Стенокардии напряжения: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения — Общество интервенционных кардиологов и эндоваскулярных хирургов Казахстана

Содержание

Стенокардия: причины, симптомы и лечение

У пациентов с ишемической болезнью сердца стенокардия встречается в 50% случаев — это одно из самых распространенных проявлений заболевания. И при этом — весьма серьезное.

Что такое стенокардия

Стенокардия — специфический болевой синдром, характерный для ишемии миокарда. Выделяют стабильную и нестабильную стенокардию, а также стенокардию напряжения и покоя.

Стабильная стенокардия — та, что протекает в неизменной форме. Можно сказать, что это «привычная» симптоматика для человека. Однако такую ситуацию нельзя считать нормой: требуется серьезное лечение, зачастую — хирургическое.

Нестабильная стенокардия — это либо впервые возникшая стенокардия, либо такая, когда характер болевого синдрома и ощущений существенно отличается от привычного состояния. Это крайне опасное состояние, чреватое высоким риском развития инфаркта, и требующее немедленного вызова скорой помощи.

Стенокардия напряжения — одно из проявлений атеросклероза и ишемической болезни сердца, которое проявляется резкой болью в груди при физической активности и стрессе. Однако боли за грудной клеткой — не всегда проявление стенокардии.

Важно отметить такие симптомы, как:

  • сжимающий, давящий или жгучий характер приступа;

  • отдачу под левую лопатку или в руку, шею, нижнюю челюсть;

  • недостаток кислорода и головокружение;

  • очевидные перебои в работе сердца: колебание частоты пульса и артериального давления.

Наиболее часто боль при стенокардии напряжения проявляется во время ходьбы, подъема по лестнице, физического усилия, стресса. Приступ длится от 1 до 15-20 минут и облегчается приемом нитроглицерина. Симптомы могут проявляться все сразу или по отдельности.

Стенокардия покоя, в отличии от предыдущего типа, характеризуется внезапным и длительным приступом, который активизируется без внешних провоцирующих факторов, иногда во время сна. К основным симптомам в данном случае можно добавить: неконтролируемый приступ паники, ярко выраженное чувство удушья, нарушение вегетативных функций организма. Подробнее об этом типе стенокардии мы напишем в следующих статьях.


Помимо крайне неприятной симптоматики, подобные проявления свидетельствуют о высоком риске инфаркта миокарда, а также развития сердечной недостаточности.

Сердечно-сосудистые заболевания уносят половину человеческих жизней — ровно столько же, сколько все остальные причины вместе взятые.


Причины стенокардии

Причиной стенокардии является частичное перекрытие просвета артерий атеросклеротическими бляшками, вследствие чего возникает выраженное кислородное голодание клеток сердца, что и вызывает боль. Дополнительную роль играет спазм сосудов, которой может быть спровоцирован, например, нервным перенапряжением или резким выходом на холод.

Именно наличие атеросклеротических бляшек является ведущим фактором развития стенокардии. Развитие ишемической болезни сердца — процесс сложный и многокомпонентный, который провоцируется и ускоряется из-за факторов риска:

  • артериальной гипертензии,

  • курения, ожирения,

  • нарушение обмена холестерина,

  • диабета,

  • низкой физической активности и неправильного питания.

В случае атеросклероза, стенокардия начинает проявлять себя, когда атеросклеротическая бляшка заполняет собой артерию более чем на 50% — препятствует нормальному прохождению крови через сердце и, соответственно, насыщению сердечной мышцы кислородом. Это приводит к развитию дисбаланса в работе сердца.

При физическом и психоэмоциональном напряжении ситуация усугубляется. Сердце начинает более активную работу — сокращается чаще и сильнее. В этом состоянии ему требуется больше кислорода и питательных веществ. Однако из-за сужения сосудов эта потребность не удовлетворяется, что приводит к кислородному голоданию и, как следствие, болевым ощущениям.


Мы чувствуем боль благодаря инстинкту самосохранения. Она — своеобразный сигнал тревоги. Поэтому любой болевой приступ — рациональный повод обратиться к врачу.


Факторы риска и их контроль

Стенокардия и заболевания, из-за который она проявляется, требуют не только максимально быстрого лечения, но и контроля факторов риска. К ним относится:

  • Гиперлипидемия — дисбаланс в обмене холестерина. Характеризуется повышенной концентрацией липопротеидов низкой плотности и жирных кислот — триглицеридов. А также понижением уровня липопротеидов высокой плотности — «хорошего» холестерина.

    Наблюдается у большинства пациентов со стенокардией. Снижение уровня холестерина в организме помогает сократить количество приступов.

  • Ожирение — характеризуется индексом массы тела больше 26 и, зачастую, возникает из-за постоянного нерационального питания: потребления высококалорийной пищи с большим содержанием животных жиров, холестерина и «быстрых» углеводов, таких как сахар и мучное. И, напротив, недостатком в рационе овощей, фруктов, цельных злаков, бобовых, зелени.

    Кроме того, большая масса тела увеличивает нагрузку на сердце, риск приступа возрастает. Для контроля этого фактора необходимо придерживаться принципов рационального или лечебного питания: ограничить потребление холестерина, животных жиров, переработанных продуктов и соли. Увеличить потребление овощей, фруктов и других цельных растительных продуктов, содержащих клетчатку, природные антиоксиданты, полифенолы, флавоноиды.

    Избыточная масса тела, как правило, только «верхушка айсберга». Это проявление серьезных дисбалансов в работе организма.

  • Гиподинамия — недостаточная физическая активность, в сочетании с нерациональным питанием, способствует риску развития ожирения и накоплению холестерина. Вместе эти факторы способствуют развитию и частому проявление стенокардии.

  • Артериальная гипертензия — является частым спутником ишемической болезни сердца, которая, сама по себе, подразумевает кислородную недостаточность миокарда. При повышении артериального давления происходит напряжение миокарда, отчего возникает еще большая потребность сердца в кислороде. Это провоцирует приступ стенокардии.

    Контроль артериального давления поможет держать сердце и сосуды в относительном спокойствии — сокращать частоту и мощность приступов.

  • Анемия — не фактор риска, но состояние, которое отягощает течение и затрудняет контроль ИБС. Характеризуется пониженным уровнем гемоглобина и общим ослаблением организма. Отсюда вытекает невозможность в достаточной мере снабдить сердце кислородом. Контроль нормального уровня гемоглобина в крови помогает облегчить течение заболевания: для женщин норма 120-150 г/л, у мужчин — 135-165 г/л.

  • Табачная зависимость — курение способствует усилению сразу нескольких факторов риска: вызывает кислородное голодание, повышает артериальное давление и вызывает спазмы артерий. Привычка наносит вред здоровому организму, а при наличие атеросклероза ведет к ранним проявлениям стенокардии и существенно повышает риск острого инфаркта миокарда.

  • Сахарный диабет 2 типа. Это заболевание серьезно ухудшает течение и прогноз ИБС. Мы посвятим этому состоянию отдельную статью, а пока обращаем на него внимание, как на серьезнейший фактор риска.

Сочетание 2-х и более пунктов из списка, даже слабо выраженных усиливает кислородное голодание сердца, а соответственно, риск развития и тяжесть симптомов стенокардии. Наличие факторов риска должно учитываться при определении лечебной тактики и вторичной профилактики стенокардии.

Диагностика стенокардии

Для диагностики стенокардии, а также исключения других возможных заболеваний, анализируют жалобы и характер болей, проводят лабораторное исследование крови и функциональное обследование сердца, анализируют физическое состояние пациента.

Также важно определить остроту и выраженность процесса. Для этого, если ставится диагноз острого коронарного синдрома, выполняется исследование сосудистого русла сердца — коронарография. По итогам решается вопрос об операции или внутрисосудистом вмешательстве.

Лабораторная диагностика крови помогает определить уровень:

  • общего холестерина и липидных фракций,

  • липопротеидов высокой и низкой плотности,

  • триглицеридов,

  • креатинкиназы,

  • глюкозы,

  • маркеров системного воспаления (ЦРБ),

  • показателей свертывающей системы — коагулограммы,

  • электролитов,

  • тропонина — в острых ситуациях.

Особое внимание при исследовании уделяется наличию кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, которые сообщают о повреждении миокарда. Их наличие подтверждает, что пациент переносит микроинфаркт или острый инфаркта миокарда.

Функциональные методы исследования позволяют определить, в каком состоянии сердце:

  • ЭКГ — обследование на пике приступа стенокардии определяет нарушения проводимости и ритма. Также могут выявляться признаки кислородного голодания миокарда.

  • Суточное ЭКГ-мониторирование — фиксирует уровень кислородного голодания при приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Показатели помогают определить конкретный диагноз и стадию болезни.

  • ЭхоКГ — выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

  • Велоэргометрия или тредмил — определяет максимально возможную физическую нагрузку для пациента без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера или беговой дорожки, а результаты фиксируются аппаратом ЭКГ.

  • Стресс-эхогокардиография (Стресс-ЭХО) — исследование сократимости миокарда ультразвуковым методом, в условиях дозированной физической нагрузки. Одновременно производится запись ЭКГ. Позволяет поставить первичный диагноз ИБС, уточнить показания к хирургическому лечению.

Для детального исследования сосудистого русла сердца применяются:

  • коронарография — рентгеновский метод, при котором в артерии сердца вводится контрастное вещество при помощи специального катетера.

  • мультиспиральная компьютерная томография — разновидность компьютерной томографии, при которой рентгеновские «срезы» сердца и сосудов получаются на высокой скорости. Более 100 таких «срезов» можно выполнить между сокращениями камер сердца.

Данные исследования позволяют получить информацию о состоянии сосудистого русла сердца: какие артерии проходимы, какие полностью или частично перекрыты, в каком месте. На основании полученной информации врач принимает решение о наличии у пациента ИБС, необходимости оперативного вмешательства и сроках лечения.

Лечение стенокардии

Стенокардия — сопровождающий фактор ишемической болезни сердца, поэтому основную борьбу необходимо вести именно с ней. Лечение стенокардии направлено на купирование и предупреждение приступов и осложнений.

Первоочередным при появлении приступа является прием нитроглицерина. Он способствует облегчению болевого синдрома. Если приступ не остановился, можно использовать нитроглицерин повторно.
Лекарственная терапия подразумевает назначение лечащим врачом антиишемических препаратов, которые помогают сердцу справляться с пониженным уровнем кислорода. Также назначаются антисклеротические препараты, антиоксиданты и антиагреганты.

На основе диагностики принимается решение о дополнительном лечении нарушений сердечных проводимости и ритма. При стенокардии часто назначается оперативное вмешательство: баллонная ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование.

Прогноз и профилактика стенокардии

Стенокардия — опасная патология сердца. Отсутствие внимания к недугу приводит к развитию инфаркта миокарда и повышает риск летального исхода. В то время, как грамотно и вовремя сформированный план лечения и вторичной профилактики стенокардии и ее причин помогает контролировать состояние организма и предупреждать плачевные последствия — сохранять жизнь радостной и полноценной.

Профилактика приступов стенокардии подразумевает исключение факторов риска:

  • снижение избыточного веса;

  • контроль артериального давления;

  • контроль диабета;

  • ведение здорового образа жизни: отказ от курения, рациональное питание, физическая активность;

  • настрой эмоционального состояния на позитивный лад.

Мы написали эту статью, чтобы вы получили полезную и достоверную информацию о стенокардии. Также вам могут быть интересны материалы о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклерозе. Хорошего вам здоровья!

Стабильная стенокардия напряжения: оценка прогноза и лечение | Кириченко А.А.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в т. ч. и в России. Совершенствование новых технологий диагностики и прогностических оценок пациентов, наряду с непрерывно развивающейся доказательной базой различных лечебных стратегий, требует регулярного пересмотра и обновления существующих рекомендаций.

Наиболее частодиагностируемой формой ИБС является стабильная стенокардия. Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в груди, который возникает при физическом напряжении или эмоциональном стрессе. Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки и проходит в течение 1–5 мин. после ее прекращения.

Считается, что пациенты со стабильной стенокардией имеют относительно хороший прогноз. По данным клинических испытаний антиангинальной и профилактической терапии и/или реваскуляризации, частота ежегодной смертности составляет 1,2–2,4% в год [1–6], с ежегодным уровнем сердечной смерти 0,6–1,4% и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) между 0,6% в исследовании RITA-2 (Second Randomized Intervention Treatment of Angina) [4] и 2,7% – в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) [1].

Однако индивидуальный прогноз конкретного больного стабильной стенокардией может значительно варьировать в зависимости от его основных клинических, функциональных и анатомических характеристик.

Это иллюстрируется данными регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) [7]: у пациентов высокого риска, с заболеванием периферических артерий, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом (СД) ежегодная смертность составила 3,8%, тогда как у пациентов низкого риска – 0,63%.

Прогностическая оценка – важная часть диагностики при стабильной стенокардии. С одной стороны, необходимо идентифицировать пациентов с более серьезными формами болезни, у которых результат может быть улучшен при более агрессивном ведении, включая реваскуляризацию. С другой стороны, также важно выявлять пациентов с менее тяжелой формой болезни и хорошим прогнозом, таким образом избегая ненужных агрессивных тестов и процедуры реваскуляризации.

Прогноз определяется несколькими факторами:

1. коронарным резервом, т. е. возможностью адекватного увеличения коронарного кровотока при возрастании работы левого желудочка и количеством миокарда, получающего недостаточное кровоснабжение. В условиях энергетического голода сократительная способность миокарда может существенно снижаться, приводя к возникновению сердечной недостаточности при ишемии большой части левого желудочка или не очень большой, но оказывающейся достаточной для падения насосной функции, усугубляя имеющиеся нарушения сократимости вследствие предшествующего повреждения миокарда.

2. факторами риска, которые ускоряют прогрессирование атеросклероза и формирование нестабильных бляшек, ответственных за развитие нестабильной стенокардии и острые коронарные эксцессы, обусловленные внезапным разрывом атероматозной бляшки и не связанные с серьезностью ранее существовавшего стеноза.

Согласно рекомендациям ЕОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г., как только диагноз стабильной ИБС поставлен и оптимальная медикаментозная терапия (OMT) назначена, выполняется стратификация риска коронарных эксцессов, обычно на основе доступных неинвазивных тестов, чтобы выбрать пациентов, которые могут получить выгоду от реваскуляризации. В зависимости от серьезности симптомов ранняя коронарная ангиография может быть выполнена с соответствующим подтверждением значения стенозов и последующей реваскуляризацией, минуя неинвазивное тестирование. Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный.

Ранее, в рекомендациях ЕОК [8], годовой риск сердечной смерти более 2% считался порогом, за которым было рекомендовано выполнение реваскуляризации. В рекомендациях 2013 г. [9] произведена переоценка тяжести стенокардии, при которой хирургическое лечение улучшает прогноз в большей мере, чем медикаментозное, и пациентами высокого риска предложено считать лиц, имеющих вероятность сердечной смерти > 3% в год.

Дополнительные исследования показали, что как ишемия, так и анатомически-ориентированные индексы приводят к схожим заключениям при идентификации пациентов, имеющих «высокий риск эксцессов» только при медикаментозном лечении, у которых реваскуляризирующие процедуры приводят к улучшению прогноза.

Для неинвазивной оценки прогноза у пациентов с вероятной или установленной ИБС имеется несколько подходов, наиболее широкое распространение из которых получил подсчет баллов, предложенный D.B. Mark и соавт., он называется тредмил-индексом Университета Дюка (Duke tredmil score) (табл. 1). Авторами проанализированы исходы у 2842 лиц с вероятной или установленной ранее ИБС, которым тредмил-тест был проведен перед диагностической коронарографией. Баллы подсчитываются следующим образом:

тредмил-индекс Дюка = время нагрузки в минутах – 5 × величина отклонения ST в мм – 4 × индекс стенокардии (индекс стенокардии: 0 – стенокардии не было, 1 – стенокардия появилась, 2 – стенокардия явилась причиной прекращения теста).

Ориентировочная оценка риска развития инфаркта миокарда и летального исхода по тредмил-индексу Дюка (табл. 2) помогает выбрать дальнейшую тактику ведения пациентов:

  • пациентам с низким риском последующее проведение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение;
  • пациентам с высоким риском показана реваскуляризация;
  • пациентам со средним риском целесообразно проведение стресс-визуализирующих методик (табл. 2), при этом нормальная или близкая к нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного прогноза и этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение, а при наличии дисфункции левого желудочка – реваскуляризация [10, 11].

В рекомендациях ЕОК предложены некоторые изменения в тактике медикаментозного лечения стабильной стенокардии:

  • профилактику приступов рекомендовано начинать с назначения b-блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов;
  • в качестве препаратов второго ряда рекомендуется добавлять длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин, в соответствии с ЧСС, АД и переносимостью препаратов;
  • в качестве второй ступени лечения может быть рассмотрено также применение триметазидина;
  • в соответствии с сопутствующей патологией/толерантностью у определенных пациентов возможно использование препаратов второго ряда как средств первого ряда;
  • у асимптоматичных пациентов с большой зоной ишемии (>10%) в первую очередь должна быть рассмотрена возможность применения b-блокаторов.

β-адреноблокаторы (БАБ) – эффективные антиангинальные средства, которые устраняют симптомы, увеличивают переносимость нагрузок и сокращают потребление короткодействующих нитратов [12]. Они уменьшают потребность в кислороде, урежая ЧСС, снижая кровяное давление и сократимость миокарда. Перфузия ишемизированных областей улучшается за счет удлинения диастолы (т. е. времени перфузии) и устранения коронарного обкрадывания вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях.

Обычно используются β1-блокаторы, доказавшие высокую антиангинальную эффективность, – метопролол, атенолол и бисопролол. Чтобы достигнуть круглосуточного антиангинального эффекта, назначают β1–блокаторы с длинным периодом циркуляции в плазме (например, бисопролол) или лекарственные формы, обеспечивающие поддержание концентрации препарата в плазме (например, метопролол CR). Для поддержания равномерной концентрации в плазме атенолола (период полувыведения – 6–9 ч) оптимальным является двукратный ежедневный прием, но следует иметь в виду, что при увеличении дозы препарата возрастает и продолжительность β-блокирующего действия. На эффект БАБ при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их применении достигают отчетливого эффекта блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать в состоянии покоя ЧСС в пределах 55–60 уд./мин. Более точно степень достигнутой блокады β-адренергических рецепторов может быть оценена пробой с нагрузкой [8].

Метаанализ, изучавший влияние различных БАБ на смертность, показал существенное сокращение смертности при длительном их применении после перенесенного инфаркта миокарда. На основании этих данных было предположено, что БАБ могут оказать кардиопротективное действие также и у пациентов со стабильной коронарной болезнью. Однако это не было доказано в плацебо-контролируемом испытании [13].

Большие исследования эффективности терапии БАБ при стабильной стенокардии – APIS [14] и TIBET [15] – не показали существенного отличия результатов между пациентами, лечившимися БАБ или блокаторами кальциевых каналов, нифедипином или верапамилом. Эти исследования подтвердили выгодные антиангинальные свойства β-блокатора, но не дали ответа, изменяет ли лечение прогноз пациентов со стабильной стенокардией.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов БАБ (если нет противопоказаний) предлагаются в качестве средства первого ряда для лечения стабильной стенокардии [8, 9].

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) – гетерогенный класс лекарств, которые расширяют коронарные и другие артерии путем блокирования притока Са через каналы L-типа. Антиангинальное действие БКК связано с уменьшением работы сердца вследствие системной вазодилатации, а также коронарной вазодилатации и противодействия вазоспазму [12].

При сравнении антиангинальной эффективности верапамила и метопролола при стабильной стенокардии получены схожие результаты [14]. Их сопоставление у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ИБС показало у получавших верапамил меньшую частоту новых случаев СД, приступов стенокардии [16] и психической депрессии [17].

Неселективные или пульс-урежающие БКК (верапамил и дилтиазем) в некоторой степени снижают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Даже вазоселективные дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин и фелодипин) могут вызвать некоторую кардиодепрессию, но этому противодействует рефлексогенная симпатическая активация сердца с легким увеличением ЧСС, которая спадает со временем.

БКК пролонгированного действия (например, амлодипин) или формы замедленного высвобождения БКК короткого действия (нифедипин, фелодипин, верапамил и дилтиазем) предпочтительны для минимизирования колебаний плазменной концентрации и сердечно-сосудистых эффектов.

В исследовании ACTION – крупном плацебо-контролируемом испытании нифедипина длительного действия при стабильной стенокардии – доказана его безопасность и способность снижать потребность в коронарной ангиографии и сердечно-сосудистых вмешательствах [18].

В исследовании CAMELOT у пациентов с ИБС и нормальным АД сравнение амлодипина с плацебо выявило значительное снижение частоты госпитализаций вследствие стенокардии, а также потребности в коронарной реваскуляризации в течение 2 лет наблюдения [19].

В исследовании CAPE [20] лечение амлодипином в сравнении с плацебо привело к умеренному, но значительно большему снижению ишемии при холтеровском мониторировании после 7 нед. лечения. Пациенты сообщали о большем уменьшении ангинозных атак (70 против 44%) и более явном снижении потребления нитроглицерина (67 против 22%) в течение 10 нед. лечения амлодипином по сравнению с плацебо. Профиль побочных эффектов амлодипина был благоприятным и в CAMELOT, и в CAPE.

Некоторые исследователи сообщают о более эффективном на фоне терапии амлодипином уменьшении выраженности ишемии, вызванной нагрузкой, чем β–блокатором атенололом, и о возрастании антиишемического эффекта при их комбинированном применении [21].

Нитраты – наиболее старые из всех антиангинальных препаратов, используются в клинической практике более 100 лет. Они уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение.

EDRF (или NO) – важный вазодилататор, продуцируемый эндотелием. Нитраты метаболизируются в NO в эндотелиальных клетках, и они поставляют NO непосредственно сосудистым гладкомышечным клеткам. Несмотря на нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при ИБС, нитраты эффективны в пораженных атеросклерозом коронарных артериях и увеличивают поток крови к ишемизированным областям миокарда.

Почти все пациенты со стенокардией нуждаются в короткодействующих нитратах. Для сублингвального приема обычно используются таблетки нитроглицерина (0,5–1 мг). Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерин и изосорбида динитрат). Раствор разбрызгивается в полости рта. Антиангинальный эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Изосорбида динитрат оказывает более длительное (до 90 мин.), чем нитроглицерин (до 15 мин.), действие. Эти же препараты могут использоваться как профилактика стенокардии в течение ожидаемого краткосрочного физического или эмоционального напряжения. Развитие толерантности не является проблемой для короткодействующих нитратов [22].

В рекомендациях ЕОК 2013 г. нитраты пролонгированного действия отнесены к антиангинальным препаратам второго ряда [9].

Наибольшее распространение получили долгодействующие пероральные нитраты, содержащие или изосорбида динитрат (ИСДН), или изосорбида-5-мононитрат (ИСМН) – основной активный метаболит ИСДН.

Лекарственные формы ИСДН могут быть в виде обычных таблеток с естественным высвобождением препарата и таблеток с замедленным его высвобождением, обеспечивающих приблизительно на 30% большую продолжительность действия. Минимальная эффективная разовая доза ИСДН при приеме внутрь – 20 мг. С этой дозы обычно начинают лечение. При недостаточном терапевтическом эффекте целесообразно увеличивать разовую дозу ИСДН до 30–40 и даже 60 мг [23].

Хорошо известно, что больные могут по-разному реагировать на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее, индивидуальная чувствительность игнорируется, и препараты обычно назначаются шаблонно – по 1 таблетке 3–4 р./сут. Чтобы определить у конкретного больного возможность увеличения дозы нитратов, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение на пике проявления гемодинамического действия препарата (обычно через 1–2 ч). Если систолическое АД снижается на 15–20 мм рт. ст., то дальнейшее увеличение разовой дозы обычно не дает существенного увеличения антиангинального действия, а вероятность проявления побочных эффектов становится высокой [24]. Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяжении которого необходимо обеспечить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы ИСДН отмечается нарастание не только выраженности, но и длительности антиангинального действия. Антиангинальное действие после однократного приема 20 мг ИСДН составляет 5 ч, 40 мг – 6 –7 ч , 60 мг – 8–9 ч.

Изосорбида-5-мононитрат, содержащийся в таблетке с естественным высвобождением препарата (20 мг и 40 мг), после приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 1 ч после приема. Продолжительность антиангинального действия – до 8 ч – обеспечивается свойствами самого действующего вещества.

Таблетки и капсулы с замедленным высвобождением препарата, содержащие обычно 50 мг изосорбида-5-мононитрата, обеспечивают двухфазное поступление препарата в кровоток: 30% дозы высвобождается быстро, а 70% – постепенно, обеспечивая длительное поддержание терапевтической концентрации препарата в крови. По антиангинальной эффективности эти препараты такие же, как формы с естественным высвобождением, содержащие 20 мг изосорбида-5-мононитрата, длительность же антиангинального эффекта возрастает до 16–24 ч [23, 24].

Все длительно действующие препараты изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата одинаково эффективны при применении в эквивалентных дозах.

Профилактическое применение нитратов в адекватных дозах существенно улучшает качество жизни у пациентов со значительно ограниченной из-за стенокардии переносимостью физических нагрузок. Именно эти пациенты наиболее высоко оценивают пользу от применения препарата. Правильное определение показаний для назначения нитратов и выбор достаточно эффективной дозы обеспечивают высокую эффективность лечения. Продолжительность действия нитратов должна соответствовать потребности конкретного больного, т. е. времени выполнения физических нагрузок, которые могут вызвать приступ стенокардии. Пациенты, принимающие долгодействующие нитраты, должны ежедневно иметь свободный от нитратов интервал, чтобы избежать возможного развития толерантности и сохранить их терапевтическую эффективность при длительном применении [8, 9].

Молсидомин. Этот донатор NO групп оказывает такой же антиишемический эффект, как изосорбида динитрат [25]. Прием пролонгированной формы, содержащей 16 мг препарата, так же эффективен, как прием 8 мг 2 р./сут.

Ивабрадин. Ивабрадин селективно и специфически ингибирует If-каналы синусного узла, контролирующие спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующие ЧСС. Не оказывает влияния на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, процессы реполяризации желудочков, а также сократительную способность миокарда. Дозозависимо снижает ЧСС, что уменьшает риск развития тяжелой брадикардии (ЧСС менее 40 уд./мин). Уменьшает потребность миокарда в кислороде, не влияя на его сократительную способность и уровень АД [26]. Одобрен Европейским медицинским агентством (ЕМА) для лечения стабильной стенокардии у пациентов, не переносящих β-блокаторы или при недостаточной их эффективности, когда частота сердечных сокращений при синусовом ритме превышает 60 уд./мин. [26].

Ивабрадин так же эффективен при стабильной стенокардии напряжения, как атенолол или амлодипин. Добавление к терапии атенололом 7,5 мг ивабрадина 2 р./сут позволяет значительно лучше контролировать ЧСС и выраженность стенокардии [26, 27]. В исследовании антиангинальной эффективности ивабрадина – BEAUTIFUL, включавшем 1507 пациентов, показано снижение сердечно-сосудистой смертности, частоты госпитализаций в связи с развитием инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. Эффект был наиболее выраженным у пациентов с ЧСС ≥70 уд./мин.

Никорандил. Никорандил открывает АТФ-зависимые калиевые каналы гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что сопровождается дилатацией мелких сосудистых ветвей. Высвобождающийся оксид азота обусловливает расширение крупных коронарных сосудов. Гемодинамический эффект никорандила наступает через 1–2 мин. после внутривенного введения препарата и спустя 30–60 мин. – после его перорального приема, сохраняясь в течение 12 ч (при дозировке 40–60 мг). Пероральный прием никорандила рекомендуется при любых видах стенокардии. По уменьшению симптомов стенокардии, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни пациентов пероральный прием никорандила сравним с β–блокаторами, нитратами и антагонистами кальция. В проспективном исследовании никорандила при стабильной стенокардии (IONA) в течение 1,6 года у 5126 пациентов отмечено снижение частоты сердечно-сосудистых катастроф на 14% [28]. Профиль безопасности никорандила оказался выше, чем у препаратов упомянутых групп (отсутствие воздействия на показатели АД, ЧСС).

Согласно обновленному Руководству по лечению стабильной стенокардии NICE 2011 г. (National Institute for Health and Clinical Excellence, Великобритания), никорандил рекомендован к назначению в качестве монотерапии при непереносимости β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, наличии противопоказаний к их применению или как дополнительное лекарственное средство при их недостаточной эффективности.

Ранолазин. Ранолазин является селективным ингибитором поздних натриевых каналов, уменьшает нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, связанные с ишемией миокарда. Дозы 500–2000 мг/сут уменьшают выраженность стенокардии и увеличивают переносимость физических нагрузок без изменения ЧСС или АД. Назначение больным со стабильной стенокардией ранолазина в дозах 400 мг 3 р./сут оказывало антиишемический эффект, сопоставимый с эффектом атенолола в суточной дозе 100 мг [29, 30].

ЕМА одобрило применение ранолазина в 2009 г. в качестве дополнительного лечения стабильной стенокардии у пациентов с недостаточным ее контролем или при непереносимости препаратов первого ряда (β-блокаторы и/или антагонисты Са) [31].

В исследовании TERISA показано снижение частоты приступов стенокардии при терапии ранолазином у 949 больных СД, уже получавших один или два антиангинальных препарата. Эффект оказался нагляднее у пациентов с более высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c). Эти результаты позволяют рекомендовать дополнять этим препаратом недостаточно эффективную антиангинальную терапию, особенно у пациентов с высокими уровнями HbA1c [32].

Уровень ранолазина в плазме крови увеличивается при одновременном приеме блокаторов цитохрома P3A (CYP3A), таких как дилтиазем, верапамил, макролидные антибиотики, грейпфрутовый сок. Клиренс ранолазина снижается при нарушении функции почек и печени [29]. Ранолазин увеличивает продолжительность QT, поэтому необходима осторожность при его применении у пациентов с удлинением QT или при использовании с другими препаратами, вызывающими удлинение QT [29].

Триметазидин. Триметазидин – антиишемический модулятор метаболизма [33] с антистенокардической эффективностью в дозе 20 мг 3 р./сут, аналогичной пропранололу. ЧСС и двойное произведение в состоянии покоя и при пиковых нагрузках оставались неизменными в группе триметазидина, таким образом показывая немеханическое антиишемическое действие [34, 35]. Комбинированное применение триметазидина в дозе 35 мг 2 р./сут с β-блокатором (атенолол) уменьшало выраженность индуцируемой нагрузкой ишемии миокарда в сравнении с приемом одного атенолола [36].

У больных СД триметазидин уменьшает уровень гликемии и HbA1c [37]. Триметазидин противопоказан при болезни Паркинсона и двигательных нарушениях: тремор (дрожание), мышечная ригидность, расстройства ходьбы и синдром беспокойных ног. Триметазидин еще не оценен в больших исследованиях у пациентов со стабильной стенокардией.

Оптимальный вариант лечения включает хотя бы один препарат для устранения стенокардии/ишемии плюс лекарства для профилактики коронарных эксцессов.

С целью снижения риска развития коронарных эксцессов и прогрессирования атеросклероза рекомендуется назначать:

  • Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) для ежедневного приема всем пациентам со стабильной стенокардией.
  • Клопидогрел показан как альтернатива в случае непереносимости АСК.
  • Статины всем пациентам со стабильной стенокардией. Цель лечения – достижение уровня ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л и/или 50% снижение, если целевой уровень не может быть достигнут.
  • Назначение ингибиторов АПФ (или БРА), если имеются сердечная недостаточность, АГ или СД.

Ингибиторы АПФ (иАПФ) снижают общую смертность, частоту ИМ и инсульта у пациентов с сердечной недостаточностью, с одним только сосудистым заболеванием или с высоким риском СД. Следовательно, целесообразно рассмотреть применение иАПФ для лечения больных стабильной стенокардией, особенно с сопутствующей АГ, ФИ ≤40%, СД или хронической болезнью почек (ХБП), если нет противопоказаний.

Однако не все клинические испытания показали, что иАПФ снижают смертность, частоту нефатального ИМ, инсульта и сердечной недостаточности у пациентов с атеросклерозом и сохранной функцией ЛЖ.

Лечение антагонистами рецепторов ангиотензина (АРБ) может быть альтернативой терапии для пациентов со стабильной стенокардией, когда иАПФ показаны, но не переносятся. Однако нет результатов клинических исследований, показывающих положительный эффект АРБ при стабильной стенокардии.

Блокада альдостерона спиронолактоном или эплереноном рекомендуется для использования у пациентов после инфаркта миокарда без значительного нарушения функции почек или гиперкалиемии, кто уже принимает терапевтическую дозу ингибитора АПФ и β-блокаторов, имеют ФИ ≤40%, СД или сердечную недостаточность.

Таким образом, рекомендации врача больному ИБС со стабильной стенокардией должны основываться на следующих положениях:

  • Прекращение курения, ежедневные тренирующие физические нагрузки, прием антитромбоцитарных средств, лечение дислипидемии и высокого кровяного давления являются основными мероприятиями, направленными на уменьшение частоты смерти и инфаркта миокарда, и показаны большинству пациентов со стабильной стенокардией.
  • Терапия нитратами короткого действия должна назначаться всем пациентам для немедленного устранения острых симптомов.
  • Если стенокардия, ограничивая переносимость привычных нагрузок, ухудшает качество жизни, необходимо назначение систематической антиангинальной терапии. Основой фармакологического лечения хронической стабильной стенокардии остаются β-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов. Оба класса антиангинальных средств эффективны в профилактике стенокардии, и исследования не показали преимущества какого-либо одного из них.
  • Препараты второго ряда могут использоваться как дополнительные к основной терапии или как ее замещение, когда основные препараты не могут быть применены.
  • Лечение следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Дозирование одного лекарственного средства должно быть оптимизировано перед добавлением другого.
  • Пациенты, у которых симптомы плохо контролируются применением двух антиангинальных препаратов, должны оцениваться как кандидаты на реваскуляризацию, если она доступна.

При определении показаний к хирургическому лечению пациентов следует подразделять по риску развития ИМ и смерти. К категории высокого риска отнесены пациенты, имеющие вероятность сердечно-сосудистой смерти более 3% в год, риск сердечно-сосудистой смерти менее 1% в год считается низким и 1–3% – промежуточным.

Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только в подгруппах высокого риска и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный [38].

Литература

  1. 1. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K., Hartigan P.M. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease // N. Eng. J. Med. 2007. Vol. 356. P.1503–1516.
  2. 2. Chung S.C., Hlatky M.A., Faxon D., Ramanathan K. et al. The effect of age on clinical outcomes and health status BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes) // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 58. P. 810–819.
  3. 3. Frye R.L., August P., Brooks M.M., Hardison R.M. et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 2503–2515.
  4. 4. Henderson R.A., Pocock S.J., Clayton T.C., Knight R. et al. Seven-year outcome in the RITA-2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. P. 1161–1170.
  5. 5. Poole-Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A., van Dalen F.J. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 849–857.
  6. 6. Steg P.G., Greenlaw N., Tardif J.C., Tendera M. et al. Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2831–2840.
  7. 7. Steg P.G., Bhatt D.L., Wilson P.W., D’Agostino R. Sr. et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2007. Vol. 297. P. 1197–1206.
  8. 8. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, № 11. P.1341–1373.
  9. 9. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. http://www.escardio. org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.
  10. 10. Ong P., Athanasiadis A., Borgulya G. et al. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal Cоronary Vаsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries) // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 655–662.
  11. 11. Kitta Y., Obata J.E., Nakamura T., Hirano M. et al. Persistent impairment of endothelial vasomotor function has a negative impact on outcome in patients with coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53. P. 323–330.
  12. 12. Thadani U. Selection of optimal therapy for chronic stable angina // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2006. Vol. 8(1). P. 23–35.
  13. 13. Yusuf S., Wittes J., Friedman L. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments following myocardial infarction // JAMA. 1988. Vol. 260. P. 2088–2093.
  14. 14. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E. et al. Effects of metoprolol vs verapamil in patients with stable angina pectoris. The Agina Pectoris Study in Stockholm (APIS) // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 76–81
  15. 15. Dargie H.J., Ford I., Fox K.M. Total Ishemic Burden European Trial (TIBET). Effects of ischemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET Study Group // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 104–112.
  16. 16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial // JAMA. 2003. Vol. 290. P. 2805–2816.
  17. 17. Ried L.D., Tueth M.J., Handberg E. et al. A Study of Antihypertensive Drugs and Depressive Symptoms (SADD-Sx) in patients treated with a calcium antagonist versus an atenolol hypertension Treatment Strategy in the International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST) // Psychosom. Med. 2005. Vol. 67. P. 398–406.
  18. 18. Poole-Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A., van Dalen F.J. et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial // Lancet. 2004. Vol. 364. P. 849–857.
  19. 19. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P., Thompson P.D. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 2217–2225.
  20. 20. Deanfield J.E., Detry J.M., Lihtlen P.R. et al. Amlodipine reduces transient myocardial ishemia in patients with coronary artery disease : doubl-blind Circadian Anti-Ishemia Program in Europe (CAPE Trial) // J.Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 24. P. 1460–1467.
  21. 21. Haasenritter J., Bosner S., Vaucher P., Herzig L. et al. Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule // Br. J. Gen. Pract. 2012. Vol. 62. P. e415–e421.
  22. 22. Henderson R.A., O’Flynn N. Management of stable angina: summary of NICE guidance // Heart. 2012. Vol. 98. P. 500–507.
  23. 23. Кириченко А.А. Стабильная стенокардия и острый коронарный синдром. М., 2001.
  24. 24. Марцевич С.Ю. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца // Русский медицинский журнал. 2002. № 21. Т. 10. С. 955–957.
  25. 25. Wagner F., Gohlke-Barwolf C., Trenk D. et al. Differences in the antiischaemic effects of molsidomine and isosorbide dinitrate (ISDN) during acute and short-term administration in stable angina pectoris // Eur. Heart J. 1991. Vol.12. P. 994–999.
  26. 26. Tardif J.C., Ford I., Tendera M. et al. Efficacy of ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 2529–2536.
  27. 27. Tardif J.C., Ponikowski P., Kahan T. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30. P. 540–548.
  28. 28. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1269–1275.
  29. 29. Jerling M. Clinical pharmacokinetics of ranolazine // Clin. Pharmacokinet. 2006. Vol. 45. P. 469–491.
  30. 30. Timmis A.D., Chaitman B.R., Crager M. Effects of ranolazine on exercise tolerance andHbA1c in patients with chronic angina and diabetes // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. P. 42–48.
  31. 31. Ranexa (Ranolazine). http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000805/WC500045940. pdf (23 August 2013).
  32. 32. Kosiborod M., Arnold S.V., Spertus J.A., McGuire D.K. et al. Evaluation of Ranolazine in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Stable Angina. Results from the TERISA randomized clinical trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. Vol. 61(20). P. 2038–2045.
  33. 33. Tuunanen H., Engblom E., Naum A., Nagren K. et al. Trimetazidine, a metabolic modulator, has cardiac and extracardiac benefits in idiopathic dilated cardiomyopathy // Circulation. 2008. Vol. 118. P. 1250–1258.
  34. 34. Detry J.M., Sellier P., Pennaforte S. et al. Trimetazidine: a new concept in the treatment of angina. Comparison with propranolol in patients with stable angina. Trimetazidine European Multicenter Study Group // Br. J. Clin. Pharmacol. 1994. Vol. 37. P. 279–288.
  35. 35. El-Kady T., El-Sabban K., Gabaly M. et al. Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy: a 24-month study // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2005. Vol. 5. P. 271–278.
  36. 36. Questions and answers on the review of medicines containing trimetazidine (20 mg tablets, 35 mg modified release tablet and 20 mg/ml oral solution). .http://www. ema.europa.eu/ docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Trimetazidine_31/ WC500129195.pdf (9 March 2012).
  37. 37. Fragasso G., Piatti Md P.M., Monti L. et al. Short- and long-term beneficial effects of trimetazidine in patients with diabetes and ischemic cardiomyopathy // Am. Heart J. 2003. Vol. 146. P. e18.
  38. 38. Demosthenes G., Katritsis John P.A. Ioannidis, MD Percutaneous Coronary Intervention Versus Conservative Therapy in Nonacute coronary Artery Disease. A Meta-Analysis.// Circulation. 2005. Vol. lll. P. 2906–2912.

.

Стенокардия напряжения / КонсультантПлюс

— Бета-адреноблокаторы рекомендуются в качестве препаратов 1-й линии антиангинальных препаратов у пациентов с ХСН и стенокардией напряжения в связи с их способностью не только уменьшать симптомы стенокардии, но и снижать риск госпитализаций из-за СН и риск смерти. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [199, 201, 327, 328].- При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов (при достижении максимальной дозировки) или их непереносимости у пациентов ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС >= 70) к терапии рекомендуется добавить ивабрадин** с антиангинальной целью, как рекомендованное средство лечения СН. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [221, 339, 340].- Короткодействующие оральные или транскутанные органические нитраты рекомендуются у пациентов с СН для устранения симптомов стенокардии. ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [233, 234, 341].- Оральные или транскутанные органические нитраты пролонгированного действия рекомендованы у пациентов с СН для устранения симптомов стенокардии. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2). [233, 341].

Комментарии. Органические нитраты являются эффективным антиангинальным средством. Безопасность пролонгированных органических нитратов при СН, в отличие от короткодействующих, не исследовалась.

— Триметазидин рекомендуется назначать пациентам с ХСН при сохранении приступов стенокардии, несмотря на терапию бета-адреноблокаторами, для усиления антиангинального эффекта как эффективное средство, безопасное при СН. ЕОК IIaA (УУР A, УДД 1) [342 — 344].- Амлодипин** рекомендуется у пациентов с ХСН, не переносящих бета-адреноблокаторы, для лечения стенокардии, как препарат второй линии и эффективное антиангинальное средство, безопасное при СН. ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [249].- У пациентов с ХСН и непереносимостью бета-адреноблокаторов для лечения стенокардии рекомендуется рассмотреть возможность назначения ранолазина или никорандила ЕОК II bC (УУР C, УДД 5). [253]

Комментарии. Ранолазин и никорандил являются эффективными средствами для лечения стенокардии, однако их безопасность при СН неизвестна.

— Назначение дилтиазема и верапамила** не рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ из-за отрицательного инотропного действия и риска ухудшения СН. ЕОК IIIC (УУР A, УДД 4) [246, 333].- Пациентам с ХСН рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда при сохранении приступов стенокардии, несмотря на антиангинальную терапию для улучшения клинической симптоматики. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [345, 346].

Открыть полный текст документа

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

25262728293031

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Диагностика ишемической болезни сердца — «ИНКАРТ»

Автор:
Тихоненко, В. М.

PDF-файл

Широкая распространенность и большая социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС) обуславливает необходимость своевременной и максимально полной диагностики. ИБС, стенокардия – это та патология, где методы функциональной диагностики выходят на первый план, так как в покое все параметры работы сердца обычно нормальны, а у части больных и анатомическое поражение коронарных артерий отсутствует или незначимо. Диагностика же этой патологии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ или визуализирующих методик.

Во время развития транзиторной ишемии миокарда как правило развивается следующая последовательность («каскад») событий — нарушения перфузии миокарда, нарушения сократимости участков сердечной мышцы, изменения потенциала действия клеток миокарда, боль. Соответственно, признаки ишемии могут быть выявлены с помощью разных методов – ЭКГ, эхокардиографии, компьютерной томографии, сцинтиграфии миокарда… Конечно, не у всех больных можно увидеть все нарушения – у многих может не быть изменений на ЭКГ или на эхокардиограмме. Вследствие этого, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%.

Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Спровоцировать появление ишемии миокарда можно с помощью нагрузки (велоэргометрия или тредмил-тест), с помощью учащающей стимуляции сердца (чрезпищеводное ЭФИ – ишемический тест), с помощью введения фармпрепаратов (дипиридамол, изопротеренолол, эргоновин…) и некоторых других воздействий (холодовые, психоэмоциональные пробы). Достоинством провокационных проб является возможность применения разных методик регистрации ишемии – от ЭКГ и эхокардиографии до компьютерной томографии и сцинтиграфии миокарда. Во многих случаях методы применяются в комбинации, что повышает чувствительность, например, стрессэхокардиография предполагает регистрацию не только структуры сердца, но и ЭКГ. Недостаток же провокационных методик, кроме их потенциальной опасности, заключается в невозможности добиться появления ишемии у некоторых больных.

Наиболее часто в клинике используются нагрузочные пробы (НП) на велоэргометре или тердмиле. Они обладают высокой чувствительностью (особенно при стенокардии напряжения), довольно физиологичны, позволяют не только подтвердить диагноз ИБС, но и определить функциональный класс заболевания с учетом толерантности к нагрузкам. В России более распространена велоэргометрия (не столь дорогое оборудование), за рубежом – тредмил (для многих больных ходьба более привычна, чем вращение педалей велосипеда). К достоинствам НП можно отнести их небольшую опасность (осложнения у опытных врачей наблюдаются в единичных случаях) и необременительность для пациента, вследствие чего их можно повторять при необходимости несколько раз (например, для контроля лечения).

Однако, для проведения НП существует множество противопоказаний – от высокого давления до облитерирующих заболеваний нижних конечностей, от пороков сердца и сердечной недостаточности до бронхиальной астмы… Доля больных, у которых нагрузочные пробы противопоказаны, доходит до 20 – 35%, особенно в пожилом возрасте. В этих случаях альтернативой являются фармакологические пробы или ишемический тест. Первые применяются реже из-за их потенциальной опасности, а учащающая стимуляция предсердий применяется во многих клиниках. Сравнение этих проб приведено в табл. 1. Можно видеть, что по большинству характеристик ишемический тест проигрывает, а единственным преимуществом является возможность проведения у пациентов с противопоказаниями к НП.

Таблица 1. Достоинства и ограничения нагрузочных проб и ишемического теста.

Ишемический тест Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Меньше противопоказаний (можно с высоким АД, заболеваниями нижних конечностей, сердечной недостаточностью…) Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Меньшая чувствительность (до 60 – 70%), Большая чувствительность (до 75 – 85%),
Используются не во всех больницах и поликлиниках. Широко распространены в учреждениях практического здравоохранения
Неприятны для больного. Привычны для больного – можно повторять несколько раз.

Следует отметить, что широкий спектр провокационных проб используется для подтверждения диагноза стенокардии напряжения (СН). При СН с помощью тех или иных проб у 85 – 90% пациентов удается вызвать транзиторную ишемию миокарда. Проведение проб при стенокардии покоя менее распространено, из за их небольшой чувствительности не достигающей даже 50% (холодовая, психоэмоциональная проба) или вследствие высокой опасности проведения (эргоновиновая проба).

Наблюдение спонтанно возникшей ишемии возможно в отделении интенсивной терапии, при регистрации ЭКГ во время приступа стенокардии, но чаще всего осуществляется в настоящее время с помощью холтеровского мониторирования (ХМ) – записи ЭКГ в условиях повседневной жизнедеятельности с помощью носимых регистраторов [1]. Преимущества и ограничения ХМ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Достоинства и ограничения Холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.

Холтеровское мониторирование Нагрузочные пробы (велоэргометр или тредмил)
Возможно выявление любого варианта стенокардии (покоя, холодовой, эмоциогенной, декубитальной…). Выявляется только стенокардия напряжения
В обычной жизни реже достигаются диагностически значимые нагрузки (до 65 -80%) Чаще достигается диагностически значимый уровень нагрузки (до 85 — 90%).
Нет противопоказаний Большой спектр противопоказаний (до 20 – 35%).
Невозможна оценка толерантности к нагрузкам Толерантность к нагрузке оценивается в абсолютных единицах
Не бывает осложнений Осложнения возможны (до 1 – 2%).
Объективизация ишемии только с помощью ЭКГ Объективизация ишемии возможна с применением разных методов.

Как можно видеть из таблицы, и у одного и у другого метода есть достоинства и недостатки. Применение ХМ по сути является «методом выбора» при подтверждении диагноза в следующих случаях:

  • Стенокардия покоя, так как проведение НП бесполезно,
  • СН со значимыми колебаниями толерантности к нагрузкам и при особых видах стенокардии (холодовой, эмоциогенной), так как НП часто могут быть отрицательны,
  • Нестабильной стенокардии, так как проведение НП противопоказано [2].

Существует даже чисто «холтеровский» диагноз – стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия или особая форма стенокардии. [3]. При этой форме приступы стенокардии покоя сопровождаются на ЭКГ элевацией сегмента ST (как это бывает при инфаркте миокарда, но быстро исчезающей), что можно выявить, как правило, только при ХМ (рисунок 1).

Рисунок 1. Регистрация при приступе стенокардии покоя элевации сегмента ST позволяет поставить диагноз особой формы стенокардии – стенокардии Принцметала. Показаны графики смещения сегмента ST, фрагменты ЭКГ – исходной и во время приступа (справа). В центре – наложение усредненной ЭКГ при приступе (красный цвет) на исходную (синий). ХМ проведено на системе «Кардиотехника-04» фирмы ИНКАРТ (Россия).

Значение ХМ при стенокардии покоя столь значимо, что при подозрении на эту форму отсутствие приступов за сутки наблюдения является показанием для проведения многосуточного мониторирования ЭКГ (Рисунок 2). Действительно, подтвердить диагноз изолированной стенокардии покоя кроме ХМ можно только с помощью проб с эргоновином, но вследствие высокой опасности этих проб они очень редко применяются.

Рисунок 2. Современные холтеровские мониторы весьма миниатюрны и могут регистрировать 12 отведений ЭКГ в течение недели.

Особое значение приобретает ХМ при безболевой ИБС [4], когда только с его помощью возможна оценка тяжести состояния больного.

При классической СН оба метода могут подтверждать диагноз, но для получения высокой чувствительности ХМ необходимо его правильно организовать. Очевидно, что если пациент со СН находиться в стационаре на постельном режиме, то вероятность зарегистрировать транзиторную ишемию миокарда при ХМ будет стремиться к нулю. Тем не менее, многие врачи проводят ХМ в подобных условиях и говорят о низкой чувствительности метода. При СН метод ХМ показывает неплохую чувствительность, только если в день наблюдения больной выполняет обычные для него нагрузки.

Нельзя не отметить такое ограничение ХМ, как объективизация ишемии миокарда только в помощью ЭКГ, тогда как при НП можно применить и эхокардиографию и другие методы. Данное ограничение особенно значимо для больных, у которых наблюдаются исходные изменения ЭКГ, маскирующие те, которые появляются при ишемии. Это полные блокады внутрижелудочкового проведения, манифестирующий синдром WPW, постоянная стимуляция желудочков. При ИБС встречается до 3 – 5% больных с такими изменениями и оценка ишемии по ЭКГ у них невозможна.

В прошлом у ХМ было еще одно ограничение – небольшое число регистрируемых отведений – только 2 или 3, тогда как при НП записывалось 12. Это снижало чувствительность на 25 – 30%. Современные холтеровские мониторы записывают 12 отведений и это ограничение снимается. Однако, во многих организациях ХМ проводится еще на старых аппаратах, что нужно учитывать при трактовке результатов.

Применяя мониторы 12 отведений и проинструктировав больного о необходимости нагрузок во время наблюдения можно получить чувствительность ХМ сравнимую с НП. Результаты сравнения двух методов в группе больных (n — 220) верифицированной ИБС, стенокардией показаны на рисунке 3. Можно видеть, что при наличии стенокардии покоя чувствительность ХМ выше чем у НП и добавление проб в схему обследования пациента её не повышает.

Рисунок 3. Чувствительность холтеровского мониторирования и нагрузочных проб на велоэргометре у больных верифицированной ИБС.

При изолированной СН чувствительность методов оказалась равной (по 82%), но сочетание методов увеличило её до 88%. Наблюдались больные, которые при повседневных нагрузках не доходили до порога, а на НП достигали порогового уровня. С другой стороны, были пациенты, у которых при НП не выявлялись изменения на ЭКГ, тогда как при более тяжелых приступах во время ХМ они появлялись. Таким образом, при СН целесообразна комбинация обоих методов. Мы обязательно проводим НП больным, у которых при ХМ не возникли приступы СН.

Учитывая возможности различных методов функциональной диагностики можно предложить следующий диагностический алгоритм для подтверждения диагноза ИБС:

  • Если у больного есть ЭКГ-признаки, могущие маскировать ишемические изменения – обследование начинается с проведения стрессэхокардиографии или изотопных методов, если нет – то с ХМ,
  • Если выявлены специфические для ишемии миокарда изменения ЭКГ при проведении холтеровского мониторирования – то оценивается их сочетание с болями, если нет – то проводятся провокационные пробы при СН или многосуточное мониторирование при стенокардии покоя,
  • Если изменения ЭКГ при ХМ не выявлены, то при наличии противопоказаний к НП проводится ишемический тест, при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия или тредмил-тест,
  • Если при ХМ или НП наблюдается сочетание ЭКГ-признаков ишемии миокарда с болями – диагноз подтвержден, если нет – то диагноз подтверждается при стрессэхокардиографии или с помощью изотопных методов.

Основные моменты данного алгоритма обоснованы ранее, но наверное, стоит пояснить пункт о сочетании изменений ЭКГ с болями. Дело в том, что специфичность типичных изменений ЭКГ довольно высока – порядка 80 % (цифра в медицине очень хорошая). Но если эти изменения ничем более не подтверждаются, то вероятность неправильного диагноза все-таки составляет около 20%, что неприемлемо. Поэтому ишемическую природу изменений ЭКГ необходимо подтвердить другими методами. Если же они сочетаются с типичным приступом стенокардии, специфичность которого приближается к 75%, то сочетание этих двух независимых признаков даст нам 95% уверенность в правильности диагноза.

Таким образом, методы современной функциональной диагностики позволяют врачу почти во всех случаях объективно подтвердить диагноз ИБС, стенокардии. При правильном выборе последовательности применения методов и их организации такое обследование не занимает много времени и не очень обременительно для пациента. Конечно, методы функциональной диагностики позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть заболевания, его патогенез, определить прогноз, правильно выбирать тактику лечения и контролировать его эффективность и безопасность, но это тема уже другой статьи.

Литература:

  1. Norman J. Holter. New Method for Heart Studies: Continuous electrocardiography of active subjects over long periods is now practical \\ .-SCIENCE, 1961, V. 134. р. 1214
  2. Алмазов В.А., Ермилов Л.М., Кулешова Э.В. Нестабильная стенокардия: вопросы диагностики, патогенеза и врачебной тактики.\\ Кардиология., 1984, Т. 24, N 10, с. 5.
  3. Prinzmetal M., Kennemer R. Angina pectoris: A variant form pectoris: Preunary report\\ Amer.J.Med., 1959, V. 27. p. 375.
  4. Stern S., Trivoni D. Early detection of silent ischaemicheart diseases by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects\\ Brit/ Heart J., 1974, V.36, p. 481.

Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения I–II ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется появлением ангинозных приступов при физической нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором возникают признаки ишемии. Приступы стенокардии I ФК возникают при значительных физических нагрузках. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой признаки ишемии появляются у больного при нагрузке более 125 Вт или более 9 MET.

При II ФК стенокардии отмечают незначительное ограничение обычных физических нагрузок. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой больной выполняет нагрузку 100–125 Вт или 6–9 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

  1. Появление типичного ангинозного приступа.
  2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные со стенокардией напряжения I и II ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Его можно проводить в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. Лабораторное обследование (общие анализы крови (с обязательным определением гемоглобина) и мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
  5. ЭКГ в 12 отведениях.
  6. ЭхоКГ.
  7. Рентгенография органов грудной клетки.
  8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).

Дополнительные исследования:

  1. Коагулограмма.
  2. Суточный мониторинг ЭКГ.
  3. Коронарография.
  4. Пробы, которые провоцируют коронарный вазоспазм (проба с эргометрином, холодовая).
  5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипиридамолом.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

  1. Изменение образа жизни.
  2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для всех пациентов при отсутствии противопоказаний (желудочно-кишечные кровотечения, аллергия или повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также до и после чрескожных коронарных вмешательств.
  3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем общего ХС >4,5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС в крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Больным с начальным уровнем общего ХС <4,5 ммоль/л статины назначают с учетом риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, возможного побочного действия и стоимости препаратов.
  4. Блокаторы β-рецепторов — для всех пациентов с ИБС при отсутствии противопоказаний. Преимущество отдают селективным блокаторам β1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой протекции от ишемии миокарда. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин) При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
  5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями к их применению, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний 1375 для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
  6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальных таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным, которые имеют регулярные приступы стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
  7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

  1. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
  2. Фибраты для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
  3. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
  4. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
  5. Реваскуляризация миокарда — объем и необходимость вмешательства определяют по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и продолжительности теста — не менее чем на 3 мин). Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития острых коронарных синдромов. Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

Стабильная стенокардия

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

 

 

Стенокардия (стабильная стенокардия или стенокардия напряжения) – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС – заболевание сердца, обусловленное сужением или закупоркой основных артерий сердца атеросклеротическими бляшками (т.е. отложениями холестерина на внутренних стенках сосудов), что приводит к уменьшению поступления к сердечной мышце кислорода и питательных веществ.               

Стенокардия – приступ сжимающей, давящей боли (или дискомфорта) за грудиной, часто отдающей в левую руку, плечо, левую половину шеи и нижнюю челюсть. Стенокардия обычно возникает при физических или эмоциональных нагрузках, когда сердце получает недостаточное количество кислорода.

 

Какие существуют методы лечения стенокардии?

 

Современные лекарства помогают больному контролировать своё состояние и могут продлить его жизнь, однако очень многое зависит от соблюдения здорового образа жизни.

  • Обязательно нужно прекратить употребление алкоголя и табака.
  • Необходимо регулярно выполнять физические нагрузки; уровень физической нагрузки Вам определит врач.
  • Пищу следует готовить на пару, отваривать или запекать. При приготовлении пищи нужно использовать растительные жиры (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло). Необходимо уменьшить потребление жирных и сладких продуктов (печенье, конфеты, шоколад, мороженое).
  • Для снятия приступа стенокардии используют препараты  нитроглицерина или подобные ему быстродействующие лекарства. Нитроглицерин в виде таблетки или спрея («Нитроспрей», «Нитроминт») принимают под язык (не глотая!) до полного рассасывания. Действие препарата наступает через 1-3 мин. Помните, что нитроглицерин – средство «скорой помощи» и данный препарат нужен только в острой ситуации, когда беспокоят сильные  давящие (сжимающие) боли. Всегда берите нитроглицерин с собой, когда выходите из дома.
  • Для предупреждения прогрессирования болезни нужно, при отсутствии противопоказаний, ежедневно (в течение неопределённо длительного времени) принимать лекарства, снижающие уровень холестерина в крови (статины),  а также лекарства, препятствующие образованию тромбов в сосудах (антиагреганты, например  ацетилсалициловую кислоту).
  • Для предупреждения и облегчения приступов стенокардии ежедневно (в течение неопределённого времени) принимают препараты, расширяющие кровеносные сосуды сердца: β-адреноблокаторы, блокаторы кальцевых каналов, нитраты длительного действия.
  • В некоторых случаях может быть показано хирургическое лечение.
  •  

Стенокардия | Michigan Medicine

Стенокардия — это дискомфорт или боль в груди из-за недостаточного количества богатой кислородом крови, поступающей к сердцу. Боль в груди из-за стенокардии может распространяться на плечи, руки, шею или челюсть. Симптомы стенокардии могут быть нетипичными у некоторых пациентов, особенно у женщин и пациентов с диабетом. В некоторых случаях симптомы стенокардии могут включать одышку, тошноту или боль в верхней части живота.

Хотя не все боли в груди связаны с сердечными заболеваниями, боль в груди типа стенокардии может быть симптомом основного сердечного заболевания, такого как ишемическая болезнь сердца.В этом случае закупорка или сужение одной или нескольких коронарных артерий затрудняет кровоток в достаточной степени, чтобы вызвать симптом (боль в груди). Иногда стенокардия возникает из-за коронарного микрососудистого заболевания (MVD), которое поражает меньшие коронарные артерии в сердце. Стенокардия, вызванная МВД, чаще встречается у женщин.

Раннее распознавание стенокардии и обращение за лечением могут уменьшить симптомы и предотвратить более серьезные последствия невылеченного сердечного заболевания.

Типы стенокардии

Существует несколько типов стенокардии:

  • Стабильная стенокардия (стенокардия): боль, которая следует предсказуемому типу, обычно возникающая при физической нагрузке / сердечно-сосудистых усилиях.Это наиболее частая форма стенокардии.
  • Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия: усиливающаяся или усиливающаяся боль. Боль в груди такого типа больше опасна при надвигающемся сердечном приступе.
  • Вариант стенокардии (стенокардия принцметала): боль, которая может возникать в покое и у более молодых пациентов. Это может быть вызвано физическим напряжением или стрессом и, как полагают, вызвано спазмом артерии.
  • Микроваскулярная стенокардия: Боль, вызванная нарушением функции крошечных (микроскопических) артерий сердца.

Факторы риска стенокардии

Основные факторы риска стенокардии вследствие ишемической болезни сердца включают:

  • Нездоровый уровень холестерина
  • Высокое кровяное давление
  • Курение
  • Диабет
  • Ожирение
  • Метаболический синдром
  • Малоподвижный образ жизни
  • Нездоровое питание
  • Возраст (45+ лет для мужчин и 55+ лет для женщин)
  • Семейный анамнез сердечных заболеваний в раннем возрасте

Диагностика

Если у вас болит грудь любого типа, вам следует обратиться за медицинской помощью.Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас стенокардия из-за сердечного заболевания, может быть рекомендовано несколько тестов и / или процедур, в том числе:

  • Электрокардиограмма
  • Коронарография (катетеризация сердца)
  • Компьютерная томографическая ангиография
  • Стресс-тест
  • Эхокардиограмма
  • Рентген грудной клетки
  • Анализ крови

Лечение

Целью обследования пациента с болью в груди, предположительно вызванной стенокардией, является:

  • Исключить непосредственное опасное для жизни состояние
  • Определить соответствующее последующее обследование для дальнейшей оценки и направления лечения
  • Рекомендовать лечение основного сердечно-сосудистого заболевания и улучшить симптомы

Рекомендации по лечению стенокардии могут включать:

  • Улучшение кровотока к сердцу с помощью лекарств, стентов или шунтирования.
  • Лекарства, замедляющие прогрессирование ишемической болезни сердца.
  • Лекарства для уменьшения симптомов стенокардии.
  • Изменения в образе жизни.
  • Улучшенный контроль таких факторов риска, как диабет, высокое кровяное давление или употребление табака.
  • Кардиологическая реабилитация.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если у вас появились новые или тревожные симптомы.

Назначить встречу

Чтобы записаться на прием, чтобы обсудить вашу потребность в лечении стенокардии, позвоните нам по телефону 888-287-1082 или посетите нашу страницу записи на прием по сердечно-сосудистой системе, где вы можете заполнить форму запроса пациента и просмотреть другую информацию о записи на прием по сердечно-сосудистой системе.

Патофизиология и лечение стабильной стенокардии


Фарм США
. 2013; 38 (2): 43-60.

РЕФЕРАТ: Наиболее частое проявление ишемия миокарда — стабильная стенокардия. Симптомы включают боль или ощущение давления в груди, которое может отдавать в левую руку, плечо или челюсть. Симптомы возникают при физическом напряжении и эмоциональном стрессе и облегчаются сублингвальным введением нитроглицерина. Цели лечения: для уменьшения или устранения симптомов и предотвращения осложнений, таких как инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность и опасные для жизни аритмии.Лечение состоит из изменения образа жизни, приема лекарств. терапия и, в некоторых случаях, реваскуляризация.

Стабильная стенокардия (SAP) является наиболее распространенным проявление ишемии миокарда. Ишемия миокарда возникает при: потребность сердца в кислороде превышает его предложение. Есть три факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде — частота сердечных сокращений, сократимость и натяжение внутримиокардиальной стенки, причем последнее считается самым важным. 1 Потребность в кислороде увеличивается в ответ на увеличение частоты сердечных сокращений или увеличение левого желудочка предварительная нагрузка или постнагрузка.Чем выше конечный диастолический объем, тем выше будет левый преднагрузка желудочков и повышенное систолическое артериальное давление и / или артериальная жесткость увеличивает постнагрузку левого желудочка и следовательно, потребность миокарда в кислороде. Кровоснабжение сердца может скомпрометированы из-за накопления атеросклеротических бляшек и / или спазм коронарной артерии. Часто пациенты получают и то, и другое. 2

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кислород доставляется к сердцу по более крупным поверхностным сосудам (эпикардиальные сосуды) и интрамиокардиальные артерии и артериолы, которые разветвляются на капилляры.В здоровом сердце мало сопротивление кровотоку в эпикардиальных сосудах. При атеросклеротическом бляшки есть, кровоток затруднен, но процесс саморегуляция может до некоторой степени компенсировать это. Саморегуляция — это расширение сосудов миокарда в ответ на снижение кислорода Доставка. Из-за ауторегуляции изменяется кровоток к сердцу. быстро в результате более высокого спроса. Важнейшие посредники в перфузии миокарда участвуют аденозин (сильнодействующее вазодилататор), другие нуклеотиды, оксид азота, простагландины, диоксид углерода и ионы водорода. 1 Препятствие коронарному кровотоку может быть фиксированным, как при атеросклерозе, или динамическим, как при коронарном спазме. Некоторые пациенты могут иметь обе характеристики, и это называется смешанной стенокардией . 2

Одноклеточный эндотелиальный слой разделяет сосуды гладкая мускулатура из крови. В неповрежденном состоянии этот эндотелий сосудов разрешает вазодилатацию и предотвращает образование тромбов и склеротических бляшек формирование. Эндотелий коронарной артерии синтезирует фибронектин, интерлейкин-1, тканевой активатор плазминогена, некоторые факторы роста, простациклин, фактор активации тромбоцитов, эндотелин-1 и оксид азота (НЕТ).NO синтезируется из L-аргинина синтазой оксида азота. НЕТ затем вызывает расслабление гладкой мускулатуры артерий. Утрата эндотелиальный слой приводит к меньшему количеству NO и может возникать из-за механического или химические атаки, или окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Эндотелиальную функцию можно улучшить с помощью ангиотензин-превращающего фермента. ингибиторы (ИАПФ), статины и упражнения. 1 Канадское сердечно-сосудистое общество разработало общепринятую систему классификации стенокардии ( ТАБЛИЦА 1 ). 3


ПРОГНОЗ

Две характеристики, влияющие на прогноз, — это количество закупорка сосудов и степень закупорки сосудов. Количество сосуды, закупоренные атеросклеротическими бляшками, являются сильным предиктором смертность. 12-летняя выживаемость пациентов с нулевой, одно-, болезнь двух и трех сосудов составляет 88%, 74%, 59% и 40% соответственно. 4 Когда сосуды закупориваются на 80% или больше, возникает риск вазоспазма. и тромбоз значительно увеличивается.Другие факторы, влияющие на выживаемость возраст, коморбидная застойная сердечная недостаточность и / или диабет, курение история болезни, фракция выброса и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). 1,4

СИМПТОМЫ

Симптомы включают боль или ощущение давления в грудь, которая может отдавать в левую руку, плечо и челюсть. Боль может длиться от 30 секунд до 30 минут и обычно облегчается с сублингвальным нитроглицерином (SLNTG). Любое изменение качества, частота или продолжительность боли или провоцирующие факторы предполагают нестабильная стенокардия, требующая немедленной медицинской помощи. 1

ХРОНИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНАЯ АНГИНА PECTORIS

Хотя эксперты не могут прийти к единому мнению об определении SAP, консенсус заключается в том, что симптомы должны присутствовать не менее 2 месяцев и не должны различаться по серьезности, характеру или триггерам. Большинство Частая причина SAP — обструктивная болезнь коронарной артерии. 2

SAP характеризуется болью в груди, возникающей при напряжение или эмоциональное напряжение. Боль может отдавать в челюсть, плечо, и рука на левой стороне.Боль может утихнуть в покое, или SLNTG может быть необходимо, чтобы облегчить боль. Пациенты с SAP при физической нагрузке часто имеют: тяжелая анемия, гипертиреоз или другое состояние, которое влияет на баланс предложения и потребности миокарда в кислороде. 2

Как правило, эпизоды ишемии носят временный характер и не проходят. приводят к гибели миокардиальных клеток. При хронической длительной ишемии слева может возникнуть желудочковая дисфункция и аритмия. ишемический эпизод. 1,2

Немодифицируемые факторы риска включают пол, возраст, семью анамнез, факторы окружающей среды и сопутствующий диабет.Изменяемый риск факторы включают курение, гипертонию, дислипидемию, ожирение, малоподвижный образ жизни, гиперурикемия (подагра), стресс и употребление прогестины, кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина. 1

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения — уменьшение или устранение симптомов и предотвратить долгосрочные осложнения, такие как инфаркт миокарда, левожелудочковый сбой и опасные для жизни аритмии. Модификации образа жизни, лекарства и реваскуляризация миокарда используются в лечение ангины. 2

Фонд Американского колледжа кардиологов (ACCF) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) разработала совместные рекомендации. Рекомендации касаются изменения образа жизни, контроля артериального давления, лечение липидов и диабета, а также фармакотерапия. 5

Модификации образа жизни

Отказ от курения и отказ от пассивного курения являются настоятельно рекомендуется. Замещение никотина может быть использовано для облегчения курения. прекращение.Пациенты с SAP также должны оставаться активными. Если люди достаточно здоровы, ACCF и AHA рекомендуют от 30 до 60 минут упражнения средней интенсивности, такие как быстрая ходьба, 7 дней в неделю (5 дней минимум). Добавление силовых тренировок целесообразно, если разрешение на состояние здоровья пациента. Рецепт упражнений может потребоваться адаптировано по результатам теста с физической нагрузкой. Для высокого риска пациенты, например, с недавним инфарктом миокарда, реваскуляризацией или сердцем при неудаче показана кардиологическая реабилитация под медицинским наблюдением. 5

Настоятельно рекомендуется контролировать вес. Целевой индекс массы тела (ИМТ) составляет от 18,5 до 24,9 кг / м 2 . Если потеря веса необходима, первоначальная цель — постепенная потеря 5%. до 10% от базовой массы. Если пациенту удается потерять 10%, может быть предпринята попытка дальнейшего снижения веса. Обхват талии <102 см (40 дюймов) у мужчин и <88 см (35 дюймов) у женщин. Диета с высоким содержанием свежих фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов следует придерживаться к.Следует ограничить потребление алкоголя и натрия. Алкоголь потребление не должно превышать 1 рюмку в день (4 унции вина, 12 унций вина). пиво, или 1 унция. спиртных напитков) для небеременных женщин и 1 или 2 напитка день для мужчин. Потребление насыщенных жиров не должно превышать 7% от нормы. общее количество калорий, и не более 200 мг / день холестерина должно быть потребляется. По возможности следует избегать трансжирных кислот и как минимум рекомендуется 10 г / день вязкой клетчатки. 5

Контроль артериального давления

В соответствии с Седьмым отчетом Совместного Национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC 7), кровяное давление должно быть <140/90 мм рт. или <130/80 мм рт. ст. для пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью болезнь.Для пациентов с ишемической болезнью сердца и повышенным уровнем крови давление, медикаментозная терапия с антагонистом бета-адренорецепторов (бета-блокатор [BB]) или ИАПФ. Могут потребоваться дополнительные препараты для достижения целевого артериального давления. 5

Управление липидом

Холестерин ЛПНП (ХС-ЛПНП) должен быть <100 мг / дл. Я толстый исходный уровень ХС-ЛПНП ≥100 мг / дл, терапия гиполипидемическими препаратами должен быть запущен. У пациентов с высоким или умеренно высоким риском a рекомендуется снижение от 30% до 40% от исходного уровня.Я толстый исходный уровень ХС-ЛПНП составляет от 70 до 100 мг / дл, снижение до <70 мг / дл - разумный. 5

Если триглицериды (ТГ) находятся в диапазоне от 200 до 499 мг / дл, целевой липопротеин не высокой плотности (общий холестерин минус холестерин липопротеинов высокой плотности [HDL-C]) составляет <130 мг / дл. С ТГ от 200 до 499 мг / дл, снижение не-HDL-C до <100 мг / дл - это разумный. Если необходимо снизить уровень ТГ после терапии, снижающей уровень ХС-ЛПНП, начатая терапия ниацином или фибратами является терапевтическим вариантом.В пациенты с ТГ ≥500 мг / дл, лечение ниацином или фибратами должны быть начат перед терапией, снижающей уровень ХС-ЛПНП. 5

Ведение диабета

Пациентам с диабетом следует назначать целевой гемоглобин A 1c (A1C) 7% или меньше. В зависимости от возраста пациента в анамнезе гипогликемия, наличие сосудистых осложнений и / или сопутствующих заболеваний, A1C от 7% и 9% — разумно. Модификация факторов риска (например,г., физический активность, контроль веса, контроль артериального давления, контроль липидов) следует активно инициировать и поддерживать. Росиглитазон следует не начинать у больных сахарным диабетом с SAP. 5

Фармакологическая терапия

Антикоагулянты / антиагреганты: Если противопоказано, следует начать прием от 75 до 162 мг аспирина в день и продолжалось бесконечно. Если аспирин противопоказан или непереносится, может использоваться клопидогрель.Дипиридамол не рекомендуется использовать при SAP. пациенты. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих дополнительные польза от антикоагулянтной терапии, и использование антикоагулянтов не рекомендуется. 5

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: Пациенты с гипертонией, диабетом, хроническим заболеванием почек или левым выбросом фракция ≤40% следует начинать с ИАПФ, если нет противопоказаний. ИАПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II (a сосудосуживающее).Угнетение сужения сосудов уменьшается как слева, так и слева. преднагрузка желудочков и постнагрузка. 2 ACEI могут также использоваться на пациенты с низким риском. Могут использоваться блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). у пациентов, которые не переносят ИАПФ. Комбинированная терапия с ИАПФ и БРА — вариант у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной левым систолическая дисфункция желудочков (уменьшение левого желудочка сократимость). 5

Бета-адреноблокаторы: Если нет противопоказаний, ББ следует начинать всем пациентам с ИМ или острым коронарным синдромом. 5 BB снижают потребность в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократимости миокарда и постнагрузки левого желудочка. 1,2 Эти агенты также улучшают переносимость физической нагрузки у людей с физическими нагрузками. стенокардия. BB уменьшают количество эпизодов тихой ишемии и ишемии ранним утром и снижают смертность после инфаркта миокарда более эффективно, чем нитраты и кальций блокаторы каналов (CCB). 1 У пациентов с нормальным левым функция желудочков, терапию ББ следует продолжать в течение 3 лет.В пациенты с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤40%), ББ следует начать терапию карведилолом, метопрололом или бисопрололом, и длительное лечение ВВ может быть рассмотрено для любого пациента с ишемическая болезнь сердца или другое сосудистое заболевание. 5

Beta 1 -селективные BB должны использоваться, сохраняя Учтите, что при высоких дозах они теряют избирательность. Это включает метопролол, атенолол, бисопролол и небиволол. 6 BB третьего поколения предлагают дополнительную защиту.Карведилол вызывает периферическую вазодилатацию через альфа 1 -адренергический блокада рецепторов, и это хороший вариант для пациентов с застойными сердечная недостаточность. Небиволол имеет более высокую селективность в отношении бета 1 рецептора, чем бисопролол, метопролол и карведилол. Небиволол также вызывает периферическое расширение сосудов, стимулируя высвобождение NO. В Механизм, с помощью которого это происходит, вероятно, связан со стимуляцией бета- 3 -рецепторов. Было показано, что эта комбинация блокады бета 1 -рецепторов и стимуляции бета 3 увеличивает чувствительность к инсулину, тогда как другие ББ ухудшают чувствительность к инсулину. 6 Небиволол в настоящее время показан только при гипертонии и не применялся. изучались у пациентов со стенокардией или недавно перенесших инфаркт миокарда. 7

Блокаторы кальциевых каналов: БКК снижают потребность в кислороде за счет снижения артериального давления, сократимости и постнагрузки. 2 Это достигается за счет расширения артериол и коронарных артерий. 1 Хорошими кандидатами на БК являются те, кто не переносит ББ, а также пациенты с вариантной стенокардией или заболеванием периферических сосудов. 1,2 БКК следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. 2 The недигидропиридиновые БКК дилтиазем и верапамил могут использоваться в качестве терапия первой линии, когда ББ противопоказаны. CCB также могут быть добавлены к режиму BB при недостаточном ответе. 5

Нитраты: Нитраты можно использовать как при острых приступах, так и для профилактики. 1 Они снижают потребность в кислороде за счет расширения сосудов и уменьшения преднагрузки левого желудочка. 2 SLNTG обеспечивает симптоматическое облегчение примерно у 75% пациентов. в течение 3 минут. Дозировка составляет 0,3 или 0,4 мг. Пациент должен сидеть при приеме СЛНТГ. Если через 5 минут облегчения не наступило, доза следует повторить максимум до трех таблеток. Если через 15 минут пациент продолжает испытывать боль, ему следует искать немедленная медицинская помощь. СЛНТГ также можно использовать в профилактических целях. когда пациент ожидает появления симптомов при нагрузке. Пациенту следует примите это за 5-10 минут до активности, и это продлится примерно от 30 до 40 минут.Побочные эффекты SLNTG включают: постуральная гипотензия, головные боли, приливы, рефлекторная тахикардия и иногда тошнота. Пациенту следует посоветовать придерживаться сублингвального таблетки в оригинальной упаковке для сохранения потенции и замены их через 6-12 месяцев. 5

Поскольку нитроглицерин имеет период полувыведения от 1 до 5 минут, для профилактики необходимы препараты с замедленным высвобождением. 1 Эти составы длительного действия могут также повышать толерантность к физической нагрузке. 2 Нитраты с замедленным высвобождением полезны для пациентов со стенокардией. характеризуется спазмом сосудов. Их обычно дают с BB, когда монотерапия недостаточна. Они также могут быть вариантом, если пациент терпеть не может ББ. 1 Поскольку толерантность развивается при длительном применении нитратов, пациенты должны проходить период без нитратов от 8 до 12 часов каждые 24 часа. 2

Ранолазин: Ранолазин одобрен в январе 2006 г. для лечения хронической стенокардии.Текущие рекомендации рекомендуют терапию ранолазином вместо BB, когда BB противопоказан или не переносится. Ранолазин также можно добавлять в ББ. при недостаточности монотерапии ББ. 5 Ранолазин не действует снижение артериального давления или частоты сердечных сокращений; подавляет поздний натриевый ток, тем самым уменьшая внутриклеточное накопление натрия и кальция. 8

Есть две фазы притока натрия во время потенциал желудочкового действия — более сильная фаза, которая длится всего несколько миллисекунды и более слабая фаза, которая длится сотни миллисекунд.Эта последняя слабая фаза называется поздним натриевым током . Даже хотя поток натрия позднего натриевого тока очень слаб — всего 1% до 2% от ранней фазы, поскольку она длится в 50-100 раз дольше — общий приток натрия из двух фаз почти одинаков. За счет уменьшения поздний натриевый ток, примерно половина всей нагрузки натрия составляет уменьшилось. 9

Увеличение притока натрия приводит к внутриклеточному перегрузка кальцием из-за повышенного притока кальция через натрий-кальциевый обмен.Стенокардия часто связана с увеличением внутриклеточный натрий, что приводит к увеличению внутриклеточного кальций. Перегрузка клеток миокарда кальцием связана с увеличение потребности в кислороде и электрическая нестабильность. 10 В конечном итоге может произойти повреждение клеток миокарда и смерть. 1 Путем подавления позднего натриевого тока ранолазин увеличивает поступление кислорода и снижает потребность в кислороде. 2 Ранолазин также связан с небольшим снижением A1C, хотя его не следует рассматривать как средство лечения диабета. 8

Ранолазин следует использовать в качестве терапии второй линии при стенокардии, когда другие лекарства неадекватны. 1 Поскольку ранолазин в основном метаболизируется изоферментом CYP3A, его не следует вводится с мощными ингибиторами CYP3A (например, кетоконазолом, кларитромицином, нефазодон, ритонавир или нелфинавир) или индукторы (например, рифампицин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой). Ранолазин также противопоказан пациентам с циррозом печени. QT-интервал при приеме ранолазина может произойти пролонгация.Общие побочные реакции включают головокружение, головную боль, тошноту и запор. 8

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

SAP является результатом дисбаланса поступления кислорода в миокард. и спрос. SLNTG используется при острых приступах или для профилактики ожидаемые симптомы физической нагрузки. Важные консультационные пункты включают: надлежащее использование SLNTG (например, оставаться на месте во время и немедленно после приема), необходимо хранить его в оригинальной упаковке, и необходимость обращения за медицинской помощью, если симптоматическое облегчение не достигается после трех таблеток через 15 минут.

Фармацевт должен консультировать пациентов по поводу использования профилактические препараты. Следует предупредить пациентов, что эти препараты действуют не купировать острый приступ, и на них вообще должен быть SLNTG раз. Замена SLNTG каждые 6-12 месяцев имеет решающее значение, и пациент соблюдение режима лечения следует контролировать. Пациентов необходимо обучать поддающиеся изменению факторы риска, включая отказ от курения, более высокий физический активности, а также важность лечения гипертонии, дислипидемии и диабет. Фармацевт также должен порекомендовать ежегодный грипп. вакцинация всех пациентов с SAP в соответствии с действующими рекомендациями ACCF / AHA. 5

ССЫЛКИ

1. Talbert RL. Глава 23. Ишемическая болезнь сердца. В: Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011 г.
2. Каски Дж., Арребола-Морено А., Дунгу Дж. Стратегии лечения хронической стабильной стенокардии. Экспертное мнение Pharmacother . 2011; 12: 2833-2844.
3. Кампо Л. Классификация стенокардии [письмо]. Тираж . 1976; 54: 522-523.
4. Эмонд М., Мок М.Б., Дэвис К.Б. и др. Долгосрочное выживание пациентов, прошедших медицинское лечение в исследовании хирургии коронарной артерии (CASS) реестр. Тираж . 1994; 90: 2645-2657.
5. Fihn S, Gardin J, Abrams J, et al. 2012 г. Рекомендации ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS по диагностике и ведение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Фонд Американского колледжа кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация Целевая группа по практическим рекомендациям и Американский колледж Врачи, Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая Ассоциация сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистых заболеваний Ангиография и вмешательства, а также общество торакальных хирургов. Тираж . 2012; 126: e354-e471.
6. Камп О., Метра М., Бугатти С. и др. Небиволол: гемодинамические эффекты и клиническое значение комбинированной бета-блокады и высвобождение оксида азота. Наркотики . 2010; 70: 41-56.
7. Быстолик (небиволол) пакет-вкладыш. Сент-Луис, Миссури: Форест Фармасьютикалз, Инк; Июнь 2011 г.
8. Ранекса (ранолазин)-вкладыш в упаковку. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Декабрь 2011 г.
9. Благородный Д., Благородный П. Позднее натриевое течение в патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний: последствия натрий-кальциевая перегрузка. Сердце . 2006; 92 (приложение 4): iv1-iv5.
10. Белардинелли Л., Шрайок Дж., Фрейзер Х. Ингибирование поздний натриевой ток как потенциальный кардиозащитный принцип: эффекты позднего ингибитора натрия ранолазина. Сердце . 2006; 92 (приложение 4): iv6-iv14.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Современная смертность от острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и стенокардии напряжения среди населения Юго-Восточного Лондона | QJM: Международный медицинский журнал

Аннотация

Справочная информация: Данные о современной смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) на удивление скудны.

Цель: Описать современную смертность от всех проявлений ИБС.

Дизайн: Проспективное наблюдение за пациентами с первым проявлением ИБС в определенной популяции.

Методы: Мы изучили 537 пациентов с первым проявлением острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардией или новой стенокардией напряжения в Управлении здравоохранения Бромли, Лондон (население 295 000 человек). Пациенты проспективно наблюдались на предмет сердечной и внесердечной смертности в течение в среднем 6 лет.

Результаты: В среднем за 6 лет наблюдения было зарегистрировано 88 (16%) случаев смерти. Выживаемость без сердечной смерти существенно не различалась между нестабильной стенокардией (92%) и новой стенокардией напряжения (94%), но была ниже при остром инфаркте миокарда (84%).

Обсуждение: Смертность от ИБС снижается. Однако усилия по предотвращению инфаркта миокарда должны оставаться приоритетом, поскольку текущая ранняя смертность остается высокой. Новую стенокардию напряжения следует диагностировать и лечить незамедлительно, поскольку ее летальность аналогична смертности от нестабильной стенокардии.

Введение

Правительство определило снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в качестве одной из ключевых целей для NHS. С этой целью в марте 2000 г. были опубликованы Национальные рамки услуг по лечению ИБС. 1

Оптимальные стратегии снижения смертности от ИБС требуют понимания современной клинической эпидемиологии; такие данные на удивление немногочисленны. Хотя испытания и регистры сообщают о частоте событий, они не относятся к определенной популяции и не могут дать точных данных о смертности населения.Статистические данные, собираемые на региональном или национальном уровне, имеют преимущество в виде большого количества событий, но отдельные лица плохо охарактеризованы, и точность диагноза не может быть легко установлена.

Мы ранее публиковали данные о современных проявлениях ИБС, основанные на строго идентифицированной когорте всех первых случаев ИБС у людей в возрасте <75 лет в Управлении здравоохранения Бромли. 2 Bromley Health Authority имеет единственного поставщика вторичной медицинской помощи для оказания неотложной помощи и является типичным представителем городского населения.SMR для CHD у мужчин в возрасте до 65 лет составляет 72% от среднего показателя по Англии в целом (статистика BHF), что позволяет передать результаты исследования более широкому населению Англии и за его пределами.

Эта когорта отслеживалась в долгосрочной перспективе для получения точных данных о смертности от случаев ИБС.

Методы

Исследуемая популяция состояла из пациентов, зарегистрированных у терапевта, работающего в Bromley Health Authority. На момент сбора данных численность населения составляла 295 000 человек (Bromley Health Authority, личное сообщение).

Коронарный регистр выявил все случаи ишемической болезни сердца среди людей в возрасте от 25 до 74 лет. Проектом коронарного регистра руководила специализированная медсестра-исследователь, работающая в тесном сотрудничестве с кардиологами, терапевтами, органами здравоохранения и коронерами, охватывающими исследуемую популяцию, и под непосредственным руководством клинициста, имеющего подготовку в области кардиологии и эпидемиологии (DAW).

Данные собирались в период с сентября 1996 г. по август 1997 г. для мужчин (12 месяцев) и с сентября 1996 г. по май 1998 г. для женщин (21 месяц).Более длительный период сбора данных у женщин был необходим для получения адекватного количества случаев заболевания в условиях более низкой заболеваемости ИБС у женщин.

Рассмотрение дела

1. Оперативная клиника боли в груди

Клиника быстрого доступа к боли в груди (RACPC) работала на протяжении всего периода сбора данных. Врачам общей практики было предложено направить всех пациентов с подозрением на новую стенокардию напряжения в ежедневную программу RACPC.Кроме того, пациенты с подозрением на новую стенокардию напряжения, обнаруженные в отделении неотложной помощи, но не требующие госпитализации, были осмотрены в RACPC на следующий рабочий день.

2. Стационарное наблюдение

Все поступающие в больницу Бромли (в которой было единственное отделение неотложной помощи в Управлении здравоохранения) были проверены для выявления возможных случаев ИБС. Таким же образом были выявлены случаи внезапной смерти, доставленные в отделение неотложной помощи.

3. Эпиднадзор за внезапной сердечной смертью

Наблюдение велось за двумя офисами коронера, обслуживающими население Управления здравоохранения. Внезапные смерти среди населения и случаи смерти в больницах, о которых было сообщено коронеру, были расследованы как возможные случаи ИБС. Это включало в себя жителей Бромли, которые умерли за пределами Управления здравоохранения с кодами ICD9 для ишемической болезни сердца (410–414).

4. Управление здравоохранения Бромли

Управление здравоохранения Бромли предоставило данные обо всех пациентах, госпитализированных в больницы Англии и Уэльса с кодами ICD 9 для ишемической болезни сердца (410–414).Были получены сведения о госпитализации в больницы за пределами Управления здравоохранения Бромли, чтобы установить, относятся ли они к случаям ИБС.

Обозначение случая

Случаи были определены на основе информации, полученной из истории болезни пациента, результатов клинического обследования, электрокардиограммы (ЭКГ), анализов крови, нагрузочных тестов, сканирования перфузии миокарда и информации патологоанатомического исследования , при наличии, но не результатов коронарной ангиографии.

Все случаи были представлены группе из трех консультантов-кардиологов (DAW, EL, FA), которые оценили доступную информацию, чтобы увидеть, соответствуют ли случаи определениям случая, используемым в этом исследовании. В случае разногласий принималось решение большинства. Были включены только случайные случаи, и поэтому также были запрошены доказательства, подтверждающие отсутствие предыдущей презентации с ИБС. Воспроизводимость решений комиссии была проверена путем повторного представления 100 (примерно 10% от общего числа) случайно выбранных случаев.

Определения случаев были следующие:

Внезапная сердечная смерть . Смерть, приписываемая заболеванию коронарной артерии, обычно в течение 12 часов с момента появления симптомов, на основе обзора описаний случаев и результатов патологоанатомического исследования или классификации коронера как внезапной сердечной смерти.

Острый инфаркт миокарда . Типичный анамнез, изменения ЭКГ в состоянии покоя и повышение активности сердечных ферментов в два раза выше верхней границы лабораторного нормального диапазона (креатинкиназа).В этом исследовании тропонины не использовались.

Нестабильная стенокардия . Типичная боль в груди в состоянии покоя или быстро усиливающаяся боль при физической нагрузке, отсутствие признаков повреждения миокарда по данным ферментативного анализа (креатинкиназа, а не тропонины) с изменениями ЭКГ или без них. Это определение было основано на определении, используемом Европейским обществом кардиологов. 3

Стенокардия напряжения . Типичный анамнез, по возможности с положительными результатами объективного тестирования на ишемию миокарда (тесты с физической нагрузкой или визуализация перфузии миокарда).

Проверка раскрытия дела

В дополнение к систематическим методам для обеспечения полноты установления, описанным выше, мы также проверили выборку врачей общей практики в Bromley Health Authority, включая 8 из 59 случайно выбранных практик (14%) (25 из 151 врача общей практики = 17%). Практические компьютеризированные записи о рецептах были проанализированы для всех новых назначений нитратов в течение периода сбора данных. У идентифицированных таким образом пациентов, которые не были включены в коронарный регистр, были изучены их записи, чтобы определить, не являются ли они потенциально пропущенным случаем ИБС.Выявлено всего четыре таких пропущенных случая.

Наблюдение за смертностью

случаев отслеживались через Управление национальной статистики. Уведомление о смерти и подробности свидетельства о смерти получали через регулярные промежутки времени в течение периода наблюдения (до июня 2003 г.). Причины смерти были независимо классифицированы двумя опытными клиницистами на сердечные и другие причины на основе свидетельства о смерти.

Анализ данных

Все данные были внесены в бланки регистрационных записей для Регистра Бромли и переданы в специальную базу данных Microsoft Access.Для статистического анализа использовалось программное обеспечение STATA.

Результаты

Воспроизводимость панельных решений отличная. Согласие между панельным диагнозом при первоначальном представлении и повторном представлении составило 91% (κ Коэна = 0,86, p <0,001).

За 21 месяц было выявлено 620 случаев ИБС: 83 (13%) — внезапные сердечные смерти. Таким образом, за оставшимися 537 пациентами наблюдали в долгосрочной перспективе, и их исходные характеристики показаны в таблице 1.В группе риска наблюдались в общей сложности 2955 человеко-лет со средним периодом наблюдения 6 лет. К июню 2003 г. 88 пациентов (16%) умерли (таблица 2). Кривые Каплана-Мейера для смертности от всех причин показаны на рисунке 1.

Таблица 1

Исходные характеристики коронарного регистра Бромли по диагнозу ( n = 537)

. Новая стенокардия напряжения . нестабильная стенокардия . AMI . Все .

.
Итого a 284 (53%) 79 (15%) 174 (32%) 537 (100%)
Пол b
Мужской 157 (55%) 48 (61%) 121 (70%) 326 (61%)
Женский 127 (Женский ) ) 31 (39%) 53 (30%) 211 (39%)
Возраст ( года ) b
<50 25 (9%) 6 (8%) 27 (16%) 58 (11%)
50–59 77 (27%) 23 (29%) 36 (21%) 136 (25%)
60–69 121 (43%) 30 (38%) 63 (35%) 905 95 214 (40%)
≥70 61 (21%) 20 (25%) 48 (28%) 129 (24%)
. Новая стенокардия напряжения . нестабильная стенокардия . AMI . Все .

.
Итого a 284 (53%) 79 (15%) 174 (32%) 537 (100%)
Пол b
Мужской 157 (55%) 48 (61%) 121 (70%) 326 (61%)
Женский 127 (Женский ) ) 31 (39%) 53 (30%) 211 (39%)
Возраст ( года ) b
<50 25 (9%) 6 (8%) 27 (16%) 58 (11%)
50–59 77 (27%) 23 (29%) 36 (21%) 136 (25%)
60–69 121 (43%) 30 (38%) 63 (35%) 905 95 214 (40%)
≥70 61 (21%) 20 (25%) 48 (28%) 129 (24%)
Таблица 1

Исходные характеристики коронарного регистра Бромли по диагнозу ( n = 537)

. Новая стенокардия напряжения . нестабильная стенокардия . AMI . Все .

.
Итого a 284 (53%) 79 (15%) 174 (32%) 537 (100%)
Пол b
Мужской 157 (55%) 48 (61%) 121 (70%) 326 (61%)
Женский 127 (Женский ) ) 31 (39%) 53 (30%) 211 (39%)
Возраст ( года ) b
<50 25 (9%) 6 (8%) 27 (16%) 58 (11%)
50–59 77 (27%) 23 (29%) 36 (21%) 136 (25%)
60–69 121 (43%) 30 (38%) 63 (35%) 905 95 214 (40%)
≥70 61 (21%) 20 (25%) 48 (28%) 129 (24%)
. Новая стенокардия напряжения . нестабильная стенокардия . AMI . Все .

.
Итого a 284 (53%) 79 (15%) 174 (32%) 537 (100%)
Пол b
Мужской 157 (55%) 48 (61%) 121 (70%) 326 (61%)
Женский 127 (Женский ) ) 31 (39%) 53 (30%) 211 (39%)
Возраст ( года ) b
<50 25 (9%) 6 (8%) 27 (16%) 58 (11%)
50–59 77 (27%) 23 (29%) 36 (21%) 136 (25%)
60–69 121 (43%) 30 (38%) 63 (35%) 905 95 214 (40%)
≥70 61 (21%) 20 (25%) 48 (28%) 129 (24%)
Таблица 2

Смерть от всех причин и причина смерти по экспертному диагнозу (в 6 лет)

Диагноз . п. . Смерть от всех причин (%) . Сердечная смерть (%) . Другая сосудистая смерть (%) . Несердечно-сосудистая смерть (%) .

.
Новая стенокардия напряжения 284 31 (11%) 18 (6%) 3 (1%) 10 (4%)
Нестабильная стенокардия 905 795 17 (22%) 6 (8%) 4 (5%) 7 (9%)
AMI 174 40 (23%) 27 (16%) 5 (3%) 8 (5%)
Диагностика . п. . Смерть от всех причин (%) . Сердечная смерть (%) . Другая сосудистая смерть (%) . Несердечно-сосудистая смерть (%) .

.
Новая стенокардия напряжения 284 31 (11%) 18 (6%) 3 (1%) 10 (4%)
Нестабильная стенокардия 905 795 17 (22%) 6 (8%) 4 (5%) 7 (9%)
AMI 174 40 (23%) 27 (16%) 5 (3%) 8 (5%)
Таблица 2

Смерть от всех причин и причина смерти согласно экспертному диагнозу (в 6 лет)

Диагноз . п. . Смерть от всех причин (%) . Сердечная смерть (%) . Другая сосудистая смерть (%) . Несердечно-сосудистая смерть (%) .

.
Новая стенокардия напряжения 284 31 (11%) 18 (6%) 3 (1%) 10 (4%)
Нестабильная стенокардия 905 795 17 (22%) 6 (8%) 4 (5%) 7 (9%)
AMI 174 40 (23%) 27 (16%) 5 (3%) 8 (5%)
Диагностика . п. . Смерть от всех причин (%) . Сердечная смерть (%) . Другая сосудистая смерть (%) . Несердечно-сосудистая смерть (%) .

.
Новая стенокардия напряжения 284 31 (11%) 18 (6%) 3 (1%) 10 (4%)
Нестабильная стенокардия 905 795 17 (22%) 6 (8%) 4 (5%) 7 (9%)
AMI 174 40 (23%) 27 (16%) 5 (3%) 8 (5%)

Рисунок 1.

Коронарный регистр Бромли: общая смертность согласно экспертному диагнозу. Ожидаемая смертность с учетом возраста и пола рассчитана с использованием данных о смертности в Англии за 1996–2001 годы.

Рис. 1.

Коронарный регистр Бромли: смертность от всех причин согласно экспертному диагнозу. Ожидаемая смертность с учетом возраста и пола рассчитана с использованием данных о смертности в Англии за 1996–2001 годы.

Кривые Каплана-Мейера для общей смертности при выживаемости через 3 месяца показаны на рисунке 2.Хотя смертность была значительно выше в случаях острого инфаркта миокарда, эта разница исчезла, когда были проанализированы только те, кто выжил в течение 3 месяцев.

Рисунок 2.

Коронарный регистр Бромли: смертность от всех причин согласно экспертному диагнозу, при выживаемости до 3 месяцев после постановки диагноза.

Рис. 2.

Коронарный регистр Бромли: смертность от всех причин согласно экспертному диагнозу при выживаемости через 3 месяца после постановки диагноза.

На рис. 3 показаны кривые Каплана-Мейера конкретно для сердечной смертности. Все сердечные смерти были связаны с ИБС. Скорректированные по возрасту коэффициенты риска сердечной смерти при предъявлении диагноза показаны в таблице 3. Отношение рисков с поправкой на возраст (95% ДИ) нестабильной стенокардии по сравнению со стенокардией напряжения составило 1,1 (0,5–2,9) ( p = 0,79).

Таблица 3

Уровень сердечной смертности (на 100 человеко-лет) и приблизительные и скорректированные по возрасту коэффициенты риска (HR) из моделей пропорциональных рисков Кокса, по диагнозу

Диагноз . Смертность (95% ДИ) . Сырая HR (95% ДИ) . п. . ЧСС с поправкой на возраст (95% ДИ) . п. .

.
Новая стенокардия напряжения 1,1 (0,7–1,8) 1,0 1,0
Нестабильная стенокардия 1.4 (0,6–3,1) 1,2 (0,5–3,1) 0,65 1,1 (0,5–2,9) 0,79
AMI 3,0 (2,1–4,4) 2,7 (1,5–4,8) 0,001 2,7 (1,5–4,9) 0,001
Диагностика . Смертность (95% ДИ) . Сырая HR (95% ДИ) . п. . ЧСС с поправкой на возраст (95% ДИ) . п. .

.
Новая стенокардия напряжения 1,1 (0,7–1,8) 1,0 1,0
Нестабильная стенокардия 1,4 (0,6–3,1) 905 1,2 (0,595–3,1) 905 0,65 1,1 (0,5–2,9) 0,79
AMI 3,0 (2,1–4,4) 2.7 (1,5–4,8) 0,001 2,7 (1,5–4,9) 0,001
Таблица 3

Уровень сердечной смертности (на 100 человеко-лет), а также приблизительные и скорректированные по возрасту коэффициенты риска (HR) из моделей пропорциональных рисков Кокса, по диагнозу

Диагностика . Смертность (95% ДИ) . Сырая HR (95% ДИ) . п. . ЧСС с поправкой на возраст (95% ДИ) . п. .

.
Новая стенокардия напряжения 1,1 (0,7–1,8) 1,0 1,0
Нестабильная стенокардия 1,4 (0,6–3,1) 905 1,2 (0,595–3,1) 905 0,65 1,1 (0,5–2,9) 0,79
AMI 3,0 (2,1–4,4) 2.7 (1,5–4,8) 0,001 2,7 (1,5–4,9) 0,001
Диагностика . Смертность (95% ДИ) . Сырая HR (95% ДИ) . п. . ЧСС с поправкой на возраст (95% ДИ) . п. .

.
Новая стенокардия напряжения 1.1 (0,7–1,8) 1,0 1,0
Нестабильная стенокардия 1,4 (0,6–3,1) 1,2 (0,5–3,1) 0,65 1,1 (0,595–2,9) 0,79
AMI 3,0 (2,1–4,4) 2,7 (1,5–4,8) 0,001 2,7 (1,5–4,9) 0,001

Рисунок 3.

Коронарный регистр Бромли: сердечная смертность согласно экспертному диагнозу.

Рис. 3.

Коронарный регистр Бромли: сердечная смертность согласно экспертному диагнозу.

Обсуждение

В этом исследовании современной смертности от ишемической болезни сердца средняя 6-летняя выживаемость без сердечной смерти существенно не отличалась между нестабильной стенокардией (92%) и новой стенокардией напряжения (94%), но была ниже для острого инфаркта миокарда ( 84%).

Население Управления здравоохранения Бромли хорошо очерчено и обслуживается одним отделением неотложной помощи и одним RACPC.Население имеет меньшую долю этнических меньшинств, чем другие городские органы здравоохранения, и, возможно, немного более богатое, но в остальном оно является репрезентативным для городского населения. SMR для CHD у мужчин <65 лет составляет 72%, что для Англии в целом (статистика BHF: [http://www.heartstats.org/temp/Tabsp1.7spweb04hs2hs.xls]). Некоторое движение населения во время исследования неизбежно происходило, но в меньшей степени, чем если бы было выбрано население центральной части города.

Были предприняты значительные усилия для обеспечения полноты установления, как описано в Методах.Пристальное наблюдение за больницей подкреплялось многочисленными посещениями и контактами с следователями, органами здравоохранения и соседними больницами. Самое главное, что RACPC оказался чрезвычайно эффективным при выявлении всех новых случаев стенокардии напряжения, о чем свидетельствует аудит общей практики. Назначение нитратов (краткосрочного или длительного действия) является разумным и легкодоступным, хотя и несовершенным, маркером случаев стенокардии в общей практике с использованием компьютеризированного назначения.

Несмотря на эти усилия, неизбежно будет недоучет: например, лечение острого инфаркта миокарда без смертельного исхода в домашних условиях было бы пропущено.Однако это может показаться относительно маловероятным для людей в возрасте <75 лет, возрастной группы для данного исследования. Точно так же могут быть пациенты со стенокардией, которые вообще не обращаются в медицинские учреждения. Если они умирают, их можно отнести к категории внезапной сердечной смерти без распознавания предшествующей стенокардии. Эпидемиологические данные показывают, что нераспознанная стенокардия не имеет более низкой смертности, чем клинически диагностированная стенокардия. 4 Еще одним ограничением является то, что низкая смертность означает, что было всего 88 смертей, и это отражено в доверительных интервалах для рационов опасности.

Сравнительных данных по современной эпидемиологии ИБС немного. Испытания представляют тщательно отобранные группы, а регистры не определяют популяцию (знаменатель), чтобы можно было рассчитать частоту событий. Ряд продольных когорт действительно существует, но многие из них довольно старые и предшествуют современному лечению (тромболизис, чрескожное вмешательство, использование статинов и аспирина). Эти исследования также имели тенденцию сообщать только об одном проявлении ИБС (инфаркт миокарда или стенокардия), тогда как в этом исследовании изучалась смертность по всему спектру проявлений ИБС.

Несмотря на эти опасения, все же может быть полезно записать результаты реестра. Наши данные действительно демонстрируют сходство с недавно опубликованными данными из реестра GRACE (примерно 12% 6-месячной смертности от инфаркта миокарда ST и без подъема сегмента ST и 6% 6-месячной смертности от нестабильной стенокардии). 5 Возможное объяснение нашей более низкой смертности заключается в том, что регистр GRACE составлен из выбранных больниц вторичной и третичной медицинской помощи и может не отражать истинные данные о населении; он также включает распространенные случаи.В исследовании Euro Heart Survey по острым коронарным синдромам сообщалось о 3-месячной смертности 8,4% от острых коронарных синдромов с подъемом сегмента ST и 3,5% от острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST, что приближается к нашим категориям острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. 6

По данным Оксфордского исследования заболеваемости инфарктом миокарда, 28-дневная госпитальная смертность от инфаркта миокарда составила 16% для когорты (всех возрастов), сопоставленной за 12 месяцев в 1994/5. 7 Это кажется выше, чем наша годовая сердечная смертность, составляющая 9% для случаев инфаркта миокарда.Однако, используя исторический контроль, они сообщают о тенденции с 1966 года к снижению показателей летальности, и поэтому наши данные согласуются с продолжающейся аналогичной тенденцией.

Что касается сравнительных исследований стенокардии напряжения, Фрамингемское исследование, действительно всеобъемлющая когорта продольных исследований, сообщает результаты, но с 1971 года. 8 Смертность от стенокардии составляла приблизительно 4% в год; существенно выше, чем в нашем исследовании. Совсем недавно когорта новых пациентов со стенокардией напряжения, точно так же строго идентифицированная в Саутгемптоне 9 , определила 2.3% годовая смертность среди заболевших. Это существенно не отличается от наших данных (М. Ганди, личное сообщение), а также свидетельствует о снижении смертности от ИБС.

Одно недавнее исследование изучало тенденции в заболеваемости стенокардией и инфарктом миокарда. Опираясь только на мужчин и опираясь на зарегистрированные диагнозы, Британское региональное исследование сердца описало снижение заболеваемости и смертности от острого инфаркта миокарда, хотя за 22-летний период наблюдался рост заболеваемости стенокардией. 10

Это исследование позволяет сделать три основных вывода. Во-первых, ранняя смертность от острого инфаркта миокарда остается значительной, но выжившие чувствуют себя достаточно хорошо в долгосрочной перспективе. Во-вторых, прогноз нестабильной стенокардии и новой стенокардии напряжения аналогичен. В-третьих, уровень смертности от нестабильной и новой стенокардии напряжения низок (хотя и основан на ограниченном количестве событий) и, по-видимому, снизился по сравнению с предыдущими сообщениями. 5 Уход за пациентами с ИБС в Бромли включал быстрый доступ к диагностическим и лечебным услугам через RACPC, активное использование коронарного вмешательства при острых коронарных синдромах, а также комплексную и доказанную эффективную программу вторичной профилактики для всех пациентов при первом обращении. CHD. 11

Эти результаты имеют важное практическое значение. Во-первых, первоочередной задачей должно оставаться предотвращение острого инфаркта миокарда. Во-вторых, оценка, исследование и лечение новой стенокардии напряжения должны проводиться с той же тщательностью, что и при нестабильной стенокардии, и, таким образом, необходимы клиники быстрого доступа, предлагающие быструю диагностику и стратификацию риска в сочетании с ранним медицинским лечением и реваскуляризацией, где это необходимо. . В-третьих, хотя снижение смертности, вероятно, связано как с изменением эпидемиологии заболевания, так и с улучшением лечения, нынешние подходы к лечению с агрессивным снижением факторов риска и реваскуляризацией кажутся оправданными.

Выводы

Эти данные предоставляют современную информацию о шестилетней сердечной смертности по всему спектру случаев ИБС. В этой тщательно идентифицированной и контролируемой когорте средняя 6-летняя выживаемость без сердечной смерти существенно не различалась между нестабильной стенокардией (92%) и новой стенокардией напряжения (94%), но была ниже для острого инфаркта миокарда (84%), главным образом из-за к смертельному исходу в первые 3 месяца после события.

Благодарности

Мы благодарны офицерам коронера за поддержку в проведении этого исследования.Эта работа была поддержана Preventive Cardiology Trust, благотворительным фондом Национального института сердца и легких.

Список литературы

1

Национальная структура помощи при ишемической болезни сердца

,

2000

Лондон

HMSO

2,,,,,,,.

Заболеваемость стенокардией, инфарктом миокарда и внезапной сердечной смертью — общественный регистр

,

Br Med J

,

2003

, vol.

326

стр.

20

3

Рабочая группа Европейского общества кардиологов

Ведение стабильной грудной жабы

,

Eur Heart J

,

1997

, vol.

18

(стр.

394

413

) 4,,,,,.

Прогноз стенокардии с диагнозом и без: 11-летнее наблюдение в проспективном исследовании Whitehall II

,

Br Med J

,

2003

, vol.

327

(стр.

895

902

) 5,,,,,,

Fox KAA и от имени исследователей GRACE

.

Современное лечение острых коронарных синдромов: соответствует ли парактика фактическим данным? Глобальный регистр коронарных событий (GRACE)

,

Heart

,

2005

, vol.

91

(стр.

290

8

) 6,,,,,,,,.

Проспективное исследование характеристик, лечения и исходов пациентов с острым коронарным синдромом в Европе и бассейне Средиземного моря

,

Eur Heart J

,

2003

, vol.

23

(стр.

1190

201

) 7,,,,,.

Коронарные события и показатели летальности среди населения Англии: результаты Оксфордского исследования заболеваемости инфарктом миокарда. Оксфордская заболеваемость инфарктом миокарда Stusy Group

,

Heart

,

1998

, vol.

80

(стр.

40

4

) 8,.

Естественная история стенокардии в исследовании Framingham

,

Am Heart J

,

1972

, vol.

29

(стр.

154

63

) 9,,.

Заболеваемость, клиническая характеристика и краткосрочный прогноз стенокардии

,

Сердце

,

1995

, т.

73

(стр.

193

8

) 10,,,,.

Тенденции в частоте различных форм диагностированной ишемической болезни сердца, 1978–2000: проспективное популяционное исследование британских мужчин

,

Br Med J

,

2005

, vol.

330

(стр.

1046

9

) 11,,,,,,,,,.

Программа кардиологической профилактики и реабилитации для всех пациентов с ишемической болезнью сердца при первом обращении в популяции

,

Heart

,

2001

, vol.

85

(стр.

533

8

)

© Автор 2006. Опубликовано Oxford University Press от имени Ассоциации врачей. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

.

Стенокардия: основы практики, история вопроса, патофизиология

  • [Рекомендации] Группа экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по выявлению, оценке и лечению повышенного холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III).Третий отчет заключительного отчета группы экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) по обнаружению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых (Группа лечения взрослых III). Тираж . 2002 17 декабря. 106 (25): 3143-421. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Лосордо Д.В., Генри Т.Д., Дэвидсон С. и др. Интрамиокардиальная терапия аутологичными CD34 + клетками при рефрактерной стенокардии. Circ Res . 2011 5 августа. 109 (4): 428-36. [Медлайн].

  • den Uil CA, Valk SD, Cheng JM, et al.Прогноз для пациентов, перенесших операцию на сердце и получавших контрпульсацию с внутриаортальной баллонной помпой до операции: долгосрочное последующее исследование. Торакальная хирургия Interact Cardiovasc . 2009 августа 9 (2): 227-31. [Медлайн].

  • Кэмпбелл А.Р., Сатран Д., Зенович А.Г. и др. Усиленная внешняя контрпульсация улучшает систолическое артериальное давление у пациентов с рефрактерной стенокардией. Сердце Дж. . 2008 декабрь 156 (6): 1217-22. [Медлайн].

  • Oesterle SN, Sanborn TA, Ali N, et al.Чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при тяжелой стенокардии: рандомизированное исследование PACIFIC. Возможное улучшение класса по интрамиокардиальным каналам. Ланцет . 2000, 18 ноября. 356 (9243): 1705-10. [Медлайн].

  • Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. Роль аденозина в патогенезе ангинозной боли. Тираж . 1990, январь, 81 (1): 164-72. [Медлайн].

  • Kugiyama K, Yasue H, Okumura K и др. Активность оксида азота недостаточна в спазматических артериях у пациентов с коронарной спастической стенокардией. Тираж . 1 августа 1996 г. 94 (3): 266-71. [Медлайн].

  • Rosano GM, Collins P, Kaski JC, et al. Синдром X у женщин связан с дефицитом эстрогена. Eur Heart J . 1995 Май. 16 (5): 610-4. [Медлайн].

  • Kaski JC, Elliott PM, Salomone O, et al. Концентрация эндотелина в плазме крови у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Br Сердце J . 1995 Декабрь 74 (6): 620-4. [Медлайн].

  • Lanza GA, Giordano A, Pristipino C, et al. Нарушение функции сердечных адренергических нервов у пациентов с синдромом X, обнаруженное с помощью [123I] метаиодобензилгуанидиновой сцинтиграфии миокарда. Тираж . 1997 5 августа. 96 (3): 821-6. [Медлайн].

  • Deedwania PC, Carbajal EV. Тихая ишемия в повседневной жизни является независимым предиктором смертности при стабильной стенокардии. Тираж . 1990 Март 81 (3): 748-56. [Медлайн].

  • Куо Л., Дэвис М.Дж., Чилийский ВМ.Продольные градиенты эндотелий-зависимых и независимых сосудистых ответов в коронарной микроциркуляции. Тираж . 1995 августа 1. 92 (3): 518-25. [Медлайн].

  • Ллойд-Джонс Д., Адамс Р., Карнетон М. и др. Статистика сердечных заболеваний и инсульта — обновление 2009 г .: отчет Статистического комитета Американской кардиологической ассоциации и Подкомитета по статистике инсультов. Тираж . 2009 27 января, 119 (3): e21-181. [Медлайн].

  • Хемингуэй Х, Лангенберг С., Дамант Дж., Фрост С., Пиорала К., Барретт-Коннор Э.Распространенность стенокардии у женщин по сравнению с мужчинами: систематический обзор и метаанализ международных различий в 31 стране. Тираж . 2008 25 марта. 117 (12): 1526-36. [Медлайн].

  • Tanindi A, Erkan AF, Ekici B. Толщина эпикардиальной жировой ткани может использоваться для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий. Дис. Коронарной артерии . 2015 26 декабря (8): 686-91. [Медлайн].

  • Li Z, Liu X, Wang J и др. Анализ метаболомного профиля мочи при нестабильной стенокардии на основе спектроскопии ядерного магнитного резонанса. Мол Биосист . 2015 10 декабря. 11 (12): 3387-96. [Медлайн].

  • Гурсес К.М., Коцигит Д., Ялчин М.Ю. и др. Повышенная экспрессия тромбоцитарных рецепторов 2 и 4 при остром коронарном синдроме и стабильной стенокардии. Ам Дж. Кардиол . 2015 декабрь 1. 116 (11): 1666-71. [Медлайн].

  • Гранди С.М., Климан Дж. И., Мерц С. Н. и др. Последствия недавних клинических испытаний для Руководства третьей группы по лечению взрослых Национальной образовательной программы по холестерину. Джам Колл Кардиол . 2004, 4 августа. 44 (3): 720-32. [Медлайн].

  • O’Keefe JH Jr, Barnhart CS, Bateman TM. Сравнение стресс-эхокардиографии и стресс-сцинтиграфии перфузии миокарда для диагностики ишемической болезни сердца и оценки ее степени тяжести. Ам Дж. Кардиол . 1995 г., 13 апреля. 75 (11): 25D-34D. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Гренландия П., Боноу Р.О., Брандадж Б.Н. и др. ACCF / AHA 2007 согласованный документ клинических экспертов по оценке кальция в коронарной артерии с помощью компьютерной томографии в глобальной оценке сердечно-сосудистого риска и при оценке пациентов с болью в груди: отчет Целевой группы экспертов по консенсусу клинических экспертов Американского колледжа кардиологии (ACCF / AHA Writing Committee) to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computing Tomography), разработанный в сотрудничестве с Обществом визуализации и профилактики атеросклероза и So… J Am Coll Cardiol . 2007, 23 января. 49 (3): 378-402. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kannel WB, Feinleib M. Естественное течение стенокардии в исследовании Framingham. Прогноз и выживаемость. Ам Дж. Кардиол . 1972, 29 февраля (2): 154-63. [Медлайн].

  • Meijboom WB, Van Mieghem CA, van Pelt N, et al. Комплексная оценка стенозов коронарных артерий: компьютерная томография коронарной ангиографии по сравнению с традиционной коронарной ангиографией и корреляция с фракционным резервом кровотока у пациентов со стабильной стенокардией. Джам Колл Кардиол . 19 августа 2008 г. 52 (8): 636-43. [Медлайн].

  • Bamberg F, Truong QA, Blankstein R, et al. Полезность возраста и пола в ранней сортировке пациентов с острой болью в груди, прошедших компьютерную томографическую ангиографию сердца. Ам Дж. Кардиол . 2009 г. 1. 104 (9): 1165-70. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Соран О. Альтернативная терапия рефрактерной стенокардии: усиленная внешняя контрпульсация и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Клиника сердечной недостаточности . 2016 12 января (1): 107-16. [Медлайн].

  • Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. Многоцентровое исследование усиленной внешней контрпульсации (MUST-EECP): влияние УНКП на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой, и приступы стенокардии. Джам Колл Кардиол . 1999 июн. 33 (7): 1833-40. [Медлайн].

  • Кумар А., Ароноу В.С., Ваднеркар А. и др. Влияние усиленной внешней контрпульсации на клинические симптомы, качество жизни, 6-минутную ходьбу и эхокардиографические измерения систолической и диастолической функции левого желудочка через 35 дней лечения и через 1 год наблюдения у 47 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Am J Ther . 2009 март-апрель. 16 (2): 116-8. [Медлайн].

  • Скандинавская группа изучения выживания симвастатина. Рандомизированное исследование снижения уровня холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца: Скандинавское исследование выживания симвастатина (4S). Ланцет . 1994, 19 ноября. 344 (8934): 1383-9. [Медлайн].

  • Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Влияние аторвастатина на ранние рецидивирующие ишемические события при острых коронарных синдромах: исследование MIRACL: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА . 2001, 4 апреля. 285 (13): 1711-8. [Медлайн].

  • Север П.С., Дахлоф Б., Поултер Н.Р. и др. Профилактика коронарных событий и инсульта с помощью аторвастатина у пациентов с гипертонией, у которых концентрация холестерина в среднем или ниже среднего, в англо-скандинавском исследовании сердечных исходов — липидоснижающая рука (ASCOT-LLA): многоцентровая рандомия. Ланцет . 2003 г., 5. 361 (9364): 1149–58. [Медлайн].

  • Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al.Правастатин у пожилых людей с риском сосудистых заболеваний (ПРОСПЕР): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2002, 23 ноября. 360 (9346): 1623-30. [Медлайн].

  • LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD и др. Интенсивное снижение липидов с помощью аторвастатина у пациентов со стабильной коронарной болезнью. N Engl J Med . 2005, 7 апреля. 352 (14): 1425-35. [Медлайн].

  • Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Влияние торцетрапиба на прогрессирование коронарного атеросклероза. N Engl J Med . 2007 29 марта. 356 (13): 1304-16. [Медлайн].

  • Боты ML, Visseren FL, Evans GW и др. Торцетрапиб и толщина интима-медиа сонных артерий при смешанной дислипидемии (исследование RADIANCE 2): рандомизированное двойное слепое исследование. Ланцет . 14 июля 2007 г. 370 (9582): 153-60. [Медлайн].

  • Ридкер П.М., Мэнсон Дж. Э., Газиано Дж. М. и др. Терапия низкими дозами аспирина при хронической стабильной стенокардии. Рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед. . 1991 15 мая. 114 (10): 835-9. [Медлайн].

  • Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, et al. Двойное слепое исследование аспирина в первичной профилактике инфаркта миокарда у пациентов со стабильной хронической стенокардией. Шведская группа по исследованию аспирина со стенокардией грудной клетки (SAPAT). Ланцет . 1992 12 декабря. 340 (8833): 1421-5. [Медлайн].

  • Юсуф С., Чжао Ф., Мехта С.Р. и др. Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. N Engl J Med . 2001 16 августа. 345 (7): 494-502. [Медлайн].

  • Россоу Дж. Э., Андерсон Г. Л., Прентис Р. Л. и др. Риски и преимущества эстрогена и прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты Рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин. ДЖАМА . 2002, 17 июля. 288 (3): 321-33. [Медлайн].

  • Lacoste LL, Theroux P, Lidon RM и др. Антитромботические свойства трансдермального нитроглицерина при стабильной стенокардии. Ам Дж. Кардиол . 1 июня 1994 г. 73 (15): 1058-62. [Медлайн].

  • Норвежская многоцентровая исследовательская группа. Тимолол-индуцированное снижение смертности и повторного инфаркта миокарда у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. N Engl J Med . 1981, 2 апреля. 304 (14): 801-7. [Медлайн].

  • Werdan K, Ebelt H, Nuding S и др. Для исследователей ADDITIONS Study. Ивабрадин в сочетании с метопрололом улучшает симптомы и качество жизни пациентов со стабильной стенокардией: апостериорный анализ исследования ADDITIONS. Кардиология . 2016. 133 (2): 83-90. [Медлайн].

  • Miwa K, Miyagi Y, Igawa A, et al. Дефицит витамина Е при вариантной стенокардии. Тираж . 1 июля 1996 г. 94 (1): 14-8. [Медлайн].

  • Kaski JC, Rosano G, Gavrielides S, Chen L. Влияние ингибирования ангиотензин-превращающего фермента на стенокардию, вызванную физической нагрузкой, и депрессию сегмента ST у пациентов с микрососудистой стенокардией. Джам Колл Кардиол . 1994 1 марта. 23 (3): 652-7.[Медлайн].

  • Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. Рандомизированное сравнение стента с сиролимусом и стандартного стента для коронарной реваскуляризации. N Engl J Med . 6 июня 2002 г. 346 (23): 1773-80. [Медлайн].

  • Kastrati A, Mehilli J, Pache J, et al. Анализ 14 исследований, сравнивающих стенты, выделяющие сиролимус, и стенты из чистого металла. N Engl J Med . 2007 8 марта. 356 (10): 1030-9. [Медлайн].

  • Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al.Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной ишемической болезни сердца. Группа пробных исследований COURAGE. N Engl J Med . 2007 апр. 12, 356 (15): 1503-16. [Медлайн].

  • Де Брюйне Б., Пийлс Н.Х., Калесан Б. и др. ЧКВ с контролем фракционного резерва по сравнению с медикаментозной терапией при стабильной ишемической болезни сердца. N Engl J Med . 2012 сентябрь 13, 367 (11): 991-1001. [Медлайн].

  • Аллен К.Б., Доулинг Р.Д., Фадж Т.Л. и др. Сравнение трансмиокардиальной реваскуляризации с медикаментозной терапией у пациентов с рефрактерной стенокардией. N Engl J Med . 1999, 30 сентября. 341 (14): 1029-36. [Медлайн].

  • Losordo DW, Schatz RA, White CJ, et al. Интрамиокардиальная трансплантация аутологичных CD34 + стволовых клеток при неизлечимой стенокардии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование фазы I / IIa. Тираж . 26 июня 2007 г., 115 (25): 3165-72. [Медлайн].

  • Banai S, Ben Muvhar S, Parikh KH, et al. Стент редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное открытое многоцентровое технико-экономическое исследование с участием человека. Джам Колл Кардиол . 2007 May 1. 49 (17): 1783-9. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Эндокр Практик . 2017 апреля 23 (приложение 2): 1-87. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH и др., Целевая группа Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям.Руководство ACC / AHA 2013 г. по лечению холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж . 2014, 24 июня, 129 (25, приложение 2): S1-45. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Джеллингер П.С., Смит Д.А., Мехта А.Е. и др. Для Целевой группы AACE по управлению дислипидемией и профилактике атеросклероза. Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов по лечению дислипидемии и профилактике атеросклероза. Эндокр Практик . 2012 март-апрель. 18 (Дополнение 1): 1-78. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Якобсон Т.А., Ито М.К., Маки К.С. и др. Рекомендации Национальной липидной ассоциации по ориентированному на пациента лечению дислипидемии: часть 1 — резюме. Дж. Клин Липидол . 2014 сен-окт. 8 (5): 473-88. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Фин С.Д., Гардин Дж. М., Абрамс Дж. И др., Фонд Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации.Руководство ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца 2012 г. Колледж врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация медсестер по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012 18 декабря.126 (25): e354-471. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al. 2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS обновленное руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Ассоциация профилактических сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014 ноябрь 4. 130 (19): 1749-67. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S и др., Целевая группа по ведению стабильной болезни коронарной артерии Европейского общества кардиологов. Рекомендации ESC по ведению стабильной ишемической болезни сердца от 2013 г .: Целевая группа Европейского общества кардиологов по ведению стабильной ишемической болезни сердца. Eur Heart J . 2013 Октябрь 34 (38): 2949-3003.[Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Виндекер С., Колх П., Альфонсо Ф. и др. Для Целевой группы по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS). Разработано с особым вкладом Europ. Рекомендации ESC / EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014 г. Eur Heart J . 2014 г., 1. 35 (37): 2541-619. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Левин Г. Н., Бейтс Э. Р., Биттл Дж. А. и др.В рекомендациях ACC / AHA от 2016 г. основное внимание уделялось обновленной информации о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: отчет Рабочей группы ACC / AHA по клиническим практическим рекомендациям. Тираж . 2016 6 сентября. 134 (10): e123-55. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Валгимигли М., Буэно Х., Бирн Р.А. и др. Для Группы научной документации ESC, Комитета ESC по практическим рекомендациям (CPG) и др. ESC 2017 сосредоточил внимание на обновленной информации о двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца, разработанной в сотрудничестве с EACTS: Целевая группа по двойной антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальной хирургии (EACTS) ). Eur Heart J . 2018 14 января. 39 (3): 213-60. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Шор-Лессерсон Л., Бейкер Р.А., Феррарис В.А. и др. Общество торакальных хирургов, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов и Американское общество экстракорпоральных технологий: Рекомендации по клинической практике — антикоагуляция во время искусственного кровообращения. Энн Торак Хирург . 2018 Февраль 105 (2): 650-62. [Медлайн].

  • Андерсон HV. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: ишемия не является правильным показателем пользы. Джам Колл Кардиол . 2003 17 декабря. 42 (12): 2060-2. [Медлайн].

  • Хан Н.А., Хеммельгарн Б., Герман Р.Дж. и др. Рекомендации Канадской образовательной программы по гипертонии 2009 года по ведению гипертонии: Часть 2 — терапия. Банка J Cardiol . 2009 Май. 25 (5): 287-98. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ambrosio G, Betocchi S, Pace L и др. Длительное нарушение регионарной сократительной функции после разрешения стенокардии, вызванной физической нагрузкой.Доказательства оглушения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тираж . 1996 15 ноября. 94 (10): 2455-64. [Медлайн].

  • Boggs W. КТ-ангиография коронарных артерий или обычное лечение в отделении неотложной помощи? Медицинские новости Medscape. 6 февраля 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/778873. Доступ: 25 марта 2013 г.

  • Brown G, Albers JJ, Fisher LD, et al. Регресс ишемической болезни сердца в результате интенсивной гиполипидемической терапии у мужчин с высоким уровнем аполипопротеина B. N Engl J Med . 1990, ноябрь 8. 323 (19): 1289-98. [Медлайн].

  • Калифф Р.М., Армстронг П.В., Карвер Дж. Р. и др. 27-я конференция Bethesda: согласование интенсивности управления факторами риска с опасностью возникновения ишемической болезни сердца. Целевая группа 5. Разделение пациентов на подгруппы высокого, среднего и низкого риска для целей управления факторами риска. Джам Колл Кардиол . 1996, 27 апреля (5): 1007-19. [Медлайн].

  • Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.Интенсивное и умеренное снижение липидов с помощью статинов после острых коронарных синдромов. N Engl J Med . 2004, 8 апреля. 350 (15): 1495-504. [Медлайн].

  • Чаухан А., Маллинз П.А., Тейлор Г. и др. Как эндотелий-зависимая, так и эндотелий-независимая функция нарушена у пациентов со стенокардией и нормальными коронарными ангиограммами. Eur Heart J . 1997 18 января (1): 60-8. [Медлайн].

  • Коннолли, округ Колумбия, Эльвбек Л.Р., Оксман, штат Вашингтон.Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, штат Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в состоянии покоя на момент постановки диагноза стенокардии. Mayo Clin Proc . 1984, апр. 59 (4): 247-50. [Медлайн].

  • Frileux S, Munoz Sastre MT, Mullet E, Sorum PC. Влияние профилактического медицинского сообщения на намерение изменить поведение. Кабинеты по обучению пациентов . 2004, январь, 52 (1): 79-88. [Медлайн].

  • Hulten E, Pickett C, Bittencourt MS, et al.Результаты коронарной компьютерной томографии и ангиографии в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Джам Колл Кардиол . 2013 26 февраля. 61 (8): 880-92. [Медлайн].

  • Хан Н.Э., Де Соуза А., Мистер Р. и др. Рандомизированное сравнение многососудистого коронарного шунтирования без помпы и без помпы. N Engl J Med . 2004 г., 1. 350 (1): 21-8. [Медлайн].

  • Марголис Дж. Р., Чен Дж. Т., Конг Й. и др.Диагностическое и прогностическое значение кальцификации коронарных артерий. Отчет о 800 случаях. Радиология . 1980 декабрь 137 (3): 609-16. [Медлайн].

  • Марк ДБ, Калифф Р.М., Моррис К.Г. и др. Клиническая характеристика и отдаленная выживаемость пациентов с вариантной стенокардией. Тираж . 1984 Май. 69 (5): 880-8. [Медлайн].

  • Maseri A, Crea F, Kaski JC, Davies G. Механизмы и значение сердечной ишемической боли. Программа Cardiovasc Dis . 1992 июль-авг. 35 (1): 1-18. [Медлайн].

  • Пиатти П., Фрагассо Г., Монти Л.Д. и др. Эндотелиальные и метаболические характеристики пациентов со стенокардией и ангиографически нормальными коронарными артериями: сравнение с субъектами с синдромом инсулинорезистентности и нормальной контрольной группой. Джам Колл Кардиол . 1999 г., 1. 34 (5): 1452-60. [Медлайн].

  • Рокко М.Б., Набель Э.Г., Кэмпбелл С. и др. Прогностическое значение ишемии миокарда, выявляемой при амбулаторном наблюдении у пациентов со стабильной ИБС. Тираж . 1988 Октябрь 78 (4): 877-84. [Медлайн].

  • Рубинс Х.Б., Робинс С.Дж., Коллинз Д. и др. Гемфиброзил для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у мужчин с низким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности. Группа по исследованию интервенционных вмешательств с липопротеинами высокой плотности и холестерином по делам ветеранов. N Engl J Med . 1999 5 августа. 341 (6): 410-8. [Медлайн].

  • Wenger NK, Speroff L, Packard B. Сердечно-сосудистые заболевания и болезни у женщин. N Engl J Med . 22 июля 1993 г. 329 (4): 247-56. [Медлайн].

  • Юсуф С., Слейт П., Пог Дж и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. Исследователи оценочного исследования профилактики сердечных исходов. N Engl J Med . 2000 20 января. 342 (3): 145-53. [Медлайн].

  • Коварник Т., Чен З., Минц Г.С. и др. Объем зубного налета и профиль риска образования налета у больных диабетом vs.пациенты, не страдающие диабетом, проходящие гиполипидемическую терапию: исследование, основанное на трехмерном внутрисосудистом ультразвуке и виртуальной гистологии. Кардиоваск Диабетол . 2017 7 декабря. 16 (1): 156. [Медлайн].

  • Кенигштейн М., Джаннини Ф., Банай С. Редукторное устройство у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Eur Heart J . 2017 31 августа. [Medline].

  • Her AY, Kim YH, Garg S, Shin ES. Воздействие баллона, покрытого паклитакселом, по сравнению со стентом нового поколения с лекарственным покрытием на перипроцедуральный инфаркт миокарда у пациентов со стабильной стенокардией. Дис. Коронарной артерии . 2018 29 августа (5): 403-8. [Медлайн].

  • Bu Z, Ma J, Fan Y и др. Анализ деформации восходящей аорты с помощью двумерной спекл-трекинг-эхокардиографии улучшает диагностику стеноза коронарной артерии у пациентов с подозрением на стабильную стенокардию. Дж. Эм Харт Асс . 2018 7. 7 (14) июля: [Medline].

  • Окада Х., Тада Х., Хаяши К. и др. Оценка кальцификации корня аорты как независимый фактор для прогнозирования серьезных неблагоприятных сердечных событий при семейной гиперхолестеринемии. Дж. Тромб Атеросклера . 1 июля 2018 г. 25 (7): 634-42. [Медлайн].

  • Демиртас А.О., Карабаг Т., Демиртас Д. Ишемически модифицированный альбумин предсказывает критическое заболевание коронарной артерии при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента ST. J Clin Med Res . 2018 июл.10 (7): 570-5. [Медлайн].

  • Стабильная и нестабильная стенокардия — симптомы и диагностика


    Изображение: «Ангина» Брюса Блауса, Блаузен.ком персонал. «Галерея Блаузен 2014». Медицинский журнал Викиверситета. DOI: 10.15347 / wjm / 2014.010. ISSN 20018762. — Собственная работа, Лицензия: CC BY 3.0

    .

    Определение: стабильная стенокардия

    Изображение: «Боль при остром инфаркте миокарда (сзади)» Дж. Хойзера. Лицензия: CC BY-SA 3.0

    Стабильная стенокардия — эпизодическая боль в груди из-за преходящей ишемии миокарда . Боль возникает при физической нагрузке (отсюда это состояние также называется стенокардией напряжения) у пациента с узкими коронарными артериями из-за фиксированного атероматозного стеноза.

    Стабильная стенокардия может быть неоднократно вызвана определенными событиями, такими как физический или психологический стресс. Тяжелая пища и холода также являются сопутствующими факторами.

    Стабильная стенокардия поддается лечению нитратами в течение нескольких минут, а боль всегда одинаковой интенсивности и качества .

    История

    Изображение: «Схема дискомфорта, вызванного ишемической болезнью сердца. Давление, полнота, сдавливание или боль в центре груди.Также может ощущаться дискомфорт в шее, челюсти, плече, спине или руке »Автор: Lan Furst. Лицензия: CC BY-SA 3.0

    .

    Как правило, пациенты имеют эпизодов дискомфорта в груди , описываемого как чувство давления, удушья, тяжести. или стеснение в груди.

    Начало, течение и продолжительность

    Боль обычно начинается постепенно, интенсивность увеличивается и уменьшается (по природе крещендо-декрещендо) в течение нескольких минут; события обычно длятся 2–5 минут.Боль обычно не длится 20–30 минут, если у пациента нет острого коронарного синдрома.

    Узел боли

    Коронарная боль обычно описывается как центральный дискомфорт за грудиной, , при котором пациент не может локализовать место боли и обычно кладет руку или сжатый кулак на грудину .

    Радиация

    Боль распространяется на любой дерматом от C8 до T4 , чаще всего на левое плечо и левую руку (особенно на локтевую поверхность).Он также может распространяться в межлопаточную область, спину, эпигастрий и нижнюю челюсть.

    Ослабляющие и успокаивающие факторы

    Эпизоды стенокардии провоцируются физическим напряжением и сильными эмоциями и проходят через несколько минут после отдыха и приема нитроглицерина подъязычно .

    Сопутствующие симптомы

    Стенокардия обычно связана с одышкой, потоотделением, головокружением, головокружением и утомляемостью.

    Экзамен

    Физический осмотр обычно ничем не примечателен у пациентов со стабильной стенокардией, когда они протекают бессимптомно, но клиницистам следует искать:

    1. Важные факторы риска, такие как гипертония и сахарный диабет
    2. Признаки атеросклероза других локализаций, таких как ушибы сонной артерии и заболевание периферических сосудов
    3. Свидетельства о пороках клапанов и дисфункции левого желудочка

    Расследования

    ЭКГ покоя

    ЭКГ покоя является нормальным явлением между приступами и может свидетельствовать о предыдущей ишемии миокарда.Во время эпизодов боли обратимая депрессия или подъем сегмента ST, с или без инверсии зубца Т, свидетельствует об ишемии миокарда.

    ЭКГ с нагрузкой

    Изображение: «Стресс-ЭКГ с депрессией сегмента ST (стрелка), начиная с 100 Вт (столбец C)» Дж. Хойзера. Лицензия: CC BY-SA 3.0

    .

    Ишемия, отсутствующая в состоянии покоя, определяется по боли в груди, когда пациент пользуется беговой дорожкой. Плоская или нисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или более указывает на ишемию.

    Сканирование изотопов

    Сканирование с таллием может показать области пониженного поглощения радиоактивного изотопа коронарным миокардом как в покое, так и во время физических упражнений.

    Ангиография

    Ангиография визуализирует расположение, количество и тяжесть стеноза коронарной артерии и указывается, когда рассматривается возможность коронарной реваскуляризации.

    Лечение

    Общие меры

    1. Изменение образа жизни и контроль вышеперечисленных факторов риска
    2. Оценка степени и тяжести атеросклероза различных органов

    Лечение

    1.Антиагрегантная терапия: Низкие дозы аспирина или клопидогреля (при непереносимости аспирина) следует назначать всем пациентам.

    2. Антиангинальная терапия:

    • Нитраты:
      • Вызывает расширение вен и артерий, снижая потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки и постнагрузки на сердце
      • Глицерилтринитрат следует принимать сублингвально во время приступа, поскольку он снимает боль в течение 2–3 минут.
      • Следует принимать профилактически перед физическими нагрузками
    • Бета-блокаторы:
      • Снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и силы сокращения
      • Целью терапии является облегчение стенокардии и ишемии, а также снижение смертности и частоты повторных инфарктов после инфаркта миокарда.
    • Антагонисты кальциевых каналов:
      • Снижение потребности миокарда в кислороде за счет снижения артериального давления и сократимости миокарда

    Коронарная реваскуляризация

    Хотя лечение стабильной стенокардии должно начинаться с медикаментозного лечения, коронарную реваскуляризацию следует рассматривать в следующих случаях:

    1. Низкая физическая нагрузка или ишемия при низкой нагрузке
    2. Большие участки коронарного миокарда
    3. Нарушение функции левого желудочка с фракцией выброса <40%

    Чрескожное коронарное вмешательство в основном используется у пациентов с заболеванием одного или двух сосудов с подходящей анатомией, тогда как коронарное шунтирование трансплантат в основном используется у пациентов с поражением трех сосудов или левого ствола.

    Определение: нестабильная стенокардия

    Под нестабильной стенокардией понимается боль в груди, которая сохраняется более 20 минут, усиливается и возникает даже в состоянии покоя . Наряду с инфарктом миокарда нестабильная стенокардия относят к острому коронарному синдрому.

    Нестабильная стенокардия характеризуется отсутствием повреждения миокарда, в отличие от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST), который проявляется некрозом миокарда.

    Диагностика

    Диагноз нестабильной стенокардии / ИМбпST зависит в основном от истории болезни пациента, отклонений ЭКГ и сердечных биомаркеров.

    История

    Боль в груди похожа по характеру на стабильную стенокардию, но характеризуется как минимум одним из трех следующих признаков:

    1. Это тяжелое заболевание, начинающееся впервые.
    2. Возникает при минимальной нагрузке или даже в состоянии покоя и длится дольше, чем стабильная стенокардия.
    3. Это более интенсивное и быстро ухудшающееся состояние (нарастающая стенокардия), которое не проходит полностью после отдыха или приема нитроглицерина.

    Нестабильной стенокардии обычно предшествуют энергичные упражнения или эмоциональный стресс, что приводит к дисбалансу между поступлением кислорода и потребностями миокарда.

    Отклонения от нормы на ЭКГ

    • Преходящая или стойкая депрессия сегмента ST и / или инверсия зубца T у 30–50% пациентов.
    • Подъем сегмента ST и зубцы Q отсутствуют как при нестабильной стенокардии, так и при ИМбпST.
    • ЭКГ может быть в норме.

    Кардиологические биомаркеры

    Сердечные ферменты используются для дифференциации нестабильной стенокардии и ИМбпST:

    • Нестабильная стенокардия → отсутствие повреждения миокарда → нормальные сердечные ферменты
    • NSTEMI → признаки повреждения миокарда → повышенные уровни сердечных ферментов, таких как CK-MB и тропонин I и T (более специфичный и чувствительный маркер)

    Лечение

    Поскольку начальная ЭКГ не является диагностической. , пациенты с нестабильной стенокардией / ИМбпST должны быть переведены на постельный режим с последовательным мониторингом ЭКГ на предмет любого отклонения сегмента ST до исчезновения боли или постановки окончательного диагноза.

    Лечение

    Лечение включает одновременное введение противокоронарных и антитромботических средств .

    1. Противокоронарное лечение:

    • Нитраты:
      • Сублингвальный прием нитроглицерина, который можно повторить через 3-5 минут, если дискомфорт в груди сохраняется. Если нет ответа после 3 доз, рассмотрите возможность внутривенного введения нитроглицерина.
    • Бета-блокаторы:
      • Метопролол вводится с целевой частотой пульса 50–60 / мин.
      • Если бета-адреноблокаторы противопоказаны, следует рассмотреть возможность применения блокаторов кальциевых каналов, таких как верапамил или дилтиазем.

    2. Антитромботическое лечение:

    • Аспирин:
      • Первоначально следует назначать высокую дозу (375 мг / день), затем более низкие дозы (75 мг / день) для длительного лечения.
    • Клопидогрель:
      • В дополнение к аспирину следует дать как можно раньше, если нет риска кровотечения
      • Перед чрескожным коронарным вмешательством рекомендуется предварительная обработка клопидогрелом.
    • Антикоагулянты:
      • Помимо аспирина и клопидогреля доступны 4 варианта антикоагулянтов:
        • Нефракционированный гепарин (UFH)
        • Низкомолекулярный гепарин (НМГ) , такой как эноксапарин, превосходит НФГ, с меньшим риском кровотечения
        • Фондапаринукс — непрямой ингибитор фактора Ха, который так же эффективен, как эноксапарин, но с меньшим риском кровотечения.
        • Бивалирудин — это прямой ингибитор тромбина, который так же эффективен, как НФГ и НМГ.

    Ранняя инвазивная стратегия

    Только пациенты из группы высокого риска могут получить пользу от коронарной реваскуляризации (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование):

    • Возраст> 65 лет
    • > 3 фактора риска ИБС
    • Отклонение ST
    • > 2 ангинозных события <24 ч
    • Повышенные кардиомаркеры

    Поскольку результаты консервативного лечения аналогичны результатам инвазивного лечения у пациентов из группы низкого риска, инвазивное лечение этим пациентам не рекомендуется.

    Стенокардия — Лабораторные тесты онлайн

    Источники, использованные в текущем обзоре

    Алаэддини Дж. И Ширани Дж. (Обновлено 23 ноября 2015 г.). Стенокардия. Спасательные препараты и болезни. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/150215-overview. Проверено 02.01.16.

    Персонал клиники Мэйо (обновлено 3 февраля 2015 г.). Стенокардия. Клиника Мэйо [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/angina/basics/definition/CON-20031194?p=1.Проверено 02.01.16.

    (июль 2015 г., обзор). Стенокардия (боль в груди) Американская кардиологическая ассоциация [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/SymptomsDiagnosisofHeartAttack/Angina-Chest-Pain_UCM_450308_Article.jsp#.Vog0nlK9b5M. Проверено 02.01.16.

    Jolicoeur, E. M. et. al. (2015). Важность стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка. Medscape Multispecialty из J Am Coll Cardiol .2015; 66 (19): 2092-2100. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/854180. Проверено 02.01.16.

    Хабер, М. и Брунелл, Т. (обновлено 18 февраля 2015 г.). Стенокардия в неотложной медицине. Наркотики и болезни, помогающие избежать болезней [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/761889-overview. Проверено 02.01.16.

    Warnica, J. (редакция, май 2013 г.). Стенокардия. Руководство Merck Professional Version. [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/angina-pectoris. Проверено 02.01.16.

    Источники, использованные в предыдущих обзорах
    Thomas, Clayton L., Editor (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis [18 th Edition].

    Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям Мосби 5 th Edition. Mosby, Inc. Сент-Луис, Миссури.

    Fihn, S. et. al. (2001 октябрь). Руководство по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией: лечение. Ann Intern Med Oct 2001; 135: 616 — 632. PDF доступен для загрузки по адресу http://www.annals.org/cgi/reprint/135/8_Part_1/616.pdf.

    Арнальдо, Ф. (27 апреля 2004 г., обновлено). Стенокардия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001107.htm.

    Бергер А. (20 июля 2004 г., обновлено).Стабильная стенокардия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000198.htm.

    Арнальдо, Ф. (27 апреля 2004 г., обновлено). Нестабильная стенокардия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000201.htm.

    (© 2005). Лечение стенокардии. Американская кардиологическая ассоциация [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: //www.americanheart.org / presenter.jhtml? identifier = 4496.

    (август 2003 г.). NHLBI: Что такое стенокардия. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Angina/Angina_WhatIs.html.

    (© 1995-2005). Стенокардия. Второе домашнее издание руководства Merck, Заболевание коронарной артерии [Электронная информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.merck.com/mmhe/sec03/ch033/ch033b.html.

    (2001 г., ноябрь, обновлено). Стенокардия и болезнь сердца. Familydoctor.org [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://familydoctor.org/233.xml.

    Achar, S. et. al. (1 июля 2005 г.). Диагностика острого коронарного синдрома. Американский семейный врач [Интернет-журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/20050701/119.html.

    Американская кардиологическая ассоциация: статистика сердечного приступа и стенокардии. Доступно в Интернете по адресу http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4591. По состоянию на 5 сентября 2008 г.

    (1 июня 2011 г.). Что такое ангина? Национальный институт сердца, легких и крови [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/angina/. По состоянию на январь 2012 г.

    Чен, М. (Обновлено 23 мая 2011 г.). Стабильная стенокардия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000198.htm. По состоянию на январь 2012 г.

    Алаэддини Дж. И Ширани Дж. (Обновлено 10 августа 2011 г.). Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/150215-overview.По состоянию на январь 2012 г.

    Чен, М. (Обновлено 23 мая 2011 г.). Нестабильная стенокардия. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000201.htm. По состоянию на январь 2012 г.

    Персонал клиники Мэйо (24 июня 2011 г.). Стенокардия. MayoClinic.com [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/print/angina/DS00994/METHOD=print&DSECTION=all. По состоянию на январь 2012 г.

    Хабер, М. и Брунелл, Т. (обновлено 3 ноября 2010 г.).Стенокардия в неотложной медицине. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/761889-overview. По состоянию на январь 2012 г.

    Зиеве, Д. (Обновлено 28 июня 2011 г.). Спазм коронарной артерии. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000159.htm. По состоянию на январь 2012 г.

    Grenache, D. et. al. (Обновлено в январе 2011 г.). Ишемическая болезнь сердца — ИБС. ARUP Consult [Он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/IHD.html. По состоянию на январь 2012 г.

    Ведение хронической стабильной стенокардии

    Цель лекарственной терапии (Таблица 2) 2 , 3 , 5 , 23 — минимизировать симптомы и предотвратить прогрессирование ишемической болезни сердца. Нитраты короткого действия назначают для облегчения острых симптомов или ожидаемой стенокардии. Медикаментозная терапия направлена ​​на снижение потребности миокарда в кислороде или увеличение коронарного кровоснабжения.На выбор лекарств влияют такие факторы, как сопутствующие заболевания, переносимость и побочные эффекты.

    Таблица 2 Лекарства от стенокардии
    2 , 3 , 5 , 23
    Лекарство Показания Механизм Побочные эффекты Меры предосторожности
    Нитраты (короткого и длительного действия) Облегчение острой или ожидаемой боли (кратковременного действия)
    Профилактика стенокардии (длительного действия)
    Системная и коронарная вазодилатация Головная боль
    Гипотония
    Обморок
    Рефлекторная тахикардия
    Избегайте силденафила и аналогичных препаратов
    Переносимость нитратов длительного действия
    Бета-блокаторы Терапия первой линии при стенокардии напряжения и после инфаркта миокарда Снижает артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сократительную способность
    Продлевает время диастолического наполнения
    Усталость
    Измененный уровень глюкозы
    Брадикардия
    Блокада сердца
    Импотенция
    Бронхоспазм
    Периферическая вазоконстрикция
    Гипотония
    Бессонница или кошмары
    Избегать приема верапамила из-за риска брадикардии
    Избегать при астме, блокаде сердца 2-й и 3-й степени и острой сердечной недостаточности
    Дигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов (например,грамм. амлодипин, фелодипин, нифедипин) Альтернатива бета-адреноблокатору или в дополнение к нему
    Коронарный спазм
    Системный и коронарный вазодилататор Гипотония
    Периферический отек
    Головная боль
    Сердцебиение
    Приливы
    Избегайте нифедипина короткого действия из-за рефлекторной тахикардии и повышенной смертности при ишемии
    Недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов (например,грамм. верапамил, дилтиазем) Альтернатива бета-адреноблокатору или в дополнение к нему Вазодилататор артериол
    Препараты центрального действия снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление, сократимость и продлевают диастолу
    Отрицательный инотропный эффект
    Брадикардия
    Блокада сердца
    Запор
    Гипотония
    Головная боль
    Избегайте приема верапамила при сердечной недостаточности и в комбинации с бета-адреноблокаторами
    Никорандил Стенокардия Системный и коронарный вазодилататор Головная боль
    Головокружение
    Тошнота
    Гипотония
    Язвы желудочно-кишечного тракта
    Избегайте применения силденафила и аналогичных препаратов
    Метформин может снизить эффективность
    Ивабрадин Стенокардия
    Хроническая сердечная недостаточность
    Снижает частоту сердечных сокращений Нарушения зрения
    Головная боль
    Головокружение
    Брадикардия
    Фибрилляция предсердий
    Блокада сердца
    Осторожно с препаратами, которые индуцируют или ингибируют цитохром P450 3A4
    Избегать при почечной или печеночной недостаточности
    пергексилин Рефрактерная стенокардия Способствует анаэробному метаболизму в активных миоцитах Головная боль
    Головокружение
    Тошнота, рвота
    Изменение зрения
    Периферическая невропатия
    Узкий терапевтический диапазон
    Необходимо контролировать побочные эффекты и концентрацию лекарств

    Бета-блокаторы

    Бета-адреноблокаторы — это терапия первой линии для уменьшения стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок за счет ограничения реакции сердечного ритма на упражнения. 3 , 5 Хотя они снижают риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда на 30% у пациентов, перенесших инфаркт, их преимущества у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца менее очевидны. 3 , 24

    Лекарства, наиболее широко используемые при стенокардии в контексте нормальной функции левого желудочка, — это бета- 1 -селективные препараты, такие как метопролол и атенолол.

    Побочные эффекты включают утомляемость, изменение уровня глюкозы, бронхоспазм, брадикардию, импотенцию и постуральную гипотензию.Переход на менее липофильный бета-блокатор, такой как атенолол, может облегчить такие симптомы, как бессонница или кошмары. Они обычно хорошо переносятся пациентами с эмфиземой, у которых преимущественно фиксируется поражение дыхательных путей. Бета-адреноблокаторы не следует отменять внезапно из-за риска повторной гипертензии или ишемии.

    Антагонисты кальциевых каналов

    Антагонисты кальциевых каналов улучшают симптомы стенокардии за счет расширения коронарных и периферических сосудов. Они показаны тем, кто не может переносить или имеет недостаточный контроль ишемических симптомов только с помощью бета-адреноблокаторов.

    Недигидропиридиновые препараты, такие как верапамил и дилтиазем, также снижают частоту сердечных сокращений и сократительную способность. Верапамил имеет сравнимую с метопрололом антиангинальную активность и может быть полезен для лечения наджелудочковых аритмий и гипертонии. Однако следует избегать назначения верапамила пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы, из-за риска сердечной блокады, а также пациентам с сердечной недостаточностью из-за его отрицательного инотропного эффекта. Дилтиазем имеет низкий профиль побочных эффектов при умеренном отрицательном инотропном эффекте.Следует соблюдать осторожность при назначении в комбинации с бета-адреноблокаторами и пациентам с дисфункцией левого желудочка.

    Дигидропиридины, такие как амлодипин, фелодипин и лерканидипин, обладают большей сосудистой селективностью и минимальными отрицательными инотропными свойствами. Поэтому они более безопасны у пациентов с дисфункцией левого желудочка. Амлодипин — эффективный антиангинальный препарат, который можно принимать один раз в сутки в сочетании с бета-блокаторами. Нифедипин пролонгированного действия — проверенный антиангинальный препарат, наиболее эффективный при использовании в сочетании с бета-блокаторами. 25

    Противопоказания к применению нифедипина включают тяжелый стеноз аорты, обструктивную кардиомиопатию и сердечную недостаточность. Нифедипин короткого действия редко используется в качестве монотерапии из-за рефлекторной тахикардии, которая может усугубить ишемию и связана с дозозависимым увеличением смертности. Поэтому этого следует избегать.

    Нитраты

    Таблетки тринитрата глицерина или нитроглицериновый спрей для сублингвального введения остаются препаратами выбора для быстрого облегчения острых симптомов и ожидаемой стенокардии.Таблетки тринитрата глицерина для сублингвального применения всасываются в слизистую оболочку подъязыка и начинают действовать в течение нескольких минут. Таблетку можно выбросить при разрешении боли в груди, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, такие как головная боль. Спрей тринитрата глицерина также эффективен и, благодаря более длительному сроку хранения, более удобен для людей с нечастыми симптомами стенокардии.

    Динитрат изосорбида превращается в печени в мононитрат, что приводит к началу действия через 3-4 минуты.Он может оказывать антиангинальный эффект на срок до одного часа. Реже он используется в качестве хронического антиангинального препарата, но требует многократного приема, а переносимость ограничивает его полезность. Его часто используют до трех раз в день с периодом отсутствия нитратов до 14 часов, чтобы минимизировать переносимость.

    Нитраты длительного действия, такие как пероральный изосорбид мононитрат или трансдермальные пластыри, эффективны при лечении стенокардии и могут улучшить переносимость физической нагрузки. Хроническая нитратная терапия ограничивается развитием толерантности к нитратам.Отсутствие нитратов продолжительностью не менее восьми часов может уменьшить эту проблему. Механизм толерантности к нитратам точно не установлен, но включает ослабление сосудистого эффекта препарата, а не изменение фармакокинетики. 26 Период без нитратов восстанавливает реактивность сосудов. Трансдермальные пластыри обычно используются в течение 12 часов подряд с 12-часовым периодом отсутствия нитратов. Нет никаких доказательств того, что нитраты улучшают выживаемость.

    Общие побочные эффекты включают головную боль, гипотонию и головокружение.Нитраты не следует назначать пациентам, принимающим ингибиторы фосфодиэстеразы-5, такие как силденафил, из-за риска развития глубокой гипотензии. Другие противопоказания включают тяжелый стеноз аорты и гипертрофическую кардиомиопатию.

    Никорандил

    Никорандил — активатор калиевых каналов, улучшающий коронарный кровоток в результате расширения как артерий, так и вен. Его можно использовать в дополнение к бета-блокаторам и антагонистам кальциевых каналов для контроля стенокардии или у пациентов с непереносимостью нитратов.Никорандил снижает сердечно-сосудистые события на 14% у пациентов с хронической стабильной стенокардией. 27 Его использование было связано с головными болями, гипотонией, болезненными язвами, генитальными и желудочно-кишечными свищами. 28

    Ивабрадин

    Ивабрадин можно назначать пациентам с непереносимостью или недостаточной чувствительностью к другим лекарствам. Он действует на каналы I f в синусовом узле, чтобы снизить частоту сердечных сокращений пациентов с синусовым ритмом, не влияя на кровяное давление, проводимость или сократимость миокарда. 29 Было показано, что ивабрадин снижает совокупную первичную конечную точку сердечно-сосудистой смерти и госпитализации с инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью. Однако недавнее плацебо-контролируемое исследование с участием 19 102 пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца показало, что добавление ивабрадина к стандартной терапии не улучшило комбинированный исход смерти от сердечно-сосудистых причин или нефатального инфаркта миокарда.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *