экстренной анальгезии и частоты побочных эффекты будут отображаться один раз в день до выписки. Удовлетворенность пациента обезболиванием (0-10, где 0 — наименьшее удовлетворение, а 10 — максимальное удовлетворение) будет оцениваться ежедневно во время пребывания в больнице. Общая польза от анальгетиков (OBAS) будет проверяться один раз в день. Последующее телефонное наблюдение будет проводиться для всех пациентов на POD 3, 4 и 5 (если пациент выписан домой). в эти дни). Шкала боли по шкале NRS в покое и при движении, прием анальгетиков (количество таблеток), частота нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, зуд, головокружение) и ОБАС. Хирургическая техника/Протез Операция будет проводиться той же хирургической бригадой с использованием стандартной хирургической техники. У всех пациентов будет задний стабилизированный коленный протез. Транексамовая кислота будет в соответствии с протоколом. Стандартизированный режим и техника локальной инфильтрации анальгетик в конце операции будет дан как часть мультимодального контроля боли протокол. Послеоперационный уход и оценка Мобилизация POD 0 или ранняя мобилизация с физиотерапией и трудотерапией реабилитация рекомендуется после операции. Жидкая диета будет разрешена на POD 0. The хирургическая бригада оценит возникновение послеоперационных хирургических осложнений, пригодность к выписке (хороший контроль боли, способность ходить, нормальная функция кишечника и способность правильно питаться без рвоты. Задержка мочи также будет задокументирована. будет фиксироваться мобилизация и время до приема мягкой диеты. Активный и пассивный диапазон движение оперированного колена, возможность поднять прямую ногу и др. параметры реабилитации будут оцениваться смежным медицинским персоналом с POD 0 до дня увольнять. Нарушение сна из-за боли (0-10, где 0 означает отсутствие нарушений, а 10 представляет наибольшую возможную помеху) и качество восстановления (китайский QoR) будет оценивается на POD 1 и 2. Послеоперационное наблюдение (3 мес, 6 мес) Вопросы о боли, которые будут заданы во время личного интервью в 3 месяца, 6 месяцев. Хроническая послеоперационная боль будет оцениваться на основе рекомендуемого набора основных исходов. Wylde et al., который специфичен для полной замены коленного сустава: — Наличие или отсутствие хронической боли (да/нет) — Интенсивность боли (оценка боли по NRS, 0-10): в покое, при движении ипсилатерального колена — Боль и физическая активность: боль при общей активности, при ходьбе, при стоянии на коленях, подъем по лестнице, спуск по лестнице (NRS 0-10) — Временные аспекты боли: частота прорывной боли (оценка боли по шкале NRS более 6/10), продолжительность боли после операции, ночная боль, постоянная боль. — Описание боли: локализация боли: медиальная или латеральная сторона колена, рубец; боль качество — Идентификационный опросник боли для проверки нейропатической боли — Любое потребление анальгетиков: да/нет, частота использования (например, количество приемов анальгетиков). в неделю), тип используемого лекарства, доза используемого лекарства. — Шкала общего впечатления пациента об изменениях (PGIC) — Качество жизни, связанное со здоровьем (китайский SF-36) — Шкала депрессивно-тревожного стресса (DASS) — Опросник самоэффективности при боли — Влияние боли на нарушение сна (0-10) Физикальное обследование — Диапазон движения колена — Любая зона снижения чувствительности, аллодиния кисти и гипералгезия от укола булавкой ипсилатеральное колено, место рубца. — Функциональная оценка KSKS и KSK (выполняется физиотерапевтом и эрготерапевтом) Взятие крови Будет проведен забор крови для проверки уровня потенциальных медиаторов боли. включают PTEN, TNF-α, IL-6 и IL-β. Они будут собраны непосредственно перед операцией (во время индукция анестезии) на POD 0 и POD1. Другой сбор данных В периоперационный период будут собираться следующие данные: — Демография — Время приема — Интраоперационные показатели жизнедеятельности (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение кислородом) — Расчетная интраоперационная кровопотеря — Время жгута, если есть — Объем интраоперационной инфузии жидкости/крови — Продолжительность операции и анестезии — Время разряда Если в определенный момент времени после операции пациенты не могут вестись в соответствии с протокола из-за любой причины, такой как развитие осложнения, дальнейшие данные не будут собраны. Эти пациенты по-прежнему будут находиться под наблюдением. Анализ намерения лечить будет использованы. Пациенты останутся в своих первоначальных назначенных группах для анализа данных, даже если изменение хирургического или анестезиологического/анальгетического лечения, если они односторонняя тотальная замена коленного сустава.

Реанимация отделения больницы №2 Отделение анастезиологии и реанимации

Отделение анестезиологии-реанимации №2

Эпидуральная аналгезия при физиологических родах: выполняется как по желанию женщины, так и по медицинским показаниям. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через тонкий катетер (трубочку) установленный в эпидуральном пространстве. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых наборов для эпидуральной аналгезии и импортных анестетиков. В результате действия анестетика на нервные корешки можно достигнуть различной степени обезболивания схваток, обезболивание продолжается до момента родов, что позволяет рожать в комфортных условиях. В течении всего процесса обезболивания проводится непрерывный мониторинг состояния матери и плода. Так как анестетик практически не поступает в кровоток влияние на плод отсутствует. В случае возникновения необходимости родоразрешения путем операции кесарево сечение ее чаще всего возможно провести применив более мощный анестетик через установленный эпидуральный катетер.

Спинальная анестезия: является методом выбора при операции кесарево сечение и при многих гинекологических операциях при отсутствии противопоказаний к ней. Суть метода заключается во введении местного анестетика, врачом анестезиологом, через специальную иглу для спинальной анестезии. Позволяет добиться качественного обезболивания при минимальном воздействии на организм женщины (самостоятельное дыхание, сохраненное сознание, стабильное артериальное давление) и практически полном отсутствии влияния анестезии на плод. При нежелании пациентки во время операции находиться в сознании, возможно проведение седации (медикаментозный сон). Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием одноразовых супертонких игл для спинальной анестезии и импортных анестетиков. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

Эндотрахеальный наркоз: один из методов обезболивания операции кесарево сечение (при противопоказаниях к спинальной и эпидуральной анестезии), а также при гинекологических операциях (в том числе лапароскопических). Суть метода заключается во введении препаратов для наркоза внутривенно и ингаляционно, что позволяет достичь качественного обезболивания на протяжении всей операции, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна, дыхание поддерживается путем искусственной вентиляции легких при помощи наркозно-дыхательного аппарата. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. В течении всей операции и в послеоперационном периоде проводится непрерывный мониторинг состояния пациентки.

Общее внутривенное обезболивание импортными лекарственными препаратами при малых гинекологических операциях: большой спектр гинекологических операций возможно выполнить при помощи внутривенной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, это такие операции как гистероскопии, диагностические выскабливания стенок полости матки, процедура забора яйцеклетки перед выполнением ЭКО и другие. Суть метода заключается во внутривенном введении анестетиков, что позволяет добиться качественного обезболивания при сохраненном самостоятельном дыхании, при этом пациентка находится в состоянии медикаментозного сна. Выполняется квалифицированными врачами анестезиологами-реаниматологами с использованием импортных анестетиков, а также одноразовых расходных материалов. Применение дорогостоящих анестетиков импортного производства позволяет достичь максимального комфорта пациентки во время операции, при пробуждении и в послеоперационном периоде.

Спинальная анестезия — это… Что такое Спинальная анестезия?

Зона спинальной анестезии окрашена красным цветом.

Спина́льная анестези́я — вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субдуральное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов.

Показания

Противопоказания

Противопоказания к спинномозговой анестезии[1]:

Абсолютные

  • Отказ пациента.
  • Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений.
  • Коагулопатии.
  • Антикоагулянтная терапия непрямыми антикоагулянтами, низкомолекулярными гепаринами в последние 12 часов.
  • Инфекция кожи в области пункции.
  • Внутричерепная гипертензия.
  • Отсутствие резервов для увеличения сердечного выброса за счет увеличения частоты сердечных сокращений и ударного объема (например, полная AV-блокада, выраженный аортальный стеноз). Иногда в таких случаях можно провести продленную спинальную анестезию или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию.

Относительные

  • Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы.
  • Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т. п.)
  • Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т. п.)
  • Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объёма операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т. п.)
  • Анатомические аномалии позвоночника.
  • Профилактическое назначение низких доз гепарина, лечение дезагрегантами.
  • Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода.
  • Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции.
  • Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т.  п.)
  • Дистресс синдром плода.
  • Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии.
  • Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады.

Принцип метода

Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная анестезия, но с некоторыми отличиями:
• используется более тонкая игла,
• доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость.

Сразу после инъекции в субдуральное пространство анестетика быстро развивается чувство онемения в нижней части туловища.

Методика

Возможные осложнения

См. также

Примечания

Ссылки

Наркозы | Центр Эндохирургичеких технологий

В современном обществе почти каждому человеку рано или поздно приходится столкнуться с наркозом и испытать на себе, что это такое. Неведомое всегда вызывает беспокойство. Выяснить достоверную информацию о наркозе из научно-популярной литературы очень сложно. От того, что показывают в кино и описывают в художественных книгах, некоторых впечатлительных людей просто пугает. Подавляющее количество фильмов, где затрагивается медицинская тематика, профессионал смотреть просто не может. Ясно, что нужно заинтересовать зрителей, но такое просто нельзя снимать. Наркоз для человека не связанного с медициной – это большая таинственная область со своими слухами и домыслами.

У специалистов наркоз называют анестезиологическим пособием, потому что, это очень обширное понятие. Работа анестезиолога это не только сделать внутривенный укол или наложить на лицо маску (как представляют большинство обывателей). Основная задача анестезиолога защитить пациента от операционного стресса в целом и боль это только одна из его составляющих. Анестезиолог должен не только сделать так, чтобы вам не было больно и страшно, но и поддержать ваш организм во время и после операции, подстраховать вас от всяких случайностей. Это защитник, а не агрессор. Смысл анестезиологической помощи в том, чтобы уменьшить риск операции, а не увеличить его, минимализировать влияние операции на организм, а не усугублять его. То есть операция с наркозом должна быть безопаснее и безвреднее, чем операция без наркоза. Прогресс хирургии за последние полтора века обеспечен в основном прогрессом анестезиологии и интенсивной терапии. Многие операции в «доанестезиологическую» эпоху были просто невыполнимы, на другие можно было решиться только по жизненным показаниям, потому что сама операция представляла собой серьезную угрозу.

А что сегодня? Чего стоит бояться, чего нет? Каковы реальные риски, которым подвергает себя человек, решившийся на операцию. Как их минимализировать, не будучи специалистом. Как нужно вести себя, чтобы все было хорошо.

Чтобы принять правильное решение в любой ситуации, главное-информация, знание. Панический ужас, основанный на мифах и слухах, такой же плохой советчик, как наивная беззаботность.

Сначала разберемся в терминологии.

Анестезия. В дословном переводе — состояние бесчувственности. Очень широкое понятие, которое необходимо детализировать.

Местная анестезия. Проводится путем введения местного анестетика, вещества блокирующего проведение болевого импульса по нервному волокну, непосредственно в зону операции. Анестетик наносится либо в виде аппликации на слизистую или кожу, либо, чаще, путем инфильтрации, т. е. шприцевого введения в ткани. Создается как бы подушка из местного анестетика, в пределах которой и оперирует хирург.

Проводниковая, регионарная анестезия. Местный анестетик вводится около нервного ствола. Происходит временное «выключение» нервного проводника, обратимое обезболивание и обездвиживание в зоне его «ответственности». Блокируются либо нервные сплетения, либо нервные корешки, отходящие от спинного мозга. В последнем случае это либо спинальная, либо эпидуральная (перидуральная) анестезия. При спинальной анестезии анестетик вводится под оболочку, которая, как мешок, покрывает спинной мозг (твердая мозговая оболочка, dura mater). Спинной мозг внутри нее плавает в спинномозговой жидкости, ликворе. С этой жидкостью и смешивается анестетик. При эпидуральной анестезии твердая мозговая оболочка не прокалывается, анестетик вводится в так называемое эпидуральное пространство, заполненное клетчаткой, через которое проходят нервные корешки. Следует особо подчеркнуть, что ни игла, ни анестетик не вводится в сам спинной мозг или нервные сплетения, а около них. Чаще всего эти виды анестезии проводятся в поясничном отделе позвоночника, куда спинной мозг не спускается.

Общая анестезия или наркоз. Это состояние глубокого сна, когда человек ничего не чувствует, в том числе боль. В зависимости от того, каким путем вводятся средства для наркоза, выделяется внутривенная анестезия и ингаляционная( анестетик вдыхается). Часто пути введения анестетиков комбинируются. Если анестетик вдыхается через маску при самостоятельном дыхании пациента-это масочный наркоз. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты в дыхательное горло(трахею) может вводиться специальная трубка — это интубационный или эндотрахеальный наркоз. С той же целью может использоваться так называемая ларингеальная маска, тоже трубка, но с надувной маской на конце, которая охватывает гортань. Во время наркоза кроме средств, вызывающих сон и обезболивание, часто применяются миорелаксанты-препараты, вызывающие расслабление скелетных мышц. Это позволяет обеспечить хирургам удобные условия для работы, не вводя чрезмерных количеств анестетиков.

Внутривенная седация. При этом виде анестезиологического пособия вводится снотворный препарат в таких дозах, чтобы не вызвать наркоз, а только успокоение, дремотное, психологически комфортное состояние, иногда поверхностный сон. При этом сама по себе седация не вызывает обезболивания. Ее задача убрать страх, тревогу. Как правило она сочетается с местной или регионарной анестезией. В ходе операции пациент доступен контакту, у него самостоятельное адекватное дыхание, он может глотать, кашлять, выполнять инструкции врача. Он заторможен, но ведет себя вполне адекватно. Операция ему кажется короче, иногда полностью стирается из памяти. В целом, это похоже на состояние между сном и бодрствованием, которое все мы испытываем, когда ночью засыпаем.

Как уже говорилось, анестезиологическое пособие должно не увеличивать риск операции, а снижать его. Каков же риск самой анестезии? Любое действие в нашей жизни сопряжено с каким-то риском. Важна его степень. За последние 25 лет риск для жизни при проведении наркоза снизился более чем в 10 раз. Сейчас он статистически, по разным оценкам, 1/100 000-200 000. Для наглядности — риск в течении года попасть под колеса поезда выше, риск погибнуть в автокатастрофе несоизмеримо выше. При этом 1/200 000 это, средние величины. Риск повышается при выполнении экстренных операций, при выполнении травматичных операций ( кардиохирургия, нейрохирургия, онкология, пересадка органов и т.д.), при выраженной сопутствующей патологии и в пожилом возрасте. В плановой, малотравматичной хирургии, не сопряженной с массивной кровопотерей и травмой жизненно важных органов, риск ниже. То есть о нем можно просто не думать. Опасности, подстерегающие нас в повседневной жизни, значительно больше. Все вроде бы замечательно. Но есть одно «но». Значительное снижение риска наркоза произошло не само по себе, оно обусловлено целенаправленным внедрением в анестезиологию стандартов безопасности, современной техники и анестетиков. Эти стандарты включают в себя: постоянное присутствие в операционной анестезиолога с достаточным уровнем квалификации, постоянный мониторинг целого ряда показателей: артериального давления, электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, концетрации вдыхаемого кислорода и газообразных анестетиков, концентрации углекислого газа в выдыхаемой смеси, температуры тела и т.д. Кроме того, наркозно-дыхательный аппарат должен отслеживать объем вдыхаемой смеси, минутный объем вентиляции, давление в дыхательных путях, герметичность дыхательного контура и сигнализировать о возникающих отклонениях.

Нельзя нарушать определенные правила, просто нельзя и все. Эксперименты тут недопустимы. Экспериментировать нужно на мышах. К людям должны применяться проверенные методики. Всякая аналогия хромает, но сравнение с авиацией в данном случае будет уместно. Самолет является самым безопасным видом транспорта, но только в том случае, если это хороший самолет хорошей авиакомпании с грамотным пилотом в кабине. В авиации разработана целая система мер безопасности. Соблюдать их дорого и хлопотно, зато самолеты в этом случае не падают. Наркоз не является естественным, физиологичным состоянием человека. Поэтому он потенциально опасен. Но точно так же для человека не является естественным состояние полета. Тем не менее, мы все каждый год летаем, часто по многу раз. Одним словом, если это возможно, выберите себе клинику, где не жалеют средств на анестезиологию и безопасность, и забудьте о риске. Думайте о более приятных вещах.

Панический, ни на чем не основанный страх перед наркозом иногда приводит к тому, что люди принимают неправильные, даже трагические решения. Отказываются от необходимых операций, диагностических процедур. Изводя себя беспочвенной тревогой, не замечают настоящих угроз. Тот, кто шарахается от теней, рискует упасть в канаву.

Выбор вида анестезии. Нельзя сказать в общем, какой вид анестезии лучше, какой хуже. Выбор метода анестезии зависит от характера, объема, длительности операции, исходного состояния здоровья пациента, его анатомических, физиологических и характерологических особенностей. Анестезиолог должен подобрать метод анестезии, оптимальный именно для вас в данной конкретной ситуации. Осведомленность анестезиолога во всех нюансах этого выбора объективно на несколько порядков выше вашей. Поэтому естественно довериться в этом выборе ему. Но он обязан обосновать этот выбор, подробно и в доступной форме объяснить преимущества и недостатки того или иного вида анестезии, сообщить вам о возможных осложнениях. Если клиника позиционирует себя, как хирургическая, в ней должна быть обеспечена возможность проведения всех основных современных методов анестезии. Ведь любая местная анестезия или «маленький наркозик» всегда могут перейти в «большой». Должна быть обеспечена возможность маневра, гибкой тактики. От этого зависит ваша безопасность. Если вам упорно предлагают какой-то один вид анестезии, например местную анестезию с седацией, это может настораживать — не исключено, что в этой клинике просто экономят на анестезии. Часто можно предложить несколько альтернативных вариантов обезболивания, тогда выбор остается за вами. Например, абсолютным противопоказанием для проведения эпидуральной или спинальной анестезии является нежелание пациента. Вас не могут заставить их выбрать, но могут постараться объяснить их преимущества.

Особенно хочется остановиться на некоторых устойчивых стереотипах, касающихся выбора анестезии. Местная инфильтрационная анестезия несомненно является самой безопасной, но только в определенных пределах, только при выполнении небольших операций. Как и все препараты, местные анестетики безобидны только в определенной дозе. При превышении ее они становятся грозными ядами, возникают такие осложнения, как нарушения сердечного ритма, значительное снижения артериального давления, судороги с нарушением дыхания, кома. Если выполняется обширная операция, то перед хирургом встает альтернатива: или снизить концетрацию местного анестетика (тогда пациенту будет просто больно), или превысить максимально допустимую дозу местного анестетика. То есть либо неполноценная анестезия, либо недопустимый риск. Кроме того, во многих областях хирургии проведение полноценной местной анестезии просто невыполнимо. Собственно поэтому и пришлось в свое время разрабытывать методы общей анестезии. Токсическое действие местных анестетиков может проявиться и без превышения дозы, при случайном введении анестетика не в ткани, а в сосуд. Тогда концетрация местного анестетика в крови резко возрастает со всеми вытекающими последствиями. Развившееся тяжелое состояние иногда неверно интерпретируется врачом как «анафилактический шок». Истинный анафилактический шок, то есть бурная аллергическая реакция, конечно, встречается, но вовсе не так часто, как в нашей медицинской статистике. «Золотым стандартом» при выполнении небольших хирургических операций во всем мире становится местная анестезия с умеренной внутривенной седацией, которую проводит анестезиолог. Пациент при этом не в состоянии наркоза, он дремлет, адекватен, может отвечать на вопросы. Такой подход позволяет, с одной стороны, сделать операцию комфортной для пациента, уменьшить тревогу, страх, с другой стороны, присутствие анестезиолога на операции значительно уменьшает риск всевозможных непредвиденных обстоятельств. Такой метод анестезии часто практикуется в амбулаторной хирургии.

При больших, длительных операциях разумной альтернативы наркозу или проводниковой анестезии нет. Выбор между общей анестезией с самостоятельным дыханием (обычно в обиходе называемой внутривенной анестезией) и интубационным наркозом тоже не так прост. Людей страшит интубационная трубка, искуственная вентиляция легких. Внутривенный наркоз представляется безобиднее. «Ну там, введут чего -нибудь в вену, я посплю, и все». Между тем, во время внутривенного наркоза с самостоятельным дыханием и интубационного наркоза вводятся практически одни и теже препараты. Все они в той или иной степени угнетают самостоятельное дыхание. Поэтому наркоз без интубации и искуственной вентиляции легких возможен только при непродолжительных операциях и при свободном, неограниченном доступе анестезиолога к дыхательным путям пациента, чтобы он всегда мог помочь пациенту дышать. «Маленький» внутривенный наркоз может в любой момент перейти в интубационный, все для этого должно быть готово. Понятно, когда хирурги работают в области лица и головы, доступ этот ограничен. Заранее введенная интубационная трубка (или установленная ларингеальная маска) как раз и призвана обеспечить безопасность пациента, полную управляемость ситуации. В данном случае риск интубационного наркоза ниже, чем внутривенного или с применением лицевой маски. Интубационный наркоз позволят гарантированно обеспечить адекватную вентиляцию пациента, кроме того гораздо проще обеспечить стабильное артериальное давление на нужном уровне. Если анестезиолог рекомендует интубационный наркоз, он заботится прежде всего о Вашей безопасности. Зачастую интубационный наркоз позволяет ввести пациенту даже меньше анестетиков, чем это было бы сделано в той же ситуации при внутривенном наркозе. Введение интубационной трубки или установку ларингеальной маски вы не почувствуете, вы уже будете в наркозе. Их уберут, как только вы начнете просыпаться, скорее всего вы не вспомните этого момента. После больших травматичных операций в других областях хирургии наркоз иногда намеренно продлевают после окончания операции и продолжают искуственную вентиляцию легких. Это связано с тяжелым состоянием пациента и необходимостью временного протезирования его дыхательной функции. Иногда после интубационной трубки пациент какое- то время чувствует в горле дискомфорт, першение. Все эти симптомы проходят через несколько часов, редко через сутки.

Перидуральная и спинальная анестезия чаще применяются при операциях ниже реберной дуги, хотя и в грудной хирургии они нашли свое место. Риск при проведении этих методов анестезии сопоставим с риском при наркозе. Осложнения очень редки, но крайне неприятны для пациентов-это различные неврологические нарушения в зоне анестезии. Главное в их профилактике-опытные руки анестезиолога и использование наборов для анестезии и анестетиков только самого высокого качества. У этих методов есть определенные преимущества в некоторых областях хирургии, например в акушерстве. Перидуральная анестезия может быть продолжена и после операции. При травматичных операциях это позволяет эффективно решать проблему послеоперационного обезболивания, быстрой активизации пациента, что очень важно для достижения окончательного хорошего результата лечения.

О вреде наркоза. Современные анестетики малотоксичны. Они, конечно, не могут быть совершенно безразличны для организма, как и все медикаменты, но прямого повреждающего действия на печень, почки, мозг и другие органы не оказывают. Изменения, происходящие под их воздействием в органах, незначительны и быстрообратимы. Это позволило расширить показания для наркоза. Такие процедуры, как гастроскопия, колоноскопия в развитых странах теперь не принято проводить без участия анестезиолога. Появилась возможность оперировать очень пожилых пациентов, пациентов с серьезной сопутствующей патологией. На самом деле, теперь некорректен вопрос: перенесет ли пациент наркоз? Правильнее спросить: перенесет ли пациент операцию? Наркоз не бьет кувалдой по организму, не травит его. Хорошая вечеринка, скорее всего, принесет вашему организму больший ущерб, чем наркоз. Кстати, этиловый спирт в свое время пытались использовать в качестве анестетика, вводя его в вену. Он ведь и усыпляет, и обезболивает, это всем известно. В принципе, этанол — это анестетик. Но оказалось, что он слишком токсичен и плохо управляем.

Все, что сказано выше, относится к современным анестетикам. В нашей стране ситуация с обеспечением ими лечебных учреждений довольно пестрая. Зачастую анестезиологам приходится работать с тем, что есть в наличии. Отсюда всякие доморощенные » коктейли» и неудовлетворенность пациентов наркозом.

Несмотря на свою низкую токсичность, современные анестетики безопасны только в руках хорошо обученного специалиста, оснащенного соответствующей аппаратурой. Дело в том, что все они, в той или иной степени, вызывают угнетение самостоятельного дыхания, влияют на гемодинамику, то есть на артериальное давление, тонус сосудов, производительность сердца. Для того и нужен анестезиолог, чтобы применить анестетики вам во благо, а не во вред. Жутким примером ненадлежащего применения средств для наркоза является нелепая смерть Майкла Джексона. Он умер от дипривана (он же пропофол). Препарат этот сейчас является одним из базовых в анестезиологии. Он прекрасно себя зарекомендовал, является одним из самых безопасных и комфортных для пациентов. Но его нельзя применять дома, без постоянного наблюдения анестезиолога и соответствующего мониторинга. Когда я узнал о причине гибели Джексона, я был ошарашен. Как!!! В Штатах!!! Врач!!! Ввел или позволил ввести пациенту пропофол и куда- то ушел!!! Для меня объяснение этой нелепицы только одно: видимо это был «карманный» прикормленный врач, который за деньги мог позволить пациенту делать все, что угодно. Даже если вы очень богаты, никогда не поступайте так. Природа равнодушна к денежным знакам, и очень жестока к тем, кто с ней не считается.

Чего обычно боятся пациенты. Одни боятся не уснуть, другие не проснуться. По порядку. Проблема восстановления сознания во время наркоза сейчас широко обсуждается как в профессиональном кругу, так и в околопрофессиональном. Она действительно есть. Ежегодно в мире проводятся миллионы наркозов. Есть сообщения о том, что пациенты просыпались во время наркоза, некоторые из них даже чувствовали боль. В США посыпались иски. Создана ассоциация людей, перенесших эту серьезную психотравму. Понятно, что некоторые люди просто пытаются заработать, журналисты раздувают тему в погоне за сенсацией. В общем, ажиотаж как всегда гипертрофирован. Но проблема-то есть. Когда и почему такое может случиться? Подавляющее большинство таких случаев зарегистрировано в акушерской практике, кардиохирургии и при очень тяжелой травме. Во всех этих ситуациях анестезиолог выбирает из двух зол меньшее. В акушерстве при проведении наркоза он вынужден думать о том, чтобы не навредить ребенку, не усыпить вместе с мамой и его. Поэтому он стремится ввести анестетиков поменьше. Такая дилемма явилась одной из причин, почему в акушерстве стараются проводить не наркоз, а спинальную или эпидуральную анестезию. При травме состояние пациента бывает настолько тяжелым, что ему нельзя вводить много средств для наркоза, все они снижают давление. Врач пытается спасти пациенту жизнь, и заведомо идет на риск его пробуждения. Такой приоритет естественен и психологически понятен. В кардиохирургии такие ситуации тоже не редки. Чтобы анестезиолог все-таки мог пройти между Сциллой и Харибдой, сейчас все шире внедряются специальные мониторы глубины наркоза. Что касается плановой малотравматичной хирургии, то здесь ситуация гораздо проще. Действия анестезиолога здесь не лимитированы тяжелым состоянием пациента. Имея современные анестетики и аппаратуру можно гарантировать пациенту, что он не проснется во время операции.

Можно ли не проснуться после наркоза? Действие анестетиков прекращается само по себе. Организм их успешно разрушает и выводит. Иногда, после длительных, травматичных оперативных вмешательств, или при очень значительном нарушении функции печени или почек, это происходит не быстро, но все равно происходит. Не проснуться после наркоза нельзя. Трагические случаи комы после операции и наркоза связаны не с прямым действием анестетиков на мозг. Это всегда результат катастрофы. Как правило, кома является следствием нарушения доставки в мозг кислорода. Или дыхание страдает, или кровообращение, или то и другое вместе. Причины могут быть разными. Объективные причины — это кровопотеря, тяжелая инфекция, фатальное поражение сердца или сосудов и т. д. Но это все не про плановую, малотравматичную хирургию. В малотравматичной хирургии оперируются относительно здоровые люди и операции не столь агрессивны. Здесь главное исключить субъективный фактор, ошибку, несчастный случай. Для этого есть правила безопасности, которые должны выполняться неукоснительно.

Наиболее частые осложнения наркоза:

Тошнота, рвота после наркоза. Это бывает. Современная анестезиология обладает серьезным арсеналом средств для профилактики этих осложнений. Частота их несравненно ниже, чем лет 10 назад, но, тем не менее, проблема эта полностью не решена. Вероятность того, что вам придется это испытать, низка, но не равна нулю.

Озноб. Это тоже бывает. Пациент во время операции неподвижен, если она достаточно длительная, он просто охлаждается. С этим борются, но, как и тошноту, озноб не удается исключить в 100 процентах случаев.

Что Вам нужно сделать, чтобы минимализироваать риск наркоза.

Во-первых, если возможно, вам нужно выбрать клинику, где думают о вашей безопасности. Во-вторых, вам нужно заранее и продуктивно пообщаться с анестезиологом. Вы оба заинтересованы в одном и том же: в том, чтобы ваша операция прошла для вас безопасно, безвредно и с максимальным для вас комфортом. Анестезиолог обязательно расспросит вас о вашем здоровье, о хронических заболеваниях, предшествующих операциях. Если вы до этого где- то лечились или обследовались, захватите с собой выписки из истории болезни или данные обследования. Ничего не скрывайте. Вся информация, сообщенная вами — конфиденциальна. Если Вы чем-то больны, не нужно бояться, что ваша операция не состоится из-за ваших болезней. Обсудите это с анестезиологом. Возможно, вам придется пройти дополнительное обследование, консультацию соответствующего специалиста, предварительный курс лечения. Вам откажут, только если операция для вас действительно опасна. В таком случае пытаться прооперироваться во что бы то ни стало не нужно. Вы подвергнете себя серьезному риску. Это уже не мифическая страшилка о «вреде» наркоза, это реальная угроза.

Анестезиолог расскажет вам о предстоящей анестезии, о том что вы почувствуете, о возможных осложнениях.

Задавайте анестезиологу вопросы. Обо всем, что вас страшит, непонятно, все что угодно. Вы должны прийти к вашей операции с ясным пониманием, что вам предстоит. Не стыдитесь самых «глупых» вопросов. Вы не специалист. Вы имеете право знать, что с вами будет. Умный анестезиолог рад любым вашим вопросам. Ему это поможет найти с вами контакт, успокоить вас, познакомиться с вами, как с личностью. Это важно. Лучше поступать в операционную, когда там не чужие люди.

Анестезиолог даст Вам инструкции, как вести себя до и после операции. Эти инструкции не рекомендательны, они обязательны. Эта небольшая статья носит ознакомительный характер. Вы можете задать мне вопросы на нашем сайте. В любом случае, только личное общение с Вашим анестезиологом может дать Вам исчерпывающую информацию о Вашей анестезии.

Для записи на консультацию: e-mail: [email protected], тел.: +7 (391) 297-52-52, 298-91-27

Спинальная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный местный анестетик природного происхождения). Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство). В этом мероприятии рассматриваются техника, противопоказания, показания к спинномозговой анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

Цели:

  • Определить технику спинномозговой анестезии.

  • Опишите показания к спинномозговой анестезии.

  • Обзор осложнений спинномозговой анестезии.

  • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной бригадой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинномозговой анестезии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный природный местный анестетик).Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

Центральная нервная система (ЦНС) состоит из головного и спинного мозга. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство).В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (ЦСЖ), прозрачная жидкость, омывающая головной и спинной мозг. У взрослого человека примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая непрерывно циркулирует в течение дня. Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

Другие нейроаксиальные техники включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои показания. Спинальная анестезия выполняется только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут обсуждаться далее в этой статье, и используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз и нижние конечности.

Анатомия и физиология

Проведение спинальной анестезии требует соответствующего положения и понимания нейроаксиальной анатомии. Цель состоит в том, чтобы доставить соответствующую дозу анестетика в подоболочечное (субарахноидальное) пространство.

Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся крестцовых позвонков. Различные кости позвонков получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки сложены друг к другу с сочленяющимися суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое спинномозговым каналом.В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые пространства, образованные между ножками соседних позвонков.

Как упоминалось ранее, спинномозговая анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на уровне среднего и нижнего поясничного отдела, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения какой-либо активности интратекально вводимых препаратов в верхнегрудном и шейном отделах. Каудальный конец спинного мозга называется conus medullaris и обычно располагается у нижнего края тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка.У педиатрических пациентов он немного ниже и обычно заканчивается около L3. У взрослых среднее положение конуса — нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса следует нормальному распределению. Не наблюдается существенной разницы в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом.[1] Дуральный мешок обычно достигает S2/3. По этим причинам иглу для спинномозговой анестезии обычно вводят в промежутке L3/4 или L4/5.Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких межреберных промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

При введении и выходе из кожи игла проходит через ряд структур. Проходимые структуры зависят от подхода (см. технику).

Понимание анатомии дерматомы необходимо для понимания уровня блокады структур-мишеней. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако требуется покрытие дерматома до Т4, чтобы предотвратить дискомфорт или боль от натяжения брюшины; это особенно очевидно при маточных манипуляциях.Больные жалуются на то, что их «тянет внутрь». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

  • C8: пятый палец

  • T4. Сосок

  • T7: Мечевидный отросток

  • T10: Пупок

Показания

Нейроаксиальная анестезия используется в качестве единственного анестетика или в сочетании с анестезией Как упоминалось во введении, спинномозговая анестезия обычно используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

Необходимо консультирование пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно выполняется у бодрствующих или слегка седированных пациентов, показания к спинальной анестезии и чего ожидать при размещении нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры являются одними из дискуссий, которые могут помочь уменьшить тревогу. Крайне важно, чтобы пациенты понимали, что у них будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блокады.

Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут поставить под угрозу дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

Противопоказания

Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютными противопоказаниями являются отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

Относительные противопоказания: К факторам гипотензии относятся гиповолемия, возраст старше 40–50 лет, экстренное хирургическое вмешательство, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническая гипертензия.

  • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

  • Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    В условиях коагулопатии размещение нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество регионарной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описаны сроки проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антиагреганты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними рекомендациями.

    В целом, поскольку это плановые процедуры, перед продолжением необходимо провести анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку выполнение нейроаксиальных процедур осуществляется с соблюдением асептических правил, врач должен поддерживать стерильную среду. Кепка, маски, мытье рук, стерильные перчатки обязательны. Для успешного проведения процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь пользоваться и интерпретировать мониторы. Если планируется седация, должны быть предусмотрены средства для помощи пациенту в вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Имеются в продаже наборы для спинномозговой анестезии. Содержимое наборов обычно включает хлоргексидин со спиртом, салфетку и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинальной анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинномозговая анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно этим занимается сертифицированный анестезиолог или анестезиолог, проходящий обучение под наблюдением анестезиолога.Другие сотрудники, прошедшие стажировку и выполняющие спинномозговую анестезию, – это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физиотерапии и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, ассистент всегда поможет. Поскольку спина пациента будет обращена к врачу, проводящему процедуру, вспомогательный персонал, обычно обученная медсестра, обычно присутствует, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с брюшной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент подвергся седации.

    Подготовка

    Перед индукцией нейроаксиальной анестезии необходимо собрать анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетика, обзор аллергии, семейный анамнез любых проблем с анестезией.

    Физикальное обследование обычно фокусируется на месте введения спинальной анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночника, предшествующая операция на позвоночнике, расщепление позвоночника, перевязка спинного мозга в анамнезе), предпроцедурное неврологическое обследование на силу и чувствительность также имеет решающее значение для оценки и документирования.

    Следует провести процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия происходит через 3–5 минут, а продолжительность анестезии составляет от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; Начало действия находится в пределах от 5 до 8 минут, с длительностью анестезии, которая длится от 90 до 150 минут

    • Lidocaine 5%

    • тетракаин 0,5% 9005

    • Mepivacaine 2%

    • Ropivacaine 0,75%

    • Левобупивакаин 0,5%

    Техника

    После надлежащего выбора пациента необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или лежа на боку. Комфорт пациента равноценен. Цель позиционирования состоит в том, чтобы помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками позвоночника. Наиболее часто используемое положение — сидячее. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не латерально симметрична, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в положении сидя, а его нога свисает с края кровати, его/ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть межпространственное пространство.Сидячее положение подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также положения лежа на левом или правом боку.

    После того, как пациент находится в правильном положении, пальпаторно определяется место доступа. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациент должен носить шапку или покрывало для волос для соблюдения асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидинового антисептика с содержанием спирта, надлежащего мытья рук, маски и шапочки. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем от участка. Дайте чистящему раствору время высохнуть. В спинальном наборе драпировка размещается на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина) используется для инфильтрации кожи, и в выбранном месте доступа создается волдырь, либо срединный, либо парамедианный.

    При срединном доступе спинальный доступ к подоболочечному пространству осуществляется по срединной линии с прямой съемкой. После инфильтрации лидокаином спинномозговая игла вводится в кожу под небольшим углом краниально. Игла проходит через кожу, а затем подкожно-жировую клетчатку. По мере того, как игла проходит глубже, она вовлекается в надостную связку, а затем в межостистую связку; практикующий врач отметит это как увеличение сопротивления тканей. Следующей позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При выходе из этой связки осуществляется доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии клиницист вводит иглу до проникновения в твердую и субарахноидальную оболочки, о чем сигнализирует свободный поток спинномозговой жидкости.Именно в этот момент происходит введение спинальных препаратов.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещают примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговую иглу продвигают под углом к ​​средней линии. При таком подходе надостные и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, до достижения желтой связки сопротивление невелико.

    Осложнения

    Соответствующий отбор пациентов и уход должны быть установлены, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие из осложнений возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения встречаются крайне редко, но их частота, вероятно, недооценивается.[6] Некоторые распространенные [7][8]:

    • Боль в спине (чаще при эпидуральной анестезии)

    • Постпункционная головная боль (до 25% в некоторых исследованиях). Нережущие иглы следует использовать для пациентов с высоким риском ППГБ, иглы наименьшего диаметра рекомендуются для всех пациентов [9] Потеря

    • Total Spinal Anesthetia (наиболее страшные осложнения)

    • неврологическая травма

    • Spinal Hematoma

    • Переходный неврологический синдром (особенно с лидокаин)

    Клиническое значение

    Neuraxial Anesthesia предлагает многие преимущества, недоступные при общей анестезии. Нейроаксиальная анестезия сделала возможным выполнение многих серьезных операций на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено под нейроаксиальной анестезией, чем под общей анестезией, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия зарекомендовала себя как полезное дополнение к общей анестезии. Использование торакальной эпидуральной анестезии в качестве послеоперационного обезболивания у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другими полезными эффектами являются лучший контроль боли, чем внутривенные наркотики, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Нейроаксиальная анестезия — это эффективный метод анестезии, который помогает при проведении широкого спектра хирургических процедур. Это связано с рисками, о которых должны знать медицинские работники. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном сборе анамнеза и физическом осмотре.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции послеоперационная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а за пациентом должен наблюдать хорошо обученный персонал.

    Необходимо контролировать гемодинамику пациента в ближайшем послеоперационном периоде до прекращения действия анестетика. Медсестры и врачи из других областей, ведущих пациента, должны знать о характере анестезии, которую перенес пациент.

    После выписки домой пациент должен иметь возможность связаться с персоналом, проводившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует расспросить о головных болях, болях в спине и проверить на наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациент должен быть успокоен и оценен в отношении любых осложнений, которые могли возникнуть. В случае каких-либо осложнений рекомендуется посетить анестезиологическую клинику и/или соответствующего специалиста.

    Ссылки

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж. Изменение положения мозгового конуса у взрослого населения.Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1998 01 июля; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать отмеченный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноябрь; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцхаф А., Хемпельманн Г. Частота и факторы риска гипотензии после индукции спинномозговой анестезии: анализ с автоматическим сбором данных .Анест Анальг. 2002 Jun;94(6):1521-9, оглавление. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинномозговой анестезии. Анестезиология. 1992 июнь; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Тондер С., Тогиока Б.М., Маани К.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 июля 2021 г. Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л.Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990-1999 гг. Анестезиология. 2004 г., октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Halpern S, Preston R. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки и дизайн спинальной иглы. Метаанализы. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (ТНС) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками. Cochrane Database Syst Rev.2009 г., 15 апреля; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послепроцедурный адгезивный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индиан Джей Анаст. 2016 май; 60(5):372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный натуральный местный анестетик).Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство).В этом мероприятии рассматриваются техника, противопоказания, показания к спинномозговой анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинномозговой анестезии.

    • Опишите показания к спинномозговой анестезии.

    • Обзор осложнений спинномозговой анестезии.

    • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной бригадой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинномозговой анестезии.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный природный местный анестетик). Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) состоит из головного и спинного мозга. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (ЦСЖ), прозрачная жидкость, омывающая головной и спинной мозг. У взрослого человека примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая непрерывно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные техники включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои показания. Спинальная анестезия выполняется только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут обсуждаться далее в этой статье, и используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз и нижние конечности.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует соответствующего положения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы доставить соответствующую дозу анестетика в подоболочечное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся крестцовых позвонков. Различные кости позвонков получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки сложены друг к другу с сочленяющимися суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое спинномозговым каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые пространства, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинномозговая анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на уровне среднего и нижнего поясничного отдела, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения какой-либо активности интратекально вводимых препаратов в верхнегрудном и шейном отделах. Каудальный конец спинного мозга называется conus medullaris и обычно располагается у нижнего края тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного ниже и обычно заканчивается около L3.У взрослых среднее положение конуса — нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса следует нормальному распределению. Не наблюдается существенной разницы в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом.[1] Дуральный мешок обычно достигает S2/3. По этим причинам иглу для спинномозговой анестезии обычно вводят в промежутке L3/4 или L4/5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких межреберных промежутков, особенно у пациентов с ожирением. [2]

    При введении и выходе из кожи игла проходит ряд структур. Проходимые структуры зависят от подхода (см. технику).

    Понимание анатомии дерматомы необходимо для понимания уровня блокады структур-мишеней. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако требуется покрытие дерматома до Т4, чтобы предотвратить дискомфорт или боль от натяжения брюшины; это особенно очевидно при маточных манипуляциях.Больные жалуются на то, что их «тянет внутрь». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Сосок

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется в качестве единственного анестетика или в сочетании с анестезией Как упоминалось во введении, спинномозговая анестезия обычно используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходимо консультирование пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно выполняется у бодрствующих или слегка седированных пациентов, показания к спинальной анестезии и чего ожидать при размещении нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры являются одними из дискуссий, которые могут помочь уменьшить тревогу. Крайне важно, чтобы пациенты понимали, что у них будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блокады.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут поставить под угрозу дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютными противопоказаниями являются отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: К факторам гипотензии относятся гиповолемия, возраст старше 40–50 лет, экстренное хирургическое вмешательство, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническая гипертензия.

  • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

  • Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    В условиях коагулопатии размещение нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество регионарной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описаны сроки проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антиагреганты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними рекомендациями.

    В целом, поскольку это плановые процедуры, перед продолжением необходимо провести анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку выполнение нейроаксиальных процедур осуществляется с соблюдением асептических правил, врач должен поддерживать стерильную среду. Кепка, маски, мытье рук, стерильные перчатки обязательны. Для успешного проведения процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь пользоваться и интерпретировать мониторы. Если планируется седация, должны быть предусмотрены средства для помощи пациенту в вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Имеются в продаже наборы для спинномозговой анестезии. Содержимое наборов обычно включает хлоргексидин со спиртом, салфетку и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинальной анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинномозговая анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно этим занимается сертифицированный анестезиолог или анестезиолог, проходящий обучение под наблюдением анестезиолога.Другие сотрудники, прошедшие стажировку и выполняющие спинномозговую анестезию, – это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физиотерапии и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, ассистент всегда поможет. Поскольку спина пациента будет обращена к врачу, проводящему процедуру, вспомогательный персонал, обычно обученная медсестра, обычно присутствует, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с брюшной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент подвергся седации.

    Подготовка

    Перед индукцией нейроаксиальной анестезии необходимо собрать анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетика, обзор аллергии, семейный анамнез любых проблем с анестезией.

    Физикальное обследование обычно фокусируется на месте введения спинальной анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночника, предшествующая операция на позвоночнике, расщепление позвоночника, перевязка спинного мозга в анамнезе), предпроцедурное неврологическое обследование на силу и чувствительность также имеет решающее значение для оценки и документирования.

    Следует провести процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия происходит через 3–5 минут, а продолжительность анестезии составляет от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; Начало действия находится в пределах от 5 до 8 минут, с длительностью анестезии, которая длится от 90 до 150 минут

    • Lidocaine 5%

    • тетракаин 0,5% 9005

    • Mepivacaine 2%

    • Ropivacaine 0,75%

    • Левобупивакаин 0,5%

    Техника

    После надлежащего выбора пациента необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или лежа на боку. Комфорт пациента равноценен. Цель позиционирования состоит в том, чтобы помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками позвоночника. Наиболее часто используемое положение — сидячее. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не латерально симметрична, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в положении сидя, а его нога свисает с края кровати, его/ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть межпространственное пространство.Сидячее положение подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также положения лежа на левом или правом боку.

    После того, как пациент находится в правильном положении, пальпаторно определяется место доступа. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациент должен носить шапку или покрывало для волос для соблюдения асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидинового антисептика с содержанием спирта, надлежащего мытья рук, маски и шапочки. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем от участка. Дайте чистящему раствору время высохнуть. В спинальном наборе драпировка размещается на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина) используется для инфильтрации кожи, и в выбранном месте доступа создается волдырь, либо срединный, либо парамедианный.

    При срединном доступе спинальный доступ к подоболочечному пространству осуществляется по срединной линии с прямой съемкой. После инфильтрации лидокаином спинномозговая игла вводится в кожу под небольшим углом краниально. Игла проходит через кожу, а затем подкожно-жировую клетчатку. По мере того, как игла проходит глубже, она вовлекается в надостную связку, а затем в межостистую связку; практикующий врач отметит это как увеличение сопротивления тканей. Следующей позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При выходе из этой связки осуществляется доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии клиницист вводит иглу до проникновения в твердую и субарахноидальную оболочки, о чем сигнализирует свободный поток спинномозговой жидкости.Именно в этот момент происходит введение спинальных препаратов.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещают примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговую иглу продвигают под углом к ​​средней линии. При таком подходе надостные и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, до достижения желтой связки сопротивление невелико.

    Осложнения

    Соответствующий отбор пациентов и уход должны быть установлены, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие из осложнений возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения встречаются крайне редко, но их частота, вероятно, недооценивается. [6] Некоторые распространенные [7][8]:

    • Боль в спине (чаще при эпидуральной анестезии)

    • Постпункционная головная боль (до 25% в некоторых исследованиях). Нережущие иглы следует использовать для пациентов с высоким риском ППГБ, иглы наименьшего диаметра рекомендуются для всех пациентов [9] Потеря

    • Total Spinal Anesthetia (наиболее страшные осложнения)

    • неврологическая травма

    • Spinal Hematoma

    • Переходный неврологический синдром (особенно с лидокаин)

    Клиническое значение

    Neuraxial Anesthesia предлагает многие преимущества, недоступные при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия сделала возможным выполнение многих серьезных операций на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено под нейроаксиальной анестезией, чем под общей анестезией, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия зарекомендовала себя как полезное дополнение к общей анестезии. Использование торакальной эпидуральной анестезии в качестве послеоперационного обезболивания у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другими полезными эффектами являются лучший контроль боли, чем внутривенные наркотики, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Нейроаксиальная анестезия — это эффективный метод анестезии, который помогает при проведении широкого спектра хирургических процедур. Это связано с рисками, о которых должны знать медицинские работники. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном сборе анамнеза и физическом осмотре.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции послеоперационная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а за пациентом должен наблюдать хорошо обученный персонал.

    Необходимо контролировать гемодинамику пациента в ближайшем послеоперационном периоде до прекращения действия анестетика. Медсестры и врачи из других областей, ведущих пациента, должны знать о характере анестезии, которую перенес пациент.

    После выписки домой пациент должен иметь возможность связаться с персоналом, проводившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует расспросить о головных болях, болях в спине и проверить на наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациент должен быть успокоен и оценен в отношении любых осложнений, которые могли возникнуть. В случае каких-либо осложнений рекомендуется посетить анестезиологическую клинику и/или соответствующего специалиста.

    Ссылки

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж. Изменение положения мозгового конуса у взрослого населения.Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1998 01 июля; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать отмеченный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноябрь; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцхаф А., Хемпельманн Г. Частота и факторы риска гипотензии после индукции спинномозговой анестезии: анализ с автоматическим сбором данных .Анест Анальг. 2002 Jun;94(6):1521-9, оглавление. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинномозговой анестезии. Анестезиология. 1992 июнь; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Тондер С., Тогиока Б.М., Маани К.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 июля 2021 г. Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В. , Дальгрен Н., Ирестедт Л.Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990-1999 гг. Анестезиология. 2004 г., октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Halpern S, Preston R. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки и дизайн спинальной иглы. Метаанализы. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (ТНС) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками. Cochrane Database Syst Rev.2009 г., 15 апреля; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послепроцедурный адгезивный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индиан Джей Анаст. 2016 май; 60(5):372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный натуральный местный анестетик).Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство).В этом мероприятии рассматриваются техника, противопоказания, показания к спинномозговой анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинномозговой анестезии.

    • Опишите показания к спинномозговой анестезии.

    • Обзор осложнений спинномозговой анестезии.

    • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной бригадой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинномозговой анестезии.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный природный местный анестетик). Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) состоит из головного и спинного мозга. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (ЦСЖ), прозрачная жидкость, омывающая головной и спинной мозг. У взрослого человека примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая непрерывно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные техники включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои показания. Спинальная анестезия выполняется только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут обсуждаться далее в этой статье, и используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз и нижние конечности.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует соответствующего положения и понимания нейроаксиальной анатомии. Цель состоит в том, чтобы доставить соответствующую дозу анестетика в подоболочечное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся крестцовых позвонков. Различные кости позвонков получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки сложены друг к другу с сочленяющимися суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое спинномозговым каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые пространства, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинномозговая анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на уровне среднего и нижнего поясничного отдела, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения какой-либо активности интратекально вводимых препаратов в верхнегрудном и шейном отделах. Каудальный конец спинного мозга называется conus medullaris и обычно располагается у нижнего края тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного ниже и обычно заканчивается около L3.У взрослых среднее положение конуса — нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса следует нормальному распределению. Не наблюдается существенной разницы в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом.[1] Дуральный мешок обычно достигает S2/3. По этим причинам иглу для спинномозговой анестезии обычно вводят в промежутке L3/4 или L4/5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких межреберных промежутков, особенно у пациентов с ожирением.[2]

    При введении и выходе из кожи игла проходит ряд структур. Проходимые структуры зависят от подхода (см. технику).

    Понимание анатомии дерматомы необходимо для понимания уровня блокады структур-мишеней. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако требуется покрытие дерматома до Т4, чтобы предотвратить дискомфорт или боль от натяжения брюшины; это особенно очевидно при маточных манипуляциях. Больные жалуются на то, что их «тянет внутрь». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Сосок

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется в качестве единственного анестетика или в сочетании с анестезией Как упоминалось во введении, спинномозговая анестезия обычно используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходимо консультирование пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно выполняется у бодрствующих или слегка седированных пациентов, показания к спинальной анестезии и чего ожидать при размещении нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры являются одними из дискуссий, которые могут помочь уменьшить тревогу. Крайне важно, чтобы пациенты понимали, что у них будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блокады.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут поставить под угрозу дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютными противопоказаниями являются отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: К факторам гипотензии относятся гиповолемия, возраст старше 40–50 лет, экстренное хирургическое вмешательство, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническая гипертензия.

  • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

  • Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    В условиях коагулопатии размещение нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество регионарной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описаны сроки проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антиагреганты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними рекомендациями.

    В целом, поскольку это плановые процедуры, перед продолжением необходимо провести анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку выполнение нейроаксиальных процедур осуществляется с соблюдением асептических правил, врач должен поддерживать стерильную среду. Кепка, маски, мытье рук, стерильные перчатки обязательны. Для успешного проведения процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь пользоваться и интерпретировать мониторы. Если планируется седация, должны быть предусмотрены средства для помощи пациенту в вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Имеются в продаже наборы для спинномозговой анестезии. Содержимое наборов обычно включает хлоргексидин со спиртом, салфетку и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинальной анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинномозговая анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно этим занимается сертифицированный анестезиолог или анестезиолог, проходящий обучение под наблюдением анестезиолога.Другие сотрудники, прошедшие стажировку и выполняющие спинномозговую анестезию, – это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физиотерапии и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, ассистент всегда поможет. Поскольку спина пациента будет обращена к врачу, проводящему процедуру, вспомогательный персонал, обычно обученная медсестра, обычно присутствует, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с брюшной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент подвергся седации.

    Подготовка

    Перед индукцией нейроаксиальной анестезии необходимо собрать анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетика, обзор аллергии, семейный анамнез любых проблем с анестезией.

    Физикальное обследование обычно фокусируется на месте введения спинальной анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночника, предшествующая операция на позвоночнике, расщепление позвоночника, перевязка спинного мозга в анамнезе), предпроцедурное неврологическое обследование на силу и чувствительность также имеет решающее значение для оценки и документирования.

    Следует провести процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия происходит через 3–5 минут, а продолжительность анестезии составляет от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; Начало действия находится в пределах от 5 до 8 минут, с длительностью анестезии, которая длится от 90 до 150 минут

    • Lidocaine 5%

    • тетракаин 0,5% 9005

    • Mepivacaine 2%

    • Ropivacaine 0,75%

    • Левобупивакаин 0,5%

    Техника

    После надлежащего выбора пациента необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или лежа на боку. Комфорт пациента равноценен. Цель позиционирования состоит в том, чтобы помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками позвоночника. Наиболее часто используемое положение — сидячее. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не латерально симметрична, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в сидячем положении, а его нога свисает с края кровати, его/ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть межпространственное пространство.Сидячее положение подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также положения лежа на левом или правом боку.

    После того, как пациент находится в правильном положении, пальпаторно определяется место доступа. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациент должен носить шапку или покрывало для волос для соблюдения асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидинового антисептика с содержанием спирта, надлежащего мытья рук, маски и шапочки. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем от участка. Дайте чистящему раствору время высохнуть. В спинальном наборе драпировка размещается на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина) используется для инфильтрации кожи, и в выбранном месте доступа создается волдырь, либо срединный, либо парамедианный.

    При срединном доступе спинальный доступ к подоболочечному пространству является срединным с прямым выстрелом. После инфильтрации лидокаином спинномозговая игла вводится в кожу под небольшим углом краниально. Игла проходит через кожу, а затем подкожно-жировую клетчатку. По мере того, как игла проходит глубже, она вовлекается в надостную связку, а затем в межостистую связку; практикующий врач отметит это как увеличение сопротивления тканей. Следующей позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При выходе из этой связки осуществляется доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии клиницист вводит иглу до проникновения в твердую и субарахноидальную оболочки, о чем сигнализирует свободный поток спинномозговой жидкости.Именно в этот момент происходит введение спинальных препаратов.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещают примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговую иглу продвигают под углом к ​​средней линии. При таком подходе надостные и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, до достижения желтой связки сопротивление невелико.

    Осложнения

    Соответствующий отбор пациентов и уход должны быть установлены, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие из осложнений возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения встречаются крайне редко, но их частота, вероятно, недооценивается.[6] Некоторые распространенные [7][8]:

    • Боль в спине (чаще при эпидуральной анестезии)

    • Постпункционная головная боль (до 25% в некоторых исследованиях). Нережущие иглы следует использовать для пациентов с высоким риском ППГБ, иглы наименьшего диаметра рекомендуются для всех пациентов [9] Потеря

    • Total Spinal Anesthetia (наиболее страшные осложнения)

    • неврологическая травма

    • Spinal Hematoma

    • Переходный неврологический синдром (особенно с лидокаин)

    Клиническое значение

    Neuraxial Anesthesia предлагает многие преимущества, недоступные при общей анестезии. Нейроаксиальная анестезия сделала возможным выполнение многих серьезных операций на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено под нейроаксиальной анестезией, чем под общей анестезией, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия зарекомендовала себя как полезное дополнение к общей анестезии. Использование торакальной эпидуральной анестезии в качестве послеоперационного обезболивания у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другими полезными эффектами являются лучший контроль боли, чем внутривенные наркотики, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Нейроаксиальная анестезия — это эффективный метод анестезии, который помогает при проведении широкого спектра хирургических процедур. Это связано с рисками, о которых должны знать медицинские работники. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном сборе анамнеза и физическом осмотре.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции послеоперационная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а за пациентом должен наблюдать хорошо обученный персонал.

    Необходимо контролировать гемодинамику пациента в ближайшем послеоперационном периоде до прекращения действия анестетика. Медсестры и врачи из других областей, ведущих пациента, должны знать о характере анестезии, которую перенес пациент.

    После выписки домой пациент должен иметь возможность связаться с персоналом, проводившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует расспросить о головных болях, болях в спине и проверить на наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациент должен быть успокоен и оценен в отношении любых осложнений, которые могли возникнуть. В случае каких-либо осложнений рекомендуется посетить анестезиологическую клинику и/или соответствующего специалиста.

    Ссылки

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж. Изменение положения мозгового конуса у взрослого населения.Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1998 01 июля; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать отмеченный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноябрь; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцхаф А., Хемпельманн Г. Частота и факторы риска гипотензии после индукции спинномозговой анестезии: анализ с автоматическим сбором данных .Анест Анальг. 2002 Jun;94(6):1521-9, оглавление. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинномозговой анестезии. Анестезиология. 1992 июнь; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Тондер С., Тогиока Б.М., Маани К.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 июля 2021 г. Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В., Дальгрен Н., Ирестедт Л.Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990-1999 гг. Анестезиология. 2004 г., октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Halpern S, Preston R. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки и дизайн спинальной иглы. Метаанализы. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (ТНС) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками. Cochrane Database Syst Rev.2009 г., 15 апреля; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послепроцедурный адгезивный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индиан Джей Анаст. 2016 май; 60(5):372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Спинальная анестезия — StatPearls — NCBI Bookshelf

    Continuing Education Activity

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный натуральный местный анестетик).Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия. Центральная нервная система (ЦНС) включает головной и спинной мозг. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство).В этом мероприятии рассматриваются техника, противопоказания, показания к спинномозговой анестезии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении этих пациентов.

    Цели:

    • Определить технику спинномозговой анестезии.

    • Опишите показания к спинномозговой анестезии.

    • Обзор осложнений спинномозговой анестезии.

    • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной бригадой для улучшения оказания помощи пациентам, подвергающимся спинномозговой анестезии.

    Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Развитие регионарной анестезии началось с выделения местных анестетиков, первым из которых был кокаин (единственный природный местный анестетик). Первым методом регионарной анестезии была спинальная анестезия, а первая операция под спинальной анестезией была проведена в 1898 году в Германии Августом Биром. До этого единственными методами местной анестезии были местная анестезия глаза и инфильтрационная анестезия.

    Центральная нервная система (ЦНС) состоит из головного и спинного мозга. Термин нейроаксиальная анестезия относится к введению местного анестетика в ЦНС или вокруг нее. Спинальная анестезия — это метод нейроаксиальной анестезии, при котором местный анестетик вводится непосредственно в подоболочечное пространство (субарахноидальное пространство). В субарахноидальном пространстве находится стерильная спинномозговая жидкость (ЦСЖ), прозрачная жидкость, омывающая головной и спинной мозг. У взрослого человека примерно от 130 до 140 мл спинномозговой жидкости, которая непрерывно циркулирует в течение дня.Ежедневно вырабатывается около 500 мл спинномозговой жидкости.

    Другие нейроаксиальные техники включают эпидуральную и каудальную анестезию, каждая из которых имеет свои показания. Спинальная анестезия выполняется только в поясничном отделе позвоночника по причинам, которые будут обсуждаться далее в этой статье, и используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз и нижние конечности.

    Анатомия и физиология

    Проведение спинальной анестезии требует соответствующего положения и понимания нейроаксиальной анатомии.Цель состоит в том, чтобы доставить соответствующую дозу анестетика в подоболочечное (субарахноидальное) пространство.

    Позвоночник состоит из семи шейных, 12 грудных, пяти поясничных и пяти сросшихся крестцовых позвонков. Различные кости позвонков получили свои названия в зависимости от их относительного положения и структурных различий. Позвонки сложены друг к другу с сочленяющимися суставами и связками, а через них проходит полое пространство, называемое спинномозговым каналом. В этом канале находится спинной мозг. Спинномозговые нервы выходят из позвоночного канала через боковые пространства, образованные между ножками соседних позвонков.

    Как упоминалось ранее, спинномозговая анестезия проводится только в поясничной области, в частности, на уровне среднего и нижнего поясничного отдела, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также для предотвращения какой-либо активности интратекально вводимых препаратов в верхнегрудном и шейном отделах. Каудальный конец спинного мозга называется conus medullaris и обычно располагается у нижнего края тела первого, а иногда и второго поясничного позвонка. У педиатрических пациентов он немного ниже и обычно заканчивается около L3.У взрослых среднее положение конуса — нижняя треть L1 (диапазон: от средней трети T12 до верхней трети L3). Изменение положения конуса следует нормальному распределению. Не наблюдается существенной разницы в положении конуса между пациентами мужского и женского пола или с возрастом.[1] Дуральный мешок обычно достигает S2/3. По этим причинам иглу для спинномозговой анестезии обычно вводят в промежутке L3/4 или L4/5. Травма спинного мозга более вероятна при выборе более высоких межреберных промежутков, особенно у пациентов с ожирением. [2]

    При введении и выходе из кожи игла проходит ряд структур. Проходимые структуры зависят от подхода (см. технику).

    Понимание анатомии дерматомы необходимо для понимания уровня блокады структур-мишеней. Например, при кесаревом сечении в нижней части живота разрез обычно делается ниже дерматома Т10. Однако требуется покрытие дерматома до Т4, чтобы предотвратить дискомфорт или боль от натяжения брюшины; это особенно очевидно при маточных манипуляциях.Больные жалуются на то, что их «тянет внутрь». некоторые соответствующие дерматомные ориентиры:

    • C8: пятый палец

    • T4. Сосок

    • T7: Мечевидный отросток

    • T10: Пупок

    Показания

    Нейроаксиальная анестезия используется в качестве единственного анестетика или в сочетании с анестезией Как упоминалось во введении, спинномозговая анестезия обычно используется для хирургических процедур, затрагивающих нижнюю часть живота, таз, промежность и нижние конечности; это полезно для процедур ниже пупка.

    Необходимо консультирование пациента относительно процедуры и подписанное информированное согласие. Поскольку процедура обычно выполняется у бодрствующих или слегка седированных пациентов, показания к спинальной анестезии и чего ожидать при размещении нейроаксиальной анестезии, риски, преимущества и альтернативные процедуры являются одними из дискуссий, которые могут помочь уменьшить тревогу. Крайне важно, чтобы пациенты понимали, что у них будет мало или вообще не будет возможности двигать нижними конечностями до разрешения блокады.

    Спинальная анестезия лучше всего подходит для коротких процедур. Для более длительных процедур или процедур, которые могут поставить под угрозу дыхание, обычно предпочтительнее общая анестезия.

    Противопоказания

    Существуют основные известные противопоказания к нейроаксиальной анестезии (спинальной и эпидуральной). Абсолютными противопоказаниями являются отсутствие согласия пациента, повышенное внутричерепное давление (ВЧД), в первую очередь из-за внутричерепного образования и инфекции в месте проведения процедуры (риск менингита).

    Относительные противопоказания: К факторам гипотензии относятся гиповолемия, возраст старше 40–50 лет, экстренное хирургическое вмешательство, ожирение, хроническое употребление алкоголя и хроническая гипертензия.

  • Тромбоцитопения или коагулопатия (особенно при эпидуральной анестезии из-за риска эпидуральной гематомы)

  • Другими относительными противопоказаниями являются тяжелый митральный и аортальный стеноз и обструкция оттока левого желудочка, наблюдаемая при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

    В условиях коагулопатии размещение нейроаксиального блока требует повторной оценки. Американское общество регионарной анестезии (ASRA) публикует обновленные рекомендации, в которых подробно описаны сроки проведения нейроаксиальной анестезии для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, антиагреганты, тромболитическую терапию, нефракционированный и низкомолекулярный гепарин. Прежде чем приступить к процедуре, ознакомьтесь с последними рекомендациями.

    В целом, поскольку это плановые процедуры, перед продолжением необходимо провести анализ соотношения риска и пользы.

    Оборудование

    Поскольку выполнение нейроаксиальных процедур осуществляется с соблюдением асептических правил, врач должен поддерживать стерильную среду. Кепка, маски, мытье рук, стерильные перчатки обязательны. Для успешного проведения процедуры необходима соответствующая подготовка.

    Должно быть достаточное количество оборудования и достаточно места для размещения пациентов и персонала. Мониторы для оценки кровообращения пациента (артериальное давление, непрерывная ЭКГ), оксигенации (непрерывная пульсоксиметрия) и температуры должны быть настроены и готовы.Клиницист, выполняющий процесс, должен уметь пользоваться и интерпретировать мониторы. Если планируется седация, должны быть предусмотрены средства для помощи пациенту в вентиляции легких, оксигенации и поддержке кровообращения. Перед началом следует установить внутривенный доступ. Сертифицированный анестезиолог должен присутствовать в случае, если пациенту потребуется общая анестезия.

    Имеются в продаже наборы для спинномозговой анестезии. Содержимое наборов обычно включает хлоргексидин со спиртом, салфетку и местный инфильтрирующий анестетик (обычно 1% лидокаин).Другое содержимое включает спинальную иглу (Quincke, Whitacre, Sprotte или Greene), шприцы на 3 и 5 мл и раствор для спинальной анестезии без консервантов. Растворы могут варьироваться от лидокаина, ропивакаина, бупивакаина, прокаина или тетракаина.

    Персонал

    Спинномозговая анестезия должна выполняться только высококвалифицированным и сертифицированным медицинским персоналом; обычно этим занимается сертифицированный анестезиолог или анестезиолог, проходящий обучение под наблюдением анестезиолога.Другие сотрудники, прошедшие стажировку и выполняющие спинномозговую анестезию, – это врачи по обезболиванию, прошедшие подготовку в области физиотерапии и реабилитации (PM&R), неврологии и неотложной медицины.

    Как и в любой другой процедуре, ассистент всегда поможет. Поскольку спина пациента будет обращена к врачу, проводящему процедуру, вспомогательный персонал, обычно обученная медсестра, обычно присутствует, чтобы помочь с оборудованием. Вспомогательный персонал также помогает поддерживать пациента с брюшной стороны, чтобы помочь ему сохранить осанку и обеспечить безопасность в своем положении, особенно если пациент подвергся седации.

    Подготовка

    Перед индукцией нейроаксиальной анестезии необходимо собрать анамнез и провести физикальное обследование. Уместным в анамнезе является понимание предыдущего воздействия анестетика, обзор аллергии, семейный анамнез любых проблем с анестезией.

    Физикальное обследование обычно фокусируется на месте введения спинальной анестезии. Спина должна пройти полное обследование. Проверка на наличие системных или местных кожных инфекций, аномалий позвоночника (например,g., сколиоз, стеноз позвоночника, предшествующая операция на позвоночнике, расщепление позвоночника, перевязка спинного мозга в анамнезе), предпроцедурное неврологическое обследование на силу и чувствительность также имеет решающее значение для оценки и документирования.

    Следует провести процедурный тайм-аут, подтверждающий личность пациента, запланированную процедуру, аллергию, проверку согласия и устное заявление о статусе коагуляции.

    Используемые препараты:

    • Лидокаин (5%): начало действия происходит через 3–5 минут, а продолжительность анестезии составляет от 1 до 1.5 часов

    • Бупивакаин (0,75%): один из наиболее широко используемых местных анестетиков; Начало действия находится в пределах от 5 до 8 минут, с длительностью анестезии, которая длится от 90 до 150 минут

    • Lidocaine 5%

    • тетракаин 0,5% 9005

    • Mepivacaine 2%

    • Ropivacaine 0,75%

    • Левобупивакаин 0,5%

    Техника

    После надлежащего выбора пациента необходимо определить его оптимальное положение для процедуры.

    Процедура обычно проводится в положении пациента сидя или лежа на боку. Комфорт пациента равноценен. Цель позиционирования состоит в том, чтобы помочь установить прямой путь для введения иглы между позвонками позвоночника. Наиболее часто используемое положение — сидячее. Это связано с тем, что в положении лежа на боку анатомия позвоночника обычно не латерально симметрична, как в положении сидя.

    Когда пациент находится в положении сидя, а его нога свисает с края кровати, его/ее следует поощрять сохранять согнутое положение позвоночника, чтобы помочь открыть межпространственное пространство.Сидячее положение подходит для спинномозговой анестезии гипербарическим раствором.

    Возможны также положения лежа на левом или правом боку.

    После того, как пациент находится в правильном положении, пальпаторно определяется место доступа. Обычно этого очень трудно добиться у пациентов с ожирением из-за большого количества подкожного жира между кожей и остистым отростком. Пространство между двумя пальпируемыми остистыми отростками обычно является местом входа.Пациент должен носить шапку или покрывало для волос для соблюдения асептики.

    Всегда необходима строгая асептическая техника, достижимая с помощью хлоргексидинового антисептика с содержанием спирта, надлежащего мытья рук, маски и шапочки. Уборка всегда начинается с выбранного участка подхода по кругу, а затем от участка. Дайте чистящему раствору время высохнуть. В спинальном наборе драпировка размещается на спине пациента, чтобы изолировать область доступа. Местный анестетик (обычно около 1 мл 1% лидокаина) используется для инфильтрации кожи, и в выбранном месте доступа создается волдырь, либо срединный, либо парамедианный.

    При срединном доступе спинальный доступ к подоболочечному пространству осуществляется по срединной линии с прямой съемкой. После инфильтрации лидокаином спинномозговая игла вводится в кожу под небольшим углом краниально. Игла проходит через кожу, а затем подкожно-жировую клетчатку. По мере того, как игла проходит глубже, она вовлекается в надостную связку, а затем в межостистую связку; практикующий врач отметит это как увеличение сопротивления тканей. Следующей позже будет желтая связка, и она будет выглядеть как «хлопок».«При выходе из этой связки осуществляется доступ к эпидуральному пространству, которое является точкой размещения эпидурально вводимых лекарств и катетеров. Это также представляет собой точку, где ощущается потеря сопротивления инъекции физиологического раствора или воздуха. При спинальной анестезии клиницист вводит иглу до проникновения в твердую и субарахноидальную оболочки, о чем сигнализирует свободный поток спинномозговой жидкости.Именно в этот момент происходит введение спинальных препаратов.

    При парамедианном доступе кожный волдырь от местного анестетика помещают примерно в 2 см от средней линии, а спинномозговую иглу продвигают под углом к ​​средней линии. При таком подходе надостные и межостистые связки обычно не встречаются. Следовательно, до достижения желтой связки сопротивление невелико.

    Осложнения

    Соответствующий отбор пациентов и уход должны быть установлены, чтобы помочь избежать распространенных осложнений, связанных с нейроаксиальной анестезией.Хотя многие из осложнений возникают очень редко, о них стоит знать. Считается, что тяжелые осложнения встречаются крайне редко, но их частота, вероятно, недооценивается. [6] Некоторые распространенные [7][8]:

    • Боль в спине (чаще при эпидуральной анестезии)

    • Постпункционная головная боль (до 25% в некоторых исследованиях). Нережущие иглы следует использовать для пациентов с высоким риском ППГБ, иглы наименьшего диаметра рекомендуются для всех пациентов [9] Потеря

    • Total Spinal Anesthetia (наиболее страшные осложнения)

    • неврологическая травма

    • Spinal Hematoma

    • Переходный неврологический синдром (особенно с лидокаин)

    Клиническое значение

    Neuraxial Anesthesia предлагает многие преимущества, недоступные при общей анестезии.Нейроаксиальная анестезия сделала возможным выполнение многих серьезных операций на бодрствующем пациенте. Например, кесарево сечение может быть лучше и безопаснее выполнено под нейроаксиальной анестезией, чем под общей анестезией, что позволяет немедленно установить связь между матерью и ее новорожденным.

    Нейроаксиальная анестезия зарекомендовала себя как полезное дополнение к общей анестезии. Использование торакальной эпидуральной анестезии в качестве послеоперационного обезболивания у пациентов после торакотомии помогло улучшить респираторный статус пациента.Другими полезными эффектами являются лучший контроль боли, чем внутривенные наркотики, меньшая потребность в системных опиоидах, более раннее восстановление функций кишечника и более легкое участие в физиотерапии.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Нейроаксиальная анестезия — это эффективный метод анестезии, который помогает при проведении широкого спектра хирургических процедур. Это связано с рисками, о которых должны знать медицинские работники. Отбор пациентов имеет решающее значение и должен основываться на тщательном сборе анамнеза и физическом осмотре.Показания к нейроаксиальной анестезии должны соответствовать хирургическим потребностям пациента. После операции послеоперационная бригада должна быть осведомлена о процедуре, а за пациентом должен наблюдать хорошо обученный персонал.

    Необходимо контролировать гемодинамику пациента в ближайшем послеоперационном периоде до прекращения действия анестетика. Медсестры и врачи из других областей, ведущих пациента, должны знать о характере анестезии, которую перенес пациент.

    После выписки домой пациент должен иметь возможность связаться с персоналом, проводившим процедуру, и пациент должен получить список возможных осложнений.Пациента следует расспросить о головных болях, болях в спине и проверить на наличие неврологического дефицита после процедуры и восстановления функции кишечника и мочевого пузыря. Пациент должен быть успокоен и оценен в отношении любых осложнений, которые могли возникнуть. В случае каких-либо осложнений рекомендуется посетить анестезиологическую клинику и/или соответствующего специалиста.

    Ссылки

    1.
    Сайфуддин А., Бернетт С.Дж., Уайт Дж. Изменение положения мозгового конуса у взрослого населения.Исследование магнитно-резонансной томографии. Позвоночник (Фила Па, 1976). 1998 01 июля; 23 (13): 1452-6. [PubMed: 9670396]
    2.
    Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать отмеченный поясничный промежуток. Анестезия. 2000 ноябрь; 55 (11): 1122-6. [PubMed: 11069342]
    3.
    Хартманн Б., Юнгер А., Класен Дж., Бенсон М., Йост А., Банцхаф А., Хемпельманн Г. Частота и факторы риска гипотонии после индукции спинномозговой анестезии: анализ с автоматическим сбором данных .Анест Анальг. 2002 Jun;94(6):1521-9, оглавление. [PubMed: 12032019]
    4.
    Карпентер Р.Л., Каплан Р.А., Браун Д.Л., Стивенсон С., Ву Р. Заболеваемость и факторы риска побочных эффектов спинномозговой анестезии. Анестезиология. 1992 июнь; 76 (6): 906-16. [PubMed: 1599111]
    5.
    Тондер С., Тогиока Б.М., Маани К.В. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 19 июля 2021 г. Хлоропрокаин. [PubMed: 30422496]
    6.
    Моен В. , Дальгрен Н., Ирестедт Л.Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990-1999 гг. Анестезиология. 2004 г., октябрь; 101 (4): 950-9. [PubMed: 15448529]
    7.
    Halpern S, Preston R. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки и дизайн спинальной иглы. Метаанализы. Анестезиология. 1994 декабрь; 81 (6): 1376-83. [PubMed: 7992906]
    8.
    Zaric D, Pace NL. Преходящие неврологические симптомы (ТНС) после спинальной анестезии лидокаином по сравнению с другими местными анестетиками. Cochrane Database Syst Rev.2009 г., 15 апреля; (2): CD003006. [PubMed: 19370578]
    9.
    Plewa MC, McAllister RK. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 25 июля 2021 г. Головная боль после пункции твердой мозговой оболочки. [PubMed: 28613675]
    10.
    Chattopadhyay I, Jha AK, Banerjee SS, Basu S. Послепроцедурный адгезивный арахноидит после акушерской спинальной анестезии. Индиан Джей Анаст. 2016 май; 60(5):372-4. [Бесплатная статья PMC: PMC4870960] [PubMed: 27212734]

    Ваша спинальная анестезия.Что такое спинномозговая анестезия?

    Что такое спинальная анестезия?

    Для многих операций требуется общий наркоз (ОА). Здесь анестезиолог вводит пациенту лекарство, обычно через капельницу (канюлю) в вену, и отправляет его спать. Это держит пациента без сознания, неподвижным и безболезненным на время операции. Дыхательная трубка вставляется после того, как пациент заснет, чтобы можно было контролировать дыхание на протяжении всей операции. По окончании операции анестезиолог позволяет пациенту проснуться.

    Альтернативой общему наркозу является спинальная анестезия. Спинномозговая анестезия может использоваться для большинства операций ниже пояса. Спинномозговую анестезию проводит анестезиолог. В середину поясницы вводится очень тонкая игла, и через нее в жидкость, окружающую спинной мозг, вводится местный анестетик. Местный анестетик вызывает онемение нервов, которые иннервируют живот, бедра, ягодицы и ноги. Когда нервы полностью онемеют, вы не почувствуете никакой боли от операции и не сможете двигать ногами.Также можно вводить другие лекарства, которые обеспечивают отличное обезболивание в течение нескольких часов после операции.

    Какие операции можно выполнять под спинальной анестезией?

    • Урология — операции на предстательной железе, мочевом пузыре или половых органах.
    • Ортопедические операции на костях бедер, голеней и стоп.
    • Гинекология — операции на матке, влагалище или яичниках.
    • Сосудистые — операции на сосудах ног.
    • Общие — паховые грыжи и геморроидальные узлы.
    • Акушерство — кесарево сечение.

    Есть ли у меня другие варианты при спинальной анестезии?

    Только спинномозговая анестезия

    С этой опцией вы будете в сознании во время операции и сможете слышать, что происходит в операционной, но НЕ ПОЧУВСТВУЕТЕ БОЛИ. Однако у вас может возникнуть ощущение движения или давления — это совершенно нормально. Экран поднимется так, что вы не сможете увидеть операцию. Если вы выбираете этот вариант, может быть полезно взять с собой музыку и наушники, чтобы вы могли слушать их во время операции.

    Спинномозговая анестезия с седацией

    В этом случае, когда спинальная анестезия проведена и анестезиолог доволен блокадой (подробности см. . Это НЕ полный общий наркоз, и вы можете время от времени осознавать голоса и другую общую театральную деятельность, но вы НЕ ПОЧУВСТВУЕТЕ НИКАКОЙ БОЛИ.

    Комбинация спинномозговой и общей анестезии

    В некоторых ситуациях анестезиолог может решить, что комбинация спинальной анестезии и общей анестезии является лучшим вариантом для вас.Кроме того, в некоторых ситуациях (например, если операция занимает неожиданно много времени или вы начинаете чувствовать дискомфорт во время операции) для преодоления этих проблем может потребоваться добавление общей анестезии.

    Ваш анестезиолог встретится с вами перед операцией, чтобы обсудить с вами все возможные варианты. Они помогут вам принять решение о том, какой вариант лучше всего подходит для вас.

    Если после обсуждения с вашим анестезиологом вы недовольны спинномозговой анестезией, сообщите об этом кому-нибудь .

    Вас не будут принуждать к какой-либо анестезиологической процедуре, которая вам не нравится .

    Как вводится спинномозговая анестезия?

    Спинномозговая анестезия проводится в анестезиологическом кабинете или в операционной.

    Врач операционного отделения будет помогать анестезиологу, а другой член операционной бригады будет поддерживать и помогать вам во время процедуры.

    Перед введением спинальной анестезии анестезиолог вставит вам в руку капельницу (канюлю) и подключит вас к монитору (ЭКГ, кровяное давление и сатурация кислорода).

    Чаще всего спинномозговая анестезия проводится в то время, когда вы бодрствуете. Ваш анестезиолог проинструктирует вас о том, какое положение вам нужно принять для выполнения процедуры. Это будет в одном из двух положений:

    1. В сидячем положении, когда вы наклонились вперед, подбородок на груди, плечи опущены, а ягодицы согнуты.
    2. Лежа на боку, колени согнуты к груди.

    Эти положения помогают открыть пространство между костями спины, куда анестезиолог должен ввести спинальный анестетик.

    Когда вы примете правильное положение, ваша спина будет обработана антисептиком, анестезиолог вымоет руки и наденет хирургический халат, перчатки, шапочку и маску. Эти шаги помогают свести к минимуму риск заражения.

    Анестезиолог достаточно плотно ощупает вашу спину, чтобы определить определенные ориентиры и определить, где именно нужно ввести спинномозговой анестетик.

    Сначала будет введен местный анестетик, чтобы обезболить кожу; затем будет введена тонкая спинальная игла.

    В этот момент особенно важно сохранять неподвижность. Вы не должны ощущать значительной боли; однако, если игла проходит близко к одному из нервов, иннервирующих ваши ноги, вы можете почувствовать стреляющую боль в одной из ног.

    В этом случае важно, чтобы вы не двигались и сообщили своему анестезиологу, в какой ноге вы почувствовали боль. ноги начинают неметь.

    Спинномозговой анестетик действует не мгновенно; времени на работу уходит немного — примерно 5-15 минут. Вы также начнете чувствовать, что вам трудно двигать ногами, и, в конце концов, вы вообще не сможете двигать ногами.

    Как проверяют блок?

    Ваш анестезиолог должен будет проверить уровень (насколько далеко тело) и качество блока.

    Для этого вас спросят, можете ли вы поднять ноги с кровати — они должны быть очень тяжелыми, иначе вы вообще не сможете ими двигать.

    Затем анестезиолог может использовать холодный спрей для проверки уровня блока. Они распылят ледяной спрей на ваши ноги и живот.

    Если спинальная анестезия работает хорошо, вы не почувствуете холода (вы все равно можете почувствовать «дуновение» воздуха, если используется аэрозольный баллончик). Когда вы чувствуете ледяной холод, это означает, что в этот момент спинальная анестезия прекращается.

    Ваш анестезиолог также может проверить блокаду с помощью булавочного укола или легкого прикосновения. Как только анестезиолог убедится, что ваша спинномозговая анестезия готова, можно начинать операцию.

    Ваш анестезиолог не позволит хирургу начать операцию, пока он не будет полностью удовлетворен тем, что спинальная анестезия работает хорошо .

    Что происходит после спинальной анестезии?

    Через некоторое время действие спинальной анестезии исчезнет. Постепенно вы научитесь чувствовать и двигать ногами. Вы можете испытывать покалывание или покалывание в ногах, когда действие спинальной анестезии прекращается.

    Продолжительность действия спинальной анестезии зависит от препаратов, которые анестезиолог использует для спинальной анестезии.Обычно блокада проходит через четыре часа, и вы сможете встать с постели через шесть часов после спинальной анестезии.

    Часто анестезиолог добавляет обезболивающие препараты к спинальной анестезии, чтобы облегчить боль после операции. Эти эффекты продолжаются после того, как в ваших ногах вернутся чувствительность и движение.

    Каковы преимущества спинномозговой анестезии?

    Существуют некоторые медицинские состояния, при которых использование общей анестезии (ОА) более рискованно, например серьезные проблемы с дыханием.Ваш анестезиолог обсудит с вами возможные варианты и поможет решить, какой вариант лучше всего подходит для вашей конкретной ситуации. Ниже перечислены преимущества спинальной анестезии:

    • Меньший риск инфекции грудной клетки после операции.
    • Не оказывает вредного воздействия на легкие и дыхание.
    • Отличное обезболивание сразу после операции.
    • Снижение потребности в сильнодействующих болеутоляющих средствах, которые могут вызывать тошноту (тошноту), тошноту (рвоту), спутанность сознания и запор.
    • Нет эффекта «похмелья» от GA.
    • Меньший риск спутанности сознания после операции, особенно у пожилых пациентов.
    • Меньше тошноты или рвоты, которые могут быть вызваны препаратами ГА.
    • Возможность есть и пить сразу после операции.

    Каковы побочные эффекты и осложнения спинальной анестезии?

    Часто встречается

    Некоторые лекарства, добавляемые в спинномозговую анестезию, могут вызывать зуд.

    Спинномозговая анестезия может привести к падению артериального давления.Если это произойдет, анестезиолог введет жидкость в капельницу и лекарство для повышения артериального давления.

    Возможно, вам будет трудно мочиться. Особенно это происходит у мужчин. В этом случае вам может понадобиться мочевой катетер до тех пор, пока спинномозговая анестезия полностью не перестанет действовать и функция мочевого пузыря не вернется к норме.

    Периодически

    У вас может возникнуть особенно сильная головная боль, вызванная спинальной анестезией. Это происходит в 1 из 200–1 из 300 случаев спинальной анестезии, назначаемой молодым роженицам, но гораздо реже у пожилых женщин.Эта головная боль отличается от обычной головной боли тем, что она усиливается, когда вы сидите или встаете, и уменьшается, когда вы ложитесь. Обычно этот тип головной боли проходит после отдыха, обильного питья и приема простых обезболивающих. Очень редко вам может потребоваться другая процедура, аналогичная первоначальной спинальной анестезии, чтобы снять головную боль. Если у вас сильная головная боль после того, как вас выписали домой, важно, чтобы вы обратились к своему терапевту или в больницу, так как вам нужно будет пройти осмотр у анестезиолога.

    См. отдельную брошюру «Осложнения после спинальной или эпидуральной анестезии — головная боль».

    Встречается очень редко

    Высокий блок — очень редко спинномозговой анестетик может воздействовать на более высокие участки тела, чем это необходимо для операции. В этой ситуации вы можете почувствовать слабость в руках и, в очень редких случаях, затрудненное дыхание. Если это произойдет, ваш анестезиолог объяснит вам, что происходит, и будет поддерживать ваше дыхание, пока действие спинальной анестезии не пройдет.

    Повреждение нерва. Это осложнение, о котором пациенты по понятным причинам беспокоятся больше всего. Риск необратимого повреждения нерва крайне редок — примерно 1 случай на 50 000. Риск временной потери чувствительности, покалывания и иногда мышечной слабости выше, но обычно проходит в течение от нескольких дней до недель.

    См. отдельную брошюру «Осложнения после спинальной или эпидуральной анестезии — повреждение нерва».

    Спинальная анестезия – обзор

    Введение

    Местные анестетики широко используются во всем мире для ряда стоматологических и амбулаторных хирургических процедур.Кроме того, местные анестетики также используются для восстановления локализованной боли. Основываясь на своей химической структуре, местные анестетики можно разделить на две группы, а именно «амиды» и «эфиры» [1R]. Примеры амидов включают лидокаин, мепивакаин, прилокаин, ропивакаин, артикаин, левобупивакаин, бупивакаин, дибукаин и этидокаин. Анестетики амидного типа метаболизируются в печени и должны применяться с осторожностью у пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью. Напротив, примеры сложных эфиров включают прокаин, хлорпрокаин, тетракаин и бензокаин.Местные анестетики эфирного типа метаболизируются псевдохолинэстеразой плазмы, и их метаболиты выводятся с мочой. Местные анестетики амидного типа по сравнению с анестетиками эфирного типа используются чаще из-за их лучших фармакокинетических свойств и меньшей частоты побочных эффектов [1R].

    Побочные эффекты, связанные с местными анестетиками, можно в целом разделить на местные побочные эффекты, возникающие в месте их применения, или системные побочные эффекты, также известные как системная токсичность местных анестетиков (LAST).Системные побочные эффекты могут возникать либо из-за прямого введения в кровь, либо из-за системной абсорбции, происходящей опосредованно через местное кровоснабжение или лимфатические узлы. Системные побочные эффекты местных анестетиков обычно проявляются сердечно-сосудистыми (тахикардия, гипотензия, аритмии) или неврологическими (головная боль, головокружение, невнятность речи и/или судороги) осложнениями.

    Кроме того, при применении местных анестетиков очень часто возникают реакции гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности, наблюдаемые при применении местных анестетиков, можно условно разделить на реакции гиперчувствительности типа 1 и типа IV.Реакции гиперчувствительности типа I обычно проявляются в течение нескольких минут и могут проявляться как местными (например, крапивница или ангионевротический отек), так и системными симптомами (например, одышка, кашель, свистящее дыхание, артериальная гипотензия или тахикардия). Напротив, реакции гиперчувствительности типа IV обычно проявляются между 24 и 48 часами и также известны как отсроченный аллергический контактный дерматит. Отсроченный аллергический контактный дерматит может проявляться различными симптомами, включая жжение, зуд, эритему, отек, шелушение, образование волдырей и корок на коже.Ниже мы обсудим некоторые специфические побочные эффекты, связанные с местными анестетиками, о которых сообщалось за последний год (2019–2020).

    Актуальные вопросы спинномозговой анестезии | Анестезиология

    Наиболее частыми серьезными побочными эффектами спинномозговой анестезии являются гипотензия и брадикардия, 21,22 а обзоры закрытых заявок на 40 000–550 000 спинальных анестетиков указывают на частоту остановки сердца от 0,04 до 1/10 000. 23,24 Крупные наблюдательные исследования обычно наблюдали случаи гипотонии около 33% и брадикардии около 13% в неакушерских популяциях.21,22 Факторы риска гипотензии в неакушерских популяциях включают высоту блока T5 или выше (отношение шансов [ОШ], 3,8), возраст 40 лет или старше (ОШ, 2,5), исходное систолическое артериальное давление менее 120 мм рт.ст. (ОШ, 2,4), спинномозговая пункция выше L3–L4 (ОШ 1,8). Факторы риска развития брадикардии у неакушерских популяций включают исходную частоту сердечных сокращений менее 60 уд/мин (ОШ 4,9), физический статус I Американского общества анестезиологов (ОШ 3,5), использование β-блокаторов (ОШ 2,9), длительное ПР. интервал на электрокардиограмме (OR, 3.2) и высотой блока T5 или больше (ИЛИ, 1,7). 21,25 Анализ закрытых заявлений об остановке сердца во время спинномозговой анестезии показал, что применение седативных средств для создания состояния, подобного сну, без спонтанной вербализации и отсутствие раннего введения адреналина были обычными моделями лечения в случаях остановки сердца. 26 

    Сердечно-сосудистые эффекты спинальной анестезии обычно включают снижение артериального давления и центрального венозного давления с незначительным снижением частоты сердечных сокращений, ударного объема или сердечного выброса даже у пациентов с плохой функцией левого желудочка (фракция выброса < 50%; рис.3). 27,28 Типичное сохранение сердечного выброса во время спинальной анестезии позволяет поддерживать доставку кислорода к жизненно важным органам, таким как мозг, о чем свидетельствует отсутствие изменений насыщения кислородом яремной луковицы. 29 Снижение симпатической активности и моторного блока также приводит к снижению общего потребления кислорода организмом, что коррелирует со степенью спинномозговой анестезии. 30 

    Гипотензия возникает из-за снижения системного сосудистого сопротивления и центрального венозного давления из-за симпатического блока с вазодилатацией и перераспределением центрального объема крови в нижние конечности и внутренностные русла.27,28,31,32 Этот симпатический блок редко бывает полным, и обычно имеет место некоторое сохранение симпатических рефлексов на стрессовую нагрузку. 33Внезапная брадикардия может возникать из-за сдвига вегетативного баланса сердца в сторону парасимпатической системы, о чем свидетельствует спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, 34из-за активации механорецепторов левого желудочка из-за внезапного уменьшения объема левого желудочка (рефлекс Безольда-Яриша),35или из-за повышения барорефлекса. деятельность. 36 

    Предлагаются различные профилактические и неотложные схемы лечения гемодинамических нарушений с упором на предотвращение гипотензии.Исследования трудно интерпретировать из-за разных определений гипотонии и разных групп пациентов (пожилые, беременные, хирургические). 28 Профилактические меры включают прегидратацию кристаллоидами или коллоидами или введение вазоактивных средств. В целом предварительная гидратация кристаллоидов (250–2000 мл) временно увеличивает преднагрузку и сердечный выброс без последовательного повышения артериального давления или предотвращения гипотензии. 22,32,37–40 Фармакокинетика кристаллоидов объясняет их низкую эффективность, так как кристаллоиды быстро перераспределяются из внутрисосудистого во внесосудистое пространство.41 Введение больших объемов (> 1 л) кристаллоидов, по-видимому, не дает дополнительных преимуществ по сравнению с небольшими объемами (250 мл) 38 и может быть вредным для пациентов с ограниченным сердечно-легочным резервом. Предварительная гидратация коллоидом (≥ 500 мл) оказывается более эффективной, чем кристаллоиды, для поддержания артериального давления и, возможно, снижения частоты гипотензии в зависимости от определения и популяции. 39Более высокая эффективность коллоида является результатом большего эффекта повышения центрального венозного давления и сердечного выброса, вызванного более медленным перераспределением из внутрисосудистого пространства (рис.4). 41 В отличие от профилактики, лечение гипотонии во время спинномозговой анестезии будет эффективным с помощью кристаллоидов или коллоидов из-за изменений кинетики, вызванных спинальной анестезией 42 и внутрисосудистой гиповолемией. 43 Оба клинических сценария изменяют кинетику цисталлоидов и коллоидов, чтобы обеспечить их задержку во внутрисосудистом пространстве.

    Профилактическое введение фармакологических средств может быть более эффективным, чем предварительная гидратация, для предотвращения гипотензии. Агонисты 44α-адренорецепторов (, например, , метараминол, фенилфрин) надежно повышают артериальное давление за счет повышения системного сосудистого сопротивления; однако частота сердечных сокращений и сердечный выброс могут снижаться из-за увеличения постнагрузки. 22,32,45 Смешанные α- и β-адренергические средства (, например, , эфедрин, адреналин) также эффективны для повышения артериального давления и предотвращения гипотензии, но действуют, главным образом, за счет увеличения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса с меньшим увеличением системного сосудистого сопротивления. .28 Эти различные физиологические механизмы для α- по сравнению со смешанными α- и β-адренергическими агентами также встречаются при лечении гипотензии во время спинномозговой анестезии (рис. 5). 31 Таким образом, начальное лечение может быть адаптировано только к α для пациентов с гипотензией и смешанным α и β для пациентов как с гипотензией, так и с брадикардией.

    Потенциальным средством профилактики гипотензии является манипулирование спинномозговой анестезией для достижения преимущественно односторонней блокады. Односторонность может быть сохранена, если пациент остается в боковом положении во время операции; однако возможное переворачивание пациента в лежачее положение приводит к частичному перераспределению анестезии на двустороннюю. 46 Односторонность может быть максимально увеличена с помощью спинальной иглы с боковым портом (, например, , Whitacre) 47 и небольшой дозы местного анестетика, 48 и удержания пациента в боковом положении в течение 6–20 мин. 46 Концентрация раствора анестетика 49 и скорость введения 50 являются второстепенными факторами одностороннего действия.51 Сообщалось, что при такой оптимизации унилатеральности и уменьшении выраженности симпатического блока гипотензия снижается с 22–53 до 5–7%. 44,52 

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.