Вич проявления: Инфекция ВИЧ

Содержание

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ | Азовцева

1. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. Часть I. Основные проблемы. Н.А.Беляков, В.В.Рассохин. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2018. 184 с. илл.

2. Коморбидные состояния при ВИЧ-инфекции. Часть II. Вторичные и сопутствующие инфекции. Н.А.Беляков, В.В.Рассохин. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2019. 252 с. илл.

3. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Трофимова Т.Н., Степанова Е.В., Пантелеев А.М., Леонова О.Н., Бузунова С.А., Коновалова Н.В., Миличкина А.М., Тотолян А.А. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. Т. 8, № 3. С. 9–25.

4. Рассохин В.В., Бобрешова А.С. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. Эпидемиология, клиника и современные стратегии. Тяжелые и коморбидные формы ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 4. С. 106–110.

5. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. С. 55–64.

6. ВИЧ-инфекция, вторичные и сопутствующие заболевания: Медицинский тематический архив / Под ред. Н.А.Белякова, В.В.Рассохина, Е.В.Степановой. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2014. № 8. 368 с.

7. Шеломов А.С., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Смирнова Н.Л., Трофимова Т.Н. Клиническая и радиологическая характеристики поражений центральной нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. Т. 9, № 1. С. 43–54.

8. Шеломов А.С., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Смирнова Н.Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Журнал инфектологии. 2016. Т. 8, № 3. С. 107–115.

9. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Фоменкова Н.В., Смирнова Н.Л., Чикова Р.С., Шеломов А.С. Поражения нервной системы у больных с ВИЧ-инфекцией на опыте работы отделения паллиативной медицины // ВИЧ-ифекция и иммуносупрессии. 2011. Т. 3, № 2. С. 62–69.

10. Shapshak P., Kangueance P., Fujimura R.K. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции // AIDS (русское издание). 2011. № 1. С. 3–21.

11. Bicanic T. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-associated Cryptococcal meningitis: A Prospective Study. J. Acquir. Immune. Defic. Syndr., 2009, Vol. 51, рр. 130–134.

12. Перегудова А.Б., Ермак Т.Н., Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю., Гончаров Д.Б. Церебральный токсоплазмоз в структуре поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 1. С. 26–30.

13. Antinori A., Arendt G., Becker J.T. Updated nosology for HIV-associated neurocognitive disorders (HAND). Neurology, 2007, Vol. 69, рр. 1789–1799.

14. Нейронауки и ВИЧ-инфекция: Медицинский тематический архив / Под ред. Н.А.Белякова, Т.Н.Трофимовой, В.В.Рассохина. СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2013. № 5. 306 с.

15. Гайсина А.В., Магонов Е.П., Громова Е.А., Гурская О.Е., Трофимова Т.Н., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Патологические механизмы ВИЧ-ассоциированных нейрокогнитивных расстройств // Лучевая диагностика и терапия. 2016. № 2 (7). С. 6–21.

16. Громова Е.А., Богдан А.А., Котомин И.А., Катаева Г.В., Трофимова Т.Н., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Метаболические характеристики нейрокогнитивных расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2014. Т. 6, № 4. С. 104–106.

17. Трофимова Т.Н., Катаева Г.В., Громова Е.А., Рассохин В.В., Боева Е.В., Симакина О.Е., Беляков Н.А. ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения: диагностика, выявление причин и эффективность терапии // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 4. С. 7–24.

18. Цинзерлинг В.А. Поражения центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия, 2014. T. 6, № 1. С. 40–45.

19. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Степанова Е.В., Леонова О.Н., Боева Е.В. ВИЧ-инфекция: алгоритм формирования развернутого клинического диагноза // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 1. С. 7–24.

20. Arendt G., Hahn K., Husstedt I.W., Maschke M., Neuen-Jacob E., Obermann M., Rosenkranz T., Schielke E., Straube E. and For the German Association of Neuro-AIDS und Neuro-Infectiology (DGNANI). HIV-1-associated neurocognitive disorder: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J. Neurol., 2017, Vol. 264, No. 8, pp. 1715–1727.

21. Romara N., Crandall D.T., Choi S.J., Johnson G., Lim K.O. White matter abnormalities in HIV-1 infection: a diffusion tensor imaging. Psychiatry Res., 2001, Vol. 106, рр. 15–24.

22. Азовцева О.В., Трофимова Т.С., Огурцова С.В., Пантелеев А.М., Беляков Н.А. Летальные исходы у больных с ВИЧ-инфекцией, параллели с адекватностью диагностики, диспансеризации и лечения // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018. Т. 10, № 3. С. 91–102.

23. Кошевая Е.Г., Цинзерлинг В.А. Вторичные заболевания в танатогенезе при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2019. Т. 11, № 1. С. 46–55.

Симптомы ВИЧ-инфекции у детей

ВИЧ-инфекция у детей представляет собой патологическое состояние, которое вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется прогрессирующим снижением иммунитета ребенка. Каких-либо специфических клинических симптомов нет.

К основным проявлениям относятся: лихорадка, диарея неясной этиологии, лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов – примеч. ред.), частые инфекционные и бактериальные заболевания, а также СПИД-ассоциированные и оппортунистические патологии (заболевания, вызванные различными возбудителями, в большинстве случаев представителями условно-патогенной микрофлоры организма человека и являющиеся следствием значительного снижения функциональной активности иммунитета – примеч. ред.).

Основными методами лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у детей являются: иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноблоттинг.

Клиническая характеристика детей, которые рождены женщинами с положительным статусом ВИЧ

Женщина с положительным статусом ВИЧ может родить как здорового, так и ВИЧ-инфицированного ребенка. При этом при условии прохождения полного курса профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции вероятность рождения ВИЧ-инфицированного ребенка не превышает 3%. В случае отсутствия профилактики риск инфицирования малыша возрастает до 30%.

У некоторых ВИЧ-инфицированных детей с перинатальным путем заражения клинические проявления определяются довольно рано, заболевание быстро прогрессирует на первом году жизни.

У некоторых детей с положительным статусом ВИЧ симптомы СПИДа не проявляются к школьному или даже к подростковому возрасту.

Бывает, что у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, чаще могут наблюдаться другие инфекции, заражение которыми состоялось в перинатальний период (например, сифилис, гепатит, герпес-инфекция, цитомегаловирусная инфекция и др ).

Давай попробуем разобраться с каждым из выше указанных симптомов.

Увеличение лимфатических узлов – один из ранних симптомов ВИЧ-инфекции у детей.

Основные признаки генерализованной лимфаденопатии при ВИЧ-инфекции:

  • Увеличение одного или более периферических лимфатических узлов размером приблизительно 0,5-1 см в двух группах или билатерально в одной группе;
  • Лимфатические узлы безболезненны при пальпации; не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними обычного цвета и температуры;
  • Увеличение лимфоузлов имеет постоянный характер, длится 3 месяца и более и не связано с острыми воспалительными процессами.

Помимо лимфаденопатии, у детей с ВИЧ-инфекцией может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

Как правило, нарушение темпов физического развития и снижение темпов роста при ВИЧ-инфекции связано:

  • с частыми инфекционными заболеваниями;
  • с нарушением процесса всасывания питательных веществ в кишечнике;
  • с повышенными энергетическими затратами организма;
  • с различными социальными причинами.

Кроме того, может наблюдаться синдром истощения при ВИЧ-инфекции, который принадлежит к диагностическим критериям СПИДа. Его определяют по следующим характеристикам:

  • потеря массы тела свыше 10%;
  • повышение температуры тела в течение 30 и больше дней;
  • хроническая диарея на протяжении 30 и больше дней.

Помимо частых инфекционных поражений кожи (грибковые, бактериальные, вирусные) у детей при ВИЧ-инфекции наблюдаются себорейный ли атопический дерматит, чесотка, а также контагиозный моллюск, пятнисто-папулезная сыпь и васкулит.

Поражение желудочно-кишечного тракта также могут говорит о наличии ВИЧ-инфекции у ребенка. К клиническим проявлениям относятся:

  • снижение аппетита, тошнота и рвота;
  • хроническая диарея;
  • увеличение живота, обусловленное вздутием кишок и увеличением размеров печени и селезенки;
  • выпадение прямой кишки.

Для детей с положительным статусом иммунодефицита человека характерны частые острые респираторные вирусные инфекции, тяжелые бактериальные инфекции с тенденцией к затяжному и рецидивирующему течению болезни.

Как правило, бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных детей протекают тяжело. Чаще всего наблюдаются гнойный отит, менингит, синусит, пневмонии.

Вирус иммунодефицита человека, СПИД:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Данная инфекция, как правило, является завершающим этапом в формировании синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) и может привести к смерти человека. На фоне данного заболевания начинают очень быстро развиваться онкологические и инфекционные болезни, в результате которых организм начинает повреждать собственные клетки, принимая их как чужие.
Первичные симптомы ВИЧ могут дать о себя знать через 6 месяцев после заражения, то есть в самом конце инкубационного периода, но это распространяется далеко не на всех. Например, у определенной категории людей никаких симптомов не возникает, заболевание никак не дает о себе знать, и больной может не подозревать о нем еще несколько лет.

Основные фазы развития ВИЧ инфекции
  • острая фаза – характеризуется постоянным повышением температуры, увеличиваются лимфатические узлы по всему телу, на теле могут появляться покраснения и сыпи. Больной постоянно чувствует боль в мышцах и суставах, увеличивается размер печени и селезенки, а также может возникнуть рвота, тошнота и понос;
  • бессимптомная фаза – на такой стадии симптомы могут не давать о себе знать, но лимфоузлы будут увеличены, такой период может длиться несколько лет и без подачи каких-либо признаков перерасти в СПИД, а это уже конечная точка данного заболевания;
  • стадия персистирующей лимфаденопатии характеризуется увеличением лимфатических узлов в шейном, затылочном отделах и подмышками, также наблюдается увеличение печени и селезенки;
  • симптоматическая хроническая стадия – в этот период организм начинают атаковать грибковые, вирусные и инфекционные заболевания. Эта фаза служит своеобразным переходом бессимптомного периода в СПИД и может длиться около пяти лет.

После того, как заболевание прошло последнюю фазу, у пациента начинаются определенные проблемы со здоровьем, которые характеризуются беспричинной потерей веса, высоким потоотделением, особенно во время сна, а также увеличением температуры тела без видимых на то причин. Человек, пораженный ВИЧ-инфекцией, начинает часто болеть ангинами, воспалениями трахеи, носовых путей, а также отитами.

Если ВИЧ-инфекция перешла в завершающую стадию, то есть в СПИД, то человек начинает болеть достаточно редкими заболеваниями, которые крайне редко можно встретить у здоровых людей. К таким болезням относят:

  • грибковые поражения легких – это может быть как обычное воспаление легких, так и серьезная пневмония, которая возникает у ВИЧ-инфицированных людей и становится первой причиной, по которой ставят непоправимый диагноз – СПИД;
  • повреждения кожи и слизистых оболочек организма – может появиться лишай, а также самые разные заболевания кожи, которые вызываются различными видами грибка, может начаться сильный зуд кожи из-за появления белого налета на коже;
  • образование опухолей, которые у здоровых людей просто не могут возникнуть, например, саркома Капоши, которая характеризуется появлением на коже злокачественных образований, а также маленьких шишек в легких, желудке и на слизистой оболочке организма. Появляются лимфомы, которые образуются в пищеварительном тракте и в структурах центральной нервной системы;
  • удар по нервной системе — поражается головной мозг, в результате чего он не может нормально функционировать, из-за чего могут возникнуть следующие заболевания: менингит – это болезнь, в результате прогрессирования которой грибок поражает мозговые оболочки, и у человека повышается общая температура тела, возникает рвота и тошнота, появляется общая утомленность организма; прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия – происходит разрушение миелинового слоя, который закрывает длинные отростки нервных клеток, в результате чего могут нарушаться функции слуха и зрения, развивается паралич. Основной причиной такого страшного заболевания является полиомавирус, который находится в организме любого человека, даже здорового, однако в результате снижения иммунитета он начинает активироваться и давать о себе знать.

Инкубационный период длится от 2-х недель и до полугода, именно поэтому следует регулярно проходить медицинский осмотр и сдавать анализы, чтобы на ранних стадиях можно было выявить наличие того или иного заболевания. Вирус иммунодефицита человека может находиться абсолютно в любых биологических жидкостях, например, в моче, слюне, крови. Главным источником перенесения болезни являются ВИЧ-инфицированные люди, заболевание которых находится на любой стадии, независимо от того, каковы симптомы и способы их проявления.

Причины

Основные пути заражения ВИЧ-инфекцией
  • интимные контакты с ВИЧ-инфицированным партнером, или заражение через зараженную сперму, в результате искусственного оплодотворения;
  • заболевание может передаться от плаценты матери к ребенку, во время кормления грудью или же при родах;
  • через кровь, в результате переливания, через медицинский инструмент, который не был продезинфицирован, а также в результате пересадки органов от ВИЧ-инфицированных людей.

Очень часто случается так, что симптомы ВИЧ сложно определить, так как они схожи с симптомами других болезней, и абсолютно незаметны на первоначальных стадиях. Однако при возникновении следующих признаков, нужно немедленно обратиться к врачу, сдать все необходимые анализы и пройти полную диагностику всего организма.

Симптомы

Главные признаки ВИЧ

  • необоснованная усталость и вялость всего организма;
  • постоянные головные боли и мигрени;
  • резкая потеря веса без понятных причин;
  • продолжительный понос;
  • появление и увеличение лимфоузлов по всему организму;
  • в ночное время усиливается потоотделение;
  • постоянно держится повышенная температура тела;
  • на теле появляются сыпь и покраснения, которые вызывают сильный зуд.

Если у человека подозрение на вирус иммунодефицита, то обязательно возникнет одна из нижеперечисленных болезней

  • герпес, который возникает только у людей моложе 50 лет;
  • у лиц моложе 60 лет саркома Капоши, которая окончательно подтвердилась в результате сдачи нужных анализов;
  • пневмония, болезни легких и нарушения в нервной системе;
  • токсоплазмоз мозга.

Диагностика

В результате обнаружения таких заболеваний может существовать вероятность, что у человека ВИЧ-инфекция. В случае утверждения такого диагноза, начинается полная и детальная диагностика всего организма и пораженных инфекцией частей тела. В лабораториях проводят следующие процедуры:

  • на первой стадии диагностики подключают метод полимерно-цепной реакции, который способен обнаружить РНК-вирус;
  • вторым этапом является иммуноферментный анализ, который определяет антитела в ВИЧ-инфекции, обычно их можно обнаружить через 2-4 месяца после первоначального заражения;
  • если результаты иммуноферментного анализа оказались положительными, то в таком случае делают иммуноблоттинговый анализ, который определяет наличие антител специфического происхождения.

Лечение

Как лечить ВИЧ-инфекцию и СПИД

ВИЧ-инфекция и СПИД – неизлечимые заболевания, против которых еще не придумали лекарств, однако в современной медицине существуют препараты, которые могут притормозить развитие болезни. В таком случае, человек может полноценно жить, принимая такие медикаменты.
Терапия для каждого больного пациента абсолютно разная, так как она назначается исходя из физиологических и индивидуальных особенностей человека, а также зависит от степени сложности ВИЧ-инфекции. Так, например, при пневмонии лечащий врач выпишет антибиотики, противогрибковые препараты – при поражениях кожи, которые вызваны грибком.

Какие осложнения могут возникнуть на фоне ВИЧ-инфекции

Осложнение ВИЧ-инфекции может быть только одно – это СПИД, а он может привести к следующим последствиям:

  • Туберкулез – может быть причиной смерти на стадии СПИДа, а также на фоне данного заболевания может развиться септический шок, что связано с нарушениями кровообращения.
  • Пневмония – приводит к летальному исходу в половине зарегистрированных случаев.
  • Гепатит – заболевание, характеризующееся воспалением печени, из-за вредного воздействия на нее.
  • Поражение головного мозга грибком.
  • Герпесвирусная инфекция, которая поражает дыхательные пути и характеризуется высокой температурой тела.
  • Обыкновенный герпес, который характеризуется наличием на коже высыпаний и покраснений.
  • Токсоплазмоз – довольно серьезное заболевание, характеризующееся следующими признаками: происходит поражение центральной нервной системы; наблюдается воспаление головного мозга; болезнь поражает все внутренние органы; в результате негативного воздействия на кишечник, наблюдается длительный понос.
  • Саркома Капоши.
  • Инфекционные и грибковые заболевания.
  • Возможность смертельного исхода.

Профилактика СПИДа

ВИЧ-профилактика должна пропагандироваться массово, начиная с юношеского возраста, чтобы подрастающее поколение понимало серьезность болезни и ее последствий. В СМИ должна быть реклама контрацептивов, всегда следует говорить о том, что в интимной жизни следует предохраняться.
Еще одним методом защиты от СПИДа является контроль при переливании крови, также всегда необходимо покупать одноразовые шприцы для различных инъекций. Если все же случилось так, что диагноз неутешительный – ВИЧ, то для таких людей существуют специальные центры, где всегда можно получить консультацию врача-инфекциониста и пройти необходимое обследование и диагностику. В таких центрах, как правило, могут оказать услугу психологической поддержки не только больному, но и всем его родственникам.

ВИЧ-инфекция — Симптомы, диагностика и лечение

Во всем мире 1,7 млн человек были впервые инфицированы в 2018 году.

Большинство людей инфицируется в результате сексуального контакта, до рождения или во время родов, во время грудного вскармливания или через использование зараженных игл и шприцев.

Диагноз устанавливают с помощью теста на антитела к ВИЧ и подтверждают при помощи более специфических методов. Пациентам должна быть установлена клиническая стадия в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения или Центров по контролю и профилактике заболеваний США.

Согласно рекомендациям, все пациенты, инфицированные ВИЧ, независимо от числа CD4 лимфоцитов, должны начать антиретровирусную терапию (АРТ) в самый короткий срок.

Предэкспозиционная профилактика, которая заключается в ежедневном приеме АРТ, снижает риск инфицирования ВИЧ у взрослых с высоким риском заражения и рекомендована некоторым пациентам.

Диагноз и ведение пациентов варьируются между ресурсо-ёмкими и ресурсо-ограниченными условиями.

ВИЧ является пандемическим инфекционным заболеванием, беспрецедентным по своему влиянию на общество. Он вызывается ретровирусом, который инфицирует человеческий организм и размножается в лимфоцитах и макрофагах, годами разрушая иммунную систему человека и приводя к иммунодефициту и подверженности заражению оппортунистическими и другими инфекциями, а также развитию ряда отклонений.

Во время первой консультации с врачом инфицированный пациент может быть на какой-либо стадии развития заболевания в анамнезе от острой до хронической инфекции с диапазоном проявления симптомов от бессимптомного до очень плохого самочувствия. Первичный осмотр является залогом прогноза и формулирования от краткосрочных до долгосрочных планов ведения пациента.

СПИД (синдром сочетания инфекций, состояний или злокачественных новообразований) наступает в результате ВИЧ-инфекции, и обычно развивается приблизительно через 10–15 лет (медиана составляет 11 лет).[1]Centers for Disease Control and Prevention. HIV infection: detection, counseling, and referral. In: Workowski KA, Bolan GA (eds). Sexually transmitted treatment guidelines, 2015. MMWR. 2015 5 June;(64):21-5. https://www.cdc.gov/std/tg2015/hiv.htm [2]World Health Organization. HIV/AIDS: online QA. November 2017 [internet publication]. https://www.who.int/features/qa/71/en/  

Инфекции, передаваемые половым путем и ВИЧ-инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем и ВИЧ-инфекция.

Неспецифическая (барьерная) профилактика ВИЧ / ИППП в настоящее время является основным методом предупреждения этих заболеваний.

ВИЧ и ИППП могут передаваться в результате одного и того же опасного сексуального поведения. Если человек инфицировался гонореей, гепатитом В или другой ИППП, то, скорее всего, он вступал в сексуальный контакт, в результате которого могла произойти передача ВИЧ. Аналогично, если у человека диагностировали ВИЧ- инфекцию, то существует вероятность обнаружения у него других ИППП. Исходя из этого, при обнаружении любой инфекции, передающейся половым путем, включая ВИЧ, рекомендуется протестироваться на остальные ИППП.

ИППП повышают уязвимость перед ВИЧ-инфекцией. Это происходит по двум причинам. Во-первых, многие инфекции, такие как генитальный герпес и сифилис вызывают поражение слизистой половых органов, делая ее более проницаемой для вируса ВИЧ. Язвочки и воспаления, сопровождающие ИППП служат открытыми воротами для проникновения ВИЧ в кровоток. Человек, имеющий подобные симптомы более уязвим перед ВИЧ-инфекцией. Во-вторых, инфекции, подобные гонорее и хламидиозу, могут повышать риск передачи ВИЧ даже при отсутствии симптомов. Это происходит по причине скопления клеток вируса в области гениталий, что происходит в результате борьбы организма с инфекцией. Вирус легко может проникнуть в эти клетки и начать свое размножение в организме.

Для человека, у которого одновременно ВИЧ и ИППП, вероятность передачи ВИЧ своему партнеру выше. Это связано как с поражением слизистой, так и с тем, что при некоторых ИППП большое количество клеток ВИЧ находится в районе гениталий. Известно, что при гонорее и хламидиозе у ВИЧ-положительных мужчин резко возрастает концентрация вируса в сперме. Курс лечения антибиотиками помогает снизить количество вируса спермы до прежнего уровня. ИППП представляют гораздо большую опасность для ВИЧ-положительных людей, по сравнению с ВИЧ-отрицательными. Поскольку главную роль в сопротивлении подобным инфекциям играет иммунная система, вензаболевания гораздо тяжелее протекают у людей, чья иммунная система пострадала в результате ВИЧ. Симптомы в этом случае могут быть гораздо более выражены, чем у других людей. Особенную опасность представляют такие инфекции, как сифилис, гонорея и герпес. Некоторые инфекции, передающиеся половым путем, например, цитомегаловирус, вызывают патологию только у людей с иммуннодефицитом. В случае выявления ВИЧ–инфекции пациентам необходимо прийти в инфекционный кабинет к врачу инфекционисту для дальнейшего наблюдения и своевременного лечения.

Клиническая манифестация ВИЧ-инфекции, имитирующая ревматические заболевания | Пономарева

1. Белов БС, Белова ОЛ. ВИЧ-инфекция: ревматологические аспекты. Русский медицинский журнал. 2008;24:1615

2. Filippis LG, Scibilia G, Caliri A, et al. Rheumatic symptoms in patients with human immunodeficiency virus are related to levels of tumor necrosis factor-alpha but not to viral load. Int J Tissue React. 2005;27(1):9-13.

3. Walker UA, Tyndall A, Daikeler T. Rheumatic conditions in human immunodeficiency virus infection. Rheumatology. 2008;47:952-9. doi: 10.1093/rheumatology/ken132

4. Пузанова ОГ. Ревматические маски ВИЧ-инфекции. Внутрiшня медицина. 2007;(4):45-52

5. Shah D, Flanigan T, Lally E. Routine screening for HIV in rheumatology practice. J Clin Rheumatol. 2011 Apr;17(3):154-6. doi: 10.1097/RHU.0b013e318214c119

6. Nguyen BY, Reveille JD. Rheumatic manifestations associated with HIV in the highly active antiretroviral therapy era. Curr Opin Rheumatol. 2009;21(4):404-10. doi: 10.1097/BOR.0b013e32832c9d04

7. Рощина АА, Пономарева ЕЮ, Ребров АП. Маски ВИЧ/СПИД в практике терапевта. Терапевтический архив. 2015;87(4):41-6

8. Yao Q, Frank M, Glynn M, Altman RD. Rheumatic manifestations in HIV-1 infected in-patients and literature review. Clin Exp Rheumatol. 2008 Sep-Oct;26(5):799-806.

9. Каневская МЗ. Ревматологические синдромы при ВИЧ-инфекции. Клиническая медицина. 2014;(12):12-9

10. Daas H, Khatib R, Nasser H. Human immunodeficiency virus infection and autoimmune hepatitis during highly active anti-retroviral treatment: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2011;5:233. doi: 10.1186/1752-1947-5-233

11. Virot E., Duclos A, Adelaide L, et al. Autoimmune diseases and HIV infection: A cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2017 Jan;96(4):e5769. doi: 10.1097 /MD.0000000000005769

12. Асеева ЕА, Соловьев СК, Насонов ЕЛ. Современные методы оценки активности системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология. 2013;51(2):186-200

13. Diana NE, Naicker S. Update on current management of chronic kidney disease in patients with HIV infection. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016;9:223-34. doi: 10.2147/IJNRD.S93887

14. Kole AK, Roy R, Kole D. Musculoskeletal and rheumatological disorders in HIV infection: Experience in a tertiary referral center. Indian J Sex Transm Dis. 2013;34(2):107-12. doi: 10.4103/0253-7184.120542

15. Lawson E, Walker-Bone K. The changing spectrum of rheumatic disease in HIV infection. Br Med Bull. 2012;103(1):203-21. doi: 10.1093/bmb/lds022

кожно-слизистых проявлений у ВИЧ-инфицированных пациентов и их связь с количеством лимфоцитов CD4

Общие сведения . Более чем у 90% пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в течение болезни проявляется по крайней мере одно кожно-слизистое проявление. Частота, характер и связанные факторы этих осложнений варьируются в зависимости от населения. Цель . Это исследование было запланировано для оценки частоты кожных проявлений у ВИЧ-инфицированных пациентов и их связи с количеством клеток CD4. Методы . Поперечное исследование было проведено с участием восьмидесяти четырех ВИЧ-инфицированных пациентов, которые посещали поведенческий консультационный центр Университета медицинских наук Арака. Все пациенты прошли полное медицинское обследование у квалифицированного дерматолога. При необходимости были выполнены дополнительные диагностические процедуры. Количество CD4 определяли с помощью проточной цитометрии. Результаты . Из 84 пациентов, включенных в это исследование, у 95,2% проявился по крайней мере один тип кожно-слизистых поражений.Наиболее частым проявлением был ксероз, за ​​которым следовали себорейный дерматит, простой герпес и кандидоз полости рта. Кандидоз полости рта и фурункул были значительно связаны со снижением количества клеток CD4. Выводы . Кожные проявления обычны у ВИЧ-инфицированных пациентов, некоторые из которых (кандидоз полости рта и фурункул) могут быть использованы в качестве полезных клинических индикаторов для прогнозирования иммунного статуса пациентов. Поэтому регулярные осмотры кожи рекомендуются в качестве рутинных программ по уходу за ВИЧ-инфицированными пациентами.

1. Введение

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает различные ткани и органы, в том числе кожу [1]. Повреждения кожно-слизистой оболочки не только являются одним из наиболее частых проявлений синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), но также действуют как чувствительные и полезные индикаторы иммунного статуса пациентов [1–4]. Хотя эти поражения могут поражать здоровых людей, они обычно более тяжелые, атипичные, широко распространенные и устойчивые у ВИЧ-инфицированных пациентов [2].Кожные заболевания у ВИЧ-инфицированных подразделяются на первичные и вторичные. Хотя патогенез вторичных кожных поражений (включая условно-патогенные инфекции и злокачественные опухоли кожи) связан со снижением количества CD4, происхождение первичных кожных заболеваний все еще исследуется [5]. Несмотря на значительное снижение распространенности оппортунистических инфекций и саркомы Капоши из-за применения высокоактивной антиретровирусной терапии, большинство кожных воспалительных заболеваний, связанных со СПИДом, по-прежнему распространены [5].Первичные кожные заболевания, связанные со СПИДом, включают себорейный дерматит, ксероз, псориаз, эозинофильный фолликулит, фотодерматит и кожную порфирию [5].

Хотя кожные проявления у ВИЧ-инфицированных обычны, их частота, характер и связанные факторы, как было установлено, различаются в разных группах населения. Поэтому исследование распространенности кожных заболеваний, связанных со СПИДом, в различных регионах мира имеет решающее значение для лечения пациентов с ВИЧ. Lowe et al. обнаружили кожные заболевания у 88% из 301 ВИЧ-инфицированного пациента, при этом наиболее часто наблюдались кожные кожные зуды и плоские бородавки [6].Panya et al. сообщили о кожных поражениях у 85% из 347 ВИЧ-инфицированных пациентов и отметили значительную связь между зудящими папулезными высыпаниями и снижением количества CD4 [7], что согласуется с результатом Noruka [1]. Josephine et al. сообщили о генерализованном зуде, вагинальном кандидозе и опоясывающем герпесе как о наиболее распространенных кожных проявлениях у 384 ВИЧ-инфицированных пациентов и обнаружили, что опоясывающий лишай и кандидоз в значительной степени связаны с низким уровнем CD4 [8]. Эти результаты были поддержаны Леви и Якобсоном, которые наблюдали кандидоз в случаях с числом CD4 ниже 300 [9].В Таиланде Wiwantikit сообщил об отдельных или множественных кожных заболеваниях у 80% из 120 ВИЧ-инфицированных пациентов и обнаружил ксероз, кандидоз, себорейный дерматит и зудящую сыпь как наиболее частые проявления кожно-слизистой оболочки [10]. В другом исследовании, проведенном Kim et al., Саркома Капоши была связана с количеством CD4 <200, в то время как бородавки были связаны с количеством CD4> 200 у ВИЧ-положительных пациентов [11], что соответствовало результатам предыдущих исследований [12,13 ]. Goh et al. обнаружили, что псориаз и реакции на лекарства в значительной степени связаны с количеством CD4 <200 [14].

2. Материалы и методы

Это перекрестное исследование было проведено на 84 ВИЧ-инфицированных пациентах в возрасте старше 15 лет, представленных в Центре поведенческого консультирования Университета медицинских наук Арака. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Аракского университета медицинских наук. Все участники были всесторонне проинформированы о протоколе исследования, а затем их попросили подписать формы согласия. Пациенты прошли тщательное обследование у квалифицированного дерматолога.Были проведены бактериологические и грибковые исследования, при необходимости — биопсия кожи. Кожно-слизистые проявления, классифицированные как кожные инфекции (бактериальные, грибковые и вирусные инфекции), воспалительные поражения, злокачественные новообразования и заболевания ногтей, регистрировались в контрольном списке. У всех пациентов были собраны образцы крови и определено количество их клеток CD4 с помощью проточной цитометрии для оценки их иммунного статуса. Статистический анализ проводился с использованием SPSS-16.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Категориальные данные сравнивали с использованием критерия хи-квадрат, и уровень статистической значимости был установлен на.

3. Результаты

Из 84 пациентов с ВИЧ в возрасте 23–53 лет со средним возрастом 34,6 ± 6,3 года 20 (23,8%) были женщинами и 64 (76,2%) мужчинами. Семнадцать пациентов (20,2%) имели число CD4 <200, двадцать шесть (30,8%) имели число CD4 200-500 и 41 (49%) имели число CD4> 500. 62 пациента были инфицированы вирусом через злоупотребление наркотиками, четыре из которых также сообщили о предполагаемых сексуальных контактах.

Частота различных кожно-слизистых проявлений представлена ​​в таблице 1. Наиболее частыми кожными заболеваниями были ксероз (54,8%; среднее количество CD4: 460 клеток / мм. 3 ) и себорейный дерматит (54,4%; среднее количество CD4: 430 ячеек / мм 3 ). В инфекционной категории наиболее распространенная кожная инфекция была вызвана вирусом простого герпеса (ВПГ) (52,4%; среднее количество CD4: 405 клеток / мм 3 ), за которым следует кандидоз полости рта (47,6%; среднее количество CD4: 375 ячеек / мм 3 ).Наиболее частым заболеванием волос был телогеновый отток, который наблюдался в 19% случаев. Заболевания ногтей включали гиперпигментацию ногтей (26,2%), дистрофию ногтей (7,1%), цианоз и образование булавы (4,2%) и онихомикоз (2,4%). Среди всех изученных кожно-слизистых поражений только кандидоз полости рта () и фурункул () были достоверно связаны с низким количеством клеток CD4.


Кожные проявления N (%) Количество CD4 ( N ) Среднее количество CD4 значение
<200 201–350 351–500 > 500

Зудящая народная сыпь 12 (14.3) 0 2 6 4 555 0,2
Кандидоз полости рта 40 (47,6) 2 20 12 6 375 0,002
Разноцветный лишай 4 (4,8) 2 0 0 2 438 0,4
Онихомикоз 2 (2,4) 0 0 0 2 677 0.6
Дерматофитоз 12 (14,3) 2 4 2 4 497 0,9
Опоясывающий лишай 6 (7,1) 0 4 0 2 369 0,8
Простой герпес 44 (52,4) 6 18 8 12 405 0,2
Ветряная оспа 2 (2 .4) 0 0 2 0 428 0,2
Фолликулит 30 (35,7) 0 10 6 14 502 0,2
Фурункулез 4 (4,8) 4 0 0 0 178 0,006
Импетиго 2 (2,4) 0 2 0 0 192 0.1
Целлюлит 2 (2,4) 2 0 0 0 176 0,1
Экзема 24 (28,6) 4 4 4 12 473 0,8
Себорейный дерматит 44 (52,4) 4 18 8 14 430 0,5
Крапивница 4 (4.8) 0 2 0 2 424 0,7
Ксероз 46 (54,8) 8 14 10 14 460 0,7
Выпадение волос 16 (19) 0 2 4 10 616 0,3
Обычная бородавка 4 (4,8) 0 4 0 0 322 0.4
Генитальная бородавка 4 (4,8) 0 0 2 2 262 0,2
Угри 12 (14,3) 10 0 2 0 617 0,1
Гиперпигментация полости рта 16 (19) 2 6 4 4 369 0,3
Меланонихия 22 (26 .2) 6 6 10 0 406 0,1

4. Обсуждение

Хотя было проведено несколько исследований кожных заболеваний при ВИЧ -положительные пациенты, взаимосвязь между поражениями слизистых и кожных покровов и количеством CD4 оценивалась редко. Частота кожно-слизистых проявлений у ВИЧ-положительных пациентов в различных исследованиях составила 55.6% [11], 96% [15, 16] и 73,3% [17]. В этом исследовании 95,2% пациентов имели поражения слизистых оболочек, среди которых наиболее частыми были ксероз, себорейный дерматит, инфекция HSV и кандидоз полости рта. Эти результаты соответствуют исследованиям, опубликованным Levy et al., Foroughi et al., Josephine et al. и Noruka et al. [1, 8, 9, 18].

Настоящее исследование показало, что инфекции, вызванные ВПГ (52,4%) и кандидоз полости рта (47,6%), являются наиболее распространенными кожными инфекционными поражениями. Это открытие было совместимо с исследованием Чопры, которое представило кандидоз как наиболее частую инфекцию, за которым следуют опоясывающий лишай, генитальная бородавка и генитальный герпес [19].Однако Али Азфар и др. и его коллеги сообщили о грибковой инфекции как о наиболее распространенной, за которой следуют вирусные и бактериальные инфекции [20]. В настоящем исследовании не наблюдалось ни одного случая злокачественного новообразования кожи и эозинофильного фолликулита, что согласуется с выводами Двияны и его коллег [16]. Напротив, в исследовании, проведенном в Танзании, саркома Капоши была названа одним из наиболее частых кожных поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов [12].

Мы обнаружили, что большинство кожно-слизистых инфекционных поражений присутствовало у пациентов с CD4 <350, в то время как большинство кожно-слизистых неинфекционных проявлений наблюдались у пациентов с CD4> 350, что соответствовало наблюдениям Crum-Cianflone’s et al.[13]. Настоящее исследование также показало, что кандидоз полости рта является кожно-слизистым заболеванием со значительной ассоциацией с низким уровнем CD4, что согласуется с предыдущими исследованиями [8, 9, 21–24]. Кроме того, была обнаружена статистически значимая связь между фурункулом и низким уровнем CD4, что согласуется с исследованиями Утаякумара [25]. Тем не менее, Ali Azfar et al. не смог показать никакой связи между кожными проявлениями и количеством клеток CD4 [20]. С другой стороны, Fernandes и Bhat сообщили о статистически значимой связи с количеством CD4 T-клеток при пиодермии, дерматофитозах и папулезных зудящих высыпаниях [26].Lowe et al. сообщили, что себорейный дерматит, зудящая сыпь и контагиозная мышца чаще всего наблюдались у пациентов с более низким числом CD4 [6]. Согласно исследованию Норуки, зудящие папулезные высыпания чаще всего обнаруживались при количестве CD4 <200, а себорейный дерматит наблюдался у пациентов с числом CD4 от 201 до 500 [1]. В исследовании Goh количество CD4 <200 было замечательно связано с псориазом и реакциями на лекарства [14]. Однако в нашем исследовании эти корреляции не наблюдались.Эти расхождения в результатах различных исследований можно объяснить различиями в размерах выборок, стадиях заболевания, путях заражения и региональной структуре зарегистрированных заболеваний.

5. Заключение

Настоящее исследование продемонстрировало, что кожно-слизистые проявления обычны у ВИЧ-положительных пациентов, некоторые из которых (кандидоз полости рта и фурункул) могут быть использованы в качестве полезных клинических индикаторов для прогнозирования иммунного статуса пациентов. Поэтому регулярные осмотры кожи рекомендуются в качестве рутинных программ по уходу за ВИЧ-инфицированными пациентами.Ограничением нашего исследования был довольно небольшой размер выборки; Таким образом, для объяснения текущих противоречивых результатов рекомендуются дальнейшие многоцентровые исследования с более крупными размерами выборки.

Доступность данных

Некоторые части данных, использованные для подтверждения выводов этого исследования, включены в статью (таблица), а некоторые части недоступны в свободном доступе из-за конфиденциальности пациентов.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

21.ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ВИЧ

21. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ВИЧ

21. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ВИЧ

Ян CT TSE

Эпидемиология кожных заболеваний при ВИЧ / СПИДе

Кожные заболевания обычно встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов, и они может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. До 90% ВИЧ-инфицированных страдают кожными заболеваниями во время болезни. 1 В местном поперечном исследовании 186 ВИЧ-положительных пациентов 175 (94%) страдали от одного или нескольких кожных заболеваний. 2 Самый Распространенным заболеванием кожи была грибковая инфекция, за которой последовали экзема и себорейный дерматит (вставка 21.1). Спектр кожных заболеваний зависит от:

(а) иммунологическая стадия, отраженная количеством CD4

(б) одновременное применение ВААРТ

(c) Структура эндемических инфекций

В целом снижение иммунитета связано с увеличением количества и тяжести кожных заболеваний. 3 Более вероятны поражения кожи иметь необычный внешний вид на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Появление ВААРТ изменило спектр кожных заболеваний, улучшив иммунитет хозяина, который, в свою очередь, снижает вероятность саркомы Капоши и некоторые кожные инфекции (вставка 21.2). 4 Однако, восстановление иммунитета может вызвать обострение опоясывающего герпеса. ВИЧ-инфицированный пациенты чаще, чем население в целом, страдают от неблагоприятных лекарственные реакции.ВААРТ, без исключения, несет риск возникновения кожно-слизистых оболочек. побочные реакции (вставка 21.3). 5,6 Одна из часто встречающихся проблем в эпоху ВААРТ — ингибитор протеазы. (PI) -индуцированная липодистрофия, которая характеризуется потерей щечного жира, истончением конечностей и ягодиц, центральное ожирение («крикс-живот»), дорсоцервикальный жировая подушечка («буйволиный горб») и гинекомастия.

Кожные проявления могут варьироваться в зависимости от географического положения.Пенициллиоз, например, более распространен в Юго-Восточной Азии и Гонконге, чем в Западной Мир.

Лечение кожных заболеваний при ВИЧ / СПИДе

Классификация дерматозов ВИЧ

Кожные заболевания ВИЧ-инфицированных можно систематически классифицировать по их патогенез (вставка 21.4). 2 Избранные кожные заболевания обсуждаются в этой главе.

Диагностика

Лекарственный анамнез, морфология первичного поражения 4 (Вставка 21.5) и количество CD4 4,7 (коробка 21.6) являются важными ключами к диагностике кожи. Во многих случаях кожа, связанная с ВИЧ болезни можно легко распознать на основании клинических данных, особенно на ранних стадиях Заболевание, связанное с ВИЧ, при котором клиническая атипия встречается реже.

При возникновении диагностических трудностей следует рассмотреть возможность проведения биопсии кожи. как для гистологической, так и для микробиологической оценки. Как ВИЧ-инфицированные часто страдают более чем одним дерматозом, может потребоваться несколько биопсий.

Лечение

Кожные заболевания редко опасны для жизни, но многие из них губительны. Несмотря на то, что продолжительность жизни увеличивается за счет использования ВААРТ, многие ВИЧ-инфицированные пациенты страдают от лекарственной липоатрофии лица. Не только косметика может быть обезображивание, сильный зуд из-за эозинофильного фолликулита может серьезно ухудшают качество жизни пациентов.Следовательно, управление этими, по-видимому, не следует упускать из виду незначительные условия.

Варианты лечения кожных заболеваний у ВИЧ-инфицированных в большинстве случаев. аналогичен таковому у ВИЧ-отрицательных. Однако длительное введение высоких доз системного Стероид следует применять с осторожностью из-за иммунодепрессивного эффекта. Хотя фототерапия может облегчить зуд или улучшить псориаз у ВИЧ-инфицированных. Пациентам, его использование затруднено из-за его активации транскрипции ВИЧ. 8

Спектр кожных заболеваний

Первичная ВИЧ-инфекция (синдром острой сероконверсии)

Синдром острой сероконверсии очень похож на вирусную инфекцию Эпштейна-Барра. У пациента повышенная температура, боль в горле, аденопатия шейки матки и экзантема. которые встречаются в 70% случаев. 9 Экзантема эритематозная пятнисто-папулезная сыпь, которая может сливаться.Это извержение распределяется по туловищу, а иногда и по ладоням и подошвам, напоминая вторичные сифилис. Сообщалось также об эрозиях полости рта и гениталий. Гистология неспецифический. Он показывает инфильтраты мононуклеарных клеток в верхней части дермы.

Пенициллиоз

Кожные проявления являются важным признаком Penicilllium marneffei инфекция, так как она присутствует более чем в 75% случаев. 10 Характерные поражения кожи диссеминированного P. marneffei пронизаны пупком. папулы с центральным некрозом или без него. Тем не менее пенициллиоз может проявляться как язвы, узелки, макулопапулы, угри или фолликулит. Райт, Окраска по Гимзе или PAS демонстрирует внутриклеточные и внеклеточные дрожжевые свойства. организмы от сферической до эллиптической формы. Базофильные организмы имеют четкие поперечные перегородки.

Бациллярный ангиоматоз

Бациллярный ангиоматоз — инфекционное заболевание кожи и внутренних органов. по ангиоматозным поражениям.Возбудителями являются B. quintana, и B. Хенселы . Это наблюдается у пациентов с CD4 <100 / мкл и с историей кошачья царапина или укус. Он представляет собой единичные или множественные красно-пурпурные узелки на веки, слизистые оболочки, печень или селезенка. Гистология показывает пролиферацию лобулярных капилляров. Окраска Вартина-Старри демонстрирует скопления бацилл. Его можно эффективно искоренить эритромицином, доксиклином или миноциклином.

Микобактериальная болезнь

Микобактериальное заболевание вызывается в первую очередь Mycobacterium tuberculosis , М.avium intracellulare (MAI) , реже M. kansaii , M. fortuitum и другие. Измененный иммунитет при ВИЧ-инфекции может привести к отсутствие характерной гистологии, например казеозной гранулемы. Точный диагноз основан на обнаружении кислотоустойчивых бацилл или положительной ткани культура.

Поражения кожи этими видами микобактерий могут принимать форму узелков, бляшки, папулонекротическое поражение, пустулы, абсцесс или узловатая эритема.На практике, поражения кожи микобактериальной инфекцией редки даже при часто встречающихся M. tuberculosis и MAI инфекция.

Вирус простого герпеса (HSV)

Инфекция HSV чрезвычайно распространена при ВИЧ-инфекции. Обычно он представляет реактивация скрытого вируса. Обычные проявления — оролабиальные пузырьки, аногенитальное заболевание или герпетический отек. Однако поражения на лице проявляются в виде Сообщалось о фолликулите. 11 На поздних стадиях ВИЧ болезнь, HSV, скорее всего, будет стойким и нетипичным по внешнему виду: бородавчатый эрозии, глубокие язвы или большие язвы, достигающие 20 см в диаметре. Ответ на лечение к ацикловиру часто менее выражен, чем у иммунокомпетентного индивидуума. Непрерывный при частых рецидивах рекомендуется супрессивное лечение ацикловиром 400 мг 2 раза в день, например> 6 раз в год. Некоторые врачи предпочитают использовать валацикловир или фамцикловир. из-за улучшенной фармакокинетики и удобства применения.Для Можно использовать устойчивый к ацикловиру HSV, внутривенный фоскарнет или цидофовир.

Вирус ветряной оспы (VZV)

Инфекция, вызванная вирусом Varicella zoster, может возникнуть на любой стадии ВИЧ-инфекции. ВИЧ инфицированные дети, у которых развивается ветряная оспа, чаще страдают от осложнений таких как пневмония, чем у людей, не инфицированных ВИЧ. Опоясывающий герпес — распространенное заболевание на ранней стадии ВИЧ-инфекции и может быть первым признаком ВИЧ-инфекции у молодого здорового взрослого человека.Клинические проявления опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных человек не отличается от людей с отрицательным статусом ВИЧ. Однако многодерматомный поражения чаще встречаются на поздних стадиях заболевания, связанного с ВИЧ. Атипичные особенности, такие как Сообщалось о некротических перфорированных язвах или гиперкератотических язвенных узелках. Лечение неосложненного опоясывающего герпеса пероральным приемом ацикловира 800 мг 5 раз в день составляет обычно эффективен. При диссеминированной инфекции VZV внутривенное введение ацикловира (10 мг / кг каждые 8 ​​часов в течение 7-10 дней) предпочтительнее из-за его улучшенной биодоступности.Интересно, что опоясывающий герпес может развиться как синдром восстановления иммунитета, если: Количество CD4 возрастает до 300 / мкл.

Контагиозный моллюск

Это вызвано вирусом оспы, который избирательно поражает эпидермальные клетки человека. Поражения обычно множественные и имеют пристрастие к лицу и гениталиям. Несмотря на то что типичные поражения — жемчужные папулы с центральной пуповиной, атипичные поражения такие как гигантский моллюск, были зарегистрированы на поздних стадиях заболевания ВИЧ.Моллюск contagiosum у ВИЧ-инфицированных пациентов вряд ли разрешится спонтанно и общеизвестно, что трудно лечить. Варианты лечения включают криотерапию, выскабливание, иссечение и топический третиноин. ВААРТ делает существующие поражения более восприимчивыми к вышеуказанному лечению.

Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Как verruca vulgaris, так и condylomata acuminata часто встречаются при ВИЧ-инфекции. Увеличивается частота лицевых и внутриротовых бородавок.Степень чего-либо заболевание, и количество типов ВПЧ имеет тенденцию к увеличению по мере снижения числа CD4. В аногенитальной области остроконечные кондиломы могут образовывать большие вегетативные массы. или может распространяться в анальный канал, где может развиться плоскоклеточный рак. Недавнее исследование предлагает рутинную анальную цитологию всем ВИЧ-инфицированным мужчинам, особенно у тех, у кого низкий уровень CD4. Как и в случае с ВИЧ-отрицательными людьми, цель лечения — У ВИЧ-инфицированных необходимо удалить экзофитные высыпания.Этого можно добиться подофиллотоксином, имиквимодом, CO 2 лазером, выскабливанием или хирургическим удалением. Хотя гель цидофовира для местного применения не имеется в продаже, его эффективность в отношении сообщалось о лечении упорных остроконечных кондилом. 12

Кожный цитомегаловирус (CMV)

Хотя системная ЦМВ-инфекция часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, слизисто-кожная поражение встречается редко.Наиболее частое проявление — язва полости рта или перианальной полости. Тем не менее, папуловезикулярные высыпания, пурпура, узелки и бородавчатые поражения были сообщил. Наличие ЦМВ в поражениях кожи не обязательно указывает на его патогенная роль. Во многих случаях слизисто-кожный CMV, сопутствующий инфекционный были идентифицированы такие агенты, как HSV или микобактерии. Эти инфекционные агенты только может вызвать этиологический процесс. Кроме того, ЦМВ произошел в внешне здоровая кожа.Дауден и др. Считали, что ЦМВ не играет значительной роли. патогенная роль в большинстве случаев. 13

Кандидоз

Кандидоз кожно-слизистых, обычно вызываемый C. albican , , является одним из наиболее частая слизистая оболочка при ВИЧ-инфекции. Проявляется молочницей во рту, угловой хейлит, опрелости, баланит, паронихия, баланит и вагинальный молочница. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных.Наличие псевдогифов в препарате КОН или влажном креплении подтверждает диагноз. Противогрибковое средство для местного применения обычно достаточно.

Дерматофитии и онихомикозы

Инфекция опоясывающего лишая и онихомикоз часто встречаются при ВИЧ-инфекции. Особенности в целом похожи на людей, не инфицированных ВИЧ. Кожные грибковые инфекции может имитировать воспалительный дерматоз, такой как себорейный дерматит или псориаз, но асимметрия поражения предполагает грибковую этиологию.

Tinea unguium часто ассоциируется с tinea pedis и дает субногтевой гиперкератоз, онихолизис и изменение цвета ногтей. «Проксимальный белый подногтевой онихомикоз »- необычная форма заболевания, более специфичная для ВИЧ-инфекции. Местная терапия обычно неэффективна. Тербинафин очень эффективен для дерматофитной инфекции, но неэффективен для недерматофитных грибковые инфекции. Тербинафин назначают по 250 мг / день в течение 6 недель (ноготь). или 12 недель (ногти на ногах).Итраконазол обладает фунгистатическим действием против дерматофитов, недерматофитов. плесень и дрожжи. Эффективные схемы включают «импульсное дозирование» по 400 мг в день. в течение 1 недели в месяц или непрерывная доза 200 мг в день, оба из которых требуют 2 месяца лечения ногтей на руках и 3 месяца лечения ногтей на ногах.

Зуд, связанный с ВИЧ

В начале эпидемии ВИЧ было ясно, что зуд является маркером ВИЧ-инфекции. Многие случаи были отмечены как «зудящая папулезная сыпь», которая не является специфической заболевание.Он включает в себя многие формы зуда, связанного с ВИЧ. Алгоритм 21 (А) иллюстрирует один из клинических подходов к лечению зуда, связанного с ВИЧ.

Эозинофильный фолликулит (ЭФ)

Эозинофильный фолликулит — наиболее частая зудящая фолликулярная сыпь, в основном поражает взрослых ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Тем не менее, это также сообщалось о мужчинах, употребляющих инъекционные наркотики, и женщинах. Это условие характеризуется эритематозными папулопустулами, которые предрасполагают к стволу с редкими поражениями на лице и шее.Как хронический сильный зуд это правило, пациенты часто обращаются с сильно экскориированными поражениями или вторичными узловатая почесуха. Гистологическое исследование показывает смешанный воспалительный инфильтрат. с преобладанием окружающих и вторгающихся эозинофилов и лимфоцитов фолликулярный и сальный эпителий, что приводит к разрушению сального железа. Лечение пациентов с ФВ является сложной задачей. Различные методы лечения пробовали. К ним относятся пероральные антигистаминные и противомикробные препараты (метронидазол, итраконазол и перметрин), изотретиноин и фототерапия.Клинические ответы вариабельны, и после прекращения лечения часто возникают рецидивы. Мощный местные стероиды также были опробованы с некоторым успехом, но они связаны с атрофия кожи на поражениях лица и гипопигментация у темнокожего фототипа. Недавно было предложено использовать 0,1% такролимуса для местного применения в качестве ценной альтернативы. к актуальным стероидам. 14 Самое значительное преимущество это облегчение зуда, который часто возникает в течение первого месяца лечения.Однако для излечения фолликулита требуется 1-5 месяцев и требуется удовлетворительное контроль виремии ВИЧ с целью поддержания ремиссии.

Список литературы

  1. Pennys NS. Кожные проявления СПИДа. Лондон: Мартин Дуниц, 1995.

  2. Хо КМ, Вонг КХ. Дерматологические проявления при ВИЧ-инфекции. В Chan KCW, Wong KH, Lee SS, редакторы. Руководство по ВИЧ 2001, стр. 231-245.

  3. Раджу П.В., Рао Г.Р., Рамани Т.В., Вандана С. Кожные заболевания: клинические индикатор иммунного статуса при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Int J Dermatol 2005; 44: 646-9.

  4. Чен TM, Кокерелл CJ. Кожные проявления ВИЧ инфекция и расстройство, связанное с ВИЧ. В: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini Р, редактор. Дерматология. Том 1. Мосби 2003. Глава 78.

  5. Ward HA, Russo GG, Shrum J. Кожные проявления антиретровирусная терапия. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 284-93.

  6. Kong HH, Майерс SA. Кожные эффекты высокоактивных антиретровирусная терапия у ВИЧ-инфицированных. Dermatol Ther 2005; 18: 58-66.

  7. Jung AC, Paauw DS. Диагностика заболеваний, связанных с ВИЧ: использование CD4 считают ориентиром.J Gen Intern Med 1998; 13: 131-6.

  8. Брейер-Макхэм Дж., Маршалл Дж., Аду-Оппонг А. и др. Переделки в экспрессии ВИЧ у больных СПИДом с псориазом или зудом, получавших лечение фототерапия. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 48-60.

  9. Bartlett JG, Gallant JE. Медицинское лечение ВИЧ-инфекции 2004.

  10. Унгпакорн Р. Кожные проявления Penicillium marneffei инфекция.Curr Opin Infect Dis 2000; 13: 129-34.

  11. Weinberg JM, Mysliwiec A, Turiansky GW, Redfield R, Джеймс WD. Вирусный фолликулит. Атипичные проявления простого герпеса, герпеса опоясывающий лишай и контагиозный моллюск. Arch Dermatol 1997; 133: 983-6.

  12. Hengge UR, Tietze G. Успешное лечение непокорных кондилома с цидофовиром местного применения. Инфекция, передаваемая половым путем 2000; 76: 143.

  13. Dauden E, Fernandez-Buezo G, Fraga J, Cardenoso L, Garcia-Diez A. Кожно-слизистые оболочки цитомегаловируса, связанные с иммунодефицитом человека вирусная инфекция: обсуждение ее патогенетической роли. Арка Дерматол 2001; 137: 443-8.

  14. Toutous-Trellu L, Abraham S, Pechere M, et al. Актуальные такролимус для эффективного лечения эозинофильного фолликулита, связанного с при инфицировании вирусом иммунодефицита человека.Arch Dermatol 2005; 141: 1203-8.

Сердечно-сосудистые проявления ВИЧ-инфекции

По оценкам, в конце 2003 года в США около 1 миллиона человек жили с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). w1 С момента появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) в 1996 году смертность, связанная с ВИЧ, резко снизилась. w2 Однако по мере того, как пациенты живут дольше, хронические осложнения, такие как сердечно-сосудистые заболевания, представляют собой все более серьезную проблему для здоровья в этой популяции пациентов.Этиология сердечно-сосудистых заболеваний при ВИЧ-инфекции не установлена ​​и может быть связана с самой вирусной инфекцией, применением ВААРТ или измененными иммунными реакциями. Этот обзор будет сосредоточен на сердечно-сосудистых проявлениях ВИЧ-инфекции, с особым акцентом на ишемической болезни сердца (ИБС) и факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ВИЧ И КОРОНАРНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Эпидемиология

Первые сообщения о случаях острого инфаркта миокарда (ИМ) у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих ВААРТ, были описаны в 1998 году. w3 w4 С тех пор становится все более очевидным, что люди с ВИЧ-инфекцией подвергаются высокому риску сердечно-сосудистых событий. Однако относительный вклад ВИЧ-инфекции в риск ИБС по сравнению с потенциальными побочными эффектами ВААРТ остается неясным. Хотя данные многочисленных исследований коронарных событий при ВИЧ-инфекции противоречивы (таблица 1), большинство исследований предполагают, что антиретровирусная терапия увеличивает риск ИБС у пациентов с ВИЧ.

Просмотреть эту таблицу:
  • В этом окне
  • В новом окне
Таблица 1 Наблюдательные исследования ишемической болезни сердца при ВИЧ-инфекции

Крупнейшим исследованием, показывающим отсутствие влияния использования ВИЧ или ВААРТ на сердечно-сосудистый риск, является исследование по делам ветеранов. которые не показали значительного увеличения сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событий у пациентов, получавших ВААРТ или ингибиторы протеазы (ИП), по сравнению с скорректированными по возрасту показателями населения США.1 Напротив, самым крупным исследованием, показывающим повышенный уровень заболеваемости ИМ, была база данных французских больниц, где показатели ИМ были особенно увеличены у субъектов с длительным воздействием ИП. w5 Аналогичным образом, исследование по сбору данных о побочных эффектах препаратов против ВИЧ (DAD) показало рост заболеваемости…

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, СПИД)

Синонимов:

Кожные заболевания, связанные со СПИДом

Категории:

Системное расстройство, Вирусная инфекция, Бактериальная инфекция, Грибковые инфекции, Другое воспалительное заболевание, Опухоль, Подкожный

Подкатегории:

Кожные инфекции — вирусные, грибковый бактериальный паразитарный, Реакции членистоногих, Эктопаразит, Воспалительные кожные заболевания при ВИЧ.СПИД, Злокачественные новообразования кожи при ВИЧ / СПИДе, Кожные реакции на антиретровирусную терапию, Недоедание при ВИЧ / СПИДе, Ихтиоз при ВИЧ / СПИДе, Афтозные язвы при ВИЧ / СПИДе, Фоточувствительность при ВИЧ / СПИДе, Васкулит при ВИЧ / СПИДе

МКБ-10:

В20, С46.0, L85.0, C46.2, B97.35

МКБ-11:

1C62.Z, E94, ED9Y, 1C62.1, 1C62.2, 1C62.3

СНОМЕД КТ:

105, 86406008, 62479008, 420721002, 420281004, 445945000, 414376003, 422194002, 421394009, 422127002, 420524008, 420877009, 421710003, 41413009, 4200, 713316008, 71341370003, 713316009, 713834007

Стрептококковые инфекции кожи | DermNet NZ

Автор: Д-р Эми Стэнвей, MB ChB, регистратор отделения дерматологии, больница Вайкато, Гамильтон, Новая Зеландия.


Введение

Стрептококки (множественное число от streptococcus) — это бактерии, которые обычно безвредно обитают в респираторной, кишечной и мочеполовой системах человека. Некоторые виды способны вызывать заболевания у людей, в том числе кожные.

Какое кожное заболевание вызвано стрептококковой инфекцией кожи?

К кожным заболеваниям, вызванным прямым заражением стрептококком, относятся:

Стрептококковая инфекция

Кроме того, стрептококки могут вызывать кожные заболевания другими способами, кроме прямого инфицирования кожи; например:

  • Скарлатина — это реакция на циркулирующий токсин, который вырабатывается некоторыми штаммами стрептококка
  • Стрептококковый синдром токсического шока (STSS)
  • Аллергическая гиперчувствительность к стрептококковым бактериям может привести к узловатой эритеме или васкулиту
  • Псориаз, особенно каплевидные формы, может быть спровоцирован или усугублен стрептококковой инфекцией
  • Pustulosis acuta generalisata: рассеянные стерильные пустулы на руках, ногах и в других местах после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей; может быть связано с болезненными суставами.

Бактериология стрептококков

Стрептококки классифицируются как грамположительные кокки на основании их внешнего вида под микроскопом. Они имеют сферическую или яйцевидную форму и имеют тенденцию образовывать цепочки друг с другом.

Стрептококки, вызывающие заболевания человека, обычно являются факультативными анаэробами; то есть они предпочитают более низкий уровень кислорода в окружающей среде. Стрептококки далее классифицируются на подтипы на основе сахарных цепей, выраженных на их внешней оболочке (группа Лансфилда), и их поведения при выращивании в лаборатории (альфа- или бета-гемолиз).Большинство стрептококков, важных при кожных инфекциях, относятся к группам A, C и G Лансфилда и являются бета-гемолитиками. Streptococci pneumoniae (пневмококки) — важные бактерии при пневмонии и менингите, но редко вызывают кожные заболевания. Пневмококки являются альфа-гемолитиками и не принадлежат к группе Лансфилда.

Lancefield Группа A

Эта группа состоит из одного типа стрептококка, который называется Streptococcus pyogenes . До одной пятой здорового населения могут быть носителями S.pyogenes в горле. S. pyogenes производит множество токсинов и ферментов, которые помогают ему в установлении инфекции. Это важная причина фарингита, импетиго, целлюлита и некротизирующего фасциита. Он способен вызывать скарлатину, постинфекционный гломерулонефрит (заболевание почек) и ревматизм (болезнь сердца).

Некоторые из этих продуктов вызывают реакцию антител в крови пациента, которая помогает в обнаружении недавней стрептококковой инфекции (например, анти-ДНКаза, антистрептолизин).Они могут помочь в диагностике ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита и узловатой эритемы.

  • Сыворотка ASOT достигает максимума примерно через три-шесть недель после заражения и начинает падать через шесть-восемь недель, возвращаясь к исходному уровню через 6–12 месяцев.
  • Для достижения максимума сывороточного титра анти-ДНКазы B может потребоваться от шести до восьми недель, и он начинает падать через три месяца после заражения, возвращаясь к исходному уровню медленнее.

Также доступны мазки из зева с быстрым результатом, но они не являются абсолютно надежными и должны интерпретироваться в клиническом контексте (помня, что бессимптомное носительство стрептококков в глотке является обычным явлением).

Lancefield Group C и G

Эти бактерии иногда вызывают инфекции, аналогичные Lancefield Group A, и обычно поражают пожилых людей или хронических больных.

Пневмококки

S pneumoniae бактерии могут жить в горле и носу здоровых людей. Они производят липкое вещество на своей внешней оболочке, которое позволяет им прикрепляться к слизистой оболочке носа или горла и вторгаться, вызывая инфекции у некоторых пациентов. Большинство инфекций поражают дыхательные пути или мозговые оболочки, но пневмококки иногда вызывают целлюлит.Целлюлит, вызванный пневмококками, обычно поражает пациентов с заболеванием соединительной ткани или ВИЧ-инфекцией.

Лечение стрептококковой инфекции кожи

Клинически трудно отличить инфекцию кожи, вызванную стрептококками, и другими бактериями, такими как Staphylococcus aureus . Поэтому следует выбирать антибиотики для защиты от наиболее вероятных организмов. Флуклоксациллин более подходит, чем простой пенициллин, поскольку он лечит как стафилококк (стафилококк), , так и стрептококк.

Если лаборатория подтвердила стрептококковую инфекцию, то наиболее подходящим антибиотиком обычно является пенициллин. Все стрептококки группы Лансфилда очень чувствительны к пенициллину. Пациентам с аллергией на пенициллин можно назначить эритромицин или цефалоспорин (например, цефтриаксон), которые эффективны против большинства стрептококков, хотя появляется некоторая резистентность к эритромицину. При очень тяжелых инфекциях, вызываемых S. pyogenes , таких как некротизирующий фасциит, клиндамицин может быть добавлен к пенициллину, поскольку очень большое количество бактерий может подавить механизм действия пенициллина.

Пневмококковые инфекции кожи обычно лечат пенициллином, но в последнее время сообщалось о низком уровне резистентности. При более серьезных инфекциях более подходящими могут быть цефтриаксон или ванкомицин.

Неврологические проявления ВИЧ

При продолжающемся широком использовании комбинированной антиретровирусной терапии частота различных неврологических осложнений остается низкой. Однако некоторые осложнения продолжают оказывать серьезное влияние на жизнь ВИЧ-инфицированных пациентов.В последние годы диагностика этих неврологических осложнений стала еще более сложной. Побочные эффекты, возникающие в результате длительного использования антиретровирусной терапии, могут привести к неврологическим осложнениям. А поскольку ВИЧ-инфицированные люди продолжают жить дольше из-за антиретровирусной терапии, возрастает риск неврологических осложнений, связанных с сопутствующими заболеваниями.

Стремясь развенчать современные мифы, связанные с некоторыми из наиболее распространенных неврологических осложнений при ВИЧ, в первую очередь с ВИЧ-ассоциированной деменцией, неврологическими оппортунистическими инфекциями, новообразованиями и периферической невропатией, PRN пригласила доктораДжастин МакАртур вернулся на подиум, чтобы затронуть эту важную тему.

Нейромиф № 1: ВИЧ-ассоциированная деменция исчезла. Начало страницы

Напротив. До широкого распространения и использования комбинированной антиретровирусной терапии ежегодная заболеваемость ВИЧ-ассоциированной деменцией (HAD) после постановки диагноза СПИДа составляла 7%, а совокупный риск развития ВИЧ-деменции составлял от 5% до 20%. Сегодня заболеваемость HAD ниже у ВИЧ-инфицированных, но на самом деле распространенность увеличилась.«С 1994 года, — отметил доктор МакАртур, — мы наблюдаем удвоение распространенности деменции, связанной с ВИЧ. В клинике по лечению ВИЧ-инфекции Джонса Хопкинса в 1994 году у нас было около 600 случаев ВИЧ-деменции. В 2004 году у нас было около 1400 ВИЧ-инфицированных пациентов с деменцией. Умирает меньше людей, и мы видим, что люди с деменцией, связанной с ВИЧ, живут дольше, что способствует увеличению ее распространенности ». Более того, данные клиники по лечению ВИЧ-инфекции Джонса Хопкинса показывают, что заболеваемость ВИЧ-деменцией растет с 2003 года.

Доктор МакАртур сразу же указал на то, что деменция, наблюдаемая сегодня у ВИЧ-инфицированных пациентов, обычно менее серьезна, чем деменция, наблюдаемая в эпоху предкомбинированной терапии. «Мы не видим действительно тяжелого слабоумия, которое мы наблюдали 15 лет назад», — заметил он. «Врачи-инфекционисты спрашивают:« Так в чем же проблема небольшого когнитивного нарушения? »Но было убедительно доказано, что влияние ВИЧ-ассоциированной деменции или даже более легких форм когнитивных нарушений может иметь существенное влияние на выживаемость, примерно при этом втрое повышенный риск смерти.”

Наряду со снижением выживаемости, связанным с HAD, есть и функциональные проблемы, которые следует учитывать. Деменция может повлиять на способность управлять автомобилем, производительность труда и приверженность лечению. Это также может отрицательно повлиять на соблюдение врачебных назначений, возможно, сделать людей более восприимчивыми к наркотикам, вызывающим злоупотребление, и может повлиять на суждение о более безопасном сексе и других методах профилактики ВИЧ. «Ясно, что существует ряд различных аспектов когнитивных нарушений, которые могут повлиять на повседневное функционирование», — сказал д-р.Макартур добавил.

Отчет о болезни

Чтобы лучше сформулировать свой обзор сложностей HAD при ВИЧ, доктор МакАртур представил интересный отчет о болезни. В этом деле участвовала 40-летняя женщина с запущенной ВИЧ-инфекцией, которую направили в неврологическое отделение Джонса Хопкинса из-за жалоб на память и замедленного умственного развития, которые мешали ее повседневному функционированию. «Ей пришлось бросить работу», — объяснил доктор Макартур. «Она больше не могла заботиться о своих лекарствах, и ей приходилось находиться под наблюдением 24 часа в сутки, потому что она имела тенденцию выходить из дома.Она много пила до октября 2004 года, и в анамнезе у нее был алкогольный синдром. Когда мы впервые увидели ее, у нее был нормальный уровень тиамина. У нее не было недавней истории энцефалопатии Вернике или DT ».

Что касается ее ВИЧ / истории болезни, она потратила большую часть 2004 года на антиретровирусные препараты, а затем начала принимать комбинацию лопинавир / ритонавир (Калетра), зидовудин / ламивудин (Комбивир) и тенофовир (Виреад). До начала последнего приема у нее было число CD4 + 42 клеток / мм3 и вирусная нагрузка 600 000 копий / мл.В анамнезе у нее было несколько заболеваний, связанных с ВИЧ и не связанных с ВИЧ, и она принимала варфарин (кумадин) во время консультации невролога по поводу двусторонней тромбоэмболии легочной артерии.

МРТ-изображения головного мозга из ее первого исследования, проведенного в начале декабря 2004 г., когда она возобновила антиретровирусную терапию, выявили незначительную гиперинтенсивность белого вещества вокруг желудочков (см. Рис. 1). «В глубоком белом веществе наблюдается двусторонняя и довольно симметричная гиперинтенсивность белого вещества», — объяснил доктор МакАртур. «Три месяца спустя, после трех месяцев мощной антиретровирусной терапии, гиперинтенсивность белого вещества расширилась и стала более заметной.Это произошло, когда она принимала антиретровирусные препараты ».

Увеличить

Рис. 1. Деменция, связанная с ВИЧ

40-летняя женщина с поздней стадией ВИЧ-инфекции, которую направили в неврологическое отделение Джона Хопкинса из-за жалоб на память и замедленного умственного развития, которые мешали ее повседневному функционированию. В анамнезе она злоупотребляла алкоголем и страдала белой горячкой. Большую часть 2004 года она потратила на антиретровирусные препараты. МРТ-изображения головного мозга из ее первого исследования, проведенного в начале декабря 2004 года, показали двустороннюю и довольно симметричную гиперинтенсивность белого вещества вокруг желудочков.Через три месяца после возобновления антиретровирусной терапии гиперинтенсивность белого вещества увеличилась и стала более выраженной (не показано). Были поставлены два диагноза: деменция, связанная с ВИЧ, и тяжелый амнестический синдром, связанный с синдромом Корсакова, заболеванием, которое в первую очередь поражает хронических алкоголиков.

Источник: Джастин МакАртур, MD

Во время второй МРТ у пациентки было падение РНК ВИЧ на 2 log10 копий / мл, а также увеличение количества CD4 + до 350 клеток / мм3.«В ее памяти произошла некоторая стабилизация в том смысле, что ей не становилось хуже, но она все еще находилась в тяжелом состоянии с амнезиаками и не работала», — сказал доктор МакАртур. «Мы решили провести серию тестов, чтобы посмотреть, что происходит».

Группа доктора МакАртура сначала провела краткое когнитивное тестирование, используя простую трехминутную серию тестов, называемую Модифицированной шкалой деменции ВИЧ. Первый тест разработан для оценки регистрации памяти, при этом оценщик произносит четыре слова (например, собака, шляпа, зеленый, персик) и просит пациента повторить это слово.Второй тест — это оценка скорости мотора, при которой пациент пишет алфавит заглавными буквами по горизонтали на странице. В зависимости от времени, необходимого для заполнения алфавита, назначается определенное количество баллов (<21 сек. = 6 баллов; 21,1–24 секунды = 5 баллов; 24,1–27 секунд = 4 балла; От 27,1 до 30 секунд = 3 балла; от 30,1 до 33 секунд = 2 балла; от 33,1 до 36 секунд = 1 балл;> 36 секунд = 0 баллов). Третий тест оценивает восстановление памяти, в котором пациента просят вспомнить четыре слова, использованные в первом тесте.Одно очко присуждается за каждое правильное слово (максимум четыре очка). Последний тест оценивает конструкцию, в которой пациента просят скопировать 12-строчную трехмерную иллюстрацию куба. Если иллюстрация завершена успешно менее чем за 25 секунд, начисляются два балла; менее 35 секунд начисляется одно очко; и более 35 секунд начисляется ноль баллов. «Пороговое значение для возможного диагноза деменции ВИЧ составляет 7,5 из 12. Пациент, о котором мы говорим, имел один балл из 12.Другими словами, она серьезно пострадала ».

Группа доктора МакАртура также выполнила люмбальную пункцию, чтобы оценить спинномозговую жидкость пациента. ПЦР-тестирование показало, что ее вирусная нагрузка в спинномозговой жидкости составляла приблизительно 250 000 копий / мл по сравнению с 2500 копиями / мл РНК ВИЧ в периферической крови после трех месяцев лечения. «По сути, — сказал доктор МакАртур, — у нее было расхождение в 2 log10 копий / мл между ее отделением ЦСЖ и компартментом плазмы». Генотипическое тестирование на ВИЧ в ее спинномозговой жидкости не выявило серьезных мутаций обратной транскриптазы или протеазы, вызывающих лекарственную устойчивость.«Этот пациент явно становился иммунологически стабилизированным во время антиретровирусной терапии», — прокомментировал доктор МакАртур. «Однако мы не наблюдали особого контроля репликации ВИЧ в спинномозговой жидкости, если вообще видели вообще».

Может ли быть виноват метаболический синдром, часто наблюдаемый у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию? «Метаболические осложнения лечения могут быть связаны с ранними или ускоренными цереброваскулярными заболеваниями, приводящими к инсульту либо мелких, либо крупных сосудов», — пояснил он.«Этого не произошло с этим пациентом. Рентгенологические изображения не показали острых или подострых инфарктов. Тем не менее, всегда есть возможность рассмотреть вопрос о деменции, связанной с ВИЧ ».

Другой возможностью для рассмотрения является синдром восстановления иммунитета, необычное проявление оппортунистических инфекционных заболеваний у пациентов, отвечающих на антиретровирусную терапию. В одной серии, кратко описанной доктором МакАртуром, 22% пациентов испытали болезни восстановления иммунитета, обычно в течение трех-шести месяцев после начала лечения.В центральной нервной системе восстановление иммунитета может привести к развитию или увеличению церебральных пространственных поражений после лечения церебрального криптококкоза или токсоплазмоза. Также были сообщения об активации ПМЛ с усилением воспаления. «Однако этого не произошло с пациентом, которого мы здесь обсуждаем», — признался он. «Но это возможная причина неврологического спада у некоторых ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих антиретровирусную терапию с низким уровнем CD4 + клеток до лечения.”

«Ускользание от ЦНС» — еще одна, хотя и редкая ситуация, которая может способствовать развитию деменции, связанной с ВИЧ, у пациентов, получающих антиретровирусную терапию. По словам доктора МакАртура, это происходит в первую очередь у людей, которые в течение определенного периода времени получали комбинированную антиретровирусную терапию, и проявляется как острый неврологический синдром, обычно с энцефалопатией, а иногда и с судорогами. «Это отличается и отличается от случая, который мы обсуждаем здесь, где имел место медленно прогрессирующий синдром с амнезией и нарушениями памяти в качестве основной особенности», — сказал он.Ускользание из ЦНС характеризуется несоответствием между низким или неопределяемым уровнем РНК ВИЧ в периферической крови и высоким уровнем РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости, что, по-видимому, отражает неконтролируемую репликацию ВИЧ в ЦНС. «Дифференциал включает другие условно-патогенные процессы, включая ЦМВ, герпетический энцефалит, а также синдром восстановления иммунитета», — добавил он. «Обычно это вызвано неполным соблюдением режима приема лекарств, что приводит к меньшему проникновению лекарства в компартмент ЦНС».

Диагностика ВИЧ-деменции

Американская академия неврологии впервые разработала критерии определения ВИЧ-деменции в 1991 году — критерии, которые до сих пор широко используются.Деменция, связанная с ВИЧ, включает диагноз, состоящий из трех частей: когнитивный дефицит, функциональный дефицит, а также неврологический или психологический дефицит (см. Таблицу 1). «Вероятно, самое важное, что нужно помнить, — это то, что деменция, связанная с ВИЧ, — это не только диагноз исключения», — пояснил д-р МакАртур. «Однако всегда следует думать об осложнениях, которые могут имитировать деменцию, связанную с ВИЧ, например, те, которые мы искали у нашего пациента.

Таблица 1. Комплекс ВИЧ-ассоциированной деменции

Естественная история деменции, вызванной ВИЧ, значительно изменилась с тех пор, как комбинированная антиретровирусная терапия стала основным методом лечения.В прошлые годы пациенты с ВИЧ-деменцией часто быстро прогрессировали, со средней выживаемостью около пяти месяцев. Клинические признаки ВИЧ-деменции, в первую очередь подкорковой по своей природе, включали апатию и серьезное замедление психомоторного развития, потерю памяти, плохое понимание, нарушения походки и моторики, гиперрефлексию, гипертонию и, как правило, прогрессирующие. Сегодня средняя выживаемость увеличена почти до четырех лет (Dore, 2003). Клинические признаки деменции при ВИЧ, которые включают смешанные корковые и подкорковые особенности, относятся к более мягкому фенотипу с частыми переходами и обращениями.

Ряд лабораторных маркеров был оценен в исследованиях, некоторые из которых считаются ассоциативными (продемонстрировано наличие перекрестной взаимосвязи), а некоторые из которых являются прогностическими. «На данный момент не существует лабораторных маркеров, которые можно было бы использовать в клинической практике для выявления людей, которые подвержены риску ВИЧ-ассоциированной деменции», — предупредил доктор МакАртур. «Однако есть маркеры, которые исследуются.

Уровни

ВИЧ-РНК в спинномозговой жидкости были оценены как ассоциативные и прогностические маркеры.«В прошлом вирусная нагрузка в спинномозговой жидкости хорошо коррелировала с тяжестью неврологического дефицита», — пояснил он. «Однако недавние когортные исследования с использованием комбинированной антиретровирусной терапии пришли к выводу, что уровни РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости не могут отличить нормальную неврологическую функцию от незначительных когнитивных нарушений, связанных с деменцией, связанной с ВИЧ. Так что, к сожалению, РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости на самом деле не является диагностическим или дискриминационным инструментом на данный момент. Однако, когда кто-то встречает пациента этого дня и возраста, у которого есть сочетание как неврологических, так и психиатрических проявлений, более высокие уровни РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости, как правило, указывают на скорее органический неврологический процесс, чем психиатрическое или психологическое состояние.Доктор Макартур также объяснил, что для клиницистов, лечащих пациентов с установленной деменцией ВИЧ, работающих над установлением лучшего вирусологического контроля, мониторинг уровней РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости может быть полезен с точки зрения оценки эффективности антиретровирусного режима.

Назад к истории болезни

«Это остается несколько необычным случаем», — сказал доктор МакАртур, возвращаясь к своей 40-летней пациентке с жалобами на память и замедленным умственным развитием. «Она явно страдала от деменции, связанной с ВИЧ.У нее была хорошо контролируемая РНК ВИЧ в плазме, но неконтролируемая репликация ВИЧ в спинномозговой жидкости и, предположительно, в ЦНС. И пока она добивалась системного вирусологического и иммунологического контроля, гиперинтенсивность белого вещества усиливалась, хотя она и не соответствует тому паттерну, который мы обычно наблюдаем при синдроме восстановления иммунитета ».

Группа доктора МакАртура в итоге поставила два диагноза: деменция, связанная с ВИЧ, и тяжелый амнестический синдром, «который, как мы теперь считаем, вероятно, основан на синдроме Корсакова.«Синдром Корсакова — это заболевание, которое в первую очередь поражает хронических алкоголиков. Это не связано с прямым воздействием алкоголя или другими серьезными недостатками питания, которые связаны с хроническим алкоголизмом, а особенно проявляются в связи с дефицитом витамина B1. Синдром характеризуется серьезным дефектом памяти, особенно недавних событий, которые пациент компенсирует конфабуляцией — рассказом о воображаемых переживаниях. «Фактически, это то, от чего, по нашему мнению, сейчас страдает эта женщина.”

Антиретровирусная терапия ВИЧ-ассоциированной деменции

Чтобы добиться большего контроля репликации вируса в спинномозговой жидкости женщины, было принято решение усилить режим приема антиретровирусных препаратов с помощью Зиагена (абакавира). Обоснование для рассмотрения использования абакавира включало его ранее продемонстрированное проникновение в спинномозговую жидкость и его активность в макрофагах, основной клетке-мишени ВИЧ в головном мозге. В недавнем клиническом исследовании фазы III 105 ВИЧ-инфицированных пациентов с деменцией были рандомизированы для добавления высоких доз абакавира (600 мг два раза в сутки) или плацебо к стабильной фоновой схеме антиретровирусной терапии (Brew, в печати).В целом, обе группы показали улучшение нейропсихологических показателей по стандартизированным тестам с тенденцией в пользу абакавира. Группа с более тяжелыми нарушениями, получавшая абакавир, показала большее улучшение, чем получатели плацебо. К 12 неделе подавление вирусной нагрузки в плазме до уровня менее 400 копий / мл наблюдалось у 46% пациентов, получавших абакавир, и только у 13% в группе плацебо. Вирусологический ответ ЦСЖ также благоприятствовал абакавиру со снижением на 0,64 log10 копий / мл во время исследования по сравнению с группой плацебо, показывающей снижение вирусной нагрузки ЦСЖ на 0.25 log10 копий / мл. «На основе этих результатов, хотя они не относятся к результатам турниров Большого шлема, мы усилили антиретровирусную терапию этой женщины с помощью высоких доз абакавира».

Имеет ли значение проникновение в ЦНС при составлении схемы антиретровирусной терапии? Данные, как объяснил доктор МакАртур, явно неоднозначны. В одной оценке пациентов, участвующих в многоцентровом когортном исследовании СПИДа (MACS), группа исследователей, в которую входил доктор МакАртур, оценила, приводит ли комбинированная антиретровирусная терапия с использованием нескольких препаратов, проникающих в спинномозговую жидкость, к большему улучшению психомоторного замедления, связанного с ВИЧ, по сравнению с антиретровирусной терапией. схемы, содержащие только одно лекарство, проникающее в спинномозговую жидкость (Sacktor, 2001).Обе группы показали улучшение количества клеток CD4 + и вирусной нагрузки в плазме, а также два теста скорости психомоторного развития. Однако при сравнении двух групп не было различий в средних изменениях количества CD4 + клеток, вирусной нагрузки или каких-либо нейропсихологических тестов. Другими словами, несколько схем антиретровирусной терапии с проникновением в спинномозговую жидкость могут быть эквивалентными для лечения замедления психомоторного развития, связанного с ВИЧ.

Другой анализ включал перекрестный опрос 97 ВИЧ-инфицированных в Австралии (Cysique, 2004).Пациенты были проанализированы в зависимости от того, содержала ли их схема лечения три или более антиретровирусных препарата, проникающих в спинномозговую жидкость (группа нейроХААРТ) или нет (группа ВААРТ). Тридцать ВИЧ-отрицательных мужчин, соответствующих возрасту и уровню образования, были взяты в контрольную группу. Группы нейроХААРТ и ВААРТ не отличались друг от друга по нейропсихологическим характеристикам, но обе группы пациентов были ослаблены по сравнению с контрольной группой. Группа нейроХААРТ показала значительно лучшие показатели памяти, не связанные с вирусной нагрузкой в ​​плазме, чем группа ВААРТ.Однако был сделан вывод о том, что схемы антиретровирусной терапии с проникновением в спинномозговую жидкость не дают прямой пользы у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции. Только у пациентов с нейропсихологическими нарушениями наблюдалось улучшение функции памяти. Эти данные предполагают, что необходим порог нейропсихологического нарушения, чтобы получить пользу от антиретровирусной терапии, проникающей в спинномозговую жидкость.

Доктор МакАртур подчеркнул, что существуют некоторые общие принципы антиретровирусной терапии для пациентов с установленной деменцией, связанной с ВИЧ.К ним относятся максимальное использование антиретровирусных препаратов для подавления репликации ВИЧ, что включает использование генотипических и фенотипических анализов лекарственной устойчивости для определения моделей устойчивости. Также предпочтительно использовать антиретровирусные агенты, проникающие в ЦНС, включая зидовудин (Ретровир), ставудин (Зерит), абакавир, эфавиренц (Сустива), невирапин (Вирамун), индинавир (Криксиван) и лопинавир / ритонавир (Калетра). Учитывая, что у пациентов с ВИЧ-деменцией могут быть проблемы с соблюдением режима лечения, лучше всего разработать упрощенные схемы, включая режимы QD или контролируемую терапию.Также важен мониторинг неврологического статуса и, если отмечено прогрессирование, повторное исследование уровней РНК ВИЧ в спинномозговой жидкости. «Это довольно простые и разумные рекомендации, которым нужно следовать», — сказал д-р МакАртур.

Дополнительные методы лечения деменции, вызванной ВИЧ

Доктор МакАртур объяснил, что был проведен ряд плацебо-контролируемых испытаний, посвященных использованию дополнительных методов лечения — методов лечения, применяемых одновременно с антиретровирусной терапией — для лечения ВИЧ-ассоциированного слабоумия. Есть блокатор кальциевых каналов нимодипин; антиоксиданты селегилин, OPC14117 и тиоктовая кислота; лексипафант антагониста PAF; мемантин, антагонист NMDA; антагонист TNF-α CPI-1189; и пептид-антагонист хемокинов-T.«Все эти агенты нацелены не на подавление репликации ВИЧ, а на блокирование некоторых побочных эффектов ВИЧ-инфекции и воспалительной реакции на ВИЧ-инфекцию», — пояснил д-р МакАртур. «Большинство исследований этих агентов имели лишь умеренный эффект или, в некоторых случаях, отрицательный эффект, возможно, за исключением препарата селегилин против болезни Паркинсона. На данном этапе я не могу рекомендовать конкретную дополнительную терапию при ВИЧ-деменции ».

Neuromyth No.2: Это игра в угадывание с оппортунистическими инфекциями ЦНС. Визуализация такая сложная. Начало страницы

Принципы неврологических оппортунистических инфекций

Что касается оппортунистических инфекций центральной нервной системы, существует несколько общепринятых принципов. Во-первых, они обычно, но не всегда, возникают у пациентов с числом CD4 + ниже 200 клеток / мм3. «Однако у пациентов, страдающих синдромом восстановления иммунной системы, количество CD4 + может превышать 200 клеток / мм3», — сказал д-р.- предупредил Макартур. «Что наиболее важно при определении риска ОИ в головном мозге — это надир CD4 +».

Второй принцип заключается в том, что могут присутствовать множественные оппортунистические инфекции ЦНС. Примерно у 15% пациентов с одной оппортунистической инфекцией ЦНС, связанной со СПИДом, присутствует второй НО ЦНС. «Первый пациент с криптококковым менингитом, которого я лечил в 1984 году, на самом деле умер от сопутствующего церебрального токсоплосмоса. Я пропустил токсоплазмоз, и я до сих пор помню этот урок.”

Вообще говоря, поддерживающая терапия неврологической инфекции является требованием на всю жизнь, если только у пациента нет отличного иммунологического и вирусологического ответа на антиретровирусную терапию. Для большинства пациентов это означает, что число CD4 + превышает 200 клеток / мм3 в течение как минимум шести месяцев.

Другой принцип заключается в том, что визуализацию и клиническую картину можно использовать для различения различных оппортунистических инфекций ЦНС. «Все чаще мы используем технологии на основе ПЦР для анализа CSF», — сказал д-р.- прокомментировал МакАртур. «Они особенно полезны при ЦМВ, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и первичной лимфоме ЦНС. У нас еще нет аттестованных тестов на туберкулез или токсоплазмоз. И хотя биопсия на 90% чувствительна с точки зрения постановки диагноза, заболеваемость и смертность высоки ».

Прогностическая ценность признаков и симптомов

Заслуживающее внимания исследование, опубликованное в 1999 году, направлено на определение того, какие неврологические признаки и симптомы являются предикторами новых очаговых поражений у ВИЧ-инфицированных пациентов (Rothman, 1999).В исследовании участвовали ВИЧ-инфицированные пациенты, которые обращались в отделение неотложной помощи большого центра Балтимора в течение 11 месяцев. Пациентов оценивали с помощью стандартизированного неврологического обследования, чтобы установить, появились ли у них новые или изменились неврологические признаки или симптомы. Пациентам с новыми или измененными неврологическими симптомами в отделении неотложной помощи проводилась компьютерная томография головы. Была оценена ассоциативная и прогностическая ценность между отдельными жалобами или находками и новыми очаговыми поражениями на КТ головы.

Всего у 110 пациентов были выявлены новые или изменившиеся неврологические признаки или симптомы, и им была сделана компьютерная томография головы. У 27 пациентов (24%) были очаговые поражения, из которых 19 (18%) были идентифицированы как новые очаговые поражения; восемь из них (7%) продемонстрировали масс-эффект. Клинические данные, наиболее тесно связанные с новыми фокусными данными, включали: головные боли нового типа (т. Е. Головную боль, которая никогда не ощущалась раньше), головную боль, продолжавшуюся более трех дней, новые приступы и депрессивное состояние или изменение ориентации.Авторы пришли к выводу, что использование этих трех результатов в качестве скрининга для заказа компьютерной томографии головы позволило бы выявить у 100% пациентов новые очаговые внутричерепные поражения.

Клинические особенности неврологических ОИ и рака

Когда дело доходит до рентгенологических характеристик общих неврологических условно-патогенных заболеваний, доктор МакАртур объяснил, что контрастные поражения обычно представляют собой токсоплазмоз или первичную лимфому ЦНС. Клинически токсоплазмоз обычно проявляется как острый неврологический синдром с головными болями, судорогами и очаговыми неврологическими нарушениями.Поражения обычно небольшие, от одного до двух сантиметров. Токсоплазмоз на КТ имеет плавное усиление периферического кольца. Обычно существует несколько колец, и примерно 85% пациентов с церебральным токсоплазмозом будут серопозитивными на антитела к Toxoplasma gondii.

Первичная лимфома ЦНС обычно связана с медленно прогрессирующей энцефалопатией или очаговыми нарушениями. Поражения лимфомы ЦНС обычно большие — обычно> 3 см — с масс-эффектом и комплексным усилением (см. Рис. 2).«Это не простое кольцо», — сказал доктор МакАртур, описывая рентгенологические данные. «Это сложное, неоднородно усиливающееся поражение, которое, по-видимому, имеет узелки в стенке поражения». Смущает тот факт, что примерно 15% пациентов с лимфомой ЦНС являются серопозитивными по антителам T. gondii. Приблизительно у 50% пациентов с лимфомой ЦНС обнаруживается поддающийся измерению вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) в спинномозговой жидкости при ПЦР.

Увеличить

Рисунок 2. Первичная лимфома центральной нервной системы Первичная лимфома ЦНС обычно связана с медленно прогрессирующей энцефалопатией или очаговыми нарушениями.Поражения лимфомы ЦНС обычно большие (обычно> 3 см) с масс-эффектом и комплексным усилением. Приблизительно у 50% пациентов с лимфомой ЦНС обнаруживается поддающийся измерению вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) в спинномозговой жидкости при ПЦР.

Источник: Джастин МакАртур, MD

«Во многих случаях можно использовать радиологию, чтобы разделить или, по крайней мере, заострить их внимание при различении токсоплазмоза и первичной лимфомы ЦНС», — сказал д-р МакАртур. «ОФЭКТ-сканирование с таллием также может быть полезным.Таллий — это тот же изотоп, который используется для визуализации миокарда. Он проникает в опухоли, но не в абсцессы. ОФЭКТ-сканирование с таллием может показать очаговое поглощение радиоактивного индикатора поражением и имеет чувствительность и специфичность более 90%. Если вы не уверены, токсоплазмоз это или первичная лимфома ЦНС, вам может помочь ОФЭКТ с таллием ».

Двумя неусиливающими поражениями, наблюдаемыми при СПИДе, обычно являются ПМЛ или криптококковый менингит. При ПМЛ обычно проявляется подострое прогрессирование очаговых неврологических нарушений.ПМЛ обычно не ассоциируется с головными болями, судорогами или лихорадкой. Подкорковые поражения белого вещества являются типичной рентгенологической находкой. «Поражения, как правило, имеют твердые края, а не пушистые или нечеткие, как мы видим при ВИЧ-ассоциированных поражениях белого вещества при деменции», — пояснил доктор МакАртур.

Криптококкомы обычно проявляются как острый менингит с головными болями, энцефалопатией и повышенным внутричерепным давлением. Скованность в шее обычно отсутствует. «Криптококкомы обычно образуются в базальных ганглиях», — сказал он.«Криптококковый менингит не вызывает значительной воспалительной реакции. Поражения небольшие и, как правило, выбиты, почти как лакунарные инфаркты ».

Управление PML

Доктор Макартур потратил некоторое время на обсуждение лечения ПМЛ, которая долгое время была одной из наиболее трудно поддающихся лечению оппортунистических инфекций, связанных со СПИДом. Во-первых, рекомендуется избегать или сокращать использование любых иммунодепрессантов. «Если пациенты принимают стероиды или другие иммунодепрессанты, первое, что мы делаем, — это уменьшаем дозу или отменяем лекарство», — сказал он.Еще одним важным фактором, который следует учитывать, является контроль репликации ВИЧ. «Ряд исследований показал, что наиболее важным методом лечения ПМЛ является максимальное усиление антиретровирусной терапии».

Что касается дополнительной терапии, ингибиторы топоизомеразы оказались слишком токсичными для лечения ПМЛ. Что касается цидофовира, опыт в Европе был более положительным, чем в Соединенных Штатах, где он редко, если вообще когда-либо, используется для лечения ПМЛ. Не было продемонстрировано, что цитозинарабинозид оказывает какое-либо положительное влияние на выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов с ПМЛ, и его не следует использовать.Что еще более обнадеживает, были некоторые положительные данные in vitro, касающиеся блокаторов серотониновых рецепторов (5HT2A) ципрогептадина и миртазапина (Remeron) (Elphick, 2004). «В исследованиях в пробирках эти агенты блокировали рост вируса JC, который является причиной ПМЛ», — прокомментировал доктор МакАртур. Также появились обнадеживающие данные и отчеты об использовании интерферона-альфа. «Это широко использовалось в серии неконтролируемых исследований. В нескольких исследованиях интерферон улучшал выживаемость и индуцировал некоторую регрессию поражений ПМЛ.”

Таблица 2. Двухминутный нейроскрин на ВИЧ

Neuromyth No.3. Если вызывает покалывание, это, должно быть, лекарственная невропатия Начало страницы

Отчет о болезни

Представляя свое обсуждение периферической невропатии, доктор МакАртур начал с другого описания случая. Пациент — 23-летняя женщина с ВИЧ-инфекцией, с числом CD4 + 534 клеток / мм3 и минимальным воздействием антиретровирусной терапии. Она обратилась с жалобами на онемение и покалывание в ступнях, связанные со слабостью в щиколотках и пальцах ног. Обследование показало, что у нее была дистальная слабость, высокий свод стопы и молоткообразные пальцы на ногах.Рефлексы голеностопных суставов отсутствовали, ощущения были нарушены. Сопутствующие заболевания включали коинфекцию вирусом гепатита С и сахарный диабет. У нее также был семейный анамнез «нервной болезни».

«С этим пациентом происходил ряд вещей, которые потенциально могли способствовать развитию сенсорной нейропатии», — заметил доктор МакАртур. «Мы поняли, что поставить диагноз будет довольно сложно». Группа доктора МакАртура сначала рассмотрела дистальную сенсорную полинейропатию (DSP). «Обычно это вызвано ВИЧ-инфекцией», — прокомментировал он.«Однако частота случаев DSP низкая у пациентов, у которых количество CD4 + превышает 500 клеток / мм3». Антиретровирусная токсическая нейропатия (ATN) также рассматривалась как возможность. «Ее воздействие антиретровирусными препаратами было очень ограниченным, не более нескольких месяцев. Маловероятно, что она имела дело с невропатией, вызванной антиретровирусными препаратами ». Группа доктора МакАртура также рассматривала невропатию защемления, которая вызывается физическим сжатием или раздражением основных нервных стволов и периферических нервов.Другой возможностью была наследственная сенсомоторная нейропатия, «которую, как мы полагаем, испытывала эта женщина», — сказал он. «У нее была болезнь Шарко-Мари-Тута», наследственное неврологическое заболевание, характеризующееся медленно прогрессирующей дегенерацией мышц стопы, голени, кисти и предплечья и легкой потерей чувствительности в конечностях, пальцах рук и ног. . «Это подтверждает мысль о том, что неврологические заболевания не всегда должны быть связаны с ВИЧ или последствиями лечения».

Нервно-мышечные синдромы при ВИЧ

При ВИЧ-инфекции наблюдается несколько основных нервно-мышечных синдромов.Во-первых, это сенсорные невропатии, к которым относятся DSP и ATN. «Сенсорные невропатии имеют разную частоту встречаемости», — пояснил доктор МакАртур. «Они гораздо чаще встречаются у людей с более низким количеством CD4 + клеток, при этом ATN встречается у ВИЧ-положительных людей, получающих антиретровирусные препараты, которые, как известно, вызывают нейропатию». Существует также мононевропатия, которая может возникнуть на ранних стадиях заболевания ВИЧ, но считается редкой и обычно поражает только один нерв. Позднее при ВИЧ-инфекции это картина множественного мононеврита, прогрессирующего и обычно затрагивающего несколько нервов.Часто пациенты с множественной мононевропатией одновременно инфицированы ВГС. Затем развивается прогрессирующая полирадикулопатия, которая проявляется как синдром конского хвоста и обычно наблюдается у пациентов с низким числом CD4 + клеток и активной ЦМВ-инфекцией. Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, проявляющаяся как синдром Гийена-Барре, обычно является признаком ранней стадии ВИЧ-инфекции, когда иммунная система еще относительно не повреждена. Также были сообщения о миопатии у ВИЧ-инфицированных, которая может проявляться как полимиозит на ранней стадии ВИЧ-инфекции или на любой стадии заболевания в связи с применением антиретровирусных препаратов.В редких случаях боковой амиотрофический склероз регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, на более поздних стадиях заболевания. «Мы не знаем, является ли это следствием ВИЧ или просто случайной находкой», — прокомментировал доктор МакАртур. Наконец, существует синдром нервно-мышечной слабости, связанный с ВИЧ, который был зарегистрирован у пациентов, получающих антиретровирусные препараты, связанный с митохондриальной токсичностью.

Подобно смешанным заболеваниям, которые могут способствовать возникновению нейропсихологических проблем, существуют также смешанные заболевания, которые могут способствовать возникновению нервно-мышечных проблем у ВИЧ-инфицированных.Во-первых, наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, что стало серьезной проблемой для ВИЧ-инфицированных, особенно тех, кто лечится ингибиторами протеазы. «В службе Хопкинса 11% наших пациентов, получающих антиретровирусную терапию, страдают сахарным диабетом, а у 20% — нарушение толерантности к глюкозе», — отметил доктор МакАртур. «Все чаще, особенно по мере того, как эти люди имеют более длительные периоды гипергликемии, мы будем сталкиваться с периферическими невропатиями, возникающими из-за явного сахарного диабета.«Злоупотребление алкоголем и гепатит С — это две дополнительные сущности, которые были связаны с развитием сенсорной невропатии. Невропатия захвата чаще встречается у пациентов с ВИЧ-ассоциированной невропатией. Сенсорные невропатии наблюдаются у пациентов, принимающих чрезмерное количество витамина B6 (пиридоксина), который используется некоторыми ВИЧ-инфицированными пациентами.

«Проблема сенсорных невропатий заключается не только в раздражающем покалывании и онемении», — сказал Макартур. Они могут иметь огромное влияние на качество жизни. Они также могут значительно ограничить выбор схем антиретровирусной терапии за счет устранения нейротоксических агентов и их избегания. Сенсорные невропатии также способствуют снижению приверженности. «У меня было несколько пациентов, которые уменьшили дозу или вообще пропустили дозу, потому что они боятся обострения невропатии». Наконец, с патогенетической точки зрения сенсорные невропатии также могут быть маркером митохондриальной токсичности.”

Скрининг и диагностика сенсорных невропатий

Что касается обследования и диагностики пациентов с невропатией, процесс начинается с основного вопроса: есть ли у пациента боль, онемение или покалывание в ногах? Оттуда рефлексы голеностопного сустава проверяются «осторожным стандартизированным способом». После проверки рефлексов голеностопного сустава оценивается порог вибрации в пальцах ног. Снижение вибрации — то есть на тыльной поверхности большого пальца ноги менее чем за 10 секунд — указывает на невропатию.«Этот первоначальный просмотр занимает минуту или меньше», — сказал доктор МакАртур. «Он может идентифицировать невропатию с чувствительностью примерно 64%. Специфичность еще выше — примерно 91% пациентов, прошедших предварительный скрининг, вряд ли страдают сенсорной нейропатией ».

Более сложное тестирование включает сбор образцов крови для выявления сахарного диабета и дефицита витамина B12. Также возможны электродиагностические процедуры, которые в случае сенсорной невропатии дадут доказательства снижения скорости или амплитуды нервной проводимости, а также ЭМГ-свидетельства активной или хронической частичной денервации с реиннервацией в дистальных мышцах ног.Также можно проводить анализы спинномозговой жидкости и биопсию нервов, но они считаются ненужными при клинической диагностике сенсорных невропатий, за исключением исследовательских целей.

Лечение сенсорной невропатии

С сенсорной невропатией бывает трудно справиться, и основная цель лечения — облегчить симптомы. Во-первых, прекращение приема лекарств против ВИЧ / СПИДа или их замена часто дает значительную пользу, но это должно быть сбалансировано с противовирусным действием, которое лекарство оказывает пациенту.

Легкую невропатическую боль иногда можно лечить с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен; В случаях средней и тяжелой степени тяжести могут помочь трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин или нортриптилин), противосудорожные препараты (например, фенитоин, окскарбазапин и габапентин) или наркотические анальгетики (например, трансдермальные пластыри с метадоном или фентанилом). Тем не менее, ни один из этих методов лечения не доказал свою эффективность в клинических испытаниях.

Ламотриджин (ламиктал), новый противосудорожный препарат, показал свою эффективность в двух плацебо-контролируемых испытаниях.«Эти испытания показали очень положительный эффект на сенсорную невропатию, ассоциированную с ВИЧ», — отметил доктор МакАртур. «Он метаболизируется путем глюкуронизации, поэтому не влияет на ингибиторы протеазы. Его главный недостаток — сыпь, которая встречается примерно у 5% пациентов ». Еще одно противосудорожное средство, которое исследуется для лечения сенсорной невропатии, — это топирамат (Топамакс).

Наконец, есть дулоксетин (Цимбалта), антидепрессант, который был лицензирован для лечения диабетической невропатии.Дулоксетин действует как ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. «Он хорошо переносится большинством пациентов, за исключением некоторых случаев науэ», — сказал доктор МакАртур. «Кроме того, это лекарство для приема раз в день».

Почечные проявления ВИЧ

Почечные проявления ВИЧ

Источник: http: // hivinsite.ucsf.edu

Глава
внутренней базы знаний по ВИЧ, декабрь 2003 г.
Рудольф А. Родригес, доктор медицины, Калифорнийский университет в Сан-Франциско


Введение

Острая почечная недостаточность и расстройства жидкости и электролитов

Острая почечная недостаточность
Нарушения осмоляльности
Нарушения калия
Кислотно-основные нарушения


Гломерулярная почечная недостаточность
ВИЧ-ассоциированная нефропатия
Эпидемиология
Гистопатология
Патогенез
Клиническое течение и лечение
Другие поражения почек
Диагностика и лечение


Терминальная стадия почечной недостаточности
Повышение выживаемости ВИЧ-положительных пациентов с ХПН
Гемодиализ
Инфекционный контроль при гемодиализе
Перитонеальный диализ
Медицинское управление


Список литературы

Таблицы
Таблица 1: Дозирование антиретровирусных препаратов при почечной недостаточности и гемодиализе
Введение

Для просмотра таблицы и обсуждения на сайте HivInsite:
http: // hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=md-rr-18

Почечные нарушения встречаются на всех стадиях ВИЧ-инфекции и варьируются от дисбаланса жидкости и электролитов, обычно наблюдаемого у госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов, до ВИЧ-ассоциированной нефропатии (HIVAN), которая может быстро прогрессировать до терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD). (1) Эта глава начинается с обзора острой почечной недостаточности (ОПН) и нарушений жидкости и электролитов, которые часто связаны с лечением состояний, связанных с ВИЧ. Основное внимание в последующем обсуждении уделяется патогенезу и лечению ВИЧАН, других ВИЧ-ассоциированных гломерулярных заболеваний и лечению ТПН.

Острая почечная недостаточность и расстройства жидкости и электролитов

Острая почечная недостаточность

Легкая ОПН, определяемая как пик сывороточного креатинина> = 2,0 мг / дл, как сообщается, встречается у 20% госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов. (2) Этот процент сравнивается с частотой 4-5% среди госпитализированных. Пациенты, не инфицированные ВИЧ. (3) Двумя наиболее частыми причинами ОПН в этой популяции являются обезвоживание и острый тубулярный некроз (ОТН). Исследование образцов биопсии почек у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой ОПН, предположительно не связанной с преренальными причинами или АТН, показало следующее распределение поражений почек: 53% -ный гемолитико-уремический синдром; 40% ATN либо ишемически-токсического происхождения, либо вследствие рабдомиолиза; 26% — обструктивная почечная недостаточность, которая была либо внешней, либо вызванной лекарственными средствами, либо вторичной по отношению к преципитации парапротеинов; 23% ВИЧ-ассоциированная нефропатия; 3% острый интерстициальный нефрит; и 6% различных гломерулонефритов.(4)

Общие причины ATN включают сепсис, гипотензию и лекарства, обычно используемые для лечения ВИЧ-ассоциированных инфекций, такие как аминогликозиды, пентамидин, ацикловир, фоскарнет, амфотерицин, тенофовир, адефовир и цидофовир. (5) Помимо ATN, фоскарнет может вызывают дозозависимую ионизированную гипокальциемию с нормальным общим содержанием кальция в сыворотке. Фоскарнет также часто ассоциируется с преходящей гиперфосфатемией в течение второй недели индукционной терапии. (5) Подобно почечной токсичности, наблюдаемой при применении адефовира и цидофовира, тенофовир связан с ОПН, дисфункцией проксимальных канальцев и несахарным нефрогенным диабетом.У пациентов с токсичностью тенофовира могут наблюдаться глюкозурия, гипофосфатемия, ацидоз, протеинурия и ОПН. (6-9) Эти нефротоксические препараты также следует применять с осторожностью и корректировать дозу у ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической болезнью почек или ОПН.

У ВИЧ-инфицированных пациентов сепсис способствует развитию тяжелой почечной недостаточности, определяемой как пик креатинина> = 6,0 мг / дл, в 75% случаев (10). по характеру и тяжести основного заболевания.Тяжелая почечная недостаточность у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть связана с терминальными состояниями, при которых острый диализ нецелесообразен. Однако, когда острое основное заболевание обратимо, ОПН обычно восстанавливается с помощью диализа и традиционной поддерживающей терапии.

Острый интерстициальный нефрит был обнаружен в 13% вскрытий, проведенных у пациентов с почечной дисфункцией, и возбудитель обычно не определяется. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), триметоприм-сульфаметоксазол и рифампицин часто используются у ВИЧ-инфицированных пациентов и, как известно, вызывают острый интерстициальный нефрит.(5,11) Кроме того, были сообщения о случаях интерстициального нефрита у пациентов, принимавших индинавир или ритонавир. (12,13)

Непроходимость также следует рассматривать как причину ОПН. О формировании кристаллов сульфадиазина, вызывающих обструкцию канальцев, и сульфадиазиновых камнях, вызывающих обструкцию мочеточника, сообщалось у ВИЧ-инфицированных пациентов с истощенным объемом (14-16). Ацикловир также может вызывать кристаллурию и острую почечную недостаточность, поэтому у пациентов с ранее существовавшим заболеванием следует корректировать дозу. хроническая болезнь почек, чтобы избежать нейротоксичности.(17)

Примерно у 4% пациентов, получающих ингибитор протеазы индинавир, может развиться нефролитиаз. Симптоматическое заболевание мочевыводящих путей, в том числе нефролитиаз с почечной коликой, болью в боку без признаков камней, дизурия или позывы к позывам, наблюдались у 8% пациентов, принимавших препарат. Пациенты с симптоматическим заболеванием мочевыводящих путей обычно имеют индинавир-кристаллурию в анализе мочи, и у многих есть рентгенологические признаки либо камней, либо дефектов наполнения паренхимы почек. Почечная недостаточность возникает лишь в редких случаях и имеет тенденцию быть легкой или средней степени тяжести.Индинавир нефролитиаз можно предотвратить с помощью обильного приема жидкости (1,5-2 литра в день). Симптоматическое заболевание мочевыводящих путей может разрешиться только гидратацией, но у некоторых пациентов повторное появление симптомов требует окончательного прекращения приема индинавира. Бессимптомная кристаллурия индинавира обнаруживается у 20% пациентов, а лейкоцитурия — у 25-35% пациентов, получающих индинавир в нормальной дозе, и прием препарата не следует отменять из-за бессимптомной кристаллурии. (18) In vitro растворимость индинавира увеличивается при pH из 4.5, но он более кислый, чем потенциал почек in vivo. (19) Индинавир также может вызывать острый интерстициальный нефрит, проявляющийся легкой почечной недостаточностью и пиурией (12, 20).

Нарушения осмоляльности

Гипонатриемия отмечается у 30-60% пациентов, госпитализированных с ВИЧ-инфекцией (21,22). Гипонатриемия связана с повышенной заболеваемостью и смертностью у ВИЧ-инфицированных пациентов. (23) Истощение объема из-за диареи или рвоты является обычной причиной гипонатриемии, присутствующей во время госпитализации.Клиническое лечение включает восполнение дефицита объема, а также меры по лечению основной причины истощения объема. Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) является вероятной причиной развития гипонатриемии во время госпитализации. (23) SIADH обычно ассоциируется с распространенными легочными и внутричерепными заболеваниями, такими как пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз и туберкулез. Первоначальное лечение SIADH состоит из ограничения жидкости и лечения основной инфекции или злокачественного новообразования.Устойчивое высвобождение АДГ из-за инфекций, которые медленно реагируют на лечение, также можно контролировать с помощью демеклоциклина в дозе 600–1200 мг в день для подавления действия АДГ на почечные канальцы. Надпочечниковая недостаточность также может привести к гипонатриемии (см. «Калийные нарушения» ниже).

Калийные расстройства

И гипокалиемия, и гиперкалиемия часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Гипокалиемия предсказуемо является вторичной по отношению к потерям калия в желудочно-кишечном тракте у ВИЧ-инфицированных пациентов с желудочно-кишечными инфекциями.Амфотерицин B, часто используемый для лечения грибковых инфекций у пациентов со СПИДом, может вызывать дисфункцию канальцев, приводящую к гипокалиемии.

Лекарственная гиперкалиемия часто встречается у пациентов, получающих высокие дозы триметоприм-сульфаметоксазола или пентамидин внутривенно. Механизм, лежащий в основе гиперкалиемии при применении обоих препаратов, заключается в подавлении транспорта натрия в дистальном нефроне, что приводит к снижению дистальной секреции калия (аналогично действию калийсберегающих диуретиков, таких как амилорид).(24,25) Гиперкалиемия и гипонатриемия также могут быть проявлением дефицита минералокортикоидов из-за недостаточности надпочечников или синдрома гипоренемического гипоальдостеронизма. (26,27) Острая или хроническая болезнь почек также может способствовать задержке калия. Причины гиперкалиемии надпочечников часто клинически поддаются лечению основного заболевания, петлевым диуретикам или флудрокортизону (27).

Системное нарушение калиевого равновесия, которое способствует развитию гиперкалиемии за счет механизма, не связанного с почечной экскрецией калия, также было выявлено у ВИЧ-инфицированных лиц.(28)

Кислотно-основные расстройства

Нарушения кислотно-щелочного баланса у ВИЧ-инфицированных обычно возникают из-за инфекций или лекарств. Респираторный алкалоз и респираторный ацидоз могут возникать при оппортунистических инфекциях легких или центральной нервной системы. Неанионный метаболический ацидоз может возникать в результате нескольких различных процессов, включая потерю оснований кишечника из-за диареи или почечный ацидоз из-за надпочечниковой недостаточности, синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма или токсичность препарата (амфотерицин B).(5,26,27) Метаболический ацидоз с высокой анионной щелью в этой популяции является следствием хронического заболевания почек, лактоацидоза типа A, вызванного гипоксией тканей (сепсиса), и лактоацидоза типа B. (29) Лактоацидоз типа B проявляется заметно повышенной уровни лактата в крови, возможно, вызванные лекарственной дисфункцией митохондрий. У этих пациентов нет признаков гипоксемии, гипоперфузии тканей, злокачественных новообразований или сепсиса. Об этом расстройстве сообщалось при приеме зидовудина, диданозина, залцитабина, ламивудина и ставудина.(30) Хотя опасный для жизни ацидоз встречается редко, у 5-25% пациентов может развиться умеренно повышенный уровень лактата (2,5-5 ммоль / л) без ацидоза. Однако ценность скрининга и прогностическая ценность небольшого бессимптомного повышения лактата неизвестны (30,31).

Гломерулярная почечная недостаточность

ВИЧ-ассоциированная нефропатия

Эпидемиология

ВИЧAN — это уникальное клиническое и гистопатологическое образование, которое, как считается, развивается в результате экспрессии гена ВИЧ в почечной ткани.Протеинурия встречается у 30% ВИЧ-инфицированных пациентов, но не все из этих пациентов имеют ВИЧАН (32–34). Истинная распространенность ВИЧАН неизвестна. Географическое распространение HIVAN неоднородно и зависит от конкретных факторов риска заболевания ВИЧ, включая расу, пол и употребление наркотиков. Среди афроамериканцев наблюдается поразительная предрасположенность к ВИЧАН, как и в случае фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС), связанного с внутривенным употреблением наркотиков (35,36). ВИЧАН в 7-10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. , и 30-60% людей с ВИЧАН имеют в анамнезе IVDU.(35,36) Таким образом, в Соединенных Штатах типичным пациентом с HIVAN является молодой афроамериканец с историей IVDU. Клинические проявления обычно включают протеинурию, но отсутствие гематурии в анализе мочи, быстро прогрессирующую почечную недостаточность и большие эхогенные почки.

Гистопатология

ВИЧАН связан с характерными гломерулярными, тубулоинтерстициальными и ультраструктурными поражениями. Наиболее последовательные результаты включают коллапс фокального сегментарного гломерулярного склероза, кистозную дилатацию канальцев, интерстициальный отек, клеточные инфильтраты и расширенные канальцы, заполненные аморфными цилиндрами бледного цвета.Электронная микроскопия часто выявляет тубулоретикулярные включения в эндотелиальных клетках, а также часто отмечаются ядерные тельца. (37,38) Ультраструктурные изменения не являются уникальными для ВИЧАН, поскольку они также наблюдаются при идиопатическом ФСГС, героиновой нефропатии и как редкое осложнение памидронатная терапия. (37,39)

Патогенез

Патогенез HIVAN интенсивно изучался в течение последних 15 лет, и накопленные данные на моделях людей и животных предоставляют веские доказательства того, что HIVAN вызывается экспрессией гена ВИЧ в почечной ткани, что приводит к повреждению эпителиальных клеток клубочков и канальцев.Ранние исследования с использованием гибридизации in situ с зондом нуклеиновой кислоты кДНК обнаружили геном ВИЧ в эпителиальных клетках канальцев и клубочков у пациентов с ВИЧАН. Пациенты с иммуноопосредованным гломерулонефритом или ВИЧ-инфицированные пациенты без почечной недостаточности имели меньшее поражение клеток. (40) Более чувствительные методы ПЦР выявляли ДНК из генома ВИЧ во всех типах почечных клеток, кроме интерстициальных клеток, у ВИЧ-инфицированных пациентов с протеинурией, но ДНК ВИЧ также присутствовала в ткани почек ВИЧ-инфицированных пациентов без почечной недостаточности.(41) Однако другие исследования не смогли подтвердить присутствие белков ВИЧ в почечной ткани пациентов с ВИЧАН. (42) Важная роль вирусных продуктов ВИЧ в патогенезе ВИЧАН теперь была продемонстрирована в исследованиях с использованием трансгенных мышей, содержащих неинфекционный Конструкция ВИЧ, кодирующая гликопротеины оболочки gp41 и gp120, но лишенная генов gag и pol. У этих мышей развивается почечный синдром, очень похожий на HIVAN. (43) Эта модель трансгенных мышей была использована для подтверждения того, что заболевание почек развивается из-за внутренних факторов трансгенной почки.Почки пересаживали между нормальными и трансгенными мышами. Затем ВИЧAN развивался в трансгенных почках, трансплантированных нетрансгенным однопометникам, тогда как нормальные почки оставались здоровыми при трансплантации трансгенным однопометникам. Это исследование предоставляет доказательства того, что ВИЧAN вызывается прямым эффектом экспрессии гена ВИЧ, а не системными эффектами ВИЧ-инфекции. (44) Эта модель также продемонстрировала, что трансген ВИЧ экспрессируется в эпителиальных клетках почечных клубочков и канальцев и что экспрессия трансгена в почечных эпителиальных клетках необходим для развития фенотипа HIVAN.(44) Кроме того, было показано, что из девяти генов ВИЧ, которые кодируют 15 белков, nef необходим и достаточен для того, чтобы вызывать большинство ВИЧ-индуцированных изменений, наблюдаемых в подоцитах при ВИЧAN. (45)

Хотя механизм проникновения ВИЧ в почечные клетки остается неизвестным, недавние исследования на людях показали, что ВИЧ проникает в эпителий и генерируется полноразмерная мРНК. (46) ВИЧ был обнаружен в эпителиальных клетках почек с помощью гибридизации РНК in situ в 11 случаях. 15 пациентов с ВИЧАН.Кроме того, ВИЧ-инфекция может вовлекать эпителиальные клетки из нескольких сегментов нефрона, включая проксимальный каналец, толстую восходящую петлю Генле и собирательный проток. Такой паттерн вовлечения может объяснить дилатацию канальцев, наблюдаемую в образцах биопсии почек у пациентов с ВИЧАН (47).

Почки также являются резервуаром для ВИЧ. Несмотря на неопределяемые уровни вируса в сыворотке, в отчете о случае описывается пациент, который продолжал экспрессировать ВИЧ в почечных эпителиальных клетках, что было определено с помощью гибридизации РНК in situ.(48) Существуют также убедительные доказательства того, что активная репликация ВИЧ происходит в эпителии почек, возможно, продуцируя штаммы ВИЧ в микросреде почек, которые отличаются от ВИЧ, циркулирующего в крови. Это говорит о том, что почки могут служить резервуаром вирусов, содержащих штаммы ВИЧ, которые эволюционировали под давлением тканеспецифической селекции (49).

Клинический курс и лечение

До недавнего времени клиническое течение ВИЧАН характеризовалось неумолимым прогрессированием до ТПН в течение 6–12 месяцев с ограниченными вариантами лечения.Теперь пациентам доступно больше вариантов, включая антиретровирусную терапию, лечение стероидами и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Несмотря на широкое использование эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) за последние 6 лет, существуют ограниченные доказательства того, что АРТ может обратить вспять или улучшить прогрессирование ВИЧАН. Были сообщения о случаях резкого улучшения функции почек после начала комбинированной АРТ (48,50,51), но ни одно проспективное исследование не показало положительного эффекта от курса ВИЧАН.Несмотря на низкую эффективность монотерапии зидовудином при ВИЧ-инфекции, ретроспективные исследования и описания клинических случаев показали, что зидовудин может замедлить или даже обратить вспять быстрое ухудшение функции почек, связанное с HIVAN. (52-55) Одно исследование пришло к выводу, что зидовудин полезен при ВИЧAN, но Результаты этого единственного проспективного исследования влияния зидовудина на течение ВИЧАН трудно интерпретировать. (56) Контрольную группу составили пациенты с ТПН с возможным ВИЧАН, группа с очень плохим прогнозом.Кроме того, у большинства исследуемых пациентов наблюдалась только легкая протеинурия и нормальная функция почек на фоне ВИЧ-инфекции, и естественное течение почечной недостаточности у таких пациентов неизвестно. (56) Более того, только 5 из 14 пациентов с протеинурией имели биопсия почек для подтверждения диагноза ВИЧАН. Группа клинических исследований СПИДа (ACTG) в настоящее время разрабатывает клинические испытания (протокол A5179) для сравнения лечения блокатором рецепторов ангиотензина (валсартан) в сочетании с АРТ с АРТ только у пациентов с ВИЧАН.

Обоснование лечения ВИЧАН кортикостероидами заключается в том, что стероиды являются основой лечения идиопатического ФСГС. (57) В августе 1994 года в первом отчете о лечении стероидами у 4 пациентов с ВИЧАН было обнаружено значительное снижение уровня креатинина в сыворотке крови после 2-6 инъекций. -недельный курс кортикостероидов. (58) В 1995 г. ACTG разработала рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование фазы II для определения эффективности терапии преднизоном при ВИЧAN, но это исследование было отменено из-за плохого набора пациентов.Первоначальное исследование клинического случая было расширено и теперь включает 20 пациентов, и эти результаты подтверждают, что преднизон в дозе 60 мг в день в течение 2-11 недель приводит к значительному снижению сывороточного креатинина и 24-часовой экскреции белка с мочой. 58) Обнадеживающие краткосрочные результаты должны быть уравновешены результатами, полученными в течение периода наблюдения. В течение среднего периода наблюдения 44 недели 8 из 20 пациентов нуждались в поддерживающем диализе, 11 из 20 умерли от ВИЧ-инфекции после завершения лечения преднизоном, а у 6 из 20 на фоне приема преднизона развились серьезные инфекции.Только 7 из 20 пациентов были живы и не страдали от ТПН в среднем через 25 недель после начала приема преднизона (58). В более недавнем ретроспективном исследовании сообщалось о курсе ВИЧАН у 13 пациентов, получавших и 8 пациентов, не получавших преднизон. Даже после контроля исходного уровня креатинина, протеинурии и числа CD4, среди других переменных, в группе преднизона было снижение риска прогрессирующей азотемии на 80% через 3 месяца. (59) Преднизон может работать, уменьшая количество интерстициального воспаления.(60)

ACE-Is каптоприл и фозиноприл также изучались как форма терапии ВИЧAN. (61) Ангиотензин II увеличивает клеточный синтез трансформирующего фактора роста-бета (TGF-бета), который участвует в патогенезе ВИЧAN; таким образом, ACE-I может защищать от HIVAN за счет снижения продукции TGF-бета (62,63). В одном исследовании, в котором участвовали 18 пациентов, 9 получали каптоприл в дозе 6,5-25 мг три раза в день, а 9 контрольных пациентов не получали каптоприл.Все пациенты имели подтвержденный биопсией HIVAN, а почечная выживаемость определялась как время от начала лечения каптоприлом до начала диализа (ESRD). Начальная средняя концентрация креатинина в сыворотке крови составляла 3,4 0,7 мг / дл в группе каптоприла по сравнению с 3,7 0,5 мг / дл в контроле. Небольшое преимущество по выживаемости почек, составляющее примерно 8 недель (медиана 83 против 30 дней), было замечено в группе каптоприла. (61) В двух нерандомизированных исследованиях изучалось влияние фозиноприла на прогрессирование ВИЧАН. Оба исследования показали значительно более низкий риск достижения ТПН в группе фозиниприла по сравнению с контрольной группой, не получавшей лечения.(64,65) Несмотря на ограничения этих исследований, они предполагают, что раннее введение ACE-I может способствовать увеличению выживаемости почек при ВИЧAN.

Наши текущие рекомендации по лечению ВИЧАН, основанные на ограниченных доступных данных, начинаются с диагностики. Пациентам следует предлагать биопсию почек, потому что у ВИЧ-инфицированных пациентов встречаются различные поражения почек, а последствия лечения и прогноз варьируются в зависимости от результатов биопсии. Факторы риска прогрессирующего заболевания почек включают количество CD4
Другие поражения почек

ВИЧАН редко встречается у не афроамериканцев.В опубликованных отчетах о биопсии почек из Франции, Италии и Таиланда пациенты с ВИЧ-инфекцией и заболеванием почек обычно имеют различные иммунные комплексные гломерулярные заболевания и редко имеют ВИЧAN. (67-69) Паттерны поражения клубочков, наблюдаемые у этих пациентов, включают IgA. нефропатия, мембранозная нефропатия и мембранопролиферативный, мезангиальный пролиферативный, диффузный пролиферативный или серповидный гломерулонефрит (70).

Двумя важными формами иммунного комплексного гломерулонефрита при ВИЧ-инфекции являются IgA-нефропатия и заболевание почек, связанное с вирусом гепатита C (HCV).ВИЧ был задействован как стимул для образования иммунных комплексов при нефропатии IgA; иммунные комплексы с антигенами ВИЧ были идентифицированы в кровообращении и элюатах почечной ткани у ВИЧ-инфицированных пациентов с IgA-нефропатией и иммунокомплексным гломерулонефритом. (70,71) Криоглобулинемический гломерулонефрит, связанный с ВГС, хорошо описан как у ВИЧ-инфицированных, так и у неинфицированных. пациентов и характеризуется мембранопролиферативным гломерулонефритом, пурпурой, артралгиями и периферической невропатией.(72,73) В настоящее время известно, что криоглобулинемия, которая является клинически значимой (например, вызывающая гломерулонефрит или пурпуру), почти исключительно связана с инфекцией ВГС. Риск коинфекции ВГС у пациентов с ВИЧ связан с конкретными путями заражения; частота HCV достигает 90% у пациентов с IVDU в анамнезе. (74,75) Почечные проявления HCV у пациентов с коинфекцией ВИЧ / HCV могут включать почечную недостаточность, протеинурию, гематурию, снижение уровня комплемента и циркуляцию крови. криоглобулины.У пациентов с коинфекцией течение почечной недостаточности, ассоциированной с ВГС, протекает гораздо более агрессивно, с некоторым прогрессированием до ТПН в течение нескольких месяцев (73,76).

У не ВИЧ-инфицированных пациентов связь мембранозной нефропатии с вирусом гепатита B (HBV), злокачественными новообразованиями и сифилисом также хорошо описана, а сообщения о мембранозной нефропатии у ВИЧ-инфицированных пациентов можно объяснить высокой частотой встречаемости Инфекция HBV, злокачественные новообразования и сифилис в этой группе населения (67,75,77-80).

Другие почечные заболевания, которые реже встречаются у ВИЧ-инфицированных, включают болезнь минимальных изменений, амилоидоз, гемолитико-уремический синдром и опухолевую инвазию почек (11,81,82).

Диагностика и лечение

Обследование ВИЧ-инфицированного пациента с гломерулярной почечной недостаточностью, характеризующейся протеинурией и нормальным или повышенным креатинином, следует начинать с исключения возможных вторичных причин гломерулярной болезни. Анамнез, физикальное обследование и серологические тесты должны быть направлены на выявление злокачественных новообразований, ВГС, ВГВ или сифилиса.Если не считать биопсии почки, очень трудно отличить ВИЧАН от других заболеваний клубочков. Результаты биопсии почки должны определять терапию. Например, мембранопролиферативный гломерулонефрит с признаками коинфекции ВГС может потребовать лечения ВГС. Лечение гломерулонефритов иммунного комплекса должно быть направлено на устранение сопутствующей коинфекции или злокачественного новообразования, если таковое имеется. Если иммунный комплексный гломерулонефрит присутствует в образце биопсии почки, но не диагностирована коинфекция или злокачественная опухоль, ВИЧ-инфекция может быть этиологией иммунного комплексного гломерулонефрита, а течение заболевания почек, вероятно, будет доброкачественным или может поддаться АРТ.

Терминальная стадия почечной недостаточности

Система данных по почкам США (USRDS) сообщила, что с 1993 по 1997 год было зарегистрировано 3629 случаев ТПН у ВИЧ-инфицированных пациентов (83). Почти все эти случаи (> 90%) произошли у афроамериканцев. HIVAN стал третьей ведущей причиной ESRD среди афроамериканцев в возрасте 20-64 лет. (1) Лечение ESRD у ВИЧ-инфицированных пациентов ставит определенные медицинские и логистические проблемы для поставщиков услуг диализа. Гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация являются вариантами для этих пациентов, и каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

Повышение выживаемости ВИЧ-положительных пациентов с ХПН

В ранних исследованиях 1980-х годов сообщалось, что пациенты с недавно диагностированной ТПН и СПИДом умирали в среднем через 1-3 месяца после начала гемодиализа. (35) На основании этого наблюдения некоторые нефрологи утверждали, что диализ в этой популяции должен быть ограничен. Эти ранние исследования преимущественно включали пациентов на поздних стадиях заболевания ВИЧ с поздними оппортунистическими инфекциями. Тем не менее, связанное с АРТ улучшение выживаемости пациентов с ВИЧ без ТПН привело лишь к умеренным улучшениям выживаемости пациентов с ТПН с ВИЧ-инфекцией.(84) Еще до появления эффективной АРТ несколько групп сообщили об улучшении выживаемости в подгруппах ВИЧ-инфицированных диализных пациентов с более высоким числом CD4. (85,86) В общей популяции ВИЧ-инфицированных АРТ привела к значительному улучшению показателей выживание. Однако улучшение выживаемости, по-видимому, ослабляется у ВИЧ-инфицированных пациентов с ТПН. (87) Среди ВИЧ-инфицированных пациентов, прошедших диализ в период с 1985 по 2002 год в больнице общего профиля Сан-Франциско, выживаемость составила 33,4 месяца для пациентов с количеством клеток CD4 выше 200 клеток / л. по сравнению с 7.7 месяцев для пациентов с числом лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток / л. В настоящее время нет причин отказываться от заместительной почечной терапии пациентам исключительно на основании ВИЧ-инфекции (87).

Гемодиализ

Наиболее распространенным методом замены почек для ВИЧ-инфицированных пациентов является гемодиализ. Потенциальные недостатки гемодиализа включают риск инфекций из-за временных катетеров и трансплантатов, а также риск контакта с кровью и уколом иглой для поставщиков диализа. Исследование 1992 года показало, что частота инфицирования синтетическим трансплантатом составляла 43% у пациентов со СПИДом, 36% у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией и 15% у пациентов, которые были ВИЧ-отрицательными (стр.
Инфекционный контроль при гемодиализе

Медицинские работники диализа, лечащие ВИЧ-инфицированных пациентов с терминальной почечной недостаточностью, должны тщательно соблюдать универсальные меры предосторожности в отношении веществ, содержащихся в организме.ВИЧ-инфицированным пациентам не требуются особые меры предосторожности при изоляции во время диализа, а программы повторного использования диализатора допустимы для ВИЧ-инфицированных пациентов. Для ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на гемодиализе, достаточно регулярных мер предосторожности по инфекционному контролю и регулярной очистки раствором гипохлорита натрия диализного оборудования и поверхностей, к которым часто прикасаются. Такие меры предосторожности, как изоляция ВИЧ-инфицированных пациентов от других диализных пациентов, не требуются и могут нарушить конфиденциальность медицинских данных.

Диализат следует рассматривать как потенциально загрязненную биологическую жидкость. Размер частицы ВИЧ намного больше, чем размер пор большинства диализных мембран; следовательно, частица ВИЧ, скорее всего, не проникает через мембрану диализатора в диализат или ультрафильтрат. Несмотря на небольшое снижение уровней РНК ВИЧ в плазме во время гемодиализа, в одном исследовании не удалось измерить РНК ВИЧ в ультрафильтрате 10 ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на гемодиализе. (90) Однако имеется мало данных о ВИЧ в диализате, особенно в диализаторах, которые используются в настоящее время. повторно используется.

Перитонеальный диализ

Хотя потенциальное воздействие зараженной крови или игл на диализный персонал не является проблемой для перитонеального диализа, потеря белка в брюшной полости у истощенных пациентов с ВИЧ и тяжелый перитонит являются потенциальными проблемами.

Заболеваемость и спектр перитонита были зарегистрированы у нескольких небольших серий ВИЧ-инфицированных пациентов. Самая большая серия изучала 39 ВИЧ-инфицированных пациентов на перитонеальном диализе и обнаружила более высокий общий риск перитонита и больше перитонитов, связанных с видами Pseudomonas и грибами, чем у других пациентов с ESRD.(85,86) Из этого исследования не было ясно, была ли более высокая частота перитонита результатом ВИЧ-инфекции или мешающих переменных, таких как низкий социально-экономический статус и IVDU. С точки зрения выживаемости эти исследования показывают, что перитонеальный диализ эквивалентен гемодиализу у ВИЧ-инфицированных пациентов (85,86).

ВИЧ был обнаружен в жидкости перитонеального диализата, с которой следует обращаться как с зараженной жидкостью организма. (91) Пациентам на перитонеальном диализе следует дать указание наливать диализат в домашний туалет и утилизировать пакеты и шланги для диализата, завязав их в пластиковые пакеты. и утилизация пластиковых пакетов с обычным бытовым мусором.

Медицинский менеджмент

Стандартные рекомендации Инициативы по качеству результатов диализа (DOQI) должны соблюдаться для ВИЧ-инфицированных пациентов с ТПН. (91) Как отмечалось выше, нативные свищи A-V являются оптимальными для этих пациентов для снижения частоты инфекций катетера и трансплантата. Цели диализной дозы (поток диализата x время лечения / антропометрический объем [Kt / V]), лечение почечной остеодистрофии и анемии, а также мониторинг сосудистого доступа должны соблюдаться, как указано в рекомендациях DOQI.ВИЧ-инфицированные пациенты с ТПН хорошо реагируют на терапию эритропоэтином.

Коинфекция HCV очень часто встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов с ХПН. Оптимальная терапия инфекции HCV у пациента с ХПН неизвестна, тем более что рибавирин не рекомендуется пациентам с почечной недостаточностью. Как минимум, пациенты с коинфекцией ВИЧ / ВГС должны быть отстранены от употребления алкоголя и должны быть вакцинированы от вируса гепатита А и В. В отсутствие ТПН у ВИЧ-инфицированных пациентов показатель ответа антител на вакцину против вируса гепатита А составляет 88%, но только 42% ответа на вакцину против вируса гепатита В.(92,93)

Недавнее улучшение выживаемости ВИЧ-инфицированных пациентов связано не только с АРТ, но и с улучшением профилактики и лечения оппортунистических инфекций. Некоторые антиретровирусные препараты выводятся в основном через почки, и их дозу необходимо корректировать при почечной недостаточности или гемодиализе. В таблице 1 приведены дозы антиретровирусных препаратов для пациентов с нарушением функции почек.

Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидов и нуклеотидных аналогов требуют корректировки дозы у пациентов с почечной недостаточностью.Хотя имеется мало данных о фармакокинетических свойствах ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз у пациентов с почечной недостаточностью, фармакокинетические профили этих препаратов предполагают минимальное влияние функции почек на выведение лекарств.

Стол. Дозирование антиретровирусных препаратов при почечной недостаточности и гемодиализе (см. Ссылку в начале статьи, чтобы просмотреть таблицы)

Список литературы

1. Уинстон Дж. А., Клотман П. Е..Мы упускаем из виду эпидемию ВИЧ-ассоциированной нефропатии? J Am Soc Nephrol. 1996 Янв; 7 (1): 1-7.
2. Валерий А., Неуси А.Дж. Острые и хронические заболевания почек у госпитализированных больных СПИДом. Clin Nephrol. 1991 Март; 35 (3): 110-8.
3. Шустерман Н., Стром Б.Л., Мюррей Т.Г., Моррисон Г., Вест С.Л., Мэйслин Г. Факторы риска и исходы острой почечной недостаточности, приобретенной в больнице. Клинико-эпидемиологическое исследование. Am J Med. 1987 Июль; 83 (1): 65-71.
4. Перальди М.Н., Масло К., Акпоссо К., Мужено Б., Рондо Е., Сраер Дж. Д..Острая почечная недостаточность в ходе ВИЧ-инфекции: ретроспективное исследование девяноста двух пациентов и шестидесяти биопсий почек, проведенное в одном учреждении. Пересадка нефрола Dial. 1999 июн; 14 (6): 1578-85.
5. Berns JS, Cohen RM, Stumacher RJ, Rudnick MR. Почечные аспекты терапии вируса иммунодефицита человека и сопутствующих оппортунистических инфекций. J Am Soc Nephrol. 1991 Март; 1 (9): 1061-80.
6. Verhelst D, Monge M, Meynard JL, Fouqueray B, Mougenot B., Girard PM, Ronco P, Rossert J. Синдром Фанкони и почечная недостаточность, вызванная тенофовиром: отчет о первом случае.Am J Kidney Dis. 2002 декабрь; 40 (6): 1331-3.
7. Coca S, Perazella MA. Оперативное сообщение: острая почечная недостаточность, связанная с приемом тенофовира: доказательства лекарственной нефротоксичности. Am J Med Sci. 2002 декабрь; 324 (6): 342-4.
8. Крепут С., Гонсалес-Канали Г., Хилл Г., Пикетти С., Казачкин М., Ночи Д. Поражения почек у ВИЧ-1-положительного пациента, получавшего тенофовир. СПИД. 2003 г. 11 апреля; 17 (6): 935-7.
9. Каррас А., Лафори М., Фурко А., Бургарит А., Дроз Д., Серени Д., Лежандр С., Мартинес Ф., Молина Дж. М..Нефротоксичность, связанная с тенофовиром, у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: три случая почечной недостаточности, синдром Фанкони и несахарный нефрогенный диабет. Clin Infect Dis. 2003 15 апреля; 36 (8): 1070-3.
10. Рао Т.К., Фридман Э.А. Исход тяжелой острой почечной недостаточности у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Am J Kidney Dis. 1995 Март; 25 (3): 390-8.
11. Bourgoignie JJ. Почечные осложнения, вызванные вирусом иммунодефицита человека типа 1. Kidney Int. 1990 июн; 37 (6): 1571-84.
12.Оляэй А.Дж., деМаттос А.М., Беннетт WM. Почечная токсичность ингибиторов протеаз. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2000 сентябрь; 9 (5): 473-6.
13. Chugh S, Bird R, Alexander EA. Ритонавир и почечная недостаточность. N Engl J Med. 1997, 9 января; 336 (2): 138.
14. Carbone LG, Bendixen B, Appel GB. Сульфадиазин-ассоциированная обструктивная нефропатия, возникающая у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита. Am J Kidney Dis. 1988 июл; 12 (1): 72-5.
15. Донг Б.Дж., Родригес Р.А., Гольдшмидт Р.Х. Сульфадиазин-индуцированная кристаллурия и почечная недостаточность у больного СПИДом.J Am Board Fam Pract. 1999 май-июнь; 12 (3): 243-8.
16. Simon DI, Brosius FC 3rd, Rothstein DM. Возвращение к сульфадиазиновой кристаллурии. Лечение токсоплазменного энцефалита у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Arch Intern Med. 1990 ноя; 150 (11): 2379-84.
17. Krieble BF, Rudy DW, Glick MR, Clayman MD. История болезни: нейротоксичность и нефротоксичность ацикловира — роль гемодиализа. Am J Med Sci. 1993 Январь; 305 (1): 36-9.
18. Дилеман Дж. П., ван Россум А. М., Стрикер BC, Стуркенбум М. С., де Гроот Р., Телгт Д., Блок В. Л., Бургер Д. М., Блиенберг Б. Г., Цитсе Р., Гиссенс И. К..Стойкая лейкоцитурия и потеря функции почек в проспективно наблюдаемой когорте ВИЧ-инфицированных пациентов, получавших индинавир. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 1 февраля; 32 (2): 135-42.
19. Копп Дж. Б., Миллер К. Д., Микан Дж. А., Фейерштейн И. М., Воган Э., Бейкер С., Паннелл Л. К., Фаллун Дж. Кристаллурия и аномалии мочевыводящих путей, связанные с индинавиром. Ann Intern Med. 1997 15 июля; 127 (2): 119-25.
20. Ташима К.Т., Горовиц Д.Д., Розен С. Индинавир нефропатия. N Engl J Med. 1997, 9 января; 336 (2): 138-40.
21. Агарвал А., Сони А., Цехановски М., Чандер П., Тресер Г. Гипонатриемия у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Нефрон. 1989; 53 (4): 317-21.
22. Глассок Р.Дж., Коэн А.Х., Данович Г., Парса К.П. Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и почки. Ann Intern Med. 1990, 1 января; 112 (1): 35-49. Рассмотрение. Ошибка в: Ann Intern Med 1990, 15 марта; 112 (6): 476.
23. Тан У.В., Капштейн Э.М., Файнштейн Э.И., Массри С.Г. Гипонатриемия у госпитализированных пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и комплексом СПИДа.Am J Med. 1993 Февраль; 94 (2): 169-74.
24. Веласкес Х., Перазелла М.А., Райт Ф.С., Эллисон Д.Х. Почечный механизм гиперкалиемии, вызванной триметопримом. Ann Intern Med. 1993 15 августа; 119 (4): 296-301.
25. Клейман Т.Р., Робертс С., Линг Б.Н. Механизм гиперкалиемии, вызванной пентамидином: ингибирование транспорта натрия в дистальных отделах нефрона. Ann Intern Med. 1995, 15 января; 122 (2): 103-6.
26. Марки JB. Эндокринные проявления инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Am J Med Sci. 1991 август; 302 (2): 110-7.
27. Калин М.Ф., Порецкий Л., Серес Д.С., Зумофф Б. Гипоренинемический гипоальдостеронизм, связанный с синдромом приобретенного иммунодефицита. Am J Med. 1987 Май; 82 (5): 1035-8.
28. Карамело С., Белло Е., Руис Е., Ровира А., Газапо Р. М., Алькасар Дж. М., Мартелл Н., Руилопе Л. М., Касадо С., Фернандес Герреро М. Гиперкалиемия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: участие системного механизма. Kidney Int. 1999 Июль; 56 (1): 198-205.
29. Chattha G, Arieff AI, Cummings C, Tierney LM Jr.Лактоацидоз, осложняющий синдром приобретенного иммунодефицита. Ann Intern Med. 1993, 1 января; 118 (1): 37-9.
30. Мойл Дж. Дж., Датта Д., Мандалия С., Морлез Дж., Асбо Д., Газзард Б. Г.. Гиперлактатемия и лактоацидоз на фоне антиретровирусной терапии: актуальность, воспроизводимость и возможные факторы риска. СПИД. 2002 5 июля; 16 (10): 1341-9. Ошибка в: AIDS. 2002 16 августа; 16 (12): 1708.
31. Huynh TK, Luttichau HR, Roge BT, Gerstoft J. Естественная история гиперлактатемии у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека-1, во время высокоактивной антиретровирусной терапии.Scand J Infect Dis. 2003; 35 (1): 62-6.
32. Люк Д.Р., Сарноски Т.П., Деннис С. Заболеваемость микроальбуминурией у амбулаторных пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита. Clin Nephrol. 1992 август; 38 (2): 69-74.
33. Kimmel PL, Umana WO, Bosch JP. Нарушение экскреции белка с мочой у ВИЧ-инфицированных пациентов. Clin Nephrol. 1993 Янв; 39 (1): 17-21.
34. Кабанда А., Вандеркам Б., Бернар А., Лауверис Р., ван Иперселе де Стриху С. Низкомолекулярная протеинурия у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.Am J Kidney Dis. 1996 июн; 27 (6): 803-8.
35. Рао Т.К., Фридман Э.А., Никастри А.Д. Виды почечной недостаточности при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med. 1987, 23 апреля; 316 (17): 1062-8.
36. Пардо В., Менесес Р., Осса Л., Джаффе Д. Дж., Штраус Дж., Рот Д., Бургуань Дж. Дж. Гломерулопатия, связанная со СПИДом: встречаемость в определенных группах риска. Kidney Int. 1987 Май; 31 (5): 1167-73.
37. Cohen AH, Nast CC. ВИЧ-ассоциированная нефропатия. Уникальное сочетание клубочков, канальцев и интерстициальных поражений.Мод Pathol. 1988 Март; 1 (2): 87-97.
38. Чандер П., Сони А., Сури А., Бхагват Р., Ю Дж., Тресер Г. Почечные ультраструктурные маркеры в нефропатии, связанной со СПИДом. Am J Pathol. 1987 Март; 126 (3): 513-26.
39. Марковиц Г.С., Аппель Г.Б., Файн П.Л., Фенвес, Аризона, Лун Н.Р., Джаганнатх С., Кун Дж.А., Дратч А.Д., Д’Агати В.Д. Коллапсирующий очаговый сегментарный гломерулосклероз после лечения высокими дозами памидроната. J Am Soc Nephrol. 2001 июн; 12 (6): 1164-72.
40. Коэн А.Х., Sun NC, Shapshak P, Imagawa DT.Демонстрация вируса иммунодефицита человека в почечном эпителии при ВИЧ-ассоциированной нефропатии. Мод Pathol. 1989 Март; 2 (2): 125-8.
41. Kimmel PL, Ferreira-Centeno A, Farkas-Szallasi T, Abraham AA, Garrett CT. Вирусная ДНК в микродиссекции почечной биопсии от ВИЧ-инфицированных пациентов с нефротическим синдромом. Kidney Int. 1993 июн; 43 (6): 1347-52.
42. Барбиано ди Бельгиохосо Дж., Джендерини А., Ваго Л., Парравичини С., Бертоли С., Ландриани Н. Отсутствие антигенов ВИЧ в почечной ткани у пациентов с ВИЧ-ассоциированной нефропатией.Пересадка нефрола Dial. 1990; 5 (7): 489-92.
43. Копп Дж.Б., Клотман М.Е., Адлер С.Х., Брюггеман Л.А., Дики П., Маринос Н.Дж., Экхаус М., Брайант Дж.Л., Ноткинс А.Л., Клотман П.Е. Прогрессирующий гломерулосклероз и повышенное накопление в почках компонентов базальной мембраны у мышей, трансгенных по генам вируса иммунодефицита человека 1 типа. Proc Natl Acad Sci U S. A. 1992, 1 марта; 89 (5): 1577-81.
44. Брюггеман Л.А., Дикман С., Мэн С., Кваггин С.Е., Коффман Т.М., Клотман П.Е. Нефропатия у трансгенных мышей с вирусом иммунодефицита человека-1 возникает из-за экспрессии трансгена в почках.J Clin Invest. 1997, 1 июля; 100 (1): 84-92.
45. Хусейн М., Гуселла Г.Л., Клотман М.Э., Гельман И.Х., Росс М.Д., Шварц Е.Д., Кара А., Клотман П.Е. Nef ВИЧ-1 вызывает пролиферацию и независимый от закрепления рост подоцитов. J Am Soc Nephrol. 2002 июл; 13 (7): 1806-15.
46. Брюггеман Л.А., Росс М.Д., Танджи Н., Кара А., Дикман С., Гордон Р.Э., Бернс Г.К., Д’Агати В.Д., Уинстон Д.А., Клотман М.Э., Клотман П.Е. Почечный эпителий — это ранее нераспознанный очаг инфекции ВИЧ-1. J Am Soc Nephrol. 2000 ноя; 11 (11): 2079-87.
47. Росс М.Дж., Брюггеман Л.А., Уилсон П.Д., Клотман ЧП. Формирование микроцист и экспрессия гена ВИЧ-1 происходит в нескольких сегментах нефрона при ВИЧ-ассоциированной нефропатии. J Am Soc Nephrol. 2001 декабрь; 12 (12): 2645-51.
48. Уинстон Дж. А., Брюггеман Л. А., Росс М. Д., Якобсон Дж., Росс Л., Д’Агати В. Д., Клотман П. Е., Клотман М. Е.. Нефропатия и формирование почечного резервуара ВИЧ 1 типа при первичной инфекции. N Engl J Med. 2001, 28 июня; 344 (26): 1979-84.
49. Маррас Д., Брюггеман Л.А., Гао Ф., Танджи Н., Мансукхани М.М., Кара А., Росс М.Д., Гуселла Г.Л., Бенсон Г., Д’Агати В.Д., Хан Б.Х., Клотман М.Э., Клотман П.Е.Репликация и компартментализация ВИЧ-1 в эпителии почек пациентов с ВИЧ-ассоциированной нефропатией. Nat Med. 2002 Май; 8 (5): 522-6.
50. Kirchner JT. Разрешение почечной недостаточности после начала ВААРТ: 3 случая и обсуждение литературы. СПИД Прочтите. 2002 Март; 12 (3): 103-5, 110-2.
51. Вали Р.К., Драхенберг К.И., Пападимитриу Дж.С., Кей С., Рамос Э. ВИЧ-1-ассоциированная нефропатия и ответ на высокоактивную антиретровирусную терапию. Ланцет. 1998 5 сентября; 352 (9130): 783-4.
52.Michel C, Dosquet P, Ronco P, Mougenot B, Viron B, Mignon F. Нефропатия, связанная с инфекцией вирусом иммунодефицита человека: отчет о 11 случаях, в том числе 6, получавших зидовудин. Нефрон. 1992; 62 (4): 434-40.
53. Лам М., Парк MC. ВИЧ-ассоциированная нефропатия — положительный эффект от терапии зидовудином. N Engl J Med. 1990 декабря 20; 323 (25): 1775-6.
54. Каценштейн Д.А., Хаммер С.М., Хьюз М.Д., Гундакер Х., Джексон Дж.Б., Фискус С., Рашид С., Эльбейк Т., Райхман Р., Джапур А., Мериган Т.С., Хирш М.С.Связь вирусологических и иммунологических маркеров с клиническими исходами после нуклеозидной терапии у ВИЧ-инфицированных взрослых с уровнем CD4 от 200 до 500 на кубический миллиметр. Группа клинических испытаний СПИДа, 175 Группа изучения вирусологии. N Engl J Med. 1996 10 октября; 335 (15): 1091-8. Ошибка в: N Engl J Med 1997 Oct 9; 337 (15): 1097.
55. Повар П.П., Аппель Р.Г. Длительное клиническое улучшение ВИЧ-ассоциированной нефропатии на фоне терапии зидовудином. J Am Soc Nephrol. 1990 Ноябрь; 1 (5): 842.
56. Ифуду О., Рао Т.К., Тан С.С., Флейшман Х., Чиргвин К., Фридман Э.А.Зидовудин полезен при нефропатии, связанной с вирусом иммунодефицита человека. Am J Nephrol. 1995; 15 (3): 217-21.
57. Корбет С.М., Шварц М.М., Льюис Э.Дж. Первичный очаговый сегментарный гломерулосклероз: клиническое течение и ответ на терапию. Am J Kidney Dis. 1994 июн; 23 (6): 773-83.
58. Смит М.С., Остин Дж. Л., Кэри Дж. Т., Эмансипатор С. Н., Гербенер Т., Грипсховер Б., Мбанефо К., Финни М., Рахман М., Салата Р. А., Вейгель К., Калайджиан Р. Преднизон улучшает функцию почек и протеинурию при нефропатии, связанной с вирусом иммунодефицита человека.Am J Med. 1996 июл; 101 (1): 41-8.
59. Юстас Дж. А., Нюрмбергер Е., Чой М., Шил П. Дж. Мл., Мур Р., Бриггс В. А.. Когортное исследование лечения тяжелой ВИЧ-ассоциированной нефропатии кортикостероидами. Kidney Int. 2000 сентябрь; 58 (3): 1253-60.
60. Briggs WA, Tanawattanacharoen S, Choi MJ, Scheel PJ Jr, Nadasdy T., Racusen L. Клинико-патологические корреляты лечения преднизоном нефропатии, связанной с вирусом иммунодефицита человека. Am J Kidney Dis. 1996 Октябрь; 28 (4): 618-21.
61. Киммел П.Л., Мишкин Г.Ю., Уманский ВО.Каптоприл и почечная выживаемость у пациентов с нефропатией, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Am J Kidney Dis. 1996 августа; 28 (2): 202-8.
62. Шукла Р.Р., Кумар А, Киммел ПЛ. Трансформирующий фактор роста бета увеличивает экспрессию гена ВИЧ-1 в трансфицированных мезангиальных клетках человека. Kidney Int. 1993 ноябрь; 44 (5): 1022-9.
63. Шарма К., Зияде Ф. Н.. Возникающая роль трансформирующего фактора роста бета при заболеваниях почек. Am J Physiol. 1994 июн; 266 (6, часть 2): F829-42.
64. Бернс Г.К., Пол С.К., Тот И.Р., Сивак С.Л.Эффект ингибирования ангиотензин-превращающего фермента при ВИЧ-ассоциированной нефропатии. J Am Soc Nephrol. 1997 июл; 8 (7): 1140-6.
65. Вэй А., Бернс Г.С., Уильямс Б.А., Мохаммед Н.Б., Визинтайнер П., Сивак С.Л. Долгосрочная выживаемость почек при ВИЧ-ассоциированной нефропатии с ингибированием ангиотензинпревращающего фермента. Kidney Int. 2003 Октябрь; 64 (4): 1462-71.
66. Щеч Л.А., Ганге С.Дж., ван дер Хорст К., Бартлетт Дж. А., Янг М., Коэн М. Х., Анастос К., Классен П. С., Светкей Л. П.. Предикторы протеинурии и почечной недостаточности у женщин с ВИЧ-инфекцией.Kidney Int. 2002 Янв; 61 (1): 195-202.
67. Казанова С., Маццукко Дж., Барбиано ди Бельджоджозо Дж., Мотта М., Болдорини Р., Гендерини А., Монга Г. Характер поражения клубочков у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: итальянское исследование. Am J Kidney Dis. 1995 сентябрь; 26 (3): 446-53.
68. Ночи Д., Глотц Д., Доске П., Пруна А., Геттье С., Вайс Л., Хинглэйс Н., Идатте Дж. М., Мери Дж. П., Казачкин М. и др. Заболевания почек, связанные с ВИЧ-инфекцией: многоцентровое исследование 60 пациентов из парижских больниц.Пересадка нефрола Dial. 1993; 8 (1): 11-9.
69. Praditpornsilpa K, Napathorn S, Yenrudi S, Wankrairot P, Tungsaga K, Sitprija V. Патология почек и ВИЧ-инфекция в Таиланде. Am J Kidney Dis. 1999 Февраль; 33 (2): 282-6.
70. Kimmel PL, Phillips TM, Ferreira-Centeno A, Farkas-Szallasi T., Abraham AA, Garrett CT. Краткое сообщение: идиотипическая IgA-нефропатия у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med. 1992 3 сентября; 327 (10): 702-6.
71. Kimmel PL, Phillips TM, Ferreira-Centeno A, Farkas-Szallasi T, Abraham AA, Garrett CT.Иммуноопосредованное заболевание почек, связанное с ВИЧ. Kidney Int. 1993 декабрь; 44 (6): 1327-40.
72. Джонсон Р.Дж., Гретч Д.Р., Кузер В.Г., Альперс С.Е., Уилсон Дж., Чанг М., Харт Дж., Уилсон Р. Гломерулонефрит, связанный с вирусом гепатита С. Эффект от терапии альфа-интерфероном. Kidney Int. 1994 декабрь; 46 (6): 1700-4.
73. Stokes MB, Chawla H, Brody RI, Kumar A, Gertner R, Goldfarb DS, Gallo G. Иммунный комплексный гломерулонефрит у пациентов, коинфицированных вирусом иммунодефицита человека и вирусом гепатита C. Am J Kidney Dis.1997 Апрель; 29 (4): 514-25.
74. Mendel I, Clotteau L, Lambert S, Buffet-Janvresse C. Инфекция вируса гепатита С у ВИЧ-положительного населения в Нормандии: антитела, РНК ВГС и распространенность генотипа. J Med Virol. 1995 ноя; 47 (3): 231-6.
75. Rall CJ, Dienstag JL. Эпидемиология вирусной инфекции гепатита С. Семин Гастроинтест Дис. 1995 Янв; 6 (1): 3-12.
76. Cheng JT, Anderson HL Jr, Markowitz GS, Appel GB, Pogue VA, D’Agati VD. Гломерулярное заболевание, связанное с вирусом гепатита С, у пациентов с коинфекцией вируса иммунодефицита человека.J Am Soc Nephrol. 1999 Июль; 10 (7): 1566-74.
77. Бурштейн Д.М., Корбет С.М., Шварц М.М. Мембранозный гломерулонефрит и злокачественные новообразования. Am J Kidney Dis. 1993 июл; 22 (1): 5-10.
78. Хорват Дж., Раффанти С.П. Клинические аспекты взаимодействия вируса иммунодефицита человека с гепатотропными вирусами. Clin Infect Dis. 1994 Март; 18 (3): 339-47.
79. Хант В., аль-Грауи Ф., Коэн Р.Дж. Вторичный сифилис и нефротический синдром. J Am Soc Nephrol. 1993 Янв; 3 (7): 1351-5.
80. Лай К.Н., Ли П.К., Луи С.Ф., Ау ТК, Там Дж.С., Тонг К.Л., Лай Ф.М.Мембранозная нефропатия, связанная с вирусом гепатита В, у взрослых. N Engl J Med. 1991 23 мая; 324 (21): 1457-63.
81. Лист А. Н., Лаубенштейн Л. Дж., Рафаэль Б., Хохстер Н., Баез Л., Карпаткин С. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, связанная с инфекцией вируса иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1). Ann Intern Med. 1 августа 1988 г .; 109 (3): 194-7.
82. Наварро Дж. Ф., Лиано Ф. Лимфома почек и вирусная инфекция иммунодефицита человека. Mayo Clin Proc. 1995 декабрь; 70 (12): 1224-5.
83. U.S.Renal Data System.Годовой отчет. Bethesda, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. 1999. Система данных США по почкам: Годовой отчет USRDS за 1999 год. Bethesda, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, 1999.
84. Ахуджа Т.С., Грейди Дж., Хан С. Изменение тенденций в выживаемости диализных пациентов с вирусом иммунодефицита человека в Соединенных Штатах. J Am Soc Nephrol. 2002 Июль; 13 (7): 1889-93.
85.Теббен Дж. А., Ригсби М. О., Селвин П. А., Бреннан Н., Клигер А., Финкельштейн Ф. О.. Исход ВИЧ-инфицированных пациентов на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе. Kidney Int. 1993 июл; 44 (1): 191-8.
86. Kimmel PL, Umana WO, Simmens SJ, Watson J, Bosch JP. Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ и выживаемость ВИЧ-инфицированных пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Kidney Int. 1993 август; 44 (2): 373-8.
87. Родригес Р.А., Мендельсон М., О’Хара А.М., Хсу Л.К., Шенфельд П. Детерминанты выживаемости среди ВИЧ-инфицированных пациентов на хроническом диализе.J Am Soc Nephrol. 2003 Май; 14 (5): 1307-13.
88. Брок Дж. С., Сассман М., Вамсли М., Минцер Р., Бауман Ф. Г., Райлз Т. С.. Влияние инфекции вируса иммунодефицита человека и внутривенного злоупотребления наркотиками на осложнения хирургического доступа к гемодиализу. J Vasc Surg. 1992 декабрь; 16 (6): 904-10; обсуждение 911-2.
89. Obialo CI, Robinson T, Brathwaite M. Сосудистый доступ для гемодиализа: переменная выживаемость без тромбов в трех субпопуляциях чернокожих пациентов. Am J Kidney Dis. 1998 Февраль; 31 (2): 250-6.
90.Ахуджа Т.С., Ниаз Н., Веласко А., Уоттс Б. 3-й, Паар Д. Влияние гемодиализа и антиретровирусной терапии на вирусную нагрузку плазмы у ВИЧ-1-инфицированных гемодиализных пациентов. Clin Nephrol. 1999 Янв; 51 (1): 40-4.
91. Фарзадеган Х., Форд Д., Малан М., Мастерс Б., Шил П.Дж. Кинетика выживания ВИЧ-1 в эффлюенте перитонеального диализа. Kidney Int. 1996 Nov; 50 (5): 1659-62
92. Neilsen GA, Bodsworth NJ, Watts N. Ответ на вакцинацию против гепатита А у гомосексуальных мужчин, инфицированных и неинфицированных вирусом иммунодефицита человека.J Infect Dis. 1997 Октябрь; 176 (4): 1064-7.
93. Вонг Е.К., Бодсворт Н.Дж., Слэйд М.А., Малхолл Б.П., Донован Б. Ответ на вакцинацию против гепатита В в условиях первичной медико-санитарной помощи: влияние ВИЧ-инфекции, количество CD4 + лимфоцитов и график вакцинации. Int J ЗППП, СПИД. 1996 ноябрь-декабрь; 7 (7): 490-4.


.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *