Тазовые предлежания плода акушерство: Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов), Клинические рекомендации (протоколы лечения) от 14 апреля 2017 года

Содержание

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом №17»

Проблема тазового предлежания плода. Наружный акушерский поворот плода на головку.

Тазовое предлежание плода встречается в 3% -5 % случаев при доношенном сроке беременности. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода связаны с высокими рисками как со стороны матери, так и со стороны плода. Таким образом, тазовое предлежание в настоящее время считается патологическим, даже если идеально соблюдены условия, необходимые для родов через естественные родовые пути, и плод является относительно некрупным по отношению к размерам таза матери. При вагинальном родоразрешении может происходить запрокидывание ручек и головки плода, что может приводить к его травмированию.

В настоящее время наиболее частым методом родоразрешения при тазовом предлежании является операция кесарева сечения (90 %). Среди показаний к применению кесарева сечения тазовое предлежание стоит на третьем месте среди прочих во всем мире. Однако, данная операция не дает возможности полностью исключить риск травматизации плода, так как при его извлечении также возможно запрокидывание ручек и головки плода, и для их освобождения необходимо применение сложных манипуляций.

Для исправления тазового предлежания сегодня во всем мире используется НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ, предложенный еще в конце позапрошлого века русским акушером Архангельским Б.А.

Наружный акушерский поворот плода на головку (НАПП) - это процедура, в ходе которой врач снаружи через стенку матки переворачивает плод из тазового предлежания в головное. Успешная попытка НАПП позволяет женщинам родить самостоятельно, избежать кесарева сечения.

Что необходимо для проведения наружного акушерского поворота плода на головку?

Наружный акушерский поворот плода на головку проводится до начала родовой деятельности, обычно, начиная с 36 недель беременности.

Необходимо проконсультироваться с врачом и провести ультразвуковое исследование для подтверждения факта тазового предлежания плода и определения условий для проведения НАПП, начиная с 34-35 недель беременности.

Операция наружного поворота плода на головку при тазовом предлежании

Когда возможно проведение НАПП:

  • С 36 – 37 недель, так как при более раннем применении велика вероятность его возвращения в тазовое предлежание.
  • При наличии одноплодной беременности.
  • При условии подвижности ягодиц плода (если они плотно прижаты ко входу в таз матери, изменить положение плода будет крайне сложно).
  • Достаточном количестве околоплодных вод. При маловодии проведение данной манипуляции может быть травматичным для плода, тогда как при многоводии велика вероятность обратного поворота плода в тазовое предлежание.
  • Достаточном количестве околоплодных вод. При маловодии проведение данной манипуляции может быть травматичным для плода, тогда как при многоводии велика вероятность обратного поворота плода в тазовое предлежание.
  • При согнутом положении головки плода

Когда невозможно проведение НАПП:

  • При излитии околоплодных вод.
  • В случае, если у пациентки есть противопоказания к применению препаратов, используемых для расслабления матки (токолиза).
  • При наличии акушерских показаний или показаний со стороны здоровья матери для родоразрешения путем кесарева сечения.
  • При разгибательном положении головки плода.
  • При наличии у плода врожденных особенностей развития.
  • При многоплодной беременности.
  • При наличии особенностей строения матки у беременной

Однако, кроме этого, существует ряд факторов, которые могут благоприятствовать или, наоборот, служить противопоказанием к проведению наружного акушерского поворота плода на головку, и определить которые может только доктор при непосредственном обследовании беременной.

Как проводится НАПП

Для проведения манипуляции необходима госпитализация в родильный дом. Предварительно проводится дополнительное обследование беременной в необходимом объеме, включая ультразвуковое исследование.

При проведении НАПП:

Непосредственно перед началом манипуляции производится запись КТГ для оценки состояния плода.

Проводится введение препаратов, предотвращающих сокращение матки (токолитиков).

Далее под постоянным ультразвуковым и КГТ контролем, а также продолжающемся введением расслабляющих матку препаратов, врач проводит поворот.

Обеими руками держась за поверхность живота беременной, одной - за голову плода , а другой - за ягодицы плода, врач толкает и вращает плод в положение «вниз головой». Беременная может чувствовать некоторый дискомфорт во время процедуры. Степень дискомфорта зависит от индивидуальной чувствительности каждой пациентки.

После того, как процедура успешно завершена, повторно проводится запись КТГ, чтобы убедиться, что плод чувствует себя хорошо и успешно перенес процедуру. Обычно еще в течение суток производится контроль состояния матери и плода, после чего пациентка выписывается и продолжает беременность до наступления спонтанных родов.

Если врач замечает ухудшение состояния плода по данным мониторинга, то процедуру незамедлительно прекращают.

Если первая попытка не была успешной, ваш врач может предложить еще одну попытку при условии полного благополучия плода.

НАПП выполняется ТОЛЬКО в условиях родильного отделения, где есть возможность для экстренного родоразрешения, если это необходимо.

Риски, связанные с проведением НАПП

При условии проведения постоянного мониторинга за состоянием плода, постоянного токолиза (введения препаратов расслабляющих матку) риски от проведения данной манипуляции минимальны. Осложнения от ее использования встречаются менее, чем в 1-2 % случаев.

К осложнениям НАПП относятся:
- сжатие или «скручивание» пуповины. В этом случае постоянный мониторинг состояния плода позволяет сразу зафиксировать его ухудшение и остановить процедуру.
- отхождение околоплодных вод или развитие родовой деятельности. Данное осложнение можно считать относительным, так как поворот в большинстве случаев проводится при доношенном сроке беременности.

Любое отклонение от нормального течения процедуры служит поводом для остановки манипуляции и решения вопроса о выборе дальнейшей тактики ведения.

Проведение НАПП при резус-отрицательной принадлежности крови матери.

Наличие изоиммунизации по резус- фактору (то есть, присутствие антирезусных антител в крови матери) является противопоказанием к проведению данной процедуры, так как увеличивает риск развития анемии у плода.

При отсутствии изоиммунизации (отсутствии антирезусных антител) возможно проведение НАПП с проведением профилактики путем введения антирезусного иммуноглобулина.

Если у вас обнаружено тазовое предлежание плода и вы хотите знать о дальнейших возможностях ведения беременности, родоразрешения, проведении наружного акушерского поворота плода на головку, наличии показаний и противопоказаний к его проведению, обратитесь за консультацией к нашим специалистам.

Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода

Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода

Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода • Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60–65% случаев тазового предлежания • Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25–35% случаев тазового предлежания • Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода •• Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном — одна ножка или колени плода •• Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания.

Статистические данные. Частота возникновения — 2,7–5,4% всех беременностей. В 15–30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2500 г).
Этиология • Сужение таза, аномальная форма таза • Пороки развития матки • Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки • Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия • Предлежание плаценты • Атония матки, большое количество родов в анамнезе, опухоли матки, рубец на матке, узкий таз • Малая масса плода или недоношенность, многоплодие • Чрезмерная подвижность плода при многоводии.

Клиническая картина • Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз • С помощью приёмов Леопольда (см. Беременность нормальная) определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) — над входом в малый таз • Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.

Специальные исследования • Влагалищное исследование во время родов •• При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода •• При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб •• При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид •• При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода ••• У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен ••• Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно «поздороваться» ••• Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом •• По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй — вправо • При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание.

Механизм родов
• Первый момент — внутренний поворот ягодиц, он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации, задняя же устанавливается под копчиком.
• Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.
• Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

• Четвёртый момент — боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.
• Пятый момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.
• Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя, затылок.
• При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании.

Тактика ведения беременности • С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой • Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен — могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды • При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. В настоящее время в связи с опасностью травматизации плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода (в 80–90%).

Тактика ведения родов
• Первый период родов (период раскрытия). Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод — влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины).
• Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь •• Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх •• Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании •• Иногда во время применения ручного пособия по Цовьянову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие (совокупность приёмов, направленных на освобождение ручек и головки плода) •• Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисо–Левре-Лашапелль — метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку.
• Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно.
Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все 4 этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки.
• Показания к операции •• Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым состоянием роженицы (например, эклампсия) •• Острая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения •• Предшествующий классический поворот плода на ножку.
• Условия проведения •• Полное раскрытие шейки матки •• Отхождение околоплодных вод •• Соответствие размеров плода и таза роженицы.
• Техника операции •• Первый момент. Различают 2 способа ••• Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные — на паховом сгибе, а остальные — на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца ••• Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно •• Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам ••• К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток ••• После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией •• Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии.

Кесарево сечение
• Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) •• Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более •• Рубец на матке •• Крупный плод •• Выпадение петель пуповины •• Частичное предлежание плаценты.
• Противопоказания •• Внутриутробная гибель плода •• Уродство или глубокая недоношенность плода •• Острое инфекционное заболевание у женщины. Кесарево сечение нежелательно при длительном безводном периоде (свыше 12 ч).
• Условия проведения кесарева сечения •• Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) •• Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) •• У беременной нет признаков инфицирования.
• Подготовка пациентки •• Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости •• Необходимо подготовиться к возможному переливанию плазмы, крови во время операции •• Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнён.
• Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин.
• Ход операции •• Рассечение брюшной стенки •• Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия •• Рассечение миометрия (разрез по Керру–Гусакову, по Селлхайму или по Сангеру) ••• Разрез по Керру–Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят в нижнем сегменте матки, что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток — опасность повреждения близлежащих сосудов ••• Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) — продольный разрез на передней поверхности дна матки ••• Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки •• Ребёнка бережно извлекают руками •• Извлекают отделившийся послед со всеми оболочками •• Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин, энзапрост и др.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков оболочек •• Однорядное ушивание матки. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом.
Наблюдение • Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода • Наблюдение за родильницей проводят как и после других родов.
Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика при тазовом предлежании плода показана до 35 нед беременности.
Осложнения • Запрокидывание ручек • Несвоевременное излитие околоплодных вод • Аномалии родовой деятельности • Выпадение пуповины и мелких частей плода • Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода • Разгибание головки • Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода • Асфиксия плода.
Течение и прогноз • Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода • При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения.

МКБ-10 • O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери • O64.1 Затрудненные роды вследствие ягодичного предлежания • O80.1 Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании • O82 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

Примечания • Абсолютные показания к проведению кесарева сечения •• Полное предлежание плаценты •• Абсолютно узкий таз •• Несоответствие размеров таза женщины и головки плода •• Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении •• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении •• Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка •• Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища •• Угрожающий или начинающийся разрыв матки •• Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях •• Несостоятельность рубца на матке •• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки •• Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС).


Тазовое предлежание плода - Полезные статьи

Если ваш малыш «выбрал» тазовое предлежание, не стоит переживать. Во-первых, акушер-гинеколог может попробовать его перевернуть, а во-вторых, есть несколько приемов, которые могут помочь вам сделать это самостоятельно.

Существует несколько видов тазового предлежания: 

● Смешанное – ягодицы обращены к тазу матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
● Ягодичное – ко входу в малый таз роженицы предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища.
● Ножное – одна или две ножки плода обращены к родовым путям матери.

Как перевернуть малыша

Если вы узнали о тазовом предлежании плода до родов, у малыша еще есть возможность перевернуться. В 37-40 недель беременности ваш врач попытается провести наружный акушерский поворот, мягко давя своими руками на ваш живот в области головки и ягодиц плода. Этот метод срабатывает примерно в 70% случаев, но менее эффективен при первой беременности.
Вы также можете попробовать исправить внутриутробное положение ребенка самостоятельно в домашних условиях. Для этого:
1. Опуститесь на пол и примите коленно-локтевую позу, опираясь на все четыре конечности. В таком положении головка малыша опускается вниз, к родовым путям мамы.
2. Осторожно переворачивайтесь с боку на бок. Это может способствовать расширению нижней апертуры таза, что помогает малышу перевернуться.
3. На верхний край матки положите пакет со льдом, а на нижний – теплый компресс или грелку. Головка малыша должна устремиться к теплому месту.
4. Пойте и разговаривайте с малышом. Вы можете записать свой голос и, воспроизводя получившиеся мелодии, прикладывать наушники к низу живота, чтобы у малыша появился стимул перевернуться вниз головой.

Если ни один из методов не сработал, в большинстве случаев роженице во избежание осложнений предлагают провести кесарево сечение.. часов на заседании

диссертационного совета К 084.57.02 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Волгоградской медицинской академии (400066, г.Волгоград, пл.Павших борцовЛ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан.

1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

. А.А.ПОЛЯНЦЕВ

L ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Ведение беременных и рожениц с тазовым предлежанием плода продолжает оставаться актуальной задэтей современного акушерства. Актуальность проблемы обусловлена тяжелыми последствиями, которые могут сопровождать беременность и рады с тазовым предлежанием плода: гестозы, несвоевременное ишитие околоплодных вод, преждевременные роды, развитие аномалий родовой деятельности, частые нарушения состояния плода, высокая травматизация матери и новорожденного, неудовлетворительное состояние здоровья детей после родоразрешения их в тазовом предаежании (Ажигалиева А.Ч. и соавт.,1980, Грищенко И.И., Шулешова А.Е., 1979, Яновская Н.Н., 1992, Otamiri G. И соавт., 1990 и другие). В свете этих фактов становится очевидным то пристальное внимание, которое обращено на изыскание наименее травматичных способов коррекщш положения плода и родоразрешения (Дорофеев Н.М., 1979, Калинина Е.Н., 1978, Savona-Ventura С., 1986 и другие).

В настоящее время для коррекции положения плода в практике акушерства применяются схемы изменения положения тела, различные модификации лечебной гимнастики, наружный акушерский поворот в сочетании с введением токолитических препаратов или без них (Медведев Б.И., Брюхина Е.В., 1986, Fortunato S.I. и соавт., 1988, Scaling S.T., 1988 и другие).

С другой стороны продолжается поиск наиболее оптимальных способов родоразрешения. В настоящее время многими авторами отмечается рост оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985, Barnsley J.M. и соавт., 1990, Bodmer В. и соавт., 1986 и другие). Некоторые акушеры высказывают опасение, что в ближайшем будлтцем все беременные с тазовым предлежанием плода будут родоразрешаться только кесаревым сечением (Стрижова Н.В., 1989, de Haan J., 1987).

Таким образом, поиск оптимальных средств профилактики тазового предлежания во время беременности и в родах для матери и плода нельзя считать законченным.

Цсль исследования.

Целью настоящего исследования явилось патогенетическое обоснование и разработка комплексной подготовки беременных к родам при тазовом предлежании плода на основе психоакупунктуры.

Задачи исследования.

1. Уточнить исходы беременности и родов при тазовом предлежании плода после попыток поворота плода на головку известными методами.

2. Выявить особенности психовегетативной регуляции репродуктивной системы у беременных с тазовым предлежанием плода.

3. Разработать метод психоакупунктирной коррекции вегетативной регуляции у беременных с тазовым предлежанием плода.

4. Провести клиническую апробацию предложенного метода в оценке исхода родов для матери и плода.

5. Уточнить социально-медицинское значение нового метода ведения беременных с тазовым предлежанием плола.Разработать практические рекомендашш.

Методический подход

к разрешению поставленных задач заключается в изучении психологического профиля личности, выявлении нарушений вегетативно!! регуляции у пациенток с тазовым предлежанием плода, их соматического статуса, исходов течения гесташш и родов при ведешш беременных по общепринятым методам и с применением психоакупунктуры.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены особенности психоэмоционального профиля личности и вегетативной регуляции у беременных с тазовым предлежанием плода. Установлено, что формирование тазового предлежания плода происходит на фоне невроза преимущественно астено-невротического типа и инверсии показателей

электропунктометрии репрезентативных точек акупунктуры.

На основании полученных новых данных обоснован усовершенствованный комплексный способ поворота плода на головку на основе рациональной психотерапии и акупунктуры.

Полученные новые данные показывают значение нервной системы беременной в формировании тазового пре&лежания плода.

Впервые показано изменение вегетативной регуляции беременных после самопроизвольного поворота плода на головку в виде нормализации показателей вегетативных тестов.

Практическая значимость работы

заключается в успешной клинической апробации усовершенствованного способа поворота плода на головку и подготовки беременной с тазовым предлежанием плода к родам на основе комплексного психоакупунктурного воздействия.. Это позволило, на фоне улучшения психоэмоционального состояния беременных, обеспечить самопроизвольный поворот плода на головку у 87,3% пациенток с тазовым предлежанием плода, снизить частоту операции кесарева сечения в 3 раза, улучшить перинатальные показатели.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники акушерства и гинекологии, а также с успехом использовались в родильных домах и женских консультациях города Волгограда, что подтверждается актами о внедрении. Основные результаты доложены на II Поволжской научно-практической конференции "Нейрофизиология акупунктуры" (Казань, 1994). По материалам диссертацгш опубликовано 5 научных статей, из которых 2 в центральной печати.

На защиту выносятся следующие вопросы:

1. Особенности психоэмоционального профиля и вегетативной регуляции беременной обусловливают тазовое предлежание плода в матке.

2. Психоакупунктурное - воздействие по усовершенствованной методике нормализует состояние функциональной системы регуляции и обеспечивает самопроизвольный поворот плода на головку.

Структура и объем диссертации.

Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Диссертация изложена на 173 страницах машинописи, имеет 37 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы состоит из 146 наименований отечественных и 71 иностранных авторов.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

Для решения поставленных задач обследовано 142 беременных, из которых 50 пациенток с тазовым предлежанием плода составили контрольную группу, 37 пациенток с головным предлежанием плода -групп}' сравнения и 55 с тазовым предлежанием плода - основную группу. Контрольная группа и группа сравнения беременных сопоставлялись в целях изучения у них психовегетативного статуса и выявления особенностей регуляции репродуктивной системы в зависимости от вида предлежания плода. В основной группе применен разработанный с учетом полученных данных метод корригирующего лечения беременных с применением акупунктуры.

У всех беременных изучался анамнез, учитывались данные антропометрии, применялись общеклинические и акушерские методы исследования. Положение плода определялось на основании наружного акушерского исследования и ультразвукового сканггрования. Ультразвуковое сканирование проводилось с помощью аппаратов Aloca - 202 и Toshiba. Состояние плода оценивалось аускультативно и ультразвуковым исследованием, а также посредством

кардиотокографии с помощью биомошгтора Fetal-gard (США). При проведении биомониторинга плода оценивался тонус мышц матки в области ее тела.

Исследование психоэмоцинального профиля личности (ПЭПЛ) беременных- осуществлялось с помощью компьютерной психодиагностической системы, позволяющей охарактеризовать профиль личности по 25 факторам (Кулмагамбетов А.Р. с соавт., 1988, Жаркин Н.А., 1991, Шевцова Е.П., 1990).

Особенности вегетативной регуляции изучались с - помощью клинических и электрофизиологических методов с целью оценки порога возбудимости и общей реактивности вегетативной нервной

системы, характера преобладающего симпатического или парасимпатического тонуса, были выбраны пробы штриховая (Жаркин А.Ф., Фофанов С.И., 1989), Дайнини-Ашнера и клиноортостатическая (Русецкий И.И., 1958), проводимые по стандартным методикам.

Реактивность сосудистых стенок кожи, характеризующая порог возбудимости, тонус рефлекторных процессов вегетативной нервной системы изучалась с помощью дозированного электрофореза 0,1% растворов адреналина и 1% раствора карбахолина, вводимых внутрикожно на внутренней поверхности предплечья аппаратом для ионогальванизации "Поток-1", проводимого по методу Н.Б.Познанской (1940) и A.B. Логинова (1954) в модификации А.Ф.Жаркина (1965). Сила тока составляла 1 мА, экспозиция -10 сек.

Электропунктометрия проводилась с помощью унифицированного прибора, включающего комбинированный датчик, измерительный прибор и аналого-цифровой преобразователь (Жаркин H.A., 1991). Метод заключается в определении величины электропроводности (ЭП) в 24 репрезентативных точках дистальных отделов конечностей, характеризующей особенности вегетативной регуляции отдельных функциональных систем организма. Полученные данные вносились в специальную карту, по которой рассчитывались средние значения в точках верхних и нижних конечностей, оценивались показатели в отдельных точках. Исследования проводились в группе сравнения однократно, в контрольной группе - однократно беременным без изменения положения плода и двукратно при самопроизвольном повороте плода на головку, и в основной группе дважды: до и после коррекции положения плода в матке в сроки 30-36 и 36-37 недель беременности.

Учитывались срок и метод родоразрешения, продолжительность родов по периодам, кровопотеря в родах, осложнения, возникающие во время беременности и родов.

Состояние детей при рождении оценивалось по шкале Апгар. При определении тяжести асфиксии новорожденного руководствовались приказом МЗ СССР N 348 (1985).

Все виды обследования и корригирующего лечения беременным проводились на базе кафедры акушерства и гинекологии Волгоградской медицинской академии, женской консультации Центрального района и клинического родильного дома N2 г.Волгограда.

Все результаты обследования обрабатывались на ЭВМ IBM PC 386 с помощью статистических программ "АРКАДА", "Quatro". Графики строились с помощью программы "Quatro".

IIL РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ специальной литературы и полученные результаты собственных исследований вызывает необходимость обсуждения некоторых положений работы.

1. Исходы беременности и родов при тазовом предлежашш плода в современных условиях.

Этиологические факторы формирования тазового предлежания недостаточно ясны. Согласно литературным данным тазовое расположение плода является свидетельством анатомических особенностей таза, изменения тонуса миометрия или повышенная подвижность плода в связи с

хронической гипоксией (Грищенко И.И. и соавт., 1979, Новиков Ю.И., 1982, Савельева Г.М., 1992 и другие). Поскольку замечено, что большинство плодов, первоначально располагавшихся тазовым концом ко вход}' в таз матери, самопроизвольно поворачивается на головку (Кошелева Н.Г., 1979) целесообразно предположить, что головное предлежание является более выгодным и удобным для родоразрешения. В тех же случаях, когда тазовое предлежание плода станов1ггся фиксированным, исходы беременности и родов значительно усугубляются. Увеличивается частота ОПГ-гестоза (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1985, Чернуха Е.А., 1991), фетоплаценгарной недостаточности (Добровольская Л.В. и соавт., 1980),сопровождающиеся хронической гипоксией плода (Серов В.Н. и соавт.,1989). Увеличивается частота преждевременных родов до 40% (Еникеева P.M., 1974, Серов В.Н. и соавт., 1989, Хайсам Искандер Юсеф, 1986). Увеличивается травматизм матери и плода, ухудшаются перинатальные показатели (Ажигалиева А.Ч., 1988, Карпушин В.П. и соавт., 1980, Яновская H.H., 1992, Rachdi R. и соавт., 1993 и другие).

По нашим данным в контрольной группе беременных из 50 родильниц 44% имели осложнения во время беременности в виде ОПГ-гестоза, 18% - хроническую гипоксию плода, у 10% пациенток были преждевременные роды, травматизм матери был отмечен у 30,5%, а оценка состояния новорожденного по шкале Апгар у 84% была 6,6 + 0,5 балла. Частота оперативного родоразрешения составила 34%. В 2-х случаях (40%о) была зарегистрирована постнатальная смерть

новорожденных в связи с аномалиями развития нервной системы и костного скелета, сердца и других органов и систем.

В группе сравнения ОПГ-гестоз был у 43,2% пациенток, хроническая гипоксия плода у 13,5%, преждевременные роды у 5,4%, травматизм женщины наблюдался в 10,8%, оценка состояния новорожденного по шкале Апгар - 7,9± 0,3 балла. Операция кесарева сечения была произведена в 13,5% случаев.

Таким образом, подтверждается мнение о том, что тазовое предлежание плода приводит к более частым осложнениям со стороны матери и

новорожденного, повышенной перинатальной смертности,

ухудшает

качественные показатели учреждений родовспоможения. В связи с этим сохраняется актуальность разработки методов коррекции положения плода в матке.

В специальной литературе указывается на возможность успешного поворота плода на головку при тазовом предлежании в среднем в 65% случаев (Фомичева В.В., 1979, Cynober Е. и соавт., 1988, Hanss J.W.Jr., 1990 и другие), причем как правило, эффективность проводимой коррекции находится в обратной

зависимости от срока беременности (Закиров И.З., Пинхасов И.П., 1988 и другие). Несмотря на столь высокий процент успешных поворотов, имеется большая группа противопоказаний, которая существенно ограничивает возможность применения известных методов (Ариас Ф., 1989, Браун Дж. и соавт., 1982, Лызиков Н.Ф. и соавт., 1982 и другие).

Таким образом, общее число успешных поворотов на головку по отношению ко всем беременным с тазовым предлежанием плода остаётся крайне недостаточным. В контрольной группе противопоказания к проведению гимнастической коррекции отмечались у 54% беременных. По нашим данным в контрольной группе после проведения лечебной коррегирующей гимнастики самопроизвольный поворот произошел у 8 (16%) беременных, причем все повороты произошли до 33-34 недель беременности. По данным литературы частота осложнений исхода родов после поворотов в виде слабости родовой деятельности увеличивается в 2 раза, а перенашивание - в 7,6 раз (Калинина E.H., 1973). Таким образом, эффективность мероприятий по изменению положения плода в матке на головное остается недостаточной и требует усовершенствования, кроме того имеется необходимость усовершенствования врачебной тактики и

подготовки к родам у беременных с совершившимся поворотом плода на головку.

2. Особенности психовегетативной регуляции репродуктивной системы у беременных с тазовым предлежанием плода.

Имеются сведения, что психоэмоциональное состояние беременных может оказать существенное влияние на формирование положения плода в матке. В связи с этим имелись попытки психологического воздействия на беременных для изменения положения плода в матке (Вельвовский И.З. и соавт., 1984). Однако, отсутствуют обоснованные научные наблюдения, подтверждающие это положение.

Одной из задач нашего исследования явилось изучение особенностей ПЭПЛ беременных с тазовым предлежанием плода и после его самопроизвольного поворота. Отклонение от устойчивого психоэмоционального профиля выявлено у 56% пациенток контрольной и 40% пациенток основной групп. Преобладали такие невротические факторы, как фобии, психическая неуравновешенность, тревожность, астения, робость, депрессия, свидетельствующие о неустойчивости, страхе, боязне за травматизм, что вызывало выраженную эмоциональную напряженность в сочетании с высокой истощаемостью нервных процессов. Успешный поворот плода на голову у 8 пациенток контрольной группы привел к изменению психоэмоционального профиля в сторон)' устойчивого у 5 (р<0,05). Однако, это существенно не повлияло на исход беременности, что заставляет думать об отсутствии первостепенности этого фактора в формировагаш тазового предлежания плода.

В специальной литературе имеется существенный пробел в описании изменений вегетативной нервной системы у беременных с тазовым предлежанием плода, как фактора, который может повлиять на ее регулирующую функцию. Как правило, исследования касались изучения вегетативной нервной системы, обусловленные другими акушерскими и экстрагенитальными заболеваниями у беременных. В связи с этим одной из задач нашего исследования явилось целенаправленное изучение

вегетативной нервной системы у беременных с тазовым предлежанием плода. Нами обнаружено состояние вегетативной дистонии, которое

проявлялось прогрессирующим снижением как симпатического, так и парасимпатического влияния. Так, скрытый период красной реакции штриховой пробы, равный 10,5 ±0,1 сек., и видимый период 4,25 ±1,1 мин. у 4% беременных, проба Дайнини-Ашнера с замедлением пульса на 6,56 + 0,2 уд. в мин., клинозамедление на 4,2 ±.0,2 уд. в мин., ортоучащение на 6,86 ± 0,2 уд. в мин. У всех беременных контрольной группы свидетельствовали о преобладании парасимпатического тонуса и его низком пороге возбудимости.

С другой стороны, скрытый период белой реакции штриховой пробы, равный 21,1 ±0,4 сек., видимый период 3,9 ±0,8 мин. у 96% беременных этой же группы и симплексы скрытых и видимых периодов кожных сосудистых реакций, равных соответственно 1,2 и 1,3, свидетельствовали о преобладании симпатикотонии, также с низким порогом возбудимости.

По данным электропунктометрии обнаружено у беременных контрольной группы преобладание ЭПн над ЭШ: 82,0 ± 3,5 мкА и 68,5 ± 2,0 мкА соответственно, что говорит о вертикальном дисбалансе (коэффициент А2 равен 1,2) (р<0,05). Отклонение значений электропунктометрии (более, чем на 50%) выше физиологического коридора было в точках Н1 Н4 Н5 Н6 ¥2 БЗ Е6, ниже физиологического коридора в точках Н2 НЗ Р1 Р4. Кроме того, в точках Н5 Н6 РЗ Р4 Р5 Р6 преобладала асимметрия отклонений значений электропунктометрии справа, а в точках НЗ Р2 Р4 слева, в то время как в группе сравнения имелась другая картина результатов элетропунктометрии. Так, ЭПн равнялось 72,2 ±2,5 мкА, - 74,2 ±1,9 мкА (р>0,5).

Коэффициент А2 равнялся 0,97. Выше физиологического коридора имелись отклонения в точках только ручных меридианов: Н1 Н2 Н4 Н5 Н6, а ниже физиологического коридора располагались только значения электропунктометрии ножных меридианов: Р2 РЗ Р4 Р5 Р6. Отклонения значений электропунктометрии в точках Р2 РЗ Р5 преобладали на правой половине, а в точках Н2 Н6 Р4 Р6 - на левой половине тела. Учитывая, что показатели электропунктометрии, полученной с помощью методики У.Нака1аш, довольно устойчивы и мало подвержены изменению с течением времени, можно предположить, что тазовое предлежание является запрограммированным результатом деятельности патологической функциональной системы регуляции репродуктивной системы, проявившееся в нарушении сократительной деятельности матки во время беременности. Полученные данные позволяют предположить

возможность коррекции положения плода путем воздействия на вегетативный компонент данной патологической системы регуляции.

3. Обоснование н эффективность усовершенствованного комплексного метода коррекции тазового предлежания плода в матке.

Результаты исследования вегетативной нервной системы у беременных контрольной группы с успешным поворотом плода на головку указывают на незначительные изменения вегетативных реакций на дозированные нагрузки в виде небольшого нарастания замедления пульса в пробе Дайнини-Ашнера до 7,0 + 1,2 уд. в мин., в клиностатической пробе до 4,5 ± 0,4 уд. в мин., ортоучащение до 7,3 + 1,1 уд. в мин. Скрытый период красной реакции штриховой пробы равен 16,6 ± 0,17 сек., а видимый период - 3,95 ±0,3 мин. Симплексы скрытых и видимых периодов кожных сосудистых реакций составили в среднем 1,04 и 0,9 соответственно (р>0,5).

По-видимому, это могло обусловить отсутствие заметного снижения осложнений в родах. Таких, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гипотрофия плода, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод и другие. В связи с этим был разработан комплексный метод подготовки беременных с тазовым предлежанием плода к родам с учетом особенностей их психоэмоционального профиля и вегетативной регуляции. С этой целью нами проводилась рациональная психотерапия в виде разъяснения вероятных причин возникновения тазового предлежания плода у каждой конкретной беременной, объяснения механизма действия акупунктуры. Эти беседы включали элементы психологической подготовки к родам по общепринятой методике.

В качестве универсального воздействия на вегетативную нервную систему была применена акупунктура по разработанной нами схеме с учетом индивидуальных показателей электропунктометрии. Каждой беременной было проведено в среднем 10,0 + 4,0 бесед и сеансов акупунктуры, с обязательным определением положения плода до и после сеанса. Самопроизвольный поворот плода на головку произошел у 51 (92,7%) пациентки. Наиболее часто коррекция происходила после первых трех сеансов, в основном в вечернее (20 - 22 часа) или ночное время в период сна. Механизм поворота, вероятно, заключается в нормализации сократительной деятельности матки, проявляющееся в

релаксации ее нижнего сегмента и I»скольких координированных схваток.

Поворот сопровождался увеличением(с 60% до 90,9%) количества пациенток с устойчивым психоэмоциональным состоянием. Лишь у 7,3% исследуемых продолжал преоблщать астено-невротический и у 1,8% - ипохондрический фон. Шэлюдалось прогрессирующее повышение тонуса обеих звеньев веигативной нервной системы с преимущественным преобладанием паргсимпатического влияния. Это проявилось в изменении вгецеро-кутанных рефлексов, характеризующихся в штриховой пробе уменьшением возникновения белой реакции в 3,9 раза (с 47 до 12 пашенток) и увеличением частоты красной реакции в 5,4 раза (с 8 до 4£) по сравнению с исходными данными. Латентный период белой реакции стал 12,8 ±0,8 сек., видимый - 6,4 ± 0,2 мин. Латентный перюд красной реакции - 8,5 ± 0,2 сек., видимый - 11,3 ±0,16 мин. В пробе Дайнини-Ашнера увеличилось замедление пульса до 8,9 ± 0,13 уд. в мин. (р<0,001), клинозамедление до 7,1 ± 1,2 уд. в ми. (р<0,05), ортоучашение до 7,6 ± 0,4 уд. В мин. (р<0,05). В сосудистых реакциях произошли достоверные изменения, проявивггаеся понижением порога возбудимости и повышением тонуса вегетативной нервной системы. Симплексы скрытых периодов увеличзиись в 0,7 раза (р<0,05), а симплексы видимых периодов уменьшилась в 2,3 раза (р<0,001).

После проведенной коррекции изложения плода в матке произошли изменения результатов электропунктометрии. Коэффициент А2 уменьшился до 1,08 и стал приближаться к результатам электропунктометрии в группе сравнения (А2 равен 0,97). Наибольшие изменения произошли в точках ручных меридианов. Так, ЭПн уменьшилось с 84,6 ± 2,3 мкА до 75,7 ±2,5 мкА, но результаты ЭШ не изменились (70,1 + 2,2 мкА до коррекции и 70,0 ± 2,0 мкА после коррекции положения плода). В то же время у 28 пациенток (50,0%) результаты электропунктометрии стали аналогичными результатам в группе сравнения.

Произошла инверсия показателей по отношению к физиологическому коридору. Ниже физиологического коридора стали отклонения в точках Н1 Н2 НЗ Н4 Н5. Выше физиологического коридора - в точках Н6 Р1 72 БЗ Р5 Бб. В точках Н2 НЗ Н6 Б2 Р4 Б6 стали преобладать отклонения от физиологического коридора только на левой половине тела исследуемых. В равных количествах отклонения распределились в точках Н1 Н4 Н5 И РЗ ¥5.

Таким образом, усовершенствованный комплексный метод оказался достаточно эффективным, что объясняется, по-видимому, изменениями психоэмоционального и вегетативного статуса и следовательно функциональной системы регуляции репродуктивной системы.

4. Клиническая апробация н соцналыю-меднцннское значение нового метода ведения беременных с тазовым предлежанием плода.

Некоторыми авторами отмечается, что самопроизвольный поворот плода на головку в результате проведенной гимнастической коррекции не приводил к существенному улучшению исхода беременности и родов (Калинина E.H., 1973). Сохранялась высокая частота перенашивания и аномалий родовой деятельности. По нашим данным в контрольной группе из 8 беременных с совершившимся поворотом были осложнения родового акта у 7 (14%) родильниц. В основной группе из 48 пациенток с успешным поворотом осложнения в виде несвоевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, патологического прикрепления плаценты, кровотечения, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности. были у 22 (40%) родильниц, кесарево сечение составило 3,6% (2 пациентки). Из 7 беременных с несостоявшейся коррекцией положения плода осложнения родового акта наблюдались у всех родильниц, пять (9,1%) из них были прооперированы путем кесарева сечения.

Таким образом, применение комплексной подготовки беременных к родам с применением акупунктуры и психотерапии позволило не только обеспечить успешный поворот плода на головку, но и воздействовать на психовегетативный компонент сложившейся патологической функциональной системы регуляции, что обеспечило формирование нового состояния, приближающегося к физиологическом}'. Уменьшение частоты осложнений в родах, кесарева сечения с 34% в контрольной группе до 12,4% в основной группе, более высокая оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (7,9 ± 0,2 балла в основной группе и 7,25+ 0,1 и 6,6 ±0,5 балла в контрольной группе), снижение кровопотери в родах после акупунктуры по сравнению с родильницами других групп (в основной - 168,5 ± 11,5 мл, в контрольной - 188,6 ± 20,3 мл и в группе сравнения - 182,8 ± 13,6 мл)

обусловливает большое социально-медщинекое значение полученных результатов.

ВЫВОДИ

1. Беременность у женщин с тазовым предлежанием плода сопровождается ухудшением их псгаоэмоционального профиля личности у 56% и вегетативной дистониоту всех пациенток.

2. Усовершенствованный комплексный метод коррекции положения плода при тазовом его предлежании, включающий акупунктуру и психотерапию оказался эффективным у 92,7% пациенток с частотой рецидивов 5,4%.

3. Исправление положения плода с тазоваго на головное специальной гимнастикой было результативными у 16% беременных из числа лиц, составивших контрольную группу.

4. Проведение психотерапии и акупунктуры наряду с самопроизвольным поворотом плода на головку обеспечило улучшение психоэмоционального профиля личносга и вегетативной регуляции у 90,9% пациенток.

5. Социально-медицинское значение результатов исследования заключается в улучшении функционального состояши новорожденных с оценкой по шкале Апгар 7,9 ± 0,2 балла, в снижении перинатальной заболеваемости у детей в основной группе до 9,1% против 22% в контрольной группе. отсутствием перинатальной смертности, уменьшением материнского травматизма до 10,8% против 30,5% и частоты кесарева сечения до 12,4% по сравнению с 34% в контрольной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для успешного проведения разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий необходима ранняя диагностика тазового предлежания плода с обязательным применением ультразвукового исследования в 29-30 недель беременности.

2. Комплексная акупунктурная коррекция тазового предлежания плода проводится на основе результатов электропунктометрии по методу 1*уос1огаки и психоэмоционального профиля личности (ПЭПЛ).

а) На основании электропунктометрии проводится акупунктура в виде мануального иглоукалывания. Акупунктура проводится ежедневно по 10 сеансов продолжительностью 30-40 минут первым или вторым тормозным методом с использованием точек меридианов Е, Gi, MC, F, Р, R, V и аурикулярных точек зоны треугольной ямки. На один сеанс используется не более 3-4 точек. Во время первого и последнего сеанса акупунктурной

коррекции выбираются точки общего действия, наиболее часто используются точки Gi4 или Gill, Е36, АТ55. В остальные сеансы выбираются точки акупунктуры на основании акупунктурной диагностики за исключением точек, обладающих способностью повышать тонус матки, наиболее часто с использованием точек меридианов MC, F, Р, R, V и АТ55.

б) Одновременно с акупунктурой проводится психотерапия. На основании психологического тестирования формируются 3 группы для проведения психотерапии. Одна группа включает пациенток с астено-невротическим фоном, им проводится психотерапия седативного характера. Вторая группа включает пациенток с депрессивно-ипохондрическим фоном, им проводится психотерапия стимулирующего характера. Беременным с устойчивым ПЭПЛ проводгггея рациональная психотерапия.

3. Контроль за изменением психоэмоционального состояния, вегетативной регуляции осуществляется с помощью психодиагностического теста, вегетативных проб с дозированными нагрузками и элекгропунктометрия.

4. Разработанную методист комплексной психоакупунктурной коррекции положения плода можно рекомендовать для внедрения в практику женских консультаций, что будет способствовать улучшению состояния здоровья беременных, а также уменьшению частоты мертворождешш и осложнений у новорожденных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности вегетативной регуляции у беременных с тазовым предлежанием плода // В сб. Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины. Тезисы докладов XIII конференции молодых ученых. Волгоград, 1993.-С. 113-114.

2. Особенности вегетативной регуляции у беременных с тазовым предлежанием плода в конце беременности // Атуальные вопросы

медицины. Тезисы докладов 49-й научной сессии. Волгоград, 1994.-С.9-10 (в соавт. с Н.А. Жаркиным).

3. Возможности акупунктуры для коррекции положения плода в матке // Традиционные методы лечения заболеваний внутренних органов и нервной системы. Тезисы докладов Поволжской 2-ой Научно-практической конференции "Нейрофизиология акупунктуры". Казань, 1994.-С.60 (в соавт. с Н.А. Жаркиным).

4. Значение ультразвуковой диагностики в оценке пренатального риска // Актуальные вопросы современной клинической перинатологии. Волжский, Волгоград, обл., 1994.-С. 18-19 (в соавт. с Н.А. Жаркиным и Т.Н. Костенко).

5. Самопроизвольный поворот плода на головку у беременных с тазовым предлежанием на фоне акупунктуры // Актуальные проблемы перинатологии. Санкт-Петербург, 1995.-С.38-39 (в соавт. с Н.А. Жаркиным).

Наружный поворот плода на головку при тазовом и поперечном положении плода

Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 9» Санкт-Петербург, Россия

Цель. Представить собственный опыт проведения наружного поворота плода за 3-летний период на базе родильного дома № 9 г. Санкт-Петербурга.
Материалы и методы. На базе родильного дома № 9 за период с декабря 2017 г. по февраль 2019 г. проведено 58 попыток наружного поворота на головку при тазовом или поперечном положении плода. Срок гестации у всех женщин составил от 36 до 40 недель 4 дней. Во всех случаях проводилась оценка состояния плода по данным ультразвукового исследования, кардиотокографии и допплерометрии.
Результаты. Количество успешных попыток составило 69% от общего числа беременных женщин. Большая часть женщин (60%) из группы удавшихся поворотов плода родили через естественные родовые пути. У 24 женщин (41,3% от общего количества попыток переворота) удалось избежать кесарева сечения по причине неправильного положения плода в родах. Осложнение в виде преждевременной отслойки нормальной расположенной плаценты в процессе процедуры возникло в одном случае (1,7%).
Заключение. Наружный поворот плода – безопасная и эффективная процедура по снижению количества кесарева сечения. Оптимальный срок для проведения данной процедуры – 36–37 недель беременности.

наружный поворот плода

тазовое предлежание плода

поперечное положение плода

  1. Hartnack T.H.E., Rasmussen S., Krebs L. Consequences of the term breech trial in Denmark. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90(7): 767-71. https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2011.01143.x.
  2. Rietberg C.C., Elferink-Stinkens P.M., Visser G.H. The effect of the term breech trial on medical intervention behaviour and neonatal outcome in The Netherlands: an analysis of 35,453 term breech infants. BJOG. 2005; 112(8): 205-9. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00317.x.
  3. Sullivan E.A., Moran K., Chapman M. Term breech singletons and caesarean section: a population study, Australia 1991-2005. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 49(5): 456-60. https://doi.org/10.1111/j.1479-828X.2009.01050.x.
  4. Collaris R.J., Oei S.G. External cephalic version: a safe procedure? A systematic review of version-related risks. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004; 83(6): 511-8. https://doi.org/10.1111/j.0001-6349.2004.00347.x.
  5. Hofmeyr G.J., Kulier R. External cephalic version for breech presentation at term. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; (2): CD000083. DOI: 10.1002/14651858.CD000083
  6. Breech Presentation and Delivery. SOGC obstetrical content review committee. 2012.
  7. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Баев О.Р., Белокриницкая Т.Е., Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Мельников А.П., Петрухин В.А., Пучко Т.К., Смольнова Т.Ю., Филиппов О.С., Шмаков Р.Г. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол). Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2017. 39 с.
  8. External cephalic version and reducing of breech presentation. Guideline No. 20a. 2010. External Cephalic Version and Reducing the Incidence of Term Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20a. BJOG. 2017; 124(7): e178-e192. doi: 10.1111/1471-0528.14466.
  9. Abenhaim H., Varin J., Boucher M. External cephalic version among women with a previous cesarean delivery: report on 36 cases and review of the literature. J. Perinat. Med. 2009; 37(2): 156–60. https://doi.org/10.1515/JPM.2009.006.
  10. de Meeus J.B., Ellia F., Magnin G. External cephalic version after previous cesarean section: A series of 38 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998; 81: 65–8. https://doi.org/10.1016/S0301-2115(98)00149-3.
  11. Sela H.Y., Fiegenberg T., Ben Arie A., Elchalal U., Ezra Y. Safety and efficacy of external cephalic version for women with a previous cesarean delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009; 142(2): 111–4. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2008.08.012.
  12. Berghella V. Prolapsed cord after external cephalic version in a patient with premature rupture of membranes and transverse lie. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001; 99(2): 274–5. https://doi.org/10.1016/S0301-2115(01)00389-X.
  13. Brost B.C., Adams J.D., Hester M. External cephalic version after ruptured membranes. Obstet. Gynecol. 2000; 95(6,Pt2): 1041. https://doi.org/10.1016/S0029-7844(99)00588-8.
  14. Kok M., Cnossen J., Gravendeel L., van der Post J.A., Mol B.W. Ultrasound factors to predict the outcome of external cephalic version: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 33(1): 76–84. https://doi.org/10.1002/uog.6277.
  15. Boucher M., Bujold E., Marquette G.P., Vezina Y. The relationship between amniotic fluid index and successful external cephalic version: a 14-year experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003; 189(3): 751–4. https://doi.org/10.1067/S0002-9378(03)00846-9.
  16. Haas D.M., Magann E.F. External cephalic version with an amniotic fluid index < or = 10 : a systematic review. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2005; 18(4): 249-52. https://doi.org/10.1080/14767050500277586.
  17. Grootscholten K., Kok M., Oei S.G., Mol B.W., van der Post J.A. External cephalic version-related risks: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 112(5): 1143–51. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31818b4ade.
  18. Hutton E.K., Hofmeyr G.J., Dowswell T. External cephalic version for breech presentation before term. Cochrane Database Syst. Rev. 2015; (7): CD000084.
  19. Васильев В.Е., Васильев В.В., Иванов Д.О., Ветров В.В., Петренко Ю.В. Исходы беременности при наружном профилактическом повороте плода на головку. Детская медицина Северо-Запада. 2012; 3(3): 56–62.
  20. Lou T.K., Lo K.W., Rogers M. Pregnancy outcome after successful external cephalic version for breech presentation at term. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 176(1, Pt1): 218–23. https://doi.org/10.1016/S0002-9378(97)80040-3.
  21. Kabiri D., Elram T., Aboo-Dia M., Elami-Suzin M., Elchalal U., Ezra Y. Timing of delivery after external cephalic version and the risk for cesarean delivery. Obstet. Gynecol. 2011; 118(2,Pt1): 209–13. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31822545a9.

Поступила 03.06.2019

Принята в печать 21.06.2019

Семенова Эльвира Равильевна, врач акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики. СПбГБУЗ «Родильный дом №9». Тел.: +7 (812)7264455.
E-mail: [email protected]
Адрес: 196211 Россия, Санкт-Петербург, ул. Орджоникидзе, д. 47.

Для цитирования: Семенова Э.Р. Наружный поворот плода на головку при тазовом и поперечном положении плода.
Акушерство и гинекология. 2019; 11:192-96.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.11.192-196

Корригирующая гимнастика при тазовом и поперечном предлежании плода (45 минут)

Ваш возраст Ребенок Взрослый Пенсионер

Ваш пол МужскойЖенский

Клиника ул. 40-летия Победы, 33ул. Труда, 187-Бпр. Ленина, 17ул. 250-летия Челябинска, 73Хариса Юсупова, 103 (в Парковом)ул. Сони Кривой, 32г. Копейск: пр.Славы, 7ул. Барбюса, 61Травмпункт, ул.Труда, 187 «Д»Профосмотры, ул.Труда, 183 «Б»Университетская Набережная, 28

Врач Абрамова Наталья НиколаевнаАвдеева Юлия СергеевнаАкиншина Ирина ВитальевнаАлександрова Татьяна ГеннадьевнаАнашкина Светлана ЮрьевнаАндреева Юлия ЮрьевнаАниськина Наталья НиколаевнаАнтонова Татьяна ВикторовнаАрхипов Дмитрий АнатольевичАсатрян Карен АртуровичАстапенко Ирина АлександровнаБавыкина Екатерина ЛеонидовнаБазалий Виктор НиколаевичБастрон Алексей ЮрьевичБахарев Вадим ВладимировичБахарева Ирина НиколаевнаБахтина Татьяна АнатольевнаБелашкина Елена БорисовнаБеляева Ольга ПавловнаБецков Андрей СергеевичБирюкова Юлия АлександровнаБлагих Андрей ВладимировичБлинов Александр ЮрьевичБогданчикова Елена ВасильевнаБогдашов Григорий ЮрьевичБоженко Яна ЛеонидовнаБондин Игорь ВладимировичБородина Ксения НиколаевнаБочарников Владислав СергеевичБочкарев Михаил ОлеговичБрагина Наталья Александровна Браилко Ирина ВладимировнаБрискер Кира АлександровнаБрыль Игорь ВладимировичБубнов Василий ВладимировичБубнова Валерия СергеевнаБукреева Елена АлександровнаБулавина Марина СергеевнаБуланова Анжелика ВалерьевнаБумагина Светлана ГеннадьевнаБуянова Галина ВикторовнаБыбочкин Дмитрий ВладимировичВасильева Марина ИгоревнаВасилькова Ирина ВадимовнаВасильченко Валентина АлександровнаВильданов Булат ФанилевичВильчинская Диана АртуровнаВинокуров Олег ВладимировичВитьшев Александр АлександровичВласова Мария ЕвгеньевнаВойнова Татьяна ГеннадьевнаВолкова Лариса ИвановнаВыборная Надежда ВладимировнаГаврикова Оксана АнатольевнаГадриян Алиса ДмитриевнаГалеев Ильяс НизиповичГаличанин Иван АрхиповичГалышева Ольга ВикторовнаГамза Валерий НиколаевичГараев Ринат РивхатовичГерасимова Наталия ВладимировнаГерасимова Дарья ЕвгеньевнаГиберт Константин ВладимировичГильманшина Диана РалифовнаГлотов Евгений Алексеевич Глущенко Елена СергеевнаГнатюк Яков АнатольевичГолубева Венера НафизовнаГорбунова Дарья СергеевнаГорохова Вера ВалерьевнаГорпиняк Галина ВасильевнаГоршкова Лада ЛьвовнаГренадерова Светлана ВладимировнаГригорьева Татьяна СергеевнаГунашян Сюзанна МушеговнаГурьянова Валерия ПавловнаДанько Николай Александрович Деева Екатерина ВикторовнаДмитриева Ирина СергеевнаДмитриченко Елена ГеннадьевнаДобрынин Илья НиколаевичДолгушин Илья ИльичДолгушина Валентина ФедоровнаДорохова Ирина АлексеевнаДробинина Ольга АлександровнаДудин Александр ВалерьевичДудкина Наталья АлександровнаЕвдокимова Светлана РудольфовнаЕвсеева Валентина БорисовнаЕгина Ирина АлександровнаЕговцева Арина ИгоревнаЕникеева Юлия ШамильевнаЕремина Алла ОлеговнаЖданова Kсения СергеевнаЖизнина Татьяна НиколаевнаЖукова Наталья ВладимировнаЖучек Евгений НиколаевичЗабегаева Наталья ВикторовнаЗавадский Семен ЮрьевичЗайко Мария ФедоровнаЗайцева Алла АлександровнаЗамятина Лариса ВладимировнаЗаряда Анна АндреевнаЗеликман Ирина ИгоревнаЗимин Федор НиколаевичЗиновенкова Елена АлексеевнаЗлаказова Анна ЮрьевнаЗубрилин Сергей ЭдуардовичЗуйкова Светлана ЭрнстовнаЗыкова Дарья АндреевнаИванов Андрей ВладимировичИванова Ангелина ВасильевнаИванычева (Сабаева) Татьяна ПавловнаКабанова Елена ВитальевнаКамалетдинова Наталия ЛеонидовнаКарасёва Елена ВасильевнаКарманов Вячеслав АнатольевичКарпенко Олег АнатольевичКашко Татьяна НиколаевнаКирпичникова Светлана ИвановнаКобус Алексей ВикторовичКокшарова Ольга ЛеонидовнаКоляда Елена ВалерьевнаКомарова Татьяна МихайловнаКомкова Наталия НиколаевнаКоренев Иван ВикторовичКорнеев Владислав ВладимировичКоролева Марианна БорисовнаКостарев Филипп ИгоревичКочадзе Софио ЕлгуджевнаКочетова Людмила АлексеевнаКрасов Александр НиколаевичКринкер Фаина АлександровнаКрюков Андрей СергеевичКрюковская Ольга ВасильевнаКувайцева Наталья ИгоревнаКудряшова Наталья ВладимировнаКудряшова Юлия ИвановнаКузнецова Ольга ЮрьевнаКузьменко Дмитрий ПетровичКузьмина Елена ЮрьевнаКурбановская Наталия АлександровнаКурченкова Ольга ВалерьевнаЛапицкая Елена ВладимировнаЛарионова Ольга СергеевнаЛенкова Мария МихайловнаЛесунова Любовь ЮрьевнаМазырко Елена ВасильевнаМакодзеба Ольга АлександровнаМалкова Ирина МихайловнаМалыхина Ольга ПавловнаМалышева Светлана СергеевнаМальцева Оксана АлександровнаМальцева Светлана АнатольевнаМамыкин Алексей АлександровичМануйлов Геннадий ВалерьевичМаркова Татьяна АлександровнаМаркович Анна ВладимировнаМарьина Наталья ВениаминовнаМаслихов Игорь АлександровичМахнанова Марина АлександровнаМаштакова Татьяна ВладимировнаМедведев Антон АлександровичМедведева Анна ВячеславовнаМезенцева Елена АнатольевнаМикуров Александр АлексеевичМиндлина Анна ОлеговнаМиронова Наталья Юрьевна Митькова Ольга ВладимировнаМихалева Ирина ИгоревнаМодебадзе Коба АрчиловичМоисеев Константин ИвановичМоисеева Татьяна НиколаевнаМорозова Юлия ВладимировнаМусин Вадим КамусовичНагорная Анастасия СергеевнаНакарякова Ольга НиколаевнаНасруллаева Галина ТалибовнаНеуймина Татьяна ВалерьевнаНикифоров Евгений ВикторовичНисковская Оксана АлександровнаНосов Владимир СергеевичНужная Татьяна ГеннадьевнаНужный Виктор ВладимировичОзерова Елена ВикторовнаОлейникова Екатерина ИвановнаОлейникова Виктория ВитальевнаОришич Юлия ПетровнаОрлова Екатерина ГеральдовнаОсипова Ольга НиколаевнаОхотникова Елена СергеевнаПавлов Юрий ВасильевичПавлов Александр БорисовичПанченко Владимир ВладимировичПастьян Евгенья АлександровнаПашкина Наталья ВалентиновнаПашнин Павел ЮрьевичПетрова Евгения БорисовнаПетряева Елена СергеевнаПетухов Юрий Дмитриевич Пивоваров Артем ГеоргиевичПименов Иван ВасильевичПименова Ольга НиколаевнаПинелис Людмила Борисовна Пирогова Ирина ЮрьевнаПлаксин Олег ФедоровичПогосян Виген ШаваршовичПодлубная Людмила ВилиновнаПолякова Елена КонстантиновнаПопов Сергей ВладимировичПопова Ольга СергеевнаПоповкина Майя СергеевнаПостовалова Елена ВениаминовнаПрокопьева Ольга БорисовнаПроценко Светлана ГеннадьевнаПрядко Оксана ЮрьевнаПузрин Евгений ВладимировичПустовая Виктория ВикторовнаПястолов Виктор ВладимировичРечкалова Ольга ПетровнаРодина Елена АнатольевнаРодионова Наталья АлексеевнаРудой Даниил Олегович Русина Кристина ИгоревнаРухлов Антон АлександровичРухлова Евгения ИгоревнаРябухина Светлана ВладимировнаСавочкина Альбина ЮрьевнаСаевец Валерия ВладимировнаСамойлова Ольга БорисовнаСауткин Анатолий ГеннадьевичСедов Александр ВячеславовичСергеев Дмитрий ИгоревичСеребренникова Дарья АнатольевнаСидорина Ирина ВладимировнаСкакун Артемий ВикторовичСкиба Маргарита МихайловнаСмагина Екатерина СергеевнаСорокина Наталья НиколаевнаСтарыгин Алексей АлександровичСтепанова Анастасия ВалентиновнаСтуднева Наталья АлександровнаСтыцин Илья АлександровичСысоева Виктория АлександровнаСычугов Глеб ВячеславовичТарелкина Ольга АлександровнаТашкова Анастасия НиколаевнаТележинская Ирина МихайловнаТеше Екатерина СергеевнаТимиркаева Анастасия ГригорьевнаТитова Алевтина ВладимировнаТкачев Александр НиколаевичТомилова Светлана БорисовнаТутанина Лариса АлександровнаТюмбарова Юлия АнатольевнаУфимцева Ирина ВладимировнаУфимцева Яна Анатольевна Ушакова Инна ВячеславовнаУшенин Евгений МихайловичУшпик Анатолий ПетровичФалалеев Сергей ИвановичФанина Эльвира РинатовнаХарлова Татьяна ЭдуардовнаХарькова Анна НиколаевнаЧалевич Ольга ВячеславовнаЧередникова Марина АнатольевнаЧернова Татьяна ИвановнаЧимитова Елена НиколаевнаШаимова Ирина СергеевнаШаматава Екатерина РомановнаШарова Ирина НиколаевнаШахова Елена ВикторовнаШевелева Наталья ВладимировнаШивцов Дмитрий ВитальевичШилова Татьяна ВасильевнаШмакова Наталья СергеевнаШмыгина Олеся СтаниславовнаШорина (Мещерякова) Анастасия ВикторовнаШотропа Александр АлександровичШтырляева Екатерина АлександровнаЩеткина Ольга ГеннадьевнаЯковлева София ВасильевнаЯровой Николай Николаевич

Стресс беременных и неправильные предлежания плода

Неправильные предлежания плода (тазовые и головные разгибательные: переднеголовное, лобное, лицевое) являются серьезной акушерской проблемой. В Руководствах и Учебниках по акушерству при обсуждении причин неправильных предлежаний плода приводится их обширный перечень, однако, вопрос о роли психоэмоционального стресса в происхождении указанной патологии не обсуждается. Исследования (Т. Б. Гудухина, Г. И. Брехман, Н. А. Жаркин) обнаружили у беременных женщин с тазовым предлежанием плода определенные психологические особенности. в том числе повышенный уровень тревожности. Психотерапия в сочетании с другими методами воздействия способствовала самопроизвольному повороту плода на головку.

Согласно нашим наблюдениям, возникновение неправильных предлежаний и разгибательных состояний головки плода может быть связано с острым эмоциональным стрессом беременной женщины. Приводим несколько таких наблюдений. К., 32 лет, беременность 2я, срок 38 недель. В прошлом своевременные роды, сыну 7 лет. 3 недели тому назад установлено изменение предлежания с головного на тазовое, в связи с чем предложена дородовая госпитализация. На вопрос: какие события в ее жизни непосредственно предшествовали ее посещению врача-акушера поликлиники? — женщина ответила, что месяц тому назад ее сын упал и сломал руку. Это вызвало у нее острые переживания. Через неделю после этого события обнаружено тазовое предлежание плода. М., 19 лет, беременность 1-я, 31 неделя. Угроза прерывания беременности. Клинические проявления этого состояния возникли после испуга, была госпитализирована. По данным УЗИ: беременность 31 неделя. Продольное положение плода. Разгибательное предлежание головки.

Б., 20 лет. Беременность первая, 27 — 28 недель. В женской консультации при УЗИ: беременность 27 недель, продольное положение плода, головное предлежание, низкая плацентация, отечная плацента. Данное заключение специалиста УЗИ вызвало у женщины состояние острого эмоционального стресса и послужило причиной госпитализации. Через два дня в стационаре произведено повторное УЗИ. заключение консультанта: беременность 27 недель. Продольное положение плода, тазовое предлежание. запрокинутая головка, патологии плаценты не обнаружено.

Представленные наблюдения указывают на возможную связь тазовых предлежаний и разгибательных состояний головки плода с перенесенным матерью острым эмоциональным стрессом. Данной публикацией мы хотели привлечь внимание специалистов к накоплению наблюдений и проведению углубленных исследований, которые могут раскрыть роль эмоционального стресса беременной в возникновении неправильных положений и предлежаний плода. В свою очередь, это может послужить основанием для разработки психотерапии по устранению стресса у беременных и его последствий у плода. Тем самым будут созданы благоприятные условия для его не осложненного рождения через естественные родовые пути.

Если у вашего ребенка тазовое предлежание

Амниотическая жидкость : жидкость в мешочке, в котором находится плод.

Анестезия : облегчение боли за счет потери чувствительности.

Тазовое предлежание : Положение, при котором ступни или ягодицы плода появляются первыми во время родов.

Шейка матки : нижний узкий конец матки в верхней части влагалища.

Кесарево сечение : Доставка плода из матки через разрез, сделанный в брюшной полости женщины.

Внешний головной вариант (ECV) : Техника, выполняемая на поздних сроках беременности, при которой врач пытается вручную переместить ребенка с тазовым предлежанием в положение головы вниз.

Плод : Стадия человеческого развития после 8 полных недель после оплодотворения.

Миома : разрастания, образующиеся в мышцах матки. Миома обычно доброкачественная.

Кислород : элемент, которым мы вдыхаем, чтобы поддерживать жизнь.

Тазовое обследование : Физикальное обследование тазовых органов женщины.

Плацента : Ткань, которая обеспечивает питание плода и выводит из него отходы.

Превия плаценты : Состояние, при котором плацента закрывает отверстие матки.

Отслойка плаценты : Состояние, при котором плацента начала отделяться от матки еще до рождения плода.

Разрыв плодных оболочек перед родами : Разрыв околоплодных вод до начала родов.Также называется преждевременным разрывом плодных оболочек (PROM).

Недоношенные : Срок беременности менее 37 недель.

Ультразвуковое исследование : тест, в котором звуковые волны используются для исследования внутренних частей тела. Во время беременности можно использовать УЗИ для проверки плода.

Пуповина : Пуповинная структура, содержащая кровеносные сосуды. Он соединяет плод с плацентой.

Матка : мышечный орган женского таза.Во время беременности этот орган удерживает и питает плод.

Влагалище : трубчатая структура, окруженная мускулами. Влагалище выходит из матки наружу тела.

Vertex Presentation : Представление плода с опущенной головой.

Положение ягодиц и рождение ягодиц

Обзор темы

Что такое положение ягодиц?

В течение большей части беременности в матке достаточно места, чтобы ребенок (плод) мог изменить положение.К 36 неделе беременности большинство малышей принимают позу вниз головой. Это нормальное и самое безопасное положение плода для родов.

Но примерно в 4 из 100 родов ребенок естественно не поворачивается вниз головой. Вместо этого ребенок находится в тазовом предлежании. сноска 1 Дети в тазовом предлежании обычно рожают с помощью кесарева сечения.

Имеется три основных положения казенника:

  • казенная часть Фрэнка. Ягодицы должны выступать первыми во время родов.Ноги прямо перед телом, ступни у головы. Это наиболее распространенный вид ягодичного предлежания.
  • Казенная часть в сборе. Ягодицы опущены возле родового канала. Колени согнуты, ступни у ягодиц.
  • казенная часть стопы. Одна или обе ноги вытянуты ниже ягодиц. Нога или ножки должны выходить первыми во время родов.

Что вызывает положение ягодиц?

В большинстве случаев нет четкой причины, по которой ребенок не поворачивался вниз головой.

В некоторых случаях тазовое предлежание может быть связано с ранними родами, близнецами или более, проблемами с маткой или проблемами с ребенком. сноска 2

Каковы признаки того, что ваш ребенок находится в тазовом предлежании?

Вероятно, вы не сможете почувствовать, есть ли у ребенка тазовое предлежание. Но если вы на 36 неделе беременности и более и думаете, что чувствуете, как голова ребенка давит вверх у вас в животе, или вы чувствуете удары ногами в нижней части живота, обратитесь к врачу для осмотра.

Как диагностируется ягодичное положение?

Во время обычного осмотра на поздних сроках беременности ваш врач ощупает ваш верх и низ живота и может сделать УЗИ плода, чтобы определить, есть ли у ребенка тазовое предлежание.Ваш врач может также узнать, что у вашего ребенка тазовый предлежание, когда он или она проверит вашу шейку матки.

Как лечится ягодичное положение?

Иногда врач может перевернуть ребенка из тазового предлежания в положение с опущенной головой, используя процедуру, называемую внешней головной версией. (Если вы пользуетесь услугами акушерки, а ваш ребенок находится в тазовом предлежании, ваша акушерка направит вас к врачу для этой процедуры.) Если ребенка можно повернуть головой вниз до начала родов, вы можете родиться естественным путем. .

Вы также можете спросить своего врача, можете ли вы попробовать определенные положения дома, которые могут помочь вашему ребенку повернуться. Это называется постуральным управлением. Нет никаких исследований, доказывающих, что это работает, но это не вредно. Это может сработать для вас.

Это нормально - чувствовать разочарование и беспокойство по поводу тазовой беременности, особенно если врач безуспешно пытался повернуть ребенка. Но большинство детей с тазовым предлежанием здоровы и не имеют проблем после рождения. Поговорите со своим врачом, если вас беспокоит здоровье вашего ребенка.

Как проходят безопасные роды при тазовом предлежании?

В большинстве случаев плановое кесарево сечение (кесарево сечение) является самым безопасным для ребенка. Если ваш плод все еще находится в ягодичном предлежании к сроку родов, ваш врач, скорее всего, назначит кесарево сечение. Если вы пользуетесь услугами акушерки, ваша акушерка направит вас к врачу на плановое кесарево сечение.

В редких случаях кесарево сечение при тазовых предлежаниях не рекомендуется или даже невозможно. Например, если тазовые предлежания развиваются слишком быстро, вагинальные роды могут быть единственным вариантом.Во время родов близнецов, когда первый близнец опущен головой вниз, а второй - тазовым предлежанием, оба ребенка могут родиться естественным путем. сноска 3

Независимо от того, в каком положении находится ребенок, все роды уникальны. Даже если у вас и у вашего врача есть план родов и родов, планы могут измениться. Если произойдет что-то неожиданное, вашему врачу, возможно, придется быстро принять решение, чтобы обезопасить вас и вашего ребенка.

Варианты демонстрации тазового предлежания - NOVA Birth Services, LLC

Ребенок в тазовом предлежании размещается таким образом, что ягодица или ножки ребенка будут доставлены первыми, а не в более распространенном положении головой вниз.Роды с помощью кесарева сечения являются наиболее частой рекомендацией для младенцев, которые не поворачиваются вниз головой перед началом родов.
Недавно Американский колледж акушерства и гинекологии опубликовал заявление о том, что роды синглтона через тазовое предлежание могут быть разумными и не всегда требуют, чтобы ребенок родился с помощью кесарева сечения!
Прочтите всю статью ниже ...

Руководство по проблемам ACOG по внешней версии головного предлежания

Всем подходящим женщинам с тазовым предлежанием, которые находятся в ближайшем будущем, следует предложить внешний вид головного предлежания (ECV), чтобы сократить количество кесарева сечения родов, согласно новому бюллетеню по практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG).

ECV включает в себя давление на брюшную полость женщины, чтобы перевернуть плод из тазового предлежания в верхнее предлежание, что увеличивает вероятность естественных родов.

Февральский бюллетень, разработанный Комитетом ACOG по практическим бюллетеням - акушерство и опубликованный в февральском выпуске журнала «Акушерство и гинекология», обобщает последние данные, касающиеся ECV, и рекомендации по его использованию, обновляя рекомендации от февраля 2000 года. является ценным методом лечения и в правильно подобранной популяции представляет небольшой риск для женщины или плода.В случае успеха, ECV дает женщине явную пользу, давая ей возможность для успешных родоразрешения через верхушечные вагины ", - пишет комитет.

Интерес к этой методике возрос в свете стремления медицины уменьшить количество случаев кесарева сечения, о чем часто думают. как единственный подходящий вариант для тазовых предлежаний. Предыдущие исследования показали, что количество кесарева сечения меньше среди женщин, перенесших успешную ECV, по сравнению с теми, для которых эта процедура не применялась, сообщает комитет.

Шесть пунктов вкратце

Уровень ACOG Рекомендация (основанная на надежных и последовательных доказательствах) гласит: «Всем женщинам, у которых в ближайшее время имеется тазовое предлежание, следует предложить попытку ECV, если нет противопоказаний».

Результаты уровня B (основанные на ограниченных и противоречивых доказательствах) включают три пункта:

  • Предлежание плода должно быть задокументировано, начиная с 36 недель беременности, чтобы учесть ECV. Если произойдет спонтанная версия, скорее всего, это произойдет к тому времени.Точно так же к этому времени риск спонтанного реверсирования после ECV ниже, чем на ранних сроках беременности.

  • Перенесенное ранее кесарево сечение не связано с более низким процентом успеха; Однако неизвестно, увеличивает ли это риск разрыва матки.

  • Доказательства подтверждают использование парентерального токолиза бета-агонистов для улучшения успешности ЭКВ.

Две рекомендации основаны главным образом на консенсусе и мнении экспертов:

  • Врачи должны изучать состояние плода и паттерны сокращений с помощью нестрессового теста или биофизического профиля до и после ECV.

  • Эту процедуру следует выполнять только в тех случаях, когда доступно кесарево сечение.

Если после ECV тазовое предлежание сохраняется, лучший способ родоразрешения должен зависеть от опыта лечащего врача.

«Таким образом, запланированные сроки однократных вагинальных родов при тазовом предлежании могут быть разумными в некоторых случаях при полном консультировании и согласии пациента», - говорится в бюллетене.

Акушерский гинекол. 2016; 127: 412-413.

Тазовое предлежание в конце беременности

Что вызывает тазовое предлежание?
Ягодичное предлежание может быть более распространенным, если у вас есть:
  • плацента низколежащая
  • Слабость мышц матки (обычно из-за нескольких детей)
  • слишком много или слишком мало околоплодных вод (воды) вокруг ребенка
  • матка необычной формы или большие миомы
  • казенное предлежание предлежание
  • близнецы
Если будет обнаружено, что ребенок находится в ягодичном положении ближе к сроку, будет проведено ультразвуковое исследование, чтобы попытаться определить причину.Однако чаще всего конкретная причина не обнаруживается.

Каковы риски тазового предлежания?
Если ваш ребенок находится в тазовом предлежании в преддверии родов, у него больше шансов на осложненные вагинальные роды или кесарево сечение.

В некоторых ситуациях при наличии необходимых ресурсов попытка вагинальных родов может быть безопасной, когда ребенок находится в тазовом предлежании. Однако это может быть связано с повышенным риском для ребенка.

В других случаях рекомендуется кесарево сечение, которое также сопряжено с риском для матери и будущих беременностей.Вы должны обсудить все преимущества и риски обоих вариантов, когда решите, что подходит вам и вашему ребенку.

Если ваш ребенок все еще находится в тазовом предлежании в преддверии родов, шансы, что он повернет голову вниз без посторонней помощи, невелики. Попытки побудить вашего ребенка принять позу вперед головой могут быть частью предлагаемого вам ухода.

Что я могу сделать во время беременности?
Внешняя головная версия (ECV)
Если вы на 36 неделе беременности и ваш ребенок все еще находится в ягодичном предлежании, ваш акушер или акушерка должны обсудить попытку повернуть ребенка в положение вперед головой, чтобы повысить ваши шансы на вагинальные роды.Этот метод называется наружной головной версией (ЭКВ). ЭКВ проводится акушером в специализированном учреждении. Не все акушеры чувствуют себя комфортно при проведении ЭКВ, поэтому вам может потребоваться посещение другого специалиста для этого.

Мягко надавливают на живот, чтобы помочь ребенку сделать сальто в матке и лечь головой вперед. ЭКВ не должно вызывать болезненных ощущений, но некоторые женщины сообщают о небольшом дискомфорте.

Иногда вам дадут лекарство, которое поможет расслабить мышцы матки и повысить шансы на успех.Это лекарство не причинит вреда ребенку. ECV успешен в 50% случаев.

Вам будет предоставлена ​​информация о шансах на успех вашего ECV. Если ECV проходит успешно, но ваш ребенок возвращается в тазовое предлежание, или если ECV не удается повернуться, возможно, можно будет сделать вторую попытку в другой день. Если ваш ребенок не поворачивается после второй попытки, ваш акушер обсудит ваши варианты родов.

При правильном выполнении, ECV безопасен и не вызывает родов.Частота сердечных сокращений вашего ребенка будет контролироваться до и после ECV. Как и при любой медицинской процедуре, иногда могут возникнуть осложнения. Чтобы свести к минимуму эти риски, ЭКВ следует проводить в месте, где при необходимости можно родить ребенка путем экстренного кесарева сечения. Примерно одному из 200 (0,5%) детей потребуется экстренное кесарево сечение сразу после ЭКВ из-за кровотечения из плаценты или изменений сердцебиения ребенка.

ECV подходит не всем и не должен проводиться, если:

  • Вам необходимо кесарево сечение по другим причинам
  • у вас было вагинальное кровотечение в течение предыдущих семи дней
  • Измерение пульса ребенка (также известное как КТГ) не соответствует норме
  • ваша матка имеет неправильную (грушевую) форму
  • ваши воды отступили до того, как вы начнете рожать
  • вы ожидаете близнецов или более (кроме рождения последнего ребенка)
Если вам ранее делали кесарево сечение, ECV, как правило, все еще можно выполнить, однако есть особые моменты, которые необходимо обсудить с врачом.

Альтернативные методы лечения
Существует ряд альтернативных методов лечения, которые использовались для превращения младенцев из ягодичного предлежания в положение с опущенной головой. К ним относятся постуральные упражнения, иглоукалывание, прижигание и хиропрактика.

Нет никаких доказательств эффективности альтернативных методов лечения. Колледж не будет одобрять какие-либо методы, пока не будет доказана их научная польза. Вам нужно будет подумать, есть ли какие-либо риски, связанные с конкретными альтернативными методами лечения.

Как и при любом лечении, медицинском или альтернативном, вы должны задать себе три вопроса:

  • Это лечение работает?
  • Есть ли риски для этого лечения?
  • Риски больше, чем любые потенциальные преимущества лечения?

Наружная цефальная версия (версия) для тазового предлежания | Детская больница CS Mott

Обзор лечения

Внешний головной вариант или версия - это процедура, используемая для перевода плода из положения тазового предлежания или положения лежа на боку (поперечное) в положение головы вниз (вершина) до начала родов.В случае успеха версия дает вам возможность попробовать вагинальные роды.

Версия выполняется чаще всего до начала родов, обычно около 37 недель. Версия иногда используется во время родов до разрыва амниотического мешка.

Плановое кесарево сечение используется для большинства родов при тазовом предлежании, если какая-либо версия не работает.

Мониторинг плода

Чтобы избежать вреда для плода, проводится тщательное наблюдение за версией процедуры.

  • Ультразвук плода сначала используется для подтверждения положения плода, места расположения плаценты и количества околоплодных вод.Ультразвук плода часто используется для наблюдения за положением плода во время попытки версии.
  • Электронный мониторинг сердца плода используется до, возможно во время и после попытки версии. Активный плод, у которого частота сердечных сокращений обычно увеличивается при движении, обычно считается здоровым. Если частота сердечных сокращений плода становится ненормальной, процедура версии может быть остановлена.

Версия процедуры

Перед попыткой версии вам может быть сделана инъекция токолитического лекарства для расслабления матки и предотвращения сокращений матки.Наиболее часто используемым токолитическим средством является тербуталин.

Пока матка расслаблена, врач попытается перевернуть плод. Держа обе руки на поверхности вашего живота - одну у головы плода, а другую у ягодиц, врач толкает и перекатывает плод в положение вниз головой. Вы почувствуете дискомфорт во время процедуры версии, особенно если она вызывает сокращение матки. Степень дискомфорта зависит от того, насколько чувствителен ваш живот и насколько сильно врач давит на ваш живот во время попытки версии.Если кажется, что ваш плод находится в тяжелом состоянии, о чем свидетельствует резкое снижение частоты сердечных сокращений, процедура прекращается.

Если первая попытка переворачивания плода не удалась, ваш врач может предложить еще одну попытку, возможно, с эпидуральной анестезией, чтобы помочь вам расслабиться и уменьшить боль, связанную с процедурой. Эпидуральная анестезия может повысить эффективность повторных попыток. сноска 1

Серьезные осложнения при наружной головной версии редки.Но они случаются. Вот почему версия выполняется в больнице, где вам могут сделать экстренное кесарево сечение, если это необходимо.

Чего ожидать после лечения

Вы и ваш плод в течение короткого времени можете контролировать после попытки версии. Вы можете вернуться к своей обычной деятельности после завершения процедуры.

Зачем это нужно

Версию можно попробовать, когда:

  • Мать на сроке беременности от 36 до 42 недель.До 36 недель плод, скорее всего, сам вернется в положение с опущенной головой. Но вариант может быть более успешным, если его сделать как можно раньше после 36 недель, потому что плод меньше и окружен большим количеством околоплодных вод и пространства для движения в матке.
  • Мать беременна только одним плодом.
  • Плод не попал в таз (не задействован). Помолвленный плод очень трудно переместить.
  • Вокруг плода достаточно околоплодных вод для переворачивания плода.Если количество околоплодных вод ниже нормы (олигогидрамнион), плод с большей вероятностью будет травмирован во время попытки версии.
  • Мать ранее была беременна. Предыдущая беременность обычно означает, что стенка живота более гибкая и может растягиваться во время попытки версии. Версия также может быть предпринята, если мать ранее не была беременна.
  • Плод находится в откровенном, полном тазовом предлежании или в тазовом предлежании.

Версия обычно не , когда:

  • Сумка с водой (амниотический мешок) разорвалась.
  • У матери есть заболевание (например, проблема с сердцем), из-за которого она не может принимать определенные токолитические препараты для предотвращения сокращений матки.
  • Необходимо кесарево сечение, например, когда плацента частично или полностью покрывает шейку матки (предлежание плаценты) или отделяется от стенки матки (отслойка плаценты).
  • Мониторинг плода показывает, что плод может плохо себя чувствовать.
  • Голова плода сильно вытянута.Это означает, что шея прямая, а не наклоненная вперед голова, при этом подбородок прижат к груди.
  • Известно или подозревается, что у плода врожденный дефект.
  • Мать беременна множеством плодов (двойней, тройней или более).
  • Матка матери не имеет нормальной формы.

Версия может представлять небольшой риск открытия предыдущего рубца кесарева сечения. Ограниченные данные исследований показали, что у женщин с рубцом после кесарева сечения таких проблем не было.Но для полной оценки риска необходимы более масштабные исследования. сноска 2

В некоторых случаях врач предпочитает не пробовать вариант, когда вокруг плода меньше околоплодных вод, чем обычно (олигогидрамнион).

Как хорошо это работает

Внешняя головная версия имеет средний шанс успеха 58%. сноска 3 Вариант, скорее всего, будет успешным, если: сноска 4

  • У матери уже была хотя бы одна беременность и роды.
  • Плод, ступня или нога не упал в таз (не зацепился).
  • Плод окружен околоплодными водами в нормальном количестве.
  • Процедура проводится в ближайшее время (36 или более полных недель беременности), до начала родов.

Вариант наименее вероятен, если: сноска 4

  • Плод зажат в тазу матери.
  • Врач не может ухватить головку плода.
  • Матка твердая или напряженная на ощупь.

По сравнению с первой попыткой, попытки повторить версию с меньшей вероятностью будут успешными.

Риски

При частом мониторинге риски внешней головной версии для матери и плода низкие.

Потенциальные риски версии, за которой тщательно следят за плодом и матерью, включают:

  • Скручивание или сдавливание пуповины, снижение притока крови и кислорода к плоду.
  • Начало родов, которые могут быть вызваны разрывом околоплодных вод вокруг плода (преждевременный разрыв плодных оболочек, или PROM).
  • Отслойка плаценты, разрыв матки или повреждение пуповины. Возможны такие осложнения, но они очень редки.

В редких случаях, когда начинаются роды или у плода или матери развиваются серьезные проблемы во время родов, может быть выполнено экстренное кесарево сечение (кесарево сечение) для доставки плода.

Версия имеет очень небольшой риск кровотечения, которое может привести к смешению крови матери и плода. Таким образом, беременной женщине с резус-отрицательной кровью делают инъекцию резус-иммуноглобулина (например, RhoGAM) для предотвращения резус-сенсибилизации, которая может вызвать осложнения у плода при будущих беременностях.

Что думать о

В редких случаях внутренний вариант используется для рождения второго близнеца или во время родов, когда экстренная ситуация угрожает жизни плода. В таком случае врач пытается повернуть плод, проникнув в матку.

Ссылки

Цитаты

  1. Клатт Т.Э., Крукшанк Д.П. (2008).Тазовое предлежание, другие аномалии предлежания и осложнения со стороны пуповины. В RS Gibbs et al., Eds., «Акушерство и гинекология Дэнфорта», , 10-е изд., Стр. 400–416. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
  2. Американский колледж акушеров и гинекологов (2000 г., подтверждено в 2012 г.). Внешний головной вариант. Бюллетень практики ACOG № 13. Акушерство и гинекология , 95 (2): 1–7.
  3. Американский колледж акушеров и гинекологов (2000 г., подтверждено в 2012 г.).Внешний головной вариант. Бюллетень практики ACOG № 13. Акушерство и гинекология , 95 (2): 1–7.
  4. Каннингем Ф. Г. и др. (2010). Казенное предлежание и доставка. В Williams Obstetrics , 23-е изд., Стр. 527–543. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хасни, доктор медицины, семейная медицина
Уильям Гилберт, доктор медицины, материнская и фетальная медицина

По состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина, Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина, и Уильям Гилберт, доктор медицины, врач, занимающийся вопросами материнства и плода

Клатт Т.Э., Крукшанк Д.П. (2008).Тазовое предлежание, другие аномалии предлежания и осложнения со стороны пуповины. В RS Gibbs et al., Eds., Danforth's Obstetrics and Gynecology , 10-е изд., Стр. 400-416. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2000 г., подтверждено в 2012 г.). Внешний головной вариант. Бюллетень практики ACOG № 13. Акушерство и гинекология , 95 (2): 1-7.

Американский колледж акушеров и гинекологов (2000 г., подтверждено в 2012 г.).Внешний головной вариант. Бюллетень практики ACOG № 13. Акушерство и гинекология , 95 (2): 1-7.

Cunningham FG, et al. (2010). Казенное предлежание и доставка. В Williams Obstetrics , 23-е изд., Стр. 527-543. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл.

Breech Presentations. Понимание презентаций в тазовом предлежании. Пациентка

Это происходит, когда плод находится в матке «снизу-вниз». Выделяют три вида:

  • Казенная часть с выдвинутыми ногами (откровенная) - 85% случаев.
  • Казенная часть с полностью согнутыми ногами (в сборе).
  • Ступня (неполная) с вытянутыми одним или обоими бедрами.

Значение тазового предлежания заключается в его связи с более высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью по сравнению с тазовым предлежанием. Это происходит из-за ранее существовавшего врожденного порока развития, увеличения частоты тазовых предлежаний при преждевременных родах и повышенного риска внутриродовой травмы или асфиксии.

Кесарево сечение было принято в качестве «нормального» способа родоразрешения при доношенных тазовых предлежаниях в Европе и США, поскольку по общему мнению, это снижает риск осложнений, связанных с родами. [1, 2] .В США более 85% всех родов при тазовом предлежании в настоящее время происходит с помощью кесарева сечения (по сравнению с 14% в 1970 г.) [3] . Смертность в родах и новорожденных, связанных с тазовым предлежанием, по-видимому, снижается: одно исследование, основанное на шотландских рождениях в период с 1985 по 2004 год, показало снижение смертности на 75%, но более частое использование планового кесарева сечения только частично объяснило это снижение. Плановые вагинальные роды при тазовом предлежании продолжают обсуждаться [5, 6, 7] .

Эпидемиология

Доля детей в тазовом предлежании снижается во время беременности: 20% на 28 неделе и 3-4% при сроке [8] .Большинство плодов самопроизвольно переворачиваются к 36 неделе, принимая положение «наилучшего приспособления», которое обеспечивает нормальная беременная матка.

Факторы риска тазового предлежания

  • Слабая матка (обычно связана с высоким материнским родом).
  • Аномалии матки (например, двурогая или перегородка матки) или опухоль.
  • Предлежательная плацента.
  • Аномальный край таза.
  • Курение матери.
  • Сахарный диабет у матери.
  • Пороки развития плода (например, гидроцефалия).
  • Многоплодная беременность.
  • Многоводие или маловодие.
  • Низкая масса тела при рождении (преждевременные роды или ограничение внутриутробного развития).
  • Предыдущая казенная поставка.

Механические факторы риска для матери или плода обнаруживаются только в 7–15% случаев тазового предлежания. Повторяемость тазовых предлежаний у следующих друг за другом братьев и сестер высока, и, по-видимому, существует повышенный риск рецидива из поколения в поколение, столь же высокий уровень передачи от отца или матери [9] .

Презентация

До 32-35 недель диагноз не имеет клинического значения. После этого следующие симптомы и признаки указывают на тазовое предлежание:

  • Болезненность подреберья.
  • Головка бюллетеня в области дна.
  • Более мягкое образование неправильной формы в тазу.
  • Сердцебиение плода наиболее громкое над пупком.
  • При VE во время родов можно пальпировать крестец, задний проход или стопу через свод.

Исследования

Диагноз подтверждается ультразвуком, который также может выявить любые аномалии плода или матки, предрасполагающие к тазовому предлежанию.

При любом подозрении на тазовое предлежание, сохраняющемся на сроке 35–36 недель, направьте его на сканирование и заключение специалиста .

Ведение

Снижение частоты тазового предлежания при доношенной беременности

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует всем женщинам в Великобритании с неосложненной беременностью при тазовом предлежании в срок предлагать внешний головной вариант (ECV) противопоказаний нет. ECV включает поднятие нижней части плода одной рукой, в то время как головка плода опускается вниз другой, перемещая плод в направлении, которое позволяет голове быть предлежащей частью [10] .

Женщины должны быть проинформированы о том, что [10] :

  • Попытка ECV в срок снижает риск родов без головного мозга и кесарева сечения [11] .
  • Роды с головным предлежанием после успешной ECV имеют более высокий уровень акушерского вмешательства, чем роды со спонтанным головным предлежанием.
  • Показатели успеха ECV колеблются в пределах 30-80%. Факторы, способствующие успешному ECV, включают: множественность, небелую расу, расслабленный тонус матки, адекватный объем ликвора и положение над краем таза.
  • ECV - безопасная процедура, которая, как было показано, не увеличивает риск внутриутробной смерти в течение и после 24 часов после процедуры, независимо от результата ECV [12] .
  • Осложнения, связанные с ЭКВ, встречаются редко, но включают отслойку плаценты, разрыв матки и кровотечение из матери и плода.
  • ECV предлагается с 36 недель у нерожавших женщин и с 37 недель у повторнородящих женщин. ECV может быть предпринята у рожениц и даже в раннем периоде родов, если плодные оболочки не повреждены.
  • Попытка ECV между 34 и 36 неделями гестации по сравнению с после 37 недель гестации более вероятна и значительно снижает риск тазового предлежания в срок, но может с большей вероятностью привести к поздним преждевременным родам [13 ] .
  • Противопоказания (например, наличие другого показания для кесарева сечения, дородовое кровотечение на прошлой неделе, аномальный след кардиотокографии (КТГ), большая аномалия матки, разрыв плодных оболочек) встречаются только у 4% женщин с тазовым предлежанием в срок.
  • Спонтанное возвращение к тазовому предлежанию после успешного ECV происходит менее чем в 5%.
  • Это должно выполняться только обученными практикующими врачами, если имеются средства для непрерывного мониторинга плода, ультразвукового исследования и экстренного кесарева сечения.
  • Женщины должны быть проинформированы о том, что ЭКВ может быть болезненным (высокий уровень боли зарегистрирован у 5%), и при желании процедура будет остановлена.
  • Бета-стимуляторы (при использовании для облегчения наружной головной версии за счет уменьшения требуемой силы) увеличивают головное предлежание при родах и снижают частоту кесарева сечения как у первородящих, так и у повторнородящих женщин; однако данных о побочных эффектах недостаточно. [14] .
  • Недостаточно доказательств в поддержку использования постуральных техник (таких как колено к груди) или прижигания (сжигание китайских трав на акупунктурных точках) в качестве альтернативы ECV [15, 16] .

Способ родов

Главное решение - попытаться вагинальные роды или запланировать плановое кесарево сечение. Рекомендации RCOG предполагают, что женщины должны быть полностью проинформированы о запланированном способе родоразрешения и что рекомендации должны основываться на имеющихся в настоящее время данных [8] :

  • Плановое кесарево сечение снижает риск перинатальной смерти и ранней неонатальной заболеваемости у детей с тазовым предлежанием. срок по сравнению с рожденными в результате плановых вагинальных родов.
  • Результаты метаанализа исследований, включая обсервационные исследования, с участием 258 953 женщин, показали, что общая перинатальная смертность в группе планового кесарева сечения составила 0,05% по сравнению с 0,3% в группе плановых родов через естественные родовые пути [6] .
  • Режим родов не влияет на долгосрочное здоровье этих младенцев.
  • Плановое кесарево сечение сопряжено с небольшим повышенным риском серьезных осложнений во время родов для матери по сравнению с плановыми родами через естественные родовые пути, но не несет какого-либо дополнительного риска для их долгосрочного здоровья вне беременности.
  • Долгосрочное влияние запланированного кесарева сечения при тазовом предлежании на исходы будущих беременностей (как для женщин, так и для их детей) не определено. Предыдущее кесарево сечение сопряжено с повышенным риском расхождения рубцов при любой последующей беременности, повторного кесарева сечения и приращения плаценты.
  • Женщины с неблагоприятными клиническими проявлениями должны быть проинформированы о повышенном риске запланированных вагинальных родов для них и их ребенка. Неблагоприятные факторы для вагинальных родов при тазовом предлежании:
    • Другие противопоказания к вагинальным родам, такие как предлежание плаценты.
    • Суженный таз.
    • казенная часть стопы.
    • Большой ребенок (> 3800 г).
    • Ребенок с задержкой роста (<2000 г).
    • Сильно вытянутая шея плода в родах.
    • Отсутствие должным образом обученного врача.
    • Предыдущее кесарево сечение.
  • Вагинальные роды при тазовом предлежании должны происходить в больнице, где можно быстро сделать кесарево сечение в случае плохого прогресса во втором периоде родов.
  • Плановое кесарево сечение при преждевременном тазовом предлежании не оправдано имеющимися данными, и способ родоразрешения должен выбираться в индивидуальном порядке.Очень плохой исход для новорожденных с очень низкой массой тела при тазовом предлежании в основном связан с множественными осложнениями недоношенности, а не с методом родоразрешения.
  • Кокрановский обзор показал, что плановое кесарево сечение по сравнению с запланированными вагинальными родами снижает перинатальную или неонатальную смертность и серьезную неонатальную заболеваемость у доношенных новорожденных с одноплодным тазовым предлежанием, но за счет увеличения материнской заболеваемости [2] .
  • В одном обзоре не было обнаружено преимуществ кесарева сечения по сравнению с вагинальными родами для выбранных двойных беременностей с двойней А и / или двойней В в не головном предлежании. [17] .

Вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании

[8]

Вагинальное родоразрешение при тазовом предлежании требует большого мастерства, чтобы не повредить плод. Учитывая низкий уровень вагинальных родов в тазовом предлежании в развитых странах, опыт теряется. Однако у 6% женщин с тазовым предлежанием по-прежнему рождаются вагинальные тазовые предлежания, поскольку они поступают слишком поздно, поэтому в отделениях необходимо сохранять высокий уровень готовности.

  • Индукция родов может рассматриваться (при благоприятных обстоятельствах и осознанном согласии матери), но увеличение родов не рекомендуется .
  • Всем женщинам с тазовым предлежанием во время родов следует предлагать непрерывный мониторинг плода. Забор крови плода из ягодиц не рекомендуется.
  • Эпидуральная анестезия позволяет избежать надавливания до полного раскрытия и позволяет проводить экстренное оперативное вмешательство. Тем не менее, в руководствах RCOG рекомендуется, чтобы это не рекомендовалось на регулярной основе, и что у женщин должен быть выбор обезболивания.
  • Руководства RCOG предлагают родоразрешение в положении литотомии, поскольку опыт в этом отношении самый большой.
  • Максимум - «руки прочь от казенной части». Избегайте начала извлечения плода до его полного опускания - шейка матки должна быть полностью расширена и стерта вместе с пупком ребенка у входа во влагалище.
  • Ноги доставлены, а ноги и таз обернут полотенцем.
  • При доставке лопаток спина плода вращается в боковом направлении. Избегайте тяги. При задержке родов рук следует провести ими по лицу ребенка и вниз или с помощью маневра Ловсета (вращение ребенка для помощи в доставке рук).
  • Когда плечи доставлены, голова обычно поворачивается к задней части подбородка плода. Контролируемая медленная доставка последующей головы очень важна. Головку плода следует удерживать в согнутом положении, чтобы обеспечить роды наименьшего диаметра. Это можно сделать с помощью:
    • Маневра Морисо-Смелли-Фейта (когда плод лежит на руке и предплечье, указательный и средний пальцы оператора поднимают верхнечелюстные выступы плода, а ассистент оказывает надлобковое давление).
    • Метод Бернса-Маршалла (захватывают ступни и осторожным вытягиванием проводят по медленной дуге по животу матери).
    • Пинцет для доставки.
  • Избегайте чрезмерного подъема тела, так как это может вызвать перерастяжение шейного отдела позвоночника.
  • Если консервативными методами не удается доставить последующую головку, рекомендуется симфизиотомия или быстрое кесарево сечение.

Осложнения

  • Преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.
  • Выпадение пуповины (повышенный риск при ступне или полном тазовом предлежании).
  • Захват головки плода.
  • Чрезмерно быстрое опускание последующей головки, приводящее к быстрой компрессии / декомпрессии, вызывающей внутричерепное кровоизлияние.
  • Травмы шейного отдела позвоночника, связанные с гиперэкстензией.
  • Задержка родов, ведущая к асфиксии из-за сдавления пуповины и отделения плаценты.
  • Травматические повреждения, включая переломы плечевой кости, бедра или ключицы, травмы плечевого сплетения (паралич Эрба-Дюшенна).

Прогноз

  • Перинатальная смертность увеличивается при тазовом предлежании в 2–4 раза независимо от способа родоразрешения. Смертельные случаи чаще всего связаны с пороками развития, которые чаще встречаются при тазовом предлежании, недоношенности и внутриутробной гибели плода.
  • Ягодичное предлежание связано с повышенным риском дисплазии тазобедренного сустава; УЗИ тазобедренных суставов следует проводить всем детям с тазовым предлежанием в 36 недель, независимо от их предлежания при родах или способа родоразрешения.

Влияние положения ножки плода на исход естественных родов вне тазового предлежания в срок - проспективное когортное исследование FRABAT

Аннотация

Введение

Вагинальные роды при тазовом предлежании при доношенной беременности повторно внедряются в клиническую практику. Тем не менее, рекомендации относительно критериев исключения, ведущих к кесареву сечению, основаны на мнениях экспертов, а не на руководящих принципах, основанных на доказательствах.Разница в перинатальном исходе и течении родов у новорожденных с открытым тазовым предлежанием и с неполным или полным тазовым предлежанием никогда не исследовалась на большой когорте пациентов.

Цель

Для сравнения перинатального исхода родов при естественном тазовом предлежании между родами с открытым тазовым предлежанием и неполным / полным тазовым предлежанием.

Дизайн

Проспективное когортное исследование.

Образец

884 доношенных женщины с одиночным тазовым предлежанием (FB) и 284 женщины с неполным или полным тазовым предлежанием (CB), намеревающиеся родить через естественные родовые пути в период с января 2004 г. по декабрь 2018 г.

Методы

Исходы для матери и плода сравнивали между группами с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Параметры продолжительности родов анализировали с помощью логистической регрессии.

Результаты

Не было различий в частоте кесарева сечения (FB: 25,1%, CB 22,2%, p = 0,317). Краткосрочная заболеваемость плода не различалась между группами (FB: 2,5%, CB: 2,8%, p = 0,761). При естественных родах необходимость ручной помощи значительно чаще возникала при родах новорожденных в CB (FB: 39.9%, CB: 51,6%, p = 0,0013). Петли пуповины (FB: 10,1%, CB: 18,0%, p = 0,0004) и кесарево сечение, необходимое из-за выпадения пуповины (FB: 1,4%, CB 8,1%, p = 0,005), значительно чаще встречались при родах с детьми в CB.

Заключение

Это исследование предоставляет доказательства того, что перинатальная заболеваемость не связана с положением ножки плода при естественных родах в тазовом предлежании. Более высокий риск потребности в ручной помощи во время вагинальных родов при родах с полным или неполным тазовым предлежанием предполагает, что акушерские отделения, повторно внедряющие вагинальное тазовое предлежание в свой репертуар, могут начать с рождения детей с откровенным тазовым предлежанием.

Образец цитирования: Jennewein L, Allert R, Möllmann CJ, Paul B, Kielland-Kaisen U, Raimann FJ, et al. (2019) Влияние положения ножки плода на исход естественных родов при доношенных предлежаниях - проспективное когортное исследование FRABAT. PLoS ONE 14 (12): e0225546. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225546

Редактор: Salvatore Andrea Mastrolia, Ospedale dei Bambini Vittore Buzzi, ITALY

Поступила: 25 июля 2019 г .; Принята к печати: 6 ноября 2019 г .; Опубликован: 2 декабря 2019 г.

Авторские права: © 2019 Jennewein et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные, лежащие в основе результатов этого исследования, были загружены в Dryad и доступны по следующей ссылке: https://doi.org/10.5061/dryad.vq43jv1.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Введение

Тазовое предлежание плода в срок встречается в 3–4% беременностей [1]. Следовательно, вагинальные роды в тазовом предлежании должны быть включены в репертуар каждого акушера, но клинические знания и опыт постоянно сокращаются за последние десятилетия. Многие поставщики медицинских услуг в странах с высоким уровнем дохода рекомендуют плановое кесарево сечение как самый безопасный способ родоразрешения у детей с тазовым предлежанием.Эта тенденция является проблематичной, поскольку рост перинатальной заболеваемости и смертности идет параллельно с увеличением числа случаев кесарева сечения [2–6]. Чрезмерное послеродовое кровотечение, перкрета плаценты и разрыв матки являются потенциально опасными для жизни осложнениями для матери и ребенка, и их лучше всего предотвратить, уменьшив их самый важный фактор риска - предыдущее кесарево сечение. В качестве альтернативы кесареву сечению подходящим пациентам следует предложить внешний головной вариант, чтобы способствовать родоразрешению вне вертикального предлежания [7].При консультировании пациентов медицинские работники должны уточнить, что показатели успеха этой процедуры, как сообщается, ниже 50% [8]. Следовательно, родоразрешение при тазовом предлежании все еще требует тщательного рассмотрения при консультировании пациентов.

Национальные руководства различаются рекомендациями по ведению тазового предлежания. Следовательно, необходимо предоставить больше данных о результатах родов для унификации международных стандартов [9]. Например, британские рекомендации подчеркивают безопасность вагинального доступа, когда у ребенка появляются тазовые предлежания при доношенных сроках и при соблюдении определенных условий [7].Такие условия, как квалифицированная акушерская бригада, адекватный таз с межтрубным расстоянием более 11 см или вертикальное положение при рождении, доказали свою ценность для обеспечения безопасности пациента [10,11]. Однако многие существующие меры предосторожности и критерии исключения для метода вагинальных родов расплывчаты, выбраны интуитивно или основаны на мнении. Например, вагинальные роды при неполном или полном тазовом предлежании (одна или обе ноги вниз, ведущие вместе с копчиком плода) считаются менее сложными по сравнению с родами при откровенном тазовом предлежании (обе ноги вверх, копчик плода). ведущая) [12].Насколько нам известно, общие данные о связи неблагоприятного перинатального исхода и положения ножек плода при родах через естественные тазовые предлежания скудны. Одно исследование, посвященное этому конкретному вопросу, было проведено на небольшой группе из 266 пациентов. Здесь Krause et al. сообщили о более высоком уровне краткосрочной неонатальной заболеваемости при родах с неполным и полным тазовым предлежанием [13].

Для обеспечения безопасности вагинальных родов при тазовом предлежании, облегчения принятия клинических решений при консультировании пациентов и продвижения единых руководств в будущем необходимы более последовательные доказательства роли положения ножки плода в предполагаемых естественных родах тазовых предлежаниях.Таким образом, это исследование было направлено на сравнение (1) исходов для матери и плода и (2) способа родоразрешения у пациентов, которые планировали роды через естественные родовые пути при откровенном тазовом предлежании по сравнению с полным и неполным тазовым предлежанием.

Материалы и методы

Когорта пациентов и отбор пациентов

С января 2004 г. по декабрь 2018 г. мы провели проспективное исследование методом случай-контроль на всех женщинах с тазовым предлежанием плода в срок (срок беременности> 37 недель) в больнице Университета Гете во Франкфурте.Комитет по этике университетской больницы дал согласие (420/11). Поскольку информация о пациентах была собрана после выписки пациентов из больницы и ни один из пациентов не лечился иначе, чем в рамках стандартной клинической помощи, комитет по этике отклонил согласие пациента. Данные были проанализированы анонимно. Из 2016 женщин, у которых родился плод в тазовом предлежании в срок, было включено 1168 (неделя беременности> 36 + 6, предполагаемые роды при тазовом предлежании через естественные родовые пути). Причины исключения были следующие: плановое кесарево сечение, вес ребенка при рождении менее 2 лет.5 кг или подножка (рис. 1).

‘Perinatalerhebung Hessen’, государственная база данных использовалась для сбора данных. Данные были получены с использованием больничной системы управления пациентами. Все данные были собраны после выписки пациентов.

Процесс консультирования, а также отбор пациентов и процедуры в нашем центре были описаны ранее [11,14].

Предпочтительным положением матери во время родов (стадия II) во всех самопроизвольных и искусственно поддерживаемых вагинальных родах было вертикальное положение (например,грамм. на коленях и руках). В некоторых случаях ответственный акушер менял положение при рождении индивидуально. При неполном и полном тазовом предлежании ведущая нога может заклинивать и вызывать (i) боль и (ii) остановку родов. В нашем центре принято предлагать перидуральную анестезию из-за этого известного явления. Если заклинивание ноги препятствует развитию родов (что может иметь место при полном тазовом предлежании), в нашем центре стандартной процедурой является отпускание ноги вручную, не вытягивая ребенка.Маневр показан на рис. 2. После этого снова возможны самопроизвольные роды. Этот маневр не считался ручной помощью, потому что во всех случаях манипуляции с ногами и фактические роды с ручной помощью или без нее не происходили в немедленном своевременном порядке.

Рис. 2. Рисунок маневра освобождения с целью ослабления заклинившей ноги в полной тазовой части.

A) положение ребенка в тазу, когда мать лежит на спине (только при клиническом осмотре мать будет помещена на спину во время родов в нашем центре) B) Экзаменатор захватывает нижнюю часть стопы двумя пальцами.C) Экзаменатор вытягивает ногу. Г) Положение ребенка после маневра. Рисунок опубликован с разрешения художницы Хлои Долич.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225546.g002

Статистический анализ

Групповые различия были проверены с использованием критерия Пирсона χ 2 и точного критерия Фишера. Сравниваемые группы состояли из неравных выборок. Чтобы дополнительно продемонстрировать статистическую точность, все тесты были выполнены после уравнивания размеров выборки путем случайного отбора пациентов в более крупной группе (группа с откровенным тазовым предлежанием) [14,15].После выполнения этих анализов не было других результатов, если не указано иное.

Для анализа продолжительности рождения были оценены среднее значение и стандартное отклонение. Поскольку нормальное распределение не применялось (продолжительность родов при всех естественных родах: критерий Шапиро-Уилка-W = 0,887) и размеры выборки были неравными, для выявления различий был проведен непараметрический тест Уилкоксона.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения JMP (Институт SAS, Кэри, США).

Результаты

1168 доношенных женщин с тазовым предлежанием плода решились на вагинальные роды в нашем центре.У 884 пациентов был ребенок с откровенным тазовым предлежанием (копчик впереди, обе ноги вверх; FB). В 284 случаях одна или обе ноги были ведущими в дополнение к копчику (неполное и полное тазовое предлежание; CB). Возраст, ИМТ и продолжительность беременности были равномерно распределены между группами. В группе FB было больше первородящих женщин (61,2% по сравнению с группой CB (51,1%)). Положение ноги плода не было связано с материнскими предпосылками или аномалиями матки (Таблица 1). Частота кесарева сечения после начала родов существенно не различалась (FB: 25.1%, CB: 22,2%, p = 0,317) (Таблица 1).

Мы проанализировали различия в показаниях к кесареву сечению при всех абдоминальных родах после первого вагинального доступа (группа кесарева сечения FB n = 222, группа кесарева CB CB n = 63). Не было значительных различий в частоте остановки родов или неутешительной модели сердечного ритма (таблица 2). Примечательно, что пролапс пуповины как показание к выполнению кесарева сечения значительно чаще встречался в группе CB (FB: 1,4%, CB: 8,1%, p = 0,005, Таблица 2).

Исход для плода оценивали с использованием нескольких параметров (pH артериальной крови плода, оценка 5 ’APGAR, поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU), родовая травма, интубация, неврологический дефицит, смерть новорожденного). Каждый параметр сам по себе не показал значительной разницы при сравнении всех предполагаемых вагинальных родов между группами FB и CB. Для уточнения нашего анализа использовалась модифицированная оценка PREMODA [14,16]. Не было значительных различий в неонатальной заболеваемости, возможно связанной со способом родоразрешения (после исключения случаев хориоамнионита, перинатальной инфекции и врожденных пороков развития / заболеваний плода) между группой FB (2.5%) и CB группа (2,8%) со значением p 0,761 (таблица 3). Затылочные шнуры или петли пуповины вокруг других частей тела ребенка, поскольку результаты во время или после родов были обнаружены значительно чаще при родах вне родовспоможения (18%) по сравнению с родами вне родов (10,1%, p = 0,0004).

Когда все вагинальные роды (вагинальные откровенные тазовые предлежания = vFB, вагинальные полные или неполные тазовые предлежания = vCB) были проанализированы отдельно, было отмечено значительно большее количество ручной помощи (vFB 39.9%, CB 51,6%, p = 0,0013). Помощь родовспоможения была значительно чаще необходима в группе vCB (FB: 33,5%, CB 35,7%). Маневр Лувена (помощь в доставке рук, когда мать стоит на четвереньках [11]) выполнялся значительно чаще в случаях vCB (FB: 23,7%, CB: 29,9%, p = 0,0069). Потребность в перидуральной анестезии, а также травмы матери при родах существенно не различались в обеих группах (Таблица 4). Следует отметить, что продолжительность второй стадии была значительно больше при родах с откровенным тазовым предлежанием (FB = 61 минута, CB = 47 минут, p = 0.013, таблица 4). Заболеваемость новорожденных, возможно, связанная со способом родоразрешения, не различалась между группами вагинальных родов (vFB 2,4%, CB 3,2%, p = 0,544, таблица 4).

В нашем коллективе паритет распределяется неравномерно (см. Таблицу 1). Поскольку известно, что у первородящих женщин более длительные роды и частота кесарева сечения выше по сравнению с повторнородящими женщинами, мы провели отдельный анализ только с первородящими женщинами. В рамках этого анализа все вышеупомянутые результаты были сопоставимы, за исключением средней продолжительности родов для вагинальных родов второго периода.Здесь не было обнаружено значительных различий между естественными родами новорожденных с явным тазовым предлежанием (83 минуты) и младенцами с неполным или полным тазовым предлежанием (74 минуты, p = 0,247) (Таблица 5).

Поскольку положение ножки плода коррелировало с продолжительностью второй стадии, мы стремились оценить связь между продолжительностью второй стадии и потребностью в ручной помощи. Поскольку половая жизнь влияет на продолжительность родов, мы включили в этот анализ только первородящих женщин. При поставках vFB продолжительность второго этапа показала значительную положительную корреляцию с (i) вероятностью ручной помощи при доставке оружия (рис. 3A, p = 0.044) и (ii) вероятность ручного оказания помощи при доставке головы (рис. 3B, p = 0,040). При соответствующей корреляции продолжительности второго этапа и ручной помощи при поставках vCB не было обнаружено значительной корреляции (рис. 3C и 3D).

Рис. 3. Логистическая регрессия второго этапа с ручной помощью у первородящих. Логистический регрессионный анализ всех родов через естественные родовые пути у первородящих женщин.

Дисплей с обратной осью y, чтобы показать графическую тенденцию вероятности помощи вручную в зависимости от продолжительности второго этапа.A) n = 241, логистическая регрессия продолжительности второго этапа для оказания помощи в доставке рук (маневр Лувена) при откровенных вагинальных родах при тазовом предлежании, отношение шансов в минуту: 1,0034, Chi 2 Общий модельный тест p = 0,0443 B) n = 241, логистическая регрессия продолжительности второго этапа для помощи при родоразрешении при откровенных вагинальных родах при тазовом предлежании, отношение шансов в минуту: 1,0033, Chi 2 Общий тест модели p = 0,0402 C) n = 71, логистическая регрессия продолжительность второго этапа, чтобы помочь при родах руки при полных и неполных вагинальных родах при тазовом предлежании; Соотношение шансов на минуту: 1.0035, Chi 2 общий модельный тест p = 0,2707 D) n = 71, логистическая регрессия продолжительности второй стадии, чтобы помочь при родоразрешении при полных и неполных вагинальных родах при тазовом предлежании; Отношение шансов в минуту: 1,0011, тест модели Chi 2 p = 0,7059.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225546.g003

Обсуждение

Планируемые вагинальные роды в тазовом предлежании должны быть повторно включены в повседневную практику акушеров, поскольку национальные руководства - еще раз - рекомендуют вагинальный доступ как безопасный вариант, когда группа пациентов хорошо отобрана [7,17].Часто клиницисты по-прежнему имеют возражения против вагинальных родов при тазовом предлежании, которые основаны на мнениях экспертов и информации из учебников с низким уровнем доказательности, что приводит к недостаточной информации о пациенте во время клинического консультирования. Это может быть напрямую переведено в излишнюю частоту кесарева сечения [18,19]. Когда пациенты обращаются за консультацией по поводу доношенных тазовых предлежаний, важно снабдить знания акушера научно обоснованной информацией, чтобы получить хорошо образованное информированное согласие.Поскольку отсутствуют надежные данные о влиянии положения ноги плода (открытое тазовое предлежание, неполное или полное тазовое предлежание) на перинатальный исход, мы извлекли данные из большой когорты, сравнивающей краткосрочный исход плода, частоту кесарева сечения и исход для матери. родов при откровенном тазовом предлежании по сравнению с неполным / полным тазовым предлежанием.

В ходе нашего анализа мы увидели, что положение ног мало влияет на перинатальный исход. Показатели неонатальной заболеваемости, материнских травм, а также частота кесарева сечения не различались между группами FB и CB в предполагаемых вагинальных родах (Таблица 1).Когда сравнивались показания к кесареву сечению, пролапс пуповины как причина абдоминальных родов происходил значительно чаще при родоразрешении при родоразрешении, чем при родоразрешении при родоразрешении (таблица 2). Кроме того, наши данные показали, что затылочные шнуры чаще встречаются при предлежании ХБ (см. Таблицу 3). Сообщается, что тазовое предлежание является фактором риска выпадения пуповины [20–22]. Здесь мы можем предоставить дополнительные доказательства того, что риск выпадения пуповины увеличивается особенно в случаях с неполным или полным тазовым предлежанием.

Потребность в ручной помощи при доставке рук и головы во время родов была значительно выше при естественных родах новорожденных с неполным или полным тазовым предлежанием. Это можно объяснить более коротким вторым периодом родов при ХБ (Таблица 4, Рис. 3). На втором этапе телу ребенка нужно время, чтобы повернуться, чтобы плечи поперек входили в тазовый вход. Более короткий второй этап может быть вызван ранним вмешательством в случаях полного тазового предлежания. Когда происходит заклинивание ведущей ножки в родовом канале, голень вытягивается вниз и наружу (рис. 2).С помощью этого маневра можно преодолеть боль матери и возможную остановку на втором этапе. Помимо того, что у ребенка не хватает времени для адекватного вращения в тазу, вызванного ранними манипуляциями, обязательные вращения в полости таза также могут осложняться наличием ноги в дополнение к копчику плода, что приводит к большему количеству акушерских вмешательств и, в конечном итоге, к вспомогательной помощи. доставка руки и головы.

В нашем первом анализе значительно более длительный второй период родов был обнаружен при родах с откровенным тазовым предлежанием.Это можно объяснить большим процентом самопроизвольных родов, при которых не проводились ускоряющие манипуляции. Также на продолжительность родов сильно влияет количество детей [23,24]. Поскольку паритет неравномерно распределен в группах FB и CB, наш первый анализ может быть ошибочным. При отборе только первородящих женщин и сравнении продолжительности родов не было обнаружено значительных различий (см. Таблицу 5). Продолжительность второго этапа положительно коррелировала с потребностью в ручной помощи при откровенных родах при ягодичном предлежании, но не при полных или неполных родах при ягодичном предлежании (рис. 3).Это может быть связано с вышеупомянутыми манипуляциями на ногах при полных тазовых предлежаниях, укорачивающими второй этап и приводящими к благоприятному положению ребенка в родовых путях.

При консультировании женщин, ожидающих тазового предлежания, важно объяснить все варианты и возможные исходы. Это включает в себя вероятность ручного вмешательства и выпадения пуповины во время родов, что, согласно этому исследованию, зависит от положения ноги плода. Тем не менее, следует учитывать, что положение ножки плода может измениться между консультацией и родами.Основываясь на наших данных, эта ситуация не может служить показанием для планового кесарева сечения, поскольку показатели перинатальной заболеваемости существенно не различались ни при каком анализе между различными вариациями осанки ног в нашей когорте.

Показатели заболеваемости в нашей исследуемой популяции были выше по сравнению с головными родами. Например, в общенациональных официальных отчетах Германии о перинатальной заболеваемости за 2017 год представлены следующие цифры для краткосрочных исходов родов вертикального плода: послеродовая госпитализация в отделение интенсивной терапии: 3.14% (против 8,4% в нашем исследовании), оценка 5 'APGAR ниже 4: 0,25% (против 0,5% в нашем исследовании), pH ниже 7,0: 0,25% (против 0,6% в нашем исследовании) (таблица S1) [25]. Это наблюдение не было удивительным, поскольку этот хорошо известный факт упоминается в руководстве British Green Top [7]. Что еще более важно, исследования с большим размером выборки сообщают - в отличие от исследования Hannah [26], что долгосрочные результаты предполагаемых вагинальных родов сравнимы с цефальными родами, даже если существуют более высокие показатели краткосрочной заболеваемости [16,27].

После значительного сокращения вагинальных родов в тазовом предлежании в ответ на исследование Term Breech Trial [26], в котором кесарево сечение было признано предпочтительным подходом, теперь практика «вагинальных родов при тазовом предлежании» вновь вводится в репертуар акушера. Многие авторы критикуют испытание Hannah et al. и его методология [16,19,28,29]. С 2001 года было опубликовано множество существенных исследований, и вагинальный доступ был восстановлен в национальных руководствах и заключениях комитетов [7,17].До сих пор было собрано мало информации, основанной на доказательствах, чтобы определить и обучить новое поколение акушеров, которые должны научиться родоразрешению через естественные роды. Чтобы помочь акушерским учреждениям восстановить вагинальный вариант для доношенных женщин с плодом в тазовом предлежании, может быть полезно знать шансы и конкретные характеристики различных положений тазового предлежания во время родов.

В этом смысле результаты этого исследования могут сильно повлиять на клиническое ведение тазового предлежания.Поскольку положение ножки плода не влияет на перинатальный исход или способ родоразрешения, его не следует рассматривать в качестве критерия принятия решения при клиническом консультировании. Независимо от положения ножки плода, пациенток следует поощрять к попытке родоразрешения через тазовое предлежание. Сильной стороной этого исследования является то, что вопрос нашего исследования никогда ранее не рассматривался проспективно. Слабость наших данных может заключаться в том, что сравниваемые группы не совпадают по возрасту, ИМТ и паритету, что может привести к систематической ошибке. Поскольку только паритетность значительно различалась между группами (таблица 1), мы включили анализ только первородящих женщин.Поскольку эти данные были собраны только в одном центре, представимость может быть ограничена. Многоцентровые контролируемые испытания должны предоставить еще более надежные данные, чтобы соответствовать международным рекомендациям.

В этом исследовании мы приводим доказательства того, что полное или неполное тазовое предлежание не приводит к увеличению заболеваемости плода, но требует квалифицированной акушерской помощи, поскольку ручная помощь требуется чаще. Кроме того, тип тазового предлежания не повлиял на исход или способ родоразрешения у матери.Акушерские центры, повторно внедряющие вагинальный тазовый предлежание, могут начать с родов из откровенного тазового предлежания, чтобы собрать опыт, поскольку можно ожидать большего числа спонтанных родов.

Благодарности

Мы благодарим всех участников нашей университетской больницы (акушерок, медсестер, врачей и других сотрудников больницы). Также мы благодарны всем участвующим пациентам.

Ссылки

  1. 1. Хикок Д.Е., Гордон округ Колумбия, Милберг Дж. А., Уильямс М. А., Далинг-младший.Частота тазовых предлежаний в зависимости от гестационного возраста при рождении: крупное популяционное исследование. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166: 851–2. pmid: 1550152
  2. 2. Аннибейл DJ, Халси ТК, Вагнер CL, Саутгейт WM. Сравнительная неонатальная заболеваемость абдоминальными и вагинальными родами после неосложненной беременности. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149: 862–7. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7633538 pmid: 7633538
  3. 3. Schutte JM, Steegers EAP, Santema JG, Schuitemaker NWE, Van Roosmalen J, от имени материнской смертности.Материнская смертность после планового кесарева сечения по поводу тазового предлежания в Нидерландах. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007. 86: 240–243. pmid: 17364290
  4. 4. Vistad I, Cvancarova M, Hustad BL, Henriksen T. Вагинальные роды в тазовом предлежании: результаты проспективного регистрационного исследования. BMC Беременность и роды. 2013; 13: 153. pmid: 23883361
  5. 5. Льюис Г. Материнская смертность в развивающихся странах: почему на самом деле умирают матери? Obstet Med. 2008; 1: 2–6. pmid: 27630738
  6. 6.Lewsi G DJ. Почему матери умирают 1997–1999. Пятый отчет конфиденциального расследования случаев материнской смертности в Соединенном Королевстве. RCOG Press. 2001.
  7. 7. Импей LWM, Мерфи DJ GM. Управление тазовым предлежанием: Руководство № 20b для «зеленого верха». BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017; 124: e151 – e177. pmid: 28299904
  8. 8. Мело П., Георгиу Э., Хеддич А., Эллавей П., Импи Л. Внешняя головная версия в срок: когортное исследование с 18-летним опытом. BJOG An Int J Obstet Gynaecol.2019; 126: 493–499. pmid: 30223309
  9. 9. Цакиридис И., Мамопулос А., Атанасиадис А., Дагклис Т. Управление тазовым предлежанием: сравнение четырех национальных руководств, основанных на доказательствах. Am J Perinatol. 2019 [цитируется 15 октября 2019 года]. pmid: 31167240
  10. 10. Klemt A-S, Schulze S, Brüggmann D, Louwen F. Пельвиметрические измерения на основе МРТ как предикторы успешных вагинальных родов во Франкфуртском тазовом предлежании в когорте доношенных детей (FRABAT). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2019; 232: 10–17. pmid: 30453166
  11. 11. Louwen F, Daviss BA, Johnson KC, Reitter A. Улучшают ли роды при ягодичном предлежании в вертикальном положении, а не на спине, результаты и предотвращают ли кесарево сечение? Int J Gynecol Obstet. 2017; 136: 151–161. pmid: 28099742
  12. 12. Pschyrembel W. Praktische Geburtshilfe für Studierende und Ärzte. 1964. В наличии: https://books.google.de/books?id=OniVDwAAQBAJ&pg=PA295&lpg=PA295&dq=pschyrembel+steißlage&source=bl&ots=W2-Dt9Pow0&sig=ACfU3U1vxWlm-BLuOCTreH9UsAIriH-Oqw&hl=de&sa=X&ved=2ahUKEwj0g-LomZPjAhUiMewKHZqaDkkQ6AEwCXoECAkQAQ#v= onepage & q = pschyrembelstei% C3
  13. 13.Краузе М., Фишер Т., Фейдж А. [Какое влияние положение ног при тазовом предлежании оказывает на способ родоразрешения и раннюю неонатальную заболеваемость?]. Z Geburtshilfe Neonatol. 201: 128–35. Доступно: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9410517 pmid: 9410517
  14. 14. Jennewein L, Kielland-Kaisen U, Paul B, Möllmann CJ, Klemt A-S, Schulze S и др. Материнские и неонатальные исходы после родов через вагинальные тазовые предлежания у доношенных детей с массой тела более или менее 3,8 кг: проспективное когортное исследование FRABAT.Симеони У, редактор. PLoS One. 2018; 13: e0202760. pmid: 30138358
  15. 15. Уилкокс Р., Уилкокс Р. Сравнение двух групп. Знакомство с проверкой гипотезы робастной оценки. 2017; 145–234.
  16. 16. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Можно ли еще запланировать вагинальные роды при тазовом предлежании в срок? Результаты наблюдательного проспективного исследования во Франции и Бельгии. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1002–1011. pmid: 16580289
  17. 17.Комитет по акушерской практике ACOG. Заключение комитета ACOG Номер 745. 2018.
  18. 18. Джозеф К.С., Пресси Т., Лайонс Дж., Бартоломью С., Лю С., Мурака Г. и др. Еще раз в казенную часть. Obstet Gynecol. 2015; 125: 1162–1167. pmid: 25932844
  19. 19. Vlemmix F, Bergenhenegouwen L, Schaaf JM, Ensing S, Rosman AN, Ravelli ACJ и др. Доношенные тазовые предлежания в Нидерландах: повлияло ли увеличение частоты кесарева сечения на исход новорожденных? Популяционное когортное исследование.Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93: 888–896. pmid: 25113411
  20. 20. Ганнар-Печин Э., Рамана Р., Косса С., Мулин Б., Майе Р., Ритмюллер Д. La procidence du cordon: à Propos d’une série sur 23 années d’activité. J Gynécologie Obs Biol la Reprod. 2012; 41: 574–583. pmid: 22832243
  21. 21. Дилбаз Б., Озтуркоглу Э., Дилбаз С., Озтюрк Н., Сиваслиоглу А.А., Хаберал А. Факторы риска и перинатальные исходы, связанные с пролапсом пуповины. Arch Gynecol Obstet.2006. 274: 104–107. pmid: 16538441
  22. 22. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. Факторы риска и исходы у новорожденных, связанные с пролапсом пуповины: популяционное исследование методом случай-контроль среди новорожденных в штате Вашингтон. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 613–8. pmid: 8116723
  23. 23. Абалос Э., Оладапо О.Т., Чамиллар М., Диас В., Паскуале Дж., Бонет М. и др. Продолжительность самопроизвольных родов у женщин «низкого риска» с «нормальными» перинатальными исходами: систематический обзор.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 223: 123–132. pmid: 29518643
  24. 24. Салман Л., Шмуэли А., Авирам А., Хирш Л., Чен Р., Габбай-Бензив Р. Связь между окружностью головы новорожденного и продолжительностью второй стадии. J Matern Neonatal Med. 2018; 1–7. pmid: 29793365
  25. 25. IQTIG. Qualitätsreport Geburtshilfe 2017. 2018. Доступно: https://iqtig.org/downloads/auswertung/2017/16n1gebh/QSKH_16n1-GEBH_2017_BUAW_V02_2018-08-01.pdf
  26. 26. Ханна MEHWJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saroj Saigal, Willan AR.Срок казенной части испытания. Ланцет. 2001; 357: 227. pmid: 11213118
  27. 27. Уайт Х., Ханна М.Э., Сайгал С., Ханна В.Дж., Хьюсон С., Аманква К. и др. Результаты у детей через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование по изучению тазового предлежания. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 864–871. pmid: 15467555
  28. 28. Глезерман М. Пять лет до испытания с тазовым предлежанием: взлеты и падения рандомизированного контролируемого исследования.Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 20–25. pmid: 16389006
  29. 29. Азрия Э., Кайем Дж., Лангер Б., Маршан-Мартин Л., Маррет С., Фрессон Дж. И др. Неонатальная смертность и отдаленные исходы младенцев, рожденных между 27 и 32 неделями гестационного возраста при тазовом предлежании: когортное исследование EPIPAGE. PLoS One. 2016. pmid: 26744838
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *