Спинномозговой наркоз при кесаревом: Спинальная анестезия | Отзывы покупателей

Содержание

Not Found (#404)

Выбрана услуга:

Выбор услуги специлиста Нажмите для выбора услуги

Выбрать дату и адрес

Назад

Повторной считается консультация одного специалиста в течение 30 дней с даты предыдущего приёма. На 31-й день от предыдущего посещения специалиста данного профиля конультация будет первичной.

что это такое, зачем она нужна и можно ли без неё обойтись

11 апр. 2019 г., 15:07

Анестезия давно применяется для обезболивания как при операции кесарева сечения, так и в процессе естественных родов. Но, как и прежде, один из главных страхов беременных женщин связан с этой темой. «Побочные эффекты анестезии», «Осложнения после анестезии при родах», «Если анестезия не подействовала» – эти запросы очень популярны в Сети и особенно тревожат женщин, решивших рожать по ОМС. Будущие мамы, и без того встревоженные приближением родов, не до конца понимают принцип действия разных видов обезболивания, не знают, что их ждёт после «укола» и, конечно, волнуются.

Какие виды анестезии существуют? В каких случаях отказ врача или пациентки от «эпидуралки» обоснован, а в каких — нет? Какие есть противопоказания? Об этом мы поговорили с заведующим отделением анестезиологии и реанимации для взрослых роддома при ГКБ №40 г. Москвы, врачом анестезиологом-реаниматологом высшей категории, кандидатом медицинских наук Владимиром Андреевичем Соколовым.

- При родах применяются разные виды анестезии, не так ли? Расскажите, какие есть варианты?

Всё зависит от того, что происходит с женщиной в родах. Рожает ли она естественным путём, проводится ли ей операция кесарева сечения или речь идёт о малых акушерских вмешательствах, при которых порой тоже требуется обезболивание. Таких, например, как ручное обследование матки, зашивание.

- Если мы говорим о так называемых физиологических родах, какой из способов обезболивания самый надёжный?

Если проходят физиологические роды, то есть женщина рожает естественным путём, самый надёжный способ обезболивания – эпидуральная аналгезия. Поначалу женщина может и вовсе не чувствовать болевых ощущений или может чувствовать что-то отдалённо, но ей, конечно, становится гораздо легче. Она может отдохнуть, поспать, почитать.

При таком виде обезболивания врач делает женщине укол, сначала обезболивая кожу в области поясницы, а потом уже устанавливает катетер, через который вводится анальгетик. Как правило, пользуемся дозатором, шприцевым насосом, который постоянно подаёт лекарство до полного раскрытия шейки матки. Применяются ропивакаин, наропин – современные препараты, которые считаются наиболее безопасными для женщины и ребёнка.

- То есть женщина до самого момента рождения ребёнка не чувствует ничего, даже собственных ног?

Полной неподвижности этот вид анестезии не предполагает. Не нужно его путать со спинальной анестезией, которая проводится при кесаревом сечении. В самом начале, когда в организм женщины поступает тест-доза, обезболивание может быть посильнее. Потом дозировка анестетика снижается, женщина может вставать с кровати, хотя активно двигаться в это время не рекомендуется.

Действие лекарства длится ещё час после прекращения его подачи. При полном раскрытии женщина уже чувствует, что с ней происходит. Концентрация лекарства рассчитана таким образом, чтобы нормальная родовая деятельность не прекращалась. Если вводить препарат в более высокой концентрации, женщина не будет чувствовать ни боли, ни ног, ни родов, а потужной период удлинится. Так что некоторая болезненность при большом раскрытии шейки матки появится, но эти ощущения гораздо слабее тех, что испытала бы женщина без анестезии.

- Есть ли какие-то противопоказания к проведению эпидуральной анестезии?

Есть. Например, аллергия на амидные анестетики, которые применяются при этом виде обезболивания. Также среди противопоказаний: применение антикоагулянтов, препаратов, разжижающих кровь. Выявленные у пациентки нарушения свёртываемости крови – противопоказание, которое является абсолютным.

Противопоказанием может стать и татуировка на пояснице в месте пункции. В таком случае мы внимательно смотрим, есть ли на коже место, чистое от рисунка. Если нет, всё в чернилах, то в эпидуральной анестезии будет отказано.

- Эпидуральную анестезию в вашем роддоме предлагают всем. Женщина может от неё отказаться?

Да, есть небольшой процент пациенток, которые отказываются от этого вида обезболивания, чтобы пережить так называемые «натуральные» роды. Это их право. Существует масса психологических практик расслабления, техник правильного дыхания в родах. Немаловажное значение играет позитивный настрой. И всё же, как правило, когда раскрытие шейки матки увеличивается и женщина понимает, что терпеть боль не хочет, она может попросить об эпидуральной аналгезии.

- И пожелание женщины выполнят в любой момент, даже если «процесс» идёт вовсю?

Обезболивание проводится при разном раскрытии шейки матки, от 2 см. и более, вплоть до полного. Но при повторных родах, раскрытии 8 см. может быть уже нецелесообразно делать анестезию и персонал на ней не настаивает. В таком случае мы понимаем, что женщина родит в течение 10-15 минут. Анестезия просто не успеет подействовать, ну разве что для осмотра после родов пригодится.

Если раскрытие меньше 8 см., то врачи, конечно, предлагают обезболивание.

- Какие ещё виды анестезии применяются в родах вообще и в вашем роддоме в частности?

Внутривенная анестезия. Она требуется при проведении послеродового осмотра, если чувствительность сохраняется, а женщина болезненно реагирует на манипуляции врача, например, при зашивании. В таком случае женщину погружают в короткий медикаментозный сон, который длится не более 20 минут.

- Возможны ли вертикальные роды под эпидуральной анестезией?

Да, вполне. Действие лекарства постепенно ослабевает в процессе родов, релаксация в мышцах уменьшается, женщина может привставать, двигаться. В любом случае она находится в пределах кровати, даже если рожает вертикально, так что эпидуральная анестезия не помешает женщине принять любое удобное ей положение во время родов.

- Во время проведения кесарева сечения применяется такая же анестезия?

При проведении кесарева сечения речь идёт о спинальной анестезии. Это тоже укол в спину, в том же примерно месте, где ставится эпидуральный катетер, только анестетик более концентрированный и вводится он однократно.

После укола очень быстро, в течение 5 минут наступает релаксация живота и ног, женщина уже не может шевелить ногами, передняя брюшная стенка полностью расслабляется. Роженица находится в сознании в течение операции, которая длится не более 40-60 минут. Многие и не верят, что всё так быстро завершилось. Приходится поверить, конечно, ведь ребёнка тут же прикладывают к груди, согревают, а дальше уже начинается работа детских докторов. Через 3 часа женщина начинает чувствовать ноги и живот, через 4-6 часов может присаживаться.

После того, как она твёрдо стоит на ногах, если всё хорошо с мамой и малышом, часов через 8-12 они вместе переводятся в послеродовое отделение.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник: http://in-korolev.ru/novosti/obschestvo/anesteziya-pri-rodah-chto-eto-takoe-zachem-ona-nuzhna-i-mozhno-li-bez-neyo-oboytis

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов - долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство - страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о...обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению - к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

  • Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 
  • Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг. 
  • Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 
  • Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках).

Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

  • Операция кесарево сечение.
  • Болезни сердца, в том числе и пороки, - уменьшается нагрузка на сердце.
  • Болезни почек.
  • Сахарный диабет. 
  • Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 
  • Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 
  • Дискоординация родовой деятельности - состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело - любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия - одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться - переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей - гинекологов и анестезиологов - риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша. 

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения - резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия - эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

  • Высокое внутричерепное давление. 
  • Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 
  • Искривления позвоночника. 
  • Бессознательное состояние роженицы. 
  • Сепсис. 
  • Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 
  • Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 
  • Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

Эпидуральная анестезия по сравнению с не-эпидуральной или c отсутствием анальгезии для управления болью в родах

В чем суть проблемы?

Мы поставили задачу оценить эффективность всех видов эпидуральной анестезии (включая комбинированную спинально-эпидуральную анестезию) для матери и ребенка, по сравнению с не-эпидуральной анестезией или её отсутствием во время родов.

Почему это важно?

Облегчение боли имеет важное значение для женщин в родах. Фармакологические методы обезболивания включают в себя ингаляции закиси азота, инъекции опиоидов и местную аналгезию с помощью средств эпидуральной анестезии для обеспечения центральной блокады. Эпидуральная анестезия широко используются для облегчения боли в родах и включает введение местного анестетика в нижнюю часть спины в непосредственной близости к нервам, которые передают боль. Растворы для эпидуральной анестезии вводят путем болюсной инъекции (большая, быстрая инъекция), продолжительной инфузии или с помощью насоса (помпы) контролируемого пациентом. При совместном применении с опиатами требуются более низкие концентрации местного анестетика, что позволяет женщинам сохранить способность передвигаться во время родов и активно в них участвовать. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия включает одну инъекцию местного анестетика или опиата в спинномозговую жидкость для быстрого наступления облегчения боли, а также введение эпидурального катетера для продолжительного облегчения боли. Имеются сообщения о таких побочных эффектах, как зуд, сонливость, озноб и лихорадка. Также могут возникнуть редкие, но потенциально серьезные неблагоприятные эффекты эпидуральной анестезии, например, сильная продолжительная головная боль после инъекции, или повреждения нервов.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в апреле 2017 и идентифицировали 40 клинических испытаний, с участием более 11 000 женщин, которые внесли свой вклад в этот обзор. Клинические испытания отличались качеством их методов.

Все, кроме шести исследований сравнивали эпидуральную анальгезию с введением опиоидных анальгетиков. Эпидуральная анестезия может облегчить боль в родах более эффективно, чем опиоиды, и большинство женщин могут быть удовлетворены эпидуральной анестезией. В целом женщинам, использовавшим эпидуральную анестезию, с большей вероятностью может потребоваться применения щипцов или вакуум - экстракции для оказания помощи в родах, по сравнению с опиоидными анальгетиками. Однако мы не увидели этого эффекта в исследованиях, проводившихся после 2005 года, в которых чаще использовали более низкие концентрации местного анестетика и более современные методы эпидуральной анестезии, такие как пациент-контролируемая эпидуральная аналгезия (ПКЭА). Эпидуральная анестезия по сравнению с опиоидами, возможно, мало или практически не влияет на частоту проведения кесарева сечения, длительной боли в спине, воздействие на ребенка при рождении или на число младенцев, которым потребовался перевод в палату неонатальной интенсивной терапии.

Женщины, которым применялась эпидуральная анестезия, могут иметь проблемы с мочеиспусканием и могут страдать от лихорадки. Есть высоко вариабельные результаты такие как более длительные роды, очень низкое кровяное давление и неспособность двигаться в течение определенного периода времени после родов (двигательная блокада), вероятно, из-за более высокой концентрации местного анестетика, используемого в эпидуральной анестезии или из-за применения эпидуральной инфузии вместо дозированного эпидурального введения анестетика через определенные промежутки времени. Однако женщины, которые получали опиоидные анальгетики, наблюдали некоторые побочные эффекты, такие как настолько замедленное дыхания, что им требовались кислородные маски, а также выраженные тошнота и рвота. Большее число младенцев, матери которых получали опиоиды, получили лекарства-антидоты для противодействия эффектам опиоидов. Не было какой-либо разницы между женщинами, которые получали эпидуральную анестезию или анальгетики из группы опиоидов в отношении послеродовой депрессии, головной боли, зуда, озноба или сонливости.

Женщины, получившие эпидуральную анестезию, сообщили о меньшей боли, по сравнению с женщинами, которые получали плацебо или отсутствие лечения, или аку-стимуляцию. Не было сообщений о боли в испытаниях, которые сравнивали эпидуральную анестезию с ингаляционной аналгезией или непрерывной поддержкой.

Что это значит?

Эпидуральная анестезия может уменьшить боль во время родов более эффективно, чем любая другая форма облегчения боли, и может увеличить удовлетворенность матери облегчением боли. Однако некоторые женщины, которые получали эпидуральную анестезию вместо опиоидных анальгетиков, с большей вероятностью имели ассистированные вагинальные роды, но этот результат, вероятно, отражает более высокие концентрации местных анестетиков используемых традиционно вместо низких концентраций современных местных анестетиков для эпидуральной анестезии. Дальнейшие исследования будут полезны,с использованием более последовательных мер по снижению неблагоприятных исходов, связанных с эпидуральной анестезией.

Кесарево сечение лучше проводить под местной анестезией

Если у женщины нет возможности родить естественным путем и назначено кесарево сечение, то стоит тщательно обговорить с лечащим врачом детали и последствия разного вида анестезии.

Кесарево сечение(лат. caesarea -- «королевский» и sectio -- «разрез») -- проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорожденный извлекается через разрез брюшной стенки матки.

Кесарево сечение составляет сегодня четверть всех родов в США, Канаде и Великобритании. Акушеры изучили данные 20 исследований и 1150 женщин, родивших при помощи кесарева сечения. Обнаружилось, что женщинам, родившим под местным обезболиванием, не понадобилось дополнительное введение морфия или других опиатов для облегчения боли после операций, как оперированным под общим наркозом. Причем в первом случае помогли уменьшить послеродовую боль обычные нестероидные противовоспалительные средства. Под местной в данном случае понимали эпидуральную или спинальную анестезию.

За и против

Общая анестезияИли общий наркоз. Означает нечувствительность к боли путем полной потери сознания, что достигается применением анестезирующих средств, влияющих на центральную нервную систему. Их можно вводить ингаляционно (интубационно), внутривенно, через прямую кишку, путем подкожных или внутримышечных инъекций.

Роды под общим наркозом часто проводят по желанию самих рожениц. Психологический фактор того, что женщина будет в сознании во время такой серьезной операции, очень велик. Страх многих людей, не только женщин, перед скальпелем заставляет тем не менее подвергать себя долгому периоду восстановления после общего наркоза. После данного наркоза могут появиться и отеки верхних дыхательных путей, и нарушения ритма сердца, и галлюцинации. Это неполный список возможных последствий. Из минусов общего наркоза можно выделить риск более длительного кровотечения -- у человека в бессознательном состоянии не вырабатывается адреналин, который помогает крови свернуться. Невозможность грудного вскармливания в первые дни при приеме антибиотиков и затрудненное начало лактации -- важные нежелательные последствия для молодой мамы. Если вы уверены в своей психике, то врачи, как правило, рекомендуют местную анестезию. Следует учесть и тот факт, что пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или аллергией на лекарства общий наркоз противопоказан, и об этом обязательно нужно предупредить врача.

Местная анестезияРазличают следующие ее виды: регионарная блокада, местная анестезия, топическая, эпидуральная и спинальная анестезия.

Применение же местной анестезии позволяет матери сразу увидеть ребенка. Очень важно эмоциональное участие мамы в процессе, это отражается на гормональном уровне и на лактации. Как правило, женщина гораздо быстрее восстанавливается и испытывает меньше болевых ощущений после операции.

Следует помнить тем не менее, что окончательный выбор, как и прогноз последствий и возможных осложнений после анестезии, лежит на лечащем враче. «Исследования в этой области особенно важны в свете растущего числа женщин, рожающих посредством кесарева сечения, -- говорит ведущий автор исследования Энтони Бэмигбой (Anthony Bamigboye) с факультета акушерства и гинекологии в Университете Витватерсранда в Йоханнесбурге (University of Witwatersrand) в Южной Африке. --Современная местная анестезия при кесаревом сечении в отличие от общего наркоза позволяет матерям быстрее начать кормление грудью и общение с ребенком».

Влияние анестезии при оперативном родоразрешении на неврологический статус новорожденного Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Влияние анестезии при оперативном родоразрешении на неврологический статус новорожденного

О. В. Рязанова, Ю. С. Александрович, К. В. Пшениснов

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Effect of anesthesia on neurological status of newborn in abdominal delivery

O. V. Riazanova, Yu. S. Alexandrovich, K. V. Pshenisnov

Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy

В настоящем исследовании оценивалось влияние анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении на неврологический и гормональный статус новорожденного ребенка. В зависимости от вида анестезии при оперативном родоразрешении все роженицы были разделены на 2 группы. Пациенткам 1-й группы (и=62) операция кесарево сечение проводилась под спинномозговой анестезией, а 2-й группы (п=60) - под тотальной внутривенной анестезией. Исследовалась концентрация глюкозы крови и уровень кортизола в плазме крови пуповины у новорожденных в зависимости от методики анестезии. Было выявлено, что спинномозговая анестезия не оказывает негативного влияния на неврологический статус новорожденных. Полученные результаты еще раз подтверждают нашу гипотезу о том, что родовой стресс, переносимый новорожденным при использовании спинномозговой анестезии, оказывает благотворное влияние на течение раннего периода адаптации. Ключевые слова: спинномозговая анестезия, тотальная внутривенная анестезия, кесарево сечение, неврологический статус новорожденных.

The effect of anesthesia technique on neurological and hormonal status of newborns during surgical delivery was assessed in this study. All parturients undergone cesarean section were stratified into two comparable groups depending on the method of anesthesia. Spinal anesthesia was performed for patients in the first group (n=62) and total intravenous anesthesia was provided for patients in the second group (n=60). Glucose concentrations and cortisol levels in umbilical cord serum of newborns were studied. We found out that spinal anesthesia has no adverse effects on neurological status of newborns. The study results suggest that labour process that newborns experience under spinal anesthesia has beneficial effect on early adaptation course. Key words: spinal anesthesia, total intravenous anesthesia, cesarean section, neonatal neurological outcome.

Оптимизация анестезиологического обеспечения является одной из наиболее важных и серьезных проблем современной акушерской анестезиологии. В настоящее время кесарево сечение - один из наиболее распространенных методов оперативного разрешения, что обусловлено значительной распространенностью экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием к естественному родоразрешению и в ряде случаев отказом рожениц от физиологических родов. В частности в Российской Федерации частота оперативного ро-доразрешения путем кесарева сечения в 2010 г. достигла 21%. Однако рост числа операций остается высоким, по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути, количеством акушерских и перинатальных осложнений. Это обусловлено как особенностями хирургического вмешательства, так и влиянием анестезии на плод и организм матери [6-10, 14, 21].

На современном этапе развития акушерской анестезиологии считается, что наиболее безопасным методом анестезии является регионарная и,

в частности, спинномозговая анестезия, которая характеризуется простотой выполнения и отсутствием выраженного влияния на состояние плода. Однако, несмотря на многочисленные исследования, отсутствуют работы, посвященные детальному анализу влияния анестезии на плод и новорожденного ребенка, а значительное количество рекомендаций по оптимизации анестезии в акушерстве в большинстве случаев является лишь авторскими методиками, эффективность и безопасность которых не доказана в рандомизированных клинических исследованиях. Исследования, посвященные оценке влияния спинномозговой анестезии на состояние новорожденного, весьма немногочисленны и носят поисковый, а порой даже противоречивый характер, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования - оценить влияние анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении на неврологический и гормональный статус новорожденного ребенка.

ш

Материалы и методы

В основу исследования положены результаты проспективного клинического обследования 122 рожениц и детей, рожденных путем операции кесарева сечения (КС).

В зависимости от вида анестезии при оперативном родоразрешении все роженицы были разделены на 2 группы. Пациенткам 1-й группы (n=62) операция КС проводилась под спинномозговой анестезией (СМА), а 2-й группы (n=60) -под тотальной внутривенной анестезией (ТВА).

Статистически значимых различий по возрасту и антропометрическим показателям рожениц в рассматриваемых группах выявлено не было. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 29,9 (26,0-35,0) лет, а 2-й - 30,1 (26,5-34,0) года. Родоразрешение проведено при сроке ге-стации 38-41 неделя. Средняя продолжительность операции КС у пациенток с применением СМА была 47,0 (40,0-53,0) мин, а с ТВА - 49,1 (40,0-55,0) мин, а время от разреза до извлечения плода в этих группах составило 6,5 (5,0-8,0) и 6,0 (4,0-7,5) мин соответственно, что статистически значимо не отличается (р>0,05).

Спинномозговую пункцию осуществляли при положении пациенток на боку иглой типа «Pencil Point 27 G» уровне L2-L3. После верификации субарахноидального пространства медленно вводили 2,8-4,0 мл 0,5% раствора «Маркаин® Спинал Хэви».

Во 2-й группе проводили ТВА. Премедикацию осуществляли на операционном столе, для индукции анестезии применяли 1% раствор тиопентала натрия в дозе 3-5 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией смеси Ы2О+О2 в соотношении 1:1, после извлечения плода соотношение меняли на 2:1, анальгезию усиливали введением 0,005% раствора фентанила в дозе 3-5 мкг/кг.

Мониторирование функций витальных органов осуществляли в течение всей анестезии неин-вазивным способом с использованием монитора Philips в соответствии с Гарвардским стандартом.

Неврологический статус новорожденных исследовали с помощью шкалы NACS (Neurologic

and Adaptive Capacity Score), которая включает в себя 5 основных блоков:

1) адаптационная способность,

2) пассивный тонус,

3) активный тонус,

4) безусловные рефлексы,

5) общий неврологический статус.

Степень выраженности операционного стресса

у рожениц и родового стресса у новорожденных оценивали по концентрации кортизола и глюкозы в плазме крови.

Для обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA v. 6.0.

Результаты и обсуждение

При анализе соматического статуса новорожденных выявлено, что независимо от вида анестезии оценка по шкале Апгар на 1-й мин соответствовала норме (7 и более баллов), однако максимальные значения были характерны для детей, где использовалась СМА (табл. 1).

В частности, у детей 1-й группы оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,9 (8,0-8,0) балла, а на 5-й мин 8,9 (9,0-9,0) балла. У детей 2-й груп- #

пы оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,8 (7,0-8,0) балла, а на 5-й мин - 8,8 (8,5-9,0) балла. Статистически значимых различий в оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин после рождения выявлено не было (р>0,05).

При анализе неврологического статуса новорожденных в зависимости от используемой методики, были получены данные, представленные в табл. 2.

Наиболее высокая оценка по шкале NACS, свидетельствующая об отсутствии депрессивного влияния анестезии на центральную нервную систему, была характерна для новорожденных, которые родились путем оперативного родоразре-шения с использованием СМА.

С целью оценки степени выраженности стресса у младенцев, рожденных путем операции КС, в зависимости от вида анестезии было проведено

Таблица 1. Оценка новорожденных по шкале Апгар

Оценка по шкале Апгар СМА (и=62) ТВА (и=60) Р

На 1-й мин, баллы 7,9 (8,0-8,0) 7,8 (7,0-8,0) 0,286

На 5-й мин, баллы 8,9 (9,0-9,0) 8,8 (8,5-9,0) 0,169

исследование концентрации глюкозы и кортизола в плазме крови (табл. 3).

У всех новорожденных, независимо от используемой методики анестезии, имела место гипогликемия, при этом концентрация глюкозы у детей 1-й группы составила 2,4 (2,1-2,8) ммоль/л, а 2-й - 2,7 (2,4-2,9) ммоль/л.

Концентрация глюкозы при использовании СМА была ниже показателей детей 2-й группы на 11,1%, хотя статистически значимые различия между группами отсутствовали. При исследовании концентрации глюкозы пуповинной крови значимых различий между группами выявлено

не было, при этом она была в пределах референтных значений.

При исследовании концентрации кортизола в плазме крови пуповины выявлено, что у детей, матерям которых проводилась СМА, его концентрация составила 261,2 (190,1-345,0) нмоль/л, в то время как у детей 2-й группы она была равна 214,2 (151,7-231,4) нмоль/л, что ниже показателей 1-й группы детей на 18,0%. Выявленные различия между группами статистически достоверны (р<0,05).

Можно предположить, что концентрация глюкозы новорожденных не зависит от методики анестезии и не является индикатором степени

Таблица 2. Оценка неврологического статуса новорожденных по шкале NACS

СМА (и=62) ТВА (и=60) Р

Через 15 мин после рождения

Адаптационная способность 9,5 (10,0-10,0) 8,3 (7,0-10,0) 0,003

Пассивный тонус 6,6 (6,0-8,0) 5,9 (5,0-7,0) 0,029

Активный тонус 6,6 (6,0-8,0) 4,4 (2,0-7,0) 0,000

Безусловные рефлексы 3,8 (3,0-5,0) 2,8 (2,0-4,0) 0,001

Общий статус 5,8 (6,0-6,0) 5,4 (5,0-6,0) 0,000

NACS 32,4 (31,0-35,0) 26,8 (23,0-32,0) 0,000

Через 2 ч после рождения

Адаптационная способность 9,9 (10,0-10,0) 9,5 (10,0-10,0) 0,096

Пассивный тонус 7,4 (7,0-8,0) 7,2 (7,0-8. 0) 0,310

Активный тонус 8,2 (7,0-10,0) 6,6 (6,0-8,0) 0,000

Безусловные рефлексы 4,5 (4,0-5,0) 3,7 (3,0-4,0) 0,000

Общий статус 5,8 (6,0-6,0) 5,5 (5,0-6,0) 0,001

NACS 35,9 (35,0-37,0) 32,6 (30,5-35,0) 0,000

Через 24 ч после рождения

Адаптационная способность 10,0 (10,0-10,0) 9,9 (10,0-10,0) 1,000

Пассивный тонус 7,7 (8,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0) 0,522

Активный тонус 8,9 (8,0-10,0) 8,4 (7,5-10,0) 0,074

Безусловные рефлексы 4,8 (4,0-5,0) 4,7 (4,0-5,0) 1,000

Общий статус 5,9 (6,0-6,0) 5,7 (6,0-6,0) 0,016

NACS 37,4 (36,0-39,0) 36,5 (35,0-38,5) 0,479

Таблица 3. Концентрация глюкозы и кортизола в плазме крови новорожденных в зависимости от вида анестезии

Показатель СМА (и=62) ТВА (и=60) Р

Концентрация глюкозы в крови новорожденного ребенка, ммоль/л 2,4 (2,1-2,8) 2,7 (2,4-2,9) 0,579

Концентрация глюкозы в крови пуповины, ммоль/л 3,4 (3,0-3,8) 3,6 (3,4-3,9) 0,773

Концентрация кортизола в плазме крови пуповины, нмоль/л 261,2 (190,1-345,0) 214,2 (151,7-231,4) 0,016

Й

выраженности стресса у данной категории пациентов. Значительное повышение концентрации кортизола в плазме пуповинной крови у новорожденных, которые родились путем оперативного родоразрешения с использованием СМА, свидетельствует о повышении функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы, что позволяет обеспечить физиологическое течение раннего периода адаптации.

Также нами был проведен анализ влияния соматического статуса роженицы на состояние новорожденного ребенка, при этом существенных различий между группами выявлено не было.

При анализе влияния метода анестезии и экстренности проведения хирургического вмешательства на неврологический и гормональный статус новорожденного ребенка были получены результаты, представленные в табл. 4.

Выявлено, что экстренность оперативного вмешательства не оказывает значимого влияния на концентрацию кортизола как у матери, так и у новорожденного ребенка. При проведении оперативного родоразрешения в плановом порядке оценка по шкале ЫЛСБ через 15 мин и 2 ч после рождения была выше у детей, которые родились путем КС на фоне СМА. В частности, у детей 1-й группы оценка по шкале ЫЛСБ на I и II этапах исследования составила 32,3 (30,0-35,0) и 36,1 (35,037,0) балла, а у 2-й - 26,7 (23,0-32,0) и 33,2 (32,035,0) балла соответственно, причем выявленные различия были статистически значимы (р<0,05).

При родоразрешении в экстренном порядке оценка по шкале ЫЛСБ была статистически значимо ниже у детей, которые родились путем операции КС с использованием ТВА, причем низкая

оценка сохранялась даже спустя сут после рождения ребенка. Так, оценка в 1-й группе составила 37,8 (37,0-39,0) балла, а во 2-й группе - 35,2 (33,037,0), что было ниже на 6,9% и явилось статистически достоверным (р<0,05).

Таким образом, применение ТВА при экстренном родоразрешении оказывает более выраженное негативное воздействие на новорожденного ребенка, что проявляется низкой оценкой по шкале ЫЛСБ, свидетельствующей о нарушениях раннего периода адаптации.

Также нами был проведен анализ концентрации кортизола плазмы крови у новорожденного ребенка, оценки по шкале Апгар и шкале ЫЛСБ в зависимости от длительности интервала от разреза кожи до извлечения плода.

Выявлено, что оценка новорожденных по шкале Апгар не имела четкой зависимости от длительности интервала «разрез кожи - извлечение плода». В группе новорожденных, где использовалась СМА, оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,9 (8,0-8,0) балла при извлечении плода менее чем через 5 мин после разреза кожи и 7,8 (8,0-8,0) балла при извлечении плода более чем через 5 мин после разреза кожи. Значимые различия между группами отсутствовали. На 5-й мин жизни оценка по шкале Апгар, независимо от времени извлечения плода, при использовании спинномозговой анестезии составила 8,9 (9,0-9,0) балла.

В группе детей, где использовалась ТВА, оценка по шкале Апгар на 1-й мин составила 7,7 (7,08,0) балла, а на 5-й - 8,7 (8,0-9,0) балла, независимо от длительности интервала от разреза кожи до извлечения плода.

Таблица 4. Особенности состояния новорожденного ребенка в зависимости от методики анестезии

и экстренности хирургического вмешательства

Исследуемые параметры Плановая операция Экстренная операция

СМА ТВА СМА ТВА

Кортизол крови пуповины, нмоль/л 260,9 (193,9-340,0) 227,4 (144,4-294,7) 261,9 (171,1-365,7) 192,8 (159,4-197,8)

Кортизол после операции, нмоль/л 1275,4 (751,5-1671,0) 1693,1 (1687,0-1882,0) 1612,6 (1500,0-1892,0) 1884,5 (1825,0-1967,0)

Апгар, 1-я мин, баллы 7,9 (8,0-8,0) 7,8 (7,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0)

Апгар, 5-я мин, баллы 8,9 (9,0-9,0) 8,7 (8,0-9,0) 7,8 (8,0-8,0) 7,8 (8,0-8,0)

ЫЛСБ, 15 мин жизни, баллы 32,3 (30,0-35,0) 26,7* (23,0-32,0) 32,6 (31,0-36,0) 26,9* (23,0-33,0)

ЫЛСБ, 2 ч жизни, баллы 36,1 (35,0-37,0) 33,2* (32,0-35,0) 35,6 (34,0-37,0) 30,9* (27,0-34,0)

ЫЛСБ, 24 ч жизни, баллы 37,1 (36,0-39,0) 37,0 (35,0-39,0) 37,8 (37,0-39,0) 35,2* (33,0-37,0)

ЫЛСБ, 3 сут жизни, баллы 38,9 (38,0-40,0) 38,9 (38,0-40,0) 38,9 (38,0-40,0) 38,1 (37,0-39,0)

* р<0,05 - различия статистически достоверны

При исследовании новорожденных по шкале ЫЛСБ отмечено существенное снижение оценки в первые 15 мин и 2 ч после рождения ребенка при использовании ТВА и извлечении плода более чем через 5 мин после разреза кожи. В частности, на I этапе оценка по шкале ЫЛСБ у новорожденных, извлеченных более чем через 5 мин от разреза кожи, при использовании СМА, составила 32,6 (30,5-36,0) балла, а в группе ТВА -26,6 (21,0-32,0) балла, что было на 18,4% ниже и явилось статистически значимым. На II этапе исследования оценка по шкале ЫЛСБ у новорожденных, извлеченных более чем через 5 мин после разреза кожи при использовании СМА составила 35,9 (35,0-37,0) балла, а у детей 2-й группы - 32,6 (31,0-35,0) балла, что также было ниже показателей 1-й группы на 9,2% и явилось статистически достоверным (р<0,05). На других этапах исследования статистически значимые различия между группами отсутствовали.

Можно утверждать, что увеличение интервала от разреза кожи до извлечения плода на фоне ТВА приводит к ухудшению состояния новорожденных. Вероятнее всего, это связано с проникновением анестетиков через плацентарный барьер и более длительным воздействием на плод.

Кроме этого, было выявлено, что на неврологический статус новорожденных оказывают влияние и такие показатели, как среднее артериальное давление и концентрация кортизола в плазме крови у матери. Установлена отрицательная корреляция между показателями среднего артериального давления на I и II этапах исследования и оценкой по шкале ЫЛСБ, при этом значимых различий между группами в зависимости от методики анестезии не было. Максимальная оценка по шкале ЫЛСБ (36-40 баллов) имела место при уровне среднего АД 70-80 мм рт. ст. Также отмечена положительная корреляция между оценкой по шкале ЫЛСБ и уровнем кортизола в плазме крови матери до индукции анестезии. Особого внимания заслуживают результаты корреляционного анализа между концентрацией кортизола пуповинной крови и оценкой новорожденных по шкале ЫЛСБ в первые 15 мин жизни. Выявлено, что чем выше концентрация кортизола в пуповинной крови, тем выше оценка по шкале ЫЛСБ (г=0,35;

р=0,025). Вероятнее всего, высокие концентрации кортизола свидетельствуют о высокой степени функциональной активности гипотала-мо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что обеспечивает физиологическое течение раннего периода адаптации.

Также нами был проведен анализ зависимости между оценками новорожденных по шкале Апгар и шкале ЫЛСБ, при этом положительная корреляция характерна только для I этапа исследования независимо от используемой методики анестезии. Низкие концентрации кортизола и глюкозы в крови у матери сопровождаются низкими оценками новорожденных по шкале ЫЛСБ в первые 15 мин после рождения. Высокая концентрация кортизо-ла в крови (2015,0 нмоль/л) характеризуется более высокими значениями оценки по шкале ЫЛСБ (33 балла). Повышение концентрации глюкозы в крови (5,3 ммоль/л) также оказывает влияние на значения ЫЛСБ, что проявляется ростом значений до 32 баллов.

Полученные результаты еще раз подтверждают нашу гипотезу о том, что родовой стресс, переносимый новорожденным при использовании спинномозговой анестезии, оказывает благотворное влияние на течение раннего периода адаптации.

Выводы

1. Спинномозговая анестезия не оказывает негативного влияния на неврологический статус новорожденных, что подтверждается высокими оценками по шкале ЫЛСБ в первые часы жизни по сравнению с новорожденными, у матерей которых использовалась тотальная внутривенная анестезия.

2. Концентрация глюкозы новорожденных не зависит от методики анестезии и не является индикатором степени выраженности стресса у данной категории пациентов.

3. Концентрация кортизола в плазме крови пуповины у новорожденных, родившихся путем кесарева сечения с использованием спинномозговой анестезии, была выше, что позволяло поддерживать физиологическую активность ребенка, направленную на адаптацию в раннем неонатальном периоде.

ш

Литература

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. СПб., Специальная литература, 1997. 670 с.

2. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии // Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А. М.: Триада-Х, 2000. 384 с.

3. Байбарина Е. Н., Комисарова Л. М., Катюхина Е. Г. Особенности адаптации новорожденных в зависимости от вида анестезии при кесаревом сечении // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003: 8-11.

4. Бараш П. Д., Куллен Б. Ф., Стэлтинг Р. К. Клиническая анестезиология. М.: Медицинская литература, 2010. 720 с.

5. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. 1997. 397 с.

6. Ипполитова Л. И. Особенности гормональной адаптации новорожденных, извлеченных путем операции кесарево сечение // Педиатрия. 2010. С. 31-36.

7. Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., Логутова Л. С. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1997. 285 с.

8. Ланцев Е. А., Абрамченко В. В. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. Москва: «МЕДпресс-информ», 2010. 624 с.

9. Макарова О. В. Акушерство. Клинические лекции. ГЭО-ТАР-Медиа, 2007. 640 с.

10. Манухин И. Б., Мынбаев О. А. Кесарево сечение: современное состояние проблемы // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 2011. С. 132-133.

11. Руководство по анестезиологии / под редакцией А. А. Бу-нятяна / М.: Медицина, 1994. 656 с.

12. Шифман Е. М., Филиппович Г. В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. 558 с.

13. Шурыгин И. А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении. СПб., изд-во «БИНОМ» 2004. 192 с.

14. Afolabi B. B., Lesi F. E., Merah N. A. Regional versus general anaesthesia for caesarean section // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. P 44.

15. Algert C. S., Bowen J. R., Warwick B. G., Knoblanche G. E. et al. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based. study BMC Medicine 2009; 7:20

16. Algert C. S., Bowen J. R., Giles W. B., Knoblanche G. E. et al. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: a population-based study // BMC Medicine. 2011.

17. Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S. M., Levinson G. E. et al. A new neurologic and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric medications in full-term newborns // Anesthesiology. 1982 May; 56(5): 340-350.

18. Chestnut D. H., Reisner L. S., Tsen L. C. Principles and Practice. Anesthesia for cesarean section // Obstetric Anesthesia. 2010. P. 1185.

19. Ong B. Y., Cohen M. M., Palahniuk R. J. Anesthesia for cesarean section - effects on neonates // Anesth. Analg. 1989; 68: 270-275.

20. Palanisamy A., Mitani A. A., Tsen L. C. General anesthesia for cesarean delivery at a tertiary care hospital from 2000 to 2005: a retrospective analysis and 10-year update // Int J. Obstet. Anesth. 2011; 20(1): 10-16.

21. Roshan F. What's New in Obstetric Anesthesia //Anesthesiology 2007. Vol. 106:615-621.

22. Santos S. M., Quesada M., Manso F. How does it hurt after delivery? A prospective study intending to assess the intensity of pain after labour at our institution // European journal of anesthesiology. 2011; 156.

23. Wong C. A. General anesthesia is unacceptable for elective cesarean section // International Journal of Obstetric Anesthesia. 2010; 19: 209-217.

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов - долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство - страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о...обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению - к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

  • Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 
  • Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг. 
  • Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 
  • Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках). Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

  • Операция кесарево сечение.
  • Болезни сердца, в том числе и пороки, - уменьшается нагрузка на сердце.
  • Болезни почек.
  • Сахарный диабет. 
  • Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 
  • Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 
  • Дискоординация родовой деятельности - состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело - любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия - одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться - переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей - гинекологов и анестезиологов - риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша. 

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения - резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия - эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

  • Высокое внутричерепное давление. 
  • Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 
  • Искривления позвоночника. 
  • Бессознательное состояние роженицы. 
  • Сепсис. 
  • Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 
  • Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 
  • Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия проводится при кесаревом сечении?

Регионарная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения. «Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», - говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят путем инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой кесарево сечение запланировано заранее, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг. В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, поэтому есть много дополнительного времени », - говорит д-р Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, может уже иметь эпидуральный катетер, который вводит обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в пространство позвоночника, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог вводит более сильное обезболивающее через катетер. «Это похожие препараты, только в разных концентрациях», - говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери идет кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно отдает предпочтение общей анестезии.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы думаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», - говорит д-р Бравеман.

Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении: какие критерии ...: Анестезия и анальгезия

Нейроаксиальная анестезия, несомненно, является наиболее подходящей техникой для планового кесарева сечения.Это связано со снижением риска аспирации и неудачной интубации и, следовательно, материнской смертности по сравнению с общей анестезией. 1 Матери бодрствуют, чтобы пережить счастливое событие, и другие члены семьи могут присутствовать. Более того, общая анестезия при кесаревом сечении, по-видимому, связана с более высоким риском осведомленности, чем многие другие хирургические процедуры. 2 Наконец, недавние доказательства того, что препараты, используемые во время общей анестезии, связаны с апоптозом нейронов мозга плода / новорожденного на животных моделях, заставили анестезиологов сомневаться в том, что воздействие на плод человека также вредно для развивающегося мозга. 3

Исторически эпидуральная анестезия была основным нейроаксиальным методом при кесаревом сечении, поскольку спинальная анестезия была связана с высоким риском постдуральной пункционной головной боли. Появление игл для позвоночника с острием в конце 1980-х и связанное с этим резкое снижение частоты постдуральной головной боли привело к возобновлению интереса к спинномозговой анестезии в начале 1990-х. 4

Знаковое исследование 1995 года, проведенное Райли и др. 5 установили преимущества спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией при кесаревом сечении. В исследовании оценивалось большинство критериев, определяющих успешную анестезию, и было продемонстрировано, что однократная спинальная анестезия превосходит эпидуральную анестезию для подавляющего большинства пациентов. Спинальная анестезия выполнялась быстрее, хирургическая анестезия выполнялась быстрее, анестезия была более эффективной (меньше прорывной боли), а затраты были ниже (в основном из-за меньшего времени в операционной), чем эпидуральная анестезия.С тех пор эти результаты были воспроизведены другими исследователями и практикующими врачами в их повседневной практике. Таким образом, однократная спинальная анестезия стала методом выбора для планового кесарева сечения в большинстве стран. 6,7

К сожалению, быстрое и широкое распространение анестезии, которые считаются основными преимуществами однократной спинальной анестезии, приводят к почти повсеместному возникновению гипотонии. Последствия для матери обычно ограничиваются тошнотой и рвотой, но иногда приводят к тяжелой гипотензии или даже смерти у пациентов с нарушенным сердечным резервом.На новорожденного также могут отрицательно сказаться материнская гипотензия и снижение маточно-плацентарной перфузии. Однако в большинстве случаев кратковременная гипотензия у матери связана с преходящей задержкой углекислого газа у плода и имеет ограниченные клинические последствия. 8

Это создает дилемму для анестезиолога (и пациента): плотная (лучшая) анестезия связана с более высокой частотой и серьезностью гипотензии. Описание различных исследований, которые привели анестезиологов к соглашению о том, что частое измерение артериального давления и агрессивное лечение гипотонии необходимо для предотвращения тошноты и рвоты у матери, а также ацидоза новорожденного, выходит за рамки данной редакционной статьи. 9 Дилемма остается только частично решенной с помощью современных методов. Многочисленные исследования показали, что быстрое внутривенное введение жидкости до или во время начала нейроаксиальной анестезии смягчает, но не предотвращает гипотензию. Вазопрессоры обычно требуются для предотвращения или лечения гипотонии. Однако эфедрин, особенно при использовании в больших дозах, связан с лактоацидозом плода, и для поддержания артериального давления во время спинальной анестезии при кесаревом сечении требуются большие дозы фенилэфрина. 10,11

Глубокая и обширная симпатическая блокада, лежащая в основе этиологии гипотензии, вызванной спинальной анестезией, является прямым следствием введения нейроаксиального местного анестетика. Таким образом, другой метод снижения частоты и тяжести гипотензии - это изменение дозы местного анестетика, то есть использование минимально возможной «адекватной дозы» для получения «оптимальной» анестезии. Принимая во внимание только конечную точку эффективности анестетика, исследования определили зависимость доза-реакция (адекватная анестезия) наиболее часто используемых местных анестетиков.Бупивакаин, рацемический или левовращающий энантиомер, обеспечивает анестезию почти всем пациентам (ED 95 ) в дозах от 11 до 13 мг. 12,13 ED 95 ропивакаина (при использовании отдельно) составляет около 26 мг. 14 К сожалению, эти дозы несут в себе высокий риск гипотонии. Несколько исследований убедительно продемонстрировали, что более низкие дозы местных анестетиков связаны с меньшей частотой возникновения гипотонии. Например, Ван де Велде и соавт. 15 сравнили гипербарический бупивакаин 6,5 и 9,5 мг, а Teoh et al. 16 сравнивали 3,75 и 9 мг, тогда как Ben-David et al. 17 сравнивали простой 5 и 10 мг бупивакаина в сочетании с 25 мкг фентанила. Хотя эти исследования показали более низкую частоту гипотонии при более низкой дозе, неясно, существует ли линейная зависимость между дозой и риском гипотензии. В исследованиях, описанных выше, диапазон доз был большим, а дозы компаратора были довольно «высокими» или «низкими».Неудивительно, что низкие дозы были связаны с минимальными гемодинамическими нарушениями, поскольку наблюдались более низкие уровни дерматомов и менее продолжительный симпатический (то есть чревный) блок.

Поскольку метод использования низких интратекальных доз имеет повышенный риск интраоперационной боли и более короткую продолжительность эффективной анестезии с более медленным началом, было бы полезно проверить, «оказывает ли эффект каждый миллиграмм», и определить разовую дозу, которая связана с при адекватных условиях анестезии и минимальном риске гипотонии. 18 Именно в этом контексте Leo et al. 19 в текущем выпуске Anesthesia & Analgesia оценивают эффективность и побочные эффекты спинальной анестезии в «промежуточном» диапазоне малых доз бупивакаина (7, 8 и 9 мг). Авторы выбрали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию как минимум по двум причинам. Во-первых, они предполагают, что использование CSE может дополнительно снизить требуемую дозу и, таким образом, обеспечить эффективную анестезию, минимизируя частоту возникновения гипотонии.Этот подход, однако, является спорным, поскольку исследования последовательно не показали, что анестезия CSE связана с более низкими требованиями к дозе по сравнению с однократной спинальной анестезией с использованием той же дозы местного анестетика. Действительно, несколько исследований из Сингапура (одно и то же учреждение) продемонстрировали такую ​​разницу как в акушерских, так и в неакушерских популяциях, но другие исследования из Сингапура и других стран не воспроизводили эти результаты. 20–22

Вторая причина заключается в том, что наличие эпидурального катетера необходимо для спасения блокады, если анестезия неадекватна или становится неадекватной во время операции, как это может произойти с низкой дозой.В исследовании Leo et al. 19 , время сенсорной блокады для отступления двух дерматомов от наивысшего уровня составляло 90–100 мин, интервал, достаточный для большинства операций кесарева сечения. Однако регрессия двух дерматомов, хотя и часто используется в качестве переменной результата в исследованиях нейроаксиальной анестезии, не является магическим числом. Нет никаких доказательств того, что это коррелирует с адекватной хирургической анестезией, и на самом деле анестезия не просто регрессирует с головного на каудальный, но и плотность анестезии уменьшается по всему полю блока одновременно с регрессом головного уровня сенсорной блокады. .Таким образом, хотя исследование не имело достаточной мощности, чтобы найти разницу между группами, вдвое большему количеству пациентов в группах 7 мг (40%) по сравнению с группами 8 и 9 мг потребовалась дополнительная эпидуральная анестезия. Таким образом, использование более низких доз местных анестетиков и, как следствие, снижение частоты развития гипотонии требует компромисса. Это требует использования анестезии CSE. Этот компромисс сводит на нет некоторые преимущества спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией; а именно, нейроаксиальная процедура короче и менее сложна, риск постдуральной головной боли может быть ниже, а стоимость оборудования также ниже.Более того, риск неудачной нейроаксиальной анестезии может быть увеличен при CSE по сравнению с однократной спинальной анестезией, потому что эпидуральный катетер не испытан и может быть неправильно установлен в эпидуральном пространстве.

Хотя кесарево сечение - это процедура, выполняемая ежедневно во всем мире, результаты этого исследования трудно согласовать с другими исследованиями и практиками. Это поднимает вопрос о внешней действительности. Например, при совместной загрузке жидкости 15 мл / кг с использованием раствора крахмала в группе с дозой 9 мг наблюдалась гипотензия в 70% случаев (с использованием определения, аналогичного тому, которое использовали другие исследователи).Это удивительно высокая частота, учитывая эффективность крахмалов как расширителей внутрисосудистого объема и относительно низкую дозу бупивакаина (например, менее ED 95 ). 23 Более того, удивительно, что уровень чувствительности к холоду был на уровне дерматома Т3 или выше у всех пациентов, даже у пациентов, которым было назначено 7 мг гипербарического бупивакаина. В практике двух редакторов, даже при использовании больших доз бупивакаина в сочетании с жирорастворимым опиоидом, такие высокие уровни необычны.

Важные различия в демографических характеристиках населения, изученного Leo et al. 19 может частично объяснить эти различия. Данные из Азии нелегко перенести на западную практику. Хотя часто утверждается, что нет четкой связи между ростом и распространением анестезии у отдельных пациентов, это может быть неверно для популяций пациентов, и различия в габитусе тела азиатских и западных женщин могут изменить нормальное соотношение доза-реакция. 24 В текущем исследовании средний рост составлял 158–160 см, тогда как средний рост пациентов из США, изучаемых группой Стэнфордского университета, составлял 161–167 см, т. Е. Значения не перекрывались. 13,19 Другие предположили, что поправка на рост и вес полезна, но сравнение результатов азиатских и западных исследований на основе расчета индекса массы тела не дает удовлетворительного ответа, потому что западные женщины были не только выше, но и имели большая масса тела. 13,25

Есть и другие технические причины, по которым результаты этого (или любого другого) исследования «оптимальной» дозы не могут быть обобщены. К ним относятся:

  • Генетические факторы: мы еще мало знаем о генетических различиях в восприимчивости к местной анестезиологической блокаде, но есть доказательства того, что полиморфизм мю-опиоидного рецептора влияет на реакцию на опиоиды, и у азиатской популяции есть другой генетический профиль, чем у европейцев. Американское население. 26 Следовательно, смешивание местного анестетика с опиоидами может исказить результаты, потому что азиатское население может иначе реагировать на опиоид, чем неазиатское население.
  • Использование опиоидов: большинство акушерских анестезиологов добавляют жирорастворимые опиоиды (фентанил или суфентанил) к бупивакаину, но эти исследователи этого не сделали.
  • Поясничное межпозвоночное пространство: инъекция в более высокое поясничное межпозвоночное пространство приводит к более высокому расположению сенсорной блокады по головке. 27 Анестезиологи не умеют точно определять предполагаемый промежуток и часто могут вводить анестетик в промежуток, который на один или два уровня отличается от предполагаемого промежутка. 28

Другие технические аспекты процедуры: например, мы сомневаемся, что анестезиологи могут точно и точно набрать и ввести 7, 8 и 9 мг 0,5% бупивакаина (1,4–1,8 мл) в шприц емкостью 3 мл.

Другие аспекты лечения, которые часто не детализированы или стандартизированы для разных учреждений или даже среди отдельных анестезиологов в одном учреждении, включая положение блока (латеральное или сидячее) или использование вазопрессоров.В одном исследовании, например, высота блока различалась у пациентов, рандомизированных для лечения фенилэфрином по сравнению с эфедрином. 29

Ожидания пациентов также могут отличаться от страны к стране. Авторы этого исследования не начинали эпидуральную анестезию до тех пор, пока не была получена двухсегментная регрессия или оценка боли 40 мм / 100 мм. Однако в некоторых учреждениях оценка боли в 40 мм во время хирургической процедуры может считаться слишком высокой, а уровень чувствительности T6 к холоду - слишком низким.

Другая причина, по которой конкретные результаты этого и других подобных исследований не могут быть обобщены, связана с различиями в хирургической технике. Эта переменная явно не описывается во многих исследованиях. В текущем исследовании кесарево сечение было выполнено с использованием традиционной техники Пфанненштиля. Потребности в анестезии могут быть уменьшены в учреждениях, в которых используется метод Джоэла Коэна (нижний разрез и отсутствие ушивания брюшины). 30 Давление на дно матки для облегчения родов улучшает гемодинамику. 31 Удаление матки во время операции обычно требует более сильной анестезии. Популяционные характеристики также могут косвенно влиять на хирургическую технику. Например, хирургическая процедура может быть технически более сложной и более длительной у более крупных пациентов в Северной Америке по сравнению с более мелкими пациентами в Азии. Наконец, у рожениц могут быть другие требования к анестезии, чем у нетрудящихся пациентов. Ю и др. 32 недавно продемонстрировали, что во время стандартной анестезии севофлураном для кесарева сечения у рожениц были более низкие значения биспектрального индекса, чем у нетрудоспособных пациентов.

Leo et al. 19 выполнили тщательно продуманное и тщательное исследование, чтобы определить «оптимальную» дозу местного анестетика для анестезии CSE при плановом кесаревом сечении. Их целью была адекватная анестезия с наименьшей частотой гипотонии. К сожалению, их результаты, вероятно, нельзя распространить на другие учреждения, страны или группы пациентов. Неясно, стоит ли вообще проводить исследования такого типа, учитывая множество переменных, которые влияют на результат и часто не контролируются в дизайне исследований.Если мы хотим узнать, какие факторы влияют на результат (дозу), чтобы оптимизировать методику анестезии, в будущих исследованиях этого типа должны быть представлены конкретные детали анестезиологической и хирургической техники. Исследования должны быть достаточно большими, чтобы иметь достаточную мощность для оценки менее распространенных, но важных побочных эффектов, включая частоту возникновения постдуральной головной боли. Сегодня наиболее важными критериями для выбора оптимальной техники нейроаксиальной анестезии и дозы (ей) лекарств для кесарева сечения являются эффективность анестезии (начало, продолжительность и распространение) и возникновение (частота и тяжесть) гипотензии.Манипулируя только интратекальной дозой, по-прежнему трудно достичь нашей обоюдоострой цели, и оптимальная доза может быть не универсальной. Анестезия КСЭ низкими дозами может быть не оптимальной техникой для всех пациентов и учреждений. Хотя некоторые факторы, связанные с пациентом (которые может быть трудно контролировать), могут играть роль, важно уделять внимание каждой детали, связанной с техникой, и сочетать стратегии (например, конкретные методы, оборудование, лекарство (а), дозы, жидкость и вазопрессорное лечение, положение пациента / баричность лекарств) может значительно повлиять на нашу практику и улучшить ее.

ССЫЛКИ

1. Хокинс Дж. Л., Кунин Л. М., Палмер С. К., Гиббс С. П.. Смертность, связанная с анестезией, во время родов в акушерстве в США, 1979–1990 гг. Анестезиология 1997; 86: 277–84. 2. Paech MJ, Scott KL, Clavisi O, Chua S, McDonnell N; ANZCA Trials Group. Проспективное исследование осведомленности и воспоминаний, связанных с общей анестезией при кесаревом сечении. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 298–303. 3. Ван Ц., Сликкер В. Младший. Стратегии и экспериментальные модели для оценки анестетиков: влияние на развивающуюся нервную систему.Анест Аналг 2008; 106: 1643–58 4. Халперн С., Престон Р. Постдуральная пункционная головная боль и дизайн спинальной иглы. Метаанализ. Анестезиология 1994; 81: 1376–83. 5. Райли Э. Т., Коэн С. Е., Макарио А., Десаи Дж. Б., Ратнер Э. Ф. Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений. Anesth Analg 1995; 80: 709–12. 6. Шибли К.Ю., Рассел И.Ф. Обзор анестезиологических методов, используемых при кесаревом сечении в Великобритании в 1997 году.Int J Obstet Anesth 2000; 9: 160–7 7. Benhamou D, Bouaziz H, Chassard D, Ducloy JC, Fuzier V, Laffon M, Mercier F, Raucoules M, Samii K. Анестезиологические практики для планового кесарева сечения: национальное исследование Франции 2005 года. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 694–700. 8. Нган Ки У.Д., Лау Т.К., Хоу К.С., Ли ББ. Сравнение инфузий метараминола и эфедрина для поддержания артериального давления во время спинальной анестезии при плановом кесаревом сечении. Анестезиология 2001; 95: 307–13. 9.Райли ET. Спинальная анестезия при кесаревом сечении: поддерживайте давление и не щадите сосудосуживающие средства. Br J Anaesth 2004; 92: 459–61. Исправление в: Br J Anaesth 2004; 92: 782 10. Ngan Kee WD, Lee A. Многофакторный анализ факторов, связанных с pH пупочной артерии и избытком стандартного основания после кесарева сечения под спинальной анестезией. Анестезия 2003; 58: 125–30. 11. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Сравнение схем инфузии фенилэфрина для поддержания артериального давления матери во время спинальной анестезии при кесаревом сечении.Br J Anaesth 2004; 92: 469–74. 12. Гиносар Й., Мирикатани Э., Дровер Д.Р., Коэн С.Е., Райли Э.Т. ED 50 и ED 95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения. Анестезиология 2004; 100: 676–82. Ошибка в: Anesthesiology 2005; 102: 489. 13. Карвалью Б., Дурбин М., Дровер Д.Р., Коэн С.Е., Гиносар Ю., Райли Э.Т. ED 50 и ED 95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения.Анестезиология 2005; 103: 606–12. 14. Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong EL, Liu JY, Chung R. Спинальный ропивакаин для кесарева сечения: исследование по подбору дозы. Анестезиология 2001; 95: 1346–50. 15. Ван де Велде М., Ван Шуброк Д., Яни Дж., Тункенс А., Миссант С., Депрест Дж. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: дозозависимые эффекты гипербарического бупивакаина на гемодинамику матери. Anesth Analg 2006; 103: 187–90. 16. Teoh WH, Thomas E, Tan HM.Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия сверхнизкими дозами с интратекальным бупивакаином 3,75 мг для кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Int J Obstet Anesth 2006; 15: 273–8. 17. Бен-Дэвид Б., Миллер Г., Гавриэль Р., Гуревич А. Спинальная анестезия с использованием низких доз бупивакаина и фентанила для кесарева сечения. Рег Анест Пейн Мед 2000; 25: 235–9 18. Макнот А.Ф., Stocks GM. Увеличение эпидурального объема и последовательная комбинированная спинально-эпидуральная блокада низкими дозами: два способа снизить дозу, необходимую для кесарева сечения.Int J Obstet Anesth 2007; 16: 346–53. 19. Лео S, Sng BL, Lin Y, Sia ATH. Рандомизированное сравнение низких доз гипербарического бупивакаина при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при кесаревом сечении. Anesth Analg 2009; 109: 1600–5. 20. Итнин Ф., Лим Й., Сиа А. Т., Окампо CE. Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия вызывает более высокий уровень блокады, чем эквивалентная однократная спинальная анестезия у пациентов с плановым кесаревым сечением. Anesth Analg 2006; 102: 577–80. 21. Лим Ю., Тео В., Сиа А.Т.Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия не вызывает более сильного сенсорного блока, чем однократная спинальная методика кесарева сечения у рожениц. Anesth Analg 2006; 103: 1540–2 22. Horstman DJ, Riley ET, Carvalho B. Рандомизированное испытание максимальной цефальной сенсорной блокады с однократной спинальной инъекцией по сравнению с комбинированными спинально-эпидуральными методами для кесарева сечения. Анест Аналг 2009; 108: 240–5 23. Ко Дж.С., Ким С.С., Чо Х.С., Чой Д.Х. Рандомизированное испытание кристаллоидов по сравнению с коллоидными растворами для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении.Int J Obstet Anesth 2007; 16: 8–12. 24. Норрис М.С. Параметры пациентов и субарахноидальное распространение гипербарического бупивакаина у доношенных родов. Анестезиология 1990; 72: 478–82 25. Хартен Дж. М., Бойн И., Ханна П., Варверис Д., Браун А. Влияние дозы местного анестетика с поправкой на рост и вес для спинальной анестезии при плановом кесаревом сечении. Анестезия 2005; 60: 348–53 26. Эрнандес-Авила К.А., Ково Дж., Ванд Дж., Чжан Х., Гелернтер Дж., Кранцлер Х.Р.Популяционно-специфические эффекты полиморфизма Asn40Asp на гене мю-опиоидного рецептора (OPRM1) на активацию оси HPA. Pharmacogenet Genomics 2007; 17: 1031–8. 27. Туоминен М, Тайвайнен Т, Розенберг PH. Распространение спинальной анестезии простым 0,5% бупивакаином: влияние межпозвоночного промежутка, используемого для инъекции. Br J Anaesth 1989; 62: 358–61. 28. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R. Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство.Анестезия 2000; 55: 1122–6. 29. Купер Д.В., Джейарадж Л., Хинд Р., Томпсон Р., Мик Т., Раял Д.М., Кокри М.С. Доказательства того, что внутривенные вазопрессоры могут влиять на ростральное распространение спинальной анестезии во время беременности. Анестезиология 2004; 101: 28–33 30. Туланди Т., Аль-Джаруди Д. Незакрытие брюшины: переоценка. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 609–12. 31. Ким Т.Ю., Рю Д.Х. Влияние давления на дно матки при кесаревом сечении на гемодинамику матери. Анестезия 2006; 61: 434–8. 32.Yoo KY, Jeong CW, Kang MW, Kim SJ, Chung ST, Shin MH, Lee J. Значения биспектрального индекса во время общей анестезии севофлуран-закись азота у женщин, перенесших кесарево сечение: сравнение женщин с предшествующими родами и без них. Anesth Analg 2008; 106: 1827–32.

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении.Включен обзор текущих соображений по поводу акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнский уход и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотонии из-за нейроаксиальных методов, венозного тромбоза и коллективного подхода улучшили уход за матерями.Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение срочных родов.

Области своевременных исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей. Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты воздействия анестезии на новорожденных и послеоперационное обезболивание.

Тенденции заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве.В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. 1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине 20 века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. 3

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год показатель материнской смертности был в 10 раз выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальным способом родоразрешения. 4 Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с ней смертности. с помощью кесарева сечения.Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, смертность увеличилась на 16,7 по сравнению с нейроаксиальной анестезией. 5 В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, недостаточная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился.Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что показатели материнской смертности от общей анестезии составляли 16,8 на миллион в 1991–1996 годах, снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии оставались ниже на уровне 2,5 и 3,8 на один. млн соответственно. 6 Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г.Кроме того, проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 37 000 женщин, перенесших кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, показало, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. 7 Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и лечение беременных с ожирением не является редкостью.Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м 2 ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. 8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация по анестезиологии независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать уход и улучшить исход пациента.

Психологические особенности беременности

Обеспечение безопасной и эффективной анестезиологической техники при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами.Эти изменения являются результатом изменений в гормональном балансе матери, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических сил со стороны беременной матки. 10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезирующие последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения у матери

Гипотония у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца.Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). 12 Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через непарное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены.Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, следует избегать положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в умственной деятельности часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине.Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе длительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. 13 Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до доставки.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% в срок) по сравнению с объемом эритроцитов (20% в срок), что приводит к физиологической анемии беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1.От 0 до 1,5 л при сроке. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавального сжатия и сокращения матки.

В срок маточный кровоток увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию для сохранения кровотока при пониженном давлении перфузии матки, так как они почти максимально расширены в нормальных условиях беременности.Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снизить перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания. Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение удваивает риск венозной тромбоэмболии (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровой пациентки. 14 Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина. 15 После кесарева сечения обычно теряется 0,8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. 16

Дыхательные пути матери и респираторные изменения

Во время беременности дыхательные пути значительно увеличивают отек тканей и рыхлость глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, что затрудняет ларингоскопию и интубацию. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, поскольку аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. 17

Изменения дыхания матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают трудность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения запаса прочности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине срока беременности подвергаются повышенному риску регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая pH желудочного сока во время беременности. Кислотный рефлюкс у матери увеличивается с возрастом беременности и поражает большинство беременных женщин. 18 Кроме того, опорожнение желудка уменьшается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожающего пациента. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. 19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты дыхательных путей.В недавнем Кокрановском обзоре, посвященном стратегии снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагается, что комбинация антацидов плюс антагонисты H 2 более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. 21 Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, требуемых под общей анестезией.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой маточных труб в послеродовом периоде) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении не содержащих частиц антацидов, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». 22

Схема принятия решений

Перед кесаревым сечением каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии.Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика при соответствующем мониторинге.

Кесарево сечение в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. 23 В континууме плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешения обычно проводятся с применением методики спинальной анестезии с однократной дозой. 24 В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, может быть использован метод на основе нейроаксиального катетера (эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводится общая анестезия.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство о благополучии матери или плода, а мать находится вдали от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальная техника, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. 25 Однако в некоторых экстренных случаях требуется введение общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия помогает матери в состоянии бодрствования при родах и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократный спинальный метод, (ii) метод эпидурального катетера или (iii) комбинированный спинально-эпидуральный (CSE) метод. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинномозговой

Спинальная анестезия технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. 26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, поскольку симпатэктомия начинается быстрее, а дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и соответствующего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотонии от спинальной анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотонии. 28 Более недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, 29 и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотонии. 30 Исторически эфедрин рекомендовали в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотензии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения гипотонии позвоночника или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время установки позвоночника эффективно для предотвращения гипотонии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. 31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно применяться у пациентов с преэклампсией. 33,34 Типичный спинальный анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется большое количество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по искривлению позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. 35 Продолжительность спинальной однократной инъекции варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, изучающие дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED 95 ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. 36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, 38 существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практиков даже 5% неудач, вероятно, будет сочтено слишком высоким.

Катетеры спинномозговые непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера является редко используемой альтернативой, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1992 году. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки при попытках установить эпидуральный катетер или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих состояний (например,грамм. срочные роды при тяжелой преэклампсии и патологическом ожирении). 39 Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском высокого позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильная дозировка. 40 Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинномозгового катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения.Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. 41 Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно был одобрен FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не одобрен FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные показывают, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. 42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия - это катетерная методика, используемая для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется для обезболивания родов, катетер in situ также можно использовать для кесарева сечения при необходимости.В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии. Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. 44 Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии T10 до уровня хирургической анестезии T4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с помощью подщелачиваемого 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиваемого 1.5 или 2% лидокаина. 45 Добавление морфина без консервантов может быть введено в эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении одноразовой спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о случаях неврологического повреждения, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. 46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. 48 После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется с периодическими или непрерывными инъекциями. После установки катетера обезболивание родов или анестезия при кесаревом сечении достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинномозговой анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при обычной дозе спинномозговой анестезии, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) определяется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4.После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Техника введения CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Рис. 2

Техника установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по времени проведения нейроаксиальных методов у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, 49 , но необходимы дальнейшие исследования, касающиеся беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре содержится краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. 50

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборочное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . 51 К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. 52 Таким образом, женщины, которым выполняется кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того чтобы нести риски, связанные с общей анестезией.

Редкие, но иногда опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают в результате случайного внутривенного (IV) введения местных анестетиков или передозировки местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных между 1987 и 2003 годами, выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. 53 Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с использованием нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 год, выявило высокий спинальный кровоток в 23 случаях (0,07%) и отсутствие случаев менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. 7

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания. крах).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может привести к тяжелой гипотонии у матери, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. 54

Меры, которые минимизируют вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз. Если происходит передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для уменьшения токсичности местного анестетика. 55 Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, давая время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, связанных как с внутрисосудистой инъекцией, так и с верхним отделом позвоночника, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода. Усовершенствованные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, могут потребоваться вазопрессоры и жидкости.В любой ситуации остановки сердца у матери с безуспешной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен путем кесарева сечения, если мать не реанимируется в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. 56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее серьезных осложнений и побочных эффектов. Ретроспективная частота неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составила 7 и 3% соответственно в академическом центре США. 58 Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки при установке эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, 59 , которая обычно лечится с помощью анальгетиков или при необходимости наложением кровяного пластыря. Гипотония (снижение систолического АД> 20%) на фоне симпатической блокады является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. 60 Лечение гипотонии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкостей и введения вазопрессоров.Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. 32,61 При своевременном лечении короткие периоды гипотонии у матери не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие возможные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (при использовании опиоидов), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительную блокаду. Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских процедур на позвоночнике. 62

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии важны соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения антацида, не содержащего частицы (цитрат натрия) и / или блокатора H 2 , преоксигенация, подтверждение готовности к хирургическому вмешательству, «индукция быстрой последовательности», при которой внутривенное введение препарата немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия. (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща.Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкое общение между специалистами по анестезии и акушерством, поскольку хирургический разрез следует производить только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только после того, как анестезиолог сообщит, что он или она может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски. 63 Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции с помощью маски. 64 Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без эпизодов гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. 64,65

Анестезиологи используют ряд различных препаратов для быстрого проведения общей анестезии.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается наиболее предпочтительным нервно-мышечным блокирующим средством для акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникает лишь небольшое его количество. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более продолжительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро обратить вспять глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарной системы. передача и неонатальные исходы. 66 Гладкие мышцы матки не подвержены нервно-мышечной блокаде. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Анестезиологические цели во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.Путем синергетического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, потому что все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). 67 Во время общей анестезии для кесарева сечения опиоиды и бензодиазепины обычно вводятся после рождения ребенка, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. 68 Если между введением общей анестезии и родами проходит значительно более длительный период времени, следует ожидать угнетения сердечно-дыхательной системы и снижения тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции под наркозом, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. 69 В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных естественным путем, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. 70 Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии различий в нарушении обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, родившимися путем кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. 71 Интересно отметить, что в этом исследовании дети, рожденные с помощью кесарева сечения, независимо от метода анестезии (нейроаксиальная или общая анестезия), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, родившаяся естественным путем. 71

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных кесаревых сечениях, показал, что «не было замечено значительных различий в отношении неонатальных баллов по шкале Апгар 6 или меньше и 4 или меньше при 1 и 5. мин и необходимость реанимации новорожденных ». 72 Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия превосходит общую анестезию в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения женщина обычно имеет медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. 73 Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. 74 Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований для определения руководящих принципов этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. 75,76 В настоящее время данные показывают, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. 77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения частоты недержания мочи среди женщин, которые изначально перенесли роды через естественные родовые пути, но не через несколько лет. 79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. 81,82 Эти аномальные имплантации плаценты сопряжены с риском значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие проведение пробных родов. Руководящие принципы требуют, чтобы женщины ранее перенесли низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. 83 Уровень успешных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) составляет от 60 до 80%. 83 Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить неотложное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». 84 Необходимы исследования для изучения препятствий для доступа к TOLAC и факторов, влияющих на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения продления нейроаксиального блока во время операции и послеоперационного обезболивания. 85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для будущего использования пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. 87 В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в ходе клинических испытаний и не рекомендуется в качестве стандартной практики. 88 Эпидуральный клонидин может вводиться в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. 86 Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания из-за риска гемодинамической нестабильности (например.g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (TAP) также изучалась для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блока, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. 89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в профилактике хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. 91 Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность и уход за женщинами в акушерстве требует многопрофильного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают рождение ребенка, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжить исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся в этой области, мультимодальные схемы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

1.

Спасение жизней матерей: конфиденциальный запрос о здоровье матери и ребенка 2003–5

,

Int J Obstetric Anesth

,

2008

, vol.

17

(стр.

103

-

5

) 2.

Материнская смертность, связанная с анестезией

,

Clin Obstetric Gynecol

,

2003

, vol.

46

(стр.

679

-

87

) 3.

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

,

Анестезиология

,

2007

, т.

106

(стр.

1082

-

4

) 4`` и др.

Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2008

, vol.

199

стр.

36

5`` и др.

Смертельные случаи, связанные с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

,

Анестезиология

,

1997

, vol.

86

(стр.

277

-

84

) 6`` и др.

Связанная с анестезией материнская смертность в США: 1979–2002 гг.

,

Акушерская гинекология

,

2011

, vol.

117

(стр.

69

-

74

) 7,,, et al.

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

,

Акушерский гинекол

,

2005

, vol.

106

(стр.

281

-

7

) 8`` et al.

Ожирение при беременности

,

J Акушерская гинекологическая банка

,

2010

, vol.

32

(стр.

165

-

73

) 9.

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

341

-

6

) 10,. , , , и другие.

Физиологические изменения матери

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е изд.

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

3

-

18

) 11., , , и другие.

Физиологические изменения беременности

,

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

,

2009

4-е изд.

Филадельфия

Elsevier Inc.

(стр.

15

-

36

) 12,.

Гипотензивный синдром лежа на спине

,

Акушерский гинекол

,

1994

, т.

83

(стр.

774

-

88

) 13,,. , , , и другие.

Регионарная анестезия для родов и родов

,

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

,

2002

4-е издание

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

(стр.

136

-

7

) 14,,,.

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: частота, факторы риска и смертность

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2006

, vol.

194

(стр.

1311

-

5

) 15.

Беременность и риск тромбов

,

Crit Care Med

,

2010

, vol.

38

(стр.

S57

-

63

) 16`` и др.

Переливание крови и кесарево сечение

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

108

(стр.

891

-

7

) 17,,.

Проблемы с дыхательными путями при беременности

,

Crit Care Med

,

2005

, vol.

33

(стр.

S259

-

68

) 18`` и др.

Детерминанты изжоги при беременности

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1992

, vol.

99

(стр.

731

-

4

) 19,,.

Управление легочной аспирацией

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

20

(стр.

409

-

27

) 20,.

Стратегии профилактики и лечения аспирации

,

Best Practices Clin Anaesthesiol

,

2004

, vol.

18

(стр.

719

-

37

) 21`` и др.

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2010

стр.

CD004943

22

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

,

Anesthesiology

,

2007

, vol.

106

(стр.

843

-

63

) 23`` и др.

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

,

Анестезия

,

2010

, vol.

65

(стр.

362

-

8

) 24`` и др.

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

645

-

53

) 25

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

,

Акушерская гинекология

,

2005

, vol.

106

(стр.

1469

-

70

) 26`` и др.

Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

,

Anesth Analg

,

1995

, vol.

80

(стр.

709

-

12

) 27,,.

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

102

(стр.

739

-

48

) 28`` и др.

Методы предотвращения гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2006

стр.

CD002251

29`` et al.

Рандомизированное исследование кристаллоидов по сравнению с коллоидными растворами для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2007

, vol.

16

(стр.

8

-

12

) 30`` и др.

Совместная загрузка Hetastarch так же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Int J Obstetric Anesth

,

2009

, vol.

18

(стр.

150

-

5

) 31`` и др.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1221

-

9

) 32`` и др.

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

506

-

12

) 33,.

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

,

Анестезиология

,

1999

, vol.

90

(стр.

1276

-

82

) 34`` и др.

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

,

Акушерская гинекология

,

1995

, vol.

86

(стр.

193

-

9

) 35,,, et al.

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенных

,

Reg Anesth

,

1991

, vol.

16

(стр.

17

-

9

) 36`` и др.

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2005

, vol.

103

(стр.

606

-

12

) 37,,, et al.

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

676

-

82

) 38,,.

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

,

Anesth Analg

,

1999

, vol.

89

(стр.

1257

-

62

) 39,,.

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

10

-

16

) 40.

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

111

(стр.

1476

-

9

) 41`` и др.

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 калибра и непрерывной эпидуральной анестезии родов

,

Анестезиология

,

2008

, vol.

108

(стр.

286

-

98

) 42`` и др.

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

,

Reg Anesth Pain Med

,

2003

, vol.

28

(стр.

512

-

5

) 43`` и др.

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

1994

, vol.

38

(стр.

716

-

8

) 44,,.

Сходное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

,

Acta Anaesthesiol Scand

,

2006

, vol.

50

(стр.

358

-

63

) 45,,, et al.

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

,

Int J Obstetric Anesth

,

1998

, vol.

7

(стр.

27

-

31

) 46`` и др.

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

,

Анестезия

,

2000

, vol.

55

(стр.

1122

-

6

) 47.

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

,

Анестезия

,

2001

, vol.

56

(стр.

238

-

47

) 48,.

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

,

Анестезия

,

1985

, т.

40

(стр.

685

-

7

) 49`` и др.

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

,

Reg Anesth Pain Med

,

2010

, vol.

35

(стр.

64

-

101

) 50,.

Нейроаксиальная анестезия у акушерских больных, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

,

Int J Obstetric Anesth

,

2010

, vol.

19

(стр.

193

-

201

) 51,.

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2005

стр.

CD005479

52`` и др.

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

,

Анестезиология

,

1995

, т.

82

(стр.

32

-

7

) 53.

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145,550 эпидуральных анестезий

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

37

-

42

) 54,.

Высокий регионарный блок - неудачная интубация нового тысячелетия?

,

Int J Акушерский анестетик

,

2001

, vol.

10

(стр.

159

-

61

) 55.

Роль липидной эмульсии в продвинутой системе жизнеобеспечения сердца при токсичности местного анестетика

,

Int J Obstetric Anesth

,

2011

, vol.

20

(стр.

60

-

3

) 56

Руководящий комитет программы реанимации новорожденных Американской академии педиатрии. Руководство Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрическим и неонатальным пациентам: рекомендации по реанимации новорожденных

,

Pediatrics

,

2006

, vol.

117

(стр.

e1029

-

38

) 57,,.

Прижизненное кесарево сечение

,

Акушерский гинеколь

,

1986

, т.

68

(стр.

571

-

6

) 58,,.

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

,

Int J Obstetric Anesth

,

2004

, vol.

13

(стр.

227

-

33

) 59`` и др.

ПГБ является частым осложнением нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

,

Can J Anaesth

,

2003

, vol.

50

(стр.

460

-

9

) 60`` и др.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

,

Кокрановская база данных Syst Rev

,

2007

стр.

CD003401

61.

Бремя доказывания

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

470

-

2

) 62,,.

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

101

(стр.

950

-

9

) 63

Практические рекомендации по лечению трудных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

,

Анестезиология

,

2003

, т.

98

(стр.

1269

-

77

) 64,.

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

,

Int J Obstetric Anesth

,

2005

, vol.

14

(стр.

270

-

1

) 65,,, et al.

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

,

Can J Anaesth

,

2001

, vol.

48

(стр.

1117

-

21

) 66,.

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

357

-

61

) 67`` и др.

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: степень успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

,

J Med Assoc Thai

,

1999

, vol.

82

(стр.

672

-

80

) 68,,.

Поглощение галотана и изофлурана матерью и ребенком во время кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

1995

, vol.

74

(стр.

379

-

83

) 69,.

Общие анестетики и развивающийся мозг

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2009

, vol.

22

(стр.

368

-

73

) 70,,, et al.

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

,

Anesth Analg

,

2010

, vol.

112

(стр.

1424

-

31

) 71`` и др.

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

,

Анестезиология

,

2009

, vol.

111

(стр.

302

-

10

) 72,,.

Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

pg.

CD004350

73`` et al.

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

,

Lancet

,

2000

, vol.

356

(стр.

1375

-

83

) 74`` и др.

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

,

Cochrane Database Syst Rev

,

2006

, vol.

3

стр.

CD004660

75

Заявление конференции NIH о состоянии науки о проведении кесарева сечения по запросу матери

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2006

, vol.

23

(стр.

1

-

29

) 76

Заключение Комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

,

Акушерский гинекол

,

2007

, vol.

110

стр.

1501

77,.

Респираторный переход у детей, рожденных путем кесарева сечения

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

296

-

304

) 78,,.

Заболеваемость респираторными заболеваниями новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

,

Br J Obstetric Gynaecol

,

1995

, vol.

102

(стр.

101

-

6

) 79.

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

,

Семин Перинатол

,

2006

, т.

30

(стр.

267

-

71

) 80`` и др.

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с плановыми вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование по тазовым предлежаниям

,

Am J Obstetric Gynecol

,

2004

, vol.

191

(стр.

917

-

27

) 81,,.

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

,

Акушерский гинекол

,

1985

, vol.

66

(стр.

89

-

92

) 82`` и др.

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

,

Акушерская гинекология

,

2006

, vol.

107

(стр.

1226

-

32

) 83,.

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи рукописи конференции NIH Consensus Development Conference, 8–10 марта 2010 г.

,

Semin Perinatol

,

2010

, vol.

34

(стр.

309

-

10

) 84`` и др.

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи

,

NIH Consens State Sci Statements

,

2010

, vol.

27

(стр.

1

-

42

) 85,,, et al.

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

,

Анестезиология

,

2004

, vol.

100

(стр.

381

-

5

) 86`` и др.

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

,

Reg Anesth

,

1995

, vol.

20

(стр.

57

-

61

) 87.

Применение нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

,

Curr Opin Anaesthesiol

,

2006

, vol.

19

(стр.

233

-

7

) 88.

Эпидуральный неостигмин: заменит ли он жирорастворимые опиоиды для послеоперационной анальгезии и обезболивания родов?

,

Anesth Analg

,

2009

, т.

109

(стр.

293

-

5

) 89`` и др.

Блокада поперечной мышцы живота при использовании в составе мультимодального режима, включающего интратекальный морфин, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

,

Reg Anesth Pain Med

,

2009

, vol.

34

(стр.

586

-

9

) 90,,, et al.

Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения

,

Br J Anaesth

,

2009

, vol.

103

(стр.

726

-

30

) 91,,.

Стойкая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

,

Ланцет

,

2006

, т.

367

(стр.

1618

-

25

)

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Падение стопы после спинальной анестезии при кесаревом сечении: описание случая

1 Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран; 2 Исследовательский центр болезней легких, Университет медицинских наук Мешхеда, Мешхед, Иран

Цель: Спинальная анестезия является предпочтительным методом анестезии при кесаревом сечении.Неврологические осложнения очень редки и часто преходящи после спинальной анестезии.
История болезни: В данном случае 37-летняя женщина считалась подходящей для кесарева сечения из-за дистресса плода. Ей была проведена спинномозговая анестезия с помощью иглы для позвоночника 25-го калибра. В сидячем положении после свободного оттока спинномозговой жидкости вводили 3 мл 0,5% бупивакаина. Кесарево сечение прошло без осложнений, без серьезных и значительных гемодинамических изменений. После выздоровления пациентка обратилась с жалобами на покалывание и скованность в левой ноге, сопровождающиеся двигательными нарушениями и опусканием стопы.Магнитно-резонансная томография поясничного отдела в норме. После приема 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение 72 часов, она была выписана из больницы без особых проблем.
Заключение: Отклонение стопы - это неврологическое заболевание, которое возникает после естественных родов и спинальной анестезии из-за прямой травмы иглой или токсичности местного анестетика. Это осложнение носит временный характер и обычно проходит в течение нескольких дней. У нашего пациента неврологическое осложнение появилось после восстановления после родов и наркоза, которое лечили кортикостероидами и противовоспалительными препаратами, без особых побочных эффектов.

Введение

Неврологические осложнения после регионарной анестезии встречаются редко. Распространенность этих осложнений оценивается в 0–36 случаев на 10 000 случаев эпидуральной анестезии и около 35 на 10 000 случаев спинальной анестезии. 1,2 Эти осложнения возникают у 20% женщин в послеродовом периоде, и только 0,2% являются клинически значимыми. 3 Обычно после кесарева сечения сообщается о нескольких неврологических осложнениях. 4 Субарахноидальная блокада - распространенный и безопасный метод введения анестетика.В двухлетнем исследовании Скотта и Танстолла неврологические расстройства были зарегистрированы в восьми из 14 856 родов со спинальной анестезией (0,054%), все из которых были временными. 5 Кроме того, в одном исследовании неврологические расстройства были зарегистрированы в 24 случаях с распространенностью 0,06% после спинальной анестезии и 0,02% после эпидуральной анестезии. 6

Отвисание стопы возникает в результате травмы пояснично-крестцового отдела ствола и повреждения общего малоберцового нерва. Симптомы этого неврологического расстройства, которое часто встречается у матерей низкого роста с макросомией плода, включают односторонние двигательные нарушения голеностопных суставов с нарушением чувствительности или парестезией; однако этот тип осложнения после кесарева сечения встречается редко. 7 Здесь мы представляем случай падения стопы после спинальной анестезии при кесаревом сечении. Мы получили письменное информированное согласие пациентки на публикацию подробностей ее случая в соответствии со спецификациями журнала.

Случай из практики

Женщина 37 лет (G1P0AB0L0) ростом 181 см и весом 88 кг поступила в нашу клинику для кесарева сечения из-за дистресса плода. До кесарева сечения у нее не было в анамнезе сердечно-легочных, нервных или сенсомоторных проблем.Предварительное анестезиологическое обследование показало следующие результаты: температура тела 36,5 ° C, 17 вдохов / мин, 78 ударов / мин, артериальное давление 120/80 мм рт. Более того, результаты рутинной предоперационной коагуляции были нормальными (международное нормализованное отношение = 1).

При ультразвуковом исследовании плода было зарегистрировано головное предлежание и нормальная передняя плацента (степень II) (индекс околоплодных вод 105 мм; расчетная масса плода 3150 г). Спинальная анестезия проводилась после получения согласия матери.Первоначально ее наблюдали с точки зрения электрокардиографии, сатурации периферических капилляров кислородом и неинвазивного артериального давления. Затем вводили 500 мл 0,9% физиологического раствора. Спинальную анестезию вызывали в сидячем положении с помощью спинномозговой иглы с карандашным острием калибра 25. Игла вводилась в пространство L3 – L4, и после извлечения спинномозговой жидкости вводилось 3 мл 0,5% бупивакаина. После удаления иглы ее положение было немедленно изменено на положение лежа на спине.

Спинальная анестезия была вызвана без каких-либо инцидентов, боли или парестезии во время введения иглы или инъекции местного анестетика. Через 5 минут и достижения верхнего сенсорного уровня Т4 кесарево сечение было выполнено без каких-либо значительных изменений артериального давления в течение ~ 40 минут. Во время операции мы снова влили 1500 мл 0,9% физиологического раствора с 700 мл кровотечения. У пациента не было значительной гипотензии, и мы не вводили вазопрессоры. Через 90 минут блокада нерва была на уровне Т10 и на уровне 2.Через 5 часов пациенту не делали анестезию стопы, она могла двигаться и сгибать колени.

После кесарева сечения и выхода из спинальной анестезии пациент сообщил о покалывании и парестезии левой нижней конечности. При осмотре тыльное сгибание справа было нормальным, тогда как тыльное сгибание слева уменьшилось до уровня II / V. Правое подошвенное сгибание было нормальным, тогда как левое подошвенное сгибание уменьшилось до II / V. Пациентка жаловалась на провисание стопы, неподвижность левой голеностопного сустава и снижение силы мышц ног (II / V).Других сенсорных и моторных симптомов в верхней части левой ноги, кроме падения левой ступни, не было. Сенсорное и моторное обследование правой ноги в норме. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясницы были нормальными. Электромиография (ЭМГ) показала снижение скорости проведения, помимо увеличения латентности и частоты в поясничной области.

Метилпреднизолон для внутривенного введения в дозе 500 мг назначался ежедневно в течение 3 дней и постепенно уменьшался в течение следующих дней. Падение стопы у пациента разрешилось примерно через 72 часа.Других проблем не было, выписана через 3 дня после кесарева сечения. Через 1 неделю она не направила в клинику никаких симптомов, и неврологическое обследование было нормальным.

Обсуждение

Спинальная анестезия обычно используется при кесаревом сечении. Наиболее частые побочные эффекты этого метода включают гемодинамические изменения, тошноту и рвоту, боль в спине и головную боль. Неврологические осложнения после спинальной анестезии редки и преходящи, их частота составляет около 3.5%. 1 На данный момент зарегистрированы редкие случаи стойких неврологических осложнений. Наиболее частые причины этих осложнений включают прямую травму иглой и нейротоксичность, вызванную местным анестетиком.

В одном исследовании у 24 из 71 053 пациентов с нейроаксиальной блокадой были неврологические осложнения. 6 Парестезия из-за установки иглы или инъекции и повторных попыток были основными причинами повреждения пояснично-крестцового нерва. 8,9 Более того, в другом исследовании две трети пациентов с неврологическими осложнениями испытывали боль во время введения иглы или инъекций местного анестетика.Было показано, что размер иглы, доза анестетика и тип местного анестетика эффективны при развитии неврологических осложнений. Более того, существуют различия в естественном анатомическом статусе конуса позвоночника. Поэтому, когда он расположен ниже в спинном мозге, чаще возникают неврологические осложнения.

Падение стопы обычно связано с общим поражением малоберцового нерва, радикулопатией, относительным поражением седалищного нерва, пояснично-крестцовым поражением или синдромом конского хвоста. 10 Другие причины включают эпидуральную гематому, эпидуральный абсцесс, менингит и синдром передней спинномозговой артерии.В долгосрочном ретроспективном исследовании 17 из более чем 10 000 пациентов со спинальной блокадой имели стойкие неврологические осложнения на срок до 1 года. 11 Неврологический паралич в родах в три-четыре раза чаще встречается после регионарной анестезии. Эта послеродовая травма возникает из-за давления между головкой плода и крестцовым стволом, которое является результатом неправильного положения литотомии.

Неврологические осложнения после спинальной анестезии связаны с прямой травмой иглой или катетером, помимо прямой интраневральной инъекции местного анестетика.Эти осложнения могут развиваться как радикулопатия единственного нервного корешка и часто являются преходящими. 1,12 В одном исследовании неврологические осложнения были распространены почти на 1 случай из 1000. 1 Кроме того, в описании случая были отмечены неврологические осложнения при операции по замене коленного сустава после комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии. Боль и парестезия были связаны с введением иглы, а не с инъекцией лекарства. 13

Дифференциальная диагностика опущения стопы должна выполняться для выявления осложнений со стороны центральной и периферической нервной системы путем проведения нейронных и ЭМГ-оценок, а также МРТ-исследований для исследования объемных поражений.Интенсивные и долговременные гемодинамические изменения являются одними из факторов, вызывающих ишемию спинного мозга и тромбоз спинной артерии, участвующих в неврологических осложнениях. В данном случае никаких специфических гемодинамических изменений во время операции или спинномозговой блокады не наблюдалось. В некоторых исследованиях длительное боковое положение было причиной седалищной невропатии. 14,15 Но в нашем отчете операция длилась менее получаса, и пациент долгое время не находился в боковом положении.

Начало, скорость восстановления и степень неврологических симптомов у разных пациентов различаются.В исследовании, проведенном Auroy и соавторами с участием 103000 пациентов со спинальной блокадой, все неврологические проблемы возникли в течение 48 часов, а выздоровление заняло от 2 дней до 3 месяцев. 6 В нашем случае осложнение возникло сразу после выздоровления после спинальной анестезии, и пациент выздоровел через 72 часа.

В заключение мы описали случай пациента, у которого после спинальной анестезии произошло одностороннее падение стопы. Это неврологическое осложнение появилось после кесарева сечения и лечилось кортикостероидами и противовоспалительными препаратами без особых побочных эффектов.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.

Брукс Х., Мэй А. Неврологические осложнения после регионарной анестезии в акушерстве. BJA CEPD Ред. . 2003. 3 (4): 111–114.

2.

Моен В., Ирестедт Л. Неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в акушерстве. Curr Opin Anaesthesiol . 2008. 21 (3): 275–280.

3.

Dar AQ, Robinson AP, Lyons G. Послеродовые неврологические симптомы после регионарной блокады: проспективное исследование с контрольными случаями. Int J Obstet Anesth . 2002. 11 (2): 85–90.

4.

Rorarius M, Suominen P, Haanpaa M, et al. Неврологические последствия после кесарева сечения. Acta Anaesthesiol Scand .2001. 45 (1): 34–41.

5.

Scott DB, Tunstall ME. Серьезные осложнения, связанные с эпидуральной / спинальной блокадой в акушерстве: двухлетнее проспективное исследование. Int J Obstet Anesth . 1995. 4 (3): 133–139.

6.

Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Серьезные осложнения, связанные с регионарной анестезией: результаты проспективного исследования во Франции. Анестезиология . 1997. 87 (3): 479–486.

7.

O’Neal MA, Chang LY, Salajegheh MK. Послеродовые травмы спинного мозга, корешка, сплетений и периферических нервов нижних конечностей: практический подход. Анест Анальг . 2015; 120 (1): 141–148.

8.

Faccenda KA, Finucane BT. Заболеваемость и профилактика осложнений регионарной анестезии. Сейф с наркотиками . 2001. 24 (6): 413–442.

9.

Horlocker TT. Осложнения спинальной и эпидуральной анестезии. Анестезиологическая клиника Северная Америка . 2000. 18 (2): 461–485.

10.

Рейнольдс Ф. Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии. Анестезия . 2001. 56 (3): 238–247.

11.

Dripps RD, Vandam LD.Долгосрочное наблюдение за пациентами, получившими 10 098 спинальных анестетиков: не удалось обнаружить основных неврологических последствий. J Am Med Assoc . 1954. 156 (16): 1486–1491.

12.

Нирмала Б., Кумари Г. Падение стопы после спинномозговой анестезии: редкое осложнение. Индийский Дж. Анаэст . 2011; 55 (1): 78–79.

13.

Узунлар Х., Думан Э., Эроглу А, Топчу Б., Эрджиес Н.Случай «опускания стопы» после комбинированной спинальной эпидуральной анестезии. Инт Дж. Анестезиол . 2003; 8 (1): 11340.

14.

Roy S, Levine AB, Herbison GJ, Jacobs SR. Интраоперационное позиционирование во время кесарева сечения как причина седалищной невропатии. Акушерский гинекол . 2002. 99 (4): 652–653.

15.

Postaci A, Karabeyoglu I, Erdogan G, Turan O, Dikmen B.Случай седалищной невропатии после кесарева сечения под спинальной анестезией. Int J Obstet Anesth . 2006. 15 (4): 317–319.

Анестезия при кесаревом сечении: общая или региональная анестезия - систематический обзор | Анестезиологический журнал Ain-Shams

Материал и метод

Было проведено систематическое обзорное исследование. Стратегия поиска использовалась для поиска в PubMed, Embase, Scopus и Cochrane с использованием ключевых слов, терминов MeSH и фильтров, как показано в таблице 1.Были включены рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, в которых сравнивали влияние общей анестезии и регионарной анестезии на исходы для матери и плода во время кесарева сечения. Включенные исследования были представлены в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA). Все включенные исследования были субъективно и независимо оценены на предмет риска смещения (рис. 1) двумя авторами (MI, ZHK) с использованием области смещения, описанной в Кокрановском справочнике по систематическому обзору вмешательств, версия 5.3.5 (Хиггинс и др., 2019). Всем включенным исследованиям была присвоена оценка «высокого», «низкого» или «неясного» риска систематической ошибки в следующих областях: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные об исходах, и выборочная отчетность. Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя оценщиками и третьим сторонним оценщиком (SWJ), который обеспечивал арбитраж. Извлечение данных было выполнено авторами независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем согласованного обсуждения.

Рис. 1

Оценка риска систематической ошибки для всех включенных исследований

Выборка исследования

Результаты поиска и причины исключения из исследования показаны на рис. 2. Первоначально мы отобрали в общей сложности 2538 статей из PubMed. , Embase, Scopus и Cochrane. Мы удалили 476 повторяющихся исследований, а также были исключены статьи 2003 года, не соответствующие критериям включения. Полный текст остальных 59 исследований был рассмотрен, и 45 исследований были исключены из-за использованного метода и дизайна исследования.Наконец, были включены 14 рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, сравнивающих общую анестезию и регионарную анестезию.

Рис. 2

Характеристики исследования

Характеристики включенных исследований подробно описаны в таблице 2. Четырнадцать исследований (1924 роженицы) соответствовали критериям включения. Девять из включенных исследований были рандомизированными клиническими испытаниями (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Solangi et al.2012; Mancuso et al.2010; Staikou et al.2013; Açıkel et al. 2017; Madkour et al. 2019; Saracoglu et al. 2012) и пять проспективных поперечных наблюдательных исследований (Kessous et al.2012; Edipoglu et al.2018; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, десять из включенных исследований были проведены с участием рожениц, которым запланировано плановое кесарево сечение (Jain et al. 2013; Saygi et al. 2015; Solangi et al. 2012; Mancuso et al. 2010; Staikou et al. 2013; Madkour et al. др.2019; Саракоглу и др.2012; Kessous et al. 2012; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013), два исследования по экстренному кесареву сечению (Açıkel et al., 2017; Edipoglu et al., 2018), а остальные два - как по плановому, так и по экстренному кесареву сечению (Chen et al., 2019; Arslantas and Umuroglu, 2019).

Таблица 2 Характеристики исследования

Результаты

Оценка по шкале Апгар плода на 1-й минуте между комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезией не показала значимой разницы (8,98 ± 0,89, 9,01 ± 0.98, P , значение 0,863) (Chen et al.2019; Abdallah et al.2014). Однако оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у плодов, рожденных от матерей, подвергшихся спинальной анестезии, была выше, чем у плодов, подвергшихся общей анестезии (7,5 ± 1,7, 6,3 ± 1,12, P <0,005) (Saygi et al.2015; Solangi et al. 2012; Açıkel et al.2017; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Это показало, что младенцев, у которых были зарегистрированы более низкие показатели по шкале Апгар у плода, скорее всего, реанимировали или содержали под тщательным наблюдением.Опять же, количество детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте <7 было выше при общей анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, которая была преобразована в общую анестезию и спинномозговую анестезию, как минимум. Кроме того, средний балл по шкале Апгар на 5-й минуте> 7 был выше при спинальной анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, преобразованная в общую анестезию, и меньше всего - при общей анестезии (Madkour et al., 2019).

Не было обнаружено разницы в оценках по шкале Апгар на 5-й минуте при сравнении регионарной анестезии и общей анестезии, но первая имела лучший результат (Chen et al.2019; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013). Кроме того, не было разницы между низкой дозой спинномозговой анестезии и общей анестезией по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте (Jain et al. 2013).

Что касается pH пуповинной артериальной крови плода, только в одном из включенных нами исследований было обнаружено существенное различие между регионарной анестезией и общей анестезией. PH пупочной артериальной крови был ниже (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии (pH 7,23 ± 0,06 и 7,27 ± 0,04 соответственно) (Jain et al.2013).

В рамках стандартных протоколов анестезии артериальное давление и частота сердечных сокращений всегда контролируются во время операций. Не было значительных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение предоперационного периода (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014). Однако интраоперационная гипотензия чаще наблюдалась при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, при общей анестезии регистрировалась более высокая частота сердечных сокращений, чем при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018). При артериальной гипотензии, зарегистрированной при регионарной анестезии, было использовано больше внутривенных жидкостей, чем при общей анестезии (Havas et al. 2013), чтобы предотвратить или уменьшить гипотензию. Опять же, использование вазопрессоров, таких как эфедрин (Staikou et al. 2013; Havas et al. 2013) и фенилэфрин (Jain et al. 2013), для лечения гипотензии было выше (диапазон 0-50 мг против 0-10 мг) при регионарной анестезии. чем при общем наркозе.

Кроме того, при общей анестезии требовалось более высокое интраоперационное обезболивание (2 мкг / кг по сравнению с 20 мкг фентанила) (Kessous et al. 2012), в то время как первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии (Saygi et al. др. 2015; Мадкур и др. 2019; Сараджоглу и др. 2012; Арслантас и Умуроглу 2019). Например, первое послеоперационное обезболивание при регионарной анестезии составило 320 минут по сравнению с 175 минутами при общей анестезии.Это подтверждает большее количество общего фентанила, используемого при общей анестезии, чем при регионарной анестезии (638 мкг фентанила против 320 мкг фентанила, соответственно) (Saracoglu et al. 2012). Кроме того, зарегистрированная кровопотеря была больше (около 400 мл) при общей анестезии (Chen et al., 2019), но не оказала значительного влияния на скорость переливания крови. Возвращение кишечных шумов и газовых выделений занимало больше времени (9,7 ± 1,3, 6,8 ± 1,6 ч, P = 0,001) при общей анестезии (Saygi et al.2015; Madkour et al.2019), в то время как первый послеоперационный диурез больше проводился под регионарной анестезией (Madkour et al., 2019).

Кроме того, пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией (Açıkel et al., 2017; Saracoglu et al., 2012) во время кесарева сечения и выбрали бы ее снова, если возникнет необходимость. В отличие от этого, одно из включенных нами исследований показало, что послеоперационная удовлетворенность пациентов была выше при общей анестезии (Chen et al., 2019).

Обсуждение

Подобно нашим выводам, Dyer et al.(Dyer et al., 2003) в своем исследовании показали более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й минуте при спинальной анестезии, чем при общей анестезии, при этом баллы по шкале Апгар на 1-й минуте <7 были зарегистрированы чаще при общей анестезии. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы в оценках по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут, но более высокие оценки по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут были зарегистрированы при регионарной анестезии (Harazim et al., 2019; Shek et al., 2012). Понятно, почему асфиксия плода, дистресс плода, депрессия и реанимация были меньше зарегистрированы при регионарной анестезии, поскольку дети рождались очень активными.Caglar et al. (Caglar et al., 2013) в своем исследовании не обнаружили большой разницы в pH пуповинной артериальной крови, но наши результаты показали более низкий pH (кислый) pH пуповинной крови при регионарной анестезии, чем при общей анестезии. Это не оказало значительного влияния на ребенка, потому что не было цианоза, изменения цвета тела или респираторной недостаточности, хотя никаких дальнейших исследований для определения причины низкого pH пуповинной артериальной крови не проводилось.

Что касается исходов для матери, наши результаты не показали какой-либо значительной разницы в кровопотере между регионарной анестезией и общей анестезией.Таким образом, пациенты с регионарной анестезией для кесарева сечения с меньшей вероятностью получат переливание крови, если нет основного состояния или осложнений, которые могут возникнуть до или после процедуры. Аксой и др. в своем исследовании продемонстрировали, что региональная анестезия была связана с меньшим риском оперативной кровопотери и переливания крови. Однако у пациентов из группы низкого риска четыре пациента (2%) под общей анестезией получили девять единиц переливания крови (Aksoy et al. 2015).

Хан и др. (Khan et al., 2019) заявили, что гипотензия часто встречается при спинальной и эпидуральной анестезии. Подобно нашим данным, тяжелая интраоперационная гипотензия была выше при регионарной анестезии. Aregawi et al. (Aregawi et al. 2018) заявили, что вазодилатация и венозное объединение местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии, приводят к тяжелой гипотензии. Гипотонию лечили с помощью внутривенных жидкостей, фенилэфрина (Nguyen-Lu et al., 2016) и эфедрина (Bakri et al.2015; Дайер и др. 2003 г.). Однако Kim et al. (Kim et al., 2019) заявили, что на pH пупочной артериальной крови плода отрицательно влияет использование эфедрина. Это объясняет, почему у младенцев, матери которых получали больше эфедрина, был обнаружен низкий pH пуповинной артериальной крови (кислый).

Кроме того, первое время послеоперационной анестезии было больше при регионарной анестезии, в то время как послеоперационное общее потребление анальгезии было выше при общей анестезии, что согласуется с другими исследованиями (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015; Афолаби и Леси 2012). Пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией, так как они могли видеть, как проводится операция, и слышать плач ребенка (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015), в то время как общая анестезия была связана с дискомфортом, болью, тошнотой и рвотой, среди прочего. другие (Цен и Кодали, 2010).

Ограничение исследования

Критериям включения в это исследование соответствовали только рандомизированные клинические испытания и методы обсервационного исследования. Опять же, продолжительность поиска также была ограничена исследованиями в период с 2010 по 2019 год.Следовательно, все это были ограничениями исследования.

Минимально инвазивная спинальная анестезия при кесаревом сечении в антикоагулянтной терапии матери: рандомизированное контролируемое исследование | BMC Anesthesiology

  • 1.

    Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu AM, Souza JP, Taneepanichskul S, Ruyan P, Attygalle DE, Shrestha N, Mori R, Nguyen DH, et al. Методы родов и исходы беременности в Азии: глобальный обзор ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью 2007-08 гг. Ланцет. 2010. 375 (9713): 490–9.

    Артикул Google Scholar

  • 2.

    Соответствующая техника для родов. Ланцет. 1985. 2 (8452): 436–7. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(85)92750-3.

  • 3.

    Li HT, Luo S, Trasande L, Hellerstein S, Kang C, Li JX, Zhang Y, Liu JM, Blustein J. Географические вариации и временные тенденции в частоте родов с помощью кесарева сечения в Китае, 2008-2014 гг. ДЖАМА. 2017; 317 (1): 69–76.

    Артикул Google Scholar

  • 4.

    Угол P, Tang SL, Thompson D, Szalai JP. Ожидаемое лечение постдуральной пункционной головной боли увеличивает продолжительность пребывания в больнице и количество обращений в отделение неотложной помощи. Может Дж. Анаэст. 2005. 52 (4): 397–402.

    Артикул Google Scholar

  • 5.

    Kuczkowski KM. Постдуральная пункционная головная боль у акушерского больного: давняя проблема. Новые решения. Минерва Анестезиол. 2004. 70 (12): 823–30.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 6.

    Лоури С., Оливер А. Частота возникновения головной боли и боли в спине после пункции после диагностической / терапевтической поясничной пункции с использованием режущей иглы для позвоночника 22G и после введения иглы для спинного мозга с острием карандаша 25G. Педиатр Анаест. 2008. 18 (3): 230–4.

    Артикул Google Scholar

  • 7.

    Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. ПГБ является частым осложнением нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований.Может Дж. Анаэст. 2003. 50 (5): 460–9.

    Артикул Google Scholar

  • 8.

    Могрен И.М., Похьянен А.И. Боль в пояснице и тазу при беременности: распространенность и факторы риска. Позвоночник (Phila Pa 1976). 2005. 30 (8): 983–91.

    Артикул Google Scholar

  • 9.

    Сенкан С., Озкан-Экси Э., Куче И., Гузель С., Эрдем Б. Боль в пояснице у женщин в Турции, связанная с беременностью: распространенность и факторы риска.Ann Phys Rehabil Med. 2018; 61 (1): 33–7.

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Тургут Ф., Тургут М., Цетинсахин М. Проспективное исследование стойкой боли в спине после беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998. 80 (1): 45–8.

    CAS Статья Google Scholar

  • 11.

    Чиа Й.Ю., Ло И, Чен И.Б., Лю С.П., Хуан В.С., Вэнь Ц. Риск хронической боли в пояснице у рожениц, перенесших кесарево сечение с нейроаксиальной анестезией: общенациональное популяционное ретроспективное когортное исследование.Медицина (Балтимор). 2016; 95 (16): e3468.

    CAS Статья Google Scholar

  • 12.

    Чоу Л., Фарбер М.К., Каманн В.Р. Анестезия у беременной с гематологическими нарушениями. Hematol Oncol Clin North Am. 2011; 25 (2): 425–43 ix-x.

    Артикул Google Scholar

  • 13.

    Pan PH, Fragneto R, Moore C, Ross V. Частота возникновения головной боли и боли в спине после пункции, а также эффективность пункции твердой мозговой оболочки: сравнение двух конструкций спинномозговой иглы.Саут Мед Дж. 2004; 97 (4): 359–63.

    Артикул Google Scholar

  • 14.

    Комитет по классификации головной боли Международного комитета по головной боли S. Международная классификация расстройств головной боли, 3-е издание (бета-версия). Цефалгия. 2013. 33 (9): 629–808.

    Артикул Google Scholar

  • 15.

    Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM.European Scoeity of a: регионарная анестезия и антитромботические средства: рекомендации Европейского общества анестезиологов. Eur J Anaesthesiol. 2010. 27 (12): 999–1015.

    CAS Статья Google Scholar

  • 16.

    Nathan N, Sol I, Vincelot A, Collet D, Granchamp P, David E. Необходима ли биологическая оценка для проведения акушерской эпидуральной анестезии у пациента, допрос и клиническое обследование которого строго нормальны? Анн Фр Анест Реаним.2007. 26 (7–8): 705–10.

    CAS Статья Google Scholar

  • 17.

    Хорлокер Т.Т., Ведель Д.С., Роулингсон Дж. К., Эннекинг Ф. К., Копп С. Л., Бенсон Х. Т., Браун Д. Л., Хейт Дж. А., Малрой М. Ф., Розенквист Р. В. и др. Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и медицины боли (третье издание). Reg Anesth Pain Med. 2010. 35 (1): 64–101.

    CAS Статья Google Scholar

  • 18.

    Ким М., Юн Х. Сравнение головной боли после пункции твердой мозговой оболочки и боли в пояснице между спинальными иглами Квинке 23 и 25 калибра у пациентов старше 60 лет: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Int J Nurs Stud. 2011. 48 (11): 1315–22.

    Артикул Google Scholar

  • 19.

    Ламберт Д.Х., Херли Р.Дж., Хертвиг ​​Л., Датта С. Роль калибра иглы и конфигурации наконечника в возникновении головной боли при люмбальной пункции. Рег Анест. 1997. 22 (1): 66–72.

    CAS Статья Google Scholar

  • 20.

    Милиус В., Кунц М., Хеннигхаузен Э., Лаутенбахер С., Шепельманн К. Влияние старения на двигательные реакции позвоночника и вегетативную боль. Neurosci Lett. 2008. 446 (2–3): 129–32.

    CAS Статья Google Scholar

  • 21.

    Лаутенбахер С., Кунц М., Стратег П., Нильсен Дж., Арендт-Нильсен Л. Влияние возраста на болевые пороги, временное суммирование и пространственное суммирование боли тепла и давления.Боль. 2005. 115 (3): 410–8.

    Артикул Google Scholar

  • 22.

    Йи К., Шетти А.Л., Лай К. Исследование игл ABG: рандомизированное контрольное исследование, сравнивающее эффективность игл 23G и 25G и оценки боли. Emerg Med J. 2015; 32 (5): 343–7.

    Артикул Google Scholar

  • 23.

    Ван С.Х., Ченг К.В., Неох Калифорния, Тан С., Джаван Б., Ли Дж. Сравнение частоты послеродовых болей в пояснице при естественных родах и кесаревом сечении при спинальной анестезии.Acta Anaesthesiol Sin. 1994. 32 (4): 243–6.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 24.

    Парунов Л.А., Сошитова Н.П., Ованесов М.В., Пантелеев М.А., Серебряный И.И. Эпидемиология венозной тромбоэмболии (ВТЭ), связанной с беременностью. Врожденные дефекты Res C Embryo Today. 2015; 105 (3): 167–84.

    CAS Статья Google Scholar

  • 25.

    Бенхаму Д., Миньон А., Айя Дж., Бричан Дж. Ф., Боннин М., Шолер С., Деруэль П., Дюклой А. С., Эдельман П., Ригуццо А. и др.Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. Анн Фр Анест Реаним. 2005; 24 (8): 911–20.

    CAS Статья Google Scholar

  • 26.

    Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. ВТЭ, тромбофилия, антитромботическая терапия и беременность: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E691S – 736S.

    CAS Статья Google Scholar

  • 27.

    Саар Дж. А., Маак К. Европейское общество C: [диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Руководство ESC 2014]. Герц. 2015; 40 (8): 1048–54.

    CAS Статья Google Scholar

  • 28.

    Roueli A, Cesario E, Amsellem J, Agman A, Vauthier-Brouzes D., Nizard J. Требуется ли терапевтическое антикоагулянтное окно для родов при профилактическом использовании низкомолекулярного гепарина во время беременности? Ретроспективное моноцентрическое исследование.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 215: 118–23.

    CAS Статья Google Scholar

  • 29.

    Сузуки Ю., Хаттори Т., Кадзикури Дж., Ямамото Т., Сузумори К., Ито Т. Снижение функции эндотелиального простациклина в артериях сопротивления сальника человека при преэклампсии. J Physiol. 2002; 545 (Pt 1): 269–77.

    CAS Статья Google Scholar

  • 30.

    Osikoya O, Jaini PA, Nguyen A, Valdes M, Goulopoulou S.Влияние низких доз аспирина на кровяное давление и функцию сосудов матери в экспериментальной модели гестационной гипертензии. Pharmacol Res. 2017; 120: 267–78.

    CAS Статья Google Scholar

  • 31.

    Кан X, Ван Т., Хе Л., Сюй Х, Лю З., Чжао А. Влияние низких доз аспирина на кровоток в средней ягодичной артерии у пациенток с повторной потерей беременности. J Ultrasound Med. 2016; 35 (12): 2583–7.

    Артикул Google Scholar

  • 32.

    Жених К.М., Дэвид А.Л. Роль аспирина, гепарина и других вмешательств в профилактике и лечении задержки роста плода. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (2S): S829–40.

    CAS Статья Google Scholar

  • 33.

    Bose P, Black S, Kadyrov M, Bartz C., Shlebak A, Regan L, Huppertz B. Неблагоприятные эффекты сыворотки крови, положительной на волчаночный антикоагулянт, на жизнеспособность плаценты можно предотвратить с помощью гепарина in vitro. Am J Obstet Gynecol.2004. 191 (6): 2125–31.

    CAS Статья Google Scholar

  • 34.

    Di Simone N, Di Nicuolo F, Sanguinetti M, Ferrazzani S, D'Alessio MC, Castellani R, Bompiani A, Caruso A. Низкомолекулярный гепарин индуцирует инвазивность трофобластов in vitro: роль матричных металлопротеиназ и тканевые ингибиторы. Плацента. 2007. 28 (4): 298–304.

    Артикул Google Scholar

  • 35.

    Ganapathy R, Whitley GS, Cartwright JE, Dash PR, Thilaganathan B. Влияние гепарина и фракционированного гепарина на инвазию трофобластов. Hum Reprod. 2007. 22 (9): 2523–7.

    CAS Статья Google Scholar

  • 36.

    Quenby S, Mountfield S, Cartwright JE, Whitley GS, Vince G. Влияние низкомолекулярного и нефракционированного гепарина на функцию трофобласта. Obstet Gynecol. 2004. 104 (2): 354–61.

    CAS Статья Google Scholar

  • 37.

    Макино А., Сузуки Ю., Ямамото Т., Сато Т., Кодзима К., Сузумори К. Использование аспирина и низкомолекулярного гепарина для предотвращения рецидива инфаркта пола матери у женщин без признаков синдрома антифосфолипидных антител. Fetal Diagn Ther. 2004. 19 (3): 261–5.

    Артикул Google Scholar

  • 38.

    Миддельдорп С. Антикоагулянтная терапия при осложнениях беременности. Образовательная программа Hematology Am Soc Hematol. 2014; 2014 (1): 393–9.

    Артикул Google Scholar

  • 39.

    Morton JS, Abdalvand A, Jiang Y, Sawamura T, Uwiera RR, Davidge ST. Лектин-подобный рецептор окисленного липопротеина 1 низкой плотности в модели преэклампсии на крысах с пониженным давлением маточно-плацентарной перфузии. Гипертония. 2012; 59 (5): 1014–20.

    CAS Статья Google Scholar

  • 40.

    Morton JS, Quon A, Cheung PY, Sawamura T, Davidge ST. Эффект лечения сульфонатом натрия таншинона IIA на модели преэклампсии на крысах. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol.2015; 308 (3): R163–72.

    CAS Статья Google Scholar

  • Анестезия при кесаревом сечении: общая или региональная анестезия - систематический обзор

    Материал и метод

    Было проведено систематическое обзорное исследование. Стратегия поиска использовалась для поиска в PubMed, Embase, Scopus и Cochrane с использованием ключевых слов, терминов MeSH и фильтров, как показано в таблице 1. Рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, в которых сравнивали влияние общей анестезии и регионарной анестезии на мать и плод. исходы во время кесарева сечения были включены.Включенные исследования были представлены в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA). Все включенные исследования были субъективно и независимо оценены на предмет риска смещения (рис.1) двумя авторами (MI, ZHK) с использованием области смещения, описанной в Кокрановском справочнике по систематическому обзору вмешательств, версия 5.3.5 (Хиггинс и др., 2019 ). Всем включенным исследованиям была присвоена оценка «высокого», «низкого» или «неясного» риска систематической ошибки в следующих областях: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные об исходах, и выборочная отчетность.Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя оценщиками и третьим сторонним оценщиком (SWJ), который обеспечивал арбитраж. Извлечение данных было выполнено авторами независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем согласованного обсуждения.

    Рис. 1

    Оценка риска систематической ошибки для всех включенных исследований

    Выборка исследования

    Результаты поиска и причины исключения из исследования показаны на рис. 2. Первоначально мы отобрали в общей сложности 2538 статей из PubMed. , Embase, Scopus и Cochrane.Мы удалили 476 повторяющихся исследований, а также были исключены статьи 2003 года, не соответствующие критериям включения. Полный текст остальных 59 исследований был рассмотрен, и 45 исследований были исключены из-за использованного метода и дизайна исследования. Наконец, были включены 14 рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, сравнивающих общую анестезию и регионарную анестезию.

    Рис. 2

    Характеристики исследования

    Характеристики включенных исследований подробно описаны в таблице 2.Четырнадцать исследований (1924 роженицы) соответствовали критериям включения. Девять из включенных исследований были рандомизированными клиническими испытаниями (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Solangi et al.2012; Mancuso et al.2010; Staikou et al.2013; Açıkel et al. 2017; Madkour et al.2019; Saracoglu et al.2012) и пять проспективных поперечных наблюдательных исследований (Kessous et al.2012; Edipoglu et al.2018; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al. 2013). Кроме того, десять из включенных исследований были проведены с участием рожениц, которым запланировано плановое кесарево сечение (Jain et al.2013; Saygi et al. 2015; Solangi et al. 2012; Mancuso et al. 2010; Staikou et al. 2013; Madkour et al. 2019; Saracoglu et al. 2012; Kessous et al. 2012; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013), два исследования по экстренному кесареву сечению (Açıkel et al., 2017; Edipoglu et al., 2018), а остальные два - как по плановому, так и по экстренному кесареву сечению (Chen et al., 2019; Arslantas and Umuroglu, 2019).

    Таблица 2 Характеристики исследования

    Результаты

    Оценка по шкале Апгар плода на 1-й минуте между комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезией не показала значимых различий (8.98 ± 0,89, 9,01 ± 0,98, P значение 0,863) (Chen et al.2019; Abdallah et al.2014). Однако оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у плодов, рожденных от матерей, подвергшихся спинальной анестезии, была выше, чем у плодов, подвергшихся общей анестезии (7,5 ± 1,7, 6,3 ± 1,12, P <0,005) (Saygi et al.2015; Solangi et al. 2012; Açıkel et al.2017; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Это показало, что младенцев, у которых были зарегистрированы более низкие показатели по шкале Апгар у плода, скорее всего, реанимировали или содержали под тщательным наблюдением.Опять же, количество детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте <7 было выше при общей анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, которая была преобразована в общую анестезию и спинномозговую анестезию, как минимум. Кроме того, средний балл по шкале Апгар на 5-й минуте> 7 был выше при спинальной анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, преобразованная в общую анестезию, и меньше всего - при общей анестезии (Madkour et al., 2019).

    Не было обнаружено разницы в оценках по шкале Апгар на 5-й минуте при сравнении регионарной анестезии и общей анестезии, но первая имела лучший результат (Chen et al.2019; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013). Кроме того, не было разницы между низкой дозой спинномозговой анестезии и общей анестезией по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте (Jain et al. 2013).

    Что касается pH пуповинной артериальной крови плода, только в одном из включенных нами исследований было обнаружено существенное различие между регионарной анестезией и общей анестезией. PH пупочной артериальной крови был ниже (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии (pH 7,23 ± 0,06 и 7,27 ± 0,04 соответственно) (Jain et al.2013).

    В рамках стандартных протоколов анестезии артериальное давление и частота сердечных сокращений всегда контролируются во время операций. Не было значительных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение предоперационного периода (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014). Однако интраоперационная гипотензия чаще наблюдалась при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, при общей анестезии регистрировалась более высокая частота сердечных сокращений, чем при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018). При артериальной гипотензии, зарегистрированной при регионарной анестезии, было использовано больше внутривенных жидкостей, чем при общей анестезии (Havas et al. 2013), чтобы предотвратить или уменьшить гипотензию. Опять же, использование вазопрессоров, таких как эфедрин (Staikou et al. 2013; Havas et al. 2013) и фенилэфрин (Jain et al. 2013), для лечения гипотензии было выше (диапазон 0-50 мг против 0-10 мг) при регионарной анестезии. чем при общем наркозе.

    Кроме того, при общей анестезии требовалось более высокое интраоперационное обезболивание (2 мкг / кг по сравнению с 20 мкг фентанила) (Kessous et al. 2012), в то время как первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии (Saygi et al. др. 2015; Мадкур и др. 2019; Сараджоглу и др. 2012; Арслантас и Умуроглу 2019). Например, первое послеоперационное обезболивание при регионарной анестезии составило 320 минут по сравнению с 175 минутами при общей анестезии.Это подтверждает большее количество общего фентанила, используемого при общей анестезии, чем при регионарной анестезии (638 мкг фентанила против 320 мкг фентанила, соответственно) (Saracoglu et al. 2012). Кроме того, зарегистрированная кровопотеря была больше (около 400 мл) при общей анестезии (Chen et al., 2019), но не оказала значительного влияния на скорость переливания крови. Возвращение кишечных шумов и газовых выделений занимало больше времени (9,7 ± 1,3, 6,8 ± 1,6 ч, P = 0,001) при общей анестезии (Saygi et al.2015; Madkour et al.2019), в то время как первый послеоперационный диурез больше проводился под регионарной анестезией (Madkour et al., 2019).

    Кроме того, пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией (Açıkel et al., 2017; Saracoglu et al., 2012) во время кесарева сечения и выбрали бы ее снова, если возникнет необходимость. В отличие от этого, одно из включенных нами исследований показало, что послеоперационная удовлетворенность пациентов была выше при общей анестезии (Chen et al., 2019).

    Обсуждение

    Подобно нашим выводам, Dyer et al.(Dyer et al., 2003) в своем исследовании показали более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й минуте при спинальной анестезии, чем при общей анестезии, при этом баллы по шкале Апгар на 1-й минуте <7 были зарегистрированы чаще при общей анестезии. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы в оценках по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут, но более высокие оценки по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут были зарегистрированы при регионарной анестезии (Harazim et al., 2019; Shek et al., 2012). Понятно, почему асфиксия плода, дистресс плода, депрессия и реанимация были меньше зарегистрированы при регионарной анестезии, поскольку дети рождались очень активными.Caglar et al. (Caglar et al., 2013) в своем исследовании не обнаружили большой разницы в pH пуповинной артериальной крови, но наши результаты показали более низкий pH (кислый) pH пуповинной крови при регионарной анестезии, чем при общей анестезии. Это не оказало значительного влияния на ребенка, потому что не было цианоза, изменения цвета тела или респираторной недостаточности, хотя никаких дальнейших исследований для определения причины низкого pH пуповинной артериальной крови не проводилось.

    Что касается исходов для матери, наши результаты не показали какой-либо значительной разницы в кровопотере между регионарной анестезией и общей анестезией.Таким образом, пациенты с регионарной анестезией для кесарева сечения с меньшей вероятностью получат переливание крови, если нет основного состояния или осложнений, которые могут возникнуть до или после процедуры. Аксой и др. в своем исследовании продемонстрировали, что региональная анестезия была связана с меньшим риском оперативной кровопотери и переливания крови. Однако у пациентов из группы низкого риска четыре пациента (2%) под общей анестезией получили девять единиц переливания крови (Aksoy et al. 2015).

    Хан и др. (Khan et al., 2019) заявили, что гипотензия часто встречается при спинальной и эпидуральной анестезии. Подобно нашим данным, тяжелая интраоперационная гипотензия была выше при регионарной анестезии. Aregawi et al. (Aregawi et al. 2018) заявили, что вазодилатация и венозное объединение местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии, приводят к тяжелой гипотензии. Гипотонию лечили с помощью внутривенных жидкостей, фенилэфрина (Nguyen-Lu et al., 2016) и эфедрина (Bakri et al.2015; Дайер и др. 2003 г.). Однако Kim et al. (Kim et al., 2019) заявили, что на pH пупочной артериальной крови плода отрицательно влияет использование эфедрина. Это объясняет, почему у младенцев, матери которых получали больше эфедрина, был обнаружен низкий pH пуповинной артериальной крови (кислый).

    Кроме того, первое время послеоперационной анестезии было больше при регионарной анестезии, в то время как послеоперационное общее потребление анальгезии было выше при общей анестезии, что согласуется с другими исследованиями (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015; Афолаби и Леси 2012). Пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией, так как они могли видеть, как проводится операция, и слышать плач ребенка (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015), в то время как общая анестезия была связана с дискомфортом, болью, тошнотой и рвотой, среди прочего. другие (Цен и Кодали, 2010).

    Ограничение исследования

    Критериям включения в это исследование соответствовали только рандомизированные клинические испытания и методы обсервационного исследования.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *